/
Автор: Сонис С.Т.
Теги: полость рта рот стоматология медицина зубы хирургия практическая медицина
ISBN: 5-7989-0243-9
Год: 2002
Текст
Вопросы, которые вам зададут
—к замене • но врачебном обзоре • в клинике
Стефан Т. Сонис
СЕКРЕТЫ
СТОМАТОЛОГИИ
Перевод с английского
под общей редакцией
докт. мед. наук Н. И. Новикова
4WA25
^BINOM
PUBLISHERS
Москва
НЕВСКИЙ
ДИАЛЕКТ
Санкт-Петербург
2002
УДК 616.31
ББК 56.6
С62
Стефан Т. Сонис
С62 Секреты стоматологии/Пер. с англ. — М.-СПб.: “Издательство БИНОМ” —
“Невский Диалект”, 2002. — 384 с., ил.
В книге рассмотрен широкий круг вопросов современной стоматологии: от взаимоотноше-
ний зубного врача и пациента, терапевтической и ортопедической стоматологии до использо-
вания компьютерной техники в этой области медицины. Подробно освещены вопросы хирур-
гической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, стоматологической помощи детям,
пародонтологии.
Для студентов медицинских учебных заведений, стоматологов, врачей различных специ-
альностей.
Оформление обложки серии “Секреты медицины” разработано
художником Э. Люледжаном
Все права защищены. Никакая часть этой книги не может быть воспроизведена в любой форме
или любыми средствами, электронными или механическими, включая фотографирование, маг-
нитную запись или иные средства копирования или сохранения информации без письменного
разрешения издательства.
© The original English language work
has been published by HANLEY &
BELFUS, INC. Philadelphia,
Pennsylvania, U. S. A., 1999
All rights reserved
ISBN 5-7989-0243-9 (“Издательство БИНОМ”)
ISBN 5-7940-0107-0 (“Невский диалект”)
ISBN 1-56053-300-5 (англ.)
© “Издательство БИНОМ”, “Не-
вский Диалект”, 2002
DENTAL
SECRETS
Second Edition
STEPHEN T. SONIS, D.M.D., D.M.Sc.
Professor and Chairman
Department of Oral Medicine and Diagnostic Sciences
Harvard School of Dental Medicine
Chief, Division of Oral Medicine, Oral and Maxillofacial
Surgery and Dentistry
Brigham and Women's Hospital
Boston, Massachusetts
HANLEY & BELFUS, INC./Philadelphia
УДК 616.31
ББК 56.6
С62
Стефан Т. Сонис
С62 Секреты стоматологии/Пер. с англ. — М.-СПб.: “Издательство БИНОМ” —
“Невский Диалект”, 2002. — 384 с., ил.
В книге рассмотрен широкий круг вопросов современной стоматологии: от взаимоотноше-
ний зубного врача и пациента, терапевтической и ортопедической стоматологии до использо-
вания компьютерной техники в этой области медицины. Подробно освещены вопросы хирур-
гической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, стоматологической помощи детям,
пародонтологии.
Для студентов медицинских учебных заведений, стоматологов, врачей различных специ-
альностей.
Оформление обложки серии “Секреты медицины” разработано
художником Э. Люледжаном
Все права защищены. Никакая часть этой книги не может быть воспроизведена в любой форме
или любыми средствами, электронными или механическими, включая фотографирование, маг-
нитную запись или иные средства копирования или сохранения информации без письменного
разрешения издательства.
© The original English language work
has been published by HANLEY &
BELFUS, INC. Philadelphia,
Pennsylvania, U. S. A., 1999
All rights reserved
ISBN 5-7989-0243-9 (“Издательство БИНОМ”)
ISBN 5-7940-0107-0 (“Невский диалект”)
ISBN 1-56053-300-5 (англ.)
© “Издательство БИНОМ”, “Не-
вский Диалект”, 2002
Оглавление
Предисловие к изданию на русском языке......................................6
Предисловие к первому изданию...............................................7
Предисловие ко второму изданию..............................................7
Соавторы....................................................................8
Список сокращений......................................................... 10
Глава 1. Взаимоотношения зубного врача и пациента.......................... И
Elliot V. Feldbau, D.M.D.
Глава 2. Составление плана лечения и диагностика полости рта...............25
Stephen Т. Sonis, D.M.D., D.M.Sc.
Глава 3. Стоматологическая помощь при сопутствующей патологии .............37
Joseph W. Costa, Jr., D.M.D., Dale Potter, D.D.S.
Глава 4. Патология полости рта.............................................60
Sook-Bin Woo, D.M.D., M.M.Sc.
Глава 5. Рентгенология ротовой полости.....................................96
Bernard Friedland, B.Ch.D., M.Sc.J.D.
Глава 6. Пародонтология...................................................121
Mark S. Obemesser, D.D.S., M.M.Sc.
Глава 7. Эндодонтия.......................................................148
Steven P. Levine, D.M.D.
Глава 8. Терапевтическая стоматология.....................................172
Elliot V. Feldbau, D.M.D., Steven A. Migliorini, D.M.D.
Глава 9. Ортопедическая стоматология......................................207
Ralf В. Sozio, D.M.D.
Глава 10. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия..........241
Stephen Т. Sonis, D.M.D., D.M.Sc., Willie L. Stephens, D.D.S.
Глава 11. Детская стоматология и ортодонтия...............................271
Andrew L. Sonis, D.M.D.
Глава 12. Борьба с инфекцией и действием вредных веществ..................287
Kathy J. Erlund, R.D.H., В.С., М.Р.Н.
John A. Molinary, Ph.D., Walters. Bond, M.S.
Глава 13. Компьютеры и стоматология.......................................326
Elliot V. Feldbau, Harvey N. Waxman, D.M.D.
Глава 14. Здоровье зубов у населения......................................353
Edward S.Peters, D.M.D., M.S.
Глава 15. Правовые основы и этика.........................................368
Elliot V., D.M.D., Bernard Friedland, B.Ch.D, M.Sc.J.D.
Предметный указатель......................................................376
Предисловие к изданию на русском языке
Современная стоматология — одна из важнейших и массовых клинических дис-
циплин. Она практически стала уже не специальностью, а отраслью системы нацио-
нального здравоохранения, поскольку включает в себя несколько разделов: терапев-
тическую, хирургическую и ортопедическую стоматологию взрослых и детского воз-
раста, ортодонтию, элементы челюстно-лицевой и черепно-челюстно-лицевой хирур-
гии, профилактику и социальную гигиену. Эти разделы, в свою очередь, имеют тен-
денцию к дальнейшему разделению и дифференциации, что особенно отчетливо про-
явилось в последние 10—20 лет. Стоматология в указанный период развивалась с по-
разительной быстротой. С одной стороны, это объяснялось высокой заболеваемостью
населения и, соответственно, высокой нуждаемостью в стоматологической помощи во
всех странах. С другой — чрезвычайно быстрым прогрессом научных и, особенно, ма-
териаловедческих исследований фундаментального и прикладного характера, ре-
зультаты которых незамедлительно и эффективно внедряются в клиническую прак-
тику, распространяются на международном рынке стоматологических услуг, матери-
алов и оборудования.
Предлагаемая российскому читателю книга группы авторов под общей редакци-
ей С. Т. Сотиса представляет собой обширный труд, фундамент которого составляет
тщательно отобранный фактический материал, изложенный в нестандартной для
практического пособия форме — в виде диалога. Авторы книги применили, по-види-
мому, единственно верный способ решения трудной проблемы изложения весьма
разнообразного материала по практически всем разделам стоматологии.
Можно согласиться с автором, который в предисловии указал, что его целью
было сделать процесс чтения книги не только полезным, но и увлекательным. Дума-
ется, что эту нелегкую задачу удалось решить. Построение книги в форме вопросов
и ответов соответствует широко распространенной в настоящее время системе повы-
шения квалификации С ПОМОЩЬЮ обучающих компьютерных программ, тестов, су-
щественно облегчающих усвоение материала методически подготовленному и адап-
тированному к такой системе обучения читателю.
Вполне объяснимо, что не все 15 глав удались авторам в одинаковой мере, каки не
все разделы будут восприняты российским читателем с одинаковым интересом.
Например, вопросами рентгенологии ротовой полости в России традиционно
занимаются специалисты по лучевой диагностике. Ряд вопросов сугубо специфичны
для американской системы здравоохранения, как и методы диагностики и лечения,
а также расходные материалы, инструменты и оборудование. В то же время профес-
сиональное изложение этих особенностей представляет интерес не только для
высококвалифицированного специалиста, но и для будущих врачей, поскольку даже
краткое изложение некоторых специальных вопросов наглядно иллюстрирует
различия в методике оказания стоматологической помощи, знание которых расширит
возможности применения достижений стоматологии в практической деятельности
врачей.
Следует признать в целом удачным перевод столь сложного специального теста
и выразить уверенность, что книга будет пользоваться несомненной популярностью,
причем не только у стоматологов, но и у врачей других специальностей.
Профессор, д-р мед. наук В. Н. Балин
Предисловие к первому изданию
Эта книга написана людьми, которые любят учить тех, кто любит учиться. Метод
вопросов и ответов позволяет распространять информацию в виде “изюминок”, кото-
рые имеют в запасе учителя и любят студенты. Кроме того, с его помощью удается
избежать привычного стандарта написания руководства, и сделать его чтение увле-
кательным. Соответственно, читатель не будет скучать. Нашей целью было создать
книгу, от которой студент получал бы удовольствие и пользу.
Это издание не замена великолепным руководствам по стоматологии, и мы наде-
емся, что читатель обязательно ознакомится и с другими книгами в этой области.
Короткие ответы, с другой стороны, не позволяют глубоко раскрыть вопрос и дать
детальное обоснование рассматриваемой теме. И все же мы попытались как можно
полнее обсуждать вопросы, чтобы удовлетворить потребности студентов, ординато-
ров и практикующих врачей.
Мне было очень приятно работать с коллегами, вложившими свой труд в созда-
ние книги. Хочу поблагодарить Mike Bokulich за инициативу написания книги. На-
конец, я весьма благодарен Linda Belfus, нашему издателю и редактору, за помощь,
внимание к деталям и терпение.
Предисловие ко второму изданию
С момента выхода первого издания “Секретов стоматологии” в этой дисциплине про-
изошло много изменений. Появились новые материалы, технологии, оборудование,
углубилось наше понимание сути биологических процессов, происходящих в норме
и при патологии, и все это мы постарались отразить в книге. Структура издания оста-
лась прежней, но содержание глав переработано, в частности, добавлены новые ри-
сунки и таблицы. Вопросы, которые утратили, по нашему мнению, актуальность,
исключены. Появилась новая глава о применении в стоматологии компьютеров. Не-
изменно одно: авторы все еще любят учить тех, кто любит учиться.
Stephen Т. Sonis, D. М. D, D. М. Sc.
Boston, Massachusetts
Список сокращений
ЛАК — Американская ассоциация кардиологов
ЛЗТ —азидотимидин
АНЗ — анамнез настоящего заболевания
БЛХ — бензалкония хлорид
ВВО — вирус ветряной оспы
ВИЧ — вирус иммунодефицита человека
ВНЧС — височно-нижнечелюстной сустав
ВИГ — вирус простого герпеса
ВЧС — височно-нижнечелюстной сустав
ВЭБ — вирус Эпштейна-Барр
ДБС — дегенеративная болезнь суставов
ДКВ — дискоидная красная волчанка
ЖДБ — жидкость десневой борозды
ЗППП — заболевание, передаваемое половым путем
ИЗСД — инсулинзависимый сахарный диабет
14TII — иммуногенная тромбоцитопеническая пурпура
КАК — клинический анализ крови
КИС — коронка из нержавеющей стали
КТ — компьютерная томография
JlJOII - локальный юношеский периодонтит
МВД — миофасциальная болевая дифункция
МССИ — модифицированные смолой стеклоиономеры
1 {/I — несовершенный дентиногенез
[ШВС — нестероидные противовоспалительные средства
ОПЯТ — острый некротизирующий язвенный гингивит
НВ — протромбиновое время
ПДС — периодонтальная связка
ПМН — полиморфно-ядерный нейтрофил
ППК — профилактика после контакта
ПТВ — парциальное тромбопластиновое время
ПЦР — полимсразно-непная реакция
СИЦ — стеклоиономерные цементы
СИЗ — средства индивидуальной защиты
СКВ — системная красная волчанка
СУИС - стоматологическая управляющая информационная система
ТИА — тонкоигольная аспирация
УРТ — управляемая регенерация ткани
ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких
ЦМВ — цитомегаловирус
ЦЭГ — цементо-эмалевая граница
ЧС311 — частично съемный зубной протез
ЭД С — эмалево-дентинное соединение
Я Л! Р — ядерный магнитный резонанс
ГЛАВА 1. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ЗУБНОГО ВРАЧА И ПАЦИЕНТА
Elliot V. Feldbau, D.M.D.
Вы усаживаете в кресло пациентку, 42-летиюю женщину, она оборачивается к
вам и многозначительно произносит: “Доктор, я не люблю стоматологов”. Как вы
ответите?
Совет. Ваша пациентка склонна к обобщениям. Нелюбовь к вам, зубному врачу, ко-
торого она видит впервые, — это вовсе не то, что она пытается выразить. Попробуйте
заставить се разговориться, повторив в форме вопроса и с оттенком удивления в го-
лосе ее же слова: “Вы по любите стоматологов?’’ Возможно, ранее у нее был неудач-
ный опыт общения с дантистом, и переход от обобщенного представления к конкрет-
ной ситуации будет способствовать установлению контакта. Очень важно выступить
хорошим слушателем и дать возможность воинственно настроенной пациентке вы-
сказать свои мысли и чувства. Тем самым вы покажете, что отличаетесь от предыду-
щего стоматолога, который, быть может, неумел слушать и вызвал у пациентки нега-
тивное отношение ко всем зубным врачам. Ваша цель — наладить контакт, вызвать
доверие и помочь пациентке открыть новую страницу в опыте общения со стомато-
логами.
В то время как вы готовитесь обработать корневой канал зуба № 8 у 58-летнего
мужчины, ои говорит: “В прошлый раз, когда у меня стояла эта резиновая проклад-
ка, я не мог вздохнуть. Это было ужасно”. Как вы отреагируете? Что может ока-
заться важным в этом заявлении?
Совет. Замечание “Я не мог вздохнуть” требует уточнения. Выло ли у пациента нару-
шение проходимости дыхательных путей при использовании резиновой прокладки
в прошлый раз, или какой-то его давний опыт проецируется на настоящее? Возника-
ют ли у пациента рво тные позывы? Терапевтический опрос позволит уточнить дета-
ли, успокоить пациента и поможет ему расслабиться.
Женщина, 36 лет, которая ие посещала зубиого врача почти 10 лет, говорит
вам: “Дантист, у которого я лечилась, сказал, что у меня аллергия иа местный ане-
стетик. Я потеряла сознание в зубоврачебном кресле после инъекции”. Мужчина,
55 лет, направляется на периодонтальную операцию, Во время сбора анамнеза он
заявляет, что в возрасте 10 лет ему удалили миндалины и с тех пор любое вмеша-
тельство во рту пугает его. У него возникает такое чувство, будто ему вставляют
кляп. Что вы ответите?
Совет. В обоих случаях память о травмировавшем событии ассоциируется с текущей
ситуацией. Хотя ощущение беспомощности и страха перед неизвестностью все еще
присутствует, пациент, которого успокоили и который осведомлен о том. что про-
изойдет, может обрести новую, соответствующую ситуации, поведенческую установ-
ку и дать возможность выполнить требуемые зубоврачебные процедуры. Беседа
с пациентом позволяет выяснить все обстоятельства, сопутствовавшие предыдущей
травме, повлекшей за собой чувство страха.
После досконального обследования по поводу основной жалобы на периоди-
ческое набухание и боль в области нижнего первого моляра справа вы заключаете,
12 ГЛАВА 1. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ЗУБНОГО ВРАЧА И ПАЦИЕНТА
что утрата 80 % кости и выраженный подкостный кариозный распад зоны разделе-
ния корней делают зуб безнадежным. Вы рекомендуете удаление для предотвраще-
ния распространения инфекции и вовлечения в процесс соседних зубов. Ваш паци-
ент отвечает: “Я не хочу терять зуб. Сохраните его!” Что вы ответите?
Совет. Распоряжение пациента спасти безнадежный зуб любой ценой требует от вра-
ча умения отказывать, иначе он может быть обречен проводить лечение без надежды
на успех и столкнуться впоследствии с претензиями раздраженного пациента. Бесе-
да должна прояснить чувства, страхи больного и его точку зрения на потерю зуба.
Это может быть страх вследствие незнания того, что зуб можно заместить, боязнь
боли, связанной с удалением, страх перед болезнью и ее последствиями или даже
чувство вины из-за плохого ухода за зубами. Задача беседы — внести ясность и дать
необходимую информацию, одновременно создавая у пациента ощущение заботы и
сострадания.
В любом из представленных выше случаев стоматолог должен быть готов столк-
нуться с нестандартной ситуацией. Каждый пациент выражает озабоченность и бес-
покойство. Это как раз тот момент, когда врач обязан снять перчатки, опустить маску
и начать обстоятельную беседу. Реакция на подобные ситуации различается в зави-
симости от индивидуальной манеры поведения, но врачу необходимо тщательно
и методично собрать информацию, основываясь на репликах пациента. Поняв про-
блемы и чувства пациента, порожденные предыдущим опытом, врач способен по-
мочь больному увидеть, что можно изменить ситуацию и легко обучиться переносить
стоматологическое лечение. Следующие вопросы и ответы формируют структуру те-
раневгической беседы, которая поможет пациенту расслабиться и избавиться от чув-
ства тревоги и страха.
1. Какова основная цель первой беседы с пациентом?
Установить взаимоотношения между зубным врачом и пациентом, благоприятные
для сбора точной информации, выявления существующих проблем и проведения
эффективного лечения.
2. Каковы основные источники клинических сведений, получаемых во время бе-
седы?
Врач должен внимательно относиться к тому, что пациент говорит (т. е. основная
жалоба), манере речи (каким образом выражаются мысли) и невербальным знакам,
которые выражаются “языком тела” (например, поза, походка, выражение лица или
характер движений). Слушая больного, дантист наблюдает за его жестами, суетли-
выми движениями, обильным потоотделением или прерывистым дыханием, которые
могут отражать скрываемую тревогу или эмоциональные проблемы.
3. Какие факторы чаще всего определяют поведение пациента?
1. Понимание и интерпретация пациентом существующей ситуации (реальность
или точка зрения на заболевание).
2. Прошлый опыт пациента или анамнез жизни.
3. Личность пациента и общий взгляд на жизнь.
Пациенты обычно обращаются к зубному врачу за помощью и получают облегче-
ние, делясь личными переживаниями со знающим профессионалом, который может
им помочь. Однако у некоторых пациентов подобные откровения могут вызывать
чувство незащищенности или эмоциональной уязвимости.
ГЛАВА 1. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ЗУБНОГО ВРАЧА И ПАЦИЕНТА
13
4. Обсудите проблемы незащищенности, которые могут возникнуть при обсужде-
нии историй их жизни.
Пациенты могут испытывать страх неприятия, критики и даже унижения со стороны
зубного врача из-за их пренебрежительного отношения к уходу за зубами. Конфи-
денциальные откровения могут угрожать самооценке пациентов. Реакция пациентов
на зубного врача может быть как рациональной, так и иррациональной, а их поведе-
ние может оказаться неадекватным и даже затруднительным для стоматолога. Боль-
ные с серьезными психическими отклонениями (например, психозы, изменения
личности) могут впадать в крайности. Пациенты, которые воспринимают слова
зубного врача как осуждение или оценку их поведения, начинают обороняться, ста-
новятся необщительными или даже враждебными. Обеспокоенные пациенты более
склонны замечать любые признаки недовольства или негативных реакций со сто-
роны дантиста. Для таких пациентов значение эффективного контакта с врачом осо-
бенно важно.
5. Как можно эффективно справиться с чувством неуверенности у пациента?
Возможно, проявление сочувствия и уважения окажется наилучшей поддержкой для
пациентов. Понимание их точки зрения (сопереживание) и признание права на соб-
ственные мнение и чувства (уважение), даже отличающиеся от взгляда врача, помо-
гут избежать потенциальных конфликтов.
6. Почему для зубных врачей важно осознавать свои собственные чувства в про-
цессе общения с пациентом?
Пока зубной врач старается поддерживать образ внимательного, дружелюбного
и даже симпатизирующего пациенту человека, он (или она) нуждается в соответству-
ющей степени объективности по отношению к пациентам и их проблемам. Врачи, ко-
торые замечают, что не относятся к словам пациента с некоторой эмоциональной
отстраненностью, должны отдавать отчет в собственных чувствах беспокойства,
уныния, безразличия, негодования или даже враждебности, которые могут возник-
нуть ио отношению к пациенту. Понимание любых аспектов поведения пациентов,
порождающих такие эмоции, помогает зубному врачу осознать свое собственное по-
ведение и предотвратить возможные конфликты при обсуждении клинических ас-
пектов и плана лечения.
7. Назовите две стратегии проведения первого опроса пациента.
1. При вербальном обмене информацией с пациентом устанавливаются все дета-
ли медицинского и стоматологического анамнеза, важные для лечения.
2. При невербальном контакте между пациентом и врачом последний улавливает
сведения из особенностей поведения пациента, выражая свое сочувствие и со-
переживая ему.
8. Каковы основные элементы позиции сопереживания, с которым зубной врач
старается относиться к пациенту во время беседы.
• Внимание и интерес к пациенту.
• Принятие пациента и его (или ее) проблем.
• Поддержка пациента.
• Участие с намерением помочь.
14 ГЛАВА 1, ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ЗУБНОГО ВРАЧА И ПАЦИЕНТА_________________
9. Каким образом чувство сопереживания передается пациенту?
Пристальное внимание, когда вы слушаете, демонстрирует пациенту ваше физичес-
кое присутствие и понимание того, что он вам рассказывает. Навыки проявления
внимания улучшают этот процесс. Тщательный анализ того, что говорит пациент, по-
зволяет вам ясно отвечать и интерпретировать каждый спорный вопрос. Пациент
с надеждой постигает свою проблему, взаимопонимание еще более усиливается.
10. Какие приемы проявления физического внимания формируют невербальный
компонент общения?
Использование со знанием дела мимики, голоса, телодвижений облегчает классичес-
кий вариант поведения врача у постели больного и включает следующее;
Зрительный контакт. Взаимопониманию способствует спокойный, доброжела-
тельный взгляд на пациента (не надо таращить на него глаза).
Выражение лица. Улыбка или кивок головой в подтверждение выражают тепло-
ту, участие и интерес.
Характеристики голоса. Голосовые модуляции подчеркивают значение слов
и помогают пациенту понять наиболее важные аспекты.
Положение тела. Положение лицом к пациенту, когда вы стоите или сидите, сиг-
нализирует о внимании. Если вы отворачиваетесь, это может восприниматься как от-
торжение.
Наклон вперед и близость. Наклон вперед показывает пациенту вашу заинтере-
сованность и желание услышать больше, подталкивая его к большей откровенности.
Близкое положение означает интимность, в то время как дистанция сигнализирует
о сниженном внимании. В целом расстояние в 120-180 см считается зоной соци-
альных, консультативных контактов.
Вербальное послание с низким уровнем сопереживания может быть усилено зри-
тельным контактом, наклоном туловища вперед, соответствующей дистанцией и по-
ложением тела. Однако даже вербальное общение с высокой степенью сопереживания
может обесцениться, если рассказчик не имеет зрительного контакта, отворачивается
в сторону или отклоняется назад, либо сохраняет слишком большую дистанцию. На-
пример, не говорите пациенту, что вы озабочены его положением, когда моете руки
и находитесь спиной к зубоврачебному креслу.
11. Какие намеки, прозвучавшие в беседе, заставляют врача искать дополнитель-
ную информацию касательно утверждений, сделанных пациентом?
Большинство людей, говоря о не совсем попятных для них вещах, прибегают к обоб-
щениям, сокращениям или искажениям фактов. Например, замечание “я — отврати-
тельный пациент” не позволяет проникнуть в намерения больного. При дальнейшем
расспросе зубной врач может обнаружить определенные страхи или особенности по-
веления, которые пациент опустил в первоначальном обобщении. Обычно зубной
врач должен улавливать такие намеки, использовать собеседование для внесения яс-
ности и осмысливать замечания пациента. В процессе беседы устанавливаются дове-
рительные отношения и взаимопонимание, а уровень страха снижается.
12. Чем полезны при собеседовании открытые вопросы?
Вопросы, которые не имеют определенных ответов “да” или “пет”, дают пациенту
больший простор для самовыражения, а большее количество информации позволяет
ГЛАВА 1. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ЗУБНОГО ВРАЧА И ПАЦИЕНТА____ J_5
лучше понять пациента и его проблемы. Стоматолог обычно говорит: “Расскажите
мне об этом поподробнее”. В ходе беседы врач прислушивается к любым намекам,
которые подталкивают к дальнейшему выяснению причин существующих страхов или
беспокойства. Примеры типичных открытых вопросов: “Что привело вас сегодня?”,
“У вас какие-то проблемы?” или “Пожалуйста, расскажите об этом поподробнее”.
13. Каким образом стоматолог помогает пациенту представить больше информа-
ции или осветить некоторые аспекты более глубоко?
Полезно применять метод, называемый “облегчение путем отражения”. Последнее
слово или фраза просто повторяется с вопросительной интонацией. Например, когда
пациент говорит: “Я цепенею при виде стоматолога”, то врач отвечает: “Цепенеете
при виде стоматолога?” Пациент обычно развивает мысль в деталях. Целью является
переход от обобщения к конкретному страху и его причине. Это — терапевтический
процесс, который позволяет устранить или снизить боязнь по мере того, как пациент
приобретает понимание ситуации.
14. Как нужно составлять предложения, которые помогут пациенту изменить свое
поведение или повлияют иа исполнение им команды?
Давая указания, желательно избегать отрицаний. Положительные команды обычно
легче выполняются, и степень согласия пациента выше. Чтобы познать на опыте от-
рицание, пациент сначала создает положительный образ, а затем отвергает его. В эк-
сперименте могут быть реализованы только положительные ситуации; язык форми-
рует отрицание. Например, для того чтобы испытать на себе команду: “Не беги!”,
можно представить себя сидящим, стоящим или медленно идущим. Более конкрет-
ная команда: “Стой!” или “Иди!” Отрицательная команда может вызывать большее
сопротивление исполнению, сознательное или нет. Если вы просите кого-либо не
смотреть на слонов, он или она увидит их в первую очередь. Поэтому лучше попро-
сить пациента держать рот широко открытым, чем говорить: “Не закрывайте’’, или,
возможно, предложить: "Пожалуйста, отдохните с открытым ртом”.
Рекомендательный подход и непрямые команды также создают меньшее сопро-
тивление и усиливают согласие пациента. Можно сказать: “Если вы будете держать
рот широко открытым, я смогу выполнить процедуру лучше и быстрее”, или: “Если
вы будете ежедневно чистить нитью межзубные промежутки, ваше дыхание станет
более свежим, а улыбка — здоровой”. Такой стиль предложений обычно воспринима-
ется лучше, чем прямая команда.
Использование союзов типа “как”, “пока” или “когда” для связи вашей рекомен-
дации с тем, что происходит с пациентом в данный момент, облегчает ему следование
указаниям и улучшает его содействие врачу. Можно привести такие примеры: “Пока
вы лежите в кресле, пусть ваш рот остается открытым. Когда вы сделаете следующий
глубокий вдох, дайте возможность вашему телу сильнее расслабиться”, В каждой ре-
комендации пациент легко сопоставляет просьбу с предыдущим опытом и выполня-
ет ее с большей готовностью.
Если вы укажете способ достижения желаемого результата, то сможете помочь
пациентам выполнить то, что сами они не знают, как сделать. Пациенты могут не
знать, как расслабиться по команде,— предложите им дышать медленно, понаблю-
дать за тем, как дождевые капли скатываются с листьев, в то время как их тело стано-
вится легким и невесомым. Косвенные предложения, положительные образы, сцеп-
ление событий и направляемая визуализация играют огромную роль, помогая
пациентам достичь желаемых целей.
16 ГЛАВА 1. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ЗУБНОГО ВРАЧА И ПАЦИЕНТА______
15. Каким образом чувства влияют иа стиль общения?
Большинство людей фиксируют свой опыт на слуховом, зрительном или кинестети-
ческом уровне. Они слышат, видят или ощущают. Некоторые люди используют до-
минантный способ для обработки информации. Язык может помочь определить, ка-
кой вид ощущений лучше всего воспринимается пациентом. Если пациенты выражают
свои проблемы через ощущения, ответы врача, выдержанные в том же ключе, могут
улучшить взаимопонимание. Пациент может сказать: “Доктор, это звучит как хоро-
ший план лечения" или “Я вижу, что это заболевание достаточно распространено.
Теперь все это выглядит не так страшно”. Такие комментарии предполагают, соот-
ветственно, слуховой и зрительный виды ощущений. Отвечая в той же форме, вы до-
бьетесь лучшего взаимопонимания.
16. В каких ситуациях утешение является особенно ценным?
Важной частью лечения являются положительные высказывания, имеющие целью
заверить пациента в том, что он делает все правильно или что у него все в порядке.
Каждый человек на том или ином этапе может сомневаться по поводу исхода или
бояться его. Уверения, сделанные слишком рано, еще до тщательного осмотра, могут
быть расценены пациентами как неискренние или как попытка упрощения их про-
блемы. Лучше успокоить пациента после обследования, когда установлен диагноз.
17. Какие слова или выражения лучше не употреблять в общении с пациентами?
Некоторые слова или выражения, обычные для технической стоматологической тер-
минологии, могут оскорбить или испугать пациента. Такие слова, как бормашина,
сверление, кровотечение, инъекция или пережимание, могут вызывать беспокойство
у некоторых пациентов. Более того, употребление в разговорах с пациентом слишком
большого количества специальных терминов может затруднить общение и усилить
ощущение беспокойства у больного. В беседе лучше использовать нейтральные тер-
мины: “подготовить зуб” вместо “стачивать”, “высушить область” вместо “отсасывать
кровь”. Такой подход особенно важен, когда вы учите кого-то или даете технические
инструкции, в то время как пациент лежит беспомощный, слушая разговор, который
как бы исключает его присутствие.
18. Чего чаще всего боятся пациенты в связи со стоматологией?
• Боли.
• Бормашины (например, соскальзывание сверла, шум, запах).
• Уколов (глубокая пенетрация, повреждение тканей, онемение).
• Хирургического вмешательства.
19. Перечислите четыре общих элемента для всех видов боязни.
• Страх неизвестности.
• Страх физического вреда или повреждения тела.
• Страх потери контроля.
• Страх беспомощности и зависимости.
Знание перечисленных выше элементов боязни позволяет эффективно планиро-
вать лечение испуганных и беспокойных пациентов.
20. Как во время клинического опроса воздействовать иа эти страхи?
В соответствии с афоризмом, что страх растворяется в доверительных отношениях,
крайне важно установить хорошее взаимопонимание с пациентом. Кроме того, пред-
ГЛАВА 1. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ЗУБНОГО ВРАЧА И ПАЦИЕНТА________17
варительные объяснения могут уменьшить страх неизвестности и, таким образом,
дать ощущение контроля. Позволение пациентам подавать сигнал, когда они хотят
сделать паузу или что-то сказать, также уменьшает страх потери контроля над ситу-
ацией. Наконец, хорошая зубоврачебная техника и клиническая практика сводят
к минимуму неприятные ощущения.
21. Как появляются страхи, связанные с лечением зубов?
Наиболее часто боязнь лечения зубов возникает как прямое следствие травматичес-
кого опыта, связанного со стоматологической или медицинской помощью. Этот опыт
может быть реальным или ощущаться пациентом как угроза, но одно-единственное
событие может породить пожизненный страх при повторении любой детали травма-
тической ситуации. Событие могло иметь место много лет назад, но интенсивность
вызванного им страха сохраняется. С неприятным случаем ассоциируется и поведе-
ние тогдашнего врача. Таким образом, первостепенное значение для исчезновения
давних страхов имеет поведение врача в настоящем.
Причиной страха могут стать неблагоприятный опыт кого-то из членов семьи,
друзей или даже средства массовой информации. Страх и боль, испытываемые в зу-
боврачебном кресле, — распространенная тема кинофильмов и мультфильмов.
Очень часто стоматологи наблюдают негативную реакцию на слова “корневой ка-
нал”, хотя пациент прежде не сталкивался с этой проблемой.
Прошлый пугающий опыт обычно происходит из детства, когда восприятие не-
пропорционально событиям, а память о них и ощущения сохраняются у взросло-
го человека с той же степенью искажения. Чувство беспомощности, зависимости
и страх неизвестности усиливаются при боли и возможном пренебрежении некото-
рых стоматологов к условиям развития реакции тревоги, когда любая деталь про-
шлого события вновь вызывает чувство страха. Такие события могут дажене воспри-
ниматься на сознательном уровне.
22. Каким образом термины “обобщение” и “моделирование” связаны с выработ-
кой зубоврачебных страхов?
Возникновение стоматологических страхов напоминает выработку условного реф-
лекса по методу Павлова. Подобное обусловливание может приводить к обобщению,
посредством которого влияние исходного эпизода распространяется на схожие ситу-
ации. Например, травма или какие-то детали экстренного состояния, такие как нало-
жение швов или инъекции, могут распространяться на зубоврачебную помошь.
Многие взрослые, которым удаляли миндалины под эфирным наркозом, могут
спроецировать детский опыт на стоматологическую помощь, жалуясь на затрудне-
ние дыхания, сложности с открыванием рта или непереносимость оральных инъек-
ций. Моделирование — это способ замещающего обучения путем косвенного воздей-
ствия на пациента травматических событий qпомощью родителей, братьев и сесгер
или любого другого источника.
23. Почему понимание того, как пациент воспринимает зубного врача, так важно
для контроля состояния страха и стресса?
Исследования показали, что пациенты воспринимают стоматолога и как контролера
того, что они ощущают опасным для себя, и как защитника от этой опасности. Поэто-
му поведение и слова стоматолога приобретают особое значение. Способность паци-
ента перенести стресс и справиться со страхами зависит от наличия высокой степени
доверия к стоматологу. Для достижения этой цели пациент должен рассказать обо
18 ГЛАВА 1. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ЗУБНОГО ВРАЧА И ПАЦИЕНТА
всем, в чем ему видится угроза, а дантист должен объяснить, что он может сделать для
того, чтобы защитить пациента от воображаемой опасности. В этом и состоит цель кли-
нического опроса, в результате которого должны установиться доверие и взаимопони-
мание и, как следствие, исчезнуть страх и тревога.
24. Как развиваются эмоции? Что важно для понимания страха зубоврачебной по-
мощи?
Согласно теориям психологии, оценка событий и ситуаций осуществляется с исполь-
зованием персональных интерпретаций (т. е. основана на индивидуальном анамнезе
и опыте). Отсюда же возникают эмоции. Процесс интерпретации зависит от способно-
сти или неспособности справляться с ситуацией (люди, которые считают, что могут
справиться с ситуацией, испытывают эмоции, отличные от тех, которые переживают
люди, сомневающиеся в себе). На результирующий эмоциональный опыт оказывают
влияние опыт, приобретенный на примере других людей (наблюдение за реакцией на
событие), непосредственно собственный опыт (переживание какого-то события са-
мостоятельно) и позиция общества (словесная оценка события другими людьми).
Способность человека справляться с ситуацией, или самодостаточность, свя-
занная с оценкой опасности, исходящей от события, широко варьируется и основана
на многообразном индивидуальном жизненном опыте. Уверенность в возможности
самостоятельно справиться с трудной ситуацией уменьшает вероятность того, что
событие будет расценено как угрожающее, и снижает уровень тревоги. Неудачный
прошлый опыт преодоления трудных ситуаций и осознание своей неспособности
сделать это (например, надежда на постороннюю помощь, лекарства) часто снижают
ощущение самодостаточности, а интерпретация события приводит к усилению чув-
ства тревоги.
25. Как можно научиться избавляться от страхов или избегать их?
Страх лечения зубов познается, поэтому возможно избежать его или приобрести
новое знание. Положительный опыт, не отягощенный пугающими и болезненными
факторами, может исключить обусловленную страхом реакцию и заместить ее
адаптивной и более спокойной реакцией. Секрет заключается в раскрытии но ходу
беседы моментов, приведших ранее к нарушению адаптации и реакции испуга,
в устранении их на основе настоящего опыта путем изменения их интерпретации
взрослым пациентом, а также в приобретении пациентом более щадящего и безо-
пасного опыта. Во время беседы обмен информацией и взгляд на проблемы, приоб-
ретаемые пациентом, снижают степень страха, усиливают взаимопонимание и ус-
танавливают доверительные отношения между пациентом и врачом. Клиницисту
нужно только применить на практике оперативные навыки для того, чтобы изле-
чи гь большинство испытывающих страх пациентов.
26. Что можно сказать пациенту, прежде чем начать процедуру, которую он вос-
принимает как потенциально опасную?
Вступительные слова врача несут информацию о том, какие ощущения ожидают па-
циента во время процедуры (например, давление, шум, боль), и могут уменьшить
страх неизвестности и чувство беспомощности. Такое предварительное общение
улучшает контроль над ситуацией (контроль через знание).
27. Как стоматолог может предвосхитить вопрос пациента о потере контроля?
Простая инструкция, позволяющая пациенту поднять руку, когда он захочет остано-
вить процедуру или что-то сказать, возвращает ему чувство контроля над ситуацией.
ГЛАВА 1. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ЗУБНОГО ВРАЧА И ПАЦИЕНТА______]9
28. Что такое отрицание? Как оио может влиять на поведеине пациента и решения
врача, принимаемые относительно плана лечения?
Отрицание — психологический термин для обозначения защитного механизма, ис-
пользуемого людьми, чтобы заблокировать информацию о переживаниях, с которы-
ми они не могут эмоционально справиться. Они могут оказаться неспособны воспри-
нять реальность или последствия информации или опыта, с которыми им придется
столкнуться, поэтому искажают информацию или полностью отторгают проблему.
Часто лежащие в основе информации переживания таят угрозу чувству самоуваже-
ния и способны вызывать тревогу. Обычно эти чувства бессознательно выражаются
ввиде необоснованных требований лечения.
Пациенты, которые отказываются принимать факт заболевания своих зубов (на-
пример, безнадежное состояние зуба), могут привести дантиста к выбору неправиль-
ного способа лечения, обреченного на неудачу. Последующее разочарование пациен-
та повлечет за собой спорные вопросы, требующие особого разбирательства.
29. Дайте определение зубоврачебной фобии.
Фобия — это безрассудная боязнь ситуации или предмета. Реакция на стимул силь-
но преувеличена по сравнению с реальной угрозой. Этот навязчивый страх не под-
лежит волевому контролю, и реакция избегания является первичным механизмом
преодоления ситуации. Фобии бывают настолько сильными, что провоцируемые
ими тяжелые физиологические реакции вмешиваются в обычную повседневную
деятельность. В зубоврачебной практике можно столкнуться с внезапными обмо-
роками.
Почти все фобии приобретаются. Процесс преодоления истинной зубоврачебной
боязни может потребовать длительного периода индивидуальной психотерапии и до-
полнительного применения седативных средств. Как правило, можно изменить реак-
цию на проблему, и в этой ситуации огромную роль играют хорошие отношения меж-
ду врачом и пациентом.
30. Какую тактику можно применить в отношении пациента, у которого малейшее
раздражение вызывает рвотные позывы?
Рвотный рефлекс представляет собой основной физиологический защитный меха-
низм, который проявляется при стимуляции задней стенки ротоглотки инородным
объектом. При обычном глотании рефлекс не запускается. На фоне чрезмерной тре-
воги, особенно связанной со страхом невозможности дышать, рвотный рефлекс уси-
ливается. Концептуальная модель представляет аналогию “щекотке”. Большинство
людей могут гладить подошвы своих стоп или под мышками без какой-либо реакции,
но когда то же самое делает кто-то другой, это вызывает хохот и реакцию отдергива-
ния. Следовательно, если пациенты могут должным образом есть, брать ложку в рот
или сосать свой палец, они считаются психологически нормальными и могут быть
обучены принимать лечение зубов или даже протезирование с помощью специаль-
ной терапии поведения.
При общении с такими пациентами десенсибилизация становится процессом пе-
реобучения. Важное значение имеет разбор анамнеза жизни, нацеленный на выявле-
ние эпизодов нарушения дыхания или угрозы его возникновения. Пережитые в дет-
стве состояния общей анестезии, утопления, удушья или асфиксии могли сыграть
инициирующую роль в формировании повышенной боязни прикосновений в обла-
сти ротовой полости. Пациенты опасаются того, что не смогут дышать, и рвотные по-
зывы становятся частью их защитной психофизиологической адаптации. Таким об-
20 ГЛАВА 1. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ЗУБНОГО ВРАЧА И ПАЦИЕНТА
разом, первым шагом является снижение тревоги, а начальной стратегией — ин-
формирование пациентов с целью лучшего понимания или собственной ответной
реакции.
Инструкция по носовому дыханию может дать пациенту уверенность в способно-
сти поддерживать непрерывный поток воздуха даже во время манипуляций в полос-
ти рта. Фиксация взгляда на необычном объекте способна отвлечь внимание пациен-
та от ротовой полости. Этот метод особенно полезен при выполнении рентгеновских
снимков и кратких осмотрах полости рта. Для людей с выраженным рвотным реф-
лексом могут быть предложены гипноз и использование закиси азота; иногда помога-
ет применение резиновой прокладки. Некоторым пациентам может потребоваться
длительная поведенческая терапия.
31. Что понимается под термином тревога! Как она связана со страхом?
Тревога — это субъективное состояние, обычно определяемое как неприятное пред-
чувствие угрожающей опасности при наличии реального или воображаемого стиму-
ла, который человек привык ассоциировать с угрозой своему благополучию- Эти ощу-
щения могут быть непропорциональны реальной угрозе, и реакция на них может
оказаться чрезвычайно преувеличенной. Такие чувства могут присутствовать до стол-
кновения с пугающей ситуацией и сохраняться длительное время после нее. Сопро-
вождающие тревогу соматические явления включают потоотделение, тремор, серд-
цебиение, тошноту, трудности с глотанием и гипервентиляцию.
Страх обычно рассматривается как адекватная защитная реакция на реальную
или действующую угрозу. В отличие от тревоги, реакция — краткая, опасность —
объективная и легко обнаруживаемая, а неприятные соматические ощущения прохо-
дят, когда исчезает опасность. Страх является классической реакцией типа “драка
или бегство” и может служить общим защитным механизмом, обостряющим чувства
и способность реагировать па опасность. Реакция страха обычно нс проявляется не-
здоровыми поступками для разрешения проблемы, тогда как состояние тревоги час-
то приводит к неадаптивному поведению избегания угрозы.
32. Как стресс связан с болью и тревогой? Каковы основные параметры реакции на
стресс?
Когда человек испытывает боль или тревогу, возникает серия физиологических реак-
ций, опосредованных автономной нервной системой, скелетной мускулатурой и эн-
докринной системой. Эти физиологические реакции определяют состояние стресса.
При адаптивных ответных реакциях преобладают симпатические реакции (повы-
шаются частота пульса, артериальное давление, частота дыхания, периферическая
вазоконстрикция, тонус скелетной мускулатуры и содержание сахара в крови;
уменьшаются потливость, перистальтика кишечника и слюноотделение). При ост-
ром неадантивпом ответе доминируют парасимпатические реакции и могут возни-
кать обморочные состояния (урежастся пульс, уменьшаются артериальное давление,
частота дыхания, мышечный тонус; увеличиваются слюноотделение, потливость, пе-
ристальтика кишечника и периферическая вазодилатация; наблюдаются спутан-
ность сознания и возбуждение). При хроническом существовании нсадаптивной си-
туации могут отмечаться психосоматические расстройства. Рисунок иллюстрирует
взаимосвязь между страхом, болью и стрессом. Важно контролировать тревогу
и стресс во время процедуры лечения зубов. Пациент, подверженный неадаптивным
реакциям, требует особого внимания для того, чтобы избежать возникновения потен-
циально опасных для жизни ситуаций.
ГЛАВА 1. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ЗУБНОГО ВРАЧА И ПАЦИЕНТА
21
Взаимосвязь между болью, возбуждением, стрессом и реакциями на них.
(Из: Gregg J. М. Psychosedation, Part 1. In: McCarthy F. M. (ed.): Emergencies in Dental Practice,
3rd ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1979, p. 230, с разрешения.)
33. Какова связь между болью и тревогой?
Многие исследования показали тесную взаимосвязь между болью и тревогой. Чем
более выражено чувство тревоги у человека, тем более вероятно, что он или она рас-
цени г реакцию на раздражитель как болезненную. Кроме того, с усилением страха
снижается болевой порог. Ослабленные, уставшие или находящиеся в угнетенном
состоянии люди реагируют на угрозу с большей степенью безотчетного страха и по-
этому более чувствительны к боли.
34. Назовите четыре правила, которыми надо руководствоваться для правильного
решения проблемы боли, тревоги и стресса.
1. Тщательно оцените уровень тревоги и стресса у пациента путем внимательно-
го и вдумчивого опроса. Неконтролируемые тревога и стресс могут приводить
к неадаптивным ситуациям, опасным для жизни пациентов с повышенным ме-
дицинским риском. Наиболее важной стратегией в таких случаях является
профилактика.
2. На основании всей собранной информации о состоянии здоровья и психологи-
ческих особенностях человека определите правильные методы контроля боли
и тревоги. Эта оценка является определяющей для выбора адекватного лече-
ния. Существенное значение имеет контроль за реакциями пациента на прово-
димое лечение.
3. Используйте медицинские препараты в качестве вспомогательных средств для
усиления положительного эффекта, но не как метод контроля. Лекарства об-
манывают страх, но не разрешают конфликты. Также всегда важны хорошие
взаимоотношение и взаимопонимание.
4. Адаптируйте способы контроля к нуждам пациента. Применение одной и той
же методики ко всем пациентам может привести к неудаче; например, исполь-
зование закиси азота в качестве успокаивающего средства для облегчения
серьезных эмоциональных проблем.
22
ГЛАВА 1. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ЗУБНОГО ВРАЧА И ПАЦИЕНТА
35. Постройте модель терапевтического опроса пациента, который сам себя оцени-
вает как человека, полного страха.
1. Определите степень беспокойства пациента путем анализа его слов и наблюде-
ния за его поведением. Понимание, как вербальное, так и невербальное, может
быть выражено очень простыми словами: “Вы нервничаете оттого, что вы
здесь?" Эта фраза показывает участие врача, его понимание, поддержку и на-
мерение помочь.
2. Содействуйте пациенту наводящими вопросами и намеками в изложении им
своей истории. Помогите ему перейти от обобщений к конкретным событиям,
особенно пережитым в прошлом, если это возможно. Во время рассказа паци-
ента вслушивайтесь в обобщения, улавливайте искажения информации или
неправильную интерпретацию событий.
3. Позволяйте пациенту выговариваться. Его тревога уменьшается, когда он го-
ворит о своих проблемах, описывая природу своего страха и отношение преды-
дущих врачей. Доверие и понимание между врачом и пациентом также возрас-
тают, если пациент имеет возможность поговорить с тем, кто его внимательно
выслушает.
4. Установите обратную связь с пациентом. Объяснения помогают пациентам ов-
ладеть новыми подходами к тому, как справляться со своими чувствами
и усвоить новый стиль поведения, не поддаваясь прежним страхам. Таким об-
разом удастся заменить несостоятельные механизмы психофизиологической
адаптации установкой на новые ощущения и манеры поведения.
5. В заключение врач дает обязательство защитить пациента — обязательство,
которого пациент мог нс получать при прошлых визитах к стоматологу. Эта
стратегия включает позволение пациенту остановить процедуру поднятием
руки или простое заверение пациента в том, что вы готовы выслушать его
в любой момент.
36. Обсудите способы поведения, которые могут помочь пациентам справиться со
страхом лечения зубов и связанным с ним чувством тревоги.
1. Первым шагом стоматолога должно стать знакомство с пациентом и его нуж-
дами. Нельзя переоценить важность умения сбора анамнеза. Крайне необходи-
мы доверительные отношения. В процессе беседы страхи обычно уменьшают-
ся до преодолимого уровня.
2. 1 Госкольку человек в одно и то же время не пребывает и в тревожном и в расслаб-
ленном состоянии, может оказаться полезным обучение методам релаксации.
Систематическая релаксация позволяет пациенту справиться с зубоврачебной
ситуацией. Для ее достижения используется направленная визуализация. Раз-
меренное дыхание также может поддержать пациента в расслабленном состоя-
нии. Контролируемая частота вдоха и выдоха дает возможность пациенту с ги-
первентиляцией поддерживать нормальное дыхание, снижая таким образом
уровень страха. Далее приведен пример текста для релаксации.
СЦЕНАРИЙ РЕЛАКСАЦИИ
Следующий текст нужно читать медленно, ритмично, размеренно, внимательно
наблюдая за реакцией пациента. Возвраты и повторы полезны, если вы находите, что
пациент не реагирует сразу. Вы можете произвольно вносить в текст изменения и до -
полисная.
ГЛАВА 1. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ЗУБНОГО ВРАЧА И ПАЦИЕНТА
23
“Примите удобную позу... и слушайте мой голос. Я буду направлять вас по пути дос-
тижения глубокой релаксации. Часто мы отправляемся в путь будучи в сильном воз-
буждении, и по мере того, как мы скользим все ниже, мы начинаем осознавать наш
спуск и наслаждаемся прогулкой. Давайте уделим немного внимания вашему дыха-
лию... дышите ровно, медленно... слокойно. Пусть воздух входит и выходит... вдох...
выдох, пока вы не будете полностью осознавать каждый вдох... и... выдох... [Пауза.]
Очень хорошо. Теперь, когда вы чувствуете, как ваша грудная клетка поднимается
с каждым вдохом и опускается с каждым выдохом, отметьте, насколько отличаются
ваши нынешние ощущения от тех, какие были несколько минут назад, когда вы ком-
фортно разместились в кресле, удобно расположив руки и ноги.
Сейчас, когда вы ритмично, медленно и спокойно дышите, я хотел бы попросить
вас сосредоточить внимание на ваших руках, когда они отдыхают (расскажите, где
вы их видите, например “на коленях”)... Слегка подвигайте ими. [Пауза.] Далее со-
средоточьте внимание на своих ногах; почувствуйте, как кресло поддерживает их...
ими тоже можно немного подвигать. Мы начнем обшее расслабление тела как раз
таким образом... Вы сосредоточивайтесь па какой-то части тела и позволяйте ей
стать легкой, отдыхающей, плавающей, спокойно лежащей. Начните с век и, если
они еще не закрыты, позвольте им свободно опуститься... глаза могут пристально
глядеть и закатываться вверх. Теперь сфокусируйте внимание на лбу... позвольте
морщинам постепенно разглаживаться с каждым вдохом. Теперь пусть спокой-
ствие от пек и лба мягким теплым потоком релаксирующей энергии опускается
вниз па щеки, вокруг подбородка и медленно распространяется на шею. Вы можете
захотеть сглотнуть... спокойно проглотите. Позвольте этому потоку охватить ваши
плечи и верхнюю часть груди, спуститься по каждой руке [пауза], и когда вы почув-
ствуете теплоту в копчиках пальцев, можете слегка ими подвигать. [Пауза.) Очень
хорошо.
Теперь позвольте этому потоку тепла распространиться на нижнюю половину
туловища, вокруг талии и бедер... и достичь ног. Вы можете заметить, что они стали
легкими или тяжелыми, что они слегка двигаются с каждым вашим вдохом или гло-
тательным движением. Вы отдыхаете, дышите легко и свободно. Вы можете осоз-
нать. насколько легким вы стали за тот короткий промежуток времени, который про-
шел с момента, когда вы вошли в комнату. Очень хорошо, будьте спокойны.”
3 Гипноз — полезное средство, обладающее многими достоинствами, — индуци-
рует измененное состояние психики, характеризующееся повышенной внуша-
емостью в отношении изменения поведенческих и физиологических реакций.
Ему легко научить, а его преимущества полезно цслользовать в стоматологи-
ческой практике.
4. Информирование пациентов о том, что они могут испытать во время манипу-
ляций, направлено против специфического страха неизвестности и потери
контроля. Сенсорная информация (т. е. какие физические ощущения можно
ожидать) и сведения о ходе процедуры также необходимы пациенту. Осведом-
ленность улучшает способность пациента справляться с ситуацией.
5. Полезным может оказаться наблюдение за тем, как такому же пациенту успеш-
но проводится лечение зубов. Существуют видеозаписи различных зубовра-
чебных ситуаций.
6. Методы, помогающие отвлечь внимание, также улучшают реакции психофи-
зиологической адаптации. Имеются сведения об эффективности использова-
ния в некоторых случаях аудио- и видеопрограмм.
24 ГЛАВА I. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ЗУБНОГО ВРАЧА И ПАЦИЕНТА
37. Какие формы поведения чаще всего встречаются у пациентов, подверженных
страхам?
Типичпым поведением пациентов, испытывающих страх лечения зубов, является от-
кладывание визита и отказ от записи к врачу. Избегание помощи может привести
к такому страданию, испытываемому человеком от нездоровья зубов, которое закон-
чится чрезвычайными последствиями. Часто происходит нарушение, уродующее зу-
бочелюстную систему.
38. Кого стоматологи считают своим самым “трудным” пациентом?
Стоматологи считают пациента, подверженного страхам, самой сложной своей про-
блемой. Почти 80 % зубных врачей отмечают, что сами заражаются тревогой своих
пациентов. Умение правильно оценить эмоциональные нужды пациента помогает
врачу улучшить свою собственную способность эффективно работать с тревожным
пациентом. Более того, поскольку неспокойные пациенты требуют большего време-
ни на проведение процедур, острее реагируют на раздражители и более чувствитель-
ны к боли, эффективный контроль чувства тревоги дает возможность более эффек-
тивного лечения.
39. Каковы основные практические советы относительно назначения визитов к сто-
матологу пациентов, испытывающих страх?
Активация автономной нервной системы возрастает пропорционально интервалу
времени до стрессорного события. Если оставить пациента с его негативной оценкой
ситуации и, возможно, пугающими образами ожидать события целый день или в оче-
реди в приемной, вряд ли с ним будет легко работать. Поэтому благоразумно назна-
чить такого пациента на раннее время и сократить период ожидания в приемной пос-
ле его прихода в клинику до минимума.
40. Какие действия стоматолога воспринимаются пациентами как успокаивающие?
♦ Объяснить суть процедуры до ее начала.
• Давать специфическую информацию во время процедуры.
• Проинструктировать пациента, чтобы он был спокоен.
• Поддерживать словами пациента: давать уверенность.
• Помочь пациенту пересмотреть свой опыт, чтобы свести к минимуму угрозу.
• Дать возможность пациенту осуществлять определенный контроль над проце-
дурой и болью.
• Попы гаться научить пациента справляться с дистрессом.
• Отвлечь внимание пациента и снизить напряжение.
• Попытаться добиться доверия к зубному врачу.
• Проявить теплоту по отношению к пациенту.
Из: Corah N. Dental anxiety: Assessment reduction and increasing patient satisfaction. Dent.
Clm. North Am., 32; 779-790,1988.
41. Какое поведение стоматолога удовлетворяет пациента?
• Уверил меня в том, что предотвратит боль.
• Был дружелюбен.
• Работал быстро, но не спешил.
• Был спокоен.
• Обеспечил мне моральную поддержку.
ГЛАВА 2 СОСТАВЛЕНИЕ ПЛАНА ЛЕЧЕНИЯ И ДИАГНОСТИКА ПОЛОСТИ РТА___________ ____25
• Уверил меня, что облегчит боль.
♦ Спросил меня, может быть, я боюсь или нервничаю.
• Прежде чем начать работать, удостоверился, что наступило онемение.
Из: Corah N. Dental anxiety: Assessment, reduction and increasing patient satisfaction. Dent.
Clin. North Am., 32: 779-790, 1988.
♦
Литература
Corah N. Dental anxiety: Assessment, reduction and increasing patient satisfaction. Dent. Clin.
North Am., 32: 779-790, 1988.
Crasilncck H. B., Hall J A. Clinical Hypnosis: Principles and Applications, 2nd ed. Orlando, FL,
Grune & Stratton, 1985.
Dworkin S. F., Ference T. P., Giddon D. B. Behavioral Science in Dental Practice. St. Louis,
Mosby, 1978.
Friedman N., Cccchini J. J., Wexler M. et al. A dentist-oriented fear reduction technique: The
iatrosedativc process. Compend. Cont. Educ. Dent., 10:113-118, 1989.
Fricdiuan N. Psychosedation. Part 2: latrosedation. In: McCarthy F. M. (cd.): Emergencies in
Dental Practice, 3rd ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1979, pp. 236-265.
Gelbov M. J. Communication and Behavior Management in Dentistry. London, Williams &
Watkins, 1990.
Gregg J. M. Psvchosedation. Part 1. The nature and control of pain, anxiety, and stress. In:
McCarthy F. M. (ed.): Emergencies in Dental Practice, 3rd ed. Philadelphia, W. B. Saun-
ders, 1979, pp. 220-235.
Jepsen С. II. Behavioral foundations of dental practice. In: Williams A. (ed.): Clark's Clinical
Dentistry, vol. 5. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1993, pp. 1-18.
Krochak M., Rubin ). G. An overview oi the treatment of anxious and phobic dental patients.
Compend Cont. Educ. Dent., 14: 604-615, 1993.
Rubin.J G., Kaplan A. (eds): Dental Phobia and Anxiety. Dent. Clin. North Am., 32(4), 1988.
ГЛАВА 2. СОСТАВЛЕНИЕ ПЛАНА ЛЕЧЕНИЯ И ДИАГНОСТИКА
ПОЛОСТИ РТА
Stephen Т. Sonis, D.M.D., D.M.Sc.
1. Что необходимо сделать до начала лечения пациента?
1. Установление диагноза.
2. Определение имеющихся клинических расстройств, которые могут влиять на
состояние ротовой полости или способность пациента перенести лечение.
3. Выявление сопутствующих заболеваний.
4. Профилактика неотложных медицинских состояний, связанных с лечением
зубов.
5. Налаживание взаимоотношений с пациентом.
26 ___ ГЛАВА 2, СОСТАВЛЕНИЕ ПЛАНА ЛЕЧЕНИЯ И ДИАГНОСТИКА ПОЛОСТИ РТА_ __
2. Каковы основные составляющие анамнеза пациента?
1. Основная жалоба. 5. Семейный анамнез.
2. Анамнез настоящего заболевания (АНЗ). 6. Опрос по системам.
3. Прошлый медицинский анамнез. 7. Стоматологический анамнез.
4. Социальный анамнез.
3. Дайте определение основной жалобе.
Основная жалоба — это причина, по поводу которой пациент обратился за помощью,
описанная его словами.
4. Что такое анамнез настоящего заболевания?
АНЗ — это хронологическое описание симптомов заболевания у пациента, включаю-
щее информацию об их длительности, локализации, характере и полученном лечении.
5. Какие элементы должны быть включены в медицинский анамнез?
• Общее состояние здоровья пациента на настоящий момент.
• Госпитализации.
• Лекарственные препараты.
• Аллергии.
6. Какие вопросы обычно затрагиваются при сборе социального анамнеза?
• Вид деятельности в настоящее время и в прошлом.
• Профессиональные вредности.
• Курение, употребление алкоголя или наркотиков.
• Семейное положение.
7. Чем интересен стоматологу семейный анамнез?
Семейный анамнез позволяет получить информацию о генетических или семейных
заболеваниях. Примерами могут служить нарушение тромбообразования, ишеми-
ческая болезнь сердца, психиатрические болезни и сахарный диабет.
8. Как чаще всего собирается медицинский анамнез?
Медицинский анамнез собирается путем письменных ответов на вопросы, дополнен-
ных устным рассказом. Словесный опрос обязателен, так как пациент может опустить
или неправильно интерпретировать некоторые вопросы в письменной форме. Напри-
мер, некоторые пациенты ежедневно принимают аспирин, но не считают его “настоя-
щим” лекарством. Устный опрос позволяет врачу подробнее обсудить положительные
ответы на письменные вопросы и таким образом установить контакт с пациентом.
9. Какие методы используются при физикальном обследовании пациента? Как
они используются в стоматологии?
Наиболее часто применяемый метод — осмотр — основан на визуальной оценке паци-
ента. Пальпация, которая включает осязание и прощупывание, используется для оп-
ределения консистенции и формы образований во рту или на шее. Перкуссия, выяв-
ляющая разницу в проведении звука различными структурами, редко применяется
при осмотре головы и шеи. При аускультации, методике выслушивания разницы
в передаче звука, обычно используется стетоскоп. В стоматологии с его помощью
чаще всего выслушивают изменения звука, исходящего из височно-верхнечелюстно-
го сочленения, и измеряют артериальное давление у пациента.
ГЛАВА 2. СОСТАВЛЕНИЕ ПЛАНА ЛЕЧЕНИЯ И ДИАГНОСТИКА ПОЛОСТИ РТА
27
10. Какие признаки относятся к жизненно важным?
• Артериальное давление. • Частота дыхания.
•Пульс. • Температура тела.
11. Укажите нормальные значения жизненно важных признаков.
• Артериальное давление: 120 мм рт. ст./80 мм рт. ст.
• Пульс: 72 удара в минуту.
• Частота дыхания: 16-20 дыхательных движений в минуту.
• Температура тела: 98,6 °F, или 37 °C.
12. Что включает в себя полный клинический анализ крови (ПКАК)?
Определение содержания гемоглобина, показателя гематокрита, количества лейко-
цитов и лейкоцитарной формулы.
13. Укажите диапазон нормальных значений, составляющих ПКАК.
Гемоглобин:
Гематокрит:
Лейкоциты:
мужчины, 140-180 г/л
женщины, 120-160 г/л
мужчины, 40-54 %
женщины, 37-47 %
4 000-10 000 клеток/мм{
Лейкоцитарная формула:
Нейтрофилы, 50-70 %
Лимфоциты, 30-40 %
Моноциты, 3-7 %
Эозинофилы, 0-5 %
Базофилы, 0-1 %
14. Назовите наиболее эффективный анализ крови для скрининга сахарного диа-
бета.
Измерение концентрации глюкозы в крови натощак.
15. Назовите метод выбора для диагностики поражения мягких тканей полости рта.
За отдельными исключениями, биопсия является методом выбора для диагностики
практически всех поражений мягких тканей в полости рта.
16. Существует ли альтернатива методу биопсии для диагностики предполагаемых
злокачественных новообразований в ротовой полости?
В качестве скринингового метода поражений полости рта может использоваться экс-
фолиативная цитология. Эта методика аналогична мазку Пананиколау, коюрый ис-
пользуется для скрининга рака шейки матки. К сожалению, высокая частота ложно-
отрицательных результатов делает эксфолиативную цитологию опасной практикой
в диагностике рака полости рта. Она в основном имеет значение в диагностике опре-
деленных вирусных, грибковых и везикулобуллезных заболеваний.
17. Когда для диагностики заболеваний ротовой полости применяется иммуно-
флюоресцентный метод?
Иммунофлюоресцентный метод имеет значение в диагностике ряда аутоиммунных
заболеваний, которые поражают ротовую полость, включая обыкновенную пузыр-
чатку и пемфигоид слизистой оболочки.
18. Какие элементы следует включать в стоматологический анамнез?
1. Прошлые посещения зубного врача, включая их частоту и причины, проводи-
мое, лечение, осложнения.
2. Соблюдение гигиены полости рта.
28 ГЛАВА 2. СОСТАВЛЕНИЕ ПЛАНА ЛЕЧЕНИЯ И ДИАГНОСТИКА ПОЛОСТИ РТА
3. Оральные симптомы, не связанные с основной жалобой, включая зубную боль
или чувствительность, десневое кровотечение или боль, подвижность зуба, не-
приятный запах изо рта и образование абсцесса.
4. Наличие в прошлом зубной или челюстно-лицевой травмы.
5. Привычки, связанные с заболеванием полости рта, такие как бруксизм, стис-
кивание зубов и обкусывание ногтей.
6. Диетический анамнез.
19. В каких случаях при диагностике заболеваний полости рта целесообразно ис-
пользовать микробиологические посевы?
1. Бактериальная инфекция. Обычное бактериологическое культивирование
первичных зубных инфекций, как правило, не показано, так как подавляющее
большинство инфекций полости рта чувствительны к пенициллину. Культи-
вирование, однако, показано у пациентов с иммунодефицитом и миелосупрес-
сией по двум причинам: (1) у них высок риск развития сепсиса и (2) флора
розовой полости подвержена частым изменениям. Посевы также необходимы
при инфекциях, нечувствительных к начальному курсу антибиотиков, перед
их заменой.
2. Вирусная инфекция. У пациентов с иммунодефицитом, имеющих поражения
слизистой оболочки полости рта, может возникать инфекция, вызванная виру-
сом простого герпеса. Показано культивирование вирусов. Другие вирусы из
семейства герпес, например цитомегаловирус, также могут вызывать пораже-
ние полости рта у пациента с иммунодефицитным состоянием; при возможно-
сти их нужно изолировать. Рутинное культивирование первичных или вто-
ричных герпетических инфекций не проводят.
3. Грибковая инфекция. Наиболее распространенной грибковой инфекцией, по-
ражающей слизистую оболочку полости рта, является кандидоз. Поскольку
его проявления очень вариабельны, особенно у пациентов с нарушенным им-
мунным статусом, культивирование грибов имеет большое диагностическое
значение. Кроме того, поскольку кандидозы являются частой причиной жже-
ния во рту, посевы грибов у пациентов с нарушениями иммунитета показаны
даже в отсутствие видимых повреждений слизистой оболочки.
20. Как получить доступ в клиническую лабораторию?
Довольно легко выполнить лабораторные исследования вашим пациентам, даже
если вы не работаете в больнице. Городские больницы обеспечивают практически все
лабораторные услуги, которые могут понадобиться вашим пациентам. Как правило,
лаборатория обеспечивает бланки назначений и пробирки для культуры. Просто на-
значьте необходимое исследование и направьте пациента в больницу. Если необхо-
димо выполнить исследование ночью или в выходные дни, его можно организовать
через отделение неотложной помощи больницы. Можно также воспользоваться ком-
мерческими лабораториями. Они тоже предоставляют бланки назначений. Если вы
практикуете в одном медицинском учреждении с врачами других специальностей,
выясните, какой лабораторией пользуются они. Если коммерческой, несложно пре-
дусмотреть службу доставки материала. Самый важный аспект — гарантировать ка-
чество исследования в лаборатории. Строгое соблюдение стандартов Американской
коллегии клинических патологов служит хорошим показателем качества лаборатор-
ных анализов.
ГЛАВА 2. СОСТАВЛЕНИЕ ПЛАНА ЛЕЧЕНИЯ И ДИАГНОСТИКА ПОЛОСТИ РТА
29
21. Какова приблизительная стоимость следующих лабораторных исследований:
клинический анализ крови, определение числа тромбоцитов, протромбинового
времени, содержания глюкозы натощак, культивирование грибов и бактерий?
Клинический анализ крови
Число тромбоцитов
Протромбиновое время
$18
$18
$29
Содержание глюкозы натощак
Бактериальная культура
Грибная культура
$13
$32
$42
22. Какова причина неприятного запаха изо рта?
Неприятный залах изо рта может быть вызван местными факторами в ротовой поло-
сти, внеоральными или системными причинами. К числу местных факторов относят-
ся задержка остатков пищи в ротовой полости, околозубная инфекция, кариес, ост-
рый некротизирующий гингивит и инфекция слизистой оболочки полости рта.
В число внеоральных и системных причин входят курение, употребление алкоголя,
заболевания легких или бронхов, расстройства метаболизма, сахарный диабет, сину-
сит и тонзиллит.
23. К каким наркотическим средствам у жителей Соединенных Штатов чаще всего
развивается зависимость?
Алкоголь
Марихуана
Кокаин
Фенциклидин
Героин
Лекарственные препараты, продаваемые по рецепту:
Трициклические антидепрессанты
Седативно-гипнотические препараты
Наркотические анальгетики
Анксиолитические препараты
Диетические добавки
24. Каковы наиболее частые причины возникновения лимфаденопатии?
1. Инфекционные и воспалительные заболевания всех типов. К частым заболева-
ниям ротовой полости, вызывающим лимфаденопатию, относятся герпетичес-
кие инфекции, перикоронит, афтозные или травматические язвы и острый не-
кротизирующий язвенный гингивит.
2. Иммунологические болезни, такие как ревматоидный артрит, системная крас-
ная волчанка и реакции на лекарственные препараты.
3. Злокачественные заболевания, такие как болезнь Ходжкина, лимфома, лейкоз
и метастазы плотных опухолей.
4. Гипертиреоз.
5. Болезни накопления липидов, например болезнь Гоше и болезнь Ниманна-
Пика.
6. Другие состояния, включая саркоидоз, амилоидоз и гранулематоз.
25. Как различить лимфаденопатию, связанную с воспалительным процессом,
и лимфаденопатию, связанную с опухолью?
1. Возникновение и длительность существования. При воспалении узлов начало
и течение процесса более острое, чем вследствие опухоли.
2. Идентификация очага инфекции. Определяемый очаг инфекции, связанный
с увеличенным лимфоузлом, является вероятным источником лимфаденопа-
тии. Эффективное лечение этого очага приводит к разрешению лимфаденопатии.
3. Симптомы. Увеличенные лимфоузлы, связанные с воспалительным процес-
сом, обычно болезненны при пальпации. Лимфоузлы, имеющие опухолевую
природу, безболезненны.
зо ГЛАВА 2. СОСТАВЛЕНИЕ ПЛАНА ЛЕЧЕНИЯ И ДИАГНОСТИКА ПОЛОСТИ РТА
4. Прогрессирование. Узел, увеличивающийся с течением времени, имеет опухо-
левую природу.
5. Фиксация. Воспалительные узлы обычно легко подвижны, в то время как
узлы, связанные с опухолью, плотные и неподвижные.
6. Отсутствие ответа на антибактериальную терапию. Постепенное увеличение
лимфоузла на фоне соответствующей терапии антибиотиками должно вызвать
предположение об опухоли.
7. Распределение. Одностороннее увеличение лимфоузлов характерно для зло-
качественного заболевания. Двустороннее увеличение обычно связано с сис-
темными процессами.
26. Какую методику лучше использовать для исследования лимфоузла?
Наиболее адекватной методикой для диагностики лимфоузла является биопсия или
игольная аспирация. Предпочтение отдается игольной аспирации, но этот метод чув-
ствителен к качеству его исполнения (см. вопрос 63).
27. Каковы наиболее частые причины появления припухлости в ротовой полости?
Чаще всего причинами возникновения припухлости во рту являются опухоль и ин-
фекция.
28. Почему попугай болеет паротитом?
Ест слишком много крекеров.
29. Почему люди болеют паротитом?
Самой распространенной причиной развития паротита у человека является вирус-
ная или бактериальная инфекция. Паротит вызывают вирусы свинки. Коксаки
и гриппа. Staphylococcus aureus. наиболее частая бактериальная причина возникнове-
ния паротита, приводит к образованию гноя в железе. Другие бактерии, такие как
актипомицеты, стрептококки и грамотрицательные бациллы, также могут вызывать
гнойный паротит.
30. Перечислите типичные причины развития ксеростомии.
• Пожилой возраст.
• Прием некоторых лекарственных препаратов.
• Лучевая терапия.
• Синдром Шегрена.
31. Как выглядит пациент с опухолью околоушной железы? Как ставится диагноз?
Обычно у пациента с опухолью околоушной железы определяется плотная, непо-
движная масса в области железы. Часто затрагивается лицевой нерв, вследствие чего
развивается прозопоплегия. Для диагностики используется тонкоигольная биопсия.
Однако с помощью этой техники получают незначительное количество материала,
что может служить ограничением метода. Для диагностики предполагаемой опухоли
могут оказаться полезными КТ и ЯМР.
32. Каковы основные факторы риска развития рака ротовой полости?
Курение и употребление алкоголя.
__ГЛАВА 2. СОСТАВЛЕНИЕ ПЛАНА ЛЕЧЕНИЯ И ДИАГНОСТИКА ПОЛОСТИ РТА 31
33. Какую роль при диагностике заболеваний ротовой полости может играть
окраска толуидиновым синим?
Толуидиновый синий представляет собой метахроматический ядерный краситель,
который абсорбируется преимущественно диспластическими и раковыми эпители-
альными клетками. По этой причине окраска толуидиновым сипим используется для
скрининга поражений полости рта. Частота ложноположительных результатов ври
использовании этого метода составляет 9 %, ложноотрицатсльных — 5 %.
34. Каковы общие клинические проявления рака полости рта?
Два наиболее типичных клинических признака рака полости рта — незаживающие
язвы или область лейкоплакии, часто в сочетании с эритемой.
35. Какой процент кератотических белых поражений слизистой оболочки рта со-
ставляют диспластические или злокачественные изменения?
Приблизительно 10 % таких поражений являются диспластическими или злокаче-
ственными.
36. Как простым способом клинически дифференцировать некротические и кера-
тотические белые поражения слизистой оболочки полости рта?
Некротические участки слизистой оболочки, возникающие вследствие ожогов или
кандидозной инфекции, легко соскабливаются влажной лопаткой для языка, в отли-
чие от кератотических повреждений, которые представляют собой результат измене-
ния эпителия и поэтому не соскабливаются.
37. Как долго нужно ждать, прежде чем провести биопсию язвы полости рта?
Практически все язвы, вызванные травмой или афтозным стоматитом, заживают
в течение 14 дней от момента возникновения. Следовательно, биопсии подлежит лю-
бая язва, существующая две недели или более.
38. С чем проводится дифференциальный диагноз язв слизистой оболочки ротовой
полости?
• Травматическая язва. • Афтозный стоматит. • Рак. • Туберкулез. • Сифилитический шанкр. • Нома. • Некротизирующая сиалометаплазия. • Глубокая грибковая инфекция.
39. Почему перед биопсией полезно выполнить аспирацию участка пигментного
поражения?
Пигментные поражения могут иметь сосудистую природу, поэтому целесообразно
выполнить аспирацию перед биопсией для предотвращения кровотечения.
40. Каковы основные причины пигментных поражений полости рта и околоротовой
области?
Источники пигментных поражений могут быть эндогенные или экзогенные. Среди
эндогенных выделяют меланому, связанную с эндокринными нарушениями пигмен-
тации (например, при болезни Аддисона), и околоротовую пигментацию при полипо-
зе кишечника или синдроме Пейтца-Егерса. Экзогенные источники пигментации
включают отравление тяжелыми металлами (например, свинцом), амальгамовые пиг-
ментации и изменения, вызванные химическими или лекарственными веществами.
32 ГЛАВА 2. СОСТАВЛЕНИЕ ПЛАНА ЛЕЧЕНИЯ И ДИАГНОСТИКА ПОЛОСТИ РТА_
Типичным примером воздействия лекарственных препаратов является черный шер-
шавый язык, что наблюдается при приеме антибиотиков, в частности тетрациклина,
или висмутсодержащих препаратов, таких как Пепто-Бисмол.
41. Могут ли болезни полости рта проявляться поражениями кожи?
Множество заболеваний проявляются одновременным поражением кожи и рта. Сре-
ди наиболее часто встречающихся — красный плоский лишай, полиморфная эрите-
ма, системная красная волчанка, буллезный пемфигоид и обыкновенная пузырчатка.
42. Как выглядит поражение кожи при полиморфной эритеме?
Поражение кожи при полиморфной эритеме напоминает мишень для стрельбы из
лука с центральным эритематозным кругом и циркулярной периферической облас-
тью. Поэтому такие поражения называют мишеневидными.
43. Основная жалоба 25-летней женщины — спонтанная кровоточивость десен.
Также она жалуется на общее недомогание. При осмотре ротовой полости вы
видите, что она прекрасно следит за гигиеной рта. Ваши предположения будут
касаться местных или системных причин ее симптомов? Какие исследования
вы назначите для постановки диагноза?
Спонтанное кровотечение, особенно при хорошей гигиене полости рта, обычно имеет
системную причину. Кровотечение из десен — один из наиболее характерных при-
знаков острой лейкемии, что необходимо учитывать при дифференциальном диагно-
зе. Для постановки предварительного диагноза нужно выполнить клинический ана-
лиз крови с определением числа тромбоцитов. Для постановки окончательного
диагноза, скорее всего, потребуется выполнение биопсии костного мозга.
44. Мужчина, 45 лет, с избыточной массой тела, страдает гнойным периодонтитом.
При сборе анамнеза он сообщает, что испытывает постоянное чувство голода,
пьет воду практически ежечасно и просыпается 4 раза за ночь, чтобы помо-
читься. Какое системное заболевание, скорее всего, является кофактором раз-
вития его периодонтальной болезни? Какие исследования вы можете назна-
чить, чтобы подтвердить диагноз?
Сочетание полиурии, полифагии, полидипсии и гнойного периодонтита служит вес-
ким основанием предположительного диагноза сахарного диабета. Наиболее эффек-
тивным методом скрининга является исследование содержания глюкозы в крови на-
тощак.
45. Женщина, 60 лет, жалуется иа онемение левой стороны нижней челюсти. Че-
тыре года назад ей была выполнена мастэктомия по поводу рака молочной же-
лезы. Какой диагноз наиболее вероятен? Каков будет ваш первый шаг для его
подтверждения?
Нижняя челюсть нередко служит местом метастазирования рака молочной железы.
По мере роста метастаза он оказывает давление на нижний альвеолярный нерв и вы-
зывает парестезию. Первым шагом в постановке диагноза должно стать рентгеноло-
гическое исследование челюсти.
46. При каком эндокринном заболевании может наблюдаться пигментация слизис-
той оболочки полости рта?
Наличие пигментации слизистой оболочки рта позволяет предположить болезнь Ад-
дисона.
ГЛАВА 2. СОСТАВЛЕНИЕ ПЛАНА ЛЕЧЕНИЯ И ДИАГНОСТИКА ПОЛОСТИ РТА__33
47. Прием каких лекарственных препаратов вызывает гиперплазию десен?
• Фенитоин. • Циклоспорин. • Нифедипин.
48. Как выглядит типичное поражение полости рта при туберкулезе? Как вы поста-
вите диагноз?
Считается, что поражение полости рта при туберкулезе возникает вследствие кон-
1акта со слизистой оболочкой микроорганизмов, которые попадают в рот с мокротой.
Чаще всего оно проявляется незаживающей язво§, которую клинически невозможно
отличить от карциномы. Язвы, как правило, располагаются на боковых поверхностях
языка и могут иметь гнойный центр. Иногда наблюдается лимфаденопатия. Диагноз
шавится на основании гистологического исследования и обнаружения микроорга-
низмов в ткани.
49. Каковы типичные проявления пернициозной анемии со стороны полости рта?
Обычно поражается язык, который становится гладким, а его дорсальная поверх-
ность лишается сосочков. Часто это сопровождается ангулярным хейлитом.
50. Что представляет собой аигулярный хейлит? Чем он вызывается?
Ангулярный хейлит или хейлоз представляет собой образование трещин в углах
рта и возникает из-за локализованной смешанной грибковой и бактериальной
инфекции. Хейлит чаще всего является результатом местного изменения среды,
вызванного избыточной саливацией вследствие утраты высоты прикуса между
верхней и нижней челюстями. К развитию данной патологии предрасполагает также
ряд системных состояний, таких как алиментарные анемии и длительная иммуно-
супрессия.
51. Опишите классическую картину полости рта при болезни Крона.
При болезни Крона наблюдаются поражения слизистой оболочки рта, напоминаю-
щие булыжную мостовую.
52. Перечислите изменения, которые могут возникать в полости рта пациента, по-
лучающего лучевую терапию по поводу опухоли корня языка.
• Ксеростомия.
• Пришейковый и краевой кариес резцовых зубов.
• Остеорадионекроз.
• Воспаление слизистой оболочки.
53. Пациентка обратилась по поводу экстракции кариозного зуба. При сборе анам-
неза вы узнаете, что она получает химиотерапию по поводу рака молочной же-
лезы. Какую информацию необходимо получить до проведения процедуры
удаления?
Химиотерапия по поводу рака неспецифически влияет на костный мозг, и после ле-
чения у пациентки может наблюдаться миелосупрессия. Поэтому до начала процеду-
ры вам необходимо узнать содержание в крови пациента лейкоцитов и.тромбоцитов.
54. Какие изменения наблюдаются в полости рта при приеме диуретика гидро-
хлортиазида?
Приему гидрохлортиазида сопутствует красный плоский лишай.
34
ГЛАВА 2. СОСТАВЛЕНИЕ ПЛАНА ЛЕЧЕНИЯ И ДИАГНОСТИКА ПОЛОСТИ РТА
55. Некоторые пациенты полагают, что местная аппликация аспирина на слизис-
тую оболочку рядом с зубом помогает облепшть зубную боль. Как при осмотре
полости рта вы можете определить, что такая форма лечения применялась?
Вследствие кислотности аспирина его местная аппликация на слизистую оболочку
вызывает химический ожог, который выглядит как белое некротическое поражение
в области, где применялся аспирин.
56. Перечислите возможные причины синдрома жжения во рту.
1. Сухость во рту.
2. Недостаточность питания.
3. Сахарный диабет.
4. Психогенные факторы.
5. Лекарственные препараты.
6. Рефлюкс кислоты из желудка.
7. Гормональные нарушения.
8. Аллергия.
9. Хронические инфекции (особенно гриб-
ковые).
10. Патологические изменения крови.
11. Анемия.
12. Ятрогенные факторы.
13. Воспалительные состояния, такие как
красный плоский лишай.
57. В чем состоит самая важная цель исследования расстройства вкуса?
Самой важной целью исследования нарушения вкуса является устранение основно-
го, неврологического, обонятельного или системного заболевания как причины итого
состояния.
58. Какие препараты, часто выписываемые стоматологами, могут влиять па чув-
ства вкуса и обоняния?
1. Метронидазол. 4. Тетрациклин.
2. Бензокаин. 5. Зубная паста, содержащая натрия лаурилсульфат.
3. Ампициллин. 6. Кодеин.
59. Какие системные нарушения могут влиять на обоняние и/или вкус?
1. Паралич Белла.
2. Рассеянный склероз.
3. Травма головы.
4. Рак.
5. Хроническая почечная
недостаточность.
6. Цирроз.
7. Недостаточность
никотиновой кислоты.
8. Надпочечниковая недостаточность.
9. Синдром Кушинга.
10. Сахарный диабет.
11. Синдром Шегрена.
12. Лучевая терапия на область
шеи и головы.
13. Вирусные инфекции.
14. Гипертензия.
60. Что такое глоссалгия?
Глоссалгия, или жжение языка, встречается достаточно часто и, как правило, связана
с местным локальным раздражением, но может быть и проявлением системного забо-
левания.
61. Какие вопросы должен поставить клиницист, прежде чем назначить диагности-
ческий тест для получения дополнительной клинической информации?
1. Какова вероятность заболевания по анамнезу, клиническим признакам и изве-
стным факторам риска?
35
ГЛАВА 2. СОСТАВЛЕНИЕ ПЛАНА ЛЕЧЕНИЯ И ДИАГНОСТИКА ПОЛОСТИ РТА
2. Насколько серьезно состояние пациента? Каковы последствия задержки в ус-
тановлении диагноза?
3. Возможно ли проведение необходимого диагностического исследования? Ка-
кова его точность и чувствительность?
4. Сопоставимы ли стоимость, риск и простота исследования с усилием, затра-
ченным на его выполнение?
Matthews el a] The use ot diagnostic icsts to aid clinical diagnosis. J. Can. Dent. Assoc., 61;
785,1995.
<•
62. Дайте определение понятий точности, чувствительности и специфичности от-
дельного диагностического теста.
Точность — мера соответствия между данными, полученными с помощью теста,
и золотым стандартом. Чем точнее тест, тем меньше ложноотрицательных и ложно-
положигельных результатов. Напротив, чувствительность метода определяет его
способность давать положительный результат при наличии заболевания. Чем чув-
стви[ельнее тест, гем меньше ложноотрицательных результатов. Например, одной
из проблем цитологического исследования злокачественных кератотических пора-
жений полости рта является то, что у 15 и.з 100 пациентов, страдающих раком, тест
будет отрицательным (неприемлемая частота ложноотрицательпых результатов).
Следова гсльно, цитологическое исследование для этого диагноза не обладает высо-
кой чувствительностью. Специфичность теста определяет способность показывать
отрицательный результат у людей, не страдающих данным заболеванием (наличие
яожноноложя тельных результатов).
63. Что такое тонкоигольная аспирация (ТИА)? Когда она используется?
Топкоигольная аспирация — это диагностический метод, при котором игла (22-й раз-
мер) па шприце используется для аспирации клеток из предполагаемого очага пора-
жения для патологоанатомического анализа. Многие отоларингологи используют
эту методику для вспомогательной диагностики рака головы и шеи. Она представля-
ется особенно ценной в диагностике подслизистых опухолей, таких как лимфома,
окологортаппыс образования, недоступные для обычной хирургической биопсии.
Подобно другим методикам, эффективность ТИЛ зависит от мастерства исполните-
ля процедуры и опыта патолога, просматривающего срез.
Ciamor Н. ot al. Inuaoral and transoral tine needle aspiration. Acta. Cytologica, 39; 683, 1995.
64. Какие системные заболевания связаны с изменениями функции слюииой же-
лезы?
1. Муковисцидоз.
2. ВИЧ-инфекция.
3. Сахарный диабет.
4. Аффективное расстройство.
5. Метаболические расстройства
(нарушение литания, дегидрата-
ция, недостаточность витаминов).
6. Заболевания почек.
7. Цирроз.
8. Заболевание шитовидной железы.
9. Аутоиммунные заболевания (синд-
ром Шегрена, миастения, болезнь
“трансплантат против хозяина").
10. Саркоидоз.
11. Дисфункция автономной нервной
системы.
12. Болезнь Альцгеймера.
13. Рак.
36 _ ГЛАВА 2 СОСТАВЛЕНИЕ ПЛАНА ЛЕЧЕНИЯ И ДИАГНОСТИКА ПОЛОСТИ РТА_______________
65. Что такое ПЦР? Почему она может стать важным методом диагностики заболе-
вания полости рта?
Полимеразно-цепная реакция (ПЦР) — методика, разработанная молекулярными
биологами для ферментативного усиления выбранных последовательностей ДНК.
В связи с се исключительной чувствительностью ПЦР имеет огромный потенциал
в диагностике вирусных заболеваний головы и шеи.
66. При каких состояниях или заболеваниях могут образовываться пузыри (вези-
кулобуллезные поражения) во рту?
1. Вирусные заболевания. 4, Обыкновенная пузырчатка.
2. Красный плоский лишай. 5. Полиморфная эритема.
3. Пемфигоид.
67. Какие части полости рта чаще всего поражаются раком?
Задняя латеральная и вентральная поверхности языка наиболее часто становятся
участками развития рака полости рта.
68. Что такое стадийность рака? Какие критерии используются для определения
стадии рака полости рта?
Определение стадии патологического процесса — это метод оценки клиническо-
го статуса поражения, тесно связан с его клиническими проявлениями в будущем.
Таким образом, метод имеет отношение к прогнозу заболевания и помогает опреде-
лить основу для составления плана лечения. Система стадийности, используемая
для рака полости рта, называется ОУМ-системой и основана на трех параметрах:
О — размер опухоли по шкале от 0 (отсутствие первичного рака) до 3 (опухоль > 4 см
в наибольшем диаметре); У — вовлечение регионарных лимфатических узлов по
шкале оз 0 (отсутствие пальпируемых лимфоузлов) до 3 (пальпируемые неподвиж-
ные лимфоузлы; предположение о наличии метастазов); М — наличие отдаленных
метастазов по шкале от 0 (отсутствие отдаленных метастазов) до 1 (клинические или
рентгенологические данные о метастазах в лимфоузлы не шейной области).
Литература
Atkinson J. С'., Fox Р. С. Sjogren’s syndrome: Oral and dental considerations. J. Am Dent
Assoc., 124:74, 1993.
Геп1оп M. R., McCartan В. E. Validity of a patient self-completed health questionnaire
in a primary dental care practice. Commun. Dent. Oral Epidemiol., 20: 130-132, 1992.
Harahap M How to biopsy oral lesions. J. Dermatol. Surg. Oncol., 15: 1077-1080, 1989.
Jones J. FI., Mason D. K. Oral Manifestations of Systemic Disease, 2nd ed. Philadelphia, Baillierc
Tindall/W. В Saunders, 1990.
Laurin D.. Brodeur J. M., Leduc N. et a|. Nutritional deficiencies and gastrointestinal disorders
m the edentulous elderly. A literature review. J. Can. Dent. Assoc., 58: 738-740, 1992.
McCarthy F. M. Recognition, assessment and safe management of the medically compromised
patient in dentistry. Ancsth. Prog., 37:217-222, 1990.
O’Brien C. J , Seng-Jaw S., Herrera G. A. et al. Malignant salivary tumors: Analysis of prognostic
factors and survival. Head Neck. Surg., 9: 82-92,1986.
Redding S. W, Olive J. A. Relative value of screening tests of hemostasis prior to dental
treatment. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 59: 34-36, 1985.
ГЛАВА 3 СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ 37
Replogle W. Н., Beebe D. К. Halitosis. Ain. Fam. Physician, 53:1215-1223,1996.
Rose L. F., Steinberg B. J. Patient evaluation. Dent. Clm. North Am., 31' 53-73, 1987.
Shah J. P.. Lydiall W. Treatment of cancer of the head and neck. Cancer. J. Clin., 45: 352-368.
1995
Soms S. T„ Fazio R C , Fang L. Principles and Practice of Ora] Medicine, 2nd ed. Philadelphia,
W. B. Saunders, 1995.
Sonis S. T,, Woods P. IT, White B. A. Oral complications of cancer therapies. NCI Monogr., 9:
29-32,1990.
Williams A. ]., Wrav D., Ferguson A. The clinical entity of orofacial Crohn’s disease. Q. J, Med.,
79:451-458,1991.
ГЛАВА 3. СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ
ПРИ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ
Joseph W. Costa, Jr., D.M.D., Dale Potter, D.D.S.
Теперь придерживайтесь этой линии поведения:
Вы принимаете белую таблетку пенициллина каждые 6 часов
и 1 красную пилюлю каждые 2 часа
и '/, желтой таблетки перед каждым приемом пищи и
2 пестрые оранжевые пилюли между обедом и ужином,
после чего принимаете 3 зеленые пилюли на ночь, если
не приняли белую продолговатую таблетку от боли, затем....
Вопросы есть? Удачи.
Из неизвестного источника
НАРУШЕНИЯ ГЕМОСТАЗА
1. Как выявить пациента с риском возникновения кровотечения?
Лучшим методом обследования на предмет возможного кровотечения является хо-
рошо собранный анамнез. Если при обзоре анамнеза жизни выявляется проблема
кровотечения, необходимо провести детальный опрос, включающий следующие во-
просы'
1. Есть ли проблемы кровоточивости у кого-либо из членов семьи?
2. Кровоточивость наблюдается с раннего детства или появилась сравнительно
недавно?
3. Сколько раз отмечались эпизоды кровотечения?
4. При каких обстоятельствах возникало кровотечение?
5. Когда возникало кровотечение? После незначительных хирургических вме-
шательств, таких как тонзиллэктомия или удаление зуба? После падений или
участия в спортивных играх?
6. Какие препараты принимал пациент при возникновении кровотечения?
38 ГЛАВА 3 СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ ________
7. Какова была продолжительность эпизода(ов) кровотечения? Было это дли-
тельным просачиванием крови или массивным кровотечением?
8. Кровотечение возникало сразу или отсрочешю?
Kupp М. A., Chatton М. J. Current Medical Diagnosis and Treatment. East Norwalk CT,
Appleton & Lange, 1983, p. 324.
2. Какие лабораторные исследования необходимо выполнить, если предполагает-
ся возможность кровотечения?
• Количество тромбоцитов: нормальные значения — 150 000-450 000.
• Протромбиновое время (ПВ): нормальное значение — 10-13,5 с.
• 11арциальное тромбопластиновое время (ПТВ): нормальное значение - 25-36 с.
• Время кровотечения: нормальное .значение — < 9 мин (время кровотечения
служит неспецифическим показателем функции тромбоцитов).
Нормальные значения показателей могут различаться в зависимости о г лабора-
тории. Важно проверить нормальные величины для лаборатории, услугами которой
вы пользуетесь. Если какой-либо показатель отклоняется от нормы, прежде чем на-
чать лечение, нужно направить пациента к гематологу для обследования.
3. Каковы клинические показания для применения 1-деамнно-8-0-аргинин ва-
зопрессина (ДДАВП) у стоматологических пациентов?
ЧП А ВП ( тесмоцосссин.) является синтетическим антидиуретическим гормоном, кото-
рый позволяет контролировать кровотечение у пациентов с болезнью Виллебранда
I типа; с дефектами тромбоцитов, развивающимися при уремии, связанной с гемодиа-
лизом; и с иммуногенной тромбоцитопенической пурпурой (ИТП). Доза составляет
0,3 мг/кг. ДДАВП нельзя использовать у детей в возрасте до 2 лег и необходимо при-
менять с осторожностью у пожилых людей и пациентов, получающих внутривенные
инфузии жидкости.
4. В каких случаях применяется эпсилон-амииокапроновая кислота или транэкса-
мовая кислота?
Эпсилон-аминокапроповая кислота (Амикар) и транэксамовая кислота являются
антифибринолитическими средствами, ингибирующими активацию плазминогена.
Они используются для предотвращения лизиса тромба у пациентов с наследствен-
ными нарушениями свертывания крови. Доза эпсилон-аминокапроновой кислоты со-
ставляет 75-100 мг/кг каждые 6 ч, дозатрапексамовой кислоты — 25 мг/кг каждые 8 ч.
5. Какое минимальное количество тромбоцитов приемлемо для проведения хи-
рургического вмешательства в ротовой полости?
Нормальное количество тромбоцитов равно 150 000-450 000. Минимальное число
тромбоцитов для проведения хирургической процедуры в полости рта составляет
50 000. Однако экстренные вмешательства могут быть проведены при 30 000 тромбо-
цитов, при условии что стоматолог работает в тесном контакте с гематологом больно-
го и использует лучшие технологии для работы с тканями.
6. Ниже какого значения должно быть ПВ, чтобы зубоврачебная хирургическая
процедура могла быть выполнена без особого риска кровотечения у пациента,
принимающего варфарин (Кумадин)?
Варфарнн воздействует на факторы свертывания крови 11. VII, IX и X, нарушая
превращение витамина К в его активную форму. Нормальное ПВ у здорового чело-
ГЛАВА 3 СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ 39
века составляет 10,0-13,5 с при контрольном значении 12 с. Вмешательства в поло-
сти рта, сопряженные с риском развития кровотечения, нельзя предпринимать,
если IIB превышает контрольное значение в 1'/2 раза или более 18 с при конт-
рольной величине 12 с.
7. Является ли время кровотечения хорошим индикатором пери- и послеопераци-
онного кровотечения?
Время кровотечения используется для оценки функции тромбоцитов. Однако прове-
денные исследования не установили корреляции между удлинением времени крово-
1 ечсния и кровопотерей при общехирургических вмешательствах и операциях на серд-
це. Лучшим индикатором проблемы кровотечения у стоматологического пациента
является тщательно собранный анамнез. Исследование времени кровотечения показа-
но пациентам, в отношении которых отсутствуют указания на нарушение функции
тромбоцитов, с тем чтобы оценить потенциальный риск развития кровотечения.
8. Следует ли откладывать хирургическое вмешательство в полости рта у пациен-
тов, принимающих аспирин?
При отсутствии в анамнезе указаний на кровотечения нет необходимости отклады-
вать обычные хирургические процедуры в полости рта из-за аспириновой терапии,
одпако хирург должен иметь в виду, что кровотечение может усилиться у пациента
с незначительно нарушенной функцией тромбоцитов. Однако факультативные про-
цедуры у пациента, принимающего аспирин, желательно отложить, если это возмож-
но Аспирин необратимо ацетилирует циклооксигеназу — фермент, способствующий
агрегации тромбоцитов. Этот эффект не является дозозависимым и сохраняется па
протяжении 7-10-дневного периода жизни тромбоцитов.
9. Существует ли вероятность развития кровотечения вследствие хирургических
процедур в полости рта у пациентов, принимающих нестероидные препараты?
Нестероидные противовоспалительные препараты вызывают временное угнетение
агрегации тромбоцитов, которое исчезает после выведения лекарства из организма.
У пациентов с нарушением функции тромбоцитов возможно усиление кровотечения.
10. Какие диагностические исследования нужно выполнить, если у пациента воз-
никает спонтанное десневое кровотечение?
Если спонтанное десневое кровотечение отмечается у человека, который не перено-
сил травмы, нс чистил зубы зубной щеткой или нитью и не ел, нужно искать систем-
ную причину. К причинам десневого кровотечения относятся вторичное воспаление
на фоне местного периодоп гита, нарушение функции тромбоцитов, недостаточность
факторов свертывания крови, злокачественное заболевание крови и расстройство об-
мена веществ. Необходимо тщательно собрать анамнез и назначить следующие лабо-
раторные исследования: (1) J1 В, (2) ПТВ и (3) клинический анализ крови (КАК).
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ АНТИБИОТИКАМИ
11. При каких заболеваниях сердца пациентам, получающим стоматологическую
помощь, рекомендуется профилактика эндокардита?
Группа высокого риска
• 11ротезирование клапанов сердца, включая как биопротезы, так и гомотрансп-
лантатныс клапаны.
40 ГЛАВА 3. СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ_________
• Бактериальный эндокардит в анамнезе.
• Сложный цианотичный врожденный порок сердца (например, один желудочек
сердца, транспозиция крупных артерий, тетрада Фалло).
• Хирургические системно-легочные шунты и каналы.
Группа умеренного риска
• Большинство врожденных пороков сердца, кроме перечисленных выше и ниже
(см. следующий вопрос).
• Приобретенные нарушения функции клапанов (например, ревматизм).
• Гипертрофическая кардиомиопатия.
• Пролапс митрального клапана с клапанной регургитацией и/или утолщением
створок.
Dajam Л. S. et al. Prevention of bacterial endocarditis: Recommendations by the American
Heart Association. JAMA, 277: 1794-1801, 1997.
12. Какие заболевания сердца не требуют профилактики эндокардита?
Группа незначительного риска (не выше, чем в общей популяции)
• Изолированный вторичный дефект межпредсердной перегородки.
• Хирургическое устранение дефекта межпредсердной перегородки, дефект
межжелудочковой перегородки или открытого артериального протока (без со-
хранения после 6 мес).
• Выполненная операция коронарного шунтирования.
• Пролапс митрального клапана без регургитации.
• Физиологические или функциональные шумы сердца.
• Болезнь Кавасаки в анамнезе без клапанной регургитации.
• Ревматическая лихорадка в анамнезе без клапанной регургитации.
• Водители ритма сердца (внутрисосудистые или эпикардиальные) и импланти-
рованные дефибрилляторы.
Dajam A. S. ct al. Prevention of bacterial endocarditis: Recommendations by the American
Heart Association. JAMA, 277:1794-1801, 1997.
13. Какие антибиотики и в каких дозах рекомендованы Американской ассоциаци-
ей кардиологов (ААК) для предупреждения развития эндокардита вследствие
стоматологических процедур?
АЛК пересматривает свои рекомендации каждые несколько лет в соответствии с но-
выми достижениями. Стоматолог обязан знать самые последние рекомендации и не-
сет ответственность за благополучие пациента. Даже в том случае, когда терапевт
рекомендует альтернативный режим профилактики, зубной врач отвечает за разви-
тие эндокардита у пациента, если не были соблюдены новейшие рекомендации ЛЛК.
Стандартный режим
Амоксициллин, 2,0 г перорально за 1 ч до процедуры
Для пациентов с аллергией на амоксиииллин и пенициллин
Клиндамицин, 600 мг перорально за 1 ч до процедуры или
Цефалексин* или цефадроксил*. 2,0 г перорально за 1 ч до процедуры или
Азитромицин или кларитромицин, 500 мг перорально за 1 ч до процедуры
Пациенты, неспособные принимать препараты через рот
Ампициллин, внутривенное или внутримышечное введение 2,0 г за 30 мин до
процедуры
ГЛАВА 3 СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ 41
Для пациентов с аллергией на ампициллин, амоксициллин и пенициллин
Клиндамицин, 600 мг внутривенно за 30 мин до процедуры или
Цефазолин*, 1,0 г внутривенно или внутримышечно в течение 30 мин до проце-
дуры
* Цефалоспорины нельзя применять у пациентов с реакцией гиперчувстви гельности не-
медленного типа (крапивница, ангионевротический отек или анафилаксия) на пенициллин.
Dajani Л. 8. et al. Prevention of bacterial endocarditis: Recommendations bv the American
Heart Association. JAMA, 277-1794-1801, 1997.
14. При каких стоматологических вмешательствах пациентам с риском развития
эндокардита рекомендуется премедикация антибиотиками?
• Удаление зубов.
• Околозубные процедуры, включая операцию, удаление зубного камня и корня,
зондирование.
• Размещение зубного имплантата и реимплантация травматически вывихнутых
зубов.
• Инструментальные вмешательства на пульпе (корневой канал) или операции
за верхушкой корня зуба. *
• Укладка пол десну антибиотических волокон или полосок.
• 1 Гервоначальная установка ортодонтических зубных колец, по по скобок.
• Вну 1 рисвязочные инъекции для местной анестезии.
• Профилактическая чистка зубов или имплантатов, если возможно развитие
кровотечения.
Dajani A. S. et al. Prevention of bacterial endocarditis: Recommendations by the American
Heart Association. JAMA, 277: 1794-1801, 1997.
15. При каких стоматологических вмешательствах не рекомендуется проводить
премедикацию антибиотиками пациентам с риском развития эндокардита?
• Восстановительная стоматология (включая восстановление кариозных зубов
и ортопедическое замещение зубов) с ретракцией тяжа или без нее (по клини-
ческим показаниям в определенных обстоятельствах, которые сопряжены
с опасностью сильного кровотечения, антибиотики могут быть использованы).
• Инъекции местных анестетиков (не внутрисвязочно).
• Внутриканальная эндодонтическая терапия (после установки или наращива-
ния).
• Установка резиновых прокладок.
• Удаление послеоперационных швов.
• Установка с ьемиых ортопедических или ортодонтических аппаратов.
• Изготовление слепков.
• Лечение фтором.
• Рентгенография полости рта.
• Подгонка ортодонтических аппаратов.
• Потеря молочных зубов.
Dajani A. S. et al. Prevention of bacterial endocarditis: Recommendations by the American
Hcait Association JAMA, 277: 1794-1801,1997.
42 ГЛАВА 3. СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ _________
16. Должен ли пациент, перенесший операцию коронарного шунтирования, перед
лечением зубов получать профилактику антибиотиками?
Данные, подтверждающие, что операция коронарного шунтирования вызывает риск
развития эндокардита, отсутствуют. Поэтому нет необходимости проводить профи-
лактику антибиотиками.
Dajam Л. S. et al. Prevention of bacterial endocarditis: Recommendations by the American
Heart Association. JAMA, 277: 1794-1801, 1997.
17. Какие меры предосторожности следует предпринять при лечении пациента
с центральным катетером?
Центральный венозный доступ обычно создают для проведения интенсивной анти-
бактериальной терапии, химиотерапии или для парэнтералыюго питания. Перед
любой стоматологической процедурой обязательно следует проконсультироваться
с лечащим врачом пациента. Если принято решение о необходимое ги стоматологичес-
кого лечения, пациенту должны быть назначены антибиотики для защит ы центрально-
го венозного доступа от вторичной инфекции вследствие транзиторной бактериемии.
Режим антибактериальной профилактики такой же, как и для предупреждения эндо-
кардита.
18. Должна ли проводиться профилактика антибиотиками перед лечением зубов
у пациента с протезом сустава?
Изучение историй болезни подтверждает гематогенный путь инфицирования проте-
зированных суставов. Однако вопрос о том, является ли микробная флора полости
рта источником развития поздних глубоких инфекций протезов суставов, остается
открытым. Решение о необходимости премедикации должно приниматься стомато-
логом на основании клинической картины после консультации с лечащим врачом
пациента или хирургом-ортопедом. Пациенты с высоким риском развития отсрочен-
ных инфекций протезированного сустава должны получать премедикацию. Таких
больных можно объединить в фуппы, основываясь на предрасполагающих систем-
ных заболеваниях, аспектах, связанных с протезами суставов или наличием острой
инфекции в областях, удаленных от протезированного сустава.
Группа пациентов высокого риска с полным замещением сустава
Предрасполагающие системные заболевания
Ревматоидный артрит
Системная красная волчанка
Иммуносупрессия, вызванная болезнью,
приемом лекарств или облучением
Вопросы, связанные с протезами суставов
Первые 2 года после замещения сустава
Анамнез замещения протеза
Острое инфицирование отдаленных областей
Кожа, ротовая полость, другие
Инсулинзависимый сахарный диабет
Гемофилия
Плохое питание
Болтающийся протез
Анамнез предыдущей инфекции протеза
Из: Fitzgerald R. II. et al. Advisory statement: Antibiotic prophylaxis for dental patients with
total joint replacements American Dental Association; American Academy of Orthopaedic
Surgeons. J. Am. Dent. Assoc., 128:1004-1007,1997; и Little J. W. Managing dental patients with
iomt prostheses. J. Am. Dent. Assoc., 125: 1374-1379, 1994.
43
ГЛАВА 3. СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ
19. Какие антибиотики и в каких дозах рекомендуются Американской стоматоло-
гической ассоциацией и Американской академией хирургов-ортопедов для
профилактики поздних инфекций суставов у пациентов, относящихся к группе
высокого риска?
Стандартный режим
Цефалексин*, или цефрадин*. или амоксициллин, 2 г перорально за 1 ч до про-
цедуры
Для пациентов с аллергией на амоксициллин и пенициллин
Клиндамицин, 600 мг перорально за 1 ч до процедуры
Пациенты, неспособные принимать препараты через рот
Цефазолин*, внутривенно или внутримышечно 1,0 г за 1 ч до процедуры или
Ампициллин, внутривенно или внутримышечно 2,0 г за 1 ч до процедуры
Д'т пациентов с аллергией на ампициллин, амоксициллин и пенициллин
Клиндамицин, внутривенно или внутримышечно 600 мг за 1 ч до процедуры
* Цефалоспорины нельзя использовать у больных с реакциями гиперчувствительности
немедленного типа на пенициллин (крапивница, отек Квинке или анафилаксия).
20. Есть ли необходимость назначать профилактическую терапию антибиотиками
пациенту, находящемуся на почечном диализе? *
Пациентам, получающим диализ и имеющим артериовенозные шунты, нужно прово-
дить премедикацию перед любой зубоврачебной процедурой, сопряженной с потен-
циальной опасностью развития траизиторкой бактериемии. Назначаются следую-
щие дозы антибиотиков:
Стандартный режим
Амоксициллин, 2,0 г перорально за 1 ч до процедуры
Д1Я пациентов с аллергией на пенициллин и амоксициллин
Клиндамицин, 600 мг перорально за 1 ч до процедуры или
Цефалексин* или цсфадроксил*, 2,0 г перорально за 1 ч до процедуры
Азитромицин или кларитромицин, 500 мг перорально за 1 ч до процедуры
Пациенты, неспособные принимать препараты через рот
Ампициллин, внутривенно или внутримышечно, 2,0 г в пределах 30 мин до
процедуры
Для пациентов с аллергией на ампициллин, амоксициллин или пенициллин
Клиндамицин, 600 мг внутривенно в течение 30 мин до процедуры или
Цефазолин, 1,0 г внутривенно или внутримышечно в течение 30 мин до проце-
дуры
’Цефалоспорины нельзя назначать пациентам с реакциями гиперчувствительности не-
медленного л ина на пенициллин (крапивница, отек Квинке, анафилаксия).
21. Что нужно учитывать при лечении ВИЧ-инфнцированиых больных, получаю-
щих терапию азидотимидином (АЗТ)?
АЗТ представляет собой противовирусный препарат, широко применяемый у паци-
ентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Препарат ока-
зывает токсическое действие на гематопоэтическую систему, что может приводить
к развитию анемии, гранулоцитопении или тромбоцитопении. Пациенты, прииима-
44 ГЛАВА 3. СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ
ющис АЗТ, должны каждые 2 пед повторять клинический анализ крови. Перед хи-
рургическим вмешательством в ротовой полости нужно выполнить КАК для выявле-
ния возможной нейтропении или тромбоцитопении.
DcglmJ. Н. et al Davis’s Drug Guide for Nurses, 2nd ed. Philadelphia. F. A. Davis, 1991.
22. Каков механизм действия ингибиторов ВИЧ-1-протеазы? Какие меры предос-
торожности нужно соблюдать при лечении пациентов, получающих протеаз-
ные ингибиторы?
Ингибиторы протеазы являются главным достижением в лечении ВИЧ-инфекции.
После того как ВИЧ-1 проникает в клетку, РНК вируса подвергается обратной
транскрипции с образованием двуспиральной ДПК. Вирусная ДНК интегрируется
в геном хозяина. Она транскрибируется и транслируется клеточными ферментами
с образованием больших нефункциональных полипептидных цепей, известных как
полипротеины. Последние собираются и упаковываются на поверхности клетки, об-
разуя незрелые вирионы, которые поступают в плазму крови. ВИЧ-1-нротеаза рас-
щетяет полипротсины на более мелкие функциональные протеины, способствуя,
таким образом, созреванию вирионов. В присутствии ингибиторов ВИЧ-1-протеазы
вирион не может перейти в зрелую стадию и быстро удаляется из системы. Основные
ингибиторы протеазы рассматриваются ниже.
Ингибиторы ВИЧ-1-протеазы и меры предосторожности
для практикующих стоматологов
ПРЕПАРАТ ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
Саквинавир (Инвираза) Тошнота, диарея, диском- форт в брюшной полости и сыпь Избегать препаратов, которые влияют на актив- ность цитохрома Р-450 в печени, поскольку они меняют биодостулность саквинавира. Кетоконазол ингибирует цитохром Р-450 и может приводить к повышению концентрации саквинавира в плазме крови
Ритонавир (Норвир) Тошнота, рвота, диарея, утомляемость, боль в брюшной полости, вокругротовые парестезии, нарушение вкуса, анорек- сия, повышенное содер- жание триглицеридов, креатинкиназы и транс- аминаз Противопоказан прием седативных/снотворных средств (например, диазепам, мидазолам) из-за опасности передозировки. Ритонавир является мощным ингибитором цитохрома Р450; по этой причине концентрации данных препаратов в плазме остаются высокими. Наркотические анальгетики, эритромицин, противогрибковые препараты и кортикосте- роиды должны назначаться с осторожностью по той же самой причине. Может снижаться биодоступность нестероидных антивоспали- тельных препаратов. Ритонавир приготовлен на спирте, поэтому противопоказан также прием метронидазола
Индинавир (Криксиван) Нефролитиаз, дискомфорт в брюшной полости, асимптоматическая гипербилирубинемия Обычно индинавир хорошо переносится; существенных противопоказаний нет
Нелфинавир (Вирацепт) Диарея, частый жидкий стул Не имеет существенных противопоказаний, но необходимо дополнительное исследование препарата
Из: Deeks S. G. et al. HIV-1 protease inhibitors: A review for clinicians. JAM A, 227: 145 •• 153,
1997, с разрешения.
___ ГЛАВА 3. СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ 45
23. Больному с ВИЧ-инфекцией требуется удалить зуб после значительного раз-
режения кости, произошедшего из-за ВИЧ-связаиного локального периодон-
тита. Какие меры предосторожности нужно предпринять?
По оценкам специалистов, у 10-15 % больных ВИЧ развивается иммунная тромбо-
цитопеническая пурпура (ИТП). Антитромбоцитарные антитела чаще обнаружива-
ются на далеко зашедших стадиях заболевания. Таким пациентам следует выполнять
клинический анализ крови перед любой хирургической процедурой в ротовой полос-
ти. Если уровень тромбоцитов низкий (ниже 150 000), процедуру можно выполнять
юлько после консультации с лечащим врачом, учитывая возможность повышенной
кровоточивости. Для остановки послеоперационного кровотечения пациенту может
потребоваться переливание тромбоконцентрата.
24. Существуют ли противопоказания для терапевтических стоматологических
процедур у пациентов с ВИЧ-инфекцией?
При отсутствии нейтропении или тромбоцитопении противопоказаний к профилак-
тической и восстановительной зубоврачебной помощи нет. Фактически пациенты
должны получать интенсивную стоматологическую помощь для ликвидации источ-
ника инфекции в ротовой полости. Пациенты должны посещать зубного врача раз
в 3-6 мес для того, чтобы поддерживать полость рта в оптимальном состоянии и кон-
тролировать процессы, связанные с условно-патогенной и ВИЧ-инфекцией.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
25. Что нужно предпринять, если у пациента с заболеванием сердца в анамнезе во
время стоматологической манипуляции возникла боль в груди?
1. Немедленно прекратить процедуру.
2. Измерить и записать значение показателей жизненно важных функций (арте-
риальное давление, пульс, частоту дыхания) и расспросить пациента о харак-
тере боли. Боль в груди вследствие ишемии может быть либо загрудинной,
либо более распространенной. Пациенты часто описывают ее как сдавление
или тяжесть; боль может иррадиировать в плечи, руки, шею или спину.
3. Если в анамнезе у пациента — стенокардия и он принимает нитроглицерин,
дайте больному его таблетку нитроглицерина или из вашего набора неотлож-
ной помощи. Продолжайте контролировать показатели жизненно важных
функций. Если боль не исчезнет через 3 мин, дайте пациенту повторную дозу.
Если после трех доз, принятых в течение 10 мин, боль сохраняется, свяжитесь
со службой неотложной помощи и транспортируйте пациента в отделение
экстренной помощи для исключения инфаркта миокарда.
4. Если пациент не страдает болезнью сердца, а боль в грудной клетке сохраняет-
ся дольше 2 мин, необходимо связаться со службой неотложной помощи и на-
править пациента в отделение неотложной помощи для обследования.
5. Если у пациента нет аллергии па аспирин, дайте ему принять одну таблетку
аспирина (325 мг). Аспирин оказывает антитромботическос действие.
26. При каком значении артериального давления элективная стоматологическая
помощь должна быть отложена?
Если систолическое давление >160 мм рт. ст. или диастолическое давление > 100 мм
рт. ст., оказание элективной стоматологической помощи нужно отложить.
46
ГЛАВА 3- СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ-
27. При каком значении артериального давления оказание неотложной стоматоло-
гической помощи следует отложить, а пациента лечить паллиативно до дости-
жения контроля над артериальным давлением?
Оказание неотложной стоматологической помощи должно быть отложено, если сис-
толическое давление > 180 мм рт. ст. или диастолическое давление >110 мм рт. ст.
Для предотвращения осложнений пациента следует немедленно направить к специа-
листу в том случае, если у него (1) тяжелая бессимптомная гипертензия с систоли-
ческим давлением > 240 мм рт. ст. или диастолическим давлением > 130 мм рт. ст.
или (2) симптоматическая гипертензия, головная боль, сердечная недостаточность,
стенокардия или высокое артериальное давление перед операцией (систолическое
> 200 мм рт. ст. или диастолическое >120 aim рт. ст.).
Tierney L. М„ McPhee S.J., Papadakis М. A., Schroeder S. Л. Current Medical Diagnosis and
Treatment. Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1993, p. 366.
28. На какое время нужно отсрочить стоматологическую помощь после сердечного
приступа?
Стоматологическая помощь пациенту, перенесшему инфаркт миокарда, может ока-
зываться только после консультации с его лечащим врачом. Cintron и соавт. показа-
ли, чгоу пациентов, которым проводилось лечение через 3 нед после неосложненно-
го инфаркта миокарда, не отмечалось существенных изменений гемодинамики или
осложнений, связанных с местным обезболиванием, энергичными профилактичес-
кими процедурами в полости рта или удалением зуба. В отсутствие стенокардии или
сердечной недостаточности рекомендуется подождать 6 мес, прежде чем проводить
элективное лечение зубов.
Cintron G. ct al. Cardiovascular effects and safety of dental anesthesia and dental interventions
in patients with recent uncomplicated mvocardial infarction. Arch. Intern. Med., 146: 2203-2204,
1986.
29. Как вы отличите стабильную стенокардию от нестабильной?
Нестабильная стенокардия характеризуется изменением характера боли. Воль воз-
никает при меньшем напряжении или в покое и хуже поддается медикаментозному
лечению. Стоматологическую помощь такому пациенту нужно отложить и немед-
ленно направить его к лечащему врачу для оказания соответствующей помощи.
У таких больных повышен риск развития инфаркта миокарда. Если неотложная сто-
матологическая помошь потребуется прежде, чем состояние больного стабилизиру-
ется, лечение должно проводиться только с кардиомониторированием и использова-
нием успокаивающих средств.
Tierney L. М., McPhee S. J., Papadakis М. A., Schroeder $. A. Current Medical Diagnosis and
Treatment. Norwalk, CT. Appleton & Lange, 1993, p. 298.
30. Какие меры предосторожности нужно предпринимать при лечении пациента
с недавно развившейся стенокардией?
Пациенты, у которых стенокардия возникла недавно, имеют повышенный риск раз-
вития инфаркта миокарда и внезапной смерти. Стенокардия может быть нетяжелой
и возникать только при физической нагрузке. Однако даже при легких симптомах
стенокардии лечение следует отложить до проведения медицинского обследования.
Kilmartin С., Munroe С. О. Cardiovascular diseases and dental patient. J. Can. Dent. Assoc. 6:
513-518,1986.
ГЛАВА 3 СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ помощь при сопутствующей патологии
47
31. Противопоказано ли использование вазоконстрикторов при местной анестезии
у пациентов с заболеваниями сердца?
Сердсчно-сосудистад патология не является противопоказанием для использования
вазоконстрикторов. В соответствии с консервативными рекомендациями, доза адре-
налина не должна превышать 0,04 мг, что соответствует 4 карпулям 'Лооооо или
2 карпулям ‘/юо ооо-
Holrovd S. V , Wynn R. L., Requa-Clark В. (eds). Clinical Pharmacology in Dental Practice,
4ih ed. Si. Louis, Mosby, 1988.
32. Надо ли использовать ретракционную хорду, содержащую адреналин, у паци-
ента с сердечно-сосудистым заболеванием?
Концентрация адреналина в пропитанной хорде высокая, и происходит системное
всасывание. Импрегнированную струну не следует применять у пациентов с сердеч-
но-сосудистыми заболеваниями, гипертензией или гипертиреозом. Malamed доказы-
вает, что адреналипсодсржащая ретракционная хорда не должна использоваться
в стоматологической практике.
Kilmartin С., Munroe С. О. Cardiovascular diseases and dental patient. J. Can. Dent. Assoc. 6:
513-518,1986.
33. Когда вазоконстрикторы не должны применяться ии в местной анестезии, ни
в ретракционной хорде?
Вазоконстрикторы не следует использовать у больных с неконтролируемой гипер-
тензией или гипертиреозом. Адреналин нельзя применять у стоматологических па-
циентов, находящихся под общим наркозом, когда для анестезии используются гало-
генные углеводороды или циклопропан.
Holrovd S V., Wynn R. L., Requa-Clark В. (eds). Clinical Pharmacology in Dental Practice,
4th cd St. Louis, Mosby, 1988, p. 58.
34. Безопасно ли лечить амбулаторно больного, которому была выполнена транс-
плантация сердца?
Стоматологическая помощь должна оказываться только после консультации с кар-
диологом пациента. Если состояние пациента стабильное, без реакции отторжения,
то противопоказаний к стоматологическому лечению нет. Такие пациенты не нужда-
ются в профилактике антибиотиками перед лечением, если только пересаженное
сердце не имеет патологии клапанов или больной не находится в состоянии тяжелой
иммуносупрессии. Скорее всего, пациент принимает преднизон и циклоспорин. При
проведении восстановительных и профилактических процедур и обычном удалении
зуба нет необходимости в увеличении дозы кортикостероидов. Больному, получаю-
щему циклоспорин, нельзя назначать эритромицин и кетоконазол, поскольку они уг-
нетают метаболизм циклоспорина.
МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
35. Какие меры предосторожности иужио соблюдать при лечении пациента с инсу-
линзависимым сахарным диабетом (ИЗСД)?
Основной заботой зубного врача, лечащего пациента с ИЗСД, является гипоглике-
мия. Прежде чем приступить к лечению зубов в амбулаторных условиях, важно
48 ГЛАВА 3. СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ___________
расспросить пациента об изменениях дозы инсулина, диете и обычной физической
нагрузке. Меньшее потребление пищи, увеличение обычной дозы инсулина или фи-
зической нагрузки могут создать риск развития гипогликемии у пациента.
Tierney L. М., McPhee S. J., Papadakis М. A., Schroeder S. A. Current Medical Diagnosis and
Treatment. Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1993, p. 928.
36. Каковы симптомы гипогликемии?
1. Тахикардия. 4. Дрожь.
2. Сердцебиение. 5. Тошнота.
3. Потливость. 6. Чувство голода.
Без вмешательства симптомы могут прогрессировать с развитием комы и судорог.
37. Какую помощь должен быть готов оказать стоматолог пациенту, у которого
развилась гипогликемическая реакция?
Зубной врач должен иметь наготове сахар в любом виде — пакетики сахара, конфеты
или апельсиновый сок. Выпускаются таблетки глюкозы по 3 мг (Декстрозол). Если
у пациента появляются признаки гипогликемии, нужно немедленно прекратить про-
цедуру; если пациент в сознании, дайте ему сахар в любой форме через рот.
Если пациент находится в бессознательном состоянии, следует связаться со
службой неотложной помощи. Затем можно ввести 1 мг глюкагона внутримышечно
или 50 мл 50 % раствора глюкозы внутривенно струйно. Инъекция глюкагона долж-
на восстановить сознание пациента в течение 15 мин; затем нужно дать сахар в любой
форме через рот.
Tierney L. М., McPhee S. J., Papadakis М. A., Schroeder S. A. Current Medical Diagnosis and
Treatment. Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1993, p. 932.
38. Возрастает ли риск развития инфекции у диабетика после оперативного вмеша-
тельства в ротовой полости?
Важно свести риск развития инфекции у больных диабетом к минимуму. Им нужно
проводить активное лечение кариеса и периодонтальных заболеваний, осуществлять
частые повторные обследования и профилактику полости рта.
После хирургических вмешательств, манипуляций на эндодонтс и лечения гной-
ного периодонтита больные диабетом должны получать антибиотики для профилак-
тики присоединения вторичной инфекции вследствие длительного заживления.
Антибиотиками выбора являются калия феноксиметилпенициллин, 500 мг, или
клиндамицин, 1.50 мг, 4 раза в день в течение 7-10 дней.
39. В каких случаях необходимо увеличить дозу преднизона пациенту, получаю-
щему кортикостероиды?
Пациентам, перенесшим трансплантацию сердца и находящимся па длительной те-
рапии преднизоном, биопсию сердца проводят без внутривенного введения успокаи-
вающих средств или стрессовых доз кортикостероидов. При восстановительных и ги-
гиенических зубоврачебных процедурах, хирургических манипуляциях на слизистых
оболочках и деснах и простых экстракциях зубов нет необходимости в повышении
дозы кортикостероидов. Однако важно, чтобы пациент принял обычную дозу.
При множественных экстракциях или интенсивном хирургическом вмешатель-
стве на слизистых оболочках и деснах доза кортикостероидов в день операции долж-
на быть удвоена. Если лечение проводится в операционной под общим наркозом, пе-
ред операцией необходимо ввести внутривенно или внутримышечно стрессовую
дозу кортизона, 100 м г.
_ ГЛАВА 3. СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ______49
40. Надо ли для проведения хирургических процедур в полости рта назначать анти-
биотики пациентам, получающим кортикостероиды?
У пациентов, принимающих кортикостероиды, как и в случае диабета, важно свести
к минимуму риск развития инфекции. Пациенты на длительной терапии, такие как
реципиенты органов-трансплантатов, должны получать интенсивное лечение, чтобы
исключить возможность распространения инфекции из ротовой полости; им следует
проводить частые повторные осмотры и профилактику полости рта.
Пациентам, получающим кортикостероиды, после хирургических манипуляций
в ротовой полости нужно назначить антибактериальные препараты. Введение анти-
биотиков следует начать в день операции и продолжать в течение 5-7 дней после нее.
Антибиотиком выбора является калия феноксиметилпенициллин, 500 мг, 4 раза
в день. Если у больного аллергия на пенициллин и он не принимает циклоспорин,
ему назначается эритромицин в дозе 250 мг, 4 раза в день в течение 5-7 дней. Если
у больного аллергия на пенициллин и он принимает циклоспорин, антибиотиком вы-
бора служит клиндамицин, 300 мг, 3 раза в день в течение 5-7 дней.
41. Опишите клинические проявления гипотиреоза. Какую стоматологическую по-
мощь можно оказывать без риска?
К клиническим симптомам гипотиреоза относятся слабость, утомляемость, непере-
носимость холода, изменения массы тела, запоры, головная боль, меноррагия и су-
хость кожи. При наличии этих признаков независимо от того, имеются или нет
в анамнезе пациента заболевания щитовидной железы, оказание стоматологической
помощи нужно отложить до медицинской консультации со специалистом. Микседе-
ма является экстренной медицинской ситуацией и требует неотложной помощи.
Важно не использовать опиаты для паллиативного лечения пациента с микседемой.
Микседематозные больные могут быть крайне чувствительны к опиатам и умереть
после приема обычной дозы препарата.
Tierney L. М., McPhee S. J., Papadakis М. A., Schroeder S. A. Current Medical Diagnosis and
Treatment. Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1993, pp. 863, 865.
АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ
42. Что вы назначите пациенту, у которого развивается небольшой отек мягких
тканей губ под резиновой прокладкой?
Вероятно, у пациента наблюдается контактная аллергическая реакция на латекс.
Если реакция не выраженная (небольшой отек, не распространяющийся на ротовую
полость) и самоограничивающаяся, пациенту нужно дать 50 мг дифенгидрамина
и наблюдать за ним в течение по крайней мере 2 ч из-за возможной отсроченной реак-
ции. Если реакция средней степени тяжести или тяжелая, следует ввести 50 мг ди-
фенгидрамипа внутривенно или внутримышечно и внимательно наблюдать за состо-
янием пациента. Необходимо транспортировать больного в отделение неотложной
помощи для наблюдения и лечения. В настоящее время широко используются ла-
тексные перчатки и презервативы в связи с эпидемией ВИЧ-инфекции. Пациентов,
подверженных аллергическим реакциям, нужно проинструктировать о необходимос-
ти рассказать своему лечащему врачу об аллергии на латекс и получить направление
к аллергологу.
50 ГЛАВА 3. СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ
43. Как вы поступите, если пациент, которому приблизительно час назад назначи-
ли профилактический прием амоксициллина, жалуется на крапивницу, эрите-
му и зуд?
Если реакция отсрочена (более чем на 1 ч) и ограничена кожей, пациенту нужно вве-
сти 50 мг дифенгидрамина, внутривенно или внутримышечно, и наблюдать в течение
1-2 ч. Если реакция не усиливается, пациенту назначается дифенгидрамин в дозе
25-50 мг, каждые 6 ч до исчезновения симптомов.
Если реакция немедленная (менее чем через 1 ч) и ограничена кожей, пациенту
сразу же вводится 50 мг дифенгидрамина внутривенно или внутримышечно. Необ-
ходимо связаться со службой неотложной помощи и перевести больного в отделение
экстренной помощи. Если наблюдаются другие признаки аллергической реакции,
такие как конъюнктивит, ринит, бронхоспазм или отек Квинке, 0,3 мл водного ра-
створа ’/нхю адреналина вводится подкожно или внутримышечно. Больной должен
находиться под наблюдением до прибытия неотложной помощи. Если у него разви-
вается гипотензия, нужно установить внутривенный катетер и начать инфузию ра-
створа Рингера лактата или 5 % водного раствора декстрозы.
Malamcd S. F., Sheppard G. A. Medical Emergencies in the Dental Office, 4th ed. St. Louis,
Mosby, 1992.
44. Каковы признаки и симптомы анафилактической реакции? Что нужно делать
при се развитии в зубоврачебном кабинете?
Анафилактическая реакция характеризуется бронхоспазмом, гипотензией или шо-
ком. крапивницей или отеком Квинке. Это неотложное сосгоянис, при котором мо-
жет наступить смерть вследствие обструкции дыхательных путей, недостаточности
кровообращения или их сочетания. При первых признаках анафилаксии нужно ввес-
ти подкожно или внутримышечно 0,2-0,5 мл водного раствора '/Ww адреналина
и вызвать неотложную помощь. Инъекции адреналина, при необходимости, можно
повторять каждые 20-30 мин, суммарно до 3 доз. Надо наладить подачу кислорода
через маску со скоростью 4 л/мин. Больной должен находиться пол постоянным на-
блюдением и получать внутривенную инфузию раствора Рингера лактата или физи-
ологического раствора со скоростью 100 мл/ч. Если развивается гипотензия, нужно
увеличить скорость инфузии. Если вследствие отека гортани или гипофаринкса воз-
никает обструкция дыхательных путей, необходимо выполнить крикотиреотомию.
Если обструкция дыхательных путей является следствием бронхоспазма, нужно
с помощью нсбулайзера проингалировать альбутерол или тербуталин или ввести
внутривенно аминофиллин в дозе б мг/кг в течение 20-30 мин.
Tierney L. М„ McPhee S. J„ Papadakis М. A., Schroeder S. A. Current Medical Diagnosis and
Treatment. Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1993, p. 634.
ГЕМАТОЛОГИЯ/ОНКОЛОГИЯ
45. Каковы нормальные значения показателей клинического анализа крови?
Число лейкоцитов
18 лет и старше
12-17 лет
6 месяцев -11 лет
4000-10 000/мл
4500-13 000/мл
4500-13 500/мл
Гемоглобин (Hgb)
18 лет и старше
Мужчины
Женщины
12-17 лет
Мужчины
и женщины
135-180 г/л
115-164 г/л
120-160 г/л
ГЛАВА 3. СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ
51
Число эритроцитов Гемоглобин (Hgb)
18 лет и старше 6 месяцев-И лет
Мужчины 4,5-6,4 млн/мл Мужчины 105-140 г/л
Женщины 3,9-6,0 млн/мл и женщины
12-17 лет Количество тромбоцитов (PLC)
Мужчины 4,1-5,3 млн/мл 8 дней и старше 150 000-
и женщины 450 000/мл
6 месяцев-11 лет
Мужчины 3,7-5,3 млн/мл До 7 дней 150 000-
и женщины 350 000 мл
Гематокрит (Het)
18 лет и старше
Мужчины 40-54 %
Женщины 36-48 %
12-17 лет
Мужчины 36-39 %
и женщины
6 мес-11 лет
Мужчины 34-45 %
и женщины Г
46. Какие меры предосторожности следует предпринять при оказании стоматоло-
гической помощи пациенту с серповидноклеточной анемией?
1. Больным серповидноклеточной анемией не должна оказываться стоматологи-
ческая помощь во время криза, за исключением облегчения зубной боли и ле-
чения острых зубных инфекций. Стоматологические инфекции необходимо
лечить агрессивно; в случае развития воспаления подкожной клетчатки лица
пациент должен быть госпитализирован.
2. Врач должен быть осведомлен о состоянии сердечно-сосудистой системы па-
циента. Часто повреждается миокард вследствие инфарктов и отложений же-
леза.
3. Больные серповидноклеточной анемией имеют высокий риск развития бакте-
риальных инфекций и нуждаются в профилактике антибиотиками перед лю-
бой зубоврачебной манипуляцией, которая может вызвать преходящую бакте-
риемию. Профилактический режим введения антибиотиков применяется для
предупреждения эндокардита. После хирургической процедуры в течение 7-
10 дней должна проводиться терапия антибиотиками (500 мг пенициллина
УК, 4 раза в день или 500 мг эритромицина, 4 раза в день для пациентов с ал-
лергией па пенициллин).
Sams D. R. et al. Managing the dental patient with sickle cell anemia: A review of the literature.
Pediatr. Dent., 12 (5): 317-320, 1990.
Smith H. B. et al. Dental management of patients with sickle cell disorders. J. Am. Dent. Assoc.,
114.85, 1987.
47. Можно ли применять у пациента с серповидноклеточной анемией местный ане-
стетик с вазоконстриктором?
Из-за возможности ухудшения местного кровообращения вопрос об использовании
вазоконстрикторов у больных серповидноклеточной анемией остается дискуссией-
52 ГЛАВА 3. СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ
ным. Характер планируемой стоматологической процедуры диктует выбор местного
анестетика. Если предстоит короткая рутинная процедура, которую можно спокойно
выполнить с использованием анестетика без вазоконстриктора, последний не дол-
жен применяться. Однако, если манипуляция требует длительного глубокого обез-
боливания, препаратами выбора являются 2 % лидокаин с ’/кюооо адреналина.
Smith II. В. et al. Dental management of patients with sickle cell disorders. J. Am. Dent. Assoc.,
1 14: 85, 1987.
48. Можно ли использовать закись азота для преодоления чувства тревоги у боль-
ных серповидноклеточной анемией?
Закись азота может применяться без опасений у пациентов с серповидноклеточной
анемией до тех пор, пока концентрация кислорода превышает 50 %, скорость крово-
тока высокая и больной способен адекватно вентилироваться.
Smith II. В. ct al. Dental management of patients with sickle cell disorders.}. Am Dent Assoc ,
114: 85, 1987.
49. Может ли зубная инфекция стать причиной криза у пациента с серповиднокле-
точной анемией?
Профилактическая зубоврачебная помошь — удаление зубного камня или корня, ме-
стное нанесение фторидов, пломбировочных материалов, лечение зубного кариеса —
имеет важное значение у больных серповидноклеточной анемией. В литературе опи-
саны два случая серповидноклеточного криза, развившегося вследствие периодон-
тальных инфекций.
Sams D. R.etal. Managing the dental patient with sickle cell anemia: A review of the literature.
Pcdiatr. Dent., 12 (5): 317-320,1990.
50. Каковы внутриротовые симптомы острого лейкоза?
Более чем у 65 % пациентов наблюдаются оральные проявления острого лейкоза.
Симптомы обусловлены миелосупрсссисй вследствие преобладающего количества
злокачественных клеток в костном мозге и/или большого числа циркулирующих не-
зрелых клеток (бластов).
1. Симптомы тромбоцитопении: кровоточивость десен, петехии, гематомы и кро-
воподтеки.
2. Симптомы нейтропении; возвратные или неослабевающие бактериальные ин-
фекции, лимфаденопатия, образование язв в полости рта, фарингит и инфек-
ция десен.
3. Симптомы присутствия в кровотоке незрелых клеток (бластов): гиперплазия
десен вследствие инфильтрации бластами.
Пациенты с перечисленными выше признаками и симптомами должны быть об-
следованы для исключения онкогематологического заболевания. Стоматологу
нужно решить, можно ли объяснить симптомы местными факторами или же прояв-
ления не соответствуют им. При подозрении наонкогематологическое заболевание
необходимо назначить клинический анализ крови с определением лейкоцитарной
формулы.
Sonis S. 3'. et al. Principles and Practice of Oral Medicine, 2nd ed. Philadelphia, W. B. Saun-
ders, 1995, pp. 262-275.
ГЛАВА 3. СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ 53
51. Безопасно ли удалять зуб у больного, получающего химиотерапию?
Основной системой, на которую воздействует цитотоксическая химиотерапия, явля-
ется гематопоэтическая. У больного, получающего химиотерапию, можно ожидать
снижение количества лейкоцитов и тромбоцитов примерно через 7—10 дней. Если
абсолютное число нейтрофилов (рассчитывается умножением количества лейкоци-
тов на относительное содержание нейтрофилов и делением на 100) падает ниже 500,
считается, что у пациента имеется нейтропения и риск развития инфекции. Если ко-
личество тромбоцитов падает ниже 50 000, у больного существует риск возникнове-
ния кровотечения.
Желательно назначать стоматологические процедуры за две недели до планируе-
мой химиотерапии или после того, как показатели крови начнут восстанавливаться,
что составляет обычно 14 дней для лейкоцитов и 21 день для тромбоцитов. Стомато-
логическую помощь можно оказывать только после консультации и координации
действий с лечащим врачом пациента и после выполнения клинического анализа
крови.
52. Какие меры предосторожности следует предпринять при лечении пациента, ко-
торому была выполнена трансплантация костного мозга по поводу злокаче-
ственного заболевания кровн?
Стоматологическую помощь можно оказывать только после консультации с леча-
щим врачом больного. Как правило, избирательная зубоврачебная помощь отклады-
вается па 6 мое после выполнения трансплантации. Однако экстренная стоматологи-
ческая помощь может оказываться. Если стоматологическое лечение необходимо
провссги до истечения рекомендуемых 6 мес, нужно выполнить КАК, и если его ре-
зультаты приемлемы (тромбоциты > 50 000 и нейтрофилы > 500), провести преме-
дикацию с использованием режима профилактики эндокардита.
53. Что нужно делать в том случае, если у пациента увеличены лимфоузлы?
Лимфаденопатия может носить вторичный характер по отношению к ангине или ин-
фекции верхних дыхательных путей или быть начальным проявлением злокаче-
ственного заболевания. Тщательный сбор анамнеза и клиническое обследование по-
могают определит ь этиологию лимфаденопатии.
Пациентов с лимфаденопатией и без признаков воспалительного процесса нужно
обследовать повторно через две недели, чтобы установить реакцию на терапию. Если
воспалительный процесс не выявляется или лимфаденопатия не разрешается после
лечения, пациента направляют к терапевту для дальнейшего обследования и воз-
можного выполнения биопсии.
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ПРОЦЕСС ГРАНУЛЕМАТОЗНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ/ НЕОПЛАЗИЯ
Начало Острое Постепенное увеличение
Боль при пальпации Болезненные Неоплазия: бессимптомная Гранулематоз: болезненные
Симметричность Двусторонняя при системных инфекциях Односторонняя при ограничен- ных инфекциях Обычно односторонняя
Консистенция Плотные, подвижные Плотные, неподвижные
Из: Sonis S. Т. et al. Principles and Practice of Oral Medicine. 2nd ed. Philadelphia, W, B. Saun-
ders, 1995, pp. 2(59-271, с разрешения.
54
ГЛАВА 3 СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК
54. Какие меры предосторожности нужно предпринять перед началом лечения па-
циента, находящегося на диализе?
Пациенты обычно получают диализ 3 раза в неделю: в понедельник, среду и пятницу
или во вторник, четверг и субботу. Лечение зубов нужно проводить в день между
диализами, чтобы избежать кровотечения (больные в дни диализа получают ан гико-
агулянт гепарин). Пациентам с артериовенозным шунтом надо провести премедика-
цию для предотвращения инфицирования шунта, поскольку существует риск вре-
менной бактериемии.
55. Какие изменения вы внесете в дозировку принимаемых через рот антибиотиков
у пациента, получающего диализ, прн возникновении зубной инфекции?
Пенициллин
Амоксициллин
Ампициллин
Эритромицин
Клиндамицин
500 мг перорально каждые 6 ч; после гемодиализа
500 мг перорально каждые 24 ч; после гемодиализа
250 мг-1 г перорально каждые 12-24 ч; после гемодиализа
250 мг перорально каждые 6 ч; необязательно после гемодиализа
300 мг перорально каждые 6 ч; необязательно после гемодиализа
Bennett W. М. et al. Drug Prescribing in Renal Failure, 2nd ed. Philadelphia, American
College of Physicians, 1991.
56. Какие обезболивающие препараты можно, не опасаясь, назначать пациентам,
находящимся иа диализе?
• Кодеин безопасно применять при диализе, но он может вызывать более глубо-
кий седативный эффект. Дозу нужно титровать, начиная с половины нормаль-
ной дозы для пациентов па диализе и от половины до % обычной дозы для па-
циентов со значительно сниженной функцией почек.
• Ацетаминофен при передозировке является нефротоксичным. Однако его
можно назначать больным на диализе в дозе 650 мг каждые 8 ч. Для пациентов
со сниженной функцией почек схема приема препарата — (550 мг каждые 6 ч.
• Аспирин не следует использовать у больных с тяжелой почечной недостаточ-
ностью и пациентов на почечном диализе в связи с возможностью развития ге-
моррагического диатеза.
• Пропоксифен (Дарвон) нельзя назначать пациентам на почечном диализе. Его
активный метаболит, норпропоксифен, накапливается в организме больных
с конечной стадией заболевания почек.
• Меперидин (Демерол) нельзя назначать пациентам на диализе. Его активный
метаболит, нормеперидин, накапливается в организме и может вызывать судо-
роги.
57. Какие изменения вы ожидаете увидеть на рентгенограммах зубов пациента,
находящегося на диализе?
Наиболее типичными изменениями являются сниженная плотность кости, напоми-
нающая матовое стекло; усиленная плотность костной ткани в области моляров вер-
хней челюсти по типу остеосклероза; утрата пластинки; резориция поднадкостнич-
ного кортикального слоя кости в максиллярном синусе и мандибулярном канале
и “бурая опухоль".
ГЛАВА 3. СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ 55
58. Какие предосторожности нужно предпринять при лечении пациента, перенес-
шего трансплантацию почки?
После трансплантации почки пациенты получают иммуносупрессивные препараты и
в большей степени подвержены инфекции. Зубные инфекции нужно лечить агрес-
сивно. Должна проводиться антибактериальная профилактика всякий раз, когда су-
ществует риск развития бактериемии. Нельзя назначать эритромицин пациенту, по-
лучающему циклоспорин.
59. Какой антибиотик, часто используемый в стоматологии, нельзя назначать па-
циенту, получающему циклоспорин?
Циклоспорин применяется для профилактики отторжения органа при транспланта-
ции почки, сердца, печени и предотвращения реакции “трансплантат против хозяи-
на" у пациентов после пересадки костного мозга. Больным, получающим циклоспо-
рин, нельзя назначать эритромицин, так как последний повышает содержание
циклоспорина, снижая его метаболизм.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ
60. Какие меры предосторожности следует предпринять при лечении пациента с хро-
нической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ)?
Пациентам с ХОБЛ и кровохарканьем в анамнезе нужно с осторожностью назначать
препараты с антитромбоцитарной активностью (аспирин и нестероидные противо-
воспалительные средства). Описаны случаи кровохарканья после применения аспи-
рина у пациентов с ХОБЛ.
Tierney L М.. McPhee S.J., Papadakis М. А„ Schroeder S. A. Current Medical Diagnosis and
Treatment. Norwalk, CT, Appleton & ^.ange, 1993, p. 197.
61. Какой антибиотик нельзя назначать пациентам с ХОБЛ, принимающим тео-
филлин?
Больным, принимающим теофиллин, нельзя назначать эритромицин. Последний
снижает метаболизм теофиллина и может вызывать токсичность.
Dcglm J. Н. et al. Davis’s Drug Guide for Nurses, 2nd cd. Philadelphia, F. A. Davis, 1991.
62. Какую помощь нужно оказать пациенту, у которого развился астматический
приступ в кабинете зубного врача?
Медицинский анамнез содержит информацию о тяжести астмы и лекарственных
препаратах, которые пациент принимает при приступах. Симптомами острого астма-
тического приступа являются одышка, стерторозное дыхание, чувство тревоги и, при
тяжелых приступах, цианоз. Как и при всех неотложных ситуациях, нужно прежде
всего (1) прекратить лечение, (2) сохранять спокойствие и не усиливать страх паци-
ента. Надо позволить пациенту расположиться с максимальным комфортом и обес-
печить подачу кислорода, 2-4 л/мин. Если пациент имеет при себе нсбулайзер, он
должен им воспользоваться. В противном случае ему нужно предоставить возмож-
ность сделать два вдоха метапротсренола или альбутерола из небулайзера, находя-
щегося на столике или в сумке для неотложной помощи.
Если сими гомы не исчезают или усиливаются, необходимо вызвать неотложную
помощь; больного нужно наблюдать, ввести или 0,3-0,5 мл 1;1 ООО раствора адренали-
на подкожно, или внутривенно аминофиллин, 5,6 мг/кг в 150 мл D-5 ’/> нормального
56 ГЛАВА 3. СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ
физиологического раствора, либо просто нормального физиологического раствора
в течение .30 мин. Введение адреналина можно повторить трижды через каждые
30 мии. Адреналин нельзя использовать у больных с тяжелой гипертензией, тяжелой
тахикардией или сердечными аритмиями. Аминофиллин нельзя назначать пациен-
там, которые в течение последних 24 ч принимали теофиллин.
63. Безопасно ли использовать закись азота для снятия тревоги у пациента
сХОБЛ?
Следует избегать применения закиси азота в качестве успокаивающего средства
у пациентов с ХОБЛ. Большой приток кислорода может угнетать дыхательную сти-
муляцию. Безопаснее использовать подачу кислорода через носовую канюлю с низ-
кой объемной скоростью без риска угнетения дыхательного центра.
Little J.W., Palace D. A. Dental ManagemerA of the Medically СотртощАей Patient, 5th ed.
St. Louis, Mosby, 1996.
заболевания печени
64. Какие лабораторные анализы крови следует назначить пациенту с алкогольным
гепатитом?
Алкогольный гепатит — самая распространенная причина цирроза, который, в свою
очередь, является одной из наиболее частых причин смерти в Соединенных Штатах.
В лечении пациента с алкогольным гепатитом есть ряд особенностей:
1. Повышенный риск кровотечения во время и после операции вследствие сни-
жения содержания витамин К-зависимых факторов коагуляции.
2. Количественное и качественное влияние алкоголя на тромбоциты.
3. Вторичная анемия вследствие недостаточности питания и/или кровотечения.
Минимальное лабораторное исследование перед хирургическим вмешатель-
ством включает определение ПВ, ПТВ, КАК и длительности кровотечения.
65. Какие меры предосторожности следует предпринимать у пациентов, получаю-
щих противосудорожную терапию?
Очень важно собрать детальный анамнез эпилептических расстройств, чтобы опре-
делить, существует ли риск развития судорог во время процедуры лечения. Нужно
знать тип и частоту припадков, дату последнего приступа, принимаемые лекарства,
результаты последнего анализа крови, чтобы определить терапевтический спектр,
и виды воздействий, которые провоцируют припадки. Больным, принимающим
вальпроевую кислоту или карбамазепин, необходимо периодически выполнять ана-
лизы для оценки функции печени. Лечащий врач пациента, принимающего карбама-
зепин и этосукцемит, должен назначать анализ крови. Перед планированием любой
хирургической процедуры в ротовой полости нужно провести анализ крови и иссле-
дование функции печени.
DeglinJ. Н. et al. Davis's Drug Guide for Nurses, 2nd ed. Philadelphia, F. A. Davis, 1991.
Little J \V„ Falace D. A. Dental Management of the Medically Compromised Patient, 5th cd.
St. Louis. Mosby. 1996.
Tierney L. M., McPhee S.J., Papadakis M. A., Schroeder S. A. Current Medical Diagnosis anil
Treatment. Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1993.
ГЛАВА 3 СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ 57
Противосудорожные препараты и предостережения для стоматолога
ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ПРЕПАРАТ ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
Вальпроевая кислота (Депакот) Гепарин Удлинение времени крово- течения, лейкопения, тромбоцитопения Повышение риска кровотечения при прие- ме аспирина и СПВП или варфарина. Дополнительное угнетение ЦНС при приеме с другими депрессантами, включая наркотические анальгетики и седативные/снотворные средства
Карбамазепин (Тегретол) Апластическая анемия, агра- нулоцитоз, тромбоцитопе- ния, лейкопения, лейкоцитоз Эритромицин повышает уровень карбамазепина и может вызывать токсичность
Фенитоин (Дилантин) Апластическая анемия, агра- нолоцитоз, лейкопения, тромбоцитопения Дополнительное угнетение ЦНС при прие- ме с другими депрессантами, включая наркотики и седативные/снотворные средства
Фенобарбитал Дополнительное угнетение ЦНС при прие- ме с другими депрессантами, включая наркотики и седативные/снотворные средства. Может повышать риск гепато- токсичности ацетаминофена
Примидон Патологические изменения крови, ортостатическая гипотензия Дополнительное угнетение ЦНС при прие- ме с другими депрессантами, включая наркотики и седативные/снотворные средства
Этосукцимид Апластическая анемия Дополнительное угнетение ЦНС при прие- ме с другими депрессантами
Клоназепам Анемия, тромбоцитоз, лейкопения Дополнительное угнетение ЦНС при прие- ме с другими депрессантами
66. Какие неотложные меры следует предпринять в случае развития у пациента су-
дорожного припадка?
Развитие приступа у пациента в зубоврачебном кабинете нужно рассматривать как
неотложную ситуацию. Стоматолог должен связаться со службой неотложной помо-
щи и продолжать наблюдать за состоянием больного. Различают две стадии судо-
рожного припадка: иктальную и постиктальную фазы. Тактика ведения больного
в каждой из них описана ниже.
Иктальная фаза
1. Уложить пациента на спину, подальше от тяжелых и острых предметов, чтобы
предотвратить травму. Лучше всего, если это будет покрытый ковром пол.
Если пациент находится в зубоврачебном кресле, нужно отодвинуть все обору-
дование как можно дальше.
2. Необходимо поддерживать приток воздуха в легких и контролировать жиз-
ненно важные показатели во время тонической фазы. Если есть оборудование
для аспирации, оно должно быть наготове — с пластиковым наконечником на
трубке для отсасывания секрета и поддержания проходимости дыхательных
путей. У пациента могут возникать периоды апноэ и развиваться цианоз. Голо-
ву следует отклонить назад, чтобы обеспечить свободную проходимость дыха-
тельных путей, и дать кислород. Жизненно важные показатели — пульс, часто-
ту дыхания и артериальное давление — нужно контролировать в течение всего
периода судорожного припадка.
58
ГЛАВА 3. СТО ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ
3. Если иктальная фаза приступа длится более 5 мин. надо вызвать неотложную
помощь. Тоникоклонический эпилептический статус является чрезвычайной
медицинской ситуацией. Если стоматолог владеет навыками неотложной по-
мощи, необходимо установить венозный катетер и немедленно ввести 25-
50 мл 50 % раствора декстрозы на случай, если припадок спровоцирован гипо-
гликемией. При отсутствии ответной реакции ввести внутривенно 10 мг диазе-
пама в течение 2 мин. Необходимо следить за жизненно важными показателя-
ми, поскольку диазепам может угнетать дыхательную функцию. Введение
диазепама при необходимости можно повторить через 10 мин.
Постиктальиая фаза
1. После прекращения судорожной активности наступает постиктальиая фаза.
В этот период нужно продолжать контроль за жизненно важными показа геля-
ми и обеспечить поддержание жизнеспособности. Если дыхание значительно
угнетено, нужно вызвать службу неотложной помощи, обеспечить свободную
проходимость дыхательных путей и вспомогательное дыхание. Артериальное
давление, вначале сниженное, постепенно восстанавливается.
2. Если больной выхолит из постиктальной фазы без применения средств жизне-
обеспечения и без развития осложнений, надо связаться с его лечащим врачом
и, при условии стабильного состояния, отправить домой в сопровождении
взрослого.
Malamed S. F.. Sheppard G. A. Medical Emergencies in the Dental Office, 4th cd. St. Louis.
Mosby, 1992, pp. 233-236.
67. Какие стоматологические проблемы нужно принимать во внимание при лече-
нии пациентов с судорожными расстройствами?
У пациентов, принимающих фенитоин, существует риск развития гиперплазии де-
сен. Раздражение тканей ортодонтическими ’’собаками11, некачественной пломбой,
сломанным зубом, зубным налетом или камнем усиливает гиперплазию.
Сюматолог должен учитывать возможность развития судорог у пациента. При
всех зубоврачебных манипуляциях нужно использовать резиновую прокладку, при-
вязанную зубной нитью к зажиму, для обеспечения быстрого удаления инструмен-
тов и материалов из ротовой полости больного. Если показано протезирование, нуж-
но устанавливать фиксирующиеся протезы, а не съемные. Если показана установка
съемных протезов, все соединительные части зубного моста нужно изготавливать из
металла. Следует избегать установки акриловых частично съемных зубных протезов
из-за риска поломки и аспирации во время судорожного припадка. Противопоказана
установка односторонних, частично съемных протезов. Временные коронки и мосты
должны быть проверены в лаборатории на прочность.
68. Каковы основные причины потери сознания пациентами у стоматолога?
Самой частой причиной потери сознания пациентами в кабинете стоматолога явля-
ется обморок. Симптомы обморока — потение, бледность и утрата сознания. Пациен-
та надо уложить на спину, приподнять ноги, следить за жизненно важными показате-
лями и дать кислород, 3-4 л/мин через носовую канюлю.
_____ГЛАВА 3 СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ______________59
ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ
69. Назовите факторы риска развития остеораднонекроза.
В костной ткани, подвергшейся лучевой терапии, уменьшается количество кровенос-
ных сосудов и клеток, возникает гипоксия. Остеорадионекроз развивайся, потому
чю облученная ткань неспособна самостоятельно восстановиться. Риск остеорадио-
некроза повышается ио мере увеличения дозы лучевой нагрузки от 5000 до 8000 рад
и выше. 11ри дозе облучения менее 5000 рал риск остеорадионекроза ткани низкий.
Хирургические манипуляции в ротовой полости после лучевой терапии резко повы-
шают риск развития остеораднонекроза у пациента. Травма мягких тканей зубными
протезами, инфекции ротовой полости вследствие периодонтального или зубного
кариеса также повышают риск развития остеораднонекроза.
70. Как стоматолог должен подготовить пациента к лучевой терапии на область
шеи и головы?
Стоматолог должен проконсультироваться с радиотерапевтом, чтобы определить,
какие структуры полости рта попадут в зону облучения и какова максимальная доза
лучевой нагрузки. Если зубы попадают в поле облучения, а доза превышает 5000 рад,
Тебы с пораженным периодонтом и просветлением в области верхушки нужно уда-
лить ио крайней мерс за 2 нед до начала лучевой терапии. Стоматолог должен подго-
товит ь пациента к пост лучевой ксеростомии, обеспечить его припасовочными фто-
ристыми оттнекнымп ложками и выписать 0,4 % гель фтористого олова для
применения 2 раза в день по 3-5 мин. Пациент должен посещать стоматолога каждые
2-3 мес. Необходимо выявлять все случаи корневого кариеса и ознакомить пациента
с правилами гигиены полости рта.
Литература
Bennett W М ei al. Drug Prescribing in Renal Failure, 2nd ed. Philadelphia, American College
of Physicians, 1991.
Cinlron G. et al Cardiovascular effects and safety of dental anesthesia and dental interventions
in patients with recent uncomplicated myocardial infarction. Arch. Intern. Med., 146:
2203-2204, 1986.
Dajani A. S. et al. Prevention of bacterial endocarditis recommendations by the American Heart
Association. JAMA, 277:1794-1801, 1997.
Decks 8. G. et al. HIV-1 protease inhibitors: A review for clinicians. JAMA, 277: 145-153,1997.
DeglinJ. H et al. Davis’s Drug Guide for Nurses, 2nd ed. Philadelphia, F. A. Davis, 1991.
Fitzgerald R. II. et al. Advisory statement: Antibiotic prophylaxis for dental patients with total
joint replacements. American Dental Association; American Academy of Orthopaedic
Surgeons J. Am. Dent. Assoc., 128: 1004-1007,1997.
Holroyd S V., Wynn R. L., Requa-Clark B. (ed.s). Clinical Pharmacology in Dental Practice, 4th
cd. St. Louis, Mosby, 1988.
Kirlmartin C., Munroe С. O. Cardiovascular diseases and the dental patient. J. Can. Dent. Assoc.,
6.513-318,1986.
Kupp M. A., Chatton M. J. Current Medical Diagnosis and Treatment. Norwalk, CT, Appleton &
Lange, 1983.
Lind S. E. The bleeding Lime does not predict surgical bleeding. Blood, 77: 2547-2552, 1991.
60
ГЛАВА 4. ПАТОЛОГИЯ ПОЛОСТИ РТА
Little J. W. Managing dental patients with joint prostheses.J. Am. Dent. Assoc., 125:1374-1379,
1994.
Little J. W., Falace D. A. Dental Management of the Medically Compromised Patient, 5th ed St
Louis, Mosby, 1996.
Magnac C. et al. Platelet antibodies in serum of patients with human immunodeficiency virus
(HIV) infection. AIDS Res. Hunt. Retroviruses, 6:1443-1449, 1990.
Malanied S. F., Sheppard G. A. Medical Emergencies in the Dental Office, 4th cd. St. Louis,
Mosby, 1992.
Sams D. R. et al. Managing the dental patient with sickle cell anemia: A review of the literature.
Pediatr. Dent., 12:317-320,1990.
Smith IL B. et al. Dental management of patients with sickle cell disorders. J. Am. Dent. Assoc.,
1 14:85,1987.
Sonis S. T. et al. Principles and Practice of Oral Medicine, 2nd ed. Philadelphia, W. B. Saunders,
1995.
Spolnik K. J. Dental radiographic manifestations of end-stage renal disease. Dent Radiogr.
Photogr., 54 (2): 21-31,1981.
Tierney L. M.. McPhee S. J., Papadakis M. A., Schroeder S. A. Current Medical Diagnosis and
Treatment. Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1993.
ГЛАВА 4. ПАТОЛОГИЯ ПОЛОСТИ РТА
Sook-Bin Woo, D.M.D., M.M.Sc.
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ
Проблемы, связанные с зубами
1. Опишите различные типы несовершенного дентиногенеза.
Несовершенный дентиногенез (11Д) приводит к опалесценции зубов и влияет на
прорезывание молочных и постоянных зубов.
Тип 1 НД с несовершенным остеогенезом
Тип II НД без несовершенного остеогенеза
Тип III Тип Брандивайна, который также возникает в отсутствие несовер-
шенного остеогенеза, но в обособленной расовой популяции, живу-
щей в Мерилэнде. Помимо классических признаков НД, на рентгено-
граммах могут обнаруживаться множественные околоверхушечные
разрежения пародонта и большие полости коронки, которые могут
приводить к множественному вскрытию пульпы.
2. В чем разница между слиянием и сращением? Разделением на две равные сим-
метричные части и удвоением?
Слияние — более полный процесс, чем сращение, и может включать либо (1) слияние
по всей длине двух зубов (эмаль, дентин и цемент) с формированием одного болыпо-
ГЛАВА 4. ПАТОЛОГИЯ ПОЛОСТИ РТА
61
го зуба, с уменьшением числа зубов на дуге на один, либо (2) слияние только корней
(дентин и цемент) с сохранением двух коронок. При сращении происходит только
слияние цемента.
Разделение па две равные симметричные части — более полный процесс, чем
удвоение, и приводит к образованию двух отдельных зубов из одного зубного зачатка
(дополнительный зуб на дуге). При удвоении происходит попытка разделения, но
два зуба имеют один корневой канал.
3. Что представляет собой зуб Турнера?
Зуб Турнера — это обособленный, обычно постоянный зуб с признаками гипоплазии
или гипокальцификации эмали. Этот феномен возникает вследствие травмы или ин-
фекции молочного зуба, что приводит к повреждению амелобластов подлежащего
зубного зачатка и к последующей локализованной гипоплазии или гииокальцифика-
дии эмали.
4. Что такое “бычьи зубы”?
Бычьи зубы, известные также как тауродонты, имеют длинные коронки, большие
полости коронок и короткие корни, что напоминает зубы быков. Эти явления чаше
бывают выражены в постоянных молярах, но могут затрагивать зубы любого ряда.
Они встречаются при определенных синдромах, таких как синдром Клайнфельтера.
5. В чем разница между dens evaginatus и dens invaginatus?
Выпячивающиеся зубы встречаются преимущественно у людей монголоидной расы
и затрагивают премоляры. Эвагинация (выпячивание) слоев зубного зародыша при-
водит к формированию на прикусной поверхности бугорка, состоящего из эмали,
дентина и ткани пульпы. Бугорок разрушается, когда смыкается с противоположным
рядом зубов, далее может происходить обнажение пульпы и ее последующий некроз.
Dens invaginatus наблюдается в основном у верхнечелюстных латеральных резцов,
тяжесть его может меняться в диапазоне от увеличения ямки до явления “зуб в зубе”.
Причиной этого феномена является инвагинация слоев зубного зародыша. В ямке
задерживается пища, в результате — развивается кариес.
6. Каковы причины генерализованного врожденного изменения цвета зубов?
11есовершенный амелогенез Несовместимость по резус-фактору
11есовершснный дентиногенез 11орфирия
Окрашивание тетрациклином Атрезия желчных протоков
Флюороз (хроническая интоксикация фтором)
7. Почему зубы меняют цвет в результате приема внутрь тетрациклина во время
одонтогенеза?
Тетрациклин связывается с кальциевым компонентом зубов и костей и накапливает-
ся в местах активной минерализации, вызывая желто-коричневую эндогенную пиг-
ментацию твердых тканей. Эта окраска становится постоянной “меткой”, которая
флюоресцирует под воздействием ультрафиолетовых лучей, потому что, в отличие
от некоторых костных тканей, зубы не меняют свой состав в течение жизни.
8. Какие зубы чаще всего отсутствуют от рождения?
Третьи моляры, верхнечелюстные латеральные резцы и вторые премоляры.
9. При каких заболеваниях встречаются множественные дополнительные зубы?
При синдроме Гарднера и ключично-черепной дисплазии.
62 ГЛАВА 4. ПАТОЛОГИЯ ПОЛОСТИ РТА ____
10. Где чаще всего располагаются дополнительные зубы?
Цо средней линии верхней челюсти (сверхкомплектный мелкий зуб между верхними
центральными резцами), в задней части верхней челюсти (четвертый моляр или па-
рамоляр) и на нижней челюсти в прсмолярных зонах.
Внутрикостные поражения
11. У 40-летней афро-америкаики на рентгенограмме обнаружены множественные
участки просветления и затенения. Какой диагноз вы поставите?
У представителей афро-американской популяции имеется предрасположенность
к развитию доброкачественных фиброзно-костных изменений различного типа — от
локальных образований, таких как периапикальная дисплазия цемента одного зуба
(обычно переднего нижнечелюстного), до цветущей цементно-костной дисплазии,
охватывающей все четыре квадранта. Второе состояние относится также и к семей-
ной гигантоформной цементомс, множественному эностозу и склеротическим це-
ментным образованиям.
Цветущая цементно-костная дисплазия,
охватывающая не менее трех квадрантов
12. Являются ли фиброзные дисплазии кости предраковыми изменениями?
Фиброзная дисплазия, порок развития кости неизвестной этиологии, нс является
предраковым состоянием. При монооссалыюй форме обычно поражается одна сто-
рона верхней челюсти. Полиоссальпая форма связана с различными другими анома-
лиями, такими как пигментация кожи и дисфункция эндокринной системы (синдро-
мы Олбрайта и Яффе-Лихтепштейна). Херувизм, как обычно называлась семейная
фиброзная дисплазия, вероятно, не является формой фиброзной дисплазии. В про-
шлом фиброзную дисплазию лечили облучением, которое иногда приводило к разви-
тию остеосаркомы.
13. Носоальвеолярная киста — это щелевая киста. Так ли это?
Нет, не так. Исторически, носоальвеолярную кисту’классифицировали как нсодон-
гогеппую или щелевую кисту, развивающуюся вследствие ущемления эпителиаль-
ных остатков по линии сращения латерального отростка верхнечелюс тного и медиаль-
ного носового отростка. По современным представлениям, она относится к группе
одонтогенных кист, имеющих, вероятно, эволюционное происхождение, и, возмож-
но, связана с развитием латерального резца или клыка. Два вышеупомянутых эмбри-
ональных отростка не срастаются. Ямка между ними заполняется и сглаживается
вследствие мезодермального разрастания, так что отсутствует возможность погло-
ГЛАВА 4. ПАТОЛОГИЯ ПОЛОСТИ РТА 63
щсния эпителиальных остатков. Эта киста появляется между корнями верхнече-
люстных латеральных резца и клыка, оба из которых жизнеспособны.
14. Срединная нёбная киста является истиииой щелевой кистой. Так ли это?
Да, гак. Эпителий этой внутрикостной кисты возникает в результате пролиферации
ущемленного эпи гелия, когда правая и левая нёбные складки срастаются посереди-
не. Дубликат мягкой ткани, который также возникает по срединной линии нёба и из-
вестен как нёбная киста новорожденного (жемчужина Эпштейна), является врож-
денной патологией и самостоятельно выворачивается наружу. Гистология сходна
с кистами зубной пластинки новорожденного (см. ниже).
15. У новорожденного на альвеолярном отростке нижней челюсти выявляются не-
сколько белых узелков. Что это такое?
Скорее всего, это — кисты зубной пластинки новорожденного (узелки Бонна). Эли-
те тий ?тих кист происходит из остатков зубной пластины на альвеолярном отростке
после одоптогенеза. Кисты зубной пластины новорожденного имеют тенденцию
к инволюции и не требуют лечения.
16. Мальчик поступает в стоматологическую клинику с множественными кистами
челюсти; в семейном анамнезе отмечены множественные кисты челюсти у дру-
гих членов семьи. Какой синдром наиболее вероятен?
Вероятнее всего, у мальчика синдром расщепленного реберно-базально-клеточного
невуса, который наследуется по аутосомно-доминантному типу. Кисты представля-
ют собой одонтогенные кератокисты, которые рецидивируют чаще, чем другие одон-
гогенные кисты. К числу других изменений относятся образование ямок на ладонях,
керагоз ладоней и подошвы стоп, кальцификация серповидной структуры мозга, ги-
пертелоризм, опухоли яичников и неврологические признаки, такие как задержка
умственного развития и медуллобластомы.
17. Все ли кисты челюсти, вырабатывающие кератин, считаются одонтогенными
кератокистами?
Да и нет. Одонтогенная кератокиста является специфической гистологической фор-
мой. Эпителиальная выстилка представляет собой сморщенный паракератоз, имеет
одинаковую толщину (если не изменена воспалением) и “частокол” ядер базальных
клеток. Частота рецидивов высокая; состояние связывают с синдромом расщеплен-
ного реберно-базально-клеточного невуса. Для одонтогенных кист, вырабатываю-
щих ортокератии, нехарактерны изменения базально-клеточных ядер, тенденция к
рецидивировалию и связь с указанным выше синдромом. Тем не менее некоторые
патологи используют термин “ортокератинизированный вариант” после одонтоген-
ной кератокисты, чтобы обозначить это различие, тогда как другие пользуются тер-
мином “ортокера'! ©визирующая одонтогенная киста”. Клинические различия имеют
важное значение.
18. Какие новообразования могут появляться в одонтогенной кисте?
В одонтогенной кисте могут возникать амелобластома, слизеобразующий плоско-
клеточный рак и плоскоклеточная карцинома. Одонтогенные опухоли, развивающие-
ся в одоитотенной среде, хотя и не внутри одонтогенной кисты, включают аденомато-
идную одонтогенную опухоль и обызвествляющуюся эпителиальную одонтогенную
опухоль (опухоль Пиндборга).
64
ГЛАВА 4. ПАТОЛОГИЯ ПОЛОСТИ РТА
Классическая паракератинизиров.. i
кератокиста
19. В чем разница между боковой корневой кистой и боковой периодонтальной ки-
стой?
Боковая корневая киста является воспалительной кистой, в которой эпителий прохо-
дит из остатков Малассез (подобно периапикальной или апикальной радикулярной
кисте). Развивается латеральная, а не верхушечная киста, потому что воспалительный
с тимул исходит из бокового канала. Зуб, связанный с кистой, всегда нежизнеспособен.
Латеральная периодонтальная киста связана с процессом развития, а выстилающий ее
эпителий- вероятно, происходит из остатков зубной пластины. Она обычно располага-
ет ся между премолярами нижней челюсти, которые остаются жизнеспособными.
20. Какова частота возиикиовеиия расщелины губы и/или расщелины нёба?
Расщелину губы и расщелину нёба следует рассматривать как две нозологические
формы: (1) расщелина только нёба и (2) незаращение губы вместе или без расщели-
ны нёба. Первая распространена среди женщин, а последнее — среди мужчин. Расще-
лина нёба встречается у одного из 2000-3000 новорожденных, в то время как частота
незаращения губы с или без расщелины нёба составляет 1 на 700-1000 новорожден-
ных. Из общего числа случаев 25 % составляет расщелина нёба и 75 % — “заячья губа”
с расщелиной твердого нёба или без нее.
Изменения мягких тканей
21. Назовите микроорганизм, который колонизирует повреждения при ромбовид-
ном глоссите.
Грибы рода Candida колонизируют повреждения, но, по-видимому, не вызывают их,
потому что во многих случаях, даже при элиминации микроорганизмов, сохраняется
область папиллярной атрофии. Некоторые исследователи обратились к первона-
чальной гипотезе, согласно которой ромбовидный глоссит'является пороком разви-
тия, возможно, следствием неполного сморщивания непарного бугорка.
22. Связан ли десквамативный глоссит (“географический” язык) с какими-либо
системными заболеваниями?
В большинстве случаев десквамативный глоссит проявляется в отсутствие систем-
ною заболевания, хотя иногда сопутствует трещинам языка. У пациентов с псориа-
зом, особенно генерализованным пустулезным псориазом, отмечается более высокая
частота развития десквамативного глоссита.
ГЛАВА 4. ПАТОЛОГИЯ ПОЛОСТИ РТА
65
Десквамативный глоссит
23. Какие факторы предрасполагают к формированию “волосатого” языка?
К формированию “волосатого” языка предрасполагают гипосаливация, прием анти-
биотиков широкого спектра действия, системные стероидные препараты и оксигени-
рующее полоскание полости рта. “Волоски” представлены нитевидными сосочками с
множеством слоев кератина, которые не сбрасываются должным образом. Сосочки,
предположительно, колонизированы хромо! енными бактериями, так что язык может
показаться черным, коричневым или даже зеленым.
ИНФЕКЦИИ
Грибковая инфекция
1 24. Сколько существует клинических форм кандидоза?
Острые формы: псевдомембранозный кандидоз (типичная форма с белыми творо-
| жистыми бляшками) и атрофический кандидоз (ангулярный хейлит, часто наблюда-
Острый псевдомембранозный кандидоз
66
ГЛАВА 4. ПАТОЛОГИЯ ПОЛОСТИ РТА
Хронические формы-, гиперпластический кандидоз (лейкоилакия-подобныс
бляшки, которые трудно отслаиваются), атрофический кандидоз (поражение ротовой
полости в области зубных протезов), кожно-слизистый кандидоз (связанный с канди-
дозом кожи и основным системным заболеванием, таким как эндокрипопатия).
25. Какие факторы предрасполагают к развитию кандидозиой инфекции?
К предрасполагающим факторам относятся: (1) ослабление функции иммунной сис-
темы, связанное с возрастом (у очень молодых или очень пожилых), злокачественны-
ми новообразованиями, приемом иммуномодулирующих препаратов, дисфункцией
эндокринной системы или ВИЧ-инфекцией; (2) нарушение питания; (3) антибиоти-
ки, нарушающие нормальный баланс флоры; (4) зубные протезы; (5) изменение вы-
деления слюны и ее состава.
26. Посев из области язвы во рту выявил рост Candida sp. Означает ли это, что у па-
циента кандидоз?
Нет. Примерно у половины взрослого населения во рту присутствуют Candida sp.
У таких людей наблюдается рост микроорганизмов в культуре при полном отсут-
ствии кандидозиой инфекции.
27. Как вы установите диагноз кандидоза?
1. Хорошее клиническое обследование. Псевдомембранозные кандидозныс
бляшки стираются, оставляя кровоточащую поверхность.
2. Приготовление препаратов с гидроокисью калия (КОН). Бляшка соскабли-
вается, соскоб помещается на предметное стекло микроскопа. Добавляется не-
сколько капель КОН, препарат нагревается на спиртовке в течение несколь-
ких секунд и накрывается покровным стеклом. Гифы грибов, если они есть,
будут видны под микроскопом.
3. Биопсия — для выявления проникновения гифов грибов в ткани (слишком ин-
вазивный метод для рутинного применения).
4. Культуры. Хотя культивирование нс является идеальным способом диагнос-
тики кандидоза, количество прорастающих кандидозных организмов корроди-
рует до некоторой степени с клинической картиной кандидоза.
28. Какие антигрибковые препараты обычно применяются для лечения кандидоза
полости рта?
• Полиены: нистатин (местное применение), амфотерицин (местное, системное
применение).
• Имидазолы: клотримазол, кетоконазол.
• Триазолы: флуконазол.
29. Актиномикоз является грибковой инфекцией. Так ли это?
Нет. Актшюмицеты — грамположительные бактерии. Пусть вторая часть сложного
слова “микоз" не вводит вас в заблуждение.
30. Что такое серные гранулы?
Эти желтоватые гранулы (отсюда и название) обнаруживаются в гное при актиноми-
козе. Они представляют собой агрегаты Actinomyces israelii, окруженные нейтрофи-
лами.
ГЛАВА 4. ПАТОЛОГИЯ ПОЛОСТИ РТА 67
31. Назовите две условно-патогенные грибковые болезни, которые часто поража-
ют ротолицевую область.
Люди с ослабленным иммунитетом предрасположены к заболеванию аспергиллезом
и зигомикозом. Последний у больных сахарным диабетом вызывает ринонеребраль-
ные инфекции.
32. Какие две глубокие грибковые инфекции эндемичны для Северной Америки?
Гистоплазмоз (вызываемый Histoplasma capsulation) эндемичен для бассейна Огайо-
Миссисипи, и кокцидиомикоз (вызываемый Coccidioides immftis) эндемичен для до-
лины Сан-Йоаквип в Калифорнии.
Вирусная инфекция
33. Назовите четыре наиболее часто встречающихся вируса семейства Herpes-
veridae, патогенных для человека.
Вирус простого герпеса (ВИГ 1 и 2) Вирус ветряной оспы (ВВО)
Цитомегаловирус (ЦМВ) Вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ)
34. Антитела против ВПГ защищают от последующих рецидивов болезни. Так ли это?
Нет. Вирусы герпеса уникальны тем, что способны к латентному существованию.
После того как человек инфицируется ВПГ 1, вирус остается в латентном состоянии
в тройничном ганглии на всю жизнь. При благоприятных условиях (для вируса, но
не для пациен га) ВПГ перемещается вдоль нервных волокон и вызывает кожно-сли-
зистые поражения на периферии, такие как герпетическая лихорадка на губе. Поло-
жительный титр антител (IgG) свидетельствует о том, что пациент ранее имел кон-
такт с вирусом и к моменту реактивации титр может возрасти.
35. Как вы будете проводить дифференциальный диагноз между возвратными аф-
тозными язвами и возвратными герпетическими язвами?
Клинически вознрмвые ’афтозные язвы (малые) возникают только на некератинизи-
ровашюй слизистой оболочке губ, слизистой оболочке щек, в бороздах, на вентраль-
но?! поверхности языка, на мягком нёбе и сосочках зева. Возвратные герпетические
язвы образуются на красной кайме губ (простуда, или герпетическая лихорадка) и на
кератинизированной слизистой оболочке твердого нёба и прилежащей поверхности
Рецидивирующий герпес губ
(простуда, или герпетическая лихорадка)
68
ГЛАВА 4, ПАТОЛОГИЯ ПОЛОСТИ РТА
десен. Культуральное исследование подтверждает наличие вируса. В условиях ос-
лабленного иммунитета герпетические поражения могут появляться как на керати-
низированной, сак и на некератинизированной слизистой оболочке.
36. Пожилой пациент с длительным анамнезом ревматического артрита предъявляет
жалобы на повторяющиеся инфекции верхних дыхательных путей, язвы иа твер-
дом небе, слабость правой стороны лица и головокружение. Чем он страдает?
Это опоясывающий лишай, который, как правило, поражает одну сторону. У него
1акже имеется синдром Рамсая-Ханта, который развивается при инфицировании
VII и VIII черепных нервов опоясываюшим герпесом и приводит к параличу лица,
шуму в ушах, глухоте и головокружению.
37. Какие поражения, связанные с вирусом Эпштейна-Барр, могут наблюдаться
в ротолицевой области?
Инфекционный мононуклеоз Карцинома носоглотки
Лимфома Бурки га (африканский тип) Волосатая лейкоплакия
38. Как проявляется инфекционный мононуклеоз во рту?
Инфекционный мононуклеоз обычно проявляется у молодых людей и подростков
множеством болезненных пятнистых язв на задней части твердого нёба и на мягком
нёбе. Ему часто сопутствуют регионарная лимфаденопатия и системные признаки
вирусного заболевания.
39. Какие поражения полости рта связаны с инфицированием вирусом папилломы
человека?
• Очаговая эпителиальная гиперплазия (болезнь Хека).
• Конди ломы ротовой полости.
• Простая бородавка.
• Чешуйчатая папиллома.
• 11скоторые плоскоклеточные и бородавчатые карциномы.
40. Какие заболевания в полости рта вызываются вирусом Коксаки?
Вирус Коксаки типа А является причиной возникновения герпетической ангины
и вирусной пузырчатки полости рта и конечностей и поражает главным образом де-
тей. у которых затем развиваются язвы в полости рта, связанные с продромой вируса
в верхних дыхательных путях.
41. Что такое пятна Коплика?
11ятна Коплика — ранние проявления кори или краснухи (поэтому их называют сы-
пыо-предвес! пиком). Они имеют вид желто-белых некритических язвочек, 1-2 мм
в диаметре, окруженных эритемой, возникающих на слизистой оболочке щек обычно
за несколько дней до появления коревой сыпи на теле. Пятна Коплика не наблюда-
ются при коревой краснухе.
Другие инфекции
42. Какие микроорганизмы приводят к развитию номы?
Нома — гангренозный стоматит, приводящий к тяжелой деструкции тканей лица и
рта, обычно наблюдается в областях с плохим питанием населения. Его вызывают то-
же бактерии, что и острый некротизирующий язвенный гингивит, а именно: спирохс-
1ы и веретенообразные бактерии.
ГЛАВА 4. ПАТОЛОГИЯ ПОЛОСТИ РТА
69
43. Какие поражения ротовой полости обнаруживаются при сифилисе?
Первичные: шанкр полости рта.
Вторичные: слизистые бляшки, широкие кондиломы.
Третичные: гумма, глоссит.
Врожденные: гипоплазия эмали, моляры в виде тутовой ягоды, резцы с выемками.
44. Что такое гранулема?
Строго говоря, гранулема — это скопление эпителиальных гистиоцитов, которое час-
то ассоциируют с гигантскими многоядерными клетками типа гигантских клеток
Лангганса, наблюдаемыми в туберкулезных гранулемах. Многие инфекционные
агенты, в том числе вызывающие третичный сифилис и болезнь кошачьих царапин,
а также грибы (такие как гистоплазмоз) могут инициировать гранулематозные реак-
ции. Реакции на инородное тело также часто носят гранулематозный характер. Этио-
логия ряда гранулематозных заболеваний, таких как гранулематозный хейлит, бо-
лезнь Крона и саркоидоз, неизвестна.
45. Что представляют собой клетки Лангганса?
К четки Лангганса — гигантские многоядерные клетки, обнаруживаемые в трануле-
мах, причиной формирования которых является Mycobacterium tuberculosis. Располо-
жение ядер весьма характерное — в виде подковы. Не путайте их с клетками Лангер-
ганса, подвергающими обработке антигены.
РЕАКТИВНЫЕ, ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНЫЕ
И АУТОИММУННЫЕ СОСТОЯНИЯ
Внутрикостные ткани и ткани зуба
46. Периапикальная гранулема представляет собой скопление гистиоцитов и явля-
ется истинной гранулемой. Так ли это?
Пег. Периапикальная гранулема представляет собой опухолеподобную пролифера-
цию грануляционной ткани, которая обнаруживается вокруг верхушки нежизнеспо-
собного зуба. Она обусловлена хроническим воспалением вследствие девитализации
пульпы. Воспачепие стимулирует пролиферацию эпителиальных остатков Мадассе-
за с формированием апикальной радикулярной или периапикальной кисты.
Туберкулезная гранулема с гигантской клеткой Лангганса
70
ГЛАВА 4. ПАТОЛОГИЯ ПОЛОСТИ РТА
47. Что такое склерозирующий остеомиелит?
Склерозирующий остеомиелит, относительно распространенное заболевание, про-
является в виде рентгеноконтрастного участка кости, прилегающего к зубу, в кото-
ром стоит пломба или имеется корневой канал, хотя иногда он может примыкать
к кажущемуся здоровым зубу. Протекает бессимптомно. Гистологически, при скле-
розирующем остеомиелите обнаруживается плотная кость с минимальными призна-
ками воспаления или без таковых. По-видимому, он возникает как реакция кости на
слабый воспалительный стимул со стороны соседнего зуба. Это состояние также
имеет отношение к идиопатическому остеосклерозу, костному рубцу и очаговому
склерозирующему остеомиелиту. Идиопатический остеосклероз/костный рубец —
сходные поражения, не связанные с зубами.
Апикальная радикулярная киста
48. В чем состоит этиологическое различие снашивания зубов, вызванного истира-
нием, стиранием и эрозией?
Истирание: контакт зуба с зубом.
Стирание: контакт зубов с посторонними предметами, например с щетиной зубной
щетки, заколками, ногтями.
Эрозия: контакт зубов с химическими веществами, например с лимонным соком, же-
лудочным соком.
Заболевания мягких тканей
49. Развитие афтозных язв может быть связано с определенными системными за-
болеваниями. Назовите их.
Недостаточность железа, фолиевой кислоты или витамина В12.
Воспалительные заболевания кишечника.
ГЛАВА 4. ПАТОЛОГИЯ ПОЛОСТИ РТА
Болезнь Бехчета.
Болезнь Рейтера.
ВИЧ-инфекция.
Состояния, предрасполагающие к нейтропении.
50. Афтозная язва — это то же самое, что травматическая язва. Так ли это?
Her, по с оговорками. Травматическая язва — самая распространенная форма язвы
ротовой полости. Как следует из ее названия, возникает на месте травмы — на слизи-
стой оболочке щек, боковой поверхности языка, слизистой оболочке нижней губы
или бороздках. Травма может быть получена в процессе жевания или чистки зубов.
Афтозная язва может возникнуть в тех же самых местах, но, как правило, без травмы
в анамнезе. Однако у пациентов, склонных к высыпаниям на слизистой оболочке,
афты появляются после самых незначительных травм.
51. Через день после установки нескольких амальгамовых пломб ребенка вновь при-
водят к зубному врачу. У него появились язвочки на боковой поверхности языка
и слизистой оболочке щек на стороне пломбирования. Какой диагноз вы поста-
вите?
Искусственное повреждение. Ребенок может нечаянно прикусить язык или внутрен-
нюю поверхность щеки, пока ткани остаются онемевшими после местной анестезии,
из-за необычности ощущений, испытываемых ребенком. Родителям и детям нужно
посоветовать остерегаться подобных происшествий.
52. Является ли мукоцеле истинной кнетон?
Это зависит от конкретного случая. Термин мукоцеле относится к кистоподобному
образованию, содержащему слизь и возникающему обычно на нижней губе или на
дне полости рта. Однако оно может появляться везде, где присутствуют слизистые
железы. В большинстве случаев это не истинная киста, так как она не выстлана эпи-
телием, Ее происхождение связано с забросом слизи в соединительную ткань при
травме слюновыводящего протока. Поэтому мукоцеле выстлана фиброзной и грану-
ляционной тканью. Изредка она развивается вследствие растяжения выводящего
протока из-за дистальной закупорки. В таком случае мукоцеле представляет собой
истинную кисту, поскольку ее выстилкой служит эпителий протока.
72 _______ _ ГЛАВА 4. ПАТОЛОГИЯ ПОЛОСТИ РТА
53. Какова этнология некротизирующей сиалометаплазии?
Эта безболезненная язва обычно развивается на твердом нёбе, но может возникать
в любом месте, где имеются слюнные железы. Она представляет собой сосудистое
расстройство с последующим инфарктом ткани слюнной железы, с реактивной плос-
коклеточной метаплазией эпителия слюнного протока, которая может напоминать
плоскоклеточную карциному. Повреждение разрешается самостоятельно.
54. Какие типичные изменения, связанные с зубными протезами, обнаруживаются
в ротовой полости?
• Хронический атрофический кандидоз, особенно с поражением нёба (воспален-
ный рот).
• Сосочковая гиперплазия слизистой оболочки неба.
• Фиброзная гиперплазия борозды в месте прохождения границы полного съем-
ного проз еза {epulis fissuratum).
• Травматические язвы из-за большой протяженности границ полного съемного
протеза.
• Ангулярный хейлит вследствие чрезмерно большого закрытия.
• Реакции гиперчувствительности к зубопротезному материалу.
55. У пациента подозревается аллергия на материалы, из которых изготавливают-
ся зубные протезы. Каковы ваши рекомендации?
Пациенту следует выполнить накожную пробу у аллерголога или дерматолога на
группу материалов, из которых изготавливаются зубные протезы, включающую ме-
таллы и продукты акриловой полимеризации. Обычно повреждения исчезают при
местном применении стероидов.
56. Что такое десневой абсцесс (паруллис)?
Десневой абсцесс — эритематозный узел, расположенный обычно на прилегающей
к зубу ;юсие. Он может иметь желтоватый центр, через который дренируется гной,
и может протекать бессимптомно. Узел состоит из грануляционной ткани и синусо-
вого гракта, который обычно прослеживается до корня зуба с помощью тонкого гут-
таперчевого наконечника. Он указывает на наличие инфекции пульпарного или пе-
риодонтального происхождения.
ГЛАВА 4. ПАТОЛОГИЯ ПОЛОСТИ РТА
57. Что такое плазмоклеточный гингивит?
Плазмоклеточный гингивит, описанный в 1970-х годах, напоминает по виду выра-
женный эритематозный гингивит, связанный, по-видимому, с аллергической реак-
цией на компонент жевательной резинки или другой аллерген.
58. У некоторых людей отмечается реакция на зубную пасту, устраняющую зуб-
ной камень. Какой ингредиент вызывает ее?
Эту реакцию вызывает коричный альдегид. У чувствительных к данному веществу
людей после использования пасты возникает жжение слизистой оболочки рта и
иногда ярко-красный гингивит, сходный с плазмоклеточпым гингивитом. Также у
них часто отмечается реакция на жевательную резинку, содержащую корицу.
59. С чем нужно проводить дифференциальный диагноз десквамативного гингиви-
та? Какие манипуляции необходимо выполнить при проведении биопсии?
Десквамативный гингивит, который обычно наблюдается у женщин среднего возрас-
та, характеризуется появлением красных, эрозированных и обнаженных участков
десны. Для постановки точного диагноза требуются иммунологические исследова-
ния десны с использованием различных коммерческих антител к аутоантителам и
прямого иммунофлюоресцентного метода. Чтобы сохранить целостность иммунных
реагентов, биопсийный материал следует разделить: половину поместить в форма-
лин для обычного гистологического исследования, а другую половину — в раствор
Мишеля или на лед.
Иммунофлюоресцеитный анализ показывает, что в 50 % случаев повреждения
представляют собой рубцовый пемфигоид, в 25 % — лихеноидные реакции или крас-
ный плоский лишай, в 20 % — отмечается неспецифическая иммупорсактивпость,
а в 5 % — обыкновенная пузырчатка и буллезный пемфигоид. Иногда дескваматив-
ным гингивитом moi vt проявляться другие заболевания, такие как системная крас-
ная волчанка, IgA-болезнь и приобретенный буллезный эпидермолиз.
60. Что такое синдром Гринспана?
Синдром, описанный Гринспаном, включает гипертензию, сахарный диабет и крас-
ный плоский лишай. По современным представлениям, красный плоский лишай раз-
вивается вследствие приема пациентом препаратов для контроля гипертензии (осо-
бенно гидрохлортиазидов) и сахарного диабета.
74
ГЛАВА 4. ПАТОЛОГИЯ ПОЛОСТИ РТА
61. Какие препараты могут вызвать лихеноидную (напоминающую красный плос-
кий лншай) реакцию слизистой оболочки?
• Препараты для лечения гипертензии, такие как гидрохлортиазид, каптоприл
и метилдофа.
• Гипогликемические препараты, такие как хлорпропамид и толазамид.
• Антиаритмические препараты, такие как пеницилламин.
• Препараты для лечения подагры, такие как аллопуринол.
• Нестероидные противовоспалительные средства.
Лихеноидный стоматит, связанный с приемом
гидрохлортиазида
62. Назовите лекарственные препараты, которые можно использовать для лечения
симптомов красного плоского лншая.
Большинство предлагаемых лекарств представляют собой иммуномодулирующие
средства. Чаще всего используются кортикостероиды — в виде местных аппликаций,
введения в область повреждения или применяемые системно. Определенный успех
достигнут при лечении дапзоном, циклоспорином А и азатиаприном. Последнее вре-
мя стали назначаться ретиноиды (с ограниченным эффектом).
63. Что представляет собой гальванизм?
Гальванизм — процесс, при котором различные металлы, контактируя друг с другом
(как в амальгаме), образуют “элементы" и “токи". У чувствительных людей постанов-
ка амальгамовых пломб может привести к электрогальванически индуцированному
кератозу и лихеноидным поражениям слизистой оболочки полости рта.
64. Как называются типичные поражения кожи при многоформиой эритеме?
Мишеневидные, напоминающие радужку или “бычий глаз”. Многоформная эритема
представляет собой острый кожно-слизистый воспалительный процесс, который пе-
риодически переходит в хроническую форму. Она бывает идиопатической, но может
появляться после приема внутрь лекарств или инфицирования вирусом простого
герпеса.
ГЛАВА 4, ПАТОЛОГИЯ ПОЛОСТИ РТА 75
65. Назовите наиболее распространенные факторы, ответственные за рецидив
многоформной эритемы.
Реактивация вируса простого герпеса и повышенная сверхчувствительность к оп-
ределенным продуктам, таким как бензоаты. Не ожидайте, что вы получите культу-
ру вируса простого герпеса из участков, пораженных возвратной многоформной
эритемой, которая представляет собой реакцию гиперчувствительности на некото-
рый компонент вируса. Обычно вирусная инфекция предшествует многоформной
эритеме.
66. Что такое синдром Стнвенса-Джонсона?
Синдром С гивенса-Джонсона представляет собой тяжелую форму многоформной
эритемы с обширным вовлечением слизистых оболочек ротовой полости, глаз, ге-
ниталий и, о редких случаях, верхних отделов дыхательных путей и желудочно-ки-
шечного тракта. Слущивание и изъязвление губ с образованием струпьев обычно
переносится крайне тяжело. На коже можно наблюдать типичные мишеневидные по-
вреждения.
67. В чем разница между пузырчаткой и пемфигоидом?
Оба являются аутоиммунными везикулобуллезными заболеваниями. При пузырчат-
ке (чаше всего обыкновенной) аутоантитела атакуют десмосомальные бляшки эпи-
телиальных клеток, что приводит к акантолизу и образованию внутриэпителиальной
буллы. При пемфигоиде (обычно рубцовом) аутоантитела атакуют соединение меж-
ду эпи гелием и соединительной тканью, приводя к формированию субэлитслиаль-
ной буллы.
68. При каких двух формах пемфигоида поражается ротовая полость?
Рубцовый пемфигоид (ранее известный как пемфигоид слизистых оболочек) и бул-
лезный пемфигоид. При этих аутоиммунных везикулобуллезных заболеваниях при-
сутствуют антигены, локализованные в прозрачной пластинке базальной мембраны.
При рубцовом пемфигоиде преимущественно поражаются слизистые оболочки рта
и глаз, в редких случаях — кожа. Буллезный пемфигоид проявляется в основном
кожными поражениями и иногда поражением слизистых оболочек.
76 ГЛАВА 4_ПАТ0Л0ГИЯ_Г10Л0СТИ РТА___________________
69. В чем разница между тестом Тзанка н клеткой Тзанка?
Тест Тзанка означает прямое исследование клеток, которые могут указать иа
финирование вирусом простого герпеса. Тест выполняется путем соскаолцва
повреждения (это может быть пузырек, язва или рубец) и нанесения соскоб
предметное стекло. Затем стекло окрашивается и исследуется под микроскопа
наличие инфицированных вирусом клеток, которые выглядят многоядерпьп
ядрами, напоминающими “матовое стекло”. Клетки Тзанка представляют сс
акаитолитичсские клетки, обнаруживаемые внутри буллы при обыкновенной
зырчатке.
литические) при обыкновенной
пузырчатке
70. В чем разница между системной красной волчанкой (СКВ) и дискоидной к
ной волчанкой (ДКВ)?
С КВ — это прототишгое многосистсмное аутоиммунное заболевание, характери
тееся циркуляцией антинуклеарных антител; основными местами поврежденк
ляюгся кожа, суставы и почки. Часто поражается слизистая оболочка полости
повреждения могут напоминать лишай с белыми стриями или выглядеть атроф/
кими или эритематозными. ДКВ — ограниченная форма болезни; большая част
кализуется в коже и слизистых оболочках без признаков системного пораже
ДКВ обычно не переходит в СКВ, хотя определенные фазы СКВ клинически н
личаются от ДКВ. При обоих заболеваниях отмечаются сходные изменения в р
вой полости.
71. Что представляет собой фетальная срединная гранулема лица?
Этот термин описывает деструктивный язвенный процесс, происходящий ио t
ней линии твердого нёба, который может привести к его перфорации. Хотя
нпчсскос течение тяжелое и угрожающее, гистологическая картина может hi
иеспенифичный характер, обнаруживая только признаки воспаления и иногда
кулита. Некоторые авторы считают, что фетальная срединная гранулема лица i
ставляст собой локализованную форму воспалительного заболевания, извес'
как гранулематоз Вегенера. К другим заболеваниям, которые могут проявлятьс
добным образом, относятся грибковые инфекции, сифилитические гуммы и зло
ствепные новообразования, такие как лимфомы.
_ __________ГЛАВА 4. ПАТОЛОГИЯ ПОЛОСТИ РТА______________77
ХИМИОТЕРАПИЯ И ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ
72. Какие изменения в ротовой полости обычно наблюдаются у пациентов, получа-
ющих химиотерапию?
Химиотерапия может оказывать прямое стоматотоксичное действие, влияя на мито-
гически активные клетки в базальном слое эпителия. Слизистая оболочка становит-
ся атрофичной, а при травматизации изъязвляется. Химиотерапевтические препара-
ты также воздействуют на другие быстро делящиеся клетки организма, например на
гематопоэтические ткани. В результате развиваются нейтропения, анемия и тромбо-
цитопения. Нейтропения может оказывать непрямое стоматотоксичное действие,
позволяя бактериям ротовой полости колонизировать язвы. Обычно эти язвы разви-
ваются в период выраженной нейтропении и разрешаются, когда в циркулирующей
крови вновь появляются нейтрофилы. Кроме того, пациенты подвержены риску раз-
вит ия кандидоза, герпетических поражений ротовой полости и глубоких грибковых
инфекций. Тромбоцитопения может приводить к появлению ворту петехий, экхимо-
зов и гематом, особенно в местах травм.
73. У пациента, получавшего химиотерапию по поводу рака, в настоящее время име-
ются рецидивирующие герпетические поражения во рту, но в анамнезе отсут-
ствует пузырьковый лишай, или герпетическая лихорадка. Возможно лнэто?
/(а, возможно. Многие люди подвергаются воздействию вируса простого герпеса, нс
зная об этом и не имея никаких симптомов. Вирус пребывает в латентном состоянии
в сенсорных ганглиях и реактивируется, проявляясь рецидивирующими, или повто-
ряющимися, герпетическими высыпаниями. Количество людей, подвергшихся воз-
леггс гвию вируса простого герпеса, увеличивается с возрастом.
74. Какие осложнения лейкоза проявляются в ротовой полости, помимо тех, кото-
рые связаны с проведением химиотерапии.
Лейкемическая инфильтрация костного мозга ведет к снижению выработки функци-
ональных компонентов костного мозга. Гранулоцитопения сказывается в более час-
тых и агрессивных одонтогенных инфекциях; тромбоцитопения приводит к появле-
78_______________________ГЛАВА 4. ПАТОЛОГИЯ ПОЛОСТИ РТА____________
нию петехий, экхимоз и гематом в ротовой полости, которая травмируется в процессе
функциональной активности. У пациента может быть вполне адекватное количество
лейкоцитов, но многие из них представлены злокачественными клетками и не вы-
полняют функцию нормальных лейкоцитов. Кроме того, некоторые лейкозы, особен-
но острый моноцитарный лейкоз, характеризуются склонностью к инфильтрации
десен, вызывая локализованное или диффузное их увеличение.
75. Больному была выполнена совместимая аллогенная трансплантация костного
мозга для лечения лейкоза. Три месяца спустя у него появились эрозивные
и лихеноидные изменения во рту. Какой диагноз вы поставите?
Вероятен диагноз хронической оральной болезни “трансплантат против хозяина".
Аллотрансплантат костного мозга содержит иммунокомпетентные клетки, которые
воспринимают клетки хозяина как чужие и атакуют их. Повреждения в ротовой по-
лости при хронической болезни “трансплантат против хозяина” напоминают прояв-
ления красного плоского лишая.
Проявление хронической оральной болезни "транс-
плантат против хозяина'’ на слизистой оболочке щек
76. Какое воздействие оказывает облучение на ротовую полость?
Краткосрочные эффекты: эритема ротовой полости и язвы, кандидоз, дисгевзия,
паротит, острый сиаладенит.
Долгосрочные эффекты: ксеростомия, кариес зубов, остеорадионекроз, эпите-
лиальная атрофия и фиброз эпителия.
77. Какие факторы предрасполагают к развитию остеорадионекроза?
Этот некротический процесс охватывает кость, которая попала в зону облучения.
Предрасполагающими факторами являются общая высокая доза радиации (особен-
но выше 6500 сЗв), наличие одонтогенной инфекции (например, околоверхушечный
патологический процесс и периодонтальная болезнь), травма (например, удаление
зуба) и место (нижняя челюсть менее васкуляризирована и более чувствительна, чем
верхняя).
ГЛАВА 4. ПАТОЛОГИЯ ПОЛОСТИ РТА
79
78. Какова основная причина остеорадионекроза?
Разрушение гипоцеллюлярной, гиповаскуляризированной и гипоксической ткани
приводит к появлению хронической незаживающей язвы, которая может быть вто-
рично инфицирована. Некоторые исследования показывают, что инфекция по боль-
шей части является поверхностной.
79. Каковы типичные проявления ВИЧ-инфекции в ротовой полости?
Мягкая ткань: кандидоз, возвратные герпетические инфекции, глубокие грибковые
инфекции, афтозные язвы, волосатая лейкоплакия, обыкновенные бородавки.
Периодонт: песпецифический гингивит, острый некротизирующий язвенный
гингивит, тяжелая и быстро прогрессирующая деструктивная болезнь периодонта,
часто вызванная не обычными патогенами.
Опухоли: саркома Капоши, В-клеточная лимфома, плоскоклеточный рак.
80. У пациента с положительной реакцией на ВИЧ-антитела количество CD4- кле-
ток составляет 150, но у него никогда не проявлялись условно-патогенные ин-
фекции или какие-либо симптомы. Есть ли у него СПИД?
Да. По определению CDC (февраль 1993), пациенты с количеством С04-клеток ме-
нее 200 больны СПИДом.
81. Как и другие лейкоплакии, волосатая лейкоплакия имеет тенденцию к перерас-
танию в злокачественную опухоль. Так ли это?
Нет. Волосатая лейкоплакия связана с инфицированием ВЭБ и обычно представляет
собой гиперпластический кандидоз. ЧПВ также связан с волосатой лейкоплакией,
которая не является предраковым состоянием. Однако в целом люди, инфицирован-
ные ВИЧ, более подвержены развитию рака ротовой полости.
82. Похожи ли ВИЧ-ассоцнированные афтозные язвы на рецидивирующие круп-
ные афты?
Да. Они обычно более 1 см в диаметре, существуют длительное время (от недель до
месяцев) и трудно поддаются лечению.
ВИЧ-ассоциированные афтозные язвы мягкого нёба
и ротоглотки
80 ГЛАВА 4 ПАТОЛОГИЯ ПОЛОСТИ РТА
83. Нужно ли исследовать ВИЧ-ассоциированные афтозиые язвы с помощью
обычного культивирования?
Да. Культивирование часто дает положительный результат на ВПГ или лаже ЦМВ,
и следовательно, пациент нуждается в адекватном лечении.
84. Саркома Капоши встречается с одинаковой частотой в различных популяцион-
ных группах риска. Так ли это?
Нет. Более .90 % эпидемических случаев саркомы Капоши (СК) диагностированы
у гомосексуальных или бисексуальных мужчин. СК является определяющим СПИД
поражением, которое значительно реже отмечается у больных других групп риска.
Она связана с присутствием нового вируса — ассоциированного с саркомой Капоши
вируса герпеса человека 8.
85. Какие аспекты ведения пациента, кроме контроля инфекции и диагностики по-
вреждений ротовой полости, нужно иметь в виду при лечении СПИДа?
Часто нарушается гематологическая функция. ВИЧ-инфекция связана с аутоиммун-
ной тромбоцитопенической пурпурой, гранулоцитопенией и анемией. Кроме того,
антиретровирусные препараты (например, зидовудин), обладают миелосупрессив-
ным действием, так же как и лекарства, используемые для профилактики пневмонии,
вызванной Pneumocystis carinii (например, триметоприм-сульфаметоксазол). Прежде
чем приступить к лечению (особенно хирургическому), нужно получить сведения
о состоянии крови пациента.
ВИЧ-обусловленная саркома Капоши нёба
86. Как вы будете лечить саркому Капоши ротовой полости?
Хирургическое иссечение, инъекции в места поражений алколоидов вилки, облуче-
ние и, возможно, применение интерферона.
__ГЛАВА 4. ПАТОЛОГИЯ ПОЛОСТИ РТА_____________________________8_1_
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ И ОПУХОЛИ
Одонтогенные опухоли
87. Назовите доброкачественные одонтогенные опухоли, которые являются чисто
эпителиальными.
• Амелобластома.
• Обызвествляющаяся эпителиальная одонтогенная опухоль (опухоль Пинд-
борга).
• Аденоматоидная одонтогенная опухоль.
* I Ьтотная форма обызвествляющейся одонтогенной опухоли.
• Чешуйчатая одонтогенная опухоль.
* Одонтогенная опухоль из главных клеток околощитовидной железы (редко).
88. Какая одонтогенная опухоль связана с выработкой амилоида? С “тенями” кле-
ток?
С выработкой амилоида связана обызвествляющаяся эпителиальная одонтогенная
опухоль (опухоль Пиндборга); обызвествляющаяся эпителиальная одонтогенная
киста (киста Горлина) связана с “тенями” клеток.
89. Какие два поражения, затрагивающие длинные кости и череп, имеют сходство
с амелобластомой?
В длинных костях — адамантинома; в черепе — краниофарингиома.
90. Все формы амелобластомы агрессивны и имеют тенденцию к рецидивирова-
нию. Так ли это?
Нет. Одна и.з форм амелобластомы, которая встречается у подростков и молодых лю-
дей, ведет себя менее агрессивно и реже рецидивирует. Это так называемая однокис-
тозпая амелобластома.
91. Из-за крайне агрессивного поведения амелобластомы ее можно рассматривать
как злокачественное новообразование. Так ли это?
Нет. Амелобластома является местным деструктивным поражением без тенденции
к метасч азированию. Однако у нее есть два злокачественных двойника: амелобласт-
ная карцинома и злокачественная амелобластома.
92. К каким зубам обычно прикрепляются цементобластомы?
К постоянным молярам нижней челюсти.
93. Назовите две одонтогенные опухоли, которые вырабатывают главным образом
мезенхимальные тканн.
Одонтогенная фиброма и одонтогенная миксома.
94. У подростка на рентгенограмме нижней челюсти обнаружено просветление
в участках, гистологически сходных и с амелобластомой, и с зубным сосочком.
Каков диагноз?
Диагноз — амелобластная фиброма, одна из редких одонтогенных опухолей, которая
имеет как неопластический эпителиальный, так и мезенхимальный компоненты.
82____________________ГЛАВА 4. ПАТОЛОГИЯ ПОЛОСТИ РТА_______________
Фиброкостные опухоли
95. Оссифицированные фибромы развиваются из продуцирующих кость клеток,
а цементомы имеют одонтогенное происхождение. Так ли это?
В реальной жизни и реальной патологии демаркационная линия между двумя забо-
леваниями не очень четкая. Клинически они неразличимы. Гистологически, хотя
и существуют чистые оссифицированные фибромы и чистые цементомы, гораздо
чаще встречается сочетание кости/остеоида и цемента с преобладанием одного ком-
понента или в равных пропорциях. Многие патологи используют термин цементоос-
сифицированная фиброма в качестве унифицированного понятия. Клеткой-родона-
чальницей, вероятно, является мезенхимальная клетка в периодонтальной связке,
способная вырабатывать или кость или цемент, дублируя, таким образом, два участ-
ка фиксации для волокон Шарпея. С этой точки зрения, обе фибромы имеют одонто-
генное происхождение.
Центральная цементооссифицированная фиброма
с круглыми шариками цемента и трабекулами остеоидной ткани
96. Возможно ли гистологически установить разницу между фиброзной диспла
зией и центральной оссифицированной фибромой?
Нет. Самую важную роль в дифференциальном диагнозе этих двух состояний игра
ют клинические и рентгенологические данные. Фиброзная дисплазия в основно?
развивается у молодых людей и поражает верхнюю челюсть; па рентгенограмме вы
глядит как плохо определяемая неинкапсулированная, рентгеиоирозрачная и.т
рентгеноконтрастная область. Рентгенологическая картина описывается как “мате
вое стекло”. Центральная оссифицированная фиброма на рентгенограмме предстае
в виде хорошо отграниченного участка просветления, часто с рентгеноконтрастным
зонами внутри очага поражения. Чаще встречается в нижней челюсти.
Опухоли мягких тканей
97. Фиброма ротовой полости является истнииой неоплазмой. Так ли это?
Это зависит от вашего определения неоплазмы. Как предполагает название, фибро>
ротовой полости является опухолью (“-ома”), состоящей из фиброзной ткани. ()i
развивается в результате травмы и поэтому обычно появляется на слизистых оболо’
ках щек, нижней губы и на боковой поверхности языка. Она не имеет капсулы и ра
ГЛАВА 4. ПАТОЛОГИЯ ПОЛОСТИ РТА
83
Фиброма языка
тет, пока присутствует инициирующий фактор, такой как травма. По определению
Виллиса, данному неоплазме (“новый рост”), однажды начавшийся продолжается
даже после прекращения действия стимулов, спровоцировавших его. Поэтому неко-
торые патологи вместо фиброма предпочитают термин фиброзная гиперплазия, так
как он более точно отражает природу процесса. Патогенез подобен фиброзным ги-
перплазиям, вызванным плохо пригнанными протезами.
98. Что такое тельца Верокая?
Тельца Верокая состоят из аморфного на вид, эозинофильного материала, который
образуется между параллельными группами ядер в иеврономе. Фактически, они
представляют собой удвоенную базальную мембрану, которая вырабатывается клет-
ками Шванна, и являются важным компонентом ткани Антони А.
99. Какая клетка дает начало зернисто-клеточной опухоли? В чем ее отличие
от клетки-родоначальницы врожденного эпулиса новорожденного?
Зернисто-клеточная опухоль, вероятно, происходит от нервной клетки, такой как
клетка Шванна. Эту опухоль обычно называли зернисто-клеточной миобластомой,
поскольку считалось, что она развивается из миоцита. Клетка выглядит зернистой,
так как содержит множество лизосом. При световой микроскопии клетки похожи на
клетки врожденного эпулиса новорожденного. Врожденный эпулис, в отличие от
зернисто-клеточной опухоли, не окрашивается протеином S-100, который служит
маркером нервных тканей.
100. У пациента имеет место иейрофиброматоз губ н языка. Каковы ваши предпо-
ложения?
Скорее всего, у больного множественная эндокринная неоплазия III типа, которая
наследуется по аутосомно-доминантному признаку. У пациентов также встречаются
феохромоцитомы, пятна кофейного цвета, нейрофибромы кожи и медуллярный рак
щитовидной железы. Распознавание изменений в ротовой полости позволяет раньше
диагностировать рак щитовидной железы.
101. Что такое венозные озера?
Венозные озера — это фиолетово-синие узелки или папулы, которые часто появля-
ются на губах у пожилых людей и представляют собой расширенные венулы или ва-
рикозные расширения венул.
84
ГЛАВА 4. ПАТОЛОГИЯ ПОЛОСТИ РТА
102. Назовите наиболее распространенную доброкачественную опухоль слюнной
железы.
Плеоморфная аденома.
103. Почему плеоморфную аденому иногда называют доброкачественной “сме-
шанной опухолью”?
Плеоморфная аденома называется “смешанной опухолью”, потому что гистологичес-
ки она может состоять из смеси эпителиальных и соединительно-тканпых компонен-
тов, хотя фактически имеет эпителиальное происхождение. Соедипителыю-ткап-
ный компонент может быть весьма значительным, поскольку одной из клеток,
дающих рост опухоли, является миоэпителиальная клетка, которая, как следует из ее
названия, имеет свойства и эпителиальной, и соединительной тканей. Эта клетка от-
вечает за образование участков хряща и кости, а также за смешанную природу мно-
гих “смешанных опухолей”. Помимо этого, существуют зоны пролиферации эпите-
лиальных клеток в форме протоков, островков и клеточных пластов.
104. Что такое “бурая опухоль”?
“Бурая опухоль” гистологически представляет собой центральную гигантоклеточ-
ную гранулему, обусловленную гиперпаратиреозом. При иссечении она выглядит
бурой из-за высокой васкуляризации. Так как ее невозможно отличить от банальной
центральной гигантоклеточной гранулемы, у всех пациентов с диагнозом централь-
ной гигантоклеточной опухоли необходимо определять содержание кальция.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ
105. Какой процент населения имеет лейкоплакию? Как часто у больных лейко-
плакией при первой биопсии обнаруживается дисплазия или карцинома, если
сравнивать с больными эрнтроплакиями?
Лейкоплакия возникает у 3-4 % населения, и в 15-20 % случаев лейкоплакий к мо-
менту первой биопсии отмечается дисплазия или карцинома, в то время как для
эритроплакий аналогичный показатель достигает 90 %.
Плоскоклеточный рак, напоминающий лейкоплакию
с бородавчатыми и эритематозными участками
ГЛАВА 4. ПАТОЛОГИЯ ПОЛОСТИ РТА
85
106. Что такое пролиферативная бородавчатая лейкоплакия?
Эго — клинически агрессивная и прогрессирующая форма лейкоплакии с более вы-
сокой частотой злокачественной трансформации, чем при банальной лейкоплакии.
107. Какова распространенность рака ротовой полости в Соединенных Штатах
Америки? В какой стране мира наблюдается наибольшая частота развития
рака ротовой полости?
Рак ротовой полости составляет 3-5 % всех случаев возникновения рака у населения
Соединенных Штатов, если включать в эту цифру и поражения ротоглотки. В Индии
отмечается наибольшая частота заболевания раком ротовой полости, который явля-
ется самой распространенной формой рака в этой стране и обусловлен употреблени-
ем бегелыюго ореха и табачных продуктов.
108. Перечислите факторы риска развития рака ротовой полости.
• Табачные изделия.
• Алкоголь (особенно в сочетании с курением).
• Продукты из бетельного ореха (особенно на востоке Индии и в некоторых рай-
онах Юго-Восточной Азии).
• Солнечный свет (особенно для рака губы у мужчин).
• Сифилитический глоссит в анамнезе.
• Подслизистый фиброз в анамнезе.
• Иммуносупрессия.
• Рак ротовой полости или другой локализации в анамнезе.
• Предшествующая дисплазия слизистой оболочки ротовой полости.
• Возраст.
109. Как выглядят повреждения, вызванные нюхательным табаком?
В месте, где располагались частицы нюхательного табака (обычно это — бороздка),
слизистая оболочка бледная с полупрозрачным оттенком, а линейные белые альвео-
лярные отростки проходят параллельно борозде.
110. Чем отличается прогноз плоскоклеточной карциномы от прогноза бородавча-
той карциномы?
Примерно в половине случаев развития плоскоклеточной карциномы к моменту по-
становки диагноза имеются метастазы. Чем больше опухоль, тем больше вероятность
метастазирования. Бородавчатые карциномы нс имеют тенденции к метастазирова-
нию, несмотря надостаточно большие размеры некоторых образований. Они носят
характер локальных агрессивных патологических процессов. В то время как многие
плоскоклеточные раки чувствительны к облучению, бородавчатые карциномы при
лучевой терапии становятся крайне агрессивными, а гистологически выявляются
анапластические изменения.
111. Что такое “разъедающая язва”?
Термин разъедающая язва относится к базально-клеточному раку, который, несмот-
ря на низкую тенденцию к метастазированию, “прорывается” через прилежащие чка-
нн наподобие грызуна и, персистируя, может вызывать деструкцию тканей лица.
86 ГЛАВА 4. ПАТОЛОГИЯ ПОЛОСТИ РТА ______________________________________
112. Назовите три наиболее распространенные злокачественные опухоли слюнных
желез в ротовой полости.
Слизеобразующий плоскоклеточный рак, полиморфная аденокарцинома низкой сте-
пени злокачественности и аденокистозная карцинома. Полиморфная аденокарцино-
ма низкой степени злокачественности также известна под названиями рак терми-
нальных протоков и лобулярный рак.
ИЗ. Какие две опухоли слюнных желез часто демонстрируют перинуклеарное
прорастание (иейротропизм)?
Аденокистозная карцинома и полиморфная аденокарцинома низкой степени злока-
чественности. Однако любая опухоль (особенно карциномы) может прорастать пе-
ринуклеарно. что представляется как распространение лимфатических сосудов вок-
руг нерва.
114. Нетоксичный аутоиммунный сиаладеиит является доброкачественным лим-
фоэпителиальным поражением при синдроме Шегреиа. Так ли это?
Нет. “Доброкачественное” лимфоэпителиальное поражение не является столь добро-
качественным. Многие эксперты считают, что эти изменения являются предраковы-
ми. Среди пациентов с таким поражением наблюдается большая частота развития
лимфомы, чем в общей популяции.
115. Пациент с синдромом Шегреиа направлен на биопсию губной слюнной желе-
зы с целью выявления доброкачественного лимфоэпителиального пораже-
ния. Правильно ли это?
Нет. Доброкачественное лимфоэпителиальное поражение при синдроме Шегрена
обнаруживается в крупных железах, главным образом в околоушной, особенно если
она увеличена. Биопсия лабиальной слюнной железы выявит аутоиммунный сиала-
денит, характеризующийся очагами лимфоцитарной инфильтрации. Чем больше
очагов, тем более вероятен диагноз аутоиммунного сиаладенита; очаги менее специ-
фичны, чем лимфоэпителиальные изменения.
116. Могут ли лимфомы ротовой полости развиваться вне кольца Вальдейера?
Да. Лимфомы ротовой полости чаще развиваются в вальдейеровом кольце, но могут
появляться и на нёбе (состояние, ранее описанное как лимфопролиферативная бо-
лезнь нёба), на слизистой оболочке щек, на языке, на дне полости рта и в ретромоляр-
ных зонах. Изредка они могут первично поражать кости челюстей.
117. Что означает моноклональная пролиферация плазматических клеток?
Плазматические клетки продуцируют иммуноглобулин, который содержит тяжелые
и легкие цепи. Каждая плазматическая клетка и ее предшественник вырабатыва-
ют либо каппа-, либо лямбда-легкие цепи. Группа плазматических клеток, которые
секретируют только каппа- или лямбда-легкие цепи (но не те и другие), образуется,
вероятнее всего, вследствие моноклональной пролиферации злокачественного кло-
на плазматических клеток, такого как плазмоцитома или множественная миелома.
Присутствие обеих легких цепей при пролиферации плазматических клеток в боль-
шей степени согласуется с поликлональной пролиферацией, которая характернадля
воспалительных повреждений.
ГЛАВА 4, ПАТОЛОГИЯ ПОЛОСТИ РТА
87
118. Назовите различные эпидемиологические формы саркомы Капоши.
1. Классическая, или Европейская, форма: обычна для мужчин стран Восточной
Европы (особенно евреев): множественные красные папулы на нижних конеч-
ностях с редким вовлечением внутренних органов и довольно болезненным
течением.
2. Эндемическая, или Африканская, форма: молодые мужчины или дети стран
Экваториальной Африки; частое поражение внутренних органов, которое мо-
жет быть молниеносным.
3. Эпидемическая форма: ВИЧ-ассониированная; может быть широко распрост-
раненной с вовлечением слизистых оболочек, кожи и внутренних органов; те-
чение различное.
4. Форма, связанная с трансплантацией почек: пациенты, перенесшие транс-
плантацию почки и получающие иммуносупрессивную терапию; повреждения
обычно регрессируют после прекращения иммуносупрессивной терапии.
119. У больного подозреваются метастазы опухоли в иижиюю челюсть. Где, веро-
ятнее всего, расположена первичная опухоль?
• Легкие.
• Молочная железа.
• Простата.
• Почка.
• Желудочно-кишечный тракт.
• Кожа.
• Щитовидная железа.
120, У молодых людей остеосаркома челюстей развивается чаще, чем остеосарко-
ма длинных костей. Так ли это?
Нет. Пациенты с остеосаркомой челюстей на 10-20 лет старше тех, у кого развивает-
ся остеосаркома длинных костей.
121. Какие заболевания предрасполагают к развитию остеосаркомы?
Во многих случаях остеосаркома у молодых людей развивается de novo. Однако су-
ществуют подтвержденные примеры остеосаркомы, возникающей в связи с болез-
нью Педжета, хроническим остеомиелитом, ретинобластомой в анамнезе и предше-
ствующим облучением кости по поводу фиброзной дисплазии.
НЕСОСУДИСТЫЕ ПИГМЕНТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
122. Какие препараты могут вызывать пигментацию слизистой оболочки?
• Оральные контрацептивы.
• Противомалярийные препараты (например, плаквинил).
• Миноциклин.
• Зидовудин (возможно).
88
ГЛАВА 4. ПАТОЛОГИЯ ПОЛОСТИ РТА
123. Почему отравление тяжелыми металлами сначала вызывает окрашивание де-
сен?
Тяжелые металлы, такие как свинец, висмут и серебро, могут вызывать появление
серовато-черной линии по краям десен, особенно у пациентов, плохо соблюдающих
гигиену ротовой полости. Бактерии зубного палета вырабатывают сероводород, ко-
торый соединяется с тяжелыми металлами с образованием сульфидов тяжелых ме-
таллов, имеющих обычно черную окраску.
124. Что может вызывать меланоз слизистой оболочки?
Доброкачественный: физиологическая пигментация, послевоспалительная гипер-
пигментация (особенно у смуглых людей), меланотические пятна ротовой полости,
курение, невус слизистой оболочки, меланоакантоз.
Злокачественный: меланома.
Системные заболевания: синдром Псйтца-Егерса, синдром Олбрайта, болезнь
Аддисона, нейрофиброматоз.
125. Перечислите различные формы меланоцитнческих невусов ротовой полости.
Внутрислизистый невус; обычно приподнят над поверхностью, папулезный или
узелковый.
Эпидермодермальный невус: чаще пятнистый.
Сложный невус: чаще папулезный.
Голубой невус: чаще пятнистый.
126. Где чаще всего локализуется меланома ротовой полости?
На твердом нёбе.
127. В чем разница между меланоцитом и меланофагом?
Меланоцит представляет собой дендритную клетку нейроэктодермального проис-
хождения, которая содержит внутриклеточный аппарат для выработки меланина.
Меланофаг — это макрофаг, который фагоцитировал пигмент меланин и поэтому
выглядит как меланоцит, поскольку содержит меланин. Однако в нем отсутствуют
ферменты для выработки меланина.
МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ,
СВЯЗАННЫЕ С СИСТЕМНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
128. Назовите три формы болезни клеток Лангерганса (гистиоцитоза X).
Хроническая локализованная болезнь: эозинофильная гранулема; обычно
у взрослых.
Хроническая диссеминированная болезнь: у взрослых ограничена несколькими
органными системами. Болезнь Хенда-Крисчена-Шуллера является легко распоз-
наваемой формой, характеризующейся экзофтальмом; несахарный диабет и пораже-
ния костей; иногда с вовлечением кожи и внутренних органов.
Острая диссеминированная болезнь: болезнь Леттерера-Сиве у детей; широкое
вовлечение множества органных систем, особенно кожи; обычно быстро прогресси-
рует и имеет фатальный исход; по большей части рассматривается как злокачествен-
ное заболевание.
ГЛАВА 4. ПАТОЛОГИЯ ПОЛОСТИ РТА
89
129. Что такое гранулы Бирбека?
Гранулы Бирбека — ракеткообразные цитоплазматические включения, которые об-
наруживаются в клетках Лангерганса при гистиоцитозе X.
Ракеткообразные гранулы Бирбека в клетках
Лангерганса при гистиоцитозе
130. Какие изменения в ротовой полости наблюдаются при беременности?
Гингивит и пиогенная гранулема (epulisgravidarum).
131. Пожилой мужчина жалуется, что его челюсть становится слишком большой
для зубного протеза и что его шляпа больше ему не подходит. Что вы заподоз-
рите?
Болезнь Педжета (osteitis deformans}, метаболическое заболевание костной ткани,
при котором исходная резорбция кости сменяется се бессистемным восстановлени-
ем, приведя к выраженному склерозу. Этот процесс может приводить к сужению ос-
новного отверстия черепа и неврологическим расстройствам. Часто поражается
верхняя челюсть; рентгенологическое изображение описывается как “вата”.
132. Какие изменения в ротовой полости связаны с заболеванием желудочно-ки-
шечного тракта?
Наиболее часто поражения ротовой полости возникают при воспалительном заболе-
вании кишечника, особенно при болезни Крона. Это могут быть изменения слизистой
оболочки по типу булыжной мостовой и разрастание сосочков, которое представляет
собой гранулематозное воспаление, сходное с наблюдаемым в желудочно-кишечном
тракте. Иногда развивается вегетирующий гнойный стоматит. Кроме того, могут на-
блюдаться подобные афтам язвы, а также симптомы глоссита вследствие недостаточ-
ности витамина В12, в том случае если была проведена частичная резекция подвздош-
ной кишки по поводу основного заболевания. У пациентов с глютеновой энтеропатией
могут развиваться язвы, похожие на афты.
133. Что представляют собой первичный и вторичный синдромы Шегреиа?
Первичный синдром Шегрена, который обычно называют сухим синдромом, прояв-
ляется сухостью слизистой оболочки глаз (сухой кератоконъюнктивит) и сухостью
во рту (ксеростомия) при отсутствии других системных нарушений. Вторичный син-
дром Шегрена включает первичный синдром, а также поражения соединительной
90____________________ГЛАВА 4. ПАТОЛОГИЯ ПОЛОСТИ РТА________________
ткани по типу ревматоидного артрита, системной красной волчанки, прогрессирую-
щего системного склероза или полимиозита. У большинства пациентов с синдромом
Шегрена в крови обнаруживаются аутоантитела.
134. В чем заключается важность для стоматологии синдрома Стурджа-Вебера?
Этот синдром характеризуется нарушениями сосудов мягкой и паутинной мозговых
оболочек, кожи лица, иннервируемой пятой парой черепных нервов (nevus flam-
meus), и соответствующих ипсилатеральных участков слизистой оболочки полости
рта и кости. Поэтому при лечении зубов важно следить за кровотечением. Пациенты
иногда страдают умственной отсталостью и судорожными расстройствами. Терапия
может включать фенитоин.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ОБЩИЕ РАССУЖДЕНИЯ
Внутрикостные поражения
135. Что представляют собой ложные кисты челюстных костей? Приведите при-
меры.
На рентгенограммах эти изменения выглядят как кисты, но не являются истинными
кистами. Например:
• Травматическая (простая) киста кости: пустая при оперативном вмешатель-
стве.
• Аневризматическая киста кости: гигантские клетки и заполненные кровью
пространства.
• Статическая киста кости (полость кости Стафне): депрессия слюнной железы.
• Гемопоэтический дефект костного мозга: гемопоэтический костный мозг.
136. Каков дифференциальный диагноз при наличии на рентгенограмме ячеистых
участков просветления?
• Зубная киста.
• Одонтогенная кератокиста.
• Амелобластома,
• Сосудистые нарушения по типу гемангиомы.
• Одонтогенная миксома.
• Внутрикостные опухоли слюнных желез.
• Поражения, содержащие гигантские клетки, такие как аневризматическая кис-
та кости, центральная гигантоклеточная гранулема и семейная поликистозная
болезнь (херувизм).
Поражения мягких тканей
137. Каков дифференциальный диагноз узелка верхней губы?
Поражения слюнной железы: слюнный конкремент, доброкачественная опухоль
слюнной железы (особенно плеоморфная аденома и канальцевая аденома), злокаче-
ственная опухоль слюнной железы.
Поражения сосудов: гемангиома, лимфангиома, другие сосудистые аномалии.
Поражения нервов: нейрофиброма, шваннома, нейрома.
Опухоли придатков кожи.
ГЛАВА 4. ПАТОЛОГИЯ ПОЛОСТИ РТА
91
138. Что может вызвать диффузный отек губ?
• Сосудистые нарушения, такие как гемангиомы или лимфангиомы.
• Ангионевротический отек.
• Реакции гиперчувствительности.
• Гландулярный хейлит.
• Гранулематозный хейлит (например, синдром Мелькерссона-Розенталя).
• Болезнь Крона.
139. Каков дифференциальный диагноз обособленного узелка десны?
Самыми распространенными диагнозами являются фиброма или фиброзная гипер-
плазия, лиогенная гранулема (особенно во время беременности), периферическая
гигантоклеточная гранулема и периферическая оссифицирующая фиброма (особен-
но фиброзная гиперплазия с метастапластическим остеогенезом). Реже встречаются
доброкачественные и злокачественные опухоли, особенно одонтогенного происхож-
дения, и (у престарелых людей) метастазирующие опухоли.
140. Что может вызвать генерализованное разрастание тканей десен?
К наиболее типичным причинам относят скопление бляшек; прием препаратов, та-
ких как фенитоин, циклоспорин А, натрия вальпроат и нифедипин (последние два
являются блокаторами кальциевых каналов); фиброматоз десен; лейкемическую ин-
фильтрацию.
141. Биопсия лабильной слюнной железы губ полезна для диагностики ряда сис-
темных заболеваний. Назовите их.
• Синдром Шегрена.
• Аутоиммунный сиаладенит, связанный с болезнью соединительной ткани.
• Болезнь “трансплантат против хозяина”.
• Амилоидоз.
• Саркоидоз.
142. Что может вызывать хроническую ксеростомию?
К частым причинам относят прием многих антихолинергических препаратов, ауто-
иммунный сиаладенит (например, синдром Шегрена и болезнь “трансплантат про-
тив хозяина”), пожилой возраст (хотя многие эксперты считают, что этот фактор
обусловлен приемом лекарств), облучение железы, первичная дисфункция нервной
системы и недостаточность питания (например, витамина А, витамина В и железа).
143. Перечислите возможные причины двустороннего набухания околоушных
желез.
Эпидемический паротит Плохое питание
Синдром Шегрена Алкоголизм
Острый паротит, вызванный облучением Булимия
Сахарный диабет Опухоль Уортина
144. Что может привести к исчезновению сосочков языка?
Недостаточность витамина В Ромбовид]
Недостаточность железа Сифилис
Недостаточность фолиевой кислоты Синдром I
Десквамативный глоссит (локально)
Ромбовидный глоссит
Сифилис
Синдром Пламмера-Винсона
92
ГЛАВА 4. ПАТОЛОГИЯ ПОЛОСТИ РТА
145. Что может вызвать диффузное увеличение языка?
Врожденная макроглоссия Кретинизм
Лимфангиома Акромегалия
Гемангиома Трисомия 21
Нейрофиброматоз Амилоидоз
Гиперпитуитаризм Гипотиреоз
146. Каков дифференциальный диагноз срединного набухания дна ротовой по-
лости?
Ранула (мукоцеле) Дермоидная киста
Эпидермоидная киста Доброкачественная лимфоэпителиальная киста
147. Что может приводить к образованию диффузных белых бляшек в ротовойпо-
лости?
Красный плоский лишай (особенно бляшковидный)
Белый губчатый невус Каннона
Лсйкедема
Наследственный доброкачественный внутриэпителиальный дискератоз
Врожденная пахионихия
Врожденный дискератоз
Обширная лейкоплакия (особенно пролиферативная бородавчатая лейкоплакия)
Кандидоз
148. Назовите заболевания, которые могут вызвать патологические изменения со-
сочков в ротовой полости.
К числу таких заболеваний относят папиллому, обыкновенную бородавку, кондило-
му, папиллярную гиперплазию слизистой оболочки неба (повреждение зубным про-
тезом). болезнь Хека, цветущий папилломатоз ротовой полости, бородавчатую кар-
циному, папиллярную плоскоклеточную карциному, вегетирующий гнойный
стоматит (связанный с воспалительным заболеванием кишечника) и бородавчатую
ксантому.
149. Какие патологические изменения могут наблюдаться в ротовой полости у но-
ворожденных?
К числу патологических изменений в ротовой полости новорожденных относятся
нейроэктодермальная опухоль младенцев, врожденный эпулис новорожденного,
десневая киста новорожденного, нёбная киста новорожденного (узелки Бона и жем-
чужины Эпштейна), лимфангиомы альвеолярного отростка и натальные зубы.
150. Что может вызывать синдром жжения во рту?
Это ощущение обычно возникает, если имеются атрофические или воспалительные
поражения слизистой оболочки рта, которые, в свою очередь, могут быть вызваны
кандидозом (особенно атрофическим кандидозом языка или нёба, возникающим из-
за зубных протезов), ксеростомией, аллергией (особенно к материалам протезов) и
специфическими воспалительными изменениями слизистой оболочки, такими как
красный плоский лишай и десквамативный глоссит. Иногда может играть роль пси-
хологический компонент.
ГЛАВА 4. ПАТОЛОГИЯ ПОЛОСТИ РТА
93
151. Что может вызывать парестезию в ротовой полости?
Парестезии в ротовой полости могут быть следствием воспаления нерва или окружа-
ющих его тканей, манипуляций на них, прямого повреждения нерва или тканей вок-
руг него, опухоли сдавливающей или врастающей в нерв, первичной невральной опу-
кочи и опухоли центральной нервной системы.
152. Почему пораженные участки ротовой полости кажутся белыми?
Места поражений выглядят белыми, потому что эпителий претерпевает изменения,
становится толще, а подлежащие сосуды располагаются глубже, как это происходит
при гиперкератозе, эпителиальной гиперплазии (акантоз) и набухании эпителиаль-
ных клеток (невус Каннона, лейкедема). Повреждения могут казаться белыми при
наличии в эпителии экссудата или некроза (кандидоз, язвы) или при обеднении со-
единительной ткани кровеносными сосудами (рубец). Наконец, белый цвет слизис-
той оболочки (лейкоплакия) может быть обусловлен изменением внутренней струк-
туры эпителиальной клетки по типу дисплазии эпителия.
153. Почему пораженные участки ротовой полости имеют красный цвет?
Участки поражений приобретают красный цвет из-за истончения эпителия, вслед-
ствие чего кровеносные сосуды располагаются ближе к поверхности, как при атро-
фии эпителия, десквамативных заболеваниях, заживающих язвах и утрате кератино-
вого слоя. Покраснение может быть вызвано увеличением количества кровеносных
сосудов в соединительной ткани или их дилатацией (как при воспалении). Наконец,
с шзистая оболочка ротовой полости может выглядеть красной (эритроплакия) при
изменении внутренней структуры эпителия по типу эпителиальной дисплазии.
154. Как различить пятна, папулы и бляшки?
Пятно представляет собой локальное поражение, не возвышающееся над поверхнос-
тью, которое легче увидеть, чем нащупать. Этот термин часто используется для опи-
сания ограниченных пигментных поражений, таких как амальгамовая пигментация
и меланотические пятна. Папулы и бляшки приподняты над поверхностью. Диаметр
папулы < 5 мм, а бляшки > 5 мм.
155. В чем разница между буллой и везикулой?
Размер буллы обычно > 5 мм, а везикулы < 5 мм.
156. Определите разницу между гамартомой и хористомой.
Гамартома представляет собой опухолеподобпое образование, состоящее из разрос-
шихся тканей, которые гистологически являются зрелыми и присущи данной обла-
сти (например, гемангиома, одонтома). Хористома — это опухолеподобное образова-
ние, состоящее из разросшихся, гистологически зрелых тканей, не свойственных
данной области (например, хрящевая хористома или костная хористома языка). Га-
мартому кожи и слизистой оболочки иногда называют невусом (например, сосудис-
тый, эпидермальный или меланотический невус).
157. Что такое онкоциты?
Онкоциты — эозинофильные набухшие клетки, которые обнаруживаются во многих
опухолях слюнных желез, таких как онкоцитомы и опухоль Уортина, и при онкоци-
тической метаплазии слюнных протоков. Набухание связано с тем, что цитоплазма
клеток содержит большое количество митохондрий.
94
ГЛАВА 4. ПАТОЛОГИЯ ПОЛОСТИ РТА
158. Что такое тельца Русселя?
Тельца Русселя — округлые эозинофильные тельца, обнаруживаемые в участках ре-
активных поражений, которые представляют собой глобулы иммуноглобулина в
плазматических клетках.
Литература
Воздействие окружающей среды
Christ Т. F. The globulomaxillary cy.st: Ап embryologic misconception. Oral Surg., 30: 515,1970.
Cohen D. A. et al. The lateral penodontal cyst. J. Periodontol., 55: 230, 1984.
Waldron C. A. Fibro-osseous lesions of the jaws. J. Oral Maxillofac. Surg., 43: 249.1985.
Wright J. M. The odontogenic keratocyst: Orthokeratinized variant. Oral Surg., 51: 609,1981
Инфекции
Dismukes W. E. Azole antifungal drugs: Old and new. Ann. Intern. Med., 109: 177, 1988.
Lehner T. Oral candidosis. Dent. Pract. Dent. Res., 17: 209, 1967.
Scully C. et al. Papillomaviruses: The current status in relation to oral disease. Oral Surg. Oral
Med. Oral Pathol., 65: 526, 1988.
Weathers D. R., Griffin J. W. Intraoral ulcerations of recurrent herpes simplex and recurrent
aphthae: Two distinct clinical entiites. J. Am. Dent. Assoc,, 81: 81, 1970.
Реактивность, гиперчувствительиость и аутоиммунные состояния
Bean S. F., Quezada R. К. Recurrent oral erythema multifonne. Clinical experience with 11 pa-
tients. JAMA. 249: 2810, 1983.
Kerr D. A.. McClatchey K. D., Regezi J. A. Idiopathic gingivostomatitis. Oral Surg. Oral Med.
Oral Pathol., 32: 402, 1971.
Nisengard R. J., Rogers R. S. III. The treatment of desquamative gingival lesions. J. Periodontol.,
58:167, 1987.
Rennie J. S. Recurrent aphthous stomatitis. Br. Dent. J., 159: 361, 1985.
Schiodt M., Halberg P., Hentzer B. A clinical study of 32 patients with oral discoid lupus
erythematosus. Int. J. Oral Surg., 7: 85,1978.
Silverman S., Lozada-nur F. A prospective follow-up study of 570 patients with oral lichen
planus: Persistence, remission, and malignant association. Oral Surg. Oral Med. Oral
Pathol., 60: 30, 1985.
Химиотерапия и ВИЧ-иифекция
Greenberg M. S. et al. Oral herpes simplex infections m patients with leukemia. J. Am. Dent.
Assoc., 1145:483,1987.
Libman FL, Witzburg R. A. (eds). HIV Infection: A Clinical Manual. Boston, Little, Brown,
1993.
Marks R. E., Johnson R. P. Studies m the radiobiology of osteoradionecrosis and their clinical
significance. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 64: 379, 1987.
Peterson D. E., Elias K. G., Sonis S. T. (eds). Head and Neck Management of the Cancer Patient.
Boston, Martmus Nijhoff, 1986, p. 351.
Schubert M. M. et al, Oral manifestations of chronic graft-v.-host disease. Ann. Intern. Med., 144'
1591,1984.
ГЛАВА 4. ПАТОЛОГИЯ ПОЛОСТИ РТА _ 95
Доброкачественные и злокачественные опухоли
Ellis G. L., Auclair Р. L., Gnepp D, R, Surgical Pathology of the Salivary Glands. Philadelphia,
W. B. Saunders, 1991.
Eversole L. R , Leider A. S., Nelson K. Ossifying fibroma: A clmicopathologic study of 64 cases.
Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 60: 505-511, 1985.
J lanscn L. S., Eversole L. R., Green T. L., Powell N. B. Clear cell odontogenic tumor — A new
histologic variant with aggressive potential. Head Neck Surg., 8: 115, 1985.
Robinson L., Martinez M. G. Unicystic ameloblastoma: A prognostically distinct entity. Cancer,
40:2278,1977.
Злокачественные новообразования
Batsakis J. G. The pathology of head and neck tumors: The lymphoepithelial lesion and Sjogren’s
syndrome. Head Neck Surg., 5: 150, 1982.
Batsakis. G. or al. The pathology of head and neck tumors: Verrucous carcinoma. Head Neck
Surg.. 5: 29. 1982.
Freedman P. Г)., Lumerman H. Lobular carcinoma of intraoral minor salivary glands. Oral Surg.
Oral Med. Oral Pathol., 56: 157, 1983.
Hansen L., Olson.J., Silverman S. Proliferative verrucous leukoplakia. Oral Surg. Oral Med. Oral
Pathol.. 60: 285, 1985.
Waldron C. A., Shafer W. G. Leukoplakia revisited. Cancer, 36:1386, 1975.
Несосудистые пигментные образования
Argenyi Z. В. et al. Minocycline-related cutaneous hyperpiginentation as demonstrated by light
microscopy, electron microscopy, and x-rav energy spectroscopy. J. Cutan. Pathol., 14:176,
1987.
Buchner A.. Hansen L. Pigmented nevi of the oral mucosa. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 63:
566,1987.
Метаболические нарушения, обусловленные системными заболеваниями
Beitman R. G., Frost S. S„ Roth J. L. A. Oral manifestations of gastrointestinal disease. Digest
Dis. Sen, 26: 741. 1981.
Liule J. \V., Falacc D. A. Dental Management of the Medically Compromised Patient, 3rd ed. St.
Louis, Mosby, 1988, p. 325.
Writing Group of the Histiocytosis Society: Histiocytosis syndromes in children. Lancet i: 208,
1987.
Дифференциальная диагностика
Neville В. W., Damm D. D., Allen С. M., Bouquot J. E. Oral and maxillofacial pathology.
Philadelphia. W. B. Saunders, 1995.
RegeziJ. A., SciubbaJ.J. Oral Pathology: Clinical-Pathologic Corellations, 2nd ed. Philadelphia,
W. B. Saunders, 1993.
Shafer W G., Hine M. K., Levy В. M. A Textbook of Oral Pathology, 4th ed. Philadelphia, W. B.
Saunders, 1983.
ГЛАВА 5. РЕНТГЕНОЛОГИЯ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ
Bernard Friedland, B.Ch.D., M.Sc., J.D.
ФИЗИЧЕСКИЕ И БИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ РЕНТГЕНОЛОГИИ
1. Как образуется рентгеновское излучение?
Рентгеновское излучение возникает в процессе “выкипания” электронов из нити (ка-
тод) и ускорения их движения по направлению к мишени на аноде. Ускоренные
рентгеновские лучи замедляются материалом мишени, вызывая тормозное излуче-
ние. Характерное рентгеновское излучение возникает, когда входящие электроны
выбивают внутренний электрон с оболочки К или Л мишени, а электрон с оболочки
Л или М встает на его место, чтобы заполнить пустоту.
2. Какие виды взаимодействий возникают между рентгеновским излучением
и тканями?
Выделяют три вида взаимодействий рентгеновских лучей с тканью: эластическое
рассеяние, комптоновское рассеяние (также известное как неэластическое или неко-
lepeiiTiioe рассеяние) и фотоэлектрическое поглощение. Парная продукция возника-
ет при гораздо более высоких значениях энергии (1,02 мегаэлектроп-вольт | МэВ]),
чем те, которые используются в стоматологии.
3. Какие виды взаимодействий в наибольшей мерс ответственны за дозу облуче-
ния пациента?
При фотоэлектрическом процессе входящий рентгеновский луч передает всю свою
энергию ткани, поэтому фотоэлектрическое поглощение в наибольшей степени ска-
зывается на дозе, получаемой пациентом.
4. Почему используются фильтры?
Фильтры используются для устранения низкоэнергетического рентгеновского излу-
чения, которое в первую очередь отвечает за фотоэлектрические взаимодействия и
дозу облучения пациента. Удаление этих рентгеновских лучей повышает среднюю
энергию пучка и снижает вероятность фотоэлектрических взаимодействий и, следо-
вательно, дозу облучения пациента.
5. Почему во внеротовой рентгенологии используются усиливающие экраны?
Как они действуют?
Усиливающие экраны используются для снижения индивидуальной дозы пациента.
Э io происходит путем преобразования рентгеновских лучей в световые. Поскольку
один рентгеновский луч вызывает появление множества световых фотонов, то для
получения той же самой плотности на пленке требуется значительно меньшее коли-
чество рентгеновских лучей.
6. Какие рентгеночувствительные органы оказываются в зоне облучения при ти-
пичных стоматологических рентгенологических исследованиях?
Щитовидная железа чрезвычайно чувствительна к рентгеновскому излучению, так
же как лимфоидная ткань и костный мозг, попадающие в зоны облучения.
ГЛАВА 5. РЕНТГЕНОЛОГИЯ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ 97
7. Какие факты свидетельствуют о риске канцерогенеза под влиянием низких
уровней ионизирующего излучения, подобных тем, которые используются
в стоматологии?
Нп одним исследованием не подтверждена связь между канцерогенезом и воздей-
ствием низких уровней рентгеновского излучения, используемых в стоматологии.
Тем не менее многие исследования, в которых осуществлялось наблюдение .за паци-
ентами, получившими более высокие дозы, доказывают такую связь. Исследованные
популяции включали людей, выживших после взрыва атомных бомб в Хиросиме
и llaiacaKH. художников радиевых часовых циферблатов, пациентов, которые под-
вергались большому числу рентгеноскопий по поводу туберкулеза, и других.
8. Какие единицы используются для описания лучевой нагрузки и дозы? Что они
измеряют?
1 Рентген (R) — основная единица лучевой экспозиции для рентгеновского
и гамма-изпучения. Опа определяется количеством ионизаций, создаваемых
в воздухе.
2. Рал (рентгеп-поглошенная доза) — мера количества энергии, поглощенной ор-
ганом или тканью. Различные органы или ткани поглощают разнос1 количество
энергии при воздействии одной и той же дозы облучения или одного и того же
количества рентген.
3. Рэм (рентген-эквивалент человека или млекопитающего) — мера степени по-
вреждения различных органов или тканей. Органы или ткани поражаются
в различной степени, даже если они поглотили одинаковое количество рал.
В Международной системе единиц (СИ) кулон/килограмм, грей и сиверт — это соот-
ветственно рентген, рад и рэм.
9. Какое действие оказывает ионизирующая радиация иа клетку?
Радиационное поражение клетки может быть вызвано прямым и непрямым эффек-
том. Прямой эффект имеет место, когда излучение взаимодействует непосредствен-
но с биологической молекулой и повреждает ее:
2. RH’—> R++ Н’
Непрямой эффект имеет место, когда излучение взаимодействует с небиологи-
ческой молекулой, которая затем взаимодействует с биологической молекулой, что
приводит к повреждению клетки:
1.Н2О^Н2О1 +е’
2, Н/У-эН' + ОН"
3. Ш1 + О1Г^К + НгО
10. В чем разница между плотностью и контрастностью?
Плотность определяет общую степень затемнения пленки, контрастность — разли-
чия в плотности между соседними участками пленки.
11. Какие технические факторы регулируют плотность пленки?
Чем больше время экспозиции пленки, тем темнее она будет; следовательно, время
экспозиции определяет плотность. Миллиампер (мА) определяет, насколько горя-
чей становится нить и сколько электронов “выкипает”. Чем больше ток накала нити,
тем она горячее, тем больше электронов выкипает, достигает анода и создает рентге-
новское излучение; следовательно, мА контролирует плотность. В результате кило-
98 ГЛАВА 5. РЕНТГЕНОЛОГИЯ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ
вольтного пика (кВп) — разницы потенциалов напряжения между катодом (нитью)
и анодом — выкипающие электроны ускоряются в направлении к аноду, Чем больше
разность потенциалов между катодом и анодом, тем больше величина ускорения
электронов к аноду. Электроны, которые достигают анода с большей скоростью, об-
разуют рентгеновское излучение с более высокой энергией. Скорее всего, именно эти
высокоэнергетические лучи достигнут пленки и вызовут ее затемнение. Таким обра-
зом, кВп также контролирует плотность пленки. Кроме того, большое влияние на
плотность рентгенограммы имеет расстояние от источника до пленки (см. вопрос 17).
12. Какие технические факторы регулируют контрастность пленки? Как они влия-
ют иа контрастность?
Контрастность регулируется только кВп. Чем выше кВп, тем ниже контрастность,
и наоборот. Время, мА и расстояние влияют только на плотность, но не на контраст-
ность.
13. Предположим, что вы проявляете рентгеновскую пленку вручную и не знаете
времени проявления. Как лучше всего гарантировать получение приемлемой
рентгенограммы?
В этом случае лучше всего проявлять пленку на глаз. Время от времени доставайте
пленку из проявителя и визуально определяйте, достаточна ли ее плотность (предпо-
лагается, что экспозиция была выполнена правильно). Будьте осторожны, чтобы на
пленку не попал дневной свет.
14. Предположим, что вы проявили пленку вручную. Сколько времени необходимо
для ее фиксации?
Основное правило гласит, что время фиксации пленки не менее чем в два раза дол-
жно превышать время проявления. Таким образом, вам следует знать, сколько вре-
мени вы проявляли пленку, и затем фиксировать ее, по крайней мере, в два раза
дольше.
15. Как скрытое изображение на рентгеновской пленке преобразуется в видимое?
Во время проявления пленки, облученные кристаллы галида серебра преобразуются
в металлическое серебро, которое затемняет пленку и таким образом делает изобра-
жение видимым.
16. Как вы поступите с зубной рентгенограммой, если она слишком темная или
слишком светлая?
Изменения качества рентгенограммы чаще всего происходят из-за ошибок, допущен-
ных при обработке, и не так часто, но все же не редко из-за технических факторов.
Проверьте параметры экспозиции (кВп. мА), чтобы гарантировать их адекватность
Проверьте химикаты, чтобы убедиться в их свежести, нужной температуре и в том,
что их перемешали. Если все эти факторы удовлетворяют, может потребоваться про-
верка рентгеновского аппарата или пленки, хотя проблема с тем и другим возникав!
редко.
17. В чем заключается обратный закон квадрата?
Интенсивность или мощность излучения при данном расстоянии от источника об-
ратно пропорциональна квадрату расстояния. Например, если мы удвоим расстоя-
ние от источника, то интенсивность излучения уменьшится в 4 раза.
___ ____ ГЛАВА 5. РЕНТГЕНОЛОГИЯ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ 99
18. Как мы контролируем рассеянное излучение?
При внутриоральной рентгенографии мы не контролируем рассеянное рентгенов-
ское излучение, которое является результатом взаимодействия рентгеновских лучей
с толом пациента. Том не менее мы действительно пытаемся свести рассеяние к мини-
муму с помощью выстланного свинцом длинного тубуса. При внеоральной рентге-
нографии, такой как цефалометрическая рентгенография, рассеянное излучение
контролируется с помощью сетки, помещенной между пациентом и рентгеновской
пленкой.
19. Что имеется в виду под скоростью пленки? Как она выражается?
Понятие “скорость пленки” относится к количеству излучения, требуемого для полу-
чения определенной плотности. Таким образом, чем быстрее пленка, тем меньшее из-
лучение требуется для получения одной и той же плотности (в сравнении с более
медленной пленкой). Скорость пленки выражается величиной, обратной количеству
рентген, необходимых для получения плотности, равной единице. Таким образом,
если для получения единицы плотности требуется 5 рентген, скорость пленки со-
ставляет 0,20; если требуется 8 рентген, то скорость пленки 0,125.
20. Что означают термины чувствительность, специфичность и прогностическое
значение применительно к эффективности рентгенологических исследований?
Под чувствительностью понимают способность теста, в данном случае рентгеногра-
фии, выявить болезнь у пациента, страдающего этим заболеванием. Таким образом,
чувствительность — это показатель частоты положительных (истинноположитель-
ных) и отрицательных (ложпоотрицательиых) результатов исследования у больных
людей. Термин “специфичность” относится к способности исследования выявлять
пациентов, которые фактически не больны. Таким образом, специфичность — это
мера частоты отрицательных (истинноотрицательиых) и положительных (ложнопо-
ложител ьпых) результатов теста у лиц, не страдающих заболеванием. Прогностичес-
кое значение рентгенограммы представляет собой вероятность того, что пациент с
положительным результатом исследования действительно болен (положительное
прогностическое значение), или вероятность того, что у пациента с отрицательным
результатом 'теста заболевание действительно отсутствует (отрицательное прогнос-
тпческоезцачсние).
21. Что лежит в основе ядериого магнитного резонанса (ЯМР)?
В организме атомы действуют подобно пластинкам магнита. При ЯМР исследуемая
область подвергается воздействию внешнего магнитного поля. Атомы выстраивают-
ся в магнитном порядке так, что их длинные оси направлены в одну и ту же сторону,
точно гак же ведут себя пластинки магнита, помещенные в магнитное поле. После
того как атомы выстроились, они становятся подвержены влиянию рентгеновской
вопия. Атомы поглощают часть энергии рентгеновской волны и наклоняются впе-
ред. Когда рентгеновская волна отключается, атомы "расслабляются” и испускают
поглощенную энергию. Эту энергию можно уловить соответствующими приемника-
ми и преобразовать в видимую картинку.
22. Какова тенденция в отношении использования передника и тиреоидного ворот-
ника из свинца для защиты пациента от излучения?
На сегодняшний день не выработана общая точка зрения на этот вопрос, однако уси-
ливается тенденция нс использовать в стоматологической рентгенологии свинцовые
передники и воротники на область щитовидной железы. Существует ощущение, что
ГЛАВА 5. РЕНТГЕНОЛОГИЯ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ
при наличии современного оборудования, быстрореагирующих рентгеновских пле-
нок и возможности получать хорошо сфокусированные пучки лучей применение
свинцового передника не дает дополнительной защиты, потому что практически вся
лоза, получаемая пациентом, является результатом внутренней рассеянной радиа-
ции. Исключение делается (даже теми, кто перестал использовать свинцовый перед-
ник и тиреоидный воротник) для обзорных рентгенограмм верхней и нижней челюс-
тей у молодых пациентов, поскольку в этом случае их чувствительная щитовидная
железа часто оказывается на пути основного пучка лучей.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА
23. В чем преимущества использования параллельной техники?
При параллельном методе рентгеновская пленка располагается параллельно объекту
или зубу н центральный луч направлен перпендикулярно как к объекту, так и к плен-
ке. В результате получается изображение с относительно минимальным искажением.
В противоположность этому, при использовании методики деленного пополам угла,
пленка нс параллельна зубу, а центральный пучок направлен под углом в 90° к вооб-
ражаемой биссектрисе угла, образованного длинными осями зуба и пленки. Резуль-
татом является более искаженное изображение.
24. Каковы преимущества техники длинного конуса?
Метод длинного конуса имеет два основных преимущества. Длинный конус умень-
шает дозу пациента путем сокращения размера поля. Он также увеличиваем расстоя-
ние между мишеныо и рентгеновской пленкой, тем самым снижая усиление.
25. Почему так важно получить правоугловые проекции любой рентгенологичес-
кой патологии?
Рентгенограммы представляют собой двухмерные изображения трехмерных объек-
тов. Чтобы получить трехмерное изображение с помощью рентгеновской пленки,
нужно получить проекции под правыми углами друг к другу. Например, периапи-
кальный снимок, предполагающий наличие кисты нижней челюсти, должен быть до-
полнен окклюзионной проекцией и заднепередней проекцией нижней челюсти.
26. Если вы намерены удалить зуб хирургическим путем, например второй иепро-
резавшийся клык, как определить, лежит ли ретеиированиый зуб щечно или
язычио по отношению к прорезавшимся зубам?
Периапикальная проекция показывает только мезиодистальное расположение зуба
оз носигельно других зубов. Чтобы определить его положение по отношению к щеке
пли языку, нужна рентгенограмма, сделанная под правыми углами к периапикаль-
ной проекции. Окклюзионную проекцию получить легче всего, и это единственная
внутриротовая проекция, которую можно выполнить под углом 90° к околоверху-
шечной проекции. Там. где невозможно получить окклюзионную проекцию, напри-
мер область третьего моляра, наилучшим решением может стать рентгенограмма
нижней челюсзи в задпепсрсднсн проекции. Разумеется, это вперотовая проекция
Возможно также определить щечно-язычное расположение пепрорезавшегося зуба,
сделав снимок во второй периапикальной проекции с помощью трубки, расположен-
ной либо более медиально, либо более дистально по отношению к первой периапи-
кальной проекции. Затем, применив правило щечного объекта, можно определить
щечно-язычное расположение пепрорезавшегося зуба по отношению к прорезав-
шимся зубам.
_____________ГЛАВА 5. РЕНТГЕНОЛОГИЯ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ 101
27. Перечислите показания для рентгенограммы окклюзионной проекции.
• Определить шечпо-язычиоерасположение непрорезавшегося зуба.
• Показа! ь щечные и язычные кортикальные слои, особенно в нижней челюсти.
• Визуализировать межмаксиллярпый шов.
• Показать форму дуги.
• Вместо периапикальной рентгенограммы у детей.
Окклюзионный снимок также можно использовать, когда нужно увидеть на од-
ной рентгенограмме повреждение слишком большое, чтобы поместиться на периапи-
кальной рентгенограмме.
28. Какая ошибка оператора приводит к сокращению ракурса изображения?
Сокращение ракурса происходит, когда трубка расположена под слишком большим
вертикальным углом. Напротив, удлинение ракурса происходит из-за того, что вер-
тикальный угол слишком мал. Хороший способ запомнить причину и следствие —
представить солнце и свою тень. Ваша тень самая короткая в полдень, когда солнце
стоит наиболее высоко в небе (крутой вертикальный угол), и самая длинная — вече-
ром, когда солнце находится низко на небосводе (малый вертикальный угол).
29. Предпочтительнее ошибиться в сторону сокращения ракурса или его удлине-
ния? Почему?
Если мы предполагали допустить ошибку, то следует предпочесть сокращение ра-
курса. Снова вспомним о солнце и тени. Короткие тени, образуемые высоким полу-
денным солнцем, имеют четкие, хорошо очерченные границы, тогда как длинные
тени, создаваемые низким послеполуденным солнцем, исчезают на расстоянии и
имеют размытые границы. Лучше иметь дело с сокращенным в ракурсе, но четким
изображением, чем с удаленным изображением, которое трудно трактовать. Это осо-
бенно справедливо, когда обследуется верхушечная область.
30. Какая рентгенологическая проекция считается основной с точки зрения оцен-
ки альвеолярного отростка при периодонтальной болезни? Каковы рентгеноло-
гические признаки болезни периодонта?
Проекция прикусного устройства — основная проекция, используемая для оценки
рентгенологических изменений, связанных с периодонтальной болезнью, которые
включают исчезновение гребневой кортикации, изменения контура межзубной кос-
ти, утрату горизонтальной и угловой кости и вовлечение в патологический процесс
зоны разделения корней. Рентгеновская пленка с межзубными удерживающими
фиксаторами лучше рентгенограммы верхушек и околоверхушечных тканей зубов,
потому что искажение, включая удлинение или перспективное изображение, незна-
чительно. Причина состоит в небольшой величине вертикального угла (приблизи-
тельно 5°), так что центральный луч направляется под правым углом к пленке.
31. Существует ли общепринятый протокол частоты рентгенологического обсле-
дования взрослых стоматологических пациентов?
Да. Управлением пищевых продуктов и лекарственных препаратов Соединенных
Штатов совместно с Американской стоматологической ассоциацией и другими орга-
низациями разработаны и распространены протоколы, регламентирующие проведе-
ние рентгенологических обследований стоматологических пациентов. В соответ-
ствии с этими протоколами перед назначением рентгенологического обследования
требуется сбор анамнеза и проведение клинического обследования пациента.
102
ГЛАВА 5. РЕНТГЕНОЛОГИЯ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ
32. Как должны изменяться реитгеиологические протоколы стоматолога для бере-
менных пациенток?
При использовании стандартной радиационной защиты нс возникает дополнитель-
ного риска для плода при рентгеновском облучении, обычно применяемом в стомато-
логии. Однако, поскольку многие женшины проявляют озабоченность по поводу те-
чения беременности, разумно свести рентгеновские облучения до необходимого
минимума.
33. Вы хотите обследовать зубы пациента с тризмом, какие можно использовать
альтернативы стандартным рентгенограммам в проекции прикусного устрой-
ства и периапикальной проекции?
Внутри ротовой полости можно использовать щечные прикусные устройства. Для
этого вставьте в щечное преддверие стандартную пленку № 2 со стороны трубки, об-
ращенной к зубам. Направьте конус от противоположной стороны и увеличьте время
экспозиции на два шага. Если пациент способен хотя бы слегка приоткрыть рот, то
можно сделать снимок в окклюзионной проекции. Латеральная обзорная рентгено-
грамма может дать превосходную картину зубов, включая периапикальные области.
Вне ротовой полости можно получить рентгенограмму в боковой наклонной пози-
ции. Она не дает такой детальной информации, как обзорная рентгенограмма, но так-
же отображает зубы и окружающие периапикальные участки. Панорамный снимок
имеет меньшее разрешение, чем обзорная рентгенограмма, и, возможно, даже мень-
шее, чем снимок в боковой наклонной проекции (в зависимости от комбинации эк-
ран— пленка), являясь менее детальным, чем два других.
34. Каковы различия между стандартной виутриротовой рентгенографией (при-
кусной и периапикальной) и панорамной рентгенографией?
1. Техника прикусной и периапикальной рентгенографии использует пленку с
прямой экспозицией, тогда как при панорамном методе применяются усилива-
ющие экраны.
2. Панорамная рентгенография использует движение трубки, которое приводит
к утрате деталей и разрешающей способности.
35. С помощью каких методов визуализации можно оценить компоненты мягких
тканей височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС)?
Для оценки компонентов мягких тканей ВЫЧС существует три способа получения
изображения: артрография, компьютерная томография (КТ) и ЯМР. Последний по-
лучает все более широкое распространение, поскольку он хорошо отображает мягкие
ткани, не использует ионизирующее излучение и неинвазивпый. Артрография — са-
мый инвазивный метод и требует введения контраста в полость одного или обоих
суставов.
36. Назовите придаточные пазухи носа н используемые для их оценки рентгеноло-
гические проекции.
Придаточные пазухи носа: лобные, верхнечелюстные, клиновидные пазухи и пазухи
решетчатой кости. Проекции, используемые для их оценки: проекция Уотерса (верх-
нечелюстная гайморова пазуха), проекция Калдвела (гайморова и лобная пазухи),
боковая проекция (гайморова и лобная пазухи) и подбородочно-тсмяпиая проекция
пазухи решетчатой и клиновидной костей. Панорамная рентгенограмма может слу-
жить приложением к этим проекциям. Панорамный снимок показывает гайморову
пазуху.
___ _____ ГЛАВА 5. РЕНТГЕНОЛОГИЯ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ 103
Выбор проекции зависит от цели обследования. Например, подбородочно-темян-
ная проекция позволяет получить близкое изображение боковой стенки верхнечелю-
стной пазухи, тогда как проекция Уотерса отображает медиальные, боковые и ниж-
ние границы верхнечелюстной пазухи.
37. Какие обзорные рентгенографические проекции используются для височно-
нижнечелюстного сустава?
Трансфарингеальная, или проекция Парма, обеспечивает отображение боковой сто-
роны мыщелка, так же как и боковая транскраниальная проекция. Основная цель —
представить взаимоотношение мыщелка и суставной ямки. Проекция Зиммера, или
транс- либо периорбитальная проекция, обеспечивает срединнобоковое изображе-
ние мы щелка, а т акже шейки мыщелка. Для визуализации шейки мыщелка использу-
ется обратная проекция Тауна. Помните, что томография лучше визуализирует ви-
сочно-нижнечелюстной сустав, чем простая рентгенография. Однако перечисленные
выше проекции относительно просты для исполнения.
38. Каковы показания для панорамной рентгенографии?
Специфического показания для панорамной рентгенографии нет. Фактически,
изображение любой структуры, видимой на панорамной рентгенограмме, может
быть получено с помощью другой проекции, которая часто обеспечивает более де-
тальную картину. Например, панорамный снимок нередко используется для визуа-
лизации ретенированного третьего моляра. Боковая проекция челюстей дает ту же
информацию, но с большим количеством деталей. Проекция Уотерса лучше ото-
бражает верхнечелюстную и другие придаточные пазухи носа, чем панорамная
рентгенограмма.
39. Какая внутриротовая проекция лучше всего визуализирует большое нёбное от-
верстие?
Большое нёбное отверстие нельзя увидеть ни па одной внутриротовой рентгенограм-
ме. Па некоторых обзорных снимках верхней челюсти удается обнаружить отверстие
в области второго или третьего моляра, но это — носослезный канал, а не большое
нёбное отверстие.
40. Как называются главные слюнные железы? Как нх исследовать рентгенологи-
чески?
Три главные слюнные железы: околоушная, поднижнечелюстная и подъязычная же-
лезы. Поскольку слюнные железы состоят из мягких тканей, их нельзя увидеть на
рентгенограммах без применения специальных приемов, которые делают их види-
мыми. При процедуре сиалографии рентгеноконтрастный краситель или контраст
вводится через отверстия протока в железу. Для контрастирования обычно исполь-
зуется йод. Кальцификация протока выявляется на внутриротовьгх рентгенограм-
мах, особенно кальцификация вартонова протока, протока поднижнечелюстной же-
лезы. Камни или слюнные конкрслинты определяют на периапикальных либо, чаще,
на обзорных рентгенограммах.
41. Каковы противопоказания сиалографии?
Как отмечалось выше, в качестве контраста обычно используются соединения йода.
Однако йод нельзя применять у пациентов с аллергией. В этих случаях следует ис-
пользовать другой контрастирующий агент.
104 ГЛАВА 5. РЕНТГЕНОЛОГИЯ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ______
42. Какие увеличения рентгенограмм обычно используются в стоматологии?
Увеличение рентгенограмм верхних и околоверхушечных тканей зубов, а также рент-
генограмм с межзубными удерживающими фиксаторами — около 4 %, цефалометри-
ческих снимков — около 10 % и панорамных рентгенограмм — 20-25 %.
43. Каковы показания для использования ЯМР по сравнению с КТ?
На этот вопрос нет простого ответа. Как правило, ЯМР лучше использовать для ви-
зуализации поражений мягких тканей, например опухоли языка. С другой стороны,
КТ дает лучшее изображение кости, поэтому при внутрикостной опухоли метолом
выбора является КТ. Иногда может потребоваться использование как ЯМР, так
и КП'. Например, в случае опухоли дна полости рта с помощью ЯМР можно опреде-
лить ее распространение на мягкие ткани, а КТ использовать для оценки вовлечения
в патологический процесс какой-либо кости. Для визуализации височно-нижнече-
люстного сустава ЯМР лучше применять для отображения мягких тканей диска, но
почти для всех других исследований височно-нижнечелюстного сустава лучше ис-
пользовать КТ.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ИНТЕРПРЕТАЦИИ РЕНТГЕНОГРАММ
44. Какие рентгенологические признаки любого повреждения или интересующей
области на рентгенограмме всегда следует определять и регистрировать?
1. Локализация поражения (насколько возможно точно).
2. Размер.
3, Форма.
4. Внешний вид границ.
5. Плотность, обращая особое внимание на рентгенопрозрачный, рентгеноконт-
растный или смешанный характер участка рентгенограммы.
6. Влияние поражения на прилегающие структуры.
45. При описании рентгенологических признаков интересующей области какое
заключение об этой области должно быть сделано в первую очередь?
Прежде всего очень важно решить, является область нормальной или патологически
измененной. Однако определить это — самая большая проблема, с которой вы встре-
чаетесь ежедневно в клинической практике.
46. Какова наиболее вероятная интерпретация билатерально симметричной рент-
генологической картины челюстей?
Билатерально симметричное изображение, за крайне редкими исключениями,— по-
казатель нормы. Среди исключений из этого правила — херувизм (семейная фиброз-
ная дисплазия) и кортикальный гиперостоз (болезнь Каффи).
47. Локализация поражения может быть ключом к его происхождению. Какая
простая анатомическая структура нижней челюсти наиболее полезна при диф-
ференциации повреждений одонтогенного и неодонтогенного происхождения?
Для дифференциации поражений одонтогенного и неодонтогепного происхождения
чрезвычайно важное значение имеет нижнечелюстной или нижний альвеолярный
капал. Поскольку мы не предполагаем обнаружить одонтогенные ткани ниже канала,
1 о крайне мало вероятно, что поражения, локализованные ниже канала, имеют одой-
________ГЛАВА 5, РЕНТГЕНОЛОГИЯ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ 105
тогенную природу. Действительно, поражение одонтогенного происхождения редко
возникает ниже канала. Конечно, любое поражение, включая одонтогенное, появив-
шись выше капала, может затем распространиться ниже его.
48. Каково наиболее вероятное тканевое происхождение опухоли нижнечелюст-
ного канала?
I («скольку в канале проходят нерв и кровеносный сосуд, наиболее вероятным источ-
ником являются нервная или сосудистая ткани, образующие такие опухоли, как ней-
ролеммома, нейрофиброма, травматическая нейрома или гемангиома.
49. Какие категории возможных нозологических форм необходимо рассматривать
при проведении дифференциальной диагностики любой патологии, обнару-
женной при рентгенологическом обследовании?
• Травма.
• Метаболические, трофические или эндокринологические болезни.
• Врожденные аномалии нарушения роста и развития.
• Ятрогенные повреждения.
• Неопластические заболевания (доброкачественные и злокачественные).
• Воспаление и инфекция.
50. Какие основные рентгенологические признаки или принципы позволяют диа-
гностировать системную причину, лежащую в основе данного состояния или
рентгенологической картины?
Когда в основе проблемы лежит системная причина, поражается как верхняя, так и
нижняя челюсть. Поражение челюстей обычно двустороннее и симметричное. Если
патологический процесс затрагивает зубы, следует ожидать, что они также будут по-
ражены симметрично с двух сторон.
51. Какой метод можно использовать, чтобы определить ход фистулы, проходя-
щей в мягкой ткаии, прилегающей к зубам?
Вставить гуттаперчевый наконечник в фистулу и провести так глубоко, как это воз-
можно. Сделать рентгенограмму периапикальной проекции с расположенным в фис-
туле гуттаперчевым наконечником.
52. Каковы обычные рентгенологические признаки воспалительного процесса с
вовлечением придаточных пазух носа?
• Утолщение слизистой оболочки.
• Уровни воздух—жидкость.
• Контрастирование полости синуса.
• Наличие мягкотканного образования.
• Изменения в кортикальных краях синуса.
53. Какие рентгенологические признаки помогают дифференцировать кисту, доб-
рокачественную опухоль и злокачественное новообразование?
Кисты, как правило, рептгенопрозрачпые, имеют круглую или овальную форму
и интактные кортикальные края. Доброкачественные опухоли более вариабельны,
чем кисты по плотности, форме и очертанию границ. Злокачественные опухоли че-
106 ГЛАВА 5. РЕНТГЕНОЛОГИЯ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ
люстей агрессивны, с неровными контурами и плохо определяемыми формой и гра-
ницами. Злокачественные образования быстро разрастаются, оставляя корни зубов
на месте и создавая рентгенологическую картину корней, плавающих в простран-
стве. И кисты, и доброкачественные опухоли с большей вероятностью, чем злокаче-
ственные опухоли, вызывают резорбцию корней зуба.
54. Когда впервые следует выполнить рентгенограмму в прикусных проекциях
у обычного ребенка?
Первые рентгенограммы в прикусных проекциях следует получить после смыкания
жевательных зубов.
55. Как рентгенологически отличить молочные зубы от постоянных зубов? Как это
различие влияет иа рентгенологическое подтверждение кариеса молочных зу-
бов?
Молочные зубы имеют меньшие размеры и относительно более широкие полости
пульпы, рога пульпы расположены ближе к внешней поверхности коронки. Слой
эмали тоньше. Молочные зубы выглядят менее рентгепоконтрастпо вследствие бо-
лее высокого содержания неорганических соединений. В результате кариес молоч-
ных зубов прогрессирует более быстро — от начальной поверхностной деминерали-
зации до поражения дентина. Таким образом, тщательная интерпретация особенно
важна при оценке системы молочных зубов.
56. Какова корреляция между гистологическим и рентгенологическим прогресси-
рованием зубного кариеса?
Должна произойти потеря минерализации на 30-60 %, прежде чем станет возможно
подтвердить кариес рентгенологически с помощью стандартных D- и Е-скоростных
внутриротовых рентгенограмм. Поэтому гистологическое или клиническое прогрес-
сирование кариозного поражения выражено сильнее, иногда намного, по сравнению
с его рентгенологическим прогрессированием.
57. Что такое “правило трех” при рентгенологической оценке развития постоян-
ных зубов?
Правило гласит, что после завершения формирования матрикса приблизительно
3 года требуется для кальцификации зачатка постоянного зуба, ешс около 3 лет после
полной кальцификации необходимо для прорезывания зуба, примерно 3 года после
начала прорезывания занимает полное формирование корня.
58. Как иа рентгенограмме отличить прогрессирование ямкового и щелевого кари-
еса от проксимального или гладкоповерхиостного кариеса?
При гладкоповерхностном кариесе в эмали основание треугольника расположено на
поверхности, тогда как вершина — на линии эмалево-дентинного соединения. Когда
гладкоповерхностный кариес проникает внутрь, он быстро распространяется вдоль
линии эмалево-дентинного соединения, так что основание треугольника перемеща-
ется на эту линию, вершина направлена к дентину. Ямковый и щелевой кариес обыч-
но рентгенологически не выявляется до тех пор, пока кариес не достигнет дентина.
Ямковый и щелевой кариес имеет форму треугольника, основание которого — на
эмалево-дентинном соединении, а вершина направлена к более глубокой поверхнос-
ти зуба.
ГЛАВА 5. РЕНТГЕНОЛОГИЯ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ
107
Кариес гладкой
поверхности
59. При патологии верхней челюсти какой характерный признак наиболее полезен
для определения того, возник патологический процесс внутри или снаружи си-
нуса?
Основание синуса — самая нужная и полезная характеристика. Если источник пато-
логического процесса внутри синуса, его основание интактно и расположено нор-
мально или несколько опущено. Если патология возникла вне синуса, основание си-
нуса интактно и расположено нормально или смещено вверх. Если основание синуса
разрушено, то невозможно определить, откуда проистекает патология — снаружи
или внутри синуса.
60. Отверстие может накладываться на верхушки зубов, имитируя наличие периа-
пикальной патологии. Какие рентгенологические особенности лучше всего по-
могают различить нормальные структуры и апикальную патологию?
Если прозрачность является следствием наложения отверстия, пространство пери-
донталыюй связки и lamina aura вокруг зуба интактны. Часто оказывается полезным
выполнение повторной рентгенограммы с другим (по отношению к первой экспози-
ции) расположением трубки. Если просветление смещается относительно верхушки
зуба, .значит, прозрачность не связана с зубом и с периапикальной патологией. Одна-
ко это изменение не исключает возможности того, что поражение носит патологичес-
кий характер; оно означает только, что поражение не связано с зубом.
6t. В норме коронку непрорезавшегося зуба окружает рентгенопрозрачная зона.
Как она называется?
Рентгенопрозрачная область носит название фолликулярного пространства.
62. Возможно ли, чтобы у пациента с острой болью вследствие периапикального
абсцесса была совершенно нормальная рентгенограмма верхушек и околовер-
хушечных тканей зубов?
Такая картина не является редкостью, потому что должна произойти потеря 30-60 %
минерализации, прежде чем деструкция кости подтвердится рентгенологически.
При острой патологии времени часто оказывается недостаточно для такой степени
108 ГЛАВА 5. РЕНТГЕНОЛОГИЯ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ___________________________
деструкции кости. Таким образом, рентгенографическая картина отстает от клини-
ческой. То же самое справедливо для фазы заживления. Клиническое состояние па-
циента может улучшаться даже при сохранении рентгенологических признаков па-
тологии.
63. Всегда ли расширение пространства периодонтальной связки у верхушки зуба
указывает на патологию?
Нет. Когда просветление на рентгенограмме обусловлено наложением подбородоч-
ного отверстия или нижнечелюстного канала на пространство периодондальной
связкгг, пространство связки кажется расширенным. Такое расширение является ар-
тефактом. Пространство периодонтальной связки может казаться шире у шейки
зуба. Если lamina aura в этой области в норме, то расширенное пространство перио-
донтальной связки, вероятно, является вариантом нормы.
64. Может ли пациент отказаться от рентгенологического обследования, которое
считается необходимым, учитывая симптомы и признаки, и письменно под-
твердить отказ в медицинской карте?
Папист, по закону, может отказаться от проведения рентгенологического обстедо-
вания. Такие пациенты, вероятно, отложат свое право обнаружить повреждения на
более поздний срок, если возникнет неблагоприятное состояние, которое можно вы-
явить с помощью рентгенографии. Решение пациента об отказе от рентгенологичес-
кого обследования — пример информированного согласия. Стоматолог может ока-
заться не защищен от иска, если запись просто отражает, что пациент был уведомлен
о необходимости рентгенологического обследования и отказался от сто проведения.
Запись должна четко показывать, что пациенту разъяснили, почему необходимо ис-
следование, какая информация нужна стоматологу и как отсутствие этой информа-
ции может привести к неправильному диагнозу и/или лечению.
65. Каковы рентгенологические проявления, наблюдаемые в челюстях пациентов,
инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)?
13144-инфекция не сопровождается уникальными челюстно-лицевыми или оральны-
ми рентгенологическими проявлениями, хотя среди инфицированных пациентов
значительно выше риск развития агрессивной периодонтальной патологии.
66. Какова эффективность стоматологических рентгенограмм?
Исследования стандартной стоматологической рентгенографии (прикусная, периа-
пикальная и панорамная проекции) свидетельствуют о значительной вариабельнос-
ти в способности выявлять такие распространенные стоматологические заболева-
ния, как кариес, болезнь периодонта и апикальный периодонтит. Рентгенограммы не
следует считать совершенным средством диагностики, но они крайне ценны, когда
сочетаются с подробным анамнезом и клиническим обследованием.
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕНТГЕНОГРАММ
67. Какой самый ранний рентгенологический признак периапикальной болезни
пульпового происхождения?
Самый ранний рентгенологический признак — расширение пространства периодон-
тальной связки вокруг верхушки зуба.
ГЛАВА 5 РЕНТГЕНОЛОГИ Я РОТОВОЙ ПОЛОСТИ 109
68. Каков второй наиболее частый рентгенологический признак периапикальной
болезни пульпового происхождения?
В торой наиболее частый рентгенологический признак — отсутствие lamina aura вок-
руг верхушки зуба.
69. Опишите рентгенологические отличия, которые позволяют различать периапи-
кальный абсцесс, гранулему, корешковую (периапикальную) кисту и апикаль-
ный хирургический рубец.
Нельзя различить периапикальный абсцесс, гранулему или корешковую (периапи-
кальную) кисту только на основании рентгенограмм. Все эти поражения создают на
рентгенограмме участок просветления с хорошо определяемыми контурами. Пред-
полагается, что абсцесс должен быть менее корковидным, чем корешковая киста, по
эта особенность недостаточно выраженная и постоянная, чтобы стать действительно
полезной. Апикальный хирургический рубец можно рентгенологически отличить от
трех других поражений, если имеется рентгенологическое подтверждение операции,
такое как дегенеративная амальгама. И разумеется, следует установить факт опера-
ции в анамнезе.
70. Как рентгенологическая картина патологии пульпы с вовлечением кости разли-
чается в жевательных молочных зубах и в жевательных постоянных зубах?
При наличии постоянных зубов вокруг верхушки зуба наблюдается расширение про-
странства периодонтальной связки. Если зубы молочные, напротив, инфекция про-
является как расширение пространства периодонтальной связки или участок про-
светления в .зоне разделения корней зубов.
71. Существует ли рентгенологический признак, позволяющий выявлять неживой
зуб?
Часто утверждают, что жизнеспособность зуба нельзя установить с помощью рентге-
нографии, но это нс так. Наличие заполненного корневого канала в зубе убедительно
свидетельствует о его нежизнеспособности, так же как и наличие ретроградного за-
полнения, обычно амальгамой.
72. Иногда трудно различить гнперцементоз и склерозирующий остеомиелит вок-
руг верхушки зуба. Какая рентгенологическая особенность позволяет поста-
вить точный диагноз в случае столкновения с подобной дилеммой?
Ec'iii присутствует гнперцементоз, вокруг дополнительного цементного вещества
зуба видно пространство периодонтальной связки, то есть цемент содержится внут-
ри и окружен пространством периодонтальной связки. В противоположность этому,
сктсрозируюший остеомиелит располагается снаружи от пространства периодон-
тальной связки.
73. Каков рентгенологический признак анкилоза зуба?
Рентгенологическим признаком анкилоза зуба служит отсутствие пространства пе-
риодонтальной связки и lamina aura.
74. Какой самый ранний рентгенологический признак болезни периодонта?
Самым ранним рентгенологическим признаком периодонтальной болезни служит
утрата плотности коры гребня, которая лучше всего видна в задних областях. В пе-
редней части ротовой полости верхушки альвеолярных отростков утрачивают свой
110
ГЛАВА 5. РЕНТГЕНОЛОГИЯ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ
остроконечный вид и притупляются. В задних областях верхушки альвеолярных от-
ростков обычно сходятся с lamina aura в правых углах. При болезни периодонта углы
скругляются.
75. Какой самый ранний рентгенологический признак вовлечения в патологичес-
кий процесс зоны разделения корней при болезни периодонта?
При болезни периодонта на внутриротовой рентгенограмме можно видеть утрачу
кортикальной пластинки, либо щечной, либо язычной пластинки. Пластинка может
утрачиваться таким образом, что гребешок займет апикальную позицию по отноше-
нию к зоне разделения корней. Однако подобная рентгенологическая картина не
подтверждает вовлечение в патологический процесс зоны разделения корней. Са-
мым ранним рентгенологическим признаком распространения патологического про-
цесса на зону разделения корней служит расширение пространства периодонтальной
связки в данной зоне.
76. Какова рентгенологическая дифференциальная диагностика участка просвет-
ления на корне зуба со здоровым периодонтом?
Внутренняя резорбция, внешняя резорбция и наложение — наиболее распространен-
ные причины. Обратите внимание, что вопрос относится к зубу со здоровым [терио-
донтом. Если утрата кости привела к обнажению корня, то в число других потенци-
альных возможностей следует включить кариес и стираемость зубов.
77. Как можно провести различие между упомянутыми выше участками просвет-
лений на корне зуба?
При внутренней резорбции канал расширен, тогда как при внешней резорбции он не
затронут. Если резорбция началась ниже уровня кости, значит, это внутренняя ре-
зорбция, потому что без прилегающей кости в зоне нет остеокластов, чтобы вызвать
внешнюю резорбцию. Конечно, если внешняя или внутренняя резорбция охватит
и другие структуры зуба, различ ить эти два состояния окажется невозможно. Накла-
дывающееся просветление смещается относительно корня при получении рентгено-
граммы в другой проекции с иным положением трубки. Чаще всего такие просветле-
ния — отражение нормальной анатомической структуры, например отверстия,
синуса, нижнечелюстного канала, добавочных или питающих отверстий или кана-
лов. Артефакты, такие как цервикальное выгорание, также могут вызвать просветле-
ние на корне в месте соединения эмали и цемента.
78. Каков рентгенологический дифференциальный диагноз просветления на ко-
ронке зуба?
Среди наиболее частых причин следует назвать кариес, внутреннюю резорбцию,
пломбы, патологическое стирание зубов, эрозии и гипоплазию эмали. Кариес обычно
имеет неправильные контуры, но встречаются и типичные формы, как, например,
треугольный вид межпроксимального кариеса. При внутренней резорбции контуры
гладкие, хорошо определяемые. То же самое относится к рептгенопрозрачным плом-
бам, которые часто распознаются по их форме, а иногда по наличию рентгенонепро-
ницаемой основы, такой как гидроксид кальция, выстилающий дно препарирован-
ной полости. Стирание, особенно цервикальных краев, часто дает V-образпое
изображение. Другие виды стирания, например вызванные кламмером, обычно име-
ют хорошо определяемые контуры и прямые линии, в отличие от большинства есте-
ГЛАВА 5. РЕНТГЕНОЛОГИЯ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ 111
ственно возникающих явлений. Эрозии также имеют хорошо определяемые границы
и округлую или овальную форму. Гипоплазия обычно лает картину не единичного
просветления на зубе, а множества мелких участков просветлений.
79. Каков дифференциальный диагноз в том случае, если корень зуба на рентгено-
грамме выглядит коротким?
Укороченный корень может указывать па не полностью сформированный зуб, кото-
рый может быть или живым и еще развивающимся, или неживым; на короткий, но во
всех других отношениях нормальный корень (корень может быть врожденно корот-
ким или недоразвитым из-за приобретенного состояния, например вследствие облу-
чения); па резорбцию корня; на определенный ракурс; на операцию, например апик-
эктомию; или на ятрогенные причины, такие как ортодонтическое лечение. Зубы
могут иметь короткие корпи при некоторых состояниях, например несовершенном
дентиногенезе.
80. Как можно различить варианты видимого на рентгенограмме укорочения корня
зуба?
На рентгенограмме нормального корня канал нельзя проследить до верхушки; ка-
жется, что он заканчивается сразу перед верхушкой. В случае перспективного изоб-
ражения нормального корня капал на верхушке не открыт. Ракурсное укорочение
можно отличить от нормального короткого корня благодаря тому, что изображение
других структур на рентгенограмме указывает на чрезмерный наклон трубки. Мож-
но сделать повторный снимок, чтобы гарантировать выбор правильного вертикаль-
ного угла. Если корень по-прежнему еще выглядит коротким, это не может быть
следствием ракурсного искажения. В зубах с открытой верхушкой важна форма ка-
нала. В продолжающих формироваться зубах концы канала расходятся (“мушке-
тон"), тогда как при резорбции стенки канала сходятся. Хирургическое вмешатель-
ство, как правило, легко распознается по наличию ретроградной амальгамы.
Большое число зубов с короткими корнями указывает на несовершенный дентиноге-
нез. Факт ортодонтического лечения в анамнезе подтверждает ятрогенную причину.
81. Каков дифференциальный диагноз для зубов с уменьшенной по размеру пуль-
пой?
При несовершенном дентиногенезе поражаются все зубы. При дисплазии дентина
могут вовлекаться все или только некоторые зубы. Не так часто уменьшенные поло-
сти наблюдаются при несовершенном амелогенезе. Довольно редко генерализован-
ная редукция размера пульпы у большого числа зубов вызвана идиопатической при-
чиной, обычно такие случаи ограничены несколькими зубами. То же самое
справедливо в отношении маленьких полостей коронок вследствие стирания зубов
или травмы. Наконец, маленькие коронковые полости могут быть вариантом нормы.
82. Какие состояния должны учитываться при дифференциальной диагностике ге-
нерализованно увеличенных полостей коронок зубов?
Любое состояние, связанное с нарушением кальцификации зуба, может привести
к увеличению полостей коронок, включая витамин D-резистентный рахит, гипофос-
фатазию, цистипоз и гипопаратиреоз.
83. Каковы рентгенологические признаки остеомиелита?
Классический признак остеомиелита — периостальная реакция (или периостит), ко-
торая обычно наблюдается в нижней челюсти, но иногда и в верхней челюсти. Над-
112 ГЛАВА 5 РЕНТГЕНОЛОГИЯ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ__________________
костница закладывает кость на ее глубоко расположенной стороне; процесс, закапчи-
вающийся образованием новой кости, известен как формирование оболочки. На
рентгенограмме могут быть видны клоаки, дренирующие ходы оттока гнойного ма-
териала. Другой характерной особенностью являются секвестры — участки кости,
отделенные от прилегающей кости.
84. Какие рентгенологические признаки помогают дифференцировать злокаче-
ственное поражение от остеомиелита?
Злокачественные поражения разрушают кость равномерно. При остеомиелите меж-
ду зонами деструкции часто определяются участки кости, которые рентгенологичес-
ки выглядят нормально. При злокачественных поражениях отсутствуют секвестры.
Для того чтобы различить малигнизацию и инфекцию, нельзя использовать характер
периостального ответа; возможным исключением является периостальная реакция
в виде солнечных лучей, описанная при остеогенной саркоме.
85. Какие особенности периостальной реакции помогают дифференцировать ин-
фекционный периостит и надкостничную реакцию, развившуюся вследствие
злокачественной болезни?
Периостальная реакция сама по себе не позволяет определить инфекционное или
злокачественное происхождение патологии, несмотря на противоположные сужде-
ния. Хотя некоторые периостальные реакции в большей мере, чем другие, наводят па
размышления о специфическом происхождении (например, рентгенологическая
картина в виде солнца с лучами при остеогенной саркоме), но ни одна не позволяет
поставить определенный диагноз.
86. В проекции Уотерса как жидкость, так и опухоль мягких тканей выявляются
в виде контрастирования верхнечелюстной пазухи. Как рентгенологически от-
личить два этих состояния?
Выберите другую проекцию, при которой голова пациента повернута кверху, книзу
или вбок по отношению к исходной проекции Уотерса, Если верхняя граница затем-
нения остается прежней, вы имеете дело с мягкой тканью. Если верхняя граница из-
меняется, вы имеете дело с жидкостью, поскольку уровень жидкости меняется при
наклоне головы (подобно воде в стакане). Конечно, данный метод не работает, когда
синус контрастирован полностью. Нельзя различить жидкость и мягкую ткань в си-
нусе на основе степени затемнения обзорной рентгенограммы.
87. Иногда трудно отличить зуб (или часть зуба), внедренный в кость, от других
затемнений иа кости или затемнений в синусе. Какие рентгенологические осо-
бенности помогают в таком затруднительном положении?
Незаменимое значение имеет область затемнения, окруженная тонкой, относительно
однородной рентгенопрозрачной зоной, которая, в свою очередь, окружена тонкой
рентгеноконтрастной линией или корой. Наличие рентгенопрозрачной зоны и коры
однозначно доказывает, что тень располагается в синусе. Однородная зона напоми-
нает пространство периодонтальной связки, тогда как кора наводит на мысль о lami-
na aura. Такая общая рентгенологическая картина напоминает зуб. Наличие канала
в области затемнения также дает полезную информацию — является ли затемнение
зубом, зависит ли, среди прочего, от плотности и однородности тени, от ее формы
и размера. Например, одонтома имеет общие признаки однородной рентгенопроз-
рачной зоны, окруженной кортикальным слоем, тем не менее это доброкачественная
___ ГЛАВА 5 РЕНТГЕНОЛОГИЯ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ 113
опухоль. По одной периапикальной проекции нельзя определить с уверенностью,
расположено затемнение внутри или снаружи синуса. Проекция Уотерса помогает
прояснить ситуацию.
88. Перечислите рентгенологические признаки перелома.
К рентгенологическим признакам перелома относятся: наличие отчетливой рентге-
нопрозрачной линии перелома, смещение костного фрагмента, разрыв непрерывного
контура нормальной кости и увеличенная плотность (вследствие наложения сосед-
них фрагментов).
89. Какой рентгенологический признак помогает дифференцировать недавний пе-
релом от старого?
Края старого перелома обычно скруглены, тогда как края свежего перелома — острые.
90. Какие проекции обзорной рентгенограммы наиболее подходят для оценки пе-
реломов челюстей?
Проекция Уотерса обеспечивает самую лучшую обзорную рентгенограмму верхней
челюсти. Скуловые дуги лучше всего обследовать в базальной или подподборочно-
гемянной областях. Полезен снимок нижней челюсти в задненередней проекции, так
же как боковые снимки — в косых проекциях. Информативны обзорные рентгено-
граммы верхней и нижней челюстей. Периапикальные снимки наиболее детально от-
ражают перелом, если линия перелома пересекает область, которую способна охва-
тить периапикальная рентгенограмма. Обратная проекция Тауна выявляет шейки
мыщелков и мыщелки также, как трансорбитальная или периорбитальная проекции.
91. Какие рентгенологические особенности помогают различить корешковую кис-
ту, происходящую от центрального верхнечелюстного резца, и носонёбную кн-
сту или кнету резцового канала?
Если поражение пересекает среднюю линию, наиболее вероятно, что это носонёбная
кис /а. Интактная lamina aura вокруг зубов — показатель живых зубов и надежно ис-
ключает корешковую кисту. Наличие больших пломб на центральном резце под-
тверждает диагноз корешковой кисты, но этот признак не принимается во внимание
при интактной lamina aura.
92. В какой мере степень кальцификации опухоли указывает на ее доброкаче-
ственный или злокачественный характер?
Кальцификация не имеет значения при определении доброкачественной или злока-
чественной природы опухоли. Как доброкачественные опухоли (например, одонто-
мы, адеиомотоидиые одонтогенные опухоли, остеогенные фибромы), так и злокаче-
ственные опухоли (например, остеогенная саркома) продуцируют кость или
качьцификаты. Чтобы определить доброкачественную или злокачественную приро-
ду опухоли, нужно рассмотреть другие признаки.
93. О каких поражениях может свидетельствовать рентгенологическая картина,
напоминающая мыльные пузыри или соты?
Амелобластома Гигато-клеточныс поражения
Кератокиста Гемангиома
Примордиальная киста Кальцифицирующая эпителиальная
Аневризматическая киста кости одонтогенная опухоль
Херувизм Фиброзная дисплазия
1 14 ГЛАВА 5. РЕНТГЕНОЛОГИЯ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ
94. Каковы рентгенологические признаки дегенеративной болезни суставов
(ДБС) нли остеоартрита с поражением ВНЧС?
К числу изменений при ДБС относятся: субхондральный склероз, уплощение сустав-
ных поверхностей мыщелка и образование остеофитов. Остеофиты образуются на
более поздних стадиях патологического процесса. На суставных поверхностях могут
определяться небольшие эрозии, называемые кистами Или. Еще один распростра-
ненный признак - сужение суставного пространства. Суставной бугорок может быть
уплощен или вдавлен, также отмечается образование остеофитов.
95. Почему на рентгенограмме важно визуализировать оба ВНЧС, даже когда у па-
циента имеются симптомы и признаки только с одной стороны?
Уникальная природа ВЧ суставов (оба сустава являются частью единой нижней че-
люсти) часто приводит к появлению функциональных симптомов на одной стороне
даже при наличии костной патологии с другой стороны. Если принимается решение
о рентгенографии сустава, должны обследоваться оба сустава.
96. Какие характерные внутричерепные кальцннаты могут определяться на рент-
генограмме черепа в цефалометрической проекции? Какие внутричерепные
кальцинаты представляют патологию и должны оцениваться дальше?
Физиологические кальцинаты включают кальцинаты шишковидного тела, хорио-
идального сплетения ауры (серповидная структура мозга, палатка мозжечка, свод),
связок (lig.petrocclinoideus, lig. interclinoideus), комиссуры ножки шишковидного тела,
базальных ганглий и зубчатого ядра. К патологическим кальцинатам относятся:
кальцинаты в опухолях (менингиома, краниофарингиома, глиома), кисты (дермоид-
ная киста) и на фоне инфекций (паразитарные, как при цистицеркозе; туберкулез).
Литература
Christensen Е. Е. Christensen’s Introduction to the Physics of Diagnostic Radiology, 3rd ed.
Philadelphia, Lea & Febiger, 1984.
Goaz P. W., White S. C. Oral Radiology Principles and Interpretation, 3rd ed. St. Loins, Mosby,
1994.
Langlais R. P., Kasle M.J. Exercises in Oral Radiographic Interpretation, 3rd ed. Philadelphia,
W B. Saunders, 1992.
Som P. M.. Bergeron R. T, Head and Neck Imaging, 2nd ed. St. Louis, Mosby, 1991.
Stalne E. C., GibiliscoJ. A. Oral Roentgenographic Diagnosis, 4th ed. Philadelphia, W. B. Saun-
ders, 1985.
Wood N. K., Goaz P. W. Differential Diagnosis of Oral Lesions. St. Louis, Mosby, 1985.
Worth H. M. Principles and Practice of Oral Radiologic Interpretation. Chicago, Year Book,
1963.
ГЛАВА 5, РЕНТГЕНОЛОГИЯ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ
ИЛЛЮСТРАЦИИ
Корень. Маленькая округлая равномерно темная структура определяется в левой задней части
верхней челюсти. Затемнение окружено небольшой, однородно рентгенопрозрачной зоной, кото-
рая в свою очередь окружена тонкой, однородно рентгеноконтрастной линией или кортикальным
слоем, затемнение напоминает структуру зуба, рентгенопрозрачная зона — пространство перио-
донтальной связки и кортикальный слой — lamina aura. Подобная рентгенологическая картина, фак-
тически, диагностирует зуб — в данном случае корень остался после удаления зуба
Слева. Просветление на корне зуба. Эта рентгенограмма представляет пример внешней резорб-
ции. Обратите внимание на интактный канал, устраняющий внутреннюю резорбцию как возможную
причину. Другие причины просветления на корне зуба включают наложение, кариес, стирание
и рентгенопрозрачные пломбы
Справа. Торусы. Симметричные затемнения определяются в премолярной области нижней челю-
сти. Задние границы теней на снимке не видны, тогда как передние границы хорошо определяются.
Зубы затемнением не затронуты. Данная картина — следствие присутствия языковых торусов.
Рентгенограмма иллюстрирует тот принцип, что двусторонние симметричные затемнения, за ред-
кими исключениями, являются нормой или вариантами нормы
116 ГЛАВА 5. РЕНТГЕНОЛОГИЯ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ
Свищевой ход. Пациент предъявлял жалобы на боль в левой задней части верх-
ней челюсти. Клиническое обследование показало дренирование из щечной бо-
розды вокруг зуба № 15. Для выяснения происхождения проблемы был введен гут-
таперчевый наконечник и сделан снимок. Проблема, скорее всего, не является чи-
сто периодонтальной, а проистекает из верхушки медиобуккального кормя
Правило буккального объекта. Рентгенограммы иллюстрируют правило буккального объекта.
Прикусный и периапикальный снимки (А) показывают ретенированный третий моляр слева. Для
периапикальной экспозиции конус был смещен дистально по отношению к прикусной проекции.
Ретенированный третий моляр смещен медиально, то есть в направлении, противоположном тому,
в котором была передвинута трубка. Применяя правило буккального объекта, мы можем опреде-
лить, что ретенированный третий моляр расположен буккально по отношению к прорезавшемуся
второмумоляру. Заднепередняя нижнечелюстная проекция (В) подтверждает этот вывод, Обратите
внимание, что для применения правила мы должны иметь эталонный объект, в данном случае —
прорезавшийся второй моляр
ГЛАВА 5 РЕНТГЕНОЛОГИЯ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ
117
Херувизм (семейная фиброзная дисплазия). Панорамная
рентгенограмма представляет симметрично расположенные
двусторонние ячеистые зоны на ветви нижней челюсти. Это одно
из редких исключений из общего положения, утверждающего,
что симметричные билатеральные признаки являются нормой
или вариантами нормы. Представленная картина характерна для
херувизма. Другое исключение из общего утверждения - дет-
ский кортикальный гиперостоз, или болезнь Кафи
Патология, возникающая изнутри си-
нуса или не связанная с ним. периапи-
кальная рентгенограмма (А) представля-
ет затемнение куполообразной формы,
расположенное апикально по отношению
к области зуба Na 15. Хорошо определяе-
мое и не имеющее кортикального слоя
затемнение располагается выше интакт-
ного дна синуса. Интактное дно синуса
четко указывает на то, что затемнение
происходит скорее изнутри синуса, чем
снаружи от него с последующим проник-
новением в синус. Рентгенологическое
изображение согласуется с феноменом
сохранения слизистой оболочки. Апи-
кальная проекция (В) представляет рент-
генопрозрачную область, расположен-
ную апикально по отношению к корню
зуба № 2. Дно синуса приподнято, но ин-
тактно. Данная картина предполагает, что
источник проблемы находится вне синуса
и соответствует рарефицирующему осте-
иту сопутствующим периоститом, кото-
рый присоединяется, как только дно си-
нуса пытается ограничить повреждение
путем постоянного преобразования.
Если дно синуса разрушается, может
быть трудно, а иногда невозможно опре-
делить, проистекает ли повреждение из
синуса или не связано с ним
Корешковая киста. Об-
ширная область про-
светления в правой час-
ти верхней челюсти ил-
люстрирует корешковую
кисту, происходящую из
зуба N? 7. Просветление
хорошо определяется и
частично покрыто корти-
кальным слоем, т, е. име-
ют место признаки, со-
гласующиеся с доброка-
чественным поражени-
ем. Кортикальные грани-
цы синуса и носовой по-
лости интактны. Обрати-
те внимание, что зона
просветления не пересе-
кает срединную линию.
Возможно, следует по-
думать о другом состоя-
нии — резцовом канале
или носонёбной кисте.
Однако, за редкими ис-
ключениями, носонёбная
киста пересекает сре-
динную линию
Просветление на коронке зуба. Рентгено-
раммы (слева и на следующей странице) ил-
люстрируют различные причины возникно-
вения просветления на коронке зуба. Расши-
ренный канал центрального резца (А) — при-
мер внутренней резорбции
ГЛАВА 5, РЕНТГЕНОЛОГИЯ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ 119
В. При наружной резорбции ретенированного премоляра
канал виден по всей длине зуба. Некоторое искривление
зоны просветления через первый премоляр — результат
стирания, вызванного кламмером частично съемного зуб-
ного протеза. Другой пример стирания, обусловленного
кламмером, представлен на рентгенограмме С. Эрозия,
кариес, рентгенопрозрачные пломбы и гипоплазия эмали
также могут привести к появлению участка просветления
на коронке прорезавшегося зуба.
Переломы и остеомиелит. Самое очевидное повреждение — перелом в премолярной области
нижней челюсти слева (А и В). Также показателен перелом правой части нижней челюсти. Хотя
встречаются и одиночные переломы нижней челюсти, но гораздо чаще приходится сталкиваться
с несколькими переломами. Более тщательное обследование показывает, что левый мыщелок так-
же подвержен перелому (А и С). Достаточно часто односторонний перелом мыщелка связан с пере-
ломом тела нижней челюсти на противоположной стороне. Вероятно, наибольшее беспокойство
вызывает наличие у пациента остеомиелита в правой части тела нижней челюсти (А и D). Этот слу-
чай красноречиво иллюстрирует высокоспецифичную особенность остеомиелита — наличие более
или менее округлого затемнения, окруженного рентгенопрозрачной зоной. Округлая тень, располо-
женная у нижней части кортикального слоя, — секвестр. Больший по размеру, в форме лодки сек-
вестр определяется ниже и частично окружает округлый секвестр. Данная панорамная рентгено-
грамма иллюстрирует основное положение: всегда обследовать снимок целиком. Как только вы вы-
делили область интереса, изучите остальную часть снимка. Если необходимо, закройте ранее об-
следованную область так, чтобы ваше внимание постоянно не возвращалось к ней
120
ГЛАВА 5 РЕНТГЕНОЛОГИЯ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ
Гиперцементоз и склерозирующий остеомиелит. А. Увеличенный корень зуба № 29, особенно
в верхушечной области. Корень зуба № 28 также несколько расширен. Пространство периодон-
тальной связки окружает ткань, и lamina aura определяется вне пространства периодонтальной
связки. В. Затемнение, расположенное вне пространства периодонтальной связки. (А) иллюстри-
рует гиперцементоз, тогда как (В) — иллюстрация склерозирующего остеомиелита
Постэкстракционные зубные лу-
ночки. Изображение зажившей или
заживающей постэкстракционной зуб-
ной луночки может представлять про-
блему. Лунки, показанные выше, за-
полнились плотной костью. В некото-
рых случаях их можно спутать с кор-
нем. К числу признаков, которые мо-
гут помочь различить эти два состоя-
ния, относятся плотность лунки, нали-
чие или отсутствие канала, наличие
или отсутствие пространства перио-
донтальной связки. Тем не менее по-
становка диагноза может быть за-
труднена. Для лучшего обсуждения и
иллюстрации проблемы см.: Worth Н.
М. Principles and Practice of Oral
Radiology Interpretation. Chicago, Year-
Book, 1963,pp.310-316
ГЛАВА 6. ПАРОДОНТОЛОГИЯ
MarkS. Obernesser, D.D.S., M.M.Sc.
Основные правила десен и Искусство возделывания десен ЮГ
“...Лучше иметь более длинные зубы, чем зубы не надолго .."
Анонимным пародонтолог
“Вы не знаете Ваших игроков без программы”
Виды некоторых бактерий и названия болезненных состояний изменились.
Вот это новая "программа”.
ОСНОВНЫЕ СОСТАВЛЯЮЩИЕ ПЕРИОДОНТА
1. Какие волокна обнаруживаются в здоровом периодонте?
По гистологическому местоположению описаны следующие волокна: дентогинги-
вальные, дентопериостальные, альвеологипгивальные, циркулярные и транссеп-
тальные.
2. Откуда главным образом кровоснабжается периодонтальная (околозубная)
связка? Прилежащая десневая ткань?
Кровь к околозубной связке поступает из артерий и артериол, питающих кость (на-
пример, нижняя альвеолярная артерия), которая служит опорой для зубной альвео-
лы и периодонтальной связки. Прилежащая ткань кровоснабжается другими поверх-
ностными сосудами.
3. Какой тип клеток наиболее часто встречается в околозубной связке?
Преобладающий тип клеток — фибробласт.
4. Какие иммунные клетки обычно обнаруживаются в здоровом периодонте?
Для здорового периодонта характерны полиморфно-ядерные нейтрофилы (ПМН),
тучные клетки, макрофаги, лимфоциты. В зависимости от характера патологическо-
го процесса происходит сдвиг в сторону того или иного типа клеток.
5. Какой главный макромолекулярный компонент цемента, альвеолярного от-
ростка кости и околозубной связки?
Коллаген.
КЛАССИФИКАЦИЯ И ЭТИОЛОГИЯ БОЛЕЗНЕЙ ПЕРИОДОНТА
6. Какие этиологические факторы вызывают болезни периодонта?
Вопреки выдумкам “старых тетушек” прикуснаятравма, недостаточность витаминов
или гиперхолестеринемия не вызывают болезни периодонта. Причиной их развития
является зубной налет, особенно грамотрицательные бактерии.
122
ГЛАВА 6. ПАРОДОНТОЛОГИЯ
7. Является ли наличие грамотрицательных бактерий предрасполагающим фак-
тором к развитию болезни периодонта?
Бактерии являются критическим элементом периодонтального патологического
процесса; однако ответная реакция организма “хозяина” также играет важнейшую
роль.
8. Что является основным компонентом зубного налета?
Баю ерии. Приблизительно 90-95 % сырой массы зубного налета составляют бакте-
рии. Оставшиеся 5-10 % состоят из небольшого числа клеток организма “хозяина”,
органического матрикса и неорганических ионов.
9. Как быстро образуется зубной налет?
По приближенным подсчетам, зубной налет накапливается за 24 ч.
10. Назовите основные типы зубного налета. Как они отличаются по составу?
Основные типы налета — наддесневой и поддесневой. Наддесневой налет состоит
преимущественно из аэробов и факультативных бактерий (в основном грамположи-
тсльных), тогда как поддесневой налет представлен по большей части анаэробными
бактериями (чаще грамотрицательными).
11. Какой тип зубного налета связывают с кариесом?
С явлением кариеса связывают наддесневой налет (главным образом, грамположи-
тельные кокки и палочки, вырабатывающие кислоту).
12. Благодаря какому покрытию происходит прилипание зубного налета к эмали?
Благодаря тонкой пленке слюны.
13. Какие основные типы поддесневого налета?
Существуют три основных типа поддесневого налета — твердая ткань, мягкая ткань
и рыхлый налет; все они различаются по составу. Налет твердой ткани прилипает
к цементу, дентину и эмали; налет мягкой ткани — к эпителиальным клеткам; рых-
лый палет заполняет пространство между ними. Рыхлому налету посвящено боль-
шое количество исследований из-за его возможной роли в нарушении прилегания
десны к зубу. Палет мягкой ткани на эпителиальной выстилке зубодесневого карма-
на также привлекает интерес исследователей из-за возможного участия микроорга-
низмов в тканевой инвазии.
14. Что служит главным фактором, определяющим различный бактериальный со-
став наддесневого и поддесневого налета?
Главным фактором является кислород. Окислительно-восстановительный потенци-
ал десневой борозды в значительной степени влияет на бактериальный состав.
15. Облегчают ли кариесогенные бактерии образование колоний периодонтальны-
ми патогенами?
Наоборот, кариесогенные бактерии имеют тенденцию угнетать грамотрицательные
палочки, вызывающие болезни периодонта.
16. С помощью какого главного механизма кариесогеиные бактерии подавляют
грамотрицательные периодонтальные патогены?
Грамположительпые кариесогенные бактерии продуцируют бактериокины и другие
субстанции, угнетающие рост грамотрицательных бактерий.
ГЛАВА 6. ПАРОДОНТОЛОГИЯ
123
17. Что такое зубной камень? Как он образуется?
Зубной камень — это минерализованный зубной налет. Он образуется в процессе
омывания зубного налета слюной, пересыщенной ионами СА++ и РОД.
18. Почему зубной камень часто имеет темный цвет (черный, коричневый, серый)?
После того как зубной налет затвердевает в камень, возникает воспалительная реак-
ция, сопровождающаяся местным кровотечением. Эритроциты прилипают к камню
п пропитывают его, затем происходит гемолиз, и железо гемоглобина окрашивает
зубной камень.
19. Какие термины используются для описания здоровой десны?
Здоровые десны имеют фестончатые, изрезанные края и плотную зернистую струк-
туру- V представителей белой расы они лососево-розового цвета. У афро-американ-
цев. индусов, азиатов и африканцев десны часто пигментированы. Естественно, тер-
мин “лососево-розовый” не употребляется, а другие термины используются.
20. Какие термины используются для описания воспаленной десны?
Ключевым словом является воспаление, а основные признаки воспаления —повыше-
ние температуры, покраснение, припухлость и болезненность. Все они приложимы
к воспаленной десне. Края десны утолщены наподобие валика, сама десна — эритема-
тозная и отечная. Зернистость отсутствует, и десна часто становится мягкой.
21. Что такое гингивит? Какие группы бактерий, как правило, связаны с гингиви-
том?
Гингивит — воспаление десны. С ним ассоциированы такие группы бактерий, как
спирохеты, Actinomyces spp. (грамположительный филамент) и Eikenella spp. (грам-
отрицательная палочка).
22. Какие еще термины используются в клиническом описании гингивита?
Другие термины описывают тяжесть (легкий, умеренно выраженный, тяжелый), ло-
кализацию (краевой или диффузный), наличие или отсутствие изъязвления (десква-
мативный), нагноения и кровоизлияния. Для описания структуры — такие термины,
как притупленность сосочка и расщепленность.
23. Какой термин используется для описания гингивита при ВИЧ-инфекции? Как
это проявляется клинически?
Термин “линейная десневая эритема” (ЛДЭ) обычно используется для описания
гингивита при ВИЧ-инфекции, Как видно из названия, десневой край имеет отчет-
ливый красный ободок, и ткань может слегка кровоточить.
24. Является ли гингивит предвестником периодонтита?
Нет. Гингивит нс обязательно является предвестником периодонтита. Хронический
гингивит может существовать длительное время, не прогрессируя в периодонтит.
25. Встречается ли периодонтит без гингивита?
Для пуриста ответ — да. Такая ситуация частично может быть реальной в случае ло-
кального ювенильного периодонтита, при котором незначительное воспаление десен
может сопровождаться активным заболеванием периодонта. Однако у большинства
пациентов с рутинным взрослым периодонтитом также выявляется гингивит.
124___ ______________ГЛАВА 6. ПАРОДОНТОЛОГИЯ_______________________ ____
26. Каковы причины перехода гингивита в периодонтит?
Причина прогрессирования, скорее всего, многофакторная, включающая патоген-
ную комбинацию бактерий и аномальную реакцию организма-хозяина.
27. Каковы гистологические характеристики начального поражения периодонта?
В основе лежит васкулит, сопровождающийся увеличением десневого экссудата из
борозды. Полиморфно-ядерные нейтрофилы (ПМН) мигрируют в десневую борозду
и в соединяющий эпителий. Большая коронковая часть этого эпителия подвергается
изменению, и теряется некоторое количество периваскулярного коллагена.
28. Какие гистологические изменения сопутствуют раннему поражению перио-
донта?
Многие изменения являются продолжением начального поражения. ПМН продол-
жаю! перемещаться в эпителий, вслед за ними мигрируют лимфоциты. Коллаге-
новая сетка разрушается, происходит пролиферация клеток соединительного эпи-
1елия.
29. Каковы гистологические признаки установившегося повреждения перио-
донта?
Ключевыми признаками установившегося повреждения являются преобладание
в соединительной ткани плазматических клеток с продукцией антител, продолжаю-
щаяся потеря вещества соединительной ткани и пролиферация клеток соединитель-
ного эпителия с апикальной миграцией или без таковой.
30. Каковы ключевые гистологические признаки прогрессирующего поражения
периодонта?
Многие признаки сходны с установившимся поражением. Прогрессирующее пора-
жегше распространяется на периодонтальную связку и альвеолярный отросток с об-
разованием кармана и проходит через периоды обострений и ремиссии. Отмечаются
более обширные клеточные изменения вследствие воспаления.
31. Каковы клинические признаки острого некротизирующего язвенного гингиви-
та (ОНЯГ)?
01 [ЯГ — это острая рецидивирующая инфекция десны, характеризующаяся некро-
зом десневого сосочка (ведущего к его притуплению), спонтанной кровоточивостью,
болью и дурным запахом изо рта. Существует теория, что эта болезнь связана со стрес-
сом (исследования Национального Стоматологического Совета, практические иссле-
дования, основанные па ряде смертельных случаев в Алькатрасе).
32. Какие бактерии ассоциированы с ОНЯГ?
ОНЯГ сопутствует веретенообразные бактерии (фузиобактерии) и спирохеты, так
называемый фузоспирохетный комплекс.
33. Какие бактерии связывают с гингивитом беременности? Почему?
С гингивитом беременности связаны чернопигментированные Bacteroides spp., кото-
рым требуются стероидные гормоны для обеспечения собственного метаболизма.
Поз 1 ому состояние беременности крайне избирательно для этих бактерий. В группу
риска также входят пациенты, принимающие гормональные противозачаточные пи-
люли или получающие стероидную терапию (по поводу хронических аутоиммунных
заболеваний).
ГЛАВА 6. ПАРОДОНТОЛОГИЯ 125
34. Какие основные термины используются для описания периодонтита?
Мягкий, умеренно выраженный, прогрессирующий или тяжелый периодонтит. Мо-
гут использоваться такие термины, как генерализованный или локализованный, ре-
зистентный, быстропрогресспруюший, взрослый хронический или юношеский.
35. Как классифицируется периодонтит?
Заболевание классифицируется в зависимости от тяжести:
Тип I Гингивит
Тип 11 Легкий периодонтит
Тип Ш Умеренно выраженный периодонтит
Тип IV Тяжелый или прогрессирующий периодонтит
Эта классификация основана на клинических критериях, таких как выражен-
ность разрежения кости, глубина зубодсснсвого кармана и подвижность.
36. Что такое Периодонтальная Скрининговая Программа?
Эта программа была создана Американской академией псриодоптологии и Амери-
канской стоматологической ассоциацией как скрининговый метод для зубных вра-
чей общей практики в целях оценки здоровья периодонта у нацистов. Выборочно
пациенты исследуются на наличие или отсутствие болезни периодонта.
37. Какие термины используются для описания при ВИЧ-инфекцни периодонтита?
ВИЧ-псриодоптит переходит в некротизирующий язвенный периодонтит. Это вле-
чет за собой сильную боль, кровотечение, быструю потерю костной и мягкой ткани,
обнажение кости, секвее грацию и выпадение зубов.
38. Какие бактерии обычно сопутствуют активному периодонтиту взрослых?
Чаще всего при активном периодонтальном процессе у взрослых высеваются:
Prophy о romonas gingivalis, Actinobacillus actinomycetemcomil ans, Campylobacter recta
(Wolinella recta), Fusobacterium nucleatum, Provetella intermedia, Bacteroides forsythus,
Eikenella corrodens и Treponema denticola.
39. Каковы клинические особенности локального юношеского периодонтита?
Периодонтальная деструкция локализована на первых постоянных молярах и/или
постоянных центральных резцах. Клинические признаки воспаления менее острые,
чем можно было бы ожидать на основании тяжести деструкции. К числу других осо-
бенностей относятся семейная характеристика, малое количество бляшек, возникно-
вение в пубертатный период и преобладание при культивировании А. Actinomy-
cetemcomil ans.
40. Какие бактерии сопутствуют быстропрогрессирующему развитию периодон-
титу?
Р. gingivalis, Bacteroides capillus,
Р. intermedia, Е. corrodens
41. Какие бактерии сопутствуют резистентному периодонтиту?
Основными инфекционными агентами являются: В. forsythus, F. nucleatum. Strepto-
coccus intermedins, E. corrodens и P. gingivalis. Хотя болезни, перечисленные выше, кли-
нически проявляются по-разному, многие “игроки” выделяются при культуральных
исследованиях снова и снова. Когда ставится диагноз рефрактерного или быстро-
прогрессирующего периодонтита, необходимо тщательно собрать медицинский и се-
126______________ГЛАВА 6. ПАРОДОНТОЛОГИЯ
мейныи анамнез пациента. Возможно, выявятся системные медицинские проблемы.
Не стесняйтесь использовать клиническую лабораторию и направлять пациента на
полное медицинское обследование.
42. Какая клеточная линия первой защищает организм от периопатогенов?
Исключая эпителиальный клеточный барьер, первой линией защиты является
ПМН.
43. Какие болезни периодонта могут предполагать бактериальную инвазию соеди-
нительной ткани?
♦ Локальный юношеский периодонтит (ЛЮП).
• Гингивит.
• ОПЯГ.
44. Какие бактерии ассоциированы с тканевой инвазией?
Для ЛЮП ответ снова — Л. actinomycetemcomitans. Для гингивита и ОНЯГ — спиро-
хеты.
45. В каком тине зубного налета часто образуют колонии эти микроорганизмы?
'Гак как эти микроорганизмы ассоциированы с тканевой инвазией, то чаще всего они
выделяются из мягкотканного налета и рыхлого налета в периодонтальном кармане.
46. Что подразумевается под “выжигающим” поражением у пациента с ЛЮП?
В какой-'i о момент пациент с ЛЮП имел контакт с инфекцией, вызвавшей патологи-
ческие изменения периодонта; в роли главного этиологического агента выступали
Л. actinomycetemcomitans. Организм пациента отвечает иммунологической реакцией
и контролирует инфекцию, но костный дефект остается. Глубокий зубодсспевой кар-
ман населяется бактериальной флорой, более; характерной для периодонтального
поражения взрослых.
47. Какие бактерии сопутствуют ВИЧ-связанному гингивиту и периодонтиту?
Исследования показывают, что бактериальные комплексы, сопутствующие ВИЧ-
связаипым гингивиту и периодонтиту похожи и включают A. actinomycetemcomitans,
Р. intermedia, Р. gingivalis, С. recta и дрожжи (Candida albicans'). Главное отличие мо-
жет быть в числе выделяемых С. recta. Концентрации С. recta выше при ВИЧ-связан-
ном периодонтите. Энтеробактерии также могут выделяться.
48. У пациентов с глубокими периодонтальными карманами и обильными отложе-
ниями зубного налета и камня возможно развитие острого периодонтального
абсцесса после удаления зубного камня. Почему?
После удаления зубного камня и корневого выравнивания глубоких участков корон-
ковая ткань заживает (сокращается и реплантируется), но ниже может сохраниться
инфекционный материал. Процесс напоминает затягивание ремешков на старинном
кошельке.
49. Что такое периоэндоабсцесс?
Псриоэндоабсцесс — комбинированное поражение, при котором одновременно возни-
кают периодонтальные и эилодоитологические проблемы. Симптомы могут варьиро-
ваться, но, как правило, рентгенологически выявляется поражение периодонта и пери-
апекса со значительными глубинами зонирования, перкуссионной чувствительностью
ГЛАВА 6. ПАРОДОНТОЛОГИЯ 127
п чувствительностью пульпы. Лечение может включать удаление зубного камня, вы-
равнивание корня, периодонтальную операцию и терапию корневого канала.
50. Что чаще всего используется для лечения периодонтального абсцесса?
Начальный этап лечения может состоять из обеспечения дренажа и устранения этио-
логических факторов (разрез и дренирование, удаление зубного камня, выравнива-
ние корня, промывание), затем следует курс антибиотикотерапии и хирургическое
лечение. Существуют варианты. Будьте внимательны с периоэндоабсиессом.
51. Когда у беременной женщины безопасно проводить лечение неострых перио-
донтальных заболеваний?
Второй триместр является “окном лечения” для проведения большинства зубовра-
чебных процедур. Если показаны антибиотики или другие медикаменты, прокон-
сультируй! есь с акушером и обратитесь к справочнику врачей.
52. Какое заболевание периодонта наиболее точно отвечает постулатам Коча?
Постулаты Коча отмечают, что патогенная бактерия вызывает болезнь, что болезнь
перелается через бактерии и что, если Вы устраняете или контролируете бактерии,
вы ликвидируете инфекцию. ЛЮП, вызванный Л. actinomycetemcomitans, наиболее
точно соответствует постулатам Коча.
53. Почему большинство инфекций периодонта не отвечают постулатам Коча?
Ответ найдете в предыдущем вопросе. Большинство периодонтальных инфекций
могу । быть описаны как смешанные анаэробные инфекции.
54. Какой парадокс имеет отношение к острому зубному абсцессу?
Парадокс о тносится к потере костной ткани, связанной с повреждением. Острая ин-
фекция может вызвать быстрое обширное разрежение кости, но после ликвидации
инфекции с большой вероятностью происходит полное заживление поражения.
55. Какая группа бактерий связана с кариесом корня?
Корневой кариес может оказаться проблемой для пациентов с атрофией десневого
края и ксеростомией (вызванной приемом лекарств, облучением или некоторыми
другими агентами). Бактерии, связанные с кариесом корня, — грамиоложительныс
палочки и филаменты, особенно Actinomyces viscosus.
ОБЩЕЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ОБ АКТИВНОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
56. Что понимается под активным деструктивным процессом?
Термин “активный деструктивный процесс” означает потерю краевого прилегания
десны к зубу.
57. Как измерить активность патологического процесса ?
Классически, активность патологического процесса (потеря краевого прилегания)
измеряется путем использования периодонтального .зонда и фиксированной конт-
рольной точки, такой как цементо-эмалевая граница (ЦЭГ) коронки зуба. Измене-
ние глубины зондирования, исключая любые изменения высоты десны вследствие
воспаления, определяет активность процесса. Статистически, активность процесса
128
ГЛАВА 6. ПАРОДОНТОЛОГИЯ
часто определяется как утрата краевого прилегания десны к зубу на 1,5 мм или болсс.
Множество различных типов зондов используется для измерения активности забо-
левания (например, зонд Флорида). Другие методы могут включать субтракцион-
ную рентгенографию.
58. Каково классическое определение наличия заболевания периодонта?
Рентгенографические признаки разрежения кости.
59. Как установить рентгенографические признаки разрежения кости?
В здоровом периодонте кость приближается к высоте ЦЭГ. В случае заболевания пе-
риодонта происходит резорбция кости и ее высота не достигает ЦЭГ.
60. Какие рентгенограммы наиболее точно определяют разрежение кости?
Рентгенограммы, полученные с использованием прикусных устройств вследствие
параллелизма. Вертикальные прикусные устройства полезны при оценке состояния
кости в тяжелых случаях.
61. Что такое зондирование кости?
Зондирование используется для получения дополнительной количественной ин-
формации о разрежении кости. Исследуемая площадь анестезируется, и зонд про-
водится через эпителий, пока он не ударится о кость. Зондирование может облегчить
конструирование трансплантата.
62. Как описывается активность заболевания периодонта?
В прошлом считалось, что болезнь периодонта представляет собой медленный, не-
прерывный процесс. Многие более старые научные статьи утверждают, что заболева-
ние прогрессирует со скоростью 0,1 мм в год, но сквозные исследования продемонст-
рировали иные данные. Современные идеи вращаются вокруг концепции случайных
всп тесков активности болезни.
63. Что представляет собой гипотеза о неспецифичном зубном налете?
Гипотеза утверждает, что количество, а не качество зубного налета вызывает заболе-
вание периодонта. Гипотеза о специфичном зубном налете утверждает обратное.
64. Какая гипотеза является клинически более правильной?
Гипотеза о специфичном зубном налете. Главный пример — ЛЮП. Кроме того,
у множества пациентов могут выявляться обширные отложения бактериального зуб-
ного палета и камня с тяжелым гингивитом, но еще без разрежения кости.
65. Что означает сдвиг бактериальной флоры при сравнении участков здорового
и больного периодонта?
У час I ок здорово] о периодонта характеризуется преобладанием грамположител ьпых
микроорганизмов и меньшим количеством грамотрицательных микроорганизмов.
Для пораженного участка периодонта верно обратное утверждение.
66. Какие бактерии сопутствуют активному деструктивному периодонтальному
процессу в периодонте (взрослый периодонтит)?
Бактерии, связанные с деструктивным процессом в периодонте, включают Р.gingi-
valis. Е. corrodens, F. nucleatum, С. recta, B.forsythus и A. actinomycetemcomitans. Глав-
ную роль может играть Р. gingivalis.
ГЛАВА 6. ПАРОДОНТОЛОГИЯ
129
67. Какие традиционные клинические маркеры (помимо выраженного изменения
прилегания десневого края к зубу) могут иметь значение при определении ак-
тивного процесса в периодонте?
Можно думать, что классические признаки воспаления (припухлость, повышение
юмпературы, покраснение и нагноение) служат предвестниками ожидаемой потери
прилегания десневого края к зубу. Результаты исследований показывают, что только
жар (температура) является чувствительным и специфичным показателем для про-
гнозирования потери прилегания. Однако трудно оставить воспаленную десну без
лечения.
68. Какие два воспалительных медиатора могут быть индикаторами активности бо-
лезни?
Интерлейкин 1-бета и фактор некроза опухоли альфа могут отражать активность бо-
лезни.
ПЕРИОДОНТАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
69. Что такое периодонтальное погружение?
Периодонтальное погружение — параметр, измеряемый от гребня десны на глубину
зубодеспевого кармана. В здоровом состоянии (без воспаления) размеры составляют
менее 1 - 3 мм.
70. Какие участки обычно зондируются в процессе полного периодонтального об-
следования?
Обычно проверяются шесть участков: передний, срединный и дистальный щечные
участки, атакже соответствующие язычные/нёбные участки. Большинство пародон-
тологов постоянно проводят зонд через борозду, чтобы получить лучшее представле-
ние о глубинах зубодесневых карманов.
71. Что такое периодонтальное псевдопогружение?
Псевдопогружение — это состояние, при котором погружение происходит без потери
прилегания десен. Классический пример — фенитоиновая (Dilantin) гиперплазия.
72. Что является более важным: потеря прилегания десневого края или периодон-
тальное погружение?
Потеря прилегания десневого края к зубу намного более существенна, так как разру-
шаются поддерживающие структуры. Погружение может увеличиваться или умень-
шаться в зависимости от тяжести воспаления десны без потери прилегания десневого
края. Часто обширное отставание и атрофия десневого края с неблагоприятным про-
гнозом для зуба могут сопровождаться неглубоким периодонтальным погружением.
73. Какие два клинических параметра наиболее значимы для прогноза вовлечен-
ных в процесс зубов?
Два самых важных клинических параметра — это подвижность и потеря прилегания
десневого края.
74. Что такое десневая гипертрофия?
Гермин “десневая гипертрофия” отражает увеличение размера десны без количе-
ственного увеличения. Гипертрофия указывает на воспаление, тогда как гиперпла-
зия может быть не связана с воспалением.
130 ГЛАВА 6. ПДРОДОНТОЛОГИЯ____________________________________ ________
75. Каковы причины атрофии десневого края?
Главные причины — повреждение в процессе чистки зубов зубной щеткой или нитью;
привычки, ведущие к нарушению функции; периодонтальная болезнь; ортодонтия
(при неправильном положении ортодонтических назубных колец).
76. Какая область ротовой полости имеет наименьшее количество прикрепленной
десны?
Щечная премолярная область нижней челюсти обычно имеет наименьшее количе-
ство прикрепленной ткани.
77. Что такое продолговатый эпителий соединительной связки периодонта?
После очистки периодонтального кармана, выравнивания корня и кюретажа может
происходить реплантация мягкой ткани к поверхности корня. Эта реплантация на-
зывается продолговатым эпителием соединительной связки периодонта. Редукция
кармана происходит благодаря увеличению прилегания десен, а не вследствие
уменьшения воспаления. Также возможна фиброзная реплантация.
78. Какой термин используется для обозначения десневых клеток, прикрепляю-
щихся к цементному веществу корня? Как они прикрепляются к корню?
Термин — эпителий соединительной связки периодонта-, клетки прикрепляются с по-
мощью гемидесмосом.
79. Что такое слизистодесневой дефект?
Слизисзодеспевыс дефекты определяются периодонтальным погружением, которое
происходит выше переходной складки десны.
80. Каковы главные факторы риска развития периодонтита?
Главные факторы риска развития заболевания периодонта — возраст (чем старше,
тем больше риск), низкий уровень образования, пренебрежение уходом за зубами,
перенесенная ранее периодонтальная болезнь, употребление табака и диабет.
81. Является ли периодонтальная болезнь фактором риска для развития другого
заболевания?
Некоторые эпидемиологические исследования показывают на возможную связь пе-
риодонтальной болезни и других хронических инфекционных заболеваний с ишеми-
ческой болезнью сердца и инсультом.
82. Чему равно соотношение коронка/кореиь в здоровом зубном ряду?
Для здорового зубного ряда отношение коронка/корень составляет 1;2 (для каждого
зуба).
83. Какие конфигурации корня имеют более благоприятный прогноз?
Как следует из предыдущего вопроса, отношение коронка/корень является очень
важным. Длинные, суживающиеся к концу корни обычно более крепкие, чем корот-
кие, конические корни.
84. Каково клиническое значение отношения коронка/кореиь?
Зубы с плохим соотношением коронка/корень имеют ухудшенный прогноз, особен-
но при повышенной подвижности.
ГЛАВА 6. ПДРОДОНТОЛОГИЯ
131
85. Что такое фенестрация?
Если вы изучали классические языки, то быстро догадаетесь, что фенестрация имеет
отношение к образованию “окна” в кости. Костные фенестрации часто лечатся хи-
рургически с применением трансплантатов (с направленной регенерацией ткани или
без нее).
86. Что такое костная дегисценция?
Дегисценция — V-образный дефект в поддерживающей кости — щечной или языч-
ной пластинке. Такие дефекты трудно поддаются лечению.
87. Что такое позитивная костная архитектура?
В здоровом состоянии контуры кости повторяют контуры десны, что обычно описы-
вается как фестончатое очертание. Негативная костная архитектура — совсем другой
пример.
88. Что такое негативная костная архитектура?
Как отмечено выше, архитектура кости обычно следует за десневой тканью. Негатив-
ная костная архитектура указывает на внутрикостный дефект(ы). Многие пародон-
юлоги полагают, что при проведении операции на кости необходимо воссоздать по-
зитивную костную архитектуру, даже ценой здоровой поддерживающей кости.
Однако накапливаемые данные показывают, что создание положительной костной
архитектуры не улучшает периодонтальный прогноз.
89. Каковы основные классификации костных дефектов?
Костные дефекты в основном классифицируются по числу оставшихся костных сте-
нок. Например, одностснный дефект имеет только одну сохранившуюся костную
стенку, двустенные дефекты — две оставшиеся стенки и так далее.
90. Какой костный дефект с наибольшей вероятностью подлежит естественному
восстановлению или заполнению после лечения?
После проведенной терапии наиболее высока вероятность естественного восстанов-
ления трехстенных периодонтальных дефектов.
91. Почему восстановление трехстеииых дефектов после лечения наиболее веро-
ятно?
Трехстенные дефекты — узкие, и три костные стенки могут задействовать свои реге-
неративные клетки. Дву- и одностенные дефекты не обладают такой возможностью.
92. Назовите микробиологические методы оценки бактериального зубного налета.
Существует множество способов оценки бактериального налета. Общие категории
включают культуральные, микроскопические, ферментные и генетические методы.
93. Как классифицируются зоны разделения корней?
Зоны разделения корней классифицируются в соответствии с данными зондирова-
ния. Класс I обнаруживается в начале зондирования; класс 11 — приблизительно на
полпути внутрь зоны разделения; класс 111 — на всем протяжении зоны разделения.
94. Как оценивается подвижность зуба?
Подвижность зуба важна для определения прогноза и планирования лечения. Под-
вижность определяется путем осторожного обстукивания зуба в щечном/язычном
132
ГЛАВА 6. ПАРОДОНТОЛОГИЯ
направлении с помощью двух инструментов. Подвижность измеряется по движению
зуба назад и вперед в миллиметрах (диапазон: от 0 до 3+, также известный как “колы-
хание в бризе”),
95. Что общего имеет патология периодонта при диабете, болезни Чедиака-Хига-
ши и болезни Папиллома-Ле Февра?
При всех этих болезнях ослаблен нормальный клеточный иммунный ответ. Белые
клетки (ПМ Н) нс функционируют должным образом, поэтому пациенты восприим-
чивы к периодонтальным инфекциям. Следите за абсцессами.
96. Что такое жидкость десневой борозды (ЖДБ)?
ЖДБ является ультрафильтратом сыворотки, поэтому она содержит многие компо-
ненты сыворотки, в частности комплемент и антитела. Величину скорости истечения
ЖДБ пытались использовать для предсказания активности болезни. Кроме того, ис-
следователи были заинтересованы в ЖДБ для определения маркеров распада перио-
донта (например, бета-глюкуронидазы, интерлейкина, коллагеназы).
97. Какие ферментные методы могут быть использованы для оценки бактериаль-
ного зубного налета? Активности болезни?
Среди ферментных методов, использующихся для оценки бактериального зубного
начета в сочетании с активностью болезни, можно назвать БАНА (бензоил-аргинин-
нафтиламид) гидролиз, коллагеназу и бета-глюкуронидазу.
98. Какие генетические методы используются для оценки бактериального зубного
налета?
Большинство этих методов основано на гомологии ДНК/РНК. При анализе зубного
палета используются ДЫК/РНК-зонды, специфичные для предполагаемого перио-
донтального патогена. В продаже есть коммерческие зонды. Прикрессльный зонд
уже используется в Европе и ждет одобрения FDA для применения в Соединенных
Штатах.
99. Назовите основные иммунологические методы, использующиеся для оценки
бактериального зубного налета.
Основные методы — флюоресцентное окрашивание антител, иммуносорбентный
анализ с иммобилицированными ферментами и латексная агглютинация. Все эти ме-
тоды выполняются с помощью высокотехнологичной техники и, как правило, ис-
пользуются в научно-исследовательской работе.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ПЕРИОДОНТАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
100. Какие антибиотики часто используются для лечения периодонтального абс-
цесса?
После обеспечения дренирования, через борозду или через разрез и дренаж, введение
пенициллина либо амоксициллина (500 мг каждые 6 ч) обеспечивает адекватную
зону действия антибиотика.
ГЛД8Д 6. ПДРОДОНТОЛОГИЯ
133
101. Какие антибиотики можно рекомендовать для лечения периодонтита взрос-
лых?
В случае периодонтита взрослых при высоких концентрациях Р. gingivalis адекват-
ную зону действия обеспечивает доксициклин (50-100 мг 2 раза в день). Р. gingivalis
более чувствителен к доксициклину, чем к тетрациклину.
102. Как лечить резистентный периодонтит?
Пора вызывать кавалерию. Показанием может быть применение антибиотиков с ши-
роким спектром действия, таких как клиндамицин (300 мгЗ раза в день) или амокси-
циллин/клавулановая кислота (500 мг каждые 6 ч) и метронидазол (250 мг 3 раза
в день). Существуют и другие комбинации.
103. Как лечится ЛЮП?
При ЛЮП преобладают A. actinomycetemcomitans, и для лечения достаточно тетра-
циклина (250 мг каждые 6 ч).
104. Какой антибиотик используется для профилактики сердечного шума у паци-
ента с аллергией на пенициллин и эритромицин?
Клиндамицин, 600 мг за 1 час до лечения.
Обратите внимание: Американская кардиологическая ассоциация недавно пере-
смотрела дозировку антибиотиков, требуемых для профилактики. Обратитесь к гл. 3
(Медицина ротовой полости).
105. Почему цефалоспорины третьего поколения часто противопоказаны для лече-
ния периодонтального абсцесса?
Часто спектр действия цефалоспорина третьего поколения становится настолько
специфичным, что не обеспечивает адекватной зоны антимикробного действия. Пе-
нициллины должны быть антибиотиками первого выбора; эритромицин или клинда-
мицин могут быть использованы у пациентов с аллергией на пенициллин.
106. Какое осложнение может развиться при лечении антибиотиками широкого
спектра действия?
Главная проблема — развитие псевдомембранозного колита, вызванного чрезмер-
ным ростом и наработкой токсина Clostridium difficile.
107. Почему тетрациклины чаще всего используются для лечения заболевания пе-
риодонта?
Тетрациклин используется преимущественно для обеспечения антибиотического
дейс!вия, по он имеет ряд преимуществ перед другими антибиотиками: его концент-
рация в ЖДБ в 2-4 раза выше, чем в сыворотке; он связывается с поверхностью корня
и может высвобождаться в течение длительного времени; предотвращает реплантацию
бактерий к поверхности корня; облегчает реплантацию волокон к поверхности корня
и угнетает коллагенолитическую активность.
108. Какие общие рекомендации или предостережения необходимо сделать паци-
енту при назначении тетрациклинов?
Использование любого антибиотика влечет за собой нарушение естественной бакте-
риальной флоры. Возможны желудочно-кишечные расстройства, включая тошноту,
134
ГЛД8Д 6. ПДРОДОНТОЛОГИЯ
рвоту и понос. Женщины должны быть предупреждены о возможности присоедине-
ния дрожжевых инфекций. К числу других побочных эффектов относятся звон
в ушах, головокружение и фоточувствительность.
109. Являются ли тетрациклины безопасными и эффективными для женщин, при-
нимающих противозачаточные пилюли?
Женщине, принимающей противозачаточные пилюли, следует избегать использова-
ния тетрациклинов. Клинические исследования показали, что тетрациклины могут
вызывать аномальные сильные кровотечения в течение менструального цикла.
110. Если пациентка не уверена в своей беременности, следует ли использовать
тетрациклины для лечения острой периодонтальной инфекции?
Тетрациклины оказывают бактериостатическое действие, подавляя синтез белка
в рибосоме. Они также проникают через плаценту и угнетают белковый синтез у пло-
да. Избегайте назначения тетрациклинов беременным пациенткам.
111. Какие указания следует дать пациенту, назначая тетрациклин для приема
per os?
Тетрациклины нужно принимать между приемами пищи на пустой желудок, запивая
большим стаканом воды. Не следует принимать вместе с тетрациклином пищу и ан-
тациды, содержащие относительно высокие концентрации кальция и железа. Тетра-
циклин образует хелатные соединения с этими двухвалентными катионами, мешая,
таким образом, собственному всасыванию в кишечнике. По этой причине терапевти-
ческие дозы не достигаются.
112. Каковы главные преимущества и недостатки использования доксициклина
или миноциклина при лечении заболевания периодонта?
Спектр действия доксициклина и миноциклина немного лучше, особенно в отноше-
нии Р. gingivalis. К другим преимуществам относятся меньшая фоточувствитсль-
ность, меньшая степень хелатирования и лучшее соблюдение пациентом схемы при-
ема препаратов. Так как оба антибиотика достаточно хорошо растворяются в жирах,
доза уменьшается до 50 или 100 мг 2 раза в день. Большой недостаток — стоимость
лекарств. Доксициклин и миноциклин гораздо дороже других антибиотиков.
ИЗ. Какая главная проблема возникает при использовании метронидазола?
При назначении метронидазола нужно уведомить пациентов о необходимости воз-
держиваться от употребления алкоголя, в противном случае эта комбинация может
усилить проявления болезни (эффект Антабуса). Пациентам всегда следует совето-
вать не смешивать лекарство с алкоголем.
114. Почему метронидазол эффективен при лечении периодонтальной инфекции?
Наилучший эффект метронидазола проявляется в зонах с низким окислительно-вос-
становительным потенциалом, что делает его идеальным для лечения анаэробных
инфекций. Он также эффективен при лечении “мести Монтесумы”, которая вызыва-
ется паразитом.
115. Что такое локальная доставка лекарственного средства? Как это соотносится
с периодонтальной терапией?
Методика локальной подачи лекарственного средства разработана для доставки пре-
парата непосредственно к месту предполагаемого использования — к периодонталь-
ГЛАВА 6. ПДРОДОНТОЛОГИЯ
135
пой борозде. Огромное преимущество таких систем состоит в том, что, поскольку они
являются местными, системных побочных эффектов практически нет. Лучше всего
изучена система, включающая тетрациклиновую нить, но существуют и другие сис-
темы. Этот способ — метод будущего для введения антибиотиков, противовоспали-
тельных препаратов и факторов роста.
116. Как работают системы локальной подачи?
Одна из наиболее популярных систем локальной подачи лекарственного средства
существует для тетрациклина. Тетрациклином пропитывается полоска из этилви-
нилацегата. Пить/полоска помещается в борозду и закрепляется в этом положении.
Нить медленно высвобождает антибиотик в борозду, уничтожая бактерии. Нить ос-
тается в борозде в течение 7-10 дней, в зависимости от используемой системы.
117. Какая подготовка требуется перед размещением нити?
Перед размещением нити зубы должны быть тщательно очищены от зубного камня,
отполированы, корни выровнены.
118. Какой путь блокируют нестероидиые противовоспалительные средства
(НПВС)?
Н11 ВС блокируют циклооксигеназный метаболизм арахидоновой кислоты.
119. Какое полоскание рта кажется наиболее эффективным для контроля бактери-
ального зубного налета?
Самым эффективным полосканием для контроля микробного зубного надета явля-
ется раствор хлоргексидин глюконата в ротовой полости, поскольку после его ис-
пользования остается самая высокая остаточная концентрация.
120. Что такое сангвинария? Как она используется?
Сангвинария, экстракт из корпя растения, проявляющий антимикробные свойства,
входит в сослав различных зубных паст и жидкостей для полоскания рта. Главная
проблема, связанная с сангвинарисй, состоит в том, что она легко вымывается из по-
лости pi а, поэтому антимикробный эффект кратковременный.
121. Что такое триклозан? Как он действует?
Триклозан — соединение, обладающее антимикробными свойствами широкого спек-
тра. Поэтому он эффективен против многих грамположительных и грамотрицатель-
ных микроорганизмов, вызывающих болезни полости рта. Триклозан недавно был
одобрен для использования в зубных пастах.
122. У ВИЧ-положительиых пациентов болезнь часто проявляется в полости рта со-
стоянием, называемым волосатой лейкоплакией. С каким микроорганизмом
обычно ассоциируется волосатая лейкоплакия? Как лечится это состояние?
Волосатой лейкоплакии часто сопутствуют Candida albicans (дрожжи), и лечить се
следует противогрибковыми препаратами, включая нистатин или флуконазол. Сле-
дует применять полоскания хлоргексидином, поскольку последний также эффекти-
вен против С. albicans.
123. Каков первичный признак чувствительности корня?
Первичный признак — чувствительность к холоду.
136 ГЛАВА 6. ПДРОДОНТОЛОГИЯ____
124. Какова причина чувствительности корня?
Чувствительность корня, как полагают, вызывается движением жидкости в дентин-
ных канальцах, которое стимулирует болевую чувствительность (гидродинамичес-
кая теория).
125. Какие факторы могут в значительной степени способствовать дентинной чув-
ствительности?
Очистка зубов с помощью зубной щетки, периодонтальное и ортодонтическое лече-
ние, атрофия десневого края, кислая пища и бруксизм.
126. Как лечить чувствительность корня?
Лечение чувствительности корня обычно предполагает покрытие изолирующим сло-
ем корня зуба. Как правило, применяются фтористые полоскания ротовой полоса и,
фгористые зубные пасты, десенсибилизирующая зубная паста, примочки смеси мо-
номера и лекарственный электрофорез.
127. Как работают десенсибилизаторы корня?
Используется множество методов, включая осадители белка (например, хлорид
стронция), блокаторы дентинных канальцев (например, фториды, оксалаты), десен-
сибилизаторы нервов (нитрат калия) и физические средства, такие как препаровка
корня зуба, смеси, мономеры и смолы,
128. Что такое лекарственный электрофорез? Как его используют в пародонтоло-
гии?
Лекарственный электрофорез аналогичен гальваническому методу. В пародонтоло-
гии используется для лечения дентинной чувствительности путем нанесения гальва-
поспособом фторида на поверхность корня.
129. Какой новый метод лечения чувствительности корня проходит испытание?
Исследователи проверяют эффективность лазеров для обтурации дентинных ка-
нальцев.
ОККЛЮЗИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ
130. Какова роль прикуса при периодонтальной болезни?
Прикус имеет небольшое значение в этиологии периодонтальной болезни, но может
играть роль содействующего фактора.
131. Что такое первичная и вторичная окклюзионная травма?
Первичная окклюзионная травма имеет отношение к чрезмерной силе, прикладывае-
мой к зубу или зубам с нормальными поддерживающими структурами. Вторичная
окклюзионная травма относится к чрезмерной силе, прикладываемой к зубу или зу-
бам с неадекватными поддерживающими структурами (периодонтальная болезнь).
132. Что такое вибрация?
Вибрация — это окклюзионная травма, связанная с центральной окклюзией, и может
служить признаком небольшого прикусного несоответствия. При осмотре пациента
просят слегка приоткрыть рот и легко ударяют по зубу. Врач проверяет наличие не-
значительного движения зуба при постукивании. Эта техника используется в основ-
ном для верхней челюсти.
ГЛАВА 6. ПАРОДОНТОЛОГИЯ
137
133. Когда показан nightguard?
Всякий раз, когда возникают симптомы или признаки бруксизма.
134. Каковы клинические признаки бруксизма?
Признаки бруксизма могут включать: симптомы височно-нижнечелюстного сустава,
болезненность жевательных мышц, сломанные зубы или пломбы и расширенные
пространства периодонтальной связки (на рентгенограммах). Эти признаки могут
присутствовать в различных сочетаниях.
135. Каких критериев следует придерживаться при создании nightguard для лече-
ния бруксизма?
Nightguard должен обладать четырьмя характеристиками: (1) быть изготовленным
из твердого акрила; (2) легко защелкиваться на прикусных поверхностях верхнече-
люстных зубов; (3) равномерно смыкаться с зубами нижней челюсти; (4) сохранять
равномерный контакт при движении и быть настолько удобным, чтобы пациент но-
сил его.
136. Когда должен рассматриваться вопрос о наложении зубной шины?
Шинирование зубов выполняется, главным образом, для комфорта пациента. Дока-
зательств того, что наложение шины улучшает прогноз периодонталыю подвижных
зубов, очень мало. Фактически, это может ухудшить прогноз из-за ограничения воз-
можное! и проведения гигиенических процедур в полости рта.
137. Какие типы шин могут быть изготовлены?
Диапазон доступных шип очень широк — от простых до самых совершенных. Приме-
рами служат межпроксималыюе наложение композита, композит с сетчатым укреп-
лением, мост Мэриленда и другие несъемные зубные протезы.
138. На что указывают расширенные пространства периодонтальной связки?
Расширенные пространства периодонтальной связки служат признаком окклюзион-
ной травмы (а не основных медицинских проблем).
139. Какая ситуация может рассматриваться как контролируемая окклюзионная
травма?
Ортодонтическая подвижность зуба может рассматриваться как контролируемая ок-
клюзионная травма.
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ПЕРИОДОНТАЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ
140. Что такое удаление зубного камня? Выравнивание корня? Кюретаж?
Удаление зубного камня — это удаление твердых и мягких отложений (зубного нале-
та и камня) с поверхности зуба. Выравнивание корпя — сглаживание поверхностей
корня с помощью инструмента для удаления зубного камня или лечебных методов.
Цель выравнивания корня состоит в удалении дополнительных отложений и пора-
женного цемента в попытке достичь прилегания мягкой ткани. Кюретаж — удаление
выстилки периодонтального кармана. Эта процедура часто выполняется вместе с
выравниванием корня, чтобы способствовать прилеганию мягкой ткани.
138 ГЛД8Д 6. ПДРОДОНТОЛОГИЯ
141. Какое лечение обычно используется при ОНЯГ?
Лечение включает санацию (удаление зубного камня и выравнивание корня) вместе
с введением антибиотика. Пенициллина V/K, 260-500 мг 4 раза в день в течение
7 дней, должно быть достаточно. Болеутоляющие средства выписываются в случае
необходимости. Следует обратить внимание на инструкции по гигиене полости рта.
142. Как лечить острый гнойный гингивит?
Лечение такое же, как для ОНЯГ. Если реакция на лечение отсутствует, нужно заме-
нить антибиотики. Если и второй антибиотик не работает, можно исследовать сис-
темные факторы; например, диабетики склонны к этому типу периодонтальной пато-
логии.
143. В чем состоит консервативная терапия периодонтальной болезни?
Консервативное лечение сосредоточено на текущем уходе. Удаление зубного камня
и выравнивание корня выполняются гораздо чаще, чем при нормальном графике на-
значений.
144. Каков адекватный интервал для назначения визитов к стоматологу пациента,
получающего консервативное лечение?
Первоначально лучше видеть пациента каждые 3-4 месяца, чтобы оценить состоя-
ние гигиены полости рта и прогрессирование болезни.
145. Что такое метод Кея?
Метод Кея — это метод оценки бактериального зубного налета микроскопическим
способом (влажные препараты) и установления связи с периодонтальной инфек-
цией, в частности с числом спирохет и подвижных палочек. Этот метод был популя-
рен на протяжении последних 10-20 лет, но, по мнению автора, нуждается в допол-
нительных подтверждающих его значения исследованиях.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ПЕРИОДОНТАЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ
146. Каковы преимущества периодонтальной хирургии по сравнению с консерва-
тивным лечением?
Наиболее важным обоснованием для выполнения периодонтальной операции явля-
ется обеспечение доступа, дающего возможность визуализировать корни и более
полно удалить зубной камень.
147. Каковы дополнительные цели периодонтальной операции?
Другие цели периодонтальной операции — редукция кармана и стимуляция десне-
вой реплантации.
148. Назовите основные осложнения, которые могут быть связаны с периодон-
тальной операцией.
При любой форме операции существует риск возникновения боли, лихорадки, при-
пухлости, инфекции и кровотечения. Кроме того, возможны и другие осложнения,
такие как атрофия десневого края, кариес корня и чувствительность корня.
ГЛД8Д 6. ПДРОДОНТОЛОГИЯ
139
149. Когда проводится гингивэктомия?
Гингивэктомия проводится, когда имеются обширные наложения ткани и отсутству-
ют внутрикостные дефекты. Чаще всего применяется для лечения гиперплазии, вы-
званной приемом лекарств.
150. Какие препараты могут вызывать десневую гиперплазию?
Причиной развития гиперплазии десны обычно становятся фенитоин, нифедипин
и циклоспорин А. Эти препараты стимулируют пролиферацию десневых фиброблас-
тов, вызывая разрастание десны. Десневую гиперплазию способны также вызвать
блокаторы кальциевых каналов (верапамил, фелодипин, писолдипин, дилтиазин,
амлодипин), антиэпилептические средства (ламотригин и мефенитоии), иммуносуп-
рессор микофенолат, антидепрессант сертралин, нейролептик пимозид и интерфе-
рон альфа_>-бста.
151. Как можно измерить глубину кармана перед выполнением гиигивэктомии?
После обезболивания ткани на глубину кармана вводится зонд, а второй зонд ис-
пользуйте для перфорации десны на этой глубине и создания кровоточащей точки
(“черная” процедура). Ряд кровоточащих точек служит ориентиром для определения
количества иссекаемой ткани. Соедините точки!
152. Какие инструменты обычно используются для выполнения гиигивэктомии?
Могут использоваться ножи Бака и Киркланда, боковые костные кусачки, электро-
хирургический аппарат и лазер.
153. Что такое модифицированный лоскут Видмана?
Лоскут Видмана также известен как открытый или лоскутный кюретаж. Первона-
чально делаются бороздочные или субмаргинальные разрезы, и полнослойные лос-
куты приподнимаются для проведения санации, удаления зубного камня и выравни-
вания корня. Затем лоскуты закрываются, и накладываются швы.
154. Что такое полнослойный периодонтальный лоскут? Неполнослойный перио-
донтальный лоскут?
После выполнения разреза в полнослойный лоскут вовлекается вся мягкая ткань,
тогда как неполнослойный лоскут предполагает расслаивание (выкраивание) десне-
вого лоскута, оставляя надкостницу прикрепленной к кости.
155. Почему обратное скашивание эмали часто используется в хирургии лоскута?
Обратное скашивание эмали облегчает дегрануляцию посредством истончения лос-
кута. Кроме того, истончение лоскута может стимулировать реплантацию десны
к корню, поскольку после закрытия лоскута соединительные элементы размещаются
напротив корня.
156. Что такое апикально расположенный лоскут? Когда он чаще всего выпол-
няется?
Определение содержится в названии. После поднятия лоскута и проведения необ-
ходимого лечения десна помещается на гребень кости. Эта процедура наиболее ча-
сто выполняется после операции на кости (например, положительной архитекту-
ры, удлинения коронки) и обычно требует вертикальных секретирующих
компонентов.
140
ГЛАВА 6. ПАРОДОНТОЛОГИЯ
157. Что такое остеопластика? Что такое остэктомия?
Остеопластика — изменение формы или конфигурации неподдерживающей косги.
Пример — придание новой конфигурации и наклона межпроксималыюй кости. Ост-
эктомия — иссечение поддерживающей кости. Эта процедура обычно выполняется
для создания положительной архитектуры или увеличения клинической длины ко-
ронки зуба.
158. Что такое цементопластика? Где она обычно применяется?
Цсмснтопластика — изменение формы и выравнивание цемента корня. В премоля-
рах и верхнечелюстных боковых резцах, корни которых имеют сформировавшиеся
в процессе эволюции борозды, могут развиваться ограниченные периодонтальные
дефекты, такие как бактериальный налет и зубной камень, распространяющиеся
апикально вниз борозды.
159. Когда показана процедура удлинения коронки?
Процедура показана всякий раз, когда клиническая длина коронки зуба не подходит
для восстановления. Общее правило большого пальца для препарирования зуба под
искусственную коронку гласит, что для обеспечения адекватной длины коронки
нужно, чтобы расстояние между краем заготовки и гребнем кости составляло 4 мм.
Это расстояние позволяет сохранить надлежащую биологическую ширину.
160. Как обычно лечат зоны разделения корней зубов?
Прежде, как только зона разделения корней становилась видна на рентгенограмме,
лечебной процедурой служила настойка холодной стали, лучше известная как удале-
ние. Лечение зон разделения меняется в зависимости от типа зуба — от простого ва-
рианта с удалением зубного камня, выравниванием корпя и кюретажем до направ-
ленной тканевой регенерации с применением материала костного трансплантата.
161. Что представляет собой процедура дистального клина? Где она обнаружива-
ется клинически?
Как видно из названия, при процедуре дистального клина блок ткани удаляется от
дистальной стороны зуба для уменьшения глубины кармана. Процедура дистального
клина часто следует за удалением третьего моляра. После экстракции третьего моля-
ра кость замещается плохо и остается периодонтальный дефект.
162. Что такое процедура нёбной/язычной занавески? Где она часто использует-
ся? Почему?
Процедура нёбной/язычной занавески — хирургическая процедура, обычно выпол-
няемая при лечении передних зубов верхней челюсти. Глубокие, межпроксимальные
щечные разрезы делаются для освобождения нёбной ткани; щечный лоскут не под-
нимается. После поднятия нёбного/язычного лоскута, начиная от неба, проводится
санация, удаление зубного камня и выравнивание корня. Цель этой процедуры — со-
хранить щечную десневую архитектуру, с тем чтобы минимизировать эстетические
изменения.
163. Что понимается под термином “гребневая антиципация” ?
Этот термин обычно используется для описания конструкции лоскута после выпол-
нения операции, особенно когда чрезвычайно трудно поместить десневой лоскут
апикально на гребень кости. (В нёбной и язычной десне вертикальные иссекающие
разрезы трудновыполнимы или противопоказаны.) В основном осуществляется ин-
версная скашивающая гингивэктомия к гребню.
________ГЛАВА 6- ПАРОДОНТОЛОГИЯ_____________________141
164. Когда показана ампутация корня?
Очевидно, что процедура применима только к многокорневым зубам. Вообще, ампу-
тация корня может быть выполнена в случае серьезного периодонтального пораже-
ния отдельного корня. Эндодонтологические соображения и вопросы протезирова-
ния также должны приниматься во внимание.
165. Какие зубы наиболее часто подвергаются процедуре ампутации кория?
Поскольку процедура проводится па многокорневых зубах, то это требование огра-
ничивав [ число кандидатов. Подавляющее большинство ампутаций корня выполня-
йся на первых и вторых верхнечелюстных молярах.
166. Почему первые и вторые верхнечелюстные моляры — частые кандидаты на ам-
путацию корня?
Вследствие конвергенции дистально-щечного корня первого моляра и медиаль-
но-щечного корня второго моляра, при их апикальном продвижении, патологи-
ческий процесс обычно затрагивает периодонтальные участки первого и второго
моляров.
167. Каковы главные преимущества использования лазера для периодонтальных
процедур?
Имеются два главных преимущества использования лазера в периодонтальной хи-
рургии: (1) стерильный разрез, (2) прижигание лазером кровеносных сосудов во вре-
мя процедуры. Также отмечено менее болезненное течение послеоперационного пе-
риода вследствие десенсибилизации нервных окончаний.
168. Почему бывает предпочтительно использовать комбинированную терапию
(антибиотик и НСАВП) в лечении периодонтальной болезни?
Комбинированная терапия пытается ‘'убить двух птиц одним камнем’’. Она не толь-
ко устраняет этиологический агент, но также пытается контролировать возника-
ющее в результате этого воспаление (в надежде предотвратить утрату костной
гкапи).
169. Какая хирургическая процедура выполняется как дополнительная терапия
для ортодонтической зубной ротации? Насколько успешно?
Обычно для предотвращения рецидива ротации зуба выполняется фибротомия.
В целом фибротомии не достаточно. Вращающийся зуб все еще нуждается в какой-
либо форме стабилизации.
170. Какие лекарственные средства могут влиять на слюноотделение? Как они воз-
действуют на состояние периодонта?
Многие лекарственные препараты оказывают влияние на слюноотделение. Основ-
ные из них — трициклические антидепрессанты и гипотензивные средства. Сни-
женное слюноотделение ухудшает естественное очищение ротовой полости, увели-
чивая, таким образом, вероятность возникновения периодонтальной болезни
и кариеса. Ожидайте появления как наддесневого, так и поддесневого корневого
кариеса.
142
ГЛАВА 6. ПАРОДОНТОЛОГИЯ
УВЕЛИЧЕНИЕ ДЕСЕН И СЛИЗИСТОДЕСНЕВАЯ ХИРУРГИЯ
171. Когда следует рассматривать мягкотканный трансплантат в качестве подходя-
щего лечения атрофии десневого края?
Применение трансплантата мягкой ткани следует рассматривать, как только нару-
шается переходная складка десны (т. е. зонд проникает за переходную складку дес-
ны). Другие факторы, такие как локализация, прилегание уздечки, чувствительность
корня, корневой кариес и требуемое замещение, также должны приниматься в рас-
смотрение.
172. Что такое свободный десневой трансплантат? Какой другой вариант процеду-
ры пересадки может использоваться?
В свободном десневом трансплантате срез прикрепленной десны происходит из
области рта. Обычно используется твердое небо, но подходит любая область с доста-
точной площадью прилегающей десны. Затем трансплантат пришивается к реципи-
ентному участку. Другие приемы пересадки предполагают использование транс-
плантата на питающей ножке или бокового скользящего лоскута, при которых
трансплантат приподнят от области, примыкающей к участку-реципиенту, но не
полностью освобожден. Этот прием обеспечивает кровоснабжение трансплантата.
173. Как контролируется кровотечение после использования неба в качестве до-
норского участка для свободного десневого трансплантата?
Существует множество способов прекращения кровотечения на донорском участке,
включая: (1) прижатие с помощью тампона из увлажненной марли, (2) прижатие
с помощью пакетика чая, (3) вазоконстрикцию (адреналин в местном анестетике),
(4) наложение швов (перевязка кровоточащих сосудов), (5) коллаген со стентом или
без него, (6) местное применение тромбина и (7) прижигание химическим веществом
или электрическим током. Если кровотечение продолжается, неплохо оценить про-
тромбиновое время (ПВ), частичное тромбопластиновое время (ЧТВ) и количество
тромбоцитов.
174. В чем состоит основная причина безуспешного применения свободного десне-
вого трансплантата?
Главная причина неудачного использования свободного десневого трансплантата —
нарушение кровоснабжения до приживления трансплантата. Вторая наиболее ти-
пичная причина — инфекция.
175. Что понимается под некротическим отторжением свободного десневого
трансплантата?
После размещения свободного десневого трансплантата процесс заживления пред-
полагает реваскуляризацию трансплантата. Поверхностные слои трансплантата ре-
васкуляризируются последними, поэтому слой отмирает, вызывая некротическое от-
торжение. Трансплантаты на питающей ножке нс лишены кровоснабжения и
поэтому не подвергаются некротическому отторжению.
176. Какой тип лоскута используется на реципиентном участке свободного десне-
вого трансплантата? Почему?
Используются неполнослойные лоскуты, с тем чтобы надкостница оставалась при-
крепленной к кости. Причина состоит в том, что надкостница служит источником
кровоснабжения для трансплантата.
ГЛАВА 6. ПАРОДОНТОЛОГИЯ
143
177. Почему на кости/надкостнице делаются зарубки в течение процедуры пере-
садки?
На кости часто делаются зарубки в течение процедуры пересадки свободного десне-
вого трансплантата для предотвращения марсупиализации трансплантата. Другими
словами, это помогает предотвратить покрытие трансплантата слизистой оболочкой.
Дополнительные методы предупреждения этой проблемы включают пришивание
основной (апикальной) части трансплантата к слизистой оболочке и прикрепление
слизистой оболочки к надкостнице.
178. Почему трудно разместить свободный десневой трансплантат в щечной обла-
сти премоляров нижней челюсти?
Эта процедура может оказаться особенно проблематичной, когда обширная ремис-
сия десны вызвала слизистодесневой дефект. Сложность в том, что можно транс-
плантатом вторгнуться в область подбородочного нерва/сосудистого пучка и вы-
звать проблемы, связанные с этими структурами.
179. Когда показана фреиэктомия?
Фрепэктомия показана всякий раз, когда возникает проблема, связанная с уздечкой.
Например, высокое прикрепление уздечки может стать причиной оттягивания греб-
невой части десны в процессе голосообразования (анкилоглоссия) и жевания, откры-
вая, таким образом, карман для задержки пищевых остатков. Эта ситуация часто воз-
никает в прсмолярных областях.
180. Какая процедура может быть выполнена вместе с френэктомией в целях пре-
дотвращения рецидива?
Уздечкатакже может создавать проблему в области между верхнечелюстными цент-
ральными резцами, способствуя формированию диастемы. Волокна уздечки пересе-
кают вершину верхней челюсти по направлению к резцовому сосочку нёба. Сосочек
может бледнеть при натяжении уздечки. Пересадка свободного десневого транс-
плантата выполняется вместе с френэктомией для предотвращения повторного при-
крепления волокна к сосочку.
181. Какой другой материал недавно разработан для пересадки мягкой ткани?
Высушенный замораживанием бесклеточный аллотрансплантат дермы человека.
182. Каковы преимущества использования аллотрансплантата дермы?
Большое преимущество состоит в том, что не требуется донорский трансплантат.
Таким образом, удается избежать дискомфорта, кровотечения и инфекции, связан-
ных с забором ткани. Кроме того, поставка потенциально не ограничена.
183. Каковы сложности использования аллотрансплантата дермы?
Две главные сложности — получить одобрение и согласие. Некоторые пациенты от-
казываются иметь в своем теле какую-либо субстанцию, источником которой явля-
ется труп. Кроме того, после пересадки аллотрансплантата дермы пациентам совету-
ют не чистить зубы зубной пастой, а только полоскать в течение 7-10 дней. Паста
может подавлять приживление.
184. Что такое пластика мягкого неба методом перемещения? Почему она приме-
нялась?
Пластика мягкого нёба методом перемещения выполнялась на большей площади
прикрепленной десны. Как видно из названия, разрез делался по переходной складке
144
ГЛАВА 6. ПАРОДОНТОЛОГИЯ
десны, и слизистая оболочка отодвигалась назад, оставляя кость незащищенной. Об-
ласть, в конечном счете, гранулировалась внутрь, сопровождаясь прикреплением
десны. Само собой разумеется, пациент никогда не говорил с вами вновь из-за силь-
ной послеоперационной боли. Как подразумевает вопрос, эта процедура больше ни
используется.
РЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ
185. Какие основные типы материалов костных трансплантатов используются в ле-
чении периодонтальных дефектов?
Трансплантаты можно разделить на три основные категории: (1) аутотрансплантаты
(впутриротовые и внеротовые), (2) аллотрансплантаты и (3) аллопласты. Ауто-
трансплантаты могут быть взяты из бедра и ребра пациента (внеротовые) или из за-
живающей постэкстракционной зубной луночки, подбородка, бугра верхней челюс-
ти или ретромолярных областей (внутриротовые). Аллотрансплантаты состоят из
высушенной замораживанием кости и высушенной замораживанием декальциниро-
ванной кости, происходящей из другого источника (обычно трупная кость). Алло-
пласты — синтетические материалы; чаще всего используются трикальций фосфат,
карбонат кальция и гидроксиапатит.
186. Что такое костный/кровяиой коагулят? Где он используется?
Костный/кровяной коагулят представляет собой другой тип трансплантационного
материала, получаемый с помощью долота или напильника во время операции на ко-
сги. Костная/кровяная стружка собирается и закладывается внутрь дефекта, что
способствует формированию новой кости. Так как в кости преобладает кортикаль-
ный слой, результаты не предсказуемы.
187. Что такое штамповка кости?
Штамповка предполагает сгибание и поломку костных стенок внутри периодонталь-
ного дефекта. Результаты этой процедуры также плохо предсказуемы, и поэтому она
используется редко.
188. Когда следует забирать внутриротовой аутотрансплантат из участка экстрак-
ции?
Как правило, внутриротовой аутотрансплантат следует забирать через 6-8 нед после
удаления зуба. Это достаточное время, чтобы участок экстракции вновь организо-
вался с помощью остеогенных компонентов.
189. Какой материал костного трансплантата обладает самым большим остеоген-
ным потенциалом с наименьшими осложнениями при периодонтальном при-
менении?
Остеогенный потенциал и последствия применения высушенных замораживанием
аллотрансплантатов (трупная кость) являются оптимальными.
190. Какие осложнения могут возникать при использовании аутогенных костных
трансплантатов ?
Возможные осложнения включают: отторжение трансплантата, резорбцию корня
и анкилоз.
__ _ _____________ГЛАВА 6. ПАРОДОНТОЛОГИЯ 145
191. Что такое соединительнотканные трансплантаты? Где они применяются?
Трансплантаты соединительной ткани используются для увеличения участка, кото-
рый приобрел вогнутую форму.
192. Какие участки обычно используются для забора пересаживаемой соедини-
тельной ткани?
Для этой цели, как правило, используют участки твердого нёба, буг верхней челюсти
it ретромолярные области.
193. Какие факторы роста потенциально могут использоваться для стимуляции
костной регенерации?
Цель этого вопроса состоит в том, чтобы проинформировать вас об одном из новых
'горячих пятен” периодонтальных исследований. После того как этиологические
агенты устранены и воспаление контролируется, для восстановления периодонта
могут быть применены факторы роста. На сегодняшний день три фактора роста
рассматриваются как обладающие большим регенеративным потенциалом — кост-
ный морфогенный протеин, тромбоцитарный фактор роста и инсулиноподобный
фактор роста. Конечно, появятся и другие.
194. Что понимается под управляемой регенерацией ткани (УРТ)? Где она наибо-
лее успешно применяется?
УРТ предполагает размещение мембраны (обычно Gore-Tex) надкостным дефектом
во время периодонтальной операции. Через 6-8 нед после начальной операции необ-
ходимо выполнить вторую хирургическую процедуру, чтобы извлечь мембрану. По-
вреждения, поддающиеся этому типу лечения,— мелкие зоны разделения корней и
узкие внутрикостные дефекты. УРТ также может применяться при процедурах нара-
щивания альвеолярного отростка. В настоящее время коммерчески доступна расса-
сывающаяся мембрана, поэтому отпала необходимость проведения второй операции
для удаления мембраны.
195. Какова цель использования мембраны?
Мембрана предотвращает апикальное смещение эпителия, который вызывает по-
вторное погружение и препятствует регенерации кости.
196. Какие хирургические приемы могут использоваться для иаращиваиия альвео-
лярного отростка?
Обычно используют УРТ с мембранной фиксацией или титановую петлю. В обоих
случаях аутогенная и/или аллотрансплантатная кость размещается и закрепляется с
помощью этих материалов.
197. Каковы показания для увеличения альвеолярного отростка?
В основном эта процедура используется в тех случаях, когда возникает потребность
в большой костной массе. Примеры включают будущее размещение имплантата и за-
полнение впадины после удаления зуба по эстетическим причинам. Более обширное
наращивание показано, когда кость становится слишком атрофичной для протеза.
198. Каковы два основных типа размещения имплантата?
Два основных типа размещения имплантата — с погружением и без погружения. По-
груженные имплантаты требуют второй хирургической процедуры для снятия креп-
ления.
146 ГЛАВА 6. ПАРОДОНТОЛОГИЯ
199. Что такое оссеоиитеграция?
Оссеоинтеграция — это то же самое, что анкилоз.
200. Какие бактерии ассоциированы с периимплантитом?
С периимплантитом ассоциированы многие из тех видов бактерий, которые связа-
ны со взрослым периодонтитом, включая A. actinomycetemcomitans, Р. gingivalis,
и Р. intermedia. Другие виды, часто обнаруживаемые культуральными методами,—
это виды Capnocytophaga, С. recta и Е. corrodens.
201. Как обслуживаются имплантаты?
Имплантаты требуют значительно большего обслуживания, чем коронки, мосты и ес-
тественные зубы. Действует один и тот же принцип: чистота следует за благочестием.
Для обслуживания имплантационных систем используются различные инструменты,
которые обычно снабжены пластмассовыми наконечниками, чтобы не поцарапать по-
верхность имплантата. Также удобны зубная нить, супернить и плетеная нить.
Литература
Классификация периодонтальных заболеваний и этиология
Haffajee A. D., Socransky S. S„ Dzink J. L. et al. Clinical, microbiological and immunological
features of subjects with refractory periodontal diseases. J. Clin. Periodontol., 15:390,1988.
Komman K. S., Loesche W.}. Effects ofestradiol and progesterone on Bacteroides melaningo-
genicus and Bacteroides gingivalis. Infect. Immun., 35:256-263, 1982.
Listgarten M A, The role of dental plaque in gingivitis and periodontitis. J. Clin. Periodontol.,
15:485-487, 1988.
Mandell I. D., Gaffar A. Calculus revisited. J. Clin. Periodontal., 13: 249-257, 1986.
Moore W E. C., Moore L. H„ Ranney R. R., et al. The microflora of periodontal sites showing
active progression. J. Clin. Periodontol., 18: 729-739. 1991.
Newman M. N., Socransky S. S. Predominant microbiota ofperiodontosis. J. Periodontol. Res.,
12: 120-128, 1977.
Sooriyamoorthy M., Gower D. B. Hormonal influences on gingival tissue: Relationship to
periodontal disease. J. Clin. Periodontol., 16: 201-208, 1989.
Tanner A. C. R , Haffer C., Brathall G. T., et al, A study of the bacteria associated with advancing
periodontitis in man. J. Clin. Periodontol., 6: 278, 1979.
Zambon}.}., Reynolds H. S., Genco R. J. Studies of the subgingival microflora in patients with
acquired immunodeficiency syndrome.}. Clin. Periodontol., 61: 699-704, 1990
Концепция активности заболевания
Jandmski J. J., Stashenko Р., Feder L, S., et al. Localization of interleukin 1-beta in human
periodontal tissue. J. Periodontol., 62: 36-43,1991.
Lindhe J., Haffajee A. D., Socransky S. S. The progression of periodontal disease in the ab-sence
of periodontal therapy. J. Clin. Periodontol., 10: 433-442,1983.
Rossomando E. F., Kennedy}. E., Handjmichael }. Tumor necrosis factor alpha m gingival
crevicular fluid as a possible indicator of periodontal disease in humans. Arch. Oral Biol., 35’
431-434,1990.
Socransky S. S., Haffajee A. D., Goodson }. M., Lindhe}. New concepts of destructive peno-
dontal disease.}. Clin. Periodontol., 11: 21-32,1984.
ГЛАВА 6. ПАРОДОНТОЛОГИЯ
147
Диагностика периодонтита
Cochran Г). L. Bacteriological monitoring of periodontal disease- Cultural, enzymatic, immuno-
logical, and nucleic acid studies. Curr. Opin. Dent., 1:. 37-44, 1991.
Goultschin J., Cohen H. D. S., Donchin M. et al. Association of smoking with periodontal
treatment needs. J. penodontoL, 61.364-367,1990.
GrbicJ. T., Lamster I. B., Celenti R. S., Fine J. В Risk indicators lor future clinical attach-ment
loss in adult periodontitis: Patient variables. J. PenodontoL, 62: 322-329, 1991.
Savitt E. D , Keville M. W., Peros W. J. DNA probes in the diagnosis of periodontal micro-
organisms. Arch. Oral Biol., 35(Suppl.): 153S-159S, 1990.
Schlossman M., Knowier W. C., Pettitt D. T., Genco R. J. Type 2 diabetes mellitus and peri-
odontal disease. J. Am. Dent. Assoc., 121.532-536,1990.
Вспомогательная терапия периодонтита
Bonesvillc P. Oral pharmacology of chlorhexidinc. J. Chn. Periodontol, 4- 49-65, 1977.
Ciancio S. A. Antibiotics in periodontal care. In: Newman M. G., Kornman K.S. feds): Anti-
biotic/Anti-microbial Use in Dental Practice. Carol Stream, IL, Quintessence, 1990,
pp. 1,36-147.
Goodson J. M. Drug delivery. In: Perspectives on Oral Antimicrobial Therapeutics. Chicago,
American Academy of Periodontology, 1987, pp. 61-78.
Southard G. L., Boulware R. T., Walbom D. R. et al. Sanguinarine: A new antiplaqne agent.
Compend. Cont. Educ. Dent 5(Suppl ): 72-75, 1984.
Williams R. C. Non-steroidal anti-inflammatory drugs in periodontal disease In: Lewis A J ,
Furst D. E. feds): Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs. New York, Marcel Dekker, 1987,
pp. 143-155.
Нехнрургическое лечение периодонтита
Dnsko C. L., Killoy W. J. Scaling and root planing: Removal of calculus and subgingival orga-
nisms. Curr Opin. Dent., 1: 74-80, 1991.
Hirshlcld I.., Wasserman B. A long term survey of tooth loss m GOO created periodontal patients
J. PenodontoL, 49: 225-237,1978.
PihisLrom B., McHugh R. B., Oliphant T. IL, Ortiz-Campos C. Comparison of surgical and non-
surgical treatment of periodontal disease. J. Chn. PenodontoL, 10:524-541, 1983.
Хирургическое лечение периодонтита
Becker В. E., Becker W., Calfesse R. et al Three modalities of periodontal therapy: 5-vear final
results. J. Dent. Res., 69: 219,1990.
Kalkwarl K. L. Surgical treatment of periodontal diseases. Access flaps, bone resection tech-
niques, root preparation, and flap closure. Curr. Opin. Dent., 1.87-92,1991.
Ramfjord S. P., Morrison E. C., Kerry G. J. et al. Four modalities of periodontal treatment com-
pared over five years. J. Clin. PenodontoL, 14: 445-452,1987.
Ramljord S. P., Nissle R. R., Shick R. R., Cooper II. Subgingival curettage versus surgical cli-nn-
nation of periodontal pockets. J. PenodontoL, 39; 167-175, 1968.
Robertson P. B. The residual calculus paradox. J. Periodontol., 61: 65-66, 1990
Tamow D. P., Fletcher P. Root resection vs. maintenance of furcated molars. NY State Dent. J.
55:34,36,39, 1989.
Укрепление десен
Alien E. P. Use of mucogingival surgery to enhance esthetics. DenL. Clin. North. Am., 32: 307-
330,1988.
148
ГЛАВА 7, ЭНДОДОНТИЯ
Lang N. Р.. Loe Н. The relationship between the width of keratinized gingiva and gingival health.
J. Periodontol. 43: 623-627, 1972.
Miller P. D. Regenerative and reconstructive periodontal plastic surgery: Mucogingival surgery
Dent. Clin. North. Am., 32: 287-306,1988.
Prato G P. P., De Sanctis M. Soft tissue plastic surgery. Curr. Opin. Dent., 1: 98-103,1991.
Регенеративная терапия
Becker В. E., Becker W. Regenerative procedures: Grafting materials, guided tissue regene-
ration, and growth factors. Curr. Opin. Dent., 1: 93-97,1991.
Branemark P. L, Zarb G. A., Albrektsson T. Tissue-integrated prostheses. In: Osseointegration m
Clinical Dentistry. Carol Stream, IL, Quintessence, 1985.
Lvnch S. E , Williams R. C., Poison A. M. et al. A combination of platelet-derived growth fac-tors
enhances periodontal regeneration. J. Clin. Periodontol., 16: 545-548, 1989.
Magnusson L, Batch C., Collins B. R. New attachment formation following controlled tissue
regeneration using biodegradable membranes. J. Periodontol., 59: 1 -6, 1988.
ГЛАВА 7. ЭНДОДОНТИЯ
Steven P. Levine, D.M.D.
ДИАГНОЗ
1. Какова истинная роль аппарата для одонтодиагностики в постановке клиничес-
кого диагноза?
Аппарат для одонтодиагностики возбуждает нервную систему пульпы посредством
электростимуляции. Однако аппарат для одонтодиагностики только показывает,
жизнеспособен или нет зуб, решающим фактором является наличие кровеносных со-
судов зуба. Одного определения жизнеспособности пульпы зуба не достаточно для
постановки диагноза; оно должно сочетаться с другими методами.
2. Какова важность перкуссионной чувствительности в эндодонтологическом
диагнозе?
Перкуссионная чувствительность — ценный диагностический показатель. Как толь-
ко инфекционный или воспалительный процесс распространился через апикальное
отверстие в пространство периодонтальной связки (ПДС) и апикальные ткани, боль
можно локализовать с помощью перкуссионного теста. Пространство ПДС богато
иннервировано проприоцептивными волокнами, которые делают перкуссионный
тест ценным приемом.
3. Выслушивание жалобы пациента на боль оказывает существенную диагности-
ческую помощь. Что отличает обратимый пульпит от необратимого?
При обратимом пульпите боль возникает только при применении стимула (т. е. хо-
лод, сладости). Боль острая, но исчезает при удалении стимула. Спонтанная боль от-
сутствует. Пульпа, как правило, не воспалена. Лечением обычно служит седативная
повязка или новая пломба с основой. Необратимый пульпит характеризуется спон-
ГЛАВА 7- ЭНДОДОНТИЯ
149
тайной болью, которая сохраняется в течение некоторого времени после удаления
стимула. Существуют различные формы необратимого пульпита, ио все требуют эн-
додонтологичсского вмешательства.
4. Каковы клинические и рентгенологические признаки острого апикального абс-
цесса?
Клинически острый апикальный абсцесс характеризуется быстрым началом с острой
болью. Пораженный зуб отличается острой чувствительностью при перкуссии, и мо-
жет создаваться ощущение его “приподнятости” из-за апикального нагноения. Рент-
генологическое исследование может показывать совершенно нормальный периапи-
кальный комплекс или слегка расширенное пространство ПДС, так как инфекция не
имела достаточно времени для деминерализации кортикального слоя кости и появ-
ления просветления на рентгенограмме. Электрические и температурные пробы от-
рицательные.
5. Обсудите важность воспалительной резорбции.
Резорбция после авульсионных повреждений зависит от толщины цемента. Когда
ПДС не восстанавливается, а цемент неглубокий, резорбция достигает дентинных
канальцев. Пели канальцы содержат инфицированную ткань, токсические продукты
проникают в окружающую альвеолу, вызывая тяжелую воспалительную резорбцию
и потенциальную потерю зуба.
6. Пациент обратился к врачу по поводу “десневого абсцесса” или свища. Какие
шаги вы предпримете для диагностирования причины или определения, какой
зуб вовлечен в патологический процесс?
Все свищи должны быть прослежены с помощью гуттаперчевого тубуса, потому что
зуб-виновник может не находиться непосредственно рядом со свищом. Свищи, рас-
положенные высоко на краевой десне, в сочетании с глубоким зондированием
и нормальной реакцией зубов на проверку жизнеспособности могут иметь периодон-
тальную этиологию.
7. Почему часто весьма трудно обнаружить источник боли при эндодоитологичес-
ком диагнозе, когда пациент жалуется на иррадиирующую боль без чувстви-
тельности при выстукивании или надавливании?
Зубы довольно часто являются источником отраженной боли. Боль может не возни-
кать при перкуссии или пальпации зуба, в котором воспалительный процесс не дос-
тиг проприоцептивных волокон периодонтальной связки. Пульпа не содержит про-
приоцептивных волокон.
8. Какова анатомическая причина того, что боль, возникшая вследствие пульпи-
та, может передаваться на все части головы и шеи?
Вкратце, нервные окончания черепных нервов — VII (лицевого), IX (языкоглоточно-
го) и X (блуждающего) — в большом количестве диффузно распределены в пределах
.subnucleus caudalis тройничного черепного нерва (V). Обильное смешивание нервных
волокон создаст потенциал для отражения зубной боли ко многим участкам.
9. Имеется ли какая-либо корреляция между наличием симптомов и гистологи-
ческим состоянием пульпы?
Нет. Ряд исследований показали, что пульпа может фактически вырождаться и под-
вергаться некрозу в течение определенного периода времени без каких-либо симпто-
мов. Формирование микроабсцесса в пульпе может протекать полностью бессимп-
томно.
150
ГЛАВА 7. ЭНДОДОНТИЯ
10. Опишите процесс пульповой резорбции твердых тканей и необходимое лечение.
Пульповая резорбция твердых тканей зуба начинается на внутренней дентинной по-
верхности и распространяется латерально. Она либо достигает, либо нет внешней по-
верхности зуба. Процесс часто развивается бессимптомно и распознается только после
прогрессирования до стадии, выявляемой рентгенологически. Этиология неизвестна.
Травма замешана часто, но не всегда. Резорбция, которая возникает в воспаленных
пульпах, гистологически характеризуется наличием дентинокластов, которые являют-
ся специализированными, многоядерными гигантскими клетками, подобными остео-
кластам. Лечение — немедленная эндодонтологическая терапия. Однако, как только
внешняя перфорация вызвала периодонтальный дефект, зуб часто теряется.
11. Как можно составить клиническое впечатление о здоровье пульпы, исследуя
ширину канала на рентгенограмме?
Это нс способ точной диагностики, но вид полости коронки зуба и ширина канала
корня на рентгенограмме позволяют предположительно оценить здоровье пульпы.
При сравнении с соседними зубами очень суженные каналы корня обычно указыва-
ют па патологию пульпы, такую как дегенерация вследствие предшествующей трав-
мы покрытия, удаления коронковой пульпы или периодонтальной болезни. Наобо-
рот, корневые каналы, очень широкие по сравнению с соседними зубами, часто
указывают на предшествующее повреждение пульпы, повлекшее за собой ее некроз.
12. Каково значение интактной lamina aura в рентгенологическом диагнозе?
Lamina aura — это решетчатая пластинка или компактный слой альвеолярной кости,
выстилающий альвеолу зуба. Из-за толщины пластинки, проходящий через нес рент-
геновский луч образует вокруг корня белую линию, видимую на рентгенограмме.
Побочные продукты патологического процесса в пульпе, перемещаясь от верхушки
или латеральных каналов, могут разрушать компактный слой кости; его утрата мо-
жет быть видна на рентгенограмме. Однако этот признак не всегда носит диагности-
ческий характер, потому что зубы с нормальной пульпой могут не иметь lamina aura.
13. Какая рентгенографическая техника дает наиболее точную рентгенологичес-
кую картину корня и окружающих тканей?
Для эндодонтии лучше всего использовать параллельную или правоугловую техни-
ку. Пленка помешается параллельно длинной оси зуба, а луч направляется под пра-
вым углом к пленке. Данный способ дает возможность наиболее точно представить
размер зуба.
14. Каково определение истинного комбинированного поражения?
Истинное комбинированное поражение является следствием как эндодонтологи-
ческих, так и периодонтальных расстройств, прогрессирующих независимо друг от
друга. Поражения могут соединяться, поскольку периодонтальное повреждение
прогрессирует апикально. Такие поражения при наличии какого-либо шанса за-
живления требуют как эпдодонтологического лечения, так и агрессивной перио-
донтальной терапии. Обычно прогноз в большей мере определяется степенью пе-
риодонтального поражения.
15. Какова причина того, что иа рентгенограммах не выявляется периапикальное
просветление в некоторых зубах с острыми абсцессами?
Одно исследование показало, что 30-50 % кальция кости должно подвергнуться из-
менению, прежде чем появятся рентгенографические свидетельства периаппкально-
ГЛАВА 7. ЭНДОДОНТИЯ
151
го распада. Поэтому при острой инфекции апикальные просветления на рентгено-
грамме могут не появляться довольно долго, так как лечение становится более эф-
фективным.
16. Почему пульпо-периапикальиые инфекции второго и третьего моляров нижней
челюсти часто захватывают подчелюстное пространство?
Распространение любой инфекции тесно связано с плотностью кости, близостью
верхушек корней к кортикальному слою кости и прикреплением мышц. Верхушки
второго и третьего моляров нижней челюсти обычно располагаются ниже прикреп-
ления т. mylohyoideus, поэтому инфекция распространяется к язычному и подче-
люстному пространствам; часто жевательное пространство также вовлекается в па-
тологический процесс.
17. Пациентка обратилась к врачу с жалобой на большую опухоль, захватываю-
щую подбородок. Диагностические тесты показывают, что виновником являет-
ся нижний правый латеральный резец. Какой фактор определяет, распростра-
нится ли опухоль внутрь щечной складки или в сторону лица?
Главный определяющий фактор при распространении апикального абсцесса — поло-
жение верхушки корня относительно мест прикрепления мышц. В этом частном слу-
чае верхушка латерального резца находится ниже уровня прикрепления подбородоч-
ной мышцы, поэтому абсцесс простирается в мягкие ткани подбородка.
18. Женщина средних лет была направлена для диагностики множественных рентге-
нопрозрачиых поражений вокруг верхушек нижнечелюстных резцов. У паци-
ентки нет никаких симптомов, тесты на жизнеспособность свидетельствуют
о нормальном состоянии зубов, расширения кортикального слоя не отмечено,
и периодонт нормален. Анамнез и анализы крови без патологии. Каков ваш
диагноз?
Наиболее вероятный диагноз — перикорневая цементная дисплазия или цементома.
Это доброкачественное состояние неизвестной этиологии характеризуется началь-
ной остеолитической фазой, в которую фибробласты и коллаген пролиферируют
в апикальной области нижнечелюстных резцов, заметая мозговую кость. Все тесты
выявляют нормальное состояние зубов. В конечном счете цементобласты дифферен-
цируются, чтобы вызвать заново окостенение области. Лечение предполагает прове-
дение контроля через какое-то время.
Torabmejad М., Walton R. Periradicular lesion. In: Ingle J.I. (ed.): Endodontics, 4th ed.
Baltimor, Williams & Wilkins, 1994, pp. 434-457.
КЛИНИЧЕСКАЯ ЭНДОДОНТОЛОГИЯ (ЛЕЧЕНИЕ)
19. Каково современное мнение об использовании резиновой прокладки?
Резиновая прокладка абсолютно необходим для процедуры лечения. Она гарантиру-
ет хирургически чистое операционное поле, что уменьшает шанс перекрестного ин-
фицирования корневого канала, отводит назад ткани, улучшая обзор и повышая
эффективность лечения. Прокладка защищает пациента от аспирации отходов, обра-
зующихся при обработке и полировке зубов, продуктов распада и зубного налета,
орошающих растворов и медикаментов. С судебно-медицинской точки зрения, ис-
пользование резиновой прокладки рассматривается как лечебный стандарт,
152
ГЛАВА 7, ЭНДОДОНТИЯ
20. Какие основные принципы следует иметь в виду при формировании отверстия
для правильного доступа?
Правильный доступ — это решающий аспект эндодонтологической практики. Систе-
ма корневого канала имеет, как правило, многоканальную конфигурацию с ребрами,
петлями и добавочными отверстиями. При возможности, отверстие должно быть
достаточного размера, а его расположение и форма должны обеспечивать прямоли-
нейный доступ в каналы. Доступ неадекватного размера и расположения приводит
к неполному удалению кариеса, затрудняет пользование надлежащими инструмен-
тами и препятствует правильной обтурации. Однако чрезмерное усердие при со-
здании доступа чревато перфорацией, ослаблением структуры зуба и потенциаль-
ным переломом.
21. Каковы современные представления об орошающих растворах в эндодонтоло-
гии?
Тип орошающего раствора менее важен по сравнению с объемом и частотой ороше-
ний. Решающим фактором является постоянное орошение с целью удаления продук-
тов распада дентина, предотвращения закупорки и уменьшения шанса апикального
включения зубного палета. Различными исследованиями показана эффективность
использования физиологического раствора, дистиллированной воды, гипохлорида
натрия, перекиси водорода, комбинаций вышеупомянутых растворов и многих дру-
гих агентов. Результаты исследований не выявили преимуществ химиомеханичес-
кой подготовки системы корневого канала.
22. Из какого материала в настоящее время изготавливаются эндодонтологичес-
кие инструменты?
Ручные инструменты, включая пульпоэкстракторы, Н-файлы, К-файлы, дрильборы,
К-гибкие файлы и S-файлы, делают из нержавеющей стали в противоположность
углеродистой стали, которая использовалась в прошлом. Нержавеющая сталь легче
сгибается, нс такая хрупкая, как углеродистая сталь, и поэтому меньше вероятность
ее поломки, не тупится при автоклавировании. Кроме того, ручные и вращательные
файлы теперь изготавливают из сплава никеля и титана.
23. Каковы характеристики К-файла?
К-файл изготавливается путем машинной шлифовки нержавеющей стальной прово-
локи с приданием ей квадратной формы (некоторые компании производят файлы
треугольной формы). Затем с помощью станка квадратная проволока скручивается
против часовой стрелки для создания плотного спирального файла.
24. Каковы характеристики дрильбора?
Дрильбор изготавливается с помощью машинного скручивания против часовой
стрелки треугольной проволоки из нержавеющей стали с созданием спирального ин-
струмента, менее плотно скрученного, чем К-файл.
25. Чем отличается К-гибкий файл?
К-гибкий файл производится из заготовки нержавеющей стальной проволоки ром-
боидального профиля, скручиваемой для создания файла. Два острых угла ромба
создают очень острую режущую грань. Низко расположенные желобки, образован-
ные тупыми углами ромба, формируют зону, служащую для удаления продуктов
распада.
ГЛАВА 7. ЭНДОДОНТИЯ
153
26. Как отличить филинг от рассверливания?
При филииге режущее действие производится в момент изъятия инструмента. Инст-
румент удаляется из канала без вращения. Таким образом, используется в основном
двухтактное движение. Рассверливание производится путем помещения инструмен-
та в канал, вращения и его удаления.
27. Когда рекомендуется использовать бормашины Гейтса-Глиддена и Рисо?
Эти два типа управляемых двигателем инструментов, особенно бормашины Гейтса-
Глиддена. используются в новом рекомендуемом инструментальном способе '‘спус-
кающегося'’ препарирования. Они эффективны на стадии начальной коронковой
подготовки канала, делая апикальное препарирование более легким, качественным и
менее травматичным.
28. Что такое RC-prep? Как ои используется?
RC-prcp состоит из этилендиаминтетраацетиловой кислоты (ЭДТА) и перекосила
мочевины на основе углеродистого воска. Эффективность его использования в каче-
стве смазочного вещества канала повышается в комбинации с гипохлоридом натрия,
благодаря которому создается больше пузырьков, что усиливает удален ие продуктов
распада дентина и проницаемость канальцев.
29. Почему сплав никеля и титана становится материалом выбора для ручных
и вращательных эндодонтологических инструментов?
Более новые ручные и вращательные инструменты, сделанные из сплава никеля и
титана, обладают превосходной гибкостью и прочностью после повторной стерили-
зации, абсолютно антикоррозивные и устойчивы к перелому.
30. Какие типы инструментов в настоящее время доступны для лечения канала
корня?
Данная глава не предполагает детального обсуждения свойств и различий существу-
ющих типов файлов-дрильборов. Файлы К-тина и дрильборы все еще широко ис-
пользуются из-за их прочности и гибкости. Файлы Н-типа Хедстрома весьма попу-
лярны из-за их уникальной способности разрезать дентин. S-файлы высоко
эффективны для разрезания дентина при обратном ходе файла, для филинга и рас-
сверливания. “Flex-it” файлы — новая модификация с нережущей конструкцией на-
конечника. Эта конструкция позволяет проводить наконечник через искривления
и уменьшает риск перфорации и смещения вершины. Для подробного обсуждения
инструментальных методов лечения читатель отсылается к: Cohen S„ Burns R.C.
(eds). Pathways of the Pulp, 6th cd. St. Louis, Mosby, 1994.
31. Каково текущее положение дел с переносимостью материалов, используемых
для обтурации канала корня?
Гуттаперча остается самым популярным и используемым материалом для заполне-
ния каналов корня. Многочисленными исследованиями доказано, что это наименее
раздражающий ткани и наиболее биологически совместимый материал из имеющих-
ся в распоряжении. Гуттаперча содержит трансполиизопрен, сульфат бария и оксид
цинка, образующие инертный, сжимающийся, пространственно-стабильный матери-
ал. который может адаптироваться к стенкам канала корня.
N-2 пасты и другие, содержащие параформальдегид пасты не одобрены Управле-
нием по продовольствию и лекарствам (FDA). Ряд исследований однозначно доказа-
ли высокую цитотоксичность таких кореньиломбирующих паст в культуре тканей;
154 ГЛАВА 7. ЭНДОДОНТИЯ
воздействия на кость включают хроническое воспаление, некроз и секвестрацию ко-
сти. В сравнении с гуттаперчей пасты являются высокоантигенными и сохраняют на-
всегда воспалительные повреждения. По этим причинам они нс считаются стандар-
том эндодонтологического лечения.
32. Каким должно быть апикальное распространение при заполнении канала
корпя?
Вопрос о надлежащем апикальном распространении при заполнении канала корпя
широко обсуждался в течение многих лет, и дебаты продолжаются. В прошлом реко-
мендовалось заполнять корневой канал до рентгенографической вершины в зубах,
где найден некроз или зоны периапикального распада, и остановиться, чуть-чуть не
доходя этой точки, в жизнеспособных зубах. В настоящее время рекомендуется,
чтобы канал корня был заполнен до дентипоцементного соединения, которое нахо-
дится в 0,5-2 мм от рентгенографической вершины. Заполнение до рентгенографи-
ческой вершины обычно оказывается чрезмерным или слишком распространенным
и увеличивает вероятность хронического раздражения периапикальных тканей.
33. Опишите гуляющую отбеливающую технику.
Гуляющая отбеливающая техника используется для отбеливания нежизнеспособ-
ных зубов, корни которых были обтурированы. Методика предполагает введение гу-
стой белой пасты, составленной из натрия пербората и супероксола, в полость зуба
с постановкой временной пломбы. Процедура повторения несколько раз, в сочетании
с размещением в полости зуба нагретых, пропитанных супероксолом ватных шари-
ков дает весьма хороший эффект.
34. Отдельные авторы сообщают об обширной цервикальной резорбции после от-
беливания депульпированиых зубов посредством гуляющей отбеливающей
техники с использованием супероксола, натрия пербората и высокой темпера-
туры. Какова причина?
Приблизительно в 10 % зубов дефекты на уровне цементоэмалевой границы дают
возможность дентинным канальцам проходить от системы капала корня до ПДС.
Канальцы остаются открытыми, не склерозируются, если зуб депульпируется в мо-
лодом возрасте. Полагают, что отбеливающие агенты способны вызывать резорбцию
путем выщелачивания через открытые канальцы. Поэтому рекомендуется создание
некоторого барьера типа цинка, фосфатного цемента или какого-либо типа легкого
связывающего канал средства.
Rothstein С. D. Bleaching and vital discolored teeth. In: Cohen S., Burns R. C. (cds).
Pathways of the Pulp, 7th eds. St. Louis, Mosby, 1998, pp. 674-691.
35. Перечислите четыре способа, используемые в диагностике вертикального ко-
ронко-корневого перелома.
1. Трапсиллюминация со световодом.
2. Постоянные периодонтальные дефекты в здоровых в других отношениях зубах.
3. Wedging и окрашивание дефектов.
4. Рентгенограммы редко показывают вертикальные переломы, по выявляют
рентгенопрозрачпый дефект латерально от борозды до вершины (который мо-
жет быть зондирован).
ГЛАВА 7- ЭНДОДОНТИЯ_1_55
36. Опишите “коронка вниз” несдавливающую технику инструментальной обра-
ботки канала корня.
При осуществлении “коронка вниз” несдавливающей техники канал препарируется
в направлении от коронки к верхушке, причем прежде чем приступить к апикально-
му препарированию, проводится обработка коронковых двух третей канала. Эта ме-
тодика, популяризируемая Marshall-Pappin, минимизирует апикальное смещение
органических остатков и устраняет задержку инструментов на уровне коронки, та-
ким образом делая апикальную подготовку более трудной.
37. В чем состоит концепция “сбалансированной силы” применительно к инстру-
ментальной обработке и препарированию канала корня?
Концепция сбалансированной силы, предложенная Roane и Sabala, основана на идее
уравновешивания режущих сил на большей площади канала и фокусирования мень-
шой силы на области, где наконечник файла захватывает дентин. Способ выполняет-
ся с помощью файла “Flex-it” с нережущим наконечником и треугольным попереч-
ным сечением. Используя этот тип файла при рассверливающем движении против
часовой стрелки, удается свести к минимуму ledging, выполнить обработку более ис-
кривленных участков канала и уменьшить разрывы вершины.
Roane J. В., Sabala С., Duncanson М. The “balanced force" concept for instrumentation of cur-
vcdcanals.J Endod., 11:203, 1985
38. Как часто встречается четвертый канал в средних корнях первых верхнече-
люстных моляров?
Обширное по объему исследование первых верхнечелюстных моляров показало,
что 51 % медиально-щечных корней содержали или увеличенный щечный и более
маленький язычный канал, или два отдельных канала и отверстие. Эта находка
свидетельствует о важности поиска четвертого канала для гарантии клинического
успеха.
39. Каково современное представление о способе сохранения травматически вы-
вихнутого постоянного зуба и его связи с успешной реплантацией?
После 15-12 мин нахождения вне ротовой полости клеточные метаболиты в перио-
донтальной связке истощаются и нуждаются в восстановлении перед реплантацией.
Исследование, выполненное Квеком, показало, что пропитывание зуба физиологи-
ческим раствором в течение 30 мин перед реплантацией уменьшает вероятность
пострсплантациоиной резорбции. Средами выбора являются сбалансированный со-
левой раствор Хэнка и Виаспан (используемый для хранения трансплантируемых
органов). Если пи один из них не доступен, можно использовать молоко или физио-
логический раствор, но с меньшим успехом.
40. Каковы современные рекомендации относительно отрезка времени для шини-
рования травматически вывихнутого зуба, с переломом альвеолярного отрост-
ка или без такового?
Рекомендуется шинировать травматически вывихнутый Зуб на период 7-14 дней
(3-5 пел при наличии перелома альвеолярного отростка). Если вывихнутый зуб реп-
лантирован довольно быстро (в пределах часа) и некоторое число фибробластов пе-
риодонтальной связки (ПДС) и цементобластов поверхности корня остаются жизне-
способными, го начальное восстановление ПДС может произойти в течение 7-
14 дней.
156
ГЛАВА 7, ЭНДОДОНТИЯ
41. Когда травматически вывихнутый зуб реплантирован, какие существуют реко-
мендации относительно жесткого илн функционального шинирования?
Недавно показано, что раннее функциональное стимулирование может улучшить
заживление вывихнутых зубов. Целесообразно уменьшить время фиксации до вре-
мени, необходимого для клинического заживления периодонта, которое может по-
требовать нескольких недель. Андерсен показал, что продление жесткой иммобили-
зации увеличивает риск развития анкилоза; таким образом, шипа не должна
препятствовать некоторому вертикальному движению поврежденных зубов.
Andreasen J. Effect of masticatory stimulation on a dentoalveolar ankylosis after experimental
tooth replantation. Ended. Dent. TraumatoL, 1: 13-16, 1985.
Andreasen J. Periodontal healing after replantation of traumatically avulsed human teeth
Assessment by mobility testing and radiography. Acta. Odontol. Scand.. 33: 325-335, 1975
42. Каково физиологическое обоснование использования паст, содержащих гид-
роксид кальция при наличии резорбтивных поражений или травматически вы-
вихнутых зубов?
Теория, на которой основывается использование паст, содержащих гидроксид каль-
ция, гласит, что зоны резорбции имеют кислый pH — приблизительно 4,5-5. Более
кислая реакция таких областей, в сравнении с нормальной тканью, объясняется вли-
янием воспалительных медиаторов и продуктов тканевого распада. Основной pH
гидроксида кальция нейтрализует кислый pH, подавляя, таким образом, процесс ре-
зорбции. осуществляемый остеокластпыми гидролазами.
Tronstad L. et. al. pH changes m dental tissues after root canal with calcium hydroxide. J En-
ded., 7: 17.1981.
43. Каков современный взгляд на использование медикаментов в эпдодонтологи-
ческой практике?
Прежде медикаменты широко использовались в эндодонтологии для уничтожения
бактерий в канале. Сейчас упор делается на санацию каналов и применение орошаю-
щих растворов для очищения каналов. Использовать медикаменты не рекомендует-
ся, потому что, как показали исследования в культуре тканей, все они оказывают ци-
тотоксическое действие. Кроме того, в экспериментах на животных было установлено,
что ряд медикаментов вызывают иммунные реакции. Механическое очищение канала
снижает содержание микробов до уровня, при котором местные механизмы защиты
способны устранять эндодонтологические периапикальные повреждения.
44. Обсудите различия в возникновении послеоперационной боли при эпдодонто-
логических процедурах, проводимых в одно и два посещения.
Проведенные исследования не выявили различия в частоте возникновения после-
операционной боли при эндодонтологических процедурах, выполняемых в одно и
два посещения. Фактически, лишь в одном исследовании было установлено, что те-
рапия с единственным посещением закапчивалась послеоперационной болью при-
близительно в два раза реже, чем лечение с многократным посещением.
45. Что является лечением выбора для внедрившегося верхнечелюстного цент-
рального резца с полностью сформированной вершиной?
Репозиция или хирургическое смещение следует выполнить немедленно с наложе-
нием шины па 7-10 дней. Так как обычным исходом является некроз пульпы, реко-
мендуется пульпэктомия в пределах 2 нед и покрытие гидроксидом кальция. Необ-
ходимо тщательное наблюдение каждые несколько месяцев.
ГЛАВА 7- ЭНДОДОНТИЯ
157
46. Какая форма эидодоитологической полости (канал корня) желательна для об-
турации с использованием боковой или вертикальной уплотняющей техники?
Канал следует инструментально обработать и сформировать так, чтобы он имел фор-
му непрерывно сужающейся воронки. Самый узкий диаметр должен быть на уровне
дентиноцементного соединения (0,5-1 мм от вершины), а самый широкий — у отвер-
стия канала.
47. Имеют ли какую-либо клиническую ценность в каждодневной эидодоитологи-
ческой практике электронные измерительные устройства для канала корня?
Да. Электронные измерительные устройства, как показано несколькими исследова-
телями, являются весьма точными. Принцип их действия построен на измерении
градиентов электрического сопротивления при прохождении файла от дентина (изо-
лятор) к проводящим апикальным тканям. Они весьма полезны, когда верхушка за-
] тенена па рентгенограмме чрезмерным наложением пазухи, другими корнями или
1 костными структурами.
48. Что считается материалом выбора для защитного покрытия пульпы зуба?
В литературе имеются сообщения о многих медикаментозных и противовоспали-
тельных средствах, используемых для защитного покрытия пульпы зуба, по матери-
алом выбора остается гидроксид кальция. Последний при контакте с тканью пульпы,
по-видимому, вызывает некроз подлежащей ткани, но сохраняющаяся ткань часто
образует обызвествленные мостики.
49. Опишите процесс фиксации верхушки.
Фиксация верхушки предполагает помещение специальных средств в депульпиро-
' ванный постоянный зуб с не полностью сформированной верхушкой для стимуля-
j ции дальнейшего апикального закрытия. Пасты с гидроксидом кальция являются
признанными средствами для использования в каналах.
50. Какое лечение применяется для кариозных обнажений в молочных зубах?
Для кариозных обнажений в молочных зубах, в которых ткань кажется жизнеспособ-
ной, а воспаление .затронуло только коронковую пульпу, признанным способом лече-
ния остается удаление коронковой пульпы с помощью формокрезола. Когда кариоз-
ное обнажение выявляет тотальную дегенерацию (некроз) пульпы, показана полная
пульлэктомия с введением рассасывающей пасты, содержащей цинкоксид-югенол
(ЦОЮ).
51. Какова роль пломбировочных цементов в обтурации канала корня?
Пломбировочные цементы все еще широко рекомендуются для применения с полу-
твердым обтурирующим материалом (гуттаперча). Пасты для пломбирования за-
полняют несоответствия между корневой пломбой и стенкой канала, действуют как
смазывающее вещество, помогают размещать конусы гуттаперчи и заполняют апи-
кально добавочные каналы и/или отверстия.
52. Каким биологическим свойством обладают все пломбировочные цементы, при-
меняющиеся в эндодонтологии?
Исследования биосовместимости показали, что в свежесмешанном виде все пломби-
ровочные цементы высокотоксичны, но токсичность уменьшается при застывании.
Хронические воспалительные реакции, которые обычно сохраняются в течение не-
скольких дней, часто упоминаются как причина неизбежного апикального чрезмер-
158
ГЛАВА 7. ЭНДОДОНТИЯ
ного распространения пломбировочного материала. Ряд исследователей рекоменду-
ют использовать более биологически совместимые пломбировочные материалы, та-
кие как типа АН-26 и более современные пасты, созданные на основе гидроксида
кальция (Sealapex и CRCS).
53. Какие меры предосторожности должны быть приняты при использовании Ка-
вита в качестве временной пломбы?
Слой Кавита, который является единственной гигроскопической пастой, содержа-
щей оксид цинка, кальций и фосфат цинка, поливинил и хлоридацетат и триэтанола-
мин, должен быть не менее 3 мм, чтобы гарантировать надлежащую изоляцию и ус-
тойчивость к переломам.
54. Какие материалы или устройства используются для удаления гуттаперчи при
повторном лечении?
Начальный этап удаления выполняется с помощью эндодонтологических дрелей
(Gates-Glidden или Peezo) или с использованием нагретого штопфера, чтобы удалить
коронковую часть гуттаперчи. Эта процедура освобождает пространство в канале
для введения растворителей, разжижающих оставшийся материал. Растворители
включают хлороформ, ксилсн, метилхлороформ и эвкалиптол. Хлороформ наиболее
эффективен, хотя использовался меньше из-за описанного канцерогенного потенци-
ала. Ксилсн и эвкалиптол — наименее эффективные растворители. Как только остав-
шаяся гуттаперча размягчилась, она может быть удалена файлами или дрильборами.
Wcnnberg A., Orstavik D. Evaluation of alternatives to chloroform in endodontic practice.
Ended. Dent. Traumatol., 5: 234,1989.
55. Каковы причины, гистологические характеристики и лечение пульповой ре-
зорбции твердых тканей?
Точная причина неизвестна, но пульповая резорбция твердых тканей часто наблюда-
ется после травмы, в результате которой происходит кровоизлияние в пульпу и ее
инфильтрация клетками хронического воспаления. Показано, что макрофаги диф-
ференцируются в клетки типа дентинокластов. Благодаря пролиферации грануля-
ционной ткани может происходить резорбция. Лечение состоит в максимально быст-
ром удалении тканей пульпы, с тем чтобы структура зуба не была перфорирована.
56. Различается ли влияние на апикальную изоляцию пломбы корневого канала в
зависимости от того, происходит ли подготовка штифта немедленно после об-
турации или с отсрочкой.
Исследования, в которых оценивалось просачивание красящего вещества, не выяви-
ли различия и какого-либо влияния на апикальную изоляцию того факта, является
ли подготовка штифта немедленной или отсроченной.
Madison S., Zakariasen К. Linear and volumetric analysis of apical leakage in teeth prepared
for posts.,). Ended., 10: 422-427, 1984.
57. Какая температура и какое время погружения необходимы для стерилизации
эндодонтологических файлов в новом стерилизаторе?
При надлежащей температуре в новом стерилизаторе — 220°С (428°F) — эндодонто-
логический файл должен погружаться на 15 с. Однако из-за возможного широкого
варьирования температур в передающей среде (шарики или соль) эту технику следу-
ет считать вторичной по отношению к другим, более надежным методам стерили-
зации.
ГЛАВА 7. ЭНДОДОНТИЯ
159
58. Какая техника является лучшей и самой легкой для стерилизации гуттаперчи-
вых конусов?
Погружение конуса на 1 мин в 5,25 % раствор гипохлорида натрия весьма эффектив-
но для уничтожения спор и вегетативных организмов.
Senia S. Е. etal. Rapid sterilisation ofgutta percha with 5,25 % sodium hypochlorite. J. Endod.,
1- 136, 1975
59. Какие простые методы следует использовать, чтобы избежать апикального
ledging и перфорации?
В верхушечной области не следует прибегать к чрезмерно агрессивному усилию.
Легкое касание закругленным файлом для преодоления апикального искривления
необходимо для сохранения надлежащей кривизны канала.
60. Какой тип файла является наиболее крепким и режет наименее агрессивно?
К-файлы — самые крепкие из всех файлов. Так как они режут наименее агрессивно,
то могут использоваться при тянущем движении с поворотом на одну четверть или
при движениях по и против часовой стрелки.
61. Назовите четыре критерия, которые должны быть соблюдены перед обтура-
цией канала.
1. Пациент не должен иметь симптомов; рассматриваемый зуб должен быть не-
чувствителен к постукиванию или пальпации.
2. От зуба не должен исходить дурной запах.
3. В канале не должен образовываться экссудат.
4. Временная пломба должна быть интактной, т.е. канал не загрязнен вследствие
просачивания.
62. Что отличает подготовку канала для пломбирования с использованием инъек-
ции гуттаперчи от таковой для обычных методов способов пломбирования?
Все инъекционные способы требуют большего расширения тела канала и определен-
ного сужения верхушки, чтобы предотвратить истекание размягченной гуттаперчи
в периапикальные ткани.
63. Что является лечением выбора для первичного эидодонтологического пораже-
ния в нижнечелюстном моляре с вторичным вовлечением периодонта (включая
прозрачность в зоне разделения корней) в периодонтально здоровой полости
рта?
Лечение в целом состоит только из эндодонтологической терапии. Некротическая
ткань пульпы, вызывающая процесс распада в зоне разделения корней, латеральном
корне или верхушке, также может стать причиной образования периодонтальных
карманов сквозь борозду, которые скорее представляют собой свищи, чем истинные
карманы. Подобное вторичное поражение периодонта часто излечивается с помо-
щью одной эндодонтологической терапии.
64. Каково современное представление о прогнозе процедур защитного покрытия
обнаженной пульпы и частичной пульпэктомии, выполняемых на травматичес-
ки поврежденных пульпах?
Исследуя травматически поврежденные пульпы зрелых зубов и зубов с недоразви-
тыми верхушками, Цвек нашел, что в 96 % случаев процедуры защитного покрытия
обнаженной пульны или частичной пульпэктомии были успешными. Во всех зубах
160 ГЛАВА 7, ЭНДОДОНТИЯ
поверхностная пульпа в травмированной области была осторожно иссечена. Цвск и
другие авторы согласны, что такие процедуры в целом более успешны в жизнеспо-
собных зубах с неполностью сформировавшимся корнем.
Cvek М., Lundberg М. et al. Histological appearance of pulps after exposure by a crown
iracturc: Partial pulpotoniy and clinical diagnosis of healing. J. Endod., 9: 8-11, 1983.
65. Каково современное представление об идеальном лечении кариозного обнаже-
ния в зрелом постоянном зубе?
Существует общее мнение, что кариозное обнажение зрелого постоянного зуба
требует эндодонтологической терапии. Кариозное обнажение подразумевает бакте-
риальную инвазию пульпы с выделением токсических продуктов и вовлечением
в патологический процесс большей части пульпы. Однако частичная пульпотомия
и защитное покрытие кариозного обнажения имеют более высокие шансы на успех
в зубе с недоразвитой верхушкой.
66. Мальчику решено выполнить частичную пульпотомию и поместить защитную
прокладку с гидроксидом кальция на верхнечелюстном постоянном централь-
ном резце с blunderbuss верхушкой. Что необходимо сделать после этого?
Необходимо внимательно наблюдать за зубом. Во-первых, важно увидеть, развива-
емся ли какая-либо патология. Если возникает некроз с апикальной патологией, нуж-
на экстирпация с фиксацией верхушки. С другой стороны, если жизнеспособность
в таких зубах сохранена, формирование корня продолжается наряду с дистрофичес-
ким обызвествлением.
67. Какая техника рекомендуется в эндодонтологической терапии для обеспече-
ния доступа к первым верхнечелюстным резцам?
Для зубов, нуждающихся в пульпэктомии с заполнением пастой, содержащей оксид-
пинка-югенол, рекомендуется лицевой доступ. Из-за эстетических проблем и труд-
ностей при отбеливании эндодонтологическая терапия сопровождается сложным
лицевым восстановлением.
68. Могут ли инфекции молочных зубов влиять на одонтогенез постоянных зубов?
Показано, что местные инфекции молочных зубов продолжительностью до 6 нед не
влияли на одонтогенез постоянных центральных резцов. Однако длительно текущие
инфекции могут оказывать существенное влияние на зародыши постоянных
зубов из-за непосредственной связи между пульпарными и периодонтальными сосу-
дами молочного зуба и сосудистым сплетением, окружающим развивающийся посто-
янный зуб.
69. Опишите характеристики серии профильных вращательных инструментов.
Эта серия вращательных файлов из сплава никеля и титана имеет округлый управля-
емый наконечник и U-образный желобок для сбора продуктов распада. Доступны
серии конусов 04 и Об; конус Об используется в следующей серии, позволяющей про-
водить препарирование “коронка вниз’’.
70. Сейчас широко используются термофильные эндодонтологические обтурато-
ры. Какова основная методология?
Предварительно зазубренные файлы из нержавеющей стали, покрытые альфа-фазой
гуттаперчи, используются для обтурации канала. Выбор термофильного устройства
___________________________ГЛАВА 7. ЭНДОДОНТИЯ________________________161
зависит от современного носителя и штопфера для термически пластифицирован-
ной альфа-фазы гуттаперчи. Альфа-фаза используется чаще, чем более распростра-
ненная бета-фаза, поскольку она обладает превосходными текучими свойствами при
нагревании и хорошо прилипает к металлическому носителю .
71. Каково главное различие между двумя основными методами термопластифи-
кации гуттаперчи?
В системе Obtara II нагретая до 160°С гуттаперча вводится через серебряный иголь-
ный наконечник при температуре приблизительно 65°С. Система Ultrafil является
низкотемпературной методикой, при которой гуттаперча перед введением нагрева-
ется до 70°С. Оба способа подчеркивают важность сохранения сужения на уровне
дептиноцементного соединения для предотвращения истечения гуттаперчи за пре-
делы верхушки.
72. Что представляет собой методика “апикального пломбирования дентинной
стружкой”?
Эта методика предполагает заполнение последних 1-2 мм верхушки канала дентин-
ной стружкой для изоляции апикального отверстия. Выше помещается пломба из
гуттаперчи. Эту так называемую биологическую изоляцию дентинной стружкой сле-
дует осуществлять только после надлежащей санации полости канала, чтобы избе-
жать апикального распространения инфицированной стружки. Эффективность этой
техники спорна.
73. При лечении верхнечелюстного латерального резца, какие специфические
меры предосторожности следует предпринять при инструментальной обработ-
ке апикальной части?
Апикальная часть корня обычно изгибается по направлению к дистальному нёбному
пространству; эту конфигурацию следует преодолевать с осторожностью.
74. Следует ли удалять размазанный слой остатков дентина со стенок канала?
Да. Удаление этого слоя рекомендуется из-за возможности нахождения в нем бак-
терий.
75. Какой способ считается наиболее надежным для удаления со стеиок канала
размазанного слоя органических и неорганических остатков дентина?
В процессе инструментальной обработки рекомендуется использовать хелатирую-
щий агент (типа ЭДТА — EDTA) — с гипохлоридом натрия.
76. Какой единственный наиболее важный фактор определяет степень и тяжесть
реакции пульпы иа процедуру препарирования зуба?
Исследование показало, что толщина слоя дентина, остающегося между дном полос-
ти препарирования и полостью коронки, является наиболее критической детерми-
нантой реакции пульпы. В целом толщина дентина 2 мм обеспечивает достаточную
степень защиты от травмирования высокоскоростными бормашинами и пломбиро-
вочными материалами. При толщине менее 2 мм воспалительная реакция в пульпе
значительно усиливается. Ни возраст, ни размер зуба не имеют столь же существен-
ного влияния.
Swerdlow Н., Stanley Н. R. Reaction of human dental pulp to cavity preparation. J. Prosthet
Dent., 9: 121, 1959.
162
ГЛАВА 7. ЭНДОДОНТИЯ
77. При восстановлении зуба с глубоким кариозным поражением клиницисты час-
то удаляют кариес и для притупления симптомов размещают временную успо-
каивающую пломбу. Каково обоснование этой процедуры с точки зрения фи-
зиологии пульпы?
Глубокое кариозное поражение вызывает воспалительную реакцию в ткани пульпы,
прилегающей к дентинным канальцам в области кариеса. Устранение раздражения в
пульпе и размещение седативного наполнителя позволяют новым одонтобластам
дифференцироваться и продуцировать реконструктивный дентин в пораженной об-
ласти. Обычно одонтопластическая регенерация длится приблизительно 20 дней, а
процесс формирования реконструктивного дентина — 80 дней.
Stanley Н. R. The rate of tertiary dentin formation in the human tooth. Oral Surg.,21:100, 1966.
78. Какова наиболее распространенная причина для повреждения каналов корня?
Причины поражения эндодонтологически леченного зуба могут быть различными,
включая перелом, периодонтальную болезнь или осложнение протезирования, веду-
щее к одной из упомянутых выше причин, но чаще всего поражение вызывается не
полностью и некачественно санированными и дезинфицированными корневыми ка-
налами. “Не так важно то, что вы забираете из канала, как то, что вы помещаете
в него”, —справедливость этого высказывания проверена временем. Химико-механи-
ческая санация системы корневых каналов, необходимая для удаления всех раздра-
жителей из окружающих апикальных и периодонтальных тканей, до сих пор являет-
ся этапом, определяющим лечение канала корпя.
БИОЛОГИЯ ПУЛЬПЫ И ПЕРИАПИКАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ
79. Что такое зубная пульпа? Опишите кратко ультраструктурные характеристики
этой замечательной ткаии.
Зубная пульпа — это матрикс, состоящий из основного вещества, соединительно-
тканных клеток и волокон, нервов, микроциркуляторпой системы и высокоспециа-
лизированпой и дифференцированной клетки, называемой одонтобластом. Зубная
пульпа подобна другим соединительным тканям организма, но ее способность проти-
востоять повреждающим и воспалительным реакциям крайне ограничена вследствие
минерализации окружающих стенок. Поэтому ее способность к увеличению крово-
снабжения во время вазодилатации снижена.
80. Одонтобласт — замечательная и уникальная клетка. Кратко опишите его глав-
ные характеристики.
Одонтобласт — высокодифференцированная клетка, которая формирует псевдосло-
иегый ряд клеток цо периферии полости коронки. Это — высокополяризованпая
кчетка с синтетической активностью, сосредоточенной в клеточном теле, и секретор-
ной активностью, присущей одонтобластному отростку, которая образует преден-
типпый матрикс. Так как это главная клетка в процессе формирования дентина, по-
вреждение кариесом или процедуры пломбирования могут влиять на эту активность.
81. Дайте краткое описание наиболее распространенной теории о механизме чув-
ствительности дентина.
Наиболее состоятельные теории основаны на том факте, что дентинный каналец дей-
ствует как капиллярная трубка. Каналец содержит жидкость, или пульпарный транс-
судат, который легко смешается под воздействием воздуха, высокой температуры, хо-
ГЛАВА 7. ЭНДОДОНТИЯ________________________163
’юда и наконечника зонда. Это быстрое, направленное внутрь или наружу движение
жидкости в канальцах может возбуждать одонтобластные отростки, которые переме-
щаются внутри канальцев, или сенсорные рецепторы в подлежащей пульпе.
Brannstrom М., Astrom A. The hydrodynamics of the dentin: Its possible relationship to
dentinal pain. Int. Dent. J,, 22: 219-227,1972.
82. 45-летняя женщина обратилась к врачу за консультацией. Симптомы отсут-
ствуют. На рентгенограммах — участок просветления, апикально к зубам 24
и 25, без припухлости или щечного расширения пластины. Зубной врач диагно-
стировал периапикальную цементную дисплазию. Как подтверждается этот
диагноз?
Периапикальная цементная дисплазия или цементома на ранних стадиях выявляет-
ся как рентгенопрозрачное повреждение. Это фиброкостное поражение, развиваю-
щееся из клеток в пространстве периодонтальной связки. Вовлеченные в патологи-
ческий процесс зубы нормально реагируют на тесты оценки жизнеспособности.
83. Как сказывается ортодонтическое движение зуба иа пульпе?
При прогрессирующем медленном ортодонтическом движении незначительные
циркуляторные изменения и воспалительные реакции обратимы. Однако в случае
чрезмерной выраженности ортодонтических сил разрушение кровеносных сосудов
пульпы может оказаться необратимым, приводя к деструкции одонтобластов и фиб-
робластов и даже к некрозу пульпы. Разрыв кровеносных сосудов в периодонтальной
связке также может нарушать васкуляризацию пульпы. Кроме того, ортодонтичес-
кое движение зуба связано с чрезмерной корневой резорбцией и притуплением кор-
ней, причем оба явления могут возникать при сохраненной жизнеспособности.
84. Воспалительные медиаторы вызывают дилатацию кровеносных сосудов. Чем
вазодилатация в пульпе отличается от таковой в других тканях?
Вазодилатация во всех тканях — это защитный механизм, регулируемый различны-
ми воспалительными медиаторами и позволяющий ткани сохранить жизнеспособ-
ность на фоне воспаления. Пульна реагирует по-другому — увеличением кровотока,
за которым следует продолжительное уменьшение кровоснабжения. Эта вторичная
вазоконстрикция часто ведет к смерти пульпы.
Kun S. Regulation of blood flow of the dental pulp. J. Endod., 15 (9): 1989.
85. Возможно ли дифференцировать периапикальную кисту от периапикальной
гранулемы на основе одной рентгенологической картины?
Пег. Рентгенологический признак не является диагностическим. Часто обнаружива-
ется ск черотическая граница, но ее отсутствие не исключает образование кисты. Де-
ia.ibiioe исследование показало, что поражения, превышающие по объему 200 м.м!,
обычно имеют кистозную природу.
Natkin Е., Oswald R. J., Carnes L. I. The relationship of lesion size to diagnosis, incidence and
treatment of periapical cysts and granulomas. Oral Surg Oral Med Oral Pathol., 57: 82-94, 1984.
86. Пациент имеет в анамнезе травму верхнечелюстного центрального резца. Симп-
томы отсутствуют, и рентгенограмма нормальная. Поскольку зуб не реагирует
в ответ на применение электрического аппарата для одонтодиагностики, вы
склоняетесь к проведению эндодонтологической терапии без анестезии. Одна-
ко во время обеспечения доступа и инструментальной обработки пациент чув-
ствует все. Объясните несоответствие.
164
ГЛАВА 7. ЭНДОДОНТИЯ
Электрический аппарат для одонтодиагностики возбуждает волокна А8 в зубе.
Пульпа содержит ноцицептивные волокна А8 и С. Порог стимуляции волокон А8
ниже, чем волокон С. Волокна С более устойчивы к гипоксии и способны функцио-
нировать длительное время после инактивации волокон А8, наступившей вследствие
повреждения ткани пульпы. Электрический аппарат для одонтодиагностики не сти-
мулирует волокна С.
87. Перечислите шесть возрастных изменений в ткани пульпы, происходящих
в норме.
(1) Уменьшение размера и объема пульпы; (2) увеличение количества коллагеновых
волокон; (3) снижение числа одонтобластов; (4) уменьшение числа и ухудшение
функциональных свойств нервов; (5) сниженная васкуляризация; (6) общее увели-
чение насыщенности клетками.
Bemick 8. Effect of aging on the nerve supply to human teeth. J. Dent. Res., 46: 694, 1967
88. Что означает термин ‘‘дентинная боль”?
Дентинная боль возникает вследствие оттока жидкости по дентинным канальцам,
что приводит к стимуляции свободных нервных окончаний, скорее всего, волокон
А8. Дентинная боль, как правило, связана со сломанными зубами (внутрь дентина),
дефектными пломбами или с гиперчувствительностью дентина. Боль, вызванная та-
кой стимуляцией, обычно не означает, что пульпа воспалена или повреждена ткань,
г огда как пульпарная боль вследствие истинного повреждения ткани связана со сти-
муляцией волокон С.
89. Распространяются ли одоитобластические отростки на всю толщину дентина?
Этот спорный вопрос подробно изучался несколькими исследователями. Отросток
является, по существу, удлинением тела одонтобласта. Это — секреторная часть
одонтобласта, содержащая большое число микротрубочек и микрофиламентов. Ис-
следования с помощью световой микроскопии выявили одоитобластические отрост-
ки только во внутренней трети дентина, что согласуется с данными сканирующей
и трансмиссионной электронной микроскопии. Однако результаты одной серии ис-
следований предполагают, что отростки проходят на всем протяжении через дентин.
Иммунофлюоресцентный метод с меченным против микротрубочек антителом так-
же выявил окрашивание дентина на всю длину, что подтверждает распространение
О! ростков ио всей длине дентинного канальца.
Brannstrom М. The dentinal tubules and the odontoblast processes. Acta. Odontol. Scan., 30:
291. 1972.
Gnnji T. et al. Distribution and organization of odontoblast processes in human dentin Arch.
Ilistol.Jpn.,46:213, 1983.
Sigal M. J. The odontoblast process extends to the dentinoenamel junction: An nnmunoev-
tochenncal study of rat dentin. J. Histochem. Cytochem., 32: 872, 1984.
Thomas LI. F. The extent of the odontoblast process in human dentin. J. Dent. Res., 58. 2207,
1979.
90. Опишите кратко кровеносную систему зубной пульпы.
Пульпа обладает истинной микроциркуляторной системой. Главными сосудами яв-
ляются артериолы, венулы и капилляры. Капиллярная сеть в пульпе обширна, осо-
бенно в субодонтобластической области, где осуществляются важные функции
транспортировки питательных веществ и кислорода к клеткам пульпы и удаления
ненежных веществ. Микроциркуляция пульпы находится под контролем нервной
ГЛАВА 7. ЭНДОДОНТИЯ
I65
системы и также под влиянием химических агентов, таких как катехоламины, эффек-
ты которых реализуются через альфа- и бета-рецепторы, обнаруженные в артериолах
пульпы.
Cohen S., Burns R.C. (eds). Pathways of the Pulp, 6th ed. St. Louis, Mosby, 1994.
91. Обнаружены ли в зубной пульпе иммуноглобулины и иммунокомпетентные
клетки?
Да. М ногочисленные исследования продемонстрировали, что пульпа и периапикаль-
ные ткани способны дать иммунный ответ на повреждение пульпы и апикальных
тканей. В зубной пульпе идентифицированы все классы иммуноглобулинов, а мик-
роскопическое исследование поврежденной ткани пульпы выявляет присутствие
лейкоцитов, макрофагов, плазматических клеток, лимфоцитов, гигантских и тучных
клеток.
МИКРОБИОЛОГИЯ И ФАРМАКОЛОГИЯ
92. Какие типы бактерий являются преобладающими патогенами при эндодонто-
периапикальных инфекциях?
Мно1 ими исследователями доказана преобладающая роль грамотрицательных обли-
гатных анаэробных бактерий при эндодонто-периапикальных инфекциях. Более
ранние исследования выявили участие факультативных организмов (стрептококки,
энтерококки и лактобациллы), ио с помощью усовершенствованных культуральных
методик было установлено преобладание облигатных анаэробов. Недавно показана
важная роль Porphyromonas endodontalis (прежнее название Bacteroides endodontalis')
при эпдодоитологических инфекциях.
Van Winkelhoff et al. Porphyromonas endodontalis: Its role in endodontic infections. J. En-
ded., 18:431, 1992.
93. Какой препарат рассматривается как антибиотик выбора при лечении ротоли-
цевых инфекций эндодонтологического происхождения?
В свече всех новых микробиологических изысканий, указывающих на доминирующую
роль облигатных анаэробов, пробы на чувствительность к лекарственным препаратам
по-прежнему свидетельствуют, что антибиотиками выбора являются пенициллины.
Пенициллин высокоэффективен против большинства облигатных анаэробов при эн-
додонтологических инфекциях, и поскольку инфекции имеют смешанную природу со
строгими субстратными взаимоотношениями между различными бактериями, ги-
бель нескольких штаммов оказывает существенное влияние на всю популяцию эндо-
донто-периапикальной инфекции в целом.
94. Какие антибиотики считаются наиболее эффективными в лечении ротолице-
вых инфекций эндодонтологического происхождения, не отвечающих на пени-
циллины?
Для лечения инфекций, не отвечающих на пенициллины, часто рекомендуется клин-
дамицин. Он накапливается в больших концентрациях в костях и высокоэффективен
против анаэробных бактерий, но его следует использовать с осторожностью из-
за возможного развития псевдомембранозного колита. Второй выбор — метронида-
зол, который также весьма эффективен против грамотрицательных облигатных ана-
эробов.
166
ГЛАВА 7, ЭНДОДОНТИЯ
95. Каково современное состояние техники культивирования и определения чув-
ствительности для эидодонто-периапикальных инфекций?
На протяжении многих лет культивирование и определение чувствительности оста-
вались спорной темой в эндодонтологической практике. Согласно современному
представлению, если строго следовать клиническим рекомендациям, включая ис-
пользование резиновой прокладки, надлежащую химико-механическую очистку си-
стемы корневого канала и правильное применение показанных антибиотиков, то
культивирования и тестов на чувствительность не требуется. Техника культивирова-
ния как факультативных, так и анаэробных бактерий является дорогостоящим, отни-
мающим много времени и нерентабельным методом, учитывая высокий показатель
успешного результата от должным образом выполненной эндодонтологической те-
рапии.
96. Роль грамотрицательных анаэробных бактерий в патогенезе эндодонтологи-
ческих поражений является установленным фактом. Какую роль играет бакте-
риальный эндотоксин?
Эндотоксины — чрезвычайно сильнодействующие липополисахариды, освобождае-
мые из клеточных стенок грамотрицательных бактерий. Они способны вызывать ре-
зорбцию кости посредством стимуляции активности остеокластов, акт ивации и кас-
кадов комплемента и стимуляции лимфоцитов и макрофагов. Их присутствие
обнаружено в депульпированпых зубах (с некротической тканью) и апикальных по-
ражениях.
97. Какое значение имеют в эндодонтологической практике нестероидные проти-
вовоспалительные средства (НПВС)?
ННВС играют существенную роль в эндодонтологической практике. Многие паци-
енты нуждаются в послеоперационном медикаментозном лечении для контроля
периодонтита, который после пульпэктомии может протекать крайне болезненно и
сохраняться в течение нескольких дней. НПВС очень эффективны; механизм их дей-
ствия состоит в ингибировании синтеза простагландинов. В одном из исследований
показано, что ибупрофен, назначенный до операции пациентам как с наличием, так и
отсутствием симптомов, значительно уменьшает частоту послеоперационного пери-
одонтита.
Dionne R. Л et al. Suppression of postoperative administration of ibuprofen in coinparion to
placebo, acetaminophen and acetaminophen plus codeine. J. Clin. Pharmacol., 23: 37-43, 1983.
98. Каково самое последнее мнение о роли темнопигментированных анаэробных
палочек в этиологии инфицирования каналов корня и периапикальной инфек-
ции?
11 оказано, что темпопигментированные анаэробные палочки играют существенную
роль в этиологии эндодонтологических инфекций, когда представлены в анаэроб-
ных смешанных инфекциях. Наиболее определенное участие принимает вид
Porphyromo-nas endodontalis, который из-за потребности в различных факторах рос-
та непосредственно связан с наличием острого периапикального воспаления, боли
и экссудации.
99. Пациент с припухлостью явно нуждается в эндодонтологической терапии.
В анамнезе у него — аллергия к пенициллину и астма, для лечения которой он
использует Тео-Дур. Какие предосторожности вы должны предпринять?
____ГЛАВА 7. ЭНДОДОНТИЯ___________________________________________167
Нив коем случае не следует использовать эритромицин как альтернативу пеницил-
лина. Тео-Дур — это форма теофиллина, используемого при лечении хронического
обратимого бронхоспазма, связанного с бронхиальной астмой, а эритромицин значи-
тельно повышает содержание теофиллина в сыворотке крови.
100, В течение многих лет считалось, что любые бактерии, оставленные в канале
ниже обтурации, гибнут и поэтому не вызывают никаких проблем. Каковы са-
мые последние данные по этому вопросу?
Самые последние электронно-микроскопические исследования выявили персистен-
цию бактерий в апикальной части корней при поражениях, устойчивых к терапии.
Результат — персистирующий околоверхушечный патологический процесс.
101. Какова эффективность цефалоспоринов при лечении острых пульпо-периа-
пикальиых инфекций?
Хотя цефалоспорины — антибиотики с широким спектром действия, их активность
ограничена при пульпо-периапикальных инфекциях, которые являются смешанными
инфекциями, преимущественно благодаря облигатным анаэробным бактериям. Цефа-
лоспорины малоэффективны против таких бактерий и менее активны в отношении
многих анаэробов, чем пенициллин. В случае серьезных инфекций, резистентных к пе-
нициллину или эритромицину, клиндамицин оказывается намного эффективнее бла-
годаря своей активное ги против облигатных и факультативных микроорганизмов при
пульпо-периапикальных инфекциях.
102. Какие предосторожности должны быть приняты при назначении антибиоти-
ков женщинам, принимающим противозачаточные пилюли?
Стоматолог должен предупредить пациентку, что оральные антибиотики могут сни-
жать эффективность противозачаточных пилюль и что они могут быть неэффектив-
ны в период курса антибиотикотерапии. Чаще всего это относится к антибиотикам
группы пенициллина, но также к эритромицину, цефалоспорину, тетрациклинам
и метронидазолу.
103. Класс квинолоновых антибиотиков, который включает ципрофлоксацин, ста-
новится весьма популярным. Играют ли они какую-либо роль при лечении
альвеолярных инфекций?
Если и играют, то очень небольшую. Большинство анаэробов, причастных к возник-
новению эндодонто-альвеолярных абсцессов, устойчивы к квинолонам.
АНЕСТЕЗИЯ
104. Почему трудно достичь надлежащей пульпарной анестезии при наличии вос-
паления или инфекции? Каково физиологическое обоснование этого явления?
Достигнуть эффективной пульпарной анестезии при наличии пульпо-альвеолярной
инфекции или воспаления бывает достаточно трудно из-за изменений тканевого pH.
Нормальное значение тканевого pH снижается с 7,4 до 4,5-5,5. Это изменение pH,
происходящее вследствие пульпо-периапикальной патологии, благоприятно для
сдвига в сторону образования катионной формы молекул местного анестетика, кото-
рая нс может диффундировать через липопротеин невральной обложки. Поэтому
анестезия неэффективна.
168
ГЛАВА 7. ЭНДОДОНТИЯ
105. Каково значение челюстно-подъязычного нерва в успешной анестезии перво-
го нижнечелюстного моляра?
Челюстно-подъязычный нерв часто оказывается причастен к неудачной анестезии
первого моляра. Этот нерв отходит от нижнего альвеолярного нерва выше его входа
в нижнечелюстное отверстие. Затем проходит в челюстно-подъязычной борозде но
язычному краю нижней челюсти к двубрюшной и челюстно-подъязычной мышцам.
Однако так как он несет сенсорные волокна к среднему корню первого моляра, для
его блокады может потребоваться язычная анестезирующая инфильтрация.
106. Каков принцип действия инъекции в периодонтальную связку?
Инъекция в периодонтальную связку — методика, нс зависящая от давления. Дей-
ствие местного анестетика распространяется вниз по пространству периодонтальной
связки и состоит в “отключении” микроциркуляции пульпы. Для эффективности
данного способа необходимо использовать местное анестезирующее средство в соче-
тании с вазоконстриктором.
107. Блокада Гоу-Гейтса является эффективной альтернативой нижней альвеоляр-
ной блокаде. Когда она показана? Кратко опишите ее действие.
В тех случаях, когда традиционная нижняя альвеолярная блокада оказывается неэф-
фективной или невыполнимой из-за инфекции или воспаления, блокада Гоу-Гейтса
имеет высокий процент успеха. Это — истинная нижнечелюстная блокада, которая
анестезирует все сенсорные участки нижнечелюстного нерва. Местом инъекции яв-
ляется латеральная сторона шеи у нижнечелюстного мыщелка; таким образом, спо-
соб эффективен, когда внутриротовая припухлость служит противопоказанием ниж-
ней альвеолярной блокаде.
108. Что побуждает к попытке анестезировать челюстно-подъязычный нерв для
эндодонтологического лечения симптоматического нижнего первого моляра?
Показано, что челюстно-подъязычный нерв снабжает сенсорной иннервацией ниж-
нечелюстные моляры, главным образом средний корень первых моляров. Инфильт-
рация этого нерва по его ходу вдоль медиальной поверхности нижней челюсти часто
дает хороший результат.
109. Фармацевт убедил вас использовать в качестве местного анестетика гидро-
хлорид пропоксикаииа. Имеется ли какое-либо абсолютное противопоказа-
ние к использованию сложиоэфирного анестетика?
Да. Пациенты — носители наследственного признака, известного как атипичная
исевдохолипэстсраза, неспособны к гидролизу анестетиков на основе сложного эфи-
ра. Результатом могут быть токсические реакции. Следует применять только амид-
ные анестетики.
110. Пациент жалуется на крайнюю болезнеииость нижнего моляра, требующего
эндодонтологической терапии. Вы уже использовали шесть патронов лидока-
ина с адреналином, чтобы достигнуть анестезии. Реакция пациента начинает
меняться. Кратко, каковы признаки местной токсичности анестетика?
Местная токсичность анестезирующего средства зависит от его концентрации в крови
и статуса пациента. Как правило, умеренная токсическая реакция проявляется воз-
буждением, разговорчивостью и увеличением жизненных параметров (кровяное дав-
ление, частота сердечных сокращений и дыхания). Выраженная реакция проявляется
эпилептическими припадками, генерализованным коллапсом центральной нервной
системы, а также возможным ослаблением функции миокарда и вазодилатацией.
ГЛАВА 7. ЭНДОДОНТИЯ
169
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ЭНДОДОНТИЯ
111. Какова цель процедуры апикэктомии в хирургической эндодонтии?
Причиной сохранения апикального воспаления или инфекции часто становится пло-
хо обтурированные каналы, оставленная в канале ткань или, чаще всего, апикальная
трехгранная поверхность добавочного отверстия, содержащая остатки нервной тка-
ни, Удаление этого верхушечного сегмента посредством апикэктомии обычно устра-
нясь очаг инфекций-
112. Пациент нуждается в апикэктомии на верхнечелюстном центральном резце
после безуспешной эндодонтологической терапии. Присутствует хорошо вы-
полненная фарфорово-золотая коронка с золотым краем, помещенным в дес-
невую борозду Для эстетических целей. Какая конструкция лоскута считает-
ся наиболее адекватной?
Полный слизисто-надкостничный лоскут, захватывающий краевые и межзубные
десневые ткани, потенциально может стать причиной утраты прилегания мягких
тканей и высоты отростка кости, создавая тем самым эстетическую проблему
с золотым краем коронки. Вместо этого рекомендуется конструировать околокра-
евой прямоугольный лоскут, что позволяет сохранить краевую и межзубную дес-
ну.
ИЗ. Что является материалом выбора для пломбирования конца корня в хирурги-
ческой эндодонтии?
В процессе ряда гистологических исследований проведено сравнение нескольких ма-
териалов, включая амальгаму, цемент ЕВА, смолы, поликарбоксилатные цементы,
стеклянные иономеры и золотую фольгу. Хотя ни одно исследование не установило
определенного превосходства одного материала над другим, на сегодняшний день
наиболее используемыми являются амальгама и цементы ЕВА. Собственно говоря,
тин материала игр^т вторичную по важности роль относительно техники резек-
ции корпя, верхушечного препарирования, кюретажа повреждения и техники за-
полнения.
114. Какой тип скальпеля лучше использовать для внутриротового разреза и дре-
нирования эндодоитальиого абсцесса?
Заостренное лезвие № И или№ 12 предпочтительнее, чем закругленное лезвие № 15.
115. Какую ошибку обычно допускают при выполнении апикальной операции иа
среднем корне верхнечелюстных моляров?
В таких корнях важно отыскать незаполненные мезиолингвальные каналы. Поэтому
необходимо правильно выполнить длинное скашивание эмали для выделения обыч-
но незаполненного четвертого канала.
116. Множество исследований говорят об успехах эндодонтологической хирургии.
Однако большинство сходится на нескольких основных заключениях. Назо-
вите общепринятые выводы.
Все успешные исследования приходят к определенным основным заключениям. Во-
первых, успех эндодонтологической операции тесно связан со стандартом лечения
каната корня. Во-вторых, ортоградное (традиционное) пломбирование корня пред-
почтительнее (если оно возможно). В-третьих, показатель успешного исхода опера-
170_ ГЛАВА 7. ЭНДОДОНТИЯ
ции приблизительно па 20 % ниже для ретроградного пломбирования, чем для долж-
ным образом выполненного ортоградного пломбирования.
Andreasen J. О., Rud J. A multivariate analysis of various factors upon healing after endodon-
tic surgery. Int. J. Oral Surg., 1: 258-271,1972.'
Rud J., Andreasen J. O. Radiografic criteria for the assessment of healing after endodontic sur-
gery. Int. J. Oral Surg., 1: 195-214,1972.
117. Какой рекомендуется хирургический доступ для апикальной операции на нёб-
ных корнях верхнечелюстных моляров?
Рекомендуется нёбный доступ; при правильных конструкции и размере лоскута его
отгибание не представляет трудности. Щечный доступ потенциально сопряжен с по-
вреждением поддерживающей кости моляра и с большим риском возникновения
послеоперационных проблем с синусом.
118. Почему при подготовке пломбирования корневого конца для средних корней
верхнечелюстных или нижнечелюстных корней часто рекомендуется “щеле-
вое препарирование”?
Щелевое препарирование — это препарирование по типу углубления, простирающе-
гося от одного канального отверстия до другого в том же корне. Процедура выполня-
ется с подрезаниями в прилегающих стенках. Щелевое препарирование позволяет
герметизировать не только канальные отверстия, но и мелкие анастомозы между
главными каналами.
119. Открыт ли идеальный ретрохирургнческнй материал?
Пет. Множество опубликованных научно-исследовательских работ посвящено не-
сметному числу материалов. Однако идеал пока нс найден. Скорее всего, сам ио себе
материал не так важен, как хирургическая подготовка, глубина препарирования
и техника его размещения.
120. После резекции конца корня, выполненной в процессе эндодонтологической
операции, многие практикующие врачи воздействуют лимонной кислотой на
обнаженную поверхность дентина. Каково логическое обоснование подобной
практики?
Желаемый результат операции на конце корня (апикоэктомии) — достигнуть, если
возможно, функционального апикального дентоальвеолярного аппарата с отложе-
нием цемента иа конце корня. Однако в результате использования высокоскоростно-
го бора резецированный конец корня покрывается вязким слоем дентина, который
препятствует прилеганию вновь отложенного цемента. Аппликация лимонной кис-
лоты в течение 2-3 мин растворяет вязкий слой и в незначительной степени демипе-
рализируст дентин. Это, в свою очередь, обнажает коллагеновые фибриллы дентин-
ного органического матрикса и обеспечивает надлежащую зону для прикрепления
фибрилл коллагена из вновь образованного цемента.
Polson А. М. ct al. The production of a root surface smear layer by instrumentation and its
removal by citric acid. J. Periodontol., 55: 443-446, 1984.
121. Ряд исследований показали, что резекция нижнечелюстных моляров вдвое
чаще заканчивается неблагоприятным исходом, чем верхнечелюстных моля-
ров. Каковы главные этиологические причины неудачи?
ГЛАВА 7- ЭНДОДОНТИЯ
171
Наиболее типичной причиной неблагоприятного исхода является перелом корня, за-
тем по порядку следуют размывы цемента вокруг пломб, разрушающий кариес и реци-
дивирующие периодонтальные патологические процессы вокруг оставшихся корней.
Langer В., Wagenbcrg В. An evaluation of root resections: A ten-year study. J. Periodontol..
52.719-722,1981.
Erpcnsten H. 3-year study of hemisectioned molars. J. Clin. Periodontol., 10: 1-10, 1983.
122. Каково современное представление относительно угла апикального скашива-
ния эмали в период проведения апикэктомии и как это соотносится с глубиной
ретроградных заполнений?
11едавние работы показали, что увеличение угла апикального скашивания эмали по-
вышает вероятность верхушечного просачивания вследствие обнажения большего
количества дентинных канальцев. Идеальным является скашивание, приближенное,
насколько возможно, к нулю градусов. Кроме того, увеличение глубины ретроград-
ной препаровки и пломбирования уменьшает апикальное просачивание путем герме-
тизации большего числа дентинных канальцев.
123. Почему в прошлом эндодоитологическая операция на медиальных корнях
верхнечелюстных и нижнечелюстных первых моляров, как правило, заканчи-
валась неудачей?
До появления усовершенствованной осветительной техники и возможности увели-
чения с помощью хирургических луп и операционного микроскопа перешеек между
медиальными каналами обычно не препарировался. Перешеек может содержать не-
кротическую ткань, что способствует сохранению верхушечного повреждения.
124. Почему ультразвуковые методы становятся наиболее популярными средства-
ми ретропрепарирования в течение апикальной операции?
Доступные сегодня ультразвуковые системы — огромный шаг вперед в усовершен-
ствовании существовавших в прошлом методов. Они делают возможным ретропре-
парирование с должным выравниванием при длинной оси зуба и достаточной глуби-
ной, чтобы соответствовать истинной форме апикального корневого канала.
125. В прошлом во время апикальной операции зубы с обширными периодонталь-
ными дефектами удалялись из-за плохого прогноза. Сегодня с помощью
управляемой регенерации ткани удается спасти многие из подобных зубов.
Каков принцип работы?
Над периодонтальными дефектами помещается инертный барьер. Эти мембраны
лают возможность недифференцированным клеткам периодонтальной связки про-
лиферировать, а окружающей кости прорастать через рану, потенциально формируя
новое прикрепление, и предотвращают нисходящий рост эпителиальных клеток
и образования соединительного эпителия.
126. Какова окончательная цель апикальной операции?
Цель состоит в устранении источника околоверхушечного раздражения, исходящего
из корневого канала, которое “увековечивает" апикальную инфекцию. Кроме того,
важно обеспечить возможность преобразования цемента вокруг верхушки, восста-
новления функционирования НДС и репарации альвеолярного отростка. Если дос-
тижен ие этих целей невозможно, мы стремимся, по крайней мере, обеспечить восста-
новление рубцовой ткани, которая менее чем идеальна, но все же является формой
заживления.
ГЛАВА 8. ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
Литература
Cohen S., Burns R.C. (eds). Pathways of the Pulp, 7th ed. St. Louis, Mosby, 1998.
Guttman J., Harrison J. Surgical Endodontics. Cambrige, MA, Blackwell Scientific Publica-
tions, 1991.
Journal of Endodontics.
ГЛАВА 8. ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
Elliot V. Feldbau, D.M.D., Steven A. Migliorini, D.M.D.
1. Каковы три главные категории зубного кариеса?
1. Кариес гладкой поверхности эмали (классы II, III, V).
2. Кариес области ямок и фиссур (класс I).
3. Поверхностный кариес корня (класс V).
2. Какие микроорганизмы ответственны за образование кариеса?
Самым кариогепным организмом является Streptococcus mutans при содействии
5. sanguis и 5. salivarious. Эти микроорганизмы метаболизируют сахарозу с образова-
нием кислых побочных продуктов, разрушающих эмалевые поверхности. Поверх-
ностный кариес корня инициируется Actinomyces oiscus па скопившихся отложениях
зубного налета.
3. Как диагностируют кариес?
Кариес выявляется с применением комбинации методов. Сначала проводится непо-
средственный осмотр ямок и фиссур, поверхностей корпя и поверхностей соприкосно-
вения пломб и зуба с использованием острого зонда и воздушной сушки. Прямой ос-
мотр дополняется оценкой рентгенограммы верхушек и околоверхушечных тканей
зубов и снимка, выполненного с помощью должным образом изогнутого прикусного
устройства. Наконец, используя трансиллюминацию световода, превосходящего
видимый свет, можно обнаружить затенение и изменение цвета на окклюзионных
и межпроксимальных поверхностях зуба.
4. Опишите две классификации кариозного дентина.
Кариозный дентин состоит из наиболее удаленного от центра слоя дентина, оказыва-
ющего патогенное влияние (инфицированного) и содержащего множество бактерий,
а также подлежащего слоя пораженного дентина с малым числом бактерий или вооб-
ще не содержащего их.
5. Как лечат два различных типа кариозного дентина?
Д чя успешного пломбирования зуба весь инфицированный дентин должен быть уда-
чен. Поскольку пораженный дентин подвергся только раннему этапу деминерализа-
ции, его удаление не всегда обязательно. Фторсодержащие пломбировочные матери-
ачы, связывающие местно дентин, создают под пломбами барьер.
ГЛАВА 8. ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 173
6. Что представляют собой растворы — детекторы кариеса?
Эти материалы (Caries Detector, J Morita США, Tustin, CA) позволяют клинически
дифференцировать два слоя кариозного дентина, окрашивая внешний кариозный
слой в алый цвет и оставляя неокрашенным внутренний пораженный слой или нор-
мальный дентин. Таким образом, кариозный слой легко идентифицировать при уда-
лении. В состав раствора обычно входит красный пищевой краситель па иропилсп-
гшколевой основе.
7. Опишите концепцию “скрытого кариеса”.
Скрытый кариес относится к классу I кариозных поражений, которые кажутся ма-
ленькими и ограниченными одной поверхностью ямки или фиссуры, но в действи-
тельности являются гораздо более обширными поражениями, захватывающими зна-
чительный объем внутренней коронковой структуры.
8. Опишите возможный механизм скрытого кариеса.
Предполагается, что внутреннее и местное воздействие фтористых соединений дела-
ет эмаль настолько устойчивой к бактериальным кислотам, что внутрикоронковый
кариес может достичь значительной степени прогрессирования прежде, чем будет
обнаружен по характерному звуку, издаваемому эмалью.
9. Объясните, почему начинающийся кариес не всегда требует восстановительно-
го вмешательства.
11ачинающийся кариес захватывает эмаль, но не распространяется в дентинный слой.
Такие повреждения являются результатом деминерализации. При хорошем домашнем
уходе, применении фторсодержащих добавок и пониженном потреблении сахара мо-
жет произойти реминерализация и остановка процесса деминерализации.
10. Каким образом фтористое соединение предотвращает кариозный распад?
1. Включение в зубную поверхность такой структуры, как fluroappitc, делает зуб
более устойчивым к растворяющему действию кислот.
2. Рсмиперализация участков разрушения эмали.
3. Возможное действие на зубной налет, уменьшающее продукцию бактериаль-
ных кислот.
Эмаль становится более устойчивой к кариесу на всем протяжении жизни, так
как поглощение фтористого соединения и других минералов делает зубную поверх-
ность менее кислоторастворимой. Из-за анатомических особенностей для обеспече-
ния пожизненной защиты участков ямок и фиссур необходимо применение пломби-
ровочных материалов.
11. Назовите дополнительные источники фтористых соединений для предотвраще-
ния кариеса.
Общественное водоснабжение: 0,7 ppm фторида натрия (NaF).
Зубная наста: Обычные запатентованные сорта содержат 0,10-0,15 % NaF.
Рецепт: Президент 5000 Плюс содержит 1,1% NaF.
Жидкости для полоскания рта: Акт, Флюоригард и Превидент содержат 0,2-
0,5% NaF.
Гели, наносимые на зубную щетку, фтористые оттискныс ложки: Превидент 1,1%
NaF с нейтральным pH.
174
ГЛАВА 8. ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
12. Каково противопоказание для использования подкисленных илн содержащих
олово фтористых препаратов?
0,4 % фторид олова (pH 3,0) = 0,2 % NaF (pH 7,0). Подкисленные фтористые раство-
ры и местные 0,4 % гели, содержащие олово (Gel-Каш, Colgate), удаляют глазурь
с фарфора, стеклянного иономера и смешанных пломб. Если подобные пломбы при-
сутствуют в ротовой полости, лучше использовать рН-вейтральные добавки. Всегда
проверяйте спецификации на изделия.
13. Каковы некоторые из показаний для аппликаций фтористого геля с использо-
ванием припасовочной оттискной ложки?
Пациенты, для которых характерна высокая частотазаболеваемости кариесом — ка-
риесом корня или цервикальным кариесом — и которых можно отнести к одной или
нескольким из следующих групп:
• Потребляющие в большом количестве газированные напитки (pH 3,2-3,5) или
цитрусовых фруктов (например, лимонов, лаймов).
• Пациенты, страдающие булимией (10 % подростков женского пола).
• Пожилые люди и пациенты, обслуживаемые медицинской сестрой на дому.
• Пациенты с желудочным рефлюксом.
• Пациенты, получающие химио- или лучевую терапию.
14. Что такое эрозия? Каковы ее возможные причины?
Эрозия — это утрата структуры зуба в результате химического процесса, протекаю-
щего без участия бактериальной активности. Причина эрозии кроется, как правило,
в потреблении пищи, содержащей фосфорную или лимонную кислоту (фрукты,
фруктовые соки, газированные или кислые напитки). Определенный вклад вносит
избыточное воздействие желудочных кислот при рвоте.
15. Что такое етнраемость зубов?
Стираемость зубов — это физиологический износ структуры зуба в результате нор-
мального контакта зубов друг с другом, происходящий с течением времени.
16. Что такое теория афракции зуба?
Афракция определяется как патологическая потеря вещества зуба, вызванная биоме-
ханическими нагрузочными силами. Утрата структуры обычно проявляется в виде
клинообразных цервикальных повреждений на линии эмалево-дентинного соедине-
ния (ЭДС), которые могут иметь некариозную природу. Эта теория используется
в качестве альтернативного объяснения происхождения областей, появление кото-
рых связывалось со стираемостью зубов при очистке их зубной щеткой.
17. Какова структурная природа дентинных канальцев?
Дентинные канальцы напоминают перевернутые конусы. Наименьший диаметр —
у внешней поверхности или на линии ЭДС; диаметр канальца увеличивается в на-
правлении к пульпе. У границы эмали площадь поверхности дентинных канальцев
всего около 1 %, тогда как у пульпы она возрастает приблизительно до 22 %. Систе-
мы сцепления дентина варьируются в соответствии с глубиной дентина: чем глуб-
же дентин, тем больше содержание воды в канальцах. Наиболее эффективные боц-
динговыс системы одинаково хорошо крепятся как к влажному, так и к сухому
дентину.
ГЛАВА 8- ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
175
18. Объясните, как соотносится гидродинамический механизм с причинами гипер-
чувствительности дентина.
Постулируется, что стимулирующий раздражитель, вступая в контакт с обнаженным
дентином, вызывает стремительное движение жидкости в дентинных канальцах.
Если поток этой жидкости достаточно быстрый, механочувствительные нервные во-
локна на границе раздела дентина и пульпы возбуждаются, вызывая острую боль
в зубе. Стимулом может быть механическое давление при откусывании, высокий ос-
мотический градиент (например, при контакте с сахарозой или даже прикосновение
инсз румента).
19. Каковы общепринятые принципы препарирования кариозной полости?
1. При препарировании кариозных полостей следует руководствоваться анато-
мией зуба, его положением в зубной дуге, степенью кариозного поражения
и физическими свойствами пломбировочного материала.
2. Десневые края должны оканчиваться па эмали всякий раз, когда это возможно.
3. Края препарируемой кариозной полости должны быть расположены над дес-
ной всякий раз, когда это возможно.
4. Края препарируемых задних кариозных полостей не должны заканчиваться
непосредственно в окклюзионных контактных областях. Области контакта
следует составлять из одного материала, принимая во внимание одинаковое
изнашивание. Неравный износ происходит вследствие составления зоны кон-
такта из двух материалов, в результате чего образуются открытые края.
5. Ослабленную и лишенную поддержки структуру зуба следует удалить.
6. Поддержание сухого рабочего поля путем использования резиновой проклад-
ки имеет первоочередное значение и всегда улучшает качество пломб.
20. Опишите принципы препарирования кариозной полости для композиционных
пластмасс и амальгамного сплава.
Для современного связующего фиксирующего композита и амальгамовых пломб
классическое препарирование кариозной полости, согласно принципам Блэка, как
правило, не нужно. Обычно нет надобности в Dovetails, ретенции борозд и распрост-
ранений внутрь незатронутых окклюзионных борозд. Максимальное увеличение
структуры зуба преобладает пал дизайном при использовании пломб, заменяющих
экстензии борозд.
21. Что такое туннельное препарирование?
Туннельное препарирование представляет собой консервативный подход к замеще-
нию кариеса класса II в зубах с относительно небольшими межзубными поражения-
ми. Такой подход позволяет сохранить проксимальную краевую эмаль путем исполь-
зования только окклюзионного, или щечного, или язычного доступа и последующего
Эвакуация кариеса
ГЛАВА 8. ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
медиального или дистального изгибало перфорации внешней эмали зуба. Предвари-
тельное наложение металлической матрицы защищает смежную сгенку зуба. По-
лость зуба заполняется исходя из объема доступа.
22. Что такое микровоздушная очистка? Каковы ее главные области применения?
Эта техника использует подачу под давлением абразивных порошков (оксид алюми-
ния) для подготовки зубов к пломбированию. Размеры частиц — 10-50 мкм. Преиму-
щества воздушной очистки — меньшая травматичность и инвазивность, отсутствие
выделения тепла, возможность обходиться без местной анестезии. Методика идеаль-
но подходит для подготовки к пломбированию ямок и фиссур, а также для консерва-
тивного препарирования класса I и V — с использованием текучих компонентов.
К недостаткам метода относятся потребность в специальном высокоскоростном эва-
куационном оборудовании и высокая стоимость аппаратуры.
23. Какие методы осветления жизнеспособных зубов используются наиболее часто?
Чаще всего зубы отбеливают в домашних условиях с помощью наборов для отбели-
вания. использующих подобие припасовочной оттискной ложки. В основе кабинет-
ных методик, пригодных для некоторых пациентов, лежат тип и интенсивность окрас-
ки, а также характер и желания пациента. Домашнее лечение требует настойчивости и
терпения, тогда как кабинетные методы более быстрые, но значительно более дорого-
стоящие.
Полный композит или лабораторные фарфоровые виниры представляют наибо-
лее консервативный подход и могут использоваться, когда отбеливание не дает удов-
летворительных результатов. Фарфоровые виниры применяются, когда форма, раз-
мер или расположение зубов эстетически неприемлемы. Наконец, полное покрытие
фарфоровыми и металлофарфоровыми коронками является наиболее инвазивным
методом, применяемым в тех случаях, когда имеется необходимость заменить по-
врежденную или отсутствующую структуру зуба.
24. Каковы надежды, связанные с существующими методами отбеливания?
1. Естественные зубы темнеют с возрастом. После 50 лет на зубах накапливается
коричневый, оранжевый и желтый налет, который уменьшается при отбелива-
нии. Светло-желтые или коричневые оттенки осветляются лучше, чем серые.
Наружные пятна лучше поддаются отбеливанию, чем более глубокие внутрен-
ние пятна, наподобие тех, которые возникают при окрашивании тетрацикли-
ном или вследствие эндодонтологичсских заболеваний.
2. Зубы заметно осветляются независимо от используемой системы (в кабинете
с томатолога или в домашних условиях).
3. Степень осветления является функцией концентрации активного компонента
и времени контакта. Кабинетные методы используют более высокие концент-
рации, апплицируемые в течение нескольких часов на изолированные зубы,
тогда как домашние методы используют более низкие концентрации, применя-
емые на протяжении нескольких недель в формах припасовочных оттискных
ложек, снабженных резервуарами на лицевых поверхностях.
4. Есть сообщения о немногочисленных побочных эффектах, которые, как прави-
ло, носят временный характер.
ГЛАВА 8. ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 177
5. Зубы сохраняют цвет па протяжении нескольких лет, однако некоторые паци-
енты настаивают на повторении процедуры отбеливания с интервалом в 6-
12 мес. Пациенты, употребляющие большое количество кофе, чая, колы или
подобных напитков, могут нуждаться в более частых процедурах.
6. В целом все современные осветляющие зубы продукты сходны при условии
отработки времени контакта, концентрации, pH и вязкости реагента. Можно
предвидеть изменения 2-3 точек в оттенке зубного камня.
25. Какие активные компоненты входят в состав отбеливающих систем?
I k-роксид водорода (П2О2) является активным компонентом всех отбеливающих си-
сгем. Технология изготовления пероксида карбамида Н2О2 предусматривает стаби-
лизацию мочевиной, что делает его более устойчивым и значительно уменьшает чис-
ло побочных эффектов. 10 % раствор пероксида карбамида содержит 7 % мочевины,
3 % Н2О2. В настоящее время выпускаются средства, содержащие 3-50 % П2О2. Тех-
нологии их приготовления основаны на использовании вязких гелей, что позволяет
избежать побочных эффектов и максимально повысить фиксацию к зубам. Растворы
забуфериваются до рГТ, близкого к нейтральному.
26. Каков механизм действия Н2О2 при осветлении зубов?
П/)2 окисляет и удаляет межпризматическое органическое вещество внутри зуба
и таким образом придаст зубу более светлый оттенок.
27. Какие методы “энергизации”, используемые в зубоврачебном кабинете, помо-
гают ускорить процесс осветления зубов?
Применение высокой температуры, отверждающего света или лазера сокращает про-
цесс осветления: приблизительно 2 ч в кабинете стоматолога равняются 2 нед дома.
Более быст рое действие обусловлено, скорее всего, гораздо более высокими концент-
рациями пероксида, нанесенного на изолирующие зубы резиновые прокладки, а не
способом увеличения энергии.
28. Какой метод отбеливания дает лучшие результаты?
Сравнительные исследования нс выявили заметных различий при осветлении, дос-
тигаемом каким-либо одним энергизированным метолом; эффект является функци-
ей только концентрации и времени.
29. Каковы возможные побочные эффекты отбеливания? Каковы возможные ре-
шения этой проблемы?
Некоторые пациенты сообщают о чувствительности зуба. Чувствительность более
типична для случаев применения энергизированных форм аппликации и более кон-
центрированных растворов. Использование фторсодержащих средств для чистки зу-
бов, таких как Превидснт 5000 Плюс (Колгейт), смягчает эту проблему. Использова-
ние хорошо подогнанных, защищающих рот аппликационных оттискных ложек
позволяет минимизировать раздражение мягких тканей. Возникновения фаринги-
тов, ангин удается избежать, используя минимальное количество отбеливающего ве-
щества в оттискной ложке и не допуская переливания через край. Короткие дневные
периоды контакта в целом столь же эффективны, как и пользование оттискными лож-
ками в течение всей ночи. Активность большей части всех средств падает до < 25 % за
2-3 ч, так что более длительное ежедневное пользование может вызвать только раз-
дражение мягких тканей.
178
ГЛАВА 8. ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
30. Насколько эффективны отбеливающие зубные пасты?
Вообще, их эффект минимален, но они могут продлить эффект прямого отбеливания.
31. Как отбеливаются эндодонтологически леченные зубы?
Чаще всего изменение цвета при распаде зубной пульпы является внутренним и/пли
происходит из-за остатков эндодонтологических пломбировочных паст. Такие зубы
требуют отбеливания из полостного доступа. Чем скорее после эндодонтологическо-
го вмешательства начато отбеливание, тем более успешным будет осветление. Часто
доступные полости заполняются смесью Н2О2 и пербората натрия — это так называе-
мое “гуляющее отбеливание”.
32. Опишите технику мнкроочнетки эмали.
Микроочистка представляет собой контролируемое удаление измененной но цвету
эмали с использованием резинового стаканчика и смеси пемзы и кислоты, обычно со-
ляной. Эта техника эффективно устраняет поверхностные нарушения цвета эмали (бе-
лью или коричневые пятна), часто появляющиеся после ортодонтического лечения.
33. Какие приемы помогают при выборе цвета для передних зубов?
Выбирайте цвет при цветокорректирующем или естественном освещении. При под-
боре цвета зубы должны быть увлажнены. Жидкое покрытие (слюна) меняет отра-
женный свет. Разместите ватный валик позади смежных зубов, чтобы изучить изме-
нения цвета, и обратите внимание, как меняется оттенок резцов на светлом и темном
фоне.
34. Какой момент в ходе планируемого лечения является оптимальным для отбели-
вания?
Оптимальным считается время перед началом финальной восстановительной фазы.
Отбеливание осветляет зуб. Цвета коронок и композитов нужно подбирать в соот-
ветствии с окончательным цветом зуба, поскольку композит и фарфоровые коронки
не изменяют свой цвет и будут выделяться, если в дальнейшем предполагается вы-
полнить отбеливание.
35. Какие случаи предусматривают применение прямого связывающего замеще-
ния в передних зубах?
• Маленькие изъяны, переломы, трещины или кариес отдельного зуба.
• Закрытие небольших пространств между зубами и исправление незначитель-
ных дистопий.
• Коррекция цвета маленьких пятен и дисплазий эмали.
• Исправление эстетических недостатков у детей и молодых людей.
36. Какие клинические переменные определяют выбор между замещением дефек-
та с помощью композиционных пластмасс, фарфоровых виниров или пол-
ностью покрывающих коронок?
1. Объем оставшейся структуры зуба. Утрата более 50 % зуба требует полного по-
крытия. Небольшие несоответствия и незначительная утрата структуры зуба
замешаются композиционными пластмассами.
2. Финансовые соображения. Полное покрытие является наиболее, дорогим,
а прямой бондинг — самым дешевым. Фарфоровые виниры имеют умеренную
цепу.
ГЛАВА 8. ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
179
3. Возраст пациента. Пластичный и легко изменяющийся в зависимости от ситу-
ации бондинг лучше всего подходит более молодым пациентам.
4. Окклюзионные переменные. Полностью покрывающие зуб коронки обладают
наибольшей прочностью.
5. Периодонтальные соображения. Нестабильное состояние периодонта и неиз-
вестный прогноз, как правило, предполагают временную реконструкцию.
6. Исправление цветовых различий. Темные зубы лучше всего маскируются фар-
фором. Редукция зуба необходима для того, чтобы обеспечить рентгеноконт-
растное пространство и должным образом замаскировать окраску без излиш-
него контурирования.
7. Требования по уходу. Наиболее тщательного ухода требует бондинг, наимень-
шего — фарфор. Последний лучше сохраняет свой цвет у злостных курильщи-
ков и лин, употребляющих алкоголь, кофе и чай.
8. Проблемы редукции зуба. При использовании фарфора редукция зуба обяза-
тельна. Бондинг не нуждается в редукции или ограничивается незначитель-
ным ее объемом.
9. Эстетические проблемы цвета. Для единичных или небольшого числа измене-
ний цвета бондинг является эстетичным в условиях низкой освещенности и фо-
тографирования со вспышкой. Фарфор имеет плохую метамерию (характерис-
тики отражения), когда сочетается с естественными зубами или композитами.
10. Исправление повреждений и неисправностей. Фарфоровые виниры могут ло-
маться или отсоединяться. Когда естественная продолжительность их жизни
истекает, приходится прибегать к более агрессивному лечению. Болдинги от-
носительно легко поправить и восстановить в случае возникновения несостоя-
тельности.
37. Что представляют собой кислотные протравочные средства?
Для обеспечения сцепления с субстратом зуба, эмалью или дентином применяются
разбавленные фосфорная, лимонная, малеиновая кислоты или полуакриловые со-
единения. Они создают микропористость в призматическом слое эмали и удаляют
поверхностный вязкий слой дентина.
38. Каков состав вязкого слоя?
Вязкий слой представляет собой пленку микрокристаллического налета, которая ос-
тается на дентине после обработки вращательными инструментами.
39. Что означает термин “тотальное протравливание”?
Этот термин относится к одновременному протравливанию дентина и эмали перед
фиксацией смолой.
40. Для чего добавляют бензалкония хлорид (БАХ) к протравочным гелям?
БАХ — антибактериальное соединение, которое в процессе протравливания способ-
ствует устранению микроорганизмов из препарируемой полости.
41. Каковы типичные сроки протравливания для протравливателей эмали?
Важно проверить лист спецификации производителя для определения сроков про-
травливания, ио обычно применяются следующие интервалы:
10 % протравливатели — 30 с;
20 % протравливатели — 20 с;
37 % протравливатели — 15 с.
180
ГЛАВА 8. ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
42. Опишите бондинговые системы эмаль—дентин.
Связывающие дентин агенты представляют собой сложные и многоступенчатые сис-
темы. Некоторые средства удаляют вязкий слой, другие этого не делают. Примеры
бондинговых систем: One-Step (BISCO), Scotchbond (ЗМ) и Prime&Bond (Caulk).
В состав каждой системы входят:
1. Протравливатель: фосфорная кислота, азотная кислота или другое средство,
использующиеся для протравливания эмали и/или предварительной подго-
товки дентина. Для удаления вязкого слоя могут использоваться другие конди-
ционеры дентина, такие как этилендиаминтетраацетиловая кислота (EDTA).
2. Праймер: гидрофильный мономер в растворителе, типа гидроксиметалметак-
рилата (НЕМА). Праймер наносится в несколько слоев иа влажный дентин
и высушивается воздухом для удаления растворителя. Он действует как сма-
чивающее средство и обеспечивает микромеханическое и химическое сцепле-
ние (бондииг) с дентином.
3. Затем наносится ненасыщенная смола и выполняется световое или двойное от-
верждение. Этот слой может теперь соединяться с композитом, смазанным
композитом фарфором или амальгамой.
43. Каковы главные различия между бондингом к эмалн и бондннгом к дентину?
Бондииг к эмали и бондинг к дентину подразумевают микромеханическое удержа-
ние. Кондиционированная или обработанная кислотой поверхность имеет поры для
поступления низковязких смол, которые в них блокируются при своем затвердева-
нии. Протравленная кислотой эмаль более однородна, и прочность сцепления легче
предсказать, чем для бондинга к дентину, в частности к различающимся по составу
типам дентина (т. е. нормальный или склерозированный дентин, первичный и вто-
ричный дентин, коронковый или корневой дентин). Более высокое содержание воды
и белка в этой живой ткани значительно усложняет процесс сцепления.
44. Как влияет протравливание жизнеспособного дентина на биологию пульпы?
В последние годы большая часть информации была посвящена влиянию кислоты на
гистологию пульпы. По современным представлениям, протравливание жизнеспо-
собного лептина не влечет за собой каких-либо очевидных последствий.
45. Как влияет протравливание жизнеспособного дентина на чувствительность пульпы?
При протравливании дентина удаляется вязкий слой. Это приводит к устранению
тканевых пробок в дентинных канальцах и появлению условий для тока жидкости
и последующей нейростимуляции пульпы.
46. Как уменьшить стимуляцию канальцевого тока?
Придерживаясь надлежащего протокола по изоляции дентинных канальцев, можно
максимально снизить вероятность проявления чувствительности пульпы.
47. Как лучше всего изолировать структуры дентинных канальцев?
Современные сцепляющие дентин системы пятой генерации обладают самой большой
изолирующей способностью и обеспечивают высокопрочный бондинг к дентину.
48. Что может стать причиной неполной изоляции дентинных канальцев?
Несовершенное размещение бондинговых реактивов может привести к усилению
послеоперационной чувствительности пульпы. Может иметь место неполное смачи-
вание при применении праймерного средства или неполное отверждение боидинго-
ГЛАВА 8. ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
181
вого агента. Следует убедиться в нарастании слоев увлажняющего агента, пока на-
блюдаемая картина не приобретет глянцевый вид на фоне нежной воздушной дис-
персии. Время применения хорошо калиброванного отверждающего света должно
обеспечивать достаточную экспозицию.
49. Какие факторы способствуют увеличению чувствительности пульпы даже при
соблюдении требований по изоляции?
Если дентин высушен слишком сильно, воздушные эмболы могут проникать в ден-
тинные канальцы, дентинсвязуюший слой может создать герметизацию над слоем
воздуха. Слой воздуха создает потенциал для механических жевательных нагрузок и
возникновения чувствительности при прикусывании назубе, подвергшемся пломби-
рованию. Для того чтобы не столкнуться с этой проблемой, нужно оставить дентин
влажным, применив нежную воздушную дисперсию, но не высушивать. Тогда гидро-
фильные праймеры будут следовать за жидкостью вниз ио канальцам и заполнять
как межканальцевый дентин, так и канальцы смолой.
50. Что происходит, когда кислотные протравливатели оказываются вблизи ткани
пульпы?
Исследования подтверждают, что процесс заживления и формирования дентинного
моста протекает в непосредственной близости с кислыми материалами. Однако чрез-
мерное протравливание, неадекватное промывание или размещение материалов мо-
гут вызвать послеоперационную чувствительность. Используйте правильные проце-
дурные протоколы для периода травления, промывания и размещения смолы.
51. Какие существуют рекомендации в отношении процедуры протравливания?
Протравливание является функцией времени и концентрации. Наиболее широко ис-
пользуемый протравливатель — 20-40 % фосфорная кислота, которая применяется
в качестве 15-20-секупдпой общей протравки и производит превосходное травление
эмали. Важно сохранять чистую, свободную от примесей поверхность и промывать
протравливаемую поверхность в течение времени, примерно равного периоду про-
травливания. Будьте осторожны, не пересушивайте поверхность дентина, оставляй-
те ее влажной.
52. Что такое гибридный слой?
Гибридный слой — это многослойная зона композиционной пластмассы, дентина
и коллагена. После удаления с помощью травления и гидроксиапатита органических
и неорганических остатков вязкого слоя из межканальцевого дентина на глубину до 2-
5 мкм пластина влажного коллагена остается на дентинном дне. Праймеры генериру-
ют ээ от влажный коллагеновый субстрат и проникают в канальцы, боковые каналы и
во все зоны околоканальцевого дентина. Этот процесс способствует гибридизации, так
как дентин, коллаген и кристаллы гидроксиапатита полностью пропитываются сцеп-
ляющей (бондинговой) смолой. Далее смола проникает в дентинные канальцы. Све-
товое отверждение создает механически и химически скрепленную поверхность, ко-
торая может полимеризироваться к композитным пломбам.
53. Что важно для успешного формирования гибридного слоя?
Важное значение имеет пересыщение дентинного субстрата праймером или увлаж-
няющим средством. Если время протравливания составляет 15 с, срок промывания
не должен быть короче. Вода диспергируется, оставляя дентин влажным. Множе-
182
ГЛАВА 8. ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
ственные покрытия праймером применяются для достижения блестящей поверх-
ности при воздушном распылении. Затем наносится смола и подвергается отверж-
дению.
54. Перечислите критерии успешного бондинга дентина и эмали.
1. Обособить и поддерживать чистое иоле, свободное от слюны и кровотечения.
2. Протравливать и промывать в течение равных интервалов времени.
3. Не пересушивать дентин; оставить его влажным. Чрезмерное воздушное высу-
шивание может создавать воздушные эмболы в дентинных канальцах, препят-
ствуя проникновению праймера.
4. Нанести множественные слои праймера к дентину.
5. Высушить воздухом эмаль и дентин. Дентин должен казаться глянцевитым,
а эмаль выглядеть тусклой и меловой.
6. Нанести смолу. Не использовать чрезмерную воздушную дисперсию. След-
ствием слишком тонкой адгезивной пленки может быть слабая связь — лучше
иметь немного больше необходимого.
7. Полностью отвердить бондинговый агент перед размещением композицион-
ной смолы, чтобы гарантировать формирование хорошего гибридного слоя.
Иначе композит может отходить от бондингового агента и ослаблять пломбу.
8. Регулярно проверять мощность отверждающего света. Слабый свет — недоста-
точное отверждение.
9. Нанести композит с наращиванием — не более 2 мм на слой.
10. Начать отверждение через края зуба, поскольку композит спускается к источ-
нику отверждения.
55. Каковы силы сцеплеиня для бондинговых систем пятого поколения?
Формирование гибридного слоя может достигать коэффициента разрыва 25-
28 МПа, который, фактически, превышает коэффициент разрыва самого дентина
(22-24 МПа).
56. Расскажите о современных концепциях защиты пульпы.
Прежние концепции отстаивали термическую прокладку или основу под амальгамо-
выми пломбами. Если под препарированной кариозной полостью остается слой ден-
тина толщиной 1 -3 мм, то он обеспечивает термическую защиту. Герметизация ден-
тинных канальцев имеет важное значение для уменьшения послеоперационной
чувствительности пульпы и предотвращения бактериального загрязнения вслед-
ствие микропросачивания, которое может проистекать из прокладок типа гидрокси-
да кальция. Герметизация дентинных канальцев путем бондинга предохраняет пуль-
пу от послеоперационной чувствительности и обеспечивает длительную защиту от
бактериального загрязнения, возникающего вследствие микропросачивания.
57. Что можно сказать о классической роли гидроксида кальция?
Составы с гидроксидом кальция традиционно используются для обеспечения защи-
ты пульпы в качестве прокладок под пломбировочными материалами. Гидроксид
кальция служит как изолятор и стимулятор восстановления дентина через формиро-
вание моста, а также как бактерицидное средство (благодаря высокому pH). Однако
он не присоединяется к дентину, не изолирует канальцы и достаточно легко вымыва-
ется в случае микропросачивания.
____ ___________ГЛАВА 8. ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 183
58. Какие соединения стимулируют формирование дентинного моста?
• Гидроксид кальция.
• Цементы с фосфатом цинка.
• Системы композиционных смол.
Составы с югенолом и амальгамой не способствуют формированию моста.
59. Какое лечение рекомендуется для обнаженной живой пульпы зуба?
1. Контроль кровотечения с помощью орошения физиологическим раствором
или раствором гидрохлорида натрия.
2. Наложение .защитного покрытия пульпы с гидрохлоридом кальция (Dycal).
3. Покрытие слоем стеклоиономономерного цемента (Vitrabond).
4. Протравливание, бондинг и пломбирование.
5. Некоторые авторы предпочитают альтернативный подход, рекомендуя в каче-
стве процедуры покрытия обнаженной пульпы прямое протравливание, прай-
минг и бондинг после устранения кровотечения.
60. Суммируйте рекомендации для препарирования дентина.
1. Тотальное протравливание предпочтительнее для удаления из канальцев ос-
татков органических веществ.
2. Промывание в течение времени, по крайней мере равного периоду протравли-
вания.
3. Воздушная дисперсия жидкостей на дентине. Не высушивать во избежание
воздушных эмболов.
4. Прайминг путем множественных повторных покрытий для насыщения дентина.
5. Нанесение бонд-смолы и воздушная дисперсия (эти этапы могут быть объеди-
нены, если используется одноэтапный агент).
6. Отверждение с помощью регулярно калибруемого света.
7. Пломбирование с использованием амальгамы, компомеров, композита или
других пломбировочных материалов.
Такое сцепление дентина гарантирует максимальную герметизацию дентинных
канальцев и снижает послеоперационную чувствительность, обеспечивая при этом
надежную защиту от микропросачивания.
61. Назовите особенности прежних связывающих дентин материалов.
Бопдинговые системы дентина первого и второго поколения использовали вязкий
слой для достижения сил, равных 4-5 МПа, но не справлялись с напряжениями
в 15 МПа, создаваемыми в течение полнмеризационного сжатия пломбировочных
пластмасс. Послеоперационная чувствительность и рецидивирующий кариозный
распад иод композитными пломбами, без полного окружения эмалью для бондинга,
возникали преимущественно из-за микропросачивания вследствие неполного бон-
дин1а к дентину.
Системы третьего поколения достигали сил сцепления, равных по величине
10 МИа, используя двухкомионептный праймер и адгезивные системы (Prisma Bond,
Scotch Bond II). Эти средства имели гидрофильные увлажняющие праймеры и ис-
пользовали тотальное протравливание для достижения микромехапической ретен-
ции в дентинных канальцах.
Системы четвертого поколения формировали гибридную зону как межканальце-
вого, так и канальцевого дентина для увеличения сил сцепления до 18 МПа. Связи-
184 ГЛАВА 8. ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
вание межканальцевого дентина значительно увеличивало поверхностную площадь.
Характеристиками этих систем являлись тотальное протравливание, аппликации на
влажный дентин и химические компоненты со сложным составом (Bisco: All-Bond;
ЗМ: Scotch Bond МР). Эти системы использовались для прямых задних композит-
ных пломб.
Современные системы пятого поколения характеризуются однокомпонентным
праймингом и бондингом. Силы сцепления дентина составляют 25-28 МРа, после-
операционная чувствительность хорошо контролируется. Некоторые материалы мо-
гут использоваться без протравливания дентина, и в состав большинства входит фто-
ристое соединение. Одна система содержит эластомерные компоненты для улучшения
краевой целостности (примеры: Bisco: One-Step; ЗМ: Single Bond: Caulk/Dentsply:
Pnnic&Bond 2.1).
62. Каково клиническое значение требований к новейшим изделиям с позиций ре-
тенции и микропросачивания?
К.тинические данные отчетливо свидетельствуют об улучшенных характеристиках
in vitro новейших изделий. Но более старые пломбировочные материалы, такие как
золотые пломбы на фосфате цинка, часто успешно служат свыше 30 лет, несмотря на
достаточно высокие показатели микропросачивания.
63. Обобщите различие между бондингом к дентину и бондингом к эмали.
Бондингк эмали происходит прежде всего благодаря выростам пластмассы, которые
механически вплетаются в протравленную кислотой поверхность эмали. Бондинг
пластмассы к дентину осуществляется механически и химически.
64. Могут ли праймеры воздействовать на бондинг пластмассы к эмали?
Ист. Оригинальные пластмассо-бондинговые материалы второго, третьего и четвер-
того поколений нс подвергаются воздействию праймеров, наносимых на протравлен-
ную эмаль в течение фазы аппликации на дентине.
65. Можно лн нанести слишком много нлн слишком мало адгезивной смолы к ден-
тину? Эмали?
Нанесение слишком малого количества смолы на дентин чревато образованием про-
ницаемого слоя с неполной герметизацией дентинных канальцев. Лучше всего до-
биться адекватного слоя (глянцевитой поверхности). Слишком большое количество
пломбировочного материала по краю полости (граница раздела между композицион-
ной смолой и эмалью) может привести к образованию края со сниженным сопротивле-
нием износу. Лучше слегка обработать слой пластмассы воздушной дисперсией.
66. Дайте определения прямым, непрямым н непрямым-прямым пластмассовым
пломбам.
Прямые пластмассовые пломбы — это пломбы из композиционных смол, которые
ставятся в препарированные полости классов I, II, Ш и V непосредственно в зубовра-
чебном кресле. Это наиболее часто выполняемые пломбы.
Процедура постановки непрямых пластмассовых пломб включает препарирова-
ние зуба, оттиски и отсрочку после первого посещения стоматолога. Лабораторно
изготовленные накладки или вкладки из пластмассы или керамические пломбы це-
ментируются во время второго визита.
_____ _____ ГЛАВА 8. ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 185
Иепрямые-прямые пластмассовые пломбы ставятся за одно посещение, методи-
ка использует быстро застывающие штампы, что позволяет выполнять препарирова-
ние, получать оттиск, изготавливать пломбу, не отходя от зубоврачебного кресла,
и осуществлять постановку вкладки или накладки.
67. Какие химические компоненты входят в состав композиционных смол?
• Основные и растворяющие мономеры. • Связывающие агенты.
• Инициаторы полимеризации. • Поглотители излучения.
68. Опишите функцию каждого мономерного компонента.
Основные мономеры — это высокомолекулярные соединения, которые могут под-
вергаться свободнорадикальной дополнительной полимеризации с образованием ри-
гидных поперечно-связанных полимеров. Наиболее распространенным мономером
является BIS-GMA (ароматический диметакрилат — примесный продукт бисфенола А
и глицидал-метакрилата [GMA]). Альтернативным мономером служит уретандиме-
такрилат.
Растворяющие мономеры — это низкомолекулярные соединения, используемые
для уменьшения вязкости неполимеризированных смол, что улучшает их физичес-
кие свойства и облегчает обработку. Существуют два типа: монофункциональные
(метилметакрилат) и дифункциональные (этиленгликоль диметакрилат илитриэти-
;1енгликоль). Последние используются наиболее часто, так как образуют более
устойчивые поперечно-связанные сложные структуры благодаря более низкому коэф-
фициенту теплового расширения. Они также обладают меньшим полимсризациоп-
ным сжатием, менее энергозависимы и абсорбируют меньшее количество воды.
69. Что представляют собой частицы наполнителя?
Неорганические частицы наполнителя, используемые в композиционных смолах,
включают кварц, стекло и коллоидный кремний с примесью лития, бария или строн-
ция для усиления оптических свойств. Эти наполнители покрываются сидапсвязы-
вающим средством (органосилан) для адгезивного прикрепления к органическому
матриксу смолы. Силан присоединяется к кварцу, стеклу и частицам кремния,
а органический конец связывается с матриксом смолы.
70. Каков механизм силанового связывания?
В ючепие свободнорадикальной полимеризации органического BIS-GMA образуют-
ся ковалентные связи между этим полимерным матриксом и силансвязывающим
агентом, обычно гамма-метакрилоксипропилтриметокси. Связывающий агент, по-
крывающий частицы наполнителя иа силановом конце, удерживает неорганическую
и органическую фазы вместе. В дальнейшем это предотвращает поглощение воды.
71. Каков механизм полимеризации в системах композиционных смол?
Пероксид бензоила и ароматические третичные амины используются для инициации
реакций полимеризации, поставляя свободные радикалы. Этот процесс инициирует-
ся фотоактивацией с видимым светом в диапазоне волн длиной 420-450 нм с исполь-
зованием альфа-дикетонов и восстанавливающего агента, в качестве которого часто
выступает третичный алифатический амин. Дикетон, поглощая свет, переходит в
возбужденное триплетное состояние и совместно с амином продуцирует ионные ра-
дикалы для инициации полимеризации.
186
ГЛАВА 8. ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
72. Опишите функцию ингибиторов полимеризации.
Ингибиторы необходимы, чтобы гарантировать срок храпения и сдерживать реак-
цию полимеризации, делая, таким образом, возможным клиническое использование
композпционпыхматериалов. Диметилакрилатные мономеры спонтанно полимери-
зируются в присутствии атмосферного кислорода. В этом случае в качестве ингиби-
торов применяются мономстиловые эфиры гидрохинона.
73. Что представляют собой поглотители излучения?
Поглотители ультрафиолета обеспечивают цветовую стабильность композицион-
ных смол и, таким образом, предохраняют от изменения цвета.
74. Как классифицируются композиты?
Как правило, в основе систем классификации лежит размер частиц наполнителя и
характер их распределения.
Размер частиц наполнителя:
• Крупные частицы (обычные композиты): 20-50 мк в диаметре.
• Промежуточный размер частиц — 1-5 мк.
• Гибриды или смеси: 0,8-10 мк.
• Мелкие частицы и минифильные: 0,1-0,5 мк.
• Микрофильные: 0,05-0,1 мк.
Характер распределения наполнителей:
• Гомогенно-микрофильные: органический матрикс и непосредственно приме-
шивающиеся микрофильные частицы.
• Гетерогенно-микрофильные: органический матрикс, непосредственно приме-
шивающиеся микрофильные частицы и комплексы, основанные на микро-
фильных частицах.
75. Какие композиционные смеси используются в настоящее время чаще всего?
Микрофильные и гибридные композиты.
76. Каковы желательные свойства каждого типа?
Микрофнлы: более эстетичны, с лучшей глубиной цвета и более естественными
отражающими свойствами. Они полируются до выраженного блеска и идеальны для
эстетики передних зубов и почти незаметного замещения.
Гибриды: гораздо более прочные и более матовые. Они могут использоваться в
качестве единственного укрепляющего материала как для передних, так и для задних
пломб.
77. Какова методика совместного использования гибридов н мнкрофильных ком-
позитов для достижения максимальной прочности и эстетичности (так называ-
емая техника “сэндвича”)?
1. Техника “сэндвича” предполагает размещение материалов пластами для созда-
ния оптимального сочетания желаемых свойств в пломбе. Например, в перед-
ней пломбе класса IV режущего угла первоочередное использование гибрид-
ного композита для создания тела подлежащего дентина обеспечивает
прочность и дентиноподобную непрозрачность. Последующее наслоение мик-
рофильного композита для формирования окончательной структуры зуба
обеспечивает резцовую полупрозрачность, желаемые отражающие характери-
стики и высокую степень полирусмости микрофила.
____ ____ _____ ГЛАВА 8. ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 187
2. Слои гибрида вместе с опаковыми компонентами может блокировать нежела-
тельные цвета перед применением микрофила.
3. Все задние пломбы, а также фарфоровые защищающие элементы и периодон-
тальные шины улучшают свое качество благодаря особой прочности гибрида.
78. Что представляют собой опаковые и оттеночные компоненты композитов? Как
они могут использоваться?
Опаковые и оттеночные компоненты — это светоотверждаемые соединения с низкой
вязкосп ью и меняющимися оттенками, используемые для придания пломбам эстет и-
ческих характеристик. Зачастую они соответствуют системе Vita Shade и могут быть
внесены в слои для создания максимального сходства с естественными зубами. Они
могут быть нанесены на сцепленный зуб, между слоями наращивания “сэндвича” или
даже на поверхность пломбы (пример: Renamel Creative Color, Cosmedenl).
79. Каковы возможные неблагоприятные влияния композиционной смолы?
Описаны случаи хронического воспаления мягкой ткани из-за внедрения частиц
композита во время оперативных процедур и аллергических реакций на один или
более компонентов композита.
80. Каковы преимущества стеклоиономерных пломбировочных материалов?
Они связываются со структурой зуба, имеют близкое к идеальному значение отноше-
ния расширсиие/сжатие и низкий коэффициент микропросачивания и выделяют
фтористое соединение. Светоотверждасмые материалы наиболее просты в работе,
поскольку обеспечивают пролонгированное время работы; снабжены быстрым набо-
ром по требованию и менее чувствительны к технике смешивания.
81. Как классифицируются стеклоиономерные цементы (СИЦ)?
СИЦ — это смешанные порошково-жидкостные системы. Порошок состоит из каль-
ций-алюминофлюоросиликатного стекла, которое реагирует с полиакриловой кис-
лотой, образуя цемент из стеклянных частиц, окруженных матриксом фтористых
элементов.
1. Водные типы: медленно твердеющий материал, характеризующийся вязкой
полиакриловой кислотой, винной кислотой, итакониковой кислотой, водой
плюс фторалюминосиликатным стеклянным порошком. Примеры: GC Lining
cement (GC America), Chelon-Silver (Espe-America).
2. Безводные типы: фторалюминосиликатное стекло, высушенная вакуумом по-
лиакриловая кислота, порошок итакониковой кислоты и водная форма винной
кислоты. Эти материалы имеют больший срок хранения. Пример: Kelac Chcm
(Espe-Prcmicre).
3. Гибридные формы: комбинация безводных и водных форм стеклоиономерно-
го порошка и жидкости. Пример: Fuji 2 (GC America).
4. Светоотверждаемые стеклоиономеры: кислотно-щелочной твердеющий ма-
териал в фотоинициируемой жидкости. Эти материалы обеспечивают про-
дленное время работы, быструю, ио требованию структуру и менее чувстви-
тельны ктсхиикс смешивания. Примеры: Vilrabond (ЗМ) и XR Ionomer (Kerr).
82. Что такое усиленные металлом СИЦ?
Для увеличения прочности и ускорения времени затвердевания к СИЦ добавляются
частицы серебра (до 40 % веса). Усиленные металлом СИЦ могут использоваться:
188
ГЛАВА 8. ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
(1) для стержневых наращиваний, когда остается не менее 50 % структуры зуба:
СИП, недостаточно прочны для того, чтобы только из них можно было составить пол-
ный стержень; (2) как временный заполняющий материал и (3) как наполнитель или
основа/прокладка для подрезаний при любом препарировании полости. Пример:
KetecSilver (Espc-Premiere).
83. Что такое компомеры?
Компомеры — это единственный светоотверждасмый материал, изготовленный пу-
тем добавления частиц стеклоиономера к кислым полимеризующимся мономерам
в матриксе смолы. Материал текуч, прилипает к дентину с бопд-смолой, выделяет
фтор и позволяет добиваться хороших эстетических характеристик. Он показан для
пломб класса V и I и благодаря более низкой вязкости может использоваться под
амальгамами или композиционными смолами в качестве основы или прокладки
(примеры: Dyract [Caulk/Dentsply], Hytack [ESPE)]. Компомеры используются сод-
покомпопентпыми праймер-адгезивами пятой генерации и требуют сцепления с ден-
тином без кислотного протравливания.
84. Что такое текучие композиты? Каково их применение?
Текучие композиты представляют собой низковязкие, отверждаемые видимым светом
рентгеноконтрастные гибридные композиционные смолы, часто содержащие фтор.
Они вносятся шприцем непосредственно в препарированные полости и содержат 37-
53 % наполнителя от общего объема (по сравнению с 60 % в обычных композитах).
Они легко распространяются через узкий наконечник шприца, обеспечивают пластич-
ность для препарирования класса V и доступ в малые области. Они могут использо-
ваться как основной материал под пломбы класса I и II. Хотя отдаленные результаты
не известны, они кажутся вполне подходящими для длинных каналов, препарирован-
ных воздушной очисткой, цементирования виниров, зубных пломбировочных мате-
риалов, краевых замещений всех типов, для внутреннего слоя в технике “сэндвича”,
фарфоровых замещений и герметизации головки имплантатов. Примеры: Aeliteflo
(BISCO), Floresore (DenMat), Revolution (Kerr), Ultraseal XT Plus (Ultradent).
85. Каковы преимущества универсальных композиционных смол?
Материалы типа Geristore (DenMat) определяются как многоцелевые продукты. Это
соединения с мелкими частицами, выделяющие фтор, характеризующиеся само- или
двойным отверждением и обладающие высокой компрессионной прочностью
и низкой вязкостью. Они применяются в качестве цементов, основ и прокладок или
педиатрических пломб. Они сцепляются с дентином, эмалью, фарфором, амальга-
мой, драгоценными и полудрагоценными металлами и влажными поверхностями.
Используются как замазывающие материалы для коронок (с дентин-бондинговыми
системами) и подходят для фиксации моста Мэриленд.
86. Что такое пластмассовые поверхностные пломбы?
Пластмассовые поверхностные пломбы — это светоотверждаемые топкоклейкие не-
наполненные смолы, наносимые на поверхность прямых пластмассовых пломб после
полного завершения работы и полировки. Их первостепенная функция — усиление
краевой герметизации пломбы. Пример: Fortify (B1SCO).
87. Что такое стеклоиономерные смолосодержащне цементы?
Модифицированные смолой стеклоиономеры (МССИ) значительно улучшают
свойства стеклоиономеров:
1. Они легко смешиваются и размещаются.
ГЛАВА 8. ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
189
2. Они не уступают стеклоиономерам или даже превосходят их в отношении вы-
деления фтора.
3. Они обладают более высокой ретенцией и прочностью, меньшей раствори-
мостью и уменьшают послеоперационную чувствительность по сравнению со
стеклоиономерами или цинк-фосфатными цементами.
Современные марки: Vitremere (ЗМ), Advance (Caulk/Dentsply) и Fuji Duet (GC).
Клиническое сравнение популярных модифицированных смолой
стеклоиономерных (МССИ) цементов
МАРКА И КОМПАНИЯ ПРАЙМЕР/ КОНДИЦИОНЕР ЛЕГКОСТЬ СМЕШИВАНИЯ ЗАСТЫВАНИЕ ВЯЗКОСТЬ ЦЕМЕНТА, УДАЛЕНИЕ
Advance Caulk/Dentsply (800)532-2855 ФАКС: (800) 422-3591 Избирательный дентинсвязу- ющий материал Превосходная Высокая Трудное текучесть
Duet G.С. America Inc (800)323-7063 ФАКС (708) 371-5103 Дентинный кондиционер Превосходная Высокая Умеренно текучесть трудное
Vitremer luting cement 3M Dental Products (800)634-2249 ФАКС: (612) 733-2481 Нет Превосходная Муссоподоб- Легкое ный, высокая текучесть
МАРКА И КОМПАНИЯ ПОСЛЕОПЕРА- ЦИОННАЯ ЧУВ- СТВИТЕЛЬНОСТЬ УГНЕТЕНИЕ КИСЛОРОДОМ РЕКОМЕНДАЦИИ И НАБЛЮДЕНИЯ
Advance Caulk/Dentsply (800)532-2855 ФАКС: (800) 422-3591 Нет Присутствует — оставить излишки перед удалением органических остатков Самый прочный МССИ, превосходен для коротких коронок или низкой ретен- ции стационарных протезов Избирательное увеличение ретенции при использова- нии праймера Удаление органических ос- татков требует больше вре- мени, чем удругих МССИ
Duet G.C. America Inc. (800)323-7063 ФАКС- (708) 371-5103 Нет Присутствует — оставить излишки перед удалением органических остатков Промежуточная прочность Превосходен для обычных коронок и цементирования стационарных протезов Органические остатки удалять труднее,чем у Vitremer
Vitremer luting cement 3M Dental Products (800)634-2249 ФАКС. (612)733-2481 Нет Присутствует — оставить излишек перед удалением органических остатков Наиболее легкий в использо- вании МССИ. Самый слабый из МССИ, но все же более прочный, чем обычные це- менты Превосходен для обычных коронок и цементирования стационарных протезов
Модифицировано из; CRA Newsletter, 20(2): 1, 1996, с разрешения.
190
ГЛАВА 8. ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
88. Что такое пластмассо-цемент?
Цластмассо-цсмснты представляют собой двухкомпонентные самоотверждасмые
адгезивы для отдельных коронок, мостов Мэриленда и стационарных протезов. Вы-
пускаются в двух вариантах: пластмасса [4-МЕТА/С&В Metabond, Parkell) и пласт-
масса [стеклонаполненная] (Paniva 21, J. Morita). Они обеспечивают одно из самых
прочных сцеплений с металлом и зубом и очень высокую степень ретенции.
89. Каковы показания и противопоказания к использованию прямого размещения
композиционных смол в пломбах класса II?
Показания
1. Лучше всего использовать для узкощелевых пломб и небольших пломб разме-
ром от четверти до трети бугорково-фиссурного расстояния.
2. Если использовать в объеме, большем чем треть бугорково-фиссурного рассто-
яния, то следует покрыть слабые бугорки. Срок службы не считается продол-
жительным.
Противопоказания
1. Использование у пациентов с аллергией на амальгаму и у пациентов, предпо-
читающих избегать постановки металлических пломб.
2. Использование у пациентов с бруксизмом, с привычкой стискивать зубы и
у пациентов с обширной потерей зуба (края из пластмассы оказались бы в ок-
клюзионном контакте).
90. Обсудите главные проблемы, связанные с композитными пломбами класса II.
1. Все современные пластмассы изнашиваются в значительно большой степени,
чем серебряная амальгама. Для уменьшения износа применяется светоотверж-
денис: 30-40 с на лицевые, окклюзионные и язычные поверхности при калиб-
рованном источнике света.
2. Композитные пломбы класса 11 чувствительны к технике и времени. Области
контакта трудны для обработки, и много времени отнимает шлифовка. Для ос-
мотра пользуйтесь увеличением. Тонкие мягкие матрицы следует хорошо
отполировать против проксимального зуба и крепко удерживать с помошью
одного инструмента, а вторым инструментом размещать композит против мат-
рицы и наблюдать за отверждением. Сухая шлифовка с использованием ост-
рых 12-лопастных боров и воздействие света.
3. Для того чтобы избежать послеоперационной чувствительности зуба, достаточ-
но использовать светоотверждаемый праймер и бонд-смолы перед помещением
композита. Применять композит с малым (2 мм) нарастанием.
91. Каковы оптимальные характеристики видимых отверждающих световых пото-
ков?
1. Высокая выходная мощность (> 300 мВ/см2).
2. Световод 12 мм, 60°; поддающийся изменениям.
3. Вмонтированный радиометр.
4. Непрерывность при перегревании.
5. Таймер с различимыми звуковыми сигналами каждые 10 с.
92. Как можно достичь плотного межзубного контакта в прямых композитных зад-
них пломбах класса II?
1. Использовать тонкую полировочную матрицу, хорошо подогнанную и закреп-
ленную клином.
___ГЛАВА 8. ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 191
2. 11ри отверждении композита инструментом надавливать проксимально к мат-
рице. Эта техника крепко удерживает пломбу напротив матрицы и обеспечива-
ет оптимальный контакт.
93. Каковы главные проблемы при восстановленнн старой композитной пломбы?
По мере старения композитов им труднее химически связываться с поверхностью.
На поверхности пластмассы мало реактивных участков, а импрегнированные белки
п зубной налет еще больше ограничивают бондинговую способность. Необходимо
удалить наружный слой с помощью бора, чтобы устранить загрязнения и увеличить
поверхностную площадь. Шлифовка пемзой и последующее протравливание осуще-
ствляются как обычно. Покрытие с силаном обеспечивает лучший бондинг к части-
цам кремния. Аппликация ненасыщенной смолы и отверждение перед помещением
композита гарантируют предсказуемый бондинг.
94. Как восстановить сломанный фарфоровый зубной протез?
Первый шаг — определение причины: является ли причиной структурная сла-
бость или, возможно, перелом связан с прикуспым усилием. Постарайтесь рас-
смотреть любые причинные факторы. Следующий шаг — создание механического
крепления где только возможно. Сделайте участок вокруг дефекта шероховатым
и скошенным, поскольку укрепляющий материал не может связаться с полиро-
ванной поверхностью. Проведите при возможности микротравление с помощью
микроиротравливателя или кислотного протравливателя для фарфора, например
10—12 % геля фтористо-водородной кислоты. Затем примените силенат, бонд-
смолу, опаковые материалы и, наконец, подберите соответствующий цвет компо-
зитной пломбы.
95. Чем бондинг к металлической поверхности отличается от починки фарфоровых
вкладок?
Основные этапы бондинга сходны, но подготовка металлической поверхности может
включать воздушную очистку недрагоценного металла (с микропротравливателем)
и лужение драгоценного металла. Прочность сцепления пластмассо-цементов значи-
тельно возрастает.
96. Обобщите технику постановки в одно посещение для непрямой-прямой пломбы
из композиционной смолы.
1. Подготовить вкладку/иакладку класса II без подрезаний.
2. Сделать альгинатный слепок.
3. Ввести Mach-2 Die Silicone (Parkell) внутрь альгинатного слепка (затвердевает
через несколько минут).
4. Сделать основу для зуботехнического штампа, поместив силиконовый слепоч-
ный материал над Mach-2/альгинатным слепком.
5. Срезать штамп Mach-2 с помощью острого лезвия.
6. Сделать композитную пломбу на штампе. Отвердить с помощью видимого от-
верждающего света.
7. Удалить, грубо срезать и посадить на зуб. Приладить, отшлифовать и отполи-
ровать проксимальные контакты.
8. Посадить пломбу, используя связывающий пластмассо-цемент; хорошо от-
шлифовать и отполировать.
19 2 ГЛАВА 8. ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛ О ГИЯ
Главные преимущества этой техники: (1) полимеризационное сжатие происхо-
дит па штампе, а не на зубе, обеспечивая лучшую изоляцию; (2) можно сконструиро-
вать пломбу любого размера; (3) эта процедура с одним посещением не требует по-
становки временной пломбы и занимает минимальное количество времени.
97. Каких клинических процедур следует избегать из-за возможности поврежде-
ния пульпы зубов?
1. Результатом применения тупых боров и алмазов может быть повышенная про-
дукция тепла.
2. Нецентрированные наконечники травмируют зубы подобно маленьким бу-
рильным молоточкам.
3. Неадекватная подача воды вызывает перегрев и дегидратацию.
4. Пересушивание в процессе препарирования зуба обезвоживает пульпу, делая
ее чувствительной.
5. Кислотность вяжущих материалов, таких как Hcmodent (pH 1,9), может стать
причиной повреждения, если они остаются в дентине или контактируют с кор-
нем. Используйте минимально, только на тяже или в борозде.
6. Временные экзотермические реакции смол для временных пломб могут прине-
сти вред. Чаще охлаждайте водой в течение экзотермального периода.
7. Плохо подогнанные временные пломбы могут стать причиной просачивания,
повреждающего пульпу. Края должны хорошо прилегать.
8. Чрезмерное контурирование пломб может закончиться травмой из-за окклю-
зии. Тщательно отрегулируйте прикус и проверьте во всех экскурсиях.
98. Каков состав зубной амальгамы?
Зубная амальгама представляет собой сплав серебра, олова, меди и ртути. В основе
приготовления амальгамы лежит реакция смешивания комплекса серебра (Ag) и
олова (Sn) с ртутью (Hg) с образованием так называемой гамма-фазы сплава (сереб-
ро/олово), окруженной вторичными фазами — гамма-1 (серебро/ртуть) и гамма-2
(олово/ртуть). Самым слабым компонентом является фаза гамма-2, наименее устой-
чивая к коррозии.
Ag2Sn + Hg —> AgjSn + AgJIg; + SnsHg
гамма гамма-1 гамма-2
Сплавы производятся в виде металлических опилок или сферических частиц;
дисперсные сплавы представляют собой смеси тех и других. Сплавы из мелких час-
тиц более прочные, менее текучие и лучше моделируются. Сферические амальгамы
с высоким содержанием меди обычно имеют лучшие характеристики растяжения
и сжатия.
99. В чем состоит функциональное преимущество высокого содержания меди
в зубной амальгаме?
Содержание меди свыше 6 % устраняет фазу гамма-2, в результате чего сплав приоб-
ретает гораздо лучшую краевую стабильность.
100. Как узнать, что амальгама должным образом растерта?
Должным образом растертая смесь амальгамы кажется на вид гомогенной. Не долж-
но быть видно явной зернистости или пористости. Перетертая смесь предпочтитель-
на для underniixcd препарирования.
ГЛАВА 8. ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
193
101. Какие типы амальгамных сплавов используются сегодня чаще всего?
Доступные в наше время сплавы содержат частицы различных форм и размеров, что
обусловливает их свойства, важные для работы с ними. Смешанный сплав представ-
ляет собой смесь мелкорезаных и сферических частиц, тогда как все сферические
сплавы состоят из сферических частиц (Dispersalloy, Caulk). Поскольку сферические
сплавы быстро твердеют, они особенно подходят для штифтовых наращиваний и
слепков, изготавливаемых за одно посещение. В новой разновидности сплава, не со-
держащего ртуть, используются галлий и серебро (Galloy, Southern Dental Indus-
tries). Для затвердевания этого сплава нужна среда, не содержащая влаги. Лучше все-
го его использовать в качестве бопдинговой пломбы.
102. Надо ли связывать все амальгамы?
Современная техника говорит “да”. Амальгамный бондинг эффективно изолирует ден-
тинные канальцы, почти устраняя послеоперационную чувствительность. Дополни-
тельная польза состоит в ретенции укрепляющего средства и более прочной общей
связующей массе для поддержания всех сохраненных бугорковых сегментов зуба.
103. Каков механизм бондинга амальгам?
Использование самоотверждаемой пластмассовой прокладки (Amalgambond, Parkell
или All Bond 2, BISCO) обеспечивает сцепление с субстратом зуба и амальгамой.
Поскольку амальгама сконденсирована внутри неполимеризованной смолы, форми-
руется микромеханичсское сцепление.
104. Какой элемент оснащения считается наиболее важным для успешной адгезив-
ной стоматологии?
Формирование максимально прочного бондинга требует чистого операционного
поля, свободного от органических остатков и загрязнений. При любой возможности
лучше всего для этого использовать тонкую резиновую прокладку.
105. Какие факторы помогают сохранять пломбы из сплавов?
Оптимальную ретенцию гарантирует использование штифтов, бороздок, каналов
или отверстий в здоровых областях зуба.
106. Каковы рекомендации по использованию штифтов для сохранения зубных
амальгам?
1. Штифты должны проникать на 2 мм в структуру зуба.
2. Штифты следует полностью помещать в дентин. Если они располагаются
слишком близко к линии эмалево-дентинного соединения, эмаль может отло-
миться от зуба. Как правило, их следует размещать на линии углов, где масса
корня самая большая.
3. Штифты должны проникать на 2 мм внутрь амальгамы; дальнейшее проникно-
вение только ослабляет прочность амальгамы на разрыв и сдвиг.
4. Штифты следует выровнять параллельно профилю корневого прорезывания
или по ближайшей внешней эмалевой стенке. Дополнительные angulations мо-
гут использоваться, когда нет опасности перфорации пульпы или периодон-
тальной связки.
5. Если структура зуба плоская, маленькие удерживающие каналы, врезанные
в структуру зуба, предохраняют от возможного торсионного и бокового напря-
жения.
7 Зак
194
ГЛАВА 8. ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
107. Каковы потенциальные осложнения использования штифтов для сохранения
пломб?
Размещение штифта может закончиться обнажением пульпы, перфорацией перио-
донтальной связки и переломом зуба. Кроме того, штифты могут ослабить амальга-
му, если они простираются внутрь массы дальше чем на 2 мм. Использование дентин-
бондинговой пластмассовой прокладки помогает изолировать потенциальные линии
перелома, но размещение требует навыка и специальной техники.
108. Что следует делать, если во время размещения штифта случайно обнажилась
пульпа или произошла перфорация периодонтальной связки?
Если пульпа обнажается отверстием штифта, дайте кровотечению остановиться, вы-
сушите стерильным бумажным наконечником и поместите в отверстие гидроксид
кальция. Не помещайте штифт в отверстие. Обычно пульпа заживает. При пенетра-
ции десневой борозды или пространства периодонтальной связки очистите, высуши-
те и поместите штифт на измеренную по внешней поверхности зуба глубину для изо-
ляции отверстия.
109. Какова цель шлифовки и полировки амальгамных пломб?
Амальгамные пломбы следует шлифовать и полировать для (1) уменьшения краевых
несоответствий и создания более гигиеничной пломбы; (2) уменьшения вероятности
краевой поломки и рецидивирующего распада; (3) придания блеска и улучшения
внешнего вида пломбы. Полировка — это тот этап лечения, которым часто пренебре-
гают либо из-за отсутствия возможности повторного вызова пациента, либо из опасе-
ния не получить компенсацию за дополнительное обслуживание. Однако полировка
одной-двух пломб при каждом повторном визите может определять современный
уровень зубоврачебной практики.
110. Какова последовательность действий при полировке амальгам?
Обычно спустя не менее одного дня после постановки полировку начинают с грубого
контурирования, используя мультирифленые шлифовочные боры. Пригодятся боры
различной формы — в виде круга, груши, языка пламени и с пулевидным носиком,
что позволит выполнить анатомическое контурирование. Shufu-тип коричневатых и
зеленоватых наконечников может быть применен для создания интенсивного блеска.
Окончательная шлифовка осуществляется пемзой с помощью резиновых чашечек.
111. Какова цель лакировки полости?
Классически, лаки для полости, такие как Copalite, использовались для герметиза-
ции дентинных канальцев без добавления массы и для защиты ткани пульпы от фос-
форной кислоты, содержащейся в цинк-фосфатных цементах. Современная, пятая
генерация бондинговых систем к дентину, таких как One-Step (ЗМ) и Prime&Bond
(Caulk/Dentsply), более идеально соответствует концепции лакировки полости,
а копаловые лаки используются все реже.
112. Что такое прокладка для предохранения пульпы зуба? Каковы показания для
ее применения?
Прокладка для предохранения пульпы зуба представляет собой относительно тонкое
покрытие над обнаженным дентином. Оно может быть самозастывающим или свето-
отверждаемым и обычно не раздражает ткани пульпы. Цель — создание барьера меж-
ду дентином и раздражающими пульпу агентами или стимуляция образования ре-
ГЛАВА 8. ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
195
конструктивного, вторичного дентина. В качестве защищающего пульпу средства
традиционно применяется гидроксид кальция, который помещается на дентин слоем
толщиной 0,5 мм. Современная практика использует более новые дентин-бондинго-
вые средства для прокладочных материалов. Эти средства не только обеспечивают
барьер для пульпотоксичных агентов, но также изолируют дентинные канальцы от
бактериального микропросачивания и создают связывающую поверхность для уве-
личения ретенции пломбы. Стеклоиономерные цементы и дентин-бондинговые сис-
темы стали стандартными прокладочными материалами в восстанавливающей сто-
матологии.
113. Что такое “основа”? Каковы показания к ее использованию?
Термином “основа” определяют слой цемента толщиной более 2-4 мм, который заме-
щает утраченный дентин ниже пломбы. Основа может использоваться для обеспече-
ния термической защиты под металлическими пломбами, для увеличения сопротив-
ления силам конденсации амальгамы или блокирования подрезок при изготовлении
слепков для литых пломб. Ыс следует применять основу без необходимости. Для тер-
мической защиты пульпы нужна толщина не менее 1 мм, но полное покрытие дентин-
ного дна основой, как полагают, не является необходимым условием. Можно исполь-
зовать следующие рекомендации:
1. Для глубокого кариеса с явным (или близким к таковому) обнажением или при
толщине дентина < 0,5 мм применяйте гидроксид кальция.
2. Под металлической пломбой может быть применена твердая основа (над гид-
роксидом кальция) до 2 мм толщиной с целью увеличения сопротивления си-
лам конденсации.
3. Если толщина дентина > 2 мм, то, как правило, никакая основа под амальгамой
не нужна; под композит может быть использована прокладка.
4. Предпочтительно использовать дентин-бондинговый материал, который изо-
лирует дентинные канальцы и связывает пломбировочный материал.
114. Какова функция штифта?
Штифт соединяет недостающую часть коронки зуба с оставшейся структурой корня,
что позволяет удерживаться коронке.
115. Укрепляет ли штифт эндодоитологически леченный зуб?
Вопреки прежнему мнению, штифты не укрепляют зубы и могут даже ослабить кор-
невые структуры. Расширение пространства канала для штифта может ослабить ко-
рень. Длинные штифты фиксируют в большей степени, но слишком длинные могут
перфорировать корень или создать проблемы с апикальной изоляцией. Целесообраз-
но делать штифт длиной примерно в половину длины поддерживаемого костью кор-
ня, оставить, по крайней мере, 1 мм дентина латерально к апикальному концу штиф-
та и нс менее 3-5 мм апикального заполнения гуттаперчей.
116. Какие каналы обычно выбирают для штифтового пространства?
Как правило, выбирают самый большой канал: нёбный канал в верхнечелюстных мо-
лярах и дистальный канал в нижнечелюстных молярах. Для двукоренных премоля-
ров и минимальной структурой зуба может потребоваться по одному штифту в каж-
дом канале.
ГЛАВА 8. ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
117. Как возникают вертикальные переломы в корнях?
1. Вклиненные или плотно пригнанные штифты могут стать причиной переломов.
2. Избыточное препарирование внутреннего пространства канала может осла-
бить корень и привести к переломам.
118. Когда показана постановка штифтов? Когда они не нужны?
Показаны:
1. Если недостает больше половины коронковой структуры зуба, помещают
штифт для прикрепления стержня к структуре корня.
2. Если вся коронковая структура зуба отсутствует, штифт нужен для поддержа-
ния материала стержня и обеспечения антиротационных свойств.
Не нужны:
1. Если утрачена лишь небольшая часть коронки зуба и полость доступа располо-
жена центрально, без кариеса на проксимальной стенке, то никакой штифт не
требуется. Размещение связующего пломбировочного материала до уровня
кости адекватно восстановит эндодонтологический доступ.
2. Если недостает до половины коронковой структуры зуба, то необходимость
в штифте может не возникать; исключение — зубы с большими боковыми на-
пряжениями. такие как клыки с выступающим прикусом. Разместите сцеплен-
ный наращиватель коронки.
119. Как создаются антиротациоииые свойства?
1. Литые стержни могут быть помещены в передние зубы с углубленными вмес-
тилищами для ограничения ротации.
2. Маленькие срезанные вместилища или каналы глубиной 1-1,5 мм и шириной,
примерно соответствующей бору № 330, могут быть размещены в оставшейся
структуре зуба.
3. Добавочный штифт (Minium или Minikin) может быть помещен непараллель-
но основным штифтам.
120. Где должна располагаться завершающая линия при выполнении препарирова-
ния зуба под коронку?
Десневой край должен быть расположен на 1-1,5 мм апикальнее стержневого мате-
риала наращивания и на поверхности корня для создания оптимальной ретенции
п аптпротационпого сопротивления. Если используются бюгельный штифт и стер-
жень, край коронки может быть размещен на материале стержня.
121. Каковы характеристики идеальных штифтов?
• Штифтовое пространство должно обеспечивать нужную ретенцию и поддерж-
ку для стержня, который, в свою очередь, должен служить адекватной под-
держкой для установленной пломбы.
• Наилучшей является пассивная пригонка.
• Скрепленные смолой штифты способствуют уменьшению силы, передаваемой
на корень, и увеличивают структурность путем бондинга штифта к корню.
122. Каковы показания для установления литого штифта?
Для наращивания однокоренных зубов с небольшой наддесневой структурой в целях
укрепления корня и предотвращения ротации полезно применять литой штифт
и стержень с запорной вставкой и бюгельной конструкцией.
ГЛАВА 8. ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
197
123. Штифт какой конструкции лучше подходит для тонкостенных корней?
Может использоваться литой штифт, соединенный с периферическим бюгелем, ко-
торый охватывает корень с полным скашиванием эмали. Штифт обдирается и сцеп-
ляется с корнем зуба.
124. Из каких материалов изготавливаются промышленные штифты?
Самый распространенный материал — нержавеющая сталь (никель, хром), но в по-
следнее время получают популярность титановые сплавы и угольное волокно.
125. Какой тип стержневого материала является наилучшим для изготовления про-
мышленных штифтов?
Сцепленная амальгама и сцепленный композит обладают одинаковой прочностью.
Однако работа с композитами легче и занимает меньше времени.
126. Перечислите клинические этапы постановки пластмассово-бондиигового ли-
того зуба или промышленного штифта.
1. Подготовить пространство кавала с помощью нагретого инструмента, удалив
гуттаперчу на глубину, равную половине длины поддерживаемого костью кор-
ня, или руководствуясь формой корня.
2. Улучшить качество препарирования канала с помощью дрильборов Parapost
или алмазов.
3. Очистить канал от органических остатков, используя шприц с Н2О2.
4. Обработать 37 % раствором протравливателя в течение 15 с или 17 % раство-
ром EDTA в течение 1 мин для удаления вязкого слоя.
5. Хорошо промыть водой и слегка просушить.
6. Осуществить микропротравливание штифта с помощью воздушной очистки.
7. Применить пластмассо-цементные праймеры и смолы к штифту и каналу со-
гласно инструкциям по их использованию.
8. Смешать пластмассо-цемент и быстро ввести в канал, герметизируя штифт.
9. У далить излишки цемента щеткой, опущенной в смолу, одновременно придер-
живая штифт до момента застывания цемента.
127. Обобщите рекомендации по использованию наполнителей, наращиваний,
штифтов и стержней.
Препарируя зуб под полную искусственную коронку, необходимо после предвари-
тельной подготовки зуба удалить пломбировочный материал. Небольшие утрачен-
ные области зуба можно восполнить бондинговым наполнителем (компомер или
усиленный стеклоиономер); более обширные отсутствующие секции зуба замещают-
ся наращиванием (бондинговый композит или амальгама); эндодонтологически ле-
ченный зуб с отсутствием более чем половины коронковой структуры должен иметь
штифт из титанового сплава и стержень с бондинговой амальгамой или композит-
ным наращиванием.
128. Каков современный взгляд иа использование амальгамы?
Зубная амальгама продолжает оставаться самым распространенным в мире материа-
лом для пломбирования кариозных зубов. На сегодняшний день не выявлено каких-
либо эпидемиологических связей между использованием амальгамы и состоянием
здоровья населения. В Швеции и Германии временно прекратили или ограничили ее
применение прежде всего для того, чтобы понизить содержание ртути в окружающей
198 ГЛАВА 8 ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ _ ___________
среде за счет изъятия ртути из промышленного производства. Поскольку развивает-
ся выпуск современных прочных и рентабельных материалов, количество ртутьсо-
держащих пломб будет, вероятно, постепенно сокращаться. По мнению мировых
организаций здравоохранения, медицинских и стоматологических обществ и науч-
ного сообщества в целом, амальгама является безопасным, прочным и экономичным
пломбировочным материалом.
129. Что нужно знать стоматологу, чтобы ответить на вопрос пациента относитель-
но безопасности амальгамных пломб?
Стоматолог должен знать все факты, касающиеся применения амальгамы, чувстви-
тельности к ней, связанной с состоянием здоровья, этических аспектов замещений
и выбора альтернативных способов пломбирования.
130. Как удовлетворить интерес пациента относительно чувствительности к зуб-
ным сплавам?
Важно дифференцировать тип запроса:
1. Реальная аллергия или гиперчувствительность (дифференцированная от ток-
сичности) к зубным сплавам и металлам не является чем-то необычным. При-
близительно 3 % населения обладает той или иной чувствительностью к ме-
таллам. Анкеты состояния здоровья должны содержать вопросы, касающиеся
кожных реакций на ювелирные изделия и /или чувствительности к металлам.
Аллергологическое исследование может подтвердить эти сведения.
2. Некоторые пациенты высказывают эстетические претензии и не желают иметь
пломбы, по цвету отличающиеся от зуба.
3. Некоторые пациенты проявляют страх относительно предполагаемой токсич-
ности различных пломбировочных материалов.
4. Некоторые пациенты страдают хроническими болезнями, такими как рассеян-
ный склероз, и ищут некую причину в надежде на чудесное исцеление.
Каждая группа пациентов нуждается в соответствующей информации, исходя-
щей из стоматологических и медицинских источников, призванной помочь им сде-
лать обоснованный выбор при решении вопроса о лечении зубов.
131. Какие стоматологические материалы наиболее аллергенны? Каковы проявле-
ния этих аллергических реакций?
Описаны аллергические реакции на хром, кобальт, медь и никель, который имеет са-
мый высокий аллергический потенциал; палладий, олово, цинк, серебро и золото/
платина обладают наименьшим аллергическим потенциалом. Симптомы варьируют-
ся от местного хронического воспаления вокруг пломб и коронок до более генерали-
зованных проявлений — красного плоского лишая ротовой полости, “географическо-
го” глоссита, ангулярного хейлита и складчатого языка.
132. Являются ли некоторые люди гиперчувствительиыми по отношению к ртути?
Да. Но, согласно Североамериканской контактной группе по дерматитам, истинная
чувствительность к субтоксическим дозам ртути встречается редко. Исследования
показывают, что только 3 % людей отвечают на накожную пробу с 1 % ртутью. Из них
< 0,6 % имеют какие-либо клинические проявления аллергической чувствительнос-
ти к ртути.
ГЛАВА 8. ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
199
133. Известно ли о каких-либо неблагоприятных эффектах ртути, содержащейся
в зубной амальгаме?
Как пломбировочный материал серебряная амальгама использовалась в стоматоло-
1 ии на протяжении более чем 150 лет. В течение названного периода исследовалась
безопасность этого материала, и до сего дня не получено эпидемиологических дан-
ных, основываясь на которых можно было бы связать главные проблемы здоровья
с использованием серебряной амальгамы. Многочисленные группы по охране здо-
ровья во всем мире исследовали эту проблему и присоединились к общему заключе-
нию. Всемирная организация здравоохранения, Шведский медицинский исследова-
тельский совет и Шведский национальный отдел по охране здоровья (1994),
Британская стоматологическая ассоциация (1995) и Служба общественного здо-
ровья США (1993), Национальные институты здоровья и Институты стоматологи-
ческих исследований, Управление продовольствия и лекарственных средств (1991)
и даже общества потребителей (1991) подтверждают безопасность зубных пломб из
амальгамы и отсутствие какой-либо пользы для здоровья от удаления уже существу-
ющих пломб. I Гациональное общество рассеянного склероза характеризует притяза-
ния на выздоровление после удаления зубных амальгам как необоснованные, нена-
учные и называют их “жестоким обманом”. Недавнее исследование по проблеме
старения и болезни Альцгеймера, проведенное в группе из 129 римско-католических
монахинь в возрасте от 75 до 102 лет, не нашло доказательств того, что наличие
амальгам снижало их познавательные функции.
Наконец, повторные исследования на людях с амальгамными пломбами и без них
не выявляют никаких существенных различий ни в одной системе органов. Сравни-
тельное изучение функции иммунных клеток также свидетельствует об отсутствии
различий. Кроме того, научно зафиксирован факт отсутствия выздоровления или ре-
миссий любых хронических заболеваний после удаления амальгам.
134. Каковы пути проникновения ртути в человеческий организм?
Элементарная ртуть в изобилии содержится в окружающей среде. Она присутствует
в почве, океане и воздухе. Сжигание ископаемого топлива и даже извержения вулка-
нов внесли свой вклад в широкое распространение ртути. Использование ртути
в промы щлепном производстве на протяжении столетий привело к сильному загряз-
нению окружающей среды. В достаточно высоких дозах ртуть нейротоксична. Во-
просы контакта с р тутью из зубных амальгам требуют клинического разъяснения.
Зубные амальгамные пломбы содержат 40-45 % ртути, а также небольшие коли-
чества серебра, олова и меди, связанные в металлический комплекс, от которого
ртуть не свободна. Немного ртути испаряется с поверхности, попадает в воздух и вы-
дыхается. Количество поглощаемой организмом ртути является функцией числа
амальгамных поверхностей, и значительная часть его выводится почками в мочу.
Беспокойство вызывала небольшая часть, способная накапливаться в других органах
- в мозгу, легких, печени и желудочно-кишечном тракте. Последний вопрос: какой
процент от общего поступления ртути (из всех источников) в организм человека при-
ходится на зубные амальгамы?
Суточное поступление ртути, связанное с зубными амальгамами (на основании
измерения содержания ртути в крови), составляет только ’/7 часть (14 %) количества,
поступающего в результате употребления в пищу морепродуктов один раз в неделю.
Общее суточное всасывание с 8-12 амальгамных поверхностей равняется приблизи-
тельно 1-2 мкг, т. е. опять в 7 раз ниже, чем от употребления в пищу морепродуктов
один раз в педелю, и только около 10-20 % от средней общей дозы (9 мкг/день), по-
200
ГЛАВА 8. ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
ступающей из всех источников окружающей среды. Несомненно, гораздо большее
беспокойство вызывает общее поступление ртути из окружающей среды. А в каче-
стве частичного решения проблемы Швеция и Германия прекратили производство и
использование зубной амальгамы.
Очевидно, что для снижения уровня загрязненности ртутью окружающей среды
необходимы общие усилия. Поскольку современные заменители серебряной амаль-
гамы зарекомендовали себя как прочные, простые в использовании и рентабельные,
возможно постепенное вытеснение ртути из зубоврачебной практики.
135. Что способствовало возникновению “амальгамной фобии”?
Хорошо известно, что элементарная ртуть является токсическим загрязнителем для
окружающей среды, и так как сотни миллионов людей имеют зубные амальгамы, со-
держащие ртуть, совершенно естественно задаться вопросом о безопасности их для
человеческого здоровья. Плохую услугу оказали многим людям средства массовой
информации сенсационными сообщениями о связи состояния здоровья с наличием
зубной амальгамы, искажая факты, подобно тому, как сообщалось о вреде фториро-
вания воды в целях предотвращения кариеса. Далее, в то время как научные усилия
направлены на описание биосовместимости ртути, результаты, полученные на раз-
личных экспериментальных моделях, экстраполировались на людей без достаточно-
го научного обоснования (например, исследования поглощения ртути у различных
видов животных требуют учитывать тот факт, что овцы поглощают в 18-25 раз боль-
ше ртути, чем люди). Использовалась даже профессия стоматолога, когда аналити-
ческие датчики ртутных испарений из-за неправильной калибровки обнаружили ис-
каженно высокие уровни паров ртути над амальгамными пломбами. Скорость отбора
проб всасывающими коллекторами анализаторов испарений значительно превыша-
ла скорость человеческого вдоха, и рассчитанное для человека потребление воздуха
содержало 16-кратную ошибку. Использование таких датчиков привело многих oi-
ветствснпых стоматологов к ошибочным выводам.
Наконец, сообщения людей, у которых улучшилось состояние здоровья после за-
мены или удаления амальгам, следует рассматривать с большой осторожностью,
прежде чем предполагать существование причинных связей. Несколько недель мо-
ниторинга новостей от группы AMALGAM@Listserv.gme.de на World Wide Web по-
знакомит с сотнями людей, испытавших улучшение здоровья после удаления амальга-
мы. У людей, которые сообщают о таких изменениях, могут наблюдаться различные
психодинамические отклонения, и непосредственная связь с присутствием амальгамы
нуждается в научной проверке. Наконец, ряд людей проявляет истинные аллерги-
ческие реакции на некоторые материалы. Основываясь на наблюдениях за челове-
ком, мы, как профессионалы, учимся задавать вопросы, которые ведут к продуктив-
ному клиническому исследованию.
136. Какие этические проблемы могут возникнуть в связи с удалением амальгам
у пациента?
Согласно Консультативному мнению Американской ассоциации стоматологов, из-
ложенному в Принципах этики и кодекса профессиональной практики, считается
неправильным и неэтичным удалять амальгамные пломбы у неаллергического паци-
ента ради предполагаемого устранения из организма токсических субстанций, когда
такое лечение проводится исключительно по рекомендации стоматолога. Если дан-
1 пет указывает, что подобное стоматологическое лечение способно излечить или об-
легчить системную болезнь (при отсутствии научных доказательств или .знаний,
______________ГЛАВА 8. ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ___________________ 201
поддерживающих такое утверждение), то в этом случае действие зубного врача счи-
[пстся неэтичным. Однако стоматолог может удалять амальгамы по просьбе паниен-
га до тех пор, пока не сделан вывод относительно улучшения здоровья пациента.
Зубной врач может этично отказаться удалять амальгаму, если для этого нет серьез-
ной медицинской причины.
137. Какие заменители пригодны для амальгамных пломб?
Литое золото.
Литая, обожженная и прессованная керамика.
Прямое, прямое-нспрямое, непрямое размещение композиционных смол.
CAD -САМ и механически обработанные пломбы.
138. Каковы основные цели использования коронки из нержавеющей стали (КНС)
в зубном ряду взрослых?
1. При обширном кариозном распаде в зубном ряду молодых взрослых людей мо-
жет сохраняться жизнеспособный зуб с ограниченной структурой, требующий
постановки коронки. Если нельзя поставить постоянную литую или керами-
ческую пломбу, можно использовать КНС в соединении со штифтом/бондин-
говым композитным стержневым наращиванием, чтобы стабилизировать зуб,
до изготовления постоянной коронки. Типичная процедура восстановления
включает следующие этаны: (1) полное удаление; (2) применение стеклоионо-
мерной прокладки или дентинного бондинга; (3) размещение штифтов в четы-
рех углах; (4) скашивание цервикальной эмали или дентинного края; (5) проб-
ная примерка КНС с осторожным формированием цервикальных краев
и проверкой окклюзионного очищения; (6) протравливание цервикального
скашивания; (7) наложение бопдипговой смолы; (8) заполнение хорошо по-
догнанной КНС самоотверждаемым композитным стержневым материалом;
(9) посадка коронки. После удаления излишков композита остается хорошо
изолированная коронка, которая может прослужить много лет. Когда наступа-
ет время препарировать зуб под постоянную коронку, рассечение КНС остав-
ляет стержневое наращивание, готовое к окончательному препарированию.
2. КНС могут использоваться для стабилизации распространенного кариозного
распада в любом возрасте.
3. КНС могут быть использованы в качестве заменителей медного кольца для
стабилизации зуба перед эндодонтологическим лечением. КНС более гигие-
нична и щадяща для периодонта, при условии хорошей подгонки. Традицион-
ный доступ — через окклюзионный размер.
4. КНС может использоваться как временная коронка, когда коптурируется ак-
рилом.
139. С помощью каких методов можно достичь краевого обнажения и прекращения
кровотечения при препарировании полости класса V?
Если препарирование распространяется ниже десневой борозды менее чем на 2 мм,
то эффект может быть получен от использования импрегнировапного ретракционно-
го шнура с десневым ретракционным назубным кольцом для удерживания резиновой
прокладки. Если размер дефекта приближается к 3 мм или более, то для достижения
гемостаза и краевого обнажения часто требуется хирургическое вмешательство (удли-
нение коронки) или электрохирургическое иссечение.
202
ГЛАВА 8. ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
140. Выделите главные конструкционные критерии смыкания межзубных щелей
в ряду передних зубов.
1. Чаще всего композитный бондинг и/или фарфоровые виниры могут закрыть
центральную верхнечелюстную диастему. Тщательный пространственный
анализ с использованием кронциркуля позволяет достигнуть максимально
возможного эстетического результата. Измеряется ширина каждого централь-
ного резца, вместе с пространством диастемы. Половина размера диастемы до-
бавляется к каждой коронке, при условии, что центральные резцы одинаковые.
Затем производится корректировка для создания равных центральных резцов.
2. Если центральные резцы производят впечатление слишком широких, можно
уменьшить дистальный резцовый край, чтобы сузить зуб и соединить его, что-
бы изолировать обнаженный дентин. Затем добавить к медиальному резцово-
му краю латерального резца, для того чтобы закрыть промежуток.
3. Зуб в нёбном перекрестном прикусе может быть даже преобразован в двуклы-
ковый зуб наращиванием лицевого к щечному профилю. Эта двуклыковая
структура довольно прочна и эстетически привлекательна.
4. Штифтовые латерали и отсутствующие от рождения резцы, замещенные юты-
ками, можно преобразовать подобным образом с помощью бондинга и/или
фарфоровых випиров. Уменьшение выступающих контуров с последующим
дополнением к медиальным и дистальным резцовым областям позволяет дос-
тичь эстетических результатов.
141. Перечислите показания к применению фарфоровых внннров.
1. Окрашенные зубы или желание пациента изменить цвет зубов.
2. Дефекты эмали.
3. Неправильно расположенные зубы.
4. Зубы с ненормальной медиодистальной шириной.
5. Замещение многоловерхностной композитной пломбы при сохранении адек-
ватной структуры зуба (по крайней мере 30 %).
Показания для каждого пациента должны определяться на индивидуальной осно-
ве. Общее требование — превосходное периодонтальное здоровье и хорошая гигиена
полости рта. В ситуации с окрашенными зубами предшествующее отбеливание (дома
или в зубоврачебном кабинете) помогает добиться лучшего эстетического результата.
142. Опишите основные этапы препарирования на передних зубах для восстанов-
ления с использованием фарфоровых виииров.
1. Витальное отбеливание (необязательно).
2. Препарирование. Редуцирование эмали не менее чем на 0,5 мм с возможным
распространением до 0,7 мм у цервикальной линии углов необходимо для того,
чтобы избежать чрезмерного контурирования. Единственным исключением
может быть зуб с очень плоским лабиальным контуром и небольшим язычным
смещением. Лабиальное препарирование желобкового типа может быть вы-
полнено с помощью пулевидных алмазов, а для достижения соответствующей
глубины препарирования важно использовать самоограничивающиеся 0,3-,
0,5-, 0,7-мм алмазные боры. Десневой край полости должен находиться на од-
ном уровне со свободным десневым гребнем. Медиальные и дистально-про-
ксимальные края являются лабиальными по отношению к области прокси-
мального контакта. Контакты не нарушаются, но могут быть ослаблены с
ГЛАВА 8. ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
203
помощью тонких разделяющих полосок. Это позволяет разместить гладкие
металлические матричные полоски. Резцовый край размещается у гребня аль-
веолярного отростка резца. Размещение ретракционного шнура внутри десне-
вой борозды перед препаровкой десневого края полости помогает в атравмати-
ческом завершении препарирования.
3. Слепки. Стандартные слепочные техники используют материалы на основе
винилполисил оксана.
4. Контурирование. Если возможно, следует ограничить его использование; оно
занимает много времени и увеличивает стоимость процедуры. На лабиальной
поверхности эмали следует использовать тонкие диски для полировки грубой
поверхности, обработанной алмазным бором, чтобы ограничить отложение
зубного налета и органических остатков. Если контурирование необходимо,
можно использовать заранее изготовленные лабораторные композитные ви-
ниры или выполнить прямое контурирование непосредственно в зубоврачеб-
ном кресле. Методики сходны. Следует протравить пятнами две-три внутрен-
ние области эмали на лабиальном препарате. Нанести ненасыщенную смолу
и присоединить винир или поместить на зуб светоотверждаемый композит
и пальцем в перчатке погрузить его в ненасыщенную смолу до разглаживания.
Препарат должен быть отвержден светом и относительно легко сниматься
в непротравленных областях, а пятна травления могут быть отполированы.
143. Опншнте технику постановки фарфоровых виниров.
1. После изоляции, шлифовки пемзой и промывания хрупкие фарфоровые вини-
ры примеряются на препарированный желобками зуб. Сначала внутреннюю
поверхность винира смачивают водой для увеличения адгезии. Затем осто-
рожно оценивают состояние краев.
2. Далее используют припасовочные пасты для определения подходящего цвета.
Растворимые в воде пасты наиболее просты в использовании. Припасовочные
пасты достаточно точно соответствуют конечным пластмассо-цементам, но не
активируются светом.
3. Фарфоровые виниры подготавливают для бондинга. В течение 30 с выполняют
протравливание фосфорной кислотой для очистки. Затем осуществляют про-
мывание и высушивание. Накладывают силановый сцепливающий агент
и применяют воздушную сушку. Далее наносят ненасыщенную светоотверж-
даемую бонд-смолу, которая отверждается в течение 20 с.
4. Для сцепления фарфорового винира с зубом надо сначала очистить межзубные
области с помощью тонких полосок. Отшлифовать пемзой и тщательно про-
мыть. Разместить неподвижную пластичную межзубную матрицу и протравить
эмаль в течение 30 с. Промыть в течение 60 с и высушить. Нанести бонд-смолу,
предварительно обработав праймерными материалами соответствующие обла-
сти дентина. После этого можно применять любые опаковые или оттеночные
материалы. Светоотверждаемый пломбировочный пластмассо-цемент наносит-
ся на зуб и винир. Винир осторожно помещается на нужное место, а излишки
композита удаляются. Затем нужно отвердить у режущего края в течение 10 с
и удалить частично полимеризованный материал гингивально и проксимально.
Окончательно отвердить светом в течение 30-60 с. Отшлифовать края с по-
мощью полосок, дисков и шлифовочной burst. Проверить выступающие вперед
экскурсии. Сначала обработать центральные резцы, затем латеральные и клыки.
204
ГЛАВА 8. ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
144. Каковы технические рекомендации относительно постановки заднего литого
фарфорового протеза с частичным охватом?
1. Удалить весь старый пломбировочный материал и любой кариес.
2. Края полости являются butt-jointed под 90”; в противном случае тонкая фарфо-
ровая кромка может ломаться.
3. Хорошо застывающий гидроксид кальция может быть помещен на дно пульпы
при толщине дентина 0,5 мм или меньше.
4. Стеклоиономерный цемент размещается навеем обнаженном дентине, и таким
образом любые подрезания блокируются, чтобы создать идеальную форму
вкладки. Результатом является полностью связываемая поверхность.
5. Выполняются слепки, контурирование с акриловой пластмассой и цементиро-
вание неюгеноловым временным цементом.
6. Фарфоровая вкладка, полученная из лаборатории, прилаживается в качестве
пробы, но прикус пока не регулируется из-за возможной поломки.
7. Фарфор и зуб подготавливаются для бондинга обычным способом.
8. Наложение изолирующей прокладки с композитным пломбировочным цемен-
том, предпочтительно с материалом двойного отверждения, способствует луч-
шей полимеризации, особенно в межзубных областях.
9. Шлифовка и окончательная корректировка прикуса выполняются обычным
способом.
145. Перечислите преимущества фарфоровой вкладкн/накладки.
• Пломба высокоэстетична.
• Пломба очень износоустойчива.
• Пломба полностью сцеплена, поэтому прилегающая структура зуба укрепляется.
• Полимеризационное сжатие незначительно.
• Отличная краевая адаптация.
• Редко возникает послеоперационная чувствительность.
146. Каковы преимущества литых золотых вкладок и накладок?
1. Малый износ пломбы.
2. Малый износ противостоящих зубов.
3. Отсутствие поломок.
4. Полируемая и податливая пломба.
5. Доказанный длительный срок службы.
6. Сцепленная литая золотая пломба устраняет их главную слабость (цементиру-
ющая среда).
147. Каковы показания для применения композитных пластмассо-цемеитов, обла-
дающих свойствами светоотверждения, аутоотверждення н двойного отверж-
дения?
Светоотверждаемые пластмассо-цементы, как правило, используются для цементи-
рования фарфоровых виниров. Пластмассы двойного отверждения можно использо-
вать для виниров, но при продолжающейся полимеризации цемента возможно изме-
нение цветовой стабильности. Поэтому цементы с двойным отверждением обычно
применяются для цементирования фарфоровых и композитных вкладок и накладок.
В этих случаях стоматолог может светоотверждать материал на краях, а благодаря
ГЛАВА 8. ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
205
свойству аутоотверждения цемент проникает глубже внутрь пломбы, где воздей-
ствие света исключается, и должным образом затвердевает. Ауто- или самоотвержда-
емые цементы используются в ситуациях, когда светоотверждение полностью ис-
ключено, например для цементирования штифтов и стержней или фарфоровых/
золотых и полностью золотых коронок.
148. Что такое синдром треснутого зуба?
Синдром треснутого зуба описывается как неполный перелом зуба. Пациент, как
правило, жалуется па острую боль при откусывании твердой пищи. Боль сразу же
проходит, и обычно зуб не имеет иных повреждений. Иногда отмечается некоторая
температурная чувствительность, но преобладающей жалобой является неспособ-
ность откусывать пищу зубом.
149. Пациент жалуется на чувствительность, возникающую прн кусании н на ощу-
щение холодной пнщн, клинически нормального моляра с MOD-амальгамой.
Каков дифференциальный диагноз? Каково лечение?
Прежде всего нужно попытаться продублировать симптом в ответ на холодное оп-
рыскивание и прикусывание влажного ватного валика, чтобы точно выявить беспо-
коящий зуб. Сделать рентгенограмму для исключения рецидивирующего кариозно-
го распада, периапикальной патологии или поражения периодонта. При отсутствии
рентгенологических изменений можно предполагать треснутый зуб или поражение
пульпы, которая гиперсмирована и может претерпевать необратимые изменения,
i [ервым шагом в лечении является удаление всей старой амальгамы и исследование
зуба на наличие трещин или кариозного распада. Постановка сцепленной неметал-
лической пломбы позволяет наблюдать за тем, способна ли пульпа к восстановле-
нию. Если симптомы спадают влечение 3-6 нед, можно поставить постоянную плом-
бу (коронку с полным охватом или накладку). Если симптомы сохраняются или
ухудшаются, следует начать эндодонтологическое лечение. Если последнее не избав-
ляет от боли, можно заключить, что перелом произошел пол десной или через зону
разделения корней. В этом случае рассматривают вопрос об удалении зуба.
150. Что такое биологическая ширина? Какое отношение она имеет к терапевти-
ческой стоматологии?
Биологическая ширина — это зона, которая в идеале занимает примерно 3 мм шири-
ны оз гребня кости до десневого края. Опа включает приблизительно 1 мм соедини-
тельной ткани, 1 мм эпителиальной связки и 1 мм борозды. Если восстанавливающая
процедура нарушает эту зону, повышается вероятность периодонтального воспале-
ния, вызывая приложение аппарата для движения апикально.
151. Если возникает необходимость по терапевтическим причинам нарушить био-
логическую ширину, какие шаги могут быть предприняты перед окончатель-
ным пломбированием для создания способного к удерживанию периодон-
тального окружения?
Удлинение коронки и ортодонтическое вытеснение — два наиболее распространен-
ных способа решения этой проблемы. При удлинении коронки хирургически обна-
жается большая часть структуры зуба и имеет место хирургическая репозиция био-
логической ширины. Ортодонтическое вытеснение выполняется, когда удлинение
коронки может слишком повредить периодонтальному здоровью смежных зубов или
создает неблагоприятную эстетическую ситуацию, как часто происходит в передних
зубах верхней челюсти.
206
ГЛАВА 8. ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
152. Как лечить чувствительность поверхности корня?
Чувствительность корня — распространенная проблема, которая во многих случаях
может быть успешно решена путем изменения техники очистки зубов зубной щеткой
и использования десенсибилизирующей зубной пасты типа Sensodyne или фторис-
тых гелей. Другие десенсибилизирующие средства, такие как Protect by Bulter, со-
держат оксалатные преципитаты, обтурирующие дентинные канальцы. Дентин-бон-
динговые системы также эффективно уменьшают чувствительность. Ряд авторов
рекомендуют ионофорез с нанесением фтористого соединения на чувствительную
поверхность.
Литература
Barnes D. В. Л clinical evaluation of a resin-modified glass ionomer restorative material. J. Am.
Dent. Assoc., 126: 1245-1253,1995.
Bonner P. Update on dentin bonding. Dent. Today, March: 42-47,1997. (
Charlton D. Dentin bonding: Past and present. J. Acad. Gen. Dent. 44: 498-507,1996.
Christensen G. L. When to use fillers, build-ups, or post and cores. J. Am. Dent. Assoc., 127-
1397-1398,1996.
Clinical Research Associates Newsletter. Provo, UT, 1998. Web Site: http://www.cranews.com.
Cox C. F., Suzuki S., Suzuki S.H. Bioconipatibility of dental adhesives. J. Calif. Dent. Assoc., 23
(8): 35-41,1995.
Cox C. F. Effects of adhesive resinsand various dental cements on the pulp. Oper. Dent. Suppi., 5:
165-176,1992.
Dental Materials Digest. Eastlake, OH, Odontos Publishing, 1998.
Freedman G., McLaughlin G. A buyers’ guide to fifth generation adhesives. Dent. Today, March:
106-111,1997.
Hardin J. F. (ed.). Clark’s Clinical Dentistry, vol. 4. St. Louis, Mosby, 1997.
Lutz F. U., Krejci I., Oddera M. Advanced adhesive restorations: The post amalgam age. Pract.
Periodont. Aesthet. Dent., 8: 385-394, 1996.
McComb D. Adhesive luting cements—Classes, criteria, and usage. Compend. Contin. Educ. Dent.,
17:759-762,1996,
Miyazaki M., OshidaY., Xirouchaki L. Dentin bonding system. Part I: Literature review. Biomed. 1
Mater. Eng., 6: 15-31,1996.
Mormann W. H., Bindl A. The new creativity in ceramic restorations' Dental CAD-C1M
Quinessence Int.: 821-828, 1996.
Nadarajah V., Neiders M. E., Cohen R. E. Local inflammatory effects of composite resins. Com- ;
pend. Contin. Educ. Dent., 18: 367-374,1997.
Saxe S. R., et al. Dental amalgam and cognitive functions in older women. Findings from the nun
study. J. Am. Dent. Assoc., 126:1494-1501, 1995.
Seltzer S., Boston D. Hypersensitivity and pain induced by operative procedures and the cracked
tooth syndrome. J. Acad. Gen. Dent., 45: 149-159,1997.
Spreafico R. Direct and semi-direct posterior composite restorations. Pract. Penodont. Aesthet. ,
Dent., 9; 703-712,1996. *
Swift E. J. Restorative considerations with vital tooth bleaching. J, Am. Dent. Assoc., 128 ;
(Suppl.): 60S-64S, 1997. ' I
ГЛАВА 9. ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
207
Truono Е. J. Special report on dental amalgam issues. J. Am. Dent. Assoc., 122 (Suppl.): 1-6,1991.
Turp J. C. The cracked tooth syndrome: An elusive diagnosis. J. Ara. Dent. Assoc., 127: 1502-
1507,1996.
Walshaw P. R., McComb D. Clinical considerations for optimal dentinal bonding. Quintessence
hit., 27: 619-625,1996.
White К. С., Cox C. F., Kanka J.et al. Pulpal response to adhesive resin systems applied to acid
etched vital dentin: Damp versus dry primer application. Quintessence Int., 25 (4): 259-
268,1994.
Wiltshire W. A., Ferreira M. R„ Ligthehn A. Allergies to dental materials. Quintessence Int., 27:
513-520,1996.
ГЛАВА 9. ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
Ralf В. Sozio, D.M.D.
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ЗУБОВ МОСТОВИДНЫМИ ПРОТЕЗАМИ
1. Каково определение и клиническое значение “подгонки” полной коронки?
Подгонка полной коронки обычно определяется взаимоотношением двух областей:
(1) окклюзионной границы и (2) краевой границы. Эти две зоны взаимосвязаны и
оказывают влияние друг на друга. Идеальная подгонка полной коронки (краевое не-
соответствие) соотносится с толщиной пленки цементирующей среды (в норме 10-
30 мкм). Клиническое значение краевого несоответствия — около 80 мкм.
208 ______ГЛАВА 9. ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
2. Каков наилучшнй способ краевого препарирования зуба?
Идеального способа краевого препарирования зуба не существует. Выбор краевой
обработки зависит от многих факторов, включая:
1. Материал, используемый при создании полной коронки:
• Полностью керамическое замещение — уступ или глубокий паз.
• Металлокерамика с фарфором до маргинального края — уступ или глубокий
паз.
• Металлокерамика с металлическим каркасом — скошенный уступ или паз.
• Полная коронка из золотого сплава — край, имеющий вид пера, скос или паз.
2. Степень необходимой ретенции: скошенный или в виде пера край обеспечива-
ет наибольшую ретенцию.
.3. Опорное сопротивление: препарирование уступом обеспечивает наименьшее
сопротивление.
4. Возможности герметизации: скошенный или имеющий вид пера край обеспе-
чивает наилучшую изоляцию.
5. Состояние пульпы: препарирование зуба уступом сопряжено с необходи-
мостью большего обтачивания зуба, чем при препарировании зуба с пазами;
имеющий вил пера край требует наименьшего обтачивания.
3. Как определить, какое число опорных зубов должно быть использовано?
Жесткого правила не существует. Определяющие факторы следующие:
1. Чем больше число тел в мостовидном протезе, тем выше нагрузка на опорные
зубы.
2. Положение тел мостовидного протеза влияет па нагрузку, падающую на опор-
ные зубы: чем более кзади расположены тела мостовидного протеза, тем боль-
ше нагрузка на опорные зубы.
3. Соотношение коронка/корень для опорных зубов (костная поддержка): при
поражениях периодонта увеличивается соотношение опорные зубы/тела мос-
товидного протеза.
4. Корни опорных зубов, параллельные по отношению друг к другу, распределяют
нагрузку вниз по длинной оси зубов. Когда нагрузочные силы не приходятся на
длинную ось зуба, то увеличивается воздействие боковых сил на опорные зубы.
Такая ситуация вынуждает к использованию дополнительных опорных зубов.
4. Является ли лечением выбора у пациентов с поражением периодонта шиниро-
вание всей зубной дуги с использованием единого кругового несъемного мос-
товидного протеза?
Шинирование всей зубной дуги с применением кругового несъемного мостовидного
протеза — далеко не лучший метод лечения, так как сопряжен с возможными пробле-
мами:
1. Все препарированные зубы должны быть параллельны друг другу.
2. Получить слепок и создать штамп крайне сложно.
3. Обеспечить точную подгонку неразъемной единицы очень трудно.
4. Преждевременное застывание цемента таит в себе большой риск, так как пол-
ная установка несъемного мостовидного протеза на опорные зубы чрезвычай-
но усложняется из-за подвижности сохранившихся зубов.
ГЛАВА 9 ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ________________209
5. Поломка одного из опорных зубов может повлечь за собой необходимость за-
мены всего протеза.
Лучше какими-либо способами разъединить протез, чем создавать неразъемную
единицу.
5. Является лн несъемный консольный мостовидный зубной протез актуальным
методом лечения?
Несъемный консольный мостовидный протез создает нежелательно большие вращаю-
щие силы, воздействующие на крайние опорные зубы. При использовании консольно-
го мостовидного протеза нужно руководствоваться определенными правилами:
1. Число консольного протеза ограничено единицей на несъемный мостовидный
.зубной протез.
2. Если консольный протез замещает моляр, размер тела должен быть таким же,
как для премоляра, и число опорных зубов должно быть, ио крайней мерс, на
одну единицу больше, чем включается в обычный зубной протез. Кроме того,
тело мостовидного протеза не должно иметь бокового окклюзионного контак-
та и мост должен цементироваться ригидной средой.
3. Если тело консольного протеза находится впереди опорных зубов, то медиаль-
ная сторона тела должна быть выполнена таким образом, чтобы обеспечить
смыкание.
6. Может лн использоваться трехчетвертная коронка в качестве опорного зуба
для несъемного мостовидного зубного протеза?
Да, может, но при соблюдении определенных рекомендаций:
1. Поскольку зуб обтачивается меньше, чем под полную коронку, может постра-
дать ретенция. Ч гобы компенсировать возможную утрату ретенции, нужно ис-
пользовать внутренние модификации, например борозды или штифты.
2, Под трехчетвертнуго коронку опорного зуба обязательно правильное покры-
тие зуба:
• 1 [вреднее: язычно-резцовое.
• Заднсс/верхнее: язычно-окклюзионное.
• Заднее/нижнее: язычно-окклюзнонное и покрытие верхушек щечных бу-
горков.
3. Трсхчетвергная коронка делается только из металла, поэтому может быть на-
рушена эстетика.
7. Следует лн конструировать штнфт и стержень для эндодонтологнчески ле-
ченного зуба, который должен использоваться в несъемном мостовидном
протезе?
Зуб с леченой пульпой, как правило, более хрупкий, чем живой зуб. Из-за обтачива-
ния зуба под полную коронку и препарирования полости доступа для эндодонтоло-
гической процедуры остающаяся коронковая структура, скорее всего, должна быть
маленькой. Поэтому штифт и стержень, по всей вероятности, понадобятся в перед-
ней и премолярной областях. Если полость доступа мала и после препарирования
зуба в молярной области остается достаточно зубной массы, штифт и стержень нео-
бязательны. В этом случае коронковую полость нужно заполнить предпочтительно
связующим материалом.
ГЛАВА 9. ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
8. Что понимают под правильной длиной штифта? Нужно ли делать штифт для
каждого канала многокорневого зуба?
В большинстве случаев длина штифта должна быть такой, чтобы опорная точка, оп-
ределяемая измерением высоты стержня до верхушки зуба, находилась в кости. Со-
гласно этой рекомендации, штифт размещают примерно на 2Д длины корня. Непра-
вильная длина чревата возможностью перелома корня. Нет необходимости
конструировать штифт для каждого канала в многокорневом зубе, при условии, что
использован главный корень (например, нёбный корень верхнечелюстного моляра)
и установлена надлежащая длина. Если правильная длина не может быть достигнута,
то необходимо поместить штифт, по крайней мере, в один из оставшихся корней.
9. Можно ли использовать предварительно изготовленные одноступенчатые
штифт и стержень вместо двуступенчатого литого штифта и стержня?
Заранее изготовленные одноступенчатые штифт и слепок могут быть использованы
при протезировании мостовидными протезами, но неудачи возникают чаше при со-
здании одноступенчатых систем, чем при протезировании литым золотым штифтом
и стержнем, ио следующим причинам:
1. Препарированный канал должен соответствовать форме конфигурации подго-
товленного штифта. Выполнение этого требования чревато слишком глубоким
препарированием канала и возможной перфорацией корня. Напротив, штифт,
изготовленный с гипсовой модели, будет соответствовать форме канала.
2. Винтовой штифт обладает самой большой удерживающей способностью, но он
также создает наибольшую нагрузку во время его внедрения.
3. Гипсовый слепок на основе одноступенчатой (одноэтапной) системы менее
надежен, чем золотой слепок.
4. Если одноступенчатый штифт изготовлен из металла, то его модуль эластич-
ности, как правило, намного больше, чем корня. Это может привести к перело-
му корня во время нагрузки. Напротив, модуль эластичности литого золотого
штифта типа 3 сходен с таковым для корня.
10. Где должен помещаться коронковый край по отношению к десне: над десной,
на уровне десны или под десной?
Для здоровья десен лучше поместить коронковый край над десной, на 1-2 мм выше
десневого гребешка, или эквигингивально у десневого гребешка. Достаточно часто
Субгингивальный край не должен вторгаться
в прилегающие структуры
ГЛАВА Э, ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
211
такое расположение невозможно из-за эстетических соображений или кариеса. Сле-
довательно, край должен быть помещен под десной. Тогда встает вопрос, заканчива-
ется ли субгингивальный край немного ниже десневого гребешка, в середине бороз-
ды или у основания борозды. При препарировании субгингивального края главное —
не затронуть прилегающие структуры. Если в последующем край коронки внедрится
в примыкающие структуры, то появится постоянный раздражитель для десны. По-
этому для клинической простоты, когда край нужно поместить под десну, желатель-
но завершить препарирование зуба немного ниже десневого гребешка.
МАТЕРИАЛЫ
11. Какие материалы используются при создании полной коронки?
Золотой сплав Композитная смола
Незолотой сплав Композитная смола с мет
Акриловая смола лическим сплавом
Акриловая смола с метал- Керамика с металлически
лическим сплавом Любая керамика
Композитная смола
Композитная смола с метал-
лическим сплавом
Керамика с металлическим сплавом
Любая керамика
12. Используются ли те же материалы при изготовлении несъемных мостовидных
зубных протезов?
Для придания большей прочности несъемному мостовидному протезу необходима
металлическая поддержка. Покрытие винира может быть акриловым, композитным
или керамическим. Более новые керамические материалы, включающие алюминий и
цирконий, обладают повышенной прочностью, что в ряде случаев позволяет не при-
менять металлическую субструктуру.
13. Каковы главные преимущества и недостатки металлокерамической коронки?
Металлокерамическая коронка сочетает определенные положительные свойства ме-
талла, входящего в состав ее субструктуры, и керамики в наружном покрытии.
Преимущества
1. Металлическая структура создает высокую прочность, что позволяет исполь-
зовать материалы для изготовления несъемных мостовидных протезов и зуб-
ных шин.
2. Подгонка металлических слепков также может использоваться и для металло-
керамической коронки.
3. Эстетический аспект может быть соблюден путем наложения керамического
покрытия.
Недостатки
1. Чтобы обеспечить достаточное пространство для металлокерамических мате-
риалов, необходимо соответствующее обтачивание зуба (1,5 мм или больше).
При работе с металлокерамической конструкцией краевое препарирование
требует особого внимания.
2. Техника изготовления сложна. Чем больше длина мостовидного протеза, тем
больше вероятность деформации искривления металла и/или повреждения
фарфора.
212
ГЛАВА 9. ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
14. Как препарировать зуб под металлокерамическую коронку?
Степень необходимого обтачивания зуба под металлокерамическую коронку зависит
от толщины металла и керамики. Нужная толщина металла — 0,5 мм. тогда как мини-
мальная толщина керамики — 1,0-1,5 мм. Поэтому зуб обтачивается примерно на 1,5-
2,0 мм. При использовании такого фарфорово-металлического “сэндвича” для адекват-
ной редукции зуба, как правило, нельзя обойтись без препарирования с уступами.
15. Что происходит, если препарирование или обтачивание зуба в краевой зоне
оказывается недостаточным?
Если редукция зуба в краевой зоне <1,5 мм, то в этом месте можно использовать
только металл. Если фарфор накладывается на металл, толщина которого уменьшена
из-за нехватки пространства, то во время обжига может произойти деформация кра-
евого металла. Если толщина фарфора уменьшена в целях компенсации редуци-
рованного пространства, то слой непрозрачного фарфора, скорее всего, окажется об-
наженным или доминирующим, обусловив неэстетичный вид. Коронка хорошо вы-
полнена, если и фарфор и металл имеют нужную толщину.
Краевое обтачивание зуба (1,0-1,5 мм) необходимо
для осуществления покрытия
16. Можно ли краевую зону металлокерамической короики создать из фарфора
без металла?
Существует много методик создания фарфорового края с соблюдением оптималь-
ной эстетики, с надлежащей подгонкой и достижением правильного контура (высту-
пающий профиль).
17. Если препарирование зуба достаточно для того, чтобы фарфоровый край при-
мыкал к металлу, не вызывая его деформации, почему требования эстетики
диктуют необходимость формирования края только из фарфора?
Правильное покрытие металла фарфором в краевой зоне возможно, но очень часто
эстетический результат не оправдывает ожиданий в наиболее критической зоне. Па-
ГЛАВА 9. ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
213
Диаграмма фарфорового края
дающий свет, проходя через фарфор и отражаясь от металла, часто создает эффект
тени. Если в краевой зоне присутствует только фарфор, светопередача и отражение
01 фарфора и зуба создают правильный переход цвета между краевой частью корон-
ки и зуба.
18. Насколько далеко по отношению к уступу должен заходить металл для успеш-
ного создания фарфорового края?
Согласно одной методике, металл должен заканчиваться немного не доставая края
уступа, а фарфор — доходить до края; согласно другой — металл должен заканчивать-
ся у угла аксиокавальной линии препарированного зуба, создавая фарфоровый край,
полностью покрывающий горизонтальный уступ. Однако при обеих методиках на-
блюдалось затенение. Чтобы создать нужную светопередачу и отражение от поверх-
ности раздела фарфор/зуб, металл должен заканчиваться примерно на 1-2 мм выше
угла аксиокавальной линии уступа.
19. Что такое благородные сплавы?
В большинстве случаев благородные сплавы не окисляются при отливке. Это свой-
ство имеет важное значение в металлическом субстрате, так что окисление на поверх-
ности раздела металл/фарфор может контролироваться добавлением следовых ко-
личеств окисляющих элементов. Отсутствие контроля над процессом окисления при
повторных обжигах может испортить цвет фарфора и ослабить прочность соедине-
ния. Благородными сплавами являются сплавы золота, платины и палладия. Сереб-
ряный сплав, подверженный окислению, расценивается как полудрагоценный.
20. Что такое основной металлический сплав? Можно ли его использовать при из-
готовлении металлокерамической коронки?
Основной металл или недрагоцеппые сплавы, чаще всего используемые для созда-
ния металлокерамической коронки,— это никель и хром. Поскольку такие сплавы
214 ГЛАВА 9. ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ________________________________
легко окисляются при высоких температурах, то возникают проблемы, связанные
с поверхностью раздела фарфор/металл. Окисление должно контролироваться пу-
тем обработки металлического покрытия — процесса, который плохо поддается про-
гнозированию. Отливка и подгонка также сопряжены с определенными трудностя-
ми. Известные специалисты согласны с тем, что предпочтение следует отдать
благородному сплаву.
21. Каковы критерии выбора сплава?
1. Совместимость коэффициента теплового расширения с видом выбранного
фарфора.
2. Возможность контроля процесса окисления на поверхности раздела.
3. Простота отливки и изготовления.
4. Возможность подгонки.
5. Высокий показатель прочности.
6. Высокий модуль эластичности (жесткости) для избежания возникновения на-
пряжения в фарфоре.
22. Каким образом фарфор связывается со сплавом?
Керамика прилегает к металлу преимущественно посредством химической связи.
Устанавливается ковалентная связь посредством соединения О2 с элементами фар-
фора и металлического сплава. Это — диоксид кремния (SiO^) в фарфоре и окисляю-
щиеся элементы, такие как кремний, индий и иридий, в металлическом сплаве.
23. Как выбрать фарфор?
Критерии выбора определенного вида фарфора:
1. Совместимость с используемым металлом по относительным коэффициентам
теплового расширения (критерий первостепенной важности).
2. Стабильность контролируемой усадки при многочисленных обжигах.
3. Устойчивость цвета при многочисленных обжигах.
4. Возможность подбора оттенка посредством изменения толщины фарфора.
5. Простота обработки (чувствительность к методике).
6. Полный набор оттенков и модификаторов.
24. Сколько слоев или различных видов фарфора может быть нанесено при созда-
нии металлокерамической коронки?
1. Уступ. 5. Резцовый слой.
2. Светонепроницаемый слой. 6. Прозрачный слой.
3. Непрозрачный дентин. 7. Модификаторы в каждом слое.
4. Тело. 8. Наружные красители.
25. Какова функция светонепроинцаемого слоя?
Элементы светонепроницаемого слоя создают химическую связь фарфора с метал-
лическим субстратом. Светонепроницаемый слой маскирует цвет металла и опреде-
ляет окончательный оттенок коронки.
26. Что такое непрозрачный дентин?
Непрозрачный дентин представляет собой промежуточный продукт модификации
фарфора, который обеспечивает лучшую передачу света, чем светонепроницаемый
ГЛАВА 9. ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
215
слой, отчасти благодаря своим оптическим свойствам. Непрозрачный дентин менее
темный, чем светонепроницаемый слой, и менее прозрачный, чем фарфор тела (ден-
тин). Он также используется для изменения цвета или наружных свойств.
27. Что отличает фарфор уступа от фарфора дентина (тела)?
Принципиальное различие между фарфором уступа и тела — температура обжига.
Поскольку фарфор уступа устанавливается до основной конструкции, его цвет
и объем должны оставаться неизменными в течение последующих обжигов. Поэтому
температура, при которой фарфор уступа обрабатывается окончательно, должна
быть более высокой, чем температура последующих обжигов фарфора тела.
28. Что такое сегментарное иаращиваиие для создания металлокерамической ко-
ронки?
Термин “сегментарное наращивание” относится к методу горизонтального нанесе-
ния фарфорового порошка увеличивающимися порциями. Каждая новая порция от-
личается от других или прозрачностью и светонепроницаемостью, или оттенком, со-
четанием света и тени, или хроматическим спектром. Эта техника используется для
создания коронки, напоминающей оптическими свойствами естественный зуб.
29. Что такое коэффициент теплового расширения? Каково его значение в ортопе-
дической стоматологии?
Коэффициент теплового расширения — это экспоненциальное расширение материа-
ла при его нагревании. Этот коэффициент крайне важен в процессе совместного об-
жига двух несходных материалов. Например, коэффициент теплового расширения
должен быть немного выше, по не одинаковый для металлического субстрата, чем
для фарфорового покрытия. Эта небольшая разница сказывается в компрессии фар-
форового покрытия во время обжига, что придает ему большую прочность.
30. Как выглядит металлическая основа металлокерамической коронки?
Назначение металлической основы коронки — обеспечить подгонку коронки и мак-
симальную прочность фарфорового винира. Металл должен иметь надлежащую тол-
щину, для того чтобы не деформироваться во время обжига. Металлическая основа
Сегментарное наращивание для создания фарфоровой коронки
216 ГЛАВА 9. ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
должна быть усилена в несущих нагрузку зонах (межпроксимальное пространство)
и укреплена в местах, где присутствует только металл (язычный ободок). Для дости-
жения максимальной прочности фарфора нужно попытаться добиться одинаковой
юлщины в окончательном изделии. Эту толщину можно получить с помощью обра-
ботки зубного протеза воском.
31. Как краевое препарирование зуба влияет на внешний вид металлокерамичес-
кой короики?
Краевое препарирование зубаопределяет конфигурацию края металлокерамической
коронки. Существуют три варианта выбора:
1. Скошенный или имеющий вид пера край: препарат покрывается только метал-
лом.
2. Паз: если глубина паза не менее 1 мм, то фарфор может наноситься поверх ме-
талла и может быть создан поддерживаемый фарфоровый край.
3. Уступ: для фарфора препарирование должно составлять 1 мм, чтобы покрыть
металл.
32. Отличается ли конструкция металлического несъемного мостовидного протеза
от конструкции неразъемной единицы?
Конструкция металлического зубного протеза должна учитывать четыре основные
взаимосвязанные характеристики: прочность, эстетичность, контур и прикус. Одна-
ко при изготовлении мостовидного протеза прочность субстрата играет ведущую
роль. Поэтому мостовидный протез требует большего усиления, чем неразъемная
единица.
33. Как проблемы дизайна металлического зубного протеза влияют на функцию
металлокерамической коронки?
1. Цвет фарфора является промежуточным между цветом опорных зубов и тел
мостовидных протезов при меняющейся толщине фарфора.
2. Если фарфоровое покрытие коронки слишком толстое (> 2 мм) из-за непра-
вильной конструкции зубного протеза, то в зиачительной степени утрачивает-
ся прочность поверхностного сцепления.
3. Если фарфоровое покрытие коронки слишком топкое (< 0,75 мм), то страдав
внешний вид зуба.
4. Металлический зубной протез конструируется таким образом, чтобы противо-
стоять деформации. Если при изготовлении несъемного зубного моста не ис-
пользуется коннектор типа стойки, то мостовидный протез может погнуться,
что приведет к разламыванию фарфора.
34. Что такое метамеризм? Как ои влияет на замещение металлокерамикой?
Метамеризм — оптическое свойство, вследствие которого два объекта одинакового
цвета, но с разными кривыми спектрального отражения не соответствуют друг другу.
Это свойство важно учитывать при подборе оттенка металлокерамической коронки,
близкого к цвету натурального зуба. Даже если цвет один и тот же, разные кривые
отражения создают едва заметное различие.
35. Каково значение флюоресценции в фарфоре?
Флюоресценция — оптическое свойство, благодаря которому материал отражает
ультрафиолетовое излучение. Флюоресцентное отражение имеет различные оттен-
___ ГЛАВА 9 ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 217
ки цвета. Натуральные зубы могут флюоресцировать желто-белым и бело-голубым
цветом. Флюоресценция в фарфоре имеет важное значение для максимального
уменьшения его мстамеризма по отношению к натуральным зубам в различных усло-
виях освещения.
36. Что такое оттенок, уровень света и тени и хроматический спектр? Каково их
значение для стоматологии?
Цвет обладает тремя свойствами:
1. Оттенок имеет отношение к цветовым семействам (например, красный, зеле-
ный).
2. Сочетание света и тени относится к таким понятиям, как освещенность и тем-
нота, и соответствует шкале в пределах от черного до белого.
3. Понятие ''хроматический спектр” относится к насыщенности цвета при любом
соотношении света и тени.
Эти свойства имеют практическое значение при подборе цвета.
37. Что такое опалесценция?
Опалесценция — оптическое свойство, наблюдаемое в опале при прохождении и от-
ражении света. В период прохождения света опал принимает оранжево-белый, а во
время отражения — голубовато-белый оттенок. Этот феномен также возникает и в
натуральном зубе как результат рассеивания света на кристаллической структуре
опала. Структура характеризуется субмикроскопическими размерами (0,2—0,5 мкм).
Фарфоровая коронка может проявлять эффект опала вследствие включения субмик-
ронных частиц фарфора в эмалевый (режущий) слой.
38. Как выбрать оттенок, соответствующий цвету натуральных зубов?
Нс существует истинно научного метода оценки цвета натурального зуба и примене-
ния этих знаний при выборе фарфора и изготовлении коронки. Попытки создать та-
кую методику имели ограниченный успех. В настоящее время при определении от-
тенка исходят из сопоставления цвета естественных зубов с созданной человеком
“репродукцией” (справочником оттенков), основанной в большей мере на восприя-
тии цвета человеком, чем на абсолютном совпадении.
39. Можно ли изменить оттенок с помощью наружной окраски?
Наружные красители часто используются, чтобы максимально нивелировать разли-
чие между натуральными и керамическими зубами. Ими следует пользоваться ра-
зумно, а не эмпирически. Понимание феномена цвета необходимо на всех этапах ра-
бо j ы по подбору оттенка и крайне важно для правильного применения экзогенных
красителей. Экзогенные красители подчиняются физическим законам цвета.
40. Какие рекомендации, основанные на феномене цвета, применяются при ис-
пользовании наружных красителей?
Большое значение имеет понимание таких явлений, как оттенок, уровень света
и тени, хроматический спектр, и их влияния на наружное окрашивание коронки.
Основные рекомендации при использовании наружных красителей:
Оттенок. Довольно часто радикальное изменение оттенка керамической коронки
с помощью наружных красителей оказывается невозможным. Осуществимы легкие
изменения оттенка (например, оранжевого на оранжево-коричневый).
218 ГЛАВА 9. ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ_______________
Уровень света и тени. Наружные красители можно использовать для снижения
уровня света и тени керамики. Добавочный оттеночный цвет может дать затемняю-
щий эффект. Усилить уровень света или оттенок керамики практически невозможно.
Хроматический спектр. Хроматический спектр эффективно усиливается с помощью
наружных красителей, чаще всего в десневой и межпроксимальной областях.
41. Назовите возможные последствия поверхностного окрашивания.
1. Разделение и индивидуализация при межпроксимальной окраске.
2. Окрашивание цервикальной зоны, напоминающее поверхность корня и созда-
ющее впечатление изменения формы.
3. Окрашивание гипокальцинированных зон.
4. Окрашивание контрольных линий.
5. Окрашивание подкрашенных линий.
6. Нейтрализация цвета для усиления кажущейся прозрачности (обычно фиоле-
тового).
7. Яркое освещение и затенение.
8. Модификация режущего края — пятнистость, высокохромные и окрашенные
зоны.
9. Синтетические коронки.
10. Старение.
42. Какова устойчивость наружных красителей в ротовой полости?
Наружные красители представляют собой оксиды металлов, которые вплавляются
в керамический субстрат во время определенного обжига. Будучи довольно устойчи-
выми в воздушной среде, оксиды металлов подвергаются коррозии в определенных
условиях ротовой полости. Наружные красители могут сойти с керамических эле-
ментов, но через достаточно продолжительный период (в зависимости от краски
и pH слюны).
43. Какой фактор является самым важным при определении прочности керамики?
Самый важный фактор, определяющий прочность керамического материала, — это
выявление мелких дефектов или микротрещин, которые часто присутствуют как у по-
верхности, так и внутри. В большинстве случаев прочность керамики зависит от по-
верхностных трещин, а не от пористости материала в пределах нормальных величин.
44. Следует ли использовать фарфор на окклюзионной поверхности металлокера-
мической коронки?
Поверхностная твердость зубного фарфора выше, чем таковая у зуба, металлических
сплавов и всех прочих реконструктивных материалов. Это может привести к чрез-
мерному снашиванию противоположного ряда зубов в случае несоблюдения опреде-
ленных рекомендаций. В наилучшем варианте противоположная сторона выполнена
из фарфора, однако хорошие результаты имеют место при правильном распределе-
нии окклюзионной нагрузки. Фарфор противопоказан пациентам, которые страдают
бруксизмом или другими видами парафункциональной активности, при которых
возникают окклюзионные перегрузки.
45. Можно ли восстановить металлокерамическую конструкцию при трещине фар-
фора?
Сегодня в случае появления трещин возможна реконструкция коронки композитны-
ми или керамическими материалами. Связь, которая может образоваться на фарфоре
ГЛАВА 9. ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
219
или на металлическом субстрате, достаточно сильна, чтобы сохраняться в областях,
не несущих нагрузки или несущих маленькую нагрузку. Однако если трещина воз-
никает в области, несущей большую нагрузку, вероятность успешного восстановле-
ния мала.
46. На каком основании вы делаете выбор между цельнокерамической и металло-
керамической коронкой?
До недавнего времени цельнокерамические коронки использовались достаточно час-
то. Как и в случае с их предшественницей, фарфоровой жакетной коронкой, которая
вошла в практику при смене столетия, главное их достоинство — высокая эстетич-
ность. В отличие от металлокерамической коронки, имеющей металлическую осно-
ву, целыюкерамическая коронка обладает оптическими свойствами, напоминающи-
ми таковые у натурального зуба. Однако все другие факторы, включая прочность,
подгонку, простоту изготовления, выбор и препарирование зуба, не способствуют ее
применению.
47. Одинаково ли препарируется зуб под цельиокерамнческую коронку и металло-
керамическую конструкцию?
Для металлокерамической конструкции необходима та же степень обтачивания зуба,
что и для цельнометаллической коронки (1,0-1,5 мм с лабиальной, язычной и меж-
проксимальной сторон). Однако, в отличие от металлокерамической конструкции,
для которой приемлем любой краевой дизайн, краевое препарирование зуба под
цельнокерамическую коронку должно быть в виде уступа или глубокого паза (редук-
ция зуба минимум на 1,0 мм).
Препарирование зуба под цельнокерамическую коронку
220 ГЛАВА 9. ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
48. Могут ли использоваться новые, высокопрочные керамические материалы
вместо металлокерамических конструкций?
Некоторые производители утверждают, что новые керамические материалы, отлича-
ющиеся теоретически высокой степенью прочности, могут использоваться вместо
металлокерамических конструкций для любых зубов и малоединичных передних
несъемных мостовидных протезов. Однако в практических руководствах по препа-
рированию зубов отношение к ним более критическое и в целом более сложное, чем
к металлокерамическим конструкциям. Поэтому целесообразно использовать цель-
нокерамические коронки в переднем сегменте, для которого эстетичность является
главным фактором.
Цельнокерамические коронки на верхнечелюстном переднем
сегменте (зубы 6-11)
49. Как подразделяются цельиокерамические коронки?
Цельнокерамические коронки можно разделить на группы — в зависимости от соста-
ва и способа изготовления:
Состав
1. Шпатовый фарфор: например, широко распространенная фарфоровая жакет-
ная коронка.
2. Алюминиевый фарфор: Vitadir, Hyceram, Cerestore, Procera, Inceram.
3. Слюдяное стекло: Dicor, Cerapearl.
4. Кристаллоустойчивое стекло: Optec, Empress.
Способ изготовления
1. Метод огнеупорной штамповки; Optec, Mirage, Hyceram, Inceram.
2. Литье: Dicor.
3. Печатный метод: Cerestore, Procera, Empress.
50. Что такое кристаллоусилеиное стекло?
Кристаллоусиленное стекло — стекло, в котором диспергирована такая кристалли-
ческая субстанция, как лейцит, Этот состав используется в системах Optec или
Empress. Прочность обусловлена кристаллической микроструктурой внутри стек-
лянного матрикса. Более высокая концентрация лейцитовых кристаллов в матриксе
ограничивает появление микротрещин в керамике.
ГЛАВА 9. ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
221
51. Для чего используется глинозем в цельиокерамических конструкциях?
Глинозем (AhOj) представляет собой истинную кристаллическую керамику, самый
твердый и, вероятно, самый прочный из известных оксидов. Оксид алюминия приме-
няется для укрепления стекла (как, например, в Hyceram). Прочность определяется
содержанием оксида алюминия. Глинозем также используется в полных кристалли-
ческих составах (Cerestore, Ргосега, Inceram), в которых он служит субструктурой,
напоминая металлическую основу коронки. Керамика, изготовленная по этой мето-
дике, обладает высокой прочностью.
52. Отличается ли цементирование цельнокерамической коронки от цементирова-
ния металлокерамической коронки?
Главное отличие заключается в том, что пробное цементирование не рекомендуется
выполнять для цсльнокерамической коронки, прочность которой в значительной
мере достигается за счет поддержки подлежащего зуба. Если цемент вымывается, ко-
ронка, оставшаяся без поддержки, подвергается образованию трещин. В целом, при-
годны все виды ригидного цемента, но лучше всего использовать цемент из бонд-
смолы для обеспечения максимальной опоры снизу.
53. Могут ли все полностью керамические материалы служить связующими мате-
риалами при препарировании зуба?
Важно, чтобы керамический материал был химически протравлен для бондинга
к зубу. Если керамический материал нельзя надлежащим образом протравить, то
в субстрате используется глинозем.
54. Каково значение огнеупорной штамповки?
Огнеупорная штамповка используется во многих методах для изготовления разных
типов цельнокерамических коронок и виниров. По существу, это вторичный штамп,
получаемый путем дублирования оригинального штампа. Керамический материал
наносится на огнеупорный штамп в процессе обжигов. По завершении обжигов огне-
упорный штамп удаляется, а керамическая часть повторяет оригинальный штамп.
Необходимые свойства материала для огнеупорной штамповки:
1. Совместимость с оттискными материалами.
2. Стабильность объема для измерений.
222
ГЛАВА 9. ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
3. Устойчивость к высокотемпературным циклам обжига.
4. Коэффициент теплового расширения, сравнимый с коэффициентом использу-
емого керамического материала.
5. Легкое удаление из керамической части.
55. Что определяет конструкцию тела мостовидного зубного протеза?
Дизайн тела мостовидного протеза диктуется специальными границами (1) лишен-
ного зуба альвеолярного отростка, (2) противоположной окклюзионной поверхнос-
ти и (3) мышц языка, щек или губ. Задача состоит в создании в пределах этих границ
замены зуба, совпадающей по форме, функции и внешнему виду с замещаемым зу-
бом. Заменитель зуба должен обеспечить комфорт и поддержку прилегающей муску-
латуре, удобные условия для пережевывания пищи, привычный контур зуба для ги-
гиенических процедур и хороший косметический эффект, если он показан.
56. Как должна быть сконструирована контактная зона тела мостовидного протеза
на выступе отсутствующего зуба?
В настоящее время популярны три концепции создания тела мостовидного протеза:
1. Гигиеническая конструкция тела мостовидного протеза оставляет простран-
ство между телом и альвеолярным отростком.
2. Седловидная конструкция тела мостовидного протеза покрывает альвеоляр-
ный отросток лабиолингвально. Коронка обычно вогнута по всей ширине.
3. Конструкция модифицированного альвеолярного отростка использует пере-
крытие отростка для минимального контакта с выступом. Контакт с губой
обычно осуществляется по высоте отростка (прямой выступающий профиль).
Выбор конструкции зависит от следующих факторов:
1. Пространственные границы.
2. Форма альвеолярного отростка отсутствующего зуба выступа (нормальная,
притупленная или чрезмерная резорбция).
3. Верхнечелюстная или нижнечелюстная задняя дуга (в противоположность
нижнечелюстному заднему телу мостовидного протеза лишенный зуба выступ
верхней челюсти обычно широкий и притупленный и обладает особым косме-
тическим эффектом).
4. Переднее тело мостовидного протеза (основополагающее косметическое тре-
бование заключается в том, чтобы вид и форма воспроизводили лицевые ха-
рактеристики натурального зуба).
57. Что такое выступающий профиль? Каково его значение?
Выступающий профиль — это формы краевой части зуба или его реконструкции,
имеющей отношение к угловому расположению зуба (или его реконструкции) при
его появлении из десны. Контур десны имеет огромное значение для состояния здо-
ровья ткани после установки коронки.
Самая очевидная ошибка выступающего профиля коронки — чрезмерное конту-
рирование, которое создает ненормальное давление десневой манжеты и при нали-
чии бактерий приводит к воспалению. Переконтурированне и плохой выступающий
профиль являются следствием (1) неадекватного препарирования зуба, (2) непра-
вильного обращения с материалом и /или (3) недостаточного сотрудничества стома-
толога и техника.
ГЛАВА 9. ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
223
58. Через какое время после периодонтального лечения стоматолог может закон-
чить краевое препарирование зуба?
Необходим определенный период ожидания между окончанием периодонтального
лечения и завершением краевого препарирования зуба, для того чтобы установился
и стабилизировался аппарат крепления на поверхности корня. Если пациент в этот
период не находится под наблюдением, то довольно часто происходит внедрение за-
мещающей конструкции в аппарат крепления. Результат — ятрогенное воспаление
десны. Длительность необходимого периода ожидания зависит от агрессивности дес-
невой процедуры. Однако целесообразно подождать не менее 6 нед для полного вос-
становления ткани.
59. Что такое биологически совместимый материал?
Биологически совместимый материал не вызывает нежелательной тканевой или си-
стемной реакции. Неблагоприятная тканевая реакция может быть следствием любо-
го из нижеперечисленных факторов:
1. Аллергическая реакция.
2. Токсический ответ.
3. Механическое раздражение.
4. Активация колонизации бактерий.
Как правило, хорошо отшлифованные благородные сплавы и хорошо отполиро-
ванные виды фарфора являются наиболее биологически совместимыми материалами.
60. Любой ли материал, используемый для изготовления коронок, должен вызы-
вать подозрения на биологическую несовместимость?
В целом, большинство материалов, применяемых для изготовления коронок, биоло-
гически совместимы. Побочные реакции могут развиться прежде всего из-за недоста-
точной шлифовки металлических или полировки фарфоровых поверхностей. Одна-
ко в литературе имеются указания на то, что сплавы никеля и хрома, используемые
для создания литых протезов, могут быть биологически несовместимы. Аллергичес-
кая реакция возникает у 10 % женщин и 5 % мужчин.
ЧАСТИЧНО СЪЕМНЫЕ ЗУБНЫЕ ПРОТЕЗЫ
61. Назовите самый важный фактор, определяющий успех применения двусторон-
него свободиоконцевого частично съемного зубного протеза (ЧСЗП) иижней
челюсти.
Самый важный фактор, лежащий в основе успеха,— это правильное покрытие сохра-
нившегося альвеолярного отростка. Покрытие должно охватить равномерное ниж-
нечелюстное пространство, чтобы придать устойчивость ЧСЗП и свести к минимуму
воздействие вращающих сил на опорный зуб.
62. Какие важные факторы должны быть учтены, когда приходится использовать
кламмеры на опорные зубы?
При использовании кламмеров важно конструировать протез так, чтобы путь введе-
ния проходил параллельно опорным зубам. Этот фактор важен для устранения вра-
щающих сил, действующих на опорные зубы во время постановки и снятия частично
съемного протеза. Если плоскости не параллельны, то опорные зубы должны быть
приспособлены. Опорные зубы нужно также оценивать на предмет размещения
224
ГЛАВА 9. ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
удерживающих кламмеров и реципрокного Т-образного отростка. Затем опорным
зубам придают форму для наложения кламмеров. Правильное положение кламмеров
с окклюзионной накладкой на опорных зубах чрезвычайно важно, и зубы препариру-
ются с целью их оптимального размещения.
63. Каковы преимущества и недостатки cingulum дуги в качестве соединительной
части зубного моста?
Преимущества
1. Пространственные проблемы, связанные с размещением дуги, возникают ред-
ко, если только не отмечается истертость передних зубов книзу.
2. При движении ЧСЗП не оказывается давление на ткани десен.
3. Основная соединительная часть зубного моста образует единый элемент с пе-
редними зубами, обеспечивая, таким образом, удобное положение ЧСЗП.
4. Обеспечена непрямая ретенция.
5. Починка ЧСЗП проста при утрате естественных передних зубов.
Недостатки
1. Металлическая дуга, расположенная на язычной поверхности передних зубов,
относительно громоздка.
2. Эстетичность нарушается, если существуют щели.
3. Заметное язычное отклонение передних зубов мешает использованию дуги.
64. Какие лабораторные требования должны быть выполнены при использовании
соединительной дуги?
1. Для придания достаточной жесткости необходимо соблюдать минимальную
высоту 4-мм и толщину 2,5 мм. Эти размеры следует увеличить, когда соедини-
тельная дуга пересекает большое число натуральных зубов.
2. В металле не следует делать никаких выемок для подчеркивания формы зуба,
так как они ослабляют дугу. При уменьшенной высоте дуги она помещается
ближе к десне и делается толще с целью обеспечения жесткости.
3. Соединение дуги с основанием зубного протеза должно быть достаточно жест-
ким. Дуга может покрывать язычные поверхности премоляров, если они при-
сутствуют. Контур зубов должен быть удобен для постановки ЧСЗП.
65. Необходимы ли непрямые фиксаторы при изготовлении ЧСЗП? Если да, то где
они должны располагаться?
Функция непрямого фиксатора состоит в предотвращении смещения ЧСЗП в на-
правлении окклюзионной плоскости. При полном охвате зубов ЧСЗП нет необходи-
мости добавлять непрямые фиксаторы. Однако когда ЧСЗП имеют свободноконце-
вую седловидную вставку, целесообразно использовать непрямую фиксацию, чтобы
предотвратить вертикальное смещение.
Идеальное расположение непрямого фиксатора — точка, наиболее удаленная от
дистальной границы свободного конца седловидной части протеза. Например, если
свободный конец седловидной части находится в нижнем правом квадранте, то не-
прямой фиксатор помещается на нижнюю левую canine.
66. Обладает ли преимуществом крепление, устраняющее напряжение, в том слу-
чае, если оно примыкает к свободноконцевой седловидной части ЧСЗП?
Преимуществом конструкции, предусматривающей размещение рядом со свободно-
концевой седловидной частью протеза крепления, устраняющей напряжение, явля-
____________________ГЛАВА 9. ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ_____ 225
ется ослабление вращательных- сил, действующих на опорные зубы с пораженным
периодонтом. Однако дальнейшее смещение свободноконцевой седловидной части
протеза в направлении подлежащего альвеолярного отростка может вызвать усиле-
ние резорбции сохранившегося отростка. Поэтому предпочтительно компенсиро-
вать действия вращательных сил на опорные зубы соответствующим расширением
седловидной области.
67. Нужно ли использовать кламмеры вокруг опорных зубов в ЧСЗП?
Кламмеры могут быть сняты с опорных зубов, если зубы восстановлены с помощью
частичной или полной коронки, имеющей определенную форму крепления, заменя-
ющего функции кламмеров. Эти функции следующие:
1. Основные плоскости для ЧСЗП.
2. Предотвращение вертикального смещения по направлению к бугорку коронки
зуба с помощью окклюзионного и соединительного кламмера.
3. Ретенционная функция ретенционного отростка кламмера.
4. Фиксирующая функция реципрокной дуги кламмера.
В зависимости от типа крепления все или часть этих функций могут быть заме-
щены. При частичном замещении оставшиеся функции перекладываются на ЧСЗП.
68. Каково различие между точным и полуточным креплением?
Точное крепление конструируется заранее н состоит из охватываемой и охватываю-
щей частей, которые точно пригоняются друг к другу, с маленьким допуском. Обыч-
но они не создают неудобств, а фиксация может быть осуществлена внутри крепле-
ния. Части крепления, состоящие из металла, который может быть размещен
в коронке и ЧСЗП, обычно спаиваются между собой. Другие кламмеры, как правило,
нс нужны.
Полуточное крепление отливается вместе с коронкой и ЧСЗП. Охватывающая
часть обычно делается из преформированного пластика, который помещается в вос-
ковую форму и затем отливается. Охватываемая часть отливается вместе с ЧСЗП.
Охватываемая и охватывающая части монтируются вместе с гораздо большим допус-
ком, чем в точном креплении, что снижает ретенцию. Вторичное применение ретен-
ционных кламмеров необходимо. Полуточное крепление оказывает меньшее враща-
ющее действие на опорные зубы, чем точное.
69. Создает ли проблемы несходство металлов в охватываемой и охватывающей
частях полуточиого крепления?
Охватывающая часть крепления отливается вместе с коронкой и из того же металла.
Охватываемая часть вливается в ЧСЗП. Охватываемая часть делается из более твер-
дого металла, чем охватывающая часть, которая, таким образом, больше подвержена
изнашиванию. Обычно вертикальные стенки изнашиваются в большей степени, чем
окклюзионная поверхность. Это ослабляет крепления, но не создает существенного
вертикального смещения ЧСЗП. Результатом является потребность в регулируемом
ретенционном кламмере.
70. Какова разница между внутрикоронковым и внекороиковым креплением?
Внутрикоронковое крепление помещается в теле коронки, в то время как внекороп-
ковое крепится к наружной части. Выбор того или иного крепления зависит от мно-
гих факторов; при правильном конструировании можно с успехом использовать оба
типа крепления.
8 Зак 3476
226 _______________ГЛАВА 9. ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ________________
71. Каковы преимущества и недостатки внутрикоронкового крепления?
Преимущества
1. Вращательные силы направлены вдоль длинной оси зуба, что максимально
уменьшает величину этих сил.
2. Устранение кламмеров.
3. Параллельные направляющие плоскости для правильной постановки ЧСЗП.
4. Возможность сохранить правильный контур поверхности “опорные зубы—
ЧСЗП”.
Недостатки
1. Более значительное обтачивание зуба.
2. Потребность в адекватной длине коронки.
3. Отсутствие возможности устранения напряжения.
4. Трудности при выполнении ремонта.
72. Каковы преимущества и недостатки внекоронкового крепления?
Преимущества
1. Одинаковая степень обтачивания опорного зуба и общепринятое восстановле-
ние.
2. Устранение кламмеров.
3. Внедрение “гасителя” напряжения внутрь крепления.
4. Легкая замена частей.
5. Улучшенные эстетические характеристики.
Недостатки
1. Крепление располагается вне длинной оси зуба, создавая условия для дей-
ствия боковых вращающих сил на опорный зуб.
2. Необходимо достаточное вертикальное пространство для размещения крепле-
ния.
3. Трудно создать правильный межпроксимальный контур на поверхности “ко-
ронка-крепление".
73. В какой степени односторонний ЧСЗП является приемлемым вариантом кор-
рекции?
Односторонний ЧСЗП не является идеальным вариантом лечения, потому что для
успешной коррекции необходима перекрестно-дуговая стабилизация. Однако одно-
сторонний ЧСЗП может использоваться в том случае, когда замещается один зуб
и на той или другой стороне от замещаемого зуба имеются опорные зубы (приспособ-
ление Nesbitt).
ПОЛНОСЪЕМНЫЕ ПРОТЕЗЫ
74. Какой материал является наилучшим для снятия слепка для изготовления пол-
носъемного зубного протеза?
При снятии слепка с целью изготовления полносъемиого протеза важно помнить, что
топография челюстной дуги включает мягкие, смещаемые ткани с вырезаемыми зона-
ми. Слепочный материал не должен деформировать ткани, поэтому должен быть ма-
лотягучим и эластичным, с тем чтобы мог отсоединяться в вырезаемых областях.
ГЛАВА 9. ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
227
75. Необходимо ли моделирование границы для изготовления полносъемного про-
теза иижней челюсти?
В отличие от полносъемного протеза для верхней челюсти нижнечелюстной протез
не рассчитан на фиксацию на периферической границе. То есть можно предполо-
жить, что формирование границы не является обязательной процедурой при снятии
слепка. Однако такое предположение неверно, потому что небрежное чрезмерное
расширение может значительно снизить устойчивость зубного протеза и вызвать
раздражение ткани. Недостаточное расширение периферической границы уменьша-
ет несущие поверхности ткани, а также ухудшает устойчивость зубного протеза.
76. Каково значение задней нёбной границы полного съемного протеза (линии А
протезного ложа)? Как определить ее положение?
Задняя нёбная граница полного съемного протеза представляет собой важный эле-
мент, потому что завершает всю периферическую изолирующую сторону протеза
верхней челюсти. Анатомически граница расположена на стыке мягкого и твердого
неба и соединяет правую и левую крючковидные бороздки. Если граница расположе-
на более кзади, то результатом могут быть раздражение ткани, рвотный рефлекс
и уменьшенная ретенция. Если граница пройдет ближе кпереди, это может вызвать
раздражение ткани и сниженную ретенцию. Ручная пальпация и произнесение паци-
ентом долгого звука “а” являются наилучшими способами определения анатомичес-
кого положения для изоляции нёбного торуса съемного протеза.
77. Какие области являются критическими при формировании границы слепка для
изготовления верхнечелюстной дуги?
Наиболее критическая область для снятия слепка — переходная складка преддверия
рта над бугром верхней челюсти. Правильное трехмерное расширение готового про-
теза крайне важно для максимальной ретенции. Другие критические области — это
уздечка губы по средней линии и уздечка в премолярной области. Чрезмерное рас-
ширение в этих зонах часто ведет к уменьшению ретенции и раздражению ткани.
78. Когда следует снимать слепок: в условиях функциональной нагрузки или в пас-
сивном (статическом) состоянии?
Ответ на этот вопрос дебатируется в течение многих лет. Мягкие ткани находятся
в постоянном движении, и статический слепок отражает состояние ткани в какой-то
определенный момент времени. С другой стороны, функциональный слепок снима-
ют при необычных жевательных нагрузках. Поэтому не существует абсолютного ме-
тода получения слепка. Однако при обоих методах решающее значение имеют устой-
чивость протеза по отношению к окклюзионным силам и периодическая оценка
состояния ткани.
79. Какие области являются критическими при формировании границы слепка для
изготовления нижнечелюстной дуги?
Протезы иижней челюсти рассчитаны не на всасывание из периферической границы
для ретенции, а скорее иа устойчивость протеза, покрывающего как можно большую
Т площадь основной кости без нарушения мышечных прикреплений. Движения языка,
губ и щек существенно изменяют площадь несущей поверхности ткани. Поэтому,
кроме идентификации и покрытия ретромолярных областей, активное моделирова-
ние границы, производимое губами, щеками и языком, определяет периферические
области дуги нижней челюсти, создавая, таким образом, максимальное покрытие ба-
зальной кости.
228
ГЛАВА 9. ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
80. Как определить периферическую протяженность зубного протеза?
Для получения слепка периферической границы следует накосить формируемый ма-
териал вокруг хорошо пригнанной оттискной ложки. Материал должен обладать
средней или низкой вязкостью (чтобы не смещать ткань) и застывать через короткое
время. Губы, щеки и язык диктуют протяженность периферического слепка. Слепок
выталкивается посредством усиленных движений анатомических структур, осуще-
ствляемых пациентом, или благодаря манипуляциям стоматолога.
81. Если слепок не охватывает все необходимые структуры, можно ли его переде-
лать?
Всегда нужно иметь в виду, что альвеолярный отросток лишенной зубов челюсти
имеет мягкую, смещаемую ткань. Поэтому важно уменьшить давление перед рекон-
струкцией существующего слепка. В противном случае ткань сдавливается и про-
странственная устойчивость слепка нарушается. Это неизбежно приводит к изготов-
лению маломерного, плохо пригнанного зубного протеза.
82. Как устанавливается вертикальный размер в полностью лишенной зубов рото-
вой полости?
Вертикальный размер устанавливается с помощью прикусных валиков. Самое глав-
ное при определении вертикального размера — установить расстояние между челюс-
тями в состоянии физиологического покоя. Минимальный размер щели межилатно-
ю пространства, определяемый фонетически (звук “с”), обычно составляет 1-2 мм.
83. Как устанавливаются глубокий прикус и overjet?
Глубокий прикус и перекрытие, а также окклюзионная плоскость устанавливаются
с помощью верхнечелюстного прикуспого валика. Положение прикусного валика ре-
гулируется относительно губы и щеки.
84. Как оценивается прикус: в положении центрального соотношения или цент-
ральной окклюзии челюстей?
Этот спор ведется на протяжении многих лет и остается неразрешенным. Однако су-
щее гну ют некоторые общепринятые принципы:
1. Положение центрального соотношения может быть удвоено.
2. Центральное соотношение имеет одно и то же положение при различных вели-
чинах отверстия вертикального размера.
3. Центральное соотношение должно быть непринужденным положением.
4. Центральная окклюзия может быть использована в том случае, если оценка
прикуса проводилась без увеличения вертикального размера.
85. Необходима ли многократная оценка прикуса?
Для установления соотношения верхняя челюсть/нижняя челюсть нет необходимо-
сти в многократной оценке прикуса. Однако правильность однократной оценки при-
куса маловероятна, так как смещение ткани затрудняет получение стабильного прику-
са с помощью восковых валиков. Поэтому рекомендуется многократная регистрация
прикуса в течение всего процесса изготовления и даже после постановки готовых
зубных протезов.
86. Зачем назначают примерку?
Самая очевидная причина для назначения примерки — зрительная оценка эстетич-
ности готовых зубов в сочетании с линией губ, аномалиями прикуса, формой и поста-
ГЛАВА 9. ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
229
новкой зубного протеза. Примерка позволяет также определить полноту лабиальных
выступов относительно щек и губ. Можно проверить и уточнить окклюзионное соот-
ношение и выполнить новую регистрацию прикуса. Главным образом, примерка по-
зволяет стоматологу и пациенту составить представление о том, как будет выглядеть
готовый зубной протез.
87. Как выбирают заднюю окклюзию в соответствии с морфологией зубов?
Задняя окклюзия может колебаться от моноплоскости (гладкая плоскость) до кру-
тых анатомических окклюзионных зубных бугорков. В целом, чем в большей степени
прикус соответствует физиологическому, тем более эффективна его функция. Одна-
ко достаточно трудно установить уравновешенный прикус с крутым анатомическим
протезом, а отсутствие баланса ведет к неустойчивости протеза. Поэтому проще ус-
тановить оптимальный прикус при одноплоскостных зубах. Глубокий прикус
и перекрытия передних зубов также влияют на задние зубы.
88. Как глубокий прикус и перекрытия влияют на выбор наклона клыков задних
зубов?
Глубокий прикус и перекрытия передних зубов влияют на выбор наклона клыков
задних зубов, когда при боковых движениях и движениях вперед надо добиться урав-
новешенного прикуса:
• Чрезмерно глубокий прикус — крутой наклон клыков.
♦ Не очень глубокий прикус — моноплоскость.
• Широкое перекрытие — моноплоскость.
• Узкое перекрытие — крутой наклон клыков.
89. Из каких материалов делают искусственные зубы?
В основном искусственные зубы изготавливают из трех материалов: фарфора, акри-
ла и композитной смолы. Все три материала обладают превосходными эстетически-
ми качествами.
Фарфоровые зубы обладают наибольшей степенью прочности и наилучшей ус-
тойчивостью к изнашиванию. Однако они хрупкие и их трудно изменить или подпра-
вить; они также отличаются низкой прочностью механической связи с пластмассо-
вой основой.
Акриловые зубы изготавливаются из самых мягких материалов и поэтому наи-
менее устойчивы к изнашиванию. Однако они просты в использовании, их можно
легко заменить или подправить, к тому же они отличаются наиболее прочным соеди-
нением с базисом съемного протеза.
Зубы из композитной смолы по твердости и прочности занимают промежуточ-
ное положение между фарфором и акрилом; они хорошо связываются с базисом про-
теза и могут быть легко отрегулированы,
90. Какую процедуру нужно выполнить для постановки полных верхнего и нижне-
го зубных протезов?
Во время изготовления базиса протеза велика вероятность пространственных изме-
нений. Пространственные изменения влияют на приспособление базиса к несущей
тканевой поверхности, а также на прикус. Поэтому желательно проверить адаптацию
зубных протезов к несущим тканевым областям. Эту процедуру можно выполнить,
поместив некий оказывающий давление материал внутрь зубного протеза. Следует
230
ГЛАВА 9. ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
оценить расширение периферических границ, особенно в области уздечки. Когда ин-
дивидуальные базисы подогнаны, проверяется и регулируется окклюзионное равно-
весие. Для этой балансировки рекомендуется процедура снятия протеза.
91. Когда лечение предусматривает постановку непосредственного зубного проте-
за? Каких результатов следует ожидать?
Если к моменту постановки протеза приходится удалять передние зубы, пациент
должен быть информирован о том, что искусственные зубы можно установить в том
же самом положении, что и существующие зубы. Однако внешность изменится из-за
наличия лабиальных выступов, которые повлияют па полноту губы. Пациент также
должен быть осведомлен о необходимости процесса адаптации к нёбу и увеличении
слюноотделения, которое со временем нормализуется. Наконец, успокойте пациен-
та, сказав, что большинство людей хорошо приспосабливаются к подобным измене-
ниям в ротовой полости,
92. Отличается лн процедура снятия слепка для изготовления иммедиат-протеза
от таковой для обычного протеза?
Процедура снятия слепка для установления периферической границы приблизи-
тельно такая же. Предмет основной заботы при снятии слепка вокруг существующих
зубов и увеличенной области вырезки — выбор материала, который должен обладать
наиболее низкой вязкостью и не становиться ригидным после застывания. Эти свой-
ства предотвратят повреждение оставшихся зубов во время извлечения слепка.
93. Каков вертикальный размер, устанавливаемый при создании непосредствен-
ного зубного протеза?
Важно использовать существующие зубы для установления центрального прикусно-
го положения, не принимая во внимание количество и положение зубов. На этапе
оценки прикуса прикусный валик устанавливается в лишенном зубов пространстве,
примыкающем к существующим зубам, и зубы с восковым валиком используются
для получения окклюзионного соотношения.
94. Если рабочие модели изменены при изготовлении иммеднат-протеза (напри-
мер, удаление разрастания подлежащей ткани), как меняется хирургическая
процедура?
Во время хирургической процедуры необходимо точно знать, как изменена рабочая
гипсовая модель зубного протеза. Это знание принципиально важно для успешной
установки иммедиат-протеза. Желательно изготовить второй прозрачный базис
съемного протеза. Этот хирургический стент помещается на альвеолярный отросток
после того, как зубы удалены. Точки давления и вырезки хорошо видны, и можно
выполнить хирургическую коррекцию альвеолярного отростка.
95. Какие процедуры должны выполняться при постановке непосредственного
зубного протеза?
Всегда удобно иметь хирургический стент, полезный для подгонки базиса съемного
зубного протеза. Поскольку может быть много подлежащих зон мягкой ткани, прин-
ципиально важно наладить единственный путь постановки протеза. Значительное
смещение этих зон внутрь протезов может привести к плохой адаптации базиса про-
теза и его нестабильности. В этом случае показан иммедиат-материал с мягкой вы-
стилкой.
ГЛАВА 9. ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
231
96. Какие процедуры должны выполняться в фазу заживления?
Пациент должен быть осведомлен, что нельзя снимать и надевать протез в течение
24 ч. К этому времени проверяется прикус и наличие раздражения ткани и регулиру-
ется протез. Затем пациента инструктируют о постановке и снятии зубного протеза
и объясняют, что, как только произойдет заживление альвеолярных отростков, нач-
нется процесс резорбции. Каждый случай своеобразен, но в целом резорбция ведет
к расшатыванию протеза. Поэтому непосредственные процедуры с мягкой проклад-
кой следует выполнять на всем протяжении фазы заживления, примерно ежемесяч-
но. Окончательное заживление может произойти через 3-6 мес, когда формируется
постоянная выстилка в существующем протезе или создается новый зубной протез.
97. Нужен ли мастикациограф для челюстной регистрации при изготовлении пол-
иосъемного зубного протеза?
Желательно использовать мастикациограф при изготовлении полносъемного зубно-
го протеза. Цель регистрации — соотнести верхнечелюстные прикусные валики с ви-
сочно-нижнечелюстным суставом и лицевыми плоскостями. Эти измерения помога-
ют оценить не только эстетические факторы, но и тип окклюзионной плоскости.
98. Необходимо ли проводить эксцентрические измерения прикуса при конструи-
ровании полносъемных зубных протезов?
Эксцентрические измерения прикуса не рассматриваются как важные, однако они
помогают установить уравновешенный прикус. Стабильная окклюзия имеет важное
значение как для ретенции и устойчивости зубных протезов, так и для функциональ-
ной эффективности.
99. Что такое нейтральная зона? Как она связана с альвеолярным отростком?
Нейтральная зона — это потенциальное пространство между губами и щеками с од-
ной стороны и языком — с другой. В этой зоне натуральные или искусственные зубы
подвержены действию равных по величине и противоположно направленных сил со
стороны окружающей мускулатуры. Альвеолярный отросток, в норме определяю-
щий положение протезных зубов, может противостоять нейтральной зоне. Поэтому,
когда искусственные зубы установлены, положение нейтральной зоны должно учи-
тываться.
100. Каковы преимущества, кроме ретенционных свойств, у сохраненных корней
перед съемным протезом?
Ретенция является решающим аспектом зубных протезов с сохраненными корнями.
Однако столь же важно, что сохраненные корни помогают предотвратить резорбцию
резидуальных отростков. К тому же сохраненные корни создают у пациентов некото-
рое проприоцептивное ощущение “натуральности” функционирования протезов.'
101. Каков идеальный тип крепления протеза с сохраненными корнями?
Идеальный тип крепления предполагает обеспечение максимальных величин удер-
живающих протез сил при минимальных вращающих силах, действующих на корни.
Так как добиться подобных идеальных свойств нельзя, необходим компромисс.
К факторам, определяющим срок, в течение которого ретенция зуба не будет зави-
сеть от пагубных воздействий, относятся:
1. Масса поддерживающей кости вокруг сохраненных корней.
2. Количество живых корней.
3. Тип и величина окклюзионных сил.
232
ГЛАВА 9. ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
4. Тип крепления (то есть внутри- или внекорешковое, ригидные или несущие
нагрузку крепления).
5. Шинированные или нешинированные корни.
102. В зубном протезе с сохраненными корнями какое крепление лучше — внутри-
корешковое или внекорешковое?
Оба крепления способны удерживать протез в равной степени, но внутрикорешковое
крепление отличается тем, что осевые силы расположены глубже в кости, чем при
внекорешковом креплении, и, таким образом, противодействуют вредоносному вли-
янию вращательных сил. Однако внутрикорешковые крепления более сложны в ис-
полнении вследствие (1) длины и (2) ширины сохранившегося корня, (3) параллель-
ного расположения по отношению к другим корням, (4) невозможности шинирования
и (5) гигиенических трудностей.
103. Является ли наложение шины лечением выбора при постановке зубного про-
теза с сохраненными корнями?
Основная цель шинирования корней — рассредоточить силы, с тем чтобы макси-
мально уменьшить вращательный момент, действующий на оставшиеся корни. На-
ложение шины необязательно приводит к повышению ретенции протеза, но услож-
няет процедуру его постановки. Попытку наложения шипы нужно осуществить
после оценки нескольких факторов, таких как (1) параллельность, (2) величина рас-
стояния между челюстями в состоянии физиологического покоя, (3) расположение
дуги но отношению к зубному ряду и (4) тип дуги.
104. Каково различие между ригидным и несущим нагрузку креплением?
В ригидном креплении охватываемая и охватывающая части соединяются с большой
точностью, практически исключая смещение между двумя элементами, благодаря
чему получается жесткое, неэластичное крепление, которое обеспечивает наиболь-
шую ретенцию,' однако при этом создается самый большой вращательный момент,
воздействующий на сохраненные корпи. Ригидное крепление нс рекомендуется для
зубов с пораженным периодонтом.
Несущее нагрузку крепление допускает движение между охватываемой и охватыва-
ющей частями, уменьшая таким образом вращательный момент. В большинстве слу-
чаев рекомендуется несущее нагрузку крепление.
105. Сколько корней надо оставить для создания протеза с сохраненными корнями?
11с существует единого стандарта. Зубной протез с сохраненными корнями можно
создать и только с одним корнем. При незначительном числе корней к ним должна
быть приложена меньшая удерживающая сила. При идеальном распределении со-
храненные корни должны были бы находиться в зонах клыков и билатеральных мо-
ляров.
106. Обязательно ли помещать крепления или покрывать корни при постановке
зубного протеза с сохраненными корнями?
Покрывать корень ниже съемного протеза не всегда обязательно. Ретенция — не
единственная цель этого вида лечения. В равной степени важно сохранить резиду-
альный альвеолярный отросток, оставив корни. Однако если корень не покрыт, то
обнаженные поверхности очень подвержены разрушению. Должна строго соблю-
даться гигиена ротовой полости.
___________________ГЛАВА 9. ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ_____________233
107. Одинаковы ли принципы изготовления верхнечелюстных и нижнечелюстных
съемных протезов?
Многие принципы постановки протезов с сохранением корней одинаково примени-
мы как для верхнечелюстной дуги, так и для нижнечелюстной, в том числе (1) выбор
корней дтя сохранения с учетом положения и стабильности, (2) типы креплений, (3)
параллельное расположение и (4) наложение шины. Единственный аспект, который
может отличаться, связан с морфологическими различиями резидуальных альвео-
лярных отростков. В переднем отделе верхнечелюстной дуги велика вероятность на-
личия вырезаемых зон над корнями. Это различие достаточно очевидно в зоне клы-
ков. Необходимо создать путь введения протеза, учтя зоны вырезки. Поэтому может
понадобиться изменить выбор крепления, а периферическую границу съемного про-
теза уменьшить или устранить.
108. Можно ли не включать нёбо в верхнечелюстной протез с сохраненными кор-
нями?
Если ретенция от сохраненных корней с их креплениями достаточна, то можно не
включать нёбо. Нужно помнить, что нёбная область обеспечивает протезу самую
большую несущую область, а также создает перекрестно-дуговую стабилизацию.
109. Каковы причины протезного стоматита? Как его лечить?
Протезный стоматит возникает вследствие травмы, нанесенной плохо подогнанным
протезом, плохой гигиены ротовой полости и зубного протеза и заражения ротовой
полости грибком Candida albicans. Протезный стоматит лечат с использованием эла-
стичных протезных прокладок, стабилизирующих плохо пригнанные протезы, что
способствует излечиванию воспаленной ткани. Некоторые виды прокладок подавля-
ют рост грибов.
ИМПЛАНТАТЫ
110. Какие типы имплантатов чаще всего используются для протезирования зу-
бов?
1. Эндоссальные имплантаты: клинки, винты или цилиндры имплантируются в
верхнюю или нижнюю челюсть. Эти имплантаты поддерживают зубные про-
тезы.
2. Поднадкостничные имплантаты: металлические зубные протезы насаживают-
ся на верхушку верхнечелюстной или нижнечелюстной кости. Вертикальные
штифты, прикрепленные к зубному протезу, внедряются в мягкую ткань
и поддерживают зубной протез.
111. Что такое костно-интегрированный имплантат?
Костно-интегрированный имплантат — это цилиндр или винт, изготовленный из
биологически совместимого материала, который внедряется точно в альвеолярный
отросток верхней или нижней челюсти (см. рис. вверху следующей страницы). В те-
чение определенного времени приспособление дает возможность интеграции с костью
без каких-либо нагрузочных сил. Гистологический анализ показывает, что костные
клетки компактно разрастаются вокруг этого фиксатора, не прикрепляясь мембрана-
ми к поверхности (в отличие от естественной поверхности раздела зуб—кости).
234
ГЛАВА 9. ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
Костно-интегрированный имплантат
(с разрешения NobelBiocare, Westmont, IL.)
112. Опишите компоненты имплантата и клинические процедуры, проводимые
с каждым из них.
Техника и биологически совместимые материалы для костпо-интегрированного им-
плантата были разработаны хирургом-ортопедом Пэр-Ингвар Брэйнмарком более
50 лет назад. Брэйнмарк подобрал биологически совместимый материал, титан,
и описал следующие составные части имплантата:
1. Фиксатор, вставленный в лишенный зубов альвеолярный отросток. Он скон-
струирован из титана и может быть покрыт биологически совместимым, спо-
собствующим костной регенерации материалом, таким как гидроксиапатит.
Фиксатор осторожно вставляют в просверленные с большой точностью от вер-
стия и создают надлежащие условия для его интеграции с костью в течение
3-6 мес.
2. Опора: промежуточная часть, соединяющая фиксатор с протезом. Опора
обычно крепится к фиксатору после второй хирургической процедуры.
3. Зубной протез: затем может быть изготовлен зубной протез и прикреплен
к опоре. Этот этап можно начать через несколько недель после второй хирур-
гической операции.
Составные части имплантата
(С разрешения NobelBiocare, Westmont, IL.)
ГЛАВА 9. ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 235
113. Каков процент успешной постановки костно-интегрированного имплантируе-
мого протеза?
На показатель успешных имплантаций влияют многие факторы; однако долгосроч-
ный прогноз показал, что успех достигается более чем в 90 % случаев.
114. Какие факторы влияют на успех имплантации?
• Тщательный отбор пациентов.
• Точное ведение диагностической документации.
• Комплексное планирование лечения.
• Тщательные клинические мероприятия.
115. Каковы главные критерии отбора пациентов?
1. Общее здоровье пациента:
• Медицинские аспекты.
• Медикаментозное лечение.
• Психиатрические аспекты.
2. Факторы, касающиеся ротовой полости:
• Участок костной ткани для установки фиксатора не поражен патологичес-
ким процессом (например, кистами).
• Участок свободен от непрорсзавшихся, или ретенированных, зубов, руди-
ментов корней или любых других инородных тел.
• Нет открытого сообщения между костью и ротовой полостью.
• Слизистая здоровая и без изъязвлений.
• Анатомические факторы.
116. Какой тип кости нужен для костной интеграции?
Подходящая кость состоит из толстого компактного слоя, окружающего централь-
ный стержень из плотной губчатой кости достаточной плотности. Плохая кость со-
стоит из тонкого кортикального слоя, окружающего центральный стержень из губча-
того вещества низкой плотности.
117. Какие анатомические факторы важно учитывать при размещении имплантата?
• Косая форма челюстной кости.
• Степень резорбции.
• Верхняя челюсть — расположение синусов, полости носа и резцового канала.
• Нижняя челюсть — подбородочное отверстие, нижний альвеолярный нерв
и кровеносные сосуды.
118. Как оценивают состояние ротовой полости?
Оценить состояние ротовой полости помогает рентгенологическое исследование:
• Внутриротовая рентгенограмма противоположной стороны.
• Общий вид челюстей (ортопонтомограмма выявляет любой патологический
процесс).
• Боковая цефалометрическая рентгенограмма (для оценки взаимоотношения
между челюстями).
• Томография (ценная информация о ширине верхушки альвеолярного отростка
и расположении важных анатомических структур).
236 _____________ГЛАВА 9. ОРТОЛЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ________________
119. Как вы планируете правильные методы лечения?
Составление лечебного плана имеет огромное значение для достижения успеха. Пе-
ред хирургическим вмешательством следует оценить предполагаемые результаты.
При этом необходимо учесть:
• Тип протезирования.
• Количество имплантатов.
• Размещение фиксаторов.
• Модели челюсти, накладывающиеся на артикулятор, если это требуется.
Постановка зубов на этих моделях определяет качество протеза и помогает сто-
матологу, выполняющему хирургические манипуляции, визуализировать предпола-
гаемый протез. Хирург также может воспользоваться хирургической матрицей для
выработки плана размещения имплантата.
120. Что являют собой рентгенологические н хирургические стенты?
Рентгенологические и хирургические стенты — это шаблоны, создаваемые на основе
диагностических моделей, которые помогают в постановке имплантатов. Использо-
вание стента с металлическими маркерами над предполагаемыми участками фик-
саторов помогает при оценке рентгенограмм. Хирургический стент полезен, когда
фиксаторы имплантированы. Оптимальное положение протеза может быть визуали-
зировано.
121. Каковы методы лечения челюсти, полностью лишенной зубов?
• Съемный зубной протез, поддерживаемый имплантатами.
• 11есъемный протез типа “high-water”.
• Традиционные несъемные коронки и мостовидные зубные протезы с использо-
ванием имплантатов.
122. Опишите устройство съемного зубного протеза, поддерживаемого импланта-
тами.
Поддерживаемый имплантатами съемный зубной протез помимо имплантатов под-
держивается лишенным зубов выступом, покрытым эластичной слизистой. Хирург
должен учесть эту эластичность при креплении имплантатов, чтобы дать возмож-
ность небольшим ротационным движениям.
123. Каковы показания для постановки съемных зубных протезов?
Данная лечебная процедура, будучи сравнительно простой и дешевой манипуляци-
ей, отвечает требованиям многих пациентов. Самые распространенные показания:
• Ретенция зубного протеза.
• Ухудшение гигиенических навыков (т. е. потеря ловкости, например, у пожи-
лых людей).
• Междуговые расположения (сложности установления правильных межзубных
взаимоотношений несъемных конструкций).
• Фонетические/эстетические качества (особенно съемный протез верхней че-
люсти может улучшить фонетические и/или эстетические качества в сравне-
нии с несъемным протезом, поддерживаемым имплантатами).
124. Сколько имплантатов нужно для поддержки съемного зубного протеза?
Количество имплантатов колеблется от двух фиксаторов (минимальное число) до
четырех (идеальное число). Также важно учитывать нагрузочные силы, действую-
щие на имплантат.
ГЛАВА 9. ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
237
125. Каково действие сил, направленных иа съемные зубные протезы, поддержи-
ваемые имплантатами?
Нагрузочные силы имеют важное значение для продолжительности функциониро-
вания фиксатора, потому что перегрузка может привести к повреждению импланта-
та. Для уменьшения нежелательной нагрузки необходимо учесть наличие следую-
щих факторов:
1. Имплантаты по возможности должны располагаться перпендикулярно к ок-
клюзионной плоскости.
2. Режущие нагрузки и изгибающие движения уменьшатся, если рычаги укоро-
тить посредством использования коротких опор и низких атагмснов.
3. Эластичные атагмены уменьшают изгибающие движения. Окклюзионные
силы распределяются между фиксаторами и слизистой, песушсй съемные зуб-
ные протезы.
4. Вытянутые дуги представляют собой потенциальную угрозу перегрузки.
126. Что такое несъемный протез типа ’’high-water” на лишенной зубов дуге?
Несъемный зубной протез, поддерживаемый имплантатами на лишенной зубов дуге,
был впервые разработай и исследован Брэйнмарком в 1960-х годах.
• Фиксаторы с гресслизистыми опорными стойками располагаются по возмож-
ности параллельно друг другу.
• Литой металлический каркас точно подгоняется под опорные зубы и поддер-
живает протез.
• Протезные зубы и обработанный материал протеза на металлическом каркасе.
127. Что обозначает “high-water”?
Термин “high-water” имеет отношение к протезам, поддерживаемым имплантатами.
Имплантаты поддерживают протезы без участия слизистой лишенного зубов ряда.
Пространство между протезом и слизистой необходимо для гигиены, чем и объясня-
ется описательный термин “high-water”.
128. Что происходит, когда фиксаторы в несъемном протезе не параллельны?
Точная подгонка протеза обязательна для костно-интегрированных жестких фикса-
торов, поэтому нужна относительная параллельность их положения. Однако не впол-
не параллельное расположение может быть компенсировано правильным выбором
опорного зуба. Дивергенция осевых фиксаторов может составлять до 40°.
238
ГЛАВА 9. ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
129. Сколько фиксаторов нужно для поддержки несъемного протеза типа “high-
water”?
Количество фиксаторов, необходимых для поддержки несъемного протеза, опреде-
ляется многими факторами, включая качество кости, размещение и длину фиксато-
ра, нагрузку на фиксаторы. Однако чаще всего для поддержки несъемного “high-
water” протеза достаточно 4-6 фиксаторов.
130. Может ли обычный несъемный мостовидный протез использоваться через по-
средство имплантатов для восстановления полностью лишенной зубов дуги?
Для восстановления полностью лишенной зубов дуги предпочтительно использо-
вать традиционный несъемный мостовидный протез с имплантатами, нежели протез
типа “high-water”. Однако в этом случае решающее значение имеют положение фик-
саторов, эстетические и фонетические аспекты, Кроме того, для поддержки протеза
требуется как минимум 6 фиксаторов.
131. Следует ли использовать протез-имплантат у пациентов с частичным отсут-
ствием зубов?
Частично несъемный протез, поддерживаемый имплантатами, нужно рассматривать
как лечение выбора, когда единственной возможностью является частично съемный
протез или несъемный мостовидный протез, крепящийся к ранее не пораженным зу-
бам, или если у предполагаемых опорных зубов поражен периодонт. Обычный мос-
товидный протез относится к методам выбора, когда предполагаемые опорные зубы
имеют здоровый периодонт, но нуждаются в значительном восстановлении.
Несъемный протез, поддерживаемый имплантатами
(с разрешения NobelBiocare, Westmont, IL.)
132. Какие аспекты нужно учитывать при выборе имплантационного лечения для
пациентов с частичным отсутствием зубов?
1. Размещение имплантата ограничено и определяется существующим про-
странством, лишенным зубов, поэтому фиксаторы можно размещать рядом
с чувствительными структурами, такими как нервы и кровеносные сосуды.
2. Могут возникнуть трудности с достижением хороших эстетических резуль-
татов.
ГЛАВА 9. ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
239
3. Нагрузка, действующая в горизонтальном направлении, предъявляет повы-
шенные требования к опорной части фиксатора.
4. Нужно учитывать топографические условия, определяемые костью, и их взаи-
моотношение с оставшимися зубами.
5. Огромное значение имеют окклюзионные аспекты (т. е. когда клыки и премоля-
ры при глубоком прикусе помещаются в артикулятор, предохраняющий клык).
6. Заболевания периодонта оставшихся зубов создают патологические условия,
которые могут стать противопоказанием к имплантации.
133. Какие факторы влияют на выбор опорных зубов?
Выбор опорного зуба — важная фаза ортопедического лечения, потому что это может
определить окончательный вид протеза. При выборе опорного зуба целесообразно
учесть ряд факторов:
1. Отчетливые слепки с диагностической восковой моделью предполагаемого
протеза помогают подобрать размер и угол наклона опорного зуба.
2. Тип опорного зуба зависит от того, будет ли протез ввинчен в имплантат или
укреплен с помощью цемента.
3. Нужно определять чресслизистое пространство, так как оно влияет на выбор
высоты опорного зуба.
4. Эстетические/фонетические аспекты также влияют на выбор опорного зуба.
134. Какая диагностическая процедура может использоваться для выбора опорно-
го зуба?
Чтобы определить должную угловую высоту опорного зуба, оценить эстетические
и окклюзионные факторы, необходимо знать положение фиксатора в кости относи-
тельно слизистой десны и междуговое пространство между фиксатором и противо-
положным зубным рядом. Угловое положение фиксатора и чресслизнстую высоту
можно измерить внутриорально с помощью диагностических измерителей, Однако
большую точность измерения гарантирует такая последовательность:
1. Получить слепок дуги с фиксаторами.
2. Изготовить гипсовый слепок, содержащий отпечатки фиксаторов в их отно-
шении к слизистой.
3. Состыковать эту модель с противоположным зубным рядсм.
Этот метод облегчает правильный выбор и изготовление опорного зуба.
135. Что такое опорный зуб, расположенный под углом?
Опорный зуб располагается под углом к осевому положению фиксатора. Этот угол
может варьироваться до 30°. Расположенные под углом опорные зубы используются,
когда фиксаторы введены не с тем наклоном, который нужен исходя из желаемого
положения протеза.
136. Является ли опорный зуб, расположенный под углом, безопасным в клини-
ческом плане?
Исследования in vitro показали, что по мере увеличения опорного зуба возрастает
напряжение сжатия и растяжения вокруг имплантата. Однако клиническое исследо-
вание, проведенное Balshi I и сотрудниками в течение трех лет, выявило, что распо-
ложенные под углом опорные зубы необязательно вызывают проблемы со слизистой
вокруг имплантата. Показатель успешного лечения сопоставим с результатом, полу-
чаемым при использовании стандартных опорных зубов.
240 _________________ГЛАВА 9. ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ_________________
137. Что такое опорный зуб типа UCLA?
Опорный зуб UCLA изготавливается на отпечатке фиксатора. Обычно окончатель-
ный опорный зуб напоминает конструкцию полной коронки, на которой цементиру-
ется протез. Он также может удерживаться винтом. Подобная техника изготовления
позволяет контролировать угол наклона, гресслизистую форму и высоту, эстетичес-
кие характеристики и межокклюзионное пространство.
“UCLA’’-опорныи зуб
Предоставлено NobelBiocare, Westmont, IL.
138. Может ли использоваться имплантат для замещения одного зуба?
Да. Решающее значение имеют тщательный отбор пациентов и предоперационный
анализ, с тем чтобы приблизить функциональные и эстетические качества к характе-
ристикам натурального зуба.
139. Могут ли имплантаты и натуральные зубы использоваться вместе для поддерж-
ки окончательных протезов?
Натуральные зубы подвешены в кости с помощью периодонтальной мембраны, что
даег возможность зубам смещаться относительно кости. Костно-интегрированный
имплантат, который жестко фиксирован в кости, не имеет возможности двигаться
относительно кости. Соединение подвижных натуральных зубов и ригидного им-
плантата с несъемным протезом может вызвать проблемы с поддержкой протеза, что
приведет к его повреждению. Если есть возможность, лучше разъединить протез
(имплантат с имплантатом, натуральный зуб с натуральным зубом). Подобная стра-
тегия не всегда возможна. Если конструкция протеза требует соединения с нату-
ральными зубами, следует предусмотреть возможность движения натуральных
опорных зубов. Эта цель довольно часто достигается с помощью неригидного соеди-
няющего крепления.
Литература
Balshi I., Ekfeldt A., Stember Т., Vnenlinck L. Three-year evaluation of Branemark implants
connected to angulated abutments. Int. J. Oral. Maxillofac. Implants., 12: 52-58, 1997.
Chiche G J., Pinault A. Estheticsof AnteriorFixed Prosthodontics. Chicago, Quintessence, 1993.
________ГЛАВА 10, ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ 241
Lucia V. О. Treatment of the Edentulous Patient. Chicago, Quintessence, 1986.
Magnussen S., Nilson H., Lindh T. Branemark Systems: Restorative Dentist’ Manual. Gothen-
burg, Sweden, Nobel Biocare AB, 1992.
Me Lean J W. The Science and Art of Dental Ceramics, vol. 1. Chicago, Quintessence, 1979.
McLean J. W. The Science and Art of Dental Ceramics, vol. 2. Chicago, Quintessence, 1980.
Morrow R. M.. Rudd K. D., Rhoads J. E. Dental Laboratory Procedures: Complete Dentures,
vol.1, 2nd cd. St. Louis, Mosby, 1986.
Phillips R. Skinner's Science of Dental Materials, 9th ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1991.
Rudd K. D., Morrow R. M., RhoadsJ. E. Dental Laboratory Procedures: Removable Partial Den-
tures, vol.3, 2nd ed. St. Louis, Mosby, 1986.
Shillingburg H. T. Jr. et al. Fundamentals of Fixed Prosthodontics, 2nd ed. Chicago, Quintes-
sence, 1981.
Smith R., Kournjian J. Understanding Dental Implants. San Bruno, CA, Kramer
Communications, 1989,
Yamamoto M.: Metal Ceramics: Principles and Methods of Makoto Yamamoto. Tokyo, Quintes-
sence, 1990.
ГЛАВА 10. ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ И ЧЕЛЮСТНО-
ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ
Stephen Т. Sonis, D.M.D., D.M.Sc., Willie L. Stephens, D.D.S.
ОСНОВНЫЕ ТЕМЫ
1. Какие элементы аббревиатуры СООП применяются для оценки пациента?
С = Симптомы
0 = 06 ьективное обследование
О = Оценка
П = План
2. Почему пациент должен госпитализироваться для проведения обычных стома-
тологических хирургических процедур?
Самая распространенная причина госпитализации пациента для выполнения обыч-
ных хирургических стоматологических процедур — управление поведением. Напри-
мер, пациенты, которые являются тяжелыми инвалидами, часто не в состоянии вы-
держать амбулаторное лечение. Пациенты с высоким медицинским риском гораздо
успешнее лечатся в обстановке операционной, где намного легче обеспечить посто-
янный мониторинг и быстро устранить возникающие осложнения. Решающая при-
чина для лечения пациента в условиях операционной — непереносимость им местной
анестезии или невозможность ее выполнить.
242 ГЛАВА 10. ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ
3. Каковы основные методические рекомендации при выполнении разреза?
• Использовать острое лезвие соответствующего размера.
• Решительный, непрерывный удар предпочтительнее коротких, мягких, повто-
ряемых уларов.
• Избегать жизненно важных структур; рассечение язычной артерии может ис-
портить ваше утро.
• Выполнять разрезы перпендикулярно поверхности эпителия.
• Учитывать анатомическое строение участка в месте разреза.
4. Какие факторы влияют на выбор места разреза в ротовой полости?
• Анатомия и локализация жизненно важных структур.
• Удобство и доступ.
5. Как следует ориентировать лезвие скальпеля при выполнении разреза эпите-
лиальной поверхности?
Чтобы избежать отклонения, разрез выполняют перпендикулярно поверхности эпи-
телия.
6. Какие принципы определяют дизайн лоскута?
• Дизайн лоскута должен гарантировать адекватное поступление крови; основа-
ние лоскута должно быть больше, чем верхушка.
• Отгибание лоскута должным образом обнажает операционное поле.
• Дизайн лоскута не мешает атравматическому закрытию раны.
7. Каковы наиболее частые причины разрыва мукогингивальных лоскутов?
• Лоскуты слишком малы, чтобы обеспечить адекватное раскрытие.
• Слишком большое усилие прикладывается для поднятия лоскутов.
8. Какие средства облегчают гемостаз?
Давление. Перевязка с наложением швов.
Термокоагуляция. Использование сосудосуживающих веществ.
9. Опишите и обсудите функцию щипцов Эллиса в стоматологической хирургии.
Щипцы Эллиса имеют запирающую рукоятку, подобную иглодержателю, и малень-
кие щечки на рабочем конце инструмента. Эти щечки полезны при захвате ткани
в процессе удаления.
10. Каковы показания для трансплантации зуба? Какие зубы трансплантируют
наиболее часто?
Тяжелый кариес первого моляра — наиболее частое показание для трансплантации
зуба. Первый моляр удаляется травматическим способом, и в луночку помещается
третий моляр. Вероятность успешной трансплантации существенно возрастает, если
верхушки корней трансплантируемого зуба открыты на 1 /з—1 /г, а ограничивающие
костные пластинки интактны.
11. Что такое гениопластика?
Гениоиластика — процедура, с помощью которой хирургически изменяется положе-
ние подбородка. Самые традиционные методики — остеотомия или увеличение с по-
мощью натуральных или синтетических материалов.
ГЛАВА 10. ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ 243
12. Как классифицируются расщелины лица и нёба?
Класс I Расщелина только губы.
Класс II Расщелина губы и расщелина нёба.
Класс III Расщелина только неба.
Класс IV Расщелина лица.
13. Какова роль общего стоматолога в контролировании рака ротовой полости?
Общий стоматолог выполняет три основных задачи в контролировании рака ротовой
полости:
• Возможно, самая важная задача — его обнаружение. Стоматолог, который обес-
печивает первичное лечение полости рта, способен выявить ранние поражения.
Возникшее подозрение должно подкрепляться интенсивным обследованием
любой аномалии мягких тканей в ротовой полости. Биопсия большинства уча-
стков ротовой полости — в пределах возможностей врача общей практики
• Как только диагноз рака ротовой полости установлен, стоматолог несет ответ-
ственность за подтверждение того факта, что латентной инфекции, которая
может предрасполагать к развитию остеорадионекроза или других осложнений
терапии нет.
• Поскольку ксеростомия и последующий кариес широко распространены среди
пациентов, получающих лучевую терапию на область головы и шеи, стоматолог
должен рассказать пациенту о факторах и поведении, повышающих риск, и снаб-
дить пациента оттискными ложками для самостоятельной аппликации фторсо-
держащих гелей. Должно быть составлено расписание повторных визитов
14. Каковы оптимальные размеры (отношение) для эллиптической инцизионной
биопсии?
Чтобы гарантировать адекватные края для инцизионной биопсии эллиптического
повреждения, длина эллипса должна быть в 3 раза больше ширины.
Golden D . Р„ Hooley J. R. Oral mucosal biopsy procedures — Excisional and incisional. Dent.
Chn. North. Am., 38; 279-300, 1994.
15. Назовите основные побочные реакции, отмечающиеся в ротовой полости при
облучении головы и шен.
Ксеростомия. Кариес.
Воспаление слизистой оболочки. Лучевой некроз кости.
ШВЫ: СПОСОБЫ НАЛОЖЕНИЯ И ТИПЫ
16. Какой способ наложения шва самый распространенный? В чем его преимуще-
ства?
Наиболее часто используется узловой шов. Поскольку каждый шов независим, эта
техника обеспечивает прочность и эластичность при размещении. Даже если один
шов ослабеет или разойдется, целостность оставшихся швов не пострадает. Главный
недостаток — время, затрачиваемое для размещения.
17. Каковы преимущества непрерывного шва?
• Простое и быстрое наложение.
• Распределение давления по всей линии шва.
• Более герметичное закрытие ран, чем при наложении узловых швов.
244
ГЛАВА 10. ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ
18. Какие факторы определяют тип используемого шва?
Тип ткани Процесс заживления
Состояние раны Ожидаемое послеоперационное течение
19. Каковы размеры швов?
Размер связан с диаметром шовного материала. Следует использовать наименьший
размер, который обеспечивает желаемое натяжение раны. Чем выше номер, тем
меньше шов. Например, швы 3-0 толще, чем швы 4-0. Чем больше диаметр, тем
крепче шов. Обычно для закрытия впутриоральных ран берется шовный материал
3-0 или 4-0.
20. Перечислите типы рассасывающихся и иерассасывающихся шовных матери-
лов.
Рассасывающиеся Нерассасывающиеся
Простой кетгут Шелк
Хромированный кетгут Синтетический
Синтетический Нейлон
Викрил Мерсилеп
Дексон Пролен
21. Каково отличие между одноиитевыми и многоиитевыми шовными материалами?
Однопитевые шовные материалы состоят из одной пряди. Они противостоят инфек-
ции, не давая возможности для размножения микроорганизмов. Примерами служат
простой и хромированный кетгут. Многонитевые шовные материалы выполнены
из множества переплетенных или скрученных волокон. Как правило, они хорошо
поддаются обработке. Чаще всего в стоматологической хирургии используются
шелк, Дексон и Викрил.
22. Каковы принципы техники наложения швов?
• Шовный материал следует захватывать иглодержателем на расстоянии
от кончика.
• Игла должна входить в ткань перпендикулярно.
• Ход иглы через ткань должен соответствовать форме иглы.
• Швы должны располагаться на одинаковом расстоянии от края раны (2-3 мм)
и на одинаковой глубине.
• Швы должны направляться от подвижной ткани к фиксированной ткани.
• Швы должны направляться от тонкой к толстой ткани.
• Швы не следует затягивать слишком туго.
• Ткани не следует закрывать под давлением.
• Швы должны располагаться обособленно на расстоянии 2-3 мм.
• Узел шва должен находиться на стороне раны.
23. Когда должны удаляться швы в ротовой полости?
В неосложненных случаях швы обычно снимают на 5-7-й день после наложения.
ГЛАВА 10. ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ
245
УДАЛЕНИЕ ЗУБА
24. Каковы составные части щипцов для экстракции?
Рукоятка, крюк и щечки.
25. Каковы три основные принципа экзодонтии по Ширу?
1. Обеспечить адекватный доступ.
2. Создать беспрепятственный путь для удаления.
3. Использовать контролируемое усилие.
26. Какие щипцы обычно применяются для удаления зубов верхней челюсти?
Однокорневые зубы обычно удаляются с помощью верхнечелюстных универсаль-
ных щипцов (150) или щипцов № 1. Малые коренные зубы можно удалять верхнече-
люстными универсальными щипцами. Для удаления больших коренных зубов обыч-
но используют щипцы 150. Кроме того, для верхнего моляра можно использовать
“роговидные" щипцы для сломанных или кариозных зубов.
27. Какие щипцы обычно используются для удаления зубов нижней челюсти?
Для удаления нижнечелюстных резцов, клыков и малых коренных зубов лучше всего
использовать щипцы Аше; альтернатива — менее универсальные щипцы (151). Щип-
цы 151 также можно использовать для большинства больших моляров; альтерна-
тива — нижнечелюстные “роговидные" щипцы № 23 и щипцы № 17.
28. Назовите показания для экстракции зуба.
• Тяжелый кариес, приведший к невозможности восстановления зуба.
• Некроз пульпы, не подлежащий эндодонтологической терапии.
• Прогрессирование болезни периодонта, приведшее к тяжелой необратимой
подвижности зуба.
• Неправильно расположенный, нефункциональный зуб.
• Треснувший или сломанный зуб, который не поддается консервативной тера-
пии.
• Подготовка к протезированию.
• Пепрорезавшийся зуб при наличии показаний (не все регенированные зубы
требуют удаления).
* Сверхкомплектные зубы.
• Зубы, связанные с патологическим поражением, таким как опухоль, которая не
может быть удалена полностью без удаления зуба.
• Перед тяжелым, миелосупрессивным лечением рака или лучевой терапией лю-
бой зуб, который имеет сомнительный прогноз или может быть потенциальным
источником инфекции, должен быть удален.
• Зубы, пострадавшие при переломах челюсти.
29. Каковы основные противопоказания для экстракции зуба?
Противопоказания подразделяются на системные и локальные. Системные противо-
показания связаны с общим состоянием здоровья пациента и включают коагулопа-
тию, неконтролируемый сахарный диабет, злокачественные гематологические забо-
левания (лейкемия), неконтролируемую патологию сердца и определенные виды
лекарственной терапии. Противопоказаны факультативные экстракции у беремен-
246 ГЛАВА 10. ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ
пых. Локальные факторы включают лучевую терапию на область экстракции, актив-
ную инфекцию и нелокализоваиную инфекцию. Наличие локализованного ленто-
альвеолярного абсцесса не является произвольным противопоказанием для удале-
ния зуба.
30. Перечислите причины, по которым предпочтительнее удалять третьи моляры
у подростков, а не дожидаться, пока ей или ему исполнится 40 лет.
У молодых людей коронка окружена фолликулом, тогда как у пожилых пациентов
это пространство занято плотной костью. Кроме того, у молодых пациентов более
заметно пространство периодонтальной связки. Наконец, в юношеском возрасте
корни, вероятно, еще не полностью сформированы, в то время как у пожилых паци-
ентов их формирование завершено, и это может создать дополнительные трудности
при удалении зуба.
31. Какие факторы определяют трудности, связанные с экстракцией зуба?
• Положение зуба на дуге. Обычно передние зубы удаляются легче, чем задние,
а зубы верхней челюсти — проще, чем нижнечелюстные.
• Состояние коронки. Кариозные зубы могут легко сломаться, что осложняет эк-
стракцию,
• Подвижность зуба. Подвижные вследствие болезни периодонта зубы удаляют-
ся легче. Анкилоз или гиперцементоз затрудняют удаление зуба. Оценивая
подвижность зуба, стоматолог должен убедиться, что коронка не сломана: пере-
лом может вызвать ошибочное ощущение повышенной подвижности зуба.
• Форма и длина корня.
• Близость к сопутствующим жизненно важным структурам.
• Отношение пациента и общее состояние здоровья.
32. Какие состояния могут затруднить удаление прорезавшегося зуба?
• Форма корня.
• Кариес.
• Гиперцементоз.
• Предшествующая эндодонтологическая терапия.
• Внутренняя или внешняя резорбция корня.
33. Как классифицируются случаи согласно их сложности?
Тип 1: Простой пациент, легкий случай.
Тип 2: Простой пациент, трудный случай.
Тип 3: Сложный пациент, легкий случай.
Тип 4: Сложный пациент, трудный случай.
34. Какие основные действия применяются для экстракции зуба?
Вращение и люксация — основные действия, применяемые при удалении зуба.
35. Какой порядок удаления зубов предпочтителен при множественной экстрак-
ции?
Обычно верхнечелюстные зубы удаляются прежде зубов нижней челюсти, а задние
зубы — раньше передних зубов.
ГЛАВА 10. ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ 247
36. Каковы рекомендации по использованию элеваторов при экстракции зуба?
• Элеваторы могут использоваться для оценки уровня анестезии и освобожде-
ния периодонтальной связки.
• Кость несмежных зубов должна использоваться как точка опоры для помощи
элеватору в экстракции зуба.
• Элеваторы особенно полезны при множественных экстракциях.
• Элеваторы могут помочь при удалении верхушек корней при использовании
техники клина.
37. Каковы этапы послеоперационной обработки места экстракции?
• Промыть участок стерильным физиологическим раствором.
• Удалить выросты ткани и грануляционную ткань от мягкой ткани в месте экс-
тракции.
• Агрессивный кюретаж луночки противопоказан. Патологическая ткань долж-
на удаляться путем нежного выскабливания луночки.
• Сжать альвеолярную кость, надавив на нее пальцем.
• Если необходимо, наложить швы на сосочки, ограничивающие место экстрак-
ции, и через его середину.
• Обсудить послеоперационные инструкции с пациентом.
38. Каковы показания для удаления третьего моляра?
• Перикоронит.
• Невосстанавливаемый кариес.
• Прогрессирование болезни периодонта.
• Положение, нс позволяющее осуществить адекватное лечение третьего моляра
в домашних условиях или затрудняющее лечение второго моляра.
• Формирование кисты.
• Неправильное расположение.
• Хроническая боль.
• Связь с неопластическим процессом.
• Резорбция смежного зуба.
39. Следует лн удалять все иепрорезавшиеся третьи моляры?
Нет. Полностью иепрорезавшиеся третьи моляры, которые не сообщаются с ротовой
полостью, не требуют экстракции. Однако зубы должны располагаться регулярно,
чтобы гарантировать отсутствие развития патологического процесса. Нет данных,
подтверждающих, что ретенированные третьи моляры вытесняют передние зубы.
40. Каковы основные возможные осложнения экстракции зуба?
Перелом корня или альвеолярной
пластинки
Смещение верхушки корня
Кровотечение
Луночковый постэкстракционный
альвеолит (локальный остеит)
Инфекция
Перфорация верхнечелюстного синуса
Парестезия
Повреждение мягкой ткани
Перелом бугра
248 ГЛАВА 10. ХИРУРГИЯЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ
41. Какое осложнение экстракции зуба встречается наиболее часто? Как его мож-
но предупредить?
Н аиболее частое осложнение экстракции зуба — перелом корня. Самый лучший метод
предупреждения — хирургическое воздействие на зуб и удаление кости перед экс-
тракцией.
42. Корень какого зуба чаще всего смещается в нежелательную анатомическую
область во время экстракции?
Нёбный корень верхнечелюстного первого моляра чаще всего в процессе удаления
смещается в гайморову пазуху.
43. Опишите меры профилактики и лечение послеоперационного кровотечения.
Тщательно собранный предоперационный медицинский анамнез помогает выявить
пациентов с системным риском послеоперационного кровотечения. Уходя из стома-
тологического кабинета, пациент должен получить как устные, так и письменные
инструкции по уходу за послеоперационной раной. Особенно уместно для профи-
лактики кровотечения избегать полоскания рта, сплевывания и курения в первый
день после операции. Пациента следует специально предостеречь от приема аспири-
на. Пациенту нужно дать прикусить марлевый валик на 30 мин после удаления зуба.
Пациент с послеоперационным кровотечением должен вернуться в стоматологи-
ческий кабинет. Рану следует очистить от оставшихся отломков и органических ос-
татков и идентифицировать источник кровотечения. Под местной анестезией уда-
лить имеющиеся швы. Рану обильно промыть физиологическим раствором. Должна
быть удалена остаточная грануляционная ткань. В место экстракции можно помес-
тить гемостатический агент (желатиновая губка, окисленная целлюлоза или окис-
ленная регенерированная целлюлоза). Края раны нужно вновь сблизить и осторож-
но ушить.
44. Что такое луночковый постэкстракциониый альвеолит?
Луночковый постэкстракционный альвеолит (сухая луночка) — локальный остеит
в месте экстракции, который обычно развивается между третьим и четвертым днем
после операции. Термин отражает внешний вид луночки, которая лишена обычного
сгустка или гранулирующейся рапы. У пациентов возникает умеренно сильная пуль-
сирующая боль. Частота развития локального остеита после обычной экстракции зу-
бов составляет около 2 %. Однако после экстракции ретенированных нижнечелюст-
ных третьих моляров сухая луночка может встречаться в 20 % случаев.
45. Как предупредить луночковый постэкстракциоииый альвеолит?
Мнения относительно предотвращения локального остеита довольно противоречи-
вы. Большинство стоматологов считает, что осторожная техника экстракции с мини-
мальной травматизацией уменьшает вероятность развития этого осложнения.
Пользу может принести предоперационное полоскание рта 0,12 % раствором
глюконата хлоргексидина. Хороший эффект может дать помещение в луночку про-
питанной антибиотиком гелевой губки или инъекция в луночку перед наложением
швов гранул polyactic кислоты, хотя эти меры далеки от общераспространенного
применения.
46. Как лечить луночковый постэкстракциониый альвеолит?
Кюретаж места экстракции противопоказан. Место экстракции необходимо осто-
рожно промыть теплым физиологическим раствором. Затем в луночку помещают со-
___ ГЛАВА 10. ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ 249
держащий лекарственное средство перевязочный материал. Единого мнения о том,
какой препарат следует использовать для этой цели, пока нет: одни отдают предпоч-
тение составу из эугенола, бензокаина и бальзама Перу, другие предлагают приме-
нять марлю, пропитанную равными количествами оксида цинка, эугенола, тетрацик-
лина и бензокаина.
47. Какие субстанции никогда не следует помещать в заживающую луночку?
Составы па основе петролата и порошок тетрациклина.
48. Как проводится контроль боли после экстракции?
5' большинства пациентов адекватный контроль послеоперационной боли достигает-
ся с помощью нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Подходит
широкий набор соединений. Послеоперационная боль может быть сведена к мини-
муму, если первая доза НПВС вводится сразу после процедуры. Не доказано, что
предоперационное введение НПВС благоприятно изменяет течение послеопераци-
онного периода. Пациентам, которые не могут принимать НПВС вследствие аллер-
гии, язвенной болезни и проч., назначают наркотические анальгетики. Пациенты,
принимающие эти препараты, должны соблюдать осторожность при приеме снот-
ворных и алкоголя или других лекарственных препаратов. Ни в одном случае не дол-
жна наблюдаться персистирующая послеоперационная боль (> 2 дней), и пациентов
нужно предупредить о необходимости обращения к врачу в случае длительно сохра-
няющегося дискомфорта, который может указывать на инфицирование или другое
осложнение.
49. Какому проценту пациентов требуются обезболивающие препараты после уда-
ления третьего моляра?
90%.
50. Какие зубы чаще всего оказываются ретеиированными?
Чаше всего не прорезываются третьи моляры и клыки верхней челюсти.
ИНФЕКЦИИ И АБСЦЕССЫ
51. Каковы основные источники одонтогенных инфекций?
Два I лавных источника одонтогенной инфекции — периапикальная болезнь, которая
возникает как следствие некроза пульпы, и болезнь периодонта.
52. Каковы три клинические стадии одонтогенной инфекции?
1. Периапикальный остеит возникает, если инфекция локализуется внутри аль-
веолярной кости. Хотя зуб чувствителен к перкуссии и часто слегка вытолк-
ну т, набухание мягкой ткани не определяется.
2. Целлюлит развивается при распространении инфекции с кости на прилегаю-
щую мягкую ткань. Как следствие возникают воспаление и отек, и у пациента
формируется плохо локализованная припухлость. При пальпации область ча-
сто чувствительна, но чувствительность не дискретна.
3. Затем происходит нагноение, и инфекция локализуется в дискретный, флукту-
ирующий абсцесс.
250 ГЛАВА 10. ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ
53. К каким существенным осложнениям приводит иелечениая одонтогенная ин-
фекция?
• Потеря зуба.
• Распространение на кавернозный синус и головной мозг.
• Распространение на шею с поражением крупных вен.
• Распространение в потенциальные фасциальные пространства с риском пора-
жения воздухоносных путей.
• Септический шок.
54. Каковы принципы лечения одонтогенных инфекций по определению Петерсона?
• Определить тяжесть инфекции.
• Оценить состояние защитных механизмов организма хозяина.
• Определить, должен ли пациент лечиться у общего стоматолога или у специа-
листа.
• Лечить инфекцию хирургически.
• Поддержать пациента лекарственными препаратами.
• Выбрать и прописать подходящий антибиотик.
• Вводить антибиотик правильно.
• Часто оценивать состояние пациента.
55. В чем состоит лечение выбора прн одонтогенном абсцессе?
Терапия выбора для одонтогенного абсцесса состоит в рассечении и дренировании,
которые можно выполнить одним из трех способов: (1) обнажение полости коронки с
экстирпацией пульпы, (2) экстракция зуба или (3) рассечение мягкотканной поверх-
ности абсцесса. Антибактериальная терапия показана при наличии лихорадки или
лимфаденопатии.
56. Как лучше всего выполнить разрез и дренирование мягкой ткаии?
В первую очередь следует выполнить местную анестезию. Лечение должно осуще-
ствляться без инъекций через инфицированную область, чтобы не распространить
инфекцию на непораженные участки. После достижения адекватной анестезии раз-
рез делается в наиболее зависимой части вздутия. Разрез должен быть достаточно
широким, чтобы облегчить дренаж. Часто полезно тупое отделение. После промыва-
ния следует поместить дренаж — резиновую трубку или йодоформную марлю, чтобы
поддерживать рану открытой, Послеоперационное лечение: частые полоскания теп-
лым физиологическим раствором, подходящие обезболивающие препараты и, при
наличии показаний, антибактериальная терапия. Пациенту назначают повторный
визит для обследования через сутки.
57. Можно ли предсказать проникновение инфекции через кортикальную пласти-
ну? Какие факторы определяют локализацию инфекции, распространяющей-
ся из специфического зуба?
• Толщина кости, покрывающей верхушку зуба: чем тоньше кость, тем больше
вероятность ее перфорации при распространении инфекции.
• Связь места перфорации кости с прикреплением мышц к верхней или нижней
челюсти.
ГЛАВА 10. ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ
251
58. Обычное место перфорации кости, связь с прикреплением мышцы, определяю-
щая мышца и место локализации каждого зуба при одонтогенных инфекциях.
ОБЫЧНОЕ ОТНОШЕНИЕ ^nncncnQ
ПОРАЖЕННЫЙ МЕСТО ПЕР- ПЕРФОРАЦИИ ОПРЕДЕЛИ- МЕСТО
ЗУБ ФОРАЦИИ К ПРИКРЕПЛЕ- ЮЩАЯ ЛОКАЛИЗАЦИИ
КОСТИ НИЮ МЫШЦ МЫШЦА
Верхняя челюсть
Центральный Лабиальное Ниже Orbicularis oris Лабиальное преддверие
резец
Латеральный Лабиальное Ниже Orbicularis oris Лабиальное предверие
резец (небное)* — — (нёбное)
Клык Лабиальное Ниже Levator anguli oris Преддверие рта
Лабиальное (выше) Levator anguli oris (пространство клыка)
Премоляры Щечное Ниже Щечная Щечное преддверие
Моляры Щечное Ниже Щечная Щечное преддверие
Щечное выше Щечная Щечное пространство
Нижняя челюсть (нёбное) — — (нёбное)
Резцы Лабиальное Выше Подбородочная Лабиальное преддверие
Клык Лабиальное Выше Depressor anguli oris Лабиальное преддверие
Премоляры Щечное Выше Щечная Щечное преддверие
Первый моляр Щечное Выше Щечная Щечное преддверие
Щечное Ниже Щечная Щечное пространство
Язычное Выше Mylohyoideus Подъязычное пространство
Второй моляр Щечное Выше Щечная Щечное преддверие
Щечное Ниже Щечная Щечное пространство
Лингвальное Выше Mylohyoideus Подъязычное пространство
Лингвальное Ниже Mylohyoideus Подчелюстное пространство
Третий моляр Лингвальное Ниже Mylohyoideus Подчелюстное пространство
* В круглых скобках показана редко встречающаяся локализация.
Из: Laskin D. М. Anatomic considerations in diagnosis and treatment of odon-togenic
infections. J. Am. Dent. Assoc., 69: 308, 1964.
59. Что такое остеорадионекроз?
Остеорадионекроз — хроническое инфекционное заболевание кости, возникающее
после лучевой терапии. Наиболее часто поражает нижнюю челюсть пациентов, ко-
торые получают лечение по поводу рака головы и шеи и имеют предшествующую
зубную инфекцию. Таким образом, частота развития этого заболевания выше у па-
циентов, у которых есть зубы, нежели у тех, кто их лишен. Профилактика остеора-
дионекроза предполагает удаление инфицированных зубов перед началом лучевой
терапии. Для пациентов, получающих облучение на область головы и шеи, риск ос-
теорадионекроза сохраняется.
60. Каковы показания для госпитализации пациентов с инфекцией?
• Лихорадка > 38 °C.
• Дегидратация.
• Тризм.
252 ГЛАВА 10 ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ_____
• Сильная боль.
• Значительный и/или распространенный отек.
• Подъем языка.
• Двусторонний подъязычный отек.
• Неврологические изменения.
• Затруднение дыхания или глотания.
• Лейкоцитоз (число лейкоцитов > 10 000).
• Сдвиг лейкоцитарной формулы влево (увеличение числа незрелых нейтрофилов).
• Системное заболевание, влияющее на способность пациента бороться с инфекцией.
• Потребность в применении антибиотиков парентерально.
• Неспособность пациента выполнять традиционное лечение.
• Необходимость внеротового дренирования.
61. Каковы показания для антибактериальной терапии при ротолицевой инфек-
ции?
• Наличие системного поражения (лихорадка, лейкоцитоз, недомогание, утом-
ляемость, слабость, лимфаденопатия или учащенный пульс).
• Инфекция — не локализованная, но распространяющаяся и прогрессирующая.
• Отсутствие ответа на стандартное хирургическое вмешательство.
• Повышенный риск развития эндокардита или системной инфекции вследствие
состояния сердца, иммунного статуса или системного заболевания.
62. Что такое инфекции пространств?
Фасциальные пространства потенциально существуют между фасциальными лист-
ками и могут заполниться гнойным материалом вследствие распространяющейся
орофасциальной инфекции. Пространства, которые непосредственно вовлекаются
в патологический процесс, называются пространствами первичного вовлечения. Ин-
фекции могут распространяться в дополнительные пространства, которые называ-
ются вторичными.
63. Какие существуют первичные верхнечелюстные фасциальные пространства?
Клыковое, щечное и подвисочное.
64. Какие существуют первичные нижнечелюстные фасциальные пространства?
Подбородочное, подчелюстное, щечное и подъязычное.
65. Какие фасциальные пространства — вторичные?
Жевательной мышцы Латеральио-фарингеальное
Крыловидно-нижнечелюстное Ретрофарингеальное
Поверхностное и глубокое височные Превертебральное
66. Что такое ангина Людвига?
Ангина Людвига — двусторонний целлюлит, поражающий подчелюстное и подъ-
язычное пространства. У пациентов развивается выраженный мышечный отек
с подъемом дна полости рта и языка, что приводит к затруднению дыхания.
67. Что такое тромбоз кавернозного синуса?
Тромбоз кавернозного синуса возникает как следствие гематогенного распростране-
ния верхнечелюстной одонтогенной инфекции через венозный дренаж верхней че-
люсти. Отсутствие клапанов в лицевых венах позволяет микроорганизмам переме-
ГЛАВА 10. ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ 253
щаться с потоком крови и инфицировать кавернозный синус, что приводит к тромбо-
зу. У пациентов отмечаются проптоз, орбитальный отек, неврологические симптомы
и лихорадка. Инфекция представляет угрозу жизни пациента и требует быстрого
и интенсивного лечения, включающего элиминацию источника инфекции, дрениро-
вание, парентеральную антибактериальную терапию и консультацию нейрохирурга.
68. Какой антибиотик служит препаратом выбора при одонтогенной инфекции?
Пенициллин — препарат выбора; 95 % бактерий, вызывающих одонтогенные инфек-
ции, чувствительны к пенициллину. Для большинства инфекций адекватная доза
пенициллина VK составляет 500 мг каждые 6 ч в течение 7-10 дней; однако у 5-7 %
населения отмечается аллергия на пенициллин.
69. Какие антибиотики подходят для пациентов с аллергией на пенициллин?
Эритромицин, клиндамицин и тетрациклин.
70. Несмотря на появление множества новых антибиотиков, пенициллин остается
препаратом выбора при одонтогенных инфекциях. Почему?
• Это бактерицидный препарат с ограниченным спектром активности, который
включает самые распространенные патогены, ассоциированные с одонтоген-
ной инфекцией.
• Он безопасен, обладает низкой токсичностью.
• Дешевый. Стоимость 10-дневного курса лечения пенициллином не превышает
53, по сравнению, например, с аугмептином, который обойдется пациенту при-
мерно в 70$.
71. Каков основной побочный эффект при приеме эритромицина?
Рассз ройство и спазмирование желудка часто возникают после приема внутрь эрит-
ромицина. Проявление побочных эффектов можно уменьшить, если назначить па-
циенту таблетки с энтеросолюбильным покрытием и рекомендовать ему принимать
лекарство вместе с едой либо прописать форму эритромицина, которая всасывается
из кишечника лучше, чем из желудка.
72. Какие факторы предопределяют выбор антибиотика?
Специфичность Стоимость
Токсичность Легкость введения
73. Когда должны использоваться культуры для одонтогенной инфекции?
• При наличии инфекции у пациентов с нарушенной иммунной системой вслед-
ствие сахарного диабета, химиотерапии рака или приема иммуносупрессивных
препаратов.
• Перед сменой антибиотиков у пациента без реакции на эмпирическую терапию.
• Перед началом аптибиотикотерапии у пациента с признаками системной ин-
фекции.
74. Перечислите причины неэффективности антибиотикотерапии.
• Несоблюдение пациентом режима лечения.
• Невозможность лечить инфекцию локально.
• Неадекватные дозы или продолжительность терапии.
• Ошибочный выбор антибиотика.
254 ГЛАВА 10. ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ
• Наличие резистентной микрофлоры.
• Небактериальная инфекция.
• Неспособность антибиотика достигать инфицированной области.
• Неадекватная абсорбция антибиотика, как, например, при приеме тетрацикли-
на вместе с молочными продуктами.
75. Почему фенокснметилпеиициллин (пенициллин V) более предпочтителен, чем
бензилпенициллин (пенициллин G) для лечения одонтогенных инфекций?
Пенициллин V имеет такой же спектр активности, как и пенициллин G. но не разру-
шается кислотой желудочного сока. Он хорошо всасывается при приеме через рот.
76. Устраняет ли начало антибактериальной терапии необходимость хирургичес-
кого вмешательства у пациента с инфекцией?
Нет. Недостаточная элиминация источника инфекции при хирургическом вмеша-
тельстве в конечном итоге приводит к неэффективности других форм терапии.
ЗУБНАЯ ТРАВМА
77. Какие наиболее важные вопросы следует задать, оценивая состояние пациента
с острой травмой?
• Как произошло повреждение?
• Где произошло повреждение?
• Когда произошло повреждение?
• Был ли пациент без сознания, отмечались ли тошнота, рвота или головная
боль?
• Имелось ли предшествующее повреждение зубов?
• Есть ли какое-либо изменение прикуса?
• Отмечается ли температурная чувствительность зубов?
• Обзор медицинского анамнеза.
Andreasen J. О., Andreasen F. М. Essentials of Traumatic Injuries to the Teeth. Copenhagen,
Munksgaard, 1990.
78. Обсудите особенности первоначальной оценки и лечения пациента с травмой.
Первоначальная оценка и лечение пациента с травмой сосредоточены на выявлении
угрожающих жизни проблем. Три наиболее важных аспекта: (1) обеспечение и под-
держание проходимости дыхательных путей, (2) оценка и поддержка сердечно-ле-
гочной системы и (3) контроль наружного кровотечения. Пациента необходимо об-
следовать и назначить противошоковую терапию.
79. Каковы диагностические методы выбора для оценки состояния педиатрическо-
го пациента с травмой?
Сбор анамнеза и физикальное обследование — основы оценки состояния педиатри-
ческого пациента с травмой. Клиницист должен определить причину травмы, тип
повреждения и область, из которой оно происходит. Если это маленький ребенок,
желательно, чтобы взрослый засвидетельствовал травматический случай. При физи-
кальном обследовании нужно оценить психическое состояние ребенка, лицевую
асимметрию, тризм, прикус и зрение. Рентгенологическим исследованием выбора
является компьютерная томография.
_ ГЛАВА 10. ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ 255
80. Каковы четыре самых лучших способа для пациента сохранить до визита к сто-
матологу недавно вывихнутый в результате травмы зуб?
Четыре наилучших способа сохранить недавно вывихнутый зуб: (1) немедленно вер-
нуть зуб в луночку, из которой он вывихнут; (2) поместить зуб в рот под язык; (3)
поместить зуб в молоко или (4) солевой раствор (1 чайная ложка соли на 1 стакан
воды).
81. Как следует проводить лечение вывихнутого зуба?
• При возможности вывихнутый зуб должен быть возвращен в луночку в течение
30 мин после травматического вывиха. Через 2 ч нарастают ассоциированные
осложнения, такие как резорбция корня.
• Зуб не следует выскабливать, интенсивно очищать или стерилизовать, потому
что такие процедуры повредят периодонтальные ткани и цемент. Единствен-
ное, что надо сделать, это осторожно промыть зуб слюной.
• Зуб должен быть помещен в луночку с полужесткой шиной на 7-14 дней.
82. Что должно входить в клиническую оценку травмированной зубочелюстной си-
стемы?
Проверка подвижности Электрическое тестирование пульпы
Перкуссионная чувствительность Оценка мягких тканей
Andreasen J. О., Andreasen F. М. Essentials of Traumatic Injuries to the Teeth. Copenhagen,
Munksgaard, 1990.
83. Опишите повреждения, затрагивающие поддерживающие структуры зубоче-
люстиой системы.
Ушиб: повреждение зуба, которое может привести к кровоизлиянию и отеку пе-
риодонтальной связки, но зуб остается прочно в луночке. Лечение: регулирование
прикуса и диета без твердой пищи.
Подвывих: пострадавший зуб шатается, но без смещения. Лечение: такое же, как
при ушибе.
Интрузия: зуб смещен апикально в альвеолярный отросток. Лечение: если фор-
мирование корня не закончено, то это позволит зубу вновь прорезаться спустя не-
сколько месяцев; если корень сформирован полностью, то зуб должен устанавли-
ваться ортодонтически. Следует наблюдать за состоянием пульпы, поскольку пульпа
зуба с не полностью сформированным корнем часто подвергается некрозу; это про-
исходит почти в 100 % случаев, если формирование корня завершено.
Выталкивание: зуб частично выходит из луночки. Лечение: ручная репозиция
зуба в луночку и наложение шины на 2-3 пед. Через 2-3 нед должно быть выполнено
рентгенологическое исследование, чтобы исключить обламывание краев или начало
резорбции корня.
Боковая люксация: зуб смещается горизонтально, поэтому заканчивается пере-
ломом альвеолярной кости. Лечение: осторожная репозиция зуба в луночку с после-
дующим шинированием в течение 3 нед. Спустя 2-3 нед должно быть выполнено
рентгенологическое исследование, чтобы исключить обламывание краев или начало
резорбции корня.
Вывих: полное выпадение зуба из луночки. Лечение: в идеале — быстрая реим-
плантация. Зубу должна быть оказана поддержка в виде помощи коронке, но не кор-
ню. Промыть зуб в солевом растворе и промыть сильной струей солевого раствора
луночку. Переустановить зуб в луночку и наложить полужесткую шину на 1 нед.
256 ГЛАВА 10. ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ
Назначить пациенту антибактериальную терапию (например, пенициллин VK в на-
грузочной дозе 1 г, а затем по 500 мг 4 раза в день в течение 4 дней). Оцепить профи-
лактически тетанус пациента и проводить соответствующее лечение. Если верхушка
закрыта, пульпэктомия кальция гидрохлоридом должна быть начата к моменту уда-
ления шины. Если зуб нельзя реимплантировать сразу, его нужно поместить в среду
Хепкса, молоко или слюну с целью сохранения жизнеспособности тканей периодон-
та и пульпы. Контрольное рентгенологическое исследование выполняют через 3 и 6
пед и спустя 3 и 6 мес.
84. Назовите типы и признаки феномена резорбции, которая может последовать за
травматическим повреждением.
Воспалительная внешняя н внутренняя резорбция возникает при инфицировании
некротизированной пульпы, приводя к резорбции наружной поверхности корпя или
полости коронки и/или канала. Для прекращения процесса показано немедленное
лечение с кальциевой пульпэктомией. Заместительная резорбция происходит после
повреждения периодонтальной связки, приведшего к контакту цемента с костью. По
мерс резорбции цемента корня он замещается костной тканью, что приводит к анки-
лозу пораженного зуба.
85. Когда можно рентгенологически обнаружить перечисленные выше формы ре-
зорбции?
Участки периапикального просветления, отражающие внутреннюю и наружную ре-
зорбцию, можно обнаружить через 3 пед. Заместительная резорбция определяется
спустя 6 нед.
86. Почему при оценке состояния пациента с зубной травмой нужно выполнять
рентгенограммы мягких тканей?
Нередко фрагменты сломанного зуба прокалывают и проникают в мягкие ткани поло-
сти рта. При клиническом обследовании часто не удается обнаружить эти инородные
тела.
87. При разрыве губы какая ее часть является наиболее важным ориентиром н ка-
кая зона сопоставляется в первую очередь?
Красная кайма губы, область перехода слизистой ткани в кожу, оценивается и сопо-
ставляется в первую очередь. Неровная красная кайма выглядит неэстетично и слож-
на для повторной коррекции.
88. Как лечить небольшой разрыв губы?
Разрывы устраняются посредством первичного закрытия, если утрачено не более
'Д губы. Края ткани должны быть иссечены так, чтобы рана имела гладкие, правиль-
ные края.
89. Как закрывают разрыв губы на всю толщину с переходом со слизистой на
кожу? На какие слои накладывают швы?
Послойное закрытие обеспечивает оптимальные косметические и функциональные
результаты. Первый шов 5-0 нейлона накладывают иа красную кайму. Мышечный
слой, подкожный слой и слизистую закрывают рассасывающимися швами 4-0, затем
кожный слой зашивают 5-0 или 6-0 нейлоном.
ГЛАВА 10. ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ
257
90. Как нужно закрывать лицевую рваную рану, захватывающую дерму и подкож-
ную клетчатку?
Рапы, которые распространяются на дерму и подкожную клетчатку, необходимо
ушивать послойно. Дерму зашивают рассасывающимся шовным материалом 4—0,
кожу — нсрассасываютцимся материалом 5-0 или 6-0.
91. Почему важно послойное закрытие раиы?
Послойное зашивание раны восстанавливает анатомическое строение и устраняет
мертвое пространство, снижая, таким образом, риск инфицирования и образования
рубца. Закрытие слоев мышечной и подкожной ткани уменьшает натяжение в кож-
ном слое и позволяет вывернуть края кожи, что приводит к образованию наиболее
зстегичиого рубца.
92. Какие структуры подвергаются риску, когда лицевой разрыв проходит от зад-
него к переднему краю жевательной мышцы и книзу до уровня скуловой дуги?
В случае подобных разрывов риску подвергаются щечная ветвь лицевого нерва и про-
ток паротидной железы. Когда приходится сталкиваться с такой раной, необходимо
оценить функцию лицевого нерва и вытекание слюны из паротидного протока.
93. Что такое дентоальвеолярный перелом? Как его лечить?
Дентоальвеолярпый перелом — перелом сегмента луночки и зуба внутри этого сег-
мента. Такой перелом обычно происходит в передних зонах. Лечение состоит в репо-
зиции сегмента в его исходное положение или в наилучшее положение относительно
противостоящего ряда зубов, поскольку определить точную позицию перед повреж-
дением ве всегда возможно. Затем сегмент стабилизируется с помощью наложения
на 4-6 нед жесткой шины.
94. Что представляет собой модифицированная классификация переломов Ле
Форт?
До Форт I Низкий верхнечелюстной перелом
Та Низкий верхнечелюстной перелом/множество сегментов
Ле Форт II Пирамидальный перелом
Па Пирамидальный и назальный перелом
11b Пирамидальный и назоорбиторешетчатый (НОР) перелом
Ле Форт III Черепно-лицевое разобщение
Ша Черепно-лицевое разобщение и назальный перелом
ШЬ Черепно-лицевое разобщение и НОР
Ле Форт IV Ле Форт II или III перелом и перелом основания черепа
IVa Перелом супраорбитального края
IVb Перелом передней черепной ямки и надглазничного края
IVc Перелом передней черепной ямки и стенки глазницы
95. Представьте классификацию переломов зубов Эллиса.
Класс! Только эмаль Класс Ш Дентин, эмаль и пульпа
Класс II Дентин и эмаль Класс IV Вся коронка
96. Опишите лечение каждого из вышеперечисленных переломов.
Класс I Эмалепластика и/или бондинг
Класс II Покрытие дентина гидроксидом кальция и связывающее восстанов-
ление или прикрепление отломанного сегмента
258 ГЛАВА 10. ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ
Класс III Лечение пульпы посредством защитного покрытия пульпы или час-
тичной экстракции коронковой пульпы
Класс IV Если перелом наддесневой, удалите коронковый сегмент и выполни-
те соответствующее лечение пульпы. Если перелом поддесневой,
удалите коронковый сегмент, проведите соответствующее лечение
пульпы, а затем репозицию оставшейся структуры зуба либо орто-
донтически, либо хирургически. Хирургический подход приводит
к потере жизнеспособности пульпы, поэтому требует пульпэктомии.
97. Каковы наиболее вероятные симптомы и признаки перелома тела или угла ниж-
ней челюсти?
Нарушение прикуса Подвижность в месте перелома
Шаг или изменение в окклюзион- Боль в месте перелома
ной плоскости нижней челюсти Кровотечение в месте перелома или
Онемение нижней губы кровоизлияние в подслизистый слой
98. Как лечить перелом тела или угла иижней челюсти со смещением?
Перелом нижней челюсти со смещением лечат с помощью открытой репозиции
и внутренней фиксации в сочетании с межчелюстной фиксацией в течение несколь-
ких недель. Эта процедура включает обнажение нижней челюсти через разрез, репо-
зицию перелома и фиксацию сломанных сегментов межкостными проволочными ли-
гатурами. На зубы накладывают металлические шины и для поддержания
межчелюстной фиксации в течение нескольких недель используют межчелюстные
проволочные лигатуры или эластические тяги. Во многих случаях прибегают к жест-
кой внутренней фиксации, чтобы избежать межчелюстной фиксации. Такие случаи
лечат посредством обнажения области перелома и наложения компрессионной плас-
тины, которая обеспечивает абсолютную межкостную стабильность перелома. Меж-
челюстная фиксация обычно не требуется.
99. Назовите две причины смещения при переломах иижней челюсти.
Нижнечелюстные переломы смещаются под действием силы, вызвавшей перелом,
и вследствие сокращения жевательных мышц. В зависимости от ориентации линии
перелома прикрепленные мышцы могут вызвать значительное смещение отломков.
100. Как лечат большинство переломов мыщелка нижней челюсти — с помощью
открытой или закрытой репозиции?
Большинство переломов мыщелка нижней челюсти лечат с помощью закрытой репо-
зиции. Лечение обычно включает межчелюстную фиксацию в течение 1-4 нед с по-
следующим восстановлением подвижности и наблюдение,
101. Какие рентгенограммы используются при диагностике переломов нижней че-
люсти?
• Обзорная рентгенограмма. • Нижнечелюстная серия.
• Окклюзионная рентгенограмма. • Обычная томография.
• КТ-сканирование. • Косые боковые проекции.
• Периапикальная рентгенограмма. • Задне-передняя проекция.
• Проекция Тауна.
ГЛАВА 10. ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ
259
102. Каковы наиболее вероятные симптомы и признаки перелома скулы?
Боль над областью скулы
Нечувствительность в области
распространения подглазничного
нерва
Припухлость в области скулы
Депрессия или уплощение скулового
возвышения
Носовое кровотечение
Кровоизлияние в подслизистую
или экхимоз
Субконъюнктивальное кровоизлияние
или экхимоз
Подслизистая или субконъюнктиваль-
ная воздушная эмфизема
Пальпируемая ступенька на подглаз-
ничном крае
Экзофтальм
Диплопия
Неодинаковый уровень зрачков
103. Какие рентгенограммы используются для оценки и диагностики перелома ску-
лы?
1. Обычная рентгенограмма:
Проекция Уотерса (задне-передняя косая).
Подбородочно-теменная проекция.
Томограммы.
2. КТ-сканирование.
104. Какие кости сочленяются со скуловой?
• Лобная кость. • Крыловидная кость.
• Верхнечелюстная кость. • Височная кость.
105. Как может пострадать функция нижней челюсти при переломе скулы или ску-
ловой дуги?
Вдавленный перелом скулы или скуловой дуги может воздействовать на венечный
отросток или височную мышцу, вызывая тризм различной степени.
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
106. Какая классификация местных анестетиков, используемых в стоматологии,
является главной?
В основе классификации местных анестетиков лежит молекулярная связь между
гидрофильными и липофильными группами молекулы. Амиды, такие как ксилокаин
и мепивакаин,— наиболее часто используемый класс местных анестетиков, заменив-
ший сложные эфиры (типа прокаина).
107. Все ли местные анестетики, используемые в стоматологии, имеют одинаковую
продолжительность действия?
Нет. Местные анестетики длительного действия (например, этидокаин) обеспечива-
дт хирургическую стадию анестезии примерно в три раза более продолжительную,
чем обычно используемые анестетики (например, лидокаин).
108. Какова роль pH в определении эффективности местного анестетика?
Анестезирующие растворы представляют собой кислые соли слабых оснований с pH
в диапазоне 3,3-5,5. Для активации молекулы должно быть доступно незаряженное
основание. Если pH ткани, в которую вводится раствор, меньше pH анестезирующе-
го раствора, диссоциация не произойдет и количество доступного активного основа-
260 ГЛАВА 10, ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ
ния окажется недостаточным для проявления надлежащего анестезирующего эф-
фекта. Клинический пример этого феномена — инъекция местного анестетика в об-
ласть воспаления.
109. Каковы преимущества включения адреналина в раствор местного анестетика?
Отмечают два главных преимущества включения адреналина в местную анестезию:
(1) поскольку адреналин — вазоконстриктор, он помогает поддерживать оптималь-
ный уровень местной анестезии в месте инъекции и, таким образом, уменьшает про-
никновен не препарата в соседние ткани; (2) сосудосуживающие свойства адренали-
на способствуют уменьшению внутриоперационного кровотечения.
110. Насколько существенно влияние концентрации адреналина в растворах мест-
ных анестетиков на их гемостатические свойства?
При сравнении растворов, содержащих адреналин в концентрациях 1:100 000,
1 : 400 000 или 1; 800 000, различий в степени или продолжительности гемостаза от-
мечено нс было. Должно пройти 5 мин для достижения максимального эффекта ад-
реналина.
111. Какие нервы анестезируются при использовании метода Гоу-Гейтса?
1. Нижний альвеолярный нерв 4. Ушно-височный нерв
2. Язычный нерв 5. Щечный нерв
3. Nervus mylohyoideus
112. Перечислите иаилучшие типы инъекций местных анестетиков для экстракции
следующих зубов:
Латеральный резец верхней челюсти Инфильтрация у верхушки
Инфильтрация мягких тканей щеки
Носонёбная блокада
Первый моляр верхней челюсти Инфильтрация у верхушки
Инфильтрация над средним корнем и
над верхушкой второго верхнечелюст-
ного моляра
Передняя небная блокада
Клык нижней челюсти Нижняя альвеолярная блокада
Блокада язычного нерва
Второй моляр нижней челюсти Нижняя альвеолярная блокада
Блокада язычного нерва
Peterson L. J., Ellis Е., Hupp J. R., Tucker M. R. Contemporary Oral and Maxillofacial Surge-
ry. St. Louis, Mosby, 1988.
ИЗ. Каковы симптомы и лечение при небрежной инъекции лицевого нерва во вре-
мя проведения местной анестезии?
У пациента развиваются симптомы паралича Бэлла. Наступает паралич мимических
мышц лица. Состояние временное и самокупирующееся. Однако глаз пациента дол-
жен быть защищен, поскольку закрывание глаза при мигании может быть ограничено.
114. Почему после выполнения местной анестезии образуется гематома? Как ее
лечить?
Гематома развивается, когда игла проходит через кровеносный сосуд и происходит
кровотечение в окружающую ткань. Образование гематомы особенно часто сопут-
ГЛАВА 10. ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ_261
ствует блокаде задневерхнего альвеолярного нерва, хотя инъекция в любую область,
особенно отверстие, может иметь подобный исход. Лечение гематомы предполагает
прямое давление и немедленное применение холода. Пациента нужно информиро-
вать о гематоме и успокоить. У здоровых людей гематома обычно разрешается в тече-
ние двух недель. У пациентов с риском инфицирования гематомы могут стать очагом
бактериального роста. Следовательно, такие пациенты должны получать соответ-
ствующий антибиотик. Правильный выбор — назначение пенициллина, 500 мг
внутрь каждые 6 ч в течение недели.
115. Каковы причины постииъекциоииой боли после введения местного анестетика?
Чаще всего постинъекционная боль связана с повреждением надкостницы, которое
происходит или из-за разрыва тканей, или из-за накопления раствора под тканью.
116. Каковы причины побледнения кожи после инъекции местного анестетика?
Спазм артерий, обусловленный колотой травмой сосуда, может стать причиной вне-
запного побледнения поверхностного слоя кожи. Лечение не требуется.
117. Какова токсическая доза большинства местных анестетиков, применяемых
в стоматологии? Какой максимальный объем 2 % раствора местного анестети-
ка может быть введен?
Токсическая доза большинства местных анестетиков, используемых в стоматологии,
составляет 300-500 мг. Стандартная ампула местного анестетика содержит 1,8 мл
раствора. Таким образом, 2 % раствор лидокаина содержит 36 мг препарата (2 % ра-
створ = 20 мг/мл х 1,8 мл = 36 мг). Десять ампул и больше соответствуют токсическо-
му диапазону.
118. Какова наиболее частая побочная реакция на местную анестезию? Как ее ле-
чить?
Обморок — наиболее частая неблагоприятная реакция, связанная с введением мест-
ного анестетика. Почти половина неотложных медицинских состояний, которые
встречаются в стоматологической практике, относится к этой категории. Обморок,
как правило, является следствием вагусно-сосудистой реакции. Лечение основыва-
ется па раннем распознавании проблемы; пациент часто чувствует тяжесть, тошноту,
потливость или головокружение. Пациента нужно успокоить и уложить так, чтобы
ноги находились выше головы (положение Тренделенбурга); назначить кислород.
Ослабить тугой воротничок, на лоб наложить холодный компресс. Следует контро-
лировать и регистрировать жизненно важные признаки. Для стимуляции пациента
полезно вдыхание аммиака.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ
119. Каковы основные элементы послеоперационных предписаний?
• Диагностика и хирургическая • Лекарственная терапия,
процедура. • Диета.
• Состояние пациента. • Внутривенные жидкости.
• Аллергия. • Уход за раной.
262 ГЛАВА 10. ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ
• Инструкции по контролю показа- • Параметры для уведомления
телей жизненно важных функций. стоматолога.
• Инструкции для активности и положения. • Специальные инструкции.
Peterson L. J., Ellis Е., HuppJ. R„ Tucker M. R. Contemporary Oral and Maxillofacial Surge-
ry. St. Louis, Mosby, 1988.
120. Что такое “мертвое пространство”?
Мертвое пространство — область раны, свободная от ткани после ее закрытия. Напри-
мер, полость кисты после энуклеации кисты. Поскольку мертвое пространство часто
наполняется кровью и фибрином, оно становится потенциальной зоной инфекции.
121. Какими четырьмя способами можно устранить мертвое пространство?
1. Не туго сшить вместе плоскости ткани так, чтобы свести к минимуму образо-
вание послеоперационной полости.
2. Надавить на рану, чтобы облитерировать пространство.
3. Поместить тампон внутрь пустоты до тех пор, пока кровотечение не остано-
вится.
4. Поместить внутрь пространства дренаж.
122. Что такое послеоперационный экхимоз? Как он возникает? Как его лечить?
Экхимоз — черная и синяя область, образующаяся при просачивании крови в под-
слизистый слой после хирургической манипуляции. Это самокупирующееся состоя-
ние, которое выглядит более драматично, чем есть в действительности. Пациенты
должны быть предупреждены о возможности его развития. Хотя специфическое ле-
чение не показано, компресс часто ускоряет разрешение.
123. Каковы причины послеоперационной припухлости после хирургической про-
цедуры в ротовой полости?
Наиболее частая причина припухлости — отек. Припухлость вследствие отека обыч-
но достигает своего максимума через 48-72 ч после процедуры и затем самопроиз-
вольно разрешается. Она может быть уменьшена, если в день операции на оперируе-
мую область прикладывать холод в течение 20-минутных интервалов. Начиная с
третьего дня после операции на опухшие области можно прикладывать влажное теп-
ло. Пациенты должны быть предупреждены о возможности опухаиия. Наличие при-
пухлости на третий день после операции, особенно появление повой опухоли, может
быть признаком инфекции, что требует соответствующей оценки и лечения.
124. Что такое первичное кровотечение? Как его следует лечить?
Первичное кровотечение — это послеоперационное кровотечение, которое возни-
кает сразу после экстракции. По существу, рана не прекращает кровоточить. Чтобы
обеспечить четкую визуализацию и локализацию места кровотечения, рот необхо-
димо обильно промыть солевым раствором. Следует оценить общее состояние па-
циента. После идентификации основного места кровотечения следует приложить
давление на 20-30 мин. Постороннюю грануляционную ткань или фрагменты тка-
ни осторожно удаляют. Если источником кровотечения является мягкая ткань
(например, десна), нужно наложить швы. Если источником служит кость, то ее
можно прижечь. Можно приложить воск Би. После помещения в луночку гемоста-
тического агента (например, хирургического геля) можно наложить узловой шов.
Затем пациенту нужно предложить прикусить марлевый валик на 30 мин. По про-
ГЛАВА 10. ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ
263
шествии получаса, перед тем как отпустить пациента, необходимо убедиться в том,
что коагуляция произошла.
Сгусток может не образовываться из-за количественной или функциональной
недостаточности тромбоцитов; первую легче всего оценить, определив количество
тромбоцитов. Нормальное число тромбоцитов составляет 200 000-500 000 клеток/
мм!. Длительное кровотечение может отмечаться, если содержание тромбоцитов па-
дает ниже 100 000 клеток/мм3. При лечении тяжелой тромбоцитопении может по-
требоваться переливание тромбоцитарной массы. Качественная дисфункция тромбо-
цитов особенно часто развивается вследствие приема аспирина и обычно оценивается
посредством определения времени кровотечения. Увеличение времени кровотечения
служит указанием для назначения консультации гематолога.
125. Что такое вторичное кровотечение? Как его лечить?
Вторичное кровотечение возникает спустя несколько дней после экстракции и мо-
жет быть следствием разрушения тромба, инфекции или раздражения раны. В пер-
вую очередь рот обильно промывают и устанавливают источник кровотечения. Рану
очищают. Источники местного раздражения необходимо удалить. Может потребо-
ваться наложение швов или гемостатического агента. В случае инфекции назначают
антибиотик. Если местных мер недостаточно для остановки кровотечения, показаны
дополнительные исследования, особенно связанные с образованием фибрина.
126. Опишите стадии заживления раны.
Стадия воспаления начинается сразу же после повреждения ткани и состоит из
сосудистой фазы и клеточной. В сосудистую фазу за начальной вазоконстрикцией
следует вазодилатация, которая опосредуется гистамином и простагландинами. Кле-
точная фаза запускается системой комплемента, которая вызывает приток нейтро-
филов в область раны. Далее следует лимфоцитарная инфильтрация. Эпителиаль-
ная миграция начинается у краев раны.
В период фибропластической стадии репарация раны опосредуется фиброблас-
тами. Образуются новые кровеносные сосуды, нарабатывается избыточное количе-
ство коллагена. Чужеродный и некротический материал удаляется. Продолжается
миграция эпителия.
На стадии ремоделирования, конечной стадии заживления раны, коллагеновые
волокна упорядочиваются, чтобы увеличить прочность ткани. Завершается заживле-
ние эпителия.
127. В чем разница между заживлением первичным и вторичным натяжением?
При заживлении первичным натяжением края раны сопоставляются так, как они
были перед повреждением без потери ткани. Пример — заживление хирургического
разреза. В противоположность этому, раны, которые заживают вторичным натяже-
нием, включают потерю ткани, такую как участок экстракции.
128. Назовите пять фаз заживления экстракционных ран.
• Кровотечение и формирование сгустка.
• Организация сгустка посредством грануляционной ткани.
• Замещение грануляционной ткани соединительной тканью и эпителизация
раны.
• Замещение соединительной ткани фибриллярной костью.
• Восстановление контура альвеолярной кости и созревание кости.
264____ГЛАВА 10. ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ_
ИМПЛАНТОЛОГИЯ
129. Что такое зубные имплантаты?
Зубные имплантаты — приспособления, которые помещаются в кость и функциони-
рую! как опорные зубы или поддержка для протезов.
130. Чем отличается взаимодействие кость—имплантат при использовании остео-
иитегрируемых и лопастных имплантатов?
Остеоинтегрируемые имплантаты непосредственно граничат с костью, в результате
чего складываются отношения, имитирующие анкилоз зуба с костью. Как правило,
интегрируемые в кость имплантаты представляют собой выполненные из титана ци-
линдры. Внутриальвеолярные лопастные имплантаты обычно изготавливаются из
хирургической нержавеющей стали. Поверхность между имплантатом и костью за-
полняется волокнами соединительной ткани, напоминая периодонтальную связку.
131. Какому типу имплантатов в настоящее время отдается предпочтение?
Интегрируемым в кость имплантатам.
132. Что обеспечивает успешную имплантацию?
• Биосовмсстимость.
• Изоляция слизистой оболочки.
• Адекватная передача нагрузки.
133. Хирургическая установка большинства остеоинтегрируемых имплантатов
обычно предусматривает два этапа. Какие? Каков интервал между ними?
Первый этап — фактическая установка имплантата. Большинство имплантатов по-
крывается мягкой тканью на время их интеграции с костью. Данный процесс занима-
ет 3-6 мес. После этого выполняют вторую хирургическую операцию, в ходе которой
имплантат обнажается. Некоторые марки имплантатов не “погружаются” на время
остеонн! еграции и поэтому не требуют второй хирургической операции.
134. Перечислите основные показания для выбора имплантации в качестве альтер-
нативного лечения.
• Резорбция альвеолярного отростка или другая анатомическая причина не по-
зволяет адекватно закрепить обычные съемные протезы.
• Пациент психологически не способен пользоваться съемными протезами.
• Медицинское состояние, при котором съемные протезы могут создавать риск
(например, эпилепсия).
• Пациент имеет ярко выраженный рвотный рефлекс, который не позволяет ус-
танавливать съемный протез.
• Утрата задних зубов, особенно с одной стороны.
135. Каковы основные противопоказания для установления имплантатов?
• Патологический процесс в кости.
• Ограничения, связанные с такими анатомическими структурами, как нижний
альвеолярный нерв или гайморова пазуха.
• Завышенные ожидания пациента.
• Плохие состояние и гигиена полости рта.
• Неспособность пациента перенести имплантационные процедуры вследствие
медицинского или психологического состояния.
ГЛАВА 10, ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИ Я 265
136. Каков прогноз для остеоинтегрируемых имплантатов, установленных в ли-
шенную зубов иижнюю челюсть? Верхнюю челюсть?
Согласно исследованиям имплантатов, выполненных Брэйнмарком, стабильность
постоянных имплантатов — поддерживаемых мостовидных протезов в течение 5-
12 лет составила 100 % для нижней челюсти и 90 % — для верхней.
137. Каковы этапы оценки состояния пациента перед установкой имплантата?
• Медицинский и стоматологический анамнез.
• Клиническое обследование.
• Рентгенологическое обследование.
138. Какие рентгенологические исследования используются для оценки пациента
перед установкой имл.танта та ?
Для большинства случаев имплантации панорамная и периапикальная рентгено-
граммы обеспечивают адекватную информацию об объеме кости и расположении
ограничивающих анатомических структур. В некоторых случаях для получения ин-
формации относительно многоплановой конфигурации челюсти полезно использо-
вать КТ.
139. Во время препарирования места под имплантат какая максимальная темпера-
тура должна развиваться иа поверхности раздела дрель—кость?
Для предотвращения некроза кости рекомендуемая максимальная температура —
40 °C. С этой целью применяются обильное наружное и внутреннее орошение физи-
ологическим раствором и низкоскоростные, с высоким вращательным моментом
боры. Па последнем этапе препарирования места под имплантат бор должен вра-
щаться со скоростью всего 10-15 об/мин.
140. Какой способ лучше всего гарантирует правильную установку и ориентацию
имплантата?
Решающее значение имеют тщательная оценка перед лечением и препарирование,
выполняемые как хирургом-стоматологом, так и зубным врачом. Большую помощь
оказывает хирургический стенд, изготовленный по инструкциям лечащего зубного
врача. Отсутствие общения перед лечением и совместного планирования может при-
вести к тому, что имплантаты успешно интегрируются, по дальнейшая работа с ними
будет невозможна.
141. Есть ли данные, подтверждающие, что остеоинтеграция имплантатов может
происходить при установке имплантатов в место экстракции зуба?
Некоторые данные свидетельствуют о том, что установка имплантата внутрь места
экстракции может быть успешной, особенно если имплантат устанавливается апи-
кально, вне глубины места экстракции. Однако традиционное лечение занимает
3 мес от момента экстракции до установки имплантата.
142. Какая анатомическая особенность передней части верхней челюсти должна
оцениваться перед установкой имплантата в области центрального резца ?
Отверстие резца должно быть тщательно оценено клинически и рентгенологиче-
ски. Различные размеры, форма и положение определяют позицию передних верх-
нечелюстных имплантатов. Скобы нельзя устанавливать непосредственно в от-
верстие.
266 ГЛАВА 10. ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ
143. В какой анатомической области наиболее вероятна неудачная имплантация?
Наиболее высока вероятность несостоятельности имплантатов, установленных в пе-
редней верхнечелюстной области. Поскольку короткие имплантаты чаще оказыва-
ются несостоятельными, следует использовать самые длинные имплантаты, которые
совместимы с поддерживающей костью и анатомическим окружением.
144. Существуют ли определенные данные в поддержку мнения о том, что имплан-
тированные зубы не должны шинироваться к естественным зубам?
Это мнение противоречиво, но имеющиеся данные опровергают утверждение, что
мостовидные протезы с имплантированными и естественными опорными зубами ус-
тупают мостовидным протезам, поддерживаемым только имплантатами.
Gunne J., Astrand Р„ Ahlen К. et al. Implants in partially edentulous patients: A longitudinal
study of bridqes supported by both implants and natural teeth. Clin. Oral Implant, Res., 3: 49-56,
1992.
145. Есть ли причина избегать применения соединений фтора у реципиентов с имп-
лантатами?
Да. Подкисленные препараты фтора могут вызывать коррозию поверхности титано-
вых имплантатов.
146. Нуждаются ли имплантаты в периодическом обслуживании После их уста-
новки?
При плохом уходе за имплантатами (как и за естественными зубами) возможна про-
грессирующая утрата поддерживающей кости, которая может привести к потере им-
плантата. Для обеспечения успешного функционирования имплантатов за ними не-
обходим тщательный домашний уход. Для профессиональной чистки подходят
инструменты с пластиковыми наконечниками.
147. Назовите самый частый признак недостаточности имплантата.
Подвижность имплантата — самый характерный признак его нарушения.
БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ
И ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
148. Что такое невралгия тройничного иерва?
Невралгия тройничного нерва, или болевой тик, вызывает мучительную, режущую
боль в определенной анатомической области, иннервируемой 5-м черепным нервом.
Боль обычно непродолжительная, но очень сильная, Стимуляция триггерной точки
вызывает приступ боли. К возможным причинам относятся рассеянный склероз, со-
судистое сдавление корешков тройничного нерва в месте их выхода из головного
мозга, демиелинизация ганглия тройничного нерва, травма и инфекция.
149. Опишите лечение невралгии тройиичиого нерва.
Лекарственная терапия — основное лечение большинства форм невралгии тройнич-
ного нерва. Наиболее часто используются карбамазепин и противоэцилептическис
препараты. Если лекарственной терапии недостаточно, может потребоваться хирур-
гическое вмешательство, предусматривающее ризотомию и компрессию нерва.
150. Назовите симптомы поражения височно-иижиечелюстного сустава (ВНЧС).
При расстройствах ВНЧС наблюдаются один или более из следующих симптомов:
ГЛАВА 10. ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ 267
• Боль кпереди от ушной раковины и болезненность при надавливании.
• Ограничение подвижности нижней челюсти.
• Шум в суставе во время движения мыщелка.
• Боль и спазм в жевательных мышцах.
151. Какие два наиболее характерных звуковых феномена связаны с патологией
ВНЧС? Как они различаются?
Щелканье и крепитация. Щелканье — отчетливый хрустящий или хлопающий звук,
крепитация — скребущий, непрерывный звук. Звуки лучше всего различаются при
использовании стетоскопа.
152. Что предусматривает оценка состояния пациента с ВНЧС-симптомами?
Оценка состояния пациента с ВНЧС-симптомами должна включать подробный
анамнез, тщательное физикальное обследование и соответствующие рентгенологи-
ческие и визуализирующие исследования.
153. Что должно входить в физикальное обследование пациента с ВНЧС-симпто-
мами?
• Перекрестный осмотр лица с целью выявления асимметрии.
• Пальпация жевательных мышц.
• Наблюдение за движением нижней челюсти.
• Пальпация сустава.
• Аускультация сустава.
• Внутриротовое обследование зубного ряда и прикуса.
154. Каковы параметры нормальной подвижности иижией челюсти?
Нормальная вертикальная подвижность нижней челюсти предусматривает расстоя-
ние между резцами 50 мм. Боковое и движение кпереди должно соответствовать диа-
пазону примерно в 10 мм.
155. Какие рентгенологические и визуализирующие исследования имеют значение
при оценке ВНЧС?
Ни одно рентгенологическое исследование, примененное изолированно, не может
служить универсальным методом окончательной оценки состояния ВНЧС. Комби-
нация боковой и переднезадней проекции может использоваться для диагностики
внутрисуставной патологии кости. Боковые методики включают транскраниальное,
панорамное и томографическое исследования. Переднезадние проекции включают
трансорбитальное исследование, модифицированное исследование по Тауну и то-
мографию. Компьютерно-томографическое исследование может предоставить наи-
более точную информацию для оценки костной патологии сустава и окружающих
структур. Ядерно-магнитный резонанс (ЯМР) — метод выбора для опенки измене-
ний мягких тканей внутри сустава.
156. Какова вероятность того, что у пациента с ВНЧС-симптомами будет обнару-
жена определенная патология сустава?
Только 5-7 % пациентов с ВНЧС-симптомами имеют определяемую патологию сус-
тава. Основываясь на этой частоте, целесообразно сначала прибегнуть к консерва-
тивному, восстанавливающему лечению.
268___ ГЛАВА 10. ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ _
157. Какое расстройство наиболее часто связано с ВНЧС?
Миофасциальная болевая дисфункция (МВД) — наиболее распространенное клини-
ческое состояние, связанное с ВНЧС.
158. Какова причина МВД?
Причина МВД многофакторная. Функциональные, окклюзионные и психологичес-
кие факторы сопутствуют ее началу. К счастью, большинство случаев — самокупиру-
ющиеся.
159. Какие окклюзионные факторы могут участвовать в развитии МВД?
Стискивание зубов и бруксизм могут быть связаны с МВД, так как и то и другое мо-
жет вызвать мышечный спазм или болезненность. Потенциальной причиной являет-
ся отсутствие задней окклюзии, которое приводит к изменениям во взаимоотноше-
нии челюстей. Восстанавливающие меры или установка протезов, которые изменяют
окклюзию, могут прямо или косвенно привести к МВД при попытке пациента при-
способиться к изменениям в вертикальном размере.
160. У какой группы пациентов отмечается самый высокий риск развития МВД?
Среди пациентов с МВД 70-90 % составляют женщины в возрасте от 20 до 40 лет.
161. Каковы диагностические критерии для миофасциального болевого синдрома?
• Болезненные области в плотных тяжах мышц, сухожилиях или связках, в кото-
рых возникает боль при пальпации.
• Региональная боль, исходящая из точки инициации боли.
• Слегка уменьшенный диапазон движения.
Sturdivant J., Fricton J. R. Physical therapy for temporomandibular disordes and orofacial
pain. Cun- Opin. Dent., 1:485-496, 1991.
162. Какие симптомы и признаки связаны с МВД?
Пациенты с МВД могут иметь некоторые или все из следующих симптомов:
• Боль при пальпации жевательных мышц.
• Боль в суставе при пальпации.
• Боль в суставе при движении.
• Нарушение функции ВНЧС, включая тризм, уменьшение открывания рта
и отклонение нижней челюсти при открывании рта.
• Хлопанье, щелканье или крепитация в суставе.
• Тугоподвижность челюстей.
• Лицевая боль.
• Боль при открывании рта.
163. Какие рентгенологические признаки свидетельствуют об МВД?
Никакие. Рентгенологические исследования суставов у пациентов с МБД не выявля-
ют наличие патологии.
164. Опишите лечебный подход при МБД.
В большинстве случаев МБД — самокупиругощееся состояние, поэтому рекоменду-
ет ся консервативный, восстанавливающий подход к лечению. Пациент ов нужно про-
информировать сданном состоянии и его частоте в общей популяции (пациенты все-
гда чувствуют себя лучше, если знают, что они имеют нечто, что “ходит вокруг”, чем
ГЛАВА 10. ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ 269
какое-то редкое, экзотическое заболевание) и постараться успокоить. Пациенту ре-
комендуется свести к минимуму подвижность сустава, перейти на щадящую диету,
ограничить разговоры и исключить жевательную резинку. Компресс на лицо способ-
ствует облегчению мышечных спазов. Два фармакологических эффекта диазепама
делают его особенно полезным в лечении МВД; он является основным миорелаксан-
том и транквилизатором. Обычная доза — 5 мг за 1 ч перед сном, затем по 2 мг 2-
.3 раза в день. Пациенты должны быть предупреждены, что лекарство вызывает сон-
ливость. Как правило, диазепам редко приходится назначать более чем на 7-10 дней.
Болевые симптомы хорошо купируются нестероидными противовоспалительными
средствами. Для пациентов с подтвержденной окклюзионной травмой или нарушен-
ной функцией может быть полезным изготовление окклюзионного устройства.
165. Каковы показания для поверхностного прогревания в лечении лицевых мы-
шечных и ВНЧС-болей?
• Уменьшение мышечного спазма и лицевой мышечной боли.
• Стимулирование удаления побочных продуктов воспаления.
• Релаксация и успокоение.
• Увеличение кожного кровотока.
Sturdivant J., Friction J. R. Phisical therapy for temporomandibular disorders and orofacial
pain Cure. Opin. Dent., 1: 485-496, 1991.
166. Каковы противопоказания для поверхностного прогревания в лечении лице-
вой боли?
• Острая инфекция.
• Нарушение чувствительности или циркуляции.
• Невоспалительный отек.
• Рассеянный склероз.
Sturdivant.)., Friction J. R. Phisical therapy for temporomandibular disorders and orofacial
pain. Curr. Opin. Dent., 1: 485-496,1991.
167. Какова функция ультразвука в лечении лицевой мышечной боли?
Ультразвук обеспечивает глубокое прогревание мышечно-скелетных тканей благо-
даря использованию звуковых волн. Он показан при лечении мышечного спазма или
контрактуры, воспаления ВНЧС, повышенной чувствительности суставной связки
или капсулы и как способ доставки внутрь ткани противовоспалительных препара-
тов (например, стероидных мазей). Он противопоказан в зонах острого воспаления,
инфекции, рака, нарушенной чувствительности или невоспалительного отека. Ульт-
развук обычно назначается физиотерапевтом.
168. Что такое внутренняя дисфункция ВНЧС?
Термин “внутренняя дисфункция” относится к нарушениям суставных компонентов
внутри ВНЧС, но обычно он употребляется для обозначения изменений во взаимо-
отношении диска и мыщелка.
169. Каковы основные категории внутренней дисфункции?
• Переднее смещение диска с редукцией, при котором мениск смещается кпере-
ди, когда рот пациента закрыт, но возвращается в нормальное положение при
открывании рта. Пациенты чувствуют щелчок как при открывании, так и при
закрывании рта.
270 ГЛАВА 10. ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ
• Переднее смещение диска без редукции (также известное под названием “за-
крытый замок”).
• Смещение диска с перфорацией.
170. Каковы характерные симптомы виутренией дисфункции?
• Боль, обычно в предушной области; как правило, постоянная, усиливающаяся
при движении.
• Оталгия.
• Шум в ушах.
• Головная боль.
• Суставной шум.
• Отклонение нижней челюсти при открывании рта.
171. Какие методы визуализации полезны при диагностике внутренней дисфунк-
ции?
ЯМР и артрография — визуализирующие методы выбора для оценки изменений мяг-
ких тканей сустава. ЯМР предпочтительнее, поскольку это неинвазивный метод.
172. Как лечить внутреннюю дисфункцию?
Начальная терапия подобна лечению МБД и приносит успех, особенно при переднем
смещении диска с редукцией. У пациентов, не отвечающих на консервативное лече-
ние, может потребоваться хирургическое вмешательство.
173. Каковы наиболее частые причины анкилоза ВНЧС?
Инфекция и травма — наиболее частые причины анкилоза, обусловленного патоло-
гическими изменениями в суставе. Тяжелое ограничение функции ВНЧС может
быть вызвано факторами, не связанными с ВНЧС, такими как контрактура жева-
тельных мышц, тетанус, психогенные факторы, заболевание костной ткани, опухоль
или операция.
174. Встречаются ли опухоли ВНЧС?
Нет. Опухоли самого сустава встречаются редко. Однако распространены доброка-
чественные опухоли соединительной ткани, включая остеомы, хондромы или остео-
хондромы. Как доброкачественные, так и злокачественные опухоли могут поражать
структуры, смежные с суставом, и, таким образом, влиять на функцию ВНЧС.
175. Каково действие лучевой терапии иа ВНЧС?
У пациентов, получающих лучевую терапию по поводу лечения рака головы и шеи,
возможно развитие фибротических изменений в суставе. Следовательно, они будут
испытывать трудности при открывании рта. Специальные упражнения способны
уменьшить эти функциональные нарушения.
176. Каково влияние ортодонтической терапии на развитие височно-нижнечелюст-
ной дисфункции?
По результатам большого числа хорошо контролируемых научных исследований,
причинной связи между ортодонтией и височно-нижнечелюстной дисфункцией не
обнаружено.
ГЛАВА 11. ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ И ОРТОДОНТИЯ
271
177. А каково влияние экстракционной терапии?
Результаты ряда исследований, проведенных с хорошим контролем, не подтвердили
мнения о том, что экстракционная терапия может способствовать нарушениям
ВНЧС.
178. Какие дегенеративные заболевания могут поражать ВНЧС?
Остеоартрит, остеоартроз и ревматоидный артрит. Спустя некоторое время рентге-
нограммы могут выявить дегенеративные изменения суставных структур. Часто
анамнез обнаруживает одно из этих состояний в какой-либо части тела пациента.
Литература
Andreasen J. О., Andreasen F. М. Essentials of Traumatic Injures to the Teeth. Copenhagen,
Munksgaard. 1990.
Brauemark P., Zarb G., Alberktsson T. (eds). Tissue-integrated Prostheses. Chicago, Quint-
essence Books, 1985.
Donoff R. B. (ed.). Manual of Oral and Maxillofacial Surgery. St. Louis, Mosby, 1987.
Kwon P. H., Kaskin D. M. (eds). Clinican’s Manual of Oral and Maxillofacial Surgery. Chi-cago,
Quintessence Publishing, 1991.
Laskin D. M. (ed.). Oral and Maxillofacial Surgery. St. Louis, Mosby, 1980.
Peterson L. J., Ellis E„ Hupp J. R-, Tucker M. R. Contemporary Oral and Maxillofacial Surge-ry.
St. Louis, Mosby, 1988.
Smith R. A. New developments and advances m dental implantology. Cure, Opin. Dent., 2: 42,
1992,
Tarniw D. P. Dental implants in periodontal care. Curr. Opin. PeridontoL, 157, 1993.
ГЛАВА 11. ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ И ОРТОДОНТИЯ
AndrewL. Sonis, D.M.D.
1. Какая схема применения добавок, содержащих фтор, используется в настоя-
щее время?
Назначение фтора
ВОЗРАСТ КОНЦЕНТРАЦИЯ ФтОРА в МЕСТНОМ ИСТОЧНИКЕ ВОДОСНАБЖЕНИЯ (ppm) <0,3 0,3-0,6 >0,6
От 6 мес до 3 лет 3-6 лет 6-16 лет 0,25 мг/день 0 0 0,50 мг/день 0,25 мг/день 0 1,00 мг/день 0,50 мг/день 0
272 _________ГЛАВА 11, ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ И ОРТОДОНТИЯ__________
2. Рождаются ли дети уже инфицированными Streptococcus mutans?
Нет, они инфицируются этим вызывающим кариес микроорганизмом в возрасте от
1 года до 3 лет. Основным источником инфекции обычно является мать. Четко огра-
ниченные возрастные рамки приобретения инфекции называются “окно инфициро-
вания”.
Caulield Р. W., Cutler G. R. et al. Initial acquisition of mutans streptococci by infants: Evi-
dence for a discrete window of infectivity. J. Dent., Res., 72: 37-45,1993.
3. Какой показатель является наиболее точным прогностическим фактором риска
развития кариеса у детей?
Частота кариеса в прошлом является единственным наиболее точным прогностичес-
ким фактором, позволяющим оценить риск развития кариеса в будущем.
DisneyJ. A., Graves R. С. et al. The University ofNorth Carolina Caries Risk Assessment Stu-
dy; Further developments m canes risk population. Community Dent., Oral Epidemiol. 20; 64-
75, 1992.
4. Каков самый ранний макроскопический признак зубного кариеса на гладкой
поверхности эмали?
Повреждение типа белого пятна, являющееся результатом растворения поверхности
эмали кислотой и придающее эмали вид белого мела. Использование местно средств,
содержащих фтор, может способствовать ремиперализации пораженных участков.
5. Какие молочные зубы обычно не поражаются кариесом?
Рез цы нижней челюсти, так как они защищены языком.
6. Всегда ли можно выявить кариес с помощью стоматологического зонда?
Исследованиями установлено, что стоматологический зонд в большей степени помо-
гает определить анатомические особенности полостей и щелей, нежели наличие ка-
риеса. Считается, что для выявления кариеса в полостях и щелях более важен “ост-
рый глаз”, нежели “острый зонд”.
7. Помогает лн прием фторсодержащих добавок матерью снизить частоту возник-
новения кариеса молочных зубов?
Нет. В настоящее время пет данных, которые бы доказывали, что назначение фтора
в пренатальном периоде защищает молочные зубы от кариеса.
8. Влияют ли домашние системы фильтрования воды на содержание в ней фтора?
Влияют. Например, домашние фильтровальные системы, работающие по принципу
обратного осмоса, удаляют из воды 84 % фтора, дистилляционные устройства — 99 %,
угольные фильтры — 81 %.
Brown М. D., Aaron G. The effect of point-of-use water conditioning systems on community
fluorinated waler. Pediatr. Dent., 13:35-38,1991.
9. Почему в США выросла распространенность флюороза?
Рост распространенности флюороза может объясняться тремя факторами: (1) избы-
точным потреблением фторсодержащихдобавок; (2) заглатыванием фторированной
зубной пасты (большинство детей в возрасте до 5 лет заглатывают всю зубную пасту
со щетки); (3) высоким содержанием фтора в расфасованных в бутылки соках. На-
пример, концентрация фтора в белом виноградном соке может превышать 2 ppm.
ГЛАВА 11. ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ И ОРТОДОНТИЯ 273
10. Каковы наиболее частые признаки острого отравления фтором?
Тошнота, рвота, обильное слюноотделение, боли в животе и понос.
И. Что следует сделать в первую очередь при лечении ребенка, проглотившего
фтор в количестве, превышающем безопасную дозу?
При остром отравлении цель лечебных мероприятий — свести до минимума всасыва-
ние фтора в желудочно-кишечном тракте. Для того чтобы вызвать рвоту, назначают
сироп ипекакуаны. Продукты, связывающие кальций, такие как молоко или молочко
Mai нсзии, снижают кислотность желудка, образуют нерастворимые комплексы с фто-
ром и уменьшают, таким образом, его всасывание.
12. Какое количество зубной пасты следует выдавливать на зубную щетку ребен-
ку-дошкольнику?
Поскольку дети дошкольного возраста обычно заглатывают всю пасту с зубной щет-
ки, на щетку нужно выдавливать каплю пасты размером не более горошины. Хотя
заглатывание даже большего количества пасты не представляет опасности для здо-
ровья, оно может привести к развитию клинически выраженного флюороза постоян-
ных зубов.
13. Каковы показания к установке непрямых коронок на пульпу (“pulp cap”) мо-
лочных зубов?
Эффективность этой процедуры низка, поэтому большинство детских стоматоло-
гов считают, что установка непрямых коронок на пульпу молочных зубов противо-
показана.
14. Из какой брахиальной дуги развиваются верхняя и нижняя челюсти?
Верхняя и нижняя челюсти, меккелев хрящ, слуховые косточки — наковаленка (нако-
вальня) и молоточек, жевательные мышцы и переднее брюшко двубрюшной мышцы
развиваются из первой брахиальной или нижнечелюстной (мандибулярной) дуги.
15. Как формируется нёбо?
1 lapныс нёбные полочки развиваются из внутриротовых (интраоральных) отростков
верхней челюсти. Эти полочки (складки), первоначально имеющие вертикальное
расположение, реориентируются — разворачиваются — в горизонтальное положение
по мере того, как язык принимает более низкое расположение. Полочки затем слива-
ются спереди с первичным нёбом, которое образуется из задней части срединного но-
сового отростка, и между собой. Если слияния не происходит, образуется “волчья
пасть” (незаращение твердого нёба).
16. Когда развиваются молочные зубы?
Примерно на 28-й день внутриутробного развития на верхней и нижней челюстях
образуется непрерывная эпителиальная пластина. К 37-му дню внутриутробного
развития четко определяемый, утолщенный слой эпителия, покрывающий мезенхи-
му клеточного происхождения нервного гребня, отграничивает зубную пластинку.
На каждой из челюстей видны десять таких участков в месте последующего развития
каждого из молочных зубов.
17. Когда завершается развитие корня после прорезывания зуба?
У молочных зубов развитие корня завершается примерно через 18 мес после проре-
зывания; у постоянных зубов период развития корня составляет около 3 лет.
274
ГЛАВА 11. ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ И ОРТОДОНТИЯ
18. Как производится расчет дозы местного анестетика для детей?
Поскольку масса тела детей даже одного возраста значительно варьируется, доза
препарата для местной анестезии рассчитывается для конкретного ребенка. У детей
доза лидокаина не должна превышать 4 мг/кг.
19. Следует ли пускать родителей ребенка в стоматологический кабинет?
Споры по этому поводу продолжаются. Однако проведенные недавно исследования
показали, что в настоящее время многие детские стоматологи разрешают родителям
присутствовать в стоматологическом кабинете.
Marcum В. К., Turner С. et al. Pediatric dentists’ attitudes regarding parental presence during
dental procedures. Pediatr. Dent., 17: 432-436,1995.
20. Как лечить травматическое вколачивание молочного резца?
Обычно применяется выжидательная тактика — ожидают, пока молочный зуб проре-
жется вновь. Повторное прорезывание обычно происходит через 2-4 мес. Если мо-
лочный зуб смешается и попадает в фолликул развивающегося постоянного резца,
молочный зуб нужно удалить.
21. Каковы возможные последствия травмы молочного зуба?
1. Некроз пульпы обычно проявляется изменением цвета коронки пораженного
молочного зуба до серого или серо-черного в любое время после травмы (спустя
недели, месяцы, годы). Если не происходит никаких других патологических из-
менений (например, появление прозрачности околоверхушечной [периапи-
кальной] области; свищей — фистул; отека; боли), лечение не требуется.
2. Сообщалось также, что возможно поражение глубоко расположенных зачат-
ков постоянных зубов (в частности, гипопластические дефекты, полуразрыв
корня или остановка развития зуба).
22. Каковы преимущества несъемных (фиксированных) ортодонтических аппара-
тов по сравнению со съемными?
Несъемные (фиксированные) ортодонтические аппараты позволяют контролиро-
вать движение зуба во всех плоскостях. Съемные аппараты позволяют только откло-
нять зубы в одной плоскости (“tipping”).
23. Что представляет собой аппарат с прямыми проволочными дугами?
Аппарат с прямыми проволочными дугами представляет собой вариант краевого ап-
парата и имеет некоторые особенности, позволяющие установить идеальную прямо-
угольную проволочную дугу без загибов (так называемая прямая проволока). Эти
особенности следующие: (1) использование брэкетов (скобок) разной толщины, что
позволяет компенсировать различия в губоязычном расположении и толщине от-
дельных зубов; (2) вариабельный угол установки отверстий брэкетов по отношению
к продольной оси зуба, с учетом мезиодистальных различий углов расположения
корней отдельных зубов; (3) вариабельный момент скручивания отверстий брэкета
для компенсации щечно-язычных различий углов расположения корней отдельных
зубов.
24. Что представляют собой так называемые функциональные аппараты? Эффек-
тивны лн онн?
Функциональные аппараты — это группа устройств, включающая в себя как несъем-
ные, так и съемные аппараты, используемые обычно для стимуляции роста нижней
ГЛАВА 11. ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ И ОРТОДОНТИЯ
275
челюсти у пациентов с патологическим прикусом II класса. Было показано, что эти
устройства эффективны для коррекции патологического прикуса II класса, но ре-
зультаты большинства исследований свидетельствуют о том, что эффективность их
связана в основном с влиянием на зубы, на рост же нижней челюсти они влияют не-
значительно или не влияют совсем.
25. Вредно ли сосание ребенком большого пальца? Оказывает ли оно отрицатель-
ное влияние на постоянные зубы?
Почти все дети имеют привычку сосать те или иные несъедобные предметы. Это мо-
жет быть большой палец, любой другой палец руки или соска. Если ребенок избавля-
ется от этой привычки до прорезывания постоянных зубов, никаких последствий не
наблюдается. Если привычка сохраняется, могут сформироваться открытый прикус,
задний перекрестный прикус, неровная поверхность верхних резцов и патологичес-
кий прикус II класса.
26. Каковы показания к иссечению уздечки языка (френэктомни)?
Короткая уздечка языка, или анкилоглоссия, встречается относительно редко
и обычно не требует лечения. Однако иногда короткая уздечка языка может приво-
дить к тому, что язык открывает и повреждает периодонт нижних резцов, что являет-
ся показанием к фрецэктомии. Другое показание — нарушения речи, обусловленные
расположением языка; это состояние диагностируется специалистом по патологии
речи. У маленьких детей после “лечебной’1 френэктомии может наблюдаться наруше-
ние вскармливания.
27. Когда следует начинать ортодонтическое лечение?
Нет единого оптимального времени для лечения всех ортодонтических проблем. На-
пример, у пациента с молочными зубами с двусторонним боковым перекрестным
прикусом операция по расширению (экспансии) нёба будет эффективна в возрасте
4 лет. При лечении же пациента того же возраста с тяжелой аномалией прикуса
III класса, связанной с прогнатией, следует придерживаться выжидательной тактики
до тех нор, пока полностью не завершится рост черепно-лицевых структур.
28. В чем разница между скелетными н зубными аномалиями прикуса?
Скелетные аномалии прикуса — это дисгармония, нарушение соответствия между
челюстями в поперечной, сагиттальной или вертикальной плоскости или любое со-
четание этих нарушений. Примеры скелетных аномалий прикуса — тетрогнатия,
прогнатия, открытый прикус и двусторонний задний перекрестный прикус. Зубные
аномалии прикуса — это патология прикуса, связанная с нарушением расположения
зубов; обычно являет собой результат несоответствия размеров зубов и длины дуги
челюсти. Такое несоответствие часто приводит к скученному положению зубов, их
поворотам или образованию промежутков между зубами. В большинстве случаев
аномалии прикуса не являются изолированно скелетными или зубными, а представ-
лены сочетанием нарушений.
29. Если ребенок говорит, что у него онемела губа, можно лн быть уверенным, что
достигнута глубокая анестезия нижнечелюстного нерва?
Дети, особенно маленькие, часто не понимают, что такое онемение. Нижнечелюстной
нерв является единственным источником сенсорной иннервации прилегающей
к щеке десны между латеральным резцом и клыком. Если прикосновение зондом
276
ГЛАВА 11. ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ И ОРТОДОНТИЯ
к этому месту нс вызывает реакции пациента, можно быть уверенным в глубокой
нижнечелюстной блокаде. Никакой другой признак для подтверждения глубокой
анестезии нижнечелюстного нерва использоваться нс может.
30. Имеет ли какие-либо значимые последствия небольшой контакт со здоровой
прилежащей поверхностью во время подготовки полости II класса?
Даже минимальное повреждение медиальной или дистальной поверхности зуба рез-
ко увеличивает риск развития кариеса в будущем. Установка интерпроксимальной
прокладки перед подготовкой полости значительно снижает вероятность поврежде-
ния зуба и его заболевания в дальнейшем.
31. Почему нужно восстанавливать задние молочные зубы?
Кариес — это инфекционное заболевание. Как и в любом другом месте в организме,
лечение направлено на борьбу с инфекцией и ее уничтожение. Когда речь идет о зу-
бах, инфекция может быть ликвидирована посредством устранения кариеса и восста-
новления или экстракции (удаления) зуба. Однако удаление молочных моляров у
детей может привести к потере места, необходимого для постоянных зубов. Для обес-
печения целостности дуги молочные зубы, пораженные кариесом, следует тщательно
восстанавливать.
32. Какой способ восстановления молочных моляров прн кариесе нескольких по-
верхностей обеспечивает наиболее длительный эффект?
Дольше всего служат и наиболее надежны коронки из нержавеющей стали. Их со-
хранность через 4,5 года в два раза выше, чем при использовании амальгамы (90 % по
сравнению с 40 %).
Einwag J., Dunninger Р. Stainless steel crowns versus multisurface amalgam restorations: An
8-year longitudinal clinical study. Quintessence Int., 27: 321-323,1996.
33. Как проводить экстракцию молочного зуба, если рядом с ним находится зуб,
в который недавно была установлена амальгама II класса?
Для того чтобы не сломать поставленную недавно амальгаму, можно сделать следу-
ющее:
1. Молочный зуб, который планируется удалить, обработать диском, чтобы уда-
лить часть проксимальной поверхности.
2. Дополнительную защиту недавно запломбированного зуба можно обеспечить,
обернув его полоской специальной ткани (тройной полоской “tecband”).
34. Можно лн использовать композиты для восстановления молочных зубов?
Если выполняются все инструкции по технике работы, композитные материалы не
противопоказаны, однако иногда сложно достичь степени изоляции, необходимой
для оптимального связывания. В таких случаях восстановления композиты не имеют
никаких преимуществ перед амальгамой, а значит, в каждой ситуации нужно решать,
стоит ли эстетический эффект дополнительных затрат и времени, требующихся для
использования композитной техники при восстановлении молочных зубов.
35. При каких синдромах или состояниях наблюдаются сверхкомплектные зубы?
Синдром Аперта Синдром Гарднера
Клейдокраниальная дисплазия Синдром Халлерманна—Штрайффа
ГЛАВА 11. ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ И ОРТОДОНТИЯ
277
Незаращецие верхней губы и твердого
нёба (“заячья губа” и “волчья пасть”)
Синдром Крузона
Синдром Дауна
Орально-фасциально-дигитальный
синдром I типа
Синдром Стерджа—Вебера
36. При каких синдромах или состояниях наблюдается уменьшение числа зубов
(недостающие зубы)?
Ахондроплазия
I К'заращенис верхней губы и твердого
неба (“заячья губа” и “волчья пасть")
Синдром Крузона
Хондроэктодеру^альная дисплазия
Синдром Дауна
Эктодермальная дисплазия
Синдром Халлерманна—Штрайффа
Пигментная недостаточность
(Incontinentia pigmenti)
Орально-фасциальио-дигитальный
синдром I типа
Синдром Ригера
37. В чем разница между слиянием, геминацней н сращением?
Слияние (фузия) — это соединение двух зубов с образованием двойного зуба, обычно
с двумя отдельными камерами пульпы. Слияние наиболее характерно для молочных
зубов.
Геминация — это попытка одной зубной луковицы развиться в два зуба. Такое
состояние обычно проявляется двойной коронкой с одной камерой пулыты и харак-
терно для молочных зубов.
Сращение (копкресценция) — это соединение двух зубов на уровне цеме.нта, что
обычно является результатом травмы.
38. С какой частотой встречаются натальиые/неонатальные зубы?
1 :2000-3500
39. Какова частота встречаемости ннклюзнонных кист у маленьких детей?
Примерно 75 %.
40. Какие три типа ииклюзнонных кист наиболее распространены и какова нх этио-
логия?
1. Жемчужины Эпштейна обусловлены захватом эпителия вдоль нёбной складки.
2. Узелки Бона — эктопические слизистые железы на губных и язычных поверх-
ностях зубных альвеол.
3, Кисты зубной пластинки — остатки зубной пластинки вдоль гребня альвеол.
41. Каковы наиболее частые системные причины задержки выпадения молочных
зубов?
Клейдокраниальная
дисплазия
Хондроэктодермальная
дисплазия
Ахондроплазия
11есовершепный остео-
генез (osteogenesis
imperfecta)
Синдром Гарднера
Синдром Дауна
Синдром де Ланге
Синдром Аперта
Витамин D-резистентный
рахит
Гипотиреоз
Гипопитуитаризм
Ихтиоз
278
ГЛАВА 11. ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ И ОРТОДОНТИЯ
Цинга (скорбут)
Болезнь Чедиака-Хигаси
Акаталазия
Синдром Папийона-
Лефевра
Гипофосфатазия
Циклическая нейтропения Болезнь Гоше
Гистиоцитоз Дисплазия дентина
Одонтодисплазия
42. Каковы наиболее частые системные причины преждевременного выпадения
молочных зубов?
Фиброзная дисплазия
Витамин D-резистент-
ный рахит
Препубертатный
периодонтит
Ювенильный диабет
43. Каковы законы Мерфи применительно к стоматологии?
1. Чем проще кажется по рентгенограмме удалить зуб, тем больше вероятность,
что вы сломаете корень зуба.
2. Чем меньше ростом пациент, тем сложнее подобрать для пего все, что нужно.
3. Чем ближе 17.00 в пятницу, тем больше вероятность, что раздастся телефон-
ный звонок и кому-то потребуется срочная помощь стоматолога.
4. Чем ребенок более симпатичный, тем труднее его лечить.
5. Родители, которые приносят распечатку медицинского анамнеза своего ребен-
ка, могут создать проблемы.
6. Чем больше вам нужен специалист, тем меньше вероятность застать его на ра-
боте.
7. Когда пациент говорит, что у него болит один из двух соседних зубов, вы все-
гда рассверлите не тот.
8. Чем меньше пациент нуждается в стоматологической процедуре, тем больше
он будет ее хотеть (внешний блеск передних зубов, а нс коронку на задние
зубы).
44. На какое время необходимо накладывать шнны при вывихе зуба, переломе кор-
ня и переломе альвеолярного отростка челюсти?
Вывих зуба 7 дней
Перелом корня 3 мес
Перелом альвеолярного отростка 3-4 нед
45. Что можно сделать для предотвращения вколачивания постоянных клыков верх-
ней челюсти?
В течение 1 года после полного прорезывания латеральных резцов верхней челюсти
должны быть выполнены либо обзорные, либо внутриротовые (интраоральные) рент-
геновские снимки для выявления осевого отклонения развивающегося постоянного
клыка. При наличии медиального отклонения удаление первичного (молочного)
клыка верхней челюсти и первых молочных моляров верхней челюсти позволяет
предотвратить вколачивание клыков верхней челюсти.
46. Каковы наиболее действенные методы управления поведением в детской сто-
матологии?
Объясните ребенку, что будет с ним происходить, покажите ребенку, что будет про-
исходить, и только после этого приступайте к выполнению процедуры в ротовой по-
лости. Больше всего дети боятся неизвестности. Объяснение и демонстрация, предше-
ствующие выполнению процедуры, помогают ребенку победить страх и увеличивают
поведенческие возможности пациента.
ГЛАВА 11. ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ И ОРТОДОНТИЯ
279
47. Применение каких фармакологических препаратов показано для контролиро-
вания поведения ребенка в кабинете стоматолога?
Нет ни одного фармакологического препарата, эффект которого на ребенка в кабине-
те стоматолога можно было бы абсолютно точно предсказать. Если медицинский ра-
ботник, выполняющий процедуру (оператор), не имеет специальной подготовки по
использованию седативных средств у детей, пациентов с проблемами поведения сле-
дует направлять к специалисту по детской стоматологии.
48. Если первый молочный моляр утрачен, необходима ли установка конструкции,
сохраняющей пространство на челюсти?
До прорезывания в шестилетнем возрасте моляра и его установки развивается меди-
альное смещение второго моляра, поэтому для предотвращения потери пространства
показана установка сохраняющей пространство конструкции.
49. Влияют ли гипертрофированные аденоиды на прикус?
Частота заднего перекрестного прикуса больше у детей со значительной обструкци-
ей дыхательных путей миндалинами и аденоидами. У 80 % детей с обструкцией 3-й
степени наблюдается .задний перекрестный прикус.
Oulis С. J., Vadiakas G. Р. et al. The effect of hypertrophic adenoids and tonsils on the
development of posterior crossbites and oral habits. J. Clin. Pediatr. Dent., 18:197-201,1994.
50. Когда необходимо проводить коррекцию перекрестного прикуса?
Коррекция показана в любое время, когда обнаружен перекрестный прикус, и когда
пациент способен переносить манипуляции на ротовой полости. Хотя перекрестный
прикус может быть исправлен и позднее, оптимально проводить коррекцию в бли-
жайшее время после установления диагноза.
51. Какими приемами можно воспользоваться, если пациент-ребенок не слушает-
ся и отказывается делать рентгенограммы по стандартной методике?
Используется методика с закладыванием пленки за щеку. Петелька пленки заклады-
вается между окклюзионными поверхностями моляров, а сама пленка размещается
между щечной поверхностью зубов и щекой. Конус аппарата направляется от 1 дюй-
ма (2,5 см) позади и ниже нижней челюсти вверх, на область второго молочного мо-
ляра на противоположной стороне. Выдержка должна быть в три раза больше той,
что обычно используется для выполнения стандартных снимков.
52. Каковы морфологические различия между молочными и постоянными (пер-
вичными и вторичными) зубами? Как эти различия влияют на методику подго-
товки амальгамы?
1. Анатомия прикуса молочных зубов обычно не такая определенная, как у посто-
янных зубов, и дополнительные бороздки встречаются реже. Поэтому подго-
товка амальгамы будет более консервативной.
2. Эмаль молочных зубов тоньше, чем постоянных (обычно ее толщина составля-
ет 1 мм); следовательно, амальгама устанавливается более поверхностно.
3. Рога пульпы молочных зубов проходят дальше в коронку зуба, чем рога пульпы
постоянных зубов; следовательно, подготовка амальгамы должна быть консер-
вативной во избежание обнажения пульпы.
4. Молочные моляры имеют более выраженное выпячивание на шейке, затрудня-
ющее вживление матрикса.
280 ____________ГЛАВА 11. ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ И ОРТОДОНТИЯ____________
5. В целом, более широкие интерпроксимальные контакты между молочными мо-
лярами требуют более широкой подготовки проксимальной части амальгамы,
чем контакты между вторичными (постоянными) зубами.
6. Эмалевые палочки из десенной трети молочных зубов продолжаются в направ-
лении окклюзионного края от дептиноэмалевого соединения, устраняя необ-
ходимость в подготовке II класса скоса дентина, что нужно при работе с посто-
янными зубами.
53, Какова цель пульпотомии молочных зубов?
Процедура пульпотомии позволяет сохранить ткань пульпы в корне зуба при полном
удалении пульпы коронки. Оставшаяся в корне ткань пульпы обрабатывается меди-
каментозным препаратом (в частности, формокрезолом).
54. Каковы преимущества пульпотомии молочных зубов?
Процедура пульпотомии позволяет выполнить резорбцию и эксфолиацию первично-
го зуба, при этом зуб продолжает выполнять функцию “сохранителя пространства”.
55. Каковы показания к пульпотомии молочиых зубов?
1. Открытая в результате кариеса или врачебного вмешательства пульпа молоч-
ного зуба, который можно восстановить.
2. Глубокий кариес без спонтанной боли, связанной с поражением пульпы.
,3. Отсутствие патологической внутренней или внешней резорбции при сохран-
ной “золотой пластинке” (lamina aura).
4. Отсутствие рентгенологических признаков поражения фуркальной или пери-
апикальной области.
5. Клинические признаки нормальной, здоровой пульпы во время лечения (на-
пример, контролируемое кровотечение после ампутации коронковой части).
56. Каковы противопоказания к пульпотомии молочных зубов?
1. Рентгенологически определяемое разрежение межкорепгковой области (моля-
ры) или периапикальной области (кариес, резцы).
2. Внутренняя или наружная резорбция.
3. Далеко зашедшая резорбция корня, указывающая на угрозу эксфолиации.
4. Неконтролируемое кровотечение после экстирпации коронковой части пульпы.
5. Некротическая сухая ткань пульпы или гнойное отделяемое в пульповых ка-
налах.
6. Свищевые ходы или образование абсцесса.
7. Противопоказания к процедуре пульпотомии.
57, Почему изоляция зуба резиновым устройством (“плотиной”) способствует
улучшению качества лечения детей в стоматологической практике?
1. Резиновая “плотина” успокаивает ребенка, создавая и физический, и психоло-
гический барьер, отделяющий ребенка от выполняемой процедуры.
2. Не возникает поперхивания при использовании водного спрея и отсоса.
3. Улучшается доступ к зубу за счет ретракции языка, губы и щеки.
4. Резиновое устройство напоминает ребенку о необходимости держать рот от-
крытым.
5. Резиновая “плотина” обеспечивает сухость области при выполнений процеду-
ры, чего у некоторых детей невозможно достичь другими способами.
ГЛАВА 11. ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ И ОРТОДОНТИЯ 281
58. Когда начинают развиваться первичные (молочные) и постоянные зубы?
Закладка молочных зубов происходит на 6-й нед внутриутробного развития; твердая
ткань начинает формироваться на 14-й нед внутриутробного развития. Постоянные
зубы начинают развиваться на 12-й нед внутриутробного развития. Образование
твердой ткани первых постоянных моляров происходит примерно около времени
родов, а постоянных резцов — на первом году жизни.
59. Какова последовательность и примерный возраст прорезывания молочных зу-
бов?
Молочные зубы прорезываются в следующем порядке: центральный резец, латераль-
ный (боковой) резец, первый моляр (коренной зуб), клык, второй моляр. На нижней
челюсти центральный молочный резец прорезывается примерно в возрасте 7-8 мсс,
латеральный резец — примерно в 13 мес, первый моляр — в 16 мес, клык — в 20-
22 мес и второй моляр — примерно в 27-30 мес. На верхней челюсти центральный
молочный резец прорезывается примерно в возрасте 9-10 мес, латеральный резец —
примерно в И мес, первый моляр — в 16 мес, клык — в 19-20 мес и второй моляр —
примерно в 29-30 мес.
60. Какова последовательность н примерный возраст прорезывания постоянных
зубов?
На нижней челюсти постоянные зубы прорезываются в такой последовательности:
первый моляр и центральный резец (в возрасте 6-7 лет), латеральный резец (в возра-
сте 7-8 лет), клык (в возрасте 9-10 лет) и первые премоляры (малые коренные зубы)
(в возрасте 11-13 лет). На верхней челюсти последовательность прорезывания по-
стоянных зубов такая: первый моляр (в возрасте 6-7 лет), центральный резец (7-
8 лет), латеральный резец (8-9 лет), первый премоляр (10—11 лет), второй премоляр
(10-11 лет), клык (11 — 12 лет) и второй моляр (12-13 лет).
61. Чго такое пространство дрейфа?
Пространство дрейфа — это разница общей мезиодистальной ширины молочных зу-
бов — клыка, первого моляра и второго моляра, — и постоянных зубов — клыка, пер-
вого .моляра и второго моляра. На нижней челюсти пространство дрейфа составляет
в среднем 1,7 мм (с одной стороны); на верхней челюсти это пространство обычно
равно 0,9-1,1 мм (с одной стороны).
62. Как изменяются размеры зубной дуги в процессе роста?
От момента рождения до примерно 2-летнего возраста резцовая область расширяет-
ся и задние отделы обеих дуг растут. В период полного прорезывания молочных зу-
бов длина и ширина дуги не изменяются. Длина дуги не увеличивается до тех пор,
пока не прорезываются вторые молочные коренные зубы; рост в длину всегда проис-
ходит в дистальном направлении от вторых молочных моляров и не затрагивает аль-
веолярную область верхней и нижней челюстей. После прорезывания первых посто-
янных моляров длина дуги несколько уменьшается, но при прорезывании резцов
происходит небольшое увеличение расстояния между клыками (и незначительное
расширение переднего сегмента верхней челюсти в переднем направлении). Даль-
нейшее уменьшение длины дуги может произойти в процессе роста и установления
моляров и вследствие потери пространства дрейфа после эксфолиации второго пер-
вичного моляра.
282 ГЛАВА 11. ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ И ОРТОДОНТИЯ
63. Что такое эктопическое прорезывание? Каково лечение в этом случае?
Эктопическое прорезывание возникает тогда, когда прорезывающийся первый по-
стоянный моляр начинает вытеснять дистальный корень второго молочного моляра.
Это гораздо чаще происходит на верхней челюсти и, как правило, связано со II клас-
сом паттерна развития скелета. Эктопическое прорезывание наблюдается примерно
у 2-6 % людей, и в 60 % случаев происходит спонтанная коррекция. Когда самостоя-
тельной коррекции прорезывания первого постоянного моляра не происходит, то, по
возможности, между первым постоянным моляром и вторым молочным моляром ус-
танавливают проволочную дугу или ортодонтический разделяющий эластический
материал. В тяжелых случаях может произойти эксфолиация второго молочного мо-
ляра или потребоваться его экстракция, что вызовет необходимость сохранения или
восстановления пространства па зубной дуге.
64. Когда лучше всего проводить лечение днастемы?
Толстая уздечка верхней челюсти с высоким прикреплением (иногда заходящая на
небо) часто наблюдается при молочных зубах и не требует лечения. Однако широкая
диастема по срединной линии при молочных зубах может указывать на наличие не-
прорезавшихся по срединной линии дополнительных зубов (мезиодепс, mestodens),
и в этих случаях необходимо проведение рентгенологического исследования.
Постоянные центральные резцы верхней челюсти прорезываются ближе к rv6c
(по сравнению с молочными резцами) и нередко слегка отклоняются дистально, что
приводит к формированию диастемы но срединной линии. Появление этою про-
странства считается нормальным; оно уменьшается после прорезывания латераль-
ных резцов. Однако полного закрытия срединной диастемы не происходит до проре-
зывания постоянных клыков. Только после прорезывания постоянных клыков
следует планировать ортодонтическое лечение остаточной срединной диастемы.
65. Как влияет ранняя экстракция (удаление) молочных зубов на прорезывание
следующих зубов?
Если молочный зуб необходимо удалить преждевременно и к этому моменту разви-
лось 50 % корня постоянного зуба, который должен быть на этом месте, прорезыва-
ние постоянного зуба обычно происходит с задержкой. Если ко времени экстракции
молочного зуба развилось более 50 % корня постоянного зуба, то прорезывание по-
стоянного зуба ускоряется.
66. Где расположены прнматные пространства?
На верхней челюсти приматные пространства расположены дистальнее молочных
латеральных резцов. На нижней челюсти приматные пространства находятся дис-
тальнее первичных клыков.
67. Каково нормальное молярное отношение молочных зубов?
Исторически равномерная терминальная плоскость, а также наличие мезиальной
ступени считались нормой. Более поздними исследованиями установлено, что это не
совсем так, поскольку примерно у 45 % детей с равномерной терминальной плос-
костью при развитии постоянных зубов формируется молярное отношение II класса.
68. Что означает термин “псевдокласс Ш”?
Этим термином обозначают состояние, при котором резцы верхней челюсти образу-
ют перекрестный прикус с резцами нижней челюсти. Внешне у пациентов определя-
ется прогнатическая нижняя челюсть, но это связано нс со скелетными нарушения-
_______ГЛАВА 11. ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ И ОРТОДОНТИЯ_________ 283
ми, а со смещением челюсти кпереди в результате окклюзии. Диагностическим при-
знаком часто считается способность пациента отвести нижнюю челюсть назад до
смыкания резцов край в край.
69. Какое устройство, сохраняющее пространство, является средством выбора для
семилетнего ребенка, который нз-за кариеса потерял нижний молочный второй
моляр?
Устройством выбора является нижняя язычная дуга {англ. LLA — lower lingual arch).
На шестилетние моляры накладывают специальное связывающее приспособление —
ленту. Соединяющая проволока лежит ближе к языку по сравнению с десневой час-
тью постоянных нижних резцов и препятствует мезиальной миграции связанных
моляров. Наложение LLA, в отличие от ленточного и петлевого устройства для со-
хранения пространства, не зависит от последовательности прорезывания. (Лента и
петля не играют никакой роли после эксфолиации первого молочного моляра.)
70. Какое устройство, сохраняющее пространство, является средством выбора для
пятнлетнего ребенка, который нз-за кариеса потерял верхний молочный вто-
рой моляр?
Дистальная подкова. Этот аппарат располагается кзади от коронки первого молочно-
го моляра и сублингвально по отношению к мезиальной линии непрорезавшегося
первого постоянного моляра, предотвращая таким образом мезиальную миграцию.
71. Четырехлетннй ребенок с распространенными (генерализованными) межзуб-
ными промежутками потерял три верхних молочных резца в результате трав-
мы. Какое ему необходимо устройство для сохранения пространства?
Никакого устройства не требуется.
72. Какое устройство, сохраняющее пространство, лучше всего подходит для мо-
лочных зубов при поражении пульпы?
Лучший способ сохранения длины и целостности дуги — восстановление зуба с лече-
нием пульпы.
73. Необходимо ли сохранение пространства, если молочный зуб утрачен нз-за ка-
риеса, но зуб, который должен развиться на его месте, отсутствует?
Иногда сохранять пространство необходимо, иногда нет. Решение зависит от разви-
тия скелета и зубов пациента. В любом случае для определения дальнейшей тактики
важнейшее значение имеет ортодонтическое исследование.
74. Когда удаляют устройство для сохранения пространства?
Устройство для сохранения пространства может быть удалено сразу после того, как
постоянный зуб начнет прорезываться через десну. Пациентам, у которых устрой-
ства для сохранения пространства стоят слишком долго, труднее чистить зубы. Мо-
жет потребоваться замена дистальной подковы другим видом устройства после про-
резывания 6-лстнсго моляра для предотвращения ротации моляра вокруг ветви
пластины.
75. Перечислите типы выпрямительных устройств (headgear) и назовите показа-
ния к их использованию.
Существует четыре основных типа выпрямительных устройств. Каждый из них со-
стоит из двух основных компонентов: внутриротового и внеротового. Тип устрой-
ства определяется строением внеротового компонента.
284
ГЛАВА 11. ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ И ОРТОДОНТИЯ
1. Выпрямительное устройство с шейной (цервикальной) тягой. Внутрирото-
вой компонент устройства с шейной тягой состоит из плотной дуги, которая, с
небольшими вариациями, закрепляет моляры верхней челюсти на устройстве-
коннекторе (соединяющем устройстве), использующемся у детей обоих полов.
Передняя часть дуга приваривается к вперотовой части, которая соединяется с
шейной полосой с эластичными элементами, являющейся силовой системой
устройства. Сила прилагается в направлении вниз и назад. Такое выпрями-
тельное устройство обычно используется при нарушениях прикуса И класса,
I типа, при котором необходимы дистализация (смещение в дистальном на-
правлении) моляров верхней челюсти и/или ограничение роста верхней челю-
сти, а также открытие прикуса кпереди.
2. Выпрямительное устройство с прямой тягой. Внутриротовой компонент ана-
логичен таковому компоненту устройства с шейной тягой. Однако сила прила-
гается в направлении строго назад от моляра верхней челюсти, параллельно
плоскости окклюзии. Как и выпрямительное устройство с шейной тягой, уст-
ройство с прямой тягой используется при нарушениях прикуса II класса,
I типа. Учитывая направление приложения силы, этот аппарат может приме-
няться в тех случаях, когда излишнее открытие прикуса нежелательно.
3. Выпрямительное устройство с тягой кверху. Впутриротовые компоненты
аналогичны описанным выше. Однако действие сил направлено назад и квер-
ху. Следовательно, такой аппарат обычно используется при нарушениях при-
куса II класса, 1 тина, в тех случаях, когда открытие прикуса противопоказано
(т. е. при нарушениях II класса с открытым прикусом).
4. Выпрямительное устройство с обратной тягой. В отличие от других выпрями-
тельных устройств, вперотовой компонент устройства с обратной тягой поддер-
живается подбородком, щеками, лбом или их комбинациями. Внутриротовой
компонент обычно прикрепляется к несъемному (фиксированному) аппарату,
установленному на верхней челюсти, с помощью эластических материалов.
Выпрямительное устройство с обрэтнойтятой используется, как правило, при
нарушениях прикуса III класса, при которых необходима протракция (тяга
вперед) верхней челюсти.
76. Какова основная последовательность ортодонтического лечения?
1. Установление уровня и выравнивание. На этом этапе обеспечивается предва-
рительное выравнивание с помощью брэкетов (скобок), обычно изготавливае-
мых из легкой круглой проволоки, плетеной проволочной дуги или никелево-
титановой проволочной дуги.
2. Рабочие проволочные дуги. На этом этапе производится коррекция верти-
кальных расхождений (т. е. открытия прикуса) и сагиттального положения зу-
бов. Используются тяжелые круглые или прямоугольные проволочные дуги.
3. Завершающие проволочные дуги. Положение зубов доводится до идеального.
Обычно используются легкие проволочные дуги.
4. Ретенция (удержание). Ретенция зубов в достигнутом окончательном поло-
жении может осуществляться с помощью либо фиксированных, либо съемных
устройств-ретейнеров.
77. Что такое зубной позиционер?
Зубной позиционер — это съемный аппарат из резины, силикона или поливинила.
Внешне он существенно не отличается от тяжелого устройства, за исключением того,
___ГЛАВА 11. ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ И ОРТОДОНТИЯ 285
что он закрепляет зубы и верхней, и нижней челюстей. Он обычно используется для
доведения окончательного положения зубов до совершенства в конце или ближе к
завершению ортодонтического лечения. Аппарат изготавливается посредством сня-
тия слепков зубов с последующей репозицией их и приданием им идеального распо-
ложения. Позиционер затем изготавливается в соответствии с этой идеальной фор-
мой. Эластичность устройства обеспечивает минимальные изменения положения
зубов пациента. После завершения лечения позиционер можно применять в качестве
ретейнера — удерживающего устройства.
78. Что такое “розовый зубик”?
Зуб розового цвета. Цвет обусловлен внутренней резорбцией.
79. Какие мероприятия проводятся в тех случаях, когда на рентгенограмме видно,
что постоянные клыкн верхней челюсти будут прорезываться через нёбо?
Экстракция молочных клыков верхней челюсти. Примерно в 75 % случаев эктопи-
ческих клыков через 12 мес наблюдается нормализация прорезывания.
Ericson 8., Kurd J. Early treatment of palatally erupting maxillary canines by extraction of the
primary canines. Eur. J. Orthod., 10: 282-295,1988.
80. Сопровождается лн прорезывание зубов какнмн-либо системными проявлени-
ями?
Хотя при прорезывании зубов может возникать небольшое беспокойство, отмечаться
потирание десен или изменения приема пиши, нет данных, которые указывали бы на
то, что оно вызывает общее заболевание (т. е. понос, лихорадку, сыпь, судороги или
бронхит). Лихорадка, наблюдающаяся при прорезывании зубов, на самом деле мо-
жет быть проявлением недиагностированного первичного герпетического гингивита
и стоматита.
King D. L., Stcinhauer W., Garcia-Godoy F„ Elkins C. J. Herpetic gingivostomatitis and
teething difficulty in infants. Pediatr. Dent., 14:82-85, 1992.
81. Следует лн имплантировать зубы растущим детям?
Обычно установку имплантатов откладывают до завершения роста. У растущего ре-
бенка имплантированный зуб может погружаться или врастать в десну. Кроме того,
имплантированный зуб, пересекающий срединную линию, способен ограничивать
поперечный рост.
82. Следует ли проводить реимплантацию выбитых молочных зубов?
Нет. Прогноз при реимплантации молочных зубов плохой, и она может отрицатель-
но повлиять на развитие постоянного зуба.
83. Почему необходимо проявлять осторожность, чтобы не “зацепить” прилежа-
щую интерпроксимальную поверхность зуба прн подготовке восстановления
II класса?
Вероятность развития кариеса на поврежденной поверхности молочного зуба с необ-
ходимостью последующего лечения в 3,5 раза выше, чем при отсутствии поврежде-
ния. Вероятность развития кариеса на поврежденной поверхности постоянного зуба
с необходимостью последующего лечения в 2,5 раза выше, чем при отсутствии по-
вреждения.
286
ГЛАВА 11. ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ И ОРТОДОНТИЯ
84. Всегда ли требуется лечение прн изменении цвета молочных резцов?
Серое прокрашивание молочных зубов обычно является результатом травмы. Это
изменение цвета связано либо (1) с кровотечением в дентиновые канальцы, либо (2)
с некрозом пульпы. В случае кровотечения в дентиновые канальцы цвет зуба обычно
изменяется в течение месяца после травмы. Часто нормальный цвет зубов восстанав-
ливается по мере того, как продукты разрушения крови удаляются из места повреж-
дения. Изменение цвета, связанное с некрозом пульпы, может развиваться в течение
дней, недель, месяцев или лет. Оно не проходит со временем, а, напротив, становится
все более выраженным. Светло-серый зуб может стать темно-серым. Желтый не-
прозрачный цвет обычно указывает на кальцифицирующую дегенерацию пульпы.
Лечение при изменении цвета зубов не требуется, если нет рентгенологиче-ских
и/или клинических признаков патологических изменений периодонта (мягких
и/или твердых тканей).
85. Насколько стабильна ортодонтическая коррекция скученных зубов?
Примерно у 2/з всех пациентов, пролеченных по поводу скученности зубов, спустя
некоторое время развиваются серьезные рецидивы и отсутствуют какие-либо при-
знаки постоянной ретенции. Частота рецидивов примерно одинакова и не зависит от
того, использовался ли в лечении экстракционный или неэкстракционный подход;
присутствуют ли третьи моляры, наблюдается ли их врожденное отсутствие или они
были удалены; началось ли лечение при наличии одновременно молочных и посто-
янных зубов или же при наличии только постоянных зубов. К сожалению, факторы,
влияющие на склонность к рецидиву, не выявлены. Что еще более неприятно, склон-
ность к рецидиву сохраняется в течение всей жизни.
86. Вызывает лн прорезывание третьих моляров скученность резцов?
Нет. Сочетание прорезывания третьих моляров и истинного или кажущегося увеличе-
ния скученности резцов — всего лишь совпадение. Установлено, что у пациентов, не
имеющих третьих моляров, точно так же наблюдается феномен скученности резцов.
87. Каково идеальное молярное отношение постоянных зубов?
Мезиальная ступень. Хотя во многих учебниках по детской стоматологии и ортодон-
тии написано, что оба типа мезиальных ступеней и равномерная мезиальная плос-
кость считаются нормальными, лонгитудинальное исследование, проведенное Bisha-
ra el al., выявило, что почти у 50 % детей с равномерной терминальной плоскостью
позднее развивается нарушение прикуса II класса.
Bishara S. Е., Hoppens В. J., Jakobsen J. R., Kohout F.J. Changes in the molar relationship
between the deciduous and permanent dentitions: A longitudinal study. Am. J. Orthod. Dentofac.
Orthop., 93: 19-28,1988.
88. Фотографии каких двух стоматологов опубликованы на обложке журнала Time?
Д-ра Harold Капе Addelson, автора методики “сказать—показать—сделать”, и д-ра
Barney Clark, первого человека — реципиента искусственного (механического) сердца.
Литература
Andreasen J. О., Andreasen F. М. Essentials of Traumatic Injuries to the Teeth. Copenhagen,
Munskgaard, 1990.
Enlow D. H. Facial Growth, 3rd cd. Philadelphia, W. B. Saunders, 1990.
ГЛАВА 12. БОРЬБА С ИНФЕКЦИЕЙ И ДЕЙСТВИЕМ ВРЕДНЫХ ВЕЩЕСТВ 287
Gorlin R. J., Cohen М. М. Jr, Levin L. S. Syndromes of the Head and Neck. New York, Oxiord
University Press, 1990.
Kaban L. B. Pediatric Oral and Maxillofacial Surgery. Philadelphia, W. B. Saunders, 1990.
McDonald R. E., Avery D. R. Dentistry for the Child and Adolescent. St. Louis, Mosby, 1994.
Moyers R. Handbook of Orthodontics. Chicago, Year Book, 1986.
Pinkham J. R., Casamissimo P. S., Fields H. W. et al. Pediatric Dentistry: Infancy through
Adolescence, 2nd ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1994.
Proffit W., Fields H. W. Contemporary Orthodontics. St. Louis, Mosby, 1993.
Scully C., Welbury R. Color Atlas of Oral Diseases in Children and Adolescents. London,
Mosby-Year Book Europe Limited, 1994.
ГЛАВА12. БОРЬБА С ИНФЕКЦИЕЙ И ДЕЙСТВИЕМ
ВРЕДНЫХ ВЕЩЕСТВ
KathyJ. Erlund, R.D.H., В.С., М.Р.Н.
John A. Molinary, Ph.D., Walters. Bond, M.S.
1. В чем разница между борьбой с инфекцией и экспозиционным контролем?
Борьба с инфекцией включает выполнение всех рекомендаций и процедур по пре-
дупреждению распространения инфекции и/или потенциальной передачи болезни.
Новый термин, экспозиционный контроль, относится к процедурам по предупрежде-
нию воздействия (экспозиции) потенциально инфекционных микробных агентов.
2. Что относится к главным механизмам передачи заболеваний?
Болезнь может передаваться при прямом контакте с источником микроорганизмов
(например, при повреждении кожи, контакте со слизистой мембраной, непоражен-
ной кожей или инфицированными жидкостями, экскрементами или секретами)
и при непрямом контакте с зараженными внешними поверхностями или медицин-
скими инструментами и аэрозолями.
3. Что такое аэрозолнзацня?
Аэрозолизация — процесс, при котором образовавшиеся в результате механического
воздействия частицы (капельные ядра) остаются длительное время в воздухе в виде
суспензии, при вдыхании которой происходит воздушно-капельное инфекцирова-
ние. Аэрозоли — переносимые по воздуху частицы, обычно 5-10 мкм в диаметре, спо-
собные перемещаться на большие расстояния. Они могут быть жидкими и твердыми.
Истинные аэрозоли отличаются от других находящихся в воздухе частиц, таких как
брызги. Последние больше капель и поэтому не могут переноситься по воздуху, но
способны к контаминации горизонтальных поверхностей (непрямой контакт).
288 _ ГЛАВА 12. БОРЬБА С ИНФЕКЦИЕЙ И ДЕЙСТВИЕМ ВРЕДНЫХ ВЕЩЕСТВ
4. Какие барьеры блокируют передачу инфекции?
Хирургическая маска или соответствующий лицевой щит обеспечивают некоторую
защиту от находящихся в воздухе частиц, хотя даже хирургическая маска не позво-
ляет предупредить возникновение респираторного заболевания. Эти устройства,
а также защитные очки устраняют воздействие на слизистые оболочки, прямой кон-
такт с каплями или проглатывание материалов пациента. Медицинская одежда
и перчатки обеспечивают защиту кожи. Основная цель — поставить барьер между
частями тела, на которые возможно воздействие инфицированными материалами.
5. Каковы требования Управления профессиональной безопасности н здоровья
(OSHA) к составлению плана контроля экспозиции?
OSHA требует включить в план как минимум три следующих элемента:
1. “Определение экспозиции” со стороны нанимателя, т. е. идентификация опас-
ности для служащих.
2. Перечень средств и обсуждение необходимости применения специальных ме-
тодов для выполнения требования Стандарта OSHA о заболеваниях, переда-
ваемых с кровью.
3. Метод для выявления и регистрации случаев воздействия.
6. Как часто должен пересматриваться план контроля экспозиции?
Стандарт OSHA о заболеваниях, передаваемых с кровью, требует ежегодного пере-
смотра плана контроля экспозиции. Он также должен пересматриваться и допол-
няться после появления любых новых методик или изменении состава персонала,
41 о может влиять на профессиональную вредность.
7. Что такое случай экспозиции?
Согласно OSHA, случай экспозиции — это любой предполагаемый контакт глаз, сли-
зистой оболочки или парентеральный контакт с кровью и другими потенциально
инфицированными жидкостями во время работы. В более общих терминах, случай
экспозиции — состояние риска биомедицинского или химического коптакта/по-
вреждения в процессе работы.
8. Что должно быть включено в процедуру по оценке случая экспозиции?
Как минимум следующие факторы должны учитываться при оценке случая экспо-
зиции:
1. Где произошел инцидент в пределах физического места.
2. Каковы обстоятельства экспозиции.
3. Технический контроль и рабочая практика на месте во время экспозиции
4. Тактика поведения на месте во время происшествия.
5. Вид воздействия и тяжесть повреждения.
6. Любая имеющаяся в распоряжении информация о больном-источнике.
9. Как следует сообщать о случае экспозиции?
Случай экспозиции считается “зарегистрированным профессиональным поврежде-
нием”, которое обязательно фиксируется OSHA. Работодатель-стоматолог, у которо-
го И и более служащих, должен сообщать о каждом случае экспозиции в OSHA
по формам 101 (Supplemental Record of Occupational Injuries and Illnesses) и 200 (Log
and Summary of Occupation Injuries and Illnesses). Если количество служащих ме-
ГЛАВА 12. БОРЬБА С ИНФЕКЦИЕЙ И ДЕЙСТВИЕМ ВРЕДНЫХ ВЕЩЕСТВ 289
нее 11, работодатель должен составлять отчет о случае экспозиции, но при этом не
требуется заполнение форм 101 и 200. Однако информация необходима, чтобы акку-
ратно сообщить о происшествии и максимально правильно использовать формы,
чтобы гарантировать, что вся требуемая информация зарегистрирована.
10. Как OSHA определяет “инднвидуум-источннк” в контексте случая экспозиции?
Стандарт определяет “индивидуум-источник” как любой индивидуум, живой или
мертвый, чьи кровь или другие потенциально инфицированные материалы могут
быть источником профессионального повреждения.
11. Распространяются лн OSHA стандарты на студентов?
Согласно Акту о профессиональной безопасности и здоровье от 1970 г., прерогатива
OSI ’А распространяется только на служащих и не охватывает студентов, если они не
считаются работниками медучреждения. Однако если обучение студента оплачива-
ется институтом, то он или она становятся служащими. Вне зависимости от статуса
служащего, считается, что большинство положений Стандарта OSHA о распростра-
няемых с кровью патогенах являются обязательными для всех работников здравоох-
ранения. Кроме того, меры безопасности, которые определены стандартом, должны
соблюдаться всеми работниками здравоохранения.
12. Как определить лнц, имеющих риск контакта с компонентами крови?
Первый шаг — проведение оценки риска, которое начинается с выявления задач,
которые служащий выполняет всегда, иногда или никогда. Если при любом из этих
действий возможен контакт с любой потенциально инфицированной (кровь или ее
производные) жидкостью или если человека даже однократно могут попросить вы-
полнить процедуру, которая предполагает риск такого поражения, такого служащего
относят к группе риска. Он должен быть обучен методам уменьшения или устране-
ния риска.
13. Может ли регистратор помочь в клинике?
Только если он или она обучены работать так, что снижается риск возникновения
повреждения, понимают степень риска, им была введена (если нет противопоказа-
ний) вакцина против гепатита В или они имеют иммунитет к перенесенной в про-
шлом инфекции.
14. Что такое технический контроль?
Термин относится к промышленной гигиене и используется OSHA для техничес-
ких устройств, изолирующих или удаляющих вредные вещества из рабочего про-
странства. Использование техиического контроля позволяет уменьшить риск по-
вреждения. В него входят вентиляционные системы и эргономичное оборудование
и мебель.
15. Приведите примеры технического контроля, используемого в стоматологии.
Иглозащищающие устройства — это технические средства, являющиеся также кон-
тейнерами для острых предметов. Эти приспособления предназначены для изоляции
острых предметов, проводов и стекла. Резиновая пленка, которая служит барьером
между работающим и потенциально инфицированными жидкостями пациента,
уменьшает образование аэрозоля, разбрызгивание больших капель во время стома-
тологической процедуры.
290 ГЛАВА 12. БОРЬБА С ИНФЕКЦИЕЙ И ДЕЙСТВИЕМ ВРЕДНЫХ ВЕЩЕСТВ_______
16. Где находится наиболее удобное место для контейнера для острых предметов?
Для наиболее эффективного уменьшения вредного воздействия, связанного с ис-
пользованием редко применяемых острых инструментов, контейнер следует распо-
лагать рядом с местом, где они используются, а не в отдаленной зоне.
17. Какие устройства защиты игл приемлемы?
Во-первых, любая защита должна осуществляться с помощью механического при-
способления или приема, для которого достаточно использования только одной
руки. Благодаря такому приему иглы никогда не направляются или не перемещают-
ся в сторону работающего врача или другого персонала даже случайно. При работе
самозащищенными шприцами для анестезии и приспособлениями для игл не требу-
ется никаких действий, связанных с защитой.
Самозащищенный шприц
18. Что такое контроль практических действий? Чем он отличается от техническо-
го контроля?
Контролирование практических действий определяется скорее поведением, чем тех-
нологией. Проще говоря - это способ, которым выполняется задача. Контроль без-
опасности практических действий иногда требует изменения метода выполнения за-
291
_______ГЛАВА 12. БОРЬБА С ИНФЕКЦИЕЙ И ДЕЙСТВИЕМ ВРЕДНЫХ ВЕЩЕСТВ
дачи для снижения вероятности повреждения. Например, используете ли вы защи-
щенные иглы или как это делаете. Способ мытья рук также относится к контролю
рабочей практики.
19. Что считается наиболее подходящим контролем практических действий при
очищении инструментов?
11о-видимому, самый лучший метод для очистки инструментов — это использование
ультразвукового очистителя, поскольку он снижает вероятность перкутанного пора-
жения. Если ультразвукового очистителя нет, обычно берут один или иногда два ин-
струмента руками в перчатках, держат их низко над раковиной под проточной водой
и чистят щеткой с длинной ручкой. Основная задача — чистить инструменты много-
кратного использования и предметы так, чтобы контакт с руками был минимален.
20. Какие свойства должны быть у средства для мытья рук?
Как минимум, оно должно: 1) обеспечивать хорошую механическую очистку кожи;
2) убивал ь различные микроорганизмы, если оно используется в хирургии; 3) иметь
некоторый остаточный антимикробный эффект, чтобы предупредить возобновление
роста резидентных бактерий или грибов при использовании для хирургической об-
работки рук, и 4) нс создавать риска перекрестной контаминации персонала.
Главная проблема (исключительно в хирургии) — это транзитная флора на руках
врача. Основная задача — смыть флору, а не только убить ее на месте антимикроб-
ным средством. В хирургии антимикробный продукт — это стандартное средство, на-
правленное на резидентную флору врача, которой много под перчатками. Хирурги-
ческая обработка рук используется, если цель медицинской процедуры — удалить
мягкие поверхностные ткани.
21. Могут ли инфицироваться стоматологические карты? Как уменьшить риск пе-
рекрестной контаминации стоматологических карт?
Стоматологическая карта.инфицируется, если она находится в месте, где может про-
исходить контакт с потенциально инфицированными жидкостями. Такой риск уда-
ется минимизировать, если карты не находятся у больных или в зоне клинических
манипуляций. Однако если карты требуются во время лечения, их следует брать ру-
ками в неинфицированных перчатках. Вторые перчатки, надетые поверх “рабочих”
перчаток, чтобы брать руками записи,— одна из возможностей. Другая — защитить
записи экраном.
СРЕДСТВА ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ
22. Как определить необходимые типы средств индивидуальной защиты (СИЗ)?
Выбор СИЗ должен основываться на типе предполагаемого повреждения и количе-
стве крови и ее производных или других потенциально инфицированных материа-
лов, которые, очевидно, могут встретиться при работе. Правильное использование
материала предупреждает попадание жидкостей на кожу, белье или слизистые обо-
лочки глаз, носа или ротовой полости.
23. Защищают ли перчатки от повреждения острыми предметами?
В ограниченных случаях — превосходно. Некоторые исследования показывают, что
механическое повреждение перчатки при проколе может уменьшить микробную на-
292 ГЛАВА 12. БОРЬБА С ИНФЕКЦИЕЙ И ДЕЙСТВИЕМ ВРЕДНЫХ ВЕЩЕСТВ
грузку. Однако даже использование сверхпрочных перчаток не предотвращает про-
колов. Кроме того, и тупые инструменты в определенной степени могут вызвать по-
вреждения у стоматолога и пациента.
24. Защищает ли медицинская одежда (лабораторная одежда) от потенциально
инфицированных жидкостей?
Назначение медицинской одежды — предупреждение попадания потенциально ин-
фицированных жидкостей на открытую кожу, особенно па поврежденную, которая
может служить воротами для входа патогенных организмов. Использование эффек-
тивного барьера —лабораторной одежды — между телом и этими жидкостями снижа-
ет риск инфекции. Такая одежда инфицирована, и ее нельзя надевать вне клиничес-
кой области.
25. Рукава у медицинской одежды должны быть длинными или короткими?
Стандарты OSIIA основаны па опыте практической работы, поэтому лечащий стома-
то лог должен определить, приведет ли процедура к контакту с жидкостями или мате-
риалами больного. Если ответ положительный, то области возможного контакта дол-
жны быть закрыты.
26. Как определить, что очки для работы защитные?
Самый лучший способ — это посмотреть стандарты Американского института Наци-
ональных Стандартов (ANSI). Эти стандарты описывают защитные очки для работы
как устойчивые к повреждению, с зоной охвата от бровей и вниз к щекам и с прочны-
ми боковыми щи! ами, обеспечивающими периферическую защиту. Очки должны за-
щищать не только от жидкостей, но и от летящих обломков, которые могут образовы-
ваться во время стоматологической процедуры.
27. Необходима ли хирургическая маска под щитом для лица?
Да, если щит для лица не обеспечивает полной защиты сбоку и зоны ниже щек. Маска
защищает лечащего стоматолога от попадания брызг в нос и ротовую полость.
28. Какой тип защиты осуществляется с помощью большинства масок, используе-
мых в стоматологических кабинетах?
Маски, используемые в стоматологических кабинетах, не обеспечивают защиты
от респираторных частиц, их первичное назначение — защитить пациента. Тем не
менее физический барьер, несомненно, прикрывает закрытые области от капель, об-
разующихся во время лечения. Если показана респираторная защита, маска должна
быть сертифицирована для этой цели. Прочтите маркировку.
29. Как долго можно носить маску?
Обычно можно носить маску до тех пор, пока она не намокнет или не порвется. Одна-
ко врач должен использовать новую маску для каждого пациента. Исследования по-
казывают, что допустимая длительность использования составляет около 1 часа для
сухого поля и 20 минут для влажного.
30. Каково назначение сверхпрочных служебных перчаток?
Сверхпрочные служебные перчатки, например сделанные из нитрильной резины,
следует надевать всякий раз при взятии в руки контаминированных острых предме-
тов. Их надевают для надежного захвата, переноса, чистки и упаковывания заражен-
ных инструментов, для процедур по уборке помещения, таких как чистка и дезин-
ГЛАВА 12. БОРЬБА С ИНфЕКЦИЕЙ И ДЕЙСТВИЕМ ВРЕДНЫХ ВЕЩЕСТВ 293
фекция. Их обычная очистка и дезинфекция необходимы, поскольку перчатки также
становятся инфицированными. Их не следует надевать, когда берут или контактиру-
ют с чистыми поверхностями или инструментами. Примечание: перчатки для осмот-
ра не пригодны для очистки инструментов, повторной обработки или любых проце-
дур по уборке помещения.
Как выбрать соответствующие задаче перчатки
ДЛЯ ЭТОЙ ЗАДАЧИ ИСПОЛЬЗУЮТ ЭТИ ПЕРЧАТКИ
Контактсо стерильными полостями организма Стерильные латексные перчатки
Обычные интраоральные процедуры, обычный контакт со слизистой оболочкой Латексные перчатки для осмотра
Обычный контакт со слизистой оболочкой в случаях аллергии на латекс Виниловые для осмотра или другие нелатексные перчатки
Неклиническая помощь или лечебные процедуры, такие как выполнение рентгенографии или заполнение карты больного Кополимерные перчатки или вторые перчатки, надетые сверху
Контакте химическими агентами, контаминированными инструментами или другие потенциально повреждающие случаи, не связанные с лечением больного Перчатки из нитрильной резины
31. Что такое ирритантный дерматит?
Это неаллергический процесс, который поражает поверхностные слои кожи. Обычно
обусловлен воздействием, которое физически или химически изменяет ткань кожи.
32. Каковы симптомы ирритантиого дерматита?
Как правило, поверхностные слои кожи становятся покрасневшими, сухими, раздра-
женными или потрескавшимися.
33. Каковы причины дерматита рук у работника практического здравоохранения?
Нсаллергический ирритантный дерматит — это наиболее частая форма побочных ре-
акций. Обычно он обусловлен: 1) контактом с веществом, физически или химически
повреждающим кожу (обычные средства для антимикробной обработки рук так мо-
гут действовать на чувствительную кожу); 2) недостаточным отмыванием химичес-
кого антисептика; 3) раздражением от порошка крахмала в перчатках и 4) плохо вы-
сушенными руками.
34. Каковы симптомы гиперчувствительности к латексным перчаткам и другим ла-
текссодержащим средствам?
1. Кожная анафилактическая реакция (1 тип гиперчувствительности) обычно
развивается в течение нескольких минут после того, как человек с аллергией
либо непосредственно контактирует с аллергеном через ткани или слизистые
оболочки (выполнение обследования на чувствительность к латексу или хи-
рургическим перчаткам) или воздействие происходит с аэрозолью аллергена.
Природные белки латексной резины оседают на частицах порошка для перча-
ток и могут оставаться в виде суспензии в воздухе продолжительное время
после того, как перчатки надеваются на руки или открываются новые коробки
с перчатками. Воспалительные реакции, гиперемия (например, крапивница,
сыпь) могут развиться вместе с зудом и местным отеком. Иногда возникают
кашель, свистящее дыхание, одышка и респираторный дистресс синдром, что
294
ГЛАВА 12 БОРЬБА С ИНФЕКЦИЕЙ И ДЕЙСТВИЕМ ВРЕДНЫХ ВЕЩЕСТВ
зависит от степени сенсибилизации человека. Гиперчувствительность I типа
может угрожать жизни, поэтому соответствующие медицинские средства (на-
пример, адреналин) должны всегда использоваться быстро.
2. Контактный дерматит (IV замедленный тип гиперчувствительности) характе-
ризуется отсроченным появлением симптомов (на несколько часов) и реакци-
ей, которая максимальна через 24-48 ч. Такая медленно формирующаяся, хро-
ническая воспалительная реакция хорошо отграничена на коже и окружена
локальной зритслюм. Излечение наступает в течение 4 дней с образованием
корки и отторжением некротических масс пораженного эпителия.
Реакция гиперчувствительности I типа Реакция гиперчувствительности IV типа
на слизистой оболочке рта на коже рук
35. Что необходимо сделать для работника практического здравоохранения, если у
него развились симптомы или реакция, которые могут быть следствием гипер-
чувствительности к латексу?
Во-первых, определить, что вы имеете дело с истинной реакцией на латекс. Наиболее
частый тип дерматита рук — это неспсцифическое раздражение и нсиммунный ответ.
Неспецифичсское раздражение может напоминать реакции 1 или IV типов, но неред-
ко оно возникает из-за неправильного ухода за руками, например недостаточного вы-
сушивания рук перед надеванием перчаток. Кроме того, следует учитывать, что руки,
подвергающиеся обработке, сухие, что особенно в холодное время года приводит к
появлению потрескавшихся, поврежденных участков эпителия.
Если состояние расценивается как гиперчувствительность к латексу, можно про-
должать специфическое лечение и избегать контакта с этими веществами. Поражен-
ным работникам практического здравоохранения следует знать о наличии нелатекс-
ных перчаток и других средств, использование которых предупреждает дальнейшие
обострения, обеспечивает нужную тактильную чувствительность и защиту. Заботясь
о здоровье профессионалов, FD А в 1991 г. установил, что лицам с тяжелой гиперчув-
ствитсльностыо к латексу необходимо носить медицинский идентификационный
браслет на случай, когда им потребуется неотложная медицинская помощь и они не
будут в состоянии предупредить персонал госпиталя.
36. Каковы факторы риска возникновения латексной аллергии?
1. Частый контакт с латексом. 4. Частые катетеризации.
2. Хирургический анамнез. 5. Аллергия на некоторые продукты:
3. Spina bifida. бананы, авокадо, киви и орехи каштана.
____ ГЛАВА 12 БОРЬБА С ИНФЕКЦИЕЙ И ДЕЙСТВИЕМ ВРЕДНЫХ ВЕЩЕСТВ 295
37. Каковы официальные рекомендации по защите работников практического
здравоохранения, продолжающих контактировать с латексом?
Национальный институт профессиональной безопасности и здоровья (N1OSH) ре-
комендует следующие мероприятия для защиты персонала:
1. Использовать для работы нелатексные перчатки, если невозможно исключить
контакт с инфицированными материалами (например, приготовление пищи,
обычная уборка и техническое обслуживание).
2. При необходимости защиты соответствующим барьером выбирать не содержа-
щие порошка латексные перчатки со сниженным содержанием протеина.
3. При работе в латексных перчатках не использовать кремы для рук на основе
растительного масла или лосьоны, если нет сведений, что они снижают чув-
ствительность к латексу.
4. Чаще очищать рабочие зоны, загрязняемые латексной пылью.
5. Чаще заменять вентиляционные фильтры и вакуумные пакеты в загрязненных
латексом зонах.
6. Знать симптомы аллергии к латексу: высыпания па коже и крапивница, по-
краснение и кожный зуд, симптомы со стороны глаз, носа и пазух носа, астма
и шок.
7. Если развиваются симптомы аллергии к латексу, избегать прямого контакта
с латексными перчатками и продуктами до тех пор, пока не будет проведен ос-
мотр врачом, имеющим опыт лечения аллергии к латексу.
8. Проконсультируйтесь с вашим врачом о том, как:
• Избегать контакта с латексными перчатками и продуктами.
• Избегать зон, где вы можете вдохнуть порошок из латексных перчаток, ко-
торые надевают другие сотрудники.
• Сообщить вашим работодателю(лям), врачам, медсестрам, что у вас аллер-
гия на латекс.
• Носить предупреждающий медицинский браслет.
9. Узнать максимально больше об аллергии к латексу и о практических навыках
помощи, обучение которым обеспечивается вашим работодателем.
38. Пациентка сообщает об аллергии к латексу и говорит, что если вы коснетесь ее
рукой в перчатке, она покроется сыпью. Какой тип перчаток нужно выбрать
вместо латексных?
Новые, лучше нелатексные (синтетические) перчатки обеспечат адекватный защит-
ный барьер и уменьшат беспокойство по поводу аллергического ответа. Однако,
в зависимости от тяжести аллергии, более тяжелая реакция может возникнуть толь-
ко в присутствии латекса. Вам следует проконсультироваться с аллергологом паци-
ентки для получения дополнительных рекомендаций.
39. Почему ланолиновый крем для рук противопоказан при использовании перчаток?
Жирные кислоты, содержащиеся в ланолине, разрушают латекс и создают пленку
с латексом на коже.
296 __ ГЛАВА 12 БОРЬБА С ИНФЕКЦИЕЙ И ДЕЙСТВИЕМ ВРЕДНЫХ ВЕЩЕСТВ
ПЕРЕДАВАЕМЫЕ ЧЕРЕЗ КРОВЬ ИНФЕКЦИИ И ВАКЦИНАЦИЯ
40. Что такое универсальные меры предосторожности?
Универсальные меры предосторожности — это концепция инфекционного контроля,
подразумевающая, что любой пациент потенциально инфицирован какими-то кро-
вяными патогенами. В крови, ее производных и других биологических жидкостях,
которые загрязнены кровью (слюна), могут находиться вирус иммунодефицита че-
ловека (ВИЧ), вирус гепатита В (IIBV), вирус гепатита С (HCV) и др. патогены.
Стандартные меры предосторожности являются специфичными для процедуры, а не
для пациента. В стоматологии обычно предполагается загрязнение кровью слюны.
41. Что такое инфекционная цепь?
Инфекционная цепь относится к условиям возникновения инфекции (через прямой
или непрямой контакт):
1. Восприимчивый хозяин (реципиент).
2. Патоген с достаточной инвазивностыо и в количестве, чтобы вызвать инфекцию.
3. Подходящие входные ворота в организме хозяина (например, возбудитель, пе-
редающийся с кровью, должен получить доступ к кровотоку, тогда как энте-
ральный агент должен войти через ротовую полость [пигцеварительный
тракт]).
ИНФЕКЦИОННАЯ ЦЕПОЧКА
Чувствительный хозяин
Патоген
Подходящие
входные ворота
Патогены с достаточной
3 инвазивностыо и в количестве,
д чтобы вызвать инфекцию
CDC(1993)
Цепь передачи инфекции (Из: U.S. Department of Healht and Human Services, Centers for Disease
Control and Prevention: Practical Infection Control in the Dental Office. Washington, DC,
U.S. Department of Health and Human Services. 1993)
42. Какие факторы проще контролировать: возбудителя, реципиента или путь пе-
редачи?
Возбудитель и реципиент более сложны для контроля, чем путь передачи. Стандарт-
ные меры предосторожности направлены на прерывание передачи микроорганизмов
01 пациента к медицинскому персоналу, и наоборот.
_глава 12, борьба с инфекцией и действием вредных веществ__________297
43. Назовите самое важное мероприятие по уменьшению риска передачи микроор-
ганизмов.
Мытье рук. Руки всегда следует тщательно мыть между приемами очередного па-
циента, после контакта с кровью или другими потенциально инфицированными
жидкостями, после контакта с контаминированными инструментами или предме-
тами, после снятия перчаток. Перчатки также важный защитный барьер от пере-
крестной контаминации. Они уменьшают вероятность передачи .микроорганизмов
от медицинского работника к пациенту и с окружающих поверхностей к пациенту.
Основное правило безопасности — никогда не прикасаться загрязненными перчат-
ками к поверхности, до которой затем будете дотрагиваться не защищенными пер-
чатками руками.
44. Что такое стандартные процедуры?
Предназначение стандартных процедур — снизить риск передачи микроорганизмов
от установленных и неустановленных источников инфекции в больницах. Это ком-
бинация универсальных мер предосторожности и способов изоляции субстанций
организма — крови, всех жидкостей организма (содержащих или нс содержащих
кровь), от попадания на неинтактную кожу и слизистые оболочки.
45. Экспозиция и инфекция — это синонимы?
Нет. .Экспозиция — это контакт, при котором существует возможность завершения
инфекционной цепочки и возникновения болезни у хозяина.
46. Что такое гепатит В и дельта-гепатит?
Гепатит В — одно из наиболее частых подлежащих регистрации заболеваний. HBV
передается через кровь и половые жидкости с высокой частотой, поскольку в крови
инфицированных лиц находится большое количество вирусов (около 100 млн на
1 м.ч). Дельта-гепатит обусловлен дефектным вирусом (гепатита D, или HDV), кото-
рый близок к HVB по патогенности и вызывает заболевание только в присутствии
IIBV. Одновременное инфицирование HBV и HDV приводит к молниеносному те-
чению болезни печени.
47. Почему так важна вакцинация против гепатита В?
HBV — это основная профессиональная инфекционная вредность для медицинских
работников. Передача возможна как от медработника к пациенту, так и наоборот.
В 1982 г. появилась вакцина, обеспечивавшая защиту от HBV-ипфекции. Вакцины
первого поколения получали из плазмы, но вакцины, применяющиеся в настоящее
время, получены методом генной инженерии. Безопасность и эффективность вакци-
ны хорошие, и рекомендаций для увеличения дозы нет. Кроме того, защита против
HBV также приводит к защите против HDV.
48. Если вы работаете в практической стоматологии, кто оплачивает HBV-вакци-
иацик>?
Если работник контактирует с кровью или другими потенциально инфицированны-
ми жидкостями в ходе своей деятельности, работодатель обязан предоставить воз-
можность и оплатить вакцинацию. Работодатель не оплачивает стоимость исследо-
вания на титр антител, поскольку это исследование нс рекомендуется Службой
здоровья населения США (USPHS).
298 ГЛАВА 12. БОРЬБА С ИНФЕКЦИЕЙ И ДЕЙСТВИЕМ ВРЕДНЫХ ВЕЩЕСТВ ____
49. Что будет, если я откажусь от вакцинации?
В большинстве штатов вы имеете право отказаться от вакцинации. Однако вы долж-
ны понимать, что без вакцинации или подтверждения о перенесенной ранее инфек-
ции у вас сохраняется риск быть зараженным HBV-инфекцией. Поскольку OS11A
полагает, что HBV-вакцинация — это один из наиболее надежных способов защиты,
оно требует, чтобы работодатель регистрировал отказ от вакцинации, если от нее от-
казываются. Отметка об отказе не означает, что, если вы измените свое решение, ра-
ботодатель не должен оплачивать вакцинацию.
50. Каков риск HBV-иифицирования при перкутанном воздействии крови, о кото-
рой известно, что оиа заражена HBV?
Риск соответствующего инфицирования HBV составляет около 17-30 %.
51. Каков риск передачи HBV, связанной с перкутанным воздействием и/или воз-
действием на слизистые оболочки, если известно, что кровь ВИЧ-положитель-
ная?
Риск около 0,3 % (1 :300) для перкутанной экспозиции и 0,9 % (1 :900) при воз-
действии на слизистые. Однако на вероятность передачи влияет много факторов
(см. вопрос 62). Накопленные данные исследований, включающих сведения о воз-
действии на медицинских работников, позволяют считать риск HBV-инфекции рав-
ным 0,2-0,4 % при самом плохом варианте тяжелого перкутанного поражения, в том
числе контакт с кровью от больного в терминальной стадии ВИЧ.
52. Уменьшился или увеличился травматизм среди практических стоматологов
в течение прошлого десятилетия?
Количество травм уменьшилось с 12 сообщений в год до 3-4 в 1991 г. Более новые
данные свидетельствуют, что ежегодно регистрируются 2-3 травмы.
53. Что чаще всего повреждается?
Большинство зарегистрированных повреждений связано не с полостью рта, а глав-
ным образом с руками врача. Буры считаются наиболее частым источником повреж-
дения. Для оральной хирургии как причина повреждения часто указываются прово-
лочные конструкции (лигатуры, дуги).
54. Можно ли избежать любого из этих повреждений?
Да. Установлено, что большинства зарегистрированных повреждений можно было
избежать.
55. Что является главным фактором в предупреждении передачи кровяного пато-
гена в здравоохранении?
Контроль практической работы имеет самое важное влияние на предупреждение пе-
редачи кровяных инфекций. Более 90 % травм, приводящих к передаче болезни,
обусловлены действием шприцов и острых инструментов. Также травмы можно пре-
дупредить посредством технического контроля, особенно при использовании без-
опасных медицинских приборов. Безопасные приборы не предупреждают травма-
тизм при неправильном использовании.
ГЛАВА 1 2. БОРЬБА С ИНФЕКЦИЕЙ И ДЕЙСТВИЕМ ВРЕДНЫХ ВЕЩЕСТВ 299
Алгоритм действия при случайных травмах
1. Особенно важно: окажите необходимую первую помощь, чтобы задержать или остановить
кровотечение, затем очистите рану:
Парентерально Удалить кровь из раны, ее продезинфицировать
Слизистая оболочка Промыть область поражения большим количеством водыНе-
поврежденная кожа Очистить область антимикробным средством
2. Сообщите о происшествии работодателю или другому назначенному лицу, чтобы завести
первичную документацию.
3. Если возможно, определите источник (пациента). Работодатель или другое назначенное
лицо должны обсудить происшествие с пациентом-источником и предложить ему иссле-
довать кровь на ВИЧ или HBV с подписанием информированного согласия.
4. Если пациент-источник, подписавший информированное согласие, сообщает данные о на-
личии ВИЧ- или HBV-инфицированности, эта информация может быть передана пострадав-
шему работнику. Служащих необходимо предупредить о законах, охраняющих конфиденци-
альность истории болезни и запрещающих разглашение информации о Вич-статусе.
5. Свяжитесь с назначенным специалистом здравоохранения для немедленной медицинской
оценки происшествия, консультирования по ВиЧ и тестирования на ВИЧ/HBV.
6. Если проведение первичного теста на ВИЧ нежелательно, посоветуйте получить образец
крови для хранения в лаборатории тестирования. Образец крови, предназначенный для
исследованния на ВИЧ, можно хранить в течение 90 дней.
7. Прием зидовудина (ZVD) или другого противо-ВИЧ-препарата (как химиопрофилактичес-
кая мера) должен начаться немедленно и не позднее чем через 2 часа после инцидента*.
8. Следующий шаг О$НА для регистрации включает использование формы 101 ОВНА (или
эквивалентной, если на работу принято менее 11 человек)
9 Гарантированное профессиональное лечение инцидента обеспечивается всей информа-
цией, требуемой для OSHA, включающей, но не ограниченной:
• формой отчета о повреждении,
• описанием обязанностей пострадавшего служащего,
• информацией о пациенте-источнике, который подписал информированное согласие,
• экземпляр стандарта OSHA о заболеваниях, передаваемых с кровью,
• информацией о состоянии вакцинации пострадавшего служащего.
10. Специалист по медицинской безопасности должен представить работодателю медицин-
ское заключение в течение 15 дней. Отчет содержит информацию только о состоянии вак-
цинации и проводилась ли вакцинация против ВИЧ. Вся остальная информация считается
конфиденциальн о й.
* Подробности в вопросе 63.
Действия после возможного инфицирования вирусом гепатита В
ЛЕЧЕНИЕ, ЕСЛИ УСТАНОВЛЕНО, ЧТО ИСТОЧНИК ЯВЛЯЕТСЯ
П О СТ РАДАВ Ш И И----------!_______________________________________
СЛУЖАЩИЙ HBsAg-ОТРИЦА- НЕИЗВЕСТЕН ИЛИ HBsAg-ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ ТЕЛУЬНЬ|М НЕ ОБСЛЕДОВАН
Невакцини- рован 1. Начать вакцинацию Начать вакци- Начать вакцинацию против гепатита В нацию против против гепатита В 2. Работник должен получить гепатита В одну Дозу иммуноглобули- на против гепатита В (HBlg) максимально, если возмож- но в течение 24 ч
зоо
ГЛАВА 12. БОРЬБА С ИНФЕКЦИЕЙ И ДЕЙСТВИЕМ ВРЕДНЫХ ВЕЩЕСТВ
ПОСТРАДАВШИЙ СЛУЖАЩИЙ ЛЕЧЕНИЕ, ЕСЛИ УСТАНОВЛЕНО, ЧТО ИСТОЧНИК ЯВЛЯЕТСЯ
HBsAg-ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ HBsAg-ОТРИЦА- ТЕЛЬНЫМ НЕИЗВЕСТЕН ИЛИ НЕ ОБСЛЕДОВАН
Ранее вакцини- рованный. Респондент известен Обследовать пострадавшего работника на антитела к HBs: 1. Если адекватные, не лечить 2. Если неадекватные, увели- чить дозу вакцины против гепатита В Не лечить Не лечить
Известный нереспондент Работник должен получить: 1.2 дозы HBig (вторую дозу — через 1 месяц после первой) или 2. 1 дозу HBlg плюс 1 дозу вакцины против гепатита В Не лечить При подозрении на ис- точник с высоким рис- ком передачи инфекции можно проводить лече- ние так же, как при HbsAg-положительном источнике
Ответ неизвестен Обследовать пострадавшего работника на наличие антител к HBs: 1. Если адекватные, не лечитьг 2. Если неадекватные, 1 доза HBlg плюс повышен- ная доза вакцины против гепатита В Не лечить Обследовать пострадав- шего работника на ан- титела к HBs: 1. Если адекватные, не лечить’ 2. Если неадекватные, ввести повышенную дозу вакцины против гепатита В
Кровь источника должна исследоваться на поверхностный антиген гепатита В (HBsAg).
Основываясь на рекомендациях по вирусному гепатиту В, исчерпывающей стратегией по
элиминации передачи болезни в США — всеобщая вакцинация в детстве. Recommendations of the
Immunisation Practices Advisory Committee (ACIP). MMWR 40(RR-13): 1—25, 1991.
' Адекватное содержание антител к HBs >10 мМЕ.
Мероприятия после контакта с источником
вируса иммунодефицита человека
ЛЕЧЕНИЕ ПОСТРАДАВШЕГО РАБОТНИКА, КОГДА ИСТОЧНИК
СТРАДАЕТ СПИДом, ИЛИ ВИЧ-ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ, ИЛИ ОТКАЗЫВАЕТСЯ ОБСЛЕ- ДОВАТЬСЯ ОБСЛЕДОВАН И УСТАНОВ- ЛЕНО, ЧТО ОН СЕРОНЕ- ГАТИВНЫЙ И НЕ ИМЕЕТ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВ- ЛЕНИЙ СПИДа ИЛИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ НЕВОЗМОЖНО ИДЕН- ТИФИЦИРОВАТЬ
1. Пострадавший работник должен быть Не обследуется, если: Решение об обследо-
проконсультирован по поводу риска 1. Не доказано, что источ- вании должно быть
инфицирования ник мог недавно под- индивидуализиро-
2. Пострадавшего работника необходимо вергнуться экспозиции вано. Серологиче-
обследовать клинически и серологиче- 2. Этого не желает сам работ- • ское исследование
ски для подтверждения ВИЧ-инфици- ник или не рекомендует слу - выполняют если
рования как можно быстрее жащий по контролю за безо - работник обеспо-
3. Рекомендовать пострадавшему работ- пасностью здоровья. Если коен тем, что пе-
нику следить за появлением у него тестирование проводится, редача имела
любого лихорадочного состояния в те- можно следовать рекомен- место
чение 12 нед после экспозиции дациям в первой колонке
ГЛАВА 12. БОРЬБА С ИНФЕКЦИЕЙ И ДЕЙСТВИЕМ ВРЕДНЫХ ВЕЩЕСТВ 301
ЛЕЧЕНИЕ ПОСТРАДАВШЕГО РАБОТНИКА, КОГДА ИСТОЧНИК
ОБСЛЕДОВАН И УСТАНОВ-
СТРАДАЕТ СПИДом, ИЛИ ВИЧ-ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ, ЛЕНО, ЧТО ОН СЕРОНЕ- ГАТИВНЫЙ И НЕ ИМЕЕТ НЕВОЗМОЖНО ИДЕН-
ИЛИ ОТКАЗЫВАЕТСЯ ОБСЛЕ- КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВ- ТИФИЦИРОВАТЬ
ДОВАТЬСЯ ЛЕНИЙ СПИДа ИЛИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
4. Рекомендовать пострадавшему работ-
нику воздерживаться от сдачи крови
как донору и использовать соответст-
вующую защиту при половых контактах
в течение всего периода, особенно в
первые 6-12 нед после экспозиции
Пострадавший работник, анализы кото-
рого негативны, должен обследоваться
повторно через 6 нед, 12 нед и
минимум 6 мес после экспозиции
Составлена по рекомендациям Министерства здравоохранения (Public Health Service) о действиях
при профессиональной экспозиции вируса иммунодефицита человека. MMWR 39 (RR-1): 1 — 14, 1990
56. Если я поранился во время работы с пациентом, могу я связаться с личным вра-
чом пациента для получения дополнительной медицинской информации?
Почти во всех штатах вы должны сначала получить письменное согласие на полу-
чение такой информации от пациента. Обращение без этого согласия может стать
нарушением врачебной тайны. Однако вы можете обсудить ситуацию с пациен-
юм, чтобы спросить разрешении или получить дополнительную информацию
о его или ее здоровье. Вне зависимости от ответа, вас должен обследовать спе-
циалист по охране здоровья как можно быстрее, если повреждение зарегистри-
ровано.
57. Какие лечебные мероприятия доступны медицинскому работнику, который
имел контакт с HBV?
Определение титра антител к гепатиту В для установления HBV-серологического
статуса. Однако лечение должно начаться в течение 24 ч. Если медицинский работ-
ник fee был вакцинирован против HBV илине имеет значимого титра антител против
поверхностного антигена вируса гепатита В (анти-HBsAg), сразу же назначают им-
муноглобулин против гепатита В (HBIg). В это же время начинают серию вакцина-
ций против HBV. Пострадавший работник должен знать, что воздействия ВИЧ
и/или HCV могли произойти одновременно.
58. Когда следует сообщать в OSHA о перкутанном контакте с возбудителем ?
Любое профессиональное воздействие или повреждение должны регистрироваться
либо на бланках OSHA, либо на специальных бланках, если они связаны с работой,
требуют медицинской экспертизы и/или обследования или привели к сероконвер-
сии. О сероконверсии, как о результате профессионального воздействия, также необ-
ходимо сообщать в соответствующие государственные агентства и Центр по контро-
лю и профилактике заболеваний (CDC).
302 ГЛАВА 12. БОРЬБА С ИНФЕКЦИЕЙ И ДЕЙСТВИЕМ ВРЕДНЫХ ВЕЩЕСТВ
59. Если я носитель вируса гепатита В, могу я продолжить работу, которая требует
контакта с больными?
В большинстве штатов разрешено продолжать клиническую практику до тех пор,
пока вы строго соблюдаете стандартные (универсальные) меры предосторожности.
Однако необходимо зарегистрироваться в вашем отделении здравоохранения, управ-
лении по регистрации или в профессиональной ассоциации для получения экземпля-
ров рекомендаций для HBV- или ВИЧ-инфицированных медицинских работников.
Даже когда они основаны на разработанных CDC рекомендациях, они отличаются
в разных штатах.
60. Если у меня отрицательный результат при обследовании на е-аитигеи гепати-
та В (HBeAg), способен ли я передать гепатит В?
Недавно опубликованные данные о четырех хирургах, которые были носителями
HBV и передали HBV своим пациентам, свидетельствуют, что даже при отсутствии
определяемого уровня HBeAg в плазме можно передать HBV во время хирургичес-
ких процедур, включая незаметные контакты больных с небольшими количествами
инфицированной крови или плазмы.
61. Почему такая передача возможна?
При обследовании этих хирургов была открыта мутация, которая препятствует экс-
прессии HBeAg, пока вирус персистирует у носителя.
62. Какие факторы связаны с повышенным риском передачи ВИЧ после перкутан-
ного повреждения?
1. Первое и самое главное, была ли экспозиция связана с большим количеством
крови. К сопутствующим факторам относятся: а) загрязненность инструмента
кровью пациента; б) использовалась ли при процедуре игла, введенная непос-
редственно в вену или артерию; в) было ли повреждение глубоким или связан-
ным с действительным введением материала пациента.
2. Риск высок при попадании крови от пациентов-источников, которые находятся в
терминальной стадии заболевания (например, последние 6 мес жизни). Вероят-
но, это вызвано более высокими вирусными титрами. Риск может зависеть от
того, принимает ли пациент-источник антиретровирусные препараты или нет.
3. Важно проведение здоровыми медицинскими работниками химиопрофилак-
тики после экспозиции. Считается, что прием ZVD (ретровирусный) снижает
риск ВИЧ-сероконверсии на 79 % по сравнению с контролем только других
факторов.
63. Что USPHS рекомендует для химиопрофилактики после контакта с ВИЧ?
USPHS рекомендует, что в определенных случаях медицинские работники должны
получать ZDV и другие антиретровирусные препараты1 после контакта на работе
с целью уменьшения риска заражения. Эти препараты необходимо принимать после
контактов с высокой степенью риска, например с колющими предметами, загрязнен-
ными кровью больного в последней стадии СПИД. При контактах с низкой степенью
риска — попадание брызг крови в глаза — работнику предлагают принимать лекар-
ственные препараты. Однако важно тщательно осудить необходимость назначения
таких препаратов при контактах с низкой степенью риска, поскольку возможно воз-
никновение побочных эффектов у здоровых людей (например, у не инфицирован-
ных ВИЧ), которые не изучены достаточно хорошо. В таблице изложены современ-
ные рекомендации USPHS.
1 В последнее время рекомендуется использовать ингибитор протеазы нолфинавир. MMWR 47 21.1998
ГЛАВА 12. БОРЬБА С ИНФЕКЦИЕЙ И ДЕЙСТВИЕМ ВРЕДНЫХ ВЕЩЕСТВ
303
Временные рекомендации Службы здоровья населения
по химиопрофилактике после профессионального контакта
с возбудителем* ВИЧ
ТИП КОНТАКТА МАТЕРИАЛ ИСТОЧНИКА1 АНТИРЕТРО- ВИРУСНЫЙ РЕЖИМ6 АНТИРЕТРО- ВИРУСНАЯ ПРОФИЛАКТИКА*
Перкутанный Кровь’ Самый высокий риск Повышенный риск Риск невысокий Жидкость, загрязненная кровью, другой потенциально инфициро- ванной жидкостью5 или тканью Другие жидкости организма (например, моча) Рекомендуется Рекомендуется Предлагается Предлагается Не предлагается ZVD + ЗТС + IDV ZVD + ЗТС + IDV* ZVD + ЗТС ZVD + ЗТС
Слизистая Кровь Предлагается ZVD + ЗТС + IDV’
оболочка Жидкость, загрязненная кровью, другой потенциально инфициро- ванной жидкостью8 или тканью Другие жидкости организма (например, моча) Предлагается Не предлагается ZVD + ЗТС
Кожа
Повышенный Кровь Предлагается ZVD + 3TC + IDV*
риск Жидкость, загрязненная кровью, другой потенциально инфициро- ванной жидкостью8 или тканью Другие жидкости организма (например, моча) Предлагается Не предлагается ZVD + ЗТС
* Центр профилактики и контроля заболеваний. Переработано: Provisional Public Health Service re-
commendations for chemoprophylaxis after occupational exposure to HIV. MMWR 45: 468, 1996.
r Любой контакт с концентрированным ВИЧ (например, исследовательские лаборатории или про-
изводство оборудования) лечится как перкутанный контакт с высокой степенью риска,
г Рекомендуется: контактировавшим сотрудникам провести профилактику после контакта (ППК)
вместе с консультацией. Предлагается: ППК следует предложить контактным сотрудникам вмес-
те с консультацией. Не предлагается: ППК не предлагается, поскольку это не профессиональ-
ный контакт с ВИЧ.
6 Режимы: ZDV (Зидовудин), 200 мг 3 раза в день. Если IDV нет, может применяться саквинавир,
600 мг 3 раза в день. Полная информация, данные о токсичности, противопоказаниях и взаимо-
действии с другими препаратами содержатся во вкладыше.
' Для штаммов, о которых известно, что они резистентны к ZDV и ЗТС или если препараты про-
тивопоказаны или к ним имеется непереносимость, оптимальный режим не разработан.
1| Самый высокий риск: одномоментное попадание большого объема крови (например, глубокое
повреждение полой иглой большого диаметра из вены или артерии пациента-источника,
особенно использовавшейся для инъекции пациенту-источнику крови) и крови с высоким титром
ВИЧ (например, источник с острым ретровирусным заболеванием или терминальной стадией
СПИД). Повышенный риск: либо контакте большим объемом крови или кровь с высоким титром
ВИЧ. Риск невысокий: контакт с небольшим объемом крови или с кровью с низким титром ВИЧ
(например, повреждение ткани рубца у пациента-источника с бессимптомной ВИЧ-инфекцией).
’ Возможная токсичность дополнительного препарата может не подтверждаться.
6 Включая семенную жидкость, секрет влагалища, спинномозговую, синовиальную, плевральную,
перитонеальную, перикардиальную и амниотическую жидкости.
* Для кожи риск повышается при контактах с кровью с высоким титром ВИЧ, длительный контакт,
большая поверхность контакта или поверхность, на которой целостность кожи видимо изменена.
Для кожных контактов без высокого риска побочные эффекты из-за токсичности «перевешивают»
выгоду от проведения ППК.
304 ГЛАВА 12. БОРЬБА С ИНФЕКЦИЕЙ И ДЕЙСТВИЕМ ВРВДНЫХ ВЕЩЕСТВ
1. Химиопрофилактика должна назначаться работникам после профессиональ-
ного контакта, связанного с особенно высоким риском передачи ВИЧ. При
контактах с низким, но не принимаемым в расчет риском можно рекомендо-
вать профилактику после контакта (ППК) для уравновешивания уровня рис-
ка с применением токсичных препаратов с ненадежной эффективностью. При
контактах с не принимаемым в расчет риском ППК не показана (см. таблицу).
Работников, имевших контакт, необходимо проинформировать о том, что:
а) сведения об эффективности и токсичности ППК ограничены;
б) для препаратов, отличающихся от ZVD, данные относительно токсичности
для лиц без ВИЧ-инфекции или во время беременности ограничены;
с) работник может отказаться от любого или всех препаратов для ППК.
2. В настоящее время ZDV должен назначаться во всех схемах ППК, поскольку
только для ZVD существуют данные, подтверждающие эффективность ППК в
клинической практике. Обычно ЗТС добавляют к ZVD для повышения анти-
ретровирусной активности и активности против множества ZVD-резистент-
ных штаммов. Ингибитор протеазы (преимущественно IDV, поскольку его ха-
рактеристики обобщены в MMWR, Vol. 45, N. 22, June 7, 1996) должен
добавляться при контактах с высокой степенью риска передачи ВИЧ (см. таб-
лицу). Кроме того, добавление ингибитора протеазы можно посоветовать при
контактах с низким риском, если имеется вероятность наличия ZVD-резистент-
пого штамма. Однако неясно, оправдано ли назначение трех препаратов с по-
тенциальной дополнительной токсичностью при контактах с низкой степенью
риска. Для штаммов ВИЧ-резистентных одновременно к ZVD и к ЗТС или ре-
зистентных к ингибитору протеазы, или если они противопоказаны или плохо
переносятся, оптимальная схема ППК неизвестна. Рекомендуется консульта-
ция эксперта. (Особое примечание: наличие резистентных штаммов более ве-
роятно у больных, которых длительное время лечили лекарственным препара-
том, например 6-12 мес или больше, или они имеют более агрессивную
ВИЧ-инфекцию.)
3. ППК начинают немедленно, предпочтительно в течение 1-2 ч после контакта,
Исследования на животных позволяют предполагать, что ППК, вероятно, не-
эффективна, если она начинается позднее чем через 24-36 ч после контакта, но
интервал, после которого ППК у человека бесполезна, не определен. Необхо-
димость начать лечение после длительного интервала (т. е. 1-2 нед) может рас-
сматриваться при контактах с высокой степенью риска. Даже если инфекция
возникла, раннее начало лечения острой ВИЧ-инфекции может оказаться по-
лезным, Оптимальная продолжительность ППК неизвестна. Поскольку 4 нед
приема ZDV оказались достаточными, вероятно, ППК должна продолжаться
на 4 нед, если отсутствует непереносимость.
4. Если пациент-источник или ВИЧ-статус пациента неизвестны, решение о на-
чале ППК должно приниматься на основе опыта предыдущих случаев, исходя
из риска контакта и вероятности ВИЧ-инфекции у известных или возможных
пациентов-источников. Если становится доступна дополнительная информа-
ция, решения о ППК можно изменить.
5. Работникам с профессиональными контактами с ВИЧ необходимо получать
подробную консультацию и медицинское обследование, включая исходные
анализы па антитела к ВИЧ, и периодически, но крайней мерс еще 6 мес после
контакта (например, 6 нед, 12 нед, 6 мес), им нужно соблюдать меры предосто-
ГЛАВА 12. БОРЬБА С ИНФЕКЦИЕЙ И ДЕЙСТВИЕМ ВРЕДНЫХ ВЕЩЕСТВ 305
рожпости, чтобы исключить вторичную передачу. Если применяется ППК, мо-
ниторинг токсичности препаратов должен включать сравнительный клини-
ческий анализ крови, анализ функции печени и почек при первом обследова-
нии и спустя 2 пед от начала ППК. Если субъективные или объективные
признаки токсичности не отмечены, решение об уменьшении дозы или замене
препарата должны обсуждаться с консультантом-экспертом и дальнейшие ди-
агностические исследования могут быть не показаны.
6. С 15 июля 1996 г. руководством здравоохранения США поощряется включе-
ние всех работников, которые получают ППК в анонимный регистр, разрабо-
танный с целью оценки токсичности CDC, Glaxo Wellcome, Inc., и Merck & Со.,
Inc. Сведения о необычной или сильной токсичности антиретровирусных пре-
паратов должны сообщаться производителю и/или FDA (телефон 800-332-
1088). Подробная информация о ППК против ВИЧ доступна в Интернет на
странице CDC (http://www.cdc.gov); в информационой службе CDC, телефон
404-332-4565; в National AIDS Clearinghouse, телефон 800-458-5231, и в
HIV/AIDS Treatment Information Services, телефон 800-448-0440.
64. Как долго нужно принимать профилактические препараты?
В настоящее время рекомендуют принимать препараты в течение 4 исд.
65. Предупреждают ли антиретровирусные препараты профессиональную инфек-
цию?
Профилактика после контакта не предупреждает все профессиональные инфекции.
Существует как минимум 12 сообщений, что ZVD не предотвратило возникновение
инфекции у здоровых медицинских работников. Рекомендации по текущему контро-
лю инфекции и использованию безопасных колющих инструментов предназначены,
в первую очередь, для профилактики профессионально приобретенной ВИЧ-инфек-
ции. Однако если контакт имел место, риск инфицирования обычно ниже, и если
препараты назначаются как можно быстрее (в течение 2 ч после контакта), то риск
удается снизить еще больше.
66. Должен ли работодатель платить за антиретровирусные препараты?
OSHA не дает официальных рекомендаций. Однако поскольку OSHA полагается на
большинство действующих рекомендаций USPHS, можно ожидать, что работода-
тели ь заплатит за химиопрофилактические мероприятия. USPHS пересматривает ре-
комендации, которые базируются на контрольных исследованиях, демонстрирую-
щих, что антиретровирусная терапия полезна, если назначается немедленно после
случая значительного контакта.
67. Что такое “осторожный курс” при химиопрофилактике после контакта?
Важно обсудить организационные мероприятия для предупреждения нового случая
контакта. Обсуждению подлежат потенциальный риск, связанный с различными
травмами, факторы, зависящие от пациента-источника, выбор лечащего врача и эф-
фективность антиретровирусных препаратов, если они показаны.
68. В каком проценте случаев СПИД встречается среди работников здравоохра-
нения?
11а работников здравоохранения приходится около 5 % случаев СПИД, зарегистри-
рованных в CDC, и около 5 % рабочей силы в США. В декабре 1996 г. среди работни-
ков практической стоматологии было зарегистрировано 424 случая СПИД, но не все
из них были профессиональными.
306 ГЛАВА 12- БОРЬБА С ИНФЕКЦИЕЙ И ДЕЙСТВИЕМ ВРЕДНЫХ ВЕЩЕСТВ
69. ВИЧ-сероконверсия регистрируется среди работников практической стомато-
логии только как результат профессионального контакта?
Нет, но с декабря 1996 г. и как результат профессионального контакта.
70. Возможность сероконверсии как результат профессионального заражения су-
ществует для любого работника практического здравоохранения?
Да, С декабря 1996 г. 7 работников практической стоматологии и 111 врачей общей
практики зарегистрированы в CDC как жертвы возможных случаев профессиональ-
ного заражения.
71. В чем различие между зарегистрированной профессиональной передачей
и возможной профессиональной передачей ВИЧ?
Различие заключается в обследовании. Зарегистрированная профессиональная пере-
дача требует, чтобы контактный медицинский работник был обследован на ВИЧ
в момент инцидента и исходный анализ должен быть серонегативным. Если после оп-
ределенного времени происходит ВИЧ-сероконверсия, делают заключение, что к э со-
му привел случай контакта. Не каждый доложенный перкутанный контакт с кровью
или жидкостями организма человека или лабораторными растворами, содержащими
ВИЧ, кроме ВИЧ-сероконверсии, специфически возникшей при профессиональном
контакте, регистрировался. Нс проводилось исходное тестирование во время инцвден-
। а, чтобы доказать, что медицинский работник был до инцидента ВИЧ-негативным.
72. Какова цель первичного тестирования после случая профессионального кон-
такта?
Первичное тестирование на антитела к ВИЧ и HBV проводит лечащий врач, кото-
рый обследует контактного работника. Он определяет, любое ли впоследствии диа-
гностированное заболевание было получено в результате контакта. Кровь обследует-
ся сразу после повреждения для установления серологического ВИЧ или ВИЧ-
статуса работника.
73. Может служащий отказаться от первичного тестирования?
Служащий может отказаться от тестирования или выбрать отложенное на 90 дней
тестирование взятой у него крови. Если выбрано отложенное тестирование, необхо-
димо взять кровь, но не исследовать ее до получения согласия.
74. Если я согласен на забор крови для исходного тестирования, ио ие само иссле-
дование, что тогда?
Если в течение 90 дней служащий дает согласие на анализ, он выполняется по возмож-
ности быстро. Если согласие в течение 90 дней не получено, образец можно выбросить.
75. В чем разница между конфиденциальным (ие подлежащим разглашению)
и анонимным обследованием?
Конфиденциальное обследование с разрешением означает, что результаты анализа
становятся частью ваших конфиденциальных медицинских записей и не могут быть
использованы без вашего согласия и только в соответствии с законами штата. Резуль-
таты исследования связаны с вашим именем, даже если только они содержатся
в вашей медицинской карте. Анонимное тестирование предусматривает, что результа-
ты анализа связаны с номером или кодом, но не с именем. Таким образом, вы один
будете знать результаты, они не будут включены в ваши медицинские документы, Бу-
дет ли закодированного результата достаточно для подтверждения исходного тестиро-
вания с целью соответствующей регистрации случая контакта, не спрашивается. Если
ГЛАВА 12. БОРЬБА С ИНФЕКЦИЕЙ И ДЕЙСТВИЕМ ВРЕДНЫХ ВЕЩЕСТВ 307
вы не желаете хранить какую-либо информацию о ВИЧ-обследовании в вашей меди-
цинской карте, но заинтересованы в регистрации инцидента, вы можете выполнить на-
чальный забор крови как для анонимного, так и для конфиденциального исследова-
ния. Для анонимного тестирования и сохранения конфиденциального образца дается
нс более 90 дней. Таким образом, у вас есть время подумать о необходимости тестиро-
вания и воспользоваться случаем, чтобы установить, являетесь ли вы серонегативным.
76. Кто оплачивает стоимость обследования на ВИЧ?
За оплату тестирования на ВИЧ, в соответствии с обязательством обеспечить меди-
цинскую оценку и обследование случая контакта, отвечает работодатель.
77. Отвечает ли работодатель за расходы, связанные с лечением болезни, если пе-
редача имела место?
11ет. От работодателя не требуется оплачивать расходы, связанные с длительным ле-
чением заболевания, а только затраты по немедленной оценке и профилактике после
контакта. 'Гак предписано OSHA в соответствии с рекомендациями USPHS.
78. Как долго работодатель должен хранить медицинские документы служащего?
Работодатель должен хранить медицинские записи служащего в течение всего времени
работы плюс 30 лет, в соответствии со Стандартом OSHA на доступ к контактам слу-
жащего и медицинским документам, 29 CFR 1910.20. Работодатель может заключить
договор с лечащим специалистом о хранении записей столько, сколько необходимо.
Алгоритм действий после контакта и требования к обследованию согласно
Стандарту OSHA для профессионального контакта с находящимися в крови
патогенами
Произошел контакт
Служащий
• Сообщает об =* *
инциден.те рабо-
тодателю
Работодатель Специалист по охране здоровья (СОЗ)
• Направляет служащего => • Оценивает случай контакта
< специалисту по охране здоровья • Организует проведение сбследс-
• Посылает СОЗ
• Экземпляр стандарта
• Описание работы служащего
• Сообщение об инциденте
• Данные о пациенте-источнике и его
HBV/ВИЧ-статусе (если известен)
и другие медицинские сведения
• Регистрирует случай в OSHA по
форме 200 и 101 (если они приме-
нимы)
• Получает копию <= • Получает написанное заключение
написанного СОЗ
заключения СОЗ • Предоставляет экземпляр заключе-
ния СОЗ служащему (в течение
15 дней после завершения экспер-
вания контактного работника и па-
циента-источника (если он еще не
обследован)
• Сообщает служащему результаты
всех анализов
• Обеспечивает проведение
консультаций
• Обеспечивает проведение
профилактики после контакта
• Оценивает доложенное заболевание
(любой из перечисленных пунктов
конфиденциален)
• Посылает заключение работода-
телю. Оформляет документацию, об
информитизы) ровании служащего
о результатах оценки и необходимая
для любого дальнейшего обследо-
вания. Дает заключение, показана
ли вакцинация против HBV, или
устанавливает, что вакцина была
введена
Подготовлено OSHA (февраль, 1995 г.). В этом документе не учитываются изменения некоторых
положений Акта профессиональной безопасности и здоровья от 1979 г. или некоторых стандартов,
выпущенных OSHA.
308 ГЛАВА 12, БОРЬБА С ИНФЕКЦИЕЙ И ДЕЙСТВИЕМ ВРЕДНЫХ ВЕЩЕСТВ
79. Имеет ли работодатель обязательства перед бывшими служащими?
Стандарт OSHA о передаваемых с кровью патогенах требует немедленного медицин-
ского обследования служащего. Если служащий увольняется, работодатель не обя-
зан выполнять требования стандарта.
80. Имеет ли работодатель какие-нибудь обязательства перед временными работ-
никами?
Ответственность по защите временных работников от вредностей на рабочем месте
разделяется с агентством, которое предоставляет временного работника. Агентство
должно гарантировать, что все работники вакцинированы и обеспечены динамичес-
ким наблюдением. Заключающий контракт работодатель не отвечает за проведение
вакцинации и наблюдения, если это не предусмотрено контрактом. Однако предпо-
лагается, что заключающий контракт работодатель обеспечит сотрудника перчатка-
ми, масками и другим защитным оборудованием.
81. Насколько точны результаты исследования иа антитела к ВИЧ?
Применяющийся в настоящее время тест способен обнаружить антитела к ВИЧ
с точностью в 99,9 % через 6 мес после контакта. Через год точность 99,9999 %.
В дополнение к традиционному сывороточному тесту существует новая система
с использованием слюны. Точность данного исследования сравнима с анализом сы-
воротки крови. Также существуют домашние тестовые наборы, в которых использу-
ют образцы сыворотки крови.
82. Что необходимо порекомендовать медицинскому работнику, который, воз-
можно, инфицирован ВИЧ?
Первое — обратиться в службу добровольного анонимного тестирования и консуль-
тирования . Раннее медицинское вмешательство наиболее важно, поскольку имеются
новые многокомпонентные схемы анти-ВИЧ-терапии. Кроме того, необходимо озна-
комиться со стандартами для HBV/ВИЧ-инфицированных медицинских работни-
ков, проконсультироваться в профессиональной ассоциации или с адвокатом.
83. Имеются какие-либо сообщения о передаче HBV от стоматолога к пациенту?
С 1987 г. о передаче HBV от стоматолога к пациенту не сообщалось. За период 1970—
1987 гг. описано девять групповых случаев, в которых инфицирование HBV было
связано со стоматологическим лечением у инфицированного врача. Причины отсут-
ствия текущих сообщений о передаче HBV стоматологом следующие:
1. Повышенное внимание к стандартным (универсальным) мерам предосторож-
ности.
2. Частое согласие на вакцинацию против HBV практикующими стоматологами.
3. Сообщение недостоверное, неполное сообщение или недостаточное, чтобы свя-
зать передачу HBV с предшествовавшим стоматологическим лечением.
Факторы, которые повышали частоту передачи, в прошлом включали непостоян-
ное использование перчаток во время лечения пациента, недостаточную распростра-
ненность вакцинации против HBV, невыполнение мер предосторожности и неспо-
собность выявить болезнь у стоматологов.
84. Как взаимоотносятся гепатит С и ие-А, не-В гепатит (NANBH)?
Обозначение NANBH впервые использовано в 1970-х гг., когда было установлено,
что сыворотки некоторых пациентов с симптомами и признаками гепатита являются
серологически негативными по иммунологическим маркера гепатита А и гепатита В.
______ ГЛАВА 12. БОРЬБА С ИНФЕКЦИЕЙ И ДЕЙСТВИЕМ ВРЕДНЫХ ВЕЩЕСТВ 309
Проявления обычно включали воспаление печени (например, желтуху, темную
мочу, обесцвеченный стул) без определенной этиологии. У некоторых пациентов
были признаки того, что заболевание хроническое. В 1989 г. был изолирован преоб-
ладающий фактор NANHB в США, одноцепочечный РНК-вирус назвали вирусом
гепатита С (IICV).
85. Как передается HCV? Какие осложнения возможны у медицинских работников?
IICV распространяется главным образом парентеральным путем; передача при поло-
вых контактах и от матери к плоду (вертикальная) — это редкие варианты. Медицин-
ские работники должны соблюдать общие меры предосторожности,
86. Какая еще информация о HCV важна для медицинских работников?
1. Методы профилактики после контакта нс разработаны.
2. Вакцины нет.
3. Медицинских работников следует предупредить о риске заражения и способах
профилактики.
4. Необходимо разработать тактику тестирования и контроля.
5. Нет текущих рекомендаций по ограничению профессиональной деятельности
IICV-инфицированных медицинских работников.
6. Риск передачи от здорового медработника-носителя к пациенту низкий.
7. Необходимо придерживаться соответствующих рекомендаций по профилак-
тике передачи заболеваний, передаваемых с кровью.
87. Имеет ли CDC рекомендации по обследованию после контакта через кожу или
слизистую оболочку с HCV-положительной кровью?
С июля 1997 г. CDC рекомендует следующее:
1. Для источника — первичное обследование на антитела к HCV (анти-HCV).
2. Для человека, контактировавшего с анти-НС V-источником, первичное и дина-
мическое тестирование (например, через 6 мсс) на анти-HCV и активность
аланинаминотрасферазы.
3. Подтверждение с помощью дополнительного тестирования па анти-Н CV всех
анти-HCV-результатов, признанных положительными при иммунофермепт-
ном анализе (ИФА).
4. 11с проводить профилактику после контакта иммуноглобулиновыми или анти-
вирусными средствами (например, интерфероном)
5. Информирование медицинских работников о риске заболевания инфекциями,
передаваемыми с кровью, постоянным доведением последних данных с целью
гарантирования правильности проведенных мероприятий.
88. Какие другие варианты должны рассматриваться, если после контакта не про-
водилась профилактика?
CDC рекомендует учитывать как минимум шесть положений протокола динамическо-
го обследования медицинских работников, профессионально контактирующих с HCV:
1. Ограниченные данные позволяют считать, что риск передачи через колющий
инструмент существует для HBV и ВИЧ. Данных о других способах передачи
мало или нет.
2. Существующие тесты имеют ограниченную способность по обнаружению ин-
фекции и определению ее инвазивности.
з 1 о ГЛАВА 12. БОРЬБА С ИНФЕКЦИЕЙ И ДЕЙСТВИЕМ ВРВДНЫХ ВЕЩЕСТВ
3. Риск передачи при половых и других контактах изучен недостаточно, хотя
анти-НСУ-положительные лица должны считаться заразными.
4. Эффективность лечения при хроническом заболевании недостаточна.
5. Расходы, связанные с динамическим обследованием.
6. Протокол по обследованию после контакта должен включать медицинские
и юридические аспекты: информирование инфицированных медицинских ра-
ботников о риске передачи HCV другим лицам, выбор метода лечения и учет
личных интересов работника.
89. Какие рекомендации помогают предупредить передачу HCV другим людям?
Лица, являющиеся анти-НСУ-позитивными, должны воздержаться от донорской
сдачи крови, органов, тканей или семенной жидкости и не пользоваться зубными
щетками и бритвенными принадлежностями членов семьи. Не имеется рекоменда-
ций против беременности или грудного вскармливания или по изменению характера
половой жизни с постоянным партнером. Передача HCV может произойти при поло-
вом контакте, но риск для постоянных партнеров низкий, необходимо объяснить уве-
личение риска при повышенной сексуальной активности.
90. Какова связь между вирусной нагрузкой и возможной передачей здоровым ме-
дицинским работникам ВИЧ, HBV, HCV?
Возможные риски передачи здоровым медицинским работникам
ПАТОГЕН КОНЦЕНТРАЦИЯ/ МЛ В СЫВОРОТКЕ / ПЛАЗМЕ ПОКАЗАТЕЛЬ ПЕРЕДАЧИ (%) ПОСЛЕ ТРАВМЫ ОСТРЫМ ИНСТРУМЕНТОМ
HBV 1 000 000-100 000 000 6,0-30,0
HCV 10-1 000 000 2,7-6,0
ВИЧ 10-1000 0,3
91. Отличаются ли рекомендации по профилактике передачи воздушно-капельных
инфекций от рекомендаций но профилактике заболеваний, передающихся че-
рез кровь?
Да. В октябре 1994 г. CDC опубликовал свою окончательную версию “Рекомендаций
по профилактике передачи Mycobacterium tuberculosis при оказании медицинской по-
мощи”. В них особенно подчеркивается важность следующих мероприятий: 1) соблю-
дение иерархии контрольных мер, включая административный и технический конт-
роль и персональную защиту органов дыхания; 2) использование оценки риска для
разработки плана по контролю туберкулеза (ТБ); 3) раннее выявление и лечение лиц
с ТБ; 4) скрининговые программы по ТБ для здоровых медицинских работников;
5) теоретическое и практическое обучение здоровых медицинских работников:
6) оценка программ по контролю ТБ-инфекции.
92. Какие существуют рекомендации по профилактике передачи ТБ в стоматоло-
гической практике?
Рекомендации по профилактике передачи ТБ в стоматологической практике
1 Периодически должна проводиться оценка риска и мер ио контролю ТБ-инфекции. Эти меры должны
включать выявление и направление к врачу-специалисту больных, у которых может быть неднагно-
(. тированный активный туберкулез, лечение больных с активным ТБ, в связи с оказанием неотложной
стоматологической помощи, спонсируемое работодателем обучение медицинских работников, кон-
сультирование и скрининг.
ГЛАВА 12. БОРЬБА С ИНФЕКЦИЕЙ И ДЕЙСТВИЕМ ВРЕДНЫХ ВЕЩЕСТВ
311
2 При заполнении первичной медицинской карты больного и при периодическом дополнении данных
практикующий стоматолог должен постоянно спрашивать всех пациентов, болели лн они ТБ, и вы-
дали гь симптомы, позволяющие заподозрить ТБ.
3 Пациенты с апемпсзом или симптомами, подозрительными на недиагпостированиый активный тубер-
кулез, должны немедленно направляться к специалисту для медицинской опенки возможной инфек-
ции Такие пациенты не должны оставаться в кабинете у стоматолога дольше, чем требуется для реше-
ния вопросы о консультации у специалиста. В кабинете у стоматолога они должны находиться в хирур-
шческой маске, и их следует нроииструщ кровать о необходимости закрывания носа и рта во время
каш зя и чихания
4 Выборочное стоматологическое лечение должно быть отложено до тех вор, вока терапевт не подтвердит,
чю у пацкеша ист заразного ТБ. Если у пациента диагностируется активный ТБ, выборочное лечение
должно быть 01ложецо до тех пор, пока пациент не перестанет быть бацилловыдслителем.
' Неотложная помощь должна обеспечиваться пациентам, у которых имеется или с большой вероят-
ностью подозревается контагиозный ТБ, Такая помощь должна проводиться в кабинетах, где возможна
изоляция возбудителя ТБ Стоматологи должны использовать респираторную защиту во время выпол-
нения процедур. (Примечание: стоматологические службы могут потребовать изучения эффектив-
ности соответствующих средств, прежде чем потребуется направление па лечение.)
6 Любой работник практической стоматологии, у которого имеется персистирующий кашель (сохраня-
ющийся в течение 3 нед), особенно при наличии других симптомов и признаков активного туберкулеза
(например, потеря веса, ночная потливость, кровь в мокроте, анорексия и лихорадка), должен быть
немедленно обследован на ТБ. Медицинский работник нс должен присыпать к работе до тех пор, пока
нс будет исключен диагноз ТБ, или до тех нор, пока он находится на лечении и не установлено, ч ю он не
опасен для окружающих.
7 В сгоматолошчсском кабинете, в котором проводится лечение пациентов из групп с высоким риском
акшвкою ТБ, может применяться соответствующий технический контроль, такой же, что использу-
йся в зонах общей практики (например, в комнатах для ожидания) медицинских кабинетов.
Centers tor Disease Control and Prevention: Recommendations for the prevention of the
transmission of ТВ in dental settings. MMWR, 43: (RR-13): 520-53, 1994,
93. Каков риск передачи ТБ в стоматологической практике?
Риск, вероятно, низкий и определяется набором факторов, включающих общий про-
филь и характеристики популяции пациентов. Стратегия контроля ТБ-инфекции
связана с уровнем риска обслуживания.
Элементы контроля ТБ в стоматологической практике
ЭЛЕМЕНТ
КАТЕГОРИЯ РИСКА *
МИНИМАЛЬНЫЙ ОЧЕНЬ НИЗКИЙ
Определение лиц для контроля ТБ
Провести оценку исходного риска
Пересматривать общий ТБ-профиль
Написать план контроля ТБ
Переоценка риска
Протокол для выявления, оказания помощи и направ-
ления на консультацию пациентов с активным туберку-
лезом (включает обеспечение/направление для неот-
ложной стоматологической помощи, но предоставляет
отсрочку/направление к специалисту для выборочного
лечения)
Практическая и теоретическая подготовка персонала
Консультирование стоматологов о ТБ
Протокол для выявления/оценки стоматологов с симлто-
мами/признаками активного ТБ
Рекомендуется
Рекомендуется
Ежегодно
Рекомендуется
Ежегодно
Рекомендуется
Рекомендуется
Рекомендуется
Рекомендуется
Рекомендуется
Рекомендуется
Ежегодно
Рекомендуется
Ежегодно
Рекомендуется
Рекомендуется
Рекомендуется
Рекомендуется
312
ГЛАВА 12 БОРЬБА С ИНФЕКЦИЕЙ И ДЕЙСТВИЕМ ВРЕДНЫХ ВЕЩЕСТВ
ЭЛЕМЕНТ
КАТЕГОРИЯ РИСКА
МИНИМАЛЬНЫЙ ОЧЕНЬ НИЗКИЙ
Первичное тестирование стоматологов очищенным дери-
ватом протеина (PPD)
Периодический PPD-скрининг стоматологов
Протокол для оценки и оказания помощи стоматологам
с положительным PPD-тестом
Протокол оказания помощи стоматологам с активным ТБ
Протокол для изучения изменений PPD и активного ТБ
у стоматологов
Протокол для изучения возможной передачи ТБ от паци-
Необязательно
Не применяется
Рекомендуется
Рекомендуется
Рекомендуется
Рекомендуется
Рекомендуется
Ежегодно
Рекомендуется
Рекомендуется
Рекомендуется
Рекомендуется
ента к пациенту
Примечание: для стоматологических кабинетов с категорией низкого риска применяется все
перечисленное выше, но имеются дополнительные рекомендации по техническому контролю и
программам защиты органов дыхания.
* Категории риска определяются набором факторов, включающих общий профиль и характер
популяции пациентов. Если после рассмотрения этих показателей определяется, что в сообществе
нет пациентов с ТБ, тогда показано классифицировать риск как «минимальный». Однако если уста-
новлено наличие пациентов с ТБ, тогда для дальнейшего анализа необходима полная оценка риска,
включающая скрининг медицинских работников. Если результаты скрининга отрицательные, в
предшествующем году больные ТБ выявлены не были и есть план о направлении пациентов
с подтвержденным или подозрением на ТБ в соответствующие службы, риск классифицируется как
«очень низкий».
По: Guidelines lor Preventing the Transmission of Mycobacterium tuberculosis in Health-Care
Facilities. Atlanta, Centers for Disease Control and Prevention, 1994, pp. 12-15.
СТЕРИЛИЗАЦИЯ И ПОВТОРНАЯ ОБРАБОТКА
ИНСТРУМЕНТОВ
94. В чем различие между стерилизацией и дезинфекцией?
Стерилизация — процесс, уничтожения всех форм микроорганизмов на инструменте
или поверхности, включая большое количество высокорезистентных бактериальных
эндоспор, если они присутствуют. Дезинфекция — процесс разрушения патогенных
организмов, по необязательно всех.
95. Опишите типы стерилизации.
1. Паром под давлением (или автоклавирование) — наиболее широко используе-
мый метод.
2. Стерилизация сухим жаром — помещение инструментов в сухожаровой стери-
лизатор, который продается как медицинское устройство. Инструменты долж-
ны оставаться в стерилизаторе определенное время для обработки при требуе-
мой температуре.
3. Стерилизация ненасыщенным химическим паром. Используется специальный
химический раствор, который при нагревании под давлением образует стери-
лизующую парообразную среду с низкой концентрацией воды.
Примечание: необходимо внимательно следовать рекомендациям производите-
ля для каждого стерилизатора.
ГЛАВА 12. БОРЬБА С ИНФЕКЦИЕЙ И ДЕЙСТВИЕМ ВРЕДНЫХ ВЕЩЕСТВ
313
96. Что такое основная доктрина стерилизации?
Не применять дезинфекцию или “холодную стерилизацию”, когда можете стерили-
зовать с использованием высокотемпературного процесса. Если предмет или инстру-
мент устойчив к высокой температуре, его необходимо стерилизовать жаром. Ника-
кие другие методы (например, с применением газов или жидкостей) не имеют
эквивалентных возможностей и гарантий безопасности.
97. Какие изделия (поверхности) являются критическими, лолукритическими и не-
критическими согласно классификации Сполдинга (Spaulding)?
CDC/Классификация поверхностей Сполдинга
ПОВЕРХНОСТЬ ОПИСАНИЕ РИСК ПЕРЕДАЧИ ТЕХНИКА ПОВТОР- НОЙ ОБРАБОТКИ
ПРИМЕРЫ БОЛЕЗНИ
Критическая Острая/режущая Проникает в ткань Кровь присутствует Иглы Режущие инстру- менты Имплантаты Высокий Стерилизация, возможна стери- лизация жаром
Полукрити- Контакт со слизис- Медицинские Промежу- Стерилизация
ческая той мембраной Без проникновения в ткань Нет присутствия крови или других секретов ложки Нехирургические стоматологиче- ские инструменты Расширитель Катетеры точный жаром Дезинфекция высокого уровня качества
Некритическая Окружающие поверхности Медицинское оборудование Окружающая обстановка Контакт с неповреж- денной кожей Обычно непрямой контакте пациен- том Маски для лица Одежда Манжеты для то- нометра Диагностические электроды Выпуклости, руко- ятки рентгенов- ского аппарата Стоматологическая установка Полы, стены, Низкий Подвергают санитар- ной обработке (если нет крови) Промежуточный уро- вень дезинфекции (присутствие крови) Подвергают санитар- ной обработке (не кровь) Промежуточный уро- вень дезинфекции (присутствие крови) Минималь- ный Меньше всего
Таблица предоставлена James A.Cottone, D.M.D., M.S., апрель 1993. Изменена для этого издания.
Поскольку множество, если не все стоматологические инструменты устойчивы к нагреванию, они
должны стерилизоваться с использованием автоклавирования. Дезинфекция высокого уровня,
использующая химические/стерилизующие антимикробные препараты, не считается стандартной
практикой в стоматологии.
98. Как критические и полукритические предметы обрабатываются после исполь-
зования?
Все многоразовые жаростойкие критические и полукритические инструменты долж-
ны ст ерилизоваться при высокой температуре. Полукритические предметы требуют
стерилизации жаром или паром с химическими реагентами.
314 ГЛАВА 12. БОРЬБА С ИНФЕКЦИЕЙ И ДЕЙСТВИЕМ ВРЕДНЫХ ВЕЩЕСТВ
99. Что означает термин “холодная стерилизация” применительно к стоматологии?
В стоматологии холодная стерилизация означает использование иммерсии (жидкое
химическое вещество) дезинфектантов для полукритических инструментов и пред-
метов, применяемых для лечения пациента. Холодная стерилизация не рекомендует-
ся или не приемлема для многоразовых инструментов и предметов, поскольку фак-
тически каждый стоматологический инструмент — жаростойкий.
100. Для чего используется раствор глютаральдегида в стоматологической опера-
ционной или лаборатории?
В настоящее время его не используют, как другие стерилизующие/дезинфицирую-
щие жидкие химические антимикробные средства.
101. Какие главные отрицательные свойства глютаральдегида?
Это вредное вещество. При контакте с ним требуется соответствующая защитная
одежда и вентиляция. Кроме того, он дорогостоящий и нестабильный.
102. Какой наилучшнй способ для повторного использования наконечников?
Самый лучший способ — следовать рекомендациям производителя, который должен
указать, как наконечник должен обрабатываться жаром. Инструкции производителя
также должны содержать простые рекомендации по очистке и соответствовать ме-
тоду обработки при высокой температуре. Все наконечники, выпущенные после
1980-х гг., — жаростойкие. Более старые приспособления могут быть модифицирова-
ны, если они способны выдержать стерилизацию жаром.
103. Какие функции имеются только у так называемого стерилизатора для запи-
сей?
Этот “стерилизатор” используется во время эндодонтических процедур, чтобы обез-
зараживать эндодонтические файлы у одного и того же пациента. Это не стерилиза-
тор и его обозначение по классификации FDA долгое время употреблялось непра-
вильно.
104. Возможно повторное использование отсоса для слюны?
Нет. Это только одноразовое приспособление, и его нельзя надежно простерилизовать.
105. Как должны обрабатываться многоразовые наконечники шприцов для проду-
вания и промывания зубной полости?
Приемлемые методы обработки — горячий пар под давлением, сухой жар или нена-
сыщенный химический пар.
106. Какая минимальная температура требуется для стерилизации в автоклаве?
121 °C. Необходимо строго следовать инструкциям производителя.
107. Обсудите преимущества и недостатки автоклавирования.
Пре имущ ества
• Золотой стандарт для стерилизации — ничего лучшего в стоматологической
практике не имеется.
Недостатки
• Инструмент с режущими поверхностями и буры могут затупиться.
• Предметы из карбидной стали могут заржаветь.
• Расходуется время на предварительную очистку и упаковку инструментов.
ГЛАВА 12. БОРЬБА С ИНФЕКЦИЕЙ И ДЕЙСТВИЕМ ВРЕДНЫХ ВЕЩЕСТВ 315
108. Каков метод выбора для стерилизации буров и алмазов?
Если буры не выбрасываются после использования, то сухожаровой — наименее до-
рогостоящий метод стерилизации, который не вызывает коррозии или затупления
режущих краев.
109. Нагнетаемый воздух в сухожаровом шкафу предварительно нагревается до
160-170’С, сколько времени требуется, чтобы стерилизовать инструменты?
Стерилизация проводится в течение 2 ч в работающем должным образом приборе.
Однако дополнительное время может понадобиться для охлаждения металлических
предметов^прежде чем их можно использовать.
110. Какие преимущества и недостатки у сухожарового стерилизатора?
Преимущества
• Они не приводят к затуплению инструментов.
• Они эквивалентны паровому автоклаву по антимикробному действию в завер-
шенном цикле.
Недостатки
• Время стерилизации больше.
• Большинство пластиков, бумага, ткани плавятся или обгорают и не могут сте-
рилизоваться этим методом.
111. Могут ли наконечники выдержать стерилизацию сухим жаром?
Не могут, и производители не рекомендуют стерилизацию сухим жаром. Однако на-
конечники можно стерилизовать насыщенным водяным паром под давлением или
ненасыщенными парами химических веществ.
112. Какое агентство отвечает за организацию правильного использования нако-
нечников?
FDA, Center for Devices and Radiological Health, Dental and Medical Services Branch
чистят медицинские приборы согласно Safe Medical Devices Act, включая стерилиза-
торы. Однако пользователь должен быть осведомлен, что очистка для продажи не
всегда соответствует эффективности и требованиям производителя.
113. Какие упаковочные материалы можно помещать в автоклав?
Большинство подходящих материалов для автоклавирования — это те, через кото-
рые проникает пар, например бумага или некоторые пластмассы. Но лучше прочи-
тать инструкции производителя и точно следовать им.
114. Какие упаковочные материалы нельзя помещать в сухожаровые стерилиза-
торы?
Инструкции производителя точно определяют, что вы не можете использовать боль-
шинство пластиков (пакеты или обертки) и оберточную бумагу, обычно помещаемые
в паровые автоклавы. Они плавятся или обгорают при высоких температурах.
115. Какие упаковочные материалы можно помещать в стерилизаторы с ненасы-
щенными парами химических веществ?
В инструкциях производителей четко указано, что перфорированныеметаллические
подносы и бумагу можно помещать в такие стерилизаторы. Пары должны быть спо-
собны проникать через материал. Стерилизаторы паром химических веществ также
рассчитаны на высокие температуры и давления.
316 ГЛАВА 12 БОРЬБА С ИНФЕКЦИЕЙ И ДЕЙСТВИЕМ ВРЕДНЫХ ВЕЩЕСТВ
116. Каков простейший метод подтверждения полноты стерилизации?
Индикаторы процесса и другие химические составляющие показывают, что достиг-
нуто некоторое состояние, обеспечивающее стерилизацию.
117. Как определить стерильность?
Состояние стерильности — абсолютное понятие: предмет либо стерилен либо несте-
рилен. Стерильность — это отсутствие всех жизнеспособных форм, и термин отража-
ет тщательно обозначенный и наблюдаемый процесс. Стерильный предмет с очень
низкой вероятностью чем-либо контаминован. Для хирургических инструментов та-
кая вероятность один на миллион, т. е. заверенный уровень стерильности (SAL) 10Л
118. Каковы наиболее частые причины неудачной стерилизации в автоклаве?
1. Неадекватная предварительная очистка инструментов.
2. Неправильная эксплуатация оборудования.
3. Время обработки слишком короткое и/или температура слишком низкая.
4. Неправильная загрузка или перегрузка.
5. Неподходящий упаковочный материал.
6. Прерывание цикла для перемещения предметов.
Установлено, что наиболее частая причина неудачной стерилизации — ошибки
человека.
119. В чем различие между индикаторами (химическими) процесса и биологичес-
ким (определение спор) мониторингом?
Мониторинг биологических спор точнее отражает возможности процесса стерилиза-
ции благодаря прямой оценке гибели большого количества высокорезистентных бак-
териальных эндоспор. Простые химические индикаторы отражают только то, что была
достигнута температура стерилизации. Другие химические индикаторы (т. е. интег-
раторы) более совершенны и отражают одновременно время и температуру во время
процесса. Рекомендуется простые химические индикаторы помещать в центре каж-
дой отдельной упаковки инструментов, чтобы показать пользователю, что упаковка
прошла через процесс нагревания. При использовании любого метода контроля не-
обходимо четко выполнять инструкции, разработанные производителем или служ-
бой тес гирования.
120. Какие непатогенные организмы используются для каждого типа стерилизато-
ров при биологическом мониторинге?
Для автоклавов и стерилизаторов химическими парами используются споры Bacillus
stearothennophilus. Для сухожаровых шкафов и приборов с оксидом этилена исполь-
зуется Bacillus subtilis. Важно правильно выбрать место расположения монитора при
загрузке; для этого необходимо четко следовать инструкциям производителя.
121. Как часто должен проводиться биологический мониторинг стерилизационно-
го оборудования?
Показания для более частого биологического мониторинга
стерилизационного оборудования
1. Если оборудование новое или используется впервые.
2. Во время первого рабочего цикла после ремонта.
3. Если изменился упаковочный материал.
ГЛАВА 12. БОРЬБА С ИНФЕКЦИЕЙ И ДЕЙСТВИЕМ ВРЕДНЫХ ВЕЩЕСТВ 317
4. Если оборудование используется новым служащим или он обучается работе
с оборудованием или процедуре мониторинга.
5. После аварийного отключения электричества или источника питания.
6. Если нарушена целостность пломб на дверцах или прокладках.
7. Если изменяется врсмя/температура цикла.
8. Для всех циклов по обработке имплантируемых предметов или материалов.
9. Для всех циклов по превращению инфицированных отходов в нсинфициро-
ваппыс, как предписано законом штата.
10. Если изменяется метод биологического мониторирования.
122. Как правильно использовать раствор для замачивания?
Применение раствора для замачивания — хороший способ, если этого требуют обсто-
ятельства, например, когда невозможно очистить инструменты или предметы сразу
после работы с пациентом. Проще очистить инструменты эффективно, если матери-
ал нс высушивать. Назначение раствора для замачивания — только сохранить остат-
ки влажными; когда они высыхают, очистка становиться более трудной. Раствор для
замачивания не предназначен для дезинфекции, а химические дезинфектанты не
должны использоваться как растворы для замачивания.
123. Необходимо ли чистить инструменты перед стерилизацией?
Инструменты должны быть тщательно очищены перед стерилизацией. Существует
два метода очистки: ультразвуковой или ручной. Ультразвуковая очистка — метод
выбора, поскольку он минимизирует контакт с загрязненными острыми предметами
и очищает лучше, чем вручную. Если ультразвуковая очистка отсутствует, то вруч-
ную ее нужно проводить безопасным способом, чтобы избежать повреждения. Пред-
почтительно чистить один или два предмета одновременно, удерживая их низко над
раковиной под проточной водой и протирая щеткой с длинной ручкой. Вне зависи-
мости от метода очистки, загрязненные инструменты следует брать в руки только в
многоразовых, проверенных, промышленных или хозяйственных перчатках. Вини-
ловые или латексные перчатки непригодны.
124. Как гарантировать правильность работы прибора для ультразвуковой очистки?
Может быть выполнен функциональный тест согласно инструкциям производителя.
Обычно при функциональном тесте требуется активировать в приборе свежий ра-
створ, отрезать кусочек алюминиевой фольги определенного размера и поместить
вертикально в активированный раствор точно на 20 с. Затем фольгу исследуют под
источником света. На фольге должны появиться дыры и/или углубления; если от-
верстия отсутствуют или не подтверждается одинаковый характер углублений, при-
бор неисправен и подлежит ремонту.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ И ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ
АНТИМИКРОБНЫМИ ХИМИЧЕСКИМИ жидкостями
125. Какие федеральные агентства определяют порядок использования антимик-
робных химических жидкостей?
FDA определяет порядок использования химических антимикробных препаратов,
если они применяются для завершающей обработки многоразовых медицинских уст-
ройств. Environmental Protection Agensy (ЕРА) определяет и регистрирует антимик-
31 8 ГЛАВА 12. БОРЬБА С ИНФЕКЦИЕЙ И ДЕЙСТВИЕМ ВРЕДНЫХ ВЕЩЕСТВ
робные химические препараты, которые можно использовать для дезинфекции
внешних поверхностей. FDA также дает разрешение на инструменты, включая авто-
клавы, сухожаровые шкафы и другие стерилизаторы.
126. Что влияет иа эффективность дезинфектанта?
1. Концентрация микроорганизмов и органического материла (биоматериала),
оставленного на поверхности и/или предмете. Следовательно, предваритель-
ная очистка поверхности крайне важна.
2. Правильная концентрация дезинфектанта.
3. Длительность и температура экспозиции.
4. Точность, с которой оператор соблюдает инструкции на маркировке продукта
или вложенные в упаковку.
127. Почему Mycobacterium tuberculosis используется для тестирования химичес-
ких антимикробных препаратов для обработки внешних поверхностей?
Mycobacterium tuberculosis не проходит через поверхности, ТБ передается аэрозолями
и при вдыхании инфицированных частиц. Этот микроорганизм выбран для тестиро-
вания исключительно из-за его резистентности к химическим антимикробным пре-
паратам. Согласно критериям ЕРА, антимикробные препараты, способные убивать
микобактерию в дополнение ко множеству других бактерий, грибов и вирусов с
меньшей резистентностью, маркируются как “госпитальный дезинфектант’’, способ-
ный уничтожать микобактерии туберкулеза.
128. Что такое классификация биологической активности Сполдинга (Spaulding)?
1. Стерилизация — это процесс, при котором убиваются все микроорганизмы,
включая большое число высокорезистентных бактериальных эндоспор.
2. Дезинфекция высокого уровня — процесс, при котором химические стерили-
заиты используются таким способом, что они убивают вегетативные формы
бактерий, туберкулезные палочки (микобактерии), липидные и нелипидные
вирусы и грибы, но не все бактериальные споры, присутствующие в большом
количестве. Пастеризация горячей водой также считается дезинфекцией высо-
кого уровня. Применение дезинфекции высокого уровня в стоматологии огра-
ничено, поскольку практически все стоматологические инструменты жаро-
стойкие.
3. Дезинфекция промежуточного уровня убивает вегетативные формы бактерий
и грибов, туберкулезные палочки, липидные и нелипидные вирусы. Эти аген-
ты (фенолы, хлорированные составы, йодофоры и спиртсодержащие продук-
ты) предназначены для дезинфекции внешних поверхностей.
4. Дезинфекция низкого уровня убивает только вегетативные бактерии, некото-
рые грибы и вирусы с липидной оболочкой. Эти продукты (обычно соедине-
ния четвертичного аммония) предназначены для использования на рабочих
поверхностях.
129. Приемлем ли бытовой отбеливатель для обеззараживания поверхностей?
Инструкция OSHACPL 2-2.44С “Выполнение мероприятий по Стандарту о профес-
сиональном контакте с патогенами, передаваемыми с кровью” утверждает, что дезин-
фицирующие средства, зарегистрированные ЕРА как активные против микобакте-
рии туберкулеза, подходят для очистки поверхностей, контаминированных кровью.
319
____ГЛАВА 12. БОРЬБА С ИНФЕКЦИЕЙ И ДЕЙСТВИЕМ ВРЕДНЫХ ВЕЩЕСТВ
Хотя для обычных растворов гидрохлорида натрия такие возможности не зарегист-
рированы, они обычно рекомендуются CDC как альтернатива другим собственно ан-
тимикробным препаратам для дезинфекции внешних поверхностей. Разведение во-
дой 1 г 100 (приблизительно 500 ppm хлорида) допустимо после предварительной
очистки от видимого материала на поверхностях. Такой раствор можно приготовить,
смешивая '/4 стакана бытового отбеливателя на основе гидрохлорида натрия с галло-
ном воды. Лучше обновлять раствор как минимум 1 раз в неделю и хранить в непро-
ницаемой для света бутылке. Используйте раствор отбеливателя с осторожностью,
поскольку он вызывает коррозию металлов, особенно алюминия.
130. Когда н как следует чистить и дезинфицировать лабораторные предметы
и материалы?
Предметы должны очищаться и дезинфицироваться после работы с ними и, конечно,
перед введением их в ротовую полость пациента. Перед дезинфекцией прочтите ин-
струкцию производителя о специфической совместимости материала или противо-
показаний для использования. Обычно больничный дезинфектант с промежуточным
уровнем способности убивать микобактерию туберкулеза, имеющий регистрацион-
ный номер ЕРА на этикетке,— подходящий выбор.
131. Нужно ли внешние поверхности сохранять влажными в течение 10 мии, чтобы
действие дезинфектанта было эффективным?
Пег. На этикетках антимикробных препаратов для очистки внешних поверхностей
указано на необходимость тестирования при наихудшем состоянии неочищенной по-
верхности. На практике, если поверхность тщательно предварительно очищается
от органического материала и смачивается свежим неконтаминированным антимик-
робным препаратом, после ее высыхания считается, что она надежно продезинфици-
рована. Особенно важна предварительная очистка.
132. Уничтожение каких типов микроорганизмов обычно требуется от зарегистри-
рованных ЕРА больничных дезинфектантов, способных убивать микобакте-
рию туберкулеза?
В соответствии с требованиями ЕРА, эти средства должны быть способны убивать
Mycobacterium tuberculosis, Salmonella spp., стафилококки и Pseudomonas spp. Очевид-
но, что множество других типов менее резистентных микроорганизмов, включая па-
тогенные, также уничтожаются. Способность убивать специфических возбуди-
телей (например, ВИЧ, HBV, штаммы, резистентные к антибиотикам) не должна
с тужить основным критерием для покупки или использования. Сведения о таких
свойствах выносят на этикетки преимущественно с целью рекламы, большинство па-
тогенов обычно нерезистентны и чувствительны к широкому спектру антимикроб-
ных препаратов.
133. Какие категории может использовать производитель при регистрации боль-
ничного дезинфектанта?
Производитель может использовать при регистрации четыре отдельные категории:
бактерицидность, способность уничтожать вирусы, Pseudomonas и микобактерию ту-
беркулеза. Другие специфические классы и виды возбудителей также могут перечис-
ляться на этикетке, однако первые четыре наиболее важны при определении общих
возможностей дезинфектанта.
320
ГЛАВА 12. БОРЬБА С ИНФЕКЦИЕЙ И ДЕЙСТВИЕМ ВРЕДНЫХ ВЕЩЕСТВ
134. При выборе химического дезинфектанта (гермицида) что важнее — способ-
ность уничтожать Mycobacterium tuberculosis или ВИЧ?
Важна его способность уничтожить М. tuberculosis, поскольку это более резистентная
микробная форма. Если уничтожается микобактерия, предполагается, что все микро-
организмы с меньшей резистентностью также будут убиты. ВИЧ — это высокочув-
ствительный вирус, и он быстро погибает при действии большинства, если не всех
современных гермицидов.
135. Тестирует ли ЕРА химические антимикробные препараты на эффективность?
Нет. Тесты ЕРА отражают способность, но не эффективность. Тесты ЕРА — это
стандартные лабораторные тесты по сравнению возможностей гермицидов и осно-
вываются на общей микробной резистентности к гермицидам в нисходящем порядке.
Вы вод об эффективности делается на основе возможностей гермицида и способа, ко-
торым это достигается.
136. Как определить способ применения и длительность использования дезинфек-
танта для поверхностей?
ЕРА требует, чтобы информация о способе применения и сроке использования де-
зинфектанта была проставлена на этикетке. Общее правило — точное соблюдение
инструкции производителя при использовании.
137. Каковы минимальные требования для дезинфицирующего продукта, который
используется в стоматологической практике?
Для поверхностей, часто загрязняемых материалом пациента (например, ручки, под-
носы и др., контактирующие с загрязненными инструментами), требуется регистра-
ция в качестве разрешенного ЕРА больничного дезинфектанта противотуберкулезной
активности (согласно классификации Сполдинга, дезинфектант промежуточного
уровня). Для основных хозяйственных работ (мытье полов, стен, неклиничсских
зон) требования к дезинфицирующему больничному средству такие же.
138. Что такое антисептик?
Антисептик — это химический агент, который можно применять па живых тканях,
и он способен разрушать или угнетать жизнедеятельность микроорганизмов.
139. Чем антисептик отличается от химических стерилизаторов и дезинфектантов?
Химические стерилизаторы и дезинфектанты нельзя использовать на живых тка-
нях, тогда как антисептики предназначены для обработки тканей, а по внешних по-
верхностей или медицинских инструментов.
140. Можно ли дезинфектант использовать как раствор для замачивания?
Нет. В этом нет необходимости. Цель применения раствора для замачивания — со-
хранить остатки тканей на инструменте влажными до тех пор, пока он не будет очи-
щен и простсрилизован. Раствор для замачивания не обладает дезинфицирующими
или стерилизующими свойствами. Предварительное погружение в дезинфектант
только увеличивает время и расходы, поскольку предметы все равно нуждаются
в температурной стерилизации перед использованием.
141. Какой раствор для замачивания предпочтительнее?
Эффективна мыльная вода с детергентом, который не вызывает или почти не вызы-
вает коррозии. Клиницисты также могут использовать для замачивания инструмен-
тов раствор, в котором проводят ультразвуковую обработку. Эти растворы меняются
ежедневно или по графику, рекомендованному производителем.
___________ГЛАВА 12. БОРЬБА С ИНФЕКЦИЕЙ И ДЕЙСТВИЕМ ВРЕДНЫХ ВЕЩЕСТВ__321
142. Какой источник содержит лучшую информацию о вредных веществах?
Material Safety Data Sheet (MSDS) предоставляет наиболее исчерпывающую инфор-
мацию, в том числе о мерах предосторожности, неотложных процедурах и требовани-
ях к средствам индивидуальной защиты. MSDS должен предоставляться производи-
телем или распространителем продукта, если это предусмотрено Стандартом
сообщения о вредных веществах (HazCom). Этикетка продукта также хороший ис-
точник информации, но он не такой полный, как MSDS.
143. Если химический агент перенесен из первичного контейнера в другой, нужно
ли маркировать второй контейнер?
Ист, если химическое вещество будет использовано в тот же день. Однако если оно
будет использоваться другими сотрудниками, на контейнере должна быть соответ-
С1вующая этикета.
144. Какие требования к вентиляции должны выполняться при использовании
жидких химических антимикробных препаратов?
Все химические агенты токсичны в разной степени и должны применяться в хорошо
проветриваемых помещениях. В инструкциях производителя, на этикетке или
MSDS могут указываться специальные требования или перечень средств индивиду-
альной защиты.
145. Является ли случай химического воздействия повреждением, о котором отчи-
тываются?
Да. Если в результате требуется медицинское наблюдение, о химическо>м воздей-
ствии следует сообщать в соответствии со стандартами OSHA.
146. Какие средства индивидуальной защиты необходимо использовать при работе
с химическими агентами?
Как минимум, надевать защитные очки, маску и подходящие перчатки, такие как хо-
зяйственные или сделанные из нитрила. Основная задача — защитить кожу и слизи-
стую оболочку от возможного контакта с вредными веществами или едкими хими-
ческими агентами.
ОБРАБОТКА И УДАЛЕНИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ОТХОДОВ
147. Кто определяет порядок утилизации стоматологических отходов?
Переработку отходов в стоматологической практике регулирует OSHA, а также фе-
деральные и местные законы штатов.
148. Какова цель Акта о консервации и восстановлении ресурсов (RCRA) ЕРА?
Цель RCRA сохранить ответственность за производителем вредных отходов вне
зависимости от последнего его месторасположения, лечение и любые затраты по
уборке, обусловленной неправильным размещением отходов. Каждый стоматолог,
следовательно, ответственен за правильное размещение отходов, и за ошибочное рас-
поряжение недобросовестной компанией в конечном итоге отвечает дантисг.
149. Что такое потенциально инфицированные отходы?
Это отходы, контаминированные материалом пациента, и, следовательно, они долж-
ны перерабатываться и удаляться.
322 ГЛАВА 12. БОРЬБА С ИНФЕКЦИЕЙ И ДЕЙСТВИЕМ ВРЕДНЫХ ВЕЩЕСТВ
150. Термин “контаминированный” относится к влажным или сухим материалам
или к тем и другим?
“Контаминированный” относится как к влажным, так и к сухим материалам. Напри-
мер, HBV остается жизнеспособным в высушенных материалах как минимум 7 дней
и, вероятно, дольше. Однако HBV легко уничтожается нагреванием до умеренных
температур или широким набором химических антимикробных препаратов, включая
гермициды низкого уровня.
151. Все ли контаминированные отходы потенциально заразны?
Нет, не все заразные отходы контаминированы. Некоторые отходы, хотя и содержат
потенциальные патогены, могут не иметь достаточное количество или тип, чтобы
инициировать возникновение инфекции или заболевания.
152. Что такое токсичные отходы?
Токсичные отходы — это отходы, способные действовать как яд.
153. Что такое вредные отходы?
Вредные отходы представляют опасность для окружающей среды.
154. Все вредные отходы токсичны?
Нет, они могут не иметь ядовитого действия.
155. Если потенциально инфицированные отходы автоклавировать, можно ли га-
рантировать их стерильность?
Если используется оборудование для температурной стерилизации, для обработки
потенциально инфицированных отходов, то большинство инструкций предписыва-
ют, что в них должен быть помещен биологический монитор для гарантирования, что
цикл обработки завершен успешно. Каждая загрузка должна маркироваться с указани-
ем даты, номера обработки, и если имела место недостаточная стерилизация, обработ-
ку можно будет повторить. Несмотря на эти требования, во многих штатах оценка экс-
пертами достоинства или необходимости такого мониторинга противоречива.
156. Какой метод должен,использоваться для удаления потенциально инфициро-
ванных предметов — марли, удаленных зубов, масок и перчаток?
Марля, пропитанная кровью, удаленные зубы и любой другой материал, который
загрязнен кровью или слюной пациента, считаются потенциально инфицированны-
ми отходами, и они перерабатываются в соответствии с законами штата, федераль-
ными и местными законами. Маски, не загрязненные кровью, можно утилизировать
как обычный мусор. Контаминированные перчатки должны перерабатываться как
потенциально инфицированные отходы.
157. Какой метод лучше всего подходит для переработки использованных игл
и острых предметов?
Иглы можно защищать при помощи техники одной руки или механического приспо-
собления, их нельзя сгибать, выбрасывать или выполнять с ними другие манипуля-
ции. Для удаления всех использованных игл и острых предметов необходимо ис-
пользовать соответствующий контейнер для острых предметов.
ГЛАВА 12 БОРЬБА С ИНФЕКЦИЕЙ И ДЕЙСТВИЕМ ВРЕДНЫХ ВЕЩЕСТВ 323
КАЧЕСТВО ВОДЫ ДЛЯ СТОМАТОЛОГИИ
158. Существует ли интерес к сведениям о микробной биоплеике, покрывающей
стоматологические водные линии стоматологических аппаратов?
Контаминации биоплепкой водных линий стоматологических аппаратов (DUWLs)
уделяется большое внимание в средствах массовой информации и научном сообще-
стве. Имеются данные, на основе которых формулируются рекомендации по контро-
лю накопления биопленки или разрабатываются безопасные уровни содержания
микроорганизмов в воде стоматологической установки, используемой для иехирур-
] ических (восстанавливающих) процедур. Американская стоматологическая ассоци-
ация выпустила положение, устанавливающее содержание микробов в DUWLs
и требующее улучшения микробиологического качества воды посредством проведе-
ния научных исследований и совершенствования обработки. Другие организации —
CDC, Office sterilisation, Aseptic Procedures Research Foundation (OSAP) — выпусти-
ли стандарты для DUWLs.
159. Есть ли зарегистрированные случаи инфицирования или болезни работников
практической стоматологии из-за микроорганизмов в DUWLs?
Несколько опубликованных сообщений позволяют предполагать возможность воз-
действия на стоматологов легионеллы при образовании аэрозоля из воды стоматоло-
гической установки. DUWL-вода из незащищенной стоматологической установки
может содержать миллионы бактерий и грибов в 1 мл (многие из них потенциально
патогенны), но отсутствие специальных эпидемиологических исследований не по-
зволяет точно оценить возможное влияние на здоровье населения. Хотя в настоящее
время это не считается проблемой для здоровья пациентов.
160. Что такое бнопленка?
Микробную биопленку находят повсеместно во влажной среде на твердой поверхно-
сти, достаточной для существования прикрепленных бактерий. Обычно биопленка
состоит из встречающихся в природе продуцирующих слизь бактерий и грибов, кото-
рые образуют микробные сообщества в DUWL вдоль стенок пластиковых трубок
с небольшим просветом в стоматологических установках. По этим трубкам протека-
ет вода для охлаждения высокоскоростных стоматологических наконечников и
шприцов для промывания и продувания зубной полости. Когда вода проходит через
микробный матрикс, от него могут высвобождаться некоторые микроорганизмы.
Зубной палет — наиболее известный пример биопленки.
161. Каково происхождение микроорганизмов?
В большинстве случаев это местная флора домашней воды. Микроорганизмы паци-
ента могут быть транзитными “туристами" в биопленке.
162. Какова цель промывания водоводов сильным напором воды?
Рекомендуется промывать пол сильным напором водоводы как минимум 3 мин в на-
чале рабочего дня и как минимум по 15-20 с между приемами пациентов. Этим мето-
дом не удаляются все загрязнения, но временно снижается количество свободнопла-
вающих микроорганизмов в воде. Устранить загрязнение водной линии можно в
несколько этапов, таких как химическая дезинфекция линии, стерилизация источни-
ка воды и применение специальной системы фильтрации в водной линии или ис-
пользование комбинации этих мероприятий. Хотя все эти меры не влияют на конта-
минацию биопленкой.
324 ГЛАВА 12. БОРЬБА С ИНФЕКЦИЕЙ И ДЕЙСТВИЕМ ВРЕДНЫХ ВЕЩЕСТВ ___________________
163. Каково назначение антиретракционного клапана?
Предупредить аспирацию материала пациента в водоводы и за счет этого уменьшить
риск передачи потенциально инфицированных жидкостей или материалов от одного
пациента другому.
164. Что делать с водой, поступающей в стоматологическую установку, когда мес-
тные органы здравоохранения выпускают “предупреждение о необходимости
кипячения воды”, если качество поступающей водопроводной воды вызывает
сомнения?
Работу стоматологической установки следует прекратить, если она подсоединена
к общему водопроводу или если изолированная емкость для воды в стоматологичес-
кой установке заполнена водой из-под крана. Немедленно связаться с производите-
лем для получения рекомендаций по промыванию и дезинфекции водоводов. Нельзя
возобновлять использование водопроводной воды до тех пор, пока местные органы
не отменили предупреждения о кипячении воды.
Литература
Bednarsh Н, S., Eklund К. Е. CDC issues final ТВ guidelines. ACCESS, 10:6-13, 1995
Bednarsh H. S., Eklund К. E. ТВ prevention through screening therapy. ACCESS, 10. 4-8,1995.
Bednarsh H. S., Eklund К. E. CDC updates postexposure guidelines. ACCESS, 10: 38-44, 1996.
Bednarsh II. S., Eklund К. E., Mills S. Check our dental unit water IQ. ACCESS, 10:37-43,1996.
Bell D. M., Shapiro C. N. el al. Risk of hepatitis В and human immunodeficiency virus
transmission to a patient from an infected surgeon due to percutaneous injury during an
invasive procedure: Estimates based on a model. Infect. Agents Dis., 1: 263-269, 1992.
Centers for Disease Control and Prevention: Recommended infection control practices tor
dentistry. MMWR, 35: 237-242,1986.
Centers for Disease Control and Prevention: Recommended infection control practices for
dentistry. MMWR, 42: (RR-8), 1993.
Centers for Disease Control and Prevention: Guidelines for preventing the transmission of
Mycobacterium tuberculosis in healthcare facilities, 1994. MMWR, 43: (RR-123), 1994
Centeis for Disease Control and Prevention: Case-control study of I-1IV seroconversion in
health-care workers after percutaneous exposure to HIV-mfected blood — France, United
Kingdom, and United States, Jan. 1988 — August 1994. MMWR, 44 (50), 1995.
Centers for Disease Control and Prevention: HIV/AIDS Surveillance Report. Year-end edition
through December 1996. Atlanta, Centers for Disease Control and Prevention, 1997.
Centers for Disease Control and Prevention: Update: Provisional Public Health Service
recommendations for chemoprophylaxis after occupational exposure to HIV. MMWR, 45
(22): 468-472.1996.
Centers for Disease Control and Prevention: Facts about Surveillance of Health Care Workers
with HIV/AIDS. Atlanta, Centers for Disease Control and Prevention, 1997.
Centers for Disease Control and Prevention: Hepatitis Surveillance. Report No. 56- Atlanta,
Centers for Disease Control and Prevention, 1996.
Centers for Disease Control and Prevention: Guidelines for prevention of transmission of HIV
and HBV to health-care and public safety workers. MMWR, 38 (No. S-6), 1989.
Centers for Disease Control and Prevention: Recommendations for preventing transmission of
HIV and HBV to patients during exposure-prone invasive procedures. MMWR, 40 (RR-
8), 1991.
ГЛАВА 12. БОРЬБА С ИНФЕКЦИЕЙ И ДЕЙСТВИЕМ ВРЕДНЫХ ВЕЩЕСТВ
325
Centers for Disease Control and Prevention: Recommendations lor follow-up of health-care
workers after occupational exposure to hepatitis C virus. MMWR, 46 (28), 1997.
Cleveland,). L. etal. ТВ infection control recommendations from CDC, 1994: Considerations tor
dentistry. J. Am. Dent. Assoc., 126: 593-600, 1995.
Cottone J. A., Teerezhalmy G. T., Molinari J. Practical Infection Control in Dentistry.
Philadelphia, Lea & Febiger, 1990, pp. 98-104, 105-118.
Councils on Denial Materials, Instruments and Equipment, Dental Practice, Dental
Therapeutics: Infection control recommendations for the dental office and dental
laboratory. J. Am. Dent. Assoc., 116: 241-248,1988.
Food and Drug Administration (FDA): Heat sterilization on dental handpieces. FDA Bulletin,
March 1993.
Gooch B. F., Cardo D. M. el al. Percutaneous exposures to HIV-infected blood. J. Am. Dent.
Assoc., 126:1237-1242,1995.
Incident Investigation Teams et al.: Transmission of hepatitis В to patients from four infected
surgeons without hepatitis В e antigen. N. Engl. J. Med., 336:178-184, 1997.
Lo B.. Sleinbrook R. Health care workers infected with the human immunodeficiency virus.
JAMA, 267:1992.
Martin M. V. Infection Control in the Dental Environment. London, Martin Dunitz, 1991, pp.
27-32.
Mayo J. A.. Oerthng К. M., Andneu S. C. Bacterial biofilm: A source of contamination in dental
air-water syringes. Clin. Prevent. Dent., 12:13-20, 1990.
Miller C. Cleaning, sterilisation, and disinfection: Basics ofinicrobal killing for infection control.
J. Am. Dent. Assoc., 124: 48-56, 1993.
Miller C Sterilisation and disinfection: What every dentist needs to know. J. Am. Dent. Assoc.,
123 46-54,1992.
Miller C. Update on heat sterilisation and sterilisation monitoring. Compendium, 14 (2): 304-
.316,1993.
Miller C., Palenik C. J. Sterilisation, disinfection and asepsis in dentistry. In: Bloc S. S. (ed.).
Sterilization, Disinfection and Preservation. Philadelphia, Lea & Febiger, 1991, pp. 676-
694.
Molinari J. A. et al. Cleaning and disinfectant properties of dental surface disinfectants. J. Am.
Dent. Assoc., 117,- 179-182, 1988.
Mohiian J, A. et al. Comparison of dental surface disinfectants. Gen. Dent., 35:171-175,1987.
Molinari J. A. et al. Waterborne microorganisms: Colonization, contamination, and disease
potential. Part I. Compendium, 15 (10): 1192-1196, 1994.
Molinari J. A. et al. Waterborne microorganisms: Questions about healthcare problems and
solutions. Part II. Compendium, 16:130-132,1995.
Molinari J. A. et al. Tuberculosis m the 1990’s: Current implications for dentistry. Compendium,
14 (3): 276-292, 199.3.
National Institutes for Health: Management of Hepatitis C. N1H Consensus Statement.
Rockville, MD, National Institutes of Health, 1997.
Occupational Safety and Health Administration: Regulations for protection against
occupational exposure to bloodborne pathogens. 29 CFR 1919,1030: December 6, 1991.
Occupational Safety and Health Administration: Post-Exposure Evaluation and Follow-up
Requirements under OSHA’s Standard for Occupational Exposure to Bloodborne
Pathogens: A Guide to Dental Employer Obligations. 1995.
Occupational Safely and Health Administration: Occupation Hazards Communication
Standard. 29 CFR 1810,1200 (b) (4), 1983.
326 ________________ГЛАВА 13. КОМПЬЮТЕРЫ И СТОМАТОЛОГИЯ_____________________________
Occupational Safety and Health Administration: Hazardous Waste Operations and Emergency
Response. Final Rule. 29 CFR Part III, 1989.
OSAP Position Paper: Dental Unit Waterlines. Dental Unit Waterline Working Group, 1997.
OSAP Position Paper: Instruments Processing. Instrument Processing Working Group, 1997.
OSAP Position Paper: Percutaneous Injury. Percutaneous Injury Working Group, 1997.
Rizdom R., Gallagcr K., Ciesiclski C. et al. Simultaneous transmission of human immunodefi-
ciency virus and hepatitis C virus from a needleclik injury. N. Engl. J. Med., 336: 919-922,
1997.
Shearer B. G. Biofilm and the dental office. J. Am. Dent. Assoc., 127: 181-189, 1996.
Young J. M. Dental air-powered handpieces: Selection, use, an sterilization. Compendium, 14
(3): 358-368, 1993.
ГЛАВА 13. КОМПЬЮТЕРЫ И СТОМАТОЛОГИЯ
Elliot V. Feldbau, Harvey N. Waxman, D.M.D.
Компьютеры становятся такой же важной частью стоматологического кабинета,
как и любые технологии, созданные ранее. Они представляют собой неотъемлемый
элемент организации работы кабинета, а также получают все большее распростране-
ние в клинической стоматологии. Компьютерные программы для стоматологическо-
го кабинета называются стоматологическими управляющими информационными
системами — этот термин отражает природу их функции. Данная глава посвящена
следующим темам: основы устройства компьютера, выбор компьютерной системы,
компьютер как стоматологическая управляющая информационная система (СУИС),
стоматология и Интернет, стоматологическая информатика.
ОСНОВЫ УСТРОЙСТВА КОМПЬЮТЕРА
1. Что относится к основным компонентам компьютерной системы?
I. Системная, или материнская, 4. Носители информации.
плата. 5. Периферические устройства.
2. Монитор. 6. Соединения и порты.
.3 . Устройства ввода. 7. Устройства коммуникации.
2. Опишите материнскую плату и ее компоненты.
Системная, или материнская, плата — большая электронная печатная плата, содер-
жащая основные компоненты компьютера, к которым относятся:
1. Главный процессор {Centralprocessor unit, CPU) выполняет все основные сис-
темные команды, расчеты и контролирует периферические устройства с часто-
той в миллионы операций в секунду. Наиболее распространенные CPU: Intel
Pentium, Power PC, производимый компанией Motorola и применяющийся
в новейших компьютерах Macintosh OS и К,6 сериях AMD. Обычно CPU нахо-
дится в сменяющихся гнездах для удобства замены.
ГЛАВА 13. КОМПЬЮТЕРЫ И СТОМАТОЛОГИЯ
327
2. Оперативная память {Random access memory, RAM) — временная память ком-
пьютера, в которой хранятся программы и данные, пока включен компьютер,
При выключении компьютера все содержимое RAM теряется, если предвари-
тельно не сохраняется на диске. Пока программы работают, они сохраняются
в RAM вместе с каким-нибудь связывающим документом. Чем больше RAM,
тем больше задач, которые могут выполняться одновременно и больше может
быть документ. Обычные потребности находятся в пределах 32—128 мегабайт,
что достаточно для большинства находящегося в обращении программного
обеспечения. RAM устанавливается в виде небольших печатных плат, которые
называются однорядными встроенными модулями памяти {single inline memory
module, ST ММ-модули) объемом в 4,8,16 и 32 мегабайта. Их размещают в сло-
тах для расширения памяти на материнской плате.
3. Память только для чтения {Read-only memory, ROM) относится к микросхемам
памяти компьютера, которые содержат неизменяющиеся операционные инст-
рукции. Эта память — постоянная характеристика микросхемы и может толь-
ко считываться, но нс может быть записана.
4. Шина {Bus) — параллельные соединения для передачи информации между ча-
стями компьютера, особенно CPU и поддерживающих плат, памяти и карт рас-
ширения. Скорость (разрядность) шины сильно влияет на общую скорость ра-
боты компьютера и регулирует системные часы и обмен данных (количество
бит, которые могут перемещаться за единицу времени).
5. Слоты (разъемы) расширения {Expansion slots) — разъемы на материнской пла-
те для установки карт расширения. Эти карты (печатные платы) повышают
функциональные возможности компьютера. Слоты расширения часто обозна-
чаются по их строению как PCI или ISA.
6. Источник питания преобразует переменный ток в прямой ток, необходимый
для работы компьютера.
3. Перечень и описание типичных карт расширения.
1. Карта модем/факс позволяет получать и посылать факсы прямо через тексто-
вый процессор или другие программы. Модем обеспечивает соединение с дру-
гими компьютерами и сетями через телефонные линии.
2. Видеокарта с ускорителем преобразует компьютерные сигналы в сигналы, ко-
торые может показать монитор. Видео-RAM — память карты расширения, оп-
ределяющая скорость показа, количество цветов (от 256 до миллионов), разре-
шение (насколько качественно представлены на экране детали, измеряемое
в пикселях вертикально и горизонтально). Обычные карты имеют 4-8 мега-
байт видео-RAM.
3. Звуковая карта позволяет обрабатывать и генерировать звуковые сигналы.
Карты могут записывать и воспроизводить цифровую аудиозапись и обычно
имеют синтезатор музыкальных инструментов в цифровом интерфейсе
(musical instrument digital sintesator, MIDI) для проигрывания MIDI-файлов.
4. Сетевые карты соединяют компьютер с кабелями сети и передают типовой сиг-
нал, используемый на всем протяжении сети (например, Интернет-карта).
5. Коитролер-карт позволяет соединять с компьютером устройства, такие как
драйвер диска.
328
ГЛАВА 13. КОМПЬЮТЕРЫ И СТОМАТОЛОГИЯ
4. Каковы основные характеристики компьютерного монитора?
Монитор компьютера — это показывающий экран, соединенный с компьютером че-
рез внешний видео-порт. Монитор принимает цифровой сигнал от компьютера, тог-
да как телевизионный монитор принимает аналогичные по структуре видеосигналы,
Цифровые сигналы передают больше деталей, чем при телевизионном приеме. Эти
сигналы могут быть модифицированы для телемонитора, хотя значительная часть
деталей утрачивается. Точность и степень разрешения отражают качество монитора,
Точность экрана или качество деталей выражается как теневая маска (пространство
между пикселями — наименьший элемент, который компьютер может послать па эк-
ран) и имеет типичные значения в 0,26-0,28 для высококачественных мониторов,
Разрешение определяется количеством пикселей горизонтально, вертикально и ко-
личеством цветов. Стандартное разрешение 800 х 600. Размер экрана представлен
в пределах от 9 до 21 дюйма, в зависимости от использования и расположения мони-
тора. По мнению некоторых пользователей, предпочтительны только 17-21-дюймо-
вые мониторы, однако для вывода данных в лечебной комнате может быть достаточ-
но 12-дюймового монитора. Лучше иметь более широкий монитор, что снижает
утомляемость глаз и увеличивает разрешение, особенно для графики.
5. Что относится к основным устройствам ввода?
Основное устройство ввода — это клавиатура, но мышь, световое перо, контактная
клавиатура — частые дополнения. Специальные устройства (см. вопрос 25) — циф-
ровой рентген-аппарат, микрофоны, видео- и цифровая камеры, сканеры и электрон-
ные иеридоптальные зонды.
1. Клавиатура — наиболее часто используемое устройство ввода. Системы UNIX
и системы DOS зависят непосредственно от клавиатуры для ввода, тогда как
для систем Мас и Windows больше подходит мышь.
2. Мышь позволяет пользователю перемещать курсор по экрану и выполнять за-
дачи, шелкая кнопкой мыши, когда курсор находится в соответствующем по-
ложении на экране. Кнопки мыши могут использоваться несколькими спосо-
бами (например, один щелчок, двойной щелчок, нажать и протащить).
Трэкболл напоминает перевернутую мышь. Шарик трэкболла поворачиваю!,
тогда как мышь скользит по поверхности.
3. Световое перо становится все более популярным средством ввода. Этот напо-
минающий ручку инструмент позволяет пользователю вместо перемещения
стрелки мышью корректировать части экрана, прикасаясь к нему пером. Све-
товое перо обеспечивает более быстрый ввод, чем курсор мыши.
4. Контактная клавиатура встраивается в некоторые клавиатуры. Это чувстви-
тельная к давлению клавиатура, которая регистрирует положение курсора, оп-
рсделяя изменения в ее электрической емкости, в то время когда палец дви-
жется по поверхности. Она заменяет мышь.
6. Что служит основными запоминающими устройствами?
Запоминающих устройств несколько. Обычно это накопители на жестком диске,
дисководы для гибких дисков, CD-ROM-приводы или ленточные приводы. Они мо-
гут быть внутренними или присоединяться кабелями снаружи и использоваться как
источники информации или резерв.
1. Накопители на жестком диске могут быть внутренними или внешними и име-
ют фиксированную или заменяемую центральную часть. Они намного быст-
рее, чем дисководы для гибких дисков, и обладают намного большими возмож-
ГЛАВА 13, КОМПЬЮТЕРЫ И СТОМАТОЛОГИЯ
329
ностями по хранению информации в пределах от нескольких сотен мегабайт
до более 12 гигабайт (1 гигабайт = 1000 мегабайт). Запоминающая часть —
один или более алюминиевых дисков с намагничивающимся покрытием, запе-
чатанных в пыленепроницаемый корпус. Существует два основных типа жест-
ких дисков: малый интерфейс компьютерной системы {small computer system
interface, SCSI) и расширенный объединенный интерфейс устройства {expan-
ded integrated device interface, EIDI). Жесткие диски сохраняют все используе-
мое программное обеспечение, а также файлы с данными, которые создаются
некоторыми программами или перегружаются из других компьютеров.
2. Дисковод для гибких дисков позволяет использовать маленький 3,5-дюймо-
вый диск, защищенный жестким корпусом. Их емкость — 1,4 мегабайта, и они
применяются для копирования индивидуальных файлов для быстрого созда-
ния резерва или переноса информации между компьютерами.
3. CD-ROM-привод {compact, disk-read-only memory, компактный диск для памя-
ти только для чтения) намного медленнее, чем традиционный жесткий диск,
но он может быть произвольно выбран как жесткий диск. Благодаря емкости
в 650 мегабайт, CD-ROM-диск может содержать целые книги или библиотеки
(как, например, Настольный справочник терапевта) и on-line данные. Новей-
шие модели могут однократно записывать па CDs (CD-R) или переписывать
множество раз на CDs (CD-RW).
4. DVD-ROM {digital versatile disk-read-only memory, цифровой многосторонний
диск памяти только для чтения) — диск, изготовленный по новейшей техноло-
гии. Уже широко распространенный, он может заменить традиционные CD-
ROM-приводы. Главные преимущества — большая емкость памяти (4-16 ги-
габайт), совместимость с CD-ROM, непревзойденная точность. DVD-ROM
обещает стать лучше, чем лазерный видеодиск с многоканальным звуком, и го-
раздо лучше, чем существующие CD.
5. Накопитель на магнитной лейте (стример) использует ленту, похожую на лен-
ту аудиокассеты и может быстро записывать большое количество информа-
ции, но очень медленно ее восстанавливает, поскольку поиск на лепте может
выполняться только последовательно от начала к концу.
7. Что является наиболее распространенными периферическими устройствами?
Периферические устройства — это какие-либо устройства, соединяющиеся с ком-
пьютером через кабели: принтеры, модемы, сканеры, CD-ROM-приводы, камеры,
динамики и микрофоны.
8. Что такое последовательные, параллельные, USB- и PCMCIA-порты?
Последовательные порты — соединения, через которые данные проходят со ско-
ростью 1 бит за единицу времени. Часто используются для модемов и в 1ВМ-совмес-
гимых компьютерах; они обозначаются как СОМ1 и COM2. Они более надежны для
передачи информации на большие расстояния, чем параллельные порты.
Параллельные порты передают информацию в несколько бит за единицу време-
ни. 8-битные соединяющие переходы передают 8 бит информации одновременно.
Параллельные порты обозначаются как LTP1 и LTP2, они намного быстрее последо-
вательных портов на коротких расстояниях и обычно используются для принтеров
ПЗМ-совместимых систем. Мас-системы не используют параллельные порты для
Мас-приложений.
330 ГЛАВА 13. КОМПЬЮТЕРЫ И СТОМАТОЛОГИЯ_________________
USB-порты (universal serial bus, универсальная последовательная тина) — это
внешние порты, которые позволят использовать для присоединения до 127 перифе-
рических устройств, несмотря на поддержание автоматической конфигурации и сме-
ну устройств без отключения питания. Предполагается, что они заменят традицион-
ные последовательные и параллельные порты.
PCMCIA-порты и слоты (Personal Computer Memory Card International Association,
Персональная карта компьютерной памяти Международной ассоциации) — наруж-
ные соединения, разработанные для компактных компьютерных ноутбуков, цифро-
вых камер и карманных компьютеров, которые позволяют соединяться с перифери-
ческими устройствами. Классифицируются как тип I (для подсоединения RAM или
ROM), тип II (для факса/модема) и тип III (для переносного дисковода).
9. Как компьютер соединяется с другими компьютерами?
Компьютеры соединяются непосредственно кабелями или непрямо через модемы,
Соединения соответствующими кабелями между картами расширения (например,
Интернет) компьютеров выполняют прямые соединения. Компьютеры, соединен-
ные этим способом, должны иметь программу сетевого программного обеспечения,
как например, NetWare или Novel.
Обычно один компьютер обозначается как сервер и содержит информационные
файлы, доступные для других компьютеров, которые называются клиентами или ра-
бочими станциями. Какие-либо изменения данных сохраняются на сервере так, что-
бы все клиенты имели всегда доступ к одной и той же информации. Для отдельного
пользователя существует локальная сеть области (LAN). Возможности соединения
более широких областей, например нескольких зданий, обеспечивает сеть более ши-
рокого охвата (WAN), но она и требует более сложного соединения.
10. Что такое модем?
Модем — это устройство для соединения компьютера с телефонной сетью. Модем
преобразует сигналы компьютера так, что они могут быть переданы тем же способом,
что и аналоговые телефонные сигналы по соединяющим телефонным линиям и об-
ратно, и преобразует аналоговые входящие сигналы таким образом, что компьютер
может их интерпретировать. Скорость модема измеряется в бодах, или числом перехо-
дов напряжения за секунду (современные ограничения для телефонных линий до
2400). Однако показатель действительной передачи, биты за секунду (bps), может
быть намного выше, поскольку данные сжаты. Волоконные кабели, когда станут повсе-
местно доступными, позволят существенно увеличить скорость передачи. Обычные
показатели передачи применяющихся в настоящее время модемов — 3,3,6-56 Kbps.
11. Как информация сохраняется и защищается?
Наиболее часто информация записывается на жесткий диск компьютера. В сетевых
системах жесткий диск может находиться на сервере. Под защитой данных подразу-
мевается копирование файлов или поддержка на безопасных носителях данных, ко-
торая должна выполняться с частотой изменения данных, В стоматологическом ка-
бинете обычно ежедневно.
12. Что относится к основным методам резервированного копирования?
1. Накопитель на магнитной ленте. Ленточные системы — быстрые, надежные
и относительно недорогие и имеют большую емкость. Ленточные кассеты, по-
хожие на аудиокассеты, вставляются в специальное устройство, установлен-
ГЛАВА 13 КОМПЬЮТЕРЫ И СТОМАТОЛОГИЯ
331
ное в корпусе компьютера. Использование разных кассет для каждого дня —
самая падежная практика. Таким образом, для среднего офиса, который созда-
ет резервную копию один раз в день, шести кассет должно быть достаточно.
Для большей надежности ленты с записью следует вечером вынимать.
2. Сменные диски. Zip-, Jazz- и Syquest-диски — в основном жесткие диски, ко-
торые используются как сменные устройства. Они имеют большую емкость,
хотя не намного больше, чем традиционные гибкие диски. Zip Drive имеет
емкость 100 мегабайт, a Jazz и Syquest — более 1 гигабайта. Они быстрые и не-
редко могут использоваться как временный жесткий диск в случае, когда
внутренний системный диск поврежден. Для сохранности их следует вече-
ром отключать.
3. Оптический диск. Оптические диски напоминают CD-ROM-диски, но на них
может также производиться запись. Они имеют огромный объем, но слишком
медленны для ежедневной записи информации. Однако оптический диск при-
меняется для точного копирования.
13. Опишите основные устройства, которые защищают компьютер от перебоев по-
дачи энергии.
Незначительные изменения напряжения возникают часто и могут оказывать по-
вреждающее действие на информационные файлы.
1. Сетевые фильтры — недорогие устройства, которые отсекают небольшие
и средние колебания напряжения, однако они не защищают от отключения пи-
тания.
2. Источники бесперебойного питания одновременно защищают от больших пе-
репадов напряжения и отключения энергии и являются превосходным капита-
ловложением, особенно для основного сервера. Эти устройства быстро вклю-
чают альтернативный источник питания, если отключается электричество, что
позволяет без проблем выключить компьютер за счет нескольких минут пода-
чи резервной энергии. Системы с большой емкостью имеют достаточный ре-
зерв энергии для сохранения файлов перед прекращением работы.
3. Антистатические коврики существуют одновременно для пола и под клавиату-
рой для уменьшения возможности статического разряда с клавиатуры. Эта
проблема особенно значима зимой и может привести к повреждению данных,
потому что клавиатура замерзает, или даже повредить систему.
14. Опишите типы принтеров и их особенности.
Типы принтеров — лазерный, струйный и игольчатый. Правильность выбора принте-
ра зависит от работы, которая будет выполняться. Для обычного стоматологического
обслуживания может понадобиться несколько разных типов. Принтеры используют-
ся для распечатки расписания, заявок больных, рецептов, корреспонденции, докла-
дов, страховых форм, различных списков, объявлений, информации для больных
и фотографий. Обычное разрешение — от 300 х 30 точек на дюйм (dpi) для некаче-
ственной печати до 1200 х 1200 dpi для получения качественных фотографий. Сете-
вые принтеры подключены к нескольким рабочим местам, тогда как локальные
принтеры соединены с индивидуальным рабочим местом и принимают задания на
печать только от него.
332
ГЛАВА 13. КОМПЬЮТЕРЫ И СТОМАТОЛОГИЯ
тип ПРИНТЕРА ЦЕНА ОДНОВРЕМЕН- НАЯ ПЕЧАТЬ НЕСКОЛЬКИХ КОПИЙ РАСХОД МАТЕ- РИАЛА СКОРОСТЬ ПЕЧАТИ КАЧЕСТВО ШУМ
Лазерный Высокая Нет Низкая- средняя Высокая Высокое Низкий
Струйный Средняя Нет Средняя Низкая- средняя Средняя- высокая Низкий
Игольчатый Низкая Да Низкая Средняя- высокая Низкая средняя Большой
Лазерные принтеры обычно производят превосходно выглядящую продукцию.
Хотя они самые дорогостоящие, но это компенсируется эффективностью в пересчете
на количество печатных страниц. Картриджа хватает на воспроизводство сотен стра-
ниц, прежде чем потребуется заправка. Они позволяют печатать с высокой скорос-
тью. Они нс пригодны для печати многочастных форм, но могут печатать данные, а
также сами формы на обычной бумаге. Существующие цветные лазерные принтеры
стоят намного дороже.
Струйные принтеры производят красивую продукцию с более низкой начальной
ст оимостыо, чем лазерные. Обычно они медленнее работают, а замена чернил стано-
вится через некоторое время намного дороже. Тем не менее для персонального ис-
пользования в качестве локального принтера при небольшой загрузке они могуч счи-
таться наилучшим выбором. Относительно высокие затраты на замену картриджей
делают эти принтеры менее подходящими при использовании для распечаток
в большом объеме. Цветные струйные принтеры могут быть использованы для рас-
печаток видеоизображений окружающих зубы тканей.
Игольчатые принтеры были когда-то стандартными компьютерными принтера-
ми, но их постепенно вытесняют струйные и лазерные. Они менее дорогостоящие,
имеют изменяющуюся скорость печати — от умеренной до очень быстрой,— но созда-
ют много шума. Качества продукции недорогих моделей достаточно только для кор-
респонденции и страховых форм.
15. Что такое операционная система?
Операционная система, или платформа,— это основное программное обеспечение,
которое компьютер использует для управления такими элементами, как доступ к же-
ст кому диску, флопи-дисководу, видеодисплею и взаимодействия с периферически-
ми устройствами, клавиатурой, CD-ROM и принтерами.
1. Windows 95, вероятно, самая распространенная платформа для программного
обеспечения СУИС. Используя мышь, она обеспечивает множество рабочих
станций через сетевое программное обеспечение.
2. Windows/NT — более надежная платформа для объединенных в сеть компью-
теров. Опа может вмещать великое множество CPU, таких как PowerPC, MIPS
и DEC Alpha-based RISC системы. Она лучше для установки для более чем
10 рабочих мест.
3. MAC OS — оригинальная, основанная на использовании мыши операционная
система. Обеспечивает легкое и предсказуемое соединение периферических
устройств. Принтерам и другим периферическим устройствам необходимы
М АС-кабели для работы с этой системой.
ГЛАВА 13. КОМПЬЮТЕРЫ И СТОМАТОЛОГИЯ
333
4. UNIX — самая распространенная система в больших корпорациях с разнообра-
зием используемых сетей. Система UNIX разработана почти 25 лет назад и яв-
ляется первой, которая применялась в авиации, ведомственных хранилищах,
каталогах и других компаниях, нуждающихся в широком использовании обье-
динепных в сеть компьютеров. Операционная система имеет гораздо большую
надежность защиты информации и работает в сети без необходимости задей-
ствовать внешнее сетевое программное обеспечение. Она также позволяет рабо-
чим местам быть “слепыми” терминалами, а не независимыми компьютерами, в
результате аппаратное обеспечение меньше, чем в других системах.
5. DOS-системы для IBM-совместимых, меню-управляемых и систем, похожих
по оформлению на UNIX. Однако DOS-системы требуют сетевого программ-
ного обеспечения для подключения нескольких рабочих мест, каждое из кото-
рых должно быть компьютером. Качество и надежность одинаковы, и удален-
ный доступ для большинства каких-либо офисных систем может выполняться
в большинстве случаев или МАС-совместимыми или IBM-совместимыми
компьютерами с подходящим для сообщения программным обеспечением.
Collin S. Unix: The Complete Reference. New York, Obsorne McGraw-Hill, 1988, pp. 1-17.
16. В чем отличия графического интерфейса и интерфейса в виде меню?
Графический интерфейс пользователя (Graphical user interface, GUI) позволяет ра-
ботать с компьютером, применяя графику и мышь вместо меню и текстовых команд.
Большинство функций выполняются при выборе их мышкой из опускающихся вниз
меню или символов, обозначающих различные системные функции. Работа с хорошо
разработанными системами интуитивна и легко осваивается. Экраны визуально
привлекательны, и часто пользователь может выяснить, что необходимо делать, не
заглядывая в учебник. Отрицательная сторона заключается в том, что необходимо
перемещение мыши и щелчок — процессы, которые ограничивают скорость исполь-
зования. Кроме того, нередко требуется переключение между мышью и клавиатурой
при вводе данных. Большинство Windows 95, Windows/NT и Мас-систем основаны
на использовании мыши.
Меню-управляемый интерфейс. Системы на основе меню обычно встречаются
в системах DOS и UNIX. Для работы с ними интуиция необходима в меныпей степе-
ни, от пользователя требуется сделать выбор из меню и выучить короткие ключевые
комбинации (function, control, option, alt) для выполнения различных задач. Преиму-
щество такого интерфейса в том, что, один раз выучив эти команды, пользователь
начинав'! работать быстрее. Отсутствует переключение на клавиатуру и обратно, и
скорость работы зависит только от пользователя. Экран иногда нс так эстетичен, но
имеет более функциональный вид.
ВЫБОР КОМПЬЮТЕРНОЙ СИСТЕМЫ
17. Каковы основные подходы при покупке компьютерной системы?
Программное обеспечение — первый и самый важный выбор. Тщательный анализ
удобства в работе может помочь в выборе подходящей системы. Факторы, принимае-
мые во внимание:
• Объем работы. Нужно ли объединять в сеть несколько офисных сайтов?
Сколько провайдеров?
334 ГЛАВА 13. КОМПЬЮТЕРЫ И СТОМАТОЛОГИЯ _________ ______
• Тип работы. Больница или центр здоровья, рабочая группа, специальность или
частная практика.
• Модель работы. Оплата за обслуживание, НМО, РРО, количество пользовате-
лей (capitation).
• Необходимые характеристики. Рабочее место врача, которое обеспечивает со-
ставление карт (charting), прием изображения и цифровое рентгенологическое
исследование, электронная обработка заявок, подключение в сеть через теле-
фонную линию.
Аппаратные средства (техническое обеспечение). Программное обеспечение
определяет потребности технического обеспечения, но, разумеется, и другие факто-
ры влияют на него:
• Сколько будет рабочих мест?
• Сколько клинических операторов будет поддерживать система?
• Каков годовой объем выполняемого лечения?
• Насколько удалены рабочие места?
• Потребуется ли удаленный доступ?
• Потребуется ли сохранение видеозаписей?
18. Из каких элементов состоит хорошая СУИС?
Следующие критерии считаются необходимыми характеристиками для некоторых
СУИС. Этот перечень неполный и необязательно будет учитываться в каждой сис-
теме.
• Простота регистрации пациента с возможностью записи демографической,
клинической и социальной информации.
• Полноценное обеспечение оплаты с возможностью использования кредитных
карточек.
• Назначение предписанных процедур и системы напоминания.
• Возможность изменения плана лечения, обеспечения страхования и отслежи-
вания платежей и случаев осложнений.
• Полная обработка страховых требований с обеспечением электронного оформ-
ления.
• Создание полноценного отчета о практических результатах в устанавливаемом
пользователем формате.
• Отслеживание всех запросов и объединение данных для помещения их в архив.
• Лабораторное отслеживание случая и контроль за проведенным вмешатель-
ством.
• Включение видео и цифровой рентгенологической информации в истории бо-
лезни.
• Простота объединения данных с созданием текстовых файлов.
• Управление платежной ведомостью офиса.
• Модульное расширение и легкая модернизация.
19. Что такое программное обеспечение “под ключ”?
В основном имеется два типа систем программного обеспечения: системы “под
ключ”, которые обеспечивают все необходимые функции СУИС, и модульные систе-
мы, которые можно дополнять при необходимости. Dentrix, Softdent и Practice
Works — примеры популярных систем под ключ. Модульные системы зависят о г вза-
________ГЛАВА 13. КОМПЬЮТЕРЫ И СТОМАТОЛОГИЯ 335
имодсйствия с поставщиками программного обеспечения для придания СУИС же-
лаемых функций. Последний подход снижает затраты на исходное программное
обеспечение, ио требует изучения некоторых дополнительных программ.
20. Каковы основные вопросы при выборе поставщика программного обеспече-
ния?
• Как давно работает компания?
• Как долго используется программное обеспечение?
• Сколько программ установлено?
• Возможно ли объединение с другими программами?
• Имеется ли техническое обслуживание? Срок обслуживания?
• Выполняет ли продавец установку программ, испытания и конверсию данных?
• Как часто проводится модернизация и будет ли продавец вносить изменения
самостоятельно?
• Предоставляет ли продавец список уже имеющихся пользователей?
• Имеется ли контракт на обслуживание?
КОМПЬЮТЕР КАК СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ УПРАВЛЯЮЩАЯ
ИНФОРМАЦИОННАЯ СИСТЕМА
21. Чем СУИС может быть полезен в стоматологической практике?
• Ежедневная организация работы кабинета.
• Коммерческое планирование ресурсов.
• Управление качеством страхования.
• Определение рисков.
• Средство для проведения клинических исследований.
22. Как компьютер может помочь в организации ежедневной работы кабинета?
1. Составление расписания и контроль приемов у врача. Книга регистрации вра-
чебных приемов — основа любого стоматологического кабинета. С использованием
компьютера она всегда ведется аккуратно и легко модифицируется. Запись на прием
может быть сделана на рабочем месте, что приводит к уменьшению переноса инфор-
мации на переднюю панель и ускорению обслуживания пациента. Записи па прием
к врачу могут анализироваться по таким критериям, как работающий специалист,
продолжительность приема, время или день недели, лечение. Компьютер также мо-
жет показать данные истории болезни и помочь сформировать правильный режим
лечения и график посещений. Ежедневное расписание, распечатанное для каждого
лечебного отделения, может содержать те же сведения. Можно отмечать специальные
данные; просрочснность оплаты, необходимость премедикации и наличие аллергии.
2. Воспроизведение. Эффективное воспроизведение — основа для хорошей ра-
боты кабинета и лечения пациента. Благодаря компьютеризации можно точно
узнать, когда пациенты должны прийти на прием, и составлять отчеты, списки или
почтовые этикетки для распечатывания открыток-напоминаний о визите. Этот про-
цесс может выполняться автоматически ежемесячно или в любой определенный ин-
тервал. Снижается вероятность “потери” пациентов при использовании компьюте-
ризованной системы напоминания.
336
ГЛАВА 13. КОМПЬЮТЕРЫ И СТОМАТОЛОГИЯ
3. Лабораторный контроль. Данные лабораторного обследования могут отсле-
живаться и координироваться с программой, составляющей расписание, чтобы пер-
сонал своевременно получал информацию о возвращении отчетов/запросов. Такие
сигналы-напоминания могут появляться в расписании или на экране в зависимости
от программного обеспечения.
4. Контроль за инвентарем и техническим обслуживанием оборудования.
База данных по инвентарю предоставляет много преимуществ. В ней содержится
доступная и четкая информация об имеющихся в наличии материалах, когда их сле-
дует заказать, поставщике, номере телефона и выгодной цене. Включение цен может
быть существенным, когда оно своевременно направляется в базу данных, удаляя
ненужную информацию. Отчеты о расходах и техническом обслуживании оборудо-
вания составляются легко. Многие поставщики предоставляют возможность заказа
в электронном виде и обеспечивают базы данных исчерпывающей информацией о про-
дукте. Можно сохранять полный перечень проведенного ремонта, который выполня-
ется через необходимые интервалы, и проводить анализ стоимости работ.
5. Страхование. Компьютерные системы, помимо того что гарантируют предо-
ставление полных и точных данных, позволяют проводить оформление страховых
заявлений. Американская стоматологическая ассоциация (ADA) основала .Элект-
ронную коммерческую компанию (ЕССо), которая связана с NETC — системой вза-
имных расчетов и Troian Professional Services для поддержки программного обеспе-
чения. Оформление осуществляется через молем организации, обеспечивающей
систему взаимных расчетов, которая проверяет полноту информации и направляет
заявки получателям. Если данные неполные или ошибочны, они возвращаются для
коррекции. Затраты времени намного меньше, чем при оформлении документов
на бумаге. Врач-стоматолог также экономит время, поскольку оформление может
выполняться после зав фшения работы кабинета, когда компьютер не занят, к тому
же не нужно использовать записи на бумаге. Экономия на стоимости почтовых от-
правлений может быть существенной и должна учитываться при оценке затрат по
электронному оформлению заявлений.
6. Расчет оплаты. Простейшие бухгалтерские приложения, такие как Quicken
или Quickbooks, обеспечивают эффективную и организованную регистрацию всех
расходов. Они привычны для пользователя и встроены в большинство популярных
СУИС-программ. Они также позволяют хранить в электронном виде все расчеты
п составлять полный подробный отчет по расходам в конце года. Компьютеризован-
ная система счетов для пациента позволяет хранить информацию о возрасте, допол-
нениях к исходным счетам, сопоставление страховых балансов и баланса, переписку
с пациентом и запрограммированный режим выставления счета.
7. Платежная ведомость, заработная плата. Платежная ведомость быстро обра-
батывается с помощью программ, которые вычисляют все федеральные, FICA и госу-
дарственные вычеты и распечатывают чеки. Такое программное обеспечение может
быть коммерческим продуктом или, если встроено с СУИС, защищаться паролем
(только определенный персонал имеет доступ). Эти приложения могут отслеживать
оплату на период отпуска, а также составлять W-2 формы.
8. Маркетинг. Связь с пациентами и коллегами может явиться эффективным
средством внутреннего маркетинга. Можно получить информацию о днях рождения
пациентов, разослать благодарности пациентам и врачам, направляющим клиентов,
издавать информационные письма с рассылкой их целевым адресатам из базы дан-
ных. Обучение пациента в кабинете может проводиться с использованием CD-ROM-
ГЛАВА 13. КОМПЬЮТЕРЫ И СТОМАТОЛОГИЯ
337
программного обеспечения и комнате для ожидания или обучения. Участие больного
в работе с компьютером усиливает процесс воздействия по сравнению с более пас-
сивным просмотром видеокассет.
23. Может ли компьютер функционировать как инструмент для анализа результа-
тов практической работы и коммерческого планирования?
Как аналитический инструмент компьютер незаменим. СУИС-программпое
обеспечение создает базы данных по различным категориям:
1. Данные регистрации (например, имя, адрес, номер телефона, дата рождения,
страховка, номер карточки социального обеспечения).
2. Данные медицинской карты больного (например, все важные положительные
элементы, лечение).
3. Распределение данных но категориям (например, исполнитель, код ADA, план
страхования).
4. Оплата лабораторных исследований пациента.
5. Данные об использовании оборудования.
6. Учет технического обслуживаний оборудования.
Благодаря быстрому предоставлению данных в значительном объеме, компью-
тер помогает в менеджменте, экономическом планировании и страховании, оценива-
ет и анализирует исходы лечения и заболеваемости. Часто отчет может составляться
но категориям или ключевым словам, которые позволяют решить множество про-
блем. Удается получить ответы на следующие вопросы:
• Как составить схему оплаты, чтобы рассчитать 5 % повышение стоимости рас-
ходов для лабораторий и 7,5 % снижение затрат. Как это повлияет на финансо-
вый баланс?
• Сколько пациентов застрахованы по плану В? Какой доход от этой группы?
Что произойдет, если они откажутся от лечения?
• Какова продуктивность работы каждого уборщика помещений? Что нужно
сделать, чтобы их оплату повысить на 7,5 %?
• Какой показатель отмены приемов у каждого из врачей? В какое время дня этот
показатель особенно высокий?
Такие данные трудно и долго восстанавливать и рассчитывать вручную. Если
предполагается использовать соответствующую СУИС, то эти сведения можно по-
лучить без особых усилий, поскольку они вводятся постоянно на каждого пациента
и постоянно обновляются. Может легко выполняться проектирование благодаря
внесению полученных данных в развернутый анализ.
24. Что относится к общим приложениям рабочего места с СУИС?
Понятие клинической рабочей станции подразумевает компьютерные терминалы
в каждой рабочей зоне. Находящиеся в обращении приложения предоставляют ре-
шение множества задач для рабочего места:
1. Составление клинических диаграмм. Некоторые программы по составлению
диаграмм (SoftChart, Chart It) одновременно подходят для платформ Мас
и PC. Возможен ввод данных о состоянии твердых и мягких тканей и необхо-
димом лечении. Приложения Voice Pilot, Kurzweil Voice Pad предоставляют
голосовое управление, т. е. выполнение записи без ручного управления. Пери-
одонтальное зондирование также может записываться в электронном виде,
338
ГЛАВА 13. КОМПЬЮТЕРЫ И СТОМАТОЛОГИЯ
благодаря использованию специального зонда для графического изображения
всех измерений периодонта. Подробные истории болезни, клинические фото-
графии, цифровые рентгенограммы могут храниться как часть записей о паци-
енте и доступны в любое время.
2. Хранение изображения. Интраоральные (внутриротовые) камеры и цифро-
вые камеры могут использоваться как устройства ввода, предоставляющие па-
циентам и врачам возможность наблюдать состояние ротовой полости. Можно
выбрать статичные изображения, преобразовать их на монитор для иллюстра-
ции вероятного исхода лечения. Изображения можно сохранять на жестком
диске или распечатывать для пациента или в качестве приложения к страхово-
му заявлению.
3. Цифровая рентгенография. Некоторые системы (Trojan, Schik) позволяют ис-
пользовать для получения изображения дозы радиации ниже обычных па 50 %.
Вместо пленки используется специальный датчик, на монитор передается уси-
ленное компьютером изображение. Преимущества: быстрота получения ин-
формации, изображение описывает различные состояния, простота хранения,
минимальное воздействие на окружающую среду. Разрешение такого изобра-
жения не хуже, чем при рентгенографии, но такой метод очень нужен при
съемке в неотложных состояниях и контроле эндодонта. Изображение может
распечатываться или передаваться в электронном виде страхователям, а также
сохраняться в медкарте пациента.
25. Какие специальные устройства ввода информации представляют интерес для
стоматологов?
1. Периодонтальный зонд. Существует несколько видов электронных периодон-
тальных зондов. Электронный зонд вставляется в карман, затем включается
и измеряет глубину каждого кармана, создавая определенное давление. Дан-
ные преобразуются автоматически компьютерной программой, и записывают-
ся все показания. Результат может быть представлен графически или выведен
на экран как часть карты больного.
2. Наушники с микрофоном. Программное обеспечение голосового управления
становится все более и более надежным, так что возможно давать команды го-
лосом и записывать текст лучше, чем традиционными методами.
3. CAD-CAM-программное обеспечение позволяет выполнять непрямое плом-
бирование в первый визит. Управляемые компьютером стачивающие механиз-
мы (“мельницы”) могут вырезать пломбы из керамических блоков с адаптаци-
ей края. Одно такое устройство копирует внешние и внутренние контуры
восковой модели для выполнения качественного пломбирования полости.
Другие системы используют оптическое изображение, чтобы выточить ткане-
вую сторону пломбы. Внешние контуры формируются традиционными спосо-
бами либо в ротовой полости, либо на слепке зуба. Керамический материал вы-
держивает тепловую обработку, и он более прочный.
4. Т-сканнер — устройство для точного измерения всех прикусных контактов ес-
тественных и искусственных челюстей, Можно записать точную последова-
тельность возникновения, скорость и силу каждого контакта.
26. Как компьютер помогает в клиническом консультировании?
Эти относительно новые приложения для стоматологии используются в медицине
уже несколько лет. Соединение через модем позволяет передать данные и изображе-
ГЛАВА 13. КОМПЬЮТЕРЫ И СТОМАТОЛОГИЯ
339
ния, которые может оценить консультант. Если к компьютеру присоединена видео-
камера, возможно проведение видеоконсультации в режиме реального времени. Вы-
года для врача и пациента несомненна.
27. Как компьютер помогает в клинической диагностике?
Экспертные системы — это программное обеспечение, которое обеспечивает последо-
вательную обработку данных для формирования дифференциального и клинического
диагноза. Данные вводятся врачом в определенной последовательности, программа их
анализирует, конкретизируя вопросы до тех пор, пока не будет представлен дифферен-
циальный диагноз и наиболее точный диагноз с оценкой его вероятности в процентах.
Когда диагноз сформирован, лечебные рекомендации могут быть представлены в виде
заключения для медицинской карты больного и описания клинического статуса. Кро-
ме того, компьютер через выход в Интернет предоставляет неограниченный доступ
к научной информации.
28. Как, используя СУИС, можно улучшить качество страхования?
Анализ основных параметров работы может быть использован для создания исход-
ных отчетов, Применяя определенные категории и поиск по ключевым словам, паци-
ентов можно разделить по интересующим темам. Например, для обзора о согласии
с официальным протоколом для больных с сердечными шумами СУИС может вы-
брать всех больных из этой группы, определить долю тех, кто получил рекомендации
от своих лечащих врачей о необходимости профилактического прикрытия, и вы-
явить количество тех, кому выполнялась премедикация. Такой своевременный ана-
лиз может существенно увеличить качество исследований по страхованию. Другой
пример — определение частоты проведения рентгенологических исследований всей
ротовой полости и прикуса, исходя из клинического диагноза, возрастных групп или
других клинических признаков.
29. Как можно управлять риском с помощью СУИС?
Компьютерная база данных может обеспечить предупреждение о неблагоприятных
случаях и помочь сравнить их содержание, методы разрешения и анализ исходов.
Такие отчеты облегчают определение необходимых мероприятий по предупрежде-
нию в будущем их возникновения и позволяют улучшить качество лечения.
30. Чем полезна СУИС при проведении клинических исследований?
Из года в год сведения о лечебных мероприятиях накапливаются в базе данных, ис-
пользуя которую можно изучить исходы лечения и результат конкретных процедур,
распространенность заболеваний и другие клинические вопросы. СУИС позволяет
ответить на следующие вопросы:
• Как долго служат устанавливаемые в клинике коронки с полным покрытием,
непрямые фарфоровые накладки, заднее композитное пломбирование по срав-
нению с амальгамой?
• Какова послеоперационная чувствительность к цементу, содержащему фосфат
цинка, по сравнению с глассиономерным цементом, модифицированным кау-
чуком?
• Какие типы осложнений развиваются после вживления имплантата? Каковы
сравнительные результаты использования продукции фирмы Branemarc и из-
делий других производителей?
340_______________ ГЛАВА 13. КОМПЬЮТЕРЫ И СТОМАТОЛОГИЯ_________________
СТОМАТОЛОГИЯ И ИНТЕРНЕТ
31. Какие компоненты необходимы для создания сети?
Основные компоненты: кабели, адаптерная карта для каждого компьютера и сетевое
программное обеспечение, установленное одновременно на сервере и у клиентов.
В сеть могут входить компьютеры разных типов: Mac, PC или UNIX.
32. Какое техническое обеспечение необходимо для подсоединения к сети?
Расширяющая сетевая карта (встроена в большинстве компьютеров Мас) и соответ-
ствующие кабели. Сетевое программное обеспечение, установленное на всех ком-
пьютерах, обеспечивает передачу сигналов, используемых в сети. Предпочтительны
карты Ethernet, Token Ring или NetWare.
33. Что такое Интернет?
Любые две сети, соединенные вместе,— это технически уже Интернет. В действи-
тельности Интернег, который часто называют Информационной автострадой,— это
всемирная сеть, которая связывает тысячи компьютерных сетей университетов, ком-
мерческих корпораций, правительственных организаций, предоставляющая доступ
к информации в форме текстов, звуковых файлов и вспомогательных программ для
пользователей. Метафора “автострада” точна в том, что Интернет — это двусторон-
ний путь для цифровых сигналов, путешествующих между странами, областями, го-
родами и отдельными компьютерами всех типов. Кто угодно, имеющий соответству-
ющее техническое и программное обеспечение, может войти в Интернет и попасть
в киберпространство.
34. Как соединяются сети Интернета?
Обширные региональные и национальные сети соединяются с помощью волоконно-
оптических кабелей и микроволновых радиорелейных линий, которые обозначаются
как Т1- и ТЗ-цифровые носители. Эти соединения способны передавать цифровые
сигналы со скоростью в 1,54 и 44,74 мегабита за секунду, соответственно. Кабели
производятся Американской сетевой службой. Кроме того, каждый пользователь
присоединяется к центральному ядру коннекторами, имеющими разную скорость
передачи. Обычно пользователи арендуют линии у местных владельцев линий носи-
телей, таких как Bell Atlantic, AT&T или MCI.
35. Как появился Интернет?
В 1960-х годах по инициативе Министерства обороны США была задумана сеть
Агентства перспективных исследований (Advanced Research Projects Agency, ARPA)
для обеспечения возможности передачи военной и научной информации между уни-
верситетами. Эта первая сеть объединила 4 сайта: Калифорнийский университет
в Лос-Анджелесе, Калифорнийский университет в Санта-Барбаре, Университет
штата Юта и Стэндфордский университет, которые были способны объединить ком-
пьютеры с помощью специальных телефонных линий со скоростью передачи данных
в 56 000 bps. В 1980 г. было соединено 200 компьютеров, и в 1986 г. Национальный
научный фонд (NSF) принял на себя обязанности по передаче по основному кабелю
данных со скоростью 1,45 Mbps. NSF поощрял быстрое присоединение университе-
тов. С 1988 г. сеть NSF стала известна как Интернет. Другим пользователям предостав-
лялась возможность подсоединиться к 1,54 Mbps кабелю передачи и к 1994 г. в Интер-
нете было более 2,2 миллиона серверов. Сегодня Интсрнст-кабели обеспечивают
передачу до 45 Мбода и управляются North American Network Operators Group
ГЛАВА 13. КОМПЬЮТЕРЫ И СТОМАТОЛОГИЯ
341
(NANOG). Проект Национальной исследовательской и образовательной сети
(NREN) разрабатывает линию, способную передавать данные со скоростью 22 Мбод,
и существуют технологии, посредством которых обеспечивается скорость передачи
приблизительно 2,4 млрд bps.
36. Объясните следующие термины.
1. Бит — наименьшая единица измерения в компьютерных функциях; двоичное
число, 0 или 1. Электрически это изменение +5 вольт на -5 вольт в транзисторе
или изменение полярности в точке на магнитном диске.
2. Байт — 8 бит, основная единица сохранения информации в компьютере. Одна
буква алфавита в программных кодах (ASCII) занимает один байт.
3. Ширина ленты — мера для того, как много информации в электрических сигна-
лах может нести кабель. Ширина ленты = передача данных х частота. Таким
образом, обычное соединение компьютеров шиной (электрический провод или
ISA-шина), которое посылает 16 бит за единицу времени, функционирует
с рабочей частотой 9,33 МГц, имеет ширину ленты 133,28 мегабита за секунду.
4. МВ — мегабайт, миллион байтов, единица измерения памяти и размера сохра-
ненных данных. Два выпуска журнала Scientific American содержат приблизи-
тельно 1 МВ.
5. Mb — мегабит, один миллион битов.
6. Роутер — электронный переключатель , который соединяет две и более сетей.
Роутер подобен стрелке на железной дороге, когда пакеты информации прихо-
дят из одной сети и передаются в другую. Размер таких пакетов 100-1000 бай-
тов каждый, и миллионы пакетов могут передаваться в любой момент. Роуте-
рами могут быть программное обеспечение или аппаратные средства.
7. Вход (ворота) — программное или техническое обеспечение, которые позволя-
ют сетям с разными протоколами сообщаться друг с другом.
8. Линия ISDN — специальная цифровая телефонная линия со скоростью переда-
чи данных более 128 000 bps. Для использования такого соединения необхо-
дим специальный ISDN-модем. Линия относится к Integrated Services Digital
Network, которая позволяет одновременно работать с множеством служб на
одной и той же линии (например, телефон, телевидение и компьютеры).
9. Провайдер службы Интернет (ISP) — продавец доступа в Интернет. Он пре-
доставляет подсоединение по телефону или для LANs непосредственно через
роутер. Национальный провайдер, такой как NetCom MCI или AT&T, предо-
ставляет подсоединение ноутбука даже при передвижении, поскольку суще-
ствует множество локальных доступов для входа в систему.
10. Коммерческая он-лайн-служба — American Online, CompuServe и Prodigy
предлагают разнообразную информацию и средства сообщения через одно
подсоединение: электронную почту, новости, переговоры, покупку товаров
и полный доступ в Интернет. По-видимому, это самый простой способ доступа
к информации в Интернете.
11. Соединение через модем. Большинство индивидуальных пользователей или
небольших офисов подсоединяется к местной телефонной линии через модем
с помощью ISP или коммерческой он-лайн-службы. Если требуется большая
скорость, у телефонной компании может быть арендована ISDN-телефонная
линия.
342
ГЛАВА 13. КОМПЬЮТЕРЫ И СТОМАТОЛОГИЯ
12. Кабельный модем. Доступен не везде, но компании кабельного телевидения
сейчас предоставляют прямой выход в Интернет через те же самые кабели, ко-
торые используются для передачи телевизионного сигнала. Поскольку подсо-
единение постоянное, то подключение через телефон не требуется.
13. Служба, обеспечивающая подсоединение, — самые большие LANs соединя-
ются через роутер, который затем подсоединяется к Интернету.
14. Прямое соединение. Большие компании, университеты и больницы арендуют
Т1- или ТЗ-линии телефонных компаний для прямого соединения.
15. PC-спутник. Новейший соперник кабельных модемов; небольшие спутнико-
вые антенны (тарелки), которые предоставляют выход в Интернет через спут-
никовое ISP. Они обеспечивают скорость более 400 bps и могут быть пригодны
в городах, где нет кабельного доступа. Вся загрузка из Интернета в компьютер
проходит через спутник, тогда как загрузка из компьютера в Интернет прохо-
дит через модем.
Относительная скорость передачи данных
Стандартный модем
РС-спутник
Модем линии ISDN
Frame relay router
Т1-роутер
Кабельный модем
ТЗ-роутер
56 Kbps
400 Kbps
128 Kbps
748 Kbps
1,5 Mbps
3-1 Mbps
45 Mbps
37. Информация какого типа содержится в серверах, подключенных к Интернету?
Интернет — это линия передачи для информации, хранящейся в компьютерах по все-
му миру. Основные категории серверов следующие:
• Электронная почта — серверы, которые посылают и получают электронную
почту.
• Telnet (удаленный доступ) — серверы, которые позволяют вашему компьюте-
ру подсоединяться к другому компьютеру и использовать его так, как если бы
вы работали за вторым компьютером.
• Протокол передачи файлов (FTP) — серверы, которые позволяют вашему
компьютеру восстанавливать файлы из отдаленных компьютеров и просматри-
вать их или сохранять на жестком диске своего компьютера.
• Gopher (специальный способ общения с пользователем при помощи ме-
ню) — службы с только текстовым методом для получения доступа к интернет-
документам.
• World Wide Web — серверы, предоставляющие текстовые, графические, звуко-
вые документы, внутри которых находятся связи с другими документами или
с другими web-ресурсами. Это наиболее быстро развивающаяся служба Интер-
нета, удваивающаяся в размерах приблизительно каждые два месяца. Докумен-
ты на Web представляют гипертекст с возможностью установки связи с други-
ми документами и страницами всемирной сети через выделенные участки
текста. Web также включает доступ ко многим материалам на gopher, telnet,
FTR и e-mail.
• Listserv и Usenet — серверы, которые позволяют совещаться дискутирующим
группам по более чем 20 000 темам через электронную почту и Web, соответ-
ственно.
ГЛАВА t3. КОМПЬЮТЕРЫ И СТОМАТОЛОГИЯ
343
38. Как отдельные серверы связаны в Интернете?
Серверы соответствуют специальному набору коммуникационных правил, или про-
токолов, известных как Transmission Control Protocol/Internet Protocol (TCP/IP),
которые определяют, как данные упаковываются и посылаются. Такие протоколы
входят в программное обеспечение всех компьютеров для работы в Интернете.
39. Как находят отдельные серверы и сайты?
Два типа адресов определяют местонахождение всех компьютеров в Интернете? IP-
адрес и имя области (домена). Каждый компьютер в сети имеет уникальный IP-адрес
из чисел, разделенных точками, например 140.147.2.12 — это IP-адрес Библиотеки
Конгресса США. Такой номер первично читается компьютерами и составляется из
4 октетов, занимающих 32 бита. Его функция напоминает телефонный номер для оп-
ределения региона, сети и сервера компьютера. Более управляемая схема адресов —
система имен доменов (domain name system, DNS).
40. Как работает DNS?
Имя домена — уникальный адрес, который существует одновременно с IP-адресом.
Компьютеры называют “служебные имена”, которые соответствуют или переводят
имена доменов и IP-адреса и устанавливают соединение. Имена доменов состоят из
иерархических описаний страны сети, характера организации и другой информации.
Имя домена имеет несколько географических и негеографических категорий и обычно
читается справа налево и разделяется точками. Таким образом, rubens.anu.edu.au озна-
чает имя компьютера в Австралии (домен географического расположения — .аи) в об-
разовательном разделе (.edu) Австралийского национального университета (anu) и
компьютер называется “rubens”. Имя домена bics.bwh.harward.edu представляет сервер
Гарвардского университета (harward.edu) в Бирмингеме и Женском госпитале (bwh), а
компьютер называется “bics”.
Шесть наиболее употребляемых категорий доменов:
.сот — коммерческий пользователь -gov - правительственное учреждение
,org — организация, часто некоммерческая .mil — военная организация
.edu — образовательное учреждение .net — сеть
Кроме того, к имени прибавляются двухбуквенныс обозначения географического
расположения домена. Поскольку система была предложена в Соединенных Штатах,
.us для имен, составленных в США, принято опускать. Обозначения других стран:
.uk — Англия ,fr — Франция .it — Италия
.са —Канада .jp —Япония .su — Швеция
.il — Израиль .de — Германия .аг — Аргентина
Все имена доменов всемирной сети регистрируются в InterNIC (http:/
dsl.internic.net), поддерживаемой Network Services of Henderson, Вирджиния. Если
имени еще нет в базе данных, заявка на имя нового домена может быть зарегистриро-
вана на 2 года за 100$. Количество новых регистраций более 85 000 в месяц.
42. Как увеличивается домеиовая система имен?
С 1 апреля 1997 г. семь новых категорий было создано International Ad Hoc Com-
mittee (1AHC), чтобы удовлетворить потребность в увеличении количества имен до-
менов. Заявки на регистрацию новых имен и их распределение будут выполняться
eDNS (http:/www.edns.com). Новые категории следующие:
.firm — коммерческая организация или фирма
.store — коммерческая организация, предоставляющая возможности для покупок
344
ГЛАВА 13. КОМПЬЮТЕРЫ И СТОМАТОЛОГИЯ
.web — подчеркивает деятельность, связанную к WWW
.arts — подчеркивает культурное и развлекательное содержание
.info — содержание обеспечивает информационное обслуживание
лес — отдых/развлекательная деятельность
.пот — тем, кто желает персональную или индивидуальную номенклатуру
43. Как можно создать имя домена?
Любое имя, не превышающее 24 знаков (буквы, цифры и пробелы),— действительно,
если оно уже не зарегистрировано. Производится регистрация у одного из уже суще-
ствующих администраторов. Владелец имени домена может создавать поддомены,
разделяя их точками (.). Поддомены обеспечивают большую гибкость при создании
вариантов любого базового имени домена. Пример:
clean.perio.coiTi
straight.ortho.com
file endo.com
44. Что такое URL?
Каждый сервер или компьютерный документ имеет уникальный адрес, обозначаю-
щийся как унифицированный адрес ресурса (uniform resourse locator, URL). Таким
образом, чтобы попасть на необходимый сайт, нужно просто ввести URL в програм-
му-броузер, чтобы инициировать соединение. URL вставляется в имя домена, кото-
рое будет идентифицировать компьютер, сервер и сеть, обозначенную в адресе, а так-
же инструмент Интернета для чтения такого документа. Использование URL
значительно облегчает поиск документов через Интернет, поскольку сложные номе-
ра и адреса группируются в один путь заявления.
45. Дайте определения элементам в следующем URL: http://www.ada.org/lib/
amalgam.html.
1. Первая часть URL (http:/) определяет протокол Интернета или инструмент,
используемый для чтения документа. В данном случае он является докумен-
том для протокола передачи гипертекста, уникальный для “Всемирной паути-
ны”. Другими служебными протоколами являются: fttp:// (протокол передачи
файлов), gopher:// (протокол передачи через gopher) или news:// (протокол
передачи сетевых новостей, используемый для просмотра через раздел “группа
новостей”).
2. Информация, следующая за двумя наклонными чертами, показывает имя сер-
вера, с коч орым вы соединяетесь; в этом примере сервер Американской стома-
тологической ассоциации находится в www. Обслуживающий компьютер
опознается по имени домена и идентифицирующей категории, в данном случае
мы имеем ada.org.
3. Следующая наклонная черта идентификатора домена показывает специфичес-
кий файл, категорию или путь, который обслуживает компьютер. В данном
примере мы видим, что файл или категория называется lib. Может перечис-
ляться много имен, разделяясь наклонными чертами.
4. Копен URL (amalgam.html) — собственное имя документа. Расширение html
определяет тип документа; в этом примере — это гипертекст. Такой отдельный
URL находит документ в Американской стоматологической ассоциации про
безопасность амальгамы.
ГЛАВА 13. КОМПЬЮТЕРЫ И СТОМАТОЛОГИЯ 345
46. Что такое Worldwide Web (“Всемирная паутина”)? Какое программное обес-
печение необходимо, чтобы начать пользоваться этой службой Интернета?
World Wide Web (WWW) — название основной части информации в Интернете, ко-
торая объединяет Gopher, Telnet и e-mail. Она предоставляет изображения, тексты,
звуковые и видеозаписи и функционирует с использованием языка разметки гипертек-
ста (Hypertext Markup Language, HTML) — набора компьютерных кодов и форматиру-
ющих команд для просмотра документов. Такие документы часто называют web-
страницами. В гипертекстовых файлах слова или фразы размечены определенными
командами, позволяющими перемещаться от одного документа или сайта к другому,
также такие страницы называются “сцепленными”. Каждая из этих страниц и сцеп-
тений определяется отдельным URL. Для просмотра этих страниц на экране компью-
тера используется программное обеспечение, которое называется browser (броузер).
Netscape и Internet Explorer — два наиболее популярных графических броузера. Lynx
- WWW-броузер, который предоставляет доступ ко всем текстам Web, но не
к звуковым и видеозаписям.
47. Как пользоваться электронной почтой (e-mail)?
Электронная почта, по-видимому, наиболее часто используемый инструмент Интер-
нета. С помощью программ, встроенных во все on-line обеспечение, принадлежащее
провайдерам, или тех, что встроены в операционные системы (Microsoft Exchange,
Outlook в Windows 95) для пересылки текстового документа через текстовый редак-
тор, достаточно сделать щелчок мышью. Аналогичным способом возможно получение
письма от любого адресата в мире. Кроме того, к любому тексту e-mail тексту возможно
прикрепление файлов. Так осуществляется пересылка фотографий, аудиозаписей,
а также больших по объему блоков информации. Форма для электронного адреса
обычно следующая — кто-либо@где-либо. Например, чтобы связаться с авторами этой
главы, вы можете послать письмо на адрес evfeldbau@bics.bwh.harward.coni или
hwaxman@edgenet.net. Аналогично посылаются пакеты файлов со страховыми заяв-
лениями через электронный процессор или цифровые фотографии консультанту для
повторной оценки. Конфиденциальность послания не сохраняется, поскольку ваши
электронные письма путешествуют через много объединенных в сеть компьютеров.
48. Что такое почтовый список? Как иа него подписаться?
Возможно использование электронной почты для получения доступа к почтовым
спискам. Они представляют собой специальные почтовые электронные адреса,
из которых распределяется почта для людей, подписавшихся на определенные груп-
пы обсуждения или темы. Когда эти корреспонденты отправляют письмо на такой
список, оно перебрасывается через e-mail всем подписчикам. Существуют тысячи
бесплатных почтовых списков по множеству тем. Один из наиболее популярных —
Listserv. Подписавшись на список, вы получаете письма других подписчиков по оп-
ределенной теме. Часто отдельный администратор регулирует списки таким обра-
зом, что неподходящие по теме письма исключаются. Прекрасный пример электрон-
ной дискуссионной группы по стоматологии находится на wcb-страницс
Университета штата Айова, стоматологический колледж: http://
vh.radiology.uiova.edu/Beyond/Dentistry/leslic.html. Проводятся обсуждения по те-
мам кальцификации тканей, патологии ротовой полости, перидонтологии, космети-
ческой стоматологии и многим другим.
Чтобы подписаться на почтовый список, посылают электронное письмо на адрес
Listserv. 11аберитс в разделе “тема" интересующий вас раздел и в тексте письма нале-
346
ГЛАВА 13. КОМПЬЮТЕРЫ И СТОМАТОЛОГИЯ
натайте: 5иЬзсг1Ье{название списка}{ваше имя}{вашу фамилию} без пробелов. Про-
граммное обеспечение e-mail автоматически включает ваш обратный адрес. Напри-
мер, чтобы подписаться на Buffalo Board of Oral Pathology, пошлите электронное
письмо на Listserv@nbvm.cc.buffalo.edu. В тексте послания напечатайте фразу sub-
scribe bboplist elliot feldbau, чтобы в последующем получать авторские письма по теме
“патология ротовой полости’’. Чтобы закончить подписку, напечатайте “unsubscribe’’
без кавычек вместо subscribe. Другие почтовые списки могут быть адресованы также
через Listproc или Majordomo. Общие команды в Listserv следующие:
• Subscribe<Ha3BaHne спискаХваше имяхваша фамилия>
• Subscribe digest<na3BaHne списка> — обозначает программу, которая посылает
все дневные сообщения в одном общем письме за день, что лучше, чем отдель-
ные послания в том же порядке, как они поступили в течение дня
• Unsubscribe<Ha3Banne списка>
• Set потай<название списка> — прекращает всю переписку
• Set 1Па11<иа.звание списка> — возобновляет получение почты
• Info Несагб<название списка> — обозначает программу Listserv, посылающую
список команд
49. Как посылать прикрепленные файлы с помощью e-mail или броузера?
Все броузеры и on-line программное обеспечение позволяют пересылку любого типа
файла, текста, изображения, звуковые или видеозаписи при нажатии на кнопку “При-
крепление’’ (“attach”). Некоторые файлы очень большие, и для уменьшения времени
передачи используются сжимающие программы. WinZip (PC) или Stuffit (Mac) — от-
личные программные приложения для работы со сжатыми файлами (особенно с .zip
или .sit расширением).
50. Каковы основные отличия между поиском информации через Интернет и в
библиотеке?
Из-за огромного размера и быстрого роста возможностей Интернета в нем нет едино-
го метода поиска необходимого материала. Кроме того, из-за отсутствия централизо-
ванного контроля или стандарта организации сложно проводить эффективный поиск,
даже если материал будет представлен в отдельной области. С другой стороны, биб-
лиотека — это строго организованная структура, в которой накапливается информа-
ция. Существуют национальные стандарты для упорядочения содержания каждой
библиотеки (например, Библиотека Конгресса), и каждый университет обычно имеет
собственную коллекцию по специфической для него тематике. Библиотеки имеют так-
же справочный аппарат (каталоги, специалисты) для помощи в поиске литературы.
Несмотря на то что на WWW могут быть неорганизованные собрания информа-
ции, имеются важные области, в которых поиск в Интернете дает преимущество.
В Интернете одновременно содержатся средства и инструменты коммуникации.
Подписка в дискуссионную группу по интересующей теме обеспечивает изобилие
мнений, комментариев и предположений для нахождения ответов на клинические и
профессиональные проблемы. Такую возможность предоставляют Listservs и Usenet
News-groups.
Многие библиотеки, музеи, правительственные и коммерческие организации
компьютеризируют свои архивы и коллекции, поэтому объем и качество предложе-
ний будет расти, делая информацию более доступной. Ресурсы Национального ин-
ститута исследований по стоматологии, Всемирной организации здравоохранения
ГЛАВА 13. КОМПЬЮТЕРЫ И СТОМАТОЛОГИЯ
347
и 1 Гациональных институтов здоровья уже доступны on-line. Базы данных медицин-
ских журналов, как, например, Medline или Paperchase, позволяют проводить поиск,
не покидая ваш офис. Кроме того, имеются электронные журналы. Многие библио-
течные каталоги доступны в режиме on-line, что упрощает работу по сбору необходи-
мой справочной информации. Чтобы использовать Интернет для поиска во “Всемир-
ной паутине", необходимы практические навыки работы.
51. Что обеспечивает продуктивный поиск в WWW?
Из имеющихся миллионов документов и в отсутствие стандартной организации под-
бор материалов на определенную тему требует знаний по применению поисковых
индексов. Эти инструменты (поисковые машины) используют некий стандар'1,
но немного отличаются критериями по отбору ключевых слов в web-страницах или
названиях документов. Способность создавать контакты между понятиями интере-
сующего запроса и словами или фразами, используемыми на web-странице, опреде-
ляет, насколько полно вы получите ответ на интересующий вас вопрос.
52. Как работают поисковые машины?
Поисковые службы Web находят документы, используя критерии своих баз данных
URL, текстов и изображений, отобранных из всей WWW. Их роботы-компьютеры
сканируют Web круглосуточно, обновляя базы данных. Таким образом, каждый ин-
струмент иоиска может отличаться в зависимости от организации его базы данных.
Некоторые поисковые машины подходят только для редактирования или просмотра,
тогда как другие организованы только для перенесения информации непосредствен-
но в базы данных. Поисковые машины позволяют пользователю вводить запросы
по интересующим сайтам. Поиск проводится по машинному списку баз данных ги-
пертекстовых связей с документами, которые соответствуют критериям поиска
пользователя. Щелчок мышью по связям отсылает пользователя к документу в Web.
Каждый отчет поисковых машин зависит от особенностей способа поиска, размеров
базы данных и избирательности ее организации.
53. Каковы два главных критерия поиска?
Существует две основные категории организации поисковых машин: предметные
индексы и индексы по ключевым словам. Чтобы гарантировать проведение полно-
ценного поиска, предпочтительно использовать инструменты для поиска но ключе-
вым словам, поскольку они исследуют полный титул и весь текст документа. Для ог-
раничения объема работ и использования только высококачественных сайтов,
первичный поиск должен проводиться более тщательно.
54. Назовите четыре принципа для успешного поиска в Web.
1. Проанализировать тему, прежде чем начинать поиск.
2. Изучить особенности инструментов поиска с целью уточнения темы.
3. Выбрать базу данных с необходимыми размером и характеристиками.
4. Изучить каждый из перечисленных инструментов: Infosek, Yahoo, Excite,
Magellan, Lycos и Open Text.
55. Как начать анализировать тему? Какие существуют особенности у поисковых
машин?
Поиск по фразам. Если имеется имя собственное или оригинальная фраза, потребу-
ется использование выделения кавычками («...») или выделение заглавных букв.
348
ГЛАВА 13. КОМПЬЮТЕРЫ И СТОМАТОЛОГИЯ
Примеры: «Американская Стоматологическая Ассоциация» «American Dental Asso-
ciation» с/или без выделения кавычками, «булезное поражение», «G. V. Black», «сто-
матологическое образование».
Логические операторы. Использование AND, OR, NOT будет сужать поиск.
Примеры: распространенные слова со множеством значений: закон AND стоматоло-
гия AND этика. Поиск для компьютеров AND стоматология AND «цифровые каме-
ры» OR «камеры для полости рта» предоставляет вариации в имени: Стоматология
OR стоматологический AND программное обеспечение. В качестве альтернативы
возможно использование «+» и «-» для AND и NOT. Например, управление офисом
+ программное обеспечение + стоматологический — Мас сужает поиск до приложе-
ний, не относящихся к Мас.
Ограничение поиска полем заголовка. Поиск может ограничиваться вводными
страницами документов об интересующем предмете. Например, заголовок “American
Association of Dental Schools” представляет ее вводную страницу, тогда как название
“недостатки в стоматологической практике” собирает основные страницы именно о не-
достатках. Другими ограничителями полей могут быть URL:; link:; или text:.
Чувствительность к регистру. Обычно нижний регистр заменяет верхний ре-
гистр. Если набрать буквы в верхнем регистре, могут прочитаться только заглавные
буквы.
Усечение слов (выделение основы). Если у термина много разных окончаний
(например, стоматолог, стоматология), при введении слова стоматолог* выводятся
оба термина.
56. Какие существуют поисковые машины?
• Alta Vista (www.altavista.digital.com): 30 миллионов; главных web-базовых
страниц больше, чем сайтов. Нет предметных директорий или обзоров. Облада-
ет возможностью расширенного поиска. Включает поиск http Usenet дискусси-
онные группы.
• Infoseek (www.infoseek.com): 50 миллионов; главные web-базы данных. Пред-
метный директорий. Быстрый поиск страниц и родственных категорий. Usenet,
e-mail и новости.
• Excite (www.excite.com): 50 миллионов; просматривает web-сайт и представля-
ет обзор, предметный директорий.
• Yahoo (www.yahoo.com): 1 миллион; предметный директорий. Одновременно
показывает краткое содержание сайта и родственных категорий. Если предмета
нет в базе данных, пользователь направляется в Alta Vista.
• Lycos (www.lycos.com): главная web-база данных. Больше каталогов web-erpa-
ниц, чем целых сайтов; outline и аннотации для каждой страницы.
• Magellan (www.magellan.com): 30 миллионов; предметный директорий. Обзор
и рейтинги со связями с полым просмотром для каждого сайта.
• Hotbot (www.hotbot.com): 54 миллиона; основные web-базы данных. Нет пред-
метных категорий или обзоров.
Например, когда мы искали ключевое слово “compomer”, мы получили следую-
щее количество сайтов для каждой поисковой машины.
Hotbot: 114 Infoseek: 20
Yahoo (defaulted to Alta Vista): 222 Lycos: 19
Excite: 49
ГЛАВА 13. КОМПЬЮТЕРЫ И СТОМАТОЛОГИЯ
349
Результаты сравнимы с 27 ссылками из поиска по журналам в базах Medline или
Paperchase. Помните, что компании, производящие стоматологическую продукцию,
часто имеют собственные web-страницы, размещая на них информацию о новых про-
дуктах и спецификациях. Прекрасный источник для всех связанных с web поиско-
вых услуг и инструментов можно найти па Internet Scout Progect Университета шта-
та Висконсин: http://scout.cs.wisc.edu/scout/toolkit.
57. Что такое мета-поисковые машины?
Мета-поиск — это способность выполнять несложные запросы и искать много индек-
сов одновременно. Meta-Crawler (http://www.metacrawler.com) исследует шесть по-
исковых машин одновременно и объединяет результаты. SavySearch (http://
cs.colostate.edu:2000) исследует более 20 поисковых машин с одинаковыми команда-
ми па разных языках и может включать Web, программное обеспечение, e-mail, адре-
са и 'I. п. Search.com (http://www.search.coin) имеет доступ к сотням машин в более 25
предметных категориях. Inforia’s Quest98 (www.inforia.com) и NetMetrics’ WebTurbo
(www.webturbo.coin) исследуют сотни поисковых машин одновременной предостав-
ляют обычный поиск и организацию по темам. Последние две функции целесообраз-
но объединить в базовых функциональных кнопках броузера.
58. Что такое FAQ?
«Frequently Asked Questions» (FAQ, часто задаваемые вопросы) — это документ, со-
держащий информацию о предмете в форме вопросов и ответов. Он напоминает
по стилю нашу книгу. Производственные компании, группы новостей и организации
составляют FAQs, чтобы отвечать на вопросы по темам.
59. Как работает Gopher? Кто такие Veronica н Jaghead?
Gopher — это набор служб в Интернете, которые позволяют проводить поиск инфор-
мации почти как в Web. Информация представляется в виде специального (точка-
и-щелчок) текстового меню, представляющего иерархическую систему подтем. Дос-
туп в качестве самостоятельного Gopher-клиепта предоставляет связь с любым
Gopher-сервером мира. Gopher появился в Университете штага Миннесота, и их
Mother Gopher site регистрирует большинство Gopher-сервсров мира. Gopher-сервс-
ры часто организованы географически. В Gopher обычно выходят через броузер. На-
брав gopher:// в Netscape, можно выйти в “Gopher-пространство”. Провайдеры on-line
службы (например, America Online) позволяют использовать Gopher так же, как Web.
Veronica (V cry Easy Rodent-Oriented Net-wide Index to Computer Archives) и Jug-
head — это Gopher-серверы, которые строят меню, основываясь на поиске по ключе-
вым словам. Восстановление информации может быть любым:
• Другое меню (символ папки).
• Документ, графический файл, текстовый файл (символ документа).
• Поисковый вход (символ увеличительного стекла).
• Указатель основанного на тексте удаленного входа (Telnet).
• Указатель входа в программное обеспечение другой службы (Usenet или FTR).
60. Что такое Usenet группы новостей?
Группы новостей, также известные как Usenet-новости, или Новости, — это катего-
рия механизмов разделения информации в Интернете. Они представляют собой,
в ос-новпом, дискуссионный форум или электронный бюллетень, в который можно
отравлять сообщения и читать ответы. Всеми группами руководит сеть Usenet. Во-
350
ГЛАВА 13. КОМПЬЮТЕРЫ И СТОМАТОЛОГИЯ
лее 20 000 тем расположены в иерархической последовательности и распределены
по предметам. Основные уровни включают? Comp (компьютерные темы), news (но-
вости о сети Usenet), rec (развлечения, музыка, художественные коллекции), sci (на-
ука и техника), soc (социальные группы и общественные обсуждения — избранные
дискуссии), alt (новые группы) и music ( разные темы). Иерархия этих предметов
построена по периодам поступления и по адресам. Многие из web-поисковых машин
позволяют тематический поиск Usenet. Ввод следующих примеров в URL линию ва-
шего броузера вызовет группы новостей:
• news:sci.med.dentistry (новости о стоматологических изданиях).
• news:alt.support.jaw-disorders (группа, предоставляющая новости о страдаю-
щих заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава).
61. Что составляет основы FTR? Как файлы сохраняются?
ETR позволяез передавать большие файлы в и из компьютеров с помощью TCR/IP
в Интернет. Анонимный FTR предоставляет доступ ко многим компьютерным фай-
лам. Напечайте только «anonimous» на месте имени пользователя и адрес электрон-
ной почты для пароля. Болес простым способом использования FTR является работа
через Web Yahoo. Важно знать форматы файлов, поскольку большинство файлов
сжаты для уменьшения их объема при хранении и времени передачи. Чтобы прочи-
тать эти файлы, необходимо использование сжимающих программ. Наиболее частые
расширения файлов следующие:
• .hqs — сжатие файлов Macintosh, сохраненные в бинарном виде и обработанные
при помощи декомпрессионного утилита Мас-расширителя Stuffit.
• .sit — сжатые Мас-файлы при помощи программы Stuffit.
• .sea — самоизвлекающиеся Мас-файлы.
• .zip — сжатые файлы DOS с помощью программы pkZip, декомпрессия с помо-
щью pkZip или WinZip.
• .ехе — сжатые DOS-файлы, которые представляют исполнительные програм-
мы или самоизвлекаются, если щелкнуть по ним курсором мышки.
• .gif — формат графических файлов.
• .mpeg — видеофайлы.
• Jpg — сжатые графические файлы.
• .txt — представляет текстовые файлы, которые не требуют специальных утилит
для их просмотра или печати.
62. Что такое Telnet?
Telnet — программа UNIX, которая позволяет соединяться с удаленным компьюте-
ром и исследовать его базы данных через Интернет. Netscape и Internet Explorer име-
ют Telnet-приложения, которые запускаются в линию URL, вводя Telnet-адрес (как
правило, IP-адрес или текстовый адрес). Например, если напечатать 160.190.01 в “Go
То” линии Netscape, произойдет соединение с Национальным онкологическим Цент-
ром в Японии. Использование адреса gopher.ncc.go.jp дает такое же соединение. Что-
бы соединиться с удаленным компьютером, существуют специальные имя (log-in)
и пароль (password), которые могут заменяться при вводе “new” (новый) или “guest”
(гость), если не требуется оплаты. Чтобы использовать web-броузер для доступа
к Telnet, напишите telnet://internet.addres в рамке “Go То”.
ГЛАВА 13. КОМПЬЮТЕРЫ И СТОМАТОЛОГИЯ
351
УПРАВЛЕНИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ИНФОРМАЦИЕЙ
63. Что такое стоматологическая информатика?
Термин обозначает подраздел медицины или медицинской информатики и относит-
ся к применению новых информационных технологий в стоматологической практи-
ке, образовании и науке. Он связан с понятием искусственный интеллект, которое
применимо к биомедицинской информации, данных и знаниях в применяемом компью-
тером управлении. Стоматологическая информатика включает все формы информа-
ционных систем, а также используемых клинических и исследовательских систем,
64. В чем отличия между данными, информацией и знанием?
Данные — собрание фактов в виде измерений или наблюдений без систематиза-
ции или выводов. Например, витальные признаки у больного или симптомы, описа-
ния твердой массы, пульсирующей боли или глубина периодонтальных карманов
представляют необработанное собрание фактов для базы данных.
Информация подразумевает использование метода отбора, организации и клас-
сификации фактов с каким-либо определенным форматом коммуникации. Описание
различных патологических состояний, таких как гингивит, пулыгит или синдром
сломанного зуба, представляет элементы информационной базы.
Знание подразумевает познание или принятие решения через опыт, рассуждение
или ассоциации. Это полное понимание информации. Например, проведение корре-
ляции между набором физикальных признаков и симптомов у больного и информа-
ционной базой о возможных заболеваниях для дифференциальной диагностики и
постановки окончательного диагноза требует применения знаний.
65. Какие компоненты содержит система поддержки решений?
1. Пользовательский интерфейс или модуль набора, в который клиницист вводит
данные о симптомах и признаках или другие собранные сведения, требующие-
ся для программы.
2. Модуль базы данных, который составляет базу “клинических знаний" компью-
тера.
3. Модуль вывода для представления обработанных баз данных в доступной кли-
ницисту форме с целью постановки диагноза или составления плана лечения.
66. Какие логические инструменты используются системами поддержки решений?
1. Дерево решений, или алгоритмы, используют форму логических классифика-
ций, чтобы подвести пользователя к желаемой цели.
2. Статистические системы сравнивают информацию о симптомах больного
с базой данных и вычисляют диагноз, основываясь на вероятности случая.
3. Системы, основанные на правилах, базируются для постановки диагноза
на утверждениях “если ... то’’. База знаний сохраняется как выработка правил,
формулировок — “эвристик” или “правил большого пальца”. При использова-
нии этих правил программа может создавать связи и корреляции между частя-
ми информации. Например:
Если зуб имеет дренированную фистулу
Я зуб неживой, что проверено электрическим тестером пульпы,
И радиографическое апикально имеется разрежение ткани,
То, вероятно, зуб имеет омертвевшую пульпу.
352
ГЛАВА 13. КОМПЬЮТЕРЫ И СТОМАТОЛОГИЯ
67. Какое существует программное обеспечение систем поддержки решений?
DART — система поддержки решений для диагностики патологии полости рта, осно-
ванная по принципу алгоритма.
ORAD — статистически составленная программа для помощи в диагностике кост-
ных поражений. URL: http://www-scf.usc.edu/~wschedin/orad/orad.html
RaPid — программа по моделированию протезирования зубов.
Hammond Р. et al. Knowledge based design of removable partial dentures using direct mani-
pulation and critiquing. J. Oral RehabiL, 20: И5-123,1993.
Rudin J. Dart (Diagnistic Aid and Resourse Tool): A computerized clinical desections support
system for oral pathology. Compendium, 15:1326-1328,1994.
White S. C. Coumputer-aided differential diagnosis of oral radiographic lessions. Dentomaxil-
lofac. Radiol., 18:53-59, 1989.
68. Какую роль в стоматологии могут иметь системы поддержки решений в буду-
щем?
Если стандартные форматы сообщаемых данных будут представляться в системах
управления информацией, есть возможность создать национальные базы данных,
которые будут включать страховую информацию и статистику смертности при раз-
ных методах лечения. Примером может стать анализ долговечности различных вос-
становительных материалов, ситуации, сопровождающие повреждение имплантатов
или успех различных протоколов лечения периодонта. Эти сведения можно переда-
вать в электронном виде в центры аналитических обзоров для стандартизации науч-
ных сообщений аналогично тому, как это делается в отношении информации о не-
благоприятном действии лекарственных препаратов.
Литература
Книги
Abbey L. М., Zimmerman J. L. Dental Informatics.New York, Springcr-Vcrlag, 1996.
Cady G. H. Mastering the Internet, 2nd ed. San Francisco, SYBEX, 1996.
Sapienza F.J. Computers in the Dental Office: How to Evaluate, Select, and Get the Most Out of
Your System, Mare Publishing, 1992.
Интернет-сайты
Dental Informatics site at the University of Michigan: http//informatics.dent.umich.edu/
dentinfoframe.html. Multiple topics of interest on computing and dentistry.
Dental ResourseNet: http///www.dentalcare.com/. A site for continuing education sponsored
by Proctor and Gamble.
Hogarth M: In Internet Guide for the Health Professional, Sacramento, 1995: ftp://
ftp.med.auth.gr/pub/medical/info/medguide.zip. An online book to be downloaded as a
.zip file.
Internet Dental Forum: http://idf.stat.com A listserv discussion group for general dental issues.
Internet Dentistry Resources, The University of Iowa College of Dentistry, 1998: http://
vh.radiology.uiowa.edu/Beyond/Dentistry/sites.html. Monthly-updated complete listing
of dental sites on the web.
Internet Tutirial, Barker J.: Library, University of California, Berkeley, 1996: http://
www.lib.berkeley.edu/TeachingLib/Guides/Internet/FmdInfo.htmL A well-written tuto-
rial on all aspects of the Internet.
ГЛАВА 14. ЗДОРОВЬЕ ЗУБОВ У НАСЕЛЕНИЯ
353
Paper Chase: http://www.paperchasc.com. The most comprehensive seaching tool for Medline,
by subscription.
PC Webopaedia: hppt://www.pcwebopaedia.com/. An online encyclopedia and search engine
lor computer technology.
Scout Toolkit, 1998: http://scout.cs.wisc.edu/scout/toolkit/. Everything needed to search the
Web. Search guidelines, search engines, and multiple links.
ГЛАВА 14. ЗДОРОВЬЕ ЗУБОВ У НАСЕЛЕНИЯ
EdwardS. Peters, D.M.D., M.S.
Если Ваш рот нездоров. Вы просто нездоровы.
С. Everett Кгоор, бывший главный хирург США
ПОДДЕРЖАНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ
1. Какое определение здоровья населения самое широкое?
В 1988 г. Institute of Medicine определил здоровье население как то, “что мы как об-
щество делаем коллективно, чтобы гарантировать для населения условия быть здо-
ровым".
2. Каковы три догмата здоровья населения?
1. Проблема существует.
2. Решения проблемы существуют.
3. Решения проблемы применяются.
3. Попытки оздоровления населения обычно направляются против острых проб-
лем, таких как инфекционные болезни или хронические заболевания (рак).
Какие направления оздоровления населения общие для этих и многих других
заболеваний?
(1) Наблюдение, (2) вмешательство и (3) оценка.
4. Какие составляющие проблемы здоровья населения?
Проблема здоровья населения обычно рассматривается по двум критериям:
1. Состояние или ситуация, которая широко распространена, актуальна или яв-
ляется потенциальной причиной заболеваемости или смертности, и...
2. Существует понимание, что состояние является проблемой здоровья населе-
ния.
5. Опишите современные рекомендации по контролю за инфекциями.
Рекомендации по контролю за инфекционной заболеваемостью часто пересматрива-
ются, и необходимо, чтобы читатель обращался к самому современному источнику.
354
ГЛАВА 14. ЗДОРОВЬЕ ЗУБОВ У НАСЕЛЕНИЯ
Текущие рекомендации представлены в Программе здоровья ротовой полости
на wcb-сайте Центров по контролю и профилактике заболеваний: http://
www.cdc.gov/nccdphp/oh/ichome.htm. Принципы контроля включают экспозицион-
ный контроль — использование индивидуальных защитных барьеров (перчатки, мас-
ки, защита для глаз). Кроме того, требуется выполнение стерилизации жаром всего
стоматологического оборудования, включая наконечники для бормашин. Должны
проводиться переработка и удаление всех потенциально заразных материалов.
(См. главу 12.)
6. Что такое первичная, вторичная и третичная профилактика?
Первичная профилактика проводится службами здоровья, которые обеспечивают
поддержание здоровья населения и предупреждение развития болезни.
Вторичная профилактика проводится службами, которые обеспечивают предуп-
реждение дальнейшего прогрессирования уже имеющегося заболевания.
Службы третичной профилактики необходимы, если заболевание приближается
к точке, когда могут произойти утрата функции или гибель пациента. Например, хи-
рургическая или лучевая терапия для лечения рака ротовой полости и удаление
больных зубов, чтобы устранить инфекцию.
7. Что такое содействие здоровью населения?
Поддержание здоровья — это выполнение ряда образовательных, экономических ме-
роприятий и охрана окружающей среды с целью поддержания изменений поведения
(привычек) человека для улучшения его здоровья.
8. Как поддерживают здоровье населения в стоматологии?
Примеры деятельности: фторирование питьевой воды и выполнение программы по
пломбированию. Па индивидуальном уровне — осуществление процедур по гигиене
полости рта.
9. Приведите примеры общественных программ здоровья зубов у населения, на-
правленных на детей школьного возраста.
Фл орирование воды, в школах стоматологический скрининг, обучение гигиене поло-
сти рта и пломбирование.
10. Перед выполнением любой программы для населения необходимы проведение
планирования и оценка состояния дел. Назовите основные этапы планирова-
ния программы.
Планирование включает выбор альтернатив с целью достижения специальных задач.
Специалист, составляющий план, должен рассмотреть альтернативные программы,
оценить их возможную эффективность в соответствии с поставленной задачей, об-
следовать население, чтобы определить, необходимо ли осуществление программы,
и начать ее выполнение.
11. Какими навыками должен владеть человек, организующий программу оздоров-
ления населения?
Выполнение программы оздоровления населения требует умения планировать,
знать маркетинг, быть коммуникабельным, уметь управлять человеческими ресурса-
ми и финансами гг владеть вопросами страхования.
ГЛАВА 14. ЗДОРОВЬЕ ЗУБОВ У НАСЕЛЕНИЯ
355
12. В чем отличия между необходимостью, потребностью и использованием стома-
тологических служб?
Необходимость может определяться как потребность в стоматологическом лечении,
которая, по мнению эксперта, должна быть удовлетворена, чтобы достигнуть опреде-
ленного состояния стоматологического здоровья. Потребность — это выражение же-
лания пациентов получить стоматологическое лечение. Использование выражается
как часть популяции (население), которая посещает стоматолога.
13. Какие факторы влияют иа необходимость и потребность в стоматологических
службах здоровья в США?
11а использование стоматологических служб влияют демографические и другие из-
меняющиеся факторы: пол, возраст, экономическое состояние, раса, этнический со-
став, географическое положение, медицинская помощь и наличие страховки. Жен-
щины больше пользуются стоматологическими службами, чем мужчины, хотя
причины этого неясны. Визиты к стоматологу наиболее часты среди пациентов в кон-
це возраста тинэйджеров и в начале взрослого возраста, с постепенным уменьшением
посещений врача по мере старения человека. Социально-экономический статус не-
посредственно влияет на обращение к стоматологу. Пациенты с низким социально-
экономическим положением и черной или латино-американской/испанской популя-
ции редко ходят к стоматологу.
14. Обращение к службам здравоохранения объясняется моделями поведения.
Одна из моделей показывает, как переменные факторы влияют на индивидуаль-
ные возможности использования здравоохранения. Какие факторы играют роль
при объяснении характера обращения человека в органы здравоохранения?
1. Предрасполагающие факторы: (1) демографические изменения (пол, воз-
раст); (2) социальные (образование, работа); (3) представления о здоровье
(как предрасположенный к болезни человек полагает, что она есть, насколько
серьезно он или она верит в возможность неблагоприятных последствий бо-
лезни).
2. Факторы достатка (платежеспособности), личный доход, общественные ре-
сурсы и доступность системы здравоохранения.
3. Необходимые факторы, которые определяют, как должны использоваться
службы (т. е. при наличии болезни).
15. Какова распространенность использованиябездымного табака среди молодых
мужчин и женщин?
Обследование показало, что 40-60 % молодых мужчин пробовали бездымный табак
и что к 11 -му классу школы 5-35 % регулярно его использовали. Напротив, об ис-
пользовании бездымного табака сообщает менее 5 % молодых женщин. Важно отмс-
тить широкую географическую вариабельность этого показателя. На Северо-Восто-
ке США использование самое низкое, иа Юге — самое высокое.
16. Какие риски связаны с курением табака?
У курильщиков табака повышен риск развития рака ротовой полости. Табак содер-
жит никотин, который вызывает привыкание. Использование бездымного табака
приводит к развитию лейкоплакии на участках слизистой, контактирующих с таба-
ком. Существует примерно 5 % вероятность перехода лейкоплакии в рак. Лейкопла-
кия может исчезнуть при раннем отказе от курения.
356
ГЛАВА 14, ЗДОРОВЬЕ ЗУБОВ У НАСЕЛЕНИЯ
17. Что означает термин “ацидогеиный”?
Отдельные продукты способны снижать pH зубного налета и считаются кислотопро-
дуцирующими (ацидогенпыми). Снижение pH считается необходимым условием
развития кариеса. Такие продукты содержат большое количество рафинированного
сахара (например, сласти, газированная вода).
18. Опишите, как была впервые обнаружена польза фтора.
В начале 1990-х гг. д-р Фредерик Мак-Кей (F. McKay), только что закончивший сто-
матологическую школу, переехал в Колорадо, где он наблюдал необычную пятнис-
тость зубной эмали у многих пациентов. Эти пациенты принадлежали к общине, ко-
торая получала питьевую воду из артезианского колодца. Он также установил, что
пятнистость ассоциировалась со сниженной активностью кариеса. В итоге именно
фл ор был идентифицирован как ответственный за эти явления агент, Открытие при-
вело к началу исследований по фторированию, показавших, что добавление в воду
фтора предупреждает кариес зубов.
19. Фторирование воды — это один из способов оздоровления населения, которое
сохраняет больше денег, чем оно стоит. Почему фторирование воды экономи-
чески эффективно?
Ф горировапие воды — это дешевая и пизкотехнологичная процедура, которая полез-
на для всего населения. Она не требует согласия пациента и поэтому проста для ис-
полнения. Основные затраты связаны с закупкой исходного оборудования, дальней-
шие расходы связаны с поддержанием запасов фтора. Подсчитано, что прямые
ежегодные затраты на фторирование систем американского общественного водоснаб-
жения составляют 0,12-1,31 долл, на человека, т. е. в среднем 0,54 долл, на человека.
Каждый доллар, вложенный во фторирование, сохраняет 80 долл., которые были бы
потрачены на стоматологическое лечение.
20. Каковы основные механизмы действия фтора по уменьшению заболеваемости
кариесом?
1. Полагают, что постоянное местное действие фтора в низкой концентрации по-
вышает реминсрализацию эмали.
2. Фтор угнетает гликолиз, при котором сахар превращается бактериями в кис-
лот у.
3. Во время формирования зубов фтор соединяется с кристаллами гидроксиапа-
тита в развивающейся эмали, что снижает ее растворимость.
21. Какой процент населения США обслуживается общественными системами,
обеспечивающими оптимальный уровень фторирования воды?
Около 54-62 % населения США используют воду с оптимальным содержанием
фтора.
22. Какой уровень содержания фтора в воде рекомендуется?
Министерство здравоохранения США определило оптимальный уровень фтора, рав-
ный 0,7 ppm.
23. Кто принимает решение о фторировании воды?
Решение принимают местные власти. Однако семь штатов имеют законы, требую-
щие фторирования воды.
____ГЛАВА 14. ЗДОРОВЬЕ ЗУБОВ У НАСЕЛЕНИЯ 357
24. Родитель шестилетнего ребенка спрашивает о добавочном приеме фтора. Ребе-
нок весит 20 кг и проживает во фтордефицитной области, где содержание фто-
ра в питьевой воде меньше 0,3 ppm. Что вы порекомендуете?
Вы должны назначить фторид натрия, 1 мг в таблетках. Таблетку необходимо разже-
вать и проглотить перед сном.
25. В каких дозах рекомендуется добавлять фтор детям?
Имеются таблетки в дозах 1,0 мг и 0,5 мг для детей. Для детей младшего возраста
существует раствор фтора, содержащий 0,125 мг фтора.
Схема дозирования добавочного фтора
ВОЗРАСТ КОНЦЕНТРАЦИЯ ИОНОВ ФТОРА В ПИТЬЕВОЙ ВОДЕ, ppm
< 0,3 0,3-0,6 >0,6
6 мес - 3 года 0,25 мг 0 0
3-6 пет 0,50 мг 0,25 мг 0
6-16 лет 1 мг 0,50 мг 0
26. Какие существуют альтернативы системному приему фтора (т. е. таблеткам)?
• Местно накладываемые гели 2,0 % NaF; 0,4 % SnF; 1,23 % окисленного фосфата
фтора (APF).
• Полоскание рта 0,2 % раствором NaF один раз в неделю; 0,05 % раствором NaF
ежедневно; 0,1 % раствором SnF ежедневно.
• Ежедневное средство для чистки зубов, содержащее фтор.
27. Что следует учитывать при назначении фторидной добавки?
Необходимость сравнить выгоду от снижения вероятности возникновения кариеса
и риск развития флюороза. Флюороз возникает при избытке фтора во время разви-
тия зубов и обусловливает изменение окраски зубной эмали. На пораженных зубах
появляются пятна цвета мела, и позднее они становятся коричневыми. Учитывать
этот риск особенно важно в период формирования резцов со второго по третий год
жизни. Чтобы избежать этой проблемы, надо выяснить содержание фтора в питьевой
воде перед назначением фторидной добавки. Содержание фтора в воде вместе с фто-
ридной добавкой нс должно превышать 1 ррш. Если превышается уровень 1 ppm, ве-
роятность развития флюороза возрастает с увеличением концентрации фтора.
28. Где абсорбируется принятый внутрь фтор?
Восемьдесят процентов абсорбируется в верхних отделах желудочно-кишечного
тракт а.
29. Каковы проявления токсичности фтора?
11рисм 5 г фтора или большего количества взрослым приводит к смерти в течение 2 ч,
если не оказана медицинская помощь. Для детей прием одновременно дозы, превы-
шающей 400 мг, смертельно примерно в течение 3 ч. Дозы 100-300 мг у детей вызы-
вают тошноту и диарею.
30. Сколько фтора содержится в среднем в 150-граммовом тюбике зубной пасты?
Зубная наста с монофторфосфатом натрия или фторидом натрия содержит прибли-
зительно 1,0 мг фтора на 1 г пасты. Таким образом, 150-граммовый тюбик зубной
358 ГЛАВА 14. ЗДОРОВЬЕ ЗУБОВ У НАСЕЛЕНИЯ
пасты содержит 130 мг фтора. Потребление 435 мг фтора в течение 3 ч смертельно
для 3-летнего ребенка, т. с. при проглатывании содержимого трех тюбиков пасты ре-
бенок может погибнуть.
31. Почему необходимо наносить пломбировочный материал в ямки и трещины для
профилактики кариеса?
Прикусные поверхности, особенно щели, не так восприимчивы к профилактике ка-
риеса, как проксимальные поверхности, поскольку защитный эффект фтора ограни-
чивается только поверхностью зуба. Замечено, что пломбирование трещин преду-
преждает развитие окклюзионного кариеса. Пломбирование должно быть частью
ранней превегп ивной программы по защите постоянных коренных зубов.
32. Какому проценту детей в США выполняется пломбирование зубов?
Пломбирование зубов выполняется менее чем у 30 % детей в США. Кроме того, толь-
ко половина штатов имеет школьные программы, распространяющиеся на малообес-
печенных детей.
33. Обязаны ли стоматологи сообщать о жестоком обращении с детьми?
Да. Стоматологи по моральным, этическим и юридическим соображениям обязаны
сообщать о подозрительных случаях жестокого обращения с детьми. Сообщения
должны направляться в местное отделение социальных служб, хотя возможны раз-
личия в зависимости от штата.
34. Где найти Этический кодекс стоматологов?
Американская стоматологическая ассоциация (ADA) разработала Этический ко-
декс, в котором определена ответственность стоматологов перед обществом. Кодекс
опубликован в Journal of the American Dental Association. В нем рассмотрены пробле-
мы лечения пациента, оплаты, практические рекомендации, размещение рекламы
и направления. Этические принципы ADA и Кодекс профессионального поведения
можно найти на web-сайте ADA: http://www.ada.org/prat/code/ethics.htm.
35. Что написано в Кодексе этических законов ADA об удалении зубной амальга-
мы для предупреждения токсических эффектов ртути?
“Удаление восстановленной амальгамы у пациента без аллергии с целью возможного
удаления токсических веществ из организма, когда такое лечение выполняется ис-
ключительно по рекомендации или совету стоматолога, неправильно и неэтично’’.
36. Как Акт о недееспособности американцев касается стоматологов?
• Стоматологи не могут отказать пациенту в помощи из-за его инвалидности.
• Офисы должны быть оборудованы для предоставления доступа инвалидам.
• Служащие защищены от увольнения из-за наличия у них инвалидности.
• Офисы должны быть приспособлены для выполнения инвалидами их работы.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И БИОСТАТИСТИКА
37. Дайте определение эпидемиологии.
Эпидемиология — это наука о распространенности и частоте заболеваний или по-
вреждений в человеческой популяции и факторов, которые определяют группы насе-
ления, чувствительные к болезни или повреждению.
ГЛАВА 14. ЗДОРОВЬЕ ЗУБОВ У НАСЕЛЕНИЯ__________ 359
38. Объясните различие между частотой и распространенностью.
Частота — количество новых случаев заболевания, встречающихся в популяции в те-
чение определенного периода. Она выражается отношением: (число случаев)/(попу-
тяция)/(время).
Распространенность — доля популяции, пораженная болезнью в данный момент
времени, т. с. (число случаев)/(популяция).
Пример. Стоматолог подсчитывает количество пациентов, обратившихся в офис
с впервые диагностированным заболеванием периодонта за период в б мес. 10 из 100
человек имели заболевание периодонта. Показатель распространенности рассчиты-
вается как 10/100 за б мес, или 0,2 в год. Размах для частоты от нуля до бесконечнос-
ти Распространенность патологии периодонта может быть получена с помощью под-
счета всех пациентов с заболеванием периодонта за этот же период. Так, если 50 из
100 пациентов имели заболевание периодонта, распространенность — 50 %. Помни-
те, что частота — это скорость и требует использование единицы времени, тогда как
распространенность — пропорция и выражается в процентах от популяции.
39. Что означает тест чувствительности и специфичности? Как они вычисляются?
Часто стоматологи хотят знать, имеется ли заболевание, и используют некоторые
диагностические тесты для получения ответа. В стоматологии наиболее распростра-
ненный тест — рентгенография. Рентгенограммы зубов несовершенны, поскольку они
не позволяют различить всю патологию на подвергающихся заболеванию поверхнос-
тях. Чувствительность и специфичность — это показатели, описывающие, насколько
хорошо рентгенография служит такой дифференциации. Чувствительность измеря-
ет долю пациентов с заболеванием, которое четко идентифицируется этим методом
(истинно положительный показатель). Специфичность измеряет долю лиц без пато-
логии, которую четко идентифицирует этот тест (истинно отрицательный показа-
тель). Чувствительность и специфичность находятся в обратной зависимости — так,
при возрастании специфичности чувствительность снижается. В идеале тест должен
иметь как высокую чувствительность, так и специфичность, однако соотношение за-
висит от исследуемой патологии. Чувствительность и специфичность можно вычис-
1И1'ь по таблице 2x2, как показано ниже. Чувствительность = ТР/ТР + FN, специ-
фичность - TN/FP + TN.
ЕСТЬ БОЛЕЗНЬ НЕТ БОЛЕЗНИ
Тест положительный Тест отрицательный Истинно положительный (ТР) Ложно положительный (FN) Ложно положительный (FN) Истинно отрицательный (TN)
40. Для чего предназначен положительныйпредполагаемый показатель (PPV)?
PPV отражает долю лиц, которые имеют болезнь и у которых тест положительный.
Данный показатель удобен для прогнозирования наличия конкретного заболевания.
PPV вычисляется по таблице 2x2 следующим образом:
PPV = ТР/ТР + FP.
Он используется при вычислении распространенности болезни.
41. Что представляет величина р?
Вероятность того, что наблюдаемый результат или какое-нибудь явление случайно.
Таким образом, значение/?, равное 0,05, показывает, что существует только 5 % веро-
я 1 ность, что наблюдаемый результат был следствием случайности. Обычно значение
р, равное 0,05, считается статистически достоверным. При значении/? > 0,05 случай
360
ГЛАВА 14. ЗДОРОВЬЕ ЗУБОВ У НАСЕЛЕНИЯ
нс используют для объяснения наблюдаемого эффекта. Важно помнить, что случай
никогда не используют как абсолютный факт для объяснения наблюдаемых резуль-
татов. Статистически значимый результат показывает, что мала вероятность случай-
ного совпадения.
42. Что такое относительный риск? Индекс достоверности?
Относительный риск оценивает связь между воздействием (экспозицией) и болез-
нью. Он выражается как отношение количества больных среди лиц, имевших какое-
то воздействие, к числу больных, не подвергавшихся воздействию. Относительный
риск оценивает прочность или значимость связи. Для вычисления относительного
риска требуется знание величины распространенности показателей, получаемых при
обследовании ггаселения.
Индекс достоверности позволяет оценить относительный риск в исследованиях
по типу “случай-контроль”, поскольку заболевание уже имеет место, распространен-
ность болезни определить нельзя.
43. В чем различие между средним значением, модой и медианой?
Три л ермипа оценивают основную тенденцию и используются для суммарной харак-
теристики группы людей. Среднее значение представляет среднее число. Оно рас-
считывается как сумма всех наблюдений, деленная на общее число измерений. Сред-
нее значение используется для расчета значимости каждого наблюдения и, как
результат, сильно зависит от крайних значений. Медиана определяется как середина
большинства измерений (50 %), т. е. половина наблюдений находится до нее и поло-
вина — после. Таким образом, медиана не зависит от крайних значений. Мода — наи-
более часто встречающееся наблюдение.
Два распределения с одинаковыми средними
значениями, медианами и модами (из: Pagano М.,
Gauvreau К. Principles of Biostatistics. Boston, Harvard
School of Public Health, 1991, с разрешения)
44. Какие методы больше подходят, чтобы оценить различия показателей между
двумя группами: ANOVA, t-тест или Хи-квадрат?
t-Тест используется для сравнения показателей между двумя группами. ANOVA,
или анализ изменения, сравнивает показатели более чем в двух группах. Тест Хи-
квадрат используется, чтобы показать различие в пропорциях.
45. Доверительный интервал часто указывается, когда представляют данные. Что
он показывает?
Доверительный интервал (СТ) показывает ряд, внутри которого находится верное
значение эффекта с определенной степенью достоверности. Например, относитель-
ный риск 2,1 можез быть доложен с 95 % CI (1,5; 2,9), т. е. в исследовании определен
___ ГЛАВА 14, ЗДОРОВЬЕ ЗУБОВ У НАСЕЛЕНИЯ__________________________361
относительный риск как 2,1 и что мы на 95 % уверены, что правильный относитель-
ный риск не < 1,5 или > 2,9. Если 95 % С1 включает нулевое значение (1; 0), результат
статистически недостоверен,
46. Сравните перекрестно-секционные, популяционные исследования и исследо-
вание “случай-контроль”.
Перекрестно-секционные исследования — тип описательного эпидемиологическо-
го исследования, в котором экспозиция и заболеваемость определяются в данной
точке. Например, состояние кариеса у взрослых американцев в возрасте 45-65 йет
в 1992 г. можно было определить при помощи национального стоматологического
обследования.
“Случай-контроль” и популяционные исследования — это аналитические попу-
ляционные исследования. При исследованиях по типу “случай-контроль” участни-
ки отбираются на основе болезни. “Случаи” — это лица, имеющие данное заболева-
ние, контрольная группа состоит из лиц, схожих с группой больных, за исключением
того, что у них нет этого заболевания. Информацию о воздействии неблагоприятного
фактора получают для каждой группы, чтобы оценить, имеется ли связь между воз-
действием и болезнью.
В популяционных исследованиях участники отбираются на основе статуса воз-
действия. Обследуемые участники не должны страдать изучаемым заболеванием
на момент начала исследования. Спустя некоторое время участники, подвергавшие-
ся и не подвергавшиеся воздействию, обследуются, чтобы оценить связь между экс-
позицией и заболеванием.
47. Какой тип исследования (популяционное, “случай-контроль”, ретроспектив-
ное или клиническое испытание) больше всего соответствует понятию “пра-
вильный эксперимент”?
В клиническом испытании участники распределяются на группы по интересующему
воздействию и затем группы обследуются через некоторое время, чтобы установить
различия результатов. Этот метод больше всего близок к эксперименту.
48. Обсудите важность рандомизации и “слепого” подхода при эксперименталь-
ных исследованиях.
Рандомизация и “слепой” подход — эго два метода, снижающих субъективные ошиб-
ки в исследованиях. При рандомизированном исследовании все участники имею!
равную вероятность лечения изучаемым методом. Например, пациенты случайно
распределяются на две группы, одна из которых получает специфическое лечение,
а другая — плацебо. Существует несколько методов рандомизации обследуемых учас г-
ников. При двойном слепом исследовании исследователь, наблюдающий за резуль-
татами, и участники не знают, как они распределены по группам.
49. В чем различие между split-mouth и crossover моделями?
При раздельных исследованиях полости рта (split-mouth) разные методы лечения
используются в разных отделах ротовой полости. Результат лечения должен быть
определен в области, которая подвергалась лечению. При перекрестных исследова-
ниях (crossover) пациент является контролем для самого себя. Он получает лечение
последовательно — лечение А и затем лечение В, и течение болезни сравнивается
между двумя периодами. Предполагается, что заболевание в ходе исследования яв-
ляется одним и тем же в течение всего периода лечения.
362
ГЛАВА 14. ЗДОРОВЬЕ ЗУБОВ У НАСЕЛЕНИЯ
50. В чем различие между надежностью виешиего и внутреннего экспертов?
Достоверность обследования зависит от надежности эксперта. Надежность внутрен-
него эксперта отражает способность одного эксперта регистрировать те же данные
тем же способом через некоторое время. Надежность внешнего эксперта отражает
способность разных экспертов получать те же данные одним и тем же способом.
51. Перечислите и опишите наиболее часто используемые стоматологические ука-
затели.
Оценка кариеса зубов выполняется с использованием индекса DMF. DMF — неизме-
няемый указатель и применяется только для постоянных зубов. D означает кариоз-
ные зубы, М — отсутствующие зубы, и F — пломбированные зубы. DMF-ипдекс мо-
жет применяться к зубам (DMFT) или поверхностям (DMFS). Значения показателя
DMFT могут находиться в пределах от 0 до 32, тогда как показатель DMFS — от 0
до 160. Для молочных зубов используется def-индекс, гдеd представляет кариозные
зубы, е — удаленные зубы и f — пломбированные зубы.
Гингивит обычно оценивают по шкале индекса состояния десеи LOE и Sillines.
Они классифицируют состояние десны на четырех поверхностях каждого зуба. Каж-
дая область получает метку от 0 до 3, где 0 = нормальная десна, 1 = легкое воспаление
без кровоточивости, без проведения пробы, 2 = умеренное воспаление, 3 = воспале-
ние, изъязвление и спонтанная кровоточивость.
52. Как изменяется распространенность кариеса в США?
В течение XX века распространенность кариеса у детей снизилась. Результаты
National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES), проведенных в тече-
ние 1970-х и 1980-х гг., показали, что распространенность кариеса значительно сни-
зилась в США. Снижение частоты кариеса у взрослых не так доказательно, посколь-
ку большинство взрослых выросли до начала процесса снижения. Фторирование
обеспечило наибольший вклад в этот процесс.
Значения DMFS для школьников в Соединенных Штатах в возрасте 5-17 лет,
в 1979-1980 и 1986-1987 гг. (Burt В. A., Eklund S. A. Dentistry, Dental Practice
and Community. Philadelphia, W. B. Saunders, 1992, с разрешения)
ГЛАВА 14. ЗДОРОВЬЕ ЗУБОВ У НАСЕЛЕНИЯ
363
53. В 1994 г. New York Times поместила статью “Половина сегодняшних школьни-
ков никогда ие страдали кариесом”. Верно ли такое утверждение?
Такая оценка чрезмерно оптимистична, поскольку она не учитывает кариес молоч-
ных зубов. Фактически 50 % детей страдают кариесом с восьмилетнего возраста.
Кроме того, большинство методов, используемых для оценки распространенности
кариеса, полностью основаны на визуальном обследовании, а не на результатах рен-
тгенографии. В результате недооценивается реальная распространенность патоло-
гии. 85 % американских детей страдают кариесом в возрасте 17 лет. Население с низ-
ким доходом имеет больше стоматологической патологии и нуждается в лечении
больше, чем лица с высоким доходом.
Процент детей в США с кариесом молочных и постоянных
зубов (National Institute of Dental Research (NIDR) Survey,
1986-1987. Public Health Rep 110:524/1995.)
54. Какие факторы повышают восприимчивость человека к кариесу зубов?
1. Повышенная чувствительность зубов (минеральный фактор).
2. Возбудитель — кислотопродуцирущая бактерия (5. mutans).
3. Внешнее окружение — зубной налет (сахароза).
55. Каковы результаты исследования Vipeholm о влиянии диеты иа разрушение зу-
бов?
Это исследование, проведенное в институте в Vipeholm, Швеция, признано неэтич-
ным и не будет повторяться. Пациентов разделили на группы, которые получали раз-
личные дозы сахара. Потребление сахара было неодинаковым по количеству, форме,
частоте или в периоды между приемами пищи. Наиболее важный результат исследо-
вания был в том, что форма и частота потребления сахара больше всего связаны
с наличием кариеса, т. е. частое употребление липких сахаров увеличивает частоту
возникновения кариеса зубов.
364
ГЛАВА 14. ЗДОРОВЬЕ ЗУБОВ У НАСЕЛЕНИЯ
56. Что можно рекомендовать родителям ребенка для профилактики кариеса?
Сахара — наиболее кариогенные продукты, и употребление их между приемами
пиши связано со значительным увеличением частоты кариеса. Употребление сахара
во время еды влияет на этот процесс намного слабее. Чтобы предупредить кариес,
избегайте потребления несвязанного сахара в напитках, обеспечьте оптимальный
уровень фтора в воде и ограничьте прием сахара.
57. В какой группе пациентов корневой кариес преобладает?
У пожилых. Возрастание распространенности корневого кариеса может быть атрибу-
том стареющей популяции в индустриализированных обществах и следствием того,
что большинство взрослых сохранили свои зубы. Увеличение атрофии десневого края
и воздействие на корневые поверхности приводят к развитию корневого кариеса.
58. Что преобладает в патологии периодонта?
Гингивит и периодонтит, которые встречаются повсеместно. В большинстве стран
ими поражено свыше 70 % взрослого населения. Некоторые данные наводят на
мысль, что нет различий между распространенностью периодонтита в развивающих-
ся и развитых странах. Данные, полученные в течение 1980-х гг., свидетельствуют,
что распространенность тяжелого периодонтита отличается в популяциях на 7-15 %
вне зависимости от экономического статуса, соблюдения гигиены ротовой полости
или доступности стоматологической помощи.
59. Какой фактор общий для кариеса и периодонтальной патологии?
Наличие зубного налета — причинный фактор при обоих заболеваниях.
60. Какова распространенность рака ротовой полости?
Рак ротовой полости составил 4-5 % всех злокачественных опухолей, диагностиро-
ванных в США в 1997 г. Ежегодно диагностируется приблизительно один миллион
новых злокачественных опухолей, и среди них около 40 000 — рак губ, языка, основа-
ния рта, нёба, десен, альвеолярной слизистой, слизистой щек и ротоглотки. Рак рото-
вой полости встречается в два раза чаще у мужчин, чем у женщин. Приведенная
к возрасту, ежегодная распространенность рака ротовой полости у белых пациентов
в возрасте 65 лет и старше в 1980 г. составила 20 : 100 000.
61. Каковы факторы риска?
При исследовании причин рака ротовой полости курение и потребление других
форм табака определены как первичные факторы риска. Кроме того, употребление
алкоголя служит фактором риска, который может действовать как промотер табака.
Комбинация злостного курения и употребления алкоголя увеличивает риск рака ро-
товой полости в 30 раз.
ПОЛИТИКА В ОБЛАСТИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
62. Объясните различие между лицензированием и регистрацией.
Лицензирование спонсируется через правительственное агентство для тех, кто соот-
ветствует специфическим требованиям выполнения данной деятельности или осо-
бым званиям. Регистрация — занесение квалифицированных лиц в списки (регистр)
государственной или негосударственной организации.
ГЛАВА 14. ЗДОРОВЬЕ ЗУБОВ У НАСЕЛЕНИЯ 365
63. Какие существуют типы надзора ADA над вспомогательным стоматологичес-
ким персоналом?
1. Непрямой. Стоматолог диагностирует состояние, затем позволяет помощнику
проводить лечение, при этом стоматолог присутствует в кабинете.
2. Прямой. Стоматолог ставит диагноз, разрешает проведение лечения и оцени-
вает результат.
3. Общий. Общий надзор определяется законами в каждом штате и может требо-
вать, чтобы стоматолог присутствовал, но необязательно в помещении или ме-
сте, где проводится лечение.
64. Каковы основные компоненты системы оказания стоматологической помощи?
Система помощи - это средства, с помощью которых оказывается медицинская по-
мощь. Они включают четыре главных компонента: 1) организационная структура,
в которой врачи и пациенты встречаются; 2) финансирование и оплата лечения;
3) обеспечение медицинского персонала; 4) структуры, задействованные в оказании
помощи.
65. Что такое качество страхования?
Качество страхования — это процесс определения воздействия существующих
структур, проводимых процедур на оказание медицинской помощи. Оно заключает-
ся в оценке несоответствия потребностям пациентов, последующем улучшении рабо-
ты для устранения несоответствий и повторной оценки, для определения эффектив-
ности проведенных улучшений.
66. Определите структуру, процесс и результат и их связь с качеством страхования.
Структура относится к плану и средствам обслуживания оборудования. Включает
такие предметы, как здание, оборудование, формы записи. Процесс включает услуги,
коюрыс стоматолог и вспомогательный персонал выполняют для пациента и как
профессионально они это делают. Результат — изменение состояния здоровья, про-
исходит в результате оказания помощи.
67. Чем отличаются анализ “стоимость-польза” и анализ “стоимость-эффектив-
ность”?
Анализ “стоимость-эффективность” и “стоимость-польза” — схожие, по тем не ме-
нее разные методы, которые помогают распределять ресурсы максимально объектив-
но. Анализ “стоимость-польза” требует, чтобы вся стоимость и выгода выражались
в долларах, чтобы обеспечить оценку чистой прибыли (и выгоды). Анализ “сто-
имость-эффективность” обеспечивает альтернативную оценку показателя эффек-
тивности. Выражение качества жизни в долларах ведет к работе по предотвращению
болезни, увеличению продолжительности жизни или качеству полноценных лет
жизни. Результатом является показатель “стоимость-эффективность”, который вы-
ражает стоимость на единицу эффективности.
68. Что такое неблагоприятный выбор?
Неблагоприятный выбор имеет место, когда люди с высоким риском болезни стано-
вятся основными покупателями страховки, особенно если риск болезни и выплаты
связаны с популяцией, имеющей низкий риск. Таким образом, люди с высоким рис-
ком вовлекаются в процесс страхования за счет низкого показателя риска. Это позво-
ляет им избежать больших затрат при возможном заболевании.
366
ГЛАВА 14. ЗДОРОВЬЕ ЗУБОВ У НАСЕЛЕНИЯ
69. Что такое моральный риск?
Пациенты со страховкой требуют оказания медицинской помощи в большем объеме,
чем пациенты, которые платят сами за себя.
70. Что такое общественная оценка?
Премии, назначенные за все страховые субсидии, — такие же, вне зависимости от ин-
дивидуального риска. Кто бы ни платил за медицинскую помощь, затраты в конеч-
ном счете приходятся на население в целом.
71. Каковы механизмы финансирования стоматологической помощи?
Стоматология финансируется главным образом за счет самостоятельных выплат го-
норара за услугу пациентами, это 56 % всех стоматологических расходов. Оплата сто-
матолога через организацию рассматривается как оплата третьего лица. Плательщи-
ки от третьего лица, представляющие частное страхование, оплачивают около 33 %
общих стоматологических затрат, вслед за государственным финансированием или
общественными программами (такими, как Medicaid, Veterans Affairs).
72. Объясните различия между IP А, РРО и НМО.
Все три представляют практику организации помощи. Организация помощи отно-
сится к формам действия страхования, в которых утилизация и формы услуг контро-
лируются страхователем с целью уменьшения расходов. НМО (health maintenance
organization, организация поддержки здоровья) — это обычно самообеспечивающая-
ся структура, в которой пет различия между провайдерами страхования и провайде-
рами медицинской помощи. Выплаты НМО проводятся индивидуально. С другой
стороны, IPA (independent practice association, независимая практическая ассоциа-
ция) и РРО (preferred provider organization, организация предпочтительных провай-
деров) представляют группы врачей, которые практикуют в общине и не связаны со
страховщиком. Однако страховые организации контактируют с врачами и могут на-
правлять пациентов исключительно к ним. Если пациент выбирает другого специа-
листа, а не рекомендованного страховой компанией, пациент может иметь дополни-
тельные расходы.
73. Как организация управляемой помощи отличается от традиционной модели
стоматологического лечения?
Традиционное медицинское и стоматологическое лечение оплачивается на основе
гонорара за услугу. Пациент выбирает врача, и страховая компания обычно оплачи-
вает определенный процент расходов. В настоящее время многие страховые компа-
нии модифицируют или отказываются от этой оплаты модели. Гонорар за услугу
обычно не влияет на принятие решения пациентом или врачом об ограничении сто-
имости лечения.
74. В чем различия между Medicaid и Medicare?
Medicare — название фонда, созданного для обеспечения страхования лиц в возрасте
65 лет и старше, некоторых нетрудоспособных групп и людей с определенными бо-
лезнями почек. Medicare имеет две части — институционную, или госпитальную
(часть А), и неинституционную, или терапевтическую службу (часть В). Часть А не-
прибыльна, но часть В — дополнительная и приобретается добровольно. Medicare не
обеспечивает стоматологическое лечение.
Medicaid обеспечивает страхование здоровья бедных слоев населения и является
программой помощи. Medicaid оплачивает как больничные, так и амбулаторные рас-
ГЛАВА 14. ЗДОРОВЬЕ ЗУБОВ У НАСЕЛЕНИЯ
367
ходы без премии или доплаты. По федеральному закону, Medicaid требуется для ока-
зания стоматологических услуг детям. Однако покрытие стоматологических услуг
взрослым необязательно, и решение об обеспечении стоматологической помощи оп-
ределяется на уровне штата.
75. Какие организации управляют фондами Medicare?
Health Care Financing Administration (HCFA) — это федеральная организация, отве-
чающая за финансирование Medicare. Она определяет, каким провайдерам услуг бу-
дут производить оплаты и какие услуги оплачиваются.
76. Какие фонды обеспечивают работу Medicaid?
Medicaid — это совместная федеральная и государственная программа на основе фе-
деральных стандартов. Они предоставляют штатам некоторую гибкость в определе-
нии оплачиваемых услуг и тех, кто соответствует требованиям. Федеральное прави-
тельство финансирует штаты по этой программе.
77. Какой процент валового национального продукта (ВНП) расходуется иа здра-
воохранение в США?
В 1995 г. на здравоохранение было потрачено 13,1 % ВНП.
78. Какой процент всех затрат на здравоохранение в США расходуется иа стомато-
логическую помощь?
В 1990 г. HCFA оценила, что 4 % (46 из 988 млрд долл.) всех затрат США на здраво-
охранение были использованы на стоматологические услуги. Приблизительно
44 млрд долл, поступили из частных фондов и 2 млрд долл, из общественных фондов,
преимущественно Medicaid.
Литература
American Dental Association: Principles of Ethics and Code of Professional Conduct. Chicago,
American Dental Association, 1992.
American Dental Association; Fluoridation Facts. Chicago, American Dental Association, 1993,
30 pp.
Antczak-Bouckoms A., Tulloch J. F. C., Bouckoms A. J. et al. Diagnostic Decision Making.
Ancsth. Prog., 37:161-165,1990.
A quality assurance primer for dentistry. J. Am. Dent. Assoc., 117: 2391-242, 1988.
Burt 13. A., Eklund S. A. Dentistry, Dental Practice and the Community. Philadelphia, W. B.
Saunders, 1992.
Detels R., Holland W. W., McEwen J., Omen G.S. Textbook of Public Health, 3rd ed., vols 1, 2,3.
New York, pxford University Press, 1997.
Dunning J. M. Principles of Dental Public Health, 4th ed. Cambridge, MA, Harvard University
Press, 1986.
Edelstein B. L., Douglass C. W. Dispelling the myth that 50 percent of U. S. Schoolchildren have
never had a cavity. Public Health Rap., 110: 522-530,1995.
Feldstein P. J. Health care Economics. Albany, Delmar, 1988.
Giit H. C., Drury T. I-'., Nowjack-Raymer R. E., Selwitz R. H. The State of the nation’s oral health:
Mid-decade assessemant of Healthy People 2000. J. Public Health Dent., 56: 84-91,1996.
368 ___ ГЛАВА 15. ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ И ЭТИКА____________________________________
Hcnnekcns С. Н., BunngJ. Е. Epidemiology in Medicine. In: Mayrent S. L. (ed.). Boston, Little,
Brown, 1987.
Jacobs P. The Economics of Health and Medical care. Gaitherbarg, MD, Aspen, 1991.
Ncwburn E. Effectiveness of Water fluoridation. J. Public Health Dent., 49; 2799-289, 1989.
Jong A. Dental Public Health and Community Dentistry. St. Louis, Mossby, 1981.
Pagano M., Gauvreau K. Principles of Biostatistics. Boston, Harvard School of Public health,
1991.
Public Health Focus: Fluoridation of community water systems. MMWR, 1992. pp. 372-375.
381.
Riordan P. J. Fluoride supplements in caries prevention: A literature review and proposal for
a new dosage schedule. J. Public Health Dent., 53: 174-189, 1993.
Ripa L. W. A half century of community water fluoridation in the United States; Review and
commentary. J. Public Health Dent., 53:17-44,1993.
Roziner R. G., BeckJ. D. Epidemiology of oral disease. Curr. Opin. Dent., 1: 308-315,1991.
Silverman S. Oral Cancer. Atlanta, American Cancer Society, 1990.
Weinstein M. C., Fineberg H. V. Clinical Decision Analysis. Philadelphia, W. B. Saunders, 1980.
Weintraub J. A., Douglass C. W„ Gillings D.B. Biostatistics: Data Analysis for Dental Health
Professionals. Chapel Hill, Cavco, 1985.
ГЛАВА 15. ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ И ЭТИКА
ElliotV., D.M.D., Bernard Friedland, B.Ch.D., M.Sc., J.D.
ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ
1. Какие основные принципы законодательства применяются в стоматологичес-
кой практике?
Законодательством Соединенных Штатов определяются принципы уголовного
и гражданского права, последнее делится на договорное и не связанное с нарушением
закона право. Большинство правовых основ, связанных со стоматологической практи-
кой, включают гражданские нарушения и правонарушения, не связанные с нарушени-
ем договора, противоправные действия или ущерб, не включающие нарушение кон-
тракта, при которых человек может предъявить гражданский иск из-за повреждения.
Небрежное лечение рассматривается в части закона о небрежности, который
является одним из видов правонарушения без нарушения договора. Иск о небреж-
ном лечении, основанный на законе о небрежности, утверждает, что стоматолог ока-
зался не в состоянии использовать лечение и навыки обычного квалифицированного
практикующего врача. Небрежное лечение считается неумышленным правонаруше-
нием без нарушения договора. Оно обычно включено в стоматологическое страхова-
ние от небрежного лечения.
ГЛАВА 15. ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ И ЭТИКА 369
Случаи информированного согласия базировались на теории об оскорблении дей-
ствием, но сегодня считается, что они не отличаются от случаев небрежного лечения.
Посягательство на конфиденциальность — это другое умышленное правонару-
шение, возникающее, когда изображение пациента или его имя используется стома-
тологом для личной выгоды, например рекламы. Разглашение имени пациента без
разрешения лицами, не относящимися к персоналу клиники, также может быть ис-
толковано как нарушение конфиденциальности отношений “врач-пациент”.
2. Как интерпретируются в законодательстве отношения между врачом и пациен-
том?
Закон определяет отношения “врач-пациент" согласно принципам закона о контрак-
те. Условия обычно подразумеваются, но могут быть зафиксированы письменно.
Принимая пациента для лечения, стоматолог обязан: 1) сохранять конфиденциаль-
ность; 2) завершить лечение своевременно и профессионально; 3) гарантировать, что
лечение можно получить в неотложной ситуации или при отсутствии стоматолога;
4) получать материальную компенсацию за лечение пациента. Примечательно, что
контракт считается заключенным с момента контакта, т. е. даже телефонный звонок
стоматологу может интерпретироваться как факт заключения контракта, если стома-
толог по отказывается принять позвонившего для лечения или не считает, что позво-
нивший - пациент.
3. Может ли стоматолог прекратить работать с пациентом уже после начала лече-
ния?
Существует четыре способа определить дальнейшие взаимоотношения стоматолога
и пациента: 1) пациент может информировать стоматолога, что он не желает продол-
жат ь лечиться у этого врача; 2) идет плановое лечение; 3) стоматолог и пациент со-
глашаются, что пациент больше не будет лечиться у стоматолога; 4) стоматолог за-
капчивает взаимоотношения с пациентом. Возможно, что второй путь лучше
пояснит ь па примере. Предположим, что пациент направлен к эндодонтисту для ле-
чения 9-го зуба. После завершения лечения и проведения необходимого обследова-
ния взаимоотношения между стоматологом и пациентом заканчиваются. В этом слу-
чае стоматолог не имеет обязательств по лечению пациента когда-либо в будущем.
Возможно исключение, если позднее проводится лечение того же зуба. В случаях,
включающих варианты (3) и (4), стоматолог должен избегать риска ответственности
за отказ от лечения, извещая пациента о своем решении в письменном виде, предос-
тавляя помер телефона местного стоматологического общества, куда пациент может
позвонить для направления, или предлагая обеспечить неотложное лечение в удоб-
ное1 (в зависимости от обстоятельств) время.
4. Что считается адекватно информированным согласием?
Стоматолог должен сообщить пациенту о риске и положительных сторонах возмож-
ной процедуры, альтернативных методах лечения, о риске и преимуществе непрове-
дения лечения. Информированное согласие не требуется в письменном виде, но мо-
жет быть полезно.
Суды в США используют один из двух критериев определения соблюдения сто-
матологом требований об информированном согласии. Штаты разделены приблизи-
гельпо поровну но использованию каждого из них. Согласно одному, информирова-
ние адекватно, если стоматолог предоставляет пациенту информацию, которую
“врач средней квалифиции” должен обычно предоставлять при схожих обстоятель-
370
ГЛАВА 15. ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ И ЭТИКА
ствах. По другому, требуется, чтобы стоматолог доступно сообщал пациенту всю зна-
чимую медицинскую и стоматологическую информацию, которой он располагает или
доджей располагать, а пациент использует такую информацию, чтобы решить отка-
заться или подвергнуться процедуре.
5. Когда можно обойтись без получения информированного согласия?
В неотложной ситуации необходимость получения согласия подразумевается.
По существуют ситуации, когда лечение нельзя откладывать без опасности для жиз-
ни или благополучия пациента или пациент неспособен дать согласие из-за своего
физического состояния.
6. Кто несет ответственность в случае, когда стоматолог выполняет профилакти-
ческое лечение без надлежащей премедикации пациента, у которого развива-
ется подострый бактериальный эндокардит после перенесенных ревматической
лихорадки и протезирования клапанов сердца о чем указано в медицинской
карте?
Согласно правовым принципам, “отвечает главный” (“позвольте ответить мастеру”) —
работодатели стоматолога, а также сам стоматолог. Они могут преследоваться по суду
за небрежность (отклонение от стандартов лечения) или других признаков небреж-
ности в лечении или действиях.
7. Относятся ли к небрежности ошибочный диагноз или неудачный исход лече-
ния?
Неправильный диагноз — это необязательная составляющая небрежности. Посколь-
ку много судебных процессов связано со стоматологической практикой, считается
нереальным ожидать, что стоматолог прав на 100 %. Истец должен представить сви-
детельство серьезности повреждений, возникших из-за неспособности стоматолога
поставить правильный диагноз по его небрежности. Более того, необходимо дока-
зать, что неудавшаяся врачу процедура является стандартной. Но само повреждение,
(ущерб) уже считается основанием для предъявления иска в небрежности.
Если результат лечения плохой (например, из-за использования конкретного ин-
струмента), обвинение в небрежности необязательно поддерживается, если проводит-
ся стандартное лечение. Однако если стоматолог обещает выполнить специфическое
лечение для получения результата или выполнить процедуру без возникновения
в последующем проблем, но терпит неудачу, законный иск может регистрироваться
как нарушение контракта, а ие небрежность.
8. Когда о пациенте следует навести справки?
Эго необходимо делать в следующих ситуациях:
1. Когда имеется вопрос о правильности лечения.
2. Когда показано лечение периодонта, обычно не выполняемое общим стомато-
логом.
3. Когда патология периодонта прогрессирует со значительной утратой кости.
4. Когда желательна разделенная ответственность при сложном мультидисцип-
линарпом случае.
5. Когда требуется проведение сложного лечения пациенту с плохим общим со-
стоянием здоровья.
6. Когда пациент невосприимчив к лечению или колеблется, а в его истории бо-
лезни есть сведения о предыдущих неудачах в лечении.
ГЛАВА 15. ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ И ЭТИКА
371
9. Каковы обычные причины предъявления иска пациентами?
1. Отсутствие дачи информированного согласия: пациент не знает специфичес-
кого характера и/или осложнений лечения.
2. Недостаток в оказании помощи: например, лечение далеко зашедшего перио-
донтита только удалением зубного камня.
3. Недостатки в лечении или диагностике, соответственно.
4. Отказ в лечении: при уклонении пациента от оплаты за услугу стоматолог дол-
жен показать, что другие способы были испробованы. Стоматолог должен до-
кументировать причину отказа в лечении. Связь с пациентом должна осуще-
ствляться только посредством заказных писем.
5. Гарантии от врача или персонала.
6. Плохие взаимоотношения с пациентом.
7. Отсутствие информирования.
8. Плохое ведение записей.
9. Проблемы, связанные с получением оплаты.
10. Что необходимо, чтобы доказать небрежность?
Четыре элемента нужны, чтобы доказать небрежность и выиграть иск о небрежном
.течении. Пациент должен подтвердить, что (1) существовали отношения “пациент-
стоматолог” (т. е. что стоматолог лечил пациента и обладал навыками врача средней
квалификации); (2) стоматолог нарушил свои обязанности из-за неоказания меди-
цинской помощи на требуемом уровне или неиспользования навыков врача средней
квалификации; (3) пациент понес ущерб и (4) существует связь между нарушением
обязанностей стоматолога и ущербом пациента (обоснование причин).
11. Что является основанием для аннулирования стоматологической лицензии?
Уголовные преступления, включая обман и мошенничество при назначении ле-
карств, или аморальное поведение по закону штата приводят к аннулированию обыч-
но по решению лицензионной комиссии штата.
12. Какие положения могут стать основанием для подачи судебного иска?
При предъявлении иска о некачественном лечении или небрежности пациент дол-
жен показать, что ущерб, причиненный ему, непосредственно связан с неправильны-
ми действиями стоматолога или с тем, что стоматолог не следовал стандартам лечения.
Неудача в достижении успешного лечения или удовлетворении пациента эстетичес-
ким результатом не считаются обязательными составляющими небрежности.
“Сотрудничающая небрежность” — это особая фраза, используемая в законе, что-
бы описать, что истец, возможно, внес вклад в возникновение ущерба. Сотрудничаю-
щая небрежность может иметь место, если пациент не соблюдает рекомендации отно-
си гельно лечения или домашнего ухода и отклоняет любые претензии в свой адрес.
13. Какие элементы содержатся в законченном стоматологическом отчете?
• Идентификационные сведения.
• Анамнез болезни, включая режимы приема антибиотиков для профилактики
подострого бактериального эндокардита, эффекты лекарств на действие пер-
оральных контрацептивов, перечень необходимых медицинских консультаций.
• Стоматологический анамнез.
• Результаты клинического обследования.
372
ГЛАВА 15. ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ И ЭТИКА
• Диагноз и интерпретация рентгенограмм.
• План лечения.
• Отметки об улучшении состояния.
• Подписанные согласия на проведение хирургических процедур.
• Заключения.
14. Как должны вестись записи и вноситься изменения?
Все записи требуется вносить чернилами или печатать на машинке, не карандашом,
и ошибочные записи следует перечеркивать одной линией и подписывать. Такая про-
цедура защищает от сомнения в достоверности записей.
ЭТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ
15. Чем регулируется деятельность практикующих стоматологов?
Этические нормы и принципы профессионального поведения для практикующих
стоматологов сформулированы Американской стоматологической ассоциацией:
Principles of Ethics and Code of Professional Conduct.
16. Какие три этических принципа выделены в кодексе?
1. Благодеяние: быть добрым и/или делать добро.
2. Свобода: уважать право пациента на самостоятельное принятие решений.
3. Справедливость: быть беспристрастным и справедливым.
17. Как кодекс определяет благодеяние в практической стоматологии?
Стоматолог обязан:
Предоставить самое высокое качество обслуживания, на которое он способен.
Это подразумевает, что профессионал должен совершенствовать свои знания и улуч-
шать практические навыки.
Сохранять здоровые зубы, если это не влияет отрицательно на состояние других
зубов.
Участвовать в решении юридических и связанных с охраной здоровья вопросах.
18. Кто ответственен за профилактику стоматологических заболеваний?
Пациент должен отвечать за профилактику заболеваний своих зубов. Стоматолог
обеспечивает пациентов информацией и лечением, но именно пациент отвечает за
поддержание здорового состояния ротовой полости.
19. Выделите основные элементы, подразумеваемые принципом свободы.
Этот принцип требует уважения к правам пациента, т. е. соблюдения конфиденци-
альности, получения информированного согласия на диагностические и лечебные
услуги и правдивости по отношению к пациенту. Стоматолог должен работать с па-
циентом, предоставляя ему свободу в принятии решений по поводу лечения. Стома-
толог обязан выполнить обслуживание, которое указано в договоре с пациентом.
20. Как профессия стоматолога соответствует понятию “справедливость”?
Стоматолог должен быть беспристрастен и справедлив при предоставлении стомато-
логических услуг. Самоконтроль — основа полноценного выполнения профессио-
нальных обязанностей, так же как внимание к любым социальным институтам, уча-
ствующим в распределении ресурсов для обеспечения стоматологического здоровья.
ГЛАВА 15. ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ И ЭТИКА
373
21. 29-летпий пациент с плохой гигиеной полости рта и множественным кариесом
требует полной экстракции зубов и протезирования. Обследование показало
в основном наличие здорового периодонта и кариозные повреждения, которые
можно восстановить консервативно. Какие этические принципы применимы
к этому случаю небрежного отношения к своему здоровью при отсутствии вы-
раженной патологии?
Уважение к свободе выбора пациента и его требованиям противоречит обязаннос-
ти сюматолога обеспечить самую лучшую помощь, на которую он способен. После
подробного разъяснения последствий удаления зубов, а также затрат и выгод от со-
хранения зубов важно оценить мотивацию пациента. Вопрос о сохранении зубов,
состояние которых будет только ухудшаться из-за нежелания пациента поддержи-
вать здоровье роговой полости, должен тщательно обсуждаться перед проведением
лечения.
22. Пациент отказывается подвергнуться рентгенографии для обследования его
зубов. Как должна рассматриваться такая ситуация согласно кодексу?
Единственная помощь стоматологу — получить информированное согласие о риске
и преимуществе неполного обследования и возможных последствиях такого реше-
ния. Уважение к праву пациента делать выбор первично, даже если это приводит к обя-
зательс гву не вмешиваться в выбор пациента.
23. Подросток поступает с повреждением, подозрительным на заболевание, пере-
даваемое половым путем (ЗППП), и просит иикому не говорить, особенно ро-
дителям. Какое решение будет этичным?
Право свободы и уважения к конфиденциальности опровергается законом о здо-
ровье населения, который требует сообщения о ЗППП в департамент здоровья.
Гражданское право часто ограничено в таких ситуациях.
24. Пациентка требует, чтобы все ее пломбы из амальгамы были заменены. Этично
ли выполнить ее требование?
Неэтично заменять амальгаму по требованию. Считается неправильным и, следова-
тельно, неэтичным утверждать, что общее состояние здоровья пациентки улучшится
или что пациентка избавит свой организм от токсинов, заменив пломбы из амальга-
мы Неэтично связывать любое заболевание с использованием зубной амальгамы,
поскольку причинная связь не установлена, или пытаться лечить любое системное
заболевание посредством удаления зубной амальгамы.
25. Какие дисциплинарные взыскания могут налагаться иа стоматолога, признан-
ного виновным в неэтичном поведении?
Осуждение: дисциплинарное наказание, написанное с целью критики или не-
одобрения конкретного типа поведения или действия.
Приостановка: лишение членских привилегий ассоциации на определенный пе-
риод с автоматическим их восстановлением.
Испытательный срок: особый период без потери профессиональных прав вместо
условного дисциплинарного взыскания. Стоматолог во время испытательного срока
может работать под наблюдением другого стоматолога или лица, назначенного кол-
легией стоматологов.
Аннулирование лицензии: полное запрещение профессиональной деятельности.
374 ______________ГЛАВА 15. ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ И ЭТИКА____________________
26. При каких условиях стоматолог может быть обвинен в неэтичном поведении?
Наличие приговора о виновности в уголовном преступлении.
Вынесение вердикта о виновности в нарушении регламента или принципов Эти-
ческого кодекса.
27. Какие руководящие принципы изложены в Principles of Conduct Code Profes-
sional Ethics ADA?
Обслуживание населения и качество помощи — два аспекта профессиональных обя-
занностей стоматолога перед обществом, которые представлены в кодексе.
28. Может ли стоматолог отказать в лечении некоторым пациентам?
Считается неэтичным отказать в приеме пациента из-за его расы, вероисповедания,
цвета, пола или национальности, наличия синдрома приобретенного иммунодефи-
цита (СПИД) или инфицирования вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Ре-
шение о лечении и направлении должно приниматься на тех же основаниях, что и для
любого пациента. Должны учитываться только необходимость в помощи стоматоло-
га или других его навыках, знаниях, оборудовании или опыте.
29. Может стоматолог передать информацию о серопозитивности пациента по
ВИЧ другому врачу, к которому он направляет пациента?
Законы, которые гарантируют конфиденциальность сведений о пациенте, неодина-
ковы в разных штатах США в отношении ВИЧ-состояния. Возможно запрещение
передачи такой информации без письменного согласия пациента. Как правило, леча-
щему стоматологу рекомендуется получить письменное разрешение от пациента пе-
ред предоставлением любой информации консультанту.
30. Что такое избыточное начисление по счетам?
Избыточное начисление по счетам — это искажение оплаты в сторону ее повышения
по сравнению с фактической. Например, страховая компания выставляет счет боль-
ше, чем требуется.
31. Может ли стоматолог принять доплату от стоматологической страховой компа-
нии как полную плату за услуги и без учета гонорара от пациента?
Это считается переплатой, и, следовательно, неэтично брать плату с третьего лица без
полного раскрытия своих доходов за указанную услугу перед страховой компанией.
32. Может ли стоматолог требовать неодинаковую плату с разных пациентов за
одни и те же услуги?
Считается неэтичным повышать плату пациенту, поскольку пациент имеет страхов-
ку. Однако при разных схемах лечения и состояниях расходы могут измениться вне
зависимости от формы оплаты.
33. Приемлемо ли оплачивать авансом лечение по страховке пациента для получе-
ния скидки?
Считается неправильным и введением в заблуждение рекомендовать плательщику
оплачивать авансом результаты лечения за услуги, не оказанные в период, когда
были скидки.
34. Каких стандартов рекламы должен придерживаться стоматолог?
Реклама разрешается до тех пор, пока она не ложная или не вводит в заблуждение.
Нарушения стандартов включают заявления о специализациях стоматолога общего
профиля, несуществующих степенях и званиях или немедицинских степенях, “повы-
шающих” престиж.
ГЛАВА 15. ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ И ЭТИКА 375
35. Как можно стоматологу заявлять о наличии специализации? Каковы стандарт-
ные рекомендации?
Позволить населению делать информированный выбор между стоматологом, кото-
рый прошел аккредитационное обучение для повышения уровня стоматологической
подготовки, и стоматологом, который не имеет специализации, — разрешается. Спе-
циализации, признаваемые Американской стоматологической ассоциацией, — здоро-
вье населения, эндодонтика, патология полости рта, хирургия полости рта, ортодон-
тия, педиатрическая стоматология, периодонтия и простодонтия. Любое заявление
должно содержать фразу “специалист в” или практика “ограничена в” соответствую-
щей области. Стоматолог, делающий такие объявления, должен соответствовать тре-
бованиям ADA к специализации.
36. Каков государственный кодекс о химической зависимости стоматологов?
Для стоматолога неэтично злоупотреблять алкоголем или другими химическими ве-
ществами, нарушающими работоспособность. Все стоматологи должны убеждать
страдающих зависимостью коллег пройти лечение и сообщать о фактах злоупотреб-
ления коллегами в комитет профессиональной помощи стоматологического общества.
Комитет профессиональной помоши обязан сообщать о не подчиняющихся правилам
в соответствующий регулирующий департамент для лицензионной проверки.
37. Как решаются проблемы интерпретации Principles of Ethics and Code ofProfes-
sional Conduct?
Проблемы, затрагивающие вопросы этики, должны решаться местным стоматологи-
ческим обществом. Если решения достичь невозможно, следующий шаг - обращение
в ADA’s Council on Ethics, Bylaws and Judicial Affairs (Этический комитет Американ-
ской стоматологической ассоциации).
Литература
Закон » стоматологическая практика
Barsley R. Е., Herschaft Е. Е. Dental malpractice. In: Hardin J. F. (ed.). Clark’s Clinical
Dentistry, vol. 5. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1992, pp, 1-26.
Brackett R. C., Poulson R. C. The law and the dental health practitioner. In: Hardin J. F. (ed.).
Clark’s Clinical Dentistry, vol. 5. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1992, pp. 1—42.
Pollack B. Risk management in dental office practice. In: Hardin J. F. (ed.). Clark’s Clinical
Dentistry, vol. 5. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1992, pp. 1-26.
Pollack B. Legal risks associated with implant dentistry. In: Hardin J. F. (ed.). Clark’s Clinical
Dentistry, vol. 5. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1992, pp. 1 -8.
Pollack B. Legal risks associated with management of the temporomandibular joint. In: Наг-
dm J. F. (ed.). Clark’s Clinical Dentistry, vol. 5. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1992, pp. 1-11.
Risk Management Foundation of the Harvard Medical Institutions: Claims Management and
the Legal Process. Cambridge, MA, 1994.
Этика и стоматология
American Dental Association: Principles and Code of Professional Conduct, with official
advisory opinions revised to May 1992. Chicago, American Dental Association, 1992.
Massachusetts Dental Society: Code of Ethics. Natick, MA, 1986.
McCulloush L. B. Ethical issues in dentistry. In: Hardin J, F. (ed.). Clark’s Clinical Dentistry,
vol. I. Philadelphia,J. B. Lippincott, 1992, pp. 1-17.
Ozar i). T. AIDS, ethics, and dental care. In: Hardin J. F. (ed.). Clark’s Clinical Dentistry, vol. 1.
Philadelphia, J. B. Lippincott, 1992, pp. 1-21.
Предметный указатель
А
Абсцесс 7, 107, 109, 126, 127, 132, 149,150,
249,250
десневой (паруллис), 7, 149
одонтогенный, 250
острый апикальный, 149
острый зубной, 127,150
периапикальный, 107, 109
периодонтальный, 126, 127,132
Аденои.чы, 279
Аденома плеоморфная, 84
Акаталазия, 278
Актиномикоз, 66
Азидотимидин, 43
Аллергия. 49. 50, 72, 73,153,198, 222, 253,
293-295
на амоксициллин, 50
на антибиотики, 166.167,253
биологически совмест имый материал,
222
на латекс, 49,293.294,295
на зубную пасту, 73
на зубные сплавы, 198
на материалы для заполнения аналов
корня,153
на материалы зубных протезов, 72
па ртуть, 198, 199
Альвеола, 149, 150
Альвеолит луночковый
постэкстракционный, 248
Амальгама, 192, 193. 194,197,199, 200
«амальгамная фобия», 200
Амелобластома, 63,81,90, 113
Амилоид, 81
Анализ крови, клинический, 27,50-52
нормальные значения, 50, 51
после трансплантации костного
мозга, 52
Анамнез, виды. 26, 27
медицинский, 26
настоящего заболевания, 2б, 254
семейный, 26
социальный, 26
стоматологический,27
Анафилактическая реакция, 50, 293
Ангина Людвига, 252
Анестезия, 167,168, 259, 260, 261,274
классификация анестетиков, 259
лечение гематомы, 260
метод Гоу-Гейтса, 260
роль адреналина, 260
роль pH, 259
токсическая доза, 261
у детей, 274, 275
Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава,
270
Анкилоз зуба, 109,146
Антибиотики, 40-43, 54, 55, 1,32-1.34,165-167,
250,252-254
в эндодонтологии, 165
для профилактики эндокардита, 40-43
при болезнях периодонта, 132,133,134
обезболивание, 54
после трансплантации почки, 55
при гемодиализе, применение, 43, 54
при одонтогенной инфекции, 250, 253,
254
при ротолицевой инфекции, 252
при ХОБЛ, 55
циклоспорин,55
Антисептик, 320
Антиципация гребневая, 140
Апикэктомия, 169, 170,171
Артрит ревматоидный, 271
Аспергиллез, 67
Аспирация тонкоигольная, 35
Аспирин, 34, 39
аппликации, 34
при кровотечении, 39
Атрофия десневого края, 130,142
Афракция зуба, 174
Ахондроплазия, 277
Азролизация, 287
Б
Бактерии кариесогенные, 122,127
эндодонто-периапикальных инфек-
ций, 165, 166, 167
Беседа с пациентом, 12, 13, 15, 26, 254
невербальное обшение. 14
основная жалоба, 26
открытые вопросы, 14
первый опрос, 13
с острой травмой, 254
терапевтический опрос, 11, 12, 22
Биопленка микробная, 323
Блокада нижняя альвеолярная, 168
Бляшка, 93
Болезнь периапикальная пульпового про-
исхождения, 108, 109
Болезнь суставов дегенеративная, 114
Боль.21,45, 149, 156, 249, 261,266, 268, 269
болевой миофасциальный синдром,
268,269
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
377
болевой тик, 266
в груди, помощь, 45
'‘дентинная”, 164
отраженная, 149
лослеинъекционная, 261
послеоперационная, 156,249
Бондинг, 180, 182, 184,193
Бруксизм,137
Булла, 93
В
Везикула, 93
Венозные озера, 83
Вибрация, 136
Винир фарфоровый, 202, 203
Вирус ветряной оспы, 67
Вирус гепатита В, 297, 299
Вирус гепатита дельта, 297
Вирус иммунодефицита человека, ВИЧ, 43,
44, 45
Вирус Коксаки, 68
Вирус папилломы человека, 68
Вирус простого герпеса, 67
Вирус Эпштейна-Барр, 67
Вкус, 34
лекарства, влияние на, ,34
системные нарушения, влияние на, 34
Волчанка дискоидная красная, 76
Волчанка системная красная, 76
‘Волчья пасть”, 277
Вывих зуба, травматический, 155,156, 255,
278
Выталкивание, 255
Г
Гальванизм,74
Гамартома, 93
Гели протравочные, 179
Гемангиома, 113
Гемипапия, 277
Гемостаз, 242
Гениопластика, 242
Гидроксид кальция, 182,183
Гингивит, 73, 123, 124, 126,138,362
беременности, 124
острый гнойный, 138
острый некротизирующий
язвенный, 124, 126,138
Гингивэктомия, 139
Гиперплазия десен, 33
Гиперцементоз, 109,120
Гипноз, 23
Гипогликемия, 48
Гипотиреоз, 49
Гистиоцитоз X, 88,89
Гистоплазмоз, 67
Глоссалгия, 34
Глоссит, ромбовидный, 64,91
десквамативный, 64, 91
Гранулема, 69, 76,109,163
периапикальная, 163
фетальная срединная лица, 76
Гранулы Бирбека, 90
Гранулы серные, 66
Гуттаперча, 153, 158, 159,161,197
Д
Дегисценция костная, 131
Дезинфекция, 312,317-320
Дентин, 60, 61,161, 162,164, 172,175, 180,
183,214,215
гиперчувствительность, 175
непрозрачный, 214
препарирование, 183
Деитиногенез несовершенный, 60, 61
разделение на две части, 60, 61
слияние, 60, 61,277
сращение, 60, 61, 277
удвоение, 60, 61
Десна, 33,88,91,121,123,124,129.130,210,
362
гиперплазия, 33,139
гипертрофия, 129
десневой трансплантат, 142, 143
индекс состояния, 362
окрашивание, 88
разрастание ткани, 91
слизистодесневой дефект, 130
Дерматит, ирритантный, 293
контактный, 294
Диастема, 282
узелок, 91
Дискератоз, 92
Дисплазия, 62,82,90, 113, 117, 151, 163, 277,
278
семейная фиброзная, херувизм, 62, 90,
ИЗ, 117
фиброзная, 62, 82, 113, 278
цемента,62,151,163
цементно-костная, 62
эктодермальная, 277
Доступ хирургический, 170
эндодоитологический, 152, 160
378
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Ж
Железы околоушные, 30, 91
Железы слюнные, 35, 84, 86, 90, 91, 103
биопсия. 91
опухоли. 84, 86, 90
Жжение во рту, 34,92
Жидкость десневой борозды, 132
Жизненно важные признаки, 27
3
Заживление раны, 263
первичным и вторичным натяжением,
263
стадии, 263
Запах неприятный изо рта, 29
«Заячья губа», 277
Здоровье зубов, 353-358
Зигомикоз, 67
Зуб вывихнутый, 155, 156, 255
Зуб “розовый”, 285
Зуб типа UCLA, 240
Зуб Турпера, 61
Зубной камень, 123, 126,137
удаление, 137
Зубной налет, 122, 126, 128, 131, 132, 135, 138
Зубы, “бычьи”, тауродонты, 61
денулышрованные, 153
дополнительные, 61, 62
искусственные, 229
кариозные, 362
молочные, 106,109,272-281
возраст прорезывания, 281
задержка выпадения, 277
преждевременное выпадение,
278
пульпотомия,280
травмы, 274
натальпые/неонатальные, 277
натуральные, 240
недостающие, 277
неживые, 109
непрорезавшиеся, ретинированные,
100, 107, 249
опорные, 208, 239
отсутствующие, 362
отсутствующие при рождении, 61
пломбированные, 362
постоянные, 106,109, 279, 281
возраст прорезывания, 281
сверхкомплектные, 276, 277
скученные, 286
И
Имплантат, 145,146, 233-238, 240, 264
критерии отбора пациентов, 235
костно-интегрированный, 233, 234,
235,264,265
типы, 233
Имплантация, 264, 265, 285
Инвагинация, 61
Ингибиторы ВИЧ-1 протеазы, 44
Ингибиторы полимеризации, 186
Индикатор активности болезни, 129
интерлейкин 1-бета, 129
фактор некроза опухолн-альфа, 129
Истирание зубов, 70
Инструмент ортодонтический, 283, 284
Инструмент хирургический, 169, 242, 245
Инструмент эндодоитологический, 152, 153,
157, 158, 159, 160
Интрузия, 255
Инфекция, 249-254,288-293, 296-324, 353
защита от. 289-293
средства индивидуальной
защиты, 291,292
контроль, 353
одонтогенная, 249-254
осложнения, 250
передача, 288, 296-324
принципы лечения Петерсона, 250
Инфекция пространств, 252
К
Кальцификация опухоли, 113
Канальцы дентинные, 174,180
Кандидоз, 65, 66, 92
Кариес, 105,106, 122,127,157,160, 162,172,
173,272,362, 363, 364
диета, влияние на, 363
начинающийся, 173
препарирование кариозной полости,
175
препарирование туннельное, 175
распространенность, 362, 363, 364
“скрытый”, 173
у детей,272
Кератокиста одонтогенная, 63, 90, 113
Киста, 62, 63, 64,70,90, 105,109, 113.118,
163, 277
апикальная корешковая, 70,109,113
боковая корневая, 64
боковая периодонтальная, 64
зубной пластики новорожденного
(узелки Боппа), 63, 277
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
379
небная новорожденного (жемчужина
Эпштейна), 63, 277
носоальвеолярная, 62
одонтогенная, 63
ортокерагинизируюгаая одонтоген-
ная, 63
периапикальная, 163
срединная небная, 63
Кламмеры, 223, 225
Клетка Тзанка, 76
Клетки Лангганса, 69
Клетки Лашерганса. 89
Клетки плазматические, моноклональная
пролиферация, 86
Кокцидиомикоз, 67
Композиты, 185,186,187, 188, 190,275
Компомеры. 188
Компьютер в стоматологии, 326-352
Корень, ампутация, 141
выравнивание, 137
зона разделения корней, 159
обработка канала, 155,157, 161
обтурация канала, 159
причина повреждения канала, 162
четвертый в первых верхнечелюстных
молярах, 155
чувствительность, 135,136,206
Коронка. 201,207-220, 273
металлокерамическая, 211-219
благородные сплавы, 213
выбор сплава и фарфора, 214
коэффициент теплового
расширения, 215
красители,218
основной металлический
сплав, 213
непрямая, па пульпу молочного зуба,
273
нержавеющей стали, 201
полная, 207, 208
материалы, 211
трехчегвертная, 209
цельнокерамическая, 219-221
глинозем, использование, 221
стекло крнсталлоусиленное, исполь-
зование, 220
цементирование, 221
Кортикостероиды, 48, 49
Крепление протеза, 225, 226, 232
Кровотечение, 32,37, 38,39,142, 201,248
254, 262, 263
аспирин, влияние на, 39
вторичное, 26,3
длительность, 56
из .тесен, 32
нестероидные препараты, влияние на.
39
обследование, 37,38,39
первичное, 262
при острой травме, 254
Ксеростомия, 30, 91
Курение, 355
Кюретаж, 137,139
Л
Лейкедема, 92
Лейкоз острый, 52
Лейкоплакия, 79, 84,85, 92,135
Лимфаденопатия, 29, 53, 68
диагностика лимфоузла, 30, 53
причины, 29, 53
Лимфома ротовой полости, 86
Лишай красный плоский, 74, 92
Лишай опоясывающий, 68
Лоскут, Видмана, 139
мукогингивальный, 242
периодонтальный, 139
Люксапия боковая, 255
М
Меланоз слизистой рта, 88
Меланома полости рта, 88
Меланофаг, 88
Меланоцит, 88
•‘Мертвое пространство", 262
Метамеризм, 216
Методы исследования, 26-28, 35, 36, 96-
120, 128, 132, 138, 171, 243, 254, 256,
265, 267, 270
аспирация тоикоигольная. 35
артрография, 270
биопсия эллиптическая инцизионная,
243
зондирование кости, 128
зубного налета, 132, 138
иммунофлюоресцентный, 28
микробиологический, 28
полимеразно-цепная реакция, 36
прогностическое значение, 99
рентгенологический, 96-120,254,256,
265,267,279
техника, 100-104
у детей, 279
специфичность, 35, 99
томография компьютерная, 102,104,
254,267
точность, 35
380
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
ультразвуковые, 171
физикальные, 26, 254, 267
чувствительность, 35,99
электрофорез, 136
ядерно-магнитный резонанс, 99,104,
267, 270
Миофасциальная болевая дисфункция, 268,
269
Мукоцеле, 71
Н
Небо, формирование, 273
Невралгия тройничного нерва, 266
Невус белый губчатый Каинона, 92
Hcbvc ротовой полости меланоцитический,
88”
Псйрофиброматоз губ и языка, 83
Нестероидные противовоспалительные
препараты, 135,166, 249
Пома, 68
О
Обморок. 58
Обнажение кариозное, 157, 160
Обоняние, 34
Лекарства, влияние на, 34
Системные нарушения, влияние на,
34
Одонтобласт, 162,164
Одонтогенез, 61,63, 160
Одонтодиагностика, 148
Онкоцит, 93
Опалесценция, 217
Опухоль “бурая", 84
Опухоль зернисто-клеточная, 83
Опухоль мягких тканей, 82, 83, 84,112
Опухоль нижнечелюстного канала, 105
Опухоль одонтогенная, 81
Опухоль околоушной железы, 30
Опухоль Пиндборга, 63, 81
Опухоль слюнных желез, 84, 86, 90
Опухоль Уортина, 91,93
Опухоль фиброкостная, 82
Осветление зубов, 176
Остеоартрит, 271
Остеоартроз, 271
Оссеоинтеграция, 146
Остеогенез, 60
Остеомиелит, 70, 109,111, 112,119,120
Остеопластика, 140
Остеорадионекроз, 59, 77, 78, 251
Остеосаркома, 87
Остэктомия, 140
Отбеливание зубов, 176, 177,178
Отверстие большое небное, 103
Отек губ, 91
Отношение коронка/корепь, 130, 208
Отросток альвеолярный, 101.109, 121, 145,
231
Очистка микровоздушная, 176,178
П
Пазухи придаточные носа, 102, 105
Папула, 93
Парестезия, 93
Паротит, 30, 91
Паруллис, 72
Парциальное тромбопластиновое время, 38
Пемфигоид, 75
Перелом, 113, 119, 154, 155. 196,257.258,259,
278
альвеолярного отростка, 155. 278
вертикальный коронково-корневой,
154
дентоальвеолярный, 257
классификация Ле Форт. 257
классификация Эллиса, 257
корня, 278
нижией челюст и, 258
скулы, 259
Периодонт, 45, 101, 109. 110, 121-126. 128.
132-141, 156, 159, 222, 364
болезни,45,121,122, 128
диагностика, 129
лечение, 132-141,222
при болезни Папиллопа-ЛеФевра,
132
при болезни Чедиака-Хигаши, 132
при диабете, 132
связь с гингивитом, 123, 124,126
Периодонтит, 45,123,124, 125, 126, 130
Периостит, 112
Перноэндоабсцесс. 126
Перфорация кости, 251
Пигментация слизистой рта, 87, 88
План лечения, 25
Пломба, 158,162,175,184,187,188, 190,191,
193, 198, 201,373
амальгамовая, 175,194,198, 201,373
временная, 158,162
пластмассовая, 184, 188
Пломбирование, 157,158,161, 162, 169,170,
184,187,358
Поведение пациента, 12, 13,16-22,24.52,200.
278, 279
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
381
избегания, 24
отрицание, 19
преодоление страха, 13,16,17,22
ребенка, 278, 279
страхи, 16, 17,18, 20
тревога, 20, 21,52
'трудный” пациент, 24
фобия зубоврачебная, 19
фобия “амальгамная”, 200
1 введение стоматолога, 24, 274, 278, 299-
307,358, 368-375
законы Мерфи, 278
после возможного инфицирования
вирусом гепатита В,
299, 301,302
после контакта с источником ВИЧ,
300, 301,302,307
химиопрофилактика, 303, 304,
305
при случайной травме, 299
этический кодекс, 358, 368-375
11одвывих, 255
Помощь зубоврачебная
после трансплантации костного
мозга, 53
при алкогольном гепатите, 56
при гемодиализе, 54
при лучевой терапии, 59
при метаболических расстройствах,
47,48,49
сахарный диабет инсулинза-
висимый, 47
гипогликемия,
симптомы, 48
гипогликемическая
реакция,48
гипотиреоз, 49
кортикостероиды, 48*
риск инфекции, 48
при противосудорожной терапии, 56,
57,58
при саркоме Капоши, 80
при сердечно-сосудистых заболева-
ниях, 45-47
адреналин, применение, 47
боль в груди, 45
вазоконстрикторы, примене-
ние, 47
допустимые уровни артери-
ального давления, 45,46
после сердечного приступа, 46
после трансплантации сердца,
47
при стенокардии стабильной и
нестабильной, 46
хорда ретракционная, 47
при серповидно-клеточной анемии, 51
при СПИД, 80
при химиотерапии, 53
при хронической обструктивной бо-
лезни легких, 55
астматический приступ, 55
Поражения кожи, 32, 74
Поражения полости рта, 27, 30-33, 36, 52, 62,
68, 72, 75, 77,79, 85, 88-90, 92, 93,104, 243
бляшки белые, 92, 93
везикулярные, пузыри, 36
внутрикостные, 62, 90
вызванные нюхательным табаком, 85
мягких тканей, 27, 90
неодонтогенныс, 104
одонтогенные, 104
папулы, 93
пигментные, 31, 32, 93
после трансплантации костного мозга,
77
при беременности, 89
при болезни Крона, 33
при болезни Педжета, 89
при ВИЧ, 79
при заболеваниях желудочно-кишеч-
ного тракта, 89
при инфекционном мононуклеозе, 68
при лучевой терапии, 33, 77, 243
при остром лейкозе, 52, 77
при пернициозной анемии, 33
при приеме диуретика гидрохлорти-
азида, 33
при сифилисе, 69
при туберкулезе, 33
пятна, 93
связанные с вирусом Коксаки, 68
связанные с вирусом папилломы че-
ловека, 68
связанные с вирусом Эпштейна-Барр,
68
связанные с зубными протезами, 72
связанные с химиотерапией, 77
слизистой оболочки, 30
сосочков, 92
у новорожденных, 92
Постулаты Коча, 127
Препарирование под коронку, 196, 208, 212,
213,216,222
Прикус, 136, 228, 229, 231, 275, 279
Припухлость, во рту, 30, 92, 262
послеоперационная, 262
Прорезывание эктопическое, 282
Пространства примагные, 282
Пространство дрейфа, 281
382
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Протез, мостовидный, 207-211, 216, 222, 236,
237, 238
полносъемный, 226-232, 236, 237
иммедиат-протез, 230
материалы, 229
прикус, 228, 229, 231
примерка, 228
слепок, 226, 227, 228, 230
фарфоровый, 204
частично съемный, 223-226
Протезирование зубов у детей, 274
Протравливание, 179, 181
Протромбиновое время, 38
Пузырчатка, 75
Пульпа, 109,111,149, 150,157,159,162-165,
180-183. 192,194
Пульпит, 148, 149
Пятна Коплика, 68
Р
Рал, 97
Радиация ионизирующая, 97
Разрыв губы, 256
Рана лица, 257
Рак полости рта, 36.63, 85, 243, 364
Расверливание, 153
Раствор, орошаюший, 152
детектор кариеса, 173
Расшелииа губы, лица и неба, 64, 243, 277
Регенерация ткани управляемая, 145
Резекция корней, 170
Резорбция, 149,150,154, 156,158, 256
Релаксации сценарий, 22
Реплантация, 155, 156
Рентген, 97
Рефлекс рвотный, 19
Ротация зуба, 141
Ртуть, 198,199
Рубец апикальный, 109
Рэм.97
С
Сангвинария, 135
Саркома Капоши, 80, 87
Сахарный диабет, скрининг, 27
помощь стоматологическая, 47, 48
Связка, околозубная, 121
периодонтальная, 130,137,149, 154,
168
Свищ, 149
Сиаладснит аутоиммунный, 86
Сиалография, 102
Сиалометаплазия некротизирующая, 72
Синдром Гарднера, 61, 277
Синдром Гринснана, 73
Синдром Дауна, 277
Синдром Клайнфельтера, 61
Синдром Крузона, 277
Синдром Олбрайта, 62
Синдром Рамсая-Ханта, 68
Синдром расщепленного реберно-базально-
клеточного невуса, 63
Синдром Ригера, 277
Синдром Стивенса-Джонсона, 75
Синдром Стерджа-Вебера. 90, 277
Синдром треснутого зуба, 205
Синдром Халлермана-Штрайффа, 277
Синдром Шегрена, 86, 89, 90, 91
Синдром Яффе-Лихтенштейна, 62
Слияние, 277
Слой гибридный, 181
Слой светонепроницаемый, 214
Слюноотделение, 141
Сращение, 277
Стенокардия,46
Стеит, 236
Стерилизация, 312-318
автоклавирование, 314, 315, 316
ультразвуеовая, 317
Стерильность, 316
Стирание зубов, 70,174
Стоматит, протезный, 233
Сустав височно-нижнечелюстной, 102, 266,
267-271
дегенеративные заболевания, 271
дисфункция внутренняя, 269, 270
обследование, 267
лечение, 269
связь с миофасциальной болевой дис-
функцией, 268
симптомы поражения, 266
Сцепление, 179
Т
Тельца Верокая, 83
Тельца Русселя, 94
Тест Тзанка, 76
Тетрациклин, 61,133,134
Техника '‘сэндвича’’, 186
Токсичность анестетика, 168
Трансплантат, 144,145
Трансплантация зуба, 242
Триклозан, 135
Тромбоз кавернозного синуса, 252
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
383
У
Удаление зуба, экстракция, 245-249
множественная, 246
молочного, 276, 282, 285
осложнения, 247, 248
послеоперационная обработка, 247
трудности,246
Утилизация отходов, 321, 322
Ушиб, 255
Ф
Фарфор, 214, 216, 218
Фарфоровые, виииры, 202, 203
вкладки/накладки, 204
протезы,204
Фенестрация, 131
Фиброма оссифицированная, 82
Фиброма ротовой полости, 82
Филинг, 153
Флюоресценция в фарфоре, 216, 217
Флюороз, 61, 272
Френэкюмия, 275
Фтор, 356, 357
Фтористые соединения, 173, 174, 266,271,
272,273, 356,357
отравления у детей, 273
фюрирование воды, 356
X
Хеилит ангулярпый, хейлоз, 33
Гранулематозный, 69
Хорда ретракционная, 47
Ц
Цвет зубов, 61,178,217, 218, 285, 286
врожденные изменения, 61
при приеме тетрациклина, 61
«розовый зубик», 285
Цемент, 121
Цементы, пласт.массо-цемснт, 190, 204
пломбировочные, 157
стеклоиономерные, 187
стеклоиономерные
смолосодержащие, 188, 189
Цементобластома, 81
Цеменгома, 82,151
Цефалоспорины, 167
Цитомегаловирус, 67
Ш
Шинирование, 155, 156, 208, 266, 278
всей зубной дуги, 208
вывихнутого зуба, 155, 156
Ширина биологическая, 205
Шов, хирургический, 244
материалы, 244
техника наложения, 244
Штамповка огнеупорная, 221
Штифт, 158,193-197,209,210
Э
Эвагинация, 61
Экзодонтия по Ширу, 245
Экспозиция, 288, 289, 297
Экхимоз, 262
Элеватор, 246
“Энергизация”, 177
Эндокардит, 39, 40- 43, 49
профилактика антибиотиками, при
гемодиализе, 43
при инфекции суставов, 43
при коронарном шунтировании, 40,
41
при приеме кортикостероидов, 49
при протезировании сустава, 42
при катетеризации центральной вены,
42
Эндотоксин, 166
Эпидемиология, 358-364
Эпсилол-аминокапроновая кислота (транэк-
самовая кислота), 38
Эритема многоформная, 75
Эрозия зубов, 70,174
Я
Язва афтозная, 71, 79, 80
Язва возвратная афтозная, 67
Язва герпетическая, 67
Язва “разъедающая”, 85
Язва травматическая, 71
Язык,
“волосатый", 65
'‘географический", 64
исчезновение сосочков, 91
увеличение, 92
Научное издание
Стефан Т. Сонис
СЕКРЕТЫ СТОМАТОЛОГИИ
Главный редактор Н. И. Новиков
“Издательство БИНОМ”
103473, Москва, Краснопролетарская, 16
Лицензия на издательскую деятельность,
серия ЛР, № 065249 от 26.06.97 г.
Издательство “Невский Диалект”
195220, Санкт-Петербург, Гражданский пр., 14
Лицензия на издательскую деятельность:
серия ЛР, № 065012 от 18.02.97 г.
Подписано в печать 12.07.02. Формат 70 г 100 1/16.
Бумага офсетная. Печать офсетная. Гарнитура PeterburgC.
Усл. печ. л.31,1Тираж1500 Заказ 3176
Отпечатано с готовых диапозитивов
в Академической типографии “Наука" РАН
199034, Санкт-Петербург, 9 линия, 12
ВЫ и
СЕКРЕТЫ
СТОМАТОЛОГИИ
В серии
"Секреты медицины"
г свет:
Секреты аллергологии и иммунологии
Секреты физикального обследования
Секреты лечения боли
Секреты хирургии
Секреты голеностопного сустава и стопы