И. В. Молчанов
И. Б. Заболотских
М. А. Магомедов
Трудный дыхательный путь
с позиции
анестезиолога-реаниматолога
Пособие для врачей
И. В. Молчанов, И. Б. Заболотских,
М. А. Магомедов
Трудный дыхательный путь
с позиции
анестезиолога-реаниматолога
Пособие для врачей
Петрозаводск
ООО «Издательство «ИнтелТек»
2006
УДК
ББК
616.2-089.819.3:615.211(035)
54.12
М75
Авторы:
И. В. МОЛЧАНОВ — доктор медицинских наук, профессор, заведующий ка-
федрой анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО «Российская медицинская
академия последипломного образования»;
И. Б. ЗАБОЛОТСКИХ — доктор медицинских наук, профессор, заведующий
кафедрой анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС Ку-
банского государственного медицинского университета, главный анестезиолог-
реаниматолог Краснодарского края;
М. А. МАГОМЕДОВ — кандидат медицинских наук, врач анестезиолог-реанимато-
лог ФУЗ Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии,
г. Краснодар.
Рецензенты:
Н. М. Федоровский — лауреат премии Правительства РФ, доктор ме-
дицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и
реаниматологии ГОУ ДПО «Московская государственная медицинская
академия им. И.М. Сеченова»;
Р. Б. Мумладзе — заслуженный врач России, доктор медицинских наук,
профессор, заведующий кафедрой общей, лазерной и эндоскопической
хирургии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломно-
го образования».
Молчанов, И. В.
М75 Трудный дыхательный путь с позиции ане-
стезиолога-реаниматолога	пособие для вра-
чей / И. В. Молчанов, И. Б. Заболотских, М. А. Ма-
гомедов. — Петрозаводск :	ИнтелТек, 2006. —
128 с.
ISBN 5-98157-031-8
В пособии обобщены и изложены современные представления о проблеме под-
держания проходимости верхних дыхательных путей в анестезиологии, реани-
матологии и медицине критических состояний. Подробно освещены вопросы эпи-
демиологии, прогнозирования и диагностики ситуаций, относящихся к трудному
дыхательному пути. Представлены различные алгоритмы обеспечения проходи-
мости верхних дыхательных путей при трудной интубации, осложнениях инту-
бации и обструкции верхних дыхательных путей у взрослых, детей и акушер-
ских пациенток. Также рассмотрены методы анестезиологической защиты при
трудном дыхательном пути.
Пособие предназначено для анестезиологов-реаниматологов, хирургов и врачей
других специальностей.
УДК 616.2-089.819.3:615.211(035)
ББК 54.12
ISBN 5-98157-031-8
© МолчановИ. В., Заболотских И. Б., МагомедовМ. А., 2006
© ООО «Издательство «ИнтелТек», 2006
Оглавление
Список сокращений.................................... 4
Введение............................................. 5
Часть 1
Трудный дыхательный путь:
определение, эпидемиология........................... 6
Часть 2
Прогнозирование трудного
дыхательного пути................................... 15
Часть 3
Осложнения интубации трахеи
и трудный дыхательный путь...........................30
Часть 4
Обструкция верхних дыхательных путей.................49
Приложение...........................................61
Часть 5
Оборудование, методы, приемы и алгоритмы ведения
трудного дыхательного пути...........................67
Приложение...........................................85
Часть 6
Анестезия при обеспечении проходимости верхних
дыхательных путей...................................103
Заключение .........................................127
Список сокращений
АД — артериальное давление
ВДП — верхние дыхательные пути
ВНД — время начала действия
ВНС — височно-нижнечелюстной сустав
ВЧД — внутричерепное давление
ДП — дыхательные пути
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
ИТ — интубация трахеи
КПД — клиническая продолжительность действия
КТ — компьютерная томография
ЛМ — ларингеальная маска
МР — миорелаксанты
МРТ — магнитно-резонансная томография
ОВДП — обструкция верхних дыхательных путей
ПДКВ — положительное давление в конце выдоха
ПЛ — прямая ларингоскопия
РА — регионарная анестезия
ТДП — трудный дыхательный путь
ФОИТ — фиброоптическая интубация трахеи
ЦНС — центральная нервная система
ЧДД — частота дыхательных движений
ЧСС — частота сердечных сокращений
ЭКГ — электрокардиограмма
ЭТТ — эндотрахеальная трубка
ЯМТ — ядерно-магнитная томография
ASA —Американская ассоциация анестезиологов
CICV — ситуация «невозможно интубировать, невозможно вентилировать»
DAS — Общество по трудным дыхательным путям
ERC — Европейский совет по оживлению
4
Введение
В условиях общей анестезии и различных критических ситуаций поддер-
жание проходимости верхних дыхательных путей (ВДП) является одной
из главных задач в деятельности анестезиолога-реаниматолога, в реше-
нии которой «золотым стандартом» по праву считается интубация трахеи
путем прямой ларингоскопии (ПЛ). Однако обеспечение адекватной вен-
тиляции и оксигенации больного может быть затруднительно или вовсе не
возможно в силу различных анатомических и клинических причин.
Потеря контроля в поддержании проходимости ВДП, осложнение инту-
бации и обструкция ВДП чаще возникают неожиданно и непредвиденно
на операционном столе, в палате, приемном покое, вне лечебного учреж-
дения. Эти ситуации ведут к нарушению вентиляции и оксигенации, что
влечёт за собой появление тяжелых неврологических расстройств, и даже
смерти пациента. Трудный дыхательный путь (ТДП) давно рассматрива-
ется анестезиологами как отдельная серьезная проблема, требующая к
себе современные подходы и пути решения, чем просто поддержание про-
ходимости ВДП.
В печати, особенно зарубежной, периодически появляются публикации
отдельных исследователей и национальных анестезиологических обществ
на данную тему, издаются монографии. Не ослабевает интерес к вопросам
прогнозирования ТДП, выявления признаков и их особенностей в разных
популяциях пациентов, разработки тестов и шкал, позволяющих заранее
предвидеть трудности в контроле ВДП.
В анестезиологическую практику внедрены способы защиты ВДП и ок-
сигенации, альтернативные методу интубации трахеи (ИТ). На их основе
предложены алгоритмы действия при возникновении ТДП. Эффектив-
ность алгоритмов как стандартов поведения анестезиолога в критической
ситуации доказана. Они являются основой безопасности пациента и юри-
дической защиты врача.
Также расширяются технические и фармакологические возможности
анестезиологов-реаниматологов. Арсенал пополняется новыми устройст-
вами для поддержания проходимости ВДП, постоянно совершенствуются
методы анестезиологической защиты. Данное пособие призвано подробно
ознакомить анестезиологов-реаниматологов и врачей других специально-
стей с кругом вопросов, касающихся ТДП.
5
Часть 1
ТРУДНЫЙ ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ПУТЬ:
ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
По определению Американской ассоциации анестезиологов (ASA) [1,2]
в понятие «трудный дыхательный путь» входят следующие ситуации, ко-
торые могут возникнуть в практической деятельности анестезиолога:
—	трудная вентиляция через лицевую маску;
—	трудная ларингоскопия;
—	трудная и безуспешная ИТ;
—	трудное взаимодействие или контакт с пациентом;
—	трудная трахеостомия.
Проблема поддержания проходимости ВДП может возникнуть не только
у анестезиологического, но и любого другого пациента, попавшего в крити-
ческую ситуацию. Каждый врач, в зависимости от своей специальности, с
разной частотой сталкивается с тем, что больной не может самостоятель-
но дышать и для его спасения необходимо приложить максимум усилий и
знаний. ТДП может возникнуть не только во время попыток вентиляции
и интубации, а также в результате осложнений интубации и обструкции
ВДП любой этиологии.
ТДП — внезапно возникающая и угрожающая жизни ситуация, обуслов-
ленная анатомическими и/или клиническими причинами, характеризую-
щаяся неадекватным или невозможным поддержанием проходимости ВДП
традиционным способом и риском возникновения критической гипоксии.
Проблемы с ИТ составляют 30% всех случаев смертельных исходов и
серьезных нарушений гомеостаза, связанных с анестезией. Каждый год
от осложнений, возникающих при обеспечении проходимости дыхатель-
ных путей (ДП), умирает около 600 пациентов [3,4]. Анестезиологический
риск повышается, когда речь идет о поддержании проходимости ВДП
(табл. 1.1), и опытному анестезиологу (как минимум в 1 из 100 ларинго-
скопий) приходится либо поменять клинок, либо сделать более одной
попытки интубации [5].
Гипоксия остается ведущей патофизиологической причиной анестезиоло-
гической летальности и неврологических осложнений [6], так как необра-
тимое повреждение центральной нервной системы (ЦНС) может произой-
ти в течение 3-5 мин после нарушения вентиляции [7, 8]. Примерно в 18%
случаев неудачная интубация является причиной нарушения мозгово-
го кровообращения с повреждением ЦНС [9], в 85% — причиной стойких
6
неврологических расстройств и смерти в структуре общей анестезиологи-
ческой летальности [10]. По последним данным, в 57 % случаев результатом
трудной и неудачной интубации явилось повреждение мозга и смерть [11].
Частота встречаемости случаев ТДП [5]
Таблица 1.1
Разновидности сложных интубаций	На 10000 интубаций	Процентное соотношение
Успешная интубация, но требовавшая нескольких попыток и/или нескольких ларингоскопических клинков	100-800	1-8
Успешная интубация, но требовавшая нескольких попыток и/или нескольких ларингоскопических клинков или помощи других врачей	100-400	1-4
Интубация невозможна, но возможна масочная вентиляция	5-35	0,05-0,35
Невозможна ни интубация, ни вентиляция	0,01-2	0,0001-0,02
К. Jenkins & A. Baker (2003) в результате анализа статистики анестезио-
логических заболеваний в мире за последние 50 лет установили, что си-
туация невозможной интубации и невозможной вентиляции у пациентов
неакушерского профиля встречается в 1-3 случаях на 10000 [12].
В акушерстве проблема ТДП стоит гораздо серьезнее. Анестезиологи-
ческая смертность — третья причина летальности при родовспоможе-
нии — связана с ДП. В 80-х гг. прошлого столетия ежегодно в акушерских
стационарах Великобритании регистрировали от 10 до 13 смертельных
случаев, связанных так или иначе с проблемой проходимости ВДП [13—
15]. Там же за последние три года причиной гибели 3 рожениц из 6 яви-
лась интубация пищевода, причем манипуляция проводилась неопытным
анестезиологом [16].
В 1979-1990 гг. анестезиологические осложнения занимали шестое место
среди причин материнской смертности в США [17]. Неудачная ИТ — при-
чина летальности в 1,2% случаев в структуре акушерской смертности за
1994-2003 гг. в Москве [18]. В результате конфиденциального опроса по
акушерской смертности в Южной Африке выявлено, что количество не-
счастных случаев, связанных с общей анестезией, достигает 5%. Из них
трудная или неудавшаяся ИТ — самая частая причина смерти беремен-
ных и рожениц [19].
7
Трудная масочная вентиляция
Трудная вентиляция через лицевую маску — это невозможность поддер-
жания без дополнительной помощи уровня сатурации свыше 90% при ис-
пользовании 100% кислорода в ходе масочной вентиляции с положитель-
ным давлением у пациента, сатурация у которого до начала анестезии
была выше 90 %, или невозможность либо предотвращения, либо ликвида-
ции без дополнительной помощи признаков неадекватной вентиляции при
масочной вентиляции под положительным давлением. Признаками неаде-
кватной масочной вентиляции считаются: отсутствие или неадекватные
движения грудной клетки, отсутствие дыхательных шумов или появле-
ние необычных звуков при аускультации грудной клетки, появление ды-
хательных шумов и вздутие в области эпигастрия вследствие раздувания
желудка, акроцианоз, снижение SpO2 по пульсоксиметру, а также гемоди-
намические изменения, связанные с гипоксемией или гиперкапнией (ги-
пертензия, тахикардия, аритмия) [1].
По данным разных авторов, встречаемость трудной масочной вентиляции
на операционном столе значительно варьирует: от 0,07 до 15 % у пациентов
общехирургического профиля (табл. 1.2,1.5). Приблизительно у 5% населе-
ния ручная масочная вентиляция невозможна [20].
Таблица 1.2
Встречаемость трудной масочной вентиляции
Автор	Встречаемость, %
El-Ganzouri et al., 1996	0,07
Rose, Cohen, 1994	0,9
Asai et al., 1998	1,4
Langeron et al., 2000	5
Williamson, 1993	15
По данным О. Langeron et al. (2000), при анализе 1005 анестезий выявлено
75 случаев трудной масочной вентиляции, где утечка газовой смеси мимо
лицевой маски наблюдалась в 56% случаев, необходимость проведения
масочной вентиляции обеими руками — в 48 %, увеличение подачи газовой
смеси более чем 15 л/мин — в 32%, отсутствие дыхательных движений
грудной клетки отмечено в 24% случаев, снижение сатурации ниже 92%
— в 15%, в 12% случаев процедуру продолжил другой анестезиолог. Так-
же исследователями отмечена встречаемость одного из вышеуказанных
факторов в 50 % случаев, 2 факторов — в 28 %, 3 и более — в 21 %. При этом
только у 13 пациентов (17 %) после предоперационного осмотра ожидалась
трудная масочная вентиляция [20].
8
Трудная ларингоскопия
Под трудной ларингоскопией подразумевается невозможность визуализа-
ции какой-либо части голосовых связок при проведении ПЛ [1]. Наиболее
точную оценку видимости ВДП при ПЛ предложили в 1984 г. R. Cormack &
J. Lehane [21] путем описания ларингоскопической картины по степеням
(рис. 1.1):
Степень II
Степень III
Рис. 1.1. Ларингоскопическая картина по классификации Cormack & Lehane [21]
Степень IV
Степень I — видна большая часть голосовой щели, отсутствуют какие-
либо трудности при ларингоскопии.
Степень II — частично видна лишь задняя часть голосовой щели, переме-
щение клинка ларингоскопа улучшает обзор гортани.
Степень III — виден только надгортанник, голосовая щель не видна.
Степень IV — надгортанник не визуализируется, интубация невозможна
обычным способом.
Трудная ларингоскопия и трудная ИТ наблюдаются при III и IV степенях,
а также при II степени, если для введения эндотрахеальной трубки (ЭТТ)
приходится использовать проводник или иное вспомогательное устройст-
во. Считается, что, когда применяется обычный ларингоскоп [22, 23], при 1
из 20 ларингоскопий вообще не видно голосовых связок или ларингоскопи-
ческая картина соответствует III—IV степени по классификации Cormack
& Lehane [21]. В американской литературе [22] частота трудной ларинго-
скопии варьирует от 2 до 8%, в европейской [23] — от 1 до 4%.
9
По последним данным, частота визуализации голосовой щели III степени
приблизительно 1 случай на 530 манипуляций, а IV степени — 1 на 1800
[24]. Некоторые данные по встречаемости трудной ларингоскопии в попу-
ляциях различной численности приведены в табл. 1.3,1.5.
Встречаемость трудной ларингоскопии
Таблица 1.3
Автор	Количество ларингоскопий	Из них трудная ларингоскопия, %
Mallampati et al., 1985	210	13
Wilson et al., 1988	778	2
Oates et al., 1991	675	2
Frerk, 1991	244	5
Tse et al., 1995	471	13
El-Ganzouri et al., 1996	10507	6
	3680	2
Yamamoto et al., 1997	3608	2
	2504	1
Rose, Cohen, 1994	17 903 34468	5 5
Трудная интубация трахеи
Термин «трудная интубация трахеи» разными авторами трактуется по-
разному. По мнению G. Samsoon & J. Young [23], трудная интубация — это
невозможность ввести интубационную трубку в трахею способом ПЛ, по
М. Norton & A. Brown [25] — когда количество ларингоскопий более двух,
по ASA [1, 2] — три и более попыток правильного введения эндотрахе-
альной трубки или длительность манипуляции более 10 мин. В некоторых
случаях успешная ИТ может быть достигнута менее чем за 10 мин или
менее чем за три попытки, даже если обзор при ларингоскопии соответст-
вует IV степени по классификации Cormack & Lehane. Поэтому Е. Crosby
et al. [22] считают, что трудная интубация — это случай, когда опытному
анестезиологу при ПЛ требуется:
—	более одной попытки ларингоскопии тем же самым клинком;
—	смена клинка или использование дополнительных устройств
для ПЛ (например, проводника, бужа);
—	использование альтернативного устройства
или метода после неудавшейся интубации.
10
Некоторые авторы в понятие трудной интубации вкладывают все дыха-
тельные проблемы, начиная с неэффективной масочной вентиляции и за-
канчивая осложнениями самой интубации. Поэтому диапазон встречаемо-
сти трудной ИТ в литературе значительно варьирует (табл. 1.4,1.5).
Встречаемость трудной ИТ
Таблица 1.4
Автор	Частота, %
Asai et al., 1998	0,8
Коау et al., 1998	0,6
Rosenstock, 2001	0,7
Moller et al., 1993	2
Cohen et al., 1993	2
Rose et al., 1994	2
Ouchterlony et al., 1995	2
Jenkins, Baker, 2003	2-8
Miller, 2000	6,4
Caplan, 2000	17
Benumof et al., 1995	0,05-18
Если частота трудной интубации в общей совокупности может быть
приблизительно 1:100, то неудавшаяся интубация происходит намного
реже — 1:2000 [26].
Встречаемость трудной интубации в разных популяциях пациентов так-
же неодинакова (табл. 1.5). В возрастной группе от 49 до 59 лет риск зна-
чительно выше у мужчин, чем у женщин [27]. Трудная интубация у детей
отмечается значительно реже, чем у взрослых.
У рожениц трудная интубация встречается значительно чаще, чем у па-
циентов хирургических стационаров [21] (по некоторым данным в 8 раз
выше [23]), обычно эти случаи бывают непредвиденными для всех.
Об остроте данной проблемы в акушерстве говорит и то, что количество
неудачных интубаций, к сожалению, не уменьшается, а прогрессирует:
0,3% — в 1984 г., 0,4% —в 1994 г. [28]. В британских клиниках, обладающих
высококвалифицированными специалистами и высоким инструменталь-
но-техническим уровнем для поддержания проходимости ВДП, 1 неудач-
ная интубация приходится на 249 [29], 250 [28], 280 [23], 300 [30], 750 [31] и
238 [24] удачных интубаций. Эти данные не отличаются от остальных, что
И
подтверждают К. Jenkins & A. Baker (2003) в системном обзоре анестезио-
логического риска, приводя соотношение 1 : 250-300 случаев [12].
Таблица 1.5
Встречаемость трудной и неудачной
масочной вентиляции, ларингоскопии
и интубации в различных популяциях
Популяция (n)	Трудная и неудачная вентиляция, %	III-IV степень*, %	Трудная ИТ, более 3 попыток, %	Неудачная ИТ, %	Автор
Акушерство (1500)	—	1,8	1,8	0,13	Crosby et al., 1998
Общая хирургия (3312)	—		3,8	—	Macintosh, 1949
Общая хирургия (3325)	—	8,5	1,9	—	Rose et al., 1994
Общая хирургия (6477)	—	1,5	1,7	—	Samsoon et al., 1984
Общая хирургия (18 500)	0,01	—	2,5	0,3	Caplan et al., 1993
Общая хирургия (10507)	0,07	6,1	—	—	Nolan et al., 1992
Общая хирургия и акушерство (15616)	0,025, трахеосто- мия	—	1,15	0,28	Kidd et al., 1988
* По классификации Cormack & Lehane.
Список основной литературы
1.	Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. A report by the American
Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway//
Anesthesiology. 1993; 78: 597.
12
2.	Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. An Updated Report bay
the American Society Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult
Airway//Anesthesiology. 2003; 98. (5).
3.	Benumof J. L., Scheller M. S. The importance of transtracheal jet ventilation in the
management of the difficult airway//Anesthesiology. 1990; 72: 828-833.
4.	Bellhouse С. P., Dore C. Criteria for estimating likelihood of difficulty of endotracheal
intubation with Macintosh laryngoscope//Anaesth. Intensive Care. 1988; 16: 329-337.
5.	Benumof J. L. (Hrsg.): Airway Management — Principles and Practice. Mosby Year
Book, St. Louis. 1996.
6.	Krafft P. et al. The difficult airway//Wien Klin Wochensclir. 2000; 12 (6): 260-270.
7.	Safar P. Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation. 1st ed. Philadelphia: WB Saun-
ders. 1981.
8.	Kastendieck J. Airway management. In: Rosen P., Barkin R.M., Levy R. et al. eds.
Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practices. 3rd ed. St. Louis: CV Mosby Co.
1992: 86.
9.	Randell T. Prediction of difficult intubation//Acta Anaesthesiol. Scand. 1996; 42:136-137.
10.	Cheyney F. W., Posner K. L., Caplan R. A. Adverse respiratory events infrequently
leading to a malpractice suits. A closed claim analysis//Anesthesiology 1991; 75:
932-939.
11.	Miller C. G. Management of the difficult intubation in closed malpractice claims.
ASA//Newsl. 2000; 64 (6): 13-19.
12.	Jenkins K., Baker A.B. Consent and anaesthetic risk//Anaesthesia. 2003. 58 (10):
962-984.
13.	Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in England and Wales, 1982-4.
London: Her Majesty’s Stationery Office. 1989.
14.	Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in England and Wales, 1988-90.
London: Her Majesty’s Stationery Office. 1994.
15.	The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland and the Obstetric
Anaesthetists Association. Anesthetic Services for Obstetrics: A Plan for the Future.
London. 1987.
16.	Ngan Kee W. D. Confidential enquiries into Maternal Deaths: 50 years of closing the
loop//British Journal of Anaesthesia. 2005; 94. (4): P. 413-416.
17.	Hawkins J. L., Koonin L. M, Palmer S. K. et al. Anesthesia-related deaths during
obstetric delivery in the US, 1979-1990//Anesthesiology. 1996. 86: 277-284.
18.	Зайратъянц О. В., Милованов А. П., Добряков А. В. Показатели летальности в аку-
шерстве и гинекологии по данным патологоанатомической службы в г. Москве за
10 лет (1994-2003 гг.): Материалы 2-й науч.-практ. конф. «Безопасность больно-
го в анестезиологии-реаниматологии». Москва, 29-30 июня 2004 г. М.: ГЕОС, 2004.
С. 16-17. (Каталог участников выставки).
19.	Pattinson В.	Saving	mothers. Report on	Confidential Enquiries
into maternal deaths in South Africa	1998. Available at:
http: I /www.doh.gov.za/docs/reports/mothers/contents.html
20.	Langeron O. et al. Prediction of difficult mask ventilation//Anesthesiology. 2000; 92.
(5): 1229-1236.
21.	Cormack R.S., Lehane J. Difficult intubation in obstetrics//Anaesthesia. 1984; 39:
1105-1111.
22.	Crosby E. T. et al. The unanticipated difficult airway with recommendations for
management//Can. J. Anesth. 1998; 45: 757-776.
13
23.	Samsoon G. L. T., Young J. R. B. Difficult tracheal intubation: a retrospective study//
Anaesthesia. 1987; 42: 487-490.
24.	Rahman K., Jenkins J. G. Failed tracheal intubation in obstetrics: no more frequent
but still managed badly//Anaesthesia. 2005; 60: 168-171.
25.	Norton M. L., Brown A. C. D. Evaluating the patient with a difficult airway for
anesthesia//Otolaryngol. Clin. North. Am. 1990; 23: 771-785.
26.	Benumof J. L. Management of the difficult adult airway//Anesthesiology. 1991; 75:
1087-1110.
27.	Rose D. K., Cohen M. M. The airway: problems and predictions in 18 500 patients//Can
J. Anaesth. 1994; 41 (5): 372-383.
28.	Hawthorne L. et al. Failed intubation revisited: 17 year experience in a teaching
maternity unit//Br. J. Anaesth. 1996; 76: 680-684.
29.	Bamardo P. D., Jenkins J. G. Failed tracheal intubation in obstetrics: a 6-year review
in a UK region//Anaesthesia. 2000; 55: 685-694.
30.	Lyons G. Failed intubation//Anaesthesia. 1985; 40: 759-762.
31.	Rocke D. A. et al. Relative risk analysis of factors associated with difficult intubation in
obstetric anesthesia//Anesthesiology. 1992; 77: 67-73.
Часть 2
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ
ТРУДНОГО ДЫХАТЕЛЬНОГО ПУТИ
Причины возникновения трудного дыхательного пути
Существуют различные причины, способствующие возникновению труд-
ной масочной вентиляции, ларингоскопии и интубации трахеи. По данным
О. Langeron et al. [1] (провели анализ 1500 анестезий), частыми причинами
возникновения трудной масочной вентиляции являются:
—	возраст старше 55 лет;
—	индекс массы тела (индекс Кетле) выше 26;
—	наличие бороды;
—	отсутствие зубов;
—	храп.
В. Finucane & A. Santora (2003) [2] дополняют перечень следующими
факторами:
—	анатомическая диспропорция рта или носа;
—	плохой доступ извне ко рту или носу;
—	несоответствующее оборудование для масочной вентиляции;
—	обструкция ДП;
—	наличие астмы в анамнезе;
—	пневмоторакс;
—	плевральный выпот;
—	ларингоспазм;
—	бронхоспазм.
Поэтому в целом причины трудной ларингоскопии и интубации условно
можно разделить:
—	на клинические;
—	анатомические;
—	связанные с патологией ВДП.
В число клинических причин можно отнести имевшие место интубации и
трахеостомии в анамнезе, респираторные заболевания (синдром сонно-
го апноэ, стридор), нарушения гемостаза (особенно при необходимости
назотрахеальной ИТ), сахарный диабет I типа, беременность (III триместр),
ожирение, кифосколиоз, отсутствие возможности лежать на спине [3-5],
а также акромегалия [6].
15
К патологиям ВДП относят врожденные и приобретенные заболевания ко-
стных, хрящевых и мягкотканных структур, окружающих ВДП. Это про-
блемы с зубами (мосты, пломбы, протезы, отсутствующие зубы); артриты
(заболевания ВНС, анкилозирующий спондилит, ревматоидный артрит);
травмы, переломы костей лицевого черепа, шейного отдела позвоночни-
ка; ожоги, последствия лучевой терапии (рубцы и фиброз в области шеи),
опухоли, инфекции, отеки; а также гематомы лица, рта, глотки, гортани
и шеи [3-5].
Анатомические особенности структур, образующих ВДП, на этапе ввод-
ной анестезии или во время критической ситуации могут быть причинами
непредвиденного ТДП. К ним относятся [3-5]:
—	аномалии гортани (фиксация гортани к другим структурам шеи,
костям или дну рта);
—	макроглоссия (большой язык),
—	глубокая узкая ротоглотка;
—	выступающие вперед резцы и клыки;
—	короткая и толстая шея;
—	микрогнатия (маленькая нижняя челюсть);
—	увеличение передней или задней глубины
нижней челюсти;
—	маленькое раскрытие рта.
По данным некоторых авторов, наличие в основании языка эктопической
ткани щитовидной железы может стать причиной кровотечения при ла-
рингоскопии и привести к трудностям с обеспечением проходимости ДП.
Эта аномалия встречается очень редко — 1:100000 случаев [7]. Следует
особо отметить, что популярный среди современной молодежи пирсинг
также может являться причиной ТДП, так как предполагает зачастую
наличие в ротовой полости различных металлических или пластмассо-
вых предметов [8—9]. Отек в области складок голосовой щели в результате
хронического гастроэзофагального рефлюкс-синДрома может осложнить
визуализацию ларингоскопической картины при ИТ. Вероятность подоб-
ного осложнения высока в связи с увеличением из года в год количества
больных с абдоминальной патологией [10].
Доказано, что частота встречаемости ТДП выше у мужчин, тучных людей
и увеличивается с возрастом (критический возраст от 40 до 60 лет) [11].
В акушерской практике такие факторы, как увеличение веса и размеров
молочных желез, высокая кровоточивость слизистой полости рта, отек
глотки и гортани, могут значительно затруднять поддержание проходи-
мости ВДП на всех этапах [12].
16
Проблемы с поддержанием дыхания и ИТ часто встречаются у младенцев
и детей раннего возраста [13]. Анатомические и клинические причины воз-
никновения ТДП у детей приведены в табл. 2.1.
Анатомические и клинические причины
ТДП у детей [13]
Таблица 2.1
Особенности анатомии ВДП	Большой язык. Высокое стояние гортани и надгортанника. Узкий надгортанник. Угол 45° между гортанью и надгортанником. Отсутствие зубов. Узкая голосовая щель. Короткие ДП
Черепно-лицевые проблемы	Синдром Pierre Robin (микрогнатия, макроглоссия). Синдром Treacher Collins (нижнечелюстная и скуловая гипоплазия, арочное нёбо, нёбная расщелина). Синдром Goldenhar (окулоаурикуловертебральная дисплазия, лицевая гемигипоплазия, нижнечелюстная гипоплазия, врожденные болезни сердца, аномалия шейного отдела позвоночника). Синдром Crouzon’s (экзофтальм, гипостения, краниосиностоз с гипопластической нижней челюстью)
Дефект лизосомального фермента	Мукополисахаридоз (развитие прогрессирующего уплотнения тканей)
Врожденные опухоли	Кистозная гигрома (с вовлечением языка, гортани и шеи). Гемангиома (с вовлечением верхних и нижних отделов ДП)
Височно- нижнечелюстные проблемы	Болезнь Still’s (анкилоз суставов шейного отдела позвоночника). Синдром Cockayne-Touraine (преждевременное старение сустава с анкилозом)
Приобретенная патология (ограничение открывания рта вследствие фиброза)	Термическая травма. Абсцессы (зубной, шейный, ретрофарингеальный). Опухоли (внутриротовые или лицевые). Постлучевое поражение
В основе причин ТДП лежат различные клинико-анатомические механиз-
мы (табл. 2.2) [14].
17
Таблица 2.2
Причины, примеры и клинико-анатомические механизмы ТДП
Причина	Примеры	Первичный механизм
Нарушение анатомического соотношения	ДП по Mallampati класс 3. Синдром Дауна. «Срезанный» подбородок. Очень короткое расстояние между щитовидным хрящом и подбородком. Слишком короткое расстояние между подбородком и подъязычной костью	Диспропорция связана с увеличением размера корня языка, гортань располагается кпереди относительно к другим структурам ВДП
Смещение, обусловленное внутренними факторами	Опухоль гортани. Отек гортани	Стеноз и отклонение в результате влияния внутренних или внешних факторов и/или их сочетания
Смещение, обусловленное внешними факторами	Зоб. Опухоль основания языка. Послеоперационная гематома шеи	
Снижение подвижности в челюстных суставах	Синдром Klippel - Feil (врожденный синостоз шейных позвонков, или «человек без шеи»). Анкилозирующий спондилит. Ревматоидный артрит	Сопротивление выравниванию оси
Неправильный прикус	Вероятно, является одним из важных факторов, особенно у больных с ВДП класс 2-3 по Mallampati	
Рис. 2.1. Варианты смещения голосовых связок (1), верхних зубов (2) и языка (3),
приводящие к нарушению визуализации голосовых связок и трудности интубации по
классификации Cormack & Lehane [15]
18
При ларингоскопии для надежной интубации обзор голосовых связок дол-
жен быть четким. Трудности могут встречаться, если голосовые связки,
верхние зубы, язык смещаются в направлениях, указанных на рис. 2.1.
Даже без патологии трудности могут возникать из-за различных вариан-
тов нормальной анатомии [15].
В. Finucane & A. Santora (2003) [2] сформулировали три интегральные при-
чины трудной ларингоскопии и ИТ:
1.	Ограниченный доступ к ротоглотке или носоглотке — любое забо-
левание или состояние, которое ограничивает доступ ларингоско-
па в ротоглотку или носоглотку и может помешать интубации.
2.	Плохая визуализация гортани — невозможность визуализации
голосовой щели после введения ларингоскопа в ротоглотку и от-
ведения мягких тканей.
3.	Уменьшенная область гортани и трахеи — в некоторых случаях,
несмотря на отсутствие проблем с открытием рта или обзором
гортани, невозможно продвинуть трубку в трахею.
Прогнозирование возникновения трудного
дыхательного пути
Анестезиолог должен предвидеть возникновение любых трудностей во
время анестезии или какой-либо неотложной ситуации. Известно, что та-
кие стандартные мероприятия, как подробный анализ анамнеза болезни
и жизни, внимательный, объективный осмотр и дополнительные исследо-
вания (при необходимости) пациента, достаточно информативны. Выяв-
ление отдельных признаков, указывающих на риск возникновения ТДП,
использование тестов, их комбинаций позволяют с определенной степе-
нью точности предположить те случаи, когда обеспечение проходимости
ДП может стать затруднительным. Во время осмотра пациента отдельные
признаки можно обнаружить при исследовании:
—	двигательной функции суставов лицевого черепа;
—	особенностей строения ВДП;
—	подвижности шейного отдела позвоночника;
—	сопутствующих заболеваний (например, сахарный диабет).
В 1991 г. J. Davies [16] предложил системный подход к оценке ДП
(табл. 2.3). Это эффективный подход, позволяющий клиницистам сфо-
кусировать свое внимание на выявлении признаков возможного ТДП.
19
Системный подход к оценке дыхательных путей
Таблица 2.3
Компоненты	Описание	Оценка
Нижняя челюсть	Длина и подвывих	Измеряют подподбородочное расстояние и переднее смещение нижней челюсти
Открытие рта	Основание, симметрия, диапазон	Оценивают и измеряют открытие рта в сантиметрах
Нёбный язычок	Видимость	Оценивают и классифицируют структуры глотки и гортани
Зубы	Зубной ряд	Оценивают наличие отсутствующих зубов и зубных приспособлений
Голова и шея	Сгибание, разгибание, ротация головы / шеи и шейного отдела позвоночника	Оценивают все диапазоны движения
Телосложение	Аномалии верхней части тела, спереди и сзади	Идентифицируют возможное воздействие на обеспечение проходимости ДП различных аномалий телосложения
Исследование двигательной функции ВНС помогает определить степень
раскрываемости рта. При помещении средних пальцев рук позади и ниже
мочек уха пациента, а указательных пальцев — впереди козелков пациент
широко открывает рот. Исследователь должен почувствовать два движе-
ния: первое — вращательное, а второе — продвижение головки мыщелка
(рис. 2.2). Щелканье и крепитация указывают на дисфункцию этого суста-
ва [17]. Взрослый пациент также может вставить в ротовую полость три
пальца, что соответствует максимальному (на 50-60 мм) открытию ниж-
ней челюсти [18]. Если взрослый пациент может вставить в рот не более
2 пальцев, то налицо ограничение раскрытия рта и максимальное (менее
30 мм) открытие нижней челюсти. Данный признак предполагает трудную
ларингоскопию и интубацию [2].
Также двигательную функцию ВНС можно проверить тестом «выпячива-
ние нижней челюсти». По просьбе врача пациент максимально выдвигает
вперед нижнюю челюсть, затем картина классифицируется следующим
образом:
20
Класс А: Нижние резцы достают выше уровня
верхних резцов.
Класс В: Нижние резцы достают только до уровня
верхних резцов.
Класс С: Нижние резцы не достают до уровня
верхних резцов.
Рис. 2.2. Исследование двигательной функции ВНС
(Finucane & Santora, 2003)
Отрицательный тест может быть связан с трудной ларингоскопией и труд-
ной масочной вентиляцией [ 1, 19].
Иранские авторы предложили идентичную классификацию [20]:
Класс 1: Резцы нижней челюсти достают выше ярко-красной
каймы верхней губы.
Класс 2: Резцы нижней челюсти достают ниже ярко-красной
каймы верхней губы.
Класс 3: Резцы нижней челюсти не достают
верхнюю губу.
Соответствие теста классу 2-3 предполагает трудную ИТ. Размеры и фор-
ма нижней челюсти имеют большое значение в прогнозировании ТДП.
При ретрогнатии и микрогнатии (врожденные синдромы Treacher
Collins и Pierre Robin) расстояние от симфиза до угла нижней челюсти
может быть менее 9 см, что является признаком предстоящей трудной
интубации [3-5].
21
Измерение расстояний от подбородка до щитовидного хряща и грудины
также информативно. Признаки предстоящей трудной интубации: тиро-
ментальное расстояние по средней линии (индекс Патила) при полностью
разогнутом атлантозатылочном суставе менее 6,5 см (или менее 3 попе-
речных пальцев) [21], стерноментальное расстояние у взрослых пациентов
менее 12,5 см [22], а у беременных менее 13,5 см [23].
Степень подвижности трахеи влияет на визуализацию голосовой щели.
Относительная неподвижность трахеи может стать причиной трудной
интубации [24], а неподвижность гортани и подъязычной кости в резуль-
тате кальцификации может помешать поднять надгортанник клинком
Макинтоша [25—27].
Деформации, сокращение длины шейного отдела позвоночника (синдром
Klippel — Feil или уменьшение количества шейных позвонков) делают
прямую ларингоскопию трудной или невозможной [24]. Короткая, мус-
кулистая, толстая шея с ограниченным диапазоном движения гораздо
хуже поддается разгибанию, чем нормальная податливая или удлинен-
ная шея [2]. Подвижность в атлантоокципитальном сочленении в норме
соответствует углу более 35°, если угол менее 30° — возможны трудно-
сти [28, 29]. Оценку подвижности атлантозатылочного сочленения можно
сделать, оценив угол пересечения зубов верхней челюсти при разогну-
той шее (рис. 2.3) [28].
Рис. 2.3. Оценка подвижности атлантозатылочного сочленения
(Finucane & Santora, 2003)
У пациентов с сахарным диабетом в 30-40% случаев возникает синдром
ограничения подвижности суставов из-за гликолизации белковой ткани
вследствие хронической гипергликемии [30]. Частота трудных интубаций у
пациентов, длительно страдающих сахарным диабетом, в 10 раз выше, чем
у нормальных, здоровых пациентов, и связана с ограничением подвижно-
сти суставов лицевого черепа и шейного отдела позвоночника. Для опреде-
ления данного синдрома необходимо выполнить простой тест: ладони паци-
ента путем соприкосновения формируют «жест просящего» (рис. 2.4). При
этом пациент не может выпрямить межфаланговые суставы четвертого
22
и пятого пальцев. При изучении отпечатков ладони выявлена прямая зави-
симость выраженности отпечатка и ларингоскопической картины (рис. 2.5)
[31]. Прогностическая значимость метода определения отпечатка ладони
пациентов с сахарным диабетом — 100% [32].
А
Рис. 2.4. «Жест просящего»
(Finucane & Santora, 2003)
Б	В	Г
Рис. 2.5. Зависимость ларингоскопической картины от отпечатка ладони пациента
с сахарным диабетом по Е. Reissell, 1990 [31]
Примечание: А — полный отпечаток ладони пациента, ларингоскопия легкая; Б —
дефицит в межфаланговых областях четвертого и пятого пальцев, условия ларингоскопии
по Cormack & Lehane соответствуют степени I; В — изменения распространены
на межфаланговые области второго и третьего пальцев, условия ларингоскопии по
Cormack & Lehane — степени II; Г — отпечаток ладони, показывающий только кончики
пальцев (степень III по Cormack & Lehane), в этом случае для интубации может понадо-
биться несколько попыток ларингоскопии и проводник для эндотрахеальной трубки.
Широко распространена и популярна шкала, предложенная S. Mallampati
в 1983 г. [33] и модифицированная затем Samsoon & Young в 1987 г. [34].
Тест предусматривает классификацию анатомии ВДП по степени визуа-
лизации. Выполняется просто: осматривают структуры ротовой полости
23
пациента, который сидит прямо с максимально широко раскрытым ртом и
высунутым вперед языком (рис. 2.6). Трудная интубация предполагается
при классе 3—4.
Рис. 2.6. Визуализация анатомических структур ротовой полости
по Mallampati в модификации Samsoon & Young [33, 34]
Примечание: Класс 1 — видны мягкое нёбо, зев, язычок, миндалины;
Класс 2 — видны мягкое нёбо, зев, язычок; Класс 3 — видны мягкое нёбо,
основание язычка; Класс 4 — мягкое нёбо не видно.
К сожалению, прогностическая значимость шкалы Mallampati низка. По
последним сведениям, анатомия ВДП по шкале Mallampati класса 3 со-
ответствует ларингоскопической картине по Cormack & Lehane степени
III—IV не более чем в 21 % случаев, а класс 4 по Mallampati — IV степени
по Cormack & Lehane не более чем в 4,7 % [2]. Поэтому в прогнозировании
ТДП полагаться только на шкалу Mallampati нельзя.
В последние десятилетия не прекращаются исследования в систематиза-
ции причин ТДП, поиске путей решения проблемы безошибочного прогно-
зирования трудной интубации. Составляются и внедряются различные
комбинированные шкалы, учитывающие совокупность различных анато-
мических признаков и тестов. Высокая эффективность и прогностическая
значимость их доказана на практике. Наиболее распространенные шкалы
предложены М. Wilson (1988), A. El-Ganzouri (1996), ASA (1996,2002,2003),
М. Janssens (2001), G. lohom (2003).
M. Wilson et al. [35], проанализировав 1500 интубаций, разработали и вве-
ли шкалу прогнозирования трудной ИТ, состоящую из пяти факторов
риска. К ним относятся: масса тела пациента, способность выдвижения
вперед нижней челюсти, разгибаемость шеи в атлантоаксиальном сочле-
нении, степень недоразвития нижней челюсти, наличие или отсутствие
выступающих передних зубов. При предоперационном осмотре каждый
имеющийся фактор риска оценивается в 1—2 балла. При 3 баллах пред-
полагается риск трудной ИТ до 75 % случаев, при 4 — до 90 %. В большин-
стве случаев данная шкала предсказывает трудную интубацию, но часто
24
приводит к ложноположительным результатам, когда интубация пред-
полагается быть трудной, а оказывается легкой. Поэтому шкала не стала
широко применяться на практике [36].
A. El-Ganzouri et al. [37] продемонстрировали, что при использовании
объективных критериев риска для ДП увеличивается точность прогноза
трудной интубации. Они проспективно проанализировали 10507 пациен-
тов, которым планировалась ИТ под общей анестезией. Семь факторов
риска как по отдельности, так и в совокупности показали себя надежными
предвестниками трудной интубации:
—	открытие рта менее 4 см;
—	тироментальное расстояние менее 6 см;
—	ДП класса 3 по Mallampati;
—	движение шеи менее 80 % от нормы;
—	невозможность движения нижней челюсти (прогнатизм);
—	масса тела более 110 кг;
—	трудная интубация в анамнезе.
ASA уделяет большое внимание прогнозированию ТДП. В одних из по-
следних «Рекомендаций по ведению трудного дыхательного пути» [38]
приведены компоненты предоперационного осмотра и соответствующие
факторы риска (табл. 2.4).
Факторы риска ТДП, выявляемые
при объективном осмотре по ASA [38]
Таблица 2.4
Компонент осмотра	Факторы риска
Длина верхних резцов	Слишком длинные
Резцы верхней и нижней челюсти при обычном закрытии	«Избыточный» прикус
Взаимоотношения между резцами челюстей при выдвижении нижней челюсти вперед резцов верхней	Неспособность выдвинуть резцы нижней челюсти
Расстояние между резцами при полном открытии рта	< 3 см
Визуализация язычка при осмотре полости рта	Язычок не виден
Форма нёба	Высокое, сводчатое или узкое
Растяжимость нижнечелюстного пространства	« Одеревеневшее », занятое образованиями или неэластичное
Тироментальное расстояние (индекс Патила)	< 3 поперечных пальцев
25
Окончание табл. 2.4
Компонент осмотра	Факторы риска
Длина шеи	Короткая
Толщина шеи	Толстая
Объем движений головы и шеи	Ограничен вперед-назад
Предлагаемая М. Janssens et al. [39] балльная шкала также призвана объ-
ективизировать ожидаемые трудности при поддержании проходимости
ВДП (табл. 2.5). Эта шкала предполагает суммацию отдельных показате-
лей от 4 до 15 баллов по пяти признакам трудной ИТ. Результат от 8 и бо-
лее баллов свидетельствует о возможной трудной ИТ. В настоящее время
проводятся исследования с целью доказательства клинической ценности
данной концепции.
Рейтинговая шкала оценки воздухоносных путей
по М. Janssens [39]
Таблица 2.5
Параметр	Баллы		
	1	2	3
Индекс Патила, см	>6	5-6	<5
Класс по Mallampati	1	2	3-4
Раскрытие рта, см	4	2-3	1
Подвижность шеи	В норме	Снижена	Фиксированное сги- бание
Верхние резцы	Отсутствуют	В норме	Выступающие
Недавнее исследование 212 интубаций [22] предполагает 100% трудную
ИТ при наличии у пациентов комплекса следующих признаков:
—	анатомия ДП класса 3-4 по Mallampati;
—	тироментальное расстояние менее 6,5 см;
—	стерноментальное расстояние менее 12,5 см;
—	ограничение разгибания шеи менее 35°.
Определить их достаточно просто при предоперационном осмотре, но
нельзя забывать, что по отдельности указанные признаки имеют низкую
ценность.
В определении предвестников трудной ИТ информативны дополнитель-
ные методы исследования. Осмотр отоларинголога путем непрямой ла-
рингоскопии (включающий осмотр гортани при помощи ларингеального
26
зеркала или фиброоптического ларингоскопа перед анестезией) позво-
ляет определить характер и степень любого анатомического отклонения
и наличие заболевания. Непрямая ларингоскопия позволяет прогнозиро-
вать трудную интубацию с высокой точностью. Проведенная непрямая
ларингоскопия у 6000 пациентов перед ИТ показала специфичность этого
метода в 98,4% случаев [40]. При УЗИ-исследовании мягких претрахеаль-
ных тканей было установлено, что толщина их свыше 28 мм коррелиру-
ет с трудной ларингоскопией [41]. Рентгенография лицевой части черепа,
шейного и грудного отдела позвоночника, а также компьютерная (КТ) и
магнитно-резонансная томография (МРТ) расширяют диагностические
возможности определения признаков предстоящей трудной ИТ [29, 42].
Перед предстоящей интубацией очень важно провести полную оценку
ВДП, хотя при чрезвычайных обстоятельствах это не всегда возможно. Из-
за недостаточной прогнозирующей способности большинства тестов перед
анестезиологом стоит задача выбора: использовать один или несколько?
Полная оценка ДП не всегда, а только в 98% случаев может предсказать,
какой будет интубация. Непредвиденный ТДП — критическая ситуация,
приводящая (если не действовать быстро и правильно) к инвалидизации и
смерти [2, 43].
Каждое лечебное подразделение или отдельный анестезиолог должны
иметь клинические и организационные решения для ведения ТДП и воз-
можность альтернативы, даже если для этого придется задерживать опе-
рацию. Выработка правильного плана поддержания проходимости ВДП
возможна только после полной оценки ДП. Наличие оборудования и на-
выков обращения с ним, знание и выполнение алгоритмов выхода из раз-
личных ситуаций — основа безопасности жизни пациента и юридической
защиты врача. На сегодняшний день известно до 22 способов и устройств
поддержания проходимости ВДП [44], а также различные варианты алго-
ритмов ведения ТДП.
Список основной литературы
1.	Langeron О. et al. Prediction of difficult mask ventilation//Anesthesiology. 2000; 92
(5): 1229-1236.
2.	Principles of airway management/Eds. В. T. Finucane, A. H. Santora. Springer-Verlag.
2003. P. 214-255.
3.	Miller R. D. ed. Anesthesia. 2nd ed. New York: Churchill-Livingstone. 1986. P. 233-234.
4.	Gordon R. A.//Int. Anesthesiol. Clin. 1972; 10: 37.
5.	Liu P. L. Principles and Procedures. Philadelphia: JB Lippincott. 1992.
6.	Schmitt H. et al. Difficult intubation in acromegalic patients//Anesthesiology. 2000;
93: 110-114.
27
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
Buckland R.W., Pedley J. Lingual thyroid a threat to the airway// Anesthesia. 2000;
55: 1103-1105.
Brown D. C. Anesthetic considerations of a patient with a tongue piercing and a safe
solution//Anesthesiology. 2000; 93: 307.
Rosenberg A. D. et al. Tongue rings: just say no//Anesthesiology. 1998; 89: 1279.
Stevens L. Chronic gastroesophageal reflux disease and its effect on laryngeal
visualization and intubation: a case report//A AN A J. 2002; 70 (5): 373-375.
Rose D. K., Cohen M. M. The Airway: Problems And Predictions In 18500 Patients//
Can. J. Anaesth. 1994; 41 (5): 372-383.
Бирнбах Д. Дж. Анестезия у рожениц высокой группы риска//Актуальные про-
блемы анестезиологии и реаниматологии. Вып. 8/Под ред. Э. В. Недашковского.
Архангельск: Правда Севера, 2003. С. 208-216.
Cardwell М., Walker R. W. М. Management of the difficult paediatric airway//British
Journal Anaesthesia 2003; 3. (6): 167-170.
Карманный справочник анестезиолога/Под ред. В. А. Гологорского, Б. Р. Гельфан-
да. М.: Медицина, 1998.
Cormack R. S., Lehane J. Difficult intubation in obstetrics//Anaesthesia. 1984; 39:
1105-1111.
Davies J. MOUTHS//Can. J. Anaesth. 1991; 38: 687-688.
Block C., BrechnerV. L. Unusual problems in airway management: the influence of the
temporomandibular joint, the mandible and associated structures and endotracheal
intubation//Anesth. Analg. 1971; 50: 114.
Posselt U. Physiology of Occlusion and Rehabilitation. 2nd ed. Oxford: Blackwell,
1968.
Calder I., Calder J., Crockard H. A. Difficult direct laryngoscopy in patients with cer-
vical spine disease//Anaesthesia. 1995; 50: 756-763.
Khan Z. H., Kashfi A., Ebrahimkhani E. A comparison of the upper lip bite test (a
simple new technique) with modified Mallampati classification in predicting difficulty
in endotracheal intubation: a prospective blinded study//Anesth. Analg. 2003; 96 (2):
595-599.
Patil V. U., Stehling L. C., Zaunder H. L. Fiberoptic Endoscopy in Anesthesia. 1st ed.
Chicago: Year Book, 1983.
lohom G., Ronayne M., Cunningham A. J. Prediction of difficult tracheal intubation//
European Journal of Anaesthesiology. 2003; 20: 31-36.
Ramadhani S. A. L. et al. Sternomentai distances a sole predictor of difficult
laryngoscopy in obstetric anesthesia//Br. J. Anaesth. 1996; 77: 312-316.
Keenan M. A., Stiles С. M., Kaulman R. L. Acquired laryngeal deviation associated with
cervical spine disease in erosive polyarticular arthritis//Anesthesiology. 1983; 58: 441.
Sherwood-Smith G. H. Difficulty in intubation: calcified stylohyoid ligament//
Anaesthesia. 1976; 31: 508-510.
Akinyemi О. O., Elegbe E. O. Difficult laryngoscopy and tracheal intubation due to
calcified stylohyoid ligaments//Can Anaesth. Soc. J. 1981; 28: 80~81.
Walls R. D. et al. Difficult intubation associated with calcified stylohyoid ligament//
Anaesth. Intens. Care. 1990; 18: 110-126.
Bellhouse С. P., Dore C. Criteria for estimating likelihood of difficulty of endotracheal
intubation with Macintosh laryngoscope//Anaesth Intensive Care. 1988; 16: 329-337.
Norton M. L, Wilton N., Brown A. C. D. The difficult airway//Anesthesiology Review.
1988; 15: 25-28.
28
30.	Salazarulo H. H., Taylor L. A. Diabetic Stiff Joint Syndrome as a cause of difficult
endotracheal intubation//Anesthesiology. 1986; 64: 366-368.
31.	Reissell E. et al. Predictability of difficult laryngoscopy in patients with long term
diabetes mellitus//Anaesthesia. 1990; 45: 1024-1027.
32.	Nadal J. L. Y. et al. The palm print as a sensitive predictor of difficult laryngoscopy//
Acta Anaesthesiol. Scand. 1998; 42: 199-203.
33.	Mallampati S. R. Clinical signs to predict difficult tracheal intubation [hypothesis] //
Can Anaesth. Soc J. 1983; 30: 316-317.
34.	Samsoon G. L. T., Young J. R. B. Difficult tracheal intubation: a retrospective study//
Anaesthesia. 1987; 42.
35.	Wilson M. E. et al. Predicting difficult intubation//British Journal of Anaesthesia.
1988;61:211-216.
36.	Wilson M. E. Predicting difficult intubation [editorial]. Br. J. Anaesth. 1993;71:333-334.
37.	El-Ganzouri A. R. et al. Preoperative airway assessment: predictive value of a
multivariate risk index//Anesth. Analg. 1996; 82: 1197-1204.
38.	Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. An Updated Report bay
the American Society Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult
Airway//Anesthesiology. 2003; 98 (5).
39.	Janssens M., Hartstein G. Management of difficult intubation//European Journal of
Anaesthesiology. 2001; 18 (1): 3-12.
40.	Yamamoto K. et al. Predicting difficult intubation with indirect laryngoscopy//
Anesthesiology. 1997; 86: 316-321.
41.	Ezri T. et al. Prediction of difficult laryngoscopy in obese patients by ultrasound
quantification of anterior neck soft tissue//Anaesthesia. 2003; 58 (11): 1111-1114.
42.	Hastings R. H., Marks J. D. Airway management for trauma patients with potential
cervical spine injuries//Anesth Analg. 1991; 73: 471-482.
43.	Morris S. Management of difficult and failed intubation in obstetrics//Br. J. Anaesth.
2001; 4: 117-121.
44.	Ezri T. et al. Difficult airway management patterns among attending anaesthetists
practicing in Israel//European Journal of Anaesthesiology. 2003; 20: 619-623.
Часть 3
ОСЛОЖНЕНИЯ ИНТУБАЦИИ ТРАХЕИ
И ТРУДНЫЙ ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ПУТЬ
К осложнениям ИТ относятся все неблагоприятные изменения и эффек-
ты, связанные с ларингоскопией и интубацией, представляющие угрозу
для здоровья и жизни пациента (табл. 3.1). В данной главе мы остановимся
на описании осложнений ларингоскопии и интубации, приводящих к воз-
никновению ситуации ТДП.
Таблица 3.1
Осложнения ИТ, приводящие к возникновению ТДП
Осложнения интурбации трахеи
Травма
Гипоксемия
Трудный дыхательный путь
Эпидемиология осложнений интубации трахеи
Частота осложнений анестезии, связанных непосредственно с дыхатель-
ной системой, приведших к повреждению ЦНС и смерти, по данным ASA,
составила в 1999 г. — 38%, в 2000 г. — около 27 % случаев от общего коли-
чества всех осложнений анестезии [1]. В Дании за период 1994-1998 гг.
30
из всех осложнений анестезии 21,6 % случаев произошло во время ИТ [2].
Основной контингент пациентов — это люди пожилого и старческого
возраста, лица, страдающие ожирением, а также пациенты, находящие-
ся в критической ситуации [3]. Сводные данные по частоте встречаемо-
сти различных видов осложнений и травм, связанных с ИТ, приведены
в табл. 3.2.
По данным J. Morray et al. [4], за период 1994-1998 гг. в клиниках Нового
Южного Уэльса произошло 289 осложнений ИТ у детей. В 30% из них во
время вводной анестезии зафиксирована остановка сердца вследствие ла-
рингоспазма (9%), обструкции ВДП (8%), трудной интубации (4%), неаде-
кватной оксигенации (3%), неадекватной вентиляции (1%), бронхоспазма
(1 %) и других причин (4%).
М. Sinclair et al. [5] в обзоре 5000 случаев акушерских осложнений упо-
минают о 226 инцидентах, связанных с анестезией. Среди них частота
бронхоспазма, аспирации, гиповентиляции и артериальной десатура-
ции составила 70,5%, проблемы с дыхательной аппаратурой и инстру-
ментарием возникли в 20,6% случаев. Трудная или неудавшаяся инту-
бация отмечена в 8,9%, или в 18 случаях, — в 12 из которых интубация
была безуспешной.
Таблица 3.2
Частота осложнений ИТ у хирургических пациентов
Вид осложнения	% от общего количества осложнений	Общее количество осложнений	Автор *
Интубация пищевода	18,00	—	Caplan, 2000
	5,00	—	Dimitriou et al., 1999
	4,50	4459	Miller, 2000
	1,70	6000	Petty, 2000
	0,90	2000	Williamson et al., 1993
	0,30	1005	Asai et al., 1998
Позывы на рвоту	0,10		Asai et al., 1998
Неадекватная масочная вентиляция	38,00	—	Caplan, 2000
	7,00	4459	Miller, 2000
	6,80	6000	Petty, 2000
31
Окончание табл. 3.2
Вид осложнения	% от общего количества осложнений	Общее • количество осложнений	Автор
Артериальная десатурация	0,75	2000	Williamson et al., 1993
	1,10	1005	Asai et al., 1998
	6,00	431	Gray et al., 2000
Центральный цианоз	0,35	2000	Williamson et al., 1993
Кашель	1,50	1005	Asai et al., 1998
Бронхоспазм	0,25	2000	Williamson et al., 1993
	4,00	431	Gray et al., 2000
Введен не тот препарат	4,00	4459	Miller, 2000
Рефлюкс-синдром	0,35	2000	Williamson et al., 1993
Ларингоспазм	0,20		Williamson et al., 1993
	0,40	1005	Asai et al., 1998
	<1,00	—	Dimitriou et al., 1999
Обструкция ВДП во время интубации	11,40	6000	Petty, 2000
	2,00	431	Gray et al., 2000
Эндобронхиальная интубация	3,40	6000	Petty, 2000
	0,10	2000	Williamson et al., 1993
	1,00	431	Gray et al., 2000
Безуспешная интубация	2,90	6000	Petty, 2000
Случайная экстубация	2,20		Petty, 2000
Общее количество повреждений ВДП	6,00	4460	Domino et al., 1999
	1,20	6000	Petty, 2000
Носовое кровотечение	0,05	2000	Williamson et al., 1993
Разрыв манжетки ЭТТ	0,05		Williamson et al., 1993
Признаки ишемии миокарда по ЭКГ	0,05		Williamson et al., 1993
Остановка сердца	0,05		Williamson et al., 1993
32
За последние 5 лет, по данным выездных реанимационных бригад ГКБ
им. С. П. Боткина г. Москвы, отмечено 40 случаев осложнений анестезии
и интенсивной терапии с 7 летальными исходами в результате острых
дыхательных проблем [6]. Авторами отмечается, что причинами ослож-
нений являлись ургентность ситуации, ограниченность материальных
ресурсов при оказании помощи, недооценка риска аспирации, наруше-
ние алгоритма проведения общей анестезии, аномалии лица, ВДП и шеи,
анафилаксия (табл. 3.3).
Структура осложнений анестезии
и интенсивной терапии в акушерстве [6]
Таблица 3.3
Вид осложнения	Количество	Летальность
Аспирационный синдром	6	2
Многократные попытки интубации	4	2
Травмы ДП	4	1
Бронхоспазм	3	—
Анафилаксии	10	2
Отек легких	13	—
Итого	40	7
Гипоксемия
Самым неблагоприятным исходом многих осложнений ИТ, безусловно,
можно считать возникновение гипоксемии или низкого напряжения ки-
слорода в крови. При появлении трудностей с вентиляцией пациента и
при начальных признаках гипоксемии необходимо немедленно выяснить
причину. Это может быть неадекватное положение ЭТТ, нарушение по-
дачи кислорода из-за поломки источника, разгерметизация дыхательно-
го контура, неадекватные параметры вентиляции. Необходимо помнить
о возможности обструкции ЭТТ вследствие скручивания трубки, пере-
жатия зубами, появления грыжевого выпячивания манжеты, обтурации
инородным телом (слизь, кровь, пищевые массы), иных производствен-
ных дефектов [7].
Физиологическая потребность в кислороде у взрослых — 3,5 мл/кг/мин, у де-
тей— 7 мл/кг/мин [8]. Недостаток кислорода вызывает нарушение мета-
болической деятельности мозговых клеток и ишемию, что в свою очередь
приводит к острой гипоксической энцефалопатии. Степень повреждения
бывает вариабельной и непредсказуёмой. Чаще кислородное голодание
в течение 3-5 мин и больше приводит к стойкому повреждению мозга [9].
Поэтому любой эпизод гипоксии должен быть предотвращен.
33
Если у пациента после ИТ внезапно начинают ухудшаться жизненные
показатели, необходимо исключить интубацию пищевода. Это ослож-
нение остается ведущей причиной гипоксемии, повреждения мозга или
смерти во время анестезии. Интубация пищевода составляет 27 % случаев
всех дыхательных осложнений ИТ [1]. При анализе 163240 анестезий за
15-летний период было зарегистрировано 27 остановок сердца, обуслов-
ленных анестезией, и 4 из них (15%) — из-за интубации пищевода [10].
Попадание ЭТТ в верхний отдел пищеварительного тракта наблюдается
чаще всего у пациентов старше 39 лет [11].
Случайную интубацию пищевода можно считать простительной ошибкой,
если она обнаруживается вовремя — до развития повреждения мозга.
Правильно размещенная ЭТТ может сместиться, случайная экстубация
может произойти во время изменения положения пациента на операци-
онном столе, особенно во время движений головы или шеи, ЭТТ может
скользить вверх и вниз в трахее (до 5 см согласно рентгенологическим изу-
чениям). Пациент может быть случайно экстубирован во время попыток
введения назогастрального зонда. Поэтому необходимо постоянно прово-
дить аускультацию в подмышечных и эпигастральной областях. Но даже
наличие дыхательных шумов во время аускультации не дает гарантию
того, что трубка находится именно в трахее. Например, дыхательные зву-
ки в эпигастральной области могут отсутствовать у пациентов с резекцией
желудка, несмотря на тот факт, что трубка находится в пищеводе.
Признаки интубации пищевода или смещения трубки обычно становят-
ся очевидными в течение 1—2 мин или даже позже, если пациент хорошо
преоксигенирован. Появляется острое растяжение желудка и кишечни-
ка после нескольких минут инсуффляции воздушной смеси со скоростью
приблизительно 5 л/мин. Есть многочисленные сообщения о позднем рас-
познавании интубации пищевода [12]. Известна ситуация, во время ко-
торой интубация пищевода была диагностирована спустя 40 мин после
начала вмешательства [13].
На сегодняшний день капнометрия признана самым надежным методом
верификации правильного размещения ЭТТ в трахее. В некоторых слу-
чаях, особенно когда интубация была трудной, пациент с «полным» же-
лудком или страдает ожирением, у врача может возникнуть нежелание
удалить ЭТТ. Однако, если есть сомнения — выньте трубку, и лучше как
можно раньше принять это решение [12].
Если имел место эпизод гипоксии, необходимо минимизировать повреж-
дение мозга. Кровообращение и оксигенация пациента должны быть вос-
становлены как можно скорее. Для уменьшения отека мозгового вещест-
ва рекомендуются режим гипервентиляции и применение стероидных
препаратов. При возникновении судорог эффективны антиконвульсан-
ты. Известно, что барбитураты уменьшают мозговую метаболическую
34
потребность и поэтому рекомендуются некоторыми авторами для углуб-
ления седации и анестезии [14, 15].
В результате случайной эндобронхиальной интубации также может
возникнуть гипоксемия. Из-за анатомического расположения трахеи
и главных бронхов ЭТТ часто попадает в правый главный бронх, кото-
рый расположен на 2,5 см ниже киля. Поэтому интубация правого брон-
ха очень часто приводит к коллапсу левого легкого и правой верхней
доли. Эндобронхиальную интубацию можно заподозрить с появлением
следующих признаков: двигательной реакции на продвижение ЭТТ,
асимметрии в экскурсии грудной клетки, акроцианоза, снижения SpO2,
необходимости повышения концентрации ингаляционных анестетиков
для поддержания анестезии [12].
Интубация гортани также является осложнением ИТ и причиной гипоксе-
мии во время вводной анестезии. Заподозрить интубацию гортани можно
по заметной утечке воздушной смеси изо рта, выступанию большей части
ЭТТ выше зубов. При повторной ларингоскопии в ротовой полости визуа-
лизируется манжета в виде большого шаровидного и прозрачного предме-
та. Если вовремя не устранить проблему, возникает опасность полной экс-
тубации, регургитации и аспирации желудочного содержимого в ДП [12].
Бронхоспазм — состояние, при котором возникает опасная для жизни
гипоксемия. Бронхоспазм может появиться в результате повышения
тонуса гладких мышц бронхов, что приводит к сужению бронхов и брон-
хиол. Отмечено, что бронхоспазм может быть первым проявлением пнев-
монита после аспирации кислого желудочного содержимого. Диагноз
ставится, если во время аускультации грудной клетки выслушиваются
высокотональные хрипы по всем полям легких. При малейшем подозре-
нии на бронхоспазм хирургическое вмешательство должно быть отложено,
потому что он может усилиться во время анестезии, возможно, из-за по-
вышенной секреции бронхиальных желез и повышенного бронхомоторного
тонуса. Риск бронхоспазма высок у астматиков ввиду их чувствительности
к любым манипуляциям.
Предоперационная подготовка, включающая применение аэрозоль-
ных бронходилататоров, антихолинергических препаратов и стероидов,
уменьшает возможность возникновения осложнения. Эндотрахеальная
интубация должна выполняться на фоне глубокой анестезии [12].
Рвота и аспирация
Во время проведения анестезии всегда существует опасность рвоты и
последующей аспирации в ДП желудочного содержимого, крови, зубов,
фрагментов костной и мягкой ткани, мелких частей инструментария.
Аспирация желудочного содержимого в трахеобронхиальное дерево —
осложнение, влекущее за собой опасную для жизни гипоксемию. Риск
35
аспирации не уменьшается даже при наличии эндотрахеальной трубки
с манжетой.
По данным С. Blitt, до 70-х гг. прошлого века [16] из 1000 оперативных
вмешательств в 6 случаях наблюдалась аспирация. По данным ASA,
из 4459 осложнений анестезии, связанных с дыхательной системой, на
аспирацию приходится 158 случаев (3,5%) [17]. Из них у половины па-
циентов аспирация была единственным осложнением, у остальной час-
ти — в сочетании с другими осложнениями и в 60 % случаев явилась
причиной церебральных нарушений и смерти (табл. 3.4).
В клиниках Великобритании из общего количества летальных исходов,
связанных с анестезией, в 1998-1999 гг. аспирация явилась причиной
смерти в 1% случаев. В Дании в 1994-1998 гг. зафиксировано 60 дыха-
тельных осложнений, из которых на долю аспирации приходится 1,2%. По
данным G. Olsson [18], частота аспирации во время анестезии составила
1 случай на 2131 у 185 385 пациентов или 4,7 на 10000 пациентов. У 47 % па-
циентов с аспирацией развилась пневмония, 17 % потребовалась продлен-
ная ИВЛ (табл. 3.5). М. Warner et al. провели ретроспективный обзор более
200000 анестезий и выявили, что частота аспираций составляет 1 на 3216
случаев [19]. J. Mellin-Olsen et al. при обследовании 85594 взрослых паци-
ентов хирургического профиля зарегистрировали 2,9 случаев аспирации
на 10000 общих анестезий, у 30199 пациентов с РА не отмечено ни одного
случая аспирации [20]. Во время экстренных операций аспирация наблю-
далась в 4 раза чаще, чем при плановых вмешательствах. I. Engelhardt et
al. [21] проведен систематизированный обзор данных за последние 30 лет
по частоте возникновения аспирации в различных популяциях пациентов
и факторам увеличения риска осложнения (табл. 3.5).
Таблица 3.4
Ситуации, сопровождавшиеся аспирацией
у 158 пациентов [17]
Ситуации	п= 158	%
Индукция в анестезию	67	42
Поддержание анестезии	28	18
Неотложные состояния	17	11
Связанные с родовспоможением	33	21
Трудная интубация	20	13
Давление на перстневидный хрящ	17	11
В анамнезе рефлюкс-синдром	4	3
У детей риск регургитации и аспирации может быть больше, но это ред-
ко приводит к пневмонии [21, 22]. Частота возникновения регургитации
36
инспирации, по данным разных авторов, варьирует от 1 до 10 на 10000
анестезий [23, 24] и встречается чаще у пациентов с физическим состояни-
ем по ASA III—IV степени, а также при экстренных операциях.
Таблица 3.5
Частота аспирации в различных популяциях пациентов
Автор, период изучения	Метод оценки. Пациенты, количество анестезий	Общее количество аспираций (на 10000)	Факторы, увеличивающие риск аспирации
Olsson, (1986), 1967-1970, 1975-1985	Ретроспективное изучение базы данных из Karolinska Hospital, Sweden. Взрослые и дети, 185358	87 (4,7)	- экстренная ситуация, -	абдоминальная хирургия, -	в анамнезе угнетение моторики желудка, -	беременность, -	тучность, -	боль, -	стресс, -	повышенное ВЧД
Warner, (1993), 1985-1991	Ретроспективное изучение базы данных из Mayo Clinic, Rochester, New York. Взрослые, 215488	67 (3,1)	-	экстренная ситуация, -	операции, -	недостаточная коорди- нация глотания, -	угнетение сознания, —	в анамнезе: вмешатель- ства на пищеводе, —	недавний прием пищи, -	ларингоскопия, —	экстубация
Brimacombe, (1995), 1988-1993	Метаанализ 101 публикации по ЛА. Взрослые и дети, 12 901	3(2,3)	— экстренная ситуация, -	положение Тренделен- бурга, -	бронхоспазм
Mellin-Olsen, (1996), 1989-1993	Проспективное изучение базы данных из Trondheim University Hospital, Norway. Взрослые и дети, 85 594	25 (2,9)	- экстренная ситуация, — общая анестезия
Borland, (1998), 1988-1993	Проспективное изучение базы данных из Children’s Hospital of Pittsburgh, Pennsylvania. Дети, 50 880	52 (10,2)	- тяжелая патология, - внутривенная анестезия, - экстренная ситуация, - возраст от 6 до 11 лет
37
Окончание табл. 3.5
Автор, период изучения	Метод оценки. Пациенты, количество анестезий	Общее количество аспираций (на 10000)	Факторы, увеличивающие риск аспирации
Ezri, (2000), 1979-1993	Ретроспективное изучение госпитальной базы данных (за исключением акушерских пациентов). 1870	1 (5,3)	—
Warner, (1999), 1985-1997	Проспективное изучение базы данных из Mayo Clinic, Rochester, New York. Дети, 63180	24 (3,8)	- экстренная ситуация, - угнетение сознания, - пищеводный рефлюкс- синдром, - кишечная непроходи- мость, - гемоперитонеум, — недавний прием пищи, — сепсис, - шок
Lockey, (1999), 1999	Проспективное изучение базы данных из London Helicopter Emergency Medical Service. Взрослые, 53	18 (3,37)	- экстренная ситуация, - тяжелые сочетанные травмы в результате ДТП и падений с высоты
С. Mendelson в 1946 г. [25] первым заговорил, что аспирация желудочного
содержимого в течение акушерской анестезии является одной из веду-
щих причин материнской смертности. С тех пор, несмотря на качествен-
ное совершенствование анестезиологического пособия, Это осложнение
остается одним из самых грозных. Частота возникновения аспирации у
небеременных женщин — приблизительно 7 случаев на 10000 [18, 26],
но у беременных женщин во время анестезии намного выше — от 1,3 до
22,8 случаев на 10000 [27-29] со смертностью до 6% [30]. Данные других
авторов, упоминающих по 1 случаю аспирации у 1431, 1547 и 900 паци-
енток с кесаревым сечением, подтверждают высокую частоту аспирации
в популяции [31-33].
Ключевыми моментами в патофизиологии осложнений и аспирации
желудочного содержимого являются следующие [21]:
1.	Осложнения, частично связанные с аспирацией:
—	острая обструкция ДП,
—	выраженная гипоксемия,
—	риск возникновения смерти.
38
2.	Осложнения, связанные с влиянием кислоты (они происходят
в две стадии):
— непосредственное повреждение тканей,
— более поздний воспалительный ответ.
3.	Бактериальные осложнения:
— глоточное и желудочное содержимое обычно
содержит бактерии.
Профилактика аспирации заключается в назначении пациентам перед
операцией голодания, кислотонейтрализующих препаратов, в проведении
быстрой индукции анестезии и эндотрахеальной интубации с применени-
ем приема Селлика [34].
Во Франции (как по данным 1988 г., так и по данным 1999 г.) соблюдение
режима голода является строгим правилом в акушерской анестезиологии
[35]. S. Michael et al. сообщают, что в Великобритании пациенткам запре-
щают есть только твердую пищу, а полное голодание практикуется ред-
ко [36]. Аналогичная тактика, используемая в Канаде [37], Норвегии [38] и
США [39], не увеличивает риск аспирации, но увеличивает комфорт паци-
ентов и предотвращает возникновение кетоза [40].
Предоперационная профилактика заключается в применении антацидов,
блокаторов Н2-рецепторов и метоклопрамида. Нетаблетированные анта-
циды (цитрат натрия и бикарбонат), данные пациенту внутрь за 30 мин
до операции, эффективно повышают pH желудочного содержимого до 2,5
и выше [41, 42]. Чаще для профилактики используются шипучие формы
ранитидина и циметидина, которые обладают большой продолжительно-
стью действия — до 8 ч [35].
Антагонисты Н2-рецепторов не только повышают pH желудочного сока,
они также уменьшают секреторную активность желудочной стенки [43].
Однако время начала действия этих препаратов (45-60 мин после в/в
инъекции и 240-360 мин после перорального приема) ограничивает их ис-
пользование в экстренных случаях. Широко применяется метоклопрамид,
который ускоряет желудочную эвакуацию и увеличивает давление ниж-
него пищеводного сфинктера, хотя и не воздействует на секрецию соляной
кислоты в желудке [44]. Однако, по мнению Т. Engelhardt et al., нет никаких
данных, демонстрирующих 100% эффективность блокаторов Н2-рецепто-
ров и ингибиторов протонной помпы, эффективность данных препаратов
в группах риска сомнительна [21].
Продолжается широкое использование деполяризующего миорелаксанта
(МР) сукцинилхолина при быстрой индукции во время операции кесаре-
ва сечения. В Великобритании 66% врачей используют в своей практике
только сукцинилхолин, остальные — рокурониум, недеполяризующий
39
MP с быстрым началом действия [45]. Участие подготовленного помощ-
ника анестезиолога и прием Селлика при ИТ считаются общепринятым
обязательным стандартом в британских клиниках.
Во Франции, Германии [46] и Новой Зеландии [47] анестезиологи редко
ставят назогастральный зонд в течение общей анестезии при операции ке-
сарева сечения. В Норвегии, напротив, назогастральный зонд ставят 50%
пациенток [38]. Постановка назогастрального зонда перед концом опера-
ции долго рекомендовалась в Великобритании [48].
При РА во время операции кесарева сечения эпидуральное введение
100 мкг фентанила [49] нарушает эвакуацию содержимого желудка. Доза
фентанила 50 мкг эпидурально не вызывает подобного эффекта [50]. По-
этому, если после эпидуральной анальгезии предстоит общая анестезия,
это необходимо учитывать.
Если все-таки аспирация произошла, рекомендуются следующие меры [12]:
—	оксигенация 100 % кислородом через лицевую маску;
—	положение пациента с опущенным головным концом на 30°
(положение Тренделенбурга);
—	удаление всего желудочного содержимого из ротоглотки
и трахеи;
—	ИТ, туалет ВДП через ЭТТ;
—	вентиляция под положительным давлением с ПДКВ;
—	продолжение 100 % оксигенации;
—	контроль артериальных газов крови.
ГемЬдинамические реакции
Ларингоскопия и интубация — мощные стимулы для возникновения ги-
пертонии, тахикардии, даже в условиях анестезии. Оротрахеальная ин-
тубация с использованием ларингоскопа требует поднятия надгортанника
и обнажения голосовой щели путем продвижения клинка ларингоскопа
вперед и вверх. Эти действия ведут к рефлекторным гемодинамическим
сдвигам [51-53]. Транзиторные гемодинамические изменения практиче-
ски не имеют последствий у здоровых людей, но могут быть опасны для
пациентов с сопутствующей артериальной гипертонией [54, 55].
Самый существенный стимул возникает во время введения ЭТТ в трахею.
Если пациенту-гипертонику не проведена предоперационная антигипер-
тензивная терапия, индукция мощными анестетиками и анальгетиками
с использованием вазодилататоров, то может возникнуть выраженное
повышение АД, ЧСС, а также нарушение сердечного ритма. Возникно-
вение гипертонии и тахикардии во время интубации, вероятно, связано с
систематической стимуляцией сосудодвигательного центра, активацией
40
симпатической нервной системы и выбросом катехоламинов [7, 56-58].
Введение ЭТТ через интубационную ЛМ также приводит к аналогичным
гемодинамическим сдвигам, как и при ларингоскопии и интубации [59].
Гемодинамические ответы на интубацию у детей отличаются, особенно
в младших возрастных группах. У них часто во время интубации возни-
кает брадикардия, генез которой, вероятно, связан со стимуляцией блуж-
дающего нерва [60-63]. Профилактика гемодинамических осложнений ИТ
заключается в проведении анестезии адекватной глубины для каждого
случая.
Эндотрахеальная интубация часто вызывает существенное повышение
ВЧД. Повышение которого потенциально опасно у пациентов с внутри-
черепной аневризмой, отеком мозга, внутричерепным кровотечением.
Минимизация изменений ВЧД достигается гипервентиляцией, контро-
лем АД, профилактикой кашля и двигательных реакций на ИТ, приме-
нением анестетиков (например, тиопентала и ксикаина), уменьшающих
ВЧД [12, 64,65].
Травма верхних дыхательных путей
Травмы ВДП — частые осложнения ПЛ и ИТ (табл. 3.6). Большинство из
них может привести к ТДП.
Во время 404 анестезий травмы ВДП отмечены при проведении ИТ у 6,9 %
пациентов, начиная от мелких порезов слизистой до переломов зубов
и угрожающих жизни разрывов мягких тканей [66]. При анализе 4 460 слу-
чаев осложнений, связанных с дыхательной системой, по данным ASA, 266
(6%) — повреждения ВДП [78]. По предыдущим данным, из 2000 зафик-
сированных осложнений анестезии отмечено 4 (0,2%) случая разрывов
языка, пищевода и повреждения зубов во время ИТ [86].
Небрежная ларингоскопия — причина повреждения верхней губы с обра-
зованием гематом, разрывов и формированием отпечатков зубов. В тече-
ние ларингоскопии верхняя губа часто ущемляется между ларингоскопи-
ческим клинком и зубами. Эту проблему можно избежать, если сместить
верхнюю губу от ларингоскопического клинка [12, 67].
В течение ларингоскопии клинком можно повредить слизистую в
области миндалин. Это осложнение — причина воспалительных
явлений в горле, часто наблюдаемых в послеинтубационном перио-
де. Частота фарингита после общей анестезии изучалась у 5264 ам-
булаторных пациентов и составила 12,1% в течение 24 ч после опе-
рации. Фарингит отмечен у 45% пациентов после ИТ, у 18% — после
использования ЛМ и у 3% — после вентиляции лицевой маской [68].
Другие авторы говорят о возникновении фарингита в 14-64% случаев
41
после ИТ, 9-29% — после использования лицевой маски, 48% — после
пищеводно-трахеальной комбинированной трубки Combitube [69-74].
Таблица 3.6
Виды травм ВДП во время ИТ (п = 266)
у хирургических пациентов [78]
Осложнение	Из общего количества осложнений, %
Травма гортани (включительно), %	33
- паралич голосовых связок - 34	
- возникновение гранулёмы - 17	
- вывих черпаловидных хрящей - 8	
- возникновение гематомы - 3	
Травма трахеи (включительно), %	15
- после трахеостомии - 64	
- перфорация - 33	
- инфекция-3	
Травма глотки (включительно), %	19
- перфорация - 37	
- разрывы и ушибы-31	
- локальная инфекция - 12	
- воспаление слизистой без повреждения - 12	
Травма ВНС	10
Травма носа	5
Травма пищевода	18
Повреждение зубов — единственное распространенное осложнение, за-
канчивающееся судебным иском против анестезиологов в западных стра-
нах. Так, 10-летнее изучение 598904 процедур обнаружило 132 случая
(1:4 500) повреждения зубов, которые требовали неотложного вмешатель-
ства [75]. Почти половина этих повреждений произошла во время ларин-
госкопии и ИТ. Частота повреждения зубов составляет 1 : 2805 интубиро-
ванных пациентов против 1 : 7390 неинтубированных пациентов. Шатаю-
щиеся зубы, оротрахеальная интубация, трудная интубация (в том чис-
ле и в анамнезе), ограничение движения в шейном отделе позвоночника,
42
анатомические аномалии развития лицевого скелета — факторы, повы-
шающие риск повреждения зубов и попадания их в ВДП [75].
Оценка ДП должна всегда включать полную оценку зубного риска. Лучше
избегать ларингоскопии у пациентов, которые имеют коронки. Если паци-
ент особенно уязвим, необходимо прибегнуть к альтернативным методам
поддержания проходимости ВДП, вплоть до рассмотрения альтернатив-
ных методов анестезии. Широкое распространение ЛМ уменьшает коли-
чество повреждений зубов [75, 76].
Травма мягких тканей гортани более серьезна и может привести к под-
кожной эмфиземе, формированию напряженного пневмоторакса или
пневмомедиастинума. Подкожная эмфизема — грозный признак, при
котором анестезиолог должен заподозрить напряженный пневмоторакс
и пневмомедиастинум. Как можно раньше необходимо провести рентге-
нографию грудной клетки и немедленно начать внутривенное введение
антибиотиков. У таких пациентов очень опасно проведение вентиляции
под положительным давлением. Сообщается об изъязвлении слизи-
стой длиной около 5 мм в ротоглотке, вызванном, вероятно, перегретой
лампочкой ларингоскопа. Ларингоскоп был в «рабочем» положении на
протяжении нескольких минут до ларингоскопии [12, 77].
Повреждения гортани происходят во время интубации, но обнаруживают-
ся после экстубации или еще позже. Это паралич голосовых связок, гра-
нулёма, вывих черпаловидных хрящей, гематома. К самым распростра-
ненным повреждениям глотки относятся: перфорация, разрывы и ушибы,
локальная инфекция, катаральные явления без признаков повреждения.
Больше чем 50% всех повреждений глотки и 68% перфораций связаны с
трудной интубацией. По данным К. Domino et al. (1999), в 50 % случаев при-
чинами перфорации стали неаккуратное использование назогастрально-
го зонда, аспирационных катетеров и струйной вентиляции. В остальных
случаях причина перфорации не была определена. Из-за развившегося
медиастенита [78] смерть произошла в 81 % случаев перфораций глотки.
Перфорация пищевода — самое частое повреждение, связанное с труд-
ной интубацией (62%). Такая интубация чаще всего происходит у жен-
щин и/или пациентов старше 60 лет. Инструменты, приводящие к
перфорации пищевода, — это назогастральные зонды, пищеводные
дилататоры, пищеводный стетоскоп и ларингоскоп. Смертность среди
пациентов, получивших повреждение пищевода, может достигать 19%
[78]. Перфорации глотки и пищевода трудно диагностировать. Ранние
признаки перфорации — пневмоторакс и подкожная эмфизема — мо-
гут присутствовать приблизительно в 50% случаев. Рентгенографию
грудной клетки желательно выполнить во всех случаях трудной инту-
бации и по возможности спустя 24 ч повторно. Типичные поздние при-
знаки глоточно-пищеводной перфорации: выраженные воспалительные
43
явления в горле, сильная боль в груди или шее, повышение температу-
ры, не связанное с оперативным вмешательством [78].
Травмы трахеи или бронха, связанные с эндотрахеальной или эндоброн-
хиальной интубацией, — редкие и серьезные осложнения. В большинстве
случаев это результат трахеостомий при трудной интубации [78] или эн-
добронхиального введения ЭТТ [79-81]. Чаще это перфорация и инфек-
ционные воспаления. В отечественной и зарубежной литературе описаны
случаи разрыва трахеи после эндотрахеальной интубации, вызванные
перераздуванием манжетки.
Предрасполагающими факторами к разрыву трахеи или бронха являют-
ся: травма, возраст, болезни трахеи и бронхов, диффузия закиси азота,
слабость стенок трахеи и бронхов [12]. Своевременно выявить осложнение
иногда бывает затруднительно. Необъяснимая утечка воздушной смеси,
снижение легочного комплайнса, появление крови в ВДП, подкожная эм-
физема, напряженный пневмоторакс и хирургически выявленный дефект
трахеи или бронха подтверждают диагноз [82]. Фиброоптическая бронхо-
скопия — надежный метод верификации правильного размещения трубки
внутри трахеи и диагностики разрывов. Если осложнение все-таки про-
изошло, то в первую очередь необходимо напряженный пневмоторакс пе-
ревести в открытый путем введения иглы большого диаметра ниже второго
ребра на пораженной стороне. При обширных разрывах рекомендуется на-
ложение трахеостомии [83].
Профилактика трахеобронхиальных разрывов проста: никогда не приме-
нять силу при введении ЭТТ, осторожно использовать стилеты и провод-
ники, не раздувать манжету чересчур сильно, контролировать давление
в манжете с помощью манометра, при использовании закиси азота перио-
дически спускать манжету, то же самое делать во время эзофагоскопии
[12, 84, 85].
Травма легких — редкое осложнение ларингоскопии и интубации. Чаще
всего пневмоторакс — результат чрезмерной ручной или механической
вентиляции нормальных легких или механической вентиляции легких с
имеющейся патологией. Эндобронхиальная интубация — фактор риска
возникновения баротравмы нормальных и патологических легких [12].
Список основной литературы
1.	Caplan R. A. The ASA Closed Claims Project: lessons learned//ASA Refresher Course
#265. 2000; 1-7.
2. Rosenstock C. et al. Complaints related to respiratory events in anaesthesia and
intensive care medicine from 1994 to 1998 in Denmark//Ada Anaesthesiol. Scand.
2001;45:53-58.
44
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
Miller C. G. Management of the difficult intubation in closed malpractice claims//
ASA Newsl. 2000; 64 (6): 13-19.
Morray. J. P. et al. Anesthesia-related cardiac arrest in children//Anesthesiology.
2000; 93(1): 6-14.
Sinclair M. et al. Incidents in obstetric anaesthesia and analgesia: an analysis of 5000
incident reports//Anaesth. Intensive Care. 1999; 27(3): 275-281.
Каверина К. П., Братищев И. В. Структура осложнений анестезии и интенсивной
терапии в акушерстве: Материалы 2-й науч.-практ. конф. «Безопасность больно-
го в анестезиологии-реаниматологии». Москва, 29-30 июня 2004 г. М.: ГЕОС, 2004.
С. 17-18. (Каталог участников выставки).
Трудности при интубации трахеи: Пер. с англ./Под ред. И. П. Латто, М. М. Роузен.
М., 1989. С. 68-89.
Cardwell М., Walker R. W. М. Management of the difficult paediatric airway//British
Journal Anaesthesia. 2003; 3 (6): 167-170.
Mahla M. Nervous system. In Gravenstein N (ed.): Manual of Complication During
Anesthesia, J. B. Lippincott, New York, 1991. P. 383.
Keenan R. L., Boylan С. P. Cardiac arrest due to anesthesia//J AMA. 1985; 253: 2373-
2377.
Caplan R. A. et al. Adverse respiratory events in anaesthesiology: a closed claims
analysis//Anesthesiology. 1990; 72: 828-833.
Principles of airway management/Eds. В. T. Finucane, A. H. Santora. Springer-Verlag,
2003. P. 255-303.
Conrardy Goodman L. R., Lainge F., Singer M. M. Alteration of endotracheal tube
position. Flexion and extension of the neck//Crit Care Med. 1976; 4: 7—12.
Katz. F. Management of intra-operative ventilatory emergencies, In Annual Refresher
Course Lectures. American Society of Anesthesiologists, Park Ridge, IL, 1988. P. 265.
Weinstein P., Faden A. Protection of the Brain From Ischemia. Williams &
Wilkins, 1990.
Blitt C. D. et al. Silent regurgitation and aspiration during general anesthesia//Curr
Res. 1970,49:707.
Cheney F. W. Aspiration: a liability hazard for the anesthesiologist//ASA Newsletter.
2000; 64(6): 5-26.
Olsson G. L., Hallen B., Hambraeus-Jonzon K. Aspiration during anaesthesia. A
computer-aided study of 185 358 anaesthetics//Acta Anaesthesiologica Scandinavica
1986; 30: 84-92.
Warner M. A., Warner M. E., Weber J. G. Clinical significance of pulmonary aspiration
during the perioperative period//Anesthesiology. 1993; 78: 56-62.
Mellin-Olsen J., Fasting S., Gisvold S. E. Routine preoperative gastric emptying
is seldom indicated. A study of 85 594 anaesthetics with special focus on aspiration
pneumonia//Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 1996; 40: 1184-1188.
Engelhardt T., Webster N. R. Pulmonary aspiration of gastric contents in anaesthesia//
Br. J. Anaesth. 1999; 83(3): 453-460.
Phillips S., DabornA. K., Hatch D. J. Preoperative fasting for paediatric anaesthesia//
British Journal of Anaesthesia. 1994; 73: 529-536.
Borland L. M. et al. Pulmonary aspiration in pediatric patients during general
anesthesia: incidence and outcome//Journal of Clinical Anesthesia. 1998; 19: 95-102.
Tiret L. et al. Complications related to anaesthesia in infants and children.A prospective
survey of 40 240 anaesthetics//British Journal of Anaesthesia 1988; 61: 263-269.
45
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
Mendelson C. L. The aspiration of stomach contents into the lungs during obstetric
anesthesia//Am. J. Obstet Gynecol 1946; 52: 191-205
Cameron J. L, Mitchell W. M., Zulema C. D. Aspiration pneumonia. Clinical outcome
following documented aspiration//Arch. Surg. 1973; 106: 49-52.
Crawford J. S. The anaesthetist’s contribution to maternal mortality//Br. J. Anaesth.
1970; 42: 70-73.
Hunter A. R., Moir D. D. Confidential inquiry into maternal death [Editorial]//Br. J.
Anaesth. 1983; 55: 367-369.
Ezri T. et al. Peripartum general anaesthesia without endotracheal intubation:
incidence of aspiration pneumonia//Anaesthesia. 2000; 55: 421-426.
Kranz M. L., Edwards W. L. The incidence of nonfatal aspiration in obstetric patients//
Anesthesiology 1973; 39: 359.
Dindelli M., La Rosa M., Rossi R. Incidence and complications of the aspiration of
gastric contents syndrome during cesarean section in general anaesthesia//Annali Di
Ostetricia, Ginecologica, Medicina Perinatale (Milano). 1992; 112: 376-384.
La Rosa M. et al. Aspiration syndrome in Cesarean section. Our experience from 1980
to 1990//Minerva Anestesiologie. 1992; 58: 1213-1220.
Soreide E., Bjornestad E., Steen P. A. An audit of perioperative aspiration pneumonitis
in gynecological and obstetric patients//Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 1996;
40: 14-19.
Kallar S. K., Everett L. L. Potential risks and preventive measures for pulmonary
aspiration: new concepts in preoperative fasting guidelines//Anesth. Analg. 1993; 77:
171-182.
Hagberg C., Ezri T., Abouleish E. Etiology and Incidence of Endotracheal Intubation
Following Spinal Anesthesia for Cesarean Section//IMAJ. 2001; 3.
Michael S., Reilly C. S. Policies for oral intake during labour: a survey of maternity
units in England and Wales//Anaesthesia. 1991; 46: 1071-1073.
Breen T. W., McNeil T., Dierenfield L. Obstetric anesthesia practice in Canada//Can. J.
Anaesth. 2000; 47: 1230-1242.
Soreide E., Holst-Larsen H., Steen P. A. Acid aspiration syndrome prophylaxis in
gynaecological and obstetric patients: a Norwegian survey//Ada Anaesthesiol. Scand.
1994; 38: 863-868.
Hawkins J. L. et al. Oral intake policies on labor and delivery: a national survey//Clin.
Anesth. 1998; 10: 449-451.
Kubli M. et al. An evaluation of isotonic ‘sport drinks’ during labor//Anesth. Analg.
2002; 94: 404-408.
Faure E. A. M. et al. Sodium bicarbonate buffers gastric acid during surgery in obstetric
and gynecologic patients//Anesthesiology. 1987; 67: 274-277.
Gibbs С. P., Spohr L., Schmidt D. The effectiveness of sodium citrate as an antacid//
Anesthesiology. 1986; 57: 44-46.
McCaughey W. et al. Cimetidine in elective cesarean section//Anaesthesia. 1981; 36:
167-172.
Howard F. A., Sharp D. S. Effects of metoclopramide on gastric emptying during
labour//Br. Med. J. 1973; 1: 446.
Maltby J. R., Beriault M. T. Science, pseudoscience and Sellick//Can. J. Anaesth. 2002;
49: 443-447.
Schneck H. et al. Anaesthesia for cesarean section and acid aspiration prophylaxis: a
German survey//Anesth. Analg. 1999; 88: 63-66.
46
47.	Kluger M. T., Willemsen G. Anti-aspiration prophylaxis in New Zealand: a national
survey//Anaesth. Intensive Care. 1998; 26: 70-77.
48.	Deaths associated with anaesthesia. In: Report on Confidential Enquiries into Maternal
Deaths in the United Kingdom, 1988-1990. London, UK: HMSO, 1994: 80-96.
49.	Wright P. M. et al. Gastric emptying during lumbar extradural analgesia in labour:
effect of fentanyl supplementation//Br. J. Anaesth. 1992; 68: 248-251.
50.	Kelly M.C.et al. A comparison of the effect of intrathecal and extradural fentanyl on
gastric emptying in laboring women//Anesth. Analg. 1997; 85: 834-838.
51.	Prys-Roberts C. et al. Studies of an aesthesia in relation to hypertension: haemodyna-
mic consequences of induction and endotracheal intubation//Br. J. Anaesth. 1971; 43:
531-547.
52.	Martin D. E., Rosenberg H., Aukburg S. J. et al. Low-dose fentanyl blunts circulatory
responses to tracheal intubation//Anesth. Analg. 1982; 61: 680-684.
53.	Nishikawa T., Namiki A. Attenuation of the pressor response to laryngoscopy and
tracheal intubation with intravenous verapamil//Acta Anaesthesiol. Scand. 1989; 33:
232-235.
54.	Omote K. et al. Effects of nicardipine on the circulator’ responses to tracheal intubation
in normotensive and hypertensive patients//Anaesthesia. 1992; 47: 24-27.
55.	Fujii Y. et al. Effects of calcium channel blockers on circulatory response to tracheal
intubation in hypertensive patients: nicardipine versus diltiazem//Can. J. Anaesth.
1995; 42: 785-788.
56.	Harris T. et al. Blood pressure experience and risk of cardiovascular disease in the
elderly//Hypertension. 1985; 7: 118-124.
57.	Splinter W. M. et al. Haemodynamic responses to laryngoscopy and tracheal intubation
in geriatric patients: effects of fentanyl, lidocaine and thiopentone//Can. J. Anaesth.
1989; 36: 370-376.
58.	Kovac A. L. Controlling the hemodynamic response to laryngoscopy and endotracheal
intubation//J. Clin. Anesth. 1996; 8: 63-79.
59.	Shimoda O. et al. Reflex Responses to Insertion of the Intubating Laryngeal Mask
Airway, Intubation and Removal of the ILMA//Anaesth. Intensive. Care. 2002; 30:
766-770.
60.	Jativa-Porcar M. R. et al. Extreme reflex bradycardia during laryngoscopy//Rev. Esp.
Anestesiol. Reanim. 2003; 50(2): 111-113.
61.	Fox E. J. et al. Complications related to the pressor response to endotracheal
intubation//Anesthesiology. 1977.47: 524-525.
62.	Moffit E. A. et al. Effects of intubation on coronary blood flow and myocardial
oxygenation//Can. Anesth. Soc. J. 1985. 32: 105—111.
63.	Edwards D. N. et al. Myocardial ischaemia during tracheal intubation and extubation//
Br. J. Anaesth. 1994 73: 537-539.
64.	Hernandez-Palazon J. et al. Cardiovascular response to tracheal intubation in patients
with intracranial tumor. Comparative study between urapidil and lidocaine//Rev.
Esp. Anestesiol. Reanim. 2000; 47(4): 146-150.
65.	Yamamoto K. et al. Left-molar Approach Improves the Laryngeal View in Patients
with Difficult Laryngoscopy//Anesthesiology. 2000; 92: 70-74.
66.	Fung В. K., Chan M. Y. Incidence of oral tissue trauma after the administration of
general anaesthesia//Acta Anaesthesiologica Sinica. 2001; 39: 163-167.
67.	Pandey K., Badola R., Kumar S. Time course of intraocular hypertension produced by
suxamethonium//Br. J. Anaesth. 1972; 44: 191.
47
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
Higgins P. P., Chung F., Mezei G. Postoperative sore throat after ambulatory surgery//
British Journal of Anaesthesia. 2002; 88: 582-584.
Joshi G. P., Inagaki У., White P. F. Use of the laryngeal mask as an alternative to the
tracheal tube during ambulatory surgery//Anesthesia and Analgesia. 1997; 85: 573-577.
Kloub R. Sore throat following tracheal intubation//Middle East Journal of
Anesthesiology. 2001; 16: 29-40.
Splinter W. M. et al. Postoperative sore throat in children and the laryngeal mask
airway//Canadian Journal of Anesthesia. 1994; 41: 1081-1083.
Dingley J., Whitehead M. J., Wareham J. A comparative study of the incidence of sore
throat with the laryngeal mask airway//Anaesthesia. 1994; 49: 251-254.
Oczenski W. et al. Complications following the use of the Combitube, tracheal tube and
laryngeal mask airway//Anaesthesia. 1999; 54: 1161-1165.
Christensen A. M. et al. Postoperative throat complaints after tracheal intubation//
British Journal of Anaesthesia. 1994; 73: 786-787.
Warner M. E. et al. Perianesthetic dental injuries: frequency, outcomes, and risk
factors//Anesthesiology. 1999; 90: 1302-1305.
St. Paul Fire & Marine Insurance Company. Summary Report, 1980-1985.
Koh T. H., Coleman R. Oropharyngeal burn in a newborn baby: new complication of
light-bulb laryngoscopes//Anesthesiology. 2000. 92: 277-279.
Domino К. B. et al. Airway injury during anesthesia//Anesthesiology. 1999; 91 (6):
1703-1711.
Kumar M. S., Pandey S.K., Cohen P. J. Tracheal laceration associated with endotracheal
anesthesia//Anesthesiology. 1977; 47: 298.
Wagener D. L., Gamage G. W., Wong M. L. Tracheal rupture following the insertion of
disposable double lumen endotracheal tube//Anesthesiology. 1985; 63: 700.
Foster J. M. G., Lao O. J., Alimo E. D. Ruptured bronchus following endobronchial
intubation//Br. J. Anaesth. 1983; 55: 697.
Marty-Апе С. H. et al. Membranous tracheal rupture after endotracheal intubation//
Ann. Thome Surg. 1995; 60 (5): 1367-1371.
Bernard B. Baez et al. Thoracic Trauma.//Thoracic Anaesthesia. Ed. J. A. Kaplan, P. D.
Shinger. Churchill Livingstone. 2003. P. 318.
Tu H. N. et al. Nitrous oxide increases endotracheal cuff pressure and the incidence of
tracheal lesions in anesthetized patients//Anesth. Analg. 1999; 89 (1): 187-190.
Karasawa F. et al. Deflationary phenomenon of the nitrous oxide-filled endotracheal
tube cuff after cessation of nitrous oxide administration//Anes. Analg. 2001; 92:
145-148.
48
Часть 4
ОБСТРУКЦИЯ ВЕРХНИХ
ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Причины возникновения обструкции верхних
дыхательных путей
Одним из проявлений ТДП (когда возникают признаки трудной венти-
ляции и интубации) является обструкция верхних дыхательных путей
(ОВДП). Полная обструкция дыхательных путей приводит к остановке
сердца за 4-10 мин [1,2]. Причины ОВДП весьма разнообразны (табл. 4.1),
Функциональные и механические причины
обструкции дыхательных путей [3]
Таблица 4.1
Функциональные	
Угнетение ЦНС: -	травмы головы, -	острое нарушение мозгового кровообращения, -	кардиогенный и пульмональный шок, -	гипоксия различной этиологии, -	передозировка лекарственных препаратов, -	метаболическая энцефалопатия	Различные травмы и заболевания периферической НС: —	нейромышечные заболевания, -	паралич возвратного гортанного нерва, —	обструктивное сонное апноэ, -	ларингоспазм, —	генерализованная миастения, -	синдром Guillain-Barre, —	полиневрит, -	гипокальциемия
Механические	
Аспирация инородного тела. Инфекции: -	инфекционный эпиглоттит, -	ретрофарингеальный абсцесс, -	ангина Людвига, -	дифтерия, -	столбняк, -	бактериальный трахеит, -	ларинготрахеобронхит. Кровотечения и гематомы: -	после оперативных вмешательств, -	осложнение терапии антикоагулянтами, - врожденный или приобретенный дефицит факторов свертывания. Травмы: - неингаляционные химические и термические ожоги ВДП, - ингаляционные химические и термические ожоги ВДП, - челюстно-лицевой области	Отеки гортани: —	аллергический отек, -	ферментативная ангиодема, -	приобретенный дефицит холинэстеразы. Различные причины: -	глоточная, гортанная и трахеобронхиальная карцинома, -	полипоз голосовых связок, -	врожденные сосудистые кольца гортанных тканей, -	ларингоцеле, —	крикотиреоидный артрит, -	ахалазия пищевода, -	микседема
49
их можно разделить на функциональные (с вовлечением ЦНС) и механи-
ческие (обтурация в просвете, в стенке, извне ВДП). Обструкция может
произойти выше голосовых связок, непосредственно в области связок и
ниже [3].
Внешняя обструкция инородным телом — частая причина острой ОВДП.
Пожилые и дети более всего подвержены данной патологии. Ношение зуб-
ных протезов, прием алкоголя и седативных препаратов увеличивают риск
обструкции. Частота попадания пищи в ДП с последующим смертельным
исходом составляет 0,66 на 100 000 населения [4].
В США в 1997 г. асфиксия была признана наиболее частой причиной смерти
детей раннего возраста [5]. Этиология — округлые мелкие плоды, леденцы,
маленькие пластмассовые игрушки, попадающие в ВДП, когда ребенок
играет, смеется или ест [6]. Самый плохой прогноз — при обструкции не-
сколькими предметами или предметами цилиндрической формы [7].
ОВДП и кровотечение — грозные осложнения, сопровождающие тупые
или проникающие травмы челюстно-лицевой области и шеи. Они бывают
изолированными или частью политравмы. В 97% случаев всех челюстно-
лицевых травм тупое повреждение — самый распространенный меха-
низм. Несчастные случаи, автокатастрофы составляют 75% тупых травм;
падения, физические нападения, контактные спортивные состязания и
несчастные случаи на производстве — 25%; смертность при этом может
достигать 13% [8].
Травма лица в 20% случаев бывает опасна для жизни, включает в себя за-
крытые повреждения лица (15%), обструкцию ВДП (3,5%), контузию легких
и/или аспирацию (1,5%) [9, 10]. Возрастная группа риска — молодые люди
20-25 лет, подавляющее большинство пострадавших составляют мужчины
[8]. Частота переломов лицевых костей: верхняя челюсть — 23%, орбиталь-
ная область — 22%, скуловая кость — 16%, носовые кости — 15%, нижняя
челюсть — 13%, зубы — 8%, альвеолярный край — 2%, ВНС — 1% [11, 8].
Частота повреждения головы с челюстно-лицевой травмой вариабельна от
15 до 80% случаев, повреждения шейного отдела позвоночника могут дости-
гать 11% [3]. Прямая травма гортани и трахеи встречается редко, в крупных
мегаполисах — менее 1% [12,13].
Патофизиологические механизмы ОВДП у детей обусловлены некоторы-
ми анатомическими особенностями. У новорожденных 42% всего сопротив-
ления в ДП приходится на носовую часть, поэтому дети должны дышать
обязательно через нос. Надгортанник должен быть длиннее, U-образный
и гибкий, визуализацию гортани и интубацию с поднятием надгортанни-
ка проще осуществить прямым клинком (например, клинком Миллера),
чем изогнутым. Гортань у новорожденных расположена выше, на уровне
С3 , имеет наклон кпереди. Эта анатомическая особенность сглаживается
в течение первых 3 лет жизни и снова появляется на уровне С6 в период
50
половой зрелости. Длина трахеи варьирует от 3,2 до 7,0 см у детей, веся-
щих менее 6 кг, поэтому всегда есть риск случайной экстубации или эн-
добронхиальной интубации. Кольцо перстневидного хряща вплоть до по-
ловой зрелости является самой узкой частью ВДП и наиболее уязвимым
при травме и обструкции. Диаметр кольца перстневидного хряща новоро-
жденного — 5 мм. Сокращение диаметра на 50% приводит к турбулентно-
сти в просвете ДП, к увеличению энергозатрат для обеспечения высокой
частоты дыхания. Узкое кольцо перстневидного хряща также определяет
вид и размер ЭТТ — используют безманжеточные трубки малых разме-
ров (табл. 4.4). В связи с вышесказанным у детей существуют особенно-
сти в поддержании проходимости ДП, ларингоскопии и интубации [3, 14].
В табл. 4.2 представлены причины ОВДП у детей.
Причины дыхательной обструкции у детей [3]
Таблица 4.2
Уровень	Новорожденные	Младенцы до года и дети
Нос	Атрезия хоан	—-
Ротоглотка	- дефекты лица (в т. ч. синдромы PierreRobin, Treacher Collins), - макроглоссия, - цистная гигрома, - валекулярная киста	- макроглоссия, - состояние после глоссэктомии, -	синдром Квинке, -	ретрофарингеальный абсцесс, -	гипертрофия нёбных миндалин и аденоиды, -	синдром сонного апноэ
Гортань	-	инфантильная гортань, —	2-сторонний паралич голосовых связок, —	врожденный подъязычный стеноз, —	подъязычная гемангиома, —	ларингеальная пленка, -	ларингеальная киста	- острый ларинготрахеобронхит, -	бактериальный трахеит, -	острый эпиглоттит, —	постинтубационный отек и стеноз, -	ларингеальная папиллома, -	инородное тело, -	ожог ДП
Клинические признаки обструкции
Характерными клиническими признаками при частичной обструкции яв-
ляются удушье, слюнотечение, на расстоянии слышатся шумное дыхание
и хрипы, пациент не может говорить, пытается сделать вдох (табл. 4.3). При
частичной обструкции в ближайшие минуты и часы декомпенсируется
дыхательная функция; уменьшение дыхательных движений и потеря соз-
нания — поздние признаки гипоксемии и гиперкапнии; брадикардия и гипо-
тония — результат декомпенсации сердечно-сосудистой деятельности [3].
51
Таблица 4,3
Симптомы и признаки дыхательной обструкции
у детей [28]
• Симптомы	Признаки
Диспноэ	Храп
Кашель	Фырканье
Ортопноэ	Бульканье
Хрипы	Стридор
Слабость	Удушье
Дисфагия	Сокращения грудной клетки
Кровохарканье	Отек слизистой носа
Фарингит	Цианоз
Истощение	Слюнотечение
Тошнота	Тахипноэ
Рвота	Бессознательное состояние
Полная ОВДП характеризуется быстрым прогрессированием удушья.
Универсальный признак приступа удушья — пациент держится за гор-
ло большим и указательным пальцами [15]. Отмечаются волнение и пани-
ка, больной не может дышать, говорить или кашлять, нарастает цианоз
на фоне энергичных попыток сделать вдох. Потеря сознания и смерть на-
ступают в течение нескольких минут, если обструкция не разрешится или
если не оказать помощь [3].
Стридор (учащенное дыхание с помехами, приводящими к возникновению
потока турбулентного воздуха с шумом) — в большинстве случаев первое
проявление обструкции у детей. Родители обращают внимание на появле-
ние учащенного, шумного дыхания и на втягивание стенок грудной клетки
при вдохе. По характеру дыхания и звукам можно предположить степень
и уровень обструкции. Обструкция носа приводит к нарушению дыхания
через нос, ребенок дышит ртом. Ротоглоточная обструкция вызывает из-
менение голоса (дети гундосят), надглоточная обструкция характеризует-
ся приглушенным голосом. Дети с обструкцией на уровне глотки хрипят
или вообще не способны говорить.
Ретракция грудной клетки развивается по мере прогрессирования обструк-
ции. Пароксизмальные движения грудной клетки у детей менее выраже-
ны, чем у новорожденных, в связи с более стабильной структурой грудной
клетки. По мере прогрессирования обструкции тахипноэ нарастает за счет
активизации вспомогательной мускулатуры. Повышение температуры и
52
лихорадка усиливают даже незначительную по объему обструкцию, не-
зависимо от ее степени. Дети и подростки могут компенсировать увели-
чившуюся работу дыхания, недоношенные и доношенные новорожденные
быстро истощаются с последующим развитием эпизодов апноэ.
Аускультация шеи и гортани позволяет определить локализацию
обструкции. Например, инородное тело в ДП часто дает механический или
хлопающий звук. При значительной и полной обструкции дыхание может
быть ослабленным или вовсе не выслушиваться. У ребенка с ОВДП пер-
воначально развивается тахипноэ и тахикардия, затем при неблагопри-
ятном развитии событий уменьшаются дыхательные движения, стридор,
частота дыхания, напряжение мускулатуры, нарастает бледность, цианоз,
брадикардия, угнетение сознания (схема 4.1, см. прил. к ч. 4) [3].
Неотложные мероприятия при обструкции
Первые мероприятия при обструкции должны немедленно проводиться
квалифицированным специалистом уже в приемном отделении. Осмотр
пациента должен дополняться (если есть время и технические возможно-
сти) инструментальными методами исследования (рентгенография, прямая
и непрямая ларингоскопия, фиброоптическая бронхоскопия). Как можно
раньше необходимо начать непрерывный контроль АД, ЧСС, SpO2, оксиге-
нацию 100% кислородом, обеспечить венозный доступ. Врачом должен быть
выработан план поддержания проходимости ДП во время транспортировки
в профильное отделение. При невозможности обеспечения безопасных ус-
ловий в течение транспортировки стоит подумать о проведении интубации
трахеи под местной или общей анестезией [16].
Полная обструкция, апноэ, ухудшение и потеря сознания являются пря-
мыми показаниями для эндотрахеальной интубации или любого другого
способа поддержания проходимости ВДП [3].
Индукция ингаляционными анестетиками, то есть — метод выбора при
ИТ в этих ситуациях. Ингаляционная анестезия должна быть медленной
при верхней ОВДП и более быстрой — при нижней ОВДП. Используемые
препараты должны позволять проведение ИТ на фоне поверхностной
анестезии на случай внезапной обструкции. Не рекомендуется приме-
нение МР. Во время индукции в анестезию желательно иметь под рукой
аспиратор, а также ассортимент интубационных трубок и соответствую-
щих тонких зондов.
Ларингоскопия и интубация ребенка выполняется только при наступле-
нии глубокой анестезии, например приблизительно на 8-10-й мин ингаля-
ции 4% галотана (или 6-8% севофлюрана) и кислорода. Также эффективно
53
введение мидазолама 0,1-0,2 мг/кг болюсно, затем поддержание седа-
ции инфузионным путем — 0,05—0,2 мг/кг/ч. Оротрахеальная интубация
должна быть выполнена с первой попытки. У детей наиболее предпочи-
таема назотрахеальная интубация. Нижний край трубки, введенной че-
рез нос, должен позиционироваться на уровне ключичного сочленения
(Т2) на передне-задней рентгенограмме. Трубка должна быть тщательно
фиксирована для предотвращения случайной экстубации. Длина трубки
у детей от 1 до 6 лет вычисляется по формуле: возраст в годах + 13 см
(табл. 4.4) [3].
Таблица 4 А
Размер назотрахеальной интубационной трубки
в зависимости от возраста ребенка
Возраст	Размер трубки, мм
До 6 мес	3,0
От 6 мес до 2 лет	3,5
От 2 до 5 лет	4,0
Старше 5 лет	4,5
Поддержание проходимости ВДП при обструкции
инородным телом
Н. Heimlich так описывает методику удаления инородного тела, попавшего
в ВДП: спасатель, стоя сзади, руками обхватывает пострадавшего, поме-
щает большой палец одного кулака между пупком и нижним краем груди-
ны, кулак захватывается другой рукой, после чего производится толчок
по направлению внутрь и вверх. У беременных и пациентов с ожирением
применяются грудные толчки: руки спасателя, стоящего сзади, охваты-
вают грудь пострадавшего, кулак помещается поверх середины грудины,
затем делается толчок по направлению внутрь и вверх. Необходимо пом-
нить о возможности возникновения рвоты, аспирации, перелома ребер, ба-
ротравмы и разрыва органов [15].
Методика удаления инородного тела, попавшего в гортань и глотку, у мла-
денцев спорна и трудна. Американская академия педиатров предлагает
следующее: разместить ребенка ничком, развести ноги, и удерживая его
на одной руке головой вниз, произвести удар другой рукой между лопат-
ками. Прием Heimlich не рекомендуется применять у младенцев, но может
быть полезен у детей старше 1 года. Если мероприятия неудачны, необхо-
димо попробовать произвести осевые сдавления грудной клетки или паль-
цевое исследование глотки. Нельзя забывать, что последний маневр мо-
жет привести к проникновению инородного тела в гортань. Эффективный
54
метод удаления инородного тела - извлечение под визуальным контролем
с помощью ларингоскопа, щипцов, пальцев [3, 17].
На схемах 4.2-4.4 (см. прил. к ч. 4) показаны алгоритмы действий при час-
тичной и полной обструкции ВДП у взрослых и детей.
Обструкция ВДП в результате травм челюстно-лицевой
области и шеи
При наличии частичной ОВДП всегда есть риск ее нарастания и перехо-
да в полную. Внезапная обструкция может произойти в результате срыва
тромба и попадания в ВДП, закупорки просвета костными обломками и
размозженными мягкими тканями. Поэтому таким пациентам необходим
тщательный мониторинг.
До оказания квалифицированной помощи (табл. 4.5) эффективны простые
меры: поддержание головы в возвышенном положении, использование ув-
лажненного кислорода, положение пострадавшего сидя с уклоном вперед
или даже наклон головы (поможет уменьшить обструкцию), отсасывание
из ротовой полости, туалет ДП, вставка ротоглоточного воздуховода, ма-
сочная вентиляция (может быть неэффективной или невозможной) [3, 18].
Принципы лечения обструкции при челюстно-лицевых травмах следую-
щие [3]: оценка общего состояния пациента, особенно его дыхательной
функции, оценка степени тяжести дыхательной обструкции, обеспечение
проходимости ДП с устранением фактора, вызвавшего обструкцию, под-
держание самостоятельного дыхания и адекватной оксигенации, при не-
обходимости — респираторная поддержка.
Поддержание проходимости ВДП
при челюстно-лицевой травме [3]
Таблица 4.5
Проблема	Решение
Кровотечение/осколки: - затрудненная ларингоскопия, -	риск аспирации, -	обструкция сгустком, -	зубы, костные фрагменты	- отсасывание аспиратором, - извлечение вручную, -	опустить голову, -	хирургическая остановка геморрагии
Отек мягких тканей, гематома: - увеличение в течение 48 ч, - плохое прилежание лицевой маски	- постоянный мониторинг дыхания, - поднятие головного конца на 30°, - поддержание спонтанного дыхания при манипуляции на ВДП, — вентиляция ЛМ
55
Окончание табл. 4.5
Проблема	Решение
Двустороннний перелом тела/угла нижней челюсти: - смещение языка назад	- тракция вперед за язык или челюсть
Височно-нижнечелюстное повреждение: - нижнечелюстной мыщелок, — скуловая дуга, - ограничение раскрытия рта	- слепая или фиброоптическая назотрахеальная интубация, - в крайнем случае - хирургическое обеспечение дыхания
Средне лицевой перелом: - плохое прилежание лицевой маски, - повреждение мягкого нёба	- вытягивание вперед подвижного сегмента
Перелом основания черепа: — имеются противопоказания к назотрахеальной интубации, — пневмоцефалия при масочной вентиляции	- оротрахеальная интубация трахеи
Повреждение шейного отдела позвоночника	-	оротрахеальная интубация с иммобилизацией позвоночника, -	фиброоптическая интубация, -	хирургическое обеспечение проходимости ВДП
При челюстно-лицевых травмах ИТ также является эффективным и на-
дежным методом поддержания проходимости ВДП. Перед проведением
интубации оборудование и инструментарий для хирургического досту-
па в ВДП должны быть под рукой. Выбор техники защиты ДП зависит от
вида обструкции, предполагаемых трудностей при ПЛ (степень раскры-
тия рта, выраженность анатомической деформации, кровотечение, опыт
врача). Если пациент возбужден или необходима срочная интубация, не
ожидается трудная ларингоскопия, то показана быстрая индукция в ане-
стезию. Если ПЛ предполагается быть трудной или невозможной, необхо-
димо выполнить интубацию под местной анестезией с сохранением спон-
танного дыхания (схема 4.5, см. прил. к ч. 4). Техника местного обезболива-
ния в виде ингаляции или распыления 4% раствора лидокаина на заднюю
стенку глотки и инъекции 2% раствора лидокаина через перстневидную
мембрану позволяет осуществить процедуру проведения ЭТТ без сущест-
венного дискомфорта для пациента. Дополнительно предлагается провес-
ти блокаду верхнегортанного и языкоглоточного нерва [3, 19, 20].
При переломах основания черепа, подозрении или наличии повреждения
шейного отдела позвоночника необходима иммобилизация головы и шей-
ного отдела позвоночника.
Рекомендуется выполнение интубации методом, наиболее доступным вра-
чу. Это может быть ПЛ, фиброоптическая интубация через нос или рот,
использование светящегося проводника-стилета, «слепая» назальная или
56
ретроградная интубация [21,22]. Из-за выраженного кровотечения попыт-
ка выполнения фиброоптической интубации может оказаться бесполезной.
При неудачной интубации рекомендуется экстренная коникотомия, если
предполагается длительная ИВЛ — трахеостомия (например, при множе-
ственных переломах лицевых костей с повреждением головного мозга) [3].
Несвоевременное выявление повреждений глотки, гортани и трахеи, со-
провождающих челюстно-лицевую травму, может привести к летально-
му исходу [23, 24]. Различают тупую, проникающую и комбинированную
ларинготрахеальную травму.
Общие причины: автокатастрофы, нападения и удушение, прямые уда-
ры, сгибательно-разгибательные движения шеи с разрывом трахеи, огне-
стрельные ранения. Травмы гортани выше перстневидного хряща состав-
ляют приблизительно треть всех повреждений ВДП, проявляясь отеком,
контузией, гематомой, разрывом, отрывом, дислокационным переломом,
повреждением щитовидной железы и черпаловидных хрящей. Собственно
перстневидный хрящ повреждается в 15%, что часто приводит к дисфунк-
ции возвратного и гортанного нерва. Проникающие травмы шеи в 25—50%
случаев сопровождаются повреждениями сонной артерии, яремной вены,
подключичных сосудов, позвоночных артерий. Также ларинготрахеаль-
ной травме сопутствуют повреждения глотки и пищевода (30%), нервов
спинного мозга, плечевого сплетения (12%), верхушек грудной клетки
(10%) [11,12, 23-26].
Признаки ларинготрахеального повреждения:
-	ненормальный контур гортани,
-	подкожная эмфизема,
-	шейные экхимозы,
-	кровохаркание,
-	дыхательная недостаточность,
-	хрипота,
- дисфония,
- кашель,
- стридор,
- шумное дыхание,
- дисфагия.
При рентгенографии и компьютерной томографии шеи можно обнаружить
воздух в мягких тканях, пневмомедиастинум, пневмоторакс, перелом
шейного отдела позвоночника, повреждение хрящей и мягких тканей; при
ларингоскопии — паралич голосовых связок, разрывы слизистой, хрящей,
гематомы, рваные раны.
Манипуляции на ВДП при ларинготрахеальной травме могут привести к
ухудшению состояния пациента. Из-за неправильного введения ЭТТ или
57
повреждения слизистой оболочки во время «слепой» интубации может
случиться полная обструкция ДП [27]. Давление на перстневидный хрящ
противопоказано, так как оно может привести к ларинготрахеальному
разрыву. Вентиляция под положительным давлением может очень быстро
ухудшить прохождение воздуха, и по возможности надо всегда сохранять
спонтанное дыхание пациента до тех пор, пока трубка не будет размещена
дистальнее места повреждения. Выполнение коникотомии не рекоменду-
ется, так как она может повредить гортань. При проникающих ранениях
ДП допустимо проведение ИТ под прямой визуализацией в ожидании по-
следующего оперативного вмешательства [24]. Таким образом, оптималь-
ным методом интубации является трахеостомия под местной анестезией
(схема 4.6, см. прил. к ч. 4).
Ларингоспазм
Ларингоспазм — функциональная обструкция ВДП, патофизиологиче-
ский механизм которой еще до конца не известен. Ларингоспазм возни-
кает внезапно во время индукции в анестезию и после экстубации трахеи.
Чаще отмечается в раннем возрасте, у детей до 9 лет — 17,4 случаев на
1000 анестезий, тогда как у взрослых и детей в совокупности — не более
8,7 случаев. Самая высокая частота ларингоспазма наблюдается у детей
с сопутствующими инфекциями ДП — 95,8 случаев на 1000 детей [28, 29].
Ларингоспазм — грозное осложнение анестезии, в литературе имеются
многочисленные сообщения коллег об остановке сердца, вызванном дан-
ным осложнением [30].
Неадекватная анестезия, наличие назогастрального зонда, аспира-
ция, бессознательное состояние и преждевременная экстубация —
факторы, раздражающие ВДП и способствующие возникновению
ларингоспазма [28].
Клиника спазма появляется внезапно и быстро, характеризуется напря-
женными дыхательными усилиями, подобными тем, которые наблюдают-
ся во время удушья, стремительно снижается сатурация, нарастает цианоз
кожных покровов. Ларингоспазм обычно прекращается либо при наступ-
лении глубокой гипоксии, либо после медикаментозного лечения. Введение
небольших доз лидокаина (1-1,5 мг/кг), атропина (0,01 мг/кг), сукцинил-
холина (4-6 мг/кг) или рокурония (0,4 мг/кг) с одновременной масочной
вентиляцией под положительным давлением купирует ларингоспазм без
последствий. Сообщается об эффективном устранении осложнения после
внутривенного введения нитроглицерина в дозе 4 мкг/кг [31]. За 2-3 мин пе-
ред экстубацией рекомендуется введение лидокаина в дозе 2 мг/кг с целью
предотвращения ларингоспазма [28].
58
Список основной литературы
1.	Safar Р. Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation. 1st ed. Philadelphia: WB Saunders,
1981.
2.	Kastendieck J. Airway management. In: Rosen P., Barkin R. M., Levy R. et al. eds.
Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practices. 3rd ed. St. Louis: CV Mosby Co;
1992: 86.
3.	Joynt G. M. Airway management and acute upper airway obstruction//Oh’s Intensive
Care Manual, Eds. A.D. Bersten., N. Soni — Butterworth Heinemann, 2003. P. 283-296.
4.	Mittleman R. E., Wetli С. V. The fatal cafe coronary: foreign body airway
obstruction/Am. Med. Assoc. 1982; 247: 1285-1288.
5.	Injury Chart Book, Health in the US 1996-1997. Washington, D.C.: National Center
for Health Statistics. 1997: 25-26.
6.	Harris C. S. et al. Children asphyxiation by food: a national analysis and overview//
JAMA. 1984; 251:2231.
7.	Lima J. Laryngeal foreign bodies in children: a persistent, life-threatening problem//
Laryngoscope. 1989; 99: 415-420.
8.	Hogg N. J. et al. Epidemiology of maxillofacial injuries at trauma hospitals in Ontario,
Canada, between 1992 and 1997/Trauma. 2000; 49: 425-432.
9.	Gwyn P. P., Carraway J. H., Horton С. E. Facial fractures: associated injuries and
complications//Plast. Reconstr. Surj. 1971; 47: 225-230.
10.	Luce E. A., Tubb T. D., Moore A. M. Review of 1000 major facial fractures and associated
injuries//Plast. Reconstr. Surtj. 1979; 63: 26-30.
11.	Miller R. H., Duplechain J. K. Penetrating wounds the neck//Otolaryngologic Clin .
North. Am. 1991; 24: 15-29.
12.	Gussack G. S., Jurkovich G. J., Luterman F. Laryngo-tracheal trauma: a protocol
approach to a rare injury//Laryngoscope. 1986; 96: 660-665.
13.	Crosby R. The difficult airway 2//Anesthesiol. Clin. North Am. 1997; 13: 495-749.
14.	Badgwell J. M., McLeod M. E., Friedberg J. Airway obstruction in infants and children//
Can. J. Anaesth. 1987; 34: 90-98.
15.	Heimlich H. J. A life saving maneuver to prevent food-choking//J. Am. Med. Assoc.
1975; 234: 398-401.
16.	Bogdonoff D. L.> Stone D.J. Emergency management of the airway outside the
emergency room//Can. J. Anaesth. 1992; 39: 1069-1089.
17.	American Academy of Pediatrics committee on accident and poison prevention. First
aid for the choking child//Pediatrics. 1988; 81: 740-742.
18.	Neal M. R., Groves J., Cell I. R. Awake fibreoptic intubation in the semi-prone position
following facial trauma//Anaesthesia. 1996; 51: 1053-1054.
19.	Gotta A. W., Sullivan C. A. Superior laryngeal nerve block: an aid to intubating the
patient with a fractured mandible//Trauma. 1984; 24: 83-85.
20.	Webb A. R. et al. Local anaesthesia for fibreoptic bronchoscopy: transcricoid injection
or the spray as you go technique//Thorax. 1990; 45: 474-477.
21.	Verdile V. P., Chang J. L., Bedger R. Nasotracheal intubation using a flexible lighted
stylet//Ann. Etnerg. Med. 1990; 19: 506-510.
22.	King H., Huntington C., Wooten D. Translaryngeal guided intubation in an uncoopera-
tive patient with maxillofacial injury: a case report//Trauma. 1994; 36: ввЬ^ввб.
23.	Mathison D. J.t Grillo H. Laryngotracheal trauma//Ann. Thome. Surg. 1987; 43: 254-263.
59
24.	Cicala К. S. et al. Initial evaluation and management of upper airway injuries in trau-
ma patients//Clin. Anesth. 1991; 3: 91-98.
25.	Trone T. H., Schaefer S. D., Carder H. M. Blunt and penetrating laryngeal trauma: a 13
year review//Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 1980; 88: 257-261.
26.	Sacco J. J., Halliday D. W. Submucosa epiglottic emphysema complicating bronchial
rupture//Anesthesiology. 1987; 66: 555-557.
27.	Manson P. N., Hoopes J. E., Su С. T. Structural pillars of the facial skeleton: an approach
to the management of Lc Fort fractures//Plast. Reconstr. Surg. 1980; 66: 54-61.
2	8.	Principles of airway management/Eds. В. T. Finucane, A. H. Santora. Springer-Verlag,
2003. P. 255-303.
29.	Roy W. L., Lerman J. Laryngospasm in paediatric anaesthesia//Can. J. Anaesth. 1988;
35 (1): 93-98.
30.	Morray J. P. et al. Anesthesia-related cardiac arrest in children//Anesthesiology.
2000; 93(1): 6-14.
31.	Sibai A. N., Yamout I. Nitroglycerin relieves laryngospasm//Acta. Anaesthesiol.
Scand. 1999; 43 (10): 1081-1083.
60
Приложение к части 4
Схема 4.1. Прогрессирующая обструкция у детей [3]
61
Схема 4.2. Алгоритм действий при неполной обструкции ВДП у взрослых [3]
62
Схема 4.3. Алгоритм действий при полной обструкции ВДП у взрослых [3]
63
ПОЛНАЯ ОБСТРУКЦИЯ ВДП ИНОРОДНЫМ ТЕЛОМ
Схема 4.4. Алгоритм действий при полной обструкции ВДП у взрослых [14]
64
Схема 4.5. Алгоритм действий в целях поддержания проходимости ВДП
при челюстно-лицевых травмах [3]
65
ПОДОЗРЕНИЕ НА ЛАРИНГОТРАХЕАЛЬНОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ
Схема 4.6. Алгоритм поддержания проходимости ДП
при ларинготрахеальном повреждении [3]
66
Часть 5
ОБОРУДОВАНИЕ, МЕТОДЫ, ПРИЕМЫ
И АЛГОРИТМЫ ДЛЯ ВЕДЕНИЯ ТРУДНОГО
ДЫХАТЕЛЬНОГО ПУТИ
Оборудование и методы
Анестезиолог несет ответственность за лечение пациента от индукции в
анестезию до полного восстановления сознания [1]. Обеспечение прохо-
димости ВДП — важнейшая задача, для решения которой необходимо не
только мастерство и опыт, но и разнообразное оборудование. Оно долж-
но быть всегда в готовности и под рукой у врача. Использование того или
иного устройства зависит от конкретной ситуации и умения обращаться с
ним.
Базовым можно считать следующий набор устройств и оборудования пер-
вой необходимости для проведения вентиляции и интубации, предлагае-
мый разными авторами [2, 3]:
1.	Устройство, способное подавать 100% кислород,
включая мешок и маску.
2.	Отсос, способный создавать отрицательное давление
до 25 см НоО.
3.	Две ларингоскопические рукоятки и разные прямые
и изогнутые клинки.
4.	Языкодержатель.
5.	Воздуховоды.
6.	Различные эндотрахеальные трубки.
7.	Иглы и шприцы.
8.	Проводник.
9.	Гибкие катетеры для аспирации.
10.	Щипцы Мэджилла.
11.	Лейкопластырь.
12.	Полотенце.
13.	Местный анестетик.
14.	Ларингеальные маски разных размеров.
Отмечается, что оба ларингоскопа должны функционировать, манжеты
трубок должны быть проверены на предмет целостности, трубка — хорошо
смазана гелем.
67
Bersten & Soni (2003) [4] предлагают дополнять список капнометром или
капнографом, а также следующими устройствами для альтернативных
прямой ларингоскопии методов ведения ТДП:
1.	Ригидные бронхоскопы разных видов и размеров.
2.	Ларингоскоп Bullard.
3.	Резиновые эластические бужи.
4.	Фиброоптическое оборудование для взрослых и детей.
5.	Интубационная ЛМ.
6.	Пищеводно-трахеальная комбинированная трубка Combitube.
7.	Набор для чрескожной коникотомии.
8.	Набор для транстрахеальной струйной вентиляции.
Акушерскими анестезиологами используется аналогичный перечень обо-
рудования, причем использование инвазивных методов поддержания про-
ходимости ВДП — только в крайних случаях [5]:
1.	Набор ларингоскопов Макинтоша (короткие и длинные клинки).
2.	Ларингоскоп, снабженный гибким наконечником (McCoy).
3.	Оральные и носовые воздуховоды.
4.	Различные эндотрахеальные трубки.
5.	Эластический буж.
6.	Классические и интубационные ларингеальные маски (размер 3-4).
7.	Волоконно-оптический ларингоскоп.
8.	Набор для коникотомии и оборудование для вентиляции.
Выбор способов поддержания проходимости ВДП в трудных ситуациях
зависит от фактической ситуации, анатомических особенностей строе-
ния шеи, подготовки анестезиолога и включает в себя следующие мето-
ды [2, 4, 6]:
1.	Применение назальных, оральных, фарингеальных и ларингеаль-
ных воздуховодов.
2.	Использование классической ЛМ.
3.	Интубация назо- или оротрахеальным способом
«в сознании».
4.	Введение интубационной ЛМ с последующей
интубацией.
5.	Фиброоптическая интубация.
6.	Введение пищеводно-трахеальной комбинированной
трубки Combitube.
7.	Интубация вслепую светостержневым устройством
(Lightwand).
68
8.	Интубация с помощью ригидного бронхоскопа Bonfils.
9.	Интубация с помощью ларингоскопа Bullard.
10.	Ретроградная интубация.
11.	Чрескожная транстрахеальная инсуффляция кислорода.
12.	Транстрахеальной струйная вентиляция.
13.	Чрескожная или хирургическая коникотомия.
14.	Чрескожная или хирургическая трахеостомия.
ASA приводит в своих рекомендациях общие методические указания для
ведения трудной вентиляции и интубации (табл. 5.1) [7].
Рекомендуемые ASA устройства
и способы ведения ТДП [7]
Таблица 5.1
При трудной вентиляции	При трудной интубации
-	Combitube. -	Интратрахеальный струйный стилет. -	ЛМ. -	Ротовой и назофарингеальный воздуховод. -	Жесткий вентиляционный бронхоскоп. -	Хирургический доступ к ВДП. -	Транстрахеальная струйная вентиляция. -	Масочная вентиляция «в четыре руки»	-	Альтернативные клинки и ларингоскопы. —	Интубация в «сознании». —	Т^нтубация «вслепую» через нос или рот. -	Интубация с помощью фиброскопа. -	Использование интубационного стилета или проводника. -	ЛМ с возможностью последующей интубации. -	Светооптические устройства. -	Ретроградная интубация. -	Хирургический доступ к ВДП
По мнению Bersten & Soni [4], стоит учитывать не только создавшуюся
ситуацию, но и состояние пациента, в котором он находится (табл. 5.2).
О преимуществе альтернативных методов при наличии признаков ТДП
сообщают Т. Asai et al. [8]. Так, при анализе 1005 интубаций ПЛ, проведен-
ная 958 пациентам, была с затруднениями в 11,7% случаев, в остальных
47 интубациях, где применялись альтернативные методы (фиброоптиче-
ская бронхоскопическая ИТ, ретроградная ИТ, «слепая» назальная ИТ),
затруднения отмечались лишь в 0,6% случаев.
Проведенный среди израильских анестезиологов опрос показал, что при
ТДП предпочтение отдается ЛМ и фиброоптическому методу ИТ, а так-
же, в зависимости от клинической ситуации, активно применяются другие
альтернативные методы (табл. 5.3, 5.4) [9].
69
Таблица 5.2
Рекомендуемые методы поддержания проходимости
проблемных ВДП в зависимости от состояния пациента [4]
Состояние пациента	При трудной масочной вентиляции	При трудной интубации прямой ларингоскопией
В сознании	— чрескожная коникотомия, — хирургическая трахеостомия, — транстрахеальная струйная вентиляция	- фиброоптическая интубация, - слепая интубация через нос, - ретроградная интубация, - ЛМ
В анестезии	- ЛМ	- вентиляция мешком/маской
Без сознания и «пустым» желудком	—	транстрахеальная струйная вентиляция, —	вентиляция ригидным бронхоскопом, -	чрескожная коникотомия, —	хирургическая трахеостомия	-	интубация прямой ларингоскопией, -	замена клинка, -	эластичный буж/стилет, -	светооптический стилет, -	«слепая» интубация через нос, -	ЛМ, -	фиброоптическая интубация
Без сознания, с «полным» желудком	— чрескожная коникотомия	-	масочная вентиляция с давлением на перстневидный хрящ, -	Combitube
Таблица 5.3
Предпочитаемые способы поддержания проходимости ВДП
при ТДП среди анестезиологов Израиля [9]
Ситуация	1-й выбор	2-й выбор	3-й выбор
Ожидаемая трудная ИТ	РА в 70%	ФОНТ в 23%	ЛМ в 7%
Непредвиденная неудавшаяся ИТ, адекватная масочная вентиляция	ЛМ, затем ИТ ЭТТ в 29%	Пробуждение, затем ФОИТ в 27%	Пробуждение, затем ФОИТ в 24%
Непредвиденная неудавшаяся ИТ, трудная или невозможная масочная вентиляция	ЛМ в 83%	Коникотомия в 10%	Трахеостомия в 7%
Примечание. РА - регионарная анестезия, ЛМ - ларингеальная маска, ИТ - интубация трахеи,
ФОНТ - фиброоптическая ИТ.
Необходимо отметить, что применение РА вместо общей анестезии при
ожидаемой трудной ИТ — не решение проблемы поддержания проходи-
мости ВДП. Приемлемым этот способ является только в условиях осна-
щенности операционной оборудованием для проведения адекватной вен-
тиляции и выполнения интубации в любой момент [7].
70
Недавнее анкетирование среди оксфордских анестезиологов (Велико-
британия) показало, что подавляющее большинство (99%) во время ИТ
укладывают пациента в «принюхивающее положение», применяют эла-
стичный буж и наружные ларингеальные приемы. В трудных случаях
приоритет отдается фиброоптической интубации, интубационной ЛМ и
другим альтернативным методам [10].
Таблица 5 А
Альтернативные методы ведения ТДП
среди анестезиологов Израиля
в зависимости от клинической ситуации [9]
Ситуация	Предпочитаемые способы по степени убывания		
Ангина Людвига	Трахеостомия в 43%	ФОИТ в сознании в 35%	ПЛ в сознании в 22%
Перелом верхней челюсти Le Fort III	Трахеостомия в 58%	ПЛ в сознании в 22%	Ретроградная ИТ в 20%
Переломы нижней челюсти	Вентиляция маской в 39%	ФОИТ в сознании 28%	Назальная ИТ «вслепую» в 20%
Ревматический артрит, анкилозирующий спондилит	ФОИТ в сознании в 64%	ПЛ в сознании в 36%	—
Кровотечение в ротовую полость	ПЛ в сознании в 62%	Ретроградная ИТ в 38%	
Девиация, компрессия трахеи	ПЛ в сознании в 66%	ФОИТ в сознании в 34%	
Ожидаемая трудная ИТ, противопоказания к РА	ФОИТ в сознании 73%	ПЛ в сознании в 27%	—
Примечание. РА - регионарная анестезия, ЛМ - ларингеальная маска, ИТ - интубация трахеи,
ЭТТ - эндотрахеальная трубка, ФОИТ - фиброоптическая ИТ, ПЛ - прямая ларингоскопия.
Для того чтобы врач справился в определенной критической ситуации,
ему необходимо «попасть в нее» приблизительно 29 раз [11]. Опыт ус-
пешного выполнения интубации ПЛ за 30 с в 90% случаев приходит,
по данным С. Konrad et al. [12], в среднем после 57 (47 ±11) попыток,
что подтверждается исследованиями J. Mulcaster et al. [13]. Анестезио-
лог, включающий в свой план поддержания проходимости ВДП те или
иные альтернативные методы, должен ими владеть и уметь выполнить
за максимально короткое время (таблица 5.5). При наличии соответст-
вующего оборудования ретроградную интубацию можно провести за
1 мин. [14], коникотомию — за 30-40 с [15-19].
71
Таблица 5.5
Характеристика методов поддержания
проходимости ВДП [4]
Методы	Необходимость опыта	Время для проведения	Метод окончательный
Неинвазивные			
Вентиляция мешком и маской		секунды	—
ЛМ	—	менее 1 мин	—
Combitube	—	менее 1 мин	
Инвазивные (нехирургические)			
Эндотрахеалъная интубация			
ПЛ	-j-	вариабельно	-j-
Бронхоскопия		минуты	-j-
Ретроградная интубация	—	минуты	-j-
Инвазивные (хирургические)			
Струйная вентиляция	—	менее 1 мин	—
Коникотомия			
чрескожная	—	вариабельно	
хирургическая	-j-	минуты	-j-
Трахеостомия			
чрескожная	-j-	минуты	-j-
хирургическая	-j-	минуты	-j-
Приемы и алгоритмы ведения трудного
дыхательного пути
При наличии признаков или подозрении на возникновение ситуации ТДП
анестезиолог обязан информировать пациента (его представителя) о воз-
можных осложнениях и предполагаемых манипуляциях. При подготовке
инструментария и оборудования для конкретной клинической ситуации
необходимо помнить об эффективности:
-	правильной укладки пациента на операционном столе;
-	преоксигенации лицевой маской перед анестезией;
-	манипуляций на гортани (приемы Селлика, BURP,
ретромолярный доступ).
В конце IX — первой половине XX века [20-23] предположили, что
оптимальное положение головы и шеи во время ПЛ— позиция со сги-
банием шеи и разгибанием в атлантозатылочном сочленении, иначе из-
вестная, как «принюхивающееся» положение. Отмечается, что плохое
положение пациента — самая частая причина неудач при обеспечении
72
проходимости ВДП [24]. Неспособность в сгибании шейного отде-
ла позвоночника и затылочном разгибании в атлантозатылочном со-
членении препятствует выравниванию осей гортани, глотки и рта
(рис. 5.1). Сгибание шеи или шейного отдела позвоночника легко достига-
ется размещением валика ниже затылка (рис. 5.2). Разгибание в атлан-
тозатылочном сочленении легко достигнуть наклонением головы назад
вручную (рис. 5.3) или вытягиванием вверх за нижнюю челюсть.
Рис. 5.1. Обычное положение головы
Рис. 5.2. «Улучшенное» положение по Джексону
Рис. 5.3. «Принюхивающееся» положение
Состоятельность этой теории методами лучевой диагностики доказали
Р. Bannister et al. [23] и F. Adnet et al. [25], продемонстрировав, что «приню-
хивающееся» положение выравнивает оси гортани, глотки и рта таким спо-
собом, что ДП становятся видимыми при ларингоскопии.
Способ оптимизации позиции предлагается Н. Schmitt et al. [26]: ассистент
анестезиолога левой рукой надавливает на перстневидный хрящ и одно-
временно с этим правой рукой поднимает голову пациента выше положе-
ния «принюхивания». При этом улучшается визуализация ларингоскопи-
ческой картины.
Однако вместе с тем чрезмерное переразгибание шеи на 12 мин и бо-
лее — потенциальный фактор гемодинамических нарушений и пусковой
механизм в патогенезе интраоперационного инсульта. В 6% случаев раз-
витие инсульта во время анестезии связано с трудной ИТ, летальность у
лиц, имеющих в анамнезе эпизоды нарушений мозгового кровообращения
может достигать 60% [27]. Изменение положения головы может привести
к изменению давления и объема манжеты эндотрахеальной трубки, что
неблагоприятно влияет на стенки трахеи [28].
73
Важнейший элемент вводного этапа анестезии — преоксигенация. Она по-
зволяет создать кислородный резерв в организме на случай затянувшей-
ся интубации, если учесть, что физиологическая потребность в кислороде
у взрослых — 3,5 мл/кг/мин, у детей — 7 мл/кг/мин [29]. Традиционные
методы оксигенации: вдыхание на протяжении 3 мин 100% кислорода со
скоростью 5 л/мин [3], выполнение 8 глубоких вдохов в пределах 60 с при
скорости потока не менее 10 л/мин [30] или глубокое дыхание в течение
1,5—2 мин при потоке 10 л/мин [31].
Обеспечение оксигенации достигается масочной вентиляцией одной или
двумя руками с одновременным применением наружного ручного «трой-
ного» приема: разгибания шеи, выдвижения нижней челюсти вперед и
вниз (рис. 5.4, 5.5) [32]. Однако она будет неэффективной, если отсутствует
опыт в проведении такой вентиляции, размеры маски и лица не соответ-
ствуют друг другу или у больного имеется борода [6]. При неадекватной
вентиляции поток воздуха может инсуффлировать в желудок с возникно-
вением риска рвоты, аспирации и сердечно-сосудистых нарушений.
О давлении на перстневидный хрящ впервые упоминается в 1774 г.:
д-р Monro использовал этот прием для предотвращения растяжения же-
лудка во время раздувания легких у людей после утопления [33]. В 1961 г.
В. Sellick ввел прием давления на перстневидный хрящ в анестезиологи-
ческую практику, и с тех пор это важнейший элемент алгоритмов обеспе-
чения проходимости ВДП. Проведение приема предотвращает аспирацию
и регургитацию желудочного содержимого в течение индукции в анесте-
зию, улучшает визуализацию гортанных структур [34, 35].
Рис. 5.4. Вентиляция лицевой маской с применением
наружного ручного «тройного» приема
74
Рис. 5.5. Вентиляция лицевой маской одной или двумя руками
Правильное выполнение приема Селлика [34]:
1.	Надавливание на перстневидный хрящ производится помощником
анестезиолога.
2.	Манипуляция начинается в момент потери пациентом сознания.
3.	Большой и средний пальцы помещаются с обеих сторон перстневид-
ного хряща, а указательный палец — выше хряща, тем самым пре-
дотвращается его боковое движение.
Ошибки при проведении приема [36, 37]:
1. Хрящ пальпаторно не распознается — неправильно выбрано время
проведения приема и/или направление давления.
2. Прилагается слишком маленькая или слишком большая сила дав-
ления — может привести к таким серьезным осложнениям, как не-
возможность обеспечения проходимости ВДП, рвота, аспирация,
гипоксия, прямая травма тканей шеи, разрыв пищевода [35, 38, 39].
Канадскими анестезиологами был апробирован и введен в практику прием
BURP (backward, upward, and rightward pressure on the thyroid cartilage):
давление на щитовидный хрящ в сторону шейного отдела позвоночника
(назад), максимально вверх и вбок (вправо) [40]. Прием эффективно улуч-
шает видимость голосовых связок при ПЛ, поэтому рекомендуется во всех
случаях трудной интубации [41-43].
Давление на щитовидный хрящ в некоторых случаях может помешать
введению ларингоскопа, продвижению бужа-интродьюсера, размещению
ЛМ, поэтому манипуляцию желательно проводить осторожно при полном
взаимодействии анестезиолога и его опытного помощника [37, 44].
Дополнительное улучшение обзора связок также может быть достигнуто
легким поворотом головы влево, клинок ларингоскопа следует вводить от
правого угла рта (ретромолярный доступ) при одновременном проведении
75
приема BURP [45]. Замечено, что введение ларингоскопа со стороны левого
моляра также улучшает визуализацию гортанных структур у пациентов с
трудной ларингоскопией (рис. 5.6) [46].
Рис. 5.6. Ретромолярный доступ
За период с 1973 по 1991 г. тема трудной интубации упоминалась в миро-
вой литературе приблизительно до 2000 раз [47]. Клиницисты продолжают
поиск универсального решения проблемы, и на сегодняшний день сущест-
вует множество рекомендаций и алгоритмов поддержания проходимости
ВДП, изданных различными клиниками и национальными анестезиологи-
ческими обществами.
Алгоритмы — свод правил или рекомендуемых последовательных мер,
цель которых заключается в облегчении работы анестезиолога при труд-
ностях поддержания проходимости ВДП и уменьшении неблагоприятных
исходов [48]. Алгоритмы структурно схожи между собой, но имеют неко-
торые различия, обусловленные областью применения, возникшей ситуа-
цией, состоянием пациента (схема 5.1, см. прил. к ч. 5). В этой главе будут
описаны некоторые из них.
Первый алгоритм действий при неудачной интубации был предложен
М. Tunstall в 1976 г. [49] и состоял из общих рекомендаций по ведению па-
циента во время вводной анестезии, предупреждению и купированию воз-
можной аспирации (схема 5.2, см. прил. к ч. 5).
76
В 1991 г. J. Benumof возобновил полемику по проблеме алгоритмизации
действий при трудной интубации [50], впоследствие ASA разработала и
выпустила в свет (в 1993 г.) алгоритм действий при ТДП [51], который
позже неоднократно усовершенствовался. Последняя версия алгорит-
ма представлена в 2003 г. в рамках «Рекомендаций по ведению трудного
дыхательного пути» [7]. Параллельно в Канаде Е. Crosby et al. провели
обширный систематический обзор по данной теме [52]. Северо-амери-
канские рекомендации принципиально не отличались от таковых, выпу-
щенных ASA.
В алгоритме ASA последовательно рассматриваются две ситуации: про-
блемные ДП у пациента в сознании и без сознания (схемы 5.3. А, Б, см.
прил. к ч. 5). При неудачной попытке интубации в сознании рекоменду-
ется (примечание а) продолжение операции и анестезии с использовани-
ем лицевой маски или ЛА, под местной инфильтративной анестезией или
регионарной блокадой при отсутствии проблем с масочной вентиляцией.
Под инвазивным доступом подразумеваются коникотомия и чрескожная
трахеостомия (примечание Ь). Из альтернативных методов (примечание с)
предпочтение отдается специальным ларингоскопическим клинкам (на-
пример Маккоя), ЛМ — как проводнику для последующей ларингоскопи-
ческой или фиброоптической интубации, стилетам, проводникам, свето-
стержневым устройствам, ретроградной интубации, «слепой», оральной/
назальной и ретроградной интубации.
При безуспешных попытках интубации и возможности пробуждения па-
циента рекомендуется интубация в сознании либо отмена операции (при-
мечание d). Варианты для экстренной неинвазивной вентиляции ДП вклю-
чают в себя использование ригидного бронхоскопа, пищеводно-трахеаль-
ной комбинированной трубки Combitube или транстрахеальной струйной
вентиляции (примечание е).
Алгоритм, предложенный R. Georgi et al. в 1991 г., относится преимущест-
венно к проблеме неожиданного ТДП (схема 5.4, см. прил. к ч. 5). Рассмат-
риваются две ситуации: адекватная и неадекватная масочная вентиляция
[53]. При адекватной масочной вентиляции немецкими докторами реко-
мендуются к использованию проводники, эластичный буж, любые специ-
альные ларингоскопические клинки, позволяющие провести интубацию
без прямой визуализации голосовой щели, или ригидный бронхоскоп Воп-
fils, кончиком которого можно достичь связок. Если связки не визуализи-
руются (опухоль, отек), но голову можно разогнуть, эффективно введение
экстренного трахеоскопа для вентиляции с последующим наложением
трахеостомы или применение фиброоптической техники. Если нет край-
ней необходимости в эндотрахеальной интубации, допустимо введение
классической и интубационной ЛМ.
Алгоритм Georgi прост, но пригоден для экстренной медицины. Преду-
сматривает в обеих ситуациях владение интубационным трахеоскопом
77
Bonfils, ригидным вентиляционным трахеоскопом, что ограничивает при-
менение алгоритма как стандарта в наших условиях.
Европейским советом по оживлению (ERC) [54] в середине 1990-х гг. опуб-
ликован алгоритм поддержания проходимости ВДП у пациентов, находя-
щихся в критическом состоянии (или в апноэ) (схема 5.5, см. прил. к ч. 5).
Первоначально алгоритм являлся компонентом сердечно-легочной реани-
мации. В настоящее время рекомендуется как самостоятельная процеду-
ра в догоспитальных условиях.
В алгоритме акцентируется внимание на правильной укладке пациен-
та для анатомического выравнивания ДП, на осторожности обращения
с шейным отделом позвоночника, приеме Селлика и оксигенации.
Рекомендуется интубация в условиях ПЛ, из альтернативных способов —
ЛМ и Combitube, причем предпочтение отдается эндотрахеальной инту-
бации, как наиболее надежному способу. С 2000 г. в дополнение к альтер-
нативным методам допускается применение в алгоритме интубационной
ЛМ и ларингеальной трубки [55]. Инвазивные методы, как крайние меры
помощи, представлены чрескожной и хирургической коникотомией.
План действий в неотложной ситуации, адаптированный для экстренной
медицины, предлагается специалистами университетской клиники им. Йо-
ганна Гуттенберга (г. Майнц, Германия) [56]. Алгоритм предусматривает
ситуации, когда по тем или иным причинам резко ухудшается состояние
пациента и имеются показания к экстренной интубации: угнетение соз-
нания по шкале Глазго свыше 8 баллов, SaO9 менее 90%, ЧДД менее 9 или
более 30 в мин (схема 5.6, см. прил. к ч. 5).
В той же клинике практикуется внутрибольничный усовершенствованный
алгоритм поддержания проходимости ВДП для плановой хирургии [56].
Данный алгоритм является последовательностью процедур и методов, раз-
деленных на шесть секций различных ситуаций, которые могут произойти
во время анестезии (схемы 5.7. А-Е 6 шт., см. прил. к гл. 5).
Ситуации, освещенные в алгоритме:
1.	Общий осмотр, обнаружение признаков трудного обеспечения
проходимости ВДП.
2.	Интубация или вентиляция невозможна (часть А).
3.	Интубация невозможна, но возможна масочная вентиляция
(часть В).
4.	Интубация после экстренной вентиляции интубационной ЛМ
или Combitube (часть С).
78
5.	Хирургическое обеспечение проходимости ДП —
коникотомия (часть D).
6.	Экстубация после трудной интубации (часть Е).
В 2004 г. Общество по трудным дыхательным путям Великобритании
(DAS, UK) впервые выпустило рекомендации по обеспечению проходи-
мости ВДП. Данные предложения более содержательны, чем алгоритмы
ASA и ERC, при этом просты и категоричны, чем свод правил универси-
тетской клиники им. И. Гуттенберга. Особо отмечается, что рекомендации
непригодны в педиатрической и акушерской практике, а также у пациен-
тов с обструкцией ВДП.
В алгоритме DAS отражены следующие сценарии развития ТДП [57]:
1.	Непредвиденная трудная интубация в течение обычной индукции
в анестезию у взрослых пациентов.
2.	Непредвиденно трудная интубация трахеи в течение быстрой
последовательной индукции в анестезию (с сукцинилхолином)
у пациентов неакушерского стационара.
3.	Неудавшаяся интубация трахеи с увеличивающейся гипоксемией
и трудной вентиляцией у пациентов с миорелаксацией — ситуация
«невозможно интубировать, невозможно вентилировать» (CICV).
На схеме 5.8 (см. прил. к ч. 5) показана структура рекомендаций, состоя-
щая из 4 пунктов, которая отражает схемы, методы и возможный исход.
Ключевые моменты в клинической ситуации, когда трудная интубация
возникает у взрослых пациентов после индукции в анестезию и введения
недеполяризующих МР (схема 5.9. А, см. прил. к ч. 5):
-	использование резинового бужа, клинков Миллера, Маккоя;
-	применение наружных ларингеальных приемов;
-	не более 4 попыток ларингоскопии и интубации;
-	использование классической и интубационной ЛМ;
-	нейтрализация недеполяризующего МР;
-	фиброоптическая интубация через ЛМ или ИЛМ;
-	верификация и контроль адекватной вентиляции;
-	пробуждение пациента, проведение операции в условиях РА.
В ситуации, когда трудная интубация возникает у взрослых пациентов пос-
ле индукции в анестезию и введения сукцинилхолина, высока вероятность
регургитации, рвоты и последующей аспирации (схема 5.9. Б, см. прил.
к ч. 5). Поэтому особо отмечается важность приема Селлика и увеличения
силы давления на перстневидный хрящ до 30 N.
79
Также рекомендуется:
-	применение альтернативных ларингоскопических клинков и
резинового бужа;
-	отказ от дополнительных доз сукцинилхолина;
-	не более 3 попыток ларингоскопии и интубации;
-	отказ от плана В;
-	использование ЛМ;
-	пробуждение пациента или продолжение операции при
эффективной вентиляции лицевой маской, ЛМ или Proseal-ЛМА;
-	верификация и контроль адекватной вентиляции.
План D, описывающий критическую ситуацию «невозможно интубиро-
вать, невозможно вентилировать», или CICV, предлагает два варианта
коникотомии: канюлярную (при наличии соответствующего набора) и хи-
рургическую (схема. 5.9. В, см. прил. к ч. 5).
Приемы и алгоритмы ведения
ТДП в акушерстве
Анестезиологической безопасности при ИТ в акушерстве уделяется
много внимания. Общая анестезия беременным и роженицам проводится
только квалифицированным анестезиологом. Врач-стажер должен про-
водить анестезию только под контролем опытного коллеги. Пациентки,
требующие проведения общей анестезии, должны четко знать о потен-
циальных осложнениях и вероятности трудной интубации. Если возмож-
но применение РА — необходимо отказаться от общей. Просьба пациент-
ки, сепсис и коагулопатия являются показаниями для проведения общей
анестезии; относительными противопоказаниями для проведения РА
считают эмбриональный дистресс, нарушение гемодинамики и кровоте-
чение [2, 49, 58-60].
Минимизация риска трудной интубации у рожениц достигается в тща-
тельном предоперационном обследовании ВДП и выявлении признаков
ТДП. На операционном столе голове пациентки необходимо придать по-
ложение «принюхивания», подложить под правой бок валик с целью сме-
щения матки и предупреждения аортокавальной компрессии. Адекватная
преоксигенация с целью денитрогенизации уменьшает риск возникнове-
ния гипоксемии во время интубации; оксигенация пациентки — приоритет
при операции кесарева сечения.
80
Протокол ведения неудачной интубации [61]
Таблица 5.6
Первые действия	- не вводить вторую дозу сукцинилхолина, - оксигенация 100% кислородом, - выполнить прием Селлика, - позвать на помощь
Вентиляция возможна и ситуация неэкстренная	- положить пациентку на левый бок, - разбудить пациентку
Вентиляция возможна и ситуация экстренная	- перевести пациентку на спонтанное дыхание
Вентиляция невозможна	- ослабить давление на щитовидный хрящ, - если вентиляция все еще невозможна, установить ЛМ, - если вентиляция все еще невозможна, выполнить коникотомию
Прием Селлика должен выполняться подготовленным ассистентом,
эндотрахеальные трубки желательно использовать небольшого диа-
метра, ларингоскопия должна проводиться в условиях полной мио-
релаксации. Быстрая последовательная индукция в анестезию с од-
новременным применением приема Селлика уменьшает количество
трудных ИТ в акушерстве. Операционная должна быть оборудована
следящей аппаратурой и устройствами для ведения ТДП. Подход к
каждой интубации в акушерстве должен быть как к трудной, поэтому
анестезиологу следует иметь четкий алгоритм действий (схемы 5.10,
5.11, см. прил. к ч. 5), уметь применять на практике альтернативные
методы поддержания проходимости ВДП без угрозы для жизни мате-
ри и плода [2, 49, 58—61].
В табл. 5.6 показаны общие принципы протокола ведения неудачной инту-
бации в британских клиниках [61].
Список основной литературы
1.	Taylor Т. Postoperative recovery//Medical. Protection. Society Casebook. 1996; №7.
P. 4-7.
2.	Principles of airway management. Eds. В. T. Finucane, A. H. Santora. Springer-Verlag,
2003. P. 182-214.
3.	Berthoud M., Read D. H., Norman J. Preoxygenation: how long?//Anaesthesia. 1983;
38: 96-102.
4.	Joynt G. M. Airway management and acute upper airway obstruction//Oh’s Intensive
Care Manual, Eds. A. D. Bersten, N. Soni. Butterworth Heinemann, 2003. P. 283-296.
5.	Morris S. Management of difficult and failed intubation in obstetrics//Br. J. Anaesth.
№4. 2001. P. 117-121.
6.	Fundamental Critical Care Support/Ed. J. L. Zimmerman//Society of Critical Care
Medicine. 2001. P. 2-1-2-16.
81
7.	Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. An Updated Report bay
the American Society Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult
Airway//Anesthesiology. 2003. Vol. 98, № 5.
8.	Asai T,, Koga K., Vaughan R, S, Respiratory complications associated with tracheal
intubation and extubation//B. J. A. 1998; 80: 767-775.
9.	Ezri T, et al. Difficult airway management patterns among attending anaesthetists
practicing in Israel//European Journal of Anaesthesiology. 2003; 20: 619-623.
10.	Bokhari A., Benham S. W., Popat M. T. Management of unanticipated difficult
intubation: a survey of current practice in the Oxford region//European Journal of
Anaesthesiology. 2004; 21: 123-127.
11.	Duncan P. G., Cohen M. M., Yip R. Clinical experiences associated with anaesthesia
training//Ann. R. Coll. Physicians Surg. Can. 1993; 26: 363-367.
12.	Konrad C. et al. Learning manual skills in anesthesiology: Is there a recommended
number of cases for anesthetic procedures?//Anesth. Analg. 1998; 86: 635-639.
13.	Mulcaster J. T. et al. Laryngoscopic Intubation//Anesthesiology. 2003; 98: 23-27.
14.	Hung O. R., Al-Qatari M. Light-guided retrograde intubation//Can. J. Anaesth. 1997;
44: 877-882.
15.	Brofeldt В. T., Panacek E. A., Richards J. R. An easy cricothyrotomy approach: The
rapid four-step technique//Acad. Emerg. Med. 1996; 3: 1060-1063.
16.	Holmes J. F. et al. Comparison of 2 cricothyrotomy techniques: Standard method
versus rapid 4-step technique//Ann. Emerg. Med. 1998; 32: 442-447.
17.	Davis D., Bramwell K. Cricothyrotomy technique: Standard ynnas the rapid four step
technique (letter)//J. Emerg. Med. 1999; 17: 1072-1073.
18.	Davis D. P. et al. Crico-thyrotomy technique: Standard versus the rapid four step techni-
que//J. Emerg. Med. 1999; 17:17-21.
19.	Wong D. T. et al. What Is the Minimum Training Required for Successful Crico-
thyroidotomy?//Anesthesiology. 2003; 98: 349-353.
20.	Kir stein A. Autoskopie des larynx und der trachea//Archive fur Laryngologie und
Rhinologie. 1895; 3: 156-164.
21.	Jackson C. The technique of insertion of intratracheal insufflation tubes//Surg.
Gynecol. Obstet. 1913; 17: 507-509.
22.	Magill I. W. Endotracheal anesthesia//Am. J. Surg. 1936: 34: 450-455.
23.	Bannister P. B., MacBeth R. G. Direct laryngoscopy and tracheal intubation//Lancet.
1944; 1: 651-654.
24.	Salem M. D., Mathrubhutham M., Bennett E. J. Difficult intubations//N. Engl. J. Med.
1976; 295: 879-881.
25.	Adnet F. et al. Study of the «sniffing position» by MRI//Anesthesiology. 2001; 94: 83-86.
26.	Schmitt H. J., Mang H. Head and neck elevation beyond the sniffing position improves
laryngeal view in cases of difficult direct laryngoscopy//Clin. Anesth. 2002; 14(5):
335-338.
27.	Weintraub M. I., Khoury A. Cerebral hemodynamic changes induced by simulated
tracheal intubation: a possible role in perioperative stroke? Magnetic resonance
angiography and flow analysis in 160 cases//Stroke. 1998; 29(8): 1644-1649.
28.	Inoue S. et al. Effects of changes in head and neck position on a tracheal tube cuff//
Masui. 1998; 47(9): 1069-1072.
29.	Cardwell M., Walker R. Management of the difficult paediatric airway//British
Journal Anaesthesia. 2003. Vol. 3, № 6. P. 167-170.
30.	Baraka A. S. et al. Comparison of maximal breathing and tidal volume breathing
techniques//Anesthesiology. 1999; 91: 612-616.
82
31.	Nimmagadda U. et al. Preoxygenation with tidal volume and deep breathing techni-
ques: the impact of duration of breathing and fresh gas flow//Anesth. Analg. 2001; 92:
1337-1341.
32.	Safar P., Bircher N. G. Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation. 1st ed. Philadelphia:
WB Saunders, 1981.
33.	Salem M. R., Sellick B. A., Elam J. O. The historical back ground of cricoid pressure in
anaesthesia and resuscitation//Anesth. Analg. 1974; 53: 230-232.
34.	Sellick B. A. Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents during
induction of anaesthesia//Lancet 1961; 1:404-406.
35.	Vanner R. G., Asai T. Safe use of cricoid pressure//Anaesthesia. 1999; 54: 1-3.
36.	Allman K. G. The effect of cricoid pressure application on airway patency//J. Clin.
Anesth. 1995; 7: 197-199.
37.	Hocking G., Roberts F. L., Thew M. E. Airway obstruction with cricoid pressure and
lateral tilt//Anaesthesia. 2001; 56: 825-828.
38.	Ralph S. J., Wareham C. A. Rupture of the oesophagus during cricoid pressure//
Anaesthesia. 1991; 46: 40-41.
39.	Heath K. J., Palmer M., Fletcher S. J. Fracture of the cricoid cartilage after Sellick’s
manoeuvre//Br. J. Anaesth. 1996; 76: 877-878.
40.	Knill R. L. Difficult laryngoscopy made easy with a «BURP»//Canadian Journal of
Anaesthesia. 1993; 40: 279-282.
41.	Relle A. Difficult laryngoscopy — «BURP». Canadian Journal of Anaesthesia. 1993; 40:
798-799.
42.	Takahata O. et al. The efficacy of the «BURP» maneuver during a difficult
laryngoscopy//Anesth. Analg. 1997; 84: 419-421.
43.	Lam A. M. The difficult airway and BURP — a truly Canadian perspective//Canadian
Journal of Anaesthesia. 1999; 46: 298-299.
44.	Brimacombe J. R., Berry A. M. Cricoid pressure//Can. J. Anesth. 1997; 44: 414-425.
45.	Биро П., Мое К. Методика трудной интубации//Актуальные проблемы анестезио-
логии и реаниматологии. Архангельск, 1998. С. 13-16.
46.	Yamamoto К. et al. Left-molar approach improves the laryngeal view in patients with
difficult laryngoscopy//Anesthesiology. 2000. 92(1): 70-74.
47.	Caplan R. A. Management of the difficult airway: an inside look at the ASA guidelines.
// Presented at the 68th Clinical and Scientific Congress of the International Anesthesia
Research Society Marriott’s Orlando World Center Orlando, Florida. Review Course
Lectures. 1994. P. 25-31.
48.	Caplan R. A., Benumof J. L., Berry F. A. et al. Practice guidelines for management of
the difficult airway. A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force
on Management of the Difficult Airway//Anesthesiology. 1993. 78: 597.
49.	Tunstall M. E. Failed intubation drill//Anaesthesia. 1976, 31: 850.
50.	Benumof J. L. Management of the difficult adult airway//Anesthesiology. 1991; 75:
1087-1110.
51.	Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway: A report bay the
American Society Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult
Airway//Anesthesiology. 1993; 78: 597.
52.	Crosby E. T. et al. The unanticipated difficult airway with recommendations for
management//Can. J. Anesth. 1998; 45: 757-776.
53.	The World of Endoscopy//Anesthesiology and Emergency Medicine 2nd edition
1/2002. AN-SET 15-16.
54.	Baskett P. J. et al. Guidelines for the advanced management of the airway and
ventilation during resuscitation//Resuscitation. 1996; 31:201-230. (A statement by the
83
Airway and Ventilation Management Working Group of the European Resuscitation
Council).
55.	American Heart Association in collaboration with the International Liason Committee
on Resuscitation (ILCOR): International Guidelines 2000 for Cardiopulmonary.
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care — a consensus on science//
Resuscitation. 2000; 46:115.
56.	Golecki N.f Brambrink A, The LIPP/GOLECKI airway management set / Tuttlingen:
Endo-Press, 2004. P. 54.
57.	Henderson J, J. et al. Difficult airway society guidelines for management of the
unanticipated difficult intubation//Anaesthesia. 2004; 59: 675—694.
58.	Бирнбах Д. Дж. Анестезия у рожениц высокой группы риска//Актуальные про-
блемы анестезиологии и реаниматологии. 2003. Вып. 8. С. 208-216.
59.	Morris S. Management of difficult and failed intubation in obstetrics//Br. J. Anaesth.
2001. №4. P. 117-121.
60.	Thwaites A. J., Rice C. P.t Smith I. Rapid sequence induction: a questionnaire survey
of its routine conduct and continued management during a failed intubation//
Anaesthesia. 1999; 54 (4): 376-381.
61.	Rahman K., Jenkins J. G. Failed tracheal intubation in obstetrics: no more frequent
but still managed badly//Anaesthesia. 2005; 60: 168-171.
Приложение к части 5
Схема 5.1. Структуризация алгоритмов по поддержанию проходимости ВДП
85
Схема 5.2. План действий при неудачной интубации по Tunstall [22]
86
1.	Оценить вероятность и клиническую значимость возникновения следующих проблем:
А.	Трудная вентиляция
В.	Трудная интубация
С.	Трудное взаимодействие или контакт с пациентом
D.	Трудная трахеостомия
2.	Активно осуществлять параллельно с поддержанием проходимости ВДП любые
альтернативные методы оксигенации
3.	Оценить достоинства и выполнимость основных методов ведения ТДП:
Интубация в сознании
- против -
Попытки интубации после
индукции в общую анестезию
Неинвазивные методы
интубации
- против -
Инвазивные методы
интубации
Сохранение спонтанной
вентиляции
- против -
Несохранение спонтанной
вентиляции
Схема 5.3. А. Алгоритм ведения трудного дыхательного пути по ASA, 2003 [7]
87
4.	Разработать первичную и альтернативную стратегии:
ИНТУБАЦИЯ В СОЗНАНИИ
В.
ПОПЫТКИ ИНТУБАЦИИ ПОСЛЕ ИНДУКЦИИ
Неинвазивные
методы ИТ
УСПЕХ НЕУДАЧА
I
Случай
закончен
▼
Обдумать
выполнимость
других
вариантов(а*
Инвазивный
доступ к ДП(Ь)
I
Инвазивный
доступ к ДП(Ь)
Попытка ИТ
удачна
Попытка ИТ
неудачна
РАССМОТРЕТЬ
СЛЕДУЮЩИЕ ВАРИАНТЫ
Позвать на помощь
Перейти на спонтанное дыхание
Пробудить пациента
Масочная вентиляция адекватна
Масочная вентиляция
неадекватна
Подумать/Применить ЛМ
ЛМ адекватна
ЛМ неадекватна
или невыполнима
НЕКРИТИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ
Вентиляция адекватна,
интубация безуспешна
КРИТИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ
Вентиляция неадекватна,
интубация безуспешна
Если вентиляция
.лицевой маской
Позвать на помощь —
стала неадекватна
Альтернативные
методы интубации(с)
Экстренная неинвазивная
вентиляция1®*
Интубация
успешна
Провал после _____
многих попыток
Вентиляция
успешна
ПРОВАЛ
Инвазивный
доступ к ДП(Ь)
Обдумать
выполнимость
других
вариантов18*
Пробудить
пациента(<1)
Экстренный
инвазивный
доступ к ДП(Ь)
Схема 5.3. Б. Алгоритм ведения ТДП по ASA, 2003 [7]
(описание примечаний — в тексте)
88
Неожиданный трудный дыхательный путь
Схема 5.4. Упрощенный алгоритм для неожиданной трудной интубации по R. Georgi et al., 1991 [53]
89
Схема 5.5. Алгоритм поддержания проходимости ДП
по Р. Baskett et al. & ERC, 1996 [54]
90
ПОКАЗАНИЯ К ИНТУБАЦИИ:
-	сознание по шкале Глазго < 8 баллов
-	SaO2 < 90%
-	ЧДД менее 9 или более 30 в 1 мин
Схема 5.6. Алгоритм поддержания проходимости ВДП в неотложной медицине
по Golecki&Brambrink, 2004 [56]
91
Схема 5.7. А. Усовершенствованный алгоритм поддержания проходимости ВДП
(университетская клиника им. Йоганна Гуттенберга, г. Майнц, Германия [56])
92
A
Пациент под общей анестезией,
невозможность масочной вентиляции
(даже при условии, что использовались дополнительные способы)
Схема 5.7. Б. Усовершенствованный алгоритм поддержания проходимости ДП
(университетская клиника им. Йоганна Гуттенберга, г. Майнц, Германия [56])
93
Схема 5.7. В. Усовершенствованный алгоритм поддержания проходимости ДП
(университетская клиника им. Йоганна Гуттенберга, г. Майнц, Германия [56])
94
Схема 5.7. Г. Усовершенствованный алгоритм поддержания проходимости ДП
(университетская клиника им. Йоганна Гуттенберга, г. Майнц, Германия [56])
Схема 5.7. Д. Усовершенствованный алгоритм поддержания проходимости ДП
(университетская клиника им. Йоганна Гуттенберга, г. Майнц, Германия [56])
95
Схема 5.7. Е. Усовершенствованный алгоритм поддержания проходимости ДП
(университетская клиника им. Йоганна Гуттенберга, г. Майнц, Германия [56])
96
Схема 5.8. Структура рекомендаций DAS, UK, 2004 [57]
97
ЗОВИТЕ
НА ПОМОЩЬ
ПРЯМАЯ
ЛАРИНГОСКОПИЯ
ЛЮБЫЕ
ПРОБЛЕМЫ
Удачно
Интубация трахеи
ПЛ - проверьте:
- шея согнута, голова разогнута
-	технику ларингоскопии и направление
—	наружные ларингеальные приемы
-	голосовые связки открыты и неподвижны
-	если обзор плохой, используйте буж и/или
альтернативный ларингоскоп
1.	Не более 4 попыток
2.	Оксигенация маской
3.	Анестезия
Убедитесь, что интубировали трахею:
- визуально, если можно
- капнографией
— пищеводным детектором
— если не уверены, вытащите ЭТТ
Неудачная попытка
-	ИЛМ или ЛМ: не более 2 попыток!
-	Оксигенируйте и вентилируйте!
Оксигенация через ИЛМА / ЛМА
не удалась (например, SpO2<90% с FiO21,0)
Удачно
План С. (Jot'CiieHeiiiio оксигенации. вентиляции,
отсрочка операции и пробуждение пациента
Подтвердите вентиляцию,
оксигенацию, неподвижность
шеи и миорелаксацию —
затем выполните
фиброоптическую интубацию
через ИЛМ/ЛМ — 1 попытка.
Если ЛМА — используйте
назальную, длинную
фиброметаллическую или
микроларингеальную трубку.
Проверьте интубацию
и продолжите операцию
Интубация через ИЛМ/ЛМ
не удалась
-	Вернитесь к оксигенации и вентиляции
через лицевую маску
—	Используйте оральный или назальный
воздуховоды
-	Нейтрализуйте недеполяризующий
миорелаксант
-	Вентиляцию через маску осуществляют
1 или 2 человека
Удачно
Отложите операцию,
разбудите пациента
Вентиляция и оксигенация безуспешны
I_________________
План D. Ситуация невозможность интубации, невозможность вентиляции >
Схема 5.9. А. Алгоритм действий при непредвиденной трудной интубации трахеи в течение обычной
индукции в анестезию у взрослых пациентов. DAS, UK, 2004 [57]
98
ЗОВИТЕ
НА ПОМОЩЬ
ПРЯМАЯ
ЛАРИНГОСКОПИЯ
ЛЮБЫЕ
ПРОБЛЕМЫ
Удачно
Интубация трахеи
-	Преоксигенация
-	Давление на щитовидный хрящ:
№ 10 в сознании? № 30 без сознания
-	ПЛ
-	Шея согнута, голова разогнута
-	Техника ларингоскопии и направление
-	Наружные ларингеальные приемы
-	Убедитесь, что голосовые связки открыты
и неподвижны
-	Ослабьте давление на перстневидный хрящ
-	Если обзор плохой, используйте буж и/или
альтернативный ларингоскоп
Неудачная попытка
-	Не более 3 попыток
-	Оксигенация маской
-	Прием Селлика
-	Анестезия
Убедитесь, что интубировали трахею:
- визуально, если можно
-	капнографией
-	пищеводным детектором
-	если не уверены, вытащите ЭТТ
II,чан В - неприемлем!
План С. Обеспечение оксигенации, пентиляции, отсрочка операции, пробуждение
Давление на щитовидный хрящ с силой № 30
-	Вернитесь к оксигенации и вентиляции лицевой маской
-	Используйте оральный или назальный воздуховоды
-	Вентиляцию через маску осуществляют 1 или 2 человека
-	Если вентиляция затруднена, ослабьте давление на перстневидный хрящ
Оксигенация через ИЛМА/ЛМА
не удалась (например, SpO2<90% с Fi021,0)
Удачно
-	Примените ЛМ
-	Ослабьте давление на перстневидный
хрящ
-	Оксигенируйте и вентилируйте
Удачно
Если возможно, отложите операцию
и разбудите пациента, или
продолжите анестезию с ЛМ
или Proseal-ЛМ, если невозможно
отложить операцию
Вентиляция и оксигенация безуспешны
Схема 5.9. Б. Алгоритм действий при непредвиденно трудной интубации трахеи в течение быстрой
последовательной индукции в анестезию у неакушерских пациентов. DAS, UK, 2004 [57]
99
НЕУДАВШАЯСЯ ИНТУБАЦИЯ И ТРУДНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ
(НЕ ЛАРИНГОСПАЗМ)
-	Лицевая маска
-	Оксигенируйте и вентилируйте пациента
-	Максимальное разгибание головы
-	Максимальное выведение челюсти
-	Применение герметичной маски
-	Оральный, назальный воздуховод
-	Если необходимо, уменьшить силу давления на перстневидный хрящ
Оксигенация через маску безуспешна
(например, SpO2< 90% с FiO21,0)
ПОЗОВИТЕ НА ПОМОЩЬ
Невозможна ни интубация, ни вентиляция,
гипоксемия увеличивается
План I). Ситуация
 нети)зм()ЖН(к.'ть интубации,
неbobmi )?кность вентиляции •>
КАНЮЛЯРНАЯ КОНИКОТОМИЯ
Оборудование:
-	Канюля
-	Респиратор с возможностью вентиляции
с высоким давлением
Техника:
1.	Введите канюлю через
перстнещитовидную мембрану
2.	Положение канюли обеспечивает рука
помощника
3.	Убедитесь, что канюля в трахее,
аспирационной пробой шприцом
4.	Подсоедините систему вентиляции к канюле
5.	Начните осторожно вентилировать
6.	Убедитесь в вентиляции легких и выдохе
через ВДП
7.	Если вентиляция не удалась или развилась
хирургическая эмфизема или любое другое
осложнение - сразу переходите
к хирургической коникотомии
V_____________________
I
ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОНИКОТОМИЯ
Оборудование:
-	Скальпель - короткий и закругленный № 20
-	Минитрахеальный скальпель
-	Маленькая (6-7 мм) трахеальная или
трахеостомическая трубка с манжетой
Техника в 4 шага:
1.	Идентифицируйте перстнещитовидную
мембрану
2.	Сделайте небольшой разрез через кожу
и мембрану
3.	Увеличьте разрез тупым предметом (ручкой
скальпеля, щипцами или расширителем)
4.	Оттяните перстневидный хрящ ВНИЗ
трахеальным крючком
5.	Вставьте трубку, раздуйте манжету
6.	Вентилируйте с низким давлением
7.	Убедитесь в адекватном расположении
трубки и легочной вентиляции
Схема 5.9. В. Алгоритм действий при неудавшейся интубации трахеи, с увеличивающейся
гипоксемией и трудной вентиляцией у пациента в анестезии и миорелаксации. DAS, UK, 2004 [57]
100
ИНДУКЦИЯ В АНЕСТЕЗИЮ
ВВЕДЕНИЕ ЛАРИНГОСКОПА ВОЗМОЖНО?
Схема 5.10. Алгоритм ведения ТДП в акушерстве по S. Morris, 2001 [59]
101
Схема 5.11. Алгоритм действий при неудачной интубации в акушерстве
по Finucane & Santora, 2003 [2]
102
Часть 6
АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ОБЕСПЕЧЕНИИ
ПРОХОДИМОСТИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ
ПУТЕЙ
I. Latto и М. Rosen (1989) отмечают разнообразие патофизиологических
эффектов, возникающих при ИТ: нарушение ритма сердца, гипертензия,
гипоксия, гиперкапния, повышение сопротивления на вдохе, ларинго-
спазм, экспираторный спазм дыхательных мышц, бронхоспазм, наруше-
ние увлажнения вдыхаемых газов, повышение ВЧД, повышение внутри-
глазного давления, регургитация и аспирация желудочного содержимого,
токсическое и побочное действие местных анестетиков, послеоперацион-
ные мышечные боли, злокачественная гипертермия, повышение уровня
эндорфинов в плазме крови.
В целях предупреждения и уменьшения нежелательных реакций на
интубацию авторами предлагается комплекс таких методов, как преокси-
генация, глубокая анестезия с использованием анестетика и наркотиче-
ского анальгетика, местная анестезия с прямым и инвазивным орошением
гортани и трахеи, ингаляционное и внутривенное применение лидокаина.
Отмечается важность медикаментозной профилактики симпато-адре-
наловых реакций использованием М-холинолитиков, вазодилататоров,
а-адреноблокаторов и прекураризации. По мнению I. Latto и М. Rosen,
минимизации и устранению механического раздражения гортани способ-
ствует интубация при сохраненном сознании, через нос «вслепую», с по-
мощью фиброоптиковолоконной техники [1].
В 1952 г. Т. Gray и G. Rees предложили концепцию «анестезиологической
триады», подразумевающей три компонента анестезии — наркоз (устра-
нение сознания), анальгезию и миорелаксацию [2]. В 1957 г. Р. Woodbridge
добавил четвертый компонент — блокаду вегетативных рефлексов [3].
В 1988 г. В. А. Гологорский сформулировал принцип современного общего
обезболивания как концепцию сбалансированной многокомпонентной ане-
стезии, включающей в себя торможение психического восприятия (сон),
торможение болевых (афферентных) импульсов (анальгезия), торможение
вегетативных реакций (гипорефлексия), выключение двигательной актив-
ности (миорелаксация), управление газообменом (ИВЛ), управление кро-
вообращением и управление метаболизмом [4]. На сегодняшний день эта
концепция является основой анестезиологической защиты пациента на
этапе вводной анестезии и интубации трахеи.
103
Выбор фармакологического обеспечения поддержания проходимости при
ТДП зависит от клинических обстоятельств и статуса пациента, его ал-
лергологического анамнеза, опыта анестезиолога [5].
При возникновении ТДП эти задачи иногда не выполнимы. Не всегда же-
лательно выключение сознания пациента или применение МР. После ин-
дукции в анестезию теряется контакт с пациентом, ухудшается контроль
над сердечно-сосудистой системой, при введении МР пациент утрачивает
способность к самостоятельному дыханию. Нельзя забывать, что поддер-
жание проходимости и без того проблемных ДП может осложниться нали-
чием сопутствующих заболеваний.
Анестезиологическое обеспечение ТДП условно можно разделить на об-
щую, местную и регионарную анестезию (табл. 6.1). Обособление РА как
метода анестезии заключается в возможности проведения оперативного
вмешательства без манипуляций на ВДП. Ясное сознание и самостоятель-
ное дыхание пациента, наличие оборудования и практического навыка у
персонала для проведения классических и альтернативных приемов под-
держания проходимости ВДП — обязательные условия (!) выбора в поль-
зу РА [6].
Методики индукции в анестезию и облегчения ИТ с применением МР дос-
таточно разнообразны и подробно описаны в отечественной и западной
литературе. Средние дозы анестетиков, анальгетиков, включая время на-
чала действия МР, представлены в табл. 6.2, 6.3.
Виды анестезии при ТДП
Таблица 6.1
Анестезия	Методика
Общая	С использованием МР Без использования МР
Местная	Ингаляция анестетика Полоскание и орошение анестетиками полости рта, глотки и гортани Транстрахеальное орошение Блокада нервов
Регионарная	Спинномозговая Эпидуральная
Общая анестезия с миорелаксантами
Мидазолам — самый популярный из бензодиазепинов — имеет более
короткий период полужизни (2—4 ч), чем другие бензодиазепины и в
2—4 раза более мощный, чем диазепам. Бензодиазепины вводятся в ком-
бинации с опиатами (фентанил, морфин, промедол), которые не только
104
обеспечивают обезболивание, но также подавляют рефлекторный кашель,
облегчая проведение ЭТТ (табл. 6.2).
Морфин вводится в дозе 1-3 мг внутривенно, его эффекты сохраняются в
течение 1-2 ч. Фентанил, вводимый внутривенно в дозе 25-50 мкг, имеет
намного более короткую продолжительность действия — 30-60 мин. По-
бочные эффекты опиатов: дыхательная депрессия, гипотония, брадикар-
дия, тошнота, рвота, зуд (табл. 6.2).
Пропофол — эффективный седативный и гипнотический препарат —
вводится с постепенным увеличением по 20 мг. Короткая продолжи-
тельность действия, противорвотный эффект, возможность применения
у пациентов с артериальной гипертонией, злокачественной гипертер-
мией, порфирией в анамнезе делают пропофол препаратом выбора во
многих критических ситуациях. Болезненность, возникающая при инъ-
екции, может быть уменьшена добавлением небольших доз ксикаина или
лидокаина — 20-40 мг внутривенно (табл. 6.2).
Возможность внутримышечного и внутривенного введения, отсутствие уг-
нетающего действия на гортанные и глоточные рефлексы, бронходилата-
ционное и положительное воздействие на АД делают кетамин препаратом
выбора в критических ситуациях. Комбинация бензодиазепинов (с целью
седации) и кетамина, обладающего мощным анальгетическим эффектом,
позволяет провести гладкую ИТ (табл. 6.2) [8].
Таблица 6.2
Дозы препаратов для фармакологического
обеспечения трудной ИТ [8]
Препарат	Доза, в/в
Мидазолам	0,5-1,0 мг и выше
Фентанил	25-50 мкг
Морфин	1-3 мг
Пропофол	20 мг
Кетамин	100-200 мг
Для достижения миоплегии при проблемной интубации наиболее предпоч-
тительны МР ультракороткой, короткой и средней длительности действия
(табл. 6.3). Деполяризующие МР традиционно представлены сукцинилхо-
лином, недеполяризующие — препаратами аминостероидной и бензили-
зохинолиновой групп. Время начала действия (ВНД) время от введения
препарата до наступления нейромышечного блока не превышает 2-3 мин,
что приемлемо для проведения ИТ, а клиническая продолжительность
действия (КПД) менее 1 часа. Для быстрой индукции в анестезию (rapid
105
sequence induction (RSI) — в англоязычной литературе и практике) чаще
применяется сукцинилхолин, в остальных случаях предпочтение отдает-
ся недеполяризующим МР, большинство которых лишено побочных эф-
фектов сукцинилхолина (табл. 6.3).
Таблица 6.3
Миорелаксанты для интубации
Препарат	Интубационная доза, мг/кг	ВНД, с	КПД, мин
Сукцинилхолин	1,0-2,0	50-70	5-6
Рапакуроний*	1,2-1,5	50-70	20-30
Рокурониум	0,6	60-70	30-40
Атракриум	0,3-0,6	90-120	20-35
Мивакуриум	0,15	120-240	12-18
Нимбекс	0,15	120-180	40-60
* В России и США не применяется, так как обладает выраженным аллергогенным эффектом.
Общая анестезия без миорелаксантов
Использование внутривенно анестетиков и короткодействующих опиатов
может обеспечить адекватные условия для ларингоскопии и интубации
без использования МР [9—11]. Такая методика предусматривает способ-
ность пациента к самостоятельному дыханию при манипуляциях на ВДП
и незаменима в ситуациях, при которых следует избегать применения МР
наличие у пациента миопатии, отягощенного аллергологического анамне-
за, аутоиммунных заболеваний, гиперкалиемии, обширных ожогов, дефи-
цита плазменной холинэстеразы, проникающих повреждений глаз, травм
периферических нервов, почечно-печеночной недостаточности [12]. Не-
смотря на то что сукцинилхолин — препарат выбора для быстрой индук-
ции, ряд вызываемых побочных эффектов ограничивает его применение в
критических ситуациях (табл. 6.4).
Таблица 6.4
Побочные эффекты, вызываемые
сукцинилхолином [8,13]
В результате процесса деполяризации:
-	фасцикуляции,
—	увеличение внутрибрюшного давления,
—	контрактура денервированных, а также челюстных мышц,
-	потеря калия и нарушение работы сердца,
-	мышечная боль,
—	изменение характера нейромышечного блока, в том числе
тахифилаксия и замедленное восстановление нейромышечной
проводимости
106
Окончание табл. 6.4
Другие сходные эффекты:
-	тахикардия, гипертония, аритмии,
-	синусовая брадикардия и остановка сердца
Врожденные:
-	недостаточный метаболизм сукцинилхолина,
-	атипичная плазменная холинэстераза,
—	мультисистемные реакции,
-	злокачественная гипертермия,
-	мышечные дистрофии
Активность метаболитов
Взаимодействие препаратов и различные патологические состояния:
1)	нарушение ритма сердца в результате:
-	гиперкалиемии при ожогах, почечной недостаточности,
-	других электролитных нарушений,
-	применения сердечных гликозидов;
2)	контрактура и дисритмии в результате:
-	обширных неврологических травм,
-	мышечной дистрофии;
3)	снижение метаболизма сукцинилхолина вследствие:
-	физиологических состояний (беременность, ожирение,
старческий возраст),
-	ингибирования холинэстеразы
Повышенный метаболизм сукцинилхолина
Повышенная нейромышечная чувствительность в результате:
1) гипермагниемии,
2) генерализованной миастении и применения МР
Сниженная нейромышечная чувствительность в результате:
1) генерализованной миастении и применения МР
Ингаляционные анестетики
Дети
У детей главный принцип безопасной индукции в анестезию — поддер-
жание спонтанной вентиляции. Рекомендуется избегать введения МР
прежде, чем будет установлен надежный контроль над проходимостью
ВПД. При наличии признаков ТДП у детей индукцию лучше осущест-
вить ингаляционными анестетиками (севофлюран, галотан) и 100% ки-
слородом до достижения глубины анестезии, достаточной для проведе-
ния ларингоскопии [14].
107
R. Yakaitis et al. были первыми, кто применил галотан и энфлюран для ИТ
в педиатрической практике. Согласно результатам, минимальная альве-
олярная концентрация галотана, необходимая для ИТ (МАСЕ1), у детей
2—6 лет варьирует от 1,3 до 1,9%, значение МАСЕ1 для энфлюрана — 2,9%.
Однако энфлюран, как известно, приводит к возбуждению ЦНС при аль-
веолярной концентрации 2,5%, и у части пациентов отмечались тонико-
клонические судороги мышц рук и ног, что явилось неблагоприятной ха-
рактеристикой препарата. Другие осложнения энфлюрановой методики:
уменьшение подвижности грудной клетки и трудности механической
вентиляции [15].
По данным разных авторов, уровень МАСЕ1 севофлюрана, позволяющий
безопасно провести ИТ детям, незначительно варьирует: от 2,7% [16], 2,8%
[17] до 3,1% [18], время достижения необходимой концентрации анестети-
ка составляет в среднем 210 с.
Добавление к вышеописанным анестетикам закиси азота в индукции
уменьшает необходимый уровень минимальной альвеолярной концен-
трации. Время наступления условий для ИТ колеблется от 147 до 245 с
[19, 20].
Во время индукции у ребенка может произойти апноэ, и поэтому очень
важно проведение вспомогательной масочной вентиляции. Непрерывное
положительное давление в ВДП поддерживает оксигенацию на необхо-
димом уровне до восстановления спонтанного дыхания. Если возникнет
обструкция ВДП, связанная с угнетением сознания, ее можно устранить
поворачиванием ребенка набок. Если окажется невозможным контролиро-
вать ДП, анестезиолог должен или разбудить ребенка, или быть готовым
выполнить коникотомию или даже трахеостомию [14].
Взрослые
Для достижения оптимальных условий ИТ у взрослых пациентов необ-
ходимы более высокие концентрации ингаляционных анестетиков. МАСЕ1
севофлюрана для взрослых пациентов может достигать 4,5% [21]. Но се-
вофлюран, обладая миоплегическим эффектом, непригоден для быстрой
интубации [12]. При сравнении различных методик было отмечено, что
в группе индукции севофлюраном 6-7% среднее время интубации соста-
вило 6,4 мин, а при его комбинации с закисью азота — 4,7 мин [22].
Усиление действия севофлюрана и уменьшение времени интубации дос-
тигается введением бензодиазепинов и опиатов. Индукция севофлюраном
8%, закисью азота 66% и мидозаламом 36 мкг/кг позволяет провести ИТ
уже через 3,1 мин, дополнение к этой комбинации фентанила 2,4 мкг/кг
уменьшает время ИТ до 2,5 мин [23]. Авторы исследования отмечают, что
такой эффект может не наблюдаться после комбинации анестетиков с од-
ним фентанилом. Вводимый опиат увеличивает жесткость грудной клетки,
108
приводя к незначительному сокращению минутного объема и, следователь-
но, уменьшению количества доставляемого анестетика к альвеолам.
Однако МАСЕ1 севофлюрана значительно уменьшается в комбинации ане-
стетика с фентанилом. Т. Katoh et al. исследовали способы индукции у
взрослых: фентанил 1,2 и 4 мкг/кг за 4 мин до интубации на фоне ингаля-
ции севофлюраном. Отмечено заметное уменьшение МАСЕ1 севофлюрана
до 2,07; 1,45 и 1,37% соответственно по сравнению с 3,55% без использова-
ния фентанила [24].
Рекомендуются две методики использования севофлюрана: постепенное
увеличение концентрации анестетика во вдыхаемой смеси и индукция
высокой концентрацией. Нет общего мнения относительно преимуществ
какой-либо методики или проявления характерных побочных эффектов:
волнения, ларингоспазма, кашля. Являясь более мощным анестетиком,
чем галотан, севофлюран имеет более низкий кардиодепрессивный эф-
фект, чем его предшественники [12, 25].
В литературе встречаются сообщения об успешной индукции севофлю-
раном при предполагаемых трудных интубациях [26—29]. Из-за быстрого
действия севофлюрана некоторые авторы советуют осторожно использо-
вать его при ТДП, потому что «скоростная» индукция может быть нежела-
тельна в некоторых условиях из-за увеличения риска угнетения дыхания
[30-33].
Препараты для внутривенной индукции
В 1948 г. С. Lewis описал тиопентал как препарат, который в дозе 500-
750 мг облегчает проведение оро- и назотрахеальной интубации, и пока-
зал, что любое седативное средство в больших дозах может обеспечить
оптимальные условия для ИТ [34].
Пропофол обеспечивает релаксацию и ослабление кашлевого рефлекса
лучше, чем тиопентал [35]. Единственным введением пропофола в дозе
2,5 мг/кг в индукции были достигнуты удовлетворительные условия у 96%
больных и идеальные условия для интубации у 60% после премедикации
диазепамом 10 мг и дроперидолом 5 мг [36].
Н. Streibel et al. показали, что одинаковые условия для ИТ можно достичь
как введением тиопентала 5,5 мг/кг, фентанила 100 мкг и сукцинилхолина
1 мг/кг, так и введением пропофола 2,4 мг/кг, фентанила 100 мкг [37]. De
Fatima et al. обосновали время введения и дозу фентанила для облегчения
ИТ в педиатрической практике. По их мнению, фентанил 3 мкг/кг надо
вводить за 5 мин до пропофола 3 мг/кг [38]. Фентанил подавляет прессор-
ную реакцию на ларингоскопию и ИТ, если эти процедуры проводить спус-
тя 5 мин после введения препарата в дозе 2 мкг/кг [39]. Тот же эффект при
109
быстрой последовательной индукции достигается при увеличении дозы
фентанила до 5-8 мкг/кг [40,41].
Алфентанил давно и успешно используется как анальгетический компо-
нент индукции, способный подавить прессорную реакцию и ускорить ИТ
[42—44]. Доза алфентанила, способная обеспечить оптимальные условия
для ИТ, значительно варьирует: от 10 до 50 мкг/кг (табл. 6.5). Отмечает-
ся важность индукционного сочетания алфентанила с пропофолом от 2 до
4 мг/кг у взрослых и детей [11, 45-50].
Исследования алфентанила
Таблица 6.5
Автор	Комментарии
Hovorka J., 1991 [75]	100 женщин, 2 группы по 50 человек, одиночное слепое рандомизированное, Gl: L 1,5 +AL 30 + Th 5, G2: L 1,5 +AL 30+ Р 2,5. Легкая интубация 48% в G1, 22% в G2 (р < 0,05)
Saamivaara L., 1991 [76]	59 взрослых, 4 группы, Gl: Sal + P 2,5, G2: AL 20+ Р 2,5, G3: AL 30 + Р 2,5, G4: AL 30 + Р 2. Легкая интубация 79% G3, в сравнении с 38% G1 (р < 0,05)
Scheller M., 1992 [77]	75 взрослых, 5 групп, Gl: Sc 1 +Th 4, G2-5: AL 30-60 + Р 2. В Gl выраженное повышение АД и ЧСС. В группе AL 40 + Р 2 были приемлемые условия интубации у большинства пациентов
Davidson J., 1993 [11]	60 женщин, 4 группы,, Gl: AL 10+ Р 2,5, G2: L 1 + AL 10+ Р 2,5, G3: AL 20 + Р 2,5, G4: L 1 + AL 20 + Р 2,5. Приемлемые условия интубации у20, 73,73и 93% соответственно
Hiller A., 1993 [48]	45 детей, 3 группы, Gl: L 1 + AL 20+ Р 3-3,5, G2: AL 20+ Р 3-3,5, G3: AL 40 + Р 3-3,5. Хорошие условия интубации у 87-100%
Grange C., 1993 [68]	45 взрослых, 3 группы, Gl: Р 2,5 + Sal, G2: Р 2,5 + AL 20, G3: Р 2,5 + L 1,5. Отличные или хорошие условия интубации у 20, 93 и 33% пациентов соответственно
Coghlan S., 1993 [47]	60 взрослых, 2 группы, Gl: Р 2, G2: Р 2 + AL 20. Успешная интубация у 73 и 83% соответственно, но кашель был у 97% G1 и 63% в G2. Движения у 93% G1 и 47% G2
Alcock R., 1993 [45]	60 взрослых, 2 группы, Gl: Sc 1+ Р 2,5, G2: AL 10+ Р 2,5. Отличные или хорошие условия интубации в 100% G1,86% G2. Sc применялся в 10% AL-группы. Послеоперационная миалгия и чувство дискомфорта были в AL-rpynne
McConaghy P., 1994 [49]	60 детей, 3 группы, Gl: AL 5, G2: AL 10, G3: AL 15, все группы получали во время индукции пропофол, имели словесный контакт с анестезиологом. Отличные условия интубации у 20, 70 и 80% соответственно. Пропофол позволил снизить дозу алфентанила
Steyn M., 1994 [50]	80 детей, 2 группы, Gl: Sc 1,5+ Р 3-4, G2: AL 15 + Р 3-4. Приемлемые условия интубации у 87 и 80% соответственно (n. s.)
ПО
Окончание табл. 6.5
Автор	Комментарии
Wong А., 1996 [78]	119 взрослых, 4 группы, Gl: AL 15, G2: AL 30, G3: только Р, G4: Sc 1. Всем вводился Р и поддерживался вербальный контакт. Хорошие или удовлетворительные условия интубации у всех пациентов 2-й и 4-й групп
Stevens J., 1997 [79]	140 взрослых, 7 групп, Gl-6: AL 40 и также Et 0,3, Р 2 или Th 4, в каждой группе половина пациентов получала L 1. G7: Th 4 + Тс 3 + Sc 1. Р- и Et-группы имели лучшие условия, чем в Th-группа. Не было различий в АД между Et, Р и Th + Тс + Sc в Et-rpynne
Harsten А., 1997 [46]	80 взрослых, 2 группы, Gl: AL 10+ Th 5+ Sc 1, G2: AL 10 + Р 2,5.100% хорошие и идеальные условия в G1, 89% в G2 (р < 0,05). Тазолам использовался для премедикации
Collins S., 2000 [80]	114 взрослых, 3 группы, Gl: Sal + Р 2,5+ AL 20, G2: Тс 3+ Р 2,5 + AL 20, G3: Sal+ Р 2,5+ AL 20 +Sc 1,5. Прекураризация физраствором или тубокурарином. Все пациенты интубированы, голосовые связки были сомкнуты у 6% G1, движения отмечены в G1 (37%). Миалгия часто встречалась в G3, G1 и G2 в первые 48 ч
Примечание: G — исследуемая группа, L — лидокаин, AL — алфентанил, Р — пропофол, Sal
— физраствор, Sc — сукцинилхолин, Th — тиопентал, Et — этомидат, Тс — тубокурарин, n. s. —
статистически не достоверно.
Описывается успешный опыт применения алфентанила при ТДП. Препа-
рат в дозе 25 мкг/кг в сочетании с пропофолом 1 мг/кг был использован
при бронхоскопической ИТ и после неудачной ингаляционной анестезии
галотаном [51]. Некоторые авторы категорически против анальгезии ал-
фентанилом при ТДП, несмотря на то что его действие можно нейтрализо-
вать налоксоном [52, 53].
J. Stevens и L. Wheatly считают, что в сочетании с пропофолом в дозе
2 мг/кг минимальная доза ремифентанила,. необходимая для созда-
ния нормальных условий интубации, должна быть не менее 3 мкг/кг
[57]. Другие авторы обосновывают применение более высоких доз для
получения оптимальных условий ИТ (табл. 6.6). Результаты исследо-
ваний Е. Erhan et al. [58] говорят о том, что анальгезия ремифентани-
лом в дозе 4 мкг/кг в сочетании с пропофолом (2 мг/кг) и мидазоламом
(0,03 мг/кг) мощнее, чем анальгезия алфентанилом (40 мкг/кг) и ре-
мифентанилом (2 мкг/кг), и обеспечивает хорошие и отличные усло-
вия интубации у пациентов с нормальной анатомией ДП. U. Kleomola
etal. [59] подтверждают, что применение ремифентанила 4 мкг/кг
в комбинации с пропофолом 2,5 мг/кг эффективнее в обеспечении отлич-
ных условий для ИТ по сравнению с алфентанилом 30 мкг/кг. R. Alexan-
der et al. предлагают для этой цели более высокую дозу ремифентани-
ла — 5 мкг/кг [60] на 60-й с после болюсного введения ремифентанила, к
тому же рекомендуют, чтобы доза ремифентанила вводилась в течение
111
30 с. Ни тиопентал, ни мидазолам не могут обеспечить условия интуба-
ции, достигаемые сочетанием пропофола и опиатов [61].
Исследования ремифентанила
Таблица 6.6
Автор	Комментарии
Stevens J., 1998 [57]	80 взрослых, 4 группы, Gl: P 2+R 1, G2: P 2+R 2, G3: P 2+R 3, G4: P 2+ R 4. Приемлемые условия интубации у 35, 75,100 и 95% соответственно. Продолжительность апноэ менее 5 мин после интубации трахеи во всех группах. Проводилась инфузия ремифентанила за 90 с до индукции
Grant S., 1998 [64]	60 взрослых, 3 группы, Gl: Р 2+R 0,5, G2: Р 2+R 1, G3: Р 2+R 2. Приемлемые условия интубации у 20, 50, 80% соответственно, ремифентанил вводился болюсно до индукции за 90 с до интубации
Woods A., 1998 [81]	60 взрослых, 3 группы, Gl: Р 2+R 1, G2: Р 2+R 1+L 1, G3: Р 2+R 2. Приемлемые условия интубации у 35,100, 85% соответственно, не было значимой разницы между G2 и G3, в том числе и в значениях АД
Robinson D., 1998 [82]	40 детей 2-12 лет, 2 группы, Gl: Р 4+ AL 5, G2: Р 4+R 1, практически - идеальные условия у17вО1,у16в G2 (n. s.). Средний период апноэ 355 и 347 с (n. s.)
Alexander R., 1999 [83]	60 взрослых, 3 группы, Gl: Р 2+R 2, G2: Р 2+ AL 50, G3: Р 2+Sc 1. Отличные условия интубации у 35, 85 и 100% соответственно, не было значимой разницы между G2 и G3, в том числе и в значениях АД. Ремифентанил вводился болюсно до индукции за 60-120 с до интубации
Alexander R., 1999 [60]	60 взрослых, 3 группы, Gl: Р 2+R 3, G2: Р 2+R 4, G3: Р 2+R 5. Неудовлетворительные условия интубации у 40, 5 и 5% пациентов соответственно. При САД < 45 мм рт. ст. вводился эфедрин 10, 25 и 30% пациентов
Woods A., 1999 [63]	40 взрослых, 2 группы, пациенты без предполагаемой трудной интубации, Gl: Р 2+R 2, G2: Р 2+ R 2+ L 1. Средний период апноэ в G1 - 487 с, в G2 - 270 с (р < 0,05)
McNeil L, 2000 [84]	60 взрослых, 3 группы, Gl: Р 2+R 2, G2: Р 2+R 4, G3: Р 2+ Sc 1. В Gl и G2 сходные условия интубации. 20% пациентов G1 кашляли и двигались. В группах, в которых использовался фентанил, отмечались изменения АД (снижение). Средний период апноэ - 9,3,12,8, 6,0 мин (р < 0,001)
Kleomola U., 2000 [85]	80 детей 3-9 лет, 4 группы, Gl Р 3,5+R 2, G2 Р 3,5+R 4, G3 Р 3,5+ R2+ Roc 0,2, G4 Р 3,5+ Roc 0,4. Отличные условия интубации у 55, 90, 65 и 35% соответственно. При применении атропина перед индукцией и в группах ремифентанила развивались негрубые изменения гемодинамики, поддающиеся коррекции инфузионной терапией
Kleomola U., 2000 [59]	60 взрослых, 3 группы, Gl: Р 2,5+R 3, G2: Р 2,5+R 4, G3: Р 2,5+ AL 30. Хорошие и отличные условия интубации у 55, 85, 70%. Во всех группах наблюдались гемодинамические изменения, в том числе после применения атропина
Примечание: G — исследуемая группа, L — лидокаин, R — ремифентанил, AL — алфентанил,
Р — пропофол, Sal — физраствор, Sc — сукцинилхолин, Th — тиопентал, Roc — рокуронум, n. s. —
статистически не достоверно.
112
По началу времени действия, влиянию на прессорную реакцию и созда-
нию условий для ИТ ремифентанил схож с алфентанилом (табл. 6.6) [54—
56]. Как и в случае с алфентанилом, данные по времени введения, способу
и дозе (0,5-5 мкг/кг) значительно варьируют.
Ремифентанил с его быстрой элиминацией имеет большое преимущество
перед другими опиатами, так как время для восстановления исходного со-
стояния не зависит от его дозы, мидазолам нивелирует опиатную мышеч-
ную ригидность. Проведение ИТ спустя 1-2 мин после введения препара-
тов не вызывает затруднений [62].
Успешные условия интубации часто сочетаются с короткими эпизодами
апноэ. Средняя продолжительность остановки дыхания при дозах от 1 до
4 мкг/кг может достигать от 204 до 244 с [57]. A. Woods et al. сообщают об
апноэ длительностью 487 с при дозе ремифентанила 2 мкг/кг [63].
С применением ремифентанила связывают возникновение нежелатель-
ных гемодинамических эффектов — брадикардии и гипотензии [56, 64].
U. Kleomola et al. [59] обосновывают в своем исследовании необходимость
введения антихолинергических препаратов и водной нагрузки, которые
стабилизируют сердечно-сосудистую деятельность. Эффективность пред-
варительного введения ваголитика для минимизации угрозы брадикардии
и гипотензии также подтверждается другими авторами [57, 58].
S. Grant et al. [64] считают, что ремифентанил-пропофоловая анестезия вы-
годна в случаях предсказанной или неожиданной трудной интубации. Дан-
ная техника позволяет оценить ДП при ПЛ и принять решение: пробуждать
пациента или интубировать. Однако эту технику нельзя рекомендовать
для пациентов пожилого возраста, с существенной кардиальной и церебро-
васкулярной патологией. Уменьшение АД, характерное для этого спосо-
ба индукции, нежелательно у пациентов, находящихся в критическом со-
стоянии [58]. Быстрая индукция с использованием ремифентанила 4 мкг/кг
и пропофола 3 мг/кг с последующей ларингоскопией и ИТ была описана
у 12-летнего ребенка с предполагаемым ТДП и отягощенным наследствен-
ным анамнезом относительно злокачественной гипертермии [65].
По многочисленным сообщениям, лидокаин в дозе 1-2 мг/кг может быть
полезным дополнительным внутривенным препаратом для облегчения
ИТ как в виде моноиндукции, так и в комплексе с различными опиатами
короткого действия [66]. Однако D. Mulholland et al. сообщают о несуще-
ственной разнице в условиях интубации при сравнении двух групп, по-
лучивших пропофол 2,5 мг/кг и лидокаин 1,5 мг/кг, а также пропофол
2,5 мг/кг и физраствор. Препараты вводились в течение 1 мин перед ИТ.
У 33% больных в группе лидокаина имелись неудовлетворительные или
невозможные условия интубации, у 52% — в группе физраствора [67].
Преиндукция лидокаином не более эффективна, чем использование фи-
зиологического раствора [68].
113
H. Yukioka et al. обнаружили, что доза лидокаина 2 мг/кг, вводимая за
1 мин до ИТ, достаточна для подавления кашлевого рефлекса [69].
Как уже говорилось, ИТ вызывает вазопрессорную реакцию, сущест-
венные изменения АД и ЧСС [70]. Это может быть опасно для больных
с кардиальной патологией или повышенным ВЧД, которое может по-
вышаться как у леченых, так и у нелеченых пациентов [71]. Лидока-
ин не изменяет эти реакции. С. Miller et al. считают, что лидокаин не
оказывает никакого защитного эффекта при введении в дозе 1,5 мг/кг
за 3 мин до ларингоскопии [72]. Это подтверждается исследованиями
В. Chraemmer-Jorgenson et al., которые вводили ту же дозу лидокаина за
2 мин до ларингоскопии [73].
Надо отметить, что в некоторых случаях интубация трахеи без нейромы-
шечной блокады опасна. К противопоказаниям индукции без МР можно
отнести наличие «полного» желудка у пациента, предстоящую нейрохи-
рургическую или офтальмологическую операцию и тяжелую сердечно-
сосудистую патологию [74]. Если ларингоскопия и интубация предпри-
нимаются при неадекватных условиях, это может привести к травме ДП,
неадекватной ИВЛ, развитию гипоксии и даже смерти. Преимущества и
недостатки данной технологии должны оцениваться в каждом случае [58].
Местная анестезия
Показаниями для проведения местной анестезии ВДП с целью поддер-
жания их проходимости являются предполагаемый или известный ТДП,
травмы лицевого черепа, деформация ВДП абсцессом или злокачественной
опухолью, нестабильность шейного отдела позвоночника, патология сер-
дечно-сосудистой системы или нестабильная гемодинамика [86, 87]. К по-
казаниям также можно отнести случаи неудачной и невозможной инту-
бации, необходимость проведения таких альтернативных методов, как
назотрахеальная, ретроградная или фиброоптическая интубация, кони-
котомия, чрескожная и хирургическая трахеостомия [6, 8, 88-91].
Противопоказаниями являются следующие условия: отказ пациента от
методов местной анестезии, отсутствие полноценного контакта с пациен-
том, наличие «полного» желудка и высокого риска аспирации, кровотече-
ние в ВДП и системная коагулопатия, аллергическая реакция на местные
анестетики. К осложнениям местной анестезии относятся кровотечение
или образование гематомы в ВДП, интоксикация местными анестетиками,
аспирация [86—87].
Несомненные преимущества местной анестезии заключаются в том, что
пациент находится в сознании и активен во время всей процедуры, со-
храняется возможность спонтанного дыхания, уменьшается риск нару-
шений газообмена, полноценный контакт врача и пациента предполагает
114
содействие и участие последнего в процедуре, отсутствует лимит време-
ни. К недостаткам местных методов можно отнести короткое время дей-
ствия анестетика, раздражение рвотных и ларингеальных рефлексов,
риск задержки СО2 в легких, а также риск кровотечения в ВДП [86—87].
Традиционным местным анестетиком считается кокаин, обладающий со-
судосуживающим свойством. Кокаин быстро проникает через слизистую
оболочку и обеспечивает эффективную поверхностную анестезию. Кока-
ин существует в виде раствора для слизистой ротовой полости, спрея для
слизистой носа или в виде крема с концентрацией 4,10 и 25%. Максималь-
ная доза, рекомендуемая для анестезии —1,5 мг/кг, она также приводит к
симпатомиметической активации и выраженному сужению сосудов. Вви-
ду высокой токсичности и риска развития зависимости частота примене-
ния кокаина ограничена [87].
Препаратом выбора при топической анестезии различных отделов ВДП
является 1-4% раствор лидокаина и его аналогов в сочетании с сосудо-
суживающими препаратами (адреналин, фенилэфрин, ксилометазолин),
которые путем снижения местного кровотока замедляют поглощение ме-
стного анестетика и продлевают его эффект. Включение в премедикацию
атропина в дозе 0,3-0,6 мг внутримышечно или гликопирролата 0,2-0,4 мг
за 30-40 мин до процедуры уменьшает секрецию слизистой и усиливает
действие местных анестетиков [87].
За последние полвека техника местной анестезии не претерпела значи-
тельных изменений (табл. 6.7).
Таблица 6.7
Виды местной анестезии для обеспечения проходимости
ВДП у взрослых [97]
Техника	Дозы препаратов
Блокада нерва: - внутренняя ветка n. laryngealis superior — языкоглоточный нерв	лидокаин 1-2% - 2,0 на каждую сторону лидокаин 1-2% - 3,0 на каждую сторону
Анестезия языка и ротоглотки: — полоскание - спрей - небулайзер	вязкий лидокаин 4% - 5,0 лидокаин 10%, 5-10 брызгав = 50-100 мг лидокаин 4%
Анестезия слизистой носа: -	кокаиновый спрей и крем — гель -	спрей лидокаина -	спрей лидокаина и фенилэфрина	кокаин 4-5% - 0,5-2,0 лидокаин-гель 2% - 5,0 лидокаин 10%, 10 брызгав = 100 мг лидокаин 3% + фенилэфрин 0,25% - 0,5
115
Окончание табл. 6.7
Техника	Дозы препаратов
Анестезия голосовых связок и трахеи: - распыление через бронхоскоп — пункция перстнещитовидной мембраны - небулайзер	лидокаин 1-4% в дозе 3 мг/кг лидокаин 2% - 5,0 лидокаин 4% - 4,0 ± фенилэфрин 1% - 1,0
Анестезию слизистой носа можно осуществить введением ватных там-
понов, смоченных 4% раствором кокаина или смесью лидокаина и фени-
лэфрина. Это обеспечивает поверхностную анестезию и сужение сосудов,
таким образом уменьшая риск носового кровотечения. Лидокаин также
можно использовать в виде аэрозоля, геля или крема для нанесения на
слизистую носа. Время, необходимое для достижения максимального эф-
фекта, не более 2-3 мин [86, 87].
Метод ингаляции местного анестетика: пациент в положении сидя вдыха-
ет 6-8 мл анестетической смеси (одна треть — 2% вязкий лидокаин, две
трети — 4% водный раствор лидокаина). Всосавшийся в слизистую горта-
ни лидокаин способствует ослаблению рефлекторной реакции на ларин-
госкопию [92]. Ингаляция лидокаина также подавляет гемодинамическую
реакцию на манипуляции в области гортани [93].
Промывание, полоскание рта и глотки вязким раствором лидокаина: боль-
ной в положении сидя за 10 мин до индукции дважды получает по 12,5 мл
2% лидокаина для процедуры [94, 95].
Метод орошения и распыления имеет следующую последовательность:
лидокаином орошается язык, рот прополаскивается раствором анестети-
ка, затем пациент усиленно дышит, для того чтобы распыляемый лидо-
каин достиг задней стенки глотки и частично трахеи [87]. Такая методика
обеспечивает эффективную анестезию глотки, гортани, трахеи и позволя-
ет провести фиброоптическую интубацию [87]. К. Bulow et al. использовали
пропофол (2,5 мг/кг) и алфентанил (30 мкг/кг), а затем орошали голосовые
связки лидокаином 160 мг за 90 с перед ИТ. Удовлетворительные условия
интубации были получены у всех пациентов [96].
Транстрахеальное орошение — метод топической анестезии трахеи, об-
легчающий проведение ИТ. У пациента, лежащего на спине с максимально
разогнутой шеей, между указательным и средним пальцами недомини-
рующей руки врача идентифицируется перстнещитовидная мембрана,
через которую проводится внутривенный катетер диаметром 20G. Попа-
дание в просвет трахеи кончика катетера подтверждается аспирацией
воздуха шприцевой пробой. Затем металлический стилет удаляется; к
игле, остающейся на месте, присоединяется шприц с анестетиком. Во вре-
мя вдоха пациента в трахею инъецируется 4,0 мл 4% раствора лидокаина,
116
который поток воздуха будет относить вниз по трахее, а обычный рефлек-
торный кашель будет перемещать его вверх до уровня голосовых связок
[86, 87]. Однако интратрахеальное введение лидокаина не подавляет пол-
ностью вазопрессорную реакцию на ларингоскопию и ИТ [98, 99].
При наличии опыта и соответствующих условий проведение блокады
нервов, иннервирующих верхние отделы ДП, позволяет успешно пода-
вить защитные ларингеальные рефлексы и осуществить интубацию [1].
Рис. 6.1. Техника блокады верхнего гортанного нерва (заимствовано у Murloy М., 2002 [86])
Техника блокады верхнего гортанного нерва (рис. 6.1): пациенту, находяще-
муся в сидячем или полулежачем положении проводится игла диаметром
23-25 G над верхним краем боковой пластины щитовидного хряща, затем
осторожно продвигается за хрящ до проникновения через щитоподъязыч-
ную мембрану; после осторожной аспирации для исключения внутрисосу-
дистой инъекции в пространство, расположенное за мембраной, вводится
раствор лидокаина 1-2% — 2,0 мл. Затем та же процедура проводится
с другой стороны щитовидного хряща [86].
Двусторонняя блокада языкоглоточного нерва достигается следующим
образом (рис. 6.2): пациент сидит перед врачом с широко открытым ртом,
язык отодвигается шпателем медиально, спинальная игла проводится
в основание передней нёбной дужки на 0,5 см латеральное основания
языка и продвигается на 0,5 см вглубь. После аспирационной пробы вво-
дится раствор лидокаина 1-2% — 3,0 мл. Для адекватной блокады рвот-
ного рефлекса лидокаин вводится с симметричной стороны [86].
117
Рис. 6.2. Техника блокады языкоглоточного нерва (заимствовано у Murloy М., 2002 [86])
Фиброоптическая интубация пациента в сознании
Введение фиброоптической интубации в анестезиологическую практику
в 60-х гг. XX века считается новой вехой в области ведения ТДП. Возмож-
ность интубации в «сознании» свела к минимуму риск осложнений и смерти
у пациентов с признаками ожидаемой трудной интубации [100-103]. В Вели-
кобритании с 1996 г. настоятельно рекомендуется иметь фиброоптическую
технику для интубации во всех хирургических отделениях клиник, а также
несколько анестезиологов, работающих в каждом отделении, должны вла-
деть методом фиброоптической интубации. Вместе с тем рекомендуется
обучить хирургов-стажеров технике выполнения трахеостомии под местной
или общей анестезией [104].
Техника фиброоптической интубации, предлагаемая разными автора-
ми, практически одинакова и состоит из следующих этапов. После по-
лучения информированного согласия пациента по необходимости (если
нет противопоказаний — экстренная ситуация, обтурация ВДП) про-
изводится премедикация препаратами бензодиазепинов и холинолити-
ков. Процедура обязательно должна сопровождаться мониторингом АД,
ЧСС, ЭКГ, пульсоксиметрией, по возможности, капнометрией. Пациенту
должен быть обеспечен надежный венозный доступ. Помимо набора для
местной анестезии под рукой всегда следует иметь препараты для седа-
ции и общей анестезии (табл. 6.8, 6.9).
С целью предохранения пациента от эмоционального напряжения и веге-
тативных реакций эффективна легкая седация. Введением мидазолама
в дозе до 2 мг в/в или в/м и фентанила 100 мкг можно достичь легкой се-
дации пациента [87,106].
118
Таблица 6.8
Набор для проведения фиброоптической ИТ
у пациента в сознании [87]
Для анестезии слизистой носа:
— ватные турунды,
- раствор лидокаина 4% в ампулах,
— капли ксилометазолина для носа
Для анестезии глотки:
- спрей лидокаина 10%
Для анестезии гортани:
- раствор лидокаина 2%
Для общей анестезии (при необходимости):
- листенон 100 мг,
- пропофол 1% - 20,0,
- мидазолам 10 мг в NaCl 0,9% - 10,0 мл,
- фентанил 100 мкг
Оборудование:
—	оптиковолоконный фиброскоп,
-	эндотрахеальные трубки №6,0 и 7,0,
-	шприцы объемом 2,0 и 5,0 мл,
-	санационный катетер,
-	аппарат ИВЛ,
-	дополнительно раствор лидокаина 4%
Препараты, используемые для интубации
в сознании [105]
Таблица 6.9
Цель	Препарат	Доза	Путь введения	Особенности
Угнетение секреции	Гликопирролат	0,2—0,4 мг	В/в или в/м	Назначается за 30 мин до интубации
Седация	Мидазолам	1—2 мг	В/в	Вызывает амнезию
	Фентанил	50-250 мкг	В/в	Вызывает анальгезию
	Дроперидол	1,25—2,5 мг	В/в	Вызывает нейролепсию
Местная анестезия	Кокаин	40-160 мг	Интраназальный	Анестетик и вазоконстриктор; может вызвать коронароспазм
	Мезатон 1% и лидокаин 4%	1-2 мл 2—4 мл	Интраназальный	Вазоконстриктор и местный анестетик
119
Окончание табл. 6.9
Цель	Препарат	Доза	Путь введения	Особенности
Местная анестезия	2% гель лидокаина	5-20 мл	Оральный	«Нажать и глотать»
	Спрей кетакаина	2-4 ингаляции	Оральный	Содержит бензокаин: при передозировке вызывает метгемоглобинемию
	Лидокаин 1%	2-3 мл	ДП	Аспирационная проба перед инъекцией
	Лидокаин 4%	2-3 мл	Транстрахеальный	Аспирационная проба перед инъекцией
Пациенту в положении полулежа в каждую ноздрю вводится 2 капли кси-
лометазолина с одновременной оксигенацией 100% кислородом через на-
зокатетеры. Затем вводится раствор лидокаина 4% — 0,5 в каждую нозд-
рю. На кончик языка распыляется спрей 10% лидокаина. Онемевший язык
вытягивается и удерживается, для того чтобы в ротоглотке можно было про-
извести 6 брызгов спрея. Повторные 6 брызгов спрея производятся в нижней
части глотки. Пациент при этом обычно кашляет, если необходимо, секрет
удаляется изо рта аспиратором.
Фиброскоп, с нанизанной на него ЭТТ, вводится под визуальным контролем
через нос и в глотку. Когда идентифицируется гортань, через фиброскопи-
ческий катетер помощник разбрызгивает 2,0 мл 2% лидокаина на голосо-
вые связки. Пациент делает глубокий вдох, во время которого фиброскоп
проходит голосовые связки. На заключительном глубоком вдохе хорошо
смазанная ЭТТ через нос вводится в трахею. Пациент должен быть инфор-
мирован, что это может привести к некоторым неудобствам. Как только
положение ЭТТ подтверждается (аускультация и капнография), пациенту
проводится общая анестезия [87].
Техника фиброоптической интубации по Lipp и Golecki предусматрива-
ет после топической анестезии слизистой носовой полости проведение
фиброскопа через носовой ход в гортань; затем через рабочий канал фиб-
роскопа разбрызгивание раствора ксикаина 2% — 5,0 мл на голосовые
связки; после продвижения фиброскопа за голосовые связки разбрызги-
вание той же дозы анестетика на слизистую трахеи и введение ЭТТ [106].
120
Седация
Топическая анестезия и блокада нервов причиняют определенный диском-
форт пациенту, мысль о предстоящей процедуре вызывает беспокойство.
Если в экстренной ситуации у врача нет времени, то в плановой — пациен-
ту необходимо предоставить психотерапевтическую и фармакологическую
защиту. Седация пациента перед фиброоптической интубацией обеспечит
спокойное проведение процедуры [8].
Эффективная седация требует терпения и хорошего знания фармакологии
седативных и гипнотических препаратов. Местные анестетики уменьшают
потребность в седативных средствах. Седация ассоциируется с ослабле-
нием рефлекторной активности, поэтому у пациентов, у которых недавно
был прием пищи, повышен риск аспирации. Значительно увеличивается
риск регургитации и аспирации во время повторных попыток интубации
у седатированных пациентов, потому что они лежа на спине ограничены в
движениях и частично заторможены [8]. Нужно избегать усиления седации,
особенно у тех, кто имеет признаки ТДП. Это может привести к оглушен-
ности, апноэ и полной утрате защитных рефлексов. Также нужно помнить,
что активация или недостаточное подавление ларингеальных и трахеаль-
ных рефлексов могу привести к обструкции и бронхоспазму [87].
Основной список литературы
1.	Трудности при интубации трахеи: Пер. с англ. / Под ред. И. П. Латто, М. М. Роузен.
М., 1989. С. 11-20, 34-36, 40-41,159-207.
2.	Gray Т. С., Rees G. J. The role apnoea in general anesthesia//Br. J. Anaesth. 1952; 2:
891-892.
3.	Woodbridge P. D. Changing concepts concerning depth of anesthesia//Anestesiology.
1957; 18: 536-550.
4.	Гологорский В. А., Гриненко T. Ф., Макарова Л. Д. О проблеме адекватности общей
анестезии//Анестезиол. и реаниматол. 1988. №2. С. 3-6.
5.	Fundamental Critical Care Support/Ed. J. L. Zimmerman//Society of Critical Care
Medicine. 2001. P. 2-1 - 2-16.
6.	Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. An Updated Report bay
the American Society Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult
Airway//Anesthesiology. 2003. Vol. 98, №5.
7.	Smith I. et al. Principles and Practice Series. Total intravenous anaesthesia//ВМJ.
Books, 1999.
8.	Principles of airway management/Eds. В. T. Finucane, A. H. Santora. Springer-Verlag,
2003. P. 162-182.
9.	Scheller M. S., Zornow M. H., Saidman L. J. Tracheal intubation without the use of
muscle relaxants: a technique using propofol and varying doses of alfentanil//Anesth.
Analg. 1992; 75: 788-793.
121
10.	Beck G. N. et al. Comparison of intubation following propofol and alfentanil with
intubation following thiopentone and suxametho-nium//Anaesthesia. 1993; 48:
876-880.
11.	Davidson J. A., Gillespie J. A. Tracheal intubation after induction of anaesthesia with
propofol, alfentanil and IV lidocaine//Br. J. Anaesth. 1993; 70: 163-166.
12.	Woods A. W., Allam S. Tracheal intubation without the use of neuromuscular bloc-
king agents//Br. J. Anaesth. 2005; 94:150-158.
13.	Смит Й., Уайт П. Тотальная внутривенная анестезия: Клиническое руково-
дство: Пер. с англ. М. СПб.: ЗАО «Издательство БИНОМ» — «Невский диалект»,
2002.176 с.: ил.
14.	Cardwell М., Walker R. Management of the difficult paediatric airway//British
Journal Anaesthesia. 2003. Vol. 3. № 6. P. 167-170.
15.	Yakaitis R. W., Blitt C. D., Anguilo J. P. End-tidal enflurane concentration for endo-
tracheal intubation//Anesthesiology. 1979; 50: 59-61.
16.	Inomata S. et al. End tidal sevoflurane concentration for tracheal intubation and minimum
alveolar concentration in pediatric patients//Anesthesiology. 1994; 80: 93-96.
17.	Taguchi M. et al. End-tidal sevoflurane concentration for laryngeal mask airway
insertion and for tracheal intubation in children//Anesthesiology. 1994; 81: 628-631.
18.	Inomata S., Nishikawa T. Determination of end tidal sevoflurane concentration for
tracheal intubation with the rapid method//Can. J. Anesth. 1996; 43: 806-811.
19.	Swan D. H. et al. Additive contribution of nitrous oxide to sevoflurane minimum
alveolar concentration for tracheal intubation in children//Anesthesiology. 1999; 91:
667-671.
20.	Inomata S. et al. Anaesthetic induction time for tracheal intubation using sevoflurane
or halothane in children//Anaesthesia. 1998; 53: 440-445.
21.	Kimuru T. et al. Determination of end tidal sevoflurane concentration for tracheal
intubation and minimum alveolar concentration in adults//Anesth. Analg. 1994; 79:
378-381.
22.	Muzi M. et al. Induction of anesthesia and tracheal intubation with sevoflurane in
adults//Anesthesiology. 1996; 85: 536-543.
23.	Muzi M. et al. The effects of premedication on inhaled induction of anesthesia with
sevoflurane//Anesth. Analg. 1997; 85: 1143-1148.
24.	Katoh T. et al. Sevoflurane requirements for tracheal intubation with and without
fentanyl//Br. J. Anaesth. 1999; 82: 561-565.
25.	Thwaites A. J., Smith I. Sevoflurane for difficult tracheal intubation//Br. J. Anaesth.
1998; 81: 103-104.
26.	Gupta S., Wilson J. U. Sevoflurane for inhalational induction in patients with anti-
cipated difficult intubation//Acta Anaesth. Scand. 1998; 42: 1232.
27.	Kandasamy R., Sivalingam P. Use of sevoflurane in difficult airways//Acta Anaesth.
Scand. 2000; 44: 627-629.
28.	MacIntyre P. A., Ansari K. A. Sevoflurane for predicted difficult tracheal intubation//
Eur. J. Anaesth. 1998; 15: 462-466.
29.	Spalding M., Ala-Koko T. I. The use of inhaled sevoflurane for endotracheal intubation
in epiglottitis. Anesthesiology. 1998; 89: 1026-1066.
30.	Board P. Sevoflurane for difficult tracheal intubation//Br. J. Anaesth. 1998; 81: 14.
31.	Davies M. W. Sevoflurane; a note of caution//Anaesthesia. 1996; 51: 1082.
32.	Hamill J. F. et al. Lidocaine before endotracheal intubation: Intravenous or laryn-
gotracheal//Anesthesiology. 1981; 55: 578-581.
122
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
Ip-Yam P. C. Sevoflurane for difficult tracheal intubation//Br. J. Anaesth. 1998; 81:104.
Lewis С. B. Endotracheal intubation under thiopentone//Anaesthesia. 1948; 3: 113.
McKeating K., Bali I. M., Dundee J. W. The effects of thiopentone and propofol on
upper airway integrity//Anaesthesia. 1988; 43: 638-640.
Keaveny J. P., Knell P. J. Intubation under induction doses of propofol//Anaesthesia.
1988; 43: 80-81.
Streibel H. W. et al. Endotracheal intubation with propofol and fentanyl//Anaesthetist.
1995; 44: 809-817.
De Fatima de Assuncao Braga A. et al. The effect of different doses of propofol on
tracheal intubating conditions without muscle relaxant in children//Eur. J. Anaesth.
2001; 18: 384-388.
Ko S. H. et al. Small-dose fentanyl: optimal time of injection for blunting the circula-
tory responses to tracheal intubation//Anesth. Analg. 1998; 86: 658-661.
Dahlgren N., Messeter K. Treatment of stress response to laryngoscopy and intubation
with fentanyl//Anaesthesia. 1981; 36: 1022-1026.
Martin D. E. et al. Low dose fentanyl blunts circulatory responses to tracheal
intubation//Anesthesia and Analgesia. 1982; 61: 680-684.
Black T. E., Kay B., Healy T. E. Reducing the haemodynamic responses to laryngoscopy
and intubation with alfentanil and fentanyl//Anaesthesia. 1984; 39: 883-887.
Crawford D. C. et al. Effects of alfentanil on the pressor and catecholamine responses
to tracheal intubation//Br. J. Anaesth. 1987; 59: 707-712.
Martineau R. J. et al. Alfentanil controls the haemodynamic response during rapid
sequence induction of anaesthesia//Can. J. Anesth. 1989; 37: 755-781.
Alcock R. et al. Comparison of intubation following propofol and alfentanil with intuba-
tion following thiopentone and suxamethonium//Anaesthesia. 1993; 48: 876-880.
Harsten A., Gillberg L. Intubating conditions provided by propofol and alfentanil-
acceptable, but not ideal//Acta Anaesthesiol. Scand. 1997; 41: 985-987.
Coghlan S. F., McDonald P. F., Csepregi G. Use of alfentanil with propofol for nasotra-
cheal intubation without neuromuscular block//Br. J. Anaesth. 1993; 70: 89-91.
Hiller A., Klemola U. M., Saamivaara L. Tracheal intubation after induction of
anaesthesia with propofol, alfentanil and lidocaine without neuromuscular blocking
drugs in children//Acta. Anaesth. Scand. 1993; 37: 725-729.
McConaghy P., Bunting H. E. Assessment of intubating conditions in children
after induction with propofol and varying doses of alfentanil//Br. J. Anaesth. 1994;
73: 596-599.
Steyn M. et al. Tracheal intubation without neuromuscular block in children//Br. J.
Anaesth. 1994; 72: 403-406.
McDonald P. F. Use of alfentanil and propofol for difficult tracheal intubation//Br. J.
Anaesth. 1993; 71: 773.
Gillespie J.A., Pace N., Henderson J. J. Alfentanil and propofol for difficult tracheal
intubation//Br. J. Anaesth. 1994; 72: 498.
Levitt M. J., Woods L. A. Alfentanil and propofol for difficult tracheal intubation//Br.
J. Anaesth. 1994; 72: 497-498.
Hall A. P. et al. Comparison of different doses of remifentanil on the cardiovascular
response to laryngoscopy and tracheal intubation//Br. J. Anaesth. 2000; 84:100-102.
O'Hare R. et al. Bolus dose remifentanil for control of haemodynamic response to
tracheal intubation during rapid sequence induction of anaesthesia//Br. J. Anaesth.
1999; 82: 283-285.
123
56.	Thompson J. P. et al. Effect of remifentanil on the haemodynamic response to
orotracheal intubation//Br. J. Anaesth. 1998; 80: 467-469.
57.	Stevens J. B., Wheatly L. Tracheal intubation in ambulatory surgery patients: using
remifentanil and propofol without muscle relaxants//Anesth. Analg. 1998; 86: 45-49.
58.	Erhan E. et al. Tracheal intubation without muscle relaxants: remifentanil or alfentanil
in combination with propofol//European Journal of Anaesthesiology. 2003; 20:37-43.
59.	Kleomola U. M.t Mennander S., Saamivaara L. Tracheal intubation without the use
of muscle relaxants: remifentanil or alfentanil in combination with propofol//Acta
Anaestheshl. Scand. 2000; 44: 465-469.
60.	Alexander R. et al. Dosing study of remifentanil for tracheal intubation without the
use of muscle relaxants//Anaesthesia. 1999; 54: 1037-1040.
61.	Erhan E. et al. Propofol — not thiopental or etomidate — with remifentanil provides
adequate intubating conditions in the absence of neuromuscular blockade//Can. J.
Anesth. 2004; 50: 108-115.
62.	Thompson J. P., Rowbotham D. J. Remifentanil — an opioid for the 21st century//Br.
J. Anaesth. 1996; 76: 341-343.
63.	Woods A., Grant S., Davidson A. Duration of apnoea with two different intubating
doses of remifentanil//Eur. J. Anaesth. 1999; 16: 634-637.
64.	Grant S. et al. Assessment of intubating conditions in adults after induction with
propofol and varying doses of remifentanil//Br. J. Anaesthesia. 1998; 81: 540-544.
65.	Haughton A., Turley A., Pollock N. Remifentanil for rapid sequence induction//
Anaesth. Intensive. Care. 1999; 27: 319-320.
66.	Woods A. W., Allam S. Tracheal intubation without the use of neuromuscular blocking
agents//Br. J. Anaesth. 2005; 94: 150-158.
67.	Mulholland D., Carlisle R. J. Intubation with propofol augmented with intravenous
lignocaine//Anaesthesia. 1991; 46: 312-313.
68.	Grange C. S. et al. Intubation with propofol: evaluation of pre-treatment with
alfentanil or lignocaine//Eur. J. Anaesth. 1993; 10: 9-12.
69.	Yukioka H. et al. Intravenous lidocaine as a suppressant of coughing during tracheal
intubation//Anesth. Analg. 1985; 64: 1189-1192.
70.	Shribman A. J. et al. Cardiovascular and catecholamine response to laryngoscopy with
and without endotracheal intubation//Br. J. Anaesth. 1987; 59: 295-299.
71.	Pry s-Roberts C. et al. Studies of anaesthesia in relation to hypertension. II:
Haemodynamic consequences of induction and endotracheal intubation//Br. J.
Anaesth. 1971; 43: 531-547.
72.	Miller C. D., Warren S. J. IV lignocaine fails to attenuate the cardiovascular response
to laryngoscopy and tracheal intubation//Br. J. Anaesth. 1990; 65: 216-219.
73.	Chraemmer-Jorgenson B. et al. Lack of effect of intravenous lidocaine on haemodyna-
mic responses to rapid sequence induction of general anesthesia I /Anesth. Analg. 1986;
65: 1037-1041.
74.	BovJesteix G. et al. Intratracheal intubation without muscle relaxant with the use of
remifentanil-propofol//Ann. Fr. Anesth. Reanim. 1999 18 (4): 393-397.
75.	Hovorka J., Honkavaara P., Kortilla K. Tracheal intubation after induction of anaes-
thesia with thiopentone or propofol without muscle relaxants//Acta. Anaesthesiol.
Scand. 1991;35:326-328.
76.	Saamivaara L., Klemola U. M. Injection pain, intubating conditions and cardio-
vascular changes following induction of anaesthesia with propofol alone or in
combination with alfentanil//Acta. Anaesthesiol. Scand. 1991; 35: 19-23.
124
77.	Scheller M. S., Zomow M. H., S aidman L. J. Tracheal intubation without the use of
muscle relaxants: a technique using propofol and varying doses of alfentanil//Anesth.
Analg. 1992; 75: 788-793.
78.	Wong A. K., Teoh G. S. Intubation without muscle relaxant: an alternative technique
for rapid tracheal intubation//Anaesth. Intens. Care. 1996; 24: 224-230.
79.	Stevens J. B. et al. Tracheal intubation using alfentanil and no muscle relaxant: is the
choice of hypnotic important?//Anesth. Analg. 1997; 84: 1222-1226.
80.	Collins S., Prentice E., Vaghadia H. Tracheal intubation of outpatients with and
without muscle relaxants//Can. J. Anesth. 2000; 47: 427-432.
81.	Woods A. et al. Tracheal intubating conditions after induction with propofol, remi-
fentanil and lignocaine//Eur. J. Anaesth. 1998; 16: 714-718.
82.	Robinson D. N. et al. Tracheal intubation without neuromuscular blockade in children:
a comparison of propofol combined with either alfentanil or remifentanil//Paediatr.
Anaesth. 1998; 8: 467-471.
83.	Alexander R. et al. Comparison of remifentanil with alfentanil or suxamethonium
following propofol anaesthesia for tracheal intubation//Anaesthesia. 1999; 54: 1032-
1036.
84.	McNeil I. A., Culbert B., Russell I. Comparison of intubating conditions following
propofol and succinylcholine with propofol and remifentanil 2 mg kg-1 or 4 mg kg-1//
Br. J. Anaesth. 2000; 85: 623-625.
85.	Kleomola U. M., Hiller A. Tracheal intubation after induction of anesthesia in children
with propofol-remifentanil or propofol-rocuronium//Can. J. Anesth. 2000; 47: 854-859.
86.	Murloy M. F. Regional anesthesia. Third edition. 2002.
87.	Sudheer P., Stacey M. R. Anaesthesia for awake intubation//British. J. Anaesthesia.
2003. Vol. 3. № 4. P. 120-123.
88.	Tunstall M. E. et al. Failed intubation drill//Anaesthesia. 1976; 31: 850.
89.	Caplan R. A. et al. Practice guidelines for management of the difficult airway. A report
by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the
Difficult Airway//Anesthesiology. 1993; 78: 597.
90.	Henderson J. J. et al. Difficult airway society guidelines for management of the unan-
ticipated difficult intubation//Anaesthesia. 2004; 59: P. 675-694.
91.	Morris S. Management of difficult and failed intubation in obstetrics//В J A. 2001.
Vol. 1. №4.
92.	Bromage R., Robson J. Concentrations of lignocaine in the blood after intravenous,
intramuscular, epidurall and endotracheal administratin//Anaeshtesia. 1961; 16: 461.
93.	Abou-Madi M., Keszler H., Yacoub O. A method for prevention of cardivascular
reactions to laryngoscopy and intubation//Can. Anaesth. Soc. J., 1975; 22: 316.
94.	Stoelting R. K. Circulatory changes during direct laryngoscopy and tracheal intubation:
Influence of duration of laryngoscopy with or without prior lidocaine I /Anesthesiology.
1977; 47: 381.
95.	Kautto U. M., Heinonen J. Attenuation of circulatory response laryngoscopy and
tracheal intubation a comparison of two methods of topicall anesthesia//Acta
Anaesthesiol. Scand. 1982; 26: 599.
96.	Bulow K., Nielsen T. G., Lund J. The effect of topical lignocaine on intubating condi-
tions after propofol-alfentanil induction//Acta Anaesth. Scand. 1996; 40: 752-756.
97.	Joy nt G. M. Airway management and acute upper airway obstruction//Oh’s Inten-
sive Care Manual, Eds. A. D. Bersten, N. Soni - Butterworth Heinemann, 2003.
P. 283-296.
98.	Hamill J. F. et al. Lidocaine before endotracheal intubation: Intravenous or laryngo-
tracheal//Anesthesiology. 1981; 55: 578-581.
125
99.	Laurito С. E. et al. Vadenboncouer TR. Effects of aerosolised and/or intravenous
lidocaine on haemodynamic responses to laryngoscopy and intubation in out-patients/ /
Anesth. Analg. 1988; 67: 389-392.
100.	Patil V. et al. Mechanical aids for fibreoptic endoscopy//Anesthesiology. 1982; 57: 69.
101.	Benumof J. L. Management of the difficult adult airway. With special emphasis on the
awake tracheal intubation//Anesthesiology. 1991; 75:1087.
102.	Kleemann P. P. Die schwierige Intubation//Anaesthesist. 1996; 45:1248.
103.	Golecki N.t Lipp M. Fiberoptische Intubation//J. Anasth. Intensivbeh. 2000; 7; № 3: 26.
104.	NCEPOD. Report summary; recommendations. 1996/1997.
105.	Дюк Д. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей: Пер. с англ./Под
общ. ред. А. П. Зильбера, В. В. Малышева//Секреты анестезии. М.: МЕДпресс-
информ, 2005. С. 52-64.
106.	Lipp М., Golecki N. An introduction and review of case histories/Tuttlingen: Endo-
Press, 2004. P. 93.

Заключение
Каждый врач сталкивается в своей работе с ситуацией ТДП. Успешный
выход из которой зависит от нескольких составляющих.
Анестезиолог должен представлять себе все возможные неблагоприятные
последствия трудной и безуспешной интубации, образно выражаясь —
«нет легких интубаций». Несколько минут общения с пациентом, объек-
тивный осмотр головы, шеи и ВДП помогают составить дальнейший план
ведения анестезии. С умением вовремя распознать и предвидеть признаки
ТДП уменьшается риск фатальных осложнений.
Знание алгоритмов выхода из ситуаций определяет последовательность
действий. Принятие волевого решения, безошибочный выбор нужного ме-
тода, этапность манипуляций минимизируют потерю времени, исключают
суматоху и панику среди персонала. Для хорошего результата важно не
только составление плана действий на случай возникновения трудностей
при интубации, но и наличие хорошего опыта работы для выбора наиболее
подходящей методики обеспечения проходимости ДП. Наличие необхо-
димого оборудования и «следящей аппаратуры» рядом или в доступном
месте — половина успеха. Анестезиолог должен уметь пользоваться аль-
тернативными ларингоскопическими клинками, техникой введения пи-
щеводно-трахеальной комбинированной трубки Combitube, а также ЛМ и
последующей интубации. Владение альтернативными методами поддер-
жания проходимости ВДП, умение быстро провести коникотомию и тра-
хеостомию уменьшают зависимость анестезиолога от хирурга.
Очень важно присутствие рядом подготовленного помощника. Своевре-
менное проведение приема Селлика, наружных ларингеальных приемов,
подача необходимых инструментов и устройств, постоянное поддержание
оксигенации любым доступным способом также способствуют быстрому
разрешению ситуации и предотвращению гипоксии.
Необходим тесный контакт и взаимопонимание с хирургом, акушером и
педиатром. Без учета особенностей возраста, клинического состояния и
патологии невозможно оказать пациенту адекватную и качественную ане-
стезиологическую защиту.
Самоконтроль, повышение квалификации, следование существующим
стандартам и алгоритмам поведения, творческий подход позволят анесте-
зиологу-реаниматологу справиться с любой критической ситуацией.
127
Научно-практическое издание
Молчанов Игорь Владимирович,
Заболотских Игорь Борисович,
Магомедов Марат Адессович
Трудный дыхательный путь
с позиции анестезиолога-реаниматолога
Пособие для врачей
Директор издательства Е. В. Теплухина
Редакторы Т. Л. Михайлова, М. В. Старицына
Оригинал-макет и верстка Н. Н. Осипов
Иллюстрации Н. В. Олконен
Дизайн обложки Н. В. Олконен
Ответственный за выпуск Н. Н. Осипов
Координатор Ю. М. Рудакова
Подписано в печать 12.10.2006.
Формат 70 х 100/16. Бумага офсетная. Печать офсетная.
Усл. печ. л. 10,32. Уч.-изд. л. 9,8. Тираж 3000 экз. Заказ 938.
ООО «Издательство «ИнтелТек»
185035, г. Петрозаводск, а/я 72
Тел./факс: (8142) 57-00-84, 57-00-95
E-mail: iteck@onego.ru, http://www.critical.ru
Отпечатано в ООО «Типография Арес».
109316, г. Москва, Остаповский пр., 5, стр. 6с.
SBN 5-98157-031-8
9
785981
570315