Практическая гастроэнтерология для педиатра. Руководство для врачей - Денисов М.Ю.

Автор: Денисов М.Ю.
Теги: лица и личные характеристики в патологии характеристики пациентов инфекционные заболевания инфекционные лихорадки педиатрия медицина практическая медицина руководство для врачей гастроэнтерология детские болезни
ISBN: 5-98351-004-5
Год: 2004
Похожие
Гастроэнтерология детского возраста в схемах и таблицах: Справочное руководство
Неотложная гастроэнтерология. Руководство для врачей
Диагностика болезней внутренних органов. Том 1. Диагностика болезней органов пищеварения
Основы клинической гепатологии. Заболевания печени и билиарной системы.
Текст
                    УДК 616-053 2+616.9
ББК 57 33
ДЗЗ
Рецензенты
Волкова А В., д м н , профессор
Бушмелева П П , д м н , профессор
Денисов М. Ю.
Д 33 Практическая гастроэнтерология для педиатра Руководство для
врачей. - Издание 5-е, ислраа. - М.. ЭликсКом, 2004 - 368 с , ил
ISBN 5-98351-004-5
В руководстве подробно освещены вопросы семиотики, диагностики и лечения
медикаментозными и немедикаментозными методами заболеваний органов пищева-
рения у детей различного возраста
В отдельные главы выделены рабочие классификации по основным гастроэн-
терологическим нозологиям и сведения по паразитарным болезням пищеваритель-
ной системы Большое внимание уделено синдромам мальабсорбции и раздражен-
ного кишечника у детей В настоящее издание руководства включены новые главы
посвященные проблемам поражения пищеварительного тракта у детей при аллерги-
ческой патологии и клапанных нарушениях, обновлены схемы организации восстано-
вительного лечения при заболеваниях желудочно-кишечного тракта Основное вни-
мание обращено на клинически значимые вопросы, с которыми врач сталкивается в
каждодневной практике
Книга адресована широкому кругу читателей - участковым педиатрам, детским
гастроэнтерологам, студентам старших курсов медицинских вузов и слушателям фа-
культетов последипломного образования
УДК 616-053 2+616,9
ББК 57.33
Денисов Михаил Юрьевич - доктор медицинских наук, профессор, заведую-
щий кафедрой клинической медицины Новосибирского государственного универси-
тета, главный редактор научного ежегодника ‘'Датская гастроэнтерология Сибири’*,
член Правления Института здоровья им Я Д Витебского Автор научных работ, по-
священных актуальным проблемам детской гастроэнтерологии и аллергодерматоло-
гии
По вопросам приобретения книги обращайтесь
ло адресу: 117574, Москва, а/я 148 "Медицинская книга''
или по e-mail publishing@yandex ru
ISBN 5-98351*004-5
© М Ю Денисов, 2004
Все права защищены Никакая часть этой книги не может быть воспроизведена в любой
форме или любыми средствами, электронными или механическими включая фотографа
рование магнитную запись или иные средства копирования или сохранения информации
*бз предварительного письменного разрешения издателя
Глава 1
СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ
ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ У ДЕТЕЙ
Собирая анамнез у больного с гастроэнтерологической патологией, перво-
степенное внимание следует уделить выяснению жалоб. Получение необходи-
мых сведений во многом определяется условиями, в которых живет семья ребен-
ка (конфликтные ситуации в доме, низкий культурный уровень родителей, неже-
лание госпитализации и т.д) В таких случаях родители нередко опускают суще-
ственные детали жизни ребенка и развития заболевания. Тем не менее, сначала
лучше предоставить возможность родителям и обязательно самому ребенку (для
старших детей) высказать свое мнение по существу заболевания, а затем, ис-
пользуя наводящие и уточняющие вопросы, определить необходимые для по-
становки диагноза детали. Очень часто родители начинают рассказывать о фак-
тах из жизни ребенка и его родственников, не имеющих отношения к развитию
заболевания В таком случае следует вежливо просить уточнять нужные для вра-
ча моменты. При этом от врача требуется среди множества разобщенных сведе-
ний о больном отобрать только те, которые необходимы для установления диаг-
ноза.
Разговаривая с родителями и ребенком, желательно использовать простые,
понятные слова, а вопросы ставить очень конкретно Следует избегать употреб-
ления специальных медицинских терминов.
При гастроэнтерологической патологии основными признаками являются
боль в животе, диспепсия и астеновегетативные расстройства. При опросе, од-
нако. следует обращать внимание и на разнообразные симптомы, не имеющие
прямого отношения к данному заболеванию, так как в свое время они могут ока-
зать неоценимую помощь для правильной трактовки диагноза, а, следовательно,
и назначения рациональной терапии.
БОЛИ В ЖИВОТЕ
Болевые ощущения в животе - наиболее частая и характерная жалоба при
заболеваниях органов пищеварения. Боли в животе детьми разного возраста
оцениваются неоднозначно Ребенок до 3 лет вообще не локализует боль и по-
чти всегда переживает ее в виде тяжелой общей реакции. Он склонен пред-
ставлять любые болевые ощущения в теле как “боль в животе”, указывая ее
локализацию в области пупка Чем младше ребенок, тем менее он способен
4
Глава 1
Таблица 1-1, Феномены боли (по М Herd, 1986)
Мимика	Серьезное выражение лица Бедная мимика застывший, не фиксирую щийся взгляд, при этом иногда сдвинутые брови, складки над переноси цей закушенный или перекошенный рот При острой боли у детей пер- вого года жизни - сморщенное лицо, сомкнутые веки, широко открытый рж5т, крик
Пантомимика	Разбрасывание Дрыганье или необычно неподвижное положение Часто правильное положение Попытки преодолеть боль надавливанием на больное место, закусыва- ние пальца или губы, скрежет зубами
Вегетативные СИМПТОМЫ	Бледность лица Покраснение лица Холодный пот Широко раскрытые зовущие глаза Блестящие полные слез глаза Струящиеся слезы Дрожание Гусиная кожа Холодные пальцы рук и ног Рвота Учащение пульса Изменение ритма дыхания (гипврвентиляция или задержка дыхания) Движения губ, указывающие на сухость слизистых оболочек
Акустические данные	Упорный крик Стоны Вскрикивания Скрежет зубами Стенания Подавленный кашель Всхлипывания, плач У грудных детей - крик и плач
Особые фор- мы поведения при длитель- ной боли	Ограниченный круг интересов Ослабление способности сосредоточиться Скудность побуждений Дурное настроение Негативизм Повышенная раздражительность Агрессивность Отсутствие аппетита Ипохондрия Мечтательность Пугливость Бессонница Бросающаяся в глаза серьезность Плаксивость
Примечание Значительные вариации болевых ощущений в каждом отдельном случае опре-
деляются возрастом ребенка, характером боли, ее причиной, давностью, сопутствующим ис
лугом и значением, которое придает пациент причине боли
Семиотика заболеваний органов пищеварения у детей
5
описать свои боли, В этих случаях врач должен обратить внимание на опреде-
ленные симптомы (табл. 1-1) К сожалению, все перечисленные симптомы не
являются специфичными для патологии органов пищеварения и могут сопро-
вождать другие заболевания
Дети среднего возраста, как правило, тоже недостаточно определенно ука-
зывают локализацию болей, поэтому их жалобы имеют небольшое диагностичес-
кое значение Дети старшего возраста определяют место болей достаточно хоро-
шо, Но только опыт и наблюдательность врача могут помочь сделать правильное
заключение о наличии болевого синдрома у ребенка
Общими причинами болей в животе принято считать натяжение корня бры-
жейки, которая особенно восприимчива к болевому раздражению растяжение
стенок кишечника, расширение его просвета, например, скоплением лазов или
каловых масс, гиперперистальтику, воспалительные и деструктивные изменения
тканей органов брюшной полости или брюшины, гипоксию орланов, например при
ущемленной грыже, инвагинации; растяжение капсулы органа, например, в ре-
зультате увеличения печени, селезенки.
Боли в животе являются основным симптомом поражения органов пищева-
рения у детей. Выяснение болевого синдрома следует проводить по определен-
ной схеме
1)	локализация болевых ощущений,
2)	тип болей (характер, связь с приемом пищи и периодичность возник-
новения):	|
3)	факторы, усиливающие или ослабляющие боли;
4} иррадиация болей
Локализация болей
Локализация болей позволяет судить о вовлечении в патологический процесс
тех или иных органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) Внезапно возникающие
диффузные боли в животе без определенной локализации могут наблюдаться при
ряде заболеваний: кишечная непроходимость, закупорка просвета кишечника с на-
рушением нормального пассажа по нему, перфорация органа (например, при ост-
ром аппендиците), острый перитонит, диффузный спазм кишечника при острых ки-
шечных инфекционных заболеваниях, сепсис, диабетическая кома отравления рту-
тью, свинцом, колхицином, таллием и др, острый менингит, острая пневмония у
детей грудного и младшего возраста, острый пиелонефрит у детей младшего воз-
раста, эпилепсия, абдоминальная форма Слабые, малоинтенсивные боли могут
появляться в продромальный период кори, ветряной оспы, острого вирусного гепа-
тита, при лямблиозной инвазии, лельминтозах, выраженных запорах
Источники боли в верхнем и среднем отделах живота справа (правом подре-
берье) схематически представлены на рис 1.1 Боли этой локализации свойствен-
ны для внебрюшной патологии (правосторонняя нижнедолевая пневмония, плев-
ропневмония, диафрагмальный плеврит), поражения собственно клеток печени
(острый и хронический гепатит с выраженной гепатомегалией, абсцесс печени),
заболеваний желчевыводящих путей (дискинезии желчевыводящих путей, чаше
по гипертоническому типу, холецистит, холангит, желчнокаменная болезнь, лямб-
лиоз, описторхоз и другие параэитозы печени и желчевыводящих путей), язвен-
6
Глава 1
Рис» 1.1. Боли в верхнем и среднем
отделах живота справа (no М, Hertl,
1986)
1 - легкие» плевра, диафрагма, 2- печень, 3 -
желудок 4 - двенадцатиперстная кишка, 5 -
желчный пузырь, 6 - почка, мочевыводящие
пути, 7 - Поджелудочная железа 8 - аппендикс
(высокое расположение)
Рис. 1.2. Боли в эпигастральной облас-
ти и левом подреберье (по М, Hertl,
1986)
1 - сердце, 2 - легкие плевра, диафрагма, 3 -
желудок, 4 - селезенка, 5 - поджелудочная же-
леза, 6 - левая почка мочевыводящие пути,
7 - двенадцатиперстная кишка
ной болезни желудка и, реже, двенадцатиперстной кишки, хронического панкреа-
тита, пиелонефрита, почечнокаменной болезни, острого аппендицита (при высо-
ко расположенном червеобразном отростке)
Причиной болей в эпигастральной области (рис. 1.2) могут явиться заболе-
вания верхнего отдела пищеварительного тракта рефлюкс-эзофагит, гастрит, га-
стродуоденит, язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, бо-
лезни печени и желчевыводящих путей с преимущественным увеличением левой
доли печени, инвагинация тонкой кишки, ущемленная грыжа пищеводного отвер-
стия диафрагмы, панкреатиты, а также заболевания других органов - миокарди-
ты и ишемическая болезнь сердца, пиелонефрит, диафрагмальный плеврит
Локализация болей в левом подреберье встречается достаточно редко В
таких случаях болевой синдром может быть обусловлен поражением поджелу-
дочной железы, селезенки, селезеночного края поперечной ободочной кишки При
некоторых заболеваниях мочевыделитепьной системы боли также могут локали-
зоваться в левом подреберье (левосторонний пиелонефрит, почечнокаменная
болезнь с преимущественным поражением левой почки)
Боли в мезогастрии характерны для заболеваний желудка и двенадцатипер-
стной кишки (гастрит с преимущественным поражением антрального отдела, гас-
Семиотика заболеваний органов пищеварения у детей
7
Рис. 1.3. Боли в правой подвздошной
области (по М Hertl, 1986)
1 - почка, правый мочеточник, 2 - подвздош-
ная кишка, 3 - аппендикс, 4 - придатки мат-
ки 5 - мочевой пузырь
Ри|. 1.4. Боли в левой подвздошной
области (по М Hertl, 1986)
1 - почка, левый мочеточник, 2 - придатки
матки 3 - толстая кишка. 4- мочевой пузырь
тродуоденит, дуоденит, язвенная болезнь) В пупочной области бопевые ощуще-
ния возникают у детей чаще всего при глистной и паразитарной инвазиях (аска-
ридоз лямблиоз и др.), мезентериальном лимфадените, остром аппендиците, при
подвижной слепой кишке, болезни Крона, неспецифическом язвенном колите,
панкреатите, почечнокаменной болезни, эпилепсии (абдоминальная форма), а
также при стрессах у детей с неустойчивым характером.
Причины возникновения болей в правой подвздошной области (рис 1.3) в боль-
шинстве случаев связаны с поражением дистального отдела тонкой и/или толстой
кишки (инвагинация, дивертикул Меккеля, острый аппендицит, перитифлит и пери-
тифлитный абсцесс (локальный перитонит), болезнь Крона, неслецифический яз-
венный колит, запоры) Другими причинами могут стать мезентериальный лимфа-
денит, паховый лимфаденит, пиелонефрит, почечнокаменная болезнь, уретрит, ци-
стит, аднекситы и сальпингоофориты у девочек, перекруты маточных труб, овуля-
ционная и предменструальная боль, остеомиелит крыла подвздошной кости, кок-
ситы различной этиологии, базальная правосторонняя пневмония
В левой подвздошной области (рис 1 4) боли бывают обусловлены пораже-
нием левого бокового и дистального отделов толстой кишки (колиты различной
этиологии, запоры (каловый завал), неслецифический язвенный колит), системы
мочевыделения (пиелонефрит, уретрит, цистит, почечнокаменная болезнь), поло-
8
Глава 1
вых органов (аднексит, сальпингит, орхит, перекрут маточных труб у девочек и
семявыносящих путей у мальчиков), а также других органов и систем (паховый
лимфаденит, мезентериальный лимфаденит, паховая грыжа, остеомиелиты под-
вздошной кости и тазобедренного сустава)
Причинами возникновения болей в области заднего прохода могут быть тре-
щины анального канала, запоры, выпадение прямой кишки, сфимктерит, периа
нальное воспаление, геморрой, травматическое повреждение ануса
Тип болей
Следует признать, что при толковании типа болей в животе среди врачей нет
полного единодушия Педиатры субъективно и неравноценно трактуют одни и те
же болевые симптомы. В табл. 1-2 на основе многолетнего опыта представлен
дифференцированный подход к уточнению терминологии, характеризующей тип
болей в животе
Факторы, усиливающие или ослабляющие боли
В диагностике болей в животе важным пунктом является выяснение факто-
ров, усиливающих или ослабляющих боль. Усиливают болевые ощущения чаще
физическая нагрузка (быстрый бег» поднятие тяжестей, длительная физическая
работа), вредные привычки (курение, прием алкогольных напитков и др ). стрес-
сы и другие факторы Ослабляют - покой, горизонтальное положение тела, вы-
нужденная лоза, прием жидкости или некоторых лекарственных средств (антаци-
ды, спазмолитики, седативные).
Иррадиация болей
В ряде случаев уточнение характера иррадиации болей становится хорошим
подспорьем для правильной постановки диагноза у детей старшего возраста
Опыт показывает, что у детей младшего возраста феномен иррадиации болей
практически отсутствует и не имеет серьезной диагностической ценности
Так, при поражении печени и желчевыводящих путей у школьников боли ир-
радиируют в правый бок, плечо, лопатку При тотальном, выраженном панкреати-
те - в оба подреберья, в спину, чаще с левой стороны При диффузных заболе-
ваниях дистального отдела пищевода (эзофагит, грыжа пищеводного отверстия
диафрагмы, язвенный процесс) иррадиация отмечается в область сердца, спину,
поясницу Болезни сигмовидной и прямой кишки обычно вызывающ иррадиацию
болей в область копчика, крестца, анус, лобок.
ДИСПЕПСИЯ
Опыт показывает, что практические врачи по-разному понимают термин “дис-
пелсия", подразумевая под ним чрезвычайно широкий спектр желудочно-кишечных
расстройств (от непереносимости каких-либо пищевых продуктов до тех или иных
вариантов диареи) Этому способствует и то, что в научной литературе последних
Семиотика заболеваний органов пищеварения у детей
9
Таблица 1-2. Оценка типа болей в животе
Характер боли
Постоянная	Боль имеется и постоянна, беспокоит практически каждый день с са- мого начала заболевания
Приступообраз- ная	Боль продолжается в течение короткого периода времени и затем прекращается Приступы болей могут быть частыми (более 1 раза в неделю) или единичными (“единичные приступы")
Эпизодическая	Боль продолжается короткий отрезок времени (не обязательно бес- прерывно), и впоследствии больной не испытывает боли в течение нескольких недель или месяцев
Характер болевых ощущений может и не укладываться в какую-либо из этих категорий
Связь с приемом пищи и периодичность
Натощаковые (голедные) Ранние	Болевые ощущения возникают до приема пищи, при возникновении у па- циента чувства голода (характерны для патологии пищевода и желудка) Боль появляется регулярно во время или сразу после приема пищи и продолжается не более 0,5 ч (типичны для заболевания пищевода желудка, заинтересованности в патологическом процессе системы желчевыделения) Чувство ‘быстрого насыщения* или “переполнения желудка” являются эшивалентами ранних болей
Поздние	Боль возникает регулярно через 30-40 мин после приема пищи (ти- пичны для патологии гастродуоденальной зоны)
Во всех других случаях отмечается что боль не связана с приемом пищи
Боли, возникающие во время еды или после кеа и сопровождающиеся позывом к акту
дефекации (симптом “проскальзывания) обусловлены поражением двенадцатиперстной
кишки, и толстой кишки Если боль отмечается до еды или облегчается после приема пи-
щи, то регистрируются, какие факторы усиливают или облегчают ее (острая пища, жаре-
ное, жирное, соленое копченое, газированные напитки и т д)
Ночные боли
Боль будит ребенка в ночное время, возможно даже неоднократно (характерный признак
язвенной болезни двенадцатиперстной кишки) Если боль появляется сразу или через не-
которое время после перехода в горизонтальное положение следует заподозрить недоста-
точмость кардиального клапана (“усиливающий боль Фактор - поза*)
Продолжительность и частота болей в животе
Отмечается повторяемость болевых ощущений в течение дня. их продолжительность (ми-
нуты, часы) Сколько раз в неделю?
Сезонность болей
Отмечается время года (месяцы) когда боль в животе беспокоит значительно чаще Се-
зонность обострений характерна для большинства хронических заболеваний органов пи-
щеварения при стаже болезни более 2-3 лет
лет термин “диспепсия" определяется как симптомокомллекс, включающий в себя
как боли в животе, так и другие расстройства - чувство переполнения в подложеч-
ной области, тошноту, отрыжку, рвоту и тд. Подобное собирательное понятие дис-
пепсии, ло нашему мнению, не совсем правильно и только путает практического
10
Глава 1
врача» создавая предпосылки к диагностическим ошибкам Подобный примитивизм
определения диспепсии в педиатрической практике недопустим
Многочисленные исследования последних десятилетий показали, что основ*
ной причиной возникновения синдрома диспепсии является нарушение двигатель-
ной функции желудка и начального отдела тонкой кишки.
Аппетит. Под термином ‘'аппетит” донимают ощущение необходимости при-
ема пищи вообще или пищи определенного вида Аппетит ребенка подвержен
значительным колебаниям даже при отсутствии заболевания. Об аппетите груд-
ного ребенка судят по тому, как он берет грудь и сосет; в старшем возрасте - как
питается в течение дня, что уточняется в ходе сбора анамнеза Нарушения аппе-
тита - это наиболее часто встречающийся (после болей в животе) симптом желу-
дочно-кишечного заболевания.
Педиатрам редко приходится сталкиваться с пациентами, которые много едят,
чаще родители жалуются на истинное или кажущееся понижение аппетита. Повы-
шение аппетита наблюдается у детей в период усиленной физической нагрузки, пос-
ле перенесенных заболеваний, сопровождавшихся анорексией (чаще при инфекци-
онной патологии), у недоношенных детей в период интенсивной прибавки массы тела,
в периоде выздоровления после хронических расстройств литания. В гастроэнтеро-
логической практике повышение аппетита (полифагия) и даже "волчий” аппетит (бу-
лимия) наблюдаются у больных с некоторыми формами синдрома мальабсорбции,
хроническим панкреатитом (вследствие нарушения резорбции пищи в тонкой киш-
ке), язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (ложное повышение
аппетита - частый прием пищи способствует ослаблению болей в животе), при мас-
сивной кортикостероидной терапии (хронический агрессивный гепатит, неслецифи-
ческий язвенный колит). Некоторые авторы отмечают повышение аппетита у детей
лри гельминтозах. особенно, при поражении ленточными глистами.
Снижение аппетита может быть полным вплоть до его отсутствия (анорек-
сия) и частичным (отказ от какой-либо определенной пищи, определенного пище-
вого продукта). Снижение аппетита наблюдается при паразитозах (лямблиоз, опи-
сторхоз и др.), заболеваниях гастродуоденальной зоны, печени, желчевыводящих
путей, поджелудочной железы и т.д. Анорексия может быть вызвана как сомати-
ческими. так и психогенными факторами (неправильное воспитание, нерацио-
нальный режим дня, эмоциональное воздействие на ребенка и др.).
Боязнь приема пищи (ситофобия) отмечается у некоторых детей с эрозивно-
язвенными заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки
Важным является выяснение вопроса об избирательной переносимости или
непереносимость некоторых видов продуктов Особое значение должно прида-
ваться расспросу о любимой и нелюбимой пище. Так, например, детмгс заболе-
ваниями желчевыводящей системы обычно категорически отказываются от жир-
ной, тушеной и жареной пищи (стимуляция секреции желчи) Пациенты с патоло-
гией гастродуоденальной зоны обычно избегают употреблять соленую, острую и
копченую пищу. Следует помнить, что пациенты с истерическим характером мо-
гут жаловаться на извращения вкуса
Вкус (привкус) во рту. При патологии замыкательных (клапанных) структур
верхнего отдела пищеварительного тракта у детей в ряде случаев отмечается кис-
лый (недостаточность глоточного и кардиального клапанов) или горький (недо-
статочность глоточного, кардиального и пилорического клапанов - так называв-
С«мкотика заболеваний органов пищеварения у детей
11
Мый “дуоденолингвапьный рефлюкс”) привкус во рту Чувство "металла во рту”
Может наблюдаться при болезнях печени и толстой кишки» гемохроматозах
Дисфагия. Понятие “дисфагия* включает в себя срыгивания, возвращение
Проглоченной пищи или жидкости через нос» боязнь проглатывания пищи, боль
ИЛИ неприятные ощущения при глотании за грудиной, е подложечной области,
аспирацию пищи при глотании.
Дисфагия может быть обусловлена анатомическими причинами (неэаращение твер-
дого нёба, атрезия или стеноз пищевода» послеоперационные стенозы ожоги и тд).
Внепищеводная дисфагия может быть обусловлена изменениями в сосед-
них органах, увеличение размеров лимфатических узлов средостения, сердца,
щитовидной железы, заглоточным абсцессом, а также нарушениями централь-
ной и периферической нервной регуляции функций рта, глотки и пищевода. Не-
редко дисфагия встречается при истерическом типе личности
Внутрипищевсдная дисфагия отмечается при спазме пищевода, его дивер-
тикулах, острых и хронических заболеваниях слизистой оболочки рта и пищевода
(стоматиты, гингивиты, фарингиты, эзофагиты), халазии и ахалазии кардии, гры-
жах пищеводного отверстия диафрагмы. Дисфагия после приема любой пищи
более характерна для эзофагитов, после жидкой - для функциональной латоло-
»ии, после твердой - для органического |ужения просвета пищевода инородным
гадом, стенозом, стриктурой, опухолью
Жажда. Специфическое ощущение, воспринимаемое как жажда, возникает
при незначительной дегидратации клеток, а также при сухости слизистой оболоч-
ки полости рта и зева (уменьшение секреции слюны). Она может появляться при
затруднении носового дыхания, приеме холинолитиков (гастроцепин, метацин и
Др ), ботулизме и некоторых отравлениях. У детей с гастроэнтерологической па-
тологией жажда отмечается при хроническом панкреатите, состояниях, сопровож-
дающихся упорной рвотой, поносами. Кроме того, жажда возникает яри сахарном
диабете, патологии почек, а также при психогенных нарушениях.
Желтуха. Желтухой называют окрашивание кожи в желтоватый, желтовато-
оранжевый или желтовато-зеленоватый цвет. Истинная желтуха вызывается вы-
соким содержанием билирубина в крови, возникающем при заболеваниях крови,
Печени, желчевыводящих путей и некоторых других органов. Ее следует отличать
от ложной (лсевдожелтухи). которая наблюдается у детей вследствие желтоаато-
оранжевого окрашивания кожи, вызванного избытком каротина при злоупотреб-
лении в питании морковью (“каротиновая желтуха”) Уровень билирубина в крови
при этом остается нормальным. Поскольку каротин является предшественником
витамина А и откладывается в эпидермисе и слизистой оболочке - наиболее ин-
тенсивное окрашивание происходит на участках кожи с более толстым эпидер-
мисом, те на ладонях и подошвах. Склеры не изменяют своей окраски, так как
слой эпителия здесь очень тонок.
Запах изо рта Неприятный, дурной залах изо рта может быть признаком раз-
личной патологии. При объективном подходе к оценке этого симптома достаточ-
но быстро выявляется реальный источник неприятного запаха - кариес, паром-
донтоз, стоматит. гнойная ангина, аденоидит, синуиты, деструкция легкого, эзо-
фагит, опухолевое заболевание пищевода, халазия кардии, дисбактериоз кишеч-
ника, синдром мальабсорбции и др Врач должен обращать внимание на исходя-
щий от больного ребенка запах, поскольку иногда это позволяет распознать ран-
12
Глава 1
ние проявления болезни верхнего отдела пищеварительной трубки, включая и
носоглотку, чем при использовании традиционных приемов обследования.
Д И. Тамулевичуте и А М. Витенас (1986) считают, что силу запаха изо рта воз-
можно оценивать по органолептической шкале в баллах 0 - запах отсутствует, 1 -
едва ощутим, 2 - отчетливо ощутим, 3 - умерено сильный запах, 4 - резкий, сильный
запах, 5 - невыносимый Оценка по шкале унифицирует диагностику этого симптома
Изжога. У детей типичной картины изжоги практически никогда не бывает.
Обычно это ощущения напоминающие чувство давления, распирания, жжения,
тепла или комка, распространяющиеся из подложечной области за грудину, ред-
ко вплоть до зева. Изжога - очень важный симптом поражения верхнего отдела
пищеварительного тракта По уровню ее ощущения она подразделяется на
эпигастральную, т е. ощущаемую в эпигастральной и так называемой ‘ под-
ложечной* области (свидетельствует о забросе агрессивного дуоденального со-
держимого е желудок вследствие несостоятельности пилорического клапана):
ретростернальную или загрудинную (свидетельствует о недостаточности кар-
диального клапана, забросе кислого желудочного содержимого в пищевод);
глоточную, шейную (выявляется у детей старшего возраста и характерна для
недостаточности всех клапанов на протяжении от глотки до дистального отдела
пищевода).
При оценке изжоги следует придавать значение длительности и повторяе-
мости изжоги в течение определенного периода времени (день, неделя), положе-
нию тела, в котором она усиливается, а также тому, чем она провоцируется. Так,
например, у детей с несостоятельностью кардиального клапана и гастроэзофаге-
альной рефлюксной болезнью изжога появляется после приема пищи, усилива-
ется в горизонтальном положении или сидя, при глубоких наклонах, при завязы-
вании шнурков на ботинках (“симптом шнурков").
В последние годы, в связи со значительным ростом распространенности ише-
мической болезни сердца у детей, принципиально важно умение отличить изжогу
от ощущения жара в области сердца и за грудиной при приступах коронарной
недостаточности и инфаркте миокарда.
Икота. Редко встречающийся в детской гастроэнтерологической практике
симптом, если говорить о ее упорстве и частоте возникновения. Повторяющиеся
приступы икоты у детей, характерны для поражения пищевода при вовлечении в
процесс диафрагмального нерва. Чаще икота возникает при эзофагите, недо-
статочности кардии, грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, значительном
расширении желудка.
Не следует забывать, что икота может возникать и у совершенно здоровых
детей при переохлаждении, сильном смехе, поспешном приеме пищи и жидкости
и в других случаях Обычно она кратковременная и исчезает спонтанно
Метеоризм. Под термином “метеоризм* понимают избыточное образование
газов и скопление их в кишечнике Родители обращают внимание на урчание в
животе у ребенка, выделение большого количества газов (флатуленция) Избы-
точное образование кишечных газов может быть связано с алиментарными при-
чинами (употребление продуктов, способствующих газообразованию, таких как
капуста, бобовые, цельное коровье молоко и др), с нарушением процессов их
всасывания в кишечнике (при синдроме мальабсорбции, колитах, циррозе пече-
ни и др ) Метеоризм один из важных симптомов дисбиоценоза кишечника, возни-
Семиотика заболеваний органов пищеварения у детей
13
кающий при выработке целым рядом патогенных микроорганизмов продуктов сво-
ей жизнедеятельности, при различных процессах брожения и гниения Опытный
Врач по запаху кишечных газов в ряде случаев может предположить правильный
диагноз, особенно, в случае синдрома мальабсорбции
Одинофагия. Этим термином обозначается болезненное проглатывание или
воль при прохождении пищи по пищеводу, что часто наблюдается вместе с дис-
фагией. Одинофагия является признаком воспаления при кандидозном или гер-
петическом эзофагите, язвенном рефлюкс-эзофагите, химическом или механи-
ческом поражении органа.
Отрыжка. Непроизвольное резкое выбрасывание в рот воздуха или смеси
Воздуха и желудочного содержимого из полости пищевода или желудка. Нередко
Этот неприятный для больного симптом сопровождается резким звуком. К отрыж-
ке близко срыгивание (т.е. отрыжка пищей и воздухом), которое чаще наблюдает-
ся у детей грудного возраста.
В некоторых случаях отрыжка физиологична и направлена на снижение внут-
рижелудочного давления после обильной еды. употребления газированных на-
питков Обычно она возникает спонтанно через 5-10 мин после еды У детей пер-
вого года жизни при кормлении грудью или через соску часто случается избыточ-
ное заглатывание воздуха (аэрофагия). При азрофагии воздух, в основном, соби-
рается в пищеводе, а не в желудке и отрыжка является пищеводной
Упорная, а порой навязчивая, отрыжка является симптомом поражения пи-
щевода и желудка (недостаточность кардии, грыжи пищеводного отверстия ди-
афрагмы, пневматоз желудка, гастродуоденит, язвенная болезнь, синдром маль-
абсорбции. дисбактериоз кишечника). Отрыжка бывает кислой при повышенной
Кислотопродукции желудка или за счет усиления процессов брожения. Горькая,
Неприятная отрыжка наблюдается при забросе желчи в полость рта (дуоденолин-
гмльный рефлюкс). Гнилостный запах характенен для отрыжки, возникающей при
стенозе, обструкции пищевода, кардии, желудка или двенадцатиперстной кишки
и объясняется разложением остатков пищи
Рвота является сложнейшим нервно-рефлекторным актом Опорожнение же-
лудка и начального отдела тонкой кишки происходит благодаря многократным от-
рывистым сокращениям мышц диафрагмы, желудка и передней брюшной стенки
Физиологический рвотный рефлекс возникает при раздражении слизистой обо-
лочки глотки, корня языка, желудка (при непереносимости каких-либо веществ или
При его переполнении). В патологических условиях рвотный рефлекс появляется при
раздражении вестибулярного аппарата, ядерных центров продолговатого мозге, при
Патологии верхнего отдела пищеварительного тракта циркулирующими в крови ток-
синами и продуктами обмена. По механизму возникновения рвота может быть цент-
рального генеза (раздражитель воздействует непосредственно на рвотный центр) или
периферического (раздражение передается ло нервным связям к центру).
Чаще рвота возникает у детей раннего возраста, что, очевидно, связано с
недостаточным формированием рвотного центра и мышечного аппарата глотки,
пищевода и желудка. Обычно рвоте предшествует тошнота, однако возможно и
Спонтанное ее развитие. Различают следующие виды рвоты
срыгивание у грудных детей - сбрасывание небольших количеств пищи (5-
£0 мп) обычно через 30-60 мин после кормления,
14
Глава 1
обильная рвота - опорожнение желудка под значительным давлением, боль-
шое количество рвотных масс (50-100 мл у грудных детей, в старшем возрасте
значительно больше) Это наиболее часто встречающийся вид рвоты;
спастическая рвота (“фонтаном*') - содержимое желудка извергается под
сильным давлением в виде фонтана или струи на расстояние до 50 см; типична
для пилоростеноза;
атоническая рвота - вялое вытекание пищи или ее слабое извержение; ха-
рактерно для нарушений функции пищевода и атонии желудка
Важное диагностическое значение могут иметь следующие особенности рвот-
ных масс
кислый запах и кислая реакция субстанции указывают на извержение массы
из желудка, а не из пищевода;
примесь желчи характерна для массы из среднего отдела двенадцатиперст-
ной кишки и из желудка при дуоденогастральном рефлюксе;
примесь слизи - признак поражения слизистой оболочки желудка;
примесь кала и каловый запах отмечается при кишечной непроходимости с
низко расположенным стенозом кишки,
тухлый залах рвотной массы может указывать на процессы гниения,
пенистый вид и “винный запах", большое количество пузырьков газа в рвот-
ных массах появляется при процессах брожения, что типично для синдрома ма-
льабсорбции, Описаны случаи пенистой рвоты при отравлении моющими сред-
ствами (стиральный порошок, шампунь и др,);
примесь крови в рвотной массе (гематемезис) может быть обусловлена раз-
личными причинами (табл. 1-3).
Пищеводная рвота совершается собственными антиперистальтическими дви-
жениями мышц расширенного пищевода при стенозе пищевода и кардии (врож-
денные стенозы или атрезия пищевода, врожденный “короткий" пищевод, ахала-
зия. эрозивно-язвенный эзофагит дистального отдела пищевода, последствия
ожогов пищевода) Чаще это рвота “фонтаном” после сытной еды с последним
куском пищи или при переходе в горизонтальное положение тела, наклонах туло-
вища. натуживании. Пищеводная рвота свидетельствует о запущенности патоло-
гии пищевода и требует чаще всего хирургической коррекции.
Рвота при поражении желудка разнообразна, что зависит от причины ее выз-
вавшей При гипертрофическом стенозе привратника (пилоростенозе), примерно
через полчаса после кормления, возникает рвота струей (“фонтаном”) большим
количеством остаточной пищи из желудка Изверженные массы содержат молоко,
желудочный сок, слюну, слизь, но никогда не содержат желчь У ребенка сохраня-
ется аппетит В отличие от пилоростеноза при пилороспазме отмечается частая
рвота небольшим количеством желудочного содержимого или съеденной пищей
При хроническом гастрите рвота возникает вследствие плохой переносимос-
ти грубой, непережеванной пищи, после приема пищи на фоне чувства “перепол-
ненного желудка”, болей в животе. Рвотные массы содержат съеденную пищу,
значительное количество слизи. В тоже время у детей с хроническим гастритом
при несостоятельности привратника рвота, а основном, возникает утром натощак,
содержит большое количество слизи, желчь Такая рвота стимулируется интен-
сивным забросом агрессивного дуоденального содержимого в желудок При хро-
ническом гастрите рвота приносит облегчение больному
Семиотика заболевании органов пищеварения у детей
15
Таблица 1-3 Клиническая оценка примеси крови 8 рвотной массе
Вид рвотных масс	Возможный уровень крово- течения	Заболевания
Светло красная кровь	Отделы, расположенные выше желудка	Носовые кровотечения, кровь из десен, глотки пищевода, дыхательных путей
Коричнево-черная, цвета "кофейной гущи"	Желудок и/или двенадца- типерстная кишка	Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки
Обилие крови в рвотных массах	Массивное острое кровоте- чение или длительнее ка- пиллярное кровотечение	Варикозное расширение вен пищевода при циррозе печени, портальной гипертензии, ожог пищевода, язва пищевода
При язвенной болезни рвотные приступы чаще возникают на фоне болей в
Животе и также приносят облегчение больному Рвотные массы временами быва-
ют с примесью крови.
При заболеваниях поджелудочной железы рвота носит упорный, навязчивый
характер и не приносит облегчения больному ребенку
При патологии двенадцатиперстной кишки рвота чаще всего вызывается на-
рушением пассажа пищевого химуса В случае атрезии или стеноза двенадцати-
перстной кишки рвота, в отличие от пилоростеноза, появляется на 4-5 день пос-
ле рождения ребенка Рвота светлым желудочным содержимым указывает на сте-
ноз (или атрезию) выше места впадения общего желчного протока. Примесь жеЛ~
МИ к рвотным массам характерна для стеноза, расположенного ниже большого
дуоденального сосочка.
При мальротации кишечника (незавершенном повороте средней кишки, ког-
да отмечается частичное перемежающееся нарушение дуоденальной проходи-
мости в области связки Трейтца) у грудных детей в возрасте от нескольких дней
ДОЗ над характерно наличие периодической обильной рвоты (не струей).
При артериомеэентериальной компрессии рвота носит периодический и упор-
ный характер, а рвотные массы бывают с застойным запахом, остатками пищи и
Обилием желчи.
При врожденных заболеваниях толстой кишки, болезни Гиршпрунга, рвотные
массы имеют коричневый цвет и явный фекальный запах.
Для правильной оценки синдрома рвоты следует внимательно выяснить час-
тоту и время ее возникновения, уточнить количество, цвет, запах, а также характер
Примесей Обязательным правилом считается осмотр рвотных масс лечащим вра-
чом, а не лерепоручение этого другим лицам, тем более родителям. Не следует
апбывать, что дети с психопатиями и истерией могут симулировать рвотные при-
ступы столь правдоподобно (подобные случаи в нашей практике нередки), что ве-
роятность возникновения врачебной ошибки у неопытного педиатра очень велика.
Руминация - редкий вид срыгивания у человека и частый у млекопитающих
(В частности, у парнокопытных). Он заключается в повторном пережевывании и
is
Глава 1
заглатывании пищи, выброшенной (регургитированной) из желудка в полость рта
у человека или в полость начального отдела желудка (rumum) у жвачных живот-
ных Руминация наблюдается у отдельных больных с заболеваниями органов пи-
щеварения и считается дурной привычкой»
В тоже время обратный заброс пищи в полость рта может наблюдаться при
грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, коротком врожденном пищеводе,
рефлюкс-эзофагите, повышении внутрижелудочного давления в результате пе-
реедания, нарушениях дуоденальной проходимости различного генеза. Регурги-
тация усиливается в положении лежа на спине или на левом боку.
Слюноотделение. Это физиологическое явление, сущность которого заклю-
чается в выработке тремя парами крупных слюнных желез (околоушными, подче-
люстными и подъязычными) и множеством мелких железок, находящихся на по-
верхности языка, в слизистой оболочке неба и щек, жидкого секрета. В сутки про-
дуцируется от 0.5 до 2 л слюны в зависимости от характера принимаемой пищи
Клинические проявления ряда заболеваний сопровождаются нарушением слю-
ноотделения.
Усиленное слюноотделение (гиперсаливация) бывает как физиологическим -
у детей позднего грудного возраста, так и патологическим - при стоматите, ожоге
слизистой оболочки полости рта, патологии ЛОР-органов, врожденном или приоб-
ретенном (после ожога) стенозе пищевода, параличе глотания при полиомиелите,
глистной инвазии (аскаридоз).
Уменьшение слюноотделения наблюдается при лихорадке, отравлениях ат-
ропиноподобными средствами и растениями, патологии ЛОР-органов
Тошнота. Под термином ’тошнота” понимают неприятное ощущение прибли-
жения рвоты, иногда с давлением в надчревной области. Тошноте предшествуют
вегетативные расстройства - внезапная слабость, чувство “похолодания’ конеч-
ностей, головокружение, бледность, “холодный” лот, гиперсаливация Симптом
возникает вследствие раздражения л. vagus и truncus celiacus, передающегося в
рвотный центр головного мозга с ответной патологической импульсацией. Наши
исследования свидетельствуют о том, что тошнота обусловлена резким Повыше-
нием внутридуоденального давления и нарушением градиента давления между
желудком и двенадцатиперстной кишки.
Тошнота один из наиболее распространенных симптомов заболеваний верх-
него отдела пищеварительного тракта (гастродуоденит, язвенная болезнь, панк-
реатиты, дискинезии желчевыводящих пут$й и др), паразитоэах (лямблиоз) При
органической патологии тошнота носит упорный характер.
РАССТРОЙСТВА СТУЛА
Запоры Запорами у детей считается задержка самостоятельного опорож-
нения кишечника свыше 48 ч после последнего акта дефекации. В норме частота
стула в течение суток имеет индивидуальные вариации, но, как правило, у детей
первых лет жизни она составляет 2-3 раза, у более старших - 1-2 раза
Запоры могут возникать е любом возрасте в результате разнообразных причин:
психогенных - общая вялость, инертность ребенка; реакция протеста про-
тив различных факторов, психогенные трудности, связанные с дневным пребы-
{•мистика заболеваний органов пищеварения у детей
17
ВВИием ребенка в общественных местах (школа, детский сад); боязнь туалета или
Пришв; болевые ощущения при акте дефекации и др;
алиментарных - однообразное питание (избыток белковой и углеводистой
НИЩИ при недостатке пищи растительного происхождения - грубой растительной
ВЛетчатки), анорексия; недоедание: упорная рвота и др,
Ё"эрогенных - при патологии пищеварительного тракта по типу висцеро-вио
юго рефлекса, например, при язвенной болезни двенадцатиперстной киш-
роме поперечного поражения спинного мозга различного происхождения;
Дауна; церебральном параличе; полиомиелите и др;
патологии кишечника и соседних органов - врожденный мегаколон, дивер-
№упы толстой кишки, незавершенный поворот кишечника, геморрой, трещины
|И*льного канала, парапроктит, свищи, стенозы и обструкции толстой и/или пря-
и* кишки и др.;
- заболеваний эндокринной системы - гипотериоз, гиперпаратиреоз, сахар-
диабет и дрм
лекарственных и прочих интоксикаций - передозировка витамина D. лече-
ИЙВ индометацином, винкристином, кодеином, холинолитиками, антацидами, со-
ДОжащими соли алюминия, интоксикация солями тяжелых металлов (свинец,
МЛлий, ртуть),
других причин - частые клизмы, злоупотребление слабительными средства-
ми, ятрогенные причины (грубо выполненные инструментальные исследования
(ИШечникаХ
В диагностике запоров решающее значение имеет инструментальное иссле-
|ртиние.
Диарея (понос). Этим термином обозначают учащение числа дефекаций и
К:ижение кала. Частота дефекаций может увеличиваться в разных пределах.
кий стул бывает кашицеобразным, водянистым, слизистым, спизисто-гной-
ЙЫм, кровянисто-слизистым. Понос вызывается ускоренным пассажем кишечно-
IQ химуса по кишечнику и нарушением всасывания жидкости в нем.
Диареей сопровождается нарушение вскармливания детей раннего возрас-
Ц. Одной из типичных и распространенных причин нарушения вскармливания
Делается перекармливание Понос может появиться при внезапном отлучении
Емка от груди, при переходе с естественного вскармливания на искусствен-
У более старших детей - при переедании, злоупотреблении пищей, богатой
юдами или жирами
В патологических условиях диарея, как правило, вызвана следующими при-
ИМНВми:
инфекционные заболевания (вирусная, бактериальная, грибковая инфекция)
В бШЦввая интоксикация,
. дисбактериоз, гельминтозу паразитозы кишечника,
4 нарушение переваривания пищи (мальдигестия) недостаточная активность
Пищеварительных ферментов приводит к недор ас щеп пению и нарушению вса-
ВЫвания пищевых веществ в кишечнике, например, при панкреатитах, муковис-
ЙИДОэе, дисахаридазной недостаточности, синдроме Швахмана, врожденной па-
элегии желчевыводящих путей и др ,
нарушение всасывания (мальабсорбция) изменение слизистой оболочки ки-
ШВЧНИка может быть врожденного (целиакия, экссудативная энтеропатия, неле-
18
Глава 1
Таблица 14. Характер стула и его оценка
Признак	Характеристика и оценка
Цвет	Коричневый, обычная окраска кала желтый* у детей, находящихся на грудном вскармливании; черный при кровотечениях из верхних отделов пищеварительного тракта (дегтеобразный), употреблении некоторых лекарственных препаратов (викалин, викаир, де-нол. ак- тивированный уголь), пищевых продуктов (черника, пе- чень), красный, вишневый* употребление пищевых продуктов (свекла, вишня, смородина), лекарственных препаратов (пурген)
Консистенция	Колбасообразный, кашицеобразный, обычно наблюдаемый у здо- ровых, водянистый* синдром мальабсорбции, инфекции, фрагмен- тированный, "овечий” кал: запоры, маэевидный муковисцидоз* тон- кий наподобие карандаша, лентовидный: колиты, спазм дистально- го отдела толстой кишки
Запах	Обычный кисловатый бродильные процессы, дисахаридазная недостаточность, зловонный гнилостный процессы гниения бел- ка. экссудативная энтеропатия
Объем отдельных порций и общее су- точное количество	Скудный* голодание, колиты, запоры, употребление бесшпаковой пи- щи; увеличенный (полифекалия) сиодром мальабсорбции, мегаколон, энтероколит, панкреатит с секреторной недостаточностью
Частота	0-? раз в сутки
Патологические лримеси	Слизь прожилки крови в оформленном или кашицеобразном стуле, гной остатки непереваренной пищи, блестящий (непереваренный жир) инородные тела, гельминты (острицы, аскареды и др)
Величина pH	Нормальный (pH 5,545,5), щелочной (рН>7.0), процессы гние- ния. кислый (рН<6,0) дисахаридазная недостаточность
реяосимость коровьего молока) или приобретенного характера (воспалительные
заболевания тонкой кишки - дуоденит, еюнит, илеит),
воспалительные заболевания кишечника (энтероколит, неслецифический яз-
венный колит, болезнь Крона, болезнь Уилпла и др),
гастроинтестинальная аллергия,
пострезекционные заболевания - синдром “укороченной тонкой кишки*, ре-
зекция кишечника и др.;	*
другие причины - авитаминозы, нарушения обмена магния, эндокринные за-
болевания
Известны и психогенные поносы (“медвежья болезнь") при стрессах, чрез-
мерной эмоциональной нагрузке и т.д.
Характер стула Оценка содержимого дистального отдела кишечника, выде-
ляемого при акте дефекации наружу - ценный диагностический этап (табл 1-4)
Отдельно следует остановиться на выделении крови со стулом Синдром ге-
моколита весьма важен для диагностики заболеваний ЖКТ По цвету крови можно
с большой долей уверенности судить о месте кровотечения (табл. 1-5) Так, дегте-
Семиотика заболеваний органов пищеварения у детей
19
Таблица 1-5, Некоторые патологические состояния, сопровождающиеся синдро-
мом гемоколита
Состояние	Характер крови			
	Цвет	Количество	Отношение к калу	Отношение к дефекации
Анальные трещины	Алый, яркий	Мало	На кале по- лосками	Во время и после
Полипы прямой кишки	Яркий	Мало или много	Накале	Во время и после
Инвагинация	"Малиновое желе"	Мало	Смешана	Во время и после
Неспецифический яз- венный колит	Темный или яркий	Мало или много	Смешана	Во время и после
Кровотечение из же- лудка и двенадцати- перстной кишки	Дегтеобраз- ный	Мало или много	Смешана	Во время
образный стул, стул с темной кровью обычно свидетельствует о кровотечении из
верхних отделов пищеварительного тракта (желудок, двенадцатиперстная кишка,
начальные отделы тощей кишки). При кровотечении из средних отделов (подвздош-
ная кишка и илеоцекальный угол) кровь а кале может быть и темной, и яркой, так
же как и при обильном кровотечении из верхних отделов пищеварительного трак-
та При кровотечении из нижних отделов кишечника - выделяется яркая кровь.
ПРОЧИЕ РАССТРОЙСТВА
Практически у каждого ребенка с патологией ЖКТ имеют место астеновегета-
тивные расстройства и симптомы хронической интоксикации Их характер зависит
от преобладания активности того или иного отдела вегетативной нервной системы.
У пациентов с функциональными заболеваниями органов пищеварения чаще на-
блюдаются вегетативные нарушения с преимущественно симпатической, а у детей
с органическими заболеваниями - с парасимпатической направленностью.
Синдром хронической интоксикации неслецифичен и отмечается лишь при
органических изменениях в пищеварительном тракте, его симптомы напрямую
связаны с симптомами вегетативных расстройств. Наиболее распространенны-
ми симптомами следует считать слабость, быструю утомляемость, головные боли,
головокружение, раздражительность, эмоциональная лабильность, снижение ус-
певаемости в школе и др
Глава 2
ОБЪЕКТИВНОЕОБСЛЕДОВАНИЕРЕБЕНКА
Объективное обследование - это комплекс мероприятий, включающий ос-
мотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию систем и органов больного, прово-
димый для выявления его индивидуальных особенностей
ОБЩИЙ ОСМОТР
Общий осмотр начинается с момента первой встречи ребенка и врача Его
целесообразно проводить при дневном освещении. В первую очередь обращают
внимание на то. в каком положении сидит или лежит ребенок, часто ли его меня-
ет Далее оценивается поведение при осмотре: спокоен ли; разговаривает с вра-
чом свободно, рассудительно или старается не отрываться от матери, капризни-
чает. Естественно, что поведение зависит как от дефектов воспитания, так и от
заторможенности или чрезмерного возбуждения, вызванных болезнью.
Положение больного может быть активным, вынужденным, пассивным Актив-
ность бывает чрезмерной при тяжелых токсических заболеваниях (цирроз печени,
отравления, опухоли). Вынужденность положения возникает в связи с определен-
ным патологическим процессом Например, при панкреатите больной лежит с по-
лусогнутыми, приведенными к животу ногами Пассивное положение наблюдается
при коматозных состояниях, кровотечениях из пищеварительного тракта
Затем оценивается физическое развитие ребенка. На основании антропомет-
рических данных (масса тела, рост, окружность груди и др.) можно сделать зак-
лючение о телосложении правильное, неправильное, астеническое, нормосте-
ническое. гиперстеническое.
До того как раздеть ребенка, осматривают его лицо, шею. голову. На лице и
шее можно заметить сыпь, изменение окраски кожи, отечность, расширение по-
верхностных вен. пульсацию крупных сосудов шеи. Обращают внимание на w.
как ребенок дышит носом - свободно или у него все время открыт рот. Одутлова-
тость верхней части лица, полуоткрытый рот, утолщенная верхняя губа говорят о
наличии у него аденоидных разрастаний в носоглотке
При осмотре волосяного покрова головы оценивают структуру волос, их жес-
ткость, блеск, наличие очагов с обломленными волосами или облысений
Далее ребенка просят раздеться самостоятельно, либо мать постепенно раз
девает его. Для осмотра пациента необходимо обнажать постепенно, но обяза-
тельно полностью Если это не удается, что бывает при обследовании подрост-
Объективное обследование ребенка
21
ков, особенно девочек в период полового созревания, то при осмотре надо обна-
жать тело в определенной последовательности, сверху вниз, прикрывая уже ос-
мотренные части. Анальную область и половые органы у старших детей следует
исследовать в последнюю очередь.
Схема дальнейшего проведения общего осмотра представлена ниже в виде
традиционного плана клинического обследования ребенка.
Кожа и слизистые оболочки. Окраска кожных покровов может быть описа-
на как бледно-розовая, красная, бледная, цианотичная (указать места наиболее
выраженного цианоза), желтушная - степень выраженности желтухи и ее отте-
нок (зеленоватый, красноватый, истинно желтый,'Отметить прокрашивание кожи
ладоней и стол).
Патологическая пигментация - общая или местная с указанием места не-
нормальной пигментации. Депигментация с указанием локализации
Наличие сыпи, кровоизлияний, расчесов, рубцов, ксантоплазм. шелушений,
сосудистых "звездочек*, ангиом с указанием места и подробным описанием пос-
ледних.
Влажность кожных покровов - нормальная, сухая, выраженная потливость
(гипергидроз): локальная или общая
Сальность кожных покровов. Наличие угревой сыпи, ее выраженность.
Дермографизм - белый, красный, смешанный, разлитой
Эластичность кожи - хорошая (нормальная), повышенная, пониженная.
Ногти - без изменений, ломкие, в форме “часовых стекол”, наличие исчер-
ченности, пятен и других патологических образований.
Окраска видимых слизистых оболочек - нормальная, бледная, желтушная,
цианотичная, красная (гиперемия слизистых оболочек) Наличие патологических
образований на поверхности слизистых оболочек.
Подкожно-жировая клетчатка. Степень развития - умеренная, слабая, чрез-
мерная Толщина кожной складки (в см). Равномерность развития подкожно-жи-
рового слоя. Жировики и другие подкожные образования (размер, форма, лока-
лизация)
Отеки - общие, местные Локализация отеков. Степень выраженности оте-
ков (пастозность, анасарка и др.).
Лимфатическая система. Исследование лимфатических узлов производят
сверху вниз околоушные, затылочные, подчелюстные, над- и подключичные, под-
мышечные, локтевые, паховые, подколенные. При положительном результате
ощупывания определяется их величина (размер в мм), консистенция, болезнен-
ность, подвижность, спаянность с другими тканями и (или) между собой, а также
с кожей
Мышечная система. Общее развитие мышечной системы - хорошее, уме-
ренное, слабое. Тонус мышц - нормальный, пониженный, повышенный Сила
мышц оценивается в баллах Местная гипертрофия, атрофии, указать локализа-
цию выявленных изменений.
Костно-суставная система. Исследование костей черепа, позвоночника,
грудной клетки, конечностей: искривления, утолщения, периоститы, узуры, болез-
ненмость при пальпации и перкуссии Изменение конфигурации суставов при-
пухлость, утолщения, состояние кожных покровов над суставами. Объем актив-
ных и пассивных движений
22
Глава 2
Как показывает опыт, в большинстве случаев у больных с заболеваниями
пищеварительного тракта удается выявить следующие клинические проявления
синдрома хронической интоксикации и синдрома полигиловитаминоза. обложен-
ность языка, “заеды", трещины каймы губ, гингивит и кровоточивость десен, су-
хость слизистых оболочек, фолликулярный гилеркератоз, сухость кожи, ломкость
и исчерченного» ногтей» шелушение кожи, экхимозы, общую слабость, раздражи-
тельность, боли в икроножных мышцах, утомляемость.
ОБСЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
При целенаправленном обследовании пищеварительной системы диагнос-
тическое значение, наряду с общим осмотром, имеют, осмотр губ, полости рта,
глотки, зубов, тщательное визуальное исследование области живота и заднего
прохода.
Осмотр губ
При осмотре губ ребенка следует обратить внимание на их форму, величину,
состояние кожи вокруг рта, состояние слизистой оболочки внутренней поверхно-
сти губ
Прежде всего следует отметить наличие пороков развития губ. Это могут
быть расщелины: от небольшой выемки у красной каймы до большого дефекта,
при котором расщелина верхней губы сообщается с полостью носа. При отсут-
ствии срастания срединного носового отростка с боковыми возникает "заячья
губа" Осмотр уздечки верхней губы позволяет выявить аномалии ее строения
(укорочение, аномальное прикрепление и др.), вследствие которых нарушается
физиологическое состояние тканей пародонта* возникает анемиэация, переме-
щение десневых сосочков, ограничение подвижности губ и языка.
Во время осмотра губ и кожи вокруг них обращают внимание на окраску, су-
хость. наличие трещин, кровоизлияний, расчесов, мокнутия. Одним из признаков
синдрома полигиловитаминоза у детей с заболеваниями органов ЖКТ являются
разрыхленного» или трещины кожи в углах рта с гиперемией вокруг - так называ-
емые '’заеды".
На внутренней поверхности губ можно выявить молочницу (кандидоз), гер-
петические высыпания, эрозии, язвы (чаще при инфекционных заболеваниях, ал-
лергических реакциях) и другие патологические элементы. Реже встречаются опу-
холевые поражения губ: гемангиомы, лимфангиомы, папилломы и др
Осмотр полости рта и глотки
Обязательным условием обследования органов пищеварения является ос-
мотр полости рта Процедуру осмотра полости рта и глотки у детей младшего
возраста с применением шпателя рекомендуется проводить в последнюю оче-
редь, у старших детей этим правилом, как показывает опыт, можно пренебречь
Положение ребенка при осмотре. Для тщательного осмотра полости рта де-
тей младшего возраста необходимо фиксировать. Для этого помощник или мать
Объективное обследование ребенка
23
берет ребенка на колени, сажает спиной к себе, а ноги ребенка зажимает между
своих ног, правой рукой фиксирует руки и туловище, а левой - голову Врач должен
находиться справа от ребенка и головой не прикрывать свет, падающий в полость
рта Осмотр полости рта следует вести с использованием шпателя или ложки
Прежде всего осматривают слизистую оболочку полости рта, начиная с губ,
щек и десен, затем мягкого и твердого неба, языка, зева. Следует обратить вни-
мание на окраску слизистой оболочки, ее влажность, наличие патологических
образований (изъязвления, афты, гиперемия, налеты, сыпь и т.д.)
Как метко было подмечено древними врачами, “язык - зеркало живота'1 По-
атому особое внимание следует обратить именно на состояние языка Обложен-
ность языка (налеты) характерны для поражения желудка и кишечника Следует
определить локализацию налета, его окраску, толщину, влажность Белый отте-
нок налета на языке характерен для поражения желудка, желтый оттенок, иногда
с легкой коричяеватостью, свидетельствует о дуоденолингвальном рефлюксе.
Если на языке имеются трещины, ссадины, кровоизлияния, изъязвления -
указывают их локализацию, величину, форму Врач должен обратить внимание и
на сосочки, степень их развития (атрофия - ярко-красный “лакированный” язык,
гипертрофия - шероховатый, “кошачий’ язык), наличие у пациента ’географи-
ческого” языка и т,д.
Зубы: количество, молочные или постоянные, прикус, деформация зубов,
кариес и его распространенность. Медиальные резцы появляются в возрасте
6-8 мес, боковые - 8-12, первые моляры - 12-16, клыки - 16-20, вторые моля-
ры - 20-30 мес.
В педиатрической практике для расчета нормального количества прорезавших-
ся зубов в первые два года жизни часто пользуются формулой
Число месяцев жизни - 4 - Количество зубов.
Например: 8 (мес) -4^4 (зуба).
Смена молочных зубов на постоянные начинается с 5-6 лет. Вначале про-
резывается первый моляр, в 6-8 пет меняются медиальные резцы, в 8-9 пет -
боковые, в 10-11 - клыки, в 9-12 - премоляры, в 12-13 - прорезываются вторые
моляры, в 18-30 лет - третьи моляры (“зубы мудрости”).
Налет на зубах имеет диагностическое значение для изучения состояния ги-
гиены полости рта Количество налета на зубах определяется по окрашиванию
йодсодержащим раствором поверхности шести постоянных зубов - губную по-
верхность верхнего правого центрального резца, щечные поверхности верхних
постоянных больших коренных зубов, язычные поверхности нижних первых по-
стоянных больших коренных зубов. Оценку количества налета ведут по трехбал-
льной системе. Состояние полости рта можно оценить как хорошее, если окра-
шенный налет определяется у шеек отдельных зубов (О-1 балл). Удовлетвори-
тельное состояние - налет покрывает до У3 поверхности коронки зуба и у отдель-
ных зубов немного более 1/3 (1-2 балла) Плохое ~ налет покрывает почти всю
поверхность зуба, т е более 2/э у всех исследуемых зубов (2-3 балла). Налет сле-
дует оценивать во взаимосвязи с зубами (цвет, плотный, рыхлый, легко снимает-
ся шпателем с поверхности зубов, не снимается).
Необходимо обратить внимание на миндалины - увеличены ли они (в норме
не выходят за пределы небных дужек), имеется пи их разрыхленность, налеты,
24
Глава 2
спайки, гнойные или казеозные пробки в лакунах, изменена ли слизистая обо-
лочка непосредственно рядом с миндалинами.
Заканчивают обследование полости рта осмотром зева. Для этого необходи-
мо ввести шпатель до корня языка и умеренным надавливанием книзу заставить
ребенка широко открыть рот. Язык при этом должен находиться в полости рта
В случае отказа открыть рот необходимо осторожно ввести шпатель, пред-
варительно обернутый марлей, между щекой и деснами и через щель позади ко-
ренных зубов надавить на корень языка. При этом ребенок рефлекторно откроет
рот. В исключительных случаях возможно кратковременное зажатие носовых хо-
дов для стимуляции открытия рта ребенком
При осмотре глотки оценивают состояние ее слизистой оболочки - цвет гипе-
ремия, бледность, цианотичный оттенок; поверхность - сухая, гладкая, "лакиро-
ванная", зернистая, бугристая, разрыхленная, отечная; наличие эрозий, изъязвле-
ний, налетов, стекания содержимого из полости носа по задней стенке глотки.
Не следует забывать и об осмотре устьев выводных протоков крупных слюн-
ных желез, в частности, под языком, на боковой поверхности щек Вокруг устьев
может появляться краснота и отечность, если протоки воспаляются. При этом
желательно пропальпировать крупные слюнные железы на предмет выявления
их увеличения, болезненности.
Общий осмотр живота
Осмотр живота целесообразно проводить в различных положениях*стоя, лежа
на спине, лежа на боку Необходимо обратить внимание на форму живота, его сим-
метричность Форма живота у детей с разными типами телосложения имеет разли-
чия: у астеников живот несколько втянут, у гиперстеников - слегка выпячен
Увеличение размеров живота наблюдается при множестве заболеваний. У
детей раннего возраста легко и быстро развивается метеоризм, при этом живот
равномерно увеличен, а кожа кажется натянутой В случае значительного увели-
чения печени и/или селезенки, а также при опухолевом поражении органов брюш-
ной полости, живот увеличен неравномерно - выпячивание отмечается с одной
стороны, отчего живот кажется асимметричным. При асците живот увеличен зна-
чительно, напоминает надутый “воздушный шар4, кожа натянута, с характерным
блеском При небольших степенях асцита форма живота меняется в зависимос-
ти от положения тела ребенка: в вертикальном положении происходит выпячива-
ние живота преимущественно в нижних отделах, в горизонтальном - уплощение
в околопупочной области и выпячивание боковых отделов в стороны. Расшире-
ние живота с боков при сочетании метеоризма с гипотонией брюшной стенки со-
здает впечатление так называемого "лягушачьего живота*.
Во время осмотра обращают внимание на состояние пупка и складок При
метеоризме и асците лупок выпячен из-за растяжения пупочного кольца и повы-
шения внутрибрюшного давления, а складок на коже живота нет, так как она рас-
тянута При ожирении увеличение живота более менее равномерное, но сочета-
ется с втяжением лупка и наличием видимых жировых складок.
Следующий этап общего осмотра живота - оценка его участия в акте дыха-
ния. При воспалительных заболеваниях органов пищеварения, особенно с вов-
лечением брюшины, можно без труда заметить отставание одной стороны брюш-
Объективное обследование ребенка
25
ной стенки в акте дыхания, ограничение дыхательных экскурсий надчревной об-
ласти или других участков живота Полное отсутствие дыхательных движений
живота свидетельствует о тяжелой патологии, в первую очередь - о перитоните,
перфоративной язве желудка,
В дальнейшем необходимо отметить наличие видимой перистальтики, кото-
рая усиливается при возникновении препятствия для нормального пассажа со-
держимого желудка и кишечника (например, симптом “песочных часов" при пило-
ростенозе). Выраженная венозная сеть на передней стенке живота свидетель-
ствует о развитом коллатеральном кровообращении вследствие затрудненного
оттока крови по системе воротной или нижней полой вены
При внимательном осмотре живота можно обнаружить изменения окраски,
пигментацию, "мра мерность” кожи, грыжевые выпячивания в различных облас-
тях (пупочной, белой линии живота, боковой стенки, паховой, бедренной).
Пальпация живота
При пальпации живота ребенок должен лежать на спине, со свободно вытя-
нутыми вдоль туловища руками и слегка согнутыми и несколько разведенными
ногами, на твердой и ровной поверхности постели или кушетки, В некоторых слу-
чаях под голову и плечи можно подложить небольшую плоскую подушечку. Живот
должен быть максимально доступен и не прикрываться элементами одежды. Врач
располагается справа от ребенка на стуле, высота которого должна быть вро-
вень с уровнем постели. Руки врача должны быть теплыми, чтобы не вызывать
напряжений мышц передней брюшной стенки
Некоторые дети очень чувствительны к прикосновению и отвечают на него
напряжением мышц живота. Для создания рабочей обстановки в подобных слу-
чаях следует исключить все посторонние воздействия на ребенка извне, успоко-
ить его, приложив руку к животу на некоторое время неподвижно Можно попро-
бовать одновременно отвлечь больного, допросить его дышать поглубже, наблю-
дая при этом за его реакцией на прикосновения
Поверхностная пальпация живота осуществляется путем легкого поглажи-
вания и незначительного надавливания на переднюю брюшную стенку, для этого
одна или обе руки осторожно кладутся ладонной поверхностью на брюшную стен-
ку, надавливание осуществляется И-V пальцами пальпирующей руки на глубину
не более 1-1.5 см. Исследование проводится нежными, мягкими скользящими
движениями по ходу кишечника от правой подвздошной области по часовой стрел-
ке При наличии жалоб на боли в правой подвздошной области пальпация начи-
нается с противоположной стороны
Методом поверхностной пальпации определяют наличие мышечной защиты
передней брюшной стенки, ее напряжение (дефанс), зоны кожной гиперестезии
Захарьина-Геда, а также опухолевидные образования, расхождение прямых
мышц живота. Определение локальной болезненности при поверхностной паль-
пации, по нашему мнению, сомнительно.
При поверхностной пальпации определяется толщина подкожно-жирового
слоя на уровне пупка путем собирания кожной складки между первым и вторым
пальцами пальпирующей руки.
26
Глава 2
Глубокая пальпация. После ориентировочной (поверхностной) пальпации
постепенно переходят к глубокой (топографической) пальпации. Она производит-
ся несколькими пальцами руки с применением различного ло силе давления в
зависимости от цели, поставленной врачом Пальпация осуществляется правой
рукой или так называемой ’'двойной рукой* (правая рука пальпирует, а левая на-
давливает на нее сверху), а иногда обеими руками одновременно (бимануальная
пальпация) При помощи глубокой пальпации определяют локализацию, болез-
ненность, форму, величину, консистенцию, подвижность, состояние стенок иссле-
дуемого органа.
Глубокая пальпация проводится в строгой последовательности сигмовидная
кишка, слепая кишка, конечная часть подвздошной кишки и илеоцекальный кла-
пан, восходящий и нисходящий отделы толстой кишки, поперечно-ободочная киш-
ка, печень и желчный пузырь, селезенка, желудок и двенадцатиперстная кишка,
поджелудочная железа, мезентериальные узлы.
Дальнейшее изложение пальпации органов брюшной полости основано на
классических методиках, разработанных В П Образцовым и усовершенствован-
ных Н Д. Стражеско. Однако, вопреки консерватизму некоторых врачей, в описа-
нии методов автор смел нужным обобщить и предложить собственный опыт паль-
пации органов брюшной полости.
Главным и неизменным следует считать ‘’золотое” правило глубокой пальпа-
ции живота по Образцову-Стражеско: врач во время выдоха постепенно погру-
жает пальцы своей пальпирующей руки в глубь живота и, достигая пальпируе-
мый орган, прижимает его к твердой поверхности задней брюшной стенки, а за-
тем скольжением пальцев перпендикулярно оси органа (или его Kparf) ощупывает
последний
Пальпация сигмовидной кишки. Сигмовидную кишку удается пролальли-
ровать в подавляющем большинстве случаев Для этого правая рука исследую-
щего кладется плашмя с несколько согнутыми пальцами на левую подвздошную
область так, чтобы линия концевых фаланг была расположена перпендикулярно
оси сигмовидной кишки Ладонная поверхность должна быть обращена к крылу
подвздошной кости Поверхностным движением кожа сдвигается медиально, по-
степенно на выдохе пальцы проникают вглубь живота до его задней стенки За-
тем производится скользящее движение руки в направлении изнутри кнаружи.
Кишка скользит под концевыми фалангами пальцев и в дальнейшем выскаль-
зывает из-под них В этот момент удается прощупать сигмовидную кишку в форме
гладкого безболезненного, умеренной плотности тяжа диаметром 1,5-2 см
Ограниченная подвижность, ее болезненность может быть обусловлена вос-
палительным процессом. Более толстая, чем в норме, сигмовидная кишка быва-
ет при заполнении ее каловыми массами при запоре, полипозе, воспалении пе-
риорганной клетчатки и в других случаях.
Пальпация слепой кишки. Направление слепой кишки справа сверху вниз
налево, в отличие от сигмовидной кишки она легко смещается на несколько сан-
тиметров Иногда слепая кишка в результате незавершенного поворота может
находиться не на своем месте, а, например, в правом подреберье.
Техника аналогична пальпации сигмовидной кишки, но производится в пра-
вой подвздошной области Одновременно пальпируется илеоцекальный угол и
часть восходящей кишки
Объективное обследование ребенка
27
При высоком расположении слепой кишки ладонью левой руки необходимо
поддерживать поясничную область, благодаря чему она приближается к передней
стенке живота и создается упор для бимануальной пальпации Кроме этого, глу-
бокое дыхание больного при таком положении способствует опущению кишки на
высоте вдоха на 2-3 см
У здорового ребенка слепая кишка пальпируется в виде умеренно подвижно-
го, безболезненного и чаще всего урчащего при надавливании цилиндра диамет-
ром 2-3 см. мягкоэластичной консистенции, несколько расширяющегося книзу с
закругленным дном
При недостаточной фиксации слепой кишки к задней стенке брюшной полос-
ти, либо при удлинении брыжейки, она бывает очень подвижной.
Слепую кишку в некоторых случаях можно принять за почку, поэтому следует
учитывать следующие особенности:
1. В области проекции слепой кишки определяется ясный перкуторный звук,
а в зоне проекции почки - звук тупой;
2 Слепая кишка, в отличие от поперечно-ободочной, имеет закругленный
нижний край. Кроме этого, удается определить продолжение поперечно-ободоч-
ной кишки за срединную линию в левую половину живота, в таких случаях лате-
ральнее ее можно лропапьпировать слепую кишку.
Ограничение подвижности спелой кишки говорит о воспалительном процес-
се (перитифлит) или обусловлено врожденной короткой брыжейкой Болезнен-
ность при пальпации свидетельствует о воспалении органа. Плотная по консис-
тенции кишка прощупывается при каловых завалах, опухолях, эрозивно-язвен-
ных процессах (неслецифический язвенный колит, болезнь Крона).
Продолжая пальпацию в ряде случаев удается прощупать конечную часть
подвздошной кишки, которая поднимается из малого таза в направлении снизу
слева вверх направо. Конечный отрезок подвздошной кишки (илеоцекальный угол)
проецируется в точку, расположенную на расстоянии 7-8 см от правой ости под-
вздошной кости по линии, соединяющей обе передние верхние ости подвздош-
ной кости Большая часть конечного отрезка подвздошной кишки лежит ниже этой
линии и затем переходит в малый таз. Рука исследующего устанавливается под
тупым углом ладонной частью кнаружи и прощупывание конечного отдела под-
вздошной кишки ведется изнутри кнаружи и сверху вниз, пересекая вышеописан-
ную точку проекции. Эта часть кишечника пальпируется в глубине правой под-
вздошной области на протяжении 6-7 см в форме мягкого, тонкостенного, безбо-
лезненного при пальпации, громко урчащего при выскальзывании из-под паль-
цев, пассивно подвижного цилиндра толщиной, примерно, с карандаш.
При терминальных илеитах отмечается болезненность и интенсивное урчание.
При пальпации восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки
применяют бимануальную пальпацию У детей прощупывание нисходящего и вос-
ходящего отдепов топстой кишки удается в 25-30% случаев Для этого кисть ле-
вой руки подкладывают соответственно под правую (для пальпации нисходящей
кишки), затем под левую (для пальпации восходящей кишки) половины пояснич-
ной области, а пальцами правой руки оказывают давление на переднюю стенку
живота в области проекции исследуемого отдела кишки до возникновения ощу-
щения соприкосновения с левой рукой и скользят в направлении изнутри кнару-
жи перпендикулярно к оси кишки (В X. Василенко).
28
Глава 2
Пальпация поперечно-ободочной кишки производится двумя руками; паль-
цы рук устанавливают перпендикулярно ходу кишки на 2-3 см выше пупка справа
и слева от срединной линии в области наружного края прямых мышц живота Кожу
сдвигают вверх и погружают согнутые лальцы рук вглубь брюшной полости на
выдохе, а затем производится скользящее движение рук через кишку сверху вниз.
У здоровых детей толстая кишка прощупывается в 60-70% случаев в виде
цилиндра умеренной плотности, не урчащего или слабо урчащего и безболезнен-
ного, толщиной в 2-2,5 см. Плотность кишки может меняться в зависимости от
степени физиологического сокращения мышц. Пассивная подвижность кишки
вверх или вниз усиливается при дыхании и может достигать 3-5 см. При перепол-
нении кишки она может быть мягче, с громким урчанием при пальпации.
При запорах толстая кишка пальпируется в виде плотного цилиндра, а в слу-
чае мегаколона поперечно-ободочная кишка занимает почти всю брюшную полость.
Болезненность кишки наблюдается при колитах (трансверэит) Спастически сокра-
щенная кишка с участками уплотнения свидетельствует о язвенном колите
При заболеваниях кишечника целесообразно исследовать ряд симптомов,
имеющих диагностическое значение:
1.	Симптом ’воздушного столба" - быстрое надавливание на область левого
(селезеночного) изгиба ободочной кишки при одновременном пережатии сигмо-
видной кишки вызывает иррадиацию боли в область поперечно-ободочной и сле-
пой кишок. Симптом положительный при правостороннем колите, трансверзите.
2.	Симптом Герца - ребром левой кисти пережимают в поперечном направ-
лении ободочную кишку в области печеночного угла и одновременно пальцами
правой руки надавливают на спелую кишку в направлении сверху вниз; при этом
улавливается шум переходящего в тонкую кишку газа. Симптом положительный
лри недостаточности илеоцекального клапана.
3.	Симптом Данса - при локализации иквагината в левой половине живота
правая подвздошная область как бы запустевает,
4,	Болевая точка Мак-Бурнея соответствует месту проекции червеобразного
отростка (рис. 21). Она находится на границе наружной и средней трети линии,
соединяющей пупок и переднюю верхнюю ость правой подвздошной кости. Сим-
птом положительный при аппендиците
5.	Симптом Образцова - появление выраженного шума плеска в илеоцекаль-
ном углу лри глубокой пальпации, что свидетельствует о преимущественном по-
ражении его и скоплении жидкости в растянутых петлях слепой и подвздошной
кишок. Симптом часто положительный при правостороннем колите, энтерите
6.	Симптом Ровзинга - возникновение болей в правой подвздошной области
лри сгибании туловища.
7.	Симптом Ситковского - усиление боли в положении больного ребенка на
левом боку. Симптом положительный при остром аппендиците
8.	Симптом Щеткина-Блюмберга - при локальной пальпации живота отмеча-
ется сильная боль, которая значительно усиливается при внезапном прекращении
давления и отнятии, отдергивании руки врача от стенки живота. Симптом положи-
телен лри вовлечении в воспалительный процесс брюшины (острый аппендицит,
холецистит, перитонит)
Тонкую кишку у здоровых детей прощупать не удается вследствие глубоко-
го расположения, значительной подвижности, наличия тонких стенок и невозмож-
Объективное обследование ребенка
29
пости прижать ее к задней стенке брюшной полости В очень редких случаях все*
таки удается прощупать тонкую кишку у детей первого года жизни
Пальпация печени является наиболее важной частью объективного иссле-
дования живота У здоровых детей раннего возраста печень обычно выступает
из-под реберного края на 2-3 см по правой среднеключичной пинии, а с пяти лет*
него возраста находится либо у края ребер, либо выступает из-под них на 1-2 см
И легко прощупывается. По срединной линии живота нижний край печени у здо-
рового ребенка не должен выходить за верхнюю треть расстояния от пупка до
основания мечевидного отростка.
Пальпируют печень обычно в горизонтальном положении тела, однако при не-
обходимости это можно сделать в положении больного стоя (при несколько накло-
ненной вперед верхней части туловища) или в положении на левом боку (при этом
печень выходит из подреберья и хорошо прощупывается ее нижне-передний край).
Лучше всего пальпировать печень, когда ребенок лежит на спине со слепка
согнутыми в коленях ногами, а руки его покоятся на грудной клетке, соприкаса-
ясь кистями в области грудины. Такая поза способствует расслаблению мышц
передней брюшной стенки, слегка ограничивает экскурсии ребер, увеличивает
амплитуду движений диафрагмы и нижнего края печени Для достижения наи-
большего расслабления мышц передней брюшной стенки ребенку рекомендуют
голову вместе с плечами несколько приподнять.
Для правильного определения положения нижнего края печени следует при-
менять легкую и неглубокую пальпацию, которая оказывает незначительное вли-
яние на перемещение печени в подреберье. В момент вдоха больного нижний
край печени опускается навстречу пальпирующим пальцам правой руки врача,
встречается с ними, и, соскальзывая с пальцев, становится ощутимым.
Перед пальпацией для ориентировочного определения нижнего края печени
применяют перкуссию по среднеключичной линии снизу вверх до появления при-
гупления звука
Чтобы повысить эффективность пальпации органа, врач ладонью левой руки
обхватывает правую поясничную область ребенка, а большим пальцем этой же руки
осторожно надавливает сбоку и спереди на нижние реберные дуги Пальпацию про-
водят по среднеключичной, передне-подмышечной и срединной линиям живота.
Ладонь правой руки врач кладет на живот по среднекпючичной линии ниже на
2-3 см ориентировочно определенного перкуссией нижнего края печени, едва со-
гнув фаланги пальцев, причем последние должны быть расположены перпендику-
лярно к нижнему краю печени. Пальпацию проводят в косом направлении - снизу
вверх слева направо, то есть в направлении, перпендикулярном к нижнему краю
печени Врач немного вдавливает кончики пальцев в брюшную стенку (на 1-1,5 см)
и предлагает ребенку глубоко дышать. Во время вдоха печень движется навстречу
неподвижно стоящим пальцам руки врача, встречается с ними, огибает концевые
фаланги и выскальзывает из-под них. При безуспешном определении нижнего края
печени следует переместить руку пальпирующего на 1-2 см выше
Аналогичные действия проводятся по передне-подмышечной и срединной
линиям живота.
В тех случаях, когда врачу нужно определить размеры печени (насколько она
выступает из подреберья) только при помощи одной пальпации, целесообразно
начинать пальпацию печени в правой подвздошной области. При несоблюдении
30
Глава L
этого условия возможны диагностические ошибки, так как пальпирующая кисть
может продвигаться вверх по печени (минуя ее край), вплоть до реберной дуги, и
у врача может создаться неверное представление об истинных размерах печени
у больного
Во время пальпации определяют форму и очертания нижнего храя печени,
ее консистенцию и наличие болезненности Край неизмененной печени плотно*
эластичной консистенции, острый, безболезненный.
Увеличение размеров печени (гепатомегалия) наблюдается при многих забо-
леваниях организма человека. Чаще всего это поражение собственно гепатоби
пиарной системы (гепатиты, цирроз печени, амилоидоз, паразитарные заболева
ния печени, патология желчеотделения - холестаз), нарушения кровообращения
(пороки печени, сердечная недостаточность), при болезнях кроветворной систе
мы (лейкозы) и тд.
Уменьшение размеров печени - крайне неблагоприятный фактор, наблюда
ется при дистрофических процессах хронических заболеваний печени (цирроз
печени), гепатонекрозах.
При тяжелых поражениях печени частым симптомом является асцит. Поэто-'
му пальпаторное определение жидкости в брюшной полости имеет огромное зна-
чение (симптом флюктуации). Для этого левую руку кладут плашмя на боковую
поверхность брюшной стенки, а пальцами правой руки наносят короткий удар по
брюшной стенке с другой стороны. Этот удар вызывает колебания жидкости. к<н
торые передаются на другую сторону и воспринимаются левой рукой в виде так
называемого симптома волны, флюктуации Для того, чтобы убедиться, что вол-
на передается по жидкости, а не по брюшной стенке и петлям кишечника, помощ-
ник должен положить ладонь ребром на середину живота и слегка нажать Эти
приемом ликвидируется передача волны по брюшной стенке и кишечнику.
Желчный пузырь у здоровых детей обычно не прощупывается. Он стано-
вится доступным лишь при его увеличении При наличии патологических измене-
ний со стороны жепчевыводящих путей диагностическое значение имеют следуй
ющие симптомы:
1	. Симптом Георгиевского-Мюсси (frenrcus-симптом) - при сравнительном
надавливании (т.е. сначала с левой, а затем с правой стороны) между ножками
правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы появляется болезненность в пра-
вом подреберье, и возможно, в области правого плеча.
2	Симптом Глинчикова - при сравнительной толчкообразной пальпации
возникает напряжение передней брюшной стенки в области правого подреберья.
3	Симптом Захарьина - болезненность при надавливании указательным или
средним пальцем в проекции желчного пузыря.
4	. Симптом Кера - болезненность при пальпации в правом подреберье в про-
екции желчного пузыря, т.е. в углу, образованном наружным краем правой пря-
мой мышцы живота и правой реберной дугой.	*
5	. Симптом Ляховицкого - при слабом надавливании пальцем на конец или
край мечевидного отростка грудины ребенок испытывает боль.
6	Симптом Мэрфи - больной сидит единой к врачу, врач постепенно вводит
руку вглубь правого подреберья При соприкосновении с желчным пузырем, осо-
бенно на вдохе или при выпячивании живота, появляется болезненность. В поло-
жении больного лежа на спине - врач располагает руку по краю реберной дуги и
Объективное обследование ребенка
31
осторожно вводит большой палец под
правую реберную дугу в проекции жел-
чного пузыря На вдохе возникает боль
и вдох рефлекторно прекращается.
7	. Симптом Оппенгейма - болез-
ненность при пальпации остистых отро-
стков грудных позвонков
8	Симптом Ортнера-Грекова - бо-
лезненность при поколачивании реб-
ром ладони по правой реберной дуге
9	Симптом Раздольского-Лепинэ -
локальная болезненность при покола-
чивании согнутыми пальцами в проек-
ции желчного пузыря.
10	Симптом Скеирского - появле-
ние болезненности в правом подребе-
рье при перкуссии ребром кисти правее
позвоночника на уровне IX—XI грудных
позвонков.
11	Симптом Яновера - рука врача
Рис. 2.1. Точки давления при остром
воспалительном процессе слепой киш-
ки и аппендикса
1 - точка Мак-Бурнея- 2 - давление на это
место вызывает боль в подвздошной облас-
ти* 3 - боль в дугласовом пространстве при
ректальном исследовании: 4 - симптом Ров-
зинга
устанавливается слева ка уровне пуп-
ка больного и производится толчок
вправо и вверх (в сторону правого под-
реберья) Симптом считается положи-
тельным при иррадиации болезненнос-
ти в область правого подреберья.
Селезенка обычно пальпируется в
двух положениях тела - на спине и на
правом боку. Методика пальпации селе-
зенки на спине аналогична пальпации
печени. Если в этом положении ее не удается прощупать, то ребенка укладывают
на правый бок со слегка согнутой головой (подбородок должен касаться грузнем
клетки), а его левую руку отводят за голову. Правая нога вытягивается вдоль ту-
ловища, а левая слегка сгибается в коленном и тазобедренном суставах. Врач
находится справа от больного. Ладонь левой руки укладывается плашмя на ле-
вую половину грудной клетки между левыми VII-X ребрами по подмышечной ли-
нии. легко надавливая на грудную клетку, способствуя приближению селезенки к
пальпирующей руке и увеличению экскурсии левого купола диафрагмы Правая
рука врача располагается плашмя на животе параллельно левой реберной дуге
таким образом, чтобы кончики слегка согнутых пальцев находились в углу между
X и XI ребрами. Затем врач, предложив сделать ребенку глубокий вдох, на выдо-
хе слегка надавливает пальцами на стенку живота В этот момент селезенка, опус-
каясь навстречу пальпирующей руке, упирается в ногтевые фаланги пальцев и
соскальзывает с них
Пальпация селезенки позволяет определять размеры, форму, консистенцию,
характер края и поверхности селезенки, наличие ее смещаемое™ и болезненности
32
Глава Z
У здоровых детей селезенка не пальпируется Селезенка прощупывается лиш>>
в том случае, если она увеличена в 1,5-2 раза. Увеличение селезенки (спленомь
гелия) наблюдается при хронических заболеваниях печени, болезнях крови (лейксг-
зы, гемолитические анемии, лимфогранулематоз), обмена веществ (болезнь Гоше
Ниммана-Пика), инфекционных и паразитарных болезнях, ее травмах и т.д
Пальпация желудка производится в положении больного лежа со свободно
вытянутыми ногами и протянутыми вдоль туловища руками. Правую руку врач уста-
навливает плашмя на живот в эпигастральной области, совершает осторожные дви-
жения, отвлекая ребенка Врач правой рукой со слегка согнутыми кончиками сле-
женных вместе пальцев отодвигает кожу живота вверх и. пользуясь выдохом ребен-
ка, постепенно проникает вглубь живота, достигает задней стенки брюшной полости
и скользит по ней согнутыми пальцами. Желудок сначала скользит с пальпирующи-
ми пальцами, затем выскальзывает из-под них, что дает возможность составить пред-
ставление о форме, величине, консистенции прощупываемого органа.
При проведении пальпации большой кривизны желудка правая рука посте-
пенно прощупывает всю эпигастральную область, проникая как можно глубже,
вплоть до позвоночника, выше (а возможно и ниже - при опущении желудка) пуп-
ка, пока не будет прощупываться мягкий валик, расположенный на позвоночнике
и на расстоянии 10-12 см по бокам от него. В этот момент может иногда выслу-
шиваться звук, напоминающий плеск или урчание. Большая кривизна прощупы-
вается у детей достаточно редко.
Обычно привратник и часть желудка находятся за левой долей печени и не
пальпируются. Однако, в ряде случаев привратник расположен ниже и может про-
щупываться за правой прямой мышцей живота ниже края печени.
При проведении дифференциальной диагностики между пальпирующимися
привратником и поперечно-ободочной кишкой используют следующие признаки
1) привратник всегда прощупывается выше нижней границы желудка на 4-8
см, в то время как поперечно-ободочная кишка всегда расположена ниже ее;
2) при нахождении под печенью привратника леркуторно в этой зоне опреде-
ляется абсолютная тупость, а при нахождении под печенью или в области печени
поперечно-ободочной кишки - притупленно-тимпанический звук
Очень редко удается прощупать части двенадцатиперстной кишки. Для
уточнения локализации двенадцатиперстной кишки приводим параметры ее то-
пического расположения на передней брюшной стенке. Кишка проецируется в
квадрате, стороны которого составляют- сверху - горизонтальная линия, идущая
через пупок, справа - вертикаль, проходящая на 3-4 см правее I. alba, слева -
вертикаль, проходящая на 2 см левее Г alba (В.И. Валькер, 1924), Луковица две-
надцатиперстной кишки проецируется на переднюю брюшную стенку в точке пе-
ресечения наружного края правой прямой мышцы живота с биссектрисой угла,
образованного линиями: первая - от мечевидного отростка к пупку, вторая - от
пупка касательная к правому реберному краю (К А Аскамбаева, 1971) Место пе-
рехода двенадцатиперстной кишки в тощую (связка Трейтца) проецируется по ла-?
теральному краю левой прямой мышцы живота на 4-5 см выше пупка.
Кроме этого, при заболеваниях гастродуоденальной зоны целесообразно оп-
ределять ряд симптомов, имеющих диагностическое значение’
1	Болевые точки Боаса - болезненность при надавливании на поперечные
отростки X-XII грудных позвонков.
Объективное обследование ребенка
33
2.	Симптом Василенко - шум плеска справа от срединной линии живота
Симптом положительный при расширении препилорической части желудка.
3.	Болевая точка Гербста - болезненность при надавливании в области по-
перечных отростков ill поясничного позвонка Симптом положительный при яз-
венной болезни
4	Симптом Менделя (“молоточковый симптом*) - появление болезненности
при нанесении отрывистых ударов согнутыми пальцами по эпигастральной или
пилородуоденальной зоне. Симптом положительный при в вовлечении в патоло-
гический процесс пристеночного листка брюшины.
5.	Болевая точка Опенховского * болезненность при надавливании на ости-
стые отростки VU-X грудных позвонков Симптом положительный при язвенной
болезни.
6.	Симптом “пояса” - врач находится сзади больного, охватывает обеими
руками живот больного и поднимает живот вверх. При наличии гастроптоза боль
сразу исчезает.
Пальпацию поджелудочной железы целесообразно проводить натощак, пос-
ле дефекации или очистительной клизмы. Прощупать железу удается только при
м поражении, т.е. в случаях ее увеличения.
Для облегчения пальпации создают искусственный лордоз - подкладывают
под поясничную область валик или кулаки больного. Перед проведением пальпа-
ции железы мы сначала определяем ориентировочное расположение поджелу-
дочной железы по линии, соединяющую две точки на передней брюшной стенке
••точку Де Жардена справа и точку Мейо-Робсона слева. Точка Де Жардена (зона
проекции головки поджелудочной железы) расположена на линии, соединяющей
Пупок с верхушкой правой подмышечной впадины, на расстоянии 4-5 см от пуп-
ка. Точка Мейо-Робсона (зона проекции хвоста поджелудочной железы) располо-
жена на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок с середи-
ной левой реберной дуги.
Правую руку врач устанавливает по наружному краю левой прямой мышцы
Живота чуть выше линии проекции поджелудочной железы. Направление паль-
цев - к позвоночному столбу. Пальпация производится на выдохе, пальпирую-
щие пальцы, достигая позвоночника, пальпируют железу в виде плотной ленты,
косо перекрывающей позвоночный столб.
У старших детей пальпация может производиться бимануально, таким обра-
Юм, что пальцы правой руки служат для восприятия ощущения при ощупывании,
| помещенные на них пальцы левой руки, оказывая давление, способствуют про-
никновению в брюшную полость. Можно проводить пальпацию и на правом боку,
В также в положении сидя.
У здоровых детей поджелудочная железа практически не пальпируется, и
только у детей с астеническим телосложением в норме поджелудочная железа
представляет собой неподвижный безболезненный тяж толщиной 1-2 см, распо-
ложенный в горизонтальном направлении в верхней половине живота на задней
стенке брюшной полости.
Другим, возможно более приемлемым, вариантом пальпации поджелудочной
»Железы является исследование по Гротту в трех позициях.
I. В первой позиции по Гротту больной лежит на кушетке с подложенными под
Опину валиком или собственными руками на уровне IX грудного - II поясничного
34
Глава 2
позвонков, согнув конечности в коленных и тазобедренных суставах. Врач прово-
дит пальпацию стоя, стремясь пальцами обеих рук постепенно проникнуть как мож-
но глубже в область между пупком и левым подреберьем - по наружному краю
левой прямой мышцы живота в левом верхнем квадранте к позвоночнику. Вглубь
брюшной полости проникают на выдохе больного Поджелудочная железа в поло-
жении лордоза приближается к передней стенке живота, облегчая ее пальпацию.
И. Для проведения дифференциальной пальпации между поджелудочное
железой и толстой кишкой с желудком проводят исследование во второй позиции
по Гротту, При этом больной стоит, слегка наклонив туловище кпереди и влево
Врач правой рукой глубоко пальпирует зону проекции поджелудочной желе-
зы. В таком положении толстая кишка опускается вниз, а железа не изменяет сво-
его положения. При наличии поражения поджелудочной железы пальпация в этоГ
области будет сохраняться болезненной, а при наличии поражения толстой киш-
ки - болезненность исчезает.
III. В третьей позиции ло Гротту больной укладывается на правый бок с при-
веденными к туловищу ногами. Желудок смещается при этом вправо, а поджелу-
дочная железа становится доступной для пальпации между пупком и левым под-
реберьем.
При остром поражении поджелудочной железы у детей могут выявляться сле-
дующие кожные симптомы:
1	. Симптом Грея-Тернера - цианоз или зеленоватый цвет кожи на боковы:
стенках живота:
2	Симптом Гргонвальда - экхимоэы или петехии вокруг пупка:
3	Симптом Куллена - желтовато-цианотичная окраска кожи вокруг лупка;
4	Симптом Лагерлефа - цианоз кожи лица и конечностей,
5	Симптом Мондора - фиолетовые пятна на коже лица и туловища;
6	Симптом Хальстеда - цианоз отдельных участков кожи передней поверх-
ности живота.
При пальпации могут выявляться следующие эоны кожной гиперестезии, ха-
рактерные для поражения поджелудочной железы
1	. Зоны Захарьин а-Геда располагаются в области VIII—XII межреберных не-
рвов слева.
2	Симптом Керте * при поверхностной пальпации выявляется зона мышеч-
ной защиты сегмента левой прямой мышцы живота рядом с пупком, в редких слу-
чаях и справа
3	Симптом Раэдольского - появление зоны кожной гиперестезии в обпастк
проекции поджелудочной железы на переднюю стенку живота при проведении
легкой перкуссии пальцами или молоточком. Симптом положителен при остром
панкреатите и при обострении хронического панкреатита
При заболеваниях поджелудочной железы определяются следующие боле-
вые точки (рис. 2.2):
1	Точка Де-Жардена - расположена на линии, соединяющей пупок с верши-
ной правой подмышечной впадины, на расстоянии 4-5 см от пупка. Болезнен-
ность в этой точке характерна для поражения луковицы двенадцатиперстной киш-
ки и головки поджелудочной железы.
2	. Точка Кача - расположена по наружному края левой прямой мышцы живо-
та на уровне 4-7 см (в зависимости от роста ребенка) выше пупка. Болезнен-
Объективное обследование ребенка
35
ность в данной точке характерна для
Поражения тела и хвоста поджелудоч-
Ной железы.
3 Точка Мейо-Робсона - распола-
гается на границе наружной и средней
Трети линии, соединяющей пупок с се-
рединой левой реберной дуги. Болез-
ненность в этой точке отмечается при
Поражении хвоста поджелудочной желе-
|ы.
4 Зона Шоффара (хопедоходуоде-
Нопанкреатическая зона) - область про-
екции луковицы двенадцатиперстной
Кишки, головки поджелудочной железы
И общего желчного протока Зона опре-
деляется следующим образом: если
Провести биссектрису угла, образован-
ного передней срединной пинией и го-
ризонтальной линией, проведенной че-
рез пупок, то зона Шоффара распола-
гается на расстоянии 3-5 см вверх от
Пупка, между биссектрисой угла и сре-
динной линией живота. Болезненность
В этой зоне свидетельствует о пораже-
нии не только поджелудочной железы,
НО и двенадцатиперстной кишки и обще-
го желчного протока.
Пальпация мезентериальных уз-
лов представляет значительные зат-
руднения Она производится в зонах
Штернберга (левый верхний и правый
нижний квадрант) Пальцы правой руки
«водятся в брюшную попасть по наруж-
ному краю прямой мышцы живота в об-
ласти левого верхнего и правого нижне-
го квадрантов. Направление пальцев к
Позвоночному столбу и затем скользя-
щее движение сверху вниз
В случае пальпации узлов оценива-
ют их количество, величину, болезнен-
ность, подвижность. В норме у здорово-
го ребенка мезентериальные лимфати-
ческие узлы не пальпируются Увеличе-
ние размеров мезентериальных лимфо-
узлов наблюдается при их воспалении
(мезаденит), опухолевых заболеваниях,
Рис. 2,2, Проекции болевых точек на
переднюю брюшную стенку при пато-
логии поджелудочной железы:
1 - точка Де-Жардена, 2 - зона Шоффара,
3 - пупок, 4 - точка Мейо-Робсона, 5 - точ-
ка Кеча.
Рис, 2.3. Болевые симптомы при пора-
жении мезентериальных лимфоузлов
1 - точка Мак-Бурнея, 2 - точка и зона мак-
симальной болезненности при симптоме
Мак-Фаддена, 3-пупок, 4 - направление ли-
нии максимальной боли при симптоме Штер-
нберга.
36
Глава 2
Рис. 2.4. Симптом Ткаченко (перемещение нижней границы боли в зависимости
от положения тела больного):
А - положение лежа на спине; Б - в положении Тренделенбурга
1 - пупок. 2 - положение брыжейки в зависимости от положения тела: 3 - нижняя граница
боли в зависимости от положения больного. 4 - прежняя граница боли
болезнях крови (лейкозы, лимфогранулематоз), некоторых инфекционных болез-
нях
Большее значение в диагностике поражения мезентериальных лимфоузлов
придается следующим симптомам (рис. 2.3).
1.	Симптом Мак-Фаддена - зона максимальной болезненности, локализую-
щаяся несколько выше и кнутри от точки Мак-Бурнея (граница наружной и сред-
ней трети линии, соединяющей правую переднюю верхнюю ость подвздошной
кости с пупком)
2.	Симптом Штернберга - болезненность при пальпации вдоль корня бры-
жейки от точки Мак-Бурнея в направлении к пупку, распространяющаяся вверх и
влево от него.
3.	Симптом Клейна - симптом перемещения болевой точки влево при укла-
дывании больного на левый бок при хроническом неспецифическом лимфадени-
те. В положении больного на спине путем осторожной пальпации выявляют уме*
ренную ригидность и болезненную точку, которая располагается на 4 см вправо
и несколько ниже пупка, то есть значительно выше и медиальнее точки Мак-Бур-
нея. В это время левая половина живота к пальпации совершенно не чувстви-
тельна Затем пациенту предлагают лечь на левый бок и лежать так около 1 мин.
При пальпации в этом положении обнаруживается, что чувствительная зона, ра-
нее отмеченная на правой стороне, теперь сместилась влево от пупка. Боль в
правой половине живота отсутствует После этого пациенту предлагают лечь на
правый бок Через некоторое время болезненный участок слева исчезает и появ-
ляется справа. В этом положении боль гораздо сильнее, чем в случае, когда па-
циент лежал на спине.
Симптом Ткаченко (рис 2 4) При пальпации живота по средней линии в го-
ризонтальном положении тела больного нижняя граница боли располагается на
Объективное обследование ребенка
37
В~6 см ниже пупка, а при пальпации в положении Тренделенбурга (ножной конец
Туловища приподнят на 40-45°) боль перемещается кверху, до уровня пупка, а
Иногда и выше его
Пальпация почек. Клинический опыт показал, что у здоровых детей прощу-
Пить почки можно только в возрасте до 2 лег. У более взрослых пальпация почек
Практически невозможна.
Пациент лежит на спине со слегка согнутыми и несколько отведенными ниж-
НИми конечностями Врач садится к больному со стороны почки, подлежащей
Пальпации. Однако, можно пальпировать обе почки, располагаясь от лежащего
Сольного справа, лицом к головной части кровати.
Пальпацию почек производят обеими руками: при пальпации правой почки
|рач подводит левую руку в поперечном туловищу направлении лсд больного сза-
ди в почечной области (пальцы этой руки сложены вместе и выпрямлены), а пра-
вую руку кладет плашмя кнаружи от правой прямой мышцы живота таким обра-
зом, чтобы концы пальцев находились вблизи реберной дуги; при пальпации ле-
вой почки врач может, не изменяя положения у постели, продвинуть свою левую
руку под больного глубже, до тех пор. пока кончики пальцев не выйдут из-под
Поясницы пациента ниже XII ребра. При этом ладонь правой руки со слегка со-
гнутыми пальцами располагается кнаружи от левой прямой мышцы живота вбли-
зи реберной дуги. Пальпация осуществляется одномоментно обеими руками вра-
ча: во время каждого вдоха пальцы обеих рук сближаются, что позволяет полу-
чить представление об изменении размеров почки, ее формы и поверхности, кон-
систенции, степени подвижности.
Для выявления патологической подвижности почки лучше ее приподнять
насколько возможно кпереди (пальцами руки, расположенной в области по-
ясницы) и предложить больному сделать глубокий вдох. Тогда почка переме-
щается книзу и ее удается ощутить пальцами пальпирующей руки спереди,
во время выдоха дочка возвращается в прежнее положение и не прощупы-
вается.
Перкуссия органов брюшной полости
Перкуссия печени по М. Г. Курлову
Для определения верхней границы абсолютной тупости печени применяется
тихая перкуссия, которая проводится сверху вниз Перкуторная граница отмеча-
ется по верхнему краю пальца-плессиметра.
Вначале определяется верхняя граница печени по правой среднеключичной
пинии. Для определения верхней границы абсолютной тупости печени по средин-
ной линии проводится перпендикуляр от верхней границы печени по правой сред-
неключичной линии к срединной линии живота
Для выявления нижней границы печени проводится аналогичное выстуки-
вание по правой среднеключичной линии, срединной линии живота снизу вверх
методом тихой перкуссии Перкуторная граница отмечается по нижнему краю
пальца-плессиметра После этого можно определить первый и второй размеры
печени.
38
Глава 1
Таблица 2-1. Размеры печени по М. Г. Курлову в зависимости от возраста (в см)
Линии измерения	Возраст			
	1-3 года	4-7 лет	8-12 лет	Старшей лет
Правая среднеключичная	5	6	8	10
Срединная	4	5	7	9
Левая косая	3	4	в	8
Таблица 2-2. Размеры селезенки в зависимости от возраста (в см)
Возрастная группа
Линия измерения	Дошкольники	Школьники	Взрослые
Длинник	3-4	5-7	6-8
Поперечник	2-3	3-5	4-6
1)	расстояние от верхней до нижней границ печени по среднеключичной ли-
нии;
2)	расстояние от условной верхней до нижней границ печени по срединной
линии живота.
Далее определяется нижний край печени по косой линии путем перкуссии по
краю левой реберной дуги в медиальном направлении до момента притупления
звука:
3)	расстояние от условной верхней границы печени по срединной линии жи-
вота до нижней границы по левому реберному краю.
Величины абсолютной печеночной тупости зависят от возраста ребенка. Они
уменьшаются в пределах 0.5—1 см при низком росте и увеличиваются в пределах
0.5-1 см при высоком росте.
С целью дифференциальной диагностики между опущением и увеличением;
печени приводим норматив верхней тупости печени у здоровых детей: по правым
парастернальной и среднеключичной линиям - на уровне VI ребра, по средней под-
мышечной линии - на уровне VJII ребра, по паравертебральной линии - у остисто-
го отростка IX грудного позвонка.
Перкуссия селезенки
Этот метод позволяет определить лишь ориентировочно ту часть ее поверх-
ности, которая прилегает к стенке грудной клетки Выстукивание проводится ме-
тодом тихой перкуссии, определяя длинник и поперечник селезенки.
Для определения длинника селезенки палец-ллессиметр устанавливают пер-
пендикулярно ребрам и перкутируют по X межреберью в направлении к средней
подмышечной пинии до появления притупления звука. Таким образом олределя-
Объективное обследование ребенка
39
бГая передняя граница селезенки. Задняя граница определяется аналогично, од-
Мко она выявляется не всегда отчетливо
В норме передняя граница селезенки не должна выступать за переднюю под-
мышечную линию, а задняя граница селезенки - за заднюю подмышечную ли-
ЛИЮ.
ь Поперечник селезенки определяется по средней подмышечной линии в на-
Лрмлении от ясного к притупленному звуку. Поперечник обычно расположен меж-
ду IX и XI ребрами, У здоровых детей нижний край селезенки спереди не должен
^Пускаться ниже X ребра.
Обследование анальной области
, Заключительным этапом объективного исследования системы органов пище-
|арения является обследование анальной области.
Необходимо отметить трещины, расчесы, гиперкератоз с инфильтрацией тка-
ИЙ. очаги депигментации, повышенную влажность и мацерацию кожи вокруг ану-
М) выпадение и выбухание слизистой оболочки, зияние ануса, полипы анальной
области, наличие геморроидальных узлов. Дополнительно, для осмотра сфинк-
терной зоны ягодицы растягивают в стороны, можно увидеть воспаление сфинк-
терной зоны, расщепление геморроидального сплетения, узлы и трещины, чаще
И* задней поверхности анального канала.
В случае необходимости следует провести пальцевое исследование ануса
И конечной части прямой кишки (рис. 2 5)
Осмотр следует проводить лри очищенном кишечнике и опорожненном мо-
НВвом пузыре Пациент укладывается на спину на кушетку или на гинекологичес-
Ное кресло, ноги должны быть разведены так, чтобы была хорошо видна аналь-
НВН область. Врач надевает на руку перчатку и указательный палец смазывает
ЙВаалиновым маслом или глицерином. Палец вводится осторожно в анальный
канал и производится исследование. Определяется тонус произвольного сфинк-
тера, сила сжатия им введенного пальца, высота стояния сжимающего кольца
Далее производится осмотр по окружности - утолщения, неровности, рубцы, ин-
фильтраты, трещины, свищи, опухоли и полипы, состояние предстательной же-
лезы у мальчиков.
Если прощупывается округлое образование, нужно по возможности выяснить
форму и размеры образования, ее консистенцию, подвижность и связь с сосед-
ними органами и тканями. При выведении пальца из прямой кишки необходимо
Обратить внимание на следы крови, слизи, гноя на перчатке.
Пальцевое исследование прямой кишки - простой, доступный и информа-
тивный метод, поэтому его использование при осмотре является обязательным.
При установлении патологического процесса необходимо дать ему точное распо-
ложение по схеме циферблата часов (рис 2.6).
Затем определяют анальный рефлекс. Его сущность заключается в том, что
При раздражении кожи и слизистой анального канала головкой булавки, палоч-
кой, свернутой бумажкой и другими тонкими предметами произвольный (наруж-
ный) жом сокращается. Эти сокращения хорошо видны, причем отмечается втя-
жение заднего прохода. Повышенный рефлекс может приводить к сокращению
ягодичных мышц, а также сфинктера влагалища у девочек. Анальный рефлекс
40
Глада 2
Рис. 2.5. Пальцевое исследование
прямой кишки, предстательной железы
Рис. 2.6. Схема ^циферблат часов”
вызывается у всех здоровых людей. Он снижен (иногда полностью отсутствует) у
пациентов, страдающих выпадением прямой кишки и недержанием кала Аналь-
ный рефлекс исчезает при длительных заболеваниях, которые сопровождает ма-
церация перианальной кожи и нарушение ее иннервации.
Глава 3
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ
ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ У ДЕТЕЙ
В данной главе рассматриваются доступные и широко используемые в педи-
атрической клинике лабораторно-инструментальные и функциональные методы
Обследования ребенка с патологией ЖКТ.
ПИЩЕВОД
Внутрипищеводная рН-метрия
Для диагностики заболеваний пищевода» сопровождающихся недостаточно-
стью кардиального клапана, в настоящее время широко используется рН-метрия
пищевода. В качестве измерительной аппаратуры применяются различные кон-
струкции pH-метров. Наибольшей информативностью обладают приборы, укомп-
лектованные миниатюрными зондами с наружным диаметром не более 2-3 мм
Исследования проводятся утром натощак. Перед процедурой ребенок не дол-
жен принимать пищу, лить воду, полоскать рот, чистить зубы. За 1-2 сут следует
отменить все процедуры и прием любых лекарственных препаратов
Топографическая pH-метрия пищевода
Этот метод используется для детального исследования pH пищевода, выяв-
ления патологических забросов желудочного содержимого в пищевод (гастроэзо-
фагеальный рефлюкс), а также для оценки их “высоты" и продолжительности. Все
данные заносятся в топографическую карту пищевода и анализируются, что по-
зволяет с высокой эффективностью выявлять нарушение деятельности карди-
ального клапана
Сравнительная pH-метрия кардиального клапана
Этот тест разработан с целью наиболее эффективной диагностики недоста-
точности кардиального клапана по принципу одновременной сравнительной рН-
метрии нижней части пищевода и фундального отдела желудка (Денисов М.Ю.,
1996)
42
Глава 3
Рис. 3.1. Сравнительная pH-метрия пи-
щевода
1 - пищевод, 2 - кардиальный клапан, 3 - желу-
док, 4 - диафрагма. 5 - проксимальная рН-оли-
ва зонда, 6 - дистальная pH-олива зонда, 7 - к
рН-метру
Для исследования используется
тонкий полимерный зонд с наружным
диаметром не более 2 мм и двумя рН-
чувствительными оливами (дисталь*
ной и проксимальной)» расстояние
между которыми составляет 5-7 см
Зонд легко вводится ребенку любого
возраста (в том числе и грудного) че-
рез нижний носовой ход, и укрепляет-
ся на коже листком лейкопластыря.
Глубина введения зонда рассчи-
тывается по модифицированной фор-*
муле Bischoff: L-(0,2 х Н) * 5 см, где L
- глубина введения зонда в см; Н -
длина тела ребенка в см.
Следует отметить, что глубину
введения зонда рассчитывают, начи-
ная от месторасположения дисталь-
ной чувствительной оливы зонда.
При этом дистальная олива рН-зон-
да должна находиться ниже карди-
ального клапана на 2-3 см, тогда
проксимальная pH-олива окажется
выше кардиального клапана - в ниж-
ней трети пищевода (рис. 3 1).
Во время проведения исследова-
ния одновременно регистрируются
показатели pH выше и ниже кардиального клапана При этом не следует вводить
дополнительно в желудок раствор соляной кислоты, обладающей агрессивными
свойствами для слизистой оболочки пищевода и желудка. Было доказано, что в
нормальных условиях (при отсутствии гастроэзофагеального рефлюкса) pH в фун-
дальном отделе желудка резко отличаются от pH нижней части пищевода, в сред-
нем на 4,6*0,08 ед. При недостаточности кардиального клапана эта разница
уменьшается или вообще исчезает.
На втором этапе исследования для выявления функциональной недостаточ-
ности кардиального клапана необходимо провести комплекс нагрузочных тестов
1) проба Вальсальвы - натуживание с попыткой выдохнуть при закрытых ноз-
дрях и рте после задержки дыхания на глубоком вдохе (приводит к повышению
внутригрудного давления);
2)	проба Мюллера - попытка после глубокого выдоха произвести вдох с зак-
рытыми ноздрями и ртом (приводит к снижению внутригрудного давления),
3)	давление рукой исследующего на эпигастральную область и непосред-
ственно под мечевидным отростком исследуемого,
4)	имитация кашля;
5)	проба с 10 глубокими приседаниями в течение 30 с.
Во время проведения перечисленных проб постоянно регистрируются показа-
тели pH с обоих олив зонда В физиологических условиях показатели pH пищевода
Функциональная диагностика заболеваний органов пищеварения у детей
43
Fmc. 3.2. Схема сравнительной pH-метрии и суточного мониторинга пищевода
д - в нормальных условиях, 6 - при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
•" pH-кривая в нижней трети пищевода, 2 - pH-кривая в кардиальной части желудка, 3 -
•критический» уровень pH.
I
I
Колеблются в пределах 6,5-7,5 (слабощелочная или нейтральная реакция) Установ-
ленное при проведении внутрипищеводной pH-метрии смещение pH ниже 4,0 при
трех и более пробах рассматривается как недостаточность кардиального клапана.
Суточный мониторинг pH пищевода
На следующем этале, в случае выявления гастроэзофагеального рефлюкса,
Обязательно проводится 24-часовая регистрация pH в дистальной части пищево-
да. Больному вводится зонд по описанной методике, а результаты регистрируют-
ся автоматически с обеих олив на компактный самописец с магнитной лентой
(Прикрепляется на одежду ребенка) во время еды, бодрствования и сна в тече-
те суток в естественных положениях. Схема диагностических возможностей
сравнительной pH-метрии представлена на рис. 3.2.
. В дальнейшем запись pH-грамм расшифровывается и делается окончатель-
ное заключение Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь диагностируется в том
Случае, если общее количество эпизодов рефлюкса в течение суток более 50 или
Общая продолжительность снижения pH в пищеводе менее 4,0 превышает 60 мин.
Сопоставление результатов исследования с данными из дневника пациента (реги-
страция периодов приема пищи, лекарственных препаратов, времени появления
Симптомов) позволяет оценить роль тех или иных провоцирующих факторов
Кислотно-перфузионный тест (тест Бернштейна)
f Этот метод может использоваться с целью раннего выявления эзофагитов у
детей в условиях поликлиники. Следует указать, что этот тест носит ориентиро-
С|ньгй характер при выявлении патологии пищевода и в настоящее время лрак-
юски не используется.
। В основе теста лежит оценка субъективных ощущений ребенка при искусст-
ДСшюм закислении нижней трети пищевода 0,1Н раствором соляной кислоты.
Известно, что водородные ионы относительно легко диффундируют в слизистую
Оболочку пищевода, вызывая ощущение боли или изжоги Воспроизводя искусст-
44
Глава 3
венно ту клиническую ситуацию, которая возникает при гастроэзофагеальном
рефлюксе, врач имеет возможность заподозрить патологию пищевода при появ-
лении у обследуемого загрудинных болевых или иных ощущений
Для проведения теста используется перфузионный аппарат, который состо-
ит из двух сосудов, укрепленных в штативе, и соединенных через тройник с зон
дом. Первый сосуд заполнен физиологическим раствором, второй - 0.1Н раство
ром соляной кислоты. Температура обоих растворов около 37°С. Для регулиро
вания подачи жидкости из флаконов предусмотрено два зажима Обследуемом)
натощак вводится в пищевод дуоденальный зонд с таким расчетом, чтобы оливе
была выше пищеводного клапана на 5 см. Перфузия начинается с введения t
пищевод физиологического раствора со скоростью 30 каламин (поэтому в смете
ме следует предусмотреть капельницу). Раствор вводится в течение 3-4 мин. За;
тем незаметно для обследуемого производят переключение на перфузию раство-
ра соляной кислоты. Вводится примерно 100 капель раствора за 3 мин.
Тест оценивается как положительный, если при перфузии раствора соляной
кислоты в первые 3 мин исследования у ребенка возникла боль за грудиной илк
изжога; слабоположительный - если введение соляной кислоты вызывает ощу-
щение холода за грудиной; и отрицательный - если перфузия соляной кислоть
не вызывает никаких ощущений
Ниточковая проба
Для диагностики гастроэзофагеального рефлюкса может помочь так называ*
емая “ниточковая” проба, предложенная А В. Можейко (1991) и С В. Царегород-
цевым (1988)
Исследование проводится утром натощак. Перфорированный через каждый сан
тиметр тонкий зонд с протянутой внутри нитью, окрашенной конго красным, вводит
ся через носовой ход до нижней трети пищевода (длина, равная расстоянию от под-
бородка до мечевидного отростка). Спустя 30-60 мин зонд с нитью извлекается.
В зависимости от кислотности пищевода цвет нити, удаленной из зонда, ме<
няется от красно-фиолетового (pH 4,0-5,0) до синего (pH 3,0-4,0) и черного (ph
< 2,0). Проба позволяет оценить высоту заброса желудочного содержимого i
пищевод от нижней трети пищевода до ротоглотки.
Ниточковая проба также носит ориентировочный характер, но она является
очень надежной и может использоваться в непрофильных медицинских учрежде
ниях для диагностики гастроэзофагеального рефлюкса.
Соскоб с языка для анализа на желчные кислоты
Этот метод применяется для выявления патологического дуоденолингваль
него рефлюкса, свидетельствующего о недостаточности трех клапанных структур
верхнего отдела пищеварительного тракта - пилорического, кардиального и гло
точного клапанов.
Качественный анализ проводится при помощи цветной тонкослойной хрома
тографии. Рано утром, до начала приема пищи, лекарств и жидкостей, чайной лож
кой производят соскоб с поверхности языка в местах скопления налета. Получен
ный материал переносят в пробирку и добавляют 0,7 мл 9б4 этилового спирта Про;
Функциональная диагностика заболеваний органов пищеварения у детей
45
Рис. 3.3. Хроматография соскоба с язы-
ка на желчные кислоты (выявление дуо-
денолингвального рефлюкса)
бу следует оставить на 1-2 ч в пробир-
ке с плотно закрытой крышкой для лон-
ного растворения определенных ком-
понентов материала Далее произво-
дится выпаривание содержимого про-
бирки на кипящей водяной бане до
уменьшения первоначального объема
в 2 раза. Одну каплю спиртового экст-
ракта наносят на заранее прогретую а
сушильном шкафу в течение 1 ч при
температуре 105-110” хроматографи-
ческую пластину в точку старта. Точка
старта должна располагаться на 1 см
выше нижнего края пластины (жела-
тельно предварительно отметить эту
точку мягким простым карандашом).
Пластину поместить вновь в сушиль-
ный шкаф до полного высыхания кап-
ли. После этого пластину охладить до
комнатной температуры
Для проявки пластину опускают
нижним краем в сосуд с разгоночной
жидкостью таким образом, чтобы уро-
вень этой жидкости был выше нижнего
края пластины на 0,5-0,8 см. Состав
разгоночной жидкости 60 мп ледяной
уксусной кислоты, 40 мл толуола, 5 мл
дистиллированной воды. Пластина на-
ходится в сосуде до полного пропиты-
вания разгоночной жидкостью. В заклю-
чение она просушивается и проявляет-
ся опрыскиванием из пульверизатора
10% спиртовым раствором фосфорно-
молибденовой кислоты, а затем поме-
щается в сушильный шкаф на 1-2 мин
Желчные кислоты при достаточ-
но высокой концентрации в соскобе с
языка проявляются на пластине в
виде отдельных пятен (рис. 3 3), которые можно сравнить с образцом. При не-
большой концентрации желчных кислот на пластине заметны их следы в виде
оплошной линии.
Эзофагоскопия
Эзофагоскопия дополняет, а в некоторых случаях полностью заменяет некото-
рые методы исследования пищевода В настоящее время эндоскопическое иссле-
дование пищевода является ведущим методом лри установлении диагноза у детей.
46
Глава 3
Показаниями к эзофагоскопии у детей считаются
1) врожденные заболевания пищевода - атрезия, стенозы, трахеопищевод-
ные свищи, “короткий” пищевод, халазия и ахалазия кардии, дивертикулы, грыжи
пищеводного отверстия диафрагмы;
2) приобретенные заболевания - ожоги пищевода, рубцовые сужения, кро-
вотечения, инородные тела, воспалительные заболевания, доброкачественные и
злокачественные опухоли, варикозное расширение вен пищевода, травмы пище-
вода и другие любые поражения, при которых необходимо установить характер и
протяженность изменений в пищеводе.
К противопоказаниям относят острые воспалительные заболевания носог-
лотки и трахеобронхиального дерева, тяжелую степень сердечно-сосудистой не-
достаточности, дыхательную недостаточность П-Ш ст., аневризму аорты, органи-
ческие изменения ЦНС
Во время исследования отмечают перистальтику пищевода, цвет слизистой
оболочки, наличие налета, наложений фибрина, экссудата, кровоточивости, эро-
зий, язв, рубцов и т.д. При необходимости производят дополнительно пальпацию
концом эндоскопа или биопсийными щипцами слизистой оболочки органа, био-
псию, взятие мазков.
Исследование проводится утром натощак, в специальном помещении, чаще
всего без наркоза, с предварительной премедикацией и местной анестезией ро-
тоглотки. Методика исследования подробно описана в соответствующей литера-
туре ло эндоскопической диагностике болезней пищеварительного тракта у де-
тей, поэтому ниже основное внимание будет уделено эндоскопической семиоти-
ке.
Нормальная эндоскопическая картина пищевода. Вход в пищевод имеет вид
поперечной щели (“ротп пищевода). Просвет начальной части его шейного отдела также
имеет щелевидную форму а несколько ниже - воронкообразную К центру этой области
сходятся продольно расположенные складки слизистой оболочки. При раздувании воз-
духом стенки пищевода расправляются и просвет зияет У диафрагмального отверстия
просвет пищевода вновь сужается и имеет щелевидную, или звездчатую, форму. После
прохождения короткого диафрагмального отрезка и абдоминального отдела пищевода
веден кардиальный сфинктер в веде “розетки" кардии. Слизистая оболочка пищевода
светлая, тонкая, мелковолокнистая. Сосуды подслизистого слоя обычно не просматри-
ваются Складки увеличиваются в дистальном направлении и формируют “розетк/ кар-
дии Четко выделяется граница перехода бледной слизистой оболочки пищевода в оран-
жево-красную слизистую оболочку желудка (“ora serrata").
Халазия кардии. Видна зияющая, незамыкающаяся кардия, через которую
в пищевод поступает желудочное содержимое. Воспалительные изменения огра-
ничиваются дистальной частью пищевода.
Ахалазия кардии. При эндоскопии виден расширенный пищевод с большим
количеством содержимого, хорошо расправляющийся при введении воздуха. Кар-
дия сомкнута, не раскрывается При ахалазии у детей эндоскоп легко проводится
через кардию в желудок.
Варикозное расширение вен. Визуальная картина варикозных вен зависит
от глубины залегания их относительно слизистой оболочки При глубоком залега-
нии на фоне розовой слизистой оболочки видны продольные извитые тяжи тако-
го же цвета, не спадающиеся при раздувании пищевода воздухом или при надав-
Функциональная диагностика заболеваний органов пищеварения у детей	47
ливании концом аппарата. При поверхностном расположении вены имеют голу-
бую окраску, выбухают в просвет пищевода как тяжи, образуют различной вели-
мимы подслизистые узлы. При поверхностном расположении вен слизистая обо-
лочка над ними может быть воспалена и эрозирована, что объясняется трофи-
ческими нарушениями стенки над ними
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. В соответствии с классифи-
кацией эндоскопических признаков гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у
Детей (по L Tytgat в модификации В.Ф Приворотского и соавт., 1999) различают
Четыре степени поражения пищевода:
1-я степень. Умеренно выраженная очаговая эритема и (или) рыхлость сли-
I и ст ой оболочки абдоминального отдела пищевода. Умеренно выраженные мо-
торные нарушения в области нижнего пищеводного сфинктера (подъем Z-линии
ДО 1 см), кратковременное провоцированное субтотальное (по одной из стенок)
Пролабирование слизистой оболочки на высоту 1-2 см, снижение тонуса нижнего
Пищеводного сфинктера.
2-я степень. То же * тотальная гиперемия абдоминального отдела пищевода с
Очаговым фибринозным налетом и возможным появлением одиночных поверхнос-
тных эрозий, чаще линейной формы, располагающихся на верхушках складок ели-
цистой оболочки пищевода. Моторные нарушения: отчетливые признаки недоста-
точности кардиального клапана, тотальное или субтотальное провоцированное про-
лабирование на высоту 3 см с возможной частичной фиксацией в пищеводе
3-я степень. То же + распространение воспаления на грудной отдел пищево-
да Множественные, иногда сливающиеся, эрозии, расположенные циркулярно.
Возможна повышенная контактная ранимость слизистой оболочки. Моторные на-
рушения: то же + выраженное спонтанное или провоцированное пролабирова-
ние выше ножек диафрагмы с возможной частичной фиксацией,
4-я степень. Язва пищевода. Синдром Барретта Стеноз пищевода
Поверхностный эзофагит. Поверхностный эзофагит характеризуется ги-
перемией или тусклостью слизистой оболочки, отеком, наличием плоских вы-
буханий и белесоватых налетов. Отмечается утолщение складок слизистой
Оболочки пищевода вследствие ее отека.
Эрозивный эзофагит. Эрозивный эзофагит характеризуется наличием еди-
ничных или множественных эрозий слизистой оболочки в виде округлых или ли-
нейных поверхностных дефектов малинового цвета с чистым дном или покрытых
легко снимающимся сероватым налетом Как правило, эрозии окружены изме-
ненной слизистой оболочкой
При язвенном эзофагите наблюдаются язвенные дефекты различной формы
и величины. Дно язв покрыто бледно-сероватым, легко снимающимся налетом
Края язвы инфильтрированы, слизистая оболочка вокруг язв отечна, гипереми-
роэана. В ряде случаев язвы легко кровоточат при прикосновении к ним конца
аппарата.
ЖЕЛУДОК И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА
Учитывая, что подавляющее большинство исследований желудка и двенадца-
типерстной кишки являются инвазивными и связаны с процессом проглатывания
48
Глава]
зонда, немаловажной является подготовка пациента к процедуре, включающая пси
хологическую и физическую подготовку к зондированию.
Для подготовки необходима определенная психотерапия, которая должна
обеспечить создание доброжелательной “психологической установки" с учетом ин
дивидуальных и возрастных особенностей ребенка. Для этой цели накануне ис>
следования следует провести с ребенком беседу о характере предстоящей проце-
дуры и ее необходимости для выздоровления Перед исследованием ребенок дол
жен быть хорошо отдохнувшим и выспавшимся. Подготовка способствует услокое
нию его нейропсихической сферы и функционального состояния системы лищева
рения, вследствие чего на раздражитель возникает адекватная ответная реакция.
При проведении данной манипуляции в полости рта и носоглотки зонд выэы
вает раздражение рефлексогенных зон, ведущее к возникновению рвотного реф
лекса и, известным путем, к нарушению ритма дыхания, повышению внутригруд
ного и внутрилищеэодного давления, затрудняющих проведение зонда. Таким об<
разом, создается порочный круг - у пациента возникает нервное напряжение и чув-
ство страха, усугубляющее вышеуказанные явления. Для облегчения переносимо-
сти зондовых методов исследования используют специальные дыхательные упраж-
нения, которые проводят с ребенком родители (или медсестра) накануне исследо-
вания 2-4 раза в день в течение 10-15 мин
Дыхательные упражнения лри зондировании и эндоскопическом исследова-
нии верхнего отдела пищеварительного тракта. Исходное положение - сидя или
стоя, голову следует держать прямо, для контроля - руки на животе. Губы плотно
сжаты, вдох и выдох осуществляются через нос. После выдоха делается медлен-
ный вдох - сначала растягивается брюшная стенка, затем поднимаются ребра и
ключицы. В этот момент брюшная стенка несколько втягивается и начинается вы-
дох (сначала втягивается брюшная стенка, затем сжимаются ребра и опускаются
плечи). В конце выдоха на некоторое время задерживается дыхание и производит-
ся проглатывание слюны. Через каждые 3-4 упражнения вдоха и выдоха паузы
постепенно увеличивают. Упражнения рекомендуется проводить накануне обсле-
дования. непосредственно перед процедурой и по ее окончании
Перед исследованием за 12-14 ч ребенок не должен принимать никакой пищи,
жидкости, а также любые лекарственные препараты: за 3-4 ч до исследования не
разрешается пить, полоскать рот и чистить зубы. Исследование функций желудка
начинается в 7-8 часов утра, те перед периодом активной секреции в ответ на
стереотип приема завтрака
Фракционное зондирование желудка
Этет метод применяется уже многие десятилетия для определения секрето-,
кислою- и ферментообразующей функции желудка. На сегодняшний день метод
считается устаревшим, не позволяющим получить достоверные сведения о функ-
циях желудка, однако он до сих пор широко распространен в повседневной клини-
ческой практике в неспециализированных стационарах, амбулаториях, поликлини-
ках (особенно в сельской местности).
Противопоказаниями к зондированию являются язвенная болезнь желудка в
стадии язвенного дефекта, сужение пищевода, состояние после желудочно-кишеч-
функциональная диагностика заболеваний органов пищеварения у детей	49
ШГО кровотечения, выраженная сердечно-сосудистая недостаточность, тяжелое
состояние больного.
Методика проведения фракционного зондирования желудка
Утром натощак ребенку вводится тонкий резиновый или полимерный зонд с
типической оливой на глубину, равную расстоянию от зубов до пупка + 2-3 см,
п позволяет ввести зонд в нижнюю треть желудка Необходимо стремиться к тому,
фобы время от начала введения зонда до извлечения содержимого желудка не
повышало 5 мин, в противном случае полученный секрет будет отражать не меж-
шщоварительное сокоотделение, а реакцию желудка на механическое раздраже-
нно зондом Правильность введения зонда контролируется пробным отсасывани-
МИ сока,
F Исследование проводится в положении сидя С помощью отсасывающею уст-
ройства производят непрерывное извлечение желудочного содержимого. Во время
исследования ребенок должен сплевывать слюну в специальный сосуд. Таким
Щрээом. в течение 5 мин отсасывается натощаковая порция желудочного содержи-
Ццого. В дальнейшем в течение 1 ч собирают 4 порции каждые 15 мин (базальная
•Греция),
По окончании сбора базального секрета пациенту вводится раздражитель кис-
Йрголрсдукции для получения стимулированного секрета. В течение последующего
щса после введения одного из препаратов - стимуляторов кислотопродукции вновь
(Сбирают 4 порции каждые 15 мин (стимулированныя секреция).
После получения второй базальной порции больному вводится один из анти-
гистаминных препаратов (например, супрастин) в возрастной дозировке
В качестве стимуляторов рекомендуется использовать лентагастрин в виде
№25% раствора, его вводят под кожу из расчета 0,006 мг на 1 кг массы тела боль-
ного. или гистамин в виде 0,1% раствора, его вводят под кожу из расчета 0,008 мг
М 1 кг массы тела, но не более 0,5 мл на введение (при введении препарата воз-
можны гиперемия лица, рук. верхней половины туловища, зуд кожи, головная боль
И головокружения, приступы бронхоспазма и тд.). Противопоказания к примене-
нию гистамина: артериальная гипертония, аллергические заболевания, лихорад-
Ю, органические изменения сердечно-сосудистой системы, почечная недостаточ-
ность. угроза или явное кровотечение из пищеварительного тракта.
Оценка результатов фракционного зондирования желудка
Секреторная функция желудка оценивается по количеству секрета, извлечен-
ного натощак, в базальную и стимулированную фазы (табл. 3-1).
Оценка кислотопродукции титрационным методом. В данном случае кис-
лотообразующая функция желудка определяется по свободной и общей кислот-
ности желудочного содержимого При оценке исследования необходимо учиты-
Мть наличие желчи в желудочном содержимом, большого количества слизи, а
Токже примеси крови. Показатели кислотности выражаются в титрационных еди-
ницах, Кислотообразующая функция оценивается по общей кислотности, рассчи-
тывается часовая базальная кислотная продукция (ВАО), часовая субмаксималь-
ная кислотная продукция (SAO) после субмаксимального гистаминового теста, и
50
Глава 3
Таблица 3-1. Показатели желудочной секреции у здоровых детей в мл (М±т) (по
А М. Запруднову и соавт, 1995)
Порция желудочно- . го сока	4—7 лет		8-11 лет		12-14 лет	
			Колеба- ния	М1ГЛ		
	Колеба- ния	Mim			Колеба- ния	Mim
Натощак	5-20	8.0±5.5	6-60	22,212,7	5-62	19,012,0
Базальная	5-30	12,515 3	5-60	24013,4	5—85	27.0*12,8
секреция Стимулиро- ванная секреция	3-31	10,014,5	14-110	58,016,9	19-126	62,016.1
Примечание. Показатели базальной секреции указаны за 30 мин
при необходимости часовая максимальная продукция (МАО) после лентагастри-
нового или максимального гистаминового теста (из расчета 0,024 мг/кг массы
тела). Показатели выражают в ммоль/ч. и рассчитываются по формулам:
ВАО * (V1xC1 + V2xC2 + V3xC3 + V4xC4)/1000;
SAG * (V5xC5 + V6xC6 + V7xC7 + V8xC8)/1000,
где V - объем данной порции содержимого в мл; С - кислотность в титрацион-
ных единицах данной порции
У здоровых детей показатели кислотообразующей функции желудка составля-
ют: ВАО - 1,14-2,38 ммоль/ч; SAO - 3,2-5,3 ммоль/ч; МАО - 4,23-11,55 ммоль/ч
Оценка кислотопродукции по pH желудочного содержимого in vitro. При
помощи титрационного метода возможно определение кислотности желудка только
в пределах pH от 1,0 до 2,5, в то же время кислотность при pH 2,5-7,9 оценивается
как анацедное состояние. Следовательно, при оценке кислотообразующей функции
с помощью титрационного метода используется лишь 1/5 всей шкалы встречающейся
кислотности желудка. Более точные данные о кислотообразующей функции желудка
при фракционном зондировании можно получить при непосредственном измерении
pH желудочного содержимого in vitro. Для этого после извлечения порции желудоч-
ного сока сразу проводится его рН-метрия на электрометрическом приборе
Клинически более важным является количественное определение водород-
ных ионов, выделяющихся в единицу времени, нежели их концентрация, поэтому
рекомендуется определять дебит-час водородных ионов (DH*) в базальную и сти-
мулированные фазы При этом используется следующая формула:
DH* = (СН* 1xV1) + (СН* 2xV2) + (CH*3xV3) + (CH*4xV4),
где DH* - дебит-час Н* -ионов в мг-экв/л; СН* 1, СН* 2, СН* 3, ОН* 4 - концен-
трация Н*-ионов в г-ион/л; V1, V2, V3, V4 - объем порции в мл.
функциональная диагностика заболеваний органов пищеварения у детей
51
Таблица 3-2. Значения концентрации водородных ионов в зависимости от показа- телей pH										
рн	0,0	0,1	0.2	0,3	0,4	0,5	0г6	07	08	09
1,0	100	079	063	050	040	032	025	020	016	013
2,0	010	0078	0064	0050	0038	0031	0025	0021	0015	0012
3,0	001	00077	00063	00051	00041	00031	00024	00022	00018	00012
4,0	0001	000078	000063	000052	000040	000031	000025	000020	000015	000012
бг0	00001	000008	000006	000005	000004	000003	000002	000001	000001	000001
6,0	000001	0000007 0000006 0000005 0000003 0000003 0000002 0000001							0000001	-
Примечание В таблице значения концентрации Нойонов представлены а виде дробной части
числа, целая часть числа равна О
Для расчета дебит-час водородных ионов следует значение pH порции пере-
нести в грамм-ионы водорода на 1 л, результат умножить на показатель количе-
ства желудочного содержимого, выделенного за 15 мин а затем суммировать по**
лученные данные за четыре пятнадцатиминутных промежутка извлечения сока.
Значения СН* определяют по табл 3-2
Пример, Рассчитать концентрацию ионов водорода в г-ион/л при pH = 4,1
Решение. Находим строку “4. (Г и на пересечении с колонкой “О,Г определя-
ем число 0f000078
Таким образом, значение концентрации Н'-иояов при pH 4 1 равно 0,000076
Ьион/л
Нормативы дебит-час Н*-ионов у здоровых детей составляют (Б Г Апосто-
лов и соавт., 1960)
базальная фаза -0,61-1,01 мг-зкв/ч,
стимулированная фаза (гистамин) -1,10-1,70 мг-зкв/ч
Выделяют три варианта кислотообразования* сохраненное, повышенное и
пониженное О сохраненной кислотообразующей функции желудка следует гово-
рить в тех случаях, когда имеются нормальные показатели в базальную и стиму-
лированную фазы, а также а тех случаях, когда имеется снижение дебит-час Н* а
базальную фазу, но показатели в стимулированную фазу нормальные О пони-
женной кислотообразующей функции желудка есть основания думать, если пока-
Ители дебит-час Н* в базальную и стимулированные фазы снижены Следует
Ломнить, что снижение кислотности желудочного содержимого у детей чаще все-
го обусловлено забросом щелочного дуоденального содержимого в желудок в ре-
зультате функциональной недостаточности привратника, а не атрофией слизис-
той оболочки желудка
Для окончательного решения вопроса о снижении кислотообразующей функции
Мвлудка следует провести исследование желудочного содержимого на маркеры дуо-
Деногасгрального рефлюкса и метаплазии слизистой оболочки желудка - на желч-
ные кислоты и активность щелочной фосфатазы.
О повышенном киспотообразовании свидетельствует увеличение показателей
Дебит-час Н* как в базальную, так и в стимулированную фазы, либо в одну из них
52
Глава 3
Оценка ферментообразующей функции желудка
Ферментообразующая функция желудка определяется на основании дебит-
час пепсина в желудочном содержимом Используются разные методики для оцен-
ки ферментообразующей функции, наиболее распространены следующие.
1	Метод Туголукова - основывается на изучении протеолитического дей-
ствия пепсина в пробирке: по количеству переваренного белкового субстрата (яич-
ного белка) судят о количестве пепсина в биологическом материале У здоровых,
детей школьного возраста концентрация пепсина в желудочном содержимом со-
ставляет натощак в среднем 44±7 г/л, в базальном секрете - 49±8 г/л, в стимули-
рованном - 51 ±9 г/л,
2	. Метод Пятницкого - основан на способности ферментов желудочного сока
осаждать казеин молока Результаты исследования выражаются в условных еди-
ницах пепсина (одна единица соответствует 0,01 мг чистого пепсина).
3	Метод Уэста-Эллиса и Скотта - основан на определении уролепсиногена
по створаживанию молочно-ацетатной смеси Результаты исследования выража-
ются в условных единицах
4	. Метод определения суммарной переваривающей активности желудочного
содержимого. Этот метод достаточно прост, обладает высокой эффективностью
и рекомендуется для использования в педиатрической практике	«
Флакон фибриногена (1 г) растворить в 100 мл физиологического раствора
(в готовом виде раствор хранению не подлежит) К 10 мл полученного раствора
фибриногена добавить 0,2-41,3 мл раствора тромбина с активностью 10-12 с, и
смесь перенести в пластмассовую чашку Петри, установленную на строго гори-
зонтальную поверхность (поверхность проверяется по уровнемеру). Образовав-
шуюся на дне чашки Петри фибриновую пленку прогреть в сушильном шкафу du
течение 25-30 мин лри температуре +60-85’С (чашки Петри с фибриновой плен-
кой в горизонтальном положении можно хранить в герметичном сосуде в холо-
дильнике не более 7-10 дней)
На исследуемую чашку нанести 0,1 мл исследуемого желудочного содержи-
мого и поместить в термостат при +37°С на 1 ч. После часового инкубирования
вычислить площадь протеолиза и количество (дебит-час) переваренного фибрина.
Ход расчета. Площадь дна чашки Петри высчитывается ло формуле:
S= Tix(d/2)2,
где S - площадь дна чашки Петри, л - 3.14; d - диаметр дна чашки Петри.
Фибриновая пленка содержит 100 мг фибрина, т.е. на 1 мм2 приходится 100
мг/S фибрина Чашку Петри положить на линейку и измерить диаметр участка
протеолиза в двух взаимно перпендикулярных направлениях, найти среднюю ве-
личину диаметра и ло вышеприведенной формуле определить площадь протео-
лиза Далее остается высчитать какое количество фибрина было переварено, ум-
ножив на рассчитанный ранее коэффициент в 1 мм2 Полученные значения про-
суммировать для всех порций сока и умножить на общее количество сока за 1 ч.
Расчет дебит-часа переваривающей способности вести для базальной и стиму-
лированной секреции.
У здоровых детей нормальные показатели составляют: базальная фаза -
390-540 мг/ч, стимулированная фаза - 900-1200 мг/ч.
Функциональная диагностика заболеваний органов пищеварения у детей
53
pH-метрия желудка
В последние годы широкое распространение получило электрометрическое
Определение кислотообразующей функции желудка непосредственно в просеете
Органа Существует несколько методик pH-метрии желудка-
Внутрижелудочная pH-метрия по Е.Ю. Линару
Для исследования применяется специальный pH-зонд с двумя и более оли-
вами- Зонд вводится активно через рот или через нос так, чтобы дистальная оли-
ва находилась в антральном отделе желудка, а проксимальная - в области тепа
желудка. Для детей следует использовать специальные зонды с уменьшенным
расстоянием между оливами, для подростков можно использовать pH-зонд для
взрослого человека.
Для уменьшения раздражающего действия зонда перед его введением
Производят анестезию слизистой оболочки глотки. На видимую часть глотки
распыляют 0,2-0,5 мл раствора анестетика (не проводить у детей-аллерги-
ков). Такое количество анестетика практически не влияет на показатели pH
(Ю Я. Лея,1987).
Исследование проводится утром натощак, введение зонда аналогично фрак-
ционному желудочному зондированию Во время всего исследования пациента
Просят сплевывать слюну в специальный сосуд Введенный зонд подключается к
pH-метру любого типа, который регистрирует показатели pH в желудке.
Показатели pH с антральной и фундальной олив регистрируются каждые 15
мин в течение 1 ч (базальные условия кислотообразования желудка в ответ на
механическое раздражение слизистой оболочки желудка зондом) Первые 15 мин
исследования отражают функциональное состояние натощакового желудка. Дан-
ные кислотообразования рекомендуется оценивать согласно критериям Е.Ю Ли-
нара. Ю.Я Лея. По полученным значениям различают:
1)	натощак:
а)	сильнокислый желудок pH 0,9-1,9;
б)	среднекислый желудок pH 2,0-2,9,
в)	умеренно кислый желудок pH 3,(М,9;
г)	слабокислый желудок pH 5,0-6,9,
д)	щелочной желудок pH 7,0-8,9.
2)	в базальных условиях:
а)	гиперацидность pH 1,5 и менее:
б)	нормоацидность pH 1,6-2,0;
► в) гипоацидность pH 2.1-5,9;
г) анацидность pH 6,0 и более.
На основании многочисленных исследований Ю.Я. Лея (1987) установлено
следующее правило обоснованный порядок проведения внутрижелудочной рН-
метрии у пациента зависит от кислотности внутрижелудочной среды в базальных
условиях Если pH кислотообразующей зоны желудка превышает 2,0 - применя-
ют стимулятор кислотообразования В случае же сильнокислой внутрижелудоч-
ной среды - pH 2,0 и менее показано использование блокатора кислотопродук-
ции.
54
Глава 3
После введения стимулятора или блокатора кислотолродукции регистрация
показателей pH провоДится не менее 1 ч через каждые 15 мин. Стимуляторы кис-
потообразования используются те же, что и при фракционном зондировании же^’
лудка: пентагастрин или гистамин в субмаксимальной дозировке. Результаты оце-
нивают по следующим показателям'
В стимулированных условиях:
а)	гилерацидность pH 1.2 и менее;
б)	нормоацидность pH 1,21-2.0;
в)	гилоацидность pH 2,1-3,0;
г)	сниженная реакция pH 3,1-5,0;
д)	анацидность pH 6,0 и более.
Кислотообразование оценивается по минимальному показателю pH тела же-
лудка, т.е по максимальной кислотности.
С целью блокады кислотообразования желудка используется атропиновый
тест, Атропин ликвидирует эффекты возбуждения парасимпатических нервных
окончаний, в том числе и рефлекторную секрецию желудочного сока Больному
вводится подкожно 0,1% раствор атропина сульфата в возрастной дозировке.;
Тест оценивается по степени увеличения pH кислотообразующей зоны желудкам
сильный эффект - pH 2,0 и более; средний эффект - pH 1,0-1,9; слабый эффект
- pH менее 1,0, Максимальные значения внутрижелудочных показателей pH на-
блюдаются к концу 2-го часа после введения атропина сульфата. Отрицательный
эффект обычно наблюдается при гормонообусловленной (гастрин) повышенной'
кислотолродукции, в то время как средний и сильный эффект характерен для реф-
лекторных воздействий на железы желудка.
Дополнительные сведения об активности кислотообразования может дать
щелочной или содовый тест Неллера. В ответ на введение в верхние отделы же-
лудка 1 г пищевой соды, предварительно растворенной в 30 мл воды (t=+37-
38’С), показатели pH увеличиваются до 6,0-7,0. Врач следит за степенью и про-
должительностью снижения pH в просвете желудка, в норме щелочное время со-
ставляет 17-28 мин Укороченное щелочное время свидетельствует о повышен-
ной скорости кислотообразования
Оценку нейтрализующей функции антрального отдела желудка проводят по
разнице минимальных показателей pH в теле и максимальных - в антруме. При
компенсированной нейтрализующей функции антрального отдела секрет кисло*
тообразующей зоны полностью нейтрализуется, при этом разница между показа-*
телями pH в двух отделах составляет более 4,0; при субкомленсированной функ-
ции имеется незначительная разница (от 1,5 до 3.9) между двумя показателями
pH; при декомпенсированной функции - при равных величинах pH в теле и антру-’
ме (разница менее 1.0) - в двенадцатиперстную кишку свободно эвакуируется
кислый желудочный сок. Однако, при оценке нейтрализующей функции антраль-,
ного отдела желудка возможны ошибки в связи с тем, что дистальная часть зон-
да может развернуться во время исследования, или при существовании дуоде-
ногастрапьного рефлюкса
По окончании исследования результаты изображаются графически. У здоро-
вых детей кислотообразование чаще нормоацидное (средней интенсивности pH
1,6-2,0) и непрерывное, хотя часто наблюдается гиперацидность Нейтрализую-
щая функция сохранена.
щиональмая диагностика заболеваний органов пищеварения у детей
55
Топографическое исследование pH желудка
(определение кислотного профиля)
Метод направлен на более эффективное топографическое изучение pH же-
Пртка и является отражением нового подхода к исследованию его кислотообразу-
Ьцай функции. Достоинством топографической инграгастральной pH-метрии яв-
Кмтся регистрация показателей pH на всем протяжении желудка - от кардии до
ВТО пилорического отдела - через каждый сантиметр» Это обеспечивает возмож-
ность определения размеров кислотопродуцирующей и кислотонейтрализующей
Он желудка, их смещения в ту или иную сторону, то есть дает возможность пост-
роения “pH-профиля" исследуемого органа,
г Для топографической pH-метрии желудка используют тонкий полимерный pH-
род с наружным диаметром не более 2 мм, что позволяет обследовать детей
ЙЮбого возраста, “труднозондируемых" больных, пациентов, имеющих сопугству-
Ьщие заболевания сердца, легких и т.д.
!* Обследование проводится утром, в 7.00-6 00, натощак, с соблюдением всех
ирвоил подготовки к зондовым методам обследования. Больной располагается в
феспе, фиксирует между зубами слюноотвод, через канал которого вводится тел-
Йнй и влажный pH-зонд Детям раннего возраста зонд лучше вводить через но-
|Овой ход. Первоначально зонд вводится на такую глубину, чтобы дистальная
•пива находилась сразу за корнем языка (в среднем 5—10 см от зубного края).
Далее продвижение зонда осуществляется активно до входа в желудок, В нор-
мальных условиях при переходе регистрирующей оливы через кардию сразу ре-
Шстрируется кислая среда. Установлено, что у большинства детей непосред-
ственно под кардиальным клапаном со стороны желудка показатели pH состав-
ит 2,0-2,8.
N Зонд продолжают активно вводить вглубь, определяя показатели pH через
МЖДый сантиметр, что обеспечивает прохождение регистрирующей оливой всей
протяженности желудка от входа до выхода (1-я фаза исследования - на введе-
нии). В каждой точке зонд фиксируется на 5-7 с для регистрации pH В зависимо-
ВТи от возраста ребенка зонд вводят на следующую глубину: у новорожденных -
№ 10—12 см, в 1 год-на 11-13 см, в 5 лет-на 15-17 см, в 10 лет-на 19-20 см,
 14 лет - на 25 см, в 16 лет и старше - на 30 см.
Г После достижения конечной точки измерения pH, зонд постепенно извлека-
ется, лри этом обязательно фиксируются показатели pH в тех же позициях (2-я
Еза исследования - на выведении).
По ходу зондирования слюна из полости рта через углубление фиксатора
тоянно поступает в отводящую трубку, а через нее - в сосуд, что предотара-
эт ее заглатывание обследуемым. Тем самым повышается точность исследо-
вания кислотности желудка.
* Иногда лри введении тонкого зонда возможны затруднения, что может быть
Юусловлено спазмом мышц глотки, пищевода, кардиального сфинктера, увели-
чением воздушного пузыря желудка и другими причинами. При этом не следует
Юрсировать введение зонда, нужно попросить больного расслабиться, сделать
№ глотательных движения и глубоко подышать носом Обычно этого бывает до-
статочно для ликвидации препятствия
Глаш
Таблица 3-3. Основные показатели pH-профиля желудка у здоровых детей (М±г
Показатели	1-я фаза	2-я фаза
Интермедиармая зона, см	6,811,6	4,311,5
Зона максимальной кислотности, см	8.2±1.6	9,811.5
Средняя величина pH в I секреторной зоне	3.3310.27	2.9910,29
Средняя величина pH во Л секреторной зоне	3.1810,27	2,8310,30
Средняя величина pH в 111 секреторной зоне	3.1210,30	2,9610.31
pHmin	3,0810,31	2,7710.29
pHmax	3,4610,28	3,1110,31
Оценка результатов исследования, В результате топографического исследа
вания pH желудка получают от 10 до 30 показателей pH на введении зонда и сталь!
же - на его выведении* При анализе результатов в расчет берутся все получений
показатели. Оценка результатов исследования проводится в 3 этапа.	J
На первом этапе оценивается качественная характеристика кислотопроду|
ции желудка (В.Н. Чернобровый. 1989) Показатели, полученные при зондиров|
нии желудка, распределяются по шести функциональным интервалам
0 (pH 7,0-7,5) - анацидность;
1	(pH 3,6-6,9) - гипоацидность выраженная;
2	(pH 2.3-3,5) - гипоацидность умеренная;
3	(pH 1,6-2,2)- нормоацидность;
4	(pH 1,3-1,5) - гиперацидность умеренная;
5	(pH 0,9-1,2) - гиперацидность выраженная.
Максимальное количество цифр накопленное в том или ином функционал!
ном интервале соответствует характеру кислотопродукции желудка у ребенка. .
На втором этапе детально оценивают кислотный профиль (рН-профиЛ1
желудка. Анализ объединяет определение следующих показателей (ЯС. Циммер
ман и со авт.. 1996. М.Ю. Денисов, 2000):
1	Определение интермедиарной зоны - места перехода слабокислых знач<
ний pH (6,0-4,0) к реэкокиспым (рН<3.0) (в сантиметрах от входа в желудок) Да1
ный показатель необходим для установления зоны “старта* кислотопродукции
желудке;
2	. Определение размеров зоны максимальной кислотности в сантиметр;
(рН<3,0),
3	Месторасположение точек максимальной и минимальной кислотности. в<
личины pH в данных точках и разницы между ними (pHml(b; pHmM. DpH);
4	Темп снижения pH по длиннику желудка (рН/см).
5	Распределение значений pH на протяжении трех условно выделенных учг
стков (зон) желудка ло 5 см каждый - “секреторные зоны* желудка, которые
совокупности представляют его рН-профиль.
Составление графика pH-профиля. Особая роль при оценке результатов тс
лографической pH-метрии отводится составлению и анализу графика рН-профил
желудка С помощью графического изображения показателей pH можно сделат
наиболее полное заключение о функциональном состоянии орлана, реактивности па
юн ильная диагностика заболеваний органов пищеварения у детей
57
*4. Графическое изображение рН-лрофиля желудка у здоровых детей.
Пльных клеток, деятельности клапанных структур. Все значения показателей pH
ПИ гея из протокола на лист топографической бумаги, причем формируется два
Шика: первый - на введении (1-я фаза), второй - на выведении зонда (2-я фаза)
Си абсцисс указывают показатели pH. по оси ординат - расстояние от входа в
Мок (рис 3.4).
К У здоровых детей pH-профиль желудка в базальных условиях (1-я фаза) пред-
Мяет собой равномерную кривую с ликом кислотности (рНт п) в антральной
НИ органа При механической стимуляции зондом кривая приобретает двугор-
R вед с более высоким уровнем значений pH в кардиальном и антральном от-
Н1к и с более низким - в теле желудка, где расположено максимальное коли-
ffpo париетальных клеток. Следовательно, микрозонд, являясь механическим
мупятором желудочной секреции, приводит к понижению значений pH в же-
Г Темп снижения pH от кардиального отдела к антральному свидетельствует
Интенсивности продукции водородных ионов в желудке на единицу длины (см)
р вычисления темпа снижения pH (ТСрН) по длиннмку желудка нами предло-
ИВ формула:
терн = tga = (pHmax - pH ) / (Т h - Т )
г	max * mm' 4 min max'
1де а - угол уклонения pH-кривой, рН^, рНф(Л - максимальная и минимальная
Ьичина водородного показателя, Ттах, Тф|п - удаленность точек максимальной и
Мимальной кислотности от входа в желудок в см
I Темп снижения pH в базальных условиях у здоровых детей составляет
№0,01 pH/см, a=2f16±0,42Q Увеличение данных показателей указывает на ин-
58
Глава
тенсивную продукцию париетальными клетками водородных ионов, что являете
одним из факторов формирования кислотоэависимых заболеваний верхнего от
дела пищеварительного тракта (рис. 3.5).
На третьем этапе проводится сравнение показателей pH на введении и вы
ведении (определение функциональных возможностей париетальных клеток же
лудка). Показано г что механическое раздражение слизистой оболочки желудю
микрозондом вызывает ответную реакцию париетальных клеток, проявляющую©
локальным повышением концентрации водородных ионов и снижением pH Н<
этом основан метод функционального тестирования желудка (патент на изобре
тение RU № 2144187)
Тестирование осуществляется с целью определения реактивности парие
тальных клеток желез желудка в ответ на механический раздражитель путем по
тенциометрического титрования водородных ионов на всем протяжении лолосп
желудка за короткий промежуток времени При этом рассчитывался дебит водо
родных ионов (DH*) в момент введения (1-я фаза) и извлечения (2-я фаза) pH-
зонда по формуле*
DH*= (ZCH*/п) х к,
где £СН* - сумма концентраций водородных ионов во всех точках, в г-ион/лЯ
п - количество точек измерения, к *- выравнивающий коэффициент, равный 1 х10*|
Дебит водородных ионов отражает суммарную активность кислотообразую!
щих (париетальных) клеток желудка, т е характеризует кислотообразующую фун!
кцию желудка в целом и выражается в баллах Для определения реактивностгу
функциональная диагностика заболеваний органов пищеварения у детей	59
feндyлoцитoв рассчитывается коэффициент изменения кислотопродукции по
змуле
КИК = (DH*2 / DH*1) х 100% - 100%,
где КИК - коэффициент изменения кислотопродукции в %; ОН*1 - дебит во-
!)одмых ионов в момент введения зонда, DH*2 - дебит водородных ионов в мо-
IT выведения зонда Для оптимизации расчета дебита водородных ионов и КИК
юпьзуется специальная компьютерная программа! разработанная автором.
Реакция париетальных клеток, возникающая в ответ на механическое раз-
женив слизистой оболочки желудка микрозондом соответствует 3 типам.
1.	Адекватный ответ - характеризуется тем, что на всем протяжении полости
1удка показатели pH колеблются в пределах 1,6-2,2, а прирост кислотности в
ют на механический раздражитель не превышает 180% (в среднем концентра-
1 ионов водорода увеличивается в 1,5 раза);
2.	Гиперергический (избыточный) - определяется при низких базальных по-
стелях pH в желудке (pH 0.9-1.5) и значительном приросте кислотности в от-
• на механический раздражитель (более 180%),
3.	Астенический (тормозной) вариант - характеризуется высокими базаль-
ными величинами pH в пределах от 2.3 до 5,9, прирост кислотности при этом не-
Шшчитепьный или отрицательный.
Знание реактивности париетальных клеток позволяет прогнозировать тече-
заболевания у ребенка: так при гиперергическом варианте склонность к ре-
^ЦИДивированию кислотозависимого заболевания в несколько раз выше, чем при
других типах ответных реакций
Таким образом, в заключении по данным топографической pH-метрии указы-
вают качественную характеристику кислотности, описывают топографию кисло-
^продукции желудка и реактивность париетальных клеток в ответ на механичес-
кий раздражитель Все эти показатели позволяют получить исчерпывающие све-
дения о кислотообразующей функции желудка
Электрона стрография
Для оценки моторной функции желудка чаще всего используется метод элек-
Трогастрографии. Метод разработан М А. Собакиным и заключается в записи био-
токов желудка с передней брюшной стенки при помощи регистрирующего прибо-
ре» Электрогастрограмма записывается в двух вариантах: до принятия стандарт-
ного завтрака и после него через 30 мин
Запись электрогастрограммы проводится в специально изолированной ком-
Нете. не имеющей источников электромагнитных возмущений. Толстая кишка пред-
варительно освобождается естественным путем или с помощью клизмы.
I Исследование начинается утром, натощак, не менее чем через 12-14 ч после
Приема пищи, до процедуры запрещается пить жидкость и курить. Обследуемый
Вкладывается на кушетку на спину Полностью освобождается от одежды вся верх-
няя половина туловища и живот Кожу живота обрабатывают спиртом и высушива-
ют» Главный регистрирующий электрод устанавливается по средней линии живота
НВ 2-3 см ниже мечевидного отростка, контрольный - на кожу внутренней поверх-
ности правой голени.
60
Г лэва^
Таблица 3-4. Показатели электрогастрограммы у здоровых детей (по Дисенбае-
вой Л Г., Хорунжему Г В., 1976)
Возраст	Средняя амплитуда колебаний, mV	Средняя частота колебаний, а мин	М max/M min
	Мер	К	
1-3 года	0,29 * 0,02	2.8 ±0,03	2.6
3-7 лет	0,20 ±0,009	2.8 ±0,05	3,4
7-12 лет	0,194 0,009	2.8 ± 0.03	3,2
Старше 12 лет	0,20 ±0.009	2,8 ±0,07	2,9
Первичная запись электрогастрограммы производится в течение 10-15 мин
Далее пациент принимает стандартный завтрак: стакан сладкого чая и 150 г бе
лого хлеба. Через 30 мин после приема пищи запись возобновляется в течени!
30-40 мин.	'
Оценка электрогастрограммы может проводиться либо автоматически (на cd
ответствующем аппаратном комплексе), либо вручную. Остановимся на после
днем варианте.
На записанной кривой выделяют два отрезка по 10 мин, на каждом из коте;
рых проводят линию, соответствующую нулевому положению потенциала (изоли
ния). Затем подсчитывают число зубцов, направленных вверх от нее - Pf, и чис
ло зубцов, направленных вниз от нее - Р2. Среднее число колебаний в минут;
рассчитывают по формуле:
K« (Pi + Рг№ * W.
Для расчета средней величины потенциала необходимо определить в мил;
ливольтах величину каждого зубца электрогастрограммы, направленных вверх oi
изолинии и суммировать их (получаем величину SpJ, затем провести аналоги*
ный расчет для осцилляций, направленных вниз (получаем величину Sp2). Сред*
няя величина потенциалов на первом десятиминутном отрезке составляет:
М ср, = Sp/P, + Sp/Pr
Тоже производят на другом десятиминутном отрезке и вычисляют М ср2. Пос-
ле этого складывают М ср, и М ср2 и делят сумму на 2
Кроме средней амплитуды (М ср) и частоты колебаний подсчитывают следу-
ющие величины: средняя амплитуда максимальных колебаний М max, среднюю
амплитуду минимальных колебаний М min, отношение М max/M min. Максималь-
ными колебаниями считаются те, которые превышают М ср, а минимальными -
те. которые меньше М ср
Кривую характеризуют по типу, равномерности зубцов, их величине, правиль-
ности ритма. Отмечают отдельные высокочастотные колебания, принадлежащие
толстой кишке
Электрогастрограмма, в которой амплитуда колебаний превышает 0,4 mV рас-
ценивается как гиперкинетический тип кривой, лри амплитуде 0,2-0,4 mV - как нор-
^ккциональиая диагностика заболеваний органов пищеварения у детей
61
|*ис. 3.7. Уровни для определения внутриполостного давления при поэтажной
. манометрии.
1 -> пищевод, 2 - кардиальный клапан. 3 - желудок, 4 - привратник, б - двенадцатиперстная
мишка, 6 - дуоденоеюнальный клапан, 7 - тощая кишка.
мокинетичесхий тип, а при амплитуде менее 0,2 mV - как гипокинетический тип
кривой. Для установления соответствующего типа нарушений двигательной фун-
кции желудка у детей разных возрастных групп рекомендуется пользоваться дан-
ными табл 3-4.
Поэтажная манометрия
Поэтажная манометрия - это метод, направленный на изучение функциональ-
ного состояния клапанных структур и моторно-эеакуаторной функции ЖКТ. Прин-
цип поэтажной манометрии основан на сопоставлении уровней внутриггопостно-
го давления в смежных органах верхнего отдела пищеварительного тракта, что
хврактеризует состояние барьерной функции клапанного аппарата, расположен-
ного между ними.
62
Глава 3
Не менее чем за 3 дня до процедуры исключают прием препаратов, влияю-
щих на моторную функцию двенадцатиперстной кишки. Не рекомендуется назна-
чение в период подготовки к исследованию любых физиопроцедур.
Измерение внутриполостного давления в верхнем отделе пищеварительногс
тракта проводится путем зондирования стандартным дуоденальным зондом с мё
таллической оливой последовательно в направлении* тощая кишка - двенадцати:
перегнал кишка - желудок - пищевод (рис 3 7)	j
Введение зонда осуществляется утром натощак, также как при обычном дуо^
денальном зондировании. Первоначально зонд активно проглатывается до отметь
ки ‘желудок’ (расстояние от переносицы до пупка, что соответствует расстоянию
от резцов до антрального отдела желудка) Далее ребенка укладывают на npaj
вый бок на кушетку и он самостоятельно в течение 20-30 мин проглатывает зоцс
до отметки ’’двенадцатиперстная кишка0 (расстояние от угла рта через ухо до пуп|
ка, что соответствует расстоянию от резцов до уровня большого дуоденальное
сосочка). Затем ребенок встает и дополнительно, в течение 15-20 мин, прогла
тывает зонд до отметки “тощая кишка" (+ 20-25 см).
После полного введения зонда свободный конец последнего подключается i
манометру Вальдмана, либо к другому прибору для регистрации внутриполостнопз
давления. Процедура измерения производится в сидячем положении исследуемого!
После регистрации внутриполостного давления в тощей кишке зонд подтяги!
вается до отметки “двенадцатиперстная кишка”. Больному вводится 5-10 мл ки]
пяченой воды для исключения блокады внутреннего просвета зонда слизью. Из-
мерение давления в органе сначала производится в базальных условиях. Для
выявления “скрытых” форм нарушений дуоденальной проходимости следует обя-
зательно исследовать показатели внутриполостного давления в двенадцатилер]
стной кишке лоспе физиологической нагрузки. Последняя осуществляется посреди
ством введения через зонд в просвет кишки 80-100 мл теплой кипяченой воды,.
Далее последовательно, ло мере извлечения зонда, измеряют внутриполоо-
тное давление в желудке и в пищеводе.	J
Продолжительность процедуры составляет примерно 60-70 мин Она хоро
шо переносится детьми среднего и старшего возраста.	ч
Выводы о состоянии дуоденальной проходимости следует начинать делать с
оценки показателей внутриполостного давления в каждом органе верхнего отде]
ла пищеварительного тракта (табл 3-5),	.ij
Для характеристики барьерной функции привратника рассчитывается слеци^
альный коэффициент (К) по формуле:	*
(Рж1*Рж2)/2
~ (Рдпк\+ Рдпк2)! 2*
где Рм1 и Р^ - минимальные и максимальные показатели внутрипопостногр
давления в желудке соответственно, в мм вод ст; Peftef и Рдп<2 - минимальные И
максимальные показатели внутриполостного давления в двенадцатиперстной
кишке соответственно, в мм вод ст
У здоровых детей коэффициент К равен 0,51-0,55. Говорить о полноценном
функционировании клапана привратника можно е том случае, если коэффициент
соотношения давлений между желудком и двенадцатиперстной кишкой не вышв
Функциональная диагностика заболеваний органов пищеварения у детей
63
Таблица 3-5. Показатели внутрипопостного давления у здоровых детей (по М Ю
Денисову, 1990)
Показатели давления (мм вод ст)
Орган	.... — ""
Колебания	М ± m
Тощая кишка Двенадцатиперстная кишка	40-60	50,712,0
базальное давление	130-150	140,413,3
после нагрузки	160-205	171,2±3Т6
через 10 мин	145-160	157 7±3,9
через 20 мин	140-150	148 914,1
через 30 мин	130-150	141,413,3
Желудок	70-80	70,412,1
Пищевод	0-10	0
0,55. В противном случае у больного диагностируется недостаточность приврат-
ника
На втором этапе оценки результатов поэтажной манометрии определяется
Тип манометрической кривой.
Нормограмма диагностируется в тех случаях, когда все показатели внутри*
Полостного давления соответствуют нормальным и коэффициент К не превыша-
ет 0,55
Скрытая дуоденальная гипертензия характеризует самые ранние стадии на-
рушений дуоденальной проходимости. Базальное внутриполостное давление во
Всех органах верхнего отдела пищеварительного тракта, в том числе и в двенадца-
типерстной кишке, нормальное После физиологической нагрузки выявляется стой-
кая дуоденальная гипертензия, которая сохраняется в течение последующих 30
Мин исследования Такая кривая свидетельствует об удлинении срока прохожде-
ния содержимого по двенадцатиперстной кишке и усилении ее перистальтики.
При изолированной дуоденальной гипертензии отмечается повышение ба-
Ильного внутридуоденального давления. После физиологической нагрузки анут-
риполостноа давление в двенадцатиперстной кишке еще более возрастает и дер-
жится на высоких значениях в течение всех последующих измерений. В желудке и
Пищеводе показатели внутрилолостного давления сохраняются в нормальных пре-
делах
Дуоденальная гипертензия со сбросом в желудок. При дальнейшем про-
цессировании хронических нарушений дуоденальной проходимости возникает не-
состоятельность функций клапанных структур верхнего отдела пищеварительно-
го тракта, увеличивается коэффициент К (более 0,55). Данный тип манометри-
Нвбкой кривой характеризуется одновременным повышением внутрилолостного
(веления и в двенадцатиперстной кишке, и в желудке, что может быть обуслов-
лено одним из двух механизмов. Во-первых, повышение внутрижелудочного дае-
1Вния возможно вследствие недостаточности привратника со сбросом дуоденаль-
фго содержимого в желудок. Во-вторых, причиной повышения внутрижелудоч-
Його давления может быть пилорослазм и возникновение при этом препятствия к
64
Глава
нормальной эвакуации желудочного содержимого. Истинный “сброс’ дуоденаль
него содержимого в желудок может быть определен только на основании биохй
мического исследования состава желудочного содержимого взятого натощак
Дуоденальная гипертензия со сбросом в желудок и пищевод. Характеру
зуется повышением внутриполостного давления не только в двенадцатиперстное
кишке, но и в желудке и пищеводе, что бывает обусловлено недостаточностью
привратника и кардиального клапана	J
Сброс в желудок без дуоденальной гипертензии. Особенностью данно!
кривой является снижение базального внутридуоденального давления (изредю
показатели внутриполостного давления могут приближаться к нормальным зна
чениям) и повышение внутрижелудочного давления После физиологической на
грузки можно наблюдать два варианта реакций
1) кратковременное повышение внутридуоденального давления не более чел
на 5-10 мин;
2) парадоксальная реакция - после проведения физиологической нагрузи
давление в двенадцатиперстной кишке снижается. Этот вариант маномегричес
кой кривой бывает обусловлен выраженной недостаточностью клапанной струх
туры привратника
Дуоденальная гипотензия. Это редко встречающийся у детей тип маномет
рической кривой, характеризующий декомпенсированную стадию нарушений ду
оденальной проходимости, когда имеется гипотония двенадцатиперстной кишки
Давление в смежных органах верхнего отдела пищеварительного тракта сниже
но. После физиологической нагрузки может отмечаться кратковременное повы
шение внутридуоденального давления	*
Тонкокишечная гипертензия. Тонкокишечная гипертензия бывает двух типов
1) изолированная - когда внутриполостное давление повышено только в тон
кой кишке;	*	*
2) сочетанная - когда она сопутствует другим типам манометрических кривых?
Тонкокишечная гипертензия имеет важное диагностическое значение У де
тей повышение тонкокишечного давления, как правило, свидетельствует о нали
чии патологии нижних отделов пищеварительного тракта.
Дуоденокинезометрия
Метод дуоденокинезометрии (дуоденодебитометрии) используется для оцен
ки состояния моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки и сте
пени дуоденальной проходимости В его основе лежит оценка способности орга
на транспортировать жидкость, вводимую через катетер в просвет кишки под дей-
ствием силы тяжести Исследование осуществляется изолированно или в момент
проведения поэтажной манометрии.	|
Подготовка к исследованию аналогична подготовке к поэтажной манометрии:
Утром натощак ребенку вводится дуоденальный зонд до отметки “двенадцатилер
стная кишка" (расстояние от угла рта через ухо до пупка, что соответствует рассто-
янию от резцов до уровня большого дуоденального сосочка). После получения че-
рез зонд прозрачной желчи порции А свободный конец последнего подключается к
манометру Вальдмана, имеющего градуированную колбу на 100 мл жидкости В
положении больного лежа на спине непосредственно в просвет двенадцатиперот^
функциональная диагностика заболеваний органов пищеварения у детей	65
ИОй кишки вводится 50 или 100 мл (в зависимости от возраста) теплой дистилли-
рованной воды, вытекающей из колбы манометра под действием сипы тяжести.
|при этом с помощью секундомера засекается время истечения жидкости. Во вре-
фя проведения исследования ребенок не должен делать глубоких дыхательных
Движений
| Скорость движения жидкости по двенадцатиперстной кишке (V) - дуодено-
ринезис ~ определяют по формуле;
V = P/t,
где V - скорость продвижения жидкости по кишке, в мл/сек; Р - объем вводи-
мой жидкости, в мл (50-100 мл), t - время введения жидкости, в сек
] У здоровых детей скорость продвижения жидкости по двенадцатиперстной
|ишке составляет 1,18-1,25 мл/сек- Увеличение этого показателя свидетельству-
ет о гиперкинезии двенадцатиперстной кишки, а снижение - о ее гипокинезии.
Диагностика гастроинтестинальной реактивности
Известно, что в поддержании гомеостаза пищеварительного тракта основ-
ное значение придается биологическому равновесию между агрессивными фак-
торами воздействия {соляная кислота, пепсин, нарушение моторно-эвакуаторной
деятельности, дуоденогастральный рефлюкс, инфекционные агенты и др.) и сис-
темой кишечной цитолротекции (так называемые весы Шея). Нарушение биоло-
гического равновесия приводит к формированию хронической патологии пищева-
рительной системы.
Гастроинтестинальная реактивность, как одно из звеньев для поддержания
динамического постоянства внутренней среды и полноценного взаимодействия
Организма с окружающей средой, имеет важное клиническое значение. Под гаст-
роинтестинальной реактивностью (ре- + лат activus - действенный, деятельный)
Подразумевают совокупное понятие, характеризующее свойство органов верхне-
го отдела ЖКТ реагировать определенным образом на внешние воздействия (хи-
мические, механические и т. д)
Показанием для исследования реактивности является необходимость уточ-
нения функционального состояния ЖКТ у больных с той или иной патологией.
Понимание врачом особенностей функционального состояния ЖКТ становится
Основой для назначения оптимального патогенетического лечения.
Ход исследования. Диагностика гастроинтестинальной реактивности осу1
ществляется в два этапа (патент на изобретение RU № 2157527). Исследование
Возможно проводить как в госпитальных, так и в амбулаторных условиях. На пер-
лом этапе (первый день) проводится топографическая pH-метрия с изучением
Функционального состояния париетальных клеток На втором этале (второй день)
проводится оценка моторно-эвакуаторной функции верхних отделов ЖКТ и опре-
деление уровня желчных кислот в натощаковом желудочном содержимом, явля-
ющегося маркером дуоденогастрального рефлюкса.
Исследования проводятся утром, натощак. За 12-14 ч до исследования ре-
бенок не должен принимать пищу и медикаменты, пить жидкость, курить, а не-
посредственно перед процедурой - чистить зубы
1 — 9731
66
Глав»
Первый этап осуществляется в первый день обследования, при помощи м<
тода топографической pH-метрии осуществляется определение качественной х;
рактеристики кислотности желудка и оценка функционального состояния парт
тальных клеток. Методика исследования подробно описана выше (с 58). Диагнсч
тические медикаментозные средства не вводятся.	>
Результатом первого этапа является:	,
1	. Определение типа кислотопродукции желудка: гиперацидность, нормой
цидность, гипоацидность или анацидность	л
2	Определение характера ответа париетальных клеток слизистой оболочк
желудка на механическое раздражение астенический (тормозной), адекватны!
гиперергический (избыточный).	J
Второй этап осуществляется на следующий день, процедуры совмещен
по времени. Утром натощак ребенку осторожно вводится тонкий дуоденальнь
зонд до антрального отдела желудка, что контролируется рентгенологическим иг
иным способом определения местоположения зонда. В чистую пробирку забир:
ется 2-3 мл натощакового желудочного содержимого и определяется концентр^
ция желчных кислот как маркера дуоденогастрального рефлюкса.
Не извлекая зонда, ребенка укладывают на правый бок на кушетку. Зате
зонд активно проглатывается в течение 20-30 мин до уровня двенадцатипера
ной кишки Правильность установки зонда в кишке диагностируется по истеч!
нию прозрачной желчи порции А. Осуществляется определение скорости истеч|
ния жидкости по двенадцатиперстной кишке под действием силы тяжести (дус
денокинезия).	।
Результатом второго этапа является:
3	. Определение уровня дуоденогастрального рефлюкса (при концентраци
желчных кислот в желудочном содержимом более 1,5 мг/мл);
4	Определение дуоденокинезиса нормокинезия, гиперкинезия, гипокинезии
Оценка результатов и диагностика реактивности
С учетом возможных результатов перечисленных исследований определен!
три условных типа реактивности, которые целостно отражают функционально
состояние верхнего отдела ЖКТ (М. Ю Денисов, 2000)
1)	нормальная (неизмененная) реактивность - характеризуется нормальнь
ми показателями секреторной и моторно-эвакуаторной функций желудка и начат
ного отдела тонкой кишки, отсутствием клапанных расстройств и дуоденогаст
рального рефлюкса,
2)	гилерреактивность - характеризуется функциональными нарушениями ор
ганов верхнего отдела пищеварительного тракта, проявляющимися избыточно!
кислотолродукцией (Гиперацидность), гиперергической ответной реакцией лариё1
тальных желез желудка, повышенной двигательной активностью пилородуоде
нальной эоны (гипердуодэнокинезия) и патологическим уровнем дуоденогастраль
ного рефлюкса вследствие несостоятельности клапанных структур,
3)	гипореактивность - проявляется недостаточной кислотолродукцией желуд
ка. астенической реакцией париетальных желез, нарушением транспортной фун
кции двенадцатиперстной кишки, несостоятельностью клапанных структур и дуо
деногастрэльным рефлюксом
Функциональная диагностика заболевании органов пищеварения у детей
67
пЪблица 3-6. Алгоритм диагностики гиперреактивности желудочно-кишечного
Йрвкта
Кислотообразую- щая функция желудка	Характер ответа на механический раздражитель	Дуоденогаст- ральный рефлюкс	Дуоденокине- ЗИЯ	Гиперреак- тивность
1	2	3	4	5
Анацидность,		-*	->	Нет
гиюацидность				
Нормоаццднссть	Адекватный	->	—>	Нет
	Гипервргический	Нет	Нормокинезия	Нет
			Гиперкинезия	Де
		Да	->	Да
Гиперацидность	Адекватный	Нет		Нет
		Да	Нормокинезия	Нет
			Гиперкинезия	Да
	Гиперергический	Нет	Нормокинезия	Нет
			Гиперкинезия	Да
		Да		Да
Примечание: -* - результат исследования ив учитывается, следует перейти к следующему
Столбцу
Подобное структурирование функционального состояния пищеварительного
.Тракта является, ло нашему мнению, условным, подразумевающим наличие пе-
реходных вариантов Диагностика реактивности основывается на сочетании как
минимум трех из пяти признаков (кислотность желудка, тип ответной реакции кле-
ток, транспортная функция двенадцатиперстной кишки, градиент давлений к, ду-
оденогастралькый рефлюкс).
Введена новое понятие “гастроинтестинальная гилерреактивность”, которая
.представляет собой комплексное дисфункциональное состояние, выражающе-
еся в избыточной активности верхних отделов пищеварительного тракта (сек-
реторной, моторно-эвакуаторной и др.) в ответ на воздействие, не вызывающее
Гаковой реакции у большинства здоровых лиц. Характер кислотопродукции же-
лудка, его pH-профиль и особенности ответа кислотообразующих клеток на ме-
ханический раздражитель - эти показатели отражают наиболее важные агрес-
сивные факторы воздействия в верхнем отделе пищеварительного тракта. Их
диагностика является основой для выявления определяющей составляющей га-
строинтестинальной гиперреактивности. Моторно-эвакуаторная функция и кла-
панная состоятельность привратника определяют реализующую составляющую
гастроинтестинальной гиперреактивности, завершая построение диагностичес-
кого алгоритма (табл 3-6).
Диагностика гиперреактивности. Избыточное функциональное состояние
верхних отделов пищеварительного тракта имеет важное клинико-диагностичес-
кое значение.
Для использования предлагаемого алгоритма в таблице сначала следует най-
ти тип кислотопродукции желудка, установленный у больного, (столбец 1) Затем
68
Глава 3
выясняется характер ответа желез желудка на механический раздражитель (стоп-
бец 2), наличие или отсутствие патологического уровня дуоденогастрального реф-
люкса более 1,5 мг/мл (столбец 3) и в заключение характер мотсрно-эвакуатор-
ной функции начального отдела тонкой кишки (столбец 4) Итогом является опре-
деление факта гастроинтестинальной гиперреактивности (столбец 5).
Пример t При обследовании больного П., 12 лет, выявлены гиперацидность
желудка (pH 1,1-1,3). гиперергическая реактивность париетальных клеток желуде
ка в ответ на механический раздражитель, КИК=207%; концентрация желчных кис-
лот в натощаковом желудочном соке 1,68 мг/мл, дусденокинезометрия 1,66 мл/с;
Заключение: гастроинтестинальная гиперреактивность	,
Пример 2. При обследовании бального Б., 6 лет, выявлены нормоацидность
(pH 1,6-2,5); адекватный ответ париетальных клеток желудка. КИК=40,55%; кон^
центрация желчных кислот в натощаковом желудочном содержимом 2,58 мг/мл;
дуоденокинезометрия 1,35 мл/сек. Заключение: нормальная реактивность ЖКТ. ]
Для здоровых детей характерно состояние нормальной или пониженной ре^
активности, что принято за норму. Гиперреактивное состояние у здоровых воз-
можно, но выявляется редко (по нашим данным * не чаще 10—15% случаев), •
Определение реактивности ЖКТ у детей с той или иной патологией имее^
важное диагностическое значение. Следует подчеркнуть исключительно важную
роль агрессии кислотно-пептического фактора при дискоординации моторной де;
ятельности двенадцатиперстной кишки и желудка на фоне слабости клапанного
аппарата привратника в патогенезе воспалительно-деструктивных изменений ели:
эистой оболочки пищеварительной системы. Коррекция повышенной гастроинте^
стинальной реактивности должна обязательно учитываться при планировании
тактики лечения больного ребенка с гастроэнтерологической патологией, что кро-
ме всего прочего, даст еще и существенный экономический эффект
Гастродуоденоскопия
Прямой осмотр и оценка внешнего вида, характера изменений внутренней
поверхности желудка и двенадцатиперстной кишки, возможность проведения
биопсии и распознавания морфологических изменений слизистой оболочки abj
ляются несомненными преимуществами эндоскопии верхнего отдела ЖКТ
Показания к проведению гастродуоденоскопии:
1)	рецидивирующий и хронический синдром болей в животе;
2)	рецидивирующая, упорная рвота;
3)	уточнение локализации источника желудочно-кишечного кровотечения;
4)	динамическое наблюдение за заживлением язвенного дефекта(ов) в пи-
щеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке;
5)	удаление инородных тел в верхнем отделе пищеварительного тракта;
6)	лечебное использование (введение лекарственных средств, термокоагу-
ляция и др)
К противопоказаниям относят острые воспалительные заболевания носог-
лотки и трахеобронхиального дерева, тяжелую сердечно-сосудистую недостаточ-
ность, дыхательную недостаточность «—III ст, аневризму аорты, органические
изменения ЦНС
Функциональная диагностика заболеваний органов пищеварения у детей
69
Эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки проиэ-
Юдится утром натощак, в положении больного на левом боку. Предварительно про-
водится премедикация. Анестезия глоточного кольца обычно не делается Пос-
ледовательно осматривается желудок и тонкая кишка как на введении, так и на
Извлечении эндоскопа
< Эндоскопическая семиотика. Нормальная картина слизистой оболочки же-
фудка и двенадцатиперстной кишки При недостаточном расправлении желудка
воздухом просвет его представляется щелееидным, ограничен широкими продоль-
ными складками. При увеличении подачи воздуха в складки антральном отделе
Полностью расправляются. В теле желудка они сохраняются только на большой
Кривизне и тянутся до границы с антральным отделом В своде желудка (дно) и
На большой кривизне складки беспорядочны, переходят на кардию Отмечается
|келудочное ‘'озерцо".
Слизистая оболочка желудка в антральном отделе всегда тоньше, бледно-
розового цвета, мелкозернистая, может иметь пятнистый характер В области
еда, в субкардиальном отделе и в области дна желудка она более сочная, все-
яда влажная, имеет насыщенно-красный цвет, шероховатую поверхность, блео
•ит при освещении. Кардиальный и пилорический жомы сомкнуты.
Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки более бледная бархатистая
а луковице и с некоторым перламутровым оттенком в постбульбарном отделе,
^кладки нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки близко прилегают друг
другу, концентрические.
Большой дуоденальный сосочек полусферический, иногда конической фор-
йы, более интенсивно окрашен в розовый цвет, чем окружающая слизистая обо-
лочка Нередко удается увидеть на его вершине точечное отверстие, из которого
юрционно поступает желчь.
Содержимое двенадцатиперстной кишки а незначительном количестве, пе-
1Истое, окрашено желчью.
Хронический гастрит. Эндоскопические признаки хронического гастрита за-
висят от стадии заболевания и морфологического типа воспаления. При гастрите
лимптомы могут иметь распространенный или ограниченный характер.
Так, в период обострения при поверхностном гастрите наблюдается диффузная
-(пи очаговая гиперемия слизистой оболочки разных опенков и интенсивности, склад-
.и имеют утолщенный вид. Если участки измененного цвета перемежаются с нормаль-
ным, слизистая оболочка приобретает пестрый, мозаичный вид. На слизистой обо-
дочке желудка нередко встречаются выступающие над поверхностью полукруг-
лые образования диаметром 0.1-0,3 см. Они бывают единичными или сплошь
нжрывают поверхность желудка - последняя приобретает вид “зернистой”. Воз-
можны наложения слизи разного характера.
При гипертрофическом гастрите (ряд исследователей связывает данный про-
цесс с обсеменением Н. pylon} эндоскопически выявляются следующие симптомы
жладки значительно утолщены, деформированы, ригидны На фоне сочной, рыхлой
• легкоранимой слизистой оболочки интенсивно розового или красного цвета замет-
цы диффузная или очаговая гиперемия, а также геморрагии пурпурного цвета Над
юверхностью слизистой оболочки желудка выступает множество различных по ве-
тчине “зерен", и она приобретает вид “булыжной мостовой”
70
Глава
При атрофическом гастрите складки обычной формы, слизистая оболочк
пастозная, рыхлая, легкоранимая, нередко имеет пестрый, мозаичный вид* н
фоне бледной окраски располагаются очаги ярко-красного и розоватого цвета Тс
чечная гиперемия напоминает скарлатинозную сыпь.
Эрозивный гастрит характеризуется тем, что на гилеремированной слизне
той оболочке появляются множественные плоские или конусовидные эрозии д!
аметром 0,3-0,5 см, покрытые сероватым или геморрагическим налетом Отм<
чается большое количество вязкой слизи,	;
Крайне редко встречается геморрагический вариант хронического гастрит!
слизистая оболочка представляется сильно отечной, кровоточащей, лри обмыв;
нии струей воды она очищается, а затем снова покрывается кровью Множестве*
ные точечные петехиальные кровоизлияния и эрозии, сливаясь друг с другом, м
гут занимать довольно обширные участки слизистой оболочки.
Хронический дуоденит, Лри поверхностном дуодените наблюдается умере
нал гиперемия и отечность слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. '
Гипертрофический дуоденит: выраженная гиперемия, отечность, слизист;
оболочка легкоранима Отмечаются округлые или конусовидные выбухания ди:
метром 0,3-0,4 см.	I
Нередко на слизистой оболочке можно видеть белые высылания типа "Mai
ной крупы* различной интенсивности. Они сплошь покрывают слизистую оболо1
ку, однако чаще встречаются за сфинктером Капанджи. Ряд авторов считает, ш
эти образования - лимфангиоэктазы верхушек ворсинок.
При эрозивном дуодените выявляются белесоватые небольшие эрозии ди)
метром до 0,5 см, окруженные гилеремированной слизистой оболочкой “Полни
эрозии - поверхностные дефекты слизистой оболочки диаметрам до 0,3 см I
верхушках конусовидных или полушаровидных выбуханий. Окружающая слизи;
тая оболочка может быть бледно-розовой, гилеремированной, отечной.
В периоде ремиссии хронического гастрита и дуоденита эндоскопическая ка
тина меняется: уменьшается или исчезают отек и пастозность, гиперемия слиз!
стой оболочки хотя и сохраняется, но становится более бледной. Эндоскопии®
кие признаки хронического гастрита и дуоденита могут сохраняться длительно
время (до 5 лет) даже без субъективных расстройств
Дуоденогастральный рефлюкс. Практика показывает, что гастродуоденосю
лия обладает достаточными возможностями для выявления дуоденогастрально!
рефлюкса Этот метод может успешно применяться как на догоспитальном эташ
так и в условиях обычного стационара. В ходе исследования верхнего отдела ni
щеварительного тракта единичные забросы дуоденального содержимого в пил<
раантральный отдел желудка, особенно в момент продвижения и манипуляций Д1
стальным концом фиброскопа, не считаются признаками рефлюкса, а расценив;
ются как адекватная реакция органов пищеварительного тракта на процедуру
Эндоскопические признаки дуоденогастрального рефлюкса у детей с гастр(
дуоденальной патологией (Мельникова И Ю„ 1986). диффузная гиперемия ст
зистой оболочки антрального отдела желудка, постоянный заброс желчи в жел;
док, объем желудочного содержимого увеличен; зияние привратника; окрашив*
ние слизистого "озерца” в желто-зеленый цвет, желтый оттенок желудочной ст
зи; луковица двенадцатиперстной кишки заполнена желчью.
Функциональная диагностика заболеваний органов пищеварения у детей
71
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Язва - ограни-
й|нный дефект, который захватывает слизистую оболочку и часть глубоких слоев
Подслизистый, мышечный).
Язвы желудка чаще локализуются на малой кривизне в области угла желуд-
но могут возникать также и на большой кривизне и в других отделах. Боль-
шинство язв у детей локализуется в двенадцатиперстной кишке» большей час-
тью на передней и задней стенках луковицы
Эндоскопические признаки ‘свежей'’ и заживающей язвы имеют свои харак-
Лрные особенности.
1	‘Свежая'’ язва представляется в виде дефекта слизистой оболочки округлой
<Ли овальной, или линейной формы с неглубоким дном Края язвы отечны, легко кро-
юточат, окружающая слизистая оболочка гиперемирована, легко ранима Диаметр ко-
Мбпется от 0,5 до 0,8 см, однако встречаются и большие язвы диаметром до 2 см.
(но покрыто налетом желтоватою или сероватого цвета. При язвенной болезни на-
видается резко выраженный отек и разлитая гиперемия слизистой оболочки.
2.	В стадии олителизации дефект приобретает неровную форму, дно улло-
двется и нередко очищается от налета, края становятся менее отечными, умень-
шается гиперемия вокруг язвы.
3.	При полном заживлении на месте бывшего дефекта слизистой оболочки вы-
является розоватый или нежный белесоватый, слегка вытянутый рубец. Иногда за-
явление язвы сопровождается деформацией окружающей слизистой оболочки
Полипы. Это образования слизистой оболочки округлой или вытянутой фор-
№, имеющие либо ножку различной длины и толщины, либо широкое основа-
ние Полипы желудка и двенадцатиперстной кишки обычно бывают единичными.
Локализуются преимущественна в антральном отделе желудка и а двенадцати-
Гретной кишке Эти новообразования невелики (диаметр не более 1-1,5 см) По-
липы диаметром менее 1 см обычно имеют широкое основание, гладкую или слег-
изрезанную поверхность, цвет их не отличается от цвета окружающей слизис-
той оболочки. Полипы диаметром более 1 см могут иметь ножку, цвет их более
ООчный, на поверхности бывают изъязвления. Как правило, такие полипы сочета-
йся с лимфофолликулярной гиперплазией антрального отдела желудка
*** . ,
Диагностика инфекции Helicobacter pylori
Инфекция Helicobacter pylori - одна из самых распространенных инфекций
фювека из известных на сегодняшний день Бактерии Н. pylon являются лричи-
Ёюзвития хеликобакгерного хронического гастрита, одним из важнейших фак-
в патогенеза язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, лим-
>i желудка с низкой степенью злокачественности (мальтомы), а также рака
дка
j Уничтожение (эрадикация) Н pylori в слизистой оболочке желудка у инфици-
Йманных лиц приводит к исчезновению в ней воспалительного инфильтрата, зна-
фтельному снижению частоты рецидивов язвенной болезни желудка и двенад-
Йтилерстной кишки, к гистологической ремиссии мальтомы желудка, и возмож-
к существенному уменьшению риска возникновения рака желудка
j Эрадикация Н pylori в слизистой оболочке желудка является серьезной про-
1лвмой клинической гастроэнтерологии, связанной с решением сложных орга-
72
Глава 3
Рис. 3.8. Электронная микроскопия бакте-
рии Я. pylori, находящихся в тесном контак-
те с эпителиальной клеткой.
низационных задач. Неадекватное
и/или неправильное лечение ин-
фекции Н. pylori приводит к появле-
нию у населения большого числа
штаммов бактерий, устойчивых и
действию известных антибиотиков-
В 1997 году был опубликовав
‘Проект согласованных рекоменда-
ций по диагностике и лечению
Helicobacter pylori - ассоциирован-
ного гастрита и язвенной болезни у
детей" (Российский вестник пери-
натологии и педиатрии, № 6, 1997
С 56-58). За прошедшее время по
явились новые методики, позволя-
ющие своевременно и эффективна
диагностировать Н. ру/ол-инфек
ции. На IV Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 1998) на засе£
дании Детской секции обсуждены и приняты “Рекомендации по диагностике и ле*
чению инфекции Helicobacter pylori у детей”.
В соответствии с “Рекомендациями*./ диагностика Н. pylori подразделяется
на первичную диагностику и диагностику эрадикации.
Первичная диагностика. Диагностика инфекции Н. pylori осуществляется ме-
тодами, позволяющими выявить микроорганизм или признаки его жизнедеятельно»
сти в организме больного. Различаются инвазивные и неинвазивные методы диаг
ностики. Для первичной диагностики следует как можно шире использовать неиг
еазивные методы:	г
1)	обнаружение специфических антихеликобактерных антител классов А и G"
крови больного (иммуноферментный анализ, экспресс-тесгы на основе реакции пре
ципитации или иммуноцитохимии с использованием капиллярной крови больных):1
2)	дыхательные тесты с регистрацией продуктов жизнедеятельности Н рук*
(углекислый газ аммиак) Эффективным тестом считается определение в вьщь
хаемом больным воздухе изотопов ,4С или 13С; они выделяются в результате ра*
щепления в желудке больного меченной мочевины под действием уреазы бакте
рии Н pylori;	%
3)	полимеразная цепная реакция (ПЦР) в анализах кала, слюны, в зубно*
налете.	|
Инвазивные методы все меньше используются для первичной диагностика
но в то же время сохраняют свою актуальность для контроля за эрадикацией.
инвазивным методам, в частности, относятся.
1)	эндоскопическое исследование с визуальной оценкой состояния слизи
той оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки;
2)	морфологическое определение микроорганизмов в препарате спизисте
оболочки желудка при специальной окраске (по Гимзе, толуидиновым синим, Ва^
тину-Старри, Генте) (рис 3 8),	х
3)	бактериологическое определение штамма микроорганизма, выявление ег
чувствительности к применяемым препаратам Предметом исследования для баи
Функциональная диагностика заболеваний органов пищеварения у детей
73
териологической диагностики Н pylori является биоптат слизистой оболочки же-
лудка и двенадцатиперстной кишки Биоптат транспортируется в специальных
"транспортных средах” в микробиологическую лабораторию» где производится
посев материала Биоптат из транспортной среды накалывается на иглу или зах-
ватывается глазным пинцетом, затем делают серию мажущих движений биопта-
том по агару, стараясь захватить при этом как можно большее пространство Пос-
ле чего среда помещается в микроанаэростат, в оптимальные температурные ус-
ловия на 3-7 дней
При получении роста характерных колоний, производят окрашивание мазка
для микроскопии. Бактерии Н. pylon выглядят в виде грамотрицательных изогну-
тых, S-образных или V-обраэных палочек Иногда их форму образно описывают
как “крылья летящей чайки”. На одном конце бактерии находятся жгутики.
Бактериологический метод диагностики Н pylori инфекции включает в себя
несколько этапов, необходимых для идентификации микроорганизма, а кроме
того, данный метод применяется для определения чувствительности Н. pylori к
различным антибактериальным средствам.
Хотя ряд исследователей называют лучшим микробиологический метод, сле-
дует отметить, что он имеет ряд существенных недостатков и неудобств, связан-
ных как с выполнением самого метода, так и с особенностью течения и диагнос-
тики заболеваний, ассоциированных с Н. pylori;
4)	полимеразная цепная реакция слизистой оболочки желудка и двенадцати-
перстной кишки:
5)	уреазный метод' определение уреазной активности в биолтате слизистой
оболочки желудка путем помещения его в жидкую или гелеобразную среду, со-
держащую субстрат, буфер и индикатор.
При соблюдении всех правил выполнения методик и надлежащей стерили-
зации эндоскопической аппаратуры обнаружение бактерии одним из описанных
методов дает возможность поставить первичный диагноз инфекции Н. pylori и яв-
ляется достаточным поводом для начала антихеликобактерной терапии,
У детей с жалобами на гастроэнтерологическую патологию, с диспепсией и
болями в животе должны проводиться как минимум два неинвазивных диагности-
ческих теста для определения Н, pylori (серологический тест 'в капле крови”, им-
муноферментная диагностика, дыхательные тесты: 13С, гелик-тест, тесты на оп-
ределение антител в анализах кала, мочи, слюны), В случае получения отрица-
тельного результата детям следует проводить эндоскопическое исследование с
целью определения вида, характера и локализации поражения
Диагностика эрадикации. Под эрадикацией понимается полное уничтоже-
ние микроорганизмов, определяемое через 6 нед после проведенного лечения В
настоящее время проводится разработка тестов и методов неинвазивного конт-
роля за эрадикацией. При диагностике эрадикации инвазивными методами необ-
ходимо исследовать фрагмент слизистой оболочки антрального отдела желудка
и фрагмент фундального отдела желудка
Диагностика эрадикации должна осуществляться не ранее 6 недель после
окончания курса антихеликобактерной терапии. Она осуществляется как минимум
двумя из указанных диагностических методов, причем при использовании методов
непосредственного обнаружения бактерии в биоптате слизистой оболочки желуд-
74
Глава
ка (бактериологический, морфологический, уреазный) необходимо исследование
двух биолтатов из тела желудка и одного биолтата из антрального отдела. j
Экспресс-диагностика Н, pylori, Экспресс-тесты могут быть ислользовань
на ранних этапах диагностики в неспециализированных стационарах и поникли
никах для удешевления процесса выявления Н, pylori Однако достоверность эти:
методов невысока, что потребует применения специальных способов выявление
инфекции в дальнейшем.	‘
Установлено, что Н, pylori продуцирует в большом количестве уреазу. В ое
нову экспресс-тестов положен следующий принцип: при гидролизе мочевины по$
действием уреазы, вырабатываемой Я pylori, происходит образование ионов аы
мония, которые резко увеличивают pH исследуемой среды. Этот факт можно зг
фиксировать с помощью индикатора, а следовательно, визуально, по изменение
окрашивания среды В настоящее время используют различные среды и тес!
наборы» CLO-test, Campy-test и многие другие Преимущество экслресс-тесто)
состоит в их простоте, результаты могут быть получены практически моменталь
НО.	!
По скорости выполнения самым быстрым является одноминутный тест, коте
рый готовится *ех tempore” в эндоскопическом кабинете и состоит в следующее,
к 1 мл 10% раствора мочевины в деионизированной дистиллированной воде дс
бавляется 2 капли 1% раствора фенол-рот. Этот индикатор имеет желтый цве
при pH =6,8. и ярко-малиновый при рН=8,4 Полученный при эндоскопической бис
пени кусочек слизистой оболочки желудка (из антрального отдела, тела и дн
желудка - по 3 биолтата из каждого отдела) помещается в тест-среду Через Ц
мин, при наличии в биолтате Н pylori, окраска среды изменяется от желтой д
ярко-малиновой
Аспирационная биопсия слизистой оболочки желудка
Аспирационная биопсия слизистой оболочки желудка позволяет получит
сведения о ее морфологических изменениях при диагностике поражения гастрс
дуоденальной зоны.
Биопсия осуществляется с помощью специального зонда, на дистальном ко>
це которого крепится биопсийная капсула. Сбоку капсулы имеется небольшое ой
верстие. При создании отрицательного давления в зонде путем отсасывания во:
духа шприцем Жанэ или специальным аппаратом для аспирационной биопсии?
отверстию капсулы присасывается слизистая оболочка. Достаточное лрисасывз
ние происходит при величине давления 300 мм рт ст В слепом конце аспирац*
онной капсулы располагается круглый биопсийный нож, укрепленный на прове
лочной тяге После аспирации слизистой оболочки резким движением поршня г)
себя ее кусочек отсекают и берут для гистологического исследования :
Следует помнить, что данный метод достаточно инвазивный. После неnpi
вильно или неумело проведенной биопсии возможно образование длительно не
заживающей эрозии или даже язвы, особенно, при склонности слизистой обе
почки к язвообразованию, при длительном дуоденогастральном рефлюксе и*
некоторых других ситуациях. В связи с этим аспирационная биопсия слизисто
оболочки желудка должна выполняться только л о строгим показаниям с собли
дением всех правил
Функциональная диагностика заболеваний органов пищеварения у детей
75
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИЕ ПУТИ
Фракционное дуоденальное зондирование
В настоящее время наиболее широко используется проверенная временем
Процедура - фракционное многомоментное дуоденальное зондирование. Эта
штодика позволяет изучить не только моторику желчного пузыря и желчевыво-
Дящих путей, состояние сфинктерного аппарата, но и выявить микроскопические
изменения коллоидного состояния желчи
1	Подготовка пациента к дуоденальному зондированию проводится следующим
|Цразом.
1	1 Психологическая подготовка ребенка, беседа врача о необходимости и зна-
чимости дуоденального зондирования. По возможности посещение кабинета зон-
дирования за 2-3 дня до исследования
2	Проведение комплекса дыхательных упражнений за 2-3 дня до исследо-
вания, непосредственно перед зондированием и после него 2-4 раза в день, в
течение 10-15 мин*
3	. Тепловые процедуры вечером накануне исследования - теплая грелка на
Правый бок на 1-1,5 ч с целью улучшения оттока желчи и уменьшения спазма
рвпчевыводящих путей,
4	Для улучшения пассажа желчи назначение накануне вечером 1 дес л - 1
hi л. натурального меда. Если у ребенка пищевая непереносимость меда - ис-
пользуют сорбит в дозе 1 чайн л. на 1/2 стакана воды
5	Легкий ужин накануне зондирования не позднее 18 ч с исключением гаэооб-
^зующих продуктов (черный хлеб, цельное молоко картофель, бобовые и др)
Для уменьшения газообразования и снижения спазма желчевыводящих лу-
№ в течение 3-4 дней назначают настой цветков ромашки (1 ст л. цветков на 1
рдкан кипятка, настоять 1 ч, профильтровать через марлю и пить в теплом виде
| возрастных дозировках 3-4 раза в день за 30 мин до еды) или используют пре-
(Врат эслумизан по 40 мг 3 раза в сутки после еды 2-3 дня
Г 6. Ло показаниям у детей с неустойчивой психикой назначение седативных
|мдств растительного происхождения (корень валерианы, трава пустырника,
репараты брома) за 3-5 дней до зондирования
। Если целью зондирования является только получение желчи на цитологичес-
(, бактериологическое и биохимическое исследование, то для предупрежде-
возможных спазмов, затрудняющих проведение зонда, накануне зондирова-
ребенку назначают антиспастические средства (но-шла, папаверин, галидор
>,). Лри выраженных клинических проявлениях спазма желчного пузыря и жел-
ыводящих путей назначение за 2-3 дня до исследования (в том числе и утром
внь исследования) используется индуктотермия на область печени, ДДТ на
вый диафрагмальный нерв и другие физиопроцедуры При необходимости по-
ить достоверные сведения о кинетике желчевыделения этого делать нельзя,
расслабление гладкой мускулатуры с помощью медикаментозных препара-
и физиопроцедур исказит данные о тиле дискинезии
7.	Очистительная клизма накануне вечером и рано утром в день зондирования
76	Глава^
8	С утра перед зондированием рекомендуется исключить прием пищи, жид
кости, лекарственных препаратов, курение	J
9.	Непосредственно перед зондированием следует прополоскать рог, есл
имеются зубные протезы - удалить их из ротовой полости, закапать сосудосухо
вающие средства (нафтизин, галазолин, санорин) и очистить носовые ходы Дг
улучшения носового дыхания желательно заблаговременно произвести санаци
носоглотки и кариозных зубов.
Показания к дуоденальному зондированию:
1)	уточнение функционального состояния желчевывсдящих путей;
2)	цитологическое, бактериологическое и биохимическое исследование желчи; j
3)	с лечебной целью (устранение застойных явлений в желчевыводящей с>
стеме, введение лекарственных препаратов в просвет двенадцатиперстной кш
ки, минуя желудок и т,дJ.	j
Противопоказания к дуоденальному зондированию:	;
1)	язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии 'свеж
го* язвенного дефекта,
2)	язвенное или кишечное кровотечение,
3)	острое воспаление желчного пузыря и желчевыводящих путей;
4)	варикозное расширение вен пищевода с угрозой кровотечения при сиц
роме портальной гипертензии;
5)	дивертикулы пищевода, врожденные или приобретенные аномалии пищ
вода, затрудняющие проведение зондовых методов исследования;
6)	патология ротоносоглотки, в том числе врожденная, с нарушением лр
цесса глотания,
7)	обострение бронхиальной астмы;
8)	чрезмерная нервная возбудимость, часто рецидивирующая эпилепсия;
9)	выраженная патология сосудов (аневризма аорты), пороки сердца в лер
од декомпенсации;
10)	сахарный диабет, тяжелого течения.
Методика проведения дуоденального зондирования. Зондирование пров
дится дуоденальным зондом длиной 1,5 м с металлической оливой на дистальна
конце. На противоположном конце зоеда крепится стеклянная трубочка (15-20 ci
для контроля вытекающей жидкости.	i
Исследование проводится утром натощак. Глубина введения зонда завис!
от возраста и роста ребенка. В качестве унифицированного метода используете
следующий расчет глубины введения зонда измеряют расстояние от угла рта ч
реэ ухо и затем вниз до пупка Найденную метку на зонде рекомендуется пом
тить.	?
Больного усаживают на кушетку и просят открыть рот На высоте глубоко)
вдоха олива вводится за корень языка, затем пациенту предлагают сделать hi
сколько глотательных движений с закрытым ртом. Зонд продолжают активно ва
дить вперед, а больной совершает глотательные движения с кратковременные
остановками.	|
Когда зонд погружается в желудок, производят отсасывание желудочного q
держимого и пациента укладывают на правый бок таким образом, чтобы нижю
Функциональная диагностика заболеваний органов пищеварения у детей
77
часть туловища и таэ находились несколько выше грудной клетки Для этого под
область таза подкладывают валик Такое положение способствует прохождению
оливы через привратник Улучшению прохождению зонда способствует прикла-
дывание под правый бок теплой грелки, под голову рекомендуется положить не-
большую подушечку Не следует форсировать введение зондаt иначе он свернет-
ся в желудке и прохождение его в двенадцатиперстную кишку будет затруднено.
После паузы ребенок продолжает глотательные движения»
Более быстрому прохождению оливы зонда в двенадцатиперстную кишку мо-
жет способствовать легкий массаж верхней половины живота» Если в течение 30-
40 мин желчь не будет получена, рекомендуется ввести через зонд 20 мл 2% ра-
створа гидрокарбоната натрия (пищевая сода), зонд зажимается на 20 мин Если
желчь вновь не получена - пробуют подтянуть зонд наружу на 15-20 см и просят
ребенка постепенно произвести проглатывание» При безуспешной попытке прове-
сти зонд в двенадцатиперстную кишку исследование повторяют через 1-2 дня
Немаловажным является контроль местонахождения зонда Для этого мы ис-
пользуем собственный метод» После полного проглатывания зонда до конечной
метки, открывается свободный конец зонда и проводится наблюдение за вытекаю-
щей жидкостью: если жидкость (по pH, цвету и другим характеристикам) соответ-
ствует показателям желудочного содержимого, полученного ранее, это означает,
что зонд еще не прошел за привратник и следует продолжить введение Проникно-
вение оливы зонда в двенадцатиперстную кишку устанавливается по вполне оп-
ределенным признакам вытекающего из свободного конца зонда содержимого Ду-
оденальное содержимое должно быть прозрачным, золотисто-желтого цвета, тя-
гучей консистенции, иметь отчетливую щелочную pH (более 7,0), явно отличающу-
юся от желудочного содержимого. Если доступ желчи в кишечник затруднен, то ха-
рактерная золотистая окраска жидкости может отсутствовать, В этих случаях по
щелочной pH содержимого можно достоверно установить, что зонд находится имен-
но в двенадцатиперстной кишке
Убедившись, что зонд проник в двенадцатиперстную кишку, наружный конец
эонда опускают в пробирку и приступают к сбору желчи Натощак, как правило, в
двенадцатиперстной кишке желчи нет Олива зонда является механическим раз-
дражителем для сфинктера Одди, и через 5-7 мин после введения зонда в кишку
Начинает выделяться дуоденальное содержимое
Первая фаза, именуемая фазой общего желчного протока (холедоха), включа-
ет период с момента появления первых порций желчи (порция А) до введения в
двенадцатиперстную кишку холекинетического средства, в ответ на что происхо-
дит рефлекторное закрытие сфинктера Одди
После окончания выделения желчи в течение 3 мин в зонд вводится 10-20
МЛ 33% раствора магния сульфата, или 25% раствора сорбита (ксилита) Темпе-
ратура вводимых растворов должна быть +37-38°С, на зонд на 2-3 мин наклады-
•ается зажим
Вторая фаза - фаза “закрытого сфинктера Одди* Это время от введения пу-
i Вирного раздражителя до появления новой порции желчи. Если продолжительность
Стой фазы более 10-15 мин, то следует ввести через зонд в двенадцатиперстную
Мишку спазмолитический препарат (раствор но-шпы или галидора в количестве 1-2
Мл на 10-20 мл физиологического раствора хлорида натрия) или 10-20 мл 1% ра-
76
Глава 3
створа новокаина (следует помнить о возможности аллергических реакций), зонд за-
жимается на 7-10 мин.
Третья фаза - фаза порции А1 (время закрытого сфинктера Люткенса) -
включает промежуток от начала открытия сфинктера Одди до появления окрашен-
ной пузырной желчи (порция А1 внепеченочных ходов).
Четвертая фаза - пузырная, соответствует времени выделения вязкой тем*
но-коричневой желчи из желчного пузыря (порция В)»
У ряда больных после введения холецистокинетического раздражителя по-
являются боли в правом подреберье, эпигастрии, тошнота, нередко рвота, кото-
рые обычно исчезают в момент поступления пузырной желчи Указанная симпто
матика обычно свидетельствует о наличии дуоденита»
В некоторых случаях, когда возникает необходимость точного определения
отдельных порций желчи, используют метод окрашивания пузырной желчи (хро?
магическое дуоденальное зондирование)»
Накануне зондирования (в 18 00) ребенок принимает 0,15 г метиленового с#
него в желатиновой капсуле На следующий день начинают дуоденальное зонди:
рование как обычно. Принятый метиленовый синий в печени превращается в бес>
цветное соединение, которое в таком виде выделяется в желчные ходы. Однако?
лопав в желчный пузырь, метиленовый синий окисляется, и пузырная желчь при]
обретает сине-зеленую окраску, резко отличаясь ло цвету от порций А и С Это
обстоятельство дает возможность точно установить время начала и окончания эва^
куации пузырной желчи в ответ на холецистокинетический раздражитель.
Этот способ особенно полезен при нарушении концентрационной способно-
сти желчного пузыря, когда бывает трудно различить по цвету порции желчи в
ходе обычного дуоденального зондирования
Пятая фаза - выделение печеночной светлой желчи.
Чтобы проверить, полностью ли сократился желчный пузырь, что особенно важ
но лри гипокинетическом типе дискинезии желчного пузыря, необходимо ввести вто
рой раздражитель (яичный желток или 20 мл растительного масла). Примерно у 509
пациентов удается получить дополнительно пузырную желчь (порция В1).
Результаты фракционного дуоденального зондирования оформляются в вид1
протокола, где регистрируется продолжительность всех фаз, объем желчи в каж.
дой фазе, скорость выделения желчи. Целесообразно отражать также появлении
боли, тошноты или рвоты на различных этапах зондирования, характер истече-
ния порций (прерывистое, непрерывное), забросы порции В в порцию С, появле-
ние порции В1 после введения второго раздражителя,	1
Оценка результатов дуоденального зондирования. Начинать анализ резул^
татов дуоденального зондирования (табл. 3-7) следует с оценки времени прохож-
дения зонда в двенадцатиперстную кишку, т е времени от начала процедуры д£
появления первой порции желчи (порции А) У значительной части детей наблгс
дается его увеличение Это обычно обусловлено спазмом привратника и/иги-
сфинктерных структур желчевыводящих путей.	*
У некоторых детей сразу после введения зонда в двенадцатиперстную кицГ
ку начинает сразу выделяться темная желчь - порция В (пузырная желчь) nJ
мнению педиатров, данная ситуация расценивается как факт “повышенной раз
дражимости" желчного пузыря и, возможно, слизистой оболочки двенадцатипер
Функциональная диагностика заболеваний органов пищеварения у детей
79
Таблица 3-7, Показатели ритма выделения дуоденального содержимого у
здоровых детей
Показатели дуоденального зондирования	Величины
время прохождения зонда в двенадцатиперстную кишку, мин Порция А	28-36
объем порции, мл	8-22
длительность выделения, мин	14-16
скорость выделения, мл/мин время от введения раздражителя до порции А1 мин	0,2-1,4 6-7
Порция А1	
объем порции, мл	4-6
длительность выделения, мин	3-6
Итого латентный период пузырного рефлекса, мин Порция В	8-13
объем порции, мл	13-40
длительность выделения, мин	22-30
скорость выделения. мпГмин Порция С	1 1-1 2
объем порции, мл	9-20
длительность выделения, мин	10-12
скорость выделения, мл/мин Порция В1	1,0-1.2
объем порции, мл	1-3
Длительность всего зондирования, мин	90-150
4гной кишки, В этих случаях контакт оливы с раздраженной и воспаленной сли-
зистой оболочкой двенадцатиперстной кишки сопровождается преждевременным
выделением холецистокинина, что приводит к сокращению желчного пузыря
Как показывает практика, анализ показателей порции А не несет важной ди-
агностической информации
Более важным является оценка латентного периода пузырного рефлекса,
вкладывающегося из двух величин,
,	1) времени от введения холекинетического раздражителя до появления пор-
ции А1, называемого временем закрытого сфинктера Одди;
>	2) времени выделения желчи порции А1 до появления пузырной желчи (пор-
Мия В).
Если обнаруживается укорочение продолжительности показателя, то это сви-
Мтельствует о недостаточности сфинктера. И, наоборот, при удлинении - о его
RtnepTowyce и спазме. Таким образом, этот компонент латентного периода лузыр-
|^СИо рефлекса отражает свойства тонуса сфинктера большого дуоденального со-
фмка - сфинктера Одди (рис 3.9)
I Порция А1 формируется после раскрытия сфинктера Одди вытеснением жел-
ifM, находящейся в общем желчном протоке, пузырной желчью Эта порция харак-
теризует тонус сфинктера Люткенса. а также косвенно тонус общего желчного про-
|рка. Удлинение этой фазы свидетельствует о затрудненном прохождении желчи
Шрез область сфинктера Люткенса в результате его спазма, либо повышения то-
цуса общего желчного протока.
80
Глава 3
Рис, 3.9. Строение желчевыводящих пу-
тей и расположение сфинктеров внепе-
ченочных желчных протоков (схема)
1 - дно желчного пузыря, 2 - тело желчного пу-
зыря 3 - воронка желчного лузяря 4 - шейка
желчного пузыря 5 - пузырный проток в -
сфинктер Лютиеиса, 7- сфинктер Mirizzl, В -
общий печеночный проток 9- общий желчный
проток, 10 - панкреатический отдел общего
желчного протока, 11 - ампула большого дуо-
денального сосочка. 12 - сфинктер Одди, 13 -
поджелудочная железа
Наиболее ценные сведения о
состоянии системы желчевыделе-
ния можно получить при анализе пу
зырной порции желчи В, Прежде
всего необходимо рассчитать ско-
рость выделения порции В по фор-
муле v = V /1, где v - скорость вы-
деления желчи, мл/мин, V - объем
порции, мл, t - время выделения
порции, мин
Увеличение скорости выделе-
ния пузырной желчи свидетельствуй
ет о гипермоторике желчного пузыря”
а укорочение - о гипомоторике *
Увеличение объема порции В
говорит о гипотонии мышц желчного
пузыря, является признаком застой
желчи в пузыре И, наоборот, малый
объем пузырной желчи обычно сви-
детельствует в пользу гипертон усам
мышц и сфинктера желчного пузыря.
Что касается порции С, то здесь1
следует рассчитать скорость истече-
ния светлой печеночной желчи Если
она пониженная, то констатируют за-
стой желчи в печени	*
Различают следующие вариант
ты нарушения желчеотделения: |
а) относительно моторики желч?
ного пузыря и желчных ходов - ги|
перкинетический, гипокинетический
и смешанный,	&
б) относительно тонуса сфинк|
терного аппарата - гипертонический, гипотонический и смешанный	i
При гиперкинетическом типе дискинезии желчного пузыря отмечается ус^
коренное его опорожнение (сокращение времени 4-ой фазы), объем пузырной
желчи соответствует возрастной норме или меньше ее. Скорость выделения пор-
ции В превышает норму Исследование может сопровождаться болями в правом'
подреберье
При гипокинетическом типе дискинезии желчного пузыря отмечается за-
медленное его опорожнение, желчь порции В выделяется медленно (удлинена 4
я фаза) и, как правило, равномерно Скорость выделения порции В меньше нор-
мы После введения второго раздражителя часто вновь выделяется желчь пор-
ции В1, объем которой может быть 1-3 мл,	*1
Для гипертонического типа дискинезии сфинктерного аппарата характер-
но увеличение продолжительности фазы закрытого сфинктера Одди (гипертонус
сфинктера Одди), отсутствие выделения желчи порции А1 (спазм сфинктера Лют-
Функциональная диагностика заболеваний органов пищеварения у детей
81
кенса). Порция В снижена по объему, выделяется медленно, прерывисто Удли-
нено время 1-ой и 2-ой фаз дуоденального зондирования (спазм сфинктера Одди)
и 3-ей фазы (спазм сфинктера Люткенса) Для получения желчи порций А и В
очень часто требуется введение через зонд спазмолитиков и новокаина.
Для гипотонического типа дискинезии сфинктерного аппарата характерно
сокращение времени 1-ой и 2-ой фаз (гипотонус сфинктера Одди) и 3-ей фазы
(гипотонус сфинктера Люткенса). Разделение порций А, В и С в некоторых случа-
ях получить не представляется возможным (показано хроматическое дуоденаль-
ное зондирование)
Следует отметить, что практически всегда нарушения тонуса сфинктерного
аппарата и моторика желчного пузыря носят сочетанный характер Так, напри-
мер, гипертония сфинктера Одди сочетается с гиперкинезией (гипертонией) жел-
чного пузыря, либо при гипертонии сфинктера Одди имеется гипокинезия желч-
ного пузыря
Исследование желчи. Цитологическое исследование. Клиническое значе-
ние цитологического исследования дуоденального содержимого должно рассмат-
риваться критически и в настоящее время имеет второстепенное значение.
После получения желчи Ьзамеряют ее объем, pH и до момента микроскопии
выставляют в термостат при температуре +37-38еС, в ряде случаев для сохра-
нения форменных элементов в желчь можно добавить 5% раствор формалина в
количестве 1 капля на 1 мл желчи.
Важное значение имеет определение pH пузырной желчи Уменьшение этого
показателя ниже 7,0 свидетельствует в пользу воспалительного процесса в желч-
ном пузыре.
Лейкоциты, обнаруживаемые в дуоденальном содержимом, могут быть раз-
личного происхождения попавшие со слюной из носоглотки (при воспалитель-
ных изменениях - аденридиты, риниты, гаймориты и тд.), из полости рта, желу-
дочного происхождения. Лейкоциты, свидетельствующие о воспалительном по-
ражении сфинктера Одди, общего желчного протока, желчного пузыря и желчных
ходов, находятся в хлопьях слизи вместе с цилиндрическим эпителием желчных
ходов. Лейкоциты желчных путей очень быстро разрушаются желчью Часто за
лейкоциты принимают цилиндрический эпителий, который быстро преобразуется
В круглые клетки, похожие на лейкоциты (“лейкоцитоидьГ)
Дополнительно следует отметить, что реальными признаками воспаления
Слизистой оболочки желчевыводящей системы является наличие цилиндричес-
кого эпителия в совокупности с лейкоцитами в большинстве полей зрения
Присутствие эритроцитов в дуоденальном содержимом может быть обуслов-
лено эрозивно-язвенным поражением слизистой оболочки двенадцатиперстной
кишки. Кроме того, обнаружение их должно вызвать подозрение на опухоль жел-
чавыводящих путей или поджелудочной железы
। Очень часто у детей в дуоденальном содержимом обнаруживаются простейшие
и паразиты* вегетативные формы лямблий, яйца сибирской двуустки (Oprstnorchis
tellneus), аскариды, личинки кишечной угрицы (Strongyloides stercoralis), крюмья или
‘Сбрывки эхинококка, альееококка и др
Диагностическое значение придается кристаллическим образованиям жел-
чи: кристаллам холестерина, желчных кислот, билирубината кальция, микроли-
82
Глава 3
Таблица 3-8. Некоторые физико-химические и микроскопические показатели дуо- денального содержимого			
Показатели желчи	Порция А	Порция 8	Порция С
Цвет Прозрачность Относительная плотность pH Микроскопическое исследование4 эпителий плоский лейкоциты (в поле зрения) слизь кристаллы холестерина (в по- ле зрения) кристаллы билирубината кальция (в пола зрения) эпителий цилиндрический эритроциты	светло-желтый темно-зеленый	золотистый или или коричневый	желтый прозрачная 1,008-1,012	1,016-1,032	1,008-1,010 Для всех порций 7,0-7,5 единичный	единичный	единичный 1-3	5-7	1-3 Во всех порциях в незначительном количестве 1-5	3-7	1-5 1-2	2-3	1-2 Во всех порциях отсутствует Во всех порциях отсутствуют		
там Повышенное содержание этих элементов расценивается как нарушение кол-
лоидного состояния желчи (дисхолия).
Бактериологическое исследование Желчь здорового человека стерильна.
При воспалительных процессах в двенадцатиперстной кишке и желчных путях,
при дисбактериозе кишечника из желчи можно выделить различную микрофлору
Достоверность бактериального воспаления должна быть подтверждена постоян-
ством роста определенных микроорганизмов при повторных исследованиях. Для
целенаправленного лечения желательно определить чувствительность выделен-
ных микроорганизмов к антибиотикам и химиолрепаратам
Микробиологический способ выявления недостаточности большого дуоде-
нального сосочка. Показателем несостоятельности большого дуоденального со-
сочка являются дуоденобилиарный рефлюкс В качестве индикатора этого состо-
яния используется маркированный штамм представителя нормальной микрофло-
ры организма человека - Е, colt М17. Размеры микроорганизма значительно мень-
ше чем размеры частиц контрастного вещества, что дает определенные преиму-
щества в возможности проникновения через отверстие большого дуоденального
сосочка.
Накануне исследования» в 21.00-22.00 ребенок одномоментно принимает су-
точную возрастную дозу колибактерина. Этот препарат содержит культуру стан-
дартного производственного штамма Е. сой М-17. При гипер- и нормоацидности
во избежание гибели микроорганизмов перед приемом колибактерина следует
принять щелочную минеральную воду или 2% раствор пищевой соды
Функциональная диагностика заболеваний органов пищеварения у детей
83
У больного с недостаточностью большого дуоденального сосочка происхо-
дит попадание принятой культуры микроорганизма е общий желчный проток и,
возможно, в желчный пузырь.
На следующий день проводится обычное дуоденальное зондирование, со-
бираются порции А, В и С Особенно важным в данной ситуации представляется
соблюдение мер асептики для исключения попадания в получаемые порции мик-
роорганизмов с рук, зонда и посуды
Когда через отверстие зонда начинает вытекать желчь, выше стеклянной
трубки накладывают зажим и закрывают его, а отрезок резиновой трубки снима-
ют со стеклянной трубки. Затем стеклянную трубку удерживают пинцетом, обжи-
гают ее над пламенем спиртовки в течение 1-2 мин, дают остыть, открывают за-
жим и, выпустив в лоток 1-2 мл желчи, собирают поступающую желчь в стериль-
ную пробирку (края которой тоже заранее обожжены над пламенем спиртовки)
После сбора необходимого количества желчи (3-5 мл) пробирку закрывают сте-
рильной ватно-марлевой пробкой
Для бактериологического исследования производят посевы каждой порции
желчи отдельно с цепью поиска маркерного штамма В. coli М17 на среду Эндо с
сахарозой. Наличие этой бактерии в посеве порций В и/или С свидетельствует о
недостаточности большого дуоденального сосочка.
Высокая эффективность этого метода при диагностике недостаточности
большого дуоденального сосочка позволяет рекомендовать его для широкого
практического использования.
Биохимическое исследование. Для диагностики заболеваний желчевыводя-
щей системы наиболее информативны показатели концентрации желчных кислот,
холестерина и билирубина. Повышение общего холестерина и билирубина кос-
венно свидетельствует о наличии холестаза, снижение холато-холестеринового
коэффициента ниже 13-15-0 нарушении коллоидной устойчивости желчи.
Установлена высокая информативность показателей факторов неспецифи-
ческой защиты и местной иммунной активности При воспалительных заболева-
ниях значительно снижается уровень активности лизоцима, отмечается преобла-
дание ГдМ или IgG над уровнем IgA в дуоденальном содержимом. Соответствен-
но определяется соотношение IgG/lgA и IgM/lgA > 1,0.
л* *	»
Ультразвуковое исследование желчевыводящей системы
Ультразвуковое сканирование является высокоэффективным методом иссле-
дования, позволяющим оценить локализацию, форму, размеры, состояние сте-
нок, содержимое желчного пузыря и определить его функциональные способнос-
ти Ультразвук дает возможность выявлять различные аномалии развития жел-
чевыводящей системы, а также обнаруживать расширение не только желчного
пузыря, но и внутрилеченочных и общего желчных протоков
Показания к проведению ультразвукового исследования билиарной системы
1.	Дискинезии желчевыводящих путей - для определения моторной функции
желчного пузыря.
2	Острый и хронический холецистит - определение функционального состоя-
ния желчного пузыря, состояния его стенок, размера, врожденных аномалий,
84
Глава ]
Таблица 3-9. Воды нарушений двигательной функции желчевыводящей системы
Типы нарушения опорожне- ния	Вид нарушения координации	1
Замедленное опорожнение:	1 Спазм сфинктеров желчееыводящих путей, ПДФ > 0.759
поперечник пузыря сокраща- ется меньше, чем наполовину	2 Слабое сокращение мышечного слоя желчного пузы-1 ря, ПДФ <0.75	j
Ускоренное опорожнение* поперечник пузыря сокраща- ется больше, чем наполовину	1 Недостаточность тонуса сфинктеров желчееыеодящих' путей, ПДФ < 0,59 2 Сильное сокращение мышечного слоя желчного пузы- ря, ПДФ > 0.59
Своевременное опорожнение:	1 Слабое сокращение желчного пузыря при недостаточ».
поперечник желчного пузыря сокращается наполовину	кости сфинктеров желчевыводящих путей, ПДФ < 0,59 2 Сильное сокращение желчного пузыря при спазме сфинктеров, ПДФ > 0,75
3	Желтуха различного происхождения - для выяснения генеза желтухи, диф
ференциации механической желтухи от воспалительной;	й
4.	Подозрение на желчнокаменную болезнь - определение камней в желч
нрм пузыре или желчных протоках,	(
5.	Подозрение на кисту общего желчного протока,	;
6.	Боли в животе, особенно у детей раннего возраста, которые не могут че|
ко локализовать болевую точку;	;
7	Патология поджелудочной железы.	,
Противопоказаний к исследованию нет, кроме индивидуальной неперено
симости ультразвуковых волн.	i
За 3-4 дня до ультразвукового сканирования пациенту назначают диету с ис
ключением гаэообраэующих продуктов (овощи, фрукты, молоко, черный хлеб, бс
бовые культуры и др.), при выраженной аэроколии - эспумиэан, дисфлатил, CAI
симплекс в возрастной дозировке За 12 ч до исследования ребенок не должен
принимать никакую пищу, а непосредственно в день процедуры не употреблят!
лекарственные препараты и не пить жидкости.	|
Для определения типа дискинезии желчного пузыря (табл 3-9) используют по-
казатель двигательной функции желчного пузыря (ПДФ), который рассчитывается л
формуле:
ПДФ = (бгх11)/((1,х1г)	'
где ф - поперечник желчного пузыря до приема желчегонного завтрака, - длин
ник желчного пузыря до приема завтрака, ф - поперечник желчного пузыря посл<
приема завтрака, 12 - длинник желчного пузыря после приема завтрака.
У здоровых детей ПДФ равен 0,59-0,75 (59-75%).
Эхографическая семиотика билиарного тракта. Желчный пузырь в норм*
Желчный пузырь виден на эхограммах как структура округлой, овальной или гру
шевидной формы. Задняя стенка пузыря визуализируется как гладкая линейна!
Функциональная диагностика заболеваний органов пищеварения у детей
85
структура» за которой определяется усиленная дорожка эхосигналов. Остальные
стенки пузыря не видны, т.е орган как бы “врезан* в паренхиму печени.
Длина пузыря у детей старшего возраста (13-15 лег) не должна превышать 7
см, а максимальная ширина - 3 см, у детей среднего возраста (8—12 лет) эти циф-
ры должны быть 5 и 3 см соответственно, а у детей младшего возраста (2—7 лет) -
4 и 2,5 см.
При хроническом холецистите наблюдается уплотнение и утолщение сте-
нок желчного пузыря; в некоторых случаях эхосигнал от стенки имеет прерывис-
тый характер с выбуханием в просвет органа. И В Дворяковский (1997) считает,
что визуализация передней стенки желчного пузыря у детей, те. утолщение уже
на 1 мм, указывает на изменение органа В некоторых случаях от содержимого
желчного пузыря определяются слабые плавающие эхосигналы у задней стенки,
происхождение которых связано с наличием хлопьев желчи. В паренхиме пече-
ни, вокруг пузыря, определяются множественные линейные эхосигналы
Деформация желчного пузыря. Наиболее часто встречающимися деформа-
циями желчного пузыря у детей являются перетяжки пузыря с изменением его
конфигурации и образованием ‘Тапии-, те сужения, придающего пузырю вид пе-
сочных часов, а также различные загибы. Реже наблюдаются внутрипуэырные по-
перечные перегородки без изменения формы или в сочетании с претяжкой на ме-
сте ее образования. Сравнительно редкой, нс грубой деформацией пузыря явля-
ется его множественная S-образная деформация (в виде двойного изгиба).
Желчнокаменная болезнь. Точность ультразвуковой диагностики в распозна-
вании камней в желчном пузыре колеблется от 91 до 99% Минимальный размер
желчного камня, который может быть обнаружен с помощью ультразвука, равен 2
мм Эхографически камень, находящийся в просвете органа, определяется в виде
сильного отраженного импульса, размер и форма которого соответствуют прибли-
зительно размеру и форме камня. Камень, как правило, представляет собой округ-
лое образование. Кроме того, из-за сильного отражения ультразвука от камня со-
здается эффект ультразвуковой Чени*1, при этом за конкрементом наблюдается
дорожка резко ослабленных эхосигналов. Присутствие этой “тени" является бес-
спорным признаком наличия камня Чем больше камень, тем ярче выглядит "тень”.
Наличие акустической тени зависит и от качественного состава камня. Так,
конкременты с большим содержанием холестерина не создают значительного те-
невого эффекта. Для уточнения предположения о наличии камня продолжение
исследования проводят после изменения положения тела больного.
ПЕЧЕНЬ
Лабораторная диагностика поражения печени
Функциональная диагностика заболеваний печени опирается на данные кли-
нической биохимии. При оценке деятельности печени исходят из ее белковой, уг-
леводной, пигментной, антитоксической, экскреторной и ферментативной функций
Функциональные пробы печени основаны на лабораторных и, частично, на
радионуклидных методах исследования; они отражают состояние органа в целом.
86	Глава 3<
характеризуют отдельные его функции или целостность структурных элементов ‘
Наряду с традиционными лабораторными тестами, в настоящее время изучают-1
ся ферменты сыворотки крови, с некоторыми оговорками маркеры вирусного ге-
латита и иммуноглобулины
Несмотря на современные взгляды на причины поражения печеночной па-
ренхимы, классифицировать пробы следует по синдромному принципу, т.е по
сущности нарушений гепатобилиарной системы, которые эти пробы отражают, t
Выделяют следующие синдромы поражения печени.
1)	синдром цитолиза;	Ь
2)	синдром печеночно-клеточной недостаточности (гепатодепрессивный илц
гелатопривный синдром),
3)	мезенхимально-воспалительный синдром,
4)	холестатический синдром;
5)	синдром портокавального шунтирования печени, синдром "отключенной^
печени;	’
6)	синдром регенерации и опухолевого роста печени.	,!
Кроме индикаторов основных синдромов, выделяют специальную группу лат
бораторных тестов, куда входят маркеры вирусного гепатита.	*
Сроки выполнения тестов Полноценное биохимическое обследование,
больного проводится в первые 3 дня болезни Повторное (контрольное) обследо-
вание желательно провести через 2-3 дня, третье - спустя 4-5 дней после втсн
рого. При таких темпах динамического обследования удается преодолеть целый
ряд диагностических трудностей.
Синдром* цитолиза
Цитолитический синдром возникает вследствие нарушения структуры клетог
печени, в первую очередь, гепатоцитов Эти повреждения иногда ограничивают-^
ся только клеточными мембранами, но чаще распространяются на цитоплазму
охватывают отдельные клетки в целом. Цитолиз - один из основных показателей
активности патологического процесса в печени.
Индикаторами цитолитического синдрома являются следующие показателе
(в скобках указаны нормативы показателя):	Г
уровень сывороточных трансаминаз: аланиновой - АлАТ (0,1-0,68 мкмоль/л)"
аспарагиновой - АсАТ (0.1-0,45 мкмоль/л);	I
уровень у-глутамилтрэнсферазы (у-ГТ) (мужчины 15-106 мкмоль/л, женщи-’
ны 10-66 мкмоль/л);	]
уровень глутаматдегидрогенаэы (0-0,9 мкмоль/л);
уровень 1-идитолдегидрогеназы (0-0,02 мкмоль/л);
уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) (0,8-4,0 мкмоль/л)	-
При оценке цитолиза ориентируются на увеличение активности данных ферJ
ментов в сыворотке крови. Но следует помнить о влиянии на активность трасфе^
раз лекарственных препаратов Так некоторые препараты могут вызыватьгипер-
ферментемию, а кортикостероидные гормоны обычно отчетливо снижают актив-
ность аминотрансфераз,	|
Другие ферменты какой-либо существенной диагностической информации не
несут, их определение осуществляется обычно для решения частных задач
Функциональная диагностика заболеваний органов пищеварения у детей
87
При цитолизе также увеличивается концентрация конъюгированного (прямо-
го) билирубина, однако по данным литературы диагностически важной информа-
ции о степени цитолиза этот показатель не дает.
Соотношение АсАТ/АлАТ (коэффициент Де Ритиса) может до известной сте-
пени говорить о тяжести поражения печени В норме коэффициент Де Ритиса
равен 1,3-1,4 ед Повышение коэффициента Де Ритиса более 1,4 (за счет пре*
имущественного повышения активности АсАТ) наблюдается при тяжелых пора-
жениях печени с разрушением большей части печеночной клетки (хронический
активный гепатит с высокой степенью активности, цирроз печени, опухоль) При
острых процессах, разрушающих мембрану клетки и не затрагивающих глубин-
ных структур гепатоцита, коэффициент Де Ритиса менее 1,2.
Таким образом, ферменты-индикаторы цитолитического синдрома играют
особо значимую роль в диагностике болезней печени. Установилось мнение, что
при нормальных показателях всех основных 6 ферментов острое повреждение
печени, обострение ее хронического заболевания, а также наличие злокачествен*
ной опухоли маловероятны (А И, Хазанов, 1988).
Синдром печеночно-клеточной недостаточности (гепатодепрессивный)
Тесты, направленные на выявление этого синдрома, являются родоначальни-
ками всех функциональных проб печени. Индикаторы гепатоделрессивного синд*
рома делятся на нагрузочные пробы и на пробы, в основе которых лежит установ-
ление концентраций (активности) различных компонентов сыворотки крови
Нагрузочные тесты
Данные тесты отражают показатели выделительной (поглотительно-выделитель-
ной) функции печени на основании элиминации красителей. Традиционное выпол-
нение большинства проб, связанных с поглотительно-выделительной функцией пе-
чени, дает достаточно ценную диагностическую информацию.
Бромсульфалеиновая проба Проба с нагрузкой тетрабромсульфалеином
предложена в 1925 году A. Rosenthal, Е White Препарат, введенный в кровь, зах-
ватывается кулферовскими клетками печени и выделяется из организма пре-
имущественно с желчью в неизмененном виде. При заболеваниях печени, погло-
щение краски этими клетками нарушается, затрудняется ее поступление в желчь
и соответственно очищение крови от индикатора замедляется
Утром натощак внутривенно медленно (1-3 мин) вводят стерильный 5% ра-
створ бромсульфалеина из расчета 5 мг/кг В качестве растворителя можно ис-
пользовать стерильную дистиллированную воду. Через 3 мин после окончания
вливания из локтевой вены другой руки берут 1-5 мл крови и определяют в ней
количество краски, которое принимают за 100%. Через 45 мин после окончания
вливания еще раз берут 1-5 мл крови и определяют количество бромсульфалеи-
на, дающего розовую окраску с едким натром
Устанавливая концентрацию краски в 45-минутной пробе, сравнивают с кон-
центрацией ее на 3-ей минуте. Расчет ведут по формуле:
ЕЗ- Е1
88
Глава 3*
где R - ретенция (коэффициент очищения); Е1 - оптическая плотность про-
бы до введения препарата; Е2 - оптическая плотность пробы на 3-ей минуте, ЕЗ
- оптическая плотность пробы на 45-ой минуте.
Осложнения, возможные при проведении пробы: тромбофлебиты и флебот-
ромбозы в месте введения краски, гемолитические кризы, аллергические реакции
Оценка пробы Проба считается отрицательной (нормальная поглотительно-
выделительная функция печени), если через 45 мин в крови остается не более 5%
краски. Задержка более 6% краски - положительный (патологический) результат
пробы, В некоторых случаях у здоровых лиц может наблюдаться задержка выде^
ления краски до 8%, поэтому небольшие отклонения от нормы (6-8%) должны оце-
ниваться с осторожностью. Процент задержки бромсульфалеина в крови паралле*
лен тяжести гепатодепрессивного синдрома и может составлять 10—100%. г
Проба может быть видоизменена для определения печеночного клиренса при
помощи бромсульфалеина Для этого содержание краски определяют в крови че|
реэ 3. 6. 9,12 и 15 мин. а при подозрении на тяжелые поражения печени допол
нительно через 25, 45 и 75 мин, В норме средний фракционный клиренс состав?
ляет 13,811,32%, те за 1 мин очищается 13,8% плазмы. При патологии печени
клиренс резко снижается	>
Индоциановая (вофавердиновая) проба. Индоциан зеленый (вофавердин*
уевердин) - синтетическая краска, близкая по механизму выведения к бромсуль|
фалеину, но обладающая рядом преимуществ не поглощается внепеченочными
клеточными мембранами, выделительная способность почечных канальцев в от-
ношении краски минимальная, практически полное отсутствие побочных эффект
тов при внутривенном введении,	L
Свежеприготовленный водный раствор индоциана зеленого в дозе 0,25 мг/й
вводят в вену. Через 3 и 20 мин определяют концентрацию краски на спектрофон
тометре при длине волны 800 нм,
В норме к 20-й минуте исследования в сыворотке крови должно оставаться
не более 4% краски,
Антипириновая проба Эта проба отражает состояние важнейшей метабо-
лической, и пи биотрансформационной (обезвреживающей), функции микросом ге£
паюцитов (в частности, цитохрома Р45О) и в последние годы получает все боль-
шее распространение.	:
Антипирин в дозе 10 мг/кг пациент принимает внутрь в 100 мп воды утроь
натощак. До введения препарата и спустя 2. 4, 6 и 24 ч берут по 5 мл крови и.
локтевой вены, либо собирают секрет слюнных желез Концентрация антипирин*
в сыворотке определяется спектрофотометрическим способом Нормальный клгё
рено антипирина 36,8±1,4 мл/мин	|
Антипириноеый тест очень чувствительный и клинически надежный - при по?
ражении паренхимы печени, нарушении ее обезвреживающей функции клиренс
антипирина уменьшается
Определение активности компонентов сыворотки крови
Печень синтезирует большинство протеинов, циркулирующих в сыворотка
крови а- и р- глобул ины, альбумин, факторы свертывающей системы крови,
антитрипсин, церулоплазмин, трансферрин и ферритин
Функциональная диагностика заболевании органов пищеварения у детей
89
Для гелатоделрессивного синдрома характерно снижение концентрации альбу-
минов в сыворотке крови» а в тяжелых случаях и общего белка, резкое падение кон-
центрации компонентов свертывающей и антисвертывающей-системы крови (про-
тромбиновое время), снижение активности холинэстеразы.
При легких острых и хронических заболеваниях печени выраженных измене-
ний уровня холестерина не обнаруживается, в то время как при среднетяжелых
и. особенно, при тяжелых процессах поражения печени наблюдается отчетливое
снижение уровня холестерина; это тревожный сигнал, предупреждающий о воз-
можной печеночно-клеточной недостаточности
Основными биохимическими индикаторами гепатсдепрессивного синдрома
являются изменения уровней.
альбуминов сыворотки крови (в норме 45-51 г/л),
фибриногена (2-4 г/л);
протромбинового индекса (90-100%),
проконвертина - фактор VII (80-120%),
проакцелерина - фактор V (85-115%),
холинэстеразы (4,9-11,9 мИЕ/мл);
холестерина (3,74-6,50 ммоль/л).
Мезенхимально-воспалительный синдром
К индикаторам мезенхимально-воспалительного синдрома относят следующие'
уровень у-глобулинов сыворотки крови (в норме 12,8-19% от общего белка
сыворотки), который является одним из основных показателей состояния печени
* при воспалительных заболеваниях печеночной паренхимы отмечается ги-
пергаммаглобулинемия:
концентрация сывороточных иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG повышение со-
держания lg М характерно для первичного билиарного цирроза, IgA - для алко-
гольного поражения печени, IgG - для активного хронического гепатита
Холестатический синдром
Холестатический синдром характеризуется первичным или вторичным нару-
шением секреции желчи. Лсд первичным нарушением секреции желчи подразу-
мевают дизрегуляцию собственножелчесекретирующих механизмов гепатоцитов.
Вторичное нарушение секреции желчи развивается в случаях желчной гипертен-
зии, которая, в свою очередь, обычно бывает связана с препятствием нормаль-
ному току желчи в желчевыводящих путях.
К индикаторам холестаза относятся следующие тесты сыворотки крови
щелочная фосфатаза (в норме 139-360 нмоль/схл).
5-нуклеотидаза (11-22 нмоль/с*л),
лейцинаминопептидаза (33-100 нмоль/схл),
желчные кислоты: дезоксихолевая кислота (0,56±0,33 мкмоль/л), холевая кис-
лота (0,49±0.42 мкмоль/п),
холестерин (3,74-6,50 ммоль/л),
Р-липопротеиды (3.5-5.5 г/л).
При синдроме холестаза происходит увеличение активности щелочной фос-
фатазы, 5-нуклеотидазы, увеличивается концентрация в сыворотке крови холес-
90
Глава 3
Рис. 3 10. Обмен билирубина в организме’	i
1 - кровеносный сосуд, 2 - гепатоцит, 3 - желчный капилляр, 4 - печень, 5 - желчевыводящиа
пути, 6 - тощая кишка, 7 - толстая кишка, 8 - почки	?
терина и желчных кислот Степень повышения индикаторов холестаза зависит от*
продолжительности последнего. Подобная ситуация типична для первичного би-
лиарного цирроза печени
Кроме того, при холестазе в моче появляются желчные пигменты (билиру-
бин), в кале снижается или исчезает стеркобилин
Билирубин и его фракции. Билирубин - важнейший индикатор поражения
паренхимы печени Прежде чем приступить к изложению характеристик билиру-
бина и его фракций, кратко охарактеризуем обмен билирубина в организме
Приблизительно 80% неконъюгированного (непрямого, свободного) билиру-
бина происходит из разрушенного гемоглобина. Разрушение '‘состарившихся’
эритроцитов и гемоглобина осуществляется в селезенке, костном мозге и лече-
Функциональная диагностика заболеваний органов пищеварения у детей
91
ни Главная роль в этом процессе принадлежит макрофагам. При распаде гемог-
лобина отделяется железо и глобин, и через промежуточные ступени образуется
свободный билирубин
Неконъюгированный билирубин нерастворим в воде, но растворим в жирах.
Он не может преодолеть почечный барьер, токсичен для головного мозга, осо-
бенно лри сниженной функции гематоэнцефалического барьера, например, у груд-
ных детей. Транспортировка неконъюгированного (непрямого) билирубина ло кро-
веносной системе в основном осуществляется альбумином.
При значительном увеличении концентрации неконъюгированного билирубина
в сыворотке крови (до 171,0-256,5 ммоль/л) часть пигмента не связывается с альбу-
мином из-за полного использования его мощности (1 молекула альбумина связыва-
ет 10-35 молекул билирубина). Неконъюгированныйбилирубин является наиболее
токсичным для головного мозга (билирубиновая энцефалопатия).
Гепатоциты в нормальных условиях захватывают практически весь неконъю-
1ированный билирубин, поступающий с кровью в печень. При помощи цитоплазма-
тических транспортных белков Y и X пигмент перемещается вглубь клетки, попа-
дая в гладкую цитоплазматическую сеть (рис. 3.10).
С помощью фермента билирубингликозилтрансферазы (глюкуронилтрансфера-
эы) происходит кокъюгирование (соединение) глюкуроновой кислоты и билирубина
с образованием конъюгированного (прямого, связанною) билирубина. Билирубин свя-
зывается с одной или двумя молекулами глюкуроновой кислоты. Конъюгированный
билирубин (билирубин-глюкуронид) растворяется в воде, но не растворяется в жи-
рах Он может проникать через почечный барьер, не токсичен для головною мозга.
Образовавшийся в гладкой цитоплазматической сети гепатоцита конъюгиро-
ванный билирубин активно транспортируется к билиарной мембране гепатоцита
и экскретируется в желчный капилляр. При этом билирубин-глюкуронид поступа-
ет с желчью в кишечник либо в составе желчной мицеллы, либо самостоятельно.
Кишечные микроорганизмы, особенно в толстой кишке, отщепляют от конъ-
югированного билирубина глюкуроновую кислоту с последующим образованием
уробилиногена и стеркобилиногена Часть уробилиногена всасывается в тонкой
кишке и по воротной вене поступает в печень, где полностью расщепляется. При
повреждении паренхимы печени процесс разрушения уробилиногена нарушает-
ся, и пигмент поступает в общий ток крови, откуда через почки - в мочу.
Основная часть стеркобилиногена в нижних отделах толстой кишки окисля-
ется до стеркобилина, который выделяется с калом Лишь небольшая часть стер-
кобилиногена через систему геморроидальных вен поступает в нижнюю полую
вену и в конце концов через почки выводится с мочой.
В случае значительного разрушения эритроцитов (гемолиз), болезни Жиль-
бера (наследственная ферментативная недостаточность транспортных белков и
билирубингликозилтрансферазы) в крови резко возрастает количество неконъю-
гированного билирубина.
В случае повреждения печеночных клеток в крови увеличивается количество
Конъюгированного билирубина. Последний, через поврежденные печеночные
клетки поступает в большом количестве в кровь и выделяется с мочой, окраши-
вая ее в темный цвет. Одновременно конъюгированный билирубин беспрепят-
ственно поступает в тонкую кишку, где образуется большое количество уробили-
ногена, часть которого всасывается в систему портальной вены. Но так как в ре-
92
Глава;
Таблица 3-10. Функциональная диагностика гипербилирубинемий (А. И. Хазанов,' 1988)						
Заболева* мне или	Г ипербилирубинемия за счет		Г и перу- роби л и-	Цитоли- тический	Мезенхимально- воспалительный	4 Холеста- тический
синдром	неконъю- гирован- ного	конъюги- рованного	нурия	синдром (АлАТ, АсАТ)	синдром (у-глобулины, тимо- ловая проба)	синдром, (ЩФи . ДР) „
Гемолит и* ческая анемий Болезнь Жильбера Острый вирусный гепатит Билиарный цирроз печени Обтураци* оннэя (подпече- ночная) желтуха	+ +	+ +++	+	++♦ +		+++
Примечание. - отсутствие патологических изменений, + умеренное проявление: ++ отчетлив
вое проявление; +++ резко выраженное проявление.
зультате повреждения печеночных клеток нарушается превращение уробилин
гена в конечные вещества, его значительное количество выделяется с мочой.
При остро развившемся холестазе, охватывающем большую часть желчев!
водящей системы, уровень общего и конъюгированного билирубина существе
но повышен. Однако в отдельных случаях гипербилирубинемия может значится
но запаздывать по сравнению с увеличением активности щелочной фосфатаз!
5-нуклеотидазы, а также с повышением желчных кислот сыворотки крови. Пл
подпеченочной желтухе, вызванной обтурацией желчевыводящих путей, хоц
желчь не поступает в кишечник, уробилиноген в крови и моче отсутствует. Из-;
застоя желчи большое количество конъюгированного билирубина поступает ч
реэ печеночные клетки в круговорот Особенности функциональной диагностик
гипербилирубинемий представлены в табл, 3*10.
Индикаторы шунтирования лечени
Под индикаторами шунтирования печени подразумевают вещества. которйЯ
в норме поступают, главным образом, из кишечника в систему воротной вены Л
печень В патологических условиях, при развитии венозных коллатералей эти Я
щества поступают в систему общего кровотока, минуя печень, и становятся. Я
Функциональная диагностика заболеваний органов пищеварения у детей
93
"аблица 3-11. Сравнительная характеристика маркеров гепатитов А, В, С, D, Е, F
Показатель	HAV	HBV	HCV	HDV	HEV	HGV
Геном	РНК	ДНК	PHK	PHK	PHK	PHK
Семейство вирусов	Picoma	Hepadna	Flavia	Viroid	Calio	Flavia
Антиген	HAV-Ag	HbsAg HBeAg	-	HDAg	HEAg	-
Серологическая	Anti-HAV	Anti-HBc	Anti-	Anti-	Anti-	Anti-HBS
диагностика ।	IgM	IgM, HbsAg, anti-HBV ONA	HCV. HCV RNA	HDV IgM	HEV IgM	
{Примечание* HAV -вирус гепатита A, HBV - вирус гепатита В; HCV - вирус гепатита С, HDV -
1мрус гепатита D; HEV - вирус гепатита Е, HGV - вирус гепатита G Перечисленные вирусы
Шляются облигатно-гепатотропными
IS
||Им образом, индикаторами сброса портальной (венозной) крови В последние
Айды тесты этого синдрома получают все более высокую оценку в клинике.
I аммиак сыворотки крови (по Конвею - 28,6-85,6 мкмоль/л);
* общие фенолы сыворотки крови (5-8 мг/л),
аминокислоты: тирозин (44-72 мкмоль/л), фенилаланин (37-88 мкмоль/л),
тофан (25-73 мкмоль/л), метионин (6-40 мкмоль/л).
жирные кислоты с короткой цепью (8,7±3,9 мг%)
При портокавальном шунтировании концентрация этих веществ в сыворотке
||рови резко повышается, что свидетельствует в пользу синдрома “отключенной
рчени”.
Маркеры вирусного гепатита
Открытие маркеров вирусов гепатита относится к важнейшим достижениям
(медицине Они помогают установить этиологию заболеваний печени, перене-
|Нную в прошлом вирусную инфекцию, а также персистенцию и репликацию ви-
фа, При выполнении этого вида исследований взятая кровь может долго хра-
Ггься в замороженном виде, в последующем в ней можно достоверно опреде-
ли маркеры вирусов гепатита.
< Вирусные гепатиты подразделяются на 2 группы: с энтеральным (гепатиты А и
к и парентеральным (гепатиты В, С, О, G) механизмом заражения. Сравнитесь-
М характеристика маркеров вирусных гепатитов представлена в табл. 3-11.
Г Диагностика вирусного гепатита включает в себя тщательный сбор эпидеми-
Иического анамнеза, выявление наличия продромального периода, физикапь-
М исследование, исследование мочи и кала (билирубин- и уробилиногенурия,
Ьсцвечивание кала, умеренная стеаторея), биохимические тесты (повышение
Коня билирубина, сывороточных трансфераз, железа, ферритина, igG и IgM)
1
4
94
Глава 3
Детально вопросы диагностики вирусных гепатитов описаны в специальной
литературе
Функциональные методы исследования печени
Функциональные инструментальные методы исследования печени отражают
наличие, характер и степень тяжести повреждения паренхимы органа Ряд методов
обладает весьма высокой диагностической ценностью,
Реогепатография
Метод основан на регистрации кровенаполнения печени по ее электричес*
кой проводимости в период сердечного цикла Исследование проводится с помо-
щью аппаратно-компьютерного комплекса или на реографической приставке к
кардиографу
Показания к проведению реогепатографии: вирусный гепатит, цирроз печени,
хронический гепатит, портальная гипертензия, гепатомегалия неясного генеза
Реогелатограмма у здорового ребенка представляет собой кривую линию с
наличием реографических комплексов, соответствующих сердечным сокращени-
ям. Восходящая часть кривой отражает фазу притока крови в печень, нисходя-
щая - оттока из печени.
При хронических воспалительных процессах в печени реограмма характери-
зуется снижением амплитуды, появлением систолического плато седловидной
формы (горизонтального или в виде изломанной линии) Наиболее выраженные
изменения в реогепатограммах наблюдаются при циррозе печени.
Пункционная биопсия печени
Прижизненное морфологические исследование паренхимы печени - очень на-
дежный метод диагностики Для этого используется пункционная биопсия - извлече-
ния фрагментов ткани печени с помощью игл специальной конструкции
Показаниями к проведению пункционной биопсии печени являются*
1)	хронический гепатит (для уточнения морфологической составляющей ди-
агноза в соответствии с классификацией хронических гепатитов и циррозов пе-
чени (IWP-WCOG, 1994, Лос-Анжелес));
2)	гепатомегалия неясной этиологии;
3)	нарушения функции печени без четких клинических проявлений ее забо-
левания;
4)	желтуха неясной этиологии.
Противопоказания к чрезкожной пункции
1)	нагноительные процессы в печени и любых тканях на пути иглы в печень
(пиодермия, плеврит, перитонит, гнойный холангит, абсцессы);
2)	нарушения свертывающей системы крови,
3)	желтуха на почве предполагаемой внепеченочной обтурации желчных пу-
тей длительностью более 5-6 нед;
4)	эхинококк,
5)	тяжелое коматозное состояние
Функциональная диагностика заболеваний органов пищеварения у детей
95
Необходимо помнить, что в детском возрасте следует относиться к биопсии
печени крайне осторожно и принимать решение о ее проведении коллегиально,
на основании письменного разрешения родителей или попечителей ребенка
Чрезкожную пункционную биопсию печени выполняют в момент апноэ в IX-X
межреберье справа по среднеключичной линии Биопсия - “слепой” метод допус-
кающий извлечение ткани печени из участков, не пораженных патологическим про-
цессом. Однако метод обладает высокой информативностью и в настоящее время
применяется достаточно широко. Информативность пункционной биопсии значи-
тельно повышается при проведении лапароскопии
Радиоизотопное исследование печени
Метод основан на способности печени поглощать и выделять различные ве-
щества. в том числе меченые радиоактивными изотопами
Для исследования применяются изотопы» излучающие в основном т-лучи Au196
и I131, которыми метят некоторые вещества, такие как бенгальская роза или альбу-
мин Эти вещества избирательно поглощаются печеночными клетками и выделя-
ются с желчью. Регистрацию интенсивности излучения ведут после введения в вену
индикаторной дозы меченого вещества (бенгальской розы меченой Р1 в дозе 4 mCi
в 0,5-1,0 мл физиологического раствора) с помощью датчиков радиоактивного из-
лучения, установленных над печенью Радиоактивность измеряется в течение
60 мин, а затем вычисляется интенсивность поглощения в процентах от вве-
денной дозы Скорость поглощения и выделения регистрируется в виде кривой
В условиях нормально функционирующей печени бенгальская роза быстро ис-
чезает из кровотока и накапливается в печени Максимальное накопление краски в
печени происходит примерно за 30 мин 50% бенгальской розы исчезает из кровото-
ка через 18 мин Полупериед выведения краски из печени в желчный пузырь и ки-
шечник составляет в среднем 75 мин
При нарушении функционального состояния печени регистрируется замед-
ленное очищение крови от красителя, снижение и замедление подъема кривой,
снижение и более позднее наступление максимума поглощения, замедленное по-
ступление препарата в кишечник.
Сцинтиграфия печени
Совсем другие возможности открывает сцинтиграфия печени. Метод осно-
вывается на том, что после введения изотопов коллоидного золота Аи1М или тех-
неция Тс" при помощи передвижного сцинтилляционного счетчика-сканера гра-
фически регистрируется количество (частота) радиоактивных импульсов Скани-
рование обычно производят в положении больного на спине, в боковых и косых
проекциях Счетчик движется автоматически в горизонтальной плоскости в про-
екции печени рядами вперед и назад с одинаковой скоростью Каждый импульс
отмечается черточкой При передвижении сканера в области, где радиоактивного
вещества не содержится, регистрируется лишь фон организма в виде небольшо-
го количества черточек При наличии же в каком-либо участке органа большого
количества радиоактивного излучения, частота импульсов возрастает и черточки
ложатся на бумагу более тесными рядами
96
Глава 3
По сцинтиграммам определяют положение сегментов печени, ее форму, разме-
ры, распределение изотопного препарата в печени и присутствие его в селезенке
В норме контуры печени на сцинтиграмме отчетливые. Частота импульсов
равномерная, хотя препарат накапливается несколько интенсивнее в правой доле
печени У здоровых детей селезенка на сканограммах не определяется,
В случае хронических диффузных заболеваний размеры печени изменяются
и контуры становятся расплывчатыми. Поглощение изотопа снижается, что про-
является в уменьшении количества импульсов. Неравномерность поглощения от-
ражает неровная плотность импульсов На сканограммах видно чередование
плотных и разреженных полей штриховки. При ограниченных болезнях печени
видны лоля со значительным снижением количества импульсов, так называемые
"дефекты радиоактивности" Граница между ними и участками с нормальной час-
тотой импульсов, как правило, выраженная. Такую картину дают опухоли, кисты
и гранулемы печени. Обычно же дефекты, диаметр которых не превышает 2-3
см, диагностируются с трудом.
Этот метод считается достаточно эффективным, его рекомендуется исполь-
зовать в трудных для дифференциальной диагностики случаях.
Ультразвуковое исследование печени
Печень является наиболее доступным для ультразвукового исследования ор-
ганом Исследование высоко информативное, дает возможность определить разме-
ры, форму органа, контур края печени, размер угла ее нижнего края, оценить харак-
тер паренхимы, рисунок воротных, печеночных и селезеночных сосудов.
Показаниями к проведению ультразвукового исследования печени являются
1.	Гепатомегалия - с целью определения размера, формы и структуры пече-
ни, состояния внутрипеченочных сосудов и выяснения причины этой патологии,
2	Хронические диффузные заболевания печени - с целью выяснения объе-
ма поражения, а также определения вида заболевания,
3.	Подозрение на опухоль печени - возможна демонстрация нарушения фор-
мы печени и ее эхоструктуры;
4.	Подозрение на кисту - то же, кроме того, определение ее точной локали-
зации для проведения пункции или хирургического лечения;
5	Нарушения пигментного обмена - выяснение природы заболевания, воз-
можна визуализация расширенных желчных протоков, желчного пузыря, нахож-
дение патологических изменений в поджелудочной железе, паренхиме печени,
6.	Травма и посттравматические состояния - возможна визуализация места
скопления крови; оценка состояния лосттравматического рубца, а также объема
повреждения печени,
7	Декомпенсированные пороки сердца, вызывающие перегрузку его правых
отделов (дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородки, открытый
артериальный проток, аномальный дренаж легочных вен и др.) - с целью выяс-
нения степени поражения паренхимы и оценки состояния печеночных вен.
Ультразвуковая семиотика при заболеваниях печени. Эхографическая кар-
тина печени е норме. Граница печени отображается в виде сильного ультразвуково-
го сигнала, полностью повторяющего контур органа на уровне среза Печень на эхог-
раммах представляет собой гомогенный орган с рассеянными, слабыми, отражен-
Функциональная диагностика заболеваний органов пищеварения у детей
97
ными от ее внутренних структур импульсами, причем их амплитуда примерно одина-
кова Орган имеет четкий контур границ без каких-либо выпуклостей, за исключени-
ем изгибов в области подреберья, хвостатой доли, около аорты и верхнего конца
правой почки. Довольно значительное уплотнение, определяемое в паренхиме пе-
чени, локализуется в области ее ворот, что связано с большим количеством находя-
щейся в этом отделе соединительной ткани. Часто на эхограммах определяется еще
одно уплотнение округлой формы с четкими краями, расположенное в области меж-
долевой щели. Происхождение этого сигнала обусловлено серповидной связкой
На фоне слабых импульсов от паренхимы печени четко выделяются эхо-не-
гативные структуры внутрипеченочных сосудов, а именно: воротная вена с ее раз-
ветвлениями и печеночные вены Воротная вена визуализируется с разветвлени-
ями до 2-3 порядка и отличается от печеночной вены горизонтальной направ-
ленностью и уплотненными стенками
Хронический гепатит, У всех больных определяется увеличение размеров
печени, особенно левой доли (переднезадний размер). Поверхность органа ров-
ная, признаков поглощения ультразвука паренхимой не наблюдается.
Увеличение эхогенности происходит за счет регистрации множественных, от-
личающихся друг от друга по размеру и по амплитуде, очагов поражения Паренхи-
ма представляется в виде набора разноцветных эхо-сигналов - от светло-серого
до черного, что придает ей пеструю окраску
Цирроз печени Общим макроскопическим признаком всех морфологических
типов цирроза печени является диффузно неровная поверхность органа. Поста-
новка диагноза "цирроз печени” с помощью ультразвука весьма затруднительна.
Эхо-структура органа зависит от стадии цирроза При начальном циррозе выяв-
ляются единичные, крупные, высокоамплитудные сигналы с неправильными гра-
ницами. Фоном им служат разноамплитудные мелкие импульсы По мере разви-
тия патологии количество округлых эхо-сигналов возрастает, их размер увеличи-
вается, достигая в диаметре 10—15 мм.
Сосудистый рисунок по мере прогрессирования цирроза значительно меняется,
мелкие ветви воротной вены не прослеживаются, сама вена в области ее бифурка-
ции извита. На периферии органа определяются мелкие сосуды, которые в отличие
от воротной вены идут примерно под углом 45° к горизонтали Их происхождение,
по-видимому, связано с возникновением коллатералей между воротной и печеноч-
ной венами. Определяется извитость селезеночной вены,
В терминальной стадии эхогенность органа, по сравнению с предыдущими
стадиями, снижается и зачастую приближается к норме. Этот парадокс объясня-
ется тем, что большая часть паренхимы печени замещается соединительной тка-
нью. Однако в данной ситуации существенным отличием от нормы является то,
что наблюдается интенсивное поглощение ультразвука паренхимой, нарушается
сосудистый рисунок, регистрируется неровность поверхности печени
Кистозное поражение печени. Солитарные кисты на эхограммах определяются
как свободные, округлые образования с четкими, ровными, резкими границами. Наи-
меньший диаметр кисты, которая может быть обнаружена с помощью ультразвука,
составляет 4-5 мм, в редких случаях с помощью современных высокоразрешающих
сканеров возможно получить изображение кисты диаметром до 2 мм (при этом очень
важна высокая профессиональная квалификация специалиста, проводящего иссле-
дование) От места расположения кисты видна дорожка усиленных эхо-сигналов При
4 - 9731
98
Глава 3
наличии псиикистоза определяются множественные эхо-свободные образования раз-
личного размера, замещающие паренхиму печени
Селезенка При патологии печени часто выявляется увеличение селезенки -
спленомегалия, изменение плотности органа. Выявление ультразвуковых характе-
ристик селезенки при сканировании печени получило широкое распространение.
Селезенка хорошо определяется эхографически На поперечном эхо-срезе
она локализуется ниже основания легких, латерально и кпереди от левой почки.
Ультразвук почти беспрепятственно проходит через паренхиму этого органа, в
связи с чем на эхограммах определяются только сильные эхо-сигналы, отражаю-
щиеся от капсулы селезенки. Их направление и форма полностью соответствует
характеристикам селезенки в данной проекции.
Показания к эхографическому исследованию селезенки:
1)	спленомегалия - с целью выяснения размеров, формы, положения орга-
на, а также оценки его внутренней структуры;
2)	различные гематологические заболевания,
3)	цирроз печени - дополнительно к перечисленным целям изучение и ана-
лиз формы и размера селезеночной вены;
4)	внепеченочная форма портальной гипертензии;
5)	травма брюшной полости -для выявления возможных разрывов селезенки,
6)	объемное образование в селезенке * выяснение природы образования1
(жидкостного или тканевого происхождения).
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
Зондирование поджелудочной железы
Метод исследования направлен на изучение внешнесекреторной функции
поджелудочной железы. Несмотря на недостатки и методическое несовершенство
данного исследования (получение смеси соков, отсутствие стандартизации сти-
муляторов и др), он остается единственным прямым методом определения сек-
реторной способности поджелудочной железы у человека.
Подготовка к исследованию аналогична обычному фракционному дуоденаль-
ному зондированию. Ребенок не должен принимать пищу за 12-14 ч до исследо-
вания, за 1-2 сут отменяются все лекарственные препараты, особенно, фермен-
тные средства. Непосредственно перед исследованием не разрешается пить жид-
кость, курить, чистить зубы
Утром натощак ребенку вводится двухканальный зонд, глубина введения ко-
торого аналогична обычному дуоденальному зондированию. При этом металли-
ческая олива располагается в нисходящей части двенадцатиперстной кишки (в
зоне большого дуоденального сосочка), а отверстия второго канала зонда - в ан-
тральном отделе желудка (для постоянного отсасывания содержимого желудка).1
В ряде клиник освоен метод применения одноканального дуоденального зон-
да, однако, при этом не удается избежать примесей желудочного сока к дуоде-
нальному содержимому, что несомненно снижает достоверность получаемых ре-
зультатов
Функциональная диагностика заболеваний органов пищеварения у детей
99
Таблица 3-12, Показатели панкреатической секреции у здоровых детей до и по-
сле стимуляции 0,5% раствором соляной кислоты (М±т) (Г В Римарчук и соавт.
1993)
Порции дуоденального содержимого
4	ало	натощак	1	II		III	IV
Объем секреции, мл	14,910,8	2512 3	17,011,4	16,311 5	15,011,1
Бикарбонатная щелочность ед	112,012,8	12114,0	11812,0	11512,4	V 812,9
Амилаза Е/Умл	836161	741178	749155	889134	905166
Липаза ЕД/мл	548145	505177	578177	577172	719175
Трипсин, ЕД/мл	355120	265115	311134	328137	353125
Примечание f, II, III, IV - порции дуоденального содержимого после стимуляции соляной
кислотой через 15,30,45 и 60 мин соответственно
После введения зонда получают полноценную порцию А дуоденального со-
держимого (без примесей слизи, прозрачную, золотисто-желтого цвета) Порция
А собирается в отдельную пробирку не менее 20 мин.
8 качестве раздражителя панкреатической секреции обычно используют ра-
створ соляной кислоты В двенадцатиперстную кишку через зонд вводится 20
мл 0,5% раствора соляной кислоты, подогретой до +37-38* С. Зонд пережимает-
ся на 10 мин. затем, выпустив остатки соляной кислоты собирают в течение 1 ч
четыре пятнадцатиминутные порции дуоденального содержимого (обязательно
прозрачного) Во время сбора каждой порции содержимое пробирки помещают в
сосуд, заполненный смесью льда и холодной воды.
Обязательным условием является установление времени начала дуоденально-
го зондирования, времени появления порции А и первой стимулированной порции.
Сразу после получения всех порций дуоденального содержимого их направ-
ляют в биохимическую лабораторию для определения объема сока (мл), актив-
ности ферментов (амилазы по методу Вольгемута в модификации Л с Фоминой,
липазы по методу ГК Шлыгина, Л С Фоминой и 3 М Павловой, трипсина по ви-
доизмененной методике Гросса), бикарбонатной щелочности (методом обратно-
го титрования) до и после стимуляции
У здоровых детей при использовании солянокислого теста отмечается повы-
шение объема секреции и бикарбонатной щелочности и одновременное снижение
активности ферментов (табл 3-12) Соляная кислота оказывает более слабое сти-
мулирующее воздействие на поджелудочную железу, чем интестинальные гормо-
ны - секретин и панкреозимин Поэтому для получения более достоверных показа-
телей панкреатической секреции используют стимуляцию секретином или панкре-
озимином
Секретиновый тест. В качестве раздражителя используется внутривенное
медленное введение секретина из расчета 1 ЕД/кг массы тела пациента с после-
дующим извлечением трех двадцатиминутных порций дуоденального содержи-
мого в течение 1 ч При проведении проб с секретином (панкреозимином) следу-
ет определить заранее кожную чувствительность к этим препаратам
100
Глава
Таблица 3-13. Показатели панкреатической секреции у здоровых детей посты
стимуляции секретином (М±гп) (Г. В. Римарчук и соавт, 1993)
Показатель	Порции дуоденального содержимого			
	натощак	1	II		111
Объем секреции, мл	10,212,3	40,013,8	42.015,0	7 50,014,0 ’
Бикэрбонатная щелочность, ед	97,012,4	34,015,0	21,014,0	34,014.0
Амилаза, ЕД/мл	8991120	336140	617187	827171 j
Липаза, ЕД/мл	5441119	253128	371137	554168
Трипсин, ЕД/мл	371137	138111	200127	371*37
Примечание J. Я, III - порции дуоденального содержимого после стимуляции соляной кисло
той через 20,40 и 60 мин соответственно
<
Для здоровых детей характерна быстрая ответная реакция - на 2-3-й мину
те исследования в первые 20-40 мин резко возрастает количество соков и кон
центрация бикарбонатов (в 3 раза); активность амилазы, трипсина, липазы сни
жается и возвращается к исходному уровню через 60 мин, когда действие секре-
тина заканчивается Удается получить панкреатический сок высокой щелочное
ти, без примесей желчи и желудочного содержимого.
Секретик является более сильным стимулятором секреции по сравнению <
соляной кислотой, поэтому изучение функционального состояния поджелудочной
железы в ответ на сильный (секретин) и слабый (соляная кислота) раздражитель
позволяют достаточно полно оценить ее резервные возможности,	*
Панкреозиминовый тест проводится аналогично предыдущему - стимулу
тор дозируется из расчета 1 Ед/кг массы тела. В отличие от секретина, панкрео-
зимин резко усиливает секрецию ферментов поджелудочной железой, максимал^
ная секреция ферментов у здоровых детей отмечается на 20-30-й минуте поел*
стимуляции. На объем секрета и уровень бикарбонатной щелочности панкреоэц
мин влияния не оказывает (табл. 3-13)
Комбинированный тест. Кроме раздельного введения секретина и панкрео-
зимина возможно сочетанное использование этих интестинальных гормонов. Та-
кая комбинированная се кретин-панкреозиминовая проба при одном зондировав
нии позволяет получить данные о ферменто- и бикарбонатовыделении. Этот ме
тод является одним из наиболее достоверных способов изучения экзокринной де-
ятельности поджелудочной железы.
Оценка результатов исследования. Выделяют следующие типы панкреа
тической секреции.
1)	гиперсекреторный тип - нормальный или повышенный объем секреции
повышение активности ферментов, концентрация гидрокарбонатов нормальна*
или повышенная Этот тип характерен для начальной стадии хронического панк*
реатита, отражает неглубокие воспалительные изменения в поджелудочной же;
лезе, обусловленные гиперфункцией ацинарной ткани. Чаще всего встречается у
детей
2)	гипосекреторный тип - характеризуется нормальным или сниженным объв
мом секреции, снижением активности ферментов и количества гидрокарбонатов
Функциональная диагностика заболеваний органов пищеварения у детей
101
(бикарбонатной щелочности). Этот тип отмечается при диффузном фиброзе, ди-
строфических и дегенеративных изменениях в поджелудочной железе
Оба эти типа можно рассматривать как переходные, отражающие разные ста-
дии одного и того же процесса - прогрессирования воспалительных изменений в
поджелудочной железе. У детей чаще нарушается ферментосинтеэирующая фун-
кция поджелудочной железы, а снижение уровня бикарбонатов и секреции разви-
вается только при выраженной недостаточности
3)	обтурационный тип - для него характерно уменьшение количества панк-
реатического сока при нормальном содержании ферментов и бикарбонатов. Этот
тип секреции отмечается при обструкции протоков поджелудочной железы (па-
пиллит, спазм сфинктера Одди, камень, опухолевое поражение и г.д.).
4)	дуктулярный тип - отмечается снижение объема секреции, нормальная ак-
тивность ферментов, выраженное повышение концентрации гидрокарбонатов. На-
блюдается при воспалении протоков с нарушением реабсорбции гидрокарбонатов
Следует подчеркнуть, что для оценки функционального состояния поджелудоч-
ной железы имеет значение характерная динамика всех показателей в комплексе, а
не отдельно взятые величины Секретин и соляная кислота выявляют одинаковые
типы нарушений панкреатической секреции, что подчеркивает не меньшую важность
солянокислого теста в диагностике заболеваний поджелудочной железы у детей.
Исследование ферментов поджелудочной железы
в крови и моче
В норме ферменты поджелудочной железы через систему обособленных про-
токов выделяются в просвет двенадцатиперстной кишки, и лишь небольшое их ко-
личество в связи с эндогенно-экзогенным распределением поступает в кровь, со-
здавая в ней их стабильную концентрацию. При патологии поджелудочной железы
активность ее ферментов в сыворотке крови и, естественно, а моче вследствие
ацинарного повреждения, нарушения барьерной функции панкреатических крове-
носных сосудов, обструкции выводящего протока и других факторов может резко
изменяться. Наблюдается так называемый феномен '‘уклонения" ферментов. Наи-
более важными диагностическими критериями при патологии поджелудочной же-
лезы является гиперферментемия и гиперферментурия.
Одним из критериев функционального состояния поджелудочной железы яв-
ляется показатель суммарной активности протеолитических ферментов, обозна-
чаемый по гидролизуемому субстрату БАЭЭ (!-бензоил-1-аргинин-этиловый эфир).
БАЭЭ-активность сыворотки крови здорового ребенка составляет 12.4-19,8
мкмоль/(мл/ч).
Показатели панкреатических ферментов в сыворотке крови у здоровых детей
школьного возраста следующие (по ГВ Римарчук и со авт, 1995):
амилаза (в норме 14,6-28,2 г/ч\л);
липаза (0,3-1.9 ЁД);
трипсин (98.2-229,6 нг/мл)
Диагностическая ценность этих тестов значительно повышается при парал-
лельном определении ферментов в сыворотке крови и в моче в динамике забо-
левания. Следует отметить, что сведения о диагностическом значении амилазы
в панкреатологии противоречивы, так как гиперамилаземия отмечается не только
102
Глава 3
при поражении поджелудочной железы, но и при заболеваниях слюнных желез;
легких, печени, гениталий и почек. Поэтому в дифференциально-диагностичес^
ком отношении наибольшую ценность представляет исследование липазы крови
и мочи
Провокационные тесты для оценки функции поджелудочной железы:
Нормальные показатели концентрации ферментов порой не дают основания ис^
ключить патологию поджелудочной железы В таких случаях используют так наг
эываемые "провокационные* тесты, при которых исследуют уровень сывороточ-
ных ферментов в базальных условиях и после стимуляции внешнесекреторной
функции поджелудочной железы. Ги пер фор менте ми я (феномен "уклонения" фер-
ментов) после введения провоцирующих препаратов свидетельствует о наличии
патологического процесса в ацинарной ткани или препятствия для нормального
оттока панкреатического сока. Отрицательные результаты провокационных тес|
тов свидетельствуют о тяжелейшем поражении панкреатической ткани (некроз]
опухолевая дегенерация, тотальный склероз и др.).	j
В практике применяют различные стимулирующие средства. Так, для воз]
Суждения внешней секреции поджелудочной железы используют гормональные
интестинальные стимуляторы (секретин, панкреозимин), ларасимпатомиметичес^
кие средства (прозерин. простигмин), комбинации вышеперечисленных средств^
двойную нагрузку глюкозой.	|
Наиболее широко в практической деятельности используется определение
амилазы крови после двойной нагрузки глюкозой и при стимуляции прозерино^
(прозериновый тест).	J
Тесты на “уклонение* ферментов не следует проводить лри высоком исход-j
ном уровне сывороточных ферментов поджелудочной железы за ненадобностью
'выявлять явное”. во избежании ухудшения состояния больного и на фоне выра^
женного обострения заболевания.	Ч
Тест с двойней нагрузкой глюкозой. Метод амилазных кривых в ответ на двой^
ную нагрузку глюкозой основан на том, что введение раздражителя (глюкозы) вы^
зывает усиленное выделение панкреатического сока в двенадцатиперстную киш--
ку, при одновременном понижении ее уровня в крови	2
За несколько дней до исследования из рациона исключают пищу, богатую!
жирами Утром ребенку дают выпить 10% раствор глюкозы из расчета 1 г/кг мас^
сы тела но не более 50 г на прием Через 1 ч он получает аналогичную нагрузку
глюкозой. Активность амилазы определяется натощак и через каждые 30 мин пос-]
ле нагрузки глюкозой в течение 2-3 ч.
Гиперамилаэемия может появляться на первую нагрузку глюкозой или на втоя
рую с последующим снижением активности фермента к концу исследования Оба
варианта гилерамилаземии встречаются при воспалительных процессах в желе^
эе Понижение активности амилазы после обеих нагрузок глюкозой свидетель^
ствует об истощении функциональных возможностей поджелудочной железы. |
Проба позволяет выявить нарушения проходимости отдельных панкреатичес*
ких протоков и сфинктера Одди; при этом отмечается подъем активности амила*
зы в сыворотке крови после первой нагрузки глюкозой и еще более высоким
подъем активности амилазы после второй нагрузки
Функциональная диагностика заболеваний органов пищеварения у детей
103
Рис. 3.11. Типы амилазных кривых при
лрозериновом тесте:
1 - нормальная амилазная кривая: 2 - фено-
мен «уклонения ферментов». 3 - «плоская»
кривая
Празеринавый тест Метод на-
правлен на выявление гиперамилазу-
рии у детей после провокации прозе-
рином, который вызывает нервную
стимуляцию ацинарных клеток подже-
лудочной железы и повышение уров-
ня ферментов.
Утром натощак у больного полу*
чают первую порцию мочи в чистый
стеклянный сосуд. Затем вводят под-
кожно 0,05% раствор прозерина из
расчета 0,1 мл 0,05% раствора на год
жизни ребенка» а после 10 лет - 1 мл
на введение Мочу собирают каждые
30 мин в отдельные сосуды в течение
2 ч. В порциях определяют активность
амилазы
У здоровых людей активность
амилазы мочи после введения прозе-
рина повышается, достигая максиму-
ма через час, затем снижается до первоначального уровня к исходу 2-го часа.
При этом концентрация фермента увеличивается не более чем в 2 раза от исход-
ной величины.
При патологии поджелудочной железы наблюдаются следующие варианты
кривых (рис 3 11):
1. После стимуляции активность амилазы возрастает более чем в 2 раза и
через 2 ч не возвращается к исходному положению. Такой процесс носит назва-
ние феномена “уклонения” ферментов. Наблюдается при легкой и среднетяже-
лой форме хронического панкреатита в период обострения.
2 Исходные величины амилазы низкие и после стимуляции прозерином повы-
шения активности амилазы не наблюдается (“плоская" амилазная кривая) Данный
вариант встречается у детей достаточно редко и свидетельствует об очень тяжелом
течении поражения поджелудочной железы (панкреонекроз, ланкреосклероз).
Исследование внешнесекреторной функции
поджелудочной железы непрямыми методами
Исследование внешнесекреторной функции поджелудочной железы непрямы-
ми методами является простым, доступным для любой клиники способом выявле-
ния ее внешнесекреторной недостаточности, имеющим неоспоримое значение
Копросколия
Исследование назначается при жидком или кашицеобразном стуле, так как
оформленный кал с большой вероятностью исключает недостаточность подже-
лудочной железы. Для недостаточности поджелудочной железы характерны по-
казатели копрограммы, приводимые ниже
104
Глава 3
Макроскопическая картина. Кал обычно блестит, сероватого цвета, вязкий,
с резким гнилостным запахом, увеличивается в объеме, плохо смывается в уни-
тазе (горшке)
Микроскопическая картина Одним из ранних лабораторных признаков не7
достаточности поджелудочной железы является стеаторея - повышенное содер^
жание нейтрального жира в кале Исследование с окраской кала Суданом ill дос-
товерно при соблюдении некоторых, часто забываемых правил. Во-первых, боль-
ной за 2-3 дня до исследования должен получить 50-70 г жира Во-вторых, cnej
дует определять количество и приблизительную величину капель жира: лишь кап-
ли диаметром 8 мкм и более указывают на недостаточность липазы. Дефицит^
этого фермента более нагляден, если в поле зрения при среднем увеличении
имеется 80 и более капель	]
Креаторея - является более поздним, чем стеаторея, признаком недостаток
ности поджелудочной железы. При употреблении мясной ли щи (около 150-200 q|
сут) в кале обнаруживаются 10 и более непереваренных мышечных волокон в
поле зрения.
Определение панкреатической эластазы I в кале
По сообщению Европейского ланкреатологического общества (2001) олреде~
ление панкреатической эластазы I в кале является в настоящее время единствен;
ным достоверным неинвазивным методом оценки внешнесекреторной недостач
точности поджелудочной железы Его информативность сопоставима с информа*
тивностью секретинового и панкреозиминового тестов, которые считаются *золо|
тым стандартом” оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы.
К неоспоримым достоинствам метода следует отнести его высокую чувствий
тельность и специфичность (до 93%). возможность определения степени внеш|,
несекреторной недостаточности в небольшом образце кала (достаточно 100 мг
субстрата), допустимость продолжения ферментозаместительной терапии в день2
взятия образца. Высокая стабильность эластазы I позволяет не ограничивать вре!
мя хранения образцов.
У детей с двухмесячного возраста нормальному состоянию внешнесекретор^
ной функции поджелудочной железы соответствует содержание эластазы I в кала
200 мкг/г. Легкой или средней панкреатическая недостаточность считается при
показателях от 100 до 200 мкг/г капа, выраженной панкреатической недостаточ^
ностью - менее 100 мкг/г кала.	i
Определение панкреатической эластазы I проводят с помощью иммунофер
ментного анализа сэндвич-типа, использующего два разных типа моноклональ
ных антител, высокоспецифичных к панкреатической эластазе I человека. Тес
является очень простым, но при этом высоко чувствительным, и может быть ре
комендован для внедрения в специализированных клиниках
Йодолипол-тест
Иодолилол применяется в рентгенологии как контрастное вещество. Он пред?
ставляет собой жировое вещество (липоп) в соединении с йодом Принятый внутрь»
он расщепляется в кишечнике под воздействием панкреатической липазы, при это^
Функциональная диагностика заболеваний органов пищеварения у детей
105
освобождается свободный йод. который выделяется с мочой. По времени выделе-
ния и концентрации йода в моче можно судить об активности пипазы
Рано утром после мочеиспускания ребенок принимает внутрь йодолипол из
расчета 1 мл на год жизни, но не более 5 мл. запивая 50-100 мл теплой воды
Мочу собирают в течение 24 ч Из каждой порции берут 5 мл мочи; путем разбав-
ления пробы дистиллированной водой готовят растворы разведения от 1 2 до
1:16 Каждую пробу окисляют 1 мл 10% раствора серной кислоты, прибавляют 1
мл 2% раствора нитрита натрия и 1 мл хлороформа, затем тщательно взбалты-
вают Интенсивность и скорость появления красного цвета (свободный йод) в хло-
роформенном слое служат показателями активности липазы.
В норме у здоровых детей с мочой выделяется 5-40% введенного йода, мак-
симум экскреции наблюдается между 12 и 18 часами после приема. Наличие йода
в эти часы регистрируется в разведении мочи 1:8—1*16, в другие часы - в разве-
дении 1.4 В таких случаях следует говорить об отрицательном йодолилол-тесте.
При недостаточности панкреатической липазы окраска либо отсутствует, либо на-
блюдается в нативной моче или в разведении 1:2 Очень редко наблюдаются лож-
ноотрицательные результаты при поражении поджелудочной железы
Рентген-пленочный тест
Для определения активности трипсина с помощью рентген-пленочного теста
используется свежий кал, В первую градуированную пробирку наливается 9 мл, а
в остальные со 2-й по 5-ю пробирки ло 1 мл 0,5% раствора гидрокарбоната на-
трия. В первую пробирку добавляется до объема 10 мл свежий кал, хорошо рас-
тирается стеклянной палочкой, взбалтывается до однородной консистенции и 1
мл суспензии переносится во 2-ю пробирку. После перемешивания смеси 1 мл
переносится в 3-ю пробирку и так до 6-й пробирки, получают разведения кала
1:20, 1’40, 1:80, 1:160, 1:320, 1 640. Из каждой пробирки на засвеченную неис-
пользованную рентгеновскую пленку наносится 1 капля суспензии. Пленка, зак-
люченная в сосуд с влажной средой (для исключения высыхания капель), поме-
щается в термостат при +37*С на 1 ч или при комнатной температуре на 1 сут.
Затем капли смываются проточной водой, пленка рассматривается на свет и оп-
ределяется количество пятен, в которых поверхностный слой желатина отсутству-
ет полностью.
При нормальной протеолитической активности кала во всех пятнах отмеча-
ется просветление (положительная проба). При внешнесекреторной недостаточ-
ности поджелудочной железы, например при муковисцидозе, когда активность
трипсина в кале снижена, просветление отмечается только в пятнах с низким
разведением (1:20) или отсутствует вообще.
Исследование внутрисекреторной функции
поджелудочной железы
О внутрисекреторной функции поджелудочной железы можно косвенно су-
дить по состоянию углеводного обмена, регуляция которого осуществляется гор-
монами, продуцируемыми островковой тканью органа О нарушении функции уг-
леводного обмена панкреатического генеза свидетельствуют спонтанная гилерг*
106
Глава 3
Рис. 3.12. Типы гликемических кривых при
проведении пробы Штауба-Трауготта’
1 - нормальная гликемическая кривая: 2 - кри-
вая при недостаточности поджелудочной железы.
ликемия и глюкозурия, а также изме-
нение уровня сахара в крови после
нагрузки глюкозой. Степень гликемии
лишь относительно характеризует со-
стояние инсулярного аппарата и его
резервные способности, так как не ио*
ключено влияние на углеводный об-
мен гипофиза, надпочечников и дру-
гих эндокринных образований В свя-
зи с этим используются специальные
тесты.
Физиологическая пищевая проба
При получении сомнительных
или патологических результатов при
многократных определениях уровне
глюкозы в крови натощак проводят
физиологическую пищевую пробу.
Ребекку утром дают плотный завтрак и обязательно сладкий чай и кусочек бе-
лого хлеба. Микрометодом кровь забирается натощак, через 60 и 120 мин пос-
ле еды В норме уровень глюкозы в крови через 1 ч не превышает 10 ммоль/л
(увеличение в среднем в 1,6-1,8 раза), а через 2 ч должен вернуться к норме,'
полученной при натощаковом исследовании крови, не превышая верхнюю гра-
ницу нормы содержания глюкозы для детей. При отсутствии изменений на спе-.
дующий день проводят пробу Штауба-Трауготта
Проба Штауба-Трауготта
Проба Штауба-Трауготта широко используется для оценки внутрисекретор-
ной функции поджелудочной железы и заключается в построении гликемической
кривой после двойной нагрузки глюкозой.
Определяют концентрацию сахара крови натощак. Затем больному предла-
гают выпить 10% раствор глюкозы из расчета 1 г/кг массы тела» но не более 50 г
на прием. Через 30-60 мин повторно берут кровь и опять дают вылить такое же
количество глюкозы. После чего определяют содержание сахара крови через 30,
60 и 120 мин.
У здоровых детей в ответ на на первую нагрузку глюкозой повышение уровня
сахара в крови происходит в 1.5—1,8 раза, способствуя активизации инсулярного
аппарата Повторное введение глюкозы в организм здорового ребенка в силу вы-
сокой инсулярной активности поджелудочной железы не вызывает увеличения
концентрации сахара в крови (рис. 3 12). В случаях недостаточной продукции ин-
сулина повторное введение глюкозы способствует вторичному повышению кон-
центрации сахара в крови (“двугорбая” сахарная кривая). Возвращение концент-
рации сахара к исходным значениям в конце исследования не происходит.
Исследование гликемической кривой целесообразно проводить одновремен-
но с изучением амилазной кривой.
Функциональная диагностика заболеваний органов пищеварения у детей
107
Ультразвуковое исследование поджелудочной железы
Ультразвуковое исследование поджелудочной железы является доступным и
информативным методом изучения органа и может использоваться не только для
диагностики патологии, но и для динамического наблюдения за больным.
Показаниями к ультразвуковому исследованию поджелудочной железы яв-
ляются.
1)	боли в животе, особенно, у детей раннего возраста,
2)	наличие патологии верхнего отдела пищеварительного тракта с целью вы-
явления возможного поражения поджелудочной железы;
3)	желтуха - с целью исключения механический желтухи, вызванной обтура-
цией общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы;
4)	острый и хронический панкреатиты - определение размеров поджелудоч-
ной железы, состояние паренхимы, главного протока, динамическое наблюдение
за органом в процессе лечения;
5)	подозрение на наличие псевдокисты органа, динамическое наблюдение
за этим образованием, определение его локализации;
6)	сахарный диабет,
7)	подозрение на новообразование поджелудочной железы,
8)	травма брюшной полости - с целью выявления наличия гематом, разры-
вов органа,
9)	желчнокаменная болезнь и капькулеэ поджелудочной железы;
10)	топическое определение расположения поджелудочной железы с целью
определения места наложения излучателя при физиотерапии
Противопоказаний к исследованию поджелудочной железы не имеется.
Ультразвуковая семиотика. Поджелудочная железа в норме В определе-
нии зхо-структуры поджелудочной железы нет единства. Критерием эхогенности
служит печень Одни авторы считают, что поджелудочная железа по свой эхо-
структуре сходна с печенью, другие - что она более эхогенна, а третьи - что ткань
поджелудочной железы менее плотная, чем печень Причиной такого расхожде-
ния во мнениях является количество жира, инфильтрирующего железу* чем боль-
ше жира, тем эхогенность выше. Количество же жировой ткани находится в пря-
мой зависимости от тучности больного
Эхо-структура неизмененной железы гомогенна Внутренние эхо-сигналы рас-
пределяются по всей железе равномерно, интенсивность их одинаковая Эта го-
могенность может нарушаться при выявлении протока поджелудочной железы (в
75% случаев) в виде двух параллельных эхо-сигналов высокой интенсивности,
идущих вдоль тела поджелудочной железы над селезеночной веной.
Форма железы может быть 3 типов* все отделы имеют одинаковый передне-
задний размер (форма “сосиски”), наибольшего размера достигает головка под-
желудочной железы, остальная часть сужается по направлению к хвосту (форма
"головастика*); шейка железы утончена и как бы отделяет головку ст тела, голов-
ка и тело имеют одинаковый размер (форма “гантели’).
Хронический панкреатит. В период обострения хронического панкреатита у
детей отмечается диффузное или локальное увеличение головки, тела или хвос-
тового отдела поджелудочной железы, “размазанность" контуров и усиление эхо-
108
Глава;
плотности органа Крайне редко у детей наблюдаются признаки склероза и обна
руживаются кальцификаты панкреатической ткани. При хроническом панкреатя
те отмечается полное или частичное расширение протока поджелудочной желе
зы Это явление наблюдается у большинства больных, но только в период обо
стрения.	]
В фазу ремиссии хронического панкреатита эхографически размеры подже
лудочной железы соответствуют возрастной норме или могут быть несколью
меньше. Общая эхогенность паренхимы увеличена, от внутренних структур реги
стрируются множественные сигналы. Диффузные крупноочаговые изменена
органа на эхограмме наблюдаются при атрофии железы.
ТОНКАЯ КИШКА
В тонкой кишке происходит переваривание белков, жиров и углеводов с пос
ледующим всасыванием продуктов их расщепления Эти сложные процессы осу
ществляются с участием большого числа ферментов, действующих внеклеточн
и внутриклеточно Различают два вида пищеварения в кишках* полостное, осу
ществляемое с участием ферментов, вырабатываемых желудком, кишками и под
желудочной железой, и мембранное (пристеночное), осуществляемое с участие!
ферментов, фиксированных на клеточных мембранах, те. на границе внеклето^
ной и внутриклеточной сред,	;
Современные функционально-лабораторные методы исследования тонко]
кишки позволяют выявить как признаки недостаточности пищеварения (внутрики
щечного и мембранного), так и недостаточности всасывания	\
Исследование пищеварительной функции |
Для исследования пищеварительной функции тонкой кишки определяют ак
тивность пищеварительных ферментов в кишечном соке и в слизистой оболов
ке тонкой кишки (с применением энтеробиолсии), концентрацию в крови монс
сахаридов, аминокислот и других мономеров после нагрузки дисахаридами, бег
ками и другими олигомерами и полимерами.
Определение активности ферментов в кишечном соке и в кале
Для забора содержимого тонкой кишки используют специальный интраею
нальный зонд. К двум концам этого зонда на расстоянии 10 см друг от друга лр^
креплены тонкостенные резиновые баллончики. При наполнении их воздухом со
здается изолированный участок, из которого через канал отсасывается содержи
мое тонкой кишки и подвергается лабораторному анализу. Глубина введения зо4
да рассчитывается как при обычном дуоденальном зондировании плюс 15-25 см
в зависимости от возраста и роста ребенка Для получения тонкокишечного сои
держимого можно использовать и обычный дуоденальный (одноканальный) зонд
однако при этом нельзя исключить смешивание содержимого тонкой кишки с со$
ками желудка, печени, поджелудочной железы, что может повлиять на окончат
тельные результаты анализа
Функциональная диагностика заболеваний органов пищеварения у детей
109
У детей зонд с трудом преодолевает дуоденоеюнальный переход в связи с
анатомо-функциональными особенностями этого отдела, поэтому часто провес-
ти данное исследование не удается.
Степень активности полостного пищеварения оценивают по активности
ферментов кишечного сока - энтерокиназы и щелочной фосфатазы:
щелочная фосфатаза (е норме не более 45 ЕД).
энтерокиназа (25-240 ЕД)
При энтеритах, протекающих в легкой и среднетяжепой формах, активность
энтерокиназы и щелочной фосфатазы повышается (компенсаторная реакция), а
при атрофии слизистой оболочки тонкой кишки и тяжелом ее воспалении (целиа-
кия) - резко понижается.
Определение активности кишечных ферментов в кале производится теми же
способами, что и в кишечном соке. В норме энтерокиназа и щелочная фосфатаза
инактивируются в толстой кишке. Уровень кишечных ферментов, особенно на пер-
вом году жизни, очень вариабелен и может существенно изменяться в зависимо-
сти от характера питания, что ограничивает диагностическое значение данного
метода (табл. 3-17).
Исследование пристеночного пищеварения
Оценить активность процессов пристеночного пищеварения в тонкой кишке
можно путем нагрузки дисахаридами (лактозой, сахарозой и мальтозой).
За 5-6 ч до исследования ребенок не должен принимать никакой пищи. Боль-
ному дают выпить утром натощак 10% раствор дисахарида из расчета 1 г/кг мас-
сы тела, но не более 50 г на прием Содержание сахара в крови определяют на-
тощак, затем после нагрузки через 30, 60, 90 и 120 мин
В норме у здоровых детей уже через 30 мин содержание сахара в крови по-
вышается на 1,7 ммоль/л и более и возвращается к исходному уровню к концу 2-
го часа При дисахаридазной недостаточности (врожденной или приобретенной)
уровень сахара в крови изменяется мало (менее чем на 1 ммоль/л), сахарная
кривая имеет ’’плоский'’ вид.
Исследование всасывательной функции
Косвенно судить о нарушении всасывательной функции тонкой кишки можно
путем взвешивания суточной массы фекалий в течение 3 сут определяют массу
фекалий и затем рассчитывают среднее значение за сутки С возрастом количе-
ство фекалий увеличивается и составляет от 1 до 3 лет - 92,00*8,21 г, от 4 до 11
лет - 118,0*6,93 г, от 12 до 14 лет - 157,0*12.69 г Превышение указанных значе-
ний свидетельствует о полифекалии, которая характерна для нарушения процес-
сов резорбции в тонкой кишке
Йодокалиевая проба
Тест является ориентировочным, характеризующим всасывание преимуще-
ственно а тонкой кишке, применяется у детей старше 4-5 лет
110
Глава
Ребенку дают вылить 0,26 г йодида калия в 150 мл воды утром натощак Тщ
тельно прополоскав рот, ребенок выливает еще 100 мл воды Слюну собирают?
пробирку каждые 2 мин в течение 12 мин, и затем с пятнадцатиминутными инте|
валами в течение 1 ч. Для выявления времени появления йода в слюне в кажду
пробирку добавляют 0,2 мл 10% раствора серной кислоты, 0,2 мл 2% раствор
нитрата натрия и 0,4 мл хлороформа При наличии свободного йода в хлорофр
менном слое появляется розовая окраска	,<
В норме йодокалиевое время (от момента введения в организм до появл
ния в слюне) составляет у взрослых 7-12 мин, у детей 5-7 лет - 6-8 мин,
лет - 7-10 мин. Удлинение показателей отмечается лри язвенной болезни, хр
ническом гастродуодените, нарушении процессов всасывания в тонкой кишке, э
теритах, колитах, заболеваниях печени и желчевыводящей системы При фун
циональной патологии пищеварительного тракта йодокалиевое время не измен)
ется.	i
Проба с нагрузкой D-ксилозой	>
Для исследования всасывательной способности тонкой кишки ислользук
введение в организм (через рот) хорошо всасываемых веществ - глюкозы, амб
нокислот, триглицеридов, жирных кислот. Довольно точное представление о сс
стоянии абсорбции дают пробы с нагрузкой веществами, которые лишь частичй
участвуют в метаболизме, но активно ассимилируются кишками. Одной из наибе
лее физиологичных проб, применяемых для исследования всасывательной Фук
кции тонкой кишки, является проба с D-ксилоэой. D-ксилоза всасывается в две
надцатиперстной и тонкой кишках, слабо метаболизируется в организме. Пример
но 40% D-ксилозы выделяется с мочой в течение 5 ч	3
Учитывая, что в процессе проведения пробы за 10-12 ч до исследование
исключается прием пищи и ребенок должен находиться в постели, нами предло*
жен усовершенствованный нагрузочный тест с D-ксилозой (табл 3-14),	|
Ребенок накануне исследования последний раз принимает пищу в o6ej
(13 00-14,00), В 24 00 он получает 10% раствор D-ксилозы в дозе 1 г на год жи$
ни, но не более 5 г на прием. Получение порций мочи назначается в 2 00 (за лер
вые 2 ч исследования) и в 5.00 (за последующие 3 ч исследования). Утром моч
направляется в биохимическую лабораторию. Уровень D-ксилозы, выделенной i
мочой, подсчитывается в процентах от принятого внутрь количества. При лрове
дении пробы в этой модификации ребенок значительно легче переносит иссле
дование.
Первая порция мочи характеризует всасывательную способность двенадцаЯ
типерстной кишки, а последующая порция - в тощей. Понижение показателей экЯ
скреции с мочой D-ксилозы (менее 15-20% за 5 ч) является достоверным прйЯ
знаком мальабсорбционного синдрома, характерного для целиакии, энтероколи^
та, синдрома укороченной тонкой кишки (после резекции)
Тест с желатиной
Всасывание белков в тонкой кишке можно исследовать при нагрузке орга-3.
низма желатиной (выявление нагрузочной аминоацидемии)
функциональная диагностика заболеваний органов пищеварения у детей
111
Таблица 3-14. Показатели всасывательной функции тонкой кишки у здоровых
детей
Показатель	Возраст				
	до 1 года	1-3 года	4-7 лет	8-11 пет	12-14 лет
Суточная масса фекалий, г	8314,60	9248.21	11846.93	153112,53	157112 59
Жирные кислоты, г/суг					
общие	3.24*0,38	£5010,37	08940,10	1 0710.07	1,8010,16
свободные	0,8310.08	0,8510.18	0,3540,04	0 3910 02	0.92*0,06
Коэффициент расщепленных	31 ±3,56	4213.76	3945,00	3611,81	5612,82
жиров % Экскреция D-ксилозы с мочэй, %					
за 2 ч	13,2*1,9	20,812.2	18,012,5	18 911,7	19.211,3
эаЗч	14,011,2	14,911.4	15,411 4	16,311,2	16,611,6
за 5 ч	27,212,5	35.712 4	33,412.7	38.211,8	38,511,5
За 5-6 ч до исследования ребенок не должен принимать никакой пищи. Ут-
ром натощак ему дают вылить растворенный в воде казеин (или желатину) из
расчета 1,75 r/кг массы тела Забор крови производят до нагрузки бепхом и после
нее через 45, 90, 180 и 300 мин
В норме содержание аминоазота в крови у здоровых детей составля-
ет 2,85-4,2 ммоль/п, во 2-й и 3-ей пробах уровень его повышается на
1,4-2,1 ммоль/л. Лри нарушении всасывания"белка будет наблюдаться
плоская аминоацидемическая кривая, те, после нагрузки не происходит
увеличения концентрации аминоазота в крови Метод достаточно инфор-
мативен и точен, однако недостатком его является необходимость мно-
гократных венепункций, громоздкий ход исследования
Метод Ван де Камера
Метод позволяет установить общее содержание пищевого (экзогенного) и
непищевого (эндогенного) жира в составе кала Количество жира в кале опре-
деляют на фоне диеты, содержащей 5-100 г жиров Для исследования собира-
ют кал в течение 3 суток Ежедневно в суточной порции капа подсчитывается
содержание общего и расщепленного жира (в пересчете на общие и свободные
жирные кислоты) и выводят среднее арифметическое. Определяют коэффици-
ент расщепления жиров ло соотношению расщепленного жира к общему в про-
центах (табл. 3-14).
Увеличение коэффициента расщепления жиров указывает на потерю
расщепленного жира в основном через кишечник вследствие нарушения
всасывательной функции кишечника, а снижение этого коэффициента
свидетельствует о преимущественном нарушении процессов перевари-
вания (недостаточность ферментов поджелудочной железы, желчеобра-
зования)
112
Интестиноскопия
Для интестиноскопии используют специальный эндоскоп фирм]
‘’Olympus”, позволяющий осмотреть не только двенадцатиперстную, но!
тощую кишку на глубину 50-60 см дистальнее связки Трейтца Чрезанал!
ная илеоскопия может быть осуществлена при помощи колоноскопа лЯ
бого типа, либо специальных колоноскопов с биопсийным каналом ди|
метром 5 мм, через который проводится дочерний управляемый эндоскоп 1
"babyscop"	1
Показаниями к интестиноскопии являются* кишечные кровотечения с неу|
таноаленным источником при исключении его в проксимальных и дистальных ся
делах ЖКТ; энтериты.	4
Эндоскопическая семиотика. В норме слизистая оболочка тонкой кишки рс
эовая, бархатистая, мелкозернистая, имеет циркулярную складчатость, сосудие
тый рисунок выражен только у брыжеечного края. Кишка активно леристальтига
ет, причем перистальтическую волну нельзя приостановить или расправить спаз
мированную кишку введением воздуха.	j
При хроническом энтерите слизистая оболочка кишки бледная (при атр^
фии) или гиперемирована, исчезает поверхностная зернистость, становится ба
лее четким сосудистый рисунок, исчезает складчатость, ослабевает сипа сокра
щения кишки
ТОЛСТАЯ КИШКА
Исследование кала
Исследование испражнений ребенка производится путем внешнего осмотра
микроскопического, химического и бактериологического анализа	<
Подготовка больного и сбор материала. Результаты копрологических иб
следований во многом зависят от правильной подготовки больного и доставки ма
териала на исследование. Исследовать кал следует не позднее 8-12 ч после егс
выделения, а в некоторых случаях - практически сразу же (выявление цист лям*
блий). Хранить кал рекомендуется при температуре +3-5*С Собирать матерная
надо в сухую чистую посуду, желательно стеклянную Следует избегать примесей
к калу мочи, выделений из половых органов и других веществ	I
Если необходимо знать массу испражнений, то посуду предварительно вэве<
шивают.
Перед копрологическим исследованием отменяют все лекарственные пре^
параты, примеси которых мешают микроскопическому исследованию кала и вли4
яют на его внешний вид, а также усиливают перистальтику кишечника (все сла-
бительные, ваго- и симлатикотонические средства, каолин, сульфат бария, пре-
параты висмута, железа, активированный уголь, препараты, используемые для
введения per rectum, приготовленные на жировой основе, масляные и другие ле-
карственные микроклиэмы)
Функциональная диагностика заболеваний органов пищеварения у детей
113
Макроскопическое исследование кала
Исследование кала включает в себя определение его количества, консис-
Зенции и формы (плотный оформленный, “овечий", твердый, кашицеобразный,
’Мазевидный, жидкий, пенистый, водянистый), цвета испражнений, запаха (кало-
вый нерезкий, зловонный, кислый, гнилостный), различных примесей (комочки не-
’Переваренной пищи, паразиты, инородные тела, слизь, гной, кровь и др,).
Копрологическая семиотика (табл 3-15) У ребенка, находящегося на груд-
лом вскармливании, стул обычно оранжево-желтого цвета, гомогенный, мазеоб-
разный, кислого запаха, содержит преимущественно бактерии кисломолочного
брожения.
При вскармливании коровьим молоком стул пастообразный, беповато-жеп-
Того цвета или серый, имеет щелочную реакцию, в нем много кишечных палочек,
Валах довольно резкий,
У детей старшего возраста стул оформлен, с умеренно фекальным запахом,
цвет зависит от пищевых продуктов, употребляемых ребенком, но при обычном
питании - светло- или темно-коричневого цвета, без примесей слизи и крови
Количество кала, выделяемое в течение суток, зависит от массы и характе-
ра пищи - если в рационе преобладает растительная пища масса испражнений
увеличивается, если преобладает белковая - уменьшается, В течение суток здо-
ровый грудной ребенок выделяет 30-100 г кала, старшие дети выделяют 200-
250 г Увеличение суточного количества капа (полифекалия) может быть обус-
ловлено нарушением всасывания, желчеотделения заболеваниями желудка, под-
желудочной железы и кишечника.
Форма и консистенция кала. При врожденных стенозах нижних отделов тол-
стой кишки (сигмовидная и прямая кишки) каповые массы лентовидной и каранда-
шеобразной формы. Такой же вид каловые массы могут приобретать лри опухолях
прямой кишки, спазмах заднего прохода, полипах дистального отдела кишечника.
При недостаточности функции поджелудочной железы кал обычно блестит,
сероватого цвета, вязкий, с резким гнилостным запахом увеличен в объеме (ло-
лифекалия), плохо смывается в унитазе (горшке).
У детей с гипертоническим запорами, пищевой аллергией, грубыми наруше-
ниями литания (практически полное отсутствие овощных продуктов) отмечается
очень плотный кал, который имеет вид небольших твердых круглых комочков
("овечий0, 'орешками"). Такой кал содержит менее 60% влаги
При нарушениях процесса всасывания в кишечнике, энзимопатиях, энтероко-
литах и некоторых других заболеваниях в кале значительно увеличивается коли-
чество воды (до 90-95%), стул приобретает жидкую и даже водянистую консистен-
цию
Жидкая консистенция кала может быть обусловлена попаданием в кал боль-
шого количества экссудата, слизи
Цвет кала У здоровых детей старшего возраста цвет каловых масс определя-
ет стеркобилин, который придает капу коричневый оттенок. Однако цвет испражне-
ний может изменяться. Факторами изменения окраски, в основном, является пища,
лекарства и патологические примеси темно-коричневый - нормальная окраска кала
лри смешанной диете, черно-коричневый - мясная диета, светло-коричневый - рас-
тительная диета; коричнево-красный - неизмененная кровь, фенолфталеин, какао,
114
Глава 3
Таблица 3-15. Копрологические синдромы
Морфология кале		Ора/ъный синдром	Гастритический содром	Синдром панкреатической недостаточности
Цвет кала				Сероватый
Кислотная реакция кала		Слабощелочная ши нейтральная	Щелочная	Щелочная, гниение
Залах				Прогорк/ый
Пищевые частицы, видимые невооруженным глазом		++*	+	-
Мышечные волокна	неизмененные	-	+44	4+4
	измененные	-	4	4+
Нежи>волокнистые тяжи соединительной ткани		-	444	4
Клетчатка	перевариваемая	±	444	+++
	наперевариваемая	++	44	4+
Детрит		++	44	44
Крахмал	внутриклеточный	•	44	44
	внеклеточный	-	-	44
Оргашнескив кислоты		{120-160)	(300-350)	(120-160)
Жир	мыла	4	,	4	
	нейтральный	-	-	4444+
	жирные кислоты	-	-	-
Стеркобилин			4	4
Билирубин		-	-	-
Бактерии, простейте		Кокки, диплококки, спирохеты, стрептококки	Разнообразные микробы, простейшее, клостродии	Йодофильная флора +++ Клостридии 4
Слизь, лейкоциты, зпителм (цилиндрический), эритроциты		-	-	-
Функциональная диагностика заболеваний органов пищеварения у детей
115
Сиадром недос- таточности жвгнеотдвлемия	Энтера/ъный синдром	Илеоцекальный сиедрам при		Синдром дистального когмга
		броженш	гниенщ	
Серовато- белый	Желто-зеленый	Золотисто-желтый, пенистый	Коричневый	
Нейтральная, слабокислая или кислая (жирные кислоты)	Нейтральная, сгабокмсгая ит кислая (жррные кислэты)	Резко кислая	Резко щелочная	Щелочная
Прогорклый		Прогорклый, кислый	Гнилостный	
-	-	-	-	-
	±	л	+	±
++	+++	±	+	i
*	-	-	-	-
++	±	+44	++4	t
++	++	44	4+	4+
++	++	4+	++	**
4+	±	+44	44+	-
44	44	4+44	i	-
-160	±	+4	4	-
-	-	-	4	t
±	+	-	-	-
44+4	жировой детрит ±	±	-	-
	+	4	4	4
-	+ Н	-	-	-
Йодофигьной флоры - нет Клостридий - нет	Йодоф ильная флора - Клостридий - нот	Йодофильная флора +♦*+ Клостридии +	ЙОДОфИЛЬНОЙ флоры нет Клостридий нет	Blastocystis hominis +♦ йодофильной > флоры нет
-	-	-		У детей до 1 года и в норме * в разных сочетаниях
116
Глав»
черный *- измененная кровь (кровотечение из верхнего отдела пищеварительно
тракта)» прием препаратов висмута (де-нол, трибимол, викалин, еикаир и др.» зеп
новато-черный - при приеме препаратов железа per os; зеленый - при повышение
содержании билирубина, биливердина, в условиях повышенной перистальтики, л£
чисто овощной диете; зеленовато-желтый - при углеводном брожении; золотист
желтый с оранжевым - нормальный стул у детей грудного возраста лри естестве!
ном вскармливании; оранжево-светло-желтый - лри молочной диете, белый или о
ровато-белый - при прекращении поступления желчи в кишечник	j
Залах кала зависит от количества ароматических соединений, образующий
ся при распаде белков» При усилении или извращении процессов передавал
белков залах усиливается.
Макроскопические примеси. Диагностические значение имеют остатки л
пищевых продуктов, которые хорошо перевариваются в организме В кале мож}
видеть также гной, слизь, кровь, конкременты, паразитов или их фрагменты.
Определение pH кала. Метод используется для выявления преобладай^
бродильных или гнилостных процессов в кишечнике У младенцев в течение не
дели после рождения pH кала колеблется между 4,5 и 6,5, а в более старшем
возрасте отмечается сдвиг в щелочную сторону. В младшем возрасте pH каля
составляет 6,5-8,0 и к 14-15 годам достигает величины взрослых - 6,8-7t2,	Я
pH-метрия кала проводится с использованием лакмусовой бумаги или ня
электрометрическом приборе (pH-метре) Сдвиг pH в кислую сторону свидетель!
ствует о преобладании в кишечнике процессов брожения, в щелочную - процес!
сов гниения. При лактазной недостаточности и увеличении содержания молоЛ
ной кислоты в кале pH падает до 5,0-37.
Микроскопическое исследование кала
Исследование нативного препарата кала под микроскопом дает представлеЗ
ние о пищеварительной и всасывательной функции кишечника, о наличии вослаЗ
ления в слизистой оболочке, позволяет обнаружить гельминтов и простейших В
норме основную часть кала составляет детрит. Это масса мелких частичек раз-
личной величины и формы, состоящая из продуктов распада клеток, остатков пи-
щевых веществ и бактерий. Эти частички не поддаются распознаванию. Чем пол:
нее происходит переваривание пищи, тем больше в кале детрита и тем меньше а
нем дифференцируемых элементов	t
Из остатков белковой пищи в незначительном количестве выявляются мы«
шечные волокна У здорового человека, принимающего 100-150 г мяса в день;
можно обнаружить лри малом увеличении 1-2 обрывка измененных мышечных;
волокон в поле зрения. Среди них встречаются единичные волокна, сохранив^
шив поперечную исчерченность При обильном потреблении мяса количество бес-
структурных мышечных волокон может несколько увеличиваться. При недоста-
точном переваривании белков при микроскопическом исследовании обнаруживав
ются группы поперечно-полосатых мышечных волокон (по 2-3 и более в препара-
те), тесно прилегающих друг к другу (креаторея)
Остатки углеводной пищи в кале представлены растительной клетчаткой и
крахмалом Различают перевариваемую и неперевариааемую клетчатку Перева-
риваемая клетчатка состоит из клеток, имеющих тонкую, легко разрушающуюся
Функциональная диагностика заболеваний органов пищеварения у детей
117
Оболочку, Через эту оболочку даже при сохранении ее целостности могут прони-
кать пищеварительные ферменты, расщепляющие содержимое клеток. Клетки не-
перевариваемой клетчатки отличаются толстыми двухконтурными оболочками, а
кусочки растительной ткани - толстыми межклеточными перегородками, В нор-
мально оформленном кале перевариваемая клетчатка, как правило, отсутствует,
Неперевариваемая клетчатка может находиться в кале здорового ребенка и оце-
нивается обычно в два креста (++), При снижении желудочной секреции и уско-
ренном продвижении пищевого химуса в кишечнике в испражнениях переварива-
емая клетчатка может обнаруживаться в значительном количестве
При нормальном пищеварении крахмал в кале отсутствует или оценивается
не более чем в один крест (+). Серия амилолитических ферментов, воздействую-
щих на него по ходу пищеварительного тракта, начиная от птиалина слюны и кон-
чая ферментами бактерий в толстой кишке (главным образом, в слепой), приво-
дит к полному его расщеплению. Увеличение количества выделяемого с калом
крахмала (амилорея) в сочетании с йодофильной флорой свидетельствует о не-
достаточности пищеварения (при заболеваниях тонкой кишки, ускоренной эваку-
ации из кишечника), недостаточности поджелудочной железы
Продукты переваривания жиров обнаруживаются в кале в виде нейтрально-
го жира, жирных кислот и мыл (калиевые и натриевые соли жирных кислот) Для
выявления жиров используют окраску Суданом IIL При нормальном пищеварении
кал совсем или почти не содержит нейтрального жира. Однако выявление нейт-
рального жира в кале считается достоверным при наличии капель диаметром
более 8 мкм и в количестве 60 и более в поле зрения (среднее увеличение). Ос-
татки жировой пищи выделяются преимущественна в виде мыл. Нарушение ус-
воения жира связано в большинстве случаев с недостаточной активностью липа-
зы, либо с недостаточным поступлением в кишечник желчи.
Увеличение содержания нейтрального жира в кале (стеаторея) свидетельству-
ет о панкреатической недостаточности, а обилие жирных кислот и мыл - о наруше-
нии всасывания компонентов расщепленных жиров в тонкой кишке. При недостаточ-
ности или отсутствии в кишечнике желчи (билиарный цирроз, спазм, стеноз, атрезия
желчных протоков и др.) в кале обнаруживают значительное количество нейтраль-
ного жира и жирных кислот, количество мыл зависит от содержания щелочей.
Вторую группу объектов микроскопического исследования составляют эле-
менты. отделяемые стенкой кишечника. К ним относятся слизь, эритроциты,
лейкоциты, тканевые макрофаги, клетки кишечного эпителия, клетки злокаче-
ственных опухолей. Плоский эпителий, захватываемый изредка при прохож-
дении плотных каловых масс через анальное отверстие (при запорах), не име-
ет диагностического значения. Слизь в большом количестве может обнаружи-
ваться при воспалительных процессах кишечника, пищевой аллергии Эпите-
лиальные клетки, выявляемые в кале, также свидетельствуют о наличии вос-
паления в кишечнике Эритроциты находят при кровотечениях из пищевари-
тельного тракта, наличии язвенных дефектов в толстом кишечнике, распаде
злокачественной опухоли, раздражении полипов, при трещинах и свищах
анального канала, геморрое и в ряде других случаев. Единичные лейкоциты
могут содержаться и в нормальном кале. Увеличение числа лейкоцитов, осо-
бенно скопление их в слизи, свидетельствует о воспалительном процессе. Зна-
чительное скопление лейкоцитов (гной) является признаком язвенного лора-
118
Глава
Таблица 3-16. Сведения о наиболее распространенных гельминтах и простейших
выявляемых в кале человека
-------------------------------------------------------------------------а
Наименование паразита Латинская транскрипция Где выявляется, форма выявления
Простейшие
амебы
балантидии
лямблии
Круглые черви (нематоды)
аскарида
власоглав
некатор
острица
трихостронгилиды
Ленточные черви (цестоды)
лентец малый
лентец широкий
целеиь вооруженный
цепень карликовый
цепень крысиный
цепень невооруженный
Сосальщики (трематоды)
двуустка кошачья
двуустка печеночная
Entamoeba histolytica
Balantidicum cotf
Lamblia intestinatis
Ascans lumbricoides
Trichocephelus tnchiurus
Necator americanus
Entorobius vermicuieris
Tnchostrongyloidea
DiphyHobothnum minus
Diphyliobothrium latum
Taenia solium
Hymenolepis папа
Hymenolepis diminuta
Taeriarfrynchus saginatus
Opisthorchis fetineus
Fasciola hepatica
Цисты и вегетативные формы в
кале дуоденальном содержимом
Вегетативные формы в кале
Цисты и вегетативные формы в
капе, дуоденальном содержимом
Яйца и паразиты в кале
Яйца в кале
Яйца в кале
Паразиты и яйца в кале, периа-
нальных складках
Яйца в кале, паразиты в дуоде-
нальном содержимом
Яйца в кале
Яйца и фрагменты паразита в кале
Яйца и фрагменты паразита в кале
Яйца в кале
Яйца в капе
Яйца и фрагменты паразита в кале
Яйца в кале и а дуоденальном
содержимом
Яйца э кале и в дуоденальном
содержимом
жения кишечника Обильное количество гноя в кале может свидетельствоват
о прорыве в кишечник абсцесса	г
Среди других патологических элементов в кале могут выявляться Кристал
лические образования - кристаллы Шарко-Лейдена, гематоидииа, билирубина
Кристаллы оксалата кальция и холестерина диагностического значения не имё
ют.	г
Обнаружение простейших и гельминтов (табл. 3-16). Выявление простей
ших и гельминтов, а также их яиц, является важным этапом в исследовании кала
В основном это микроскопические методы исследования, однако в ряде случае]
удается выявить гельминтов визуально Особенно это касается остриц, аскарид
фрагментов бычьего и свиного цепня.
В настоящее время существует огромное количество колроовоскопически:
методов, однако далеко не все из них достаточно эффективны Одним иэ наи
более простых и высокопроизводительных методов выявления яиц паразитов i
кала является эфир-уксуснокислый метод осаждения (Ю А. Березанцеа и со
авт, 1986).
Функциональная диагностика заболеваний органов пищеварения у детей
119
Принцип метода заключается 8 последовательной обработке кала раствором
уксусной кислоты и эфиром Уксусная кислота лучше других химических соеди-
нений эмульгирует кал. Она проникает в непереваренные частицы, состоящие
преимущественно из клетчатки, которые при большом содержании в кале меша-
ет исследованию. Последовательное добавление в пробу эфира и перемешива-
ние приводит к извлечению из содержимого растворимой в эфире уксусной кис*
лоты вместе с пропитанными ею каловыми частицами
Тах как удельный вес смеси эфира с уксусной кислотой меньше удельного
веса воды, проба кала, обработанная этими веществами всплывает, а яйца гель-
минтов, имеющих больший удельный вес, чем вода, оседают при центрифугиро-
вании Предлагаемый способ позволяет уменьшить количество осадка а 3-5 раз,
что значительно повышает возможность выявления в нем яиц гельминтов. Метод
имеет существенное значение при диагностике инвазий слабой интенсивности, в
том числе олисторхоэа и других трематодоэов. возбудители которых выделяют
мелкие яйца
В градуированную центрифужную пробирку вносится 7 мп 10% раствора ук-
сусной кислоты и добавляется 1 г кала (до отметки б мл) Проба тщательно пере-
мешивается стеклянной палочкой и через воронку с двойным слоем марли про-
цеживается в другую центрифужную пробирку.
К процеженному эмупьгаггу добавляется 2 мл этилового эфира (исследова-
ние проводить в вытяжном шкафу), пробирка затыкается резиновой пробкой, про-
изводится интенсивное встряхивание в течение 15-20 с. Пробка убирается, а про-
бирка с содержимым центрифугируется в течение 1 мин при 3000 об ./мин или 2
мин при 1500 об./мин, В некоторых случаях образующаяся каловая пробка может
мешать сливу надосадочной жидкости, тогда стеклянной палочкой ее отделяют
от стенок пробирки и после слива ватным тампоном удаляют со стенок ее остат-
ки. Осадок целиком переносят на предметное стекло под покровное (24x24 мм) и
микроскопируют при малом увеличении (окуляр 10, объектив в). Осадок бывает
небольшим, светлым, яйца гельминтов и, особенно, мелкие яйца трематодов хо-
рошо визуализируются
Биохимическое исследование кала
Наиболее важным биохимическим тестом при копрологических исследова-
ниях является определение растворимого белка по методу Трибуле-Вишнякова.
Реакция на растворимый белок бывает положительной при клеточном распаде и
наличии воспалительного экссудата в кале. Однако следует иметь в виду, что если
каловые массы находятся в толстой кишке достаточное для бактериального раз-
ложения белка время, реакция может оказаться отрицательной.
Биохимическое определение общего и раздельного количества жировых про-
дуктов (нейтральный жир, жирные кислоты, мыла, липоиды) имеет важное значе-
ние для выявления синдрома недостаточности всасывания.
* Для оценки состояния кишечника на различных этапах воспаления практи-
ческое значение имеет определение в кале пищеварительных ферментов - энте-
рокиназы и щелочной фосфатазы (табл. 3-17)
Повышение активности кишечных ферментов отмечается при энтероколитах
и острых кишечных заболеваниях, сопровождающихся диареей. Снижение актив-
120
Г лава 3
Таблица 3-17. Активность энтерокиназы и щелочной фосфатазы в кале у здоро
вых детей (в ЕД на 1 г кала)	'
Возраст
Энтерокиназа
Щелочная фосфатаза
1 мес	370139	317011264
2 мес	756187	—
Змее	8371157	77371147
4-6 мес	737178	831211053
7-9 мес	6261127	802811346
10-12 мес	7251103	921011359
1-3 года	412153	18451283
4-7 лет	6116	442165
8-11 лет	4916	396147
12-14 лет	3614	304139
нести * лри хронических расстройствах литания, парентеральной диспепсии,
судативном диатезе и других заболеваниях.
J
Бактериологическое исследование кала
При заболеваниях пищеварительного тракта практически всегда возникав
нарушение нормального биоценоза кишечника, диагностика которого основы^
ется на данных бактериологического исследования кала,
Показания к бактериологическому исследованию кала:	.
1)	длительно протекающие дисфункции кишечника, особенно, на фоне и
тенсивной антибиотикотералии,	j
2)	затянувшийся период реконвалесценции после перенесенных острых к
шечных инфекций;
3)	хронический колит;
4)	неспецифический язвенный колит;
5)	запоры и другая хроническая патология тонкго и толстого кишечника,
6)	наличие очагов хронической инфекции;
7)	обследование часто и длительно болеющих детей,
В)	недоношенность
Ряд авторов ло данным бактериологического исследования кала выделя*
три степени дисбактериоза кишечника При определении степени выражение
ти кишечного дисбактериоза учитывается прежде всего состояние анаэробни
флоры (бифидо-, лактобактерий, эшерихий)	J
Для дисбактериоза А-й степени (компенсированная форма) характер!
уменьшение количества бифидобактерий, лактобактерий, а также полноцл
ных кишечных палочек на 1-2 порядка. Анаэробная флора преобладает ж
аэробной, небольшое количество условно-патогенных микроорганизмов (I
более 2-х видов) высевается при достаточно высоком уровне бифидобакч
рий,	1
При Н-й степени дисбактериоза (субкомпенсированная форма) наблюл
ется угнетение анаэробной флоры, количество которой становится равным ч
функциональная диагностика заболевании органов пищеварения у детей
121
аблица 3-16. Показатели бактериологического исследования фекалий у здоро-
вых детей
Микрофлора	Новорожденные	Дети старше 1 года
Патогенные штаммы Е соН Общее количество Е со// Е со// со слабовыраженными фермента- тивными свойствами Лактозонегативные энтеробактерии Гемолизирующая Е gqH (%) Кокки в общей сумме микробов Бифидобактерии Бактерии рода Proteus Грибы рода Candida Молочнокислые бактерии Энтерококки Прочив микроорганизмы	0	0 100-700 млн/г	300-400 млн/г не более 10% не более 5% 0	0 не более 25% 10° и выше	107 и выше 0	0 0	0 0,1-1x10*/г	0,1- 1х107/г 01-Зх107/г	10е/г не выявляются
личеству аэробов; бифидобактерии снижаются до Ю5 -10*. Условно-патоген-
ные микроорганизмы выделяются в ассоциациях, полноценные кишечные ла-
почки заменяются атипичными вариантами (лактозонегативные и гемолизиру-
ющие).
Дисбактериоз ///-# степени характеризуется резко выраженными изменени-
ями аэробная флора преобладает над анаэробной вплоть до полного исчезно-
вения бифидо- и лактобактерий, снижается количество нормальных эшерихий
(менее 50%), некоторые виды условно-патогенных микроорганизмов (клебсиел-
ла, протей, энтеробактер, цитробактер и др.) размножаются до 10s и выше. При
массивном росте увеличивается их протеолитическая активность. Резко нарас-
тает количество ассоциаций условно-патогенной флоры. *
Исследование двигательной активности толстой кишки
Объективная оценка функционального состояния ректоанальной области и
Ободочной кишки имеет большое значение в комплексной диагностике патологии
кишечника.
В настоящее время для изучения двигательной активности кишечника пользу-
ются пятью группами тестов: энтеротензография (регистрация изменений внут-
рикишечного давления), эндорадиозондирование (рад иотел ©метрическое иссле-
дование с использованием специальных радиокапсул), злектроэнтерография (за-
вись электрических биопотенциалов, вызванных моторной деятельностью толстой
№шки с использованием электрогастрографической установки), фоноэнтерогра-
фия (регистрация звукового феномена, возникающего при механической деятель-
122 Глад
ности кишечника) и рентгенологическое наблюдение за пассажем контрастнд
вещества по кишечнику.
Толстокишечная манометрия
Метод позволяет определить внутрилолостное давление в дистальном 07
ле толстой кишки с использованием "открытого" катетера по методике П. ПД
лова (1993) Величина давления в толстой кишке косвенно указывает на xaj
тер ее двигательной активности. S качестве подготовки к исследованию из ра
она литания за 2-3’дня исключают продукты, содержащие грубую клетчатк
накануне исследования последний прием пищи назначают за 12-14 ч до пре
дуры. Для очистки кишечника достаточно очистительной клизмы вечером нэка
не и утром в день исследования.
Исследование производится следующим образом: ребенок укладываете
слину с согнутыми в коленях ногами (для этого используют специальные поде
ки для ног). Через анус на глубину 10-15 см осторожно вводится тонкостей
полимерный эоод. который заполняется водой и далее соединяется с регис
рующим аппаратом (специальный манометр или аппарат Вальдмана). В “Я
внутрилолостное давление в дистальном отделе толстой кишки колеблется в1
делах от 10 до 30 мм вод. ст. Толстокишечная гипертензия указывает на сп
мускулатуры кишечника, гипертонический тип дискинезии. При сниженном ш
рилолостном давлении следует заподозрить гипо- и атонию кишечника. I
Сфинктерометрия
Метод, направленный на определение силы запирательного аппарата*
мой кишки. Для этой цели используют самые разнообразные конструкции а
ратов, однако все они сводятся к тому, чтобы после исчезновения рефлектор
усилия и адаптации сфинктерного аппарата ребенка к прибору, введенной
анальный канал, определить силу произвольного сокращения заднего про?
(ребенка просят сократить задний проход). Силу анального сфинктера регис
руют с помощью специальных приборов.
Баллонография
В кишку через анус вводят зонд, снабженный одним или несколькими баД
нами, соединенными с пишущей системой посредством капсулы Марея с резЯ
вой мембраной, на центральную часть которого опирается рычажок с перомМИ
сокращении кишечника изменения давления передаются на пишущий прибД
фиксируются
Электромиография
Метод основан на регистрации электрических потенциалов, возникающим
деятельности толстой кишки. Электромиографическое исследование двигав
ной функции толстой кишки проводится моноэлектродным способом со слиИ
той оболочки сигмовидной кишки на расстоянии 10 и 20 см от анального отЯ
стия. Активный электрод вводится через тубус ректороманоскола, который пД
Зункционапьндя диагностика заболеваний органов пищеварения у детей
123
'того сразу же извлекается. Индифферентный электрод устанавливается на пред-
варительно обработанную кожу внутренней поверхности правого бедра Регист-
рировать биопотенциалы начинают через 6-10 мин после введения элекгорода в
ечение определенного промежутка времени. Для уточнения двигательной актив-
юсти кишки проводят медикаментозные пробы (с прозерином) и пробы с механо-
вескими раздражителями.
Наибольшее применение описанные методы нашли в проктологической прак-
|Ике
Ректороманоскопия и колоноскопия
Инструментальное исследование толстой кишки у детей в последнее время
чаходит все более широкое применение.
Ректороманоскопия является одним из первых этапов исследования тол-
пой кишки
Основные показания к проведению ректороманоскопии у детей
1)	анальные кровотечения, независимо от их интенсивности и периодичное”
и, включая скрытые;
2)	изменения характера стула, чувство неполного опорожнения кишечника и
Д,
3)	выпадающие при дефекации узлы, опухоли и т.д;
4)	определяемые при пальцевом исследовании узлы, опухоли, внекишечные
юразования и т.д.:
5)	подозрения на поражение дистальных отделов толстой кишки» возникаю-
цие лри других методах исследования.
Противопоказания к проведению ректороманоскопии у детей:
1) разлитой перитонит:
2) выраженные сужения заднего прохода, не пропускающие самые тонкие
трубки аппарата.
Такие состояния, как воспалительные процессы в анальной и лерианальной
области, трещины, сопровождающиеся сильным болевым синдромом, психичес-
кие нарушения являются относительными противопоказаниями, и, при необходи-
мости, ректороманоскопия в этих случаях может быть произведена под нарко-
зом
Колоноскопия - сравнительно новый в детской практике, сложный и трудо-
емкий метод исследования кишечника.
Основные показания к проведению колоноскопии у детей:
1)	кишечные кровотечения,
2)	полипы прямой кишки (для исключения сочетанного поражения других от-
делов кишечника):
3)	подозрение на новообразования, выраженные воспалительные изменения
(( сужение кишки и т.д.;
4)	упорные запоры (для исключения органической природы).
Противопоказания к проведению колоноскопии у детей.
1)	острые инфекционные заболевания;
2)	перитонит;
3)	тяжелая степень сердечной или дыхательной недостаточности,
1
124	l~nwj|
4)	выраженные нарушения свертывающей системы крови
Подготовка к исследованию Для ректороманоскопии длительная лодгото
ка кишечника не требуется Из пищи следует за 2-3 дня исключить продукты, й
держащие грубую клетчатку, накануне исследования прием пищи должен 6bji
прекращен за 12-14 ч до процедуры. Ребенку обычно достаточно очиститель^
клизмы вечером перед исследованием и утром в день исследования Для удал
ния излишней жидкости из дистального отдела толстой кишки за 30-40 мин л
начала процедуры через анальный канал вводится газоотводная трубка. 4
В случае угрозы возникновения кишечного кровотечения, например, при н
специфическом язвенном колите, очищение кишечника не производится Рео
романосколия выполняется сразу же после естественного акта дефекации. ।
Подготовка к колоноскопии требует большой тщательности, так как ллох<
опорожнение кишечника снижает ценность исследования, могут быть пропущей
полипы, деструктивные изменения кишечной стенки, кроме тою, возникают три
ности в проведении самой процедуры	|
Используется несколько схем подготовки пациентов к колоноскопии. t
Схема Р применяется у детей без нарушений характера дефекации. За 1
20 ч до колоноскопии ребенку дают выпить 15-20 мл касторового масла, ве<
ром ставят две очистительные клизмы с интервалом в 1,5 ч, а утром в день i
следования - еще две клизмы с таким же интервалом.	J
Схема II: применяется у больных с диареей (неслецифический язвенный ।
лит, болезнь Крона и др.) В течение 3 дней назначают бесклетчаточную диет}
очистительные клизмы объемом не более 300 мл. одну вечером накануне исст
дования и две утром в день исследования.	]
Схема Ж. применяется у больных с тяжелыми запорами (долихоколон,^
лезнь Гиршпрунга и др.). Больных к колоноскопии готовят несколько дней, наз|
чают бесклетчаточную диету, слабительные средства (бисакодил), очистите;
ные и даже сифонные клизмы с гипертоническим раствором хлорида натрия. э
Колоноскопия младшим детям проводится под общим обезболиванием, ста
шие дети обследуются после премедикации
Эндоскопическая семиотика. Нормальная эндоскопическая картина С
зистая оболочка прямой кишки сочная, розового цвета, немного бледноват;
слегка отечная в области ампулы, влажная, блестящая, сосудистый рисунок п|
слеживается до 1-2 порядка. В прямой кишке может быть небольшое количес1
слизи. У детей старшего возраста отмечается продольная складчатость
Сигмовидная кишка. Просвет ее округлый, слизистая светлая, розовая и
даже беловатая. Поверхность гладкая, сосудистый рисунок прослеживается оче
четко до 2-3 порядка	?
Нисходящая и лоперечноюбодочная кишка Слизистая светлая, гладкая, б
стящая, с выраженным сосудистым рисунком. Складки поперечно-ободочной 4
ки формируют просвет в виде равностороннего треугольника.	'
Восходящая кишка Имеет более насыщенную окраску, обычно розового t
красноватого цвета. Отмечается некоторая отечность слизистой оболочки. Сс
дистый рисунок в межгаустральных промежутках хорошо виден, на eepxymi
складок он менее выражен
Слепая кишка. По внешнему виду напоминает восходящую кишку, сходно^
ся тении образуют треугольную площадку, у основания которой открывается
Функциональная диагностика заболеваний органов пищеварения у детей
125
тье червеобразного отростка Илеоцекальный клапан представляется уплощен*
ным. у детей младшего возраста устье полуоткрыто, направлено вниз У детей
старшего возраста илеоцекальный клапан может выступать в просвет кишки с
сомкнутым устьем
При поражении толстой кишки у детей могут наблюдаться следующие из-
менения слизистой оболочки
1) катаральный процесс - слизистая оболочка застойная, гиперемирована,
красного цвета, отечная с измененным рельефом; верхушки складок кажутся гру-
быми, утолщенными, в просвете обилие слизи. Сосудистый рисунок смазан, вет-
вистость прослеживается до 0-1 порядка;
2} геморрагический процесс - слизистая оболочка яркая, гиперемирована,
кровоточит при прикосновении дистальной частью тубуса (‘симптом кровавой
росы"), диаледезные кровотечения, геморрагии, а иногда и гематомы,
3) эрозивно-язвенный процесс - обнаруживаются единичные или множе-
ственные дефекты слизистой оболочки. Язвы могут быть различной формы и раз-
меров, вокруг них реактивная гиперемия,
4) атрофический процесс - слизистая оболочка бледная, на вид истончена,
сосудистый рисунок резко выражен, сосуды возвышаются над поверхностью сли-
зистой.
Неспецифический язвенный колит Слизистая оболочка кишечника отечна
настолько, что сосудистый рисунок не прослеживается вовсе, разрыхлена, гипе-
ремирована, с множественными или единичными геморрагиями Складки слизис-
той оболочки утолщены Отмечается выраженная зернистость, благодаря чему
поверхность приобретает вид зрелой малины. Весьма характерным является кон-
тактная кровоточивость, легко возникающая при прикосновении концом аппара-
та. Перечисленные изменения квалифицируются как ранние
В дальнейшем на фоне описанных изменений слизистой оболочки обнару-
живаются деструктивные изменения * на гилеремированной и отечной слизистой
оболочке видны поверхностные эрозии или более глубокие язвы, дно которых по-
крывает белесоватый налет В просвете кишки, как правило, оказывается значи-
тельное количество крови, слизи, иногда гноя. В ряде случаев обнаруживаются
псевдополипы, представляющие собой островки сохранившейся отечной слизис-
той оболочки, и участки грануляционных разрастаний.
При длительном течении заболевания развиваются процессы рубцевания:
внутренняя поверхность кишки приобретает пестрый вид вследствие чередова-
ния белесоватых участков рубцов с зонами воспаленной слизистой оболочки и
свежими эрозиями и изъязвлениями Просвет кишки может оказаться суженным
Глава 4
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
ОСНОВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Одной из основных задач в лечении заболеваний органов пищеварения я
ляется постановка правильного диагноза. При ее осуществлении можно стол
нуться с трудностями объективного и субъективного характера. Дети младше!
возраста редко могут сами правильно сформулировать свои жалобы» а де
старшего возраста не всегда точно описывают свои недомогания или же скр'
вают их. Обычно сведения о болезни ребенка сообщают родственники В эт<
ситуации решающее значение для постановки верного диагноза имеет объе
тивное обследование с применением современных методов. Цель настоящ*
главы - описание основных диагностических критериев для наиболее распро
траленных гастроэнтерологических заболеваний без углубления в вопросы of
олатогенеза.	*
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ	j
Под гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью понимают развитие хара
терных симптомов и (или) воспалительное поражение дистальной части пищеея
да вследствие повторяющегося заброса в него желудочного и» в редких случая
дуоденального содержимого. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - на?
более часто встречающееся заболевание, которое, тем не менее, редко диагн
сцируется педиатрами Обычно оно не является изолированным, а встречает!
при патологии верхнего отдела пищеварительного тракта Практически у каждо
4-5 ребенка выявляются те или иные жалобы, указывающие на заболевай*
пищевода	4
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь развивается при недостаточна
барьерной функции кардиального клапана, в результате чего агрессивное соде
жимое желудка забрасывается в пищевод, вызывая в его слизистой оболоч*
функциональные и (или) воспалительные изменения различной степени выраже!
ности Наряду с этим, причинами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни м?
гут стать снижение клиренса пищевода (химического, объемного), а также несги
собность его слизистой оболочки противостоять даже незначительному ловре)
дающему действию агрессивных агентов рефлюктатов
Диагностические критерии основных заболеваний органов пищеварения
127
Основные жалобы. Боли в подложечной области, неприятное чувство "сад-
нения. жжения” за грудиной сразу после проглатывания пищи или во время при-
ема пищи. При выраженных болях дети вообще могут отказываться от еды Боли
за грудиной могут возникать при быстрой ходьбе, беге, глубоких наклонах, подня-
тии тяжестей Нередко после приема пищи отмечается боль за грудиной и в под-
ложечной области, усиливающаяся в положении лежа или сидя
Патогномоничным симптомом является изжога - ретростернальная и/или
шейная (глоточная), которая обычно возникает натощак, после приема пищи, при
усиленной физической нагрузке Следует помнить, что дети младшего возраста
не умеют описать симптомов изжоги. Из других диспелтических явлений встреча-
ются тошнота, звучная отрыжка, рвота, икота, дисфагия и другие
К так называемым "внепищееодным” проявлениям гастроэзофагеальной
рефлюксной болезни относят рефлюксный ларингит, фарингит, отит, ночной ка-
шель.
У 40-80% детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью регистриру-
ются симптомы бронхиальной астмы, развивающейся в результате микроаслира-
ции желудочного содержимого в бронхиальное дерево. Часто поздний ужин,
обильная еда могут спровоцировать приступы удушья.
В анамнезе - патология верхнего Отдела пищеварительного тракта хрони-
ческий гастрит, гастродуоденит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперст-
ной кишки и др
Рекомендуемый объем обследования: pH-метрия пищевода (топографи-
ческая, сравнительная, с провокационными тестами); суточное мониторирование
pH пищевода; эзофагогастродуоденоскопия, биопсия слизистой оболочки пище-
вода (по показаниям), рентгенологическое исследование пищевода (по показани-
ям).
Основные результаты обследования: при pH-метрии - закисление внут-
ренней среды пищевода от 4,0 и менее, при суточном мониторировании pH пи-
щевода - общее количество эпизодов рефлюкса в течение суток более 50 или
общая продолжительность снижения pH в пищеводе менее 4,0 превышает 60 мин;
при эзофагоскопии - признаки воспалительного поражения слизистой оболочки
пищевода, недостаточности кардиального жома, заброса желудочного содержи-
мого в пищевод (см Эндоскопические признаки гастроэзофагеальной релюксной
болезни no I. Tytgat, с. 51)
ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ, ГАСТРОДУОДЕНИТ
Эта группа заболеваний составляет до 80% всей патологии пищеваритель-
ного тракта. Открытие бактерии Н. pylori изменило представление о этиологии,
патогенезе, диагностике и лечении заболеваний верхнего отдела пищеваритель-
ного тракта Наряду с киспотозависимой патологией выделяют так называемые
/HP-ассоциированные", т.е. причинно-связанные с инфекцией Н pylori, заболе-
вания. В терапевтической практике принята Сиднейская классификация гастри-
тов (1990), модифицированная в Хьюстоне (1994). Она объединяет этиологичес-
кий, топографический и морфологический принцип оценки заболевания. Следует
отметить, что на сегодняшний день в педиатрии общепринятой классификации,
128
Глава
учитывающей роль инфекции Н, pylori пока нет, а стандартное копирование при»
цилов Сиднейской классификации гастритов, по нашему мнению, не совсем npi
вомочно,	Ч
Жалобы, Боли в животе имеют интенсивный, чаще приступообразный харэ
тер, локализуются преимущественно в эпигастральной области и правом подр!
берье (сочетанность патологии гастродуоденальной эоны с поражением желч)
выводящей системы) Болевой синдром может быть различной степени выраже!
ности - от слабовыраженных до нестерпимых болей в животе,
При наличии дуоденогастрального рефлюкса боли носят резкий приступоо!
разный характер и сочетаются с повышением температуры тела, рвотой с при&р
сью желчи, тошнотой Часто на первых этапах оказания медицинской помощи ?я
кой приступ расценивается как синдром "острого'’ живота, что становится лрич|
ной диагностических ошибок.	|
Обычно боли возникают натощак и уменьшаются после приема пищи. У ш
тей чаше наблюдаются ранние боли, появляющиеся через 20-30 мин после ед|
Эквивалентом ранних болей является чувство “быстрого насыщения1’. Реже q
мечаются поздние боли, возникающие через 40-60 мин после еды	Я
При повышенной кислотопродукции желудка у детей старшего возраста Л
жет отмечаться классический мойнигановский ритм болей (по имени врачей
Moynihan, охарактеризовавшего такой ритм болей) 'голод - боль - прием пищи
облегчение - голод - боль	Ц
Среди факторов, облегчающих боль, дети указывают чаще всего на лрид
небольшого количества пищи, а усиливающих - употребление жирной пищи/Д
реедание, физическую нагрузку (быстрый бег, прыжки)	Hi
Сезонность обострений отмечается при давности заболевания более 3 Л
обычно в конце сентября, в октябре, когда дети начинают посещать школу и, 11
ответственно, изменяется пищевой стереотип, и в марте, начале апреля, что обЯ
ловлено влиянием метеотропных факторов и метеолабильностью больных я
Дислептические явления - обязательный спутник хронической патологийЯ
стродуоденальной зоны: чаще наблюдаются снижение аппетита, тошнота, рвЯ
нередко с примесью желчи, изжога (при наличии гастроэзофагеальной рефлкЯ
ной болезни), непереносимость жирной и жареной пищи, отрыжка Нередко (Я
является нарушение стула, причем чаще имеет место склонность к запорам. Я
нако может наблюдаться и неустойчивый стул, а также полйфекалия. Я
Более чем у 70% пациентов выявляется отягощенный наследственный аЛ
нез' хроническая патология желудка и двенадцатиперстной кишки, хроничвЛ
холецистит, колит и т.д. у родителей и других кровных родственников. Я
Физикальное обследование. У большинства пациентов наблюдаются Л
ренно выраженные признаки хронической интоксикации и полигиповитаминЯ
При поверхностной пальпации живота довольно часто определяется мышеЗИ
защита передней брюшной стенки, преимущественно в эпигастральной облаЯ
кожная гиперестезия в зонах Захарьина-Геда.	Я
При глубокой пальпации живота обнаруживается болезненность в пилорЯ
оденальной зоне и в точке проекции связки Трейтца У каждого третьего ребЛ
наблюдается сочетанная болезненность в эпигастральной области и в лраВ
подреберье
Диагностические критерии основных заболеваний органов пищеварения
129
Рекомендуемый объем обследования: фиброгастродуоденосколия, рН-
метрия желудка, выявление инфекции Н. pylori, функциональные методы иссле-
дования моторики гастродуоденальной зоны (поэтажная манометрия, дуоденоки-
незометрия и др.), рентгенологическое обследование, в том числе дуоденогра-
фия (по показаниям), гастро- и дуоденобиопсия (по показаниям).
Основные результаты обследования: основой для диагноза служат резуль-
таты фиброгастродуеденоскопии. при которой визуально выявляются изменения
слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (чаще - поверхност-
ный гастрит, дуоденит). При pH-метрическом исследовании обнаруживается в рав-
ной степени либо сохраненная, либо повышенная кислотообразующая функция
желудка. В редких случаях может наблюдаться гипо- и даже анацидность, однако
как показали многочисленные исследования, данное состояние обусловлено не
истинной атрофией слизистой оболочки желудка» а патологическим забросом в
него щелочного дуоденального содержимого.
HP-ассоциированный (хеликобактерный) гастрит (тип В) устанавливается в
результате обнаружения признаков инфекции Н, pylori По данным Л.И. Аруина и
соавт. (1993) основными дифференциально-диагностическими критериями ант-
рального HP-ассоциированного хронического гастрита, характерного для детско-
го возраста, являются:
нередко язвенноподобная симптоматика: периодические боли, голодные, из-
жога, иногда отрыжка кислым;
локальная болезненность в пипородуоденальной эоне;
эндоскопически - на фоне пятнистой гиперемии и отека антрального отдела
желудка нередко видны подслизистые кровоизлияния и эрозии, антральный
спазм, спазм привратника;
гистологически - активный антральный гастрит, множество Н. pylon на по-
верхности и в глубине ямок.
В соответствии с "Рекомендациями по диагностике и лечению инфекции
Helicobacter pylon у детей” (1998) используется следующий диагностический ал-
горитм:
1.	У детей, имеющих жалобы на нарушение пищеварения, с диспепсией, с
болями в животе должны проводиться минимум два неинвазивных диагностичес-
ких теста для определения И. pylori (серологический тест “в калле крови", имму-
иоферментная диагностика, дыхательные тесты: 13С. гелик-тест, тесты на опре-
деление антител в анализах капа, мочи, слюне).
2	В случае получения отрицательного результата следует провести эндоско-
пическое исследование с целью определения вида, характера и локализации по-
ражения.
3.	При получении положительного результата у впервые обследуемых паци-
ентов. следует назначать стандартные схемы антихеликобактерной терапии
4.	При получении положительного результата у повторно обследуемых паци-
ентов. или у пациентов после проведенной эрадикационной терапии, назначает-
смндоскопическое исследование со взятием биопсии для определения чувстви-
тельности Н pylori к применяемым лекарственным препаратам.
5	После проведенного лечения контроль за качеством зрадикации осуще-
ствляется при помощи эндоскопических методик не ранее чем через 6 нед.
1 - W1
130
Гл а ।
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И (ИЛИ)
ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Язвенная болезнь - хроническое рецидивирующее заболевание, оснс
ным локальным проявлением которого является язвенный дефект слиэист
оболочки желудка и (или) двенадцатиперстной кишки В последнее десяти,
тие отмечен резкий рост распространенности язвенной болезни среди де;
старшего школьного возраста и подростков. В структуре патологии ЖКТ у ,
тей язвенная болезнь составляет 5-6%, что почти в 10 раз больше, чем в
чале 90-х годов
Инфекция Н. pylori признается основным этиологическим фактором раз
тия хронической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, однако этот ф>
не является бесспорным Большую роль в формировании болезни играют п
хосоциальные (лсихотравмы, устойчивые стрессы, конфликтные ситуации в
мье и школе), токсико-аллергические (частый и необоснованный прием лек
ственных средств, токсикомания, злоупотребление алкогольными налитками,
рение и наркомания, пищевая и лекарственная аллергия) и наследственное
ституциональные (генетическая предрасположенность, астеническое тело*
жение. слабый тип нервной системы) факторы. Среди заболевших преобл;
ют лица мужского пола.
Жалобы ребенка, страдающего язвенной болезнью: в первую очередь,
боли, которые носят стойкий и упорный характер. Они локализуются в эпиг
ральной и пилородуоденальной зоне. У старших школьников типичным станов
ся мойнигановский ритм болей
Для язвенной болезни характерно возникновение болевого синдрома в i
ное время: ребенок просыпается из-за появления болей, чаще всего в ран
утренние часы (4.00-5 00), что связано со скачкообразным повышением кис
толродукции железами желудка
Особенностью язвенной болезни в современных условиях стало ее лате
ное течение: дети в течение длительного времени могут не предъявлять ника
жалоб на боли в животе, изредка наблюдаются лишь чувство быстрого пасы
ния. тошнота и тяжесть в животе. Первым клиническим проявлением патолс
в этом случае является симптоматика язвенного кровотечения - рвота “кофей
гущей”, мелена, резкая слабость, утомляемость. У таких детей обычно и в по
дующем не наблюдается болевого синдрома, очередное обострение забои
ния вновь проявляет себя признаками кровотечения.
При объективном обследовании обнаруживаются выраженные приз)
хронической интоксикации и полигиловитаминоза. астенические, вегетатив
расстройства, чаще с преобладанием тонуса парасимпатического отдела вег
тивной нервной системы. При аускультации сердца нередко выслушивается
топический шум в точке Боткина и на верхушке функциональной природы, т;
или брадикардия, снижение артериального давления (у ваготоников).
При осмотре живота определяется мышечная защита передней брюш
стенки, преимущественно в эпигастральной области, кожная гиперестезия в
нах Захарьина-Геда При пальпации живота - выраженная болезненность в 1
гастрии, пилородуоденальной зоне, в проекции связки Трейтца. У 30% детей
Диагностические критерии основных заболеваний органов пищеварения
131
бпюдается сочетанная болезненность в эпигастральной области и в правом под-
реберье. положительные пузырные симптомы.
Рекомендуемый объем обследования: на первом этапе - выявление ин*
фекции И. pylori, далее - фиброгастродуоденоскопия, топографическая рН-мет-
рия желудка, диагностика гастроинтестинальной гилерреактивности (кислотный
профиль желудка, реактивность париетальных клеток, дуоденокинезометрия, оп-
ределение выраженности дуоденогастрального рефлюкса вне периода "свежей
язвы/, биопсия слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (по
показаниям) Рентгенологическое исследование применяется только в тех случа-
ях, когда есть подозрение на аномальное строение органов верхнего отдела пи-
щеварительного тракта (артериомезентериальная компрессия и др.).
Основные результаты обследования: при хеликобактерной этиологии яз-
венной болезни инфекцию Н. pylori определяют, как минимум, двумя диагности-
ческими тестами
В любом случае (наличие или отсутствие Н. pylori) основой для для поста-
новки диагноза является эндоскопическое исследование: визуально определяет-
ся дефект слизистой обопочки ("свежая” язва), обычно округлой формы, чаще е
пилорическом отделе желудка или в луковице двенадцатиперстной кишки, У не-
которых пациентов язвенный дефект обнаруживается в стадии репарации в виде
"рубца”, "пятен” - участков грануляционной ткани, деформации луковицы двенад-
цатиперстной кишки. При этом выявляется та или иная степень воспалительных
изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, очень час-
то эрозивный дуоденит При симптомах язвенного кровотечения обнаруживается
кровоточащая язва.
При выявлении Я. pylori у повторно обследуемых детей или после проведен-
' ной эрадикационной терапии производится эндоскопическое исследование со
взятием биопсии для определения чувствительности Н. pylon к применяемым ле-
карственным средствам
При pH-метрии желудка выявляется значительное повышение его кислото-
образующей функции, резкое увеличение зоны максимальной кислотности, суб-
компенсированная или декомпенсированная функция антрального отдела
При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов зна-
чительно чаще диагностируется гастроинтестинальная гиперреактивность (гипе-
рацидность, гилерергический ответ париетальных клеток, гипердуоденокинезия,
патологический уровень дуоденогастрального рефлюкса)
ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Желудочно-кишечное кровотечение - жизнеугрожающее осложнение ряда
ьЬстроэнтеропогических заболеваний, требующее неотложной помощи Около
ЙО% всех кровотечений возникают из верхних отделов пищеварительного тракта
примерно, 10% - из нижних В свою очередь 90% кровотечений из нижних от-
делов приходится на толстую кишку.
| По этиологическому принципу все кровотечения из ЖКТ делятся на язвен-
мые и неязвенные (варикозное расширение вен пищевода, ущемленная грыжа,
риндром Маллори-Вейса, дивертикулы и др.). Наиболее частой причиной гастро-
132	Глава 4^
интестинальных кровотечений является язвенная болезнь желудка и (или) двЦ
надцатиперстной кишки	J
Самостоятельную группу причин составляют поражения сосудов (ангиодисп!
лазии) пищеварительной системы, болезнь Рандю-Ослера, артериовенозным
аневризмы, синдром Эллерса-Данло, геморрой и др. В детском возрасте эачас!
тую желудочно-кишечные кровотечения наблюдаются при гематологических за?
болеваниях, в частности, при нарушениях свертывающей системы крови - гемсД
филия, лейкозы, болезнь Верльгофа и др	/
В последние годы особую тревогу среди педиатров вызывают гастроинтеЭ
тинальные кровотечения, связанные с травматическим повреждением лищева?
рительного тракта в результате попадания инородных тел, ножевых и огнестрелсЛ
ных ранений, тупых травм живота.	i
Клиническая картина при гастроинтестинальных кровотечениях у детей за>
висит от многих факторов и, прежде всего, от степени кровопотери. Кроме тога
имеет значение характер основного заболевания, возраст больного, наличие с|>
путствующей патологии, состояние компенсаторных возможностей организма? Ц
зависимости от того, в каком отделе пищеварительной системы находится источ|
ник кровотечения, ведущими клиническими проявлениями становятся рвота с крс
вью (гематемеэис), черный, дегтеобраэный стул (мелена), выделение с капой
алой крови (гематохеэия),
Рвота с кровью наблюдается в тех случаях, когда источник кровотечен^
располагается в верхних отделах (пищевод, желудок, тонкая кишка) и объем крс
вопотери превышает 50-100 мл. Как правило, через определенный лромежутс
времени после рвоты появляется мелена. Цвет рвотных масс определяется
калиэацией источника кровотечения и темпами его развития Так, при лищево^
ном кровотечении (варикозное расширение вен пищевода, синдром Мал лори-Веи
са) отмечается рвота с примесью крови темно-вишневого цвета, при кровотечч?
нии из язвы желудочной локализации рвотные массы имеют вид “кофейной гущ?
(при профузном кровотечении возможно появление примеси яркой, алой кровив
Мелена также свидетельствует о кровотечении из верхних отделов ЖКТ, тм
как при кровотечениях из нижних отделов в стуле обнаруживается малоизменёЯ
мая кровь. Дегтеобраэный, жидковатый стул часто сопутствует рвоте с кров^|
но может отмечаться и без нее У детей мелена появляется через 3-8 ч посГ
начала кровотечения, причем при массивном кровотечении из желудка или дв_
надцатиперстной кишки стул имеет не черный, а темно-вишневый цвет, что объ^
няется быстрым пассажем крови по кишечнику При малом объеме кровотеченй
а также при наклонности к запорам, кал остается оформленным и имеет черн*
окраску.	*
Появление алой крови в стуле указывает на локализацию источника кров
течения в дистальном отделе кишечника (прямой, сигмовидной, восходящей иг
поперечной ободочной кишках). В некоторых случаях при гиперкинезии толст
кишки и обильной кровопотере выделение алой крови или ее свежих сгустков
калом может наблюдаться при кровотечениях из проксимальных отделов кише
ника (патология баугиниевой заслонки, поражение власоглавом).	'♦
Обычно у детей имеютсяся общие симптомы гастроинтестинальных кров
течений - бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, слабое^
головокружение, ощущение шума или звона в ушах, *снег’ или 'мелькание
Диагностические критерии основных заболеваний органов пищеварения
133
Таблица 4-1. Определение степени кровопотери (Запрудное А. М. и совет., 1993)
Показатели	Степень кровопотери		
	Легкая	Средняя	Тяжелая
Эритроциты, 1012/л	3	25	<2.5
Гематокрит	08	0,25-0,29	<0,25
Пульс	+10-15%	+20-30%	+50%
АД	Норма	-10-15%	-<50%
Шоковый индекс	0,8-1,2	1,3-2 0	>2 0
ОЦК	-15-20%	-25-30%	-35% и более
шек” перед глазами, одышка, холодный липкий пот, сердцебиение, аритмия низ-
кое артериальное давление, нередко обморочное состояние, олигурия Неспеци-
фические признаки кровотечения могут предшествовать появлению рвоты с кро-
вью, дегтеобразного стула или быть превалирующими в клинической картине за-
болевания.
При осмотре отмечается напряжение передней брюшной стенки, затрудне-
ние глубокой пальпации, положительный синдром Менделя. Характерно, что на
фоне начавшегося кровотечения у ребенка исчезают боли в животе вследствие
"тампонирования" язвенного дефекта сгустком крови (симптом Бергмана).
Рекомендуемый объем обследования. Общий анализ крови (уровень ге-
моглобина, гематокрит, содержание эритроцитов, тромбоцитов), определение
группы крови и резус-фактора (на случай трансфузионной терапии), определе-
ние ОЦК (объема циркулирующей крови), по показаниям проводится исследова-
ние параметров свертываемости крови (уровня протромбина, фибриногена, вре-
мени кровотечения и др,), эндоскопическое исследование (фиброгастродуоденос-
копия, колоноскопия, ректороманоскопия) В сложных случаях может потребовать-
ся селективная ангиография и сцинтиграфия.
Основные результаты обследования. О тяжести гастроинтестинального
кровотечения судят по степени кровопотери, которую оценивают по ряду клини-
ческих и лабораторных признаков (табл. 4-1).
В клинической практике обычно нет возможности реального определения
дефицита ОЦК, поэтому для приблизительного определения степени кровопо-
тери используют показатели шокового индекса, который вычисляют по методу
Дльговера путем деления частоты сердечных сокращений на величину систо-
лического давления. В норме шоковый индекс составляет 0,5-0,6. Значения
шокового индекса более 0,8 указывают на дефицит 15% ОЦК, более 1,3 - 30%.
более 2,0 - 70%
При наличии у ребенка кровавой рвоты и мелены фиброгастродуоденоско-
Пия позволяет выявить источник кровотечения весьма надежно. Предваритель-
ное введение назогастрального зонда подтверждает наличие крови в просвете
Желудка, а выполненное промывание желудка через зонд облегчает последую-
щее выполнение гастроскопии. При наличии кровавого стула обследование на-
чинается с пальцевого ректального исследования, дополняемого последующей
[ректороманоскопией, а в необходимых случаях колоноскопией Правильное и сво-
134	Глава»
©временное применение эндоскопических методов позволяет обнаружить исто^
ник кровотечения более чем у 90% больных.
Если при использовании эндоскопических методов источник кровогеченй
не удается выявить, то применяются селективная ангиография и сцинтиграфи^
которые оказываются особенно эффективными в тех случаях, когда источи*
кровопотери (например, сосудистые гемангиомы) располагается в средних о
делах тонкой кишки. При ангиографии обнаруживается поступление контрас*
ной массы в просвет кишечника, причем исследование дает обычно nonoxj
тельные результаты, если объем кровопотери превышает 0,5 мл/мин При сцц
тиграфии, проводимой с эритроцитами, меченными "фТс, или с тромбоцитам
меченными 111 In, фиксируется выведение радиоактивных изотопов через пищ
верительный тракт. Этот метод дает положительные результаты при объеме кр
волотери свыше 0.05 мл/мин.	$
Тесты, которые ранее использовались в клинических условиях для выяви
кия в кале скрытой крови, в настоящее время свое значение потеряли.
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА
ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Дискинезия билиарного тракта - патология сопутствующая большинству
болеваний органов пищеварения. В настоящее время первичность дискинез
желчевыводящих путей исключается. Считается, что функциональные расстр<
ства желчевыводящих путей - одно из клинических проявлений той или иной i
тологии верхнего отдела ЖКТ (гастрит, гастродуоденит, язвенная болезнь, ла
реатит и др.). Нарушения моторной функции и деятельности сфинктерного ат
рата желчевыводящих путей лежат в основе развития холестаза, сущность ко
рого сводится к расстройству печеночно-кишечной циркуляции желчи и ее komi
нентов, изменению физико-химических (коллоидных) и бактериостатичеои
свойств желчи.
Дискинезия желчевыводящих путей у детей наблюдаются чаще в виде гит
тонической и смешанной форм, реже - гипотонической.	;
Жалобы. При гипертонической форме дискинезии желчевыводящих nyi
больные жалуются на приступообразную, колющую боль в правом подребер
или в правом боку (дети младшего возраста - в околопупочной области). Оч«
редко наблюдается иррадиация болей в правое плечо, лопатку. Достаточно ;
рактерный симптом - резкая коликообразная боль в правом боку при быстр
беге, быстрой ходьбе (на уроках физкультуры, кроссах и т,д), что объясняет
дополнительным растяжением капсулы и без того увеличенной печени при э<
читальном притоке к ней венозной крови.	;
Гмиотоническая форма дискинезии клинически характеризуется постоянна
ноющей, тупой болью в правом боку. Эмоциональное напряжение, погрешно<
в питании могут усиливать болевые ощущения
Диспепсия непременно сопутствует дискинезии желчевыводящих путей. О
проявляется в снижении аппетита, тошноте, непереносимости жирной пищи, pei
возникают рвота (при переедании, употреблении жирной и спадкой пищи), ины
Диагностические критерии основных заболеваний органов пищеварения
135
горечь во рту (первые признаки несостоятельности клапанного аппарата верхне-
го отдела пищеварительного тракта), неустойчивость стула*
При объективном обследовании обращают внимание астеновегетативные
расстройства, чаще с преобладанием активности симпатического отдела вегета-
тивной нервной системы, болезненность при пальпации в правом подреберье,
положительные пузырные симптомы (Кера, Ортнера, Мюсси и др*) более чем у
70% пациентов - умеренная гепатомегалия*
Рекомендуемый объем обследования: ультразвуковое исследование жел-
чного пузыря и желчевыводящих путей, лечебно-диагностическое дуоденальное
зондирование, фиброгастродуоденоскопия, анализ желчи и кала на паразитов,
посев желчи на микрофлору, холецистография (по показаниям), биохимическое
исследование желчи
Основные результаты обследования. Наиболее важным для диагностики
исследованием является ультразвуковое изучение желчевыводящей системы,
которое позволяет выявить характер двигательных нарушений желчного пузыря,
установить аномалии развития желчевыводящих путей, которые в ряде случаев
могут служить причиной дискинетических расстройств.
При лабораторно-инструментальном обследовании ребенка выявляются из-
менения показателей фракционного дуоденального зондирования, которые зави-
сят от типа дискинетических расстройств желчного пузыря и желчных ходов При
микроскопии желчи определяются нарушения коллоидного равновесия желчи
(увеличение количества кристаллов холестерина, кальция билирубината) У боль-
шинства детей выявляются паразиты (вегетативные формы лямблий, яйца опио
торхисов, личинки кишечной угри цы и др.).
Биохимическое исследование желчи проводится лри подозрении на желчно-
каменную болезнь, при этом при гиперкинетической форме отмечается снижение
биохимических ингредиентов желчи, а лри гипокинетической - повышение.
Пероральная или внутривенная холецистография играет важную роль в не-
которых клинических ситуациях, однако должна выполняться ло строгим показа-
ниям (следует помнить о лучевой нагрузке на растущий организм).
ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ
В формировании хронической патологии желчевыводящей системы особое
значение придается стойким функциональным расстройствам желчевыводящей
системы и аномалиям развития желчного пузыря, которые способствуют холес-
тазу При нарушении оттока желчи, изменении ее коллоидного и бактерицидного
состояния, а также иммунологического гомеостаза инфицирование билиарной си-
стемы обычно осуществляется условно-патогенной аутофлорой из кишечного от-
дела ЖКТ, хронических очагов инфекции (ЛОР-пэтология, кариес и др) Появле-
, нию аутофлоры в желчи во многом способствует дисбиоценоз верхних отделов
ЖКТ В последние годы в формировании хронической патологии желчного пузыря
значительную роль стала играть грибковая инфекция.
Хронический холецистит в детском возрасте встречается нечасто Обычно
он проявляется у детей старшего возраста, однако и о пациентах младшего воз-
раста забывать не стоит, особенно при наличии аномалий желчного пузыря
136
Глава 4'
Жалобы. Приступы болей в правом подреберье возникают, главным обра-
зом, после физической нагрузки, стрессовых ситуаций, диетических логрешнос^.
тей (употребление жирной, очень сладкой пищи и тд), обострения интеркуррен-3
тных заболеваний, а в редких случаях и без видимой причины. Характер бопевО|
го синдрома во многом определяется типом дискинезии желчевыводящих путей/
однако боли имеют более постоянный характер, нередко с иррадиацией в npai
вую сторону тела. При вялотекущих формах отмечаются непостоянные ноющиЭ
боли или просто чувство тяжести в правом боку	I
Характерны упорная тошнота, иногда рвота, отрыжка, снижение аппетита^
расстройства стула. В той или иной степени выражены симптомы хронической,
интоксикации: головная боль, повышенная утомляемость, расстройства сна, эмо
циональная лабильность, снижение успеваемости, субфебрильная температура,
При объективном осмотре отмечаются симптомы хронической интоксика-
ции и полигиповитаминоза, При пальпации живота выявляется болезненность я
области правого подреберья, стойкие пузырные симптомы. Постоянным признак
ком является увеличение размеров печени, ее болезненность при пальпации. *
Хроническому холециститу всегда сопутствуют клинические признаки лорар
жения других органов ЖКТ, чаще его верхнего отдела (хронический гастрит» дус£
денит, панкреатит),	Л
Рекомендуемый объем обследования: ультразвуковое исследование жел-
чного пузыря и желчевыводящих путей, холангиохолецистография, лечебно-д»
агностическое дуоденальное зондирование, анализ желчи и кала на паразитов
посев желчи на микрофлору, биохимическое исследование желчи и крови (сищГ
ром холестаза), ретроградная холангиопанкреатография (по показаниям), фи^
рогастродуоденосколия.	Т
Основные результаты обследования. Диагноз хронического холецистит
подтверждается рядом лабораторно-инструментальных методов исследована
В период обострения заболевания в общем анализе крови выявляется умерег
ный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ
Решающую роль в установлении диагноза имеет ультразвуковое исспедо»
ние билиарной системы При хроническом холецистите определяются утолщен»
и уплотнение стенок желчного пузыря свыше 2 мм, наличие сонографическое
синдрома Мерфи, увеличение размеров желчного пузыря более чем на 5 мм с
верхней границы возрастной нормы, наличие тени от стенок желчного пузьфз
наличие паравиэикальной эхонегативности, сладж-синдром (Международные кри
терии воспаления желчного пузыря. Вена, 1998)	3
Распространенное исследование билиарной системы - дуоденальное зо
дирование - указывает на дискинетическме и дистонические изменения желч
выводящего тракта. При микроскопии выявляются воспалительные изменена
желчи и нарушение ее коллоидного состояния: цилиндрический эпителий жеп
ных ходов, лейкоциты (имеют относительное диагностическое значение), крй
таллы желчных кислот в большом количестве, детрит, слизь, снижение pH пуэЫ
ной желчи до 4,0-5,0. Бактериологический анализ желчи обычно выявляет ро
условно-патогенной флоры, чаще всего стафилококка, кишечной палочки С о
лью получения достоверных результатов одновременно рекомендуется лроизй
сти анализ кала на дисбактериоз кишечника.
Диагностические критерии основных заболеваний органов пищеварения
137
Применение внутривенной холецистографии дает возможность определить
форму и функции желчного пузыря, диагностировать наличие анатомичкских ано-
малий и конкрементов
При проведении биохимической гепатограммы обычно выявляются признаки
холестатического синдрома (увеличение концентрации холестерина, р-липолро-
теидов, активности щелочной фосфатазы), в некоторых случаях может наблю-
даться кратковременная гипертрансфераземия (АлАТ).
ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Желчнокаменная болезнь - заболевание, связанное с нарушением обмен-
ных процессов в гепатобилиарной системе и характеризующееся образованием
желчных камней а печеночных желчных протоках (внутрилеченочный холелити-
аз), в общем желчном протоке (холедохолитиаз) или, что встречается чаще все-
го, в желчном пузыре (холецистолитиаз)
Проблема желчнокаменной болезни у детей вызывает очень много споров
Среди врачей сложилось необоснованное мнение, что в детском возрасте желч-
нокаменная болезнь встречается редко Однако такое утвержение касается лишь
тех случаев, в которых становиться необходимым оказание хирургической помо-
щи Между тем известно, что литогенез занимает многие годы, и болезнь дебюти-
рует задолго до образования собственно камней.
В детском возрасте среди причин развития желчнокаменной болезни имеют
значение аномалии развития желчного пузыря, ведущие к холестазу, наследствен-
ная отягощенность, нарушения обмена веществ, ожирение, гиперлипидемия, дис-
метаболические нефропатии (оксалурии, уратурии). Несомненна роль хроничес-
ких заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта (гастродуодениты, яз-
венная болезнь и др.) Особое значение придается хроническому холециститу и
нарушению желчевыделителькой функции печени, которые являются не столько
этиологическими факторами, сколько представляют собой патогенетические зве-
нья в развитии желчнокаменной болезни.
Клинические проявления желчнокаменной болезни зависят от места рас-
положения камней, их размеров, активности воспалительного процесса, функци-
онального состояния желчевыаодяйхей системы.
Чаще всего желчнокаменная болезнь в детском возрасте протекает латент-
но Некоторые пациенты, имеющие единичные желчные камни, могут вообще не
предъявлять жалоб. В остальных случаях отмечаются непостоянные боли в жи-
воте различной локализации: в правом подреберье, эпигастральной области, вок-
руг лупка Боль типична для билиарной дискинезии - провоцируется приемом
жирной и жареной пищи Дети нередко ощущают тошноту, горечь во рту Следует
отметить, что диспепсия, непереносимость жирной пищи ни в коей мере не явля-
» ются не патогномоничными для желчнокаменной болезни симптомами, а отража-
' ют лишь нарушения билиарного транспорта желчи
; Типичная “желчная колика" а детском возрасте возникает редко, так как тран-
зиторная обтурация желчного протока возможна только при крупных размерах
' камней Возникновение копики наступает обычно внезапно или связано с погреш-
ностями в питании, с физическими или эмоциональными перегрузками У лаци-
138
Глав
ентов дошкольного и младшего школьного возраста приступ болей сопровожу
ется повышением температуры тела, навязчивой тошнотой, рвотой с примес
желчи Боли интенсивные, обычно нелокализованные или же локалиэующиес
правом подреберье или эпигастральной области (у старших школьников), ир
диирующие в правое плечо и лопатку Во время приступа отмечаются учаще
дыхания и урежение пульса в результате раздражения диафрагмального не,
(вагус-феномен).
При объективном осмотре в случае латентного течения желчнокамен!
болезни определяется болезненность в правом подреберье, нередко увеличе
печени и положительные пузырные симптомы,
В случае желчной колики дети беспокойны, пальпация живота лрактиче
невозможна из-за резкой его болезненности и защитного напряжения мышц
редней брюшной стенки, Лри обтурации общего желчного протока развива
желтуха, появляются ахоличный стул и темная моча цвета '‘пива”.
Рекомендуемый объем обследования: ультразвуковое исследование
чени и желчевыводящих путей, холецистография, ретроградная холецистоп
реатография (по показаниям), динамическая гепатобилисцинтиграфия, ду<
нальное зондирование, биохимический анализ желчи, биохимический анализ
ви (холестерин, p-липопротеиды, щелочная фосфатаза, АлАТ, АсАТ и др,).
Основные результаты обследования» Рентгенологическое и ультразв
вое обследования, а также динамическая гепатобилисцинтиграфия, долог
друг друга, позволяют уточнить размеры, консистенцию и локализацию кон
ментов. Точность диагностики достигает 98%. Большинство камней находит
желчном пузыре	4
При проведении дуоденального зондирования, которое следует вылолн
очень осторожно, выявляется дискинезия желчевыводящих путей. При микрос
лии возможно обнаружение мелких конкрементов, кристаллов билирубина и
лестерина, особенно в порции В. Нередки признаки воспалительных измене
желчи: цилиндрический эпителий желчных протоков, лейкоциты, снижение pH
эырной желчи в кислую сторону.
Биохимическими методами определяется сверхнасыщенная желчь (увел»
ние концентрации холестерина, снижение синтеза желчных кислот и тд.). I
проведении биохимической гелатограммы нередко выявляются сопряженные г
знаки холестаза (увеличение концентрации холестерина, p-липопротеидов, ак*
ности щелочной фосфатазы), в некоторых случаях (например, при желчной
лике) может наблюдаться кратковременная гилертрансфераземия
Клиническое развитие желчнокаменной болезни можно представить ло<
дийно4
I стадия - нарушение коллоидных свойств желчи, определяемое на осг
НИИ
биохимического анализа
(изменение соотношения основных ингредиен
желчи и повышенный индекс литогенности) и ультразвукового исследования (
щение желчи, ее негомогенность, осадок в желчном пузыре и желчных xi
(сладж-синдром).
II стадия - микрокалькулеэ наряду с изменениями, характерными для
вой стадии, выявляются конкременты размером до 5 мм в диаметре или жег
виде негустой “замазки".
Диагностические критерии основных заболеваний органов пищеварения
139
ill стадия - макрокалькулез: определяются конкременты размером более 5
им в диаметре,
В детском возрасте обычно наблюдаются первые две стадии развития желч-
нокаменной болезни, хотя описаны случаи и макрокалькулеза
ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Хронический панкреатит у детей встречается нечасто. Наиболее значимую
толь в возникновении хронического панкреатита играют воспалительно-деструк-
ивные заболевания двенадцатиперстной кишки, перенесенные вирусные и бак-
териальные инфекции (эпидемический паротит), алиментарные причины (пере-
едание, злоупотребление высокоэкстрактивными продуктами литания - концент-
рированный бульон, крепкий кофе, копчености, обильный прием жиров, сладос-
тей, неумеренное потребление свежих овощей и фруктов, а также соков из цит-
русовых) Особо важное значение имеет пищевая аллергия и наличие хроничес-
ких очагов инфекции. Среди других причин развития хронического панкреатита
следует указать последствия травмы живота, семейную липидемию, гиперпара-
тиреоидиэм, обструкцию главного панкреатического протока (стеноз, камень, опу-
холь), последствия трансплантации органов, липодистрофию идиопатической
природы и др. Причиной хронического панкреатита у подростков может стать зло-
употребление алкоголем, токсикомания.
Клинические наблюдения показали, что через 1,5-2 мес после перенесенно-
го острого панкреатита происходит хронизация интерстициального воспалитель-
ного процесса в поджелудочной железе.
Жалобы. Доминирующим признаком при хроническом панкреатите является
приступообразный болевой синдром в верхней половине живота. Обычно боле-
Кой приступ провоцируется погрешностями в литании, либо возникает после пе-
ренесенной бактериальной или вирусной инфекции. У большинства детей отме-
чается “глубокое” ощущение боли, ее усиление в ночное время (в положении
(лежа) Опоясывающий характер боли с иррадиацией в левый бок, поясницу от-
। йечается довольно редко, при тотальном поражении железы. Изолированноя боль
j | левом подреберье также встречается нечасто,
1 г Диспелтические явления стабильны и наблюдаются у всех детей с хроничес-
панкреатитом упорная, иногда навязчивая и мучительная тошнота, рвота
(чаще повторная, реже однократная), не приносящая облегчения, горечь во рту,
Мильная саливация, изжога. Нарушения аппетита могут проявляться в его сни-
жении или избирательности.
Г Характерны изменения стула - отмечаются запоры, поносы или их чередова-
ние. метеоризм, периодически полифекапия Кал при внешнесекреторной недоста-
(ТОчности жирный, серо-коричневого цвета, зловонный
Дети жалуются на быструю утомляемость, нарушение сна, снижение успевае-
мости в школе, раздражительность и тд.
При объективном осмотре - выявляются симптомы хронической интокси-
кации и полигиловитаминоза (серовато-зеленоватый, бледный оттенок кожи лица,
особенно носогубного треугольника, "тени" или “синева" под глазами, сухость губ,
^еды и т.д.)
i
140	Глазау
Обязательно определяются симптомы вегетативной дистонии с лреоблада
ни ем активности того или иного отдела вегетативной нервной системы (в пода»
ляющем числе случаев встречается ваготония).
При осмотре живота отмечается устойчивый мышечный дефанс верхней П(
ловимы передней брюшной стенки, в одних случаях локализованный (симлто
Кертэ), в других - более распространенный; гиперестезия кожи в области слей
от пупка до левого реберно-позвоночного угла (симптом Бергмана-Калька), пр
пальпации выраженная болезненность в зоне Шоффара, точках Мейо-Робо
на, Кача, Де-Жардена, положительная пальпация живота по Гротту При дл
тельном рецидивирующем течении заболевания обращает на себя вниманй
плотность и атрофическое истончение мышечного слоя поясничной облас!
слева.
Рекомендуемый объем обследования: копрограмма (содержание мыше
ных волокон и жира в кале), метод Ван де Камера (определение суточного к
личества жира в кале), биохимическое исследование крови (амилаза, липаза
др,), панкреатическое зондирование, секретин-панкреозиминовый стимулируй
щий тест, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, фиброгас
родуоденоскопия, определение уровня сахара в крови (для выявления внутри
секреторной недостаточности), ретроградная холецистоланкреатография (по ri
казаниям)
Основные результаты обследования. При обострении хронического пай
реатита в периферической крови определяется умеренный лейкоцитоз, сдвиг ле1
коцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.	*
В биохимической панкреатограмме - повышение активности липазы, амил
зы, протеолитической активности крови.
При копрологическом исследовании выявляется амилорея, стеаторея, реж|
креаторея; резко увеличчивается содержание общего жира в суточном колич
стве кала.	7
Диагностическую ценность имеют изменения показателей объема, бикарб
натной щелочности, активности панкреатических ферментов в дуоденальном с'
держимом, полученном в ходе зондирования (тест с 0,5% раствором соляной
лоты, секретином или панкреозимином). В начальных стадиях заболевания у д
тей преобладает гиперсекреторный тип панкреатической секреции, в более п
эдних - выявляется гипосекреторный тип, не исключены и другие варианты. Пр
воцирующме тесты положительны
Высокую диагностическую ценность имеет ультразвуковое исследование по,
желудочной железы. В большинстве случаев в фазу развернутых клиничесю
проявлений эхографически выявляется диффузное или локальное увеличен»
поджелудочной железы Контур ее четкий, несколько неравномерный. От ларе
химы регистрируются множественные изолированные рассеянные по всему ср
эу сильные эхосигналы, либо единичные крупные, хорошо выделяющиеся на фо'
светлой, вследствие отека, паренхимы, через которую легко проходит ультразв)
Наличие слабого эхогенного фона вызвано наличием интерстициального отей
Некоторые исследователи обнаруживали полное или частичное расширение лр
тока поджелудочной железы, наблюдающееся только в период обострения. 4
Эхография точнее отражает состояние поджелудочной железы при хрониче
ком панкреатите, чем рентгенологическое исследование. Однако последнее Я
Диагностические критерии основных заболеваний органов пищеварения
141
утратило своего значения При дуоденографии, в том числе в условиях искусст-
венной гипотонии, двенадцатиперстная кишка раздражена, отчетливо определя-
ется рефлкжсирование содержимого в желудок Отмечается функциональный
спазм сфинктеров двенадцатиперстной кишки, увеличение размеров большого
дуоденального сосочка (симптом ‘восьмерки” или “буквы М"), его недостаточ-
ность. исчезновение обычной равномерной зубчатости по медиальному контуру
двенадцатиперстной кишки Иногда двенадцатиперстная кишка атонична, в ней
на длительное время задерживается контрастное вещество, складки слизистой
оболочки сглажены» В некоторых случаях можно выявить развернутость скобы
двенадцатиперстной кишки, возникшую в результате выраженного отека подже-
лудочной железы У детей очаги склероза и кальцификагы в проекции железы
обнаруживаются редко.
ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ И ЦИРРОЗЫ
Хронические гепатиты и циррозы в детском возрасте встречаются нечасто.
По современным представлениям (WCOG, Лос-Анжелес, 1994) этиологическими
составляющими хронических гепатитов являются аугоимунный гепатит хрони-
ческий гепатит вирусной этиологии (В, С, О), не классифицируемый ни как вирус-
ный, ни как аугоимунный, хронический лекарственный гепатит и др
Клиническая симптоматика вариабельна - от полной бессимптомности до
целого комплекса проявлений Лри легких формах заболевания дети обычно не
предъявляют никаких жалоб, аппетит сохранен, желтуха отсутствует. Однако мо-
гут наблюдаться проявления диспепсии в виде снижения аппетита, непереноси-
мости жирной пищи, болей или ощущения тяжести в правом подреберье при фи-
зической нагрузке Отмечается повышенная утомляемость, слабость, снижение
памяти и, соответственно, успеваемости.
В случае выраженной активности процесса дети, как правило, жалуются на
общую слабость, недомогание, быструю утомляемость. Ярко выражены диспеп-
тические явления - тошнота, иногда рвота, снижение и избирательность аппети-
та, метеоризм, неустойчивый стул. Воли в животе могут носить разлитой харак-
тер (лри выраженной гепатомегалии), либо локализоваться в правом боку и вы-
ражаться чувством тяжести или колющими болями при физической нагрузке.
Лри объективном обследовании ребенка выявляются выраженью призна-
ки хронической интоксикации и полигиловитаминоза. Часто отмечается иктерич-
ность кожи и склер Кожа сухая, бледная; на лице, шее, кистях рук, верхней поло-
вине туловища - сосудистые “звездочки", нередко пальмарная эритема и другие
печеночные знаки Могут обнаруживаться проявления геморрагического синдро-
ма (единичные экхимозы. петехии, положительный симптом "жгута'’, носовые кро-
вотечения), возможны артралгии.
Обязательным симптомом является гепатоспленомегапия. Печень при паль-
пации плотная и, как правил о, безболезненная, поверхность ее гладкая, край зак-
руглен, в редких случаях неровный
При холестатических болезнях печени (например, при первичном билиарном
циррозе печени) ведущими симптомами являются изнуряющий зуд кожи, особен-
но по ночам, расчесы, пигментация, ксантомы Кроме того, имеются яркие дис-
142		Глава^
Таблица 4-2 Индекс гистологической активности (исключая фиброз)		(Л
Морфологические компоненты	Балл	*я
Перипортальные некрозы с (без) мостовидных некрозов	0-10	
Внутрццольковые фокальные некрозы и дистрофия гепатоцитов	0-4	
Портальное воспаление	0-4	

пептические проявления Желтуха - непостоянный симптом. Печеночные знак
наблюдаются редко	|j
Рекомендуемый объем обследования: серологическая диагностика (й
явление антигенов и антител), биохимические тесты, пункционная биопсия леч!
ни (по показаниям), исследование мочи и кала (билирубин, уробилиноген), уль
раэвуковое исследование брюшной полости, фиброгастрсдуоденоскопия, рект<
романоскопия,	J
Основные результаты обследования. При лабораторно-инструментально
обследовании четко выражены четыре синдрома поражения печени:	|
1.	Синдром цитолиза (сывороточная гипертрансфераэемия, повышение ypdi
ня билирубина, железа и ферритина, увеличение активности ЛДГ IV-V фракций^
АР	1
2	Синдром мезенхимального воспаления (ускорение СОЭ, гилергаммаглон
линемия, положительные осадочные пробы, увеличение концентрации IgG и (дм
3.	Синдром печеночно-клеточной недостаточности (задержка выделен^
краски более 6*8% при бромсульфалеиновой пробе, снижение концентрации фм
рияогена. протромбинового индекса, гипоальбуминемия).
4.	Синдром холестаза (увеличение холестерина, активности щелочной фс|
фатаэы).	1
Для диагностики крайне важно выявление маркеров вирусного гепатита (с. й!
При морфологическом исследовании биолтатов печени обнаруживают диа
рофические и некротические изменения различной степени выраженности, узя
регенерации, лимфоидную инфильтрацию и другие проявления. Тяжесть гист|
логических изменений оценивается по индексу гистологической активности (ИГ/
Knodeii (табл. 4-2).	(1
Корреляция степени тяжести хронических гепатитов с индексом гистолоп
ческой активности следующая минимальная степень тяжести -1-3 балла; ng
кая - 4-8 баллов, средняя - 9-12 баллов, тяжелая -13-18 баллов	3
При сканировании печени регистрируется увеличение ее размеров, с дга
фузно неравномерным распределением радиофармпрепарата, а также накопя
ние изотопа в селезенке.	я
Большое значение имеет эхография, с помощью которой определяется уп
личение размеров печени, особенно ее левой доли. Усиление эхогенности пи
исходит за счет регистрации множественных, отличающихся друг от друга по рЦ
меру и амплитуде, очагов поражения	3
С целью подтверждения диагноза дополнительно могут производиться
другие исследования (иммунологические исследования, ре о ге п а то график
т.д)
Диагностические критерии основных заболеваний органов пищеварения
143
СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА
В соответствии с рекомендациями Международной группы по изучению фун-
кциональной патологии ЖКТ (“Римские критерии 1Г, 1999) синдром раздраженно-
го кишечника определяется как устойчивая совокупность функциональных рас-
стройств продолжительностью не менее 12 нед на протяжении последних 12 мес,
проявляющаяся болью и/или дискомфортом в животе, которые проходят после
дефекации, сопровождаются изменениями частоты и консистенции стула и соче-
таются на протяжении 25% времени заболевания не менее чем с двумя стойкими
симптомами нарушения функции кишечника - изменениями частоты стула, кон-
систенции кала, самого акта дефекации (императивные позывы, тенезмы, чув-
ство неполного опорожнения кишечника, дополнительные усилия при дефекации),
выделением слизи с калом, метеоризмом.
Следует отметить, что определение синдрома раздраженного кишечника раз-
работано для взрослых пациентов и может применяться в педиатрической прак-
тике с некоторыми оговорками, связанными с продолжительностью симптомати-
ки. Клинические симптомы, входящие в перечень “Римских критериев**, не являют-
ся специфичными и могут встречаться при многих органических заболеваниях,
например, при воспалительных заболеваниях кишечника.
Механизм возникновения расстройств у больных с синдромом раздраженно-
го кишечника связан с нарушением нервной и гуморальной регуляции двигатель-
ной функции кишечника. Важная роль в возникновении нарушений моторики ки-
шечника у больных синдромом раздраженного кишечника принадлежит нервно-
психическим факторам (в частности, эмоциональному стрессу), приводящим к
изменению порога чувствительности висцеральных рецепторов стенки кишки,
определяющих восприятие боли и двигательную функцию кишечника
Среди обилия жалоб необходимо выделять основные, характеризующие на-
рушения собственно кишечных функций К ним относят триаду симптомов: боли
в животе, нарушения стула и метеоризм.
В зависимости от ведущего клинического симптома выделяют 3 основных вари-
анта синдрома раздраженного кишечника 1) с преобладанием болей и метеориз-
ма; 2) с преобладанием запоров. 3) с преобладанием диареи.
Однако такое деление можно считать условным, поскольку у половины боль-
ных наблюдается сочетание различных симптомов и трансформация одной фор-
мы синдрома раздраженного кишечника в другую (например, при смене запоров
поносами и наоборот), что затрудняет определение доминирующего проявления
болезни.
Боли в животе встречаются в детской практике очень часто и списываются
пациентами по разному: от неприятных ощущений внизу живота до ноющих, по-
рой нестерпимых, схваткообразных. У детей боли носят чаще нелокализданный
характер и концентрируются в околопулковой области. Боли и императивные по-
^>1вы на дефекацию обычно связаны с приемом пищи ("симптом проскальзыва-
ния"), натуживанием при дефекации, стрессом ('‘медвежья болезнь” - контрольная
работа, экзамен и др )4 Боли стихают после дефекации и прохождения газов и,
как правило, не беспокоят по ночам. Болевой синдром при синдроме раздражен-
ного кишечника не сопровождается потерей массы тела, лихорадкой, анемией,
увеличением СОЭ
144
Глава
Нарушения стула могут проявляться запорами, диареей или их чередованы?
ем. Согласно ’’Римским критериям”, для взрослых патологической считается час*
тэта стула более 3 раз в день (диарея) и менее 3 раз в неделю (запоры). Ольг
показывает, что у детей старшего возраста запором следует считать задержу
стула более 48 ч, а у детей младшего возраста - от 24 до 36 ч
Для синдрома раздраженного кишечника характерны утренняя диарея, воз
никающая после завтрака и в первой половине дня, а также отсутствие диаре*
ло ночам. Ночная диарея, выделение крови с калом, признаки синдрома мальаб
сорбции, потеря массы тела относятся к симптомам ’’тревоги”, исключающим ди
агноз синдрома раздраженного кишечника и требующим настойчивых поиске;
органического заболевания.
Характерные для синдрома раздраженного кишечника метеоризм и вздутие
живота являются следствием нарушенного биоценоза кишечника с развитием гнг4
постных и бродильных процессов	1
8 отличие от взрослых больных, у детей психоневрологическая симптома-
тика выражены не ярко. Она проявляется, в основном, у подростков с лсихопа]
тическими расстройствами* мигрень, боли в поясничной области, ком в горле,
сонливость, бессонница, различные виды дизурии, синдром тревоги, фобии, иб
терия, панические атаки, ипохондрия и др.	*|
Таким образом, для синдрома раздраженного кишечника характерно многс^
образце и изменчивость жалоб, связь ухудшения самочувствия с психоэмоцисй
нальными факторами, обязательное отсутствие "симптомов тревоги".
Рекомендуемый объем обследования: клинические и биохимический ана>
лизы крови, пальцевой осмотр дистального отдела толстой кишки, копрограмма]
бактериологический анализ кала на дисбактериоз, бактерии кишечной группы, вы?
явление кишечных паразитов, ректороманоскопия, ультразвуковое исследование
органов брюшной полости, колоноскопия (по показаниям), ирригография (по по-
каэаниям).
Основные результаты обследования. Диагноз синдрома раздраженной
кишечника является диагнозом исключения и ставится только в случае исключи
ния органических заболеваний ЖКТ и симптомов "тревоги", которые могут сопро
вождаться сходными симптомами. Синдром раздраженного кишечника - это фун-
кциональная патология при отсутствии воспаления,	v
У пациентов с диареей и нормальной эндоскопической картиной слизистой
оболочки кишечника микроскопические формы колитов (лимфоцитарный, колла*
геновый, эозинофильный) могут быть исключены с помощью биопсии Л
Хронический колит	I
Среди причин развития хронического колита большое значение имеет пере;
несенная острая кишечная инфекция (дизентерия, сальмонеллез, coli-инфекция)
а также паразитозы (лямблиоз, трихоцефаллез, аскаридоз и др) Кроме того, к^
щечный дисбактериоз, особенно возникший в грудном и раннем возрасте в ре-
зультате нерационального использования антибиотиков, глистных инвазий, неправ
вильного вскармливания или пищевой аллергии, считается одним из важнейшие
факторов в формировании данного заболвания.
Для колита характерно изменение самочувствия больного: повышенная уто^
ляемость, слабость, ухудшение успеваемости, расстройства сна. Нередко возни;
кают вегетативные нарушения.
Диагностические критерии основных заболеваний органов пищеварения
145
Среди жалоб на первый план выступают кишечные расстройства: запор, по-
нос или неустойчивый ступ (чередование поносов с запорами) При запорах -
дефекация бывает не ежедневно, а раз в 2-3-4 дня, малым количеством кала,
часто в виде "овечьего” или ‘орешками”. При трещинах заднего прохода во время
дефекации могут возникать болевые ощущения в анальной области, а на повер-
хности кала обнаруживают прожилки алой крови При выраженных болевых ощу-
щениях ребенок страдает, пытается избегать акта дефекации, тем самым прово-
цируя длительные задержки каловых масс в кишечнике
При поносах стул учащается до 3-5 раз а сутки, кал жидкий или кашицеоб-
разный, содержит много слизи В некоторых случаях имеет место чередование
запоров с поносами.
Для хронического колита характерен синдром ''неполного опорожнения ки-
шечника"* обычно утром сразу или через 20-30 мин после еды появляется позыв
на повторный акт дефекации. Ступ может повторяться несколько раз в течение
дня, как правило, небольшими порциями.
Достаточно постоянны жалобы на боли в животе, обычно в нижней его чао
ти, в левом боку. Боли могут носить разнообразный характер - от резких схватко-
образных до ноющих постоянных. Они усиливаются или появляются перед актом
дефекации» уменьшаются или проходят после дефекации и отхождения газов. Ло-
кализация болей в левом подреберье, особенно усиливающаяся при физической
нагрузке (бег, прыжки), часто связана с нарушением пассажа в области селезе-
ночного угла кишки, особенно, при провисании поперечно-ободочной кишки, что
нередко трактуется как боль, обусловленная поражением желудка или поджелу-
дочной железы. Возможны метеоризм, шум плеска в кишечнике, шумное урча-
ние
Лри объективном обследовании ребенка обычно выявляются симптомы хро-
нической интоксикации и полигиповитаминоза. Особое внимание следует обратить
на состояние слизистой оболочки языка - в период обострения он покрыт белым
налетом, нередко имеет по краям отпечатки коренных зубов. При дисбактериозе
пищеварительного тракта отмечается неприятный запах изо рта, отрыжка.
Осмотр живота позволяет выявить вздутие его различных отделов, при паль-
пации урчание и шум плеска по ходу толстой кишки, симптом ‘ квакающих лягу-
шек" в илеоцекальной области Определяется преимущественная болезненность
в области сигмовидной и нисходящей ободочной кишок.
Рекомендуемый объем обследования: копрологические исследования, вы-
явление кишечных паразитозов, ректороманоскопия, фиброколоноскопия (по по-
казаниям), биопсия слизистой оболочки (по показаниям), анализ кала на дисбак-
териоз, ирригсграфия (по показаниям)
Основные результаты обследования. При проведении лабораторно-инст-
рументального обследования при хроническом колите в копрограмме имеются
признаки воспалительных изменений слизистой оболочки толстой кишки - слизь,
лейкоциты, реже эритроциты, йодофильная флора, непереваренная клетчатка и
внутриклеточный крахмал
Обязательное исследование на дисбактериоз дает возможность выявить на-
рушение биоценоза кишечника. Обычно обнаруживается условно-патогенная фло-
ра (протей, кпебсиелла, цитробактер, энтерококки, гемолизирующая кишечная па-
лочка, стафилококки)
146	Глав;
Наибольшую информацию дают эндоскопические методы исследования и
шечника - ректороманоскопия и колоноскопия Они позволяют выявить повей
ностные (с атрофией или без атрофии) и деструктивно-воспалительные (геме
рагии, эрозии) изменения. Следует отметить, что у детей практически не быва
грубых изменений слизистой оболочки кишки» она более нежная, тонкая, с
большими воспалительными изменениями в виде умеренно выраженного лрою
сигмоидита Для более детального исследования производится биопсия слизи
той оболочки толстой кишки»	I
При рентгенологическом исследовании кишечника (ирригография) отмечай
ся некоторое сужение пораженных участков, гаустры становятся асимметричй
ми, неровными, иногда сглаженными После эвакуации бариевой взвеси выям
ется поражение рельефа слизистой оболочки: складки теряют свое обычноей
правление, становятся прерывистыми, расширенными, утолщенными. Обяэате|
но обнаруживаются симптомы нарушения двигательной функции толстой кицш
СИНДРОМ МАЛЬАБСОРБЦИИ	j
Под синдромом мальабсорбции понимают симлтомокомллекс, обусловлю
ный нарушением переваривания (мальдигестия) и собственно всасывания (м
льабсорбция) в тонкой кишке одного или нескольких пищевых ингредиентов, Си
дром мальабсорбции может быть наследственно обусловленным (первична
формы) или вызваться другими заболеваниями ЖКТ (вторичные формы). В д|
ном разделе описываются диагностические критерии заболеваний с наследств
ным синдромом мальабсорбции.	Ц
Целиакия	1
Целиакия - заболевание, характеризующееся мальабсорбцией, патологич|
кой структурой тонкой кишки и непереносимостью глютена. Глютен - смесь г/Я
динов и глутенинов - белков с высокой молекулярной массой, содержащих»
пшенице, ржи, овсе и ячмене. Используются различные синонимы для обоанэд
ния этого заболевания: целиакия, глютеновая энтеропатия, глютенчувствитм
ная спру, глютеновая болезнь и др.
Целиакия в популяции встречается редко (0,03%), тип наследования аД
сомно-доминантный. Клинические проявления, в основном, приходятся на Я
кий возраст, хотя возможны и у взрослых	, Л
Основные клинические проявления. Заболевание имеет хроническое М
нообраэное течение с периодами обострения и стихания Целиакия развивам
у детей во втором полугодии жизни после введения прикорма, содержащего
тен (обычно манная каша). Однако симптоматика заболевания может появит!
и раньше, в том случае, если ребенок находится на искусственном вскармлИ
нии смесями, содержащими пшеничную муку Между введением глютенсодеЯ
щих продуктов и появлением клинических проявлений заболевания обычно Я
ходит от 4 до 8 недель	Я
Клинические проявления целиакии возникают постепенно - ребенок теЯ
аппетит, появляется вялость, слабость, диспептические явления (срыгиваЛ
Диагностические критерии основных заболеваний органов пищеварения
147
диарея. На этом фоне весовая кривая вначале становится плоской, а затем мас-
са тела неуклонно падает. Обращает на себя внимание характерный вид пациен-
та: грустное выражение лица, большой живот и тонкие конечности (образно та-
кой вид называют "рюкзак на ножках”)
Важнейшее значение имеет характеристика стула: он резко зловонный,
обильный (до 700-1500 г/сут при норме 100-200 г/сут), учащеный до 3-5 раз,
пенистый, ахоличный (имеет сероватый оттенок), блестящий за счет высокого
содержания жира и жирных кислот.
У каждого четвертого ребенка заболевание начинается с диареи, при том,
что ранее ему предшествовали запоры и лишь в отдельных случаях выявлялась
полифекалия без нарушения характера стула.
У детей старшего возраста целиакия чаще бывает атипичной с
неопределенными жалобами и почти полным отсутствием типичных симптомов,
несмотря на наличие специфических нарушений в слизистой оболочке тонкой
кишки
Длительное динамическое наблюдение за больными показывает, что с года-
ми целиакия неизбежно “обрастает” дополнительными признаками поражения
других органов пищеварения (печени, поджелудочной железы, двенадцатиперст-
ной кишки и тд,). Обязательно наблюдаются глубокие нарушения всех видов об-
мена, особенно белкового и аминокислотного (из-за преобладания в растущем
организме анаболических процессов и повышенной потребности в пластическом
материале). У всех больных имеются признаки поражения центральной нервной
системы - обменная энцефалопатия: дети становятся раздражительными, кап-
ризными, негативными, теряют приобретенные ранее навыки и умения, отстают в
развитии речи
Рекомендуемый объем обследования: клинический и биохимический ана-
лизы крови, копрограмма, дуоденоскопия с прицельной биопсией слизистой обо-
лочки тонкой кишки, морфологический анализ биоптата слизистой оболочки, оп-
ределение антител к глиадину и другим компонентам глютена, исследование
уровня иммуноглобулина А, тесты на всасывание основных ингредиентов в ки-
шечнике.
Основные результаты обследования. При исследовании периферической
крови выявляется различная степень гипохромной анемии с лойкилоцигозом. ани-
зоцитозом. снижением уровня ретикулоцитов, что свидетельствует о дефицитном
характере анемии Биохимическое исследование крови указывает иа дефицит
белка (гипопротеинемия, диспротеинемия), железа, минеральных веществ; обна-
руживается гилохолестеринемия
В копрограмме определяется большое количество нейтральных жиров (сте-
аторея), повышенное содержание крахмала, непереваренной клетчатки: снижа-
ется pH кала, выявляется дисбактериоз кишечника с преобладанием условно-па-
тогенной микрофлоры.
При проведении пробы с D-ксипозой экскреция последней с мочой значитель-
но снижена (менее 15% введенного препарата в течение 9 ч), при нагрузке моно-
и дисахаридами получаются плоские сахарные кривые.
При дуоденоскопии выявляется характерная эндоскопическая картина атро-
фического дуоденита и еюнита ( блестящая,"лаковая", слизистая оболочка)
148
Глава1
Основа диагноза - данные морфологического исследования биопгата era
зистой оболочки При оценке биолтата тощей кишки наблюдают характерную км
тину кальцификации поверхности слизистой оболочки, причем ворсинки укорочу
нм или отсутствуют Крипты удлинены, имеется плотный инфильтрат клеткам
воспаления собственной пластинки Изменена и поверхностная часть слизистЗ
оболочки* уменьшены реснички, выявляются кубоидальные знтероциты и интм
эпителиальные лимфоциты. Эти изменения наиболее выражены в проксимаЛ
ном отделе тонкой кишки, возможно, вследствие повышенной концентрации глм
тема. Точное подтверждение диагноз получает в том случае, если при испольЯ
вании в течение 6-12 мес безглютеновой диеты происходит восстановление mJ
козного слоя слизистой оболочки	J
Современные иммунологические исследования позволяют определить ан j
тела к глиадину (антиглиадин-антитела, AGA), ретикулину (антиретикулин-аиЯ
тела, ARA), эндомизиуму (антиэндомизиальные антитела, EmA) и человеческая
иеюнуму (человеческие антиеюнальные антитела, JAB). Концентрация иммуЯ
глобулинов класса А, большей частью формирующихся в слизистой оболочке и
шечника, часто бывает в 2-3 раза выше нормы	Д
На рентгенограмме определяется сглаживание рельефа слизистой оболоЯ
тонкой кишки, нарушение пассажа контрастного вещества, появление уровЯ
жидкости в петлях кишечника. Однако в настоящее время рентгенологически
методы диагностики целиакии используются крайне редко.	»Я
Дисахаридазная недостаточность	JI
Наследственная непереносимость дисахаридов наиболее типично мсЯ
быть представлена первичной лактазной недостаточностью - дефицитом лам
зы, фермента, расщепляющего лактозу в слизистой оболочке тонкой кишки.Ли
наследования врожденной лактазной недостаточности не выяснен.	Я
Основная симптоматика. Лактазная недостаточность с первых дней жЛ
ребенка имеет выраженную клиническую картину, в которой преобладает сД
тематика бродильной диспепсии Генеалогический анамнез указывает на нЯ
реносимость молока ближайшими родственниками больного.	Я
Общее состояние ребенка обычно не страдает, дети хорошо сосут, актйЯ
и подвижны. Как правило, они хорошо прибавляют в весе, эмоциональный ?Л
обычно сохранен Стул очень частый, водянистый, пенистый, с кислым запаЯ
"забродившего вина". Иногда могут отмечаться прожилки слизи. Наблюдается Я
пение в животе, метеоризм, обильное отхождение газов (флатуленция). При fl
голриятном течении болезни клинические проявления лактазной недостаточД
ти компенсируются к 1-2 годам жизни ребенка При тяжелом течении, присоЯ
нении интеркурретной инфекции могут формироваться обменные наруше^Я
хронические расстройства питания	лЯ
Рекомендуемый объем обследования: копрограмма, определение pH ^Я
тест с нагрузкой лактозой и определение сахарной кривой, тест с исключеиЯ
из рациона питания молока.	{Я
Основные результаты обследования. В копрограмме стеаторея отсупЛ
ет, определяются низкие показатели pH капа (бродильная диспепсия). ПрДН
грузке лактозой из расчета 1 г/кг (но не более 50 г) определяется плоская саЯ
Диагностические критерии основных заболеваний органов пищеварения
149
ная кривая, указывающая на нерасщепление дисахарида в кишечнике. Исключе-
ние из рациона молока и замена его соевыми продуктами приводит к нормализа-
ции стула
Муковисцидоз
Муковисцидоз - наследственное системное заболевание, в основе которого
лежит поражение экзокринных желез, проявляющееся нарушением функции ор-
ганов дыхания, ЖКТ и ряда других органов и систем.
Болезнь передается ло аутосомно-рецессивному типу наследования. Ген
муковисцидоза локализован на хромосоме 7q22 3-q23 1. У больных выявляет-
ся нарушение реабсорбции хлорида натрия на уровне экскреторных каналов
всех экзокринных желез в сочетании с нарушением состава гликопротеидов в
слизеобразующих железах Затруднение оттока вязкого секрета приводит к зас-
тою с последующим расширением выводных протоков желез, атрофией желе-
зистого аппарата, прогрессирующим фиброзом. В гастроэнтерологии значение
имеет кишечная форма муковисцидоза, связанная с поражением поджелудоч-
ной железы.
Основные клинические проявления Клиническая картина муковисцидоза
разнообразна и зависит от возраста ребенка, тяжести поражения отдельных ор-
ганов и систем, продолжительности заболевания и его осложнений.
Муковисцидоз обычно проявляется на первом году жизни. Дети, несмотря на
хороший уход, рациональное вскармливание и хороший аппетит, плохо прибав-
ляют в весе (плоская весовая кривая). Отмечается вздутие и увеличение разме-
ров живота. Стул обильный, жидкий, сероватого цвета, со зловонным специфи-
ческим запахом прогорклого жира (“мышинный залах"), жирный и блестящий.
Порой жир вытекает из заднего прохода в виде маслянистой жидкости, ос-
тавляя на пеленках жирные пятна Кроме того, жир может плавать на поверхнос-
ти мочи в виде маслянистых пленок, если дефекация и мочеиспускание произош-
ли одновременно.
У некоторых детей, наоборот, отмечаются запоры, стул замазкообразный,
светло-серый, зловонный; вслед за каловой пробкой появляется разжиженный
характерный кал. Довольно часто на фоне запоров наблюдается выпадение пря-
мой кишки.
Боли в животе могут быть разнообразными и не являются обязательным при-
знаком Они обусловлены метеоризмом (схваткообразные) и приступами кашля
(мышечные боли).
Довольно рано появляется гепатомегалия, выраженный холестаз, который со
временем определяет билиарный цирроз печени.
Следствием длительного нарушения процессов пищеварения становятся тя-
жела^ дистрофия, полигиповитамимоз, обменные расстройства. Наряду с кишеч-
ным синдромом у больных муковисцидозом наблюдаются симптомы поражения
бронхолегочной системы (смешанный вариант течения)4 навязчивый, упорный и
непродуктивный кашель с вязкой мокротой, нередко приступообразный, коклю-
щелодобный, постепенно приводящий к нарастанию одышки без физикальных и
рентгенологических признаков пневмонии. Вследствие поражения бронхиальных
экзокринных желез развиваются обструктивный бронхит и рецидивирующие лнев-
150
Глав ।
монии с исходом в хронический бронхолегочный процесс со склерозом и фибр!
зом.	|
Одной из клинических форм муковисцидоза у новорожденных является И
кониевая непроходимость (мекониальный илеус). Вскоре после рождения соси
яние ребенка начинает прогрессивно ухудшаться, нарастает общая интокси1|
ция, отмечается задержка стула, газов, увеличение живота, появляется рвотя
примесью желчи, крови и мекония Обращают на себя внимание резкая одьим
глухость сердечных тонов Довольно часто происходит разрыв кишечной стен!
и развивается мекониевый перитонит, обычно приводящий к летальному исход
Следует отметить прямую зависимость между тяжестью течения муковисЯ
доза и возрастом ребенка: чем раньше проявилось заболевание, тем тяжел!
оно протекает и тем менее благоприятен исход	Я
Рекомендуемый объем обследования: клинический и биохимический ад
лиэы крови, копрограмма, определение альбумина в меконии (ВМ-тест - у ном
рожденных), тест с липоидолом, рентген-пленочный тест, определение суточнИ
потерь жира с калом (метод Ван де Камера), лотовый тест с пилокарпином, они
деление содержания натрия в ногтях, волосах, генетическое обследованиеЛЙ
показаниям используется рентгенологическое исследование ЖКТ	Я
Основные результаты обследования. В крови отмечается анемия, сних|
ние концентрации альбумина, общего белка, холестерина и липидов, В копрограЯ
ме - увеличение суточного объема кала, стойкая и выраженная стеаторея, увеЭД
чение суточной потери жира с калом, определяемая по методу Ван де Камера/ЭД
По данным рентген-пленочного теста для муковисцидоза характерно потЯ
отсутствие переваривания желатины или ее растворение в разведениях
1 40. Необходимо помнить, что ложноположительный результат возможен при м
термальном обсеменении тонкой кишки вследствие лизиса желатины фермен!
ми бактерий.	Я
Рентгенологическое исследование ЖКТ позволяет выявить значительна
изменения тонкой кишки скопление газа в ее петлях, жидкость в виде мелИ
уровней, изменение величины и формы двенадцатиперстной кишки (разверЯ
тость ее петли или складчатая форма), гипотонию и гипомоторную дискинезии
различных отделах, в тяжелых случаях с дуодено-, бульбо-, илеостаэом, скопЯ
ние слизи в просвете тонкой кишки, иногда "замывающей” рельеф и складки сЯ
зистой оболочки. Особенно важны рентгеноморфологические изменения
еф двенадцатиперстной и тощей кишок грубый, беспорядочный, реже ячеистьЯ
виде сот. заполненных слизью, или гиперплазированный по типу "гофрированЯ
бумаги”. Складки нередко высокие, утолщенные, межскладочные промежуткам
равномерные, широкие (картины "частокола”). Контуры кишечных петель чаЯ
неровные, "рваные”, фестончатые, с образованием глубоких карманов, заподйЯ
вых взвесью бария, перемешанной со слизью.	Н
Наиболее важное значение придается элементным тестам (олределяюцЯ
микроэлементный состав), что, однако, является спорным. Так, содержанием
трия и хлора в потовой жидкости при муковисцидозе превышает 60 ммоль/л @Я
цифичен и достоверен энергодислерсионный рентгенофлуоресцентный анализм
лос и ногтей*, при муковисцидозе в них определяется увеличенная коннентояЯ
натрия и хлора. Для разрешения спорных случаев необходимо проведение ген^|
ческого анализа с целью выявления мутантного гена.
Диагностические критерии основных заболеваний органов пищеварения
151
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ
Неслецифический язвенный колит - системное заболевание с преимуще-
ственным поражением толстой кишки. В большинстве случаев неслецифический
язвенный колит диагностируется поздно и в течение 2-3 лет наблюдения расце-
нивается как '‘хроническая дизентерия"
Обычно в семейном анамнезе имеются указания на наличие аллергических
и иммунных заболеваний у кровных родственников. Болеют преимущественно
мальчики, болезнь может возникнуть в любом возрасте, но чаще в подростковом
и юношеском
У детей чаще наблюдаются легкие формы заболевания, но в последние годы
увеличилось количество тяжелых форм неспецифического язвенного колита.
Непосредственным толчком к развитию заболевания может служить психи-
ческая травма, та или иная инфекционная патология (скарлатина, ветряная оспа
и др.), ОРВИ, острая кишечная инфекция (дизентерия, сальмонеллез, колиэнте-
рит).
Жалобы. Основным клиническим проялением является синдром гемоколи-
та. Стул обычно учащен, до 2-5 раз в сутки, неоформленный, с обилием слизи,
примеси крови и гноя Обычно заболевание начинается с разжижения стула без
патологических примесей, а через 2-3 мес в кале появляется кровь и слизь. В
редких случаях неслецифический язвенный колит сопровождается запорами.
Болевой синдром при неспецифическом язвенном колите непостоянен, он пред-
шествует или совпадает по времени с эпизодами учащенного и разжиженного сту-
ла. Схваткообразные боли по всему животу без определенной локализации или вок-
руг пупка обычно появляются во время приема пищи или перед актом дефекации.
При дальнейшем развитии заболевания болевой синдром обычно исчезает Упор-
ные, длительные боли характерны для осложненного неспецифического язвенного
калита.
Ярко выражены признаки астении и интоксикации: быстрая утомляемость,
общая слабость, головные боли, субфебрильная температура, снижение аппети-
та, похудание и другие
Начальные проявления неслецифического язвенного колита могут маскиро-
ваться заболеваниями, протекающими с поражением суставов Ребенку при этом
длительное время проводится лечение по поводу ревматизма или ревматоидно-
го артрита. Поражение суставов при неспецифическом язвенном колите обуслов-
лено системностью поражения органов, деформация суставов отсутствует, вов-
лечены, в основном, крупные суставы, нет признаков кардита
При объективном обследовании у ребенка ярко выражены симптомы хро-
нической интоксикации и лолигиловитаминоза, серовато-зеленоватый, бледный
оттенок кожи лица, признаки анемизации, “тени4 или “синева” под глазами, су-
xocit губ, заеды, повышенная ломкость ногтей, тусклый оттенок волос и тд).
Питание может быть нормальным, но чаще пониженное. Имеют место объектив-
ные признаки задержки физического и, особенно, полового развития (отсутствие
, длительное время вторичных половых признаков, недостаточное развитие гени-
1 талий)
Имеются признаки нарушения нервно-психической и вегетативной сферы.
152
Глава,
Со стороны сердечно-сосудистой системы обычно выявляется систояиче<;
кий шум функционального характера на верхушке сердца и в точке Боткина, стой
кая аритмия» тахикардия	;
При осмотре живота обращает внимание вздутие, урчание, шум плеска ло xqej
толстого кишечника, метеоризм. Пальпируется болезненная (спазмированная) ид
безболезненная сигмовидная и ободочная кишки. Практически у всех бальных опм
делается умеренная гепатомегалия» а в некоторых случаях - спленомегалия. |
Рекомендуемый объем обследования* копрологические исследования
ректороманоскопия, фиброколоносколия с прицельной биопсией слизистой обе
л очки, ирригография, биохимические тесты, иммунологические тесты, анали
кала на дисбактериоз, выявление кишечных паразитозов» аллергологическое о!
следование.	Я
Основные результаты обследования. В общем анализе крови отмечаеж
стойкая гипохромная анемия нередко лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной форм|
лы влево, выраженное ускорение СОЭ (обычно свыше 40-60 мм/ч). 'Ц
В биохимической гепатограмме. гипопротеинемия, диелротеинемия за сч|
гипоальбуминемии и гилергаммаглобулинемии, увеличение фракции а2-глобуЯ
нов. У большинства пациентов имеются признаки синдрома цитолиза (гилертрЯ
сфераземия), положительные осадочные пробы, С-реактивный белою 4|
Копрограмма - кал неоформленный, обилие эритроцитов, лейкоцитов» слиЯ
непереваренные частицы и тд. Анализ кала на дисбактериоз в 100% случД
выявляет нарушение биоценоза кишечника с наличием условно-патогенной мЯ
рофлоры, со снижением общего количества кишечной палочки, полным или
тичным отсутствием бифидофлоры.	* Л
Основа для постановки диагноза - эндоскопические методы исследован
толстой кишки, при которых выявляются патогномоничные симптомы:	Д
Ранние, отечность, раэрыхлемкость слизистой оболочки кишки, умерешН
или выраженная гиперемия слизистой оболочки, отсутствие сосудистого риД
ка, единичные или множественные геморрагии, утолщение складок слизиД
оболочки» зернистость слизистой оболочки, в том числе выраженная (симД
“малины"), контактная кровоточивость, в том числе выраженная (симптом “крД
вой росы").	fl
Поздние: поверхностные или глубокие эрозии и язвенные дефекты с белД
ватым дном (фибрин), сливные обширные эрозивно-язвенные поля (при тяжеД
течении); в просвете кишки кровь, слизь, гной, псевдололипы.	‘Д
Неменьшее значение имеет рентгенологическое исследование кише^Д
(ирригография). Патогномоничными признаками неспецифического язвенно»»
лита, выявляемыми на ирригограммах являются.	*Д
1)	пятнистый (“мраморный") рисунок толстой кишки;	|Д
2)	быстрое освобождение пораженных участков кишки от бария (гиперяД
рика);
3)	исчезновение гаустр (симптом “водопроводной трубы” или “шланга"),
4)	зазубренность контуров;
5)	укорочение толстой кишки с выпрямлением естественных изгибов,
6)	двуконтурность рисунка кишки
Глава 5
РАБОЧИЕ КЛАССИФИКАЦИИ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Предлагаемые рабочие классификации заболеваний органов пищеварения у
цетей всесторонне и глубоко рассматривают развитие патологического процесса
1 том или ином отделе ЖКТ, а также предусматривают комплекс лечебных ме-
роприятий при конкретном заболевании. В настоящем издании представлены
лассификации заболеваний, которые наиболее часто встречаются в педиат-
рической практике. Следует отметить, что в некоторых вопросах они остаются
1редметом дискуссий
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА, ЖЕЛУДКА И
ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Классификация эндоскопических признаков гастроэзофагеальной реф-
1юксной болезни (по I Tytgat в модификации В Ф. Приеоротсколо и соавт., 1999)
I степень Умеренно выраженная очаговая эритема и (или) рыхлость слизис-
ой оболочки абдоминального отдела пищевода Умеренно выраженные мотор-
|ые нарушения в области нижнего пищеводного сфинктера (подъем Z-линии до 1
м), кратковременное провоцированное субтотальное (по одной из стенок) про-
шбирование на высоту 1-2 см, снижение тонуса сфинктера
II степень То же * тотальная гиперемия абдоминального отдела пищевода с
шаговым фибринозным налетом Возможно появление одиночных поверхност-
ях эрозий, чаще линейной формы, располагающихся на верхушках складок сли-
истой оболочки пищевода. Моторные нарушения: отчетливые эндоскопические
1ризнаки недостаточности клапанов желудка, тотальное или субтотапьное про-
воцированное пролабирование на высоту 3 см с возможной частичной фиксаци-
й в пищеводе.
• III степень То же + распространение воспаления на грудной отдел пищеео-
Множественные (иногда сливающиеся) эрозии, расположенные не циркуляр-
10. Возможна повышенная контактная ранимость слизистой оболочки Моторные
Fрушения то же + выраженное спонтанное или провоцированное пролабирова-
е выше ножек диафрагмы с возможной частичной фиксацией
IV	степень. Язва пищевода Синдром Баретта. Стеноз пищевода
Пример диагноза Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь / степени
154
Глава!
Классификация эзофагитов (Н.Г Зернов и соавт. 1988)
I По происхождению первичные, вторичные
И По течению’ острые (подострые), хронические
IN По клинической форме болевая, диспептическая, дисфагическая, маг
симптомная.
IV По периоду болезни обострение, стихание обострения, ремиссия,
V	По наличию осложнений неосложненные, осложненные (кровотеченк
перфорации и др)
VI	. По характеру изменений слизистой оболочки пищевода катаральные, эр
зивно-язвенные, геморрагические, некротические
VII	. По локализации патологического процесса диффузные (распространи
ные) локализованные, рефлюкс-эзофагит
VIII	По степени тяжести легкие, среднетяжелые, тяжелые	£
Пример диагноза Первичный хронический распространенный эзофагц
неосложненный, катаральный, средней степени тяжести, болевая форма,
риод обострения.	J
Классификация гастрита ('Сиднейская система", 1990)
I, Морфологическая часть;
1	Диагноз, основанный на эндоскопическом исследовании а) эритема
ный (поверхностный), эрозивный, геморрагический, б) атрофический (умерен"
выраженный); в) гиперпластический	;
2	Диагноз, основанный на гистологическом исследовании слизистой об
ки желудка а) воспаление с эрозиями, кровоизлияниями; б) атрофический
ренный, выраженный), в) нарушение клеточного обновления - метаплазия э
лия
I! Этиологическая часть’
1	. Аутоиммунный (тип А),
2	Н ру/ол-ассоциированный гастрит (тип В),
3	Реактивный (тип С)
III Топографическая часть
1	. Антральный;
2	Фундальный;
3	Тотальный (пангастрит),
IV. Активность процесса
1 Отсутствует,
2 Умеренная,
3 Выраженная
Пример диагноза. Аутоиммунный пангастрит с выраженной атрофией
зистой оболочки в фундальном отделе Н pylori • ассоциированный зрит
тозный антральный гастрит умеренной активности	<
1,
у
Классификация хронических дуоденитов (В Л Пайков и соавт, 1994) >
1 Дуоденитоподобное состояние (критическое состояние развития), . j
2 Псевдодуоденит (пищеварительная реакция слизистой оболочки да|
цатиперстной кишки),
Рабочие классификации заболеваний органов пищеварения
155
3	Хронический неспецифический дуоденит,
4	Иммуноаллергический дуоденит (lgE-зависимый паразитарной природы,
Н ру/оп-ассоциированный),
5	Дуоденит - донишевая форма дуоденальной язвы,
6	Эрозивный дуоденит - эрозивный вариант язвенной болезни двенадцати-
перстной кишки
По характеру эндоскопических изменений
1	Поверхностный,
2	Гипертрофический,
3	, Атрофический (участки атрофии слизистой оболочки размером более 0,5
см в диаметре),
4	. Фолликулярный (симптом “манной крупы"),
5	Эрозивный
Примечание При отсутствии гистологических данных морфологическая ха-
рактеристика дуоденита опускается
Пример диагноза Хронический поверхностный дуоденит, фаза обостре-
ния.
Классификация хронического гастродуоденита (Ц.Г Масевич 1975: А В.
Мазурин и соавт, 1984, с дополнениями)
I По происхождению первичный, вторичный
II По распространенности патологического процесса.
1	Гастрит ограниченный (антральный, фундальный), распространенный
(пангастрит);
2	, Дуоденит: ограниченный (бульбит), распространенный
III По морфологическим формам поражения желудка и двенадцатиперстной
кишки
1	Эндоскопически поверхностный, гипертрофический, эрозивный, геморра-
|мческий, субатрофический, смешанный;
2	Гистологически, поверхностный, диффузный (без атрофии, субатрофичес-
Кий, атрофический)
IV По характеру кислотообразующей и секреторной функции желудка: с по-
вышенной функцией, с сохраненной функцией, с пониженной функцией.
V. Дуоденогастральный рефлюкс (есть, нет)
j VI Фазы заболевания, обострение, неполная клиническая ремиссия, полная
клиническая ремиссия, клинико-эндоскопически-морфологическая ремиссия (выз-
доровление)
Г Примечание При отсутствии гистологических данных морфологическая ха-
рактеристика гастродуоденита опускается.
* Примеры диагнозов 1 Хронический первичный гастродуоденит антраль-
поверхностный гастрит, эрозивный бульбит, с повышенной кислотооб-
разующей и секреторной функцией желудка, дуоденогастральный рефлюкс,
Г за обострения 2 Хронический первичный гастродуоденит поверхности
й пангастрит, поверхностный распространенный дуоденит с сохранен-
ий кислотообразующей функцией желудка, фаза неполной клинической ре-
Юссии
156
Глава
Классификация язвенной болезни (АВ Мазурин и совет, 1984, с допоД
нениями)
I.	По локализации
1,	Желудок,
2	Двенадцатиперстная кишка* бульбарный, постбульбарный отдел,
3,	Двойная локализация (желудок + двенадцатиперстная кишка)
II Ло течению’
1	Впервые выявленная,
2	, Редко рецидивирующая (ремиссии более 3 лет),
3	, Часто рецидивирующая (ремиссии менее 3 лет);
4	Непрерывно-рецидивирующая (ремиссии менее 1 года),
Ш По форме
1, Неосложненная;
2 Осложненная; кровотечение, пенетрация, перфорация, стеноз привратй!
ка, перивисцерит
IV По характеру кислотообразующей функции желудка,
1	С сохраненной функцией;
2	. С повышенной функцией,
3	С пониженной функцией
V По клинико-эндоскопической стадии
1	, 'Свежая язва0;
2	. Начало эпителизации язвенного дефекта;
3	Заживление язвенного дефекта слизистой оболочки (рубец - указать <
характер, без рубца);	J
4	Клинико-эндоскопическая ремиссия
VL По фазе заболевания’ обострение, неполная клиническая ремиссия, л<
ная клиническая ремиссия.
Пример диагноза. Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной киш
впервые выявленная, неосложненная, в стадии "свежей" язвы, с сохранен*
кислотообразующей функцией желудка, фаза обострения	1
Классификация хронических нарушений дуоденальной проходимое
(ЯД Витебский, 1985, Я С, Циммерман, 1992, МЮ Денисов, 1994)
I Формы по этиологии и патогенезу:
1. Функциональные;
2 Органические (механические)’ а) врожденные аномалии двенадцати^
стной кишки (положения, фиксации и соотношения частей кишки), связки Tpei
ца и поджелудочной железы, б) зкетрадуоденальные процессы артерио-мез€
термальная компрессия, дистальный перидуоденит, проксимальный лерие»ф
проксимальный перидуоденит, тотальный рубцовый перидуоденит, в) интра^
ральные патологические процессы в двенадцатиперстной кишке, г) обтурация
купорка) просвета двенадцатиперстной кишки, д) последствия оперативных аь
шательств	,
Л По стадии патологического процесса а) компенсированная (скрытая д
денальная гипертензия, изолированная дуоденальная гипертензия); б) cySxq
пенсированная (дуоденальная гипертензия со сбросом в желудок, сброс в жа
Рабочие классификации заболеваний органов пищеварения
157
док без дуоденальной гипертензии тонкокишечная гипертензия), в) декомпенси-
рованная (дуоденальная гипотония)
III По течению легкая, средней тяжести, тяжелая
Пример диагноза Хронические нарушения дуоденальной проходимости, орга-
ническая форма: аномалия двенадцатиперстной кишки (нарушение фиксации
бульбарного отдела), субкомленсированная стадия, среднетяжелое течение
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Классификация панкреатитов (Ж.П. Гудзенко, 1978)
I Острый панкреатит
1	По характеру морфологических изменений железы, интерстициальный;
отечный (отек с начальной очаговой деструкцией); катаральный; геморрагичес-
кий, некротический; гнойный,
2	По течению острый, подострый, рецидивирующий,
3	Лосиндромная характеристика: панкреато-печеночный; церебральный,
кардиальный, другие синдромы,
4	По тяжести легкая, среднетяжелая, тяжелая,
5	По периоду, приступный, репаративный,
6	Осложнения, а) со стороны железы киста, абсцесс, сахарный диабет, б)
со стороны других органов: желудочно-кишечное кровотечение, энцефалопатия.
II	Хронический панкреатит.
1	По форме рецидивирующий (с редкими или частыми рецидивами); боле-
вой (с постоянным болевым синдромом), латентный*
2	По фазе заболевания начальная развернутых клинических проявлений,
заключительная,
3	По тяжести легкая, среднетяжелая, тяжелая,
4	Осложнения а) со стороны железы киста абсцесс, кальцификация, б) со
стороны других органов: желудочно-кишечные кровотечения, синдром подпече-
ночной желтухи и другие
Примеры диагнозов 1. Острый геморрагический панкреатит, тяжелая
форма приступный период 2 Хронический рецидивирующий панкреатит, фаза
развернутых клинических проявлений, среднетяжелое течение.
ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА
Классификация дискинезий толстой кишки (А 8 Фролькис, 1986, 1991)
1	По этиологии а) первичная, б) вторичная (гастрогенная, гепатогенная, пан-
креатогенная, аллергическая, медикаментозная и др )
2	По клиническому течению а) с запором (с изменчивым стулом): б) с безболе-
вым поносом, в) с изолированным болевым синдромом, г) со слизистой коликой
3	По характеру двигательных нарушений кишечника а) с преобладанием ги-
пермоторики (гиперкинетическая), б) с преобладанием гипомоторики (гипокине-
тическая)
158
Глав*
jj
Пример диагноза Дискинезия толстой кишки, гастрогенная, с изолировь
ным болевым синдромом, двигательные нарушения кишечника по гиперки*
тическому типу	i
Классификация синдрома раздраженного кишечника (F. Web
R Medium, 1998)
1	С преобладающими болями в животе и метеоризмом,
2	С преобладающей диареей,
3	С преобладающими запорами.
Пример диагноза' Синдром раздраженного кишечника, с преобладающей
ареей
Классификация запоров (ло А В, Фролькис, 1979)
I.	По длительности4 острый, хронический
Л. По этиологии и патогенезу
1.	Алиментарный,
2.	Неврогенный, а) дискинетический,б) рефлекторный, в) вследствие лода|
пения позывов на дефекацию (привычный):
3	Гиподинамический.
4,	Запор вследствие воспалительных заболеваний кишечника.
5,	Проктогенный.
6.	Механический
7	Запор вследствие аномалий развития толстой кишки;
8,	Токсический,
9,	Медикаментозный,
10.	Эндокринный,
11	Запор вследствие нарушений водно-электролитного обмена.
Ill	По характеру двигательных нарушений кишечника, с преобладанием1 а
лермоторики (гиперкинетический), с преобладанием гипомоторики (гипокинет^Л
кий).	'ЦШ
Пример диагноза Хронический запор, алиментарный, двигательные
шения кишечника по гиперкинетическому типу	Л
Классификация хронического энтероколита (no А. М. Запруднову и cdg|
1994)
I Этиология.
1 Постинфекционные:
2 Паразитарные.
3 Токсические,
4 Медикаментозные;
5. Лучевые,
6 Алиментарные;
7 Вследствие врожденной энэимопатии,
8. Невыясненной этиологии
fl Локализация.
А Энтерит;
1	Ограниченный: еюнит илеит,
Рабочие классификации заболеваний органов пищеварения
159
2	Распространенный
Б Колит
1	Ограниченный тифлит, трансверэит; проктосигмомдит, баугинит,
2 Распространенный (панколит)
В Энтероколит:
1	Ограниченный илеоколит, еюноколит,
2 Распространенный (тотальный)
III Период заболевания:
1	Обострение:
2	Неполная клиническая ремиссия.
3	Полная клиническая ремиссия,
4	Клинико-эндоскопически-морфологическая ремиссия (выздоровление)
IV Характер функциональных нарушений (синдромы).
1	Недостаточность кишечного пищеварения и всасывания,
2	Экссудативная энтеропатия,
3	Дискинезии кишечника гиперкинетическая, гипокинетическая.
V Морфологические формы
А Эндоскопически
1 Поверхностный;
2 Эрозивный:
3 Геморрагический,
4 Язвенный;
5. Субатрофический (атрофический),
6 Смешанный,
Б Гистологически.
1	Поверхностный,
2	Диффузный а) без атрофии, б) субатрофический, в) атрофический
Примечание. При отсутствии гистологических данных морфологическая ха-
рактеристика энтероколита опускается
Примеры диагнозов. 1 Хронический паразитарный энтерит, поверхност-
ный ограниченный (еюнит), период обострения, с недостаточностью кишеч-
ного пищеварения и всасывания (вторичная мальабсорбция). 2 Хронический по-
стинфокционный колит поверхностный распространенный, период обостре-
ния, с гиперкинетической дискинезией кишечника,
Классификация синдрома мальабсорбции в возрастном аспекте (по
М Ament, 1972)
I У новорожденных
врожденный дефицит лактазы,
дисахаридазная мальабсорбция
врожденная глюкозо-галактозная мальабсорбция;
моносахаридазная мальабсорбция,
муковисцидоз:
непереносимость белка коровьего молока, белка сои,
синдром короткой тонкой кишки;
врожденная хлоридная диарея,
160
первичная гипомагнезиемия,
дефицит энтерокиназы,
первичный иммунный дефицит (синдром Вискотта-Олдрича);
трансхобаламин-ll дефицит (витамин В1г мальабсорбция),
энтеропатический акродерматит
II В возрасте от 1 месяца до 2 лет
дефицит сахаразы-изомальтазы,
вторичный дефицит дисахаридаз,
вторичная мальабсорбция моносахаридов,
муковисцидоз,
недостаточность поджелудочной железы с нарушением функции костноЯ
мозга (синдром Швахманэ-Даймонда),
целиакия (глютеновая болезнь, целиакическая спру),
сенсибилизация белком коровьего молока,
интестинальная лимфангиоэктазия (экссудативная энтеропатия),
глистная инвазия;
эбетал ипопротеинем ия,
дефицит энтерокиназы,
обструкция, атрезия желчных путей (неонатальный гепатит, билиарная
зия киста желчного протока);
первичный иммунный дефицит (синдром Вискотта-Олдрича),
болезнь Уиппла,
мальабсорбция аминокислот,
болезнь Вольмана
синдром мальабсорбции витамина В12
врожденная мальабсорбция фолиевой кислоты,
синдром стаза.
энтеропатический акродерматит
III В возрасте от 2 лет до пубертатного возраста
вторичная дисахаридазная недостаточность,
целиакия,
тропическая спру,
глистная инвазия;
синдром стаза,
первичный иммунный ответ,
биологическое значение внутреннего фактора.
Примеры диагнозов 1 Вторичная лактазная недостаточность 2.
кия 3 Энтеропатический акродерматит
Классификация первичных нарушений кишечного всасывания (м
сорбции) (по А В Фролькис, 1989)
I Первичные нарушения всасывания моносахаридов
1 Первичная мальабсорбция глюкозы и галактозы
2 Первичная мальабсорбция фруктозы
И Первичные нарушения всасывания аминокислот
1 Болезнь Хартнупа,
Рабочие классификации заболеваний органов пищеварения
161
2	Цистинурия,
3	Врожденная лизинурия,
4	Первичная мальабсорбция триптофана;
5	Иминоглицинурия,
6	Синдром Лоу;
7	Первичная мальабсорбция метионина.
ill Первичные нарушения всасывания жиров
1	Абеталипопротеинемия,
2	Первичная мальабсорбция желчных кислот
I	V Первичные нарушения всасывания витаминов
1. Первичная мальабсорбция витамина Bt2;
2 Первичная мальабсорбция фолиевой кислоты
* V Первичные нарушения всасывания минеральных веществ*
1	Акродерматит энтеропатический;
2	Первичная гиломагнезиемия,
3	Синдром Менкеса:
4	Семейный гипофосфатемический рахит,
5	Идиопатический первичный гемохроматоз
VI. Первичные нарушения всасывания электролитов.
1	Врожденная хлоридемия,
2	Летальная семейная затянувшаяся диарея
Классификация неспецифического язвенного колита (ло О А Каншиной.
Н Н Каншину, 1974, модификация Нижегородского НИИ детской гастроэнтеро-
логии, 1986)
1	. Форма болезни' легкая, среднетяжелая, тяжелая;
2	Протяженность процесса, проктит проктосигмоидит, левосторонний копит,
тотальный колит:
3	Фаза заболевания, активная, ремиссия,
4	Активность процесса* минимальная, умеренная, максимальная;
5	Течение острое, хроническое (непрерывное, рецидивирующее),
6	Осложнения а) местные, перфорация, токсическая дилятация, кишечное
кровотечение, стриктура толстой кишки, малигнизация. б) общие, гепатит, цирроз
печени, абсцесс печени, панкреатит, поражение кожи и слизистых оболочек, арт-
риты. эндокардит, иридоциклит, тромбоз кровеносных сосудов, сепсис и др
Пример диагноза: Хронический неспецифический язвенный калит, рециди-
вирующее течение, среднетяжелая форма, тотальный, активная фаза, с уме-
ренной степенью активности
Классификация клинических форм дисбактериоза кишечника (по А. Ф.
<илибину,|1977: В Н. Красноголовец, 1989; модификация Ф Н. Рябчук и соавт,
.1988)
I Клинические формы
,	1 Латентная (субклиническая)
4	2 Местная (локальная)
*	3 Генерализованная а) с бактериемией, б) с генерализацией инфекции, в) с
^епсисом, г) с септикопиеммей
4 - 9731
162
Г лава $
fl Вид изолированный (стафилококковый, протейный, грибковый и др.)4 ас-
социированный (протейно-клебсиеллезный и др)
III Тяжесть (по соотношению анаэробы/аэробы) I степень - превалирова-
ние анаэробов, II степень - уравнивание соотношения, III степень - превалиро-
вание аэробов.
IV Степень компенсации, компенсированная, субкомленсированная, деком-
пенсированная
Пример диагноза. Дисбактериоз кишечника, локальная форма, обусловлен-
ный ассоциацией микроорганизмов (протей, гемолизирующая кишечная палоч-
ка), I степень тяжести, субкомленсироеанный
Классификация неспецифического мезентериального лимфаденита (по
Н Л Кущ, Л И Ткаченко, 1984)
1. Острый* простой, деструктивный (гнойный, гнойно-некротический).
2 Хронический, первично-хронический, вторичко-хронический (резидуаль-
ный, рецидивирующий) По фазе заболевания - обострение, ремиссия
Пример диагноза Первично-хронический неспецифический мезентериаль-
ный лимфаденит, рецидивирующее течение, фаза обострения.
Классификация желудочно-кишечных кровотечений (по А М. Запруднову
исоавт 1993)
I, По этиологии:
1	Язвенные
а)	хронические каллезные и пенетрирующие язвы,
б)	пептические язвы желудочно-кишечных анастомозов;
в)	острые язвы* токсические, медикаментозные, стрессовые, при заболева-
ниях внутренних органов (уремия, лейкозы, цирроз печени и др), эндокринные
язвы (синдром Золлингера-Эллисона, гиперпаратиреоз и др.).
2	. Неязвенные:
а)	варикозное расширение вен пищевода, желудка при портальной гипертен-
зии,
б)	ущемленная грыжа пищеводного отдела диафрагмы,
в)	синдром Маллори-Вейсса;
г)	эрозивно-геморрагический гастрит (дуоденит),
д) опухоли,
е)	дивертикулы (Меккеля и др.);
ж)	редкие заболевания (неспецифический язвенный коЛит. болезнь Крона,
болезнь Рандю-Ослера и др )
II Локализация источника: пищеводная, желудочная, дуоденальная, тонко-
кишечная, толстокишечная, смешанная.
Ill Клиническое течение4 профузное, торпидное, продолжающееся, остано-
вившееся
IV. Степень тяжести кровотечения легкая, средняя, тяжелая (геморрагичес-
кий шок).
Пример диагноза Дуоденальное кровотечение язвенной этиологии, профуз-
ное, средней степени тяжести
Рабочие классификации заболеваний органов пищеварения
163
БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ
Классификации заболеваний желчевыводящей системы (ло А А Мазу-
рину, AM. Залруднову, 1984, Е Spagliardi, 1976, Пайков В Л и соавт 1998)
I Дискинезии желчевыводящих путей
1. Для сфинктерного аппарата желчевыводящих путей гипертоническая
(спазм сфинктеров), гипотоническая (недостаточность сфинктеров) атоническая,
смешанная
2, Для моторики желчного пузыря и желчных ходов гиперкинетическая, гипо-
кинетическая, смешанная
Пример диагноза Дискинезия желчевыводящих путей по гипертонически-
гиперкинетическому типу
fl. Воспалительные (органические) заболевания
1	. По локализации: холангит, холецистит, холангиохолецистит,
2	По течению острое, хроническое, рецидивирующее латентное:
3	По характеру воспаления катаральный флегмонозный, гангренозный'
4	, По фазе заболевания обострение, неполная ремиссия, ремиссия.
Пример диагноза Хронический холецистит, рецидивирующее течение,
фазе обострения.
Ill Желчнокаменная болезнь
1,	По течению' атипичная или мапосимптомная. типичная (с признаками пе-
ченочной колики)
2,	По стадиям развития 1 стадия - физико-химическая (нарушение коллоид-
ных свойств желчи, синдром “сгущения’ желчи), II стадия - микрокалькулез (конк-
ременты до 5 мм в диаметре); III стадия - макро кальку лез (конкременты более 5
мм в диаметре).
3	По степени тяжести легкая, среднетяжелая, тяжелая
Пример диагноза^ Желчнокаменная болезнь, мапосимптомная, i стадия раз-
вития (синдром “сгущения” желчи), легкой степени тяжести.
Аномалии развития желчного пузыря и желчных протоков (по В Г Ако-
пян, 1982)
I Аномалии развития желчного пузыря.
1	Отсутствие пузыря,
2	Гипоплазия пузыря,
3	Аномалии положения подвижный желчный пузырь, внутрилеченочный жел-
чный пузырь,
4	Добавочный желчный пузырь: дольчатый, дуктулярный;
5	Внутрипузырные перегородки;
6	Дивертикулы желчного пузыря;
7	. Деформации желчного пузыря перегибы перетяжки, “забрюшинный’’ жел-
чный пузырь, “серозный” желчный пузырь
II Аномалии пузырного протока*
1	Аномалии впадения.
164
Глава 5!
2	Аномалии изменения хода»
3	Отсутствие протока,
4	. Двойной проток»
5	Гипоплазия и фиброз»
III Аномалии желчных протоков
1	Аномалии печеночных протоков,
2	Аномалии общего желчного протока,
3	Добавочные желчные протоки t
Пример диагноза: Аномалия развития желчного пузыря перетяжка в сред^
ней трети пузыря
Классификация хронических гепатитов и цирроза печени (принята Конг«]
рессом гелатологов, Лос*Анжелес, 1994)
I Этиологическая составляющая диагноза'
1	Аутоимунный гепатит,	ч
2	Хронический вирусный гепатит (с указанием вызвавшего его вируса, 8, D, С)|’
3	Хронический вирусный гепатит (не идентифицируемый),
4	Хронический гепатит (не идентифицируемый ни как аутоиммунный, ни кад
вирусный);
5	Хронический медикаментозный лекарственно-индуцированный гепатит;
б	. Первичный билиарный цирроз;
7	Первичный склерозирующий холангит,
8	Болезнь Вильсона-Коновалова
9	Болезнь недостаточности оц-антитрипсина,
II Морфологическая составляющая диагноза (включается в диагноз, есл^
возможно связать её с причинными факторами)
1	Микронодулярный (мелкоузелковый),
2	Макрокодулярный (крупноузелковый)
3	Смешанный (макро- и микронодулярный)
4	Причина не установлена
1П По активности* неактивный, активный (минимальная степень активности?
умеренная степень активности, резко выраженная степень активности) v
4
Классификация желтух (по А,Ф Блюгер, 1975; ЗА Бондарь, 1979, сделок
нениями)	11
I По патогенетическому принципу
1	Гемолитические (непеченочные) желтухи,
2	Паренхиматозные (печеночные) желтухи,
3	Обтурационные (механические, подпеченочные) желтухи;
4	Ложная (каротиновая или акрихиновая) желтуха
Ik По преобладанию определенной фракции билирубина
1	Желтухи с накоплением неконъюгированного билирубина,
2	Желтухи с накоплением конъюгированного билирубина
Глава 6
ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ОРГАНОВПИЩЕВАРЕНИЯ
Лечение хронических заболеваний органов пищеварения требует длительного
лечения, включающего не только назначение медикаментозных средств, но и пра-
вильно организованную диету, а также четкое соблюдение режима. В настоящей гла-
ве приведены обобщенные литературные данные, а также собственный опыт по воп-
росам лечения наиболее распространенных заболеваний орланов пищеварения Из-
ложение материала построено ло нозологическому принципу, хотя следует отметить,
что на практике болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, жепчевыводящих пу-
тей и других органов ЖКТ в изолированном виде почти не встречаются
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ
Под гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью понимается широкий спектр
поражений пищевода, а также внепищеводные проявления, причиной которых
является патологический заброс содержимого желудка в пищевод (рефлюкс) Она
развивается вне зависимости от того, имеются ли морфологические изменения в
пищеводе или нет
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - наиболее распространенная
гастроэнтерологическая патология. Частота ее встречаемости в популяции у
взрослых составляет 50% Лри эндоскопическом исследовании верхних отделов
ЖКТ это заболевание обнаруживают в 12-16% случаев Регулярное, спонтанное
забрасывание в пищевод желудочного и/ил и дуоденального содержимого приво-
дит к повреждению дистального отдела пищевода и появлению характерных сим-
птомов - загрудинной изжоги, дисфагии, болей и тд Воспалительное поражение
слизистой оболочки пищевода, связанное с гастроэзофагеальным рефлюксом, по-
лучило название рефпюкс-эзофагита Рефлюкс-эзофагит практически не встре-
чается как самостоятельное заболевание Он наблюдается лри поражении орга-
нов верхнего отдела пищеварительного тракта* при язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки, хроническом гастродуодените и тд
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - многофакторное заболевание.
К предрасполагающим факторам следует отнести стрессовые ситуации и нервно-
психические перегрузки, ожирение, неудобную позу ао время приема пищи и в те-
чение рабочего дня. курение (в том числе и пассивное) прием алкоголя, хиатапь-
166
Глава
ная грыжа, нерациональный прием некоторых лекарственных препаратов (антаго»
нисты кальция, антихолинергические препараты, p-адреноблокаторы и др )	|
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в настоящее время рассматрива-
ется как одно из кислотозависимых заболеваний, поскольку соляная кислота выс=
тупает основным патогенетическим фактором его развития Каждый эпизод гаст
роээофагеального рефлюкса является следствием недостаточности лищеводногс
клапана на фоне сниженного тонуса мышечного слоя сфинктера (базального дав-
ления) или увеличения числа эпизодов его спонтанного расслабления Время вза
имодействия кислоты со слизистой оболочкой пищевода определяется пищево/|
ным клиренсом, и в этом механизме перистальтика пищевода играет решающую
роль Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь развивается вследствие,
1) снижения функции антирефлюксного барьера, которое может происходит-
тремя путями, первичным снижением давления в нижнем пищеводном сфинктер?
увеличением числа эпизодов его спонтанного расслабления, полной или частичное
его деструюуриэацией. например, при грыже пищеводного отверстия диафрагмы;||
2) снижения пищеводного клиренса: а) химического - вследствие уменьши
ния нейтрализующего действия слюны и бикарбонатов пищеводной слизи, л?
вреждающих свойств рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты
б) объемного - из-за угнетения вторичной перистальтики и снижения тонуса сте?
ки грудного отдела пищевода в) неспособности слизистой оболочки пищевод
противостоять повреждающему действию рефлюктата, нарушения опорожнен»
желудка, повышения внутрибрюшного давления	*
Снижение тонуса кардиального клапана может быть обусловлено первично
неполноценностью гладкомышечных структур, в том числе обусловленных нар*
шением нервной регуляции. Некоторые лекарственные средства и химическй
вещества могут негативным образом влиять на тонус кардиального клапана Г
адренолитики. алкоголь, антагонисты кальция, p-адреностимуляторы, глюкагс
дофамин, М-холинолитики наркотические анальгетики, никотин и продукты №
полного сгорания табака, нитриты, гидралазин, нитротенэин, оральные контй
цептивы, прогестерон, простагландины Е( и Е2, седуксен, секретин, слабитег"
ныв средства, теофиллин, холецистокинин, эуфиллин и др
Интенсивность клинических проявлений рефлюксной болезни зависит, в пе*
вую очередь, от концентрации ионов Н* в рефлюктате, частоты и длительное
его контакта со слизистой оболочкой пищевода. Гастроэзофагеальная рефлю
ная болезнь диагностируется в том случае, если при суточном мониторировав
pH пищевода общее количество эпизодов рефлюкса за сутки составляет бог
50 или общая продолжительность снижения pH в пищеводе менее 4,0 превыс
ет 60 мин Сопоставление результатов исследования с данными записи дневю
пациента (регистрация периодов приема пищи, препаратов, времени появпег
симптомов) позволяет оценить роль тех или иных провоцирующих факторов *
Лечебное питание и организация режима дня
Лечебное питание. Детям, страдающим гастроэзофагеальной рефлюкс?
болезнью необходимо питаться значительно чаще (5-6 раз в день), но неболц
ми по объему порциями. Диетическое питание должно отвечать требованиям ।
хаяического, термического и химического щажения слизистой оболочки пищевс
Терапия хронических заболеваний органов пищеварения
167
Нужно стремиться к тому, чтобы интервалы между приемами пищи не были дли-
тельными, Детям не следует включать в рацион продукты, которые снижают мы-
шечный тонус кардиального клапана животные жиры, кофе, шоколад цитрусовые,
томаты и томатный сок, а также алкоголь (в том числе пиво) В диете следует мак*
симально уменьшить количество острых блюд со специями, уксусом, соусами (ад-
жика, чили и ему подобные, острые сорта майонеза, острый кетчуп и др ), ограни-
чить жирные и жареные блюда, а также продукты, стимулирующие желчеотделе-
ние и газообразование (репа, редька, редиска, все желчегонные травы и др)
Детям не разрешается употреблять сушеную рыбу, сухофрукты Еда всухо-
мятку крайне вредна, так как частицы сухой пищи травмируют воспаленную сли-
зистую оболочку пищевода Полностью исключается употребление газированных
напитков, жевательной резинки. Нашими исследованиями доказано что длитель-
ное (более 15-20 мин) использование жевательной резинки оказывает неблагоп-
риятное воздействие на кислотопродукцию желудка в сторону ее увеличения, по-
нижает тонус кардиального клапана
Обильный прием пищи крайне нежелателен, так как при недостаточном за-
мыкании кардиального клапана резкое повышение внутрижелудочного давления
приводит к длительному гастоэзофагеальному рефлюксу Медленная еда и тща-
тельное пережевывание пищи способствуют выделению значительного количе-
ства слюны, защищающей слизистую оболочку пищевода
При выраженном рефлюксе рекомендуется принимать пищу стоя у высокого
стола, а после еды походить около 30-50 мин (прогулка на свежем воздухе). Ужи-
нать следует не позднее чем за 3 ч до сна - еда на ночь противопоказана. Перед
сном рекомендуется выпить V2 стакана кефира или другого кисломолочного про-
дукта, но не молока
Рекомендации по режиму дня. Учитывая патогенез гастроэзофагеальной
рефлюксной болезни, в первую очередь, требуется проведение мероприятий, ко-
торые снижают частоту и интенсивность заброса кислого желудочного содержи-
мого в пищевод После приема пищи следует избегать наклонов вперед и не ло-
житься в течение 2-2,5 ч, особенно, после ужина В дневное время оптимальной
является небольшая прогулка на свежем воздухе Детям не рекомендуется вы-
полнять гимнастические упражнения с напряжением мышц передней брюшной
стенки, поднимать тяжести, следует ограничить прыжки, ходьбу на лыжах, и осо-
бенно, езду на велосипеде Полезным видом спорта является плавание Не сле-
дует носить туго затянутые пояса и резинки, тесную одежду.
Спать желательно с приподнятым на 15-20 см головным концом кровати Во
время сна предпочтительным считается положение на животе или правом боку с
целью уменьшения интенсивности заброса желудочного содержимого в пищевод
Следует помнить о патологическом влиянии активного и пассивного курения
Употребление алкоголя (даже в минимальных количествах), а также избыточная
масса тела отрицательно влияют на тонус нижнего пищеводного клапана.
Специальные рекомендации для детей раннего и грудного возраста.
Особое значение в раннем возрасте отводится так называемой постуральной
терапии Она направлена на уменьшение рефлюкса, способствует очищению пи-
щевода от желудочного содержимого, уменьшает риск возникновения эзофагита
и аспирационной пневмонии Кормление ребенка грудного возраста с гастроэзо-
фагеальной рефлюксной болезнью должно проходить в положении сидя под у г-
168
Глава 6
лом 45-60* Этот угол наклона может поддерживаться с использованием ремней
и кресла с жесткой спинкой Ношение ребенка в вертикальном положении после
кормления в течение короткого промежутка времени совершенно бесполезно По-
стуральное лечение должно поддерживаться в течении дня, а также ночью, когда
нарушается очищение нижнего отдела пищевода от аспирата, вследствие отсут-
ствия перистальтических волн (вызванных актом глотания) и нейтрализующего
эффекта слюны
При отсутствии эффекта от постуральной терапии, грудным детям рекомен-
дуется специальная диетическая коррекция Целесообразным считается исполь-
зование сгущенной или коагулированной пищи, что достигается промышленным
способом путем добавления в детские смеси загустителей, например компонен-
тов рожкового дерева Клейковина рожкового дерева (камедь) - это гельобразую-
щий комплекс углеводов (галактоманнан) Его приготавливают из семян белой
акации, которая растет в ряде стран Средиземноморья Клейковина акации в от-
личие от каш и рисовых отваров обладает слабительным эффектом, обуслов-
ленным волокнистой структурой. Она не имеет пищевой ценности, так как не гид-
ролизуется ферментами ЖКТ, выводится из организма в неизменном виде Для
детей грудного возраста с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (с синд-
ромом срыгивания и рвоты) разработаны специальные детские смеси, включаю-
щие загустители - Фрисовом, Нутрилон антирефлюкс, Нестаргепь, Сэмпер
Медикаментозная терапия
В лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и рефлюкс-эзофагита
применяются три группы лекарственных средств
препараты, подавляющие желудочную секрецию (антациды и альгинаты, бло-
каторы Н2-рецелторов гистамина):
препараты, нормализующие моторно-эвакуаторную функцию пищеваритель-
ного тракта или прокинетики,
протекторы слизистой оболочки пищевода.
Антисекреторная терапия. Использование в комплексной терапии антаци-
дов преследует цель снижения кислотно-пептической агрессии желудочного сока
Повышая pH внутрижелуд очного содержимого, они устраняют патогенное воз-
действие соляной кислоты и пепсина на слизистую оболочку пищевода. В насто-
ящее время антациды выпускаются в виде комплексных препаратов, их основу
составляет гидроокись алюминия, гидроокись или гидрокарбонат магния (альма-
гель. фосфалюгель, маалокс и др ) Наиболее удобной фармацевтической фор-
мой при лечении рефлюксной болезни являются гели. Препараты принимаются
3-4 раза в день через 1,5-2 ч после еды При изжоге, ретростернальных болях
часть препарата следует принимать за 20-30 мин до еды для защиты поражен-
ной слизистой оболочки. От приема всасывающихся антацидов (раствор пище-
вой соды, смесь Буржэ и др) следует отказаться
В лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с умеренно выражен-
ными и не часто возникающими симптомами хорошо зарекомендовали себя пре-
параты, содержащие альгиновую кислоту (альгинаты) Альгинаты образуют гус-
тую пену на поверхности желудочного содержимого, которая попадает в пищевод
в случае рефлюкса, оказывая лечебное воздействие К таким средствам относят
Терапия хронических заболеваний органов пищеварения
169
топалкан (топаал). При гастроэзофагеальной рефлюксной болезни I степени то-
па лкан можно применять в качестве монотерапии, а при II4II степени альгинаты
следует сочетать с антисекреторными препаратами
Целесообразно использование обволакивающих и вяжущих средств, С этой
целью мы рекомендуем использовать специальный коктейль: 0.5 л нежирной ря-
женки (варенца, кефира, нежирных сливок), один взбитый белок яйца 1 5 г тани-
на, Смесь взбивается при помощи миксера Пить коктейль следует через соло-
минку за 30-40 мин до приема пищи и через 1,5-2 ч после еды поворачиваясь в
положении лежа вокруг оси в одну сторону, например, по часовой стрелке, курс
2-3 нед
При выраженной степени гастроэзофагеальной рефлюксной болезни широ-
кое применение получили блокаторы Н2-рецеп торов гистамина (ранитидин фа-
мотидин и др,), ингибиторы Н7К*-АТФазы (омепразол и др) и селективный М-хо-
линолитик гастроцепин Ранитидин 150 мг или фамотидин 20 мг назначаются од-
нократно вечером после ужина (не позднее 20 00) Омепразол обычно назначают
в суточной дозе 10 мг на ночь в течение 3-4 нед. В ряде случаев возникает необ-
ходимость назначения ингибиторов продукции водородных ионов детям раннего
возраста используются ранитидин или фамотидин в дозе 5-10 мг/кг на прием
через каждые 6 ч, причем последняя доза дается на ночь
Тем не менее антисекреторные препараты, способствуя заживлению эрозий пи-
щевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, не устраняют рефлюкс как таковой
Прокинетики. Препараты, нормализующие моторно-эвакуаторную функцию
пищеварительного тракта и оказывающие антирефлюксное воздействие, назы-
ваются прокинетиками
С целью нормализации моторно-эвакуаторной функции ЖКТ следует рекомен-
довать мотилиум (домперидон), который является антагонистом периферических
допаминовых рецепторов. Эффективность мотилиума не превышает таковую у ме-
токлопрамида, но он не проникает через гематоэнцефалический барьер и факти-
чески лишен побочных эффектов Замечено что мотилиум нормализует моторику
толстой кишки при запорах Мотилиум назначается в дозе от 0,25 мг/кг 3-4 раза в
день за 15-20 мин до еды и перед сном Мотилиум не следует сочетать с назначе-
нием антацидов (так как для его всасывания необходима кислая среда) и с антихо-
линергическими препаратами, которые нивелируют его эффективность.
При терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни перспективно ис-
пользование цисаприда (координакс, препульсид), являющегося интестинальным
прокинетиком Препарат повышает тонус кардиального клапана, улучшает пище-
водный клиренс, усиливает моторику пищеварительного тракта, положительно
влияет на ликвидацию дуоденогастрального и гастроэзофагеального рефлюксов,
гипокинетическую дискинезию толстой кишки. Младенцам и детям раннего воз-
раста цисаприд назначается в среднем 0,2 мг/кг на прием 3-4 раза в день Детям
старшего возраста препарат назначается в суточной дозе 15-40 мг в 2-4 приема
Протекторы слизистой оболочки пищевода. Наиболее эффективным сред-
ством является сукральфат (еентер). Препарат назначают внутрь по 1 таб., кото-
рую предварительно размельчают, размешивают в г/4 стакана теплой воды и при-
нимают за 30-40 мин до приема пищи 4 раза в день Четвертый прием произво-
дится на ночь Курс терапии сукральфатом 4-6 нед В ряде случаев он может
успешно использоваться в качестве монотерапии
170
ГЛ80Э 6
Некоторые авторы рекомендуют использовать с протективной целью масла
облепихи и шиповника Считаем, что значительного эффекта от их применения ожи-
дать не следует к тому же при длительном приеме растительных масел у детей
усиливается внутридуоденальное давление и усугубляется дуоденогастральный и
гастроэзофагеальный рефлюксы» При эзофагите перспективным средством счи-
тается полифитовое масло "Кызылмай4’ (Казахстан) В его состав входят масла зве-
робоя, крапивы, шиповника, солодки, облепихи, чабреца, мелиссы Получен хоро-
ший эффект при использовании масла "Кызылмай4' в дозе по 1-2 чайн л» 3-4 раза
в день после еды и на ночь в течение 10-14 дней»
Такая тактика при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей обес-
печивает достаточно длительное безрецидивное ее течение и предупреждает ос-
ложнения при условии одновременного лечения основного заболевания верхне-
го отдела пищеварительного тракта» Отсутствие эффекта от консервативного ле-
чения или осложненные формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни яв-
ляются показанием к хирургическому лечению. Ее тяжелые осложнения (эрозив-
но-язвенный эзофагит, пищевод Баррета и др») в детском возрасте практически
не встречаются, являясь уделом пациентов старшего возраста
ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРОДУОДЕНИТГ ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Патогенез кислотоэависимых заболеваний пищеварительного тракта (хрони-
ческого гастродуоденита, язвенной болезни) по современным представлениям
сводится к нарушению существующего в норме равновесия между факторами аг-
рессии и факторами защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной
кишки. К условно повреждающим факторам агрессии следует отнести химичес-
кие соединения которые в нормальных условиях постоянно контактируют с по-
кровным эпителием желудка и двенадцатиперстной кишки. К ним относится же-
лудочный сок, содержащий соляную кислоту, пепсин, желчь, в состав которой вхо-
дят гипертонические растворы различных химических соединений и олеиновая
кислота оказывающие повреждающее действие на слизистую оболочку желудка
при дуоденогастральном рефлюксе (табл 6*1).
Экзогенными факторами агрессии являются химические вещества, облада-
ющие прямым повреждающим действием, среди которых первое место занима-
ют нестероидные противовоспалительные средства Этанол также повреждает
эпителиальные клетки непосредственно при контакте, особенно, если его концен-
трация составляет 10% и более от общего объема содержимого желудка» Нико-
тин и другие составляющие табачного дыма прежде всего воздействуют на мик-
роциркуляторное русло гастродуоденальной слизистой оболочки, делая ее ме-
нее устойчивой к повреждающим факторам Другим механизмом действия нико-
тина, ослабляющим защиту слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной
кишки у курящих людей, является подавление секреции бикарбонатов поджелу-
дочной железой В случае уже имеющегося язвенного дефекта, никотин замед-
ляет процессы заживления, снижая выраженность компенсаторной краевой гипе-
ремии вокруг язвы
Терапия хронических заболеваний органов пищеварения
171
Таблица 6*1, Основные факторы агрессии
Факторы агрессии	Повреждающие агенты
Эндогенные (ус* лооно повреж- дающие)	Соляная кислота Пепсин Компоненты рефлюктата при дуоденогастральном рефлюксе (желч- ные кислоты, липаза и др )
Экзогенные	Этанол Никотин и компоненты табачного дыма Нестероидмые противовоспалительные средства
Инфекционные Сопутствующие состояния	Н pylori, некоторые вирусы и др. Гиперреактивность париетальных клеток Усиление обратной диффузии ионов Н* в слизистую оболочку Нарушения моторно-эвакуагорной функции верхнего отдела пище- варительного тракта
В литературе ведущей причиной воспаления и образования язв считается
поражение гастродуоденальной слизистой оболочки, вызываемое Н. pylon. Сле-
дует отметить, что мнение о превалирующей роли Н pylori в формировании хро-
нических гастритов и язвенной болезни у детей до сих пор является спорным и
поддерживается не всеми исследователями
Агрессивные факторы воздействия встречают на своем пути множество ме*
ханизмов защиты со стороны слизистой оболочки желудка и двенадцатиперст-
ной кишки. Концепция слизистого барьера объединяет в единое целое систему
защитных механизмов, которые препятствуют скоплению ионов водорода на апи-
кальной мембране и внутри эпителиальных клеток желудка или двенадцатипер-
стной кишки Слизистый барьер включает в себя три основные линии защиты. 1)
неактивный слой слизи и бикарбонатов, 2) слой эпителиальных клеток желудка,
энтероцитов и гоблетовских клеток двенадцатиперстной кишки, активно продуци-
рующих слизь и бикарбонаты; 3) микроциркуляторное русло гастродуоденальной
слизистой оболочки
Следует подчеркнуть, что слизистый барьер - не только структурная, но и, в
первую очередь, функциональная система физико-химических и биохимических
процессов на уровне поверхностных эпителиальных клеток, обеспечивающая в
условиях нормальной микроциркуляции крови эффективную защиту слизистой
оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Кислотозависимые заболевания развиваются далеко не у всех лиц, подвер-
гающихся избыточному воздействию повреждающих факторов, а только у тех из
них, у кого защитные механизмы в силу тех или иных причин (предрасполагаю*
щих факторов), оказались недостаточными Общепризнано, что болезни органов
пищеварения возникают как результат взаимодействия генетических и внешних
факторов Роль семьи, микроэкологической среды в формировании фенотипа
здоровья и болезни ребенка несомненны. Не меньшее значение в этом отноше-
нии имеет и макроэкология, т е среда обитания семьи, так как пищеварительная
172
Глава 6
система в условиях неблагоприятной экологической обстановки нередко оказы-
вается основной мишенью
Нарушение равновесия между факторами агрессии и защиты вызывает по-
вреждение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, ее воспа-
ление, развитие эрозий (поверхностного повреждения слизистой оболочки) и/или
образование язв (глубокого повреждения, проникающего до мышечного слоя сли-
зистой оболочки)
Своевременное установление ведущего патогенетического фактора в разви-
тии язвенной болезни дает возможность предпринять необходимые меры для ее
эффективного лечения Учитывая многофакторность формирования гастродуо-
денальной патологии в детском возрасте, терапия должна основываться на прин-
ципах комплексности быть индивидуально дифференцированной с учетом этио-
патогенеза заболевания и направлена на4
1) уменьшение избыточного воздействия агрессивных факторов снижение
секреторной активности желудка, нормализацию моторно-эвакуаторной функции
и по показаниям эрадикацию Н pylori
2) повышение качества защитных свойств слизистой оболочки желудка и двенад-
цатиперстной кишки путем усиления образования слизи, стимуляции секреции бикар-
бонатов в антральном отделе желудка и в двенадцатиперстной кишке, а также улуч-
шения трофики слизистой оболочки, нормализации ее репаративных свойств и тд
Общие рекомендации
Среди многочисленных факторов, отрицательно влияющих на организм ре-
бенка, наиболее важным является наличие явных или скрытых стрессовых ситу-
аций, будь то конфликты в школе и/или в семье, избыточные эмоциональные воз-
действия В большинстве случаев стресс становится пусковым звеном в возник-
новении или в рецидивировании хронической гастродуоденальной патологии. В
связи с этим крайне важной становится задача тщательного сбора анамнеза у
ребенка и его родителей
Госпитализация, Влияние госпитализации на течение хронической патологии
верхнего отдела пищеварительного тракта неоднозначно С одной стороны, устра-
нение школьных и/или домашних нагрузок, изоляция ребенка из неблагоприятной
обстановки, соблюдение режима питания и приема лекарственных препаратов ус-
коряет выздоровление больного
С другой стороны, помещение ребенка в несвойственную ему среду являет-
ся стрессовой ситуацией Поэтому в некоторых случаях (неконтактный ребенок,
выраженный отказ от лечения в стационаре и тд) госпитализация рассматрива-
ется как неоправданное дополнение к фармакотерапии
Тем не менее в большинстве случаев госпитализация пациента с выражен-
ным болевым синдромом способствует значительному улучшению состояния и
положительной динамике в течении заболевания. Следует отметить, что госпита-
лизация ни в коем случае не должна сопровождаться строгим постельным режи-
мом, поскольку такой метод оказывает негативное воздействие на психику
Психотерапия. Психотерапия (аутотренинг, релаксация и др) в лечении хро-
нической патологии органов пищеварения у детей обычно игнорируется, хотя этот
метод имеет немалое значение для выработки адекватной реакции на заболева-
Терапия хронических заболеваний органов пищеварения
173
ние В процессе беседы с ребенком и его родителями (необходимым условием
является совместная психотерапия) врач выявляет характерологические особен-
ности больного, обстановку в семье, по возможности устанавливает психотрав-
мирующий фактор Детям и родителям следует объяснить суть заболевания и
подготовить их к необходимости длительного лечения Результаты лечения во
многом будут определяться глубиной контакта ребенка и его родителей с врачом
Психотерапия у детей должна, по возможности, перестраивать личность ре-
бенка, изменять и гармонизировать его отношения с социальной средой Крайне
необходима работа с родителями ("психотерапия среды"), поскольку аналогичные
отклонения обнаруживаются у одного или обоих родителей (чаще у матери) Пси-
хотравмирующее воздействие матери на ребенка называют 'материнским невро-
зом” Неадекватное поведение родных поддерживает и усугубляет психоэмоцио-
нальные расстройства у детей, поэтому формирование оптимального настроя ро-
дителей на лечение, изменение их взглядов на воспитание и привлечение к со-
трудничеству с врачом в разрешении семейных проблем создают предпосылки для
рациональной психотерапии детей,
Режим дня. В плане общих рекомендаций следует придерживаться лечебно-
охранительного режима. Продолжительность ночного сна должна составлять не
менее 8-10 ч Ребенок должен ложиться спать не позднее 21 00-22 00, Желатель-
но, по возможности, избегать сна на спине и левом боку, так как в таком положе-
нии может усиливаться патологический заброс дуоденального содержимого в же-
лудок Головная часть постели должна быть немного выше ножной
Детям противопоказаны резкие физические нагрузки, вызывающие скачко-
образное повышение внутрибрюшного давления Нежелателен тяжелый физичес-
кий труд, особенно в наклонном положении тела, поднятие тяжестей резкие
прыжки, интенсивный бег Не рекомендуется участие в спортивных соревновани-
ях, занятия в спортивных секциях, игра в футбол хоккей баскетбол, езда на ве-
лосипеде. Наи лучшим и видами спорта являются плавание, катание на коньках,
умеренно подвижные игры без прыжков, туризм
Вольные обязательно должны заниматься утренней гимнастикой, достаточ-
но гулять на свежем воздухе Необходимо своевременно проводить лечение ка-
риозных зубов, заболеваний носоглотки, лямблиоза и других ларазитоэов
Коррекция вегетативных расстройств
Фармакологическое лечение, оказывающее воздействие на вегетативную
нервную систему, должно строиться с учетом преобладания активности того или
иного отдела - парасимпатического или симпатического Рекомендуется назна-
чать вегетотропную терапию с самых первых дней лечения, используя физичес-
кие методы воздействия в сочетании с лекарственными средствами преимуще-
ственно растительного происхождения,
При ваготонин назначают такие процедуры, как электрофорез с кальцием
мезатоном на шейный отдел позвоночника, синусоидальные модулированные
токи, гальванизацию по рефлекторно-сегментарной методике, аппликации озоке-
рита или парафина на шейно-затылочную область
При симпатикотонии широко используются электрофорез с 0,5% раствором
эуфиллина, папаверином, магнием бромом на шейный отдел позвоночника, а
174	Глава
также синусоидальные модулированные токи, гальванизация по рефлекторно^
сегментарной методике, тепловые аппликации озокерита на воротниковую эону, f
При смешанном варианте вегетативных дисфункций назначаются синусоид
дальние модулированные токи, проводятся гальванизация и тепловые апллика«|
ции на шейно-затылочную область Электрофорез лекарственных средств и дру-i
гие виды физиотерапии рекомендуются в количестве 10-12 процедур на курс,-
через 1 5-2 мес лечение можно повторить,	ч
Хороший эффект получен нами при использовании сухих углекислых ванн с
помощью многофункциональной установки Reabox (Россия), курс 7-10 процедур;
Оказывают благоприятное влияние на организм водные процедуры, широко ио-
пользуются контрастные ванны, веерный и циркулярный душ, плавание и гидро-
массаж При ваготонии рекомендуются солено-хвойные (100 г морской соли на
10 л воды с хвойным экстрактом) и радоновые ванны (+35*0), при симпатикото-
нии - углекислые и сульфидные ванны,	f
У детей с ваготомией используется поверхностный массаж в быстром темпе,
а также вибрационный массаж и растирание При симпатикотонии показан мас-
саж медленный, успокаивающий, а также разминание воротниковой зоны, весь-
ма перспективной считается иглорефлексотерапия (воздействие на биологичес-
ки активные точки).
Наиболее широко применяется фитотерапия Так, лри ваготонической на-
правленности вегетативных нарушений следует назначать растительные стиму-
ляторы (элеутерококк, женьшень, заманиха, аралия, левэея), мочегонные травы,
(толокнянка, можжевельник, брусника) При симпатикотонии рекомендуются ce-i
дативные травы (валериана, пустырник, микстура Павлова, шалфей), сборы трав:
чертополох, заманиха, корень пиона, мята, мелисса, хмель выявление смешан-
ного варианта дисфункций вегетативной нервной системы подразумевает комп-
лексное использование седативных трав (валериана, пустырник, шалфей) и сбо-
ров трав* чертополох, заманиха, корень пиона, мята, мелисса, хмель
Медикаментозная терапия назначается в тяжелых случаях, при упорном
течении вегетативных нарушений после безуспешного использования комплекса,
вышеописанных процедур При ваготонии проводят коррекцию сосудистых рас-
стройств (циннариэин винпоцетин, кавинтон, вазобрал, оксибрал, танакан); на-
значаются ’‘дневные” транквилизаторы (рудотель), ноотропы (ноотропил, энцефа-
бол) препараты кальция (кальция глюконат), витамин Ве; адаптогены (сапарал).
При симпатикотонии также осуществляют коррекцию сосудистых расстройств
(девинкан, винкапан) назначают транквилизаторы (диазепам, мепробамат, элени-
ум); препараты калия и магния (панангин, аспаркам, магне Ве), ноотропы (панто-
гам, пикамилон); а- и p-адреноблокаторы (обзидан, пирроксан); витамины Br Е.
Мероприятия, уменьшающие избыточную активность
агрессивных факторов
Диетотерапия. Диета является неотъемлемой составляющей терапии забо-
леваний ЖКТ В связи с развитием медицинской науки на сегодняшний день сло-
жилась ситуация, требующая пересмотра явно устаревших традиций в отноше-
нии диетотерапии В литературе все чаще дискутируется вопрос о значительном
расширении диетических рекомендаций детям с хронической гастродуоденаль-
Терапия хронических заболеваний органов пищеварения
175
ной патологией Исследователи предлагают следовать принципу *бать возмож-
ность больному ребенку получать удовольствие от пищи*
Питание должно быть дробным (4-€-разовым), небольшими по объему пор-
циями Наибольший интервал между приемами пищи не должен превысить 4 ч
Не следует принимать пищу позднее 19.00-20.00, а тем более в часы, отведен-
ные для сна, чтобы избежать стимулирования ночной секреции и дуоденогаст-
рального рефлюкса После еды рекомендуется прогулка на свежем воздухе про-
должительностью 30-40 мин Не следует принимать горизонтальное положение
в течение 2-3 ч после приема пищи
Одномоментный обильный прием пищи крайне нежелателен Следует обра-
тить особое внимание ребенка на тщательное пережевывание пищи
При клапанной недостаточности привратника, с целью стимуляции мышеч-
ных структур клапана, прием пищи целесообразно начинать с продуктов, содер-
жащих слабые органические кислоты. Это может быть глоток кислого сока (яб-
лочного, ткемалевого и др ), разведенного по вкусу яблочного уксуса, небольшой
кусочек лимона, соленого огурца или томата и др Прием слабокислого продукта
перед едой не приводит к каким-либо патологическим изменениям даже при по-
вышенной кислотности желудочного сока (Я Д Витебский, 1995) Через 3-5 мин
можно продолжить прием основной части пищи
Питание должно быть полноценным и разнообразным, содержать достаточ-
ное количество овощей, фруктов, кисломолочных продуктов. Очень горячая или
очень холодная пища противопоказана. Следует избегать длительных переры-
вов в приеме пищи, не разрешается еда всухомятку. Больной может употреблять
практически любые продукты, за исключением увеличивающих желчеотделение
Это растительные и животные жиры в чистом виде, жареная пища, яичные желт-
ки. икра, сливки, жирная сметана, торты и пирожные, а также некоторые лекар-
ства - ксилит, сорбит, желчегонные средства, содержащие в своем составе желчь
(аллохол, холензим и другие) Кроме того, не рекомендуется использовать в те-
рапии желчегонные травы.
Регулярное употребление цельного коровьего молока (особенно повышен-
ной жирности), вопреки распространенному мнению о его полезности при обо-
стрениях хронической гастродуоденальной патологии, особенно язвенной болез-
ни, напротив, приводит к повышению кислотности желудочного сока и не оказы-
вает ожидаемого ощелачивающего действия Поэтому лучше рекомендовать
больному употребление кисломолочных продуктов кефира, ряженки, простоква-
ши Детям полезно давать кисломолочные продукты перед отходом ко сну в
21 00-22.00 в небольшом объеме - V2-1 стакан (налиток должен иметь комнат-
ную температуру)
Пациентам, имеющим заболевания верхнего отдела пищеварительного трак-
та, категорически противопоказаны сильногазированные напитки (пепси-кола,
кока-кола, фанта и др.) из-за их стимулирующего действия на секрецию соляной
кислоты. Вредным фактором является длительное (свыше 10-15 мин) использо-
вание жевательной резинки, особенно натощак
Непременным условием для выздоровления является нормализация работы
кишечника Необходимо добиваться ежедневного стула При запорах следует уве-
личить в рационе количество овощей, в особенности свеклы: в меню включают
чернослив, курагу, сухофрукты в распаренном виде, а также пшеничные огруби
176
i
Г лаве 6
Отруби можно употреблять как в запаренном кипятком виде, так и вместе с каша-
ми, первыми блюдами, кисломолочными продуктами При наклонности к поносам;
из рациона исключают овощи. Предпочтительно употребление манной и рисовой,
каш, свежего творога.	!
Борьба с курением является немаловажным звеном рациональной терач
пии патологии органов пищеварения. Большинство отечественных и зарубеж^
ных исследований доказало отрицательное воздействие никотина и продух?
тов неполного сгорания табака на слизистую оболочку желудка и двенадцати*
перстной кишки - непосредственно токсическое и опосредованное - через сти?
мулирование кислотно-пептического фактора и снижение тонуса привратника
(вследствие чего происходит усиление активности агрессивных факторов)?
Следует рекомендовать родителям, имеющим детей с патологией органов ли|
щеварения, прекратить курение в их присутствии Опасной становится тендер
ция к увеличению процента курящих среди самих детей, особенно, младший
школьников
Отказ от ульцерогенных средств, В настоящее время не вызывает сомне!
ния что некоторые лекарственные препараты повреждают слизистую оболочк^
пищеварительного тракта. К этому списку следует отнести* амидопирин, аспирин*
ацетилсалициловую кислоту (в том числе и быстрорастворимые ее варианты)
глюкокортикостероидные гормоны, индометацин, калия хлорид, олеандомицин ►
его производные, препараты раувольфии, производные бутазолидина, производя-
ные дигиталиса, слиртсодержащие препараты и настойки, стрептоцид, сульфай
ниламиды, тетрациклин и его производные и некоторые другие,	f
Больным следует избегать приема per os препаратов данного списка, либо, г
крайних случаях, предварительно осуществлять мероприятия по защите слизиЙ
той оболочки желудка (прием обволакивающих и протективных средств) я
Медикаментозная коррекция избыточного действия агрессивных ф31
торов Контроль над желудочной кислотопродукцией - краеугольный камень л<
чения хронического гастродуоденита и язвенной болезни Классическая форм}
ла начала XX века ’’нет кислоты - нет язвы” не утратила своей актуальности, на*
более эффективные группы лекарственных препаратов по своему механизму дев
ствия направлены на борьбу с избыточной продукцией соляной кислоты с учета
возраста и состояния пациента	£
Антацидная терапия. У детей раннего возраста при патологии гастродув
денальной зоны, у дошкольников и младших школьников с хроническим гастро
дуоденитом с сохраненной кислотообразующей функцией желудка рациональны
считается назначение антацидов в качестве монотерапии.
Антациды уменьшают кислотность желудочного содержимого за счет хим1
ческого взаимодействия с кислотой в полости желудка. В настоящее время npej
почтение отдается невсасывающимся антацидам, которые представляют собс
относительно нерастворимые соли слабых оснований. Невсасыеающиеся антт
циды, как правило, содержат смесь гидрооксида алюминия и гидроксида магни
(альмагель, маалокс и др ) или представляют собой фосфат алюминия (фосфа
люгель) При взаимодействии с соляной кислотой они образуют невсасывающи<
ся или слабо всасывающиеся сопи и, тем самым, увеличивают pH в просвет
желудка При рН>4 снижается активность пепсина, и он может адсорбировать^
некоторыми антацидами
Терапия хронических заболеваний органов пищеварения
177
У детей дошкольного возраста при наличии кислотозависимых заболеваний
предпочтительно назначать фосфалюгелъ Он содержит фосфат алюминия в виде
гидрофильных коллоидных мицелл, что усиливает его протекгивное, адсорбируй
ющее и антацидное действие. Снижение кислотности при приеме фосфалюгеля
происходит плавно и без риска возникновения “кислотного рикошета1' в отличие
от алюминийсодержащих антацидов Кроме того, он обладает высокой способно-
стью к адгезии, что обеспечивает устойчивое взаимодействие со стенками пище-
вода и желудка Антациды обычно назначаются по 1-2 мерные ложки или по 1
пакетику 3 раза в день через 1,5-2 ч после еды и на ночь, курс 3-4 нед Фосфа-
люгель хорошо переносится детьми и не вызывает побочных эффектов
Антисекреторная терапия. У детей среднего и старшего школьного воз-
раста при хронических гастродуоденитах с нарушенной кислотообразующей фун-
кцией, при гастроинтестинальной гиперреактивности, эрозивных гастродуодени-
тах ("донишевая стадия язвенной болезни ') и при всех стадиях язвенной болезни
необходимо назначение антисекреторных средств Антациды в подобных случа-
ях в качестве монотерапии не используются.
Секреция соляной кислоты находится под стимулирующим контролем трех
классов рецепторов париетальных клеток рецепторов гистамина (Н?), гастрина
(G) и ацетилхолина (М).
Блокаторы Н2-рецелторов гистамина Эффективность антагонистов Н2-ре-
целторов гистамина обусловлена, в первую очередь, их ингибирующим действи-
ем на секрецию кислоты,
В педиатрической практике эти препараты используются широко, однако их
применение ограничено возрастными критериями - не следует без крайней не-
обходимости назначать их детям младше 12 лет Использовать препараты этого
ряда возможно и в более младших возрастных группах, но крайне осторожно, под
контролем основных показателей гомеостаза
В педиатрии широко используется ранитидин который является высокоэффек-
тивым препаратом, блокирующим базальное кислотообразование на 10-12 ч До-
зировка для детей старше 12 лет 150 мг на прием, 300-450 мг/сут Курс 4-6 нед.
Побочные эффекты крайне редки' головная боль, головокружение, запоры
Фамотидин (квамател) по эффективности существенно превосходит все пре-
параты этой группы, блокирует кислотообразование на 24 ч. Дозировка детям
старше 12 лег, 20 мг (1/2 таб ) 2 раза в день или 40 мг (1 таб ) 1 раз на ночь. Курс
4 нед Побочные эффекты не известны
Препараты последующих поколений (низатидин, роксатидин) в педиатричес-
кой практике не разрешены и не могут быть рекомендованы для практического
применения. Педиатрам не следует назначать их до получения специальных со-
общений
Ингибиторы HVfC-АТФазы (ингибиторы ‘протонной помпы') Новым этапом
в лечении нарушений кислотопродукции стали ингибиторы Н7К'-АТФазы парие-
тальных клеток - фермента, обеспечивающего перенос ионов Н* из париеталь-
ной клетки в просвет желудка Производные бензимидазола, являющиеся дей-
ствующим веществом данной группы препаратов, образуют прочные ковалент-
ные связи с сульфгидрильными группами прогонной помпы и выводят ее из строя
Секреция кислоты восстанавливается только тогда, когда синтезируются новые
молекулы Н7К+-АТФазы Самое мощное медикаментозное ингибирование желу-
178
Главам
дочкой секреции на сегодняшний день обеспечивается препаратами именно экг
го класса	|
Следует отметить, что в педиатрии препараты бензимидазола используются
редко Считается, что показаниями к их применению являются язвенная болезни
с выраженной гиперацидностью и непрерывным рецидивированием, болезнь Зол
лингера-Эллисона Назначать препараты этой группы разрешается только поели
12 лет	<
В группу ингибиторов Н7Кч-АТФазы входят препараты: омепразол, пантопра
зол, лансопразол и рабепразол. Производные бензимидазола удерживают значе
ния pH в интервале, благоприятном для заживления язв желудка или двенадца
типерстной кишки в течение длительного периода После однократного приема
стандартной дозы ингибитора "протонной помпы” уровень рН>4 удерживается й
течение 7-12 ч. Дозировка омепразола 30-60 мг/сут в 1-2 приема.	»
М-холинолитики избирательного действия используются в редких случаях J
связи с низкими эффективностью и избирательностью действия Представителе
препаратов этой группы ~ пирензепин (гастроцепин) умеренно подавляет продуве
цию соляной кислоты и пепсина, не изменяя протективных свойств слизи, ина*
тивирует действие гастрина. Его существенное отличие от основной группы со
стоит в том, что он не оказывает побочных эффектов в обычных дозировках. На
значается детям старшего возраста в дозе 25 мг 2 раза в день перед едой, кур<
3-4 нед Препарат показан при ваготонии.
Антихеликобактерная терапия. В соответствии с ’‘Рекомендациями по дц
агностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у детей" (1997) показаниями‘I
назначению антихеликобэктерной терапии являются язвенная болезнь желудка.*
двенадцатиперстной кишки, а также хронический гастрит, ассоциированные^
Н pylori.
Эрадикация (уничтожение) инфекции Н, pylon радикально меняет течени^
заболевания, предотвращая его рецидивы. Антихеликобактерная терапия сопрс
вождается успешным заживлением язвы, причем язвозаживляющий эффект обу$
ловлен не только активными противоязвенными компонентами эрадикационнй
схем, но и собственно ликвидацией инфекции Н. pylon, что сопровождается но£
малиэацией процессов пролиферации и апоптоза в гастродуоденальной слизне
той оболочке.	;
Второе Маастрихтское соглашение (2000) подчеркивает, что при неосложнен
ной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. pyloi
нет необходимости продолжать антисекреторную терапию после проведения ку|
са эрадикационной терапии	-i
Принципы антихаликобактерной терапии;
1	. Применение высокоэффективных препаратов с антихеликобактерной hi
праеленностью (амоксициллин, кларитромицин, рокситромицин, де-мол, метре
нидазол, препараты нитрофуранового ряда). Применяемые препараты не доля
ны давать побочных эффектов, требующих вынужденной отмены лечения apt
чом или прекращения приема лекарств пациентом	>
2	Комбинация 3-4-х препаратов (тройная или квадро-терапия) способн
уничтожить Н pylon в контролируемых исследованиях как минимум в 80% Р
3	Применение курсов антибактериальных препаратов сроком не более
дней
Терапия хронических заболеваний органов пищеварения
179
4	Использование кислотоустойчивых групп антибиотиков, всасывание кото-
рых в присутствии де-нола или антисекреторных препаратов замедляется, обес-
печивая тем самым их депонирование в желудке
5	Назначение схем лечения с минимальной кратностью приема препаратов
в течение суток
6	Обязательное исследование микрофлоры кишечника и назначение корри-
гирующих средств на фоне проводимого антибактериального лечения и после
него,
7	Учитывая семейный характер хеликобактерной инфекции, необходимо,
после первичной скрининг-диагностики, назначение курсов терапии всем род-
ственникам, имеющим положительные результаты теста и постоянно проживаю-
щим вместе с больным ребенком
8	Для предупреждения передачи инфекции от одного пациента к другому не-
обходимо строгое соблюдение индивидуальных санитарно-гигиенических норм и
техники обработки зондовых инструментов и принадлежностей
Рекомендуемые схемы лечения заболеваний, ассоциированных с инфекци-
ей Н pylon При впервые выявленой инфекции Я pylori следует назначать стан-
дартные схемы антихеликобактерных препаратов (терапия первой линии), в случае
сохранения возбудителя - используется терапия второй линии Следует помнить, что
у детей до 5 лет антихеликобактерную терапию проводить нецелесообразно
1	Терапия первой линии*
1	Трехкомпонентная схема с использованием препаратов висмута (курс - 7 дней):
А» Для детей до 7 лет*
а)	де-нол 120 мг 2 раза в день;
б)	метронидазол (трихопол) 250 мг 2 раза в день,
в)	амоксициллин (флемоксин) 500 мг 2 раза в день
Б. Для детей старше 7 лет
а)	де-ноп 240 мг 2 раза а день,
б)	метронидазол (трихопол) 500 мг 2 раза в день;
в)	амоксициллин (флемоксин) 1000 мг 2 раза в день
2. Трехкомпонентная схема без использования препаратов висмута (курс - 7 дней):
а)	антисекреторные препараты (Н2-гистаминоблокаторы или блокаторы
Н*/К*-АТФазы) в сочетании с метронидазолом (или фуразолидоном) и амок-
сицилином (флемоксином);
б)	антисекреторные препараты (Н<гистаминобпокаторы или блокаторы
Н7К**АТФазы) в сочетании с метронидазолом (или фуразолидоном) и макро-
лидами (рокситромицином, кларитромицином, азитромицином,
в)	антисекреторные препараты (Н2-гистаминоблокаторы или блокаторы
Н7К*-АТФазы в сочетании с амоксициллином и макролидами
После курса терапии первой линии контроль за качеством эрадикации осу-
ществляется не ранее чем через 6 нед, с помощью эндоскопических методик
И Терапия второй линии
При отсутствии эрадикации или при рецидивировании язвенной болезни ис-
пользуется недельная квадро-терапия, которая показала высокую эффективность
для эрадикации штаммов, резистентных к антибактериальным препаратам Квад-
ро-терапия включает в себя все схемы трехкомпонентной терапии в сочетании с
приемом коллоидного субцитрата висмута (де-нол) Курс лечения - 7 дней
180
А Для детей до 7 лег
а) де-нол 120 мг 2 раза в день,
б) метронидазол (трихопол, тинидазол) 250 мг 2 раза в день,
в) амоксициллин (флемоксин) 500 мг 2 раза в день,
г) ранитидин 150 мг 2 раза в день.
Б Для детей старше 7 лег
а)	де-нол 240 мг 2 раза в день,
б)	метронидазол (трихопол, тинидазол) 500 мг 2 раза в день;
в)	амоксициллин (флемоксин) 1000 мг 2 раза в день.
гкомепраэол 10 мг 2 раза в день.
Истюльэование более длительных схем лечения нецелесообразно по н
скольким причинам во-первых, недельный курс достаточен для достижения эр
дикации Н pylori и репарации язвенного дефекта, во-вторых, более длительж
курсы не увеличивают терапевтическую эффективность лечения, но способен
ют повышению частоты развития побочных явлений (непосредственно Н pyli
и применяемые при его печении антибактериальные препараты, способны выз
вать нарушение биоценоза толстой кишки).	।
Для предотвращения развития дисбактериоза на фоне эрадикационной т
рапии рекомендуется назначать корригирующие препараты пробиотики (бакт
субтил, энтерол линекс) и эубиотики (эйконол, хилак-форте), а также препарат!
обладающие иммунокорригирующими свойствами (ликолид, лолиоксидоний, ш
мунал, рибомунил) в возрастных дозировках	•
Проведенные исследования показали, что после достижения эрадикацм
Н pylori снижается моторная активность желудка и увеличивается количеств
свободной соляной кислоты в его просвете Это может привести к гастроэзофа
геальному рефлюксу и развитию рефлюксной болезни Для лредупрежденж
этих побочных явлений рекомендуется назначение комбинированных или моно
компонентных невсасывающихся антацидных препаратов (фосфалюгепь) и пр<5
кинетиков	|
Терапия функциональных нарушений. Нормализация нарушений моторнс
эвакуаториой функции верхнего отдела пищеварительного тракта осуществляет
ся с помощью прокинетиков (мотилиум, координакс, препульсид)
Коррекция патологического заброса дуоденального содержимого в желудо
наряду с коррекцией нарушений моторно-эвакуаторной функции двенадцатипе^
стной кишки и желудка включает в себя назначение адсорбентов дуоденальной
рефлюктата (смекта, фосфалюгепь, энтеросгель, активированный уголь и др j
Эти препараты применяются в возрастных дозировках 3 раза в день за 30-4Г
мин до приема пищи и на ночь в 21 00-22 00 Курс 10—14 дней Хорошим адсор
бирующим эффектом обладают отруби, которые особенно полезны в случаях ког
да заболевание сопровождается запорами Отруби можно назначать длительно
прерывистыми курсами по 1-1,5 мес,	i
Мероприятия, повышающие защитные свойства слизистой ?
оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки I
Включение в комплексную терапию средств, улучшающих реэистентност|]
слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, должно быть обяза-
Терапия хронических заболеваний органов пищеварения
181
гельным условием лечения (базисная терапия) как хронических гастродуодени-
трв, так и язвенной болезни К сожалению, этой части терапии хронической пато-
логии верхнего отдела пищеварительного тракта на практике уделяется значи-
тельно меньше внимания.
Выделяют следующие группы препаратов, улучшающих защитные свойства
слизистой оболочки жедудка и двенадцатиперстой кишки *
I Протективные базисные препараты
1) сукральфат (вентер) Наш опыт показывает, что вентер должен быть ба-
зисным компонентом при лечении гастродуоденальной патологии вне зависимо-
сти от этиологии и патогенеза заболевания Назначается до приема пищи 3-4
раза в день, курсом 4-6 нед;
2) де-нол, еентрисол, бисмофальк и др Препараты коллоидного висмута ши-
роко применяются в педиатрии Эти средства наиболее эффективны лри нали-
чии язвенного дефекта (для построения пленки необходимы компоненты плазмы
крови, свободные ионы Н*) Назначаются по 1 таб 3 раза в день за 40 мин до
еды и на ночь Таблетка тщательно разжевывается и запивается 1/2 стакана воды
(не молоком, не минеральной водой). Курс лечения - 3-4 нед
II Синтетические простагландины Et Оказывают комплексное протектив-
ное воэдействие на слизистую оболочку верхнего отдела пищеварительного
тракта. Представитель этой группы препаратов мисопростол (сайтотек) ингиби-
рует секрецию соляной кислоты и пепсина, увеличивает количество слизи и
плотность слизистого геля, повышает выделение бикарбонатов, усиливает кро-
воток в слизистой оболочке, улучшает восстановление клеток, снижает обрат-
ную диффузию ионов И*. Назначается по 200 мкг 4 раза в день, во время еды •
Курс лечения - 4-8 нед.
III. Прочие средства - неспецифические протекторы слизистой оболочки:
солкосерил. актовегин, витамины А, Е, группы В (Ви В2, 8б, В15), фолиевая кис-
лота и др. Препараты назначаются как энтерально, так и парентерально. Курс
лечения -4-6 нед.
Физиотерапия
Физиотерапевтические методы наравне с медикаментозной терапией иг-
рают важную роль в печении хронической патологии верхнего отдела пищева-
рительного тракта В настоящее время применяются физиотерапевтические
процедуры только 'глубинного” воздействия на органы верхнего отдела пище-
варительного тракта Рекомендуется использовать синусоидальные модули-
рованные токи (с учетом кислотообразующей функции желудка), диадинами-
ческие токи, ультразвук, КВЧ-терапию, индуктотермию. На курс печения на-
значается 10-12 процедур. Использование электрофореза при гастродуоде-
нальной патологии утратило свое значение в связи с неглубоким проникнове-
нием вводимых лекарственных препаратов (подкожно-жировой слой) и низкой
эффективностью
Из других физиотерапевтических методов лечения следует отметить лечеб-
ные дуоденальные промывания с растворами антисептиков Опыт применения
этой процедуры в клинике показал ее высокую эффективность У больных быст-
ро исчезают боли, уменьшается выраженность диспепсии Объективно значи-
182	Глава
Таблица 6’2. Дозировка лечебного раствора для промывания двенадцатиперст-i
ной кишки, мл
Возраст	1-е введение	2-е введение	3-е введение Я
5-6 пет	40-50	50-60	15	Я
7-11 пет	60-70	60-80	20	Д
12-14 лет	80-100	80-100	25	Л
15 лет и старше	80-110	100-120	30	Л ifl
тельно улучшается дуоденальная проходимость и уменьшается интенсивность дуа
оденогастрального рефлюкса	ф
Показаниями для проведения лечебных дуоденальных промываний являют!
ся:	J
1)	хронические нарушения дуоденальной проходимости,	|
2)	хронический гастродуоденит с длительным болевым синдромом:
3)	язвенная болезнь в стадии рубцевания:	J
4)	хронический холецистит;	Л
5)	хронический панкреатит,	J
6)	патология верхнего отдела пищеварительного тракта, сопровождающаяся
патологическими рефлюксами.	Л|
В качестве средств для лечебного промывания двенадцатиперстной кишкй
используют, раствор фурациллина 1 5000, отвар ромашки, зверобоя, тысячели«|
тника, водный раствор метронидазола, растворы антибиотиков и др. Важно чтря
бы раствор для лечебного промывания имел щелочную реакцию
Процедура проводится утром натощак у больного как при обычном дусЙ
денальном зондировании получают порции дуоденального содержимого А, Bi
С. Раздражителями желчевыделения могут быть сорбит, сульфат магния, кси]
лит, растительное масло и т.д После получения порции С ребенок поворачцЗ
вается на слину из-под правого бока удаляется теплая грелка и по зонду ввся
дится теплый лечебный раствор Дозировки вводимого раствора приведены Д
табп. 6-2	Я
Зонд закрывается на 15 мин, больной в это время лежит на спине. ЗатеЛ
он поворачивается на правый бок, открывается зонд, вытекающий раствор спин
вается во флакон в течение 10-15 мин Больной вновь поворачивается на спЛ
ну и введение лечебного раствора повторяется Процедуру повторяют триД
ды, а затем через 2-3 мин зонд полностью извлекается По окончании лроцД
дуры пациенту рекомендуется полежать на спине в течение 30 мин. Д
Лечебное промывание двенадцатиперстной кишки проводится 1 раз в недЯ
лю, на курс лечения назначается 4 процедуры В течение года можно проводит
2-3 курса	Л
Таким образом, лечение хронической гастродуоденальной патологии должна
строиться на принципе комплексности Только в этом случае удается получит
достаточно высокий эффект от лечения и предупредить развитие последующие
обострений заболевания.
Терапия хронических заболеваний органов пищеварения
183
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ
ПУТЕЙ(ДИСКИНЕЗИИ)
На сегодняшний день очевидно, что дискинезии желчевыводящих путей не
являются первичными заболеваниями, они формируются на фоне вегетативной
дискоординации, при аномалиях желчного пузыря (желчных путей), органической
патологии пищеварительного тракта, паразитозах и тд,
В основу лечения больных с дискинезиями желчных путей должен быть по*
ложен системный, комплексный подход. Необходима санация хронических оча-
гов инфекции, противопаразитарная терапия, а также нормализация защитных
сил организма путем коррекции режима, питания, ликвидации полигиповитами-
ноза и проявлений дисбактериоза кишечника
Антибактериальная терапия при дискинезиях желчевыводящих путей не по-
казана При назначении химиопрепаратов в связи с сопутствующими заболева*
ниями необходимо учитывать возможное неблагоприятное влияние их на функ-
циональное состояние печени и ЖКТ, что может способствовать дисхолии или
холестазу.
Восстановление функций желчеобразования и жепчевыделения достигается
путем нормализации двигательных нарушений и ликвидацией холестаза При этом
лечение должно быть дифференцированным в зависимости от типа дискинезии
и характера двигательных расстройств.
Лечебное питание
В большинстве случаев за основу питания следует брать нормативы пище-
вого рациона для здоровых детей. Однако учитывая характер патологических из-
менений при заболеваниях желчных путей питание должно быть химически, ме-
ханически и термически щадящим, согласно диете №5 Принимать пищу реко-
мендуется до 5-В раз в сутки (включая утренний и вечерний прием кисломолоч-
ных продуктов кефира, ряженки, варенеца, йогурта и дрм второй завтрак), что
обеспечивает физиологическое желчеотделение Следует стремиться к относи-
тельно равномерному распределению пищи в течение дня 1-й завтрак - 20% от
общей калорийности рациона, обед - 30-35%, полдник - 15%, ужин - 15-20%,
утренний и вечерний прием кефира 10%, те, в первую половину дня ребенок дол-
жен получить 55-60% от общей калорийности рациона Ужин должен даваться за
2-3 ч до сна, при этом не следует включать в него обильные мясные блюда. Сле-
дует научить ребенка тщательно пережевывать пищу, ни в коем случае не пере-
едать,
В период печения из рациона следует исключить продукты и блюда, содер-
жащие экстрактивные вещества и эфирные масла перец, горчица, хрен, лук, чес-
нок, щавель, редис, редька, копчености, грибы, соленые продукты, мясные, рыб-
ные, грибные бульоны, острые соусы Кроме того, из рациона исключаются ту-
гоплавкие жиры - баранье, свиное, говяжье и гусиное сало, так как в результате
нерегулярного поступления желчи в кишечник и снижения активности липазы под-
желудочной железы эмульгирование и переваривание жиров ухудшается Пред-
почтение следует отдавать жирам со средним размером жирной цели - расти*
184
Глава
тельным маслам (подсолнечному, арахисовому, оливковому и др ), так как дпя и;
переработки не требуются значительные количества желчи и ферментов Не еле
дует также включать в питание кондитерские изделия с кремом, сдобное тесто
шоколад, какао и натуральный кофе, шоколадные конфеты, жирную рыбу, коЛ
басные изделия с жиром
Детям, страдающим дискинезией желчевыводящих путей по гипертоничек
кому и гиперкинетическому типам следует придерживаться диеты, не вызывав
щей значительного усиления деятельности желчевыделительной системы. Н
следует употреблять в пищу продукты, богатые грубой клетчаткой и способстеу.
ющие метеоризм у * ржаной хлеб горох, бобы Не рекомендуется употреблят
очень холодные блюда и напитки (мороженое, коктейли, газированную воду), онЯ
способствуют спазму сфинктера Одди, желчного пузыря и других отделов желче
выводящей системы, что может послужить причиной болевого приступа и усу
лить явления холестаза.	j
При гипотонической и гипокинетической формах дискинезии желчевыве
дящих путей показаны продукты, обладающие желчегонным эффектом Реко
мендуются сливочное и растительное масло, сливки, сметана, яйца Показан
употребление значительного количества фруктов, овощей, черного хлеба, чт<
рефлекторно стимулирует эвакуаторную функцию кишечника и желчного пузы
ря.
Лечебное питание назначается детям на срок не менее 1 года, а в случаях
когда имеется упорный болевой синдром, длительность пребывания ребенка н]
диете может быть увеличена до 1,5-2 лет. Поскольку диета обеспечивает фиэиб
логическую потребность ребенка в основных питательных веществах, обеспечи
вая ему условия для правильного роста и развития, столь продолжительное е«
использование не приносит какого-либо ущерба для организма.
Детям обязательно следует разъяснить необходимость и важность лечебного пи
тания при имеющемся у них заболевании Родителям детей, страдающих дискин^
зиями желчевыводящих путей, следует строить меню так, чтобы блюда в течеы$
дня и недели были максимально разнообразными. Немаловажное значение для хс
рошего аппетита имеют привлекательный вид блюда и сервировка стола
Медикаментозная терапия
*
Коррекция вегетативных расстройств. Фармакологическое лечение, ока
эывающее воздействие на вегетативную нервную систему, должно строиться*
учетом преобладания активности того или иного ее отдела, парасимпатической
или симпатического Вегетотропную терапию рекомендуется назначать с самы
первых дней лечения, предпочтительно лекарственными средствами раститель
ного происхождения и в сочетании с физическими методами лечения
Дифференцированная терапия различных вариантов дискинезий желчевы
водящих путей представлена в табл 6-3 (в соавторстве с проф А В Волковой)^
Желчегонная терапия. Особая роль е лечении дискинезий желчевыводящий
путей принадлежит желчегонным средствам По механизму действия все желчи
гоиные средства делят на две большие группы холеретики (средства. усилиеакЯ
щие образование желчи) и холекинетики (препараты, способствующие выдели
нию желчи из желчного пузыря в кишечник)
Терапия хронических заболеваний органов пищеварения
185
Холеретики
I Истинные холеретики (препараты,
увеличивающие секрецию желчи и сти-
мулирующие образование желчных
кислот)
1)	препараты, содержащие желчные
кислоты: аллохол, хопензим, холецин,
лиобил и др,
2)	синтетические препараты никодин,
оксафенамид, циквалон,
3)	препараты растительного происхож-
дения* экстракт бессмертника, кукуруз-
ные рыльца, пижма, плоды шиповника,
володушка, хопагол, олиметин
II, Гидрохолеретики (препараты, усили-
вающие секрецию желчи за счет вод-
ного компонента): препараты валериа-
ны, минеральные воды
Холекинетики
Г Истинные холекинетики (препараты,
вызывающие повышение тонуса желч-
ного пузыря и снижение тонуса желч-
ных путей) сульфат магния, сорбит
ксилит, берберина бисульфат
IL Хол есп аз мол и гики (препараты, вы-
зывающие расслабление сфинктеров
билиарной системы): М’Холинолитики,
эуфиллин
Большинство желчегонных средств оказывает комбинированное действие,
усиливая секрецию желчи и облегчая ее поступление в кишечник Некоторые пре-
параты, кроме того, оказывают противовоспалительное (циквалон) и антибакте-
риальное (никодин) действие
Хороший холекинетический эффект дают тюбажи (беззондовый дренаж жеп-
чевыеодящей системы), которые известны с незапамятных времен Еще Авицен-
на в “Каноне врачебной науки" упоминал об их положительном эффекте Обычно
тюбаж проводится 1-2 разд в неделю с целью улучшения оттока желчи из печени
и желчного пузыря, а также для усиления и стимуляции моторной функции жел-
чевыводящих путей. На курс лечения предпринимают 4-8 процедур При гиперто-
нической и/или гиперкинетической формах дискинезий желчевыводящих путей
тюбажи противопоказаны
Методика проведения тюбажа Утром в 6 00-7 00 ребенок выпивает 100-
150 мл горячей (+40-45Х) минеральной воды, в которой предварительно разво-
дится 1 чайн,л сорбита, сульфата магния или карловарской соли, соли Барбара
и сразу запивается второй порцией теплой минеральной воды в количестве 100-
150 мл В качестве другого желчегонного средства можно использовать 72 стака-
на настоя желчегонной травы После этого ребенка укладывают на правый бок с
теплой грелкой в области печени В таком положении он должен находиться от 1
до 2 ч, после чего ему разрешают встать Далее ребенок делает 10-15 глубоких
приседаний и идет завтракать
При этой процедуре горячая минеральная вода и соль способствуют выде-
лению желчи в кишечник. Одновременно с желчью удаляется слизь, микробы
застойное содержимое желчных путей, что ведет к уменьшению воспалительного
процесса в желчевыводящих путях
186
Глав)
Таблица 6-3. Дифференцированная терапия дискинезий желчевыводящих путей  	-			-					3				
		Метод лечения		
Тип дис- кинезии	Медикаментоз- ная терапия	Терапия мине- ральными вода- ми	Физиотерапия	Фитотерапия
Гиперто- нический тип Гипото- нический тип	Спазмолитики но-шпа, папаве- рин, галидор, препараты бел- ладонны, Седативные препараты: бро- миды, настой валерианы, пус- тырника Желчегонные средства со спазмолитиче- ским эффектом оксафенам ид, никодин Тонизирующие средства экс- тракт элеутеро- кокка левзеи, настойка жень- шеня аралии, китайского ли- монника, Витамины группы В (Bi, Вв, Bi2) Желчегонн ые средства фламин флаку- мин, холецисто- кинин, панкрео- зимин, сульфат магния	Минеральные воды слабой ми- нерализации Славяноэская, Смирновская, Жемчужина Си- бири, Ессентуки №4. №20, Нар- зан и др. в горя- чем или подог- ретом виде (спо- собствует спаз- молитическому эффекту) вода дается 5-6 раз в день дробно Минеральные воды высокой минерализации. Ессентуки №17, Довол ейская, Арзни и др ком- натной темпера- туры или в слег- ка подогретом виде за 30-60 мин до еды, в зависимости от характера желу- дочной секреции	Электрофорез с новокаином на правое подребе- рье, парафино- вые аппликации, общие радоно- вые и хвойные ванны. Примечание те- пловые проце- дуры на область печени противо- показаны лри признаках пора- жения печени (мезенхимально- воспалительный синдром и др), сопутствующем паразитоэе (лямблиозе, описторхозе и ДР) Электрофорез с сульфатом маг- ния на правое подреберье, фа- радизация, ДДТ, СМТ, гальвани- зация, соляные ванны Тонизи- рующая ЛФК	Сбор	’ цветы ромашки, мята перечная ~ по 2 части. ко- рень солодки, корень валериа-, ны, трава пус- тырника. плоды' укропа - по 1 части Настои и отвары трав кукурузные рыльца, цветки бессмертника, ромашки, листья крапивы и др, а также сок свек- лы, капусты, растительное масло, яичные желтки Сбор. трава еолодуш- ки. плоды ши- повника, пасту шья сумка (тра- ва), лист крапи- вы, трава зверо- боя, трава ду- шицы - по 1 час- ти. трава гречи- хи-2 части
Терапия хронических заболеваний органов пищеварения
187
Продолжение табл. б-З
Метод печения
Тип дис- кинезии	Медикаментоз- ная терапия	Терапия мине- ральными вода- ми	Физиотерапия	Фитотерапия
Г иперки	Седативные	Минеральные	ЛФК по специ-	Сбор цветы
нетиче	препараты бро-	воды слабой	альной методике	ромашки, мята
ский тип	мцдьь отвар корня валериа- ны, элениум, триоксазин и др. Спазмолитики коротким курсом Препараты ка- лия и магния аспаркам, ламан- тин, магне-Ве	минерализации Славяноеская, Смирновская, Жемчужина Си- бири, Ессентуки №4, №20. Нарзан и др, в подогре- том виде дается 5-6 раз в день в возрастной дози- ровке		перечная - по 2 части, корень солодки, корень валерианы, трава пустырни- ка, плоды укро- па - по 1 части
Гипоки-	Тонизирующие	Минеральные	Электрофорез с	Настои и отвары
негиче-	средства экс-	воды высокой	сульфатом маг-	трав, кукурузные
ский тип	тракт элеутеро-	минерализации	ния, никотино-	рыльца, цветки
	кокка, левзеи,	Ессентуки №17,	вой кислотой на	бессмертника,
	настойка жень-	Арзни и др,	правое подребе-	ромашки, листья
	шеня, аралии,	комнатной тем-	рье, фарадиза-	крапивы, а также
	китайского ли-	пературы или в	ция. ДДТ, СМТ,	сок свеклы, ка-
	монника, Витамины группы В <В1, В6, В12), Желчегонные средства - холе- кииетики сорбит, ксилит, холеци- стокинин, пан- креозимин, сульфат магния	слегка подогре-	гальванизация,	пусты расти-
		том виде за 30 60 мин до еды, в зависимости от характера желу- дочной секреции	соляные ванны	тельное масло, яичные желт- ки Сбор трава володушки, пло- ды шиповника, пастушья сумка, лист крапивы, трава зверобоя и душицы - по 1 части, трава гречихи-2 части
Гилер-	Седативные	Прием мине-	—	Сбор	трава
секре-	препараты на-	ральных вод не		гречихи, корень
торные наруше- ния	стои (1-2 раза в неделю) отвары корня валерианы, пиона уклоняю- щегося, травы пустырника, тра- вы пассифлоры Исключение медикаментозной терапии средст- вами хоперетича-	рекомендуется		солодки, трава пустырника. плоды укропа, трава тимьяна - по 1 части
ского действия
188	Глава
Окончание табл				
		Метод лечения		
Тип дис- кинезии	Медикаментозная терапия	Терапия мине- ральными во- дами	Физиотерапия	Фитотерапия 1
Внутри- печеноч- ный холестаз	При сочетании с гипертоническим типом дискинезии или	гипотонией желчного пузыря проводить соответ- ствующее корриги- рующее лечение Тюбаж и (не чаще 1 раза в неделю) Тюбажи 1-2 раза в неделю Тонизирующие пре- параты	экстракт элеутерококка леэ- зеи, настойка жень- шеня аралии лимон- ника китайского и др Холеретмки, расти- тельного происхож- дения фламин фла- кумин, берберина бисульфат, холосас и др истинные холере- тики, аллохол, хола- гон, холенэим, синте- тические никрдин Примечание’ холере- тики не назначать при повышенной активно- сти АлАТ и других цитоплазматических ферментов печеноч- ных клеток Холекинетики сор- бит, ксилит	Минеральные воды слабой минерализации Славяновская, Смирновская Карачинская, Ессентуки №4, №20, Нарзан и др, в подогре- том виде дается 5-6 раз э день в возрастной дозировке	Электрофорез с сульфатом магния, никоти- новой кислотой на правое под- реберье, фара- дизация, ДДТ, СМТ, гальвани- зация	Отвары и на-ji стой трав бес^ смертник, кукуч руэные рыльца| володушка, *! ромашка, пло-l ДЫ ШИЛОВНИ-1; ка. Сбор’ тра-J ва володушки? кукурузные рыльца, плоды шиповника - по 2 части, трава репешка, трава цикория, ПЛОДЫ' укропа - по части
Примечание Способ употребления растительного сырья. 10 г травы (1 ст л) завариваете
200 мл кипятка, настаивается 30-45 мин, принимать в возрастной дозировке за 30 мин
приема пищи в течение 30 дней
При наклонности к поносам тюбаж проводится одной минеральной водой
добавления соли, при наклонности к запорам количество сульфата магния
другой соли увеличивается до 10 г
Терапия хронических заболеваний органов пищеварения
189
Детям дошкольного и младшего школьного возраста нужно назначать для
тюбажа одну минеральную воду без добавления соли В этом случае следует ре-
комендовать воды средне- и высокоминерализованные, содержащие сульфатные
ионы Дозировка таких вод для тюбажа должна быть не более 5 мл/кг массы тела
на одну процедуру
Лечение минеральными водами Хорошим гидрохоперетическим действи-
ем обладает минеральная вода. Практически всем пациентам с дискинезиями
желчевыводящих путей следует в период реконваяесценции назначать минераль-
ную воду Среди бутылочных минеральных вод предпочтение следует отдавать
таким как Ессентуки №4, Славяновская, Смирновская, Жемчужина Сибири, Ко-
жановская и др Минрельные воды назначают курсами 2 раза в год по 30-45 дней
Перед употреблением вода подогревается до температуры +40-45*0 На прием
ребенку вода дозируется из расчета 5 мл/кг массы тела.
Лечение дискинезий желчевыводящих путей следует проводить до полной
ликвидации признаков холестаза и дисхопии, добиваясь нормализации моторной
функции желчных путей и желчного пузыря. Если клинические признаки заболе-
вания имеют выраженный характер, то рекомендуется 10-14-ти дневное лечение
в условиях стационара, а затем - в условиях местного санатория.
Диспансеризация и оздоровительные мероприятия ребенку с функцио-
нальной патологией желчееыводящих путей планируются с учетом типа дис-
кинетических расстройств Наблюдение в условиях поликлиники не менее 2
лет
ЭНТЕРОКОЛИТ
Комплексное, дифференцированное лечение хронического энтероколи-
та должно сочетать воздействие на этиологию заболевания с патогенетичес-
кой терапией основных клинических синдромов хронической диареи и/или
констипации, болевого синдрома, синдрома гиперкатаболической экссудатив-
ной энтеропатии, дисбактериоза и др Так, при постинфекционных энтероко-
литах лечение следует направить на нормализацию кишечной микрофлоры,
подавление условно-патогенной флоры, заместительную терапию биопрепа-
ратами При токсических энтероколитах необходимо исключение средств, об-
ладающих токсическим воздействием (солевые слабительные, диуретики, не-
которые антибиотики и тд.) При выявлении аллергической природы хрони-
ческого энтероколита в план лечения должна входить элиминационная дие-
та, гипосенсибилизирующая терапия. При энтероколитах, вызванных пара-
зитарной инвазией, терапия подразумевает антигельминтное и противопара-
зитарное лечение, коррекцию кишечного дисбактериоза, применение антиги-
стаминных средств
Следует отметить, что при выявлении дистального колита, сопутствующего
язвенной болезни, гастродуодениту, практически не требуется специального ле-
чения патологии толстой кишки По мере стихания активности обострения основ-
ного заболевания в верхнем отделе пищеварительного тракта на фоне комплекс-
ного лечения отмечается положительная динамика состояния слизистой оболоч-
ки толстой кишки
190
Глава
При определении метода лечения следует обращать внимание на строго
соблюдение диеты, исключение стрессовых ситуаций, рациональное использ*
вание медикаментозных средств, физиотерапии, обеспечение принципа этапно
ти наблюдения с направлением на санаторно-курортное лечение
Диетотерапия
Диетическое питание - один из основных принципов лечения хроническо
энтероколита, В ряде случаев (при легких формах поражения тонкой кишки) п
ложительный эффект можно получить даже при использовании только одной д
етотерапии
Лечебное питание способствует механическому щажению ЖКТ, снижает ст
пень кишечной диспепсии, способствует устранению повышенного осмотиче
кого давления в полости кишечника, снижению кишечной секреции, нормализ
ции пассажа химуса по кишечнику, улучшению обмена веществ, благоприят
влияет на деятельность других органов, вовлекаемых в патологический проце
Это достигается путем исключения из рациона механических и химических pi
дражителей, резким ограничением, а иногда и полным исключением из питан
цельного коровьего молока, как продукта богатого лактозой, облегчением пр
цесса переваривания пищевых веществ за счет их термической и механичесГ
обработки Также следует исключить такие продукты как консервы, сильно ।
зогретые жиры, особенно в виде подлив с луком и специями, грубые, в том чН
ле сушеные, овощи и фрукты с плотной клетчаткой, холодные и газированн
напитки, кофе, шоколад, дрожжевое тесто в большом количестве, бобовые (
рох, фасоль, бобы), свежую капусту, дыню и другие бахчевые культуры» Зап
чено, что функциональное состояние кишечника может ухудшаться после уп
ребпения некоторых фруктов и ягод (абрикосы, виноград, крыжовник, малм
облепиха).
При назначении диеты следует учитывать, что некоторые продукты могут ci
собствовать ускоренному опорожнению кишечника, другие - задерживать дес
кацию или ни каким образом не влиять на функциональное состояние толе
кишки Стимулирующее воздействие на моторику кишечника оказывают сах
мед, варенье, сладости, кисломолочные продукты, творог, сметана, овощи
супы, гречневая каша, чернослив, пшеничные отруби, овощи (вареные) и фр
ты, газированные напитки; тормозящее воздействие - слизистые супы, проТ
тые ‘’белые’ каши, настой и отвар черники, черной смородины, кизила, грана
грушевый сок, кисели, крепкий чай Не оказывают выраженного влияния на i
торную активность кишечника мясо, рыба, пшеничный хлеб
При наличии запоров у ребенка следует увеличить суточную норму кпетч
ки, подвергнутой кулинарной обработке, рекомендуется употреблять мед.
нье (если нет пищевой сенсибилизации), кисломолочные продукты (ряженка,
ренец, свежий кефир), творог, сметану, овощные супы, гречневую кашу Успе
применяется смесь запаренных и хорошо "разошедшихся” сухофруктов (че
слив, инжир, курага) Для ликвидации поносов целесообразно назначать про
ты, задерживающие опорожнение кишечника слизистые супы, протертые к
(манная, рисовая), а также отвары и настои черники, черной смородины киз
граната, грушевый сок, кисели, крепкий чай в горячем виде.
Терапия хронических заболеваний органов пищеварения
191
Диета строится с учетом переносимости тех или иных пищевых ингредиен-
тов Так, при дисахарид азной недостаточности (лактазная, сахаразная и др ) ис-
ключаются продукты, содержащие дисахариды При непереносимости глютена
(белкового компонента клейковины зерна, содержащегося в продуктах, вырабо-
танных из пшеницы, ржи, ячменя, овса) в питание включают продукты, не содер-
жащие его безглютеноеый хлеб, картофель, рисовые пудинги, овощи, фрукты,
бульоны, джемы, овощные супы, желе, кремы, мед. сахар, кукурузу, фруктовые
соки и тд
Что касается пищевых ингредиентов, то больным с хроническим энтероколи-
том, особенно при рецидивирующем течении, рекомендуется диета с увеличен-
ным содержанием белка, превышающим физиологическую возрастную норму на
10-15% Дотацию белка следует проводить мясом, рыбой, творогом, яйцом, бел-
ковым энпитом, соей
Следует использовать жиры с короткой и средней длиной углеродной цепи
(8—10 атомов углерода) Переваривание таких жиров возможно даже при низкой
активности панкреатической липазы и малой концентрации желчных кислот
Жирные кислоты со средней длиной цепи абсорбируются без образования ми-
целл, а дальнейший их транспорт происходит без реэстерификации и с образо-
ванием хиломикронов К таким жирам относятся растительные масла - масло
земляного ореха, кукурузное, подсолнечное, оливковое Ежедневно рекоменду-
ется давать не более 1 г растительного масла на 1 кг массы больного. Следует
учитывать, что действие жиров на кишечник во многом зависит,от способа их
употребления Так, жиры, принятые натощак, вызывают послабляющий эффект
Но они значительно полнее усваиваются, если их давать в смеси с другими пи-
щевыми продуктами. Тугоплавкие жиры (бараний, свиной, говяжий) следует ис-
ключить из литания на период обострения и неполной клинической ремиссии В
период полной клинической ремиссии тугоплавкими жирами также злоупотреб-
лять не следует
В период обострения заболевания целесообразно ограничить на несколько
дней количество углеводов и давать их не более 15% от возрастной потребнос-
ти Это ослабляет процессы брожения Улучшается переваривание углеводис-
той пищи путем специальной кулинарной обработки, например, варка на пару и
тд Свекольное и морковное пюре усиливают двигательную активность кишеч-
ника
Сливовый сок обладает послабляющим эффектом Абрикосовый и апельси-
новый соки не вызывают повышенного газообразования в кишечнике, в них со-
держится множество макро- и микроэлементов Яблочный сок содержит много
пектиновых веществ, адсорбирующих токсические вещества в кишечнике
Детям с хроническим энтероколитом показаны диетические столы №4. Це-
лью диеты является максимальное механическое и химическое щажение кишеч-
ника. уменьшение процессов брожения, нормализация функционального состоя-
ния других отделов пищеварительного тракта, вовлекаемых в патологический про-
цесс
При хроническом энтероколите рекомендуется прием кисломолочных продук-
тов кефира, ацидофилина, мацони, кумыса и др. В настоящее время в большин-
стве городов России производятся новые молочные продукты лечебного литания
на основе активных штаммов лактобактерий и бифидобактерий Балдырган, Ви-
192	Гл два j
тал а кт, Биол акт, Вита, кисломолочные бифидум- и лактобактерины и т.д Их на
эначаются в соответствии с прилагаемыми рекомендациями, на срок от 2-3 не(
до 2-3 мес и дольше	|
Для ликвидации дефицита белков в организме, наряду с диетой, применяй?
курсовое зондовое энтеральное введение белковых гидролизатов (аминокровиН
или капельное парентеральное введение чистых аминокислот (альвезин, поли
амин, вамин и др ) Длительность курса - до 20 дней, ежедневная доза белка]
1,5-2 г/кг массы тела Для устранения дефицита лолиненасыщенных жирных кие
лот рекомендуются внутривенные трансфузии эссенциале ло 5-10 мл в 100 mi
физиологического раствора (введение на растворе глюкозы не рекомендуется
так как возможно образование нерастворимого осадка), на курс 10-15 перелива
ний с дальнейшим переходом на капсулированный препарат по 1-2 капе. 2-3 раз]
в день, курс 3-4 нед	*
Медикаментозная терапия	5=
Витаминотерапия. Кроме потребления витаминов, содержащихся в мату
ральном виде в продуктах, обязательно следует назначать препараты витамин
кого действия в лечебных дозировках. Лечебное применение витаминов при хро
кическом энтероколите следует рассматривать как заместительную терапию, тй
как лри поражении кишечника в значительной степени страдает эндогенный сиН';
тез витаминов и экзогенное их поступление в организм в связи с ограничения!
ми в диете свежих фруктов, овощей, а также в связи с синдромом мальабсорб|
ции.	Л
Показаны витамины группы В* В1( 82, никотиновая кислота, Вб, фолиевая
кислота. Кроме этого рекомендуется терапия витаминами С, А. £.
В фазе обострения витаминные препараты назначаются парентерально вг
виде рациональных сочетаний. В первую очередь показаны витамины, дефицит*
которых развивается на ранних этапах заболевания - витамины Вг Ве, никотк-j
новая и аскорбиновая кислоты. Витамины назначаются по следующей схеме (на.
20-30 дней)’
1) 2% раствор тиамина хлорида и 5% раствор пиридоксина гидрохлорида по;
1 мл внутримышечно, чередуя через день, по 10-15 инъекций каждого; 4
2) 5% раствор аскорбиновой кислоты по 1-2 мл внутривенно, при проведете
нии инфузионной терапии, ежедневно или через день, на курс 10 инъекций. *
3) перорально’ лечебные дозы никотиновой кислоты, рибофлавина, фолие4
вой кислоты, витамина А или аевита, курсом не менее 3-4 нед.
Комплексные витаминные препараты назначаются уже в период ремиссий
или противорецидивного лечения, так как содержат профилактические дозы ви-!
таминных препаратов: предпочтение следует отдавать поливитаминным сред-
ствам с микроэлементами - олиговит. юникап, макровит, пиковит, дуовит, витрум’
и др.
При наличии железодефицитной анемии назначаются препараты железа,,
главным образом, для парентерального введения (феррум-Лек, эктофер), жела-.
тельно в сочетании с препаратами кобальта (кобамамид) и магния (аспаркам, па-;
нангин) Назначать препараты железа перорально не следует, так как они усилив
вают понос, а в условиях синдрома мальабсорбции адекватное всасывание же-
Терапия хронических заболеваний органов пищеварения
193
леэа будет нарушено. Хороший эффект достигается при применении препарата
актиферрин, назначаемого в виде сиропа (1 чайн л - 34 мг ионизированного же-
леза), капель (1 мл = 18 каплям = 9,5 мг ионизированного железа) или капсул
(129 мг), курс терапии составляет в среднем 3 нед
Эмтеросорбентные препараты используются с целью детоксикации, абсор-
бции антигенов и бактериальных тел в ЖКТ при метеоризме, выраженных прояв-
лениях дисбактериоза
Принимают энтеросорбенты в промежутках между приемами пищи, на ночь
и рано утром. Сроки устанавливаются индивидуально - от 2 до 4 нед, в некото-
рых случаях курс может быть продолжен до 2 мес
Широкое распространение получил препарат смекта (Франция) Это лекар-
ственное средство природного происхождения, которое характеризуется высо-
ким уровнем текучести своих компонентов и благодаря этому обладает отлич-
ной обволакивающей способностью. Смекта, являясь стабилизатором слизис-
того барьера, проникает в слизь и увеличивает продолжительность ее жизни,
образуя физический барьер, который защищает слизистую оболочку пищевари-
тельного тракта от деструктивного воздействия Н*-ионов, кишечных микроорга-
низмов, их токсинов и других раздражителей Препарат обладает значительны-
ми сорбционными свойствами! которые объясняются его листовидной структу-
рой, а эффект набухания выражен в малой степени. Детям смекта назначается
в зависимости от возраста: до 1 года - 1 пакетик в день, от 1 до 2 лет - 2 паке-
тика в день, старше 2 лет и взрослым - до 3 пакетиков в день. Детям порошок
из пакетика растворяется в 50 мл кипяченой воды, и распределяется на несколь-
ко приемов в течение дня. или же хорошо размешивается с каким-нибудь полу-
жидким продуктом: каша, компот, пюре, детское питание и т.д Смекту не следу-
ет принимать одновременно с другими препаратами - промежуток должен со-
ставить не менее 1-2 ч
Особый интерес представляет отечественный препарат энтеросгель В его
состав входят кремнийорганические соединения, имеющие в силоксановой цепи
метильные группы, которые обуславливают гидрофобные свойства препарата. Эн-
теросгель, обладая высокой сорбционной активностью, не оказывает поврежда-
ющего действия на слизистую оболочку желудка и кишечника, не проникает а
клетки эпителия и быстро выводится из организма Энтеросгель принимают
внутрь 3 раза в день в промежутках между приемами пищи и медикаментов (за
1,5-2 ч до или после еды) Суточная доза препарата для детей до 7 лет - 15-20 г,
старшим детям - до 45 г Продолжительность лечения 7-14 дней. Побочных яв-
лений не установлено.
Биологические препараты Лри хроническом энтероколите в обязатель-
ном порядке назначаются живые, ослабленные штаммы нормальной микрофло-
ры кишечника, которые способствуют нормализации кишечного биоценоза В на-
стоящий момент существует достаточно широкий выбор биологических препа-
ратов: лактобактерии, бифидумбактерин. бификол, бифидоконцентрат бактисуб-
тил и др
В качестве биологической этиотропной терапии широко используют фаги -
стафилококковый, протейный, интестифаг и др
Для санации флоры биологическим путем используют препараты нового по-
коления хилак форте, лииекс, энтерол, бифиформ, биовестин
7 - 9731
194
Глав^
Хи лак форте - стерильный концентрат продуктов обмена веществ бактерий
Препарат дополнительно содержит концентрированные продукты обмена гран
положительных и грамотрицательных симбиотических продуктов толстой и toi»
кой кишок, а также жирные кислоты начального ряда Препарат показан при бр^
дильной и гнилостной диспепсии, диареях и запорах, синдромах мальабсорбции
Он способствует быстрому восстановлению оптимальной кишечной флоры, а та)
же поддержанию физиологической функции слизистой оболочки кишечника, Х>
лак-форте назначается детям по 15-20 капель 3 раза в день в небольшом кот
честве теплой кипяченой воды. Курс лечения колеблется от 2 до 6 нед и подбир«
ется индивидуально,	г
Линекс ~ препарат, содержащий 1,2хЮт живых молочнокислых лиофилиз^
рованных бактерий Lactobacillus acidophilus. Bifidobacterium inflantis v liberorun
Streptococcus faectum Он сохраняет и регулирует физиологическое равновеси
кишечной флоры, микроорганизмы, содержащиеся в препарате, устойчивы к ан
тибиотикам и химиопрепаратам. Молочнокислые бактерии синтезируют моло<|
ную и в меньшей степени уксусную кислоты и таким образом снижается pHj
кишечнике Среда в кишечном тракте становится неблагоприятной для разам
тия патогенных и условно-патогенных микроорганизмов Побочные явления пр<
приеме препарата не зарегистрированы Детям до 2 лет линекс назначается л<
1 капе, 3 раза в день, детям от 2 до 12 лет - ло 1*2 капе 3 раза в день |
Энтерол - препарат, содержащий лечебные дрожжи Sacchromyces boulardft
оказывающие противомикробное действие, обусловленное антагонистическим
эффектом в отношении патогенных и условно-патогенных микроорганизмов* стай
филококков, клостридий, псевдомонад, кишечных палочек, шигелл и др. Он уси|
ливает местную защиту вследствие повышения продукции IgA и других иммунб^
глобулинов Энтерол назначается детям по 1 капе, или 1 пакетику в сутки, капсу-j
лы запиваются небольшим количеством воды, а содержимое пакетика растворя!
ется в V2 стакана теплой кипяченой воды,	4
бифиформ - препарат, содержащий бифидобактерии и энтерококки в лио~
филиэированном виде. Он обладает высокой антагонистической активностью в.
отношении условно-патогенной флоры, хорошо переносится, не имеет побочны^
эффектов. Бифиформ назначается детям по 1 капе. 2 раза в день При премв;
препарат следует запивать небольшим количеством воды	'
Биовестмн * препарат отечественного производства, представляющий сор
бой жидкий концентрат бифидобактерий штамма В adolescentis МС-42, биовес-"
тин-лакто содержит дополнительно В. bifidwn, L plantarum Препараты обладают*
высокой пробиотической активностью, широко используются для коррекции ки-!
шечного дисбактериоза. Детям до 7 лет назначают по 1-3 мл/сут. старшим детям1)
- по 3 мл/сут натощак. Принимать биовестин следует за 20-30 мин до еды, раз-<
бавляя лечебную дозу в небольшом количестве теплой кипяченой воды. В ряде:
случаев доза препарата может быть повышена в 2-3 раза. Курс лечения от 3 до1
6 нед	1
Ферментотерапия. Ферментные препараты используются в качестве замес-
тительной терапии Они показаны при сочетанном поражении поджелудочной же-
лезы и желчевыводящей системы.
Сроки лечения ферментными препаратами определяется, е первую очередь,
состоянием секреторной функции пищеварительного тракта При резко выражен-
Терапия хронических заболеваний органов пищеварения
195
ной ферментативной недостаточности их назначают длительно и дозу подбирают
индивидуально, с учетом данных копрограммы» Эффективной считается мини-
мальная доза препарата, при которой процессы пищеварения компенсированы
При дисбактериозе с относительной ферментативной недостаточностью первые
5-7 дней назначают максимальную дозу ферментов (до 4-6 таб в день) е соче-
тании с антибактериальными препаратами Затем дозу необходимо снижать до
эффективной, сочетая ее с приемом биологических препаратов. Ферменты пока-
заны при бродильных диспепсиях с наличием в капе непереваренной клетчатки,
йодофильной флоры.
Хорошим эффектом обладает ферментный препарат креон, действующим ве-
ществом которого является панкреатин. Капсула препарата содержит устойчивые
к воздействию желудочного сока микросферы, содержащие панкреатин в сочета-
нии со вспомогательными веществами. Капсулы принимают по 1 штуке 3 раза е
день во время еды, не разжевывая, с большим количеством жидкости (рекомен-
дуется запивать соком, теплым чаем или кипяченой водой).
Другим панкреатинсодержащим препаратом, используемым для лечения на-
рушений пищеварения является панцитрат. Он содержит липазу, амилазу и про-
теазы в резистентной к желудочному соку микротаблетке. Доза вводимого пре-
парата зависит от степени пищеварительной недостаточности и рассчитывается
по концентрации липазы в микротаблетке, обычно препарат назначают следую-
щим образом: грудным детям до 18 мес - 50000 ЕД липазы в сутки, детям стар-
шего возраста - 100000 ЕД липазы в день, взрослым -150000 ЕД липазы в день
При необходимости дозу можно значительно повысить
Едиными правилами использования ферментных препаратов являются сле-
дующие: капсулы или таблетки распределяются в течение дня равномерно, их
следует проглатывать целиком, не разжевывая, во время или непосредственно
перед приемом пищи, запивая большим количеством нещелочной жидкости (на-
пример, фруктовыми соками).
Для детей грудного и раннего возраста следует раскрывать капсулы (креон,
панцитрат), содержимое смешать и употребить с фруктовым или овощным пюре.
При этом активность препаратов не изменяется в связи с кислотоустойчивостью
микросфер и микротабпеток Дробление таблетированных форм ферментных пре-
паратов (фестал, энзистап и др.) недопустимо, так как при этом нарушается це-
лостность кислотоустойчивой оболочки таблетки и эффективность препарата сни-
жается на 15-25%.
В большинстве случаев лри хроническом энтероколите выявляется пи-
щевая сенсибилизация, что позволяет рекомендовать в комплексной тера-
пии стабилизаторы мембран тучных клеток - интал, кетотифем (задитен),
кларитин курсом не менее 2-3 мес Хороший эффект в острую стадию забо-
левания оказывают антигистаминные препараты: цетиризина гидрохлорид
(зиртэк), супрастин, тавегил Целесообразно назначение гипосенсибилизи-
рующих препаратов приурочить на послеобеденные часы (15 00 н 20 00) Курс
7-10 дней
В комплексной терапии больных с хроническим колитом большое значение
имеет нормализация моторной функции кишечника с учетом вегетативного дис-
баланса Хороший терапевтический эффект может быть получен при примене-
нии лрокинетикоа (домперидон, цисаприд, хоординакс)
196
Глава 6
У детей с симпатикотонией применяются седативные средства - настой кор-
ня валерианы, травы пустырника. При их неэффективности больному можно на?
значать транквилизаторы (седуксен, тазепам, элениум) непродолжительным xypi
сом При преобладании вагототонии хорошим эффектом обладают тонизирующие
средства, экстракт элеутерококка, левзеи, настойки аралии, китайского лимонниц
ка, жень-шеня При спастических запорах с успехом применяются препараты бе-
ладонны (в свечах), но-шпы, папаверина, баралгина
Среди препаратов, тормозящих моторику кишечного тракта, следует от-
метить имодиум (лоперамида гидрохлорид) Имодиум воздействует непосред?
ственно на продольную и циркулярную мускулатуру кишечника, оказывает вли-
яние на всасывание воды и электролитов Препарат замедляет пассаж содер'
жимого кишечника и уменьшает суточный объем фекалий, повышает вязкость
и плотность содержимого кишечника, а также снижает выделение жидкости и
электролитов с фекалиями Детям до 2 лет препарат не назначают. В первый
день лечения детям назначают 2-5 лет по 1 мг 3 раза в день, 6-8 лет - по 2
мг 2 раза в день 9-12 лет - по 2 мг 3 раза в день На второй и последующие
дни, если понос продолжается, препарат назначают в дозе 1 мг/10 кг массь!
тела ребенка, но не более указанной выше суточной дозы Длительность лри<|
менения имодиума в педиатрической практике не установлена, поэтому необ-
ходимо следить за общим состоянием ребенка, температурой тела и характер
ром стула Больным, у которых имеет место вздутие живота, метеоризм, при-;
менять препарат не следует. У детей раннего возраста возможны неадекват^
ные реакции
При гипокинетической дискинезии, в основном, показана нормализация ра*
циона питания за счет увеличения приема пищевых продуктов, содержащих гру|
боволокнистую клетчатку (свекла, тыква, морковь, рябина, пшеничные отруби)!
Отруби могут применяться в любом виде заваренные кипятком, добавленные
в каши, в первые блюда и тд. Мы рекомендуем разовую дозу отрубей (начина;
с 1 чайн л. 3 раза в день, постепенно доводя до 3-10 стол л в сутки в зависав
мости от степени задержки стула) добавить к стакана фруктового или oeoui
кого сока, в кашу, суп, гарнир или в кисломолочный продукт, принимаемый у^
ром натощак и на ночь Длительность приема отрубей не ограничена - ло на
шим наблюдениям многие больные принимали отруби по несколько лет без всяй
кого вреда для организма	«
Антибактериальная терапия. Антибактериальная терапия используется npj
выявлении этиологического фактора формирования заболевания Антибиотик
назначают осторожно и ло конкретным показаниям С учетом влияния на выдел я
емую из кишечника разнообразную флору, как правило, в виде ассоциаций, на
знэчаются препараты широкого спектра действия, воздействующие на грампола
жительные и грамотрицательные микроорганизмы и не обладающие энтеротрд*
ным действием Предпочтение отдают эубиотикам, обладающим широким ант>
бактериальным, антипаразитарным и противогрибковым эффектом, незначител*
но влияющим на нормальную кишечную флору
Препарат интетрикс оказывает бактерицидное действие на большинство ni
то генных микроорганизмов, грибы и простейшие Интетрикс назначается в дозай
до 1 года по капе , с 1 до 7 пет - по 1 капе , с 7 до 14 лет по 1-1,5 капе тЙ
раза в день после еды в течение 3-5 дней
Терапия хронических заболевании органов пищеварения
197
Для улучшения регенерации слизистой оболочки могут быть использованы
метилурацил в таблетках или свечах, трихопол, апилак При субатрофических и
атрофических процессах в слизистой оболочке толстой кишки для улучшения мик-
роциркуляции назначаются препараты никотиновой кислоты (теоникол, никоти-
новая кислота) курсом 20-25 дней
Местное лечение
Особую роль в лечении энтероколитов у детей играет местное лечение ко-
торое направлено на уменьшение воспалительного процесса в кишечнике, улуч-
шение регенераторных процессов в слизистой оболочке. В качестве лекарствен-
ных препаратов используют, при катаральном проктите и лроктосигмоидите -
0,25% раствор колларгола, протаргола, раствор фурациллина 1’5000, отвары ро-
машки, зверобоя, при субатрофическом и атрофическом процессах в слизистой
оболочки толстой кишки масляные микроклизмы (полифитовое масло "Кызыл-
май”, подсолнечное нерафинированное масло каратолии, аекол, масло шипов-
ника, облепихи); хороший эффект оказывает сок каланхоэ (3-5 мл развести в 100
мл 5% раствора глюкозы)
Перед проведением лечебной микроклизмы больной должен самостоятель-
но очистить кишечник, либо делается очистительная клизма (при этом процеду-
ра проводится через 2-3 ч). Во время манипуляции пациент находится в колен-
но-локтевом положении или лежит на животе С помощью шприца Жане и рек-
тального катетера, который вводят в анус на глубину 15-20 см, в кишку влива-
ют теплый, нагретый до температуры тела лечебный раствор Для лекарствен-
ной микроклизмы ребенку до 3 лет готовят 20-40 мл раствора, от 3 до 10 лет -
30-50 мл, старше 10 лет - 50-70 мл Жидкость вводится медленно, затем кате-
тер осторожно удаляют Во избежание вытекания лекарства ягодицы ребенка
следует подержать 5-10 мин в сжатом состоянии После процедуры необходи-
мо полежать на животе 30-40 мин. На курс лечения обычно назначается 10-12
микроклиэм
Если у ребенка имеют место трещины анального канала, то от проведения
микроклиэм следует воздержиться до момента полного заживления трещин. В
таких случаях применяют сидячие теплые ванны с раствором перманганата ка-
лия 1.1000, введение в анальный канал мази Вишневского, бальзама Шестаковс-
кого, облепихового масла, мази и свечей ’Лроктоседил’ При болях следует ис-
пользовать свечи с препаратами красавки, внутрь назначают спазмолитики При
трещинах заднего прохода обязательно следует корректировать диету.
Физиотерапия
Наиболее хороший эффект дают тепловые процедуры на область живете и,
особенно, левого бокового канала. Они улучшают кровообращение в кишечнике,
способствуют уменьшению воспалительного процесса Используют диатермию,
аппликации озокерита или парафина, грязелечение, а также теплые ванны с уче-
том вегетативного гомеостаза.
При наклонности к запорам рекомендуется электрофорез со спазмолитичес-
кими средствами - папаверином, дибазолом, новокаином, при атонии кишечника
198
Главаfr
хороший эффект оказывает электрофорез с прозерином и кальций-электрофо*
рез
Полезны кишечные орошения минеральными водами или отварами про»
тивовоспалительных трав На процедуру используют от 1 до 4 л минеральной
воды (20 мл/кг) Обычно назначается 3-5 процедур на курс печения. Кишеч-
ные процедуры назначаются только после проведения ректороманоскопии, По^
вишенная ранимость слизистой оболочки, наличие полипов, трещин заднего
прохода являются противопоказаниями для кишечных промываний и кишеч^
ных душей	*
В периоде стихания обострения и ремиссии рекомендуется применение минераль-
ных вод внутрьс учетом вида нарушений двигательной функции толстой кишки ?
В заключение следует отметить, что лечение хронического энтероколит
та - сложная и многогранная задача, решать которую следует индивидуалу
но, исходя из клинических особенностей заболевания, возраста ребенка, на-
личия сопутствующей патологии и при обязательном соблюдении этапное?^
лечения.
СИНДРОМ МАЛЬАБСОРБЦИИ
Синдром мальабсорбции объединяет значительное число патологических
состояний, в основе которых лежат врожденные или приобретенные нарушения
процессов расщепления (мальдигестия) и всасывания (мальабсорбция) пищевых
ингредиентов Основные причины нарушенного кишечного всасывания в большим-^
стве случаев обусловлены недостаточностью ферментных систем пищеваритель-
ного тракта, а также субстрат-свяэывающих белков, расстройствами моторно-эва-
куаторной функции. У детей первых месяцев жизни чаще выявляется неперено-
симость лактозы (лактазная недостаточность), в более старшем возрасте прояв-
ляются непереносимость глютена (целиакия), муковисцидоз и тд
Основным методом лечения целого ряда заболеваний с синдромом мальаб-
сорбции (целиакия, лактазная недостаточность, непереносимость углеводов и др.)
является диетотерапия с исключением непереносимых пищевых ингредиентов,1
При некоторых других состояниях (муковисцидоз, врожденный дефицит липазы и,
др.) диетотерапия существенно улучшает состояние и нутритивный статус боль-
ных, хотя является лишь дополнением к основному лечению. Основными прин-.
ципами составления лечебных рационов при синдроме мальабсорбции являются
(К С. Ладодо и соавт, 2000),
1, Выявление и элиминация причинно-значимых нутриентов с обязательной’
адекватной их заменой.
2 Индивидуальный подход к составлению элиминационного рациона при ко-
тором необходимо учитывать4
а)	имеющие место ''дефицитные" синдромы, требующие максимально быст-
рой коррекции,
б)	степень гипотрофии и обусловленную ею толерантность к пищевым на-
грузкам;
в)	функциональное состояние ЖКТ. печени, почек, лимитирующее увеличе-
ние нагрузок белком и жирами,
Терапия хронических заболеваний органов пищеварения
199
г)	высокую чувствительность кишечника больных к осмотической нагрузке,
д) возраст ребенка, его аппетит и индивидуальное отношение к предлагае-
мым продуктам и блюдам
Целиакия
Основным методом лечения глютеновой энтеропатии является пожизнен-
ное исключение из питания больного продуктов, содержащих глютен злаковых
культур - пшеницы, ржи, овса и ячменя. Это хлеб, хлебобулочные, кондитерс-
кие и макаронные изделия, манная, овсяная, перловая, ячневая крупы, мука,
толокно, геркулес, большинство каш и продуктов прикорма для детей первого
года жизни промышленного изготовления (так называемые "баночные продукты
питания’*) Кроме того, пшеничная мука и другие ингредиенты из злаковых куль-
тур добавляются в состав вареной колбасы, сосисок, сарделек, мясных и рыб-
ных консервов, в том числе предназначенных для детского и диетического пи-
тания, Все эти продукты должны быть категорически исключены из рациона
больного (табл 6-4).
Перечень продуктов, использование которых не ограничивается при целиа-
кии, достаточно широк и позволяет обеспечить ребенку разнообразную, полно-
ценную диету с достаточной энергетической ценностью (диета №4) Рацион це-
ликом зависит от возраста и тяжести состояния пациента и строится на основа-
нии общих принципов: углеводный компонент составляют за счет круп (риса, греч-
ки, кукурузы), овощей, картофеля, фруктов и ягод, белковый и жировой - за счет
мяса, яиц, молочных продуктов, растительного и сливочного масла Разрешают-
ся кисломолочные продукты (кефир, ацидофильное молоко), кальцинированный
творог, мясо (преимущественно нежирная говядина, курятина), яйца, овощи (кар-
тофель, морковь и др ), хлебные изделия и каши из кукурузы, риса, гречневой
крупы, фрукты (яблоки, груши), свежие ягодные соки, мед
В острый период заболевания, на фоне гипотрофии у ребенка развивается
выраженная анорексия, сниженние толерантности к пище. В первые дни лечения
назначается чайно-разгрузочная диета При тяжелой дистрофии и токсикозе с эк-
сикозом проводится частичное или полное парентеральное питание вводится
альвеэин по 30-50 мл/кг/сут или другие аминокислотные заменители (вамин, ин-
трафузин, аминопед, ваминолакт), 10% раствор глюкозы со скоростью инфузии
0,3 г сахара на 1 кг массы тела в час
После разгрузочной паузы рекомендуются специализированные лечебные
продукты - смеси на основе гидролизатов белка, на основе изолята соевого бел-
ка, для детей второго полугодия жизни - безглютеновые безмолочные каши про-
мышленного производства. В настоящий момент широко лримененяются следу-
ющие специализированные смеси: Ал сой, Нутри-Соя - на основе изолята соево-
го белка, Ал фаре - лол/элементная низкоосмопярная смесь, Пепти-Юниор -
смесь, содержащая гидролизированный сывороточный белок, триглицериды со
средней длиной цепи, кукурузную патоку, микроэлементы Использование разве-
дений кисломолочных продуктов рисовым или гречневым отварами нецелесооб-
разно
При улучшении аппетита и при хорошей толерантности к нарастающим
объемам пищи назначается диета, содержащая 3-4 г белка и 130-150 ккал/кг
200	Глава 4
Таблица 6-4. Перечень продуктов питания, исключаемых при целиакии	>	
Срок исключения	Продукт	‘
Исключаются пожизненно Исключаются в острый период Ограничиваются в острый период (или исключаются при индивиду- альной непереносимости)	Мука хлеб, выпечка и крупы из пшеницы, ржи, яч- меня, овса Цельное молоко, пресные молочные смеси, фрукты s и овощи с грубой клетчаткой, бобовые, тугоплавкие 'Я животные жиры, жирные сорта мяса Кисломолочные продукты и смеси, творог, сметана,1 /М сыр, сливочное масло, сахар, сладкие фрукты, 'Я цельные фруктовые соки чЯ
массы тела в сутки, при выраженной стеаторее возможно умеренное снижена
жира (3-4 г/кг) Сопутствующая целиакии практически у всех больных в остро;
периоде заболевания вторичная лактазная недостаточность требует исклкЦ
ния лактозосодержащих молочных продуктов После нормализации веса ped
нок должен получать диету по возрасту с элиминацией глютенсодержащих пр!
дуктов детские мясные консервы, каши на воде или соевой смеси (рисовЛ
гречневая, кукурузная), овощное картофельное, мясное, рыбное пюре, желта
растительное, топленое масло, печеное яблоко, бананы, соки, разбавления
водой наполовину	О
Кроме того, в острой фазе целиакии назначаются ферментные npenapai
(креон, панцитрат, меэим форте, трифермент и др ), витамины (А. группы 8,Я
D, К, Е, фолиевая кислота), пробиотики (биовестин, биовестин-лакто, хилЯ
фортэ, линекс, бифидумконцентрат и др ), при необходимости - препараты, Я
леэа. кальция, магния, калия При низкой эффективности диетотерапии назЛ
чают глюкокортикоиды (преднизолон) коротким курсом (на 10-14 дней) в до!
1,0-1,5 мг/кг/сут с преимущественным введением в утренние часы и постегш
ной последующей отменой Хороший эффект дают препараты иммуномсдуЛ
рующего действия - ликопид и полиоксидоний в течение 2-3 нед	Я
Своевременно начатое лечение аглютеновой диетой дает выраженный ш
нический эффект Первые признаки эффективности лечения у детей грудного м
раста следует ожидать через 1-2 нед Ими являются: улучшение эмоционатЯ
го тонуса и аппетита, начало прибавки в весе Понос или неустойчивый стул?Я
теоризм. увеличение размеров живота, признаки гипотрофии сохраняются довей
но продолжительное время	Я
Непереносимость белков коровьего молока и лактозы при целиакии ям
ется транэиторной По мере улучшения состояния больного, через 2-3
возможно введение низколактозных молочных смесей (All-110. Нутрилон.Л
колактоэный, Нутрилон Омнео и др.), а через 6-8 мес (у некоторых большЛ
раньше) - коровьего молока Введение молочных продуктов целесообржЯ
осуществлять под контролем уровня сывороточных антител к белкам короЛ
го молока,
На фоне аглютеновой диеты дети по физическому развитию быстро догЯ
ют своих сверстников, в последующие годы хорошо успевают в школе НесмЛ
Терапия хронических заболеваний органов пищеварения
201
на кажущееся клиническое благополучие, детей с целиакией нельзя считать здо-
ровыми При возвращении к обычному питанию (введению глютенсодержащих
продуктов) даже при отсутствии диареи и мальабсорбции, у больных рецидиви-
рует атрофия слизистой оболочки тонкой кишки, что рано или поздно приводит к
плохо поддающейся лечению железо- и фолиеводефицитной анемии, низкорос-
лости, задержке полового созревания Имеются данные о резко повышенной ча-
стоте возникновения злокачественных лимфом кишечника у взрослых пациентов
с целиакией, не соблюдающих диету
Период ремиссии В настоящее время необходимость пожизненного соблю-
дения аглютеновой диеты больными с диагнозом целиакия является общеприз-
нанной Рекомендуются безгпютеновые заменители хлеба, кексов и макаронных
изделий, готовые завтраки (кукурузные хлопья, кукурузные и рисовые палочки)
хлебцы из гречневой и рисовой крупы, крупы и мука (рисовая, кукурузная, гречне-
вая), мясные и рыбные блюда без добавления муки, без обвалки в сухарях или
муке Соблюдение диеты для детей первого года жизни как правило, несложно,
У более старших детей закономерно возникают трудности психологического и со-
циального характера, связанные с тем, что в нашей стране продукты из пшеницы
и других злаковых традиционно являются основой рациона, а промышленный
выпуск безглютеновых заменителей хлеба ограничен.
Наряду с соблюдением диеты, в период ремиссии показаны повторяющиеся
курсы витаминотерапии с включением макро- и микроэлементов, массаж, лечеб-
ная физкультура, общеоздоровительные мероприятия
Лактазная недостаточность
Диетотерапия при лактазной недостаточности направлена на частичное или
полное (в зависимости от выраженности степени толерантности) исключение лак-
тозо-содержащих продуктов питания - молока в том числе грудного, молочных
продуктов и смесей (табл 6-5)
При непереносимости глюкозы и галактозы исключают глюкозу, галактозу,
лактозу и вводят фруктозу. При непереносимости сахарозы и изомальтозы - в
пищу вместо сахара добавляют глюкозу (8-10%), ограничивают продукты, содер-
жащие крахмал.
В настоящее время организация питания детей с лактазной недостаточ-
ностью не является проблемой используются безлактозные продукты - адап-
тированные и частично-адаптированные смеси на основе белков коровьего
молока При значительном снижении активности лактазы (алактазии) следует
использовать безлактозные смеси All-110, Эльдолак-Ф, Бебелак-ФЛ, Портаген.
Эффективными являются также адаптированные смеси на основе изолята со-
евого белка Хумана-СЛ, Апсой, Нутри-Соя, Энфамил-Соя, Симилак-Изомил и
др (табл 6-6)
При гиполактазии используют низколактозные смеси, в которых содержание
лактозы не превышает 1%, а остальная часть углёводноло компонента представ-
лена декстрин-мальтоэой, сахарозой, глюкозой К таким смесям относятся Нут-
рилон низколактозный, Хумана-ЛП, Нутрилак низколактозный и др Только в ис-
ключительных случаях, при отсутствии адаптированных смесей, можно исполь-
зовать трехсуточный кефир (содержание лактозы 1,1%), а у детей первых 3 ме-
196
Глава 6
У детей с симпатикотонией применяются седативные средства - настой кор-
ня валерианы, травы пустырника. При их неэффективности больному можно на?
значать транквилизаторы (седуксен, тазепам, элениум) непродолжительным кур-
сом При преобладании вагототонии хорошим эффектом обладают тонизирующие
средства, экстракт элеутерококка, левзеи, настойки аралии, китайского лимонниц
ка, жень-шеня При спастических запорах с успехом применяются препараты бе-
ладонны (в свечах), но-шпы, папаверина, баралгина
Среди препаратов, тормозящих моторику кишечного тракта, следует от-
метить имодиум (лоперамида гидрохлорид) Имодиум воздействует непосред?
ственно на продольную и циркулярную мускулатуру кишечника, оказывает вли-
яние на всасывание воды и электролитов Препарат замедляет пассаж содер'
жимого кишечника и уменьшает суточный объем фекалий, повышает вязкость
и плотность содержимого кишечника, а также снижает выделение жидкости и
электролитов с фекалиями Детям до 2 лет препарат не назначают, В первый
день лечения детям назначают 2-5 лет по 1 мг 3 раза в день, 6-8 лет - по 2
мг 2 раза в день 9-12 лет - по 2 мг 3 раза в день На второй и последующие
дни, если понос продолжается, препарат назначают в дозе 1 мг/10 кг массь!
тела ребенка, но не более указанной выше суточной дозы Длительность лри<|
менения имодиума в педиатрической практике не установлена, поэтому необ-
ходимо следить за общим состоянием ребенка, температурой тела и характер
ром стула Больным, у которых имеет место вздутие живота, метеоризм, при-;
менять препарат не следует У детей раннего возраста возможны неадекват^
ные реакции
При гипокинетической дискинезии, в основном, показана нормализация ра*
циона питания за счет увеличения приема пищевых продуктов, содержащих гру|
боволокнистую клетчатку (свекла, тыква, морковь, рябина, пшеничные отруби)!
Отруби могут применяться в любом виде заваренные кипятком, добавленные
в каши, в первые блюда и тд. Мы рекомендуем разовую дозу отрубей (начина;
с 1 чайн л. 3 раза в день, постепенно доводя до 3-10 стол л в сутки в зависав
мости от степени задержки стула) добавить к стакана фруктового или oeoui
кого сока, в кашу, суп, гарнир или в кисломолочный продукт, принимаемый у^
ром натощак и на ночь Длительность приема отрубей не ограничена - ло на
шим наблюдениям многие больные принимали отруби по несколько лет без всяй
кого вреда для организма	«
Антибактериальная терапия. Антибактериальная терапия используется npj
выявлении этиологического фактора формирования заболевания Антибиотик
назначают осторожно и ло конкретным показаниям С учетом влияния на выделе
емую из кишечника разнообразную флору, как правило, в виде ассоциаций, на
значаются препараты широкого спектра действия, воздействующие на грампола
жительные и грамотрицательные микроорганизмы и не обладающие энтеротрд*
ным действием Предпочтение отдают эубиотикам, обладающим широким ант>
бактериальным, антипаразитарным и противогрибковым эффектом, незначител*
но влияющим на нормальную кишечную флору
Препарат интетрикс оказывает бактерицидное действие на большинство ni
то генных микроорганизмов, грибы и простейшие Интетрикс назначается в дозай
до 1 года по капе , с 1 до 7 пет - по 1 капе , с 7 до 14 лет по 1-1,5 капе т£
раза в день после еды в течение 3-5 дней
Терапия хронических заболевании органов пищеварения
197
Для улучшения регенерации слизистой оболочки могут быть использованы
метилурацил в таблетках или свечах, трихопол, апилак При субатрофических и
атрофических процессах в слизистой оболочке толстой кишки для улучшения мик-
роциркуляции назначаются препараты никотиновой кислоты (теоникол, никоти-
новая кислота) курсом 20-25 дней
Местное лечение
Особую роль в лечении энтероколитов у детей играет местное лечение ко-
торое направлено на уменьшение воспалительного процесса в кишечнике, улуч-
шение регенераторных процессов в слизистой оболочке. В качестве лекарствен-
ных препаратов используют, при катаральном проктите и лроктосигмоидите -
0,25% раствор колларгола, протаргола, раствор фурациплина 1*5000, отвары ро-
машки, зверобоя, при субатрофическом и атрофическом процессах в слизистой
оболочки толстой кишки масляные микроклизмы (полифитовое масло Жызыл-
май”, подсолнечное нерафинированное масло каратолии, аекол, масло шипов-
ника, облепихи); хороший эффект оказывает сок каланхоэ (3-5 мл развести в 100
мл 5% раствора глюкозы)
Перед проведением лечебной микроклизмы больной должен самостоятель-
но очистить кишечник, либо делается очистительная клизма (при этом процеду-
ра проводится через 2-3 ч). Во время манипуляции пациент находится в колен-
но-локтевом положении или лежит на животе С помощью шприца Жане и рек-
тального катетера, который вводят в анус на глубину 15-20 см, в кишку влива-
ют теплый, нагретый до температуры тела лечебный раствор Для лекарствен-
ной микроклизмы ребенку до 3 лет готовят 20-40 мл раствора, от 3 до 10 лет -
30-50 мл, старше 10 лет - 50-70 мл Жидкость вводится медленно, затем кате-
тер осторожно удаляют Во избежание вытекания лекарства ягодицы ребенка
следует подержать 5-10 мин в сжатом состоянии После процедуры необходи-
мо полежать на животе 30-40 мин. На курс лечения обычно назначается 10-12
микроклизм
Если у ребенка имеют место трещины анального канала, то от проведения
микроклизм следует воздержиться до момента полного заживления трещин. В
таких случаях применяют сидячие теплые ванны с раствором перманганата ка-
лия 1.1000, введение в анальный канал мази Вишневского, бальзама Шестаковс-
кого, облепихового масла, мази и свечей “Лроктоседил* При болях следует ис-
пользовать свечи с препаратами красавки, внутрь назначают спазмолитики При
трещинах заднего прохода обязательно следует корректировать диету.
Физиотерапия
Наиболее хороший эффект дают тепловые процедуры на область живете и,
особенно, левого бокового канала. Они улучшают кровообращение в кишечнике,
способствуют уменьшению воспалительного процесса Используют диатермию,
аппликации озокерита или парафина, грязелечение, а также теплые ванны с уче-
том вегетативного гомеостаза.
При наклонности к запорам рекомендуется электрофорез со спазмолитичес-
кими средствами - папаверином, дибазолом, новокаином, при атонии кишечника
198
Главаfr
хороший эффект оказывает электрофорез с прозерином и кальций-электрофо-
рез
Полезны кишечные орошения минеральными водами или отварами про»
тивовоспалительных трав На процедуру используют от 1 до 4 л минеральной
воды (20 мл/кг) Обычно назначается 3-5 процедур на курс печения. Кишеч-
ные процедуры назначаются только после проведения ректороманоскопии, По^
вишенная ранимость слизистой оболочки, наличие полипов, трещин заднего
прохода являются противопоказаниями для кишечных промываний и кишеч^
ных душей	*
В периоде стихания обострения и ремиссии рекомендуется применение минераль-
ных вод внутрьс учетом вида нарушений двигательной функции толстой кишки ?
В заключение следует отметить, что лечение хронического энтероколи-
та - сложная и многогранная задача, решать которую следует индивидуалу
но, исходя из клинических особенностей заболевания, возраста ребенка, на-
личия сопутствующей патологии и при обязательном соблюдении этапност^
лечения,
СИНДРОМ МАЛЬАБСОРБЦИИ
Синдром мальабсорбции объединяет значительное число патологических
состояний, в основе которых лежат врожденные или приобретенные нарушения
процессов расщепления (мальдигестия) и всасывания (мальабсорбция) пищевых
ингредиентов Основные причины нарушенного кишечного всасывания в большим-^
стве случаев обусловлены недостаточностью ферментных систем пищеваритель-
ного тракта, а также субстрат-свяэывающих белков, расстройствами моторно-эва-
куаторной функции, У детей первых месяцев жизни чаще выявляется неперено-
симость лактозы (лактазная недостаточность), в более старшем возрасте прояв-
ляются непереносимость глютена (целиакия), муковисцидоз и тд
Основным методом лечения целого ряда заболеваний с синдромом мальаб-
сорбции (целиакия, лактазная недостаточность, непереносимость углеводов и др.)
является диетотерапия с исключением непереносимых пищевых ингредиентов,1
При некоторых других состояниях (муковисцидоз, врожденный дефицит липазы и,
др,) диетотерапия существенно улучшает состояние и нутритивный статус боль-
ных, хотя является лишь дополнением к основному лечению. Основными прин-
ципами составления лечебных рационов при синдроме мальабсорбции являются
(К С. Ладодо и соавт, 2000),
1, Выявление и элиминация причинно-значимых нутриентов с обязательной1
адекватной их заменой.
2 Индивидуальный подход к составлению элиминационного рациона при ко-
тором необходимо учитывать*
а)	имеющие место ''дефицитные" синдромы, требующие максимально быст-
рой коррекции,
б)	степень гипотрофии и обусловленную ею толерантность к пищевым на-
грузкам;
в)	функциональное состояние ЖКТ, печени, почек, лимитирующее увеличе-
ние нагрузок белком и жирами,
Терапия хронических заболеваний органов пищеварения
199
г)	высокую чувствительность кишечника больных к осмотической нагрузке,
д) возраст ребенка, его аппетит и индивидуальное отношение к предлагае-
мым продуктам и блюдам
Целиакия
Основным методом лечения глютеновой энтеропатии является пожизнен-
ное исключение из питания больного продуктов, содержащих глютен злаковых
культур - пшеницы, ржи, овса и ячменя. Это хлеб, хлебобулочные, кондитерс-
кие и макаронные изделия, манная, овсяная, перловая, ячневая крупы, мука,
толокно, геркулес, большинство каш и продуктов прикорма для детей первого
года жизни промышленного изготовления (так называемые "баночные продукты
питания’*) Кроме того, пшеничная мука и другие ингредиенты из злаковых куль-
тур добавляются в состав вареной колбасы, сосисок, сарделек, мясных и рыб-
ных консервов, в том числе предназначенных для детского и диетического пи-
тания, Все эти продукты должны быть категорически исключены из рациона
больного (табл 6-4),
Перечень продуктов, использование которых не ограничивается при целиа-
кии, достаточно широк и позволяет обеспечить ребенку разнообразную, полно-
ценную диету с достаточной энергетической ценностью (диета №4) Рацион це-
ликом зависит от возраста и тяжести состояния пациента и строится на основа-
нии общих принципов: углеводный компонент составляют за счет круп (риса, греч-
ки, кукурузы), овощей, картофеля, фруктов и ягод, белковый и жировой - за счет
мяса, яиц, молочных продуктов, растительного и сливочного масла Разрешают-
ся кисломолочные продукты (кефир, ацидофильное молоко), кальцинированный
творог, мясо (преимущественно нежирная говядина, курятина), яйца, овощи (кар-
тофель. морковь и др), хлебные изделия и каши из кукурузы, риса, гречневой
крупы, фрукты (яблоки, груши), свежие ягодные соки, мед
В острый период заболевания, на фоне гипотрофии у ребенка развивается
выраженная анорексия, сниженние толерантности к пище. В первые дни лечения
назначается чайно-разгрузочная диета При тяжелой дистрофии и токсикозе с эк-
сикозом проводится частичное или полное парентеральное питание вводится
альвеэин по 30-50 мл/кг/сут или другие аминокислотные заменители (вамин, мн-
трафузин, аминопед, ваминолакт), 10% раствор глюкозы со скоростью инфузии
0,3 г сахара на 1 кг массы тела в час
После разгрузочной паузы рекомендуются специализированные лечебные
продукты - смеси на основе гидролизатов белка, на основе изолята соевого бел-
ка, для детей второго полугодия жизни - безглютеновые безмолочные каши про-
мышленного производства. В настоящий момент широко примененяются следу-
ющие специализированные смеси: Ал сой, Нутри-Соя - на основе изолята соево-
го белка, Алфаре - лолуэлементная низкоосмопярная смесь, Пепти-Юниор -
смесь, содержащая гидролизированный сывороточный белок, триглицериды со
средней длиной цепи, кукурузную патоку, микроэлементы Использование разве-
дений кисломолочных продуктов рисовым или гречневым отварами нецелесооб-
разно
При улучшении аппетита и при хорошей толерантности к нарастающим
объемам пищи назначается диета, содержащая 3-4 г белка и 130-150 ккал/кг
200	Глава 4
Таблица 6-4. Перечень продуктов питания, исключаемых при целиакии	>	
Срок исключения	Продукт	‘
Исключаются пожизненно Исключаются в острый период Ограничиваются в острый период (или исключаются при индивиду- альной непереносимости)	Мука хлеб, выпечка и крупы из пшеницы, ржи, яч- меня, овса Цельное молоко, пресные молочные смеси, фрукты s и овощи с грубой клетчаткой, бобовые, тугоплавкие 'Я животные жиры, жирные сорта мяса Кисломолочные продукты и смеси, творог, сметана,1 /М сыр, сливочное масло, сахар, сладкие фрукты, 'Я цельные фруктовые соки чЯ
массы тела в сутки, лри выраженной стеаторее возможно умеренное снижена
жира (3-4 г/кг) Сопутствующая целиакии практически у всех больных в остро;
периоде заболевания вторичная лактазная недостаточность требует исклкЦ
ния лактозосодержащих молочных продуктов После нормализации веса ped
нок должен получать диету по возрасту с элиминацией глютенсодержащих пр!
дуктов детские мясные консервы, каши на воде или соевой смеси (рисовЛ
гречневая, кукурузная), овощное картофельное, мясное, рыбное пюре, желта
растительное, топленое масло, печеное яблоко, бананы, соки, разбавления
водой наполовину	у
Кроме того, в острой фазе целиакии назначаются ферментные лрепарай
(креон, ланцитрат, меэим форте, трифермент и др ), витамины (А. группы 8,Я
D, К, Е, фолиевая кислота), пробиотики (биовестин, биовестин-лакто, хилЯ
фортэ, линекс, бифидумконцентрат и др ), при необходимости - препараты, Я
леэа. кальция, магния, калия При низкой эффективности диетотерапии назЛ
чают глюкокортикоиды (преднизолон) коротким курсом (на 10-14 дней) в до!
1,0-1,5 мг/кг/сут с преимущественным введением в утренние часы и постегш
ной последующей отменой Хороший эффект дают препараты иммуномсдуЛ
рующего действия - ликопид и полиоксидоний в течение 2-3 нед	Я
Своевременно начатое лечение аглютеновой диетой дает выраженный ш
нический эффект Первые признаки эффективности лечения у детей грудного м
раста следует ожидать через 1-2 нед Ими являются: улучшение эмоционалЛ
го тонуса и аппетита, начало прибавки в весе Понос или неустойчивый стул,Я
теоризм. увеличение размеров живота, признаки гипотрофии сохраняются довса
но продолжительное время	Я
Непереносимость белков коровьего молока и лактозы при целиакии ям
ется транэиториой По мере улучшения состояния больного, через 2-3
возможно введение низколактозных молочных смесей (АН-110. Нутрия он. Л
колактоэный, Нутрилон Омнео и др,), а через 6-8 мес (у некоторых болыиЛ
раньше) - коровьего молока Введение молочных продуктов целесообржЯ
осуществлять под контролем уровня сывороточных антител к белкам кора Л
го молока,
На фоне аглютеновой диеты дети по физическому развитию быстро догЯ
ют своих сверстников, в последующие годы хорошо успевают в школе НесмЛ
Терапия хронических заболеваний органов пищеварения
201
на кажущееся клиническое благополучие, детей с целиакией нельзя считать здо-
ровыми При возвращении к обычному питанию (введению глютенсодержащих
продуктов) даже при отсутствии диареи и мальабсорбции, у больных рецидиви-
рует атрофия слизистой оболочки тонкой кишки, что рано или поздно приводит к
плохо поддающейся лечению железо- и фолиеводефицитной анемии, низкорос-
лости, задержке полового созревания Имеются данные о резко повышенной ча-
стоте возникновения злокачественных пимфом кишечника у взрослых пациентов
с целиакией, не соблюдающих диету
Период ремиссии В настоящее время необходимость пожизненного соблю-
дения аглютеновой диеты больными с диагнозом целиакия является общеприз-
нанной Рекомендуются безгпютеновые заменители хлеба, кексов и макаронных
изделий, готовые завтраки (кукурузные хлопья, кукурузные и рисовые палочки)
хлебцы из гречневой и рисовой крупы, крупы и мука (рисовая, кукурузная, гречне-
вая). мясные и рыбные блюда без добавления муки, без обвалки в сухарях или
муке Соблюдение диеты для детей первого года жизни как правило, несложно,
У более старших детей закономерно возникают трудности психологического и со-
циального характера, связанные с тем, что в нашей стране продукты из пшеницы
и других злаковых традиционно являются основой рациона, а промышленный
выпуск безглютеновых заменителей хлеба ограничен.
Наряду с соблюдением диеты, в период ремиссии показаны повторяющиеся
курсы витаминотерапии с включением макро- и микроэлементов, массаж, лечеб-
ная физкультура, общеоздоровительные мероприятия
Лактазная недостаточность
Диетотерапия при лактазной недостаточности направлена на частичное или
полное (в зависимости от выраженности степени толерантности) исключение лак-
тозо-содержащих продуктов питания - молока в том числе грудного, молочных
продуктов и смесей (табл 6-5)
При непереносимости глюкозы и галактозы исключают глюкозу, галактозу,
лактозу и вводят фруктозу. При непереносимости сахарозы и изомальтозы - в
пищу вместо сахара добавляют глюкозу (8-10%), ограничивают продукты, содер-
жащие крахмал.
В настоящее время организация питания детей с лактазной недостаточ-
ностью не является проблемой используются безлактозные продукты - адап-
тированные и частично-адаптированные смеси на основе белков коровьего
молока При значительном снижении активности лактазы (алактазии) следует
использовать безлактозные смеси All-110, Эльдолак-Ф, Бебелак-ФЛ, Портаген.
Эффективными являются также адаптированные смеси на основе изолята со-
евого белка Хумана-СЛ, Апсой, Нутри-Соя, Энфамил-Соя, Симилак-Изомил и
др (табл 6-6)
При гиполактазии используют низколактозные смеси, в которых содержание
лактозы не превышает 1%, а остальная часть углёводноло компонента представ-
лена декстрин-мальтоэой, сахарозой, глюкозой К таким смесям относятся Нут-
рилон низколактозный, Хумана-ЛП, Нутрилак низколактозный и др Только а ис-
ключительных случаях, при отсутствии адаптированных смесей, можно исполь-
зовать трехсуточный кефир (содержание лактозы 1,1%), а у детей первых 3 ме-
202

Таблица 6-5. Продукты, исключаемые и разрешаемые при лактазной недос
ности
Исключаются Женское молоко, цельное коровье, козье молоко, адаптироеанн!
молочные смеси, молочные каши, сливки, сметана
Разрешаются 1 Алактэзия' безлактозные молочные смеси, специализированны]
соевые смеси	«
2 Гиполакгазия: женское молоко до Vs-Vj суточного объема (при у
индивидуальной переносимости), низколактозные и безлактозные*!
молочные смеси, соевые смеси, трехсуточные кефир, творог, отм^
тый от сыворотки, твердые сорта сыров	$
Таблица 6-6. Молочные смеси и продукты, используемые при лактазной
точности
Название продукта	Фирма-производитель, страна
Безлактозные смеси
AIM 10	Нестле, Швейцария
Бебалак ФЛ	Лайемпф. Голландия
Эльдолах Ф	Коберко Изоко. Голландия
Псртаген	Мид Джонсон, США
Низколактоэныв смеси
Нутрилак Низколактозный
Нутрилон Низколактозный
Хумана ЛП
Ниэкодактозное молоко
Нутриция, Россия
Нутриция, Голландия
Хумана. Германия
ВНИМИ. Россия
Смеси на изолятах соевого белка
Нутри-Соя
Алсой
Хумана СЛ
Энфамил-Соя
Фри со-сой
Симилак-Изомил
Хайнц-Соевая смесь
Нутриция, Голландия
Нестле, Швейцария
Хумана, Германия
Мид Джонсон, США
Фрисленд, Голландия
Росс Лаборатории США
Хайнц. США
сяцев жизни - смесь типа В-кефира (2/3 трехсуточного кефира + ’/э рисового отм
ра +5% раствор глюкозы или фруктозы).	J
При поздней диагностике непереносимости сахаров, когда у ребенка разй
вается дистрофия, лечение начинают с назначения парентерального питали
(белковые и липидные гидролизаты - вамин, аминопед, ваминолакт, интралипЛ
липофундин, виталилид детский и др ) По мере улучшения состояния постепе|
но переходят на энтеральное питание с соблюдением элиминационной диеты J
Необходимо помнить, что значительные количества лактозы содержатся J
всех видах сухого молока, многих кисломолочных продуктах, сметане, сгущенн^
1я хронических заболеваний органов пищеварения
203
!юке, кондитерских изделиях» в некоторых медикаментах в качестве наполни-
ft (в порошках и таблетках, в том числе гомеопатических)
в легких случаях непереносимости лактозы вместо молока дают кисломо-
1ные продукты Дети старше одного года обычно удовлетворительно пере*
1Мт кефир, йогурты, в которых лактоза частично расщеплена входящими в
Васку микроорганизмами Кроме того детям, а также взрослым с непере*
им остью цельного молока можно рекомендовать использование молока об-
ютанного препаратами р-галактозидаэы Показано введение продуктов, со*
1жащих фруктозу, так как она хорошо всасывается и не подвергается бакте-
шьному брожению (овощные и фруктовые пюре). Потребность в белках
епетворяется растительным молоком (соевое, миндальное). Как правило,
лючение непереносимого углевода дает положительный терапевтический
£ект
При лечении лактазной недостаточности в первые дни назначаются фермен*
ю препараты (креон. панцитрат и др.) и пробиотики (биовестин-лакто на сое.
долак'фортэ, линекс, лакто* и бифидумконцентрат).
I- При вторичной лактазной недостаточности, развившейся на фоне патологии
*1пиэистой оболочки пищеварительного тракта активность лактазы восстанавли-
1цется по мере выздоровления» Через определенное время возможно расшире-
ние диеты, вначале допускается небольшое увеличение лактозной нагрузки (пе*
ревод на смесь с большим содержанием лактозы, введение каши на V3-1/2 разве*
Дании молоках а затем и физиологическая возрастная диета под контролем об*
щего самочувствия и характера стула. Прогноз при лактазной недостаточности
благоприятный,
Муковисцидоз
Муковисцидоз - наследственное системное заболевание, в основе которого
Лежит поражение экзокринных желез, проявляющееся тяжелыми нарушениями
функций органов дыхания. ЖКТ и ряда других органов и систем. Экзокринные
Железы при муковисцидозе выделяют секрет повышенной вязкости, с малым со-
держанием воды, с высокой концентрацией электролитов и белков Застой сек*
рета и затруднение его оттока из экзокринных желез приводит к образованию кист
О их последующим склерозированием
Поражение экзокринных желез пищеварительной системы при муковисцидо*
И вызывает значительные нарушения переваривания и всасывания, в наиболь-
шей степени страдает функция переваривания жиров.
Лечение больных с кишечной формой муковисцидоза направлено на улуч-
шение процессов пищеварения При тяжелом и среднетяжелом состоянии, когда
синдром мальабсорбции сочетается с выраженным токсикозом и эксикозом, те-
рапию начинают с назначения чайно-водной разгрузки жидкость дают внутрь из
расчета 100-150 мл/кг в сутки в виде 5% раствора глюкозы, раствора Рингера,
отвара зеленого чая и др В течение 6-18 ч проводят дезинтоксикационную тера-
пию и осуществляют парентеральное питание внутривенно вводят глюкозо-со-
певые растворы, гемодез. вамин. альвезин, плазму из расчета 5-10 мл/кг У тя-
желых больных целесообразно применение парентеральной и энтеральной круг*
204
посуточной или ночной гипералиментации через назогастральный зонд с Я
щью инфузионного насоса
В качестве экстренной терапии назначают гормональные препараты (гмИ
кортизон, преднизолон) короткими курсами из расчета 1-1.5 мг/кг в сутки нЩ
чают терапевтические дозы жирорастворимых витаминов A. D, Е и витаминыi^H
пы В. фолиевую, аскорбиновую и никотиновую кислоты	ЛИ
После выведения из состояния токсикоза и эксикоза назначают дробну^Н
ету с частотой кормления 8-10 раз в сутки Основной целью лечебного пи^Н
больного муковисцидозом является поддержание полноценного нутритивногоЯ
туса для обеспечения нормального развития Для детей первых месяцев жЯ
оптимальной пищей является грудное молоко с добавлением малых порцийИ
креатических заменителей в каждое кормление Важную роль приобретает амИ
ность термолабильной липазы в нативном (не пастеризованном) женском мН
ке При искусственном вскармливании следует выбирать смеси, имеющие
честве жирового компонента триглицериды со средней длиной углеродной>Я
и растительные жиры в эмульгированной форме как источники полиненасыЛ
ных жирных кислот, что позволяет улучшить утилизацию жира и снизить дозу шВ
ментных заменителей Белковый компонент смеси может быть представпенИ
лочным белком или гидролизатом молочного белка. Рекомендуются следуюЯ
смеси4 Портаген, Ху мана ЛП+СУТ, Лрегестимил, Альфаро, Алиментум, ПеЯ
Юниор	> Я
В первые месяцы жизни объем питания составляет около 200 мл/кг маЯ
тела в сутки, с момента введения прикорма - приблизительно 150 мл/кг в суй
Прикорм обычно вводиться в 4-5 мес, а в случаях низкой прибавки веса - рЯ
ше Первыми блюдами прикорма являются каши и фруктовые пюре, далееЯ
дят мясное пюре (курица, индейка), овощное пюре, картофель, желток. Я
Питание больных муковисцидозом должно отличаться повышенным содЦ
жанием белка, так как имеют место его значительные потери вследствие сиИ
рома мальабсорбции или при легочных обострениях Детям старше года рЯ
мемдуется включать в рацион продукты с большим содержанием белка (мм
птица, рыба, яйца, творог) не менее трех раз в день, молоко и кисломолоч'Л
продукты от 500 до 800 мл. Энергетическая ценность рациона должна быть Я
вышена на 50-90% по сравнению со здоровыми детьми соответствующего вЯ
раста Калорийность питания рассчитывается не на фактический, а на долж«
ствующий вес	Л
Кроме диеты, назначают ферментные препараты в индивидуальной дозира
ке с учетом выраженности стеатореи и общего состояния больного. При испол
эовании традиционных ферментных препаратов (панкреатин, панзинорм, фестя
меэим-форте, трифермент и др ) рекомендуется удаление видимого жира при пй
готовлении пищи, исключение тугоплавких животных жиров, колбас, ограничен!
сливочного и растительного масел, использование обезжиренных молочных пш
дуктов	J
В последние годы применение высокоэффективных микрокапсул ированнй
препаратов (креон, панцитрат, прол ил аза) дает возможность сохранить физй<
логическую норму жира в рационе больных муковисцидозом Первоначальня
доза препаратов составляет 0,5-1 г во время каждого кормления, обычно V
более 3—4 г в сутки 6 последующем доза корректируется в соответствии с ко]
^•рйпия хронических заболеваний органов пищеварения	205
Врграммой и результатами биохимического исследования суточного капа на
ширы (проба Ван де Камера),
1 Особое внимание следует уделять нормализации кишечного биоценоза, на-
Ьцчая биологические препараты нормальной кишечной флоры (биовестин, пи-
мфкс, энтерол, хилак форте бифидумконцентрат и др.) Курс не менее 2-3 мес
Вольные муковисцидозом нуждаются в поливитаминных и пробиотических пище-
Ых добавках, причем жирорастворимые витамины предпочтительно давать в
Корме мелкодисперсных эмульсий.
{ Критериями эффективности проводимого лечения являются улучшение обще-
го самочувствия больных, нарастание массы тела, исчезновение или значитель-
но уменьшение количества нейтрального жира в копрограмме, снижение экскре-
||рти жира с фекалиями После выписки из стационара дети должны соблюдать ди-
Ьту с ограничением жира, принимать поддерживающую дозу ферментов (креон по
j|M г/сут) большинство больных муковисцидозом нуждается в дополнительном
Подсаливании пищи Потребность в хлориде натрия возрастает во время обостре-
ния легочного процесса, при гипертермии, полифекалии, в условиях жаркого кли-
мата Прогноз при муковисцидозе у детей до настоящего времени остается серь-
езным
СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА
В настоящее время принята комплексная схема лечения больных с синдро-
мом раздраженного кишечника, которая включает в себя соответствующие дие-
тические рекомендации, использование лекарственных препаратов, нормализу-
ющих двигательную функцию кишечника и, кроме того, широкое применение
Средств, нормализующих состояние вегетативной нервной системы, дисфункция
которой лежит в основе данного заболевания.
Диетотерапия
Организация диетического питания является основным принципом лечения де-
гей с синдромом раздраженного кишечника, В большинстве случаев положитель-
ный результат может быть получен только в результате назначения диетотерапии.
Так, пациентам с синдромом раздраженного кишечника, у которых в клини-
ческой картине преобладает диарея, рекомендуют ограничение продуктов, со-
держащих грубоволокнистую клетчатку Из рациона следует исключить такие про-
дукты, как консервы, сильно разогретые жиры, особенно в виде подлив с луком и
специями, грубые, е том числе сушеные, овощи и фрукты с плотной клетчаткой,
холодные и газированные налитки, кофе, шоколад, дрожжевое тесто в большом
количестве, бобовые (горох, фасоль, бобы), свежую капусту, дыню и другие бах-
чевые культуры Замечено, что функциональное состояние кишечника может ухуд-
шаться после употребления некоторых фруктов и ягод (абрикосы, виноград, кры-
жовник, малина, облепиха).
Хотя частота встречаемости лактазной недостаточности у больных с синдро-
мом раздраженного кишечника не отличается от таковой у здоровых лиц, у неко-
торых пациентов может оказаться полезным исключение молочных продуктов
206 HUM
Тормозящее воздействие на моторику кишечника оказывают слизистые
‘ белые* сорта каш, настой и отвар черники, черной смородины, кизила, грам^Н
грушевый сок, кисели, крепкий чай. Мясо, рыба, пшеничный хлеб выраженьем
влияния на моторную активность кишечника не оказывают.
Следует иметь в виду, что у ряда больных с синдромом раздраженного^!
шечника диарея может быть проявлением индивидуальной непереносимости^^
ких-либо пищевых продуктов В таких случаях хороший эффект могут дать
минационные диеты. Больные, страдающие явлениями метеоризма. нужда^И
в ограничении продуктов, способствующих газообразованию	-"чИ
Если ведущей жалобой являются запоры, то в рацион таких пациентов 1И
несообразно включать растительные пищевые волокна (балластные вецД
ства), к которым относятся, например, пшеничные отруби, овощи (свекла, мД
ковь, кабачки, патиссоны и др ) Однако повышение содержания балласпАИ
веществ в пищевом рационе необходимо проводить постепенно, поскольку оЯ
могут провоцировать возникновение болей и метеоризма. В связи с этимЯ
рубежом популярностью пользуются препараты из оболочек семян подороД
ника Plantago ovata (псиллиум), наиболее известным представителем которнЯ
является мукофальк Прием данного препарата с достаточным количестве!
жидкости способствует не только нормализации стула, но и уменьшению б!
левых ощущений и метеоризма у больных с синдромом раздраженного кише!
ника.
При запорах также рекомендуется употреблять мед. варенье (если нет пи
щевой сенсибилизации), творог, сметану, овощные супы, гречневую кашу, Успеш
но используется смесь распаренных и хорошо 'разошедшихся* сухофруктов (чер
нослив, инжир, курага) в соотношении 1.1, Детям, имеющим синдром раздражай
ного кишечника в сочетании с запорами, показаны кисломолочные продукты ке
фир, ацидофилин, мацони, кумыс и др В России производятся разнообразный
кисломолочные продукты для лечебного питания на основе активных штаммов®
лактобактерий и бифидобактерий: Балдыргак, Витапакт, Биолакт, Вита, кисломо^
лочные бифидум- и лактобактериям и тд Назначаются такие продукты на срок*
от 2-3 нед до 2-3 мес
Психотерапия и организация режима дня
Психотерапия в процессе лечения синдрома раздраженного кишечника име-
ет немаловажное значение, однако чаще всего лечащими врачами она игнориру-
ется В ходе психотерапевтических бесед важно установить хороший контакт с
больным ребенком, подробно расспросить его об условиях жизни, особенностях
питания В процессе общения с ребенком и его родителями (необходимым усло-
вием является совместная психотерапия) врач выявляет характерологические
особенности больного, обстановку в семье, по возможности устанавливает пси*
хотравмирующий фактор Результаты психотерапии во многом определяются глу-
биной контакта ребенка и его родителей с врачом
В процессе общения следует разъяснить родителям и ребенку, особенно
среднего и старшего школьного возраста, природу имеющихся расстройств В
противном случае родители, неудовлетворенные сделанным заключением (“У
Вашего ребенка ничего серьезного нет*'), обращаются в другое медицинское уч-
1#пия хронических заболеваний органов пищеварения
207
! бдение и весь комплекс диагностических исследований повторяется вновь,
дственникам больного, страдающего синдроом раздраженного кишечника, еаж-
объяснить, что у ребенка нет серьезных органических заболеваний кишечни-
, а есть нарушения его двигательной функции, которые могут быть обусловив-
I переутомлением, неправильно организованным питанием, малоподвижным
разом жизни
Психотерапия у детей должна, по возможности, перестраивать личность ре-
йка. гармонизировать его отношения с социальной средой. Крайне необходи-
। работа с родителями ("психотерапия среды"), поскольку аналогичные откло-
нения зачастую обнаруживаются у одного или обоих родителей (чаще у матери)
Цоихотравмирующее воздействие матери на ребенка называют "материнским не-
врозом" Неадекватное поведение родственников поддерживает и усугубляет пси-
доэмоциональные расстройства. Формирование же оптимистического настроя ро-
дителей на лечение, изменение взглядов на воспитание и привлечение их к со-
трудничеству с врачом в разрешении ряда семейных проблем создают предпо-
сылки для рациональной психотерапии детей
Рекомендации по организации режима дня должны содержать следую-
щие положения: ребенок должен находиться на свежем воздухе не менее 1-
1,5 ч в сутки, причем 30-40 мин из них после приема пищи (обед и ужин)
Продолжительность ночного сна должна составлять не менее 8-10 ч Отход
ко сну не позднее 21.00-22 00 ч. при этом следует отказаться от позднего
вечернего приема пищи Головная часть постели должна быть немного выше
ножной.
Детям не показаны физические нагрузки, вызывающие скачкообразное по-
вышение внутрибрюшкого давления (длительный бег, прыжки, тяжелая атлетика
и др.) Противопоказан труд в наклонном положении тела, поднятие тяжестей.
Не рекомендуется участие в спортивных соревнованиях, занятия в спортсекциях.
игра в футбол, хоккей, баскетбол, езда на велосипеде Наилучшими видами
спорта являются плавание, катание на коньках, умеренно подвижные игры без
прыжков, туризм Больные обязательно должны выполнять утренний гимнасти-
ческий комплекс, достаточное время проводить на свежем воздухе Необходимо
своевременно проводить санацию кариозных зубов, заболеваний носоглотки,
лямблиоза и других паразитсзов.
Коррекция вегетативных расстройств
Фармакологическая коррекция вегетативных дисфункций при синдроме раз-
драженного кишечника должна строиться с учетом превалирования активности
того или иного отдела вегетативной нервной системы - парасимпатического или
симпатического. Назначение вегетотропной терапии следует рекомендовать с
самых первых дней лечения, используя физические методы воздействия в соче-
тании с лекарственными средствами преимущественно растительного происхож-
дения.
При ваготонии из физических методов лечения используют такие процеду-
ры, как электрофорез с растворами хлорида кальция или мезатона на шейно-
затылочную область, синусоидальные модулированные токи, гальванизацию по
рефлекторно-сегментарной методике, аппликации озокерита или парафина на
208 GvdH
шейный отдел позвоночника При симпатикотонии назначают электрофора^!
0,5% раствором эуфиллияа, папаверином, сульфатом магния, бромидом нал^В
на шейный отдел позвоночника, а также синусоидальные модулированные
гальванизацию по рефлекторно-сегментарной методике, тепловые апп лика^И
озокерита на воротниковую эону Рекомендуется 10—12 процедур на курс, че^Н
1-2 мес лечение следует повторить
Среди водных процедур широко используются контрастные ванны, ва^Н
ный и циркулярный душ, гидромассаж При ваготонин рекомендуются сол^И
хвойные (100 г морской соли на 10 л воды с хвойным экстрактом) и радомИ
вые ванны (+35°С). при симпатикотонии - углекислые и сульфидные ваннь^И
В педиатрической практике при синдроме раздраженного кишечника н)Н
более широко применяется фитотерапия» Так, при ваготонической направляй
ности вегетативных нарушений следует назначать растительные стимулятоЯ
(элеутерококк, женьшень, заманиха, аралия, левэея), мочегонные травы иЯ
локнянка, можжевельник, брусника)» При симпатикотонии рекомендуются тоЯ
вы, обладающие седативными свойствами (валериана, пустырник, микстуД
Павлова, шалфей) и сборы трав, состоящие из чертополоха, заманихи, корм
пиона, мяты, мелиссы, хмеля. Выявление смешанного варианта дисфункции
вегетативной нервной системы подразумевает комплексное использования
растительных лекарственных средств.
Медикаментозная терапия
Если коррекция рациона и режима питания оказывается недостаточной дгИ
нормализации состояния больного с синдромом раздраженного кишечника. jl
прибегают к медикаментозным методам лечения. Выбор лекарственных nperti
ратов, нормализующих моторику кишечника, определяется преимущественнь!’
клиническим вариантом синдрома	{
При запорах многочисленные слабительные препараты различных груги
которыми злоупотребляют пациенты, дают лишь временный эффект и приводу
к развитию привыкания и необходимости последующего повышения их дозы, Пер
слективными лекарственными средствами для лечения этой группы больных яе
ляются в настоящее время домперидон и цисаприд
Домперидон (мотилиум) является антагонистом дофамина, который блоки
руя рецепторы дофамина, влияет на моторную функцию ЖКТ усиливает перис;
тальтику желудка, нормализует его опорожнение, а также повышает тонус ниж-
него пищеводного сфинктера. Мотилиум в определенной степени повышает то-1
нус и усиливает перистальтику всего кишечника. Как средство монотерапии мо‘-*
тилиум не дает ожидаемого результата при лечении синдрома раздраженного
кишечника у детей, но может применяться в комплексной терапии, особенно при
сочетании запоров с поражениями верхнего отдела пищеварительного тракта.
Препарат назначается по 5-10 мг 3 раза в день за 10-30 мин до еды в течение
3-4 нед.	. *
Цисаприд (координакс) отличается от домперидона по механизму действия)
Этот препарат усиливает пропульсивную моторику гонкой и толстой кишок за счет|
активации серотониновых рецепторов (5-НТ,-рецепторое) в нейронных сплетены-*,
ях кишечника и последующего освобождения ацетилхолина. Цисаприд может при-'
1||>епия хронических заболеваний органов пищеварения	209
F*"-----------------------------------------------------------------
<
iмяться как средство монотерапии в комплексном лечении больных с синдро-
(м раздраженного кишечника и запорами Препарат назначается в виде сус-
нэии в следующих дозировках от года до 5 лет по 2,5 мг/кг, от 6 до 12 лет по
иг/кг 2-3 раза в сутки, старше 12 лет по 5-10 мг/кг 2-3 раза в сутки Всю су-
дную дозу можно давать в два приема Детям старшего возраста цисаприд
►жко давать в таблетках по 10 мг за 15 мин до еды, терапевтический эффект
и этом проявляется через 30-60 мин Препарат назначается длительно кур-
м от 4 до 12 нед
• В наблюдениях ряда авторов при использовании координакса отмечались
следующие побочные явления аллергические реакции боли в животе связан-
ные с гипермоторикой кишечника; при передозировке препарат может ока зы-
lBTb кардиотоксическое действие (зарегистрированы случаи нарушений сер-
дечного ритма при монотерапии препаратом у детей и взрослых) Координакс
противопоказан больным, у которых в анамнезе отмечено удлинение интерва-
ле QT
При преобладании в клинической картине болевого синдрома, следует ис-
пользовать препараты, обладающие спазмолитической активностью Наиболее
часто с этой целью применяются миотроп ные спазмолитики (папаверин, но-шпа,
Пинавериум бромид и др ) Целесообразно также назначение селективных холи-
нолитиков, одним из представителей которых является бускопан Бускопан (N-
бутилскополамин - блокатор М-холинорецепторов) назначается в виде раствора
или таблеток внутрь и в виде свечей в возрастной дозировке Спазмолитическое
действие бусхопана на гладкомышечные волокна кишечной стенки оказывается
более выраженным, чем у но-шпы
Для лечения пациентов, страдающих синдромом раздраженного кишечни-
ка с преобладанием диареи, используется лоперамид (имодиум) Являясь аго-
нистом опиатных рецепторов кишечника лоперамид ингибирует освобождение
ацетилхолина и простагландинов в стенке кишечника снижая его пропульсив-
ную двигательную активность Препарат назначают обычно в суточной дозе 2-
4 мг
Хороший эффект оказывает смекта, обладающая помимо антидиарейной ак-
тивности хорошими адсорбирующими свойствами Препарат прекрасно перено-
сится детьми любого возраста Назначается между приемами пищи, растворен-
ным в 50 мл теплой воды, или хорошо размешанным с каким-либо полужидким
продуктом (каша, компот, пюре и тд ) Дозируется - детям до 1 года по 1 пакетику
в день, в 1-2 года - 2 пакетика в день, старше 2 лет - 2-3 пакетика в день
В заключение следует отметить, что при лечении синдрома раздраженного
кишечника быстрого и полного эффекта удается достичь достаточно часто Со-
блюдение диетических рекомендаций, контроль за психоэмоциональным состоя-
нием ребенка, противорецидивные курсы лечения оказывают благоприятное вли-
яние на прогноз болезни
ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАПОРЫ
Каловые массы формируются в толстой кишке из непереваренных и неусво-
енных организмом остатков пищевого химуса Это происходит путем его частично-
210
fl
го обезвоживания и различных перистальтических движений, формирующих
двигающих пищевой химус по кишечнику В фекалиях человека обнаружим^!
огромное количество микроорганизмов в 1 г - 30-40x109 микробов самых |^Н
образных видов В норме каловые массы состоят на 72-78% из воды В сЛ^Н
если содержание воды уменьшается до 60%, то скорость пассажа кала по то*^В
кишке снижается в 2 раза, если же количество воды в каловых массах станем^!
менее 20% - продвижение кала делается Невозможным.
В толстой кишке различают несколько видов движений - малые и болн^Н
маятниковые, большие движения, антиперистальтические движения, проста^И
ристальтика, акт дефекации Маятниковые движения тщательно перемеши1Я
кишечное содержимое с пищеварительными соками и бактериями. При это^^Н
щевая кашица тесно соприкасается со всасывательной поверхностью кй^В
Большие движения осуществляют продвижение кишечного содержимого как ыЯ
рону прямой кишки, так и обратно В итоге кишечное содержимое, сгущенноеЯ
виде отдельных кусков и комков кала, медленно продвигается ло направлении
заднему проходу	Я
В нормальных условиях каловые массы скапливаются в сигмовидной кЯ
ке, ампула же прямой кишки обычно пуста. Переход каловых масс из сиЯ
видной кишки в ампулу прямой кишки рефлекторно вызывает позыв на деЯ
кацию.	ЧЯ
Дефекация - важнейший физиологический акт В первую очередь имеет Я
чение раздражение слизистой оболочки прямой кишки каловыми массами. Я
дражение передается к соответствующему центру расположенному в спишЯ
мозге, откуда порождаются нервные импульсы, приводящие к одновременна
расслаблению сфинктеров прямой кишки и сокращению ее мускулатуры, что гЯ
водит к дефекации. Тем не менее акт дефекации является произвольным и, сЯ
довательно, в нем, помимо центров спинного мозга, принимают участие высцм
корковые центры головного мозга.	Я
Определение, причины и предрасполагающие факторы Я
В соответствии с современными представлениями о функциональных заб|
леваниях пищеварительного тракта ("Римские критерии (Г, 2000) хронически
нарушения дефекации (запоры длительностью свыше 3 мес), не связанныеЗ
органическим поражением слизистой оболочки, следует относить к синдрому pal
дрэженного кишечника. Учитывая значимость и актуальность проблемы запора
в детском возрасте, автор посчитал необходимым рассмотреть данную лробледЯ
особо	||
Хроническим запором называется комплекс функциональных расстройст]
кишечника продолжительностью более 3 мес, проявляющийся длительной з!
держкой дефекации или ее отсутствием, затрудненным актом дефекации, ма
лым количеством сухого и твердого кала, чувством неполного опорожнения ки
шечника
В настоящий момент принято считать, что этиология хронических запоров j
детей многообразна Большинством клиницистов ведущим фактором признаете;
малоподвижность, исключающая полноценные нагрузки на мышцы передне!
брюшной стенки, а также употребление в пищу высококалорийных, рафиниро
хронических заболеваний органов пищеварения
211
|ных пищевых продуктов, содержащих мало грубоволокнистой клетчатки - ос*
кого стимулятора кишечной перистальтики
При алиментарных запорах образуется малое количество каловых масс, на*
тется их продвижение по кишечнику В результате каловые массы на длитель-
время задерживаются в кишке Алиментарные запоры особенно актуальны в
Не-весеннее время, когда заметно сокращается потребление продуктов, со-
Жащих грубоволокнистую клетчатку (овощей свежих, квашенных, соленых и
Следует отметить, что в странах, где в силу национальных традиций упот*
пяют только грубые сорта муки, содержащие побочные элементы зерна (от-
и), крайне редко наблюдаются нарушения стула по типу запоров, а также та-
опасное заболевание как дивертикулез толстой кишки»
Предрасполагающими факторами в возникновении хронических запоров яв-
пся врожденные удлинения либо всех отделов толстой кишки (долихоколон),
о только сигмовидной кишки (долихосигма)
Практические врачи редко обращают внимание на воспалительные забо-
левания внутренних половых органов у девочек» Как известно воспаление
внутренних половых органов нередко ведет к изменениям и спаечным процес-
сам в расположенной рядом толстой кишке. Очень часто нарушения стула по-
ЯВляютяс после операций на брюшной полости, выполненных по поводу ост-
рых хирургических заболеваний, так как возникающий впоследствии упорный
«пвечный процесс нарушает нормальный пассаж пищевого химуса по толстой
№шке
Различные стрессовые ситуации, неблагополучная внутрисемейная обста-
новка, неблагоприятная атмосфера в школе или в детском саду отрицательно
Влияют на общее физическое состояние ребенка и, s том числе, на перистальти-
ческую активность его толстой кишки
Важно понимать, что пищеварительный тракт человека является единой гид-
равлической системой Замедление продвижения каловых масс по толстой киш-
ке вызывает повышение внутриполостного давления в вышележащих отделах» И.
как следствие внутриполостной гипертензии, возникает нарушение функциональ-
ной деятельности и переваривающей активности двенадцатиперстной, тощей и
подвздошной кишок, поджелудочной железы, билиарного тракта, желудка и пи-
щевода
Исследования последних лет показали, что запоры могут ввозникать из-за
повышенного содержания в капе пищеварительных ферментов (гиперфермен-
тоз). что является следствием нарушенного биоценоза кишечника, причины ко-
торого многообразны - нерациональное и бесконтрольное использование анти-
биотиков, длительное одностороннее питание, аллергические заболевания, на-
рушения иммунной системы организма. Нарушение моторики в этих случаях про-
исходит в результате спазмов круговой мускулатуры левой половины кишечни-
ка.
Среди более редких причин запоров можно выделить токсические запоры (на-
пример, при нерациональном использовании некоторых фармацевтических пре-
паратов), запоры, вызванные паразитарными заболеваниями (аскаридоз, амеби-
аз), эндокриногенные запоры (при гипофункции щитовидной железы, сахарном
диабете, ожирении), а также запоры в результате слабости мышц диафрагмы,
212
брюшной стенки, нарушений внутрибрюшного кровообращения (ишемичесн
лезнь кишечника)
I
Особенности клинической картины -i
Хронические запоры у детей являются причиной постоянной хроник
интоксикации, что проявляется ухудшением самочувствия, снижением pal
пособности, появлением слабости, раздражительности, ухудшением усг
мости в школе и тд. Обязательным спутником хронических запоров явго
признаки полигиловитаминоэа4 сухость и бледность кожи, шелушение, э
изменение слизистой оболочки языка, поражение волос, ногтей и другие I
томы
Местные нарушения при запорах проявляются урчанием, переливай
ощущением неловкости, полноты, вздутия и распирания живота, особенно|
вой его половине Иногда возникает боль в животе без определенной пока?
ции. Часто при дефекации появляется резкая боль в анальной области, что
зано с образованием надрывов, трещин в анальном канале и, как следст
спазма анальных мышц Дети, не решаясь в последующем на болезненны?
дефекации, самопроизвольно задерживают опорожнение кишечника, что*
водит к длительным задержкам стула, а порой к потере рефлекса на деф
цию.
Кал при запоре обычно сухой, по типу “овечьего’*, небольшого объема В £
случаев наблюдаются так называемые '‘запорные поносы"4 после отхожда
твердой каловой пробки у ребенка остается чувство неполного опорожнени^
шечникз, ребенок вновь садится на горшок и при этом наблюдается жидкий и
шицеобразный стул
Осложнениями длительно существующего запора могут стать такие si
левания, как энкопрез (каломазание), геморрой, хронические анальные тре|
ны, парапроктиты, риск формирования онкологических заболеваний толе
кишки	I
Диетическая коррекция запоров	Ч
диетическая коррекция запоров
1
Консервативное лечение хронических запоров достаточно сложное и д
тельное Оно может быть эффективным только при условии тщательно про
денного обследования, позволяющего выявить конкретную причину кишечц
стаза Задачами лечения должны стать: нормализация кишечного транзита, <
ранение болевого синдрома при акте дефекации, установление рефлекса на 1*
фекацию, коррекция дисбактериоза кишечника	|
• Диетическое лечение - важнейшая часть лечения хронических запоров]
большинстве случаев нормализация рациона питания приводит к улучшению г
стояния без всякого медикаментозного лечения При назначении диетически
питания следует отчетливо уяснить характер двигательных нарушений кишечн
ка (гипертонический или гипотонический), так как ошибочная тактика может пр
вести к значительному ухудшению состояния Помощь в выявлении типа naq
шений могут оказать данные электрофизиологического обследования, характв
клинической симптоматики и др	*
мня хронических заболеваний органов пищеварения
213
|1ри гипертонической дискинезии кишечника диетическое лечение назна-
;я в два последовательных этапа На первом этапе следует исключить
м грубой, механически раздражающей пищи, по возможности полностью
очить грубую клетчатку, так как при повышенной перистальтической ак-
зсти резко усиливается спазм кишечника и как следствие, возникает бо-
й синдром и еще более длительная задержка стула В питании можно ис-
эовать фрукты без кожицы в виде натурального продукта, в виде соков с
тью Можно рекомендовать салаты, пюре, кисломолочные продукты, мясо
бу в измельченном виде, белый хлеб вчерашней выпечки, мед, варенье.
1Ы.
Особенно эффективен картофельный сок. В соке картофеля содержится ли*
вя и молочная кислоты, различные соли, в том числе соли калия, витамин С
анин, который обладает атропиноподобным действием Рекомендуется при-
ть сырой картофельный сок по V2 стакана утром натощак и непосредствен*
>ред обедом, сок готовят перед употреблением пропуская промытый и очи*
ый картофель через мясорубку, или с помощью соковыжималки Лучше ис-
ювать картофель розовых и красных сортов, выращенный без ислольаова*
итратных удобрений.
1ервый этап диетотерапии обычно продолжается 5-7 дней; после стиха*
>олей в животе и снижения гипертонуса дистальных отделов пищевари-
тельного тракта приступают к проведению следующего этапа диетического ле-
чения
i На втором этапе лечения, а также при гипотонической дискинезии тол-
Йчой кишки, задачи диетотерапии заключаются в следующем: в рационе необ-
ходимо увеличение удельного веса пищевых растительных волокон, показано
употребление продуктов, богатых калием; обязательное соблюдение водного
режима
Следует остановиться подробнее на каждом из этих пунктов:
I В рационе питания следует увеличить суточную норму пищевых продук-
тов. содержащих значительное количество грубоволокнистой клетчатки - цел-
люлозы, которая в кишечнике не переваривается, а только набухает и увеличи-
вает общую массу кишечного химуса. К подобным продуктам относятся хорошо
пропеченный, не очень кислый черный хлеб, бородинский и отрубной хлеб, пе-
ченье из грубой муки, приготовленное с солодом Овощи и фрукты должны со-
ставлять не менее 50-60% ежедневного рациона и употребляться в термически
обработанном виде Особенно показаны свекла, морковь, рябина, тыква, шпи-
нат. кабачки Овощи и фрукты можно рекомендовать в виде салатов, винегре-
тов, пюре, заправляя их для повышения вкусовых качеств майонезом, смета-
ной
Наиболее эффективным способом дотации пищевых волокон является ис-
пользование пшеничных отрубей Они могут применяться как в натуральном виде,
1ак и а виде гранул, запеченных сухариков, чипсов, сухих завтраков, ассортимент
пищевых продуктов из отрубей хорошо представлен отечественной промышлен-
ностью
Каждый конкретный вид продукта должен использоваться по назначению
Так, натуральные рассыпные отруби целесообразнее использовать в виде до-
бавки к первым блюдам, овощным гарнирам, кашам и соку Доза рассыпных от-
214 ГлмД
рубей первоначально определяется в 3-5 стол л в сутки Это количество
дукта заливают утром Vz стакана крутого кипятка и настаивают 15-20 мин.
этом образуется густая светло-серая или светло-коричневая масса, яН
На вкус натуральные отруби совершенно безвкусный продукт и дети, в боД
шинстве случаев, решительно отказываются от их приема в заваренном еидеИ
связи с этим рекомендуется разовую дозу огрубей добавить к стакану фруктрЯ
го или овощного сока, кисломолочного продукта, в кашу, суп, овощной гарнД
Обычно отруби назначают начиная с 1 чайн.л. 3 раза в сутки, постепенно дов^В
до 3-10 стол,л, в сутки в зависимости от степени задержки стула Длительное
приема отрубей не ограничена Автор располагает наблюдениями, когда отрЯ
принимали по несколько лет без всякого вреда для организма
Специально приготовленные из натуральных отрубей гранулы, сухарик Д
чипсы ("сухие завтраки”) можно использовать самостоятельно в соответствйД
рекомендациями к конкретному продукту Как показывает опыт, дети прекрасД
едят подобные продукты, они ароматизированы и не вызывают чувства отвра|Д
ния Однако, следует помнить, что при использовании сухих завтраков необхоД
мо употреблять достаточное количество жидкости (до 3-5 стаканов), ЗаваривД
сухие завтраки кипятком не следует.	Я
Биологические добавки используют у детей старше 12 лет В качестве бЯ
логически активных добавок к пище, содержащих балластные вещества следЯ
выделить МКЦ-ламинарию, Кишечный дренаж и многие другие Следует помнйЯ
что детям биологически активные добавки необходимо назначать как лекарств Я
ные препараты, активно контролируя их использование.	Я
Кроме того, больным можно рекомендовать мед, варенье, джемы (если нВ
непереносимости), кисломолочные продукты (ряженка, варенец, суточный кефД
йогурт), которые лучше употреблять утром натощак и на ночь, творог, сметам
овощные супы, гречневую кашу, мясо (отваренное целым куском), хлеб серыЯ
черных сортов, с отрубями, вчерашней выпечки	,|
Пример диеты при запорах:	J
Утром, натощак -1/2 стакана холодной минеральной воды При отсутств!
лактазной недостаточности добавить V2-1 стол л лактозы.	4
8 30 - Первый завтрак: некрепкий зеленый чай с молоком, сухие завтраки ъ
отрубей или хлеб грубого помола, мед или варенье,	{
11 00 - Второй завтрак' апельсин или натуральный фруктовый сок с мяк
тью. или кисломолочный продукт (простокваша, кефир, йогурт, мацони, ацидоф
лин).	»
14 00 - Обед салат из свеклы, зеленые щи или мясной борщ, мясо или ры(
отварная, картофельное пюре с отрубями, свежие фрукты (яблоки) или компот!
17 00 - Полдник' некрепкий напиток из ячменя ("кофейный напиток") и/
овощной сок с мякотью, серый хлеб или сухарики, масло, варенье.
19 00 - Ужин серый или отрубной хлеб, винегрет с растительным масло}
котлеты, настой шиповника или некрепкий зеленый чай	{
22 00 - На ночь: кисломолочный продукт (суточный кефир, простокваша) j
При наличии запоров нужно исключить продукты, повышающие газооб
разоваяие в кишечнике свежие молочные продукты, бобовые, свежая капуста
турнепс, редис, виноград и его сок	I
It
{ярапия хронических заболеваний органов пищеварения	215
j Запрещается употребление вяжущих и задерживающих перистальтику про-
дуктов какао, красного айна, риса, нежных сортов белого хлеба, шоколада, кофе,
Ирепкго чая, мучнистых супов, черники брусники, кизила, пирогов, рубленных и
Протертых блюд, манной каши, лапши, макаронов и тп
II. С целью нормализации работы кишечника необходимо обеспечить доста-
К>*1ное поступление калия за счет печеного картофеля, изюма, кураги, чернссли-
Ь. инжира, бананов, компота из сухофруктов Так, например, можно рекомеядо-
Брть несколько плодов чернослива или кураги (или их смесь) накануне вечером
Ерлить кипятком, утром порцию разделить на три части и употреблять 3 раза в
шнь после еды, запивая полученным настоем
|j Успешно применяется как источник калия смесь из распаренных и хорошо
^разошедшихся” сухофруктов. Взять по 200 г кураги, изюма, инжира, черносли-
ДО (без косточек) Сухофрукты тщательно промыть, измельчить ножом из не-
ржавеющей стали (не пропускать через мясорубку’) до получения однородной
н массы. Добавить 25 г измельченных ядер грецких орехов, все хорошо переме-
щать и простерипизовать. Хранить в хорошо закупоренной стеклянной посуде в
холодильнике. Принимать по 1 чайн п 2-3 раза в день после еды. Смесь мсж-
* ВО запивать стаканом свежего кефира или простокваши
’ Ш При лечении запоров немаловажное значение имеет употребление дос-
> таточного количества жидкости не менее 6-7 стаканов в день в виде холодной
кипяченой воды или воды с сахаром, вареньем, холодного лимонного сока, чая,
компотов, бульона, а также прохладных налитков утром натощак (100-150 мл)
Важную роль в лечении играют минеральные воды (Жемчужина Сибири, Дово-
лвнская и др )♦
Повышение двигательной активности, восстановление акта дефекации
Малоподвижный образ жизни, снижение физических нагрузок приводят к ос-
лаблению тонуса мышц передней брюшной стенки, как следствие неизбежно сни-
жается внутрибрюшное давление, затрудняется акт дефекации. Со временем мы-
шечная слабость усиливается, и запоры прогрессируют. Лечебные мероприятия
должны быть направлены на исключение малоподвижного образа жизни Особая
роль отводится лечебной физкультуре, имеющей целью повышение тонуса мышц
промежности и передней брюшной стенки, поскольку последняя оказывает не-
посредственное влияние на перистальтическую деятельность кишечника Не ре-
комендуется назначать лечебную физкультуру при гиперкинетических (спастичес-
ких) запорах, стриктурах кишечника
Примерный комплекс упражнений при хронических запорах
1.	Ходьба на месте - 30 сек
2.	Ил. (исходное положение) сидя на стуле, руки к плечам. Поднять руки
вверх, наклонить туловище назад - вдох Руки к плечам, туловище слегка накло-
нить вперед - выдох (2-8 раз),
3	И п.: сидя на стуле. Разведение рук в стороны - вдох. Поднять правую
ногу, согнутую в колене, прижать к животу - выдох Тоже с левой ногой (2-8 раз)*
4	И.п сидя на стуле Поочередное подтягивание вверх и отведение в сто-
рону прямой ноги (2-8 раз);
5.	И о ; стоя Глубокое дыхание (2-4 раза),
216
6.	И п ; сидя на стуле, упор руками сзади, ноги согнуты Разведенном
стороны (4-8 раз),	Я
7	И л стоя, руки в стороны. Отведение ноги вперед, в сторону, наэД
очередно то правой, то левой (2-3 раз);
8.	И п стоя, руки на поясе Полуприседание с отведенными назад Л
(2—6 раз)	Я
При лечении запоров следует помнить, что даже при выполнении всёЯ
мендаций по диетическому питанию цель может быть не достигнута в тоЯ
чае, если у ребенка не выработана привычка опорожнять кишечник в опреЯ
ное время, лучше утром (6.00-9 00). Такую привычку следует выработать®
репить	®
После подъема утром натощак выпивается V2-1 стакан прохладной водв
сока Если позыв на дефекацию есть, то ребенок максимально опорожнЛ
шечник. Если позыва на дефекацию нет. следует вначале приступить к фиЛ
ким упражнениям, завтраку, аэатем через некоторое время направиться в тЯ
Поза принимается на корточках с поджатыми к животу ногами ОбщелринятЛ
дяЧее положение при дефекации нецелесообразно Акту дефекации помогав
момассаж живота руками, ритмичное втягивание заднего прохода, надавлиИ
между копчиком и анусом. Если этого оказалось недостаточно - вводят свёд
глицерином	J
Следует помнить и о психологических моментах акта дефекации: реЯ
должны быть созданы соответствующие условия. Если ребенок маленький 4
лучше высаживать не на унитаз, а на горшок (предварительно чисто вымыт!
согретый несколько выше температуры тела) Восстановление акта дефекаш
длительная задача и должна проводиться родителями упорно, без эмоциои!
ных всплесков, непременно под контролем врача.
Медикаментозная коррекция запоров	:
Слабительные средства В педиатрической практике целесообразно йене
эовать слабительные средства, действие которых основано на размягчении и ]
жижении каловых масс Однако эти препараты вызывают ряд побочных эфё
тов К ним относятся аллергические реакции, лекарственная диарея с метабс
ческими нарушениями, меланоз толстой кишки (при длительном применении i
рахиноновых препаратов), привыкание и т д , поэтому применение подоб!
средств у детей ограничено
К слабительным средствам осмотического действия относятся сравнит*
но безвредные препараты из естественных или лолусинтетических полисаха|
дов и дериватов целлюлозы Например, препарат форлакс представляет со€
высокомолекулярные линейные полимеры (макроголь 4000), способные с пои
щью водородных связей удерживать молекулы воды. При приеме внутрь они yi
личивакя объем содержащейся в кишечнике жидкости, оказывая слабительн
эффект. Кроме того, форлакс восстанавливает чувствительность кишечника, <
легчает продвижение каловых масс без боли и вздутия живота. Установочный к)
лечения следующий (Умань Н. В и соавт, 2000) форлакс назначается утром i
тощак, из расчета 5 г на 35 кг массы тела ребенка (V2 пакетика), растворенньи
200 мл теплой кипяченой воды. Обычно на установочной дозе эффект от ле'
in хронических заболеваний органов пищеварения
217
Месту пае! на 3-5-й день, в ходе печения доза может корректироваться, но не
^Ккие превышать 15 г в сутки. В последующем следует перейти на поддержи-
^Йцую индивидуальную дозу курсом не менее 15 дней Препарат не всасыва-
и не метаболизируется в кишечном тракте, не имеет побочных эффектов
Sa рубежом популярностью пользуются препараты из оболочек семян подо-
^Ника Plantego ov&la (псиллиум), наиболее известным представителем кото-
является мукофальк. Прием данного препарата с достаточным количеством
^рости способствует не только нормализации стула, но и уменьшению боле-
НЕ ощущений и метеоризма
К осмотическим слабительным относится также лактулоза, которая назнача-
ли грудным детям по 0,5—1 мл/кг массы тела в сутки, детям более старшего
^риста по 5-15 мл в сутки Препарат принимается один раз в день утром. Лак-
не нашла широкого применения из-за возможности нежелательных лобоч-
р эффектов (вымывание солей и витаминов, аллергические реакции и тд.).
Hl К средствам, способствующим размягчению каловых масс, относится вазе-
Дуиовое масло Отрицательным свойством препарата считается снижение еса-
Н|№ния жирорастворимых витаминов А, Е, Д, К, что ведет к развитию их дефи-
Кта Кроме того, в работах последних лет указывается на повышение риска об-
В||ования злокачественных опухолей ЖКТ при применении вазелинового масла
В* С целью нормализации моторно-эвакуаторной функции пищеварительного
Пакта у детей, страдающих запорами, назначаются прокинетики' мотилиум (дом-
придон), применяющийся в комплексе с другими препаратами и обладающий
Способностью увеличивать продолжительность перистальтических сокращений
Иархнего отдела пищеварительного тракта и цисаприд (координакс, препульсид),
МНышающий тонус и моторику ЖКТ. ускоряющий эвакуацию пищи по тонкому и
Спетому кишечнику. Цисаприд может использоваться в виде монотералии как
щособ длительного лечения хронического запора за счет восстановления про-
пульсивной перистальтики толстой кишки.
I При спастических запорах терапия направлена на снижение тонуса кишеч-
ника - назначаются миотропные спазмолитики (но-шпа, папаверин) курсом 5-7
Дней Целесообразно назначение селективных холинолитиков, одним из предста-
вителей которых является бускопан. Препарат назначается в виде раствора или
Иблеток внутрь и в виде свечей в возрастной дозировке Одновременно показа-
но использование седативных средств, желательно растительного происхожде-
1 иия (настои корня валерианы, травы пустырника и др)
При нарушении процессов кишечного переваривания следует коротким кур-
сом назначить ферментные препараты (панкреатин, креон, панцитрат и др.).
Обязательно применяют комплексную витаминотерапию в сочетании с микро-
элементами (олиговит, юникап, дуовит и др ). Вопросы коррекции дисбиоценоза
при запорах решаются в индивидуальном порядке
Местное лечение. Если у ребенка имеют место трещины анального канала,
1Вморроидальная болезнь - применяют сидячие теплые ванны с раствором пер-
манганата калия Г1000, введение в анальный канал мази Вишневского, облепи-
хового масла Хороший эффект оказывает мазь и свечи Проктоседил При огра-
ниченном перианальном поражении кожи аллергической природы в течение не-
скольких дней (2-3 дня) показаны гормональные мази и свечи ультрапрокт (Гер-
мания) Свечи вводят 1 раз в сутки после дефекации, мазь наносится 1-2 раза в
218
день тонким слоем на кожу анальной области после подмывания теплой
детским мылом
Ребенку следует провести обследование на паразитоз и при необходо^^|
провести соответствующее лротивопаразитарное лечение.
Фитотерапия
Лекарственные растения оказывают значительную помощь в комплексными
чении запоров. К растениям, обладающим послабляющим действием отна^И
анис обыкновенный (плоды), жостер слабительный (плоды), зологотысячникЯ^И
новенный (трава), одуванчик лекарственный (цветы), солодка голая (корни)^И
вель конский (плоды), золототысячник обыкновенный (трава), подорожник бош^Н
(семена) и тд Травы, содержащие антрагликозцды (сенна. крушина и тд
вая возможность развития ряда побочных явлений, практически не применяю^!
Растительные препараты назначаются в виде настоев, отваров, разли^Н
слабительных чаев Во избежание привыкания к сборам и снижения эффздМ
ности их лечебного воздействия рекомендуется после каждого курса делатЩ
рерыв на 1-2 нед и после 2-3 курсов лечения одним из сборов перейти на лМ
ние другим, обладающим аналогичным действием В период обострения
тельные травы сочетаются с травами, оказывающими спазмолитическое,
боливающее и противовоспалительное действие (календула, ромашка. тысйИ
летник, можжевельник обыкновенный),	,
Фитотерапия также назначается в весенне-осенний период, когда наблюдаИ
ся рецидивы запоров С этой же целью можно использовать так называемый
терный компот*: 1стол я. жостера, 30 г изюма, 10 г чернослива заливают 40цИ
воды, кипятят 20 мин, процеживают и принимают внутрь no V-V2 стакана на нМ
Физиопроцедуры назначаются в зависимости от типа нарушений двигагаЯ
ной активности толстой кишки При гипертонической дискинезии рекомендую!
использовать теплолечение (аппликации озокерита или парафина), курс 10*Я
процедур, электрофорез б 0,25-0,5% р-ром новокаина, сульфатом магния, пам
верином, СМТ в ’успокоительном” режиме, ЛФК, рефлексотерапия, ванны, уЯ
каивающие водные процедуры. При гипотонической дискинезии - электрофоне
с хлоридом кальция, прозерином, гальванизация с анодом на область живом
СМТ в ’стимулирующем” режиме, закаливающие процедуры, обливания. тонид
рующие водные процедуры' ванны, души, ЛФК, рефлексотерапия,	Я
В заключение следует еще раз подчеркнуть, что лечение хронических заЯ
ров у ребенка должно быть комплексным и последовательным Необходимо стр!
миться к созданию нормальной психологической обстановки в семье и вне Я
Только при неукоснительном соблюдении всех требований и правил наэначеннЯ
терапия даст положительный результат	Я
ДИСБИОЦЕНОЗ КИШЕЧНИКА (ДИСБАКТЕРИОЗ)	1
Термином ‘Дисбиоценоз, дисбактериоз кишечника* обозначают изменена
качественного и количественного соотношения нормальной микрофлоры кишеч
ника, вызываемые экзогенными и эндогенными факторами и характеризующиеся
гя хронических заболеваний органов пищеварения
219
I томным или клинически выраженным течением, сопровождающиеся на*
1ми большинства видов обмена веществ В возникновении дисбиоценоэа
ка обычно участвуют условно-патогенные микроорганизмы (протей, ста-
клостридии, клебсиеллы и т.д, особенно гемолизирующие и высокоус-
е к антибиотикотерапии штаммы), а также грибы, чаще рода Candida.
рофлора кишечника формируется с рождения ребенка под влиянием ок-
ей среды и питания Состав микрофлоры регулируется присутствием пи-
»ix веществ, строением органов и их слизистой оболочки, объемом и pH
ттельных секретов, перистальтикой, различными антимикробными фак-
взаимоотношением отдельных видов микроорганизмов
рофлора толстой кишки здорового ребенка представлена тремя группа-
©организмов, главная (бифидобактерии и бактероиды), сопутствующая
□кислые бактерии, кишечные палочки, энтерококки, клостридии), остаточ-
филококки, грибы, протей).
36-99% состава микрофлоры приходится на анаэробы Нормальная ки-
флора, главным образом, бифидобактерии, кишечные и молочнокислые
, оказывают защитное действие продуцируя молочную и уксусную кисло-
одерживают размножение условно-патогенных микробов, участвуют в пи-
ельных и метаболических процессах, синтезе витаминов, способствуют
4ии биологически активных веществ.
азвитии дисбиоценоэа принято выделять несколько фаз В начальную
эличивается количество условно-патогенных бактерий лри высоком уров-
ЦН® бифидофлоры (превалирование анаэробной флоры) Во вторую фазу - уве-
| дичивается ассоциация условно-патогенных микроорганизмов при угнетении ана-
эробных бактерий, сумма которых становится равной содержанию аэробов Тре-
'! Тмя фаза характеризуется преобладанием аэробной флоры при значительном
Снижении или полном отсутствии бифидо- и лактобактерий
, Изменение количественных соотношений и состава нормальной микрофло-
ры организма при дисбиоценозе характеризуется не только элиминацией бифи-
дофлоры, но и снижением содержания других кисломолочных бактерий и бакте-
роидов На этом фоне преобладают микроорганизмы, относящиеся к остаточной
, группе (стафилококки, грибы, протей) или несвойственные человеку виды (хлеб-
Снелла, цитробактер. кампилобактер), снижаются антагонистические свойства ки-
шечной палочки - основного симбионта аэробной флоры, появляются гемолизи-
рующие. высокоустойчивые к антибиотикам, токсигенные штаммы бактерий. Даже
при умеренно выраженном дисбиоценозе изменяется локализация аутофлоры,
происходит бактериальное заселение тонкой (в т.ч и двенадцатиперстной) киш-
ки. развивается бактериемия, бактериохопия
Дефицит бифидобактерий приводит к так называемому “биотическому рас-
торможению”, т е заселению кишечника условно-патогенной микрофлорой, по-
вышение содержания которой способствует возникновению и поддержанию вос-
палительных изменений в кишечнике
Перечень условно-патогенной микрофлоры, заселяющей кишечник при дис-
бактериозе и поддерживающей в нем воспалительно-дистрофические изменения
с каждым годом увеличивается, появляются сообщения об обнаружении ранее
не изученных и не имевших этиотропного значения микроорганизмов. Это связа-
но прежде всего с тем, что применение антибиотиков и многие другие неблагоп-
220
риятные факторы обусловили сдвиг в микробной экологии человека. изм^Н
экологические взаимоотношения постоянной микрофлоры.
Клиническая картина	яН
Клинически выраженная болезнь формируется в ослабленном оргаь^Н
Роль разрешающих факторов могут играть погрешности в питании, nepei^H
ные и сопутствующие заболевания (хронические очаги инфекции ЛОР-пг^И
гия, кариес и др), наследственная предрасположенность, глистные и параэВ
ные инвазии, нейрогенные факторы, генетически обусловленный и приоб^Н
ный иммунодефицит и хд
В раннем возрасте дефицит бифидофлоры способствует нарушению проН
сов пищеварения, всасывания и усвоения питательных веществ Об этом ко^Н
но можно судить по динамике массы тела ребенка На фоне дисбиоценоэа вЯ
ледующем появляется разжиженный стул с примесью слизи, "зелени1’, неперН
ренных частиц, снижение аппетита, срыгивания и рвота, вздутие живота, увЯ
чение печени, У детей раннего возраста при дисбактериозе наблюдаютсяЯ
мия, гипотрофия, рахит	.!
Дисбиоценоз кишечника с преобладанием стафилококковой микро<Д
ры. В клинической картине стафилококкового дисбактериоза отмечаются сия
томы связанные с интоксикацией и воспалительными процессами, развиЛ
щимися в кишечнике повышение температуры тела до фебрильных цифр»
ловная боль, слабость, сниженный аппетит либо его полное отсутствие нМ
шение сна. Длительность лихорадки обычно не превышает 12*15 дней. УсЯ
ваются боли в животе (постоянные или схваткообразные), наблюдается часЯ
жидкий стул до 7-10 раз в сутки с наличием слизи, крови и гноя в испражненЯ
(воспалительно-деструктивный процесс в стенке толстой кишки).
При осмотре у ребенка отмечаются ярко выраженные симптомы интоксиИ
ции, полигиповитаминоэа, вздутие живота, выраженная болезненность по х!й
толстой кишки, спастически сокращенная сигмовидная кишка
При эндоскопическом обследовании толстой кишки могут выявляться кая
ральные катарально-геморрагические и эрозивно-язвенные изменения слизй
той оболочки дистального отдела кишечника В анализе крови отмечается лейи
цитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и повышение СОЭ НарядЯ
этим возможны биохимические изменения крови - уменьшение количества хол1
стерина, снижение альбуминовой и повышение глобулиновой фракций tj
Стафилококковый дисбиоценоз кишечника у большинства больных при $
ловии своевременного и полного комплексного лечения заканчивается выздоро1!
пением В единичных случаях может наблюдаться затяжное течение заболев!
ния и рецидивы даже на фоне антибиотикотерапии	J
Дисбиоценоз кишечника, определяемый грибами рода Candida. В по<
ледние годы отмечен резкий рост грибкового поражения кишечника, в частное!
грибами рода Candida Кандидозные поражения кишечника чаще наслаиваютс
на какое-либо предшествующее заболевание или являются осложнением амп
биотикотерапии.
В клинике эта патология проявляется диареей или холероподобным энтер»
том. Дети обычно жалуются на боли в животе различного характера или 5ога
iff хронических заболеваний органов пищеварения
221
НМпизованные в области пупка, на вздутие и чувство тяжести в животе Стул
ДЙый (2-6 раз в сутки и более), жидкий или кашицеобразный, со слизью, иног-
К о кровью или пенистый Субфебрильная температура, похудание, “малиновый”
Ж*. афтозный стоматит наблюдаются редко Обычно имеет место плохой аппе-
слабость, недомогание
V При ректороманоскопии у большинства больных отмечается катаральный или
ДВИрально-геморрагический проктосигмоидит, иногда язвенные поражения ели-
Нтой оболочки толстой кишки
V Дисбиоценоз кишечника, определяемый протейной инфекцией. Протей-
Вце дисбактериозы, как правило, приводят к локальным изменениям в кишечни-
К, У детей отмечается плохой аппетит постоянные тупые боли в животе, неус-
Кйчивый кашицеобразный ступ с большим количеством слизи метеоризм, су-
Й и обложенный налетом язык При пальпации живота отмечается болезнен-
Ьс1ь по ходу толстой кишки Сигмовидная кишка спазмирована, болезненна У
Киьшинства больных изменений в крови нет,
Г При ректороманоскопии отмечаются явления катарального воспаления сли-
Вкстой оболочки дистального отдела кишечника
Ассоциированный дисбиоценоз Клинические наблюдения показали, что
Мри заселении кишечника условно-патогенной флорой обычно наблюдаются сим-
птомы хронической интоксикации, полигиповитаминоза, умеренно выраженные
|Воли в животе, чаще в области пупка, разжиженный стул со слизью, иногда с про-
жилками крови Определенных особенностей в течении дисбактериоза кишечни-
ка» обусловленного синегнойной палочкой, клостридиями, цитробактером и дру-
гим обычно не отмечается
I Следует сказать, что практически у 50-70% больных имеют место ассоциации
условно-патогенных микроорганизмов, усугубляющих общее течение заболевания.
Коррекция дисбиоценоза кишечника
Лечение детей, у которых выявлен дисбиоценоз кишечника, должно быть ком-
плексным и последовательным В первую очередь, насколько это возможно, не-
обходимо устранить те причины, которые вызвали дисбактериоз Параллельно
комплексная терапия должна быть направлена прежде всего на излечение ос-
новного заболеванияt способствовавшего формированию дисбактериоза, а так-
же на повышение резистентности организма Коррекция дисбиоценоза кишечни-
ка - неблагодарная задача, врачу необходимо проявить терпение, упорство, на-
стойчивость, и не ждать сиюминутного успеха
Диетотерапия, Диета при дисбиоценозе кишечника играет немаловажную
роль В первую очередь, следует спланировать рацион питания с учетом наруше-
ний двигательной функции кишечника При запорах следует избегать продуктов,
тормозящих перистальтику кишечника и имеющих вяжущие свойства слизистых
супов, протертого мяса, риса, белого хлеба, макаронных изделий, шоколада, ка-
као Усиливают перистальтику кишечника свежие овощи (морковь, свекла, огур-
цы, пук, квашенная капуста), фрукты (инжир, финики, орехи, чернослив, яблоки)
Если имеется разжижение стула, то обычно рекомендуют протертые каши, сли-
зистые супы, а также настои и отвары плодов черники, черной смородины, кизи-
ла, граната, грушевый сок, кисели, горячий крепкий чай
222
Важнейшую роль в коррекционной терапии играют кисломолочные
(кефир, ацидофилин, ацидофильно дрожжевое молоко, пропионово-ацим|^М
ное молоко, бифилин и др ). Разработаны специальные диетические
содержащие активные биологические препараты Например, вафли
вье1” (Новосибирск) содержат основу нормальной микрофлоры человека,,
ка включает биологически активную добавку биовестин*лакто с двумя штаа^И
бифидобактерии (В. adotescenlis МС-42, В bifidum) и лактобактерии (£ р/а^М
8 РАЗ) Необходимо отметить, что соевые компоненты и фруктоза вафеп|^И
ются бифидогенными факторами — увеличивают активность бифидобакЯ^М
усиливают их жизнеспособность,
У детей грудного возраста предпочтение следует отдавать вскармливав
грудным молоком, а при искусственном типе вскармливания - кисломол^И
вариантам детских смесей. НАН кисломолочный, Нутрилон Омнео, Вип^В
1,2, 3 и др.	ЭМ
Медикаментозная терапия. Целью медикаментозной терапии являето^И
действие на возбудителей и их удаление, нормализация микробиоциноза,
нение нарушенных функций ЖКТ и патологических синдромов. Для органияМ
рациональной терапии кишечный дисбиоценоэ удобнее классифицировать
фицитный, т.е обусловленный недостаточным количеством нормальной киЯ
ной флоры, и патогенный, обусловленный как наличием условно-патогенны^И
роорганизмов, так и дефицитом нормальной кишечной флоры.	.
Коррекций дефицитного дисбактериоза Лечение организуется путем нДН
чения биологически активных препаратов, содержащих компоненты ноомалиИ
кишечной флоры. Их назначение зависит от состояния ЖКТ, в том числе ЯН
кислотообразующей функции желудка. Если функция сохраненная или новый»
на я, то перед приемом биопрепаратов назначают ощелачивающие растворы
этого за 5-10 мин до приема биопрепарата принимается 1-2 стол п. растаЯ
пищевой соды (приготовлиеается из расчета V4 чайн л порошка пищевой сЯ
на полстакана теплой воды) или полстакана щелочной минеральной веды БИ
жоми, Ессентуки №4.	Я
В зависимости от выявленного дефицита микрофлоры используются та»
биопрепараты как биовестин, биоаестин-лакто. бактисубтил, биоспорин и Я
(табл. 6-7) Наиболее рациональной формой введения биопрепаратов в органм
считается сочетание перорального приема компонентов нормальной микрофЛ
ры кишечника и ректального (в форме микроклиэм) Так как бактериальные пм
параты чаще всего чувствительны к действию антибиотиков, одновременное-и
назначение нецелесообразно и бесполезно.	Я
Проведение лечения биопрепаратами не означает, что сразу же удастся Я
биться желаемого результата Чаще всего после интервала в 3-4 нед, руковод
ствуясь результатами проведенного контрольного исследования кала на дисба]
териоз, приходится проводить повторные курсы лечения Только настойчивое^
врача позволяет достичь положительного результата	3
Для санации флоры биологическим путем используют препараты нового ng
колония Хилак форте способствует быстрому восстановлению оптимальной кц
шечной флоры, а также поддержанию физиологической функции слизистой обо
почки кишечника Хилак-форте назначается детям по 15-20 капель 3 раза в ден!
|ия хронических заболеваний органов пищеварения
223
1ица 6-7. Биологические препараты из живых бактерий, применяемые при
чных дисбактериозах
r	Препарат	Способ употребления
концентрат бифидо- РВктерий жидкий Йифидумконцентрат МС-42)	До 1 мес - ло одной капле 1 раз в день, 1-3 мес -1 капля 3 раза в день 3 мес - 1 год - по 2*3 капли 3 раза в день, 1-3 года - 4 капли 3 раза в день, старше 3 лет - 10-15 капель 2 раза в день взрослым * 20 капель 2 раза в день В исключительных условиях дозу можно увеличить в 2-3 раза Принимают за 20-30 мин до
 Биовестин биовести н- 4Лвкго	еды, запивая или разводя теплой кипяченой водой или молоком. По 1-3 мл 1 -2 раза в день Принимать за 20-30 мин до еды запивая водой
i Биоспорин	По 1 дозе (105 бактериальных тел) 3 раза в день на протяжении 3-7 дней С целью усиления эффекта по 2 дозы 3 раза в день на протяжении 3-7 дней Перед приемом препарат разводят кипя- ченой водой комнатной температуры из расчета 1 чайн л воды на 1 дозу препарата Принимать за 30 мин до еды
Споробактерин (живая
культура штамма сен-
ной палочки 534)
Бакгисубтил (содержит
споры сенной палочки)
Детям до 5 лет 1 капля на 6 кг массы тела 2*3 раза б сутки
Старшим детям внутрь по 1 дозе (1 доза - 10*15 капель) 2-3
раза в сутки за 15-30 мин до еды в течение 10-20 дней.
Детям до 3 лет назначают 2-3 капе вдень после 3 лет и
взрослым 4-5 капе, на 2-3 приема в день
И небольшом количестве теплой кипяченой воды, курс лечения колеблется от 2
до 6 нед и подбирается индивидуально
Линекс и энтерол содержат живые молочнокислые лиофилизированные бак-
терии устойчивые к антибиотикам и химиопрепаратам. Эти препараты сохраняют
и регулируют физиологическое равновесие кишечной флоры Молочнокислые
бактерии синтезируют молочную и, в меньшей степени, уксусную кислоты - та-
ким образом снижается pH в кишечнике и среда в нем становится неблагоприят-
ной для развития патогенных и условно-патогенных микроорганизмов Детям до
2 лет линекс назначают по 1 капе 3 раза в день, детям от 2 до 12 пет - по 1-2
капе 3 раза в день.
Лактулоза представляет собой, синтетический дисахарид, который из-за от-
сутствия специфического фермента в слизистой оболочке тонкой кишки доходит
неизмененным до толстой кишки, где разрушается сахаролитической флорой, об-
разуя угольный ангидрид и низкомолекулярные жирные кислоты (молочную и ук-
сусную). Эти кислоты снижают pH кишечного химуса, в результате чего тормозит-
ся развитие условно-патогенной микрофлоры и облегчается развитие нормаль-
ной микрофлоры кишечника Лактулозу назначают грудным детям ло 0,5-1 мл/кг
массы тела в сутки, детям более старшего возраста по 5-15 мл в сутки Препа-
рат принимается один раз в день утром
Коррекция патогенного дисбиоценоза кишечника Иной является схема ле-
чения дисбиоценоза, обусловленного условно-патогенной микрофлорой При этом
лечение проводится в два этапа’
224 ГлаД
I этап - этиотропная терапия, направленная против условно-патогенной
рофлоры.
II этап - восстановление нормальной кишечной микрофлоры (коррекциями
финитного дисбактериоза)
На первом этапе лечения следует ликвидировать имеющуюся патогенную (Д
условно-патогенную микрофлору Этиологическая терапия назначается с момИ
та установления клинико-этиологического диагноза курсом 6-10 дней» К ср^Н
ствам, направленным на борьбу с условно-патогенной микрофлорой относятН
бактериофаги, эубиотики, действующие на определенные виды бактерий и неэИ
рагивающие нормальной микрофлоры (коли-протейный фаг, интестибактериосдИ
пиобактериофаг, стафилококковый бактериофаг и др ), различные виды антишН
термальных препаратов (нитрофурановые препараты, сульфаниламиды, лраД
раты оксихинолинового ряда, налидиксовой кислоты и др., их сочетания), проЯ
вогрибковые средства Антибиотикотерапия назначается строго индивидуальД
с учетом чувствительности к выделенной флоре	Я
Фаготерапия Бактериофаги обладают стойким бактериолитическим эффЯ
том, действуя на вне- и внутриклеточно расположенные микроорганизмы, ПреД
раты выпускаются во флаконах ампулах, таблетках, свечах (табл. 6-8) Все бД
териофаги применяются внутрь 3 раза в сутки за 1-1,5 ч до еды, детям старщД
лет за 10-15 мин до приема батериофагов целесообразно давать щелочные мЯ
неральные воды, так как соляная кислота желудка разрушает фаголизаты Д
ночь в клизмах используют разовые дозы, увеличенные в 2 раза	Я
Пиобактериофаг активен в отношении стафилококков, стрептококков, лрЯ
гея. эшерихий, синегнойной палочки,	Я
Кол и бактериофаг активен в отношении наиболее часто встречающихся эм
теропатогенных кишечных палочек	Я
Интестибактериофаг действует против шигелл, сальмонелл, эшерихий, пр
тея стафилококков, энтерококков, синегнойной палочки.	'
Колипротейный бактериофаг действует на ки шеЧНые палочки десяти на!
более распространенных энтеропатогенных серотипов, Proteus mirabffi;
Р vulgaris
Химио- и антибиотикотерапия Повсеместной особенностью условно-пат!
генной микрофлоры в последние годы стала ее относительная устойчивость к те
или иным препаратам, что способствует распространению внутрибольничных и
фекций Такие инфекции трудно поддаются лечению даже антибиотическими пр-
паратами широкого спектра действия. Для успешной терапии патогенного дисб^
оценоза следует определять чувствительность штаммов микроорганизмов ко вес
му спектру используемых антибиотиков.	>
На втором этапе лечения патогенного дисбиоценоэа решается задача во4
становления нормализации микроэкологии ЖКТ Применяются средства, способ
ствующие восстановлению нормальных симбионтов и повышению защитных си/
организма (бифидумбактерин, лактобактерии, колибактерин, бификол) .1
Терапия кандидозного дисбиоценоэа Лечение данного вида дисбиоцено!
за включает два последовательных этапа терапии	J
Хороший терапевтический эффект получен при применении флуконазол»
(дифлюкан), который назначался из расчета 1-2 мг/кг один раз в сутки перорапь|
но
ftp дни я хронических заболеваний органов пищеварения
225
Тиблица 6-8, Бактериофаги и бактериофаготерапия
Наимено- вание бакте- риофага	Лекарст- венная форма	Способ упот- ребления	Дозировка	Курсовая доза, побоч- ные эффекты
“коли	Флаконы	Перед едой за	0-6 мес-5-10 мл,	Курс 7-10
протей-	по 100 мл	1 ч, развести	5-12 мес- 10-15 мл,	дней, повтор-
ный жид-		водой в 1,5-2	1-3 года-15-20 мл,	ный через 3
кий		раза	старше 3 лет - 20 мл 2-3	дня Побочные
			раза в день	эффекты
	Свечи	Ректально	0-6 мес - 20 мл,	срыгивания,
			6-12 мес-20 мл,	высыпания на
			1-3 года - 40 мл, старше 3 лет - 40-60 мл 1 раз в день	коже
Стафипо-	Флаконы	Перед едой за	0-6 мес -5-10 мл,	Курс 7-10
кокковый	по 50 и 10	1-1,5 ч, раз-	6-12 мес -10-15 мл,	дней, повтор-
жидкий	млг ампу	вести водой в	1-3 года -15-20 мл	ный через 3
	лыпо 2	1,5-2 раза	старше 3 лет - 50 мп 2-3	дня
	мл		раза в день	
	Свечи	Ректально	0-6 мес - 20 мл, 6-12 мес - 20 мл, 1-3 годэ - 40 мл, старше 3 лет -100 мл 1 раз в день Детям любого возраста 1 свеча 1-2 раза в день	
Клебси-	Ампулы	Перед едой за	Дети - 1-1,5 мл/кг в сутки	Курс 10-14
еллезный	по 5,10 и	1,5-2 ч раз-	в 1-3 приема	дней
ЖИДКИЙ	20 мл	вести водой в 1,5-2 раза		
Интести-	Ампулы	Перед едой за	До 3 лет— 3-5 мд 3 раза в	Курс 5-6 дней,
бакте-	по 10 мл,	1-1,5 ч, раз-	сутки от 3 лет и старше -	можно про-
риофаг	флаконы	вести водой в	5 ил 4 раза в сутки	длить по пока-
	по 50 и	1.5-2 раза		заниям до 6
	100 мл РйДИМ VtKrwl	Ректально (можно соче- тать спер* оральным приемом)	Дети - Ю мл 1 раз в сутки	дней
Пиобак"	Ампулы	Перед едой за	Дети - 5 мл 3 раза в день	Курс 5-7 дней
териофаг	по 2 и 5	1-1 5 ч, раз*		
	мл, фла-	вести водой в		
	коны по 50 и 100 мл	1.5-2 раза		
Коли-	Флаконы	Перед едой за	Дети - 5-15 мл в зависи-	Курс 5-10
бакте	по 50 и	1-1.5 ч, раз-	мости от возраста 3 раза в	дней
риофаг	100 мл	вести водой в 1.5-2 раза	день	
8 — 9731
226	Глава,
Таблица 6-9. Антибактериальные свойства лекарственных растений, фруктов и
Наименование	Стафило- растения	кокк	Стрепто-	Сарцины Энтеробак-	Е coii Я кокк	тер	Я
Абрикос	+ Аир барбарис	+ Брусника Гвоздика Гранат Земляника	+ Календула	+ Кизил Клюква Корица Лук Малина	* Морковь Мята Перец красный Полынь Редька черкая Ромашка Рябина	* Смородина	* Тмин Тысячелистник Укроп Хрен Черника	* Чеснок Шалфей	* Шиповник Эвкалипт	+ Яблоки	+ +	4 4 4 4	4 4	4	4 4 4	4 4 4 4	4 4 4 4 4
На втором этале проводится санация кишечника от стафилококка, так как в
большинстве случаев при контрольном исследовании испражнений после прове-
денного противогрибкового лечения выявляются его различные виды. И только
после этого приступают к восстановлению нормальной кишечной микрофлоры
путем назначения биопрепаратов.
Следует помнить о нецелесообразности сочетания антибиотикотералии, хи-
миотерапии с приемом биопрепаратов В тоже время допускается назначение фа-
гов при лечении биологическими средствами. Нормализация микрофлоры кишеч-
ника по времени значительно отстает от клинического улучшения и наступает
только после 25-30 дней лечения, а в отдельных случаях еще позднее - это нуж-
но иметь а виду при определении сроков лечения.
Витаминотерапия. В связи с развившимся лолигиповитаминозом одним
из мероприятий патогенетического лечения дисбактериоза является назначе-
Терапия хронических заболеваний органов пищеварения
227
ягод при дисбактериозе кишечника					
Сальмо- Шипеллы неллы	Протей	Клебси- еллы	Синегнойная палочка	Грибы	Про- стейшие
	ф	4	4		
	+				
				♦	
	*	4	4	4	
+					
+ +					
4	+	4	4			
	4	4	4-	4	
4	4	4-	4-	4	4
				4	
	4	4	4		
	*	4	4		
	4	4			
	4	4			
	4	4	4		
	4	4			
	4	4	4		
	4	4			
	4	4	4		
+	4	4-			
	4	4			
	4	+	4		
♦	4	4			
ние витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, витамина Р, фолиевой и ни-
котиновой кислот На первых этапах лечения дисбиоценоза рекомендуется на-
значать витамины путем парентерального введения, а затем можно перейти к
препаратам комплексного действия принимаемым внутрь Курс лечения дли-
тельный, до 3-6 мес в зависимости от выраженности витаминной недостаточ-
ности
Заместительная терапия. При лабораторно подтвержденной недостаточно-
сти переваривания основных пищевых ингредиентов после курса этиологической
терапии целесообразно назначить ферментные препараты сроком на 5-10 дней,
но не более 2 нед
Однако в настоящее время имеются сведения о том, что на фоне дисбакте-
риоза развивается не ферментная недостаточность, а гилерферментоз Поэтому
в большинстве случаев необходимости в назначении больному ферментных и
223	Глава^
Таблица 6-10. Сборы лекарственных трав, применяемых для лечения дисбакгери
за кишечника	;
Ингредиенты сбора	Способ приготовления
Цветки ромашки аптечной 15,0 Плоды черники обыкновенной 15,0 Листья крапивы двудомной 15,0 Листья мяты перечной 15,0	1 стол л сбора залить стаканом кипящей воды Л кипятить на слабом огне 20-25 мим, настаивать! 20 мин и процедить Принимать по ’/з-1 стакану) 2-3 раза е день	>
Цветки ромашки аптечной 30,0 Листья мяты перечной 10,0 Плоды фенхеля обыкновенного 5,0 Корневище валерианы 5,0	2чайнл сбора запить стаканом кипятка, настаи ? вать 15-20 мин и процедить Принимать по V4-I ' стакану 1-2 раза в день	\ i
Трава горца птичьего 1 стол л Корень лапчатки прямостоячей 1 стол л Лист подорожника 1 стол л. Кора дуба, Корневище аира по 1 стол л.	1 стол л сбора залить 1-1.5 стаканами кипяткаJ настоять 30 минут. Принимать по ’/4 стакана в ] день при поносах	i 1 стол л сбора залить 2 стаканами кипятка, ки* < пятить 5 мин затем 15 мин настаивать Прими- " мать по 1-2 стол л 5-6 раз в день при поносах j
Трава пустырника Цвет липы Лист мяты перечной Трава чабреца по 2 дес л Трава полыни горькой 3 чайн.л Листья мяты перечной 2 стол л Трава хвоща полевого. Трава тысячелистника ло 1 дес л	1 дес л сбора залить 1-1 5 стаканами кипятка,  кипятить 5 мин. затем 10 мин настаивать При- ' нимать по % стакана 4-5 раз в день при спасти- ческих болях	$ 1 чайи.л сбора залить 1-1,5 стакана кипятка, У кипятить 5 мин, процедить. Принимать утром по' 1/6 стакана и на ночь по % стакана с медом
Трава зверобоя: Трава фиалки трохцветной по 1 дэс.л Трава тысячелистника 2 дес л Семя льна 2 дес.л.	1 дес л. сбора залить 2 стаканами кипятка, ки- пятить 5 мин, затем настаивать 10 мин Прими* мать в виде клизм по 20-30 мл теплого настоя
Листья мяты, Листья березы по 1 дес л Плоды укропа огородного, Трава пустырника по 2 стол л	2 дес л сбора залить 1-1,5 стакана кипятка, на* стоять 25 мин процедить Принимать по’/в ста- кана 4 раза в сутки
желчегонных препаратов (феста л, дигестал, абоминг аллохол, панкурмен, холена
зим и др ) не возникает.
Иммунокоррегирующая терапия. Коррекция иммунных нарушений при дис-
бактериозе - довольно сложная задача, которая должна решаться комплексно В
последние годы активно используют биопрепараты, обогащенные лизоцимом!
Возможно изолированное применение лизоцима как внутрь, так и парентераль-
но Для реабилитации больных дисбактериозом необходимы курсы адаптацион-
ной терапии (экстракт элеутерококка, настойка жень-шеня и другие адаптогены);
Перспективными иммунокорригирующими препаратами следует признать
ликопид, полиоксидоний и глутоксим
Терапия хронических заболеваний органов пищеварения
229
Ликопид - синтетический препарат созданный на основе аналога мурамил-
дипептидовt способный в низких дозах усиливать поглотительную функцию фаго-
цитов, образование ими активных форм кислорода, стимулировать синтез интер-
лейкина-1 и фактора некроза опухоли-а, опосредованно влиять на активность Т-
эффекторов и антителопродукцию Ликопид назначают детям внутрь по 0,001 г в
день, однократно, курсом 10 дней Побочное действие возможно кратковремен-
ное повышение температуры тепа, которое не требует отмены препарата
Полиоксидоний - синтетический полимер, оказывающий прямое стимулиру-
ющее действие на фагоциты, антителообраэование, Кроме того, полиоксидоний
обладает выраженной антитоксической активностью, которая определяется его
полимерной природой, повышает устойчивость мембран клеток к цитотоксичес-
кому действию, снижает токсичность лекарственных препаратов Показан при
локальных формах гнойно-септических заболеваний, хронических рецидивирую-
щих воспалительных заболеваниях трудно поддающихся терапии. Назначают де-
тям внутримышечно 0,08-0,15 мг/кг один раз в сутки курсом 10 инъекций
Глутоксим является представителем нового класса лекарственных препара-
тов - тиопоэтинов, обладающих уникальным биологическим эффектом благодаря
модулирующему воздействию на внутриклеточные процессы тиолового обмена,
играющего важную роль в регуляции генетических и метаболических процессов в
клетках и тканях Глутоксим (химически синтезированное биологически активное
соединение гексапептид) является высокоэффективным препаратом иммунологи-
ческого и цитопротективного сопровождения антибактериальной терапии, Глуток-
сим вводят внутривенно, внутримышечно или подкожно ежедневно в суточных до-
зах от 5 до 30 мг (50-300 мг на курс) в зависимости от выраженности заболевания
При необходимости проводят повторный курс через 1-6 мес С профилактической
целью глутоксим применяют внутримышечно по 5-10 мг ежедневно.
Фитотерапия. Вопросы фитотерапии кишечного дисбактериоза играют зна-
чительную роль в последующей реабилитации детей с дисбактериозом кишечни-
ка Фитотерапия применяется в период клинических проявлений и в период ре-
конвалесценции Так, при избытке микроорганизмов соЯ-группы назначают корень
лапчатки прямостоячей при гнилостной и кокковом микрофлоре - тысячелист-
ник, полынь, мякоть абрикоса, гвоздику, лавровый лист,
В табл 6-9 приводятся полезные сведения о антибактериальной активности
некоторых лекарственных растений, овощей и фруктов Детям до 3 лет в период
реабилитации обычно достаточно назначить 1-2 растительных лекарственных
средства, детям старше 3 лет рекомендуются сборы из 2-4 растений с учетом
аллергической настроенности организма
Настои и отвары готовятся ежедневно, способы и дозы указаны в литера-
туре по применению лекарственных растений.
Примеры лекарственных травяных сборов, их ингредиенты и способы приго-
товления приведены в табл. 6-10,
Глава 7
ПЕДИАТРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
КЛАПАННОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ
Системное изложение теоретических и клинических основ нового научного
направления - клапанной гастроэнтерологии - принадлежит крупному отече?
ственному ученому, доктору медицинских наук, профессору Я Д Витебскому
(1919—1992). В настоящей главе представлены наиболее важные положений
данного направления, которые могут быть полезны для педиатров и врачей спе*
циалистов
КЛАПАННЫЕ СТРУКТУРЫ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА
(АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ)
Анатомо-функциональная обособленность различных отделов пищевари-
тельного тракта обеспечивается деятельностью клапанных аппаратов, располо-
женных на границах органов. Под термином "клапанные аппараты (структуры)
пищеварительного тракта" следует понимать анатомо-физиологические образо-
вания, расположенные на границе смежных отделов пищеварительного тракта,
различающихся по многим показателям Биологическая необходимость такой изо-
ляции обусловлена различием pH, своеобразием химического и ферментного со-
става содержимого этих органов, различием количества и качества микробной
флоры Важность сохранения постоянства внутренней среды смежных отделов
пищеварительного тракта определяется тем, что правильная деятельность орга-
нов возможна только при поддержании автономности каждого из этих отделов.
Данное условие является необходимым для нормального функционирования всей
пищеварительной системы
Выделяют несколько функций клапанных структур ЖКТ'
1	Аборально направленное регулирование продвижения химуса. Пищевой
химус может продвигаться только в одном направлении - от проксимальных от-
делов пищеварительного тракта к дистальным, что обеспечивает адекватное фун-
кционирование организма в целом. Клапаны выполняют антирефлюксную функ-
цию, те обеспечивают защиту вышележащих отделов пищеварительного тракта
от ретроградного заброса содержимого из его нижележащих участков
2	Разобщение отделов пищеварительного тракта, в которых происходят раз-
нонаправленные пищеварительные процессы
Педиатрические аспекты клапанной гастроэнтерологии
231
3	Регулирование этапности про-
движения пищевого химуса по соот-
ветствующему отделу пищеваритель-
ного тракта, что позволяет предотвра-
тить воздействие агрессивной среды
одного отдела на другой, например,
соляной кислоты желудка на двенад-
цатиперстную кишку. Клапанные
структуры регулируют темп продвиже-
ния содержимого по ЖКТ, обеспечи-
вая так называемый ‘’пищеваритель-
ный график'*, что важно для нормаль-
ного физиологического течения про-
цессов пищеварения и всасывания
4	Однонаправленное продвиже-
ние пищеварительных секретов соот-
ветствующих желез внешней секре-
ции Эта функция касается только
клапанов, находящихся в дистальной
части выводных протоков пищевари-
тельных желез
Структура клапанов пищевари-
тельного тракта. Общими компонен-
тами любой клапанной структуры пи-
щеварительного тракта являются
1)	рецепторный аппарат (напри-
мер, в клапане баугиниевой заслонки
это хеморецепторы - клетки Догеля 1 -
го и 2-го типов, в выступающей в две-
надцатиперстную кишку части при-
вратника - рН-рецепторы в дуодено-
еюнальном клапане - барорецепторы
(тельца Фатер-Пачини));
2)	нервно-рефлекторная дуга,
3)	исполнительная часть клапана
(обычно, но не обязательно, это соот-
ветствующий сфинктер, т е. усилен-
ный циркулярный мышечный жом)
Жом должен быть сильнее рядом рас-
Рис. 7.1. Клапаны пищеварительного
тракта по Я. Д Витебскому:
1 - глоточный, 2 - кардиальный; 3 - пилори-
ческий, 4 - клапан большого дуоденального со-
сочка 5 - дуоденоеюнальный 6 - илеоцекаль-
ный
положенной кишечной мускулатуры,
чтобы успешно ей противостоять. Мышечная часть клапана представлена глад-
кой мускулатурой
На протяжении пищеварительного тракта известно шесть клапанных струк-
тур (по Я Д Витебскому, 1985)’ глоточный, кардиальный, пилорический, дуодено-
еюнальный, илеоцекальный клапаны и клапанная структура большого дуоденаль-
ного сосочка (рис 7 1) В их строении имеются явные структурные различия, но
есть и некоторые общие черты, к которым относятся (рис 7 2)
232
Г лава Ъ
-------?-
Рис. 7.2. Структура клапанов пищевари-
тельного тракта
1 - направление движения пищевого химуса,
2 - рецепторный аппарат; 3 - усиленная цир-
кулярная мускулатура 4 - усиленная цирку-
лярная складка слизистой оболочки.
1 Кишечная трубка при подходя
к клапанной структуре имеет восходя*
щее направление Эта деталь очень
важна в функциональном отношении!
эвакуация содержимого через зону^
клапана не может осуществляться nojj
закону силы тяжести, а происходив
только при перистальтических движе-!
ниях, а значит с определенным био-!
логическим ритмом	»|
2	В дистальную часть из зоны]
клапана выступает участок, богато!
снабженный рецепторными клетками,'
3	В самой эоне клапанного аппа-
рата наблюдается усиленное скопле-
ние циркулярной или овальной муску-
латуры, всегда имеющей поперечный,
а не продольный ход, сила которой
значительно превышает мышечную
силу кишечной трубки выше и ниже
клапана.
4	С внутренней поверхности кла-
пана обычно имеется усиленная цир-
кулярная складка слизистой оболоч-
ки.
Каждый клапан отличается структурой и функциональной предназначеннос-
тью По типу барьерного действия следует различать два вида клапанных аппа-
ратов Первую группу клапанов составляют клапанные структуры ’относительно-
го барьерного действия Они в состоянии противодействовать рефлюксу только
до определенного уровня внутриполостного давления в нижележащем органе.^
Если давление превышает определенный уровень, то клапан раскрывается и со-
держимое "стравливается” в вышележащий орган Например, аварийный уровень
давления в двенадцатиперстной кишке для пилорического клапана составляет
180 мм вод ст Если внугриполостное давление в ней повышается - происходит
дуоденогастральный рефлюкс, г е заброс содержимого двенадцатиперстной
кишки в антральный отдел желудка
Вторая группа клапанных аппаратов обладает ’абсолютным барьерным дей-
ствием”. При любом эпизодическом или достаточно длительном повышении внут-
рилолостного давления они не дают рефлюкса Классический пример такого кла-
пана - илеоцекальный, действующий по принципу чернильницы-непроливайки
Наличие двух типов клапанных аппаратов биологически оправдано Срыги-
вание у детей грудного возраста после кормления, отрыжка после приема пищи у
детей более старшего возраста являются средством защиты от перегрузки и пе-
реполнения верхних отделов пищеварительного тракта Поэтому пилорический,
кардиальный и глоточный клапаны являются клапанами “относительного барьер-
ного действия” В тоже время нет никакой биологической потребности в сбросе
повышенного давления из двенадцатиперстной кишки а желчные протоки Наобо-
Педиатрические аспекты клапанной гастроэнтерологии
233
рот, желчевыводящие и панкреатические пути нуждаются в особой защите от реф-
люкса. Поэтому клапан большого дуоденального сосочка является клапаном '’аб-
солютного барьерного действия".
Глоточный клапан» Структура глоточного клапана выполняет относительную
барьерную функцию. Его основное предназначение - предотвращение попадания
пищевых масс из полости рта в пищевод без акта глотания Мышечная сипа клапана
невелика, функциональные особенности глоточного клапана изучены недостаточно
Кардиальный клапан. Клапан расположен на границе пищевода и желудка.
Его структура и функции изучении наиболее хорошо Деятельность клапана на-
правлена на предотвращение заброса агрессивного кислого содержимого желудка
в дистальную часть пищевода Основная конструктивная особенность клапана свя-
зана с впадением пищевода в желудок не сверху вниз, а справа налево, в резуль-
тате чего образуется так называемый угол Гиса между желудком и пищеводом. Дру-
гой особенностью является наличие под кардиальным клапаном тазового пузыря
желудка Таким образом, при повышении внутрижелудочного давления происходит
сброс его путем отрыжки воздухом Повреждение кардиального клапана при пато-
логии органов пищеварения имеет место практически у каждого третьего ребенка
Пилорический клапан или клапан привратника Лри патологии верхнего от-
дела пищеварительного тракта этот клапан повреждается наиболее часто. По на-
шим данным, несостоятельность пилорического клапана наблюдается более чем у
80% детей с хроническими кислотозависимыми заболеваниями. Конструктивной
особенностью клапана является вертикальное расположение его просвета высо-
ко нэд антральным отделом желудка Таким образом, эвакуация пищевого химуса
из желудка в двенадцатиперстную кишку осуществляется в восходящем направле-
нии и только благодаря желудочной перистальтике. Следует отметить, что откры-
тие просвета клапана происходит только тогда, когда pH пищевого химуса со сто-
роны желудка становится равным pH внутренней среды двенадцатиперстной киш-
ки, что достигается за счет ощелачивающей функции антрального отдела желудка
Дуоденоеюнальный клапан. Существование этого клапана предполагалось
еще в начале XIX века, однако открыт и описан он был Я Д. Витебским Основная
роль дуоденоеюнального клапана состоит в регулировании продвижения пище-
вого химуса по двенадцатиперстной кишке и в обеспечении оптимального взаи-
модействия пищевых частиц с ферментами поджелудочной железы, тонкой киш-
ки и желчью Патология этого клапана встречается часто, однако ка сегодняшний
день достаточного количества методов дня ее верификации не существует В от-
личие от взрослых, у детей дуоденоеюнальный клапан практически не изучался,
данные о его поражении отсутствуют. ,
Клапан большого дуоденального сосочка. Структура клапана большого
дуоденального сосочка сложна Основная функция его состоит в раздельном на-
коплении желчи и панкреатического секрета, подаче их в двенадцатиперстную
кишку во время процесса пищеварения Не менее важна антирефлюксная функ-
ция клапана Она обеспечивает полную автономность гепатобилиарной и панк-
реатической системы, защиту желчевыводящих и панкреатических протоков от
повреждения активизированными пищеварительными ферментами, инфицирова-
ния бактериальной флорой из полости пищеварительной трубки.
Илеоцекальный клапан. Структура и функции илеоцекального клапана у
детей изучены достаточно хорошо в работах Я Д Витебского, опубликованных
I
234	Г лава
в 1968-1973 годах. Основная функция клапана направлена на недопущение ПЯ
отупления толстокишечного содержимого в дистальным отдел тонкой кишки X;
рактерной особенностью клапана у детей моложе 6-7 лег является его функц]
ональная недостаточность из-за незавершенности процессов формирован*
баугиниевой заслонки В связи с этим у них часто возникают рефлюкс-энтер
ты, вызванные инфицированием толстокишечной флорой дистального отдел
тонкой кишки, с последующим формированием вторичного синдрома мальа!
сорбции и появлением симптоматики пищевой непереносимости
ПАТОГЕНЕЗ КЛАПАННЫХ НАРУШЕНИЙ	;
Клапанная патология при заболеваниях органов пищеварения у детей встрм
чается более чем в 90% случаев Чаще всего поражаются пилорический и кардан
альный клапаны Нарушение функции клапанного аппарата может иметь в свое|
основе врожденные причины и довольно часто встречается в детской практик^
например, вследствие нарушения ротации средней кишки, врожденного пилорос|
теноза, пороков кардиального отдела желудка, кольцевидной поджелудочной жея
лезы и т. д Удельный вес врожденной патологии клапанных структур у детей до*
стигает 20-25% случаев.
Кроме того, патология клапанов может быть связана с рядом предрасполагав
ющих факторов. К ним относят патологию беременности и родов у матери ребе^?
ка (гестозы, хроническая гипоксия плода), осложнения, возникающие в период
новорожденное™ (родовые травмы, энцефалопатии и т.д.). все эти состояния
нарушают деятельность высших нервных центров, чаще всего вегетативной не*
рвной системы, и приводят к дискоординации функционирования интестиналь!
ных гормонов	5
К факторам риска относят также нарушения вскармливания и питания, ран-
нее смешанное и искусственное вскармливание, несвоевременное введение при-
корма. ранний перевод на твердую пищу, в последующие годы жизни - нерацио?
нальное, несбалансированное питание, нарушение графика приема пищи, пище|
вого стереотипа, употребление в пищу недоброкачественных и экологически не-
благополучных продуктов.
Немаловажную роль в возникновении клапанных расстройств имеют соци-
альные факторы (стрессовые ситуации, эмоциональные и длительные физичес-
кие нагрузки, неполноценный сон. недостаточное пребывание на свежем воздухе,
гиподинамия и тд), нерациональное использование медикаментозных средств,
влияющих на деятельность клапанных структур (длительное употребление спаз-
молитиков, холинолитиков), наличие вредных привычек (курение, употребление
алкоголя, наркотических средств), неблагоприятные бытовые условия и тд.
Развитие нарушения деятельности клапанов пищеварительного тракта про-
ходят последовательно несколько этапов. Вначале, при изменении функциональ-
ного состояния ЖКТ, и прежде всего моторно-эвакуаторной функции на том или
ином участке, в вышележащих отделах системы возникает компенсаторная ги-
перперистальтика, повышается внутриполостное давление. Для поддержания
барьерной функции нагрузка на клапан усиливается, нередко выявляется повы-
шение тонуса мышц клапанной структуры Эта стадия клапанной патологии назы-
Педиатрические аспекты клапанной гастроэнтерологии
235
вается гиперфункциональной. Она кратковременна, обратима и редко диагности-
руется в связи с отсутствием специфических признаков.
В последующем, в результате истощения процессов адаптации и дискоорди-
нации управления пищеварительным трактом при сохраняющихся функциональ-
ных изменениях, постепенно развивается недостаточность клапанных структур
Эта стадия клапанной патологии называется стадией недостаточности (несосто-
ятельности) клапана.
В свою очередь, стадия недостаточности состоит из двух последовательных
фаз В течение первой фазы развивается гак называемая функциональная недо-
статочность (относительная клапанная несостоятельность), когда клапан осла-
бевает, но еще находится в функционально сомкнутом состоянии Данная фаза в
большинстве случаев имеет обратимый характер устранение причин обычно при-
водит к полному восстановлению деятельности клапанного аппарата Следует
подчеркнуть важность выявления патологии клапанного аппарата именно в фазе
функциональной недостаточности. О второй фазе - абсолютной (анатомической)
недостаточности клапанного аппарата - говорят в случае, когда исчерпаны меха-
низмы компенсации, просвет клапана зияет барьерная и регулирующие функции
его полностью нарушены Эта стадия имеет отчетливые клинические симптомы,
причем характер их проявления находится в зависимости от уровня поражения
пищеварительного тракта.
ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ КЛАПАННЫХ
РАССТРОЙСТВ
Основные проявления клапанных нарушений у детей связаны с болевым аб-
доминальным синдромом Характеристика болевых ощущений зависит от уровня
поражения пищеварительного тракта. Однако как показывает практика, в детс-
ком возрасте о клапанных расстройствах в большей степени свидетельствуют
симптомы диспепсии изжога, отрыжка, горечь во рту и тд
Изжога - важнейший признак клапанной патологии Эпигастральная изжога в
подавляющем большинстве случаев вызывается наличием желчи в желудке, что
связано с недостаточностью привратника и дуоденогастральным рефлюксом
Этот симптом чаще проявляется у детей старшей возрастной группы Ретростер-
нальная или загрудинная изжога может вызываться в равной мере рефлюксом в
пищевод как кислого желудочного, так и щелочного дуоденального содержимого.
Тем не менее, ретростернальная изжога свидетельствует о наличии гастроэзо-
фагеального рефлюкса вследствие несостоятельности кардиального клапана
Чаще всего изжога возникает при изменении положения тела в пространстве'
пациенты жалуются, что стоит им наклониться, как жжение ощущается за груди-
ной, доходит до шеи и даже достигает корня языка (симптом “завязывания шнур-
ков") Ощущение жжения в области шеи, в горле характеризует значительную ин-
тенсивность гастроэзофагеального рефлюкса.
Не меньшее внимание следует уделять выяснению выраженности и характе-
ра отрыжки Обильная звучная отрыжка воздухом свидетельствует не только о
резкой степени желудочной гипертензии но и о слабости кардиального и глоточ-
ного клапанов Безвоздушная пищевая отрыжка с кислым или горьким привкусом
236
Глав
свидетельствует о малых размерах или даже о полном отсутствии газового пуз
ря желудка, недоразвитии кардии, грыже пищеводного отверстия диафрагмы С
рыжка с неприятным тухлым запахом является доказательством нарушений at
куации желудочного содержимого (признаки застоя, возможно, дуоденостаза)?
Очень важна правильная оценка симптома тошноты и рвоты, а у грудных;
тей - срыгивания Рвота, которая приносит облегчение, характерна для хро*
ческого гастродуоденита, нарушения пассажа пищевого химуса по двенадца^
перстной кишке, дуоденостаза, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстн^
кишки При панкреатите после рвоты больной облегчения не чувствует Рвот
значительно превышающая по количеству объем съеденной пищи и выпитой жи,
кости, типична для дуоденостаза и пилоростеноза Дифференциальным призн
ком для этих состояниях является то, что при дусденостазе обязательно налич!
большого количества желчи в рвотном содержимом, а при пилоростенозе жел<
отсутствует	т
Изучение характера срыгивания и рвоты у грудных детей имеет большое дк
агностическое значение. Рвота неизмененным грудным молоком, возникают*
сразу после 1-2 глотков и сочетающаяся с признаками асфиксии, характеризуем
атрезию или стеноз пищевода При врожденном пилоростенозе наблюдается рвя
та фонтаном светлым створоженным молоком Внутрижелудочное давление у дм
тей с врожденным пилоростенозом достигает очень высоких значений (до 40Д
мм вод. ст) При кольцевидной поджелудочной железе, стягивающей двенадца!
типерстную кишку, лри синдроме Ледда, различных формах врожденной кишеч|
ной непроходимости рвотные массы всегда содержат примесь желчи	л
Одной из типичных жалоб больных с недостаточностью пилорического и кар|
диального клапанов является ощущение горечи во рту, особенно по утрам, В тя|
желых случаях, к счастью редко встречающихся в педиатрической практике, ощу-
щение постоянной горечи во рту лишает больного аппетита Иногда по утрам wai
подушке у таких больных обнаруживаются следы вытекшей изо рта желчи. ,5
Снижение аппетита является нестойким симптомом, который встречаете^
почти при всех заболеваниях органов ЖКТ у детей Однако существует стойкое и/
казалось бы, ничем не мотивированное снижение аппетита Врачами описыеа-'
ются клинические случаи наблюдения артерио-мезентериальной компрессии, ког-
да из-за усиленного желчевыделения и рефлюкса дети активно отказывались от
еды
Нарушение работы кишечника - обычная жалоба больного с гастроэнтеро-
логической патологией К сожалению, подобные жалобы часто остаются без вни-
мания Среди признаков нарушения работы кишечника у детей встречаются как
запоры так и неустойчивый стул, а также чередование поносов и запоров. Кал
при поносах содержит много желчи и бывает ярко-желтого или желтовато-зеле-
новатого цвета. Подобные изменения четко увязываются с периодическим обиль-
ным поступлением желчи в кишечник при недостаточности большого дуоденаль-
ного сосочка Для рефпюкс-энтерита характерен стул, первая порция которого
напоминает плотную, трудно выдавливаемую пробку, вслед за которой вытекает
жидкое содержимое с примесью слизи
Таким образом, детальное изучение клинической картины заболевания яв-
ляется важным источником информации, облегчающей постановку диагноза кла-
панной патологии и назначение патогенетически обоснованной терапии
Педиатрические аспекты клапанной гастроэнтерологии
237
ДИАГНОСТИКА КЛАПАННЫХ НАРУШЕНИЙ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА
На сегодняшний день существует комплексная диагностическая программа,
состоящая из эффективных методов, направленных на выявление функциональ-
ных клапанных расстройств верхнего отдела пищеварительного тракта у детей
(ЯД Витебский. 1985, М Ю Денисов, 1993).
Диагностические методы оценки функционального состояния клапанных
структур подразделяются на три группы
I Методы выявления функциональных нарушений состояния клапанного ап-
парата поэтажная манометрия, сравнительная pH-метрия над- и подклапанного
пространства, топографическая pH-метрия верхнего отдела пищеварительного
тракта с установлением pH-профиля, дуоденокинезометрия, функциональное те-
стирование желудка
К. Методы изучения рефлюктатов в вышележащие отделы пищеварительно-
го тракта биохимический анализ натощакового желудочного содержимого на кон-
центрацию желчных кислот, билирубина и других маркеров дуоденогастрального
рефлюкса, хроматографический анализ компонентов желудочного содержимого
и соскоба с языка
III Диагностика последствий нарушений функционирования клапанных ап-
паратов. эндоскопическая диагностика, выявление активности щелочной фосфа-
тазы и ее фракций в натощаковом желудочном содержимом (определение при-
знаков кишечной метаплазии)
Поэтажная манометрия. Принцип поэтажной манометрии основан на сопо-
ставлении уровней внутриполостного давления в смежных органах верхнего от-
дела пищеварительного тракта, что характеризует состояние барьерной функции
клапанного аппарата, расположенного между ними (см. гл. 3)
Выводы о состоянии дуоденальной проходимости делают на основании оцен-
ки показателей внутриполостного давления в каждом органе верхнего отдела пи-
щеварительного тракта, а для характеристики барьерной функции привратника
рассчитывается коэффициент соотношения внутриполостного давления в желуд-
ке к давлению в двенадцатиперстной кишке У здоровых детей этот коэффици-
ент равен 0,51-0,55 При нарушении замыкательной функции клапана приврат-
ника коэффициент соотношения давлений увеличивается
Сравнительная pH-метрия над- и подклапанного пространства кардии.
Этот тест разработан для диагностики недостаточности кардиального клапана по
принципу сравнения показателей pH в нижней части пищевода и в фундальном
отделе желудка Для выявления функциональной недостаточности кардиального
клапана производят комплекс нагрузочных тестов Во время проведения всех проб
постоянно регистрируются показатели pH с обеих олив pH-зонда В физиологи-
ческих условиях в пищеводе показатели pH колеблются в пределах 6,5-7,5 Уста-
новленное при проведении внутрилищеводной pH-метрии смещение pH ниже 4,0
при трех и более пробах должно рассматриваться как недостаточность кардиаль-
ного клапана
Топографическая pH-метрия верхнего отдела пищеварительного трак-
та. Метод направлен на топографическое изучение кислотности верхнего отдела
пищеварительного тракта с учетом разделения его клапанными структурами на
238
Гл аи<
соответствующие органы, имеющие определенную pH, начиная от корня язы
до двенадцатиперстной кишки включительно Ценность метода заключается в то
что в результате одной манипуляции исследователь получает богатую информ!
цию о функциональном состоянии верхнего отдела пищеварительного тракта,»
именно
1} топографическая характеристика pH пищевода;	j
2)	функциональное состояние кардиального клапана (наличие или отсутств)
несостоятельности, симптома ‘протекания” клапана),
3)	при выявлении гастроэзофагеального рефлюкса оценивается его инте>
сивкость и высота “кислотных" забросов в пищевод;
4)	топография кислотопродуцирующей эоны желудка, в том числе месторасж
ложение наиболее активной кислотообразующей зоны в желудке;
5)	функциональное состояние пилорического клапана, наличие дуоденогас^
рального рефлюкса;	1
6)	кислотно-щелочное состояние двенадцатиперстной кишки.	|
Особая роль при оценке результатов топографической pH-метрии верхней
отдела пищеварительного тракта отводится составлению топографической кар
ты Графическое изображение показателей pH позволяет сделать наиболее почт
ное заключение о функциональном состоянии клапанных структур, расположе^
ных на границе смежных отделов	?
Биохимическое исследование натощакового желудочного содержи мои
для определения маркеров дуоденогастрального рефлюкса. Из множеств*
предложенных методик определения маркеров рефлюкса чаще всего в клиним
используют определение концентрации общих желчных кислот, билирубина и
лочной фосфатазы в натощаковом желудочном содержимом.	~
Соскоб с языка на желчные пигменты. Хроматографический анализ об;
разца, полученного при соскобе с языка, позволяет выявить наличие так называв
емого дуоденолиигвального рефлюкса при обнаружении желчных пигментов на!
языке Дуоденолингвальный рефлюкс свидетельствует о несостоятельности
клапанных структур одновременно - клапана привратника, кардиального и гло/
точного клапанов Методика достаточно проста и легко выполнима (см гл 3)1
Частота встречаемости дуоденолингвального рефлюкса у детей при гастроэнтЦ
рологической патологии составляет 10-18% случаев	;
Эндоскопическая диагностика рефлюксов и их последствий применяется^
достаточно широко. Практика показывает^ что фиброгастродуоденоскопия выссн
коэффективна для выявления дуоденогастрального рефлюкса. Этот метод мо/
жет успешно использоваться как на догоспитальном этапе, так и в условиях ста-;
ционара Следует отметить, что выявляемые ходе эндоскопического исследова-
ния верхнего отдела пищеварительного тракта единичные факты заброса дуоде-
нального содержимого в лилороантральный отдел желудка, особенно в момент j
продвижения и манипуляций дистальным концом фиброскопа, не считаются при-
знаками рефлюкса, а расцениваются как адекватная реакция органов лищевари-1
тельного тракта на процедуру
Эндоскопическими признаками дуоденогастрального рефлюкса, которые спе-’
дует рассматривать в комплексе, являются
диффузная гиперемия слизистой оболочки антрального отдела желудка.
постоянный заброс желчи в желудок,
Педиатрические аспекты клапанной гастроэнтерологии
239
увеличение объема желудочного содержимого,
зияние привратника,
окрашивание слизистого “озерца” в желто-зеленый цвет,
желтый оттенок желудочной слизи,
заполнение луковицы двенадцатиперстной кишки желчью
Количественно определить степень рефлюкса при помощи эндоскопическо-
го исследования невозможно С этой целью должны использоваться биохимичес-
кие методы анализа желудочного содержимого
Обнаружение кишечной метаплазии слизистой оболочки желудка возмож-
но как путем исследования слизистой оболочки антрального отдела желудка по-
лученной при прицельной биопсии, так и путем определения термостабильной
фракции щелочной фосфатазы. Выявление кишечной метаплазии свидетельству-
ет о длительном существовании рефлюкса дуоденального содержимого в желу-
док, однако, в педиатрической практике подобные случаи встречаются крайне
редко Возможность врожденной кишечной метаплазии слизистой оболочки же-
лудка большинством гастроэнтерологов отвергается
ХРОНИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ДУОДЕНАЛЬНОЙ ПРОХОДИМОСТИ
Наиболее важной проблемой в клапанной патологии пищеварительного трак-
та является хроническое нарушение дуоденальной проходимости (ХНДП) Под
термином “хронические нарушения дуоденальной проходимости” следует пони-
мать клинический симптомокомллекс характеризующийся нарушением пассажа
пищевого химуса по двенадцатиперстной кишке в результате органической (ме-
ханической) или функциональной причины.
В разное время были предложены и применяются до сих пор различные тер-
мины для обозначения этого симптомокомплекса Наиболее часто используемое,
но весьма неудачное по нашему мнению - хроническая дуоденальная непрохо-
димость, а также хронический дуоденальный стаз, гипомоторная дискинезия две-
надцатиперстной кишки, болезнь Wilkie и др. Следует поддержать мнение, что
термин “хронические нарушения дуоденальной проходимости *, предложенный
Я Д Витебским (1976), является наиболее приемлемым и отражает сущность па-
тологии, протекающей в несколько патогенетических этапов и имеющей различ-
ные степени тяжести В дальнейшем будет использоваться только этот термин.
До сих лор считалось, что ХНДП являются относительно редким патологи-
ческим процессом, в том числе у детей. В литературе, в основном, рассматрива-
ются наиболее поздние стадии данного симптомокомплекса Существует опреде-
ленная недооценка роли ХНДП в патогенезе заболеваний верхнего отдела пище-
варительного тракта как среди терапевтов, так и среди педиатров. Это связано
прежде всего с отсутствием информации о патологическом процессе В резуль-
тате значительно страдает ранняя диагностика ХНДП, а следовательно и своев-
ременная терапия патологии у детей Проведенные научные исследования пока-
зали, что ХНДП сопутствуют большинству заболеваний верхнего отдела пищева-
рительного тракта (В.В бакланов, 1989; В В. Иванов, 1987, М.Ю Денисов, 1993)
Анатомо-физиологические особенности двенадцатиперстной кишки у
детей. Особое значение ХНДП определяется рядом особенностей двенадцати-
240
Гл<
перстной кишки у человека как биологического вида Общая длина двенадцати
перегной кишки у детей школьного возраста не превышает 24-30 см. Кишка
но фиксирована к задней брюшной стенке и поэтому малоподвижна, за исклюым
нием относительно свободных частей - луковицы и своего восходящего коленм
Наиболее прочно фиксированным отделом является нисходящее колено двена^И
цатиперстной кишки примерно до уровня расположения большого дуоденальнс^И
сосочка. Фиксация связана каке ее ретроперитонеальным расположением, тамИ
с наличием печеночно-двенадцатиперстной связки, верхне-горизонтальная вемИ
кишки тесно соприкасается с печенью и желчным пузырем Кишка не имеет брЩ
жейки и покрыта брюшиной лишь спереди Дистальная часть двенадцатипер^Я
ной кишки переходит а тощую кишку, делая небольшой поворот кверху Место ПМ
рехода двенадцатиперстной кишки в тощую кишку прочно фиксировано к диа|м
рагме дуоденоеюнальной связкой Трейтца, в этом месте кишка переходит в брюЗН
ную полость из забрюшинного пространства	Я
Анализ данных литературы, позволил выделить некоторые характерные осМ
бенности двенадцатиперстной кишки у детей, способствующие нарушениям
транспортной функции и формированию ХНДГТ	‘ м
1,	& детском возрасте в основе нарушений дуоденальной проходимости чаЯ
то лежат анатомические аномалии формы, положения и фиксации двенадцатом
перстной кишки Анатомическая синтопия двенадцатиперстной кишки у человеЯ
существенным образом отличается от всех биологических видов млекопитающим
Это отличие обусловлено вертикальным положением тела в пространстве. В р J
зультате поворот средней кишки произошел только у человека. Это один из мЯ
лодых этапов филогенеза человека как биологического вида, в связи с чем анЯ
малии ротации средней кишки встречаются чаще именно в детском возрасте. Я
2.	Процесс ротации средней кишки у человека привел к тому, что нижне-гсЯ
ризонтальная ветвь двенадцатиперстной кишки оказалась в ‘вилке" проходящем
впереди верхней брыжеечной артерии, аорты сзади и брыжейки тонкой кишкм
сверху (рис 7.3) Тесное взаимоотношение двенадцатиперстной кишки с аортойВ
верхней брыжеечной артерией, корнем брыжейки тонкой кишки при определена
ных условиях может приводить к сдавлению двенадцатиперстной кишки и к воЛ
никновению так называемой артерио-мезентериальной компрессии, которая 9
значительной мере нарушает процесс дуоденального транспорта	Я
3.	Прохождение через зону связки Трейтца нижних брыжеечных сосудов, пу«
тей лимфооттока из правой половины толстой кишки, анатомическая связь свя^
ки Трейтца с корнем брыжейки обуславливают высокую частоту ее воспалителЫ
но-склеротических изменений Особенно часто трейтциты наблюдаются у детей
в силу анатомо-физиологических особенностей лимфатической системы и кишеч-
ника. В области связки Трейтца наблюдается замедление лимфооттока, что при
незрелости лимфоидного аппарата и неспособности к локализации инфекции,
создает у детей условия для ее генерализации в области связки и мезентериаль-
ных лимфоузлов, развития неспецифического мезентериального лимфаденита,
трейтцитов и т. п Воспалительно-склеротические изменения в области связки;
Трейтца проводят к сращению восходящей части двенадцатиперстной кишки к
начального отдела тощей кишки, что в свою очередь нарушает пассаж дуоденаль*
кого содержимого	’
Педиатрические аспекты клапанной гастроэнтерологии
241
Рис. 7.3. Схема строения двенадцатиперстной кишки и окружающих ее тканей
(по W Haubrlch, 1976):
1 - общий желчный проток: 2 - луковица двенадцати перегной кишки: 3 - привратник, 4 - боль-
шой дуоденальный сосочек, 5 - панкреатический проток, 6 - верхние брыжеечные артерия и
вена, 7 - дуоденоеюнальный переход (связка Трейтца): 8 - тощая кишка
4	Тесное прилегание печени и желчного пузыря к начальному прочно
фиксированному отделу двенадцатиперстной кишки способствует выраженным
изменениям дуоденального транспорта в случаях воспалительных процессов в
этих органах. Даже умеренное увеличение размеров печени сказывается на транс-
портной функции кишки.
В поверхностных слоях слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (в
криптах и на ворсинках) располагаются эндокринные клетки кишечной гормональ-
ной системы Они обеспечивают биосинтез гормонально-активных пептидов, ко-
торые поступая непосредственно в кровь, стимулируют внешнюю секрецию под-
желудочной железы и печени, регулируя процессы пищеварения и всасывания в
тонкой кишке.
Двенадцатиперстная кишка имеет собственный функциональный сфинктер-
ный аппарат, представленный тремя сфинктерами, бульбодуоденальным, медио-
дуоденальным (Капанджи) и сфинктер Окснера Сфинктеры функционально вза-
имосвязаны и выполняют определенные функции по регулированию процессов
продвижения пищевого химуса ло кишке и смешиванию секретов желез и желчи с
химусом
242
Гл а»
Входное и выходное отверстия двенадцатиперстной кишки снабжены кла!
нами (пилорическим и дуоденоеюнальным) Пилорический клапан в детском в
расте имеет ряд особенностей4 он обособлен от самой кишки, а мышечная св*
между ними сохраняется лишь за счет тонкого слоя продольных мышечных во/
кон (гипомускулярный участок), клапан расположен не строго перпендикуляры
продольной оси кишки, а под некоторым острым углом, направленным в сторс
желудка, причем у детей этот угол больше, чем у взрослых (Н П Ефимов, 193
Перечисленные особенности способствуют дискоординации барьерной функ^
клапана у детей.	?
Сократительная функция двенадцатиперстной кишки осуществляется за с1
двух мышечных слоев Частота пропульсивных сокращений составляет 10-11
минуту, импульс сокращения исходит из водителя ритма, расположенного око
луковицы кишки Важным показателем моторной деятельности кишки являет
величина внутридуоденального давления В двенадцатиперстной кишке внуп
полостное давление наиболее высокое по сравнению со смежными органами
норме его показатели варьируют в пределах от 130 до 160 мм вещ ст, что в 1,3
раза превышает давление в желудке и тощей кишке, причем внутридуодена;
ное давление у детей превышает показатели у взрослых на 10-25 мм вод."
Величину давления наряду с активной моторной деятельностью определяет и "в
ходной” клапанный аппарат - дуоденоеюнальный. Основная роль его состоит
регулировании продвижения пищевого химуса по кишке и обеспечении пищев
рительного графика, т е оптимального взаимодействия пищевых частиц с фе
ментами пищеварительных желез и желчью.	i
Этиопатогенез хронических нарушений дуоденальной проходимое!
Учитывая вышеперечисленные факты все этиологические причины формирог
ния ХНДП условно можно подразделить на две группы: органические (или мех
нические) и функциональные
Среди органических причин Я Д Витебский (1986) выделяет 5 основу
групп 1) артерио-меэентериальная компрессия: 2) дистальный перидуоденит;
проксимальный периеюнит, 4) проксимальный перидуоденит; 5) тотальный ру
цовый перцдуоденит,	;
Эти группы патологических процессов связаны с воспалительно-склеротичв
ними изменениями в перидуоденалькой клетчатке. Спайки и умеренно выражс
ные перипроцессы в клетчатке кишки как следствие неспецифического мезент
риального лимфаденита у детей встречаются достаточно часто, хотя редко дю
ностируются
В педиатрической практике органическими причинами ХНДП могут явить
врожденные аномалии формы и положения двенадцатиперстной кишки и подж
лудочной железы, а также фиксации связки Трейтца, которые в значительной ме|
нарушают физиологический пассаж пищевого химуса
При воспалительных процессах слизистой оболочки двенадцатиперстю
кишки (дуодениты) процесс пассажа пищевого химуса нарушается в реэульта
отека и полнокровия слизистой оболочки Уменьшение внутреннего диамет|
прочно фиксированной кишки при дуоденитах по законам математического мед
пирования пассажа жидкой среды формирует ХНДП (В И Ручкин и соавт, 19Ш
Функциональные причины ХНДП более обширны но изучены недостаточь
Этиология и патогенез функциональных форм ХНДП остаются предметом ди
Педиатрические аспекты клапанной гастроэнтерологии
243
куссий В то же время именно функциональные формы нарушений дуоденальной
проходимости у детей встречаются в несколько раз чаще, чем органические. Дан-
ные литературы свидетельствуют, что среди функциональных причин нарушений
дуоденальной проходимости могут быть: поражение интрамуральных нервных
сплетений кишки, вегетативные расстройства как центрального, так и перифери-
ческого генеза, длительное и бесконтрольное применение вегетотролных, холи-
нолитических препаратов, дисрегуляция пептидергических нервных механизмов,
интестинальные дисгормонозы и т.д
Тем не менее, в клинической практике врач чаще имеет дело с сочетанными
нарушениями дуоденальной проходимости
Процесс формирования ХНДП протекает в несколько этапов Периоду пол-
ных нарушений дуоденальной проходимости, выражающихся явлениями дуоде-
нального стаза или непроходимости, предшествуют начальные этапы процесса -
компенсированные и субкомпенсированные
Первыми, компенсирующими реакциями двенадцатиперстной кишки являются.
а)	усиление интенсивности перистальтики в ответ на нарушение проходимо-
сти, что, в свою очередь, приводит к повышению внутриполостного давления (ду-
оденальная гипертензия, гипердуоденокинеэия),
б)	удлинение сроков эвакуации содержимого, т е увеличение продолжитель-
ности контакта агрессивного кислого пищевого химуса, поступающего из желуд-
ка, со слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки с формированием в ней
воспалительно-деструктивных изменений
В субкомпенсированный период появляется антиперистальтика, значитель-
но увеличивается внутриполосткое давление, развивается пилорическая клапан-
ная недостаточность, возникает дуоденогастральный рефлюкс
В период декомпенсации развивается полное истощение компенсаторных
возможностей организма, гипертензия сменяется гипотензией, гиперперисталь-
тика гипотонией, гипомоторикой, происходит расширение всего органа или его
части увеличение емкости кишки Эта стадия является собственно дуоденоста-
зом, дуоденальной непроходимостью.
Клинические особенности ХНДП у детей. Хронические нарушения дуоде-
нальной проходимости не имеют специфической клинической картины, симпто-
матика сходна с клиническими проявлениями заболеваний гастродуоденальной
зоны. Наши наблюдения за детьми с хронической гастродуоденальной патологи-
ей показывают, что нарушения дуоденальной проходимости выявляются более
чем в 90% случаев, причем компенсированная стадия диагностируется в 10%, а
субкомпексированная в 80% случаев.
Клинически у большинства детей наблюдаются боли в эпигастральной об-
ласти, натощаковые и после приема пищи. Нередко возникают приступы ост-
рых болей в животе» симулирующие картину “острого живота* Боли лри этом
выражены, имеют приступообразный характер, сопровождаются упорной тош-
нотой, рвотой пищей, а затем желчью, головными болями, подъемом темпера-
туры тела до субфебрильных и даже фебрильных значений Характерным яв-
ляется то, что прием спазмолитиков не уменьшает интенсивность болей, а иног-
да даже усиливает их Такое состояние у детей чаще всего расценивается вра-
чами как острая хирургическая патология и пациенты госпитализируются в хи-
рургические стационары
244
Oil
Эпизоды подобных приступов болей в животе встречаются в анамнезек|^И
таточно часто, до 2-3 случаев в год В настоящий момент нет сомнения, чта^Н
кие ситуации провоцируются забросом агрессивного дуоденального содерэд^М
го в желудок при значительном спонтанном подъеме внутридуоденального^^И
ления Пусковым моментом в таких случаях становятся физические лерегрЗ^Н
грубые погрешности в питании (переедание, злоупотребление некоторыми
ми продуктов), кишечные паразитозы и тд
Из диспелтических признаков у детей на первый план выступают ynoq^H
тошнота как результат высокого внутридуоденального давления, отрыжка,
вкус горечи во рту, рвота с примесью желчи и тд4 У каждого третьего больн^И
наблюдаются нарушения характера стула, в основном, запоры Следует отмет^И
что при ХНДП диспепсия носит стойкий и упорный характер»
Практически всегда диагностируются признаки вегетативной дисфунк^И
обычно, с преобладанием активности парасимпатического отдела вегетативйИ
нервной системы. Дети эмоционально лабильны, часто утомляются, у них спИ
дает успеваемость в школе.	зИ
Диагностика ХНДП строится по определенной схеме; а) предварительной
или скрининг-диагностика б) окончательная диагностика с использованием н|И
более информативных методов исследования для установления характера и урЗИ
ня нарушений дуоденальной проходимости.
На стадии предварительной диагностики ХНДП используют наиболее достмЯ
ные методы исследования, направленные на выявление явных последствий мВ
рушенного дуоденального транспорта, дуоденальная гипертензия, дуоденогадВ
ральный и гастроэзофагеальный рефлюксы морфологические изменения слиМ
стой оболочки пищеварительного тракта, нарушение моторно-эвакуаторной фуЯ
кции желудка и двенадцатиперстной кишки и тд	Я
Предварительная диагностика основывается на данных поэтажной маномЛ
рии На начальных стадиях ХНДП при поэтажной манометрии выявляется скрЯ
тая или изолированная дуоденальная гипертензия, что свидетельствует об удлЯ
нении сроков прохождения содержимого по двенадцатиперстной кишке и усилЯ
нии ее перистальтики Барьерная функция привратника при этом не страдает. Д
последующем наблюдается стойкая дуоденальная гипертензия с формирован Я
ем недостаточности привратника (и/или кардии), что приводит к дуоденогастралЯ
ному или гастроэзофагеальному рефлюксам При декомпенсированной стадий
ХНДП наблюдается дуоденальная гипотензия
Это исследование рекомендуется дополнять нагрузочной пробой путем ввей
дения в просвет двенадцатиперстной кишки 80-100 мл теплой воды под действам
ем силы тяжести (дуоденокинезометрия) Чем выше внутридуоденальное давлей
ние. гем меньше будет скорость продвижения жидкости, и тем меньший ее объем
пройдет в двенадцатиперстную кишку за единицу времени
С целью объективизации данных поэтажной манометрии и для выявления
степени дуоденогастрального рефлюкса одновременно проводится биохимичес-
кий анализ натощакового желудочного содержимого Следует отметить, что ме-
тоды биохимического исследования натощакового желудочного содержимого не
лишены недостатков, в частности, как и при всех зондовых методах исследова-
ния во время введения зонда стимулируется заброс содержимого двенадцати-
перстной кишки в желудок из-за возникновения рвотного рефлекса
-ГЬдиатрические аспекты клапанной гастроэнтерологии	245
t С помощью простого метода злектрогастрографии и более сложных радио-
нуклидных методик можно выявить эвакуаторную дисфункцию желудка, связан-
ную с нарушением дуоденального транспорта и повышением интрадуоденально-
Ю давления Разработана методика непрерывной радиогастродуоденографии с
использованием стандартного завтрака, меченного изотопом Тс№
Реальную возможность оценить состояние смежных с двенадцатиперстной
Шишкой органов дает ультразвуковая диагностика Разработаны методики ультра-
звуковой диагностики состояния стенки двенадцатиперстной кишки и дуоденога-
сгрального рефлюкса.
Предварительные методы диагностики ХНДП, констатируя наличие патоло-
гии. не дают ответа на вопрос о конкретном варианте этих нарушений в каждом
отдельном случае Поэтому окончательная диагностика ХНДП основывается на
рентгенологическом обследовании, которое позволяет выявить механический ком-
понент нарушения проходимости по двенадцатиперстной кишке.
К рентгенологическим исследованиям у детей следует подходить осторожно
в силу высокой инвазивности этого метода (радиоактивное облучение растущего
организма) Рентгенологическая диагностика верхнего отдела пищеварительного
тракта должна проводиться по строгим клиническим показаниям
1,	Наличие стойких клинических проявлений ХНДП (упорный, длительный
болевой синдром, выраженные и стойкие дислептические явления снижение мас-
сы тела),
2	Отсутствие или недостаточный клинический эффект от консервативного
лечения в течение последних 3 лет,
3.	Значительная дуоденальная гипертензия (свыше 200 мм вод ст) и высо-
кая интенсивность дуоденогастрального рефлюкса (концентрация желчных кис-
лот в натощаковом желудочном содержимом более 2 мг/мл),
4.	Частые (более 2-3 раз в год) обострения заболевания
В В. Иванов. Н.А Пятерикова (1066) рекомендуют проводить рентгенологи-
ческое исследование поэтапно
На I этапе проводят обзорную дуоденографию на зонде Этот метод, по мне-
нию авторов, являясь одним из самых простых и доступных, позволяет провести
дифференциальную диагностику между органическими и функциональными пода-
яниями двенадцатиперстной кишки при ХНДП Во время исследования особое
внимание обращают на
время продвижения оливы дуоденального зонда по двенадцатиперстной киш-
ев и перехода ее через дуоденоеюнальный клапан,
форму зонда, соответствующую форме двенадцатиперстной кишки;
расположение зонда относительно тел позвонков (топическое расположение
двенадцатиперстной кишки)
При оценке полученных результатов патологическими изменениями двенад-
цатиперстной кишки органического характера считают случаи, когда олива зонда
че проходит за дуоденоеюнальный переход в течение 1,5 ч, а также имеются из-
менения формы и соотношения частей двенадцатиперстной кишки,
II этапом рентгенологического исследования является зондовая дуоденогра-
.оия с контрастным веществом При оценке полученных данных следует учиты-
вать
скорость продвижения контрастного вещества по двенадцатиперстной кишке,
246
наличие ‘депо’ бариевой взвеси в просвете кишки, его величину фор^И
расположение,
имеющийся рефлюкс контрастного вещества в желудок, время его вознм^Н
вения, величину и признаки отличия от "физиологического'’ рефлюкса вслед
реакции на введение зонда;
наличие рентгенологических признаков дуоденита и перидуоденита, выя^И
ние симптома “крепостной стены”,
симптом “вертикального уровня'’ контрастного вещества в различных уч^М
ках двенадцатиперстной кишки,
симптом ‘просветления”,	ЗН
нарушение формы, фиксации и соотношения частей двенадцатиперст^Н
кишки	нИ
Ш этап - зондовая дуоденография в условиях искусственной гипотонии.
Несмотря на высокую информативность и точность в постановке диагнсИ
ХНДП, метод контрастной зондовой дуоденографии не всегда позволяет с увер(Я
ностью установить наличие нарушений дуоденальной проходимости или отвеИ
путь этот диагноз В связи с этим используют дуоденографию в условиях искусе
венной гипотонии В качестве релаксанта предпочтительно использование раст Л
ров метацина и но-шлы в разведении 10 мл 2% новокаина, которые вводятся^
просвет двенадцатиперстной кишки через дуоденальный зонд (Ю»П Ипатов, 19ЕМ
Рентгеновские снимки обязательно должны лровизодиться в прямой и косЯ
проекциях с нагнетанием контрастной взвеси под контролируемым давление»
Хронические нарушения дуоденальной проходимости в компенсированной и с^В
компенсированной стадиях не создают абсолютного анатомического препятствЛ
для продвижения контрастной взвеси в тонкую кишку Поэтому при нагнетании
бариевой взвеси с большой интенсивностью под неконтролируемым давлением
имеющиеся причины нарушений проходимости могут быть просмотрены ЛучццЯ
ориентиром для определения уровня внутриполостного давления, которое ока!
эывается достаточным для преодоления причины нарушений, служат результата
поэтажной манометрии (внутридуоденальное давление после нагрузки) ш
ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ КЛАПАННОЙ ПАТОЛОГИИ Я
В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ	|
Решение вопросов консервативной коррекции клапанной патологии имеет]
важное значение е реабилитации детей с заболеваниями органов пищеварения и|
способствует более раннему наступлению ремиссии, удлинению ее продолжив
тельности, а в перспективе - выздоровлению пациента	П
Организация рационального питания. Диета как фактор печения гастрозн|1
терологической патологии применяется столь давно, что стала неотъемлемой!
частью любых рекомендаций Многолетний опыт доказывает, что основным дие-Ч
тическим правилом при любом заболевании ЖКТ у детей, в том числе и лри кла-J
панной патологии, должно быть следующее* “Дать больному ребенку возможность;
получать удовольствие от пищи”.	м
Важнейшим требованием при организации рациональной диеты детей с кла-J
панными нарушениями является условие дробности питания Пожалуй, ‘‘золотым’’
Педиатрические аспекты клапанной гастроэнтерологии
247
Правилом” здесь следует признать совет Я Д. Витебского* То что вы раньше съе-
дали за один раз, теперь разделите на два приема'" Для снижения нагрузки на
транспортную функцию двенадцатиперстной кишки кратность приема пищи дол-
жна составлять 5-7 раз в сутки, небольшими по объему порциями Не следует
принимать пищу позднее 19-00-20 00 и, тем более, в часы, отведенные для сна
Поздний прием пищи способствует значительному снижению показателей pH в
желудке, “кислотному удару” по слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки
Больному рекомендуется избегать длительных перерывов в приеме пищи, мак-
симальный интервал между едой не должен превышать 3-3,5 ч.
Одномоментный обильный прием пищи является крайне нежелательным. Зто
может способствовать срыву компенсаторных возможностей двенадцатиперстной
кишки Ребенок должен есть не торопясь, тщательно пережевывая пищу. Про-
должительность приема пищи пациента с клапанной патологией должна быть не
менее 25-30 мин. Родителям необходимо обращать внимание на го, чтобы дети
не ели всухомятку.
Известные представления о значении дуоденогастрального рефлюкса в па-
тогенезе гастродуоденальной патологии у детей позволяют утверждать, что пи-
щевые продукты, способствующие значительному желчееыделению, не рекомен-
дуются в диетическом питании Это животные и растительные жиры, жаренные
на жирах продукты» яичные желтки, икра, редька, репа и некоторые другие про-
дукты, Значительно провоцируют заброс дуоденального содержимого в желудок
также цельное молоко и алкоголь, последний - даже в незначительном количе-
стве. Следует ограничить употребление шоколада, кофе, какао, пряных и острых
блюд
Прием пищи целесообразно начинать с продуктов, содержащих слабые орга-
нические кислоты Это может быть глоток кислого сока (яблочного, ткемалевого
и др К разведенного по вкусу яблочного уксуса, небольшой кусочек лимона, со-
леного огурца и тд Через 3-5 мин следует продолжить основной прием пищи
Такие рекомендации связаны необходимостью поступления в двенадцатиперст-
ную кишку в самом начале ритуала приема пищи кислого желудочного содержи-
мого, восстаноапивающего нарушенный тонус клапана привратника
Диета обязательно должна учитывать характер кишечных расстройств, име-
ющихся у пациента. Анатомическая и функциональная связь между толстой и
двенадцатиперстной кишками имеет не только прямую гидравлическую зависи-
мость через зону дуоденоеюнального перехода проходят пути оттока лимфы и
крови из кишечника Таким образом, ликвидация застойных явлений е толстой
кишке с помощью диетотерапии играет несомненную роль. При запорах следует
увеличить в рационе количество грубой растительной клетчатки за счет овощей
каш темных сортов, отрубей
Особое место в диетотерапии детей с хронической патологией верхнего от-
дела пищеварительного тракта отводится использованию молочных продуктов
Рекомендуется исключить употребление цельного коровьего молока как сильного
стимулятора секреции; перед сном в 21 00-22.00 полезны кисломолочные про-
дукты в небольшом объеме - 0,5 стакана (напиток должен быть комнатной тем-
пературы).
Категорически противопоказаны сильногазированные напитки (пепси-кола
фанта и др ). Весьма вредным является длительное употребление жевательной
248
Tj
резинки (белее 15-20 мин), так как при этом значительно усиливается кисЯЦ^И
продукция в желудке.
Правильная организация питания в большинстве случаев способна
проблему рационального печения детей с клапанной патологией пищеваритз^И
ноги тракта без прибегания к медикаментозной терапии, что особенно важно
растущего детского организма
Особенности лечебного режима» Основной целью лечебных меропрю^И
должно быть устранение причин нарушения дуоденальной проходимости и
мализация внутриполостного давления в пищеварительном тракте Больным'^И
дует избегать резких наклонов туловища, физических упражнений с натуживмИ
ем, глубокими наклонами, задержкой дыхания, подъемом тяжестей С другой
роны, легкая динамическая нагрузка вызывает у детей активацию и норма
цию моторной деятельности верхнего отдела пищеварительного тракта, след^И
тельно, прогулка на свежем воздухе после еды оказывает весьма благотворив
воздействие	зИ
При клапанной патологии горизонтальное положение тела рекомендуе^В
принимать не ранее чем через 2-2,5 ч после еды, что, в особенности, откоси^Н
к ужину. Следует, по возможности, избегать сна на спине и левом боку, в тамИ
положении усиливается заброс дуоденального содержимого в желудок. При здЯ
деногастральной и, особенно, гастроэзофагеальной рефлюкрной болезни, гол£И
ная часть постели должна быть выше ножной на 15*20°, спать нужно на Дос^И
точно высокой подушке. Однако при этом следует избегать деформации шеи|Я
время сна, для чего желательно использовать специальные ортопедические гЯ
душки.	Г~Я
Особенности медикаментозной терапии» Основополагающим принцигиЯ
лечения пациентов с клапанной патологией является коррекция вегетативной дВ
сфуккции и нормализация нарушенного равновесия между симпатическим и пИ
расимпатическим отделами вегетативной нервной системы. Признаки вегетатиМ
ной дисфункции выявляются более чем у 80% пациентов с функциональными зИ
болеваниями ЖКТ, что вызывает необходимость включения в комплекс медим
ментозной терапии вегетотропных препаратов избирательно воздействующих#
тот или иной отдел вегетативной нервной системы
В педиатрической практике предпочтение следует отдавать препаратам pal
тигельного происхождения* при ваготонин - настойка плодов лимонника, кор^
женьшеня экстракт элеутерококка и др , при симпатикотонии * настои и отвар
шалфея, боярышника, корня валерианы, травы пустырника, багульника, звери
боя и др В сложных случаях могут быть использованы фармацевтические cpei
ства * ново-пассит, седуксен, элениум и др.	<
При стойкой недостаточности привратника с дуоденогастральным рефлю
сом рекомендуется назначать препараты, связывающие компоненты рефлюкт
та (желчные кислоты) в просвете желудка энтеросгель смекта, фосфалюгел|
холестирамин, билигнии, полифенам (курс не более 10 дней). Препараты для сю
зывания желчных кислот назначают до приема пищи за 30-40 мин, а также н
ночь Достаточно эффективны в связывании желчных кислот в просвете желудю
пшеничные отруби, которые назначаются длительно, особенно, при наклонности
к запорам
Педиатрические аспекты клапанной гастроэнтерологии
249
С целью нормализации моторно-эвакуаторной функции пищеварительного
Лрпкта широко применяется домперидон (мотилиум), который является антагони-
стом периферических допаминовых рецепторов В отличие от метоклопрамида,
Мотилиум не проникает через гематоэнцефалический барьер и фактически пи-
Шен побочных эффектов Назначается в дозе от 0,25 до 1 мг/кг 3-4 раза в день
|ц 15-20 мин до еды и перед сном, виде суспензии - в дозе 2,5-5 мл на 10 кг
Массы тела 3-4 раза в день (в 5 мл суспензии содержится 5 мг домперидона).
Домперидон не следует сочетать с назначением антацидов, так как для его вса-
сывания необходима кислая среда, а также с антихолинергическими препарата-
ми, которые нивелируют эффект домперидона Курс лечения 2-3 нед
Перспективно использование при терапии клапанной недостаточности цисап-
рида (координакс} Препарат повышает тонус кардиального клапана, улучшает
Пищеводный клиренс, усиливает моторику пищеварительного тракта, способству-
ет устранению дуоденогастрапьного и гастроэзофагеального рефлюксов, а также
гипокинетической дискинезии толстой кишки Детям назначается по 200 мг/кг 3-
4 раза в сутки Суспензию дозируют при помощи прилагаемой пипетки, градуиро-
ванной на кг массы тела При лечении нарушений верхнего отдела пищевари-
гельного тракта координакс принимают не позднее чем за 15 мин до еды и, если
нужно, перед сном с каким-либо питьем
При высоком интрадуоденальном давлении прокинетики назначать не реко-
мендуется, так как в подобных случаях препарат повышает тонус двенадцати-
перстной кишки и, следовательно, усиливает дуоденогастральный рефлюкс.
Применение средств ло улучшению защитных функций слизистой оболочки
келудка и двенадцатиперстной кишки играет не менее важную роль. Для этого
«пользуют лекарственные средства, стимулирующие секрецию слизи (сукраль-
оат, отвар корня солодки, семени льна, смекту и др.), улучшающие регенератив-
ные и трофические свойства слизистой оболочки (сол косе рил, актовегин, вита-
нины группы В и др). Следует включать в лечение препараты калия и магния с
ем, чтобы восполнить их дефицит в слизистой оболочке пищеварительного трак-
а (магне В9, аспаркам и др.)
При клапанной патологии не рекомендуется использование некоторых лекар-
ственных средств, например, желчегонных препаратов Это связано с тем, что
1рименение желчегонных средств стимулирует секрецию желчи, усиливает жел-
•евыделение и неизбежно увеличивает заброс дуоденального содержимого, ос-
новным компонентом которого является желчь, в желудок со всеми вытекающи-
ми из этого последствиями. Нецелесообразно назначение больным с клапанной
недостаточностью и слабостью замыкательных структур миотропных спазмоли-
тиков и холинолитиков.
Специальные методы лечения и физиотерапия. Эффективным способом
восстановления дуоденальной проходимости являются лечебные промывания
двенадцатиперстной кишки. Метод представляет собой модифицированное дуо-
денальное зондирование, производимое один раз в неделю (на курс 4 процеду-
ры), с введением в просвет кишки жидких лекарственных форм с щелочной реак-
1ией Это могут быть антисептические растворы, растворы антибиотиков, бакте-
риофаги или отвары трав (зверобой, корень аира, солодки, шалфей и др,) Лечеб-
ные промывания двенадцатиперстной кишки назначаются с целью уменьшения
250

воспалительных явлений ее в слизистой оболочке, уменьшения внутридуодей^
ного давления, нормализации желчеоттока.	*	|
Особо важное значение в лечении клапанных нарушений имеет физиот4
пия Среди традиционных процедур в настоящее время широко применяют^
клинической практике тепловые процедуры - озокеритовые или парафинен
аппликации, синусоидальные модулированные токи, ультразвук, диатермии
переднюю брюшную стенку, а также длительное ночное применение сухого те
на живот	|
Нормализация моторики верхнего отдела пищеварительного тракта возм
на путем чреэкожной многоканальной программируемой электростимуляции ;
надцатиперстной кишки с подачей электрических импульсов пачками с часто
8-12 в мин, что соответствует частоте сокращения кишки, в течение 10-15 mi
Хороший терапевтический эффект может быть достигнут с помощью леч
ной физкультуры, особенно при функциональных формах нарушений дуодена
ной проходимости, обусловленных вегето-висцеральными расстройства)
Уменьшение дуоденальной гипертензии отмечается при исходном коленно-лад|
ном или коленно-локтевом положении тела В комплекс лечебной физкульту
рекомендуется включать упражнения на укрепление мышц передней брюи»
стенки, дыхательной мускулатуры, средних и мелких мышечных групп, а та*
упражнения на улучшение диафрагмального дыхания.	«
Несомненное значение имеют иглорефлексотерапия, психотерапия, в резу!
тате применения которых может быть достигнут более ранний и продолжите;
ный терапевтический эффект.	!
Реабилитация детей с клапанными расстройствами. Курсы реабилита{
онных мероприятий должны быть направлены на устранение причин, вызыва
щих нарушения дуоденальной проходимости и клапанной несостоятельное*
Известно, что для обострений заболеваний органов пищеварения характерна i
сенняя и осенняя сезонность. Поэтому курсы противорецидивного лечения дот
ны проводиться в конце лета (август) и зимы (февраль) и заканчиваться к при
полагаемому периоду возможных обострений. Нецелесообразно дожидаться i
ступления обострения и только тогда приступать к лечению.	}
Обычно в комплекс реабилитационных мероприятий включают диетотер
пию, коррекцию вегетативных расстройств, лечебные промывания двенадцаз
лерстной кишки, физиотерапию (тепловые процедуры и ночное применение cyi
го тепла на живот), оптимальную медикаментозную терапию (прокинетики, пр
параты, улучшающие трофику слизистой оболочки кишечника), фитотерапию;
этот период ребенку назначается облегченный режим, с исключением, по возмс
ности, перенапряжений и стрессовых ситуаций	\
Таким образом, коррекция клапанной патологии у детей должна быть ком
лексной. Необходим индивидуализированный подход к лечению в зависимое
от лежащих в основе заболевания причин в соответствии с формой и стади
компенсации процесса Основные усилия должны быть направлены на тераго
основного заболевания с обязательным улучшением процессов дуоденально
транспорта
Глава 8
ПОРАЖЕНИЕ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА
ПРИ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Пищеварительный тракт - это основной путь для поступления аллергенов
to внутреннюю среду организма. Все отделы пищеварительной системы, так же
как и кожа, дыхательные пути и другие органы подвержены развитию в них ал*
лергических реакций. В основе поражения ЖКГ лежит специфическое аллерги-
ческое воспаление, разрушение энтероцитов тучных клеток, высвобождение
большого количества гистамина и других биологически активных субстанций
Неполноценность системы кишечной цитопротекции, обусловленная у де*
гей раннего возраста морфофункциональной и иммунологической незрелостью,
аллергическое повреждение клеток слизистой оболочки, сопутствующие заболе-
ания органов пищеварения способствуют массивному поступлению аллергенов
о внутреннюю среду организма, поддерживая тем самым хроническое течение
топического дерматита.
На основании проведенных нами эпидемиологических исследований установ-
лено, что 88,3% больных с аллергодерматозами имеют признаки поражения ор~
"внов пищеварения* болевой абдоминальный синдром, диспепсию, кишечные рас-
стройства и др. Наиболее значимыми факторами, предрасполагающими к фор-
мированию гастроинтестинальной патологии у детей с аллергодерматозами сле-
дует считать сочетанную наследственную отягощенность по настроентерологичес-
ой и аллергической патологии, отягощенный перинатальный анамнез (аборты и
ыкидыши у матери ребенка, гестоз второй половины беременности, резус- или
чВО-конфликт, недоношенность и др.)
Патогенетически важным для развития гастроинтестинальной патологии яв-
1яется неадекватное (несбалансированное, одностороннее) питание матери в
юриод беременности, ранний перевод грудного ребенка на смешанное или ис-
•усственное вскармливание, раннее (до 5 месяцев жизни) введение прикорма,
неимущественно в виде каш на коровьем молоке, и ранний (до 1-1.5-летнего
озраста) перевод на общий для всей семьи стол.
Особенности течения патологии органов пищеварения у
больных с аллергодерматозами в возрастном аспекте
В грудном и раннем возрасте нарушения функционирования пищеааритель-
<ой системы у пациентов с аллергодерматозами дебютируют в первые месяцы
кизни Ранние симптомы выражаются системными дисфункциями, чаще в виде

F^H
кишечных расстройств (упорные и длительные запоры, неустойчивый сту^М
редко метеоризм, обильное отхождение газов, послабление стула), ynopni^^M
гиваний и рвоты, либо сочетанием этих синдромов В ряде случаев пояМ^М
кишечных расстройств связано со вскармливанием продуктами, содерхя^Н
облигатные аллергены (соки, некоторые виды овощей и фруктов)
Эквивалентом гастроинтестинальных нарушений в раннем возрасте сй^Н
считать эпизоды необоснованного беспокойства, плача и крика ребенка |^Н
кормления молочными смесями, заканчивающиеся рвотой съеденной пш^Я
успокоением после рвоты
Наряду с описанной симптоматикой, у каждого десятого пациента груд^М
раннего возраста может развиваться клинически выраженное “острое" те^^Н
гастроэнтерологической патологии Подобное течение болезни обычно свял^Я
поступлением в организм энтеральным путем причинно-значимых аллергеЦ^И
преимущественно продуктов, содержащих коровье молоко Симптомы забот^Н
ния развиваются стремительно, в течение нескольких часов, напоминая см^Н
инфекционный гастроэнтерит, протекающий с диареей, лихорадкой, рвотой.;ЗЯ
тически всегда на фоне этого наблюдается обострение кожного атоггическогоМ
цесса с развитием диффузной эритемы, мокнутия и выраженного зуда УН
У детей дошкольного и школьного возраста поражение ЖКТ приобряН
хроническое течение с устойчивыми функциональными расстройствами Иям
дования, проведенные автором, позволили выделить два варианта течениям
пезни 1) с болевым абдоминальным синдромом и отчетливой органной
матикои, 2) малосимптомное, латентное течение	^Лм
При преобладании в клинике болевого абдоминального синдрома у бопУМ
наблюдаются постоянные или периодически возникающие боли в животеЛиИ
имущественно натощак или вскоре после приема пищи. Сочетанный хара|Я
болей (натощаковые + ранние + поздние) обычно наблюдается у школьникам
длительным стажем основного заболевания (более 3-5 лет) и выраженнымиД
менениями слизистой оболочки пищеварительного тракта Характерной осоЯ
ностью является то, что у большинства детей, несмотря на длительный стахЯ
болевания, отсутствует классическая сезонность болевого синдрома >Я
Следует заметить, что выраженность кожного процесса, сильный зуд всеЯ
психологически доминируют среди жалоб у больных с аллергодерматозами, ниЯ
пируя проявления болевого абдоминального синдрома. Врач должен помнить, Я
наличие болевого синдрома удается выявить только при тщательном расспросм
Наряду с болевым абдоминальным синдромом наблюдаются устойчивые дк
пептические явления, связанные с нарушением моторно-эвакуаторной и клала
ной функций верхнего отдела пищеварительного тракта’ отрыжка, тошнота, сь
женив аппетита, изжога, реже - горечь во рту и тд После употребления в пи|
продуктов, содержащих причинно-значимые аллергены, у пациентов вначале г
является чувство тяжести, дискомфорта в животе, “подташнивание", сниже^
аппетита, а затем возникают неинтенсивные, тянущие или давящие боли в эпиг
стральной или околопупковой области
У больных, которые придерживаются рекомендованной лечебной диеты, т
чение гастроэнтерологической патологии чаще протекает малосимптомно и б
лее благоприятно У этих пациентов субъективные проявления болезни “скудны|
и нестабильные, однако, при тщательном сборе анамнеза практически в половЯ
1жение пищеварительного тракта при аллергических заболеваниях
253
Е|учаев удается ретроспективно выявить эпизодические, кратковременные
в животе, дискомфорт после приема пищи Замечено, что частота появле-
ищечных расстройств при малосимптомном течении болезни в 2 раза реже,
ри выраженном болевом течении патологии
I подростковом и юношеском возрасте в течении заболевания преобла-
болевой синдром с выраженной диспепсией и нарушением стула (запоры,
говение поносов и запоров) Синдром диспепсии весьма устойчив и с тру-
юддается терапевтической коррекции
1ри лабораторно-инструментальном обследовании пациентов воспалитель-
строфические изменения слизистой оболочки пищеварительного тракта ди-
тиру ются практически во всех случаях, Удельный вес органических заболе-
i увеличивается с возрастом Установлено, что у детей от 4 до 7 лет доля
заболеваний в структуре патологии составляет 64 3% случая, а к 10-15 го-
жа достигает 97,0%
йстоморфологическое исследование биоптагов слизистой оболочки двенад-
ерстной кишки указывает на наличие диффузного дуоденита Более чем в
1ине случаев структурные изменения слизистой оболочки протекают с до-
эованием суб- и атрофии Характерной особенностью морфологической кар-
слизистой оболочки кишечника является диффузная выраженность клеточ-
кой инфильтрации, В ряде случаев констатируется высокое содержание в ин-
фильтрате эозинофильных гранулоцитов по всей толщине собственной пластин-
ки. а также появление эозинофилов в межкрилтальном пространстве и в ворсин-
ках, где они в норме не встречаются
У детей со значительными изменениями в структуре слизистой оболочки киш-
им (дистрофия ворсинок, отек, склерозирование и клеточная инфильтрация) ато-
пический кожный процесс протекает тяжелее, шире спектр сенсибилизации, при-
мем в 100% случаев наблюдается пищевая полисенсибилизация (прежде всего, к
белкам коровьего молока)
Функциональные расстройства желудка и начального отдела тонкой кишки
выявляются у всех больных Секреторные нарушения лри этом не бывают изоли-
рованными, а сочетаются с двигательными дисфункциями и рефлюксной патоло-
гией В базальных условиях кислотопродукция повышена у каждого третьего ре-
бенка Дуоденогастральный рефлюкс как маркер клапанной патологии выявляет-
ся в 51,0% случаев Моторные расстройства начального отдела тонкой кишки
диагностируются у 92,8% больных, из них гиперкинезия - в 78,6% случаев.
Роль гастроинтестинальной гиперреактивности в поражении
органов пищеварения
Гастроинтестинальная гиперреактивность - это универсальная характерис-
тика чрезмерной активизации агрессивных факторов воздействия на слизистую
оболочку, проявляющаяся повышенной кислотно-пептической активностью, уско-
ренной моторно-эвакуаторной деятельностью и патологическим дуоденогастраль-
ным рефлюксом, В этом процессе могут иметь значение и другие факторы агрес-
сии, например, инфицирование Н pylori
Деятельность ЖКТ детей первого года жизни адаптирована исключительно
для лактотрофного, аутолитического питания Естественное вскармливание оп-
254
П
ределяет правильное внеутроб^И
развитие пищеварительной систи^Н
окончательное формирование гаМ
рой завершается лишь к 6-6 го^И
жизни. Перевод ребенка на смег^И
ное или искусственное вскармпм^И
ние в силу морфофункциональнаИ
иммунологической незрелости лИ
приводит к проникновению в орга'нЯИ
больших количеств чужеродных аЩ
тов и, прежде всего, формируем
сенсибилизация к белкам коровыИ
молока
При искусственном вскармлиИ
нии. раннем введении лрикормЙД
других пищевых продуктов в знаЯ
тельной степени активизируются эД
менты агрессивного воздействиями
слизистую оболочку' несвоевремегЯ
начинают функционировать в полнЯ
объеме париетальные клетки жел$
ка, повышается их чувствительной
к интестинальным гормонам и меди
торам, и. как следствие, эначителы
Рис. 8.1. Характер повреждения слизис-
той оболочки пищеварительного тракта
при агпергодерматозах
1 - детергентный эффект 2 - водно-электро-
литный перенос, 3 * увеличение бактериально*
го потока 4 - повреждение соединений эпите-
лия, эффект ‘решета’
увеличивается продукция соляной кислоты. Избыточное количестве гистамина
крови у больных с атопическим процессом приводит к избыточной чувствител
нести как самих париетальных клеток, так и эффекторных клеток воспаления. Н
рушается моторно-эвакуаторная функция верхних отделов пищеварительной
тракта, увеличивается время контакта кислого пищевого химуса со слизистой обе
ломкой, разрушается поверхностный слой слизи	/
Генетическая детерминированность атопии и ряда элементов агрессивная
воздействия на слизистую оболочку (количество париетальных клеток, их чувстД
тельность и др), совокупность патофизиологических изменений, воэникающи
при переводе ребенка на искусственное вскармливание или при употреблены
причинно-значимых аллергенов с пищей, приводят к конечном итоге к наруше
нию системы кишечной цитопротекции Изменяются гидрофобные свойства слад
зи, уменьшается секреция бикарбонат-ионов незрелыми эпителиоцитами, что, riq
нашему мнению» способствует “пробиванию'’ избыточным количеством водород!
них ионов слизистого слоя и поверхностного эпителия, порождая эффект "решей
та” (рис. 6.1) Нарушается физиологическое равновесие между пролиферацией И
апоптозом поверхностного эпителия Более молодые клетки вырабатывают слизы
с неполноценными физико-химическими свойства (чем быстрее идет регенерат
ция, тем хуже качество слизи), снижая барьерную функцию слизистой оболочкил
Таким образом, гастроинтестинальная реактивность, проявляющая избыточч
ной активацией агрессивных факторов воздействия на фоне несостоятельности
системы кишечной цитопротекции является одним из ведущих компонентов в naj
тогенеэе пищевой аллергии Своевременное выявление гиперреактивности ЖКТ
Поражение пищеварительного тракта лри аллергических заболеваниях
255
Клинико-лабораторные критерии гастроинтестинальной гиперреактивности
Стойкий болевой абдоминальный синдром, натощаковый характер болей
* Повышение кислотопродукции желудка (pH менее 1.6)
|>лерергическая реакция париетальных клеток слизистой оболочки желудка
Ускоренная мотормо-эвакуаторная активность начального отдела тонкой кишки (гилердуоде*
дежиназия)
|Дуоденогастральный рефлюкс
у детей с алпергодерматоэами имеет важное значение для назначения оптималь-
ной патогенетической терапии-
Клиническая картина при гастроинтестинальной гиперреактивности имеет
Характерное течение Симптомы поражения ЖКТ появляются в первые месяцы
жизни, что клинически проявляется дисфункциями кишечника» частыми срыгива-
ниями и рвотой Заболевание протекает со стойким и отчетливым абдоминаль-
ным синдромам - боли в животе достаточно выражены, локализуются преимуще-
ственно в околопупковой области эпигастрии и правом подреберье, носят чаще
натощаковый или сочетанный характер, усиливаясь после приема острой, грубой
пищи и продуктов, содержащих причинно-значимые аллергены У части детей
могут наблюдаться язвенноподобные боли. Среди диспепгических проявлений у
больных отмечаются тошнота, изжога привкус горечи ео рту.
Все перечисленные симптомы косвенно указывают на гилерацидность же-
лудка и моторно-энакуаторные расстройства. Следует подчеркнуть исключитель-
но важную роль агрессии кислотно-пептического фактора при дискоординации
моторной деятельности двенадцатиперстной кишки и желудка на фоне слабости
клапанного аппарата привратника в патогенезе воспалительно-деструктивных из-
менений слизистой оболочки пищеварительной системы. Нарушение основных
функций ЖКТ, в том числе и цитопротективной, под влиянием врожденных и при-
обретенных факторов, по-видимому, является одной из ведущих причин раннего
формирования и хронизации аллергодерматозов, что доказано нашими исследо-
ваниями Мы считаем, что коррекция повышенной гастроинтестинальной реак-
тивности должна обязательно учитываться при планировании терапевтической
стратегии и тактики лечения ребенка с аллергической патологией кожи.
Новые подходы к реабилитации детей с аллергической
патологией с учетом поражения органов пищеварения
Ключевые положения комплексной терапии патологии пищеварительного
тракта у детей с алпергодерматоэами заключаются в следующем
1	Соблюдение лечебного питания с учетом пищевого спектра сенсибилиза-
ции и особенностей органного поражения органов ЖКТ,
2	Терапевтическая тактика определяется с учетом исходных клинических и
морфофункциональных особенностей ЖКТ. Лечение проводится длительно и от-
меняется при достижении стойкой клини ко-лабораторной ремиссии,
3	Последовательный, этапный подход к лечению гастроэнтерологической
патологии - определение объема терапии а зависимости от функционального со-
стояния (гастроинтестинальной реактивности) и продолжительности заболевания;
256
4	Выбор методов лечения определяется врачом с учетом конкретной кл!
ческой ситуации (индивидуальный подход)
Разработана этапная программа реабилитации детей с аллергодерм.
зами и поражением пищеварительной системы, учитывающая характер г
роинтестинальной реактивности Первый этап программы соответствует <
стрению гастроэнтерологического заболевания. Обычно этот период совпг
ет с обострением кожного атопического процесса и продолжается в сред
от 1 до 2 нед Второй этап - период стихания обострения гастроэнгерол
ческой патологии и улучшения состояния кожных покровов в пораженных*
пастях имеет среднюю продолжительность от 1 до 3 мес. Третий этап реа
литации - период ремиссии, ее продолжительность может быть различно
определяется характером течения основного заболевания, а также наличу
триггерных факторов.
$
Общие положения	>
Необходимо определить рациональный режим сна и бодрствования, вк
чая обязательный дневной отдых не менее 1-1,5 ч. После еды (обед, ужин
следует принимать горизонтальное положение тела в течение 2-3 ч Ребенок р
жен погулять на свежем воздухе не менее 30-40 мин (с целью профилактики}
торно-эвакуаторных нарушений и рефлюксной патологии).	.
Детям противопоказаны физические нагрузки, вызывающие скачкообразное;
вышение внутрибрюшного давления и, следовательно, способствующие нарушен!
моторики пищеварительного тракта (работа в наклонном положении тела, подня
тяжестей, резкие прыжки, интенсивный бег).
Исключение активного и пассивного курения - важнейший пункт реабилита
энных мероприятий при патологии органов пищеварения. При активном курении]
банный дым растворенный в слюне, и продукты неполного сгорания табака nonaj
ют в пищеварительный тракт. Эти вещества являются токсичными для слизис!
оболочки желудка: они приводят к расслаблению мышц привратника и кардиальм'
клапана, тем самым инициируя клапанные расстройства. Табачный дым также,1
ляясь ирритантом для дыхательных путей, усиливает продукцию общего IgE *
Фармакологическое и химическое щажение. Некоторые лекарственй
препараты непосредственно повреждают слизистую оболочку пищеварительж
тракта. Должен быть исключен бесконтрольный прием таких безрецептурныхч
карственных средств как ацетилсалициловая кислота и ее производные, пара!
тамол и его аналоги, препараты, содержащие значительное количество спщ
(концентрированные настойки, бальзамы и др.), сульфаниламиды, некотор
антибиотики (например, тетрациклинового ряда)
Немаловажным является условие ограничения контакта с неслецифичес
ми химическими раздражителями (лаки, краски, химикаты и тп ) При мытье i
суды для ребенка с аллергическим поражением пищеварительного тракта cnej
ет использовать только хозяйственное мыло и пищевую соду Не рекомендуе!
применять синтетические моющие средства попадая во внутрь организма, с
могут явиться причиной местных аллергических реакций и оказывать непоср<
ственное токсическое воздействие на энтероциты
Поражение пищеварительного тракта при аллергических заболеваниях
257
Агрессивным фактором для слизистой оболочки ЖКТ является злоупотреб-
ление жевательной резинкой во-первых, в состав некоторых низкокачественных
резинок входят красители, стабилизаторы и др вещества, являющиеся облигат-
ными аллергенами, во-вторых, при длительном мониторинге pH желудка было
Доказано, что у пациентов с патологией верхних отделов пищеварительного трак-
М при использовании резинки более 10-15 мин или натощак значительно возра-
стает кислотность желудочного сока»
Особенности лечебного питания
При разработке диетотерапии следует учитывать элиминационный характер
ритания с учетом пищевого спектра сенсибилизации, клиническое течение забо-
Г вания, а также уровень органного поражения пищеварительной системы
При планировании лечебного питания основным принципом является гипо-
Аллергенность диеты. Показано, что с возрастом спектр пищевой сенсибилиза-
ции не только не уменьшается, а наоборот, расширяется Во многих случаях бе-
|успешность терапии основного заболевания и стабильность клинических симп-
томов поражения ЖКТ, по нашему мнению, связана с игнорированием больным и
•io родителями принципа гипоаллергенности питания. Из диеты следует исклю-
чить продукты с перекрестными аллергенными свойствами (например, лесные
Орехи при пыльцевой аллергии к березе, продукты подсолнечника при аллергии к
•го пыльце, мед и тд X
Организация питания должна учитывать органное поражение пищеваритель-
ного тракта и быть направлена на уменьшение или устранение болевого абдоми-
нального синдрома, нивелирование диспептических явлений, нормализацию сек-
реторных и моторно-эвакуаторных нарушений (гастроинтестинальной реактивнос-
ти), восстановление белкового, углеводного, жирового и электролитного обмена
Поскольку при атопическом дерматите в ЖКТ имеют место значительные
Морфологические и функциональные нарушения, то важнейшей частью рацио-
нального питания является механическое, химическое и термическое щажение
•пиэисгой оболочки пищеварительного тракта
Так как у значительной части больных выявляются нарушения секреции и
моторики гастродуоденальной области (гастроинтестинальная гиперреактив-
ность), то питание в период обострения должно быть дробным и частым, до 4-
• раз в день, небольшими по объему порциями Частые приемы пищи позволяют
наиболее полно использовать антацидные свойства самих пищевых продуктов»
Межпищевая пауза не должна превышать 4 ч Не следует также принимать пищу
позднее, чем за 3 ч до ночного сна, а тем более в часы, отведенные для сна
Одномоментный обильный прием пищи (переедание) крайне нежелателен. Роди-
тели и сам ребенок должны следить за тщательным пережевыванием пищи
Категорически запрещается еда всухомятку, употребление газированных на-
питков, углекислый газ которых значительно стимулирует секрецию Необходи-
мым является исключение из диеты экстрактивных веществ, острых приправ, со-
леных и маринованных блюд, которые вызывают повышение проницаемости сли-
зистой оболочки и являются облигатными аллергенами Исключение экстрактив-
ных веществ достигается путем замены мясных бульонов супами на овощных от-
Мрах, жареных овощей и мяса - вареными и паровыми блюдами
I - 9731
258
При клапанных расстройствах прием пищи следует начинать с предяМ
содержащих слабые органические кислоты, с целью пищевой стимуляции
ных замыкательных структур Это может быть небольшой глоток кисловатогц^И
к которому нет аллергии, разведенного по вкусу яблочного уксуса,
Непременным условием лечебного питания является нормализация
ты толстого кишечника При запорах следует увеличить употребление
тов, богатых растительной клетчаткой. Предпочтение следует отдавать сй^И
в особенности кабачкам, патиссонам, свекле, тыкве - при условии, что к ниЗИ
непереносимости В рацион питания детей, страдающих запорами, обязатеМ
следует включать пшеничные отруби, мукофальк, чернослив, курагу. Я
Фармакотерапия
Успех в лечении атопического заболевания во многом зависит от индиеИ
ально подобранной медикаментозной терапии, которая должна способствоЯ
уменьшению воспалительных изменений слизистой оболочки (патогенетичеЯ
терапия), стабилизации и повышению защитных свойств пищеварительной»
темы (пищеварительного барьера), нормализации измененных функций оргЛ
пищеварения. Предлагаем использовать этапную схему лечения, составлеЛ
в зависимости от длительности заболевания и характера функциональных»
стройств ЖКТ (схемы 8-1, 8-2)
Базисная терапия Морфологические исследования слизистой оболом
верхних отделов ЖКТ показали что основным признаком аллергического восЯ
ления является инфильтрация поверхностного эпителия эозинофилами, ллазЗ
цитами (клетками-продуцентами IgE) и тучными клетками, дегрануляция котом
приводит к выбросу биологически активных веществ и активизации процесд
протеолиза. Поэтому всем больным с поражением пищеварительной систЛ
показано применение базисных препаратов - стабилизаторов мембран клеток!
Кетотифен (задитен) ограничивает высвобождение медиаторов вослалеш|
уменьшает миграцию эффекторных клеток воспаления в очаг поражения кЗ
лечения не менее 2-3 мес	<В
Кромогликат натрия (налкром) стабилизирует мембраны тучных клеток ч|
рез угнетение фосфодиэстеразы, накопление цАМФ и блокирование лоступгй
ния Са2* в клетку, вследствие чего тормозится высвобождение гистамина и ле|
котриенов. Налкром назначают детям от 2 мес до 2 лет по 20-40 мг/кг мае!
тела в 3-4 приема; старше 2 лет - по 1 капе (100 мг) 4 раза в сутки за 15 ми
до еды По достижении терапевтического эффекта доза может быть снижен
до минимума, обеспечивающего отсутствие симптомов заболевания (в средне,
100-300 мг/сут). Курс не менее 2-3 мес	]
Восстановление цитопротективных свойств слизистой оболочки. В ком|
лексе мероприятий, направленных на борьбу с с атопическими заболеваниями, о
новным является лечение, направленное на восстановление нормального пищев,
рительного барьера слизистой оболочки ЖКТ На начальной ступени, в первые дя
недели лечения заболевания, целесообразно использовать системные антацид
(маалокс, альмагель, фосфалюгепь и др ), которые обладают нейтрализующими:
адсорбирующими свойствами Позднее, начиная со второй ступени, более эффе!
тивными средствами для решения этой проблемы являются цитопротекторы
жжение пищеварительного тракта яри аллергических заболеваниях	259
Схема $-1. Схема этапной терапии патологии органов пищеварения у детей с
неизмененной гастроинтестинальной реактивностью
Объем терапии	Этапы терапии		
	Этап!	Этап О	Этап Ш
		Питьевое печение минеральными водами, физиотерапия, фитотерапия (корень солодки, аира, алтея, семя льна и др), ЛФК и массаж	
	Коррекция полостного пищеварения и компенсация панкреатической недос- таточности (панкреатин, креон панциграт и др), коррекция дгсбиоценоза кишечника, по показаниям жетегонные средства, физиотерапия и др		
Вегепготропная терапия		Медикаментозная коррекция вегетативных расстройств с учетом дисфункции вегетативной нервной системы	
Прокинетики	Коррекция моторнояэеакуаторной функции ЖКТ и рефлексных расстройств мотишум координакс на курс 3-4 нед		
Цитолротекторы		Восстановление системы кишечной цито- протекции и противовоспалительная терапия сукральфат. мизопростол и да. на курс 3-8 нед. далее фитотерапия 2-3 раза в год (корень солодки аира семя льна и др)	
Антациды	Маалокс, ал>магель, фосфалю гель и др		
Базисная терапия		Кетотифен или налкром на курс от 3 до 6 мес	
Диета	Щадяо₽я диета с учетом спектра сенсибилизации		
Направление терапии			
Сукральфат (вентер) представляет собой алюминиевую соль сульфатирован*
ной сукроэы (дисахарида). Препарат ускоряет заживление слизистой оболочки пу*
тем образования протективнопо барьера, блокирует обратную диффузию водород*
ных ионов, обладает вяжущим и антацидным действием. Назначается в таблетках
или гранулах по 0,25-0,5 г 3 раза в день за 30-40 мин до еды. курс 4-6 нед
В качестве перспективного цитопротектора может также использоваться ми-
зопростол (цитотек) - синтетический аналог простагландина Е1 Препарат стаби-
лизирует слизистый барьер, особенно при хроническом воздействии повреждаю-
260
Схема 8-2. Схема этапной терапии лри гастроинтестинальной гиперреактив!
Объем терапии	Этапы терапии		
	Этая1		Этап (1	Этап Ш
		Фитотерапия (корень солодки, аира, алгеЩ семя льна и др), питьевое лечение минмМ ральными водами, физиотерапия ЛФК иЦ массаж			»яМ	
	Коррекции полостного пищеварения и ком- пенсация пвикреаттмеекой недостаточности (панкреатин, креон. панцитрат и др). кор- рекция эюбиоценоза кишечника; физио- терапия и др				
Адсорбенты рефлюктатоэ	Энтеросгель, смекта, холестирамин, анта- циды (фосфаяогель, атъмагегъ и ДР		'IB	
Про кинетики	Коррекция моторно-эвакуаторных нарушений и рефлюксной	Д патологии мотилиум, координакс на курс 3-4 нед, повторить курсу Д через 2-3 мес после первого курса 		 ГМ		
Антисе кратерные средства	Снижение агрессивности факторов воздействия на слоистую оболочку При ваготонии селективные М-хол^но/мтиси (пиронзепин) курс 4-8 нед При С»иоэти<отонии блокаторы Н.-гистаминоеых рецепторов (ранитидин, фамотццин и др.), курс 4^8 нед .. _ . 			--				Л
Вегетотропная терапия		Медикаментозная коррекция вегетативныхЯ расстройств с учетом дисфункции вегета- Ч| тивной нервной системы	П	
Цито протекторы		Восстановление системы кишечной цито~ Я протекции и лротивоспалительная терапият|1 сукра.гъфат, мизопростол, препараты кол- лоццногс висмута и др на курс 3-8 нед, 7 далее фитотерапия 2-3 раза в год (корень* солодки, аира, семя гьна и др )	,!	
Базисная терапия		Кетотифем или натром на курс от 3 до 6 ме	
Диета	п^дяиря диета с учетом спектра сенсибилизации		
			 направление терапии =>	< 						 " 	 " ’			
щих факторов Мизопростол назначается 4 раза в день во время приема лиц
курс 4-6 нед
Хорошие результаты получены при применении препаратов коллоидного висму!
Опыт лечения детей с атопическим дерматитом и поражением пищеварител
ного тракта показал, что у 80.8% пациентов на фоне базовой и цитопрогективн^
терапии регресс симптомов заболевания наступает к концу 3 недели от начая
лечения исчезают боли в животе, уменьшаются диспептические явления, улу^
'Поражение пищеварительного тракта при аллергических заболеваниях
261
ищется аппетит Однако, по данным эндоскопического и морфологического ис-
следований воспалительные изменения слизистой оболочки к этому времени не
Претерпевают значительного обратного развития, что указывает на многофактор-
ность формирования патологии и необходимость длительной (не менее 6-9 мес)
Комплексной терапии
Коррекция гастроинтестинальной гилерреактивности. Терапия патологии
Органов пищеварения изменяется при выявлении гастроинтестинальной гипер-
реактивности, когда отмечается избыточное воздействие на слизистую оболочку
агрессивного кислотно-пептического фактора на фоне моторно-эвакуаторных на-
рушений и дуоденогастрального рефлюкса (схема 8-2) Задачи терапии заключа-
ются в следующем.
1)	снижение базальной секреции и предупреждение гиперсекреторной реак-
ции в ответ на секретогенные стимулы,
2)	нормализация моторно-эвакуаторных нарушений пищеварительного тракта,
3)	коррекция клапанных расстройств и химическая нейтрализация рефлюк-
тагов в вышележащие отделы,
4)	активация защитных свойств слизистой оболочки
Блокада агрессивных факторов воздействия. Как отмечалось ранее, при
гастроинтестинальной гиперреактивности отмечается значительная активизация
воздействия агрессивных факторов на слизистую оболочку (повышение секре-
ции соляной кислоты, пепсина, моторно-эвакуаторные нарушения, дуоденогаст-
ральный рефлюкс и др.) Для снижения интенсивности секреции водородных
ионов париетальными клетками желудка и их повышенной чувствительности мо-
кет быть использовано два пути 1) торможение непосредственного ацетилхоли-
нового влияния на секреторную клетку; 2) блокирование Н2-рецепторов гистами-
на в париетальных клетках
Главным стимулятором секреции водородных ионов париетальной клеткой
является гистамин Его эффект связан с влиянием на комплекс “рецептор-аде-
нилатциклаза”. Данный рецептор получил обозначение Н2-рецептор. Связывание
<-рецептора с гистамином и активация аденилатциклазы с последующим мета-
болизмом цАМФ является основным путем стимуляции секреции кислоты Аде-
нилатциклаза, в свою очередь, активирует Н*Ж*-АТФазу - фермент, специфичес-
ки для париетальных клеток, локализующийся в секреторных канальцах клеток
стимуляция париетальной клетки гистамином увеличивает аффинность ионов
алия к клеточной мембране и таким образом, при наличии хлорида калия вокруг
-екретирующей поверхности, калий обменивается на протон, который выходит из
1ариетальной клетки. Уровень базальной секреции имеет циркадный ритм и. как
доказали научные исследования, контролируется импульсами постоянно посту-
юющими с эфферентных волокон блуждающего нерва за счет ацетилхолинового
влияния на рецепторный аппарат в кислотопродуцирующую область слизистой
колонки желудка.
Пирензепин (гастроцепин) вызывает селективную блокаду мускариновых ре-
зелторов, находящихся в клетках слизистой оболочки желудка Следует отметить
по пирензепин порой оказывается лучшим из прочих антисекреторных средств,
юскольку не влияет на секрецию бикарбонатов слизистой оболочкой Эти наблю-
дения подтверждает тот факт, что интенсивно секретирующая бикарбонаты сли-
зистая оболочка более устойчива к различным повреждающим агентам, чем пло-
262
хо секретирующая Гастроцелин назначается перед едой за 30 мин с небольш»
количеством воды, дошкольникам по 12,5 мг 2 раза в день, школьникам по 25'
2 раза в день (утром и вечером); курс лечения от 4 до 6 нед	>
Блокаторы Н7-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин и др ) - селе
тивные быстродействующие антисекреторные средства, тормозят как базальну(
так и стимулированную секрецию соляной кислоты в желудке, уменьшают объе
желудочного секрета и содержание в нем кислоты и пепсинов Назначать блок
торы следует в случаях превалирующего гистаминового влияния, высокой кисг^
то продукции, гиперергической ответной реакции на стимуляцию, при нарушен™
ощелачивающей функции антрального отдела желудка В педиатрической пра
тике ранитидин назначают детям старше 8 лет по 150 мг 2 раза в день после ед|
утром и вечером Фамотидин назначается по 40 мг один раз в день на ночь, ку$
лечения от 4 до 6 нед.	' $
Наряду с перечисленными антисекреторными средствами среди фармаце
тических препаратов существуют блокаторы Н4/К*-АТФазы (блокаторы "лротоннс
помпы”) Однако, опыт использования этих препаратов в педиатрии как за руй
жом, так и в нашей стране крайне невелик. Мы считаем, что использование этг
средств возможно лишь после получения достоверных клинических результате!
Выбор антисекреторных препаратов зависит от характера вегетативной ди>
функции у больного с атопическим дерматитом. Опыт показывает, что при вагот
нии наилучшей комбинацией является вентер + гастроцелин, а при симпатикотв
нии * вентер * блокатор Н^рецепторов гистамина У детей с сочетанными форма
ми аллергии (атопический дерматит, бронхиальная и гастроинтестинальная гипер
реактивность), в связи с преобладанием парасимпатической импульсации, возмог
но рекомендовать назначение именно селективных М-холинолитихов (пирензели
+ атровент) Эта комбинация будет способствовать нормализации показателей по
роговой чувствительности бронхов и реактивности пищеварительной системы. *
Коррекция моторноовакуаторных и клапанных нарушений. При функц^
опальных расстройствах пищеварительного тракта и клапанной (рефлюксной
патологии хорошо зарекомендовали себя прокинетики - препараты, повышающие
тонус гладкой мускулатуры и нормализующие тем самым функциональные ра«
стройства во всех отделах ЖКТ.	I
Из блокаторов допаминовых рецепторов предпочтение отдается домперидо
ну (мотилиум) Он назначается детям до 6 лет по 0,25 мг/кг, старше 6 лет - по &3
10 мг 2-3 раза в день за 15*20 мин до еды и однократно перед сном, курс з4
4 нед Мотилиум показан пациентам, страдающим запорами, дискинезией жел|
чевыводящих путей по гипотоничёски-гипокинетическому варианту.	,|
При сочетании функциональных нарушений верхних отделов ЖКТ с сицдро|
мом раздраженного кишечника и диареей более оправданным является назначе|
ние цисаприда (координакс). Это средство способствует освобождению ацетилхо|
лина в межмышечных нервных ганглиях ЖКТ. Координакс назначают детям до 6 лей
в дозе 0,15-0,3 мг/кг массы тела, старше 6 лет - по 5-10 мг за 15-20 мин до еды]
2 раза в день; курс 2-3 нед	|
Коррекция последствий дуоденогастрального рефлюкса включает назна|
чение адсорбентов для связывания компонентов дуоденального рефлюктата иЯ
прежде всего, желчных кислот при попадании их в желудок Это могут быть анта|
циды, смекта, энтеросгель, холестирамин, активированный уголь и др. ПрелараЧ
Поражение пищеварительного тракта при аллергических заболеваньях
263
ты назначают в возрастной дозировке 3 раза в день за 30-40 мин перед приемом
пищи и на ночь, в 21 00-22.00 Курс 7-10 дней. Хорошим адсорбирующим эф*
фектом обладают отруби, которые разрешается назначать длительно, прерыви-
стыми курсами по 1-1,5 мес Отруби достаточно хорошо стимулируют моторную
функцию кишечника, поэтому они особенно полезны в случаях, сопровождающих-
ся запорами
Фоновая (симптоматическая) терапия решает несколько задач.
1) коррекции полостного пищеварения и компенсации панкреатической не-
достаточности,
2) нормализации моторных нарушений кишечника и желчевыводящих путей,
3) коррекции дисбиотических сдвигов и восстановления эубиоза кишечника.
Учитывая, что при атопическом дерматите нарушается полостное пищеваре-
ние, в комплексной терапии используются ферментные препараты Выбор заме*
стительных средств следует проводить тщательным образом не следует назна-
чать комплексные препараты в цветной оболочке, при непереносимости белка
коровьего молока и говядины не показаны ферменты, полученные из крупного
рогатого скота с невысокой степенью очистки Рекомендуются - панкреатин, эн-
зистал, дигестал и др. Исследования показали, что наибольшей эффективнос-
тью обладает микрокапсулированный панкреатин (креон) Препарат принимают
по 1-2 капе 3 раза в день во время еды, запивая большим количеством воды
Грудным детям следует смешивать содержимое капсулы с овощным или фрукто-
вым пюре. Назначать ферментные препараты следует “тренировочным* курсом;
по 5-7 дней с перерывом в лечении в 3-5 дней Общая продолжительность фер-
ментной терапии не должна превышать 3-4 нед
Назначение желчегонных средств должно быть строго обоснованным Несмот-
ря на то, что в большинстве случаев у пациентов выявляются нарушения моторики
желчевыводящих путей, застой и сгущение желчи, терапия должна.быть направле-
на, преаде всего, на уменьшение выраженности воспалительных изменений сли-
зистой оболочки тонкой кишки Неплохой желчегонный эффект можно получить,
используя физиотерапевтические методы. При стойком холестазе в период стиха-
ния воспалительных изменений предпочтительно назначение желчегонных средств
синтетического происхождения (никодин, циквалон и др), а также гидрохолерети-
ков (минеральная вода) В таких случаях желчегонные средства следует сочетать
с прокинетиками (мотипиум в возрастной дозировке на 2-3 нед).
Коррекция дисбиоценоза кишечника должна строиться по строго индивиду-
альным схемам. Не следует злоупотреблять как антибактериальной терапией, так
и использованием биопрепаратов. При стойких изменениях микробного пейзажа
кишечника следует применять биопрепараты новых поколений’ биовестин и био-
вестин-лакто на сое, хилак форте, линекс, энтерол и др сроком не менее 2-3
мес При дистальных колитах используют местное лечение микроклизмами, хо-
рошие результаты получены при ректальном введении полифитового масла мКы-
зыл-Май’ (Казахстан)
Физиотерапевтическое лечение. При назначении физиотерапевтических
методов у детей с заболеваниями органов пищеварения учитывают не только их
рефлекторное воздействие, но и местный противовоспалительный эффект Для
нормализации кислотообразующей функции желудка репарации слизистой обо-
лочки, коррекции метаболических и микроциркуляторных процессов, восстанов-
264
Глава’
пения функций сопряженных органов используют синусоидальные модулирован]
ныв токи (СМТ-терапия), дециметровые (ДМВ-терапия) и сантиметровые (CMS
терапия) волны, электросон, ультразвук (УЗ-терапия), переменное и постоянна
магнитное поле, индуктотермию.	И
Физиотерапевтические методы показаны как в процессе стихания обостри
ния (в острый период применение местных физиопроцедур ограничено), так ил
период реконвалесценции Используют различные физические факторы, выбей
не следует ограничивать одной методикой. В комплекс реабилитационных мерой
риятий включают 2-3 курса физиотерапевтического лечения в год, особенно Ji
периоды предполагаемого обострения	Ч
Применение физиотерапевтических методов при гастроинтестинальной nil
тологии у детей с аллергодерматозами направлено на уменьшение выражеяноа
ти воспалительного процесса, улучшение трофики тканей, восстановление фунй
ции центральных и периферических органов регуляции	т
Электросоя назначают для коррекции функционального состояния централы
ной и вегетативной нервной системы: у детей улучшается общее состояние, нор*
мализуется сон, отмечается положительная динамика кожного процесса ИспольЗ
зуют импульсные токи низкой частоты (5-10 Гц) с применением аппаратов "Элект?
росон”. Процедуры проводят ежедневно или через день, на курс 10*12 процедура
Синусоидальные модулированные токи нормализуют моторику пищеварительной
го тракта оказывают выраженное противовоспалительное действие. Применяют п<£
перечное расположение электродов: анод спереди на эпигастральную область, катод
- сзади паравертебрально на область сегментов Th5-Th8, на курс 10-12 процедур J
Микроволны дециметрового диапазона назначают при хронических воспали-
тельных изменениях в желудке и начальном отделе тонкой кишки, используя ап-
парат “Ромашка’. Преимущество имеет методика воздействия на эпигастральную
область Продолжительность процедуры от 6 до 12 мин Проводят процедуры
ежедневно или через день, на курс 8-10 процедур. Положительный эффект на-
блюдается при воздействии на воротниковую зону, при этом используют прямоу-
гольный излучатель для дистанционной методики.
Ультразвуковая терапия проводится детям старшего возраста. Наряду с ор<|
тивовоспалцтельным эффектом, ультразвук оказывает гипосенсибилизирующей
воздействие. Для лечения применяют излучатель аппарата УЗТ с рабочей поверх
хностью 4 см2. Процедуры проводят через день, на курс 8-10 процедур. Противо-
показания болевой синдром, эрозивно-язвенные изменения слизистой оболом^
ки, кровоточивость.	|
Лазеротерапия оказывает болеутоляющее, противовоспалительное и трофи-
ческое действие Показаниями к ее назначению являются эрозивно-язвенные из-
менения слизистой оболочки Лазерное воздействие производится через пере-
днюю брюшную стенку контактно-зеркальным методом на эпигастральную об-
ласть Число процедур определяется индивидуально и обычно не превышает 7-’
8, Используются гелий-неоновая лазерная установка или магнито-лазерный те^
рапевтический аппарат
Хороший терапевтический эффект отмечается при озокеритовых или пара*
финовых аппликациях на различные области живота, на курс 10-12 процедур
ежедневно или через день
Поражение пищеварительного тракта при аллергических заболеваниях
265
В нашей клинике хороший противовоспалительный эффект получен с исполь-
зованием лечебных дуоденальных промываний В качестве средств для лечеб-
ного промывания используют раствор фурацилина 1 5000, щелочную минераль-
ную воду Процедура проводится 1 раз в неделю, на курс лечения 4 процедуры.
Питьевое лечение минеральными водами У детей с атопическими забо-
леваниями и патологией пищеварительного тракта в период ремиссии следует
применять питьевое лечение минеральными водами Считается, что минераль-
ная вода обладает противовоспалительным действием, нормализует моторную и
секреторную функции желудка и кишечника, повышает ’‘выделительную” функцию
слизистой оболочки тонкого и толстого кишечника
Наиболее приемлемы в период стихания обострения и в период ремиссии воды
с малой минерализацией без углекислоты* Питьевое лечение можно начинать пос-
ле выписки из стационара в домашних условиях Минеральная веда назначают
дифференцированно, в зависимости от функционального состояния желудка
Больным с гиперацидностью и ускоренной моторикой следует рекомендовать
воды малой минерализации (Карачинская-2, Смирновская, Слаеяновская, Ессен-
туки №4 и др*); в этом случае минеральную веду принимают в теплом виде (+30-
35*С), без газа, за 1-1,5 ч до приема пищи 3 раза в день
При сохраненной кислотообразующей функции желудка воду следует прини-
мать также в теплом виде, без газа за 30-40 мин до еды 3 раза в день Курс ле-
чения минеральными водами должен быть не менее 30-45 дней
При склонности к запорам рекомендуется принимать минеральные воды, со-
держащие ионы магния и сульфатов (Ессентуки №17, баталинская, Арзни и др*),
их назначают 3 раза в день до еды в слегка подогретом виде (+30-35”С), а при
стойких, выраженных задержках стула - более холодными (+20-25вС)
Фитотерапия. Определенное место в программе реабилитации детей с ал-
лергодерматозами и заболеваниями пищеварительного тракта занимают лекар-
ственные растения с антикиспотными свойствами, их целесообразно сочетать с
фитопрепаратами обволакивающего и репаративного действия (алтей, лапчатка
прямостоячая, ромашка, лен и др) Следует учитывать индивидуальную непере-
носимость лекарственных растений
В случае функциональных расстройств, проявляющихся повышением секре-
торной активности желез желудка (гиперреактивность), следует использовать ра-
стительное сырье, угнетающее секрецию: корень девясила высокого, корень ал-
тея, семена льна посевного, траву зверобоя и др
При применении сборов целесообразно вводить в них сырье противовоспа-
лительного действия (зверобой, шалфей) и седативного свойства (валериана,
пустырник, цветы календулы)
При гипермоторике желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочной и ду-
оденальной гипертензии используют отвар травы зверобоя (20,0 200,0 по 1/4 ста-
кана 3 раза в день за 30 мин до приема пищи), настой листьев мяты перечной
(5,0 200,0, по 1 стол л 3-4 раза в день до приема пищи), отвар корней и корне-
вищ девясила (16,0 200,0, по 1 стол л* 3 раза в день) Каждый препарат назнача-
ется отдельно или в равных количествах с настоем корня валерианы или насто-
ем травы пустырника
При гиперреактивности пищеварительного тракта терапевтическое значение
имеют препараты таких лекарственных растений, как отвар травы зверобоя
266	Гла
(10.0:200,0, по 72 стакана 3 раза в день, курс 1-2 мес с перерывами по 7-14 дне
возможно в сочетании с травой пустырника в равных количествах в виде наст
или отвара (10 0 200.0, по 74-1/г стакана 3 раза в день после .еды через 104
мин); отвар корневищ и корней девясила (16,0 200,0, по 1 стол.л 3 раза в дем
настой алтейного корня (6,0.200,0. по 1 стол л 3 раза в день), и особенно xoj
шо смешивать в равных частях с отваром трав зверобоя (10,0:200,0) и принима
по 2 стол-л. в теплом виде 2-3 раза в день перед едой Отвар корневищ аи
(10,0*200 0, по 1/4 стакана 3 раза в день) эффективен при недостаточности ка
диального клапана и длительной изжоге	J
При соблюдении лечебного питания, устранении управляемых факторов рй
ка, на фоне базисной и цитопротективной терапии к исходу 3-8 нед от нача)
печения наступает регресс клинических и лабораторных признаков заболевай?
Результаты наблюдений показывают высокую эффективность предложенного а
горитма этапной реабилитационной программы для детей с патологией пище<
рителького тракта, учитывающей функциональный тип реагирования.
Глава 9
ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА
Патогенная роль гельминтов и других паразитов общеизвестна Для выбора
правильного лечения в каждом конкретном случае необходимо точно установить
вид глистной инвазии Диагностика гепьминтозов основывается на клинико-эпиде-
миологических данных, результатах эндоскопических, рентгенологических и, глав-
ным образом, лабораторных исследований Среди последних важное значение
имеют различные копроовоскопические методики, исследование желчи, крови и т д
При идеальной организации наиболее целесообразно осуществлять лечение
больных паразитоэами в специализированном гельминтологическом стационаре.
Показанием для госпитализации в условия соматического или инфекционного от-
деления служит наличие сопутствующих заболеваний, тяжелое общее состояние
больного, указания на аллергические реакции, лекарственную непереносимость
ПРОТОЗОЙНЫЕ ИНВАЗИИ
Лямблиоз
Лямблиоз (гардиазис) - распространенное протозойное забопевание.встре-
чающееся у лиц любого возраста Лямблиоз относится к паразитарным заболе-
ваниям, возбудители которых ведут зависимый образ жизни и существуют за счет
хозяина (человека и некоторых животных) Почти полное отсутствие эпидемиоло-
гических мероприятий в отношении лямблиоза привело к высокой инвазирован-
ности лямблиями населения, особенно детей 8 ряде районов России инвазиро-
ванность достигает 90-100%
Лямблии (Lamblia intestinaiis, Glardia lambtia) имеют две стадии развития - ве-
гетативную и цистную Вегетативные формы лямблий (трофозоит) - очень подвиж-
ны, имеют грушевидную форму (в профиль - серповидную, называемую обычно
‘долькой лимона'*), длину 9-21 мкм, ширину 5-15 мкм Для лямблии характерна
двухсторонняя симметрия, ее тело покрыто оболочкой - пелликулой, протоплазма
прозрачна без вакуолей В передней закругленной части тела лямблии находится
присасывательный диск (перистома) в виде чашеобразного вдавления, 2 ядра, 4
лары жгутиков. Меущу ядрами проходят опорные стержневые нити (а кс ост и ли) Дви-
жения лямблий имеют поступательный или вращательный характер за счет жгути-
268
Глава?
ков Размножение происходит путем деления продольной двойной щелью, трофо-
зоиты удваиваются каждые 9-12 ч (Pickering L К , Engelkkk Р J , 1988) По данным
М М. Соловьева (1966), процесс деления занимает 15-20 мин
Цисты - неподвижные формы лямблий, предназначенные для существова-
ния во внешней среде Они имеют овальную форму, длину 10-14 мкм, ширину
7,5-10 мкм, двухконтурную прозрачную оболочку. Зрелая циста имеет 4 ядра, ак-
состили Цисты, также как и вегетативные формы, способны к делению Цисты,
отличаются выраженной кислотоустойчивостью	'
Эпидемиология. Лямблии распространены во всех странах мира, уровень за-
болеваемости колеблется в пределах 0 5-18% Среди детей пораженность лямбли-
ями регистрируется в пределах 27-70% До последнего времени считали, что только
человек является резервуаром инфекции Сейчас доказано, что лямблии могут па-
разитировать в организме собак, кошек, бобров и, возможно, других животных
Цикл развития паразита представляется следующим образом Заглоченные
цисты проходят не изменяясь под влиянием желудочного сока, в тонкую кишку,
преимущественно в проксимальную часть, те в те места, где наиболее активно
совершается процесс полостного и пристеночного пищеварения, и всасывается
большая часть углеводов, белков жиров, витаминов, минеральных солей и мик-
роэлементов. Здесь оболочка лямблий растворяется под действием щелочного
кишечного сока и они превращаются в вегетативную форму, размножаясь про-
дольным делением Конечные продукты гидролиза пищевых веществ, скаплива-
ющиеся в области щеточной каемки в процессе пристеночного пищеварения, не-
доступны для кишечной микрофлоры из-за плотного прилегания ворсинок друг к
другу В то же время лямблии способны откачивать питательные вещества и раз;
личные ферменты непосредственно из щеточной каемки, а следовательно, вме-
шиваться в процесс мембранного пищеварения и быть причиной его нарушения
В местах локализации лямблий через некоторое время появляются отеч-
ность, умеренная воспалительная реакция слизистой оболочки, дегенеративные
и атрофические изменения
От больного человека во внешнюю среду выделяется огромное количество
цист лямблий 1 г фекалий ребенка может содержать 214800 цист, а 1 г фекалий
взрослого - до 12 млн цист (за одни сутки - более 18 млрд) Подсчитано, что трех-
месячный ребенок, страдающий энтероколитом, за сутки выделяет от 300 до 900
млн лямблий Цисты лямблий, выделяясь с калом, могут сохранять жизнеспособ-
ность во влажной среде до 66-70 дней В увлажненном кале они сохраняются до 3
недель, в водопроводной воде - до 3 мес Используемые для очистки воды обыч-
ные концентрации хлора не оказывают губительного воздействия на цисты лямб-
лий
Наиболее частый путь заражения - вода и пища, загрязненные цистами лямб-
лий (инокуляционная доза для взрослых - 10-100 цист). Лямблии могут переда-
ваться и от человека к человеку, ”из рук в руки”, при наличии фекального загрязне-
ния окружающей среды Обращает на себя внимание тот факт, что у всех детей,
имеющих вредную привычку держать пальцы во рту. грызть ногти, карандаши, руч-
ки и тд , в 100% случаев обнаруживаются лямблии С учетом устойчивости цист
лямблий к воздействиям внешней среды, особенно при нарушении гигиенических
мероприятий, становится очевидной высокая степень вероятности заражения чле-
нов семьи больного лямблиозом и детей в дошкольных детских коллективах
Паразитарные заболевания же лу дочи о кишечного тракта
269
Если вопрос о паразитировании лямблии в гонкой кишке является однознач-
но решенным, то пребывание и размножение их в других отделах кишечника, в
желчевыводящей системе остается спорным Клинические и экспериментальные
данные ряда исследователей позволяют констатировать, что лямблии обитают в
желчных путях, желчном пузыре, непосредственно воздействуя на их слизистую
оболочку Некоторые исследователи (Bemzich) считают желчь необходимой сре-
дой для жизнедеятельности лямблий Структурно-морфологические изменения
желчных ходов, а также токсическое воздействие продуктов распада и жизнедея-
тельности простейших на печень могут приводить к образованию абсцессов пе-
чени - одному из трех основных клинических симптомов лямблиоза (абсцессы
печени, диарея, дистрофия - по A F Mahmoud, 1983) Патологоанатомическая
картина гепатобилиарной формы лямблиоза характеризуется развитием участ-
ков воспалительной инфильтрации печеночной ткани с образованием мелких аб-
сцессов, формированием холангита, воспалительных и деструктивных измене-
ний стенки желчного пузыря Имеются сообщения о нахождении лямблий в сли-
зи, в изъязвленных участках толстой кишки (Н 6. Щупак, 1939) и удаленных чер-
веобразных отростках (Э Г Клейн и соавт, 1986)
Патогенетические изменения в организме человека при лямблиозной инва-
зии могут быть представлены следующим образом
-	травматизация лямблиями слизистых оболочек кишечника и желчных путей;
-	изменение биохимических процессов в пораженных тканях органов пище-
варения и включение стресс-активирующих факторов и нейротрансмиттеров с
развитием типовых реакций - нарушения обмена белков, углеводов, липидов; ак-
тивация Хагеман-зависимых реакций, фосфолиполиза усиление лизосомальной
проницаемости; активация рецепторного аппарата клеток (no Н Н. Кузнецову);
-	повреждение тканей двенадцатиперстной и тонкой кишки, желчных ходов,
печени с развитием атрофии слизистых оболочек, образованием микроабсцес-
сов и тд.;
-	изменение микробного пейзажа кишечника,
-	усугубление ферментной недостаточности и нарушение процесса метабо-
лизма белков, жиров, углеводов;
-	развитие процессов мальабсорбции,
-	развитие моторно-эвакуаторных нарушений в билиарной системе и кишеч-
нике, формирование стойких дискинезий,
-	снижение выработки секреторных IgA, истощение иммунитета4
-	возникновение и закрепление висцеро-висцерапьных и висцеро-кутанных
патологических связей,
-	накопление продуктов дисмегаболизма, в том числе за счет субстанций
распада жизнедеятельности простейших и включение общих и резервных адап-
тационных систем с выделением стресс-лимитирующих гормонов и нейротранс-
миттеров, приводящих к угнетению СРО, активации антипротеолиза, блокирова-
нию Хагеман-зависимых реакций, антифосфолиполизу блокированию рецептор-
зав исим о го и потенциал-зависимого проникновению Са** в клетку, снижению ли-
зосомальной проницаемости, активации рецепторного аппарата клеток, ответ-
ственного за их функциональное ингибирование (по Н Н. Кузнецову)
Клиника Лямблиоз может протекать бессимптомно, субклинически и в кли-
нически выраженной форме. По клиническому течению большинство исспедова-
270	Главе
_ ___ _____________ __ ____ _ _ - - ___________ __ - __ ___ ___ *
телей выделяют острую и хроническую форму лямблиоза Установлено, что ое
рая форма чаще всего встречается у младенцев и детей раннего возраста
После инфицирования лямблиями ребенка первых месяцев жизни (чаще <
больных лямблиозом родителей или старших детей в семье ) появляется остра
диарея с невысокой лихорадкой, тошнотой, нарушением аппетита Первоначал!
но стул может быть частым, до 10 раз в сутки, водянистым, пенистым, позднее;;
жирным, зловонным, “плавающим”. Повышается газообразование, появляется
вздутие живота, абдоминальные спазмы, сопровождающиеся коликообразным
болями Боли в животе - без четкой локализации, порой настолько выраженные
что симулируют картину “острого живота” У значительной части детей появлякл
ся кожные проявления инфекционно-аллергического генеза (токсикодермия)дя
виде обильной мелкопятнистой отечной ярко-розовой сыпи, которая исчезает чеЯ
рез 3-5 дней, или в виде усиления проявлений аллергического конституционалга
ного дерматита (краснота кожи век. голеней). Анализ показал, что диагностика!
лямблиоза на стадии острого процесса (после первого инфицирования) лрактий
чески не проводится из-за отсутствия целенаправленной настроенности врача на]
данную инфекцию и слабости лабораторной диагностики	J
Вскоре подобные симптомы исчезают, но через некоторое время (1-3 меся|
ца) появляются в виде признаков хронической формы
В результате длительной персистенции лямблий в организме, особенно при|
сниженной иммунной защите, формируются синдром хронической эндогенной ин4
токсикации и полигиповитамикоз, приводящие к повреждению практически всею
органов и систем организма Следует выделить основные симптомы хронической!
эндогенной интоксикации и лолигиповитаминоэа: бледность кожных покровов, нси4
нева’ или "тени” под глазами, боли в икроножных мышцах, заеды, ломкость и исч
черченность ногтей, локальная сухость кожи, трещины каймы губ, шелушение кожиД
гингивит, фолликулярный гиперкератоз, фолликулит, обложенность языка и др. 1
В поздние сроки, при длительной персистенции лямблий в организме, появ-1
ляются жалобы на боли в животе, преимущественно в правом подреберье и эпи-;
гастрии Боли усиливаются после приема жирной пищи Ребенка беспокоит го-;
ловная боль, слабость, утомляемость Диспепсия - непременный признак лямб-!
лиоза тошнота, периодическая рвота, снижение или полное отсутствие аппети-
та. При обследовании выявляются: стойкая обложенность языка, иногда - “скро-
тальный* язык, метеоризм и урчание по ходу кишечника, шум плеска при пальпа-
ции толстой кишки (синдром Образцова), болезненность при пальпации в пило-
родуоденальной зоне, в мезо- и гипогастрии, увеличение печени (нередко значи-
тельное и стойкое), умеренная или выраженная плотность печени при пальпа-
ции, положительные симптомы Ортнера-Грекова, Георгиевского-Мюсси
Расстройства функции кишечника чаще всего выражаются в неустойчивости
стула У детей раннего возраста отмечается многократный кашицеобразный стул
в течение суток, реже - запоры, у детей старшего возраста и подростков преоб-
ладают запоры с краткими периодами поносов
Токсическое поражение нервной системы при лямблиозе, особенно у детей
раннего возраста, проявляется жалобами на общую слабость, быструю утомляе-
мость, раздражительность, поверхностный сон с тревожными сновидениями, го-
ловные боли, головокружения, появление тиков, гиперкинезов У отдельных боль-
ных отмечаются гипотонические кризы с обморочными состояниями Наиболее
Паразитарные заболевания желудочно-кишечного тракта
271
часто наблюдается симптоматика вегетативной дистонии4 эмоциональная лабиль-
ность, локальный гипергидроз, периодически - субфебрилитет
Со стороны сердечно-сосудистой системы наиболее часто описываемый сим-
птом при лямблиозе - экстрасистолическая аритмия (возможно - рефлекторная
за счет висцеро-висцеральных нарушений) Имеются сообщения о роли лямбди-
озной инвазии в развитии юношеской гипертонии (А К Кулиева)
Особенности течения атопического дерматита у детей с лямблиозом
Многолетние наблюдения позволяют выделить некоторые особенности течения
атопического дерматита у детей при лямблиозной инвазии (Казначеева Л Ф и
соавт, 1999). На фоне интоксикационного синдрома с характерной дерматоло-
гической симптоматикой атопический дерматит приобретает более тяжелое те*
чение У детей раннего возраста заболевание носит диффузный, распростра*
ценный характер, течение его непрерывно-рецидивирующее Отмечается упор-
ное мокнутие, выраженный зуд В большинстве случаев у детей с атопическим
дерматитом и лямблиозом проявляются признаки вторичного синдрома маль-
абсорбции (жидкий и частый стул, пенистый кал с неприятным запахом). Эф-
фективность базисной терапии низкая, заболевание носит торпидный характер,
улучшение отмечается только после проведения специфической прогиеолямб-
лиозной терапии, назначение которой зачастую требует введения гормональ-
ных препаратов,
У детей старшего возраста нет четкой связи распространенности кожного про-
цесса с течением лямблиоза. Но у 45% детей обострение атопического дермати-
та связано с лямблиозом В 2% случаев на фоне хронического аллергического
воспаления кожи возможны острые аллергические реакции которые протекают в
виде отека Квинке и крапивницы, но имеют стертую клиническую картину При
лямблиозе течение атопического дерматита становится торпидным, непрерывно-
рецидивирующим Имеют место грубые дистрофические изменения не только
кожи, но и ее придатков. В 51% случаев на фоне лямблиоза кожный процесс ос-
ложняется вторичным инфицированием Обязательной является симптоматика
распространенного поражения ЖКТ (гастродуодениты, холециститы, колиты) У
детей, страдающих атопическим дерматитом в сочетании с лямблиозом, возмож-
ны не только аллергические риниты, синуситы, ларинготрахеиты» но и бронхи-
альная астма тяжелого течения Синдром эндогенной интоксикации у таких боль-
ных выражен весьма значительно, что требует порой подключения в комплекс
терапии методов экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, гемосорбция)
При лабораторном обследовании детей, пораженных лямблиозом, выяв-
ляются признаки дискинезии желчевыводящей системы с явлениями холестаза,
повышение уровня щелочной фосфатазы, уровня а,-антитрипсина (биохимичес-
кая гепатограмма), патологические копрологические синдромы (развернутая коп-
рограмма); нарушения метаболизма желчных кислот с преобладанием токсичес-
ких диоксихолевых желчных кислот, нарушение коллоидного состояния желчи (ис-
следование желчи).
При фиброгастродуоденоскопии выявляются поверхностные, эрозивные или
субатрофические изменения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки
Нарушение микробного пейзажа кишечника характеризуется значительным
снижением содержания кишечной палочки (до 1-40 млн в 1 г) и уменьшением
или полным отсутствием бифидум- и лактобактерий У детей раннего возраста
272	Гпай
на этом фоне выявляется условно-патогенная микрофлора, энтеробактерии, кле
сиелла, стафилококк, реже - протей, грибы рода Candida	$
В гемограмме у детей раннего возраста чаще имеет место небольшой лейкощ
тоз, эозинофилия (гиперэозинофилия), моноцитоз, лейкопения; у детей старше)
возраста - эозинофилия, встречающаяся реже, чем у детей младшего возраста *
Диагноз лямблиоза устанавливается на основании обнаружения цист лям(
лий в фекалиях или вегетативных форм в дуоденальном содержимом •
Лечение. Диагноз острого лямблиоза как у детей, так и у взрослых ставив
редко. Практическому врачу, как правило, приходится лечить больных с хрок
ческим, многие годы существующим, лямблиозом Опыт лечения больных с ляк
блиозом и анализ данных литературы позволяют рекомендовать многоэтапную
терапию этого заболевания,	|
Подготовительный этап Целью его является уменьшение степени эндс
токсикоза, устранение явлений холестаза, секреторных и моторно-эвакуаторнь
изменений в верхнем отделе пищеварительного тракта, а также повышение з;
щитных сил макроорганизма Продолжительность этапа - от 2 до 4 нед в завй
си мости от тяжести состояния больного, выраженности клинических проявив
ний основного заболевания
Диета и режим литания должны быть направлены на создание условий, ухуд
шающих размножение лямблий Необходимо увеличить количество продуктов
являющихся адсорбентами и содержащих значительное количество раститель
ной клетчатки: “серые” каши (гречневая, пшенная, геркулесовая), отруби, леча
ные яблоки груши, овощи (свекла, морковь, тыква, кабачки), брусника, клюква
растительные масла. Питание должно быть со значительным ограничением ус
леводов, особенно легко усваиваемых Рекомендуется усиленный водный режим
включающий различные напитки, отвары желчегонных трав, слабоминерализо
ванную воду Режимы голодания категорически противопоказаны	<
Медикаментозная терапия направлена прежде всего на нормализацию жел|
чевыделения и коррекцию функциональных расстройств пищеварительного трак!
та. В случае отсутствия противопоказаний необходимо назначение желчегонный
препаратов холекинетического действия (сорбит, ксилит, берберина бисульфата
или минеральная вода и др.). Один раз в неделю рекомендуются тюбажи с минеЗ
ральной водой и сорбитом (ксилитом): на 1/2 стакана горячей минеральной водьп
добавляется 1 чайн л. сорбита или ксилита Возможно проведение тюбажа с 25%й
раствором сульфата магния.
Для улучшения обменных процессов и нормализации кровообращения в ге|
патобилиарной системе, стимуляции секреции желчи назначаются миотропные
спазмолитики (но-шпа, папаверин, тал и дор) сроком на 7-10 дней
Для уменьшения выраженности эндотоксикоза используют адсорбенты - энте-
росгель, смекту, активированный уголь, лолифепан и др в течение 7-14 дней Фер-
менты назначаются по показаниям, но для детей раннего возраста-обязательно (пре^
почтение следует отдавать таким препаратам как креон, панцитрат, энзистал и др}
Обязательным является включение витаминотерапии, которая должна быть
комплексной, рекомендуется парентеральное введение витаминных препара;
тов - предпочтение следует отдавать витаминам группы В (Вр В?> В6). С, А и Е|
Из физиотерапевтических процедур хороший эффект может быть получен при
озокеритовых или парафиновых аппликациях на область жив&та, электрофорезе
Паразитарные заболевания желудочно-кишечного трап fa
273
с сульфатом магния на область правого подреберья На курс лечения назначает-
ся 10-12 процедур
Одновременно проводится терапевтическая коррекция основного забо-
левания. снижающая выраженность воспалительного процесса Конкретный
объем подготовительного этапа индивидуален и зависит от характера вы-
явленной патологии ЖКТ Опыт врача определяет оптимальный курс лече-
ния.
Эффективность подготовительного этапа определяется по улучшению обще-
го состояния больного, уменьшению выраженности гепатомегалии и проявлений
холестаза, ослаблению болевого синдрома Только эффективно проведенный
подготовительный этап позволяет получить хорошие результаты в дальнейшем
Игнорирование некоторыми врачами данного условия перед назначением соб-
ственно противопаразитарной терапии может привести к значительному ухудше-
нию состояния больного и формированию осложнений.
Второй этап - собственно протиеопаразитарное лечение Обычно про-
тиволямблиозчое лечение у детей проводится назначением одного курса специ-
фических средств, лри этом препараты, получавшиеся при подготовительном ле-
чении не отменяются (желчегонные, спазмолитики, ферменты) Не следует про-
водить протилямблиоэную терапию в период выраженного обострения любого
гастроэнтерологического заболевания
Детям раннего возраста печение проводится фуразолидоном в возрастных
дозировках Курс печения 10 дней. Из побочных эффектов в редких случаях воз-
можна тошнота.
Хорошие результаты получены при применении интетрикса для лечения лям-
блиоза у детей раннего возраста Препарат оказывает бактерицидное действие
на большинство патогенных микроорганизмов, грибов и простейших. Интетрикс
назначается в дозах до 1 года по 1/2 капе , с 1 до 7 лет по 1 капе, с 7 до 14 лет по
1-1,5 капе 3 раза в день после еды в течение 7-10 дней
Детям старшего возраста при пямбпиозе проводится сочетанная терапия дву-
мя препаратами одновременно метронидазолом и фуразолидоном Метронида-
зол (трихопол, флагил, эфлоран) назначается на 10 дней в дозировке из расчета
на сутки детям от 2 до 5 лет - 250 мг; от 6 до 10 лет - 375 мг, старше 10 лет -
500 мг в два приема (утром и вечером) Побочные реакции обычно невыражекы
Могут отмечаться тошнота, рвота, понос, сухость и металлический привкус во рту
головная боль, аллергические сыпи, зуд, гиперемия лица Возможна лейкопения
Фуразолидон назначается из расчета 10 мг на 1 кг массы тела в 4 приема также
на 10 дней
Сразу после курса медикаментозной терапии один раз в неделю рекоменду-
ется проводить слепое дренирование желчевыеодящих путей (тюбаж) 0 период
противопаразитарной терапии необходимо следить за ежедневным освобожде-
нием кишечника, не должно быть запоров
В последние годы в клиническую практику лечения лямблиоза у детей вне-
дряются новые лротивопаразитарные препараты Тиберал является хорошим
средством для лечения инфекций, вызванных трихомонадами, амебами и лямб-
лиями Он назначается в один прием в течение 1-2 дней в дозах детям с массой
тела до 35 кг - 40 мг/кг в один прием, детям с массой тела свыше 35 кг и взрос-
лым - 3 таб в один прием вечером В 1 таб содержится 500 мг действующего
274	Глава 9'
вещества Тиберал хорошо переносится, однако он менее эффективен, чем мет-
ронидазол Возможные побочные явления могут проявляться в виде головокру-
жения, головной боли и расстройства стула	-
Препаратом выбора для детей раннего возраста является макмирор, ко-
торый назначается в дозе 15 мг/кг массы тела 2 раза в день в течение 7-Ю1
дней, но не более 14 дней, Макмирор (нифуратель), обладает сильным и эф-
фективным действием против протозойных инфекций В 1 таб или драже со-
держится 200 мг нифурателя, При лямблиозе препарат используется в виде
драже в дозах 15 мг/кг массы тела 2 раза в день, взрослым по 2 таб, 2-3
раза в день в течение 7-10 дней Во время лечения следует категорически
избегать употребления алкогольных напитков, в том числе и самых слабых
(пиво), так как возможны аллергические реакции (отек Квинке, крапивница)^
недомогание, тошнота, рвота В обычных условиях побочных эффектов не1
описано,	г-
Многие авторы указывают на возможность возникновения частых рецидивов^
лямблиоза у ослабленных детей, однако не исключается и возможность реинва-*
эии, В каждой семье или детском дошкольном учреждении, где выявлен больной
лямблиозом, должны быть проведены противоэпидемические мероприятия Кро-
ме того, для профилактики реинваэии чрезвычайно важным является соблюде-
ние всех гигиенических процедур
Реабилитационный этап Продолжительность этапа 3-4 мес. Основная цель,
заключается в проведении рациональной противовоспалительной терапии, нор-3
мализации функционального состояния пищеварительного тракта, повышении
иммунитета и создании условий, ингибирующих размножение лямблий. На этом
этапе большое значение придается режиму и характеру питания Рекомендуется
ежедневное употребление овощей, фруктов, соков. Следует исключить острую^
жирную и высококалорийную пищу.
При реабилитационной терапии наряду со средствами коррекции основного*
заболевания, особое внимание следует уделить иммуномодулирующей терапии/
Детям рекомендуется назначение ликопида по 1 таб, 1 раз в день в течение 1Q
дней, полиоксидония - внутримышечно в дозе 0,07-0,1 мг/кг 1 раз в сутки с ин^
тервалом в 2 дня (курс из 5 инъекций), сублингвально в Ьоэе 0,05 мг/кг 1 раз в"
сутки, интраназально по 0,05 мг/кг в каждый носовой ход 2-3 раза в сутки Пока*
зано также применение 20% спиртовой вытяжки прополиса по 5 капель 2 раза
день в течение 2 мес (при отсутствии аллергии к меду и пыльце).	;
Желательно продолжить комплексную витаминотерапию в лечебных дозиров-*
ках, вводить витаминные пищевые добавки с микроэлементами (долиеин и др )«
витамин А и Е в каплях (аевит), которые способствуют репарации слизистой обо^
лочки пищеварительного тракта Энгеросорбентные средства используются по по-*
каэаниям	।
При вовлечении в патологический процесс гепатобилиарной системы необ
ходимо продолжить проведение противовоспалительной и желчегонной терапии
назначить прокинетические средства и физиотерапию. Хороший клинический эф
фект дает фитотерапия Особо рекомендуется отвар березовых почек или овса 
течение 2-3 нед, а после перерыва (2 нед) - отвар толокнянки 10^12-дневньиД
курсом (при этом создаются условия, способствующие ингибированию цист лямм
блий)
Паразитарные заболевания желудочно-кишечного тракга
275
НЕМАТОДОЗЫ
Аскаридоз
Аскаридоз вызывается паразитированием в организме крупного круглого гель-
минта - аскариды (Ascaris lumbricoides) Длина самца составляет 15-25 см, сам-
ки - 24-40 см. Взрослые паразиты обитают в тонком отделе кишечника человека,
где самки откладывают яйца выделяющиеся затем вместе с фекалиями во вне-
шнюю среду
В яйцах, попавших в почву, при определенных условиях температуры, влаж-
ности и содержания кислорода развиваются личинки до инвазионной стадии. При
проглатывании яйца с инвазионной личинкой, последняя выходит из него и про-
делывая сложный путь , с током крови заносится в легкие, оттуда в бронхиолы,
бронхи, трахею и глотку, а из глотки со слюной заглатывается вновь в пищевари-
тельный тракт где потом превращается во взрослого червя Сроки развития ас-
кариды в организме человека от момента проглатывания инвазионного яйца до
взрослого червя колеблются от 10-11 до 15 нед Взрослые аскариды живут до
1 года.
Эпидемиология. Истопником инвазии является больной человек, с испраж-
нениями которого выделяются яйца аскариды Заражение человека происходит
алиментарным путем Яйца паразита заносятся в рот грязными руками с корнеп-
лодами, овощами, зеленью и фруктами, собранными с земли Особенно широко
распространена инвазия е местностях, где население в качестве удобрений ис-
пользует необезвреженные фекалии, сточные воды и их осадок.
Клиника. Клиническая картина аскаридоза в ранней (миграционной) стадии
характеризуется разнообразными аллергическими реакциями, повышением тем-
пературы тела до +38-40*0, ознобом, снижением работоспособности, слабостью,
головными болями Появляется сухой кашель, одышка, боли в груди В перифе-
рической крови выявляется выраженная эозинофилия (до 40%) при незначитель-
ном лейкоцитозе
Поздняя (кишечная) стадия аскаридоза сопровождается симптомами пора-
жения ЖКТ. снижается аппетит, больные худеют, жалуются на боли в животе без
определенной локализации, тошноту, слюнотечение, рвоту общее недомогание,
нарушения сна. При длительной инвазии у детей задерживается психомоторное
развитие, снижается интеллект, отмечается отставание в учебе; в редких случаях
развиваются эпилептиформные припадки, менингиальный синдром
Аскариды могут в исключительных случаях заползать в желчные протоки
проток поджелудочной железы и быть причиной различных осложнений, в том
числе обтурационной и спастической кишечной непроходимости. Доказана спо-
собность аскарид оказывать иммунодепрессивное действие, что ухудшает и ос-
ложняет течение других заболеваний
Диагноз кишечной стадии аскаридоза можно поставить при обнаружении яиц
аскариды в фекалиях
Лечение. Для лечения кишечной фазы аскаридоза используется ряд анти-
гельминтных средств - тетрамизол и его изомер левамизол, мебендазол, лиран-
тел, флубендазол
276
Глава]
Декарис (левамизол) применяется однократно в дозах 2 5 мг/кг массы тела
Рекомендуется принимать его после еды, перед сном При приеме декариса ино^
да возможны боли в животе, тошнота, рвота, понос, головная боль Препарат про
тиволоказан при органических поражениях почек и печени Эффективность лече
ния определяется по отхождению аскарид, которое обычно начинается спустя 12-
48 часов после приема препарата В некоторых случаях через 7 дней еоэможнс
проведение повторного курса лечения в тех же дозировках	d
Пирамтела памоат (комбантрин) назначают в дозах 10 мг/кг массы тела,;
раза в день в течение 1-3 дней подряд Препарат принимается независимо а
времени приема пищи, в любое время дня Таблетку следует тщательно разже^
вать и запить V2 стакана воды	>1
Мебендазол (вермокс) назначают детям любого возраста по 0,05 г 1-2 раза I
день, в течение 3 дней Слабительное не применяют Из пищевого рациона следуй
ет исключить капусту, горох, копчености, жирное мясо. Фрукты заменить соками
Я
Трихоцефалез
Возбудитель трихоцефалеэа - власоглав (Trichocephalus trichiuris). Самка дли*
ной 35-55 мм, самец короче Головной конец паразита власовидно истончен, зад-
ний - расширен, а у самца спиралевидно закручен Взрослые особи власоглава"
паразитируют в слепой кишке и в соседних с ней отделах толстой кишки. Здесь;
самки откладывают от 1000 до 3500 яиц в сутки, которые в далнейшем вместе с
фекалиями попадают во внешнюю среду Яйца бочкообразной формы, желтоватой
коричневого цвета, с прозрачными 'пробочками* на полюсах. Развитие их до инва?
эионной стадии происходит во внешней среде при наличии достаточной влажное^
ти, температуры, кислорода. Сохраняются яйца в среднем 1-2 года,
В патогенезе трихоцефалеэа главное значение имеет фактор травматизации-
Внедряясь в стенку толстой кишки, власоглав своим тонким волосовидным голов-,
ным концом как бы ’прошивает* слизистую оболочку, проникая иногда до подсли-
зистого и мышечного слоев, В местах локализации паразита на слизистой оболоч-
ке образуются инфильтраты, мелкие кровоизлияния, отеки, эрозии и некрозы Па-
разиты питаются поверхностными слоями слизистой оболочки кишки Они выделя-
ют специфический секрет который превращает энтероциты в полужидкий субстрат*
Эпидемиология. Заражение человека происходит при проглатывании инва-
зионных яиц Трихоцефалез распространен широко, как и аскаридоз, но граница
его распространения смещена к югу России, Яйца достигают инвазионной стадии
а срок 17-20 дней Человек является источником загрязнения инвазионным на-
чалом внешней среды. Овощи, фрукты, выращенные в огородах и садах, удобря-
емых необезвреженными фекалиями или загрязняемые при антисанитарном со-
стоянии усадьбы, а также руки, загрязненные инвазионными яйцами власоглава,
являются конечными факторами при передаче инвазии.
Клиника Выраженность клинических проявлений при трихоцефалезе зави-
сит от интенсивности инвазии При низкой инвазии заболевание может протекать
субклинически
Первые клинические симптомы паразитоза появляются примерно через 1-
1,5 мес после заражения, когда власоглав достигает половой зрелости Больные
жалуются на общее недомогание, утомляемость, раздражительность, плакси-
Паразитарные заболевания желудочно-кишечного тракта
277
вость, Достаточно четко выражены диспелтические явления - плохой аппетит
тошнота, рвота В животе определяются довольно сильные спастические боли,
чаше с локализацией в правой подвздошной области, эпигастрии, иногда возмож-
ны боли без определенной локализации, В некоторых случаях болевой синдром
бывает настолько острым, что у врачей может возникнуть подозрение на аппен-
дицит, При выраженной инвазии трихоцефалез может проявляться симптомати-
кой тяжелых гемоколитов У больных появляется хроническая диарея с выражен-
ными тенезмами, болями в кишечнике и кровавым жидким стулом, У детей ран-
него возраста в этих случаях может развиваться выпадение слизистой оболочки
прямой кишки В редких случаях возможны неврозы, обморочные состояния и эпи-
лептиформные припадки
В гемограмме больных непостоянная эозинофилия (до 10-20%), возможна
микроцитарная анемия
Диагноз трихоцефалеэа устанавливается на основании обнаружения в фе-
калиях больных яиц власоглава
Лечение. Из существующих средств в настоящее время предпочтение отда-
ется мебендазолу (вермокс) Препарат назначается детям от 1 до 10 лет по 0 025-
0,05 г, детям старше 10 лет по 0,1 г один раз в сутки в течение 3 дней Переноси-
мость, в основном, хорошая, редко отмечаются боли в животе, тошнота, рвота.
Высокоэффективен квантель - комбинированный препарат, состоящий из ок-
сантеля памоата и комбантрина. Назначается в дозе 10-20 мг/кг основания каждого
препарата однократно в течение 2-3 дней Переносится хорошо.
Используется также препарат - дифезил Назначают его внутрь натощак за 1
час до завтрака, один раз в сутки в порошке который высыпают в 30-50 мл са-
харного сиропа, тщательно размешивают и выпивают Предварительной подго-
товки не требуется Разовая (она же суточная) доза для детей до 5 лет - 2,5 г,
старше 5 лет и взрослым -5,0 г В случае необходимости лечение дифезилом
можно повторить через 2-3 нед Противопоказания заболевания печени с нару-
шением ее функций
Энтеробиоз
Возбудителем энтеробиоза является острица (Enterobius vermicufaris) Ост-
рица - круглый червь белого цвета длиной 0,5-1,5 см, паразитирует у человека в
тонкой и проксимальных отделах толстой кишки. Самки остриц откладывают яйца
на коже вблизи анального отверстия - в перианальных складках, на ягодицах,
внутренних поверхностях бедер, нижней части живота, наружных половых орга-
нах После откладки яиц (до 5-17 тыс.) самки погибают, а яйца, отложенные но-
чью, к утру (те через 4-6 ч) становятся инвазионными Созревшие яйца могут
сохранять свою жизнеспособность до 3 нед При попадании тем ипи иным путем
в ЖКТ, а именно в дистальный отдел тонкой кишки, из зрелых яиц в просвет ки-
шечника выходят личинки Они проникают в проксимальный отдел толстой киш-
ки, здесь прикрепляются к слизистой оболочке, питаясь преимущественно содер-
жимым кишечника, а иногда и кровью Через 12-14 дней личинки достигают по-
ловой зрелости Общая продолжительность пребывания паразита в кишечнике
не превышает 1 мес (возможно спонтанное выздоровление хотя данный факт
дискутируется).
278

В патогенезе энтеробиоэа основное значение имеет прежде всего механ;
ческое воздействие паразитов на слизистую оболочку кишечника Раздражен^
илеоцекальной области может привести к рефлекторному нарушению моторно
и секреторной функции пищеварительного тракта
Эктопическая миграция остриц является причиной вагинитов эндометриты
сальпингитов у девочек, баланолоститов, уретритов - у мальчиков	5
Эпидемиология, Источником инвазии при энтеробиозе является больной чё
ловек. Поражаются люди всех возрастных групп во всех широтах земного шар!
Наибольшее поражение характерно для детей 3-10 лет	i
Главный путь заражения - занос яиц остриц в рот загрязненными рукамм
Руки загрязняются яйцами остриц при расчесах зудящих мест, с нижнего белый
постели, при контакте с загрязненными предметами. При расчесах под ногти ре|
бейка попадает большое количество яиц, где и заканчивается развитие личиккЛ
Привычка детей грызть ногти и класть пальцы в рот приводит к аутоинвазии Яйца
могут попасть в рот с пищей, с воздухом при встряхивании белья и уборке посте!
ли, лри сексуальных контактах	|
Клиника. Инкубационный период длится 12-15 дней Выраженность симптоа
мов зависит от индивидуальной чувствительности организма. В связи с этим’ ш
части больных энтеробиозом заболевание протекает бессимптомно. В других слу!
чаях дети жалуются на зуд и жжение в анальной области и наружных половы^
органов, главным образом, по ночам, из-за чего они плохо спят, капризничают Й
области ануса и половых органов заметны расчесы, экзематозные изменения
кожи, пиодермия
У детей возникают головные боли, потеря аппетита, снижение работоспособ!
ности При выраженной инвазии появляются симптомы поражения ЖКТ' боли внй|
зу живота, метеоризм, урчание и бульканье в животе, тошнота, рвота, запоры или
поносы, стул со слизью и примесью крови,	v
В результате заползания остриц в мочеполовые пути может развиться ноч-
ное недержание мочи, стойкое половое возбуждение (эрекция полового члена).
Острицы довольно часто бывают причиной онанизма,	f
В периферической крови регистрируется незначительная эозинофилия '
Диагноз устанавливается на основании обнаружения яиц в соскобах с пери-
анальных складок методом 'липкой ленты". Забор материала производится рано
утром (до подмывания), фрагмент прозрачной липкой ленты накладывается на
перианальные складки, удаляется и фиксируется на предметное стекло для мик-
роскопирования Обычно исследование проводится трехкратко.
В копрограмме яйца остриц обнаруживаются случайно Кроме того, лри ин-
тенсивной инвазии довольно часто родители на поверхности свежевыделенных’
фекалий замечают самок остриц	j
Лечение. Для терапии энтеробиоза используют один из следующих предан
ратов: комбантрин, вермокс, декарис.	
Комбамтрин применяется однократно после завтрака, в следующих дозах до!
2-х лет -125 мг, 2-5 лет - 250 мт, 6-12 лет - 500 мг, старше 12 пет и взрослым -
750 мг.	<
Вермокс назначается однократно детям от 1 до 10 лет по 0,025-0,05 г, детя^
старше 10 лет по 0,1 г Поскольку повторные заражения довольно часты, спустя]
2 и 4 нед рекомендуется повторное лечение
Паразитарные заболевания желудочно кишечного тракта
279
Непременным условием успешного лечения наряду с медикаментозной те*
рапией является проведение санитарно-гигиенических мероприятий в день ле-
чения проводится полная смена белья, на ночь и после сна тщательно следует
промыть анальную область» промежность бедра, ягодицы, нижнюю часть спины,
половые органы После обмывания на ребенка надевают свежее белье Постель-
ные принадлежности меняют, сразу стирают в очень горячей воде с порошком
или хозяйственным мылом, сушат, и проглаживают с двух сторон Аналогично сти-
рают все нижнее белье и проглаживают с двух сторон горячим утюгом
При выраженном анальном зуде после подмывания ребенку смазывают
анальную область вазелином с добавлением анестезина. При воспалительном
процессе в анальной области можно использовать лечебные свечи например,
проктосидил
Анкилостомидозы
Анкилостомидозами называют болезни» вызываемые паразитированием в
организме человека нематод семейства Ancylostomatidae - Ancyiostoma duodenate
и Necator am&ricanus. В группу анкилостомидозов входят два заболевания - ан-
килостомоз и некатороз со схожей клиникой, но различной этиологией
Анкилостома и некатор паразитируют в двенадцатиперстной кишке и в вер-
хних отделах тонкой кишки человека Самка анкилостомы и некатора достигает
в длину 9—15 мм, самец - 7-10 мм. Яйца анкилостомид бесцветные, прозрач-
ные, овальные с тупо закругленными полюсами и тонкой оболочкой Оплодот-
воренные самки откладывают до 10 тыс яиц в сутки, которые выделяются с
фекалиями во внешнюю среду В яйцах, попавших в почву, при благоприятных
условиях развиваются личинки, которые через 7-10 дней покидают их и про-
должают развитие в почве. Инвазионные личинки анкилостомид проникают в
организм человека различными путями Личинки анкилостом попадают главным
образом через рот и развиваются в кишечнике без миграции по кровеносному
руслу. Личинки некатора внедряются в кожные покровы проникают в капилля-
ры кровеносных сосудов и мигрируют по большому и малому кругу кровообра-
щения Через альвеолы, бронхи, трахею и пищевод личинки попадают в кишеч-
ник, где развиваются в половозрелых паразитов Если же личинки некатора по-
падают в организм хозяина перорально, то и в этом случае они через слизис-
тую оболочку ротоглотки проникают в кровеносную систему и совершают выше-
описанный путь
Анкилостомиды - гематофаги Они глубоко проникают своим передним кон-
цом в слизистую оболочку кишечника и ‘пьют кровь” Продолжительность жизни
анкилостомы - 4-5 лет. некатора - 10-15 лет
Эпидемиология. Источником инвазии является зараженный человек Зара-
жение анкилостомидозами происходит непосредственно на приусадебном участ-
ке. во время сельскохозяйственных работ Некатороэом заражаются через кожу в
результате контакта с загрязненной почвой при хождении босиком, пежании на
земле, выполнении сельскохозяйственных и земляных работ Тонкая ткань нос-
ков и чулок не препятствует внедрению личинок Анкилостомозом заражаются
через рот е результате употребления в пищу загрязненных инвазионными личин-
ками овощей, фруктов, зелени, ягод и тд
280
4
Глава 9
Анкилостом идозы широко распространены в тропическом и субтропическом
поясе земного шара (страны Латинской Америки, Юго-Восточная Азия, южные
штаты США, Африка, Китай, Индия и др), на территории западных районов Гру-
зии, Ленкоранской низменности Азербайджана, в Сочинском районе Краснодаре-»
кого края России	<
Клиника В клинической картине первой фазы анкилостомидозов преобла-?
дают явления, обусловленные внедрением и миграцией личинок. Это прежде все-
го локальный дерматит, известный под названием “земляной чесотки" возникает
кожный зуд жжение, расчесы в местах внедрения личинок, отечность тканей, зри-*
тема, папуло-везикулезные высыпания Длительность этих проявлений до 2 нед£
В ряде случаев внедрение личинок может проходить незаметно для человека j
В ранней фазе регистрируются симптомы, связанные с миграцией личинок
через дыхательную систему - приступы удушья, сухой навязчивый кашель, эози^
нофильные инфильтраты в легких, выявляемые при рентгенологическом обсле*
доеании, сопровождающиеся лихорадкой, высокой эозинофилией (до 30-60%) |
Проявления кишечной фазы заболевания, которая наступает на 30^*60 день с.
момента внедрения личинок, могут варьировать в широком диапазоне от стертых
до ярко выраженных клинических форм Основное значение имеет степень выра|
женности гипохромной анемии С ее развитием появляются и нарастают такие сим-|
птомы, как общая слабость, физическая и умственная утомляемость, головокру|
жение, шум в ушах, одышка, сердцебиение и тд Дети отстают в физическом
умственном развитии, у подростков наблюдается задержка полового созревания^
Кожные покровы бледные, нарушается целостность и структура волос. От-
мечается одутловатость лица, реже - отеки на ногах Пульс учащен, артериалы?
ное давление несколько снижено	L
Со стороны органов пищеварения имеют место снижение аппетита, тошней
та, извращение вкуса, боли в животе без определенной локализации или в эпига?
стрии вокруг пупка Боли связаны с формированием хронического дуоденита
еюнита Кислотообразующая функция желудка у большинства пациентов снижет
ется Регистрируются чередование поносов и запоров В связи с воспалительны^
ми изменениями в тонкой кишке наблюдаются симптомы мальабсорбции Ч
Изменения со стороны нервной системы проявляются в виде головных бо-
лей, раздражительности, нарушения сна, вегетативной дисфункции.	л
В крови обнаруживается гипохромная анемия, ускорение СОЭ, лейкопения»
эозинофилия Имеют место явления диспротеинемии. особенно заметно снижен
ние содержания в сыворотке крови альбумина,	,|
Диагноз устанавливается на основании тщательно собранного эпидемиоло'|
гического анамнеза, анализа характерных симптомов заболевания и по обнару*
жению яиц гельминтов при копроовоскопическом обследовании больного, а в ре£
ких случаях - как находка при микроскопии дуоденального содержимого *
Лечение. Для специфического противопаразитарного лечения в настоящее,
время наиболее часто и с успехом применяются следующие антигельминтики: ;
1	Комбантрин (пирантел) при анкилостом идозах назначается в дозе детя£
до 2 лет - 125 мг, от 2 до 5 лет - 250 мг, от 6 до 12 лет - 500 мг, взрослым 750 М
один раз в сутки в течение 3 дней
2	Вермокс (мебендазол) назначается детям в возрасте 7-12 лет по 50 мг де
раза в день, взрослым по 100 мг два раза в день в течение 3 дней Из пищевог*
Паразитарные заболевания же л у до чмо-ниш ем но го тракта
281
рациона исключается пища богатая клетчаткой, копчености, жирное мясо, фрук-
ты
3	Битосканат (жонит) взрослым и детям старше 14 пет назначается по 3 кап-
сулы непосредственно после еды (капсулы проглатывают не разжевывая)
4	Нафтамон в разовой и курсовой дозе детям до 5 лет - 2,5 г, для детей
старше 5 лет и взрослым - 5 0 г Препарат назначается утром натощак за 1-2 ч
до завтрака Курс лечения 5 дней В период лечения следует воздерживаться от
пищи, богатой животными жирами, а фрукты следует заменить соками
5	Минтезол (тиабендазол) назначают по 25 мг/кг массы тела в сутки в 2 при-
ема после еды в течение 2 дней. Препарат принимают в измельченном виде
6	Декарис назначается однократно после ужина, перед сном в следующих
дозах, детям до 14 лет по 2,5 мг/кг массы тела, детям старше 14 лет и взрослым
- по 150 мг. При отсутствии эффекта повторный курс лечения декарисом прово-
дится через неделю.
При выраженной анемии назначается соответствующая патогенетическая те-
рапия парентеральные или пероральные формы препаратов железа, фолиевая
и аскорбиновая кислота Расчет дозы производится исходя из степени анемии
Стронгилоидоз
Возбудитель паразитоза - мелкая нематода Strvngyloides stercorelis (кишеч-
ная угрица) Паразитические самки локализуются в слизистой оболочке двенад-
цатиперстной кишки и верхнего отдела тонкой кишки. Самка бесцветная, полу-
прозрачная, размером 2,2x0,3 мм
Кишечные угрицы относятся к группе геогельминтов Будучи факультативны-
ми паразитами, они могут развиваться и размножаться во внешней среде. Иног-
да частично или полностью развиваются в организме хозяина Самка откладыва-
ет в Сутки до 50 зрелых яиц, из которых вскоре вылупляются неинвазионные раб-
дитовидные личинки длиной 0,2-0,3 мм Превращение рабдитовидных личинок в
инвазионные, филяриевидные (длиной 0,5-0,6 мм) происходит во внешней сре-
де в течение 1-3 сут при температуре не ниже +120С Такая личинка для продол-
жения своего развития нуждается в организме хозяина. Развитие из рабдитовид-
ных личинок половозрелых самцов и самок, образующих свободно живущую ге-
нерацию, возможно также и во внешней среде
Проникновение филяриевидных личинок происходит обычно через кожу, а
иногда через слизистую оболочку ротоглотки, пищевода, откуда они мигрируют
через большой и малый круги кровообращения в легкие Там они линяют и дают
начало новому поколению уже паразитирующих самцов и самок Отсюда моло-
дые раздельнополые особи кишечной угрицы попадают в гортань, а затем и в
пищеварительный тракт В дыхательной и пищеварительной системе угрицы ко-
пулируют, после чего самцы погибают Самка же начинает откладывать яйца
Существует также внутрикишечный тип развития кишечной угрицы без выхо-
да личинки во внешнюю среду В этом случае образуется сразу филяриевидная
личинка, что делает возможным суперинаазию или аутоинвазию хозяина Эти ли-
чинки через слизистую оболочку кишечника (суперинвазия) или кожу перианаль-
ной области (аутоинвазия), куда они иногда сползают, проникают в кровеносные
сосуды и начинают новый цикл миграции и развития до половозрелое™ и пара-
232
Глав»
зитической стадии развития В таких случаях заболевание может продолжаться
очень длительно, в отдельных случаях 25 лет
Эпидемиология. Основным источником инвазии является больной человек1
Рассеивание личинок кишечной угрицы во внешней среде происходит при загряз^
нении почвы фекалиями Заражение здоровых людей стронгилоидозом происхо«
дит при соприкосновении открытых участков тела с загрязненной почвой (ходьбе
босиком, выполнение сельскохозяйственных работ и тд , а также при питье воды
и употреблении пищевых продуктов (например, овощей и фруктов), загрязнении^
инвазионными личинками Период развития кишечной угрицы от проникновения
в организм человека до выделения личинок занимает около двух недель,
На территории бывшего Союза значительный уровень инвазии выявлен в 3а1
кавказье, на Украине на Северном Кавказе В России стронгилоидоз регистрируй
ется в Центральных районах, Хабаровском и Приморском краях. Отмечается ин-
тенсивный завоз стронгилоидоза в Россию лицами, побывавшими в странах трей
пического пояса - Бразилия, Панама, Колумбия, южные штаты США, юго-восточ^
ные районы Азии, а также Италия, Франция, Бельгия, Голландия и др	|
Клиника. В клинической картине стронгилоидоза различают раннюю и по
эднюю стадии заболевания. В ранней, миграционной, стадии преобладает симг
томокомплекс аллергических реакций Больные жалуются на головные боли, ела*
бость, на месте внедрения личинок появляется сыпь и кожный зуд, сохраняющую
еся от нескольких дней до 3-4 нед У многих отмечается повышение температу-
ры тела иногда до фебрильных цифр Через несколько дней после заражений
может появиться кашель болезненность в горле, ощущение жара в груди В otoj
же период*регистрируются симптомы острого гастроэнтерита, иногда с признак'
ми вовлечения в патологический процесс толстой кишки с дизентериеподобны
симптомокомплексом; отмечаются гепатомегалия, в отдельных случаях с икт<
ричностью склер и кожи умеренной гипербилирубинемией и повышением актив
ности трансаминаз В крови на фоне лейкоцитоза нарастает эозинофилия, иной
да возникают лейкемоидные реакции эозинофильного типа. Через 2-3 мес ба
лезяь переходит в позднюю, хроническую стадию	.U
Для поздней стадии характерен полиморфизм клинических проявлений, по|
этому выделяют несколько клинических форм патологии желудочно-кишечная
нервно-аллергическая, смешанная
У большинства пациентов наблюдается преимущественное поражение ЖК]
Больные жалуются на боли в эпигастральной области, правом подреберье, рас
стройство стула, нарушение аппетита, вздутие живота Довольно часто развив;
ются симптомы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки Нередко при это!
форме стронгилоидоза резко выделяются признаки дискинезии желчного пузы^
и желчевыводящих путей В крови у большинства больных обнаруживается Зоя
нофилия, лейкоцитоз и ускорение СОЭ	t
В хронической стадии болезнь протекает преимущественно в легкой и сред^
тяжелой формах и, очень редко - в тяжелой, с периодами обострений, сменян
щихся ремиссиями При анамнестической оценке давность заболевания устана
ливается от нескольких месяцев до десятков лет. До установления диагноза строи
гилоидоза многие больные в течение ряда лет находятся под наблюдением и беЯ
результатно получают терапию по поводу разнообразных хронических заболевЦ
ний органов пищеварения, аллергодерматозов и тд
Паразитарные заболевания желудочно-кишечного тракта
283
Диагноз стронгилоидоза устанавливается при наличии у больного длитель-
но текущих заболеваний органов пищеварения (гастродуоденит, язвенная бо-
лезнь, колит, холецистит и др), уртикарных высыпаний на коже и кожного зуда,
повышенной эозинофилии крови, функциональных расстройств нервной систе-
мы Окончательный диагноз ставится при обнаружении личинок возбудителя в
фекалиях, в дуоденальном содержимом, иногда в мокроте
Лечение весьма сложный процесс Для лечения стронгилоидоза назначает-
ся минтезол (тиабендазол) Минтезол принимается во время еды или через 30
мин после еды в 2-3 приема, таблетки тщательно размельчают Суточная доза
для детей 25 мг/кг, для взрослых - 50 мг/кг Курс лечения 2-3 дня
В процессе специфического лечения назначается десенсибилизирующая те-
рапия. которую необходимо продолжить и после лечения. Желательно обильное
питье и проведение инфузионной терапии.
При обнаружении личинок в контрольных анализах лечение необходимо по-
вторить через 1-1,5 мес,
ЦЕСТОДОЗЫ
Гименолелидоз
Возбудителем гименолепидоза является карликовый цепень Hymenofepis
папа, представляющий собой мелкую цестоду беловатого цвета длиной 1,5-3 см,
иногда 4,5-5 см, шириной 0,5-1 мм. Гельминт состоит из головки (сколекса), шей-
ки и членистого тела (стробилы) Головка имеет четыре присоски и короткий втяж-
ной хоботок с одним рядом крючьев За головкой следует шейка, которая являет-
ся зоной роста тепа паразита. Шейка переходит в стробилу, в которой насчиты-
вается от 100 до 280 члеников (проглоттид) Передние из них бесполые, средние
- г^мафродитные, задние - зрелые В каждом зрелом членике содержится до
180 инвазионных яиц, содержащих шестикрючные зародыши, способные вызы-
вать заражение при непосредственной передаче от больного здоровому. В связи
7 с этим гименолелидоз относится к группе контактных гельминтозов Паразитиру-
ют карликовые цепни обычно в нижней части тонкой кишки.
Эпидемиология. Источником инвазии является больной гименолепидозом
человек. В организм человека яйца обычно попадают через рот (экзогенное зара-
жение) с загрязненными фруктами, овощами, ягодами, водой, с грязных рук и иг-
рушек. В тонкой кишке онкосферы освобождаются от яиц, внедряются в ворсинки
и развиваются до стадии цистицеркоида В этом случае человек является проме-
жуточным хозяином Через 5-7 дней цистицеркоиды вновь выходят в просвет киш-
ки, здесь они претерпевают последний этап превращений, прикрепляются к сли-
зистой оболочке и развиваются до половозрелой особи Первые гермафродит-
ные членики появляются на 9-й день после прикрепления к стенке кишки, а на
14-й день в них появляются созревшие яйца
В некоторых случаях из яиц выходят онкосферы, которые здесь же в кишеч-
нике внедряются в ворсинки слизистой оболочки Достигая стадий цистицеркои-
да, они скапливаются в просвете кишечника, прикрепляются к его слизистой обо-
284
Глава 1
почке и продолжают свое развитие до половозрелой особи. Такой путь за раже
ния называется эндогенным	.
Гименолепидоз имеет повсеместное распространение Наиболее часто за-
болевание встречается на юге России, в странах Средней Азии Заражаются чащ<
всего дети в возрасте от 3 до 12 лет Легкому и быстрому заражению детей спс>
собствует привычка брать пальцы в рот, грызть ногти, принимать пищу без со?
блюдения элементарных санитарно-гигиенических норм	<
Клиника. Почти у трети больных паразитоз протекает бессимптомно. Дп$
манифестных форм характерен полиморфизм клинических проявлений и различу
пая степень тяжести заболевания
Чаще всего гименолепидоз протекает с явлениями поражения ЖКТ Больны?
беспокоит тошнота, иногда рвота, слюнотечение, отрыжка, изжога, изменение ап
петита Зачастую дети жалуются на ноющие, тупые боли в животе, главным обра
зом, в околопупковой области, возникающие приступообразно и не связанные (
приемом пищи Продолжительность болевого приступа может колебаться от 1-2:
до суток, что иногда имитирует приступ ’острого живота" или кишечной непроходи
мости. Характерным для клиники гименолепидоза является неустойчивый жидкий
и учащенный стул с примесью слизи, в редких случаях - и крови
У некоторых больных отмечается снижение внимания, рассеянность, ослаб
ленив памяти раздражительность У детей в ряде случаев замечается отстава
ние в физическом и умственном развитии от здоровых сверстников, у некоторы.
имеются судорожные эпилептиформные припадки, нервные подергивания, обмо
рочные состояния.	<
Следствием гименолепидоза могут быть аллергические реакции (сыпь на кож
по типу рецидивирующей крапивницы, кожный зуд, вазомоторный ринит и др.). .J
В анализах крови отмечается гипохромная анемия с умеренной эозинофили|
ей.
Диагноз гименолепидоза ставится при обнаружении характерных яиц карл^
кового цепня в испражнениях больного В связи с быстрым разрушением яиц вс
внешней среде испражнения желательно исследовать не позднее 3 ч после и;
выделения. При отрицательных результатах исследование фекалий следует по
вторять многократно так как яйца карликового цепня выделяются циклически
Можно применить и провокацию фенасалом вечером больному назначается 0,5’
1,0 г фенасала вместе с таблеткой слабительного, а утром собирают кал и про
изводят его лабораторное исследование	d
Лечение. Специфическое лечение гименолепидоза проводится фенасалок
(йомезан, никлосамид) по любой из приведенных схем	l
Схема 1, Курс лечения состоит из трех семидневных циклов с интервалам!
в 5 дней В первый день каждого цикла фенасал назначается натощак в следую
щих суточных дозировках (они же разовые), детям 1-2 лет - 0,3 г. 3-4 года - О,)
г, 5-6 лет-1,0 г, 7-10 лет - 1,5 г. старше 11 лет и взрослым - 2,0 г. В последую
щие 6 дней каждого цикла препарат дается в суточной дозе по 0,6 г, независим*
от возраста.	4
Перед приемом фенасал смешивают с сахарной пудрой в соотношении VI
добавляют одну столовую ложку горячей воды и тщательно растирают, туда же до
бавляют 30-40 мл воды комнатной температуры, размешивают и дают выпить болЯ
ному Затем посуду ополаскивают 50-100 мл воды и также дают выпить больном!
Паразитарные заболевания желудочно-кишечного тракта
285
В первый день первого цикла лечения спустя 3-4 ч после приема фенасапа
дают слабительное (для удаления разрушенных паразитов) детям до 3 лет - на-
стой сенны сложной, в более старшем возрасте - магния сульфат В последую-
щие дни слабительные не применяют
Прием пищи разрешается через 2 ч после приема медикаментов Через 1
мес после основного курса проводится еще один (противорецидивный) 7-днев-
ный цикл лечения.
Эта схема рекомендуется при упорном течении инвазии.
Схема 2 Курс лечения состоит из пяти-семи двухдневных циклов с интерва-
лами между ними в 4-5 дней. Фенасал назначается один раз в день за 1,5-2 ч до
еды с равным количеством сахарного сиропа в тех же возрастных дозировках,
что и в первый день при лечении по схеме 1
Если лечение проводится в стационаре, то в первый день каждого цикла ре-
комендуется давать фенасал на ночь, а на второй день - с утра натощак После
каждого цикла лечения через 3-4 ч после приема препарата назначается слаби-
тельное
Схема 3 Два четырехдневных цикла с интервалами в 4 дня. Препарат на-
значается в суточных дозах детям до 2 лет - 0,6 г, 3-5 лет - 1,0 г; 6-12 лет -1,6
г: старше 13 лет и взрослым - 2,0 г. Суточная доза делится на 4 приема, интер-
вал между приемами 2 ч. Рекомендуется одновременное назначение желчегон-
ных препаратов
Схема 4. Один семидневный цикл Фенасал назначается в тех же дозах и
дается по той же методике что и при лечении по схеме 3.
Хороший эффект дает применение празиквателя (билыгрицида) в дозе 25 мг/
кг в сутки в 3 приема в течение 1 дня
Больные гименолепидозом после законченного курса лечения подлежат дис-
пансерному наблюдению в течение 6 мес В упорных случаях этот срок может
быть продлен до 1 года. Первый контрольный анализ производят через 20 дней
затем ежемесячно При обнаружении яиц карликового цепня лечение повторяют.
Тениидозы (тениоз, тениаринхоз)
Возбудителем тениаринхоза является бычий цепень (невооруженный) -
Taeniarhynchus saginatus Это крупная цестода длиной 6-7 м Сколекс (головка)
снабжен четырьмя присосками Стробила (тело) состоит из множества члеников,
формирование которых происходит у шейки, являющейся зоной роста. 8 зрелых
члениках находится одна лишь матка, которая состоит из медиально располо-
женного ствола с 18-32 боковыми ответвлениями Матка и ответвления наполне-
ны инвазионными яйцами, которых насчитывается до 175 тыс. штук За год одна
особь может отторгнуть до 2500 проглоттид с общей суммой яиц около 440 млн,
в которых находятся уже инвазионные онкосферы
Развитие бычьего цепня происходит со сменой двух хозяев Окончательный
хозяин - человек, промежуточный - крупный рогатый скот, реже - буйвол, зебу,
як, северный олень В организме человека половозрелый паразит локализуется
в тонком отделе кишечника Когда стробила достигает нужного размера, пере-
зрелые членики поочередно отрываются от нее и вместе с фекалиями выходят
наружу, но могут выделяться и самостоятельно Ежедневно выделяется в сред-
286
Глава 9
нем 6-11 (от 1 до 23) члеников Стробила при этом не укорачивается, так как в
переднем отделе тела от зоны роста шейки формируются все новые и новые mo-j
лодые проглоттиды, которые постепенно созревают и отодвигаются кзади.
При попадании яйца или онкосферы в организм промежуточного хозяина (на-
пример, при поедании им травы или сена, загрязненных яйцами паразита) превра-
щение зародыша в следующую стадию - цистицерк - происходит в теле (мышцах;
сердца, языка, жевательных и скелетных) последнего в течение 3-4 мес. Финны-
сохраняют свою жизнеспособность до 8-16 мес, после чего дегенерируют и логи-]
бают	;
Развитие гельминта до половозрелой стадии происходит только в кишечнике
человека и заканчивается через 3 мес после попадания цистицерка в его орга^
ниэм Длительность паразитирования иногда достигает 20 лет.
Возбудитель тениоза - цепень свиной или вооруженный {Taenia solium). Дли-;
на стробилы достигает 1,5-2 м Головка, кроме четырех присосок, снабжена двой-
ной короной крючьев Яйца свиного цепня по размерам и строению практически:
не отличаются от яиц бычьего цепня. Зато зрелый членик свиного цепня, в кото-
ром содержится до 30-55 тыс яиц, отличается от членика бычьего цепня не толь-;
ко меньшими размерами, но и числом боковых ответвлений матки, которых у сви-
ного цепня 8-16
Окончательный хозяин - человек, промежуточный - свинья Половозрелые’
цепни паразитируют в тонком отделе кишечника человека Развитие цистицеркаi
происходит в теле (мышцах, сале) промежуточного хозяина - свиньи в течение
2-2,5 мес Важной биологической особенностью цепня вооруженного является;
то, что цистицерки могут развиваться и в организме человека Попадание онкос-:
фер в желудок человека происходит через рот с загрязненными пищевыми про*
дуктами или же непосредственно с загрязненных рук, а также путем забрасывав
ния зрелых члеников лри ретроперистальтических движениях (например, при рво-i
те),
Эпидемиология. Тениидозы распространены повсеместно и, особенно, в^
районах с развитым животноводством (разведение крупного и мелкого скота), Иои
точником инвазии является больной человек, выделяющий во внешнюю среду ин-
вазионные элементы (проглоттиды, онкосферы), которыми заражается промежу-
точный хозяин, а затем через недостаточно обработанное мясо последнего про-,
исходит передача инвазии здоровому человеку Особенно опасны люди, поражен-
ные тениидозами, которые трудятся на животноводческих фермах, а также дояр-
ки В городах заражение может осуществляться через мясо скота, зараженного
финнами цепней, не прошедшее санитарный контроль (на неприспособленных
рынках, у частных продавцов и т,д ).	i
Наибольшему риску заражения человек подвергается при употреблении сы-j
рого мясного фарша (в качестве пробы на вкус), шашлыков и других нацио-]
нальных блюд (бухэлера, хинкали, жижиг-галныша, самсы, курзе, пибже и др );j
подвергнутых недостаточной термической обработке
Клиника. Основная роль в генезе клинических проявлений тениидозов при-]
надлежит факторам механического и токсико-аллергического воздействия napail
эита и продуктов его жизнедеятельности	J
Клинические симптомы тениаринхоза сходны с таковыми при тениозе, но выа
раженность последних более яркая Симптоматика тениидозов может протекала
Паразитарные заболевания желудочно-кишечного тракта
287
в разнообразных вариациях от бессимптомного течения до случаев с яркой кар-
тиной
Бычий цепень, как правило, паразитирует у человека в единственном экзем-
пляре, хотя описаны случаи и множественной инвазии
При тениидозах дети жалуются на тошноту рвоту, снижение, повышение, или
извращение аппетита Беспокоят пациентов нелокализованные боли в животе,
но чаще в правой подвздошной области, что связано с прохождением члеников
через баугиниеву заслонку, обильно снабженную нервными рецепторами Боле-
вой синдром у детей порой достаточно интенсивный, часто симулирующий кли-
нику острого аппендицита Больных беспокоит метеоризм, урчание в животе, не-
устойчивый стул
У детей инвазия может сопровождаться симптомами поражения нервной си-
стемы, головные боли, головокружения, кратковременные обморочные состояния,
нарушения сна
У больных тениаринхозом отмечается пониженная кислотообразующая фун-
кция желудка, в части случаев - анацидность. В периферической крови выявля-
ется анемия, не достигающая однако тяжелой степени, эозинофилия, лейкопе-
ния.
Прогноз при тениозе в связи с возможностью возникновения цистицеркоза
за счет аутоинеазии серьезный.
Диагноз. Для массового обследования населения наиболее простым и дос-
таточно эффективным методом диагностики тениаринхоэа является опрос о са-
мопроизвольном отхождении члеников Из методов лабораторной диагностики
лучшим считается соскоб с перианальных складок. Ввиду полной идентичности
онкосфер свиного и бычьего цепней окончательный диагноз устанавливается на
основании макроскопического исследования зрелых члеников паразита в фека-
лиях инвазироеанного больного
Лечение тениаринхоэа Для лечения используются препараты фенасал,
трихлосал, а также имеющий высокую эффективность антигельминтный препа-
рат празиквантель (бильтрицид)
Фенасал вызывает разрушение оболочки тела цестод и их гибель, в резуль-
тате чего происходит переваривание гельминтов. Препарат назначается без пред-
варительной подготовки больного в следующих суточных дозах детям до 3 лет -
0,5 г, 3-5 лет - 1,0 г, 6-9 пет - 1-1,5 г; 10-12 лет - 1,5-2 г, с 13 лет и взрослым -
2 г (до 3 г). Существует несколько способов, предложенных для лечения тениа-
ринхоза
Способ 1 Накануне и в день лечения назначается легко усваиваемая диета
Исключается грубая клетчатка - черный хлеб, горох, фасоль, капуста и другие
продукты, усиливающие перистальтику кишечника В день лечения вечером, че-
рез 3-4 ч после легкого ужина, больному дают выпить водный раствор питьевой
соды (1/4 чайн, л, на стакан воды) Через 10 мин больной принимает всю дозу
фенасала Порошок фенасапа тщательно размешивают с сахарной пудрой в со-
отношении 1 1, заливают 1 стол л. кипятка, растирают в стакане и добавляют 1/4
стакана теплой воды Взбалтывают и дают выпить больному
Способ 2, Фенасал дают утром натощак. Больной принимает раствор соды,
а спустя 10 мин - фенасал Через 2 ч ему дают легкий завтрак (стакан сладкого
чая с сухариками)
288
Глава
Способ 3 Аналогичен методу 1, но утром натощак дополнительно назначав
ется половинная доза фенасала	3
Из побочных эффектов могут отмечаться неприятные ощущения в животе]
редко - тошнота, рвота, кожный зуд	$
Трихлосал Лечение проводится на ночь (20 00-21 00), через 3 ч после леи
кого ужина Специальной диетической подготовки не требуется Больной принт
мает раствор питьевой соды (У4 чайн.л на стакан воды), через 10 мин наэначаеж
ся трихлосал (смесь фенасала и трихлорофена в соотношении 2 1) Методик
приготовления смеси и схема ее приема такие же, как и при лечении одним фе
насалом Дозы трихлорофена: детям до 5 лет - 0,25-0,5 г, 6-9 лет - 0,5-0,75 Jj
старше 10 лет и взрослым - 1 г.	?
Празиквантель (бильтрицид) Препарат назначается в дозе 5-10 мг/кг массь
тела в 22 00. Однократный прием достаточен для полного излечения	|
После дегельминтизации за больными устанавливается диспансерное наблю
дение в течение 6 мес с ежемесячным опросом и контрольным исследование»
соскоба с перианальных складок	i
Лечение тени оз а. Проводится только в стационарных условиях и требуя
особо острожного подхода ввиду опасности возникновения цистицеркоза По это1
причине фенасэл, дмхлосал и трихлосал, которые вызывают распад стробил i
проглоттид паразита в кишечнике, для терапии тениоза противопоказаны, Дегел^
минтизация при тениозе проводится экстрактом мужского папоротника и семена*
ми тыквы	|
Экстракт мужского папоротника За 3 дня до лечения, в день лечения и нс
следующий день назначается обезжиренная, протертая пища В первые два дне
подготовки на ночь ставится очистительная клизма Вечером перед лечением на
значается солевое слабительное (детям до 5 лет - настой сенны сложный, стар
ше 5 лет - магния сульфат, натрия сульфат, настой сенны сложный)	Ц
Утром в день лечения ставится клизма После ее действия натощак прими
мают суточную дозу экстракта в течение 20-30 мин, запивая каждую капсулу ра
створом пищевой соды Через 1,5 ч назначается солевое слабительное, через j
ч после слабительного - легкий завтрак (сладкий чай и сухарики) Если через 3 ]
после приема слабительного не будет стула, ставится теплая клизма. В случай
выхода паразита без головки ставят еще 1-2 клизмы	I
Дозировка экстракта мужского папоротника: детям до 3 лет -1,5 г, 4-6 лет
2,0-2.5 г, 7-9 лет - 3,0 г, 10-12 лет - 3,5 г; 13-16 лет и взрослым - 4,0 г -
Препарат противопоказан при сердечной декомпенсации, болезнях почек
печени, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, беременности
кормлении грудью, менструациях
Семена тыквы В течение двух дней до лечения больному ежедневно по у
рам ставят клизму, а вечером накануне лечения дают солевое слабительное л
день лечения натощак ставят клизму, независимо от наличия стула
Семена тыквы можно назначать двумя способами
Способ 7. Высушенные тыквенные семена очищают от твердой кожуры, о
тавляя внутреннюю зеленую оболочку очищенные семена растирают небольш!
ми порциями в ступке Ступку промывают 50-60 мл воды и жидкость сливают
посуду с растертыми семенами Добавляют 50-100 г меда или варенья и все Т11Я
тельно перемешивают
Паразитарные заболевания желудочно-кишечного тракта
289
Семяма тыквы дозируются следующим образом детям 3-4 лет - 75 г; 5-7
лет - 100 г, 8-10 лет - 150 г; 10-15 лет - 200-250 г; взрослым - 300 г очищенных
семян.
Полученную смесь больной принимает натощак, лежа в постели, небольши-
ми порциями в течение 1 ч. Через 3 ч дают слабительное, еще через 30 мин,
независимо от эффективности слабительного, ставится очистительная клизма.
Способ 2. Семена тыквы измельчают (вместе с кожурой) через мясорубку,
заливают двойным по весу количеством воды, помещают на водяную баню на 2
ч Затем смесь отжимают через марлю Отвар принимают в 2-3 приема с интер-
валом 5-10 мин Детям до 4 лет назначают 160 г семян; 5-9 лет - 200-300 г; 10-
12 лет - 400 г. 13 лет и старше - 500 г
Противопоказаний для данного способа лечения нет, оно хорошо переносит-
ся больными. Диспансерное наблюдение осуществляется в течение 4-6 мес с
ежемесячным копроовоскопическим контролем
Дифмллоботриоз
Лентец широкий {Diphyllobothrium latum) - возбудитель дифиллоботриоза че-
ловека является одним из наиболее крупных представителей паразитических чер-
вей Длина его тела достигает 10 м и более. Стробила состоит из трех частей’
сколекса, шейки и проглоттид. Сколекс представляет собой незначительное утол-
щение в форме булавочной головки, сплющен с обеих сторон и имеет две глубо-
кие присасывательные щели - ботрии, с помощью которых закрепляется в ки-
шечнике хозяина Местом прикрепления головки паразита служит верхний отдел
тонкой кишки. Нередко у одного человека паразитирует несколько лентецов
Ежедневно матка гельминта выделяет в просвет кишечника свыше 2 млн яиц,
которые выводятся с фекалиями во внешнюю среду
Цикл развития широкого лемтеца связан со сменой трех хозяев. Попавшие
во внешнюю среду яйца сохраняют свою жизнеспособность от 3 до 30 дней Раз-
витие их продолжается только в случае попадания в воду. При благоприятных
условиях через 2 нед в яйце развивается корацидий, который выходит через кры-
шечку и активно плавает в воде Для дальнейшего развития он должен быть про-
глочен первым промежуточным хозяином - различными видами веслоногих рач-
ков отряда Copepoda. Через кишечник паразит внедряется в тело этих рачков,
где за 2-3 нед развивается до второй личиночной стадии - процеркоида
Содержащие процеркоиды рачки проглатываются вторыми промежуточными
хозяевами - различными хищными рыбами (ёрш, окунь, щука, судак, налим,
омуль, сиг и др) В кишечнике рыбы рачки перевариваются, а процеркоиды про-
буравливая кишечную стенку, мигрируют в мускулатуру, икру и во внутренние орга-
ны. Здесь они продолжают свое развитие и в течение 4-5 нед достигают после-
дней стадии личиночного развития - плероцеркоида
Плероцеркоиды являются инвазионными для окончательного хозяина - че-
ловека Плероцеркоиды сохраняют свою жизнеспособность и инвазионность
очень длительно. При поедании недостаточно обработанной рыбы человеком пле-
роцеркоиды проникают в верхние отделы тонкой кишки, прикрепляются с помо-
щью крючьев к слизистой оболочке и через 15-30 дней достигают стадии поло-
возрелой гермафродитной особи Продолжительность жизни паразита может до-
стигать 20 и более лет
I0 - 9731
290
Эпидемиология. В России заболевания дифиллоботриозом отмечены в ба<
сеймах крупных рек и озер Европейской части и Сибири' в Карелии, в бассейне
Десны, Северной Двины, Печоры, Оби, Енисея, Лены, Амура, в Прибайкалье и Лс
волжье.	5
Человек и плотоядные животные (кошки, реже - собаки, дикие рыбоядны
звери) заражаются при поедании зараженной и недостаточно обработанно
рыбы. Заражение человека чаще происходит при употреблении свежеморожен
ной сырой (строганина), слабо-соленой и недостаточно проваренной рыбы,(
также икры.	.j
Яйца паразита попадают в водоемы с талой и ливневой водой, а также пр
прорывах канализационных труб и очистных установок с фекалиями заражение
го человека или животных
Клиника. В основе патогенного воздействия широкого лентеца на органиа
человека лежат механические, токсико-аллергические, нервно-рефлекторны
факторы воздействия, а также развитие эндогенного гило- и авитаминоза В,21
фолиевой кислоты.	j
У человека, пораженного лентецом, развивается общая слабость, голове^
ружение, слюнотечение, тошнота, иногда рвота, расстройства функции кишечни
ка Боли в животе носят непостоянный характер. Прикрепляясь к слизистой обо;
лочке кишечника, лентец ущемляет ее, что приводит к местному изъязвлению
некрозам и атрофии. При множественной инвазии может возникнуть кишечная
непроходимость, обтурационный илеус.
Эндогенный гипО’ и авитаминоз В1? и фолиевой кислоты лежит в основе ме
галобпастической анемии, которая может достигать тяжелой степени тяжести
Кроме этого имеются признаки гипо- и авитаминоза других витаминов - аскорби
новой кислоты, тиамина, рибофлавина и др.	с
В крови, кроме анемии и мегалобластоза, отмечается эозинофилия. HapyJ
шения со стороны сердечно-сосудистой системы проявляются тахикардией, сис-
толическим шумом на верхушке и в точке Боткина, снижением артериальной^ дав!
пения. Определяется снижение кислотопродукции желудка, увеличение печени
селезенки.	,
Диагноз устанавливается при обнаружении в фекалиях яиц лентеца широки
кого, а также по отхождению фрагментов паразита при дефекации	. л
Лечение. Специфическое лечение дифиплоботриоза проводится фенаса-J
лом, который назначается в следующих дозировках* детям до 5 лет - 0,5-1 гя
6-9 лет - 1-1,5 г, 10-12 лет - 1,5-2 г; с 13 лет и старше - 2 г Схемы лечения и]
режим проведения терапии такие же, как при лечении тениидозов.	. Й
Высокую эффективность при лечении цестодозов показал препарат празик-3
вантель (бильтрицид), который назначается в дозе 25 мг/кг массы тепа одно^
кратно	J
В случаях выраженной анемии специфическому лечению должна предшеЗ
ствовать патогенетическая терапия (курс лечения витамином В1? и фолиевой кио|
лотом) При умеренно выраженной анемии эта терапия проводится после дегельЗ
минтизации
После специфического лечения больные должны находиться на диспансер-»
ном наблюдении 6 мес с ежемесячным исследованием фекалий на яйца гель^
минтов.	А	'
Паразитарные заболевания желудочно-кишечного тракта
291
ТРЕМАТОДОЗЫ
Описторхоз
Возбудителем описторхоза является кошачья или сибирская двуустка
(Opisthorchis felineus) Зрелый паразит - плоский червь длиной 1,2 см и шири-
ной 0.3 см Местом его обитания а организме окончательного хозяина - челове-
ка и некоторых видов домашних и рыбоядных животных (кошка, собака, лиси-
ца, песец, выдра и др ) - служат желчные пути в печени, желчный пузырь, про-
токи поджелудочной железы
Описторхисы - гермафродиты, в сутки одна особь описторхиса выделя-
ет до 900 яиц. Яйца с желчью или секретом поджелудочной железы попада-
ют в просвет кишечнике а оттуда с фекалиями во внешнюю среду В выде-
ленном во внешнюю среду яйце содержится сформировавшаяся личинка -
мирацидий Для дальнейшего развития личинка должна попасть в воду, что
обычно происходит с талыми, ливневыми водами, при прорыве канализа-
ции и очистных сооружений В воде мирацидий проглатывается первым про-
межуточным хозяином - пресноводным моллюском вида Bithynia В кишеч-
нике улитки мирацидий выходит из яйца, пробуравливает его стенку, прони-
кает в ткани моллюска, где происходит следующий этап - превращение в
редию.
Размножаются радии партеногенетическим путем, давая начало хвостатым
личинкам - церкариям Первые церкарии появляются в моллюсках через 4-6 мес
после поедания яйца описторхиса В дальнейшем церкарии выходят из моллюс-
ка и активно плавают в воде Благодаря специальным механизмам для проникно-
вения церкарии внедряются в покровы второго промежуточного хозяина - рыб
карповых пород (язь, елец, карп, плотва, лещ, подлещик, пескарь и др.) В толще
покровов и в мускулатуре рыб церкарии через сутки превращаются в метацерка-
рии. Инвазивными метацеркарии становится только через 6 кед пребывания в
тканях рыбы
При недостаточной кулинарной обработке метацеркарии попадают в кишеч-
ник окончательного хозяина Здесь, через 10—15 мин после проглатывания, они
освобождаются от оболочки и внедряются в желчные и панкреатические протоки,
присасываясь к их стенке. Через 3-4 нед образуются уже половозрелые особи,
которые продуцируют яйца Количество паразитирующих в протоках кошачьих дву-
усток может достигать 1000—1500 особей.
Эпидемиология. Заражение человека происходит при употреблении в пищу
рыбы, содержащей жизнеспособные метацеркарии, те рыбы, недостаточно про-
варенной, недожаренной, малосоленой и вяленой, а также при употреблении
строганины
На территории России описторхоз распространен достаточно широко в бас-
сейнах Оби. Иртыша, Волги и в ряде районов Европейской части
Близким по циклу развития и системе паразитирования является трематода
Clonorchis sinensis, вызывающая заболевание клонорхоз. Очагами клонорхоза
являются Дальний Восток Приморский край и Приамурье, страны Юго-Восточ-
ной Азии
Ю*
292
Глава 9
Клиника Инкубационный период описторхоэа равен 2-4 нед В клиническом
течении различают две стадии - острую и хроническую, существенно отличаю*
щиеся по клиническим проявлениям
В основе патогенеза острой стадии описторхоэа, протекающей по типу аллер-
гического заболевания, лежит сенсибилизирующее воздействие антигенов гельмин-
тов В хроническую (позднюю) стадию паразит оказывает как сенсибилизирующее,
так и механическое повреждающее воздействие в системе желчных и панкреати-
ческих протоков Токсические и нервно-рефлекторные повреждающие факторы
паразита приводит к поражению различных органов пищеварительной системы же-
лудка, двенадцатиперстной кишки, кишечника и печени
Острый описторхоз. Среди жителей эндемичных районов острая фаза за-
болевания регистрируется очень редко Острые проявления отмечаются у приез-
жих лиц Больные жалуются на слабость, недомогание, затем появляется лихо-
радка, нередко с ознобом и потливостью Отмечаются головные, мышечные и су-
ставные боли, разнообразные кожные высылания, зуд, иногда отечность век и?
лица. Нередки катаральные явления ринит, трахеит, конъюнктивит	J
В острой фазе могут развиться и более тяжелые поражения - пневмония/
бронхиальная астма, миокардит и др,	?
Постоянными являются симптомы поражения желчевыводящих путей и пе-,
чени боли в правом подреберье, гепатомегалия, болезненность печени при паль^
нации, иногда спленомегалия,	]
В крови выявляется эозинофилия до 60-90%, гиперлейкоцитоз до 50-70x10s/;
л, увеличение СОЭ до 40-70 мм/час	<
Имеют место нарушения функциональной активности печени, чаще синдром^
цитолиза и мезенхимального воспаления (гипербилирубинемия, повышение ак-j
тивности Ал АТ, гипергаммаглобулинемия, изменение показателей осадочных j
проб)	q
Через 1-1,5 мес в дуоденальном содержимом появляются яйца паразитов i
В ряде случаев острые явления могут затягиваться - сохраняются лихорадка;
которая принимает волнообразный характер, рецидивирующие кожные аллергичест
кие высыпания, легочный синдром, признаки поражения печени	.
Хронический (поздний) описторхоз По мере стихания острой фазы значи-
тельно улучшается состояние больного, нормализуется температура, функции пе-
чени Болезнь переходит в хроническую стадию
Описторхоз в этой стадии протекает при симптомах дискинезии желчевыво|
дящих путей, хронического холангиохолецистита, панкреатита, гастродуоденитаI
Симптомы этих заболеваний достаточно подробно рассматривались нами в пре|
дыду щих разделах,	|
В крови нередко выявляется эозинофилия, умеренная анемия, в ряде случае
ев - значительное повышение СОЭ	j
У детей, длительно болеющих описторхозом, отмечается повышение кисло!
тообразующей функции желудка При анализе функционального состояния желд
чевыводящих путей определяется гипотонически-гипокинетический вариант наЗ
рушений В анализе кала выявляется дисбактериоз кишечника,	Я
Латентный описторхоз У лиц, проживающих в эндемичных районах, в 20Я
25% случаев описторхоз протекает в субклинической, латентной форме Кроме
эозинофилии в крови, другие явления заболевания практически отсутствуют, ОгЦЦ
Паразитарные заболевания желудочно-кишечного тракта
293
сторхоз у данной группы пациентов выявляется случайно при профилактических
копроовоскопических исследованиях
Диагноз описторхоза устанавливается на основании обнаружения яиц О
felineus в кале или в дуоденальном содержимом Особенно эффективны методы
обогащения для выявления яиц трематод, например, эфир-уксусный метод по
Ю, А< Березанцеву и соавт (1986)
Широко используется серологическая иммунодиагностика описторхоза, ИФА,
РЭМА, РИГА и др Однако, положительная реакция этих методик не всегда доста-
точна для окончательного утверждения Мы считаем, что в педиатрической прак-
тике диагноз описторхоза не следует выставлять только на основании положи-
тельных результатов иммунодиагностики, так как достаточно высока вероятность
перекрестных реакций Точным и окончательным критерием в пользу диагноза
описторхоза у детей может считаться лишь обнаружение яиц паразита.
Лечение. В остром периоде специфическое лечение описторхоза не прово-
дится в связи с его полной неэффективностью Лечение в острый период должно
быть направлено на десенсибилизацию и дезинтоксикацию организма Назнача-
ются спазмолитические, желчегонные и противовоспалительные средства
В период поздней стадии заболевания специфическое лечение проводится
после подготовительного периода в течение 2-3 нод* назначаются спазмолитики
желчегонные препараты, десенсибилизирующая и физиотерапевтическая тера-
пия (озокеритовые или парафиновые аппликации на правое подреберье, элект-
рофорез с сульфатом магния, диатермия), курс минеральных вод, лечебные дуо-
денальные промывания.
Специфическое лечение проводится празиквантелем (бильтрицид), который
наиболее эффективен в отношении трематод. Препарат назначается в дозе 60
мг/кг массы тела (курсовая доза) в 3 приема в ночное время (22.00; 4 00; 10 00) в
течение одного дня Побочных эффектов при его применении мы не наблюдали
Перспективным считается препарат - попутрил, приготовленного на основе
коры осины (И И. Балашева, 1994)
Различные “народные рецепты", основанные на приеме внутрь березового
дегтя, коры осины, отвара мухоморов и т д следует признать достаточно опасны-
ми для применения в педиатрической практике
Больной считается излеченным, если через 6 мес после курса лечения тем
или иным препаратом при трехкратном исследовании желчи на протяжении 2-3
нед яйца описторхисое не обнаруживаются Тем не менее пациентам, успешно
излеченным от описторхоза, в зависимости от выявленной патологии органов пи-
щеварения следует проводить патогенетическую и противорецидивную терапию
в течение нескольких лет.
Следует признать, что клинические симптомы хронического гастродуодени-
та, холецистита, колита, язвенной болезни, развившиеся на фоне описторхозной
инвазии, редко претерпевают обратное развитие и склонны к частому рецидиви-
рованию
Фасциолез
Возбудителем фасциолеза являются крупные трематоды - Fasciola hepatica
и Fasciola gigantica> которые паразитируют в печени и желчном пузыре, главным
294
Глава 9
образом, у травоядных животных (крупный и мелкий рогатый скот, лошади), сви-
ней и грызунов, у человека - в редких случаях Печеночный сосальщик достигает
в длину 20-30 мм Головной конец его выдается в виде выступа, на котором один
за другим располагаются две присоски передняя ротовая и задняя брюшная Ро-
товое отверстие ведет в разветвленный кишечник. Непосредственно за брюшной
присоской располагается розетковидная матка, наполненная яйцами
Продолжительность жизни взрослых особей (марит) в организме окончатель-
ного хозяина 3-5лет. Мариты F hepatica высокоплодовиты в течение недели одна
особь продуцирует миллион яиц Последние в огромном количестве накаплива-
ются в желчевыводящей системе и через кишечник попадают наружу. Дальней-
шее их развитие осуществляется только при попадании яиц в воду. Формирова-
ние мирацидия происходит в течение 17-18 сут в воде и только на свету.
Свободно плавающий мирацидий находит своего промежуточного хозяина -
малого прудовика Limnaea (Galba) truncatula. Эти моллюски в большом количе-
стве обитают в хорошо прогреваемых мелких водоемах со стоячей водой В теле
моллюска, пройдя через ряд изменений, мирацидий превращается в церкарий и
покидает своего промежуточного хозяина После продолжительного плавания с
помощью присосок церкарии прикрепляются к травинкам или непосредственно к
поверхностной пленке воды, сбрасывают хвост и превращаются в адолескарий,
В таком виде паразит может существовать очень долго даже в высушенном виде,
например, в сухом сене.
При попадании с водой, травой, сеном или каким-либо другим путем в кишеч-
ник окончательного хозяина оболочка цисты разрывается. Личинка свободно про-
никает в просвет кишки, откуда проделывает сложный путь: проходит через стенку
кишечника, по полостям добирается до печени, пробивает ее капсулу и через пе-
ченочную паренхиму выходит в места окончательной локализации - в желчные про-
токи, в которых поселяется для дальнейшего развития и паразитирования
В течение 1-1,5 мес формируется половозрелый паразит, однако Яйца он на-
чинает откладывать только через 3-4 мес	*
Эпидемиология. Заражение фасциолезом человека может происходить при
проглатывании жизнеспособных адолескарий вместе,с пищей из дикорастущих
водных растений (кресс-салат), при питье некипяченой веды из естественных .во-
доемов. в результате привычки жевать во рту стебли травы
Основным источником инвазии являются сельскохозяйственные животные,
больные фасциолезом, выделяющие во внешнюю среду гигантское количестве?)
яиц В некоторых районах, например в Закавказье животные инфицированы на
80-100% На территории бывшего СССР наибольшие очаги фасциолеэа распо-
ложены в Грузии и в Узбекистане Спорадические случаи встречаются во всех
регионах как завозные.
Клиника. Длительность инкубационного периода колеблется от 1 до 8 нед.
Заболевание начинается с общих симптомов слабости, недомогания, головных1
болей, понижения аппетита, неприятных ощущений в животе	i
В острой (ранней) стадии фасциолеэа, также как при олисторхозе, преобла-
дают симптомы аллергического поражения организма кожный зуд, высыпания,!
лихорадка, которая может носить волнообразный характер, гигантская эозинофи^
лия (до 85%) и лейкоцитоз На фоне этих симптомов вскоре появляются боли а-
эпигастрии и правом подреберье, тошнота, иногда - рвота, субиктеричност^
Паразитарные заболевания желудочно-кишечного тракта
295
склер При пальпации печень увеличена, плотная, болезненная Некоторые авто
ры считают, что локальное увеличение левой доли печени - патогномоничный
симптом фасциолеза Иногда отмечается спленомегалия
В хроническую (позднюю) стадию болезнь протекает в виде симптомов пора-
жения печени и желчевыводящих путей (гепатит, холецистит, холангит) сдиспепти-
ческими явлениями, болями в области правого подреберья и эпигастрия Нередко
происходит формирование конкрементов в желчном пузыре или в желчевыводя-
щих путях В результате длительного течения болезни в поздние сроки возникают
серьезные поражения печени
Описываются случаи необычной локализации фасциол - в легких, головном
мозге, глазах, подкожно-жировой клетчатке.
Диагноз фасциолеза устанавливается на основании данных анамнеза, об-
наружения характерных яиц в дуоденальном содержимом и фекалиях Разрабо-
таны и применяются серологические методы иммунодиагностики
Следует помнить, что при употреблении в пищу печени зараженных живот-
ных в кале могут выявляться так называемые "транзиторные” яйца фасциол. по-
этому наряду с копроовоскопическими методами исследования необходима мик-
роскопия дуоденального содержимого.
Лечение. Лечение фасциолеза достаточно сложно Подготовка и специфи-
ческая терапия проводятся так же, как и при описторхозе в качестве антигель-
минтного средства используется празиквантель. Патогенетическая терапия на-
правлена на коррекцию нарушений в печени и нормализацию желчеотделения. В
ряде случаев показана антибактериальная терапия
Глава 10
ФАРМАКОТЕРАПИЯ В ДЕТСКОЙ
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ
Спектр медикаментозных препаратов, используемых в гастроэнтерологии на
сегодняшний день, весьма велик. Это существенно повлияло ка расширение воз^
мощностей в лечении заболеваний органов пищеварения Однако далеко не все
лекарственные средства подходят для применения в педиатрической практике.]
Чем моложе ребенок, тем больше риск возникновения осложнений от применен
ния лекарств Прежде всего это связано с особенностями фармакокинетики ак^
тивного лекарственного вещества в организме ребенка (недостаточно оформи*
рованные органы элиминации, специфика биохимических процессов и тд.) и фар^
макодинамики медикаментов (механизма действия и эффектов), а также с orcyrj
ствием стандартизированных правил апробации в педиатрических клиниках мира^
Все это создает определенные трудности в выборе необходимых для печени»
препаратов.	>1
В настоящей главе представлены сведения об основных отечественных и за-
рубежных лекарственных средствах, применяемых в детской гастроэнтерологии.^
В начале ее приводится клинико-фармакологический указатель наиболее распро^
страненных препаратов с учетом их механизма действия Автор оставляет за вра--
чом право выбора наиболее приемлемых средств для лечения той или иной па-,
тологии с учетом его личного опыта и индивидуальных особенностей больного;
ребенка.
КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ УКАЗАТЕЛЬ ПРЕПАРАТОВ
Препараты, применение которых в педиатрии недостаточно изучено или вьк
зывает сомнения, обозначены звездочкой (*) Следует с большой осторожность^
использовать эти средства у детей.	i
I. Средства, снижающие активность кислотно-пептического фактора
Блокаторы Н^р&цепторое гистамина (циметидин, ранитидин, фамотидиг
низатидин*, роксатидин*)
Блокаторы М^-холинорецепторов (пирензепин)	t
Ингибиторы Н7К"-АТФ-азы (омепразол, лансопразол*, пантолразол*. рабег
разол*)	f
Антацидные средства (альмагель, гастап. гелусил-лак. маалокс, фосфалк
гель)
Фармакотерапия а детской гастроэнтерологии
297
II. Средства, оказывающие защитное действие на слизистую оболочку
желудка и кишечника
Препараты коллоидного висмута (бисмофапьк*, вентрисол, де-нол)
Другие препараты (сукральфат, смекта)
Аналоги простагландина Е (мизопростол*)
III. Препараты, нормализующие метаболизм и регенерацию слизистых
оболочек (аекол, актовегин, гастрофарм, глюнат*, кызыл^май, солкосерил)
IV Средства, влияющие на тонус и моторику ЖКТ
1 Препараты, снижающие тонус и моторику ЖКТ
Миотропные спазмолитики (баралгин, гапидор но-шпа, но-шпа форте)
Блокаторы М-холинорецепторов (риабал*)
2 Препараты, повышающие тонус и моторику ЖКТ
Стимуляторы высвобождения эндогенного ацетилхолина (координакс, ци-
саприд*)
3 Препараты, регулирующие моторную функцию ЖКТ (прокинетики)
Антагонисты допаминовых рецепторов (домперидон, метоклопрамид)
V,	Желчегонные средства
Препараты, стимулирующие желчеобразование - холеретики (алпохол,
ЛИВ-52, викодин, оксафенамид, олеметин, полифитохол, ровахол*, тыквеол, фла-
мин, холагогум. холензим, хофитол, циквалон)
Препараты, стимулирующие желчевыдепение - холекинетики (берберина
бисульфат, ксилит, сорбит)
VI.	Ферментные средства
Препараты панкреатина (креон ликреаэа, мезим форте, панцитрат)
Препараты комбинированного состава (дигестал, нигедаза, панзинорм фор-
те, фестал, энэистал)
VII.	Препараты, уменьшающие газообразование в кишечнике и адсорби-
рующие средства
Препараты, уменьшающие газообразование в кишечнике (саб симплекс,
эспумизан, пел физ*, дисфлатил, маалохс плюс)
Адсорбенты для энтерального применения (полифепан, уголь активирован-
ный, энтеросгель, билигнин)
VIII.	Послабляющие средства
Препараты, стимулирующие перистальтику кишечника (бисакодил)
Препараты, способствующие размягчению каловых масс (вазелиновое мас-
ло, гутталакс, дюфапак, калифиг, кафиоп, мукофальк, плантекс, регулакс)
Слабительные препараты с осмотическими свойствами (лактулоза, фор-
лаке, дюфалак, порталах)
IX.	Средства, регулирующие равновесие кишечной микрофлоры
Бактерийные биологические препараты (бактисубтил, бифидумбактерин
форте, бифидум-концентрат, хипак-форте, бифиформ, биовестин, линекс)
Прочие препараты биологического происхождения (энтерол)
X.	Противодиарейные средства
Препараты с обволакивающим и адсорбирующим действием (смекта)
Препараты, уменьшающие моторику ЖКТ (лоперамид, реасек*)
Противомикробные препараты местного действия - кишечные антисеп-
тики (интетрикс, фуразолидон, эрсефурил*)
298
Глава 10
XL Противоларазитарные и антигельминтные средства (вермокс, дека-
рис, макмирор, метронидазол, нафтамон, пирантел, празиквантель. тиберал, ти-
нидазол. фенасал)
XII	Средства для лечения болезни Крона и неспецифического язвенно-
го колита (месалазин, проктоседил, сульфасалазин)
XIII	. Средства, способствующие растворению холестериновых желчных
камней (хенофальк*, урсофал ьк*)
XIV	Ге п это протекторы (ге па бе не*, гепатофальк*, гептрал*, пегалон, ЛИВ-
52. лиобил,сирепар. эссенциале)
ОПИСАНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
Аекол (Aecol)- комбинированный препарат, в состав которого входят раствор
ретинола ацетата в масле, токоферола ацетат, витамин К3, бутилокситолуол, про-
витамин А (каротиноиды). Ускоряет заживление ран, стимулирует репаративные
процессы.
Показан при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, после
операций на органах ЖКТ, неспецифическом язвенном колите Назначают по 7-
10 мл 2-3 раза в день внутрь за 30-40 мин до еды. Курс лечения 4-5 нед. Воз-
можно ректальное введение в виде лекарственных микроклизм по 5-20 мл оди-
н раз в день после дефекации, на курс лечения 10-15 микроклизм
Форма выпуска' флаконы по 100 мл.
Актовегин (Actovegin) - депротеинизированный гемсдериват из телячьей крови с
низкомолекулярными пептидами и дериватами нуклеиновых кислот Улучшает энерге-
тические процессы и репарацию слизистой оболочки
Показан при хронических гастродуоденитах, язвенной болезни желудка и две-
надцатиперстной кишки, неспецифическом язвенном колите и других патологи-
ческих процессах, протекающих с нарушением репарации слизистой.
Назначается внутримышечно, глубоко Детям по 1-2 мл в день, курс лечения
10-12 дней. Побочные эффекты: индивидуальная непереносимость, аллергичес-
кие реакции на компоненты препарата (аллергия к белкам крупного рогатого ско-
та)
Форма выпуска: ампулы по 2 мл
Аллохол (Allocholum) Желчегонное средство, в состав которого входят су-
хая желчь крупного рогатого скота, экстракт чеснока густой, экстракт крапивы,
активированный уголь
Показан при дискинезиях желчевыводящих путей по гипотоническому типу,
холециститах, хронических запорах Принимается после еды. детям до 12 лет -
1 таб для детей 3-4 раза в день; старше 12 лет - 1 таб для взрослых 3-4 раза в
день. Курс - 3-4 нед, перерыв между курсами 3 мес Побочные эффекты аллер-
гические реакции, понос Не рекомендуется при выраженных органических пора-
жениях слизистой оболочки желудка и рефлюксной патологии
Форма выпуска: таблетки, покрытые оболочкой (для детей и взрослых)
Альмагель (Almagel) Антацидный системный препарат, представляет собой
сбалансированный гель гидроокиси алюминия и магния с D-сорбитом Альмагель
А дополнительно содержит анестезин
Фармакотерапия в детской гастроэнтерологии
299
Применяется при хронических гастритах и других состояниях, связанных
с повышенной кислотопродукцией желудка, рефпюкс-эзофагите Назначают че-
рез 1,5-2 ч после еды и перед сном (в 21 00-22 00) в дозе детям до 10 лет -
7г чайн л , 10-15 лет - 1 чайн л . старше 15 лет - 1-2 чайн л 3 раза в день
Курс лечения - 3-4 нед Побочные эффекты запор, сонливость, тошнота Не-
совместим с сульфаниламидами
Форма выпуска флаконы по 170 мл
Апилак (Apilacum) - сухое вещество нативного маточного молочка пчел В
гастроэнтерологии применяется для повышения аппетита у детей. Назначается а
виде таблеток под язык, которые используют до полного рассасывания Дозы 7-
10 лет - V2 таб 3 раза старше 10 лет - 1 таб 3 раза в день Ректально - детям
раннего возраста от 0,0025 г до 0 005 г в свечах 3 раза в день Курс- 7-15 дней.
Побочные эффекты нарушения сна
Форма выпуска’ порошки и таблетки по 0,01 г, свечи по 0 01 и 0,005 г
Бактисубтил (Bacdsubtil) Препарат пробиотического действия, одна капсу-
ла которого содержит 1 млрд чистой культуры в виде вегетативных спор штамма
IP 5832 Препарат способствует перевариванию пищевых компонентов за счет
ферментативной активности вегетативных форм бациллы, последняя подавляет
активность условно-патогенной микрофлоры кишечника и тем самым способству-
ет восстановлению нормального биоценоза
Назначают при заболеваниях кишечника, дисбактериозах детям до 3 лет -
3-4 капе в день, старше 3 лет - 4-6 кале, в день Маленьким детям перед упот-
реблением капсулу желательно вскрыть и использовать как порошок Курс от 2
до 6 нед
Форма выпуска капсулы
Баралгии (Baralginum) Комплексное вещество. Применяется как анальгетик и
антиспастическое средство при заболеваниях ЖКТ внутрь* детям 6-8 лет - по У2 таб
3-4 раза, 9-12 лет - 1/2 таб 4 раза. 13-15лет - 1/2-1 таб 4 раза в день. Курс 7-
10 дней. Побочные эфффекты аллергические реакции, гракулоцитопения.
Форма выпуска таблетки по 0,5 г и ампулы по 5 мл.
Берберина бисульфат (Berberini bisulfas) Холекинетическое средство из
корней и листьев барбариса Показан при холепатиях, воспалительных заболе-
ваниях желчевыеодящих путей, активен в отношении лямблий.
Назначается до еды детям до 3 лет - по 0,0005-0,001 г 3 раза, 4-6 лет -
0,001-0,002 г 3 раза, 7-12 лет - 0,003-0,005 г 3 раза; старше 12 лет - 0,005 г
3 раза в сутки Курс лечения - 2-4 нед.
Форма выпуска, таблетки ло 0,005 г
Би лигнин (Biligninum) Препарат растительного происхождения (из древес-
ных пород), являющийся модифицированным лигнином. При приеме внутрь свя-
зывает желчные кислоты в кишечнике, уменьшает их всасывание и способствует
выведению с калом
Показан при холестатических состояниях, а также других заболеваниях, со-
провождающихся повышением содержания желчных кислот в просвете кишки (ду-
оденогастральный рефлюкс) Назначается перед едой за 30-40 мин, порошок
размешать в 1/2 стакана воды Детям - no V2-1 чайн л 3 раза Курс - 7-10 дней
Побочные эффекты, диспепсические явления, гиповитаминоз А и Д, синдром ' сгу-
щения” желчи
300
Глава 1
Форма выпуска флаконы (порошок) по 75 и 100 г
Биовестин, биовестин-лакто (Biovestin. biovestin-lacto) - препарат пробив
тического действия для коррекции нарушенного биоценоза кишечника, предстал
ляет собой жидкий концентрат бифидобактерий штамма В adolescents МС-ад
(биовестин), биовестин-лакто - комплексный препарат штаммов В ado/escenra
МС-42, В bifidum 791 и L plantarum (биовестин-лакто)	|
Препараты используются при комплексной терапии большинства гастроэн!
терологических заболеваний, сопровождающихся нарушением биоценоза кише*1
ника Назначают натощак за 20-30 мин до еды, разбавляя препарат в небольшой
количестве молока или воды (с температурой не выше +37-40°С) детям до 7 ле$
в дозе 1-3 мл в день в 2 приема, старше 7 лет по 3-6 мл в день в 2 приема 0
лечебных целях доза может быть увеличена в 2-3 раза Эффективно одну трет] ।
суточной дозы принимать через роот, а две трети вводить микроклизмами в пря
мую кишку в 20-30 мл теплой воды Курс 1-3 мес. Побочные эффекты изжога
непереносимость белка коровьего молока, учащение стула»
Форма выпуска* флаконы по 6,12 и 50 мл
Бисакодил (Bisacodyl) - сильнодействующее слабительное средство, уси-
ливающее перистальтику кишечника Назначают внутрь по 1*2 Драже однократ-
но перед сном или за 30 мин до завтрака При пероральном приеме действует
через несколько часов, при введении в виде ректальных свечей - в течение 15-
20 мин, У детей следует применять осторожно, препарат вызывает резкие спас-
тические боли, недержание кала
Форма выпуска таблетки, драже по 0 005 г, свечи по 0,01 г.
Бисмофальх (Bismofalk). Препарат коллоидного висмута - висмута субгал-*
лат, висмута субнитрат Назначается при язвенной болезни желудка и двенадца-
типерстной кишки, хроническом гастрите, ассоциированными с И. pylori. Препа-
рат назначают по 1-2 таб 3 раза в день за 1-2 ч до еды Таблетки принимают не
разжевывая, с небольшим количеством воды Продолжительность лечения - до
6 нед Побочные эффекты окрашивание стула, языка в черный цвет, редко тош-
нота и рвота Не принимать совместно с молоком и антикиспотными средствами.
Форма выпуска: таблетки по 0,15 г,
Бифиформ (Bifififom). Комплексный препарат, включающий в себя живые
лиофилизированные бифидобактерии и энтерококки Применяется при дисбакте-
риозах кишечника и заболеваниях ЖКТ, сопровождающихся дисбиоценозом.
Препарат выпускается в капсулах, покрытых кислотоустойчивой оболочкой,
и назначается по 1 капе, 2-3 раза в день за 30 мин до еды. Курс лечения - не
менее 4 нед
Вентрисол (Ventrisol) Препарат коллоидного субцитрата висмута, применя-
ется при язвенной болезни, хронических гастритах ассоциированных с Н. pylori
Препарат назначается детям старшего возраста по 1 таб за 30 мин до при-
ема пищи 3 раза в день и четвертый раз через 2 ч после последнего приема пищи
на ночь Побочные эффекты окрашивание стула, языка в черный цвет, редко тош-
нота и рвота Не принимать совместно с молоком и антикиспотными средствами
Форма выпуска таблетки, покрытых оболочкой
Вермокс (Vermox) Действующее вещество мебендазол используется как ан-
тигельминтик при энтеробиозе, аскаридозе, анкилостомидозе. стронгилоидозе,
трихоцефалеэе, тениозе и смешанных лараэитозах
Фармакотерапия е детской гастроэнтерологии
301
Назначается детям по 100 мг однократно, в тяжелых случаях повторять дозу
3 дня Таблетка принимается внутрь после ужина на ночь
Форма выпуска: таблетки по 0,1 г
Вобензим (Wobenzym), Комплексный ферментный препарат, используемый
в тяжелых случаях при неспецифическом язвенном колите, хроническом панкре-
атите В состав входят бромелаин, папаин, панкреатин, рутозид, трипсин и хе-
мотрипсин.
Назначается строго индивидуально в зависимости от тяжести заболевания,
начальная доза составляет от 5 до 10 драже 3 раза в сут, поддерживающая доза -
3 драже 3 раза в сутки Препарат следует принимать за 40 мин до еды и запивать
большим количеством воды (не менее 200 мл)
Форма выпуска' драже
Галидор (Halidorum) Оказывает сильное миотропное спазмолитическое
действие. Показан при острых спастических состояниях у больных с гастро-
энтерологической патологией (холецистит, панкреатит, язвенная болезнь и
ДР)<
Назначается внутрь, дошкольникам по 0,05 г 2 раза, школьникам по 0 05-0.1 г
2-4 раза в день Побочные эффекты: тошнота, головокружение, сухость во рту, на-
рушения сна, возбуждение
Форма выпуска' таблетки по 0,1 г и ампулы по 2 мл 2 5% раствора
Гаста л (Gastal) - таблетированный антацидный препарат, в основе которого
гидроокись алюминия. Назначается после приема пищи через 1,5- 2 ч, таблетки
сосать до полного растворения детям - 1-2 таб или 10 мл препарата в пакетике
4-6 раз в день,
Форма выпуска таблетки и пакетики по 10 мл
Гастрофарм (Gastrofarm) Средство состоит из высушенных бактериальных
тел болгарской молочной палочки, биологически активных продуктов ее жизнеде-
ятельности и сахарозы (масса таблетки 2,5 г)
Используется при диспепсии, хронических гастродуоденитах как дополнитель-
ное противовоспалительное и пробиотическое средство Назначают перед едой
за 40-60 мин, таблетку растолочь и размешать в 40-50 мл теплой кипяченой
воды Детям -1-2 таб 3-4 раза в день Курс лечения - 4-5 нед.
Форма выпуска таблетки по 2,5 г
Гелусил, гелусил-лак (Gelusil-lak) Системный антацидный препарат содер-
жащий симальдрат и сухое обезжиренное молоко Назначают детям по 1 таб (па-
кетику) 4-6 раз в день после еды через 1 5-2 ч, таблетки сосать или сжевывать.
Порошок - содержимое одного пакетика растворить в 1/4 стакана воды и выпить
Показания' кислотозависимые заболевания желудка и двенадцатиперстной
кишки.
Форма выпуска таблетки и пакетики с сухим порошком
Гепабене (Мераbene) Гелатопротективный препарат, содержащий экстракт
травы дымянки, экстракт плодов расторопши пятнистой, силибинин Показан при
дискинезиях желчевыводящих путей на фоне заболевания печени, постхолецис-
тэктомическом синдроме
Капсулы гепатобене принимают внутрь целиком, во время еды, запивая не-
большим количеством воды, детям старшего возраста по 1 капе 2-3 раза в день
Форма выпуска капсулы
302
Глава 10
Ге па то фальк планта (Hepatofalk) Ге патопротектор, состоящий из экстракта
плодов расторопши пятнистой, экстракта травы и корней чистотела, экстракта
корневища турмерика яванского Показания воспалительные заболевания жел*
чевыводящих путей, дискинезии желчевыводящих путей, хронические гепатиты;
цирроз печени
Назначается перед едой по 1 драже 3 раза в день, курс лечения 1-3 мес
< Форма выпуска капсулы
Глюнат (Glunatum). Противовоспалительное средство, полученное из спермы
стерляди Показан при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки >
Препарат вводится внутримышечно, лечение начинают с 1-5 мл, затем дозу
увеличивают ежедневно или через день на 1 мл, доведя ее до 5-10 мп. Инъек-
ции - 1 раз в день Курс 15-20 инъекций Побочные эффекты4 аллергические ре-
акции
Форма выпуска, ампула по 1 и 5 мл
Гордокс (Gordox). Антиферментный препарат, используемый при острых и
обострении хронических панкреатитов, для предотвращения аутолиза тканей ц
связывания ферментов в кровеносном русле Детям вводится внутривенно ка-
пельно (на физиологическом растворе натрия хлорида) по 50000-100000 КИЕ/
сут, но при тяжелых состояниях может быть увеличена до 500000 КИЕ Препарат;
может вводиться порциями через 2-3 ч Побочные эффекты, аллергические ре-;
акции, диспепсические расстройства.
Форма выпуска: ампулы по 10 мл, каждая из которых содержит 100000 КИЕ)
Гутталакс (Guttalax) Действующее вещество пикосульфат натрия оказывает!
послабляющее действие Применяется лри запорах, геморрое и трещинах задней
го прохода (для разжижения каловых масс) Детям до 4 лет назначается из рас-
чета 250 мкг/кг массы тела, от 4 до 10 лет - по 5-10 капель, старше 10 лет - ло;
10-20 капель вечером
Форма выпуска, флаконы по 15 и 30 мл
Декарис (Decaris) Антигельминтный препарат, активный в отношении энте-
робиоэа, аскаридоза и ряда других паразитоэов Назначается по 2,5 мг/кг одно^
кратно.	4	i
Форма выпуска: таблетки по 0,05 и 0,15 г.	$
Де-нол (De-Nol) - коллоидный субцитрат висмута, применяемый при язвен-
ной болезни, хронических гастродуоденитах и заболеваниях, ассоциированных с
Н pylori	1
Принимается до приема пищи за 30-40 мин, запивая V4-V2 стаканом воды
(но не молока) Детям старше 10 лет ло 1 таб 3 раза в день и один раз на ночь s
22 00 Курс лечения 4-6 нед Побочные эффекты почернение языка, зубов, кала!
Форма выпуска таблетки	ц
Дебридат (Debridat) применяется при полиморфной симптоматике гастроэн^
теропогических заболеваний, относящихся к синдрому раздраженного кишечнй!
ка, с заболеваниями, сопровождающимися болями и коликами в животе, спазма^
ми кишечника, метеоризмом, диареей и/или запором
Детям препарат назначается в виде суспензии в возрасте до 6 мес по 1/2 чаий
н.л 2-3 раза в сутки, от 6 мес. до 1 года - по 1 чайн.л 2 раза в сутки, от 1 де
5 лет - по 1 чайн,л 3 раза в сутки, старше 5 лет - по 2 чайн л 3 раза в сутки
Форма выпуска флаконы ло 250 мл и таблетки 0,1 г
Фармакотерапия в детской гастроэнтерологии
303
Дигестап (Dlgestal) Ферментный препарат, используемый при всех нару-
шениях пищеварения, связанных с недостаточной ферментной активностью*
диспепсии, метеоризме, у больных с панкреатитом, синдромом мальабсорб-
ции Состав панкреатин, экстракт желчи крупного рогатого скота, гемицеллю-
лоза
Назначается во время или сразу после еды детям по 1 драже 2-3 раза в день
Форма выпуска* драже
Дисфлатил (Disflatyl) Действующее вещество симетикон уменьшает повер-
хностное натяжение пузырьков газа, что способствует активному всасыванию га-
зов кишечной стенкой
Показан при метеоризме, подготовке к эндоскопическому или рентгенологи-
ческому исследованию ЖКТ Детям до 6 лет - по 10-15 капель 2-3 раза в сутки,
старше 6 лет - по 15-20 капель после каждого приема пищи, предпочтительно
после еды и перед сном. Побочные эффекты не выявлено
Форма выпуска* флаконы по 30 мл,
Доливин - пищевая добавка, в состав которой входят автолизат пекарских
дрожжей, олифен, пептиды, аминокислоты, витамины и др Оказывает противо-
воспалительное. репаративное действие на слизистую оболочку ЖКТ, повышает
аппетит, улучшает процессы переваривания Обладает умеренным желчегонным
действием.
Показан при хронических воспалительных заболеваниях пищеварительного
тракта в период восстановительного лечения, сниженном аппетите, параэитозах
и др Назначается по 1-2 таб 2-3 раза в день, запивая большим количеством
воды или растворяя в 1/2 стакана кисломолочного продукта, в течение 2 мес, за-
тем перерыв на 2 мес, затем курс лечения повторяют. Побочные эффекты, тош-
нота, боли в животе.
Форма выпуска таблетки и гранулы, расфасованные в пластмассовые фла-
коны.
Домперидон (Domperidone). Син . мотилиум Прокинетик домперидон явля-
ется антагонистом периферических допаминовых рецепторов. Эффективность
домперидона не превышает таковую у метоклопрамида, но он не проникает че-
рез гематоэнцефалический барьер и фактически лишен побочных эффектов. Дом-
перидон нормализует моторику толстой кишки при запорах
Назначается в дозе от 0,25 до 1 мг/кг 3-4 раза в день за 15-20 мин до еды и
перед сном В виде суспензии в дозе 2,5-5 мл на 10 кг массы тела 3-4 раза в
день (в 5 мл суспензии 5 мг домперидона). Домперидон не следует сочетать с
назначением антацидов, так как для его всасывания необходима кислая среда, и
с антихолинергическими препаратами, которые нивелируют эффект домперидо-
на. Курс 2-3 нед Побочные эффекты спазмы кишечника, зкстрапирамидные рас-
стройства (редко), аллергические реакции.
Форма выпуска таблетки по 0,001 г, суспензия во флаконах по 200 мп
Интетрикс (Intetrix) - высокоактивное антимикробное средство (кишечный
антисептик)* оказывает бактерицидное действие на большинство патогенных ки-
шечных бактерий, интестинальный противогрибковый препарат, активен в отно-
шении лямблий. Назначается детям до 1 года - 1/2 капе. 1-7 лет - 1 капе . 7-
14 лет - 1-1,5 капе, 3 раза в день после еды Курс 10-14 дней
Форма выпуска капсулы
304
Глава 10
Калифиг (Califig) - сироп из экстракта инжира, масла гвоздики, масла мяты,
масла сеймы, обладает мягким слабительным действием
Применяется при нарушениях моторики толстой кишки, запорах Детям на-
значается в возрасте от 1 до 3 лет по 1/?-1 чайн.л.; 3-6 лет -1-2 чайн л., 6-15 лет
- 11/2-3 чайн л ежедневно перед сном.
Форма выпуска, флаконы ло 55 и 110 мл.
Кафиол (Cafiolum). Син: регулакс. Применяется при запорах у детей Назна-
чается детям по V2-1 брикет на прием, после еды на ночь, разжевывая содержи-
мое брикета. Курс 10—14 дней Побочные эффекты* схваткообразные боли в жи-
воте, понос, анорексия.
Форма выпуска: брикеты по 8,44 г.
Контрикал (Contrykal) Син трасилол Антиферментный препарат, угнетаю-
щий протеазы (трипсин, химотрипсин, калликреин, плазмин и др ) за счет образо-
вания неактивных комплексов Подавляет действие фибринолизина, уменьшает
кровотечение, обусловленное фибринолитической активностью крови.
Контрикал быстро выделяется из крови, его период полураспада составляет
1-2 ч В ряде случаев возможны аллергические реакции
Применяется при острых и обострении хронических панкреатитов Контри-
кал вводится детям внутривенно капельно по 10000-20000 ЕД в 200-300 мл фи-
зиологического раствора.
Форма выпуска, ампулы по 10000 ЕД
Креон (Кгеоп). Высокоактивный ферментный препарат, представляющий со-
бой микрокапсулированный панкреатин
Применяется в качестве заместительной терапии при внешнесекреторной
недостаточности поджелудочной железы, при хроническом панкреатите, муковис-
цидозе, нарушениях пищеварения, связанных с ферментной недостаточностью.
Назначается во время еды. капсулы не разжевываются, принимаются с боль-
шим количеством воды Маленьким детям - капсулы можно открывать и содержи-
мое смешать с фруктовым пюре или соком Назначается по 1 капе. 3 раза в день,«в
тяжелых случаях до 6-12 капе /сут. Курс подбирается индивидуально
Форма выпуска, капсулы по 0.3 г	\
Ксилит (Xylitum). Широко используемое средство, обладающее холекинети-
ческими свойствами. Может использоваться для проведения тюбажей ’
Назначается детям на один прием Юг в виде 10% раствора (готовится из
10 г препарата и 90 мл кипятка). Выпускается в пакетах в виде гранулята
Форма выпуска, пакеты по 200 г.
Лактулоза (Lactulose). Син : дюфалак, нормазе, лактофальк, порталах и др.
Это синтетический дисахарид, который из-за отсутствия специфического фермен-
та в слизистой оболочке тонкой кишки доходит неизмененным до толстой кишки,
где разрушается сахаролитической флорой, образуя угольный ангидрид и низко?
молекулярные жирные кислоты (молочная и уксусная) Эти кислоты снижают pH
кишечного химуса, в результате чего тормозится развитие протеолитической мик-
рофлоры, образующей аммиак и другие токсические вещества, облегчается разу
витие нормальной сахаролитической микрофлоры. Органические анионы, произ?
веденные деградацией лактулозы и не адсорбируемые кишечной слизистой, уве|
личивают осмотическое давление в ободочной кишке, поэтому фекальная масс^1
обильно гидротирована и, следовательно, облегчается ее выделение
Фармакотерапия в детской гастроэнтерологии
305
Показания хронические запоры, дисбактериоз кишечника заболевания печени.
Лактулоза назначается грудным детям ло 0,5-1 мл/кг массы тела в сутки, детям более
старшего возраста по 5-15 мл/сут Препарат принимается один раз вдень утром
Форма выпуска флаконы с сиропом по 200 мл
Лансопразол (Lansoprazole) Син ланза л. Препарат является ингибитором
“протонного насоса” париетальных клеток слизистой оболочки желудка, угнетают
секрецию соляной кислоты в желудке за счет блокады фермента Н7К*-аденозин-
трифосфатазы, определяющего выделение ионов водорода через секреторную
мембрану
Показан при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хрони-
ческих гастродуоденитах с повышенной киспотопродукцией, синдроме Золллин^
гера-Эллисона, включается также в эрадикационную терапию заболеваний, ас-
социированных с Н pylon
Опыт использования у детей недостаточен Дозировка лансопразола 30 мг/сут
1 раз в день, утром. Курс лечения 2-4 нед
Форма выпуска таблетки по 0,03 г
Легалон (Legalon) Син : карсил, силимарин, силибинин 8 состав препарат
входит строги стандартизированный силимарин. Препарат используется при по-
ражении печени различной этиологии (лекарственный гепатит, токсический гепа-
тит и др,) как гепатопротектор. стабилизатор мембран гепатоцитов
Назначается после приема пищи через 30 мин детям старше 10 лет и взрос-
лые— по 1-2 драже 3-4 раза в день Курс 1-3 мес Побочные эффекты кожные
аллергические реакции
Форма выпуска драже по 35 и 70 мг,
ЛИВ-52 (UV-52) Комплексный растительный препарат, состоящий из экст-
рактов каперсов колючих, цикория, паслена черного, сенны, терминалии аржуны.
тысячелистника, тамарикса гальского
Применяется при хронических воспалительных заболеваниях желчевыводя-
щих путей, хронических гепатитах, анорексии снижении аппетита и массы тела
Назначается во время приема пищи или сразу после еды дошкольникам по 1 таб.
3 раза, школьникам 1-2 таб 3 раза в день или по Ю-20 капель 3 раза в сутки
Форма выпуска таблетки, флаконы по 60 и 120 мл
Ликвиритон (Liquiritonum). Противовоспалительный препарат, полученный из
корня солодки голой
Назначается при хронических гастродуоденитах, до приема пищи за 30-40 мин
дошкольникам по 1 таб 3 раза, школьникам - 1-2 таб 3-4 раза в день Курс 3-
6 нед Побочные эффекты горечь во рту, чувство жжения “под ложечкой’.
Форма выпуска, таблетки по 0,1 г
Ликреаза (Licrease). Представляет собой ферментный препарат, содержащий
микрогранулы панкреатина, покрытые кислотоустойчивой оболочкой
Применяется при состояниях, связанных с ферментативной недостаточно-
стью поджелудочной железы и при синдроме мальабсорбции. Назначается де-
тям до 5 лет в дозе 1-4 капе /сут, от 5 до 10 лет - 4-6 капс./сут, старше 10 лет -
6-8 капе /сут Суточное количество распределяется равномерно в течение дня.
причем начальная доза принимается перед началом приема пищи, остальная -
во время еды, с небольшим количеством воды
Форма выпуска капсулы по 0,37 г
306	Глава 10
Линекс (Linex) Препарат пробиотического действия содержит живые молоч-
нокислые лиофилизированные бактерии Линекс сохраняет и регулирует биоце-
ноз кишечника. молочнокислые бактерии создают молочную кислоту и в мень-
шей мере уксусную и пропионовую кислоты, снижая pH в кишечнике, вызывая
неблагоприятные условия для развития условно-патогенной флоры
Применяется при диарее у детей, лечении антибиотиками широкого спектра
действия, метеоризме, хронических заболеваниях кишечника	;
Назначается детям до 2 лет - 1 капе, 3 раза в день; 2-12 лет - 1-2 капе/
3 раза в день после еды с небольшим количеством воды Курс 3-4 нед s
Форма выпуска: капсулы,
Лиобил (Liobilum). Таблетки, содержащие лиофилизированную бычью желчь^
Применяется в качестве желчегонного средства при всех заболеваниях желчевы-’
водящих путей, при гепатоэах, хронических колитах с пониженной моторной ак-
тивностью толстой кишки, запорах	!
Принимается в конце приема пищи, дошкольники - 1 таб, 3 раза; школьники;
- 1-2 таб, 3 раза в день Курс 1-2 мес Побочные эффекты: понос, аллергичес-j
кие реакции
Форма выпуска: таблетки по 0,2 г.
Лоперамид (Loperamid). Син, имодиум, энтеробене и др. Действующее ве-
щество лоперамид - высокоактивный длительно действующий препарат с анти-
диарейным свойством Подавляет перистальтический процесс путем прямого воз-
действия на стенку кишки
Показан при заболеваниях сопровождающихся диареей. Назначается детям
старше 5 лет при острой диарее* 1 капе,, далее по 1 капе после каждого жидкого
стула. При хронической диарее4 начальная доза 1 капе в день на 1-2 дня, далееь
по 1-6 капе в день	f
Форма выпуска* капсулы по 0,002 г
Маалокс (Maalox) - системный антацидный препарат в состав которого вхо-
дят гидроокись алюминия и гидроокись магния Маалокс обладает гастропротек-*
тивным свойством, нейтрализуя большинство аодорЪдных ионов в полости же-£
лудка. Противовоспалительный эффект, описанный рядом авторов, сомнителен^
Применяется при хронических гастродуоденитах и других кислоУоэависимы^
заболеваниях Назначается через 1,5-2 ч после еды и на ночь по 5-10 мл 4 раза*
в день. Курс лечения - до 4 нед Побочные эффекты: запоры,	|
Форма выпуска: флаконы по 250 мл, пакетики по 15 мл,	j
Макмирор (Macmiror) представляет собой комплексный препарат - нифура^
тель (производное нитрофуранового ряда) и нистатин Применяется для лечения!
протозойных инфекций (лямблиоз, трихомониоз) и кандидозной инфекции. '
Назначается после еды по 10-15 мг/кг 2 раза в день, курс 7-10 дней Побоч-
ные эффекты тошнота
Форма выпуска драже по 0,2 г
Масло вазелиновое (Ol vasehnicum) используется при запорах у детей ка$
обволакивающее средство и улучшающее выведение каповых масс, благодаря
тому, что вазелиновое масло не метаболизируется в пищеварительном тракте |и
Назначается натощак, наслоив на 1/4 стакана прохладной воды, по 3 г/кг
прием Курс не более 7 дней. Побочные эффекты нарушение всасывания жирб£
растворимых витаминов
Фармакотерапия в детской гастроэнтерологии
307
Мезим форте (Mezym forte) Препарат панкреатина, применяется при на-
рушениях, связанных с ферментативной недостаточностью Назначается по
1-2 драже 2-3 раза в день во время еды
Форма выпуска драже
Месалазин (Mesalazine) Син мезакол, салофальк и др. Высокоэффектив-
ное противовоспалительное средство, применяемое для патогенетического ле-
чения неспецифического язвенного колита, болезни Крона, а также для профи-
лактики обострений этих заболеваний
При распространенных процессах используют таблетированное средство, при
локальных - в виде свечей, ректальной суспензии Дозы подбираются строго ин-
дивидуально. начиная с 250-500 мг/сут в 3 приема Высокие дозы рекомендует-
ся использовать не более 8-12 нед Таблетки принимать после еды запивая во-
дой (не менее 200 мл)
Свечи и суспензию назначаются в той же дозировке 3 раза в день после акта
дефекации и на ночь Не разрешается использовать препарат при нарушениях фун-
кции печени и у детей до 2 лет. повышенной чувствительности к салицилатам.
Форма выпуска таблетки по 0.25 и 0,5 г, свечи по 0,25 и 0,5 г, суспензия для
ректального введения (60 мп в одноразовом резервуаре -4г месалазина).
Метацин (Methacinum) относится к группе синтетических М-холинолитиков
Устраняет двигательную активность пищевода, желудка и двенадцатиперстной
кишки, обладает некоторым антисекреторным и антацидным действием
Применяется в особых случаях при хронических заболеваниях гастродуоде-
нальной зоны, кислотозависимых состояниях, хроническом панкреатите
Назначают внутрь до приема пищи в возрастных дозировках * до 6 мес -
0,00005-0,0001 г 2-3 раза в день, 7-12 мес - 0,0001-0,0002 г 2-3 раза в день;
1-3 года - 0,0002-0,0005 г 2-3 раза в день, 4-7 лет - 0 001-0,0015 г 2-3 раза в
день; 8-14 лет - 0,002-0,004 г 2-3 раза в день. Подкожно, внутримышечно - до
6 мес - 0,05-0,1 мл 1-2 раза. 6-12 мес - 0 1 мл 1-2 раза, 1-3 года - 0 1-0,2 мл
1-2 раза; 4-7 лет - 0.3—0.4 мл 1-2 раза, 8-14 лет - 0,5-1,0 мл 1-2 раза в сутки.
Курс 7-10 дней. Побочные эффекты сухость во рту, тахикардия, расширение
значков, расслабление привратника
Форма выпуска таблетки по 0,002 и 0,003 г; ампулы 0,1%-1,0 мл.
Метоклопрамид (Metoclopramidurn). Син церукал, реглан и др Оказывает
центральное регулирующее влияние на моторную активность ЖКТ
Показан при нарушениях моторно-эвакуаторной функции ЖКТ, гастроэзофа-
геальной рефлюксной болезни и при состояниях сопровождающихся дуоденога-
стральным рефлюксом
Назначается перед приемом пищи, таблетки не разжевывают Детям по 0 5-
1,0 мг/кг в сутки в 2-3 приема. Препарат назначается циклами по 3 дня с переры-
вом между циклами 3 дня, всего курс - 3 цикла Побочные эффекты сонливость,
спазм жевательной мускулатуры, экстрапирамидные расстройства
Форма выпуска4 таблетки по 10 мг и ампулы 0,5%-2 мл.
Метронидазол (Metronidazol) Син трихопол, клион, метрогил, флаги л, эф-
лоран. Применяется как противопротозойное средство (лямблиоз), при хроничес-
ких заболеваниях верхнего отдела пищеварительного тракта оказывает противо-
воспалительное, антибактериальное действие, включается в схемы лечения бо-
лезней. ассоциированных с Н pylori, ускоряет рубцевание эрозий и язв слизис*
308
Глава 10
той оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, но самостоятельного значе-
ния при этих заболеваниях не имеет
Назначается после еды детям до 2 лет -0,125 г/сут в 2 приема, 3-5 лет -
0,25 r/сут в 2 прием. 6-10 лет - 0,375 г/сут в 2-3 приема, 11-14 лет - 0,5 г/сут в-
2 приема. Курс 10-14 дней Побочные эффекты: диспепсические явления, голов-
ная боль, крапивница, редко легкая лейкопения
Форма выпуска таблетки ло 0,25 г
Мисолростол (Misoprostol) Син. цитотек, сайтотек, энпростил Представля-
ет собой синтетический простагландин Е, оказывающий ингибирующее действие
на секрецию соляной кислоты и пепсина, увеличивает количество слизи и плот-
ность слизистого геля, повышает выделение ионов бикарбоната натрия, повыша-
ет кровоток в слизистой оболочке пищеварительного тракта, снижает обратную
диффузию ионов водорода через слизистую Обладает цитолротективным дей-
ствием. Использование в детском возрасте изучено недостаточно.
Показан при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хро-
нических гастродуоденитах и других кислотозависимых заболеваниях Назнача-
ется во время приема пищи и перед сном, по 1 таб. 4 раза в день и на ночь.
Курс 4-8 нед Побочные эффекты, диарея, боли в животе, диспепсия, метео-
ризм, тошнота, рвота, головокружение и меноррагии
Форма выпуска, таблетки по 0,0002 г
МКЦ-ламинария - пищевая добавка к пище, стимулирует функцию кишечни-
ка. детоксикационное и сорбционное действие В составе микрокристаллическая
целлюлоза, слоевище ламинарии сахаристой янтарная кислота, пищевой хито-5
зан Применяется при дискинезиях толстой кишки по гипотоническому типу, про-;
стых запорах. Апробирована в педиатрической практике,	1
Назначается по 1-3 таб в день в зависимости от возраста за 20-30 мин до
еды, запивая водой Побочные эффекты4 метеоризм, боли по ходу толстой киш-
ки, диарея
Форма выпуска4 таблетки, расфасованные в пластмассовые флаконы.
Мукофальк (Mucofalk) Препарат растительного происхождения, получаемый
из оболочек семян подорожника. Регулирует деятельность кишечника, облегчает1
пассаж пищевого химуса, удерживает за счет растительных волокон воду в про-
свете кишечника
Показан при простых запорах, геморрое, анальных трещинах, синдроме раз-
драженного кишечника и др Назначается детям старше 12 лет по 5 г (1 саше или
1 чайн.л.) 2-6 раз в день Перед употреблением разовую дозу размешивают в
стакане холодной воды, тотчас выпивая, запивая еще одним стаканом воды. По-
бочные эффекты: метеоризм, чувство переполнения в животе, крапивница
Форма выпуска гранулы по 5 г в саше, флаконы по 150 и 300 г
Нафтамон (Naphthammonum) Антигельминтик, назначается в 3-5 лет - по
2 5 г на прием; 6-15 лет- 5 г на прием Дозу тщательно размешивают в 1/4 стака-*
на воды с добавлением сахара 1 1 и принимают за 30-40 мин до завтрака. Ку pt
1-3 дня, при необходимости повторяют через неделю Побочные эффекты дис-
пепсические расстройства, понос
Форма выпуска таблетки по 0,5 г
Нигедаза (Nigedasa) - препарат, применяемый при недостаточной фермен-
тативной активности поджелудочной железы, синдроме мальабсорбции
Фармакотерапия в детской гастроэнтерологии
309
Дошкольники принимают препарат по 1 таб 2-3 раза, школьники - 1-2 таб
3 раза в день перед приемом пищи за 10-30 мин
Форма выпуска* таблетки по 0,15 г
Низатидин (Nisatidin) Син аксид Высокоэффективный блокатор Н2-рецеп-
торов гистамина, тем самым угнетает выработку соляной кислоты и пепсина При-
меняется при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, кислото-
зависимых заболеваниях верхнего отдела ЖКТ, включается в схемы лечения бо-
лезней, ассоциированных с Н pylori
Назначается детям старше 12 лет - 0,3 г однократно на ночь или по 0,15 г в
два приема (утро и вечер). Курс 4-6 нед
Форма выпуска таблетки по 150 и 300 мг
Никодим (Nicodinum) - производное амида никотиновой кислоты и формаль-
дегида Оказывает желчегонное действие и вместе с тем обладает бактериоста-
тическими и бактерицидными свойствами.
Применяется при дискинезиях желчевыводящих путей, хронических холецис-
титах, колитах Назначается внутрь после еды детям до 3 лет - по 0,05-0,2 г 3 ра-
за, 4—6 лет - 0,25-0.5 г 3 раза, 7-12 лет - 0,5-0,75 г 3 раза; 13-15 лет - 0,75-1 0
г 3 раза в день. Курс 10-14 дней. Побочные эффекты редко - усиление болей в
животе.
Форма выпуска таблетки по 0,5 г
Норма кол (Normakol) применяется при запорах, в состав входят раститель-
ная слизь типа бассорина, порошок коры крушины, сахар крахмал и тальк.
Назначают утром и вечером внутрь по 1 чайн.л
Форма выпуска флаконы с гранулами,
Но-шпа, но-шпа форте (No-spa) - высокоэффективный миотропный спазмо-
литик, широко используется при спастических состояниях ЖКТ
Назначается по 1-1,5 мг/кг 1-3 раза в день в таблетках и парентерально
0,05-0,07 мл/кг 1~2 раз в сутки
Форма выпуска таблетки по 40 мг и ампулы 2%-2 мл; но-шпа форте - таб-
летки по 0,08 г
Одестон (Odeston) обладает выраженным спазмолитическим и желчегонным
эффектом. Оказывает избирательное спазмолитическое действие на желчевы-
водящие пути и сфинктер Одди Уменьшает застой желчи и предотвращает осаж-
дение кристаллов холестерина
Показан при дискинезиях желчевыводящих путей, хроническом холецистите
и холангите, неосложненной желчнокаменной болезни Детям назначается по
200-600 мг/сут в зависимости от возраста, разделенные в 1-3 приема Побочные
эффекты: Диарея, метеоризм изредка - головная боль
Форма выпуска: таблетки по 200 мг
Оксафенамид (Oxaphenamidum) усиливает образование и выделение желчи,
оказывает умеренное спазмолитическое действие в отношении желчевыводящих
путей Обладает также способностью снижать уровень холестерина в крови
Применяется при холепатиях, особенно со спазмом желчных путей Назна-
чается детям до 3 лет - 0,025-0,1 г 3 раза, 4-6 пет - 0.15-0,25 г 3 раза, 7-12 лет
- 0,25-0,3 г 3 раза, 13-15 лет - 0,25-0,5 г 3 раза в день Курс 2-3 нед Побочные
эффекты возможно послабление стула.
Форма выпуска: таблетки по 0,25 г
310
Глава 10
Оли метин (Olimetinum) - желчегонное средство Назначается младшим
школьникам по 1 капе. 3-4 раза в день; старшим школьникам -1-2 капе 3-5 раз
в день Препарат принимается перед приемом пищи, при наличии изжоги после
еды через 10-15 мин. Курс 3-6 нед. Побочные эффекты тошнота, рвота.
Форма выпуска капсулы по 0,5 г
Омепразол (Omeprazotum). Син. лосек, омепрол, омез и др. Препарат явля-
ется ингибитором ’’протонного насоса” париетальных клеток слизистой оболочки
желудка, угнетают секрецию соляной кислоты в желудке за счет блокады фер-
мента Н*/К*-аденозиятрифосфатазы, определяющего выделение ионов Н* через
секреторную мембрану.
Показан при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хрони-
ческих гастродуоденитах с повышенной кислотолродукцией, синдроме Золлинге-
ра-Эллисона, включается также в эрадикационную терапию заболеваний, ассо-
циированных с Н pylori.
Опыт использования у детей недостаточен Дозировка старшим детям -
20-40 мг/кг/сут, суточная доза принимается в два приема, утро и вечер перед
приемом пищи Курс 4-8 нед Побочные эффекты головная боль, понос, за-
пор и метеоризм Возможен синдром “отмены”
Форма выпуска: таблетки по 20 и 40 мг.
Ораэа (Orazum) представляет собой препарат, содержащий комплекс ами-
лолитических и протеолитических ферментов, получаемых из культуры гриба
Aspergillus oryzae Применяется при расстройствах пищеварения, протекающих с
угнетением функции пищеварительных желез, хронических панкреатитах, колите,
синдроме мальабсорбции.
Принимают от 1/4 до 1 чайн.л. гранул 2-3 раза в день во время или сразу пос-5
ле приема пищи. Курс лечения 2-4 нед Побочные эффекты, усиление поноса у
больных с диареей.
Форма выпуска: флаконы с гранулами/100 г
Панзинорм форте (Panzynorm forte) Высокоактивный ферментный препа-
рат содержащий стандартизированные ферменты поджелудочной железы и же-
лудка.
Производится в виде двухслойных драже, наружный слой, растворяясь в же-
лудке, высвобождает пепсин, катепсин, гидрохлориды аминокислот и соляную
кислоту; второй слой - распадается в тонкой кишке, содержит липазу, трипсин,
химотрипсин, амилазу, экстракт желчи. Назначается при панкреатической недо-
статочности и в случаях анацидности, гипоферментоза желудка
Принимают панзинорм во время ил и т сразу после еды, дошкольникам и
школьникам - по 1 таб 2-3 раза в день Курс 2-3 нед. Побочные эффекты: ал-
лергические реакции
Форма выпуска4 драже
Панкреатин (Pancreatinum). Широко известное ферментное средство 4
Принимается во время или сразу после еды, рекомендуется запивать таблет-
ки 1-2% раствором гидрокарбоната натрия или щелочной минеральной водой;
Дозы для детей до 1 года - 0,1-0.15 г 2-3 раза, 1-2 года - 0,2 г 2-3 раза: 3-
4 года - 0,25 г 2-3 раза. 5-6 лет - 0,3 г 2-3 раза, 7-9 лет - 0,4 г 2-3 раза; IQ-
14 лет - 0,5 г 2-3 раза в день Курс индивидуальный Побочные эффекты ал-
лергические реакции
Фармакотерапия а детской гастроэнтерологии
311
Форма выпуска, порошки, таблетки 0,25 и 0,5 г,
Панкурмен (Pancurmen). Ферментное средство, используемое при наруше-
ниях процессов пищеварения, обладает желчегонным эффектом, усиливает ра-
боту желудка благодаря содержащемуся в препарате экстракту корневища курку-
мы
Показания такие же, как у панкреатина. Назначают во время или сразу после
еды по 1 драже 2-3 раза в день Курс 2-3 нед. Побочные эффекты* аллергичес-
кие реакции,
Пантопразол (Pantoprazole) Син , контрол ок Препарат является высокоэф-
фективным ингибитором “протонной помпы1' париетальных клеток слизистой обо-
лочки желудка; угнетают секрецию соляной кислоты в желудке за счет блокады
фермента Н7К*-аденозинтрифосфатазы, определяющего выделение ионов Н*
через секреторную мембрану.
Показан при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хрони-
ческих гастродуоденитах с повышенной кислотопродукцией. синдроме Золпинге-
ра-Эплисона, включается также в зрадикационную терапию заболеваний, ассо-
циированных с Н pylori
Опыт использования у детей недостаточен Дозировка старшим детям - 20-
40 мг/кг/сут, суточная доза принимается в два приема: утро и вечер перед при-
емом пищи. Курс 4 нед В связи с ограниченным опытом использования - не пре-
вышать дозу и не назначать более 4 нед Побочные эффекты* головная боль, по-
нос. залор и метеоризм.
Форма выпуска: таблетки по 40 мг
Панцитрат (Pancltrat). Высокоактивный ферментный препарат, применяемый
при нарушениях пищеварения, связанных с экзокринной недостаточностью под-
желудочной железы хронический панкреатит, муковисцидоз, хронические забо-
левания желчных путей, обструкция протоков поджелудочной железы и желчных
протоков.
Капсулы принимают во время еды, проглатывая целиком, не разжевывая, за-
пивая большим количеством нещелочной жидкости (вода, фруктовые соки) Дети
до 18 мес принимают дозу - 50000 ЕД/сут, старше 18 мес - 100000 ЕД/сут в 3-4
приема; взрослые - 150000 ЕД/сут в 3 приема Курс - по показаниям Побочные -
эффекты, аллергические реакции
Форма выпуска капсулы по 10000, 20000 и 25000 ЕД
Пелфиз (Pepfiz). Комбинированный ферментный препарат, состоящий из па-
пина, грибковой диастазы и симетикона Препарат облегчает переваривание пищи
за счет гидролиза папином и грибковой диастазой протеинов, углеводов Симети-
кон уменьшает поверхностное натяжение пузырьков кишечного газа что способ-
ствует поглощению его кишечной стенкой.
Показан при нарушениях внешнесекреторной функции поджелудочной желе-
зы, кишечника, диспепсии, метеоризме Назначается ло 1 таб 2-3 раза в день
после еды. Перед приемом таблетку растворяют в 1/2 стакана теплой воды По-
бочные эффекты не выявлено
Форма выпуска таблетки шипучие в упаковке
Пи ранте л (Pyrantelum). Син комбантрин и др, Антигельминтик. активный в
отношении круглых паразитов Назначается после завтрака, перед проглатыва-
нием таблетки разжевывать
312
Глава 10
Детям назначается из расчета 5-10 мг/кг однократно. Побочные эффекты,
тошнота рвота, понос, головокружение, головная боль.
Форма выпуска: таблетки по 0,25 г
Пиренэепин (Pyrenzepinum). Син ‘ гастроцелин, пирен. Селективный М-хо-
линолитик, подавляет продукцию соляной кислоты и лесина, увеличивает протек-
тивные свойства слизистой и инактивирует действие гастрина, не угнетает выра-
ботку бикарбонатов.
Показания' язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хрони-
ческие гастродуодениты и другие кислотозависимые заболевания. Препарат на-
значается перед едой за 30 мин с небольшим количеством воды, дошкольникам
по 1/2 таб 2 раза, школьникам - 1 таб 2 раза в день (утром и вечером) Курс 4-
6 нед Побочные эффекты сухость во рту, нарушения аккомодации, жидкий стул.
Форма выпуска, таблетки по 0,025 г.
Полифенан (Polyphepan). Препарат, получаемый при переработке лигнина -
продукта гидролиза углеводных компонентов древесины.
Обладает высокой адсорбционной способностью и при приеме внутрь спо-
собен адсорбировать бактерии в ЖКТ. Применяется в случаях, сопровождающих-
ся поносом, метеоризмом, общей интоксикацией
Назначают внутрь в виде гранул или пасты, перед едой, по 1-2 чайн п 2-
3 раза в день Перед употреблением размешивают препарат в стакане воды в
течение 2 мин, затем медленно выпивают. Курс лечения - индивидуальный.
Форма выпуска, гранулы в пакетах по 100 г, паста (на воде).
Полифитохол (Polyphytochol) - сумма экстрактов из цветков бессмертника,
пижмы, мяты, крапивы, корня солодки и плодов шиповника Препарат оказывает
желчегонное, противовоспалительное, спазмолитическое действие
Применяют при дискинезиях желчевыводящих путей, холециститах, желчнока-
менной болезни Назначают перед приемом пищи за 30 мин детям старше 12 лет и
взрослым - по V2 чайн л., растворив в стакане горячей воды, 2-3 раза в день
Форма выпуска флаконы по 60 г.
Праэиквантель (Praziquantel) Син. бильтрицид. Антигельминтик, применя-
емый при трематодоэах (описторхоз, кпонорхоз, параганимоз) и цестодозах (ги-
менолипедоз, дифиллоботриоэ, тениаринхоз, тениоз) Препарат применяется в
зависимости от вида паразитоэа в дозах от 10 до 75 мг/кг/сут, обычно а течение
одного дня
Форма выпуска4 таблетки ло 0,6 г.
Проктоседил (Proclosedyl). Мазь и ректальные капсулы применяют с проти-
вовоспалительной, гемостатической целью при внутреннем и наружном гемор-
рое, перианальной экземе, проктитах, трещинах анального канала
Ректальные капсулы вводят утром и вечером, а также после акта дефека-
ции Мазь наносят на анальную область после каждого акта дефекации Прокто-
седил применяют в течение не более 7 дней
Форма выпуска ректальные капсулы, мазь в тубах по 10 и 15 г.
Рабепразол (Rabeprasolum) Син лариет. Ингибитор ‘протонной помпы’, уг-
нетают секрецию соляной кислоты в желудке за счет блокады фермента Н7К*-
АТФазы, определяющего выделение ионов Н' через секреторную мембрану От-
личается от омепразола значительно большей биодоступностью В педиатричес-
кой практике не исследован, следует назначать только подросткам
Фармакотерапия а детской гастроэнтерологии
313
Показан при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, синд-
роме Зол л ингера* Эллисона, включается также в эрадикационную терапию забо-
леваний, ассоциированных с Н pylori
Дозировка - 20 мг/сут. Курс 4-8 нед Побочные эффекты головная боль, по-
нос, запор и метеоризм
Форма выпуска таблетки по 20 мг
Ранитидин (Ranitidin) Син* ранисан, эантак и др Препарат относится к груп-
пе блокаторов Н2-рецепторов гистамина, тормозит секрецию соляной кислоты и
пепсина, уменьшает объем желудочного секрета Эффект от препарата сохраня-
ется в течение 12 ч
Комплексный препарат пилорид представляет собой ранитидин висмут цит-
рат, обладает наряду с антисекреторным эффектом и бактерицидным действием
на Н pylori
Показан при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, эро-
зивных состояниях верхних отделов пищеварительного тракта, синдроме Зол-
пин гера-Эп л неона и других кислотозависимых заболеваниях. Детям и подро-
сткам в возрасте от 8 до 18 лет назначается по 150 мг 2 раза в день после
еды, утром и вечером Курс 4-6 нед Пилорид назначается по 400 мг 2 раза в
сутки в течение 4 нед Побочные эффекты головные боли, запоры, головокру-
жение
Форма выпуска ранитидина таблетки по 150 и 300 мг, ампулы по 50 мг.
Форма выпуска лилорида' таблетки, покрытые оболочкой ло 400 мг
Реасек (Reasec) - антидиарейное средство, уменьшает желудочно-кишеч-
ную перистальтику Назначают детям до 6 мес - ло таб. 2 раза; 7*12 мес -
таб 2 раза; 1*6 лет - 1 таб 2 раза; 6-12 лет - 1 таб 3 раза в день перед
приемом пищи
Форма выпуска: таблетки и капли во флаконе
Риабал (Riabal) - антихолинергическое средство, применяемое при синдро-
ме рвоты у детей, острых гастроэнтеритах, как дополнение к этиологической те-
рапии заболеваний ЖКТ
Назначается до еды, препарат в пипетке, заполненной до красной метки, раз-
водится в небольшом количестве воды Детям дозы рассчитываются следующим
образом, при массе тела 4-7 кг * 1 пипетка, 8-10 кг - 1,5 пипетки 11-20 кг - 2 пи-
петки, 21-30 кг - 4 пипетки, 31*40 кг - 6 пипеток 3 раза в день. Побочные эффек-
ты сухость во рту, расширение зрачков, сонливость
Форма выпуска флаконе по 50 мл с мерной пипеткой.
Ровахол (Rovachot) - препарат, содержащий ментол, ментон, а-линен,
р-линен, борнеол, камфен, цинеол, оливковое масло Является желчегонным
средством, усиливающим холерез, холикинеэ, обладает антиспастическими
и противовоспалительными свойствами
Принимают при желчнокаменной болезни, на кусочке сахара за 30 мин до
еды по 2-3 капли 4-5 раз день
САБ симплекс (Sab simplex) Препарат уменьшает газообразование в кишеч-
нике
Показан при метеоризме, подготовке к эндоскопическому или рентгенологи-
ческому исследованию ЖКТ Грудным детям назначается по 15 капель перед кор-
млением Детям до 6 лет - по 15 капель перед едой или во время еды, старше 6
314
Глава 10
лет - по 20-30 капель каждые 4-6 ч, предпочтительно после еды и перед сном»
Побочные эффекты не выявлено
Форме выпуска флаконе по 30 мл
Сирепар (Sirepar) обладает гепатопротективным действием В состав вхо-
дят гидролизат экстракта печени со стандартизированной концентрацией циано-
кобаламина Препарат способствует регенерации паренхимы печени, оказывает
детоксикационное действие
Показан при хронических гепатитах, токсическом поражении паренхимы пе-
чени»
Назначается детям в возрасте от 1 до 14 лет по 10-30 мкг (1-3 мл) в сутки в
течение 2-6 нед Целесообразно начинать лечение с введения 1-2 мкг (0,1-0,2 мл)(
препарата, затем постепенно увеличивают дозу на 5 мкг» Препарат введят внутри-»
венно струимо медленно и внутримышечно Побочные эффекты боли в животе, зуд.»
кожная сыпь, покраснение лица, чувство жара
Форма выпуска: флаконы по 10 мл (в 1 мл содержится 10 мкг цианокобала-1
мина)	]
Смекта (Smecta). Лекарственное средство природного происхождения, явля-;
ясь стабилизатором слизистого барьера, проникает в слизь и увеличивает продол?]
жительность ее жизни, образуя физический барьер, который защищает слизистую^
оболочку пищеварительного тракта от отрицательного действия водородных ионов]
кишечных микроорганизмов, аллергенов, токсинов и др Обладает препарат и зна-
чительными адсорбционными свойствами, которые объясняются её листовидной!
структурой,
Показана смекта при диарее, поражении слизистой оболочки пищеварителв|
иого тракта, кишечных коликах Назначается между приемами пищи, растворив а
50 мл теплой воды, или хорошо размешать с каким либо полужидким продуктом
(каша, компот, пюре и тд ). Детям до 1 года назначается по 1 пакетику в день; в
1-2 года - 2 пакетика в день, старше 2 лет - 2-3 пакетика в день, взрослые -
3 пакетика в день	4
Форма выпуска: пакетики с порошоком для суспензии	Н
Солкосерил (Solcoseryl) - стандартизированный депротеинизированный ге|
медиализат из крови телят, обладает высокой регенеративной способностью, уо|
коряет заживление эрозивно-язвенных дефектов слизистой оболочки
Применяется при эрозивных гастродуоденитах и язвенной болезни желудка
и двенадцатиперстной кишки» Назначают внутримышечно по 0,5-2 мл ежеднев!
но, курс лечения 25-30 дней Может быть использован для местной терапии хро|
нических колитов (микроклизмы геля)
Форма выпуска* ампулы по 2 мл и тубы с гелем по 20 г	||
Сорбит (Sorblturn) Известное холекинетическое средство, применяемое пр*
холепатиях и для проведения тюбажей Назначается внутрь по 0,1-0,3 г/кг, дл£
приготовления раствора порошок залить кипятком на 15-20 мин. помешивая L
Форма выпуска пакеты с гранулами по 200 г	’й
С у краль фат (Sucralfat) Син: вентер и др Этот препарат представляет ссй
бой алюминиевую соль сульфатированной сукрозы, полученной из корня солом
ки Является цитопротективным средством, ускоряет заживление язвенных рМ
фектов слизистой путем образования химического комплекса - протективной»
барьера на поверхности язвенного дефекта и препятствует действию пепсина зд
Фармакотерапия в детской гастроэнтерологии
316
соляной кислоты Протективный барьер предотвращает обратную диффузию но*
дородных ионов, обладает вяжущими и антацидными свойствами
Применяется при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки»
гастродуоденитах, эзофагитах, аллергических заболеваниях пищеварительного
тракта Назначают перед приемом пищи за 30-60 мин и на ночь, таблетки следу-
ет разжевывать и запивать водой, гранулы разводятся в 7г стакана воды Прини-
мать следует по 0,5-1,0 г 3 раза и 0.5-1 г на ночь, курс лечения 4-6 нед Побоч-
ные эффекты, запор, тошнота, дискомфорт в животе, аллергические реакции
Форма выпуска таблетки по 0.5 и 1,0 г: пакетики с гранулами 1,0 и 2,0 г.
Сульфасалазин (Sulfasalazin) - активное противовоспалительное средство,
применяемое при воспалительных заболеваниях кишечника, в том числе при не-
специфическом язвенном колите, болезни Крона
Назначается перед приемом пищи за 30 мин, запивать щелочным литьем. До-
зируется детям до 5 пет - по 1-3 г/сут. 6-10 лет - 4 г/сут, старше 10 лет - до 5 г/сут
в 3 приема Курс индивидуальный, в зависимости от тяжести состояния
Форма выпуска, таблетки по 0.5 г.
Тиберал (TIberal) Действующее вещество орнидазол, используется с проти-
вопротозойной целью при лямблиозе, амебиазе, трихомониазе.
Назначается детям с массой менее 35 кг - 40 мг/кг с массой более 35 кг -
1,5 г на один прием вечером. Побочные эффекты головокружения, головная боль,
желудочно-кишечные расстройства.
Форма выпуска: таблетки по 0,5 г
Тинидазол (Tinidazol) Син фасижин Используется как противолротозойное
средство, в частности при лямблиозе Назначается после приема пищи детям в
дозе 50-60 мг/кг/сут в один прием.
Форма выпуска1 таблетки по 0,5 г
Тыквеол (Tycveoium) - комплексный препарат, содержащий биологические
активные вещества, получаемые из тыквы (масло семян тыквы) Тыквеол оказы-
вает противовоспалительное и цитопротективное действие в отношении мемб-
ран клеток, способствует нормализации окислительно-восстановительных процес-
сов, умеренное желчегонное действие, нормализует функциональное состояние
желчевыводящей системы, уменьшает воспаление в слизистой оболочке пузыря
и способствует регенерации тканей
Назначается внутрь за 30 мин до еды по '/2-1 чайн.л. 3-4 раза в день или по
1—3 капе 3 раза в сутки в течение 1-3 мес. Побочные эффекты отрыжка, редко -
диарея
Форма выпуска* капсулы по 0,45 г, флаконах и флаконах-капельницах по
100 мл
Урсофальк (U rsofalk) Применяется для лечения острых и хронических заболе-
ваний печени, для растворения желчных камней. Назначается в дозе 10 мг/кг/сут,
непрерывно в течение длительного времени (от 6 мес до 2 лет) Препарат принима-
ется ежедневно, за один раз. перед сном, не разжевывая капсулы Побочные эф-
фекты кашицеобразный стул, повышение активности трансаминаз
Форма выпуска капсулы по 0.25 г
Фамотидин (Phamotidinum) Син гастросидин фамоцид, фамосан, ульфа-
мид и др Высокоэффективный блокатор Н2-гистаминовых рецепторов, снижает
выработку соляной кислоты
316
Глава 10
Применяется при всех кислотозависимых заболеваниях, язвенной болезни
желудка и двенадцатиперстной кишки. Детям назначается с 10 лет в дозе 0,02-
0,04 на ночь однократно Курс лечения 4-6 нед.
Форма выпуска таблетки по 20 и 40 мг	?
Фенасал (Phenasalum) Антипаразитарное средство Назначается следую^
щим образом всю дозу принимают вечером через 3-4 ч после легкого ужина, ра*
стирают в 25 мл кипятка добавляют У4 стакана воды и дают выпить. Перед при^
емом препарата дают выпить1/4 стакана воды с 1 г пищевой соды Дозы для де?
тей. до 3 лет - 0,5 г: 3-6 лет - 1,0 г; 7-9 лет - 1,5 г; 10-14 лет - 2,0 г Длитель-
ность определяется в соответствии со схемами лечения конкретных паразитов
Форма выпуска порошки.
Фестал (Festal) В драже содержится липаза, амилаза, протеаза, гемицел;
люлоза и компоненты желчи Препарат способствует перевариванию белков, жи-
ров и углеводов Благодаря компонентам желчи - обладает умеренным желчен
гонным эффектом, возбуждает выделение пищеварительных ферментов подже^
лудочной железы
Назначается при заболеваниях, связанных с панкреатической и кишечной
недостаточностью Детям рекомендуется принимать ло 1-2 таб в зависимости
от возраста и тяжести состояния 2-4 раза в день во время еды. Курс лечения ~
индивидуальный.	J
Форма выпуска, драже.
Фламин (Flamin urn) Растительное желчегонное средство, полученное из бес-
смертника (цмина) песчаного Назначается перед приемом пищи за 30 мин по
1 таб. 3 раза в день Курс лечения - 10-30 дней.	±
Форма выпуска: таблетки по 0,05 г.	d
Форлакс (Forlax). Препарат является осмотическим слабительным среду
ством Действующее вещество макроголь представляет собой высокомолекуляр-
ные линейные полимеры, способные с помощью водородных связей удерживать
молекулы воды. При пероральном приеме они увеличивают объем содержащей
ся в кишечника жидкости, оказывая слабительный эффект Используется при про.
стых запорах у детей Назначается по V2-1 пакетику в сутки, содержимое следуе^
растворить в стакане воды Эффект проявляется через 24-48 ч Побочные эф-
фекты. при передозировке развитие диареи, боли в животе.
Форма выпуска: пакетики по 10 г	J
Фосфалюгель (Phosphaluge!) - системное антацидное средство, состоящей
из геля фосфата алюминия	J
Применяется при кислотоэависимых заболеваниях верхнего отдела пищееа!
ригельного тракта, гастроэзофагеальной4 болезни, эзофагитах Назначается по 14
2 пакетика 2-3 раза в день после приема пищи через 1,5-2 ч. Курс лечения 3-4 неж
Форма выпуска’ пакетики по 16 г	. j
Фуразолидон (Furazolidonum) Антимикробное средство, производное нита
рофуранового ряда Принимается после приема пищи через 15-20 мин по 10 мг|
кг/сут в 3-4 приема Курс лечения 10-12 дней Побочные эффекты тошнота, рво|
та, снижение аппетита, аллергические реакции, головная боль, головокружение!
Форма выпуска таблетки по 0,05 г	3
Хенофальк (Chenofalk) - представляет собой хенодеоксихоловую кислот^
полученную из желчи крупного рогатого скота
Фармакотерапия а детской гастроэнтерологии
317
Применяется для растворения холестериновых камней в желчном пузыре
Дозируется в сутки по 15 мг/кг в 1 прием, капсулы проглатываются целиком, не
разжевывая Лечение продолжают от 6 мес до 2 лет, ежегодно рентгенологичес-
кий контроль желчного пузыря. Побочные эффекты, диарея, увеличение актив-
ности АпАТ, АсАТ
Форма выпуска* капсулы по 0,25 г.
Хи лак форте (Hy!ak forte) - концентрат продуктов обмена бактерий, обра-
зующих молочную кислоту, и продукты обмена веществ грампопожительных и
грамотридательных симбионтов тонкой и толстой кишок, биологическую молоч-
ную кислоту, молочные буферные соли, летучие жирные кислоты.
Применяется при дисбиоценозах кишечника, хронических заболеваниях
пищеварительного тракта с целью восстановления нормальной микрофлоры,
улучшения процессов пищеварения Назначается детям до 1 года - в начале
лечения ло 15—30 капель 3 раза в день; старше 1 года - в начале лечения по
20-40 капель 3 раза в день, после исчезновения острых проявлений сократить
дозу наполовину Препарат принимается за 30-40 мин до приема пищи, в не-
большом количестве воды (не в молоке) Курс лечения - 1-2 мес.
Форма выпуска флаконы по 30 и 100 мл.
Холагогум (Cholagogum) Растительный препарат, полученный из экст-
рактов чистотела, куркумы, листьев шпината масло мяты перечной и масло
куркумы Используется как желчегонное средство - в первую неделю лече-
ния принимают ло 1 капе. 3 раза в день, затем по 1 капе 2 раза в день, во
время или после еды, заливая небольшим количеством воды Препарат при-
нимают 2-4 нед
Форма выпуска4 капсулы.
Холензим (Cholenzymum) - желчегонное средство, содержащее сухую желчь,
компоненты1 высушенных поджелудочную железу и слизистые оболочки тонкой
кишки крупного рогатого скота. Препарат обладает умеренными ферментными
свойствами. Применяется после еды по 1 таб 1-3 раза в день
Форма выпуска таблетки ло 0,03 г.
Холестирамин (Cholestyrammum) Анионообменная смола, образующая в
кишечнике невсасываемые комплексы с желчными кислотами, что приводит к уси-
лению выведения желчных кислот из организма и уменьшению всасывания холе-
стерина в кишечнике
Применяется при холестатических болезнях, а также при дуоденогастраль-
ном рефлюксе на фоне гастродуоденальной патологии Назначают по 1/2-
1 чайн.л. 2-3 раза в день перед приемом пищи за 30-40 мин и на ночь Курс IQ-
14 дней Побочные эффекты синдром ‘сгущения желчи”, запоры, рвота, боль в
животе, тошнота
Форма выпуска банки по 100 г
Хофнтол (Chophytol) - препарат растительного происхождения с желчегон-
ным, гепатолротективным и диуретическим действием, снижает содержание мо-
чевины в крови В состав входят сухой экстракт свежих листьев артишока поле-
вого, фармакологические наполнители.
В гастроэнтерологии используется при дискинезиях жепчевыводящих путей,
холецистите, гепатитах, желтухе, хронической интоксикации, ожирении и др Де-
тям в зависимости от возраста назначается по 1-2 таблетке 3 раза в день перед
31В
Глава 10
едой Курс лечения - 2-3 нед Побочные эффекты послабление стула (при дли-
тельном приеме и превышении дозы)
Форма выпуска, таблетки, покрытых оболочкой.
Циквалон (Cycvalonum) - химически синтезированный желчегонный препа-
рат, применяемый при холепатиях Дозируется по 1/3-1 таб 2-3 раза в день пос-
ле приема пищи
Форма выпуска таблетки по 0,1 г
Цисаприд (Cisapride). Син ' координакс Применяется при нарушениях мото^
рики пищевода и желудка, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, дискоор-
динации кишечника Детям назначается по 200 мг/кг 3-4 раза в сутки Суспензию
дозируют при помощи прилагаемой пипетки, градуированной на кг массы тела.
При лечении нарушений верхнего отдела пищеварительного тракта координакс
принимают минимум за 15 мин до еды и, если нужно, перед сном с каким-либо
питьем
Форма выпуска таблетки ло 0,1 и суспензия во флаконе по 150 мл с липет?
кой	S
Энзистал (Enzystal) Комбинированный ферментный препарат. В драже со-
держится амилаза, липаза, протеаза гемицеллюлоза и экстракт бычьей желчи!
Препарат способствует перевариванию пищевого химуса, благодаря компонент
там желчи - обладает умеренным желчегонным эффектом, возбуждает выделе?
ние пищеварительных ферментов поджелудочной железы	4
Назначается при заболеваниях, связанных с панкреатической и кишечной
недостаточностью Детям рекомендуется принимать по 1-2 таб в зависимости
от возраста и тяжести состояния 2-4 раза в день во время еды. Курс лечения —
индивидуальный.
Форма выпуска: таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой
Энтерол (Enterol). Препарат пробиотического действия, содержащий л иофи
лизированные бактерии Saccharomyces boulardn Обладает антимикробным дей*
ствием благодаря антагонистическим свойствам в отношении условно-патоген
ной микрофлоры, повышает местный иммунитет, стимулируя выработку слиэи&
той оболочкой секреторного иммуноглобулина А, имеет легкие антитоксические
и ферментные свойства.
Показан при диарее, хронических колитах, синдроме раздраженной кишки]
дисбактериозах кишечника Назначается по 1-2 капе, или по 1 пакетику 1-2 раза
в день Содержимое пакетика смешивается с водой, капсулы проглатывают, нЦ
разжевывая
Форма выпуска, капсулы и пакетики
Энтеросгель (Enterosgel) - кремнийорганическое соединение, обладающей
универсальным адсорбирующим эффектом, не травмирует слизистую оболочку
и хорошо выводится из организма	Ш
Показан при состояниях, связанных с эндотоксикозом. Применяется в детсЯ
ком возрасте до 7 лет - по 15-20 г/сут, старше 7 лет и у взрослых - 45 г/сут в Я
приема Препарат принимается за 1,5-2 ч до еды или после еды Энтеросгелй
тщательно растереть с 30 мп воды, добавить 1 стакан еоды, смешать с испопш
эованием миксера Курс 7-14 дней. Не использовать при запорах и нарушений
моторики кишечника по гипотоническому типу
Форма выпуска упаковки по 45, 135, 225, 450, 650 и 900 г
Фармакотерапия в детской гастроэнтерологии	319
Эспумизан (Espumisan), Применяется при повышенном газообразовании в
кишечнике, метеоризме, аэрофагии Детям школьного возраста назначается по
40*80 мг 3 раза в сутки, грудным и детям раннего возраста - в виде эмульсии по
40 мг 3-5 раз в сутки Препарат следует принимать во время или после еды, при
необходимости - перед сном Грудным детям дается вместе с пищей
Форма выпуска, капсулы по 40 мг и флаконы с эмульсией по 100 мл
Эссенциале (Essentiale) - комплексный препарат, содержащий эссенциаль-
ные фосфолипиды и ряд витаминов группы 6, Е, Р. Препарат стабилизирует кле-
точные мембраны, оказывает нормализующее действие на метаболизм жиров и
на детоксицирующую функцию печени, обладает липотропнфми свойствами, тор-
мозит мезенхимальное воспаление печеночных клеток и формирование новой
соединительной ткани
Применяется при хронических заболеваниях печени Детям внутрь назнача-
ется по 1-2 капе 3 раза в день до или во время приема пищи Капсулы проглаты-
вать целиком, запивая водой Внутривенно капельно препарат вводится на физи-
ологическом растворе по 5-10 мл в сутки. Курс от 3 нед до 3 мес
Форма выпуска* капсулы и ампулы ло 5 и 10 мл.
Глава 11
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ И ОСНОВЫ
САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ
С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Широкое использование фармацевтических препаратов в медицинской праг
тике часто сопровождается воэниковением побочных эффектов и это постояннг
беспокоит как врачей так и родителей пациентов В то же время давно известие
что применение лекарственных средств растительного происхождения либо вор
се не приводит к нежелательным последствиям, либо побочные эффекты от это-
го лечения крайне незначительны и легко устранимы
В последние годы появилось значительное количество публикаций, пропаган
дирующих применение растительного лекарственного сырья в домашних услови-
ях К сожалению, в большинстве своем авторы этих публикаций не являются вра-
чами, а в некоторых случаях вообще далеки от медицины, и поэтому не всегда
достаточно хорошо осведомлены о целебных свойствах растений, возможностях
их использования в лечебных целях и, тем более, в педиатрической практике»
В этой главе предприняла попытка обобщить довольно разрозненные сведе-
ния о немедикаментозных методах лечения патологии органов пищеварения.
ФИТОТЕРАПИЯ
Приготовление некоторых лекарственных форм фитопрепаратов
В естественном виде растительное лекарственное сырье практически не при*
меняется, а используется в виде настоев, настоек, отваров и других форм. 4
Настой (Infusa), отвар (Decocta), Это жидкие лекарственные формы, пред*
стаеляющие собой водные вытяжки из растений Для их приготовления расти?
тельное сырье измельчается, отвешивается и помещается в соответствующую^
посуду, заранее прогретую на водяной бане Сырье заливается водой комнатно^
температуры, закрывается крышкой и нагревается на кипящей водяной бане прк
частичном помешивании настои - в течение 15-20 мин, отвары - в течение 3*
мин При этом емкость для приготовления настоя (отвара) должна быть погружй
на в кипящую воду на э/4 объема . По истечении необходимого времени сосуй
снимается с водяной бани и охлаждается при комнатной температуре настои Й
не менее 45 мин, отвары - 10 мин. после чего раствор процеживают через мар1
Немедикаментозная терапия и основы санаторно-курортного лечения детей...	321
лю, остаток растительного сырья отжимается и добавляется кипяченая вода до
необходимого объема
Отвары из растительного сырья, содержащего дубильные вещества (кора
дуба, листья толокнянки и др ), процеживается немедленно после снятия сосуда
с водяной бани.
Настой можно приготовить путем заливания растительного сырья крутым ки-
пятком, после чего сосуд плотно закрывается и настаивается не менее 1 ч При
этом способе приготовления не гарантируется полное сохранение и экстрагиро-
вание действующих лекарственных веществ из растительного сырья
Настои и отвары из растений готовят в соотношении Г10 те на 1 весовую
часть сухого сырья приходится 10 объемных частей воды Используются отвары
и настои только свежеприготовленными, хранят их в прохладном месте не более
3-4 дней
Настойка (Tinctura). Это прозрачные спиртовые или спирт-эфирные вытяж-
ки из лекарственного сырья Способ приготовления их таков отвешенное коли-
чество измельченного растительного сырья заливается 40-70* этиловым спир-
том и настаивается в темном месте в течение 7-10 дней Остаток сырья отжима-
ется, промывается этой же жидкостью и вновь отжимается, затем настойка дово-
дится до нужного объема спиртом Раствор в течение нескольких дней настаива-
ется для достижения химического равновесия и профильтровывается
Настойку обычно готовят из расчета: сильнодействующее вещество -1 5 (1 г
растительного сырья на 5 мл спирта), несипьнодейстеующие -1*10 Однако воз-
можны и другие соотношения.
Сборы и чаи (Species). Это смесь нескольких видов измельченного расти-
тельного сырья в определенных соотношениях Сборы обладают большей тера-
певтической эффективностью по сравнению с отдельно взятыми лекарственными
растениями. По мере необходимости из них готовятся настои или отвары по ме-
тодам, описанным ранее
Дозировка растительного сырья и фитопрепаратов.
Правила приема растительных лекарственных средств
8 домашних условиях высушенное и измельченное растительное сырье
обычно дозируется столовыми и чайными ложками Одна столовая ложка листь-
ев и цветков весит примерно 3-5 г стеблей, корней, корневищ, коры плодов и
семян - 6-8 г, 1 чайн п соответственно 1,5 и 2-4 г, 1 стол л. отвара, настоя ве-
сит 15 г, 1 чайн.л - 5 г, стакан настоя или отвара весит 200-250 с
Дозировка Используют следующую схему дозировки растительных лекар-
ственных препаратов для детей настой и отвар детям до 2 лет назначают Ve -т/7
дозы взрослого, от 3 до 4 лет - у дозы, от 4 до 7 лет - V3 дозы от 7 до 12 лет -
Д°эы и старше 12 лет - дозу взрослого В дальнейшем при описании при-
менения растительного лекарственного сырья дозировка дается из расчета на
детей старше 12 лет Для расчета дозы детям моложе 12 лет следует пользо-
ваться предложенной выше схемой
Растительные лекарственные препараты принимаются по большей части до
еды за 30-40 мин 1-3 раза в день, либо по специальному указанию врача Запи-
вать водой или другой жидкостью фитопрепараты не следует Также не рекомен-
Н - 9731
322
Г лава 11
дуется сочетать прием фитопрепаратов с другими лекарственными средствами,
если врачом не сделаны специальные указания
Следует считать оправданным при фитотерапии назначение лекарственных
растений в сборах Оптимальное количество ингредиентов в сборе не должно
превышать 3-5 Желательно иметь в составе сбора 2-3 вида растительного сы-
рья с одинаковым действием, но с различными сопутствующими свойствами
Рекомендуется использовать 3-4 сбора однонаправленного действия, которые
необходимо чередовать по 10-15 дней каждый во избежание привыкания в те-
чение 2-3 мес терапии.
Отсутствие положительного эффекта от лечения тем или иным сбором слу-
жит показанием к его отмене Обычно фитотерапия проводится курсами 2-4 раза
в год в зависимости от нозологической формы и течения заболевания
Указатель лекарственных растений по преимущественному
фа рмакотерапевтическому действию
Анестезирующее: аир, анис, белладонна, бузина, горец перечный, горец пти-
чий, лен, мята, скополия, чистотел.
Антимикробное* аир, алоэ, береза, бессмертник, василек, горец птичий, зве-
робой. календула, лапчатка, липа, смородина, сушеница топяная, тимьян, укроп,
фенхель, чабрец, череда, чистотел, шалфей, мята перечная.
Желчегонное* аир, алоэ, анис, барбарис, береза, бессмертник, брусника, ва-
лериана, василек, вахта трехлистная, володушка, девясил, душица, жостер, ка-
лендула, кассия, крапива, крушина, кукуруза, липа, можжевельник, мята переч-
ная, одуванчик ортосифон, полынь, ромашка, тмин, тысячелистник, шиповник,
щавель
Желчесекреторное: барбарис, бессмертник, календула, кукурузные рыльца;
можжевельник, мята полынь, шиповник, щавель	,
Кровоостанавливающее горец перечный, горец почечуйный, горец птичий;
дуб крапива, кровохлебка, кукуруза, лапчатка, ольха, пастушья сумка, рябина,j
тысячелистник, хвощ полевой, черемуха, шиповник, щавель.
Обволакивающее, аир алтей, пен, мать-и-мачеха, подорожник, солодка
Противовоспалительное' аир, алтей, береза, бузина, василек, горец змее*
видный, горец птичий, девясил, дуб, зверобой, календула, кровохлебка, галчат^
ка, лен, ольха, ромашка, солодка, сушеница топяная, тысячелистник, чабреи
шалфей.	j
Противорвотное зверобой, мята перечная.	|
Слабительное алоэ, бузина, вахта трехлистная, горец почечуйный, жостей
золототысячник, кассия, клещевина, крушина, лен,	одуванчик,	тмин	Jf
Спазмолитическое аир, барбарис, белладонна,	бессмертник, валериайЗ
душица, зверобой, календула, мята, одуванчик, подорожник, пустырник, ромаш
ка скополия, солодка, сушеница топяная, тимьян, тмин, укроп, фенхель, чабрги
чистотел, шалфей
Стимулирующее желудочную секрецию аир, алоз, анис, бессмертников
лериана. вахта» душица, зверобой, золототысячник, календула, можжевельник
мята, одуванчик, ортосифон, подорожник большой, ромашка, тимьян, тмин, Т||
сячелистник, фенхель, чабрец, чистотел, шалфей, шиповник.
Немедикаментозная терапия и основы санаторно-курортного лечения д«1«й.. ,	323
Стимулирующее панкреатическую секрецию алоэ, анис, бессмертник» ва*
лериана, вахта трехлистная, чистотел, шалфей
Угнетающее секрецию пищеварительного тракта белладонна, скопо-
лия
Улучшающее обмен веществ береза, девясил, кукуруза, облепиха пасту-
шья сумка, хвощ полевой, череда, шиповник
Частная фитотерапия
Заболевания пищевода и кардии
Фитотерапия заболеваний пищевода в настоящее время не нашла широкого
применения Тем не менее, растительные лекарственные средства с успехом
могут применяться как при функциональных, так и при органических изменениях
пищевода
При атонии и гипотонии пищевода и кардии применяют препараты стимули-
рующего действия - женьшень, аралию маньчжурскую, левзею, элеутерококк, за-
маниху, лимонник китайский, радиолу розовую Эти препараты выпускаются про-
мышленным способом в виде настоек, экстрактов и широко применяются в педи-
атрической практике Дозирование достаточно простое: 1 капля жидкого лекар-
ственного средства на год жизни ребенка Препараты назначаются в составе ком-
плексного печения сроком на 10-20 дней
При повышенном тонусе пищевода и спазме кардии применяются лекар-
ственные растения успокаивающего действия - настой корней и корневищ вале-
рианы (20,0 200,0) по 1 стол л 3 раза в день, настой травы пустырника
(15,0 200,0), а также настой шишек хмеля, листьев мяты перечной цветков ро-
машки аптечной При диффузном спазме пищевода рекомендуется использовать
цветки ромашки с листьями мяты перечной и шалфея корневищами и корнями
валерианы
При органической воспалительной патологии пищевода в педиатрии исполь-
зуются лекарственные растения с обволакивающим (корень алтея, семена льна,
листья мать-и-мачехи) и противовоспалительным действием (корень солодки,
аира, трава чабреца и цветки ромашки) (табл 11-1)
При гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, недостаточной функции кар-
диального клапана применяют средства, направленные на снижение отека и “на-
бухания* слизистой оболочки пищевода настой травы душицы (15,0 200,0) по 1
стол,л 3 раза в день, отвар листьев ореха грецкого (20,0.200,0) по 1 стоп л 3
раза в день до еды, отвар корневищ лапчатки (10,0:200,0) по 1 стол л 3 раза в
день до приема пищи, настой соплодий (шишек) ольхи (10,0*200,0) по 1 стол л
3—4 раза вдень до приема пищи, отвар корневищ и корней кровохлебки (6 0’200,0)
по 1 стол л 5-6 раз в день после приема пищи, настой травы фиалки (20,0 200,0)
по 1 стол л 3 раза в день
При геморрагическом эзофагите с выраженными аллергическими проявле-
ниями рекомендуется использовать наряду с вышеперечисленными средствами
настой травы тысячелистника (15,0 200,0) и настой листьев крапивы (10,0*200,0)
по 1-2 стол л 3 раза в день до приема пищи в течение 2 нед в сочетании с гипо-
сенсибилизирующими средствами (череда, земляника, ромашка)
324
Глава 11
Таблица 11-1, Сборы лекарственных трав, рекомендуемые при патологии пище-
вода
Ингредиенты сбора	Способ приготовления и применения
Семя льна 20,0 Корень солодки 20,0 Листья мать-и-мачехи 20,0	1 стол л сбора заливают стаканом кипящей воды и на- стаивают на водяной бане 15 мин, охлаждают и процежи- вают Принимают в теплом вцпе небольшими порциями через соломинку 5-6 раз в день до приема пищи
Листья мяты 20 0 Корневище валерианы 20,0 Трава чистотела 10 0	Также, как и предыдущий сбор
Трава чабреца 20,0 Корень алтея 20,0	2 стол л сбора заливают стаканом кипятка, настаивают при комнатной температуре 2 ч. после чего кипятят на слабом огне 5 мин, охлаждают и процеживают Принима- ют также кам все перечисленные сборы
Заболевания гастродуоденальной зоны
Наибольшее применение фитотерапия находит при патологии желудка и две-
надцатиперстной кишки у детей. Важное место в комплексной терапии заболева-
ний верхнего отдела пищеварительного тракта занимают лекарственные расте-
ния с антацидными свойствами (препараты аира, солодки, белладонны), которые
целесообразно сочетать с фитопрепаратами вяжущего и обволакивающего дей-
ствия (алтей, лапчатка прямостоячая, ромашка, лен и др), а также спазмолити-
ческого действия (валериана, белладонна, солодка) (табл. 11-2),	>
Функциональные расстройства желудка и двенадцатиперстной кишки. Фун-
кциональные расстройства желудка и двенадцатиперстной кишки хорошо подда-
ются фитотерапии Однако в лечебный комплекс необходимо включать кроме тоге
диету, лечебную физкультуру, физио- и психотерапию Если функциональные рас-
стройства сопровождаются повышением секреторной активности желез желудка1
следует использовать растительное сырье, угнетающее секрецию корень девяси-
ла высокого, корень алтея, семена льна посевного, траву зверобоя и др
При угнетении кислотопродукции, особенно при дуоденогастральном рефлюк-
се, назначаются следующие растительные лекарственные препараты: настой ли-
стьев подорожника большого^15,0:200,0), настой травы полыни (10,0 200,0)- осо/
бенно полезен при снижении аппетита, настой травы тысячелистника (15,0 200,0);
настой корня одуванчика (1 чайн л, на стакан воды), настой трилистнике
(10,0 200,0). Принимать по 1 стол л. 3 раза в день до еды за 20-30 мин J
При составлении сборов целесообразно вводить в них сырье с противовесе
палительными (зверобой, шалфей) и седативными свойствами (валериана, nyS
тырник, цветы календулы)	''?
При гипермоторной дискинезии желудка и двенадцатиперстной кишки, жел^
дочной и дуоденальной гипертензии используют отвар травы зверобоя
(20,0.200,0) no V4 стакана 3 раза в день за 30 мин до еды, настой листьев мятУ
перечной (5,0 200,0) по 1 стол л 3-4 раза в день до еды, отвар корней и корне
Немедикаментозная терапия и основы санаторно-курортного лечения детей...	325
Таблица 11-2. Сборы лекарственных трав, применяемые при функциональных
расстройствах верхнего отдела пищеварительного тракта, хроническом гастрите,
гастродуодените, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Ингредиенты сбора
Способ приготовления л применения
а) при повышенной кислотообразующей функции желудка	
Семя льна 25,0 Цветки пилы 25.0 Корень солодки 25 0 Корень алтея 50,0 Цветки ромашки 20 0 Плоды фенхеля 20,0 Цветки ромашки 25,0 Трава тысячелистника 25,0 Трава зверобоя 25,0 Трава чистотела 15,0 Корень солодки 15,0 Листья мяты перечной 15 0 Семя льна 15.0 Плоды фенхеля 15 0 Цветки лилы 15,0	1 стол л сбора залить 1 стаканом кипятка и кипятить на малом огне 5*7 мин, настаивать 8-10 ч и процедить При- нимать ло 1 стакану 2-3 раза в день за 30 мин до еды 2 стоп л. обора запить 1 стаканом кипятка и нагревать 30 мин на водяной бане, охладить 10 мин и процедить При нимать по 1 стакану 3 раза в день за 30 мин до еды. 1 стол л сбора запить стаканом кипящей воды, кипя- тить 5-7 мин. настаивать!0-12 мин и процедить При- нимать по 1 стакану 2-3 раза в день Готовят и принимают как предыдущий обор.
б) при пониженной кислотности и секреторной недостаточности	
Цветки ромашки 20,0 Трава полыни горькой 20,0 Листья шалфея 20,0 Корень одуванчика 30,0 Плоды фенхеля 10,0 Трава золототысячника 20,0 Листья вахты трехлист 20,0 Трава тысячелистника 20,0 Трава горца птичьего 20,0 Трава сушеницы топяной 20,0 Листья подорожника 40,0 Трава зверобоя 40,0	1 стол л сбора залить 1 стаканом кипятка, настаивать 30 мин в темном месте и процедить Принимать ло 1/2 стакана 3 раза в день за полчаса до еды 1 стол л сбора залить 1 стаканом кипятка, настаивать 20 мин в темном теплом месте и процедить Принимать по 1 стакану 2-3 раза вдень за 30 мин до еды 1 стол л обора залить 1 стаканом горячей воды, кипятить 5-7 мин, настаивать 20 мин и процедить Принимать по 1/2 стакана 3 раза в день за полчаса до еды 3 стол л сбора эапивть 1 л кипящей воды, настаивать 8 ч в закрытой посуде и процедить Принимать ло 1 стакану натощак утрам, а остальное количество е те- чение дня через 1 ч после еды
в) при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки	
Листья кипрея 20,0 Цветки липы 20,0 Плоды фенхеля 10,0 Цветки ромашки 10,0 Цветки ромашки 15,0 Корень солодки голой 15 0 Корень алтея 15,0 Плоды фенхеля 15,0 Корень солодки 20,0 Цветки ромашки 20,0 Плоды фенхеля 20,0 Корень алтея 30,0 Листья мяты 10,0 Корни девясила 10,0 Трава тысячелистника 20,0 Цветки ромашки 20,0 Цветки календулы 20,0	2 чайн л, сбора залить стаканом кипятка, настаивать 30 мин и процедить Принимать по 1 стакану 2-3 раза в день 2 чайн л сбора залить стаканом кипящей воды кипя- тить 5-7 мин и процедить Принимать по 1 стакану перед сном 1 стол л сбора залить 1 стаканом горячей воды, нагре- вать на водяной бане 20 мии, охлаждать при комнатной температуре 20 мин и процедить 1 стол л сбора залить стаканом горячей воды, настаи- вать в теплом месте 30 мин и процедить Принимать ло 1/4 стакана 3-4 раза в день, 1 стол л сбора залить стаканом кипящей воды нагревать на водяной бане 15 мин, охлаждать 45 мин и процедить Принимать ло 1/2 стакана 3-4 раза в день до еды
326
Глава 1
вищ девясила (16,0 200,0) по 1 стол л 3 раза а день Каждый препарат наэнача
ется отдельно или в равных количествах с настоем корня валерианы или насте
ем травы пустырника
При гипомоторике желудка и двенадцатиперстной кишки, недостаточное
ти привратника используют растительные лекарственные препараты, усили
вающие моторно-двигательную активность органов настой травы душит
(15,0 200,0), настой травы тысячелистника (15,0 200,0), настой плодов тмин<
(20,0*200,0) по 1-2 стол,л 3-4 раза в день Каждый препарат назначают от
дельно
Хронические гастродуодениты, язвенная болезнь желудка и двенадцати
перстной кишки При хронических гастритах и гастродуоденитах показано при
менение растений, регулирующих секрецию и устраняющих нарушения моторно
эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки Выбор раститель
него сырья основывается на его фармакологическом и терапевтическом действии
Хорошо активизируется секреция и повышается аппетит под влиянием растений
содержащих горькие гликозидные вещества (горечавка желтая, золототысячник
вахта трехлистная, цикорий) и растений, содержащих эфирные масла (аир трос
тниковый тысячелистники др,) Противовоспалительное и спазмолитическое дей
ствие оказывают растения содержащие азулен (ромашка, тысячелистник, аир бо
потный), а вяжущее действие - содержащие танин (листья грецкого ореха, шал
фей, лапчатка прямостоячая) Для улучшения желудочной секреции важное эиа
чение имеют те растения, которые употребляются в качестве приправ к блюдец
(чабер, фенхель, тмин, душица, пастернак, петрушка)
При хронических воспалительных процессах с пониженной кислотообразую
щей функцией желудка используют травы, стимулирующие его секреторную ак
тивность - листья трилистника водяного, подорожника, траву золототысячника
корень одуванчика, корневище аира корень девясила, траву душицы, траву ты
сячелистника, полыни горькой.
Наиболее широко применяются сок подорожника большого (по 1 стол п 3 раз;
в день за 15-20 мин до еды) и настой травы полыни горькой (10,0 200,0) (по 1 дес л
3 раза в день) или в виде чая (1 чайн.л, мелконарезанной травы заваривают ка
чай в 2 стаканах кипятка настаивают 20-30 мин, процеживают и принимают по S
мл с добавлением сахара или меда)	*
При гиперацидных, гастритах и язвенной болезни наибольшее терапевтичес
кое значение имеют такие лекарственные растения каю	?
отвар травы зверобоя (10,0 200,0) по 72 стакана 3 раза в день, курсом 1~
мес с перерывами по 7-14 дней. Возможно его сочетание с травой пустырника2
равных количествах в виде настоя или отвара (10,0 200,0) по 74-72 стакана 3 раз
в день после еды через 10-20 мин:	/
отвар корневищ и корней девясила (16,0 200,0),	4
настой алтейного корня (6,0 200,0) по 1 стол л 3 раза в день. Его особен4|
хорошо смешивать в равных частях с отваром трав зверобоя (10,0 200,0) и пр?
ни мать по 2 стол л в теплом виде 2-3 раза в день перед едой
Отвар корневищ аира (10,0 200,0) по 7Ч стакана 3 раза в день эффектиш
при недостаточности кардиального клапана и длительной изжоге, ' -ЭД
Кроме этого используют настой цветков коровяка настой цветков календ!
лы (10,0 200,0) по 1 стол л 3 раза в день, слизь семян льна, настой мяты4й|
Немедикаментозная терапия и основы санаторно-курортного лечения детей
327
речной (5,0 200,0) по 1 стол л 3 раза в день, настой сушеницы топяной
(10,0:200,0) по 2 стол л -1/4 стакана 3 раза а день, отвар корневищ с корнями
синюхи (6,0 200,0) ло 1 стол л 3 раза в день и многие другие травы
Отдельно следует сказать о соке картофеля, который эффективен при по-
вышенной секреции желудка, прекращает изжогу, тошноту и рвоту, уменьшает
боли в животе Рекомендуется употреблять свежевыжатый сок из красных сортов
картофеля натощак по 50-100 мл и перед сном одновременно с отваром травы
зверобоя (10,0 200,0) по V4 стакана 3 раза в день за 20-30 мин до еды. Курс ле-
чения не менее 6 нед, из них первые 10 дней отвар принимают 3 раза, остальное
время - 2 раза в день (утром натощак и на ночь)
Заболевания печени и желчевыводящих путей
Дискинезии желчевыводящих путей Лечение должно быть направлено на
улучшение нейрогуморальных регуляторных механизмов желчевыдепения, уст-
ранение дистонии вегетативной нервной системы и воздействия патологических
рефлексов на мускулатуру желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров При
хроническом гастрите, гастродуодените с дуоденогастральным и/или гастроэзо-
фагеальным рефлюксами, а также при недостаточности клапанных структур вер-
хнего отдела пищеварительного тракта желчегонные растительные средства про-
тивопоказаны
При наиболее часто встречающейся у детей гипертонической форме дис-
кинезии желчевыводящих путей и желчного пузыря применяют препараты рас-
тительного сырья, оказывающие спазмолитическое, болеутоляющее и седатив-
ное действие на пищеварительный тракт Наиболее эффективными из них яв-
ляются следующие настой цветков календулы (10,0'200 0) ло 2 сто л. л. 3 раза в
день, настой листьев мяты перечной (5 0 200,0) по 1 стол л. 3 раза в день, от-
вар корневищ с корнями девясила (16,0 200,0) по 1 стол л 3 раза в день, отвар
зверобоя (10,0.200,0) по 74 стакана 3 раза в день, настой листьев шалфея
(10,0 200,0) по 1 стол.п, 3 раза в день, настой сушеницы топяной (10,0.200,0)
по 74 стакана 3 раза в день, настой корневищ с корнями валерианы (5,0.180,0)
по 2 стол л ~74 стакана 3 раза в день Все настои принимаются за 20-30 мин до
еды
При фитотерапии гипотонической дискинезии желчевыеодящей системы ис-
пользуют растения из группы холекинетиков, так как последние усиливают мы-
шечные сокращения желчного пузыря, тем самым способствуя выходу желчи, ус-
траняют застой ее При данной форме дискинезии используют следующие расти-
тельные препараты настой травы душицы (15,0 200,0) ло 1 стол л 3 раза вдень,
настой корневищ аира (10.0.200,0) по 74 стакана 3 раза в день, настой травы зо-
лототысячника (10,0 200,0) по 1 стол л 3 раза в день, отвар цветков тмина
(10,0 200.0) по 7г стакана 3 раза в день, настой травы пастушьей сумки
(10,0.200,0) по 1 стол.п 3 раза в день отвар кукурузных рылец (10,0.200,0) на-
стой травы тысячелистника (15,0 200,0) по 1 стол л 3 раза в день, настой пло-
дов шиповника (10,0'200,0) по 74-72 стакана 3 разй в день, настой цветков ро-
машки (10,0 200,0) по 74 стакана 3 раза в день, настой травы володушки золотис-
той (5,0-10,0 200,0) по 72 стакана 3 раза в день. Прием препаратов производится
за 20-30 мин до еды
328
Глава 11
Каждый из приведенных выше растительных лекарственных препаратов при*
нимают в течение 4-6 нед с последующим перерывом на 2-3 мес В промежутке
между курсами показаны лечебные тюбажи В процессе лечения целесообразно
использовать тонизирующие средства, настойки корня женьшеня, аралии, зама-
нихи, лимонника китайского, экстракты радиолы розовой и элеутерококка Дози?
руются препараты по 1 капле на год жизни, принимаются за 30 мин до еды •
Фитотерапия желчнокаменной болезни у пациентов с функционирующим
желчным пузырем позволяет достигнуть хороших результатов Рекомендуется
использование следующих препаратов настой цветков ромашки (10,0 200.0) по
2 стол л -V4 стакана 3 раза в день, отвар травы зверобоя (10,0'200,0) по ста±
кана 3 раза в день, настой листьев шалфея (10,0 200,0) по 1 стол л 3 раза в
день, настой листьев березы (10,0 200.0), настой цветков календулы
(10,0.200,0), настой листьев подорожника (10,0 200,0), настой травы полыни
горькой (10,0'200,0) по 1 стол л 3 раза в день, настой корневищ аира
(20,0'200,0) по 74 стакана 3 раза в день, настой плодов шиповника (10,0 200,о|
по 1/4-72 стакана 3 раза в день, настой травы горца птичьего (15 0:200,0) по 2
стол.л 3 раза в день Препараты принимаются за 20-30 мин до еды	|
Для улучшения оттока желчи и нормализации моторной функции желчного
пузыря и протоков рекомендуется использовать следующие растительные лре|
параты, отвар цветков цмина (10,0.200,0) по 7? стакана 3 раза в день, настой
плодов тмина (20 0 200,0) по 1 стол л 3 раза в день, отвар кукурузных рылеи
(10,0:200,0) по 1-3 стопл. 3 раза в день, настой володушки золотистой
(10,0 200.0), настой цветков пижмы (1 стол л на стакан воды), настой травы тц*
мьяна (15,0:200.0) по 1 стол л 3 раза вдень, настой цветков василька (10,0:200,0)*
настой листьев вахты трехлистной (2 чайн л. на стакан кипятка) по V4 стакана
раза в день	£
Для нормализации нарушенного жирового обмена полезны: настой травА
чистотела (2,0 200,0) по 1 стол л. 3 раза в день, настой листьев крапивь
(10,0'200,0) по 1 стол л 3 раза в день, настой листьев земляники (20,0:200,0) п?
1 стол.л 3 раза вдень, настой корня одуванчика (1 чайн л на стакан воды, по $
стакана 3-4 раза в день за 30 мин до еды, настой корня солодки (15,0200.0) I
Растворению желчных камней способствуют настои и отвары травы горц<
птичьего, листьев земляники лесной, корней шиповника майского и др
Фитотерапия хронических холециститов и холангитов должна быть напрев
лена, в первую очередь, на ликвидацию воспалительного процесса, предулре^
дение и лечение осложнений, предупреждение (по возможности) обострений!
продление достигнутой ремиссии	эд
Для снятия воспалительного процесса пользуются следующими препарата
ми настой цветков календулы (10,0 200,0)по 1 стол л 3 раза вдень, настой цви
ков василька (10,0:200,0) no 74 стакана 3 раза в день, настой листьев мяты ria
речной (5,0 200,0) по 1 стол.л 3-4 раза в день, настой травы горца птичье
(10,0:200.0) по 1-2 стол.л. 3 раза в день, настой травы золототысячниЯ
(10,0200,0) по 1 столп 3 раза в день, настой травы душицы обыкновении
(10,0 200,0) по 1 стол.л 3 раза в день, отвар цветков тмина песчаного (10,0.20Й|
по V4-V2 стакана 3 раза в день	л!
Перечисленные выше лекарственные препараты принимают чередуя, no>JH
5 дней Общий курс 2 мес, перерывы между курсами 1-2 мес Кроме протиаовЯ
Немедикаментозная терапия и основы санаторно-курортного печения детей..	329
палительного действия эти средства повышают тонус желчного пузыря, устраня-
ют явления холестаза в самом пузыре и во внутри печеночных ходах.
При воспалительных процессах в желчном пузыре на фоне повышенной кис-
лотообразующей функции желудка рекомендуется использовать цветки календу-
лы, листья мяты перечной, траву горца птичьего и траву душицы
При выраженном и длительном болевом синдроме на фоне хронического
холецистита применяют следующие лекарственные растения отвар травы зве-
робоя (10,0 200,0) по V4-V? стакана 3 раза в день, настой листьев мяты переч-
ной (5,0 200,0) по 2 стоп л 3 раза в день, настой цветков ромашки (10,0 200,0)
по У4 стакана 3 раза в день, отвар корневищ с корнями девясила (10,0 200,0) по
1 стол л 3 раза в день.
После стихания болей (через 7-10 дней) вышеперечисленные растительные
холеспазмолитики начинают принимать вместе с растительными желчегонными
препаратами
Как правило, в сборы всегда рекомендуется включать лекарственное расти-
тельное сырье, которое благотворно воздействует на вегетативную нервную сис-
тему
При холангитах следует отдавать предпочтение растительному сырью, пре-
параты которого стимулируют желчееыделительную функцию печени, листья бар-
бариса, цветки цмина, корень одуванчика, цветки пижмы, траву полыни, пледы
шиповника, траву хвоща полевого, березовые почки, листья ортосифона тычи-
ночного
При хронических гепатитах, не требующих гормональной терапии возмож-
но вспомогательное эффективное использование растительных средств Лече-
ние необходимо начинать как можно раньше и проводить до полного восстанов-
ления функций печени. Состав трав рекомендуется менять через 2-3 мес с уче-
том динамики процесса и функционального состояния других органов ЖКТ и орга-
низма в целом.
Для лечения хронических гепатитов легкой степени тяжести рекомендуются
несколько видов лекарственного растительного сырья: усиливающего желчеот-
деление, устраняющего диспепгические явления оказывающего противовоспа-
лительное и спазмолитическое действие* настой цветков календулы (10,0.200.0),
настой травы золототысячника (10.0 200,0), подслащенные медом, настой травы
арники (10,0:200,0), настой травы душицы (15,0 200,0) по 1 стол л 3 раза в день,
настой листьев подорожника (10,0 200,0), настой листьев крапивы (10.0.200,0 или
15,0 200,0) по 1 стол л 3-4 раза в день
Для лечения хронического гепатита с умеренной и высокой степенью актив-
ности осторожно могут использоваться следующие фитопрепараты настой кор-
ней одуванчика (1 чайн п на стакан воды) no ’/4 стакана 3-4 раза в день за 30
мин до еды, курс лечения 2-2,5 мес с перерывом 5 сут через каждые 3-4 нед
огвар корней и корневищ девясила (16,0'200 0) по 1 стол л 3 раза в день до еды
или по 1 стол л каждый час, настой травы чистотела (2,0 200,0) по 1 стол п 2
раза в день, настой цветков василька (10,0 200,0) ло 74 стакана 3 раза в день,
настой травы хвоща полевого (20,0 200.0) и настой гранул хвоща полевого
(20,0 200,0) по 1 стол.л 3 раза в день через 1 ч после еды (особенно показан при
лекарственных гепатитах), отвар корневищ с корнями щавеля конского (5,0 200,0)
по V4 стакана 3 раза в день за 30 мин до еды и V* стакана на ночь
330
Г лава 11
Таблица 11-3. Сборы лекарственных растений, применяемых при патологии пе- чеки и желчевыводящей системы	
Ингредиенты сбора	Способ приготовления и применения
а) хронические гепатиты	
Корни цикория 25,0 Трава зверобоя 25,0 Трава тысячелистника 25,0 Трава хвоща полевого 25,0	2 чайн л сбора залить стаканом кипятка, настаивать 40-45 мин и процедить Принимать по 7г стакана 2 раза в день до еды (утром и вечером)
Рыльца кукурузы 40,0 Листья мяты перечной 40,0 Цветки календулы 40,0 Корни цикория 30,0 Плоды жостера 30.0 Плоды можжевельника 20,0 Цветки ромашки 10,0	4 чайн л сбора залить 3 стаканами сырой воды и оставить на ночь Утром кипятить 5 мин, охлаждать 20 мин и процедить Принимать по 1 стакану 3 раза в день до еды
Цветки бессмертника 20,0 Трава зверобоя 20 0 Трава горца птичьего 20.0 Листья крапивы 10,0 Кора крушины ломкой 10,0 Плоды шиповника 10,0 Листья березы 10.0	1 стол» л сбора залить 1,5 стаканами кипящей воды, кипятить 5 мин на слабом огне, настаивать 4 ч и про- цедить Принимать по 7? стакана 3 раза в день за 15* 30 мин до еды
Цветки бессмертника 20,0 Трава тысячелистника 20,0 Трава полыни 10,0 Плоды фенхеля 10,0	1 стол л сбора залить стаканом кипятка, нагревать на водяной бане 15 мин и процедить после охлаждения в течение 45 мин. Принимать по % стакана 4 раза в день за 15 мин до еды
Трава горца птичьего 20,0 Рыльца кукурузы 20,0 Трава зверобоя 10 0 Плоды аниса 10,0	1 стол. л. сбора залить стаканом кипятка, нагревать на водяной бане 30 мин и охладить при комнатной темпе- ратуре 10 мин, процедить Принимать по 72 стакана за 1 ч до еды 3 раза в день
Корень одуванчика 20,0 Листья вахты трехлистной 20 0 Трава хвоща полевого 10,0 Трава череды Ю 0	1 стол л. сбора залить стаканом кипятка, настоять 8- 10 ч. прокипятить 10 мин и процедить Принимать по 7< стакана 3 раза в день за 30 мин до еды
Цветки календулы 20,0 Цветки бузины 10,0 Листья сенны 10 0 Трава чистотела 10,0 Трава золототысячника 1О.0	1 стол л сбора залить стаканом кипятка, нагревать на водяной бане 15 мин, охладить в течение 45 мин и процедить Принимать ло % стакана 3 разе в день за полчаса до еды
б) цирроз печени	
Плоды шиповника 20,0 Листья крапивы 10,0	1 стол, л сбора залить стаканом кипящей воды, кипя- тить 10-15 мин, настаивать 10 мин и процедить При- нимать по стакану 2 раза в день
Трава тысячелистника 15,0 Трава зверобоя 15,0 Трава хвоща полевого 15,0	1 стол л сбора залить стаканом кипящей воды, кипя тить 20 мин, настаивать 15 мин и процедить Прини- мать по 1 стакану в день за несколько приемов
Трава тысячелистника 15,0 Трава зверобоя 15,0 Плоды тмина 15,0 Кора крушины ломкой 15.0	1 стол л сбора залить стаканом кипящей воды, кипя- тить 20-25 мин, настаивать 20 мин, процедить Прини мать по стакану 2-3 раза в день
Цветки василька 20 0 Корни одуванчика 20,0 Трава чистотела 10,0 Цветки бузины 10,0	1 стол л сбора залить стаканом кипятка, нагревать на ' водяной бане 15 мин, настаивать 45 мин и процедить Принимать по 72 стакана 3 раза в день за 30 мин до > еды
Немедикаментозная терапия и основы санаторно-курортного лечения детей... 331
Продолжение табл 11-3
Ингредиенты сборе	Способ приготовления и применения
в) дискинезии желчевыводящих путей по гипертоническому типу	
Рыльца кукурузы 50,0 Трава горца птичьего 10,0 Трава полыни 10,0	1 стол л сбора запить стаканом кипящей воды, нагреть на водяной бане 15 мин настаивать 30-45 мин и процедить Принимать по Ч стакана 3 раза в день до еды
Листья мяты 30.0 Плоды можжевельника 10,0 Корень щавеля конского ЮС	1 стол л сбора залить стаканом кипящей воды, нагреть на водяной бане 30 мин. настаивать 10-15 мин и процедить Принимать постакана 3 раза е день до еды
Цветки липы 20,0 Цветки ромашки 10,0 Цветки календулы 10,0	1 стол, л сбора залить стаканом кипящей воды нагреть на водяной бане 15 мин, настаивать 30-45 мин и процодить Принимать по 1 стакану 3 раза в день до еды
Трава чистотела 30,0 Трава полыни Ю.О Листья трифоли 10.0	1 стол л сбора залить стаканом кипящей воды нагреть на водяной бане 15 мин, настаивать 30-45 мин и процедить Принимать по 1 стакану 3 раза в день до еды
г) хронический холецистит, холангит	
Корни цикория 25,0 Листья мяты перечной 20,0 Корень одуванчика 25,0 Корни дудника 25,0	1 стол л сбора залить стаканом кипятка, настаи- вать 30 мин и процедить. Принимать по стакану 2 раза в день (угром и вечером) за 10-15 мин до еды
Трава зверобоя 30 0 Плоды можжевельника 25,0 Трава полыни 20,0 Корневище валерианы 20,0 Шишки хмеля 10,0	1 стол л. обора залить стаканом кипятка, настаи- вать 30 мин и процедить Принимать по стакану 2 раза в день (утром и вечером) за 10-15 мин до еды
Цветки бессмертника 20,0 Листья крапивы 10,0 Трава шалфея 10,0 Плоды шиповника 10,0 Листья мяты перечной 10,0	2 стол л сбора залить 2 стаканами кипящей воды, кипятить 10 мин, настаивать 30 мин и процедить. Принимать по 1/2 стакана 2 раза е день за 15-20 мин до еды
Цветки бессмертника 20.0 Трава тысячелистника 10.0 Трава полыни 10,0 Плоды фенхеля 10,0	1 стол л сбора залить стаканом кипятка, нагре- вать на водяной бане 20 мин. охлаждать 30 мин и процедить Принимать по 1/2 стакана 4 раза а день до еды
Трава зверобоя 10,0 Корень одуванчика 20,0 Листья вахты трехлист 20.0 Цветки ромашки 20,0 Трава золототысячника 10,0	1 стол л сбора залить стаканом кипятка, нагре- вать на водяной бане 20 мин, охлаждать 30 мин и процедить Принимать по 1 стакану 3 раза в день дооды
Листья мяты 20,0 Трава тысячелистника 10,0 Трава фиалки трехцветной 10,0 Корневище аира 10,0	1 стол л сбора залить стаканом кипятка, кипятить 20 мин, процедить Принимать ло 1 стакану 3 раза в день за 30 мин до еды
332
Глава 11
Окончание табл. 11-3
Ингредиенты сбора	Способ приготовления и применения
д) дискинезия желчевыводящих путей по гипотоническому типу	
Цветки бессмертника 20,0 Корни одуванчика 20,0 Листья вахты трехлист 10,0	2 стол, л сбора залить стаканом кипящей воды, нагревать на водяной бане 15 мин. настаивать 30- 45 мин и процедить Принимать по 1/< стакана 3 раза в день до еды
Корневище аире 30 6 Трава зверобоя 30.0 Цветки ромашки 10,0 Трава золототысячника 10,0	2 стол л сбора залить стаканом кипящей воды, нагревать на водяной бано 15 мин, настаивать 30- 45 мин и процедить Принимать по 1 стакану утром и вечером
Корень ревеня 10,0 Плоды аниса 10 0 Плоды тмина 10 0 Листья крапивы 10 0	1 стол л сбора залить стаканом кипящей воды, нагревать на водяной бане 30 мин, настаивать 10- 15 мин и процедить Принимать по 72 стакана 3 раза в день до еды
е) желчнокаменная болезнь	
Цветки бессмертника 20,0 Кора крушины ломкой 15 0 Цветки пижмы 10,0 Плоды аниса 5,0	1 стол л сбора залить стаканом кипятка, настаивать 60 мин, процедить Принимать по 74 стакана 3-4 раза в день за 10-15 мин до еды
Листья шалфея 30.0 Листья мяты перечной 10,0 Кора крушины ломкой 10,0 Корни дягиля 10.0 Плоды тмина 10,0	1 стол л сбора залить стаканом воды, кипятить 15-20 мин и процедить Принимать по % стакана вечером за 15-20 мин до еды
Плоды можжевельника 10,0 Плоды шиповника 30,0 Листья березы 20,0	1 стол л сбора залить 1 стаканом кипятка, настаивать 8-10 ч и процедить Принимать по 74 стакана в теплом виде 3 раза в день за 15-20 мин доеды
Рыльца кукурузы 20.0 Цветки василька синегЬ 20 0 Почки березы 10,0	4 стол л сбора залить 1 стаканом кипятка, настаивать 8-10 ч и процедить Принимать по 1 стакана в теплом виде 3 раза в день за 25-30 мин —	Доеды	
В качестве поливитаминного средства при гепатитах рекомендуется исполь-
зовать плоды шиповника в виде наотоя (10,0 200,0) по V? стакана 3 раза в день.
Цирроз печени При данной патологии используются растительные лекар-
ственные средства, рекомендованные при хроническом гепатите Хороший ре-
зультат наблюдается после применения настоев корней одуванчика и девясила,
травы чистотела, которые принимают по следующей схеме*
1-й месяц - настой травы чистотела (2,0 200,0) по 1 стол.п. 3 раза в день за
40 мин до еды, настой корня одуванчика (30 г на 1 л воды) по 7г стакана 3 раза в
день за 30 мин до еды,
2-й месяц - курсами ло 10 дней принимают отвар корневищ и корней девяси-
ла (20 г корней на 0.5 л воды) по V2 стакана 3 раза в день за 20 мин до еды. с
перерывом 5 дней,
3-й месяц - снова настой травы чистотела с настоем корня одуванчика (как
в 1-й месяц)
Немедикаментозная терапия и основы санаторно-курортного лечения ДОiiА...	333
Заболевания поджелудочной железы
* Фитотерапия хронического панкреатита должна быть направлена на лик-
видацию болевого синдрома и уменьшение секреторной активности железы. Из
спазмолитических и болеутоляющих растительных лекарственных средств мож-
но рекомендовать препараты красавки и белладонны. Кроме того, широко при-
меняются следующие препараты настой листьев мяты перечной (5,0:200,0) no 1
стол л. 3-4 раза в день, настой травы сушеницы топяной (10,0 200,0) по 2 стол.л
- 1/4 стакана 3 раза в день, отвар корневищ с корнями девясила (6.0200,0) по 1
стол л 3 раза в день, отвар травы зверобоя (10,0 2000,0) по V4-V2 стакана 3 раза
в день, настой плодов укропа пахучего, кориандра посевного и др.
Для уменьшения секреторной активности поджелудочной железы применя-
ют препараты из цветков фиалки трехцветной, травы хвоща полевого, листьев
брусники, березы повислой, ортосифона тычиночного. После стихания болевого
синдрома рекомендуются сборы, включающие корневища с корнями девясила и
валерианы, цветков фиалки, плодов укропа и др.
Заболевания кишечника
При синдроме раздраженного кишечника, протекающем с запорами» в осно-
ве лечения должны использоваться лекарственные растительные препараты с
послабляющим эффектом По механизму действия их разделяют на 3 группы.
1	Средства, раздражающие рецепторы слизистой оболочки толстой кишки
химическим путем и усиливающие его перистальтику рефлекторно К этой группе
относят слабительные растительного происхождения, содержащие антраглико-
эиды корень ревеня (в порошке) ло 0,5-1,0 г на ночь, отвар коры крушины лом-
кой (20,0:200,0) по стакана утром натощак и на ночь, отвар плодов жостера
(20,0200,0) ло 1-2 стол л s несколько приемов в день или по 72 стакана на ночь,
настой листьев сенны {5-10,0 100,0) по 1 стол л 1-3 раза в день) сок алоэ (по 1
чайн л 2-3 раза в день за 30 мин до еды в течение 15-30 дней) Желательно
принимать с добавлением сахара или меда
2	Средства, затрудняющие всасывание жидкости в кишечнике Нежный
послабляющий эффект оказывают препараты, набухающие в воде, и тем са-
мым затрудняющие всасывание ее в кишечнике К этим средствам относят
слизь семян льна ло 7г-1 чайн л с водой, молоком или компотом утром и
вечером (1 часть цельного льняного семени и 30 частей горячей воды наста-
ивают при помешивании 15 мин, процеживают и выпивают перед сном или
утром натощак), порошок морской капусты по 7а-1 чайн л на ночь ягоды чер-
ники по 1/? стакана свежих ягод 2 раза в день, отвар корня стальника
(30.0 200,0) no V2 стакана 2-3 раза в день
3	Средства, механически облегчающие продвижение каловых масс и вы-
зывающие их размягчение К ним относят масла вазелиновое, оливковое, кун-
жутное. льняное, касторовое, миндальное Растительные масла назначают по
1 стол л натощак и при необходимости на ночь
Послабляющий эффект оказывают и пищевые продукты. Это прежде всего
овощные соки с мякотью - капустный, свекольный, морковный, картофельный
Их назначают по 72-1 стакану 1-2 раза в день Очень полезны сухофрукты, бога-
тые калием - изюм, курага, чернослив, инжир и др
334
Глаза 11
При синдроме раздраженного кишечника с диареей используются лекар-
ственные растительные средства с вяжущим и обволакивающим действием
К вяжущим средствам относят следующее растительное сырье* отвар коры
дуба (10,0 200,0) по 1 стол л 3-4 раза в день, отвар травы зверобоя (10,0:200,0)
по V2 стакана 3 раза в день, отвар корневища горца змеиного (10,0 200,0) по 1
стол л 3 раза в день, отвар корневища с корнями кровохлебки (6,0 200,0) по 1
стол л 5-6 раз в день, настой соплодий (шишек) ольхи (10,0,200,0) по 1 стол л 3
раза в день, настой листьев шалфея (10,0 200,0) по 1 стол л 3 раза в день, на-
стой цветков ромашки (10,0 200,0) по V2-V4 стакана 3 раза в день, настой (отвар)
плодов черемухи (10,0:200,0) по 1/2 стакана 3 раза в день, отвар корневища лап-
чатки прямосгоячей (10.0 200,0) лс 1 стол.л. 3 раза в день, отвар бадана
(10,0.200,0) по 1-2 стол л. 3 раза в день, настой листьев грецкого ореха (1 стол л
измельченных листьев залить стаканом кипятка, настоять 1 ч, процедить, по V2
стакане 2 раза в день) и другие. К обволакивающим относят крахмал, семя льна,
корень алтея, корень солодки.
При спастической, гипертонической дискинезии толстой кишки хорошие ре-
зультаты дает прием отвара зверобоя (10,0.200,0) по V? стакана 3 раза в день,
настоя листьев мяты перечной (5,0 200,0) по 1 стол.л 3 раза в день, отвара кор-
невища с корнями девясила (10,0 200,0) по 1 стол п 3 раза в день, настоя цвет-
ков ромашки (10,0:200,0) по 5 стол л. 3 раза в день, настой корневищ с корнями
валерианы (6,0 160,0) по 1 стол.л 3 раза в день, настой плодов фенхеля
(10,0 200 0) по 1 стол л 3 раза в день.
В качестве средств стимулирующих перистальтику кишечника и уменьшаю-
щих метеоризм, целесообразно применять укропную воду (по 1 стол л 5-6 раз в
день, настой плодов кориандра (10,0 200,0) по 1 стол л 4 раза в день, настой
листьев земляники (10,0 200,0) по 1/4 стакана 3 раза в день или в составе утрен-
него чая (не кипятить), настцр травы тимьяна (15,0 200,0) по 1 столл 3 раза в
день, настой травы сушеницы топяной (10,0.200,0) по 2 стол л 3 раза в день
Лечение вышеперечисленными травами назначается на 5 дней в течение 1-
2 мес В течение года проводится 3-4 курса.
Хронический колит, дисбактериоз кишечника Учитывая тот факт, что боль-
шинство колитов сопровождается дисбиоценозом толстой кишки, целесообразно
в комплексной терапии использовать растительные лекарственные препараты,«
обладающие антибактериальной активностью К таким относятся следующие фи-
топрепараты отвар корня солодки (10,0:200,0) по 1 стол л. 3 раза в день, настой
цветков календулы (10,0,200.0) по 1-2 стол л 3 раза в день, настой цветков роЧ
машки (10,0*200,0) по 1-5 столл 3 раза в день, настой листьев шалфея»
(10,0 200,0) по 2 стол л 3 раза в день, сок подорожника (по 1 стол л. в V, стакана,
воды 3 раза в день до еды, отёар корневищ с корнями конского щавеля (5,0 200,0)
по стакана на ночь» настой травы душицы (15,0 200,0) по 2-4 стол л 3 раза в
день, настой плодов аниса (5,0'200,0) по 2 стол л. 3-4 раза в день, настой листь*
ев мяты перечной (5,0 200,0) по 1 стол л 3 раза в день, особенно в сочетании с
настоем корневищ валерианы (6,0:180,0)	i
При локальных проктитах и проктосигмоидитах используют местное лече-’
ние фитопрепаратами в виде микроклизм В качестве лечебного средства’
применяют настой цветков ромашки, настой листьев подорожника, отвар травы)
зверобоя, настой сушеницы топяной, настой цветков календулы, настой листь^
Немедикаментозная терапия и основы санаторно-курортного лечения детей... ЭЗб
Таблица 11-4. Сборы лекарственных растений, применяемые при патологии ки-
шечника
Ингредиенты сбора	Способ приготовления и применения
а) синдром раздраженного кишечника с запором	
Кора крушины ломкой 15,0 Листья крапивы 10,0 Листья тысячелистника 5,0	1 стол л сбора залить стаканом кипящей воды, на- стаивать 20-30 мин и процедить Принимать по 74-72 стакана на ночь
Кора крушины ломкой 30,0 Листья крапивы 10,0 Трава донника 10 0	1 стол л сбора залить стаканом кипящей воды, на- стаивать 20-30 мин и процедить Принимать по 74-72 стакана на ночь
Кора крушины ломкой 30,0 Трава тысячелистника 10 0 Листья трилистника водян 10,0 Плоды тмина 5,0	1 стоп л. сбора залить стаканом кипящей воды, на- стаивать 10-15 мин и процедить Принимать по 7г-4 стакану на ночь
Кора крушины ломкой 30,0 Цветки бузины 20,0 Плоды фенхеля 10,0 Плоды аниса 10,0	1 стол л сбора залить стаканом кипящей воды, на- гревать на водяной бане 15 мин. охлаждать 45 мин и процедить. Принимать по 1 стакану утром натощак и вечером перед сном, за 30 мин до еды
Листья сенны 20 0 Корень одуванчика 20,0 Корневище валерианы 10,0 Листья крапивы 10,0	1 стол л сбора залить стаканом кипящей воды, на- гревать на водяной бане 15 мин, охлаждать 45 мин и процедить Принимать по 7а стакану утром натощак и вечером перед сном
б) синдром раздраженного кишечника с диареей
Плоды черемухи 30 0 Плоды черники 20,0	1 стол, л сбора залить стаканом кипятка, кипятить 20 мин и процедить Принимать по V4-V2 стакана 3 раза в день
Шишки ольхи 20,0 Корневище горца змеиного 10,0	1 стол л сбора залить стаканом кипятка настаивать 10 мин и процедить Принимать по 74 стакана 3 раза в день
Корневище горца змеиного 10,0 Корневище кровохлебки 10^0	1 стол п. сбора залить стаканом кипятка, настаивать 10 мин и процедить. Принимать по 74 стакана 3 раза в день
Корневище горца змеиного 10,0 Корневище лапчатки 5,0	2 стол л сбора залить стаканом кипятка, настаивать 30 мин и процедить Принимать по ц-72 стакана 3 .раза в день
Корневище горца змеиного 20,0 Цветки ромашки 20,0 Листья подорожника больш 25,0 Плоды черники 25 0	1 стоя л сбора залить стаканом кипятка, нагревать на водяной бане 30 мин охладить Ю мин и процедить Принимать по 7} стакану 2 раза е день до еды
Плоды фенхеля 150 Кора дуба 15,0 Листья шалфея 15,0	1 стол л сбора залить стаканам колодной вады на- стаивать при комнатной при комнатой температуре 8—10 мин прокипятить 15 мин и процедить Принимать ло 1 стакану з раза в день до еды
в) дискинезия толстой кишки по гипомоториому типу	
Листья крапивы 10,0 Трава золототысячника 10.0 Трава горца почечуйного 20.0 Трава сушеницы топяной 20,0	2 стол л залить стаканом кипятка нагревать на кипя- щей водяной бане 15 мин, охлаждать при комнатной температуре 45 мин и процедить Принимать по 72 стакана 3 раза в день через 1—1.5 ч после еды
Кора крушины 10,0 Листья вахты трехлистная 2,0	1 стол л залить стаканом кипятка, нагревать на кипя- щей водяной бане 30 мин, охлаждать при комнатной температуре 10 мин и процедить Принимать по 7г стакана 3 раза в день через 1-1,5 ч после еды
Листья сенны 10,0 Трава пастушьей сумки 20,0	1 стол л залить стаканом кипятка, нагревать на кипя- щей водяной бане 30 мин, охлаждать при комнатной температуре 10 мин и процедить Принимать по 74 стакана 3 раза в день до еды
336
Г лава 11
Продолжение табл 11-4
Ингредиенты сбора	Способ приготовления и применения
г) дискинезия толстой кишки по гипертоническому типу	
Цветки ромашки 10,0 Корневище валерианы 10,0 Листья мяты перечной Ю»0 Плоды фенхеля 10,0 Плоды тмина 10,0	1 стоп л залить стаканом кипятка, настаивать 15- 20 мин при комнатной температуре и процедить Принимать по % стакана утром и и вечером после еды
Цветки календулы 20,0 Цветки липы 20 0 Цветки василька синего 10,0 Листья березы 10,0 Листья шалфея 10,0	1,5 стол л залить стаканом кипятка нагревать на кипящей водяной бане 15 мин, охлаждать при комнатной температуре 45 мин и процедить Принимать по % стакана 3 раза в день после еды
Плоды укропа 10,0 Трава тысячелистника 10,0 Корневище аира 30,0 Трава полыни горькой 30 0	1,5 стол л, залить стаканом кипятка нагревать на кипящей водяной бане 15 мин, охлаждать при комнатной температуре 45 мин и процедить Принимать по стакана 3 раза в день после еды
д) хронический колит	
Цветки ромашки 15,0 Плоды черники 15,0 Листья крапивы 15,0 Листья мяты перечной 15,0	1 стол л сбора залить стаканом кипятка, кипятить 20-25 мин, настаивать 20 мин и процедить Принимать по стакану 2-3 раза в день
Цветки ромашки 30,0 Листья мяты перечной 10,0 Плоды фенхеля 5,0 Корневище валерианы 5 0	2 чайн л сбора залить стаканом кипятка, настаивать 15-20 мин, процедить Принимать по стакану 1-2 раза в день
Трава пастушьей сумки 30 0 Корневище лапчатки 15,0 Корневище горца змеиного 15,0 Цветки ромашки 10 0 Листья мяты перечной 10.0	1 стол л сбора залить стаканом кипятка, настаивать 30 мин и процедить Принимать по стакану 2-3 раза в день
е) метеоризм	
Корневище валерианы 20,0 Листья мяты перечной 20,0 Плоды фенхеля 10 0	2 чайн л сбора залить 1 стаканом кипятка, настаивать 20 мин, охладить и процедить Принимать по 1 стакану 2 раза в день утром и вечером
Цветки ромашки 20,0	< Плоды тмина 10.0 Трава душица 10 0	1 чайн л сбора залить 1 стаканом кипятка, •	настаивать до полного охлаждения и процедить Принимать ло % стакана 3-4 раза в день
Цветки ромашки 30,0 Корневище валерианы 20,0 Плоды тмина 5.0	1 стол л сбора залить 1 стаканом кипятка, настаивать 20 мин и охладить, процедить Принимать по % стакана 2 раза в день
Плоды фенхеля 30 0 Цветки ромашки 20,0 Листья мяты перечной 20.0 Плоды тмина 20,0	1 стол л сбора залить 1 стаканом кипятка настаивать 20 мин и охладить, процедить	:' Принимать по % стакана 2 раза в день i
Корневище валерианы 10,0
Немедикаментозная терапия и основы сенатopно-хурорткого лечения деий...	33?
Окончание табл 11-4
Ингредиенты сбора	Способ приготовления и применения
ж) дисбактериоз кишечника
Трава чабреца 30,0 Цветки календулы 10,0 Плоды фенхеля 10,0	2 стол л сбора залить стаканом кипятка, нагревать на водяной бане 15 мин, охладить в течение 45 мин и процедить Принимать по 1/2 стакана 3 раза в день эа полчаса до еды
Корень бадана 10.0 Корневище валерианы 10,0 Трава зверобоя 10 0 Трава ромашки 10,0	1 стол л сбора запить стаканом кипятка, нагревать на водяной бане 25 мин охладить в течение 15 мин и процедить. Принимать по 1/2 стакана 3 раза в день за полчаса до еды
Трава тимьяна 30,0 Листья эвкалипта 30,0 Трава полыни горькой 10.0 Трава горца птичьего 10,0	2 стол л сбора залить стаканом кипятка, нагревать на водяной бане 15 мин, охладить в течение 45 мин и процедить Принимать по 1h стакана 3 раза в день за полчаса до еды
Листья шалфея 20,0 Трава зверобоя 20,0 Цветки ромашки 20,0	2 стол п сбора залить стаканом кипятка, нагревать на водяной бане 30 мим. охладить в течение 10 мин и процедить Принимать по % стакана 3 раза в день за полчаса до ады
Плоды шиповника 20,0 Плоды черной смородины 20,0	2 стол л сбора залить стаканом кипятка, нагревать на водяной бане 30 мин, охладить а течение 10 мин и процедить. Принимать по Уз стакана 3 раза е день за полчаса до еды
ев мяты перечной или шалфея Иногда эти фитопрепараты применяют в виде
смеси
ПИТЬЕВОЕ ПРИМЕНЕНИЕ МИНЕРАЛЬНЫХ ВОД ПРИ
ПАТОЛОГИИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
В лечебных целях в амбулаторных условиях при патологии органов пищева-
рения очень широко используются минеральные воды. В домашних условиях мож-
но успешно использовать минеральную воду, разлитую в бутылки. Лечебные ми-
неральные веды, разлитые в бутылки, при правильном хранении не теряют своих
свойств Хранить бутылки с минеральной водой следует в прохладном темном
месте, уложенными горизонтально, при температуре +6-12*С Неиспользованную
воду надо обязательно закупорить специальной пробкой и также хранить в гори-
зонтальном положении В открытой бутылке физико-химические свойства мине-
ральной воды изменяются
Дозирование минеральной воды
Детям с заболеваниями органов пищеварения минеральная вода на один
прием дозируется следующими способами.
1) из расчета 3 мл на 1 кг массы тела ребенка Пример* ребенку 12 лет, масса
тела 43 кг - на один прием потребуется (43 кг>3 мл) = 129 мл минеральной воды
12-9731
338
Глава 1.
Таблица 11-5. Наиболее распространенные минеральные воды России, разлк
ваемые в бутылки
Тип минеральной воды
Название
Слабо минерализованные,
до 2 г/л
Маломинерализованные,
2-5 г/л
Средн ем инерализованные,
5-10 г/л
Высокоминерализованные,
свыше 10 г/л
Березовская, Крымская, Ласточка 2. Полюстрово, ТИБ-2
Ангарская, Амурская, Анапская, Арзни, Ачалуки, Бжни, Вла
димирская, Горячий ключ, Дарасунская, Джалал-Абад №27,
Джермук, Друскининкай, Калининградская, Карачинская,
Кармадон, Кашинская, Кожановская, Лазаревская Липец-
кая» Мая кин ска я, Махачкала №160, Миргородкая, Москов-
ская, Нарзан, Обуховская, Омская, Оренбургская. Полюет-
ровская, Ростовская, Сахалинская. Славяновская, Смир-
новская, Смоленская, Уфимская, Ханты-Мансийская №1,
Шир и некая
Анвакан, Боржоми, Доволенская, Ессентуки №4, Ергенин-
екая, Зарамаг, Ижевская, Каспий, Машук№19, Нафтуся,
Отрадненская, Поляна Квасова, Сочинская, Терсинская,
Тюменская №1, Урс-Дон, Феодосийская, Шифалы-Су
Буйская. Ессентуки №17, Ново-Ижевская. Семигорская,
Талицкая, Угличская
2} возраст ребенка (в годах)х10 - количество воды в мл. Пример' ребенку 12
лет на один прием потребуется 12x10 - 120 мл минеральной воды
Пить минеральную воду надо натощак 3-4 раза в день в течение 30-45 дней в
зависимости от индивидуальных особенностей организма больного и характера за-
болевания. Перед использованием минеральную воду следует подготовить к упот-
реблению. Она может использоваться как в холодном виде (+18-25°С). так и в по-
догретом виде (+40-55*0) Минеральную воду в домашних условиях можно подо-
греть или добавлением кипящей питьевой воды (четверть стакана на бутылку), или
откупорив и оставив бутылку в теплом месте накануне вечером к утру в ней прак-
тически не будет углекислоты, к тому же она будет иметь необходимую температу-
ру Контроль за температурой желателен с использованием градусника.
Прием минеральной воды следует начинать х концу периода адаптации, в пе-
риод ремиссии заболевания В первые 2-3 дня назначают половинную дозу, в поен
ладующие дни - дозы, а при удовлетворительной переносимости - полную дозу.
Методики применения минеральных вод при различных заболеваниях '
пищеварительного тракта	?
Патология гастродуоденальной зоны. Прием минеральной воды за 10-15
мин до еды или во время еды стимулирует секрецию желудка, а вода, принятая!
за 1-1,5 ч до еды, быстро попадает из желудка а кишечник и оказывает тормозя*
щее действие на желудочную секрецию	'
Хронический гастрит, гастродуоденит с повышенной кислотообразующей
функцией желудка Минеральная вода слабой минерализации принимается1 за V
1,5 ч (при спазме привратника и замедленной эвакуации - за 2 ч) до еды 3-4
раза в день. Прием начинают с половинной дозы, постепенно доводя ее до пол*
Немедикаментозная терапия и основы санаторно-курортного лечения детей,, .	339
ного разового количества. Вода предварительно дегазируется и подогревается
до +38-45°С Для получения болеутоляющего и тормозящего секрецию эффекта
ее надо пить быстро, большими глотками
Хронический гастрит, гастродуоденит с пониженной кислотообразующей
функцией желудка. Минеральную воду пьют за 15-30 мин до еды 3-4 раза в день
с газом Курс начинают с приема половинной дозы, имеющей температуру +18-
25°С, затем через несколько дней дозу доводят до полной Воду рекомендуется
пить медленно, небольшими глотками, что обеспечивает более длительное воз-
действие на слизистую оболочку желудка Если у больного сразу же после при-
ема воды ощущается тяжесть в подложечной области, то воду необходимо при-
нимать за 40-60 мин до еды, небольшими глотками в половинном объеме. При
наличии болей в животе воду следует подогреть до +40-50QC Вольным можно
рекомендовать хпоридные натриевые или гидрокарбонатно-клоридные натрие-
вые веды: Арзни, Аквакан, Джава, Друскининкай, Ессентуки №4 и №17, Кожаное-
ская и др.
Хронический гастрит, гастродуоденит с сохраненной кислотообразующей
функцией желудка Воду назначают за 45-60 мин до еды 3-4 раза в день Темпе-
ратура воды +28-35°С, дегазированная. Употребляют ее медленно, небольшими
глотками Можно рекомендовать гидрокарбонатно-сульфатные или гидрокарбо-
натные натриевые слабой минерализации воды Боржоми, Дарасунская, Джер-
мук, Ессентуки №4, Карачинская, Новосибирская, Доволенская, Нарзан, Славя-
невская, Смирновская и др.
Язвенная болезнь желудка и (или) двенадцатиперстной кишки, болезнь опе-
рированного желудка. Используют воды слабой и малой минерализации, без уг-
лекислоты или с незначительным ее содержанием, с преобладанием гидрокар-
бонатного или сульфатного ионов, имеющие слабокислую, нейтральную или ще-
лочную реакцию Вода должна подогреваться до +40-45вС Такая температура
оказывает минимальное секреторное действие Кроме того, нагревание способ-
ствует удалению из воды углекислоты. Прием воды начинают с малых доз за 1-
1,5 ч до еды 3 раза в день
Во время обострения язвенной болезни прием минеральной воды противо-
показан Больным с угрозой кровотечения следует принимать воду крайне осто-
рожно, по щадящей методике и под обязательным наблюдением врача
Заболевания печени и желчевыводящих путей. Применяют минеральные
воды, содержащие ионы гидрокарбоната, сульфата, магния и хлора, которые
усиливают желчеобразование, желчеотделение, улучшают поступление желчи
в кишечник. Для лечения заболеваний печени и желчевыводящих путей исполь-
зуют Арзни, Боржоми, Джермук, Ессентуки №4, Карачинскую, Новосибирскую,
Славяновскую, Смирновскую, Тюменскую, Трускавецкую и др Вода назначает-
ся с учетом кислотообразующей функции желудка, 3-4 раза в день, температу-
ра +35-45‘С.
Хронический панкреатит. Рекомендуются такие же веды, что при заболева-
ниях печени и желчевыводящих путей Время приема и температура воды зависят
от функционального состояния поджелудочной железы и секреторной функции же-
лудка При гипосекреторном тиле нарушения функции поджелудочной железы вода
назначается как при гастрите с пониженной кислотообразующей функцией Если
U
340
Глава 11
внешнесекреторная функция железы повышена, вода назначается как при хрони-
ческом гастрите с повышенной секреторной функцией желудка.
Заболевания кишечника. В каждом конкретном случае рекомендации по
приему воды будут зависеть от характера основного заболевания, состояния дви-
гательной функции кишечника, а также от состояния других органов. В первую
очередь, при назначении минеральной воды учитывается секреторная активность
желудка и наличие патологии гепатобилиарной системы.
При повышенной двигательной активности кишечника рекомендуется вода
малой и средней минерализации при температуре +40-45°С. Ее пьют медленно,
в течение 2-5 мин, небольшими глотками. Время приема будет зависеть от со-
стояния кислотообразующей функции желудка. Вода назначается в половинной
дозе с постепенным переходом к полному объему
При сниженной двигательной функции кишечника рекомендуются минераль-
ные воды средней и высокой минерализации Их принимают так же как при хро-
ническом гастрите с пониженной кислотообразующей функцией желудка Особо
показаны минеральные воды с ионами магния и сульфата* Арзни, Ессентуки №17,
Вода используется при температуре +18-24 ° С При выраженных запорах реко-
мендуется дополнительный прием минеральной воды на ночь
ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ М‘ДА
Пчелиный мед - продукт вырабатываемый медоносными пчелами (Apis
mellifera), главным образом, из нектара цветущих растений, но отличающийся от
нектара некоторыми физическими и химическими свойствами. Различают мед
цветочный и падевый Цветочный пчелиный мед в зависимости от преобладания
тех или иных растений в местах сбора получает название - липовый, акациевый,
донниковый и др. Падевый мед расценивается учеными как мед внецветочного
происхождения - падь (А. В Аганин. 1985) Наиболее целебные свойства имеет,
несомненно, цветочный мед.
По мнению большинства отечественных ученых, цветочный пчелиный мед
благоприятно воздействует на органы пищеварения, употребление его помогает
процессам переваривания пищи Благотворное действие меда выражается в нор-
мализации регуляторной деятельности интестинальных гормонов, улучшении сек-
реторной и двигательной активности желудка и других органов
Мед можно успешно использовать с лечебной целью у детей при реабилитаци-
онных мероприятиях как в составе комплексной терапии, так и в виде ионотерапии в
период реконвалесценции и ремиссии ОДнако использование меда и продуктов пче-
ловодства в педиатрической практике возможно только с учетом их индивидуальной
переносимости (пищевая аллергия, непереносимость галактозы и т.д)
Максимальная суточная доза меда для детей составляет 30-50 г При раз-
личных формах заболеваний органов пищеварения мед и продукты пчеловодства
используются разнообразным образом
При хроническом гастрите, гастродуодените, язвенной болезни с новы?
шейной секреторной и кислотообразующей функцией желудка мед принимают
за 1,5-2 ч до еды или через 3 ч после еды. Сорок грамм чистого цветочного меда
Немедикаментозная терапия и основы санаторно-курортного лечиннк	9И1
размешивают в стакане теплой кипяченой воды (температура воды на более
+60*С) и пьют в теплом виде по стакана 3 раза в день-
При хроническом гастрите, гастродуодените с пониженной кислотообра-
зующей и секреторной функциями желудка мед принимают в той же дозировка,
растворенный в воде комнатной температуры, по 1/3 стакана 3 раза в день за 30
мин до еды Курс лечения составляет 30-60 дней
При лечении медом обычно быстро нормализуется кислотообразующая фун-
кция желудка, исчезает изжога, прекращаются боли в животе, отмечается зажив-
ление эрозивно-язвенных дефектов, улучшается сон, нормализуется деятель-
ность вегетативной нервной системы.
При заболеваниях желчееыводяших путей и печени мед употребляется с це-
лью нейтрализации патогенных микроорганизмов и токсических веществ. Реко-
мендуется ежедневно принимать по 30-50 г меда за завтраком и 200 г маточного
молочка в обед (1 стол л. меда пополам с пергой)
При переутомлении, неврозах, нарушениях сна полезно перед сном (в
21 00-22 00) выпивать стакан теплой кипяченой воды с растворенными в ней
1-2 стол п меда и соком половинки лимона (лри отсутствии аллергических ре-
акций на данные продукты)
ОСНОВЫ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ
С ПАТОЛОГИЕЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Правила медицинского отбора и направления детей на санаторно-курор-
тное лечение. Санаторно-курортное лечение детей с патологией органов пище-
варения является важнейшим этапом в системе восстановительного лечения. Раз-
нообразие богатых природных лечебных факторов имеющихся в различных рай-
онах нашей страны, открывает широкие возможности для разработки путей этап-
ного оздоровления детского населения
По месту расположения детские санатории делятся на местные и располо-
женные в курортной зоне Предпочтение должно отдаваться оздоровлению детей
в местных санаториях, так как в этом случае меньше сказывается резкая пере-
мена климата и длительность переезда.
Эффективность санаторно-курортной помощи детям, рациональное исполь-
зование каждой санаторной койки во многом зависят от правильной постановки
медицинского отбора и направления детей на лечение Правильное решение воп-
роса о необходимости санаторно-курортного лечения, обоснованность выбора са-
наторного учреждения, в которое целесообразно направить ребенка в зависимо-
сти от характера его заболевания, во многом определяется компетентностью ле-
чащего врача и специалистов, входящих в состав санаторно-курортной отбороч-
ной комиссии. Для направления детей на санаторно-курортное лечение необхо-
димо строго руководствоваться показаниями и противопоказаниями. Врач дол-
жен хорошо знать лечебные факторы и возможности, которыми располагает то
санаторное учреждение, куда направляется ребенок
Отбор детей с хроническими заболеваниями ЖКТ для санаторно-курортного
лечения производится в следующем порядке
342
Глааа It
1	В детские санатории, расположенные вне курортов, принимаются дети в
возрасте от 1 года до 14 лет включительно, в детские санатории на курортах - в
возрасте от 3 до 14 лет
2	, Необходимость направления ребенка в санаторий определяется лечащим
врачом детской поликлиники, специализированного гастроэнтерологического от-
деления (центра) на основании показаний и противопоказаний к направлению де-
тей в санатории (табл 11-6).
Общие противопоказания, исключающие направление детей на санатор-
но-курортное лечение Все болезни в остром периоде, соматические заболе-
вания, требующие стационарного лечения, перенесенные инфекционные бо-
лезни до окончания срока изоляции, бактерионосительство дифтерии и кишеч-
ных инфекций; все заразные и паразитарные болезни глаз и кожи; злокаче-
ственные новообразования и заболевания крови (пернициозная анемия, лей-
козы); кахексия, амилоидоз внутренних органов, активные формы туберкуле-
за легких и других органов; судорожные припадки и их эквиваленты: патологи-
ческое развитие личности с выраженными расстройствами поведения и соци-
альной адаптации: умственная отсталость, наличие сопутствующих заболева-
ний противопоказанных для данного курорта или санатория (например, рев-
матизм для Железноводска, вирусный гепатит для Кисловодска, бронхиаль-
ная астма для Сочи итд ).
Энурез не является противопоказанием к направлению ребенка в санаторий
После дифтерии и скарлатины дети могут направляться в санаторий не ранее,
чем через 4-5 мес после выписки из стационара при отсутствии осложнений
3	Перед направлением ребенка в санаторий необходимо провести конт-
рольное обследование (гастродуоденоскопия, ультразвуковое обследование, при
необходимости - биохимический анализ крови и др ), а также санацию хроничес-
ких очагов инфекции, дегельминтизацию, противорецидивную терапию.
Необходимость лечения ребенка в санатории для родителей с детьми или в
специализированном детском оздоровительном лагере санаторного типа опре-
деляется лечащим врачом детского лечебно-профилактического учреждения, ко-
торый выдает справку о нуждаемости в санаторно-курортном лечении (форма
070/у) для представления в администрацию по месту работы родителей В справ-
ке указывается рекомендуемый профиль санатория для родителей с детьми (са-
наторно-оздоровительного лагеря) и необходимый для лечения сезон в соответ-
ствии с показаниями и противопоказаниями При определении профиля санато-
рия, в первую очередь, учитывается заболевание ребенка.
Ответственность за правильное и полное оформление документации, необ-
ходимой для поступления ребенка в санаторий, возлагается на лечащего врача.
В случае неправильного определения показаний к санаторно-курортному лече-
нию, неполного оформления документов на врача, направившего ребенка в са-
наторий, возлагается полная материальная ответственность, включая проезд ре-
бенка и сопровождающего лица в оба конца
При поступлении ребенка в санаторий представляются следующие документы^
1 Путевка (форма 077/у),
2	Санаторно-курортная карта (форма 076/у).	1
Немедикаментозная терапия и основы свнаюрно-курорпкио печения де г ай .. МЭ
Таблица 11-6 Показания, противопоказания к направлению детей на санадарна
курортное лечение
Показания
Противопоказания
Лечебные фдюоры
Язвенная болезнь же-
лудка и двенадцатипер-
стной кишки е стадии
рубцевания, в первые 6
мес после выписки из
стационара
Хронический гастрит,
гастродуоденит с лю-
бым типом нарушений
секреторной деятельно-
сти желудка, вне перио-
да обострения, в пер-
вые 3-6 мес после вы-
писки из стационара
Хронические
ния тонкой
кишок вне
обострения
Заболева-
и толстой
периода
Хронические
легкой степени тяжести,
холангиты, холецисти-
ты. холецисгохолангиты
различной этиологии
вне периода обострения
гепатиты
Цирроз печени (без
проявлений портальной
гипертензии) вне актив-
ной фазы без желтухи,
при нормальных показа-
телях аминотрансфе-
раз, билирубина альдо-
лазы. без резких сдви-
гов лротеинограммы
Желчнокаменная бо-
лезнь, не требующая
оперативного вмеша-
тельства
Явления стенозирования,
пенетрации, язвенного
кровотечения в течение
последних 6 мес
Стадия обострения заболе-
вания и в первые 7-3 мес
после нее
Стадия обострения заболе-
вания, тяжелые формы
патологии с нарушением
процессов пищеварения,
язвенные, стенозирующие и
инфекционные формы
патологии (туберкулез,
хроническая дизентерия)
Активный гепатит с гипер-
ферментемией, резкими
сдвигами в протеинограмме
и тщ (активная фаза),
стадия обострения хрони-
ческих болезней желчевы-
водящей системы и 1-3 мес
после обострения
Активная фаза процесса,
симптомы декомпенсации,
портальной гипертензии и
ДР
Печеночная колика, призна-
ки заболевания, требующие
оперативного лечения
Продолжительность печения 45-
60 дней Санаторно-курортный
режим лечебное питание, литье-
вое использование минеральных
вод. бальнеотерапия, пелоидо- и
озокеритотерапия, ЛФК и др
Продолжительность лечения 24-
60 дней Лечебные факторы те
же
Продолжительность лечения от 4
до 5-6 нед Санаторно-курортный
режим лечебное питание, питье-
вое использование минеральных
вод, бальнеотерапия, кишечные
орошения и микроклизмы. пелои-
дотерапия, озокеритовые аппли-
кации, ЛФК и др
Продолжительность лечения от
24-26 дней до 6-8 нед Санатор-
но-курортный режим, лечебное
питание, питьевое использование
минеральных вод, бальнеотера-
пия, пелоидотерапия, тюбажи с
минеральной водой, озокерито-
вые аппликации и ЛФК
Продолжительность лечения от
24-28 дней до 6-8 нед Санатор-
но-курортный режим, лечебное
питание питьевое использование
минеральных вод, бальнеотера-
пия, пелоидотерапия, тюбажи с
минеральной водой, озокерито-
вые аппликации и ЛФК
Продолжительность лечения от
24-28 дней до 6-8 нед Санатор-
но-курортный режим, лечебное
питание, литьевое использование
минеральных вод, бальнеотера-
пия, пелоидотерапия, тюбажи с
минеральной водой озокерито-
вые аппликации и ЛФК
344
Г лава 11
3	Выписка из истории болезни ребенка по поводу основного заболевания
с данными клин ико-лабораторного обследования ребенка давностью не более
1-3 мес,
4	Заключение врача-дерматовенеролога об отсутствии заразных заболева-
ний кожи и венерической патологии у ребенка;
5	Справка участкового врача или врача-эпидемиолога об отсутствии контак-
та ребенка с инфекционными больными по месту жительства, в детском саду или
в школе,
6	При направлении в санаторий для детей с заболеваниями органов пище-
варения обязательно иметь результат бактериологического обследования на ки-
шечную группу микроорганизмов,
7	. Данные обследования на дифтерийное носительство,
8,	Характеристика на ребенка из школы и школьный дневник {для школьни-
ков при направлении в учебный период года)
9,	Дети должны быть обеспечены соответствующей сезону одеждой и обу-
вью, а также спортивной одеждой и предметами личной гигиены.
Ребенок должен прибыть в санаторий в тот день, дата которого указана в
путевке. Досрочный приезд детей в санатории и отъезд их из санатория оплачи-
вается дополнительно, сверх стоимости путевки При наличии уважительных при-
чин при опоздании не более чем на 5 дней от указанной в путевке даты, ребенок
может быть принят в санаторий только по разрешению главного врача санатор-
ного учреждения. В случае опоздания свыше 5 дней прием в санаторий не разре-
шается.
В России и за её пределами имеется достаточное количество местных сана-
ториев и курортов, оказывающих реабилитационную и восстановительную по-
мощь детям с заболеваниями органов пищеварения* Анвакан (Армения), Арэни
(Армения), Аршан (Россия), Боржоми (Грузия), Дарасун (Россия), Джермук (Ар-
мения), Друскининкай (Литва), Ессентуки (Россия), Железноводск (Россия)» Кара-
чи (Озеро Карачи, Россия), Моршин (Украина), Нальчик (Армения), Пятигорск (Рос-
сия), Славянск (Украина), Старая Русса (Россия), Тамиск (Северная Осетия), Трус-
кавец (Украина), УстьЖачка (Россия), Хмельник (Украина). Шира (Озеро Шира,
Россия), Шмаковка (Россия).
В последние годы большой популярностью стали пользоваться зарубежные
курорты для оздоровления детей с заболеваниями органов пищеварения - Бад-
Дюркхайм (Германия), Баден-Баден (Германия), Бад-Ишль (Австрия), Бад-Киссен-
ген (Германия), Бад-Франкенхаузен (Германия), Бальф (Венгрия). Бормио (Италия).
Борсек (Румыния), Виттель (Франция), Виши (Франция), Горна Баня (Болгария),
Душники-Здруй (Польша), Кайяфа (Греция), Кальдас-де-Малааелья (Испания), Кар
лови Вари (Чехия), Контрексевил> (Франция), Кьячано-Терме (Италия) и др.
После окончания санаторно-курортного лечения на ребенка выдается отрыв-
ной талон санаторно-курортной карты или выписка из истории болезни с данны-
ми проведенного обследования и лечения в санаторном учреждении, его эффек-
тивности, рекомендациями по дальнейшему лечению и сведениями о контакте с
инфекционными больными Эта документация выдается родителям или сопро-
вождающему лицу на руки для передачи в поликлинику по месту постоянного про-
живания
Глава 12
ОРГАНИЗАЦИЯ
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ
С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Непременным условием лечения больных с заболеваниями органов пище-
варения является длительное диспансерное наблюдение и реабилитация детей,
которые могут быть организованы только при наличии четко налаженной преем-
ственности в работе участкового врача поликлиники с врачами школ, детских дош-
кольных учреждений, подростковых кабинетов, а также со специалистами-гаст-
роэнтерологами
Структура гастроэнтерологической патологии и современные условия финан-
сирования детских лечебно-профилактических учреждений значительно измени-
ли индивидуальный подход к назначению диагностических и лечебно-оздорови-
тельных мероприятий гастроэнтерологическим больным Одним из важнейших на-
правлений в организации реабилитации больных с патологией пищеварения яв-
ляется создание наиболее оптимальных режимов реабилитации которые долж-
ны прийти на смену множеству разработанных в отдельных учреждениях и на раз-
личных территориях медико-экономических стандартов объема и качества обсле-
дования лечения гастроэнтерологических больных
Предлагаемые рекомендации по реабилитации и организации восстанови-
тельного лечения больных с патологией органов пищеварения основаны на мно-
голетнем опыте В качестве основного критерия определения объема оздорови-
тельных мероприятий использован временной фактор, те время в годах после
последнего обострения заболевания (первый год наблюдения, второй год и тд ).
Поскольку объем лечебных мероприятий для пациентов с обострением заболе-
вания описан в соответствующей главе, эта группа больных в представленных
рекомендациях не значится. Такой принцип реабилитационных мероприятий пред-
ставляется более эффективным и надежным.
Объем реабилитационных мероприятий предусматривает применение лечеб-
ного питания, медикаментозных средств, минеральных вод и фитотерапии, фи-
зиотерапевтических процедур и тд Мы постарались указать кратность наблюде-
ния различными специалистами детей с патологией органов пищеварения вре-
мя, продолжительность противорецидивного лечения и итоги его эффективности
к концу года наблюдения. Надеемся, что представленный материал поможет прак-
тическому врачу лучше сориентироваться в организации восстановительного ле-
чения больных гастроэнтерологическими заболеваниями.
Таблица 12-1. Организация восстановительного лечения и реабилитация детей с патологией органов пищеварения
Клиниколабораторные данные и реабилита- ционные показатели	1-й год	2-й год	3-й и последующие годы
	Хронический эзофагит» рефлюкс-эзофагит и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь		
Клинические симптомы	После обострения - редкие спонтанные боле- вые ощущения за грудиной или е подложечной области, либо чувство тяжести за грудиной, в основном, при нарушении диеты (переедание, употребление острой пищи тд), периодически диспептические явления (в основном после фи- зической нагрузки, работы с глубокими накло нами) При пальпации - болезненность в эпига- стральной области и непосредственно под ме- чевидным отростком	Клинические проявления заболе- вания в течение года после по- следнего обострения отсутствуют При переедании возможны изжога или другие диспептические явле- ния Хорошее самочувствие	Клинические проявления заболевания а течение двух лет после последнего обострения отсутствуют
Наблюдение специа-	Гастроэнтеролог - в первый квартал после выпис-	Гастроэнтеролог - 1 раз в год, пе-	Педиатр - 1 раз а год
листами и минималь-	ки из стационара, далее - по показаниям, педиатр	диатр - 2 раза в год (в конце лета	ЛОР, стоматолог - 1 раз в
ный объем контрольно-	-1 раз в квартал, ЛОР- 2 раза в под, стоматолог -	и зимы), ЛОР, стоматолог - 1 раз в	год
диагностических ис-	1 раз в год Другие специалисты по показаниям	год	pH-метрия пищевода с
следований	Эзофагогастродуоденоскопия - s конце года на- блюдения, pH-метрия пищевода с функциональ- ными пробами -1-2 раза в год (весна, осень)	рн-метрия пищевода с функцио- нальными пробами - 1-2 раза в год (весна, осень). Эзофагогастро- дуоденоскопия - по показаниям	функциональными проба- ми - ло показаниям Минимальный срок на- блюдения - до 14 лет
Кратность реабилита-	Противорецидивное лечение 2 раза в год в конце	Противорецидивное печение 2	Противорецидивное лече-
ционных мероприятий	зимы и лета {курс лечения должен заканчиваться к периоду предполагаемого обострения)	раза в год в конце зимы и лета	ние 1 раз в год в конце зимы, в последующие го- ды - по показаниям.
Диета и объем меди-	Диета №1 и специальные режимные мероприя-	Специальные режимные мероприя-	Специальные режимные
каментозной терапии	тия - весь год после обострения Вегетотропные препараты (с учетом вегетатив- ной дисфункции). Антациды (апьмагель, маалокс, фосфалюгель и др) за 30-40 мин до приема пищи, через 1,5-2 ч после еды и перед сном - 4-5 нед. При повы- шенной кислотности желудка, при осложнениях ГЭРБ - Hr-блокаторы гистамина на 4 нед	тия - весь год после обострения Диета №1 в период предполагаемого обострения, в остальное время - пищевые ограничения можно расши- рять Вегетотропные препараты (с уче- том вегетативной дисфункции) Антациды (апьмагель, маалокс,	мероприятия - по возмож- ности Питание - обычное но с соблюдением режи- ма Вегетотропные препараты (с учетом вегетативной дисфункции) - по показа- ниям
Прокииетики (мотилиум, цисаприд, церукал) -
10-14 дней
Препараты, улучшающие защитные свойства
слизистой оболочки (вентер) 4-6 нед
Витамины группы В (Вь В?, ВБ), А, Е, чередуя
курсами по 2-3 нед.
Физиотерапия и не-
медикаментозные ме-
тоды лечения
Группа занятий ло
физкультуре ЛФК
Санаторно-курортное
лечение Профилак-
тические прививки
Критерии эффектив-
ности реабилитаци-
онных мероприятий
Прокинетики (мотилиум,
цисаприд. церукал) - Ki-
14 дней, в последующие
годы по показаниям. По-
ливитаминотерапия
Электрофорез с цинком, бромом или пеловдином
на воротниковую зону или зону Захарьина-Геда
№10, тепловые процедуры (озокерит, парафин) с
осторожностью
Минеральная вода слабой минерализации курса
ми 2-3 раза а год в течение 4-6 нед с учетом ки-
слотообразующей функции желудка
Фитотерапия курсами по 2 нед хажцого месяца 2-3
раза в год
Освобождение от занятий физкультурой на 6
мес, далее - специальная группа ЛФК Осво-
бождение от соревнований, поднятия тяжестей,
упражнений с наклонами, быстрого бега и т д
Местные санатории через 3-6 мес после обост-
рения
Профилактические прививки - через 12 мес по
спе обострения
К концу года - отсутствие клинических проявле-
ний заболевания, возможны минимальные эн-
доскопические изменения слиэистои оболочки
пищевода. Хорошее самочувствие При пере-
едании возможна диспепсия
фосфалюгепь и др) за 30-40 мин до
приема пищи и через 1 5-2 ч после
еды и перед сном - 4 нед При по-
вышенной кислотности желудка - Нг-
блокаторы на 4 нед
Прокинетики (мотилиум, цисаприд,
церукал) -10-14 дней
Препараты, улучшающие защитные
свойства слизистой оболочки (вен-
тер) 4 нед
Витамины группы В (Вт, Вг, Вб). А» Е,
чередуя курсами по 2-3 нед
Минеральная вода слабой мине-
рализации курсами 2 раза в год в
течение 4 нед с учетом кислотооб-
разующей функции желудка
Фитотерапия курсами по 2 нед 2
раза в год
Группа занятий по физкультуре -
специальная или подготовительная
Освобождение от соревнований,
поднятия тяжестей, упражнений с на-
клонами, быстрого бега и т д
Местные санатории или бальнеоло-
гический курорт 1 раз а год (можно э
период противорецидивного лече-
ния) Профилактические прививки -
не противопоказаны
Отсутствие признаков заболевания
Минеральная вода слабой
минерализации курсами 1-2
раза в год в течение 4 нед с
учетом кислотообразующей
функции желудка
Фитотерапия курсами по 2
нед 1-2 раза в год
В последующие годы - ло
показаниям
Группа занятий по физкуль-
туре - основная Освобож-
дение от соревнований
Санаторно-курортное лече-
ние - профилактории или
детский оодоровигегшш
лагерь санаторного типа
Профилактические фивмв-
ки не противопоказаны
Отсутствие признаков за-
болевания
Продолжение таблицы
Клинико-лабораторные
данные и реабилита-
ционные показатели
1-й год
2-й год
3-й и последующие годы
Клинические симптомы
Наблюдение специа-
листами и минималь-
ный объем контрольно-
диагностических ис-
следований
Кратность реабилита-
ционных мероприятий
Диета и объем меди-
каментозной терапии
Хронический гастрит, гастродуодениг
После обострения - редкие натощаховые боли
е эпигастрии, после еды, иногда чувство «дис-
комфорта» в животе, тошнота, отрыжка, алпе
тит сохранен или повышен, астеновегетзтивные
расстройства Пальпаторная болезненность а
эпигастральной области маловыражена
Гастроэнтеролог - 2 раза в год (в конце зимы и
лета, в период начала противорецидивного ле-
чения), педиатр - 1 раз в квартал, ЛОР, стома-
толог - 1 раз в год, другие специалисты - по по-
казаниям
Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) - 1 раз. в
конце года наблюдения, pH-метрия желудка
или фракционное желудочное зондирование - 1
раз, а конце года наблюдения, диагностика
Нру/ол экспресс-методом - по показаниям
Отсутствие клинических проявле-
ний заболевания Хорошее само-
чувствие
Отсутствие клинических
проявлений заболевания
Хорошев самочувствие
Противорецидивное лечение 2 раза в год в кон-
це зимы и лета (курс лечения должен заканчи-
ваться к периоду предполагаемого обострения)
Диета №1 Антациды (при сохраненной кислот-
ности) или Нг-блокаторы рецепторов гистамина
(при гиперацидности) 4 нед Препараты, улуч-
шающие защитные свойства слизистой оболоч-
ки (сукральфат и др) 4 нед Прокинетики - по
показаниям (рефлюкс) Вегетотролные препа-
раты Пол и витаминотерапия
Гастроэнтеролог - 1 раз в год, пе-
диатр - 2 раза в год (в период про-
ведения противорецидивного ле-
чения), ЛОР, стоматолог - 1 раз в
год, другие специалисты - по пока-
заниям
ФГДС - 1 раз. в конце года наблю-
дения. pH-метрия желудка или
фракционное желудочное зонди-
рование - 1 раз, в конце года на-
блюдения. диагностика Н pylon
зкспресс-мегодом - по показаниям
Противорецидивное лечение 2
раза в год в конце зимы и лета
Педиатр - 1 раз в год (в
конце зимы). ЛОР. стома-
толог -1 раз в год
ФГДС pH-метрия желудка
или фракционное желу-
дочное зондирование - по
показаниям
Минимальный срок на-
блюдения - до 14 лет
Диета №1 в период противореци-
дивного лечения Вегетотролные
препараты Антациды или Hj-
блокаторы рецепторов гистамина 4
нед Препараты, улучшающие за-
щитные свойства слизистой обо-
лочки (сукральфат и др) 4 нед
Попивитаминотерапия
Противорецидивное лече-
ние 1 раз в год в конце
зимы, в последующие го-
ды - по показаниям
Диета №1 или №5 в пери-
од противорецидивного
лечения Вегетотролные
препараты - по показани-
ям Полней там имотера-
пия
Физиотерапия и не-
медикаментозные ме-
тоды лечения
Группа занятий ло
физкультуре ЛФК.
Санаторно-курортное
лечение Профилак-
тические прививки
С МТ на область эпигастрия №10, местные теп-
ловые процедуры (озокерит) №10, ДДТ №10,
микроволновая терапия, лазеротерапия Дуо-
денальные промывания с антисептическими
растворами 1 раз в неделю, всего №4
Минеральные воды 1-1,5 мес курсами 2-3 раза
в год за 1-1,5 ч до еды при повышенной кисло-
тообразующей функции и за 40-60 мин до еды
при сохраненной кислотообразующей функции
желудка. Фитотерапия по 10-14 дней в месяц
2-3 раза а год
Освобождение от занятий физкультурой на в
мес, далее - специальная группа, ЛФК Осво-
бождение от соревнований и избыточных физи-
ческих нагрузок
Местные санатории через 3**6 мес после обост-
рения
Профилактические прививки - через 12 мес по-
сле обострения
Критерии эффектив-
ности реабилитаци-
онных мероприятий
Минеральная вода слабой мине-
рализации курсами 2 раза в год в
течение 4 нед с учетом кислотооб-
разующей функции желудка Фито-
терапия курсами по 2 нед 2 раза в
год
Группа занятий по физкультуре -
специальная или подготовитель-
ная Освобождение от соревнова-
ний и избыточных физических на-
грузок
Местные санатории или бальнео-
логический курорт 1 раз в год
(можно а период лротивореццдив-
ного лечения) Профилактические
прививки - не противопоказаны
К концу года - отсутствие клинических проявле-
ний заболевания, минимальные эндоскопиче-
ские признаки заболевания, нормализация ки
слотопрсдукции. полная эрадикация Н pylon
При погрешностях в питании - кратковременная
диспепсия Хорошее самочувствие
Отсутствие признаков заболева-
ния. возможны минимальные эн-
доскопические признаки заболева-
ния, нормальная кислотопродуци-
рующая функция желудка
Минеральная вода слабой
минерализации курсами
1-2 раза в год в течение 4
нед с учетом кислотооб-
разующей функции же-
лудка
Фитотерапия курсами ло 2
нед 1-2 раза в год
В последующие годы - по
показаниям
Группа занятий ло физ-
культуре - основная Ос-
вобождение от соревно-
ваний.
Санаторно-курортное пе-
чение - профилакторий
или детский оздорови-
тельный лагерь санатор-
ного типа
Профилактические при-
вивки не противопоказа-
ны.
Отсутствие признаков за-
болевания
Продолжение таблицы
Клинико-лабораторные
данные и реабилига
ционные логазатели
Клинические симптомы
1 й год
2-й год
3-й и последующие годы
Язвенная болезнь желудка и (или) двенадцатиперстной кишки
Наблюдение специа-
листами и минималь-
ный объем контрольно-
диагностических ис-
следований
Кратность реабилита-
ционных мероприятий
Диета и объем меди-
каментозной терапии
Редкие боли в эпигастральной области после
нарушения диеты, тошнота, горечь во рту и не-
которые другие диспепсические явления, асте-
новегетативные расстройства, умеренная бо-
лезненность в эпигастральной области или зоне
Шоффара, наклонность к запорам
Гастроэнтеролог - 3—4 раза в год (в том числе в
период начала противорецидивного лечения),
педиатр - 1 раз в квартал, весной и осенью (в
период предполагаемого обострения) - ежеме-
сячно, ЛОР, стоматолог - 1 раз в год, другие
специалисты - по показаниям
ФГДС - 2 раза (через 6 мес после обострения и
в конце года наблюдения), pH-метрия желудка
или фракционное желудочное зондирование -1
раз в конце года наблюдения, диагностика
Н pylon экспресс-методом - 1 раз в конце года
(при положительном тесте в анамнезе), в дру-
гих случаях по показаниям, анализ крови (зрит
роциты, гемоглобин) - 2-3 раза в год
После выписки из стационара назначенная те-
рапия должна продолжаться не менее 3 мес,
далее противорецидивное лечение 3 раза в гад
поздней осенью, в конце зимы и лета (курс ле-
чения должен заканчиваться к периоду предпо-
лагаемого обострения)
Диета №1 Нг-блокаторы рецепторов гистамина
или ингибиторы «протонной помпы» 4 нед.
Препараты, улучшающие защитные свойства
слизистой оболочки (сукральфат и др.) 4-6 нед
Прокинетики - 10-14 дней Вегетстропные пре-
Проявления заболевания отсутст-
вуют, однако при злоупотреблени-
ях в питании возможны кратковре-
менные давящие боли в эпигаст-
рии, диспепсические явления
Гастроэнтеролог - 2 раза в год (в
конце зимы и лета, в период проти-
ворецидивного лечения), педиатр -
2-3 раза в гад (в период противоре-
цидивного лечения). ЛОР, стомато-
лог -1 раз в гад. другие специалисты
-по показаниям.
ФГДС - 1 раз в конце года наблюде-
ния; pH-метрия желудка или фрак-
ционное желудочное зондирование -
1 раз в конце гада наблюдения, ди-
агностика Hpyton экспресс-методом
- по показаниям, анализ крови (эрит-
роциты, гемоглобин) - 2 раза в год
Противорецидивное лечение 2-3
раза в год в конце зимы и лета
Клинические проявления
заболевания отсутствуют
Диета №1 в период противореци-
дивного лечения, в остальное вре-
мя - диета №5 Нгблокаторы ре-
цепторов гистамина или ингибито-
ры «протонной помпы» 4 нед Пре-
Гастроэнтеролог - 1 раз (в
конце зимы) в последую-
щие гады - по показаниям,
педиатр - 2 раза в год (а
конце зимы и лета) ЛОР,
стоматолог -1 раз в гад
ФГДС, pH-метрия желудка
или фракционное желудоч-
ное зондирование -1 раз. в
конце 3-го года наблюде-
ния, в последующий период
- по показаниям
Минимальный срок наблю-
дения-до 14 лет
Противорецидивное лече-
ние 2 раз в год. е после-
дующие годы - 1 раз в гад
(в конце зшы) или ло пока-
заниям в зависимости от
тяжести заболевания и осо-
бенностей его течения
Диета №1 или №5 в период
противорецидивного лече-
ния Нг-блокаторы рецепто-
ров гистамина или ингиби-
торы «протонной помпы» 4
параты Поливитаминотералия
Физиотерапия и не-
медикаментозные ме-
тоды лечения
Группа занятий по
физкультуре ЛФК
Санаторно-курортное
лечение Профилак-
тические прививки
Критерии эффектив-
ности реабилитаци-
онных мероприятий
СМТ на область эпигастрия №10, микроволновая
терапия, лазеротерапия и др Дуоденальные про-
мывания с антмсепттесшми растворами 1 раз в
неделю, всего №4 (при отсутствии угрозы развития
свежей язвы)
Минеральные воды 1-1.5 мес курсами 2-3 раза в
год эа 1-1,5 ч до еды при повышенной кислотооб-
разующей функции и за 40-60 мин до еды при со-
храненной кислотообразующей функции желудка
Фитотерапия по 10-14 дней в месяц 2-3 раза в год
Освобождение от занятий физкультурой на 6-9
мес. далее - специальная группа ЛФК Осво-
бождение от соревнований и избыточных физи-
ческих нагрузок
Местные санатории - в первые 3 мес после
обострения.
Профилактические прививки - противопоказаны
К концу года - отсутствие клинических проявле-
ний заболевания, эндоскопические признаки га-
стрита, дуоденита умеренные, снижение реак-
тивности кислотопродукции, полная эрадикации
Н pylon При погрешностях в литании возможны
кратковременные диспепсические явления Хо
рошее самочувствие
мед. Препараты, улучшаю-
щие защитные свойства
слизистой оболочки (су-
кральфат) 4 нед Прокине-
тики - по показаниям Веге-
тотропные препараты По-
ливитаминотерапия
Минеральная вода слабой
минерализации курсами 2
раза в год в течение 4 нед
с учетом кислотообра-
зующей функции желудка
Фитотерапия курсами по 2
нед 2 раза в год
В последующие годы * по
показаниям в зависимости
от тяжести заболевания и
особенностей его течения
Группа занятий ло физкуль-
туре - подготовительная
или основная Освобожде-
ние от соревнований
Санаторно-курортное лече-
ние - профилакторий или
детский оздоровительный
лагерь санаторного типа 1
раз в год
Профилактические привге-
w - не противопоказаны
Отсутствие признаков за-
болевания. возможны ми-
нимальные эндоскопиче-
ские признаки гастрита,
дуоденита, стабильная ки-
слотопродуцирующая
функция желудка
параты, улучшающие защитные
свойства слизистой оболочки (су-
кральфат и др) 4 нед Прокинетики
- 10-14 дней Вегетотролные пре-
параты Поливитаминотералия
СМТ на область эпигастрия №10,
микроволновая терапия, лазероте-
рапия и др Минеральная вода
слабой минерализации курсами 2-
3 раза в год в течение 4 нед с уче-
том кислотообразующей функции
желудка. Фитотерапия курсами по
2 нед 2-3 раза в год
Группа занятий по физкультуре -
специальная или подготовительная
Освобождение от соревновании и
избыточных физических нагрузок
Местные санатории или бальнеоло-
гический курорт через 6 и 10 мес по-
сле последнего лечения в санатории
(можно а период противорецидивно-
го лечения) Профилактические при-
вивки - только по эпидемиологиче-
ским показаниям
Отсутствие признаков заболева-
ния, возможны минимальные эн-
доскопические признаки гастрита,
дуоденита, стабильная кислото-
продуцирующая функция желудка
Продолжение таблицы
Клинико-лабораторные
данные и реабилига-	1-й год	2 й год	3-й и последующие годы
ционные показатели
Хронические воспалительные заболевания желчевыводящих путей (холецистит, холецистохолахгит). Желчнокаменная болезнь
Клинические симптомы
Наблюдение специа-
листами и минималь-
ный объем юнгрольно-
диагностических ис-
следований
Кратковременные, эпизодически возникающие,
боли в правом подреберье, эпигастрии или чув-
ство тяжести в правом боку при погрешностях в
питании и физической нагрузке (быстрый бег}
Неустойчивый аппетит, непереносимость жир-
ной пищи, иногда тошнота, астеноеегетативные
расстройства При пальпации живота - положи-
тельные пузырные симптомы
Гастроэнтеролог - 2 раза в год (в конце зимы и
лета, в период начала противорецидивного ле
чения), педиатр - 1 раз в квартал, ЛОР, стома-
толог - 2 раза в год, другие специалисты - по
показаниям.
Дуоденальное зондирование с биохимическим
исследованием желчи - 2 раза в год, ультра-
звуковое исследование - 1 раз в конце года,
холеграфия - по показаниям (при ЖКБ -1 раз в
год), биохимическое исследование крови - по
показаниям
Отсутствие клинических признаков
заболевания, возможны колебания
аппетита, непереносимость жир-
ной пищи
Отсутствие клинических
признаков заболевания
Кратность реабилита-
ционных мероприятий
Диета и объем меди-
каментозной терапии
Продолжение назначенной терапии после вы-
писки из стационара 3-4 мес Противорецидив-
ное лечение 2 раза в год в конце зимы и лета
(курс лечения должен заканчиваться к периоду
предполагаемого обострения}
Диета №5 Месячные противорецидивные кур-
сы желчегонных средств в зависимости от типа
нарушений моторики желчевыводящих путей,
противовоспалительная терапия химиолрепа-
Гастроэнтеролог - 1 раз в год. пе-
диатр - 2 раза в год (в период про-
ведения противорецидивного ле-
чения); ЛОР, стоматолог - 1 раз в
год; другие специалисты - по пока-
заниям
Дуоденальное зондирование с
биохимическим исследованием
желчи - 1 раз в конце года, ульт-
развуковое исследование - 1 раз в
конце года, холеграфия - по пока-
заниям (при ЖКБ - 1 раз в год),
биохимическое исследование кро-
ви - по показаниям
Противорецидивное лечение 2
раза в год в конце зимы и лета
Гастроэнтеролог - 1 раз в
год или по показаниям в
зависимости от тяжести
заболевания, педиатр -1-
2 раза в год (е конце зимы
и лета), ПОР, стоматолог
-1 раз в гад
Ультразвуковое исследо-
вание - 1 раз в год. далее
по показаниям
Минимальный срок на-
блюдения -до 14 лет.
Противорецидивное пече-
ние 1 раз а гад в конце
зимы, в последующие го-
ды - по показаниям
Диета №5 Месячные противоре-
цидивные курсы желчегонных
средств в зависимости от типа на-
рушений моторики жепчеаыводя-
Диета №5 а период проти-
ворецидивного лечения, в
остальное время общий
стол Желчегонные сред-
ратами - 2-3 мед, печение паразитозов (лямб-
лиоз)
Физиотерапия и не- Электрофорез на область правого подреберья
медикаментозные ме- с сульфатом магния, никотиновой кислотой
годы лечения	№10, озокеритовые или парафиновые апплика-
ции №10. грязелечение Дуоденальные промы-
вания с антисептическими растворами 1 раз в
неделю, всего №4
Минеральные воды 1-1.5 мес курсами 2-3 раза
в год за 1-1,5 ч до еды при повышенной кисло-
тообразующей функции и за 40-60 мин до еды
при сохраненной кислотообразующей функции
желудка Фитотерапия по 10-14 дней в месяц
2-3 раза в год
ства курсами по 2-3 над, в
последующие годы - по
показаниям
Минеральные воды 1-1,5
мес курсами 2 раза в год
за 1-1,5 ч до еды при по-
вышенной кислотообра-
зующей функции и за 40-
60 мин до еды при сохра-
ненной кислотообразую-
щей функции желудка
Фитотерапия по 10-14
дней в месяц 2 раза в год
Группа занятий по
физкультуре ЛФК
Са на торно-курортное
лечение Профилак-
тические прививки
Критерии эффектив-
ности реабилитаци-
онных мероприятий
Освобождение от занятий физкультурой на 6-$
мес, далее - специальная группа ЛФК Осво-
бождение от соревнований и избыточных фиаи
ческих нагрузок.
Местные санатории через 3-6 мес после обост-
рения.
Профилактические прививки - через 6 мес по-
сле обострения
щих путей, противовоспалительная
терапия химиопрепаратами - по
показаниям; печение паразитозов
(лямблиоз)
Электрофорез на область правого
подреберья с сульфатом магния,
никотиновой кислотой №10, озоке-
ритовые или парафиновые аппли-
кации №10, грязелечение
Минеральные воды 1-1,5 мес кур-
сами 2 раза в год за 1 -1.5 ч до еды
при повышенной кислотообразую-
щей функции и за 40-60 мин до
еды при сохраненной кислотооб-
разующей функции желудка Фито-
терапия по 10-14 дней в месяц 2
раза в год
Группа занятий ло физкультуре -
подготовительная Освобождение
от соревнований и избыточных
физических нагрузок ЛФК,
Местные санатории или бальнео-
логический курорт 1 раз в год
(можно в период противорецидив-
ного лечения) Профилактические
прививки - не противопоказаны
К концу года - отсутствие клинических проявле
ний заболевания, изредка диспептические яв-
ления, связанные с погрешностями в питании
Хорошее самочувствие возможны нарушения
биохимического состава желчи и незначитель-
ные дискинетические явления
Отсутствие клинических проявле-
ний заболевания, хорошее само-
чувствие
Группа занятий по фи>
культуре - основная Ос-
вобождение от соревно-
ваний
Санаторно-курортное ле-
чение - профилакторий
или детский оздорови-
тельный лагерь санатор-
ного типа
Профилактические г**-
вивки - не противоноаэа-
ны
Отсутствие кти bfwxtwi
проявлений заболеем*,
хорошее самочувствие
Продолжение таблицы
Клинико-лабораторные
данные и реабилита-
ционные показатели
1-й год
2-и год
3-й и последующие годы
Клинические симптомы
Наблюдение специа-
листами и минималь-
ный объем контрольно-
диагностических ис-
следований
Кратность реабилита-
ционных мероприятий
Диета и объем меди-
каментозной терапии
Хроническим панкреатит
Периодически ноющие боли в эпигастральной
области после нарушения диеты, физических
нагрузок, эмоционального перенапряжения, не-
устойчивый стул при пальпации живота - бо-
лезненность в проекции поджелудочной желе-
зы, астеновегетативные расстройства
Гастроэнтеролог - 2 раза в год (е конце зимы и
лета, в период начала противорецидивного ле-
чения), педиатр - 1 раз в квартал, ЛОР стома-
толог - 1-2 раза в год, другие специалисты - по
показаниям
Биохимическое исследование крови (амилаза,
липаза и др) - 1 раз в квартал, общий анализ
крови и мочи - 1 раз в квартал, ультразвуковое
исследование поджелудочной железы - 2 раза
в год, панкреатическое зондирование через 6 и
12 мес после обострения, ФГДС - 1 раз а конце
года, сахарная кривая - по показаниям
Продолжение назначенной терапии после вы-
писки из стационара 3-4 мес Противорецидив-
ное лечение 2 раза в год в конце зимы и лета
(курс лечения должен заканчиваться к периоду
предполагаемого обострения)
Диета №5П Прокинетики - 10-14 дней, при
симптомах панкреатической недостаточности -
ферментная терапия 3-4 нед перемежающими-
ся курсами, противовоспалительная терапия
химиопрепаратами - 2-3 нед; желчегонные
средства - 2-3 нед, лечение ларазитозов
(лямблиоз). Поливитаминотерапия
Отсутствие клинических признаков
заболевания, возможны эпиэоди
ческие диспептические явления
при злоупотреблениях в питании
Гастроэнтеролог - 1 раз в год (в
конце зимы, в период начала про-
тиворецедивного лечения), педи-
атр - 2 раза е год, ЛОР, стомато-
лог - 1 раз в год другие специали-
сты - по показаниям.
Биохимическое исследование кро-
ви (амилаза, липаза и др ) - 2 раза
в год, ультразвуковое исследова-
ние поджелудочной железы - 1 раз
в конце года, панкреатическое
зондирование - по показаниям,
ФГДС - по показаниям
Противорецидивное лечение 2 раза
в год в конце зимы и лета
Диета №5П Прокинетики - 10-14
дней, ферментная терапия - по по-
казаниям, перемежающимися кур-
сами, противовоспалительная тера-
пия - 2-3 нед, желчегонные средст-
ва - 2-3 нед; лечение паразигозов
(лямблиоз) Поливитаминотералия
Отсутствие клинических
признаков заболевания
Гастроэнтеролог - по по-
казаниям, педиатр - 2
раза в год, ЛОР стомато-
лог - 1 раз в год; другие
специалисты - по показа-
ниям
Ультразвуковое исследо-
вание поджелудочной же-
лезы - 1 раз в конце гада,
далее - по показаниям
Минимальный срок на-
блюдения -до 14 лег
Противорецидивное лече-
ние 1 раз в гад в конце
зимы, в последующие го-
ды - ло показаниям
Диета №5Л в период про-
тиеореццдивного лечения, в
остальное время общий
стол Желчегонные сред-
ства курсами по 2-3 нед, в
последующие годы - ло
показаниям, попивитами-
Физиотерапия и не-
медикаментозные ме-
тоды лечения
Группа занятий по
физкультуре ЛФК
Санаторно-курортное
лечение Профилак-
тические прививки
СМТ на эпигастрий или другая микроволновая
терапия №10, озокеритовые или парафиновые
аппликации №10, грязелечение Дуоденальные
промывания с антисептическими растворами 1
раз а неделю, всего №4
Минеральные воды 1-1,5 мес курсами 2-3 раза
в год за 1-1,5 ч до еды при повышенной кисло-
тообразующей функции и за 40-60 мин до еды
при сохраненной кислотообразующей функции
желудка Фитотерапия по 10-14 дней в месяц
2-3 раза в год
Освобождение от занятий физкультурой на 6-9
мес, далее - специальная группа ЛФК Осво-
бождение от соревнований и избыточных физи
ческих нагрузок
Местные санатории через 6 мес после обостре-
ния
Профилактические прививки - противопоказаны
Критерии эффектив-
ности реабилитаци-
онных мероприятий
СМТ на эпигастрий или другая
микроволновая терапия №10, озо-
керитовые или парафиновые ап-
пликации №10, грязелечение.
Минеральные воды 1-1,5 мес кур-
сами 2 раза в год за 1-1,5 ч до еды
при повышенной кислотообразую-
щей функции и за 40-60 мин до
еды при сохраненной кислотооб^
рэзующей функции желудка Фито-
терапия по 10-14 дней а месяц 2
раза в год
Группа занятий по физкультуре -
специальная или подготовитель-
ная Освобождение от соревнова-
ний и избыточных физических на-
грузок ЛФК
Местные санатории или бальнео-
логический курорт 1 раз в год
(можно в период противорецидив-
ного лечения) Профилактические
прививки - по эпидемиологическим
показаниям
нотерапия
Минеральные веды 1-1.5
мес курсами 2 раза в год
за 1-1 5 ч до еды при по-
вышенной кислотообра-
зующей функции и за 40-
60 мин до еды лри сохра-
ненной кислотообразую-
щей функции желудка
Фитотерапия по 10-14
дней в месяц 2 раза в под
К концу года - отсутствие клинических проявле
ний заболевания, изредка диспептические яв
пения, в основном связанные с погрешностями
в питании. Хорошее самочувствие Явления
диспанхреатизма
Отсутствие клинических проявле-
ний заболевания, хорошее само-
чувствие
Группа занятий по физ-
культуре - подготовитель-
ная или основная Осво-
бождение от соревнова-
ний
Санаторно-курортное ле-
чение - профилакторий
или детский оздорови-
тельный лагерь санатор-
ного типа
Профилактические при-
вивки - не противопоказа-
ны
Отсутствие клинических
проявлений заболееамя.
хорошее самочувствие
Продолжение таблицы
Клинико-лабораторные
данные и реабилита
идейные показатели
1-й год
2-й под
3-й и последующие годы
Клинические симптомы
Наблюдение специа-
листами и минималь-
ный объем контрольно-
диагностических ис-
следований
Кратность реабилита-
ционных мероприятии
Диета и объем меди-
каментозной терапии
Хронический энтерит, энтероколит
Сниженный аппетит, неустойчивый стул, эпизо-
дические делокализованные боли в животе,
преходящая стеаторея, полифекалия при по-
грешностях е диете, интерхуррентных заболе-
ваниях Может сохраняться гипотрофия М сте-
пени, пол и гиповитаминоз Кишечный дисбакте-
риоз
Гастроэнтеролог - З-Ч раза в год. педиатр - 1
раз в месяц в первые 6 мес после выписки из
стационара, затем 1 раз в квартал. ЛОР стома-
толог - 1 раз в под, консультация аллерголога -
после выписки из стационара, другие специали-
сты - по показаниям
Исследование копрограммы - 1 раз в квартал,
анализ кала на дисбактериоз - 2 раза в год,
гликемическая кривая с нагрузкой лактозой - 1
раз в год в конце года, выявление ларазитоза -
2 раза в год
Отсутствуют клинические симпто
мы заболевания, может сохра
нятъся непереносимость молока
Гастроэнтеролог - 1-2 раза в год
педиатр - 2 раза а под (в период
противорецидивного лечения},
ЛОР, стоматолог -1 раз в год. дру-
гие специалисты - по показаниям
Исследование копрограммы, ана-
лиз кала на дисбактериоз - 2 раза
в год, гликемическая кривая с на-
грузкой лактозой - 1 раз в год в
конце года, выявление паразитоза
- 2 раза в год
Отсутствуют клинические
симптомы заболевания
Продолжение назначенной терапии после вы-
писки из стационара З-Ч мес Противорецидив-
ное лечение 2 раза в год в конце зимы и лета
(курс лечения должен заканчиваться к периоду
предполагаемого обострения)
Диета №46 с исключением молока и повышен
ным содержанием белка на 10-15%
Панкреатические ферменты (креон, панцитрат,
панкреатин и др) постоянно Витамины А, С, Btl
Bj. В6. фолиевая кислота в течение месяца
Противорецидивное печение 2
раза в год в конце зимы и лета
Диета № 4в Введение молока при
отсутствии его непереносимости
начиная с разведения в соотноше-
нии 1 3 при приготовлении каш
Панкреатические ферменты (кре-
Гастроэнтеролог - по по-
казаниям, педиатр - 1-2
раза в год; ЛОР. стомато-
лог- 1 раз в год
Исследование копрограм-
мы, анализ кала на дис-
бактериоз - 1 раз в год.
гликемическая кривая с
нагрузкой лактозой - 1 раз
в год в конце года, в по-
следующие годы - по по-
казаниям
Минимальный срок на-
блюдения - до 14 лет
Противорецидивное лече-
ние 1-2 раз в год в по-
следующие годы - по по-
казаниям
Диета No 4э в период
предо ола га ем ого обост-
рения Введение молока в
питание при отсутствии
его непереносимости
Биопрепараты - 1-2 мес Гипосенсибилизи-
рующие средства -10*14 дней
Физиотерапия я не-
медикаментозные ме-
тоды лечения
Нелокальная физиотерапия: электрофорез на
воротниковую эону №8-10, массаж воротнико-
вой зоны, кислородный коктейль - 2 нед
Фитотерапия по 10-14 дней каждого месяца 2-3
раза в год
он, панцитрат, панкреатин и др)
тренирующими курсами Витамины
А, С. Вь В2, ВВ1 фолиевая кислота а
течение месяца Биопрепараты -
1-2 мес. Гипосенсибилизирующие
средства - по показаниям
Грязевые аппликации №8-10, ми-
неральные ванны 1 раз в год, ки-
слородный коктейль в течение 2
нед 2 раза в год
Фитотерапия по 10-14 дней каждо-
го месяца 2-3 раза в год
Группа занятий по
физкультуре ЛФК
Санаторно-курортное
лечение Профилак-
тические прививки
Освобождение от занятий физкультурой на 6-9
мес, далее - специальная группа ЛФК Осво-
бождение от соревнований и избыточных физи-
ческих нагрузок.
Местные санатории через 6-12 мес после обо-
стрения
Профилактические прививки - противопоказаны
Группа занятий по физкультуре -
специальная или подготовитель-
ная Освобождение от соревнова
ний и избыточных физических На-
грузок ЛФК.
Местные санатории 1 раз в гад
(можно в период противорецидив-
ного лечения) Профилактические
прививки - по эпидемиологическим
показаниям с разрешения аллер-
голога
Критерии эффектив-
ности реабилитаци-
онных мероприятий
Постепенное устранение местных (диарея, ме
теоризм и др) и общих признаков заболевания.
Может сохраняться непереносимость молока
Отсутствие клинических проявле-
ний заболевания Может сохра-
няться непереносимость молока
Ферментные препараты -
по показаниям Витамины
А. С, Вг, Bi, Be, фолиевая
кислота е течение месяца
Биопрепараты -1-2 мес
Кислородные коктейли,
электрофорез и массаж
воротниковой зоны, озо-
керитовые и парафино-
вые, грязевые аппликации
№8-10 один раз в год
Фитотерапия по 10-14
дней каждого месяца 2-3
раза в год
Группа занятий ло физ-
культуре - подготовитель-
ная или основная Осво-
бождение от соревнова-
ний
Санаторнокурортное ле-
чение - местные санато-
рии или бальнеолог*»*
ский курорт (Пятигорск,
Железноводск) 1 раз в
год
Профилактические при-
вивки - ло злцаемиопзт-
ческим показаниям с раз-
решения аллерголога
Отсутствие клю4*йав0и
проявлений забойвамж
Может сохрагегтде
реносимосп» мола*.
Продолжение таблицы
Клиниколабораторные
данные и реабилита
ционные показатели
1-й год
2-й гад
3 й и последующие годы
Клинические симптомы
Наблюдение специа-
листами и минималь-
ный объем контрольно-
диагностических ис-
следований
Кратность реабилита-
ционных мероприятий
Диета и объем меди-
каментозной терапии
Физиотерапия и не-
Хронический колит
Периодически наблюдаются расстройства сту
ла при погрешностях в питании, интеркуррент-
ных заболеваниях, эпизодические ноющие или
схваткообразные боли в животе, неустойчивый
аппетит Непостоянная болезненность при
пальпации по ходу толстой и сигмовидной ки-
шок Кишечный дисбактериоз.
Гастроэнтеролог - 1-2 раз в год, педиатр - 1
раз в квартал, ЛОР. стоматолог -1 раз в год
Копрограмма - 1 раз в квартал, анализ кала на
дисбактериоз - 2 раза в год, ректороманоскопия
- 1 раз в конце года наблюдения, гликемиче-
ская кривая с нагрузкой глюкозой - по показа-
ниям
Продолжение назначенной терапии после вы-
писки из стационара 3-4 мес Противорецидив-
ное лечение 2 раза в год в конце зимы и лета
(курс лечения должен заканчиваться к периоду
предполагаемого обострения)
Диета №4 При лактазной недостаточности ис-
ключается молоко, рекомендуются кисломолоч-
ные продукты При склонности к запорам - от-
руби. мед, чернослив, овощи, при диарее - от-
вары из сухой черники, черной смородины, гра-
нат. кисели, протертые белые каши
Витамины С. Вь В2( Ве. фолиевая кислота, ни-
котиновая кислота в течение 3-4 нед. Биопре-
параты - 1-2 мес, противовоспалительные ме-
стные средства (микроклизмы с отварами трав,
лечебными маслами)
Тепловые процедуры (парафиновые, озокери-
Отсутствуют клинические симпто-
мы заболевания, возможно сохра-
нение кишечного дисбактериоза
Гастроэнтеролог - 1 раз а гад, пе-
диатр - 2 раза в год. ЛОР, стома-
толог -1 раз в год
Копрограмма - 1-2 раз в квартал*
анализ кала на дисбактериоз -1-2
раза в гад. ректороманоскопия - по
показаниям
Противорецидивное лечение 2
раза в гад в конце зимы и лета
Диета №4 Сохраняются ограниче-
ния по продуктам питания в зави-
симости от характера моторных
нарушений кишечника
Поливитаминотерапия. Биопрепа-
раты 1-2 мес при погрешностях в
литании и лечении интеркуррент-
ных заболеваний
Тепловые процедуры (парафино-
Отсутствуют клинические
симптомы заболевания,
транзиторный кишечный
дисбактериоз
Педиатр -1 раз в гад. ЛОР,
стоматолог-1 раз в гад
Кбнф^ьно-диагносгмческие
исследования - по показа-
ниям
Минимальный срок наблю-
дения-до 14 лет
Противорецидивное лече-
ние 1 раз в год (в конце
зимы), в последующие го-
ды - по показаниям
Общий стол с ограничени-
ем молока.
Полив игаминотерапия.
Биопрепараты при по-
грешностях а питании и
лечении интеркуррентных
заболеваний 10—15 дней
Минерапьные воды ло 30-
медикаментозные ме-
тоду лечения
Группа занятий по
физкультуре, ПФХ
Санаторно-курортное
лечение Профилак-
тические прививки
товые, грязевые аппликации) №8-10: мине-
ральные ванны 1 раз в год» электрофорез или
массаж воротниковой зоны №8-10
Минеральные воды при склонности к запорам -
Ессентуки №17. Баталинская, Арзни, Славянов*
окая. Смирновская, при поносах - Ессентуки №4 и
№20, Карачинская, Смирновская по 30-45 дней
в зависимости от кислотообразующей функции
желудка 2 раза в год; кишечные орошения ми-
неральной водой №8-10.
Фитотерапия по 10-14 дней каждого месяца в
течение полугода, включая местное лечение
(микрокпизмы)
Освобождение от занятий физкультурой на б
мес, далее - специальная группа ЛФК. Осво-
бождение от соревнований и избыточных физи-
ческих нагрузок.
Местные санатории через 3-6 мес после обост-
рения
Профилактические прививки - противопоказаны
Критерии эффектив-
ности реабилитаци-
онных мероприятий
вые, озокеритовые, грязевые ап-
пликации) №8-10
Минеральные воды ло 30—45 дней
в зависимости от кислотообра-
зующей функции желудка 2 раза в
год
Фитотерапия по 10-14 дней 2 раза
в год, включая местное лечение
(микрокпизмы).
Группа занятий по фиэкупьтуре -
специальная ипи подготовитель-
ная Освобождение от соревнова-
ний и избыточных физических на-
грузок ЛФК
Местные санатории 1 раз в год
(можно в период противорецидив-
ного лечения) Профилактические
прививки - по эпидемиологическим
показаниям
45 дней в зависимости от
кислотообразующей
функции желудка 2 раза в
год
Фитотерапия по 10-14
дней 2 раза в под
Отсутствие клинических симптомов заболееа
ния, хорошее самочувствие Эпизодически -
расстройства стула Может сохраняться непе-
реносимость молока
Отсутствие клинических проявле-
нии заболевания
Группа занятий по физ-
культуре - подготовитель-
ная ипи основная Осво-
бождение от соревнова-
ний г
Санаторно-курортное ле-
чение - местные санато-
рии или оздоровительный
лагерь санаторного типа 1
раз в год
Профилактические при-
вивки - по эпидемиологи-
ческим показаниям
Отсутствие клинических
проявлений заболевания
Окончание таблицы
Клинико-лабораторные
данные и реабилитаци-
онные показатели
1 йгод
2 й год
3-й и последующие годы
Клинические симптомы
Наблюдение специали-
стами и минимальный
объем контрольно-
диагностических иссле-
дований
Кратность реабилита-
ционных мероприятий
Диета и объем меди-
каментозной терапии
Неслецифический язвенный колит
Периодические расстройства стула поносы,
частый стул» запоры, иногда патологические
примеси слизи, прожилки крови Симптомы хро-
нической интоксикации и полигиповитаминоза,
выраженная астенизация
Гастроэнтеролог - 1 раз в квартал, педиатр - ежеме-
сячно первые 3 мес после выписки из стационара, за-
тем ежеквартально, ЛОР, стоматолог - 2 раза е год,
хирург-1 раз в год в конце срока наблюдения
Общий анализ крови 1 раз в 2 нед первые 3 мес далее
-1 рез в месяц до конца года, когдограмма -1 раз в
квартал, анализ калана дисбактериоз - 2-3 раза в год.
рекгорсманоаюпия -1 раз в 3 мес и в конц е лада на-
блюдения, биоюяАмеавж анализ крови -1 раз в «ар-
гал
Нормализация стула отсутствие
патологических примесей, значи-
тельное уменьшение симптомов
астенизации При эндоскопическом
исследовании - отечность слизи-
стой оболочки кишечника, размы-
тость сосудистого рисунка, легкая
контактная кровоточивость
Гастроэнтеролог - 2-3 раза в год,
педиатр - 1 раз в квартал, ЛОР,
стоматолог - 2 раза в год хирург -
в конце года наблюдения
Общий анализ крови, биохимиче-
ский анализ крови, копрограмма - 1
раз в квартал, анализ кала на дис-
бактериоз - 2-3 раза в «ад; ректо-
романоскопия - 2 раза в год и в
конце года наблюдения
Продолжение назначенной поддерживающей тера- Противорецидивное лечение 2 раза
пио после выпиом из стационара 3-6 мес, далее в год в конце зимы и лета, а также
противорецидивное лечение 2-3 раза в под (конец при интеркуррентных заболеваниях
лета, поздняя осень, конец зимы)	и в других случаях
Диета №4 с абсолютным исключением молочных про- Диета с абсолютным исключением
дукгов кроме сливочного масла, обогащенная белка- молочных продуктов, кроме сливочного
ми за счет мясных, рыбных блюд и ящ. Супы на ела- маспа. обогащенная белками за смет
бом мясном бульоне картофельный, крупяной или мясных, рыбных блкад и яиц. Супы на
вермишелевый. Нежирные сорта мяса и рыбы Каши слабом мясном бульоне кэртофель-
рисоеая, манная на воде Картофель отварной ограни- ный, крупяной или вермишелевый Не-
Удовлетворительное общее
состояние, нормальная или
несколько сниженная масса
тела, ступ оформленный или
агмэсдкмески размягчен без
патологических примесей Эн-
досяэлически - незначитель-
ная смаэанность сосудистого
рисунка, легкая отечность сли-
зистой оболочки кишечника
Гастроэнтеролог - 1-2 раза в
сод, педиатр - 2 раза а год
ЛОР, стоматолог - 1 раза в
год. хирург-по показаниям
Общий анализ крови, биохи-
мический анализ крови, ютфо-
грамма - 1-2 раза в год ана-
лиз капа на дисбактериоз - 2
раза а тод рекгороманожадия
-1-2разав<од
Ммшагдеьй срок наблюде-
ния-до 14 лет
Противорецидивное лече-
ние 2 раз в год
Диета - та же. можно про-
бовать вводить творог, ки-
сломолочные продукты
свежие овощи, фрукты под
строгим контролем функ-
ций кишечника
Физиотерапия и неме-
дикаментозные мето-
ды печения
Группа занятий по
физкультуре ЛФК Са-
наторно-курортное ле-
чение Профилактиче-
ские прививки
Критерии эффектив-
ности реабилитацион-
ных мероприятий
ценна Кисели и отвары из сухой черники, черемухи,
компоты из сухих яблок и груш Свежие спелые груши
(без иокуры). печаые яблоки, гранатовый сок, сок
черноплодной рябины Хлеб белый.
Продолжать поддерживающий курс салазопрепарвтов
до 4-6 мес, если гастроэнтерологом не указано другое
При окончательном отмене салаоодрепаратов - назна-
чение метронидазола на 10-14 дней При ухудшении
ступа возвращаются к предыдущей дозе препарата
Обязательный контроль гемограммы!
Аютопротекгоры (трентал, прсдектмн) 2-3 мес. Био-
препараты - постоянна Гипооенсмбилиз^ующие
средства 10-14 дней Гелатопротекгоры - по показа-
ниям
Физиолечение - противопоказано
Настои и отвары трав в чередовании по 10-14
дней в течение каждого месяца лолугода. далее
- 2 раза в год Психотерапия, коррекция вегета-
тивных расстройств
Освобождение от занятий физкультурой. ЛФК не
показана Санаторно-курортное лечение - не
показано.
Профилактические прививки - противопоказаны
Нормализация стула, отсутствие патологических
примесей Уменьшение симптомов асгенизации
При эндоскопическом исследовании - отечность
слизистой оболочки кишечника размытость со-
судистого рисунка, легкая контактная кровоточи-
вость
жирные сорта мяса и рыбы Каши рисо-
вая. манная на вода Картофель отвар-
ной ограниченно Кисели и отвары из
сухзэй черники, черемухи, компоты из су-
хих яблок и груш Свежие спелые груши
(без шкуры), печеные яблоки гранато-
вый сок, оок черноплодной рябины
Хлеб белый
Витамины А, В. С. РР, фолиевая кисло-
та - 1-2 мед. Метронидазол - 10-14
дней Биопрепараты - 1-2 мес. Гило-
оенсибилизфующие средства - 10-14
дней Анпюлротекгоры (тренгал, про-
декпи) 1 мес
Физиолечение - противопоказано
Настои и отвары трав а чередова-
нии по 10-14 дней 2-3 раза в год
Психотерапия, коррекция вегета-
тивных расстройств
Освобождение от занятии физкуль-
турой. ЛФК не показана Санатор-
но-курортное лечение - не показа-
но
Профилактические прививки - про-
тивопоказаны
Отсутствие явных клинических симпто-
мов заболевания Хорошее самочувст-
вие Нормальная или несколько сни-
женная масса тела Стул оформленный
или злихидоом размягчен, без пато-
логънесютх домеоеи Эцдосиоличедкм-
незн»мтельная смазанностъ сосудисто-
го рисутаа, легкая отздностъ слизистой
оболочки кмшечьио
Витамины А. В, С. РР фо-
лиевая кислота - 1-2 мес
Метронидазол - 10-14
дней Биопрепараты - 1-2
мес	Гилосенсибилизи-
рующие средства - 10-14
дней Ангиопротекторы
(тренгал, продектин) 1 мес.
Физиолечение - противопо-
казано
Настои и отвары трав в чере-
довании по 10-14 дней 2-3
раза в год Психотерапия,
коррекция расстройств ВНС
Освобождение от занятий
физкультурой ЛФК - осто-
рожно Санаторно-курортное
печение - не показано.
Профилактические прививки
-противопоказаны
Отсутствие клинических сим-
птомов заболевания Хорошее
самочувствие Нормальная
или несколько снижадея мас-
са тела Стул оформлен*»,
без патологических принесем.
Эндоскопически - незнм^
тельная смазаеюсть азсдо-
стого рисунка слизистой обо-
лочкм шшечнию
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Аруин Л.И» Капуллер Л.Л» Исаков 8 А. Морфологическая диагностика бо-
лезней желудка и кишечника. - М : Триада X, 1998.
Битти АЛ. Диагностические тесты в гастроэнтерологии: Пер с англ. - М..
Медицина, 1995.
Гастроэнтерология Слравочник/Под ред В.Т. Ивашкина, С И Рапопорта. -
М. 1998.
Игнатов С.И, Игнатова М С. Лечение соматических заболеваний у детей.
Педиатрический семинар IL - М, 1996.
Ипатов ЮЛ., Пэреслегина И А Функциональные и лабораторные показате-
ли здоровых детей, используемые в диагностике заболеваний органов пищева-
рения’ Справочник/Под ред А.И. Волкова. - Н. Новгород, 1998.
Ипатов ЮЛ.. Комарова Л Г, Пвреслвгина И.А, Шабунина Е.И. Ключи к про-
блеме гастроэнтерологических заболеваний у детей * Н. Новгород, 1997.
Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике в педиатрии/Под
ред. Пыкова М.И., Ватолина К В. - М , 1998.
Панюшкин А.И. Хирургическая колопроктология детского возраста. Руковод-
ство для врачей. - М.: Медицина, 1999
Пайков В Л., Хацкель С,Б , Эрмам Л В Гастроэнтерология детского возраста
в схемах и таблицах. - СПб.’ Специальная литература, 1998.
Питер R Мак Нелли Секреты гастроэнтерологии: Пер с англ. - М.: Бином.
СПб.: Невский диалект. 1998.
Подымова СД, Болезни печени. - М. Медицина, 1998.
Руководство по гастроэнтерологии В 3-х тт/Под общ. ред Ф.И. Комарова,
А.Л. Гребенева. - М.: Медицина, 1995.
Рысс £ С., Звартау 3 3 Фармакотерапия язвенной болезни - М : Бином,
СПб.: Невский диалект. 1998.
Современные аспекты организации литания детей/Под ред. Л.Ф Казначее-
вой, Л.А. Щеплягиной. - Новосибирск. 2000.
Современные технологии реабилитации детей с аллергодерматоэами/Под
ред Л Ф. Казначеевой - Новосибирск, 2000.
Справочник по детской гастроэнтерологии/Под ред. А.М Запруднова. А И,
Волкова - М.: Медицина, 1995
Фролькис А В Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта. -
Л/. Специальная литература, 1991
СОДЕРЖАНИЕ
ГЛАВА 1 СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ У ДЕТЕЙ . ..3
боли в животе...............................................................  3
Локализация болей............................ ..	.< .....................5
Тип болей.................................................................8
Факторы, усиливающие или ослабляющие боли ............................ 8
Иррадиация болей......	......... ................................ 8
Диспепсия...................................................  -	.... .....	8
Расстройства ступа......................................  .	.....,........   18
Прение расстройства............................................................. 19
ГЛАВА 2. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ РЕБЕНКА....................20
Общий осмотр.........................................................      20
ОБСЛедОВАНИЕ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ.......................................... 22
Осмотр губ.........................................   .	.......... . 22
Осмотр полости рта и глотки..........................................  22
Общий осмотр живота..................................................  24
Пальпация живота ......................................................25
Перкуссия органов брюшной полости..................................  «.... 37
Перкуссия печени по М Г Курлоеу.....................................37
Перкуссия селезенки................................................ 38
Обследование анальной области..........................................39
ГЛАВА 3. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ
ПИЩЕВАРЕНИЯ У ДЕТЕЙ......................................................    41
Пищевод .....................................................................41
Внутрилищевед ная рН-метрия ...........................................  41
Топографическая pH-метрия пищевода ................................... . 41
Сравнительная pH-метрия кардиального клапана ........................ 41
Суточный мониторинг pH пищевода.....................................  43
Кислотно-перфузионный тест (тест Бернштейна).............................43
Ниточковая проба......................................................   44
Соскоб с языка для анализа на желчные кислоты	.........................44
Эзофагоскопия .....♦........................  <..........................45
Желудок и двенадцатиперстная кишка.. .....................................   47
Фракционное зондирование желудка ....................................... 48
Методика проведения фракционного зондирования желудка.................49
Оценка результатов фракционного зондирования желудка..................49
Оценка ферментообразующей функции желудка ............................52
pH-метрия желудка.....................................................   S3
Внутрижелудочная pH-метрия ло Е.Ю, Линару.............................53
Топографическое исследование pH желудка (определение кислотного профиля) 55
Электрогастрография ..................................... .►	,	59
364
Содержание
Поэтажная манометрия................................................ ...	. 61
Дуодеяокииезометрия ...................................................      64
Диагностика гастроинтестинальной реактивности .............................. 6S
Оценка результатов и диагностика реактивности.............................66
Гастродуоденоскопия......................................................... 68
Диагностика инфекции Helicobacter pylon ...................................  71
Аспирационная биопсия слизистой оболочки желудка ........................... 74
Желчный пузырь и желчеаыводящие пути ...........................> ...............75
Фракционное дуоденальное зондирование....................................... 75
Ультразвуковое исследование желчевыводящей системы...........................83
Печень......	    85
Лабораторная диагностика поражения печени ••••• * 4«» 4	4 »»«»»4444 »»	»»»»•>« 85
Синдром цитолиза .........................................................86
Синдром печеночно-клеточной недостаточности (гепатоделрессивный}..........87
Нагрузочные тесты.................................................  87
Определение активности компонентов сыворотки крови..................  88
Мезенхимально-воспалительный синдром....................................  89
Холестатический синдром ...	 89
Индикаторы шунтирования печени .. .	............... .................. 92
Маркеры вирусною гепатита.......... ..................... .............. .. 93
Функциональные методы исследования печени....................................94
Реогелатография...........................................................94
Пункционная биопсия печени ...............................................94
Радиоизотопное исследование печени .. .	................................95
Сцинтиграфия печени.....,............................................     95
Ультразвуковое исследование печени ..................................... .96
Поджелудочная железа ......................................................      98
Зондирование поджелудочной железы............................................98
Исследование ферментов поджелудочной железы
» в крови и моче ........................................................  101
Исследование внешнесекреторной функции поджелудочной железы непрямыми
методами..................................... ...	................103
Копросколия .............................................................103
Определение панкреатической эластазы 1 в кале ........................   104
Йодолилол-тест.........................................................  104
Рентген-пленочный тест...................................................105
Исследование внутрисекреторной функции
поджелудочной железы...................................................105
Физиологическая пищевая проба ....................................     106
Проба Штауба-Трауготта................................................106
Ультразвуковое исследование поджелудочной железы ........................ 107
Тонкая кишка......................................................... .... 108
Исследование пищеварительной функции ................................     108
Определение активности ферментов в кишечном соке и в кале ..........  108
Исследование пристеночною пищеварения..........................    ..«109
Исследование всасывательной функции ......... %.......................    109
Йодокалиевая проба.....................................................109
Проба с нагрузкой D-ксилозой .......................................   110
Тест с желатиной ..................................................... 110
Метод Ван де Камера........................  .........................111
Интестмноскопия.........................................................  112
Толстая кишка..	............. ................. ....................... .. 112
Исследование кала................................ /....................   112
Содержание
зев
Макроскопическое исследование кала ................................ 113
Микроскопическое исследование кала .	......................116
Биохимическое исследование кала .	.	............119
Бактериологическое исследование кала	<	............120
Исследование двигательной активности толстой кишки	.	121
Толстокишечная манометрия	....	......................122
Сфинктерометрия................................ ..	............122
Баллонография.......................................................  122
Электромиография..................................................... 122
Ректороманоскопия и колоноскопия .....................................	. . 123
ГЛАВА 4. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОСНОВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ
ПИЩЕВАРЕНИЯ.....•«<«<<* «««««*	««<««« «♦♦♦♦♦♦ ♦« ♦••••••4 .... 126
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ..................................126
Хронический гастрит, гастродуоденит . .	.	..........................127
Язвенная болезнь желудка и (или) двенадцатиперстной кишки .............. 130
Гастроинтестинальные кровотечения ..	... ... ......................131
Функциональные расстройства желчевыеодящих путей ........................134
Хронический холецистит................. ........................ .... 135
Желчнокаменная болезнь.................................................. 137
Хронический панкреатит ................. ..	...................139
Хронические гепатиты и циррозы.	 141
Синдром раздраженного кишечника.........	   143
Синдром мальабсорбции ....	 146
Целиакия..............................................................146
Дисахаридазная недостаточность....................................    146
Муковисцидоз .........................................................149
Неспецифический язвенный колит... ...................................... 151
ГЛАВА 5 РАБОЧИЕ КЛАССИФИКАЦИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ___________153
Заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки ...............153
Заболевания поджелудочной железы................................   .....157
Заболевания кишечника.................. ..................... ,.	... 157
Болезни печени и желчевыводящей системы ............................. 163
ГЛАВА б ТЕРАЛИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ_165
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ................ ... ................ 165
Лечебное питание и организация режима дня.................................166
Медикаментозная терапия.................................................. 168
Хронический гастродуоденит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки .. 170
Общие рекомендации........................................................172
Коррекция вегетативных расстройств ...................................... 173
Мероприятия, уменьшающие избыточную активность агрессивных факторов.......174
Мероприятия» повышающие защитные свойства слйэистой оболочки желудка и
двенадцатиперстной кишки ...........................................   180
Физиотерапия..............................................................181
Фун кцион а явные расстройства желчевыводящих путей (дискинезии)............ 183
Лечебное питание.......................................................   183
Медикаментозная терапия.................................................  184
Энтероколит................................ .	...	.. . ...............189
Диетотерапия............................................................  190
Медикаментозная терапия ................................................  192
Местное лечение.......................................................... 197
366
Содержание
Физиотерапия .	.. >	....................................... 197
Синдром мальабсорбции ...................................................   193
Целиакия.............................................................   199
Лактазная недостаточность	............. .................. .. 201
Муковисцидоз ,.	      203
Синдром раздраженного кишечника ........................................... 205
Диетотерапия ...................................................     205
Психотерапия и организация режима дня....................... . 206
Коррекция вегетативных расстройств ..................................207
Медикаментозная терапия ........................................ .	..208
Хронические запоры......................................................... 209
Определение, причины и предрасполагающие факторы......................  210
Особенности клинической картины........................................ 212
Диетическая коррекция запоров	................... ........212
Повышение двигательной активности, восстановление шла дефекации .	215
Медикаментозная коррекция запоров....................................216
Фитотерапия..........................................................218
Дисбиоиеноз кишечника (дисбактериоз)........................................218
Клиническая картина ....................................................220
Коррекция дисбиоиеноза кишечника .................................... ..221
ГЛАВА 7. ПЕДИАТРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КЛАПАННОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ.................230
Клапанные структуры верхнего отдела пищеварительного тракта
(анатомо-физиологические аспекты) ............................  =.......230
Патогенез клапанных нарушений ..............................................234
Основные клинические симптомы клапанных расстройств........................ 235
Диагностика клапанных нарушений верхнего отдела пищеварительного тракта ....237
Хронические нарушения дуоденальной проходимости...........................  239
Принципы терапии клапанной патологии в детском возрасте.................... 246
ГЛАВА 8. ПОРАЖЕНИЕ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА ПРИ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ........................................................251
Особенности течения патологии органов пищеварения у больных с алпергодерматозами в
возрастном аспекте...............................................    251
Роль гастроинтестинальной гиперреактиености в поражении органов пищеварения . 253
Новые подходы к реабилитации детей с аллергической патологией с учетом поражения
органов пищеварения..................................................   255
Общие положения. ..	   256
Особенности лечебного питания....	  257
Фармакотерапия ......................................................258
ГЛАВА 9 ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА....................267
Протозойные инвазии.....................................................    267
Лямблиоз	.	................... ...........................267
Нематодозы...............................................................   275
Аскаридоз.............................................................  275
Трихоцефалез .	    276
Энтеробиоз..	.	...... * ..	.... 277
Анкилостомидоэы ...	    279
Стронгилоидоэ .	................. ...	.........281
Цестсдоэы	................ ..	.........283
Гименолепидоз.............................. .	....	. . ..283
Тениидозы (тениоз. тениаринхоз) .	............... ..285
Содержание
367
Дифиллоботриоз	289
Трематодозы	»	.291
Описторхоз	291
Фасциолез	.	. 293
ГЛАВА 10. ФАРМАКОТЕРАПИЯ В ДЕТСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ........................296
Клинико-фармакологический указатель препаратов	. .	298
Описание лекарственных препаратов .	..	298
ГЛАВА 11. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ И ОСНОВЫ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО
ЛЕЧЕНИЯ ДЕГЕЙ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ.................. 320
Фитотерапия	...	320
Приготовление некоторых лекарственных форм фитопрепаратов	320
Дозировка растительного сырья и фитопрепаратов Правила приема растительных
лекарственных средств	...	....... 321
Указатель лекарственных растений по преимущественному фармакотервпевтическому
действию	............... 322
Частная фитотерапия	. .	323
Заболевания пищевода и кардии ..... . .	323
Заболевания гастродуоденальной зоны .	  324
Заболевания печени и желчевыводящих путей ........................ 327
Заболевания поджелудочной железы........	333
Заболевания кишечника............................................. 333
Питьевое применение минеральных вод при патологии органов пищеварения	Э37
Дозирование минеральной воды......	......... 337
Методики применения минеральных вод лри различных заболеваниях пищеварительного
тракта .	...	....	........ 338
Лечебно-профилактическое использование меда....	....	340
Основы санаторно-курортного лечения детей с патологией органов лищов прения	341
ГЛАВА 12. ОРГАНИЗАЦИЯ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ.........................................345
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ...............................„............362