ТГРВдакцией
проф. ДД Панкова,чя.-корр. РАМН,
проф. А.Г. РумянцеваИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА«ГЭОТАР-Медиа»^...
РУКОВОДСТВОпо школьнойМЕДИЦИНЕКЛИНИЧЕСКИЕ основыПод редакцией
проф. Д.Д. Панкова,
чл.-корр. РАМН,
проф. А.Г. РумянцеваМоскваИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА«ГЭОТАР-Медиа»
2011
УДК 616-057.084-07(035.3)ББК 57.33я81
Р85Авторский коллектив:Д,Д, Панков'*', А.Г. Румятшеп*, Е.С. Ковригина*, Т.Г, Авдеева***, Н.С. Аксснова*,
В.М. Делягин*, О.Н. Дсржицкая*, Ю.Э. Доброхотова*, Е.Ю. Жильцова*, Л.И. Ильенко*,
М.Ю. Карганов*, И.В. Ключтіикопа*, И.Н. Коновалова*, И.А. Лешкевич*,
Т.М. Магомедова'*, Л.А. Носкин**, Д.Д. Панков (мл.)****> Т.Б. Панкова’",
Н.Л. Петровичева'^, В,С. Петровтічев*, В.А. Прошин*, Е.И. Сидоренко*, Т.Г Фелоскова*,
И.Н. Холодова'^.Москва, ** Санкт-Петербург, *** Смоленск, **** Нью-Йорк.Редакционная группа: R.R. Панков, А.Г. Р>т«янтіеп, Е.С. Ковригина, Н.Л. Петровичева.Р85 Руководство по школьной медіщине. Клинические основы / Под ред, проф. Д.Д. Панкова,
чл.-корр. РАМН, проф. А.Г. Р\^тянцепа. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 20И. — 640 с. : ил.TSBN 978-5-9704-2021-8Рухоподство содержит принципиально новые концептуальные положения о премор-
бидїюй диагностике на основе передовых технологий, селектиттых подходов к оздоров¬
лению, современных методов мониторирования состояния здоровья. Приведены другие,
необходимые для деятельности медицинских работников в обпіеобразовательньїх уч¬
реждениях, сведения. Серьезное внимание уделено мнопш частным вопросам школь¬
ной медицины.Предназначено для врачей, среднего медицинского персонала, педагогов, психоло¬
гов, социальных работников, валеолоіов, воспитателей, работающих в медисіитіских уч¬
реждениях и учреждениях организованнош детства, для организаторов здравоохранения
и образования.УДК616-057.084-07(035.3)
ББК 57.33я81Права на данное издание принадлежат ООО Издательская группа ГЭОТАР-Медиаі>. Вос¬
произведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания не
могут быть осуществлены без письменного разрешения ООО Издательская группа
^ГЭОТАР-Медиа».© Коллектив авюрон, 2011© ООО Игідательская группа «ГЭОТАР-Мсдиа», 2011
(с) ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа»,
ISBN 978-5-9704-2021-8	оформление, 2011
ОГЛАВЛЕНИЕПредисловие	8От редактора	ИВведение	12Использованные аббревиатуры	15ЧАСТЬ I. СТРАТЕГИЯ УКРЕПЛЕНИЯ ЗДОРОВЬЯ ШКОЛЬНИКОВ	20Глава I. Формы меди ко-педагогического сотрудничества	201.1.	«Школы здоровья» как новая модель образовательного
учреждения	211.2.	Мониторинговые системы диагностики	231.3.	Паспорт здоровья ребенка	291.4.	Московский опыт сотрудничества медиков и педагогов	321.5.	Системное формирование культуры здоровья	36Глава 2. Дошкольно-школьное отделение детской поликлиники	402.1.	Оргаиизацня работы отделения	412.2.	.Медицинский кабинет в школе	442.3.	Стоматологическая помошіь в школе	472.4.	Готовность ребенка к постуііле]іию п школу	502.5.	Адаптация к школе	532.6.	Профилактические осмотры	582.7.	Питание нікольников	67Глава 3. Комплексная оценка состояния здоровья школьников	743.1.	Направления обследования	743.2.	Критерии оценки здорокья	773.3.	Оценка физического развития	813.4.	Оценка полового развития	873.5.	Измерение и оценка артериального давления	893.6.	Нарушения опорно-двигательного аппарата	913.7.	Нарушения зрения	933.8.	Паруніения слуха	963.9.	Группы здоровья	973.10.	Медицинские основы физического воспитания школьников	99ЧАСТЬ П. ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ШКОЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ .111Глава 4. Саногенетические возможности организма	1114.1.	Механизмы саногенеза	1134.2.	Самогенез и этиоиатогенез	1134.3.	Социальные аспекты саногенеза	1144.4.	Практические рекомендации педиатру	і 14Глава 5, Адаптационные возможности организма	1185.1.	Механизмы адаптации	1195.2.	Классификация проявлений адаптации	1225.3.	Причины и формы дезадаптации	1245.4.	Контроль и коррекция нарушений	126
Клинические основы школьной медициныГлава 6. Дизрегуляториые расстройства	1296.1.	Проявления дизрегуляторных расстройств	1306.2.	Особенности дизрсгуляции у детей	1326.3.	Профилактика и коррекция дизрегуляторных расстройств	138ЧАСТЬ III. ПОГРАНИЧНЫЕ СОСТОЯНИЯ	142Глава 7. Преморбидиые расстройства	1427.1.	Клиническрїе проявления в соматическойи неврологической сферах	1437.2.	Сверхдомииантные формы	1477.3.	Возрастные особенности самочувствия подростков	152Глава 8. Неврозы и неврозоподобные состояния	1558.1.	Пеирастепия	1568.2.	Невротическая депрессия	1588.3.	Невроз навязчивых состояний	1598.4.	Истерический пеороз	1608.5.	Системные неврозы	101Глава 9, Вегетативные расстройства	1639.1.	Вегетативная дистопия	16-19.2.	Фазовые изменения вегетативного тонуса	1689.3.	Возрастные особенности состояния ВНС у подростков	171ЧАСТЬ IV. РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ ШКОЛЬНИКОВ	171Глава 10. Детская андрология	17410.1.	Врожденные и приобретенные отклонениямужской репродуктивной системы	17510.2.	Стадии и характеристики полового созревания малытков	194Глава II. Детская гинекология	20411.1.	Возрастные стадии и клиническая картина	20411.2.	Обследование и профилактика заболеваний	20711.3.	Ювенильные маточные кровотечения	20911.4.	Гинекологическая помоидевочкам-подросткам	216Глава 12, Заболевания, передающиеся половым путем	21912.1.	Заболевания сязветгыми прояіиіеииями	21912.2.	Заболевания с безъязвенными проявлениями	22212.3.	Слизисто-гнойные заболевания	22412.4.	Изнасилование	229Глава 13. Контрацепция	23013.1.	Механическая контрацепция	23113.2.	Внутриматочііая коитраиеиция	23213.3.	Химическая контрацепция	23413.4.	Физиологическая контрацепция	23413.5.	Гормональная коптраиепция	235ЧАСТЬ V. ХАРАКТЕРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ДЕТЕЙШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА	239Глава 14. Травмы и другие неотложные состояния	23914.1,	Черепно-мозговая травма	240
Оглавление14.2.	Тряішьі глаза	24814.3.	Первая помощь при травмах pi неотложных состояниях	251Глава 15. Болезни орі-анов дыхания	26215.1.	Респираторные патологии	26215.2.	Бактериальные осложнения (ОРВИ)	27815.3.	Реабилитационные программы для часто болеюшлх детей	28715.4.	Бактериальная иммунокоррекция	29115.5.	Роль фитотерапии в реабилитации и лечении	29515.6.	Применение гомеопатических препаратов	29815.7.	Профилактические программы для часто болеющих детей	305Глава 16. Заболевания органа зрения	30916.1.	Спазм аккомодации	31016.2.	.Миопия	31116.3.	Воспа,леі]ие глаза	31416.4.	Исследование зрительных функций	31616.5.	Реабилитация детей с заболенаниями глазного яблока	33016.6.	Особенности сохранения зрения у детей из групп риска	331Глава 17. Сахарный диабет	33317.1.	Классификация	33317.2.	Специфика лечения подростков	34517.3.	Осложнения	349Глава 18. Аллергические заболевания	35418.1.	Патогенез. Наслсдствеииость. Клиііические проявления	35518.2.	Оценка аллергологического статуса	35718.3.	Лечение и профилактика	35818.4.	Инсектная аллергия	360Глава 19. Паразитарные заболевания	37319.1.	Энтеробиоз	37419.2.	Аскаридоз	37719.3.	Токсокароз	38019.4.	Лямблиоз	385Глава 20. Инфекционные заболевания	38820.1.	Ветряная оспа	38820.2.	Полиомиелит	39020.3.	Краснуха	39120.4.	Эпидемический паротит	39320.5.	Коклюш	39620.6.	Меиингококкоізая инфекция	39820.7.	Корь	40220.8.	Острые кишечные инфекции	40520.9.	Дифтерия	41120.10.	Вирусные гспатртты	41720.11.	Стрептококковая (группы А) инфекция	42620.12.	Наблюдение за очагами инфекции	430
Клинические основы школьной медициныЧАСТЬ VI. ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ИММУНИЗАЦИЯ ДЕТЕЙ	433Глава 21. Плановая профилактическая вакцинация	43321.1.	Национальный календарь профилактических прививок	43421.2.	Правила обязательной вакцинопрофилактики	43821.3.	Региональный календарь прививок	460Глава 22. Вак[;инация по эпидемическим показаниям	46322.1.	Показания к вакцинации	46322.2.	Правила проведения вакцинации	464Глава 23. Побочные эффекты. Противопоказания к вакцинации	477Глава 24. Перспективы применения новых вакцин	48024.1.	Успехи в разработке и внедрении новых вакцин	482ЧАСТЬ VII. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО
ВОЗРАСТА	488Глава 25. Лабораторные методы обследования	48825.1.	Общий анализ крови	49125.2.	Биохимический анализ крови	49425.3.	Диагностика инфекционных заболеваний	49825.4.	Исследование гормональїіого статуса	49925.5.	Исследование свертывающей системы крови	50125.6.	Общий анализ мочи	50225.7.	Биохимический анализ мочи	50325.8.	Исследование кала	505Глава 26. Функциональная диагностика детских заболеваний	50826.1.	Исследование сердечно-сосудистой системы	50826.2.	Исследование системы мозгового кровообращения	51226.3.	Исследование функционалыloi o состояния головного мозга., , . 5)726.4.	Исследование дыхательной системы	519Глава 27. Выявление структурно-морфологических нарушений	52327.1.	Компьютерные визуализирующие методы обследования	52327.2.	Компьютерная диагностика нарущений осанки	525ЧАСТЬ VIII. ВОЗРАСТНАЯ ПСИХОЛОГИЯ И ПРОБЛЕМЫ
СОЦИАЛИЗАЦИИ ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА	527Глава 28. Специфика психического статуса младпгих школьников	52728.1.	Оценка психического развития	52828.2.	Дети с задержкой психического развития	52928.3.	хМетодическис основы обследования	53228.4.	Вопросы'тесты	533Глава 29. Специфика психического статуса подростков	53429.1.	Методические основы обследования	53529.2.	Подростки с отклонениями в психическом развитии	53629.3.	Вопросы-тесты	539Глава 30. Проблемы социализации подростков	54030.1.	История вопроса		54030.2,	Взрослые и подростки; истоки и формы протестного1 И) веден ИЯ	545
Оглавление30.3.	Особенности психосоциального развития	54730.4.	Наркотическая зависимость	54830.5.	Методические основы обследования	55130.6.	Психологичсские компьютерные тесты	55330.7.	Междисциилинарные основы решения детских
психосоциальных проблем	555Словарь медицинских терминов	558Использованная и рекомендуемая литература	563Учебно-методическис материалы	569Методические рекомендации	570ПРИЛОЖЕНИЯ	572I.	Нормативные и методические документы о профилактическойи оздоровительной работе с детьми и подростками	572II.	Опросная таблица к программе «Столица» — докрачсбному ^тацуобследования	575ПІ. Опросная таблица к программе «Москва» — врачебному этапу
обследовании	580IV.	Схема профилактического осмотра школьника	590V.	Цснти.чьные кривые роста и массы тела для мальчиков	592VI.	Центильиые кривые роста и массы тела для девочек	593VII.	Значения п^ентилей артериального давления при центильном
распределении роста	594VIII.	Методика выявления нарушений осанки	598IX.	Комплекс упражнений для глаз и Комплекс физических
упражнений для снятия напряжения на урокахI	- физкультурные минутки»)	599X.	.Алгоритм определения групп здоровья для детей от 3 до 17 лет	601XI.	Справка для образовательного учреждения о посеш;снииучеником занятий ЛФКв ЛПУ (рекомендуемый образец формы)	612XII.	Добровольное информированное согласие на проведе[]ие
профилактических прививок детям или отказ от них(рекомендуемый образец формы)	613XIII.	Региональный календарь профилактических прививок	615XIV.	Опросная таблица к тесту Панкова—Бородулиной«Характер личности»	619XV.	Адреса и телефоны учреждений города Москвы,оказыиаюш.их медицинскую и психологическую помощь детям		 .625
ПРЕДИСЛОВИЕ«Руководство по школьной медицине» подготовлено сотрудниками пер¬
вого и единственного на сегодняшний день в нашей стране медицинского
вуза, имеющего статус Национального исследовательского университе¬
та — Российского государственного медицинского университета им. Н.И.
Пирогова. Ядро авторского коллектива этого руководства составили сотруд¬
ники тоже пока единственной в России кафедры педиатрии и школьной
медицины факультета усовершенствования РГМУ, обеспечивающей клини¬
ческое развитие школьной медицины и повышение квалификации врачсй-
педиатров дошкольных учреждений и школ.Интерес к здоровью школьника значительно повысился за последнее
десятилетие, так как со школой связывают факты ухудшения показателей
здоровья, приходящиеся на возраст 6-18 лет. Не секрет, что уровень требо¬
ваний к образованию наших школьников постоянно растет. А вместе с тем
растет и нагрузка на детей. И если раньше для определения допустимых
пределов этой нагрузки достаточно было учитывать чисто гигиенические,
обобщенные критерии, то на сегодняшний день требуется индивидуальная
оценка возможностей организма с точки зрения его конституции, наличия
преморбидных и морбидных факторов риска, состоятельности саногене-
тических механизмов и других клинически значимых обстоятельств. Это
привело современное общество к необходимости организовать мсдико-
педагогическое сотрудничество на принципиально новом уровне — с опо¬
рой на идеологию здорового образа жизни, на соответствуюпі;ую XXI веку
іехиологию оздоровления, на протокольные формы междисциплинарного и
межотраслевого взаимодействия.Руководство начинается с обсуждения стратегии медико-педагогического
сотрудничества. Следует отметить, что впервые в подобном издании рассма¬
триваются характерные для нового времени формы медико-педагогического
сотрудничества, такие как, например, «Школы здоровья»). Уместным с этой
точки зрения является и обсуждение возможностей, заключенных в такой
форме работы поликлинических учреждений, как подростковые или моло¬
дежные центры, а также введения Паспорта здоровья ребенка, являющегося
документом, обеспечивающим взаимодействие врачей, педагогов, психоло¬
гов и семьи ребенка.Впервые в разделе школьной медицины представлены фундаменталь¬
ные основы, выводящие ее на уровень автономного раздела педиатрии,
ориентированного на проблемы преморбидности, характерные для второй
группы здоровья, В качестве основных теоретических положений школьной
медицины рассматриваются саногснетические и адаптационные возмож¬
ности организма. С этим нельзя не согласиться. Именно развитие учения
о саногенезс в последние десятилетия XX века позволило понять многие
законы саморегуляции в организме. Кроме этого, впервые в клиническом
руководстве представлена проблема регуляторных расстройств детей школь¬
ного возраста. До сих пор дизрегуляция обсуждалась в основном на уровне
Предисловие	9патофизиологов. Но, судя по последним клиническим исследованиям, в ней
скрыт ключ к пониманию многих медицинских проблем, в том числе фено¬
мена часто болеготцих детей.Практическим продолжением этого раздела является часть Руководства,
посвященная пограничным состояниям. В этой части описываются пре-
морбидные расстройства. Впервые им дается синдромологическая харак¬
теристика, охватывающая как психоневрологические, так и соматические
расстройства. Это очень важное продвижение в направлении дифферен¬
цированной этиопатогенетической оценки самых ранних, доклинических
состояний. А следовательно и разработки селективного подхода к лечебно¬
профилактическим мероприятиям. Представляется совертпенно правиль¬
ным, что в рамках рассмотрения проблемы пограничных состояний у
школьников обсуждаются неврозы и неврозоподобные расстройства. В связи
с вполне понятными обстоятельствами школа является мощным психотрав¬
мирующим фактором для детей. Школьные врачи и педиатры общего про¬
филя не всегда учитывают это обстоятельство, в то время как возможности
психотропной терапии все время расщиряются в направлении применения
все более безопасных, легких и не вызывающих привыкания средств. На
сегодняшний день известно, что нащи врачи педиатрического профиля зна¬
чительно реже назначают психотропные средства, чем их западные коллеги
и чем того требует ситуация.Ну и, безусловно, в рамках обсуждения пограничных состояний нельзя
исключить разговор о вегетативных расстройствах. В подавляющем боль¬
шинстве аналогичных руководств разговор на эту тему ведут либо невроло¬
ги, либо педиатры. В результате трудно избежать определенных междисци¬
плинарных противоречий. Особенностью Руководства является то, что эта
тема излагается специалистами, имеющими фундаментальную как педиа¬
трическую, так и неврологическую подготовку. В результате данный раздел
отличается не только современным уровнем преподнесения материала, но
и полезной для педиатров в практическом отношении оценкой реальных
возможностей используемых для изучения вегетативной нервной системы
методик, например таких, как кардиоинтервалография.Еще одна архиважная проблема на которую необходимо обратить внима¬
ние школьных врачей, — репродуктивное здоровье подрастающего поколе¬
ния. Долгое время педиатры и учителя считали эти проблемы недетскими
и многие из них выросли до масштабов бедствия национального уровня.
Поэтому совершенно правильно, что авторы книги уделили репродуктив¬
ному здоровью серьезное внимание и выделили данную тему в отдельный
раздел Руководства. В этой части обсуждаются как андрологические, так
и гинекологические проблемы детско-юношеского возраста, упоминается
весь спектр характерных для этой области медицины заболеваний, включая
передающиеся половым путем. Рассматриваются проблемы, связанные с
сексуальным насилием. Описываются методы контрацепции.Само собой разумеется, что авторы не обошли вниманием весь традици¬
онный спектр заболеваний, характерных для школьного возраста. Однако
10	предисловиеи здесь они продолжили разработанную ими концептуальную линию,
позиционирующую школьную медицину прежде всего как преморбидную
педиатрию. И в отличие от многих других руководств, в которых дается
классическое описание той или иной нозологии, здесь внимание читателей
акцентировано на специфику диагностики и лечения ранних преморбидных
проявлений, легких форм заболевания, т.е. именно на том, с чем чаще всего и
сталкиваются врачи, пока ребенок продолжает посещать учебное заведение.Вне всяких сомнений, современная прсморбидная медицина невозможна
без профилактической иммунизации, использования современных техниче¬
ских диагностических средств, включающих лабораторные методики, функ¬
циональные методы обследования, визуализирующую аппаратуру.В последней части Руководства обсуждаются возрастная психология детей
школьного возраста (включая особенности психического статуса младших и
старших школьников, детей с задержкой и другими отклонениями психи¬
ческого развития), проблемы социализации подростков с учетом историче¬
ского и отечественного опыта. Руководство является первым отечественным
изданием, выводящим школьную медицину на уровень клинической отрас¬
ли педиатрии, решающей задачу преморбидной диагностики и соответству¬
ющих ей селективных подходов лечебно-профилактического порядка. А это,
в свою очередь, поможет решить задачу возникновения в нашей стране новой
генерации педиатров, обладающих знаниями и навыками, необходимыми
для увеличения количества детей, относящихся к первой группе здоровья, за
счет уменьшения их числа во второй и третьей группах.Ректор Национа.гъного исследовательского
университета — Российского государственного
медицинского университета им, НМ. Пирогова,
заслуженный врач РФ, академик РАМН,
профессор, доктор медицинских наук КК Володин
от РЕДАКТОРАЗа последние десятилетия в нашем Отечестве произошли очень серьезные
перемены, имеюш;ие заметную социальную направленность, Это потребова.ю
кардинальной перестройки практически во всех сферах, включая медицину
и образование. В медицине, учитывая значительное усиление ее диагности¬
ческой базы, стало формироваться направление прсморбидной диагаостики
и лечения. Оно основано на распознавании механизмов заболевания на самых
ранних этапах, когда еще не вьывлена основная клиническая картина.Распознавание этих механизмов на преморбидном этапе позволяет прово¬
дить направленное лечение и достиі ать высоких результатов ліальїми средствами
благодаря пока еще незначительной выраженности патогенетического про¬
цесса. Практически речь идет о новой методологии, направленной на профи¬
лактику заболеваемости. Этот подход оказался чрезвьгчайно востребованным,
в частности в сфере дошкольного и школьного образования. Согласно требо¬
ваниям родительской общественности все более активной стала здоровьесбе¬
регающая деятельность на базе общеобразовательных учебных учреждений.Однако на сегодняшний день фундаментальные и клинические аспекты
преморбидной педиатрии недостаточно систематизированы и обобщены в
специальной литературе на уровне, необходимом для их практического при¬
менения врачами дошкольной-школьной медицины. Это обстоятельство
определило необходимость написания данной книги, которая призвана
обеспечить доступ к специальной информации в упомянутой области.Важнейшими позитивными факторами для деятельности врачей в детских
образовательных учреждениях являются поддержка педагогов, а также пер¬
спектива сотрудничества с психологами и социальными работниками, т.е.
междисциплинарная, межотраслевая кооперативность. Мы попытаемся в этой
книге по возможности конкретно обозначить принципы такого конструктив¬
ного сотрудничества.Реалии и проблемы жизни населения нашей страны обусловливают
необходимость переподготовки медиков, уже работающих в дошкольно¬
школьных учреждениях, ставят задачу подготовки новых специалистов
этого профиля для осуществления диагностики состояния предболезни
(преморбидной диагностики), внедрения передовых технологий оздоровле¬
ния детей и подростков, использования мониторинговых методов контроля
за состоянием их здоровья, дифференцированного лечения и коррекции,
реализации других современных направлений.Мы надеемся, что эта книга станет настольной для современного поколе¬
ния врачей школьной медицины, среднего медицинского персонала, учите¬
лей и воспитателей детских учреждений,.Для знакомства с проблемой и облегчения восприятия содержания книги
она включает словарь медицинских терминов и ряд приложений с норматив¬
ными и методическими материалами.Будем признательны за предложения и замечания по содержанию и струк¬
туре книги. Наш электронный адрес: schooImed@yandex.ruПроф. Д.Д. Панков
ВВЕДЕНИЕСреди многих профессий, близких по духу и специфике деятельности,
трудно придумать более родственные, чем врач и учитель. И тот и другой
контактирует как с детьми, так и с родителями, заботится о теле и душе
г[одопечнь!х. Настоящий учитель, как и настоящий врач, ставит выполнение
долга выщс вознаграждения.Как правило, это люди, влюбленные в свою профессию, получающие
большое моральное удовлетворение от осознания своей востребованности,
от того, что именно к ним люди идут со своими нелегкими проблемами,
и врач, и педагог — профессии творческие, требующие умения оперативно
принимать решение в сложных ситуациях, брать на себя ответственность за
судьбы и даже жизнь людей.Совершенно особая и до сих пор бережно хранимая странипа россий¬
ской истории связана с деятельностью земских врачей и учителей, ставших
в конце XIX — начале XX века миссионерами, несущими культуру, знание и
гуманистические идеалы в провинцию. Они боролись за равноправие жен¬
щин и мужчин. Благодаря им в России появились женские вузы, где считали
для себя честью преподавать лучшие профессора.К сожалению, традиции сотрудничества между врачебным миром и учи¬
тельством за последние десятилетия были в значительной степени утрачены.
Это связано, в частности, с ярко выраженной тенденцией к узкой специали¬
зации, сужению кругозора профессионалов, затворничеству в рамках соб¬
ственной корпоративной среды.Сегодня Россия снова нуждается в тесном контакте врачей и учите¬
лей. Духовное и физическое здоровье населения, в первую очередь детей
и подростков, катастрофически снижается. Физически неблагополучный
школьник с трудом осваивает курс обучения. Свои проблемы он и его роди¬
тели нередко пытаются объяснить избыточными требованиями со стороны
учителей. Когда такой ребенок приходит к врачу, тот объективизирует его
клиническое неблагополучие, но возникает трудный вопрос, что первично?
Плохое здоровье мешает школьнику учиться или учебная нагрузка ведет
к ухудшению здоровья?Поликлиническому врачу сложно ответить на этот вопрос, так как он
видит ребенка эпизодически, ему мешает субъективное мнение родителей.
Учитель систематически общается со школьником, но у него нет специаль¬
ных медицинских знаний. Как быть в этой ситуации? Выход один: врачам и
учителям необходимо начать активно сотрудничать.Информационный бум, начавшийся во второй половине XX века, значи¬
тельный и неуклонный рост требований к абитуриентам со стороны высших
учебных заведений самым серьезным образом изменили условия, в которых
оказались дети школьного возраста. Основным критерием эффективности
обучения в общеобразовательном учебном заведении был и остается процент
выпускников, успешно продолжающих учебу в вузах, поэтому требования
к знаниям школьников будуі' неуклонно расти, так же как учебная нагрузка.
Введение	13Но способіюсть детского и подросткового организма выдерживать эту
нагрузку не беспредельна.Для выхода из этой ситуации видятся целесообразными следующие
меры;—	оптимизация учебного процесса и используемых в нем средств, что
позволит облегчить детям усвоение знаний, сделать этот процесс менее
нагрузочным и затратным;—	психологическая поддержка детей, облегчающая усвоение знаний;—	социологическое прикрытие, направленное на профилактику возііик-
новения девиантных ситуаций;—	активная медицинская поддержка, позволяющая, помимо купирова¬
ния острых состояний и проведения плановых профилактических осмотров,
укреплять организм здоровых детей, индивидуально дозировать интеллекту¬
альную и физическую нагрузку, профилактировать кризисные состояния.Особую проблему представляет медицинское сопровождение учащихся
с возможностями, ограниченными в силу физических или психических
отклонений.Совершенно ясно, что между специа.гтистами, решающими эти задачи,
необходимо активное взаимодействие. Каждый из них должен обладать эру¬
дицией, необходимой для понимания вклада остальных, и, конечно, хоро¬
шим знанием специфики своей работы. Врач, вооруженный современными
знаниями о своеобразии детского и подросткового организма, находящийся
в курсе последних разработок в области лечебно-корригирующих средств,
способный своевременно привлекать сенситивные методы диагностики,
может в этой команде играть весьма заметную роль.За последние годы в общеобразовательных заведениях значительно воз¬
росла активность, направленная на укрепление здоровья детей. Педагоги
совместно с психологами и физиологами разрабатывают и внедряют так
называемые здоровьесберегаюшие технологии. Открываются «Центры здо¬
ровья» в школах и Центры медико-психолого-педагогической помощи при
управлениях образования округов. Однако значительная часть врачей, рабо¬
тающих в дошкольно-школьных отделениях детских поликлиник, опирает¬
ся на рутинные подходы и испытывает трудности в попытках соответство¬
вать растущим требованиям к их деятельности со стороны администрации
образовательных учреждений. Приход мо.ттодых кадров в эту систему явно
недостаточен, в частности, из-за отсутствия ясной перспективы профес¬
сионального роста. Некоторую часть медицинских кадров образовательные
учреждения привлекают самостоятельно. В результате эти кадры оказыва¬
ются вне системы аттестации и повышения квалификации, сушествуютт^ей
в здравоохранении.Кадры, подготовленные для деятельности в разделе педиатрии, названном
«школьная медицина», должны решать следующие специфические задачи:—	контроль за медико-психологическим формированием ребенка и под¬
ростка в условиях срсды образовательного учреждения и прессинга, связан¬
ного с учебной нагрузкой;
14	Введение—	прогнозирование и своевременное выявление возрастных и сезонных
осложнений в психосоматическом состоянии каждого ребенка на протяже¬
нии учебного года;—	контроль за саногенетической системой детей и подростков; сопо¬
ставление уровня ес активности с активностью этиопатогенетичсских фак¬
торов;—	своевременное направление детей с отклонениями в психосоматиче¬
ском состоянии на обследование; выбор схемы лечебно-корригирующих
мероприятий, адекватных этому состоянию;—	выявление ослабленных (дезадаптированных) детей, детей с огра¬
ниченными возможностями и выбор для них адекватного режима участия
в учебном процессе;—	оказание экстренной помощи детям с проведением необходимых орга¬
низационных мероприятий.Как видно, спецификой деятельности школьного врача является нацелен¬
ность на вторую группу здоровья (группу риска), включающую пациентов
с пограничными между здоровьем и болезнью состояниями. Необходимо
учитывать, что клинические проявления, характерные для детей и подрост¬
ков, относящихся ко второй группе здоровья, малосимптомны и чаще всего
не имеют нозологической очерченности. Поэтому школьный врач должен
владеть хорошо развитыми пропедевтическими навыками для дифферен¬
циальной диагностики по минимальному количеству патогномоничных
признаков, ориентироваться в дополнительных методах обследования, т.е.
владеть информацией, составляющей предмет «школьная медицина».Для облегчения восприятия материала и возможности развития положе¬
ний данною предмета в этой книге разграничены два аспекта деятельности
школьного врача: базисный, формирующийся в значительной степени на
межотраслевом и междисциплинарном уровнях, и частный, имеющий отно¬
шение главным образом к конкретной специализированной работе медика.
Необходимость такого разграничения обусловлена изменениями в сфере
образования и медицины, особенно заметными в деятельности учреждений,
получивших название, а зачастую и статус «школ здоровья».
ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ АББРЕВИАТУРЫАГП — антигистаминные препараты
АД — артериальное давлениеАД-М-анатоксин — адсорбированный дифтерийный модифицированный
анатоксинАД С — анатоксин дифтерий но-столбнячныйАДС-М — анатоксин дифтерийно-столбнячный модифицированныйАКДС — адсорбированная коклюшно-дифтерий но-столбнячная вакцинаАЛ АТ — аланинам инотрансферазаАО — ангионевротический отекАПФ — ангиотензинпреврашающий факторАС-анатоксин — адсорбированный столбнячный анатоксинАСАТ — аспартатаминотрансферазаАСИТ — аллерген-специфическая иммунотерапияАТФ — аденозинтрифосфатАШ — анафилактический шокАЭСГ — ангиоэниефалосцинтиграфияБА — бронхиальная астмаБАВ — биологически активные веществаБАТ — биологически активные точкиБЖВ — бруцеллезная живая вакцинаБХВ — бруцеллезная химическая вакцинаБЦЖ — вакцина противотуберкулезнаяВАПП — вакциноассоциированный паралитический полиомиелитВГ — вирусный гепатитВИЧ — вирус иммунодефицита человекаВМК — внутри маточная контрацепциявне — вегетативная нервная системаВОЗ — Всемирная Организация ЗдравоохраненияВСР — вариабельность сердечного ритмаВТО — воспаление тазовых органовВЧД — внутричерепное давлениеГА — гепатит АГАМК — гамма-аминомасляная кислотаГБО — гипербарическая оксиїенацияГВ — гепатит ВГК — глюкокортикоидыГКС — глюкокортикостероидные препаратыГС — гепатит СГСА — гемолитический стрептококк группы АГФМИ — генерализованная форма менингококковой инфекцииГЧ — гиперчувствительностьДАД — диастолическое артериальное давление
Ї6	Использованные аббревиатурыДВС-синдром — синдром диссеминированного внутрисосудистого сверты¬
ванияДГП — детская городская поликлиникаДДУ — детское дошкольное учреждениеДМК — дисфункциональное маточное кровотечениеДНК — дезоксирибонуклеиновая кислотаДОУ — дошкольное образовательное учреждениеДП — домашняя пыльДПТР — диоптрияДС — дневной стационарДСА — двигательная субтракционная ангиографияДСТС — дисплазия соединительной ткани сердцаДШО — дошкольно-школьное отделениеЖВП — желчевыводящие протокиЖКВ — живая коревая вакцинаЖКТ — желудочно-кишечный трактЖН — жалящие насекомыеЖПВ — живая паротитная вакцинаЗППП — заболевания, передающиеся половым путемЗЧМТ — закрытая черепно-мозговая травмаИ А — инссктная аллергияИВЛ — искусственная вентиляция легкихИВТ — исходный вегетативный тонусИН — индекс напряженияИФА — иммуноферментный анализКД1Л — консультативно-диагностический центрК ИГ — кардиоинтервалографияКИД — компьютеризированный измеритель движений
КОК — комбинированные оральные контрацептивыКОМОТ — компьютерно-ориентированный метод оптической топографии
КРЗ — коэффициент риска заболеваемостиКСА ЭЭГ ~ компрессированный спектральный анализ электроэнцефало¬
графииКТ — компьютерная томографияКУС — коэффициент удовлетворенности состоянияЛГ — лютеинизирующий гормонл ГК — лимфоглоточное кольцоЛПУ — лечебно-профилактическое учреждениеЛ С — лекарственное средствоЛФК — лечебная физическая культураМЗЕ — международная защитная единицаМИБ — международная иммунизирующая единицаМКБ 10 — Международный классификатор болезней, 10-я редакцияММД — минимальная мозговая дисфункцияМРТ — магнитно-резонансная томография
Использованные аббревиатуры	17НН — нежаляшис насекомыеНПВС — нестероидные противовоспалительные средстваНПР — нервно-психическое развитиеОАК — обший анализ кровиОА М — общий анализ мочиОК — оральные контрацептивыОКИ — острые кишечные инфекцииОПВ — оральная полиомиелитная вакцинаОРВИ — острая респираторная вирусная инфекцияОРЗ — острое респираторное заболеваниеОРУИБ — отдел регистрации и учета инфекттионных больныхПВЧ — папилломавирус человекаПДО — патохарактерологический диагностический опросникПКЧ — пространственная контрастная чувствительностьПМЯ — полиморфно-ядерные клеткиППД-Л ~ безбелковый очищеніїьій дериват Линниковойпев — пиковая скорость выдохаПСС — противостолбнячная сывороткапечи —противостолбнячный человеческий иммуноглобулинПЭП — перинатальная энцефалопатияРВГ — реовазографияРНК — рибонуклеиновая кислотаРЭГ — реоэнцефалографияСАД — систолическое артериальное давлениеСАКР — спироартериокардиоритмографСВЧ — среднсвысокис частотыСГТТ — стандартный глюкозотолерантный тестСД — столбнячно-дифтерийный бустерСДА — суточная двигательная активностьСМ АД — суточное мониторирование артериального давленияСМН — сосудисто-мозговая недостаточностьСОЭ — скорость оседания эритроцитовСПИД — синдром приобретенного иммунодефицитаССС — сердечно-сосудистая системаСССУ — синдром слабости синусового узлаСТГ — соматотропный гормонСТИ-вакцина — сибиреязвенная живая вакцина из штамма ST1СЭС — санитарно-эпидемиологическая службаТахоОГ — тахоосциллографияТКДГ — транскраниальная допплерографияТТГ — телетермографияУВЧ — ультравысокие частотыУЗДГ — ультразвуковая допплерографияУЗИ — ультразвуковое исследованиеУЗТ — ультразвуковая томография
IS	Использованные аббревиатурыУФО — ультрафиолетовое облучение
ФНП — функциональные нагрузочные пробы
ФСГ — фолликулостимулируютций гормон
ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких
XT — хронический тонзиллитЦГСЭН — Центр государственного санитарно-эпидемиологического над¬
зораЦНС — пентральная нервная системаЦОГ — циклооксигеназаЧД — частота дыханияЧДБД — часто и длительно болеющие детиЧДД — частота дыхательных движенийЧМТ — черепно-мозговая травмаЭКГ — электрокардиографияЭНМГ — электронейромиографияЭСО — экссудативный средний отитЭхоЭС — эхоэнцефалоскопияЭЭГ — электроэнцефалографияЮМК — ювенильное маточное кровотечениеЯМР — ядерно-магнитный резонанс23PS — 23-валентная пневмококковая полисахаридная вакцина
Alb — альбуминыAlk.Phosphatase — щелочная фосфатазаBALT — система мукозального иммунитета бронхолегочного отдела
BAS — количество базофиловDTaP — вакцина против дифтерии, столбняка, бесклеточного коклюша
DTwP — вакцина против дифтерии, столбняка, цельно-клеточного кок¬
люшаEOS — количество эозинофиловGAD — антитела к глютаматдекарбоксилазеGAST — система мукозального иммунитета гастроинтестинального тракта
Glob — глобулины
НЬ — гемоглобинHGG — хорионический гонадотропин
IAA — антитела к инсулину1СА — аутоантитела к островковым клеткам поджелудочной железы
LE-cells — волчаночные клетки
LYM — количество лимфоцитовмен — среднее содержание гемоглобина в эритроцитеM-M-RTI — вакцина против кори, эпидемического паротита и краснухиMODY — сахарный диабет взрослого типа у молодыхMON — количество моноцитовMRDM — сахарный диабет, связанный с нарушением питания
NEU — количество нейтрофиловPCV7 — семивалентная пневмококковая конъюгированная вакцина
Использованные аббревиатуры	19PLT — количество тромбоцитовRBC — количество эритроцитовRTC — количество ретикулоцитовTNF-a (ФНО-а) — фактор некроза опухолей аТР — обтций белокTSH — тиреостимулируюпшй гормон
WBC — количество лейкоцитов
	ЧАСТЬ I	СТРАТЕГИЯ УКРЕПЛЕНИЯ
ЗДОРОВЬЯ ШКОЛЬНИКОВГлава 1ФОРМЫ МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКОГО
СОТРУДНИЧЕСТВАТехногенное развитие современного мира, высокая активность культур¬
ных, социальных и политических процессов, внедрение электронных средств
информации в повседневную жизнь потребовали расширения и усложнения
учебных программ в общеобразовательных учреждениях. Возник порочный
круг: интенсификация учебного процесса неблагоприятно сказывается на
состоянии здоровья детей, что, в свою очередь, препятствует достижению
высоких результатов в учебе.Разорвать эту негативную взаимосвязь за счет снижения интенсивности
обучения вряд ли удастся из-за постоянного повышения уровня требований
к абитуриентам, поступаютцим в престижные вузы. Следовательно, един¬
ственное конструктивное решение — максимальное содействие укреплению
здоровья детей в общеобразовательных учреждениях.Данная логика привела к идее создания учебных учреждений ново¬
го типа: школ, содействуюших укреплению здоровья. Продвижению этой
идеи способствовала на межнациональном уровне программа Европейского
регионального бюро ВОЗ по медико-санитарному просвещению и укре-
ПЛСІ1ИЮ здоровья, а в нашем Отечестве — закон РФ «Об образовании».
Согласно 51-й статье закона, в образовательных учреждениях должны быть
созданы условия, гарантирующие охрану и укрепление здоровья учаш,ихся.
Следовательно, школа наряду с семьей должна быть ответственна за их здо¬
ровье. Зачастую компенсируя недостаточные усилия родителей, не всегда
сознающих меру своей ответственности.По данным многих исследований, весьма значительная часть детей растет в
социально неблагополучных семьях, где родители вообще не считают нужным
заботиться о своем потомстве. Об этом свидетельствует, Б частности, уже
сформировавшееся пристрастие к алкоголю юношей и девушек.
Глава L Формы медико-педагогического сотрудничества	21Однако престиж образования в детско-юношеской среде остается достатоі^іно
высоким. По данным анкетирования, учебу (в качестве жизненной ценности)
подростки ставят на одно из первых мест, считая ее такой же актуальной, как забо¬
та о внешности и желание хорошо зарабатывать. В результате школа остается наи¬
более эффективным институтом, позволяющим внедрять в детско-юношескую
среду установки, имеюшие позитивную медико-социальную направленность.Этому благоприятствует формирование в современной школе содруже¬
ства специалистов с высшим педагогическим, психологическим, социоло¬
гическим образованием, способного во взаимодействии с медиками усвоить
и внедрить новые методы работы. Подобная схема может быть реализована
только при достижении между представителями данных специальностей
идеологического и терминологического взаимопонимания. Это непроторен¬
ный и потому нелегкий путь. Однако для все большего числа школ подобная
схема становится приоритетной, что оказывает весьма позитивное воздей¬
ствие как на педагогические коллективы, так и на учащихся.1.1.	«ШКОЛЫ ЗДОРОВЬЯ» КАК НОВАЯ МОДЕЛЬ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯКак результат реализации вышеупомянутой схемы стали появляться
учебные заведения нового типа — «Школы здоровья» или «Школы, содей¬
ствующие здоровью», организационно и методически ориентированные
на повышение уровня здоровья своих учеников, Основой для их создания
в Европе и России является европейский проект воз «Участие школ в работе
по укреплению здоровья».в связи с аварией на Чернобыльской АЭС этот проект для России стал осо¬
бенно актуален. И с 1993 г. началось создание «Школ здоровья» в одиннад¬
цати областях РФ, подвергшихся радиоактивному загрязнению. Достоинства
этого проекта оказались очевидными.В Москве основные его идеи внедрены более чем в 100 образовательных
учреждениях. Ежегодно открьшаются десятки таких школ в разных регионах
России, Положительная динамика показателей в некоторых школах, реали¬
зующих концепцию «Школа здоровья», на порядок выше, чем в обычных
школах: снижение заболеваемости — 5,6 и 0,4% соответственно. Успешности
данного проекта способствует, в частности, тесная связь школы с широкими
слоями населения.К сожалению, у^іастие врачей в этих программах на сегодняшний день
явно недостаточно. В большинстве случаев оно ограничено проведени¬
ем рутинных профосмотров по давно устаревшим методикам, В результате
в центре внимания врачей по-прежне\ту оказываются благодаря нозологи^^геской
очерченности проявлений дети третьей группы здоровья, что составляет 20-25%
всех детей. Школьники, относящиеся к самой большой (50—60%) второй
группе здоровья, перспективной для профилактической рабогы, оказываются
22	Часть I. Стратегия укрепления здоровья школьниковвне зоны конструктивного внимания медиков, критерии диагностики донозо-
логических, пофаничньгх состояний, методология их коррекции по сезонной и
возрастной вариабельности разработаны недостаточно. Для исправления этой
ситуации необходимо проводить обследования большого массива детей школь¬
ного возраста, отражающего их среднестатист№іеский состав.ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ и подходыУчащимися и пациентами первых «Школ здоровья» были хронически
болеющие, ослабленные неблагоприятными экологическими факторами или
инвалидизированные дети. Затем перечень функций увеличился, в основу дея¬
тельности были положены следующие принципы:•	сохранение, укрепление здоровья;•	воспитание культуры здоровья;•	формирование адаптационных возможностей организма;•	обучение навыкам здорового образа жизни;•	коррекция и профилактика здоровья.Можно выделить два основных организационных подхода к созданию
<<Школ здоровья»: нсихолого-педагогический и медико-педагогический.
Первый, психолого-педагогический подход, основан на следующих методах и
технологиях! медико-гигиенических, физкультурно-оздоровительных тех¬
нологиях, экологических здоровьесбсрегающих, обеспечения безопасности
жизнедеятельности, здоровьесбсрегающих образовательных.Реальные пути решения этих задач оказались следующими;•	разукрупнение классов;•	дополнительное каникулярное время;•	введение «оздоровительного часа» в расписание учебных занятий;•	включение в учебный план трех уроков по физической культуре, орга¬
низация их с учетом состояния здоровья и мониторинга физических
показателей с опорой на принцип — в «Школе здоровья» должны отсут¬
ствовать освобожденные от урока по физической культуре;•	создание психологической службы для обеспечения психолого-педа¬
гогической поддержки образовательного процесса в Школе,Второй, медика-педагогический подход, основан на активизации участия
медиков в работе таких учебных заведений. Некоторыми школами получены
лицензии на медицинскую деятельность, создано собственное медицинское
подразделение. В московской системе образования предусмотрена возмож¬
ность открытия при школах «Центров содействия укреплению здоровья»,
в которые приглашают медиков. Все шире практикуется заключение дого¬
воров о сотрудничестве между школами и детскими поликлиниками. Это
сотрудничество предусматривает оказание учащимся медицинской помощи
в объеме задач, решаемых педагогическим коллективом.Приицин работы педагогического коллектива в каждой новой «Школе
здоровья» зависит как ог его установок и предпочтений, так и от конкретных
Глава L Формы медико-педагогического сотрудничества	23обстоятельств, в частности варианта сотрудничества с органами здравоохра¬
нения. Следует признать, что отношение органов здравоохранения к созда¬
нию таких школ бывает неоднозначным. Причины такого отношения:•	опасения, что «Школа здоровья» превратится в учреждение, дублирую¬
щее детскую поликлинику, но иа значительно более низком уровне, что
только увеличит число проблем;•	отсутствие профессионального контроля за квалификацией и деятель¬
ностью медиков, работающих в школе;•	активное внедрение в школах методов контроля физиологического
состояния школьников с расширительным толкованием их результатов,
преимущественно в сторону нарушений;•	использование для контроля за психосоматическим состоянием детей
критериев, не имеющих академического, патофизиологического обосно¬
вания, взятых, например, из альтернативной (народной) медицины;•	оценки состояния школьников с помощью сугубо профессиональных,
отраслевых тестов, не учитывающих специфику проблем школьной
медицины;•	использование методов оздоровления, которые, несмотря на деклариру¬
емую универсальность, требуют тщательного медицинского контроля.Таким образом, «Школы здоровья», бесспорно, прогрессивное явление в
системе образования. Однако следует избегать поспешных решений, полагая
безусловными приоритетами здоровье и благополучие детей.1.2.	МОНИТОРИНГОВЫЕ СИСТЕМЫ ДИАГНОСТИКИБлагодаря продуктивному взаимодействию клиницистов и физиологов
созданы различные системы мониторинга ш:кольников. Они предназначены
для объективизации параметров клинического и физиологического состоя¬
ния, уровней удовлетворительности самочувствия ириска заболеваемости.Эти системы положены в основу электронного Паспорта здоровья ребен¬
ка, которым планируется заменить паспорт на бумажном носителе.Электронные тестирующие программы «Столица» — «Москва» созданы
коллективом медиков под руководством Д.Д. Панкова, саногенетический
мониторинг — физиологами Л.А. Носкиным, М.Ю. Каргановым и др.ЭЛЕКТРОННЫЕ ТЕСТИРУЮЩИЕ ПРОГРАММЫ «СТОЛИЦА» И «МОСКВА»
Доврачебный этап — программа «Столица»Программа предназначена для объективизации медико-физиологической
ситуации детей и подростков, индикации уровня удовлетворительности их
состояния и риска заболеваемости. Ее цель — количественная экспертная
оценка состояния здоровья.
24Часть і. Стратегия укрепления здоровья школьниковййектрониый паспорт здоровья
Результаты обследования на 1-м, довраче^іом 9тапе использования системы "Столица"ШтаобсЛедбваї^ ■■■ ■ Ф.Й;0.:рвципиыЬча	■		■ . ' ■ .	Пол:			QoM. телефон	 . ..1!:!..^ •і':фіИ;С5.''роймтв?'ЄЯ' Их мойияііиь«іТЄяефонііі^^,’,, ■ ■ .•■ ■		 . „, ■ -■ •	' ' '■ ' "		Р0ст_^ _ <1>изкульїурнзй группа.		 Ззімтля а LeKynH;_				__^_СгюртиенЬіе ра^ядьі_^Л^Д.’гЙйтй.сі^ів^піі^б'мсА	'; ■ Д0Д>80Р/П0пнс д£ЗЙровольнсго медимйніского страхрйанияі^;.,:,' 		івшкоіїлошкда^мкенаблюда&іся■ ■..■■.Адрсс.попиклимики-,, „ ■■ ■ .	'	...... .,_^F^rvw^ars»pa,		ї#3ам<^укадейДо1№0пьн(>‘шхвль«ымоWJim«eM_		 ...- .- . ■	:		^	Vнега'жвіїьіх проявлений^ е пр(мкиии на
сист&ми, органы и в зависимости от частоты их
воэиикносснияВырЯЖЙННОСТЬ (в %) npO&T0V.
связанных с. саічиапьной (1 ].академической {2) и
психологической (3> сферами1 —ССС, S —Ж!СТ;5^Ьт>ЬВка;''4г^Чр<^Ь и>?)С>вствч»Ь1еорГННы;
4т5:;Л&Р:0|?ганы; 6-—гі.сиїси^вс.кіле раї^ройства и расйіройстаа пйэбдовия
..--і ,;.v .77т-УЄ|}ві-'йяа«тви^^	anriapat■■ ■■■■■ ■ ■ ■ 9 — .эиуре^, энкопреа:; 'id.r-.ypwwrw т 1 аномалии ■12:—коад (Л подкожная Кпетчагка;'.' ■■ ■ ■. 13—костнр ыь;шечнай система и соеди!(-<1гепьнан ткань.■ ■ ■ І4 — алЯЕїжияі 15 — гйн^йлсггйя' Группа кровя ' ' 	:.,Резус-фактор___„_	Алпвл-^ія^уизаті,, на чтоиввндв чві-o),	' ' .Закпю-тние: 1. Пс^орный опрей а предусмотренные сроки. 2. Набяюдвиие и повторный опрос через 		3. Консультация у педютра или специалиста m	болезням -І, Обследование по системе "Москпа"Рис. I. Окно Программы «Столица*Представляет собой программный продукт, загружаемый в компьютер
(рис. 1).Посредством опросной таблицы (см. Приложение ТТ) самим ребенком или
при содействии родителей (воспитателей, учителей) в компьютер вводится
информация о параметрах его самочувствия, состояния психической и соци¬
альной сфер, восприятия условий школьной жизни. На этом этапе участия
медиков не требуется.в результате могут быть выявлены жалобы, проецирующиеся, например,
на сердечно-сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт, ЛОР-органы,
психику, нервную систему, зрение, костно-мышечную систему. Как след¬
ствие этих негативных проявлений снижается индекс самочувствия, воз¬
растает степень выраженности проблем, связанных с социальной, учебной
и психологической сферами. Численное значение индекса самочувствия,
полученное путем автоматически осуществляемой качественной обработки
введенной информации, дает возможность оперативно выделить детей, в пер¬
вую очередь нуждающихся в медицинском контроле,при необходимости для обследования могут быть использованы другие
методы и приборы, например комплекс САК Р.Врачебный этап — программа «Москва»Эта программа предполагает заполнение опросной таблицы инфор¬
мацией (см. Приложение П1), полученной в результате медицинского
Глава I, Формы медико-педагогического сотрудничества250.80.6р 0-4I 0.2О|р|1 Гр1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Системы организмаздоровьяяІІІ гр. здоровья ДІУ гр. здоровьяиУ гр. здоровья!Вьіраженнсхіть конституциональной, позитипной
(обусловленной саногвнезом) и негативной
(обуслсвленнои патоганезом! симптоматики (д%Ш Констигтуц. с-ка
В Позит. с-ка
1 Негат. с-каВектор саногенеза
Вектор патогенезаайаграммй: — отражает груз конституциональных проблем, активность патогенеза (на уровне
~ 'Шражбнносгги негативной симптоматики) и состоя t сльности саногенетических механизмов {на уровне
еыралсннести позитивной симптоматики).<» Лей9я.аиаграмма — демонстрирует:—распредепение симптомов по системам и органам (1 — ССС; 2 — ЖКТ; 3 — кровь и кроветворныеврганы
4 -^ органы дьгхания; 5 — ухо и сосцевидный отросток; 6 ■ психические расстрсйства и расстройства поведения
7-.— нервная система; 8 — глаза и их придаточный аппарат; 9 — мочеполовая система; 10 — эндокринная систеь
питание, обмен веществ; 11 — кожа и подкожная клетчатка; 12 — костно-мышечная система и соединительная
ткань; 13 — annepf ические реакции), формальную принадлежность их определенным группам здоровья.•	Автоматизированная система «Москва» дает количественную оі^енку состоянию реципиента и риску его
забопеваемости е виде: коэффициента оценки удовлетворительности состояния (КОС) и коэффициента ,.
риска заболеваемости (КРЗ)	■■ 'u,-;Рис. 2. Окно программы «Москва*профилактического осмотра или взятой из Паспорта здоровья ребенка.
Путем автоматизированной оценки заложенной информации на основе при¬
нятых критериев вычисляют показатели медицинской ситуации ребенка:
выраженность конституциональных проблем, активность саногенетических
и патогенетических механизмов, степень удовлетворительности состояния и
риска заболеваемости (рис. 2).Анализ состояния здоровья пациента по данным программы «Москва»
Несмотря на значительный объем инфор.мации, получаемой в ходе дис¬
пансеризации детей, некоторые проблемы остаются нерешенными;во-первых, исиользуе.мые .методы обработки данных, получаемых при
профилактических осмотрах, не отражают взаимодействия между саногене-
тнчсскими и патогенетическими механизмами при оценке физиологических
процессов в организме;во-вторых, отсутствуют методология и принципы выделения конститу¬
циональных факторов, в то время как сканирующие неинвазивные методи¬
ки (УЗИ, МРТ и др.) позволяют выявлять весьма разнообразные варианты
строения внутренних органов и работы различных систем;в-третьих,, результаты профилактических осмотров нредставлены
в форме, недостаточно четко воспринимаемой и оцениваемой педагогами и
родителями.
26	Часть I. Стратегия укрепления здоровья школьниковДля устранения этих недостатков Д.Д. Панковым разработан автома¬
тизированный вариант количественной оценки медико-физиологических
параметров, получаемых при профилактических осмотрах, — программа
«Москва».Принципы этой программы;•	формализованная система регистрации результатов профилактического
осмотра;•	компьютерная оценка результатов с учетом принадлежности выявлен¬
ных симптомов к основным системам и органам, к группам здоровья, к
проявлениям конституции, активности саногенетических и патогенетиче¬
ских механизмов;•	учет конституциональной, позитивной и негативной симптоматики
в сопоставимых величинах — % потенциально возможного количества
в масштабах данного формализованного опросника;•	использование полученных количественных параметров для расчета
коэффициента удовлетворительности состояния — КУС и коэффициен¬
та риска заболеваемости — КРЗ:-	значение КУС — это соотношение между процентами выявленной
позитивной и негативной симптоматики: менее 3 — низкий, от 3 до
10 — средний, более 10 — высокий;—	значение КРЗ учитывает число выявленных симптомов, их принад¬
лежность к группе здоровья по се возрастанию и напряжение саноге-
нетической системы: менее 10 — низкий, от 10 до 50 — средний, более
50 — высокий;•	выведение всей информации на один лист в виде максимально нагляд¬
ном и доступном для понимания пользователя; для повышения нагляд¬
ности — использование диаграмм;•	в зависимости от значений КУС и КРЗ формирование конкретных
рекомендаций для повьппения уровня здоровья ребенка и возможности
успешной учебной деятельности.с точки зрения медиков, данные коэффициенты позволяют оценить
уровень компенсированности состояния ребенка и степень опасности воз¬
никновения декомпенсации. Так, если значения КУС и КРЗ являются низ¬
кими, то можно полагать, что состояние ребенка далеко от оптимального,
но стабильно и имеется некоторое время для медицинского обследования.
Если КРЗ является высоким, то даже при среднем или высоком значении
КУС необходимо обеспечить неотложные лечебно-диагностические меро¬
приятия.По мнению педагогов, коэффициенты КУС и КРЗ позволяют оценить
причину и перспективу учебной активности учащегося. Например, если КУС
является низким, то неуспеваемость можно объяснить плохим самочувстви¬
ем ребенка. Если значение КУС является высоким, а КРЗ низким, значит
велика вероятность того, что школьник учится ниже своих возможностей и
есть перспектива оптимизации его учебной деятельности дисциплинарно-
иедагогическими средствами. А если значения обоих коэффициентов высо¬
Глава І. Формы медико-педагогического сотрудничества	27ки, то дисциплинарный нажим может привести к неблагоприятным меди¬
цинским последствиям.Конечно, эти коэффициенты не являются абсолютными показателями
состояния пациеита. Последнее слово всегда за специалистами, прежде
всего врачами и педагогами, которые привлекают для анализа ситуации и
неформальные факторы. Но их применение позволяет значительно повысить
практическую значимость профосмотров, обеспечить конкретные ориенти¬
ры для анализа медицинской и учебной ситуации ребенка.ПОЛИСИСТЕМНЫЙ МОНИТОРИНГПод полисистемным мониторингом понимается либо использование
нескольких методических приемов (чаще всего в виде приборного ком¬
плекса), обеспечивающих взаимодополняющий контроль за изменением
определенных физиологических параметров с целью достичь более высокой
информативности в рамках проводимого обследования, либо одновременное
наблюдение и фиксация качественно разных показателей, имеющих отноще-
ние к жизнедеятельности человека.Использование полисистемного мониторинга первого типа особенно
рационально тогда, когда речь идет о методах, позволяющих лишь косвенно
судить о состоянии изучаемых систем организма. Например, когда по вариа¬
бельности сердечного ритма (КардиоИнтервалоГрафия) пытаются оцени¬
вать состояние вегетативной нервной системы (ВНС).Надо сказать, что пример с КардиоИнтервалоГрафией (КИГ) весьма
показателен, так как в настоящее время отмечается широкое распростра¬
нение этого метода в аппаратных комплексах, нацеленных на донозологи-
ческую диагностику и исследование ВНС. При этом очень важно избежать
некорректной интерпретации получаемых результатов, с которой прихо¬
дится сталкиваться, к сожалению, значительно чаще, чем этого хотелось бы,
особенно в педиатрии.КИГ создали и внедрили отечественные исследователи в области косми¬
ческой медицины P.M. Баевский, А.П. Берсенева и их сотрудники. Эта мето¬
дика позволила в последней четверти XX века продвинуть представления о
вегетативном обеспечении деятельности сердца на уровне его физиологии,
т.к. объектами обследования были в основном здоровые люди, связанные
с космической отраслью. Ценно было и то, что никакого нового оборудо¬
вания для внедрения метода не требовалось. Использовались рутинные
аппараты ЭКГ, которые тогда в нащей стране, даже при большом дефиците
любого другого медицинского оборудования, были широко распространены,
Одновременно авторами метода была осуществлена попытка спроецировать
производные от показателей частоты сердечного ритма на различные пара¬
метры вне сердца. Предложенный подход заинтересовал медиков просто¬
той и доступностью. Импонировала возможность опереться на количествен¬
ные показатели. И если до того изучение ВНС на клиническом уровне было
28	Часть і. Стратегия укрепления здоровья школьниковуделом относительно небольшой группы спеииалистов, владевших соот-
ветствуюш;ими знаниями в области неврологии и вегетологии, обученных
весьма трудоемкими приемами обследования, то с появлением КИГ многие
стали серьезно считать себя вегетологами, глубоко не входя в і:линическую
сущность стоящих за этими показателями явлений. Более того, далеко
не всегда учитывается то, что, при анализе КИГ, строго говоря, речь идст
об оценке вегетативного обеспечения одного органа — сердца, а не всего
организма. А там, где пульсация регистрируется с периферических сосудов,
например, конечностей, ответить на вопрос о том, что мы оцениваем, еше
сложнее. И если при скудности наших методических возможностей в конце
XX века на это приходилось закрывать глаза, то в XXI веке мы должны отда¬
вать себе отчет в том, что попытка расширительного толкования результатов
обследования не только дискредитирует метод, но и фатально повышает
вероятность ошибок при оценке здоровья детей.Конечно, создание аппаратов, обеснечиваюших полисистемный мони¬
торинг — это шаг в направлении объективизации получаемой информации.
Но при этом некоторые разработчики декларируют возможность использо¬
вания таких приборов в образовательных учреждениях для диагностических
целей без участия медиков. Такого рода заявления не имеют ничего обшего
с реальной ситуацией. Конечно, эти приборы не могут считаться самодо¬
статочными с точки зрения их применения вне медицинских учреждений.
Любой компетентный медик или физиолог понимает, что система обеспече¬
ния регуляторных процессов в организме столь сложна и многопланова, что
даже на основании большого количества формально собранных показателей,
но без клинического осмотра, давать заключение о состоянии здоровья чело¬
века весьма неосмотрительно.Ну и теперь перейдем к обсуждению полисистемного мониторинга вто¬
рого типа, при котором осуществляется одновременное наблюдение и
фиксация качественно разных показателей, имеющих отношение к жизне¬
деятельности человека. Чаще всего при этом речь идет о медико-социальном
ситуационном контроле за состоянием людей.Стереотип здорового образа жизни, навыки сохранения и укрепления
здоровья наиболее полно можно сформировать в организованных коллекти¬
вах, в частности в школе.Российским обществом школьной и университетской медицины утверж¬
дены методические рекомендации «Мониторинг факторов риска неинфек¬
ционных и школьно-обусловленных заболеваний и травматизма у детей и
подростков в образовательных учреждениях». В них представлены основные
факторы риска при формировании отклонений в состоянии здоровья, изло¬
жены методические подходы к проведению мониторинга, обоснованы про¬
граммы профилактики.Социальные факторы риска•	Низкая двигательная активность; менее 1 ч реже 5 дней в неделю помимо
уроков физической культуры.•	Дефицит ночного сна: менее 7-8 ч.
Глава /. Формы медико-педагогического сотрудничества29•	Нерациональное питание: прием пищи менее 3 раз в день, горячей пи¬
щи — менее 2 раз, овошей и фруктов — менее 5 порций, мясомолочной
продукции — менее 5 порций; потребление снеков, консервированных
и острых продуктов.•	Регулярное курение: чаще одного раза в неделю, опыт курения с 1J лет
и ранее.•	Регулярное употребление алкоголя: 3 и более раз в месяц.Обнаружена достоверная связь между социальными и биологическимифакторами риска. Так, отклонения в физическом развитии и замедленное
половое созревание достоверно связаны с началом курения и употреблением
алкоголя у детей моложе 11 лет. Избыточная масса тела, сопровождающаяся
задержкой полового созревания, ассоциирована с употреблением алкоголя,
низкой физической активностью.Негативное воздействие факторов риска проявляется на уровне функ¬
ционирования различных систем организма и сопровождается нарушением
вегетативного обеспечения адаптационных механизмов (табл. 1.1).Таблица 1.1Зависимость системных функциональных отклонений от факторов рискаСистема
или нозологическая
формаФакторы риска со степенью влияниякрайне высокаяочень высокаявысокаяПищеварительнаяПродолжительность
ночного снаФизическая актив¬
ностьКурение‘ Костно-мышечнаяАлкогольКурениеУпотребление
консервирован¬
ных продуктовНервнаяКурениеАлкогольПродолжитель¬
ность ночного
снаКарлиопатияПродолжительностт.
ночного снаКурениеРедкий прием
пищиАртериальнаягипертензияФизическая актив¬
ностьКурениеПродолжитель¬
ность ночного
снаПрофилактические медицинские осмотры позволяют выявить лиц с фак¬
торами риска, которые, в частности, способствуют формированию отклоне¬
ний в состоянии здоровья.1.3.	ПАСПОРТ ЗДОРОВЬЯ РЕБЕНКАМедицинскую документацию педиатры ведут для себя и для своих коллег.
Российское законодательство гарантирует родителям доступ к медицинской
карте ребенка. По их требованию лечебное учреждение предоставляет копии
зо	Часть Т. Стратегия укрепления здоровья школьниковмедицинских документов. Однако используемая специалистами термино¬
логия не рассчитана на людей без медицинского образования и поэтому
не всегда понятна родителям. Кроме того, родители не присутствуют при
профилактических осмотрах в образовательных учреждениях и могут оста¬
ваться в неведении относительно результатов комплексного обследования
ребенка.До сих пор не существовало документа, позволяющего родителям
в доступной форме овладеть полной информацией о состоянии здоровья
ребенка, заключениях и рекомендациях врачей, педагогов и психологов обра¬
зовательного учреждения. Для обеспечения взаимодействия всех участников
медицинского, образовательного и воспитательного процесса по поручению
Правительства Москвы Департаментом здравоохранения издан и внедрен
в практику московского здравоохранения Паспорт здоровья ребенка.В этом паспорте содержатся не только медицинские данные, но и заклю¬
чения специалистов образовательных учреждений, используемые в практи¬
ческой работе. Образовательные учреждения могут разрабатывать свои при-
Jюжeния к паспорту, отражающие местную специфику здоровьесберегаюшей
деятельности. В дальнейшем этот опыт будет учтен в создании следующих
поколений данного документа.В отличие от амбулаторной карты, истории болезни и других специальных
форм, предназначенных для узковедомственного использования, паспорт
не содержит конфиденциальной информации, поэтому знакомство с его
содержанием не ущемляет честь и достоинство ребенка. Кроме того, паспорт
доступен для восприятия родителей, учителей и других заинтересованных в
здоровье ребенка лиц, а также с определенного возраста ~ самого ребенка.
Это позволяет повысить уровень осведомленности родителей в области здо¬
ровья их детей и ответственности за его сбережение.Паспорт здоровья информирует родителей о порядке, объеме и последо¬
вательности медицинских процедур, необходимых для контроля за взросле¬
нием ребенка, помогает контролировать своевременность этих процедур и
сопоставить медико-психологическос состояние ребенка с результатами его
учебной деятельности и физическими резервами организма. Он знакомит
родителей с необходимым для современного общества объемом специальных
терминов, характеризующих медико-физиологическую ситуацию, связан¬
ную с развитием и взрослением ребенка.Паспорт является и методическим пособием для родителей, так как
содержит информацию о территориальной детской поликлинике и обра¬
зовательном учреждении, которое посещает его ребенок (адрес, телефоны),
отражает объемы и сроки диспансеризации, общие рекомендации по физи¬
ческому воспитанию, профилактике детского травматизма.Еще одним отличием Паспорта здоровья ребенка от другой медицинской
документации является его направленность на выявление доклинического
неблагополучия в состоянии здоровья. Важнейшая задача педиатрии — нау¬
чить родителей предупреждать болезни детей. Однако врач больше взаимо¬
действует с родителями болеющих детей.
Глава 1. Формы медико-педагогического сотрудничества	31Здоровые дети, а также дети, страдающие пограничными между здоровьем
и болезнью расстройствами, оказываются вне зоны его внимания. Поэтому
единичных формализованных медицинских осмотров недостаточно, чтобы
своевременно обнаружить признаки начала заболеваний, и врач не может
своевременно выработать эффективную стратегию профилактических мер.
Таким образом, Паспорт здоровья — это средство перехода от профилакти¬
ческих осмотров к мониторингу здоровья детей.Записи родителей и педагогов о результатах наблюдения за ребенком
позволяют врачу разработать индивидуальную программу профилактики.
Заключения психолога и социального педагога обеспечивают медика прин¬
ципиально новой информацией о психологическом и социальном статусе
ребенка. Информация о том, насколько активен ребенок, как быстро утом¬
ляется, какой у него характер, с какими социальными трудностями он стал¬
кивается, ладит л и он со сверстниками, ценна для осмысления особенностей
формирования его здоровья.Включение дневного стационара в систему взаимоотношений между
лечсбно-црофилакическим учреждением, школой и семьей при наличии
такого документа способствует согласованности лечебно-оздоровительных
назначений и обмену информацией о проблемах ребенка и его семьи.Информацию, изложенную в Паспорте здоровья, могут использовать тре¬
неры спортивных секций, педагоги внеклассных занятий.Паспорт вручает родителям участковый педиатр при первичном патро¬
наже новорожденного или на приеме в поликлинике. Для детей школьного
возраста этот медицинский документ выдают ДШО поликлиники через
образовательные учреждения под расписку родителя.Документ хранится в семье и предоставляется: врачу при посещении лечеб¬
ного >''греждения; в мсдико-психолого-педагогическую комиссию; врачу (мед¬
сестре) школы или классному руководителю при диспансеризации и профи¬
лактических прививках. После внесения результатов диспансеризации паспорт
возвраш;ают родителям классный руководитель, медицинский работник обра¬
зовательного учреждения или участковый педиатр в поликлинике.Паспорт состоит из четырех тетрадей, каждая из которых последователь¬
но заполняется на ребенка в возрасте от О до 6 лет, от 7 до 10 лет, от П до 14
лет и от 15 до 17 лет. Титульная часть заполняется родителями. Записи врачей
и педагогов могут заверяться печатями медицинского и образовательного
учреждений, личными печатями врачей.Информация о беременности и родах вносится по согласованию с матерью
и не является обязательной. Если родители не желают оглашения некоторых
фактов, характеризующих медицинское или психологическое состояние
ребенка, в паспорте указывается «смотри медицинскую карту» или «смотри
заключение психолога» и т.п. Там, где необходимая информация отсутствует,
делается прочерк или запись «информация отсутствует».Благодаря Паспорту здоровья у родителей и педагогов впервые появля¬
ется возможность делать самостоятельные записи, адресованные медицин¬
ским работникам и отражающие опасения в отношении здоровья ребенка.
32	Часть I. Стратегия укрепления здоровья школьниковЭта возможность не только оптимизирует обмен информацией между ука¬
занными выше участниками пропесса, но и позволяет сделать ее более
емкой, содержательной.Повсеместное распространение в Москве этого документа дает возмож¬
ность повысить уровень ответственности родителей за здоровье своих детей.
Паспорт здоровья ребенка — это новый инструмент межведомственного
взаимодействия в целях укрепления здоровья.1.4.	московским опыт СОТРУДНИЧЕСТВА
МЕДИКОВ И ПЕДАГОГОВБольпгой интерес представляет опыт взаимодействия систем здравоохра¬
нения и образования в г. Москве, где последние несколько лет представители
данных систем конструктивно работали над поисками консенсуса. Основой
этого консенсуса стала договоренность, достигнутая путем равноправного
обсуждения, о том, 4J 0 объектами деятельности «Школ здоровья» должны
быть дети преж/te всего второй группы здоровья (группы риска), т.е. дети с
пограничными между здоровьем и болезнью состояниями. «Школы здоро¬
вья» становятся функционально оправданным дополнением поликлиниче¬
ской сети, перегруженной заботой о детях, относящихся к более тяжелым
группам здоровья. Однако следует учитывать, что клинические проявления,
характерные для детей и подростков второй группы здоровья, малосимптом-
ны и чаще всего не имеют типичной нозологической очерченности.Поэтому педиатры, работатощие в образовательных учреждениях, долж¬
ны владеть современными диагностическими технологиями и сенситивны¬
ми методами пропедевтического осмотра, селективно подбирать средства
лечения и профилактики, хорошо знать фармакодинамику, фармакокине¬
тику и внутриорганную тропность лекарственных средств, исходя из типи¬
зированной оценки конституциональной симптоматики, негативных (свя¬
занных с активностью патогенеза) и позитивных (связанных с активностью
саногенеза) симптомов.С целью переподготовки врачсй-педиатров в соответствии с этими требо¬
ваниями на базе факультета усовершенствования врачей Российского госу¬
дарственного медицинского университета начато чтение курса лекций.При работе с детьми второй группы здоровья чрезвычайно перспекти¬
вен опыт ДГП №150 ЮВАО г. Москвы (гл. врач — И.В. Ключникова). При
этой поликлинике действует дневной стационар, работающий в две смены.
Во вторую смену стационар принимает, как правило, школьников.На основании уже накопленного опыта нами предложена организацион¬
ная модель взаимодействия систем образования и здравоохранения, а также
родителей ребенка (рис. 3).Включение дневного стационара в систему взаимоотношений между дет¬
ской поликлишікой, «Школой здоровья» и семьей при наличии инструмента
Глава I. Формы медико-педагогического сотрудничества	33Рис. 3. Организационная модель взаимодействия систем образования и здравоохране¬
ния
34	Часть I. Стратегия укрепления здоровья школьникових взаимодействия — Паспорта здоровья ребенка открывает принципиапьно
новые и благоприятные перспективы для оздоровления детей. Становятся
возможными согласованный комплекс лечебно-оздоровительных действий,
обмен информацией о медико-психолого-педагогических и социальных
проблемах, связанных с ребенком и его семьей. В результате:•	ребенок продолжает посетцать школу и, таким образом, не возникает
пробелов в его знаниях;•	в дневном стационаре ребенок получает лечение, доступное только в
условиях медицинского учреждения;•	лечение ребенка может быть комплексным;•	осуществляется систематический медицинский контроль за ходом и
качеством лечения;•	отсутствует психотравмирующий ребенка фактор многодневного, круглосу¬
точного пребывания в больнице, т.е. в отрыве от привычной микросреды;•	выходные дни ребенок проводит в семье;•	родители освобождаются от необходимости круглосуточно находиться с
ребенком, как в обычном стационаре.Таким образом, «Школы здоровья» — это не только способ содействия
укреплению здоровья детей и подростков, но и конструктивная модель
для приобретения опыта междисциплинарного взаимодействия, позволяю¬
щая выработать алгоритм принципиально новых взаимоотношений между
медиками и педагогами. Работа на этом направлении уже привела к улучше¬
нию координации усилий Департаментов здравоохранения и образования
в г. Москве. С 2007 г. указанные Департаменты взаимодействуют согласно
Плану совместной деятельности, принимаемому на предстоящий год. Этот
план охватывает организационные, методические, ипповациоппые виды
деятельности, популяризацию медико-педагогических здоровьесберегаю¬
щих мер среди родительской обшественности.Есть все основания полагать, что такой подход способен существенно
оптимизировать не только организационную, но и научно-практическую
деятельность, обеспечить более эффективное расходование бюджетных
средств, выделяемых на укрепление здоровья школьников.дневной стационарУсловия современной жизни требуют реструктуризации действующей
сети медицинских организаций, сокращения и рационализации коечного
фонда, уменьшения объемов дорогостоящей стационарной помощи при
одновременном увеличении объемов стационарозамешающих ресурсоемких
технологий для оказания медицинских услуг.Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской
Федерации основными направлениями повышения эффективности
использования коечного фонда определены внедрение малозатратных тех¬
нологий и развитие стационарозамещающих форм медицинской помощи
Глава 1, Формы медика-педагогического сотрудничества	35населению, перераспределение части ее объемов из стационарного сектора
в амбулаторный.В «Положении об организации деятельности дневного стациона¬
ра в лечебно-профилактических учреждениях», утвержденном приказом
Минздрава России от 09.12.1999 года № 438, дано следующее определение
дневного стационара:«Дневной стационар является структурным подразделением лечебно¬
профилактического учреждения, в том числе амбулаторно-поликлинических,
больничных учреждений, клиник медицинских научно-исследовательских
и образовательных учреждений, и предназначен для проведения профилак¬
тических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий
больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения, с при¬
менением современных медицинских технологий в соответствии со стандар¬
тами и протоколами ведения больных».в литературе встречаются понятия «дневной стационар» (ДС) и «ста¬
ционар дневного пребывания». Первый размещается в амбулаторно¬
поликлинических учреждениях, второй — в больницах.Впервые стационарозамещающие формы медицинской помощи были
созданы в России в 30-е годы XX века. В 1930—31 гг. на базе психоневроло¬
гической больницы им. П.Б. Ганнушкина был открыт дневной стационар.
Он выполнял функции промежуточного звена между больницей и дис¬
пансером. Начавшаяся в 60-е годы активизация создания стационароза-
мсщающих форм медицинской помощи позволила оценить позитивные
стороны их деятельности, обосновать их медико-организационную целесооб¬
разность.В 90-е годы произошло интегрирование систем здравоохранения и меди¬
цинского страхования, что создало предпосылки для интенсификации
лечебно-диагностического процесса, развития ресурсосберегающих медико-
организационных и клинических технологий, в том числе стационарозаме-
щаюших.Профиль ДС должен определяться исходя из приоритетных задач, стоя¬
щих перед здравоохранением на каждой конкретной территории.Известно, что дети и их родители весьма негативно относятся к круглосу¬
точному пребыванию в больнице, трудно переносят разлуку. Госпитализация
ребенка в стационар, особенно без матери, всегда является для него психо¬
эмоциональной травмой, что, без сомнения, препятствует эффективности
лечебного процесса. Совсем иной характер приобретает госпитализация
ребенка в дневной стационар, который несколько напоминает детское
учреждение и меньше меняет привычный стиль жизни.Важно также соблюдение преемственности в лечебных мероприятиях
между стационаром и поликлинической службой. Базовый курс терапии
дети получают в круглосуточном стационаре, а реабилитационные курсы,
включающие медикаментозную терапию, массаж, физиотерапию, лечебную
физкультуру, занятия с логопедом и психологом, — в стационаре дневного
пребывания.
36	Часть I. Стратегия укрепления здоровья школьниковПри реабилитации хронических больных госпитализация детей диспан¬
серной группы в больницу вызывает определенные трудности, так как дети
вне обострения не предъявляют никаких жалоб, чувствуют себя здоровыми.
Это отношение, как правило, разделяют и их родители. Поэтому в данном
случае целесообразно лечение в условиях дневного стационара.То же относится к комплексному дообследованию после ежегодной
школьной диспансеризации, а также оздоровлению детей из второй группы
здоровья.Организация ДС как самостоятельного структурного подразделения на
базе больничного или амбулаторно-пол и клинического учреждения с выде¬
лением штатов и помещения позволяет более экономно расходовать финансы
больниц. Стоимость лечения больных в таком ДС почти в 2 раза меньше,
чем в одноименном отделении стационара. Показатели качества лечебно-
диагностического процесса Б условиях дневного пребывания достоверно не
отличаются от таковъгк при традиционных формах госпитализации, при этом
достигается структурная экономия средств многопрофильной больницы.Очевидно, что дневные стационары становятся своеобразным буфе¬
ром, позволяющим круглосуточным стационарам сосредоточиться на более
сложных в диагностическом и лечебном плане больных, а амбулаторно-
поликлиническим учреждениям расширить свои возможности, активизиро¬
вать лечебно-диагностический процесс, выполнять сложные диагностиче¬
ские и лечебные процедуры.Немаловажна заинтересованность медицинских учреждений и специа¬
листов в развитии и внедрении ресурсосберегающих технологий. Без разра¬
ботанной ЗКОІІомической мотивации невозможно ускорить ход структурных
преобразований.Для более эффективной работы следует продолжать поиски оптималь¬
ных форм организации дневных стационаров, улучшать преемственность в
работе между ними и стационарами круглосуточного пребывания. По мере
улучшения организации работы стационарозамещающис формы медицин¬
ской помотци займут достойное место в системе практического здравоох¬
ранения.1.5.	СИСТЕМНОЕ ФОРМИРОВАНИЕ КУЛЬТУРЫ ЗДОРОВЬЯЗначимость социальных факторов в формировании здоровья предусма¬
тривает активную позицию медицинской и педагогической общественно¬
сти, а также ответственное решение самого ребенка. Именно в школьном
возрасте происходит становление образа мышления, стиля жизни, мораль¬
ных принципов и стереотипов поведения. Поэтому так важно участие людей,
профессиональные обязанности и добрая воля которых способны поддер¬
жать ребенка в выборе здорового образа жизни.
Глава 1. Формы медико-педагогического сотрудничества	37СЛАГАЕМЫЕ СИСТЕМЫ ОЗДОРОВЛЕНИЯ•	Физическое воспитание: четко спланированная программа сохранения
здоровья, включающая все виды долговременной деятельности.•	Школьное здравоохранение; профилактика и принятие мер на ранней
стадии заболевания, наблюдение в медико-санитарных учреждениях
детей с хроническими заболеваниями.•	Питание: богатый выбор полезных продуктов, поддержка просвещения
в области питания.•	Психология и социология; связь между отдельными людьми, группами и
системами, включая посещение детей в школе и направление их в мест¬
ные медико-санитарные учреждения.•	Безопасная обстановка в школе: предотвращение травматизма, благо¬
приятный психосоциальный климат.•	Привлечение родителей и общественных организаций: щирокий спектр
ресурсов, улучпшюших здоровье и самочувствие учащихся.ВКЛАД УЧАСТНИКОВ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССАВсе члены педагогического коллектива, представители семьи и сам ученик
решают общую задачу — получение образования и сохранение здоровья.Вклад законодателей•	Разработка современных норм, регламентирующих медицинское обе¬
спечение детей и подростков.•	Укрепление материально-технической базы медицинских кабинетов.•	Введение новых технологий обработки информации, полученной в
ходе профилактических осмотров, в частности Паспорта здоровья
ребенка, для обмена информацией между родителями и врачами-
специалистами, отслеживания результатов профилактической дея¬
тельности.•	Увеличение численности «Школ здоровья» и «Школ, содействующих
здоровью».•	Расширение круга оздоровительных и профилактических мер лечения
в период летнего и зимнего отдыха учащихся.Вклад школьного врача•	Внедрение новых форм образовательного процесса при подготовке
врачей-педиатров — включение в программу медицинских вузов курса
иікольной медицины.•	Использование современных образовательных технологий на этапе
последипломного обучения педиатров.•	Медико-санитарная просветительская работа со средним медперсо¬
налом, педагогами, родителями, учащимися по темам: профилактика
ВИЧ/СПИД/ЗППП, табакокурение, наркомания, злоупотребление
алкоголем; здоровое питание, активный образ жизни; гармонизация
38	Часть L Стратегия укрепления здоровья школьниковсемейной жизни, сохранение репродуктивного здоровья, предотвраще¬
ние подростковой беременности.•	Диспансерное наблюдение за детьми с пограничным состоянием
здоровья: медицинский контроль, санитарно-просветительская работа.•	Учет «зон риска* развития хронической патологии у детей: зрение; осан¬
ка, плоскостопие; бронхолегочные, аллергические, психические, инфек¬
ционные заболевания и гельминтозы; ожирение; поражение желудочно-
кишечного тракта.Вклад медицинской сестры школы•	Профилактика простудных заболеваний, кариеса.•	Вакцинопрофилактика.•	Дегельминтизадия, выявление чесотки, педикулеза.•	Ведение электронной базы мониторинга здоровья и личных папок уча¬
щихся (система «Столица», Паспорт здоровья ребенка).•	Организация кружков «Юный медик», соревнований команд.•	Создание наглядных пособий по санитарно-гигиеническому просвеще¬
нию с привлечением учащихся.Вклад учителей и администрации школы•	Охрана здоровья персонала школ: приверженность охране здоровья как
положительный пример для школьников.•	Создание здоровьесохраняюшего режима в профессиональной деятель¬
ности.•	Ведение своего предмета с использованием современных образователь¬
ных технологий.•	Участие в мониторинге здоровья учащихся: внедрение программы
«Столица—Москва*>, саногенетический мониторинг, мониторинг пове¬
денческих факторов риска.•	Системное использование здоровьесберегаюших технологий: создание
комфортной воздушной среды, режимов питания, качества питьевой
воды, двигательной активности.Вклад валеологов и психологов•	Обучение нормам этикета, формирование благоприятной атмосферы
в процессе обучения и общения детей.•	Введение понятия о лекарственных растениях, об общепринятых мето¬
дах народной медицины.•	Организация культурно-массовых мероприятий — праздников на ули¬
цах, уборки и облагораживания прилегающих к школе территорий.•	Профориентация школьников, формирование групп по интересам.•	Создание групп коррекции и поддержки детей с асоциальным поведе¬
нием.•	Консультирование в области психологии и социальных услуг.•	Коррекция школьной дезадаптации.•	Выявление минимальных мозговых дисфункций при сохранном интел¬
лекте: заторможенности, медленного усвоения материала, отсутствия
концентрации, гиперактивности.
Глава 1. Формы медико-педагогического сотрудничества	39•	Коррекция этих нарушений: занятия с логопедами, коррекционннліи
педагогами, психологами.•	Выявление психогенных механизмов неуспеха в учебе.•	Выявление психосоматических расстройств; головных болей, болей
в животе, обострений хронических заболеваний.Вклад родителей•	Информированное участие в оздоровлении детей, совместные занятия
и общие интересы.•	Участие в семинарах и открытых уроках для родителей на темы охраны
и укрепления здоровья.•	Использование рекомендаций по вопросам питания, допустимых нагру¬
зок, режима дня.•	Контроль за режимом дня, бытовыми условиями, внешкольной занято¬
стью, дополнительными занятиями, морально-психологической атмос¬
ферой вокруг ребенка в школе и дома.•	Контроль за весом и формой школьного рюкзака, комфортностью
одежды и сменной обуви в школе.•	Контроль за посещаемостью и передача в школу информации о забо¬
леваемости, в том числе скрытой (ребенок не обраш;ается к врачу,
а 2-3 дня находится дома под наблюдением родителей).•	Участие в совместных занятиях физической культурой и спортом, раз¬
личных формах оздоровительной работы.•	Контроль зависимости от мобильного телефона, интернет-технологий
и компьютерных сетевых Иф, создание альтернативных коммуникатив¬
ных навыков.•	Участие в нравственном и трудовом воспитании на основе школьных
традиций.•	Проведение социально значимых мероприятий на территории школы
и двора.Вклад учащихся•	Младшие классы, начальное образование: овладение основами личной
гигиены и здорового образа жизни, навыками самоконтроля учебной
деятельности, культурой поведения и речи.•	средние классы, основное общее образование: самостоятельное и с по-
мошью родителей создание оптимальных условий для работы и отдыха;
самоопределение склонностей, интересов и способностей к социально¬
му взаимодействию.•	Старшие классы, полное среднее образование: умение организовать
свою образовательную деятельность, соблюдая режим; ответственный
выбор цивилизованного досуга, будущей профессии и прочие личност¬
ные решения; самостоятельное создание условий для социальной адап¬
тации и успешности.
Глава 2ДОШКОЛЬНО-ШКОЛЬНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ
ДЕТСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ,
СТРУКТУРА И ФУНКЦИИМедицинское обеспечение учащихся и воспитанников образовательных
учреждений согласно приказу М3 РФ № 56 от 23.01.07 г. возложено на отде¬
ление организации медицинской помощи дсгям в образовательных учреж¬
дениях детской поликлиники, именуемое также доигкольно-школьным
отделением (ДШО). Это отделение работает в тесном контакте со всеми
остальными подразделениями детской поликлиники, а также с подростко¬
вой службой (подростковые кабинеты при поликлиниках для взрослых), с
районным лечебно-физкультурным диспансером, отделом гигиены детей и
подростков санитарно-эпидемических станций, городским военкоматом и
другими организациями. Структура ДШО включает медицинские кабинеты
в образовательных учреждениях, дневной стационар и стационар на дому.Работу отделения возглавляет заведующий — квалифицированный врач-
педиатр, имеющий практический опыт работы в детских доіпкольньїх учрежде¬
ниях или школах. Заведующий отделением подчиняется главному врачу поли¬
клиники. В обязанности заведующего входят распределение нагрузки среди
врачей, утверждение графиков их работы, внедрение нау'^шых достижений
в практику работы учреждений. Годовой план работы отделения, разработан¬
ный заведующим, утверждается главным врачом поликлиники или заместите¬
лем главного врача больницы по поликлиническому разделу работы.В годовом плане предусмотрены следующие разделы:•	организация проведения плановой дисиансеризадии детей, посещаю¬
щих дощкольныс учреждения и школы;•	контроль за организацией режима дня и питания детей;•	организация физическою воспитания и закаливания детей, проведение
летних оздоровительных мероприятий, медико-пел,агогический контроль;•	активное наблюдение и лечение детей, находящихся на диспансерном
учете;•	контроль за проведением санитарно-гигиенических и противоэпидеми¬
ческих мероприятий;•	санитарно-просветительская работа среди родителей, гтікольников, вос¬
питателей, педагогов, технического персонала;•	повышение квалификапии медицинских кадров дошкольных учрежде¬
ний и пгкол;•	анализ деятельности дошкольных учреждений, школ и самого отделе¬
ния.
Глава 2, Дошкольно-школьное отделение детской поликлиники	41Непосредственным помощником заведующего является старшая меди¬
цинская сестра отделения. Она руководит работой среднего медицинского
персонала, оказывает методическую и практическую помощь, контролиру¬
ет качество работы и ведение медицинской документации в школах, следит
за правильностью хранения медикаментов и прививочного материала,
организует занятия для повышения квалификации среднего и младшего
медицинского персонала, принимает участие в составлении отчетов по
отделению.Лечебно-Профилактическая помощь детям осуществляется врачами и
средним медицинским персоналом (фельдшером, медицинской сестрой),
состоящими в штате ДШО детской городской поликлиники, средний меди¬
цинский работник подчиняется врачу и работает под его непосредственным
руководством.2Л. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ОТДЕЛЕНИЯОрганизация и оказание медицинской помощи воспитанникам дошколь-
но-школьных учреждений осуществляются вне зависимости от их места
жительства.Основные задачи ДШО:•	Медико-социальная подготовка детей к поступлению в образователь¬
ные учреждения и контроль за течением адаптации.•	Профилактическая и лечебно-оздоровительная работа в образователь¬
ных учреждениях.•	Контроль за рациональным питанием детей в образовательных учреж¬
дениях.СФЕРА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧА-ПЕДИАТРА В ШКОЛЕНа должность врача-педиатра назначается специалист, имеющий высшее
медицинское образование по специальности «педиатрия» или «лечебное
дело» и сертификат по специальности «педиатрия».Врач-педиатр обязан:•	оказывать неотложную и скорую медицинскую помотць;•	своевременно организовывать и проводить профилактические меди¬
цинские осмотры обучающихся, давать комплексное заключение о
состоянии их здоровья;•	предоставлять родителям или иным законным представителям несовер¬
шеннолетнего на основании результатов профилактических осмотров
выписку из медицинской карты ребенка, содержащую комплексное
заключение о состоянии его здоровья;
42	Часть I. Стратегия укрепления здоровья школьников•	по результатам профилактических осмотров выявлять детей, нуждаю¬
щихся по состоянию здоровья в освобождении от переводных и выпуск¬
ных экзаменов; материалы на них представлять на рассмотрение соот¬
ветствующих комиссий;•	контролировать оздоровление обучающихся, состоящих на диспансер¬
ном учете, в условиях общеобразовательного учреждения;•	проводить анализ состояния здоровья обучающихся, эффективности
профилактических и оздоровительных мероприятий, состояния имму-
низапии и выполнения плана профилактических прививок; на основа¬
нии этого анализа разрабатывать план медицинских мер для охраны и
укрепления их здоровья;•	взаимодействовать с медицинским персоналом общеобразовательного
учреждения, участковыми врачами-педиатрами и врачами-специалистами
учреждений здравоохранения, а также администрацией и педагогиче¬
ским персоналом школы по вопросам охраны и укрепления здоровья
учеников;•	организовывать и проводить профилактические мероприятия для пред¬
упреждения заболеваний;•	принимать профилактические меры для оздоровления детей, перенес¬
ших острые респираторные вирусные инфекции;•	организовывать и проводить иммунизацию в рамках Национального
календаря профилактических прививок и Календаря профилактиче¬
ских прививок по эпидемическим показаниям;•	информировать родителей или иных законных представителей несо¬
вершеннолетнего о планируемой иммунопрофилактике, профилак¬
тических осмотрах и других медицинских мерах и проводить их после
получения разрешения;•	организовывать и проводить гигиеническое обучение и воспитание
в рамках формирования здорового образа жизни;•	осуществлять медицинский контроль за организацией образователь¬
ного процесса, физическим воспитанием, трудовым обучением, орга¬
низацией питания учеников, санитарно-гигиеническим состоянием
школы;•	организовывать и проводить противоэпидемические и профилактиче¬
ские действия для предупреждения распространения инфекционных и
паразитарных заболеваний в общеобразовательном учреждении;•	способствовать профессиональной ориентации обучающихся с учетом
состояния их здоровья;•	проводить амбулаторный прием;•	проводить учет и анализ всех случаев травм;•	вести утвержденные формы учетной и отчетной медицинской документа¬
ции;•	повышать свою квалификацию по специальности и проходить усов ер-
щенствование по вопросам медицинского обеспечения детей в образо¬
вательных учреждениях.
Глава 2, Дошкольно-школьное отделение детской поликлиники	43СФЕРА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫНа должность медицинской сестры, осуществляющей медицинское обе¬
спечение обучающихся в общеобразовательном учреждении, назначается
специалист, имеющий среднее медицинского образование по специальности
«сестринское дело», «сестринское дело в педиатрии» или «лечебное дело» и
сертификат специалиста по спепиальности «сестринское дело в педиатрии».Медицинская сестра обязана:•	оказывать неотложную медицинскую помощь;•	проводить профилактические действия для охраны и укрепления здоро¬
вья обучающихся;•	организовывать и проводить доврачебный профилактический медицин¬
ский осмотр, в том числе лабораторно-диагностические исследования;•	совместно с врачом организовывать и проводить профилактические меди¬
цинские осмотры обучающихся (врачебный, специализированный);•	информировать родителей или иных законных представителей несо¬
вершеннолетнего о планируемой иммунопрофилактике, профилактиче¬
ских осмотрах и других медицинских мероприятиях, проводить их после
получения разрещения;•	проводить под контролем и в присутствии врача иммунизацию в рамках
Национального календаря профилактических прививок и Календаря
профилактических прививок по эпидемическим показаниям;•	осуществлять контроль за организацией питания;•	контролировать соблюдение санитарно-гигиенического режима;•	проводить контроль за организацией образовательного процесса и
физического воспитания;•	организовывать и проводить противоэпидемические и профилактиче¬
ские действия для предупреждения распространения инфекционных и
паразитарных заболеваний;•	проводить работу по санитарно-гигиеническому просвещению, в том
числе по профилактике инфекционных и паразитарных заболеваний;•	контролировать ход выполнения ежемесячного плана профилактиче¬
ских прививок;•	проводить учет и анализ всех случаев травм;•	вести учет медицинского инвентаря, медикаментов, прививочного мате¬
риала, следить за их своевременным пополнением;•	проводить дезинфекцию, очистку и стерилизацию инструментария;•	отвечать за хранение медикаментов, в том числе медицинских иммуно-
биологическрїх препаратов, следить за сохранением этикеток на флако¬
нах, за сроками использования лекарственных средств;•	соблюдать правила асептики и антисептики;•	взаимодействовать с медицинским персоналом общеобразовательного
учреждения, ^участковыми врачами-педиатрами и врачами-специалистами
учреждений здравоохранения, администрацией общеобразовательных
учреждений;
44	Часть /. Стратегия укрепления здоровья школьников•	вести утвержденные формы учетной и отчетной медицинской докумен¬
тации;•	повышать свою квалификацию по специальности и проходить усовер-
іпснствование по вопросам медицинского обеспечения детей в образо¬
вательных учреждениях.ПЕРЕЧЕНЬ МЕДИЦИНСКОИ ДОКУМЕНТАЦИИ В ШКОЛЕЛицензия на оказание медицинских услуг (обновляется ежегодно).
Методические указания по диспансеризации детского населения.
Инструкция по проведению профилактических прививок.Графики работы медицинских сотрудников школы (с подписью и печа¬
тью главного врача поликлиники).Журнал контроля за санитарным состоянием детского учреждения (форма
№ 3013/у).Медицинская карта ребенка (форма № 02б/у-2000).Контрольная карта диспансерного наблюдения (форма № 030).Листы здоровья в двух экземплярах (страница в классном журнале и вкла¬
дыш в профильный журнал).Журнал учета движения детей по группам здоровья.Карта профилактических прививок (форма № 063/у).Журнал профилактических прививок.Журнал туберкулинодиагностики с учетом детей, направленных в тубди¬
спансер.Журнал осмотра детей на педикулез и кожные заболевания.Журнал дегельминтизации.Журнал учета острой заболеваемости (форма № 02б/у-2000).Журнал травматизма (форма № 071/у).Журнал регистрации амбулаторных больных (форма № 074/у).Журнал учета инфекционных заболеваний (форма № ОбО/у)
Карантинный журнал (форма № 061/у).Экстренное извещение (форма № 058/у).Направление на консультацию во вспомогательный кабинет (форма
№ 028/у).Журнал учета санпросветработьт (форма № 0380/у).2.2.	МЕДИЦИНСКИМ КАБИНЕТ В ШКОЛЕОбразовательное учреждение обязано предоставить помещения с соот¬
ветствующими условиями для работы медицинских работников. За орга¬
низацию работы медицинских кабинетов в школах ответственны орга¬
ны управления здравоохранения и конкретные медицинские учреждения
Глава 2. Дошкольно-школьное отделение детской поликлиники	45(в части медицинского обслуживания), а также администрация школы
(в части предоставления помещения и создания материальных условий). Как
правило, ОТНОШЄІІИЯ между медицинсюїм и образовательным учреждениями
оформляются безвозмездным договором о сотрудничестве, в соответствии с
приказом М3 РФ № 487 от 29.07.2005 «Об утверждении порядка организации
оказания первичной медико-санитарной помощи» медицинское обслужива¬
ние обучающихся и воспитанников образовательных учреждений является
составной частью амбулаторно-поликлинической помощи, на осуществле¬
ние которой требуется лицензия. Отсутствие у щкольных кабинетов такой
лицензии является грубым нарушением действующего законодательства.СЛНИТАРНО-ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИИ РЕЖИМДля проведения профилактической дезинфекции в медицинских кабине¬
тах должен быть запас моющих и дезинфицирующих средств. Все препараты
следует хранить в гер\тетичной заводской упаковке с этикеткой изготовите¬
ля в выделенном для этой цели шкафу. Рабочие растворы для дезинфекции
поверхностей готовят в специальных емкостях с крышкой и маркировкой.Медициііский HHCTp\TviCHT однократного применения после дезинфекции
утилизируют в установленном порядке по договору с аккредитованной органи¬
зацией. Изделия, используемые многократно, подлежат дезинфекции, очистке
и стерилизации. Влажная уборка помещений осуществляется не реже двух раз
в день; генеральная уборка с мытьем оконных стекол — не реже одного раза в
месяц. Уборочный инвентарь должен иметь четкую маркировку, использовать¬
ся строго но назначению и храниться в спетщально выделенном помещении.Для обеззараживания медицинского пункта рекомендуется ультрафио¬
летовое бактерицидное излучение. При этом используют бактерицидные
облучатели, разрешенные к применению в установленном порядке.Медицинский персонал должен быть обеспечен комплектом сменной
одежды — халатом, маской и сменной обувью, которая хранится отдельно от
верхней одежды в индивидуальных шкафчиках.ОБОРУДОВАНИЕ И ИНСТРУМЕНТАРИЙПримерный перечень оборудования и	инструментария медицинского
кабинета (шт.).Письмен ный стол	1 -2Стулья	4-6Ширма	1Кушетка	1Шкаф канцелярский	1-2аптечный	I
46Часть I. Стратегия укрепления здоровья школьниковМедицинский столик со стеклянной крышкойа)	с набором прививочного инструментарияб)	со средствами для оказания неотложной помощи
Холодильник (для вакцин и медикаментов)
Умывальная раковина (умывальник)Ведро с педальной крышкойВесы медицинскиеРостомерСпирометрДинамометр ручнойТонометрФонендоскопБикс маленький
большойЖгут резиновыйШприцы одноразовые с иглами2	мл5 мл
10 млПинцетТермометр медипинский
Ножницы
г релка резиновая
Пузырь для льда
Лоток почкообразный
Шпатель металлическийЛампа настольная для офтальмологического
и оториноларингологического обследованияТаблица для определения остроты зрения, помещенная
в аппарат РоттаПолихроматические таблицы Е.Б. Рабкина
для исследования цветоощущенияШины (Крамера, Дитерихса, пластмассовые, для верхних
конечностей)Носилки2224-610105120-2521-21-2540111101
Глава 2, Дошкольно-школьное отделение детской поликлиники47обязательный комплект аптечки•	Жгут кровоостанавливающий, резиновый — 1 шт.•	Пузырь для льда - 1 шт. (гипотермический пакет — 1 шт.).•	Бинт стерильный, широкий 7x14 см — 2 шт.•	Бинт стерильный 3x5 см — 2 шт.; нестерильный — 1 шт.•	Салфетки стерильные — 2 уп.•	Вата стерильная - 1 пачка.•	Лейкопластырь 2 и 5 см — по 1 катушке.•	Бактерицидный лейкопластырь разных размеров - 20 шт.•	Спиртовой раствор йода 5% - 1 флакон.•	Водный раствор аммиака (нашатырный спирт) в ампулах — 1 уп.•	Раствор перекиси водорода 3% - I уп.•	Марганцовокислый калий кристаллический — 1 уп.•	Анальгин 0,5 в таблетках — 1 уп.•	Настойка валерианы — 1 уп.•	Ножницы - 1 шт.Дозировки лекарственных препаратов, наиболее часто применяемых для
оказания неотложной помощи детям, приведены в табл. 2.1.Таблица 2,1Возрастная дозировка лекарственных средствПрепаратСпособвведенияРазовые дозы (мл) для детей4—7 лет8-10 лет11—14 летАдреналин, 0,1%п/к0,2-0,30,3-0,50,5Анальгин, 50%в/м0,1*0,1*0,1 *Димедрол, \%»0,30,4-0,50,5-1Реланиум. 0,5%»0,5-111-1,5Кордиамин, 25%»0,30,51Кофеин, 10%П/к0,50,5-11Лазикс, 1%В/м0,3-0,50,5-11Магний сульфат, 25%»0,2*'^0,2 **0,2**Но-шна, 2%»0,4-0,70,5-11-1,5Преднизолон, 30 мг»1-2**1-2**Эуфиллин, 24%»0,50,5-11* В мл/год .** в мл/кг массы тела.2.3.	СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ В ШКОЛЕВысокая стоматологическая заболеваемость детского населения РФ оста¬
ется одной из актуальных проблем отечественного здравоохранения. Данные
эпидемиологического стоматологического обследования демонстрируют
48	Часть L Стратегия укрепления здоровья школьниковпоражение кариесом постоянных зубов у 78% детей в возрасте 12 лет, у 15-летних
подростков JTO поражение составляет 88%. Остаются высокими показатели рас¬
пространенности зубочелюстных аномалий и поражений пародонта.Снижение стоматологической заболеваемости возможно путем совмест¬
ной работы систем здравоохранения, образования и общественного пита¬
ния, Для осуществления плановых профилактических, а также лечебных
мероприятий в организованных детских коллективах детская стоматоло¬
гическая поликлиника использует помещения, предоставляемые для этих
целей в указанных организациях, а также стоматологические кабинеты
в школах с числом учащихся 800 и более.Школьный стоматологический кабинет является первичным звеном,
функционирование которого дает возможность регулярно проводить диа¬
гностику, профилактику и при необходимости — лечение стоматологиче¬
ских заболеваний. Преимуществами оказания лечебно-профилактической
помощи в таких условиях являются возможность длительного диспансер¬
ного наблюдения за школьниками разного возраста и методического обе¬
спечения их рационального питания, а также взаимодействие школьного
врача-стоматолога с педагогическим коллективом и родителями.Врач-стоматолог в школе организует:•	регулярный мониторинг стоматологической заболеваемости (профи¬
лактические осмотры полости рта — 2 раза в год);•	стоматологическое просвещение детей и педагогов: обучение правилам
гиі'иеиического ухода за полостью рта, рекомендации по рациональному
питанию, разъяснение факторов риска и причин возникновения стома¬
тологических заболеваний и основных методов их профилактики;•	лечение кариеса зубов и воспалительных заболеваний пародонта по
показаниям;•	направление детей, нуждающихся в оказании других видов стоматоло¬
гической помощи (хирургической, ортодонтической), в стоматологиче¬
скую поликлинику.ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ПОРАЖЕНИЯ ЗУБОВВедущую роль в определении здоровья полости рта имеют количествен¬
ные характеристики повреждения зубов. Одной из основных характеристик
интенсивности поражения кариесом является индекс КПУ. где К — число
кариозных (невылечеппых) зубов, П — число леченных (пломбированных)
зубов, у — число удаленных или подлежащих удалению зубов. Сумма
(К+П+У) всех пораженных и утраченных зубов характеризует интенсивность
кариозного процесса у конкретного человека.КП — число кариозных и пломбированных зубов временного прикуса.Удаленные или утраченные в результате физиологической смены зубы во
временном прикусе не учитьЕвают. Для сменного прикуса у детей рассчиты¬
вают два индекса: КП — для временных, и КПУ — для постоянных зубов.
Глава 2. Дошкольно-школьное отделение детской поликлиники	49Общую интенсивность поражения кариесом подсчитывают путем суммиро¬
вания индексов КП + КПУТаким образом, индексы КПУ и КТ1 позволяют довольно объективно оце¬
нить интенсивность поражения зубов кариесом у школьника. Именно с этой
пелью их применяют в эпидемиологических обследованиях; для расчета
необходимой стоматологической помощи населению, для разделения детей
на группы по интенсивности поражения и активности течения кариеса.По рекомендациям ВОЗ, индекс КПУ в пределах 6—10 свидетельствует
о высокой интенсивности кариозного поражения, в пределах 3—5 — об уме¬
ренной, 1—2 — 0 низкой. Основной (индикаторной) группой ВОЗ предлагает
считать 12-летних детей. Индекс заболеваемости кариесом зубов в стомато¬
логии определяется путем ежегодного прироста КПУПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА КАРИЕСАКариес — это процесс деминерализации и размягчения твердых тканей
зуба с последующим образованием полости. Существуют три фактора, влия¬
ющих на это заболевание: генетический (конституциональные особенности
зубочелюстного аппарата, уровень резистентности эмали), гигиенический
(качество и кратность обработки всех поверхностей зубок) и экспозицион¬
ный (частота и время присутствия углеводов в полости рта).При попадании пищи в полость рта микрофлора расщепляет углеводы
с высвобождением органических кислот, которые накапливаютсн в зубной
бляшке и приводят к деминерализации эмали и развитию кариеса, Слюна,
благодаря защитным свойствам (буферным системам, антибактериальным
веществам, кальцию, фосфатам), нейтрализует эти кислоты и восстанавли¬
вает поврежденную эмаль.Любые процедуры, останавливающие деминерализацию или приводящие
к реминерализаппи, следует рассматривать как меры профилактики кариеса.
Направления, по кагорым возможна профилактика кариеса: гигиена полости рта,
сбалансированная диета, герметизация фиссур, применение препаратов фтора.Качественная гигиена полости рта снижает вероятность деминерализа¬
ции. Ежедневная двукратная гигиеническая обработка предотвращает обра¬
зование кислот и разрушение эмали. Применение фторсодержащих зубных
паст с возрастной концентрацией активного вещества способствует эффек¬
тивной реминерализации.Снижение потребления некоторых пищевых углеводов, особенно рафи¬
нированного сахара, может снизить риск развития кариеса. Исследования
показывают, что кариесогенность пищи напрямую связана с се физической
формой и способностью задерживаться в полости рта. Некоторые «вязко-
липкие» продукты (ирис, карамель, хлеб) более кариесогенны, чем бьісіро
покидающие полость рта (напитки).Исследования pH зубного налета показывают, что чем дольше пища оста¬
ется во рту, тем больше период вьщеления кислоты. Чем дольше продолжается
50	Часть I. Стратегия укрепления здоровья школьниковвыделение кислоты, тем выраженнес деминерализаиия. Большая часть мер
противодействия патогенному влиянию сахара на зубы сводится к ограниче¬
нию времени его пребывания в полости рта и ускорению его выведения.Герметизация фиссур полностью исключает деминерализацию. Герметики
способны противостоять развитию кариеса и останавливать его начальные
стадии. Детям особенно показана герметизация фиссур, поскольку они наи¬
более подвержены кариесу из-за недостаточно зрелой эмали прорезавшихся
зубов, частого потребления кариесогенной пиши и неудовлетворительной
гигиены полости рта.Важная роль в повышении устойчивости зубов к кариесу принадлежит
предотвращению аномалий зубочелюстной системы и ортодонтическому
лечению.Комплекс лечения и профилактики в школьном стоматологическом каби¬
нете включает:•	осмотр полости рта с регистрацией состояния твердых тканей зубов,
пародонта, слизистой оболочки рта, соотношения зубных рядов;•	определение гигиенического состояния полости рта, обучение правилам
ухода за полостью рта, проведение контролируемой чистки зубов, инди¬
видуальный подбор средств гигиены;•	местное применение фторидсодержаших средств профилактики карие¬
са; покрытие зубов фторлаком, полоскания и аппликации растворами
фторида натрия;•	герметизацию фиссур зубов;•	профессиональную гигиену полости рта: удаление мягких и твердых
зубных отложений;•	назначение системных средств профилактики (фторидсодержащих пре¬
паратов, витаминно-минеральных комплексов) и контроль за их при¬
менением;•	лечение кариеса временных и постоянных зубов.2.4* ГОТОВНОСТЬ РЕБЕНКА К ПОСТУПЛЕНИЮ В ШКОЛУВ соответствии с СанПиН 2.4.2.1178-02 в первые классы с углубленным
содержанием обучения должны приниматься дети 7-го или 8-го года жизни
по усмотрению родителей. Обязательным условием для приема в такие клас¬
сы детей 7-го года жизни является достижение ими к 1 сентября учебного
года возраста не менее 6 лет и 6 месяцев.Рекомендации о виде учебного заведения, формах и режимах обучения
выносятся участковым педиатром территориальной поликлиники. При реше¬
нии вопроса о возможности обучения в школе с углубленным содержанием
обучения необходимо учитывать: степень школьной зрелости, уровень функ¬
циональных возможностей ведущих систем организма, прогноз и вероят¬
ность снижения социальной адаптации и интеграции ребенка в результате
Глава 2, Дошкольно-школьное отделение детской поликлиники	51прогрессирования патологии. При изменении формы обучения в рамках
одного общеобразовательного учреждения заключения выносятся при уча¬
стии врача школы.Прием шестилетних детей в 1-е классы осуществляется на основа¬
нии заключения медико-психолого-педагогической комиссии о стелеии их
готовности к обучению, установленной по данным тестирования школь¬
ной зрелости. Во избежание неблагоприятных последствий для здоровья
необходима тщательная предварительная диагностика школьной зрелости.
С этой целью в сентябре—октябре 1’ода, предшествующего поступлению детей
в школу, проводится тщательное разностороннее медицинское обследова¬
ние. Координирует всю работу по определению готовности ребенка к школь¬
ному обучению заведующий ДШО детской поликлиники.Среди показателей, характеризующих состояние здоровья, наибольшую
значимость в оценке готовности ребенка к обучению имеют возраст биоло¬
гического развития, острая и хроническая заболеваемость, уровень нервно-
психического развития.МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАНИЯ К ОТСРОЧКЕМедицинские показания к отсрочке поступления в школу детей шести-
летнего возраста.I. Заболевания, перенесенные на протяжении последнего года:—	инфекционный гепатит;—	пиелонефрит, диффузный гломерулонефрит;—	миокардит неревматический;~ ревматизм в активной фазе;—	менингит эпидемический, менингоэнцсфалит;—	туберкулез (все формы, включая вираж туберкулиновой пробы);—	травматические повреждения центральной нервной системы (ЦНС).
П. Хронические состояния и заболевания;—	задержка психического развития;—	задержка физического развития на год и более: длина тела меньше,
чем М — 25, отсутствие постоянных зубов;~ остаточные явления органического повреждения ЦНС с наличием
выраженных нарушений двигательных, трофических и чувствитель¬
ных функций (детский церебральный паралич и др.);—	эпилепсия, эпилсптиформный синдром;—	неврозы и неврозоподобные расстройства (логоневроз, энурез и др.);—	эндокринные заболевания (зоб, сахарный диабет и др.);—	миопия с прогрессированием (более - 2,0 D);—	гипотрофия миндалин, аденоидные вегетации ПТ степени;—	вегетососудисгая дистония по гипотоническому (АД ниже 80 мм рт. ст.)
или гипертоническому типу (АД = 115 мм рт. ст. и более);—	порок сердца — ревматический или врожденный.
52	Часть /. Стратегия укрепления здоровья школьниковПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ГОТОВНОСТЬПсихологическая готовность является важной предпосылкой успешного
школьного обучения. От ее сформированности зависит, как сложатся отно¬
шения ребенка с одноклассниками, как будет относиться к нему учитель,
одноклассники, как оценят его родители и другие взрослые.Составляющие психологической готовности: умственная, личностная,
мотивационная, эмоциональная и волевая.Умственная готовность предполагает достаточную зрелость познаватель¬
ных процессов — восприятия, памяти, мышления, речи, владения знания¬
ми, умениями, навыками по программе обучения и воспитания в детском
саду, сформированности обш,их интеллектуальных умений.Личностная готовность отражает определенный уровень самосознания,
коммуникативную зрелость как сформированность средств, навыков и
желания общаться, достаточный уровень эмоционального и волевого раз¬
вития психики ребенка.Мотивационная готовность к школьному обучению обнаруживает себя
в желании учиться.Эмоциональная готовность проявляется в разнообразии переживаний
ребенка, в способности правильно реагировать на похвалу, порииание,
в умении сдерживать себя, реагировать адекватно.Волевая готовность — произвольность неведения, способность контроли¬
ровать эмоциональные реакции и управлять ими.ВИДЫ МЕДИКО-ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ
Готов к обучению:•	биологический возраст соответствует или опережает паспортный;•	отсутствуют хронические и длительно протекающие заболевания;•	отсутствуют или имеются легкие функционал ьиые отклонения в нервно-
психическом здоровье;•	выполняет тест Керна-Иерасека с оценкой «зрелый» или «зреющий А»;•	имеет невысокую заболеваемость;•	группа здоровья по комплексной оценке — I, П;•	успешно осваивает программу детского сада;•	уровень умственного развития соответствует возрасту.Условно готов к обучению:•	биологический возраст отстает от паспортного либо имеется хрониче¬
ское (длительно протскаюш;ее) заболевание в стадии стойкой ремиссии;•	сниженная резистентность организма;•	различные дисфункции иервно-психической сферы в стадии компенса¬
ции или нерезко выраженная задержка психического развития;•	выполняет тест Керна-Иерасека с оценкой «зреюш:ий Б»;•	группа здоровья по комплексной оценке — И, III;
Глава 2. Дошкольно-школьное отделение детской поликлиники	53•	удовлетворительно осваивает программу детского сада;•	имеет сниженные показатели развития интеллектуальных функций.Не готов к обучению:•	имеет высокую заболеваемость, задержку психического, психомоторно¬
го развития;•	группа здоровья - IV;•	неудовлетворительные характеристики по освоению программы детско¬
го сада, развития мышления, внимания и других функций.Готовые к обучению дети занимаются в тпколе без ограничений, проходят
диспансеризацию в соответствии с возрастом. Условно готовые дети могут
обучаться с 6-летнего возраста, но ввиду сниженных функциональных воз¬
можностей нуждаются в дифференцированном подходе к обучению и про¬
ведении лечебно-оздоровительных мероприятий.Обучение неготовых детей с 6-летнего возраста нецелесообразно. Его сле¬
дует начинать на год позднее, используя это время для подготовки к школе.
Коррекционно-оздоровительные мероприятия для этих детей более эффек¬
тивны в условиях специализированных групп дошкольных учреждений.2.5.	АДАПТАЦИЯ К ШКОЛЕШкольная адаптация по сути является медико-социальным процессом,
так как ребенок приспосабливается к новой для него социальной среде и это
может иметь последствия для его физиологического состояния. До послед¬
него времени проблему школьной адаптации связывали преимущественно
с проблемами первоклассников. Безусловно, большое внимание к детям,
только что поступившим в школу, оправдано, Но проблемы, связанные с адап¬
тацией и социализацией, имеют место и на последующих этапах обучения:
при переходе с одной ступени обучения на другую, при смене учителя, при
переходе из школы в школу и т.н. Сегодняшний уровень научных пред¬
ставлений о медико-физиологических процессах у детей школьного воз¬
раста достигнут благодаря использованию программы «Москва», оценке
количественных параметров состояния их здоровья — коэффициентов удо¬
влетворительности состояния (КУС) и риска заболеваемости (КРЗ), а также
накопленному эмпирическому опыту.Согласно ЭТР1М представлениям, адаптивные возможности организма
зависят ОТ возраста и пола ребенка, состояния его саногенетической системы
(уровня толерантности к патогенным факторам), акцентуированных черт
характера, сенсибилизированности к погодным и сезонным факторам.Особого внимания среди первоклассников требуют дети с низким уров¬
нем удовлетворительности самочувствия и высоким риском заболеваемости.
По данным Д.Д. Панкова и Т.Б. Панковой (2006, 2007), доля таких детей
составляет не менее 50%. Процесс адаптации у девочек идет труднее и
медленнее, чем у мальчиков. Девочки болезненнее переживают учебную
54	Часть I. Стратегия укрепления здоровья школьниковнеуспешность, чем мальчики. По мнению психологов, этот фактор в млад¬
ших классах играет ведущую роль в формировании рейтинга в среде одно¬
классников.Анализируя типологию расстройств у детей данной возрастной группы,
следует указать на явное превалирование симптоматики, свидетельствую¬
щей о дисфункциональном состоянии ЦНС на уровне принадлежности ко
второй группе здоровья.в среде школьников-подростков картина совершенно иная. Подавляющее
большинство характеризуются высоким или средним уровнем удовлетвори¬
тельности самочувствия, что свидетельствует о высоком уровне адаптации
к условиям школьной жизни. Поэтому проблемы здоровья у старших школь¬
ников значительно чаше связаны с желудочно-кишечным трактом или
аллергическими проявлениями, чем с дисфункциями ЦНС,Оценивая возможности саногенетической системы по частоте пропусков
занятий из-за заболеваний или плохого самочувствия, можно выделить два
критических периода: 11 и 14-15 лет. Второй период характерен усилением
вегетативной лабильности и тревожности. Эмоционально-вегетативные
сдвиги у девушек в большей степени связаны с активным формированием
организма, у юношей они обусловлены социальными факторами — необхо¬
димостью выбора жизненной цели и принятия решений, имеющих долго¬
срочные последствия.Снижение адаптивности организма в этом возрасте приводит к усилению
мстеолабильности, снижению толерантности к академическим и физиче¬
ским нагрузкам. В результате проявляются астеновегетативные синдромы,
цефалгии, вестибулопатические проявления, повышенные значения арте¬
риального давления,Следует иметь в виду, что активность и направленность адаптивных про¬
цессов зависит от состояния вегетативной нервной системы (ВНС), которая
подвержена фазовым колебаниям, в том числе на протяжении годичного
цикла.Так, в декабре и январе у школьников-подростков происходит резкое
(в несколько раз) усиление сим пати котонин, напряжения и централизации
деятельности ВНС. Это состояние является хоротией основой для концентра¬
ции внимания, успешной деловой активности.Однако на фоне гиперсимнатикотонии возможны импульсивные, демон¬
стративные, необдуманные поступки: уход из дома, разрыв отношений
с близкими, суицидальные действия и т.п. Существует вероятность ухудше¬
ния соматического и психического состояния.в мае возникают изменения, способствуюіцие резкому спаду деловой
активности и усилению витальных тенденций (сонливости, сексуально¬
сти), связанных с активизацией парасимпатической нервной системы.
Напряжение вне снижается до минимального уровня, но реактивность
остается высокой, что свидетельствует о физиологическом характере изме¬
нений. Может повыситься риск заболеваемости из-за усиления вагусного
влияния — проявления бронхиальной астмы, гастритов, энтеритов и пр.
Глава 2. Дошкольно-школьное отделение детской поликлиники	55Знание закономерностей фазовых изменений в состоянии ВНС школьни¬
ков на протяжении учебного года весьма важно для планирования учебной и
эмоциональной нагрузки адекватно реальным возможностям их адаптивной
системы.Для многих детей начало обучения в школе представляет собой стрес¬
совую ситуацию, поскольку существенно меняет образ жизни. Проблемы
адаптацирт, не решенные в младшей школе, могут явиться фундаментом
отклонений психосоциального развития на иоследуюш,их этапах созрева¬
ния, особенно в подростковом возрасте.Стрессовыми факторами для начинающего школьника являются: напряже¬
ние, связанное с усвоением большого объема знаний, статическая нагрузка при
вынужденной позе, необходимость общения и работы R большом коллективе.ЭТАПЫ И УРОВНИ АДАПТАЦИИМожно выделить следующие общие этапы адаптации:•	ориентировочный ~ с физиологической бурной реакцией и значительным
напряжением всех систем организма; продолжительность — 2—3 нед;•	неустойчивое энергозатратное приспособление организма к стрессовым
воздействиям; продолжительность — 1—2 нед;•	устойчивое приспособление с оптимальным вариантом реагирования на
нагрузку для меньшего напряжения всех систем.Общая продолжительность адаптации — 5—6 нед, однако по некоторым
показателям она затягивается до 9 нед.Характерные особенности течения первых двух этапов позволили клас¬
сифицировать адаптацию к школьному обучению по уровню тяжести — на
легкую, средней тяжести и тяжелую (по А.л. Венгеру),Высокий уровень адаптации. Первоклассник положительно относится к школе:•	адекватно воспринимает требования, легко и полно усваивает учебный
материал;•	решает усложненные задачи;•	внимательно слушает указания и объяснения учителя;•	проявляет интерес к: самостоятельной работе;•	готовится ко всем урокам;•	занимает в классе благоприятное статусное положение.Средний уровень адаптации. Первоклассник положительно относится
к школе, ее посещение не вызывает отрицательных переживаний:•	пони.мает учебный материал, если учитель излагает его подробно и на¬
глядно;•	усваивает основное содержание учебных программ;•	самостоятельно решает типовые задачи;•	бьшает сосредоточен только тогда, когда занят чем-то для него интересным;•	общественные поручения выполняет добросовестно; дружит со многи¬
ми одноклассниками.
56	Часть I. Стратегия укрепления здоровья школьниковНизкий уровень адаптации. Первоклассник отрицательно или инлиффе-
рснтно относится к школе:•	нередки жалобы на нездоровье;•	доминирует подавленное ішстроение;•	наблюдаются нарушения дисциплины;•	объясняемый учителем материал усваивает фрагментарно, самостоя¬
тельная работа с учебником затруднена;•	к урокам готовится нерегулярно, нуждается в контроле;•	сохраняет работоспособность и внимание при удлиненных паузах для
отдыха;•	близких друзей не имеет, знает по именам и фамилиям лишь часть одно¬
классников.Период адаптации может сопровождаться появлеішем сомато-вегетатив-
пых расстройств в виде респираторно-аффективных приступов, энуреза,
энкопреза, расстройства стула, рвоты и других проявлений.В случае нарушений саногенетического механизма реагирования на
стресс возникает дезадаптация. Различают следующие ее компоненты:•	познавательный — неуспеваемость в обучении, дефицит общеобразова¬
тельных знаний и навыков;•	эмоционально-личностный — негативное отношение к учебе, школе, учи¬
телям;•	поведенческий — стойкое нарушение дисциплины, пренебрежение
к правилам школьной жизни, школьный «вандализм».ПРОГНОЗ и КОНТРОЛЬ АДАПТАЦИИЕсли ребенок посещал детское дошкольное учреждение, то данные его
комплексного профилактического осмотра и прогноза адаптации имеются
в форме № 026/У. В графе «Рекомендации» врачом и психологом указаны
доступные для него формы обу^гения. Если ребенок с родителями само¬
стоятельно ііроходил медицинский осмотр в поликлинике, то психолого¬
педагогическое обследование проводится только при записи в первый класс.В настоящее время тестирование для определения подготовленности
первоклассников при записи в школу не производится, поэтому при собе¬
седовании используют не все критерии готовности к обучению. Однако
такое определение предусмотрено действующими санитарными правилами.
Нередко при записи в первый класс родители ребенка не предоставляют
карту медицинского обследования. Школьный педиатр должен іребовать
обязательного наличия медицинской карты на собеседовании при записи
в школу, объяснять педагогу и психологу необходимость учета состояния
здоровья ребенка.Контроль за ребенком в период адаптагщи осуществляется с первого дня
его пребывания в школе. Результаты этого контроля заносят в «Лист наблю¬
дения за адаптацией» педагоги и медицинские работники.
Глава 2. Дошкольно-школьное отделение детской поликлиники	57Объекты наблюдения и контроля:Поведенческие реакции. Контролирует педагог; в первой четверти — один
раз в две недели; далее — в конце каждой четверти. Оцениваются снижение
настроения, социальные контакты, игровая и познавательная деятельность,
выполнение дисциплинарных требований, наличие агрессии и страха, дви¬
гательная активность, сон, аппетит.Невротические реакции: беспричинные боли в животе, энурез, нарушение
сна, тики, сосание пальца, обгрызание ногтей. Выявление проводится педа¬
гогом с помощью анкетирования родителей в конце каждой четверти.Частота острых респираторных заболевании и обострений хронических заболе¬
ваний, Учет на основании медицинских карт.Динамика массы тела. Взвешивание проводит медицинская сестра в конце
каждой четверти.Артериальное давление. Измерение проводится медицинской сестрой
в конце каждого полугодия.Медицинская сестра школы в конце каждой четверти должна анализи¬
ровать листы адаптации и выделять детей, имеющих отклонения. Плановое
консультирование проводится педиатром и психологом, а по показаниям —
и другими специалистами.В конце учебного года «Листы наблюдения за адаптацией» вклеивают
в «Медицинскую карту ребенка для образовательных учреждений». Оценку
течения адаптации проводят педиатр и психолог в конце учебного года
с учетом результатов профилактического медітцинского осмотра и усвоения
образовательной программы. По итогам обследования составляется ком-
п.тіексньтй медико-психолого-педагогический план коррекции и лечения.Для ребенка с затрудненной адаптацией рекомендуются снижение обра¬
зовательной нагрузки, шадяший режим дня с увеличением кратности пита¬
ния, продолжительности сна и прогулок, индивидуальные занятия с психо¬
логом для корректши эмоциональных нарушений.ПРОФИЛАКТИКА ДЕЗАДАПТАЦИИДля оптимизации адаптационного периода первоклассников необхо¬
димо;•	помочь им познакомиться друг с другом, с учителями, со ШКО.ІЇОЙи школьными правилами;•	обеспечить рациональный режим дня; двухразовое питание в школе,
прогулки общей продолжительностью не менее 2 ч, выполнение домаш¬
них заданий после 16 ч; суммарная продолжительность дневного и ноч¬
ного сна должна составлять П ч;•	организовать рациональный режим обучения;—	уроки для детей до 6,5 лет должны начинаться не ранее 9 ч утра,
длиться по 35 мин, содержать две физкультминутки, длительность
перемен должна быть не менее 20 мин; при организации продленного
58	Часть I. Стратегия укрепления здоровья школьниковДНЯ должен быть предусмотрен обязательный двухчасовой сон после
обеда, прогулки не менее 2,5 ч, трехразовое питание;-	для учащихся, достигших 6,5 лет к началу обучения, занятия прово¬
дятся только в первую c\feny, не ранее 8 ч утра, но пятидневной учебной
неделе, с соблюдением ступенчатого режима: в первой четверти — три
урока по 35 ми н, во второй четверти—четы ре у рока но 35 мин, со второго
полугодия — не более четырехуроков по 45 мин. После второго ил и тре¬
тьего урока ежедневно следует организовывать динамическое занятие
с организацией подвижных игр;—	составлять расписание занятий с учетом облегченного дня в середине
недели, недельными каникулами через каждые пять-шесть недель
обучения;-	не ставить отметок за работу учеников весь год, домашние задания не
задавать первые полгода;—	соблюдать нормы двигательной активности: зарядка до уроков, физкуль¬
тминутки на уроках, подвижные игры на переменах, уроки физкуль¬
туры — 3 раза в неделю.Рекомендации для родителей:Не отправлять ребенка одновременно в первый класс и какую-либо сек¬
цию или кружок. Если занятия музыкой и спортом являются необходимой
частью воспитания, то начать их необходимо за год до поступления в школу
или со второго класса. Общая продолжительность дополнительных заня¬
тий — не более 6 ч в неделю.Поскольку ребенок может концентрировать внимание не более 10—15
мин, необходимо прерываться на физическую разрядку (танцы, прыжки).
Следует чередовать письменные задания с устными. 06ш,ая длительность
занятий — не более 1 ч.Суммарные зрительные нагрузки (компьютер, телевизор, чтение) должны
составлять не более 1 ч в день.Следует обязательно хвалить и поддерживать ребенка.Первоклассііики с трудностями адаптационного процесса являют¬
ся группой риска по нарушению адаптации к предметному обучению и
в пятом классе должны находиться под наблюдением педиатра и психоло¬
га. Совместь1ые усилия учителей, родителей, врачей, психологов способны
снизить риск возникновения у ребенка школьной дезадаптации и проблем
обучения.2.6.	ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ОСМОТРЫОсновной формой профилактической работы врачей-педиатров явля¬
ются осмотры детей. Этот вид медицинских услуг направлен на выявление
факторов риска, отклонений от нормы в состоянии здоровья и заболеваний
с целью проведения последующих оздоровительных действий.
Глава 2. Дошкольно-школьное отделение детской поликлиники	59Виды профилактических медицинских осмотров;•	индивидуальное профилактическое консультирование: осмотр по обра¬
щаемости, обследование перед посещением спортивной секции, бассей¬
на;•	групповое профилактическое консультирование; гигиеническое обуче¬
ние и воспитание в «Школах пациентов» — для больных лиц, в «Школах
здоровья» — для лиц с факторами риска;•	организованные профилактические медицинские осмотры (диспансе¬
ризация) для выявления ранних форм заболеваний и факторов риска и
принятртс оздоровительных мер;•	диспансерное динамическое наблюдение и оздоровление;•	профилактические оздоровительные услуги: занятия различными вида¬
ми физической культуры, санаторно-курортное оздоровление, физиоте¬
рапевтические медицинские услуги, массаж и др.Диспансеризация как метод медицинского обслуживания населения
представляет собой активное организованное наблюдение за состоянием
здоровья и проведение профилактики заболеваний.Показатели диспансерного наблюдения;•	охват: отношение числа состоящих под диспансерным наблюдением по
отдельным формам заболеваний к числ у подлсжащихтаком у наблюдению
(в процентах);•	эффективность', снятие с учета в связи с выздоровлением (в процентах);
число не имевших в данном году обострений среди состоявших под
наблюдением (в процентах).Профилактические осмотры детей и подростков осуществляются в соот¬
ветствии с приказами М3 РФ:№ 60 от 14.03.1995 г. «Об утверждении инструкции по проведению про¬
филактических осмотров»;№ 154 от 05.05.1999 г. «О совершенствовании медицинской помощи детям
подросткового возраста»;№ 621 от 30.12,2003 г. «О комплексной оценке состояния здоровья детей»;№ 487 от 29.07.2005 г. «Об утверждении Порядка организации оказания
первичной медико-санитарной помотци».Содержание профилактических медицинских осмотров определяется
возрастом и группой здоровья детей (см. Приложение IV). Под диспансе¬
ризацией школьников подразумевается комплексный медико-психолого-
педагогический осмотр, проводящийся в декретированные сроки. В настоя¬
щее время утверждены 10 таких сроков;3	года — перед поступлением ребенка в дошкольное образовательное
учреждение (наряду с педиатром и врачами-специалистами консультирует
дерматолог, логопед, педагог или психолог);5—6	лет — за год до поступления в школу (объем обследования такой же,
как в 3 года);6—7	лет — перед поступлением в щколу (объем обследования аналогичен
предыдущему);
60	Часть I. Стратегия укрепления здоровья школьников7—8 лет — по окончании 1-го Есласса школы после периода адаптации
(за исключением дерматолога и логопеда; проведение ЭКГ);9—Ш лет — в 3-м классе, в предпубертатный период (добавляются прове-
депие ЭКГ, осмотр эндокринолога, для девочек — гинеколога);11—12 лет — в 5-м классе, при переходе к предметному обучению, в начале
пубертатного периода (дополнительно к объему предшествующего осмотра
проводится осмотр мальчиков урологом-андрологом);13-14 лет — в 7-м классе, в период формирования репродуктивной функ¬
ции (аиалогично предыдущему);15—16	лет — в 9-м классе, в период окончания основной школы (добавля¬
ется флюорографическое обследование);16—17	лет — в 10-м классе, при переходе в старшую школу (контролиру¬
ется репродуктивное поведение, у юношей оценивается годность к службе
в армии);17—18	лет — в 11-м классе, перед окончанием школы (параклинические
исследования не проводятся, осмотр специалистов аналогичен предыдуше-
му).Наряду с комплексными профилактическил^и медицинскими осмо¬
трами в возрастные периоды, не являющиеся декретированными, раз
в год осуществляются программа доврачебного (сестринского) скрининг-
тестирования и профилактический осмотр врачом-педиатром образователь¬
ного учреждения.Основное назначение профилактических осмотров ~ выявление детей
с функциональными отклонениями разных физиологических систем, кор¬
рекция этих отклонений и продолжение наблюдения. Таких пациентов из
группы риска обследуют повторно во избежание прогрессирования функ¬
циональных нарушений и формирования болезни.Другая цель — обеспечение детям с хронической патологией, имеющим
ІП группу здоровья, систематического (не реже 2 раз в год) диспансерного
наблюдения, качественного обследования и лечения для предотвращения
обострений и осложнений заболевания.Важным результатом профилактических осмотров является вычлене¬
ние группы школьников, не имеющих противопоказаний к вакцинации.
Своевременное проведение профилактических прививок является важным
фактором в борьбе с инфекционными заболеваниями. Вопросам вакцина¬
ции посвящена часть VI «Профилактическая иммунизация детей».ОСМОТР ПЕРЕД ПОСТУПЛЕНИЕМ В ШКОЛУДиспансеризация неорганизованных детей при оформлении в школу
осуществляется по обращаемости, а организованных — по плану-графику,
утвержденному главным врачом. Осмотр ребенка проводится в присутствии
родителей, что позволяет повысить его эффективность и исключить повтор¬
ную явку в поликлинику.
Глава 2. Дошкольно-школьное отделение детской поликлиники	61Родители свободны в выборе учреждения для проведения осмотра. Если
он проведен не по месту основного прикрепления, то нсобходихмо предста¬
вить результаты в учреждение, где находится медицинская карта — «История
развития ребенка» (форма № 112/У-1980). Данный документ имеет юриди¬
ческую силу, на основании содержащихся в нем сведений принимаются все
решения (в том числе экспертные), касающиеся состояния здоровья ребенка.Результаты профосмотра перед оформлением в тиколу заносятся также
в «Медицинскую карту ребенка для образовательных учреждений» (форма
№ 026/У-2000). В этом документе содержатся сведения о ежегодном измене¬
нии состояния здоровья ребенка до достижения 17 лет. Медицинская карта
сопровождает его во всех образовательных учреждениях: в детском саду,
школе, лицее и т.д.После завершения диспансеризации формы № 026/У и № 112/У представ¬
ляются на экспертную оценку заведующему ДШО или заместителю главного
врача по лечебной части поликлиники.Профилактические медицинские осмотры добровольны. Необходимость
предъявления справки о состоянии здоровья ребенка при поступлении
в образовательное учреждение определена ведомственными нормативными
актами. Однако данная норма не является правовой; согласно Фeдepaльнo^гy
закону, ни одна из причин (в том числе отсутствие справки) не может яв¬
ляться поводом для отказа родителям в приеме ребенка в образовательное
учреждение.КОМПЛЕКСНЫЕ ОСМОТРЫУглубленные профилактические медицинские осмотры детей, посещаю¬
щих образовательные учреждения, организуют врачи и средний медицин¬
ский персонал, прикрепленный к данному учреждению, а также админи-
страция этого учреждения. Форма проведения выбирается администрацией
поликлиники и школы. При этом соблюдается право родителей присутство¬
вать при осмотре ребенка.Директор, педагоги и родительский комитет школы помогают врач}^ в про¬
ведении диспансеризации. Совместно составляется график медицинского
осмотра каждого класса. О дате классный руководитель заранее сообщает
учащимся и их родителям. На основе результатов этих осмотров педагоги
совместно с врачом намечают и осуиіествляют индивидуальный режим для
учащихся с нарушениями здоровья.По рекомендациям врача учитель физической культуры определяет сте¬
пень физической нагрузки. Преподаватель трудового обучения также может
индивидуально дозировать нагрузку. Классный руководитель получает
информацию о посадочном месте этого ребенка в классе.Диспансеризацию проводят в несколько этапов:•	доврачебный: на основе программы скрининг-тестов, которые проводит
медицинская сестра;
62	Часть I. Стратегия укрепления здоровья школьников•	параклинический: лабораторные исследования;•	педиатрический: осмотр педиатром;•	специализированный; осмотр врачами-специалистами: хирургом/орто¬
педом, детским неврологом, офтальмологом, оториноларингологом,
стоматологом, детским гинекологом или урологом/андрологом;•	дополнительный: с углубленным обследованием врачами узкого про¬
филя, в том числе кардиологом (ревматологом), гастроэнтерологом,
эндокринологом, урологом, нефрологом, аллергологом; с проведением
необходимых лабораторно-инструментальных исследований.При наличии в детской поликлинике переносных электрокардиографов
ЭКГ-исследование можно осуществлять в образовательном учреждении,
в их отсутствие — в кабинете функциональной диагностики поликлини¬
ки. Флюорографическое обследование, проводимое подросткам начиная
с 15-летнего возраста один раз в два года, осуществляется в поликлинике или
противотуберкулезном диспансере.Все дети, независимо от отнесения к группе здоровья, ежегодно проходят
скрининг-обследование, по результатам которого определяется необходимость
дальнейшего педиатрического осмотра. Дети, отнесенные к группе здоровья I,
проходят профилактические медицинские осмотры в полном объеме в сроки,
определенные действующими нормативно-методическими документами.Контроль за состоянием здоровья детей, отнесенных к группе здоровья II,
осуществляется при профилактических медицинских осмотрах и ежегод¬
но — врачом-иедиатром.Дети, отнесенные к группам здоровья ЇІІ—V, проходят такие медицинские
осмотры в соответствующие возрастные периоды, кроме того, контроль за
состоянием их здоровья и опенка эффективности лечебных и реабилитаци¬
онных мер осуществляется на основании результатов диспансерного наблю¬
дения.Организация комплексного осмотраПрофилактические осмотры школьников проводятся в детской городской
поликлинике в утренние часы по графику, утвержденному главным врачом
поликлиники по согласованию с директором школы. Учащихся школы
на диспансеризацию приводит фельдшер (медицинская сестра) школы и
классный руководитель. Фельдшер (медицинская сестра) школы приносит
в поликлинику форму № 026/У; предупрежденные заранее учащиеся приходят
на диспансеризацию с формой № 112/У. Кроме того, участковьгй педиатр дол¬
жен заполнить форму № 131/У-86 «Карта учета диспансеризации».Комплексный медицинский осмотр начинается в кабинете доврачебного
приема, где проводят антропометрию и скриниг-тестьт. Уровень психическо¬
го развития устанавливает при профилактическом осмотре детский невролог
с учетом мнения педагогов и психологов, основанного на результатах тестов
и анкет. Анкетирование детей, родителей и педагогов, психофизиологиче¬
ская диапюстика, вьгчленение факторов риска с помощью экспресс-методов
проводятся психологом школы на доврачебном этапе комплексного профи¬
лактического осмотра.
Глава 2, Доиікольно-школьное отделение детской поликлиники	63После осмотра детей специалистами и проведения лабораторных иссле¬
дований детей осматривает участковый педиатр, который в день диспансе¬
ризации детей своего территориального участка освобождается от основной
работы и включается в состав диспансерной бригады. После завершения
осмотра оформляется эпикриз с записью в формах № 112/У, 026/У и 131/У.Данные о проведенных в школе профилактических прививках из формы
№ 026/У переносятся в форму № 112/У. После педиатрического осмотра фор¬
ма № 131/У возвращается в кабинет доврачебного приема и хранится в ячейке
прошедших диспансеризацию в отчетном году. В школу передается справка на
каждого ребенка о результатах диспансеризации с рекомендациями.Если ребенок нуждается в дополнительных обследованиях и консульта¬
ции других специалистов, то участковый педиатр оставляет у себя форму
№ 131/У и только после получения рекомендаций специалиста оформляет
эпикриз с заключением.Если в ходе осмотра у ребенка выявляется заболевание или неблагоприят¬
ные тенденции в развитии патологических процессов и функциональных рас¬
стройств, он должен быть дополнительно обследован для уточнения диагноза.
Объем обследований определяется в соответствии с диагностическими стан¬
дартами, утвержденны.ми для данного заболевания. Врач школы направляет
ребенка на обследование в детскую поликлинику по месту жительства к врачу-
специалисту. Педиатр извещает родите.тей о выявленных у ребенка нарушени¬
ях здоровья и необходимости медицинского обследования и лечения.Профилактические осмотры учащихся 7-8-х классов (14-15 лет) осуществля¬
ют совместно специалисты и подростковый терапевт поликлиники д.ія взрос¬
лых. Лля этого совместным приказом (по детской и взрослой поликлиникам)
утверждаются состав смешанной бригады, день и порядок диспансеризации.Первичная медицинская документация на подростков находится в поли¬
клинике и заранее подготавливается для передачи во взрослую сеть. После
совместной диспансеризации, если у подросткового терапевта нет вопросов
к участковому врачу, юноша или девушка считаются переданными во взрос¬
лую сеть.Если подростку требуются дополнительные обследования или консульта¬
ции, то по окончании диспансеризации участковый педиатр выполняет эти
назначения. Окончательно оформленная первичная медицинская докумен¬
тация передается подростковому терапевту поликлиники для взрослых.Если ребенок школьного возраста не прошел обследование в течение
учебного года, то облтенную карту в летний оздоровительный лагерь ему
могут выдать в поликлинике после прохождения диспансеризации.ПРОФОРИЕНТАЦИЯПовышение роли профессиональной ориентации направлено на активи¬
зацию адаптационных возможностей индивида не только в сфере труда, но
и в широком социальном контексте его жизни. Выбор профессии — очень
64	Часть I. Стратегия укрепления здоровья школьниковответственный шаг, выбор учреждения для дальнейшего обучения этой про¬
фессии — один из первых серьезных выборов выпускника игколы.Поэтому подросток должен быть осведомлен об особенностях состояния
своего здоровья и спсл;ифике будущей ]]рофессиональной деятельности.
Всем учащимся перед началом профильного обучения необходимо пройти
медицинское освидетельствование, чтобы получать подготовку в отраслях
науки и производства, соответствующих состоянию их здоровья.Некоторые подростки начинают трудовую деятельность еше в школе,
в свободное от уроков время. Длительность рабочего дня для них зависит
от характера и условий работы. Условия внешней среды на производстве,
установленные для взрослых, не всегда приемлемы для подростков, они зна¬
чительно хуже переносят шум, охлаждение, перегревание и другие воздей¬
ствия. Поэтому необходимо заботиться о соответствующих гигиенических
условиях, чистоте, правильном освещении рабочих мест.ИТОГОВАЯ КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКАНа основании заключений специалистов и результатов собственного
обследования врач школы, возглавляющий работу медицинской бригады,
проводятцей комплексный профилактический осмотр, выносит обобщаю¬
щее резюме. Чрезвычайно важно, чтобы в определении группы здоровья
ребенка участвовал каждый врач-специалист. При наличии нескольких
функциональных отклонений и заболеваний окончательная оценка состоя¬
ния здоровья ребенка производится по наиболее тяжелому из них (см.
Приложение V).В случае изменения группы здоровья форма № Н2/У после диспансе¬
ризации передается для экспертной опенки заведующим педиатрическими
отделениями, которые и определяют обоснованность перевода ребенка из
одной і'руппьі в другую.Индивидуа.||ьное заїшючение о состоянии здоровья ребенка по результатам
комплексного профилактического осмотра оформляет педиатр образователь¬
ного учреждения (или педиатр, ответственный за профилактический осмотр)
по следующему алгоритму.Т. Оценка здоровья:—	оценка физического развития;—	оценка полового развития;—	оценка нервно-психического развития;—	диагноз (при наличии дефиниций болезни, по МКБ-ІО);—	комплексная оценка состояния здоровья (определение группы здоро¬
вья);—	определение медицинской группы физического воспитания.и. Рекомендации:—	режим;—	питание;
Глава 2. Дошкольно-школьное отделение детской поликлиники	65—	ВИДЫ закаливания, допуск к занятиям спортом;—	задачи воспитания и обучения;-	допуск к трудовому обучению и врачебно-профессиональное заклю¬
чение (для школьников средних и старших классов);-	заключение о возможности выполнения профилактических приви¬
вок (или медипинских противопоказаниях);-	лечебно-оздоровительные мероприятия;—	порядок и кратность наблюдения педиатром и врачами-специапистами
(для детей группы риска, с функциональными отклонениями, хрони¬
ческими заболеваниями);-	рекомендации по медико-психолого-педагогическому взаимодей¬
ствию в организованном коллективе;—	рекомендации семье ребенка.Выводы, сделанные в соответствии с приведенным алгоритмом, заносят
в форму № 026/У.В графе педиатрического осмотра наряду с антропометрическими све¬
дениями указывается частота сердечных сокращений за 1 мин и результаты
трехкратного измерения АД (с точностью до 2 мм рт.ст.). Каждый участвую¬
щий в медицинском осмотре специалист фиксирует результаты осмотра,
диагноз (в соответствии с МКБ-10) или заключение «здоров».Результаты исследования крови, мочи, кала и флюорографии заносят
в карту и учитывают при установлении диагноза, назначении коррекцион¬
ных, лечебных, реабилитационных мер.В строку «Заключитель11ый диагноз» врач-педиатр вписывает нолный
клинический диагноз, учитывающий результаты осмотра врачей всех спе¬
циальностей. Интегральные показатели (физическое и нервно-психическое
развитие, физическая подготовленность, отнесение к группе здоровья, меди¬
цинской группе для занятий физкультурой) оценивают в соответствии с
нормативными документами и центильными шкалами.«Медико-педагогическое заключение» выносится совместно педиатром
и педагогом на основании анализа динамики состояния здоровья в ходе
обучения, но в медицинскую карту данные вносит только педиатр. В строку
«Рекомендации» вписываются предложения по оздоровлению и реабили¬
тации ребенка, коррекции нарушений здоровья, советы о переводе ребен¬
ка в образовательные учреждения других типов, о возможности обучения
в учреждениях с повышенным содержанием образования.Половая формула ребенка регистрируется с 10-летнего возраста. Для
девочек дается характеристика менструальной функции с указанием возрас¬
та (годы, число месяцев) наступления менархе и менструального цикла (дли¬
тельность, регулярность, количество теряемой крови, болезненность и др.).
По данным половой формулы и характеристике менструальной функции
проводится интегральная оценка уровня полового развития.В 14—15, 16 и 17 лет по результатам медицинского осмотра предусмотрено
внесение данных в строки «Ограничение деторождения» и «Репродуктивное
поведение». В возрасте 17 лет вносятся сведения о дальнейшем медицинском
66	Часть I. Стратегия укрепления здоровья школьниковнаблюдении, в том числе при передаче медицинского обслуживания в
амбулаторно-поликлиническое учреждение, обслуживающее взрослое
на-селеиие.В графе «Профессия» отмечаются профессии или специальности, по
которым в дальнейшем может обучаться или работать пациент; они могут
быть сформулированы самим ребенком на основании собственных профес¬
сиональных устремлений или обозначены родителями.После анализа нарушений здоровья и развития в соответствии с действу¬
ющими перечнями медицинских противопоказаний врач делает заключение
о возможности, ограничении или противопоказании к обучению или труду
по определенным специальностям. При наличии медицинских противопо¬
казаний необходимо определить круг профессий, по которым ребенок может
проходить обучение или работать.в графу «Вид спорта» заносится спортивная или танцевальная секция,
где желает заниматься ребенок. В графе «Рекомендации» содержится инфор¬
мация о возможности занятий данным видом спорта при имеющихся у него
нарушениях здоровья и развития. В отсутствие отклонений, препятствую¬
щих спортивным занятиям, делается запись «Не противопоказано». При
наличии противопоказаний или ограничений делается соответствующая
отметка и даются рекомендации о видах спорта, не противопоказанных или
рекомендованных при имеющихся нарущениях здоровья.Раздел «Сведения о подготовке юношей к военной службе» содержит
результаты оценки состояния их здоровья на этапах подготовки к первичной
постановке на воинский учет и предварительной оценки годности к воен¬
ной службе, Заключение о возможности (ограничениях, невозможности)
военной службы выносится только по результатам первичной постановки
на воинский учет. В графе «Рекомендации» фиксируются необходимые дей¬
ствия для повышения уровня здоровья, адаптационных и функциональных
возможностей юношей.в разделе «Данные текущего медицинского наблюдения» регистрируют¬
ся обращения ребенка с жалобами (при острых и обострении хронических
заболеваний) к медицинскому работнику в образовательном учреждении.
Регистрация даты обращения, жалоб и данных объективного осмотра, уста¬
новленного диагноза, назначений и рекомендаций обязательна.В случае направления ребенка в территориальное амбулаторно-поликли¬
ническое учреждение или обращения за скорой или неотложной медицинской
помощью в графе «Назначения» делается соответствующая запись. В графе
«Подпись» обязательно указывается, кем оказана помощь (врач или средний
медицинский работник).Этот этап работы позволяет оптимизировать электронная система «Мо¬
сква», значительно уменьшая расход времени и трудозатрат врача. Пред¬
ставление данных в виде графиков и индексов дает возможность объектив¬
но оценить результаты диспансеризации. Благодаря интегральной оценке,
проводимой этой программой и отображающейся в виде количественных
характеристик, врач может учесть тяжесть состояния пациента и риск
Глава 2. Дошкольно-школьное отделение детской поликлиники	67заболевае\гости, определить груз конституциональных проблем, активность
саногенетических и патогенетических систем. Такая информация позволяет
пользователю программы оценить степень компенсированности состояния
обследованного.ОТЧЕТ О ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ОСМОТРАХС 2000 г. действует отчетная форма федерального государственного стати¬
стического наблюдения «Отчет о медицинской помощи детям и подросткам-
школьникам» (форма № 31). Результаты профилактических осмотров с ука¬
занием числа обследованных, находящихся на диспансерном учете, и данныхо	заболеваемости передаются в Бюро медицинской статистики.Показатели физического развития (по половозрастным группам) также
подвергаются статистическому учету по следующим параметрам: рост, масса
тела, динамометрия обеих кистей рук, жизненная емкость легких, окруж¬
ность грудной клетки в покое, весо-ростовой индекс, время задержки дыха¬
ния, артериальное давление, число детей с низким, высоким и средним
уровнем физического развития.Совокупные сведения позволяют оценить уровень здравоохранения и
динамику состояния здоровья детского населения Российской Федерации.2.7.	ПИТАНИЕ ШКОЛЬНИКОВОрганизация правильного, сбалансированного питания — одно из важных
напраштений работы образовательного учреждения. Требования к этой сфере
деятельности установлены санитарными правилами СанПиН 2.4.2.1178-02
и СанПиН 2.4.5.2409-08.Для реализации продуктов в школе выделяют два отдельных помеще¬
ния;•	столовые, работающие на продовольственном сырье или на полуфабри¬
катах, которые производят и реализуют блюда в соответствии с меню,
разнообразным по дням недели;•	буфеты-раздаточные, реализующие готовые блюда, кулинарные, муч¬
ные кондитерские и булочные изделия.Для размещения и планирования этих помещений действуют жесткие
санитарно-эпидемиологические требования. В соответствии с ними обо¬
рудуют системы хозяйственно-питьевого холодного и горячего водоснабже¬
ния, канализации, вентиляции и отопления. При обеденном зале столовой
устанавливают умывальники: один кран на 20 посадочных мест. Рядом с
умывальниками предусмотрены электрополотенца (не менее двух) и одно¬
разовые полотенца.
68	Часть I. Стратегия укрепления здоровья школьниковОБОРУДОВАНИЕ И ИНВЕНТАРЬПеред началом нового учебного года нужно проводить технический кон¬
троль соответствия оборудования паспортным характеристикам. Производ¬
ственные столы для обработки пишевых продуктов, стеллажи, полки для
хранения пищевых продуктов и инвентаря, фарфоровая, фаянсовая и сте¬
клянная посуда (тарелки, блюдца, чашки, бокалы) должны отвечать требо¬
ваниям безопасности для материалов, контактирующих с пищевыми про¬
дуктами.Столовые приборы (ложки, вилки, ножи), посуда для приготовления и
хранения готовых блюд должны быть изготовлены из нержавеющей стали
или аналогичных по гигиеническим свойствам материалов. Весь разделоч¬
ный инвентарь и кухонная посуда должны быть промаркированы.Возможно использование одноразовых столовых приборов и посуды,
отвечающих требованиям безопасности и допущенных для использования
под горячие и холодные блюда и напитки. Повторное использование одно¬
разовой посуды не допускается.САНИТАРНОЕ СОСТОЯНИЕ ПОМЕЩЕНИИ И МЫТЬЕ ПОСУДЫУборку обеденных залов нужно проводить после каждого приема пищи.
Обеденные столы моют горячей водой с добавлением моющих средств,
используя специально выделенную ветошь и промаркированную тару для
чистой и использованной ветоши. Ветошь в конце работы замачивают в воде
при температуре не ниже 45 *С с добавлением моющих средств, дезинфици¬
руют или кипятят, ополаскивают, просушивают и хранят в таре для чистой
ветоши.Мытье кухонной посуды должно производиться отдельно от столовой
посуды, в моечных помещениях вывешивают инструкцию о правилах мытья
посуды и инвентаря с указанием концентрации и объемов моющих средств,
согласно инструкции по их применению, а также температурных режимах
воды в моечных ваннах. Моющие и дезинфицирующие средства хранят
в таре изготовителя в специально отведенных местах, недоступных для обу¬
чающихся, отдельно от пищевых продуктов.при мытье кухонной посуды в двухсекционных ваннах необходимо
соблюдать следующий порядок; механическое удаление остатков пищи;
мытье цветками в воде при температуре не ниже 45 °С с добавлением мою¬
щих средств; ополаскивание горячей проточной водой с температурой не
ниже бЗ^С; просушивание в опрокинутом виде на решетчатых полках и
стеллажах.Чашки, стаканы, бокалы промывают в первой ванне горячей водой при
температуре не ниже 45 °С с применением моющих средств; во второй ванне
ополаскивают проточной водой с температурой не ниже 65 °С, исполь¬
зуя металлическую сетку с ручками и гибкий шланг с душевой насадкой.
Глава 2. Дошкольно-школьное отделение детской поликлиники	69Столовые приборы моют в горячей воде при температуре не ниже 45 ”С с
применением моющих средств, затем ополаскивают в проточной воде и про¬
каливают в духовых шкафах в течение 10 мин.При мытье столовой посуды ручным способом в трехсекционных ваннах
должен соблюдаться следующий порядок: механическое удаление остатков
пищи; мытье в воде с добавлением моющих средств в первой секции ванны
при температуре не ниже 45 “С; мытье во второй секции ванны в воде с тем¬
пературой не ниже 45 °С и добавлением в 2 раза меньшего количества моющих
средств, чем в первой секции; ополаскивание в третьей секции горячей про¬
точной водой с температурой не ниже 65 “С с использованием металлической
сетки с ручками и гибкого шланга с душевой насадкой; просушивание на
решетках, полках, стеллажах (на ребре).Мытье столовой посуды в специализированных моечных машинах про¬
водят в соответствии с инструкциями по их эксплуатации.Кассеты для хранения столовых приборов ежедневно подвергают обра¬
ботке с применением моющих средств, последующим ополаскиванием и
прокаливанием в духовом шкафу. Разделочные доски и мелкий деревянный
инвентарь моют в отделении для кухонной посуды горячей водой при темпе¬
ратуре не ниже 45 °С с добавлением моющих средств, ополаскивают горячей
водой при температуре не ниже 65 °С, ошпаривают кипятком, затем просу¬
шивают на стеллажах на ребре. После обработки и просушивания разделоч¬
ные доски хранят непосредственно на рабочих местах на ребре,Для мытья посуды нельзя использовать мочалки, а также губчатый мате¬
риал, качественная обработка которого невозможна. Щетки после исполь¬
зования очищают, замачивают в горячей воде при температуре не тіже 45 “С
с добавлением моющих средств, дезинфицируют (или кипятят в течение
15 мин), промывают проточной водой, просушивают и хранят в специаль¬
ной таре.Один раз в месяц проводят генеральную уборку всех помещений, обору¬
дования и инвентаря с последующей дезинфекцией.ПРИЕМ И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРОДУКТОВПищевые продукты и продовольственное сырье в школьные блоки пита¬
ния могут быть приняты только при наличии документов, подтверждающих
их качество и безопасность: заключения ветеринарно-санитарной эксперти¬
зы, сертификата соответствия. Эти документы нужно сохранять до оконча¬
ния использования продуктов.Перечень продуктов и блюд, не допускаемых к реализации в образова¬
тельных учреждениях:1)	пищевые продукты с истекшими сроками годности и признаками недо¬
брокачественности;2)	остатки пиши от предьщущего приема и пища, приготовленная накануне;3)	плодоовощная продукция с признаками порчи;
70	Часть 1. Стратегия укрепления здоровья школьников4)	любые пищевые продукты непромышленного изготовления;5)	мясо, субпродукты всех сельскохозяйственных животных, рыба, сель¬
скохозяйственная птица, не прошедшие ветеринарный контроль;6)	субпродукты, кроме печени, языка, сердца;7)	непотрошеная птица;8)	мясо диких животных;9)	яйца и мясо водоплавающих птиц;10)	яйца с загрязненной скорлупой, с насечкой, а также яйца из хозяйств,
неблагополучных по сальмонеллезам;11)	консервы в банках с нарушением герметичности, бомбажных, дефор¬
мированных, без этикеток и с ржавчиной;12)	крупа, мука, сухофрукты и другие продукты, загрязненные или зара¬
женные амбарными вредителями;13)	кондитерские изделия с кремом (пирожные и торты);14)	зельцы, изделия из мясной обрези, рулеты из мякоти голов, кровяные
и ливерные колбасы;15)	творог из непастеризованного молока, фляжный творог, фляжная
сметана без термической обработки;16)	простокваша —«самоквас»;17)	грибы и продукты, приготовленные из них;18)	квас;19)	сырокопченые мясные гастрономические изделия и колбасы;20)	блюда из мяса, птицы и рыбы, не прошедших тепловую обработку;21)	заливные блюда (мясные и рыбные), студни, форшмак из сельди;22)	окрошки и холодные супы;23)	макароны по-флотски (с мясным фаршем), макароны с рубленым яйцом;24)	яичница-глазунья;25)	паштеты и блинчики с мясом и творогом;26)	жареные во фритюре пишевые продукты и изделия;27)	уксус, горчица, хрен, перец острый и другие острые (жгучие) приправы;28)	острые соусы, кетчупы, майонез, закусочные консервы, маринован¬
ные овощи и фрукты;29)	кофе натуральный; тонизирующие, в том числе энергетические, напит¬
ки, алкоголь;30)	кулинарные жиры, свиное и баранье сало, маргарин и другие гид роге-
низированные жиры;31)	ядро абрикосовой косточки, арахис;32)	газированные напитки;33)	молочные продукты и мороженое на основе растительных жиров;34)	кумыс и другие кисломолочные продукты с содержанием этанола
более 0,5%;35)	карамель, в том числе леденцовая;36)	жевательная резинка;37)	первые и вторые блюда на основе сухих пищсвьгх концентратов быст¬
рого приготовления.
Глава 2. Дошкольно-школьное отделение детской поликлиники	71ОБЯЗАННОСТИ МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКАЕжедневно перед началом смены медработник проводит осмотр откры¬
тых поверхностей тела у всех работающих на наличие гнойничковых забо¬
леваний. Лица с гнойничковыми заболеваниями кожи, нагноившимися
порезами, ожогами, ссадинами, а также с катарами верхних дыхательных
путей к работе не допускаются. Результаты осмотров заносятся в журналы
установленной формы. В каждом пищеблоке должна быть аптечка с набором
медикаментов для оказания первой помощи.Отбор суточной пробыПорционные блюда отбираются в полном объеме; салаты, первые и третьи
блюда, гарниры — не менее 100 г. Пробу отбирают из котла (с линии раздачи)
стерильными (или прокипяченными) ложками в промаркированную сте¬
рильную (или прокипяченную) стеклянную посуду с плотно закрывающи¬
мися стеклянными или металлическими крышками.Отобранные пробы сохраняют в течение не менее 48 ч (не считая выход¬
ных и праздничных дней) в спетшальном холодильнике или в специально
отведенном месте в холодильнике при температуре 2—6 °С.Организация рационального питанияШкольный возраст характеризуется активными метаболическими про¬
цессами роста и развития, становления нервно-психической сферы и т. д.
Современное обучение сопровождается значительными умственными и физи¬
ческими высокоэнергетическими нагрузками. По данным Института питания,
энергозатраты школьника за один день обучения состаатяют 600 ккал.Из этого следует, что задача медицинских работников и педагогов —
100%-ный охват школьников горячим питанием. Горячая пища стимулирует
секрецию пищеварительных соков, лучше усваивается, полнее используется
организмом и дает чувство насыщения. Оздоровительная роль школьно¬
го питания определяется и его большим воспитательным значением: дети
приучаются к строгому режиму.Интервалы между приемами пиши в школе должны составлять 3—4 ч:
завтрак дома в 7.00-7.30; горячий завтрак для учащихся младшей школы
после второго урока в 9.15, для учащихся средней и старшей школы после
ірстьего >рока в 10.10; обед — для учеников 1—4-х классов в 12.10, для старше¬
классников — в 13,10; полдник и ужин дома.Учащиеся, занимающиеся во вторую смену, завтракают и обедают дома,
получают полдник в школе в 16.00 и ужин дома. Учитывая продолжительное пре¬
бывание детей в i^pynne продленного дня, целесообразно в 16.00-16.30 вводить
полдник: стакан теплого напитка (чай, молоко) с хіебобулочньїм изде.іием.Для обеспечения здоровым питанием всех учащихся образовательного
учреждения медицинский работник и сотрудник столовой составляют при¬
мерное меню на период не менее двух недель (10—14 дней). Это меню должно
соответствовать рекомендуемому примерному меню, а также меню-раскладкам
с количественными данными о рецептуре блюд (табл. 2.2). Примерное
меню разработано с учетом сезонности, необходимого количества основньгх
72Часть I. Стратегия укрепления здоровья школьниковпищевых веществ и требуемой калорийности суточного рациона, дифферен¬
цированного по возрастным группам: 7—11 и 12—18 лет.Завтрак должен состоять из закуски, горячего блюда и горячего напитка. Обед
должен включать закуску, первое, второе (основное горячее блюдо из мяса, рыбы
или птицы) и сладкое блюда. В качестве закуски следует использовать салат из
огурцов, помидоров, свежей или квашеной капусты, моркови, свеклы м. из других
овощей с добавлением свежей зелени. Допускается использовать порционные
овощи. Для улучшения вкуса в салат можно добавлять свежие или сухие фрукты.Ежедневно в обеденном зале вывешивают меню, утвержденное руково¬
дителем образовательного учреждения, со сведениями об объемах блюд и
названиями кулинарных изделий.Детям с хронртческими заболеваниями почек, печени, желчевыводящих
путей, желудка, кишечника назначается специальное питание с избира¬
тельным подходом к выбору продуктов и их кулинарной обработке. Из меню
завтраков и обедов исключается жареное, соленое, приправы, маргарин, коп¬
чености, консервы, крепкие костные отвары. Рекомендуется готовить супы
вегетарианские, молочные или на курином бульоне.Особое внимание уделяется содержанию в пище белков животного про¬
исхождения и витаминов. Непременным условием является строгое соблю¬
дение режима питания и объема пищи в каждой порции. Список учашихся,
нуждающихся в щадящем питании, составляется медицинскими работни¬
ками в трех экземплярах: для себя, для классного руководителя и для работ¬
ников пищеблока. В столовой выделяют стол для детей, получающих такое
питание. Медицинский работник должен контролировать качество блюд
и полноту охвата детей, внесенных в диетический список,С целью прививания учащимся санитарно-гигиенических и культурных
навыков приема пищи с первых дней пребывания в школе необходимо выра¬
батывать привычку мыть руки с мьыом перед едой. Следует учить детей поль¬
зоваться столовыми приборами, спокойно вести себя за столом, тщательно
пережевывать пищу. Правильность организации питания подлежит периодиче¬
скому контролю со стороны санитарно-эпидемиологической службы.Таблица 2.2Объем и характеристика разовых порций продуктов на одного учащегосяНаименование продуктовНормы для детей7—10 лет11-13 лет14-17 летМасса, гМолока, кисломолочные
продукты215240245Творог полужирный202525Сметана677Сыр777Мясо80100105Рыба404550
Глава 2. Дошкольно-школьное отделение детской поликлиники73Окончание таблицы 2.2Наименование продуктовНормы для детей7-10 лет11-13 лет 14-17 летМасса, гЯйцо303535Хлеб ржаной405570пшеничный7595116Мука пшеничная81012Макаронные изделия799Крупы202530Бобовые577Сахар, кондитерские изделия303535Масло сливочное202025растительное81010Картофель180230250Овощи210280290Свежие фрукты или сок506075Сухофрукты3,53,53,5Кофе, суррогат1,71,71,7Чай0,030,030,03Мука картофельная1,31,31,3Дрожжи0,50,60,6Желатин0,70,70,7Соль81010Химический состав, % (масс.)Белки, сумма445459животные273234Жиры, сумма435256растительные111315Углеводы193235260Пи щепая ценность
Калорийность, к кал127015601730Питьевой режимв образовательных учреждениях необходимо предусмотреть централизо¬
ванное обеспечение обучающихся пттгьевой водой. Эта вода должна соответ¬
ствовать гигиеническим требованиям к качеству воды из централизованных
систем питьевого водоснабжения. Целесообразно использовать установкп с
дозированным розливом питьевой воды, расфасованной в емкости. Эти емко¬
сти меняют по мере необходимости, но не реже одного раза в две недели.
Глава ЗКОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ
ЗДОРОВЬЯ школьниковОсобенность работы школьного врача — распознавание расстройств, отно¬
сящихся ко второй группе здоровья, т.е. факторов риска возникновения
заболеваний. Об этих расстройствах в последние годы все чаще говорят како	«пофаничных состояниях», не имеющих заметных клинических проявле¬
ний, но предшествующих заболеванию. Эффективная диагностика на стадии
пограничных состояний позволяет своевременно распознать формирующиеся
этиопатогенетические факторы, оценить степень достаточности спонтанных
усіїлий противостоящей им саногенетической системы и в зависимости от
выводов, сделанных после анализа сит>^аіщи, принять решение о необходимо¬
сти корригирующих мер — патогенетических или саиогенетических.Такой подход должен прийти на смену сегодняшнему отсутствию селек¬
тивных мер в оценке состоянияг этих детей. Их рассматривают как сома¬
тически «ослабленных» и психически «неуравновешенных», что явно не
соответствует возможностям современной диагностики и не обеспечивает
дифференцированный выбор лечебно-корригирующих мер.ЗЛ. НАПРАВЛЕНИЯ ОБСЛЕДОВАНИЯПосле внимательного пропедевтического осмотра врач должен осуществить
осмысленный и обоснованный выбор методов обследования ребенка. Логика
этого выбора должна быть доведена до сведения взрослых, отвечающих за здо¬
ровье данного ребенка. В предложенном обследовании должны быть выделены
три основных напрашіения: конституция ребенка; системы, обеспечивающие
саногенетические процессы в организме, патогенеттіческие факторы.ПЕРВОЕ НАПРАВЛЕНИЕ — ИЗУЧЕНИЕ КОНСТИТУЦИИ РЕБЕНКАЭто направление включает:•	внешний осмотр со снятием антропометрических показателей;•	ультразвуковое обследование систем и органов — сканирование, эхоэн¬
цефалоскопия для выявления аномалий;•	исследование центральной нервной системы (ЦНС) и психологических
функций.
Глава 3. Комплексная оценка состояния здоровья школьников	75В результате становятся ясны вариант строения организма и тип нервной
системы, индивидуальные особенности и направления коррекции.Так, специфика строения сердечно-сосудистой системы (ССС) может обу¬
словить высокую вероятность кислородного голодания. Работоспособность
такого ребенка может значительно снижаться к концу урока, проводимого
в закрытом помещении. Возможно появление головной боли, тошноты,
предобморочных состояний. Самочувствие значительно улучшается при
увеличении доступа свежего воздуха.Специфика строения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) может объяс¬
нить особенности питания и переносимости пищи. Такие дети могут пред¬
почитать дробное питание, быть весьма избирательны в еде. В результате у
взрослых создается впечатление, что ребенок игнорирует еду, капризничает.
Они пытаются оказать давление на ребенка, а тот — преодолеть себя. Это,
конечно, не идет на пользу его здоровью. Для таких детей требуется особый
режим питания, соблюдать который не сложно.Спецификой строения и функционирования ЦНС объясняется склон¬
ность к определенному виду деятельности (аналитическое или образное
восприятие), успешность приобретения одних навыков и непреодолимые
сложности при овладении другими, вплоть до формирования комплекса
неполноценности, возникновения невроза.Многие конституциональные особенности имеют филогенетические гра¬
ницы проявления. Если не заниматься их коррекцией, то они будут иметь
максимальную выраженность, а если корригировать, то минимальную.
Например, проблемы с функцией равновесия можно решить серией трени¬
ровок с использованием аппаратов типа «статокинезиметр», работающих
в автоматизированном режиме по методу обратной связи.Нередко большой проблемой, особенно для девочек, является походка.
Исправить походку помогают аппараты типа «видеоанализатора движе¬
ний» — биомеханический комплекс с дистанционным изучением кине^ма-
тики движений и мышечной активности, математическим моделированием
для ликвидации двигательных нарушений.Большую помощь при диагностике шюскостопия, разработке функцио¬
нальной обуви могут оказать современные плантографьг, снабженные тензо¬
датчиками. Проведя компьютерную обработку полученной информации, они
в считанные секунды дают оценк>^ рельефа стопы, позволяют распознать пло¬
скостопие и изготовить выкройку стельки, необходимой для его исправления.ВТОРОЕ НАПРАВЛЕНИЕ — ИССЛЕДОВАНИЕ САНОГЕНЕТИЧЕСКИХСИСТЕМ ОРГАНИЗМАВ ходе обследования следует прежде всего обращать внимание на веге¬
тативную и иммунную системы. От их состояния в значительной степени
зависят сопротивляемость организма ребенка болезнетворным факторам,
адаптивность (приспособляемость) к изменению внешних и внутренних
7й	Часть L Стратегия укрепления здоровья школьниковсредовых условий. Информация, выявленная в ходе исследования этих
систем, позволяет разобраться в причинах частых недомоганий и болезней
ребенка, рекомендовать целенаправленные действия для их устранения.Своевременная поддержка саногенетической системы организма осо¬
бенно важна при наличии пограничных состояний. Такое состояние —
это своеобразное динамическое равновесие между усилиями болезнетвор¬
ных (патогенетических) и оздоравливающих (саногенетических) факторов.
Активизация последних позволяет предотвратить болезнь и обеспечить
здоровье ребенка.Деятельность вегетативной нервной системы оказывает регуляторное
воздействие на работу сердца, желудочно-кишечного тракта, органов дыха¬
ния и эмоциональное состояние человека. Тщательное обследование этой
систелты, проведенное на современном уровне, позволяет обнаружить при¬
чину так называемых функциональных (полностью обратимых) расстройств.
Вследствие вовлечения в саногенетические процессы вегетативная нервная
система может изменить параметры своей деятельности, что сказывается на
других системах и органах. Возникают функциональные дизрегуляторные
нарушения их деятельности. Коррекция состояния вегетативной нервной
системы (иногда путем простого тренинга), оптимизация ее работы обе¬
спечивают значительное улучшение самочувствия на уровне сердечно¬
сосудистой, желудочно-кишечной и дыхательной систем, ведут к стабилиза¬
ции показателей психической деятельности.Наиболее распространенным методом исследования параметров веге¬
тативной нервной системы является кардиоинтервалография (КИГ). Этот
метод может бьггь реализован как с помощью специализированных приборов,
так и в сочетании с другими методиками и приборами. Аііализ результатов
КИГ существенно оптимизируется в комплексе с данными электрокардио¬
графии, эхокардиографии, электроэнцефалографрти, реоэнцефалографии,
ультразвуковой допплерографии.ТРЕТЬЕ НАПРАВЛЕНИЕ — ВЫЯВЛЕНИЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВДля этого направления характерна наилучшая медико-диагностическая
разработанность. Однако результативность тем выше, чем тяжелее болен
человек, т.е. чем ярче выражены патогенетические факторы. Кроме того, при
пограничных состояниях патогенетические факторы могут быть глубоко
скрыты и труднораспознаваемы. Выявить их можно косвенно, например
по активности саногенетической системы, специфичности и направленно¬
сти ее усилий. Для растущего организма, особенно в пубертатный период,
характерны дискордантность (разобщенность во времени) и диспропор¬
циональность в формировании систем и органов. Это делает границу между
вариантом возрастной физиологической нормы и патологией очень зыбкой.
Требуется высокая врачебная квалификация, чтобы не принять возрастные
изменения в организме за патологию, и наоборот.
Глава 3. Комплексная оценка состояния здоровья школьников77Примером может служить пубертатная пограничная артериальная гипер¬
тензия, которая бывает обусловлена временным несоответствием емкости
артериальных и венозных сосудов, камер сердца и массы миокарда у под¬
ростков. Назначение гипотензивных препаратов таким пациентам может
привести к результату, противоположному желаемому.Умение различать конституциональные особенности (конституциональ¬
ная симптоматика), проявления саногенеза (позитивная симптоматика) и
патогенетические факторы (негативная симптоматика), не смешивать их
«в одной корзине»^ — важный навык для специалистов, работающих с детьл^и
и подростками из первой и второй групп здоровья.3.2.	КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЗДОРОВЬЯК применяемым в педиатрии методам изучения состояния здоровья
относится метод комплексной оценки, складывающийся из шести основных
критериев.Первый критерий здоровья — это особенности онтогенеза, определяемые
по данным трех анамнезов: генеалогического, биологического, социального.Сведения для формирования этого критерия собирают посредством
опроса родителей, составления родословной семьи, не менее трех поколений,
копировки сведений из истории развития ребенка, выписок, справок. Затем
проводят оценку анамнезов.Генеалогический анамнез. Для его качественной и количественной харак¬
теристики используют индекс отягощенности (/о), определяемый по фор¬
муле;lo=N/n,где N — суммарное число заболеваний у кровных родственников,п — общее число кровных родственников.в зависимости от получаемых значений различают: низкую отягощенность
(0-0,2), умеренную (0,3-0,5), выраженную (0,6-0,8), высокую (0,9 и более).Детей с выраженной и высокой отягопіенностью необходимо относить
к группе риска по генеалогическому анамнезу.Биологический анамнез оценивают на основании сведений о состоянии раз¬
вития ребенка в различные периоды онтогенеза (табл, 3.1).Таблица 3.1Оценка биологического анамнезаПериоды онтогенеза с
наличием факторов рискаОтягощенностьГруппа наблюдения5-6ВысокаяДиспансерная3-4ВыраженнаяВысокого риска2УмереннаяРиска1НизкаяВнимания
78Часть I. Стратегия укрепления здоровья школьниковЕсли факторы риска отсутствуют во всех периодах развития, то биологи¬
ческий анамнез считают неотягошенным. Для полной оценки биологиче¬
ского анамнеза выделяют шесть периодов: антенатальный — 1 и ТТ полови¬
на беременности; интранатальный; ранний неонатальный; неонатальный;
иостнатальный ранний; постнатальный поздний.О	степени неблагополучия в период внутриутробного развития можно
косвенно судить по числу стигм дизэмбриогенеза.Необходимо учитывать и повышение порога стигматизации, который
рассматривается как фактор риска еще не проявившейся патологии.Оценку уровня стигматизации проводят по числу стигм: до 5 — норма, до7	— низкий уровень, 8-10 — умеренная, 11—15 — выраженная, 16 и более —
высокий уровень.Социальный анамнез — третью составляющую первого критерия здоро¬
вья оценивают по следующим основным параметрам (табл. 3.2); полнота
семьи; возраст родителей; образование и профессия родителей; психологи¬
ческий микроклимат в семье; наличие или отсутствие вредных привычек,
асоциальных форм поведения; жилищно-бытовые условия; материаль¬
ная обеспеченность семьи; санитарно-гигиенические условия воспитания
ребенка.Таблица 3.2Оценки социального анамнезаНаличие одного или более
факторов риска нри числе
параметровОтягощенность
по социальному анамнезуГруппа риска наблюдения7-8ВысокаяДиспаиссрная5-6ВыраженнаяВысокого риска3-4УмереннаяРиска1-2НизкаяВниманияОценку генеалогического анамнеза проводят однократно в процессе
роста ребенка, а биологического и социального анамнезов уточняют по мере
необходимости. Все результаты вносятся в формы 112/у, 026/у, 025/у.Второй критерий здоровья — уровень и степень гармоничности физиче¬
ского развития оценивают по основным антропометрическим признакам
с помощью центильных таблиц. По номеру иентиля можно выделить три
группы риска:I	— условная норма: между цснтилями 10 и 90;И — диспансерная группа риска: в пределах 3-10 или 90-97 центилей;ИТ — необходимость дополнительного наблюдения, обследования; за
пределами 3 и 97 центилей,Третий критерий здоровья — это характеристика нервно-психического
развития.В разные годы жизни ребенка эта характеристика складывается из многих
разнообразных параметров.
Глава 3. Комплексная оценка состояния здоровья школьников	79В период новорождеиности определяют степень зрелости, формирование
зрительных и слуховых реакций — ЗР и СР.На первом году жизни до 5-6 месяцев проверяют семь параметров: СА — слу¬
ховой ана,1изатор; ЗА — зрительный анализатор; Э — эмоции; ДР — движение
руки; ДО — движения общие; АР — активная речь; Н — навыки.От 6 до 12 месяцев — оценивают шесть параметров: ДО — движения
общие; ДП — действие с предметами; АР — активная речь; ПР — понимание
речи; Н — навыки; СР — сенсорное развитие.На втором году жизни контролируют пять параметров развития: ПР — пони¬
мание речи; АР — активная речь; Н — навыки; И — игровая деятельность;
ДП — действие с предметами.На третьем году жизни наиболее информативны показатели развития:
АР — активная речь; К — конструктивная деятельность; ИЗО — изобрази¬
тельная деятельность.У детей 4—7 лет оценивают: моторное развитие; сенсорное и умственное
развитие; игровую деятельность; поведение и навыки; вегетативный и эмо¬
циональный статус; психомоторную стабильность.У детей школьного возраста и подростков оцениваются: эмоционально¬
вегетативная сфера (при опросе, беседе отмечать настроение, наличие
страха); соматовегетативные проявления (сон, аппетит, навыки опрятности);
вегетодиэнцефальные проявления (головная боль, утомляемость, плохая
переносимость жары); психомоторная сфера: поведение; вредные привычки;
речь; интеллектуальное развитие: успешное усвоение школьных программ;
память, внимание; мышление.Наличие отклонений хотя бы в одной сфере требует консультации спе¬
циалиста.Кроме того, в качестве критерия нормального развития оценивают эпи-
кризные сроки формирования умений;•	на первом году жизни эпикризный срок — I мес;•	на втором году — 3 мес;•	на третьем году — одно полугодие.Формирование умений раньтле на один эпикризный срок свидетельствует
об ускоренном или раннем развитии, опережение на два и более эпикризных
срока — о высоком развитии.Овладение умениями с задержкой на один эпикризный срок указывает на
замедленный темп развития. В этом случае необходимо выяснить причину
задержки, постараться ес устранить и применить дополните.іьньїе обучаю¬
щие воздействия.Детям с отставанием в развитии на два эпикризных срока требуется кон¬
сультация педиатра и врачей-специалистов, а также дополнительные воспи¬
тательные воздействия.Отставание на три и более эпикризных срока свидетельствует о наличии
пограничного состояния или патологии. Эти дети нуждаются в консульта¬
ции врачей-специалистов и лечении.
80	Часть I. Стратегия укрепления здоровья школьниковГруппы риска по нервно-психическому развитию:Iгруппа внимания: дети с опережением развития по одному или нескольким
показателям на два и более эпикризных срока; дети с отставанием развития
по одному или нескольким показателям на один эпикризный срок;и группа риска: дети с отставанием развития по одному или нескольким
показателям на два эпикризных срока;III	группа высокого риска: дети с отставанием развития по одному или
нескольким показателям на три эпикризных срока;IV	диспансерная группа: дети с отставанием развития по одному или
нескольким показателям на 4-5 эпикризных сроков; дети с отставанием раз¬
вития на 6 эпикризных сроков, дети с уровнем интеллекта, не подлежащим
оценке,Четвертый критерий здоровья — уровень резистентности и реактивности
организма. Степень резистентности определяют по числу острых заболева¬
ний, перенесенных ребенком в течение года. Рассчитывают индекс острых
заболеваний /оз — отношение числа перенесенных острых заболеваний к
числу месяцев наблюдения (табл. 3.3).Таблица 3.3Результаты оценки резистентностиЧисло заболеваний в годРезистентность0-3 раза
(1оз= 0-0,32)Хорошая4—5 раз
(1оз = 0,33-0,49)Сниженная6-7 раз
(І03 = 0,5-0,6)Низкая8	и более раз
(І03 = 0,67 и более)Очень низкаяРекомендованы следующие возрастные критерии для определения групп
часто болеющих детей — по числу острых заболевания в год: первый год — 4 и
более; 2—3 года — 6 и более; 4 года — 5 и 60viee; 5—6 лет — 5 и более; старте
6 лет — 3 и более.Пятый критерий здоровья — уровень функционального состояния. Его
оценивают по данным клинического осмотра, лабораторных и инструмен¬
тальных исследований, на основании анамнеза поведения и адаптационных
возможностей организма.Большое значение имеет соответствие функциональных показателей био¬
логическому возрасту ребенка. Педиатры часто не учитывают особенности
поведения, отражающие уровень возбудимости корковых отделов мозга, раз¬
витие психики детей, формы их социализации. Поведение ребенка является
важным индикатором ранних отклонений в здоровье и развитии, еще не
получивших манифестное выражение.Результаты оценки группы риска по степени отклонений в поведении: без
отклонений; незначительные (по одному показателю) — группа внимания;
Глава 3. Комплексная оценка состояния здоровья школьников	81умеренные (по 2—3 показателям) — группа риска; выраженные (по 4—5 по¬
казателям) — группа высокого риска; значительные (по 6 и более показате-
.чям) — диспансерная группа.Результаты оценки функционального состояния: нормальное — пока¬
затели соответствуют возрасту, поведение без отклонений; ухудшен¬
ное — уровень показателей на высшей или низшей границе возрастной
нормы, есть умеренные отклонения в поведении; плохое — уровень пока¬
зателей значительно выше или ниже нормы, выраженные отклонения
в поведении.Шестой критерий здоровья — наличие хронических заболеваний или
врожденных пороков развития.3.3.	ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯФизическое развитие — один из важнейших показателей здоровья и воз¬
растных норм совершенствования, поэтому так важно умение правильно
оценить его параметры.Особенности физического развития программируются на генетическом
уровне, поэтому дети похожи на родителей. Наследственная программа
передается из поколения в поколение, у одних людей она не изменяется, у
других совершенствуется. На физическое развитие влияет множество внеш¬
них и внутренних факторов: материально-бытовые условия, национальные
и региональные особенности уклада и стиля жизни, экологическая обста¬
новка, состояние питания, наличие или отсутствие болезней.Во многих странах мира широко вводится культ здоровья, морально и
материально поощряемый органами государственной власти. Идея культа
здоровья была популярна еше в Древней Греции, примеры ее реализации
дошли до нас благодаря памятникам искусства.По материалам, приведенным далее, можно судить о связи между оце¬
ниваемыми параметрами и региональными нормативами, гармоничностью
развития человека, оценить вклад наследственности в особенности телосло¬
жения.АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИНепрерывно протекающие процессы обмена веществ и энергии в орга¬
низме человека определяют особенности его развития. Темпы изменения
массы, роста, окружностей тела в различные периоды жизни не одинаковы.
Эти параметры тела, его пропорции запрограммированы наследственными
механизмами и при оптимальных условиях жизнедеятельности изменяются
в определенной последовательности. Однако нарушить эту последователь¬
ность могут следующие факторы:
82	Часть /. Стратегия укрепления здоровья школьников•	внешние — неблагоприятное внутриутробное развитие, социальные
условия, нерадиональное питание, малоподвижный образ жизни, вред¬
ные привычки, режим труда и отдыха, экологическая обстановка;•	внутренние — наследственность, наличие заболеваний.Основы современных антропометрических (antropos — человек, metria —
измерение) методов исследования заложены в прошлом веке.Исследуя антропометрические показатели (рост, или длину, тела; вес, или
массу, тела; окружности различных частей тела), можно наглядно и просто
оценить физическое развитие человека. Для объективности последующей
оценки необходимо соблюдать правила измерения.Анализ антропометрических показателей — важнейший элемент при
исследовании соответствия физического развития возрастным нормативам.
Выявленные отклонения могут являться факторами риска или признаками
некоторых заболеваний. Поэтому умение правильно оценить полученные
результаты может способствовать воспитанию установки на здоровый образ
жизни.Антропометрию проводят с помощью тщательно проверенных и отре¬
гулированных измерительных приборов: весов, ростомера, сантиметровой
ленты, динамометра и т. д. Все измерения желательно производить в первой
половине дня, натощак либо через 2-3 часа после еды; обследуемый должен
быть одет в легкую трикотажную одежду. Перед измерениями, проводимыми
во второй половине дня, обследуемый должен находиться в горизонтальном
положении в течение 10—15 мин.Измерение роста (длины тела). Производится в положении стоя при помо¬
щи ростомера. Обследуемый становится на площадку ростомера спиной
к вертикальной стойке, выпрямившись и прикасаясь к стойке затылком,
межлопаточной областью, ягодицами и пятками. Скользящая горизонталь¬
ная планка прикладывается к голове без надавливания.Очень важно измерять рост в первой половине дня, так как к вечеру
он уменьшается на 1—2 см из-за естественной усталости, снижения
мышечного тонуса, уплощения межпозвоночных хрящевых дисков и свода
стопы.Рост человека может значительно варьировать в зависимости от типа
наследственности, особенностей внутриутробного развития, половой при¬
надлежности, возраста, состояния здоровья и других факторов. Длина тела
может соответствовать или значительно отличаться от возрастной нормы;
малый рост называют нанизмом, высокий — гигантизмом.Измерение массы тела (веса). Взвешивание проводят на рычажных
или напольных весах. Обследуемый стоит неподвижно на площадке ве¬
сов. Погрешность при взвешивании должна составлять не более ±50 г.
Вес, в отличие от роста, — менее стабильный показатель, так как зави¬
сит от множества факторов. Суточное колебание веса может составлять
от 1 до 1,5 кг.Измерение окружности головы производят через наиболее выступающие
точки затылочного бугра и надбровные дуги.
Глава З, Комплексная оценка состояния здоровья школьников	83Измерение окружности грудной клетки проводят следующим образом:
в положении стоя, руки опущены — при піаксимальном вдохе, полном выдохе
и спокойном дыхании. Сантиметровую ленту накладывают горизонтально,
сзади — под углами лопаток, спереди — по околососковым кружкам, у деву¬
шек под молочными железами.Разница значений окружностей грудной клетки на высоте вдоха и выдоха
отражает ее подвижность, которую правильнее называть экскурсией грудной
клетки во время дыхания. Если эта разница равна 4 см и менее, то показатель
экскурсии расценивают как низкртй; если от 5 до 9 см — как средний, если
10 см и более — как высокий.Измерение окружности запястья проводят в самом узком месте лучезапяст¬
ного сустава. Полученное значение дает представление о типе телосложения.
Так, у женщины с окружностью запястья менее 14 см, телосложение хрупкое,
от 14 до 16,5 см — среднее, более 16,5 см — плотное; у мужчины, соответ¬
ственно, 16,5, от 16,5 до 18, свыше 18.Динамометрия. Представление о силовых возможностях испытуемого
можно получить с помощью динамометра, измеряющего силу сжатия мыпш
руки.Испытуемый максимально сжимает динамометр правой, затем — левой
рукой. Рука должна быть вытянута в сторону и поднята до уровня плеч.
Измерение проводят 2—3 раза и записывают наибольшее значение. Точность
измерения — +2 кгс. Средние возрастные нормативы диналюметрии приве¬
дены R табл. 3.4.Таблица ЗАСредине возрастные нормативы динамометрииВозраст, годыСила сжатия мышц руки, кгсдля юноиіейдля девушек1535,34±0,6922,93±0,381641,09+0,7124,24+0,411744,0±0,7126,24±0,33После проведения динамометрии рассчитывают силовой индекс J по
формуле;J=P/P,где р — мышечная сила ведутцей кисти, кгс; Р — вес тела, кг.Для определения становой силы мышц группы разгибателей спины
используют динамометр, снабженый опорной площадкой для ног. При
измерении испытуемый встает на эту площадку, сгибается, берется ру¬
ками за ручку динамометра и с максимальным усилием медленно выпрям¬
ляется.Исследование повторяют 2—3 раза, отмечают лучший результат. Точность
измерения равна ±5 кг. Результаты оценки становой силы приведены
в табл. 3.5.
84Часть і. Стратегия укрепления здоровья школьниковТаблица 3.5Оценка становой силы (кг)Уривень физического развитияСтановая сила, кгсдля мужчиныдля женщиныНизкий<130<90Ниже среднею130-15990-119Средний160-189120-149Выше среднего190-220150-180Высокий>220>180Оценка физического развитияФизическое развитие человека любого возраста оценивают путем срав¬
нения его антропометрических данных со средними региональными значе¬
ниями для соответствующих возраста и пола.ЦЕНТИЛЬНЫЙ МЕТОД ОЦЕНКИ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯЛучше всего оценивать физическое развитие с помощью центильных таблиц.
Этот метод прост, так как исключается проведение расчетов. Центидьные
таблицы широко применяются за рубежом с конца 70-х годов XX века.С помощью этих таблиц можно сравнивать индивидуальные антропоме¬
трические данные со стандартными табличными, получаемыми при массо¬
вых обследованиях. Составляют таблицы следующим образом: антропоме¬
трические данные І00 человек (100%) одного возраста выстраивают в хюрядке
возрастания. Затем показатели 3, 10, 25, 50, 75, 90 и 97 обследуемых вносят
в таблицы, в которых сохраняют вышеуказанную нумерацию (или процент,
или перцентиль, или просто центиль).Если полученные результаты соответствуют 25-75 центилю, то рассма¬
триваемый параметр соответствует среднему возрастному уровню разви¬
тия. Показатель, соответствующий 10 центилю, говорит о развитии ниже
среднего, 3 центилю ~ о низком развитии. Если показатель входит в пределы
90 центиля, то развитие выше среднего; если 97 центи л я — высокое.ГАРМОНИЧНОСТЬ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯФизическое развитие считается гармоничным, если все исследуемые
антропометрические показатели соответствуют одному и тому же центиль-
ному ряду, либо допускается их отклонение в пределах соседнего центиля.
Большая разница свидетельствует о негармоничном развитии.Антропометрическая оценка методом цен тилей почти всегда совпадает
с оценкой состояния здоровья у детей, подрост ков и молодежи. Данный метод
имеет преимущества перед другими. Он объективен, корректен, сопоставим,
прост в использовании и позволяет следить за динамикой антропометрических
Глава 3. Комплексная оценка состояния здоровья школьников85данных, увидеть изменения показателей в зависимости от возраста. При этом
сразу будут получены данные, характеризующие качество развития (средний
уровень, выше среднего, высокое; или ниже среднего, низкое).Пример I. Юноша 17 лет имеет рост 181,2 см, массу 70,6 кг, окружность
груди 92,2 см, окружность головы 58 см. Все антропометрические параметры
находятся в центильных таблицах в пределах 75 центиля, что соответствует
среднему гармоничному уровню физического развития.Пример 2. Юноша 17 лет имеет рост 187,9 см (97 центиль), массу 46,4 кг
(3 цеіітиль), окружность головы 58 см (75 центиль), окружность груди 80,1 см
(10 центиль). Таким образом, рост молодого человека высокий, масса низкая,
овфужность головы соответствует среднему возрастному уровню развития, окруж¬
ность фуди ниже среднего. Следовательно, физическое развитие негармонично.ГарМОНЇІЧНОСТЬ физического развития можно оценить, используя схему, при¬
веденную в табл. 3.6, в которой имеются шкалы центилей длины и массы тела.
Необходимо найти точку их пересечения в соответствующей графе таблицы.Физическое развитие считается гармоничным и соответствующим возрасту,
если все антропометрические показатели находятся в пределах 25-75 цен¬
тиля. Если полученные показатели находятся в пределах 90—97 центиля —
физическое развитие соответствует гармоничному, опережающему возраст;
если данные обследуемого находятся в пределах 3—10 центиля — гармонич¬
ному, но с отставанием от возрастных нормативов.Все остальные варианты свидетельствуют о негармоничном развитии.
Обладателю любого варианта вне центрального квадрата гармоничности над¬
лежит обследоваться у врача с ттелью выяснения причины этого явления.Таблица 3.6Схема оценки гармоничности физического развития детей по центильной таблицеМасса тела
110 возрас17,
центилиФизическое развитиеДлина тела но возрасту, центили3-Ю10-2525-7575-9090-9797-90Низкое,
резко дис¬
гармоничноеНиже сред¬
него, резко
дисгармо¬
ничноеСреднее,
резко дисгар¬
моничноеВыше сред¬
него, резко
дисгармо¬
ничноеВысокое,
резко дис¬
гармоничное90-75Низкое, дис¬
гармоничноеНиже сред¬
него, дисгар¬
моничноеСреднее,дисгармо¬ничноеВыше сред¬
него, дисіар-
моничноеВысокое,дисгармо¬ничное75-25Низкое, гар¬
моничноеНиже сред¬
него, гармо¬
ничноеСреднее,гармоничноеВыше сред¬
него, гармо¬
ничноеВысокое,гармоничіюе25-10Низкое, лис-
гармоиичтгоеНиже сред-
ТІЄГО, дисгар¬
мония ноеСреднее,дисгармо¬ничноеВыше сред-
ТІЄГ0, дисгар¬
моничноеВысокое,дисгармо-ттичное10-3Низкое,
резко дис¬
гармоничноеНиже сред¬
него, резко
дисгармо¬
ничноеСреднее,
резко дис¬
гармоничноеВыше сред¬
него, резко
дисгармо¬
ничноеВысокое,
резко дис¬
гармоничное
86	Часть I. Стратегия укрепления здоровья школьниковРАСЧЕТНЫЕ МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ГАРМОНИЧНОСТИКроме центильного способа оценки физического развития, разработан¬
ного для детей до 17 лет, существуют и другие. Самым приблизительным и
старым является расчет идеальной массьт по формуле, предложенной 100 лет
назад французским антропологом Полем Броком;где G — идеальная масса, кг; 7/ — рост, см.Эта формула преобразована следующим образом:-	для мужчин G = 0,9 (Я-100);—	для женщин G — 0,85 (Я—100).В формуле Брока не учтены: значительно больший слой подкожного жира
у женщин, чем у мужчин; возрастные коррективы и др.По мнению многих диетологов, расчет массы тела по формуле Брока
может привести к тому, что некоторые люди высокого роста будут считать
свою массу нормальной, хотя на самом деле она избыточна, и наоборот, неко¬
торые низкорослые, чья масса в норме, считать ее избыточной.Более абстрактным, но тем не менее надежным показателем гармоничности
развития, используемым во многих странах мира при заключении договора
страхования, является так называемый индекс массы, или индекс Кетлс. В рас¬
чет его вводят все те же величины, и формл^ла выглядит следующим образом:K-GpM,где к — индекс Кетлс; Gp — реальная масса обследуемого, кг; Н — его
рост, м.Пример. Масса обследуемого — 67 кг, его рост — 1,74 м. Проведя неслож¬
ное вычисление, получим результат 22,01. Для его оценки необходимо знать
следующее; индекс Кетле для женщин в норме должен составлять 19—24, для
мужчин — 20—25. При значениях индекса 26 и более наблюдается избыток
массы. Об ожирении 1 степени говорят при индексе Кетле 26—30; П степе¬
ни — при 30-40; 111 степени — при более 40. Индекс Кетлс ниже указанных
нормативов свидетельствует о дефиците массы тела.РАСЧЕТ ОТКЛОНЕНИЯ МАССЫ ОТ ИДЕАЛЬНОИНесомненно, что одна и та же масса тела у людей хрупкого и плотного
телосложения при одинаковом росте характеризует их физическое развитие
по-разному. Данные об идеальной массе взрослого человека разного телос¬
ложения имеются в специальных таблицах и номограммах. По этим данным
можно оценить степень отклонения массы тела от идеального значения.Воспользовавшись центильным методом, формулой Брока или номограм¬
мами, узнают идеальную массу тела в зависимости от возраста, пола, роста
и других антропометрических показателей. Для расчета реальной массы, т.е.
ее недостатка или избытка по сравнению с идеальной, проводят расчет по
формуле:
Глава 3. Комплексная оценка состояния здоровья школьников	87AG=G-Gp,где AG — дефицит (избыток) массы; G — идеальная масса; (?р — реальная
масса.Полученное положительное значение указывает на дефицит массы тела,
отрицательное значение ~ на избыток.. Оценить степень (в %) отклонения
реальной массы от идеальной можно по следующей формуле:AG=[OQiG-Gp)/G.Отклонение реальной массы от идеальной в пределах 10% считают допу¬
стимым. Превышение возрастной нормы веса на 15-25% соответствует ожи¬
рению I степени; на 25—50% — II степени, на 50-100% — III степени, более
чем на 100% — IV степени.Уменьшение массы ниже нормы называют гипотрофией. Если дефицит
составляет 10—20% — это гипотрофия I степени; 20—30% — И степени, более
30% — III степени; гипотрофию ТП степени называют дистрофией.3.4.	ОЦЕНКА ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯНаряду с оценкой антропометрии, физического и нервно-психического
развития оценивается степень развития половых признаков. При отсутствии
в диспансерной бригаде андролога и гинеколога оценку полового развития
проводит педиатр. При обследовании андролога и гинеколога необходимо
присутствие родителей.Половое созревание — это период, в течение которого появляются вто-
ричпые половые признаки, продолжающийся около 2—3 лет. Время начала
пубертата варьируется и больше коррелируется с косгным возрастом, чем
с хронологическим, а также определяется наследственными и средовыми
факторами. Так, у занимающихся спортом девочек, которым свойствен¬
на небольшая масса тела и высокая физическая активность, наступление
пубертата и появление менструаций нередко задерживаются. У здоровых
девочек вторичные половые признаки начинают появляться с 8,5 до 13 лет,
у мальчиков — в возрасте с 9,5 до 13,5 лет (см. Приложение IV).Половое развитие у мальчиков начинается с исчезновения подкожного
жира в мошонке, появления ее пигментации и многочисленных мелких скла¬
док. Яички увеличиваюгся и опускаются на дно мошонки, начинается рост
полового члена, изменяются размеры предстательной железы. Оволосение
лобка на раїніих стадиях имеет женский тип и переходит к мужскому с16—17 лет. Появляются волосы в аксиллярных областях, пушок на верхней
губе, щеках и подбородке постепенно заменяется стержневыми волосами.
Вариантом нормы является увеличение ткани грудной железы (юношеская
гинекомастия), соски увеличиваются и приобретают коническую форму,
пигментируются околососковые кружки. Спонтанная регрессия гинеко¬
мастии наступает в течение нескольких месяцев (редко сохраняется более2	лет). Происходит мутация голоса, появляется угревая сыпь. Завершение
S8	Часть і. Стратегия укрепления здоровья школьниковформирования процессов сперматогенеза происходит К16—17 годам. Ростовой
скачок начинается позже, чем у девочек, — в середине пубертатного периода.Основными клиническими показателями при проведении профилак¬
тических осмотров мальчиков и юношей являются: визуальный осмотр на
наличие первичных и вторичных половый признаков; пальпация брюшной
и пахово-мошоночной области; сравнительная пальпация яичек, проверка
безусловных рефлексов (кремастерного, холодового); дополнительные мето¬
ды исследования.Критерии оценки состояния половых органов у мальчика:•	тип развития наружных гениталий;•	состояние паховых колец;•	состояние лонного оволосения;•	состояние мошонки, яичек, придатков яичек, семенных канатиков;•	состояние полового члена, крайней плоти, головки полового члена,
наружного отверстия уретры; наличие увеличения грудных желе:з;•	косвенные признаки эндокринного дисбаланса;•	признаки сексуального злоупотребления.Обязательной частью оценки полового развития является андрологиче-
ский опрос. Оценивают сохранность копулятивной функции (спонтанные
и индуцированные эрекции полового члена); сохранность эякуляторной
функции (поллюции, мастурбационый опыт, эякуляция при мастурбации);
опыт половой жизни (наличие опыта, число половых партнеров, навыки
предохранения от инфекций и беременности).Начальным проявлением полового созревания у девочек является рост
грудных желез (тслархе) и лонное оволосение. Первая менструания (менар¬
хе) обычно происходит спустя 18—24 мес после начала роста грудных желез
(в возрасте от 10 до 16 лет). В первые 1-2 года после менархе циклы могут
быть ановуляторными и нерегулярными. Интенсивный рост тела у девочек
начинается параллельно увеличению молочных желез и заканчивается с
наступлением менархе.Основными клиническими показателями при проведении профилак¬
тических осмотров девочек и девушек являются: визуальный осмотр на
наличие первичных и вторичных половый признаков; пальпация молочных
желез, пальпация живота (при подозрении на беременность — аускультация),
осмотр наружных половых органов, вагиноскопия, двуручное ректально-
абоминальное исследование, дополнительные методы исследования.Критерии оценки состояния половых органов у девочки:•	характер лонного оволосения;•	анатомическое строение и цвет клитора, больших и малых половых губ,
гимена, входа во влагалище;•	степень увеличения молочных желез;•	выделения из половых путей;•	при бимануальном исследовании — состояние матки (размер, положе¬
ние, подвижность, болезненность, выраженность угла между тем и шей¬
кой матки), придатков, клетчатки и смежных органов.
Глава 3. Комплексная оценка состояния здоровья школьников	89При опросе выявляют фазу становления менструальной функции, харак¬
тер других выделений из влагалища, не связанных с менструацией, наличие
опыта половой жизни (наличие опыта, число половых партнеров, навыки
предохранения от инфекций и беременности).Задержка полового развития — отсутствие признаков полового созре¬
вания у подростка, достигшего верхнего возрастного предела нормального
пубертата. В дополнительном обследовании нуждаются девочки при отсут¬
ствии развития молочных желез в возрасте 13 лет и отсутствии менстру¬
аций в возрасте 15 лет; мальчики, если длина яичек не достигает 2,5 см в воз¬
расте 15 лет.Преждевременное половое развитие (у мальчиков младше 9, у девочек
младше 8 лет) сопровождается ростом длины и массы тела, ускорением диф-
ференцировки костей скелета, что приводит к раннему закрытию зон роста.
Завершение процесса роста у таких пациентов происходит быстрее и часто не
достигает 152 см. Развитие зубов и интеллекта обычно соответствует хроно¬
логическому возрасту.Вопросы репродуктивного здоровья школьников подробно изложены в
Части IV настоящего руководства.3.5,	ИЗМЕРЕНИЕ И ОЦЕНКА АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯК наиболее информативным параметрам, измерение которых представ¬
ляет наименьшие трудности, относятся частота сердечных сокращений и
дыханий, а также артериальное давление (АД). С помошью этих параметров
осуществляется коїітроль за функциональным состоянием по нагрузочной,
ортостатической и другим пробам. Измерение АД входит в обязательную
программу профилактического осмотра учащихся.Условия измерения АДПравильное измерение АД важно не только для диагностирования артери¬
альной гапсртензии или гипотензии, но и во избежание гипердиагностики. При
динамическом исследовании измерения следует проводить в одни и те же часы,
лучше утром. Ребенок должен сидеть на стуле с прямой спинкой рядом со сто¬
лом. Высота стола должна быть такой, чтобы середина манжеты, наложенной на
плечо, находилась на >ровне сердца ребенка. Смещение уровня середины ман¬
жеты вверх или вниз от уровня сердца приводит, соответственно, к занижению
или завышению значения АД на 0,8 мм ртст. на каждый 1 см смешения.Измерение обычно проводят с помошью тонометра и стетофонендоскопа.
Цена деления шкалы тонометра должна составлять 2 мм рт.ст. Резиновый
резервуар манжеты должен по меньшей мере однократно (лучше 1,5 раза)
полностью и плотно (между манжетой и поверхностью плеча должен прохо¬
дить палец) охватывать плечо (бедро). Ширина манжеты должна составлять
1/3 длины плеча (бедра). При использовании манжет с коротким и узким
резиновым резервуаром результаты измерения завышаются.
90Часть /. Стратегия укрепления здоровья школьниковПравила измерения АДПеред исследованием ребенок должен сидеть спокойно не менее 5 мин.АД измеряют в положении сидя, па правой руке (у левшей на левой), трех¬
кратно с 2-3-минутными интервалами.Для детей с окружностью правого плеча более 20 см используют манжеты
шириной 13—26 см, с окружностью менее 20 см ~ шириной 9—17 см.Систолическое артериальное давление (САД) фиксируется при появле¬
нии I фазы тона Короткова, диастолическое (ДАД) — при исчезновении
тонов (V фаза).Вычисляют среднее из трех значений АД.Таблица 3.7Значения систолического и диастолического артериального давления
для здоровых школьников 7—17 летВозраст, годыНормальное артериальное давление (М+5), мм рт.ст.для мальчиковСАДДАДдля девочекСАДДАД7-880-9944-6180-9840-6080-10045-6180-9842-611084-10547-6283-10048-62И86-10548-6383-10547-6212)-10747-6485-10650-641389-11048-6586-11050-651490-11549-6690-11352-691593-11548-6991-11552-671695-12150-7191-11955-691798-11554-7196-12054-67Доказано, что АД у детей увеличивается с возрастом, а также зависит от их
пола и роста. Эти два фактора учтены в цептильных таблицах.Алгоритм оценки1.	Измерение роста ребенка в сантиметрах.2.	Определение по центильным номограммам роста, соответствуюпіего
полу и возрасту пациента (см, приложение V, VI).3.	Измерение артериального давления.4.	Расчет средних значений САД и ДАД на основании трехкратного изме¬
рения АД, проведенного с интервалом 2—3 мин.5.	Сопоставление полученных результатов с 90 и 95 центилями АД
(см. таблицу в Приложении VII), соответствующими полу, возрасту (табл. 3.7)
и центилю роста.6.	Сравнение средних значений САД и ДАД, зарегистрированных у паци¬
ента при трех визитах к врачу (с интервалом 7—14 дней), с показателями 90
и 95 центилей, соответствуюш,ими полу, возрасту и пентилям роста.
Глава ,S. Комплексная оценка состояния здоровья школьников	91Критерии диагностики артериальной гипертензии и гипотензииГипертензию диагностируют но средним уровням САД и ДАД:•	нормальное АД — меньше 90 центиля для данных возраста, пола и роста;•	предгипертензия — в пределах 90—94 центилей;•	артериальная гипертензия — 95 центиль и выше.Степени артериальной гипертензии:•	первая — при средних уровнях систолического и/или диастолическо¬
го АД (из трех измерений), равных 95 центилю или превышающих его-	менее чем на 10 мм рт.ст.;•	вторая — при средних уровнях систолического и/или диастолического
АД (из трех измерений), равных 95 центилю или превышающих его на10	M1U рт.ст и более; если значения систолического или диастолического
АД попадают в разные центильныс категории, то степень гипертензии
устанавливают по более высокому значению одного из этих показателей.Гипотензию диагностируют в случае, когда значения систолического
и/или диастолического давления находятся ниже возрастных нормативов
артериалыюго давления.В зависимости от значения АД первичную артериальную гипотензию
подразделяют на три формы: легкую — в пределах 90-94 центилей; средне-
тяжелую — 95—99 центиль; тяжелую — выше 99 центиля.3.6.	НАРУШЕНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТАКомбинированный тест для выявления нарушений опорно-двигательного
аппарата при проведении массовых осмотров включает:•	визуальное выявление нарушений осанки;•	визуальное выявление истинного сколиоза (методика ЦИТО им.Н.Н, Приорова);•	плантографию в скрининг-модификации для выявления продольного
плоскостопия (методика А.В. Сидоровой).Выявление нарушений осанки. Оценка состояния онорно-двигательного
аппарата у детей требует не только статического, но и динамического иссле¬
дования (стоя и при ходьбе).Характерные черты нормальной осанки у детей младшего школьного
возраста: голова немного наклонена вперед; плечевой пояс незначительно
смешен вперед, не выступая за уровень грудной клетки (в профиль); линия
грудной клетки плавно переходит в линию живота, который выступает на
1-2 см; изгибы позвоночника выражены слабо; угол наклона таза невелик.Характерные черты нормальной осанки у детей среднего школьного воз¬
раста: голова незначительно наклонена вперед к корпусу; плечи не выдвину¬
ты вперед; на уровне груди — небольшой изгиб корпуса назад, лопатки отста¬
ют незначительно; поясничный лордоз постепенно уменьшается, живот еше
выпячен, но менее выраженно, чем у детей 6—7 лет.
92	Часть I. Стратегия укрепления здоровья школьниковОсь нижних конечностей у девочек — прямая или незначительно вальгус-
ная (Х-образная), расстояние между стопами при осмотре в фас — до 2 см (два
пальца); у мальчиков — прямая или незначительно варусная (0-образная),
расстояние между голенями при осмотре в фас до 2 см (два пальца). Наиболее
высокая стабильность физиологических особенностей осанки отмечается у
детей 10 лет.Для выявления нарушений проводят тестовое обследование (см.
Приложеиие VIIT). Медработник осматривает ребенка и отвечает «да» или
«нет» в тестовой карте. На основании ответов делается заключение об осанке
ребенка:•	нормальная осанка — отрицательные ответы на все вопросы;•	некоторые отклонения в осанке — положительные ответы хотя бы на
один из вопросов 3—7; дети с этими отклонениями подлежат наблюде¬
нию врача образовательного учреждения или поликлиники;•	значительные нарушения осанки — положительные ответы на вопросы1,	2, 8, 9, 10 (один или несколько). Дети, отнесенные к данной группе,
подлежат обязательному направлению на консультацию ортопеда.Выявление истинного сколиоза. К истинному относят сколиоз, сопрово¬
ждаемый торсией. Торси я (torsia) — это поворот позвоночника относительно
собственной вертикальной оси, при котором остистые отростки отклоня¬
ются от срединной плоскости, образуя выпуклость, видимую при наклоне
туловища.Основным приемом для выявления истинного структурного сколиоза
считается осмотр со сгибанием позвоночника и наклоном туловища вперед.
Наклон проводится медленно, руки свободно свисают вниз, ноги выпрямле¬
ны. При наличии сколиоза определяются асимметричное реберное выбуха¬
ние в грудном отделе и мышечный валик в поясничном.Для более точного выявления торсии позвоночника осмотр следует про¬
водить в двух положениях: сзаді^і и спереди. При осмотре сзади, наклоняя туло¬
вище ребенка от себя, можно выявить торсию грудопоясничного и пояснившо¬
го отделов; при осмотре спереди, наклоняя туловище ребенка к себе — торсию
верхнегрудного и грудного отделов.Данное обследование проводит фельдшер дошкольного учреждения,
школы, поликлиники.Выявление плоскостопия. Плоскостопие у детей может быть врожденным
или приобретенным, причем последнее выявляется значительно чаше. Этот
вид плоскостопия часто является следствием рахита и возникает в связи
с некоторым размягчением костного скелета стопы и ослаблением обшего
тонуса мышечно-связочного аппарата.Ддя раннего выявления плоскостопия и своевременного проведения кор¬
ригирующих действий необходим профилактичссктто осмотр сводов стопы не
только визуальный, но и с применением плантографии — отпечатков стоп.Для массовых обследований дошкольников и школьников наиболее удоб¬
на плантография в скрининг-модификации по методике А,В. Сидоровой
(с оценкой плантограммьт по методике В.А. Яралова-Яралянца).
Глава 3. Комплексная оценка состояния здоровья школьников	93Описание плантографа. На деревянную рамку высотой 2 см и площадью
40x40 см натянуто полотно, поверх него — полиэтиленовая пленка. Снизу
с помощью ватного тампона полотно смачивается черни^іами для авторучки,
разведенными водой (1:1). На пол под окращенную сторону плантографа
кладется лист чистой бумаги.Методика проведения. Обследуемый становится обеими ногами или по¬
очередно то одной, то другой ногой на середину полиэтиленовой пленки.
Окрашенная ткань прогибается, соприкасаясь в местах давления стоп с бума¬
гой, и оставляет на ней отпечатки стоп — плантограмму.При получении отпечатков стоп необходимо следить, чтобы обе ноги дави¬
ли на пленку равномерно, с одинаковой нагрузкой. При раздельном получе¬
нии отпечатков одна нога ставится на середину плантографа, другая — рядом
с плантографом на пол. Для получения четкого отпечатка пальцев необходи¬
мо слегка прижать их рукой к полу.Оценка плантограммы. Заключение о состоянии опорного свода стопы
делается на основании положения двух линий, проведенных на отпечатке.
Первая линия соединяет середину пятки со вторым межпальцевым проме¬
жутком; вторая, проведенная из той же точки, проходит к середине основа¬
ния большого пальца.Выводы на основании положения контура:1)	контур отпечатка стопы в срединной части не перекрывает линии —
стопа нормальная;2)	первая линия внутри этого контура — стопа уплошена;3)	обе линии расположены внутри контура отпечатка — стопа плоская.Дети с уплощенной и плоской стопами должны быть направлены наконсультацию к ортопеду. Обследование и опенку плантограммы прово¬
дит медицинская сестра дошкольного учреждения, школы, поликлиники,
Плантограммы должны храниться в «Медицинской карте ребенка для обра¬
зовательных учреждений» или в «Истории развития ребенка».3.7.	НАРУШЕНИЯ ЗРЕНИЯСущественное место среди отклонений в состоянии здоровья детей и
подростков занимают нарушения зрения, в первую очередь — миопия.
Ее распространенность среди учащихся составляет 25—30%. Очень важно как
можно раньше выявить так называемые группы риска, т.е. учащихся с прсд-
миопией и спазмом аккомодации.Кроме того, необходимо своевременное лечение детей с прогрессирующей
миопией, так как по мере перехода из младших классов в старшие увеличи¬
вается не только число близоруких, но и степень близорукости, достигая,
как правило, средних степеней. Большинство авторов этот факт рассматри¬
вает как результат усиленной зрительной работы на близком расстоянии или
напряжения аккомодации.
94	Часть I. Стратегия укрепления здоровья школьниковОдним из основных действий, необходимых для профилактики наруше¬
ний зрения, является соблюдение основных санитарных правил освещен¬
ности в классах, мастерских и других учебных помешениях. Согласно гигие¬
ническим нормативам, освещенность на рабочих местах должна составлять
300 Лк, освешенность классных досок -- 500 Лк. Немаловажное значение
имеют цветовое оформление дверей, окон и оснащение классных комнат.Причины снижения освещенности в учебных помещениях;•	замазывание части оконных стекол краской;•	размещение на подоконниках ветвистых цветов, учебных пособий и т.д.;•	развешивание занавесок и щтор, закрывающих верхнюю часть окна или
не убирающихся в простенки между окнами;•	нерегулярное мытье оконных стекол;•	затемнение окон деревьями.Не менее важными факторами профилактики возникновения наруше¬
ний зрения являются правильная посадка учащихся и использование удоб¬
ной мебели, соответствующей росту.Учебная деятельность постоянію сопряжена с элементами чтения. В целях
охраны зрения непрерывная продолжительность чтения должна быть регла¬
ментирована: для младших школьников — 15—20 мин, для учащихся средне¬
го возраста — 25—30 мин, для старших школьников — 35—40 мин. Во время
перерывов длительностью 10-15 мин глазам необходимо дать отдых. Лучите
положения для отдыха ~ взгляд вдаль или закрыть глаза.Доказано положительное влияние физкультурных упражнений на состо¬
яние органа зрения и формирование рефракции глаз благодаря улучшеііию
мозгового кровообращения, укреплению склеры. (Комплекс упражнений
для глаз приведен в Приложении IX.)Медицинский персонал образовательных учреждений должен давать уча¬
щимся, педагогам и родителям правильные рекомендации для организации
зрительного режима в школьное и внешкольное время. Очень важна коррек¬
ция зрительных внеучебных нагрузок в домашних условиях.Дети младшего школьного возраста могут смотреть телевизион11ые пере¬
дачи только при небольшой учебной нагрузке. Продолжительность просмо¬
тра — не более I ч в день. Комната должна быть освещена. Ребенок должен
сидеть на расстоянии 3-5 м от экрана в зависимости от его размера. Если
ребенку назначены очки для дали, то смотреть телевизионные передачи надо
обязательно в очках.Одно из основных требований профилактики нарушений зрения —систе¬
матические диспансерные осмотры учащихся врач ом-офтальмологом (не
реже одного раза в год).Исследование остроты зренияДля такого исследования используют: для дошкольников — таблицы
с картинками Орловой; для школьников — таблицу Сивцева-Головина.Таблицы помешают в аппарат Рота — ящик с зеркальными стенками и
осветителем — лампой мощностью 40 Вт. Только в таких условиях обеспе¬
чивается постоянная и равномерная освещенность картинок (или букв), от
Глава З, Комплексная оценка состояния здоровья школьников	95которой зависит точность результатов. При меныисй освещенности пока¬
затели остроты зрения окажутся заниженными, при избытке света — завы¬
шенными. Нижний край знаков должен быть на уровне глаз ребенка.Ребенок сидит на стуле на расстоянии 5 м от таблицы. Вначале опреде¬
ляют остроту зрения при обоих открытых глазах, затем — каждого глаза
R отдельности; часто острота зрения правого и левого глаза неодинакова, Для
раздельного обследования один глаз загораживают непрозрачной пластин¬
кой из пластмассы или картона размером 10x15 см. Его внутренний край дол¬
жен находиться на средней линии носа (чтобы избежать давления на глаз).
Прикрывать глаз рукой или накладывать повязку не разрешается.Картинки (буквы) надо показывать вразбивку, без лишней поспешно¬
сти, начиная с 10-й строки таблицы (острота зрения — 1,0). Аналогичный
принцип следует сохранять и при показе букв (картинок) и других строк
(если ребенок называет часть или все буквы 10-й строки неправильно).
Если ребенок НС видит или допускает ошибки в чтении букв (распозна¬
вании картинок) 9—10-й строк, то его надо направить к офтальмологу.
Исследование выполняется фельдшером (медицинской сестрой) образова¬
тельного учреждения.Тест А.А. Малиновского на выявление предмиопииПод предмиопией следует понимать такое состояние глаз, при котором с
большей вероятностью следует ожидать перехода рефракции в миопическую
(Э.С. Аветисов). К таким состояниям относятся;•	наличие рефракции, более сильной, чем средневозрастная;•	спазм аккомодации;•	ослабленная аккомодационная способность;•	наследственная предрасположенность.Тест А.А. Малиновского позволяет при массовых осмотрах выде¬
лить среди 6—7-летних детей с нормальной остротой зрения (vis=0,9—1,0)
детей «группы риска», имеюихих более сильную рефракцию, чем возрастная,
т.е. эмметропию вместо физиологической гиперметропии. Исследование
проводят в подготовительной группе детского сада или в первом классе
школы.Тест состоит из двух этапов:1)	определение остроты зрения (по общепринятой методике);2)	выявление детей с предмиопией среди контингента с нормальной
острогой зрения.Методика обследования. После определения обычным способом остроты
зрения к глазу ребенка с нормальной остротой подносят линзу, сила которой
соответствует средней рефракции глаз для детей даіїного возраста, и вновь
определяют остроту зрения общепринятым способом (по таблицам с кар¬
тинками или буквами, на расстоянии 5 м). Каждый глаз обследуют отдельно
при закрытом щитком другом глазе. Для тестирования используют линзы
силой +1,0 Z). Линзы можно вставлять в пробную очковую оправу, однако для
массовых обследований удобнее использовать обычные очки с необходимы¬
ми линзами (желательно в детской оправе).
9в	Часть /. Стратегия укрепления здоровья школьниковОценка результатов:•	ребенок, глядя через линзу, читает правильно 9—10-ю строчку табли¬
цы — тест отрицательный, нормальная возрастная рефракция;•	ребенок, глядя через линзу, не может правильно прочесть буквы 9—10-й
строки или вообще их различать — тест положительный, усиление воз¬
растной рефракции (предмиопическое состояние).Дети с положительным результатом входят в «группу риска» по миопии, так
как у них в 80 раз чаще, чем у остальных, развивается миопия (М.М. Саволюк).
Этих детей нужно направлять к офтальмологу для наблюдения и периодиче¬
ского контроля. Детям с отрицательным результатом исследовать остроту зре¬
ния в школе не чаще одного раза в 3 года, т.е. в 4, 7 и 10-м классах.Чтобы предотвратить прогрессирование функциональных нарушений
зрения, необходимо:•	использовать учебники и книги со шрифтами и иллюстрациями, соот¬
ветствующими санитарным нормам и правилам;•	соблюдать санитарно-гигиенические условия обучения;•	чередовать занятия с отдыхом;•	проводить гимнастику для глаз в школе и дома;•	соблюдать правильную позу во время занятий;•	организовывать систематические прогулки и игры на свежем воздухе;•	добиваться активного гармоничного физического развития;•	организовать рациональное питание.Профилактикой нарушений зрения у учащихся должны заниматься не
только врачи-офтальмологи, но и медицинский персонал, администрация,
педагоги образовательных учреждений, а также родители.3.8.	НАРУШЕНИЯ СЛУХАУ детей чаще всего выявляются нарушения слуха, связанные с заболе¬
ванием среднего уха. Это рубцовые изменения — следствие перенесенных
ранее острых воспалений среднего уха и хронические процессы в среднем
ухе (гнойные и негнойные).Иногда небольшому снижению слуха способствуют образование серных
пробок в слуховых проходах.Снижение слуха наблюдается у детей при аденоидных вегетациях, хрони¬
ческом адениоидите. Таким детям показано оперативное лечение — аденото¬
мия, так как в противном случае у них в дальнейшем может развиться стойкая
тугоухость. Нарушения слуха могут быть вызваны и поражением внутрен¬
него уха (улитки). Это так называемые кохлеарные невриты. Заболевание
развивается после инфекционных заболеваний (гриппа, кори, свинки),
вследствие злоупотребления некоторыми антибиотиками и др. Кохлеарные
невриты, особенно односторонние, выявляются поздно, когда уже развилась
выраженная тугоухость, поэтому эффективность лечения небольшая.
Глава 3. Комплексная оценка состояния здоровья школьников97Исследование остроты слуха шепотной речью. Его проводит медицинская
сестра школы, детского сада, поликлиники.Она располагается на расстоянии 6 м от ребенка и шепотом произносит
слова, содержащие звуки низкой и высокой частоты. Слова необходимо про¬
износить с одинаковой интенсивностью, ребенок не должен видеть артику¬
ляцию губ произносящего (табл. 3.8).Сначала определяют остроту слуха одного уха (другое ребенок закрыва¬
ет ладонью), затем — второго. При проведении исследования в помещении
должна соблюдаться полная тишина.Таблица 3.8Примерный набор слов для определения остроты слухаНизкие тоны (звуки)Высокие тоны (звуки)СловаЦифрыСловаЦифрыКуклаДваЧасШестьМолотДвадцать дваЧайШестнадцатьУхоТриЧащаШестьдесят шестьПолТридцать триЩиУрокСамаОкноСажаУмЧижТакое исследование выявляет тугоухость трех степеней:I	степень — небольшая: восприятие шепотной речи от 1 до 5 м;II	степень — восприятие шспотиой речи до 1 м;III	степень — высокая: шепотная речь не воспринимается.При вы явлен и к снижения остроты слуха ребенок должен быть направлен
на консультацию к отоларингологу.3.9.	ГРУППЫ ЗДОРОВЬЯИсследовав и оценив все критерии здоровья, педиатр дает заключение о
принадлежности ребенка к соответствующей группе здоровья.Группа здоровья Т. К ней относят детей, которые не имеют отклонений по
всем параметрам здоровья. Сюда же относят детей, которые имеют незначи¬
тельные морфологические отклонения — аномалии ногтей, \гало выражен¬
ная деформация ушной раковины, отдельные родимые пятна, т.е. стигмы
дисэмбриогенеза, которые не влияют на состояние здоровья и не требуют
коррекции.Группа здоровья П. Это здоровые дети с высокой отягошенностью по
биологическому, генеалогическому, социальному анамнезам, с некоторыми
функциональными и морфологическими изменениями (группа внимания
98	Часть 1. Стратегия укрепления здоровья школьникови группа риска по нервно-психическому развитию), со сниженной рези¬
стентностью организма, с незначительными и умеренными отклонениями
в поведении, с ухудшенным функциональным состоянием и определяемым
пограничным состоянием. Это группа детей с риском развития у них хрони¬
ческой патологии.Во II группе важно выделить группы ПА и IIБ.Группа ПА — это здоровые дети с минимальной степенью риска по фор¬
мированию патологических состояний, имеющие факторы риска только
в анамнезе.К этим факторам относятся: экстрагенитальные заболевания матери,
профессиональные вредности, острые заболевания и оперативные' вмеша¬
тельства во время беременности, возраст матери к моменту рождения ребен¬
ка (моложе 18 и старше 30 лет), гестозы 1-й и 2-й половины беременности,
угроза выкидыша, кровотечения, повышение или понижение артериального
давления во время беременности, быстрые или затяжные роды, длитель¬
ный безводный период, патология плаценты или пуповины, кровотечения
при родах, моногенные или мультифакторные заболевания в родословной
ребенка с определенной метаболической направленностью; с генетическим
индексом выше 0,8.Дети группы ИЛ по уровню состояния здоровья ближе к детям I группы.группа ПБ — здоровые дети с факторами риска, которые могут в дальней¬
шем повлиять на рост, развитие и формирование ребенка, в частности на
появление хронических заболеваний.К этим факторам можно отнести: рождение от многоплодіїой беремен¬
ности, недоношенность, переношенность, большая масса тела при рождении
(больше 4 кг), незрелость, внутриутробное инфицирование, асфиксия, родо¬
вая травма, гемолитическая болезнь, острые тяжелые заболевания в раннем
неонатальном периоде.К этой группе относят также: детей с пограничными состояниями и
функциональными отклонениями, обусловленными возрастом и ростом;
реконвалесцентов острых инфекционных и неинфекционных заболеваний,
в том числе острой пневмонии, эпидемического гепатита.Дети группы ТІБ по уровню состояния здоровья ближе к детям группы ill.Группа здоровья 1IL К ней относят детей с хроническими заболева¬
ниями или врожденной патологией в состоянии компенсации, т.е. с ред¬
кими, не тяжелыми по характеру течения обострениями без выраженного
нарушения общего состояния и самочувствия, поведения, редкими интер-
куррентными заболеваниями (1-3 раза в год), функциональными отклоне¬
ниями только одной, патологически измененной системы или органа без
клинических проявлений функциональных отклонений других органов и
систем.к этой группе здоровья целесообразно причислять детей с низкой и
очень низкой резистентностью, так как они болеют почти ежемесячно
и постоянно находятся в состоянии острого заболевания или затяжной
рсконвалеспенции.
Глава 3. Комплексная оценка состояния здоровья школьников	99Группа здоровья IV. Дети с хроническими заболеваниями, врожденными
пороками развития в состоянии субкомпенсацирі, определяющимися откло¬
нениями не только патологически измененного органа или системы, но
и других органов и систем, с частыми обострениями основного заболевания,
с нарушениями общего состояния, самочувствия и поведения после
обострения, с затяжным периодом реконвалесцениии после интеркуррент-
ного заболевания, часто с длительным субфебрилитетом, иногда — со значи¬
тельным отставанием психического развития.Группа здоровья V включает детей с тяжелыми хроническими заболева¬
ниями, с тяжелыми врожденными пороками развития в состоянии деком¬
пенсации, т.с. угрожаемых по инвалидности или инвалидов. Состояние
декомпенсации характеризуется тяжелыми морфологическими и функцио¬
нальными отклонениями как патологически измененного органа, системы,
так и других органов и систем.Алгоритм определения группы здоровья при массовых осмотрах в зависи¬
мости от характера и степени выраженности некоторых распространенных
отклонений приведен в Приложении X.3.10.	МЕДИЦИНСКИЕ ОСНОВЫ
ФИЗИЧЕСКОГО ВОСПИТАНИЯ ШКОЛЬНИКОВОтечественная правовая система физической культуры и спорта вклю¬
чает Закон «О физической культуре и спорте в Российской Федерации»
№ 329-ФЗ от 04.12.2007 г. (с изменениями № 160-ФЗ от 23,07.2008 г. и
№ 281 -ФЗ от 25.12.2008 г) а также федеральные законы, затрагивающие вопросы
здоровья и физической культуры: об образовании, об основах здравоохране¬
ния, о высшем и профессиональном образовании и др. Совершенствование
системы управления в этой сфере необходимо д-тя реализации прав каждо¬
го ребенка и подростка в области физической культуры и спорта. Помимо
нормативні!)-правовой базы большое значение для активизации управления и
практшіеской деятельности имеют федеральные и региональные целевые про¬
граммы, позволяющие финансировать работы в данной области.Примером может служить Постановление правите.ш>ства Москвы № 402-ПП
от 12.05.2009 г. «Совершенствование систе.мы физического воспитания и мас¬
сового спорта среди детей и учащейся молодежи г. Москвы». Для реализации
постановления до 2020 г. выделены дополнительные инвестиции — более
300 млрд рублей. Физическая нагрузка увеличена до 3 ч в неделю по схеме;1	ч — соревнования, 2ч — спортивно-оздоровительные занятия, включая
обязательную утреннюю зарядку. С 1 сентября 2009 г. в учреждениях средне¬
го и высшего профессионального педагогического образования введена спе¬
циальность «Адаптивная физическая культура».Уроки физического воспитаїіия, физическая культура и спорт вносят суще¬
ственный вклад в формирование всесторонне развитой личности, помогают
100	Часть f. Стратегия укрепления здоровья школьниковсовершенствовать ее нравственные, интеллектуальные, эстетические и тру¬
довые составляющие.Резкие изменения обстановки, сопротивление соперника, зависимость
результата соревнований от каждого члена команды, умение подчинить свои
интересы интересам коллектива воспитывают силу воли, самообладание,
решительность, уверенность в своих силах, дисциплину.Полученные на уроках физической культуры знания о рациональных
способах выполнения двигательных действий, об использовании приобре¬
тенных навыков в жизни развивают наблюдательность, внимание, привива¬
ют правила гигиены тела.Для достижения результата, преодолевая усталость, человек многократно
выполняет физические упражнения, что развивает трудолюбие.Эстетическая основа физкультуры и спорта — воспевание красоты чело¬
веческого тела. Выполнение упражнений под музыку в младшей школе,
дополнительные занятия по художественной гимнастике и фигурному
катанию способствуют развитию музыкальной культуры. Занятия туриз¬
мом, альпинизмом, парусными видами спорта позволяют оценить красоту
природы.Выбор и дозировка физических нагрузок являются основной проблемой
физического воспитания, направленного на повышение функциональ¬
ных возможностей детского организма в различные периоды его развития.
Ограничение двигательной активности приводит к ухудшению двигатель¬
ных качеств, к обіцему замедлению развития ребенка, чрезмерное увели¬
чение физической нагрузки — к переутомлению, невротизации, развитию
функциональных нарушений, а затем и органических заболеваний.Для решения вопроса о дозировке физической нагрузки для ребенка
врачу и педагогу необходимы:•	информация об исходном состоянии организма и его резервах;•	возможность прогнозирования последствий;•	наблюдение за повседневным состоянием, контроль физиологических
реакций на нагрузку;•	объективная оценка результатов физического воспитания: тренирован¬
ности и оздоровления.Существует несколько способов расчета оптимальной нагрузки: нормы
суточной двигательной активности, медицинские группы физического вос¬
питания, оценка плотности урока.Нормативы суточной двигательной активности школьников описаны
в СанПиН 2.4.2.1178-02, Там же ианожены требования к проведению уроков
физической культуры.В начальных классах сдвоенные уроки не проводятся. Для учеников
5—9-х классов они допустимы для проведения лабораторных и контроль¬
ных работ, уроков труда и целевых уроков физкультуры (лыжи, плавание).
Сдвоенные уроки по основным и профильным предметам для учеников этих
классов можно проводить только после урока физкультуры или динамиче¬
ской паузы продолжительностью не менее 30 мин.
Глава 3. Комплексная оценка состояния здоровья школьников	tOlДля снятия психического и мышечного напряжения, возникающего
на уроках и действующего как на отдельные органы и системы, так и на весь
организм в целом, рекомендовано чередовать учебные занятия с выполнени¬
ем комплексов специальных физических упражнений (см. Приложение IX).МЕДИЦИНСКИЕ ГРУППЫ ФИЗИЧЕСКОГО ВОСПИТАНИЯВсех школьников на основании медицинского заключения распределяют на
три группы, не связанные напрямую с группой здоровья; основную, подготови¬
тельную и специальную. Основными критериями для включения в ту или иную
группу являются уровень здоровья и функциональное состояние организма.Медицинскую группу определяет врач участка или ДШО детской поли¬
клиники. Педагог не имеет права начинать физкультурные занятия с ребен¬
ком без допуска врача, Последующие медицинские осмотры позволяют
объективно оценивать влияние уроков физкультуры на состояние здоровья
и физическое развитие, вносить необходимые коррективы в процесс физиче¬
ского воспитания, решать вопрос об изменении медицинской группы.Основная группаВ основную группу включают детей со следующими показаниями:•	без отклонений в состоянии здоровья и физическом развитии; группы
здоровья I и частично И;•	с незначительными, чаще функциональными отклонениями, без отста¬
вания от сверстников в физическом развитии и физической подготов¬
ленности.Занятия проводятся в полном объеме по утвержденным программам
физкультурно-спортивной направленности. Дети, отнесенные к этой груп¬
пе, допускаются к сдаче контрольных нормативов и соревнования.м. Им реко¬
мендуются занятия спортом в кружках и секциях, группах спортивных школ
и комплексах физической подготовки с участием в турнирах, спартакиадах,
спортивных праздниках и т.п.При проведении соревнований врач входит в состав судейской коллегии
на правах заместителя главного судьи. Решения врача являются обяза¬
тельными для исполнения администрацией. Перед началом соревнования
он обязан проверить правильность допуска участников к соревнованию
(медицинское заключение); состояние специального оборудования, инвен¬
таря, одежды — по степени их соответствия гигиеническим требованиям и
нормам безопасности; обшие гигиенические условия и режим проведения
соревнований.Подготовительная группаВ подготовительную группу относят детей со следующими показа¬
ниями:•	незначительными отклонениями в состоянии здоровья и физическом
развитии; группы здоровья П и частично ИІ, хронические заболевания
в стадии стойкой ремиссии;
102	Часть I. Стратегия укрепления здоровья иікольников•	без существенных функциональных отклонений, но без достаточной
подготовленности;•	после острых респираторно-вирусных инфекций и других забо¬
леваний.Цель занятий в подготовительной группе — ликвидация недостат¬
ков в физической подготовке. Дети занимаются вместе с основной груп¬
пой, но при ограничении нагрузок и постепенном освоении умений. Они
нуждаются в дополнительных занятиях для повышения физической под¬
готовленности (внеурочное время, домашние задания, секции общей
физической подготовки и т.п.). Следует помнить об относительных проти¬
вопоказаниях к занятиям спортом. Например, при близорукости или астиг¬
матизме нельзя заниматься боксом, прыжками в воду, прыжками на лыжах
с трамплина, горнолыжным спортом, тяжелой атлетикой и мотоспор¬
том, Перфорация барабанной перепонки является противопоказанием к
занятиям всеми видами водного спорта. При круглой или кругло-вог¬
нутой спине не рекомендуются занятия велосипедом, греблей, боксом,
усугубляющими эти нарушения осанки. Другие виды спорта не за¬
прещены.Сдача контрольных испытаний и норм допускается с особого разрешения
врача. К занятиям многими видами спорта и участию в спортивных сорев¬
нованиях эти ученики не допускаются. При улучшении состояния здоровья
и физического развития, повышении функциональных возможностей пред¬
ставители этой группы после медицинского осмотра переводятся в основную
медицинскую группу.Специальная группаВ специальную группу зачисляют учащихся со значительными отклоне¬
ниями в здоровье или физическом развитии: группы здоровья частично ПІ
и TV. Их разделяют на две подгруппы — А и Б.Подгруппа А (далее — просто спецгруппа) включает детей, имеющих
отклонения в состоянии здоровья обратимого характера, ослабленных раз¬
личными заболеваниями.При комплектовании этой спецгруппы школьный врач и учитель физи¬
ческой культуры кроме диагноза заболевания и данных о функпиональном
состоянии учащихся должны знать уровень их физической подготовленно¬
сти, который определяется при помощи двигательных тестов. Эти тесты для
учащихся первого года обучения в составе спецгруппы проводят в декабре
и апреле, для второго и последующего лет обучения — в сентябре, декабре
и апреле.Учебно-педагогический процесс для таких детей не должен быть подменен
занятиями ЛФК, которые не решают учебно-педагогических задач и нацеле¬
ны на медицинскую реабилитацию. Отнесенным к этой группе разрешаются
занятия оздоровительной физкультурой в образовательных учреждениях
по специальным программам, согласованным с органами здравоохранения
и утвержденным директором школы (табл. 3.9).
Глава 3. Комплексная оценка состояния здоровья школьников103Характеристика заболеваний, противопоказания и рекомендации
для занятий в спецгрупне (подгруппе А)Таблица 3.9Системы и органы:
заболеванияПротивопоказания
и ограниченияРекомендацииСердечно-сосудистаясистема:неактивная фаза ревма¬
тизма, функциональные
изменения и др.Упражнения с длитель¬
ной задержкой дыхания,
интеїтсивннм напряже¬
нием мышц брюшного
прессаОбщеразвиваюшие
упражнения для всех
мышечных групп (в и.п.
лежа, сидя, стоя).Ходьба, дозированный бег,
бег в медленном темпеОрганы дыхания;
хронический бронхит,
воспаление легких, брон¬
хиальная астма и др,Упражнения с длитель¬
ной задержкой дыхания
и интенсивным напря¬
жением мышц брюшного
прессаДыхательные упражне¬
ния. Тренировка полно¬
го дыхания, особенно
удлиненного выдоха.
Ускоренная ходьба, бег,
плавание, бег на лыжах,
прогулки на воздухеПочки;нефрит, нефроз, пиело¬
нефритУпражнения с высокой
частотой движений,
интенсивностью нагрузки
и скоростно-силовой
направленностью.
Переохлаждение тела.
Ограничение времени
плавания: 5—10 мин —
первый год, второй и
последующие годы
обучения - 10-15 минУпражнения на укрепле¬
ние мышц передней стен¬
ки живота. Плавание
с ограниченным време*
нем пребывания
Б воде после разрешения
врачаНервная системаУпражнения, вызы¬
вающие нервное пере¬
напряжение: равновесие
на повышенной опоре.
Сокращение времени игрДыхательные упражне¬
ния, водные процедуры,
аэробные упражненияОрганы зренияПрыжки с разбега,
кувырки, упражнения со
статическим напряже¬
нием мышц, стойки на
руках и на головеУпражнения на простран¬
ственную ориентировку,
точность движений и
динамическое равновесие.
Гимнастика для глазЖелудочно-кишечный
тракт, желчный пузырь,
печеньНагрузка на мышпы
брюшного пресса,
прыжкиДыхательные упраж¬
нения. Тренировка
мышц тазового дна.
Произвольное расслабле¬
ние мышцУчебный процесс физического воспитания учащихся спепгруппы делит¬
ся на два периода — подготовительный и основной.
104	Часть I. Стратегия укрепления здоровья школьниковПодготовительный период (сентябрь-декабрь). Основные цели: овладение
навыками правильного дыхания, освоение техники простейших упражне¬
ний, постепенное развитие адаптации организма к физическим нагрузкам.Задачи подготовительного периода:•	постепенная подготовка сердечно-сосудистой и дыхательной систем к
физической нагрузке;•	воспитание потребности в систематических физических упражнениях;•	обучение быстрому нахождению и правильному подсчету пульса;•	обучение элементарным правилам самоконтроля: судить о состоянии
здоровья по самочувствию, характеру сна, наличию аппетита, степени
утомляемости на уроке физкультуры; обучение правильному сочетанию
дыхания с движениями.В те^^гение первой четверти учебного года половина всех упражнений выпол¬
няется в медленном темпе из исходных положений «лежа» и «сидя». За это время
изучаются особенности каждого школьника, его физическая подготовленность,
психологические особенности, способность переносить физическую нагрузку.Основной период (декабрь—май) предназначен для более интенсивной
тренировки организма, восстановления нарушенных функций, повышения
адаптационно-компенсаторных возможностей, обучения новым двигатель¬
ным навыкам.Задачи основного периода:•	освоение основных движений и навыков по программе физической
культуры;•	повышение общей тренированности и выносливости организма.В содержание уроков этого периода постепенно включаются все виды
общеразвивагощих упражнений и легкой атлетики, танцевальные шаги,
упражнения на равновесие, подвижные игры и элементы спортивных игр.
Посещение занятий учениками спецгруппы обязательно.Успеваемость оценивается по посещаемости занятий оздоровительной
физкультурой, отношению к ним, качеству выполнения комплексов упраж¬
нений (домашних заданий), умению и навыкам элементов здорового образа
жизни, самоконтролю здоровья и функциональных возможностей.Итоговая отметка выставляется с учетом динамики в приобретении теоре¬
тических и практических знаний и умений, физической подготошіенности и
прилежания. Основной критерий оценки — стойкая мотивация к выполнению
физических упражнений. Даже при незначигельньгх положительных измене¬
ниях в физических возможностях, которые обязательно должны быть замечены
учителем и сообщены учащемуся (родителям), выставляется положіїтельная
отметка.Такая же оценка должна быть выставлена обучающемуся, который не про¬
демонстрировал существенных сдвигов в формировании навыков, умений и
физических качеств, но регулярно посещал занятия, старательно выполнял
задания учителя, овладел доступными ему навыками оздоровительной или
корригирующей гимнастики, необходимыми теоретическими знаниями
в области физической культуры.
Глава 3. Комплексная оценка состояния здоровья школьников	105В аттестаты об основном обшем и среднем (полном) обшем образовании
таких учеников обязательно должна быть выставлена отметка по физической
культуре.Подгруппа Б включает детей с необратимыми изменениями органов и
систем.Отнесенным к этой подгруппе рекомендуются обязательные занятия
лечебной физкультурой в отделениях лечебной физкультуры местной поли¬
клиники, врачебно-физкультурного диспансера. Допустимы регулярные
самостоятельные занятия в домашних условиях по комплексам, предло¬
женным врачом лечебной физкультуры. Родители должны систематически
контролировать участие детей во всех лечебных и профилактических меро¬
приятиях.Учет посещаемости и успеваемости осуществляется на основании дан¬
ных журнала учителя физкультуры, который хранится в учительской, и на
основании справки из ЛПУ, где проводились занятия ЛФК (см. Приложение
XI). В классном журнале напротив фамилии школьника делается пометка
«спецмедгруппа», и в него переносятся отметки из журнала учителя физ¬
культуры.ИЗМЕНЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ГРУППЫСмена медицинской группы физического воспитания производится
либо при ежегодном медицинском осмотре, либо после дополнительного
медицинского обследования. Перемещение детей по группам здоровья и
медицинским группам физического воспитания проводится на основании
справки врача-педиатра детской поликлиники. Согласно этому документу,
директор школы издает приказ о переводе школьника в другую группу.Составной частью классного журнала является листок здоровья.
Медицинский работник школы заносит в него сведения из медицинских
карт обучающихся с указанием группы здоровья, медицинской группы физи¬
ческого развития, места в классе, а также о переводе в другую физкультур¬
ную группу. Рекомендации из листка здоровья должны учитываться всеми
участниками образовательного процесса на уроках и внеклассных занятиях,
в том числе физической культуры, при рассаживании детей в классе, во
время их дежурства по классу, при подборе комнатных растений в кабинете,
при использовании химических веществ, препаратов бытовой химии на уро¬
ках и во время уборки помещений.По правилам ведения классного журнала листок здоровья должен быть
оформлен к 10 сентября каждого нового учебного года. Контроль за заполне¬
нием возложен на классного руководителя и директора школы. При переводе
ребенка в другую медицинскую группу классный руководитель совместно
с учителем физической культуры в классном журнале на странице «Листок
здоровья» напротив фамилии учащегося делают соответствующую отметку:
«на основании приказа от ... переведен в	группу».
106	Часть I. Стратегия укрепления здоровья школьниковЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРАМетод лечебной физической культуры (ЛФК) — научно-практическая,
медико-педагогическая дисциплина, посвященная лечению, восстанов¬
лению и профилактике заболеваний. Особенность метода — исполнение
физических упражнений при активном и сознательном участии больных в
лечебном процессе. Поэтому ЛФК является не только лечебным, но и педа¬
гогическим процессом. Его теоретическими основами являются положения
анатомии, гигиены, физиологии, биохимии, клинических дисциплин.Физические упражнения начали применять с лечебной целью в России
еще в XVI—XVII вв. Наука о лечебном применении гимнастики стала раз¬
виваться со второй половины XVIII в. В 1765 г. в Санкт-Петербургской
академии наук анатом академик А.П. Протасов прочитал лекцию «О необ¬
ходимости движений для сохранения здоровья». Спустя 10 лет профессор
С.Г. Забелин рекомендовал специальные упражнения для здоровых и боль¬
ных детей грудного возраста.В 1928 г. был принят термин «лечебная физическая культура» вместо
терминов, употреблявшихся ранее: «кинезитерапия», «мототерапия», «вра¬
чебная гимнастика». За последние 100 лет лечебная гимнастика, пройдя
несколько этапов развития, оформилась в самостоятельную клиническую и
научную дисциплину.Курс лечебной гимнастики назначает лечащий врач, а врач-специалист по
лечебной физкультуре определяет методику занятий. При назначении курса
врач учитывает особенности заболевания, характер, степень и стадию про¬
цесса. Процедуры проводит инструктор, в особо сложных случаях — врач по
ЛФК. Занятия могут быть групповыми или индивидуальными.ПРОБЛЕМЫ ОСВОБОЖДЕНИЯ ОТ УРОКОВ ФИЗКУЛЬТУРЫСогласно статье 51 Закона об образовании, «образовательное учреждение
создает условия, гарантирующие охрану и укрепление здоровья обучающих¬
ся, воспитанников. Учебная нагрузка, режим занятий обучающихся, вос¬
питанников определяются уставом образовательного учреждения на основе
рекомендаций, согласованных с органами здравоохранения».Все остальные подзаконные акты (постановления и методические реко¬
мендации) также пропагандируют идею посещения щкольниками уроков
физической культуры, как и любого другого предмета, без пропусков и осво¬
бождений. В период реконвалесценции школьник должен посещать заня¬
тия физической культурой в подготовительной или специальной группе А
с последующим (после восстановления функций органов и систем) перево¬
дом в группу с большей физической нагрузкой. При назначении специальной
медицинской группы в учащийся должен посещать занятия ЛФК в ЛПУ или
врачебно-физкультурном диспансере (не менее трёх курсов по 10 занятий)
и быть аттестован на основании справки, выданной этим учреждением.
Глава з. Комплексная оценка состояния здоровья школьников107Таким образом, совместные усилия медиков и педагогов создают оздоро¬
вительную среду, обеспечивая школьникам с любым уровнем физического
здоровья условия для гармоничного развития (табл. 3.10).Таблица ЗЛООздоровительные технологии медицинских групп физического воспитанияКонтингентЦелиТехнологииБлагополучные дети —
группы здоровья I и IIУкрепление здоровья,
тренировкиОсновная группа
ЗдоровьеформирующиеДети «группы риска» -
группы здоровья II
и частично ITTСохранение здоровья,
комфортные условия,
индивидуальные темпы
обученияПодготовительнаягруппаЗдоровьесберегающиеДети с хроническими
заболеваниями п стадии
стабилизации и выздоров¬
ления после перенесен¬
ных заболеваний:
группа здоровья ITTРеабилитация средства¬
ми физической культуры
и медициныСпециальная группа,
подгруппа «А»
Здоропьевосстанавли-
вающиеДети с проявлениями
заболевания:
группы здоровья III (при
неполной ремиссии) и IVЛечение методами ЛФКСпециоігьная группа,
подгруппа «Б»
Лечебные технологииМЕДИЦИНСКИЙ КОНТРОЛЬ ЗА ЗАНЯТИЯМИ ФИЗКУЛЬТУРОЙФормы медицинского контроля за физкультурными занятиями могут
быть следующие:•	обследование всех лиц, занимающихся физкультурой и спортом;•	диспансерное наблюдение;•	медико-санитарное обеспечение гимнастики и зарядки;•	профилактика спортивного травматизма, оказание первой помощи
пострадавшим;•	предупредительный и текущий санитарный надзор за местами и усло¬
виями физкультурных занятий и соревнований;•	медико-педагогическое наблюдение в процессе учебно-тренировочных
занятий и соревнований;•	врачебные консультации по вопросам физкультуры и спорта;•	санитарно-просветительская работа с занимающимися физкультурой и
спортом;•	агрттация рі пропаганда физической культуры и спорта среди населения.
Медицинский работник школы проводит систематическое наблюдение заздоровьем и физическим развитием детей с целью определения группы заня¬
тий физкультурой, для допуска к занятиям в спортивных секциях, участию
в туристических подходах и соревнованиях. Это наблюдение осуществляется
108	Часть I, Стратегия укрепления здоровья школьниковдля проверки соответствия физических упражнений и нагрузки возрасту
и силе занимающихся; выполнения назначений врача, в частности распре¬
деления на группы; слежения педагогом за осанкой и дыханием детей; пра¬
вильности использования снарядов; наличия страховки при упражнениях на
снарядах; соблюдения гигиенических требований к проведению занятий.Методы врачебного обследованияДозировка физической нагрузки на занятиях имеет решающее значение.
Нагрузку можно регулировать;•	изменением темпа движения, т.е. количеством движений в единицу вре¬
мени;•	подбором физических упражнений, в том числе их усложнением, вклю¬
чая упражнения с отягощением;•	изменением амплитуды движений;•	варьированием исходных положений при выполнении упражнений;•	изменением продолжительности упражнений и перерывов между ними;•	разной степенью мышечного напряжения.Для контроля широко используют хронометраж и пульсометрию.
Хронометраж позволяет определить общую и моторную плотность занятия,
пульсометрия — правильность распределения нагрузки на уроке и ее адек¬
ватность функциональным возможностям учеников.Методика определения плотности урока ~ хронометраж. При определении
обшей плотности урока учитывается вся полезная деятельность учащихся и
учителя, включая организацию учащихся, объяснение и показ упражнений,
а также их непосредственное выполнение. В моторную плотность урока вхо¬
дит только время, затраченное на выполнение физических упражнений.Моторная плотность урока — суммарное время двигательной активности
ученика в течение урока, выраженное в процентах. Ее вычисляют по формулеМПУ = (ВДА ; ВУ) х 100,где МПУ — моторная плотность урока, %; ВДА — время двигательной
активности ученика, мин; ВУ — время урока (35-45 мин).Из состава класса выбирают любого ученика (ученицу), за которым ведут
наблюдение в течение всего урока. Ни ученик, ни учитель, проводящий урок,
об этом не должны знать. Наблюдатель держит в руке секундомер и включает
его в момент начала любых двигательных действий ученика.Пределы значений моторной плотности уроков различного типа (в %):
Тип урока:вводный	10—40ознакомление с материалом	20—30разучивание материала	30—50закрепление материала	50—80контрольный	40—50круговая тренировка	50-90Как видно, наибольшая моторная плотность характерна для урока с кру¬
говой тренировкой, когда учащиеся, разделясь на малочисленные команды,
последовательно многократно меняют род деятельности — от дыхательных
Глава 3. Комплексная оценка состояния здоровья школьников	і09до силовых упражнений. Этот вид урока физической культуры позволяет
задействовать одновременно учеников из всех медицинских групп.Методика оценки распределения нагрузки — пульсометрия. Переносимость
нагрузки и физиологическую кривую урока определяют по реакции сердечно¬
сосудистой системы со стороны пульса.Частоту пульса замеряют у 4—5 школьников до начала урока физкульту¬
ры и в конце каждой его части; вводной (15-20 мин), основной (25—30 мин),
заключительной (3—5 мин). Двигательные режимы при частоте пульса 130—150
ударов в минуту в условиях аэробного дыхания признаны оптргмальными
и дают хороший тренирующий эффект.Дети, отнесенные к специальной подгруппе А, в начале систематических
занятий физкультурой (начало учебной четверти) тренируются при частоте
пульса 120—130 ударов в минуту в основной части урока. Нагрузки постепен¬
но возрасп аюг но интенсивности и объему. Через 4-6 нед (в конце учебной
четверти) частота пульса достигает 140—150 ударов в минуту.Учащимся специальной группы подгруппы Б двигательные режимы
проводят при частоте пульса 120-130 ударов в минуту в течение всего учеб¬
ного года.ВРАЧЕБНЫЙ КОНТРОЛЬ ЗА ДЕТЬМИ-СПОРТСМЕНАМИВрачебный контроль за физическим воспитанием обеспечивается всей
сетью лечебно-профилактических учреждений системы здравоохранения под
методическим и организационным руководством врачебно-физкультурных
диспансеров. Вместе с организациями, осуществляющими физическое вос¬
питание, диспансеры планируют все стадии врачебного контроля по терри¬
ториальному и производственному признакам.Порядок врачебного обследования лиц, дополнительно занимающихся физ¬
культурой и спортомДети дошкольного возраста находятся под врачебным контролем детских
поликлиник.Учащиеся общеобразовательных школ, средних специальных учебных
заведений, школ профессионально-технического обучения и других учеб¬
ных заведений, а также студенты вузов проходят врачебные обследования у
врачей, обслуживающих указанные учебные заведения.Занимающиеся в спортивных школах, добровольных спортивны>с обще¬
ствах направляются для врачебных обследований в лечебно-профилактические
>'чреждения по территориальному и производственному принципу: участковые
и районные больницы, городские, областные, краевые объединенные больни¬
цы и поликлиники, здравпункты и санчасти предприятий и учреждений.Преподаватель, тренер, инструктор принимают активное участие в орга¬
низации всех форм врачебного контроля. Педагог совместно с врачом состав¬
ляют план и график прохождения учашїгмися врачебных обследований,
сообщают им сроки каждого обследования и проверяют явку на них.
по	Часть У, Стратегия укрепления здоровья школьниковОсновная цель обследования — оценка состояния здоровья, физического
развития и физической подготовленности учащихся. Полученные данные
позволяют врачу рекомендовать виды спорта и величину нагрузки. Проводя
повторные обследования, врач по изменению показателей здоровья, физиче¬
ского развития и подготовленности следит за правильностью и эффективно¬
стью хода физвоспитаііия.Дополнительные обследования после заболеваний и травм помогают
проверить ход восстановления здоровья. В случае перетренироваиности оце¬
нивается процесс восстановления приспособительных механизмов, уровня
работоспособности и т.д. По итогам обследования составляется заключение
о состоянии здоровья, включающее указания о допустимой нагрузке.
	ЧАСТЬ II	ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ
ШКОЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫГлава 4САНОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ОРГАНИЗМАНаши представления о критериях здоровья человека постоянно видоиз¬
меняются благодаря углублению знаний о причинно-следственных связях,
детерминирующих эти критерии, в результате мы постепенно осознаем, что
критерии здоровья должны иметь границы вариабельности с учетом объек¬
тивных социальных обстоятельств, параметров конституции человека, психо¬
логических установок, возрастной и индивидуальной динамики физиологи¬
ческих процессов. О таком понимании проблемы здоровья свидетельствует
определение физиолога академика Г.Н. Крыжановского, согласно которому
здоровье — это «состояние организма, обеспечивающее оптимальное выпол¬
нение его функций в необходимой мере для продуктивных отношений со
средой».Говоря об индивидуальной динамике физиологических процессов, мы
прежде всего имеем в виду соотношение между проявлениями саногенеза и
патогенеза.Саногенез обеспечивает организму (в определенных пределах) возмож¬
ность: противостоять экзогенным и эндогенным неблагоприятным воз¬
действиям; бороться с ними для сохранения основных своих функций;
возобновлять эти функции (полностью или частично) при их нарушении.
Саногенетическая активность организма в значительной степени опреде¬
ляется провоцирующими ее патогенетическими факторами, поэтому изо¬
лированная оценка этой активности не позволяет судить о перспективах
сохранения здоровья в каждом конкретном случае. Высокий уровень сано-
генетической активности, скорее всего, обусловлен наличием значительного
патогенного воздействия. Вероятность сохранения здоровья в этой ситуации
тем выше, чем эффективнее саногенетические механизмы противостоят
патогенезу.
112	Часть И. Фундаментальные аспекты школьной медициныЧеткие представления о саногснезе важны для теоретического обо¬
снования оздоравливающей деятельности врача, при которой необходимо
учитывать;•	направленность саногенетических процессов в организме:•	адекватность выраженности количественных и качественных параме¬
тров саногенеза ирессиїїту патогенетических факторов;•	возможность негативных последствий гиперактивности саногенетиче¬
ских механизмов.Без учета этих факторов современные и дорогостоящие методы ле¬
чения могут не дать желаемых результатов, так как окажутся ис согласо¬
ванными с происходящими в организме саногенетическими процессами.
В худшем случае между ними может возникнуть явный или скрытый анта¬
гонизм.Поэтому необходимо четко сформулировать термин «саногенез», выявить
его механизмы, причины индивидуальной вариабельности, методы диагно¬
стики этих механизмов и порядок действий врача, следуюгций из представ¬
лений о саногенезе,Саногенез («санос» — здоровье, «генез» — происхождение) — дословно
«происхождение здоровья».Классическим стало определение саногенеза, предложенное патофи¬
зиологом С.М. Павленко: «Саногенез это динамическая система защитно¬
приспособительных механизмов (физиологического и патофизиологическо-
го характера), активизирующихся на стадии прсдболезни, развивающихся
на протяжении болезненного пропесса и направленных на восстановление
нарушений саморегуляции организма».По мере роста интереса к саногенетической составляюяїей здоровья
в литературе все чаше используют термин «саногснетический статус», т.с.
характеристика саногенетической системы с точки зрения ее состоятель¬
ности или несостоятельности. Разрабатываются методы, направленные на
динамическую оценку активности саногенетической системы, обозначае-
vfbie как «саногенстический мониторинг».Формируется наука, изучающая яв^гение саногенеза в организме и полу¬
чившая название «санология» или «валеология» (в первом случае по-гречески,
во втором — по латыни).В литературе существует и другой термин здоровьеобеспечения —
«валеогенез» («валео» — здоровье, в переводе с латыни).Вряд ли читателю интересны причины наших предпочтений термина
«саногенез». Сугцествующую в литературе дискуссию о правомочности того
или иного терминологического использования мы оставим без комментари¬
ев, ибо она далеко не научна и не информативна. Нас на использование тер¬
мина «санос» подвиг Гиппократ, будучи греком и бесспорньїлї основателем
современной медицины. Скорее всего, приведенных аргументов достаточно,
чтобы использовать термин «санос».
Глава 4. Саногенетические возможности организма	1ЇЗ4.1.	МЕХАНИЗМЫ САНОГЕНЕЗАВ проявлениях саногенеза участвуют самые разнообразные физиоло¬
гические механизмы, взаимодействие которых обеспечивает адаптацию
к внешней и внутренней средам на качественно ином уровне в связи с
имеющимся (или имевшимся) в организме патологическим процессом.
Среди этих механизмов основными можно считать: реституцию, регене¬
рацию, компенсацию и иммунитет.Их эффективность у разных людей и в разные периоды жизни не одинакова.
Она обусловлена такими факторами, как наследственные (видовые, индивиду¬
альные), специфические и неспецифические (по отнотиению к особенностям
патогенетического воздействия), конституциональные, возрастные (механиз¬
мы саногенеза тюдвергаготся в фило- и онтогенезе становлению, совершенство¬
ванию), половые, сезонные, биоритмические, климато-гсографические и др,Целью практической санологии является уточнение степени функцио¬
нальной адекватности конкретного санотииа. Под адекватностью предпо¬
лагается то состояние саногенетического статуса, которое оптимально для
приспособления данного индивидуума к настоящим обстоятельствам.4.2.	САНОГЕНЕЗ И ЭТИОПАТОГЕНЕЗУ	здорового человека указанные выше механизмы являются ведущими
факторами саморегуляции, адаптации: они обеспечивают в различных усло¬
виях сохранность целостности организма, его гомеостаза. При адекватном
функционировании данных механизмов возникает динамическое равно¬
весие с окружающей средой, в том числе в социальной сфере. В результате
у человека сохраняются функциональные во:шожности развития и совер¬
шенствования социальной сущности и биологической природы.При появлении этиопатогенетических факторов эти механизмы акти¬
визируются в направлении саногенеза. Выраженность данной активности
определяет уровень противодействия патогенному воздействию на организм.
В зависимости от стадии болезнегворного процесса роль саногенетических
механизмов может быть разной. Саногенетическая система активизируется
на стадии прсдболезни, что может предотвратить заболевание или обеспе¬
чить его абортивіюе течение.Большую роль при этом играет, в частности, механизм иммунитета. Если
болезненное состояние все-таки возникло, то адекватная эксплуатация воз¬
можностей данной системы на протяжении патологического процесса, в част¬
ности механизма компенсации, препятствует развитию этиопатогенеза.
Преобладание саногенетических механизмов над патогенетическими приво¬
дит к выздоровлению. Наличие остаточных изменений в организме требует
реабилитации, т.е. восстановления нарушенных функций. Здесь преобла¬
дающими могут стать механизмы реституции, регсперании.
114	Часть IL Фундаментальные аспекты школьной медициныОднако активизация саногенеза под воздействием этиопатогенегических
факторов может, в свою очередь, вызвать патофизиологические сдвиги,
например рубцовые изменения. Это чревато возникновением новых пато¬
генетических обстоятельств, нарушающих функцию органа, в частности
конечности, если рубцовая ткань ограничивает ее подвижность.Таким образом, причинно-следственная связь между этиопатогенезом и
саногенезом может реализоваться в двух направлениях:1)	этиопатогенетртческис механизмы индуцируют саногенетичсские;2)	саногенетические механизмы индуцируют патогенетические.Важной предпосылкой «победы» саногенетических факторов в борьбе сэтиопатогенетическими является опережающее во времени отражение агрес¬
сивного воздействия последних. Это фундаментальное свойство является
условием выживания живых организмов, в том числе человека, выздоровления
и последующего адекватного приспособления к окружающей, в частности
социальной, среде, т.е. обратимости патологических изменений.4,3.	СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ САНОГЕНЕЗАОсобенности саногенеза человека в том, что наряду с изменением ряда
биологических функций организма при заболевании возникает наруше¬
ние социального статуса. Направленность человека на социальную адап¬
тацию может приводить в процессе выздоровления к многообразным
функционально-структурным перестройкам организма (вязание ногами,
рисование зажатой во рту кистью и др.).Следовательно, саногенез человека имеет биосоциальный характер и
направлен на гармоничное восстановление здоровья, личного и социального
статуса. Иногда это приводит к неразрешимым на уровне индивидуальных,
самостоятельных попыток противоречиям между социальными и личност¬
ными притязаниями и физическим состоянием здоровья. Поддержка про¬
фессионального реабилитолога окажет содействие в достижении биосоци¬
ального единства саногенетических механизмов.4.4.	ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПЕДИАТРУЭффективный выбор тактики и стратегии реабилитации возможен толь¬
ко при:•	сопоставлении характера и стадии патологического процесса, с одной
стороны, и адекватности качества, направленности и активности сано¬
генетических механизмов реабилитации, эффективности механизмов
опережающего отражения неблагоприятного воздействия на организм,
с другой;
Глава 4. Саногенетические возможности организма	115•	селективном подборе методов реабилитации, исходящем из необходимости
активизировать и соответствующим образом направить вполне определен¬
ные механизмы саногенеза;•	наличии социального стимула к реабилитации и возможности его реа¬
лизовать с учетом биологического и психологического факторов, сло¬
жившейся вокруг пациента микро- и макросреды, достижений системы
«лечение».Любой патологический процесс представляет собой взаимодействие
между патогенетическими механизмами, с одной стороны, и защитными
усилиями организма — с другой. Наличие мошных механизмов противо¬
действия организма неблагоприятным экзо- и эндогенным факторам пред¬
полагалось с древних времен. Недаром из поколения в поколение врачами
передавалась истина: «Природа лечит — врач помогает».Сущность большей части лечебных приемов, используемых знахарями
и целителями, видимо, основана на стимулировании этих механизмов.
О такой стимуляции свидетельствуют их философско-мистические теории.
Главный практический вывод, который можно сделать из этих учений,
заключается в наличии у человека огромных и далеко не раскрытых возмож¬
ностей исцеления.Итак, болезненное состояние сопровождается конфронтацией патогенети¬
ческих и саногенетических механизмов. Их проявления, вне всякого сомнения,
находят отражение в клинической картине. Следовательно, симптомы, сопро¬
вождающие болезнь, неоднородны по ка^геству. Одни из них — негативные —
отражают усиление патологических механизмов. Те же, которые отражают в
клинической картине напряжение саногенеза, мы обозначили как позитивные.Представление о позитивной симптоматике подспудно формируется
в современной медицине. Известно, например, что повышение температуры
тела до определенного уровня при инфекционном заболевании способ¬
ствует ослаблению возбудителя, запускающего патогенетический процесс.
В результате появилась рекомендация в разумных пределах не противодей¬
ствовать этому симптому. У больных со стенозом магистральных сосудов при
снижении эластичности сосудистой стенки может компенсаторно повысить¬
ся артериальное давление. В этом случае следует с большой осторожностью
отнестись к применению гипотензивных препаратов, особенно перифериче¬
ских вазодилататоров. Довольно многочисленные примеры свидетельству¬
ют об одном: отношение к позитивным и негативным симптомам, с точки
зрения выработки тактики лечения, должно быть различным. Нарастание
негативной симптоматики свидетельствует об усугублении патологического
процесса, а следовательно, о необходимости активно противостоять порож¬
дающим ее механизмам.Усиление позитивной симптоматики — результат активизации саногенеза. Это
явление следует поддерживать, но осторожно, чтобы не вызвать патофизиологи¬
ческие сдвиги. Например, компенсаторное повышение артериального давления
у бального со стенозом магистрального сосуда повышает вероятность р'азрыва
аневризмы.
116	Часть II. Фундаментальные аспекты школьной медициныДля усиления диагностической значимости позитивной симптоматики
необходимо научиться проецировать ее на соответствующие механизмы
саногенеза. Проиллюстрируем это положение на механизмах реституции и
компенсации.Реституция. Об активности механизма реституции (восстановления)
могут свидетельствовать позитивные симптомы и проявления: спонтанное
восстановление у больных двигательной, чувствительной, висцеральной
функций; улучшение координации движений, речевой продукции, пси¬
хоэмоционального состояния; усиление кровоснабжения в очаге ишемии и
нормализация метаболизма (по данным ЭЭГ, ЭКГ и других методов обследо¬
вания); интенсификация пролиферативных процессов в месте повреждения
тканей и пр.Способствовать механизму реституции можно следующими способами:•	устранением компрессии (удалением опухолей, гематом, костных
отломков и др.);•	уменьшением гипоксии (за счет усилени^г кровотока не только в мозге,
но и в нейродистрофичных тканях и органах — мыщцах, почках, печени,
на коже);•	устранением внутритканевого отека (нормализацией электролитного
баланса);•	восстановлением нейродинамичсских отношений между сегментар¬
ными и супрасегментарными уровнями центральной нервной систе¬
мы, между афферентными и эфферентными звеньями рефлексов;•	нормализацией метаболизма и уменьшением интоксикации;•	сильными и адекватными положительными мотивациями к выздоров¬
лению, к восстановлению личного и социального статуса.Этого можно добиться при помощи медикаментозного лечения и физио¬
терапии, обшей ,іечебной физкультуры и массажа, психотерапии.Компенсация — один из ведущих саногенетическихмеханизмов, объединя¬
ющий сложные и многообразные реакции для функционального замешения
или возмешения утраченных или недостаточных функций. Различные отделы
нервной системы (анимальной и вегетативной), нейрогуморальные факторы,
гормональная деятельность обеспечивают множественное взаимное заме¬
щение функций, их компенсацию. При такой компенсации закрепляются
восстановительные механизмы и результаты, достигнутые в ходе реституции
и регенерации. Компенсаторные процессы протекают длительно и совершен¬
ствуются путем активной тренировки.Клинически компенсация проявляется разнообразными симптомами.
Выше приведен в качестве примера вариант повышения артериального
давления у больных со стенозом магистральных сосудов при снижении эла¬
стичности сосудистой стенки. Однако чаще всего возникает компенсаторное
напряжение вегетативной нервной системы в виде сим пати котонин.Симлатикотония характерна для людей, находящихся в состоянии моби¬
лизации своих внутренних ресурсов при возникновении опасности, в том
числе заболевания. В этих случаях она проявляется нервным напряжением,
Глава 4. Саногєнетические возможности организма	117бледностью кожных покровов, расширением зрачков и пр. Симпатикотония
сопровождает болезнь, проявляясь тахикардией, гипертермией, эмоцио¬
нальной лабильностью, реактивностью.Компенсаторные функции организма не всегда проявляются спонтанно
при воздействии патологических обстоятельств. Поэтому важен правильный
выбор средств и методов стимуляции компенсаторных возможностей орга¬
низма. Так, первыми на отек и гипоксию реагируют синапсы. Изменения
в синапсах приводят к нарушению проведения нервных импульсов, явлению
дефицита возбуждения. Создаются динамические (обратимые) очаги бездея¬
тельности. Таким больным могут быть показаны:•	в качестве лекарственной реабилитации (наряду с противоотечными
препаратами) средства, улучшающие синаптическое поведение, ирепят-
ствуюш;ие развитию дефицита возбуждения;•	лечебно-физкультурный комплекс (массаж, гимнастика, электростиму¬
ляция);•	гипербарическая оксигепация, искусственная вентиляция легких,
препараты-антигипоксанты.Для стабилизации компенсаторных сдвигов рекомендуются настойчивые
и разнонаправленные тренировки: общая и специальная лечебная физкуль¬
тура, обучение важнейшим прикладным навыкам, логопедические занятия.
Аналогичные тренировки необходимы для поддержания двигательных,
речевых и физиологических возможностей.
Глава 5АДАПТАЦИОННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ОРГАНИЗМАСостояние здоровья человека, особенно в детско-юношеском возрасте,
в значительной степени зависит от адаитивных свойств его организма. Под
Tep\fPTHOM «адаптация» (лат. adaptatio — приспособление), согласно медицин¬
скому словарю (OXFORD), попимают «явление, при котором постепенно
уменьшается ответ органов чувств на длительную или повторяющуюся сти¬
муляцию». Речь идет о формировании в ответ на экзогенные и эндогенные
стимулы таких реакций организма, которые можно считать физиологически
оправданными с точки зрения обеспечения его нормальной жизнедеятель¬
ности. Чаще всего мы говорим об адаптации при изменении условий окру¬
жающей среды. Соответственно, ситуацию противоположного свойства, при
которой в ответ на допустимые (с точки зрения представлений о норме или
исходя из индивидуального опыта) экзогенные и эндогенные стимулы воз¬
никают патофизиологические реакции организма, можно расценивать как
дезадаптацию.В ходе комплексного исследования, проведенного учеными в разных
странах, бы.ю выделено три фазы адаптационного процесса:•	острая фаза: сопровождается разнообразными колебаниями в соматиче¬
ском состоянии и психическом статусе; это приводит к снижению веса,
частым респираторным заболеваниям, нарушению сна, снижению аппе¬
тита, регрессу в речевом развитии; длится в среднем один месяц;•	подострая фаза: характеризуется адекватным поведением ребенка, т.е.
все сдвиги уменьшаются и регистрируются лишь по отдельным параме¬
трам на фоне замедленного темпа развития, особенно психического, по
сравнению со средними возрастными нормами; длится 3—5 мес;•	фаза компенсации: характеризуется убыстрением темпа развития, в резуль¬
тате дети к концу учебного года преодолевают указанную выше задержку
темпов развития.Различают три степени тяжести острой фазы адаптационного периода:— легкая степень; адаптация средней тяжести; тяжелая адаптация.Основными показателями степени тяжести являются сроки нормали¬
зации поведения, частота и длительность острых заболеваний, проявление
невротических реакций.Адаптация легкой степени. В течение месяца у ребенка поведение норма¬
лизуется, он спокойно и радостно начинает чувствовать себя в коллективе.
Аппетит снижается ненамного и к концу первой недели достигает обычного
уровня. Сон налаживается в течение одной-двух недель. К концу месяца
восстанавливаются речь и интерес к окружающему миру. Отношения с близ¬
кими не нарушаются, он достаточно активен, но не возбужден. Снижение
Глава 5. Адаптационные возможности организма	і 19защитных сил организма выражено незначительно и к концу второй-третьей
недели прекращается. Острых заболеваний не возникает.Адаптация средней тяжести. Нарушения в поведении и общем состоянии
ребенка выражены ярче и длительнее. Сон и аппетит восстанавливаются
только через 20-40 дней. Настроение неустойчиво в течение месяца, значи¬
тельно снижается активность: дети становятся плаксивыми, малоподвиж-
^£ыми, не стремятся исследовать новое окружение, не пользуются приобре¬
тенными ранее навыками речи. Все эти изменения держатся до 1,5 мес.Отчетливо выражены изменения в деятельности ВНС: бледность, потли¬
вость, «синяки» под глазами, «пылающие» щеки, могут усиливаться прояв¬
ления диатеза, наблюдаться функциональные нарушения стула. Особенно
ярко все проявления выражены перед началом заболевания, чаще всего
острой респираторной инфекции.Тяжелая адаптация. Ребенок начинает длительно и тяжело болеть, одно
заболевание почти без перерыва сменяет другое, защитные силы организма
подорваны. Это неблагоприятно сказывается на физическом и психическом
развитии.Другой вариант тяжелой формы — неадекватное поведение ребенка,
граничащее с невротическим состоянием. Аппетит снижается сильно и на
долгое время, может возникнуть стойкий отказ от еды или невротическая
рвота при попытке накормить. Нарушен сон, он плохо засыпает, вскрикивает
и плачет во сне, просыпается со слезами. Сон чуткий, короткий.Во время бодрствования ребенок подавлен, не интересуется окружающим,
избегает других детей или агрессивен по отношению к ним. Бурно выража¬
ет свой протест против новых условий криком, громким плачем, капризами,
цепляется за маму, падает в слезах на пол. Однако такие дети вызывают меньшую
тревогу у врачей и психологов, чем впадающие в оцепенение, безразличные.Такая апатия — типичное проявление детской депрессии. Наблюдаются
потеря в весе и беззащитность перед инфекциями, появляются призна¬
ки нейродермита. Улучшение состояния происходит крайне медленно —
в течение нескольких месяцев, темпы развития замедляются. Иногда на вос¬
становление требуется несколько лег.5.1.	МЕХАНИЗМЫ АДАПТАЦИИВ основе адаптации лежат генетически обусловленные свойства орга¬
низма (генотипическая адаптация), отражающие его видовое своеобразие,
и фенотипические проявления (фенотипическая адаптация), отражающие
индивидуальные особенности приспособления организма к колебаниям
параметров внешней и внутренней среды, являющиеся, безусловно, количе¬
ственной модификацией наследственно детерминированных свойств.Индивидуальная специфичность адаптивных реакций является одной из
ведущих составляющих такого понятия, как «конституция человека», наряду
120	Часть II. Фундаментальные аспекты школьной медициныс продольным размером его тела (ростом) и доминирующим типом обмена
всшсств.В процессах адаптании задействованы все уровни обеспечения жизнедея¬
тельности (метаболический, клеточный, органный, тканевой и др.). Она тем
эффективнее, чем лучше взаимодействуют эти уровни в интересах организма
в целом. Поэтому для успешной работы адаптивных механизмов очень важна
их эффективная регуляция. В значительной степени ответственность за
регуляцию адаптивных процессов в организме несут вегетативная нервная
система и железы внутренней секреции. Поэтому для детей, страдающих
вегетативной дисфункцией, эндокринонатией, характерны дезадаптивные
состояния. В частности, у них тяжелее протекает акклиматизация, чаще
выявляется метеопатия.Одним из важнейших показателей эффективности адаптивных меха¬
низмов человека является время, в течение которого формируется ответная
реакция. Чем быстрее она происходит, тем меньше вероятность возникно¬
вения дезадаптации. Этим фактором обусловлена эффективность тренинга
для повышения адаптивных возможностей организма.Тренировки позволяют ускорять ответные реакции организма на один
и тот же стимул, что минимизирует последствия его воздействия. Следует
учитывать универсальность этого принципа: он одинаково эффективен
в случаях и физических нагрузок, и интеллектуальной деятельности, и эмо¬
ционального напряжения.От адаптивных свойств организма завртсит способность человека к обуче¬
нию, приобретению индивидуального опыта, восприимчивость к паюген-
ному воздействию, способность быстро восстанавливаться после нагрузок
и заболеваний. Дети с низкими адаптивными возможностями учатся хуже,
болеют чаще, чем их сверстники.Но и быстрота возникновения адаптивных реакций школьника не стра¬
хует его от проблем со здоровьем. При длительных физических и интел¬
лектуальных нагрузках, перманентном эмоциональном напряжении может
возникнуть «срыв» адаптации, переход в состояние дезадаптации. В связи
с этим возникло понятие адаптационных резервов организма. Наряду с
индивидуальными особенностями, отражающими конституцию организма,
адаптационные резервы зависят от возрастного этапа жизни.Например, у детей начиная с младенческого возраста адаптационные
резервы возрастают, но в подростковом возрасте вновь снижаются. После
перенесенного заболевания, эмоционального потрясения адаптационные
резервы также уменьшаются, что в какой-то степени обусловливает астени¬
ческий «хвост».В случае понижения уровня адаптационных резервов человек становится
более уязвим для патогенных факторов. Более тою, те факторы, которые
ранее не были таковыми, приобретают характер патогенности, например,
возникают метсопатические проявления.Рассматривая адаптационные возможности организма человека, в частно¬
сти ребенка, необходимо >^итывать его исходное эмоциональное состояние.
Глава 5. Адаптационные возможности организма	121В зависимости от змоционсільно-психологической реакции человека на
патогенные обстоятельства адаптационные резервы могут быть израсходо¬
ваны быстро или их хватит на длительный период, достаточный для купи¬
рования ситуации.Обсуждая этот вопрос, необходимо обратиться к фундаментальным
трудам Ганса Селье, который указал на роль стресса как неспецифиче¬
ского ответа организма на любое предъявленное ему требование. При этом
происходит активация физиологического аппарата, ответственного за эмо¬
циональное возбуждение, которое возникает при появлении уі’рожающих
или неприятных жизненных факторов. У человека, существа с высокораз¬
витой нервной системой, эмоциональные раздражители — самый частый
стрессор.Очень важной, практически универсальной особенностью адаптационных
процессов является их небезразличность для организма в целом. Согласно
Гансу Селье, адаптация ие только защищает, но способна и повреждать раз¬
личные системы организма, а следовательно, обусловливать возникновение
различных заболеваний. В настоящее время не вызывает сомнений, что
механизмы защищающего и повреждающего эффектов медиаторов стресса
реализуются через ось гипоталамус-гипофиз-надпочечники с выходом на
другие системы организма.Адаптация представляет собой сложный социально-биологический про¬
цесс, в ко тором человек не только сам приспосабливается к новой обстанов¬
ке, но и приспосабливает эту обстановку к своим нуждам и потребностям.
Исследования адаптации человека особенно актуальны в связи с ускорением
научно-техническогр прогресса, выходом за пределы привычной среды оби¬
тания — освоением экстремальных районов и космического пространства.В качестве особого вида целесообра-зно вьціелить социальную адаптацию.
Это сложный многофакторный процесс, через который с разной степенью
успещности проходит каждый индивид по мере взросления. Особенно напря¬
женным становится ;)тот процесс для большинства детей в коллективах учреж¬
дений организованного детства, прежде всего, учебных заведений.Ребенок должен не только найти свое место в новой среде, но и соответ¬
ствовать академическим и дисциплинарным требованиям учебного процес¬
са, которые нередко вступают в противоречия с уже усвоенными тенденция¬
ми и установками. Итог социализации ребенка на каждом этапе во многом
зависит от его спосбности психологически и биолоі ичсски преодолеть эти
противоречия.в отдельных случаях, когда ребенок является «нестандартным», среда
вынуждена «подстраиваться под личность». В 60jibmHHCTBe случаев суще¬
ствует два противоположных варианта: ребенок существенно превосходит
сверстников интеллектуальными или физическими возможностями; он
существенно отстает от них.Кроме того, необходимо учитывать, что биологическая адаптация явля¬
ется физиологической основой социальной адаптации, и наоборот. Поэтому
к нестандартным детям можно отнести и детей-инвалидов, которые имеют
122	Часть IL Фундаментальные аспекты школьной медициныиндивидуальные биологические и психологические особенности, наклады¬
вающие отпечаток на социальную адаптацию.На сегодняшний день существует две основные модели социализации
таких детей в условиях образовательных учреждений. Первая — эксклюзив¬
ная модель, когда дети-инвалиды учатся в школах, специализированных для
их типа инвалидности. Как правило, эксклюзивная модель обеспечивает им
достаточный эмоциональный комфорт на протяжении ученичества, но у них
возникают очень серьезные проблемы с социализацией после завершения
учебы и столкновения с повседневными реалиями стандартного общежитіїя.Вторая модель — инклюзивная — предполагает обучение нестандарт¬
ных детей в общеобразовательных школах совместно с обычными детьми.
Внедрение этой модели предполагает решение целого ряда этических, техни¬
ческих, транспортных проблем, готовность учителей к работе с нестандарт¬
ными детьми в классе и к коррекции их взаимоотношений со сверстниками.
Ребенок с ограниченными физическими возможностями может успешно
адаптироваться к нормам, культурным ценностям того общества, той среды,
где он растет и воспитывается, но для этого ему нужна медико-социальная
помощь и психолого-педагогическая зашита.На различных этапах и в различных сферах развития социальная адап¬
тация такого ребенка будет проходить по-разному и с неодинаковым резуль¬
татом. В период приспособления к школьному обучению первое место зани¬
мает снижение адаптивности детей по социальным причинам. Поскольку
в ходе взросления необходимость в социальных контактах возрастает, без
специальной коррекционной работы адаптивный потенциал еще больше
снижается.Успешность социальной адаптации зависит также от опыта, частично
заложенного в личность по ходу воспитательного, педагогического процес¬
са, частично приобретенного личностью самостоятельно. В оптимальном
случае путем проб и ошибок личность вырабатывает приемлемую для себя и
общества модель социализации и на определенном жизненном отрезке сле¬
дует этой схеме. Такая личность предсказуема, что помогает смягчить неиз¬
бежные противоречия между личностью и окружением.Важными проблемами, относящимися к социальной адаптации ребенка,
являются идентификация им своего пола и формирование нормальных меж-
половых отношений, включая тему сексуальности.5.2.	КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОЯВЛЕНИИ АДАПТАЦИИПо этиологииФункциональные нарушения ЦНС; отклонения в поведении и соматове-
гетативном статусе.Снижение резистентности; повторные острые заболевания и сомато-
вегетативные отклонения.
гпава 5. Адаптационные возможности организма	І23Смешанный тип: отклонения в поведении, повторные острые заболева¬
ния и соматовегетативные отклонения.По тяжестиЛегкая: незначительные отклонения в поведении, отсутствие острых
заболеваний или редкие, без осложнений; отсутствие соматовегетативных
отклонений.Среднетяжелая: выраженные отклонения в поведении, но не требующие
медикаментозной коррекции; повторные острые заболевания без осложне¬
ний; небольшие соматовегетативные отклонения.Тяжелая: выраженные отклонения в поведении, требующие медикамен¬
тозной коррекции, консультации у психоневролога; частые острые заболева¬
ния с осложнениями; выраженные соматовегетативные отклонения.По течению
Острое: до 32 дней.Подострое: 32—120 дней.Рецидивирующее: в течение года — периоды улучшения, чередующиеся
с прежней клинической симптоматикой.СтадииВыраженные клинические проявления (острый период).Обратное развитие симптомов.Адаптированность.Индивидуальные факторы, влияющие на адаптацию•	Уровень психического развития.•	Уровень физического развития.•	Состояние здоровья.•	Степень закаленности.•	Сформированность навыков самообслуживания.•	Коммуникативное общение со взрослыми и сверстниками.•	Личностные особенности.•	Уровень тревожности и личностные особенности родителей.
Дополнительные факторы, влияющие на прогноз адаптации•	Частые простудные заболевания: более 4 раз в год.•	Неудовлетворительная адаптация к школе.•	Злоупотребление родителей алкоголем.•	Конфликтные отношения между родителями.•	Неправильное домашнее воспитание.•	Отсутствие или задержка освоения ролевых игр и навыков самообслу¬
живания.•	Пол ребенка.•	Низкий культурный и образовательный уровень семьи.•	Осложнения при родах.•	Масса тела при рождении менее 2500 г.•	Отклонения в физическом и психическом развитии.
124	Часть II, Фундаментальные аспекты школьной медицины5.3.	ПРИЧИНЫ И ФОРМЫ ДЕЗАДАПТАЦИИНаиболее частыми причинами нарушения социальной адаптации на эта¬
пах формирования сексуальности в детском возрасте являются следующие
ситуации:•	суровое наказание мальчика или девочки за детскис сексуальные игры,
сопровождаемые «объяснением», что подобные игры омерзительны;•	внушение детям, что половая жизнь греховна и отвратительна;•	ситуация, когда ребенок случайно увидит половой акт и истолкует его
как форму взаимного издевательства людей;•	испуг, который могут вызвать у неподготовленного ребенка физиологи¬
ческие проявления сексуальности — мастурбапия, спонтанные эрекции,
менструация, эротические сновидения.Перечисленные факторы могут стать причиной образования комплексов,
мешающих адекватнол^у восприятию реалий окружающего мира, связанных
с поиском партнера, формированием семьи, брачных отношений. Примером
могут служить комплексы, которым западные авторы предпочитают давать
наименования, вызывающие ассоциации с литературными героями.Комплекс Золушки отражает пассивную жизненную позицию женщины,
ожидающей принца из сказки, который введет ее в мир приключений, кра¬
соты, комфорта. Мечты о необыкновенном, красивом мужчине типичны для
ранней юности, но у некоторых женщин они сохраняются и в зрелом возрас¬
те. Такие женщины мечтают о том, чтобы их обожали, замечали, вводили
в большой свет.Донжуанишом называют стиль поведения, цель которого — завоевы¬
вать женщин, обладать ими только для удовлетворения своих сексуальных
потребностей. Чем больше любовных связей у таких мужчиіі, тем сильнее
они укрепляются в осознании собственной мужской ценности. Женщина
при этом рассматривается как вещь, которая после овладения ею теряет свою
привл е кател ьность.Комплекс Тристана и Изольды соединяет эротизм и чувство вины. Лица с
этим комплексом, нарушив запрет (добрачной половой связи, клятву супру¬
жеской верности) испытывают противоречивые чувства: с одной стороны —
сексуальное удовлетворение, с другой — чувство вины за нарушение при¬
знанной ими моральной нормы.Последствия неуспешной социальной адаптации негативны и для обще¬
ства, и для личности. При этом личность, разуверившись в возможности
найти взаимопонимание с социумом, потерпев фиаско в попытке реализо¬
вать свои базовые ценностные установки, может выбрать асоциальный тин
поведения, либо проявить суицидальные тенденции.и в том и в другом случае не были своевременно распознаны начальные
признаки социальной дезадаптации, отсутствовало адекватное отношение к
личности, к ней были применены непрофессиональные психолого-педагоги¬
ческие действия. Это подчеркивает важность теоретически обоснованных
практических усшптй, связанных с пониманием степени адаптированности
Глава 5. Адаптационные возможности организма	125человека к окружающим обстоятельствам, и профилактики угрозы возник¬
новения дезадаптации.Итак, проблема дезадаптации — это прежде всего нарушение приспосо¬
бляемости организма к постоянно меняющимся условиям внешней или вну¬
тренней среды, приводящее к нарушению физиологического функциониро¬
вания, изменению форм поведения, развитию патологических процессов.Усугубление дезадаптации приводит к полному несоответствию между
организмом и условиями его существования, что несовместимо с жизнедея¬
тельностью, Следовательно, степень дезадаптации характеризуется уровнем
дезорганизации функциональных систем организма. В зависимости от
характера функционирования, выделяют две формы дезадаптации:•	непатологическую, при которой поддержание гомеостаза возможно при
режиме усиленного, но «нормального» физиологрі^іеского функциониро¬
вания;•	патологическую, при которой поддержание гомеостаза возможно только
при переходе к патологическому функционированию.По способности к восстановлению дезадаптация может быть следующих
типов:•	с недостаточной способностью к восстановлеііию, когда работоспособ¬
ность практически сохранена, но является неустойчивой и невысокой;•	с явным дефектом, что ведет к снижению или утрате трудоспособности;•	со скрытым дефектом, который выявляется только с течением времени
или под влиянием сверхнагрузки;•	с сохранением работоспособности, но с утратой фертильности или при¬
обретением потенциальной тератогенности в последующих поколениях,
что связано с повреждением генома клеток репродуктивной системы.в зависимости от затрагиваемой сферы различают дезадаптацию;•	медицинскую, проявляющуюся усилением зависимости состояния здо¬
ровья человека от окружающих факторов, на него влияющих;•	школьную, возникающую как нарушение приспособления личности к
условиям обучения в школе вследствие: затруднений в усвоении програм¬
мы обучения; нарушения взаимоотношений с учителями или сверстни¬
ками; наличия конфликтных ситуаций; какого-либо патологического
фактора. Может проявиться в виде стойкого отказа от посещения школы;•	социальную, при которой имеют место использование ребенком, под¬
ростком или взрослым деструктивных стратегий самореализации, появ¬
ление социально неодобряемых фор\т поведения;•	психическую, проявляющуюся неадекватным типом поведения, широ¬
кой гаммой психоэмоциональных состояний.При выявлении особенностей адаптивных реакций особенно важны функ¬
циональные или нагрузочные пробы. Эти пробы способны спровоцировать
реакиии, позволяют наблюдать характер адаптивных сдвигов на фоне действия
одного или нескольких факторов, а также экстраполировать особенности адап¬
тивных реакций при усилении неблагоприятного фактора и предполагаемый
характер «отказов», получить индивидуадьные нормы адаптивной реакции.
126	Часть П. Фундаментальные аспекты школьной медицины5,4. КОНТРОЛЬ И КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙКритерии контроляЭмоционально-поведенческие реакции: агрессия, страхи, двигательная актив¬
ность, сон, аппетит.Разработаны специальные шкалы для оценки этих реакций в баллах,
однако можно пользоваться отметками «отклонений не выявлено*^, «откло¬
нения незначительные», «отклонения умеренно выражены», «отклонения
сильно выражены».Пограничные нервно-психические расстройства, невротические реакции: бес¬
причинные боли в животе, энурез, нарушение сна, тики, сосание пальца,
обгрызание ногтей, страхи.Их активное выявление проводится путем наблюдения за детьми и анке¬
тирования родителей (по специально разработанному опроснику).Частота острых респираторных заболеваний и обострений хронических
6олє:інсй.Учитывается медицинской сестрой на основании справок о перенесен¬
ных заболеваниях.Прогноз адаптации. Проводится школьным врачом.Благоприятный. Адаптация считается благоприятной, если эмоционально¬
поведенческие реакции выражены слабо и нормализовались в течение 20 дней;
невротических реакций не наблюдается или они слабо выражены и нормализо¬
вались без специальной коррекции; простудных заболеваний не бьию.Условно благоприятный. Признаки: умеренно выраженные эмоционально-
поведенческие реакции и симптомы невротизации, потребовавшие коррекции;
снижение содержания гемоглобина до 115 г/л; одно-два простудных заболевания
в легкой форме. Продолжительность адаптационного периода — не более 45 дней.Неблагоприятный. Характеризуется более выраженными изменениями или
увеличением сроков адаптации.Коррекция нарушенийМедико-психолого'педагогическая коррекция нарушений адашации
всегда индивидуальна и должна назначаться педиатром и психологом, а
при необходимости — и другими специалистами. Для детей и подростков с
затрудненной адаптацией рекомендуются:•	пребывание дома в среду или четверг;•	индивидуальные занятия с психологом;•	использование рисования, отвлекаюших занятий для коррекции эмо¬
циональных нарушений;•	семейное психологическое консультирование.Лечебная коррекция для /тетеЙ со сниженным иммунитетом:•	растительные адаптотены (элеутерококк, аралия, китайский лимонник) в
виде настоя или экстракта; разовая доза — 1-2 капли на год жизни (но не
более 10 капель) 2-4 раза в день (развести в молоке); курс —10—15 дней; не
рекомендуется детям с гипертоническими реакциями, нарушениями сна и
гиперактивностью;
Глава 5. Адаптационные возможности организма	127•	для повышения неспецифической резистентности — аскорбиновая кис¬
лота, витамины А и Е в профилактической дозе в течение 10—15 дней;•	с целью улучшения фагоцитоза и белкового обмена (особенно при дефи¬
ците массы тела) — оротат калия из расчета 10—20 мг на 1 кг массы тела
за 2—3 приема в течение І0-20 дней; эндоназальное введение интер¬
ферона, лизоцима, оксолиновой мази; в отсутствие терапевтического
эффекта — фармацевтические иммуномодуляторы с учетом возраста и
сопутствующих заболеваний;•	для нормализации метаболических процессов в центральной нервной
системе — витамины В1 и В2, липоевая и пантотеновая кислоты в про¬
филактической дозе в течение 10-15 дней;•	пантотеновая кислота — витамин В5 — от греческого «пантотен», что озна¬
чает «всюду», из-за чрезвычайно широкого спектра действия. Попадая
в организм, она превращается в пантетин, который входит в состав
коэнзима А, играющего важную роль в процессах окисления и ацетили-
рования; коэизим А — одно из немногих веществ, участвующих в мета¬
болизме и белков, и жиров, и углеводов; поэтому витамин В5 необходим
для обмена жиров, углеводов, аминокислот, синтеза жизненно важных
жирных кислот, холестерина, гистамина, ацетилхолина, гемоглобина;•	индивидуально по назначению педиатра (с учетом аллергических реак¬
ций) — кислородно-витаминные коктейли, поливитаминные препара¬
ты;•	соблюдение разработанных рационов питания;•	при патологии носоглотки и гипертрофии лимфоидной ткани — эндо¬
назальное введение ряда метаболитов: ингаляции 4%-ным раствором
пантотената кальция; ионофорез липоевой кислоты; тепловлажные
ингаляции с настоем эвкалипта или щалфея, отваром коры дуба;•	для уменьшения психоэмоционального напряжения и коррекции выра¬
женных эмоционально-поведенческих реакций — седативные средства
растительного происхождения: глицин, янтарная кислота, баю-бай,
персен, дсприм; ванны с отварами валерианы или пустырника;•	физиотерапевтические процедуры: массаж, ультрафиолетовое облуче¬
ние — в осенне-зимний период в районах севернее 57,5° северной широ¬
ты и со значительным загрязнением атмосферного воздуха; гальвани¬
зация, индуктотермия, УВЧ, ультразвук, лекарственный электрофорез,
парафиновые и озокеритовыс аппликации;•	в объеме занятий физкультурой — дыхательные упражнения, посту¬
ральный дренаж, вибрационный массаж грудной клетки;•	ароматерапия: аэрозоли эфирных масел мяты, лаванды, аниса, калан¬
хоэ, эвкалипта — по назначению педиатра и строго индивидуально;•	использование комнатных растений, обладающих бактериостатичсским
действием, как естественных регуляторов состояния воздушной среды;•	применение фитомодулей, разработанных Всероссийским НИИ лекар¬
ственных и ароматических растений, для образовательных учреждений;
предложены четыре варианта.
128	Часть П. Фундаментальные аспекты школьной медициныФитомодульньте композиции:•	композиция /; Хлорофитум-1, Базилик Кипр-1, Мята Кмпр-2, Мелисса-1,
Герань душистая-1;•	композиция 2: Пилея-1, Пеларгония-1, Каланхое-1, Гипоэстер-З, Базюгик
Кипр-2;•	композиция 3: Снатифиллум-1, Базилик Кипр-2, Мята Кипр-2;•	композиция 4: Мята Кипр-2, Мелисса-1, Псларгония-L Ректантера-1,
Спатифиллум-1.Предупреждение и коррекция нарушений адаптации детей к образо¬
вательным учреждениям — важный фактор сохранения и укрепления их
здоровья и социализации. Успех возможен только при совместной работе
администрации школы, медицинского н педагогического персонала, а также
родителей.
Глава 6ДИЗРЕГУЛЯТОРНЫЕ РАССТРОЙСТВАНа протяжении последних грех десятилетий нами (Панков Д.Д. и др.,
1975—2008) сначала у взрослых (в Клинике нервных болезней), а затем у детей
проводится изучение синдромологических проявлений, связанных с рас¬
стройством центральной регуляции сердечно-сосудистой и других систем
организма. Речь идет о недостаточной компетентности центров, расположен¬
ных на разных уровнях нервной системы. Этот феномен в большинстве слу¬
чаен является следствием врожденных проблем, связанных с генетическими
(включая хронодисплазию) и перинатальными обстоятельствами.В отдельных случаях структуры серого вещества локально страдают от
перенесенной антенатально нсйроинфскции, родовой черепно-мозговой
травмы. Наш клинический опыт позволяет полагать, что чем моложе паци¬
енты, тем чаще несостоятельность регуляторных механизмов является
ведущей патогенетической основой морбидных и особенно преморбидных
состояний.в предшествующих работах мы обозначали этот вариант формирования
расстройств как нейрогенный, или переброгенный. Однако более удачным
нам представляется термин, лредложеісннй патофизиологами, — дизрегуляци-
онная {дизрегуляторная) патология. Представления патофизиологов о дизрегу-
ляционных расстройствах практически тождественны тому, что мы понима¬
ли под нейрогенным, или иереброгенным, путем формирования патологии.Это показал состоявшийся н 2007 п Объединенный пленум Российского и
Московского обществ патофизиологов, Научного совета по общей патологии
и патофизиологии РАМН по теме «Дизрегуляционная патология». Согласно
представленным там мнениям, дизрегуляционная патология возникает
вследствие дизрегуляторной деятельности на уровне клеток, органов, систем
и всего организма.На пленуме рассматривались дизрегуляционные аспекты митохондри-
альных цитопатий, дизрегуляции нейрогуморальных систем при травме,
особенности темперамента человека как фактор риска дизрегуляторных рас¬
стройств, особенности дизрегуляции ГАМК-А-рецепторного комплекса при
экспериментальной хронической эпилептизации мозга и др.Говоря о патогномоничных для дизрегуляционных расстройств про¬
явлениях, следует прежде всего указать, что при всем разнообразии сопут¬
ствующих им явлений на преморбидном этапе они носят полиморфный и
транзиторный характер.Полиморфизм дизрегуляционного синдрома объясняется тем, что в каждом
конкретном случае активность регуляторных механизмов может быть адек¬
ватна или неадекватна физиолог№іескому состоянию оргаїіизма и специфике
ЇЗО	Часть II. Фундаментальные аспекты школьной медициныего деятельности. Если она оказывается неадекватной, то возникают суб-
клинические или клинические феномены, свидетельствующие о данных
обстоятельствах.Эти феномены могут включать как признаки дисбаланса на уровне цен¬
тральных регуляторных механизмов (чаще всего симптомы, связанные с
особенностями физиологического состояния центральной и вегетативной
нервной системы), так и результаты его последствий на периферии, т.е. на
уровне самих регулируемых систем и органов.Длительность дизрегулятщонных проявлений, имеющих субклиниче-
скую или клиническую выраженность, может определяться своеобразной
«мобилизационной готовностью» организма на уровне саногенетических
систем. Если эта готовность высока, а физиологическое состояние организма
не осложнено дополнительными расстройствами или нагрузками, то дизре-
гуляционный синдром регрессирует достаточно быстро. Данная ситуация
характерна для людей молодого возраста, относительно здоровых, не обре¬
мененных избыточными для их эмоционального и физического состояния
нагрузками. Именно в этих случаях дизрегуляционный синдром протекает
транзиторно.6.К ПРОЯВЛЕНИЯ дизРЕГУлятоРных расстройствДля распознавания дизрегуляционного синдрома целесообразно ориен¬
тироваться на его особенности.Жалобы, с которыми чаще всего приходится сталкиваться при воз¬
никновении дизрегуляции, связаны с общемозговыми проявлениями и
неблагополучием со стороны сердечно-сосудистой системы, желудочно-
кишечного тракта (ЖКТ), дыхательной системы. Отмечаются повышенная
сенситивность к экзогенным и эндогенным этиопатогенетическим факто¬
рам, признаки низкой адаптивности организма и, как следствие, высокая
заболеваемость. Разнообразие ощупіений определяется неблагополучием
систем и органов, подконтрольных центру со сниженной компетентностью
в регуляторной деятельности. Жалобы возникают или усиливаются на фоне
(или по завершении) событий, создающих донолнительїіую нагрузку на
регуляторные системы (эмоциональное и физическое напряжение, измене¬
ние метеоусловий и др.). Высока вероятность яркой психоэмоциональной
окрашенности описываемых ощущений.Для анамнеза пациентов с дизрегуляционным синдромом характерны
любого рода события, неблагоприятные для центральной нервной системы
(ЦНС) и других регуляторных систем организма: перинатальное неблагопо¬
лучие, перенесенная черепно-мозговая травма, инфекционное и токсическое
поражение ЦНС, Фактором риска является наследственная предрасположен¬
ность к цефалгическим состояниям, кризам, нарушениям кровообращения,
обменным заболеваниям, эндокринопатиям, метеопатиям.
Глава 6. Дизрегуляторные расстройства	131В соматическом статусе проявлениями дизрегуляционного синдрома
могут быть разнообразные системно-органные расстройства, возникнове¬
ние которых на первых порах чаще всего провоиируется экзогенными или
эндогенными патогенетическими факторами. Происхождение этих рас¬
стройств — преимущественно центральное дизрегуляторное, поэтому обсле¬
дование пациентов на предмет медицинского состояния доминирующих по
представленности клинической симптоматики систем и органов может не
выявить там структурно-морфологических отклонений от нормы. Это рож¬
дает предположение о функциональном характере соответствующих рас¬
стройств. Им нередко сопутствуют колебания артериального давления (АД),
пульса, астенические явления, свидетельствующие о системном характере
происходящего. Возможны висцеральные пароксизмы, например, со сторо¬
ны ЖК.Т (ощущения спазмов в кищечнике, диспепсии, запоры).Ниже приведены примеры расстройств, которые могут быть проявлением
дизрегуляционного синдрома:•	расстройства приема пищи;•	сексуальная дисфункция, не обусловленная органическими наруше¬
ниями или болезнями;•	преходящие церебральные ищемические приступы [атаки] и родствен¬
ные синдромы;•	другие транзиторные церебральные ишемические атаки и связанные с
ними синдромы;•	транзиторная церебральная ишемическая атака неуточненная;•	дискинезия пищевода;•	диспепсия;•	другие болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;•	функциональная диарея;•	неврогенная возбудимое! ь кишечника.Подозрение на наличие дизрегуляции всегда обоснованно ставит перед вра¬
чом задачу изучения неврологического статуса пациента, его эмоционально¬
психической сферы. Особенно важно как можно раньше выявить признаки
регуляторной недостаточности со стороны ЦНС, желательно на преморбид-
ном этапе активности. Для этого необходимо при пропедевтическом осмотре
учитывать и интерпретировать с точки зрения функциональной значимости
всю присутствующую у реципиента неврологическую симптоматику, даже
если она не свидетельствует об очаговом поражении ЦНС.Совсем не обязательно, что эта симптоматика связана с патогенетиче¬
скими механизмами. Очень часто она отражает конституциональные осо¬
бенности ЦНС и может выявляться также у родственников обследуемого
реципиента. Определенные симптомы (например, проявления симпатико-
тонии) могут возникать как проявления компенсаторного напряжения ЦНС
и вегетативной нервной системы (ВНС) и регрессировать при исчезновении
патогенетических факторов.На этом основании нами предложено делить симптоматику, выявляе¬
мую при пропедевтическом осмотре, на конституциональную (отражающую
132	Часть II. Фундаментальные аспекты школьной медициныспецифику строения и функционирования организма), негативную (обуслов¬
ленную патогенетическими механизмами) и позитивную (обусловленную
саногенетическими механизмами).Важно также, что стигмами дизрегуляторного варианта неблагополучия
бывает наличие отдельных конституциональных неврологических сим¬
птомов, возникших как отражение на уровне конститутщи локальной или
региональной неполноі^енности соответствующих образований ЦНС.Тонртческий анализ возникновения этой симптоматики позволяет доста¬
точно точно предположить локализацию источника дисфункциональных
расстройств в ЦНС, что в большинстве случаев подтверждается электро-
физиологическим обследованием. По нашему мнению, правильнее рассма¬
тривать эти симптомы как отражение конституциональных особенностей
строения ЦНС у обследуемых реципиентов.Важнейшую роль в регуляции жизнедеятельности организма играет веге¬
тативная нервная система (ВНС). Ес вовлеченность в эти процессы объясня¬
ет колебание вегетативного тонуса, высокую частоту встречаемости вегета¬
тивной симптоматики при дизрегуляционных синдромах. Ниже приведен
перечень некоторых расстройств в психической и нервно-вегетативной сферах,
которые могут быть проявлением дизрегуляционного синдрома:•	расстройства сна неорганической этиологии;•	соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы;•	другие невротические расстройства;•	поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушения¬
ми и физическими факторами, неуточнснные;•	прочие дистонии, в том числе неуточненные;•	мигрень;•	другие синдромы головной боли;•	головная боль напряжения;•	расстройства сна: бессонница, гиперсомния и др.•	другие расстройства вегетативной (автономной) нервной системы, в том
числе неуточненные.6.2.	ОСОБЕННОСТИ ДИЗРЕГУЛЯЦИИ У ДЕТЕЙВ детском и подростковом возрасте недостаточная компетентность регу¬
ляторных центров вполне может стать ведущей причиной клинического
неблагополучия в настоящем и серьезных медицинских проблем в будущем,
у детей и особенно подростков, как известно, развитие всех систем и орга¬
нов идет диспропорционально. Интенсивность роста тела в дистальном и
проксимальном направлениях различна. Разными темпами увеличиваются
костная и мышечная ткани, артериальные и венозные сосуды и пр.Такого рода явления повышают нагрузку на регуляторные системы. Для
поддержания функций организма в гомеостатических пределах требуется
Глава 6. Дизрегуляторные расстройства	133значительное усиление активности компенсаторных механизмов, в деятель¬
ности которых принимают заметное участие структуры ВНС. Как известно,
от своевременности, скорости и направленности рефлекторной деятельно¬
сти вне зависит адекватность уровня адаптивности организма.Недостаточная компетентность отдельных структур в ЦНС ведет к воз¬
никновению дизрегуяяционных феноменов на подконтрольной им «пери¬
ферии» при усилении экзогенного и эндогенного воздействий. Одним из
вариантов таких воздействий является интенсификация ростовых процессов
и возникающий при этом временный дисбаланс. На преморбидном уровне
это проявляется перечисленными выше феноменами, включающими общее
ухудшение самочувствия, сосудистые и вегетативные недомогания, висце¬
ральное неблагополучие.Дисфункциональное состояние на периферии становится дополнительным
наїрузочньїм фактором для центра, обеспсадвающего регуляцию его деятель¬
ности. Это приводит к нарастанию регуляторного дисбаланса. Образуется
порочный крут. Особенно высок риск быть включенными в этот порочный круг
в качестве дисбалансирующих элементов у врожденных аномалий или приоб¬
ретенных, но, возможно, скрытых, морфофункциональных нарушений.Поэтому есть основание считать, что при интенсификации ростовых
процессов в препубертатном и пубертатном периодах, усилении экзогенного
воздействия на организм начинают проявляться ранее скрытые компенса¬
торными усилиями организма факторы морфофункционального дисбалан¬
са. До поры до времени они, по крайней мере на функциональном уровне,
полностью обратимы.Но с определенного момента происходит качественный сдвиг (возможно,
связанный с накоплением морфологических изменений), и функциональ¬
ного возврата к исходным позициям не происходит. Возникает как бы их
«запуск» в направлении формирования клинических изменений. Из факто¬
ров риска они превращаются в патогенетические факторы. Если это проис¬
ходит в детском или тем более в подростковом возрасте, то в таком качестве
они включаются в пластические процессы.В результате существенно ухудщается как ближайший прогноз — на
течение пубертатного периода, так и долгосрочный — на качество дальней¬
шей жизни и вероятность возникновения церебрального и соматического
неблагополучия, в том числе с катастрофическим течением в виде инфаркта
миокарда, инсульта.Говоря о генезе аномальных особенностей строения и функционирова¬
ния ЦНС, в последние годы все больше внимания уделяют проблеме диспла¬
зии соединительной ткани. Наиболее изученным вариантом этой аномалии
является дисплазия соединительной ткани сердца (ДСТС). Большинство
авторов признает многообразие клинической картины у лиц с этим син¬
дромом, некоторые исследователи сообщают о наличии у таких пациентов
цефалгических, синкопальных и пресинкопальных состояний.Ряд исследователей указывает на патогенетическую взаимосвязь мигре¬
ни и обмороков у лиц с ДСТС с вегетативной дисфункцией. По мнению
134	Часть Я. Фундаментальные аспекты школьной медицинынекоторых исследователей, вегетососудистая дистония (ВСД) выявляется
практически у всех подростков с ДСТС. Высокая частота выявления ВСД,
возможно, обусловлена наследуемыми особенностями структуры и функции
лимбико-ретикулярного комплекса, включающего ствол и височные доли
мозга. Это обстоятельство предопределяет аномальный характер нейровегс-
тативных реакций.Кроме того, ВСД может быть проявлением системного дефекта био¬
логических мембран, реализующегося как в особенностях центральных
и периферических нервных рецепторов, так и в развитии ДСТС. В наших
исследованиях, проводимых вместе с С.А. Петровой (1998—2004), удалось
обнаружить, что у подростков с ДСТС более чем в 50% случаев выявляются
расстройства экстра- и интрацеребрального кровообращения, особенно на
уровне венозных сосудов.Проблема дизрегуляционных состояний имеет не только медицинскую, но
и заметную социальную направленность, так как ведет к существенному ухуд¬
шению качества жизни реципиентов, страдающих данным расстройством.
Все клинические проявления, характерные для дизрегуляционного синдро¬
ма, свидетельствуют о снижении адаптации организма к воздействию внеш¬
них и внутренних факторов. Именно поэтому дети с дизрегуляционным
синдромом, в частности с ВСД, чаше болеют, страдают от головных болей,
колебаний АД, расстройств на уровне ЖКТ и др.У подростков с дизрегуляционными проявлениями чаще возникают про¬
блемы, связанные с функциональными и морфологическими нарушениями
нормального течения пубертатных процессов. На здоровье этих детей в большей
степени отражаются микро- и макроэкономические проблемы, неудовлетво¬
рительное состояние окружающей среды, деформация семейных отношений.
Проблема дизрегуляиии в работе детско-подросткового организма является одной
из основонолагаюпщх в деятельности врачей школьной медицины новой генерации.
Внедрение новых лечебно-диагностических подходов и методических приемов,
направленных на ее коррекцию, способно содействовать решению пробле¬
мы повышения качества жизни детей, особенно школьников. Отечественная
система образования все больше осознает зависимость эффективности своей
деятельности от согласованного взаимодействия с педиатрической службой.Клинический пример.Исследования (Д.Д. Панков, И. В. Ключникова и соавт., 2007) выполнены в
дневном стационаре приДГП 150в ЮВАО г. Москвы. Объекты исследования — 45
детей и подростков в возрасте от 4 до 17лет с различными проявлениями вегета ¬
тивной дисфункции.Обследование включало: изучение соматического и неврологического статусов,
мониторинг АД с регистрацией в динамике индекса Кердо на фоне клино-орто-
клиностатических проб, электрофизиологические (электроэнцефалография, рео-
энцефалография) и ультразвуковые (ЭХО-энцефалография, УЗИ органов брюшной
полости) методы.Набіюдавшиеся пациенты были разбиты на три группы. Первую группу (13 де¬
тей от 4 до 13 лет) составили пациенты с основным диагнозом «бронхиальная
Глава 6. Дизрегуляторные расстройства	135астма», вторую группу (8 человек от 7 до 16 лет) — дети с основным диагнозом
«хронический гастродуоденит», третью группу (24 ребенка от 6 до 17лет — пациен¬
ты с дизрегуляторной патологией без соматической отягош,енности, поступившие
с направляющим диагнозом ВСД.Изучение анамнеза обследованных детей показало: практически все они (за
исключением трех) родились доношенными, но в трети случаев (35,5%) течение
беременности отююняяось от физиологического (гистозы), причем особенно боль¬
шой процент гистозных детей был в третьей группе: 45,8%. По признаку семейной
отягощенности обращали на себя внимание четверо детей, у которых среди близких
родственников имелись конституциональные гипотоники.Весьма значимой была частота перенесенной церебральной патологии: НЭП
(перинатальная энцефалопатия) имела место для первой, второй и третьей
групп) ~ в 31, 64 и 58% случаев соответственно; ММД (минимальная мозго¬
вая дисфункция) — в 31, 12 и 25% случаев, ЗЧМТ (закрытая черепно-мозговая
травма) — в О, 12 и 12,5% случаев.В каждой группе было выявлено по два ребенка, которые появились на свет
в результате осложненных родов. 11 из обследованных детей бьши повышенного
питания или страдает ожирением (семеро из них приходилось на третью груп¬
пу — 29%), 7 — дефицитом массы тела (четверо из них приходилось на третью
группу — 17%).Более чем у половины пациентов — 57,8% выявлена неврологическая симпто¬
матика. Не менее чем у трети пациентов эта симптоматика проецировалась на
стволовые образования головного мозга (нистагм, кохлеовестибулярные проявления,
мышечная гипотония и др.), свидетельствовала о пирамидной недостаточности
(отдельные пирамидные знаки, повышение и.т понижение сухожильных рефлексов,
выпадение брюшных рефлексов).У двоих детей (из второй и третьей групп) имели место тики, что позволяло
предположить расстройство со стороны экстрапирамидной системы. Особое
внимание уделялось изучению тонуса и реактивности ВИС. Выясншюсь, что
практически у всех обследованных больных (95,6%) имелись признаки дисфунк¬
ции на уровне вне. Нарушение тонуса ВНС происходило у них в подавляющем
большинстве случаев по типу формирования гиперсимпатикотонии (в 62,2%
случаев), что рассматривалось нами как проявление компенсаторных усилий
организма.Однако, хотя симпатикотонию мы рассматривали как условно позитивный
симптом, свидетельствовавший о саногенетической активности организма, только
у 20% пациентов она сочеталась с нормальной реактивностью показателей ВНС на
фоне функциональных нагрузочных проб.У осто/гьных характер изменения показателей индекса Кердо при к.аино-орто-
клиностатическом воздействии свидетельствовал о нарушении нормальной фазо¬
вой регуляции гемодинамики по типу застойного возбуждения, когда при переходе
из ортостаза в юшностаз не происходит уменьшения значений индекса Кердо wru,
наоборот, по астеническому типу, когда при переходе из клиностаза в ортостаз
не происходит увеличения значений индекса Кердо, а в некоторых случаях имеет
место их снижение.
136	Часть II. Фундаментальные аспекты школьной медициныОсобый случай представ/тли трое детей из первой и второй групп (т.е. с сома¬
тическими заболеваниями), у которых выявлена парасимпатикотония, позволявшая
предполагать наличие не только количественного ослабления активности ком¬
пенсаторных механизмов, но и расстройство качества их функционирования, что
в определенной степени подтверждалось особенностями течения заболевания.Для объективной оценки функционального состояния ЦНС 64% обследованных,
т.е. 29 человек, были направлены на ЭЭГ-обследование. Только у четверых детей
электроэнцефалограмма не имела отклонений от возрастных критериев нормы,У остальных были выявлены: дезорганизация срединньрс структур головного
мозга — в 22,2%, дезорганизация коркового генеза — 20%, диффузные полушарные
изменения — в 22,2%, ирритивные изменения со стороны подкорковых структур
головного мозга — 11,1%, дисфункция лимбико-ретикулярных структур — 6,7%,
снижение индекса мощности алыра-ритма — 2,2%.Для интегративной оценки состояния мозгового кровообращения 39 детей, т.е.
86,7%, были направлены на реоэнцефалографию. У всех обследованных этим методом
пациентов выявлены признаки отклонения (как правило, сочетанные, рекомбиниро¬
ванные) от принятых критериев нормы. Практически у половины обследованных —
46,7% обнаружены признаки затруднения венозного оттока из интракраниального
пространства.Этот факт может быть связан с другим выявленным РЭГ-феноменом — нали¬
чием у 51,1% обследованных признаков снижения кровенаполнения полушарий и
у 37,8% — снижения кровенаполнения стват головного мозга. Дисбаланс между
притоком и оттоком в церебральном кровообращении, наличие неблагополучия
в тонусе и реактивности ВМС делают закономерным наличие выявленного сосуди¬
стого дистонуса.Статистический анализ различий между показателями частоты выявляемых
патологических феноменов в анализируемых группах показа>г, что по большинству
фиксируемых показателей эти различия выявлялись очень слабо или не выявлялись
совсем. Данный факт свидетельствует, что при разной нозологической принад¬
лежности больных этих трех групп дизрегуляторное расстройство у них является
общим ведущим патогенетическим механизмом, обусловливающим схожесть мно¬
гих проявлений клинической картины забагевания.Однако по частоте выявляемости неврологической симптоматики значимые
различия бьти обнаружены между больными второй и третьей групп (р <0,02), по
данным ЭЭГ-обследования — между больными первой и третьей (р <0,09) и второй
и третьей (р <0,002) групп. Эта особенность требует очень осторожной интер¬
претации, с которой мы не хотели бы спешить, но она подтверждает неслучайный
характер появления неврологической «микросимптоматики», учитывая тесную
взаимосвязь между ней и данными электрофизиологического обследования ЦНС.Лечение пациентам подбирали с учетом особенностей течения основного забо¬
левания, характера вегетативных и сосудистых (венозные дисциркуляции) рас¬
стройств.По данным анкетирования, 93,3% пациентов к концу пребывания в дневном ста¬
ционаре отметили значительное у.аучшение самочувствия. Однако контроль состо¬
яния по данным исследования ВИС показа,^, что ситуация не столь однозначна.
Глава 6. Дизрегуляторныерасстройства	137Нормализация тонуса и реактивности ВНС по индексу Ксрдо произошла
только у трети пролеченных детей: 35,6%. Эти дети не нуждались в продол¬
жении лечения и считались излеченными, достигшими компенсированного
состояния на момент выписки из стационара. У 22,2% нормализация тонуса
и реактивности ВНС по индексу Кердо не произошла. Этим детям рекомен¬
довано продолжать лечение по сокращенной схеме с учетом остаточных явле¬
ний и под контролем участкового педиатра. У 11,1% отмечена отрицательная
динамика показателей тонуса и реактивности ВНС по индексу Кердо, что
потребовало пересмотра взглядов на этиологию и патогенез заболевания и
формирования новой концепции лечебных мероприятий.Таким образом, одной из патогномоничных пропедевтических особенно¬
стей, характерных для дизрегуляторного синдрома, является наличие в стату¬
се пациента отдельных неврологических симптомов (микросимптоматики),
топическая проекция которых соотносится с данными ЭЭГ-обследования.
При объективизации дизрегуляторного неблагополучия, связанного с ЦНС,
данное обследование закономерно отличается большей сенситивностью, чем
пропедевтический осмотр, так как выраженность клинической симптома¬
тики вариабельна в зависимости от активности патогенетических и сано-
генетических систем. Кроме того, распознанная неврологическая симпто¬
матика позволяет дать клиническую оценку зафиксированным у пациента
ЭЭГ-паттернам.Другой патогномоничной особенностью, характерной для дизрегулятор¬
ного синдрома, является наличие признаков дисфункции ВНС, диагности¬
рованной у подавляюш;его большинства обследованных здесь пациентов.
В наших работах (Д.Д. Панков) неоднократно подчеркивалось, что наличие
вегетативного дистонуса нельзя огульно рассматривать как патогенетически
обусловленный клинический феномен. Это ведет в практической медицине
к гипердиагностике «вегетативной дистонии» в качестве самостоятельного
клинического синдрома.вне никогда не остается безучастной к воздействию патогенных фак¬
торов, Но в большинстве случаев ее ответ носит позитивный характер,
проявляющийся симпатикотонией, что мы и наблюдали у большинства
обс.ттедованных пациентов. Другое дело, когда мы диагностируем парасим-
патикотонию, свидетельствующую с большой вероятностью о несостоятель¬
ности компенсаторных саногенетических механизмов.Нами на сегодняшний день накоплен большой материал о типологиче¬
ских вариантах реагирования ВНС на физиологические и патофизиологиче¬
ские факторы. В данном исследовании зафиксированы три из них: застойное
возбуждение, астеновегетативный и декомпенсаторный варианты. Кроме
того, контроль за динамикой показателей ВНС позволяет более дифферен¬
цированно оценить результаты лечебных мероприятий и выработать тактику
на последующий период.Вполне объяснимо, что дизретуляторные феномены отражаются на одной
из самых реактивных систем организма — сердечно-сосудистой, о чем свиде¬
тельствуют результаты РЭГ-обследования. Представляется важным еще раз
138	Часть II, Фундаментальные аспекты школьной медициныподчеркнуть: несмотря на разную нозологию, клиническая картина заболе¬
вания этих больных имеет много общего, что, видимо, связано с ролью, кото¬
рую играют дизрегуляторные расстройства в формировании их состояния.6,3.	ПРОФИЛАКТИКА И КОРРЕКЦИЯ
ДИЗРЕГУЛЯТОРНЫХ РАССТРОЙСТВПрофилактика и коррекция дизрегуляторного синдрома могут быть
ыеспецифическими и специфическими. Неспецифическая профилактика
включает тренирующие физические упражнения и коррекцию питания.
Одним из физических методов тренинга регуляторных систем организма
могут служить ножные контрастные ванны.Коррекция питания призвана компенсировать дефицитарность при¬
сутствия в обмене веществ микронутриентов. Когда компетенция нервных
центров, ответственных за регуляцию работы систем и органов, недоста¬
точна, то прежде всего имеются в виду проблемы на уровне обмена веществ.
Адекватным ответом на эти проблемы на доврачебном этапе могут быть
препараты, обеспечивающие поступление витаминов и необходимых мине¬
ралов, аминокислот, коэнзимов и других веществ, улучщающих энергообмен
в клетках. Чем больпіе мы узнаем о принципах взаимодействия этих компо¬
нентов питания в организме, тем сложнее становится тактика назначения
препаратов, их содержащих. Прописной истиной для современных врачей
должна стать информация о несовместимости следующих элементов, поступа¬
ющих с пищевыми продуктами, активными добавками и с лекарственными
препаратами:•	железа в двухвалентной форме с витаминами А и Е;•	аскорбиновой кислоты с витаминами группы В: В1, В2, В6, В12;•	железа, кальция, магния и цинка. Поданным исследования, выполнен¬
ного в ЦНИИ гастроэнтерологии под руководством проф. Лазсбника,
усвояемость витаминно-минерального комплекса Алфавит на 50% выще,
если железо принимать раздельно с кальцием, чем при одновременном
приеме. Кроме того, кальций и железо ингибируют адсорбцию марган¬
ца, а цинк — меди. Практически все вещества, усваивающиеся в кишеч¬
нике, проникают туда в результате активного транспорта, а не простой
диффузии. Указанные минералы всасываются в кишечнике посредством
подобных или похожих механизмов. Некоторые из них на этапе транс¬
порта в крови и тканях переносятся одними белками-переносчиками,
а значит и здесь конкурируют друг с другом;•	аскорбиновая кислота — витамин С при повышенном потреблении
может вызывать дефицит меди.При взаимодействии между витаминами и микронутриентами наблюда¬
ются и взаимные положительные эффекты. Например, для усвоения каль¬
ция необходим витамин D. Витамин В6 и магний являются синергистами,
Глава 6, Цизрегуляториые расстройства139I.e. взаимно усиливают усвоение и эффективность друг друга. Синергизм
также присутствует между витаминами с антиоксидантным действием;
А, Е и С. Кроме того, витамин Е действует синергично с селеном — минера¬
лом антиоксидантного действия.Поэтому весьма удачна идея распределения витаминов и минералов
в оптимальных комбинациях, но в разных таблетках, принимаемых в раз¬
личное время суток. Таким образом исключаются неблагоприятные для
организма сочетания компонентов, например, витаминов В1 и В12. Эта идея
реализована в витаминно-минеральном комплексе Алфавит.Специфическая терапия дизрегуляторных расстройств. В этом направле¬
нии весьма перспективно применение ноотропов. Оптимизируя деятель¬
ность ЦНС, они, безусловно, способствуют нормализации регуляторных
процессов. Однако для реализации эффекта данных препаратов необходимо
в каждом индивидуальном случае выбрать оптимизатор ЦНС, наилучшим
образом соответствующий ведущему клиническому синдрому и накаплива¬
ющийся преимущественно в той области (большие полушария, гипоталамус,
ствол головного мозга), где находятся скомпрометировавшие себя центры.Ноотропы, они же метаболики или оптимизаторы ЦНС (последне¬
му названию этих препаратов мы отдаем предпочтение), можно считать
средством базисной терапии при лечении дизрегуляторных расстройств.
Существующие классификации данных препаратов, представляя большую
научную и практическую ценность, не всегда проецируются на клинические
проблемы, связанные с дизрегуляцией. Для уточнения клинической зна¬
чимости мы разработали альтернативную классификацию оптимизаторов
ЦНС, представленную в табл. 6.1.Таблица 6.1Классификация оптимизаторов ЦЫС-ноотролов по клиническому
и фармакодинамическому действию (Д.Д. Панков, Т.Б. Панкова, 1998)ГруппапрепаратыУсловная ориентировка
по терапевтической так¬
тике примененияМ-оптимизаторы ЦНСМедиаторного или
мобилизующеіо типа
действияФенамин, си дно карб,
кофеин, лимонник китай¬
ский, настойка лимонника,
настойка стрекулина, лев¬
зея сафлоровидная, экс¬
тракт левзей жидкий, леци¬
тин, сермион (иицерголитт)Преимущественно в слу¬
чаях экстренной необ¬
ходимости, в виде одно¬
кратных приемов или
коротких курсов лечения
(до трех дней)Эк-оптимизаторы ЦНСЭк-м-оптимизаторы —
сочетающие свойства
препаратов экономизи¬
рующего и мобилизую¬
щего действияПирацетам, фенотропии,
апефен, лимонтар, жень¬
шень обыкновенный,
настой ка же н ьше ня, эл еуте -
рококк колючий, экстракт
элеутерококка жидкийДлительными курсами,
умеренными дозами
(учитывая наличие
м-эффектов)
140Часть II. Фундаментальные аспекты школьной медициныОкончание таблицы 6.1Эк- с-п- оптимизаторы
экономизирующего
действия - субстра¬
ты —пластического
направленияЦеребролизин,ссмаксПри на.'іичии в анамнезе
псринатшіьной энцсфшю-
иатии, последствий ней¬
роинфекции, черепно¬
мозговой травмыЭк-с-э-оптимизаторы
экоттомизирующего
действия - субстра¬
ты —энергетического
направленияГлутаминовая кислота,
рибоксинпри кардиО'
вегетативном синдромеЭк-в-оптимизаторы,
сочетающие экономи¬
зирующее метаболиче¬
ское действие с вазоак-
тивтіьіми эффектамиКавинтон. гинкго било-
ба, винкамин, випконат,
нимодипин, цинкарезинПри склонности к вазо-
спастическим реакциямТ-оптимизаторы ЦНССочетающие метаболи¬
ческий и транквилизи¬
рующий эффектыСедуксен, рудотель, гли¬
цин, пиридитол, пантогамПри наличии синдрома
гиперактивности, невро¬
зов, психопатийДеление в данной классификации препаратов на м- и эк-оптимизаторы
определяет тактику их применения.Препараты, отнесенные к м-оптимизаторам, характеризуются быстрым
возникновением клинического эффекта. Он достигается благодаря стреми¬
тельному изменению метаболизма медиаторных структур. Однако вмеша¬
тельство в интимную деятельность этих тонко организованных образований
требует осторожности. Поэтому мы рекомендуем назначать м-оптимизаторы
в виде однократных приемов или коротких курсов лечения (до трех дней) и в
случаях экстренной необходимости.Оптимизирующее деятельность ЦНС действие эк-метаболиков, наобо¬
рот, возникает и достигает искомого уровня постепенно. Исходя из этого, мы
рекомендуем назначать их длительными курсами, рассчитанными на один и
более месяцев.Подгруппы в этой классификации условно проецируются на некото¬
рые клинико-анамнестические характеристики состояния подростков. Это
может помочь врачам в индивидуальном подборе данных препаратов.Следует учитывать, что лекарства имеют преимущественную область
накопления, определяющую их эффективность в зависимости от топиче¬
ского уровня дизрегуляторного неблагополучия, в табл. 6.2 приведены лите¬
ратурные данные об областях применения оптимизаторов ЦНС, наиболее
употребимых во врачебной практике.
Глава 6. Дизрегуляторныерасстройства141Таблица 6.2Характеристика ряда ноотропных препаратов и преимущественных областей
приложения их оптимизируюп^ей активностиПрепаратОбласть приложения (накопления)ПирацстамУсиление абсолютной и относительной мощностей
спектра ЭЭГ коры и гиппокампа.Увеличение доминирующего пика мошности ІЗ обла¬
сти тета-диапазона при снижении мощности в альфа-
и бета-диапазонах чЭчЭГ в коре и гиппокампе мозга крыс.
Укеличетіие ітакоплетіия ацетилхолитта в гиппокампеГлутаминовая кислотаНаибольшая концентраиия приходится на область
двигательного анализатораЦеребролизинБ наиболее ранней фазе посстановления ЭЭГ усиле¬
ние тэта-ритма как результат активации сохраненных
мезодиэнцефальных структур ретикулярной формации
среднего мозгаКавинтонУсиление кровотока преимуществено в коре, таламусе
и гипоталамусеГлицинАктивация структурного участка NMDA-рецеіітора
(глициновый сайт).Длительная потенциация нейронов гиппокампа, а сле¬
довательно, усиление синаптической передачи.
Улучшающее влияние на память (как в эксперименте,
так и у человека) агонистов глицинового сайта - гли¬
цина, милацемида и Д-циююсеринаНа основе топической значимости лечебного :^ффекта оптимизаторов
ЦНС, применяемых при курации пациентов с дизрегуляторными расстрой¬
ствами, мы предлагаем следующую схему их подбора (табл. 6.3).Таблица 6.3Схема назначения оптимизаторов ЦНС при разном топическом уровне
дизрегуляторного неблагополучияКритерий выбора препаратов —
носитель неврологических симптомовПрепаратПолушарные образованияПирацстам, кавинтон и др.Гииоталамо-гипофи'зарные образованршАцефен, пантогам, клерегилРетикуло-стволопьте образованияЦеребролизитт, глутамиїювая кислотаТаким образом, при обследовании пациентов с дизрсіуляторным син¬
дромом должны быть выявлены ведущие патогенетические механизмы на
уровне представлений о вариантах их формирования. В результате уточне¬
ния данного аспекта патогенеза открывается возможность направленного
выбора лекарственных средств (табл. 6.1). Есть основания полагать, что
при несостоятельности регуляторных механизмов базисными препаратами
являются оптимизаторы ЦНС (ноотропы). Их селективный выбор возможен
с учетом предложенных нами схем (см. табл. 6.2 и 6.3). В результате возможно
существенное повышение эффективности лечения.
ЧАСТЬ IIIПОГРАНИЧНЫЕ СОСТОЯНИЯГлава 7ПРЕМОРБИДНЫЕ РАССТРОЙСТВААктуальность изучения «пограничных состояний» обусловлена перспек¬
тивой селективного подхода к профилактике заболеваемости среди уязвимой
группы детей. При этом очевидна специфика преморбидной диагностики.
Она основана на системной опенке единичных проявлений дискомфортного
самочувствия и стоящих за ними объективных показателей.Отношение к этим проявлениям должно быть особенно внимательным
и дифференцированным. Их можно разделить как минимум на три группы:
конституциональные проблемы, проявления патогенеза, признаки актив¬
ности саногенеза.Опыт обследования (Д.Д. Панков и соавт., 2008, 2009) школьников
6—11-х классов с использованием системы «Москва» показал, что синдро¬
мологические проявления, имеющие конституционную основу, выявля¬
ются в виде: минимальной церебральной дисфункции - у 74,6% школьни¬
ков; акцентуированности черт личности — у 57%; дебютных проявлений
наследственной предрасположенности к соматическому неблагополу¬
чию — у 27,4%; синдрома дисморфогенетической стигматизированнос-
ти — у 6,9%.Негативные, обусловленные наличием патогенетических механизмов
симптомокомплексы были распознаны в виде:•	цсфалгического синдрома — у 49,8% обследованных;•	гастроэнтернального синдрома: дискомфорт в области ж ивота — у 28,9%,
раздраженный кишечник — у 7,7%;•	астеновегетативного синдрома: с явлениями ваготонии — у 18,5%, без
ваготонии — 7,6%;•	болей в спине — у 16,7%;•	дискомфорта в области грудной клетки — у 15,3%;•	синдрома лицевых болей — у 9,5%;•	носовых кровотечений — у 5%.
Глава 7. Преморбидные расстройства	143В качестве позитивного, обусловленного напряжением саногенетических
механизмов симптомокомплекса нами выявлено компенсаторное напряже¬
ние вне по симпатикотоническому типу у 18,3% подростков.7Л. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ В СОМАТИЧЕСКОЙ
и НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ СФЕРАХТранзиторный, патофизиологически обусловленный дискомфорт. На фоне
относительно удовлетворительного состояния возникают головная боль,
или кратковременные головокружения, или непродолжительные болезнен¬
ные ощущения в области сердца, различного рода расстройства в сфере чув¬
ствительности. Иногда они сопровождаются колебаниями АД, пульса.Для данных проявлений на стадии пограни^шых сосгояний характерны:
спонтанный регресс, скорогечность, относительная стереотипность, наличие
определенных провоцирующих факторов (поза, эмоциональное напряжение,
переутомление, колебание метеоусловий, приближение менструации и др.).
Такого рода состояния могут быть следствием аномалий в строении организ¬
ма на уровне сердечно-сосудистой, костно-мышечной или иной системы.
Эти явления возникают, как правило, в виде отдельных скоропечных моно¬
симптомов, которые дети не всегда способны четко описать. Поэтому данные
состояния не всегда становятся объектом внимания взрослых и не получают
компетентной диагностической оденки. Для выяснения патогенеза этих тран-
зиторнььх рассгройств необходимо проводить обследование, со скрупулезной
системной оценкой морфологических особенностей организма.На пропедевтическом уровне необходимо фиксировать внимание на осо¬
бенностях состояния кожных покровов, строения костно-мышечной систе¬
мы, осанкс, походке и других симптомах, являющихся стигмами дизэмбрио-
генеза. На основании полученной информации можно целенаправленно
переходить к следующему этапу — ультразвуковой диагностике внутренних
органов, сердца, сосудов.Полученные данные могут оказаться вполне достаточными для систем¬
ной оценки ситуации. В отдельных слу'шнх они требуют уточнения на уровне
применения более радикальных, например, рентгеновских методов диагно¬
стики. Своевременное распознавание скрытых аномальных особенностей
строения ребенка позволяет составить представление о патогенетически
значимых особенностях его конституции — Jндoгcнныx факторах риска.Эта информация необходима для составления индивидуального плана
оздоровительных мер, для профилактики осложнений течения подростково¬
го периода формирования организма. Акцент может быть сделан на исполь¬
зование средств и методов, укрепляющих и активизирующих саногенетиче-
скую систему организма.Сннкопальная форма пограничных состояний. Для детей с т^ікой формой
пограничных состояний характерно эпизодическое возникновение обморочных
144	Часть III. Пограничные состоянияи предобморочных вариантов расстройства самочувствия. Такие эпизоды
возникают редко, проходят достаточно быстро и не оказывают заметного
воздействия на характер последующего самочувствия. Воспоминания о
них являются достаточно полноценными, т.е. ребенок помнит основной ход
событий, связанных с возникновением обморока и выходом из него, может
указать на спровоцировавшие его обстоятельства.К таким обстоятельствам относятся длительная статическая нагрузка
(ребенок продолжительное время неподвижно стоял), духота в помещении,
сильное волнение (например, при проведении медицинской процедуры)
или нечто подобное. Чаще всего синкопа л ьное состояние сопровождает¬
ся побледнением кожных покровов, «затуманиванием» взора, снижением
мышечного тонуса (конечности становятся как «ватные»).Возникновение этих проявлений у ребенка вместе с ощущением «дурно¬
ты^ позволяет при внимательном отношении предотвратить потерю созна¬
ния, усадив или уложив ребенка, обеспечив ему оксигенацию (открыв окна,
дав понюхать ватку, смоченную в нашатырном спирте). Синкопальные состоя¬
ния чаще бывают у детей — конституциональных гипотоников, вступивших
в пубертатный период развития, у девушек — во время менструации.В качестве сопутствующих явлений для них характерно наличие метео¬
лабильности, слабости вестибулярного аппарата (например, плохой перено¬
симости транспорта), эпизодов головокружения, наличие тремора (дрожи)
в кистях рук при волнении. Могут быть проблемы с координацией движе¬
ний. Каждый раз необходимо выяснять, не сопровождались ли подобные
эпизоды судорогами, недержанием мочи, дефекацией, выпадением памяти
на период, предшествующий приступу. Эта информация может иметь боль¬
шое диагностическое значение,Рекомендуемые обследования! терапевтический и неврологический
осмотры, ЭЭГ, ЭКГ, КИГ, УЗДГ, РЭГ.Пограничная артериальная гипертензия. Для детей с пограничной артериаль¬
ной гипертензией характерны головные боли, локализующиеся в затылочной
области или сопровождающиеся ощущением давления на глаза. Они могут про¬
воцироваться эмоциональным или физическим напряжением, сменой метео¬
условий (особенно сопряженных с понижением атмосферного давления),
пубертатными изменениями. У ребенка может появиться волнитє.їїьность,
нервозность, повыситься утомляемость, ухудшиться сон. в этих случаях целесо¬
образно измерить ребенку АД и контролировать его в динамике. Пограничным,
например, у подростков считается АД в пределах 141-145/80-89 мм рг.ст. (арте-
pnaj'TbHaH гипертония диагностируется при значениях АД выше 146/90 мм рт.ст.).
Чтобы констатировать наличие пограничной артериальной гипергснзии,
достаточно зарегистрировать у ребенка пограничные значения АД в единич¬
ных случаях.При целенаправленном и массовом измерении АД может проводиться
процентильный анализ: величины давления распределяются по 100% шкале;
считают, что верхний уровень, соответствующий процентили 95, указывает
на риск артериальной гипертензии.
Глава 7. Преморбидные расстройства	J45Рекомендуемые обследования; терапевтический осмотр, мониторинг АД,
ЭКГ, КИГ, ЭЭГ, ЭхоЭС.Дисциркуляторная форма пограничных состояний. Дети с такой формой
недомоганий страдают частыми колебаниями самочувствия под действием
эмоционального или физического напряжения, воздействия метеорологиче¬
ских факторов. Для них характерны вазомоторные реакции; заметной смены
окраски кожных покровов, ускорения или замедления пульса. Нередко они
просыпаются с головными болями, которые постепенно проходят, но могут
возобновиться к концу рабочего дня.Характерно также ухудшение самочувствия при длительном пребыва¬
нии в душном, плохо проветриваемом помещении. Летом, при возможности
долго находиться на свежем воздухе, их самочувствие более стабильно, чем
в другие времена года. Состояние кратковременно ухудшается при резких
переменах положения тела, поэтому они плохо переносят карусели и другие
динамические аттракционы.Рекомендуемые обследования; терапевтический и неврологический осмо¬
тры, УЗДГ, РЭГ, ЭКГ, ЭхоКГ, КИГ.Менструальный синдром проявляется ухудшением эмоционального и физи¬
ческого состояния с приближением или началом менструаций. Девушка в эти
дни может быть более раздражительной, конфликтной, чем обычно, обидчи¬
вой, слезливой. Она больше, чем в иное время, утомляется при стандартной
нагрузке, избегает прогулок, тяготеет к пассивным занятиям. Возможно появ¬
ление головных болей, дискомфорта и болей в области живота.Рекомендуемые обследования: консультация гинеколога и эндокриноло¬
га, УЗИ, исследование гормонального спектра и др.Цефалгическая форма пограничных состояний. Для этой формы характер¬
но эпизодическое возникновение стереотипных головных болей, типичных
по локализации, характеру, наличию провоцирующих факторов (стресс,
менструация, переутомление, недосыпание или избыточный сон, голодание
или недоедание, алкоголь, некоторые продукты питания — выдержанные
сыры, орехи, дрожжи, шоколад, избыток углеводов).Нередко имеет место наследственная предрасположенность. У девочек
головные боли могут отсутсі’вовать до пятюіетнего возраста, затем возникать
относительно редко, но с переходом в пубертатный период значительно интен-
сифитщроваться по частоте и выраженности, стать одним из проявлений мен¬
струального синдрома. Возникновению головной боли могут предшествовать
некие ощущения (аура) зрительного, обонятельного, слухового характера.Иногда приступу предшествуют психические феномены: неадекватная
веселость (эйфория), депрессия или раздражительность. В некоторых случаях
до или во время приступа головной боли (редко без головной боли) у детей и
подростков развивается нарушение зрения с искажением пространственного
восприятия. Оно может иметь много вариантов, в том числе сопровождаться
фантастическими видениями (появлением карликов, удлинением предметов
либо уменьшением их размеров), затруднением восприятия частей своего
тела, трансами, ночными кошмарами и др.
146	Часть IU. Пограничные состоянияЦефалгической формой пограничных состояний могут страдать юноши
с крепким мускулистым телом, высоким ростом, квадратной челюстъю с
раздвоенным подбородком, грубой кожей (похожей на кожуру апельсина),
покрытым глубокими поперечными морщинами лбом («львоподобные»), со
светло-голубыми или светло-зелеными глазами.Приступ головной боли в большинстве случаев у них возникает ночью,
локализуется чаще всего позади одного из глаз и продолжается от пятнад¬
цати минут до часа. Приступ сопровождается слезотечением, выделениями
из носа, заложенностью носа и покраснением конъюнктивы на стороне
боли, отечностью век, потливостью в области лба или всей половины лида.
Характеризуется интенсивной болезненностью, серийностью, циклично¬
стью (часто появляется в одно и тоже время суток в течение цикла).После заверщения такой группы приступов, как правило, следует дли¬
тельный (до нескольких лет) период отсутствия головных болей. Для этих
юношей характерно злоупотребление курением и а^чкоголем. Во время цикла
головных болей прием алкоголя вызывает приступ, а вне этого периода — нет.Рекомендуемые обследования: неврологический осмотр, ЭЭГ, ЭхоЭС,УЗД Г, РЗГ, к и г.Вестибулопатическая форма пограничных состояний характеризуется эпи¬
зодическими головокружениями системного характера (сопровождающи¬
мися иллюзией внешних или внутренних пространственных перемещений),
потерей равновесия, чувством тошноты, приступами рвоты. Эти дети неред¬
ко плохо переносят езду на транспорте (жалуются на возникновение феномена
«укачивания»). У них бывает плохая координация движений, об мечается не¬
устойчивость при ходьбе, статической нагрузке. Они страдают страхом высоты.Одной из патогномон и чных для данного варианта пограничных особен¬
ностей является наличие транзиторного страбизм уса, свидетельствующего о
слабости заднего продольного пучка. Выраженность данных явлений может
существенно уменьшаться по мере взросления ребенка, особенно при под¬
вижном образе жизни, участии в спортивных занятиях, тренирующих вести¬
булярный аппарат.Рекомендуемые обследования: неврологический или отоневрологический
осмотры, вестибулометрия, ЭЭГ, ЭхоЭС, УЗД Г, РЭГ, КИГ.Кардиалгическая форма пограничных состояний проявляется эпизоди¬
ческими болями или иным дискомфортом (чувством тяжести, давления)
в области сердца.Появление истинных кардиалгий чаще всего связано с эмоциональным
напряжением, чрезмерными физическими нагрузками. При этом состояние
ребенка может характеризоваться бледностью кожных покровов, учащенным
пульсом, колебанием АД, появлением одышки. Может иметь место наслед¬
ственная предрасположенность к сердечно-сосудистым заболеваниям.При псевдокардиалтиях отмечается взаимосвязь между болезненными
явлениями и определенным типом движения, посадки, Смена позы умень¬
шает выраженность болезненных проявлений. При подобных жалобах необ¬
ходимо внимательно осмотреть ребенка на предмет появления покраснений
Глава 7. Преморбидныерасстройства	М7и высыпаний в области грудной клетки и позвоночника, аускультативно
исследовать его легкие и бронхи, измерить температуру тела.Рекомендуемые обследования; терапевтический pi неврологический
осмотр, ЭКГ, ЭхоКГ, КИГ, рентгенография грудной клетки и позвоночника.Аритмогенная (кардиальная) форма пограничных состояний проявляется
ощущением «перебоев» или «замирания» в области сердца, учащенными
сердцебиениями. Как правило, данные ощущения непродолжительны, могут
сопровождаться кратковременной слабостью, проходящей в покое, не вызы¬
вают эмоциональных или вегетативных реакций, спонтанно регрессируют.
Иногда сопровождаются мгновенными обморокоподобными состояниями.
Провоцирующими факторами для данной формы пограничных состояний
могут быть: эмоциональная или физическая нагрузка, магнитные бури,
кофеиносодержащие продукты, прием некоторых препаратов и др.Рекомендуемые обследования: терапевтический осмотр, ЭКГ, ЭхоКГ, КИГ.7,2.	СВЕРХДОМИНАНТНЫЕ ФОРМЫОригиналы (шизоиды). Это оригиналы, чудаки, люди с необычным, часто
более детальным взглядом на окружающий мир. Их увлечения отличаются
своеобразием. При этом нередко игнорируются мнение окружающих, нужды
практической жизни, интересы семьи. Простой вопрос может получить
у оригиналов необычное освещение. Они могут быть излишне робкими,
утонченными, застенчивыми или, наоборот, — равнодушными.Среди них встречаются сухие, мелочные, скупые, язвительные педан¬
ты, угрюмые чудаки, отрешенные от жизни мечтатели, суровые, деловые,
настойчивые, упорные в достижении поставленных целей. Оригиналы —
люди крайних чувств и эмоций.Внешний вид оригиналов может носить черты парадоксальности. Они
отличаются сдержанностью, эмоциональной холодностью, неспособностью
проявлять теплые чувства к другим, ослабленной ответной реакцией на
похвалу и порицания, незначительным интересом к сексуальным контак¬
там. Оригинал не стремится иметь близких друзей.При общении с оригиналом нужно помнить, что на тему собственных
проблем им разговаривать с Вами значительно интересней, чем о Ваших
заботах или заботах третьих лиц. Чем больше Вы будете беседовать с нимио	них самих, тем больше завоюете их симпатий. Они высоко ценят возмож¬
ность уединиться, предаваться любимым занятиям. Оригиналы стремятся к
соблюдению заведенного порядка во взаимоотношениях, субординации, их
раздражает фамильярность, пугает необходимость осваивать новые принци¬
пы отношений.Чем в большем объеме представлены перечисленные выше черты лич¬
ности у ребенка и чем более они постоянны и заметны, тем выше опас¬
ность формирования шизоидной формы психопатии. При этом шизоидов
148	Часть ПІ. Пограничные состояния(schzo — расщепляю, eidos — вид) не следует путать с шизофрениками
{schzo — расщепляю, phren — ум, разум). Шизофреники — это больные люди,
шизоиды — это люди с девиантными чертами характера.Рекомендуемые обследования: экспресс-тест Панкова—Бородулиной на
выявление сверхдоминантных черт личности, тестирование структуры лич¬
ности, патопсихологическое обследование, ЭЭГ, ЭхоЭС.Личности, одержимые сверхценной идеей. Самым характерным свойством
этих людей является склонность к рождению сверхценных (сильно эмоцио¬
нально заряженных) идей, которая определяет все их поведение. Ими руко¬
водит основанная на завьппенной самооценке уверенность в собственной
значимости, непогрешимости. Нередко это происходит на фоне односто¬
роннего восприятия окружающей действительности, т.е. правильным они
считают лишь то, что согласуется с их субъективными установками.Для них характерны нетерпимость к критике, сильная аффективная окра¬
шенность мышления, малая гибкость психики, подозрительность. К числу
их сверхценных идей относятся мысли о несуществующем заболевании, о не-
справед,1ивом к ним отношении, о необычном изобретении, идеи ревности,
воздействия, реформаторства и т.д.С детства этим людям свойственны односторонние увлечения, сочетаю¬
щиеся с упрямствол! и прямолинейностью. Переоценка своих способностей
проявляется в стремлении к лидерству. Они чрезвычайно чувствительны
к игнорированию их мнения, обидчивы и злопамятны. Присущие им эго¬
изм, бескомпромиссность, желание в любой ситуации поступать по-своему,
безапелляционная категоричность суждений, как правило, мешают поддер¬
живать ровные отношения в семье и коллективе.при общении с людьми данного типа необходима разумная осторож¬
ность, т.е. четкость и ясность высказываемых соображений, сдержанность
жестов, чтобы не вызвать в ответ неадекватные реакции. Например, радушие
они могут принять за преклонение, невинную шутку — за агрессию.Особенно легко попасть в число их врагов, критикуя нечто, имеющее
отношение к реализации сверхценных идей. Самое разумное — по возмож¬
ности избегать серьезных отношений с этими людьми, Но если жизнь свела
с такой личностью, остается либо демонстрировать нолную лояльность ее
установкам, либо быть готовым противостоять им с позиции силы.Чем в большем объеме представлены перечисленные выше черты личности
у ребенка и чем более постоянными и заметньвіи (доминирующими) они явля¬
ются, тем выше опасность формирования паранойяльной формы психопатии.Рекомендуемые обследования: экспресс-тест Панкова-Бородулиной на
выявление сверхдоминантных черт личности, тестирование структуры лич¬
ности, патопсихологическое обследование, ЭЭГ, ЭхоЭС.Слабовольная личность. Неустойчивый тип личности еще обозначают как
диссоциальный, асоциальный, безвольный или анэтический.Личность этого типа отличается неустойчивостью волевых и душевных
качеств, целевых установок. Эти люди подобны мягкой глине: не имея соб¬
ственных принципов, будучи слабовольными и слабохарактерными, они
Глава 7. Преморбидные расстройства	149чрезвычайно подвержены чужим влияниям, как плохим, так и хорошим. Они
беспорядочны, неаккуратны, ленивы. Нередко обладают высокой привлека¬
тельностью, умеют располагать к себе, так как отличаются приветливостью,
легкостью в общении, задушевностью, лиричностью, умеют быть приятными
собеседниками, любят компании, тяготятся одиночеством. Совершая прост>ті-
ки, эти люди горячо и легко в них раскаиваются, искренне просят прошения,
но, получив его, скоро забывают об обязательствах и обещаниях. Для людей
этого типа преданность кому-либо или чем>^-либо — понятие абстрактное.Под влиянием обстоятельств они легко меняют привязанности, куми¬
ров, образ жизни. Эти качества еще больше усугубляются на фоне :uioyno-
требления алкоголем, наркотиками. Алкоголизация и наркотизация ведут
к постепенной дсірадации личности, повышают вероятность неблагоприятного
развития жизненных обстоятельств до окончательной потери положительных
качеств. В результате они опускаются на дно социальной системы общества.Вступая в отнотттсния с такой личностью, нужно быть готовым противо¬
стоять ее асоциальным тенденциям и отрицательному воздействию иных
влияний. Не нужно обольщаться идущим от нее обаянием. Вопреки заве¬
рениям, эти люди не способны поддерживать прочные деловые, дружеские,
семейные и сексуальные взаимоотношения. И, конечно, не стоит рассчи¬
тывать на такую личность как на опору в трудных жизненных обстоятель¬
ствах.Чем в большем объеме представлены перечисленные выше черты лич¬
ности у ребенка и чем более они постоянны и заметны, тем выше опасность
формирования асоциальной формы психопатии.Рекомендуемые обследования: экспресс-тест Панкова—Бородулиной на
выявление сверхдоминантных черт личности, тестирование структуры лич¬
ности, консультаттия психолога и социолога, ЭЭГ, ЭхоЭС.Педанты, или эпилептоидная форма пограничных состояний. Людям с этим
типом психопатии свойственна необыкновенно сильная эмоциональная воз¬
будимость. Наряду со вспыльчивостью и раздражительностью им присуши
жестокость и угрюмость, злопамятность и неуживчивость. Периодически
у них возникают приступы немотивированных раздражения и злобы (дис¬
фории), которые могут продолжаться несколько дней.в семье и на службе они являются источниками многих проблем: неспо¬
собны ровно и систематически выполнять свои обязанности; отличаются
неустойчивым и капризным настроением; не умеют планировать что-либо
заранее и предвидеть будущие события; имеют склонность к созданию
напряженных (конфликтных) отношений с окружающими; отличаются тен¬
денцией действовать неожиданно и без учета возможных последствий.Отношения с такими людьми требуют сочетания разумной твердости с
мерами поощрения. Данная личность должна понимать, что за хорошими
делами следует поощрение, за плохими — неотвратимое и нежелательное
наказание. Относительно ко.мфортно эти люди чувствуют себя в атмосфере
дисциплины, четкого распорядка, жестко установленной субординации.
Этим требованиям в значительной степени отвечают военные и полувоенные
150	Часть III. Пограничные состоянияучреждения. Однако любое отступление от заведенного стереотипа может
вызвать у эпилептоидной личности вспышку неконтролируемой ярости,
агрессии, ввести ее в дисфорическое состояние.Рекомендуемые обследования; тестирование структуры личности, кон¬
сультация нейропсихолога и психоневролога (эпилептолога), ЭЭГ, ЭхоЭС.Истерическая форма пограничных состояний. Истерический (демонстра¬
тивный, жаждущий признания) тип психопатий определяется необходимо¬
стью находиться в центре внимания. Для достижения этой цели истерики не
брезгуют никакими средствами, изображая неописуемую радость, сильную
боль, глубокую обиду, фантастическую влюбленность, броско одеваясь или
обнажаясь в неподходящем месте и т.п. Выраженность эмоциональных про¬
явлений у них не соответствует их реальному, внутреннему значению.Проявления их чувств носят в большинстве случаев демонстративный,
театральный характер. На самом деле они поверхностны, неустойчивы,
однако не являются обычными хладнокровными обманщиками. Они сами
быстро начинают верить в то, что изображают. Их сверхзадача — оказать
эмоциональное давление на окружающих и снискать і ем самым популяр¬
ность, даже скандальную.Стоит «зрителям», перед которыми разыгрывался «спектакль», потерять
к нему интерес, уйти, и излияние эмоций прекращается. Поэтому лучший
способ прекратить истерику — это ее проигнорировать: остаться спокойным
и равнодушным, отвернуться, покинуть истерика. И наоборот, сочувствие,
сопереживание его эмоциям подталкивает к продолжению представления.При планировании отноцгений с подобными личностями следует учиты¬
вать, что со многими из них можно успешно сотрудничать на эмоциональной
основе, втягивая их в творческий процесс, приглашая участвовать в качестве
основных действующих лиц в зрелищных мероприятиях, в этих случаях
можно рассчитывать на их благодарность за легальную возможность быть на
виду, в центре внимания. И наоборот, отнимая у них такую возможность, вы
рискуете испортить взаимоотношения.Рекомендуемые обследования: тестирование структуры личности, кон¬
сультация патопсихолога, при наличии жалоб соматического характера —
консультация терапевта, ЭЭГ, ЭхоЭС, КИГ.Криминогенная форма пограничных состояний. Эти люди с ранних лет
отличаются отсутствием всяких духовных интересов, распущенностью,
эгоистичностью, импульсивностью. Они издеваются над младшими, мучают
животных. Их совершенно не трогает реакция окружающих в виде одобрения
или возмущения. Они равнодушны к горю и радости других, свидетельствам
любви и дружбы, привязанности и презрения. Эмоционально тупы, невоз¬
мутимы и глухи, лишены чувств чести и стыда. Пренебрегают традициями и
грубо нарушают семейный уклад.Они рано обнаруживают склонность к злоупотреблению алкоголем, нарко¬
тиками. В состоянии опьянения становятся еще более злобными, конфликт¬
ными, агрессивными. Лучи тим стимулом контролировать ссбя является
страх перед репрессивными мерами.
Глава 7. Преморбидные расстройства	151Существует предположение, что 3Tit люди представляют собой тип «врож¬
денного преступника», самой природой предназначенного для правонаруше¬
ний. Согласно этой концепции, эмоционально тупые личности неизменны
в своих антисоциальных устремлениях, и любые усилия окружающей
среды, включая воспитательные меры, не могут дать существенных резуль¬
татов.Другие исследователи рассматривают эту форму психопатии как крайний
вариант шизоидности (эмоционально холодные экспансивные шизоиды)
или медленно развивающейся шизофрении.Общение с подобной личностью представляет большую социальную и
персональную опасность.Рекомендуемые обследования: тестирование структуры личности, кон¬
сультация исихолога и социолога, при появлении признаков агрессивности —
консультация психиатра.Дистимическая форма пограничных состояний. Как правило, при общении
с этими людьми остается приятное впечатление. Им присущи коммуни¬
кабельность, мягкосердечие, приветливость, добродушие, покладистость
в сочетании с предприимчивостью и трудолюбием. Они свободно проявляют
свои чувства. Их эмоции естественны и понятны окружающим, что обеспе¬
чивает легкость в общении. Для них не свойственны злопамятность, ковар¬
ство, хитрость. Они реалисты, которым чужды склонность к фантазиям и
возвышенной мечтательности.Однако дистимики редко радуются, замечают преимущественно теневые
стороны жизни, большую часть времени пребывают в мрачном состоянии
духа. Правда, они умеют маскировать свое состояние, не желая портить
настроение другим. На всякое несчастье реагируют тяжелее других и в любой
неудаче прежде всего винят себя. Это качество вызывает доверие друзей,
делает хорошими опекунами над младшими товарищами, Дистимики склон¬
ны к угрызениям совести и могут невротизироваться на этой основе.Дистимиков ценят за добросовестность, трудолюбие и практический
склад ума. От них не следует ждать эксцентричности, так как обычно это
тихие, грустные, мягкие, обходительные люди.Рекомендуемые обследования: тестирование структуры личности, кон¬
сультация психолога, при появлении признаков депрессии — консультация
психиатра,Гипертимическая форма пограничных состояний, У гипертимиков преоб¬
ладают повышенное самочувствие, приподнятое настроение, стремление к
деятельности. Для них характерны чрезмерная самоуверенность, стремление
к лидерству, жажда удовольствий, что служит причиной многочисленных
конфликтов. Характерная в детские годы говорливость трансформируется
в умение легко поддерживать беседу, исполнять в компании сверстников
роль «заводилы».Чрезмерная двигательная активность может стать основой для спор¬
тивных достижений в легкой атлетике. Они оптимисты, предприимчивые,
нередко разносторонне одаренные, брызжущие энергией деловые люди.
/52	Часть III. Пограничные состоянияГипертимики подвижны, самодостаточны, умеют пользоваться всеми блага¬
ми жизни. Эти качества быстро делают их неформальными лидерами.При общении гипертимикам нужно напоминать о необходимости прежде
всего заниматься делами, а уж потом доставлять удовольствие себе и окру¬
жающим. Приходится бороться с чересчур оптимистической оценкой своих
способностей, <япапкозакидательскими» настроениями.Несмотря на высокое самомнение, повышенную возбудимость (эти дети
легко могут вспылить, но также легко умиротвориться), гипертимики умеют
налаживать отношения с людьми, уважать их таланты и способности, быть
доброжелательными и отзывчивыми; обладают хорошими административ¬
ными способностями. Поэтому дружбу с ними высоко ценят. Они пользуют¬
ся симпатией представителей противоположного пола.Рекомендуемые обследования: тестирование структуры личности,
консультация психолога, при появлении признаков маниакальности —
консультация психиатра.7.3.	ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ САМОЧУВСТВИЯ
ПОДРОСТКОВДля выявления возрастных особенностей самочувствия подростков про¬
ведено комплексное междисциплинарное обследование методом анкетиро¬
вания (А.Г. Румянцев, Д.Д, Панков и соавт., 2Q04), при котором анализиро¬
валось состояние 5366 детей в возрасте от 6 до 18 лет, обучающихся в пяти
школах.Анализ выявленных жалоб и физиологических показателей показыва¬
ет, что колебания их выраженности заметно проецируются на выделяемые
по объективным обстоятельствам периоды взросления. Такой интегратив¬
ный показатель здоровья школьников, как частота пропусков занятий из-за
заболеваний или плохого самочувствия, наиболее значителен именно в начале
пубертатных изменений (в J1 лет); затем он снижается и вновь возрастает на
стыке первого и второго этапов подростковости (в 14—15 лет).С наступлением пубертатного периода заметно усиливается нагрузка на
ЦНС, особенно на ее вегетативный отдел. Это обусловлено нарастающей
дискордантностью и диспропорциональностью протекающих процессов и,
следовательно, значительным напряжением регуляторных систем. В резуль¬
тате повышается активность ВИС. По данным осмотра, в 14 и 16 лет у детей
значительно усиливается потливость и другие, определяемые при внешнем
осмотре проявления вегетативной лабильности.Кроме того, ввиду увеличения выраженности симпатикотонии нарастает тре¬
вожность и в результате >'худигается сон. У девочек возрастные эмоционально-
вегетативные сдвиги проецируются в большей степени на периоды активного
формирования организма, у юношей они, скорее всего, обусловлены соци-
а.тьными факторами.
Глава 7. Преморбидные расстройства	153В том возрасте, когда возникает очевидная необходимость выбирать жиз¬
ненную цель и принимать решения, имеюшие долгосрочные последствия,
значительно возрастает количество молодых людей, жалующихся на пло¬
хой сон. Среди эмоционально-вегетативных проявлений обращает на себя
внимание возрастная динамика жалоб на слезливость: в препубертатном
периоде она встречается у представителей обоих полов примерно в одина¬
ковом проценте случаев, с переходом в пубертат у мальчиков она начинает
встречаться значительно реже, отражая процесс мужания.Но в возрасте 15 и 17 лет частота встречаемости этого симптома увеличи¬
вается. При этом 17-летний возраст мы рассматриваем как социально значи¬
мый, характеризующийся давлением внешних (экзогенных) обстоятельств,
в 13—15 лет, по всей видимости, усиливаются эндогенные трансформации
организма, связанные с энергетически весьма затратными процессами. Это
ведет к астснизации, что позволяет рассматривать слезливость у 15-летних
как характерное проявление астсновегетативного синдрома.Одновременно к 13 годам прогрессивно возрастает частота цефальгиче-
ских и вестибулопатических проявлений. В этом возрасте уже более поло¬
вины мальчиков и почти 70% девочек страдают от головных болей, заметно
увеличивается число детей (30% среди девочек), испытывающих головокру¬
жения. Оба показателя в популяции девушек имеют тенденцию к дальней¬
шему увеличению.Это влечет рост жалоб на боли и другие дискомфортные ощущения
в области сердца, которые для девушек более характерны, чем для юношей.
Соразмерно увеличивается число подростков с повышенными значениями
артериального давления.Приблизительно с 10—П лет начинает существенно расі и доля детей, предъ-
явJшюшиx жалобы на боли в поясничной области. Уже к 17 годам их количество
составляет почти 40%. Распространенность заболеваний мочеполовой системы
в данной выборке составляет 41,8%, воспалительных болезней влагалища и
вульвы — 21,86%, нарушений менструааьного циюіа —12,39%. Это достаточно
много при пересчете на число обследованных девочек, но не больше, чем в
других странах. Отсутствие доказательного объяснения болей в поясничной
области заболеваниями мочеполовой сферы позволяет выдвинуть две возмож¬
ные гипотезы, не исключающие, а скорее дополняющие друг друга;•	патогенетические изменения в позвоночнике (как следствие прямохож¬
дения), ведущие к возникновению радикулита, начинаются достаточно
рано и могут проявиться уже в подростковом возрасте;•	более частая встречаемость жалоб на боли в поясничной области среди
девочек пубертатного возраста может быть следствием становления мен¬
струальной функции.Таким образом, разработка тактики и стратегии оздоровления школь¬
ников требует серьезного анализа данных о возрастной и сезонной дина¬
мике физиологических процессов, а также о психосоциальной и меди ко-
биологической ситуации в детско-юношеской среде, в настоящее время мы
очень далеки от решения данной задачи.
154	Часть ПІ. Пограничные состоянияВ стратегии поддержания здоровья детей и подростков очень слабо пред¬
ставлена дифференцировка даже по половому признаку, что является, скорее
всего, следствием идеологической борьбы за социальное равенство полов.
Важнейшей является разработка принципов селективной диагностики и
коррекции пограничных состояний. Прогресс в этом направлении позволит
внести ясность в природу многих донозологических расстройств в эмоцио¬
нальной, сердечно-сосудистой, вегетативной и других сферах.
Глава 8НЕВРОЗЫ И НЕВРОЗОПОДОБНЫЕ СОСТОЯНИЯв предыдущей главе рассмотрены сверхдоминантные (акцентуирован¬
ные) черты характера личности, ведущие к психосоциальной дезадаптации.
Наличие акцентуации еще не считается болезнью и в большинстве случаев
корригируется воспитательными мерами. Однако при неблагоприятном
воздействии психопатизация акцентуированной личности может нарастать,
вплоть до формирования невроза или более тяжелой формы психопатоло¬
гии, Структура невроза у такой личности определяется не только характером
психотравмирующего фактора, но и ее психопатическими особенностяхми в
преморбиде. Такого рода неврозы в психиатрии принято называть <(ядерными»
{конституциональными) в отличие от «краевых» {приобретенных на протяжении
жизни).Хотя в обоих случаях показано проведение лечебных мероприятий, так-
1ика их осуществления может быть весьма различной. При ядерном невро¬
зе роль психогравмирующего фактора значительно «скромнее», чем при
краевом. Этот фактор может лишь «запускать» патогенетический процесс,
который R дальнейшем течет по своим собственным законам, обусловлен¬
ным конституциональными механизмами. Лечебно-корригирующсе воз¬
действие Б этом случае должно быть направлено прежде всего на данные
механизмы.При краевом варианте связь между клинической выраженностью невро¬
за и активностью психотравмирующего фактора весьма значительна.
Следовательно, лечение эффективно, если эту связь удается дезактуали-
зировать, прогнозы результативности лечения при ядерных и краевых
неврозах весьма различны. В последнем случае можно надеяться на пол¬
ный регресс симптоматики на фоне дезактуализации психотравмиру-
ющсго фактора, В случае ядерного невроза психопатическая основа всегда
остается.Но во всех случаях к неврозам относят группу преходящих психоген¬
ных функциональных заболеваний с тенденцией к затяжному течению. Их
клиника характеризуется астеническими, истерическими, навязчивыми
расстройствами, временным снижением умственной и физической работо¬
способности. Психогенными факторами могут быть как внешние, так и вну¬
тренние конфликты, психотравмируюшие обстоятельства, длительное или
значительное перенапряжение :>моциональной и интеллектуальной сфер
психики. Учитывая существенное увеличение заболеваемости неврозами
в XX веке, их рассматривают как болезнь цивилизации.
156	Часть HI. Пограничные состоянияВыделяют различные формы неврозов: истерический, навязчивых состоя¬
ний и др.в странах с плохо налаженной реабилитацией больных отмечается теи-
асиииякросту хронифицированныхиев\)озов. Эта тенденция опасна по многим
причинам, в том числе из-за возникновения трансформации характера боль¬
ного. В таком случае можно говорить о невротическом развитии личности
с преобладанием в клинике астенических, обссссивно-фобических либо
истерических расстройств.У детей неврозы характеризуются отчетливыми предрасполагающими фак¬
торами, в том числе резидуальными органическими. Однако они отличаются
малой очерченностью, стертостью, мимолетностью клинических расстройств,
больигой их изменчивостью; отсутствием классических форм, кроме истери¬
ческих и фобигіеских; преобладанием двигательной расторможенности (двига¬
тельный невроз); отсутствием отчетливых жалоб со стороны ребенка и обилием
их со стороны окружающих; наличием основного симптома или синдрома,
определяющего особенности болезни (так называемый моносішптоматичесшй
невроз); изменением поведения; снижением успеваемости.Обычно течение невроза у детей является благоприятным. Имеются
следующие особенности: чем меньше возраст ребенка, тем меньше диф¬
ференциация невроза, тем чаще его картина представлена преходящими
невротическими реакциями и невротическими развитиями, этапами затяж¬
ного невроза. С возрастом картина невроза становится все более типичной,
клинически более очерченой.Эмоциональные переживания ребенка фиксируются на деятельности
его внутренних органов и систем, на бытовых конфликтных ситуациях.
Это легко приводит к возникновению страхов, например страха темноты и
одиночества, а также к расстройствам аппетита. В преклонном, инволюци¬
онном возрасте имеет место та же закономерность, что и в детстве, однако
с противоположной динамикой; чем старше пациент, тем менее очерчена
картина невроза.От неврозов следует отличать неврозоподобные расстройства, клинически
представленные обычно астеническими, обсессивно-фобическими либо
истерическими нарутиениями. Они не имеют психогенного происхождения
и входят в клиническую картину иных затяжных психических (например,
шизофрения) или соматических (например, гипертоническая болезнь и пеп¬
тическая язва) болезней.8Л. НЕВРАСТЕНИЯНеврастения проявляется повышенной истощаемостью и замедленностью
восстановления психических процессов. Неврастенией заболевают чаще всего
лица с астеническими, мнительными и аффективно неустойчивыми чертами
личности. Для этих больнььх характерны возбудимость и раздражительность.
Глава 8. Неврозы и неврозоподобные состояния	157В течении неврастении выделяют три стадии: гиперстеническую (характе¬
ризуется колебаниями настроения, обшей гиперестезией и повышенной раз¬
дражительностью); промежуточную, или развернутых проявлений (отличается
более стойким состоянием раздражительной слабости в виде быстрых пере¬
ходов от раздражения к чувству усталости, нередко со слезами; важное место
в утой стадии занимают нарушения сна); гипостеиическую (для нее свойствен¬
на резкая истощаемостъ, вялость, адинамия, апатия).Условно выделяют два варианта неврастении: невроз истощения, причиной
которого являются непомерно большие, главным образом интеллектуаль¬
ные, нагрузки; реактивная неврастения, обусловленная длительными психо-
травмиругошими обстоятельствами.У детей неврастения проявляется повышенной возбудимостью, двигатель¬
ной расторможенностью, иногда — склонностью к состояниям возбуждения
с агрессией. В пубертатном периоде основными становятся вегстативно-
сосудистые расстройства. В инволюционном периоде отчетлив субдепрес-
сивный фон настроения, сопровождаемый тревожностью, ипохондрично-
стью.На 1 этапе лечение и коррекция предусматривают:•	в целях потенцирования фармакотерапии и общей активизации боль¬
ных — групповые и коллективно-групповые формы психотерапии;•	для перестройки отношения больных к психотравмирующей ситуации
индивидуальные методы, учитывающие личностные особенности, фор¬
мирующие отношение к психогении;•	при преобладании астенических черт личности — методы психотерапии
в состоянии бодрствования (убеждения, рациональная психотерапия);•	для больных с чертами мнительной личности — различные модифика¬
ции аутогенной тренировки, наркопсихотерапия;•	при наличии аффективно неустойчивых черт личности — различные
варианты гипносуггестивной терапии.На II этапе — реадаптации — целесообразны:•	нормализация системы отношений личности, в частности отношение
к болезни;•	перестройка позиций личности, создание новых жизненных установок
(изменение ценностных ориентаций). Это достигается прежде всего
методами культпсихотерапии, трудопсихотерапии, семейной психотера¬
пии. При необходимости подключают общеукрепляющие, тонизирую¬
щие и седативные средства.На ИТ этапе — заключительном — осуществляются:•	поддерживающая психотерапия в форме групповых занятий;•	создание условий для восстановления внутрисемейных отношений
(семейная психотерапия);•	нормализация д^ежличностных отношений в широком понимании этою
слова;•	выработка правильных трудовых установок и ориентаций;•	оптимизация жизненного стереотипа.
158	Часть IIL Пограничные состояния8.2.	НЕВРОТИЧЕСКАЯ ДЕПРЕССИЯНевротическая депрессия протекает как легкая форма депрессии: преоб¬
ладают грустное настроение и адинамия, нередко с явлениями навязчивости
и ииохондрически-сенестопатическими явлениями. Чаще развивается улиц
с такими чертами характера, как прямолинейность, ригидность, бескомпро¬
миссность. Им свойственна эмоциональная насьпценность переживаний со
стремлением сдержать внешние проявления чувств.Выделяют два варианта психотравмируюших ситуаций, приводящих к
невротической депрессии. При первом варианте у больного во всех сферах
деятельности складываются неблагоприятные взаимоотношения. При вто¬
ром варианте больной вынужден жить в ситуациях «эмоционального лише¬
ния»: длительная разлука; отсутствие эмоционального контакта с близкими;
взаимоотношения, которые надо скрывать; неудовлетворенность жизнью,
отсутствие «эмоциональной отдушины» и др.Течение невротической депрессии волнообразное. При ее нарастании
появляется слезливость. Больные начинают плакать по любому поводу и
часто без повода. Именно слезливость нередко заставляет их обратиться за
помощью к врачу.Лечение и реабилитация больных с невротической депрессией требует от
врача большого внимания к больному и бдительности. Основная опасность
заключается в возможности суицидальной попытки, особенно при наличии
ажитации, тревоги, страха. Чаще они стремятся покончить с собой в начале
развития и при выраженной редукции депрессивных расстройств.Поэтому при амбулаторном лечении рекомендуется организовать за
такими больными тщательное и ответственное наблюдение представителей
микросреды, а если это невозможно, то госпитализировать. Следует остере¬
гаться их преждевременной выписки из больницы.Лечение этих больных включает:•	антидепрессивные препараты в зависимости от формы депрессии —
с психостимулирующим, или тимолептическим, или седативным эффек¬
том;•	терапию солями лития, которые обладают способностью не только воз¬
действовать на аффективные расстройства, но и предотвращать или ото¬
двигать во времени новый приступ, снижать его интенсивность;•	электросудорожную терапию — при тревожно-ажитированных депрес¬
сиях, резистентных к лекарственным воздействиям, особенно сопро¬
вождающихся ухудшением соматического состояния, а также при дли¬
тельно существующем адинамическом компоненте;•	психотерапию — при «сдвиге»^ депрессии в сторону субдепрессии, осо¬
бенно в условиях амбулаторного лечения.Форма психотерапии определяется структурой невротической депрессии
и личностью заболевшего.
Глава 8. Неврозы и неврозоподобные состояния	1598.3.	НЕВРОЗ НАВЯЗЧИВЫХ СОСТОЯНИЙНевроз этого типа характеризуется появлением разнообразных по содер¬
жанию и форме навязчивостей (воспоминаний, контрастных представлений
и хульных мыслей, сомнений, влечений, действий, счетов, репродукций,
ритуалов). Эти проявления обычно сопровождаются тревогой, а также раз¬
нообразными вегетативными расстройствами — тахикардией, повышенной
потливостью, зябкостью, колебаниями АД, вазомоторными реакциями.В основе данной симптоматики лежит «порочная спираль»: ощуще¬
ние — страх — ощущение — страх. Развитие этого невроза идет по пути
усложнения навязчивых страхов. Вначале у больного страх возникает при
непосредственном воздействии раздражителя или появлении такой вероят¬
ности, в последующем — даже при мысли о нем. Содержание психогении
остается для больного стойко актуальным и «звучит» в структуре навязчи¬
вых проявлений в течение продолжительного времени.На разных этапах современных затяжных форм такого невроза обсессив-
ная симптоматика обрастает проявлениями тревоги, новых страхов, направ¬
ленных на будущее. У подавляющего больщинства больных это сопрово¬
ждается депрессивной направленностью личности, что и обусловливает
в конечном счете образование стойких ипохондрических фиксаций из пере¬
формированных фобий.Лечение во многом определяется степенью эмоционального контакта
между больным и врачом, так как требует индивидуальной психотерапии с
акцентом на ее сложнейшие формы (разъяснение, дискуссии),.На I этапе предусматривается:•	дсзактуализация психогеніюй ситуации, обусловившей развитие невро¬
за, с помощью активной, преимущественно индивидуальной психоте¬
рапии, основанной на методе убеждения (рациональная, рассудочная
психотерапия);•	нивелирование личностной реакции больных на проявление навязчи¬
востей;•	выработка приемов активного противодействия образовавшимся психо¬
логическим барьерам;•	ддя купирования депрессивньЕХ и ипохондрических проявлений заболевания
назначение малых транквилизаторов (атарактиков и антидепрессантов);•	вспомогательная терапия, включающая применение общеукрепляющих,
тонизирующих, седативных и снотворных средств, гидро- и электроте¬
рапии, иглорефлексотерапии, ЛФК.На II этапе лечения (реадаптации) должны быть предусмотрены:•	перевоспитание эмоций, связанных с имеющимися у больных фобиями
(рациональная, рассудочная психотераиия);•	перестройка позиций личности по отношению к проявлениям навязчи¬
вости (наиболее эффективно на этом этапе сочетание индивидуальной и
групповой психотерапии, однако ведущую роль играет дифференциро¬
ванная индивидуальная);
160	Часть III. Пограничные состояния•	создание новых эмоционально-волевых стимулов к преодолению невро¬
тических фиксаций, обусловленных обсессивно-фобической симптома¬
тикой (с учетом возможностей гипносуггестивной психотерапии);•	приспособление больных к неустранимым отрицательным факторам
внешней среды, дезадаптирующим их;•	стимуляция активной деятельности, направленной на преодоление
образовавшегося патологического стереотипа путем упорной и длитель¬
ной эмоционально-волевой тренировки способности противодейство¬
вать болезни.На III (заключительном) этапе применяют сочетанные психотерапевти¬
ческие воздействия. Ввиду устойчивости клинических проявлений Іісвроза
навязчивых состояний продолжительность заключительного этапа должна
быть увеличена. Содержание этого этапа:•	закрепление наиболее эффективных приемов активного противодей¬
ствия прежним проявлениям навязчивостей;•	создание новых сти\тулов, интересов и адекватного жизненного стереотипа;•	переориентация личности больного — создание новых ценностных ори¬
ентаций и переключение на общественно-полезную деятельность;•	рациональное трудоустройство с учетом индивидуальных склонностей
и интересов, характера невроза, профессиональной подготовки и жиз¬
ненного опыта.8.4.	ИСТЕРИЧЕСКИИ НЕВРОЗИстерический невроз характеризуется многочисленными функциональ¬
ными расстройствами с весьма полиморфной симптоматикой (двигатель¬
ной, сенсорной, вегетативной и психической), внешне напоминающей самые
различные болезни. Главная скрытая или явная установка больных — любым
путем привлечь к себе внимание окружающих.Они отличаются очень большой внушаемостью и самовнушаемостью.
И.П. Павлов считал, что истерик — это результат сочетания слабого общего
типа личности и соединении с художественным, но допускал возможность
возникновения истерии и у людей с сильным типом нервной деятельности
при чрезвычайных ударах жизни. В любом случае, по его мнению, при исте¬
рии возникает превалирование подкорковой деятельности над корковой
и первой сигнальной системы над второй.Дальнейшие исследования подтвердили наличие у истериков снижения
уровня ф^тїкциональной лабильности корковьЕс нейронов, изменение функ¬
ционального состояния стволовых, мезодиэнцефальных и лимбикоретику-
лярных образований мозга, т.е. расстройство лимбико-ретикуло-висисральной
регуляции. Дифференциальный диагноз при истерическом неврозе необходи¬
мо проводить с шизофренией и органическими заболеваниями центральной
нервной системы.
Глава 8. Неврозы и неврозоподобные состояния	161На I этапе лечение этих больных учитывает, что основными в истериче¬
ском неврозе являются характер и особенности личностных реакций на пси¬
хогению и заболевание. Поэтому восстановительное лечение направленно
используется в целях реадаптации больного к разным сторонам жизни в про¬
шлом, настоящем и будущем. Очень важно добиться адекватной самооценки
пациента и упорядочить его притязания до реально возможного уровня. Это
обеспечивает возможность преодолеть психологический барьер, мешающий
приспособиться к жизненным трудностям.На П этапе лечения (реадаптации) целесообразно использовать транкви¬
лизирующие и седативные средства в малых или средних дозах. Это должно
носїтть характер поддерживающего лечения в случаях с плохо поддающи¬
мися коррекции вегетовисцеральными и эмоциональными расстройствами.
Наиболее эффективной формой психотерапевтического лечения являются как
групповые, так и индивидуальные инструктивно-разъяснительные беседы.На III этапе (заключительном) ставится задача создания у больных новых
стимулов, интересов, ценностных ориентаций. Медикаментозная терапия при
этом имеет вспомогателыюе значение. Психотерапевтические мероприятия
выполняют основную роль в реадаптации больного к окружающей среде,
нормализации межличностных отнощений в семье, производственном кол¬
лективе, в обществе. Наиболее эффективен метод разъяснения и убеждения.
Значительное место отводится библиотерапии, методам эстетопсихотерапии.8.5.	СИСТЕМНЫЕ НЕВРОЗЫНеврозы органов и системные неврозы характеризуются преимуществен¬
ной фиксацией пациента на функциональных нарушениях в органах (сердце,
легкие, желудок) или системах (сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевы¬
водящей, половой). Они не имеют органической основы. Это предопределяет
и характер личностной реакции больных на расстройства, складывающиеся
из эмоциональных нарушений и ошибочных интерпретаций, имеющих ипо¬
хондрические тенденции.Особую группу составляют пациенты, у которых неврозы обусловлены
конституционально-личностной реакцией на имеющуюся на самом деле
соматическую патологию, особенно сопровождающуюся выраженными
вегетативными проявлениями. Ложная интерпретация больными своего
заболевания и гиперболизация его фактической значимости приводят к воз¬
никновению стойкой гиперактуальной для больного психотравмирующей
ситуации, предопределяющей развитие невроза, принимающего чаще всего
обсессивно-фобическую, ипохондрическую, астенодеирессивную формы.При лечении таких больных необходимо учитывать причины развития
системного невроза, его форму, длительность и тяжесть, наличие или отсут¬
ствие сопутствующей соматической пато.иогии и характер отношения боль¬
ного к своему состоянию. Лечение имеет ряд особенностей:
162	Часть IIL Пограничные состояния•	необходимость участия в процессе лечения разных специалистов (кар¬
диолога, гинеколога, гастроэнтеролога и др,) в зависимости от характера
невроза;•	использование разнообразных диагностических мероприятий в процес¬
се психотерапевтического воздействия;•	применение дифференцированных психотерапевтических мероприятий
в зависимости от конституционально-личностных особенностей боль¬
ных;•	предпочтительное использование системы комбинированных психоте¬
рапевтических воздействий;•	целесообразность проведения заключительного этапа реабилитации
больных в условиях санаторно-курортного лечения или на базе дневных
стационаров, ночных профилакториев;•	необходимость нормализации внутрисемейных и межличностных (на
уровне социальных связей) отношений пациента.
Глава 9ВЕГЕТАТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВАВегетативная нервная система (ВНС) — один из важнейших элементов
адаптивной, регуляторной и саногенетической систем организма. В струк-і	уре вегетативного отдела нервной системы в отличие от анимального отдела
имеются рефлекторные дуги, замыкающиеся вне спинного мозга и поэтому
обеспечивающие быстрый и специализированный ответ на патогенные раздра¬
жители. Это очень важно для оперативной адаптации организма к меняющим¬
ся внешним и внутренним условиям и для осуществления саногенетического
ответа. Чем быстрее реализуется рефлекторный ответ, тем эффективнее про¬
текает адаптация и выше вероятность того, что саноі^нетическая реакция будет
своевременной и адекватной мощности патогенного стимула.Еще одно важное свойство ВНС заключается в ускорении ответов, осу¬
ществляемых по рефлекторным дугам, благодаря іренингу организм постепен¬
но адаптируется к новым условиям, эффективность его саногенетической
системы целенаправленно повышается и риск заболеваемости снижается.В быту такого рода тренинг называют «закаливанием организма». При
методически правильном осуществлении процесса «закаливания», т.е. повы¬
шении реактивности ВНС, можно существенно снизить степень патогенного
воздействия на организм неблагоприятных факторов. На этом основаны
многие авторские методики повышения сопротивляемости, в том числе
чисто эмпирические. Таковы методика педагогов Никитиных — хождение
босиком по снегу, а также «моржевание», танцы на раскаленных углях и т.п.Большая часть современных методов оценки адаптивных и саногенетиче-
ских свойств организма основана на применении вегетативных проб и иссле¬
довании параметров ВНС. Кроме того, педиатры хорошо знают, что именно
дети с признаками дисфункции ВНС чаще других болеют, страдают метео¬
лабильностью, другими недомоганиями. Поэтому своевременное выявление
вегетативной дисфункции представляется задачей весьма актуальной.В отечественной медицинской практике достаточно часто приходится стал¬
киваться с синдромологическим диагнозом «вегетативно-сосудистая дистония».
При этом не всегда ясно, что врач подразумевает под этим диагнозом. Поэтому
постараемся разобраться в академическом смысле этого термина.Представление о тонусе ВНС связано с фазовым характером ее функ¬
ционирования. В течение суток закономерно преобладает то симпатический
тонус, то парасимпатический. Еще древние восточные медики рассматрива¬
ли начала «инь» и «янь» в жизнедеятельности организма. В какой-то степени
эти представления близки современному пониманию сущности фазовых
физиологических процессов, происходящих на фоне симпатикотонин и
парасимпатикотонии.
164	Часть Ш. Пограничные состоянияСимпатикотония обеспечивает рабочую деятельность организма (эрго-
трофную функцию), поэтому она приходится на утреннее и дневное время,
занимая при нормальном физиологическом ритме жизни человека первую
половину суток. Однако продолжительность симпатикотонии в рамках суточ¬
ного ритма может существенно варьировать в зависимости от возрастного
периода жизни, эмоционального состояния, сохранности или истощения адап¬
тивных резервов организма, наличия болезненного состояния и т.д.У детей фаза симпатикотонии в суточном ритме обычно короче, чем у
взрослых, и составляет меньше половины суток, отдавая большую половину
парасимпатикотонии. У взрослых фаза симпатикотонии составляет несколько
больше половины суток, оставляя парасимпатикотонии меньшую половину.
Поэтому дети испытывают большую, чем взрослые, потребность во сне.Симпатический отдел ВНС помимо функциональной очерченности имеет
морфологическую конструкцию, начинающуюся в ядрах заднего отдела
гипоталамуса.Парасимпатикотонии обеспечивает восстановление энергии, потраченной
на фоне симпатикотонии, активизирует ростовые и пластические процессы,
способствует релаксации, обеспечивает сон, пищеварение и другие виталь¬
ные функции, включая сексуальную активность. В норме парасим патико-
тония приходится на вечернее и ночное время, занимая при нормальном
физиологическом ритме вторую половину суток. Продолжительность пара¬
симпатикотонии в рамках суточного ритма также может существенно варьи¬
ровать в зависимости от очень многих обстоятельств.Удлинение парасимпатической фазы сіточного ритма происходит при воз¬
растании потребности оргаішзма в его эндогенной деятельности, например при
болезненных состояниях. Кульминацией парасимпатикотонии условно можно
считать сон, при котором в норме внешняя кинетическая активность мини¬
мизируется, а эндогенно обусловленные саногенетические возможности могут
в максимштьной степени противодействовать болезнетворньтм процессам.Данный факт давно подмечен в народе — авторе расхожего афоризма
«сон — лучший лекарь». Поэтому при ослаблении организма болезнью, физи¬
ческими и эмоциональными нагрузками, при бурном росте потребность во
сне возрастает. И наоборот, при дефиците сна могут возникнуть серьезные
осложнения со здоровьем.9.1,	ВЕГЕТАТИВНАЯ ДИСТОНИЯПарасимпатический отдел ВНС, как и симпатический, помимо функ¬
циональной очерченносги имеет морфологическую конструкцию, начинаю¬
щуюся в ядрах переднего отдела гипоталамуса.В течение суток происходит закономерное, адекватное обстоятельствам
чередование симпатикотонии и парасиліпатикотонии. Период отдыха, рас¬
слабления наступает на фоне постепенного замещения симпатикотонии
Глава 9. Вегетативные расстройства	165парасимпатикотонией (ваготонией). Это может происходить один раз в сутки,
когда человек напряженно работает весь день, а затем переходит к вечернему
и ночному отдыху. Это может происходить несколько раз в сутки, когда чело¬
век прерывается на отдых в течение рабочего дня, а затем снова возврашается
к активной деятельности.Таким образом, понятие «вегетативная дистония» можно толковать как
нарушение фазовых изменений тонуса вегетативной нервной системы. Веге¬
тативная дистония может протекать либо по симпатикотоническому, либо
по парасимпатикотоническому типу.При вегетативной дистонии по симпатикотоническому типу в суточном
ритме удлиняется (суммарно) фаза симпатикотонии за счет укорочения
(суммарно) фазы парасимпатикотонии. Такой человек в течение одних суток
находится в состоянии симпатикотонии настолько долго, что оставшегося
времени недостаточно для восстановления энергетического потенциала и
связанных с ним функций в рамках парасимпатикотонии.При вегетативной дистонии по парасимпатикотоническому (ваготони-
ческому) типу в суточном ритме неадекватно удлиняется (суммарно) фаза
парасимпатикотонии, вследствие чего снижается эрготропная функция.
Такой че.ювек большую часть суток находится в состоянии парасимпатико¬
тонии, что проявляется в длительном (прерывистом или непрерывном) сне
и усилении других витальных проявлений (аппетита, сексуальности и пр.).Однако наличие вегетативной дистонии далеко не всегда свидетельствует
о заболевании, связанном с расстройством нервной системы (дисфункцио¬
нальным, патологическим состоянием ЦНС на разных уровнях). Она может
быть вторичной, связанной с реакцией ВИС на региональный или систем¬
ный дисбаланс. В первом случае имеется в виду перманентная ситуация,
оцениваемая по степени компенсации, во втором — имеет значение степень
обратимости происходящих в ВИС реактивных сдвигов (рис. 4).Вышесказанное особенно актуально в связи с имеющейся в практиче¬
ской медицине тенденцией к гипердиагностике вегетативной дистонии как
ведущего клинического синдрома заболеваний. По нашему мнению, генезис
вегетативного дистонуса целесообразно разделить на первичный, когда веге¬
тативная дистония является следствием нарушения компетенции структур
самой вне, и вторичный, когда дистонус ВНС возникает функционально,
без поражения ее структур (рис. 5).Первичная вегетативная дистония может быть:•	проявлением конституции организма, наследственными или врожден¬
ными особенностями строения ВНС; об этом могут свидетельствовать
семейный анамнез, данные об особенностях беременности матери,
обстоятельствах рождения и первого года жизни пациента;•	следствием поражения или раздражения отделов ЦНС, отвечающих за
формирование вегетативного тонуса; эти патогенетические обстоятель¬
ства могут возникнуть после черепно-мозговой травмы, нейроинфек¬
ции, при интракраниальном объемном процессе и др.
166Часть III. Пограничные состоянияВегетативнаядистонияПервичная —
при разных уровнях
дисфункции ЦНСВторичная —
при разных реакциях ВНС
на региональный или
системный дисбалансФазакомпенсациидекомпенсацииФазаобратимаянеобратимаяРис. 4. Деление вегетативной дистонии на первичную и вторичнуюРис. 5. Варианты первичной вегетативной дистонии в зависимости от проекции на
различные отделы ЦНС
Глава 9. Вегетативные расстройства	167Первичная вегетативная дистония обычно характеризуется псрмаїіентно-
стью (хотя может усиливаться по выраженности при декомпенсации и осла¬
бляться — при компенсации), наличием психоневрологической вегетативной
симптоматики, в некоторых случаях ей сопутствует эндокринопатия.Вторичная вегетативная дистония может быть:•	нормальным физиологическим ответом организма на определенные
жизненные обстоятельства (например, при подготовке к судьбоносным
событиям и в ожидании их);•	ответом саногенетической системы на патогенные стимулы (симпатико-
тония является универсальным ответом вне на агрессивные по отно¬
шению к организму воздействия);•	в числе проявлений, сопутствующих основному заболеванию (например,
усиление парасимиатикотонии для мобилизации эндогенной активно¬
сти, направленной на выздоровление).Вторичная вегетативная дистония характеризуется чаше всего транзитор-
ностью, отсутствием или временным появлением неврологической симпто¬
матики и, конечно, присутствием вегетативных знаков.Итак, вегетативная дистония может быть не только клиническим синдро¬
мом, но и физиологически оправданным состоянием. Но даже клинический
синдром может быть не негативным (связанным с патогенезом), а позитив¬
ным (связанным с саногенетической активностью). Поэтому, распознав
наличие у реципиента вегетативной дистонии, необходимо выяснить, явля¬
ется ли она физиологическим состоянием или клиническим синдромом.
А если это клинический синдром, то отражает он патогенетическую или
саногенетическую активность. В каждом из этих случаев необходима разная
врачебная тактика (рис. 6).Для окончательного выяснения характера вегетативной дистонии, ее
принадлежности к физиологическим или патофизиологическим механиз¬
мам, негативным (связанным с патогенезом) или позитивным (связанным
с саногенетической активностью) проявлениям требуется внимательный
клинический анализ, основанный на полноценном неврологическом пропе¬
девтическом осмотре с исследованием реактивности ВНС, т.е. обратимости
дистонусных проявлений. Если обратимость полностью сохранена, то про¬
гноз благоприятный, если она замедлена — прогноз ухудшается, возникает
риск перерастания физиологического состояния в патофизиологическое.
Следовательно, даже когда вегетативная дистония является физиологиче¬
ской реакцией, оно является фактором риска перерастания в патологиче¬
скую форму. Очень многое зависит от длительности нахождения человека
в состоянии вегетативной дистонии.В последние годы к дискуссии о характере вариабельности состояния ВНС
подключились специалисты, изучающие ее преимущественно на технокра¬
тической, а не клинической основе. Инструментами такого изучения явля¬
ются методы, основанные на количественной оценке сердечного ритма. При
неоспоримых достоинствах и адекватности этот подход может только дополнить,
но никак не заменить информацию о статусе ВНС у обследуемого реципиента.
168Часть Iff. Пограничные состоянияРис. 6. Варианты вторичной вегетативной дистонии в зависимости от мощности и
продолжительности воздействия провоцирующих ее факторовПоэтому попытки оценивать состояние вне с выxoдo^f на лечебные меро¬
приятия, опираясь только на количественные производные из показателей
сердечного ритма, далеко не всегда убедительны.9.2.	ФАЗОВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ВЕГЕТАТИВНОГО ТОНУСАПериодические и циклические изменения в состоянии человека хорошо
известны. Однако физиологическая основа этого феномена изучена недо¬
статочно, тем более в рамках пубертатного периода. Дефицит данной инфор¬
мации существенно ограничивает диагностические возможности врачей,
особенно а сфере пограничных состояний. Профилактические мероприятия
мог>т C J ать значительно бо.ггее своевременными при научном прогнозировании
критических для здоровья обстоятельств при пpибJ^ижeнии физиoJfoгичecкoгo
состояния организма к своим гомеостатическим пределам.
Глава 9. Вегетативные расстройства	169Одним из ведущих механизмов в основе саногснсза является вегетатив¬
ная нервная система (ВНС). Краткие сведения об этой системе изложены
в предыдущей главе.От состояния вне в значительной степени зависит такой динамиче¬
ский параметр, как частота сердечных сокращений. На продолжитель¬
ность кардиоциклов влияют надссгментарные и сегментарные отделы ВНС.
Существует определенная взаимосвязь между ними и глубиной, ритмом
дыхания. Регистрируя изменение частоты сердечных сокращений при пере¬
ходе из состояния покоя к активным движениям, из горизонтального поло¬
жения в вертикальное, традиционно оценивают тонус и реактивность ВНС.Однако рутинные способы оценки этого процесса весьма громоздки и
нагрузочны для реципиента. Внедрение современных процессорных тех¬
нологий позволило существенно его оптимизировать и дифференцировать
выходящую информацию. Один из методов получил название кардиоинтер-
валографии (КИГ).С его помощью принято оценивать состояние сихмпатической нервной
системы (по амплитуде моды — Амо), парасимпатической нервной системы
(по значению дисперсии или вариационному размаху — ДХ), напряжение
и централизацию регуляторных механизмов ВНС (по индексу напряже¬
ния — ИН), реактивность ВНС (ИН2/ИН1), уровень воздействия гумораль¬
ных факторов на состояние ВНС (по моде — Мо).Значительный интерес представляют данные о состоянии ВНС по дан¬
ным кардиоинтервалографии у почти полутысячи подростков, обследо¬
ванных на базе Подросткового центра ЮЗАО г. Москвы (Д.Д. Панков и
Т.Б. Панкова, 2001—2004). Строгая статистическая обработка полученных
данных позволила обнаружить закономерности в изменении параметров
вне у этих подростков на протяжении учебного года.Полученные в сентябре данные КИГ свидетельствуют, что состояние вне под¬
ростков в первый месяц учебного года отличается наличием симпатикотонии —
признака волнения, возбуждения, связанных, видимо, с необходимостью
перестроиться с каникулярного ритма жизни на рабочий.Результаты КИГ в октябрьской группе свидетельствуют о тенденции
к снижению симпатикотонии на фоне существенного усиления напря¬
жения и централизации регуляторных механизмов ВНС. Следовательно,
подростки адаптировались, рабочий ритм деятельности стал для них при¬
вычным, возникла перестройка регуляторных систем организма с учетом
возросшей нагрузки.В ноябре, судя по динамике показателя Амо, симпатикотония заметно
увеличилась, одновременно появилась тенденция к усилению парасимпати-
котонии. Первый фактор указывает на повышение эмоционального напря¬
жения, возможно, в связи с заверщением первой четверти учебного года,
второй — либо о первых признаках утомления, либо о некоторой релаксации
в связи с ноябрьскими каникулами.Данные декабря свидетельствуют прежде всего о значительном росте
уровня симпатикотонии (по Амо — в 2 раза), во столько же раз увеличились
} 70	Часть IIL Пограничные состояниянапряжение вне и централизация ее регуляторного влияння. Это явление —
следствие сочетания эмоциона.1Ьного напряжения и мобилизации организма,
скорее всего, вызванного завершением первого полугодия учебного года.В январской группе подростков продолжают заметно нарастать симпа-
тикотония и напряжение ВНС. Однако появляются признаки ослабления
влияния гуморальных факторов поддержки ВНС, что можно расценить как
предвестник истощения резервных возможностей организма.Такое предположение подтверждается резким (в 3 раза) снижением пока¬
зателя Амо, а следовательно, уровня симпатикотонии в группе подростков,
обследованных в феврале. Одновременно у них достоверно снизилась пара-
симпатикотония, что указывает на гармоничный характер этих изменений.
В пользу этого предположения свидетельствует синхронное, более чем
в 4 раза, уменьшение напряжения и достоверное увеличение (до сентябрь¬
ского уровня) активности гуморальных факторов поддержки ВНС.Обработка результатов КИГ в мартовской группе подтверждает некоторое
усиление симпатикотонии и напряжения ВНС до сентябрьского уровня. Но
в целом параметры КИГ в марте близки к февральским, указывая на отно¬
сительную стабильность состояния подростков в период межсезонья, т.е.
в конце зимы — начале весны. В апреле выявлено заметное усиление симпа¬
тикотонии рт реактивности ВНС, что благоприятно для деловой активности.В мае уровень симпатикотонии снижается почти в 2 раза и резко возрас¬
тает парасимпатикотония. При этом в 3 раза снижаются напряжение ВНС и
централизация контроля за идущими в ней процессами. Изменения такого
рода могут на физиологическом уровне обусловить падение работоспособ¬
ности, гиперсомнические, гиперсексуальные проявления, т.е. особенности
поведения, характерные для подростков в этот период. Однако при наличии
соответствующей патофизиологической основы могут возникнуть деком¬
пенсация состояния, клинические феномены.в июне возникает последняя перед летними канику'лами мобилизация ВНС,
обусловленная, видимо, необходимостью завершить учебный год. Эта мобили¬
зация существенно отличается от предыдущих, имевших место, например, в
декабре-январе. Рост симпатикотонии не достигает даже апрельского уровнх,
но зато заметно снижается выраженность парасимпатикотонии.Подростки как бы «просыпаются», их сексуальная активность снижается в
пределах физиологических колебаний. Вновь существенно возрастают, достигая
апрельского уровня, напряжение ВНС и централизация контроля за идущими
в ней процессами. Но при этом самого низкого значения достигает содруже¬
ственная активность гуморальной системы, свидетельствующая о существен¬
ном снижении резервных, компенсаторных возможностей организма.Изучение динамики количественных параметров ВНС у подростков
на протяжении учебного года методом КИГ позволило выявить фазовые
состояния, специфика которых объясняет изменчивость эмоционально¬
поведенческих реакций и состояния здоровья у детей этого возраста.Первая фаза — осенняя (сентябрь-ноябрь). Лля нее характерны умеренные
и соразмерные показатели ВНС, обеспечивающие существование нормального
Глава 9, Вегетативные расстройства	І71рабочего ритма. На протяжении этой фазы преобладает относительно равно¬
весное психо-эмоциональное и физическое состояние на фоне адекватного
уровня работоспособности. Однако на начальном этапе могут возникать
трудности с переходом от каникулярного к рабочему режиму у детей с инерт¬
ным, тревожным типом личности.Вторая фаза — зимняя (декабрь и январь). Для нее характерны резкое усиле¬
ние (в несколько раз) симпатикотонии, напряжение и централизация деятель¬
ности вне. Это состояние является хорошей основой для концентрации вни¬
мания, успешной деловой активности. Однако на фоне гиперсимпатикотонии
возможны импульсивные, демонстративные, необдуманные поступки (уход из
дома, разрыв отношений с близкими людьми, суицидальные действия и т.п.).
Суш,ествует вероятность ухудшения соматического и психического состояния у
подростков, для которых длительная гаперсимпатикотония является фактором
риска возникновения заболеваний. К ним относятся пациенты с нейроцирку-
ляторной дистонией по гипертоническому типу, с вегетососудистой дистонией
по симпатикотоническому типу, реципиенты со «слабым» типом ЦНС и др.Третья фаза — межсезонье (февраль—апрель). Для нее характерен воз¬
врат к относительно спокойному рабочему ритму функционирования ВНС.
Клинически в этой фазе суш;ествует опасность роста заболеваемости среди
подростков с «сильным» типом ЦНС, с волевыми чертами личности. Для них
снижение уровня симпатикотонии ведет к ослаблению сопротивляемости
патогенным воздействиям из-за уменьшения уровня мобилизации саногене-
тических свойств организма.Четвертая фаза — весенняя (май). В ВНС происходят изменения, спо-
собствуюшие резкому спаду деловой активности и усилению витальных
тенденций (сонливости, сексуальности), связанных с активизацией пара¬
симпатической нервной системы. Напряжение ВНС снижается до мини¬
мального уровня, но реактивность остается высокой, что свидетельствует о
физиологическом характере изменений. В этой фазе может повыситься риск
заболеваемости среди подростков, плохо переносяших усиление вагусного
влияния (с бронхиальной астмой, гастритами, энтеритами и пр.).Пятая фаза — предканикулярная (июнь). В ВНС происходят сдвиги, спо¬
собствующие новому повышению деловой активности и снижению вита,1ьных
тенденций на фоне ослабления адаптационных и компенсаторных свойств орга¬
низма. Фаза наиболее опасна в плане роста заболеваемости для астеников и физи¬
чески слабых, страдаюищх алиментарными формами истощения подростков.9.3.	ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ ВНС
У ПОДРОСТКОВпредставленная информация о фазовых изменениях в состоянии ВНС
подростков на протяжении учебного года может позволить врачам, педаго¬
гам, родителям прогнозировать их поведение, возникновение кризисных
172	Часть III. Пограничные состояниясостояний как в психоневрологической, так и в соматической сферах здо¬
ровья. Следует учитывать зависимость состояния ВНС от пола и возраста
ттодросткос.Полученные в данном исследовании материалы указывают на нали¬
чие у 15-летних подростков достоверного усиления симпатикотонии по
сравнению с 14-летними. Этот эффект может быть связан с наличием у
первых ответственного жизненного этапа (окончанием девятого класса),
связанного с необходимостью принятия решения о дальнейшей судьбе
(целесообразности продолжения учебы, выбора профессии). Кроме того,
имеют место, скорее всего, компенсаторное возрастание (в 2 раза по ИН1)
напряжения регуляторных механизмов и их централизация.Следовательно, ВНС 15-летних подростков в большей степени моби¬
лизована для выработки и реализации жизненных установок, чем у
14-лстних. Это вполне согласуется с характером данного этапа жизни под¬
ростка, сопряженного с окончанием периода детства, переходом в новый
социальный статус, требующий принятия первых самостоятельных реше¬
ний с долгосрочными последствиями.у 16-летних подростков уровень симпатикотонии сушесгвенно ниже,
чем у 15-летних. Вероятно ситуадия, вызвавшая усиление симпатикото¬
нии у последних, для старших перестала быть актуальной. Действительно,
большинство подростков в 16 лет уже сделали свой первый основной
выбор. Основная их часть продолжила обучение в школах, лицеях, кол¬
леджах, другая начала самостоятельную трудовую жизнь. В любом случае
наступила адаптация к іювому социальному положению — старшекласс¬
ников и трудовой молодежи.Обработка данных КИГ в группе 17-летних подростков не выявила ста¬
тистически заметных различий с предыдущим возрастом. Следовательно, с
психосоциальной точки зрения события, происходящие в их жизни, явля¬
ются прямым продолжением предшествующего года. Даже экзамены на атте¬
стат зрелости представляются им формально-ритуальным событием.Анализ показателей КИГ для группы 18-летних реципиентов выявил
более значительный рост симпатикотонии, чем в предшествующих возраст¬
ных группах. Такой скачок можно объяснить фактическим и юридическим
вхождением во взрослый мир подростков этой возрастной группы, в 18 лет
молодежь самым непосредственным образом сталкивается с проблемами,
которые до этого казались весьма отдаленными и эфемерными: армия у
мальчиков, замужество и материнство у девочек, поиски способов матери¬
ального обеспечения, попытки найти себя в общественной жизни и др.Таким образом, КИГ-обследование выявило некоторые различия между
подростками разных возрастных групп, но они проявляются только на уров¬
не симпатикотонии и не имеют системного значения в отличие от наблюдае¬
мого на протяжении учебного года.По данным о половых различиях, например, у 15-летних подростков,
достоверно меньше участие у девочек гуморальных факторов в регулятор¬
ных процессах, чем у мальчиков. У 16-летних мальчиков симпатикотония
Глава 9, Вегетативные расстройства	173значительно выше, чем у девочек. Видимо, мальчики более эмоционально
и продолжительно переживают смену социальных обстоятельств на этом
этапе взросления, приближение проблем трудоустройства, перспективы
срочной службы в армии.Значит, в 15 и 18 лет для подростков характерно существенное усиление
симпатикотонии, причем у мальчиков этот феномен более заметен, чем у
девочек. Однако данное явление происходит на фоне стабильного состояния
остальных показателей КИГ. Следовательно, весьма вероятно ситуационное
происхождение относительной симпатикотонии у подростков соответствую¬
щих возраста и пола.В 15 и 18 лет в жизни подростков происходят весьма существенные собы¬
тия, причем на мальчиков они проецируются в большей степени, чем на
девочек. В 15 лет подростки заканчивают девятый класс и вынуждены при¬
нимать серьезные решения, касающиеся их дальнейшей судьбы.Жизнь этих детей становится более самостоятельной, внутренние отно¬
шения стремительно усложняются из-за обострившейся конкуренции в раз¬
личных сферах, включая сексуально-эротическую. В 18 лет подростки пере¬
ходят в статус совершеннолетних, для мальчиков это еще и возраст призыва
на военную службу со всеми психоэмоциональными последствиями.Сопоставляя возрастные и половые различия в состоянии ВНС у под¬
ростков, выявленные с помощью КИГ, с обнаружеными на разных этапах
учебного года, можно однозначно утверждать о большей значимости послед¬
них. Главное — это системный, взаимодополняющий характер динамики
различных показателей КИГ на протяжении учебного года.Таким образом, критерии оценки состояния здоровья подростков долж¬
ны вырабатываться не только из представлений о возрасте и поле, но и с уче¬
том этапа годичного цикла, в котором происходит медико-физиологическое
обследование. Такой принцип оценки здоровья подростка с учетом его
конституции и медицинского анамнеза может существенно оптимизировать
усилия, направленные на профилактику заболеваемости в данной возраст¬
ной группе.
ЧАСТЬ IVРЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ ШКОЛЬНИКОВГлава 10ДЕТСКАЯ АНДРОЛОГИЯАндрология — это наука, изучающая мужскую половую функцию в норме
и при патологических состояниях. Предметом андрологии являются болезни
мужской репродуктивной системы, сексологические и психоэмоциональные
нарушения. Андрология является составной частью урологии.Одной из ключевых проблем андрологии является мужское бесплодие.
По статистическим данным, подтвержденным демографическими показа¬
телями России и других стран, частота инфертильного состояния мужчин
достигает 30-50%.Причины мужского бесплодия зачастую связаны с заболеваниями репро¬
дуктивной системы, перенесенными в детском возрасте.Общая заболеваемость подростков за последние годы, по данным литера¬
турных источников, увеличилась в 3,5 раза по сравнению с заболеваемостью
взрослых. Среди молодежи все чаще встречаются инфекции, передающиеся
половым путем. Мальчики и подростки, имеюшие структурные и функцио¬
нальные нарушения половых органов, составляют в среднем 30—40%. Весьма
значимы показатели врожденной патологии. Среди них пороки развития
органов мочеполовой системы занимают первое место.Характерно, что у 50% детей и подростков заболевания мочеполовой сферы
могут протекать бессимптомно. Нередки случаи, когда у юношей патология
половых органов впервые выявляется только при призыве в армию. Во многом
это связано с недостатками профи.тактической, просветительной работы,
некачественно проводимой диспансеризации.Состояние репродуктивного здоровья подростков признано одной из
наиболее острых меди ко-социальных проблем и фактором национальной
безопасности. Эти проблемы до недавнего времени не были воплощены ни
в программных и распорядительных документах органов здравоохранения,
ни на практике.
Глава 10. Детская андрология	175В связи с высоким уровнем урологической и репродуктивной заболевае¬
мости и распространенностью бесплодия в России Минздравсоцразвитием
РФ разработана концепция развития уроандрологической тюмощрі детям
и подросткам; специальность «детская урология-андрология» выделена в
отдельную отрасль медицинских знаний.Приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации № 416
от 20.08.2003, № 404 от 12.08.2003, № 566 от 25.il.2003 утверждены положении
об организации деятельности детского уролога-андролога, уроандрологи-
ческого кабинета детской поликлиники и дневного уроандрологического
стационара.Приказом Минздрава РФ № 656 от 31.12.2003 утверждены порядок ока¬
зания специализированной помощи детям с урологическими и андроло¬
ги ческим и заболеваниями, порядок и сроки профилактических осмотров
мальчиков и подростков.Приказами Минздрава РФ введен обязательный андрологический осмотр
в 10, 14-15 и 16—17 лет.ПрРїказо.м Минздрава РФ № 241 от 3 июля 2000 г. этот осмотр включен
13 «Медицинскую карту ребенка для образовательных учреждений».Ю.Ь ВРОЖДЕННЫЕ и ПРИОБРЕТЕННЫЕ
ОТКЛОНЕНИЯ МУЖСКОЙ РЕПРОДУКТИВНОЙ
СИСТЕМЫБесплодие у мужчин обусловлено нарушением оплодотворитсльной спо¬
собности, что непосредственно связано с изменением количественных и
качественных характеристик спермы:•	снижение объема выбрасываемого при оргазме семени (в среднем 3,5 мл
при колебаниях от 1 до 15 мл);•	гибель сперматозоидов (некроспермия);•	низкая активность сперматозоидов (азооспермия).Причины нарушения сперматогенеза чрезвычайно разнообразны и вызы¬
ваются множеством врожденных и приобретенных состояний органов муж¬
ской репродуктивной системы.Условно их можно разделить на основные и дополнительные,К основным причинам относят:•	варикотюле;•	врожденные аномалии (крипторхизм, монорхизм, гипосиадия, эписпадия);•	инфекционно-воспалительные заболевания половых органов;•	острые заболевания орт анов мошонки;•	системные заболевания (туберкулез, цирроз печени, хроііическая почеч¬
ная недостаточность, хронические заболевания органовдыхания, сахар¬
ный диабет, эпидемический паротит, осложненный орхитом, и др.);
176	Часть IV, Репродуктивное здоровье школьников•	противоопухолевая лучевая, гормоно- и химиотерапия;•	применение некоторых психотропных средств, гипотензивных препара¬
тов, антибиотиков, сульфаниламидов, нитрофуранов и др.;•	эндокринные заболевания и расстройства (гипогонадизм, гиперпролак-
тинсмия, тестостерондефицитные состояния).к дополнительным причинам мужского бесплодия относятся:•	привычные интоксикации (злоупотребление алкоголем и никотином);•	профессиональные вредности (контакт с органическими и неорганиче¬
скими веществами, воздействие ионизирующей радиации);•	тепловой фактор (работа в условиях высоких и низких температур, дли¬
тельное лихорадочное состояние с температурой тела выше 38 °С);•	психологические травмы;•	алиментариый фактор.ВарикоцелеВарикоцеле — это варикозное расширение вен семенного канатика.Чаще возникает у юношей 15-25 лет, в ходе полового созревания. Но и у
мальчиков младшего возраста, до 10 лет варикоцеле встречается примерно у
6%. Левостороннее варикопеле составляет 80—98%, двустороннее — 9%, изо¬
лированное правостороннее —1%.Главной причиной повышенного внимания к этой проблеме является
связь варикоцеле с бесплодием. Примерно у 30—40% мужчин с бесплодием
обнаруживают варикоцеле. У 65—75% больных варикоцеле отмечается зна¬
чительное снижение количества сперматозоидов и уменьшение их подвиж¬
ности.Этиология и патогенез варикоцелеДо настоящего времени иричины варикоцеле недостаточно изучены.
Доказано, что одной из причин варикоцеле является стенозирование левой
почечной вены, при ее ущемлении в так называемом аортомезентериалыюм
«пинцете^». Это происходит в результате аномального отхождения верхней
брыжеечной артерии от аорты под острым углом. В ортостазе угол между
этими сосудами уменьшается и вена сдавливается. Отток крови из почки при
этом нарушается, и давление в почечной вепс возрастает. Это препятствует
оттоку крови из вен семенного канатика, при этом происходит рефлюксный
сброс крови в направлении, противоположном обычному току крови из
левой почечной вены в сосуды лозовидного сплетения, что постепенно при¬
водит к несостоятельности клапанного аппарата вен семенного канатика,
слабости венозных стенок. Патологический кровоток постепенно вызывает
расширенгге и удлинение вен семенного канатика.Клинические проявленияДети с варикоцеле, как правило, жалоб не предъявляют. Только в редких
случаях могут отмечаться тяжесть и тупая ноющая боль в мошонке на сторо¬
не варикоцеле при физической нагрузке.По выраженности внешних проявлений заболевания различают 3 степе¬
ни: вначале определяются расширенные вены па стороне поражения, кото¬
рые вначале лишь пальпируются при напряжении мышц брюшного пресса
Глава 10. Детская андрология	177с задержкой дыхания (I степень). В дальнейшем измененные вены становятся
заметными и в некое (II степень). При прогрессировании пронесса проис¬
ходит уменьшение яичка в объеме на стороне поражения (111 степень). На
этом этапе изменяются и показатели спсрмограммы.ДиагностикаУльтразвуковое исследование при использовании допплерографии позво¬
ляет с высокой степенью достоверности выявить тип и характер нарушений
венозного кровотока; оцеїіить состояние клапанного аппарата вен семенного
канатика; определить объем яичек; выявить дефицит массы при орхопатии.
Этот метод позволяет выявить ранние, субклинические стадии варикоцеле,
которые еще не имеют внешних проявлений.Исследования можно повторять многократно с целью оценить эффектив¬
ность лечения. Ранняя диагностика и соответствующее лечение обеспечива¬
ют благоприятный прогноз заболевания.ЛечениеБольшинство специалистов склоняются к необходимости оперативного
лечения варикоцеле. Основным показанием к операции являются данные
спермограммы, оцениваюиісй морфологические и функциональные свой¬
ства сперматозоидов.Цель хирургического вмешательства — прекращение патологического,
ретроградного кровотока в яичковой вене. В отечественной практике наи¬
более распространены операции Иваниссевича и Паломо. Их суть состоит
в перевязывании тестикулярной вены или одновременном лигировании и
пересечении тестикулярной артерии и вены. Каждый из этих методов имеет
свои преимущества и недостатки, своих сторонников и противников.К сожалению, оперативное вмешательство весьма успешно решает только
проблему собственно варикозно расширенных вен, т.е. «косметическую».
Функциональная же проблема — восстановление нарушенной репродуктив¬
ной функции — остается нерешенной до сих пор. Считается целесообразным
проведение оперативного вмешательства у подростков лишь при И и III сте¬
пенях варикоцеле.В лечении начальных форм заболевания есть положительный опыт про¬
ведения медикаментозной терапии с использованием антиоксидантов; вено¬
протекторов, препаратов, улучшающих микроциркуляцию.Терапия осуществляется под контролем показателей спермограммы и
допплерографического исследования кровотока органов репродуктивной
системы.КрипторхизмКрипторхизм — это врожденный порок развития, при котором одно или
оба яичка к моменту рождения не опустились в мошонку.Кри пторхизм не относится к числу редких заболеваний. По л итературным
данным, у новорожденных доношенных мальчиков крипторхизм встречает¬
ся в 3% случаев, у недоношенных — до 30%. У взрослых аномалия положения
яичек наблюдается в 0,3% случаев, а у детей и подростков к периоду поло¬
вого созревания составляет 2—3%. Актуальность проблемы крипторхизма
178	Часть IV. Репродуктивное здоровье школьниковобусловлена высокой частотой (15—60%) бесплодных браков у пациентов с
различными формами этой аномалии.Этиология и патогенез крипторхизмаФизиологический процесс миграции яичек начинается с 6-й недели
внутриутробного развития плода, от места их первичной закладки (полюса
первичной почки) и через вагинальный отросток, паховый канал — гонады
достигают уровня внутреннего кольца пахового канала. Это происходит
приблизительно к 18-20-й неделе. К моменту рождения ребенка обе гонады
должны располагаться в мошонке. Движение гонад в норме может заканчи¬
ваться и несколько позже, к 6-й неделе постнатальной жизни ребенка.Процесс миграции яичек является до конца не изученным аспектом
полового развития ребенка. В настоящее время доказано, что в развитии
крипторхизма имеют значение эндокринная недостаточность, гормональ¬
ные нарушения, генетические и хромосомные повреждения, механические
факторы, которые приводят к аномальному развитию пахового канала и
тканей, окружающихяичко. В ра звитии крипторхизма имеют значение также и
заболевания матери во время беременности (грипп, токсоплазмоз, краснуха,
венерические болезни).В результате этого многосложного патологического механизма миграции
яичко задерживается на том или ином этапе своего пути, при этом возника¬
ют разные виды эктопии. Яичко может находиться вне мошонки — в брюшной
полости или в паховом канале, может располагаться под кожей в паху, на
бедре, в лобке или промежности.В гонадах, не опустившихся в мошонку, со временем происходят морфоло¬
гические изменения, обусловливающие в будущем снижение сперматогенеза.Этнические проявленияИстинный крипторхизм характеризуется одно- или двусторонним отсут¬
ствием яичек в мошонке; мошонка, соответственно, с одной или с обеих сто¬
рон гипоплазирована. Яичко не удается опустить в мошонку; его возможно
определить пальпаторно в паховой, бедренной, лобковой ртли в промежност¬
ной области.Односторонний крипторхизм, как правило, не вызывает никаких субъек¬
тивных жалоб. Поэтому дефект обнаруживается случайно родителями или
врачом. Задержки полового созревания ребенка при одностороннем процес¬
се, как правило, не происходит.При двустороннем крихгторхизме возможны проявления клинических
признаков гипогоиадизма (ожирение, скудное оволосение, гипоплазия пред¬
стательной железы, евнухоидные пропорции телосложения), нередко —
гинекомастия.При длительном течении крипторхизма могут появиться жалобы на тяну¬
щие боли в низу живота, в паховой области, усиливающиеся при ходьбе и
физической нагрузке.Наряду с истииным крипторхизм встречается довольно часто так назы¬
ваемый ложный крипторхизм. При этом состоянии нормальные в функ¬
циональном отношении яички периодически подтягиваются в паховый
Глава 10. Детская андрология	179канал из мошонки. Это возможно при повышенном кремастерном рефлексе
(повышение тонуса мышцы, поднимающей яичко). Активизирование крема-
стсрного рефлекса может быть связано, в частности, с различными негатив¬
ными реакциями, воздействующими на ребенка: резкая смена температуры,
эмоциональный дискомфорт. Как правило, ложный крипторхизм не требует
лечения.У больных с крипторхизмом велик риск развития тестикулярных новообра¬
зований (гоііоиитом, карцином и др.). Из всего количества диагностированных
семином яичка 50% обнаруживают при крипторхизме. Яички, находящтіеся в
брюшной полости, более интенсивно подвергаются малигнизации, чем нахо¬
дящиеся в паховом канале. В 20% случаев опухоли у пациентов с односторон¬
ним крипторхизмом развиваются в контралатеральном яичке.ДиагностикаСамым неотъемлемым методом диагностики является осмотр и пальпа¬
ция мошонки и области пахового канала, хотя резулыаты попыток опреде¬
лить яичко в зоне проекции пахового канала и, тем более, в других местах
возможной локализации яичка весьма скромны.В настоящее время обязательным методом диагностики крипторхизма,
в силу высокой информативности, доступности, безвредности — является
ультразвуковое исследование, достоверность которого достигает 90%.Современные медицинские технологии позволяют истюльзовать для
определения локализации яичек при неясных формах крипторхизма ангио¬
графию, компьютерную томографию, ядерно-магнитный резонанс, сцинти-
графию яичек.Определенную роль в диагностике крипторхизма играют гормональные
пробы, морфологические исследования эктопированных яичек.Наиболее обьективнъш и достоверным методом диагностики является
лапароскопия, так как в 88—100% случаев она позволяет установить наличие
и локализацию эктопированного яичка, что позволяет провести дифферен¬
циальный диагноз монорхизма или анорхизма (полное отсутствие одного
или обоих яичек) с более часто встречающейся формой абдоминального
крипторхизма.Лечение крипторхизмаВ лечебной практике с разной степенью успешности используют медика¬
ментозные, оперативные и комбинированные методы.Приоритетным методом является оперативное лечение, хотя однозначного
подхода к этому методу не существует. Для лечения крипторхизма пред¬
ложено более 200 операций. В мировой практике постоянно дискутируется
вопрос об оптимальных сроках операї ивного вмешательства. Есть рекомен¬
дации о начале лечения в самые ранние сроки — на 4—5-й день жизни. Другие
источники утверждают, что оперативное вмешательство целесообразно про¬
водить в 2-3 года, другие настаивают на возрасте 3—5 лет.Но по единому мнению большинства клиницистов вьгработаїїа установ¬
ка; если в два года яичко не спускается в мошонку, то необходима операция.
Лучшим возрастом для орхипексии считается 12-18 мес.
180	Часть IV. Репродуктивное здоровье школьниковМедикаментозную терапию применяют на первом этапе лечения крип-
торхизма, используя гонадотропины, способствующие удлинению семенно¬
го канатика. Сроки начала терапии у детей — в возрасте от 6 мес и старіие,
Критерием эффективности гормональной терапии является смещение яичка
в сторону мошонки. Данные об эффективности консервативной терапии
весьма противоречивы. Но кроме скептического мнения, существуют кли¬
нические примеры, которые демонстрируют положительные результаты,
правда, только в случаях ложного крипторхизма.ГипоспадияЭто врожденный порок развития полового члена у мальчиков, характе¬
ризующийся недоразвитием мочеиспускательного канала, с аномально рас¬
положенным наружным отверстием уретры.Гипоспадия — самый распространенный врожденный порок уретры, и
в среднем он встречается у одного на 150—200 новорожденных. Причем
процент таких детей неуклонно растет. По данным американского Центра
контроля за болезнями, количество детей с гипоспадией за последние 30 лет
увеличилось в 2 раза. Характерно, что при экстракорпоральном оплодотво¬
рении частота гипоспадии возросла в 5 раз.Этиаюгия и патогенез гипоспадииГипоспадия — полиэтиологическое заболевание, на развитие которого
влияют различные внешние и внутренние факторы. Moiyr иметь значение эко¬
логические воздействия, наследственные причины, внутриутробные инфек¬
ции, неблагоприятный гормональный фон у матери во время беременности и
многие другие причины, влияющие на внуїриутробное развитие ребенка.Клинические проявления гипоспадииПри этом пороке наружное отверстие мочеиспускательного канала рас¬
положено ниже, чем обычно. Оно может находиться под головкой полового
члена (головчатая форма), по ходу его ствола (стволовая форма), на мошонке
(мошоночная форма) и в промежности (промежностная форма). Обычно при
тяжелых формах крайняя плоть расіцеплеиа. Кроме того, гипоспадия сочета¬
ется с искривлением полового члена и уменыиением его размера.Клиническая картина зависит от формы гипоспадии, связанной с лока¬
лизацией отверстия мочеиспускательного канала и состоянием полового
члена:•	головчатая форма — наружное отверстие мочеиспускательного кана¬
ла локализуется у основания головки полового члена, пенис при этой
форме практически не изменен;•	стволовая форма — отверстие мочеиспускательного канала находится
на стволе полового члена. Искривление пениса может быть довольно
значительным;•	мошоночная гипоспадия — отверстие мочеиспускательного канала
открывается в области мошонки. Половой член резко искривлен и
уменьшен в размере;•	промежностная гипоспадия — уретра открывается в области промежности.
При этой форме оі'мечается выраженное искривление полового члена.
Глава JO. Детская андрология	ISIПри гипоспадии часто формируется стеноз наружного отверстия уретры.Жалобы больных зависят от возраста и от вида гипоспадии. При голов¬
чатой гипоспадии, на которую приходится почти 70% всех случаев, дети и
взрослые жалоб почти не предъявляют.При более серьезньгх вариантах, которые сопровождаются стенозом паруж-
ного отверстия уретры, появляются жалобы: у детей в первую очередь — на
расстройство мочеиспускания, а взрослых беспокоит главным образом косме¬
тический аспект порока и затруднение или невозможность полового акта.Диагностика гипоспадииДиагностика типичной гипоспадии обычно трудностей пе представляет.
Визуального осмотра бывает достаточно. Затруднения вызывает дифферен¬
циальная диагностика мошоночной и промежностной гипоспадии от жен¬
ского ложного гермафродитизма. В таких случаях необходимо определять
генетический пол ребенка. Для обнаружения матки и придатков применя¬
ют генитографию, уретрографию, лапароскопию. Успешно применяется
ядерно-магнитно-резонансная и ультразвуковая диагностика.Лечение гипоспадииЛюбая форма гипоспадии требует хирургического вмешательства.Лечение исключительно оперативное. Операция заключается в форми¬
ровании нормального мочеиспускательного канала, восстановлении физио¬
логичного мочеиспускания, выпрямлении полового члена и косметической
коррекции порока. Способы пластики уретры подбирают в зависимости от
формы гипоспадии. Оптимальные сроки д.тя оперативного лечения ребенка —
от 6 мес до 2 лет жизни.ФимозФимоз — это сужение крайней плоти, препятствующее выведению голов¬
ки полового члена, является одним из самых частых пороков развития полово¬
го члена. Распространенность его от 15% до 22%, из них каждый третий — это
мальчик до 7 лет.Этиология и патогенез фимозаСужение крайней плоти имеется у большинства новорожденных и явля¬
ется вариантом нормы, так называемый физиологический фимоз.Возможность выводить головку полового члена маленькому ребенку
появляется постепенно, в течение первых 3 лет его жизни. Это происходит в
результате формирования препуциального мешка — кожной складки крайней
плоти, образуюш;ей пространство между её внутренним листком и головкой
полового члена. Это пространство заполняется смегмой — смесью секрета
сальных желез крайней шюти и о'ггоргшегося эпителия. Смегма выполняет
функцию смазки, уменьшающей трение головки и внутренней поверхности
крайней плоти, С возрастом просвет между листком крайней плоти и головкой
полового "ілена увеличивается, наружное отверстие препуциального мешка
расширяется и физиологический фимоз самопроизвольно проходит.Если суженная крайняя плоть сохраняется у мальчиков старше 6—8 лет
(существует точка зрения, что возрастіюй предел — 12—15 лет) — в этом случае
можно говорить уже не о физиологической, а о патологической форме фимоза.
182	Часть IV. Репродуктивное здоровье школьниковСуществование замкнутой полости препуциального мешка с накапли¬
вающейся в ней смегмой может иметь и отрицательное значение, когда узкое
наружное отверстие крайней илоти препятствует своевременному улалению
смегмы. Это создает благоприятную среду для развития инфекции.Наиболее часто фимоз осложняется баланопоститом — воспалением
головки и крайней плоти полового члена.У детей раннего возраста воспалительные осложнения фимоза крайне
редки, так как у них препуциальная полость еще не сформирована, и потен¬
циального очага инфекции не существует.Причины развития патологического фимоза•	Травма полового члена, в результате которой возможно формирование
рубцовой ткани.•	Насильственное раскрытие головки полового члена у мальчиков до3-летнего возраста, так как между крайней плотью и половым членом у
маленьких детей имеются эмбриональные спайкм, при разрыве которых
возникает воспаление и образуется рубцовая ткань.•	Баланопостит (воспаление крайней плоти) приводит к развитию рубцо¬
вых изменений.•	Генетическая предрасположенность — дефитшт в организме эластиче¬
ского компонента соединительной ткани.•	Мастурбация — при этом возможно травмирование суженной крайней
плоти с образованием в дальнейшем рубцовой ткани.Диагностика фимозаДиагностика, как правило, не представляет особой трудности и выявля¬
ется при вргзуальном осмотре на приеме у хирурга или уролога.Клинические проявления фимозаОсновные жалобы при неосложненном фимозе — это болезненные ощу¬
щения при попытке вывести самостоятельно головку полового члена или во
время эрекции. Клиническая картина обогащается при осложненном вари¬
анте фимоза и зависит от сіепени его выраженности.Различают четыре степени патологического фимоза:•	1 степень — выведение головки возможно лишь в спокойном состоянии,
при эрекгтии оно затруднительно, иногда болезненно;•	и степень — возникают незначительные трудности при выведении
головки Б спокойном состоянии, при эрекции головка не открывается;•	III степень — головка полового члена либо не открывается вообще,
либо частично открывается только в спокойном состоянии; проблемы с
мочеиспусканием при этом отсутствуют;•	IV степень — фимоз выражен максималыю: головка не обнажается.
Может развиться острая задержка мочеиспускания, при этом наблюда¬
ется характерный симптом — раздувание мочой препуциального мешка
в виде шара, моча может выделяться только по каплям или тонкой
струйкой. Повышенное давление в препуциальном мешке приводит
к забросу мочи и смегмы в мочеиспускательный канал, что приводит
к развитию уретрита.
Глава 10, Детская андрология	183Наиболее частые осложнения фимоза•	Баланопостит — воспаление головки полового члена и крайней плоти.
Проявляется гиперемией, отеком крайней плоти, возможно выделение
гнойного содержимого из препуциальиого мешка. Сильные боли при
мочеиспускании, в результате чего ребенок может сознательно задержи¬
вать мочеиспускание.•	Парафимоз — ущемление головки полового члена суженной крайней
плотью. Парафимоз чаше всего развивается при попытке самостоя¬
тельно открыть крайнюю плоть. Ущемление может произойти во время
полового акта или мастурбации. Характерен быстро развивающийся
отек головки, увеличение ее размеров, синюшиость. Резкая болезнен¬
ность ущемленной головки.•	Приращение крайней плоти к головке — развивается в случае осложнен
ния фимоза частыми обострениями баланопостита. Длительный застой
содержимого препуциальиого мешка приводит к образованию синехий,
смегмолитов (микролиты из смегмьт).Лечение фимозаВыбор тактики лечения фимоза до настоящего времени остается пред¬
метом дискуссий и споров. Во многом это связано с неоднозначной оценкой
клинических форм фимоза, отсутствием единого подхода к оценке возраст¬
ных особенностей патологии крайней плоти ребенка.Приоритетным методом лечения остается хирургический. Суть опера¬
тивного лечения заключается главным образом в обеспечении вьтведе^іия
головки полового члена из препупиального мешка при сужении его наруж¬
ного отверстия. Хирургическая тактика весьма разнообразна и зависит от
характера поражения, от степени его выраженности. В случае неосложнен¬
ного фимоза производят разьединение спаек. При рубцовых изменениях
производят рассечение крайней плоти или делают операцию по иссечению
препуциальиого мешка (циркумцизия) с иссечением рубцовых тканей.При неосложненных фимозах достаточно успешно применяют консерва¬
тивную терапию с использованием местных антисептиков, гормональных кор¬
тикостероидных мазей, которые способствуют уменьшению плотности тканей
препупиального кольца и делают возможішм выведение головки. Достаточно
эффективно используют в тех же слу^іаях физиотерапевтическое лечение.Гидроцеле — водянка яичкаЭто скопление жидкости внутри оболочек яичка. Водянка оболочек
яичка у новорожденных и мальчиков на первом году жизни встречается
в 8—10% наблюдений.Этиология и патогенез гидроцелеМеханизм развития водянки начинает формироваться внутриутробно в
брюшной 1 юл ост и плода при закладке яичка. Вместе с яичком формируется
влагалищная оболочка — это часть брютины, которая в процессе развития
плода опускается через паховый канал в мошонку вместе с яичком.Функция влагалищной оболочки яичка заключается в продукции жид¬
кости, служащей смазкой, способствующей свободному перемещению яичка
184	Часть IV. Репродуктивное здоровье школьниковвнутри мошонки. В норме существует баланс между выработкой этой жид¬
кости и ее обратным всасыванием. При снижении фуикции всасывания воз-
никас'Г избыточное накопление жидкости и развивается водянка.К моменту рождения влагалищный отросток брюшины зарастает, и сооб¬
щение оболочки яичка с брюшной полостью исчезает. При дефекте зарашения
вагинального отростка брюшины сохраняется канал связи брюшной полости
с полостью, окружающей яичко, по которому жидкость из брюшной полости
попадает в мошонк>' и обратно. При этом развивается так называемая сооб¬
щающаяся водянка оболочек яичка.В механизме развитии водянки имеет также значение нарушение лим-
фооттока из сосудов яичка. Поражение и сдавление лимфатических сосудов
встречается при многих состояниях — послеоперационные осложнения,
травмы, воспалительные заболевания органов мошонки, пороки развития.Диагностика гидроцелеДиагноз ставится на основании визуального осмотра и пальпации мошон¬
ки. Из инструментальных методов наиболее точным является ультразвуко¬
вое исследование, которое позволяет оценивать структуру тканей, кровоток,
проводить дифференциальный диагноз водянки яичка и пахово-паховой
грыжи, водянки семенного канатика, сперматоцеле, опухолей.Клинические проявления гидроцелеПри осмотре очевидно увеличение мошонки с одной или обеих сторон
пальпаторно, Пальпируется округлое, плотноэластическое образование.
При небольшом объеме водянки можно обнаружить яичко.Объем жидкости в полости оболочек яичка может варьировать от несколь¬
ких миллилитров до нескольких литров (такие казуистические случаи опи¬
саны у взрослых мужчин). Субъективные ощущения при водянке незначи¬
тельны. Жалобы отмечаются редко. При остро возникшей водянке могут
наблюдаться болевые ощущения.Существует клиническое понятие — напряженная водянка, которая обу¬
словлена увеличением объема содержимого мошонки. При этом мошонка
становится более плотной. Пальпация безболезненна. У маленького ребенка
это может вызвать беспокойство. При сообщающейся водянке жидкость в
положении больного лежа или при давлении на мошонку может легко пере¬
мешаться в брюшную полость, при смене положения — возвращается вновь.У болыиинства новорожденных и грудных детей водянка является врож¬
денной и в 80% случаев иосит изолированный характер, причем у пода¬
вляющего большинства детей водянка проходит самостоятельно в течение
6—12 мес. У 20% детей после годовалого возраста проводится операцияУ детей старгпе трех лет причиной изолированной водянки являются
травмы, воспалительные заболевания яичек.У более старших детей и подростков 12—17 лет водянка развивается чаше
после операций по поводу паховой грыжи и варикоцеле.По клиническому течению различают острую и хроническую водянку
оболочек яичка. Острую водянку характеризуют припухлость и напряжен¬
ность мошонки. Гиперемия кожи мошонки и болезненность при пальпации
Глава 10. Детская андрология	185выражены в различной степени. Острая форма возникает как следствие вос¬
паления, опухоли яи4ка или травмы мошонки. Ухудшается обшее состояние
больного, повышается температура.Хроническая водянка встречается главным образом у молодых мужчин, в
возрасте 20—30 лет; на их долю приходится до 70% случаев водянки. У детей
хронизания процесса происходит в 30% случаев, причем в возрасте до 5 лет.Хроническая водянка развивается медленно, не вызывая сильных боле¬
вых ощущений. Накопление жидкости происходит медленно и незаметно.
Больные, как правило, обращают внимание на припухлость мошонки лишь
при ее заметном увеличении, позже присоединяются неприятные ощущения
при ходьбе, чувство тяжести в паховом канале и семенном канатике.Длительное давление избыточной жидкости на яички при двустороннем
гидроцеле может привести к нарушению сперматогенеза, который обычно вос¬
станавливается после оперативного лечения при своевременном обращении.Лечение гидроцелеПротивовоспалительное лечение, постельный режим, покой и использо¬
вание суспензория приводят к стиханию воспалительного процесса, умень¬
шению и даже полному рассасыванию водяночного выпота.При напряженной водянке обычно проводится пункция для удаления
жидкости из оболочек яичек. Оперативное лечение, как правило, при этой
форме не показано.Сообщающаяся водянка яичка встречается у 0,5—2,0% детей после 1 года.
В 95% наблюдений показано хирургическое лечение.Изолированная водянка у подростков обычно требует консервативного
лечения в течение 3—6 мес, обязательного наблюдения и обследования. При
сохраняющейся водянке проводится хирургическое лечение.Самостоятельное заращение брюшинного отростка и самоизлечение сооб-
тцающейся водянки яичка нередко наблюдается в первые месяцы жизни и
очень редко позже 1 года (не более 5% наблюдений). Большинству детей при
сообщающейся водянке яичка требуется оперативное лечение, которое реко¬
мендуется проводить в возрасте 1,5—2 лет. Невыполнение этих рекомендаций
ведет к недоразвитию яичка и снижению шансов сохранить фертильносгь.У детей моложе 2 лет в случае напряженной водянки оболочек яичка,
вызывающей беспокойство, показано применение пункционного способа
лечения. После эвакуации водяночной жидкости накладывают суспен¬
зорий. Повторную пункцию производят по мерс накопления жидкости.
Отсасывание жидкости ослабляет сдав.ттение яичка и позволяет отдалить
сроки оперативного вмешательства.Гидропеле у детей в возрасте до 1 года жизни требует наблюдения детского
уролога-андролога. В случае накопления жидкости и появления напряжения
в оболочках яичка проводятся пункции с удалением водяночной жидкости.
Иногда требуются повторные пункции.Наблюдение требуется и при іравматической водянке, и после перенесенно¬
го воспаления мошонки. Как правило, достаточно трех месяцев, чтобы оцепить
диналшку процесса и при отсутствии улучшения назначить оперативное ле^[ение.
186	Часть IV. Репродуктивное здоровье школьниковСреди осложнений оперативного вмстиательства наиболее часто встре¬
чается рецидив водянки (5-20%). Особенно высокий процент рецидивов
отмечается лри несвоевременном выполнении операций.Существует также риск бесплодия после подобных операций на мошонке,
он составляет в среднем около 2-5% и обусловлен операционной травмой и
выбранной оперативной тактикой и техникой исполнения.Прогноз при водянке оболочек яичка обычно благоприятный, однако при
большом объеме жидкости и длительном сдавлении экссудатом может насту¬
пить атрофия яичка е нарушением сперматогенеза.Сперматоцеле — киста придатка яичкаОбъемное образование округлой формы, содержащее жидкость, иногда
с примесью сперматозоидов и сперматоцитов, окруженное капсулой.Среди всех заболеваний мошонки на долю семенной кисты приходится
около 7%, Заболевание чаще проявляется в возрасте от 6 до 14 лет, в период
активной перестройки половых желез.Этиология и патогенез сперматоцелеВрожденные кисты связаны с нарушениями внутриутробного развития
плода. Киста образуется при частичном незаращении вагинального отрост¬
ка, при котором остаются нссообшающиеся полости по ходу придатка яичка
и семенного канатика. Подобные сперматогенные кисты заполнены про¬
зрачной жидкостью без сперматозоидов.Приобретенные кисты (чаще у детей старшего возраста и взрослых) воз¬
никают после травм или воспалительных заболеваний органов мошонки.
Поврежденные или воспаленные протоки перестают функционировать и
закрываются, в результате прекращается отток образующихся сперматозои¬
дов. Происходит накопление секрета, который, в свою очередь, растягивает
стенку семенного протока. В таких условиях образуются полости (кисты),
в которых обнаруживаются свежие или разрушившиеся сперматозоиды.Сперматоцеле в большинстве случаев абсолютно безопасно, однако необ¬
ходимо обратиться к урологу, чтобы не пропустить возникновения более
серьезного заболевания — опухоли яичка и ссмявыносящих протоков. Само
по себе сперматоцеле не вызывает бесплодия, но достаточно быстро увели¬
чивающаяся киста может сдавливать окружающие ткани, в том числе нор¬
мально функционирующие протоки, и приводить к бесплодию, особенно
при двустороннем процессе.Клинические проявления сперматоцелев большинстве случаев в мошонке легко пальпируется дополнительное
образование — безболезненное, плотноэластичной консистенции. В редких
случаях, при достаточно больших размерах кисты или ее интенсивном росте,
возможно появление чувства давления в мошонке, дискомфорта лри сиде¬
нии или ходьбе.Диагностика сперматоцелеДиагностика кист придатка яичка и семенных канатиков не представляет
сложности; пальпируются различные по объему образования, связанные
с придатком яичка или семенным канатиком.
Глава ЇО. Детская андрология	187Для подтверждения диагноза используют инструментальные методы.
Ультразвуковое исследование мошонки — наиболее информативный и
точный метод, практически не имеющий альтернативы. При УЗИ можно
точно определить местоположение кисты придатка яичка и ее размеры,
Сперматоцеле выглядит как однородное тонкостенное образование с ров¬
ными и четкими внутренним и наружным контурами. Несмотря на невоз¬
можность идентификации сперматозоидов в кистозных образованиях, этот
метод достаточно информативен.В очень редких случаях, при подозрении на опухолевый процесс, выпол¬
няют компьютерную томографию или МРТ.Лечение сперматоцелеКиста придатка яичка не представляет опасности для здоровья и жизни
ребенка. Она подлежит лечению только при выраженном болевом синдроме
и значительном увеличении мошонки. Выжидательная тактика приветству¬
ется большинством урологов при сперматоцеле небольших размеров.Прогноз, как правило, блат оприятный, фертильность в будущем не страдает.Паховая грыжаПаховые грыжи — это грыжи, образующиеся в паховой области. Данное
выпячивание при отсутствии ущемления легко вправимо или самостоятель¬
но исчезает в покое в горизонтальном положении. Врач оценивает наличие
паховой грыжи после осмотра ребенка, по наличию «кащлевого толчка»
(кончик мизинца через мошонку он проводит к наружному отверстию пахо¬
вого канала и просит пациента покашлять).Паховые грыжи встречаются очень часто и занимают первое место среди
всех грыж. Они встречаются в любом возрасте, преимущественно у мужчин —
90-97% по сравнению с женщинами. У детей встречаются более чем у 5%
детей, у недоношенных они обнаруживаются в 3—5 раз чаще, чем среди доно¬
шенных.Диагностика паховой грыжиДиагноз паховой грыжи ставится на основании анамнестических данных
и клинического осмотра, при котором легко можно определить выпячивание
в паховой области, которое увеличивается при кашле, чихании, смехе или
плаче ребенка.Этиологии и патогенез паховой грыжиПаховые грыжи имеют общую природу с сообщающейся водянкой (гидро¬
целе) яичка и кистой семенного канатика.У взрослых паховые грыжи отличаются от таковых у детей. Они разви¬
ваются при дефектах мышц и сухожилий передней брюшной стенки, воз¬
никающими при нагрузках. В детском возрасте такие грыжи встречаются
крайне редко. Поэтому операции при паховых грыжах у детей и взрослых
выполняются различными методами.Клинические проявления паховой грыжиПаховые грыжи бывают врожденными и приобретенными. Приобретенные
грыжи возникают из-за слабости мышц живота и при тяжелой физической
нагрузке.
188	Часть IV. Репродуктивное здоровье школьниковПаховые грыжи могут быть косыми, прямыми и комбинированными.В детском возрасте чаще встречаются косые паховые грыжи, при которых
ссмявыводящий проток, кровеносные и лимфатические сосуды, окружен¬
ные единой оболочкой, выходят через семенной канатик.Косые грыжи могут быть как врожденными, так и приобрстеїіннми.Прямая грыжа бывает только приобретенной, ири этом внутренние органы
выходят в паховый канал вне семенного канатика из-за слабости мышц и свя¬
зок. Комбинированная фыжа характеризуется наличием у больного на одной
стороне двух или трех фыжевых мешков, не сообщающихся между собой.Грыжи могут быть вправимьтми (больной может вправить их самостоя¬
тельно) и невиравимыми — из-за спаек выпавших внутренних органов с
грыжевым мешком.Различают также паховые и пахово-мошоночные грыжи.Проявления грыжи зависят от ее размера и органа, в ней находящегося.
Чаще всего наблюдаются боль, неудобство, особенно при ходьбе, нарушения
стула и мочеиспускания. При паховой грыже в нижней части живота появля¬
ется выпячивание, увеличивающееся при натуживании и кагале.При пахово-мошоночной грыже увеличивается в размере одна из сторон
мошонки. Но бывает, что грыжа не доставляет больших неудобств и больной
не обращает на нее внимание.Серьезное осложнение паховой грыжи — это ее ущемление, при котором
происходит внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воро¬
тах. Для ущемления характерны; резкая боль, невозможность вправить ранее
вправляемую грыжу, напряжение грыжевого выпячивания, присоединяются
симптомы общего нарушения состояния: тошнота, рвота, нарушение стула.Ущемленные паховые грыжи требуют немедленного хирургического вме¬
шательства, независимо от возраста ребенка. Консервативные меры допу¬
стимы лишь в начале забо.тевания (грелка на живот, теплая ванна). Но при
отсутствии эффекта от проводимых мер, не позже 8-12 часов, — показана
срочная хирургическая операция.Лечение паховой грыжиЛечение врожденных косых паховых грыж у детей до 4—5 лет при отсут¬
ствии ущемления может быть консервативным. Заключается оно в примене¬
нии специальных бандажей. В возрасте старше 5 лет при неэффективности
применяемой консервативной терапии выполняется операция.В процессе операции вскрывается грыжевой мешок, содержимое его
вправляется в брюшную полость, грыжевое отверстие зашивается, а гры¬
жевой мешок удаляется. Применяют также различные методики пластики
пахового канала, усиливающие его стенки.Острые заболевания органов мошонкиОстрые заболевания органов мошонки — состояния, наиболее часто
встречающиеся в структуре андрологических заболеваний и оказывающие
серьезное влияние на формирование репродуктивного здоровья мальчиков.Проблема острых заболеваний органов мошонки в детском возрасте
имеет сравнительно недавнюю историю в отличие от взрослого контингента
Глава 10. Детская андрология	189больных, у которых острые заболевания органов мошонки (ОЗОМ) занимают
первое место в патологии наружных половых органов.До недавнего времени все острые заболевания органов мошонки у детей
расценивались как острый неспецифический орхит, и лечебный подход
ограничивался исключительно консервативными методами. Проводимая
терапия зачастую не давала результата, и у большинства детей в итоге раз¬
вивалась атрофия яичка.Проводимые исследования позволили понять, что под маской острого
орхита скрываются разнообразные состояния органов мошонки; поражения
гидатид Морганьи — их перскруты, инфицирование, кистозные трансформа¬
ции, перекрут семенного канатика, травмы, инфаркты половой железы и др.При всех этих заболеваниях показано неотложное оперативное лечение.
В результате активной хирургической тактики удалось более чем в 4 раза
снизить частоту атрофии яичка на стороне поражения, Тем не менее и до
сих пор сохраняется печальная отечественная и зарубежная статистика,
свидетельствующая о большом проценте случаев потери фертильности
в результате аутоиммунного процесса, разворачивающегося после перене¬
сенных острых заболеваний органов мошонки.В литературе последних лет острые заболевания органов мошонки обо¬
значаются как «синдром отечной и гиперемированной мошонки».В этот ряд входят:•	орхоэпидидимиты;•	перекрут яичка;•	острые поражения гидатид;•	травмы органов мошонки.Этиаюгия и патогенез ОЗОМПатогенез большинства острых заболеваний органов мошонки у детей
достаточно универсален, и суть его состоит в острых дисциркуляторных рас¬
стройствах крово- и лимфообращения, развившихся в результате влияния
тех или иных повреждающих факторов на органы-«мишени».Результатом этих расстройств зачастую являются функциональные и
морфологические изменения органа, вплоть до его атрофии, что в дальней¬
шем приводит к бесплодию.причиной острых заболеваний органов мошонки чаше являются инфек¬
ционные заболевания (грипп, эпидемический паротит, скарлатина, ветряная
оспа, пневмония, бруцеллез, реже — туберкулез и др.). Особую медицинскую
проблему представляет вирусный эпидидимоорхит, являющийся осложне¬
нием эпидемического паротита. У детей это состояние развивается в 20—40%
случаев и может приводить к атрофии яичек.Среди причин постоянно сохраняют свою актуальность травмы мошон¬
ки, промежности, таза.Достаточно часто причиной ОЗОМ становятся воспалительные заболе¬
вания мочеполовой системы (уретрит, простатит, везикулит), В настоящее
время чрезвычайно важной причиной развития ОЗОМ стали инфекции,
передающиеся половым путем (ИППП), — хламидиоз, уреаплазма, гонорея,
І90	Часть IV. Репродуктивное здоровье школьниковтрихомонады, гарднереллы и др. Тревожно, что в последнее время этот фак¬
тор заболеваний половой сферы получил развитие и у детей подросткового
возраста.Факторами, повышающими риск заболеваний органов половой системы,
могут быть врожденные аномалии мочевыводящих путей, инструменталь¬
ные манипуляции в ходе хирургического лечения, применение мочевыво¬
дящих катетеров, с которыми может быть занесена инфекция, неадекватная
иммунизация против эпидемического паротита и т.д.Диагностика ОЗОМДля диагностики острых заболеваний органов мошонки возможно
использование термографии — метода регистрации инфракрасного излуче¬
ния органов в целях выявления различных воспалительных, «горячих» оча¬
гов, но этот метод нуждается в сопоставлении результатов с данными более
надежных методов диагностики. Ультразвуковое исследование позволяет
в 88—100% случаев дифференцировать нормсшьное состояние яичка от пато¬
логического, тестикулярное поражение от внетестикулярного. Использование
допплерографии позволяет оцєісить кровоток воспаленного участка, уточнить
зону поражения, проводить дифференциальную диагностику, в частности,
между перекрутом яичка и острым орхитом — когда кровоток при перекруте
по яичковой артерии отсутствует, и можно достоверно свидетельствоватьо	выраженной ишемии яичка.Широко используются также такие высокоинформативные, но более
затратные и трудоемкие методы, как рентгенологические, радиоизотопные.Клинические проявления ОЗОМКлинические проявления большинства ОЗОМ у детей достаточно одно¬
типны и характеризуются синдромом отечной и гиперемированной мошон¬
ки. Заболевания начинаются остро, с появления болей в мошонке, паховых
или, реже, подвздошных областях. Выражены отек и іиперемия мошонки,
при пальпации яичко резко болезненно. Возможно присоединение общих
симптомов воспаления — слабость, высокая лихорадка, озноб, головная
боль, тошнота, потеря аппетита.Лечение ОЗОМПри острых воспалительных заболеваниях органов мошонки проводится
комбинированное лечение, которое включает в себя антибактериальную,
противовоспалительную, гормональную терапию и хирургические методы
лечения, кроме того, рекомендуют витамины, десенсибилизирующие препа¬
раты, анальгетики, физиотерапевтическое лечение. Рекомендуют ношение
суспензория.Очень важно, чтобы лечение ОЗОМ было начато своевременно. Такой
подход позволяет быстро купировать клинические проявления заболева¬
ния, избежать развития осложнений и предотвратить хронизапию процесса,
которая неизбежно приводит снижению фертильности.ОрхоэпидидимитОрхит — это воспаление ткани яичка, Эпидидимит — это воспаление
придатка яичка. Обычно они сочетаются друг с другом. В детском воз¬
Глава 10. Детская андрология	191расте эпидидимит встречается редко, чаше он поражает молодых мужчин
15—30 лет и людей пожилого возраста, после 60 лет.У пациентов, перенесших орхит, возникают процессы нарушения сперма¬
тогенеза. Особенно внимательно надо отнестись к двустороннему орхиту, так
как вероятность остаться инфертильным крайне высока.В случае возникновения орхита самолечение недопустимо, ііеобходимо
срочно обратиться к врачу. При своевременном лечении острого процесса
прогноз благоприятный. В случае отсутствия лечения или недостаточном
лечении это может привести к бесплодию.Хронический орхит чаще, чем острый, приводит к снижению секретор¬
ной функции яичка и может вызвать бесплодие.Дифференцировать нозологии, требующие оперативного пособия, необ¬
ходимо и от аллергического отека мошонки. В пользу последнего свиде¬
тельствуют неблагоприятный аллергологический анамнез, бурное развитие
отека и такой же быстрый регресс заболевания, распространение отека на
другую половину мошонки, промежность, паховую область, появление
геморрагий на коже мошонки, зуда. Органы мошонки при аллергическом
отеке не увеличены и не болезненны. Иногда ложное впечатление об их
болевой чувствительности возникает в связи с болезненностью самой кожи
мошонки при ее поражении.Перекрут яичка (перекрут семенного канатика)Является одним из самых тяжелых острых заболеваний органов мошонки
у детей. Чаше всего такая патология наблюдается у детей старше 3 лет, и осо¬
бенно возрастает у подростков в 10—18 лет (70%).Перекрут может произойти внезапно — при резком напряжении мыши
брюшной стенки, при беге, прыжках, упорном сильном кашле, борьбе, ушибах,
травмах паховой области и мошонки, при тяжелом физическом напряжении.Развивается клиника синдрома отечной и гиперемированной мошонки.
Мошонка приобретает вид стекловидного шара. Пораженное яичко плотно и
болезненно. У наружного пахового кольца или верхней трети мошонки появ¬
ляется болезненное опухолеподобное образование. Перекрученное яичко
оказывается приподнятым, и при попытке поднять его выше боль усилива¬
ется (симптом Прена).Возможен перекрут неопустившихся яичек. При абдоминшіьном или пахо¬
вом крипторхизме развивается клиника острого живота. Мошонка при этом
не изменена. Отмечается отсутствие яичка в ней. В паховой области может
пальпироваться опухолевидное, плотное, резко болезненное образование,
кожа над ним отечна и гиперемирована,Перекрут яичка приводит к пережатию сосудов, проходящих в семенном
канатике. При этом необходимо срочное хирургическое вмешательство, в про¬
тивном случае происходят необратимые изменения в тестикулярной ткани.Патология гидатидГидатиды — это рудиментарные отростки мюллсровых и вольфовых про¬
токов эмбриона, которые сохранились в виде небольших соединительно¬
тканных образований на органах мошонки.
192	Часть IV. Репродуктивное здоровье школьниковГидатиды подвержены различным патологическим изменениям: кистоз¬
ному перерождению, обызвествлению с последующим отрывом и образова¬
нием конкрементов в серозной полости яичка, острому инфаркту гидатиды.Причины поражения гидатид недостаточно изучены. В большинстве слу¬
чаев имеется связь с инфекционно-воспалительными процессами, с трав¬
мами, с большими физическими нагрузками. Наиболее часто встречается
перекрут гидатиды, вследствие чего происходит нарушение кровообращения
и возникает геморрагический инфаркт, диффузное кровоизлияние в строму,
некроз. Некротические изменения гидатиды могут возникнуть и без пере-
крута — при микротравме и воспалительном процессе. При поражении гида-
тидьт в замкнутой полости мошонки возникает водянка оболочек яичка.Диагностика острых поражений гидатид сложна. Особенностью клини¬
ческого проявления является строго локальная симптоматика — внезапная
боль, отек, увеличение и гиперемия мошонки, у одного из полюсов яичка
удается обнаружить болезненное уплотнение. В ранних сроках оно неред¬
ко просвечивает через кожу мошонки в виде узла темно-синюшного цвета.
Пальпация гидатиды невозможна. Диафаноскопия мошонки позволяет
обнаружить образования темного цвета в области типичной локализации
гидатид.В связи с идентичностью клинической картины диагностика остро¬
го воспаления яичка и его придатка затруднена, и данные клинического
обследования не всегда позволяют судить о причине острого заболевания
моитонки.Несмотря на схожесть клинической картины (острое начало, появление
болей в яичке и паховой области, нарастающая гиперемия и отек мошонки,
увеличение, уплотнение яичка и болезненность при пальпации), острые
заболевания органов мошонки у детей все же имеют некоторые различия.
Прежде всего, надо учитывать анамнестические данные. Так, при перекрутс
яичка острому состоянию, как правило, предшествует повышенная двига¬
тельная активность ребенка. Развитию острого орхита, эпидидимита часто
сопутствует переохлаждение, перенесенное ОРВИ.Есть особенности течения острых заболеваний мошонки у детей и в кли¬
нических проявлениях. Так, например, у детей старшей возрастной группы
начало заболевания всегда острое с ярко выраженными местными реакция¬
ми (боль, отек, гиперемия мошонки).у детей младшего возраста (до трех лет) при всех нозологических формах
начало заболевания, как правило, постепенное, превалирует ухудшение
самочувствия (вялость, беспокойство, ребенок капризничает), нарушается
общее состояние. Местные проявления в первые часы заболевания отсут¬
ствуют. Ребенок не может четко локализовать свои болевые ощущения.
И лишь через 12—48 часов после начала заболевания появляется увеличение
и покраснение мошонки.При остром орхоэпидидимите, перекруте яичка характерно нарушение
общего состояния больных наряду с местной реакцией. При поражении гида¬
тид общее состояние практически не меняется, выражены только местные
Глава 10. Детская андрология	193проявления — локальная боль, пальпация болезненного инфильтрата в про¬
екции гидатиды.Конечно же, эти отличия достаточно условны, но, тем не менее, в сложном
диагностическом процессе надо учитывать все возможные особенности.травмы мошонкиПричины травм органов мошонкиТравматические повреждения яичек развиваются чаще вследствие
ушибов, падений с высоты на промежность, ударов тупым предметом.
Ноиісние слишком тесного нижнего белья оказывает травмирующее дей¬
ствие, так как может ущемить мошонку, когда ребенок присаживается на
корточки.Патогенез травмы мошонкиТравматическое воздействие на мошонку вызывает образование гемато¬
мы, отека, происходят деструктивные изменения в паренхиме яичка, раз¬
вивается острое нарушение кровообращения, тромбоз сосудов. Дальнейшее
течение осложняется посттравматически ми орхоэпидидимитами. Страдает
сперматогенез. Ишемические и воспалительные измеїіения приводят к раз¬
витию склероза и атрофии яичка.Клинические проявления травмы мошонкиКогда яичко попадает между травмирующим предметом и костями таза,
в большинстве случаев повреждается только мошонка, яичко повреждается
относительно редко. Это объясняется большой их подвижностью и реф¬
лекторным сокращением мышц, поднимающей яичко в момент травмы,
в результате чего яички ускользают из мошонки. Но нередки случаи, когда
при сильном прямом ударе возникают разрывы яичка. При этом может
произойти разрыв белочной оболочки яичка с повреждением его паренхимы,
отрыв одного из полюсов яичка, размозжение ткани яичка.У детей на фоне резких движений и прыжков люжет произойти перекрут
яичка, так как в силу возрастных особенностей у мальчиков яичко в мошон¬
ке значительно подвижнее, чем у взрослых.Травмы могут быть закрытыми и открытыми. При закрытых травмах
мошонки возникают кровоизлияния, гематомы, разрывы, размозжение
паренхимы яичка. Открытые травмы могут быть проникающими и не
проникающими в полость мошонки; с повреждением ткани яичка или без
него.Для травмы мошонки характерен резкт^й болевой синдром, который может
вызвать шоковую реакцию и в крайних ситуациях привести к смерти.При сильном ударе яичко иногда заходит в паховый канал, под кожу
живота, также может быть отрыв яичка от питающей сосудистой ножки.Лечение травм мошонкиВсе травмы требуют экстренного оперативного лечения. При наличии
гематомы необходимо ее вскрыть и удалить, после чего рану дренируют.В случае ампутации мошонки при сохранных яичках их помещают под
кожу бедра, из которой впоследствии создают хирургическим путем новую
мошонку.
194	Часть IV. Репродуктивное здоровье школьниковПри псрскруте яичка требуется выполнение срочной операции, так как
промедление приводит к гибели яичка.Профилактика травматизмаПрофилактика должна осуществляться совместными усилиями родите¬
лей, педагогов и медицинского персонала. Необходима активная санитарно-
просветительная работа в семье и в детских коллективах.Важно ориентировать детей на понимание причин, драматических послед¬
ствий травм, рассказывать о возможностях избежать опасности. К примеру,
родители должны подбирать велосипед по возрасту и росту ребенка. Менее
опасны модели без верхней перекладины. В этом случае легко избежать
ултиба промежности при неаккуратной езде или при падении.Ребенок должен знать, что нужно сразу говорить взрослым о любой трав¬
ме, ііичсго не скрывать, боясь наказания.Категорически исключено самолечение. При любом повреждении про¬
межности и органов половой сферы следует немедленно обращаться в меди¬
цинское учреждение.10.2.	СТАДИИ И ХАРАКТЕРИСТИКИ ПОЛОВОГО
СОЗРЕВАНИЯ МАЛЬЧИКОВОсобенности мужского организма обусловлены генетически, характером
внутриутробного развития, социальпо-биологшіескими факторами постнаталь-
ного периода и представляют единою взаимосвязанную и взаимообусловленную
череду событий. Любое нарушение последовательности и.іи сроков развития
отдельных этапов ведет к крайне неблагополучным изменениям и существенно
сказывается на будущем сексуальном поведении. Особенно ранимым и потен¬
циально слабым партнером является мужчина, а не женщина.В половую дифференцировку человека вовлечен каскад генов. За диф-
ференцировку гипоталамуса по мужскому типу ответственны андрогены,
синтез которых начинается в яичке на ранних стадиях внутриутробного
развития. Активация гонадальной оси находится под контролем нейронов
передней доли гипоталамуса, обладающих способностью к координиро¬
ванной деполяризации с пульсовым выбросом рилизиHI-факторов. Первая
активация нейронов происходит внутриутробно и иродолжается до 7—12 мес
постнатальной жизни.Затем гонадотропная активность исчезает, вплоть до начала развития
пубертата. Гормонпродуцирующие нейроны в эмбриональный период нахо¬
дятся в области обонятельной плакоды. Поэтому всякое нарушение развития
лицевого скелета, обонятельной зоны чревато нарушениями полового разви¬
тия у мальчиков и известно как синдром Кальмана. Понятно, почему вопро¬
сы аидрологии вплотную смыкаются с проблемами нейроэндокринологии.Обычно когда говорят об андрологии, прежде всего сосредоточива¬
ются на развитии генитального аппарата и становлении сексуальности.
Глава 10. Детская андрология	195Безусловно, половое влечение и возможности его реализаыии — врожденный
инстинкт, присущий всему живому и отражающий основной закон жизни;
продолжение рода. Но психосексуальные позиции вторичны по отношению
к биологически определенному и гормонально опосредованному росту и
социально детерминированному развитию личности.Поэтому сложно говорить об андрологи и подростка, не занимаясь анали¬
зом психофизического здоровья родителей и их социальной роли, влиянием
внешних факторов на андрологический статус мальчика и т.д. Но так как
особенно ярко андрологические особенности проявляются в подростковом
возрасте, который определяется прежде всего как период полового созрева¬
ния, есть смысл прежде всего обсудить андрологию подростков.Определяющим в оттенке здоровья подростка является благополучие пубер¬
татного периода. Этот период начинается в 10—12 лет, хотя первые гормональ¬
ные сдвиги фиксируются уже в 7-лстнсм возрасте, и завершается в 20—21 год.
Пубертатный период — это увеличение роста и массы тела, нормальное поло¬
вое развитие, социальная адаптация к условиям жизни взрослого.В период раннего пубертата отмечается преимущественный рост ног как
отражение увеличения секреции гормона роста. По мере развития пубертата
в результате секреции тестостерона начинается усиленный рост позвоночни¬
ка. Оба гормона в пубертате действуют синергически. В некоторых случаях
этот синергизм нарушается.Так, люди с синдромом Марфана, у которых отмечаются высокие концен¬
трации гормона роста при относительно низких концентрациях тестосте¬
рона и позднем половом созревании, растут в основном за счет увеличения
длины конечностей. Соотношение длины конечностей и туловища служит
одним из критериев диагноза синдрома Марфана. У людей с брахистеноме-
лией (относительно низкие концентрации гормона роста при сравнительно
высокой концентрации андрогенов) рост средний или ниже среднего при
одновременном раннем половом созревании.Скорость роста подвержена большим индивидуальным колебаниям. Но
некоторые закономерности существуют. Например, мальчики, у которых
объем яичек меньше 10-12 мл, никогда не достигают максимальной ско¬
рости роста. Скорость роста у детей — обычно равномерная по месяцам и
годам, возможные вариации зависят от сезона или тяжелых интеркуррентных
заболеваний. В подрос гковом возрасте на короткий период скорость роста
взрьтвообразно увеличивается.Ускорение роста мальчиков начинается в возрасте 13—15,5 лет. За указан¬
ный период рост увеличивается приблизительно на 20 см, из них до 10 см
приходится на год максимально быстрого роста. Причина взрывного роста
(при иностранной терминологии catli-up — снятие щеколды) и причина его
такой же резкой остановки (cath-down — набрасывание щеколды) изучены
очень слабо, как и взаимодействие гормона роста с генетической детерми¬
нантой потенциала роста.Расшифровка этого феномена очень важна для практических и науч¬
ных целей. Достаточно сказать, что дети, не пережившие скачок роста или
І96	Часть /У. Репродуктивное здоровье школьниковлеченные гормоном роста, никогда не достигают показателей роста своих
сверстников. Таннер предположил, что в ЦНС содержится «шизостат»>, т.е.
гипотетический регулятор, предотврашающий расщепленное (shisos — рас¬
щепление), несогласованное действие гормонов.Скорость синтеза или освобождения специфической молекулы может
снижаться, когда начинается созревание и другие молекулы синтезируются
в пропорциях, обеспечивающих рост. Непропорциональный синтез воспри¬
нимается шизостатом, и пропорциональный рост восстанавливается. При
введении дексаметазона в проксимальную зону роста больтиеберцовой кости
кроликов показано, что взрывной рост не только полностью зависит от цен¬
тральной нервной системы, но частично определяется и зонами роста.Корреляционный анализ роста детей и подростков показал, что рост мла¬
денцев, который непосредственно продолжает рост плода, определяется пита¬
нием. Рост детей обусловлен гормоном роста, а рост подростков — половыми
гормонами. Методически верное измерение роста каждые 3 мес, а также изме¬
рение Д.ЛИНЫ ноги от колена до голеностопного сустава позволяет достоверно
определить скорость роста и его диспропорциональность при интеркуррент-
ных заболеваниях или, например, при назначении кортикостероидов.Для диагностических целей важно определение и так называемого кост¬
ного возраста. Этот параметр оценивают по результатам радиологического
исследования левой кисти и сравнения полученного значения со стандарт¬
ными. Последние рассчитывают как хронологический возраст детей, для
которых показатели созревания находятся на 50-й перцентили. В даль¬
нейшем при сопоставлении индивидуальных показателей костного и хро¬
нологического возрастов обследуемого подростка можно прогнозировать
особенности его созревания, конечный рост и его несоответствие должному
в патологических случаях.РостОдин из важнейших факторов контроля — гормон роста. Высокие тошсие
дети выделяют больше гормона роста, чем их более приземистые и мас¬
сивные сверстники. Гормон роста состоит из 191 аминокислотного остатка
и синтезируется в передней доле гипофиза. Этот гормон секретируется
в двух фракциях: тяжелая фракция с молекулярной массой 22 кДа составляет
основную и наиболее биологически активную часгь, другая — менее тяжелая
(молекулярная масса около 20 кДа) и менее активная.Соотношение фракций и способность рецепторов гормона роста реагиро¬
вать на его появление в крови дает сложный спектр нарушений. Так, дефект
гена, отвечающего за формирование рецептора гормона роста, обусловли¬
вает развитие синдрома карликовости (типа Ларона). Использование чело¬
веческого гормона роста, полученного из посмертно выделенной передней
доли гипофиза, в настоящее время запрещено, так как велик риск передачи
медленных вирусов с развитием болезни Крейцфельда-Якобса. Поэтому
в терапии карликовости используют рекомбинантный дериват.Секреция гормона роста регулируется в первом приближении двумя пеп¬
тидами: рилизинг-фактором (стимулирующий эффект) и соматостатином
Глава 10. Детская андрология	197(ингибитор). Гормон роста выделяется в кровь не постоянно, а пикообразно,
пульсаторно, преимущественно по ночам. Для нормального роста важно,
чтобы в период между пиковыми значениями концентрация снижалась до
неопределяемой.За ночь бывает три—четыре подъема концентрации от неопределяемой до
50-60 МЕ/л при скорости роста — 10 см/год (объем тестикул 10 мл и более)
и один—два подъема концентрации от неопределяемой до 20—30 МЕ/л при
скорости роста 4,5 см/год. Наиболее массивный выброс гормона роста про¬
исходит в интервале от 22 до 02 ч. В случаях сдвига засыпания этот пик позд¬
нее не компенсируется. Гормон роста освобождается только в период медлен-
його сна. Все, что нарушает естественный сон, вызывает нарушение выделе¬
ния гормона роста.Допамин-, серотонин- и норадреналинергические влияния сказываются
на нейрорегуляторной системе гормона роста. Холинергические нейро-
трансмиттеры важны для контроля рилизинг-фактора гормона роста и осво¬
бождения соматостатина. Импульсы из гиппокампа, вероятно, вызывающие
сон, точно так же как и импульсы из миндалевидного тела, могут быть как
стимуляторами, так и ингибиторами по отношению к рилизинг-фактору
гормона роста. Секреция соматостатина определяется через вентромедиаль-
ные ядра гипоталамуса.Ряд лекарств вызывает изменение секреции гормона роста через специфи¬
ческие нейротраисмиттерные патологические пути. Клонидин (гемитон)
стимулирует выработку гормона роста через альфа-адренергический путь.
Бромокриптин, пропранолол и холинергические агенты ингибируют осво¬
бождение соматостатина. Эти сведения важны при разработке и оценке
стимуляционных тестов и для терапии путем стимуляции секреции гормона
роста. В регуляции этой секреции важны также пептиды: эндорфины, вазо-
актиБный интестинальный пептид, нейротензин.Определять концентрацию гормона роста в период бодрствования необ¬
ходимо с нагрузочными пробами (назначение аргинина, или клонидина,
или L-допът, или инсулина) в динамике. При однократном определении без
нагрузочных проб у 10-20% обследуемых можно полу^штъ ложнодефицит-
ные состояния.Гормон роста не ингибируется по принципу обратной связи перифериче¬
скими эндокринными железами, хотя тироксин и глюкокортикоиды влияют
на его секрецию. Гормон роста регулирует сам себя на гипоталамическом
и гипофизарном уровнях, периферическими (инсулиноподобный фактор
роста 1) и метаболическими (свободные жирные кислоты и глюкоза) фак¬
торами роста. Объединение этих факторов с физиологическим состоянием
(сон, физические нагрузки, питание) обусловливает в итоге рост ребенка.Наличие инсулиноподобных факторов роста 1 и 2 может быть малозна¬
чимым у детей старшего возраста с классическим дефицитом гормона роста,
но соотношение этих факторов может играть весомую роль, быть полезным
при нетипичных случаях карликовости. Протеин-3-связывающий инсули¬
ноподобный фактор роста точнее отражает дефицит гормона роста в периоде
198	Часть IV, Репродуктивное здоровье школьниковноворожденности, чем собственно инсулиноподобные факторы роста 1 и 2,
но зависит от характера питания.«Нормальный» рост ребенка — понятие, относительное к среднему росту
популяции, в идеале необходимы данные о среднем росте каждой этни¬
ческой и социальной группы. Генетические особенности родителей могут
изменить стандарт популяционного среднего роста на 30%. Ожидаемый рост
95% детей этих родителей будет равен ±8,5 см от центили родителей. И даже
в этих случаях нельзя учитывать только генетическую предиспоэицию роста.
Дети низкорослых родителей могут «наследовать» такие семейные особен¬
ности, как плохое питание, дефицит йода, психосоциальная депривация,
алкоголизм, наркомания. Средний рост подростка из социально неблаго¬
получных слоев общества и скорость его роста меньше, чем средний рост
благополучного.Отставание в росте — частая причина беспокойства подростка или его
родителей. Если у мальчиков обнаруживается пубертатное увеличение гонад
и/или оволосение лобка на 1-й стадии полового созревания, то повода для
беспокойства нет. Но если у мальчика 13,5 лет не обнаруживается пубертат¬
ного увеличения яичек или 3-я стадия полового созревания не наступает
в течение 4 лет после 2-й стадии, то можно констатировать задержку полово¬
го созревания.При низком росте или замедлении его прибавки врач обязан провести
дифференциальную диагностику между следующими состояниями:•	низкорослость при нормальной скорости роста;•	конституционально низкий рост при родителях низкого роста;•	нарушения роста с раннего детства или без внешних признаков заболе¬
ваний: нарушений внутриутробного развития (хронические заболева¬
ния матери и инфекции, токсины, многоплодная беременность и др.),
врожденных пороков сердца, хромосомных аномалий, мальнутриции,
психосоциальной депривации, заболеваний сердца и почек, недиагно-
стированных синдромов мальабсорбции, клинически стертых случаев
болезни Крона, неспецифического язвенного колита, целиакии;•	эндокринные заболевания: пангипопитуитаризм, первичная или вторичная
тяжелая недостаточность гормона роста (опухоли, ионизирующее облуче¬
ние, гипотиреоидизм, псевдогипопаратиреоидизм, синдром Кушинга);•	диспропорциональное сложение: конечности относительно короче, чем
позвоночник (дисхондроплазия): ахондроплазия, гипохондроплазия, мно¬
жественная эпифизиальная дисплазия; короткие конечности и позво¬
ночник (позвоночник относительно короче): мукополисахаридоз, мета-
трофическая карликовость.При диагнозе высокорослости необходимо учитывать средний рост дан¬
ной популяции, рост родителей, пол ребенка и культурно-социологические
особенности общества. Для мальчиков диагноз может быть правомерен при
росте 185 см для азиатов и 200 см — для европейцев, Высокорослость отме¬
чена при синдромах Кляйнфельтера и Марфана, гомоцистинурии, опухолях
передней доли гипофиза.
Глава 10. Детская андрология	199Масса телаДля оценки развития подростка имеет значение и масса тела. Но ее нельзя
оценивать в отрыве от роста и окружности головы. Значения этих показате¬
лей при этом не абсолютные, а в перцентилях. Выделяют следующие группы
(по М.Classen с дополнениями).•	Перцентили веса < перцентюти роста < перцентили окружности головы.•	Качественно и количественно неполноценное питание, крайне строгая
диета (например, при атопических состояниях), психосоциальные про¬
блемы, Anorexia nervosum, хронические инфекции, злокачественные
опухоли, хроническая почечная недостаточность, сердечная недостаточ¬
ность.•	Потери калорий при рвоте: гастроэзофагальный рефлюкс, грыжи диа-
фрагліьг, поражения желудочно-кишечного тракта, почечная недостаточ¬
ность, неврологические или метаболические заболевания, гепатопатии.•	Потери калорий при диареях или недостаточности пищеварения: муко-
Бисцидоз, целиакия, панкреатическая недостаточность, непереноси¬
мость белка коровьего молока, иммунологическая недостаточность,
экссудативная энтеропатия, хроническая инфекция кишечника, вос¬
палительные заболевания толстой кишки.•	Усиленное потребление калорий: гипертиреоз, гиперкинезия, хрониче¬
ские инфекции, пороки сердца.•	Снижение веса с пропорциональным уменьшением роста при нормаль¬
ной окружности головы. Дистрофии, в узком смысле этого слова, нет.
в дифференциальной диагностике необходимо учесть:—	эндокринопатии: дефицит гормона роста, гипотиреоз, гипопитуита-
ризм;—	семейная карликовость;—	дисплазии скелета, ревматоидный артрит.•	Снижение перцентили веса, роста и окружности головы равномерно.
Часто изменения начинаются пренатально. Возможны:—	хромосомные аномалии;—	внутриматочные инфекции, плацентарная недостаточность, алко¬
гольная и наркотическая интоксикации.Стадии полового развитияПоловое развитие мальчика в нормальных условиях проходит следующие
стадии:10-11	лет — усиление васкуляризации пениса, мошонки;11-12	лет — проявление секреторной активности простаты, начало роста
волос в области гениталий;12-13	лет — быстрый рост пениса и яичек, оволосение подмышечных
впадин;13-15	лет — продолжение оволосения подмышек, появление волос над
верхней губой, изменение голоса;15—16 лет — наличие зрелых сперматозоидов (средний возраст — 15 лет,
пределы колебаний —11-17 лет);
200	Часть iV. Репродуктивное здоровье школьников16—17	лет — появление угрей;17—21	год — завершение роста скелета.Выраженность некоторых из указанных признаков (рост волос на лице,
юношеские угри — акне) различна, что никак не характеризует общее раз¬
витие мальчика. Общепринятыми критериями являются признаки пубертата
по Таннеру, основанные на характеристиках оволосения лобка (Р), развитии
гениталий (G): формировании пениса (Р), мошонки (S) и яичек (Т):Р1 — нет оволосения;Р2 — у корня полового члена появляются длинные редкие прямые или
слегка извитые тонкие и слабо пигментированные волосы;РЗ — над симфизом появляются темные, более густые и извитые волосы;Р4 — волосы как у взрослых, но не распространяются на живот и внутрен¬
нюю поверхность бедер;Р5 — рост волос распространяется на внутреннюю поверхность бедер;Р6 — оволосение распространяется ромбовидно на живот по белой линии
к пупку; эта стадия регистрируется у 80-85% здоровых мужчин.G1 — как у ребенка;G2: S — небольшая гиперемия на едва измененной поверхности, Т —
объем составляет 2—3 мл, Р — роста нет или рост незначительный;03: S и Т — дальнейший рост; Р — рост полового члена в длину;04; S — увеличение в размерах, потемнение кожи; Т — увеличение; Р —
увеличивается диаметр полового члена, в меньшей степени — его длина;
формируется головка полового члена.Оценка полового развитияОценивать половое развитие по объективным признакам в баллах необхо¬
димо в совокупности с ростом мальчика и его костным возрастом.В определенной степени адекватность и скорость развертывания реак¬
ций пубертата прогнозируется задолго до его начала. Мальчики из благо¬
получных семей мягче и безболезненней проходят этот период. Дети недо¬
ношенные, родившиеся в срок, но с небольшой массой тела при рождении,
долихостеномелического сложения вступают в пубертатный период позже,
как и завершают его.Следует помнить, что первичная низкорослость и дистрофия достаточно
редки. Чаще эти состояния вторичны. Тщательное и методически верное
определение роста и массы тела в динамике позволяет иногда диагности¬
ровать хронические заболевания до их клинической манифестации. Как
показано выше, низкие темпы роста могут быть проявлением психосоциаль¬
ной депривации, нераспознанных или плохо леченных соматических забо¬
леваний, почечного канальцевого ацидоза, целиакии и других синдромов
мальабсорбции.Собственно половое созревание имеет достаточно определенный меха¬
низм, развитие же вторичных половых признаков — результат различных
гормональных потоков и должно оцениваться индивидуально. Время нача¬
ла и завершения пубертата очень вариабельно в нормальной популяции.
Но пубертат — гармоничный процесс, и всякое нарушение содружественности
Глава 10, Детская аядрология	201процессов (потеря консонанса) требует исключения патологии. Однако под¬
росток при созревании часто очень далек от гармонии и определяющими
могут оказаться социальные и эмоциональные проблемы. Но и они реализу¬
ются через эндокринные механизмы.Гормональные изменения у плода, новорожденного и ребенка могут
определять пубертатный период. Плодный гонадотропин определяется с
5-й недели развития и достигает максимального уровня на 20-й неделе. Его
уровень выше у плодов женского пола, вероятно, из-за ингибиции феталь¬
ного тестостерона ію принципу обратной связи у плодов мужского пола.
Плацентарный хорионический гонадотропин начинает секретироваться
с момента имплантации и является сильнейшим стимулом в образовании
тестостерона клетками Лейдига у плода.Это позволяет предположить, что гипоталамо-питуитарно-гонадальная
ось у плода функционально соответствует постпубертатным стандартам.
После родов отмечается подъем уровня гонадотропина, который сохраня¬
ется в течение нескольких месяцев вне зависимости от пола ребенка. В тече¬
ние первого года существование регуляторной гормональной оси кажется
сомнительным ввиду неких ингибирующих влияний. По клиническим
наблюдениям (например, развитию преждевременного полового созревания
при интракраниальном рецидиве острого лимфобластного лейкоза), инги¬
бирующее влияние исходит из центральной нервной системы, в качестве
определяющего центра называют шишковидную железу (эпифиз), хотя абсо¬
лютного единства по этому факту нет.Шишковидную железу считали вместилитцем души (Декарт), допол¬
нительным полушарием мозга (Вольтер), но в итоге сошлись на ее регу¬
ляторной функции пубертата. Пинеальные опухоли ассоциируются с
преждевременным половым развитием, его задержкой или отсутствием
пубертата. Пинеалоциты превращают триптофан через серотонин в мелато¬
нин. Последний способен ингибировать развитие гонад.Суточный ритм секреции мелатонина характеризуется низкой экскреци¬
ей днем и высокой — ночью. По мере становления сексуальности и взросле¬
ния ночной уровень мелатонина снижается. Но связь между секрецией мела¬
тонина и пубертатом, видимо, опосредована: наиболее отчетливое снижение
секреции мелатонина происходит в возрасте около 7 лет. Это свидетельствует
в пользу его триггерного, а не непосредственного влияния на пубертат.
Именно в интервале от 7 до 8 лет развивается адренархе.Адренархе — резкое увеличение синтеза андрогенов надпочечниками.
В животном мире адренархе есть только у шимпанзе (кстати, именно шим¬
панзе имеет гемоглобин, отличающийся от гемоглобина человека всего на
П аминокислот). Синтез половых гормонов корой надпочечников за год
с 7 до 8 лет возрастает с 0,3—0,4 до 0,8—0,9 мкг/м^ в сутки. Следующий дву¬
кратный подъем происходит уже за 8 лет, в интервале от 8 до 16—17 лет.Адренархе выступает как следующий триггер пубертата, объясняет рывок
роста у детей раннего школьного возраста и накопление жира, который
позднее исчезает у мальчиков в период гонадархе. Адренархе нарушается при
202	Часть IV. Репродуктивное здоровье школьниковряде заболеваний, прежде всего — при диабете и бронхиальной астме. При
нарушении синтеза гормонов корой надпочечников возможна вирилизация
или феминизация.Роль адрснархе в становлении пубертата еще не полностью ясна.
Адренархе может быть запоздалым у детей с конституциональной задержкой
гонадархе или с изолированным дефицитом гормона роста, но никогда —
при гипергонадотропном гипогонадизме. Дети с врожденной гипотрофией
надпочечников характеризуются гипогонадотропным гипогонадизмом и
никогда нормально не проходят период пубертата. Андрогены надпочеч¬
ников важны для становления пульсативного ритма секреции гормона
роста. Именно с 7 лет начинает формироваться этот ритм с периодично¬
стью 200 мин,Гонадархе — период собственно пубертата, начинается с пульсативной
секреции рилизинг-фактора гонадотропного гормона. Но пульсативный тип
этой секреции еще автоматически не означает пубертата. Колебания уровня
гормонов отмечены и при синдроме Кальмана. Но важны не периодические
колебания, а синхронизация секреции реелизинг-факторов гормонов и их
привязка к ночному сну.Удетей с поздним пубертатом этого ни когдане наблюдается. Полноценный
пубертат возможен и благополучно завершается только при нейрональной
синхронизации пульсативной активности рилизинг-фактора гонадотропно¬
го гормона, фолликулостимулирующего и лютеинизируюшего с их инкорпо¬
рацией в суточный ритм сна.Половое развитие в патологических условиях может быть как преждевре¬
менным, так и запоздалым. В качестве преждевременного полового развития
регистрируют случаи увеличения объема гонад с 3 до 4 мл и появления ово¬
лосения на лобке у ребенка младше 9 лет. У мальчиков гонады легко доступ¬
ны для пальпации, поэтому дифференциальный диагноз центрального и
периферического преждевременного полового созревания достаточно прост.
Подавляющее большинство мальчиков с центральным преждевременным
половым созреванием страдает опухолями мозга.В обычных условиях к началу пубертата рост ребенка составляет 75% от
максимального. При преждевременном половом созревании достигнутый
рост значительно меньше, что в итоге обусловливает низкорослость.Задержка полового развития регистрируется у 3% детей. Прежде всего
необходимо исключить гипоталамический гипогонадизм. Общими при¬
чинами и для мальчиков, и для девочек являются: мальнутриция, мальаб-
сорбция, истощающие хронические заболевания, плохо компенсированный
сахарный диабет, стрессы. Для мальчиков, кроме того, важны: анорхия,
своевременно не пролеченный двусторонний перекрут яичек, радиация,
химиотерапия, эпидемический паротит, Коксаки-вирусы, глюкокор-
тикоиды, серповидно-клеточная анемия, генетические синдромы гипого-
надизма.Нарушение полового развития может быть схематически представлено
следующим образом.
Глава JO. Детская андрология	203Преждевременное половое развитиеГармоничное развитие:•	идиопатическое центральное {pubertas precocs);•	центральное как следствие:-	интракраниальной опухоли,-	повышения внутричерепного давления,-	облучения черепа;•	гонадотропин-независимое (тестотоксикоз).Дисгармоничное развитие (псевдопубертат):•	изолированное преждевременное телархе;•	надпочечниковой природы:-	преждевременное пубархе,-	врожденная гиперплазия надпочечников,-	синдром Кушинга,-	адренокортикалъные опухоли;•	гонадальной природы:•	опухоли яичек;•	употребление половых стероидов (насилие над ребенком, стремление
мальчиков изменить мышечный рельеф);•	первичный гипотиреоидизм;•	синдром МакКьюна-Олбрайта;•	экстрапитуитарные опухоли (гепатобластома).Запоздалое половое развитиеГармоничное развитие:•	конституциональная задержка роста и пубертата;•	хронические системные заболевания;•	идиопатический гипогонадотропный гипогонадизм;•	гипогонадотропный гипогонадизм при:-	синдроме Кальмана,-	краниофарингеоме,-	облучении черепа.Дисгармоничное развитие:•	анорхия.Клинически часто невозможно провести дифференциальную диагно¬
стику между физиологическими и патологическими состояниями, поэтому
необходимы сложные гормональные исследования.Таким образом, детская и подростковая андрология представляет собой
сложный комплекс проблем собственно педиатрии, эмбриологии, нейроэн¬
докринологии, психофизиологии, урологии и т.д. Первоначальный прием
пациента всегда возлагается на педиатра общей практики, и его обязанности —
выявить проблему, составить правильный план ее расшифровки и решения.
Глава 11ДЕТСКАЯ ГИНЕКОЛОГИЯВозрастной диапазон от 7 (8) до 17 (18) лет называется периодом полового
созревания. Для этого перрїода характерны следующие физиологические
продессы:•	созревание репродуктивной системы;•	рост тела в длину;•	завершение окостенения зон роста трубчатых костей;•	формирование телосложения;•	распределение жировой и мышечной ткаии по женскому типу.Становление репродуктивной системы девочки на протяжении всегопериода полового созревания (около 10 лет) является подготовкой к будуще¬
му материнству, во многом определяет здоровье не только женщины, но и ее
потомства.Для диагностики и лечения нарушений полового развития необходимо
знать его физиологию. Эти знания важны, в частности, при выяснении при¬
чин аменореи.Причины гормональных изменений, происходящих во время и, особен¬
но, в начале полового развития изучены мало. Большинство авторов счита¬
ет, что контроль за этим процессом осуществляется ЦНС, до определенного
времени препятствуя его началу. Нейроэндокринный контроль полового
развития, ло-видимому, осуществляют нейроны, секретируюяп^е гона до-
Либерии.11.1.	ВОЗРАСТНЫЕ СТАДИИ И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАСтановление функпии репродуктивной системы определяется глав¬
ным образом созреванием гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.
Функционирование этой системы в процессе полового развития проис¬
ходит в два этапа. Сначала снижается чувствительность к низким уровням
половых гормонов, оказывающих ингибирующее действие, что характерно
для препубертатного периода. Затем, на более поздних стадиях, устанав¬
ливается положительная обратная связь, обеспечивающая овуляторный
пик ЛГ (лютеинизирующего гормона). Выделяют три периода созревания
гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы:I	период — препубертатный (7-9 лет);II	период — первая фаза пубертатного периода (10-13 лет);III	период — вторая фаза пубертатного периода (14-17 лет).
Глава и. Детская гинекология	205В зависимости от степени зрелости гипоталамических структур для этих
трех периодов характерны:•	ациклический выброс гонадотропинов — в препубертатном периоде;•	формирование ритма выделения гонадотропинов — в I фазе пубертат¬
ного периода;•	количественное увеличение выброса гонадотропинов и формирование
циклического ритма их выделения — во И фазе пубертатного периода.Начало периода полового созревания характеризуется увеличением секре¬
ции гонадотропинов и половых стероидов и наблюдается после 8-летнего
возраста. В этом процессе важную роль играют катехоламины, осушсствляя
контроль за функционированием гонадотропного регулятора функции
репродуктивной системы — гонадолиберина и передавая нервный импульс
ядрам гипоталамуса.Таким образом, допамин, тормозящий секрецию пролактина в гипофизе,
угнетающе действует на секрецию гонадолиберина, тормозит его цикли¬
ческое высвобождение. Норадреналин же стимулирует выброс лютропина
(ЛГ). Серотонин, накапливаясь в клетках гипофиза, согласно литературным
данным, способен непосредственно влиять на гипофиз, минуя гипоталамус.В пубертатном периоде можно выделить две фразы:•	фаза Г — период от появления признаков половою созревания до менархе;•	фаза II — период установления стабильного ритма секреции рилизинг-
фактора Л Г — цирхорального ритма. В данной фазе устанавливают¬
ся «взрослые взаимоотношениях- в системе гипоталамус—гипофиз-
яичники, что способствует реализации регулярных овуляторных ци клов.
Взаимоотношения основаны на механизме «обратной связи».Возраст начала полового развития, безусловно, определяется генетиче¬
скими факторами. Об этом свидетельствует совпадение менархе у сестер,
матерей и дочерей. На начало и темпы подового развития влияют:•	состояние физического и психического здоровья;•	питание;•	местожительства;•	средняя продолжительность светлого времени суток.Так, у горожанок половое развитие начинается раньше, чем у сельских
жительниц, у южанок и жительниц равнин — раньше, чем у северянок и
жительниц высокогорья. Роль света в половом развитии человека подтверж¬
дает тот факт, что у слепых менархе наступает раньше, чем у зрячих.Клиническая картина начала полового созревания, продолжающегося4,5	года, характеризуется увеличением скорости роста, появлением молоч¬
ных желез и полового оволосения, а также наступлением менархе, Стадии
полового развития подробно описаны Дж. Таннером и В. Маршаллом.Вторичные половые признаки сокращенно обозначают: Ма — молочные
железы, Р — лобковое оволосение, Ах — подмышечное оволосение, Me — мен¬
струации.Ускорение темпов роста отмечается в возрасте 9—11 лет и связано со
стимуляцией этого процесса половыми гормонами. Рост девочки за год
206	Часть IV, Репродуктивное здоровье школьниковувеличивается на 6—8 см. Скорость роста зависит от стадии полового разви¬
тия. У девочек пик ускорения роста наступает рано и предшествует менархе.
После наступления менархе возможность роста ограничена. Основную роль в
ускорении роста играют СТГ — соматотропньтй гормон, инсулиноподобный
фактор роста типа 1 и половые гормоны, секретируемые яичниками.
Андрогены, секретируемые корой надпочечников, играют в этом процессе
менее вахную роль.Во время пубертатного ускорения роста удлиняются трубчатые кости.
В конце этого периода эпифизарные зоны роста закрываются. Костный
возраст обычно определяют, сравнивая рентгенограмму левой кисти (у лев¬
шей — правой) с нормами, приведенными в специальных атласах. Костный
возраст больше соответствует стадии полового развития, чем паспортный.
На основании роста, а также паспортного и костного возраста с помотцью
таблиц Бейли—Пинно определяют окончательный рост к моменту его пре¬
кращения.Окончательный рост можно также вычислить на основании роста роди¬
телей. Рост девочки определяют, разделив пополам сумму ростов отца и
матери, из которой вычитают 13 см. Прибавив к полученному значению8,5	см, получают пределы окончательного роста ребенка: 3-й и 97-й про-
центили. Эти несложные вычисления помогают при обследовании ребенка
с нарушением полового развития или низкорослостью. Во время полового
развития меняется телосложение.Обычно после пика Л Г при достаточном развитии эндометрия появляется
первая менструация (менархе). Во время пубертатного ускорения роста про¬
исходит отложение жировой ткани на бедрах и ягодицах. Мнения о влиянии
веса на менархе противоречивы. Так, Frisch считает, что критический вес
для менархе равен 47,8 кг. По мнению других авторов, более важно увеличе¬
ние жировой ткани с 16% (средний уровень для препубертатного возраста)
до 23,5%.Эта гипотеза подтверждается тем, что при умеренном ожирении менархе
наступает раньше, чем при нормальном весе, а при нормальном весе раньше,
чем при сниженном. Однако при сочетании ожирения и сопутствующих
заболеваний, например сахарного диабета, менархе наступает позже. То же
можно сказать и о здоровых девочках с нормальным весом, подвергающихся
значительным физическим нагрузкам.При преждевременном половом развитии менархе наступает даже при
низком содержании жировой ткани. При умеренном ожиреііии — не более
чем 30% — менархе наступает раньше, при истощении — запаздывает. У дево¬
чек с избыточной массой тела менструальная функция начинается в среднем
в 12,21±0Л лет, т.е. статистически достоверно раньше, чем у девочек с опти¬
мальной массой тела; 12,66±0,8 лет.Средний возраст менархе у девочек с дефицитом массы тела статистиче¬
ски достоверно более поздний — 13,25+0,15 лет. Менструации у худеньких
девочек появляются при достижении массы тела 45±1,6 кг, т.е. при близкой
наступлению менархе у девочек с оптимальной массой тела (46,31 ±0,77 кг).
Глава II. Детская гинекология	207Такие наблюдения дали основание называть маесу тела и год наступления
менархе «минимальной», «критической» или «менструальной», подчеркивая
роль массы тела в инициировании менархе.Возможно, задержка менархе у девочек с дефицитом массы тела является
своеобразной защитной реакцией организма, которая, характеризуя недоста¬
точное физическое ра;ївитие, реализуется через подкорковые структуры ЦМС.
Менархе наблюдается при костном (биологическом) возрасте 12,5±2,0 года,
массе тела 47,8±6,9 кг и >ровне окскрсции эстрогенов 10 мг/сут. Возможно,
связь менархе с весом или содержанием жировой ткани неоправданна,
поскольку эта функция является одним из поздних проявлений полового
развития.После наступления менархе девочка вступает во вторую фазу половош
развития, в течение которой происходят становление менструальной функ¬
ции, закрепление взаимодействия между звеньями нервной и эндокринной
систем, участвующих в регулировании овуляции. В период первого года после
менархе овуляторные циклы имеют только 25% девочек, а через год-полтора —
85,7 % девочек. Установлеііо, что регулярный овуляторный менструальный
цикл появляется у девушек спустя 5 лет после начала менархе.11.2.	ОБСЛЕДОВАНИЯ И ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙпрофилактические осмотры проводят ежегодно или по индивидуальному
нлану.При сборе анамнеза пациенток в возрасте 13—18 лет возможно обсуждение
следующих вопросов.Половая жизнь:•	половое развитие;•	беспорядочная половая жизнь;•	контрацепция;•	медико-генетическое консультирование;•	профилактика ЗППП — заболеваний, передающихся половым путем;•	выбор полового партнера;•	барьерная контрацепция.Образ жизни;•	гигиена;•	питание;•	занятия спортом;•	курение, употребление алкоголя и наркотиков.Психический статус — половое поведение.Состояние здоровья — семейный анамнез.Физикальное обследование таких пациенток 13—18 лет должно включать:•	измерение роста;•	взвешивание;
208	Часть IV. Репродуктивное здоровье школьников•	измерение АД;•	оценку полового развития (по Таннеру);•	гинекологическое исследование;•	осмотр кожи.Лабораторные и инструментальные исследования:•	мазок с шейки матки для цитологического исследования (ежегодно, если
девочка-подросток живет половой жизнью);•	выявление ЗППП;•	УЗИ органов малого таза.Рекомендации для подростков основаны на двух утверждениях:1)	большая часть изменений, выявленных у подростков, носит функцио¬
нальный, а не органический характер и, как правило, легко устранима;2)	выявленные нарушения широко распространены, поэтому м£югие под¬
ростки относятся сразу к нескольким группам риска.Роль гинекологов. Гинекологи играют очень важную роль в проведении
профилактики в этой возрастной группе, поскольку подростки чаще всего
обраш,аются к врачам именно этой специальности (обычно по поводу ЗППП
и нежелательной беременности). Раннее начало половой жизни, плохая осве¬
домленность о методах контрадепции и недостаточное их использование
увеличивают риск наступления нежелательной беременности и приводят к
росту числа искусственных абортов или родов у подростков в условиях их
биологической, психологической и социальной незрелости.Рекомендации по профилактике гинекологических заболеваний1.	Профилактические осмотры следует проводить ежегодно всем девоч¬
кам старше 11 лет.2.	Набор профилактических мер зависит от возраста, развития и социально¬
культурных особенностей.3.	Врач обязан хранить врачебную тайну и привлекать родителей подрост¬
ка только с его согласия. Это должно быть известно и подростку, и членам
его семьи.4.	Врач должен давать консультации самому подростку, его родителям или
опекунам. Консультации следует проводить не реже 3 раз в течение подрост¬
кового периода.5.	Ежегодно следует консультировать подростков по вопросам физическо¬
го, психического и полового развития. Это позволит им активно участвовать
в сохранении своего здоровья.6.	Нужно объяснять необходимость и принципы правильного питания,
давать рекомендации по поддержанию идеального веса.7.	Следует разъяснять необходимость физических упражнений и по¬
ощрять занятия безопасными видами спорта,8.	Необходимо рассказывать о половой жизни, воспитывать ответствен¬
ность за свое поведение, знакомить с методами контрацепции и профилак¬
тики ЗППП, в том числе ВИ Ч-инфекции.9.	Нужно измерять вес и рост, оценивать телосложение (обязательно узна¬
вая мнение подростка о его фигуре).
Глава її. Детская гинекология	20910.	Выяснить, не курит ли подросток, не употребляет ли алкоголь, нарко¬
тики или лекарственные средства (как безрецептурные, так и отпускаемые
по рецепту, например анаболические стероиды), обратив особое внимание
на вредность этих привычек.П. У подростков, ведущих половую жизнь, исключают наличие ЗППП.12.	При высоком риске ВИЧ-инфекции подростку предлагают анонимное
обследование.13.	У ведущих половую жизнь ежегодно проводят цитологическое иссле¬
дование мазков с шейки матки.14.	В группе риска по туберкулезу (контакт с больным туберкулезом,
бродяжничество, тюремное заключение, проживание в районах распростра¬
нения туберкулеза, работа в медицинском учреждении) проводят туберку¬
линовые пробы.П.З. ЮВЕНИЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯЭтиология ювенильных маточных кровотечений (ЮМК) чрезвычайно
разнообразна. Это могут быть;•	гормональные нарушения — дисфункциональные маточные кровотече¬
ния;•	нарушения свертывающей и антисвертывающсй системы крови —
болезнь Виллебранда, тромбастения, тромбоцитопеничсская пурпура,
гипофибри ногенеми я, гипопроконверти не ми я;•	гормонпродуцирующие опухоли яичников — стромы полового тяжа;
туберкулезное поражение внутренних половых органов;•	рак тела и шейки матки.Предрасполагающими факторами дисфункциональных маточных крово¬
течений (ДМК) могут быть стрессы, физические травмы, неблагоприятные
бытовые условия, острые и хронические инфекции, интоксикации, гипо- и
авитаминозы, нарушение функции щитовидной железы и коры надпочечни¬
ков.ДМК в период полового созревания представляют собой, как правило,
ациклические кровотечения, чаше — по типу атрезии фолликулов, реже ~ по
типу их персистентши. в обоих случаях имеет место гиперэстроген ИЯ (в пер¬
вом — относительная, во втором — абсолютная), которая приводит к гипер¬
плазии эндометрия с последующим кровотечением. Гиперпластичсские
процессы эндометрия при этом могут выражаться в железисто-кистозной
гиперплазии, полипах эндометрия, аденомиозе.Значительную долю среди пациенток с ЮМК составляют девочки в воз¬
расте 12—14 лет. У многих из них возникновение ЮМК связано со стрессо-
выми состояниями: ссоры с родителями, их развод, конфликты в школе,
алкоголизм в семье. В анамнезе ведущее место занимают инфекцион¬
ные заболевания: корь, коклюш, ветряная оспа, эпидемический паротит,
2І0	Часть IV Репродуктивное здоровье школьниковкраснуха, хронический тонзиллит, ангины, ОРВИ. При паротите и краснухе
поражается фолликулярный аппарат яичников.Длительное влияние инфекции приводит к истощению резервных воз¬
можностей организма и угнетению функции яичников. Большое место
в развитии ЮМК занимают простудные заболевания. Отмечено, что часть
пациенток, поступивших в стапиоиар по поводу ЮМК, накануне пере-
болели ангиной или ОРВИ с высокой температурой. Приведенные данные
подтверждают уязвимость репродуктивной системы девочек подросткового
возраста при воздействии любых неблагоприятных факторов, особенно
инфекционных и хронических заболеваний, которые могут приводить к
срывам в становлении менструальной функции.Более 20% девочек с ЮМК страдают аллергическими заболеваниями
(экссудативный диатез, нейродермит, экзема), реже наблюдается пишевая
и медикаментозная аллергия. Нередко ЮМК сопровождается кистозным
увеличением или кистами яичников, среди которых преобладают фоллику¬
лярные кисты и кисты желтого тела.ЮМК характеризуются различной интенсивностью и длительностью.
Для большинства обследуемых характерно наличие умеренных кровя¬
нистых выделений, реже наблюдаются обильные и длительные, а также
мажущие выделения. Умеренные кровотечения, как правило, не сопрово¬
ждаются изменением общего состояния, в то время как при обшгьных выделе¬
ниях часто наблюдаются головокружения, общая слабость, обморочные сос¬
тояния.Около 15% обследуемых жалуются на 6ojrn в низу живота, однако в поло¬
вине случаев девочки жалоб не предъявляют. По нашим данным, колебания
продолжительности кровотечения составляют от 10 до 91 дня: у 1/7 пациен¬
ток кровотечение продолжается 10 дней; у 2/3 — 20—30 дней; у 1/5 — более
30 дней.Диагностика ЮМК проводится по следующему плану.1.	Оценка степени развития вторичных половых признаков.2.	Оценка степени физического развития.3.	Инструментальные методы исследования:-	черепа с проекцией турецкого седла;-	эхоэнцефалография;-	компьютерная томография при подозрении на опухоль гипофиза;-	рентгенография кистей рук (определение костного возраста);-	эхография надпочечников.4.	Гинекологическое обследование:-	ректально-абдоминальное;-	вагиноскопия;-	УЗИ органов малого таза (с определением размеров матки, объема
яичников и оценкой их структуры).5.	Лабораторные исследования:-	клинический анализ крови с гемо синдромом;-	биохимический анализ крови, коагулограмма;
Глава 11. Детская гинекология	211—	определение в крови и моче уровня гормонов; фолликулостимули¬
рующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ), пролактина, эстрогенов,
прогестерона, кортизола, 17-КС в суточной моче.6.	Консультация специалистов — невропатолога, эндокринолога, окули¬
ста (глазное дно, цветные поля зрения).Проводя диагностику при ЮМК, следует учитывать, что вторичные поло¬
вые признаки появляются в строгой последовательности, которая служит
одним из критериев правильности течения этого периода.У пациенток с ЮМК раннее менархе (9—12 лет) наблюдается в 66,4% слу¬
чаев, в пределах возрастной нормы (13—14 лет) — в 31,8%.Эхографическое исследование является ценным методом визуализации
внутренних половых органов у девочек, страдающих ЮМК. Клинико¬
эхографическими признаками персистирующих фолликулов у таких паци¬
енток являются:•	выраженная эстрогенизация;•	незначительное увеличение яичников;•	эхонегативное, округлой формы образование в одном или обоих яични¬
ках (диаметром от 1,5 до 2,5 см, с четкими контурами).Наличие фолликулярных кист у обследуемых с ЮМК характеризуется:•	невыраженной эстрогенизацисй;•	увеличением яичника;•	эхонегативным образованием округлой формы в одном из яичников
(диаметром от 3 до 6 см, с четкими контурами).Фолликулярные кисты могут выявляться при динамическом наблю¬
дении в течение 6—16 нед. Персистируюшие фолликулы сохраняются до4—6 нед. Под влиянием гормональной терапии персистирующие фолли¬
кулы и фолликулярные кисты подвергаются обратному развитию, что
является диагностическим признаком. При гистероскопии у пациенток с
ЮМК выявляются различные гиперпластические разрастания, которые
удаляются при раздельном диагностическом выскабливании под контро¬
лем гистероскопа.У половины пациенток с ЮМК при ультразвуковом сканировании опре¬
деляются полиповидные разрастания эндометрия: различной формы обра¬
зования, четко отделенные от стенок полости матки, с наличием эхонега¬
тивного ободка. По данным гистероскопии у таких больных вся полость
матки заполнена разрастаниями эндометрия бледно-розового цвета, более
интенсивными в дне.У небольшой части пациенток при гистероскопии выявляются бахром¬
чатые участки эндометрия бледно-розового цвета, располагающиеся на дне
матки, ближе к устьям маточных труб; остальной эндометрий тонкий, блед¬
ный, что свидетельствует об очаговой гиперплазии. Редко обнаруживаются
бахромчатые разрастания эндометрия, располагающиеся на всем протяже¬
нии матки, что расценивается как его диффузная гиперплазия.У 1/3 пациенток с ЮМК при гистероскопии выявляют внутренний эндо-
метриоз матки — аденомиоз. У этих больных эндометрий тонкий, рельеф
212	Часть IV, Репродуктивное здоровье школьниковстенок матки неровный, в виде «хребта» или выбуханий без четких контуров.
При первичном визуальном осмотре иногда определяются эндометриоидные
ходы в виде «глазков». Стенки матки ригидные, плохо растяжимые, повы¬
шенной плотности, шероховаты. По данным наших исследований, среди
трети рецидивирующих пациенток диагностирован внутренний эндометри-03,	чаще в период 10—14 лет. Сопоставление результатов эхографии и гистеро¬
скопии свидетельствует об информативности данных методов в диагностике
внутриматочной патологии, особенно при их совместном применении.При диагностике ЮМК следует учитывать особенности гормонального
статуса обследуемых девушек и ei o изменения в зависимости от возраста.
Для выяснения причин возникновения ЮМК необходимо оценить функ¬
циональную активность гипофиза, яичников и надпочечников.Концентрация прогестерона в препубертатном и пубертатном возрасте
(10-13 лет) не отличается от таковой для здоровых девочек соответств>тоще-
го возраста во И фазе анову.тяториого цикла. Иная картина наблюдается у
девуигек-подростков 14—16 лет: отмечено существенное снижение продукіпіи
прогестерона по сравнению со здоровыми девушками того же возраста, что
может быть свидетельством снижения функционштьной активности яичников.в зависимости от соотношения фолликулостимулируюшего и лютеини-
зирующего гормонов (ФСГ/ЛГ) пациенток с ЮМК можно разделить на три
группы; с высоким, низким и нормальным коэффициентом ФСГ/ЛГ.1-я	группа — пациентки с высоким коэффициентом ФСГ/ЛГ, т.е. гипофиз
вырабатывает больше первого гормона, чем второго. Даже если абсолютный
уровень гормонов у таких девочек выше, чем у здоровых сверстниц, преоб¬
ладание ФСГ свидетельствует о недостаточности ЛГ для овуляции.Фолликулы яичника начинают персистировать, вырабатывая больше
эстрогенов. Соотношение эстрадиол/прогестерон повышается вследствие не
только роста уровня эстрогенов крови, но и недостаточной функции желтого
тела — низком содержании прогестерона.2-я	группа — пациентки с пониженным коэффициентом ФСГ/ЛГ. По дан¬
ным гормонального профиля, для девочек этой группы на начальных этапах
становления менструальной функции характерна незрелость центральных
регулирующих механизмов: гипофиз выделяет больше ЛТ, чем ФСГ.Под влиянием такой гиперактивности гипофиза в яичниках усиливается
выработка эстрогенов, что приводит к недостаточной выработке прогесте¬
рона, а при повышенной секреции прогестерона — к пониженному соотно¬
шению эстрадиол/прогестерон — гипоэстрогении. ЮМК протекают по типу
атрезии фолликула и >ісполноценного желтого тела. При нормальной функ¬
ции гипофиза (по соотношению ФСГ/ЛГ) как гипо-, так и гиперэстрогения
наблюдаются относительно часто.При выборе метода лечения учитывают интенсивность кровотечения, сте¬
пень анемии, особенности физического и полового развития, гормональный
фон, состояЕше коагуляции крови, наследственность, предполагаемую при¬
чину кровотечения. Прежде всего следует его остановить, а затем проводить
лечение, направленное на регуляцию менструального цикла.
Глава 11. Детская гинекология	213С целью остановки кровотечения в первые дни пребывания в стационаре
всем больным назначается симптоматическая терапия.Средства, сокращающие матку: эрготал — по 0,001 г 3 раза в день внутрь;
прегнантол — по 0,02 г 3 раза в день внутрь: маммофизин — по 0,6 мл 2 раза
в день внутримышечно; питуитрин — но 0,5 мл 2 раза в день внутримышеч¬
но; экстракт водяного перца — ло 20 капель 3 раза в день внутрь; котарнина
хлорид — по 0,05 г 3 раза в день.Кровоостанавливающие средства: викасол — 1,0 мл внутримышечно или
викасол — по 0,15 г 3 раза в день внутрь; глюконат кальция — по 0,5 г 3 раза
в день внутрь; 5% раствор эпсилон-аминокапроновой кислоты — 100 мл вну¬
тривенно капельно.Средства, укрепляющие сосудистую стенку: аскорбиновая кислота — по0,1 г 3 раза в день внутрь или 5% раствор аскорбиновой кислоты — 1,0 мл
внутримышечно; рутин — по 0,02 г 3 раза в день внутрь.Антианемическая гемостимулирующая терапия: гемостимулин — по 0,5 г
3 раза в день внутрь; феррокаль — но 50 мл 3 раза в день внутрь, фсрро-
плскс — по 2 драже 3 раза в день внутрь. При развитии железодефицитной
анемии с успехом можно применять актртфсррин-капсулы. Этот препарат
представляет собой комбинацию сульфата железа и серина, что существен¬
но улучшает всасывание железа в кишечнике, практически не вызывая
побочных эффектов. Нормализация уровня гемоглобина наблюдается через3—5 нед, запасов железа — через 6—7 нсд.Общеукрепляющая и витаминотерапия: 40% раствор глюкозы — 20 мл,
кокарбоксилаза — по 50-100 мг внутрь одномоментно 1 раз в день до № 10;
витамин Bi — по 1 мл, витамин В^; — по 1 мл внутримышечно до № 20; лечеб¬
ный общий и точечный массаж.Седативная терапия: препараты брома или валерианы: настойка пустыр¬
ника — по 20 капель 3 раза в день внутрь; триоксазин — по 0,15 г 2 раза в день
внутрь; седуксен или тазепам — в возрастной дозировке внутрь.Физиотерапия: электростимуляция шейки матки — № 5, электрофорез
шейных симпатических узлов с новокаином — № 10; эндоназальпый элек¬
трофорез с витамином Bj — № 10,Иглорефлексотерапия: воздействие иглоукалывания как на сегментарные,
так и на отдаленные биологически активные точки верхних, нижних конеч¬
ностей и головы. Сочетание точек и способ воздействия подбирают индиви¬
дуально под контролем врача функциональной диагностики и определения
гонадотропных и половых гормонов в плазме крови.Клинический эффект от иглорефлексотерапии не получен нами у боль¬
ных, в анахмнезе которых отмечены частые рецидивирующие заболевания,
наследственные ЮМК у матерей; в последующем у этих пациенток был диа¬
гностирован геморрагический диатез.Показаниями к иглорефлексотерапии являются маточные кровотечения;
без анемии или с легкой степенью анемии — в 10-13 лет; без выраженных
нарушений гормонального статуса — в 14—17 лет. Повторные, рецидиви¬
рующие ювенильные кровотечения с тяжелой и средней степенью анемии,
214	Часть IV, Репродуктивное здоровье школьниковотягощенной наследственной коагулолатией (частые носовые кровотечения,
кровотечения из десен, наличие экхимозов, ДМ К у матерей девочек), явля¬
ются противопоказаниями для иглорефлексотерапии.Всем пациенткам с маточным кровотечением и выявленными наруїие-
ниями свертываюидей и антисвертътвающсй системы крови проводится
специфическое лечение.при болезни Виллебранда используется заместительная терапия препа¬
ратами VIIJ фактора, в том числе обогащенными фактором Виллебранда
(например; вилате, октанат). При их отсутствии используется антиинги-
биторный коагулянтиый комплекс фейба (feiba), новосэвен (novoSeven). Не
рекомендуется одновременное использование этих препаратов с антифи-
бринолитическими средствами (эпсилон-аминокапроновая кислота).Наряду с гормональной терапией применяют ангиопротекторы (дици-
нон, этамзилат). Экстренно следует вводить 1—2 ампулы (каждая по 2 мл,
содержащая 250 мг этамзилата) внутривенно или внутримышечно, а затем
через каждые 4—6 часов по 1 ампуле (или по 2 таблетки). В качестве гемо-
сгатического и антигеморрагического агента препарат используют до тех
пор, пока сохраняется риск кровотечения; как ангиопротектор он приме¬
няется до исчезновения риска нарушения микроциркуляции (несколько
месяцев).Также применяются антифибринолитики: аминокапроновая и транск-
самовая кислота. Блокируя активаторы плазминогена и частично угнетая
действие плазмина, аминокапроновая кислота оказывает специфическое
кровоостанавливающее действие при кровотечениях, связанных с повы¬
шением фибринолиза, а также уменьш:ает проницаемость капилляров.
Препарат вводят внутривенно в виде 5% раствора в количестве до 100 мл
капельно со скоростью 50—60 капель в мин, в течение 15—30 мин. В течение
первого часа рекомендуется ввести 4-5 г (80-100 мл) препарата, а затем при
необходимости по 1 г (20 мл) каждый час в течение около 8 часов или до
полной остановки кровотечения. В случае продолжающегося или повтор¬
ного кровотечения инъекции повторяют каждые 4 часа.Транексамовал кислота конкурентно ингибирует активатор плазми¬
ногена, в более высоких концентрациях — связывает плазмин, удлиняет
тромбиновое время. Внутрь, вне зависимости от приема пищи, по 250-
500 мг 3—4 раза в сутки или внутривенно медленно, 10—15 мл. Максимальная
суточная доза 2 г.При тромбоцитопениях и тромбастениях также применяются антифи¬
бринолитики и ангиопротекторы. Возможно использование веществ, улуч¬
шающих обмен в тромбоцитах, например препаратов лития. У больных
тромбастснией Гланцмана при необходимости используется тромбоцитар-
ная масса.Симптоматическая терапия не оказывает существенного действия на
эндокринный статус девочек с ЮМ К. Через 3 мсс у девочек всех воз¬
растных групп повышается уровень эстрадиола до 340 (259—468) пмоль/л
и прогестерона до 4,1 нмоль/л, что свидетельствует об активации
Глава It. Детская гинекология	215гонадальной функции. Повышение уровня ФСГ до 4,9 (0,7-36) МЕ/л и Л Г
до 9,9 (1,6—58,1) МЕ/л отмечено только в группе девочек старшею возраста.
Концентрация кортизола не выходит за пределы нормы во всех возрастных
группах.У 2/3 обследуемых через 3 мес лечения повышается функция яичников
и цикл становится овуляторным (концентрация прогестерона в крови уве¬
личивается до 14,9—19,9 нмоль/л). По данным УЗИ, при гемостазе симпто¬
матическими средствами отмечено прогрессивное увеличение яичников к
21—23-му дню менструального цикла. Толщина эндометрия при этом виде
гемостаза увеличивается в 1,7 раза.При неэффективности симтоматической и иглорефлсксотераиии в тече¬
ние 4—6 дней у пациенток с легкой степенью анемии, 2—3 дней — у девочек
с анемией средней тяжести и 6—12 часов — у больных с тяжелой анемией
показан гормональный гемостаз синтетическими прогестинами на фоне про-
должаюшегося введения симптоматических препаратов.Используют две схемы введения синтетических прогестинов; по 2—3 таб¬
летки до достижения гемостаза с последующим снижением дозы до I таблет¬
ки и продолжительностью курса лечения 21 день; по 2 таблетки в день в течение
10 дней. Последняя схема лечения синтетическими прогестинами чаще при¬
меняется для девочек с анемией средней степени тяжести, тогда как длинная
схема — для пациенток с тяжелой анемией, в основном из-за о гс>тствия ком¬
пенсации кровопотери за столь короткий промежуток времени.В последнее время для лечения ЮМК применяют дюфастон. Он отли¬
чается от ранее описанных прогестеронов хорошей переносимостью, отсут¬
ствием андрогенных эффектов, а также отсутствием подавления овуляции
в терапевтических дозах. Дозировка: 10 мг 1—2 раза в день с 5-го по 25-й день
цикла непрерывно, длительность лечения — 6—9 мес.При гормонотерапии выявляются значительные морфологические изме¬
нения в яичниках и эндометрии. По данным УЗИ, при гормоііальном лече¬
нии объем яичников становится в 1,2 раза меньше, чем при кровотечении, и
в 9,7 раза меньше, чем у здоровых девочек во время менструации. При неэф¬
фективности гормональной терапии и продолжающихся кровяных выделениях
показаны гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание.При гистероскопии в матке могут быть;•	железисто-кистозная гиперплазия эндометрия;•	полип эндометрия;•	аденомиоз.Данные об агрегационной активности эритроцитов свидетельствуют;
у девочек с легкой или средней степенью анемии после гормональной тера¬
пии интенсивность агрегации повышается только на 3%, у больных с тяже¬
лой степенью анемии возрастает в 1,2 раза по сравнению с показателями до
лечения и в 1,6 раза по сравнению с таковыми у здоровых. Значение показа¬
теля составляет 48,0+0,6% оптической плотности, достигая у больных с наи¬
более обильным и длительным кровотечением и трехкратным переливанием
крови 60—65% оптической плотности.
216	Часть IV. Репродуктивное здоровье школьниковВключение рсополиглюкина, АТФ, свежезамороженной плазмы в ком¬
плекс лечебных мер при ЮМ К патогенетически обосновано: оно влияет как
на реологические и коагуляционные свойства крови, так и на адаптационные
возможности организма. Если на фоне маточного кровотечения развивается
ДВС-синдром, то необходимо вводить гепарин из расчета 100 ЕД/кг в сутки
и внутривенно свежезамороженную плазму — до 1 л/сут в 2-3 приема.У больных с рецидивирующими кровотечениями в отсутствие эффекта от
гормональной терапии показаны гистероскопия и раздельное диагностиче¬
ское выскабливание слизистой матки.Рекомендации после остановки кровотечения для регуляции менструальной
функции девушкам, страдающим ЮМ К.1.	Соблюдение режима дня и питания, общеоздоровительные мероприятия.2.	Девочкам до 10—13 лет — циклическая витаминотерапия в течение трех
менструальных циклов: фолиевая кислота — по 1 таблетке в день с 5-го дня
цикла в течение Ю дней; аскорбиновая кислота — по 0,5 г/сут 3—4 раза в день
в течение 10 дней, с 16-го дня цикла.3.	Девочкам 14—17 лет — синтетические прогестины (бисскурин, нон-
овлон) не более трех менструальных циклов: короткая схема — по 2 таблетки
10 дней, с 16-го дня цикла; длинная схема — по 1 таблетке в день в течение
21 дня; дюфастон — по 10 мг 1 раз в день в непрерывном режиме 3 мес.4.	Иглорефлексотерапия: 2-3 курса по 10 сеансов для девочек 10—13 лет.5.	Физиотерапия: электростимуляпия шейки матки № 10, электрофорез
птейных симпатических узлов с новокаином № 10, эндоназальный электро¬
форез с витамином В, — № 10.После выписки из стационара пациенты находятся на диспансерном
наблюдении у детскоі’о гинеколога.Менструальный цикл устанавливается сразу после симптоматического
лечения в стационаре у 70% пациенток, после повторного симптомати¬
ческого лечения — у 3% девушек. В 27% случаев, по нашим данным, мен¬
струальный цикл не установился у девушек с рецидивирующими крово¬
течениями, получавших в качестве гормональной терапии синтетические
прогестины.11.4. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ
ДЕВОЧКАМ-ПОДРОСТКАМСовершенствование гинекологической помощи обусловлено необходимостью;•	оздоров.іения девочек и девушек — будущих матерей;•	предупреждения ранней беременности;•	снижения гинекологической заболеваемости женщин деіородного возраста
за счет сокращения случаев первичного бесішодия, расстройств менструаль¬
ной функции, опухолей гениталий, невьшаигивания беременности и т,д.;•	оказания социально-правовой помощи;
Глава 11. Детская гинекология	217•	санитарно-просветительской работы среди медицинских работников
и всего населения но вопросам полового воспитания, здорового обра.іа
жизни, гигиены, в том числе половых органов.Первым врачом, к которому обращаются девочки-подростки и их родите¬
ли, является врач-педиатр, подростковый врач. Они должны уметь проводить
санитарно-просветительскую работу, выявлять патологии половых органов
и при подозрении на гинекологическое заболевание направлять пациенток
к специалисту — детскому гинекологу.Кабинеты гинекологии детского возраста организуются при детских
поликлиниках. Специалист педиатр-гинеколог наряду с лечебной помощью
организует санитарно-просветительскую работу для выявления и профи¬
лактики гинекологических заболеваний у детей и подростков.Девочки, нуждающиеся в специальной помощи и обследовании поло¬
вых органов, направляются в специализированное гинекологическое
детское отделение. Это отделение входит в состав детскою стационара.
Гинекологические заболевания у девочек имеют специфические особен¬
ности, поэтому при их обследовании и лечении необходим контакт детских
гинекологов с педиатрами и подростковыми врачами.Девочкам необходимо объяснить правила гигиены во время менструа¬
ции: обмывание наружных половых органов производить 2-3 раза в день,
гигиенические прокладки менять по мере загрязнения, не реже 2—3 раз
в день. В лекциях и беседах, проводимых среди девочек пубертатного перио¬
да, следует коснуться и вопросов нравственного воспитания.Перед проведением лекции или беседы педиатр должен совместно с
классным руководителем обсудить ее тему, знать состав класса, интересы и
поведение учеников, чтобы правильно построить беседу. Девочкам старшего
возраста необходимо разъяснить, что появление менструации не означает пол¬
ного развития организма, которое наступает лишь к 18-летнему возрасту.В пубертатный период особенно вредное влияние на весь организм и на
половые железы оказывают курение и употребление спиртных напитков.
Половая жизнь может привести к беременности, которая, как и роды, в этот
период часто протекает с осложнениями. Средства предохранения от бере¬
менности нарушают правильное становление менструальной функции, а
следовательно, и нормальное развитие половых органов.Девочка-подросток еще не подготовлена к материнству, так как не достиг¬
ла психического и социального уровня, необходимого для воспитания
ребенка, который нуждается и в отце. Внебрачная половая жизнь, бере¬
менность и рождение ребенка приводят в дальнейшем к неблагоприятным
последствиям как для матери, так и для ребенка. Прерывание беременности
даже в медицинских учреждениях может привести к бесплодию; криминаль¬
ное вмешательство, кроме того, опасно для жизни пациентки.При общих медицинских осмотрах девочек пубертатного периода рас-
спраптивают о характере менструальной функции, определяют степень раз¬
вития вторичных половых признаков, тщательно пальпируют живот. При
подозрении на патологические отклонения со стороны половых органов
девочку направляют к специалисту.
218	Часть IV. Репродуктивное здоровье школьниковДевочки-подростки с гинекологическими заболеваниями должны находить¬
ся под диспансерным наблюдением детского гинеколога. Длительность наблю¬
дения зависит от заболевания. Девушки, страдающие дисфункциональными
маточными кровотечениями, должны после прекращения кровотечения наблю¬
даться у детского гинеколога в течение двух лет, посещая врача 1 раз в 3 мес. При
гипсрпласттеских пронессах эндометрия наблюдение продолжается до 16 лет.Девочки с ранним половым развитием, вторичной аменореей, с пороками
развития находятся под наблюдением детского гинеколога до 16 лет, посещая
врача 1 раз в 3—6 мес. Больные, перенесшие операцию по поводу опухолей
придатков и ліатки, обследуются 1 раз в 3-6 мес до 16 лет. После перене¬
сенных воспалительных заболеваний женских половых органов в случае
отсутствия обострения девочки находятся под наблюдением врача в течение
двух лет (посещают врача 1 раз в 3—6 мес). Диспансерному наблюдению под¬
лежат больные после выписки из стационара. Девочки, нуждающиеся в дис¬
пансерном наблюдении после 16 лет, передаются под наблюдение в женские
консультации с подробным эпикризом.Правильно организованная профилактическая и лечебная гинекологи¬
ческая помощь девочкам-подросткам является профилактикой для предот¬
вращения акушерской и гинекологической патологии у взрослых женщин.
Все оздоровительные меры, проводимые и организуемые врачом-педиатром,
также способствуют нормальному половому развитию и предупреждают воз-
никновсние гинекологических заболеваний.
Глава 12ЗАБОЛЕВАНИЯ.
ПЕРЕДАЮЩИЕСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМНаиболее высокий процент заболеваний, перелающихся половым путем
(ЗППП), наблюдается у подростков, В отличие от взрослых подростки гораздо
реже используют методы контрацепции, чаще вступают в сексуальный контакт
с инфицированным партнером, реже получают медицинскую помощь во время
развития болезни. Подростки надеются, что у них подобные болезни могут и не
развиться, и их нелегко заставить лечиться, если болезнь обнаружена.Определенную роль могут ифать и биологические факторы, из-за которых под¬
ростки более восприи\гчивы к некоторым заболеваниям, передающимся половым
п>тем; CMamydia trachomatis (возбудитель трахомы, конъюнктивальных инклю¬
зий, венерической лимфофанушемы, неспецифических уретритов и проктитов).Болезни, передающиеся половым путем, связаны с существенной психо¬
логической и биологической склонностью к заболеваниям. Их диагностика
и лечение на ранних стадиях очень важны для предотвращения осложнений
и бесплодия. Изначальное предупреждение заболеваний должно быть основ¬
ной целью медицинских работников.СПИДом заболевают чаще подростки, которые уже приобрели всевозмож¬
ные инфекции, передающиеся половым путем, особенно те, у кого были много¬
численные ccKcyajibHbie партнеры и которые «торговали» собой за деньпг или
наркотики. Наличие заболевания какой-либо инфекцией, передающейся поло¬
вым путем, увеличивает риск заболевания СПИДом, поэтому исследовать кровь
на наличие этого вируса нужно у каждого подростка, приобретшего ЗППП.Большая часть этих инфекций может передаваться половым путем часто
без проявления симптомов заболевания. Однако существует ограниченное
число клинически описанных ЗППП (см. табл. 12.1).Половые язвы и бородавки, лобковые вши, кандщюзная инфекция вызывают
различные симптомы, мог>т служить пршшной воспаления в области гениталий.Влагалищные выделения могут быть замечены при заражении Candida
alb. (род повсеместно распространенных дрожжеподобных грибов, входя-
тттих в состав нормальной микрофлоры), мочеполовым трихомониазом и
Gardnerella vaginalis. Уретрит у юношей, цервицит или другие воспаления
тазовых органов у девушек могут быть результатом инфекции Neisseria gonor-
rhoeae, инфекции мочеполового трихомониаза или и того, и другого.12.1.	ЗАБОЛЕВАНИЯ С ЯЗВЕННЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИПоловые язвы имеют место при мягком щанкре, герпесе, сифилисе, пахо¬
вой гранулеме (табл. 12.1).
Таблица J2.JОсобенности заболеваний с язвенными проявлениямиКэ<=ьПоказателиМягкий шанкрГерпес
в области гениталийСифилисПаховая гранулезиа
(донованоз)ВозбудительПалочка ДюкреяВирус герпеса простого
(ВГП) типов ], 2Бледная трепонемаCalymmatobacter ium
gramilomatis — род бакте¬
рий, способных вызвать
іраііл^лематозное воспале¬
ние у человекаИнкубационный
период (в днях)3-104-1410-908-80СистематическиесведенияНетГоловная боль, жар,
недомогание, миалгия в
1/3 случаевЖар, высыпания, недомо-
і ание, отсут-ствие аппетита,
арфалгия, аденопачияТолько местныеПаховая лимфадено-
патияРанняя, скорая, лег¬
кая и односторонняя.
Возможно нагноениеРанняя, дпусторон!(яя,
легкая, без нагноенияПоздняя, двусторонняя,
тяжелая, без нагноенияПсевдоаденопатия
с лимфатической
непроходимостьюПервичная лезияПапула (узелок)
на прыщеВезикулаПапулаПапулаХарактеристики язвы:
количествокрайглубинадносскрет^ияотвердениеболь>3Зазубренный,подорванныйГлубокаяНекротическоеГной, кровьНетЧастаяМногочисленныеОкрашенный
в красный цвет, зазу¬
бренный
Неглубокая
Красное, гладкоеСывороточнаяНетНесильная1 или больше
ЧеткийНеглубокая
Красное, гладкоеСывороточнаяТвердаяНет1 или больше, могут
объединяться
Прокатанный, четкийВыпуклаяМясисто-красное,чистоеНетТвердаяНет
Окончание таблицы 12.1ПоказателиМягкий шанкрГерпес
в области гениталийСифилисПаховая гранулема
(доиованоз)Диагностика:серологияНетизоляциямикроскопияОтсасываиие нароста,
мазок язвы на селектив¬
ную средуГ рамнеї ативныс плео-
морфныс палочкиДополнитель¬
ная фиксация
повышения уровня
антител только на 10
ВГП;фермент иммунологи¬
ческого обследованияВирусная культура за
48 чМазок для теста
Папаниколау, очевид-
пое FA-потускнениеЛабораторные исследова¬
ния венерических забо¬
леваний, ART, быстрая
реакция гемолимфы, флю¬
оресцирующее всасывание
антител, МИТР, тест на
иммобилизацию бледной
трепонемыНет в тесте в пробирке;
кроличья прививкаРентгеновское обследо¬
ваниеНетНетПрофавливание язвен¬
ного материала для биоп¬
сии на тела ДонованаЛечение (в том числе
сексуальных партне¬
ров)Отсасывание
флуктуирующего наро-
сга.Надрезание и дрениро¬
вание бубонов >5 см.
Эритромицин — 500 мг
каждый месяц 4 раза в
день 7 дней или цеф-
триаксон —250 мг вну¬
тримышечно одна доза
или азшромииин —1 г
ежемесячно, 1 доза.
Ципрофлаксин* —500 мг каждый месяті;2	раза в день,3	дня (альтернативно)Жидкость, чтобы дер¬
жать лезй и чистыми
и сухими. Никаких
окклюдирующих
мазей.Избегать контакта с
лезиями: мойте руки,
используйте перчатки,
презервативы, ацикло¬
вир — 400 мг каждый
месяц 2 раза в день,
7—10 дней.Если проктит, то
800 мг каждый месяті,2	раза в день, 7-10 днейРанняя:Бензатин, пенициллин
глюкоза — 2,4 млн еди¬
ниц внутримышечно И.1И
Доксициктин — 100 мг каж¬
дый месяц, 2 раза в день,14 дней. Повторить лабора¬
торное исследование венери¬
ческих заболеваний.Поздняя:(длительность > 1 года)
Бензалин, пенициллин, глю¬
коза — 2,4 млн единиц, вт^-
тримьшіечно 4 раза в день3	дня или Доксициклин —
100 мг каждый месяц, 2 ра;зд
в день, 4 недели. Избегать
конгактов с дсзиямиДоксициклин — 100 мг
каждый месяц, 2 раза в
день,1-3 неделиили риботимидин-5 —
фосфат — 1 доза каж¬
дый месяц, 2 раза в
день, 14 дней
222	Часть IV. Репродуктивное здоровье школьниковИНФЕКЦИЯ ГЕРПЕСАПервичный простой герпес гениталий 2-го типа (иногда 1-го) часто сопро¬
вождается головной болью, жаром, недомоганием, миалгией, болезненными
лезиями гениталий, полостной/местной лимфаденопатией, выделениями
и дизурией; некоторые первичные и многие вторичные лезии проходят без
симптомов (см. табл. 12.1).Характерны многочисленные пузырьки — красные и болезненные.
Вторичиая (рекуррентная или реактивная) сыпь не является столь болезнен¬
ной. Вирусные культуры можно обнаружить через 24 ч, но немедленную диа¬
гностику проводят при помощи теста Тзанка, который выявляет гигантские
многоядерные клетки. Тест Папаниколау также выявляет эти клетки.Инкубационный период болезни длится до тех пор, пока инфекция не
станет пассивной в сакральном нервном ганглии. В случае первичного про¬
стого герпеса вирус не проявляется в течение 10—14 дней, и заживление язвы
занимает 16—20 дней; в случае возрастного заболевания вирус присутствует в
организме менее 7 дней, а срок заживления — 8—10 дней. Многие пациенты
переносят от пяти до восьми возрастных заболеваний в год.Оральный ацикловир эффективен для снижения тяжести течения и срока
проявления симптомов в случае первичной и1[фекции. Местная гигиена и
принятие ванн могут ослабить некоторый дискомфорт. Понимание пациен¬
тами необходимости использовать презервативы, избегать половых контак¬
тов с кем-либо, у кого есть язвы в области гениталий, поможет предотвратить
широкое распространение этого заболевания.12.2.	ЗАБОЛЕВАНИЯ С БЕЗЪЯЗВЕННЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИБОРОДАВКИ В ОБЛАСТИ ГЕНИТАЛИИБородавки могут появляться на сквамозном эпителии, на слизистой оболочке
гениталий и в промежности как у юноитей, так и у девушек. Обычно это .много¬
численные твердые серо-розовые наросты. Они могут становиться мягкими,
если мацерируются или инфицируются во второй раз. Для ороговевшей кожи
рекоменд>^емым лечением является криотерапия жидким нитрогеном или крио¬
зонд. Можно таюке применять местный подофилин, пока не сойдут лезии.Бородавки на слизистой оболочке, не реагируюш,ие на местное лечение
или появившиеся во время беременности, необходимо лечить при помощи
криохирургии, лазерного удаления или электродесикации, но их нельзя
лечить подофилином. Иногда после лечения возможно возвратное появление
бородавок. Вртрус папилломы человека наиболее часто протекает без харак¬
терных симптомов и провоцирует карциному шейки матки.Клинические признаки безъязвенных ЗППП приведены в табл. 12.2.
Таблица 12.2Характерные черты ЗППП, отличающиеся безъязвенными симптомами на внешних половых органах, у подростковS’ПоказателиБородавки
на гениталияхВульвовагинальный каидидозЛобковый педикулез (цара¬
пины)ВозбудительЧеловеческий вирус папилломыCandida alb.Лобкая вошьИнкубаїщон-ньїй
период, дни30-90Редко передастся половым путем5-10ПроявлениеболезниБородавкина гениталиях заметны и ощутимыЗуд в вульве, выделенияЗуд лобка, вши могут быть
заметны; у сексуального пар¬
тнера мог>т бьпъ царапиныСимптомыЖесткие, серо-розовые, одииочныс или мно¬
гочисленные, бахромчатые, безболезнные
наросты на вульве, в отверстии, на шейке
матки, в промежности, анальном отверстииВоспаление вульвы с появлением
толстых, белых, творогообраз-
ных выделений, уровень pH >5.
Рыхлая слизистая оболочка, кото¬
рая может кровоточитьЗародыши (гниды)
у основания лобковых волос,
вши могут быть заметны.
Шелушащаяся, красная
кожа, вторичные инфекцииКлиническаясвязьЦервикальная неоплазия,
дисплазияПротивозачаточные таблетки,
диабет, антибиотики могут при¬
вести к гипертрофииДиагностикаКлиническое проявление; большая часть
инфекций без характерных симптомов;
прозрачно-белые изменения при кольпоскопии.
Увеличенные клетки с псриядерным ореолом и
гиперхроматическим ядромГидроксид калия (10%); псевдоги-
фа. Окрашивание по Граму; грам
(+) псевдогифа. Культурная среда
по Никерсону или СабородуПредыстория и клинические
проявленияЛечение (воз¬
можно,и сексуального
партнера)Криотерапия жидким нитрогеном или криозонд.
Подофилокс JLfiH трихлористая кислота для
бородавок, находящихся снаружи, только с
повторением до 4 раз в неделю (подофилин не
применяют во время беремснгтости).
Элсктродесикация; злектроприжиі-ание; лазер;
петлеобразная электрохирургия дїїя удачения
больших и,чи не реагируюишх внутренних боро¬
давокФл>тсоназол — 150 мг в месяц,1 доза или миконазол или кло-
тримазольный крем — внутрива-
гинально перед сном, 3-7 дней.
Меньшая доза эстрогенных
противозачаточных таблеток,
контроль содержания глюкозы,
прекращение систематического
приема антибиотиков (по возмож¬
ности)Пермстрин — 5% или пире-
трина — 1% или пиретриіі/
пи-перонильный шампунь
или примочки. Возможно,
будет необходимо повторе¬
ние
224	Часть IV. Репродуктивное здоровье школьников12.3.	СЛИЗИСТО-ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯГОНОРЕЯГонорея — одно из наиболее распространенных ЗППП у подростков.
Наивысигий процент случаев заболевания отмечается среди подростков
15—19-летнего возраста, особенно среди девушек, Грамотрицательные
диплококки попадают в организм человека через уретру, через периуретраль¬
ну ю железу, через бартолинову железу половых губ, шейку матки, анальное
отверстие, глотку или через слизистую оболочку глаза.Распространение гноя на эндометрии, фаллопиевых трубах и на брю¬
шине — это то, что называют воспалением тазовых органов (ВТО), тогда
как пери гепатит, возникающий в результате поражения оболочки печени
у женш,ин, называется синдромом Фитц-Хью-Куртиса. У мужчин предста¬
тельная железа и эпидидимис также могут быть поражены. Распростране¬
ние инфекции на суставы, кожу и эндокард происходит гематогенным
путем. У многих пациентов вообще могут не проявляться кардинальные
симптомы или имеются лишь легкие вагинальные или уретральные выде¬
ления.К характерным диагнозам воспаления тазовых органов относят про¬
стой цервицит, пиелонефрит или цистит, эктопическую/внематочную
беременность, овариальное скручивание, аппендицит и мезентериальный
аденит. Тубоовариальный абсцесс может быть осложнением воспаления
тазовых органов. Тазовая ультрасонография является дифференциально-
диагностическим исследованием для установления наличия или отсутствия
других заболеваний.По крайней мере у 30% пациентов заболевание гонококковым цервици-
том, уретритом, проктитом или эпидидимитом сопровождается грануляр¬
ной офтальмией, что требует комбинированной терапии (см. табл. 12,3).
ДоксРїциклин, который очень эффективен в отношении этих возбудителей,
является тератогенным препаратом, и его не следует прописывать беремен¬
ным женщинам. Его часто заменяют эритромицином или другими макро-
лидами.ХЛАМИДИОЗЭто наиболее распространенный вид бактерий, вызывающий ЗППП
среди подростков, с соотношением 5:1 у женщин и мужчин соответственно
(см. табл. 12.3).Хламиди и могут быть важным патогеном, чаще всего возбуждающим
не гонококковые слизисто-гнойные цервициты и уретриты. Они могут
давать аналогичную гонококковой, если не более сильную, реакцию, при¬
Глава 12. Заболевания, передающиеся половым путем225водящую к серьезным осложнениям: бесплодию у женщин, воспаленито
тазовых органов или синдрому Райтера (конъюнктивит, увеит, уретрит,
щечная язва, периферический артрит, сакроилеит, бленнорейная керато-
дермия и лейкоцитарные антигены главного комплекса гистосовместимо-
сти человека — В27),Серовар хламидии L1-3 вызывает венерическую лимфогранулему, тогда
как серовары В и D-K связаны с такими инфекциями гениталий, как
слизисто-гнойный цервицит, уретрит, проктит, эпидидимит, сальпингит,
эндометрит и перигепатит. Диагностика проводится по результатам анализа
роста культуры, иммунологического анализа, радиоиммуноанализа или по
результатам методов, основанных на ДНК-технологии.Лечение легких инфекций может быть проведено в амбулаторных услови¬
ях. Однако следует помнить, что эритромицин часто вызывает расстройство
желудка, а доксициклин является тератогеном. Одна доза азитромицина,
принятая внутрь, является эффективным методом терапии осложненных
хламидийных инфекций гениталий; может быть комбинация с одной дозой
(внутрь) цефиксима (400 г) для лечения гонореи.Таблица 12.3Дифференциальная диагностика гонореи и хламидиозаПоказателиГонореяХламидиозВозбудительNeisseria gonorrhotatChiamydia trachomatisИнкубационный
период, дни3-145-12Типичные резуль¬
таты обследоваттия
при слизисто¬
гнойном дерните
и уретритеЦервикальная эритема.
Слизт. — >10 полиморфно-
ядсрпых клеток (ПМЯ) на
высокопроизводительном
участке.Грамнегативные внутрикле¬
точные диплококкиРыхлость, эктопия, густые,
кремовые цвета выделения
(из пениса у мужчин).Ошзь — >10 ПМЯ
на высокопроизво¬
дительном участке.Легкие цервикальные боли.
Может существовать вместе
с гонореейЛабораторныеисследованияОкрашивание по Граму при
цервитах — 60%.
Восприимчивость — 95%.
Специфика: диагностирует¬
ся у мужчин.Выборочный материал
Тайлера-Мартина.Тест на обнаружение анти¬
гена (LCR-распространение)Культура ткани
Обнаружение антигена:
флуоресцентргое антитело,
связанное с энзимом имму¬
нологическое обследование,
проба ДНК,
распространение
с PCR или LCRЛечение;простой цсрпицит,
уретрит, фарингит,
проктитЦефтриаксон — 125 мг вну¬
тримышечно, однократно
илицефиксим — 400 мг, 1 мес
илидоксициклин — 100 мг, 1
мес, 2 раза в деньДоксициклин — (00 мг,1 мес, 2 раза в день, 7 дней
или эритромицин — 500 мі',
1 мес, 4 раза в день, 7 дней
или азитромигщн —1 г,1 мес, 1 доза
226	Часть IV. Репродуктивное здоровье школьниковПоявление этих заболеваний не зависит от вида возбудителя и не имеет
характерных симптомов. У девушек преобладают уретрит, скенит, барто-
линит, воспаление тазовых органов; встречается аноректальная и фаринге¬
альная формы, распространенная инфекция (артрит, дерматит, эндокардит,
менингит). Для юношей характерно развитие уретрита, эпидидимоорхита,
проктита, фарингита.Типичные жалобы: начало на 3-10-й день менструального цикла; в 95%
случаев: менсс сильные брюшные боли; боли в области придатков; боли при
цервикальном движении; повышение температуры (35%); слизисто-гнойные
цервикальные выделения; нерегулярность менструаций; тошнота, рвота;
слабость, обмороки, головокружение; перигепатит — 5%.Дифференцированная диагностика: смещенная/внематочная беременность;
овариаііьная киста (скрученность, грыжа); септи^геский аборт; инфекция моче¬
вого тракта; аппендицит; брыжеечный аденит; воспаление кишечника.Лечение:•	амбулаторных больных: цефтриаксон — 250 мг, внутримышечно, одно¬
кратно или дефокситин — 2 г, внутримышечно, однократно или докси-
циклин — 100 мг, 2 раза в день, 1 мес;•	стационарных больных: цефокситин — 2 г, внутривенно, каждые 6 ч или
цефотетан — 2 г, внуїривенно, каждые 12 ч + доксипиклин — 100 мг вну¬
тривенно, каждые 12 час, до улучпгения. Альтернативно, особенно при
вероятности анаэробной инфекции: клиндамицин — 900 мг, внутри¬
венно, каждые 8 ч + гентамииин — 2 мг/кг, внутривенно, 1 доза. Затем
гентамицин — 1,5 мг/кг, внутривенно, каждые 8 ч, до улучшения. Затем
доксициклин — 100 мг, 1 мес, 2 раза в день.ТРИХОМОНИАЗВ большинстве случаев трихомониаз передается половым путем (см. табл.
12.4). У женщин может быть вагинит, и симптомы проявляются ярче, чем у
мужчин. Характерны водянистые, пенистые влагалищные выделения и цер¬
викальное «клубничное кровотечение».Диагностирование проводится посредством просвечивания подвижных
жгутиконосных простейших в моче или при влажном солевом микроскопи¬
ческом исследовании. Однократное лечение обоих сексуальных партнеров
метронидазолом (2 г) наиболее эффективно. Трихомониаз часто бывает свя¬
зан с другими ЗППП, такими как гонорея и хламидийная инфекция.НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗУ созревших женщин, у которых наблюдаются жидкие серые, плохо пах¬
нущие влагалищные выделения и легкий вагинит, часто находят в культуре
выделений G. vaginalis (см. табл. 12.4). В дополнение к ним могут быть обнару¬
Глава 12, Заболевания, передающиеся половым путем227жены анаэробные бактерии — бактероиды и пептострептококки, являющие¬
ся наиболее важными в патогенезе вагиноза.Уровень pH в выделениях выше 4,5, поэтому в ходе микроскопии сквамоз-
ныс клетки эпителия изучаются при помощи палочкообразных организмов
(ключевых клеток). При добавлении гидроксида калия в выделения наблю¬
дается характерный «рыбный» запах, причиной которого служит выделение
ароматических аминов (тест на запах). Клиническая значимость неспсцифи-
ческого бактериального вагиноза не ставится под сомнение.Лечение при помощи метронидазола или клиндамицина — внутрь или
внутривагинально обычно довольно эффективно. Влагалищные выделения
у несозревших деву щек могут быть вызваны плохой гигиеной или раздражи¬
телем, например принятием ванны с пеной, дезодорантами или детергента¬
ми, используемыми для стирки нижнего белья.Не впитывающее влагу нижнее белье является причиной скопления
влаги, вызывающей воспаление. Инородные тела, острицы, стрептококки
группы А, шигеллез и активная половая жизнь также могут быть приняты
во внимание. Гонорея тоже может проявляться вагинитом у несозревших
девушек из-за более тонкого эпителиального покрова. Практически всегда
причиной гонореи считают активную половую жизнь.Таблица 12.4Синдромы с влагалищными симптомамиПоказателиФизиологическаялейкорея(обыкновенная)ТрихомониазНеснеіціфический
бактериалы1ый вагинозПереносчикзаболеванияОбыкновеннаяфлораMoчeПOJЮBOЙ трихо-
мониазGardnerella vaginalis
и агтаэробыИнкубационный
период, дни-3-28Не всегда передает¬
ся половым путемПреобладающиеcHNfnTOMbi:зудвыделениябольНетМинимальныеНетОт мягкого к >’мерсн-
номуОт умсреттных
к СІІЛЬНЬІМ
МягкаяЛибо отсутствует,
либо мягкий
От мягких
к умеренным
РедкаяВыделения:количествоцветконсистенциявязкостьнеприятныйзапахуровепт. pHМаленькое
Светлый, молоч¬
ныйХлопьевидныеЖидкиеНет>4,5ОбильныеЖелто-іслетішй илисерыйПенистыеЖидкиеНет>5,0УмеренноеСерыйОднородныеЖидкиеПрисутствует>4,5ВоспалениевульвыНетОбычно естьРедко
228Часть IV. Репродуктивное здоровье школьниковОкончание таблицы 12.4ПоказателиФизиологическаялейкорея(обыкновенная)ТрихомониазНеспенифический
бактериальный вагинозВлагалищные;воспалениевыделенияболезненностьНетНевязкиеНетОбычноеНепязкиеОбычно естьИли нет, или мягкое
Вязкие, цвет от
белого до серого
МинимальнаяШейка маткиНорма«Клубничтгые»кровотеченияНормаОбследование
обеими рука¬
миНормаНормаНормаМикроскопи¬
ческое обследо¬
вание:солевые кандиокрашивание
по ГрамуСквамоїтіьій
и несколько
белых клеток
крови (БКК)Грампозитив-
иыс и грам-
нсгатиЕные
палочки и коккиПодвижные жгу¬
тиковые, немного
больше, чем БКК,
и БККТрихомониаз уби¬
ваетсяСквамозные клетки,
исследуемые при
помощи бактерий
(ключевых клеток),
и БККПреобладание трам¬
пе гативных палочекКультураСмешаннаяфлораКультура обычно
не указывается.
Обнаружение анти¬
гена и полезные
тесты на антителаG. Vaginalis,
Mobiluncus, анаэ¬
робыЛечениеПодтверждениеМетротіидазол —2 г каждый месяц,1 доза, если не в
первом триместре
беременности.
Избегать употребле¬
ния алкоголя
в течение 24 ч.
Лечить сексуального
партнера.
Клотримазол —100 мг, внутриваги-
нально перед сном,7 дней, если есть
беременностьВнутриватинально:
гель метронидазол -
0,75% 2 раза в день,5 дней или крем
клиндамицин — 2%,
перед сном, 7 дней
Орально:метронидазол —500 мг, 2 раза в день
или клиндамицин -
300 мг, 2 раза в день,
7 дней.При повторном
заболевании лечить
сексуального пар¬
тнера
Глава Ї2. Заболевания, передающиеся половым путем	22912-4. ИЗНАСИЛОВАНИЕИзнасилование — караемое судом противозаконное, насильное половое
сношение. Практически половина жертв изнасилования — это подростки.
Насильник известен в 50% случаев. Первая обязанность врача по отношению
к жертве изнасилования — обеспечить медицинское обследование и лечение,
создав атмосферу моральной поддержки, «внесудебную» обстановку.Серьезные травмы — последствия изнасилования — могут проявиться в
форме телесных повреждений и неблагоприятной психологической реакции
(от состояния паники до полного ухода в себя). Предыстория очень суще¬
ственна и должна детально описывать сексуальное нападение: принимала
ли жертва душ до нападения, последний менструальный цикл и предыдущие
сексуальные контакты, если таковые имели место.Образцы материала с поверхности тела, со слизистой рта, влагалища и
анального отверстия и фотографии, подтверждающие телесные травмы,
должны стать звеньями в цепочке доказательств, которые не выносятся на
обсуждение во время допроса на суде. Образцы берутся с целью выявления
спермы, возбудителей гонореи, хламидиоза, трихомониаза її др.Сугубо медицинскими, требующими немедленного действия зада¬
чами являются предотвращение беременности и профилактика ЗППП.
Беременность встречается у 7—10% жертв изнасилования и абсолютно точно
может быть предотвращена, если лечение проводится в течение первых 72 ч
(см. Срочная контрацепция). Риск приобретения ЗППП меньше, и вопрос о
необходимости срочного лечения в таких случаях является спорным.Один метод лечения включает цефтриаксон (250 мг внутримышечно) +
доксициклин (100 мг помесячно, 2 раза в день, в течение 7 дней) или азитро-
мицин (1 г помесячно) + метроиидазол (2 г помесячно). Необходимость лече¬
ния показывают результаты исследования культуры. Лаборатория, исследу¬
ющая венерические заболевания, должна провести и анализ крови на вирус
СПИДа.Препарат для лечения ЗППП с наиболее широким спектром действия
и наилучшим результатом — доксициклин (100 мг, 2 раза в день, 7 дней).
Долгосрочные последствия сексуального нападения широко распростране¬
ны, поэтому пациентам следует оказывать постоянную психологическую
помощь по преодолению кризиса, вызванного изнасилованием.
Глава 13КОНТРАЦЕПЦИЯДля девушек ранняя половая жизнь создает реальную угрозу наступления
беременности. Беременность у юных женшин представляет серьезное испы¬
тание для организма, обусловленное незрелостью многих его систем.Во время беременности у девочек-подростков чаще, чем у взрослых жен¬
щин, наблюдаются анемии, ранние и поздние токсикозы беременности,
невынашивание. Нередко беременность завершается преждевременными
родами, дети рождаются с низким весом, часто физически и умственно
неполноценными, высока частота оперативного родоразрешения. По дан¬
ным статистики, смертность детей первого года жизни, родившихся от
матерей в возрасте до 18 лет, на 20% выше, чем от матерей, родивших после
совершеннолетия.Однако чаще девочки-подростки предпочитают искусственный аборт
рождению нежеланных детей. Искусственное прерывание беременности
в подростковом возрасте связано со значительным риском для здоровья.
Каждая шестая из женщин, сделавших аборт до рождения первого ребенка,
страдает впоследствии бесплодием.Кроме того, прерывание первой беременности искусственным абортом
нередко приводит к последующему невынашиванию, рецидивирующим воспа¬
лительным процессам, которые вызывают не только функциональные наруше¬
ния в яичниках, но и доброкачественные и злокачественные новообразования
молочных желез и половой системы. Риск, связанный с искусственным абор¬
том, тем выше, чем больше срок беременности, и особенно высок, если аборт
внебольничный и проводится в антисанитарных условиях.Из-за боязни осуждения окружающими или неосведомленности девочки-
подростки пытаются прервать беременность самостоятельно или с помощью
некомпетентных лиц. в этих случаях они сталкиваются с риском кровоте-
ЧЄІІИЯ, травмы половых органов, септических осложнений, которые создают
угрозу для жизни или приводят к тяжелым отдаленным последствиям.Кроме того, девушки, начавшие половую жизнь, не обращаются к врачу за
советом, чтобы избежать нежелательной беременности, а получают инфор¬
мацию из ненадежных источников — от знакомых, подруг, из случайных
разговоров. Это недопустимо, так как только врач может дать правильный
совет и подобрать нужный метод контрацепции.Отсутствие знаний о методах pi средствах контрацепции обусловливает
то, что большая часть сексуально активной молодежи использует в качестве
предупреждения нежелательной беременности прерванный половой акт —
нефизиологичный малоэффективный метод, вредно отражающийся на здо¬
ровье и мужчины, и женщины.
Глава ІЗ. Контрацепция	231Существует несколько методов предупрежден ИЯ беременности (контра¬
цепции): современные — внутриматочный, гормональный; традиционные —
механический, химический и физиологический.13.1.	МЕХАНИЧЕСКАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯМеханические средства — црсзервативы, влагалищные диафрагмы, шееч¬
ные колпачки и другие — препятствуют попаданию спермы в полость матки.
Они являются подходящими контрацептивами для молодежи и нерожавших
женщин.Применение презервативов способно защищать половых партнеров от
сексуально передаваемых инфекций. В настоящее время выпускают презер¬
вативы нового вида, изготовленные из латекса, в который добавлено сред¬
ство, убивающее сперматозоиды. В США первыми такими презервативами
были «Рамзее-Экстра», «Контрацепт-Плюс», «Джонтекс». Последние два
вида презервативов зарегистрированы в России,Появились женские презервативы из мягкого полиуретана, напоминаю¬
щего пластик, которые вводятся во влагалище самой женщиной.Недостатки презервативов — снижение интенсивности половых ощуще¬
ний, аллергия на резину, ограниченный срок годности, осторожность при
выведении из влагалища во избежание излития спермы.При пользовании презервативом не следует прибегать к помощи вазели¬
на, косметических кремов, так как все жиры разрыхляют резину, что может
привести к ее разрыву. Если после полового акта обнаружится дефект в пре¬
зервативе, то женщине необходимо провести спринцевание теплой водой с
добавлением столового уксуса (1 чайная ложка на 0,5 л воды).Влагалищные диафрагмы и шеечные колпачки изготовляют из мягкой
резины, их размеры соответствуют влагалищу или шейке матки. Эти изде¬
лия рекомендуется применять вместе со спермицидами. Диафрагму и кол¬
пачок вводят перед половым снощением и извлекают через 6—8 часов после
него, когда сперма уже погибла.Диафрагмы и колпачки могут обеспечить профилактику рака шейки
матки, связанного с вирусом папилломы, но не защищают от других болез¬
ней, передаваемых половым путем, включая СПИД. Хотя механические
контрацептивы просты в обращении, пациенты должны быть обучены их
правильному использованию.К другим барьерным методам относятся спсрмициды, которые выпуска¬
ют в виде пены, кремов, желе, таблеток или свечей, в основном они состо¬
ят из двух компонентов: инертного (крем, гель, паста) и непосредственно
спермицидного вещества (ноноксинол-9 или октоксинол-9), убивающего
сперматозоиды, Спермициды вводят во влагалище непосредственно перед
половым актом. Механизм их действия заключается в инактивации спермы
и создании препятствия для ее проникновения в полость матки.
232	Часть IV. Репродуктивное здоровье школьниковВ нашей стране известны контрацептин Т, лютенурин, трацептин, грамици-
диновая паста. За рубежом с успехом используют таблетки, шарики, свечи, крем,
препараты нео-Сампои (Япония), концепрол (США). Недавно в нашей аптеч¬
ной сети и клиниках планирования семьи появилась контрацептивная пленка
югославской фармапевтической компании «Галеника». В упаковке содержится
несколько полиэтиленовых пленок, обработанных ионоксинолом-9.Пленка вводится во влагалиш;е не ранее чем за 6 мин до полового акта,
эффективность пленки сохраняется в течение 2 ч. Недостаток метода — лег¬
кое раздражение влагалища или полового члена, иногда — затруднения при
введении в половые пути, преимуш;ество — малые размеры и удобство в при¬
менении.Вагинальные губки — мягкие полиуретановые круглые губки диаметром
около 5 см, содержащие спермициды. Их можно вводить непосредственно
перед половым актом или заранее (до 24 ч). Губка должна закрывать шейку
матки. Перед введением ее смачивают водой для активизации сиермици-
да. После полового акта она должна быть удалена не позднее чем через 6 ч.
Повторно не используется. Из-за низкой эффективности этот метод следует
применять в сочетании с барьерными или другими видами контрацепции.В последние годы доказана высокая бактерицидная активность спер-
мицидов против целого ряда микроорганизмов, вызывающих заболевания,
передающиеся половым путем: гонорею, хламидиоз, трихомониаз, гениталь¬
ный герпес. Отмечено также, что женщины, применяющие спермициды,
менее подвержены воспалительным заболеваниям органов малого таза.Однако спермициды обладают невысокой эффективностью (85%) и
малым сроком действия. Вероятность беременности снижается в 2—5 раз,
если спермициды вводятся глубоко во влагалище, вплотную к шейке матки.
Молодым женщинам спермициды рекомендуется применять вместе с меха¬
ническими средствами. Для женщин старшего возраста, когда плодовитость
снижается, спермициды могут быть достаточно эффективными.13.2,	ВНУТРИМАТОЧНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯЗа рубежом предпочтение среди контрацептивных средств отдается гор¬
мональным препаратам, в нашей стране наиболее популярна внутриматоч-
ная контрацепция (ВМК).Этот способ отвечает веем предъявляемым требованиям: эффективность —
92—97%, широкая доступность, отсутствие вредного влияния на системы
организма.Внутри маточные средства (ВМС) изютавливают из пластика, металла
или их комбинаций. Их разделяют на инертные и биоактивные, К инертным
относится обычная пластиковая петля (Lippes). В биоактивных средствах
в пластиковый компонент включены различные добавки: медь, золото или
гестагены. Форма и размеры таких ВМС различны. Их контрацептивный
Глава 13. Контрацепция	233эффект до конца не выяснен. По-видимому, он обусловлен местным дей¬
ствием на эндометрий и матку, так как после введения биоактивного ВМС
сокращение матки и маточных труб усиливается, а в эндометрии происходят
изменения, препятствующие имплантации оплодотворенной яйцеклетки, в
силу чего она изгоняется из матки. Кроме того, медь, например, токсична для
спермы и яйцеклетки.Поскольку контрацепция данного вида связана с введением ВМС
в полость матки, эту процедуру должен проводить врач или хорошо обучен¬
ная акушерка. Перед введением ВМС необходимо произвести влагалищное
исследование для определения положения и состояния матки с после-
дуюш;им зондированием для измерения объема ее полости. ВМС вводят на4-5-й день менструального цикла для исключения факта беременности, а
также во избежание травмирования цервикального канала и эндометрия.Подобранное соответственно размерам полости матки стерильное ВМС
с помощью специального проводника вводится в матку. Контрольные нити
остаются за пределами шейки матки и служат сигналом правильного введе¬
ния ВМС. Половая жизнь разрешается через 7-10 дней после предваритель¬
ного гинекологического осмотра. ВМС может оставаться в матке в течение3—4 лет, а с добавлением серебра — до 5—7 лет.Однако для введения ВМС имеются противопоказания;•	острые и подострые воспалительные процессы внутренних и наружных
половых органов;•	подозрение на рак тела или шейки матки, кровотечения неясной этио¬
логии;•	подозрение на беременность;•	гиперполименорея или метроррагия;•	альгоменорея;•	эндометриоз шейки матки и яичников;•	гиперплазия и полипоз эндометрия;•	гипоплазия матки;•	множественная миома матки;•	врожденные аномалии развития матки;•	деформация иісйки матки, стеноз цервикального канала;•	внематочная беремснііость в анамнезе;•	анемия и другие заболевания крови;•	хронические экстра генитальные заболевания воспалительной этиоло¬
гии с частыми обострениями;•	подострьтй эндокардит;•	тяжелые формы аллергии, особенно к меди.К недостаткам ВМС можно отнести возможные осложнения при введе¬
нии в полость матки, более обильные и болезненные менструации, особенно
в первые месяцы, риск воспалительных процессов в области малого таза, пол¬
ная или частичная экспульсия ВМС, возможное наступление беременности,
при коїорой риск инфекции возрастает. ВМС можно вводить нерожавшим
женщинам.
234	Часть IV. Репродуктивное здоровье школьниковПрофилактическое назначение индометацина и сочетание его с докси-
циклином и но-шпой за 1—2 ч до введения контрацептива и в последующие5	дней значительно снижает риск воспалительных заболеваний органов
малого таза, частоту экспульсий ВМС, нарушений менструального цикла,
болевого синдрома. Кроме того, эффективность внутри маточной контра¬
цепции у молодых нерожавших женщин повышается до 100% при комби¬
нации ВМС с монофазными оральными контрацептивами (ОК) на фоне их
использования в течение 3 мес.13.3.	ХИМИЧЕСКАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯХимические средства убивают или обездвиживают попавшие во влагали¬
ще сперматозоиды, поэтому их следует вводить во влагалище за 10—15 мин
до полового акта. В настоящее время широко используют грамицидиновую
пасту, влагалищные шарики «Лютенурин» и «Контрацептин», влагалищные
таблетки «Трацептин*>.Для влагалищных спринцеваний применяют растворы молочной кисло¬
ты (2 чайные ложки на 1 л воды), столового уксуса (2 столовые ложки на 1 л
воды), борной кислоты (2 чайные ложки на 1 л воды), салициловой кислоты
(1 чайная ложка на 1 л воды), перманганата калия. Один из таких растворов
необходимо приготовить до полового акта. Целесообразно сочетать химиче¬
ские противозачаточные средства с механическими для обеспечения надеж¬
ной зашиты от венерических заболеваний и СПИДа. Молодые люди, не веду¬
щие регулярную половую жизнь, могут успешно сочетать эти средства.13.4.	ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯЭтот метод основан на определении времени, наиболее благоприятного
для зачатия («опасный» период в плане наступления нежелательной бере¬
менности). Для определения этого периода существуют два метода.Календарный метод. «Опасный» период можно рассчитать на основании
данных регистрации 4—6 циклов в менструалыюм календаре. Для определе¬
ния начала «опасного» периода вычитают 18 из самого короткого цикла, для
выяснения его конца — 11 из самого длинного цикла за время наблюдения.Пример: менструальный цикі (от первого дня предыдущей менструации до
первого дня последующей, включая дни менструации) в течение 6 мес колебал¬
ся от 26 до 28 дней. Значит, границами этого периода будут: 26-18=8 (первый
день «опасного» периода) и 28—11=17 (последний день «опасного» периода).Температурный метод основан на измерении базальной температуры
в течение 5-7 мин в прямой кишке, вводя градусник на глубину 0,5 см.
Измерение проводят утром, не вставая с постели, в течение 3—4 менструаль¬
Глава 13. Контрацепция	235ных циклов. Полученные данные отмечают в графике. Дни, когда вслед за
самой низкой температурой наблюдается ее повышение выше 37 °С, являют¬
ся днями возможного зачатия. Для определения границ «опасного» периода
необходрїмо отнять 6 и прибавить 4 к определенному женщиной дню.Пример: пик базальной температуры пришелся на 14-й день менструаль¬
ного цикла. Значит, «опасный» период будет с 8-го дня (14-6=8) по 18-й день
(14+4=18).Данный метод применим только в случае наступления регулярных мен¬
струаций, что, к сожалению, несвойственно многим юным женщинам.13.5.	ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯГормональная контрацепция является единственным методом, эффектив¬
ность которого составляет 100% (при правильном использовании). В основе
механизма действия оральных контрацептивов (ОК) лежит угнетение про¬
цесса созревания яйцеклетки. Подобрать необходимый гормональный пре¬
парат с учетом возраста, состояния здоровья и других особенностей женщи¬
ны и объяснить, как его применять, может только врач.Обязательным условием применения О К является динамичное наблюдение
врачей через 1 мес, затем — раз в 3 мес. При приеме гормональных контрацеп¬
тивов возможны некоторые побочные реакции и осложнения: тошнота, рвота,
раздражительность, головокружение, головная боль, повышение артериально¬
го давления, желтуха, отсутствие менструаций в течение 3 мес и более и др. При
их появлении необходимо срочно обратиться к акушеру-гинекологу.Чаще всего для гормональной контрацепции используют комбиниро¬
ванные ОК, в которых физиологически сочетаются два главных женских
половых гормона — эстроген и гестаген. Вид препарата (моно-, двух- или
трехфазный) и схему его применения определяет специалист, основываясь
на анамнестических и клинических данных и особенностях менструального
цикла. Самостоятельное применение оральных или инъекционных гормо¬
нальных контрацептивов недопустимо.В странах СНГ традиционно популярны низкодозньте ОК фирмы Gedeon
Richter: монофазные овидон и ригевидон, двухфазный антеовин, трехфаз¬
ный три-регол, посткоитальный постинор. Не менее известны ОК фирмы
Schering: монофазные — микрогинон, диане-35; трехфазные — тризисгон и
триквилар. Для посткоитальной контрацепции принимают одномоментно
4 таблетки микрогинона сразу после незащищенного полового акта, затем
повторно эту же дозу — через 12 ч.Высокой надежностью (0—0,7% неудач) отличается инъекционный кон¬
трацептив циклофем, вводимый 1 раз в месяц.Вторая группа гормональных контрацептивов — чисто прогестиновые пре¬
параты, имеют и преимущества, и недостатки. Среди первых — отсутствие
тромбогенного действия и отчетлішьтй протективный эффект в отношении рака
236Часть IV. Репродуктивное здоровье школьниковэндометрия и мастопатии. В числе вторых — прибавка веса, атерогенное и диа¬
бетогенное влияния. Тем не менее по сумме критериев чисто прогестиновым
контрацептивам нередко отдают предпочтение перед комбинированными ОК.Классическим пероральным чисто прогестиновым контрацептивом,
«мини-пили», является микролют. Такие производные левоноргестрела
и норэтистерона, как туринал, норколут, примолют-нор и другие, можно
использовать как контрацептивы, но лишь в комбинации с эстрогенами,
в режиме двухфазного комбинированного ОК.Самым известным инъекционным гестагеном пролонгированного дей¬
ствия является депо-провера фирмы Pharmacia&Upjohn. Однократная инъ¬
екция препарата надежно предохраняет от беременности в течение 3 мес.
Наряду с высоким контрацептивным эффектом длительное применение
депо-провера сопровождается протективным действием в отношении дис-
пластических процессов в молочных железах и эндометрии, Препарат прак¬
тически не имеет побочных эффектов.Особое место в группе гестатенов занимает имплантируемый чисто
прогестиновый контрацептив, норплант. Обладая всеми преимуществами
прогестиновых контрацептивов, этот подкожный имплантат обеспечивает
практически абсолютную контрацепцию в течение 5 лет.Для неотложной контрацепции гестагены малопригодны, так как нужно
одномоментно принять 10 таблеток «мини-пили» не позднее 48 ч после поло¬
вого акта, затем еще 10 таблеток спустя 12 ч. С этой целью лучше использо¬
вать антигестагенный препарат мифепристон (RU-486), принимаемый одно¬
кратно в дозе 600 мг в течение 72 ч после незащищенного полового акта. Если
прошло больше 3 сут, то спустя 48 час после приема мифепристона нужно
ввести внутримышечно 250 мг сульпростона. Есть данные, что эта комбина¬
ция прерывает беременность сроком до 7 нед в 93% случаев.Важным практическим аспектом гормональной контрацепции является
взаимодействие комбинированных ОК и чисто прогестиновых контрацеп¬
тивов с другими лекарствами. Данные о контрацептивных препаратах при¬
ведены в табл. 13.1, о механизме их взаимодействия с другими препаратами —
в табл. 13.2.Таблица 13.1Контрацептивные препаратыПрепаратСоставПредводительКшбинировапные оралшыеАнтеовин*Этипилэстралиол — 50 мкг,
лсвоноргестрел — 50/125 мкг«Gedeon Richter» (Венгрия)ДемуленЭтинилэстрадиол — 35 мкг,
ЭТИ1ЮДИ0Л диацетат — 1000 мкг«Searle» (США)Диапс-35Этииилэстралиол — 35 мкг,
ципротерона ацетат — 2000 мкг«Schering» (Германия)МарвелоттЭтинилэстрадиол — 30 мкг,
дегіогсстрел — 150 мкг«Organon» (Голландия)МерсилонЭтинилэстрадиол — 20 мкг,
дезогестрел — 150 мкгТот же
Глава ІЗ. Контрацепция237Окончание таблицы ІЗ. 1МикрогинонЭтинилэстрадиол — 30 мкг,
левоноргестрсл — 150 мкг«Schering» (Германия)Мини 3 ИСТОНЭтинилэстрадиол — 30 мкг,
левоноргестрел — 125 мкг«Jenapharm«> (Германия)НовинетЭтинилэстрадиол — 20 хмкг,
дезогестрела — 150 мкг«Gcdeon Richter» (Венгрия)ОвидонЭтинилэстрадиол — 50 мкг,
левоноргестрел — 250 мкгТот жеРетулонЭтинилэстрадиол — 30 мкг,
дезогестрела — 150 мкг»РигевидонЭтинилэстрадиол — 30 мкг,
левоноргестрел — ] 50 мкг»СилестЭтинилэстрадиол — 35 мкг,
норгестимат — 250 мкг«Janssen-Cilag»
(Бельгия-Швейцария)Тризистон**Этинилэстрадиол — 30/40/30 мкг,
левоноргестрсла — 50/125/75 мкг и др.«Jcnapharm*» (Германия)Триквилар**Этинилэстрадиол — 30/40/30 мкг,
левоноргестрела — 50/75/125 мкг и др.«Schering» (Германия)Три-регол**Этинилэстрадиол — 30/40/30 мкп
левоноргестрела — 50/75/125 мкг и др.«Gcdeon Richter» (Венгрия)ФемодеиЭтинилэстрадиол — 30 мкг,
гесгоден — 75 мкг и др.«Schering» (Германия)Прогестиновые оральные (^мини-пшш»)М икролютЛспоноргестрел — 30 мкг«Schcring» (Германия)МикромерНорэтистерон — 75 мкг«Janssen-Cilag» (Бельгия-
Швейцария)ЭкслютонЛинестреиол — 500 мкг«Organon» (Голландия)ПосткоитальнысПостинорЛевоноргестрел — 750 мкг«Gedeon Richter» (Венгрия)ЭскапельТо же — 750 мкгТот жеГинепристон1 Мифепристон — 10 тыс мкг«МирФарм» (Россия)Продолжительного действияДепо-Провсра(инъекции)Мелроксипрогсстерона
ацетат и др.«Pharmacia&Upjohn» (США)Норплант(имплантанты)Левоноргестрел«Leiras» (Финляндия)СпермицидыПатентекс ОвалНоноксинол-9 1I «Merz+Co» (Германия)ФарматексБензалкония хлорид«Innotech International»
(Франция)*	Двухфазные оральные контрацептивы.** Трехфазные оральные контрацептивы.
238Часть IV. Репродуктивное здоровье школьниковТаблица 13.2Взаимодействие комбинированных оральных с другими препаратами
и чисто ярогестиновых контрацептивов с лекарствами и алкоголемПрепаратыВзаимовлияниеАнальгетики и жаропонижающиеОслабление обезболивающего и жаро¬
понижающего эффектовАнтибиотикиОслабление кон Грацептипного эффекта
низкодозных КОКАнтидепрессантыУсиление антидепрессивного эффектаАнтикоагулянты (непрямые)Ослабление эффекта антикоагулянтовАитигипертензивные (исмелин, резер¬
пин, альдомет)Ослабление антигииертензивною дей¬
ствияБета-блокаторыУсиление эффектаБрон ходилататорыТот жеПротивосудорожные (барбитураты,
фенитоин, мизолин)Ослабление контрацептивного эффекта
низкодозных КОКСахароснижаюшие сульфаниламидыОслабление действияТранквилизаторы (тазспам, валиум,
ксанакс, хлозепид)Усиление действия (психомоторные
нарушения)Корти костероидыУсиление побочных действийАлкогольУсиление действияСредством гормональной контрацепции для мужчин является тестосте¬
рон, точнее его инъекционные препараты пролонгированного действия.
Законченное в 1996 г. международное многоцентровое исследование пока¬
зало, что еженедельное внутримышечное введение 200 мг гестостерона-
энантата во всех случаях привело к азооспермии или олигозооспермии с
развитием бесплодия. В среднем через 6 мес после прекращения инъекций
нормальный сперматогенез восстановился. Изучается возможность приме¬
нения с этой целью гестагенов и антагонистов гонадолиберина.
ЧАСТЬ VХАРАКТЕРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ДЕТЕЙ
ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТАГлава 14ТРАВМЫ И ДРУГИЕ НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯТравмой называют результат внезапного воздействия какого-либо фактора
внешней среды, нарушающего анатомическую целостность тканей и иро-
тскаюшне в ней физиологические процессы. Травмы, повторяюшиеся среди
различных возрастных групп в аналогичных условиях, входят в понятие
детского травматизма.Детский травматизм подразделяют на родовой, бытовой, уличный, школь¬
ный, спортивный, учебно-производственный, сельскохозяйственный и др.Уличный травматизм подразделяют на транспортный и нетранспортный.
Каждый год I сентября за парты не садится целая школа. Это дети, погибшие
в ав1’омобильных авариях к началу учебного года. Одна из причин смерти и
получения травм — невыполнение водителями правил дорожного движения,
безнадзорность ребенка, незнание и несоблюдение детьми правил уличного
движения, игры на проезжей части улицы и т.д. Нетранспортный травматизм
связан с несоблюдением правил поведения на улице.Медицинским работникам школы в первую очередь приходится сталки¬
ваться со школьной и спортивной травмами. Около 80% школьных травм
происходит во время перемен, когда со звонком в коридоры врывается поток
учеников, переполненных скопившейся энергией.Спортивные занятия требуют усиленного внимания учителя физкульту¬
ры: он должен страховать ученика при выполнении гимнастических упраж¬
нений, прыжков, подъема по канату, обучать умению падать. Важную роль
в профилактике спортивного травматизма играет состояние спортивного
инвентаря и спортивных площадок.Наличие в школах трудового обучения диктует ііеобходимость соблю¬
дения дисциплины и выработки навыков обращения с инструментами для
профилактики учебно-производственного травматизма.
	Часть V. Характерные заболевания детей школьного возрастаВ последние годы увеличилось число травм, связанных с применением
взрывоопасных веществ и огнестрельного оружия.По числу и характеру травмы классифипируют как изолированные, мно¬
жественные, сочетанные и комбинированные.При изолированных травмах страдает один сегмент опорно-двигательной
системы (плечо, бедро) или один внутренний орган (печень, почка).
Множественные травмы включают повреждения двух и более внутренних
органов в одной полости (печень и селезенка) или нескольких сегментов
опорно-двигательной системы (перелом бедра и голени).К сочетанным относят повреждения двух и более органов в различ¬
ных полостях (разрыв легкого и печени) или травму внутренних органов и
опорно-двигательной системы (разрыв селезенки и перелом ребер, сотрясе¬
ние или ушиб головного мозга и перелом бедра). Комбинированной травмой
называют повреждения, возникшие в результате действия нескольких трав-
мируюш;их факторов.По данным ВОЗ, в мире ежедневно от травм погибает 2270 детей. Более
тысячи детей можно спасти, применяя общепринятые меры профилактики
травматизма.В дорожно-транспортных происшествиях погибает 720 детей. Ремни
безопасности, шлемы, детские автомобильные кресла, велосипедные и
пешеходные дорожки, дополнительные дневные фары, ограничения скоро¬
сти, законы против вождения автомобиля в нетрезвом виде и ступенчатое
предоставление водительских прав — эти меры способствуют предотвраще¬
нию дорожно-транспортного травматизма.От утоплений ежедневно погибает 480 детей. Наличие спасательных жиле¬
тов, изгородей вокруг плавательных бассейнов, офаждсния опасных водоемов
и экстренная первая помощь предотвращают эти несчастные случаи.От ожогов ежедневно гибнет 260 детей. Пожарные сигнализации, предо¬
хранители на зажигалках и регуляторы горячей воды предотвращают ожоги,
в специализированных ожоговых центрах уменьшают тяжесть их последствий.При падениях с высоты ежедневно погибает 130 детей. Для предотвраще¬
ния их гибели нужно ставить решетки на окна, использовать стандартное
оборудование для детских площадок, производить безопасные товары для
детей. Статистика отравлений свидетельствует о смерти 125 детей ежедневно.
Надежное хранение токсических веществ в местах, недоступных детям, про¬
дажа низкодозированных лекарств, создание токсикологических центров
могут предотвратить эти смерти.14.1.	ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМАЧерепно-мозговая травма (ЧМТ) составляет в средне.м 20% травм мирно¬
го времени. У детей частота ее встречаемости резко возрастает при переходе
в подростковый возраст. Это связано с высокой подвижностью и импульсив¬
Глава 14. Травмы и другие неотложные состояния	241ностью представителей детско-юношеской среды при еще не вполне сформи¬
рованной системе координации движений.Кроме того, контроль взрослых за детьми подросткового возраста ослабе¬
вает вследствие их борьбы за эмансипацию, появления признаков протест-
ного поведения, тсндсниии к преодолению запретов. Появляется стремление
к эпатажу, усиливается конфликтность, сопровождающаяся силовым проти¬
востоянием, порывистостью, порой резкостью при выражении чувств и т.п.в подавляюпгем большинстве случаев факт получения ЧМТ устанавлива¬
ется по анамнестическим данным. Но дети часто склонны скрывать наличие
травмы из-за опасения порицания за те обстоятельства, при которых она
была получена. Именно поэтому от взрослых требуется серьезное внимание
к особенностям поведения и жалобам ребенка, которые могут появиться
вследствие ЧМТ.Черепно-мозговая травма может быть следствием как прямого удара
головы, так и непрямого воздействия на нее: при внезапном прекращении
движения тела — падении, резком движении его за счет «ликворного толчка»
в горизонтальном направлении — при ударе в грудную клетку, вертикальном
движении, например, приземлении на пятки.В отсутствие необходимых анамнестических сведений о вероятности
ЧМТ можно судить по изменению поведения и внешнего вида ребенка.
Могут появиться признаки гиподинамии, сонливость, дезориентация, речь
может стать вялой, спутанной, возникнуть беспокойство по поводу яркого
света, громких звуков. Могут иметь место бледность или, наоборот, покрас¬
нение кожных покровов, тошнота, рвота.В этом случае ребенка (или его товарищей) нужно подробно расспроситьо	недавно происшедших событиях.Необходимо осмотреть голову ребенка для выявления ушибов, крово¬
подтеков, ссадин, ран, области болезненных ощущений. Важно обратить
внимание на состояние сознания, кровотечение из носа или ушей, периор-
битальные кровоподтеки, кровообращение (шок!), невро.тогический статус:
зрачки, острота зреііия, нистагм, параличи, пирамидные рефлексы.КлассификацияЧМТ подразделяются на закрытые, когда сохраняется целостность кож¬
ных покровов головы или костей черепа, и открытые, при которых повреж¬
дение сопровождается нарушением их целостности.Открытые травмы мозга делятся на непроникающие и проникающие в твер¬
дую мозговую оболочку. Выделяют также закрытые и открытые травмы без
поражения мозга.Закрытые травмы разделяют на три основных вида: сотрясение мозга
(коммоция), ушиб (контузия), сдавление (компрессия). Закрытые травмы
головного мозга с повреждением костей черепа — трещинами делятся на
перелом костей свода и перелом основания.Сотрясение (коммоция) головного мозга — симптомокомплекс нарушений
функций мозга, развивающийся в связи с черепно-мозговой травмой, без явно
выраженных морфологических изменений. Оно возникает как самостоятельная
242	Часть V. Характерные заболевания детей школьного возрастаформа закрытой травмы головы, а также при ушибах мозга, трещинах и пере¬
ломах костей черепа, оболочечных и внутримозговых кровоизлияниях. При
клиническом исследовании иногда трудно выявить наличие одного только
сотрясения или совокупно с ушибом.Ушиб (контузия) головного мозга характеризуется сочетанием общемозго¬
вых и стволовых нарушений, свойственных сотрясению мозга, с очаговыми
симптомами поражения, вызванными повреждением мозговой ткани.Эти симптомы чаще возникают при ушибах мозга о внутренние стенки
свода и основания черепа под воздействием травмирующего фактора с про¬
гибанием свода (иногда без перелома кости). Они могут быть обусловлены
механизмом противоудара, когда смещающийся мозг травмируется о стенку
черепа, противоположную удару, а іакже ушибами о плотные внутриче¬
репные пластины — отростки обо.точкрі (серповидный отросток, намет моз¬
жечка).Сдавление (компрессия) головного мозга. Это закрытая травма с поврежде¬
нием костей черепа. Проявления перелома включают общемозговую симпто¬
матику, стволовые нарушения, поражение черепных нервов, кровотечение и
ликворею из ушей, носа, рта, носоглотки, а также оболочечные симптомы.
Часто наблюдается кровотечение из наружного слухового прохода (перелом
пирамиды височной кости в сочетании с разрывом барабанной перепон¬
ки), носа (перелом решетчатой кости), рта и носоглотки (перелом основной
кости).Ликворея, или истечение крови, содержащей цереброспинальную жид¬
кость, указывает (помимо разрывов слизистых оболочек и перелома костей
основания) на повреждение твердой мозговой оболочки. Это позволяет
определить такое повреждение как проникающее.Кровотечение из носа и ушей приобретает диагностическое значение
при сочетании с неврологическими симптомами и исключении разрыва
слизистых оболочек (во время ушиба) или барабанной перепонки — под
воздействием взрывной волны. Такие кровотечения незначительны и легко
останавливаются. На наличие перелома обычно указывают обильные и дли¬
тельные кровотечения.При переломах в области передней черепной ямки нередко возника¬
ют кровоподтеки в веках и окологлазничной клетчатке (так называемые
очки). Это может быть и синяк при местном ущибе мягких тканей. Типичен
для перелома костей значительно выраженный и симметричный характер
«очков», иногда с поздним их развитием и экзофтальмом.При переломах средней черепной ямки возможно образование над височ¬
ной мышцей гематомы, определяемой при пальпации в виде тестоватой опу¬
холи. Кровоподтек в области сосцевидного отростка может возникнуть при
переломах в области задней черепной ямки.Осложнение травмы — внутричерепные кровоизлияния часто возникают
при переломах и трещинах костей черепа. В зависимости от локализации
различают :^пидуральные, субдуральныс, су барах ной дал ьные и внутримоз-
говые кровоизлияния.
Глава 14. Травмы и другие неотложные состояния	243Клиника внутричерепных кровоизлияний зависит от количества излив¬
шейся крови, рефлекторного развития острых нарушений мозгового крово-
обраш;ения, реактивных явлений отека и набухания мозга, особенности дис¬
локационных синдромов. Значение имеют фактор времени (темп нарастания
геморрагии), источник кровотечения (артерия, вена) и его локализация.Следует учитывать, что субарахноидальные и паренхиматозные кровоиз¬
лияния развиваются быстро и их нетрудно распознать по соответствующей
динамике симптомов в остром периоде; субдуральные и эпидуралъные кро¬
воизлияния развиваются медленно, их симптомы могут появиться не сразу, а
по истечениїт острого периода. Поэтому пациенты, перенесшие ЧМТ, требу¬
ют длительного и бдительного наблюдения. Они и их родственники должны
быть об этом предупреждены.Сотрясениев детских учреждениях чаще всего имеют место сотрясения головного
мозга, полученные в результате падения или неудачного приземления во
время прыжка.Патогенез. Под влиянием таких травм развиваются гидродинамические
силы и ликворная волна, преимущественно воздействующие на гипоталамо-
гипофизарнуго область и ствол мозга.Этим объясняются внезапное нарушение сознания, вялость, адинамия,
заторможенность, сонливость и другие клинические проявления в даль¬
нейшем, а также их обратимость при восстановлении нервных импульсов.
С момента нанесения травмы развивается сложный патологический про¬
цесс, при котором первичные ретикулокорково-субкортикальные нару¬
шения дополняются дисциркуляторными явленияМЇЇ, нейрогуморально-
эндокринными и обменными расстройствами, способствующими развитию
гипоксии, отека и набухания мозга.Важное значение имеют изменения в сосудистой системе, приводящие
к острому нарушению кровообращения: спазму или вазодилатации, замед¬
лению кровотока с явлениями престаза и стаза, повышению проницаемости
сосудистой стснки с плазморрагией, эритродиапедезу и, значительно реже,
надрывам и разрывам сосудов. Развивается венозный застой, повышается
венозное давление. Возникает замкнутый круг, когда нервные механизмы
приводят в действие гуморальные, а последние опосредуются в нервные.Клиника. Основной симптом сотрясения — потеря сознания разной степени
выраженности. Для острого периода характерны головная боль, рвота (одно¬
кратная, повторная или многократная), тошнота, головокружение, нередко
усиливающееся при движениях, попытке принять вертикальное положение.
Одним из частых проявлений являются вегетативно-вазомоторные наруше¬
ния: покраснение или побледнение липа, лабильность пульса, колебания
артериального давления, усиление дермографизма, потливость, расстрой¬
ства дыхания, повышение температуры, лей коцитоз.Неврологическое исследование выявляет расширение зрачков в тяжелых
случаях или сужение — в легких с вялой реакцией на свет, иногда анизо-
корию, преходящие глазодвигательные нарушения, плавающие движения
	Часть V, Характерные заболевания детей школьного возрастаглазных яблок. Нередко обнаруживается нистагм, который может сохра¬
няться стойко и продолжительно. Отмечаются боли при движениях глазных
яблок, легкие менингеальиыс явления.КлассификацияРазличают три степени сотрясения мозга; легкую, средней тяжести и
тяжелую.Легкая степень характеризуется кратковременной потерей сознания. В не¬
которых случаях полной утраты сознания не происходит, но оно спутанно,
больные несколько оглушены, дезориентированы. Иногда выявить наруше¬
ния сознания не удастся. Больные предъявляют жалобы на головную боль,
головокружение, рвоту, шум и звон в ушах, общую слабость.Они нередко продолжают свою деятельность, однако через некоторое
время наступает ухудшение самочувствия. В течение первых часов или суток
определяются вазомоторная лабильность, потливость, тошнота, реже рвота,
головокружение, головная боль и тяжесть в голове.Сотрясение мозга легкой степени заканчивается выздоровлением в тот же
день или через несколько дней,Сотрясение средней тяжести отличается более длительным расстройством
сознания. При кратковременном выключении состояние больного чаш^е
тяжелое. Наблюдается ретроградная амнезия. BojjbHbie быстро истопсают-
ся, сонливы, заторможены, жалуются на головную боль, головокружение,
тяжесть в голове, шум в ушах, тошноту, нередко бывает рвота. Отмечаются
спутанное сознание, беспокойство, психомоторное возбуждение, бледность
кожных покровов, лабильность пульса, нистагм. Улучшение наступает через
3—5 дней, но иногда затягивается на 3—4 нед; нистагм и микросимптомы
могут сохраняться длительно.Тяжелая степень проявляется длительным бессознательным состоянием,
расстройством дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Наблюдаются
багровый оттенок или бледность кожи лица, холодный пот, акроцианоз,
аритмичный частый пульс, понижение артериального давления, плаваюш[ие
движения глазных яблок. Дыхание частое и хрипящее, с глубоким затяжным
вдохом и коротким быстрым выдохом. Зрачки расширены, реакция на свет
снижена или отсутствует.Корнеальные рефлексы снижены или не вызываются, кожные и сухо¬
жильные отсутствуют. Мускулатура конечностей расслаблена. Отмечаются
непроизвольные мочеиспускание и дефекация. В отдельных случаях
сопорозно-коматозное состояние углубляется, внутричерепное давление
нарастает, наступает гипертермия, падение сердечной деятельности, рас¬
стройства дыхания и летальный исход спустя несколько часов или 1—2 сут.У большинства больных сердечная деятельность и дьп^ание постепенно
улучшаются. Восстановление сознания происходит медленно, но не дольше
1 ч. Спутанное сознание продолжается не более 24 ч, но долго сохраняется
дезориентировка во времени и пространстве, явления ретро- и антероград-
ной амнезии, вялость, сонливость. Периодически возникают психомоторное
возбуждение, снижение памяти, астеническое состояние.
Глава 14. Травмы и другие неотложные состояния	245В остром периоде могут наблюдаться кратковременные психические
расстройства, лишь иногда приобретающие затяжной характер. В тече¬
ние нескольких месяцев могут отмечаться снижение интеллектуальной
активности, нарушение памяти (особенно на имена), трудность концентра¬
ции внимания, быстрая утомляемость, раздражительность, головные боли.
Возможно развитие отека головного мозга, чаше у детей.ДиагностикаК предварительным экспресс-методам диагностики при ЧМТ можно
отнести эхоэнцефалоскопию, позволяющую выявить при гематоме смеше¬
ние срединных структур мозга, обнаружить признаки внутричерепной
гипертензии, к достоинствам метода относятся быстрота обследования,
отсутствие специальной подготовки пациента и противопоказаний к
обследованию.Для определения тяжести ЧМТ и места повреждения костей свода и
основания черепа, а также локализации гематом, особенно эпидуральных,
показано рентгенологическое исследование черепа в прямой и боковой проекци¬
ях (при необходимости производятся и дополнительные снимки). Еще более
информативным является двухмерное рентгеновское обследование головы —
компьютерная томография.При необходимости дифференцировать сотрясение головного мозга
с ушибом мозга, выявлять очаги контузии и внутричерепные гематомы,
следить за динамикой травматического повреждения показана ЯМР-томо-
графия,Для оценки динамики функционального состояния мозга используют
электроэнцефалографию. Этот метод позволяет определить тяжесть клиниче¬
ского состояния больного.Во многих случаях при ЧМТ показана люмбальная пункция (с извлечением
до 5 мл жидкости). Повышение ликворного давления подтверждает син¬
дром компрессии головного мозга, способствует распозіїаванию гематомы.
Однако нормальный уровень ликворного давления не исключает внутриче¬
репную гематому. Характерна примесь крови при различных видах гематом.
Диагностическая люмбальная пункция противопоказана при синдроме рез¬
кой внутричерепной гипертензии и явлениях дислокатши мозга.С целью дифференциальной и топической диагностики внутричсренных
гематом может быть назначена ангиография. С ее помощью можно выявить
смещение передней мозговой артерии в сторону, противоположную гема¬
томе, дислокацию магистральных сосудов соответственно топике гематом,
оттеснение сосудистого рисунка полушарий от внутренней костной пласти¬
ны при оболочечных гематомах, изредка — выхождение контрастного веще¬
ства из сосудистого русла.ЛечевиеБольные со всеми видами ЧМТ подлежат немедленной госпитализации.
При транспортировке они должны находиться в лежачем положении. При
сотрясении мозга больному должен быть обеспечен покой, в первые дни
после травмы применяется холод на голову,
246	Часть К Характерные заболевания детей школьного возрастаДинамическое наблюдение нужно продолжать до появления уверенности в
благополучном исходе. Основное внимание нужно обращать на находящихся
в тяжелом состоянии, а также на тех, у кого период улучшения сменился
ухудшением.Решающую роль играет патогенетическая терапия.Для борьбы с отеком мозга и повышенным внутричерепным давлением
проводят курс дегидратационной терапии. Используют осмотические диу¬
ретики (маннит, сорбит, мочевина, концентрированные растворы плазмы,
глицерин), салуретики (этакриновая кислота, фуросемид) и глюкокортико-
идные гормоны (дексаметазон, преднизолон).Применяют антихолинергические препараты (атропин — по 1 мл 0,1%
раствора подкожно). Ограничивают прием жидкости. При пониженном
давлении в ликворных путях вводят изотонические растворы Рингера или
глюкозы (можно в сочетании с кофеином).При кровотечениях назначают средства, иовышаютцие свертываемость
крови: хлорид кальция (10% раствор внутрь по 3—5 столовых ложек в сутки
или 10 мл внутривенно), глюконат кальция (по 0,5 г 3—4 раза в день внутрь),
викасол (1 мл 1% раствора внутримытечно), а также препараты, угнетающие
фибринолитическую активность крови, например аминокапроновую кислоту:
10-15 г ежедневно.При субарахиоидалышм кровоизлиянии лечебное значение имеет люм¬
бальная пункция.Необходимо поддерживать проходимость дыхательных путей.При слабой сердечной деятельности вводят строфантин, коргликон, при
снижении артериального давления — кордиамин, кофеин, эфедрин, мезатон.Для устранения шока применяют противошоковые жидкости, перелива¬
ние крови и др.В связи с многообразием проявлений сотрясения мозга проводят сим¬
птоматическое лечение: при головной боли — анальгетики; при головокруже¬
нии — димсні'идринат (дедалон), чорекан, беллоид, бе.ллатаминал, цинна-
ризин; при возбуждении и бессоннице — транквилизаторы, барбитураты,
нитразепам; при общей слабости, вялости, адинамии — ацефен, пиридитол,
френолон.При психомоторном возбуждении, тошноте, рвоте, резких головных
болях, головокружении, бессоннице, вегетативных нарушениях назначают
транквилизаторы, антигистаминные, ганглиоблокирующие и нейроплеги-
ческие препараты. Лучший эффект наблюдается при комбинировании анти-
гистаминных и ганглнеблокирующих средств: димедрол — по 0,05 г 2-3 раза
вдень, ганглерон — 1 мл 1,5% раствора внутримышечно, перед сном пиполь-
фен — 1 мл 2,5% раствора внутримышечно в течение 7-10 дней.Стимулирование саногенетических усилий организма нанравлсно на норма¬
лизацию нейродинамических, сосудисто-рефлекторных, ликворо-динамиче-
ских, нейрогуморально-эндокринных процессов.Прежде всего для пациента необходимо создать щадящий бытовой режим,
минимизировав физические, эмоциональные и интеллектуальные нагруз¬
Глава 14. Травмы и другие неотложные состояния	247ки. Наиболее строгим этот режим должен быть в остром иериоде, длитель¬
ность которого зависит от тяжести травмы. При легкой степени сотрясения
постельный режим рекомендуется до 7 дней, при средней тяжести —2-3	нед, при тяжелой степени — 4-6 нед.Смягчение режима должно быть постепенным, плавным, с учетом адап¬
тационных возможностей организма. Оправдаііо введение сокращенного
учебного дня от одной недели до месяца. В этот период ребенку полезны
дневной сон, полноценное питание, ограничение участия в подвижных
играх и спортивных занятиях.Критериями продолжительности подобного режима являются астения
(повышенная утомляемость), недостаточная интеллектуальная активность,
эмоциональная лабильность. Их наличие свидетельствует, что восстанови¬
тельный период не закончен и щадящий режим оправдан.Современные представления о благоприятном течении восстановитель¬
ного периода обусловлены пониманием роли саногенетической системы
в устранении дизрегуляторного синдрома, восстановлении связей между
системами и органами, возобновлении физиологического ритма цикличе¬
ских процессов.Для оптимизапии работы центральной нервной системы наиболее при¬
годны препараты класса ноогропов. Среди большого разнообразия таких
средств нужно выбирать препараты с наилучшими фармакодииамическими
и клиническими эффектами, которые могут максимально содействовать
саногенетическим усилиям организма.Этой же пели служит налаживание функций сердечно-сосудистой систе¬
мы, в частности гемоликвординамики. Поддержке и восстановлению данной
системы способствуют препараты, относящиеся к группе ангиопротекторов:
венозные, обеспечивающие противоотечное действие (трокссвазии и др.),
протекторы сердечной деятельности (рибоксин и др.).Последствия черепно-мозговой травмы. У больных, перенесших сотря¬
сение мозга, в течение нескольких месяцев может сохраняться диффузная
головная боль, иногда — по утрам, но чаще — при дневном напряжении,
усугубляясь при нахождении на солнце, при частых наклонах. Иногда
возникает пароксизмальная локализованная головная боль. Нередки
головокружение, шаткость при ходьбе, неуверенность при быстрых дви¬
жениях и подъеме. Наблюдаются ослабление памяти, особенно на имена,
трудность концентрации внимания, быстрая утомляемость, раздражи¬
тельность.Трудоспособность. Сроки стационарного лечения различны: при сотрясе¬
нии головного мозга легкой степени — до 2 нед, общей временной нетрудо¬
способности — до 1 мес; при сотрясении средней степени — соответственно3—4	нед и 1,5—2 мес; при тяжелом сотрясении — соответственно до 1—1,5 и3—4 мес; при контузии головного мозга (в зависимости от тяжести клиниче¬
ских проявлений) — 1-2 и 3—4 мес.
24Н	Часть V. Характерные заболевания детей школьного возраста14.2.	ТРАВМЫ ГЛАЗАПовреждения глазного яблока и его вспомогательного аппарата в структуре
детской глазной патологии составляют почти 10%. Большая часть повреждений
глаз у детей носит характер микротравм (до 60%) и тупых травм (до 30%), на
долю проникаюших ранений приходится не более 2%, ожогов — около 8%.В детских глазных стационарах страны дети с повреждениями органа зре¬
ния составляют почти половину больных, в том числе с тупыми травмами —
около 70%, с ожогами — 20%, с ранениями — примерно 10% всех больных
с повреждениями. До 70% ранений и ожогов и до 85% тупых травм наблюда¬
ются у детей школьного возраста, остальная доля приходится на дошкольни¬
ков. У детей до двух лет повреждения глаз носят исключительно спорадиче¬
ский характер.Наибольшее число травм органа зрения бывает в марте-апреле и сентябре-
октябре в связи с изменениями погодных условий (весна и начало осени).
Кроме того, после длительной «разлуки» (ііачало обучения) дети очень
активны в играх, и частота повреждений глаз, как и других частей тела,
значительно увеличивается. Повреждающими предметами соответственно
времени года являются снежки, хоккейные клюшки, шайбы, палки, ка.мни
и металлические или другие предметы, выпушенные из рогатки.Ожоги вызываются в основном карбидом кальция, кристаллами мар¬
ганца, кислотами, химическим карандашом, канцелярским клеем, а также
порохом и серой. Мальчики составляют 85%, девочки 15% среди больных
с травмами. Травмы у девочек почти всегда являются следствием опасных
игр мальчиков и лишь изредка связаны с попаданием в глаз горячих (кипя¬
ток, масло) и химических (щелочи, кислоты) веществ дома. Таким образом,
повреждения органа зрения у детей носят бытовой характер и связаны
в основном с недосмотром взрослых и плохой организацией игр.Возраст 8—12 лет наиболее «травмоопасен» как для мальчиков, так и в
значительной мере для девочек. Это объясняется большей свободой детей с
началом учебы в школе. Чаще всего дети этого возраста наносят друг другу
повреждения глаз в процессе неконтролируемых игр — метания и бросания
различных предметов. Виды повреждений разнообразны, но преобладают
ранения век и тупые травмы.В возрасте 13-15 лет частота повреждений глаз начинает уменьшаться, при¬
чем более резко у девочек. Основной причиной повреждений яв;іяются некон¬
тролируемые игры с самодельным оружием, хими^іески активными и взрывча¬
тыми веществами. Кроме того, травмы глаз часто случаются в процессе занятий
неорганизованным спортом (в 20 раз чаще, чем при занятиях под руководством
тренера). Нередки ранения при играх на стройках и др.Виды повреждений глаз, как и в предыдущей возрастной группе, много¬
образны, нередко наблюдаются проникающие ранения и комбинированные,
чаще — ожоге механической травмой. Можно полагать, что основная причи¬
на повреждений глаз у детей старшего возраста — преобладание возросшей
интеллектуальной активности и любопытства над осторожностью.
Глава 14. Травмы и другие неотложные состояния	249Сегодня в распоряжении врача имеются высокоинформативные методы
диагностики. Рентгенологическое исследование глаза и орбиты должно
быть проведено сразу после осмотра больного и традиционных исследо¬
ваний. Результаты рентгенографии позволят оценить состояние костных
стенок орбиты и околоносовых пазух, исключить наличие инородного
тела в глазу и орбите, а в случае присутствия такового установить его лока¬
лизацию.Ультразвуковое исследование, которое проводят после рентгенологиче¬
ского, дает возможность уточнить и подтвердить его результаты, оценить
состояние внутренних структур и оболочек глаза и орбиты. При ранениях,
сопровождающихся внедрением множественных И1£ОрОДНЫХ тел в глаз,
судить об их ИСТИННОМ количестве, О расположении осколков относительно
друг друга И оболочек глаза можно лишь на основании результатов трех¬
мерной эхолокации. Диагностика особенно сложна в случаях локализации
осколков в оболочках заднего полюса и орбите.Неоценимую помотць в диагностике повреждений орбиты и глаза ока¬
зывает компьютерная томография, позволяющая выявить рентгеноиекон-
трастные осколки и установить их локализацию, определить расположение
осколков по отношению к оболочкам глаза и структурам орбиты (зритель¬
ному нерву, мышцам, костным образованиям), обнаружить множественные
осколки в глазу и орбите.Определение функциональной сохранности сетчатки и зрительного нерва
помогает в ранней диагностике металлоза, когда необходимо решать вопросо	показаниях к удалению инородных тел и сроках его осуществления. На
основании результатов электроретинографии можно прогнозировать исходы
консервативного или хирургического лечения.Классификация по механизму нанесения:•	контузии;•	ранения;•	осколочные;•	ожоги.Классификация по характеру травмы;•	непроникаюшие;•	проникающие.Тупые травмы и контузии глазного яблокаЛечение — в основном симптоматическое и направлено прежде всего
на остановку кровотечения. Сразу после травмы — холод на глаз в течение
30—60 мин, одновременно при наличии кровоизлияний — инъекции вика-
сола, а также аскорутин внутрь.При выявлении признаков сотрясения сетчатки, кровоизлияний в маку¬
лярной области, суб- и преретинальііьіх кровоизлияний проводят дсгидра-
тационную терапию; фуросемид, глицерин с панангином, ангиопротекгоры —
продектин, пармидин. Позже осуществляют рассасывающую терапию: фор¬
сированные ИНСТИЛ.1ЯЦИИ папаина, подконъюнктивальные и парабульбарные
инъекции лекозима, физиотерапия.
250	Часть F. Характерные заболевания детей школьного возрастаПри выявлении разрывов конъюнктивы, непроникающих иовреждений
роговицы показано введение столбнячного анатоксина. Для устранения боле¬
вых ощущений проводят инстилляции анестетиков. Сразу после травмы осу-
ЩЄСТВ.ТЯЮТ регенераторную, противоотечную, общую и местную терапию.Необходимо проводить также антибактериальную, противовоспалительную
терапию: антибиотики, сульфаниламиды, салицилаты, кортикостероиды.
Кроме того, показаны нейротрофические и ангиотропныс препараты: диба¬
зол, витамины группы В, цистеин и др. Местное лечение в зависимости от
сосі’ояния глаза заключается во введении препаратов не только в виде частых
(через 1 ч) инстилляций, но и путем электро- и фонофореза. В случае необ¬
ходимости осуществляют парабульбарные инъекции.Тупые травмы глазного яблока I степени в основном заканчиваются бла¬
гополучно, и у 95% детей происходит почти полное восстановление зритель¬
ных функций. После тупой травмы П степени у 85% детей острота зрения
восстанавливается не менее чем до 0,8.При повреждениях И1 степени у 65% детей сохраняется острота зрения
1,0-0,8, у 25% — 0,7-0,3 при наличии грубых органических изменений по
периферии глазного дна, у 10% детей —0,2—0,09. Тупые травмы IV степени
приводят к почти полной или полной слепоте. Средний срок пребывания
детей в стационаре по поводу тупой травмы глаз составляет 15 койко-дней.Тупые травмы вспомогательного аппарата глаза включают повреждения век,
слезного аппарата, конъюнктивы, глазодвиіательных мытиц и глазницы. Такие
травмы вспомогательного аппарата, как и глазного яблока, сопровождаются
эрозиями, кровоизлияниями, отеком, надрывами, разрывами, отрывами и т.п.
Все повреждения мягких тканей, окружающих глазное яблоко в переднем его
отделе и возникающие при тупых травмах, хорошо видны уже при внешнем
осмотре. Уточняют их характер по изменению функций каждого вспомога¬
тельного органа: закрыванию глазной щели, травматическому лагофталъму,
слезотечению, ограничению подвижности глазного яблока и ти.Лечение тупых травм окологлазных тканей направлено на остановку крово¬
течения (холод, витамин К, викасол, хлорид кальция), укрепление стенки
сосудов (аскорутии, дицинон), рассасывание кровоизлияний и ликвидацию
отека тканей (супрастин, глюкоза, ультразвук и др.), При нарушении целости
тканей во избежание вторичной инфекции показаны антибиотики и сульфа¬
ниламидные препараты парентерально и местно.Кроме того, необходимо вводить противостолбнячный анатоксин. При
надрывах, разрывах и отрывах структур вспомогательного аппарата показана
их срочная хирургическая обработка. Особенно тщательно следует обраба¬
тывать разрывы век в области нижнего слезного канальца.Необходимо добиться точного совпадения краев разрыва путем введения
в проксимальную и дистальную части века через слезную точку коническо¬
го зонда или полиэтиленовой трубки (толстая шелковая нить или кетгут).
На место разрыва должны быть наложены шелковые или иные швы. В опе¬
рации по восстановлению слезного канальца используют также иглы спе¬
циальной конструкции. Хорошее совпадение краев разрыва и правильное
наложение швов, как правило, обеспечивают благоприятные косметические
и функциональные результаты.
Глава 14, Травмы и другие неотложные состояния	251Проникающие ранения. Лечение заключается в срочной хирургической
обработке раны под общей анестезией. В современных условиях обработку
раны производят с применением микрохирургической техники, в процессе
оперативного вмешательства удаляют инородные тела и производят рекон¬
струкцию поврежденных структур: удаление хрусталика, иссечение грыжи
стекловидного тела, наложение швов на поврежденную радужку и реснич¬
ное тело и др.На рану роговицы и склеры ііакладнвают частые (через і мм) швы для
полной 1'срметизации. Парабульбарно вводят антибиотики, кортикостерои¬
ды и другие препараты, накладывают бинокулярную асептическую повязку.Непроникающие ранения. Лечение — преимущественно медикаментозное:
осуществляют инстилляции, как при проникающих ранениях глаз.Оценивать исходы ранений глаз необходимо не только по остроте зрения,
но и по морфофункиионалъным изменениям тканей, оболочек глаза и вспо¬
могательного аппарата. Все остаточные морфофункциональные патологи¬
ческие изменения примерно через 3—6 мес устраняют реконструктивными
хирургическими методами.Термические и химические ожоги глаз у детей протекают более тяжело, чем
у взрослых, что в известной мере объясняется больщим содержанием в тканях
жидкости, повышенной проницаемостью оболочек глаза, а также незначи¬
тельным количеством подконъюнктивальной (аденоидной) ткани. В связи с
недостаточным количеством этой ткани у детей первых лет жизни, наличием
более тонкой склеры, а также тонкой и нежной кожи при ожогах происходят
глубокие повреждения век (хряща).При ожогах конъюнктивы и склсры в процесс часто вовлекаются вну¬
тренние оболочки глаза. Возникающий при этом асептический реактивный
увеит может проявляться в образовании гипопиона, экссудата в стекловид¬
ном теле и снижении зрения, у новорожденных тяжелое течение процесса
обусловлено и небольшим количеством слезной жидкости.Лечение — немедленное и длительное промывание глаза водой, инстилля¬
ция анестетиков (дикаин, новокаин), специализированная помошь.14.3.	ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ
И НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХМЕХАНИЧЕСКИЕ ТРАВМЫПри механических травмах необходимо:•	прекратить действие травмирующих факторов;•	восстановить дыхание и сердечную деятельность (прекратить воздей¬
ствие болевых факторов);
252Часть V, Характерные заболевания детей школьного возраста•	остановить кровотечение;•	закрыть раны стерильными повязками;•	обездвижить травмированные участки тела подручными средствами;•	придать пострадавшему наиболее удобное положение;•	быстро и бережно доставить его в лечебное учреждение.Одежду и обувь следует снимать, начиная со здоровой стороны; пристав¬
шую ткань обрезать вокруг раны. При сильном кровотечении — быстро раз¬
резать, освободив место ранения.Обувь надо разрезать по шву задника, а потом снимать, освобождая в пер¬
вую очередь пятку и придерживая травмированную конечность.Кровотечение, сопровождающее любое ранение, может быть капилляр¬
ным, венозным и артериальным. При капиллярном кровотечении кровь
изливается редкими каплями или медленно расплываюшимся пятном; спо¬
соб остановки — наложение давящей повязки.При венозном кровотечении кровь темная, вытекает сплошной струей
темно-красного цвета; для остановки нужно наложить на рану давящую
повязку. В случае артериального кровотечения алая кровь вытекает пульси¬
рующей струей; чтобы ее остановить, накладывают жгут или резко сгибают
конечность в суставе, фиксируют ее в таком положении.На кровоточащую рану накладывают стерильную салфетку, сверху —
плотный валик из бинта или ваты и туго прибинтовывают до прекращения
кровотечения. Давящую повязку — жгут при остановленном кровотечении
можно не снимать до поступления пострадавшего в лечебное учреждение.В качестве жгута можно использовать любой подручный материал:
ремень, платок, полотенце, пояс и др.Жгут необходимо накладывать на 5-7 см выше верхнего края раны, под¬
нимая конечность вверх.После остановки кровотечения затягивание прекращают и фиксируют
время наложения.Перед наложением жгута кровоточащий сосуд вьшіе раны прижимают па^ть-
цем или сгибают конечность в суставе, вышележащем по отношению к ране.
В теплое время года жгут можно не снимать в течение 2 ч, в холодное — 1 ч.Чтобы обеспечить питание конечности по неповрежденным сосудам,
жгут время от времени ослабляют, предварительно прижав пальцем повреж¬
денный сосуд выше раны и через 2-3 мин повторно затянув.Борьба с болью — одна из главных задач первой медицинской помощи.
Для ликвидации или уменьшения болевых ощущений необходимо: закрыть
рану повязкой, обеспечить покой и уложить па носилки, приложить холод,
применить обезболивание (50% раствор анальгина в дозе 0,1 мл/год жизни
внутримышечно).При всех повреждениях, сопровождающихся переломами костей, обшир¬
ными ранениями и ожогами, рекомендуется обеспечить иммобилизацию
(обездвиживание), используя стандартные шины или подручный материал
(лыжи, доски, фанеру, плотный картон и др.). Обездвижить следует два
сустава — выше и ниже места перелома.
Глава 14. Травмы и другие неотложные состояния	253Перед наложением тиин на определяющиеся под кожей костные выступы
нужно положить слой ваты или мягкую ткань. Накладывать следует осто¬
рожно, НС нанося дополнительной травмы пострадавшему.Травма груди — это в первую очередь в разной степени выраженные нару-
тпсыия функций дыхания и кровообращения, обусловленные расстройством
дыхательных движений груди, уменьшением дыхательной емкости легких,
кровопотсрей и ограничением сократительной деятельности сердечной
мышцы. Виды травм — ушибы, сдавления и ранения с повреждением остова
груди и органов грудной полости.При оказании первой медицинской помощи необходимо:•	освободить от стягивающих одежд;•	обеспечить доступ свежего воздуха;•	закрыть рану воздухонепроницаемыми повязками;•	дать доступные обезболивающие средства;•	придать больному полусидячее положение.Травма живота возникает от резкого механшіеского воздействия на перед¬
нюю брющную стенку, органы брюшной полости и забрюшинного простран¬
ства, приводит к выраженным нарушениям функций дыхания и кровообра¬
щения, а в ряде случаев, при разрывах внутренних органов — к внутренним
кровотечениям, острому перитониту, шоку.в случае такой травмы ребенка надо уложить на спину или на бок, ниж¬
ние конечности должны быть согнуты в бедренных и коленных суставах.
Это способствует расслаблению мышц живота, уменьшая боль и напряжение
брюшного пресса.При закрытой (тупой) и открытой травмах необходим холод на живот, при
открытой ране — закрытие ее стерильной марлей,В случае открытой раны брютиной полости с выпадением внутренностей
ни в коем случае нельзя:•	вкладывать в брюшную полость выпавшие внутренние органы;•	извлекать из раны посторонние предметы; после обеззараживания
находяїцсйся на поверхности части предмета обложить ее стерильными
марлевыми тампонами или покрыть салфеткой.Травма позвоночника, спины — одно из наиболее гяжелью( повреждений, лиша¬
ющих организм опоры, а при вовлечении спинного мозга — функций внутренних
органов и конечностей. Виды травм — ушибы и переломы с поражением спинно¬
го мозга. Первая медитщнская помощь: обезболиваюшде средства; укладывание
больного на спину или живот, закрытие раны асептщіескими повязкалш.Травмы тазовой области — комплекс самых разнообразных повреждений
костей таза, прилегающих к нему мягких тканей и внутренних органов.
Виды травм — ушибы, сдавления и ранения.Для оказания первой медицинской помощи нужно: уложить больного
на спину со сведенными ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных
суставах (валик из одежды под коленные суставы); дать обезболивающее
средство; закрыть рану асептическими повязками; на место раны положить
холод (снег или лед в полиэтиленовых мешочках).
	Часть V. Характерные заболевания детей школьного возрастаТравмы конечностей могут сопровождаться самыми разными комбина¬
циями повреждений: кожных покровов, мышц, сухожилий, а также нервных
и сосудистых стволов, костей и суставов. Виды травм — ушибы, сдавления,
ранения, переломы, вывихи.Первая медицинская помощь: временная остановка кровотечения, закры¬
тие раны асептическими повязками, обезболивание, холод (снег или лсд
в полиэтиленовых мешочках), обездвиживание конечностей, быстрая и
бережная доставка в ближайшее лечебное заведение.АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОКАнафилаксия — это аллергическая реакция немедленного типа, разви¬
вающаяся при парентеральном введении аллергена. Анафилактический шок
(апа, Греч. — вновь, aphylaxis, греч. — беззащитность) — одно из тяжелых про¬
явлений анафилаксии, характеризующееся возбуждением и последующим
угнетением функции ЦНС, броихоспазмом, резким падением артериального
давления.Различают лекарственный, сывороточный, вакцинальный анафилакти¬
ческий шок, а также развивающийся при укусах насекомых, кожных диа¬
гностических пробах и специфической гипосенсибилизации. Тяжелый шок
может развиться даже от ничтожно малой дозы препарата независимо от спо¬
соба его применения. Обычно он развивается у людей, имеющих в анамнезе
какие-либо аллергические реакции.Патогенез анафилактического шока представлен следующей схемой:іювторное попадание в организм аллергена образование комплек¬
са аллерген + антитело на лаброцитах выход из лаброцитов различ¬
ных биологически активных веществ (гистамин, брадикинин, серотонин
и др.) образование комплекса с циркулирующими антителами, акти¬
визация комплемента и образование анафилатоксина ^ возникновение
многочисленных патофизиологических эффектов: спазма гладкой муску¬
латуры, повышения сосудистой проницаемости, депонирования крови в
венозном русле, уменьшения сердечного выброса, нарушения утилизации
кислорода тканями и др.Лечение заключается в прекращении поступления аллергена в кровоток,
например, при наложении жгута на конечность проксимальное места инъ¬
екции или укуса. В место инъекции или укуса вводят 0,5 мл 0,1% раствора
адреналина (подкожно или внутримышечно) и такую же дозу подкожно
в другое место. Предпочтение адреналину отдается как средству, сочетаю¬
щему вазоконстрикторное действие с бронхолитическим и уменьшающим
экссудацию в бронхах.В тяжелых случаях необходимо ввести 0,5 мл 0,1% раствора адреналина
с 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно. В отсутствие лечебного эффекта
рекомендуется через 10—15 мин повторить инъекцию такой же дозы раствора
адреналина подкожно или внутримышечно.
Глава М. Травмы и другие неотложные состояния	255Если таким способом не удается все же повысить артериальное давление,
то следует использовать капельное внутривенное вливание норадренали-
на (5 мл 0,2% раствора разводят в 500 мл 5% раствора глюкозы и вводят со
скоростью 40-50 капель в минуту).Дополнительно вводят кордиамин, кофеин, камфору, а при выраженном
бронхоспазме, кроме того, — внутривенно 10 льч 2,4% раствора эуфиллина (ами~
нофиллина, диафиллина) с 10-20 мл 40% раствора глюкозы. Одновременно
вводят антигистаминньте препараты (1—2 мл 2% раствора супрастина осторожно
внутривенно или лучше 1—2 мл 2,5% раствора пштольфена внутримышечно).Антигистаминные препараты особенно показаны при наличии уртикар-
ных высыпаний и отека Квинке. Благоприятный лечебный эффект оказы¬
вает ингаляция кислорода. Рекомендуется также применять внутривенно
глюкокортикоидные гормоны, обладающие выраженным антиаллергиче¬
ски м и антивоспалительным действием (1—2 мл 3% раствора преднизолона
с 5% раствором глюкозы).ПРИСТУПЫ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫБронхиальная астма — аллергическое заболевание, характеризующееся
повторными приступами экспираторной одышки, вызванной диффузным
нарушением бронхиальной проходимости. Это связано с локализацией
аллергической реакции в тканях бронхиального дерева.Клиническая картина зависит от тяжести течения заболевания. Приступы
бронхиальной астмы могут быть легкими, при этом больной ощушает незна¬
чительное затруднение дыхания, сохраняет способность свободно двигать¬
ся, отсутствуют бледность, цианоз. При перкуссии — легочный звук, при
аускультации — выдох удлинен умеренно, число сухих свистящих хрипов
невелико.Приступы средней тяжести сопровождаются более выраженным состоя¬
нием удушья, бледностью кожных покровов, умеренным цианозом. Дыхание
шумное, хрипы слышны на расстоянии. При перкуссии — звук с коробоч¬
ным оттенком. Аускультативно выдох удлинен, сухие хрипы в значительном
количестве.при тяжелых приступах все перечисленные симптомы выражены еще
резче. Больной принимает вынужденное положение — сидя, опираясь на
локти и ладони, что способствует включению в акт дыхания вспомогатель¬
ной мускулатуры. Кожа бледная, влажная. Грудная клетка фиксирована
в положении глубокого вдоха. Дыхание вначале учащено, затем происходит
его урежение, появляются жужжащие и свистяш:ие хрипы, слышные на рас¬
стоянии.При перкуссии определяется коробочный звук, нижние границы легких
опущены. Аускультативно определить характер основных дыхательных
шумов практически невозможно, выдох резко удлинен. На вдохе и особенно
на выдохе выслушиваются множественные сухие хрипы высокого тона.
25Й		Часть К Характерные заболевания детей школьного возрастаСлучаи, когда приступ не удается купировать обычными бронхолитиче-
скими препаратами в течение суток, рассматриваются как астматический
статус. Общее состояние таких больных тяжелое, положение вынужденное,
как при тяжелом приступе астмы.В наиболее сложных случаях в связи с нарастающей обтурацией бронхи¬
ального дерева вязкой слизью дыхательные щумы могут не прослушиваться
(симптом «молчащей» грудной клетки). Длителыюе нарушение альвеоляр¬
ной вентиляции вызывает нарастающую гипоксию, затем гиперкапнию и
респираторный апидоз. Последний может привести к развитию клиниче¬
ской картины ацидотичсской комы.Лечение заключается во введении 0,1% адреналина — 0,2 мл + 0,5 мл 5%
раствора эфедрина гидрохлорида. Применяют синтетические симпатоми-
метические препараты, избирательно стимулирующие р2-адренорецепторы
(изадрин, новодрии, эуспиран, алупент, астмопент и др.) и поэтому почти
лишенные побочных эффектов, свойственных адреналину. Используют их,
как правило, в ингаляциях.Рекомендуется также смесь зуфиллина (0,15 г) и эфедрина гидрохлорида
(0,025 г). Применение препаратов атропина не рекомендуется в связи с тем,
что они затрудняют отделение мокроты. Широкое распространение для
купирования и предупреждения приступов получили комбинированные
препараты — теофедрин, антастман, солутан. Первые два содержат амидопи¬
рин, третий — йод, к которым у больных нередко бывает аллергия.Астматическое состояние является показанием для неотложной госпита¬
лизации в терапевтическое или реанимационное отделение.Независимо от тяжести состояния необходимо сразу назначить препара¬
ты, разжижающие мокроту и способствующие откашливанию, антибакте¬
риальную терапию (при наличии показаний), транквилизаторы. При резко
выраженном бронхоспазме и неэффективности предшествующих мероприя¬
тий применяют миорелаксанты.ОБМОРОК И ГОЛОВОКРУЖЕНИЕОбморок — внезапно развивающееся патологическое состояние, характе¬
ризующееся резким ухудшением самочувствия, тягостным дискомфортом,
нарастающей слабостью, вегетативно-сосудистыми расстройствами, сни¬
жением мышечного тонуса и обычно заканчивающееся кратковременным
нарушением сознания и падением.Этиологические и патогенетические факторы:•	гипоксия, гипогликемия;•	рефлекторный неврогенный генез как следствие раздражения некото¬
рых рефлекторных зон (синокаротидной), блуждающего нерва (вазова¬
гальный), вестибулярного аппарата и пр.;•	психогенный вследствие спазма сосудов головного мозга;•	болевой;
Глава 14. Травмы и другие неотложные состояния	257•	патология сердечной деятельности, нарушение сердечного ритма (син¬
дром Морганьи-Адамса-Стокса), пороки клапанов сердца, снижение
сократительной функции миокарда, ишемическая болезнь сердца;•	артериальная гипотензия и гипертонический криз;•	нарушение мозгового кровообращения в вертебробазилярной системе;•	болезни крови, при которых ухудшается транспорт кислорода;•	нарушения внешнего дыхания;•	перераспределение крови при гипостатичсской (например, длитель¬
ная вертикализация тела) или динамической (в лифте, самолете и др.)
нагрузке.Клиническая картина характеризуется тремя стадиями:•	предвестники (предобморочное состояние) —> нарушение сознания
восстановительный перргод.При легком обмороке сознание утрачивается на несколько секунд, при
глубоком — на несколько минут, в редких случаях — на 30-40 минут.
Возможно абортивное течение, при котором имеет место кратковременное
частичное сужение сознания.Восстановительный период может занимать от нескольких минут до
нескольких часов в зависимости от глубины перенесенного обморока.Дифференциальная диагностика проводится с эпилептическими и истери¬
ческими припадками.Лечение направлено на улучшение кровоснабжения и оксигенации голов¬
ного мозга. Больному следует придать положение с опушенной головой и
приподнятыми ногами, обеспечить доступ свежего воздуха, освободить от
стесняющей одежды. Помогает вдыхание нашатырного спирта.Назначаются инъекции кордиамина и кофеина. В тяжелых случаях пока¬
заны непрямой массаж сердца и искусственное дыхание. При нарушении
ритма сердечной деятельности используют антиаритмические препараты. При
синдроме Морганьи-Адамса-Стокса назначают инъекции атропина, введение
эфедрина, прием под язык изадрина или новодрина в виде ингаляций.При неэффективности этих мер показана госпитализация для подключе¬
ния электростимулятора.Пароксизмальные расстройства сознания, обусловленные гипогликеми-
ческими состояниями, купируются парентеральным введением глюкозы.ГоловокружениеГоловокружение — ощущение мнимого вращения, дезориентирован¬
ности, неустойчивости тела. Это вращение может иметь определенную
направленность в пространстве — по горизонтали или вертикали (системное
головокружение) или не иметь никакой направленности, сопровождаться
только чувством цроваливания, зыбкости почвы под ногами (несистемное
головокружение).Патогенез, В подавляющем большинстве случаев головокружение возникает
при неблагополучии вестибулярных образований и относится к так называе¬
мым вестибулярным головокружениям, кроме того, вьщеляют невестибуляр¬
ные головокружения, появляющиеся при патологии других органов и систем.
Лс л	Часть V, Характерные заболевания детей школьного возрастаЛечениеВ стадии острого приступа рекомендуется покой в положении, соответ¬
ствующем минимальному головокружению. Больной должен избегать дви¬
жений головой, его следует усиокоить (оправдано применение транквили¬
заторов). К ногам можно приложить грелку, на шейно-затылочную область
поставить горчичники. Для купирования вестибулярной атаки подкожно
вводят 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата, 1 мл 1% раствора папаверина
гидрохлорида, 2 мл 0,5% раствора диазепама (внутримышечно).Головокружение можно ослабить атроииносодержащими препаратами —
бсллоидом, белласпоном, платифилином. При наличии сосудистого компо¬
нента заболевания назначают сосудорасширяющие средства (но-шпа, стугерон,
дедалон), препараты, улучшающие микроциркуляцию в мозге. В присутствии
психогенного фактора заболевания или признаков невротизации личности
больного к проводимому лечению целесообразно добавить транквилизаторы.В более тяжелых случаях применяют внутривенное струйное или капель¬
ное введение гидрокарбоната натрия или внутри носовую новокаиновую
блокаду. Для лечебного воздействия на вегетативные узлы, в частности на
gangl. Sphenopalatinum, тонкой длинной иглой вводят 1 мл 2% раствора ново¬
каина в нижнюю носовую раковину ближе к ее заднелсу концу (следует пред¬
упредить пациента о возможности возникновения на протяжении 15—30 мин
чувства «опьянения»).Для профилактики приступов вестибулярного головокружения пациен¬
там следует рекомендовать:—	отказаться от курения и алкоголя;—	не переохлаждать голову;—	избегать пребывания под прямыми лучами летнего солнца;-	отказаться от лечебных электропроцедур при наличии им альтерна¬
тивы;-	остерегаться ототоксических антибиотиков;-	своевременно лечить заболевания, сопровождающиеся затруднением
носового дыхания;—	лечить хронический тонзиллит, шейный остеохондроз;-	заниматься гимнастикой головы, но избегать движений, сопрово¬
ждающихся ее резким запрокидыванием, наклонами.ГОЛОВНЫЕ БОЛИ
Головная боль напряженияБоль этого вида является одной из самых распространенных, вызывается
напряжение.м мыши головы и шеи на фоне хронического эмоционального
стресса. Характеризуется ощущением сдавления (как будто голова зажата
в тисках), связанного, очевидно, с сокращением мышц. Отличается умерен¬
ной интенсивностью и в благоприятных случаях регрессирует после отдыха
и расслабления.
Глава 14. Травмы и другие неотложные состояния	259Патогенез. До недавнего времени основным патогенетическим фактором
этой формы головной боли считали именно сокращение мышц липа, шеи и
кожи головы. Сейчас появилось мнение, что это сокращение является скорее
следствием, чем причиной, хотя и определяет качество ощущений. Главный
механизм заключается в снижении на фоне стресса уровня содержания
серотонина и эндорфинов, вырабатываемых в мозге. Поскольку эндорфины
имеют свойство ослаблять чувствительность к боли, то падение их уровня
снижает порог болевой чувствительнострі.Клиническая картина. Выделяют два клинических типа головной боли
напряжения: острый (эпизодический) и хронический. С первым типом
головной боли знакомы почти все. Если ее эпизоды у человека возникают
редко, то, как правило, к врачам он не обращается. Хроническая головная
боль может развиться у людей, находящихся в состоянии длительного стрес¬
са, страдающих неврозом, депрессией. Без помощи врача им трудно надеять¬
ся на успешное лечение.ЛечениеДля лечения головных болей напряжения рекомендуются;•	смсна стиля поведения в направ.лении более спокойного и взвешенного
восприятия окружающих событий;•	терапия по методу обратной связи для обеспечения произвольного воз¬
врата к физиологическим параметрам функционирования организма и
его систем;•	иск^чючение неудобных поз, приводящих к напряжению мышц головы, шеи,
лица (например, фиксации телефонной трубки между плечом и ухом);•	физиотерапия;•	релаксирующий массаж;•	тепловые процедуры;•	анальгетики;•	антидепрессивные препараты с седативно-тимолептическим эффектом
(амитриптилин, хлорпротиксен, меллерил, тизерцин), транквилизаторы
и миорслаксанты (сирдалуд);•	бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов.МигреньЭта сосудистая головная боль характеризуется регионарностью рас¬
пространения (захватывает определенную часть головы), нередко сопрово¬
ждается тошнотой, рвотой, головокружением, онемением и зрительными
расстройствами. Дебютирует обычно в возрасте от пяти до сорока лет. Среди
страдающих мигренью 75% составляют девушки и женщины.Этиология и патогенез. Предполагается наследственное происхождение:
от 70 до 90% людей, страдающих мигренью, имеют родственников с этим
заболеванием,К факторам, вызывающим приступы мигрени, относят стресс, менструа-
иию, переутомление и недосыпание или избыточный сон, алкоголь, тира-
минсодержащую пишу (выдержанные сыры, орехи и дрожжи), голодание
или недоедание, избыток углеводов.
осп^	Часть V. Характерные заболевания детей школьного возрастаРазработаны специальные опросники для папиентов. Скрупулезный
анализ обстоятельств возникновения мигрени у конкретного пациента
позволяет врачу сделать правильїіьте выводы и рекомендовать эффективные
способы облегчения страдания.Лечениес целью лечения мигреней назначаются:•	лекарственные препараты, содержащие алкалоиды спорыньи, обладающие
ангигистаминным эффектом, вазоактивные средства, альфа-блокаторы,
антидепрессанты, анальгетики;•	ауторелаксация;•	физические упражнения, стимулирующие кровообращение;•	исключение продуктов, напитков и лекарственных средств (по согласо¬
ванию с врачом), провоцирующих мигрень.Кластерная головная больЭтот вид головной боли встречается существенно реже, чем предыдущие.Этиология и патогенез. Кластерная головная боль имеет, скорее всего,
сосудистую природу. Выявлены некоторые механизмы патогенеза: воздей¬
ствие провоцирующих приступ вазоактивных веществ (гистамина, нитро¬
глицерина, алкоголя); нарушения в системе, обеспечивающей циклический
суточный биологический ритм организма человека, возможно, на уровне
гипоталамуса.Большинство страдающих (85%) — юноши, отличающиеся крепким
мускулистым телом, высоким ростом, обладающие светло-голубыми или
светло-зелеными глазами, грубой кожей, квадратной челюстью с раздвоен¬
ным подбородком, «львоподобным» лбом, покрытым глубокими попереч¬
ными морщинами. Для них характерно злоупотребление курением, нередко
алкоголем.Отмечено, что во время периода кластерных головных болей прием алко¬
голя вызывает приступ, а вне этого периода — нет.Клиническая картина. Кластерная головная боль является мучительной
(жгучей, сверлящей, пронизывающей). В 75% случаев возникает ночью, лока¬
лизуется чаше всего позади одного глаза и протекает в виде групп («кластеров»)
приступов, каждый из которых продолжается от пятнадцати минут до часа.Приступ обычно сопровождается слезотечением, ринореей, заложенно¬
стью носа и гиперемией конъюнктивы на стороне боли, появлением непол¬
ного синдрома Горнера, отечностью век, гипергидрозом в области лба или
всей половины лица. Больные беспокойны, мечутся, стонут от боли, интен¬
сивность которой так велика, что ее называют «суицидальной».Приступы характеризуются цикличностью, часто появляются в одно и то
же время суток в течение цикла. После завершения такой группы приступов,
как правило, следует длительный период ремиссии, иногда несколько лет.Лечение. Бороться с кластерными головными болями сложно, так как они
возникают внезапно, часто среди ночи. Рекомендованы:•	вдыхание кислорода через маску от 5 до 8 л/мин в течение 10-15 мин
(кислород оказывает сосудосуживающее действие, влияет на секрецию
Глава J4. Травмы и другие неотложные состояния	261нейромедиаторов, стимулируя синтез серотонина в центральной нерв¬
ной CHCTCNfc);•	энергичные физические упражнения при появлении самых ранних при¬
знаков кластерной головной боли;•	исключение алкоголя и питтщ, содержащей вазоактивньте ингредиенты
во время периода кластерных головных болей;•	фармакотерапия, начало — прием ацетилсалициловой кислоты и ее ком¬
бинаций с кофеином и кодеином (седалгин, пенталгин и др.);•	препараты спорыньи; сублингвальный прием эрготамина тартрата, вну¬
тримышечное введение дигидроэрготамина, свечи с эрготамином, а также
его комбинации с кофеином — кофетамин, ригетамин и др.);•	горчичники на воротниковую зону, горячие горчичные ножные ванны
(рефлекторно-отвлекающие меры);•	обкалывание наружной височной артерии раствором анестетика, напри¬
мер новокаином;•	преднизолон: по 30 мг на прием — в 1-й день, по 20 мг — утром 2-го
и 3-го дня или дексамстазон — по 5—6 мг в сутки; метилпрсднизолон —
по 40 мг в сутки внутрь; в тяжелых случаях дозы этих препаратов можно
повышать;•	комплексное применение препаратов седативного, нейролептического,
транквилизирующего, ан ти депрессивного и дегидратирующего дей¬
ствия (с учетом их совместимости);•	препараты, улучшающие физико-химические свойства крови и состоя¬
ние сосудистой стенки, позитивно влияющие на микродиркуляцию и
системную гемодинамику.
Глава 15БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯИнфекции верхних дыхательных путей являются серьезной проблемой
для здравоохранения в связи с их широкой распространенностью (особен¬
но среди детского населения) и наносимым ими экономическим ущербом
как отдельным лицам, так и обществу в целом. В России средние затраты
только во время одной эпидемии гриппа оцениваются экспертами в сум¬
му, составляющую около 50 млрд руб. По разным данным, ущерб госу¬
дарству, наносимый одним случаем респираторной инфекции, составляет
от 3 до 5 тыс руб. Хотя большая часть острых респираторных заболеваний
(ОРЗ) имеет легкое течение и не дает осложнений, они ухудшают само¬
чувствие детей, препятствуют их повседневной активности, в том числе
школьной.15.1.	РЕСПИРАТОРНЫЕ ПАТОЛОГИИОстрые респираторные заболевания (ОРЗ) — этиологически разнородная
группа инфекционных болезней дыхательных путей, имеющих сходные
механизмы развития и много общих клинических черт. Эта группа вклю¬
чает инфекции, вызываемые как вирусами, в основном респираторными,
так и пневмотропными бактериями, нередко вегетирующими в дыхатель¬
ных путях. В отсутствие характерных клинических черт вызвавшей ОРЗ
вирусной инфекции принято использовать термин «острая респираторно¬
вирусная инфекция (ОРВИ)».При подозрении на этиологический агент (как и при выявлении виру¬
са) диагноз ОРВИ уместно расшифровать или дополнить указанием на
грипп, аденовирусную или иную инфекцию. Выделяют острые заболевания
верхних дыхательных путей — воспаление слизистых оболочек, располо¬
женных выше голосовых связок (ринит, синусит, фарингит, тонзиллит,
отит), и острые заболевания нижних дыхательных путей — поражение
дыхательного тракта ниже голосовых связок (ларингит, трахеит, бронхит,
пневмония).В тех случаях, когда на фоне характерного для ОРВИ катарального син¬
дрома возникает бактериальная инфекция, формулировать диагноз надле¬
жит следующим образом: «ОРВИ, осложненная средним отитом (синуситом
и т.д.)».
Глава Ї5. Болезни органов дыхания	263ЭТИОЛОГИЯОсновными возбудителями ОРЗ у детей являются различные вирусы,
имеющие, как правило, высокую тропность к определенным отделам дыха¬
тельных путей и способствующие их колонизации бактериями. Разные
инфекции протекают в виде назофарингита, тонзиллита, в 3—5% случаев
с бактериальными осложнениями (синусит, отит, пневмония), которые
возникают чаще в первый-второй дни болезни. Волнообразное течение
ОРВИ — результат суперинфекции, чаще в стационаре. Во многих случаях в
условиях поликлиники можно поставить предположительный этиологиче¬
ский диагноз.Острые инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточ-
ненной локализации (МКБ-100; J06);Грипп (Л 0), вызванный идентифицированным вирусом гриппа. Протекает
в виде эпидемий (А1 и А2). Грипп В возникает и вне эпидсезона. Характерны
высокая температура тела (3—5 дней), вначале без катарального синдрома,
токсикоз, головная боль, обложенный тонким налетом язык. В анализах
крови выявляют лейкопению. Гриппозная геморрагическая пневмония
протекает крайне тяжело, часто наблюдают осложнения бактериальной
пневмонией.Аденовирусная инфекция (МКБ-10: В34.0), Также протекает с высокой
неправильной лихорадкой (до 5—7 дней), назофарингитом, тонзиллитом
(часто с наложениями), лейкоцитозом (15-20х10Ул); от стрептококкового
тонзиллита отличается наличием сопутствующего конъюнктивита.Респираторно-синтициальный вирус вызывает бронхиолит, обструктив-
ный бронхит. Парагриппозные вирусы вызывают бронхиолит, ларингит.
Риновирусы у грудных детей также вызывают бронхиолит, у старших — назо-
фарингит и бронхит. В табл. 15.1 сведены дифференциально-диагностические
признаки ОРЗ, вызванных различными возбудителями.
Таблица 15. JДифференпиально-диагностичсские признаки истрой респираторной вирусной инфекцииИнфекцияПризнакиГриппПарагриппадено¬вируснаяреспираторно-синтициальнаяриновируснаяэнтеровируснаяМеханизмпередачиВоздушно-капельныйТо же, реже
фекально-оральн ыйСезонностьЗимаОсеньЗима-веснаВ течение года,
чаще зимаВ течение
1'одаВ течение года,
чаше летоИнкубациотг-
ный период, суг1-21-42-82-71-62-10 (чаше 2-5)Начало заболе-
панияОстрейшееЧаше остроеОстроеОзнобЧастоНе характерноРедкоНе характерноРедкоТемпература, 'С38-4037-3838-3937-3837-3838-39ТоксикозРезкийУмеренныйВыраженныйГоловная больУмеренная
или силь¬
ная (лоб,
висок)ЛегкаяУмереннаяНе характернаРезкая (преимуше-
ственно п области
лба)Боль ири дои-
жении глазВыражен¬наяНе характернаВстречаетсяНе характернаРедкоКонъюнкти¬витУмеретт-
ный у 20%
больныхНе характеренХарактерныйпризнакНе характерен»РинитУмеренныйСлабо выраженРезко выра¬
женСлабо выраженrs3R?;2ж2UСіГПіфRас3nsС*5?5§»ЖОСио0>О6
2
й
Продолжение таблицы 15.1ФарингитГиперемия
зева,стаз
капилляров,
зернистостьГиперемиязеваГиперемия
и отек миндалинЛегкая гиперемия зеваГиперемия зева,
афтозные высы¬
панияЛарингитДовольночастоЧасто, ярко
выраженОчень редкоНе характеренОчень редкоТрахеитЧасто, ярко
выраженМало выраженНе характеренБронхитВстречаетсяРедкоЧастоНе характеренБронхиолитРедкоНе характеренОчень характеренНе характеренПттевмоиияЧасто, как
осложнениеКак ослож¬
нениеПервичная и как
осложнениеРедко, как осложнениеНе характернаМснингеаль-
ный синдромРедко, втяжелыхслучаяхНе характеренПовторная рвота,
тошнота, менин-
гизмЭнцефали-
ческий синдромВ тяжелых
случаяхНе характеренВстречаетсяСерозныйменингитРедко,
в тяжелых
случаяхНе характеренРедкоНе характеренНередкоУвеличение
лимфати¬
ческих узловНе характерноВстречаетсяНе характерноРедкоУвеличение
печени и селе¬
зенкиНе характерно»Не характерноВстречается
Окончание табл. 15.1ИнфекцияПризнакиГриппПарагриппадено¬вируснаяреспираторно-синтицнальнаяриновируснаяэнтеровируснаяБоли в животеНе характерныВстречаютсяНе характерныВстречаютсяДиареяНе характернаВстречаетсяНе характернаВстречаетсяСыпиПри тяже¬
лых фор¬
мах, редко
геморрагииНе характерныРедко, розеолез-
ная и пятнисто-
ттапулезнаяНе характерныВстречается,пятнисто¬папулезнаяРецидивызаболеванияНе харак¬
терныРедко, через
неделюНе характерныВстречается, через
3-4 нед
Глава 15. Болезни органов дыхания	267КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ И НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯЛихорадка — это саногенетическая реакция организма, возникающая
в ответ на воздействие патогенных раздражителей и характеризующая¬
ся перестройкой процессов терморегуляции, приводящих к повышению
температуры. Биологическое значение лихорадки заключается в активи¬
зации иммунологической защиты: подъем температуры тела приводит к
повышению фагоцитоза, увеличению синтеза интерферонов, активации и
дифференцировке лимфоцитов и стимуляции антителогенсза. Повышен¬
ная температура тела препятствует размножению вирусов, кокков и дру¬
гих микроорганизмов, В соответствии с рекомендациями ВОЗ «Лечение
лихорадки при острых респираторных инфекциях у детей» (WHO, 1993)
и отечественными разработками жаропонижающие препараты следует
назначать, когда температура у ребенка (измеренная ректально) превы¬
шает 39°С.Массовое потребление жаропонижающих накладывает особые требо¬
вания на их безопасность в связи с возможным развитием осложнений
у детей. Борьба с повышенной температурой — важный элемент лечения
многих болезней, но ее нельзя считать самоцелью: ведь понизив темпера¬
туру, мы в большинстве случаев не влияем на течение и тяжесть болезни.
При выборе жаропонижающих средств для детей особенно важно ориен¬
тироваться на препараты с наименьшим риском возникновения побочных
эффектов.В настоящее время только адетаминофен (парацетамол) и ибупрофен
полностью отвечают критериям высокой эффективности и безопасности и
официально рекомендуются ВОЗ и национальными программами в педиа¬
трической практике в качестве жаропонижающих средств. Рекомендованные
разовые дозы: парацетамола — 10-15, ибупрофена — 5—10 мг/кг. Повторное
использование антипиретиков возможно не ранее чем через 4-5 ч, но не
более 4 раз в сутки,В отличие от нурофена парацетамол обладает лишь центральным жаро¬
понижающим и умеренным обезболивающим действием, не влияет на систе¬
му гемокоагуляции и, в отличие от нестероидных противовоспалительных
средств (НПВС), не вызывает нежелательных реакций со стороны желудка.Приказом Фармкомитета РФ от 25.03.99 назначение ацетилсалициловой
кислоты (аспирина) при острых респираторных инфекциях разрешено с
15-летнего возраста. Недопустимо использование в качестве жаропонижаю¬
щего нимесулида (найз) — НПВС из группы ингибиторов ЦОГ-2. Из всех
НПВС нимесулид является самым токсичным.Тактика лечения больного с лихорадкой предусматривает прежде всего
оценку вероятности бактериального заболевания. При сочетании лихорадки
с четкими симптомами последнего назначают антибиотики, одновременное
применение жаропонижающих менее желательно. При наличии у больного
с лихорадкой симптомов только вирусной инфекции курсовое применение
жаропонижающих нецелесообразно.
9/ь/і	Уасть V, Характерные заболевания детей школьного возрастаОхриплость голоса или его осиплость может возникать при острой инфек¬
ции слизистой оболочки гортани, остром вирусном ларингите, ложном крупе
(вирусный стенозируюший Ларинго'грахеит), дифтерийном крупе.Не стоит забывать, что осиплость голоса или даже афония могут быть
следствием: хронической инфекции — хронические синуситы и бронхиты,
туберкулез гортани; невоспалиі сльного отека слизистой оболочки льтхатель-
нь(х путей — заболевания, сопровождающиеся гипоиротеинемией, гипоти¬
реозом, при котором гипотиреоидный отек голосовых связок обусловливает
хриплый, низкий «хрюкающий» голос; опухолями голосовых связок — пре¬
имущественно папилломы, узелки; параличом голосовых связок — пораже¬
ние возвратного нерва, функциональные нарушения (фонастения).После длительного разговора появляются охриплость и утомление. Так
называемая истерическая афония редко наблюдается у детей и легко рас¬
познается, так как голос у ребенка становится беззвучным, но при кашле
слышны ясные и четкие звуки. Принтщп терапии выбирается в соответствии
с причиной охриплости.Стридор — дыхательный шум, который возникает при прохождении воз¬
душного потока через суженный участок дыхательных пу тей (ДП). Стридор
всегда указывает на такое сужение. Он может быть в фазе вдоха (инспи-
раторньтй стридор), в фазе выдоха (экспираторный стридор) или в обеих
фазах дыхания (смешанный стридор). Во всех случаях стридор указывает на
серьезные затруднения дыхания и служит признаком диспноэ.Цианоз и нарушение механики дыхания указывают на дыхательную
недостаточность. Инспираторньтй стридор указывает па іюражение в обла¬
сти голосовой тцели или выше нее. Смешанный, инспираторный и экспира¬
торный стридор характерен для заболеваний голосового аппарата и трахеи.
Экспираторный стридор наблюдается при поражении нижних дыхательных
путей. Локализация сужения дыхательных путей может быть различной.Обструктивный синдром — сужение бронхов, проявляющееся экспиратор¬
ным затруднением, в первую очередь, выдоха. Оценка его степени возможна
по громкости дыхательных звуков (слышны, ощущаются рукой, только при
аускультации) и степени втяжения уступчивых мест грудной клетки.К частому возникновению предрасполагают следующие факторы: узкие дыха¬
тельные пути, рыхлая клетчатка подсвязочного пространства гортани, склонность
детей к ларингоспазму, относительная слабость дьіхате.іьньїх мьшш. В подсвязо‘г-
ном пространстве при вирусных поражениях, атлергичсских состояниях, травма-
тизации быстро возникает отек и профессирует угрожающий жизни стеноз.Кроме отека в генезе обструкции важная роль принадлежит спастическо¬
му компоненту и механической закупорке (инородное тело, слизь, фибрин).
Все три патологических фактора присутствуют при обструкции верхних
дыхательных путей любого происхождения.При бронхообструктивном синдроме основой лечения являются сим-
патомиметики: ипратропия бромид (атровснт) и глюкокортикоиды (ГК).
Дротаверин (но-шпа), папаверин и другие подобные им средства неэффектив¬
ны и применяться не должны.
Глава 15. Болезни органов дыхания	269Односторонний отек небных миндалин, гиперемия, набухание небных
дужек наряду с интоксикацией, лихорадкой, саливадией, болью при глота¬
нии характерны для паратонзиллярного абсцесса. Сходную симптоматику
дает заглоточный абсцесс, ио при осмотре зева отмечаются отек, гиперемия
и выбухание задней стенки глотки.Кашель. Редкие кашлевые толчки физиологичны, они удаляют скопление
слизи из гортани; здоровые дети «откашливаются» 10—15 раз задень, больше
утром, что не должно тревожить родителей. Главная функция кашля — вос¬
становление проходимости дыхательных путей путем удаления секрета и
восстановления мукодилиарного транспорта бронхиального секрета.Кашель является одним из важных саногенетичсских механизмов борьбы
с раздражением верхних и нижних дыхательных путей. Причиной кашля
может быть отек дыхательных путей, бронхоспазм (например, при бронхи¬
альной астме, обструктивном бронхите), обструкция бронхиальным секре¬
том, аспирированными инородными телами и т. д.Необходимость в лечении собственно кашля, в назначении так называемой
противокашитевой терапии, возникает главным образом при наличии у ребенка
непродуктивного, сухого, навязчивого кашля. Его особенность в том, что он
не приводит к эвакуации скопившегося в ДП секрета и/или не освобождает
рецепторы слизистой респираторного тракта от раздражающего воздействия.Эффективность противокашлевой терапии заключается по сути в усиле¬
нии кашля при условии перевода его из сухого непродуктивного во влажный
и продуктивный. Это в конечном счете и приводит к восстановлению про¬
ходимости дыхательных путей, устранению раздражения слизистой, пре¬
кращению кашлевого рефлекса.Широкий спектр противокашлевых средств нередко создает трудности для
правильного выбора терапии, если не учитывать природу кашля и механизм тгх
фармакологического действия. Определенную помощь оказывает оценка про¬
должительности кашля, что косвенно позволяет предположить его природу.Синдром кашля в зависимости от продолжительности подразделяют на:
острый (до трех недель), подострый (от трех до шести недель) и хронический
(продолжительностью свыше шести недель). Причины различного по про¬
должительности кашля существенно различаются; такое деление позволяет
врачу предположить наиболее вероятное происхождение кашля и выбрать
оптимальное противокашлевое средство, определить тактику обследования
больного и весь комплекс лечебных мероприятий.При ОРЗ с преимущественным поражением верхних дыхательных путей
оптимальными средствами терапии являются увлажнение слизистых, назна¬
чение обволакивающей и противовоспалительной терапии. При вовлечении
в воспалительный процесс нижних отделов респираторного тракта (трахео-
бронхит, бронхит, пневмония) наряду с увлажнением слизистых показано
назначение муколитических и отхаркивающих препаратов.Асшфащш и инородное тело в дыхательных путях требуют ревизии их прохо¬
димости (эндоскопия, рентгенография) и удаления (отсасывания) их содержи¬
мого. При этом возможно использование местно-анестезирующих препаратов.
270Часть К Характерные заболевания детей школьного возрастаПодострый кашлевой синдром у детей чаще всего обусловлен коклюшем и
осложнениями ОРЗ (синусит, аденоид ИТ), бронхитом бактериального генеза
(особенно микоплазменным и хламидийным).При коклюше выбирают проти вокашлевые препараты центрального дей¬
ствия, которые можно сочетать с отхаркивающими средствами, комбиниро¬
ванными препаратами на основе гвайфенезина (стоптуссин, туссин плюс).Риносияуситы, синуситы, аденоидит вызывают кашель главным обра¬
зом вследствие ретроназального затекания слизи («drip-синдром», синдром
«затекания»). В этих случаях характерен кашель ночью, когда ребенок
ложится спать, и по утрам, когда встает. При осмотре отмечается стекание
слизи по задней стенке глотки. Препаратами выбора противокашлевой тера¬
пии (наряду с лечением основной патологии) являются: му колитические
средства — ацетилцистеин при вязкой гнойной слизи; карбоцистеин при
обильном жидком слизистом отделяемом.Хронический кашлевой синдром в половине случаев обусловлен бронхиаль¬
ной астмой, приблизительно в четверти случаев — хроническими и рециди¬
вирующими синуситами, аденоидитом (синдром «затекания»), а также более
редкими для этого возраста патологическими состояниями — хронический
бронхит, гастроэзофагальиый рефлюкс, хроническая нестабильность тра¬
хеи, психогенный кашель и др. Поэтому выбору противокашлевой терапии
должно предшествовать тщательное обследование ребенка. Основой лечения
является специфическая терапия основного заболевания, а противокашле-
вые препараты играют второстепенную, вспомогательную роль (табл. 15.2).Таблица 15.2Основные показания к выбору препаратов для лечения кашля у детейПрепаратыОсновные показання к применениюЦешраттънош действияСухой навязчивый кашель, сопровождающийся болевым
синдромом (сухой плеврит, коклюш и др.)Мсстно-анес гезируюгцие
(либексия)Медицинские манипуляции Fia дыхательных путяхУвлажняющие
(микстура от кашля)Непродуктивный характер катляОбволак-иваюшиеНепродуктивный кашель при ОРИ, агігинє, обострении тон¬
зиллита, фарингите и т.д.ОтхаркиваютиеЗаболевания верхних отделов дыхательных путей.
Инфекционно-воспалительные заболевания нижних отделов
дыхательных путей у детей старше трех лет, кашель, ассонии-
рованный с бронхосиазмом (в сочетании с бронхолитика\га и
противовоспалительными препаратами)МуколитикиКашель, обусловленный трудностью отхожления вязкой,
густой мокроты из дыхательных путейНа основе гвайфенезина
(колдрскс-бронхо, туссин)Тс жеКомбинированные
(лорсйн, гексапневмин)Острая респираторная (респираторно-вирусная) инфектптя с высо¬
кой температурой и кашлем, обусловленным раздражением с^шзи-
етой верхних отделов ДП, выражетгым ринитом и т.д.Комбинированные
(солутан, аскорил)Бронхоспазм
Глава 15. Болезни органов дыхания	271ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВАОстрые респираторные заболевания являются основной причиной поли-
прагмазии в педиатрии. Существенное место среди необоснованных назначе¬
ний при острых рсснираторно-вирусных инфекдиях (ОРВИ) занимают анти¬
бактериальные препараты. Их использование при бронхитах следует считать
оправданным в тех случаях, когда врач подозревает хламидийную или мико-
іиіазменную этиологию заболевания. При этом обоснованііо назначение лишь
препаратов, эффективных в отношении атипичной флоры, т.е. макролидов.Необоснованное применение противомикробных препаратов не только
способствует распространению лекарственной устойчивости бактерий и
аллергизации детского населения, но и существенно удорожает лечение.
Антибиотики не влияют на течение респираторных заболеваний, не преду¬
преждают развитие бактериальных осложнений.Противовирусные препараты•	Гриппферон детям 1—3 лет - по 2 капли в каждый носовой ход 3 раза
в сутки, старшим — по 2 капли 4 раза в сутки в течение 5 дней или интер¬
ферон лейкоцитарный человеческий по 2—3 капли в нос 6-8 раз в сутки
первые 2—3 суток болезни.•	Ремантадин детям 7—10 лет по 50 мг 2 раза в сутки, старше 10 лет ~
3 раза в сутки, курс — 5 дней. Детям 1—3 лет дается в виде сиропа аль-
гирем (орвирем) 0,2% по 10 мл: 1-й день — 3 раза, 2—3-й дни — 2 раза,4-й — 1 раз в день (ремантадина — не более 5 мі/кг в сутки).Дополнительные средства при лечении более тяжелых форм•	Арбидол детям 6-12 лет — 0,1, старшим — 0,2 г 4 раза в сутки, курс —
3 дня.•	Амиксин внутрь детям старше 7 лет: 0,06 г/сут в 1 -й, 2-й, 4-й и 6-й дни
болезни.Лнтигистаминные препараты преимушіественно ї-го поколения, с подсуши-
ваюш;им и умеренно седативным действием — супрастин, тавегил, диазол и н
и другие в возрастных дозировках в течение 3—5 дней, особенно при прояв¬
лениях атопии или медикаментозной аллергии.Витамины показаны детям с возможным их дефицитом в результате не¬
адекватного питания или на фоне элиминационной диеты. Противовирусная
активность виї амина С не доказана.•	Аскорбиновая кислота — 0,15-0,5 г/сут в зависимости от возраста.•	Поливитамины — в период реконвалесценции.Местные противомикробиые препараты — для снижения объема пневмо-
тропной флоры, размножаюш;ейся на фоне вирусной инфекции.•	Биопарокс (фюзафунжин) — по 4 впрыска в нос или рот 4 раза в сутки
в течение 5-7 дней — при нестрептококковом тонзиллите, отите, негной¬
ном гайморите, бронхите.•	Гексидин — по 1 впрыску 2 раза в день после еды в течение 5—7 дней ~
при фарингите, тонзиллите, стоматите и других инфекционно-воспали-
тельных заболеваниях полости рта.
272	Часть V. Характерные заболевания детей школьного возраста•	Раствор протаргола — 1—2% гто 2-3 капли в нос 3 раза в сутки в течение
10 дней — при затяжном рините в поздние сроки ОРВИ у детей с сопут¬
ствующим аденоидитом.•	Эреспал — в дозе 4 мг/кг в сутки — при начальных стадиях ринофарин-
гита и аденоидита, а также при синусите.•	Иммуноглобулин для внутривенного введения — при гриппе и тяжелых,
осложненных ОРЗ в дозе 100—400 мг/кг в сутки.Гомеопатические средства в последнее время стали довольно часто назна¬
чать как педиатры, так и врачи ЛОР, особенно детям, часто болеющим ОРЗ.•	Грипп-хель по 1 таблетке 3-5 раз в день.•	Тонзилотрен — по 1 таблетке под язык 3 раза в день — благодаря проти¬
вовоспалительному действию уменьшает отек и гипертрофию миндалин
и аденоидов.•	Эуфорбиум композитум (спрей) — по 1 впрыску в каждую ноздрю 3—4 раза
в сутки — при ринитах, адсноидитах, евстахеитах, синуситах. Возможно
в сочетании с Траумелъ С.НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯЛечебная физкультура способствует коррекции осанки, улучшению пока¬
зателей внешнего дьгхлния и дренажной функции бронхов, обучению детей
эффективному дыханию. Перенесшие ОРЗ больные уже через 2—3 недели могут
заниматься в школе как физкультурой, так и спортом. Перенесшие осложнен¬
ную пневмонию должны воздержаться от занятий соревновательным спортом в
течение 2 мес, пока восстанавливается функциональный легочный кровоток.Тепловые и раздражающие процедуры. Сухое тепло при синусите, лимфаде¬
ните, влажный компресс при отите вполне оправданы, хотя бы субъективным
облегчением, которое они приносят. Растирания жиром неэффективны и
применяться не должны. Горчичники, банки, жгучие пластыри и растирания
болезненны, чреваты ожогами и аллергическими реакциями. Предполагаемый
механизм их действия — гиперемия кожи и связывание ею антигенов; тот же
эффект достигается в ванной комнате с включенным горячим душем.УВЧ, СВЧ, диатермия показаны при синусите, лимфадените. Однако
повторные посещения поликлиники для проведения курса физиотерапии
опасны повторным инфицированием.Бактериальные вакцины показаны детям, склонным к частым респиратор¬
ным заболеваниям, к формированию бактериальных осложнений, особенно
к рецидивированию и хронизации топических осложнений. Их применение
можно начать на фоне ОРЗ. Использование рибосомальных комплексов или
бактериальных лизатов требует четкого соблюдения приложенной схемы
ревакцинации.•	ИРС-19 — по 1 ингаляции 2 раза в день 3-4 недели или Имудон по схеме.•	Рибомунил по схеме с ревакцинацией.•	Бронхомунил, бронховаксом по схеме с ревакцинацией.
Глава 15. Болезни органов дыхания	273КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫРинит и назофарингит'. У здорового ребенка в носз^ образуется всего 0,1-
0,3 мл/кг слизи в сутки, но ее тонкий слой сменяется каждые 10—20 мин; при
воспалении секреция многократно усиливается. При ринофарингите основ¬
ное отделяемое скапливается в носоглотке, его видно при осмотре зева.Жидкий секрет при ОРВИ быстро густеет, приобретая зеленоватый отте¬
нок, что не следует рассматривать как признак бактериального воспаления
(для последнего типично гнойное отделяемое). Сукровичный секрет типи¬
чен для инородного тела (односторонний) и дифтерии носа. О нарушении
носового дыхания судят по перерывам в сосании и по дыханию через рот.Назначения, Цель лечения — улучшение носового дыхания, что облегчает
сосание у детей грудного возраста. Сморкание в платок способствует попа¬
данию инфицированной слизи (до 4 мл) в околоносовые синусы, поэтому его
следует проводить с осторожностью.Сосудосуживаюш,ие капли (ксилометазолин и оксиметазолин) эффек¬
тивны для взрослых только при первом введении, для детей их эффект
сомнителен, что с учетом побочных эффектов (спазм сосудов, повышение
АД, тахифилаксия) заставляє г сдержанно относиться к их применению: не
дольше 3—4 дней. Они отрицательно влияют на функцию мерцательного
эпителия, резко ухудшают мукоцилиарный клиренс, при длительном при¬
менении приводят к его угнетению. Назальные сосудосуживаюшие спреи
используют с 6 лет.в последние годы отмечено увеличение частоты отравлений сосудосужи¬
вающими каплями по сравнению с другими лекарственными средствамрі.
Остановимся на этом более подробно, так как многие медицинские работ¬
ники и родители традиционно считают, что сосудосуживающие капли ока¬
зывают только местное воздействие на слизистую оболочку полости носа и
относительно безвредны.По некоторым данным, отравления деконгестантами составили в среднем
23% всех медикаментозных интоксикаций, и их число ежегодно увеличива¬
ется. В 2000 г. лишь у 4,5% детей с отравлениями причиной было исполь¬
зование деконгестантов, в 2004 г. — у 26%. Почти все дети были раннего и
младшего школьного возраста. Причины — незрелость механизма возврата
адреномиметиков в пресинаптическое окончание и недостаточная актив¬
ность инактивирующих ферментов.Это приводит к увеличению концентрации деконгестантов в крови и
появлению симптомов отравления. Полное созревание механизмов синтеза,
захвата, депонирования и инактивации катехоламинов происходит только
к 6—8-му году жизни, поэтому у старших детей и взрослых почти не бывает
передозировки деконгестантов.Наиболее эффективно и безопасно вводить в нос 0,9%-ный раствор
натрия хлорида (физиологического раствора) по 3—6 мл — в положении лежаКодМКБ-ІО:.ІОО.
	Часть V. Характерные заболевания детей школьного возрастана спине со свешивающейся вниз и назад головой, чтобы омыть все носовые
ходы и свод носоглотки. Сходным действием обладают салин, препараты
морской воды (например, аква марис). При рините с густым экссудатом,
в том числе синусите, муковисцидозе, показан сирей ринофлуимудил с аце-
тилцистеином.Пероральные средства с фенилпропаноламином, фенилэфрином и псев¬
доэфедрином не рекомендуют из-за опасности повышения АД и других
симпатомиметических эффектов. Из таких средств для детей старше 6 лет
эффективен парацетамол + фенирамин + аскорбиновая кислота («Фервекс
для детей»). Существуют интраназальные формы фенилэфрина: виброыил,
назол к ИДС,При остром (сенном или сезонном насморке) и круглогодичном (всесе-
зонном) аллергическом рините показаны спреи с кромонами и глюкокор-
тикоидами. Они уменьшают заложенность носа, в том числе связанную с
гипертрофией аденоидов, а также частоту инфекций; последние наблюдали
и при введении в нос иммуноглобулина.Спрей фузафунгина (биопарокса) вводят при необходимости подавления
пневмотропной флоры в полости носа (например, при рецидивирующем
отите). При воспалении у входа в нос наиболее эффективна мазь с антиста-
филококковым антибиотиком (бактробан).Острый фарингит^ — диффузное воспаление слизистой оболочки рото- и
носоглотки, в том числе вовлекающее лимфоидные фолликулы глотки и
миндалины. Он имеет в основном вирусную этиологию, часто сопровожда¬
ется болью ири глотании, «саднением» в горле, кашлем. Его следует отличать
от тонзиллита — преимущественного поражеїшя миндалин.Назначения. Просты и эффективны «домашние» симптоматические сред¬
ства — молоко с питьевой содой или боржоми, чай с медом или вареньем.
Но мед и мали новое варенье нельзя рекомендовать детям с аллергией.
Смягчающие «сосательные» пастилки (для детей старгие 6 лет) и спреи при
боли в горле содержат антисептики и эфирные масла. Эффективен спрей
фузафунгина (биопарокс).Тонзиллит у детей первых лет жизни вызывается в основном респиратор¬
ными вирусами. После пяти лет в его этиологии повышается роль і емолити-
ческого стрептококка группы А, который может обусловливать 30—40% всех
тонзиллитов. Клинические проявления: температура, боль в горле, гипере¬
мия миндалин (часто также задней стенки глотки, мягкого неба и язычка),
возможны гнойные фолликулы, гной в лакунах или выпот (фибринозные
наложения на миндалинах — реакция тонзиллярных лимфоузлов).Для вирусных тонзиллитов более характерны на фоне развития ката¬
ральных явлений (насморк, кашель, охриплость) конъюнктивит, белые
пленчатые наложения на миндалинах. Для стрептококкового тонзиллита
более типично острейшее начало заболевания с температурой 39°С, озно¬
бом, увеличением и болезненностью подчелюстных лимфоузлов. ОднакоКод М к Б-10; J00.
Глава 15. Болезни органов дыхания	275дифференциальный диагноз по клиническим данным ненадежен, поэтому
необходимо подтверждение диагноза бактериологически (посев) или сероло¬
гически (повышение антистрептолизина-о).Назначения.•	Обильное теплое питье (теплый чай, морс, компот из сухофруктов,
щелочные минеральные воды без газа) ориентировочно 100 мл/кг.•	Полоскания полости рта антисептиками — раствором фурацилина
(2 таблетки на 1/2 стакана воды), или диоксидина (Ш мл 2% раствора на1	стакан), или перманганата калия (бледно-розовый раствор) — после
еды 3-4 раза в сутки.•	Обезболивающие и антисептические таблетки или пастилки для расса¬
сывания в полости рта — себидин, стрепсилс, септолете, дрилл.•	Биопарокс (фюзафунжин) — по 4 впрыска в рот 4 раза в сутки в течение4-6 дней, или гсксетидин — по одному впрыску после еды 2 раза в сутки
в течение 4-6 дней, или имудон — по одной таблетке 4-6 раз в сутки рас¬
сасывать в полости рта в течение 5 дней.•	При подозрении на стрептококковый тонзиллит — препараты пеницил¬
линового ряда.Ларингит — катаральные явления, лающий кашель, изменение голоса,
шумное дыхание.Назначения.•	Обильное питье (теплый чай, морс, компот из сухофруктов, щелочные
минеральные воды без газа) — ориентировочно 100 мл/кг веса.•	Отвлекающие процедуры (теплые ножные ванны, дыхание прохладным
воздухом).•	Противокашлевьтс средства, например, бутамират — синекод (детям до1	года — по 10 капель, 1-3 лет — по 15 капель, стартие 3 лет — 25 капель
3 раза в день) или глаувент (детям старше 4 лет — по 1 драже 2-3 раза
в сутки). Противокашлевые препараты прекращают при возникновении
продуктивного влажного кашля.•	При навязчивом, мучительном кашле, не подавляемом противокашле-
выми средствами — кортикостероиды местного действия, дозированные
через спейсер — бекотид — 200-300 мг, или фликсотид — 25-100 мг, или
ингакорт — 500-750 мг 3-4 раза в сутки до улучшения состояния.•	р2-агонисты (сальбутамол). При наличии признаков бронхоспазма —
беротек, беродуал, лучтие через спейсер по 2—3 впрыска 3—4 раза в сутки
в течение 3—5 дней.•	После появления влажного кашля возможно, но не обязательно назна¬
чение отхаркивающих средств (му кал тин, нертуссин, корень солодки,
грудной сбор с алтеем, термопсис и др.); выбор осуществляется с учетом
материальных возможностей родителей больного.Острый стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп): лающий кашель,
осиплость, вплоть до потери голоса, при стенозе гортани 1-й степени —
умеренная инснираторная одышка и небольшое втяжение яремной ямки
на вдохе, усиливающиеся на фоне физической активности. При стенозе 2-й
	Часть V. Характерные заболевания детей школьного возрастастепени — усиление втяжений уступчивых мест грудной клетки в состоянии
покоя, возбуждение, возможны рвота, акротшаноз, участие вдыхании вспо¬
могательных дыхательных мышд шеи и грудной клетки. При 3-й степени
стеноза — усиление дыхательной недостаточности, цианоз, тахикардия сме-
ііяется брадикардией, выпадение пульса на вдохе.Назначения,•	Госпитализация — при 2—3-й степени, при 1-й степени — в случае невоз¬
можности регулярного наблюдения,•	Отвлекающие средства, как при лечении острого ларинготрахеита без
стеноза.•	Парентеральное введение глюкокортикоидов (дексаметазон — 0,6 мг/
кг или преднизолон — 3—4 мг/кг); при стенозе 1-й степени, вместо них
можно использовать кортикостероиды местного действия, дозирован¬
ные через спейсер (бекотид — 200—300 мг, фликсотид — 25-100 мг, инга-
корт — 500-750 мг) или небулайзер (Пульмикорт — по 1-2 мл 3-4 раза в
сутки до улучшения состояния).•	При признаках бронхоспазма — дозированные аэрозоли (сальбутамол,
беротек, беродуал), лучше через спейсер по 2—3 впрыска 3—4 раза в сутки
в течение 3—5 дней.Острые бронхиты^ У детей чаще всего вызываются вирусной инфекцией
(риновирусы, РСВ, вирус парагриппа 3-го типа). Аденовирусы могут быть
причиной острого бронхиолита. У детей дошкольного и школьного возраста
бронхиты могут вызывать Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae, чаше
в осенние месяцы.Бронхиты бактериальной этиологии наблюдаются редко, о^іи развивают¬
ся в основном при нарушениях в очишении бронхов (инородное тело, стеноз
гортани, трахеостома, привычная аспирация пищи, порок развития брон¬
хов, муковисцидоз).Острый (простой) бронхит протекает на фоне кратковременной (1—2 дня)
субфебрильной или (реже) фебрильной лихорадки, катаральных явлений.
При аденовирусной инфекции высокая температура тела может сохраняться5—8 дней. Основной симптом бронхита — кашель. В первые часы он может
быть сухим, частым, не приносящим облегчения, но вскоре он становится
влажным, с увеличивающимся количеством мокроты.Продолжительность кашля — обычно до двух недель, более длительно —
при микоплазменной и аденовирусной этиологии бронхита. Одышки обыч¬
но нет, выслушиваются диффузные сухие и крупно- и среднепузырчатые
хрипы, меняющиеся, но не исчезающие при кашле. Изменения крови могут
отсутствовать. Рентгенолоі ически выявляют усиленный легочный рисунок
без очаговых или инфильтративных изменений в легких, иногда некоторое
усиление воздушности легочной ткани.Микоплазменный бронхиг*. Протекает при высокой температуре тела,
контрастирующей с незначительно нарушенным общим состоянием и отсут-КодМКБ-Ш:Ш.
КолМКБ-10: J20.0.
Глава 15. Болезни органов дыхания	277ствием токсикоза. Катаральные явления — скудные. Часто развивается конъ¬
юнктивит. Характерна асимметрия крепитируюптих и мелкопузырчатых
хрипов. Нередки признаки бронхиальной обструкции. Гематологртческие
сдвиги не характерны, на рентгенограммах иногда выявляют усиление мел¬
ких элементов легочного рисунка, ио локализации совпадающих с областью
максимально выраженных хрипов.Обструктивный бронхит протекает с клинически выраженными про¬
явлениями бронхиальной обструкцрш, обусловленной ирсимушествеино
спазмом бронхов и отеком слизистой оболочки. Для этой формы бронхита
характерны свистящие хрипы на фоне уліиненного выдоха. Кашель обычно
спастический, не частый, лихорадка субфебрильная. Рентгснологичсскм опре¬
деляют вздутие легких. Картина крови характерна для вирусной инфекции.Течение благоприятное, обструкция уменьшается в течение 2-3 дней, но
удлинение выдоха может сохраняться 7—10 дней.Необходимо исключить пневмонию на основании обычно невысокой
температуры тела (ниже 38 °С), нетяжелого состояния, а главное, наличия
обструкции и диффузности и симметричности изменений в легких. Наличие
бронхиальной обструкции с высокой вероятностью исключает типичную
виебольиичиую ПІ1ЄВМ0НИЮ и лишь изредка наблюдается при атипичных
формах рг внутрибольничных пневмониях.Назначения. Лечение острых бронхитов проводят на дому. Госпитализация
показана в тяжелых случаях (при дыхательной недостаїючности). Антибиотики
не показаны.Противокашлевые средства (табл. 15.2) оправданы только в первые 1-2 дня
при сухом мучительном кашле, обусловленном трахеитом. Отхаркиваюшие
средства неэффективны. ВОЗ рекомендует ограничиться домашними или
недорогими средствами. При вязкой и трудно отделяемой мокроте, что
наблюдается нечасто, оправданы бромгексин, амброксол, ацстилцистеин,
карбоцистеин.Обязательны про бронхитах:•	обильное питье (теплый чай, морс, компот из сухофруктов, щелочные
минеральные воды без газа), ориентировочно — 100 мл/кг в сутки;•	массаж с дренажом грудной клетки, стимуляция кашлевого рефлекса.Дополнительно .могут быть назначены:•	при влажном малопродуктивном кашле — отхаркивающие лекарствен¬
ные средства;•	при появлении вязкой, трудно отделяемой мокроты — муколитики
(например, амбробене) — перорально или в ингаляциях, карбоцистеин;•	для снижения количества пневмотропиой флоры при сочетании с
фарингитом возможно использовать ингаляции фузафунгина (биопа-
рокса);•	при длительно сохраняюшемся кашле у детей с трахеобронхитом эффект
может быть достигнут применением ингаляционных глюкокортикоидов
(ГК).
ото	Часть V. Характерные заболевания детей школьного возраста15.2.	БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ОРВИСинусит'в редких случаях у детей острый гнойный синусит протекает тяжело, с
фебрильной температурой, локальной болезненностью, быстрым появлени¬
ем гиперемии и отечности мягких тканей лица — щеки, периорбитальной
клетчатки, области переносицы. В большинстве случаев бактериальный
синусит развивается в поздние сроки ОРВИ, в конце 2-й — начале 3-й неде¬
ли болезни. Он проявляется нарушением носового дыхания вследствие
отека носовых раковин, слизисто-гнойным отделяемыл< из носа, часто на
фоне субфебрильной температуры, иногда головной болью, болезненностью
в проекции придаточных пазух носа.Назначения.•	Госпитализация показана только при гнойном синусите. Рентген или
УЗИ придаточных пазух носа.•	При гнойном синусите — противостафилококковая терапия: в/м —
цефалоспорин 1-го поколения (кефзол, цефазолин — 80-100 мг/кг
в сутки) или оксациллин — 100 мг/кг в сутки, возможно в комбинации
с аминогликозидо.м в течение 7-10 дней.•	При негнойном синусите препарат выбора — амоксициллин 40—60 мг/кг
в сутки в течение 7—10 дней (при непереносимости пениииллинов —
азитромицин 10 мг/кг в сутки в течение 5 дней).•	Сосудосуживающие капли в нос — нафтизин, отри вин, галазо.аин, нази-
вин и др. Растворы 0,01 % — для детей 0-3 лет, 0,025% — 4-6 .іет и 0,05% —
младшим школьникам по 1—3 капли 2—3 раза в день в течение 3—5 дней.
В последующем введение в нос физиологического раствора по 5—10
полных пипеток 3-6 раз в сутки до восстановления носового ды¬
хания.Отит^Часто диагностируется у детей при ОРВИ, критерии диагностики —
местные (отоскопические) симптомы и/или общие нарушения: высокая
температура, беспокойство, беспричинный крик, жалобы на боль в ухе,
бо.іезненность при надавливании на козелок. При неблагоприятном раз¬
витии воспалительного процесса — перфорация барабанной перепонки и
гноетечение из уха.Назначения.•	Отоскопия и/или консультация ЛОР, госпитализация при невозможно¬
сти динамического наблюдения.•	Сосудосуживающие капли в нос — нафтизин, отривин, галазолин, нази-
вип и др. Растворы 0,01% — для детей 0-3 лет, 0,025% — 4—6 лет, 0,05% —
младшим школьникам по 4—5 капель 3 раза в день в течение 3—5 дней.
Закапывать в положении на боку с запрокинутой назад головой.
Глава 15. Болезни органов дыхания	279•	При болевом синдроме — отипакс или анауран по 2 капли в оба уха 3 раза
в день в течение 5 дней.•	Антибактериальная терапия: амокситщллин — 50—70 мг/кг в сутки
(детям с, весом более 30 кг — 1,5 г/сут), сироп оспен — 100 мг/кг в сутки
в 2—3 приема в течение 7—10 дней. При непереносимости пеницюишиов —
азитромицин — 10 мг/кг в сутки 3—5 дней. При неэффективности или у
детей, лечившихся в течение I месяца до заболевания, — амоксициллин-
клавуланат — по 60—80 мг/кг в сутки по амоксициллину, цефуроксим-
аксетил — 50—80 мг/кг в сутки в 2—3 приема в течение 7-Ю дней.•	При гноетечении — мазок на флору и чувствительность к антибиотикам.
Обработка слухового прохода перекисью водорода — 3—4 капли 3 раза в
день, затем диоксидином 1 % или магнезией (MgS04) 25% на турундах —
3 раза в день в течение 5—7 дней. Системные антибиотики — при сроке
перфорации менсс 7 дней.Пневмония^Это острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагности¬
руемое по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальньтм данным,
а также инфильтративным изменениям на рентгенограмме.Осложнение бронхита пневмонией наблюдают редко, оно наиболее веро¬
ятно у лиц с факторами, нарушающими проходимость бронхов (инород¬
ное тело, аспирация пищи, муковисцидоз), а также при суперинфекции.
Признаки, повышающие вероятность пневмонии у ребенка с симптомами
бронхита:•	температура тела выше 38“С в течение 3 сут и более;•	одышка в покое (4ДД более 60 в минуту у детей до 2 мес; более 50 —
от 2 мес до 1 года; более 40 — от 1 года до 5 лет) в отсутствие бронхиаль¬
ной обструкции;•	втяжения уступчивых мест грудной клетки (в отсутствие бронхиальной
обструкции);•	стонущее дыхание;•	цианоз носогубного треугольника;•	признаки токсикоза («больной» вид, отказ от еды и питья, сонливость,
нарушение сознания, резкая бледность при повышенной температуре
тела);•	лейкоцитоз с нейтрофилезом.при наличии хотя бы одного из этих признаков показана рентгенография
грудной клетки, при невозможности произвести ее — назначение анти¬
биотика.По условиям инфицирования пневмонии делят на внебольничные
(домашние) и внутрибольничные (госпитальные). Под внебольничными
понимают пневмонии, возникшие в обычных условиях жизни, под вну¬
трибольничными — развившиеся через 72 ч пребывания в стационаре или
в течение 72 ч после выписки оттуда.КодМКБ-10:Л7.
280Часть V, Характерные заболевания детей школьного возрастаВнебольничные пневмонии у детей 7-15 лет: пневмококковые (типичные)
составляют 40-45% случаев, атипичные пневмонии, вызванные Mycoplasma
pneumoniae, — 23—44%, Chlamidia pneumoniae — 15-30%. Внутрибольничные
пневмонии отличаются от внебольничных спектром возбудителей (чаше
других это Escherichia coli, protcus spp., Staphylococcus aureus, Klebsiella
pneumoniae) и большей их резистентностью к антибиотикам, что обусловли¬
вает большие тяжесть и частоту осложнений.Основную массу составляют бактериальные пневмонии, при смешанной
вирусно-бактериальной инфекции вирус выступает как фактор, способ-
ствуюший инфицированию легких бактериями. Чаще всего выявляют РСВ,
вирусы гриппа и парагриппа, рино- и аденовирусы. Чисто вирусные пневмо¬
нии наблюдают нечасто, отличить их от бактериальных трудно.В условиях поликлиники этиологию пневмонии определяют как веро¬
ятную, что помогает оптимизировать стартовое лечение. По клинико-
рентгенологическим данным выделяют очаговую, очагово-сливную, доле¬
вую (крупозную), сегментарную и интерстициальную пневмонии.Клинические симптомы пневмонии — лихорадка, одышка, кашель,
хрипы в легких малоспецифичны, так как наблюдаются и при ОРВИ. Хотя
наличие лихорадки не обязательно свидетельствует о пневмонии, ее отсут¬
ствие практически исключает последнюю.Классические физикальные симптомы -- укорочение перкуторного звука,
ослабленное или бронхиальное дыхание, крепитация или мелкопузырчатые
хрипы в конце выдоха над участком легких — наблюдают лишь у 50-70%
детей с пневмонией, их отсутствие не исключает пневмонии.Назначения.•	Режим постельный с расширением после падения температуры тела.
Проветривание помещения обязательно, холодный воздух углубляет
и урежаст дыхание. При быстром эффекте лечения перевод на общий
режим и прогулки с 6—10-го дня болезни. Сниженный в первые дни
аппетит быстро восстанавливается, что делает излишним и диеты, и
препараты витаминов.•	Антибактериальная терапия. В России циркулирует 95% чувствитель¬
ных к пенициллинам штаммов пневмококка и почти 100% чувствитель¬
ных к амоксицил лину Haemophilus influenzae. Это позволяет использовать
лактамные препараты как стартовые при внебольничных пневмониях.
К макролидам пневмококки в России сохраняют чувствительность на
85—90%, особенно к мидекамицину (макропен). Н. influenzae утратили
чувствительность к эритромицину и другим макролидам, за исключени¬
ем азитромицина. В детских коллективах уровень устойчивости флоры
намного выше. Внебольничные штаммы стафилококков чувствительны
к оксапиллину, амоксициллину/клавуланату (например, амоксиклав),
линкомицину, цефазолину, макролидам.•	Использование препаратов пенициллинового ряда, в первую очередь
амоксициллина, соответствует рекомендациям ВОЗ, тогда как широкое
назначение котримоксазола не может считаться правильным, так как
Глава 15. Болезни органов дыхания	281иневмотропная флора, обусловливающая бактериальные инфекции
верхних дыхательных путей при ОРЗ, в половине случаев устойчива к
этому препарату. Повышение роли атипичной бактериальной флоры в
развитии респираторных заболеваний в дотпкольлом и школьном воз¬
расте делает целесообразным использование макролидов.Критерии эффективности лечения:•	полный эффект', снижение температуры тела ниже 38 °С через 24—48 ч при
неосложненной и через 72 ч при осложненной пневмонии на фоне улуч¬
шения состояния и аппетита, уменьшения одышки;•	частичный эффект: сохранение температуры тела выше 38 °С после
указанных выше сроков при снижении степени токсикоза, одышки,
улучшении аппетита в отсутствие отрицательной рентгенологической
динамики. Наблюдают обычно при деструктивнь[х пневмониях и/или
при метапневмоническом плеврите. Смены антибио тика не нужно;•	отсутствие эффекта: сохранение температуры тела выше 38 °С при
ухудшении состояния и/или нарастание изменений в легких, а при
хламидиозе и пневмоцистозс — нарастание одьтптки. Необходима смена
антибиотиков.Жаропонижающие средства при пневмонии не назначают, так как это
может затруднить оценку эффективности лечения; исключения — фебриль¬
ные судороги, плохо переносимая лихорадка, метапневмонический плеврит.Пероральная гидратация достаточна при неосложненной и большин¬
стве осложненных пневмоний, к растворам для пероралыюй гидратации
(регидрон и др.) добавляют воду, чай, соки и др. Ее объем должен составлять
700—1000 мл. Задержка жидкости вследствие выброса антидиуретичсского
гормона создает опасность гипергидратации при введении жидкости в вену,
поэтому показаниями для инфузионной терапии являются только выражен¬
ный эксикоз, коллапс, нарушение микроциркуляции, угроза синдрома дис¬
семинированного внутрисосудистого свертывания (ДВС).Му колитическая терапия при наличии вязкой трудно отделяемой мокро¬
ты — карбоцитсин (мукопронт и др.), амброксол (ласольван, фервекс от
кашля и лр.) в возрастных дозах.Немедикаментозная терапия, вк^іючая методы удаления мокроты, в острый
период пневмонии не играет существенной роли. Физиотерапевтические
электропроцедуры излишни, они лишь создают угрозу суперинфекции в
поликлинике. После нормализации температуры — массаж и дренаж груд¬
ной клетки, активная стимуляция кашлевого рефлекса при его снижении,
дыхательная гимнастика. Лечебная физкультура (ЛФК), дыхательная гим¬
настика (амбулаторно) показаны для ускорения рассасывания плевральных
изменений.Стимулирующие, общеукрепляющие, антигистаминные средства, имму¬
номодуляторы не улучшают исход пневмонии, существенно удорожая лече¬
ние и часто являясь причиной побочных реакций.Оценка эффекта терапии — снижение температуры, нормализация само¬
чувствия, уменьшение кашля, нормализация физикальной картины в легких
2S2	Часть К Характерные заболевания детей школьного возрастаи рентгенографии грудной клетки. При адекватном лечении большая часть
неосложненных пневмоний разрешается за 2—4 нед, осложненных — за1—2 мес. Затяжное течение дртагностируют в отсутствие обратной динамики
процесса (обычно сегментарного) в сроки от К5 до 6 мес.Атипичная пневмония детей старшего возраста (микоплазменная, хламидий-
ная). Возникает чаше в осенний период в детских коллективах у детей школь¬
ного возраста и подростков. Симптоматика — фебрильная температура и
упорный кашель при относительно неплохом самочувствии. Начало — часто
постепенное, скудные катаральные явления, конъюнктивит без выпота
(«красные глаза»), возможны мышечные боли, в легких рассеянные обиль¬
ные асимметричные бронхитические хрипы. В анализах крови — отсутствие
лейкоцитоза и нормальная или умеренно повышенная СОЭ.Назначения.•	Рентгенография грудной клетки, госпитализация обычно не показана.•	Обильное питье.•	Азитромицин — 10 мг/кг в сутки в течение 3—5 дней или другой макро-
лид в течение 7-Ю дней.•	Муколитическая терапия при наличии вязкой трудно отделяемой мокро¬
ты — карбоцистеин (мукопронт и др.), амброксол (лазолван, фервекс от
кашля и др.) в возрастных дозах.Диагностическая ценность параклинических исследованийАнализ мазков из носа и зева проводят прежде вссго для установления
характера бактериальной флоры и чувствительности к противобактери-
альным препаратам при ринитах, ангинах и фарингитах. Для диагностики
гриппа и других вирусных респираторных инфекций в первые дни заболева¬
ния часто используют иммунофлюоресцентную микроскопию. Материалом
для нее являются отпечатки из слизистой оболочки носа. Исследование
мазков из носа проводят также для диагностики аллергического ринита, при
котором в слизи преобладают эозинофильт.Исследование мокротыОпределяют общее ее количество за сутки, характер (серозный, гнойный,
кровянистый, гнилостный). Для исследования берут утреннюю мокроту,
в норме при микроскопии в мокроте находят лейкоциты, эритроциты,
клетки плоского эпителия и тяжи слизи. Перед взятием пробы необходимо
прополоскать рот, мокроту лучше собирать рано утром. Образцы должны
содержать больше мокроты, чем слюны. У маленьких детей можно попытать¬
ся взять мокроту на исследование во время кашля. Если нужное количество
мокроты получить нельзя, прибегают к промыванию желудка или аспира¬
ции его содержимого.Аденоидит*. Затруднение носового дыхания часто бывает следствием разраста¬
ния аденоидных вегетаций, реже — искривления носовой перегородки. Ребенок
имеет характерное выражение лица, его рот приоткрыт, могут быть псриорби-
тальные тени, в последующем может наблюдаться деформация лицевого черепа.
Глава 15. Болезни органов дыхания283Рис. 7. Аденоидные вегетацииСтепень нарушения носового ды¬
хания можно определить по способ¬
ности ребенка дышать с закрытым
ртом, а также (у старших детей) по
скорости струи воздуха, выдыхаемо¬
го через одну ноздрю и ошушаемого
рукой обследующего. Значение гло¬
точной миндалины для иммунитета
изменяется в разные периоды жизни
человека, но особенно велико оно в
детском возрасте, когда при общей
незрелости защитных систем орга¬
низма глоточное кольцо лимфоидной
ткани (кольпо Бальдеера) ифает роль
первой линии заищты против инфек¬
ции дыхательных путей (рис. 7).Стойкое затруднение носового дыхания во сне способствует гиловенти-
ляции, изменениям газового состава крови в виде хронической гипоксии и
гиперкапнии. Во время сна у больного возникают кратковременные эпизоды
задержки дыхания с заметным снижением содержания кислорода крови.
Хроническая гиповентиляция может приводить к формированию компен¬
саторной гипертрофии желудочков сердца, чаще всего обратимой после
аденотомии.Особенно актуально данное состояние для пациентов с хронической
патологией легких, которая нередко соседствует с патологией носоглотки.
Родители таких пациентов обычно жалуются на ночной храп с периодиче¬
скими кратковременными «замираниями дыхания». При осмотре у детей
нередко выявляется помимо увеличенных аденоидов гипертрофия небных
миндалин.другим важным показанием к удалению глоточной миндалины является
патология среднего уха. На фоне аденоидита часто отмечаются возник¬
новение острого и обострение хронического отита. Даже повторяющиеся
несколько раз нег1юйиые формы отитов могут привести к кондуктивиой
тугоухости, хроническое воспаление аденоидных вегетаций играет боль¬
шую роль в патогенезе экссудативного отита: они служат резервуаром для
Н. influenzae, отодвигая значение размера миндалины на второе место.Хронический синусит в детском возрасте патогенетически связан с аде-
ноидитом. Изменения лицевого скелета и неправильный прикус, нарушая
физиологию носового дыхания, могут быть показанием к удалению глоточ¬
ной миндалины. По литературным данным, гипертрофия глоточной минда¬
лины и ее хроническое воспаление влияют иа частоту вирусных инфекций,
нарушают работу мерцательного эпителия носа (выполняющего функцию
самоочищения носа), влияют на умственные способности ребенка, способ¬
ствуют гипотрофии, ухудшают обонятельную функцию, а также являются
звеном патогенеза энуреза.
2Н4	Часть V. Характерные заболевания детей школьного возрастаУ детей с хроническим адеиоидитом чатце диагностируется гастроэзофа-
гцльный рефлюкс, который, в свою очередь, по данным современной лите¬
ратуры, является одним из звеньев патогенеза бронхиальной астмы. У детей,
страдающих гипертрофией лимфоглоточного кольца, отмечено снижение
содержания гормона роста в сыворотке крови, что может быть причиной
гипотрофии.Хронический адсноидит у детей с сахарным диабетом индуиирует вторич¬
ную гиперкатехоламинемию, гипергликемию, явления кегоацидоза, а также
снижает чувствительность к инсулину. Аденоидные вегетации нередко соче¬
таются с патологией центральной нервной системы. Общие симптомы со сто¬
роны ЦНС ребенка могут быть проявлением неблагоприятного влияния пато¬
логически измененной лимфоидной ткани носоглотки. По данным Борзова
Е.В. (2002), эффективность аденотомии в подобном случае подтверждается
peipeccoM неврологической симптоматики, нормализацией функционального
состояния дне и результатами ЭЭГ- и РЭГ-исследований.Клинически адсноидит проявляется частыми насморками или заложен¬
ностью носа, кашлем, частыми простудными заболеваниями. При эндоско¬
пическом осмотре определяется скопление патологического отделяемого в
задних отделах полости носа и носоглотке. Возможны выделения из полости
носа, чаще — стекание отделяемого по задней стенке глотки (с развитием
вторичного фарингита). Характерен кашель по утрам или после дневного
сна. В ряде случаев аденоидит сопровождается экссудативным средним оти¬
том (ЭСО), в том числе и двусторонним. Это особенно актуально для детей
дощкольного возраста, которые не жалуются на снижение слуха, а болевой
синдром при ЭСО, как правило, не выражен.Наиболее точна эндоскопическая диагностика, которая позволяет оце¬
нить не только размер, но и расположение лимфоидной ткани в носоглотке,
состояние глоточного устья слуховой трубы. На эндоскопической оценке
степени перекрытия сошника лимфоидной тканью основана классифика¬
ция степени гипертрофии аденоидных вегетаций:1-я	степень — лимфоидная ткань перекрывает сощник на 1/3;2-я	степень — то же — до 2/3;3-я	степень — то же — более 2/3,Использование оптической аппаратуры не только облегчает постановку
диагноза хронического аденоидита, но и способствует правильному выбору
способа лечения.Показания к эндоскопическому исследованию носоглоткиМалый возраст больного (дети до 10 лет).Невозможность проведения задней риноскопии у ребенка старше 10 лет
(высокий глоточный рефлекс, узкая носоглотка, нервозность и т.д.).Часто болеющие дети.Рецидивирующие гнойные средние отиты, тубатиты, прогрессирующее
снижение слуха.в план консервативной терапии аденоидитов входят уменьшение воспа¬
ления лимфоидной ткани, снижение сенсибилизации и повышение имму¬
Глава 15. Болезни органов дыхания	285нологической реактивности организма. Начинать консервативное лечение
рекомендуется с элиминационной терапии, способствующей очищению
полости носа и носоглотки от патологического содержимого. Для этого
используют солевые растворы, муколитические препараты (при густом и
вязком секрете). Затем применяют антисептические средства и/или пре¬
параты для местной антибактериальной терапии. Антимикробные средства
для местного воздействия на слизистые оболочки можно назначать как часть
комбинированного лечения, а также в виде молотерапии.Абсолютными показаниями к аденотомии считают: гипертрофию адено¬
идов с синдромом обструктивного апноэ (нарушения дыхания во время сна),
постоянное выраженное затруднение носового дыхания, челюстно-лицевые
аномалии, а также подозрение на злокачественное перерождение глоточной
миндалины.Проведение перед аденотомией курса консервативной санации полости
носа, околоносовых пазух и носоглотки дает возможность избежать ослож¬
нений во время и после операции, уменьшить интраоперационную кровоио-
терю, добиться более гладкого течения послеоперационного периода и в ряде
случаев отказаться от аденотомии.Курс лечения аденоидов. Для санации аденоидных вегетаций используют так
называемый носовой душ. Наконечник в кружке Эсмарха или иглу в системе
для внутривенных переливаний заменяют оливой. Ее вводят в ту половину
носа ребенка, которая лучше дышит. Голову ребенка наклоняют вниз над
раковиной или к вертикальной оси туловища.Емкость с раствором—лотком под углом 90° для промывания поднимают
на высоту 40 см над головой больного. Жидкость поступает в одну половину
носа, омывает носоглотку и находящиеся там аденоидные вегетации и выте¬
кает через другую половину носа. Оптимальным для ирригации полости
носа является 0,9% раствор хлорида натрия в количестве 300 мл для детей
в возрасте до 10 лет и 500 мл для детей старше 10 лет. Температура раствора
должна быть 32—33 “С.Процедура носового дутиа проста, доступна в домашних условиях и
хорошо переносится детьми. Носовой душ позволяет механически удалить
патологический секрет из полости носа и носоглотки. Кроме того, при про¬
мывании осуществляется массаж слизистой оболочки полости носа и ткани
гипертрофированной глоточной миндалины. Носовые души необходимо
выполнять в течение первых двух дней 2 раза в день, а затем 1 раз в день
утром. Для повышения эффективности ирригационной терапии следует
перед каждым промыванием закапывать в нос сосудосуживающие капли.Острый период (воспаление, насморк, отек и пр.).•	Комплекс «Dolphin» для промывания полости носа.•	Тонзилгон. Драже.•	Через 5—7 дней, после исчезновения симптомов, назначается длительный
курс (обычно ~ на 3 нсд) терапии, рассасывающей ткань аденоидов.•	Тонзилотрен. Капли для приема внутрь или драже.•	Траумсль. Таблетки для рассасывания.
ЛО/Г	Часть V. Характерные заболевания детей школьного возраста•	Эуфорбиум комиозитум. Спрей в нос.•	После окончания этой терапии назначаются курсы реабилитирующего
лечения (по 3 кед).•	Иов-Малыш. Драже.•	Лимфомиозот. Капли для приема внутрь.Если в полости носа и носоглотке присутствует густой секрет, целесоо¬
бразно использовать муколитическис препараты, в частности синупрет и
ринофлуимуцил.Препарат синупрет помимо выраженного секретолитического действия
обладает противовоспалительным, антивирусным и иммуномодулируюшим
эффектом. Ринофлуимуцил — спрей в нос, содержащий не только муколи-
тик (апетилцистеин), но и сосудосуживаюищй препарат туаминотептан, не
оказывающий вредного воздействия на мерцательный эпителий слизистой
оболочки полости носа в отличие от используемых для лечения насморка
капель, содержащих ксилометазолин. Курс лечения — не более 12 дней.
Одновременно назначают поливитамины и иммуностимулирующие препа¬
раты (имудон, ИРС 19).ПРОФИЛАКТИКАЭкспозиционная профилактика ОРЗ имеет целью предотвращение кон¬
такта ребенка с источником инфекции. С учетом путей распространения
гриппа и ОРВИ изоляция ребенка от больного и потенциального источника
инфекции играет ведущую роль в предупреждении ОРЗ. Основные меры,
которые могут быть предприняты в этом отношении, следующие;•	ограничение контактов ребенка в сезоны повышения респираторной
заболеваемости;•	сокращение использования городского транспорта для поездок с детьми;•	удлинение времени пребывания ребенка на воздухе;•	ношение масок членами семьи, имеющими признаки ОРЗ;•	тщательное мытье рук после контакта с больным ОРЗ или предметами
ухода за ним;•	ограничение посещения детских учреждений детьми со свежими ката¬
ральными симптомами.В очагах острых респираторных инфекций принимают следующие меры
профилактики:•	введение карантина сроком на 7 дней с момента последнего случая забо¬
левания;•	усиление санитарно-эпидемиологического режима;•	влажная уборка помещений;•	изоляция или госпитализация больных ОРЗ;•	ежедневный осмотр и интерферонотерапия контактных лиц.
Диспозиционная профилактика ОРЗ. Основными методами повышениясопротивляемости ребенка инфекционным агентам служат вакцинация
Глава 15. Болезни органов дыхания	287И закаливание. При охлаждении кожи происходит рефлекторное сужение
кровеносных сосудов как кожи, так и слизистой оболочки носа, что снижает
температуру воздуха в полости носа на 2“. При этом нарушаются функции
защитных клеток, снижается поступление антител, что повьтиіаст риск раз¬
вития инфекции. Закаливание тренирует реакцию сосудов. У закаленных
детей при охлаждении температура воздуха в полости носа падает всего на
0,3-0,5^Специфическая профилактика ОРЗ. Вакцинация против коклюша и кори
уже давно стала основой борьбы с этими инфекциями, все шире внедряется
вакцинация против гриппа, однако многочисленность других возбудителей
ОРЗ и их серотинов препятствует созданию эффективных универсальных
вакцин.В список прививок М3 РФ, проводимых по эпидноказаниям, включены
лица с высоким риском развития гриппа или его осложненного течения и
летального исхода: лица старше 60 лет; больные, страдающие хроническими
соматическими заболеваниями; часто болеющие ОРЗ дети дошкольного воз¬
раста, школьники; медицинские работники; работники сферы обслужива¬
ния, транспорта, учебных заведений.Организация медицинской помощи детям с ОРЗ. Острые респираторные
инфекции у детей играют ведущую роль в структуре детской заболеваемости.
Ввиду высокой распространенности и контагиозности острых респиратор¬
ных инфекций, угрозы осложненного течения и перехода в затяжные формы
важное значение гїмсст организация медицинской помощи детям.Большая часть детей с острыми респираторными заболеваниями остается
под наблюдением амбулаторно-поликлинического учреждения и не требует
госпитализации. При этом важно, чтобы ребенок во время болезни не посе¬
щал детское дошкольное учреждение или школу. Наблюдение за ребенком
может быть организовано на дому или в стационаре дневного пребывания
в поликлинике. Вопрос об организации лечения на дому ребенка с острой
респираторной инфекцией решается, как правило, участковым врачом-
педиатром в зависимости от тяжести состояния ребенка, характера и течения
заболевания, возраста ребенка и домашних условий.Достаточно многочисленна группа «часто болеющих детей» (15-30%), для
которых остаются не до контщ решенными вопросы оздоровления и вакци¬
нации.15,3.	РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ ПРОГРАММЫ ДЛЯ ЧАСТО
БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙНа фоне неблагоприятной демографической ситуации в стране отме¬
чается уменьшение доли здоровых детей. Так, уровень заболеваемости в
Российской Федерации среди детского населения в возрасте от О до 14 лет
составляет 140—150 тыс на 100 тыс детского населения. Проблема острых
ООО	Часть V. Характерные заболевания детей школьного возрастареспираторных заболеваний (ОРЗ) в педиатрической практике приобретает
наибольшую актуальность, так как в структуре обшей первичной заболе¬
ваемости детей на долю респираторных заболеваний приходится больше
случаев, чем на все остальные болезни вместе взятые. Доля болезней органов
дыхания у детей составляет 58,9%, органов пищеварения — 3,9%, болезней
глаза и его придаточного аппарата — 3,5%, заболеваний костно-мышечной
системы — 3,7% , травм — 7,5%.У детей, особенно первых 3—5 лет жизни, при ОРЗ высок потенпиальный
риск серьезных осложнений с летальным исходом. Дети, подверженные
повторным респираторным заболеваниям, относятся к категории часто
болеющих и составляют от 20 до 65% детского населения.К группе часто и длительно болеющих детей (ЧДБД) относятся более 60%
детей, которые впервые приходят в организованные детские коллективы
(ясли, детские сады, школы), причем заболеваемость ОРЗ у них составляет6	раз и более в год. У 67% ЧДБД преимущественно рецидивирующей пато¬
логией становятся заболевания ЛОР-органов. При этом патологии лимфо¬
глоточного кольца (ЛГК), такие как аденоидиты, гипертрофия миндалин2—3-й степени, хронический тонзиллит, суммарно составляют более 74,3%.Медицинская и социально-гигиеническая значимость яроблемы ЧДБДЗаболеваемость ЧДБД в среднем в 2,5-5,5 раз выше, чем эпизодически
болеющих детей: в 3-5 раз выше уровень заболеваемости ОРВИ, в 8-U раз
чаще выявляется бронхит, в 2—2,5 раза — заболевания органов пищеварения,
в 2-4 раза — инфекционные заболевания.Частые заболевания отрицательно влияют на состояние здоровья ребенка,
являясь факторами риска развития хронической патологии. По данным литера¬
туры, хроническое заболевание имеет каждый седьмой часто болеющий ребенок
раннего возраста, каждый четвертый — младшего дошкольного возраста, каждый
іретий — старшего дошкольного возраста, каждый второй — школьного возраста.Частые заболевания ребенка — нередкая причина неблагоприятного
течения, обострения, прогрессирования многих хронических, инфекционно-
аллергических, аутоиммунных заболеваний. Осложненное течение ОРЗ наблю¬
дается в 2—4 раза чаше у ЧДБД, чем у эпизодически болеющих.Частые заболевания являются фактором риска для гармоничного физиче¬
ского развития ребенка. Так, к моменту поступления ребенка в школу среди
ЧДБД в 2 раза меньше детей с гармоничным физическим развитием, чем
среди эпизодически болеющих детей.в контингенте ЧДБД затруднено проведение лечебных и профилактиче¬
ских мероприятий. Например, привитых по возрасту в группе ЧДБД только
50%, не имеют прививок — около 20%.Частые заболевания неблагоприятно воздействуют на выполнение детьми
их социальной функции. Среди ЧДБД школьного возраста в 2 раза больше
неуспевающих.Поиску новых оптимальных средств профилактики и лечения инфекци¬
онных заболеваний респираторного тракта уделяется большое внимание.
Совершенствование медицинской помощи ЧДБД позволит осуществить их
Глава 15. Болезни органов дыхания	289оздоровление, даст реальную возможность улучшить показатели здоровья,
сократить заболеваемость и инвалидность.На сегодняшний день основным учреждением, оказывающим
амбулаторно-поликлиническую номош,ь детям, является детская городская
поликлиника.Основные задачи детской поликлиники можно разделить на лечебные и
профилактические,Лечебные:•	снижение обшей заболеваемости;•	уменьшение роста хронической патологии;•	увеличение процента перехода детей в первую группу здоровья;•	увеличение количества ресурсосберегающих и стационарозамещающих
технологий.Профилактические:•	улучшение качества жизни детей;•	возрастание числа детей, получающих оздоровительные мероприятия;•	широкое внедрение средств и методов первичной и вторичной профи¬
лактики;•	использование средств неспецифической профилактики с целью сниже¬
ния инфекционной заболеваемости.Существующий арсенал средств для профилактики и лечения инфекци¬
онных заболеваний респираторного тракта можно разделить на три основ¬
ных класса:•	средства симптоматической терапии;•	средства специфической профилактики и лечения;•	средства неспецифической профилактики и лечения.Однако, несмотря на применение всех этих средств, заболеваемость ОРВИ
остается достаточно высокой. По данным официальной статистики, в 2005 г. в
структуре заболеваемости детей, как и в предьщущие годы, первое место зани¬
мали болезни органов дыхания — 55,1% (в 2003 г — 56,5%, в 2004 г — 54,1%).Для реализации Концепции развития здравоохранения РФ актуальными
становятся: максимальное обеспечение населения доступной качествен¬
ной медицинской помощью, поиск средств для повышения эффективности
профилактики и лечения, совершенствование системы здравоохранения с
использованием ресурсосберегающих технологий.Анализ литературных данных свидетельствует о смешанном характере
эпидемий последних лет, что связано с преимущественной циркуляцией
вирусов гриппа А (H3N2), гриппа А (H1N1), гриппа В, а также аденовирусов,
РС-вируса и вирусов парагриппа 1-го, 2-го, 3-го типов. Подобная полиэтио-
логичность ОРВИ диктует необходимость внедрения новых средств и мето¬
дов профилактики ОРЗ у детей, а также разработки эффективных мер, осо¬
бенно для массовых детских коллективов, для повышения неспецифической
резистентности организма.Своеобразие современной эпвдемиологической ситуации в России заключа¬
ется в том, что в развитии эпидемического процесса наряду с вирусалш гриппа
290Часть У. Характерные заболевания детей школьного возрастаактивно участвуют аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус и
вирусы парагриппа 1-го, 2-го и 3-го типов. Это приводит к значительному
(с 80 до 40%) снижению роли вирусов гриппа по сравнению с периодом цир¬
куляции вируса гриппа А (H2N2) или А (H3N2) в 70-х годах XX века.Однако в группе ЧДБД достаточно часто встречается патология лимфо-
глоточного кольца (Л ГК), которая связана не только с вирусной, но и с бак¬
териальной инфекцией. Так, острые заболевания ЛГК у детей до 4 лет свя¬
зывают преимущественно с респираторными вирусами, внутриклеточными
инфекциями, у детей после 5 лет доля бактериальных ангин, сопряженных
со Streptococcus pyogenes (бета-гемолитический стрептококк группы А),
составляет более 50%, что побуждает педиатра назначить природные пени-
циллины, являющиеся препаратами первого выбора.У этих детей в более чем 50% случаев эффективность лечения банальной
ангины природными и полусинтетическими пенициллинами в последнее
время резко снизилась. Безрезультативность терапии достигает 30%, перси-
стирование бета-гемолитического стрептококка А в лакунах миндалин после
повторных курсов обычных природных пенициллинов — 60% . Вероятно, в
носоглотке, в глубине лакун миндалин (в частности, у больных хроническим
тонзиллитом) присутствуют Нает. influenzae, Staphilococcus aureus, Moraxella
catarralis, продуцирующие в 44-100% случаев бета-лактамазы. Таким обра¬
зом, терапия природными пенициллинами менее эффективна и побуждает
применять современные препараты других классов (ко-амоксиклав, цефало-
спорины 2-го поколения, макролиды).Такие гетероиммуннью заболевания сопряжены с присутствием абсолют¬
но патогенного представителя микрофлоры глотки — бета-гемолитического
стрептококка группы А (пиогенного).Другие типы бета-гемолитического стрептококка, вегетирующие в глот¬
ке, также опасны для детей, особенно новорожденных, иммунокомпроме-
тированных. У них эти микроорганизмы могут вызвать сепсис, менингит,
пневмонию с эмпиемой плевры или синдром токсического шока, привести
к гибели, в группе ЧДБД хроническое носительство этого стрептококка
опасно, так как может привести к развитию заболеваний.Причиной рецидивирующих тонзиллитов у детей как дошкольно¬
го, так и школьного возраста являются бессимптомные носители бета-
гемолитического сірептококка А (чаще — детей с гипертрофией миндалин),
безусловно больных хроническим тонзиллитом (XT). Заболеваемость XT
приходится в основном на школьный период 8—10 и 14—15 лет. На долю XT
у детей приходится в среднем 63,3% учетной хронической ЛОР-патологии,
поэтому все меры для снижения частоты его обострений снизят частоту и
ОРЗ, и их осложнений.с 1999 по 2003 г. нами проведен анализ микробиоценоза ротоглотки у
94 детей дошкольных учреждений (возрастная группа 4-6 лет). У ЧДБД
(31 человек) в 53,3% смучаев высевался S. aureus, Str. pyogenes — в целом у 26,1%,
грибковая микрофлора {Candida alb) — в целом у 20% детей, энтеробактерии
из глотки выделены в 6,7% случаев. При установленном диагнозе XT у детей
Глава 15. Болезни органов дыхания	29ідошкольного возраста выделялся чаше S. aureus (60%), у 13,3% — Enterobacter,
у 6,4% — Candida alb.\ стрептококки различных групп составили 23,4%,
Str. pyogenes — 13,4%.У практически здоровых детей S. aureus высевался в трех случаях, Str. pyogenes
встречались чаще, чем у больных XX У всех детей из организованных дошколь¬
ных коллективов отмечена высокая и средняя степени обсемененности небных
миндалин условно-патогенной микрофлорой смешанного характера.Специфическая и не специфическая профилактика, лабораторная диа¬
гностика, терапия и реабилитация переболевших гриппом и ОРЗ должны
способствовать усилению эпидемиологического надзора, в том числе за
циркуляцией возбудителя гриппа и других ОРВИ, в первую очередь среди
организованных детских коллективов.15.4.	БАКТЕРИАЛЬНАЯ ИММУНОКОРРЕКЦИЯЕжегодная диспансеризация детского населения, возобновленная в Москве
с 1998 г., указывает, что ведущее место в его заболеваемости занимает патоло¬
гия респираторного тракта. Особенно часто, длительно, тяжело и внесезонно
болеет группа так называемых часто и длительно болеющих детей. Эта груп¬
па неоднородна.Для детей, которые пришли в школьные учреждения в «четвертый
критический период» (от 4 до 8 лет) формирования иммунной системы из
домашней среды, характерна из-за ограниченной антигенной нагрузки недо¬
статочная средняя концентрация в крови Ig G, М и А, особенно Ig G2 и Ig G4.
Относительно низкое содержание SIg А в этом возрасте (уровень SIg Aj и SJg
Ai в 6—8 лет в 1,5—2 раза ниже, чем у детей 10—12 лет), связанное с основны¬
ми факторами защиты системы мукозального иммунитета, обусловливает
низкую устойчивость не только к основным патогенам верхних дыхательных
путей, но и к условно-патогенной микрофлоре.Нестабильность иммунной системы в «пятом критическом периоде», охва¬
тывающем детей 10—17 лет, включая оканчивающих начальную школу и завер¬
шающих среднее образование, зависит и от пола, и от особенностей индт-геи-
дуального гормонального профи.пя, сопровождается снижением показателей
здоровья, которое усугубляют отрицательные социальные явления в обще¬
стве. в этом возрасте заболевания респираторного тракта протекают тяжело,
ЛОР-патология (отиты, синуситы) нередко сопровождается внутричерепными
осложнениями, а тонзиллиты — аутоиммунными и лимфопролиферативными
болезнями (ревматизм, гломерулонефрит, полиартрит, лейкозы и т.д.).Острые заболевания Л ГК у детей до 4 лет связывают преимушествен-
но с респираторными вирусами, внутриклеточными инфекциями. У детей
после 5 лет доля бактериальных ангин, сопряженных со Str. pyogenes (бета-
гемолитический стрептококк группы А), составляет более 50%, что побуждает
педиатра назначать природные пенициллины, являющиеся препаратами
292	Часть V. Характерные заболевания детей школьного возрастапервого выбора. Однако, как сказано выше, это лечение не всегда эффек¬
тивно, что и побуждает применять современные препараты других классов
(ко-амоксиклав, цефалоспорины 2-го поколения, макролиды).Поэтому для детей этой группы особенно важны иммуномодуляторы топи¬
ческого действия, так как они способны быстро и качественно нормализовать
систему мукозального иммунитета слизистых оболочек верхних дыхатель¬
ных путей, носа, околоносовых пазух, глотки у детей с рецидивирующими
риносинуситами, трахеобронхитами и аденоидитами.Основу топических бактериальных иммунокорректоров составляют бак¬
териальные лизаты основных возбудителей ринофарингитов, аденоидитов,
отитов, бронхитов, пневмонии. Результаты применения лизатов у часто
болеющих детей показали снижение уровня ЛОР-заболсваемости в 4,75 раза,
уменьцгение длительности каждого из заболеваний и его тяжести, меньшую
потребность в антибиотиках при рецидивах.Современной иммунологией лимфоидноглоточному кольцу отводится
одна из ведущих ролей в системе так называемого мукозального иммуните¬
та, особенно в постнатальном периоде. Считается, что кольцо Вальдейера—
Пирогова способно контролировать иммунитет не только верхних, но и
нижних дыхательных путей, пищевода, части желудка. Соподчиненные
отношения лимфоидноглоточного кольца с системой мукозального имму¬
нитета бронхолегочного отдела (BALT) и гастроинтестинального тракта
(GAST) во многом объясняют процессы сочетания дисбиоза на слизистых
оболочках глотки и желудочно-кишечного тракта.Повышенное внимание к топическому (местному) примененїїю бакте¬
риальных лизатов основных патогенов глотки (имудон) связано с особой,
чрезвычайной ролью структур лимфоглоточного кольца в обеспечении и
контроле за мукозальным иммунитетом не только всех дыхательных путей,
но и пищевода. Этот контроль построен по принципу обратной связи органа
с лимфоэпителиальным симбиозом, каковым являются миндалины.Нами изучена возможность использования топических бактериальных
иммунокорректоров, содержащих лизаты основных бактериальных инфек¬
ций респираторного тракта, которые входят в состав препаратов имудон и
ИРС 19, для профилактики ОРВИ у ЧДБД.Препарат имудон. Исследования проведены в течение февраля—апреля
2002 г. в период высокой частоты острых респираторных заболеваний.
Обследовано 90 часто и длительно болеющих детей, имеющих хронические
заболевания, преимущественно рецидивирующие тонзиллофарингиты.Оценивали в динамике микробиологический спектр глотки, степень
обсемененности каждым из микроорганизмов у часто и длительно болеющих
детей, обучающихся в начальной школе (7—10 лет), в 5—8-м классе (11-14 лет)
и старших классах (15-17 лет). Микробиологические исследования проводи¬
ли до назначения топического бактериального иммунокорректора имудон,
сразу после 20-дневного курса лечения и через 3 мес после него.Из 90 часто и длительно болеющих детей р-гемолитический стрептококк
(А, В, С, G) выделен у 21,1% пациентов. У 14 из 21, тх. у 13,3% обследованных
Глава 15. Болезни органов дыхания	293детей, доминировал пиогенный штамм (р-ГСА). Среди детей-носителей
(5-гемолитического стрептококка 41,2% имели 4-ю и 3-ю степень обсеменен-
ности, что создавало реальную активность стрептококковой инфекции на
фоне ОРВИ.Золотистый стафилококк обнаружен практически у половины детей
(45,5%), наиболее часто — в возрасте П-14 лет (22,5%). Грибы рода Candida
выделены у 44,4% детей (40 человек) с преобладанием Candida alb. (у 37 из
40). У 16 из 40 детей при фарингоскопическом осмотре отмечены и клини¬
ческие проявления фарингомикоза. У всех этих детей из глотки выделяли и
|3-гемолитические стрептококки А и с. у 72,2% детей выделяли одновремен¬
но более двух штаммов возбудителей.Применение препарата имудон в течение 20 дней (ежедневно по 1 таблетке4	раза в день) без дополнительных назначений существенно в положитель¬
ную сторону изменило соотношение микрофлоры в глотке: у 74 (82,2%)
пациентов высевался зеленящий стрептококк (до исследования — у 68,8%),
у 46 (51,1%) — золотистый стафилококк. Через 3 мес после окончания лече¬
ния р-гемолитические стрептококки из глотки выделяли у 13 из 90 (15,5%)
детей, но Str. pyogenes — только у 6 (6,6%).в результате изменилась интенсивность обсемененности ротоглотки
этим возбудителем: через 3 мес только у 17,5% детей (против 32%) Str. pyogenes
выделены в 4-3-й степени, у 50% была отмечена полная эрадикация, 13,5%
детей имели 2—1-ю степень обсемененности. Полной эрадикации Str. pyogenes
удалось добиться у 8 из 13 детей, у 4 имелась низкая степень обсемененности
этим патогеном и только у 2 из 13 детей не произошло существенного измене¬
ния в микробиологической картине глотки (родители этих детей страдали рев¬
матизмом, вьщеляли Str. pyogenes в значительной степени обсемененности).проведенные исследования показали: 20—25% ипсольников в период подъ¬
ема ОРВИ являются носителями ^-гемолитического стрептококка группы
А, выделение которого после курса препарата имудон снизилось в 2,3 раза
(у 6 из 14 детей). S. aureus обнаружен почти у половины (45,5%) обследован¬
ных, при этом у детей 11—14 лет (22,5%) он встречался наиболее часто.На фоне применения имудона наблюдалось снижение степени обсеме¬
ненности глотки S.aureus, у 30% детей отмечена эрадикация к концу лечения,
через 3 мес она достигла 48%, персистенция на уровне 2-1-й степени обсе¬
мененности составила к концу исследования 29,8%. Таким образом, у 74,8%
детей отмечена положительная динамика состояния микробиоценоза глотки
по отношению к этому патогену.Грибы рода Candida выделены у 40 (44,4%) пациентов с преобладанием
Candida alb.: у 37 из 40. У 16 из 40 детей при фарингоскопическом осмотре
отмечены клинические проявления фарингомикоза. Одновременно у всех
детей из глотки выделялись Str. pyogenes.Из 90 детей, принимавших имудон, в период весеннего подъема ОРЗ забо¬
лели всего 6 (6,7%) человек, тогда как в остальном школьном контингенте
заболеваемость респираторной инфекцией в этот же период составила 19,3%,
т.е. заболеваемость снизилась в 2,9 раза.
294	Часть V. Характерные заболевания детей школьного возрастаНа базе Института иммунологии М3 РФ (под руководством проф.
Т.П. Марковой) у 30 из 90 ЧДБД проведено иммунологическое обследова¬
ние. На фоне приема имудона субпопуляция Т-клеток у ЧДБД возрастает
через 3 мес после применения препарата. Уровень СОЗ-Н-клеток увеличи¬
вается с 62+1,3 до 67+0,9%, уровень СВ4^-клеток — с 34±1,9 до 38±1,5%,
Перечисленные показатели свидетельствуют об активации Т-клеточного
иммунитета.Уровень СОЗ+СО16+-клет0к в группе ЧДБД увеличивается с 5,2±0,9 до
8Д±0,6%. Существенной динамики в изменении сывороточных IgA, М, G и
Е на фоне приема топического бактериального иммунокорректора имудон не
происходит, однако отмечено достоверное увеличенріе SIgA в слюне (до лече¬
ния 21,7+1,4 мкг/мл; сразу после 20-дневного курса — 35,0+1,6 мкг/мл; через
3 мес после лечения — 28,0+1,5 мкг/мл), что, по-видимому, и обеспечивает
санирующий и защитный эффект, сохраняющийся в течение 3 мес после
приема препарата.Препарат ИРС 19Иммунологическое обследование часто и длительно болеющих детей,
которым был назначен препарат ИРС 19, проведено в сезон 2002-2003 гг.
Детей — 45 из 60 наблюдали до назначения ИРС 19, после окончания курса и
через 3 мес. Это был первый этап изучения действия препарата.Полученные данные показывают, что у часто и длительно болеющих
школьников с исходным снижением Т-хелперов (CD4+-клетки) происходит
увеличение количества СВ4'"-клеток (разница статистически достовер¬
на): относительного — с 23±1,9 до 37±2,8% (после курса) и 28±2,1% (через
3 мес) и абсолютного — с 0,48±0,05х107л до 0,57±0,05х10Ул (после курса)
и 0,49±0,08х107л (через 3 мес).Топический бактериальный лизат ИРС 19, вводимый интраназально, не
изменяет у детей исходного уровня относительного и абсолютного коли¬
чества активированных Т-клеток (СВЗ+НЬА-ОК+-клетки), Т-киллеров
(СОЗ^ССІб""- клетки) и естественных киллеров (CD3 - CD16+- клетки).Динамика титров IgG, А и М у ЧДБ щкольников (без снижения уровня
С04'^-клеток) не отмечает изменения концентрации иммуноглобулинов
и их соотношения в сыворотке крови, но отмечено нарастание титра IgA
в слюне с 24,4+1,3 до 34+2,1 мкг/мл (после курса) и его снижение через
3 мес до 27+1,5 мкг/мл. У больных со сниженным уровнем С04'^-клеток
при назначении ИРС 19 достоверно увеличивается концентрация сыво¬
роточных IgG с 6,7±0,4 до 7,9±0,4 (после курса) и 6,8±0,3 мг/мл (через
3 мес), а также IgA с 0,75±0,06 до 0,95±0,05 (после курса) и 0,81 ±0,04 мг/мл
(через 3 мес).Динамика уровня сывороточного IgM не была статистически достовер¬
ной, однако у всех детей достоверно нарастает уровень SlgA в слюне, который
остается выше исходного уровня даже через 3 мес от начала приема препарата,
с 22+1,6 до 28±1,8 и 25±2,1 мкг/мл соответственно. Поэтому защитные свой¬
ства ИРС 19 связаны в основном со значительным поддержанием системы
мукозального иммунитета в активном состоянии. Он обеспечивается высо-
Глава 15. Болезни органов дыхания	295КИМ уровнем STgA, а также других топических факторов неспецифической
зашиты — повышением лизоцима, пропердина, опсонинов и др.Пролонгирование назначения до 1 мес у детей со снижением CD4+-
клеток безопасно, приводит к аналогичному результату. Кроме того, повы¬
шаются количество CD4+-клеток, уровень TgG в крови и IgA. У детей без
снижения CD4'^-клеток достаточно назначения препарата в течение 14 дней.
Сохранение топического защитного эффекта в течение не менее 3 мес позво¬
ляет применять ИРС 19 дважды в сезон предполагаемого подъема заболе¬
ваемости ОРВИ (сентябрь-октябрь; декабрь—январь), профилактически
закрывая наиболее неблагоприятный период в развитии бактериальных
инфекций респираторного тракта.Очень важно, что данные препараты в стандартных схемах применения
не вносят изменений в показатели системного иммунитета, а значит, могут
быть рекомендованы без противопоказаний практически всем часто и дли¬
тельно болеюш,им детям.15.5.	РОЛЬ ФИТОТЕРАПИИ В РЕАБИЛИТАЦИИ И ЛЕЧЕНИИОсобый интерес представляют новые комплексные фитопрепараты, состав¬
ленные по принципу фитониринга (так называемой инженерной конструкции).Препарат тонзилгон зарегистрирован как иммуномодулятор и противо¬
воспалительный препарат, содержащий цветы ромашки, корень алтея, тыся¬
челистник, хвощ, листья ореха, одуванчик и кору дуба, вытяжки из извест¬
ных растений, для лечения заболеваний респираторного тракта. Мы сочли
возможным предложить тонзилгон для контроля над ОРЗ у школьников,
особенно у детей с заболеваниями лимфоглоточного кольца.Комплексная оценка эффективности тонзилгона в профилактике ОРВИ и
гриппа в сезон 2003—2004 гг. выполнена на базе общеобразовательной школы
здорового ребенка № 1071 в ЮЗ АО г. Москвы. В исследовании участвовали
50 детей в возрасте 10 лет. Для профилактического применения предложена
новая схема приема препарата: 2 раза по 1 драже, сразу после приема пиш;и.
Данная схема, оправдавшая себя в профилактических целях, эффективна
и как стандартная — 3 раза в сутки. Она проста и удобна для применения
в массовых детских коллективах.Препарат умкалор, также хорошо зарекомендовавший себя, представляет
собой спиртовой экстракт Pelargonium reniformefsidoides для лечения острых
и хронических инфекций, прежде всего верхних дыхательных путей, уха,
горла и носа (бронхита, синусита, тонзиллярной ангины, ринофарингита,
отита). Экстракт из корней обладает бактериостатической активностью
в отношении стафилококков и стрептококков, хорошо переносится и не отя¬
гощен побочными действиями.Из веществ, содержащихся в Pelargonium reniformelsidoides, идентифици¬
рованы также кофейная кислота и флавонол кверцитин. Этим веществам
296	Часть V. Характерные заболевания детей школьного возрастасвойственна антибактериальная активность (1,44 г кофейной кислоты соот¬
ветствует 1 единица пенициллина) против двух грамположительных бакте¬
рий — Streptomyces aureus и Mycobacterium tuberculosis.В исследовании, проведенном в 70-х годах в лабораторных условиях, уда¬
лось показать, что вещество умкалоабо оказывает ингибирующее действие
на возбудитель туберкулеза. Более поздние опыты с отдельными микроорга¬
низмами подтвердили его антимикробную и цитопротективную активность.
Галловая кислота, входящая в его состав, наиболее интенсивно индуцирует
в культуре клеток производство интерферона, обеспечивающего неинфици-
рованным клеткам защиту от вирусной инфекции.Кроме того, предположительно стимулируется, хотя в незначительном
объеме, производство фактора некроза опухолей TNFa.Поэтому препарат умкалор — производное от умкалоабо представляет
собой ценную терапевтическую альтернативу традиционным противоин-
фекционным средствам при лечении детей и подростков.в исследование были включены 166 детей и подростков в возрасте от1	до 19 лет, из которых 74 (44,6%) были мужского пола, 91 (54,8%) — женского
пола и в одном случае пол не был указан. Основными заболеваниями были
острые и хронические инфекции дыхательных путей, бронхит, ангина,
грипп и очаговая интоксикация вследствие зубной гранулемы. Медианное
значение продолжительности заболевания к моменту начала лечения соста¬
вило 3 дня.В 60,2% случаев речь шла об острых заболеваниях (1—3 дня), в 31,3% —
о подострых (3-28 дней) и в 6,6% — о хронических нарушениях продолжи¬
тельностью несколько недель или месяцев. Сопутствующими заболевания¬
ми дыхательных путей, а также уха, горла и носа страдали 18,8% больных.
Препарат умкалор назначали по схеме: при острых заболеваниях — по 20-
30 капель 3 раза в день в течение 7 дней, при хроническом течении или частых
рецидивах — по 10—20 капель 3 раза в день до полного выздоровления; детям в
возрасте от 6 до 12 лет — по 10-20 капель 3 раза в день, детям до 6 лет в зави¬
симости от возраста — по 5—10 капель 3 раза в день.В 18 случаях проводилась сопутствующая фармакотерапия противокаш-
левыми и отхаркивающими средствами и/или бронходилататорами, в 11 слу¬
чаях назначались средства от насморка. Дополнительная антибактериальная
терапия потребовалась лишь в двух случаях.Больные получали препарат умкалор в зависимости от возраста в среднем
11±13 дней. Лечение привело к выраженному ослаблению наиболее часто
называвшихся симптомов, таких как кашель (я=62) и лихорадка («=47): у 50 и
84,8% больішх соответственно эти симптомы исчезли полностью, у остальных43,5	и 8,7% отмечено выраженное улучшение. Другие часто называвшиеся
симптомы — мокрота, ринит, головная боль, боли в горле, затрудненное глота¬
ние, состояние прострации, отсутствие аппетита, а также боли в конечностях
и ушах, подверглись излечению (или ремиссии) либо выраженному улучше¬
нию: 70 и 90%. У 68,1% больных, получавших умкалор, клиническая картина
улучшршась настолько, что отпала необходимость в продолжении лечения.
Глава 15, Болезни органов дыхания	297Заключительная оценка эффективности препарата, данная больными, в
большинстве случаев была «очень хорошей» и «хорошей». Врачебное заклю¬
чение в значительной мере совпадало с оценкой больных. Нежелательных
или побочных действий не отмечено.В исследовании с препаратом умкалор при различных формах острых
тонзиллярных ангин участвовало 125 детей и подростков в возрасте от 2 до
14 лет. Из них 65 (52%) были мужского пола, 60 (48%) — женского (84 (67,2%)
ребенка с катаральной ангиной, 32 (25,6%) — с лакунарной, 9 (7,2%) — с фол¬
ликулярной).Продолжительность заболевания к началу .іечения составляла от несколь¬
ких часов до 3 дней. 13,6% больных страдали сопутствующими заболевания¬
ми дыхательных путей, а также уха, горла и носа, В 25 (20%) случаях про¬
водилась сопутствующая терапия с применением ингаляций, полоскания
горла отварами трав, теплых компрессов. В 35 (28%) случаях назначались
жаропонижающие препараты. Дополнительная антибактериальная терапия
не назначалась ни в одном случае.Больные получали препарат умкалор в зависимости от возраста в течение
7 дней. Лечение привело к выраженному ослаблению наиболее часто называв¬
шихся симптомов — гиперемии зева, наложений на миндалинах («=41), боли
в горле и лихорадки, а также увеличения регионарных лимфатических узлов с
болезненностью при пальпации. У 80,8% детей эти симптомы исчезли полно¬
стью, у 19,2% отмечено выраженное улучшение. Из клинических проявлений
оставались: увеличение регионарных лимфатических узлов без болевой реак¬
ции при пальпации, незначительные наложения на миндалинах без гиперемии
и болевого синдрома. Доля случаев излечения других симптомов — снижение
аппетита, головная боль, состояние прострации, боль в конечностях — состави¬
ла 98%.У87,5% больных, по.дучавших препарат у^жалор, клиническая картина
улучшилась настолько, что отпада необходимость в продолжении лечения.Для пациентов в начале заболевания проводился высокочувствительный
тест на бета-гемолитический стрептококк группы А: у 10 детей тест сначала
был «положительный», на 7-й день лечения у всех детей -- «отрицательный».
Заключительная оценка больных — в основном «очень хорошая» и «хоро¬
шая». Врачебное заключение в значительной мере совпало с оценкой боль¬
ных. Переносимость препарата умкалор, данная врачами и больными, пре¬
имущественно оценивалась как «очень хорошая» и «хорошая». Нежелательных
или побочных действий лекарственного средства не отмечено.Следовательно, в результате лечения удалось достичь выраженного улуч¬
шения наиболее часто называвшихся симптомов. У 2/3 больных с острыми
и/или хроническими инфекциями отмечено полное исчезновение симпто¬
мов. Частота случаев успешного лечения, оцененная по динамике симпто¬
матики, составила почти 90%. Поскольку умкалор обладает не только бак-
териостатической активностью, но и иммуномодулируюшими свойствами,
других иммуностимулирующих препаратов не требовалось.Полученные результаты позволили рекомендовать фитопрепараты для
лечения ОРВИ у детей.
298	Часть V. Характерные заболевания детей школьного возраста15.6.	ПРИМЕНЕНИЕ ГОМЕОПАТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВВ последние годы накоплен материал, подтвержденный достаточными
клинико-лабораторными данными, по успешному использованию гомеопа¬
тических препаратов в коллективных оздоровительных программах в детских
садах для профилактики хронических заболеваний лимфоглоточного коль¬
ца, при лечении и профилактике бронхитов.Крупнейшие зарубежные фирмы выпускают комплексные гомеопати¬
ческие препараты для лечения гриппа, механизм действия которых под¬
твержден профессором Хартмутом Хайне и защищен патентом № 39750559.
В основе механизма действия этих препаратов лежит так называемая имму¬
нологическая вспомогательная реакция, которая подтверждена глубокими
современными научными исследованиями.Официальным признанием гомеопатии и юридической базой для ее
интеграции в терапевтическую систему явился Приказ № 335 Минздрава
Российской Федерации от 29.11.1995 г. «Об использовании метода гомеопа¬
тии в практическом здравоохранении». Приказ позволяет использовать этот
метод врачам различных специальностей, прошедших специальную подго¬
товку, утверждает нормативную документацию, перечень гомеопатических
лекарств, разрешенных к применению, и правила их отпуска.В 1996 г. приказом министра здравоохранения впервые в истории России
был создан Координационный совет по гомеопатии при Минздраве РФ, а
в 1999 г. — Научно-практический центр традиционной медицины и гомео¬
патии М3 РФ. Результатом совместной плодотворной работы Минздрава
России и всех обш;ественных организаций страны стало проведение I Съезда
гомеопатов России в ноябре 1999 г, в Новосибирске. Съезд дал оценку состоя¬
ния гомеопатии в России и наметил стратегию и тактику ее развития, В при¬
ветствии съезду министр здравоохранения РФ Ю,Л. Шевченко отметил, что
«длительное и ничем не обоснованное противостояние официальной меди¬
цины и гомеопатии в нашей стране завершилось, завершилось навсегда».Гомеопатия — это регулирующая терапия для воздействия на процессы
саморегуляции с помощью лекарств, подобранных строго индивидуально, с
учето.м реакции больного. Применение натуропатических (биологических,
растительных, минеральных, природных) препаратов исходит из принципа,
что инфекционная болезнь, как и любая-другая, представляет собой динами¬
ческий процесс, на который необходимо влиять с разных сторон.Поэтому натуропатическое лечение предусматривает в одних случаях влия¬
ние на возбудителя заболевания, в других — усиление защитных сил организма,
в третьих — влияние на условия внешней среды, способствующие развитию
инфекции и снижающие имм>’нитет организма, а чаще всего — на все факторы,
вместе взятые. Принципы гомеопатического лечения не исключают терапев-
гическую ценность антибактериальных препаратов при лечении контагиозных
заболеваний, а наоборот, подтверждают необходимость их применения.Кроме того, гомеопатия утверждает, что одновременное сочетанное при¬
менение аллопатических и гомеопатических средств приводит к перестройке
Глава 15. Болезни органов дыхания	299общей и тканевой реактивности организма и к усилению лечебного действия
антибактериальной терапии. В некоторых случаях, например, при легком
течении ОРВИ, действие гомеопатических препаратов, стимулирующих
защитные механизмы, помогает организму справиться с заболеванием без
привлечения химиотерапевтических средств.Для оценки эффективности средств природного происхождения нами
обследованы 252 ребенка, которых мы разделили на группы в зависимости
от имеющейся у них патологии.В первую группу вошли ЧДБД в возрасте 3—6 лет, посещающие дошколь¬
ное детское учреждение. Этих детей мы разделили на три подгруппы.Детям группы 1а назначена сочетанная терапия — комплексными гомео¬
патическими и дренажными антигомотоксическими препаратами: в осен¬
ний период — препарат лимфомиозот (Lymphomyosot, «Heel», Германия) —
сублингвально по 5 капель 3 раза в день в течение 2 нед, всего 2 курса; пре¬
парат агри детский («Материа медика», Россия) — по 5 крупинок 1 раз в день,
чередуя пакеты №1 и №2 через день, в течение 2 мес.Дети с отягощенным аллергологическим анамнезом (20 человек) допол¬
нительно получали препарат аллержи (Allergy, «Walsh Pharma», США) — по
1/2 таблетки 2 раза в день в течение 2 мес. В весенний период дети получали
препарат сандра (ВИЛАР, Россия) — по 1/2 таблетки 2 раза в день в течение1,5	месяцев.Дети группы 16 получали профилактический курс монотерапии в виде ком¬
плексного гомеопатического препарата агри детский — по 5 крупинок 1 раз
в день в течение 3 нед; всего — два курса (в осенний и весенний периоды).Дети группы 1в (группы сравнения) получали общепринятый курс про¬
филактики респираторных заболеваний: витаминный сбор (отвар плодов
шиповника и рябины) по схеме 3 нед «+», 3 нед «—» в течение 9 мес; крио¬
массаж стоп через день, сеансы бальнеотерапии.После проведения курсов профилактической терапии у детей групп їа и
16 зарегистрированы положительные изменения в показателях перифериче¬
ской крови: нормализовались количество лейкоцитов и уровень моноцитов.Данные клинического анализа крови позволили уточнить тип адаптаци¬
онных реакций в изучаемой группе детей. Напряженные (реакция трениров¬
ки) и патологические (реакции стресса и переактивации) реакции адаптации
определены у 75% детей групп Ха и 16 и у 88,3% детей группы fe. Большая часть
реакций адаптации развивалась на низких уровнях реактивности, которые
определяют резервные возможности организма, а также состоятельность
иммунной системы. Напряженные реакции адаптации у часто болеющих
детей могут сформироваться в ответ на частое и длительное воздействие
инфекционного агента (вирусы, бактерии и т.д.) и составляют неспецифиче¬
скую основу различной патологии (в частности, ОРЗ), пролонгируют течение
заболевания, способствуют хронизации воспалительного процесса.Такие реакции свидетельствуют о рассогласовании, десинхронизации между
подсистемами организма и, по данным авторов метода, сопровождаются сни¬
жением уровня глюкокортикоидов. Следует отметить, что в изучаемых группах
	Часть V. Характерные заболевания детей школьного возраставсе дети, имеющие напряженные реакции адаптации, родились от матерей,
имеющих три и более значимых перинатальных фактора.После курса профилактической терапии количество детей групп 1а и Тб,
имеющих гармоничные реакции адаптации, а также реакции с небольшим
напряжением по 1—2 показателям, увеличилось в 1,5 раза и составило 38%.
В группе сравнения 1в этот показатель в 2,5 раза ниже (15%), число патологи¬
ческих реакций адаптации (переактивации и стресса) оста.тось прежним.В целом показатели 2/3 детей (66,6%) групп Та и 16 улучшились, про¬
демонстрировали более высокие уровни реактивности или изменили тип
адаптационной реакции на более физиологичный — спокойной или повы¬
шенной активации. В группе сравнения 1в процент детей с положительной
динамикой уровня реактивности и типа адаптационных реакций в 3,8 раза
ниже и составил 17,5%; у 80% этих детей динамики не отмечено.Полученные результаты свидетельствуют, что гомеопатические и анти-
гомотоксические средства не только повышают активность иммунной систе¬
мы, но и расширяют коридор адаптации у часто болеющих детей.Нами проанализирована группа детей, у которых после окончания курса
профилактической терапии реакции адаптации оставались напряженны¬
ми (развивались на низких уровнях реактивности). Выявлено, что 40% из
них страдали заболеваниями органов дыхания, 33,3% — аллергическими
поражениями кожи. Показатели БАТ (биологически активные точки кожи)
меридианов толстой кишки, легких, тонкой кишки оставались ниже «кори¬
дора нормы». Данное обстоятельство свидетельствует о наличии функцио¬
нальных нарушений органов естественной детоксикации и выведения. Это,
очевидно, снижает эффективность профилактической терапии и требует
проведения дополнительного курса дренажной антигомотоксической тера¬
пии (препаратом «Лимфомиозот»).У всех обследованных детей группы I произошло изменение уровня sfg А
(р <0,05). Нормализация уровня slg А отмечена у 28,6% детей; она коррели¬
ровала со снижением частоты респираторных заболеваний и уменьшением
кратности приема антибактериальной терапии (R——0,59; р <0,01 и R=—0,44;
р <0,05 соответственно). Число показателей, находившихся ниже нормаль¬
ных значений, сократилось на 30% и составило 47,6%; из них у 23,7% детей
показатели slg А приблизились к нижней границе нормы.Показатели, превышающие нормальные значения, уменьшились в 1,6 раза
и составили 23,8%, Детальный анализ показал, что у детей с уровнем slg А в
пределах нормы или вблизи нее наиболее заметно улучшились показатели
заболеваемости, уровень физического здоровья, а также состояние меридиа¬
нов лимфатической системы и легких.Определение уровня физического здоровья путем комплекса физиологи¬
ческих тестов и сравнения полученных результатов с нормативными дан¬
ными выявило, что исходные показатели во всех исследуемых группах были
оценены как «плохие».По окончании курса профилактической терапии в группе детей, полу¬
чавших комплексные гомеопатические и антигомотоксические препараты,
Глава 15, Болезни органов дыхания	ЗОЇприрост положительной динамики показателей комплекса физиологических
тесюв составил 31,7%, что в 3,2 раза больше, чем в группе детей, получавших
общепринятую профилактическую терапию.Вышеизложенные данные подтверждаются результатами электропун-
ктурной диагностики: у детей группы 1а после курса терапии число биологи¬
чески активных точек на меридиане лимфатической системы, находящихся
за пределами «коридора нормальных значений» (50-65 уел. ед.), уменьши¬
лось в 3 раза (с 50 до 16,6%), у детей группы 16 — со 100 до 66,6%, т.е. в 1,5 раза,
у детей группы сравнения — с 66,6 до 50% — лишь в 1,3 раза.Положительная динамика сохранялась и через один год после окончания
курсов профилактической терапии; однако в 1а группе не было выявлено
ни одного показателя БАТ, находивтпегося за пределами нормальных значе¬
ний; это свидетельствует о высокой эффективности сочетания комплексных
гомеопатических и дренажных антигомотоксических средств. Аналогичные
результаты получены при исследовании меридиана легких и КТИ — кон¬
трольных точек измерения.Изменения показателей электропункгурной диагностики коррелирова¬
ли с клинико-анамнестическими данными и результатами лабораторных
исследований. До профилактической терапии в 1а группе более легкое
течение респираторных заболеваний улучшало результаты измерения БАТ
на меридиане легких (R=0,38; р <0,03). Высокий процент напряженных
реакций адаптации увеличивал показатели «величины падения стрелки»
(ВПС) па меридиане лимфатической системы (R=-0,32; р <0,02). Показатель
ВПС указывает на степень функциональных нарушений во взаимосвязанных
с конкретными БАТ органах и тканях.Тяжелые и длительные эпизоды ОРЗ изменяли показатели меридианов
лимфатической системы и толстого киптечника в сторону более низких зна¬
чений (R=0,7; р <0,001 и R=0,7; р <0,001 соответственно), а также ухудшали
состояние меридиана тонкого кишечника (R=0,4; р <0,01). После окончания
курсов профилактической терапии улучшение показателей физического
здоровья отражалось на состоянии ВАТ бронхов (R=0,39; р <0,05) на мери¬
диане лимфатической системы.Расширение коридора адаптации в изучаемой группе детей сопровожда¬
лось нормализацией показателей БАТ на меридиане эндокринной системы:
точки надпочечников Тг I, симпатоадреналовой системы Тг 1.1, шейного
отдела симпатргческого ствола Тг 1а, щитовидной железы и тимуса Тг 2
(R=0,36; р <0,01).Б 16 группе детей, получавших курс монотерапии гомеопатическим пре¬
паратом агри детский, показатели БАТ меридианов лимфатической системы
и легких улучшились в 1,7 и 1,9 раза соответственно. С уменьшением про¬
должительности респираторного заболевания улучшалось состояние био¬
логически активной точки трубной миндалины (меридиан лимфатической
системы): R=-0,52; р <0,05. Нормализация показателей меридианов лимфа¬
тической системы и аллергии происходила при уменьшении частоты респи¬
раторных заболеваний (R=0,57; р <0,05 и R=0,53; р <0,05 соответственно).
302	Часть К Характерные заболевания детей школьного возрастаВ группе сравнения Тв высокая степень функциональных нарушений
меридиана толстого кишечника отмечена после частых и более продолжи¬
тельных респираторных заболеваний.Согласно полученным корреляциям показатели заболеваемости в наи¬
большей степени зависят от состояния меридианов, сопряженных с органа¬
ми естественной детоксикации (легкими, толстым и тонким кишечником,
мочевым пузырем), что в конечном счете формирует уровень здоровья и
изменяет адаптационные возможности организма.Нормализация показателей физического здоровья и данных электропун-
ктурной диагностики, расширение коридора адаптации в изучаемой груп¬
пе подтверждаются улучшением показателей заболеваемости (по данным
катамнестического наблюдения за 12 мес). Однако в подгруппах с различ¬
ными подходами к лечению показатели различаются. В частности, в группе
детей, получавших профилактические курсы сочетанной терапии комплекс¬
ными гомеопатическими и дренажными антигомотоксическими препарата¬
ми, продолжительность одного респираторного заболевания уменьшилась
на 2 дня и составила в среднем 7,5 дней.В группе 16, где дети получали курс монотерапии комплексным гомеопа¬
тическим препаратом, в течение наблюдаемого периода данные практически
не изменились — 9,5 дней. В группе сравнения їв длительность одного забо¬
левания составила 8,1 дней. Суммарная продолжительность респираторных
заболеваний у детей группы 1а уменьшилась в 2,3 раза: в среднем 23,9 дня
против 34,4 дней в группе 16 и 30,1 дней в группе сравнения 1в.Однако в группах 1а и Тб, где дети получали сочетанную и монотерапию
(гомеопатические и дренажные антигомотоксические средства), число про¬
пусков по болезни почти вдвое меньше, чем в группе Тв, получавшей обще¬
принятую профилактическую терапию. Отношение легких форм респира¬
торных заболеваний к среднетяжелым и тяжелым составило 8:1 (в группе 1а)
и 10:1 (в группе 16) против 3:1 в группе сравнения. Это позволило уменьшить
назначение антибактериальной терапии в 2,3 раза в группе 1а и только в
1,2 раза — в группе сравнения.Согласно данным динамической оценки групп здоровья через один год
после окончания профилактической терапии, у изучаемого контингента детей,
имевших различные подходы к терапии, во всех подгруппах появилась про¬
слойка детей, имеющих группу I здоровья; в группе Та — 15,2%; в 16 — 25%;
в группе сравнения — 11,6%. В группе 1а, где была проведена сочетанная
гомеопатическая и дренажная антигомотоксическая терапия, количество
детей с группой ИТ здоровья сократилось вдвое; в группе 16, получавшей
монотерапию, — осталось неизменным (12,5%), однако в 1,5 раза уменьшился
процент детей со 11 группой здоровья за счет перехода в 1 группу. В группе
сравнения Тв показатели существенно не изменились.У детей с компенсированной формой хронического тонзиллита (И груп¬
па) присутствовали жалобы на боль в горле, повышенную утомляемость,
нарушение сна, снижение аппетита (100%); были характерны частые эпизоды
ОРВЇІ; все дети в анамнезе имели повторные ангины. При ЛОР-осмотре у
Глава 15. Болезни органов дыхания	303каждого ребенка было выявлено несколько местных признаков, характерных
для хронического тонзиллита; более чем у половины детей отмечено увели¬
чение регионарных лимфоузлов.Дети группы II были разделены на две подгруппы:*	группа На получала сочетанную терапию:-	на 1-м этапе проводился курс элиминационной (промывания лакун
миндалин раствором антисептика — настойка календулы N° 10 через
день) и антигомотоксической дренажной терапии (препарат лимфо-
миозот сублингвально 3-9 капель в зависимости от возраста 3 раза
в день в течение 2 нед);-	на 2-м этапе — курс антигомотоксической иммуномодулируюшей
терапии — препаратом тонзилла композитум по схеме: на первой
неделе дважды с интервалом 2 дня, со второй недели по пятую — один
раз в неделю (детям от 3 до 6 лет ~ по 1Д мл, старше 6 лет — по 2,2 мл
внутримышечно).•	Дети группы Пб получали курс обш,епринятой терапии хронического
тонзиллита: промывание миндалин раствором антисептика и физио¬
терапевтическое лечение (УВЧ на область миндалин).После курса терапии в обеих подгруппах проведена оценка астеновегета-
тивных симптомов: в группе ТТа выявлена нормализация сна в 93,8% случаев,
аппетита — в 85,7%, отсутствие утомляемости — в 90% случаев; бол ь в горле
полностью купирована у 100% детей. По данным ЛОР-осмотра, гиперемия
небных дужек исчезла в 80% случаев, отечность миндалин — в 95% случаев;
у 50% детей регионарные лимфоузлы уменьшились до нормы. Отрицательной
динамики симптомов не выявлено ни у одного ребенка. В группе Иб в основ¬
ном отмечено отсутствие динамики (88,3%) и в ряде случаев (7,3%) — отрица¬
тельная динамика симптомов.Клинический анализ крови выявил положительную динамику: после
курса терапии у детей группы Па купированы отклонения показателей в
виде относительного лимфоцитоза на фоне относительной нейтропении,
относительного моноцитоза, транзиторного лейкоцитоза, отмечавшихся у
45,7% наблюдаемых детей до начала терапии. В этой группе вышеуказанные
показатели пришли в норму лишь у половины детей.Исследование уровня иммуноглобулинов класса G, М, А крови и слюны
позволило оценить иммунологическую реактртвность у детей с хронической
патологией лимфоглоточного кольца. Для изучаемого контингента харак¬
терно повышение уровня иммуноглобулинов (IgG, IgM крови, IgA слюны) в
несколько раз. Поэтому становится оправданным применение иммуномоду-
лируюших средств.Терапия препаратом Tonsilla compositum, проведенная у детей Па группы,
продемонстрировала нормализацию показателей иммунограммы: значения
IgG и IgA находились в пределах нормы, уровень IgM понизился, приблизив¬
шись к верхней границе нормы (табл. 15.3, 15.4).
304Часть V. Характерные заболевания детей школьного возрастаТаблица 15.3Уровень иммуноглобулинов в крови у детей группы Па после комплексной
(элиминационной и антигомотоксической) терапииУровень, мі/млКлассиммуноглобулиновНормаДо леченияПосле леченияTgG5,97-14,318,21±1,513,78±1,5*IgM0,55-1,532,45+0,631,56±0,57*IgA1,12-4,473,54±0,22,91±0,12*р <0,05; разница достоверна.Таблица 15.4Уровень иммуноглобулинов в слюне у детей группы Па после комплексной
(элиминационной и антнгомотоксической) терапииУровень, мг/млКласс иммуно¬
глобулиновНормаДо леченияПосле леченияIgG70-25084,12+1,6125,29+3,5IgM30-16085,71±1,879,86+1,4*IgAДо 5064,32±1,540,28±1,6**	р <0,05; разница достоверна.В группе сравнения существенных сдвигов показателей не BbmojreHo
(табл. 15.5, 15.6).Таблица 15.5Уровень иммуноглобулинов в крови у детей группы Пб после общепринятой терапиихронического тонзиллитаУровень, мг/млКласс иммуно¬
глобулиновНормаДо леченияПосле леченияIgG5,97-14,319,11±1,517,95+2,5IgM0,55-1,532,00±0,592,34±0,91IgA1,12-4,472,01+0,193,24±0,4Лабораторные данные подтверждены результатами ЭПД — электропун-
ктуртной диагностики: в группе Па пока:^атели улучшились: число детей,
у которых показатели БАТ на меридиане легких находились за пределами
«коридора нормы», сократилось в 2 раза (с 50 до 25%); на меридиане лимфа¬
тической системы — в 1,5 раза (со 100 до 66,6%). В группе 1Тб показатели не
претерпели существенной динамики.
Глава 15, Болезни органов дыхания305Таблица 15.6Уровень иммуноглобулинов в слюне у детей группы ТІ6 после общепринятой терапиихронического тонзиллитаУровень, мг/млКласс иммуно¬
глобулиновНормаДо леченияПосле леченияTgG70-250101,12+1,886,13±3дIgM30-16094,2б±1,890,79±3,6IgAДо 5052,14±1,658,25±2,5Катамнестическое наблюдение в течение 6 мес после проведенной
терапии выявило сушественное улучшение показателей заболеваемости
в группе На детей, получавших курсы элиминационпой и антигомотоксиче-
ской (дренажной и иммуномодулирующей) терапии: 80% не болели респира¬
торными заболеваниями, 20% перенесли ОРВИ 1—2 раза; не было ни одного
случая заболевания ангиной. В группе 116, находившейся на общепринятой
терапии, 20% детей перенесли ангину, 32% болели ОРВИ 1-2 раза, 48% детей
перенесли 3 и более эпизода респираторных заболеваний.15J. ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ПРОГРАММЫ
ДЛЯ ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙПрофилактическая эффективность комплексного гомеопатического
препарата инфлюцид как средства неспецифической профилактики грип¬
па и ОРВИ проверена по схеме; по 1 таблетке (сублингвально) 2 раза в день
(утром и вечером) ежедневно в течение 30 дней эпидемически опасного
периода. В исследовании принимали участие 100 школьников 5—8-х классов
(по 15—18 человек из класса) в возрасте от 10,5 лет до 14,5 лет.По заболеваемости их сравнивали с группой детей (269 человек), которым
не проводились профилактические мероприятия. Заболеваемость в первой
группе детей составила 23%, в группе сравнения — 45%, т.е. выше в 1,95 раза.
Только у 5% детей течение ОРВИ было тяжелым, у 18% — легким, что в пере¬
счете на число заболевших составило соответственно 22% (тяжелое течение)
и 78% (легкое течение).В группе сравнения тяжелое течение заболевания гриппом и ОРВИ
отмечено у 21%, леї кое — у 24% по отношению ко всем детям, среди забо¬
левших тяжелое течение составило 48%, что в 2 раза выше, чем в группе
детей, получавших инфлюцид. Число дней, пропущенных по болезни, на
одного больного при приеме препарата инфлюцид составило 4,4±0,8 дней, у
неполучавших лечения — 6,8±0,7 дней. Разница статистически достоверна:
р <0,05. Исследование БАТ в динамике проведено 21 ребенку, получавшему
	Часть V. Характерные заболевания детей школьного возрастаинфлюцид. У большинства детей до начала профилактики показатели био-
логачески активных точек находились за пределами «коридора нормальных
значений» (50-65 условных единиц). После месячного курса инфлюцида число
детей, находящихся или приближающихся к «коридору нормы», увеличилось,
особешіо в меридиане дыхательной системы. Данное обстоятельство косвенно
свидетельствовало о повышении резервов организма и іотражало улучшение в
состоянии его иммунорезистентности, в группах детей, получавших общепри¬
нятые методы профилактики, такой закономерности не полу'чено.Катамнестическое наблюдение за детьми после 10 мес профилакти¬
ки показало, что самая низкая заболеваемость была у детей, получавших
инфлюцид. В этой же группе уменьшение частоты ОРВИ было более выра¬
женным, чем в других группах в тот же период прсльтдушего года. Со слов
родителей, частота приема антибактериальных препаратов детьми, получав¬
шими профилактические средства, значительно уменьшилась: с 3—4 раз до1-2 раз, тогда как в группе детей, не получавших профилактику, осталась
практически прежней.Препарат афлубин получали 30 детей-школьников двух классов (по 15 че¬
ловек в классе в сравнении с 15 детьми, получавшими другие схемы профи¬
лактики). Схема приема данного препарата составляла: 5 капель препарата,
разведенного в одной столовой ложке кипяченой воды, 2 раза в сутки (до
начала занятий и в конце учебного дня), ежедневно, в течение 3 нед эпиде¬
мически опасного периода.Эффективность профилактики гриппа и ОРВИ препаратом афлубин:
в период эпидемии из принимавших данный препарат заболели только 16,6%
детей (5 человек), тогда как в группе школьников, не подучавших профи¬
лактику, заболели 57,5%. У детей, принимавших афлубин, течение заболе¬
вания было легким в 100% случаев. Более чем у половины детей (57,5%) из
группы сравнения течение гриппа и ОРВИ было тяжелым. Число пропущен¬
ных по болезни дней на одного больного при приеме препарата составило
5,2+0,4 дня, против 6,7±0,6 дней в группе, не получавшей профилактики.
Полученные данные статистически достоверны при р <0,05.Отечественные гомеопатические препараты выпускают в виде дозируе¬
мых в зависимости от возраста гранул (от 5 до 12 штук), поэтому мы оценили
эффективность разных форм (гранулы и таблетки).Препараты акогриппин и агрн детский. В сравнительном клинико¬
эпидемиологическом исследовании изучали их эффективность в двух фор¬
мах выпуска — гранулированной и таблетированной как средств неспеци¬
фической профилактики острых респираторных заболеваний в школьных
коллективах.В исследовании принимали участие 530 детей в возрасте от 7 до 14 лет.
Для профилактического лечения препарат агри детский назначали по 5 гра¬
нул ежедневно, сублингвально, чередуя упаковки, либо по одной таблетке
в день, чередуя блистеры, в течение 40 эпидемически опасных дней. Препарат
акогриппин назначали по 5 гранул ежедневно, сублингвально либо по одной
таблетке в день в течение 50 дней в период эпидемии гриппа.
Глава 15. Болезни органов дыхания	307Ранее в массовых школьных коллективах была проанализирована про¬
филактическая эффективность комплексных гомеопатических препаратов
акогриппин и агри детский в гранулах. По нашим рекомендациям была
изменена форма выпуска данных средств на таблетированную, более про¬
стую и удобную в применении и обеспечивающую высокий комплаенс.
В настоящее время одна сублингвальная таблетка соответствует пяти гомео¬
патическим гранулам. Данная дозировка адекватна в применении у детей с
семилетнего возраста.При проведении профилактики заболеваемость в группах детей, получав¬
ших гомеопатические препараты в таблетированной форме, по сравнению с
группой, принимавшей препараты в виде гранул, уменьшилась в 2,3 и в 1,7 раза
соотвегственно (акогриппин и афи детский). В 1,6 раза сократилась доля тяже¬
лых форм заболевания. Статистически достоверно уменьшилось число пропу¬
щенных по болезни дней на одного больного, в среднем в 1,65 раз. Все выше¬
сказанное свидетельствует в пользу таблетированных форм гомеопатических
препаратов как лекарственных форм, наиболее привычных для населения.Важно определить место элиминационной терапии в профилактике забо¬
леваний верхних дыхательных путей для усиления мукоцилиарной функции
мерцательного эпителия, как средства неспецифической защиты от респира¬
торных патогенов в массовых детских коллективах.Препараты аква марис, салин и физиомер. Эффективность препаратов
оценивали при экстренной профилактике ОРВИ и гриппа на базе общеоб¬
разовательной школы здорового ребенка № 1071 в ЮЗАО г. Москвы. В иссле¬
дованиях участвовали 754 ребенка в возрасте 7-Ю лет.Схема профилактического курса аква марис и салин соответствовала
двукратному орошению слизистой оболочки полости носа в начале и конце
учебного дня, схема курса физиомер — однократному интенсивному ороше¬
нию слизистой полости носа в конце учебного дня, перед уходом из детского
коллектива. Данный препарат отличает усиленная направленность струи
водного потока в полость носа. Все препараты применяли в течение 30 дней
в период эпидемии гриппа.Из получавших препараты аква марис, салин и физиомер заболели респи¬
раторными вирусными заболеваниями 16,7; 16 и 17% детей соответственно,
тогда как в группе школьников, не получавших профилактику, — 52%. У детей,
получавших элиминапионную терапию, течение заболевания было более лег¬
ким; от 75 до 100% соответственно и от 39 до 51,7% — без профилактики.Около половины детей — 48,3 и 61%, не получивших никаких профилак¬
тических мероприятий, перенесли грипп и ОРВИ в тяжелой форме, среднее
число дней, пропущенных по болезни, на одного больного составило в
среднем 6,85, тогда как в группе, получавшей элиминационную топическую
профилактику, — в среднем 4,9 дней (разница статистически достоверна).
Заболеваемость на фоне специфической вакцины гриппол и элиминаци¬
онной терапии (салин и физиомер) практически одинакова: 19, 16 и 17%
соответственно. Распределение больных по заболеванию в тяжелой форме;
фиппол — 13,6%, салин — 25% и физиомер — 17,6%. Эти значения достоверно
одо		Часть У. Характерные заболевания детей школьного возрастаниже, чем у не привитых и медикаментозно не защищенных детей, — 48,3%.
В группе, получавщей препарат аква марис, тяжелых форм вирусной инфек¬
ции не зарегистрировано.Препараты салин—агри детский, салин—инфлюцидэЭффективность сочетанной терапии этими препаратами исследовали
в группах детей 7-8 лет в сравнении с детьми, получавшими монотерапию
препаратом салин. Заболеваемость гриппом и ОРВИ на фоне сочетанной
терапии в 2 раза ниже, составляя 7—9% (и одна из самых низких для всех
профилактических схем), чем на фоне только топического элиминационного
препарата салин; 16%. При комплексной терапии не отмечено также тяжелых
случаев вирусной инфекции.Параллельно проанализирована динамика бактериологической санации но¬
соглотки часто и длительно болеющих детей от патогенной микрофлоры. В ис¬
следование включены 30 таких детей, в возрасте 7-10 лет. Перед назначением
элиминационной терапии препаратом салин, в период подъема заболеваний
респираторного тракта проводили .микробиологическое исследование содер¬
жимого носоглотки. После 30-дневного курса применения данного препарата
проводили повторный анализ на микробиоценоз носоглоточного секрета.У 21 ребенка в слизи носоглотки преобладала патогенная микрофлора:
Sir. pneumonia — у 33,3% детей, Нает. influenzae — у 16,6% и М catarralis —
у 20%. После окончания курса направленной ирригационной терапии пре¬
паратом салин эррадикация Str. pneumonia отмечалась у 40% пациентов, Нает.
influenzae — 40% и Вг. catarrhalis — у 66% детей — носителей данных патогенов
или значительно снижалась степень обссмененности ими носоглотки.Заболеваемость в данной группе по сравненргю с группой, не получавшей
профилактических препаратов, уменьшилась в среднем в 3,5 раза, а при
сочетанной терапии препаратами элиминационного ряда и комплексными
гомеопатическими препаратами — в 8—9 раз. Значительно сократилась доля
тяжелых форм. По сравнению с группой, привитой вакциной гриппол, забо¬
леваемость ниже в 1,15 раза.Направленная ирригационная терапия, уси^тиваюшая первую линию заши¬
ты — мукоцилиарный транспорт, способствует активному удалению воз¬
будителей респираторной инфекции. Разнообразие последних на слизистых
оболочках резко возрастает во время пребывания ребенка в школе. Благодаря
применению комплексных средств природного происхождения — гомеопа¬
тических препаратов, способных создавать высокий уровень интерферона,
обеспечивается один из самых высоких уровней защиты детей-школьников
в период подъема ОРЗ.Использование топических иммунокорректоров, гомеопатических лекар¬
ственных средств и фитопрепаратов в профилактргческих и лечебных программах
позволяет повысить сопротивляемость детей к ОРВИ, снизить тяжесть и дли¬
тельность респираторной инфекции, а также уменьшить потребность в антибак¬
териальной терапии. Доказанная экономическая эффективность предложенной
программы с использованием традиционных методов является еше одним аргу¬
ментом в пользу се внедрения в систему оздоровления часто болеюшлх детей.
Глава 16ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯСтруктура заболеваемости глаз у детей формируется в основном двумя
группами нозологических форм — воспалительными заболеваниями при¬
датков глаза (39%) и аномалиями рефракции, амблиопией, косоглазием,
врожденной патологией сетчатки и зрительного нерва (58%). Поэтому несо¬
мненна значимость первичного выявления детей с отклонениями от нормы
с помощью скрининг-методов.Вегетативная иннервация аппарата аккомодации представляет собой
сложный целостный процесс, в котором гармонично участвуют парасим¬
патический и симпатический отделы нервной системы и который нельзя
сводить к простому антагонизму действия этих отделов. Основную роль в
сократительной деятельности цилиарной мышцы играет парасимпатическая
система. Симпатическая система выполняет главным образом трофическую
функцию и оказывает некоторое тормозящее действие на сократительную
способность цилиарной мышцы.Однако это вовсе не означает, что симпатический отдел нервной системы
управляет аккомодацией для дали, а парасимпатический — аккомодацией
для близи. Такая концепция упрощает истинную картину и создаст ложное
представление о сушіествовании двух относительно изолированных аппара¬
тов аккомодации.Между тем аккомодация — единый механизм оитической установки глаза
к объектам, находящимся на разном расстоянии, в котором всегда участву¬
ют, взаимодействуя, и парасимпатический, и симпатический отделы вегета¬
тивной нервной системы. Учитывая изложенное выше, тіелесообразно раз¬
личать положительную и отрицательную аккомодацию, или соответственно
аккомодацию для близи и для дали, рассматривая и первую, и вторую как
активный физиологический процесс.Острота зрения, равная 1 (т.е. норме) формируется у детей не сразу и
заметно колеблется в зависимости от их возраста. Как известно, значитель¬
ное большинство детей при рождении имеет дальнозоркую рефракцию,
которая в дошкольном возрасте (от 3 до 5 лет) все еще значительно пре¬
обладает над нормальной (эмметропической). И только с 6 лет наблюда¬
ется тенденция к уменьщению относительного числа детей с дальнозоркой
рефракцией. Однако в возрасте от 3 до 7 лет причиной понижения остроты
зрения бывает и близорукая рефракция. По данным многих авторов, число
близоруких детей в дошкольном возрасте увеличивается почти в 2 раза: 1,5% —
в 3 года и 3% — в 7 лет.Косвенным, но весьма убедительным показателем является острота зре¬
ния ниже 1, правда, значительно чаще вследствие дальнозоркости среди
Q1Q	Часть V. Характерные заболевания детей школьного возрастаучащихся, поступающих в первый класс: от 15 до 20%. Совершенно оче¬
видно, что аномалия рефракции у этих детей приобретена не в школе, а
появилась в дошкольном возрасте. Это свидетельствует о необходимости
пристального внимания к зрению детей и максимального расщиреиия
профилактических мероприятий. Начинать их следует с дошкольного воз¬
раста, когда еще можно способствовать правильному возрастному развитию
зрения.16.1.	СПАЗМ АККОМОДАЦИИУ пациентов дошкольного и школьного возрастов на фоне гиперме-
тропической рефракции и «слабости» аккомодационного аппарата может
наблюдаться так называемый спазлт аккомодации. При этом отсутствует
полное расслабление аккомодации при зрении вдаль и происходит усиление
клинической рефракции, т.е. возникает миопия, которую называют ложной.
По некоторым данным, каждый шестой школьник страдает подобным нару¬
шением.Причинами развития такого спазма являются отсутствие коррекции
гипермстропии и особенно гиперметропического астигматизма, несоблюде¬
ние гигиены зрения, приводящие к длительному напряжению аккомодации.
Наряду с этим имеет значение нарушение гемодинамики глаза. Так, при
спазме аккомодации и развитии псевдомиопии выявлено снижение реогра-
фического показателя в глазах, указывающего на нарушение гемодинамики,
а следовательно, и кровообращения в цилиарной мышце.Работы многих авторов подтверждают наличие вегетативной патологии
у детей со спазмом аккомодации, поскольку расстройства вегетативной
системы выявлены у 64,8% больных по холинэргическому типу, у 38,2% — по
смешанному. На фоне вегетативной дисфункции спазм аккомодации раз¬
вивается вследствие ригидности цилиарной мышцы при повышении зри¬
тельной нагрузки. Предполагается, что этот спазм, псевдомиопия и миопия
развиваются чаще в период превалирования парасимпатической нервной
системы.Развитию спазма аккомодации способствуют:•	несоответствие мебели в школе и доме росту ребенка;•	плохое освещение рабочего места;•	слабость шейных и спинных мышц;•	отсутствие правильного распорядка дня;•	поздний отход ко сну;•	нерациональное по времени и качеству питание;•	недостаточное пребывание на свежем воздухе;•	пренебрежение утренней зарядкой, физкультурой и спортом;•	частые и длительные просмотры телепередач;•	общее ослабление здоровья.
Глава Ї6. Заболевания органа зрения	31ЇДифференциальная диагностика истинной близорукости основана на
медикаментозной циклоп л егии. Пациентам проводят комплексное обследо¬
вание: визометрию, определение рефракции и запасов аккомодации.Лечение и профилактика этого заболевания заключаются в специальных
занятиях в кабинете окулиста для тренировки мышцы хрусталика. Кроме
того, назначают: закапывание в глаза раствора ирифрина 2,5%, электрофорез
с лекарственными веществами, магнитотсрапию. Необходимо также общее
оздоровление организма, в частности ликвидация негативных факторов,
перечисленных выше.16,2.	МИОПИЯНаиболее часто встречающаяся патология органа зрения у школьни¬
ков — близорукость. На протяжении многих лет она остается одной из самых
острых медико-социальных проблем офтальмологии. Основным анатоми¬
ческим субстратом этого процесса является постепенное увеличение длины
переднезадней оси глаза.Миопия может быть врожденной, проявляться у дошкольников, но чаще
всего возникает в школьном возрасте, причем с каждым годом обучения
число учащихся с миопией увеличивается, а степень ее нередко повышается.
Ко времени совершеннолетия примерно у 20% школьников из-за миопии
в той или иной мере ограничен выбор профессии, прогрессирование бли¬
зорукости может привести к тяжелым необратимым изменениям в глазу и
значительной потере зрения.Проблема близорукости существовала всегда. Первое упоминание о ней
находим у Аристотеля. Он отмечал, что при слабости щурящегося глаза к
нему подносят близко то, что хотят увидеть, у Аристотеля впервые встре¬
чается и слово «миопс», означающее «закрывать глаза, мигая*>, от которого
произошел современный термин миопия (близорукость).в 1870 г. врач-гигиенист Ф. Эрисман при обследовании учащихся 15
санкт-петербургских гимназий и школ выявил миопию у 13,6% учеников
начальных классов и 30,2% детей старших классов. Он пришел к выводу, что
с увеличением школьного стажа число учащихся с близорукостью увеличи¬
вается, а степень ее возрастает.Причинами явления Ф. Эрисман считал неправильное устройство школь¬
ных столов, недостаток дневного света и искусственного освещения, вынуж¬
дающий учеников чрезмерно приближать к глазам книги и тетради, а также
большое количество уроков. Вывод справедлив и для настоящего времени.
В нашей стране среди школьников процент близорукости повышается в сред¬
нем с 2,1% в первых классах до 16,2% по окончании школы. К 10-му классу
распространенность прогрессирующей миопии возрастает в 3 раза.Миопия широко распространена во всех развитых государствах мира. Так,
в Японии среди студентов вьіявлєію от 15 до 70% близоруких, в Китае — от
312	Часть V. Характерные заболевания детей школьного возраста22,1 до 58-70%. В 1913 г. швейцарский врач-окулист А. Штейгер опублико¬
вал монографию, в которой, в частности, назвал миопию не недостатком,
а прогрессивным признаком, который для человека может стать нормой в
будущем. Возрастные анатомо-физиологические особенности организма и
органа зрения детей проявляются в том, что преобладающим видом рефрак¬
ции в первые годы жизни является дальнозоркость (гиперметропия).Врожденной для человека является так называемая плюсовая (гипер-
метропическая) установка глаза. В возрасте до 3 лег она выявлена в 92,8%
исследований. Частота нормального зрения (эмметропии) и миопии в этот
период очень мала: 3,7 и 2% соответственно. Эта первоначальная установка
зрения вдаль утрачивается большинством людей ввиду неблагоприятного
воздействия работы на близких расстояниях (чтение, письмо, работа на ком¬
пьютере и др.) с раннего детского возраста.Таким образом, глаз начинает и заканчивает «іьіюсовьім» зрением, а в про¬
межутке адаптируется к неблагоприятным условиям работы на близких
расстояниях. Период с 12 до 45 лет характеризуется гиперадаптацией, когда
люди приобретают минусовое зрение. Чем севернее расположена местность,
тем выше процент заболевания.Ученые объясняют распространенность миопии в северных районах,
во-первых, особенностями светового режима. Известно, что естественное
солнечное ОСВЄЩЄІІИЄ благотворно влияет как на орган зрения, так и на орга¬
низм в целом, недостаток же его сказывается отрицательно. Во-вторых, игра¬
ют роль особенности питания, в частности недостаток витаминов в пище,
йододсфицит и пр. В результате ухудшается общее физическое состояние
организма, снижается сопротивляемость неблагоприятным воздействиям
окружающей среды.Сельские школьники чаще, чем городские, бывают на свежем воздухе и
занимаются физическим трудом, что положительно влияет на их здоровье.
Городские жители ведут ма.тіоподвижньїй образ жизни, пребывают преиму¬
щественно в закрытых помещениях и т.д. Одной из причин близорукости
является также воздействие на цилиарную мышцу общих нарушений и забо¬
леваний организма.Стойкое ослабление аккомодации и прогрессирование миопии у детей
могут произойти в результате инфекционно-аллергических заболеваний,
хронического тонзиллита, ревматизма, острого нефрита, а также частых
ОРЗ. При ослабленной аккомодационной способности усиленная зрительная
работа на близком расстоянии становится для глаз непосильной нагрузкой.
Организм вынужден изменить оптическую систему глаз, чтобы приспосо¬
бить ее к работе на близком расстоянии без напряжения аккомодации.Это достигается главным образом удлинением переднезадней оси глаза
в период его роста и формирования рефракции. Неблагоприятные гигие¬
нические условия для зрительной работы оказывают влияние на развитие
миопии лишь в той мере, в какой они затрудняют аккомодацию и побуждают
чрезмерно приближать глаза к объекту. При таком механизме близорукость
обычно не превышает 3 D.
Глава 16. Заболевания органа зрения	313Наиболее распространенными патологиями пациентов с миопией стано¬
вятся вегетососудистая дистония — 73—85% и изменения позвоночника —
71%. Склонность к артериальной гипотонии также служит фактором риска
развития и прогрессирования миопии.До сих пор дискутируется вопрос о влиянии занятий за компьютером на
функцию зрения школьников. Установлено, что контролируемое и регла¬
ментированное компьютерное обучение не оказывает отрицательного влия¬
ния на рост, развитие и состояние здоровья детей и способствует развитию
работоспособности, пространственной ориентации, наглядно-действенного
мышления. Это подтвердили результаты трехкратной проверки остроты зре¬
ния и осмотра окулиста.Новые данные свидетельствуют, что снижение остротьт зрения у школь¬
ников без соблюдения Гигиенических требований к видеодисплейным тер¬
миналам, персональным электронно-вычислительным машинам и организа¬
ции работы составило 23,3%, а в тех школах, где они соблюдались, — 21,8%.
Значительно выше в тех же школах оказалась распространенность наруше¬
ний осанки (10—5,9%) и сколиоза (6,5-2,8%).Доказано, что современные персональные компьютеры практически
полностью безопасны. Их излучение не сильнее, чем поля бытовых элек¬
троприборов или теле- и радиостанций, спутниковой и сотовой связи.
Исследователи не обнаружили вредного воздействия электромагнитного
излучения на орган зрения школьников. Основное влияние оказывает
не электромагнитное излучение, а интенсивность и длительность работы
с монитором и организация рабочего места.Важное значение для профилактики близорукости имеет выявление лиц
с повышенным риском и проведение упражнений для улучшения аккомода¬
ционной способности глаз. Все школьники с уменьшенным запасом относи¬
тельной аккомодации и со сниженной остротой зрения для дали, а также те,
у кого в семье есть больные с близорукостью, относятся к группе риска.в эту группу включают и школьников с уже возникшей близорукостью,
с отобранной группой проводят занятия для тренировки аккомодации со
сменными линзами по Аветисову-Мац. Циклы занятий следует повторять2—3 раза в год. Лица с близорукостью любой степени находятся под диспан¬
серным наблюдением и с учета их не снимают. При слабой и средней степени
близорукости больных осматривают 1 раз в год, при высокой степени —
2 раза в год.Главная задача диспансеризации и лечебных мероприятий при близору¬
кости — приостановить или замедлить ее прогрессирование и предупредить
осложнения. Для воздействия на ослабленную аккомодационную способ¬
ность применяют тренировочные упражнения с линзами, которые проводят
в специализированном кабинете, а также упражнения типа «метка на стекле»
и на аккомодотренере. Два последних вида упражнения можно проводить
в домашних условиях. Упражнения для ресничной мышцы выполняют при
близорукости низкой и средней степени. Они более эффективны при началь¬
ной близорукости.
314	Часть V. Характерные заболевания детей школьного возрастаДля нормализации аккомодационной способности используют также 1%
раствор мезатона. Ei o инсталлируют в оба глаза по 1—2 капле через день на
ночь. Мезатон применяют в период первых двух—трех курсов упражнений
для ресничной мышцы, а также в период напряженной зрительной работы
(экзамены, подготовка к контрольной работе и т.д.). При близорукости осо¬
бенно важно тщательно соблюдать все гигиенические меры, о которых сооб¬
щалось выше. Зрительная работа, не связанная с обучением в школе, должна
быть уменьшена в разумных пределах.При прогрессировании миопии необходимо, чтобы на каждые 40—50 мин
чтения или письма приходилось не менее 5 мин отдыха. При близорукости
выше 6 D целесообразно сократить время непрерывной зрительной работы до
30 мин, а время отдыха увеличить до 10 мин. Лицам с близорукостью выше 6 D,
а при изменениях на глазном дне — выше 4 D противопоказана работа, свя¬
занная с подъемом тяжестей, рассматриванием мелких деталей или требующая
длительного пребывания в согнутом положении с наклоненной вниз головой.Вопрос о профессиональной ориентации школьников с близорукостью
следует решать индивидуально. Медицинские противопоказания к работе и
обучению но состоянию органа зрения основаны на показателях его остроты.
Необходимо также учитывать степень близорукости, стабильность или про¬
грессирование процесса, характер осложнений, состояние поля зрения, осо¬
бенно наличие центральных и парацентральных скотом (выпадение полей
зрения), общее состояние здоровья, профессиональные условия труда.16.3.	ВОСПАЛЕНИЕ ГЛАЗАКонъюнктивит. Это воспалительная реакция конъюнктивы на различные
воздействия. Характеризуется гиперемией и отеком слизистой оболочки, оте¬
ком и зудом век, отделяемым с конъюнктивы, образованием на ней фо.пликулов
или сосочков. Иногда возникает поражение роговицы с нарушением зрения.Конъюнктивиты — самое распространенное заболевание глаз. На их долю
приходится до 30% всей глазной патологии. Частота конъюнктивитов у детей
составляет 19,8 на 1000 человек. В возрастной группе 0—4 года распростра¬
ненность конъюнктивитов равна 30,7%, 5-9 лет — 20,2%, 10—14 лет — 10,6%.
Следовательно, с увеличением возраста этот показатель снижается.Существенных различий в заболеваемости конъюнктивитами в зависи¬
мости от пола не выявлено: частота этой патологии глаз составила 21,1% у
мальчиков и 18,5% у девочек. Распространенность конъюнктивитов суще¬
ственно зависит от климатогеографических факторов и времени года. Они
чаще встречаются в зонах жаркого климата и летне-осенний период.Различают экзогенные конъюнктивиты, происхождение которых связано
с непосредственным действием на конъюнктиву факторов внешней среды,
главным образом инфекционных агентов, и эндогенные, возникающие мета¬
статическим путем или в результате токсико-аллергичсских реакций.
Глава 16. Заболевания органа зрения	315Особое значение имеют конъюнктивиты, принимающие характер эпи¬
демических вспышек или эпидемий. Медицинские работники должны
не только уметь своевременно распознать эпидемический конъюнктивит,
начать его лечение, принять меры к изоляции больных и предотвращению
распространения болезни среди окружающих, но и научить необходимым
навыкам всех работающих с детьми в дошкольных и школьных учреждениях,
а также воспитывающих детей дома.Клиническая картина конъюнктивитов полиморфна. Она зависит от
свойств возбудителя, его вирулентности, состояния организма и возраста
ребенка. При одной и той же этиологии конъюнктивит может проявляться
различными клиническими симптомами, и, наоборот, одинаковая кли¬
ническая картина может наблюдаться при конъюнктивитах разной этио¬
логии. Встречаются также стертые и атипичные формы конъюнктивитов.
Своевременное их распознавание особенно важно для профилактики и
купирования эпидемических вспышек.Основанием для начала лечения является клртнический диагноз.
Необходимые коррективы в лечении могут быть внесены после уточнения
этиологии заболевания с помощью лабораторных исследований.В зависимости от этиологии целесообразно различать бактериальные,
вирусные и аллергические конъюнктивиты, а также встречающиеся при
общих заболеваниях. Относительная частота первых трех видов конъюнкти¬
витов у детей составляет примерно 73, 25 и 2% соответственно.Гиперемия конъюнктивы — тревожный сигнал, общий для многих глазных
болезней (острый ирит, приступ глаукомы, язва или травма роговицы, склерит,
эписклерит), поэтому при установлении диагноза конъюнктивита необходимо
исключить другие заболевания, сопровождающиеся покраснением глаза.Вирусный конъюнктивитНачало заболевания — острое. Ему, как правило, предиіествует или сопут¬
ствует поражение верхних дыхательных путей (ринит, фарингит, пазофа-
рингит и др.), более выраженное у детей. Больные жалуются на чувство жара
в глазах и ощущение инородного тела за веками. Отмечаются слезотече¬
ние, реже светобоязнь, отек и покраснение век, умеренный блефароспазм.
Отделяемое — скудное, негіюйное,у корней ресниц скапливается небольшое количество серозного экссуда¬
та, склеивающего по утрам веки. Наблюдается гиперемия конъюнктивы век,
которая нередко распространяется на слизистую оболочку глазного яблока.
Конъюнктива век отечная, иногда возникают подконъюнктивальные точеч¬
ные кровоизлияния и образуются пленки, преимущественно у детей.к другим проявлениям болезни относится высыпание фолликулов в виде
мелких поверхностных зерен, в основном на нижней переходной складке.Чтобы предотвратить распространение аденовирусных заболеваний глаз,
необходимо:•	своевременно их диагностировать;•	изолировать больных и контактировавших с ними лиц;•	проводить рациональное лечение;
о і с	Часть V. Характерные заболевания детей школьного возраста•	использовать индивидуальную пипетку или палочку при выполнении
лечебных процедур;•	дезинфицировать инструменты, пипетки, тонометры, растворы лекарств
путем кипячения;•	предметы, не выдерживающие термической обработки, обеззараживать
с помощью 1% раствора хлорамина, 4% раствора перекиси водорода,
5% раствора фенола, 0,5% раствора поливинилпирролидон-йода в 80%
спирте.Перед обследованием больных целесообразно обрабатывать руки меди¬
цинского персонала 1% раствором хлорамина. Дезинфекцию помещения
осуществляют влажной уборкой с использованием \% раствора хлорамина
и ультрафиолетового облучения воздуха.Лечения аденовирусных заболеваний глаз. Используют эндогенный и экзо¬
генный интерферон, ДНКазу, g-глобулин и др. Один из этих препаратов
инсталлируют в конъюнктивальный мещок 2—3 раза в день. Применяют
также мази — оксолиновую (0,25%), флореналевую (0,5%), теброфеновую
(0,5%), адималевую (1%), бонафтоновую (0,05%). Мазь закладывают за веки2	раза в день. Интерфероны и g-глобулин могут быть с успехом использованы
для профилактики заболевания улиц, контактировавших с больными.Аіїлергический конъюнктивитБольные обычно жалуются на светобоязнь, слезотечение, зуд, ощущение
инородного тела, песка. Причины, вызывающие развитие аллергического
конъюнктивита различны - продукты питания, пыльца растений, шерсть
животных, домашняя пыль и многие другие. Процесс всегда двусторонний,
конъюнктива при этом раздражена, отечна, инъекция глазного яблока.
Одновременно может появляться насморк, раздражение верхних дыхатель¬
ных путей (чихание, кашель).16.4.	ИССЛЕДОВАНИЕ ЗРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИИНи один отдельно применяемый метод исследования не может дать полного
представления о состоянии зрительного анализатора. Только сопоставление
данных различнььх методов функциональной диагностики позволяет в боль¬
шинстве случаев сделать правильное заключение о болезни и пациенте.Используемые для скрининговой офтальмологической диагностики опти¬
ко-механические приборы также не отвечают требованиям сегодняшнего дня.
Часто эти простейшие устройства не многофункциональны. Значит, для обсле¬
дования требуется большое количество дорогостоящего оборудования.Цель настоящего раздела — ознакомление педиатров с основными скри¬
нинговыми методами исследования зрительных функций у детей, а также
с аппаратно-программным компьютерным комплексом для контроля за
состоянием этих функций без использования специального офтальмологи¬
ческого оборудования.
Глава 16, Заболевания органа зрения	317ОСТРОТА ЗРЕНИЯОстрота зрения (visus) представляет собой часть более широкого понятия
«разрешающая способность глаза» и является одним из основных критериев
оценки способности к зрительному анализу формы предметов в простран¬
стве. Форменное зрение называется также центральным, потому что только
центральный участок сетчатой оболочки, центральная ямка (macula lutea и
его fovea centralis) способны обеспечить эту часть зрительной функции.Периферия сетчатой оболочки дает отражение окружающего мира
в неясных контурах, но отмечает движение предметов, что помогает челове¬
ку ориентироваться в пространстве, но не мешает сосредоточить внимание
на тонко дифференцированном отображении, получаемом в централь¬
ной ямке.Так как центральное зрение имеет первостепенное значение в жизни
человека, уже незначительная степень снижения его остроты ощущается
пациентами. В практической работе офтальмолога визометрия относится к
числу обязательных методов функционального исследования.Острота зрения зависит от состояния преломляющих сред глаза, от разме-
ра и плотности кол бочковых элементов в центральной ямке желтого пятна, от
состояния проводящих путей, подкорковых и корковых зрительных центров,
их ассоциативных связей с другими анализаторами, от психоэмоционально¬
го состояния и общего здоровья пациента, от уровней и качества освещенно¬
сти и, наконец, от функционирования глазодвигательной системы (скачки,
тремор, дрейф), а также вида и степени клинической рефракции.Для остроты зрения характерна возрастная эволюция, она достигает мак¬
симума к 6—7 годам жизни (табл. 16.1).Таблица 16.1Зависимость центрального зрения от возраста человекаВозрастОстрота зрения, доли ед.Новорожденные0,003-0,011 неделя0,004-0,021 месяц0,008-0,033 месяца0,06-0,099 месяцев0,091 год0,1-0,142 года0,353 года0,55 лет0,710 лет1,017 лет1,470 лет0,980 лет0,35Скрининговые тесты для определения остроты зрения. Детей от 3 до 7 летвначале подводят к таблице и проверяют знание показываемых им рисунков.
При исследовании зрения одного глаза другой прикрывают полупрозрачной
(матовой) заслонкой, глаз под заслонкой должен оставаться открытым.
318	Часть V. Характерные заболевания детей школьного возрастаИсследуют каждый глаз отдельно. Буквы показывают указкой с зачер¬
ненным кончиком по нескольку в каждом раду, сверху вниз, от крупных к мел¬
ким. Старшим детям с расстояния 5 м показывают знаки таблицы Головина—
Сивцева. Если обследуемый видит все знаки 10-й строки, то острота его зре¬
ния равна 1,0.Если ребенок не читает с 5 м самый крупный ряд, то острота его зрения
меньше 0,1. Точнее се можно определить двумя способами. Ребенку разре¬
шается подойти к таблице на расстояние, с которого он увидит 1-ю строчку.
Можно показывать оптотипы с разного расстояния. Если нет таблицы с
рисунками и оптотинами или ребенок не может их различить, то ему пока¬
зывают пальцы на темном фоне. Если это расстояние равно 0,5 м, то остроту
зрения обозначают как 0,01, если это 1 м — то 0,02; 1,5 м — 0,03 и т.д. Если
ребенок не может правильно сосчитать показываемые пальцы, находящиеся
у лица, выясняют, удается ли ему определить направление перемещаемого
перед глазом предмета, например руки врача.При положительном результате остроту зрения обозначают как 0,001.
Когда движение рукрт или пальцев не воспринимается, то определяют нали¬
чие светоощущения и характер светопроекции (правильная, неправильная,
отсутствует) с помощью пучка света, направленного в глаз с разных сторон.
При невозможности решить и эту задачу выясняют, отличает ли пациент свет
от тьмы. При ответах невпопад зрение расценивают равным О,Так как уже в 7-8 лет у ребенка острота зрения может быть выше 1,0, то
следует с этого возраста обязательно показывать 11-ю и 12-ю строки таблиц
с буквами или оптотипами.Оценка результатов. Если при ориентировочном исследовании острота
зрения вдаль оказывается пониженной, а рефракцию проверить не удается,
следует проверить остроту зрения вблизи. Если она окажется более высокой,
т.е. превысит показания вдаль, то, скорее всего, у пациента близорукость,
если ухудшится — дальнозоркость, не изменится — или вариант нормы, или
есть патология в каком-то отделе глаза.Неправильная оценка остроты зрения у детей ведет к занижению результа¬
тов. Это способствует перегрузке амбулаторного приема и снижению эффек¬
тивности консультативной работы офтальмолога в детской поликлинике.КОНТРАСТНАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬДля нормального зрительного восприятия окружающего мира необхо¬
димы не только высокая острота зрения, но и полноценная контрастная
чувствительность. Контрастная чувствительность — это способность улав¬
ливать минимальные различия в освещенности двух соседних областей, а
также дифференцировать их по яркости.Пространственная контрастная чувствительность (ПКЧ) зрительного
анализатора является функцией, которая определяет минимальный кон¬
траст, необходимый для обнаружения изображений различных размеров.
Глава 16. Заболевания органа зрения	319Методы исследования контрастной чувствительности. Упрошенное иссле¬
дование контрастной чувствительности проводится с помощью карт, входя¬
щих в атлас по визоконтрастометрии. Исследование проводят с расстояния1,5	м. При аметропии в пробную оправу вставляют коррегирующие линзы,
подбираемые с учетом расстояния до таблиц: па 0,5—0,75 D слабее для мио-
пов и сильнее для гиперметропов в сравнении с их оптимальной коррекцией
для дали. Исследование выполняют монокулярно.Карты, помешаемые в аппарат Рота, равномерно освещают и предъявля¬
ют в произвольном порядке. Тыльной стороной неиспользуемой для тестиро¬
вания карты прикрывают тестируемую. Постепенно, сдвигая первую вдоль
полос второй, определяют момент обнаружения полосчатости. По боковой
шкале определяют пороговый показатель контрастной чувствительности
в процентах сохранности относительно нормативов для данной частоты. При
использовании этого простого метода для получения точных результатов на
тестирование каждой карты необходимо затрачивать не менее 2 с.Оценка результатов. Данные визоконтрастометрии расценивают как скри¬
нинговые, поскольку очень сходные нарушения Moiyr возникать при самой раз¬
нообразной патологии как зрительно-нервного, так и оптического аппарата.Снижение ПКЧ в диапазоне высоких, средних или низких простран¬
ственных частот происходит при поражении соответствующих им каналов
контрастной чувствительности — от сетчатки до центральных отделов зри¬
тельного анализатора, а также при нарушениях оптики глаза. Уменьшение
ПКЧ на высоких частотах возможно в случаях, когда сниженное централь¬
ное зрение не корригируется в связи с нарушениями в зрительно-нервных
путях (амблиопия, миопия, дистрофия макулярной области, альбинизм)
или с изменеиием прозрачности оптического аппарата глаза (выраженные
помутнения хрусталика, кератоконус, отек эпителия роговицы).Снижение ПКЧ в среднем диапазоне частот встречается при патологических
процессах различного происхождения, локализованных в макулярной области
сетчатки и зрительном нерве на низких частотах — при легком нарушении про¬
зрачности преломляющих сред глаза (кератоконус, предкатаракта).ЦВЕТООЩУЩЕНИЕАнатомо-физиологинеские основы цветового зрения. Восприятие зрительным
анализатором волн различной длины определяется человеком как различие
цветов. Вся видимая часть электромагнитных волн создает цветовую гамму с
постепенным переходом от красного до фиолетового — цветовой спектр.Спектр состоит из семи основных цветов (красного, оранжевого, желтого,
зеленого, голубою, синего, фиолетового), но человеческий глаз способен
различать промежуточные оттенки, расположенные в спектре между основ¬
ными цветами и полученные от смешения и вычитания цветов. Установлено
эмпирически, что человек может различить до 150 ООО цветовых тонов и
оттенков.
ООП		Часть V. Характерные заболевания детей школьного возрастаСемь цветов спектра могут быть сведены к трем основным цветам: крас¬
ному, зеленому и фиолетовому, при смешении которых в различных пропор¬
циях можно получить все цвета. Способность глаза воспринимать всю цве¬
товую гамму только на основе трех основных цветов открыта И. Ньютоном
и М. В. Ломоносовым. Томас Юнг предположил су шествование в сетчатой
оболочке трех элементов для восприятия цветов.Результатом дальнейших исследований явилась теория цветового зрения,
согласно которой сетчатая оболочка воспринимает цвета благодаря наличию
в ней трех компонентов: одного — для восприятия красного цвета, другого
зеленого и третьего — фиолетового. Эти компоненты не строго специфичны,
так как раздражаются не только соответствующим цветом, но в меньшей мере и
другими цветами. Например, красные лучи сильнее всего раздражают красный
компонент, но в меньшей мере — и зеленый, и фиолетовый. При расстройстве
одного из цветовоспринимающих компонентов наступает цветослепота не
только на данный, но и на другие цвета. Так, зеленые лу^ш слабо раздражают
красные элементы, сильно — зеленые и слабо — фиолетовые. При выпадении
зеленого компонента зеленый цвет вызовет слабое раздражение красных и
фиолетовых элементов, в результате глаз увидит неопределенный серый грет.Красный цвет в этом случае будет интенсивнее нормального, так как в
нем не будет примеси зеленого, существующего в норме, фиолетовый же цвет
будет более фиолетовым, так как отсутствует зеленый цвет, придающий фио¬
летовому цвету синеватый оттенок.Каждый цвет характеризуется тремя признаками: тоном, насыщенностью
и яркостью. Тон — основной признак цвета, обусловленный длиной световой
волны. Человек с нормальным цветовосприятием различает цвет по этому
признаку. Яркость цвета обусловлена местом расположения его в спектре.
Сетчатка глаза человека воспринимает как наиболее яркий — участок спек¬
тра около желтого и зеленого цветов. Насыщенность цвета указывает на сте¬
пень разведения его белым цветом.Люди с нарушенным цветовосприятием отличают цвета только по ярко¬
сти и насыщенности. Функция цветового зрения связана с колбочками,
поэтому различать цвета может только центральная часть сетчатки.Скрининговый тест на цветовое зрение. Для выявления врожденных дефек¬
тов цветоощущения допускается проверка двух глаз одновременно. При
подозрении на приобретенные изменения цветоощущения тестирование
необходимо проводить только монокулярно. Нарушения цветового зрения
могут быть одним из ранних симптомов приобретенной патологии, поэтому
они важны в дифференциальной диагностике.При исследовании в вопросах и ответах обычно не используют название
цветов. Пробы основаны на способности видеть какую-либо фигуру или ее
детали изображенными одним цветом на другом цветовом фоне.При скрининговых проверках цветового зрения наиболее распростра¬
нены «полихроматические» таблицы Рабкина. Они составлены из кружков
разного цвета, но одинаковой яркости. Расположение кружков таково, что
одни из них окрашены в один цвет и составляют цифру или фигуру на фоне
Глава 16. Заболевания органа зрения	321других кружков, окрашенных в другой цвет. Для трихромата, различающего
цвета по тону, не составит труда прочитать цифру таблицы, для дихромата
эта задача будет сложна и даже неразрешима. В наборе имеются контрольные
таблицы, чтобы объяснить исследуемому правила определения на полихро¬
матических таблицах, позволяющих выявить протанопию и дейтеранопию.Таблицы рекомендуется предъявлять на расстоянии вытянутой руки —0,66 м. Их освещенность должна составлять 350—500 лк (освещенность из
окна). Исследователь сам переворачивает страницы, контролирует время
предъявления символов (около 4 с) и просит обследуемого назвать фигуру
или цифру сразу после переворачивания страницы. Чтение обследуемым
всех знаков регистрируется.Оценка результатов. Человек, воспринимающий все три цвета, называется
трихроматом.Врожденные нарушеїіия цветовосприятия выражаются в неспособности
отличать световые излучения, различимые чс.ювеком с нормальным цветовым
зрением. Эти расстройства, обусловленные генетическими дефектами и наследу¬
емыми, чаще всего связаны с нарушением функции одного из фоторецепторов.Различают три вида врожденных расстройств цветового зрения; дефект
восприятия красного (протан-дефект), зеленого (дейтер-дефект) и синего
(тритан-дефект) цветов. По степени нарушения каждый вид подразделяется
на аномальную трихромазит, монохромазию и дихромазию.Аномальной трихромазией называют ослабленное восприятие цвета. При
монохромазии все предметы, имеющие различную окраску, кажутся оди¬
наково серыми — от белого до черного цвета. Зрение при ней всегда очень
слабое, так как страдает колбочковый аппарат сетчатки.Дихромазия бывает трех видов: при выпадении красного компонента —
протанопия, при выпадении зеленого — дейтеранопия, при выпадении фио¬
летового — тританоиия. Дихромазией чаще страдают мужчины (4%). Доля
женщин — 0,02%.Врожденная слепота на красный цвет называется дальтонизмом по имени
ученого Дальтона, страдавшего этим пороком и впервые описавшего его.Приобретенные нарушения цветового зрения обусловлены патологиче¬
скими процессами в сетчатке, зрительном нерве, вышележащих отделах зри¬
тельного анализатора. Они могут возникать при соматических заболеваниях
организма и его интоксикации. В начале заболевания снижение цветовой
чувствительности может касаться либо красного, либо зеленого, либо синего
цвета, при развитии патологического процесса снижается чувствительность
ко всем трем основным цветам.ХАРАКТЕР ЗРЕНИЯФункции центрального и периферического зрения (острота, цветовос-
приятие, поле, темповая адаптация) изучают для каждого глаза в отдельно¬
сти. При двух открытых глазах исследуют характер зрения.
322	Часть V. Характерные заболевания детей школьного возрастаЗрение двумя открытыми глазами по характеру может быть: монокуляр¬
ным — только правым или только левым глазом; монокулярным альтерниру¬
ющим — попеременно то одним, то другим глазом; одновременным — двумя
глазами без слияния изображения в один зрительный образ; бинокуляр¬
ным — двумя глазами с соединением одновременно полученных ими изоб¬
ражений в один зрительный образ и различением относителы£ой и абсолют¬
ной удаленности предметов в пространстве.Для развития у ребенка бинокулярного зрения необходимы:•	одинаковое восприятие каждым глазом рассматриваемого объекта по
четкости и размеру изображения, что достигается только в глазах, не
имеющих органических изменений оптических сред и оболочек, при
иЗометропической рефракции обоих глаз и следующих показателях
визометрии: острота зрения каждого глаза — не ниже 0,3, разница по
остроте зрения правого и левого глаза — не более 0,4-0,5;•	нормальная функция каждой глазодвигательной мышцы и ITI, IV, VI
пары черепно-мозговых нервов, участвующих в их иннервации;•	отсутствие патологии проводящих путей, подкорковых и корковых зри¬
тельных центров.Скрининговые тесты на характер зрения. В клинике характер зрения при
двух открытых глазах можно проверить разными способами.Использование цветотеста (четырехточечного цветового аппарата) позво¬
ляет выявить наличие или отсутствие бинокулярного зрения в условиях
«мягкой» гаплоскопии (от греч. haploos — одиночный, непарный), создающей
отдельное восприятие объекта каждым глазом благодаря светофильтрам. На
диске цветотеста размещены четыре светящихся кружка: два зеленых, один
белый, один красный.На исследуемого одевают очки со светофильтрами (перед правым гла¬
зом — красное стекло, перед левым — зеленое). Глаз, перед которым стоит
красное стекло, видит только красные объекты, другой — только зеленые.
Белый светящийся кружок виден через красный фильтр красным, через
зеленый — зеленым,при бинокулярном зрении на диске цветотеста в очках-светофильтрах
исследуемый видит четыре кружка: один красный, оба зеленых, белый
кружок кажется красно-зеленым. При монокулярном характере зрения
испытуемый видит только два красных или только три зеленых кружка (аль¬
тернирующее монокулярное зрение проявляется их видением попеременно).
Одновременный характер зрения диагностируется при восприятии пяти
цветных кружков.проба на промахивание {Кальфа) проводится с помощью карандащей, один
из которых в руке врача, другой — у сидящего напротив испытуемого. Врач
в вытянутой руке устанавливает карандаш вертикально в какой-то точке
пространства перед пациентом, который, держа карандаш в вытянутой руке
в вертикальном положении, должен быстрым движением коснуться кончика
карандаша исследователя. При наличии бинокулярного зрения это касание
осуществляется легко, в его отсутствие пациент промахивается.
Глава 16. Заболевания органа зрения	323Проба с надавливанием на один глаз — свидетельствует о наличии биноку¬
лярного зрения при двоении предмета, если при его рассматривании двумя
открытыми глазами сместить один глаз в сторону, слегка надавив на глазное
яблоко через веко.Тест Баголини осуществляется при рассматривании точечного источника
света диаметром 1 см с разных расстояний через полосатые стекла, разме¬
щенные в оправе так, чтобы их полосы располагались под прямыми углами
относительно друг друга. При бинокулярном зрении светящийся источник
света воспринимается испытуемым в виде крестообразно пересекающих¬
ся светящихся полос, при одновременном характере зрения эти полосы не
перекрещиваются, при монокулярном на проекции источника света видна
только одна полоса.Опыт Соколова с «дырой в ладони^ наглядно демонстрирует слияние изо¬
бражений, видимых каждым глазом, при двух открытых глазах. Раздельное
видение в этом опыте достигается так: один глаз видит только то, что видно
через узкую трубку, расположенную прямо перед глазом, напрршер через
трубочку из свернутого листа бумаги; перед другим глазом испытуемого
расположена его раскрытая ладонь, вплотную прижатая сбоку к этой труб¬
ке. Одним глазом он видит только свою ладонь, другим — видимый через
отверстие в трубочке предмет, изображение которого проецируется как бы
в «дыре в ладони».Проба с сильной призмой (20 призматических диоптрий). Применяется для
выявления бинокулярного зрения у маленьких детей. Перед одним глазом
ребенка, смотрящего на предмет двумя глазами, ставят призму основанием
к виску. Если у ребенка появляется движение этого глаза за призмой к носу,
значит, есть зрение двумя глазами со слиянием изображений в один образ,
т,е. бинокулярное зрение.ПЕРИФЕРИЧЕСКОЕ ЗРЕНИЕОптически деятельная часть сетчатой оболочки, границей которой явля¬
ется ога serrata, выстилает внутреннюю поверхность глазного яблока, вплоть
до плоской части цилиарного тела. Поэтому каждый глаз может охватить
зрительным восприятием достаточно большое поле из окружающего (в бук¬
вальном смысле) нас мира. Оба глаза (не передвигаясь) по горизонтальному
меридиану охватывают 180", а по вертикальному — 120—130°.Помимо центрального зрения, глаз обладает периферическим зрением.
Его четкость и острота во много раз меньше, чем центрального, так как число
колбочек в направлении периферических отделов сетчатой оболочки значи¬
тельно уменьшается.Благодаря периферическому зрению возможны свободное перемещение
в пространстве, ориентировка в окружающей среде. Если это зрение утрачи¬
вается, то даже при полноценном центральном зрении больного приходится
водить, как слепого. Он натыкается на каждый предмет, который находится
324Часть V, Характерные заболевания детей школьного возраставне точки фиксации и, следовательно, проецируется не на функционирую¬
щие участки сетчатки.Поле зрения каждого глаза имеет границы, определяемые фаницами опти¬
чески деятельной сетчатки — выступающими частями лица: спинкой носа,
верхним краем глазницы, щеками. Нормальные границы поля зрения от цен¬
тральной точки фиксации следуюшие: кнаружи — 90“; вверх кнаружи — 70°;
верх 50-55“; вверх кнутри — 60“; кн^т'ри - 55"; вниз кнугри — 50”; вниз —
65—70“; вниз кнаружи — 90’.Индивидуальные колебания обычно не превышают 5—10°.Скрининговые тесты на периферическое зрение. Наиболее прост контроль¬
ный, или пальцевый, способ определения ПОЛЯ зрения. Однако он неточен и
пригоден ДЛЯ обнаружения только грубых дефектов ПОЛЯ зрения. Больной и
врач садятся друг против друга на расстоянии О, 5 м, причем больной — спи¬
ной к свету. Больной закрывает правый глаз, а врач — левый, при исследова¬
нии правого глаза — наоборот.Исследователь должен иметь нормальные границы поля зрения. С край¬
ней периферии к центру исследователь передвигает белый объект по средней
линии и просит исследуемого на появление объекта сказать «да», а на исчез¬
новение — «нет». Отмечает момент его появления и исчезновения. Проверка
производится с четырех сторон: височной, носовой, верхней, нижней.Больной должен указать момент появления в поле зрения руки врача.
Если он отмечает движения одновременно с врачом, значит, его поле зрения
в этом направлении имеет нормальные границы. То же самое повторяют в
4—8 меридианах. Таким образом можно составить представление о границах
поля зрения.Ограниченный дефект в поле зрения называется скотомой. В нормальном
поле зрения всегда существует скотома, известная под названием слепого,
или мариоттова, пятна, открытого Мариоттом в 1663 г. Эта скотома соот¬
ветствует проекции диска зрительного нерва. В области этого диска рас¬
полагаются только нервные волокна, светочувствительный слой сетчатки
и хориоидея отсутствуют. Это физиологическое слепое пятно находится
на височной стороне поля зрения, примерно в 15“ от точки фиксации. При
очаговых поражениях сетчатой оболочки и хориоидеи в поле зрения также
обнаруживаются скотомы.Для точного исследования паранентральных скотом лучше всего поль¬
зоваться кампиметртеским методом. Больного помещают на расстоянии 1 м
перед черной доской (кампиметром) размером 2x2 м. Для фиксации служит
знак белого цвета в центре доски. Исследование производят объектом белого
цвета — кружком диаметром 1 или 3 мм.Объект ведут от периферии к центру или от центра к периферии по гори¬
зонтали, пересекающей фиксационную точку в наружной половине поля
зрения. Отмечают момент исчезновения объекта. Затем исследуют границы
скотомы по вертикали и горизонтали отдельно для каждого глаза.Оценка результатов. Поле зрения может быть изменено вследствие раз¬
личных заболеваний. По характеру ограничения можно установить лока¬
Глава 16. Заболевания органа зрения	325лизацию поражения в отделах зрительного пути. Изменение поля зрения —
скотома может проявиться в виде сужения его границ или выпадения отдель¬
ных участков.Различают положительную и отрицательную скотомы.Положительная скотома — это дефект в поле зрения, который больной
видит в виде темного, иногда окрашенного пятна, закрывающего часть рас¬
сматриваемого предмета. Положительные скотомы обычно появляются при
поражениях сетчатки, воспалении зрительного нерва.Отрицательная скотома больным не воспринимается, но обнаруживается
на определенных участках поля зрения, преимущественно при поражении
зрительных путей.Скотома может быть абсолютной и относительной.При абсааютной скотоме белый и цветные объекты не воспринимаются
совсем. При относительной она эти объекты кажутся менее яркими, менее
насыщенными.По расположению в поле зрения различают центральные и периферические
скотомы. При выпадении участка поля зрения, соответствующего желтому
пятну, т.е. при центральной скотоме, сильно снижается центральное зрение.
Причины центральных скотом весьма различны: поражение сетчатой обо¬
лочки и хориоидеи, кровоизлияние Б центральной части глазного дна, пора¬
жение зрительного нерва.Двусторонние центральные скотомы — в основном следствие болезней
ствола зрительного нерва, а также различные интоксикации — алкоголем,
никотином и т.д. Центральная скотома часто бывает ранним симптомом
множественного рассеянного склероза.Если поле зрения ограниченно равномерно во всех направлениях, то
называется концентрическим сужением поля зрения. При очень сильном
сужении от поля зрения остается только небольшой центральный участок.
В результате очень затруднена ориентировка в пространстве, несмотря на
сохранность центрального зрения. Такое поле зрения принято называть
трубочным.Концентрическое сужение поля зрения наблюдается при пигментной
дистрофии сетчатой оболочки, при атрофии зрительного нерва после неври¬
та, застойном соске и других поражениях.Секторообразное сужение наблюдается при глаукоме, некоторых атрофи¬
ях зрительного нерва, эмболии одной из ветвей центральной артерии сетча¬
той оболочки. Сужения поля зрения неправильной формы отмечаются при
отслаивании последней.Поражения более высоких отделов зрительных путей — хиазмы, зритель¬
ного тракта, субкортикальных ганглий, соответствующих у^іастков коры заты¬
лочных долей сопровождаются характерными изменениями поля зрения.При поражении хиазмы чаще всего страдают внутренние ее отделы. Это
происходит при опухолях гипофиза и основания мозга, воспалительных
процессах и т.д. Поражаются перекрещивающиеся нервные волокна, идущие
от обеих носовых половин сетчатых оболочек, появляется битемпоральная
		Часть V. Характерные заболевания детей школьного возрастагетеронимная гемианопсия, т.е. выпадение височных половин полей зрения
на обоих глазах.Биназальная генианопсия, зависящая от поражения в хиазме неперекре-
шенных волокон, идущих из обоих нервов, встречается крайне редко, так
как ее причиной должны быть два симметричных поражения кнаружи от
середины хиазмы.При поражении зрительных трактов возникает гомонимная гемианоп¬
сия. Так, поражение левого tractus opticus на левом глазу ведет к выпадению
неперекрешенных волокон, обслуживающих височную половину сетчатой
оболочки, т.е. носовую правую половину поля зрения, а на правом — пере¬
крещенные волокна, обслуживающие носовую половину сетчатой оболочки,
т. е. височную правую половину поля зрения. При поражении правого tractus
opticus на обоих глазах выпадает левая половина поля зрения.Если поражение затрагивает не весь tractus opticus, а, например, половину,
то выпадает не половина, а только четверть поля зрения на каждом глазу. Это
называется квадратной гемианопсией.Если поражение располагается в лучистости Грациоле или в корковых
отделах зрительных путей, то вознрткает также гомонимная гемианопсия,
но остается сохраненной область желтого пятна и линия выпадения поля
зрения огибает точку фиксации. Это объясняется тем, что волокна от маку¬
лярной области каждого глаза идут к обоим полушариям мозга. Местом их
отхождения обычно бывает внутренняя капсула. Поэтому они остаются
неповрежденными при очагах, расположенных выше этого места.СКРИНИНГОВАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ДИАГНОСТИКАЭтот вид диагностики основных зрительных функций у детей разработан
на научно-производственном предприятии «Центр «Реабилитация». Основу
составляет гипотеза многоканальной организации зрительной системы.Данная гипотеза предполагает, что зрительная система состоит из мно¬
жества параллельных каналов-фильтров, каждый из которых чувствителен
к определенным пространственным частотам, т.е. имеет свою полосу пропу¬
скания. Гипотеза подтверждена многочисленными нейрофизиологическими
и психофизиологическими экспериментами и математическим моделирова¬
нием.Разработанная компьютерная система предусматривает диагностику не
одного, как это принято сейчас, а наибольпіего числа свойств зрительной
системы (цвет, яркость, направление движения, форма, ориентация) изо¬
лированно и последовательно. Аппаратно-программный компьютерный
комплекс работает на индустриальных компьютерных технологиях и обеспе¬
чивает сбор, формирование персональных данных об основных функциях
зрения. Цели — раннее высоконадежное выявление нарушений в зрительном
анализаторе, контроль за эффективностью лечения и реабилитации для вос¬
становления и сохранения зрения детей.
Глава Ї6. Заболевания органа зрения	327Комплекс может быть размещен в исследовательских лабораториях, дет¬
ских медицинских и образовательных учреждениях, в том числе коррекци¬
онных, научно-исследовательских, производственных и специализирован¬
ных подразделениях.Оценке подлежат следующие зрительные функции: острота и характер
зрения, контрастная чувствительность, цветовое зрение и центральное поле
зрения.Тесты фиксируются автоматически с выдачей результатов в виде кривых
и цифровых данных. Обеспечивается создание банка данных, что позволяет
контролировать выявленные нарушения в динамике.К преимуществам программы относится также значительно меньшее
время на исследование функций зрения, чем при традиционных методах.
Это позволяет осматривать большие контингенты населения — и взрослых,
и детей. Производительность системы при полномасштабном тестировании
одного цаииента 10 мин, при проверке остроты и бинокулярного зрения —4—5 мин.Возможности скрининговой компьютерной диагностики1.	Формирование сквозного списка пациентов.2.	Составление для каждого пациента сокращенной медицинской карты.3.	Формирование и автоматическое предъявление пациенту контрольных
тестов для проверки остроты зрения, контрастной чувствительности, харак¬
тера зрения и цветового зрения, центрального поля зрения.4.	Настройка системы для конкретных условий и задач тестирования.5.	Автоматический пересчет параметров и количественных результатов
тестирования для конкретных условий.6.	Автоматическая регистрация количественных результатов тестирова¬
ния.7.	Формирование предварительного диагноза.8.	Документирование и сохранение в базе данных результатов тестирова¬
ния каждого пациента.9.	Внесение в базу данных дополнительных сведений по желанию поль¬
зователя.Все используемые в системе контрольные тесты применяются в традици¬
онной офтальмологической практике.Исследование остроты зренияДля этой цели уже более 100 лет используют кольцо Ландольта, которое
предъявляют на экране монитора (рис. 8, а). Оно признано наилучшим из
известных тестов. Единая форма почти исключает влияние обследуемого на
показатели minimum visible (способность заметить стимул минимального раз¬
мера) и minimum cognoscible (способность опознать зрительный образ).Толщина черной полосы, из которой образовано кольцо, как и разрыв
в кольце (индекс) составляет Г (дуговую минуту) по дуге с расстояния,
указанного на боковом поле таблицы Головина—Сивцева. Внешний диа¬
метр кольца (базис) с того же расстояния должен составлять 5', а внутрен¬
ний — 3'.
328Часть У. Характерные заболевания детей школьного возрастаРис. 8. Контрольные тесты для исследования зрительных функций: а — остроты
зрения — кольцо Ландольта; 6 — мышечного равновесия (фории) — неправильный
крест; в — характера зрения — четырехточечный тест; г — цветового зрения — тест
Рабкина; д — центрального поля зренияКонфигурация (разворот) оптотипа задается датчиком случайных чисел.
Угловые размеры оптотипа автоматически пересчитываются на заданное
расстояние между экраном и пациентом — 3 м.Если пациент дважды правильно распознал текст, то размер стимула
уменьшается. Эта процедура продолжается до первой ошибки. При первой
ошибке пациента фиксируется последний правильно распознанный опто¬
тип. Результаты тестирования автоматически заносятся в базу данных и
запоминаются.
Глава 16. Заболевания органа зрения	329При настройке теста «Острота зрения» можно задавать число оптотипов,
их цвет, цвет фона и расстояние от пациента до экрана.Исследование контрастной чувствительности. Для оценки используют
оптотипы теста на остроту зрения, которые предъявляют пациенту при раз¬
личном контрасте оптотипа с фоном. Может быть реализовано 64 такого
уровня контраста. Предусмотрена настройка на различные условия и задачи
тестирования: расстояние до монитора, цвет фона, число предъявляемых
оптотипов и размеры оптотипов.Результаты тестирования представлены в виде графической зависимости
«контрастность—размер стимула» и выдаются отдельными графиками для
правого и левого глаза с указанием условий исследования: с коррекцией и
без коррекции.Рекомендуемое расстояние между монитором и пациентом — 3 м.Исследование характера зрения. В программе реализованы традиционные
для офтальмологии тесты. Исследования проводят при использовании паци¬
ентом разделительных цветных фильтров. Предъявляют три теста.Первый тест. Оценка мышечного равновесия (фории) по вертикали и горизонта¬
ли (рис. 8, б).На экране формируется разноцветное изображение неправильного кре¬
ста. С помощью разделительных фильтров горизонтальные и вертикаль¬
ные ЛИІІИИ, образующие неправильный крест, раздельно воспринимаются
правым и левым глазом пациента. Перемещая эти линии, пациент должен
добиваться ощущения их точного совмещения в центре креста (правильный
крест). Результатом теста является величина фории — углового рассогласо¬
вания субъективного центра креста и реального.Второй тест. Оценка характера зрения. Предъявляется четырехточечный
тест в виде четырех цветных вертикальных линий (рртс. 8, в). Цвета линий
подобраны таким образом, чтобы в разделительных очках пациент мог
видеть: два синих отрезка левым глазом; красный отрезок правым глазом;
красно-синий отрезок двумя глазами.В ходе тестирования пациент может наблюдать:•	два красных отрезка (монокулярное зрение, правый глаз);•	три красных отрезка (монокулярное зрение, левый глаз);•	пять полос (одновременное зрение);•	четыре полосы (бинокулярное зрение).Исследование цветового зрения — формирование тестов Рабкина. По резуль¬
татам тестирования автоматически состаштяется протокол, который вносиіхія
в базу данных. Система позволяет производить детальный подбор спектраль¬
ного состава тестовых фигур и эталонов, изменять их взаимное положение
(рис. 8, г).Исследование центральной части поля зрения. В центре экрана появляется
крупная белая точка, на которой пациент должен сконцентрировать свое
внимание. Затем на поле в случайном порядке возникают белые мелкие
точки (рис. 8, (^). При подготовке к тестированию можно учесть расстояние
до экрана, установить требуемый шаг тестирования и время реакции.
"іЗО	Часть V. Характерные заболевания детей школьного возрастаСохранение результатов. Все результаты тестирования, получаемые при
работе системы, фиксируются и запоминаются в базе данных. Содержание
базы может быть выведено на экран или документировано путем pacпe^тaтки
на принтере.16.5.	РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
ГЛАЗНОГО ЯБЛОКАДля реабилитация патологии глаз, наиболее часто встречающейся в дош¬
кольно-школьном возрасте, — миопии, гиперметропии, астигматизма, спаз¬
ма аккомодации, травм, воспаления, необходима преемственность лечебных
мер в медицинских и педагогических коллективах.Все профилактические мероприятия подразделяются на первичные, вто¬
ричные и третичные.Первичные предполагают предотвращение заболевания и содержат реко¬
мендации по физическому воспитанию школьников; повышение их дви¬
гательной активности, соблюдение режима дня, рациональное питание, а
также строгое соблюдение гигиенических нормативов по оборудованию и
освешению классных комнат, правил гигиены зрительной работы на даль¬
них и ближних расстояниях и др.Вторичная профилактика предусматривает адекватные меры офтальмо¬
логического плана д.ая предотвращения прогрессирования заболевания и
возникновения осложнений. Сюда можно включить оптимизацию функции
аккомодационного аппарата, укрепление постоянно растягивающейся склеры,
восстановление микроциркуляции и питания внутренних обо.иочек глаза.Третичная профилактика включает борьбу с уже возникшими осложне¬
ниями.Большинство детей нуждается в принятии специальных мер: оптической
коррекции, специальных упражнениях, трофической, сосудоукрепляющей
и витаминной терапии, инфразвуковом пневмомассаже, рефлексотерапии,
конституциональных гомеопатических и гомотоксикологических препара¬
тах, компьютерных программах, фитотерапии.При составлении оздоровительной и лечебной программ нужно учитывать
не только диагноз, но и индивидуальные, конституциональные особенности
организма, его обмен веществ, реакцию на стрессы, болезни. Назначение
конституциональных гомеопатических и гомотоксикологических препа¬
ратов позволяет реализовать системный подход, воздействуя на организм в
целом. Успех зависит от многих слагаемых; выбора метода лечения, способа
его использования, отношения к лечению ребенка и родителей.Реабилитационная программа для детей с патологией органа зрения
состоит из следующих разделов;•	просветительская работа (лекции, проспекты, стенды и др.), рассчитан¬
ная на учителей, учащихся, родителей, школьных врачей;
Глава 16. Заболевания органа зрения	ЗЗІ•	контроль за своевременным выявлением детей с предрасполагающими
факторами (из групп риска) и уже имеющих ту или иную патологию,
проведением диспансерных осмотров;•	выделение классов риска по миопии с целенаправленной педагогиче¬
ской и физкультурной работой для ограничения зрительной и усиления
слуховой и физической нагрузки в школе и дома;•	контроль за соблюдением гигиенических норм по оборудованию и
освещению комнат, правильной посадки, частых физкультпауз между
чтением и письмом;•	профилактика развития аномалий рефракции, воспалительных заболе¬
ваний глаз, детского глазного травматизма, в группах часто и длительно
болеющих детей и детей с очагами хронической инфекции.16.6,	ОСОБЕННОСТИ СОХРАНЕНИЯ ЗРЕНИЯ
У ДЕТЕЙ ГРУПП РИСКАРежим зрительной нагрузки — достаточная освещенность рабочего
места, соответствие мебели (стола, парты) росту школьника, чередование
зрительной работы с отдыхом для глаз, обучение правильному чтению и
письму.Доказано, что зрительные функции страдают в условиях плохой освещен¬
ности. Для работы зрительного анализатора наиболее благоприятна есте¬
ственная освещенность от 800 до 1200 лк. Основные гигиенические требова¬
ния включают достаточность и равномерность освещения, отсутствие резких
теней и блеска на рабочем столе. Искусственными источниками света могут
служить лампы накаливания и люминесцентные лампы. Согласно утверж¬
денным нормам, освещенность рабочих мест не должна быть меньше 150 лк
(лампы накаливания) и 300 лк (люминесцентные лампы).На освещенность помещения оказывают влияние различные факторы.
Немытые стекла поглощают 20% световых лучей, освещенность комнаты
снижается на 10—40% если на подоконниках стоят цветы. На уровень осве¬
щенности помещения влияет также отражение света от потолка, стен и пола,
окраски мебели. Светлые тона повышают освещенность: белый свет отражает
до 90% световых лучей, желтый — около 80%, голубой — 70%, зеленый —
60%, темно-зеленый — 22%.Родители должны правильно организовать рабочее место ребенка и дома.
Рабочий стоя лучше всего поставить у окна, свет должен падать или прямо
на стол, или слева, При искусственном освещении настольная лампа должна
стоять слева, быть обязательно прикрытой абажуром, мощность лампы — от
60 до 80 Вт, при обязательном общем освещении.Посадка ребенка за столом будет правильной, если размеры стола и стула
соответствуют его росту и пропорциям тела (табл. 16.2).
332Часть VI Характерные заболевания детей школьного возрастаТаблица 16.2Условия правильной посадки ребенка, смРост ребенкаВысотастуластола120-1293557130-1393862140-1494167150-1594472160-1694777170-1794779Посадка при сидении правильна, если туловише находится в вертикаль¬
ном положении, голова слегка наклонена вперед, плечевой пояс горизонта¬
лен и параллелен краю стола, руки свободно лежат на столе, ноги согнуты
под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах и опираются всей
ступней на пол, спина в поясничной части опирается на спинку стула.При работе на близком расстоянии напряженно работают мышцы спины,
шеи и глаз, поэтому важно сочетать ее с активным отдыхом. Физическая
нагрузка улучшает кровообращение, следовательно, питание различных
органов и систем; улучшается микроциркуляция в тканях и укрепляется
мышечная система глаза, активизируются обменные и трофические процес¬
сы в глазу, укрепляется склера.В школе физические упражнения в течение 10—15 мин можно проводить
на переменах, в домашних условиях — через 30-60 мин напряженной зри¬
тельной работы, лучше на свежем воздухе.Занятия спортом и лечебной физкультурой преследуют несколько целей:
предотврашают ослабление аккомодационной мышцы глаза, улучшают кро¬
воснабжение его мышц и тканей, укрепляют склеру и мышечно-связочный
аппарат, способствуют общему укреплению организма, активизируют функ¬
цию дыхательной и сердечно-сосудистой систем.Они включают:•	утреннюю гимнастику, занятия различными видами спорта:•	целенаправленные гимнастические комплексы:-	обшеразвивающие — с общеукрепляющими и корригирующими
упражнениями (ходьба, движения руками, дыхательные упражнения,
упражнения для плечевого пояса, мышц туловища и стопы);—	специальные — для наружных и внутренних мышц глаза, самомассаж
глаз.Диета — стандартная, соответствуюшая нормативным требованиям:•	биологически активные добавки (содержащие чернику, кальций);•	коррекция обмена витаминами А, С, Е, группы В.Проводится также тренировка аккомодации — упражнения с меткой на
стекле, упражнения с линзами (курс — 1,5 мес), компьютерные программы,
аппарат «Ручеек», рефлексотерапия, физиотерапия (курс — 10—14 дней).
Глава 17
САХАРНЫЙ ДИАБЕТПодростковый возраст — период бурных гормоншгьных, психоэмоцио¬
нальных и социальных перестроек, становления сексуальности, время экспе¬
риментов и мятежей. Если к этому циклону добавляется и сахарный диабет,
то хаос можно считать состоявшимся. Большинство подростков хорошо
адаптируется к сложностям пубертата, но возраст обусловливает уникаль¬
ность проблемы для этих пациентов и всей лечащей команды, так как их
:>моциональньте потребности резко отличаются от таковых и для младших
детей, и для взрослых.По определению труппы экспертов воз (1SPAD Consensus, 2000), сахарный
диабет — это нарушение обмена веш,еств множественной этиологии, харак¬
теризующееся хронической гипергликемией вследствие неполной секреции
инсулина, его недостаточной активности или сочетания обоих факторов.Хотя в большинстве стран сахарный диабет типа 1 является опреде¬
ляющей формой заболевания, имеется еще не менее сотни состояний, про¬
текающих с синдромом гипергликемии и/или глюкозурии. врач должен
помнить о большой группе заболеваний с наследованием разных типов,
этиологическими и патогенетическими характеристиками, приводящими
к нарушению толерантности к глюкозе. Синдромы могут быть обусловлены
старением клеток (например, синдромы Вернера и Коккейна), ожирением
(синдром Прадера—Вилли), выбросами гормонов-антагонистов инсулина
или неопластическими процессами, резистентностью рецепторов инсулина,
антителами к ним без нарушения синтеза инсулина и т.д.Каждый случай сахарного диабета требует значительных материальных
и моральных усилий всего общества, научно-экспериментальной, медицин¬
ской и социальной служб, семьи и (с определенного возраста) кооперативно¬
го участия самого ребенка в лечении и профилактике болезни.Только содружественная и кропотливая работа всех структур способна
обеспечить больному подростку приемлемое качество жизни, предотвратить,
отдалить или нивелировать развитие осложнений. При правильном ведении
пациента диабет может восприниматься не как болезнь, а как образ жизни.17.1.	КЛАССИФИКАЦИЯЭтиологическая классификация сахарного диабета, рекомендованная
Американской диабетологической ассоциацией (1997) и Экспертным комите¬
том по классификации и диагностике диабета ВОЗ (1998), представлена ниже.
	Часть VI Характерные заболевания детей школьного возрастаСахарный диабет типа 1 — деструкция р-клеток, обычно приводящая к
абсолютной недостаточности инсулина.•	Идиопатический (классический детский и подростковый вариант инсу¬
линозависимого сахарного диабета — подтип А типа 1 сахарного диабе¬
та). Половой предрасположенности нет.•	Иммуноиндуцированный (подтип В типа 1 сахарного диабета, встреча¬
ется обычно у женщин 30-35 лет и, как правило, сопровождает течение
тиреоидита Хашимото, пернициозной анемии и Базедовой болезни).Сахарный диабет типа 2 может быть в диапазоне от резистентности к инсу-
лину с относительным дефицитом инсулина до преобладающего дефекта
секреции с резистентностью к инсулину,•	Гестационный сахарный диабет — начальное или диагностированное
нарушение толерантности к глюкозе у беременных.Другие виды:•	Генетические дефекты функционирования р-клеток:—	в хромосоме 12 - HNF-Іальфа, прежде известный как MODY 3;—	в хромосоме 7 — глюкокиназа, прежде известный как MODY 2;—	в хромосоме 20 — HNF-4aльфa, прежде — MODY 1;—	нарушения митохондриальной ДНК.•	Заболевания поджелудочной железы:—	панкреатиты, травмы с потерей существенной части паренхимы;—	фиброкалькулезная панкреатопатия;—	панкреатэктомия;—	кистофиброз (муковисцидоз);—	гемохроматоз (талассемия и другие состояния);—	опухоли.•	Инфекции:—	врожденная краснуха;—	цитомегаловирусная инфекция;—	другие.•	Лекарственно и/или химически индуцированный:—	пентамидин;—	никотиновая кислота;—	глюкокортикоиды;—	гормоны щитовидной железы;—	диазоксид;—	агонисты (3-адренэргических рецепторов;—	тиазины;—	дилантин;—	а-интерферон;—	другие.•	Генетические дефекты активности инсулина:—	тип А устойчивости к инсулину (Acantosis nigricans);—	лепречуанизм;—	синдром Робсона—Менденхалла;
Глава 17. Сахарный диабет	335—	липоатрофический диабет;—	другие.•	Эндокринопатии:—	акромегалия;—	синдром Кушинга;—	глюкагонома;—	феохромоцитома;—	гипертиреоидизм;—	соматостинома;—	альдостерома;—	другие.•	Редкие формы иммунообусловлениого диабета:—	синдром ригидного тела {Stiff-man syndrom)',—	антитела к антиинсулиновым рецепторам;—	другие.•	Другие генетические синдромы с повышенным риском развития диабета:—	синдром Дауна;—	синдром Клейнфельтера;—	синдром Тернера;—	синдром Вольфрама (DTDMOAD);—	атаксия Фридрейха;—	гетчинсонова хорея;—	синдром Лоуренса-Муна—Бидля;—	синдром Прадера—Вилли;—	миотоническая дистрофия;—	порфирия;—	другие.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКАСахарный диабет должен быть исключен у детей следующих групп и/или
при нижеперечисленных состояниях.группа риска по развитию сахарного диабетаДети, рожденные от родителей с сахарным диабетом или имеющие бра¬
тьев или сестер с этим заболеванием.Дети с антителами к инсулину, глютамат-декарбоксилазе и островковым
клеткам.Пациенты с иными состояниями, характеризующимися высокой вероят¬
ностью развития сахарного диабета:•	полиурия, полидипсия, полифагия, уменьшение массы тела или ее
быстрое нарастание. Сонливость, чувство усталости, снижение успевае¬
мости в школе;•	энурез вторичный;•	гнойничковые инфекции кожи, грибковый вагинит;
ззвЧасть V. Характерные заболевания детей школьного возраста•	повторные рвоты, запах ацетона, кстоацидоз, дыхание Куссмауля, кома,
напряжение мышц брюшной стенки, боли в животе, лейкоцитоз.Иммунологические критерии инсулинзависимого сахарного диабета или преддиа-
бета (аутоиммунный инсулит):•	Аутоантитела к островковым клеткам поджелудочной железы (1СА).•	Антитела к глютамат-декарбоксилазс (GAD).•	Антитела к инсулину (ТАА).Биохимические критерии сахарного диабета:•	Повторное слепое определение уровня глюкозы крови натощак и после
пищевой нагрузки, гликированного гемоглобина (HbAlc).•	При удовлетворительном состоянии и нормальном уровне глюкозы после
обычного прргема пищи возможно проведение стандартного глюкозотолеран¬
тного теста (СГТТ) с нагрузкой глюкозой из расчета 1,75 г/кг, но не более 75 г.Диагностика диабета в достаточной степени стандартизована, О диабете гово¬
рят, если в двух независимо друг от друга изученньгх пробах венозной крови уро¬
вень глюкозы превышает 6,7 ммоль/л (120 мг/дл) или если через 2 ч после приема
стандартной навески глюкозы ее уровень в крови выше 10 ммоль/л (180 мг/дл).
О сниженной толерантности к глюкозе говорят, если ее уровень в венозной крови
после нагрузки находится в пределах 6,7—10 ммоль/л (120-180 мг/дл).Диагноз диабета может быть также признан как достоверный, если в двух
случайных дневных пробах венозной крови уровень глюкозы превышает
10 ммоль/л. Несколько иные и более детализированные критерии диагноза
сахарного диабета предложены ВОЗ в 1999 г. (табл. 17.1).Таблица П. /Критерии сахарного диабета и гиаергликемии по рекомендациям ВОЗ (1999)Концентрация глюкозы, моль/л (мг/дл)Параметрыв цельной кровив плазмевенознойкапиллярнойвенозной1 капиллярнойСахарный диабетНатощак>6,1 (>П0)>6,1 (>И0)>7(>126)1 >7 (>126)Через 2 ч после
нагрузки глюкозой
или оба показателя>10 (>180)>11,1 (>200)>11,1 (>200)>12,2 (>220)Нарушенная толерантность к глюкозеНатощак (если
определяется)<6,1 (<110)<6,1 (<110)<7 (<126)<7 (<126)Через 2 ч после
нагрузки глюкозой>6,7 (>120),
<10 (<180)>7,8 (>140),
<Л,1 (<200)>7.8 (>140).
<11,1 (<200)>8,9 (>160),
<12,2 (<200)Нарушенная гликемияНатошак>5,6 (>100),
<6,1 (<П0)>5,6 (>Ю0).
<6,1 (<110)>6.1 (>110),
<7,0 (< 126)>6,1 (>110),
<7,0 (<12б)Через 2 ч (если
определяется)<6,7 (< 120)
<7,8 (<140)<7,8 (<140)
<8,9 (< 160)
Глава 17. Сахарный диабет	337Показаниями для проведения стандартного глюкозотолерантного теста
(сахарная кривая) являются сахарный диабет у родственников, трудно клас¬
сифицируемые ангиопатии, нейропатии, нарушения зрения, необъяснимые
глюкозурии. Пробу необходимо проводить после 10-12-часового голодания
в спокойных условиях, без физической нагрузки. Проведение пробы противо¬
показано при уже диагностированном сахарном диабете, нецелесообразно —
при стрессовых реакциях пациента, одновременном назначении тиазидов,
фенотиазина и его производных, кортикостероидов, гормональных контра¬
цептивов, трициклических антидепрессантов, лития, ИНГА, индометацина,
аспирина, бета-блокаторов и, безусловно, антидиабетических препаратов.
В 80% случаев диабет диагностируется на такой стадии, когда проведение
сахарной нагрузки бессмысленно.Диагностика сахарного диабета, в том числе у детей, в сознании большин¬
ства врачей продолжает связываться с глюкозурией (меллитурией). До сих пор
при подозрении на диабет общепрактикующие врачи автоматически назнача¬
ют определение сахара в моче. Но глюкоза в моче при здоровых почках появля¬
ется при ее уровне в крови 11,1-13,3 ммоль/л (200-240 мг/дл). До этого уровня
в проксимальных канальцах воз.можна полная резорбция глюкозы.При длительном течении диабета, при гломерулитах, почечной недоста¬
точности и у стариков этот барьер еще выше. Диагностика сахарного диа¬
бета на основании глюкозурии резко отстает от реального дебюта болезни.
Определение уровня глюкозурии можно использовать как важный, но не
основной способ контроля за течением диабета.Меллитурия — неспецифический признак. Очень редко встречается
наследственно обусловленная недостаточность рсзорбциоііной функции
почечных канальцев, вследствие чего обнаруживается стабильная глюкозу-
рия без развития сахарного диабета. На меллитурии, обусловленные не при¬
сутствием глюкозы в моче, а с потерей других сахаров, приходится всего 1%.Еще в детском возрасте обнаруживаются пентозурия (прогностически
благоприятная) и фруктозурия, протекающая в двух формах: благоприятная
эссенциальная и тяжелая аутосомно-рецессивно псредаютцаяся недостаточ¬
ность фруктозо-1-фосфат-альдолазы. Галактозурия наступает при галакто-
земии, обусловленной дефицитом галактоз-1-фосфат-уридилтрансферазы.
Крайне редки мальтозурия и сахарозурия.ДИАБЕТТИПА 1Сахарный диабет типа 1 (инсулинозависимый сахарный диабет = юве¬
нильный диабет = «диабет тощих») в современных условиях — наиболее рас-
пространспное эндокринологическое заболевание детского и юнотиеского
возраста. Частота его в популяции продолжает нарастать. У подростков чаше
всего диабет манифестирует в возрасте 10-15 лет. Пик заболеваемости прихо¬
дится на 12 лет. Эта болезнь существенно сказывается на физическом и психо¬
эмоциональном развитии, качестве и даже продо^гясительности жизни.
о о о	Часть V, Характерные заболевания детей школьного возрастаВ России зарегистрировано около 7000 больных подростков; в резерве —
еще 15 ООО человек. Считается, что каждые 12-15 последующих лет число
больных диабетом будет удваиваться.По итогам работы диабетологических центров Москвы своевременный
диагноз устанавливается только у 17—25% детей. Из них 50% — в фазе кето-
ацидоза, в том числе у 24% — в период кетоацидотической комы различной
стадии выраженности.В силу целого ряда причин сахарный диабет у подростков протекает
тяжелее, чем у детей. Так, группу риска по развитию осложнений у детей в
возрасте до 10 лет составляют пациенты со стажем болезни 5 лет и более, для
подростков критический рубеж — 2 года. Но в современных условиях для
больного подростка сделать можно многое.До 1922 г. — года открытия инсулина — ожидаемая продолжительность
жизни ребенка после диагностики диабета составляла 1,5-2 года. К концу
1950-х годов продолжительность жизни молодых пациентов с сахарным ин¬
сулинозависимым диабетом возросла до 26—27 лет. В современных условиях
подросток с сахарным диабетом может под прикрытием адекватной тера¬
пии вести счастливую полноценную жизнь, получить профессию, создать
семью.Современные протоколы с использованием генетических, иммунологи¬
ческих и гормональных исследований для раннего выявления преддиабета
на стадии аутоиммунного инсулита делают реальной профилактику инсули¬
нозависимого сахарного диабета. Наметились и активно совершенствуются
новые направления профилактики и лечения диабета и его осложнений.
Выяснилось, что С-пептид, рассматривавшийся ранее как бесполезный
осколок проинсулина, играет важную роль естественного ангиопротектора.
В обозримом будущем ожидаются создание его синтетических аналогов и
внедрение их в практику.Соверщенствуются трансплантационные методики терапии. Развитие
иммунологии, применение цитостатиков, создание коммерческих наборов
антицитокинов позволяют врачу воздействовать на ранние этапы патогене¬
за, открывая перспективы либо резкого, до многих лет, продления так назы¬
ваемого медового месяца, либо значительного снижения дозы вводимого
инсулина благодаря сохранению собственного инсулярного аппарата.Совершенствование способов введения инсулина привело к созданию
безыгольных инъекторов, носимых дозаторов, что положительным образом
сказывается на качестве жизни пациентов. Это особенно важно в подрост¬
ковом периоде.К сожалению, в нашей стране качество жизни подростков с сахарным
диабетом далеко от мировых стандартов.При сравнительной оценке состояния и принципов организации меди¬
цинской помощи детям и подросткам с сахарным диабетом в России и
Великобритании по итогам международного клинического аудита в 1997 г.,
выявилась тревожная картина. В момент постановки диагноза частота кето-
ацидоза у подростков в Саутхэмптоне (Великобритания) составляет 29%, а в
Глава 17. Сахарный диабет	339Серпухове, Тамбове и Туле — 69%. Частота суточных инъекций инсулина в
России в 2,5 раза больше, чем в Великобритании; 5 и 2 раза соответственно.Это указывает на недостаточное использование в нашей стране смешан¬
ных видов инсулина, повышающих качество жизни пациентов. В европей¬
ских странах до 75% подростков получает двукратно вводимые смешанные
инсулины типа «Humulin М3» без ущерба для качества компенсации основ¬
ного заболевания. Длительность госпитализации наших детей в 10 раз боль¬
ше, чем британских: 30 дней и 3 дня соответственно.Доза инсулина у старших детей и подростков в Саутхэмптоне выше
(1,0 Ед/кг), чем в российских городах; 0,77 Ед/кг; р < 0,001. И хотя острые
гипогликемические состояния чаше встречались у детей в Саутхэмптоне
(32%), чем в России (12%), уровень гликированного гемоглобина (HbAlc)
у наших детей составлял в среднсхм 9,8% против 8,25% в Британии.Эта разница существенно увеличивалась с возрастом. Дети с сахарным
диабетом за рубежом отличаются более высоким массоростовым индексом,
практически не страдают синдромом Мориака, ретинопатия рассматрива¬
ется как казуистическое состояние, а частота артериальной гипертензии в3	раза ниже, чем в России: 8% и 21% соответственно.Такая неблагополучная картина объясняется существенными различия¬
ми в контроле за течением сахарного диабета. Не привлекли всеобщего вни¬
мания в России стандарты диагностики сахарного диабета и ведения таких
больных, недостаточно развиты общественные и социальные структуры
помощи и адаптации, не все семьи, где есть больной подросток, вступают
в ассоциации или школы сахарного диабета.Далека от совершенства и педиатрическая служба, на которую с недавних
пор возложена ответственность за подростков. Практически не внедрены
методики обучения и терапевтические технологии, амбулаторное лечение с
подготовкой специализированных «диабетических медицинских сестер».Не сформированы команды по лечению диабета, куда на правах руко¬
водителя и единоначальника входит врач-диабетолог, координирующий
работу диетолога, окулиста, невропатолога, педагога-психолога, средних
медработников, социальных работников, вспомогательных и диагностиче¬
ских служб.Сложно ожидать, что все вышеуказанные проблемы будут решены сила¬
ми собственно диабетологов. Ребенок (мы понимаем — и подросток) живет
в обществе, он зависим от общества, прежде всего от своей семьи. Он посе¬
щает те же школы или училища, что и все прочие подростки, с интеркур-
рентными заболеваниями обращается в общепедиатрические учреждения,
лечит зубы в районных стоматологических поликлиниках, обращается к
гинекологам, андрологам и т.д.Подросток с диабетом не должен длительно находиться в больницах,
очень многое с успехом можно решить в условиях дневного стационара или
даже амбулаторно. В крупных эндокринологических центрах в мегаполисах
возможно введение в штат врачей, которые известны в медицинском мире
как «узкие специалисты».
	Часть V. Характерные заболевания детей школьного возрастаНо и в самом крупном центре невозможно предусмотреть все ситуации,
содержать «впрок» всех консультантов и все мыслимые вспомогательные
службы. Тем более что из-за экономических и географических особенностей
нашей страны надеяться на несколько центров не приходится.Проблема так или иначе вновь возвращается в общепедиатрическую сеть.
Поэтому диабетолог (эндокринолог) должен вьтстуиать как направляющая и
координирующая сила, пропагандист и организатор, привлекая к решению
задач всю медицинскую службу в районе своей деятельности.ДИАБЕТТИПА 2Диабет этого типа ранее был известен как инсулинонезависимый сахар¬
ный диабет, или «диабет полных». Последний термин, хотя и не принят
в настоящее время, прекрасно отражает конституциональные особенности
пациентов: 85—90% больных на момент постановки диагноза страдают ожи¬
рением, Если ожирения нет, то рассматривается вопрос о частичном дефекте
Р-клеток.Диабет типа 2 чаще встречается у взрослых, у которых он и является чис¬
ленно преобладающей формой диабета. У подростков встречается редко. Но
в странах с высокими показателями ожирения достаточно часто наблюдает¬
ся у детей и подростков. Предрасполагающие факторы — переедание и мало¬
подвижный образ жизни.В анамнезе детей с диабетом типа 2 нередко отмечается внутриутробная
задержка развития. Последняя поэтапно влечет за собой нарушения постна-
тального питания, ожирение, гиперинсулинизм, развитие резистентности к
инсулину, затем, вполне логично, появляется диабет.Велико значение і’енетических факторов. Конкордантность по заболевае¬
мости диабетом типа 2 в группе генетически идентичных многозиготных близ¬
нецов, в отігичие от заболеваемости диабетом типа 1, достигает 100%. Веро¬
ятен положительный семейный анамнез, особенно если проводить у родите¬
лей стандартный глюкозотолерантный тест.В Японии встречается в 8-9 раз чаше, чем диабет типа 1. Высокому риску
по развитию диабета типа 2 подвержены коренные американцы и канадцы,
афроамериканцы, мексиканские американцы, индийцы (даже после их
переезда в Европу), австралийские аборигены.Клиническая картина диабета типа 2, как правило, очень мягкая. По наше¬
му мнению, острое тяжелое начало свидетельствует больше в пользу упущен¬
ного врачом периода дебюта, чем об истинном начале болезни. Кетоацидоз
даже без применения инсулина развивается очень редко, в основном при
стрессах или инфекционных заболеваниях.Дифференциальная диагностикаОсновные дифференциально-диагностические отличия диабета типа 2 от
диабета типа 1 указаны в табл. 17.2.
Глава 17. Сахарный диабет341Таблица 17.2Дифференциально-диагностические признаки диабета типов 1 и 2Диабет типаХарактеристика ОіВозраст-гВсе периоды детстваПубертат и старшеНачалоЧасто острое, быстрое
прогрессированиеЧаше медленное, мягкое,
реже — остроеИнсулиновая зависи¬
мостьПостоянная, общая,
тяжелаяНе всегда. Требуется при
неуспехе применения
оральных препаратовСекреция инсулинаОтсутствует или очень
нсзттачительнаяРазличнаЧувствительность
к инсулинуНормальнаяСниженаГенетикаПолигенный характерРаса/этнические особен¬
ностиВсе группы, частота
заболеваемости широко
варьируетНекоторые этнические
1 руппы особснію под¬
вержены рискуЧастота, % от всего диа¬90 и вышев большинстве стран —
ниже 10,в Япотши — около 80бета у молодых людейАутоиммунный процесс*ДаНетКетозТипичеііНехарактеренОжирениеНетБолее чем у 80%АкантозНетТипичен*	Едва ли не основной дифферснциально-диашостический признак. Если при диа¬
бете типа 2 нет ожирения, то обязательно должны быть проведены поиски аутоанти¬
тел к остров ковы м клеткам.ЛечениеПервым и основным методом лечения сахарного диабета типа 2 является
нормализация массы тела за счет снижения энергетической ценности пита¬
ния, физические упражнения и здоровый образ жизни. Для профилактики
поздних сосудистых осложнений рекомендуется применение оральных пре¬
паратов, снижающих уровсіїь глюкозы крови, таких как препараты сульфа-
нилмочсвины и метформин. В референтных клиниках возможно использо¬
вание тиазолидинедионов.Еще меньше известно об использовании ингибиторов а-глюкозидазы.
Если не удалось добиться хорошего контроля уровня глюкозы крови, то сразу
же следует начинать лечение инсулином. Это правило абсолютно применимо
к подросткам, которые продолжают быстро расти.О диабете типа 2 следует помнить, наблюдая ожиревших детей, особен¬
но подростков, В некоторых этнических группах целесообразно проводить
периодические скрининговые определения уровня глюкозы крови или, что
342Часть V. Характерные заболевания детей школьного возрастапроще и дешевле при массовых исследованиях, глюкозы мочи. В Японии
из-за высокой вероятности сахарного диабета типа 2 у детей в школах прово¬
дят регулярный скрининг на наличие глюкозурии.ГЕСТАЦИОННЫЙ ДИАБЕТСнижение толерантности к глюкозе у беременных в течение ближайших5	лет, как правило, выливается в истинный сахарный диабет. В современных
условиях случаи беременности у девочек-подростков относительно нередки,
в связи с чем врачу следует помнить и об этом варианте диабета.ДИАБЕТ ПРИ ГЕНЕТИЧЕСКИХ ДЕФЕКТАХ (3-КЛЕТОКРанее известней как юношеский инсулинзависимый диабет (MODY =
matiirity-onset diabetes in the young).При MODY-подтипах сахарного диабета гипогликемия развивается в
основном у подростков (табл. 17.3). Заболевание передается аутосомно-
доминантно. Диабет, по крайней мере в течение ближайших 5 лет после
постановки диагноза, течет как инсулинонезависимый. Секреция инсулина
затруднена. Тяжелого кетоза не наблюдается.Некоторые формы MODY-подтипов могут начшаться с тяжелых осмотиче¬
ских расстройств, что служит причиной ошибочной диагностики диабета типа 1,
Однако в противоположность последнему отмечается положительный семейный
аналшез (аутосомно-доминантный тип передачи), не бывает тяжелого кетоза и на
низкой дозе инсули]еіа достигается хороший метаболический контроль.Наряду с тремя подтипами MODY-диабета имеются еш;е два варианта.
Один из них — четвертый связан с дефектами фактора содействия инсулину
(1PF-1), передается аутосомно-рецессивно и в гомозиготном состоянии соче¬
тается с агенезией поджелудочной железы. Другой (пятый вариант) связан с
HNF-Ібета и сочетается с кистозными почками, причем почки при рожде¬
нии еще не изменены.Таблица 17.3Наиболее частые генетические дефекты без лоражения Р-клеток,
но с синдромом диабетаДефект генаHNF-1 альфа*Глюкокиназа -
«глюкозочувстви-
xeju>Hbiil ген»HNF-4aльфa*Локализация на хро¬
мосоме12q7р20qМутацииМногоЧастота каждого
подтипа среди всех
форм MODY-диабета
в больших сериях, %6510-155
Глава 17. Сахарный диабет343Окончание таблицы 17.3Дефект генаHNF-Іальфа’*Глюкокиназа —
«глюкозо-чувстви-
тельный ген»HNF-4aльфa*Начало гиперглике¬
мииПубертат
и старшеВнутриутробно,врожденнаяПубертат, гоно-
теский возрастТяжесть гипергли¬
кемиипрогрессирую¬
щая, вплоть до
тяжелойСредняя, перси-
стирующаяПрогрессирует дотяжелойПатофизиологияДисфункция
Р-клетокДисфункция
р-клеток, нару¬
шение чув¬
ствительности
к глюкозеДисфункцияР-клетокМикрососудистыеосложненияЧастоРедкоЧасто*	HNF = hepatic nuclear trascription factor.Характер наблюдения за пациентом определяется генным дефектом. Дети
и подростки с мутациями глюкокиназьт или фактора транскрипции для
хорошего контроля гликемии должны получать только здоровое питание.
У некоторых детей с мутациями фактора транскрипции прогрессирующий
дефицит |3-клеток приводит к необходимости приема сахароснижающих
препаратов. HNF-Іальфа варианты могут отвечать на маленькие дозы суль-
ф они л мочевины (однако риск гипогликемии достаточно высок). Около 30%
детей с мутациями HNF-Іальфа уже в зрелом возрасте нуждаются в инъек¬
циях инсулина.ДИАБЕТ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫЗаболевания поджелудочной железы — это панкреатиты, кистофиброз
(муковисцидоз), травмы с исходом в псевдокистьт или опухоли и т.д. Диабет
в этом случае обусловлен одним общим механизмом: потерей эндокринной
части поджелудочной железы. Чем вызвано это состояние — объемным про¬
цессом или рубцеванием, клинически особого значения для картины диа¬
бета не имеет.В современных условиях активная терапия муковисцидоза привела к
увеличению продолжительности жизни пациентов до 20 и даже до 40 лет.
У 10—30% таких больных в возрасте 15—20 лет развивается сахарный диабет
как исход кистофиброза железы, ее атрофии и утери эндокринной функ¬
ции. По данным отечественных авторов (Н.Ю. Каширская, Н.И. Капранов),
частота сахарного диабета у детей с муковисцидозом ниже — не более 1—4%.Такое расхождение обусловлено как разной продолжительностью жизни
больных с кистофиброзом в разных странах, так и отсутствием агрессивной
944	Часть К Характерные заболевания детей школьного возрастапищевой нагрузки у наших пациентов. Тем не менее всем детям с муко-
висцидозом ежегодно рекомендуется определять уровень глюкозы в крови,
НЬА-1с и исключать глюкозурию. Исследования особенно необходимы, если
в комплекс терапии включены кортикостероиды. Лечение инсулином таких
детей помогает предотвратить катаболическую потерю веса, особенно при
интеркуррентных заболеваниях.Фиброкалькулезная панкреатопатия и другие атипичные варианты диа¬
бета встречаются в развивающихся странах. Они протекают на фоне выра¬
женного голодания (прежде всего — белкового) и сочетаются с фиброзолт
поджелудочной железы и образованием мелких конкрементов в ее паренхи¬
ме и протоках. Этот тип диабета ранее был известен как MR DM (сахарный
диабет, связанный с нарушением питания).Кетоз у таких больных более легкий, чем обычно при диабете типа 1.
Мы ни разу не встречали фиброкалькулезной панкрсатопатии у детей, кроме
страдаюящх муковисцидозом, поэтому нельзя исключить, что в обсуждае¬
мых случаях никто не занимался поисками муковисцидоза, а диабет пред¬
ставляет собой вторичное состояние на фоне далеко зашедшего кистофибро-
за поджелудочной железы.Талассемия и гемохроматоз как причина сахарного диабета даны в клас¬
сификации ВОЗ отдельными строками. Но мы объединили эти состоя¬
ния, так как абсолютно неважно, чем вызван гемохроматоз: гемолизом
при талассемии, недостаточностью глюкозо-6-фосфагдегидрогеназы, еще
более редкими формами патологии эритрона или алиментарной перегруз¬
кой железа.ДРУГИЕ ГЕНЕТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ С ПОВЫШЕННЫМ РИСКОМРАЗВИТИЯ ДИАБЕТАСиндром Вольфрама (DIDMOAD). Название синдрома представляет собой
акроним следующих слов, передающих наиболее характерные проявления
синдрома: Diabetus Insipidus + Diabetus Mellitus + Opticus Atrophia + Dcaphnes
(сахарный диабет + несахарный диабет центрального генеза + частичная
атрофия дисков зрительных нервов + нейросенсорная тугоухость).Тип наследования — а>тосомно-рецессивный. Возможно наличие митохон¬
дриального компонента. Ген .токализован на хромосоме 4р. Неаутоиммунный
инсулинзависимый сахарный диабет развивается постепенно в первые
10 лет жизни. Присоединяются несахарный диабет и глухота. В 30—40 лет
развиваются расстройства психики и атрофия мозга.Синдром Прадера-Вилли. Протекает с тяжeJГЬтм ожирением, практически
не поддающимся коррекции. На втором десятилетии жизни развивается
диабет типа 2, плохо отвечающий на пероральные сахароснижающие пре¬
параты. Большинство пациентов приходится рано переводить на инъекции
инсулина.
Глава 17. Сахарный диабет	34517.2.	СПЕЦИФИКА ЛЕЧЕНИЯ ПОДРОСТКОВКОНТРОЛЬ ГЛИКЕМИИПодростковый период характеризуется, как правило, ухудшением глике-
мического контроля. Так, при длительном наблюдении за большой группой
пациентов с сахарным диабетом типа 1 пределы колебания уровня і ликиро-
ванного гемоглобина как характеристики метаболического благополучия у5-летних составляли 4,5—8,5%, в 10 лет они находились в пределах 5—12%, а у
20-летних — 4,5—16% (!). Причем эти изменения не зависели от длителыюсти
течения диабета.Отрицательная динамика показателей концентрации гликированного
гемоглобина у подростков по сравнению с младшими детьми не является
универсальной, но достаточно наглядно демонстрирует трудности контроля
за метаболизмом в обсуждаемый возрастной период. Изменения обусловле¬
ны многими факторами.В пубертатный период возрастает резистентность к инсулину, повыша¬
ется уровень гормонов (соматотропного, тиреоидного), обладающих глюка-
гонным эффектом. В результате потребность в инсулине в нрспубертатный
период повышается до 0,8—1,0 ТЦ/кг, а в пубертатный — до 1,0—1,3 Ш/кг.
Несмотря на то что в качестве первой причины «гликемического хаоса»
названы возрастные гормональные факторы, практически более значимы и
гораздо более управляемы психосоциальные и экономические причины.Причины плохого метаболического контроля:•	Невротизация пациента. Депрессия. Низкий уровень самооценки.
Социальная изоляция. Общая психоэмоциональная неустойчивость
подросткового возраста усиливается неадекватным восприятием болез¬
ни, чувством ущербности, закомплексованностью, желанием проде¬
монстрировать свою независимость и в отношении к болезни. Страхи и
высокий уровень тревожности заставляют необоснованно и панически
менять дозу инсулина или пренебрегать врачебными рекомендациями.•	Плохой контакт с медицинской командой, недоверие, негативизм.
Недостаточный уровень знаний о диабете и самоконтроле.•	Низкая техника инъекций, неправильный выбор места инъекции. Страх
перед уколами.•	Ригидное сохранение инсулинового режима. Растущий организм требу¬
ет увеличения калорий, возросшая свобода передвижений приводит к
увеличению доли нищи, принятой вне дома. Все это требует грамотной
манипуляции типами и дозами инсулина.•	Гиперинсулинизм.•	Беспорядочные сексуальные контакты, алкоголь, наркотики. Употребление
алкоголя является очень частой причиной кетоацидоза и гипогликемии
у подростков. Более того, по мнению иностранных авторов, именно
	Часть V. Характерные заболевания детей школьного возрастаупотребление спиртных напитков с последующим развитием ночной
гипогликемии — наиболее вероятная причина скоропостижной ночной
смерти подростков с сахарным диабетом.•	Нарушение рекомендованной диеты. Особенно часто встречается у
девочек-подростков, чрезмерно озабоченных «лишним весом» и свя¬
зывающих его с инсулином. Большое значение имеют участие в вече¬
ринках, «перекусы» с друзьями, употребление навязываемых рекламой
напитков, содержащих сахар.•	Посещение дискотек. Интенсивная физическая нагрузка (танцы) может
привести к тяжелой гипогликемии.•	Особого внимания требуют подростки, в семьях которых жестко при¬
держиваются определенных религиозных норм или традиций, например
соблюдения многодневного поста — рамадана.ИНЪЕКЦИИ ИНСУЛИНАКак указано выше, по западным стандартам подростки полу чают за сутки
две инъекции смеси растворимого инсулина и изофана: одну — перед завтра¬
ком, другую — перед ужином. Уменьшение числа инъекций очень благоже¬
лательно воспринимается любым человеком, особенно больными диабетом,
подвергающимися еще и контролю уровня гликемии.Наши специалисты настаивают на пяти инъекциях в сутки. Разница
в инсулиновых режимах обусловлена несколькими факторами;•	жестко регламентированной подготовкой спсп,иалистов и отсутствием
сравнительных объективных исследований;•	несовершенством обучающих программ и плохим самоконтролем;•	практически полным отсутствием «диабетических» сестер, чьи функции
так или иначе вынуждены выполнять врачи;•	недостатком соответствующих инсулинов;•	различными в разных обществах традициями питания. В западных
странах традипионсн плотный завтрак, сравнительно малокалорийный
ланч (с трудом воспринимаемый широкой русской душой) и плотный
ужин.Вполне вероятно, что развитие диабетической службы и кооперативные
исследования различных школ все-таки приведут к принятию тактики более
редких инъекций инсулина.Обсуждая причины неудовлетворительного метаболического контроля и
возможные режимы терапии инсулином, следует сказать, что они зависят от
возможностей и способностей подростка к самоконтролю. Диабет как ника¬
кое другое заболевание требует навыков самолечения: самостоятельного
контроля за уровнем гликемии и самостоятельных инъекций. Нет абсолютно
декретированного возраста, с которого можно полностью перейти к само-
инъекциям и самоконтролю. Даже маленьких детей надо приучать участво¬
вать в процедуре инъекций.
Глава 17, Сахарный диабет	347Для старших детей и подростков это особенно актуально. Толчком к
активному самостоятельному контролю и самоинъекциям иногда служит
возросшая активность подростка: школьные экскурсии, загородные поездки
и т.д. Но и в случаях полностью самостоятельных инъекций и качественного
самоконтроля необходимо периодически контролировать технику инъекций
и тем более состояние метаболизма — уровень гликемии и возможную кето-
нурию.Самоконтроль строится на ведении дневников наблюдения. В них долж¬
ны быть следующие записи:•	дата, время;•	уровень гликемии;•	доза инсулина и его тип;•	возможные причины нарушения контроля за гликемией (болезнь, вече¬
ринка, занятия спортом, менструация и т.д.).Записи — прекрасный материал для самоанализа. При встрече с врачом
из команды по лечению диабета их не нужно использовать для «приговора и
осуждениям, они должны служить поводом для установления доверительных
отношений.При устоявшихся пишевом режиме и физической нагрузке достаточно6-8 контрольных проб крови за неделю. При физических или психических
перегрузках, лихорадочных состояниях контроль за уровнем гликемии
можно проводить чаще.Мониторинг глюкозы в моче имеет целый ряд ограничений. Они обу¬
словлены недостоверной корреляцией с концентрацией глюкозы крови,
невозможностью определить гипогликемию, бесполезностью при гипергли-
кемических кризах, так как проходит много времени между восстановлением
метаболического равновесия и изменением уровня глюкозы в моче.Мониторинг кетоновых тел в моче необходим при дефиците инсули¬
на, неконтролируемой гипергликемии, интеркуррентных заболеваниях.
Кетоновые тела в моче можно определять утром перед завтраком как показа¬
тель ночной гипогликемии (феномен рассвета).Гликированнътй гемоглобин — объективный показатель уровня гликемии
за 6—12 нед. Мониторинг гликированного гемоглобина позволяет прогнози¬
ровать риск поздних макрососудистых осложнений. У подростков уровень
гликированного гемоглобина целесообразно определять 3—4 раза в год, но
не реже 1 раза в год.Надо стремиться вести пациента при наименьших значениях гликиро¬
ванного гемоглобина и в отсутствие эпизодов гипогликемии. Это требование
обусловлено резким возрастанием риска ми крое о суд истых осложнений при
уровне гликированного гемоглобина 7,5% и выше.Фруктозамин отражает уровень гликемии за 3-4 нед, поэтому использу¬
ется для более оперативного контроля, чем гликированный гемоглобин. Но
фруктозамин, как и другие гликированные продукты, не позволяет оценить
риск сосудистых осложнений.
	Часть К Характерные заболевания детей школьного возрастаПОВЕДЕНИЕ ВРАЧА И ОКРУЖАЮЩИХБлагоприятное метаболическое состояние при диабете возможно только
при заинтересованном и активном участии подростка. Его мобилизация для
реализации этой цели достигается объединенными усилиями всех служб
и окружающих лиц. Прежде всего необходимо организовать оптимальный
уход, обеспечить оздоравливаюшую окружающую обстановку. В понятие
оптимальной окружающей обстановки, по рекомендациям экспертов ВОЗ,
входит:•	создание доверительных отношений между подростком и командой по
лечению диабета;•	выявление приоритетов, особенно при конфликте между необходимо¬
стью контроля за диабетом, с одной стороны, и социальным развитием
подростка и деятельностью сверстников ~ с другой;•	обеспечение знаний о физиологических изменениях в пубертате, их
влиянии на дозу инсулина, контроле за весом и диетических нормах;•	регулярный мониторинг ранних проявлений осложнений;•	оценка появляющейся зрелости подростка, поощрение уверенности
в своих силах, консультирование самого подростка, а не его родителей.Оптимальная окружающая обстановка немыслима без возрастающей
самостоятельности подростка. Но обретение самостоятельности должно
быть постепенным, что позволит врачу сохранить доверие родителей и помо¬
жет родителям осознать, что их роль меняется — от полной ответственности
за ребенка до совместной заботы о нем.Осведомленность подростка в проблемах диабета строится на разнообраз¬
ных программах, на открытой дискуссионности. Подросток должен учиться
на своих ошибках без морального осуждения окружающих и принимать
самостоятельные решения для управления диабетом.Подросток с диабетом должен иметь возможность провести каникулы,
которые не сильно отличаются от каникул его здоровых сверстников. Врач
должен содействовать всем видам реабилитационной деятельности путем
создания их безопасности, хорошей организованности и медицинского обе¬
спечения. Команда по лечению диабета может предоставить информацию о
туризме для больных диабетом и об активных видах спорта.Организаїшя перехода во взрослую медицинскую сеть включает перегово¬
ры и связь между педиафической и взрослой системами здравоохранения и,
если потребуется, организацию совместных клиник, подготовку подростка д.ія
перевода и гарантию того, что подросток не будет «потерян» при переводе.Врач должен провести консультирование подростка по вопросам сек-
суальїюго здоровья, которое подразумевает неосуждающий подход к сек¬
суальной активности, консультации по контрацепции, предотвращение
гипогликемии во время и после полового акта, советы по гигиене гениталий,
профилактике кандидоза и половых инфекций.Девочки-подростки должны быть осведомлены о важности планирования
беременности. Плохой метаболический контроль во время оплодотворения
Глава 17. Сахарный диабет	349повышает риск уродств у плода, а гипергликемия во время беременности ведет
к аномалиям развития, спонтанным абортам, макросомии, смертности плода.
Подопечная должна твердо усвоить, что при хорошем контроле гликемии фак¬
торы риска незначительно отличаются от таковых в обш^ей популяпии.Особое внимание необходимо обратить на употребление алкоголя, курение
и прием наркотиков. По поводу алкоголя лучше избрать реалистический под¬
ход, а не полное запрещение. Но пациент должен быть информирован об опас¬
ности алкоголя, тормозящего глюконеогенез, о развитии тяжелой и іщительной
гипогликемии. Ночная гипогликемия после употребления аткоголя по прояв¬
лениям может напоминать интоксикацию, что соответственно воспринимается
окружающими и резко увеличивает риск гипогликемической смерти.Необходимо помочь подростку бросить курить и строго предупредить об
опасности наркотиков.Большая ответственность ложится на команду по диабету при консульта¬
ции подростка в период выбора профессии. Молодые люди с диабетом могут
стать хорошими работниками и сохранить любимую профессию, обеспечить
себе высокое положение в обществе при условии продуманной заботы о соб¬
ственном здоровье, самодисциплине и ответственности.17.3.	ОСЛОЖНЕНИЯНеудовлетворительный контроль за гликемией ведет к осложнениям
сахарного диабета — заболевания, которое опасно не само по себе, а имен¬
но осложнениями. Дети и подростки с хорошо компенсированным диабе¬
том болеют не чаще, чем дети без диабета. Но при плохом метаболическом
контроле устойчивость к инфекциям снижается. Заболевания, связанные
с лихорадкой, вызывают повышение уровня глюкозы в крови вследствие
повышения концентрации гормонов стресса, увеличения резистентности к
инсулину и активации глюконеогенеза. Заболевания, протекающие с рвотой
и диареей, приводят к падению концентрации глюкозы крови и вероятности
гипогликемии.Такое осложнение, как кетоацидоз, достаточно хорошо известно и ожи¬
даемо практическими врачами, его лечение и предупреждение даже в наших
условиях неплохо стандартизованы. Но, как ни парадоксально, значительно
меньше внимания уделяется более частым и характерным для подростков
осложнениям; гипогликемии и микрососудистым осложнениям (ангиопати¬
ям), катарактам, аутоиммунным расстройствам.ГИПОГЛИКЕМИЯГипогликемия -- наиболее частое осложнение сахарного диабета типа 1
и серьезный барьер в достижении нормогликемии.
350	Часть V. Характерные заболевания детей школьного возрастаНЕТ постоянного или общепринятого термина «гипогликемия» для детей и под¬
ростков.Теоретически гипогликемия — это уровень гликемии, при котором начи¬
наются психологические (нейрогипогликемия) и неврологические нару¬
шения. На практике неврологические нарушения могут быть бессимптом¬
ными. Гипогликемия проявляется симптомами активации вегетативной
нервной системы; чувством голода, бледностью, потливостью, дрожанием
рук и ног. Значительно раньше появляется нейрогипогликемия: нарушение
мышления, усталость, раздражительность, изменение настроения, головная
боль, позже ~ судороги и кома.Обычно порог, за которым начинаются клинические проявления гипо¬
гликемии, оказывается в пределах 2,6—3,5 ммоль/л глюкозы в цельной крови
и 3,1—4,1 ммоль/л — в плазме. Поэтому уровень глюкозы рекомендуется под¬
держивать выше 4 ммоль/л.Порог гликемии, за которым начинается гипогликемия как клиническое
состояние, зависит от возраста, метаболического контроля, физиологиче¬
ского состояния. Так, при предшествующей высокой гликемии снижение
сахара крови у взрослых протекает без последствий, а у детей и подростков
приводит к гипогликемии. Гипогликемия во сне возникает при относитель¬
но высоких уровнях глюкозы в крови, которые в период бодрствования не
воспринимаются как критические.Порог гликемии повышается при плохом метаболическом кон фоле и пони¬
жается — при хорошем. Каждый эпизод гипогликемии является фактором
риска для развития послсдуюш;их. Пациент и его ближайшее окружение долж¬
ны научиться распознавать симптомы гипогликемии и уметь с ними справить¬
ся. Для подростков, проводящих много времени вне семьи, важно, чтобы эти
симптомы умели распознать не только члены семьи и педагоги, но и друзья.СОСУДИСТЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯДля подростков и детей особое значение имеют микрососуд истые ослож¬
нения, развитие которых ускоряется в пубертатный период. Риск их развития
повышается при плохом метаболическом контроле, высоком уровне липидов
крови, длительном течении диабета, повышении уровня артериального дав¬
ления (необязательно до критериев артериальной гипертензии), курении,
употреблении алкоголя.Длительные исследования выявили, что не существует порога концен¬
трации гли Киров а иного гемоглобина, ниже которого не развиваются микро-
сосудистые осложнения. Однако снижение уровня гликированного гемо¬
глобина на 10% (например, с 8 до 7,2%) уменьшает риск микрососудистых
осложнений на 44% (!),Микроангиоретинопатия. В развитых странах диабетическая ретинопа¬
тия — основная причина потери зрения у людей работоспособного возрас¬
та. Слепота у больных сахарным диабетом развивается в 25 раз чаще, чем в
Глава 17. Сахарный диабет	351общей популяции. Ретинопатии предшествует микроантиопатия глазного
дна. Из 4272 детей с сахарным диабетом диабетическая ангиопатия сетчатки
обнаружена нами у 563 (13,2%).Диабетическая ангиопатия сетчатки проявляется выпотом в стекловид¬
ное тело, расширением вен глазного дна, новообразованием сосудов на глаз¬
ном дне, микроаневризмами, преретинальными кровоизлияниями преиму¬
щественно в задних отделах сетчатки.Обследование с целью исключения диабетической ангиопатии нужно
выполнять в момент постановки диагноза и далее — не реже 1 раза в год.
Диагноз строится на следующих методах обследования: осмотр глазного дна
(низкая чувствительность, поздняя диагностика), фотографирование глаз¬
ного дна (фундус-камера) с расширенным зрачком (чувствительный метод),
флюоресцентная ангиография, допплерография.Последний метод позволяет обнаружить очаги ишемии сетчатки, повы¬
шенную проницаемость капилляров, микроаневризмы, внутрирстинальныс
микрососудистые аномалии и отобрать больных для лазерной терапии.
Допплерографически при ретинопатии выявляются снижение скорости
кровотока и увеличение индекса резистивности. Полной корреляции между
офтальмологическими проявлениями, результатами ангиографии и доппле¬
рографии нет.Уі'рожающими для зрения являются отек макулы, препролиферативная и
пролиферативная ретинопатия.Нефропатия с развитием в итоге хронической почечной недостаточности —
основная причина смерти больных при диабете типа 1. Первым признаком
диабетической нефропатии является микроальбуминурия. Ее нужно выяв¬
лять при начале диабета в пубертатном возрасте в момент іюстановки диа¬
гноза и далее — не реже 1 раза в год. При подозрении на неудовлетворительный
метаболический контроль и в группах риска — чаще.При обнаружении микроальбуминурии и исключении иных причин се
возникновения необходимо назначить блокаторы ангиотензинпревращаю¬
щего фактора (АПФ), которые помогают задержать дальнейшее развитие не
только почечных, но и микроангиопатий любой иной локализации.ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯОчень рано относительно начала диабета могут появиться катаракты. По
данным комитета ВОЗ, раннее обнаружение катаракт типично для детей с
длительной предшествующей полиурией, т.е. при поздней диагностике диа¬
бета. Диабетическая катаракта обнаружена нами у 6,3% больных.В 1977—1987 гг она выглядела как хлопьевидные полупрозрачные множе¬
ственные образования в слоях хрусталика, преимущественно на периферии, с
холестериновыми блестками в кортикальных отделах. В последующие 10 лет
катаракты, как правило, имели диффузный мелкодисперсный характер. За
последние 2—3 года мы вновь регистрируем катаракты прежнего вида.
352	Часть V. Характерные заболевания детей школьного возрастаНельзя исключить, что динамика характеристик катаракт при сахарном
диабете обусловлена сменой типов инсулина, используемых для массового
лечения детей. По нашим данным, в последнее время в результате улучше¬
ния лечения катаракты встречаются реже. Частота их у подростков несколько
выше, чем у детей младшего возраста.Нарушения рефракции и ухудшение зрения обычно происходят при ухуд¬
шении течения диабета и плохом метаболическом контроле, помутнении
стекловидного тела (как отражении ангиопатии с выпотом). Однако в ряде
случаев снижение зрения, например миопия, или астигматизм могут быть
никак не связаны с сахарным диабетом и отражают только особенности кон¬
кретного подростка.Глаукома встречается редко. Но при длительности течения сахарного диа¬
бета 10 лет и более внутриглазное давление нужно обязательно измерять не
реже 1 раза в год.ДРУГИЕ ОСЛОЖНЕНИЯНарушения роста и задержка пубертата встречаются при плохом метаболи¬
ческом контроле и неадекватной диете.Аутоиммунные осложнения развиваются относительно часто, так как
подростки с диабетом склонны к развитию ассоциированных аутоиммун¬
ных расстройств. Факторами риска в их развитии являются пол (женский),
длительный диабетический анамнез, присутствие наряду с антителами к
(3-клеткам поджелудочной железы других органоспецифических антител,
семейные случаи аутоиммунных заболеваний (генетическая предрасполо¬
женность).Тирсоидньте антитела, особенно к микросомшіьной фракции, встречаются
у 20-30% детей с сахарным диабетом, а явный или видимый зоб (чаще —
эутиреоидный, реже — Хашимото) — у 10—20%. Отсутствие антител не исклю¬
чает более позднее развитие болезней щитовидной железы. Так, у 1—2% моло¬
дых людей с сахарным диабетом формируется клинически значимый гипо¬
тиреоз, а еще у 1—10% — компенсированный.Целиакия встречается у 1—10% подростков с диабетом, что в 50 раз больше,
чем в общей популяции. Целиакию следует исключать при задержке роста
или периодических афтозных поражениях. Особеностью целиакии при
сахарном диабете (в отличие от самостоятельного заболевания цслиакией)
является редкость экстракишечного дебюта: анемия, плохая прибавка роста
и веса, поздний пубертат, герпетиформный дерматит.Адренокортикальные аутоантитела обнаруживаются у 2—4% подростков
и молодых людей с диабетом типа 1. Но собственно адреналовая недостаточ¬
ность встречается значительно реже. Она может быть заподозрена при умень¬
шении потребности в инсулине, необъяснимых гипогликемиях, потере веса,
сонливости, усилении пигментации кожи начиная с подмышек, сосков и
ареол, гениталий.
Глава 17. Сахарный диабет	353Полигландулярные аутоиммунные нарушения могут формироваться
в течение жизни у 25% больных с уже каким-либо имеющимся аутоиммун¬
ным заболеванием. Это могут быть витилиго, алопеция, гипопаратиреоз,
пернициозная анемия, гипергонадотропный гипогонадизм.Среди других осложнений известны липоатрофии (частота их умень¬
шилась после внедрения современных очищенных инсулинов), липоги-
пертрофии, липоидный диабетический некробиоз, заболевания парадонта,
заболевания стоп. Последнее состояние типично для нейропатии, макро-
и микрососудистых осложнений.В завершение можно сказать, что еще в 1992 г. Международная диабети¬
ческая федерация признала особые проблемы детского и подросткового диа¬
бета и основала специальную комиссию, которая и сформулировала фило¬
софию детского и подросткового диабета.Дети и подростки растут, поэтому имеют особые меняющиеся проблемы.
Их нужды должны быть адресованы всему обществу. Подростки, несмотря на
демонстративное стремление к самостоятельности, не самодостаточны. Они
зависят от окружения (семья, друзья, школа и т.д.). Следовательно, общество
должно обеспечить необходимую поддержку подросткам и их семьям на
социальном, общественном, государственном и медицинском уровнях.
Глава 18АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯРаспространенность аллергических заболеваний — глобальная медико-
социальная проблема. В разных странах регистрируется до 40% больных
аллергией в популяции, каждый третий житель планеты страдает а^итергичс-
ским ринитом, каждый десятый — бронхиальной астмой. За последние 30 лет
распространенность аллергических заболеваний удваивается каждые 10 лет.Аллергия (греч. alios — другой, ergon — действие) рассматривается как
реакция гиперчувствительности, запускаемая иммунологическими механиз¬
мами и опосредованная антителами или клеточными элементами. Термин
«атопия» (греч. atopos — чужеродный) описывает склонность к выработке
избыточного количества иммуноглобулина Е (IgE) в ответ на контакт с
аллергенами окружающей среды.У большинства пациентов аллергическая реакция связана с IgE, т.е. у них
имеет место IgE-опосредованная аллергия (атопия). При не lgE-опосредован-
ной аллергии антитело может принадлежать к IgG (анафилаксия, сыворо¬
точная болезнь). Примером клеточно-опосредованной аллергии является
аллергический контактный дерматит, обусловленный сенсибилизирован¬
ными лимфоцитами.К группе аллергических заболеваний относятся бронхиальная астма,
аллергический ринит, конъюнктивит, гастроэнтерит, крапивница, анафи¬
лактические реакции. Естественное течение аллергических заболеваний,
характеризующееся возрастной последовательностью развития сенсиби¬
лизации и клинических симптомов, которые нередко имеют тенденцию к
спонтанной ремиссии, принято обозначать термином «аллергический (ато¬
пический) марш».Кожные проявления атопии часто представляют собой первые прояв¬
ления аллергического марша. Развитие бронхиальной астмы при тяжелом
атопическом дерматите отмечается у детей в 70%, яри легком дерматите —
в 30%, у населения в целом — в 8% случаев.Первые признаки пишевой аллергии появляются в возрасте 3—5 мес и
развиваются до 2 лет. Постепенная десенсибилизация приводит к уменьше¬
нию интенсивности дерматита; к школьному возрасту его доля существенно
ниже других аллергических заболеваний. Респираторная атопия появляет¬
ся позже, частота бронхиальной астмы к 6-7-летнему возрасту выходит на
первое место. У подростков лидирующую позицию занимает аллергический
риіюконьюнктивит (поллиноз), который часто сопровождает их до зрелого
возраста.Бронхиальная астма тесно связана с общим уровнем IgE-сыворотки,
индексом кожных аллергопроб и эозинофилией крови. В многочисленных
Глава 18. Аллергические заболевания	355проспективных исследованиях показано, что распространенность астмы
достоверно связана с уровнем сывороточного IgE при рождении.Существуют так называемые большие факторы риска развития брон¬
хиальной астмы: семейный аллергоанамнез, экзема и сенсибилизация к
аэроаллергенам, «малые» факторы риска: эозинофилия, хрипящее дыха¬
ние без признаков простуды, гиперчувствительность к пище. При нали¬
чии хрипящего дыхания в первые 3 года и выявлении одного «большого»
или двух «малых» признаков риск развития бронхиальной астмы повыша¬
ется на 76%.В связи с закономерностью аллергического марша лечение должно быть
направлено на предотвраш^ение не только обострений атопического дерма¬
тита, но и возможности перехода в другие аллергические заболевания.18.1.	ПАТОГЕНЕЗ. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯПатогенез. В основе атопии лежат нарушения иммунитета, при которых
наблюдается дисбаланс между ТЫ- и Th2-лимфоцитами. Активированные
ТЬ2-клетки опосредованно стимулируют выработку IgE, индуцируют про¬
лиферацию эозинофилов, увеличивают экспрессию антигенов гистосов¬
местимости. При взаимодействии аллергена с TgE, фиксированными іін
поверхности тучных клеток, возникает высвобождение медиаторов аллергии
(гистамина, лейкотриенов, простагландинов и др.).Эти вещества повышают сосудистую проницаемость, ведущую к отеку,
приводят к гиперсекреции слизистых желез и сокращению гладкой муску¬
латуры респираторного тракта, вызывают миграцию эозинофилов в слизи¬
стые оболочки и кожу. Наличие таких патогенетических звеньев приводит к
развитию аллергического воспаления. Тучные клетки выделяют медиаторы
воспаления, активируя специфические рецепторы эпителиальных клеток,
повышая миграцию эозинофилов, которые участвуют в поддержании вос¬
палительной реакции в тканях.Для развития различных аллергических заболеваний большое значение
имеет повышенная чувствительность тканей к раздражителям, так назы¬
ваемая гиперреактивность. Так, из-за неспецифической гиперреактивно¬
сти бронхов (патологически высокая чувствительность эпителия бронхов
к повреждающим факторам) больные с бронхиальной астмой чрезмерно
реагируют не только на аллергены, но и на запахи парфюмерных изделий,
чистящих средств, на табачный дым и изменение температуры воздуха.Наследственность. Аномалия конституции, или диатез (греч. diathesis —
предрасположение) — это врожденная склонность организма к патологиче¬
ским реакциям на внешние раздражители. Обычно он существует в скрытой
форме и переходит в клинические проявления под влиянием незначитель¬
ных причин.
Q	Часть V. Характерные заболевания детей школьного возрастаПод экссудативным диатезом понимают такую аномалию конституции,
при которой организм ребенка склонен к воспалительным заболеваниям
кожи и слизистых оболочек. Проявления встречаются у многих членов семьи
и передаются потомству. У родителей ребенка с атопией в 43,7% случаев отме¬
чались подобные проявления в детстве.Социально-бытовые условия (неправильное вскармливание, раннее вве¬
дение прикорма, недостаток ухода и т.п.), степень санитарно-гигиенического
благоустройства жилиша, культурный уровень семьи, погрешности режима
и питания ребенка имеют очень большое значение для клинической реали¬
зации этой аномалии конституции.Клинические проявления. Нельзя приравнивать выявление IgE, или эози-
нофилии, к диагнозу аллергии. Диагноз ставится на основании сочетания
клинических фактов (связи появления симптомов и контакта с аллергеном)
и данных аллергологического обследования.Для постановки диагноза атопического дерматита необходимо сочетание
не менее трех обязательных и трех дополнительных критериев.•	Обязательные критерии:-	зуд;-	типичная морфология и локализация кожных высыпаний (у детей
младшего возраста — экзематозные высыпания на лице и разгибате¬
лях, у подростков — лихенификация и экскориации на сгибательных
поверхностях конечностей);-	хроническое рецидивирующее течение;-	атопия в анамнезе или наследственная предрасположенность к ато¬
пии.•	Дополнительные критерии:-	начало заболевания в раннем детском возрасте (до 2 лет);-	сухость кожи;-	хсйлит;-	восприимчивость к инфекционным поражениям кожи;-	рецидивирующий конъюнктивит;-	трешины за ушами;-	реакции немедленного типа при кожном тестировании с аллергена¬
ми;-	высокий уровень IgE в сыворотке крови.Сыпь на коже и сильный зуд вызывают раздражение, желание чесать, что
отце больше провоцирует сыпь. Не предотвратив развитие зуда, невозможно
ликвидировать сыпь. Поэтому большое значение имеет использование мест¬
ных средств и особенно увлажнение кожи.Международным консенсусом педиатров бронхиальная астма определена
как рецидивирующие приступы одышки со свистящими хрипами в грудной
клетке. При диагностике обнаруживаются: эозинофилия в обшем анализе
крови и носовом секрете, положительные скарификационные пробы, повы¬
шение TgE. Обязательно производится оценка функции внешнего дыхания:
спирограмма, пикфлоуметрия.
Глава 18. Аллергические заболевания	357Психоэмоциональное влияние атопии не ограничивается случайными и
кратковременными переживаниями из-за обострения заболевания. Атопия
сильно влияет на мировоззрение ребенка. Часто он воспринимает окружаю¬
щий мир как скопление потенциально опасных для него аллергенов, которые
нормально переносят остальные дети. Проявления атонического дерматита
оказывают влияние не только на психологию пациента, но и на окружающих
его людей и их взаимоотношения.Забота о ребенке с тяжелой формой атопического дерматита может вызы¬
вать трудности у родителей, в школе подросток с сыпью на коже встречает
непонимание, насмешки и преследование со стороны сверстников, считаю¬
щих это заболевание заразным. Кроме того, ребенку приходится избегать
многих продуктов и веществ, вызывающих обострение аллергического забо¬
левания, ограничивать свое общение с друзьями.18.2.	ОЦЕНКА АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСАКожные пробы, проводятся вне обострения кожного процесса (метод ска¬
рификации, внутрикожно или ргіск-ісст).Если у человека есть склонность к аллергической реакции на определен¬
ный антиген, то при введении его в кожу образуется воспалительный буго¬
рок — папула). Следовательно, данное вешество является причиной аллерги¬
ческого заболевания. Существует несколько видов кожных проб.Накожные (аппликационные^ patch-tests) пробы. Помогают в распознавании
аллергических заболеваний кожи — дерматитов, экземы. Раствором антиге¬
на смачивают марлевый тампончик и накладывают его на неповрежденные
участки кожи.Скарификационпые кожные пробы. Для выявления заболеваний, вызы¬
ваемых пыльцой растений, — бронхиальной астмы, отека Квинке. На кожу
наносят одну или несколько капелек одного или нескольких антигенов,
затем специальным острым предметом — скарификатором или иглой произ¬
водят повреждение кожи, но не кровеносных сосудов.Внутрикожиые пробы. Ставят при туберкулезе (реакция Манту), чувстви¬
тельности к микробам, грибковым антигенам. Антиген вводят внутрикожно
с помощью тонкой иглы. Это наиболее чувствительные пробы.Результаты проб в зависимости от применяемого антигена оценивают
через 20 мин, 5—6 ч и 1-2 сут. Интенсивность реакции определяют обычно
в плюсах (от 1 до 4) или по диаметру образовавшегося бугорка (папулы) на
коже. При положительной реакции диаметр папулы обычно превышает 1 см.Лабораторные методы диагностики (PR1ST, RAST, IFA, MAST, GAST). При
обострении кожного процесса.Их основной недостаток — плохая информативность, даже при наличии
сигнала о контакте оргаршзма с данным антигеном. Колигчественное определе¬
ние иммуноглобулинов, особенно IgE. Увеличение его количества — признак
358Часть V. Характерные заболевания детей школьного возрастабронхиальной астмы. Реакция Кумбса — средство распознавания гемолити¬
ческой анемии.Провокационные тесты. Представляют собой введение подозреваемого
«виновного» антигена в орган, где развивается аллергическая реакция. В при¬
сутствии действительно «виновного» антигена развивается соответствующее
заболевание — приступ бронхиальной астмы, кожные высыпания в виде
крапивницы, аллергические изменения глаз.Проводятся только аллергологами по специальным показаниям,Элиминаиионно'провокациоиная диета. Сущность этого исследования
заключается в последовательном ислючении из диеты больного продуктов,
подозреваемых в вызывании аллергии, а также определенных лекарств. При
исчезновении признаков аллергии данный пищевой продукт или лекарство
исключают из употребления.Подготовка к исследованию. Специальной подготовки не требуется.Опасности и осложнения. Во избежание крайне выраженных аллергиче¬
ских реакций исследования проводят в специальных кабинетах под контро¬
лем врача.18.3.	ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКАЛечение любого атопического заболевания сводится к следующим взаи¬
модополняющим действиям:•	выявление причинного аллергена (или аллергенов) и устранение кон¬
такта с ним(и);•	медикаментозная терапия данного заболевания;•	проведение аллергенспецифтеской иммунотерапии причинными аллер¬
генами.В случае атопического дерматита лечение призвано устранить или умень¬
шить воспалительные изменения на коже и кожный зуд. Обязательно назна¬
чается диетотерапия и проводится контроль окружающей среды: влажная
уборка, уход за книгами, смена постельных принадлежностей и одежды.
Исключение причинно-значимых пищевых аллергенов из рациона ребенка
раннего возраста может существенно улучшить его состояние, прогноз и
исход заболевания. Своевременно и адекватно назначенная диетотерапия
в большинстве случаев способствует ремиссии заболевания или даже клини¬
ческому выздоровлению.В системной фармакотерапии используют антигистаминные препараты,
мембраностабилизаторы, витамины и препараты, регулирующие функцию
нервной системы. Наружная терапия призвана подавить признаки воспале¬
ния кожи и связанных с ним основных симптомов в острой (гиперемия, отек,
зуд) и хронической (лихенификация, зуд) фазах болезни.Серьезные задачи — устранение сухости кожи и восстановление повреж¬
денного эпителия. Используются смягчающие или цинксодержащие кремы
Глава 18, Аллергические заболевания	359(радевит, деситин, пантенол), а также глюкокортикоидные лосьоны, кремы
и мази (адвантан и элоком).Новые фармакологические подходы к терапевтической коррекции брон¬
хиальной астмы у детей связаны с внедрением так называемой базисной
терапии, заключающейся в воздействии на аллергический воспалительный
процесс в дыхательных путях для достижения стойкой ремиссии.Принципы базисной терапии:•	предпочтение ингаляционного способа введения;•	ступенчатый (в зависимости от тяжести заболевания) подход к лечению;•	определение с учетом исходной степени тяжести заболевания на момент
осмотра больного; проведение длительное, отмена при достижении
стойкой ремиссии;•	обязательный для школьников динамический контроль за функцией
внешнего дыхания: пикфлоуметрия, спирометрия.В арсенале противовоспалительной базисной терапии — нестероидные
(кромоньт) и стероидные препараты, а также специфическая иммунотера¬
пия. В качестве противовоспалительных средств в настоящее время рассма¬
триваются теофиллины пролонгированного действия и антилейкотриено-
вые препараты.Показания к назначению глюкокортикоидных препаратов:•	ухудшение состояния и усиление симптомов «день ото дня»;•	падение показателей функций внешнего дыхания ниже 60% от индиви¬
дуального лучшего показателя;•	нарушение сна из-за симптомов астмы;•	постоянное наличие симптомов астмы в утренние часы;•	уменьшение ответа на ингаляционные бронхолитические средства;•	появление и увеличение потребности в ингаляциях бронхолитических
средств.При обострении бронхиальной астмы у детей направление на стационар¬
ное лечение показано при следующих ситуациях:•	невозможность или неэффективность (в течение 1-3 ч) лечения в домаш¬
них условиях;•	выраженная тяжесть состояния больного;•	детям из группы высокого риска осложнений и по социальным показа¬
ниям;•	при необходимости установления природы и подбора средств терапии
впервые возникших приступов удушья.Профилактика. Необходима организация продолжительного наблюдения
за детьми и семьями с высоким наследственным риском развития аллергиче¬
ских заболеваний. Родословную следует прослеживать как по вертикали до
четырех поколений, так и по горизонтали (братья и сестры).При выявлении аллергического заболевания следует предотвратить шест¬
вие атопического марша. Следует рекомендовать изменение режима и обста¬
новки, окружающей ребенка, коррекцию ухода, питания и воспитания,
индивидуальный график вакцинации.
360Часть V. Характерные заболевания детей школьного возрастаДоказана обратная взаимосвязь атопических заболеваний и числа стар¬
ших детей в семье. Так, у детей в восточной части Германии, имеющих низ¬
кую частоту астмы и атопического дерматита, достоверно больше братьев
и сестер, чем у их сверстников из западных областей. Эти исследования
совместимы с гипотезой, предполагающей, что вирусные респираторные
инфекции в ранний период жизни, передающиеся от старших детей, пред¬
упреждают развитие аллергических заболеваний в более поздние периоды
жизни.18,4.	ИНСЕКТНАЯ АЛЛЕРГИЯИзвестно свыше 1,5 млн видов насекомых, обитающих практически
повсеместно, в том числе в жилище человека. Вероятность ужалений, уку¬
сов и контактов с представителями инсектной фауны и продуктами их
жизнедеятельности весьма высока, что обусловливает повышенную степень
риска сенсибилизации к аллергенам насекомых и нередко служит причиной
формирования И А — инсектной (от названия класса Insecta — Насекомые)
аллергии.Источниками аллергенов могут быть частички тел насекомого, личинки,
куколки, яд, слюна, экскременты и другие компоненты инсектного проис¬
хождения.По видам контакта с человеком насекомых можно условно разделить на
следующие группы:•	жалящие насекомые (ЖН) — пчелы, осы, шмели, муравьи и другие насе¬
комые, имеющие жалящий аппарат;•	нежалящие насекомые (НИ), не имеющие жалящего аппарата. К ним
относятся кровососущие насекомые (комары, мошки, слепни, клопы,
вши, блохи и др.), кусающие (жуки, тараканы, мухи и др.), некусающие
(мотыль, модь, бабочки, мухи плодовые, комары-звонцы, саранча, куз¬
нечики и др.).Различают следующие пути попадания аллергенов насекомых в орга¬
низм:•	парентеральный — с ядом при ужалении ЖН, с секретом слюнных желез
при укусах кровососущими и кусающими НН;•	аэрогенный — при вдыхании частиц тел и продуктов жизнедеятельности
насеко.мых (чаще в составе домашней пыли);•	контактный — при контакте кожи и слизистых с продуктами жизнедея¬
тельности насекомых;•	алиментарный — через желудочно-кишечный тракт (при приеме пищи,
зараженной экскрементами насекомых, пищевых ингредиентов и лекар¬
ственных средств, являющихся продуктом жизнедеятельности насеко¬
мых: меда, прополиса, маточного молочка и др.).
Глава 18. Аллергические заболевания	361ЭТИОЛОГИЯНаиболее значимыми, обладающими способностью вызывать развитие
острых аллергических реакций являются жалящие из отряда перепончато¬
крылых. Этот единственный отряд жалящих видов в таксономии насекомых
включает представителей ссмсйства Vespidae (настоящие осы, длинные осы,
тиершни, бумажные осы), семейства Apidae (пчелы и шмели), а также семей¬
ства Formicidae (муравьи).Аллергия к их яду встречается у 0,4-8% населения. Наибольшее число боль¬
ных, имеющих сенсибилизацию к яду, составляют лица моложе 20 лет, из них
до 38% — моложе 12 лет. Местные аллергические реакции на яд перепончато¬
крылых встречаются у 2-19% населения, системные — у 0,8-5% населения.Только женские особи жалящих обладают модифицированным яйце¬
кладом, служащим жалящим аппаратом. Пчелы и шмели жалят только при
зашите; только пчелы имеют зазубренное жало, остающееся при ужаленим
в теле жертвы, что приводит к гибели насекомого.Особенность и А, возникающей при ужалении, заключается в том, что
попадание аллергенов в организм происходит парентерально естественным
путем, а стремительность развития и нарастающая тяжесть аллергической
реакции нередко приводят к летальному исходу. Причиной внезапной смер¬
ти чаще всего являются гипотензия, сосудистый коллапс, анафилактическрій
шок (АШ), Группу риска по развитию ИА составляют пчеловоды (15—43%),
а также лица, живущие вблизи пасек.Яд перепончатокрылых насекомых содержит нртзкомолекулярные соеди¬
нения (биогенные амины, аминокислоты, фосфолипиды), основные пеп¬
тиды (мелиттин, апамин, MCD-пептид и др.) и высокомолекулярные белки
ферменты (фосфолипаза А2, гиалуронидаза, щелочная и кислая фосфатазы,
эстеразы, ариламидазы и др.). Биогенные амины вызывают расширение и
повышение проницаемости сосудов, боль; пептиды и фосфолипазы — ток¬
сические эффекты; ферменты и высокомолекулярные пептиды — аллерги¬
ческие реакции.К основным аллергенам яда пчелы относят мелиттин, гиалуронидазу,
фосфолипазу Аг, кислую фосфатазу и антиген 5. Важнейшими їг наиболее
активными являются меллитин и фосфолипаза Aj.По численности и видовому разнообразию нежалящие существенно пре¬
восходят жалящих представителей инсектной фауны. Известно, что пред¬
ставители не менее 12 отрядов нежалящих обладают способностью вызывать
аллергию. Распространенность сенсибилизации к их аллергенам изменяется
в зависимости от климата, условий обитания насекомых, частоты контактов
с ними (от 0,5-1% в условиях сухого высокогорного климата до 40% и более в
крупных промышленных городах мира).С кровососущими насекомыми контакты больных носят, как правило,
сезонный характер (в период вылета). В регионах средней полосы России
развитие симптомов наблюдается преимущественно в весенне-летний пери¬
од, развитие реакций возможно в любое время года. Слюна кровососущих
	Часть V. Характерные заболевания детей школьного возрастанасекомых содержит токсические, анестезирующие, противосвертывающие
кровь вещества. Аллергенной активностью обладают слюнные железы, а
также ткани головы и груди.Наиболее известными представителями кровососущих насекомых явля¬
ются комары и мошка. Актуальными для регионов средней полосы России,
тундры, таежных и степных регионов являются комары родов Aedes, Culex,
Anopheles и мошка семейства SimuUdae. Распространенность аллергии к кро¬
вососущим насекомым составляет в России от 5,9 до 17,5%.Главным аллергеном слюны комаров является соединение молекулярной
массы 37 кДа, способное обеспечить высокое специфическое IgE-связывание.
Выявляется аллергия к кровососущим нежалящим преимущественно у лиц,
работающих на открытых территориях или профессионально имеющих
контакт с насекомыми (лесничие, егеря, работники рыбоводческих хозяйств
и др.), лиц, проживающих вблизи водоемов, а также у детей.Для некоторых регионов России, в большей степени южных районов, важ¬
ную проблему составляют аллергические реакции, возникающие при укусах
клопов, обитающих в жилых помещениях. Переносчиками клопов служат
грызуны. Развитие проявлений а.алергии, как местного, так и системного
характера, наиболее часто наблюдается при укусах клопов рода Triatoma.Нежалящие насекомые способны также вызывать ингаляционную и
контактную аллергию. Насекомые, обитающие в жилище человека (тара¬
каны, моль, мухи, жуки, сверчки и др.), чаше способствуют формированию
ингаляционной аллергии, попадая в состав домашней пыли и в воздух жило¬
го помещения. Проявления аллергии нередко имеют сезонный характер
(чаще — осенью), что связано с повышением концентрации ингаляционных
инсектньтх аллергенов в период интенсивного размножения насекомых.
Однако аллергия данного вида может носить и круглогодичный характер.Для России наиболее актуальна проблема аллергии к тараканам в связи
с высокой степенью заселенности жилых домов этими насекомыми. В жили¬
щах средней полосы России встречаются в основном три вида тараканов,
аллергены которых являются причиной заболевания: Blatta orientalis, Blattella
germanica, Periplaneta americana.В составе главного аллергена германского таракана {В1. germanica) В1а g2
(молекулярная масса 36 кДа) присутствуют области, идентичные катепсину
человека и протеазе слюны комаров. Аллерген В1а g (молекулярная масса
90 кДа) обладает перекрестной реактивностью с аллергенами клещей домаш¬
ней пыли и креветок.Аллергены экскрементов тараканов обладают высокой сенсибилизирую¬
щей активностью, выраженной аллергенностью, и могут быть причиной забо¬
леваний, в том числе контактного дерматита. Кроме того, они отличаются тер¬
мостабильностью (т.е. не подвергаются разрушению при температуре 100 °С) и
могут сенсибилизировать организм человека, попадая в пищеварительный
тракт при приеме пищи, зараженной экскрементами этих насекомых.Распространенность аллергии к тараканам среди жителей Московского
региона составляет 15,7%. Клинические проявления (чаще респираторного
Глава 18. Аллергические заболевания	363характера) возникают преимущественно в местах максимального скопления
и размножения тараканов (столовая, общежитие, подвал и др.); выявляется
преимущественно у работников подвальных, полуподвальных и склад¬
ских помещений (сантехников, кладовщиков и др.), поваров, домохозяек.
Аллергию к тараканам выявляют у больных с атопической бронхиальной
астмой, круглогодичным ринитом, атопическим и контактным дерматитом,
круглогодичной контактной крапивницей.Некусаюшие виды — бабочки, ручейники, моль, мотыль и др. могут
вызывать как контактную, так и ингаляционную аллергию. Хирономиды
(личинки красного мотыля и др.) наиболее распространены в местах откры¬
тых водоемов. В природе этот вид насекомых служит кормом для речных и
озерных рыб.в связи с этим аллергены хирономид особенно опасны для рабочих, заня¬
тых на разделке рыбы, а также при купании человека в открытых (особенно
стоячих) водоемах. Нередко они попадают в жилое помещение в высушенном
виде в качестве корма для аквариумных рыб. Распространенность аллергии
хирономидами у жителей Московского региона составляет 7,9%.ПАТОГЕНЕЗГиперергические реакции классифицируют по типу реакций, возникаю¬
щих в результате контактов с насекомыми и их метаболитами:•	аллергические реакции гиперчувствительности (ГЧ) немедленного
типа, обусловленные выработкой специфических TgE, чаще у больных,
страдающих атопией;•	аллергические реакции ГЧ иммунокомплексного и замедленного
типа — преимущественно у больных, не страдающих атопией;•	ложно (псевдо-)аллергические реакции, возникающие, в частности, при
прямом раздражающем воздействии щетинок, шипов и других частей
тела насекомого;•	токсические реакции.Основным механизмом развития большей части аллергических реакций
является ГЧ немедленного (I по классификации Geli и Coombs) типа, опо¬
средованная выработкой аллергенспецифических IgE к аллергенам насеко¬
мых. При немедленной аллергической реакции интервал между контактом
с насекомыми или их метаболитами и развитием симптомов в среднем
составляет от 10 до 40 мин.Гораздо реже наблюдаются поздние, или отсроченные, IgE-опосредованные
реакции при аллергии к яду перепончатокрылых и кровососущих насе¬
комых. ГЧ замедленного (IV) типа может также быть в основе развития
аллергии, что доказано для всех видов насекомых. Крайне редко аллерги¬
ческие реакции могут быть опосредованы иммунными механизмами III
типа, связанными с образованием иммунных комплексов, что доказано
в отношении жалящих и кровососущих насекомых.
	Часть К Характерные заболевания детей школьного возрастаПри множественных (более сотни) ужалениях/укусах насекомых чаше
развиваются острые токсические реакции, нередко приводящие к формиро¬
ванию острой почечной недостаточности с возможным летальным исходом.
При этом больные нуждаются в стационарном наблюдении и тщательном
контроле за функциональным состоянием почек.Ложноаллергические реакции преимущественно обусловлены первич¬
ным неспсцифическим гистаминвысвобождающим действием компонентов
яда/слюньт насекомых. Чаще встречаются у больных пигментной крапивни¬
цей (мастоцитозом) в связи с наличием скоплений в коже и во внутренних
органах тучных клеток (мастоцитов) с большим количеством биологически
активных веществ. Повышенный уровень содержания мастоцитов является
фактором риска развития серьезных или даже фатальных реакпий на ужале-
ния/укусы.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАДля инсектной аллергии характерен полиморфизм клинических про¬
явлений — системные аллергические реакции различной тяжести, вплоть
до аллергического шока, местные реакции разной выраженности. В боль¬
шинстве случаев в месте ужаления/укуса наблюдается развитие уртикарных
элементов и/или локального отека и гиперемии диаметром не менее 6—10 см.
Они возникают в течение 0—30 мин, сохраняются не менее 24 ч, иногда до
1—2 мес. Выражен сильный кожный зуд. При поздней фазе IgE опосредо¬
ванной местной реакции симптомы могут наблюдаться через 6—12 ч после
ужаления/укуса.Вследствие ужаления/укуса возможно развитие крапивницы (локальной
и генерализованной), в ряде случаев сопровождающейся ангионевроти-
ческим отеком (АО). Развитие изолированного отека возможно также при
попадании частиц тела насекомого (чаще при раздавливании) на кожу и сли¬
зистые оболочки глаз, ротовой полости и т.д.Чаще отек локализуется в области головы, реже — в области конечностей.
Возникновение отека в области ротовой полости, шеи и воротниковой зоны
служит опасным прогностическим признаком в связи с высоким риском
асфиксии. Начальные симптомы отека гортани: покалывание в горле, уду¬
шье, затруднение глотания, афония.При ужалении/укусе в конечность возможно распространение отека на
всю конечность или локальный отек области «от сустава до сустава». При
этом может возникнуть и отек региональных лимфоузлов, и лимфангоит.
Симптомы сохраняются от нескольких часов до 8-12 дней.Системная реакция в виде сывороточной болезни (П1 тип) встречает¬
ся крайне редко; проявляется кожной сыпью, лихорадкой, васкулитом,
артритом, нефритом, миокардитом, энцефалитом, невритом. При развитии
системных поражений различают слабую (легкую), выраженную (средней
тяжести) и тяжелую степень проявления, а также анафилактический шок.
Глава 18. Аллергические заболевания	365При слабой форме наблюдаются генерализованная сыпь, зуд, недомога¬
ние, беспокойство. При присоединении к этим симптомам проявлений АО,
головокружения или болей 13 области сердца, диспепсических расстройств
реакпия расценивается как выраженная. При тяжелой генерализованной
реакции помимо перечисленных признаков выявляются диспноэ, дисфа-
гия, охриплость голоса, отек гортани, бронхоспазм, чувство надвигающейся
опасности.Риск развития тяжелых системных реакций, чаще при ужаленим пере¬
пончатокрылыми, возрастает у пациентов, получающих базисную терапию
с применением нестероидных противовоспалительных средств (из-за повы¬
шенного образования лейкотриенов на фоне терапии), р-адреноблокаторов
(из-за угрозы тяжелого бронхоспазма); у пациентов, страдающих системным
мастоцитозом (из-за выраженной гистаминолибсрации после ужаления).Анафилактический шок развивается в течение нескольких секунд или
минут после ужаления или (крайне редко) укуса клопом, комаром. При этом
возникают удушье, тошнота, рвота, падение артериального давления, недер¬
жание мочи и кала, цианоз, коллапс, потеря сознания. Смерть может быть
вызвана коллапсом или обструкцией дыхательных путей.Характер аллергической реакции при повторном ужалении/укусе зависит
от возраста больного (у взрослых чаше, чем у детей, развиваются системные
реакции) и от вида насекомого. Например, после ужаления пчелой наблюда¬
ется более выраженная реакция, чем после ужаления осой.При вдыхании частиц хитинового покрова тел и продуктов жизнедеятель¬
ности насекомых велика вероятность развития респираторных симптомов
аллергии — ринорреи, заложенности носа, зуда слизистых оболочек носа,
чихания, сопровождающихся в ряде случаев симптомами конъюнктивита
(зуд, отек век и конъюнктивы обоих глаз, слезотечение), кашля, першения в
горле, приступов удушья, одышки.Возникновение респираторных и кожных симптомов, а также диспепсии
может быть обусловлено употреблением в пищу продуктов и/или космети¬
ческих или лечебных средств, в состав которых входят продукты жизнедея¬
тельности жаляших, а также морепродуктов (креветки и др.). Это, вероятно,
обусловлено наличием общих антигенных детерминант.ДИАГНОСТИКАВ связи с высокой распространенностью насекомых достаточно слож¬
но определить конкретный вид, контакт с которым послужил причиной
гиперергической реакции. У одного и того же пациента могут развиться
реакции, обусловленные как специфическим ответом иммунной системы,
так и неспецифическим. Не исключена также возможность развития воспа¬
лительной реакции — проявления инфекционного процесса, так как насеко¬
мые являются переносчиками возбудителей инфекционных заболеваний. Об¬
следование пациентов, имеющих в анамнезе іювьішенную чувствительность
осс	Часть V. Характерные заболевания детей школьного возрастак у жалениям/укусам насекомых, включает комплекс исследований, позво¬
ляющих установить аллергический генез заболевания и причинно-значимый
инсектный аллерген. С этой целью применяют клинические и лабораторные
методы специфического аллергообследования. Диагностика ИА начинается
со сбора анамнеза, имеющего большое, иногда решающее значение в уста¬
новлении диагноза. Представленная анкета позволит выявить ИА на ранних
этапах заболевания.Анкета для раннего выявления инеектной аллергииИмеется ли связь между симптомами реакции и контактом с насекомыми
или продуктами их жизнедеятельности.Вид насекомого (пчела, оса, муравей, слепень, комар, мошка, блоха, клоп,
вошь, жуки др.).Жалобы, возникающие при ужалении, укусе, контакте с насекомыми:
кожные проявления (сыпь, отек и др.), респираторные проявления (заложен¬
ность носа, ринорея, удушье и др.) и другие (указать какие).Как и чем купировались симптомы реакции, возникающие при ужале¬
нии, укусе, контакте с насекомыми.В какое время года преимущественно наблюдается развитие симптомов.Время развития реакции, прошедшее между ужалением, укусом, контак¬
том с насекомым и возникновением реакции (20 мин, 12, 24, 48 ч и более).Длительность сохранения симптомов (несколько часов, дней, недель,
месяцев).Зависит ли интенсивность проявления реакции от числа ужален ий/укусов.Локализация ужаления/укуса.Где чаще всего происходят контакт больного с насекомыми и развитие
симптомов реакции (дома, на работе, на отдыхе и т.д.).Условия проживания больного (общежитие, отдельная квартира, дом —
деревянный, блочный и др., подвальное помещение; наличие животных,
аквариума и др.).Отмечались ли ранее симптомы реакции при контакте с этим или другим
видом насекомых.Имеется ли у больного профессиональный контакт и/или увлечения, свя¬
занные с контактом с насекомыми.Имело ли место употребление больным в пищу продуктов и/или исполь¬
зование косметических или лечебных средств, состав которых включает про¬
дукты жизнедеятельности насекомых (указать какие).Имеются ли аллергические заболевания у больного.Имеются ли у больного родственники (указать степень родства: мать,
отец, бабушка, брат, сестра, тетя и т.п.), страдающие этими заболеваниями.Проводилась ли больному ранее ajjuieprenспецифическая иммунотерапия
(АСИТ) и какими аллергенами.Диагностика И А основана на анализе полученных анамнестических дан¬
ных, клинических симптомов заболевания и выявлении его IgE-зависимого
характера путем кожного тестирования (укол-тесты или скарификационные
тесты) и определения уровня содержания специфических IgE к аллергенам
Глава 18. Аллергические заболевания	367насекомых в сыворотке больного. Кожные тесты может проводить только
врач-аллерголог в условиях специализированного стационара или кабинета.Кожное тестирование целесообразно проводить не ранее чем через 2-3 нед
после системной реакции во избежание ложноположительных результатов.
Принцип постановки и оценки кожных проб такой же, как при кожном
тестировании с другими атопическими аллергенами. Оценивают кожную
реакцию через 20 мин. При наличии аллергии к нежалящим реакцию оце¬
нивают также через 6, 12, 24 и 48 ч.Для постановки кожных проб при ал.іергии к жалящим применяют
аллерген из яда и тел ос и пчел, при аллергии к нежаляшим за рубежом
используют аллерген из восковой моли, зерновой моли, коконов тутового
шелкопряда, тараканов, мотыля, комаров; в России — из комаров вуіщі Aedes
aegypti, созданный в ФГБУ ГВЦ «Институт иммунологии» ФМБА России.Определение специфических IgE в сыворотке крови пациентов осу¬
ществляется преимущественно с помощью радиоаллергосорбентного теста
(RAST) и иммуноферментного твердофазного теста (ELTSA). Для про¬
ведения диагностики in vitro в России используют аллергены тел и яда ос,
пчел, муравьев, комаров, тараканов, мотыля, мошки, шершня. Учитывая
возможность перекрестной реактивности клинико-лабораторную диа¬
гностику целесообразно проводить с наборами аллергенов из насекомых
разных видов.ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕЛечебные мероприятия включают меры профилактики, купирование
острой аллергической реакции и проведение специфической гипосенсиби¬
лизации инсектными аллергенами.Профилактика ужалений и укусов насекомымиНе надевать одежду темных или ярких цветов: предпочтительна белая,
зеленая или светло-коричневая окраска.Находиться вдали от пасек и других мест скопления насекомых (рынки,
мусоросборные контейнеры).Не подходить близко к цветам на открытом воздухе и перезревшим упав¬
шим фруктам.Не держать в жилых помещениях букеты цветов и цветущие декоратив¬
ные растения, так как они могут привлекать жалящих насекомых.Не ходить босиком по траве (из-за опасности наступить на насекомое).В сезон вылета насекомых окна в доме драпировать мелкой сеткой.Не принимать и не готовить пищу на улице; остатки пищи хранить плот¬
но закрытыми.Не пользоваться парфюмерными изделиями (духи, шампуни, ароматизи¬
рованное мыло, крем от солнца и т.д.).Избегать длительного пребывания в саду, вблизи водоемов, болот, в лесу,
в поле,
0^0	Часть V. Характерные заболевания детей школьного возрастаПри прогулках или работе в саду надевать брюки и блузы с длинными
рукавами из плотной ткани, носки, обувь на плотной подошве, обязательно —
головной убор.Соблюдать осторожность при спортивной игре на воздухе; запах пота
привлекает насекомых.Уничтожать гнезда жалящих вблизи места проживания больного инсект-
ной аллергией.Перед поездкой в автомобиле проверять отсутствие насекомых в салоне;
окна должны быть закрыты.При обнаружении насекомого не делать резких движений, чтобы избе¬
жать ужаления или укуса; при атаке насекомых накрыть голову руками или
куском ткани и медленно удалиться.Использовать химические средства защиты от насекомых (инсектициды,
репелленты), фумигаторы, а также средства для борьбы с тараканами, мура¬
вьями, молью и другими насекомыми, обитающими в жилище.Не купаться в водоемах со стоячей водой.Обрабатывать береговую зону водоемов, чтобы уничтожить личинки
комаров.Своевременно лечить домашних животных от блох; соблюдать гигиену
тела и жилища, при необходимости проводить дезинсекцию жилища от кло¬
пов, блох, вшей и др.Заменить корм для домаитних животных на неаллергенный или отказать¬
ся от содержания этих животных.Использовать респираторы и перчатки, промывать кожу и слизистые,
менять одежду после контакта с насекомыми (работникам инсектариев,
пасек, зернохранилищ и др.).Использовать эффективные фильтры для очистки воздуха в рабочих и
жилых помещениях.Иметь при себе набор для оказания медицинской помощи; стерильный
шприц, жгут, флакончик со спиртом, вату, ампулы с раствором адренали¬
на, антигистаминными и кортикостероидными препаратами. Родители
больных и дети старшего возраста должны уметь делать инъекции в прямую
мышцу бедра.Без предварительной оценки непереносимости больному не рекомен¬
дуется принимать препараты пенициллинового ряда (оксациллина, ампи¬
циллина и др.), новокаин, а также парентерально — препараты с гистамино-
либерирующими свойствами: витамины группы В, никотиновую кислоту,
йодсодержащие. Помимо элиминационных мер, при оперативных вмеша¬
тельствах, инвазивных обследованиях (бронхоскопия, гастроскопия и др.),
введении рентгенконтрастных веществ рекомеіідовано проводить премеди-
кацию с использованием антигистаминных (АГП) и глюкокортикостероид¬
ных (ГКС) препаратов.Немедикаментозное лечение. При ужалени и/у кусе в конечность с целью
затруднить поступление яда и слюны в организм следует наложить жгут (на
20 мин) на 15 см выше места поражения (можно туго перетянуть ремнем,
Глава IS. Аллергические заболевания	369веревкой, куском материи и т.п.), затем — холод на пораженное место (лед или
бутылку с холодной водой) или листья подорожника, капусты.При ужаленим пчелой следует удалить жало, обеспечить покой и возвы¬
шенное положение пораженной конечности. Не следует удалять жало, ухва¬
тив его пальцами, чтобы не сдавливать мешочек с ядом и не впрыскивать
оставшийся яд в рану. Жало следует удалять скользящим движением ножа,
пилки для ногтей или ногтя по поверхности кожи.Медикаментозное лечение валреівлеуіо, как правило, на купирование острых
симптомов. Наиболее эффективны ГКС и антигиетаминные препараты.
Однако для оценки состояния и коррекции терапии необходимо динами¬
ческое наблюдение пациента аллергологом. Подбор лекарственных средств
проводят индивидуально с учетом стадии заболевания, степени тяжести,
особенностей клинических проявлений, сопутствуюш;ей патологии, возрас¬
та и характера деятельности пациента.Терапия местных реакций. Возникновение местных симптомов у здоровых
людей в медикаментозном воздействии обычно не нуждается.Лечение выраженных местных аллергических реакций проводят в амбу¬
латорных условиях: с пероральным применением АГП П поколения (цети-
ризин, дезлоратадин, лоратадин и др. в возрастных дозах); локальным
применением АГП (фенистил) в форме гелей, топических ГКС в форме аэро¬
золей, мазей, крема (лоринден, полькортолон, флуцинар, адвантан, локоид,
элоком), обладающих противоаллергическим, противоотечньтм и противо-
зудным действием.При появлении буллезных высыпаний, участков некроза или расчесыва¬
нии мест ужалений/укусов повышается риск инфицирования. В этих случа¬
ях помимо противовоспалительной необходима местная антибактериальная
терапия комбинированными средствами, содержащими ГКС и антибиотики
Б форме аэрозолей или крема (оксикорт, полькортолон ТС, тридерм, флуци¬
нар N и др.).Терапия системных реакций. Для купирования острых системных проявле¬
ний аллергии рекомендуется парентерально вводить следующие лекарствен¬
ные средства.При появлении признаков системной аллергической реакыии — незамед¬
лительно внутримышечно: 0,1% раствор эпинефрина гидрохлорида (адрена¬
лина) — 0,1—0,5 мл (в зависимости от возраста) или из расчета 0,01 мг/кг.Если у больного в анамнезе тяжелая системная аллергическая реакция
на ужаление/укус, то адреналрш следует вводить сразу же до появления при¬
знаков анафилаксии.В отсутствие эффекта или нарастании симптомов через 10-15 мин повторно
вводят адреналин в той же дозе, затем парентерально — преднизолон 1 —2 мг/кг,
дексаметазон — 0,3—0,6 мг/кг, гидрокортизон — 7 мг/кг, вводя один из ука¬
занных препаратов каждые 4-6 ч, а также АГП Ї поколения — 2% раствор
клемастиыа (тавегил) или хлоропирамина (супрастин) в возрастных дозах.АГП фенотиазинового ряда (прометазин, дипразин — пипольфен и др.) не
применяют в связи с выраженным гипотензивным эффектом.
	Часть V. Характерные заболевания детей школьного возрастаВ случае развития анафилактического шока успех терапии определяется
своевременностью введения адреналина для быстрого устранения симпто¬
мов острой сердечной недостаточности. АГП и ГКС тормозят последующее
развитие системной аллергической реакции.Для купирования реакций замедленного типа используют не адреноми-
метики, а главным образом ГКС, АГП, препараты рутина и кальция. Дозы и
схемы лечения определяются тяжестью клинических проявлений.Больные с симптомами системной аллергической реакции подлежат
госпитализации. При симптомах острой анафилактической реакции пока¬
зан постоянный контроль за показателями гемодинамики и внешнего дыха¬
ния. Если под влиянием лечения показатели АД не нормализуются, то следу¬
ет незамедлительно ввести внутривенно капельно 1% раствор фенилэфрина
(мезатон) или норадреналин.При развитии бронхоспазма или стеноза гортани необходимо провести
нсбулайзерную терапию с применением р2~^^'онистов (сальбутамол, бероду-
ал, атровент) и ингаляционных ГКС (будесонид и др.).В педиатрической практике сальбутамол назначают в разовой дозе
0,15 мг/кг, но не более 5 мг каждые 4—6 ч, беродуал — по 10—20 капель (детям
до 6 лет — 10 капель, после 6 лет — 10-20 капель) в 1—4 мл физиологического
раствора на ингаляцию в течение 5—10 мин, до четырех ингаляций в сутки.Небулайзерный будесонид применяют из расчета 250—500 мкг (в зависимости
от степени стеноза или тяжести бронхоспазма) на одну ингаляцию. В отсутствие
эффекта иьігаляцию следует повторить через 20 мин (максимум 3 раза). При
сохранении бронхоспазма показано внугривенное введение 2,4% раствора ами-
нофиллина (эуфиллин) из расчета 5-7 мг/кг, в последующем по 12—15 мі/кг в
сугки с одновременным введением преднизолона в дозе 1—2 мг/кг однократно.Больным с отеком гортани и тяжелой обструкцией в отсутствие эффекта
от вышеприведенной терапии могут потребоваться трахеотомия, эндотрахе-
альная интубация, искусственная вентиляция легких в условиях реанима¬
ционного отделения.Д ля восстановления объема циркулирующей жидкости больному следует вве¬
сти изотонический раствор натрия хлорида или плазмозаменители (реополиглю-
кин и др.) под контролем показателей АД и pH крови. Общее количество введен¬
ной жидкости зависит от тяжести состояния и соответствует 30—70 мл/кг в сугки.
Уменьшению гипоксемии способствует терапия увлажненным кислородом.Во время выхода из тяжелой системной реакции показано наблюдение
в течение 1,5—2 нед в условиях стационара из-за риска развития поздних
аллергических реакций или осложнений.Необходимо постоянно контролировать состояние органов сердечно¬
сосудистой, мочевьтделительной систем, желудочно-кишечного тракта и
гепатобилиарной системы. Для коррекции патологических изменений пока¬
заны консультации невропатолога, кардиолога, эндокринолога и др.После острой системной реакции больному показано специфическое
аллергологическое обследование, возможно аллергенепецифическое лече¬
ние, а также профилактические меры.
Глава 18. Аллергические заболевания	371Каждому больному выдается Паспорт больного аллергическим забо¬
леванием с указанием диагноза, всех причинно-значимых аллергенов,
симптомов перенесе^іной аллергической реакции, перечня медикаментов
для неотложной помощи, адрес и телефон учреждения, где наблюдается
больной.Консультация аллерголога необходима также при наличии:•	жалоб на нежелательную реакцию при контакте с насекомыми;•	анамнестических сведений о нежелательных реакциях при таком кон¬
такте;•	атопического заболевания (особенно с круглогодичным течением) у
пациента, имеющего профессиональный контакт с насекомыми («откры¬
тые» территории и др.) или проживаюшего в регионах повышенного
риска такого контакта.Патогенетическая терапияПри контакте с причинно-значимыми инсектными факторами возможны
повторные эпизоды аллергических реакций. Предотвращению таких эпизодов
способствует своевременное проведение аллергенспецифической иммуноте¬
рапии (АС ИТ) — одного из самых эффективных методов лечения. Этот метод
патогенетической терапии позволяет снизить чувствительность организма
к аллергенам насекомых, в отличие от фармакотерапии способен длительно
сохранять лечебный эффект. АСИТ целесообразно проводить пациентам на
ранней стадии заболевания с легкой и средней степенями тяжести.Иммунотерапию проводит врач-аллерголог в специализированном ста¬
ционаре, в отделении интенсивной терапии, из-за угрозы системных и ана¬
филактических реакций на введение инсектных аллергенов. Лечение прохо¬
дит в осенне-зимний период, вне сезона вылета насекомых.Абсолютным показанием к АСИТ является наличие в анамнезе неодно¬
кратных тяжелых системных аллергических реакций, подтвержденных
положительными результатами диагностических кожных тестов и обна¬
ружением специфических IgE в сыворотке крови к причинно-значимому
инсектному аллергену.Противопоказания к АСИТ при инсектной аллергии те же, что при сенси¬
билизации к другим аллергенам — тяжелые иммунодефицитные состояния,
онкологические, психические заболевания.В раннем детскОхМ возрасте тяжелые аллергические реакции на ужаления/
укусы редки, а смертельные почти неизвестны. Только в случаях высокой
вероятности повторных ужалений/укусов с тяжелыми реакциями такая
терапия может быть проведена детям 5 лет.Перед проведением курса АСИТ необходимо:•	отменить прием лекарственных средств, которые могут способствовать
утяжелению состояния пациента, в том числе содержащих яды и мета¬
болиты насекомых;•	назначить гипоаллергенную диету с исключением продуктов, обладаю¬
щих гистаминолиберирующими свойствами, в частности содержащих
метаболиты насекомых.
?72	Часть V. Характерные заболевания детей школьного возрастаДля проведения АСИТ аллергенами жалящих используют коммерческие
препараты на основе ядов ос и пчел, сорбироваиньте на гидроксиде аллюми-
ния. Они хорошо переносятся пациентами и имеют высокую клиническую
эффективность.Терапию проводят в возрастающих концентрациях от 0,001 до 100 мкг.
Рекомендуемая доза соответствует дозе белка яда, попадающей в организм
при ужалении двумя пчелами или двумя-тремя осами одновременно.При продолжении АСИТ в течение нескольких лет результаты кожных
проб обычно становятся отрицательными и могут служить критерием
эффективности этого лечения. После ее окончания реакция на повторное
ужаление отсутствует у 90% пациентов, получивших аллерген из яда ос, и у
75—80% больных, леченных ядом пчел.Продолжительность курса индивидуальна. Считается, что через 3—5 лет
независимо от результатов кожного тестирования и наличия специфических
IgE десенсибилизацию можно прекратить. Однако больным с сохранением
риска тяжелых системных реакций показан курс длительностью более 5 лет.В России лечебные формы аллергенов нежалящих, разрешенные к широ¬
кому клиническому использованию, в настоящее время отсутствуют. В ФГБУ
ГНИ «Институт иммунологии» ФМБА России создана лечебная форма
аллергена из комаров вида Ае. aegypti. Она находится на стадии регистрации.
За рубежом для патогенетического лечения аллергии к нежалящим исполь¬
зуют: в Чехии — аллергены комаров (пероральная и инъекционная формы),
в Швеции — аллергены комаров и тараканов, За рубежом применяют также
рекомбинантные формы аллергенов.Эффективность АСИТ в клинической практике составляет 80-90%.Однако в целом возможности патогенетической терапии инсектной аллер¬
гии ограничены отсутствием стандартизованных лечебных форм аллерген¬
ных препаратов.Последствия системных анафилактических реакций. При развитии выра¬
женных системных реакций несвоевременность и неадекватность фарма¬
котерапии из-за отсутствия навыков приводит к тяжелым, необратимым
изменениям в различных органах и системах организма, формированию
осложнений и в конечном счете — к летальному исходу. У больных, перенес¬
ших системную анафилактическую реакцию, в течение нескольких недель
могут сохраняться умеренно выраженное расстройство координации, голов¬
ная боль, головокружение, недомогание, утомляемость.Трудоспособность. Сроки стационарного лечения и временной нетрудоспо¬
собности различны — от 2 нед при умеренно выраженных симптомах острой
системной аллергической реакции до 3—4 нед и более при анафилактиче¬
ском шоке.
Глава 19ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯПаразитами заражено около 4 млрд жителей планеты. Среди жителей
России всех возрастов ежегодно выявляется около 2 млн человек с паразитар¬
ными заболеваниями, с учетом поправочных коэффициентов их истинное
число может составлять не менее 22,1 млн человек. На территории европей¬
ской части России, как и почти во всех регионах мира, наиболее распростра¬
нены энтеробиоз и аскаридоз. В РФ ежегодно регистрируют 700 тыс больных
энтеробиозом и 100 тыс больных аскаридозом.Причины широкой распространенности гельминтозов:•	Особенности биологии наиболее распространенных антропонозов;
длительное сохранение возбудителей в атмосфере, почве, воде и пыли,
на предметах и продуктах (энтеробиоз — 25-30 сут, аскаридоз —
годы).•	Санитарно-экологические особенности мегаполисов: высокая зара¬
женность почвы из-за некгічественной утилизации и обезвреживания
бытовых отходов; высокая зараженность воды из-за сбросов канализа¬
ции в водоемы и недостатка мощностей очистных сооружений; частое
содержание животных в квартирах; выгул собак в общественных
местах, в частности в местах игр детей; неконтролируемый ареал бро¬
дячих собак.В течение жизни практически каждый россиянин переносит паразитар¬
ное заболевание, причем значительно чаще страдают дети.Структура заболеваемости гельминтозами и пути заражения, распростра¬
ненность и генерализация процесса, трудности диагностики и восприимчи¬
вость к терапии, а также исходы зависят от возраста ребенка.Паразитарная и^івазия (гельминты, простейшие) — источник массив¬
ного вторжения чужеродных организмов в организм ребенка — может
являться:•	«запускающим» фактором развития иммунопатологических, воспали¬
тельных изменений в коже и зуда (острые аллергодерматозы);•	фактором «поддержки» хронического, волнообразного течения неко¬
торых заболеваний — атопического дерматита, крапивницы, псориаза,
рецидивирующего крупа и др.По данным Н.П. Тороповой и соавт., среди детей с атопическим дермати¬
том (2561 человек, возраст — от 2 мес до 15 лет) паразитозы выявлены у 52,9%:
7 видов простейших и 8 видов гельминтов, в частности моноинвазии — 41,6%,
биинвазии — 27,8%, триинвазии — 27,8%, тетраиішазии — 2,8%.Среди детей без дерматозов паразитозы выявлены: в 1 группе — 288 человек
из отделения неврологии ОДКБ — у 13,9%, в том числе моноинвазии — 92,5%,
Q7j4	Часть К Характерные заболевания детей школьного возрастаби инвазии — 7,5%; во II группе — 163 человека отделения гастроэнтероло¬
гии — у 26,4%, соответственно — 83,7 и 16,3%.Возникновение и тяжесть патологического процесса обусловлены: био¬
логическим видом паразита, интенсивностью инвазии, зсактивностью орга¬
низма, уровнем иммунной зашиты.Действие гельминтов на организм человека:•	Механическое — боли в животе, тошнота, рвота.•	Токсическое — недомогание, слабость.•	Нарушение обменных процессов.•	Иммуносупрессивное.•	Психогенное.•	Осложнения — аппендипит, кишечная непроходимость, пневмония,
эозинофильные инфильтраты и т.д.Симптомы паразитарных инфекций•	Боли в животе; вызваны аскаридами, трихинеллой, анкилостомами.•	Дизурия; вызвана острицами и шистозомой.•	Кашель; вызван аскаридами или токсокарой.19.1.	ЭНТЕРОБИОЗЭнтеробиоз — самая частая гельминтная инфекция в России, Европе и
США, обус;говленная паразитированием остриц {Enterobius vermicularis) —
наиболее распространенного вида гельминтов во всех географических зонах.
В Москве (2005) частота обнаружения энгсробиоза составляет 1357,7 : 100 ООО
детского населения. В обш;ей структуре паразитарных заболеваний на энте¬
робиоз приходится 95,5%.Острицы — округлая нематода, достигает 2-13 мм в длину, обитает в
слепой кииіке, аппендиксе и восходящей толстой кишке человека. Обычно
инфекция бессимптомна и обнаруживается случайно. Но при массивной
инвазии появляются жалобы на пощипывание или зуд в перианальной обла¬
сти, особенно по ночам.Энтеробиоз, как правило, — инфекция детского возраста, родители зара¬
жаются от своих детей. Передача возможна при непосредственном контакте
с контаминированньтми предметами, через постельное белье, а также при
сексуальном контакте.Патофизиология. При локализации остриц в слепой кишке клинически
значимых признаков обычно не отмечают. При остром массивном инфици¬
ровании возможен понос вследствие реактивного воспаления стснки кишки.
Оплодотворенные самки мигрируют в область заднего прохода и, отклады¬
вая яйца, погружают яйцевод в слизистую для кладки яиц, что и вызывает
зуд, покалывание, перианальное раздражение.^ Код МКБ-10;В80.
Глава 19. Паразитарные заболевания	375Иногда при гистологическом исследованиїї удаленного аппендикса обна¬
руживают острицы, но доказательств роли энтеробиоза в развитии аппенди¬
цита недостаточно.Энтеробиоз, если он не приводит к осложнениям, протекает нетяжело.
Исключения составляют случаи эктопической (внекишечной) локализа¬
ции, чаще всего — в паховой области, препуциальном мешке, влагалище,
иногда — фаллопиевых трубах. В редких случаях необычная локализация
эктопической инфекции наблюдается, например, при колитах с нарушением
целостности кишечной стснки. Паразиты мигрируют из толстой киигки, и
возможен энтеробиоз малого таза, сальника, печени и даже легких.
Клиническая картина•	Группа риска:-	совместное проживание с носителями яиц гельминта;-	привычка есть без предварительного мытья рук;-	низкая личная и общественная гигиена.•	Жалобы:-	колющие боли в области ануса;-	выраженный зуд в перианальной области, однако частота такого зуда
у носителей гельминтов не существенно выше, чем у неинфициро-
ванных; зуд заставляет обращаться к врачу не носителей, а тех, у кого
перианально обнаружены яйца остриц;-	беспокойный сон;-	реже — абдоминальный дискомфорт.•	Объективно:-	диарея;-	зуд в перианальной области, перианальный дерматит;-	раздражение в области уретры;-	выделения из влагалища, дерматит в области бедер;-	пиодермия внутренней поверхности бедер (особенно если в содержи¬
мом пустул обнаружена кїтпіечная палочка);-	никтурия;-	наличие зрелых остриц в перианальной области.•	Дифференциальный диагноз — в сложных ситуациях следующие состояния:-	атопический дерматит;-	себорейный дерматит;-	избыточное потребление пряностей, красного перца;-	плоский лишай;-	грибковая инфекция;-	воспалительные заболевания толстой кишки (болезнь Крона, неспеци¬
фический язвенный колит);-	проктит, анусит, гидраденит;-	трещины ануса, фистулы;-	скрытое недержание кала;-	психогенный зуд;-	идиопатический перианальный зуд.
07С	Часть V. Характерные заболевания детей школьного возрастаЛабораторное подтверждение диагноза. Изучение отпечатков перианаль-
ной области на целлофане или мазков влажным ватным тампоном для
обнаружения яиц или самих гельминтов — сразу после кладки. По данным
поиска, 5—11% проб являются ложноположительными, 70—95% — ложно¬
негативными. Повторные исследования с интервалом 1—3 дня позволяют
существенно повысить точность диагностики.Визуальные исследования (ультразвуковые, рентгеновские) не показаны.Прочие исследования (анализы крови, серологические) для диагноза энте¬
робиоза не значимы.Лечение. Современные антигсльминтные препараты достаточно ак¬
тивны по отношению к Е. vermiculans. Цель терапии; эрадикация гельминта,
предотвращение осложнений, снижение показателей распространенности.Молодые особи £. vermicularis могут быть устойчивы к препаратам.
Рсинфекция после завершения лечения развивается легко и часто вследствие
заражения от лиц-носителей и от яиц, остающихся на одежде, предметах
обихода и т.д. Во внешней среде яйца сохраняют способность к инвазии
в течение 2 нед. Так как результаты тестов часто оказываются ложно¬
негативными, по ним нельзя принимать решение о прекраш:ении лечения.
Эрадикация может быть успешной только при приеме трех доз препарата с
интервалом в 3 нед.Принципы терапии•	При большом числе детей с яйцами остриц лечить надо всех независимо
от состояния проб. Если яйца обнаружены менее чем у 30% детей дет¬
ского сада или школы, то лечить нужно только детей с положительными
пробами.•	Назначение препарата трижды с интервалом в 3 нед.•	Разобщение не требуется.Метаболизм гельминтов суш,сственно отличается от метаболизма
человека, что позволяет применять химиотерапевтические препараты в
сравнительно низких дозах. После курса химиотерапии необходимо пов¬
торное исследование с целью исключения реинфекции. При возникнове¬
нии перианального зуда или болей необходимо повторить смыв (отпеча¬
ток), даже если результат первого исследования после лечения был отри¬
цательным.Профилактика. Тщательное соблюдение личной и общественной гигие¬
ны, в частности мытье рук перед едой, отучение ребенка от привычки сосать
пальцы, грызть карандаши и т.п. Одновременное лечение больного ребенка,
его семьи и одноклассников. Регулярная стирка нательного и постельного
белья способна существенно снизить опасность заражения. Однако даже
интенсивные стирка и уборка помещений на результатах лечения значимо не
сказываются.Осложнения энтеробиоза редки. Эктопическая форма наблюдается доста¬
точно редко.Прогноз. Полная эрадикация остриц в организованных коллективах чрез¬
вычайно затруднена.
Глава 19. Паразитарные заболевания	377Ошибки•	Стремление лечить энтеробиоз только после лабораторного подтвержде¬
ния диагноза.•	Недостаточная "іувствительность и специфичность методов диагностики.•	Ложно-негативные или ложнопозитивные результаты лабораторных
исследований.•	Изолированное лечение ребенка без санации семьи и коллектива.19.2.	АСКАРИДОЗАскаридоз (аскариаз) — одна из наиболее частых гельминтных инфекций.
Им страдает не менее 25% (0,8—1,4 млрд) населения Земли.В проблемных регионах 12% всех экстренных госпитализаций детей
в возрасте 1—12 лет по поводу болей в животе обусловлены аскаридозом, из
них у 60% развивается обструкция кишечника, чаще на уровне терминально¬
го отдела подвздошной кишки. По данным ВОЗ, от гельминтозной обструк¬
ции кишечника погибает от 8 до 100 тыс детей в год.Обычно встречается у детей в регионах с неудовлетворительным обш[им
санитарным состоянием, где почва загрязнена экскрементами или экскремен¬
ты исиользуют на приусадебных участках как удобрение без обеззараживания.Продолжительность жизни аскариды в кишечнике — всего 1 год, поэтому
широкая распространенность аскаридоза объясняется только многократной
рсинвазией.В некоторых регионах аскаридоз может становиться антропозоонозной
инфекцией при контактах со свиньями или их экскрементами.Ascaris lumbricoides suum, свиная нематода, с большим трудом отличимая от
Л. lumbricoides, является причиной зоонозной инфекции и в развитых странах
с высоким санитарно-гигиеническим уровнем встречается чаще «классиче¬
ской» аскариды.Патофизиология. Аскаридоз обусловлен инвазией Ascaris lumbricoides —
наиболее крупной нематодой, паразитирутошей у человека. Длина — 15—24 см,
продолжительность жизни — 10—24 мес, место обитания — тощая кишка или
средняя часть подвздошной кишки.Инфицирование осуществляется при попадании загрязненной почвы на
руки и еду и заглатывании яиц (фекально-оральный путь заражения). Кроме
того, возможен трансплацентарный путь передачиlumbricoides, ссылаясь на
хорошо документированные случаи аскаридоза у новорожденных.Клиническая картина•	Группа риска;—	совместное проживание с носителями яиц гель.минта;-	привычка есть без предварительного мытья рук;КодМКБ-10:В77.
?78^	Часть V. Характерные заболевания детей школьного возраста—	низкий уровень личной и общественной гигиены;—	работа в свинарниках и на огородах, удобряемых фекалиями.•	Жалобы (значительно чаще у детей):—	кашель, одышка, боли в груди (в период миграции гельминта через
легкие);—	боли в животе, колики, тошнота, отсутствие аппетита, периоди¬
чески — диарея.•	Объективно:—	дети с массивной и хронической глистной инвазией могут отставать в
весе и росте вследствие дефицита питательных веществ и витаминов,
конкурентно потребляемых гельминтами;—	токсины, выделяемые в процессе жизни или при гибели гельминта,
обусловливают клиническую картину колита;—	вздутие живота, боли в правом верхнем квадранте, параумбиликаль-
но. Из осложнений для детей характерна кишечная непроходимость,
для взрослых — миграция аскарид в желчные пути, в вирсунгов про¬
ток или в аппендикс с развитием соответственно картины холецисти¬
та, панкреатита или аппендицита.Дифференциальный диагноз требует исключения пневмонии, расшифров¬
ки бронхообструктивного синдрома, синдрома болей в животе.Лабораторное подтверждениеИсследование стула на наличие яиц гельминтов, в частности аскарид.
Для этого пробу экскрементов фиксируют в 10% формалин, концентрируют
путем седиментации в формалинэтилацетате и исследуют влажный осадок под
микроскопом. Оплодотворенные яйца — достаточно крупные (0,4—0,6 мм),
покрыты неровным слоем мукополисахаридов. Анализ кала может быть лож-
ноотрицательным в ближайитие 40 дней после заражения.В мокроте в период миграции обнаруживают ларвы.В период миграции в анализе крови отмечается эозинофилия, возможен
умеренный лейкоцитоз.Визуальные исследования. При легочной симптоматике необходима
рентгенография грудной клетки, выявляющая быстро разрешающиеся
помутнения полей легких. Рентгеновское исследование брюшной полости
обнаруживает скопления аскарид в кишечнике, признаки обструкции.
Ультразвук или компьютерная томография помогают найти их в желчном
пузыре. При инвазии свиными аскаридами (А. suum) в печени перипор-
тально иди субкапсулярно регистрируются гранулемы, выглядящие как
нечетко очерченные узлы или клиновидные образования размером от 3
до 35 мм.Прочие исследования. Серологические пробы в широкой практике не
используют. Выбор дополнительных исследований определяют состоянием
пациента и симптоматикой.Лечение. Риск осложнений высок, поэтому при выявлении микст-
инфекции пациента необходимо пролечить прежде всего от аскаридоза. Но
в период миграции лечение обычно не назначают ввиду опасности трудно
Глава 19. Паразитарные заболевания	379курабельного пневмонита. Легочная симптоматика снимается назначением
ингаляционных бронходилятаторов и кортикостероидов.Препаратом выбора в лечении аскаридоза является альбендазол: взрос¬
лым и подросткам старше 15 лет — 400 мг на 24 ч однократно. При частом
сочетании с трихоиефалезом альбендазол также значительно эффективнее
мебендазола: взрослым и подросткам старше 15 лет — 100 мг дважды в день,
или в течение 3 дней, или 500 мг однократно. Эти препараты не рекомендуют
во время беременности.В этот период они могут быть с большой осторожностью заменены на
пирантел как средство, парализующее аскарид. Однако данное назначение
чревато образованием конгломератов гельминтов в кишечнике или желч¬
ном протоке с их обструкцией. Для удаления конгломератов служит метод
эндоскопии. Лапароскопические вмешательства рекомендованы только при
некрозе участка кишки.Препараты действуют только на взрослых гельминтов. Если пациент
живет в эндемичном по гельминтозам районе или был заражен незадолго
до начала лечения, вероятность рецидива аскаридоза высока. Поэтому через
3 мес нужно повторить поиск яиц в стуле и при необходимости назначить
новый курс терапии.Изоляции и карантина не требуется.Профилактика. Первичная профилактика — меры личной и общественной
гигиены.Обучение населения использованию адекватных санитарно-гигиенических
устройств, особенно в сельской и дачной местности.Обеспечение адекватных устройств для надлежащей утилизации фекалий
и предотвращения контаминации грунта в областях, непосредственно при¬
мыкающих к домам, особенно в местах детских игр.В сельских областях создание уборных, которые предотвращают диссеми-
нацию яиц аскарид с помощью водослива, дренажа или любым другим спосо¬
бом. Обработка человеческих фекалий путем создания компоста для последую¬
щего использования в качестве удобрения, может не убивать все яйца.Одобрение удовлетворительных гигиенических навыков со стороны
детей; в особенности обучение их тщательному мытью рук перед едой и
обработкой пищи.В эндемических областях зашита пищи от грунта. Пища, которая упала
на пол, не должна употребляться без мытья или повторного нагревания.Для контроля заболеваемости, вызванной передаваемыми с грунтом
гельминтами, ВОЗ рекомендует стратегию, сфокусированную на группах
высокого риска, включая терапию населения (также против Trichuris trichiura
и анкилостом), дифференцированную согласно распространенности и тяже¬
сти инфекции; 1) универсальііая терапия женщин (1 раз в год, включая
беременных женщин) и дошкольников и школьников (дважды или трижды
в год), если заболеваемость отмечается >10% или более тяжелых инфекций
(50 ООО яиц аскариды на 1 г фекалий), безотносительно распространенности;
2) ежегодная терапия населения, направленная на группы риска (включая
яно	Часть V, Характерные заболевания детей школьного возрастабеременных женщин), если распространенность >50% и у школьников отме¬
чается <10% тяжелых инфекций; 3) лечение отделъньтх случаев, если рас¬
пространенность <50% и у школьников отмечается <10% тяжелых инфекций.
Тщательный мониторинг показал отсутствие зна^гательных побочных эффек¬
тов при применении лечения у беременных женщин при этих условиях.Продолжаются работы по созданию вакцины. В эксперименте на мышах,
зараженных ларвами As. suum, рекомбинантная интраназальная вакцина
снижает число гельминтов на 56%.Вторичная профилактика — предупреждение реинфекции. Препараты дей¬
ствуют только на взрослых гельминтов. Если пациент живет в эндемичном
по гельминтозам районе или был заражен незадолго до начала лечения, то
вероятность рецидива высока; через 6 мес у 80% пролеченных.Современные протоколы терапии рекомендуют массовое повторное лече¬
ние больших групп детей эндемичных районов. Такая целенаправленная
терапия позволяет снизить интенсивность инвазии у каждого отдельного
индивидуума, но трансмиссивность гельминтоза из-за наличия большого
числа инвазированных взрослых практически не меняется.Девастацию, т.е. полное уничтожение гельминтов и снижение показате¬
лей заболеваемости, обеспечивают только социально-экономические пре¬
образования. Так, в эндемичном районе после массивной медикаментозной
дегельминтизации у 40% пролеченных детей через 2—2,5 года развилась реин¬
фекция. Эффект наступил только после 6-месячной образовательной компа¬
нии среди учеников и их родителей в сочетании с дегельминтизацией.Осложнения. Аллергические реакции, невротизация, снижение массы тела,
гиповитамиоз, особенно А и Е, кишечная непроходимость, обтурация общего
желчного или панкреатического протоков, ганфена терминального отдела под¬
вздошной кишки (обычно после назначения пирантела — тетанический пара¬
лич гельминтов с обтурацией и токсико-механшіеской ишемией кише^^шика).Прогноз. Освобождение от гельминтов после однократного приема аль-
бендазола наступает в 95% случаев, прекращение выделения яиц — в 99%.Просветительскаяработа.Личнаяиобшественная гигиена. Необходимость
одномоментного лечения ребенка, его семьи и организованного коллектива.Ошибки. Неадекватный выбор препарата и поздняя диагностика осложнений.19.3. ТОКСОКАРОЗ"Токсокароз (собачий аскаридоз) развивается после попадания в желудочно-
кишечный тракт человека ларв собачьего {Тохосага canis) или кошачьего
{Тохосага сай) круглого гельминта с возможным поражением печени, мозга,
глаз. Почва парков, земля игровых песочниц часто загрязнены яйцами гель¬
минтов, заражение происходит в результате нарушения санитарных норм.КодМКБ-10:В77.
Глава 19. Паразитарные заболевания	381Токсокароз распространен но всему миру. Частота его случаев в Москве —
около 5%. Но эта цифра, видимо, очень оптимистична. Пораженность собак
токсокарозом в различных регионах составляет 10-76%. С учетом числа бро¬
дячих собак в мегаполисах распространенность данного вида гельминтоза
может быть значительно выше. По данным серологических исследований
в Оренбурге, степень поражения в различных возрастных группах составля¬
ет от 6,6% у подростков старше 15 лет до 25% у детей до 3 лет.В Курске среди детей (391 ребенок), госпитализированных по поводу раз¬
нообразных заболеваний, с высоким риском заражения токсокарами, эози-
нофилией и недостаточной эффективностью проводимой терапии носитель-
ство токсокароза обнаружено у 69 детей, заболевание — у 34.Наличие гельминтоза коррелировало с проживанием в сельской мест¬
ности, отсутствием центрального водоснабжения, наличием «животного-
любимца» в семье, сосанием пальтш, геофагией.Чаше всего токсокароз протекает благоприятно, с минимумом неспеци¬
фических симптомов, завершается самостоятельно. Но поражение мозга
может проявляться тяжелой симптоматикой менингита, энцефалита, эпи¬
лепсии. Поражение глаз может завершиться снижением зрения, вплоть до
слепоты (обычно на один глаз). Легочная и печеночная формы токсокароза
без лечения текут длительно.Патофизиология. Половозрелые токсокары длиной 4-12 см живут в тонкой
кишке собак и щенков. Щенки, рожденные от зараженной собаки, заражаются
в процессе рождения или сразу после него. Яйца токсокар летом во влажных
условиях созревают за 2-5 нед и способны инфицировать человека или живот¬
ного. В таком состоянии они находятся во внешней среде многие годы.При попадании в рот человека с его загрязненных рук яйца поступают
в тонкую кишку, где теряют оболочку, освобождая ларву. Последняя внедря¬
ется в стенку кишки, проникает в сосуд и разносится током крови в печень,
мышцы, легкие, иногда — в глаза и мозг.Тяжесть заболевания зависит не только от числа ларв, попавших в орга¬
низм, но и от склонности хозяина к аллергии. У пациентов с атопией ток¬
сокароз течет тяжело, что обусловлено иммунным ответом на экскреторно-
секреторныс антигены ларвы.Клиническая картина•	Группа риска;—	тесный контакт с собакаіми и кошками;—	употребление пищи без предварительного мытья рук;—	контакт с почвой дворов, песочниц, игровых площадок, парков.•	Данные эпиданамнеза у больных токсокарозом:—	проживание в сельской местности — 62%;—	наличие собаки в доме — 67%;—	геофагия — 80%.•	Анамнез;—	выяснить наличие в доме животных, особенно «любимцев», с которы¬
ми тесно общаются, целуют, пускают на диваны, кровати и т.п.;
ЗН2	Часть V. Характерные заболевания детей школьного возраста—	уточнить место игр детей, привычки к сосанию пальиа, извращение
аппетита (геофагия), приученность к гигиене.•	Жалобы:—	слабость;—	кожный зуд, сыпи, крапивница;—	плохой аппетит;—	сонливость или, наоборот, плохой сон;—	боли в животе, метеоризм;—	кашель;—	снижение зрения, ощущение мелких предметов, «пузырьков» перед
глазами.•	Распределение больных по клиническим формам (данные Т.Н.
Константиновой):—	висцеральная форма — 71%;—	с преобладанием легочного синдрома — 21%;—	с выраженной лимфаденопатией — 8%;—	глазной токсокароз — 2,4%.•	Основные симптомы висцерального токсокароза:—	рецидивирующая лихорадка;—	бронхо-легочный синдром;—	гепатомегалия;—	лимфаденопатия.•	Частота клинически манифестных признаков:—	гепатомегалия — 73,8%;—	лихорадка — 70,4%;—	кашель — 61,3%;—	лимфаденопатия — 59%;—	бронхит — 47,4%;—	спленомегалия — 34%.•	Биохимические синдромы поражения печени:—	мезенхимально-воспалительный — 80,8%;—	холестаза — 16,7%;—	цитолиза — 13%.•	Характеристика бронхолегочного синдрома:—	обусловлен легочным васкулитом;—	наблюдаются рецидивирующие катары;—	бронхиты;—	бронхообструктивный синдром;—	бронхопневмонии;—	пневмонии.•	Клиническая картина бронхолегочного синдрома:—	сухой приступообразный ночной кащель;—	при аускультации — сухие влажные хрипы;—	на рентгенограммах — повышенная пневматизация, равномерно
выраженная с обеих сторон.
Глава 19. Паразитарные заболевания	383•	Лимфаденопатия:—	лимфатические узлы небольшого размера;—	безболезненные;—	не спаяны с окружающими тканями.•	Глазной токсокароз (появляется через 4—10 лет после заражения):—	характерно одностороннее поражение;—	встречается в старших возрастных группах;—	проявляется в виде косоглазия, снижения зрения, лейкокории.•	Формы глазного токсокароза;—	задний хориоретинит;—	периферический увеит;—	эндофтальмит;—	кератоконъюнктивит.Объективно число людей со специфическими антителами в крови значи¬
тельно выше, чем с клинически манифестной болезнью. Поэтому токсокароз
в большинстве случаев течет субклиыически. Заболеванию наиболее подвер¬
жены дети в возрасте 2—7 лет. Токсокароз глаз чаше диагностируется у детей
старшего возраста, подростков и молодых взрослых.Клиническая картина зависит от органной локализации инфекции. Наиболее
частый и объективный признак — хроническая эозинофилия. Поражение лег¬
ких проявляется кашлем, чувством стесненности дыхания, бронхоспазмом,
интерстициальным пневмонитом, иногда — выпотом в плевральную полость.
При поражении печени первостепенны гепатомегалия и боли в животе.Токсокароз глаз диагностируется по жалобам на снижение зрения, появ¬
ление «точек» перед глазами. При офтальмологическом осмотре могут быть
выявлены увеит, эндофтальмит, ретинальные гранулемы, иногда — живые
паразиты. Поражение мозга сопровождается неврологической манифеста¬
цией, вплоть до судорог.В целом клинические признаки токсокароза сводятся к снижению аппе¬
тита, тошноте, рвоте, повышению температуры, болям в ногах, сниже¬
нию двигательной активности, кашлю, головным болям, болям в животе,
мышечному напряжению в правом верхнем квадранте передней брюшной
стенки, увеличению печени, шейному лимфадениту, фарингиту, свистящим
хрипам, пневмонии. В случае плеврального выпота появляется ослабление
дыхательных шумов.Патология глаз сводится к перипапиллярному воспалению, экссудации
и глиозу по периферии сетчатки, витреоретинальным спайкам и отслойке
сетчатки вследствие фиброза.Дифференциальный диагноз. Гепатит А, пневмония, бронхообструктив-
ный синдром. Эозинофильные инфильтраты в легких могут быть при
иных гельминтозах, грибковых инфекциях или аллергических состояниях.
Дальнейшая дифференциальная диагностика строится в зависимости от
органной симптоматики.Лабораторное подтверждение основано только на клини^іеском подозре¬
нии и серологических исследованиях. Эозинофилия — типичное проявление
^84		Часть V, Характерные заболевания детей школьного возрастатоксокароза, но не специфичное: отсутствует при поражении глаз из-за не¬
большого числа ларв. В глазу обычно обнаруживается единичная ларва; кроме
того, глаз достаточно надежно изолирован от обшей иммунной системы.Высокоспенифично повышение уровня обш;его сывороточного IgE и
титров антител к Т. canis.Информативен тест ELISA с экскреторно-секреторным антигеном (TES-
Ag) токсокар. Повншєішє уровня уровня IgE против TES-Ag свидетельствует
об острой инфекции или продолжающемся воспалении, уровня IgG — пре¬
жде существовавшем воспалении с минимальными воспалительными реак¬
циями в настояш,ее время.При токсокарозе глаз сывороточные уровни IgE или IgG низки по тем же
причинам, что и эозинофилия. Информативным считается проведение теста
ELISA со слезной жидкостью.Специфичность иммуноблотинга значительно выше, чем теста ELISA,
особенно при использовании связки 24—35 kD из типичных паттернов
(24, 28, 30, 35, 132, 147, 200 kD).Визуальные исследования. При поражении легких на рентгенограммах
грудной клетки обнаруживают множественные узелки-тени, окруженные
пояском типа матового стекла. Не исключен плевральный выпот (редко).В печени в острый период методами УЗИ и КТ обнаруживают мелкие
округлые очажки пониженной плотности. При хроническом поражении
длительностью 1—2 года плотность очажков становится выше, чем паренхи¬
мы печени.В мозгу гранулемы располагаются субкортикально или в коре. При
Т2-взвешенном изображении плотность их выше, чем ткани мозга.Прочие исследования. Биопсия для подтверждения наличия тканевых
ларв практически не применяется. Тонкоигольная биопсия печени оправда¬
на для верификации ее неустановленного поражения. Велика вероятность
ложноотрицательных результатов для внутрипеченочных ларв, так как гра¬
нулы очень малы.В случае удачи при гистологическом исследовании ларвы оказываются
в матриксе из эпитeJJиoидныx клеток, окруженных фиброзной капсулой со
слабой воспалительной реакцией. При глазном токсокарозе можно наблю¬
дать движущуюся ларву.Лечение. Никаких ограниченртй физической активности или диеты не тре¬
буется. Назначение антигельминтных препаратов — метод выбора в лечении
токсокароза. Наряду с этим при органной симптоматике может понадобить¬
ся симптоматическая терапия, при отслойке сетчатки — лазсркоагуляция.Показаниями к назначению антигельминтных препаратов являются
эозинофилия и положительные серологические пробы на токсокароз. При
уровне общего сывороточного IgE более 500 Ед/мл необходима осторож¬
ность с их назначением, возможно, совместно с преднизолоном.Специфические препараты по отношению к нематодам, воздействующим
на ларвы, — альбендазол, мебендазол (вермокс), диэтилкарбамазина цитрат
(гетразан).
Глава 19. Паразитарные заболевания	385Изоляция, карантин, местная дезинфекция, иммунизация контактных
лиц не требуются.ПрофилактикаОбучение правилам личной гигиены, в частности мытью рук после игр в
парках и песочницах.Закрывание песочниц, когда там не играют дети.Регулярная дегельминтизация собак и кошек, несмотря на малую эффек¬
тивность этой меры.Четкое распределение мест отдыха людей, в частности детских игр, и
выгула собак.Удаление экскрементов кошек и собак.Антигельминтные препараты для щенков и котят, получающих токсокар
еше внутриутробно — на 2, 4, 6 и 8 неделях жизни.Осложнения. Снижение зрения, отслойка сетчатки с односторонней сле¬
потой, судороги.прогноз. Токсокароз обычно завершается самостоятельно. Прогноз при
адекватном лечении — хороший, за исключением случаев с локализацией
ларв в глазу или головном мозге.Ошибки. Отсутствие подозрения ведет к росту числа нсдиагностирован-
ньтх случаев токсокароза.19.4.	ЛЯМБЛИОЗ (ЖИАРДИАЗ)"Заболевание относится к группе протозойных инфекций и вызывается
Lamblia intestinalis {Giardia lamblia, G. duodenalis) — простейшим, обитающим в
организме человека, в просвете тонкой кишки.Морфология: две стадии развития — вегетативная форма и циста.Пути заражения: фекально-оральный, контактно-бытовой (типичен для
детей), водный путь (в бассейнах наиболее загрязненная вода — зимой).
Инкубационный период обычно 3-25 дней или больше; в среднем 7-Ш дней.
Больной заразен весь период инфекции, зачастую месяцы.Истинная распространенность из-за большого числа латентных и мало-
манифестных форм не известна. Ряд зарубежных исследователей считают,
что основной причиной кишечной инфекции, длящейся более 7 дней, явля¬
ются лямблии. Частота клинически выраженного лямблиоза составляет
14-40% всех инфицированных, субклинического — 49%, бессимптомно¬
го - 25-28%.Факторы быстрого увеличения числа лямблий в просвете кишечника;•	богатая углеводами питца;•	общая недостаточность белков в пище;•	желчь в низкой концеитрадии;Код МКБ-10:А 07.1.
осс	Часть V. Характерные заболевания детей школьного возраста•	высокая интенсивность пристеночного пищеварения;•	снижение кислотности желудочного сока;•	пероральная терапия антибиотиками пенициллинового ряда.Факторы угнетения размножения лямблий;•	преимущественно белковая диета;•	низкий уровень пристеночного пищеварения;•	повышение кислотности.Механизмы патогенного влияния лямблий:•	травматизация слизистых оболочек кишечника, нарушение их структу¬
ры, в том числе повреждение мембраны щеточной каймы;•	воспаление слизистой кишечника с формированием инфильтратов,
содержащих тучные клетки, эозинофилы, нейтрофилы;•	выделение медиаторов воспаления: интерлейкина-3, лейкотриенов, про-
стагландина;•	высвобождение протеолитргческих ферментов, вазоактивных кишечных
пептидов;•	развитие протективного иммунного ответа с повышением уровня IgE-
антител, эозинофилов, тучных клеток;•	выработка аутоаллергенов, развитие процессов аутоагрессии;•	снижение секреции IgA.Клинические проявления:•	органы пищеварения — диарея, рвота, запоры, синдром раздраженной
кишки;•	нервная система — утомляемость, головные боли, головокружение, тре¬
вожный сон и др.;•	кожа ~ бледность, неравномерная окраска, иктеричность, хейлит, фол¬
ликулярный точечный кератоз, кссроз.Признаки:•	заболевания пищеварительного тракта, тенденция к их хронизации с
частыми обострениями;•	стойкая эозинофилия;•	аллергические проявления;•	диарея путешественников.ПрофилактикаОбучение семей, персонала и обитателей учреждений, и особенно взрос¬
лого персонала детских учреждений, методам индивидуальной гигиены и
необходимости мытья рук перед приготовлением пищи, перед едой и после
пользования туалетом.Необходимо фильтровать воду из источников, подвергшихся загрязнению
фекалиями человека или животных.Защита общественного водопровода от загрязнения фекалиями человека
или животных.Соблюдение санитарных правил при утилизации фекалий.Необходимо кипятить воду, взятую из неблагонадежных источников.
Обеззараживание с помощью гипохлорига или йода менее надежно; необхо-
Глава 19. Паразитарные заболевания387димо добавлять 0,1-0,2 мл (2—4 капли) используемого в домашнем хозяйстве
отбеливателя или 0,5 мл 2% раствора йода на 1 л воды, время экспозиции
20 мин (больше, если вода холодная или мутная).Противоэпидемический контроль больного, контактных лиц загрязнен¬
ной окружающей среды:•	сообщение в местные органы здравоохранения о случаях концеіітрации
заболевания в отдельных областях, выявление отдельных случаев, не
требующих извещения;•	изоляция: такие же предосторожности, как и в случае других кишечных
инфекций.Текущая дезинфекция: немедленная утилизация фекалий. В обществе с
современной и адекватной канализационной системой фекалии могут спу¬
скаться в канализацию без предварительной дезинфекции. Заключительная
дезинфекция.Карантин: не накладывается.Иммунизация контактных лиц: не проводится.Выявление контактных лиц и источника инфекции: микроскопия кала
лип, имевших контакт в месте проживания, и других подозрительных лиц,
особенно имеющих симптомы.Лечение: сведения о медикаментозной базе, схемах и курсах лечения при¬
ведены в табл. 19.1.Таблица 19.1Препараты и схемы лечения лямблиозаПрепаратСуточная дозаКурс лечения, днидля подростков а
взрослых, мгдля детей, мг/кгФуразолидон400107Метронидазол12007, 5 3 раза в дєїть5-10Тиігидазол300 (на 2 приема)
500 мг (1 раз
в сутки)50-607однократноОрнидазол1500401Макмирор800-1200107-10
Глава 20ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ20Л. ВЕТРЯНАЯ оспа'Ветряная оспа — инфекционное заболевание, протекающее с характер¬
ной везикулезной сыпью.Больтпинство детей переносят ветряную оспу в возрасте до 10 лет. Этому
способствует высокая контагиозность болезни. Б случаях заноса в детское
учреждение возникает вспышка заболевания, охватывающая большинство
ранее не болевших детей. Почти всегда болезнь протекает легко и заканчи¬
вается благополучно, но у детей раннего возраста, ослабленных, длительно
лечившихся гормональными и цитостатическими средствами, возможны
тяжелое течение и осложнения.ЭтиологияВозбудитель — вирус, очень нестойкий во внешней среде, быстро гиб¬
нущий от воздействия ультрафиолетовых лучей, при нагревании. Он легко
рассеивается и распространяется с потоком воздуха в соседние помещения
и на верхние этажи. Вирус может сохраняться только в организме человека
и некоторых лабораторных животных. Установлена идентичность вирусов
ветряной оспы и опоясывающего герпеса {Herpes zoster).ЭпидемиологияИсточник заражения — больные ветряной оспой и в меньшей степени
опоясывающим герпесом. Заражение происходит воздушным и воздушно¬
капельным путем, содержимым пузырьков, слизью из носоглотки больного
(при наличии встряночных элементов на слизистых оболочках). С момента
подсыхания пузырьков и образования корочек больной не заразен.Передача инфекции через третьих лип и предметы ухода практически
невозможна. Восприимчивость к ветряной оспе — почти 100%. Однако дети
первых месяцев жизни и старше 10 лет, а также взрослые болеют редко из-за
наличия специфических антител.Клиническая картинаИнкубационный период длится 2—3 нед. Иногда клинические проявления
болезни возникают раньше, на 12-й день после инфицирования. Характерно
появление сыпи на лице, волосистой части головы, туловище и в меньшей
степени — на слизистых оболочках. Это сопровождается повышениемКодПОМКБ-10:В01.9.
Глава 20. Инфекционные заболевания	389температуры тела, нарушением самочувствия, снижением аппетита, голов¬
ной болью.Ветряночная сыпь имеет вид мелких пятнисто-папулезных элементов,
которые очень быстро (в течение нескольких часов) превращаются в пузырь¬
ки с прозрачным, а позднее мутным содержимым. Они располагаются
на неинфильтрироваяном основании, окружены едва выраженной, очень
узкой каймой гиперемии. Диаметр их не превышает, как правило, 4-5 мм.
Пузырьки подсыхают через 1-2 дня, при этом образуются тонкие буроватые
корочки, которые, отпадая, не оставляют следов.Высыпание происходит не одновременно, а отдельными «толчками»,
через 1—2 дня, что создает полиморфизм сыпи. На коже одновременно име¬
ются свежие ее элементы (пятна, папулы, пузырьки) и корочки. При каждом
новом высыпании отмечается подъем температуры. Сыпь сопровождается
зудом. Общая продолжительность высыпания колеблется от 2-3 до 7-8 дней.В соответствии с выраженностью сыпи и общих явлений выделяют лег¬
кие, средне тяжелые и тяжелые формы болезни. Осложнения встречаются
редко. Наиболее грозное из них — энцефалит, протекающий нередко с
явлениями атаксии, возможны изолированные поражения нервных стволов,
серозный менингит и обшемозговые нарушения.Высыпание ветряночных элементов на слизистой оболочке гортани и
последующий отек приводят к спазму голосовых связок и крупу.профилактика. Чтобы ограничить распространение ветряной оспы в дет¬
ских коллективах, необходимо как можно раньше изолировать больного.Контактными по ветряной оспе считаются не только находившиеся
в общем помещении, но и дети из соседних помещений, Они подлежат изо¬
ляции с 11 -го по 21-й день от начала контакта.По ныне действующей инструкции, карантину (21-й день) подлежат толь¬
ко дети до 7 лет, т.е. посещающие детский сад и ясли. При направлении в
больницы, санатории, оздоровительные лагеря карантин распространяется
на детей любого возраста.Названные выше профилактические меры следует принимать и в отноше¬
нии больных опоясывающим герпесом.Серопрофилактика (введение иммуноглобулина) не находит широкого
применения, так как мнения об се эффективности противоречивы, К ней
рекомендуют прибегать в ранние сроки контакта с детьми, страдающими
другими тяжелыми заболеваниями.Разработана живая ослабленная вакцина против ветряной оспы.
Массовая вакцинация против ветряной оспы включена в прививочный
календарь нескольких стран (Япония, США, Канада и др.), где была дока¬
зана ее экономическая эффективность. Прививка против ветряной оспы
вошла в Московский региональный календарь профилактических при¬
вивок с 24 мес, а также в календарь профилактических прививок по эпи¬
демическим показаниям для детей, выезжающих в летние оздоровитель¬
ные лагеря. Возможна экстренная вакиинопрофилактика ветряной оспы
в очагах инфекции.
90Л	Часть V. Характерные заболевания детей школьного возрастаПрогнозОбычно хороший. Перенесшие ветряную оспу приобретают стойкий
иммунитет. Повторные заболевания практически не наблюдаются.20.2.	П0ЛИ0МИЕЛИҐПолиомиелит (спинальный детский паралич, болезнь Гейне-Медина) —
острое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением серого
вещества спинного мозга и мозгового ствола с развитием вялых парезов и
параличей, бульбарных расстройств.ЭтиологияВозбудителем является вирус полиомиелита, который относится к роду
Enterovirus. Являясь типичным представителем семейства кишечных виру¬
сов, он по эпидемическим свойствам весьма близок к псевдополиомиелити-
ческим вирусам ECHO и Кокс аки, которые могут давать сходную клиниче¬
скую картину с непаралитической формой полиомиелита.ЭпидемиологияИсточником инфекции является больной явной или стертой, абортивной
формами полиомиелита, а также вирусоноситель. Заражение происходит в
основном фекально-оральным путем. Как и при любой кишечной инфек-
ЦИРЇ, с фекалиями больного полиомиелитом в окружающую среду попадает
большое количество вируса, особенно в первые 2 нед от начала заболевания.В отдельных случаях кишечное вирусоносительство лтится 3-5 мес, на
протяжении которых имеется возможность обсеменения вирусом предме¬
тов, загрязненных фекалиями. Распространентге инфекции происходит через
пищевые продукты, в том числе через молоко и воду (вирус полиомиелита
обнаружен в сточньгк водах, но может быть и в водопроводной воде), через
руки, а также мух, контактирующих с зараженными фекалиями человека.В окружающую среду вирус попадает также из отделяемого носоглот¬
ки начиная со 2-4-го дня после заражения и в течение 1-2 нед болезни.
Воздушно-капельный путь передачи инфекции играет, по-видимому, боль¬
шую роль в скрытой иммунизации населения.Распространению вируса полио.миелита способствуют скученность, нару¬
шение санитарно-гигиенического режима в населенных пунктах, особенно в
детских учреждениях.Восприимчивость к полиомиелиту небольшая; индекс контагиозности —
до 1%. Сезонные подъемы заболеваемости в странах с умеренным климатом
приходятся на летне-осенние месяцы.ПрофилактикаБольной или подозреваемый подлежит немедленной изоляции, в очаге
инфекции проводится заключительная дезинфекция. За лицами, бывши-КодПОМКБ-10:В01.9.
Глава 20. Инфекционные заболевания	391ми в контакте с больным, устанавливается наблюдение в течение 20 дней с
момента изоляции заболевшего ребенка. В детских дошкольных коллективах
в группе детей, бывших в контакте с больным, устанавливается карантин на
20 дней.Основа профилактики — плановая иммунизация детского населения живой
оральной полиомиелитной вакциной. Для ослабленных детей используют
инактивированную вакцину.20.3.	КРАСНУХА 'краснуха представляет собой острое заболевание, характеризующееся в
типичной манифестной форме всеми перечисленными ниже проявлениями:
непродолжительной мелкой пятнисто-папулезной сыпью, преимущественно на
разгибательных поверхностях конечностей, спине и ягодицах; незначительным
подъемом температуры; отсутствием интоксикации; лимфаденопатией; увеличе¬
нием затылочных, заднешейных и заушных лимфоузлов; редко — артралгией.Длительное время краснуха считалась одной из самых легких и безобид¬
ных инфекций. Однако при беременности она может привести к развитию
у плода тяжелого симптомокомплекса «врожденной краснухи».Врожденная краснуха является заболеванием новорожденных, возни¬
кающим в результате внутриутробного инфицирования. Проявляется сле¬
дующими синдромами: катарактой, врожденной глаукомой, врожденным
заболеванием сердца, потерей слуха, пигментарной ретинопатией; ассоции¬
рованными синдромами (пурпура, спленомегалия, желтуха, микроцефалия,
задержка умственного развития).Возбудитель краснухи — вирус, содержащий рибонуклеиновые кислоты.
Источник инфекции — больные типичной или бессимптомной формой
краснухи. Вирусологические и иммунологические исследования показали,
что вирус краснухи выделяется из носоглотки лиц, контактировавших с
больными за 9 дней до начала заболевания и в течение нескольких дней после
исчезновения сыпи. С каждым днем возможность выделения возбудителя
быстро уменьшается.Ребенок с врожденной краснухой независимо от ее клинической формы
(манифестной или бессимптомной) считается источником инфекции в тече¬
ние 12 мес с момента рождения.Патогномоничяый симптом заболевания — сыпь. Она носит пятнисто¬
папулезный характер, без выраженной тенденции к слиянию. Отсутствует
этапностъ высыпания. Сыпь держится в среднем 3 дня и исчезает без пиг¬
ментации и шелушения.Выявление больных краснухой, принципы диагностики аналогичны
таковым при кори и эпидемическом паротите.КодМКБ-10:В06.9.
oq2	Часть V. Характерные заболевания детей школьного возрастаДействия в очаге краснухиОчагами инфекции при выявлении больного краснухой считаются
группа детского дошкольного учреждения, класс школы. В этих очагах
устанавливают карантин на 21 день и медицинское наблюдение за кон¬
тактировавшими. Изолируют больного на срок не менее 7 дней с момента
появления сыпи.Больные тяжелыми клиническими формами (что встречается крайне
редко), а также больные из детских учреждений с постоянным пребыванием
детей, проживающие в неблагоприятных бытовых условиях, должны быть
госпитализированы. В направлениях на госпитализацию необходимо давать
сведения о профилактических прививках.Допуск реконвалесцентов в коллектив разрешается после клинического
выздоровления, даже при наличии вторичных случаев инфекционной болез¬
ни в очаге.Последствия контакта беременных с больными краснухойБеременные, находившиеся в очагах краснушной инфекции, подлежат
медицинскому наблюдению и серологическому обследованию для предупре¬
ждения врожденных заболеваний плода.При появлении у беременной клинических признаков краснухи проводят
симптоматическое лечение. Беременную предупреждают о риске врожден¬
ной патологии плода. Вопрос о прерывании беременности решается инди¬
видуально, после серологического подтверждения диагноза.В отсутствие у беременной клинических признаков краснухи дальней¬
шая тактика определяется при серологическом обследовании по результатам
иммунофермент ного анализа (ИФА).Если при первом обследовании выявлены специфические IgG (в отсут¬
ствие IgM) к возбудителю краснухи в концентрациях (титрах) 25 МЕ/мл и
выше (условно защитный), то медицинское наблюдение прекращают.Если антитела IgG и IgM не обнаружены, то беременной рекоменду¬
ется исключить контакт с больным краснухой и повторить обследование
через 2 нед. В этот период проводят медицинское наблюдение за бере¬
менной.При отрицательном результате повторного исследования через 2 нед
проводят третье серологическое обследование, продолжая медицинское
наблюдение за беременной. Если и при третьем обследовании антитела не
выявлены, то беременную предупреждают о том, что она восприимчива
(серонегативна) к возбудителю краснухи, и наблюдение прекращают.Если при первом обследовании в крови беременной обнаружены специ¬
фические IgM к возбудителю краснухи, то беременную предупреждают о
наличии риска врожденной патологии плода. Через 2 нед после первого про¬
водят повторное серологическое обследование. При подтверждении диагно¬
за вопрос о прерывании беременности решается индивидуально.Врач-лаборант, проводивший исследование сыворотки крови беремен¬
ной, в заключении указывает, имеет ли место заболевание краснухой сейчас
или пациент перенес эту инфекцию ранее.
Глава 20, Инфекционные заболевания	393ВакцинолрофилактикаПрививка против краснухи включена в национальный календарь.
Вакцинация проводится, как правило, вместе с прививками против кори и
эпидемического паротита.Медицинские работники детских поликлиник, детских дошкольных
учреждений и школ информируют родителей или иных законных предста¬
вителей несовершеннолетних о необходимости профилактических прививок
для их ребенка, сроках иммунизадии, а также о возможных реакциях орга¬
низма на введение вакцины.При отказе от прививки родителям ребенка или его законному пред¬
ставителю в доступной форме должны быть разъяснены возможные послед¬
ствия. Отказ от вакцинации оформляется письменно ежегодно.Охват детей прививками должен составлять:•	вакцинация в возрасте 1 года — не менее 95%;•	ревакцинация в возрасте 6 лет — не менее 95%.Дети и подростки с неизвестным прививочным анамнезом в отношении
краснухи и не болевшие (или с неизвестным инфекционным анамнезом)
считаются непривитыми и подлежат вакцинации.20.4.	ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ HAPOTHf'Это острое инфекционное заболевание, характеризующееся обшіей инток¬
сикацией (слабость, недомогание, лихорадка) и одним или несколькими из
следуюш;их синдромов и симптомов;•	болезненное увеличение (распухание) одной или нескольких слюнных
желез (одностороннее или двустороннее) или резкие боли в эпигастраль¬
ной области, тошнота, многократная рвота, напряжение мышц живота,
симптомы раздражения брюшины (панкреатит);•	у мальчиков — сильные боли в области мошонки (чаще с одной сто¬
роны), иррадиирущие в нижние отделы живота, увеличение размеров
яичка (орхит);•	у девочек-подростков — болезненность в подвздошной области (чаще с
одной стороны) — оофорит;•	лихорадка до 39 “С и выше, озноб, сильная головная боль, рвота, ригид¬
ность затылочных мышц, симптом Кернига и/илрт симптом Брудзин-
ского — серозный менингит.Возбудитель заболевания — вирус из группы парамиксовириде, РНК-
содержащий. Больной является источником инфекции на протяжении пер¬
вых 9 дней от начала болезни. Наибольшую эпидемиологическую опасность
представляют атипичные и стертые формы.КодМКБ-10:В26.9.
394		Часть V, Характерные заболевания детей школьного возрастаВыявление больныхВыявление больных эпидемическим паротитом, а также лиц с подозрени¬
ем на эту инфекцию должно осуществляться:•	при обращении детей за медицинскоіі помощью в лечебно-профи¬
лактические учреждения;•	оказании медицинской помощи на дому;•	профилактических медицинских осмотрах;•	медицинском наблюдении за детьми, общавшимися с больными эпиде¬
мическим паротитом.При постановке диагноза следует использовать результаты лаборатор¬
ных исследований, подтверждающие клинический диагноз эпидемического
паротита.Статистически значимое увеличение уровня (титра) специфических анти¬
тел во второй сыворотке крови (по сравнению с первой) при одновременном
исследовании в стандартных серологических тестах парных сывороток
крови больного (при соблюдении сроков сбора сывороток: первая — в день
постановки первого диагноза, вторая — через 2—3 нед).Выявление в стандартных серологических тестах антител, относящихся
к иммуноглобулинам класса М (IgM),О каждом случае заболевания эпидемическим паротитом, а также при
подозрении на указанное заболевание врач лечебно-профилактического
учреждения направляет в течение 12 ч экстренное извещение по установлен¬
ной форме в территориальный центр госсанэпиднадзора по месту житель¬
ства больного.Предотвращение эпидемииЦель противоэпидемических мер — локализация и ликвидация очага
инфекции.Если очаг зарегистрирован в детском дощкольном учреждении или школе,
то с момента выявления первого больного до 21 дня с момента выявления
последнего заболевшего в коллектив не принимаются дети, не болевшие этой
инфекционной болезнью и не привитые против нее.Источник возбудителя инфекции. Больные тяжелыми клиническими фор¬
мами, а также больные из учреждений с постоянным пребыванием детей и
общежитий, проживающие в неблагоприятных бытовых условиях, должны
быть госпитализированы. В направлениях на госпитализацию таких боль¬
ных или подозреваемых на эти инфекции кроме анкетных данных указывают
первоначальные симптомы заболевания, сведения о проведенном лечении и
профилактических прививках, а также о контактах с больным (больными)
эпидемическим паротитом.Период госпитализации продолжается до исчезновения клинических
симптомов, но не менее 9 дней.Допуск реконвалесцентов в коллектив разрешается после клинического
выздоровления, даже при повторных случаях инфекции в очаге.Контактные лица. Основные задачи в отношении лиц, общавшихся с
больными эпидемическим паротитом в очаге:
Глава 20. Инфекционные заболевания	395•	своевременное выявление больных и подозрительных на эти инфек¬
ции;•	выявление лиц, не защищенных от эпидемического паротита.С целью выявления таких больных в очагах инфекций — детских дошколь¬
ных учреждениях и школах — медицинские сестры или врачи ежедневно
проводят осмотры контактных детей.За лицами, общавшимися с больными, но непривитыми (или приви¬
тыми однократно) и не болевшими этими инфекциями, устанавливают
медицинское наблюдение в течение 21 дня с момента первого случая забо¬
левания в очаге. В этот период среди лиц указанных категорий необходимо
активно выявлять заболевших. Для выявления легких, атипичных и бес¬
симптомных форм можно использовать серологические методы исследова¬
ния. С этой целью забор проб крови у них проводят в те же сроки, что и у
больных.Чтобы предупредить последующие случаи заболевания, в очаге проводят
вакцинацию (ревакцинацию) следующим категориям лиц, общавшихся с
больными:•	не болевшим данной инфекционной болезнью ранее и не привитым про¬
тив нее;•	не болевшим ей ранее и однократно привитым против нее (если с момен¬
та прививки прошло не менее 6 мес);•	лицам с неизвестным инфекционным и прививочным анамнезом в
отношении соответствующей инфекции;•	лицам, у которых при серологическом обследовании не выявлены анти¬
тела в защитных титрах к вирусу эпидемического паротита.Прививки проводят в очагах эпидемического паротита не позднее 7-го
дня с момента выявления первого больного в очаге.Детям, общавшимся с больным корью или эпидемическим паротитом
и имеющим медицинские отводы от профилактических прививок или не
достигшим прививочного возраста, вводят иммуноглобулин нормальный или
противопаротитный не позднее 5-го дня с момента контакта с больным.Принципы профилактикиОсновным методом защиты населения oi эпидемического паротита явля¬
ется вакцинопрофилактика, которая направлена на создание невосприимчи¬
вости к этой инфекции. У лиц, получивших такую вакцину, вырабатывается
противовирусный иммунитет, который защищает от заболевания более чем
80% привитых, предотвращает развитие тяжелых форм заболевания и ослож¬
нений.Охват детей прививками должен составлять:•	вакцинация в возрасте 1 года — не менее 95%;•	ревакцинация в возрасте 6 лет -- не менее 95%.Иммунизация детей с неизвестным прививочным анамнезом проводится
по тем же принципам, что и при кори.
396		Часть К Характерные заболевания детей школьного возраста20.5.	коклюш"Коклюш — острое инфекционное заболевание, для которого характерен
постепенно нарастающий судорожный кашель. Возбудитель коклюша — палоч¬
ка Борде—Жангу, грамотрицательный аэроб. Источник инфекции — больной
в течение 25—30 дней от начала заболевания, а по некоторым данным, —
до 2 мес. Заражение происходит при непосредственном общении с больным,
передача через третьих лиц, предметы ухода, игрушки маловероятна из-за
быстрой гибели возбудителя во внешней среде.Несмотря на нестойкость возбудителя, коклюш легко распространяется
в детских коллективах. Это объясняется сравнительно большой частотой
стертых и легких форм, нередко поздно диагностируемых.Инкубационный период составляет 5—14 дней.Клиника. В клинической картине выделяют три периода: катаральный,
спазматический и период разрешения.Катаральный период. Продолжительность — 1,5—2 нед. Начало стертое,
появляется легкое покашливание, обш;ее самочувствие не страдает.Спазматический период. Продолжается 2-3 нед. Основной симптом — типич¬
ный приступообразный кашель с репризами. В разгаре заболевания лицо
у ребенка имеет характерный вид: одутловатость, отечность век, бледность
с цианозом носогубного треугольника, возможны кровоизлияния в конъюнк¬
тиву глазного яблока. У ряда больных отмечаются повышение артериального
давления и тахикардия.Период разрешения. Продолжительность — 1-3 нед. Частота и тяжесть при¬
ступов уменьшается, кашель перестает быть типичным.Предотвращение эпидемииДля предотвращения эпидемии большое значение имеет раннее выявле¬
ние больных и подозреваемых, С этой целью необходимо;•	каждого ребенка, кашляющего в течение 7 дней и более, направлять на
двукратное бактериологическое обследование (2 дня подряд или через
день), установить за ним медицинское наблюдение;•	каждого взрослого, работающего в яслях, детских садах, школах, оздоро¬
вительных и закрытых организациях для детей дошкольного и школьно¬
го возраста, при подозрении на коклюшную инфекцию и продолжении
кашля в течение 7 дней и более и при контакте с больным направляют
на двукратное бактериологическое обследование (2 дня подряд или через
день).Для дифференциальной диагностики в клинически неясных случаях и
в отсутствие бактериологического подтверждения дети и взрослые могут быть
обследованы серологически (реакции агглютинации, пассивной гемагглю-
тинации и иммуноферментного анализа).Регистрация, учет и статистическое наблюдение. О каждом случае заболе¬
вания коклюшной инфекцией и подозрения на него врачи всех специально-КодМКБ-10:А37,0.
Глава 20. Инфекционные заболевания	397стей, средние медицинские работники лечебно-профилактических, детских,
подростковых, оздоровительных и других организаций независимо от ведом¬
ственной принадлежности и форм собственности в течение 2 ч сообщают по
телефону и затем в течение 12 ч посылают экстренное извещение.Каждый случай такого заболевания коклюшем подлежит регистрации и
учету.Источник инфекции. Больным коклюшем с подозрением на заболевание
Б зависимости от тяжести клинического течения проводят амбулаторное
лечение и устанавливают за ними медицинское наблюдение на дому.Обязательной госпитализации подлежат: дети первых месяцев жизни;
дети из закрытых детских коллективов (домов ребенка, детских домов и т.п.).
В направлениях на госітитализацию кроме анкетных данных указывают
первоначальные симптомы заболевания, сведения о профилактических
прививках и контактах с больным.В первые 3 дня поступления в стационар независимо от назначения анти¬
биотиков проводят двукратное бактериологическое обследование на нали¬
чие возбудителя коклюша.Все больные (дети и взрослые), выявленные в яслях, яслях-садах, домах
ребенка, родильных домах, детских отделениях больниц, детских санато¬
риях, летних оздоровительных детских организациях, школах, школах-
интернатах и детских домах, подлежат изоляции сроком на 14 дней от начала
заболевания.Бактерионосители коклюшной инфекции из закрытых детских кол¬
лективов подлежат изоляции до получения двух отрицательных результатов
бактериологического исследования, проведенных 2 дня подряд или с интерва¬
лом 1-2 дня,Взрослые, больные коклюшем и не работающие с детьми, подлежат
отстранению от работы при наличии клинических показаний.Бактериологическое обследование переболевших коклюшем после лече¬
ния не проводят, кроме детей, госпитализированных из закрытых дет¬
ских коллективов, которых выписывают при наличии двух отрицательных
результатов.Очаг коклюшной инфекции. При получении экстренного извещения спе¬
циалисты санэпиднадзора в течение 24 ч проводят эпидемиологическое
обследование очага инфекции в яслях, ясельных группах яслей-садов, домах
ребенка, летних оздоровительных детских организациях, школах, школах-
интернатах, детских домах и садах, а также в дошкольных группах яслей-
садов. Составляется акт обследования очага, определяются границы очага,
круг контактных лиц, противоэпидемические мероприятия.В очаге коклюягной инфекции проводят не заключительную дезинфек¬
цию, а ежедневную влажную уборку и частое проветривание.Контактные и подозреваемые. Взрослые, общавшиеся с больным по месту
жительства и работающие в дошкольных образовательных учреждениях,
школах-интернатах, детских домах, домах ребенка и оздоровительных органи¬
зациях, подлежат отсіранению от работы при наличии кашля. Их допускают
398	Часть V, Характерные заболевания детей школьного возрастак работе после получения двух отрицательных результатов бактериоло¬
гического обследования (2 дня подряд или с интервалом в 1 день).За лицами, общавшимися с больным в дошкольных образовательных уч¬
реждениях, школах-интернатах, детских домах, домах ребенка и оздоровитель¬
ных организациях, устанавливают медицинское наблюдение в течение 7 дней.Прививки против коклюша в очагах коклюшной инфекции не проводят.Общавшимся с больными коклюпіем непривитым детям в возрасте
до 1 года, детям старше 1 года, непривитьтм или с незаконченными при¬
вивками, а также ослабленным хроническими или инфекционными забо¬
леваниями, целесообразно вводить антитоксический противококлюшный
иммуноглобулин. Его вводят независимо от сроков, прошедших со дня
общения с больным.Профилактика — плановая иммунизация. Прививки против коклюша
проводят в соответствии с национальным календарем профилактических
прививок. Необходимы согласие родителей или иных законных представи¬
телей несовершеннолетних, получение от медицинских работников полной
и объективной информации о необходимости таких прививок, последствиях
отказа от них, поствакцинальных осложнениях.Чтобы обеспечить санитарно-эпидемиологическое благополучие населе¬
ния по коклюшу, охват прививками должен составлять:—	законченная вакцинация детей в возрасте 12 мес — 95%;-	первая ревакцинация детей в возрасте 24 мес — 95%.20.6. МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯМенингококковая инфекция — это инфекционное заболевание, обуслов¬
ленное различными серологическими штаммами менингококка. Возбудитель
относится к роду Neisseria. Различают П серогрупп менингококка. Наиболее
часто выделяют менингококки групп А, В и С.Источником инфекции являются больные и бактерионосители. В связи с
нестойкостью возбудителя во внешней среде заражение происходит только
при длительном и близком общении с больным и бактерионосителем. Этим
определяется низкий индекс контагиозности; не выше 0,5%.в целях раннего установления диагноза при подозрении на генерализо¬
ванную форму менингококковой инфекции больного немедленно госпи¬
тализируют в инфекиионный стационар. При поступлении в стационар у
больного или подозреваемого проводят бактериологическое и серологиче¬
ское исследования.С целью раннего выявления носителей менингококка бактериологиче¬
ское обследование лиц, общавшихся с больным или с подозрением на забо¬
левание, проводят в соответствии с нормативными документами.Код М1СБ-Ш:Л39.
Глава 20. Инфекционные заболевания	399Клинические формыЛокализованные — менингококконосителъство, острый назофарингит.Генерализованные — менингококцемия (молниеносная, типи^шая, хрони¬
ческая), менингит, менингоэнцефалит, смешанные форлш ~ меншігококце-
мия и менингит, менингококковый эндокардит, менингококковый артрит.Редкие — менингококковая пневмония, менингококковый иридоциклит.предотвращение эпидемииРегистрация и учет. О каждом случае заболевания менингококковой
инфекцией, подозрении на заболевание или бактерионосительство менинго¬
кокка врачи всех специальностей, средние медицинские работники j[C4e6Ho-
профилактических, детских, подростковых и оздоровительных организаций
независимо от ведомственной принадлежности и организационно-правовой
формы в течение 2 ч сообщают по телефону и затем в течение 12 ч посылают
экстренное извещение по установленной форме в территориальный центр
государственного санитарно-эпидемиологического надзора.Источник инфекции — больные и носители. Больных генерализованной
формой менингококковой инфекции и лиц с подозрением на заболевание
госпитализируют в инфекционный стационар.Больных менингококковым назофарингитом, бактериологически под¬
твержденным и выявленным в очаге инфекции, в зависимости от тяжести
клинического течения госпитализируют в инфекционный стационар либо
допускают лечение на дому.Последнее возможно при регулярном медицинском наблюдении, а также
в отсутствие в семье или квартире детей дошкольного возраста и лиц, работа¬
ющих в дошкольных образовательных учреждениях, домах ребенка, детских
домах и детских стационарах.Больным ос фым назофарингиі'ом без бактериолої ического подтверждения,
выявленным в очаге менингококковой инфекции, проводят лечение на дому.Носителям менингококка также проводят лечение на дому. Носителей,
выявленных при бактериологическом обследовании в дошкольных обра¬
зовательных учреждениях, школах, школах-интернатах, оздоровительных
организациях, санаториях и стационарах, выводят из них на срок санации.Носителей менингококка, выявленных в очагах по месту жительства,
не допускают в дошкольные образовательные учреждения, школы, школы-
интернаты, оздоровительные организации, санатории и стационары на срок
санации.Реконвалесцентов генерализованной формы менингококковой инфекции
и бактериологически подтвержденного менингококкового назофарингита
допускают в вышеперечисленные учреждения, а также в средние и высшие
учебные заведения после одного отрицательного результата бактерио.тогиче-
ского обследования. Его проводят не ранее чем через 5 дней после закончен¬
ного курса лечения.Реконвалесцентов острого назофарингита без бактериологического под¬
тверждения допускают в организованные коллективы после исчезновения
острых явлений.
	Часть V. Характерные заболевания детей школьного возрастаНосителям менингококка проводят однократное бактериологическое
обследование через 3 дня после курса санации. При наличии отрицатель¬
ного результата их допускают в дошкольные образовательные учреждения,
школы, школы-интернаты, оздоровительные организации, санатории и
стационары.При носительстве менингококка свыше 1 мес и в отсутствие воспали¬
тельных явлений в носоглотке носитель допускается в коллектив, где он был
выявлен.Очаг инфекции. Целью противоэпидемических мероприятий в коллекти¬
ве, где возникло заболевание генерализованной формой менингококковой
инфекции, является локализация и ликвидация очага.В очаге инфекции после госпитализации больного или подозреваемого про¬
водят не заключительную дезинфекцию, а ежедневную влажную уборку, частое
проветривание, максимальное разуплотнение в спальных помещениях.В дошкольных образовательных учреждениях, домах ребенка, детских
домах, школах, школах-интернатах, оздоровительных организациях, дет¬
ских санаториях и стационарах устанавливают карантин сроком на 10 дней
с момента изоляции последнего заболевшего генерализованной формой
менингококковой инфекции, в течение этого срока не допускается прием
новых и временно отсутствующих детей, а также переводы детей и персонала
из группы (класса, отделения) в другие группы.За липами, общавшимися с больным генерализованной формой мснин-
гококковой инфекции в семье (квартире), а также в организованных детских
коллективах, устанавливают ежедневное медицинское наблюдение в течение
10 дней с обязательным осмотром носоглотки, кожных покровов и термоме¬
трией. Первый медицинский осмотр лиц, общавшихся с больным или бакте¬
рионосителем, проводят с обязательным участием врача-отоларинголога.Детям, посещающим дошкольные образовательные учреждения, и пер¬
соналу, работающему в этих учреждениях и имевшему контакт с больным
менингококковым назофарингитом, проводят медицинский осмотр и одно¬
кратное бактериологическое обследование носоглотки.Бактериологическое обследование проводят всем лицам из окружения
больного генерализованной формой менингококковой инфекции или с
подозрением на заболевание:•	в дошкольных образовательных учреждениях, домах ребенка, детских
домах, санаториях для детей, стационарах и оздоровительных органи¬
зациях — детям по группе или отделению, а также обслуживающему
персоналу всей организации;•	в школе — учащимся и преподавателям класса, где зарегистрирован
больной или подозреваемый;•	в школах-интернатах — учащимся, общавшимся в классе и спальном
помещении, а также преподавателям и воспитателям данного класса;•	в семьях (квартирах) — всем лицам, общавшимся с больным.Кратность бактериологического обследования в очагах менингококковойинфекции определяется следующим образом:
Глава 20. Инфекционные заболевания	401•	двукратное обследование контактных с интервалом в 7 дней — в дошколь¬
ных образовательных учреждениях, домах ребенка, детских домах, сана¬
ториях, стационарах для детей;•	однократное обследование контактных — во всех других коллективах.Коллективы с широким кругом общения (школы-интернаты и т.п.) привозникновении одновременно нескольких заболеваний генерализованной
формой менингококковой инфекции или последовательно одного-двух забо¬
леваний в неделю распускают на срок не менее 30 дней.Бактериологическое обследование лиц, общавшихся с больными менинго¬
кокковой инфекцией, лиц с подозрением на заболевание и носителей менин¬
гококка обеспечивают органы и учреждения государственной санитарно-
эпидемиологической службы.Специфическая профилактика. Менингококковые полисахаридные вак¬
цины применяют в очагах инфекции в период как эпидемического подъема,
так и в межэпидемический (экстренная профилактика) для предотвращения
вторичных заболеваний.Порядок профилактических прививок против менингококковой инфек¬
ции, определение групп населения и сроков устанавливает федеральный
орган исполнительной власти в области здравоохранения.Экстренная профилактика. В очаге менингококковой инфекции, вызван¬
ной менингококком серогруппы А, с целью экстренной профилактики про¬
водят профилактические прививки.Иммунизации подлежат:•	дети старше 1 года;•	подростки и взрослые, контактировавшие с больным в дошкольном
образовательном учреждении, доме ребенка, детском доме, классе,
семье, квартире, спальном помещении общежития и вновь поступающие
в данные коллективы.Прививки проводят в очаге инфекции в первые 5—10 дней после выявле¬
ния первого случая заболевания. Наличие мснингококкового назофарингита
и бактерионосительства не является противопоказанием для вакцинации.В коллективах, где проведены профилактические прививки, карантин не
устанавливают, бактериологическое обследование и введение иммуноглобу¬
лина детям старше 1 года не проводят.В очаге менингококковой инфекции, вызванной менингококками других
серогрупп, против которых нет вакцин, детям в возрасте от 7 мес до 7 лет не
позднее 7 дней после контакта вводят иммуноглобулин человека нормаль¬
ный в соответствии с инструкцией по его применению.в очаге инфекции, вызванной менингококками серогруппы С, возможно
применение по вышеизложенной схеме полисахаридной вакцины А+С, раз¬
решенной к применению на территории Российской Федерации в установ¬
ленном порядке.Иммунопрофилактика. Профилактические прививки против менинго¬
кокковой инфекции включены R календарь профилактических прививок по
эпидемическим показаниям. Профилактическую вакцинацию начинают
	Часть К Характерные заболевания детей школьного возрастапри угрозе развития эпидемического подъема (увеличение заболеваемости
городских жителей в 2 раза по сравнению с предыдущим годом).При угрозе эпидемического подъема мен и н го кокковой инфекцрти вакци-
нопрофилактике в первую очередь подлежат:•	дети от 1 года до 8 лет включительно;•	учащиеся первых курсов средних и высщих учебных заведений, а также
лица, прибывшие из разных территорий Российской Федерации, стран
ближнего и дальнего зарубежья и объединенные совместным прожива¬
нием в общежитиях.20.7.	корь"Корь — острое высококонтагиозное заболевание, сопровождающееся
лихорадкой, воспалением слизистых оболочек, характерной сыпью.Возбудитель кори относится к группе миксовирусов, РНК-содержащих.
Источником инфекции является больной корью в течение всего катарального
периода и в первые 5 дней с начала высыпания. Инкубационный период —
от 7 до 17 (до 21) дней.Стандартное определение случая кори, предложенное ВОЗ; любой человек с
температурой 38 “С и выше, пятнисто-папулезной сыпью и хотя бы с одним из
следующих симптомов: кашлем, насморком, конъюнктивитом (красные глаза).Эпидемиологическая классификацияОстрое заболевание, при котором имеется один или несколько типичных
клинических признаков кори, перечисленных выше, следует считать подо¬
зрительным.Острое заболевание, при котором имеются клинические признаки, отве¬
чающие стандартному определению случая кори, и эпидемиологическую
связь с другим подозрительным или подтвержденным случаем кори следует
счшать вероятным;Острое заболевание, классифицированное как подозрительное или вероя г-
ное, после лабораторного подтверждения диагноза (используют метод иммуно-
фсрментного анализа, предназначенный для обнаружения в сыворотке крови
вирусспецифических IgM-антител) считается подтвержденным.Лабораторно подтвержденный случай кори не обязательно должен отве¬
чать стандартному клиническому определению случая (атипичные, стертые
формы). В отсутствие лабораторного подтверждения диагноза кори из-за
невозможности провести исследование вероятный случай автоматически
классифицируется как подтвержденный.Окончательный диагноз кори устанавливается при наличии лаборатор¬
ного подтверждения и/или при эпидемиологической связи с другими под¬
твержденными случаями данного заболевания.Код МКБ-10:В05.9.
Глава 20. Инфекционные заболевания	403Клиническая картина кори. Выделяют три периода в течении заболевания;
катаральный (продромальный), период сыпи и период пигментации (рекон-
валесценции).Катаральный период продолжается 5—6 дней. Ухудшается общее самочув¬
ствие, повышается температура тела, появляются кашель, насморк, конъюн¬
ктивит. Клиническая картина в этом периоде напоминает острое респира¬
торное заболевание. Через 2—3 дня на нёбе появляется коревая энантема —
мелкие розовые элементы. Одновременно на слизистой щек, вблизи малых
коренных зубов можно выявить патогномоничный признак кори — пятна
Вельского—Филатова—Коплика, множество точечных белесоватых участков.Период сыпи характеризуется нарастанием катаральных симптомов, отме¬
чаются светобоязнь, слезотечение. Температура тела повышается до 39—40 X,
состояние больного значительно ухудшается. На коже лица появляются
первые элементы коревой сыпи, носящие пятнисто-папулезный характер,
диаметром от 2-3 до 4-5 мм. Для кори характерна этапность высыпания: 1-й
день — лицо, 2-й день — туловище и руки, 3-й день — все тело. Через 3 дня
сыпь начинает угасать.Период реконвалесценции. При типичном неосложненном течении кори
через 3—4 дня сосгояние больного улучшается. К 5-му дню сыпь либо исче¬
зает, либо замещается пигментацией. Отмечаются выраженная астенизатшя,
повышенная утомляемость, сонливость.Диагностика и регистрация кори. Выявление больных корью и подозре¬
ваемых осуществляется врачами лечебно-профилактических учреждений во
время амбулаторного приема, посещения на дому, лечения в стационаре, при
диспансерном наблюдении и медицинском наблюдении в очагах кори.О каждом случае заболевания корью и похожем на эту инфекцию врач
лечебно-профилактического учреждения вне зависимости от формы соб¬
ственности обязан в течение 24 ч направить экстренное извещение в отдел
регистрации и учета инфекционных больных.Больные корью и подозреваемые подлежат обязательному серологическому
обследованию. Взятие крови у больного на 4—5-й день с момента появления
сыпи организует лечсбно-профилактическое учреждение, где выявлен боль¬
ной. При госпитализации больного взятие крови осуществляется в стациона¬
ре, при изоляции больного на дому — в домашних условиях специалистами
лечебно-профилактического учреждения, в котором выявлен больной.Предотвращение эпидемии. Очагом инфекции считается семья или кол¬
лектив, где выявлен хотя бы один случай заболевания корью или подозри¬
тельный на эту инфекцию.При расследовании необходимо установить место заражения корью
(завозный или местный случай) и предполагаемый источник. Нужно также
определить границы очага, в которых выявляются все восприимчивые к кори
липа, имевшие не только безусловный, но и возможный контакт с больным.Границами очага кори следует считать весь организованный коллектив —
детское дошкольное учреждение, школу, общежитие, квартиру и подъезд, где
проживает больной, место его работы.
	Часть V. Характерные заболевания детей школьного возрастаНеобходимо проверить медицинскую документацию (состояние при-
витости) на всех общавшихся с больным: в первую очередь — семью, группу
детского дошкольного учреждения, класс школы; затем — весь коллектив, а
также соседей по дому и месту работы с целью определения лиц, подлежаш;их
экстренной вакцинации.Экстренной вакцинации подлежат: непривитые, однократно привитые
подростки и взрослые в возрасте до 35 лет, а также лица, не имеющие сведе¬
ний о прививках или переболевании корью ранее и серонегативные, выяв¬
ленные при лабораторном обследовании.Экстренную вакцинацию живой коревой вакциной (ЖКВ) осуществляет
медицинский персонал детского дошкольного учреждения, школы. Лицам,
имеющим противопоказания к вакцинации ЖКВ (дети 3—12 мес, взрослые),
вводится иммуноглобулин человека (нормальный или противокоревой) в
дозе 1,5—3 мл. Экстренные меры принимаются не позднее 72 ч от момента
выявления первого больного в очаге.За общавшимися с больным корью устанавливается медицинское наблю¬
дение (ежедневный осмотр кожи и слизистых, термометрия) в течение 21 дня
с момента изоляции больного из коллектива; на такой же срок устанавлива¬
ется карантин.Лица с признаками заболевания корью или подозрительные на эту инфек¬
цию изолируются из коллектива и подлежат лабораторному обследованию с
целью установления диагноза.Плановая иммунизация. Каждый ребенок и подросток должен быть при¬
вит против кори моно- или ассоциированной вакциной в соответствии с
национальным календарем прививок. В отсутствие прививок в анамнезе
ребенка врач-педиатр выясняет причины непривитости и принимает необ¬
ходимые меры для его иммунизации.Медицинские работники детских поликлиник, детских дошкольных
учреждений и школ информируют родителей или иных законных представи¬
телей несовершеннолетних о необходимости проведения профилактических
прививок их ребенку, сроках иммунизации, а также о возможных реакциях
организма на введение вакцины.При отказе от прививки родителям ребенка или его законному пред¬
ставителю в доступной для них форме должны быть разъяснены возможные
последствия. Отказ от прививки необходимо оформить записью в медицин¬
ской документации с указанием о предупреждении, сделанном родителям
или иным законным представителям несовершеннолетних, о последствиях
отказа от прививок в соответствии с действующим законодательством.
Отказ должен быть подписан родителями или законным представителем
ребенка, а также участковым педиатром и руководителем медицинского
учреждения. Переоформление отказа необходимо осуществлять не реже I раза
в год.Охват детей прививками должен составлять:•	при вакцинации в возрасте 1 год — не менее 95%;•	при ревакцинации в возрасте 6 лет — не менее 95%.
Глава 20. Инфекционные заболевания	405Профилактические прививки против кори, как правило, сочетают с при¬
вивками против краснухи и эпиде\1Ического паротита. Вакцинацию прово¬
дят только живыми моно- и ассоциированными вакцинами, зарегистриро¬
ванными на территории Российской Федерации в установленном порядке и
в строгом соответствии с инструкциями по их применению. Моновакцины
против кори, паротита и краснухи можно вводить одновременно в разных
шприцах в разные участки тела.В течение 30 мин после вакцинации за привитым осушествляется меди¬
цинское наблюдение. Родителей или иных законных представителей вак¬
цинированного ребенка предупреждают о возможном возникновении и
клинических проявлениях поствакцинальных реакций и осложнений {на
6—21-й день) и о необходимости обращения за медицинской помощью при
появлении подобных симптомов.Расследование случаев поствакцинальных осложнений проводится в
соответствии с документами Минздрава России.Иммунизация детей с неизвестным прививочным анамнезом. Дети и под¬
ростки с неизвестным прививочным анамнезом в отношении кори, краснухи
или эпидемического паротита, не болевшие указанными инфекциями (или
с неизвестным инфекционным анамнезом в отношении этих инфекций),
считаются непривитыми и подлежат вакцинации против соответствующей
инфекции.Ревакцинация таких детей проводится либо в плановом порядке по воз¬
расту в соответствии с календарем прививок, либо (для детей старше 6 лет)
позже установленных сроков, но не ранее 6 мес после первой прививки
(согласно наставлению по применению соответствующей вакцины).В отдельных случаях, если имеется возможность провести перед вак¬
цинацией серологические исследования, прививки против кори, краснухи
или эпидемического паротита проводят детям, в сыворотке крови которых
в стандартных серологических тестах не обнаружены антитела к соответ¬
ствующему возбудителю.20.8.	ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИДалее приведен перечень нозологических форм — возбудителей острых
кишечных инфекций (ОКИ).Классификация
ОКИ установленной этиологии•	Бактериальные формы:-	сальмонеллез (А02.0);~ шигеллез (АОЗ), вызванный Shigella или Sonnei (Зонне) (АОЗ.З), Flexneri
(А03.1);-	эшерихиозы (А04.0-А04.4) — энтеропатогенная, энтеротоксигенная,
энтероинвазивная, энтерогеморрагическая и другие, вызванные Е. coii;
	Часть V. Характерные заболевания детей школьного возраста—	кампилобактериоз (А04.5) — энтерит, вызванный Campylobacter,—	кишечный иерсиниоз (А04.6) — энтерит, вызванный К enterocolitica;—	клостридиоз (А04.7) — энтероколит, вызванный С/. defficile\—	другие уточненные (А04.8);—	вызванное С/, perfringens AQ5.2.•	Пищевые отравления, вызванные:—	стафилококком Vihrio parahaemolyticus (А05.3);—	В. cereus (А05.4);—	другие уточненные (А05.8),•	Вирусные формы:—	ротавирусный энтерит (А08.0);—	аденовирусный энтерит (A08.2);—	другие вирусные энтериты (А08.3);—	другие уточненные кишечные инфекции (А08.5).ОКИ неустановленной этиологии•	Бактериальные формы:—	кишечная инфекция неуточиенная (А04.9);—	пищевое отравление неуточненное (А05.9).•	Вирусные формы:—	кишечная инфекция неуточненная (А08.4);—	диареи и гастроэнтерит предположительно инфекционного проис¬
хождения (А09).Острые кишечные инфекции {ОКИ) представляют собой обширную груп¬
пу инфекционных заболеваний преимущественно антропонозного ряда с
фекально-оральным механизмом передачи возбудителей. Основными воз¬
будителями ОКИ являются представители семейства Enterobacteriaceae, а
также другие микроорганизмы, в том числе вирусной природы. Все большее
значение в этиологии ОКИ приобретают криптоспоридии.ОКИ характеризуются преимущественным поражением желудочно-
кишечного тракта. В большинстве случаев наблюдаются диарея и явления
интоксикации организма. Иногда отмечается бессимптомное течение болез¬
ни, которое сопровождается выделением патогенных и условно-патогенных
возбудителей — состояние бактерионосительства (вирусоносительства).При ОКИ, вызванной С/, defficile, наблюдаются явления псевдомембраноз¬
ного колита. При ОКИ вирусной этиологии наряду с поражениями кишечника
отмечаются изменения со стороны верхних дыхлтельных путей: нёба, дужек,
язычка — при ротавирусной инфекции; трахеобронхит — при аденовирусной
инфекции. В случаях криптоспоридиоза (протозойная инфекция) клиническая
симптоматика сходна с бактериальными кишечными инфекциями.Ведется регистрация бактериальной дизентерии (шигеллеза), в том числе
бактериологически подтвержденной, а также дизентерии, вызванной Shigella
zonneiyflexneri, и бактерионосителей дизентерии.Отдельно регистрируются ОКИ установленной этиологии, включая
вызванные бактериальными и вирусными возбудителями, и пищевые ток-
сикоинфекции установленной этиологии.
Глава 20. Инфекционные заболевания	407Отдельно регистрируются ОКИ и пишевые токсикоинфектши неустанов¬
ленной этиологии.в число ОКИ установленной этиологии включены заболевания, вызван¬
ные ротавирусами, Campylobacter specias, энтеропатогенными Е. соН и
Y. enterocolitica, и другие заболевания бактериальной и вирусной этиологии,В число ОКИ неустановленной этиологии включены колиты, энтериты,
гастроэнтероколиты инфекционные или предположительно инфекционные,
гастроэнтериты, колиты и энтериты без других указаний, не включенные в
кишечные инфекции, вызванные установленными возбудителями, а также
пищевые токсикоинфекции, вызванные неуточненными инфекционными
возбудителями. Не включаются сальмонеллезные инфекции, ботулизм и
отравления, вызванные ядовитыми ягодами, грибами и т.д.Эпидемиология. Распространенность кишечных инфекций определяется
биологическими свойствами возбудителя. Большая их часть хорошо перено¬
сит низкие температуры, высушивание, длительно остается жизнеспособными
при комнатной температуре, на предметах ухода, игрушках, они быстро
размножаются в продуктах питания. Особенно благоприятной средой для
шигелл и эшерихий являются молоко, творог, сметана; для сальмонелл —
молоко и мясные продукты, яйца; для стафилококка — молоко, кремы, моро¬
женое.Источником инфекции являются больной человек и бактерионоси¬
тель. в некоторых случаях — домашние животіїьіе, грызуны (иерсинеоз,
сальмонеллез). Пути заражения: пищевой — при несоблюдении санитарно-
гигиенических требований к обработке, приготовлению и хранению про¬
дуктов и блюд; фекально-оральный — при несоблюдении правил личной
гигиены; реже — водный. У детей первых двух лет жизни реальным является
и контактно-бытовой путь передачи (через грязные руки, предметы ухода,
игрушки).Пиш;евой путь инфицирования чреват одновременным заражением боль¬
шого числа детей и возможностью развития тяжелых форм заболевания.Инкубационный период при ОКИ короткий — 1-2 дня, при пищевом
пути передачи — несколько часов.Профилактика. В первую очередь профилактику ОКИ осуществляют,
обеспечивая население доброкачественными, безопасными в эпидемиче¬
ском отношении пищевыми продуктами и водой, а также условиями жизне¬
деятельности населения. Органы Госсанэпиднадзора проводят постоянный
контроль за соблюдением санитарных правил и норм на объектах произ¬
водства, хранения, транспортирования и реализации (оптовая и розничная)
пищевых продуктов, а также общественного питания и водоснабжения неза¬
висимо от форм собственности и ведомственной принадлежности.Немаловажную роль играет просветительство медицинских работни¬
ков, проведение лекций и бесед в оргаїіизованньїх коллективах для детей
и родителей, а также гигиеническое образование населения с помощью
средств массовой информации по вопросам профилактики острых кишеч¬
ных инфекций.
	Часть VI Характерные заболевания детей школьного возрастаСледующий важный момент профилактики — выявление больных ОКИ в
легкой форме и носителей среди детей дошкольных образовательных учрежде¬
ний (далее ДОУ), школ-интериатов, летних оздоровительных учреждений;•	в период формирования детских коллективов в конце лета — начале
осени (август—сентябрь) за всеми детьми устанавливается медицинское
наблюдение с обязательной регистрацией его результатов в журналах
наблюдения (общее состояние ребенка, жалобы, характер стула, резуль¬
таты термометрии);•	прием в ДОУ детей, возвращающихся после любого перенесенного
заболевания или длительного отсутствия (5 дней и более), разрешается
только при наличии справки от участкового врача с указанием диагноза
болезни или другой причины отсутствия, в течение 7 дней за такими
детьми устанавливается медицинское наблюдение непосредственно в
детском коллективе;•	при утреннем приеме ребенка необходимо проводить опрос родителей о
его общем состоянии и характере стула. При наличии жалоб и клиниче¬
ской симптоматики, характерной для ОКИ, контакт ребенка с коллекти¬
вом следует прекратить. Вопрос о его допуске в коллектив решается на
основании заключения участкового врача;•	при оформлении в детские дошкольные коллективы дети принимаются
без бактериологического обследования на основании справки от участ¬
кового врача-педиатра о состоянии здоровья и отсутствии контакта с
больными ОКИ,Существует вакцинация против наиболее распространенной формы
дизентерии в России (дизентерия Зонне).Первоочередная вакцинация реколіендуется;•	для работников инфекционных стационаров и бактериологических
лабораторий;•	лиц, занятых в сфере общественного питания и коммунального хозяйства;•	детей, посещающих детские учреждения и отъезжающих в оздорови¬
тельные лагеря;•	лиц, отъезжающих в регионы с высокой заболеваемостью дизентерией
Зонне.По эпидемическим показаниям массовую иммунизацию населения про¬
водят при угрозе возникновения эпидемии или вспышки (стихийные бед¬
ствия и др.). Введение вакцины через 2—3 нед обеспечивает невосприимчи¬
вость к инфекции в течение года.Предотвращение эпидемии. При выявлении случая ОКИ на начальном
этапе (до установления диагноза) реализуется единый комплекс противо¬
эпидемических мер. После установления диагноза учитываются эпидемио¬
логические особенности возникшего заболевания.Чтобы предупредить возникновение и распространение ОКИ, необходимо
своевременно и в полном объеме проводить комплексные организационные,
санитарно-гигиенические, профилактические, лечебно-диагностические и
противоэпидемические мероприятия.
Глава 20. Инфекционные заболевания	409Учет и регистрация больных (носителей) ОКИ осуществляется в установ¬
ленном порядке. Информация о выявленном случае направляется из ЛПУ
в территориальный ЦГСЭН по телефону в течение 2 ч с момента установ¬
ления диагноза. В течение 12 ч передается экстренное извещение. Каждый
случай ОКИ (носительства) фиксируется в журнале регистрации инфекци¬
онных заболеваний.Первичная информация о выявленном больном (носителе) должна содер¬
жать сведения о подозрительных в качестве факторов передачи возбудителях
инфекции (факторах риска) — пищевых продуктах и воде, употреблявшихся
заболевшим в течение последних 3 дней до возникновения болезни, при
выявлении активности пищевого пути передачи особое внимание обраща¬
ется на случаи ОКИ, клинически протекающие по типу пищевой токсико-
инфскции.Источник возбудителей инфекции. Для выявления источника (источни¬
ков) инфекции используют комплекс клинико-эпидемиологических и лабо¬
раторных методов, в первую очередь в очагах обследуют работников отдель¬
ных профессий, производств и организаций. В детских садах и школах — это
работники пищеблоков.Осуществляют бактериологическое исследование фекалий и при нали¬
чии технических возможностей — серологическое исследование крови
(парные сыворотки) с интервалом 7—10 дней, определяя антитела различных
классов иммуноглобулинов (IgM, IgG). Кратность этих обследований и необ¬
ходимость дополнительного лабораторного обследования лиц, подозревае¬
мых в качестве источников инфекции, определяется врачом-эпидемиологом
исходя из конкретной эпидемиологической обстановки.при любом подозрении на кишечную инфекцию обязательно бактерио¬
логическое исследование фекалий.Контактные больные или носители. Активное выявление больных (носи¬
телей) среди контактных в очаге провоіхят педиатры на основе опроса, кли¬
нического и лабораторного обслсдоваїіия контактных. За контактными уста¬
навливают медицинское наблюдение (осмотр, опрос, термометрия) на период
максимальной инкубации болезни. Как правило, наблюдение не превышает
7 дней. Результаты медицинского наблюдения отражают в амбулаторных кар¬
тах, в историях развития ребенка (в специальных листах наблюдения за кон¬
тактными в очаге), в стационарах — в историях болезни контактных.Медицинский работник, осуществляющий наблюдение за контактными,
систематически проводит с ними гигиеническое обучение, в квартирных
очагах однократному лабораторному обследованию подлежат: работники
отдельных профессий, производств и организаций (пищеблоков, органи¬
заций общественного питания, торговли); дети, посещающие ДОУ, школы-
интернаты, летние оздоровительные учреждения; неорганизованные дети в
возрасте до 2 лет.В лечебно-іірофи,іактических учреждениях, дошкольных образовательных,
общеобразовательных учреждениях, школах-интернатах, летних оздорови¬
тельных учреждениях, учреждениях закрытого типа (для лиц с различной
4iO	Часть V. Характерные заболевания детей школьного возрастапатологией), в пищевых организациях и приравненных к ним объектах по
месту работы и учебы проводится однократное лабораторное обследование
общавшихся с больными при возникновении двух и более случаев заболева¬
ний в организованных коллективах взрослых и детей.При единичных заболеваниях объем и кратность бактериологического
(серологического) обследования определяются врачом-эпидемиологом с
учетом сложившейся эпидемиологической ситуации. На период лаборатор¬
ных обследований контактные лица не отстраняются от работы и посеще¬
ния организованных коллективов в отсутствие клинических симптомов
заболевания.При положительных результатах клинико-лабораторных исследований
контактные, относящиеся к работникам отдельных профессий, производств
и организаций, и дети организованных коллективов направляются в ЛПУ по
месту жительства для установления окончательного диагноза и лечения.Нейтрализации путей и факторов передачи. В очаге фупповой заболе¬
ваемости — организованных коллективах детей — производится забор мате¬
риала для лабораторных исследований на патогенную, условно-патогенную и
санитарно-показательную микрофлору. Забирают пробы имеющихся в нали¬
чии пищевых продуктов и блюд (суточная проба), воды, берутся смывы с
инвентаря, оборудования, спецодежды и с рук персонала.Необходимость санитарно-бактериологических исследований в очагах при
возникновении единичного случая ОКИ в организованных коллективах детей
и взрослых, а также на эпидемически значимых объектах определяется врачом-
эпидемиологом на основе результатов эпидемиологического расследования.Фактор передачи (конкретный, подозрительный на инфицированность
пищевой продукт или вода) исключается из употребления до заверщения
всего комплекса противоэпидемических мероприятий в очаге.Заключительная дезинфекция проводится после изоляции больного (носитс/ы) из
очага ОКИ.При единичных случаях заболевания ОКИ в организованных коллекти¬
вах детей и взрослых текущая дезинфекция проводится персоналом учреж¬
дения под руководством медицинских работников. Такая дезинфекция про¬
водится в течение максимального инкубационного периода.При возникновении очагов с множественными заболеваниями заключи¬
тельная дезинфекция проводится силами персонала учреждения или отде¬
лами дезинфекции территориального центра Госсанэпиднадзора, специали¬
стами государственного унитарного дезинфекционного предприятия.В квартирных (семейных) очагах заключительная (после госпитализации
больного) и текущая дезинфекции проводятся жильцами после предвари¬
тельного инструктажа медицинскими работниками ЛПУПорядок выписки больных с ОКИ и носителей в детские коллективы. Дети,
посещающие ДОУ, школы-интернаты, летние оздоровительные учреждения,
выписываются после клинического выздоровления и однократного лабо¬
раторного обследования с отрицательным результатом, проведенного через
1-2 дня после окончания лечения в стационаре или на дому.
Глава 20. Инфекционные заболевания	411Остальные лица, перенесшие ОКИ и не относящиеся к вышеперечис¬
ленным контингентам, выписываются после клиническою выздоровления.
Необходимость их бактериологического обследования перед выпиской опре¬
деляет лечаший врач с учетом особенностей клинического течения болезни
и процесса выздоровления.Дети общеобразовательных, летних оздоровительных учреждений и
школ-интернатов в течение 1 мес после перенесенного заболевания не допу¬
скаются к дежурствам в столовой.Дети, посещающие ДОУ, школы-интернаты, летние оздоровительные у^іреж-
дения, а также взрослые и дети, круглосуточно пребывающие в закрытых учреж¬
дениях и являющиеся носителями возбудителей ОКИ, в организованные кол¬
лективы НС допускаются до полного прекращения бактериовирусовыделения.Дети, перенесшие обострение хронической формы ОКИ, допускаются
в детский коллектив при нормализации стула в течение 5 дней, хорошем
общем самочувствии и нормальной температуре тела.Переболевшие дети, посещающие ДОУ, школы-интернаты, летние оздоро¬
вительные и другие закрытые учреждения с круглосуточным пребыванием,
подлежат диспансерному наблюдению в течение і мес после выздоровления
с ежедневным осмотром стула.Лица, переболевшие хроническими формами ОКИ, подлежат диспансер¬
ному наблюдению в течение 3 мес с момента установления диагноза с еже-
Л4есячным осмотром и лабораторным обследованием. При необходимости
сроки диспансерного наблюдения увеличиваются.20.9. ДИФТЕРИЯДифтерия — острое инфекционное заболевание, протекающее с фибри¬
нозным воспалением и образованием дифтиретических пленок в зеве и на
других участках поражения. Под влиянием дифтерийного токсина могут
возникнуть осложнения в виде миокардита, полиневрита, недостаточности
надпочечников, нефроза и др.Возбудитель дифтерии — палочка Лефлера. Источники инфекции —
больные дифтерией, реконвалесценты, продолжающие выделять возбуди-
тель> а также здоровые носители токсигенных штаммов дифтерийной палоч¬
ки. Различают следующие клинические типичные формы дифтерии.Локализованные (легкие)Дифтерия ротоглотки — кратковременное повышение температуры от
субфебрильной до 38—39 ''С, боль при глотании не затрудняет прием пищи,
неяркая гиперемия слизистой ротоглотки, умеренный отек миндалин и небных
дужек, пленчатые налеты на миндалинах, умеренно увеличенные и слабо болез¬
ненные региональные лимфоузлы; налеты однородно фибринозные, в началеКод МКБ-10:Л36.
4І2	Часть V. Характерные заболевания детей школьного возрастаформирования — рыхлые паутинообразные либо желеобразные (прозрачные
или мутнеющие), легко снимаются; сформированные налеты — плотііне,
снимаются с трудом и кровоточат.Дифтерия носоглотки — кратковременное повышение температуры,
затруднение носового дыхания, увеличение заднешейных лимфоузлов,
появление налетов.Дифтерия носа — затруднение носового дыхания и сукровичные выделе¬
ния, чаше односторонние; катарально — язвенное воспаление или фибри¬
нозные пленки, изначально появляющиеся на перегородке носа.Дифтерия глаз (редкая локализация) — резкий отек век, обильное
слизисто-гнойное отделяемое, гиперемия конъюнктивы, пленка на конъюн¬
ктиве одного или обоих век.Дифтерия гениталий (редкая локализация) — катарально-язвенный или
фибринозно-некротический уретрит или вульвит.Дифтерия пищевода и желудка (редкие локализации) — фиброзно¬
некротический эзофагит и гастрит.Распространенные {средней тяжести)Дифтерия ротоглотки — интоксикация умеренная, болъ при глотании не
затрудняет прием пиши, налеты распространяются на небные дужки и ниж¬
ние отделы мягкого нёба, боковые и заднюю стенки глотки; региональный
лимфаденит умеренный, токсического отека слизистых оболочек ротоглотки
и подкожной клетчатки шеи нет.Дифтерия носа — распространение налетов в придаточные пазухи носа.Дифтерия глаз (редкая локализация) — кератоконъюнктивит.Дифтерия гениталий (редкая локализация) — налеты за пределами вуль¬
вы и головки полового члена.Токсические (тяжелые)Дифтерия ротоглотки — повышение температуры до 39-40 “С с ознобом,
головной болью и ломотой (артралгии — при гипертокси ческой фор.ме),
слабость, снижение аппетита, бледность; при токсической III степени и
гипертоксической — головокружение, повторная рвота или тошнота, боли в
животе, дслириозное возбуждение с гиперемией лица.продолжительность высокой температуры — 3-5 дней; при гипертокси¬
ческой — возможно снижение ниже нормы на 2-е сутки; болевые симптомы
появляются рано, их количество соответствует степени тяжести; боль при
глотании, затрудняющая прием пищи; болезненность лимфоузла, болевой
тризм, боль в области шеи; при гипертоксической форме возможна анестезия
болевых ощущений.Токсический отек ротоглотки с максимальным распространением на
твердое нёбо и в гортаноглотку, при гипертоксической форме — разви¬
тие фарингеального стеноза на 1-2 сутки; цвет слизистых оболочек —
от яркой гиперемии до резкой бледности, с цианозом и желтоватым оттен¬
ком, возможна обширная или ограниченная геморрагическая имбибиция.Фибринозные налеты — сначала на миндалинах, затем на местах ток¬
сического отека за их пределами, при ill степени и гипертоксической —
Глава 20. Инфекционные заболевания	4ІЗС геморрагическим пропитыванием; тонзиллярные лимфоузлы увеличен¬
ные, болезненные и плотные, диаметром более 5 см — при гипертокси ческой
дифтерии.Токсический отек подкожной клетчатки — над региональным лимфоузлом
при гипсртоксической форме — через несколько часов, при ИТ степени —
с конца 1-х — начала 2-х суток, ЇТ степени — на 2-е сутки, 1 степени и субток-
сической — на 2-е-З-и сутки.В пользу наиболее тяжелых форм — III степени и гипсртоксической —
свидетельствугот быстрое распространение отека не только вниз до ключицы
РІ ниже, но и на липо и спину, плотный выпуклый отек и геморрагические
проявления на коже, а также резкий приторно-сладкий запах.Токсические осложнения: инфекционно-токсический шок и тромбоге¬
моррагический синдром с наиболее тяжелым поражением «шоковых орга¬
нов» — отск мозга, геморрагический отек легких, «шоковая» почка и острая
сердечная недостаточность, кровоизлияние в надпочечники; миокардит,
токсический нефроз, полирадикулонейропатия.Токсические формы других локализаций — интоксикация, отск под¬
кожной клетчатки вокруг очага фиброзно-некротического воспаления и над
региональным лимфоузлом; токсические осложнения.Дифтерийный крупУ детей раннего возраста — последовательное появление кашля и осипло¬
сти, их усиление (катаральная стадия в течение 1-3 дней); затем, с появлени¬
ем фибринозных налетов в гортани, — стенотическое дыхание (затруднение
вдоха) с постепенным усилением степени стеноза в течение 2—3 дней (стено-
тичсская стадия); асфиксия через 5—6 дней от начала болезни.У детей старшего возраста и взрослых — кашель и осиплость в течение
6—8 дней, когда стенотическое дыхание отсутствует, несмотря на формиро¬
вание фибринозных пленок в дыхательных путях. Дыхательная обструкция
знаменует начало предасфиктической фазы, поначалу имеет приступообраз¬
ный характер, затем становится постоянной. Длительность прсдасфиктиче-
ской фазы — 2 сут, в конце се — асфиксия.Атипичная формаДифтерия кожи (раны) — корки, плотный отек вокруг раыы, флегмона с
отсутствием гноя. Обнаружение возбудителя дифтерии или появление ток¬
сических осложнений помогает установлению диагноза.Предварительный диагноз дифтерии основан на клинических и клинико-
эпидемиологических данных, определяет необходимость госпитализации,
изоляции и лечения.Окончательный диагноз дифтерии устанавливают клинически по раз¬
витию симптомов болезни с учетом терапии: клинико-эпидемиологически
и клинико-бактериологически.Предотвращение эпидемииРегистрация, учет и статистическое наблюдение. О каждом случае заболе¬
вания дифтерией или подозрения на это заболевание, а также носительства
токсигенных коринсбактерий дифтерии врачи всех специальностей, средние
	Часть V. Характерные заболевания детей школьного возрастамедицинские работники лечебно-профилактических, детских, подростко¬
вых, оздоровительных и других учреждений независимо от форм собствек-
ности и ведомственной принадлежности обязаны подать в установленном
порядке немедленно по телефону и затем в течение 12 ч в письменном виде
экстренное извещение по установленной форме.Каждый вышеупомянутый случай подлежит регистрации и учету по
месту его выявления в лечебно-профилактических, детских, подростковых,
оздоровительных и других учреждениях независимо от ведомственной при¬
надлежности и форм собственности в журнале учета инфекционных заболе¬
ваний установленной формы (Ф 60/у).Источник инфекции — больные^ носители. Эти больные дифтерией, подозре¬
ваемые носители должны быть госпитализированы в специализированные
отделения инфекционных больниц.Больные ангинами, паратонзиллярными абсцессами из учреждений с кру¬
глосуточным пребыванием (детские дома, дома ребенка, школы-интернаты,
кадетские школы) и общежитий также подлежат госпитализации.В направлениях на госпитализацию кроме анкетных данных должны
быть указаны первоначальные симптомы заболевания, сведения о лечении,
профилактических прививках и контактах с больным дифтерией или носи¬
телем токсигенных коринебактерий дифтерии.Выписку больного дифтерией нужно проводить после полного клини¬
ческого выздоровления и двукратного бактериологического обследования
на наличие возбудителя дифтерии с отрицательным результатом. Больного
обс.ледуют с интервалом 1-2 дня и не ранее 3 дней после отмены антибио¬
тиков.В случае положителыюго результата носителю токсигенных коринебак¬
терий дифтерии назначают курс антибиотиков. Выписка носителя осущест¬
вляется после двукратного бактериологического обследования с отрицагелъ-
ным результатом. Обследование проводят с интервалом 1-2 дня и не ранее
3 дней после отмены антибиотиков.После выписки из стационара больные и носители токсигенных корине¬
бактерий дифтерии сразу допускаются в организованные коллективы. Если
бактерионоситель продолжает выделять возбудителя дифтерии, несмотря
на проведение двух курсов санации антибиотиками, его также допускают в
коллектив.При этом в коллективе все лица, не привитые против дифтерии, должны
срочно получить прививки согласно действующей схеме иммунизации, в этот
коллектив вновь принимают только привитых против дифтерии лиц.в отдельных случаях (по совместному решению учреждений здравоох¬
ранения и госсанэпидслужбы) возможна санация носителей токсигенных
коринебактерий дифтерии без госпитализации. Это относится к коллекти¬
вам детей и взрослых с круглосуточным пребыванием (дома ребенка, детские
дома, школы-интернаты, стационары психоневрологического профиля, пси¬
хоневрологические интернаты), где дети, подростки, взрослые и персонал
полностью привиты против дифтерии.
Глава 20. Инфекционные заболевания	415Такая необходимость может возникнуть при одномоментном выявлении
в коллективе 10-15% и более носителей токсигенных коринебактерий диф¬
терии. При этом необходимы:•	ежедневное врачебное наблюдение;•	осмотр врача-отоларинголога и термометрия;•	провизорная госпитализация всех больных ангиной;•	однократное серологическое обследование контактировавших;•	бактериологическое обследование лиц, имеющих непосредствен¬
ный контакт с носителем токсигенных коринебактерий дифтерии, не
реже 1 раза в месяц до прекращения выявления носителей этого воз¬
будителя;•	иммунизация всех выявленных не иммунных к дифтерии лиц;•	санация носителей токсигенных коринебактерий дифтерии и лиц с хро¬
нической патологией носоглотки и ротовой полости.Вновь поступающие в эти учреждения должны быть полностью привиты
против дифтерии.Носители нетоксигенных коринебактерий дифтерии не подлежат госпита¬
лизации и лечению антибиотиками. Они допускаются во всс коллективы. Их
консультирует врач-отоларинголог с целью диагностики хронической пато¬
логии верхних дыхательных путей (ЛОР-органов). Противоэпидемические
мероприятия не проводят.Очаг дифтерийной инфекции. Эпидемическим очагом дифтерии является
место пребывания источника инфекции (больного, носителя токсигенных
коринебактерий дифтерии) с окружающей его территорией — в пределах воз¬
можности передачи возбудителя.Для предотвращения эпидемии выявляют больных дифтерией, лиц с подо¬
зрением на это заболевание, носителей токсигенных коринебактерий диф¬
терии и госпитализируют. Выявляют также лиц с патологией ЛОР-органов
и принимают необходимые лечебно-оздоровительные меры. По отношению
к выявленным лицам, не защищенным против дифтерии, проводят имму¬
низацию.При получении экстренного извещения врач-эпидемиолог учрежде¬
ний санэпиднадзора обязан в течение 24 ч провести эпидемиологическое
обследование очага инфекции с заполнением карты, определить границы
очага и круг контактных лиц, принять все необходимые противоэпидемиче¬
ские меры.После госпитализации больного или подозрительного, а также носителя
персонал учреждений, входящих в очаг инфекции, проводит кипячение
белья, посуды и игрушек, которыми пользовались больные, а также влажную
уборку с дезинфицирующими средствами.Контактные, подозреваемые и носители. За лицами, общавшимися с боль¬
ным дифтерией, лицами с подозрением на это заболевание и носителем ток¬
сигенных коринебактерий дифтерии устанавливают ежедневное медицин¬
ское наблюдение с осмотром зева и термометрией в течение 7 дней с момента
изоляции источника и регистрацией данных в медицинской документации.
	Часть V. Характерные заболевания детей школьного возрастаЛица из очага инфекции должны быть однократно обследованы бактерио¬
логически и осмотрены в течение первых 3 дней врачом-отоларингологом.Бактериологическое обследование на наличие возбудителя дифтерии у
общавшихся проводят в течение 48 ч с момента установления диагноза или
подозрения на этот диагноз, а также на носитель токсигенных коринебакте-
рий дифтерии. При выявлении последнего среди общавшихся бактериоло¬
гическое обследование на наличие возбудителя повторяют до прекращения
случаев выявления в этом очаге.Необходимость серологического обследования общавшихся определяет
врач-эпидемиолог службы санэпиднадзора. На взятие крови у контактных
лиц следует получить их согласие или их родителей. Обследование нужно
проводить не позднее 48 ч с момента выявления источника инфекции.В очаге инфекции профилактическим прививкам подлежат;•	не привитые против дифтерии лица;•	дети и подростки, у которых наступил срок очередной вакцинации или
ревакцинации;•	взрослые лица, у которых согласно медицинской документации от
последней прививки прошло 10 лет и более;•	лица, у которых при серологическом обследовании не обнаружены
защитные титры дифтерийных антител (1:20 и более).В детских дощкольных учреждениях, щколах, школах-интернатах, детсьсих
домах, домах ребенка и оздоровительных учреждениях все вышеуказанные
меры принимают врач и медицинская сестра этих учреждений. В отсутствие
там медицинских работников эти обязанности возлагаются на обслуживаю¬
щую поликлинику.Плановая иммунизация населения. Основным методом защиты от дифтерии
является вакцинопрофилактика, которая направлена на создание невоспри¬
имчивости к этой инфекции. У привитых людей вырабатывается антитокси¬
ческий иммунитет, который защищает их от токсических форм дифтерии и
летальных исходов.Профилактические прививки против дифтерии включены в Национальный
календарь прививок.Охват прививками должен составлять:•	законченная вакцинация детей в возрасте 12 мес — 95%;•	первая ревакцинация детей в возрасте 24 мес — 95%;•	взрослых в каждой возрастной группе — 90%.Иммунизация лиц, переболевших дифтерией. Заболевание дифтерией любой
формы у непривитых детей и подростков расценивается как первая вакцина¬
ция, у получивших до заболевания одну прививку — как вторая вакцинация.
Дальнейшие прививки проводят согласно действующему календарю профи¬
лактических прививок.Дети и подростки в возрасте до 16 лет, привитые против дифтерии (полу¬
чившие законченную вакцинацию, одну или несколько ревакцинаций)
и переболевшие легкой формой дифтерии без осложнений, не подлежат
дополнительной прививке после заболевания. Очередная возрастная ревак-
Глава 20, Инфекционные заболевания	417цинация им проводится в соответствии с интервалами, предусмотренными
действуютцим календарем прививок.Дети и подростки, привитые 2 раза или более и перенесшие тяжелые
формы дифтерии, должны быть привиты препаратом в зависимости от воз¬
раста и состояния здоровья однократно в дозе 0,5 мл, но не ранее чем через
6 мсс после перенесенного заболевания. Последующие ревакцинации им
следует проводить согласно действующему Национальному календарю про¬
филактических прививок.Взрослые, переболевшие дифтерией в легкой форме, дополнительной
прививке не подлежат. Ревакцинацию им следует провести через 10 лет.
Взрослые, перенесшие тяжелые формы дифтерии (токсические), должны
быть привиты двукратно, но не ранее 6 мес после перенесенного заболева¬
ния. Последующие ревакцинации проводятся каждые 10 лет.Иммунизация лиц с иеизвестным прививочным анамнезом. Таким лицам сле¬
дует провести серологическое обследование, чтобы выявить наличие имму¬
нитета. Сыворотка крови должна быть исслсд,ована одновременно на нали¬
чие специфических противодифтерийных и противостолбнячных антител,
в отсутствие возможности серологического обследования иммунизация
липам с неизвестным прививочным анамнезом проводится в соответствии с
наставлением к препарату.Ребенка с неизвестным прививочным анамнезом, имеющего в сыворотке
крови достаточное количество дифтерийных и столбнячных антитокси¬
ческих антител (титр дифтерийного и столбнячного антитоксинов ~ 1:20
и более), нужно в последующем прививать согласно календарю прививок.В отсутствие защитных титров дифтерийного и столбнячного антитокси¬
нов в сыворотке крови (титр — менее 1:20) ребенку следует провести допол¬
нительную прививку АКДС-вакциной, АДС или АДС-М анатоксинами
(в зависимости от возраста) и через 1-1,5 мес проверить состояние иммун¬
ного ответа.Детей, у которых в ответ на дополнительную прививку не отмечено выра¬
женной продукции дифтерийного и столбнячного антитоксинов (титр 1:80
и более), следует считать ранее не привитыми. Им нужно начать прививки
заново, считая сделанную прививку началом иммунизации.20.10. ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫВирусные гепатиты (ВГ) — особая группа антропонозных инфекций,
вызываемых возбудителями с выраженными гепатотропными свойствами.По этиологической структуре, патогенезу, эпидемиологии, клинике и
исходам эти заболевания крайне неоднородны. Различают тесть самостоя¬
тельных нoзoJЮГичecкиx форм с известными возбудителями, обозначаемы¬
ми как вирусы гепатитов А, В, С, D, Е, G, а также другие гепатиты, этиология
которых изучена слабо или не установлена.
А і Q	Часть V, Характерные заболевания детей школьного возрастаВ школьной практике наиболее часто встречаются гепатиты А и В.
Остальные гепатиты менее значимы для амбулаторной практики, поэтому в
данной главе ме рассматриваются.ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТА'*
КлиникаОстрый вирусный гепатит А (ВГА) может протекать в клинически про¬
являющихся вариантах — желтушных и безжслтушных и в инаппарантном
(субклиническом), когда клинические симптомы полностью отсутствуют.Инкубационный период: минимальный — 7 дней, максимальный —
50 дней, в среднем составляет 15—30 дней. Путь передачи — фекально¬
оральный.Преджелгщтный (продромальный) период. Заболевание обычно начинается
остро. Наиболее характерные симптомы — повышение температуры тела,
чаще выше 38 "С, озноб, головная боль, слабость, снижение аппетита, тош¬
нота, рвота, боли в животе, отмечается чувство тяжести в правом подреберье.
Активность аминотрансфераз (АлАТ и АсАТ) в сыворотке крови повышается
за 5—7 дней до появления желтухи.Длительность этого периода составляет 5—7 дней, но может колебаться от2	до 14 дней. К концу преджелтушного периода моча становится концентри¬
рованной, темной (цвет пива). Наблюдается обесцвечивание кала, появляется
субиктеричность склер, свидетельствующая о переходе болезни в желтушную
стадию. У 2—5% больных желтуха является первым симптомом заболевания.Желтушный период. Желтуха нарастает быстро, достигая максимума в тече¬
ние недели, с появлением желтухи ряд симптомов преджелтушного периода
ослабевает и у значительной части больных исчезает, дольше всего сохраня¬
ются слабость и снижение аппетита, иногда сохраняется чувство тяжести в
правом подреберье.При пальпации живота отмечается умеренная болезненность в правом
подреберье. Печень увеличена, имеет гладкую поверхность, несколько уплот¬
ненную консистенцию. Наблюдается увеличение селезенки.Наибольшие изменения отмечены в биохимических показате.тях крови,
что свидетельствует о нарушениях функции печени. Характерны гиперби-
лирубинсмия, повышение активности аланин-аминотрансфсразы (АлАТ) и
аспартат-аминотрансфсразы (АсАТ).Из осадочных проб чаще других изменяется тимоловая, показатели кото¬
рой значительно повышены. Желтушный период длится обычно 7-15 дней.
Вирусный гепатит А протекает в большинстве случаев в легкой форме.
Тяжелые формы встречаются редко.Важнейшим и наиболее существенным показателем тяжести течения
болезни является выраженность интоксикации.Код МКБ-10:В 15.9.
Глава 20. Инфекционные заболевания	419Период реконвалесценции характеризуется быстрым исчезновением кли¬
нических и биохимических признаков гепатита. Из функциональных проб
быстрее других нормализуется содержание билирубина в сыворотке крови,
несколько позднее — показатели АсАТ и АлАТ. Изменения показателя тимо¬
ловой пробы держатся долго, иногда — несколько месяпев. Хронические
формы не развиваются.Атипичные варианты. Безжелтушный вариант имеет те же клинические (за
исключением желтухи) и биохимические (за исключением гипербилирубине-
ми и) признаки, однако отдельные симптомы болезни и их сочетания встреча¬
ются при безжелтушном варианте реже и выражены в меньшей степени.Стертые варианты, при которых все клинические признаки выражены
минимально.Субклинический (инаппарантный) вариант. В эпидемических очагах паци¬
енты с данной формой инфекции составляют в среднем 30% общего числа
инфицированных. В детских дошкольных коллективах до 70% случаев ВГА
представлено бессимптомными вариантами.Характеризуется полным отсутствием клинических проявлений при
повышенной активности АлАТ в сыворотке крови. Нарушения пигментного
обмена не выявляются.Диагноз вирусного гепатита А устанавливают на основании клинических,
лабораторных и эпидемиологических данных. В настоящее время имеется ряд
лабораторных методов специфической диагностики ВГА.Наиболее эффективный метод диагностики — выявление в сыворотке
крови специфических антител к вирусу гепатита А класса иммуноглобулинов
М (антиВГА IgM) с помощью иммуноферментного (ИФА) или радиоиммун-
ного (РИА) анализа. Эти антитела достигают высокого титра в ранние дни
болезни, постепенно снижаясь в титре, циркулируют на протяжении 6—8 мес,
а иногда 12-18 мес реконвалесценции.АнтиВГА IgM синтезируются у всех больных ВГА независимо от формы
заболевания. Обнаружение их — ранний надежный тест диагностики, позво¬
ляющий не только подтвердить клинический диагноз, но и выявить скрытые
случаи инфекции.Госпитализация. При установлении диагноза гепатита А (лабораторно
подтвержденного обнаружением в крови антиВГА IgM) допускается лечение
на дому при динамическом клиническом врачебном наблюдении и лабора¬
торном обследовании, проживании больного в отдельной благоустроенной
квартире, отсутствии контактов с работниками лечебных, детских, пищевых
и приравниваемых к ним учреждений, а также с детьми, посещающими
коллективы, при обеспечении ухода за больным и выполнении всех мер
противоэпидемического режима.Во всех остальных случаях больные подлежат лечению в инфекционных
больницах и отделениях.Предотвращение эпидемий и профилактикаВ очагах вирусных инфекций с фекально-оральным механизмом передачи
возбудителей, в частности гепатита А, и прежде всего в детских коллективах,
420	Часть V. Характерные заболевания детей школьного возрастанеобходимы раннее выявление больных, особеііно со стертой и бсзжелтуш-
ной формами, их регулярное клиническое обследование (цвет склер, окраска
мочи, размер печени и селезенки).Меры профилактики в отнотпении источников ВГА (активное и раннее
выявление) имеют вспомогательное значение. Они наиболее важны в кол¬
лективах детей, среди работников организаций общественного питания,
торговли пищевыми продуктами и других организаций.В комплекс профилактики ГА входит как пассивная (введение иммуно¬
глобулина человеческого нормального), так и активная иммунизация — вак¬
цинация.Для активной иммунизации против ГА применяют инактивированные вак¬
цины отечественного и зарубежного производства, которые вводят дважды
с интервалом в 6—12 мес.Вакцинация показана прежде всего детям, проживающим на терригори-
ях с высоким уровнем заболеваемости этой инфекцией (возрастные группы
определяются данными эпиданализа), медицинским работникам, воспи¬
тателям и персоналу детских дошкольных учреждений, работникам сферы
обслуживания прежде всего в организациях общественного питания, водо¬
проводных и канализационных службах.Массовую вакцинацию против гепатита А не проводят.Эпидемиологическое обследование в очагах. Врач-эпидемиолог уточняет грани¬
цы очага, разрабатывает и реализует меры для его ликвидации. В границы очага
вюіючаются детские и ірудовьге коллективы, стационары, санатории и др., в
которых больной был в конце инкубации и в первые дни болезни, Об этом эпи¬
демиолог ЦГСЭН ставит в известность руководителей указанных учреждений.Содержание, объем и продолжительность мер для ликвидации очагов ГА
в учреждениях и коллективах определяет врач-эпидемиолог на основании
эпидемиологического обследования с учетом обследования очагов по месту
жительства. Они согласуются с руководителем и медицинским персоналом
учреждения.в учреждении выясняют число заболевигих желтушными стертыми фор¬
мами ГА и подозрительных по этой инфекции, определяют связь между ними,
анализируют распределение их по группам, классам (отделениям и т.п.);
устанавливают источник и пути передачи вируса, анализируют санитарно¬
техническое состояние, санитарно-противоэпидемический режим учрежде¬
ния и вероятность дальнейшего распространения инфекции.С учетом выводов эпидемиологического обследования определяют гра¬
ницы очага и разрабатывают план мер его ликвидации. В очаге проводят
заключительную дезинфекцию и определяют меры текущей дезинфекции.
Лица, подозреваемые как источник инфекции для зарегистрированных
больных ГА, подвергаются углубленному клинико-лабораторному обследо¬
ванию, включая определение маркеров ГА.Пораженные группы (классы, больные отделений или палат) максимально
изолируют от других групп, подразделений учреждения. Они не принимают
участия в мероприятиях, проводимых с другими членами коллектива. В каран¬
Глава 20, Инфекционные заболевания	421тинной группе, классе, палате и т.п. отменяют систему самообслуживания,
проводят беседы на тему гигиенического воспитания и профилактики ГА.В период наблюдения (в течение 35 дней с момента изоляции последнего
больного ГА) не допускается перевод контактных детей, персонала детских и
иных учреждений в другие группы, классы, палаты и в другие учреждения,
за исключением особых случаев с разрешения эпидемиолога. Прием в каран¬
тинные коллективы новых лиц допускается по согласованию с эпидемио¬
логом, если поступающий ранее перенес ГА, или предварительно получил
высокотитрованный иммуноглобулин, или вакцинирован против ГА. Дети и
взрослые лица эпидемиологически значимых профессий, бывшие в контакте
с больным и ранее переболевшие, допускаются в коллективы и учреждения.За лицами, бывшими в контакте с больными, устанавливают медицинское
наблюдение. Детей и персонал дошкольных учреждений, школьников началь¬
ных классов, больных в стационарах, санаториях и т.п. осматривают ежедневно:
опрос, осмотр кожи, склер и слизистых, термометрия, в дошкольных у'ірежде-
ниях — дополнительно цвет мочи и фекалий. Один раз в неделю проводят углу¬
бленный осмотр с обязательным определением размеров печени и селезенки.По решению эпидемиолога в зависимости от характеристики очага
назначают однократные или повторные (с интервалом 15—20 дней) лабора¬
торные обследования контактных. Они могут касаться всех лиц в границах
очага или проводиться выборочно, включая биохимические исследования
крови (активность аланин-аминотрансферазы) и определение маркеров ГА
(антиВГА класса IgM в крови, антиген вируса в фекалиях).Лабораторное обследование лиц, общавшихся с больными (определение в
крови аланин-аминотрансферазы и специфических маркеров ГА), при нали¬
чии показаний проводят в детских дошкольных и других учреждениях по
назначению педиатра и эпидемиолога.Экстренную вакцино- или иммунопрофилактику проводят по решению
эпидемиолога и согласованию с врачом учреждения.В течение всего периода карантина контактным не проводят плановые
прививки.Исходы и диспансеризацияВыздоровление наступает в подавляющем большинстве случаев в течение
1-1,5 мес после выписки из стационара.Остаточные явления наблюдаются в течение 2—3 мес диспансеризации в
виде постгепатитной гепатомегалии, затянувшейся реконвалссценции.Постгепатитная гепатомегалия характеризуется увеличением размеров
печени в отсутствие субъективных нарушений и отклонений со стороны
биохимических показателей. Эти явления носят сугубо доброкачественный
характер, никогда не переходят в затяжной или хронический гепатит.Затянувшаяся реконвалесиенция наблюдается у 7—10% больных и харак¬
теризуется налившем умеренной гиперферментемии, иногда в сочетании с
отклонением показателей других биохимических тестов (гипербилирубинемия,
повышение тимоловой пробы) и наличием объективных клинических сим¬
птомов. Все эти явления заканчиваются в течение 1-3 мес.
422	Часть V. Характерные заболевания детей школьного возрастаВ 0,5-1,5% случаев возможно развитие повторных клинико-ферментативных
обострений (желтуха, интоксикация, гиперферментемия, гапербилирубине-
мия). Эти состояния не ухудшают прогноз. От обострений, связанных с инфек¬
цией ВГА, необходимо отличать заболевания, обусловленные инфицированием
возбудителями других этиологических форм вирусных гепатитов (ГВ, ГНАНВ).В некоторых случаях в периоде реконвалесценции имеет место постгепатит-
ная манифестация синдрома Жильбера. Мотуг наблюдаться также поражения
желчевыводящей системы дискинетического или воспалительного характера.Диспансерное наблюдение за переболевшими вирусным гепатитом А про¬
водится не позже чем через 1 мес лечаш;им врачом. В отсутствие клинических
и биохимических отклонений реконвалесценты могут быть сняты с учета.Реконвалесценты ВГА с остаточными явлениями наблюдаются у педиатра
или инфекциониста, где проходят повторную диспансеризацию не реже 1 раза
в месяц и снимаются с учета через 3 мес после исчезновения жалоб, нормали¬
зации размеров печени и функциональных проб.Режим. После выписки из стационара реконвалесцент ГА нуждается в
освобождении от учебы, посещения дощкольного учреждения на 2 нед.
при затянувшейся реконвалесценции обратное развитие симптомов болез¬
ни затягивается и сроки нетрудоспособности больных увеличиваются. Все
реконвалесценты в течение 3—6 мес нуждаются в освобождении от занятий
спортом (по заключению ВК).В течение 6 мес после выписки из стационара противопоказаны профи¬
лактические прививки, кроме противостолбнячного анатоксина и антира-
бической вакцины.Нежелательно проведение плановых операций, противопоказаны гепато-
токсичные медикаменты.Длительность наблюдения и критерии снятия с учета. Снятие с учета через6	мес после выписки из стационара при отсутствии жалоб, желтушности
покровов, увеличения печени и селезенки и нормальных показателях пече¬
ночных биохимических проб.при сохраняющигхся изменениях клинико-лабораторных показателях наблю¬
дение продолжается до их нормализации независимо от календарных сроков.ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ в''ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ гепатит"'КлиникаИнкубационный период: минимальный — 6 нед, максимальный — 6 мес,
обычный — 60—120 дней. Путь передачи — парентеральный.Преджелтушный период. Заболевание начинается постепенно. Диспепсиче¬
ские и астеновегетативные симптомы более выражены и встречаются чаще,
чем при гепатите А. Больные жалуются на понижение аппетита, вплоть до22 Код МКБ-10:В16.9.2' КодМКБ-Ю:В18.1.
Глава 20. Инфекционные заболевания	423полной анорексии, на слабость и тошноту, часто бывают рвота и запоры, сме¬
няющиеся поносами.Нередко беспокоит чувство тяжести, иногда боли в эпигастрии, в правом
подреберье, у 20—30% больных наблюдается артралгия: беспокоят боли в
суставах (чаще крупных), главным образом ночью. У 10% больных наблюда¬
ется зуд кожи. При пальпации живот чувствителен, увеличена печень, реже —
селезенка.Активность индикаторных ферментов (АлАТ, АсАТ) в сыворотке крови
повышена в течение всего преджелтушного периода. Его длительность — от
1 дня до 3-4 нед.У отдельных больных продромальные явления могут полностью отсут¬
ствовать, и потемнение мочи или иктеричность склер оказывается первым
симптомом болезни.Желтушный период, как правило, длителен, характеризуется выраженно¬
стью и стойкостью клинических симптомов, нередко имеющих тенденцию
к нарастанию. Желтуха достигает максимума на 2-3-й неделе. Сохраняются
жалобы на слабость, анорексию, тошноту, рвоту; выраженность их зависит от
тяжести болезни. Зуд кожи встречается чаще, чем в пред желтушном периоде:
у 20% больных.Отдіечается болезненность в правом подреберье. Печень всегда увеличена,
гладкая, несколько уплотненной консистенции, умеренно чувствительна при
пальпации.ГоспитализацияВсе больные ГВ (или с подозрением на него) подлежат лечению в инфекци¬
онных стационарах.Исходы острого вирусного гепатита В•	Выздоровление.•	Остаточные явления:-	затянувшаяся реконвалесценция;-	постгепатитная гепатомегалия (гепатоспленомегалия).•	Продолжающееся (прогредиентное) течение инфекционного процесса:-	затяжной (пролонгированный) гепатит;-	хронический персистируюший гепатит;-	персистирующая НБз-антигенемия (бессимптомное носительство
НВз-антигена);-	хронический активный гепатит; цирроз печени;-	первичный рак печени.Иногда пос.че вирусного гепатита отмечаются поздние осложнения со сто¬
роны желчевыводящей системы и манифестация синдрома Жильбера.Предотвращение эпидемии и профилактикаСоставляющие эпидемиологического надзораДинамическая оценка регистрируемой заболеваемости. Постоянный кон¬
троль за полнотой и качеством обследования доноров, беременных, всех
групп высокого риска заражения. Своевременное и полное выявление боль¬
ных острыми и хроническими формами инфекции. Контроль за полнотой
	Часть V. Характерные заболевания детей школьного возрастаи качеством клинико-лабораторной расшифровки «носительства» вируса ГВ,
качеством диспансерного наблюдения за реконвалесцентами и больными
всеми формами хронической инфекции.Систематический контроль за оснащенностью оборудованием, медицин¬
ским и лабораторным инструментарием, соблюдением санитарно-противо¬
эпидемического режима на объектах надзора (служба крови, стационары,
родильные дома, диспансеры, амбулаторно-поликлинические учреждения).
Специального внимания требуют отделения с высоким риском заражения
(центры гемодиализа, трансплантации органов и тканей, сердечно-сосудистой
хирургии, гематологии, ожоговые центры и т.п.), а также учреждения закрыто¬
го типа для детей и взрослого населения.Систематическая оценка тенденций развития наркоманий.Контроль за санитарно-противоэпидемическим режимом в учреждениях
немедицинекого профиля независимо от форм собственности, осуществля¬
ющих вмешательства, при которых может передаваться вирус ГВ (косметиче¬
ские, маникюрные и педикюрные кабинеты, парикмахерские и т.п.).Контроль за реализацией федерального закона «Об иммунопрофилакти¬
ке инфекционных заболеваний».Руководители лечебно-профилактических учреждений несут персональ¬
ную ответственность за предупреждение инфицирования вирусами — воз¬
будителями парентеральных вирусных гепатитов. Профилактика должна
проводиться комплексно, т.е. касаться источников вируса, путей и факторов
его передачи, прежде всего для восприимчивого к инфекции населения.В связи с особенностями современной эпидемической обстановки главную
роль в предупреждении этой инфекции играет специфическая профилактика.Каждый случай внутрибольничного инфицирования парентеральным
гепатитом подлежит расследованию с привлечением виновных к дисципли¬
нарной или административной ответственности. Не допускается использо¬
вать для трансфузии кровь и ее компоненты от доноров, не обследованных на
наличие HBsAg, антиВГС, и без определения активности АлАТ.При выявлении острого или хронического ГВ в детских коллективах и
учебных заведениях больных регистрируют и обязательно госпитализируют.
Вопрос о госпитализации выявленных носителей HBsAg решается по резуль¬
татам предварительного обследования у специалистов-гепатологов.Ликвидации очага инфекцииЗаключительная и текущая дезинфекция, строгий контроль за режимом
обработки медицинских инструментов, применение одноразового инстру¬
ментария.Усиление санитарно-противоэпидемического режима с особым контро¬
лем за индивидуальным использованием предметов личной гигиены (зубные
щетки, полотенца, носовые платки и т.д.). Игрушки, которые дети берут в
рот, закрепляют индивидуально и ежедневно дезинфицируют.Прекращение профилактических прививок и постановки биологических
проб на срок, определенный эпидемиологом и медицинским работником
учреждения.
Глава 20. Инфекционные заболевания	425Медицинское наблюдение за контактными детьми и персоналом в гра¬
ницах очага в течение 6 мес; врачебный осмотр детей сразу после изоляции
источника, а затем ежемесячно или по усмотрению эпидемиолога.Лабораторное обследование детей и персонала в границах очага на нали¬
чие HBsAg и активность А л АТ сразу после регистрации больного. Далее —
в сроки, определенные эпидемиологом по результатам обследования, прове¬
денного территориальной поликлиникой при консультации эпидемиолога.Сообщение в поликлинику по месту жительства о детях, изолированных
из группы с подозрением на ГВ, а также носителях вируса.Прием в группу детей, перенесших в период карантина острые заболева¬
ния или обострения хронических заболеваний, только со справкой от врачао	состоянии здоровья и отрицательным результатом обследования на HBsAg
и активность АлАТ.Решение эпидемиологом совместно с врачом учреждения вопроса о вак¬
цинации против ГВ.Формирование специализированных групп для детей — носителей вируса
и больных хроническими формами ГВ.ВакцинопрофилактикаВакцину против гепатита В можно сочетать со всеми вакцинами Нацио¬
нального календаря прививок. Вакцинации проводят с согласия родителей
или иных законных представителей несовершеннолетним, признанным
недееспособными, согласно законодательству Российской Федерации:•	детям первого года жизни, в первую очередь новорожденным, родив¬
шимся у матерей — носителей вируса или больных ГВ в III триместре
беременности, — по схеме 0-1-3-12;•	остальным новорожденным — по схеме 0—1—6;•	детям, в семьях которых есть носитель вируса или больной хроническим
вирусным гепатитом;•	детям, находящимся в домах ребенка и интернатах;•	детям, регулярно получающим кровь и ее препараты, а также находя¬
щимся на хроническом гемодиализе.Вакцинация против гепатита В рекомендуется всем гражданам, не имею¬
щим медицинских противопоказаний к прививке.ДиспансеризацияПервый осмотр после выписки из стационара проводит врач стационара,
в котором больной находился на излечении. Срок первого обследования —
в зависимости от тяжести заболевания и состояния при вьтиске, но не позже
чем через 1 мес. Реконвалссценгы, у которых при первом диспансерном обследо¬
вании отклонений не обнаружено, передаются в кабт^нет инфекционных заболе¬
ваний поликлиники для обследования через 3, 6, 9 и 12 мес после выписки.Переболевших, у которых выявлены отклонения в течение периода рекон-
валесценции, продолжают наблюдать лечащие врачи стационара.В отсутствие такой возможности наблюдение проводит врач кабинета
инфекционных заболеваний или участковый врач (с обязательным представ¬
лением выписки из истории болезни), при необходимости — с консультацией
	Часть V, Характерные заболевания детей школьного возраставрача-инфекциониста или других специалистов. При ухудшении состояния здо¬
ровья лечение лереболевшего продолжается в поликлинике или стационаре.Больные с обострением хронического гепатита, но стойкой НВз-
антигенемией должны быть госпитализированы для уточнения характера
поражения печени. В дальнейшем они подлежат наблюдению и лаборатор¬
ному обследованию по клинрїчєским и эпидемиологическим показаниям.
Снятие с учета проводят в отсутствие хронического гепатита и двукратной
отрицательной пробе на НВз-антиген, проведенной с интервалом в 10 дней.Методы диспансерного обследования реконвалесцентов: клинический
осмотр, лабораторные обследования (биохимические, серологические, имму¬
нологические тесты).РежимРеконвалесденты могут возвращаться к учебным занятиям не ранее чем
через I мес при удовлетворительных клинико-биохимических показателях.Наличие НВз-антигена в крови и умеренная гиперферментемия, т.е. уве¬
личение показателей АлАТ в 2-3 раза, не являются противопоказаниями
для выписки. Сроки освобождения от спортивных занятий через ВК должны
составлять 6-12 мес, а при показаниях — дольше.В течение 6 мес противопоказаны профилактические прививки, кроме
противостолбнячной и антирабической. Нежелательны плановые операции,
противопоказаны гепатотоксичные медикаменты.Щадяш;ий режим для детей, перенесших вирусный гепатит всех видов,
включает также; печеночную диету; ограждение от интеркуррентных инфек¬
ций, психического перенапряжения, переохлаждения, перегревания, повы¬
шенной инсоляции.Этот режим продолжается не менее 6 мес.в дальнейшем, в зависимости от течения восстановительного периода:
при нормализации клинико-лабораторных показателей он отменяется; при
сохранении отклонений — продолжается до выздоровления. Медикаментозная
терапия (желчегонные препараты, гепатопротекторьт), санаторно-курортное
лечение и др. назначаются при специальных показаниях.20Л1. СТРЕПТОКОККОВАЯ (ГРУППЫ А) ИНФЕКЦИЯК стрептококковой (группе А) инфекции относят группу антропонозных
заболеваний, вызываемых стрептококком группы А, характеризующуюся
поражением верхних дыхательных путей, кожных покровов и развитием пост-
стрептококковых аутоиммунных (ревматизм, гломерулонефрит) и токсико-
септических (некротические фасциит и миозит, синдром токсического шока,
метатонзиллярный и перитонзиллярный абсцессы и др.) осложнений.к первичным формам стрептококковой инфекции относят поражения
ЛОР-органов (ангины, фарингиты, ОРЗ, отиты и др.), кожи (импетиго, экти-
.ма), скарлатину, рожу.
Глава 20. Инфекционные заболевания	427Среди вторичных форм выделяют негнойные заболевания с аутоим¬
мунным механизмом развития (ревматизм, гломерулонефрит, васкулиты) и
токсико-септические заболевания, при которых аутоиммунный механизм не
выявлен (метатонзиллярный и перитонзиллярный абсцессы, некротические
поражения мягких тканей, септические осложнения).К редким формам относят некротические фасциит и миозит, энтерит,
очаговые поражения внутренних органов, синдром токсического шока, пер¬
вичный перитонит, сепсис.Источник инфекции — человек, больной ангиной, скарлатиной и дру¬
гими клиническими формами респираторной и кожной стрептококковой
инфекции, а также бактерионосители стрептококка группы А. Наибольшее
эпидемиологическое значение имеют больные с локализацией микробного
очага в области верхних дыхательных путей (скарлатина, ангина). Больные
с локализацией очагов стрептококка вне дыхательных путей (стрептококко¬
вые пиодермиты, отиты, мастоидиты, остеомиелиты и т.д.) имеют меньшее
эпидемиологическое значение в связи с менее активным выделением возбу¬
дителя из организма больного.Механизм передачи стрептококка группы А — аэрозольный, путь пере¬
дачи — воздушно-капельный. Заражение происходит при тесном длитель¬
ном общении с больным или бактерионосителем. Возможен алиментарный
(пиш,евой) и контактно-бытовой (через загрязненные руки и предметы оби¬
хода) путь инфицирования людей.Профилактические мероприятияПрофилактические мероприятия направлены на раннюю и активную
диагностику, этиотропное лечение, изоляцию больных в организованных
коллективах.Бактериологическому обследованию на наличие возбудителя стрепто¬
кокковой инфекции подлежат:•	больные менингитом,•	наружным инфекционным отитом,•	острым синуситом,•	пневмонией,•	инфекциями кожи и подкожной клетчатки,•	инфекционным миозитом, фасциитом,•	синдромом токсического шока,•	ангиной.Для купирования вспышек респираторного стрептококкоза в организо¬
ванных коллективах проводят лечение больных со всеми формами стрепто¬
кокковой инфекции.с целью профилактики реализации воздушно-капельной передачи
возбудителя в организованных коллективах детей и взрослых проводят
санитарно-гигиенические мероприятия: уменьшение численности коллек¬
тива, его скученности, общие санитарные мероприятия.Обязательному у^іету и регистрации в установленном порядке подлежит одна
из клинических форм стрептококковой инфекции — скарлатина. Информация
42Н	Часть V. Характерные заболевания детей школьного возрастао	каждом выявленном случае заболевания скарлатиной передается из ЛПУ
в территориальный ЦГСЭН по телефону в течение 2 ч с момента установле¬
ния диагноза, экстренное извещение направляется в течение 12 ч.Противоэпидемические мероприятияПервичные противоэпидемические мероприятия, направленные на лока¬
лизацию и ликвидацию очага стрептококковой инфекции, осуществляет
врач лечебно-профилактического учреждения или другой медицинский
работник, выявивший больного.Мероприятия в отношении больныхОбязательной госпитализации подлежат:•	больные с тяжелыми и средне-тяжелыми формами инфекции;•	больные из детских учреждений с круглосуточным пребыванием детей
(дома ребенка, детские дома, школы-интернаты, санатории и т.д.);•	больные из семей, где имеются дети в возрасте до 10 лет, ранее не болев¬
шие скарлатиной;•	больные при невозможности осуществления изоляции и надлежащего
ухода за ними на дому;•	больные из семей, где имеются лица, работающие в детских дошкольных
учреждениях, хирургических и родильных отделениях, детских больни¬
цах и поликлиниках, молочных кухнях, — при невозможности их изо¬
ляции от больного.Выписка больного скарлатиной из стационара осуществляется после его
клинического выздоровления, не ранее 10 дней от начала заболевания.Дети, посещающие детские дошкольные учреждения и первые два клас¬
са щкол, переболевшие скарлатиной, допускаются в эти учреждения через
12 дней после клинического выздоровления.Дети из закрытых детских учреждений (дома ребенка, детские дома, сана¬
тории, школы-интернаты) подлежат дополнительной 12-дневной изоляции
после выписки из стационара. Допускается их изоляция в том же детском
учреждении при наличии для нее условий.Взрослые, работающие в детских дошкольных учреждениях, детских
учреждениях с круглосуточным пребыванием детей, хирургических и
родильных отделениях, детских больницах и поликлиниках, молочных
кухнях, перенесшие скарлатину, после клинического выздоровления пере¬
водятся на другую работу на срок в 12 дней.Больные ангинами из очага скарлатины, выявленные в течение 7 дней
с момента регистрации последнего случая скарлатины, не допускаются в
вышеперечисленные учреждения в течение 22 дней с начала заболевания.Диспансерное наблюдениеЗа лицами, переболевшими скарлатиной и ангиной, устанавливается
диспансерное наблюдение в течение 1 мес после выписки из стационара.
Через 7—10 дней проводится клиническое обследование и контрольные ана¬
лизы мочи и крови, по показаниям — электрокардиограмма. Обследование
повторяют через 3 нед, при отсутствии отклонений от нормы снимают
с диспансерного учета. При наличии патологии, в зависимости от ее характе-
Глава 20. Инфекционные заболевания	429pa, переболевшего передают иод наблюдение соответствующего специалиста
(ревматолога, нефролога и др.).Мероприятия в отношении контактных в очаге скарлатиныПри регистрации заболевания скарлатиной в детском дошкольном учреж¬
дении проводят следующие мероприятия:•	на группу, где выявлен больной, накладывается карантин сроком на7	дней с момента изоляции последнего больного;•	в течение карантина прекращается допуск новых и временно отсутство¬
вавших детей, ранее не болевших скарлатиной. Не допускается общение
с детьми из других групп детского учреждения;•	в карантинной группе у детей и персонала в обязательном порядке про¬
водится осмотр зева и кожных покровов с утренней термометрией не
менее 2 раз в день;•	при выяштении в очаге скарлатины у кого-либо из детей повышенной тем¬
пературы или симптомов острого заболевания верхних дыхательных путей
их изолируют аг окружающих и проводят обязательный осмотр педиатром;•	дети, переболевшие острыми заболеваниями верхних дыхательных путей из
очагов скарлатины, допускаются в коллектив после полного клинического
выздоровления со справкой от педиатра. Ежедневно до 15-го дня с начала
болезни они осматриваются на наличие кожного шелушения на ладонях
(для ретроспективного подтверждения стрептококковой инфекции);•	всем лицам, контактировавигим с больным, а также имеющим хрониче¬
ские воспалительные поражения носоглотки, проводят санацию;•	персоналу детского учреждения не позднее 2-го дня после В0311ИК1ЮВЄПИЯ
очага скарлатины проводят медицинское обследование отоларингологом
для выявления и санации лиц с ангинами, тонзиллипгами, фарингитами.Дети, посещающие дошкольные коллективы и первые два класса школы,
ранее не болевшие скарлатиной и общавшиеся с больным скарлатиной в
семье (квартире) до его госпитализации, не допускаются в детское учрежде¬
ние в течение 7 дней с момента последнего общения с больным. Если боль¬
ной пе госпитализирован, дети, общавшиеся с ним, допускаются б детское
учреждение после 17 дней от начала контакта и обязательного медицинского
осмотра (зев, кожные покровы и др.).Взрослые, общавшиеся с больным скарлатиной до его госпитализации,
работающие в детских дошкольных учреждениях, первых двух классах школ,
хирургических и родильных отделениях, детских больницах и поликли¬
никах, молочных кухнях, допускаются к работе и подлежат медицинскому
наблюдению в течение 7 дней после изоляции заболевшего с целью своевре¬
менного выявления скарлатины и ангин.Дети, ранее болевшие скарлатиной, взрослые, работающие в детских
дошкольных учреждениях, первых двух классах школ, хирургических и родиль¬
ных отделениях, детских больницах и поликлиниках, молочных кухнях,
обпщвшиеся с больным в течение всей болезни, допускаются в детские
учреждения и на работу. За ними устанавливается ежедневное медицинское
наблюдение в течение 17 дней от начала заболевания.
	Часть V. Характерные заболевания детей школьного возрастаПри регистрации заболевания скарлатиной в школе карантинные меро¬
приятия не проводят.При регистрации случая заболевания скарлатиной в 1—3 классах всем
детям ежедневно в течение 7 дней после изоляции больного проводят
медицинский осмотр (зев, кожные покровы и др.). При выявлении острых
респираторных поражений (ангина, фарингит и др.) их отстраняют от
занятий с уведомлением участкового врача. Детей, переболевших ангиной
и фарингитом, ежедневно в течение 15 дней с начала болезни осматривают
на наличие шелушения кожных покровов на ладонях для ретроспективного
подтверждения скарлатины. Они допускаются в коллектив после клиниче¬
ского выздоровления и предоставления справки от участкового врача. Детям
с хроническими тонзиллитами проводится санация.Дезинфекционные мероприятияТекущей дезинфекции в очагах скарлатины подлежат: посуда, игрушки и
предметы личной гигиены с применением дезинфекционных средств, раз¬
решенных в установленном порядке, в соответствии с инструкциями по их
применению.Заключительная дезинфекция в очагах стрептококковой инфекции не
проводится.20.12. НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ОЧАГАМИ ИНФЕКЦИИЗа семейными (квартирными) очаїами инфекционных заболеваний наблю¬
дают участковые педиатр и медсестра, а также врач-эпидемиолог и его помощники
(при их наливши в штате лечебного учрежцения). Забор материала на анализ от
больных и контактировавших проводят участковые медсестры по назначению
педиатра.За контактировавшими в детских дошкольных учреждениях, школах-
интернатах, детских домах и учебных заведениях наблюдают медицинские
работники в штате этих учреждений. Материал на анализ берут медицинские
работники этих же учреждений.Общавшихся с инфекционными больными работников пищевых объектов,
водоснабжения и детских учреждений отстраняет от работы эпидемиолог, детей
от посещения детских учреждений — педиатр дошкольно-школьного отделе¬
ния. Эти действия коїп'ролирует эпидемиолог органов санэпиднадзора.Во всех очагах проводится санитарно-просветительная работа, направ¬
ленная на профилактику данного заболевания. Участковый педиатр знакомит
членов семьи и других контактировавших, бывших в контакте с больным, с
первыми признаками заболевания и предупреждает о необходимости сразу
сообш,ить врачу об их появлении, контролирует проведение медсестрой теку¬
щей и окончательной дезинфекции.Данные о сроках изоляции больных и наблюдения за контактными при¬
ведены в табл. 20.1.
Таблица 20.1Порядок изоляции больных детей и наблюдения за контактнымиСрок изоляции
больногоКонтактныеКарантинНаблюдениеОбследованиеПрофилактикаВирусный гепатит АНе менее 30 дней от
начала болсши или
3 нед от появления
желтухи35 дїгей от последнего
контактаВ течетгие 35 дней
ежедневный осмотр,
опрос.Еженедельно¬
углубленный врачеб¬
ный осмотрОпределение иммуно¬
глобулина класса М,
двукратноеопределение трансами-
наз в сыворотке кровиЭкстренная вакци-
нопрофилактика по
решению эпидемио¬
логаДифтерияОбязательная госпи¬
тализация до полного
клинического выздо¬
ровления и двукрат¬
ного отрицательного
бакпосева на возбуди¬
теля дифтерии7 днейЕжелттевпые осмотры
и термометрияОднократно
посев из зева на
дифтерию в тече¬
нии 48 ч с момента
установления диа¬
гноза, осмотр врачом-
ото Ларин гологомНепривитым и приви¬
тым более 5 лет на¬
зад — немедленная вак¬
цинация (АДС, АДС-М,
АД-М)КоклюшНе менее
14 днейот начала заболевания7 дней только
вДОУ, школах-
интернатах, детских
домах, домах-ребенка7 дней в декретиро¬
ванных группахОднократное бакте¬
риологическое обсле¬
дование кашляющихНепривитым — срочно
3 мл иммуноглобулина
двукратно или макроли-
ды в течение 14 днейКраснухаНе менее 10 дней
от начала заболе¬
вания и 7 дней от
момента появления
сыпиНеболевших — с 7-10110
17-й день (после введе¬
ния иммуноглобули¬
на •— по 21-й день)
от первого контакта,
карантин 21 день21 деньНе требуетсяНепривитым с 6 мес —
вакцинация в первые
3 дня контакта или
3 мл иммуногло¬
булина до 4-го дня
контакта
Окончание та(ьтцы 20.1Срок изоляции
больногоКонтактныеКарантинНаблюдениеОбследованиеПрофилактикаВетряная оспаНе мене с 9 дней
от начала заболева-
ттия или 5 дней от
появления послед¬
них элементов сыпи21 день для дошкольни-
коп.Изоляция котттактных, не
болевший с 11 - го но 21-й
день от первого контактас 11-го но 21-й день от
первого контактаНе требуетсяВозможна экстренная
вакнинопрофилактика
жипой ослабленной
вакцинойСкарлатинаДети до 10 лет — не
менее 21 дня, дети
старше 10 лет — не
менее 10 дней от
начала болезниДля семейных очаюв
изоляция неболевших —
до 7 дней при госпита¬
лизации больного,17 дней — при лечении
на дому.В организованных кол¬
лективах карантин 7 дней7 днейПосевиз зепа на і емолити-
ческий стрептококк
только по распоряже¬
нию эпидемиолога.
Обязателен
осмотр врачом-
отоларингологомПри высеве гемолити¬
ческого стрептококка —
макролильг
5 дней с последующим
посевом из зеваЭпидемический паротитНе менее 9-Ю днейНе болевших до 10 лет —
с 11-го по 21-й день
от первого контакта,
карантин 21 деігь2! деньНе требуетсяНспривитым старше
15 мес — вакцинация
не позднее 7-го дпя с
момента выявления
первого больногоМепингококковая инфекцияОбязательная госпи¬
тализация до выздо¬
ровления
(не менее 10 дней
от начала заболева¬
ния)В течение10 дней в коллективах,
где была проведена экс¬
тренная вакцинопро-
филактика, карантин не
накладывают10 дней с осмотром
ротоглотки и кожных
покрововОднократный бактери¬
ологический посев из
зева на менингококк.
Обязателен
осмотр врачом-
отолариї I гологомЭкстренная пакци-
попрофилактика по
решению эпидемио¬
лога
ЧАСТЬ VIПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ИММУНИЗАЦИЯДЕТЕЙБлагодаря профилактической иммунизации :іначительно снизились
заболеваемость и смертность детей от ряда инфекционных заболеваний.
Эта мера стала важнейшим элементом профилактической службы детско¬
го здравоохранения, Значение программ иммунизации абсолютно под¬
тверждено, однако эта область знаний и практической деятельности весьма
динамична.Число инфекционных заболеваний, против которых дети могут быть
эффективно иммунизированы, в последние годы значительно выросло. На
рынке представлено множество вакцин, посредством которых аттенуиро¬
ванные или инактивированные организмы, их компоненты или их про¬
дукты вводятся реципиенту для стимуляции защитной иммунологической
реакции.Обобщенная информация о вакцинопрофилактике, доступная широкому
кругу врачей-педиатров, в 1993-2007 гг. (семь изданий) была представлена
коллективом специалистов НИИ педиатрии НЦЗД РАМН под редакцией
В.К. Таточеііко и Н.А. Озсрецковского.Глава 21ПЛАНОВАЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ВАКЦИНАЦИЯДля проведения профилактических прививок детям используют оте¬
чественные и зарубежные вакцины, зарегистрированные в России. Они
должны иметь сертификат Национального органа контроля медицинских
иммунобиологических препаратов — ГИСК им. Л.А. Тарасевича. Прививки
проводят в медицинских учреждениях государственной, муниципальной
434	Часть VI. Профилактическая иммунизация детейи частной систем здравоохранения. Их осуществляет медицинский работ¬
ник, обученный правилам организации и техники прививок, а также
приемам неотложной помощи в случае поствакцинальных реакций и
осложнений.21.Ь НАЦИОНАЛЬНЫМ КАЛЕНДАРЬ
ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОКВ настоящее время не существует более действенного с медицинской точки
зрения и экономически эффективного средства предупреждения массовых
инфекционных болезней, чем вакцинопрофилактика. Профилактической
прививкой именуется введение в организм человека медицинских иммуно¬
биологических препаратов для создания специфической невосприимчиво¬
сти к инфекционным болезням.Иммунопрофилактику регламентируют следующие документы;Закон № 157-ФЗ от 17.09.1998 «Об иммунопрофилактике инфекционных
болезней» (последняя редакция — от 30.12.2008);Приказ М3 РФ № 229 от 27.06.2001 «О национальном календаре профи¬
лактических прививок и календаре профилактических прививок по эпиде¬
мическим показаниям»;Приказ М3 РФ № 673 от 30.10.2007 «О внесении изменений и дополнений
в приказ Минздрава России от 27.06.2001 № 229»;Санитарно-эпидемиологические правила СП 3,3.2.1248—03 «Условия
транспортирования и хранения медицинских иммунобиологических пре¬
паратов»;Приказ М3 РФ № 19н от 26.01.2009 «О рекомендуемом образце добро¬
вольного информированного согласия на проведение профилактических
прививок детям или отказа от них».Профилактические прививки проводятся государственными, муници¬
пальными или частными организациями здравоохранения либо граждана¬
ми, занимающимися частной медицинской практикой, при наличии лицен¬
зий на медицинскую деятельность.Для максимального охвата детского населения 2 раза в год (апрель,
октябрь) проводят перепись детей от О до 14 лет, проживающих и зарегистри¬
рованных по данному адресу, а также фактически проживающих по дан¬
ному адресу, но не зарегистрированных. Учет детей, посещающих детские
дошкольные учреждения, школы, школы-интернаты и другие образователь¬
ные организации, воспитанников домов ребенка, детских домов проводят1	раз в год.На неучтенных ранее детей заполняют соответствующие документы
(карта профилактических прививок, индивидуальная карта развития ребен¬
ка), Далее составляют сводную перепись по годам рождения в дошкольно-
школьном отделении поликлиники, в случае отсутствия прививок врач-
Глава 21. Плановая профилактическая вакцинация	435педиатр выясняет причины, из-за которых ребенок не был привит, и
принимает необходимые меры по его иммунизации.Сведения обо всех проведенных прививках независимо от места проведе¬
ния вносят в учетные формы медицинской документадии для регистрации
прививок и пробы Манту. Эта документация включает:•	карту профилактических прививок, историю развития ребенка;•	медицинскую карту ребенка — для школьников;•	вкладной лист к медицинской карте амбулаторного больного - для под¬
ростков;•	сертификат профилактических прививок.Каждый ребенок должен быть привит в соответствии с Национальным
календарем прививок. Национальный календарь профилактических при¬
вивок — документ, утверждаемый приказом Министерства здравоохранения
РФ и определяющий сроки и типы вакцинаций, проводимых бесплатно и
в массовом порядке в соответствии с программой обязательного медицин¬
ского страхования. В календарь входят вакцины против инфекций, имею¬
щих массовое распространение на территории страны, протекающих тяже¬
ло, с грозными осложнениями и смертельными исходами.В Российской Федерации проводится плановая иммунизации против
10 инфекционных заболеваний: туберкулеза, коклюша, дифтерии, столбня¬
ка, полиомиелита, вирусного гепатита В, кори, эпидемического паротита,
краснухи и гриппа. Указанные профилактические прививки проводят всем
гражданам в сроки, установленные Национальным календарем профилак-
тических прививок. Там же обозначены минимальные интервалы между
прививками. Эти интервалы нельзя сокращать, но в случае необходимости
можно увеличивать.Национальный календарь профилактических прививок Российской
Федерации не имеет принципиальных отличий от календарей профилак¬
тических прививок других стран, применяемые вакцины соответствуют
международным требованиям, проходят государственный контроль.Создана система государственного надзора за производством, хранением,
транспортировкой и реализацией вакцин, включающая контроль их каче¬
ства. В настоящее время все вакцины, указанные в Национальном календаре
профилактических прививок (табл. 21.1), закупают в рамках приоритетного
национального проекта «Здоровье».Плановая иммунизация населения проводится уже многие десятиле¬
тия, и практика здравоохранения подтвердила ее высокую эффективность.
В России благодаря высокому охвату прививкахМи детского населения уро¬
вень заболеваемости по сравнению с допрививочным периодом значительно
снизился: эпидемическим паротитом — в 150 раз, дифтерией — в 200 раз,
коклюшем — в 40 раз, столбняком — в 50 раз. С 1997 г. в нашей стране не
регистрируются случаи полиомиелита, вызванные диким полиовирусом,
практически не регистрируются случаи туберкулезного менингита среди
детского населения.
436Часть VL Профилактическая иммунизация детейТаблица 21.]Национальный календарь профилактических прививокВоїрастНаименование прививкиНоворожденные (в перпые 24 ч жизни)Первая вакцинания против гепатита ВНоворожденные (3-7 дней)Вакцинация против туберкулеза
(БЦЖ-М)Дети:
1 месВторая вакцинация против гепатита
В (дети из групп риска)2 месТретья вакцинация против гепатита
В (дети из групп риска)3 месВторая вакцинация против гепатита В.
Первая вакщтнация против дифтерии,
коклютиа, столбняка, полиомиелита4,5 месВторая вакцинаии>1 против дифтерии,
коклюша, столбняка, полиомиелита6 месТретья вакцинация против гепатита
В, дифтерии, коклюша, столбняка,
полиомиелита12 мссЧетвертая вакцинация против
гепатита В (дети из групп риска).
Вакцинация против кори, краснухи,
эпидемического паротита18 месПервая ревакцинация против диф¬
терии, коклюша, столбняка, полио¬
миелита20 месВторая ревакцинация против полио¬
миелита6 летРевакцинация против кори, красну¬
хи, эпидемического паротита6-7 летВторая ревакцитгация против дифте¬
рии, столбняка7 летРевакцинация против туберкулеза
(БЦЖ)14 летТретья ревакцинация против диф¬
терии, столбняка. Ревакцинация
против туберкулеза (БЦЖ). Третья
ревакцинация против полиомиелитаВзрослые от 18 летРевакцинация против дифтерии,
столбняка — каждые 10 лет от момен¬
та последней ревакцинацииДети от 1 до 17 лет, взрослые от 18 до 55 лет,
НС привитые ранееВакцинация против вирусного гепа¬
тита В
Глава 21. Плановая профилактическая вакцинация437Окончание таблицы 21.1ВозрастНаименование прививкиДети от 1 до 17 лет, НС болевшие, не приви¬
тые, привитые однократно против краснухи.
Девушки от 18 до 25 лет, не болевшие, не
привитые ранееИммунизация против краснухиДети, посещающие дошкольные учрежде¬
ния, учащиеся 1—11-х классов, студенты
высших и средних профессиональных
учебных заведений. Взрослые, работающие
по отдельным профессиям и должностям
(работники медицинских и образователь¬
ных учреждений, транспорта, коммуналь¬
ной сферы и др.). Взрослые старше 60 летВакцинация против гриппаПодростки и взрослые до 35 лет, не болев¬
шие, не привитые и не имеющие сведеттий о
профилактических прививках против кори.
Контактные липа из очагов заболевания, не
болевшие, не привитые и не имеющие сведе¬
ний о профилактических прививках против
кори - без ограничения по noapaciyИммунизация против кориПоказания и противопоказания к вакцинации определяются участковым
врачом, врачом-специалистом или иммунологом. В спорных случаях детей
направляют в иммунологические прививочные центры. В настоящее время,
учитывая не совсем благоприятную эпидемиологическую обстановку, пока¬
зания к вакцинации значительно расширены. Не рекомендуется имму¬
низация детей в течение 1 мес после перенесенных острых респираторно¬
вирусных инфекций.Актуальным остается вопрос о послевакцинальных осложнениях.
К сожалению, весьма спорные случаи тяжелых вакцинальных осложнений
зачастую обсуждаются в средствах массовой информации и являются пово¬
дом для необоснованных отказов родителей от иммунизации,Граждане имеют право на получение от медицинских работников полной
и объективной информации о необходимости профилактических прививок,
последствиях отказа от них, возможных поствакцинальных осложнениях.
Профилактические прививки детям проводят с согласия родителей или
иных законных представителей несовершеннолетних. При отказе от при¬
вивки гражданину или его законному представителю в доступной форме
разъясняют возможные последствия.Отказ от профилактической прививки и предупреждение о послсдствріях
отказа оформляются записью в медицинских документах и подписываются
родителем или его законным представителем и медицинским работником.
Переоформление отказа необходимо осуществлять не реже I раза в год.
В 2009 г. был издан новый приказ Министерства здравоохранения РФ, кото¬
рый утвердил форму информированного согласия родителей на вакцинацию
(см. Приложение XII).
438	Часть VI, Профилактическая иммунизация детей21.2.	ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОЙ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИПеред проведением профилактической прививки должны быть проведе¬
ны тщательный медицинский осмотр ребенка, а также термометрия, ана¬
лизы крови и мочи с последующей оценкой состояния здоровья. Прививки
проводят только здоровым детям, в истории развития ребенка педиатр пер¬
вичного звена должен сделать соответствующую запись в случаях, как раз¬
решающих прививку, так и запрещающих ее. Необходимо строго соблюдать
основные противопоказания к проведению профилактических прививок
как временного (относительного), так и абсолютного характера.Случаи отвода от плановой прививки следует обосновать в виде соот¬
ветствующей записи в истории развития и наметить новый срок прививки.
В истории развития ребенка, имеющего абсолютные противопоказания к
проведению прививок, должна быть запись иммунологической комиссии
поликлиники. Не допускаются нарушения установленных сроков вакцина¬
ции, ревакцинации и интервалов между ними.Необходимо заранее оповещать родителей о дне предстоящей профилак¬
тической прививки. Перед направлением ребенка на прививку необходимо
предупредить родителей о возможности и характере местной и общей реак¬
ции на ту или иную вакцину, о сроках их появления, продолжительности, а
также о мерах, которые следует принять при наступлении этих реакций.Рекомендации относительно режима, доз, путей и места введения вакцин
изложены в инструкции к каждой инъекции для максимальной эффектив¬
ности и минимизации токсичности.Подкожные и внутримыщечные инъекции обычно проводят в передне-
боковом участке верхней части бедра — у новорожденных; если мышечная
масса достаточна, то в дельтовидной области — у детей и подростков. Ягодиц
как места инъекции надо избегать, чтобы предотвратить повреждение седа¬
лищного нерва и внутримышечную воспалительную реакцию.Для внутримышечных инъекций новорожденным и детям используют
иглы 20 или 22 размера. Подкожные инъекции проводят иглой 25 размера
для всех возрастов. Чтобы избежать случайной внутрисосудистой инъекции,
нужно потянуть поршень шприца назад и понаблюдать за возвратом крови
до введения любых веществ.После прививки ребенок должен в течение первых 30 мин быть под
наблюдением медицинской сестры прививочного кабинета, чтобы предупре¬
дить развитие немедленных реакций анафилактического типа. Привитого
ребенка должна на дому наблюдать медицинская сестра участка: в первые3	дня после введения инактивированной вакцины; на 5—6-й и 10—11-й день —
после введения живых вакцин.При одновременном (в 1 день) парентеральном применении вакцины
вводят разными шприцами в разные участки тела. Если ребенок получил
прививку против какой-либо инфекции, иммунизацию другим бактерий¬
ным препаратом можно проводить не ранее чем через 4 нед. Исключением
являются прививки против бешенства и столбняка. При необходимости
Глава 21. Плановая профилактическая вакцинация	439увеличения интервалов очередную прививку следует проводить в возможно
ближайший срок, определяемый состоянием здоровья ребенка.Перед проведением профилактической прививки необходимо выяснить
эпидемиологическую обстановку в семье, школе или другом коллективе,
сроки и характер последней болезші, переносимость ранее проведенных при¬
вивок, реакции на них, наличие аллергических реакций на введение биоло-
пиеских препаратов, иммуноглобулинов, препаратов крови и т.д. Контакт с
инфекционным больным не является противопоказанием к проведению при¬
вивки или пробы Манту. Детей, перенесших нетяжелые ОРВИ и кишечные
заболевания, прививают сразу же после нормализации температуры. В тяже¬
лых случаях — спустя 2—3 нед.Если ребенок по достижении 4 лет не получил ревакцинацию АКДС,
ее проводят вакцинами АД С (до 6 лет) или АДС-М (6 лет и старше). После
введения иммуноглобулина в профилактических целях (доза 0,1—0,2 мл/кг)
вакцинацию можно проводить только инактивированными вакцинами и
живой полиомиелитной. Живые вирусные вакцины (против кори, эпидеми¬
ческого паротита и краснухи) можно вводить не ранее чем через 3 мес.После переливания цельной крови или плазмы (доза — 10 мл/кг и более)
вакцинация против кори, эпидемического паротита и краснухи может быть
проведена не ранее чем через 3 мес. После внутривенной инфузии иммуно¬
глобулина (доза — 0,4—1 мл/кг) вакцинация против этих инфекций может
быть проведена не ранее чем через 6—10 мес.Больным детям, получающим иммуносупрессивную терапию химио¬
препаратами, живые вакцины вводят не ранее чем через 6—12 мес после
окончания курса в зависимости от характера заболевания, дозы и длитель¬
ности применения препаратов. После вакцинации живыми вакцинами при¬
менение иммуноглобулина или плазмы допускается не ранее чем через 2 нед.
Повторные введения живых вакцин не требуют обязательного применения
того же препарата.К прививке против клещевого энцефалита допускают не ранее чем через6	мес после выздоровления от вирусного гепатита и менингококковой
инфекции. При проведении профилактических прививок бактерийными
живыми препаратами (БЦЖ, полиомиелит, корь, эпидемический паротит,
краснуха) ребенок в течение 2 дней до прививки и не менее 7—10 дней после
прививки не должен получать антибиотики и сульфаниламидные препара¬
ты, снижающие эффективность вакцинации. Во избежание контаминации
вводить БЦЖ следует за день до или на следующий день после введения
других вакцин.Профилактические прививки могут влиять на чувствительность к тубер¬
кулину. Поэтому туберкулинодиагностику необходимо проводить до про¬
ведения таких прививок. Если проведение пробы Манту планируется после
той или иной прививки, то туберкулинодиагностика должна осуществлять¬
ся не ранее чем через 1 мес после проведенной прививки. При отрицательном
результате пробы Манту профилактические прививки можно делать без
каких-либо интервалов.
440	Часть VI. Профилактическая иммунизация детейДетям, чей вакцинальный статус не известен или известно, что они не
привиты (наиримср, беженцам), проводится вакцинация против всех инфек¬
ций календаря по приведенному ниже плану:—	на 1 -м году жизии — в соответствии с календарем прививок; в отсутствие
рубчика — прививка БЦЖ без предварительной пробы Манту;-от 1 года до 6 лет включительно вне зависимости от прививочного анам¬
неза — двукратно с интервалом в 30 сут полиовакцина; одновремен¬
но с первой дозой полиовакпины — коревая вакцина и АКДС (до3	лет включительно) или АДС (4—6 лет); одновременно со второй дозой
полиовакпины — паротитная вакцина и АКДС или АДС; в отсутствие
документального подтверждения данных о прививках детям до 3 лет —
третья доза полиовакпины и АКДС через 1 мес после второй дозы;—от 7 до 17 лет включительно — однократно полиовакцина, коревая вак¬
цина и АДС-М (одномоментно) и через 30 дней — паротитная вакцина и
АДС-М анатоксин.ГЕПАТИТ В (HEPATITUS В)
Характеристика вакцинных препаратовСуществует два типа вакцин против гепатита В; инактивированные плаз¬
менные и генно-инженерные, содержащие очищенный основной поверх¬
ностный антиген вируса гепатита В — HbsAg, полученный по технологии
рекомбинантной ДНК в культуре дрожжевых клеток и адсорбированный на
гидроксиде алюминия.В нащей стране зарегистрированы три отечественные вакпины против
гепатита В:-	комбиотех\-	вирион;-	Бубо-М — вакцина комбинированная против гепатита В и анаток¬
сина дифтерийно-столбнячного с уменьшенным содержанием анти¬
генов.Кроме того, в России зарегистрированы следующие импортные вакцин¬
ные препараты:-	энджерикс В (Бельгия, Россия);-	НВ ^^Я(США);-	эувакс /f (Корея, Франция);-	эбербиовак НВ (Куба);-	шеивдк-^ (Индия).Схемы вакцинацииДля создания прочного иммунитета необходимо трехкратное введение
рекомбинантной вакцины. Рекомендуются три схемы иммунизации.Стандартная схема: 0-3—6 мес. Первая прививка — в течение первых 12 ч
жизни. Данная схема предусмотрена Календарем профилактических приви¬
вок России и обеспечивает формирование иммунной защиты в более позд¬
Глава 21. Плановая профилактическая вакцинация	44іние сроки, однако при этом достигается белее высокий г игр антител, чем по
ускоренной схеме.Ускоренная схема: 0-1-2 мес. В этом случае иммунная зашита формиру¬
ется быстрее, но титр антител у части привиты.к может находиться на более
низком уровне, в связи с этим необходима ревакцинация через 12 мес после
первой дозы. Используется при вакцинапии детей, родившихся от матерей —
носителей вируса гепатита В или от матерей, инфицированных в 111 триме¬
стре беременности.Экстренная схема: 0-7-21 день. При необходимости быстрого формирова¬
ния иммунной зашиты, например плановом хирургическом вмешательстве
или поездке в эндемичную но гепатиту В область (страну). Обеспечивает
защитный уровень антител у 85% вакцинированных. В связи с этим преду¬
смотрено введение бустерной дозы через 12 мес после первой.Вакцина против гепатита В вводится только внутримышечно, детям
старшего возраста и подросткам ее следует вводить в область дельтовидной
мышцы, детям раннего возраста и новорожденным — предпочтительно в
передне-боковую часть бедра. В виде исключения можно вводить подкожно
пациентам с тромбоцитопенией или другими заболеваниями свертывающей
системы крови, однако при этом титры антител могут быть снижены.Постващиналъный иммунитетРекомбинантные вакцины высокоиммуногенны. По данным разных
авторов, трехкратное введение вакцины против гепатита В по стандартной
схеме сопровождается образованием специфических антител в защитных
титрах у 95—99% привитых с длительностью зашиты 15 лет и более. По пос¬
ледним данным, поствакцинальный иммунитет сохраняется в течение всей
жизни.Прививочные реакцииРекомбинантные вакцины против гепатита В редко вызывают побочные
эффекты, в частности, аллергическая реакция немедленного типа (крапив¬
ница, сыпь и др.) наблюдается у одного из каждых 600 тыс вакцинирован¬
ных.ПротивопоказанияПротивопоказания к проведению вакцинации против гепатита В отсут¬
ствуют. Однако у лиц с гиперчувствительностью к какому-либо компоненту
вакцины (тиомерсал, белок пекарских дрожжей), а также при наличии тяже¬
лого инфекционного заболевания вакцинация должна быть отложена или
отменена.ТУБЕРКУЛЕЗ (TUBERCULOSIS)В настояшсе время в мире зарегистрировано 16 штаммов вакцины БЦЖ.
Они различаются морфологей (от длинных палочек до кокковидных форм),
остаточной вирулентностью и связанной с ней иммуногенностью, антиген¬
ным спектром и другими признаками.
442	Часть VI. Профилактическая иммунизация детейВакцина БИЖ имеет среднюю остаточную вирулентность, т.е. способность
приживаться в организме, и высокую иммуногенность. Она обладает четырьмя
антигенами, которые отсутствуют в большей части других вакцин, и представ¬
ляет собой лиофильно высушенные мрткобактерии в глутаминате натрия.Во многих странах для вакцинации новорожденных используют педиа¬
трический вариант вакцины БЦЖ, который содержит в прививочной дозе
в 2 раза меньше микробной массы и жизнеспособных микобактерий, чем
обычная БЦЖ-вакцина. Имеется также аналог — вакцина БЦЖ-М для
щадящей иммунизации.Эту вакцину используют для прививки новорожденных, имеющих про¬
тивопоказания к введению вакцины БЦЖ, а также для всех новорожденных
на территориях с благополучной эпидел-гической ситуацией по туберкулезу.
В вакцине БЦЖ-М, как и в зарубежных педиатрических вакцинах, содержа¬
ние бактериальной массы в прививочной дозе уменьшено вдвое.Одна ампула вакцины БЦЖ, запаянная в вакууме, содержит 20 доз (1 мг)
или 10 доз (0,5 мг). Каждая доза — по 0,05 мг бактериальной массы, в ней
содержится от 500 до 1500 тыс жизнеспособных клеток БЦЖ. Одна ампула
вакцины БЦЖ-М, запаянная в вакууме, содержит 0,5 мг (20 доз). Каждая
доза — по 0,025 мг бактериальной массы, в ней содержится от 500 до 750 тыс
жизнеспособных клеток. Хранят вакцины в сухом темном месте при темпе¬
ратуре не выше 8 °С. Срок годности БЦЖ — 2 года, БЦЖ-М — 12 мес.Вакцину БЦЖ применяют как для вакцинации, так и для ревакцинации,
БЦЖ-М — только для вакцинации.Схема вакцинацииПервичную вакцинацию проводят здоровым новорожденным детям на3—7-й день жизни. Детей с тяжелой перинатальной патологией вакцинируют
перед выпиской из отделения патологии новорожденных. Дети с длительно
сохраняющимися медицинскими отводами прививаются в условиях детской
поликлиники. Детям старше 2 мсс перед вакцинацией ставят пробу Манту с2	ТЕ ППД-Л. Вакцинируются дети с отрицательной реакцией на т\'беркулин.Реакция считается отрицательной при полном отсутствии инфильтрата
или гиперемии или при наличии уколочной реакции (1 мм). Интервал между
пробой Манту и вакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 нед.Ревакцинации подлежат здоровые дети и подростки в декретированных
возрастах, имеющие отрицательную реакцию Манту с 2 ТЕ ПЛД-Л. Первая
ревакцинация детей, вакцинированных при рождении, производится с 7 лет до7	лет 11 мес 29 дней (у^іашиеся 1-х классов). Вторая ревакцинация — с 14 лет до14	лет 11 мес 29 дней (учащиеся 9-х классов, а также подростки средних специ¬
альных заведений — техникумов, колледжей и др. на первом году обучения).В неблагоприятных по эпидемиологии туберкулеза регионах ревакци¬
нация проводится в междекрстированных возрастах детям и подросткам,
у которых отсутствуют постпрививечные знаки, через 2 года после вакци¬
нации и через 1 год после предыдущей ревакцинации. В эти же сроки осу¬
ществляется ревакцинация детей и подростков, имевших в декретированных
возрастах временные медицинские отводы от прививок.
Глава 21. Плановая профилактическая вакцинация	443При первичной вакцинации и ревакцинации вакцины БД Жи Б1ДЖ-М вво¬
дят в дозе 0,05 и 0,025 мг соответственно в объеме 0,1 мл строго внутрикожно
на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча.
При правильной технике введения должна образоваться папула беловатого
цвета, исчезающая обычно через 15—20 мин.Постващипальный иммунитетПоствакцинальный иммунитет макрофагов формируется через 6-8 нед
после вакцинации и в более ранние сроки после ревакцинации.Прививочные реакции и осложненияКак правило, на месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ (или
БЦЖ-М) развивается специфическая реакция в виде инфильтрата диаметром5-10 мм с небольшим узелком в центре и с образованием корочки. В ряде слу¬
чаев отмечается пустуляция с незначительным серозным отделяемым.У вакцинированных в периоде новорожденности прививочная реакция
появляется через 4—6 нед; после ревакцинации местные реакции могут про¬
являться уже на первой неделе после прививки. Такие реакции считаются
нормальными; они подвергаются обратному развитию без всякого лечения.Обратное развитие изменений на месте прививки обычно происходит
в течение 2-4 мес, у части детей — и в более длительные сроки; на этом месте
остается поверхностный рубчик диаметром 3—10 мм. При хорошей технике при¬
вивок и прави.шьном хранении вакцины рубчик образуется у 90—95% привитых.ПротивопоказанияНедоношенность — масса тела при рождении: для БЦЖ — менее 2500 г,
для БЦЖ-М — менее 2000 г.Острые заболевания. Вакцинация откладывается до окончания острых
проявлений заболевания и обострения хронических заболеваний (вну¬
триутробная инфекция, гнойно-септические заболевания, гемолитическая
болезнь новорожденных среднетяжелой и тяжелой форм, тяжелые пораже¬
ния нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой, гене¬
рализованные кожные поражения и т.п.).Иммунодефицитное состояние (первичное), новообразования злокаче¬
ственные. При назначении иммунодспрессантов и лучевой терапии привив¬
ку проводят через 6 мес после окончания лечения.Генерализованная БЦЖ-инфекция, выявленная у других детей в семье.Дети, не привитые в период новорожденности, после отмены противопо¬
казаний получают вакцину БЦЖ-М.Противопоказания к ревакцинацииОстрые инфекционные и неинфекционньте забо.ттевания, обострение хро¬
нических заболеваний, в том числе аллергических. Прививку проводят черезI	мес после выздоровления или наступления ремиссии.Иммунодефицитные состояния; злокачественные заболевания крови и
новообразования. При назначении иммунодепрессантов и лучевой терапии
прививку проводят через 12 мес после окончания лечения.Инфицирование микобактериями туберкулеза: больные туберкулезом и
лица, перенесшие туберкулез; лица, инфицированные микобактериями.
444	Часть VI. Профилактическая иммунизация детейПоложительная или сомнительная реакция на пробу Машу с 2 ТЕ ППД Л.
Осложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ.Лица, временно освобожденные от прививок, должны быть взяты под
наблюдение и учет и привиты вакциной БЦЖ после полного выздоровления
или снятия противопоказаний.ДИФТЕРИЯ (DIPHTHERIA)Характеристика вакцинных препаратовВакцина коклтшно-дифтерийно-столбнячная адсорбированная жидкая —
АКДС. Состоит из взвеси убитых коклюшных микробов, очишенных диф¬
терийного и столбнячного анатоксинов, сорбированных на гидроксиде
алюминия. Препарат содержит в 1 мл 20 млрд коклюшных микробны клеток,
30 флокулирующих единиц дифтерийного и 10 антитоксинсвязывающих
единиц (ЕС) столбнячного анатоксина.В одной прививочной дозе (0,5 мл) содержится не менее 30 межт1ународных
иммунизирующих единиц (МИЕ) дифтерийного анатоксина, не менее 60 МИЕ
столбнячного анатоксина, не менее 4 международных защитных единиц (МЗЕ)
коклюшной вакцины и не более 50 мкг мертиолята (консервант).Форма выпуска: ампулы по I мл (две прививочные дозы). Упаковка содер¬
жит 10 ампул. Вакцину хранят в сухом темном месте при температуре 4—8 ""С.
Срок годности — 1,5 года.Анатоксин дифтерийно-столбнячный очищенный адсорбированный — АДС-
анатоксин. Состоит из смеси очишенных дифтерийного и столбнячного ана¬
токсинов, сорбированных на гидроксиде алюминия. В одной прививочной
дозе препарат содержит 30 ЛФ дифтерийного и 20 ЕС столбнячного анаток¬
синов. Консервант — мертиолят.Анатоксин дифтерийно-столбнячный очищенный адсорбированный с умень¬
шенным содержанием антигенов жидкий — АДС-М-анатоксин. В 1 мл препа¬
рата содержится 10 ЛФ дифтерийного и 10 ЕС столбнячного анатоксинов.
Консервант — мертиолят.Анатоксин дифтерийный очищенный адсорбированный с уменьшенньш содер¬
жанием антигенов жидкий — АД-М-анатоксин. В 1 мл препарата содержится10	ЛФ дифтерийного анатоксина. Консервант —мертиолят.Бубо-М — вакцина комбинированная гепатита В и анатоксина дифтерийно¬
столбнячного очищенного адсорбированного с уменьшенным содержанием анти¬
генов (Россия), По составу препарат представляет собой комбинацию
АДС-М-анатоксина и рекомбинантной вакцины против гепатита В.
Консервант — ліертиолят.Вес анатоксины, включая Бубо-М, выпускают в ампулах но 0,5 мл (одна
прививочная доза) и 1 мл (две прививочные дозы), хранят в сухом темном
месте при температуре 6—2 '’С. Срок годности — 3 года.Зарубежные вакцины — аналоги отечественных. В России зарегистрированы и
разрешены к применстпо для профшіактики дифтерии следующие препараты.
Глава 2L Плановая профилактическая вакцинация	445Вакцина тетракок (Франция). Содержит в прививочной дозе (0,5 мл) не
менее 30 МИЕ дифтерийного анатоксина, 60 МИЕ столбнячного анаток¬
сина, 4 МЗЕ коклюшной вакцины и инактивированную полиомиелитную
вакцину 1, 2, 3 типов. Консервант — 2-фсноксиэтанол.Форма выпуска: 1 шприц, содержаш;ий 1 дозу; 20 шприцев по 1 дозе;
10 флаконов по 10 доз в каждом; 10 флаконов по 20 доз в каждом. Срок год¬
ности — 2 года.Вакцина Д.Т вакс (Франция) — аналог АДС-анатоксина. Содержит 30 МБ
дифтерийного и 40 МИЕ столбнячного анатоксинов.Форма выпуска: шприц или 1 ампула, содержащая 1 дозу; 20 ампул
(шприцев), содержащих по 1 дозе; 1 или 10 флаконов по Ш доз в каждом; 1 или10	флаконов по 20 доз в каждом. Срок годности — 3 года.Вакцина имовакс Д.Т, адюльт (Франция) — аналог АДС-1УТ-анатоксина.
Содержит 2 ЛФ дифтерийного и 40 МИЕ столбнячного анатоксинов.Форма выпуска: 10 флаконов по 10 доз в каждом; 10 флаконов по 20 лоз
в каждом. Срок годности — 3 года.Схема вакцинацииАКДС-вакиина предназначена для профилактики коклюша, дифте¬
рии и столбняка у детей в возрасте от 3 мес до достижения возраста 3 года11	мес 29 дней (прививки детям, переболевшим коклюшем, проводят АДС-
анатоксином).Курс вакцинации состоит из трех прививок с интервалом 30—45 дней.Сокращение интервалов не допускается. При необходимости увеличения
интервалов очередную прививку следует проводить в возможно ближайший
срок, определенный состоянием здоровья детей; ревакцинацию проводят
однократно в 18 мсс, при нарушении сроков — не ранее чем через 12 мес после
законченного курса вакцинации.Если ребенок до достижения 3 лет 11 мсс 29 дней не получил ревакци¬
нацию АКДС-вакциной, то ее проводят АДС-анатоксином (для возрастов4—5 лет 11 мес 29 дней) шш АДС-М-анатоксином (7 лет и старше). Последующие
ревакцинации проводят АДС-М-анатоксином в 7-8 лет (2-й класс), в 14-
15 лет (9-й класс) и каждые последующие 10 лет без ограничения возраста.Курс вакцинации АКДС можно проводить одновременно с прививками
против полиомиелита, гепатита В и гемофильной инфекции типа Ь (АКТ-
хиб) при условии их раздельного введения. Первую ревакцинацию АКДС
можно сочетать с теми же вакцинами, а также с вакциной против кори, крас¬
нухи и паротита (приорикс, MMR-1I).Вакцину тетракок вводят трехкратно с интервалом 1—2 мес с иоследуюптей
ревакцинацией через 1 год. Последующие ревакцинации против полиомие¬
лита можно проводить как живой полиомиелитной вакциной (ОПВ), так и
инактивированной (ИПВ)Вакцину имовакс Д.Т. полио вводят в сроки, определенные календарем при¬
вивок России,ЛДС-анатоксин, Д.Т, вакс предназначены для профилактики дифтерии и
столбняка у детей до 6-летнего возраста. АДС-анатоксин назначают детям:
446	Часть VL Профилактическая иммунизация детейпереболевшим коклюшем (от 3 мес до 6 лет); имеющим противопоказания
к введению АКДС-вакцины; 4—5 лет И мес 29 дней включительно, ранее не
привитым против дифтерии и столбняка.Курс вакцинации состоит из двух прививок с интервалом 30-45 дней;
сокрашение интервалов не допускается. При необходимости их увеличе¬
ния очередную прививку следует проводить в возможно ближайший срок,
определяемый состоянием здоровья ребенка.Ревакцинацию АДС-анатоксином или Д.Т. вакс проводят однократно через
9-12 мсс после законченного курса вакцинации. Последующие ревакцина¬
ции проводят АДС-М анатоксином или Д.Т. адюльт в 7—8 лет, в 14—15 лет
и каждые последующие 10 лет.Непривитые реконва^юсценты дифтерии мог^пг перенести болезнь повтор¬
но. После локализованной дифтерии они должны быть привиты через 1 мес
после выздоровления, после токсической — через 2—3 мес, осложненной —
через 4—6 мес. прививки АДС-анатоксином можно проводить одновременно
с другими прививками календаря.АКДС, тетракок, АДС-анатоксии и Д.Т. вакс вводят внутримышечно в
верхний наружный квадрант ягодицы или в передненаружную область бедра
в дозе 0,5 мл. Перед прививкой ампулу необходимо тщательно встряхнуть до
получения гомогенной взвеси.ЛДС-М-анатоксин, Д.Т адюльт предназначены для профилактики дифте¬
рии и столбняка у детей с 6 лет, подростков и взрослых.АДС-М-анатоксин применяют для плановых возрастных ревакцинаций
детей 7—8 лет, подростков 14—15 лет и взрослых без ограничения возрас¬
та каждые 10 лет. Препарат вводят однократно внутримыщечно в верхний
наружный квадрант ягодицы или передненаружную часть бедра или глуб¬
око подкожно в подлопаточную область в дозе 0,5 мл.Для детей 6 лет и старше, ранее не привитых против дифтерии и столб¬
няка, курс вакцинации состоит из двух прививок с интервалом 30—45 дней.
Сокращение интервалов не допускается. При необходимости увеличения
интервалов очередную прививку следует проводить в возможно ближайший
срок, определяемый состоянием здоровья ребенка.Первую ревакцинацию проводят через 6—9 мес после законченной вакци¬
нации однократно, вторую — с интервалом в 5 лет.Замена АКДС-вакцины (АДС-анатоксин а) для детей с общими реакция¬
ми (температура — 40 °С и выше) или поствакцинальными осложнениями
на указанные препараты. Если реакция развилась на первую вакцинацию
АКДС (АДС), то вторую прививку осуществляют АДС-М-анатоксином, при
реакции на вторую вакцинацию курс вакцинации против дифтерии и столб¬
няка считают законченным.В обоих случаях первую ревакцинацию АДС-М-анатоксином проводят
через 9-12 мес. Если реакция развилась на третью вакцинацию АКДС, то
первую ревакцинацию АДС-М-анатоксином проводят через 12-18 мес.Бубо-М применяют для плановых возрастных ревакцинаций детей стар¬
ше 6 лет, подростков в 14—15 лет и взрослых без ограничения каждые 10 лет,
Глава 21. Плановая профилактическая вакцинация	447а также при проведении курса вакцинации подросткам и взрослым из групп
эпидемиологического риска по гепатиту В.Курс вакцинации анатоксинами обеспечивает формирование специфи¬
ческого иммунитета против дифтерии, столбняка и гепатита В болсс чем у
95% привитых.Прививочные реакции и осложненияВсе вакцины, содержащие дифтерийный анатоксин, относительно безо¬
пасны и не дают тяжелых осложнений.Поствакцинальныс реакции на АКДС-вакцину и другие вакцинные
препараты, содержащие дифтерийный анатоксин, могут проявляться
в оиде кратковременных общих (повышение температуры, недомогание) и
местных (болсзнснность, гиперемия, отечность) явлений, в исключитель¬
но редких случаях могут развиться аллергические реакции (отек Квинке,
крапивница, полиморфная сыпь), незначительное обострение аллергиче¬
ских заболеваний.Частота возникновения и выраженность реакции на дифтерийный ана¬
токсин определяются как индивидуальной реактивностью, что может быть
равнозначно наличию остаточного иммунитета, так и дозой вводимого пре¬
парата.Противопоказания к вакцинацииПротивопоказаний к введению дифтерийного анатоксина нет. Противо¬
показания к введению АКДС-вакцины следующие:—прогрессирующие заболевания нервной системы;—злокачественные заболевания крови, новообразования, системные про¬
грессирующие заболевания;-	афебрильные судороги в анамнезе;-развитие на предшествуюиіее введение АКДС-вакцины сильной общей
реакции (повышение температуры в первые двое суток до 40 ®С и выше)
или осложнения.Дети с противопоказаниями к применению АКДС-вакцины могут
быть привиты АДС-анатоксином в соответствии с инструкцией по его при¬
менению. Детей, перенесших острые заболевания, прививают через 2 нед
после выздоровления. При легких формах респираторных заболеваний
(ринит, легкая гиперемия зева и т.п.) прививка допускается сразу после
выздоровления.СТОЛБНЯК (TETANUS)В рамках плановой иммунизации в большинстве стран мира использу¬
ют столбнячный анатоксин преимущественно в составе ассоциированых
препаратов, в отдельных случаях — в виде монопрепарата. Для экстренной
профилактики при травмах используют столбнячный анатоксин в виде
монопрепарата, противостолбнячный иммуноглобулин человека или в его
отсутствие — противостолбнячную сыворотку.
448	Часть VI. Профилактическая иммунизация детейДля активной иммунизации применяют следующие препараты:—	адсорбированную коюіюшно-дифтерийно-столбнячную вакиину (АКДС);—	адсорбированную коклюнтно-дифтерийно-столбнячно-лолиомиелитную
вакцину (теїракок, Франция);-адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин (АДС-
анатоксин, Д.Т. вакс);-адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшен¬
ным содержанием антигенов (АДС-М-анатоксин, имовакс Д.Т. адюльт);—	вакцину комбинированную гепатита В и анатоксина дифтерийно¬
столбнячного с уменьшенным содержанием антигенов (Бубо-М);-адсорбированный столбнячный анатоксин (АС-анатоксин).Анатоксин столбнячный очищенный адсорбированный жидкий (АС-анатоксин).Предназначен для активной иммунизации против столбняка, в основном
при его экстренной специфической профилактике. АС-анатоксин вводят
подкожно в подлопаточную область в дозе 0,5 мл. Перед прививкой ампулу
тщательно встряхивают до получения гомогенной взвеси.Форма выпуска: ампулы по 1 мл (две прививочные дозы). Упаковка —
10 ампул.Хранение и транспортировка: в сухом темном месте при температуре6-2 ‘^С. Срок годности — 3 года.Столбнячный анатоксин входит в состав трех зарегистрированных в
России препаратов фирмы «Авентис Пастер» (Франция): Д.Т вакс, Д.Т. адюльт
и тетракок 05 (см. ра:їдел «Дифтерия»).Схема вакцинацииИммунизацию против столбняка осуществляют в плановом порядке в
соответствии с возрастом одновременно с иммунизацией против дифтерии
и коклюша (АКДС-вакциной) или против дифтерии (АДС- или АДС-М-
анатоксином), Характеристику препаратов, их дозировку и схему примене¬
ния см. в разделе «Дифтерия».При соблюдении рекомендуемой схемы вакцинации удается сохранять
протективный иммунитет на протяжении всей жизни.При нарушении схемы иммунизации приіїерживаются следующих прин¬
ципов:—детям старше 1 года, не получившим предшествующие дозы АКДС или
АДС, следует ввести две дозы АДС с интервалом 1,5-2 мес и третью дозу
через 6—12 мес после второй; при этом АДС может быть введена одно¬
временно с коревой, паротитной, полиомиелитной и против гепатита В
вакцинами; добавочные дозы необходимы в возрасте 6—7 лет, до посту¬
пления в школу;-детям, получившим одну или две дозы АКДС или АДС в течение первого
года жизни; если дальнейшая вакцинация против коклюша противопо¬
казана, следует вводить дополнительные дозы АДС;—дети 7 лет и старше, а также взрослые, предварительно не иммунизи¬
рованные, должны получить две дозы АДС-М (или АС-анатоксина)
с интервалом J,5—2 мсс и ревакцинацию через 6-12 мес той же дозой
Глава 21. Плановая профилактическая вакцинация	449(в порядке исключения допускается удлинение интервала до 2 лет).
Последующие ревакцинации проводят каждые 10 лет однократно в дозе
0,5 мл.Экстренная профилактика столбняка предусматривает первичную хирур¬
гическую обработку раны и создание при необходимости напряженного
иммунитета против столбняка.Экстренную специфическую профилактику столбняка детям проводят;—	при травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых;—	обморожениях и ожогах 11,111 и IV степеней;—	родах вне медицинских учреждений;-гангрене или некрозе тканей любого типа, абсцессах;—	укусах животными;—	проникающих повреждениях желудочно-кишечного тракта.Для экстренной профилактики столбняка применяют:—	АС-анатоксин;—	иммуноглобулин противостолбнячный человека (ПСЧИ);-в отсутствие ПСЧИ — сыворотку противостолбнячную лошадиную очи¬
щенную концентрированную жидкую (ПСС),АС-анатоксин вводят подкожно в подлопаточную область: ПСЧИ —
в дозе 250 ME внутримышечно в верхне-наружный квадрант ягодицы;
ПСС — в дозе в 3000 ME подкожно. Перед введением ПСС для выявления
чувствительности к чужеродному белку ставят внутрикожную пробу с раз¬
веденной 1:100 сывороткой.Поствшщинальный иммунитетСтолбнячный анатоксин, используемый в виде моновакцины или в каче¬
стве одного из компонентов комплексной вакцины, вызывает образование
нейтрализующих антител классов FgM и IgG,Одна доза столбнячного анатоксина, вводимого первично, обеспечива¬
ет лишь слабую защиту. Спустя 2—4 нед после второй инъекции антигена
уровень антител превышает минимальный защитный титр. Трехкратное
введение вакцины обеспечивает напряженный иммунитет на протяжении
1—5 лет. Ревакцинация, проводимая через 1 год, сохраняет иммунитет в
течение 7—10 лет.Переболевшие столбняком не приобретают стойкого иммунитета и не
защищены от нового заболевания. Количество столбнячного токсина, образу¬
ющегося при столбняке, недостаточно для формирования иммунитета. В связи
с этим все заболевшие столбняком сразу же после постановки диагноза или
после выздоровления должны быть привиты столбнячным анатоксином.Прививочные реакцииПоскольку столбнячный анатоксин применяется в составе АКДС, решить
вопрос о связи возникающих побочных реакций с его введением бывает
весьма сложно. Принято считать, что на введение столбнячного анатоксина
могут возникать местные реакции в виде покраснения, припухлости и болез¬
ненности в месте инъекции или общие реакции в виде повышение темпера¬
туры тела, недомогания.
450	Часть VI. Профилактическая иммунизация детейКОКЛЮШ (PERTUSSIS)Характеріїстика вакцинных препаратовИнактивированная цельноклеточная коклюшная вакцина. Входит в состав
АКДС, в одной прививочной дозе — 0,5 мл которой содержится не менее4	МЗЕ коклюшной вакцины, что соответствует 10 млрд коклюшных микроб¬
ных клеток (см. раздел «Дифтерия»),Тетракок — корпускулярная (цсльноклеточная) вакцина (Франция) также
широко используется в России для профилактики коклюша, дифтерии,
столбняка и полиомиелита. В каждой дозе этой вакцины (0,5 мл) содержится15	млрд коклюшных микробных клеток.Схема вакцинацииДля создания невосприимчивости к коклюшу отечественным прививоч¬
ным календарем рекомендуется четырехкратное введение коклюшной вак¬
цины в составе АКДС: первая доза вводится в возрасте 3 мес, затем следуют
две дополнительные дозы с интервалом в 45 дней и одна ревакцинируюшая
доза в возрасте 1Я мес. Если ребенок по каким-либо причинам не получил
вакцину против коклюша в декретируемые сроки, начинать вакцинацию
после четырехлетнего возраста не рекомендуется. Однако это положение
можно считать спорным.Дети, перенесшие коклюш, подтвержденный положительным высевом,
не нуждаются в дальнейшей иммунизации против коклюша; им проводят
прививки против дифтерии и столбняка АДС-анатоксином. Если ребенок,
переболевший коклюшем, получил одну прививку АКДС-вакциной, он под¬
лежит второй вакцинации АДС-анатоксином с последующей ревакцинацией
через 9-12 мес.Если ребенок, перенесший коклюш, ранее получил три или две прививки
АКДС-вакциной, то курс вакцинации против дифтерии и столбняка счита¬
ют законченным; в первом случае ревакцинацию АДС-анатоксином прово¬
дят через 12—18 мес, во втором — через 9—12 мес после последнего введения
препарата.Во всех перечисленных случаях последуюш,ис возрастные ревакцина¬
ции проводят АДС-М-анатоксином в 7-8 лет, в 14-15 лет и каждые после¬
дующие 10 лет.Поствакцинальный иммунитетТрехкратная вакцинация обеспечивает протективный иммунитет у 90%
вакцинированных, однако продолжительность иммунитета бывает крат¬
ковременной. Уже через 1-3 года титры антител оказываются существенно
сниженными, и быстро возрастает число ссронегативных детей. В связи с
этим актуальны ревакцинирующие дозы.Принято считать, что первичная трехкратная вакцинация защища¬
ет детей младшего возраста от коклюша на 1 год, а ревакпинирующая
доза — еще на 2-3 года. После ревакцинации резко возрастают титры анти¬
тел. В некоторых странах проводят ревакцинацию в возрасте 4—6 лет ацел-
люлярной (бесклеточной) коклюшной вакциной, дающей меньше реакций.
Глава 21. Плановая профилактическая вакцинация	451Прививочные реакции и осложненияСчитается, что большая часть побочных реакций на введение вакцин
АКДС и тетракок обусловлена коклюшным компонентом. В течение первых2	сут после введения препаратов могут наблюдаться повышение темпера¬
туры, недомогаїіие, болезненность, гртперемия и отечность в месте инъек¬
ции. к сильным общим реакциям относится гипертермия 40 “С и выше,
к выраженным местным — инфильтраты диаметром более 2 см, резкая гипе¬
ремия кожи с отеком мягких тканей более 5 см на месте введения.В редких случаях могут развиться осложнения: судороги (обычно связан¬
ные с повышением температуры), эпизоды пронзительного крика, аллер¬
гические реакции (отек Квинке, крапивница, полиморфная сыпь), а также
обострение хронических заболеваний.Ввиду возможности развития у особо чувствительных детей аллерги¬
ческих реакций немедленного типа за привитыми необходимо обеспечить
медицинское наблюдение в течение 30 мин. Прививочные кабинеты должны
быть обеспечены средствами противошоковой терапии.В поствакцинальном периоде могут наблюдаться осложнения со стороны
ЦНС в виде афебральных судорог и энцефалопатии.ПротивопоказанияДальнейшая вакцинация препаратом АКДС противопоказана, если у
ребенка имеют место:~ прогрессируюшие заболевания нервной системы;—	афебрильные судороги в анамнезе;—	развитие на предшествующее введение АКДС-вакцины сильной обшей
реакции (повышение температуры тела до 40 °С и выше);—	энцефалопатия в течение 7 дней после прививки с изменением сознания
и местными неврологическими признаками;-длительный пронзительный крик в течение 48 ч после вакцинации;—	коллапс или шокоподобное состояние с гипотонией или гиперактивно¬
стью в течение 48 ч;-немедленные тяжелые аллергические реакции, в том числе анафилакти¬
ческий шок.При появлении подобных реакций дальнейшую вакцинацию следует про¬
должать анатоксинами или бесклеточными коклюшными вакцинами.ПОЛИОМИЕЛИТ (P0L10VIRUS INFECTION)Характеристика вакцинных препаратовПрививки против полиомиелита включены в календари всех стран мира.ОПВ — живая полиомиелитная вакцина для перорального введения при¬
меняется в России. ОПВ — прозрачная, без осадка жидкость красновато-
оранжевого цвета. Препарат содержит в одной прививочной дозе (0,2 мл или4	капли) инфекционных единиц: тип 1 — не менее 1 млн, тип 2 — не менее
100 тыс, тип 3 — не менее 300 тыс.
452	Часть VI. Профилактическая иммунизация детейФорма выпуска: флаконы по 2 мл (10 и 20 доз).На введение ОПВ у 90-95% формируется длительный как общий, так и
местный иммунитет. Препарат отвечает требованиям ВОЗ. У реципиентов
ОПВ вирус экскретируется с фекалиями в течение нескольких недель.В России зарегистрированы еще три вакцины против полиомиели¬
та, выпускаемые фирмой «Авснтис Пастер» (Франция); имовакс полно —
отдельно и в составе вакцины тетракок и полно сэбин веро.Вакцина имовакс полно — см, глава 4 «Перспективы применения новых
вакцин».Вакцина тетракок (см. раздел «Дифтерия»).Вакцина полно сэбин веро — живая полиомиелитная, полученная на клетках
ВЕРО, содержит вакцинные вирусы грех типов.Форма выпуска: 1 доза 0,5 мл выпускается в 1 ампуле, 20 ампул
в упаковке, а также во флаконах по 10 и 20 доз, 10 флаконов в упаковке.Схема вакцинацииВакцину ОПВ применяют по 4 или 2 капли на прием в соответствии с
расфасовкой препарата. Прививочную дозу закапывают в рот прилагаемой к
флакону капельницей, пипеткой или шприцем за 1 ч до еды. Запивать вак¬
цину водой или другой жидкостью, а также есть или пить в течение 1 ч после
прививки НС разрешается. В случае срыгивания ребенком сразу после при¬
вивки дозу вакцины рекомендуется повторить.Вакцину полно сэбин веро вводят перорально в объеме 0,5 мл при
монодозной упаковке или по 2 капли — при мультидозной. Первичная
вакцинация проводится тремя дозами, вводимыми с интервалом 4—6 нед,
ревакцинация — через I год после первичной вакцинации, а затем каж¬
дые 5 лет.Инактивированную вакиину имовакс полно вводят подкожно или вну¬
тримышечно. Прививки проводят с трехмесячного возраста. Курс первич¬
ной вакцинации состоит из трех инъекпий с интервалом 1 мес, первую
ревакцинацию проводят однократно через 1 год после последней прививки
курса первичной вакцинации, последующие ревакцинации — через каждые5-10 лет. Препарат обладает низкой реактогенностью, его применение особо
показано лицам с первичными и вторичными иммунодефицитами, в том
числе ВИЧ-инфицированным, а также лицам, находящимся в тесном кон¬
такте с больными указанных категорий.Вакцина тетракок, в состав которой входит инактивированная полиомие¬
литная вакцина имовакс полио, вводится трехкратно с интервалом 1-2 мес
с последующей ревакцинацией через 1 год. Последующие ревакцинации
против полиомиелита могут проводиться как отечественной живой вакци¬
ной, так и вакциной имовакс полио в сроки, определенные календарем при¬
вивок России.Прививки против полиомиелита (как живыми, так и инактивированны¬
ми вакцинами) разрешается проводить в один день с иммунизацией АКДС-
вакциной (АДС- или АДС-М-анатоксином), а также с другими препаратами
календаря прививок.
Глава 2L Плановая профилактическая вакцинация	453Поствакцинальный иммунитетИммунный ответ на введение ОПВ практически тождественен таковому при
естественной инфекции. Несмотря на то что ОПВ представлена живыми атте¬
нуированными вирусами, она не вызывает имлтунный ответ в 100% слу^шев.Возможные причины низкой сероконверсии — необходимость соблюде¬
ния жестких условий хранения (-20 °С), интенсивное выведение вакцины со
стулом. После введения трех доз трехвалентной ОПВ сероконверсия насту¬
пает практически у всех детей. Серонегативные случаи принято объяснять
особым состоянием иммунитета ребенка.Прививочные реакцииОсложнения на ОПВ встречаются крайне редко. По данным ВОЗ, вакцина-
ссоциированный паралитический полиомиелит (ВАПП) регистрируется
с частотой 1 на 700 тыс первых доз и 1 на 6,9 млн повторных. Среди лиц,
контактировавших с реципиентом вакцины, он еще меньше — 1 на 3,3 млн.
В основном ВАПП наблюдается у реципиентов и у контактирующих с ними
здоровых ЛИТІ. Источником заражения непривитых является вакцинный
вирус, выделяемый из кишечника привитых в течение 2 мес.Высокая вероятность возникновения ВАПП у лиц с иммунной недоста¬
точностью, получающих вакцину или контактирующих с вакцинированны¬
ми, диктует необходимость относить их к группе высокого риска развития
паралитической формы ВАПП.К редким реакциям на введение ОПВ относятся диспепсия в течение
нескольких дней без интоксикации и аллергические реакции (полиморфные
высыпания, отек Квинке) в течение 4 дней после прививки.Противопоказания к применениюПротивопоказания к применению ОПВ: неврологические расстройства,
соцровождаюшие предыдущую вакцинацию полиомиелитной вакциной;
иммунодефицитные состояния (первичное и вторичное).Плановая вакцинация откладывается до окончания острых проявлений
заболеваний и обострения хронических. При нетяжелых ОРВИ, острых
кишечных заболеваниях и др. прививки проводят сразу после нормализации
температуры.Прививки по эпидпоказаниям проводят в очагах, вызванных диким или
вакциноподобным вирусами, В этом случае ОПВ должны получить все невак-
цинированные и лица с неизвестным вакцинальным статусом. Для ликвидации
поствакцинальных заболеваний предлагается использовать моновалентную
ОПВ (мОПВ), поскольку она обладает большим эффектом, чем трехвалентный
препарат и не вносит в популяцию вакцинные штаммы других типов.КОРЬ (MEASLES)Характеристика вакцинных препаратовДля профил;актики кори используются нижеперечисленные вакцины,
зарегистрированные в России.
454	Часть VI. Профилактическая иммунизация детейЖКВ — живая коревая культуральная вакцина содержит вакцинный штамм
Л-16, выращенный в культуре клеток эмбрионов японских перепелов, и суль¬
фат гентамицина.Форма выпуска: ампулы (флаконы) по 1 и 5 прививочных доз. Упаковка
содержит 10 ампул с сухим веществом. Выпускается в комплекте с раство¬
рителем.Рувакс — живая лиофилтированная вакцина для профилактики кори
(Франция). Содержит аттенуированный штамм вируса кори.Форма, выпуска: флакон, содержащий 1 дозу (0,5 мл) сухой вакцины +
ширин;, содержащий 0,5 мл растворителя; флаконы или ампулы № 10 с рас¬
творителем.Приорикс ~ ассоциированная лиофилизированная живая вакцина для профи¬
лактики кори, эпидемического паротита и краснухи (Бельгия). Содержит атте¬
нуированные штаммы вируса кори Schwarz, эпидемического паротита Geryl
Lynn и краснухи Wistar RA 27/3, а также следовые количества неомицина.Форма выпуска: индивидуальная упаковка по 1 дозе во флаконе в ком¬
плекте с растворителем в шприце или во флаконе.M-M-RU— ассоциированная живая вакцина для профилактики кори, эпиде¬
мического паротита и краснухи (США).Форма выпуска: флаконы по 1 дозе в комплекте с растворителем в шприце
или флаконе; по 10 ампул по 1 дозе в комплекте с 10 ампулалш растворителя.Вакцины вводят однократно подкожно в объеме 0,5 мл под лопатку или в
область плеча (на границе нижней и средней трети с наружной стороны).Сроки вакцинацииВакцинация предназначена для плановой и экстренной профилактики
кори. Согласно календарю прививок, вакцинацию живой коревой вакциной,
в том числе приорикс, не болевших корью детей начинают с 12-месячного
возраста. Последний календарь профилактических прививок России преду¬
сматривает вторую прививку против кори (приорикс) всем детям в 6-летнем
возрасте без предварительного определения уровня антител.Вакцинация против кори может быть проведена одновременно (в один
день) с другими календарными прививками (против паротита, краснухи,
гепатита В, полиемиелита, АКДС, АДС, АДС-М) или через 1 мес после пред¬
шествующей прививки.Поствакцинальный иммунитетПосле однократного введения вакцины, также как и после перенесенного
заболевания, протективный иммунитет формируется у 95% детей. Защита,
создаваемая одной дозой, является вполне достаточной и, следовательно,
поддерживающие дозы вакцины не показаны.Тем не менее во многих странах рекомендуется вводить повторную дозу
живой вакцины всем детям перед поступлением в школу, т.е. вакцинировать
тех, у кого в силу тех или иных обстоятельств не сформировался защитный
иммунитет, в соответствии с последним календарем вакцинации России
вторая прививка против кори вводится всем детям в возрасте 6 лет без опре¬
деления уровня антител.
Глава 21. Плановая профилактическая вакцинация	455Прививочные реакции и осложненияУ большинства детей вакцинальный процесс, как правило, протекает
бессимптомно, и местные реакции отсутствуют. В редких случаях в месте
инъекции развиваются незначительная гиперемия кожи и слабовыражен-
ный отек, которые проходят в течение Ї—3 сут без лечения.противопоказанияЖивая коревая вакцина противопоказана:-детям с врожденными и приобретенными иммунодефицитами, кроме
инфицированных ВИЧ, а также лицам с тяжелой клинической катего¬
рией (С) ВИЧ-инфекции;—детям с острыми инфекционными заболеваниями (временное противо¬
показание к введению ЖКВ);-	при доказанных анафилактических реакциях на яичные белки перепелов и
аминогликозиды; аллергия на белок куриного яйца — уже не препятствие
к введению отечественной вакцины; более того, аллергия на куриные
яйца неанафилактического типа в анамнезе не является противопока¬
занием к вакцинации против кори; даже при тяжелых формах — отскс
гортани, отеке Квинке, приступах затрудненного дыхания и т.д. Такие
дети могут быть привиты с принятием мер предосторожности;—	при введений иммуноглобулинов и препаратов крови необходимо отло¬
жить коревую вакцину на 3 мес с момента инъекции.ЖКВ можно вводить детям с 6-12 мес жизни, а также взрослым в слу¬
чае их контакта с корью, но не позднее 72 ч после контакта. При больптем
сроке от момента предполагаемого инфицирования, а также ослабленным
детям или имеющим противопоказания к введению ЖКВ показано введение
иммуноглобулина человека нормального (1,5 или 3 мл).ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПАРОТИТ (MUMPS)Характеристика вакцинньіх препаратовЖПВ — живая шфотитная вакцина для профилактики эпидемического
паротита.Форма выпуска: ампулы (флаконы) по 1—5 прививочных доз в комплекте
с растворителем.Хранение и транспортировка: в сухом темном месте при 2-6 ’С. Допускается
хранение раствориггеля при комнатной температуре. Срок годности — 15 мес.Приорикс (Бельгия) и MMR-U(CUIA) — комбинированные вакцины против корщ
краснухи и паротита. Зарегистрированы в нашей стране (см. раздел «Корь»).
Вакцины предназначены для плановой и экстренной профилактики эпи¬
демического паротита. Плановые прививки проводят двукратно в возрасте12	мес и 6 лет детям, не болевшим эпидемическим паротитом.ВведениеЖивая паротитная вакцина вводится подкожно под лопатку или в наруж¬
ную область плеча на границе верхней и средней его трети. Вакцину можно
456	Часть VI. Профилактическая иммунизация детейвводить одновременно с живой краснушной и живой коревой вакцинами, а
также с АКДС (АДС или АДС-М), ОПВ и вакциной против гепатита В, есте¬
ственно, при совпадении сроков вакцинации и в разные части тела.Поствакцинальный иммунитетПосле одной дозы формируется достаточно напряженный иммунитет у
95% лиц, поэтому повторное введение вакцины теоретически не обязатель¬
но. Однако, по данным выборочного обследования, в последние годы отме¬
чается увеличение числа серонегативных детей после введения одной дозы
паротитной вакцины, поэтому по новоліу календарю рекомендуется вводить
повторную дозу в возрасте 6 лет.Прививочные реакции и осложненияТакие явления при введении живой паротитной вакцины крайне редки.
В единичных случаях отмечаются местные реакции в виде незначительной
гиперемии кожи, исчезающей без лечения через 1-3 сут. У некоторых детей
с 4-го по 12-й день после введения вакцины возможны температурная реак¬
ция, фебрильные судороги, в сроки до 42 дней — увеличение околоушных
слюнных желез.Осложнения развиваются чрезвычайно редко, к ним относят боли в живо¬
те, орхит, серозный менингит, у лиц с гиперчувствительностью к чужеродным
белкам возможны аллергические сыпи, отек Квинке, анафилактический шок,
которые следует расценивать как реакцию на белковые компоненты вакци¬
ны, но не на вирусный антиген.ПротивопоказанияПротивопоказания к вакцинации ЖПВ такие же, как при иммунизации
живой коревой вакциной. Живая паротитная вакцина не должна вводиться
в течение 3 мес после применения иммуноглобулина или переливания крови
из-за возможности нейтрализации вакцинного вируса специфическими
антителами.Постэкспозиционную экстренную профилактику проводят детям с 12 мес,
подросткам и взрослым, имевшим контакт с больным паротитом, ранее не
привитым и НС болевшим этой инфекцией, в отсутствие противопоказаний
вакцину вводят не позднее 72 ч с момента контакта с больным паротитом.КРАСНУХА (RUBELLA)Характеристика вакцинных препаратовВ России нет отечественной краснушной вакцины. Для профилактики
заболевания применяют зарубежные препараты; рудивакс, эрвевакс, прио-
рикс, MMR-11 и краснушную вакцину производства Индии.Рудивакс — краснушная лиофилизированная вакцина (Франция) — содержит
аттенуированный штамм Wistar RA 27/3 вируса краснухи, культивируемый
на диплококках человека, и следовые количества неомицина.Форма выпуска: индивидуальная упаковка — 1 флакон с 1 дозой вакцины в
комплекте со шприцем, содержащим растворитель, а также флаконы по 10 доз.
Глава 21, Плановая профилактическая вакцинация	457Эрвевакс — краснушная вакцина (Бельгия). По составу аналогична вакцине
рудивакс.Форма выпуска: индивидуальная упаковка — 1 флакон с 1 дозой вакцины
в комплекте со шприцем, содержащим растворитель, а также флаконы по
10 и 50 доз.Краснушная вакцина производства Индии. Готовится так же, как ее зару¬
бежные аналоги, но не содержит антибиотиков.Форма выпуска: флаконы по 1 и 10 доз с растворителем.Приорикс — краснушно-паротитно-коревая вакцина (Бельгия) (см. раздел
«Корь»).MMR-H — краснушно-паротитно-коревая вакцина (США) (см. раздел
«Корь»).Все вакцины хранят при температуре 2-8 °С в течение 2 лет. Разведенную
вакцину немедленно используют.В соответствии с приказом Минздрава РФ № 375 от 18.12.1997 вакцина¬
ция против краснухи введена в Национальный календарь профилактиче¬
ских прививок России. Вакцинация может проводиться либо моновакциной
рудивакс, либо тривакциной приорикс. Первая доза вводится в 12 мес жизни,
вторая (ревакцинирующая) — в 6 лет. Кроме того, прививаются девочки
в возрасте 13 лет.ВведениеВакцина против краснухи, одна или в комбинации с паротитной и коре¬
вой, может вводиться одновременно с АКДС, АДС, АДС-М, живой или
инактивированной полиомиелитной вакцинами, а также с вакциной против
гепатита В, но в разные части тела. Выработка антител на все антигены экви¬
валентна выработке антител при раздельном применении вакцин, и риск
нежелательных реакций не увеличивается при одновременном их введении.Поствакцинальный иммунитетИммунитет у привитых против краснухи связан с циркулирующими
антителами, которые появляются через 2—3 нед после вакцинации практи¬
чески у 100% привитых и сохраняются на протяжении 20 лет.Прививочные реакции и осложненияВсе краснушные вакцины малореактогснньт, поэтому реакции возника¬
ют редко. Они проявляются в основном спустя 5-12 дней после вакцинации
синдромом, напоминающим легкий вариант краснухи: незначительный
подъем температуры тела, кратковременные высыпания мелкой пятнисто¬
папулезной сыпи, лимфадснопатия. Еще реже встречаются артралгии, артри¬
ты, парестезии, боли в ногах и руках.ПротивопоказанияКраснушная вакцина противопоказана всем лицам с иммунодефицит-
ными состояниями, включая лиц, находящихся на длительном лечении
кортикостероидными гормонами, цитостатиками или получающих радиа¬
ционную терапию.Краснущную вакцину можно вводить спустя 3 мес после отмены имму-
носупрессивной терапии, однако в отдельных случаях этот интервал может
458	Часть VI. Профилактическая иммунизация детейбыть укорочен до 1 мес или, наоборот, удлинен до 6 мес в зависимости от
интенсивности, длительности и типа иммуносупрессивной терапии.ВИЧ-инфицированные, независимо от стадии болезни, должны получать
вакцину против краснухи в виде монопрепарата или в комбинации с коревой и
паротитной вакцинами (за исключением лиц с тяжелой иммунос>тірессией).ГРИПП (INFLUENZA)Характеристика вакцинных препаратовДля профилактики гриппа используют в основном инактивированные
вакцины. В России прошли регистрацию и разрешены к применению сле¬
дующие инактивированные препараты.Гриппол — тривалентная полимер-субъединичная гриппозная вакцина (Россия),
Взрослым, детям старше 3 лет и серопозитивным детям младше 3 лет вакци¬
нацию проводят однократно в дозе 0,5 мл; не болевшим ранее и непривитым
детям, а также лицам с иммунодефицитами — двукратно в дозе 0,25 мл.Инфлювак — тривалентная субъединичная гриппозная вакцина (Нидерланды).
Назначается 1 раз в дозе 0,5 мл подросткам с 14 лет. Детям с 6 мес до3	лет — в дозе 0,25 мл двукратно, с 3 до 14 лет — в дозе 0,5 мл двукратно с
интервалом 1 мес, если они ранее не прививались и не болели гриппом.Флюарикс — очищенная гриппозная расщепленная сплит-вакцина (Бельгия).
Применяется однократно в дозе 0,5 мл детям с 3 лет; двукратно в дозе
0,25 мл — детям с 6 мес до 3 лет, если они ранее не прививались и не болели
гриппом.Ваксигрип — очищенная гриппозная расщепленная сплит-вакцина (Франция).
Вводится подкожно или внутримышечно двукратно в дозе 0,25 мл с интер¬
валом 1 мес детям с 6 мес до 3 лет; в дозе 0,5 мл — детям с 3 до 8 лет, если они
ранее не прививались и не болели гриппом; однократно в дозе 0,5 мл — детям
старше 8 лет и взрослым.Бегривак — очищенная гриппозная расщепленная сплит-вакцина (Германия).
Вводится однократно в дозе 0,5 мл детям старше 3 лет, подросткам и взрос¬
лым; детям от 6 мес до 3 лет — 0,25 мл двукратно или однократно, если они
уже были привиты в предыдущий год или переболели гриппом.Агриппал S1 — субъединичная гриппозная вакцина (Германия). Применяется
по той же схеме, что и бегривак.Инактивированные вакцины готовят из штаммов вируса гриппа, культи¬
вированных на куриных эмбрионах. Все вакцины (за исключением препара¬
та гриппол) содержат по 15 мкг гемагглютинина каждого из штаммов вируса
гриппа A(H3N2), A(HINI) и В.Вакцина гриппол содержит по 5 мкг гемагглютинина каждого из штам¬
мов вируса гриппа, а также иммуностимулятор полиоксидоний, повышаю¬
щий стабильность и активность антигенов. Штаммовый состав всех вакцин
ежегодно меняется в соответствии с рекомендациями ВОЗ для данного
эпидсезона.
Глава 21. Плановая профилактическая вакцинация	4S9Иммунизацию против гриппа инактивированными препаратами можно
проводить в любое время года, начинать лучше осенью (сентябрь—ноябрь),
перед началом гриппозного эпидсезона.Форма выпуска: зарубежные вакцины — в ампулах или шприцах по 1 дозе
(0,5 мл); ваксигрип — также во флаконах с 10, 25 и 50 дозами и в шприцах
с детской дозой (0,25 мл); отечественная вакцина гриппол — в ампулах по
0,5 мл (1 доза), 10 ампул в упаковке.Хранение: при температуре 2-8 °С.Срок годности: препаратов флюарикс, бегривак, инфлювак — 12 мес,
гриппол и ваксигрип — 1,5 года.Кроме инактивированных вакцин, разрешены к применению отечествен¬
ные живые гриппозные вакцины:—	вакцина гриппозная живая аллантоисная сухая интраназо/іьная; для введе¬
ния детям с 7 лет, подросткам и взрослым (Иркутск);—	вакцина гриппозная живая аллантоисная интраназальная', для детей с 3 до
14 лет (Санкт-Петербург);—вакцина гриппозная живая очищенная', для подростков и взрослых (Санкт-
Петербург).Живые гриппозные вакцины изготовляют из аттенуированных, безопасных
для человека штаммов вируса гриппа типов А и В, культивируемых в аллан¬
тоисной жидкости куриных эмбрионов. Одна доза такой вакцины содержит
три варианта вируса гриппа A(H3N2), A(HINI) и В, а также минимальное
количество мономицина, нистатина и яичного белка.Иммунизацию живыми препаратами нужно заканчивать до начала грип¬
позного эпидсезона. Вакцину для детей вводят двукратно по 0,25 мл с интер¬
валом 25-30 дней в каждый носовой ход с помощью распылителя; начиная
с 16 лет — однократно в дозе 0,25 мл.Хранение при температуре 2—8 °С.Срок хранения — 1 год.Прививки против гриппа должны по возможности получать все группы
детского населения с 6 мес, однако первоочередными по показаниям к вак¬
цинации являются дети групп риска:•	с хроническими легочными заболеваниями, включая больных средне¬
тяжелой и тяжелой астмой и хроническим бронхитом;•	с болезнями сердца, в том числе со значительными гемодинамическими
изменениями;•	получаюш;ие иммунодепрессивную терапию;•	с серповидноклеточной анемией и другими гемоглобинопатиями;•	больные сахарным диабетом, хроническими почечными и метаболиче¬
скими заболеваниями;•	с иммунопатологией, включая ВИЧ-инфекцию;•	длительно получаюш;ие аспирин (риск синдрома Рейа).Обязательной вакцинации против гриппа подлежат дети в домах ребенка,школах-интернатах, дошкольньпс учреждениях. Вакцинацию в других груп¬
пах детей проводят по желанию родителей. Для предупреждения заболевания
460	Часть VI. Профилактическая иммунизация детейгриппом новорожденных и детей в возрасте до 6 мес особенно важно имму¬
низировать взрослых, находящихся в тесном контакте с этими детьми.Поствакцинальный иммунитетПри введении инактивированных сплит- и субъединичных вакцин фор¬
мируется преимущественно гуморальный иммунный ответ, обеспечиваю¬
щий надежную защиту от гриппа. Живые гриппозные вакцины воспро¬
изводят в организме ослабленную естественную инфекцию, стимулируют
секреторную, гуморальную и клеточную системы иммунитета.Иммунный ответ при введении инактивированных вакцин наступает
через 2 нед после вакцинации (при введении флюарикса — через 7 дней).
Через 6-12 мес специфические антитела исчезают, поэтому прививки необ¬
ходимо проводить ежегодно. Профилактическая эффективность инактиви¬
рованных гриппозных вакцин у детей достигает 90% и более.Прививочные реакции и осложненияИнактивированные расщепленные сплит- и субъединичные вакцины
слабо реактогенны. В месте введения возможны легкая болезненность,
покраснение и слабая инфильтрация; редко возникают общие реакции в
виде повыщения температуры тела, головной боли, недомогания, миалгий
и др. Частота местных и общих реакций зависит от возраста. У детей до 5—7
лет они возникают реже, чем у старших детей. При введении живой гриппоз¬
ной вакцины путем распыления в носовые ходы нередко возникают симпто¬
мы естественной гриппозной инфекции.ПротивопоказанияГриппозные живые и инактивированные вакцины противопоказаны
лицам с гиперчувствительностью к яичному белку, а также к неомицину или
стрептомицину, входящим в состав некоторых гриппозных вакцин. Наличие
острой инфекции является временным противопоказанием.21.3.	РЕГИОНАЛЬНЫЙ КАЛЕНДАРЬ ПРИВИВОКДепартамент здравоохранения правительства Москвы в целях усиления
контроля за эпидемиологической ситуацией в городе издал Приказ № 9
от 16.01,2009 «О календаре профилактических прививок и календаре про¬
филактических прививок по эпидемиологическим показаниям». В приказе
отражены современные мировые тенденции вакцинации детей; введена в
календарный план вакцинация против гемофилюсной инфекции, пневмо¬
кокковой инфекции, ветряной оспы, вирусного гепатита А, вируса папилло¬
мы человека.Региональный календарь профилактических прививок приведен в
Приложении XIII,
Глава 21. Плановая профилактическая вакцинация	461ГЕМОФИЛЮСНАЯ ИНФЕКЦИЯ,ТИП В (HAEMOPHILUS INFLUENZAE)Акт-хиб, хибериксу пентоксим — конъюгированные вакцины. В настоящее
время доступны для профилактики гемофилюсной инфекции.Эта инфекция особенно актуальна для детей грудного, дошкольного и
младшего школьного возраста. Она ответственна за развитие рецидиви¬
рующих заболеваний верхних дыхательных путей, пневмонии, менингита,
эпиглоттита и среднего отита.ПрименениеРекомендуемый режим применения вакцин различен в зависимости от
возраста ребенка при первой иммунизации.Режим вакцинацииВсе дети должны получать ревакцинацию в 12—15 мес жизни любым из
трех доступных препаратов. Дети, не начавшие вакцинацию в рекомендуе¬
мом возрасте, но не достигшие 6 мес жизни, должны получать первичную
серию из трех вакцинаций, разделенных 2 мес, и ревакцинацию в возрасте
12-15 мес.Невакцинированные дети 7-11 мес требуют двух первичных доз любого
из трех препаратов, лицензированных для этой возрастной группы, с интер¬
валом не менее 2 мес и ревакцинацию (не менее чем через 2 мес после послед¬
ней) в 12—18-месячном возрасте. Дети 12-14 мес должны получать две дозы
вакцины с двухмесячным интервалом.Лица 15—60 мес, предварительно не иммунизированные, требуют введе¬
ния только одной дозы любой из трех доступных конъюгированных вакцин.
Дети до 24 мес, переболевшие гемофилюсной инфекцией, должны быть вак¬
цинированы, так как многие из них не развивают адекватного естественного
иммунитета.ВЕТРЯНАЯ ОСПА (VARICELLA)Ветряночная вакцина лицензирована в 1995 г., в России зарегистрирована
в 2008 г. Состоит из живого аттенуированного вируса, незначительных коли¬
честв неомицина и желатина.Наличие вторичных осложнений ветряной оспы — бактериальных
инфекций мягких тканей, пневмонии и энцефалита приводит к более чем
10 тыс госпитализаций и 100 смертям ежегодно. Хотя заболеваемость ветря¬
ной оспой больше у подростков и взрослых, 90% всех случаев, 60% госпита¬
лизаций и 40% смертей развивается у детей до 10 лет.Экономическая и социальная составляющие этой инфекции, требующей
длительного карантина в школе, очень высоки. Поэтому вакцинация про¬
тив ветряной оспы рекомендована для всех детей, не имевших клинически
проявляющегося заболевания. Для лиц не старше 12 лет одна доза (0,5 мл)
вводится подкожно.
462	Часть VI. Профилактическая иммунизация детейПрививочные реакции и осложненияИммунизация лиц, которые предварительно перенесли инфекцию ветря¬
ной оспы, не наносит вреда. Эффективность ветряночной вакцины — 85%,
в предотвращении умеренной и тяжелой форм болезни — более 95%. По
данным катамнестических исследований, серологические признаки имму¬
нитета, вероятно, являются пожизненными. Однако необходимость после¬
дующей ревакцинации продолжает оцениваться.Ветряночная вакцина ассоциирована с немногими побочными эффекта¬
ми. Приблизительно 20-30% реципиентов переносят транзиторную боль и
болезненность в месте инъекции. Имеющая наибольшее значение умеренная
ветрянкоподобная кожная сыпь развивается у 3—5% детей в течение 1 мес
после получения вакцины.ПротивопоказанияВетряночную вакцину не следует вводить беременным женщинам.
Беременности нужно избегать в течение по крайней мере 1 мес ітосле введе¬
ния вакцины из-за потенциального риска для плода. Однако беременность
не является противопоказанием для вакцинации ребенка, живущего в том
же доме.Эту вакцину нельзя вводить лицам с анафилактическими реакциями на
неомицин или желатин в анамнезе. Осторожность необходима и при получе¬
нии вакцинированным ребенком салицилатов. Хотя случаев синдрома Рейе
в ассоциации с ветряночной вакциной не описано, производители рекомен¬
дуют избегать салицилатов в течение 6 нед после введения вакцины.
Глава 22ВАКЦИНАЦИЯ ПО ЭПИДЕМИЧЕСКИМ ПОКАЗАНИЯМПриксізом Минздрава РФ № 229 от 27.06.2001 «О национальном календаре
профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпиде¬
мическим показаниям» кроме вакцин, обязательных дня России, предусмотрены
вакцинации детей по эпидемиологическим показаниям. Согласно приложению
к данному приказу, в календарь профилактических прививок против инфекци¬
онных заболеваний, проведение которых необходимо на эндемичных или энзоо-
тичных территориях и по показаниям, включены 17 инфекций: грипп, гепатит
А, бешенство, мепингококковая инфекция, клещевой энцeфaJ^ит, желтая лихо¬
радка, туляримия, чума, бруцел-іез, сибирская язва, лептоспироз, Ку-лихорадка,
брюшной тиф. Этот перечень расширен за счет включения вакцинаций против
других нозологических форм, таких как холера, гемофильная инфекция типа Ь,
пневмококковая инфекция, ветряная оспа и др. Следовательно, при возникно¬
вении острой необходимости и нааичии материального обеспечения вакцина¬
ция против этих инфекций может быть вк)1ючена в календарь профилакти^іеских
прививок на региональном и даже федеральном уровне.22.1.	ПОКАЗАНИЯ К ВАКЦИНАЦИИИз Календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям
Туляремия: вакцинация — с 7 лет, в очагах полевого типа — с 14 лет; ревак¬
цинация — через каждые 5 лет.Чума: соответственно с 2 лет и через 1 год.Бруцеллез (козье-овечьего типа): с 18 лет и через 1 год.Бешенство: с 16 лет и через 1 год, далее каждые 3 года.Лептоспироз: с 7 лет и через 1 год.Сибирская язва: с 14 лет и через 1 год.Клещевой энцефалит; с 4 лет и через 1 і од, далее каждые 3 года.
Лихорадка: с 14 лет и через 1 год.Брюшной тиф: с 3 лет (в зависимости от вида вакцины) и через 3 года.
Менингококковая инфекция: с 1 года.Желтая лихорадка; с 9 мес и через 10 лет.Холера: с 2 лет и через 6 мес.Вирусный гепатит А; в зависимости от вида вакцины и через 6 мес,
Вирусный гепатит В: в любом возрасте.Эпидемический паротит: с 1 года до 35 лет.Дизентерия: согласно инструкции.
464	Часть VI. Профилактическая иммунизация детейКраснуха: с 1 года до 35 лет.Ветряная оспа: с 2 лет.Пневмококковая инфекция: 65 лет и старше, однократно.22.2.	ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ ВАКЦИНАЦИИГЕПАТИТ А (HEPATITUS А)Характеристика вакцинных препаратовГЕП-А-т-ВАК — культуральная инактивированная кониснтрированная
очищенная (Новосибирск). Содержит вирионы гепатита Л, выращенные на
культуре клеток 46-47 (почек зеленых мартышек), инактивированные фор¬
малином, адсорбированные на геле гидрооксида алюминия.В дозе 0,5 мл содержится 50 Eliza Units (EU) антигена вируса гепатита А, не
более 0,5 мг/мл гидроксида алюминия и примесь формалина. Применяется
для детей с 3 лет в разовой дозе 0,25 мл, для взрослых — в дозе 0,5 мл.Форма выпуска: ампулы по 0,25 мл; 0,5 мл; 1 мл и 5 мл; хранят при темпе¬
ратуре 4-8 °С.Срок годности — 1 год.В России также зарегистрированы четыре зарубежные вакцины против
гепатита А.Хаврикс 1440 (Бельгия). Для вакцинации взрослых с 19 лет, разовая
доза — 1 мл (50 EU).Хаврикс 720 (Бельгия). Для вакцинации детей с 1 года до 18 лет, доза —
0,5 мл (25 EU).Обе вакцины представляют собой суспензию вируса гепатита А, полу¬
чаемую путем лизиса инфицированных диплоидных клеток человека MRC5,
инактивировапную формалином и адсорбированную на геле гидроксида
алюминия.Форма выпуска: флаконы или одноразовые шприцы.Хранение: при температуре 2—8 °С в течение 3 лет.Аваксим (Франция). Для вакцинации детей с 2 лет, подростков и взрослых
в единой дозе 0,5 мл (25 EU). Содержит инактивированный формальдегидом
вирус штамма GBM и гидроксид алюминия.Форма выпуска: шприц-дозы.Хранение при температуре 2-8 °С в течение 2 лет.Вакта (США). Для вакцинации детей с 2 лет и взрослых. Содержит инак¬
тивированный формалином штамм вируса гепатита A-RC 326F, выращен¬
ный на монослое клеток МКС-5, гидроксид алюминия.Форма выпуска: флаконы с детской дозой 0,5 мл (25 EU), 1 мл (50 EU) —
для взрослых.
Глава 22. Вакцинация по эпидемическим показаниям	465Хранение: при температуре 2—8 "“С в течение 3 лет.ВведениеВакцины против гепатита А вводят внутримышечно в область дельтовид¬
ной мышцы или переднелатеральную мышцу бедра. В ягодичную мышцу, а
также подкожно вводить вакцину не рекомендуется из-за опасности полу¬
чить низкий уровень иммунного ответа.Вакцину против гепатита А можно сочетать с любой другой вакциной
календаря профилактических прививок при условии введения в разные
участки тела и разными шприцами.Поствакцинальный иммунитетВакцины против гепатита А формируют гуморальный иммунитет к виру¬
су гепатита А. После одной дозы вакцины защитные антитела к этому вирусу
появляются на 15-28-с сутки у 95% вакцинированных, у большинства из
них сохраняются не менее 1 года. После второй (бустерной) дозы титр анти¬
тел резко возрастает и практически у всех обеспечивает надежную зашиту на
протяжении 10 лет и более.Прививочные реакцииИнактивированные вакцины против гепатита А относительно мало реак-
тогенны. Примерно у 15% лиц на месте введения отмечают местную реакцию
в виде болезненности, припухлости, покраснения. Нарушение общего само¬
чувствия с головными болями, недомоганием, чувством жара, ознобом, тош¬
нотой, рвотой, потерей аппетита и др. отмечается у 3—10% пациентов.Они возникают в первые 24 ч от момента введения вакцины и проходят
в течение нескольких часов. При повторном введении вакцины частота
побочных реакций значительно меньше. При контакте с больным гепати¬
том А рекомендуется введение вакцины не позднее 2 нед с момента кон¬
такта.БЕШЕНСТВО (RABIES)Характеристика вакцинных препаратовВ кашей стране для профилактики бешенства используют две вакцины
отечественного производства.Рабивак — вакцина антирабинеская культуральная очищенная инактивирован¬
ная сухая.Кокав — вакцина антирабическая культуральная инактивированная концен¬
трированная.Обе вакцины представляют собой ос.тгабленный вирус бешенства
(Внуково-32), выращенный в культуре клеток сирийского хомяка. Однако
концентрированная вакцина кокав высокоактивна (не менее 2,5 ME), что
позволяет сократить курс иммунизации с 24 до 6 инъекций,Рабипур — вакцина производства Германии. Зарегистрирована в России.
Содержит инактивированный вирус бешенства, выращенный на культуре
куриных фибробластов, активностью более 2,5 ME.
466	Часть VI. Профилактическая иммунизация детейВо всех антирабических вакцинах кроме иммунизирующего антиге¬
на может содержаться минимальное количество белка культуры клеток,
используемой для выращивания вакцинных штаммов вируса; мальтоза или
сахароза: человеческий альбумин; канамицин или неомицин.Схема вакцинацииПлановую вакцинацию (предэкспозиционная профилактика) рекоменду¬
ется проводить в группах риска: собаководы; ветеринары; лица, работающие
с животными; дети, живущие в местах постоянной угрозы бешенства; спе¬
леологи; сотрудники лабораторий, работающие с вирусом бешенства, и др.В этих случаях вакцину вводят трехкратно в сроки О, 7 и 30 дней с ревак¬
цинацией через 12 мес и далее каждые 3 года. Благодаря высокой реактоген-
ности вакцины плановую бустерную вакцинацию можно не проводить, если
нет риска реального контакта с бещенством, а в сыворотке крови определя¬
ются антирабические антитела в титре 1:5 и выше (0,5 МЕ/мл).Дітя экстренной постэкспозиционной профилактикрт бешенства (при укусах
или ослюнении бешеными или подозрительными на бешенство животными)
проводят как активную, так и пассивную иммунизацию. Для пассивной
иммунизации используют вакцины;имогам раж — амтирабинеский иммуноглобулин из сыворотки человека, кото¬
рый готовят из плазмы доноров, вакцинированных антирабической вакциной;гамма-глобулин антирабический из гипериммунной сыворотки лошади
(Россия).Препарат имогам раж выпускается в ампулах (1 ампула содержит 2 мл пре¬
парата) для внутримышечных инъекций; рекомендуется в качестве дополне¬
ния к вакцине.При тяжелых повреждениях после местной обработки раны мыльным
раствором незамедлительно вводят внутримышечно антирабический гете-
рологичный иммуноглобулин как чужеродную сыворотку в дозе 40 МЕ/кг
массы или человеческий антирабический иммуноглобулин имогам раж в
дозе 20 МЕ/кг массы тела независимо от возраста однократно. Часть дозы
вводят вокруг мест ранения, остальное — внутримышечно. Одновременно
начинают активную иммунизацию.При использовании отечественной и зарубежной концентрированных вак¬
цин делают пять инъекций на 1, 3,7,14 и 30-й день с ревакцинацией на 90-й день
от момента укуса. При использовании неконцентрированной рабивак-вакцины
инъеюши проводят ежедневно по 3 мл в течение 12 дней с последующей трех¬
кратной ревакцинацией через 10, 20 и 35 дней. Курс вакцины кокав — шесть
инъекций: на 1, 3, 7, 14, 30 и 90-е сутки в дозе і мл независимо от возраста.При наличии укусов без повреждения кожи, но с поверхностными
царапинами без признаков кровотечения или при ослюнении кожи прово¬
дят вакцинацию без введения иммуноглобулина. Важно иметь в виду, что
начатую иммунизацию антирабической вакциной можно прекратить, если
у подозреваемого животного (кошка или собака) после 10-дневного наблю¬
дения заболевания не выявлено или серологические методы исследования
животного дали отрицательный результат.
Глава 22. Вакцинация по эпидемическим показаниям	467ВведениеВакцину рабивак вводят подкожно в переднюю брюшную стенку, концен¬
трированную вакцину кокав — только внутримышечно, предпочтительно
в дельтовидную мышцу детям старше 5 лет и взрослым, в перед нелатераль¬
ную поверхность бедра детям до 5 лет; при введении вакцины в ягодичную
мышцу напряженность иммунитета бывает меньше.Вакцинальный иммунитетМеханизм формирования поствакцинального иммунитета при введе¬
нии вакцин против бешенства ничем не отличается от такового для дру¬
гих инактивированных вакцин. Образование антител начинается через
3—5 дней, титр постепенно нарастает, достигая протективного уровня к
концу первого—началу второго месяца. После законченной вакцинации
по схеме О, 3, 7, 14, 30-й день специфические антитела обнаруживаются
практически у всех.Однако титр антител может существенно колебаться в зависимости от
возраста, характера иммунологического реагирования, предшествующей
иммунизации, наличия сопутствующих заболеваний и др., поэтому по
календарю практически всех стран рекомендуется бустерная доза на 90-й
день от начала иммунизации.При плановой вакцинации по схеме О, 7 и 30-й день считается целесообраз¬
ным спустя 3 нед после третьей дозы исследовать сыворотку крови на содер¬
жание вируснейтрализующих антител. Если титр антител окажется менее
0,5 МЕ/мл, рекомендуется введение четвертой дозы.Принимая решение об иммунизации, надо иметь в виду ряд дополнитель¬
ных факторов. Так, неспровоцированное нападение животного предполага¬
ет наличие у него бешенства с большей вероятностью, чем укус при попытке
кормить, играть, особенно отнять кость, и пр. Важно также учитывать, что
иммунизированные собаки и кошки имеют минимальный шанс заболеть
бешенством.Окончательное решение об иммунизации лиц, бывших в контакте, долж¬
но быть сделано после консультации с местными органами здравоохранения,
которые владеют информацией о риске заболевания бешенством в данном
районе для каждого вида животного. В России чаще других животных инфи¬
цированы лисы, собаки и кошки.Побочные реакцииСовременные культуральные вакцины относительно редко дают тяжелые
реакции. Но все же примерно у 6-25% лиц встречаются местные проявления
в виде отека, эритемы, боли в месте инъекции, увеличения региональных
лимфоузлов.Общие реакции встречаются у 5—20% лиц. Они проявляются головокру¬
жением, головной болью, тошнотой, болями в животе и мышцах, артралгия-
.ми, повышением температуры тела.При возникновении тяжелой побочной реакции следует временно пре¬
кратить прививки и госпитализировать больного. Дальнейшее продолжение
прививок решается индивидуально под контролем специалистов.
468	Часть VI. Профилактическая иммунизация детейПротивопоказания к вакцинацииПротивопоказаний к лечебно-профилактической иммунизации против
бешенства нет.МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ (MENINGOCOCCAL INFECTION)Характеристика вакцинных препаратовДля профилактики инфекции используют менингококковые вакцины:•	группы А — полисахаридная сухая (Россия); представляет собой очищен¬
ный капсульный полисахарид менингококков группы А;•	групп Л и С — полисахаридная сухая (Россия) состоит из очищенных кап¬
сульных полисахаридов менингококков группы А и С;•	менинго Л+С (Франция) — групп А+С; содержит лиофилизированные
полисахариды соответствующих серогрупп;•	VA-MENGOC-BC (Республика Куба) — групп В+С\ представляет собой
очищенные белковые антигены, выделенные из менингококков группы
в, конъюгированные со специфическим полисахаридом менингококков
группы С; консервант — мертиолят.Показания к вакцинацииИммунизация менингококковой вакциной серогрупп А и С с профилак¬
тической целью проводится по решению местных органов здравоохранения
на территориях с угрозой развития эпидемического подъема (по данным
эпидемиологического анализа за последние 2 года).В этом случае прививкам подлежат:•	дети от 1 года до 8 лет включительно;•	подростки — учащиеся первых курсов институтов, техникумов, ПТУ;•	дети, принимаемые в детские дома; учащиеся первых классов школ-
интернатов.При резком подъеме заболеваемости — более 20 случаев на 100 тыс населе¬
ния — проводится массовая вакцинация не менее 85% населения.Поскольку полисахаридные менингококковые вакцины не иммуногенны
для детей раннего возраста (за исключением кубинской конъюгированной
менингококковой вакцины), их рекомендуется применять детям старше
18 мес. Более раннее введение вакцины возможно, но существует риск не
получить достаточный иммунный ответ.с целью экстренной профилактики (для предотвращения вторичных
заболеваний) вакцинацию проводят в очаге инфекции в течение 5 дней после
выявления первого случая заболевания генерализованной формой менинго¬
кокковой инфекции (ГФМИ).Показания к вакцинацииВакцинации подлежат:•	лица, находившиеся в контакте с больным в детском учреждении,
школьном классе, семье, квартире, спальном помещении общежития, а
также в дружественных контактах;
Глава 22. Вакцинация по эпидемическим показаниям	469•	липа, вновь поступающие в коллектив — очаг инфекции (вакцина вво¬
дится за І нсд до поступления);•	учащиеся первых курсов средних и высших учебных заведений при воз¬
никновении менингококковых инфекций в коллективе;•	учащиеся старших курсов, общавшиеся с больным в группе или комнате
обш:ежития;•	проживающие в сельской местности дети, школьники, учащиеся СПГУ
и пр., а также все лица, находившиеся в любой степени общения с боль¬
ным в населенном пункте, где в течение последних 3 лет не регис! риро-
вались заболевания.CxejHbf и дозы вакцинацииИммунизация осупі;ествляется в соответствии с инструкцией по приме¬
нению полисахаридной менингококковой вакцины с обязательным пред¬
варительным медицинским осмотром. Повторная вакцинация одним и
тем же лицам проводится не чаще 1 раза в 3 года. В иммунизированных
коллективах карантин не устанавливается, бактериологическое обследова¬
ние и иммуноглобулинопрофилакгика контактным лицам старше 1 года не
проводится.Носителям в очаге генерализованной менингококковой инфекции про¬
водят химиопрофилактику ампициллином в течение 4 дней, в коллективах
взрослых — рифампицином по 0,3 мл 2 раза в день. За рубежом в этом случае
проводят профилактику рифампицином в течение 2 дней всем детям, нахо¬
дившимся в контакте с больным. Носителям вне очага химиопрофилакти¬
ка не проводится, так как носительство носит кратковременный характер
(до 1 нед).ПротивопоказанияПротивопоказаниями к прививкам являются:•	острые заболевания (инфекционные и неинфекционные);•	обострение хронических заболеваний (прививки не ранее 1 мес после
начала ремиссии);•	прогрессируюш;ие заболевания в стадии декомпенсации (острые или
хронические).КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ (TICK-BORNE ENCEPHALITIS)
Характеристика вакцинных препаратовВ России зарегистрированы две отечественные и две зарубежные вакцины,
приготовленные на основе инактивированного вируса клещевого энцефалита:•	культуральная сорбированная инактивированная жидкая (НПО «Вирион»).
Применяется для профилактической вакцинации детей старше 4 лет и
взрослых;•	культуральная очищенная концентрированная инактивированная сухая
(Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов РАМН). Применяется
для профилактической иммунизации детей с 4 лет и взрослых;
470	Часть VI. Профилактическая иммунизация детей•	ФСМЕ-ИММУН инжект (Австрия) — очищенная концентрированная инак¬
тивированная жидкая. Применяется без возрастных ограничений;•	Эннепур (Германия) — онии^енная кони,енщ)ированная инактивированная
жидкая. Для вакцинации детей с 18 мес до 12 лет. Имеется вариант вакци¬
ны — эн цепу р К;Схемы и дозы вакцинацииПервичный курс профилактической иммунизации отечественной сорби¬
рованной жидкой вакциной состоит из трех инъекций по схеме о, 1 и 3 мес в
дозе: 0,5 мл на инъекцию — для детей 4—6 лет, і мл — для детей старше 6 лет
и взрослых.Введение и сроки: подкожно у нижнего угла лопатки; ежегодно однократно
ревакцинацию — на протяжении 3 лет в марте—апреле; последнюю вакци¬
нацию и ревакцинацию — не позднее 14 сут до выхода в очаг; отдаленные
ревакцинации — 1 раз в 4 года.Отечественная концентрированная сухая вакцина вводится по 0,5 мл.Введение и сроки: подкожно двукратно с интервалом 5—7 мес осенью и
зимой; вторая инъекция — не позднее 2 нед до начала эпидсезона; первая
ревакцинация — однократно через год весной, последующие — однократ¬
но каждые 3 года; подкожно в подлопаточную область или в дельтовидную
мышцу.Плановые прививки австрийской вакциной проводят детям и взрослым.Введение и сроки: О, 1 -3 и 9—12-й месяц; 0,5 мл внутримышечно; ревакцина¬
ция — через 3 года после курса вакцинации.Вакцину энцепур вводят по схеме: 0-й, 28-й день; ревакцинация через 1 год,
далее — через 3—5 лет; по экстренной схеме; 0-й, 7, 21-й день; ревакцинация
через 12-18 мес, далее — через 3-5 лет.Поствакцинальный иммунитетЛица, переболевшие естественной инфекцией, приобретают стойкий
(пожизненный) иммунитет. При вакцинации инактивированными вакци¬
нами формируется кратковременный и.ммунитет, поэтому для надежной
защиты необходима ревакцинация.Показания к вакцинацииВакциной против клещевого энцефалита прививают жителей эндемичных
по клещевому энцефалиту регионов и лиц, выезжающих в такие регионы.Прививочные реакцииПосле введения вакцины могут наблюдаться побочные реакции как
общего характера — недомогание, головная боль, подъем температуры, так и
местные — болезненность и покраснение в месте введения.ПротивопоказанияПротивопоказания к вакцинации против клещевого энцефалита отсут¬
ствуют при угрозе инфекции. В остальных случаях к ним относятся: острые
инфекционные заболевания, прогрессирующие заболевания в стадии деком¬
пенсации (острые и хронические), сильные реакции на предыдущее введение
вакцины, аллергические реакции на куриные яйца, применение во время
кормления грудью и беременность (кроме ФСМЕ-ИММУН инжект).
Глава 22. Вакцинация по тидемическим показаниям	471Экстренная профилактикаВ течение 96 ч после присасывания клеша используют:—	иммуноглобулин жидкий против клещевого энцефалита человеческий (Россия);
вводится однократно внутримышечно в дозе од мл/кг;—ФСМЕ'булин (Австрия); вводится в дозе 0,1 мл/кг в течение первых 48 ч
после укуса или в дозе 0,2 мл/кг (до 16 мл) на 3—4-е сутки после укуса;-	иммуноглобулин против клещевого энцефалита из сыворотки лошади (Россия);
применяется для взрослых в отсутствие иммуноглобулина человека.ЖЕЛТАЯ ЛИХОРАДКА (FEBRIS FLAVA)Характеристика вакцинных препаратовОтечественная вакцина желтой лихорс^ки живая сухая. Производится из
аттенуированного вируса желтой лихорадки ~ штамма 17D (Рокфеллер), выра¬
щиваемого на куриных эмбрионах. Вакцина лиофилизирована, выпускается
в ампулах и флаконах, на которых указаны срок хранения и число доз. Разовая
доза для инъекции равна 0,5 мл, вводится подкожно взрослым и детям.Прививки против желтой лихорадки проводят населению эндемичных по
желтой лихорадке регионов, а также лицам, приезжающим в эти регионы на
работу или жительство. Детей в возрасте до 9 мес обычно не прививают из-за
теоретической опасности энцефалитических осложнений при общей декре¬
тированной иммунизации населения (в очагах — с 4 мес жизни).Побочные эффектыУ 5—10% вакиинированных примерно через 5 дней после иммунизации
повышается температура, появляются головная боль и боль в спине.ПротивопоказанияПрививки против желтой лихорадки противопоказаны лицам с имму¬
нодефицитом (в том числе ВИЧ-инфицированным), получающим химио- и
рентгенотерапию, а также беременным, особенно в 1 триместре. Однако если
риск заражения значительно выше теоретического риска осложнений от вак¬
цины, то вакцинацию проводят независимо от сроков беременности.Лицам с аллергическими заболеваниями (астма, уртикарные сыпи и др.)
перед вакцинацией ставят внутрикожную пробу с 0,1 мл вакцины; при
наличии быстрого припухания кожи вокруг места инъекции, распростра¬
няющегося в разных направлениях, иммунизацию не проводят, в отсутствие
подобной реакции вводят остальные 0,4 мл вакцины.ТУЛЯРЕМИЯ (TULAREMIA)Характеристика вакцинных препаратовЖивая сухая концентрированная туляремийная вакцина (Россия). Предо¬
храняет от заболевания туляремией в течение 5 лет. Вакцинный штамм, полу¬
ченный из вирулентных возбудителей путем аггенуации, вводится накожно.
472	Часть VI. Профилактическая иммунизация детейПеред применением и ампулу с препаратом вносят растворитель и встряхи¬
вают до получения равномерной взвеси.Профилактические прививки против туляремии можно одновременно
проводить с одной из вакпин от следующих инфекций: бруцеллез, чума,
лихорадка Ку (на разных участках кожи, без снижения их эффективности).
При раздельно проводимых прививках должен соблюдаться интервал между
вакцинациями против туляремии и других инфекций не менее 30 дней.На 5—7-й день после прививки обязательно проводится проверка при¬
виваемости но местным кожным реакциялт: незначительная припухлость,
краснота, зуд, везикулы на месте насечек.Плановые профилактические прививки проводятся:—	всему населению сельской местности начиная с 7-лстнего возраста, про¬
живающему на территориях с природными очагами туляремии и смеж¬
ных с ними районах;—	работникам зерновых и овощных хранилищ, сахарных заводов, лабора¬
торий, занимающихся исследованиями по туляремии;—лицам, выезжающим на сельскохозяйственные, строительные, мелиора¬
тивные, геологические работы в неблагополучные по туляремии районы;—	персоналу медипинеких учреждений, занимающемуся обеззараживани¬
ем природных очагов туляремии.ПротивопоказанияПротивопоказания — общие для всех накожных вакцин: клинически
выраженные симптомы аллергических заболеваііий, острые инфекционные
и неинфекционньте заболевания, включая период реконвалесценции, актив¬
ные формы туберкулеза, распространенные заболевания кожи в период
клинических явлений, декомпенсированные сердечно-сосудистые заболе¬
вания, болезни, сопровождающиеся кахексией, алиментарной дистрофией,
авитаминозами.От прививок освобождаются также лица, переболевшие туляремией, и
те, у которых часто наблюдаются выраженные поствакцинальные аллерги¬
ческие реакции. В сомнительных случаях ставится накожная аллергическая
проба с тулярином; лица, положительно реагирующие на эту пробу, от при¬
вивок освобождаются.ЧУМА (PEST1S)Характеристика вакцинных препаратовСовременные вакцины представляют собой сухие живые препараты.Вакцина чумная живая сухая приготовлена из живых бактерий вакцинного
штамма чумного микроба. Предназначена для профилактики чумы по пока¬
заниям у лиц, проживающих на эпизоотической территории.Поствакцинальные реакцииОбщие поствакцинальные реакции возможны в 30% случаев в виде суб¬
фебрилитета, реже (в 15%) — в виде лихорадки до 38—39 °С цродолжитель-
Глава 22. Вакцинация по апидемическим показаниям	473ностью до 3 сут, Местные реакции (гиперемия, припухлость, болезненность,
увеличение лимфоузлов) возникают через 6—10 ч и исчезают через 4—5 сут.Вакцинацию проводят однократно и разными способами: внутрикож-
ным, подкожным, накожным и ингаляционным. Ревакцинацию проводят
через 1 год, при неблагоприятной эпидемической обстановке — через 6 мес
после вакцинации.ПротивопоказанияПротивопоказаниями к вакцинации являются: злокачественные новооб¬
разования, иммунодефицитные состояния, болезни эндокринной системы,
хронические болезни в стадии декомпенсации, аллергические заболевания.
Временные противопоказания: острые заболевания, хронические болезни в
стадии обострения (вакцинация не ранее чем через 1 мес после наступления
ремиссии), туберкулез — после окончания активной фазы, лечение стероид¬
ными гормонами (через 6 мес после окончания курса терапии).Вакцина чумная живая сухая для орального применения. Готовится из лио-
филизированной живой культуры вакцинного штамма чумных микробов
ЕВ НИИЭГ с наполнителем. Выпускается в виде таблеток. Одна таблетка
(доза) содержит от 20 до 100 млрд живых микробных тел.Вакцина пригодна для профилактики чумы лицам в возрасте от 14 лет.
У 1-2% привитых могут развиться обшие поствакцинальные реакции в виде
субфебрилитета и местные — в виде гиперемии слизистой полости рта и
болезненности при глотании.Длительность поствакцинального иммунитета — около 1 года.БРУЦЕЛЛЕЗ (BRUCELLOSIS)Характеристика вакцинных препаратовБЖБ — вакцина бруцеллезная живая сухая. Представляет собой лиофили-
зированную культуру микробов вакцинного штамма Вг. Abortus 19ВА.БХВ — бруцеллезная химическая вакцина. Приготовлена на основании
протективных антигенов бруцелл белково-полисахаридной природы.Специфическая имліунопрофилактика проводится лицам старше 18 лет и
строго по эпидпоказаниям — при неблагополучии по бруцеллезу среди овец.СИБИРСКАЯ ЯЗВА (ANTHRAX)Характеристика вакцинных препаратовСТИ — живая сухая сибиреязвенная вакцина (Россия). Для приготовления
применяют стойкий вариант (мутант) сибиреязвенных бацилл, лишенный
способности вызывать заболевания у людей и сельскохозяйственных живот¬
ных. Может быть использована накожным (скарификационным) или под¬
кожным способом.
474	Часть VI. Профилактическая иммунизация детейВаюдинацию проводят двукратно с интервалом 20—30 дней. Ревакцинацию
при наличии показаний, т.е. при сохранении возможности заражения сибир¬
ской язвой, проводят той же дозой, что и при первичной вакцинации —
накожно или подкожно.При плановой вакцинации рекомендуется применять накожный
способ введения, который при повторных ежегодных ревакцинациях не
вызывает сильных реакций. Вакцинацию следует проводить в первом квар¬
тале года.Детей в возрасте от 14 до 18 лег вакцинируют только по эпидемическим
показаниям (по распоряжению М3 РФ) и только накожным способом. Дети
младше 14 лет вакцинации не полежат.ЛЕПТОСПИРОЗ (LEPTOSPIROSIS)Характеристика вакцинных препаратовИнактивированная нагреванием жидкая лептоспирозная вакцина. Приготов¬
лена из культур лептоспир.Лептоспирозная концентрированная инактивированная жидкая вакцина.Представляет собой смесь убитых формальдегидом культур лептоспир.У привитых людей лептоспироз протекает легче. Местная реакция на
введение вакцины может появиться через 24 ч в виде гиперемии и инфиль¬
трата диаметром до 30 мм. Общая реакция возникает в 1-е сутки не более
чем у 5% привитых и выражается недомоганием, головной болью, повы-
шением температуры тела, Противолептоспирозный гамма-глобулин — сред¬
ство экстренной профилактики. Введение — внутримышечное, по 10 мд
в течение 3 дней.ЛИХОРАДКА КУ (Q FEVER)Характеристика вакцинных препаратовВ России для специфической профилактики лихорадки Ку применяют
живую и инактивированную вакцины, вводимые парентерально.М-44 — сухая живая вакцина. Представляет собой лиофильно высушенную
в стерильном смятом молоке живую культуру аттенуированного шта.мма
(М-44) риккетсий Бернета, выращенных в желточных мешках развивающих¬
ся куриных эмбрионов.Инактивированная вакцина — принт лихорадки Ку. Прививки проводят
лицам старше 14 лет по эпидемическим показаниям.ВведениеНакожное введение живой вакцины М-44 обычно не вызывает общих
реакций и редко сопровождается температурой тела выше 37,5 °С в течение
I дня. Местные реакции — гиперемия и припухлость в области насечек воз¬
никают примерно у 80% привитых и через 5—6 дней исчезают.
Глава 22. Вакцинация по эпидемическим показаниям	475ПротивопоказанияПротивопоказания к вакцинации такие же, как для других живых вак¬
цин: беременность более 3 мес, кормление грудью, острые заболевания,
иммунодефицитные состояния и др.ТИФ брюшной (TYPHUS ABD0MINAL1S)Характеристика вакцинных препаратовВакцина кopnycкyJJяpнaя брюшнотифозная спиртовая сухая (Россия). Пред¬
ставляет собой инактивированные этиловым сииртом и лиофилизированные
микробные юіетки S. typhi, штамм 4446. Предназначена д,'ш иммунизации взрос¬
лого населения. Вакцинацию проводят двукратно подкожно в разовых дозах
0,5 и 1 мл с интервалом 25—35 сут. Ревактшнадия — через 2 года в дозе 1 мл.ПротивопоказанияПротивопоказания к введению спиртовой цельноклеточной вакцины:
острые иііфекционньїе и неинфекционные заболевания; обострение хрони¬
ческих; заболевания печени, желчных путей, почек; болезни эндокринной,
сердечно-сосудистой и нервной систем; бронхиальная астма; иммунодефи¬
цитные состояния; наличие в анамнезе судорог; беременность.Вианвак — жидкая Ви-полисахаридная вакцина (Россия). Представляет собой
очищенный раствор капсульного vi-полисахарида. Применяется с трехлет-
нсго возраста однократно подкожно. Разовая доза — 0,5 мл. Ревакцинация —
каждые 3 года.Тифим Ви — вакцина брюшнотифозная Vi-полисахаридная (Франция). По
составу сходна с вианваком. Предназначена для профилактики брюшного
тифа у взрослых и детей старше 5 лет Разовая доза — 0,5 мл, ревакцинация —
через 3 года.По эпидпоказаниям проводят массовую иммунизацию населения при
угрозе возникновения эпидемии или вспышки брюшного тифа (стихийные
бедствия, крупные аварии на водопроводной и канализационной сети и др.) на
определенной территории. Если вспышка уже началась, вакцинацию прово¬
дить не следует с учетом времени, необходимого для выработки иммунитета.Противопоказания для введения полисахаридных вакцин: гиперчувстви-
телышсть к компонентам вакцины, острое инфекционное заболевание,
беременность.Вводят не ранее 1 мес после выздоровления от острых или ремиссии хрони¬
ческих заболеваний. Побочные реакции наблюдаются редко (1—5%), характери¬
зуются незначительной болезненностью, покраснением и уплотнением в месте
инъекции. При ревакцинации тяжелых побочных реакций не наблюдается.Брюшнотифозный бактериофаг может быть использован наряду с вакцина¬
ми для профилактики брюшного тифа. Фагопрофилактика проводится:—лицам, общавшимся с больным или реконвалесцентом;—	в случае возникновения вспышки — всем лицам, подвергшимся риску
заражения;
476	Часть VI. Профилактическая иммунизация детей—	при угрозе возникновения вспышки — лицам, не подлежавшим вакци¬
нации (детям до 7 лет, лицам с противопоказаниями для вакцинации);
—на территориях с устойчиво высоким уровнем заболеваемости брюш¬
ным тифом на протяжении сезонного подъема целесообразно проводить
фагирование хроническим бактсриовыдслителям с целью уменьшения
их эпидемической опасности;—сплошное фагирование — при неблагоприятной эпидситуации в отдель¬
ном учреждении или коллективе людей, находящихся в неудовлетво¬
рительных санитарно-гигиенических условиях, для предупреждения
повторных заболеваний.Побочных реакций и противопоказаний к фагопрофилактике нет.
Глава 23ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ВАКЦИНАЦИИЦенность и необходимость использования вакцины зависит от распро¬
страненности и тяжести профилактируемого заболевания, ее способности
предотвращать или уменьшать его интенсивность. С умекьтпением смерт¬
ности, обусловленным положительной практикой иммунизации, внимание
исследователей и практиков все больше фокусируется на потенциальных
побочных эффектах вакцины.Кроме активного иммунизируюш;его антигена, вакцины содержат суспен¬
дирующую жидкость — солевой раствор или комплексную тканевую культу¬
ру, а также фиксаторы, стабилизаторы, антибиотики для предотвращения
избыточного роста бактерий, стимуляторы для увеличения иммуногенно-
сти. Эти компоненты могут быть дополнительїіьім источником местных и
системных побочных эффектов при вакцинации, в частности анафилакти¬
ческих аллергических реакций. Такие реакции чаше всего вызываются:-	антигенами куриного эмбриона в суспендирующей жидкости вакцины
(грипп и желтая лихорадка);-	антибиотиками, используемыми для предотвращения сверхроста бакте¬
рий: стрептомицином, неомицином и полимиксином — в пероральной
вакпине против полиомиелита и инактивированной инъекционной
полиомиелитной вакцине; неомицином — в вакцине против кори, паро¬
тита и краснухи, ветряночной и ротавируеной вакцинах; амфотерици-
ном В — в ротавируеной вакцине;-желатином — стабилизатором в комбинированной вакцине против кори,
паротита и краснухи, ветрянки и желтой лихорадки.Лицам, чей анамнез свидетельствует об анафилактических реакциях к любо¬
му из этих компонентов, необходимо проводить кожный тест для определения
безопасности последующей иммунизации этими вакцинами.Многие побочные реакции — местная болезненность, несильная лихо¬
радка, аллергические реакции — могут быть следствием влияния вакцины.
Эти реакции предсказуемы и неизбежны. Связь между вакциной и другими
нечастыми явлениями типа судорог, задержки умственного развития и энце¬
фалопатии является значительно менее установленной.Такие исходы, иногда связанные с вакциной, развиваются на фоне неразли¬
чимых идиопатических событий, затрудняющих дифференцирование времен¬
ных и npH4HHHbDf факторов. Проблемы, имеющие отношение к специфическим
вакцинам, представлены ниже. Текущие стандарты относительно истинньгк и
ложных проіивопоказаний к таким вакцинам представлены в табл. 23.1.
478Часть VI. Профилактическая иммунизация детейТаблица 23.1Перечень противопоказаний к вакцинацииАбсолютные противопоказания
	и предостережения	Относительные противопоказания
(вакцину можно применять)ВакциныПротивопоказанияАнафилактические реакции на данную
вакцину или ее компоненты.
Умеренные или тяжелые заболевания
с лихорадкой или без нееЛегкие или умеренные местные реак¬
ции; болезненность, покраснение, при¬
пухлость.Легкое острое заболевание с неболь¬
шой лихорадкой или без нее.Текущая противомикробная терапия.
Фаза выздоровления от заболеваний.
Недотюшенность (дозы и показания
такие же, как у нормальных доношен¬
ных новорожденных).Недавний контакте инфекционным
заболеванием.Аллергия на пенициллин или другая
неспецифическая в анамнезе
или таковые в семейном анамнезеВакцины АКДС/АДСПротивопоказанияЭнцефалопатия в течение 7 дней после
предшествующей дозыПредостережения*Температура >40 °С в течение 48 ч после
предшествующей дозы.Коллапс или шокоподобное состояние
(гипотонически-гипорефлекторный
эпизод) Б течение 48 ч после предше-
ствуюш;ей дозы.Судороги в течение 3 дней после пред-
шсствуюш,ей дозы.Постоянный неутешный плач, про-
должаюш,ийся 3 ч и более в течение 48 ч
после получения предшес1Буюш,ей дозыТемпература <39 “С после предшеству¬
ющей дозы.Семейный анамнез судорог.Семейный анамнез синдрома внезап¬
ной смерти новорожденных.
Семейный анамнез побочных эффек¬
тов после введенияПероральная полиовирусная вакцинаПротивопоказанияИнфекция ВИЧ или домашний кон¬
такт с ВИЧ.Известное нарушение иммунитета
(гематологические и солидные опу¬
холи; врожденттый иммунодефицит;
долговременная иммуносупрессивная
или цитостатическая терапия).
Домашний контакт с иммунодефицитомГрудное вскармливание.Текущая противомикробная терапия.
ДиареяИнактивированная цельноклеточная вакцинаПротивопоказанияАнафилактические реакции на неоми-
цин или стрептомицин
Глава 23, Побочные эффекты. Противопоказания к вакцинации479Окончание таблицы 23.1Вакцина против кори-краснухи—паротитаПротивопоказанияАнафилактические реакции на жела¬
тин и/или исомицин.Беременность.Известное нарушение иммунитета
(гематологические и солидные опу¬
холи; врожденный иммунодефицит;
долговременная иммуносуирессивная
терапия; иммунокомпрометированные
лица с ВИЧ-инфекцией)Предостережения**Недавнее (в течеігие 3 мес) применениеиммуноглобулинаАнамнез тромбоцитопснииТуберкулез или положительный кож¬
ный тест.Одновременное проведение туберкули¬
нового кожного теста***.Грудное вскармливание.Беременность матери реципиента.
Члены семьи с иммунодефицитом или
домашний контакт.Инфекции с ВИЧ (исключая тяжелых
иммунокомпрометиропанных лиц
с ВИЧ-инфекцией).
Неанафилактичсские реакции
на куриные яйца или неомицин.
Анафилактические и неанафилактиче-
ские реакции на яйцаВакцина против гемофилюсной инфекции, тип ВНе идентифицированыВакцина против гепатита ВНе идентифицированыБеременностьВакцина против герпеса—ветряной оспыПротивопоказания
Анафилактические реакции
на гтеомицин и/или желатин
в анамнезе.Подтвержденный иммунодефицит со
значител ьной и ммуносупрессией
Врожденный иммунодефицит.
Длительная иммуносуирессивная
терапия.Лица со злокачественными новооб¬
разованиями костного мозга или лим¬
фатической системы (кроме ремиссии,
острого лимфобластного лейкоза)ПредостереженияНедавнее применение иммуноглобули-
fia или других препаратов крови.Дети, требугошие долговременной
терапии салицилатамиНеанафилактические реакции
на НСОМИЦИІІ.Лица с изолированным гуморальным
иммунодефицитом.Беременные члены семьи
Иммунокомиро.метированные члены
семьи.Грудное вскармливание (мать и ново¬
рожденный).Дети, получающие ингаляционные
или низкодозные пероральные стерои¬
ды* События и состояния, обозначенные как предостережения, должны быть тшательно
рассмотрены и учтены. В случае преобладания риска специфическая вакцинация
должна быть отложена, при крайней необходимости, напри.мер, во время эпидемии
или путешествий, вакцину нужно вводить.** Для детей с судорогами в личном или семейном анамнезе (сиблинги или родители)
должно быть рассмотрено применение ацетаминофена до введения АКДС/АДС и
затем — каждые 4 ч в течение 24 ч.*** Вакцинация против кори может временно снижать реактивность к туберкулину.
Если проба Манту проводится не в день вакцинации живой вакциной, то эта проба
должна быть отложена на 4—6 нед.
Глава 24ПЕРСПЕКТИВЫ ПРИМЕНЕНИЯ НОВЫХ ВАКЦИНк настоящему времени лицензированы или находятся на заключитель¬
ных стадиях разработки некоторые новые вакцины, обладающие больши¬
ми потенциальиыми возможностями для борьбы против инфекционных
болезней. Эти вакцины предназначены для защиты от ротавирусной диа¬
реи, пневмококковой инфекции и рака шейки матки, вызываемого вирусом
папилломы. От этих болезней ежегодно умирает более \ млн человек, глав¬
ным образом в развивающихся странах.Непрерывно ведется интенсивная работа по созданию новых вакцин про¬
тив СПИДа, малярии, туберкулеза, денге, лейшманиоза, кишечных и других
инфекций, а также по адаптации новых технологий к улучшенным составам
и способам введения.Процесс разработки вакцин включает открытие, технологическую разра¬
ботку процесса, токсикологические исследования, испытания на животных
и последующие I, и, и П1 стадии испытаний на людях. В зависимости от
болезни этот пропесс может длиться более 10 лет.Сначала испытания на людях проводят среди небольших групп людей
с целью установления безопасности (Т); затем среди «целевых» популяций
средних размеров (людей, близких по возрасту и другим признакам к тем,
для кого предназначается вакцина) — для определения как безопасности, так
и степени стимулирования иммунной реакции (И); наконец, среди крупных
«целевых)> популяций для установления действительной способности вакци¬
ны заиі;ищать от болезни в соответствии со своим предназначением, т.е. для
установления ее эффективности (ТТТ).Создание вакцин новых групп ведется по иескольким направлениям.ГЕННО-ИНЖЕНЕРНЫЕ ВАКЦИНЫПринцип генно-инженерных вакцин заключается во встраивании в струк¬
туру ослабленных вирусов, бактерий, дрожжей или клеток выделенного
гена, ответственного за образования антигена возбудителя. В качестве вак¬
цин могут использоваться как сами модифицированные микроорганизмы
(например, антирабическая вакцина для животных на основе осповакци-
ны), так и очищенный антиген при культивировании микроорганизма in
vitro (например, вакцина против гепатита В). В перспективе предполагается
использовать векторы, в которые встроены не только гены, контролирующие
синтез антигенов возбудителя, но и гены, кодирующие различные медиато¬
ры иммунного ответа (интсрфероны, интерлейкины и т.д.).
Глава 24, Перспективы применения новых вакцин	481СИНТЕТИЧЕСКИЕ ПЕПТИДНЫЕ ВАКЦИНЫПри определенных условиях синтетические пептиды могут обладать такими
же свойствалти, как и естественные антигены, выделенные из возбудителей
инфекционных заболеваний. Синтезированы и испытаны полисахариды,
аналогичные естественным сальмонеллезным антигенам. Экспериментальные
синтетические вакцины получены против дифтерии, холеры, стрептококковой
инфекции, гепатита В, гриппа, ящура, клещевого энцефалита, против пнев¬
мококковой и сальмонеллезной инфекций. Синтетические вакцины обладают
слабой реактогенностью, они безопасны.ДНК-ВАКЦИНЫПоследовательность ДНК, кодирующая антиген возбудителя, встраива¬
ется в геном человека. При этом клетки человека начинают продукцию этого
чужеродного для них белка, а иммунная система вырабатывает антитела
к нему. В опытах на животных показано, что таким путем возможно выра¬
ботать не только антитела (гуморальный иммунитет), но и специфический
цитотоксичный ответ (клеточный иммунитет), который ранее считался
достижимым только с помощью живых вакцин.На животных изучено более 40 вирусных, бактериальных, грибковых и
паразитарных возбудителей вакцин, в том числе против вируса СПИДа, гриппа,
бешенства, лимфоцитарного хориоменингита, гепатитов В и С, простого герпе¬
са, папилломы, а также возбудителей малярии, лейшманиоза, туберкулеза,ДНК-вакцины могут быть получены в большом количестве, они стабшіьньї
и лишены инфекционности. Необходимо исключить онкогснную опасность
вводимой ДНК. Образование антигена в организме может продолжаться дли¬
тельное время (до нескольких месяцев), это может привести к развитию раз¬
литых форм иммуносупрессии и других патологических явлений.ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ВАКЦИНЫЭти препараты направлены на подавление или элиминацию существующе¬
го в организме инфекционного агента. Развитие терапевті^ческих вакцин зави¬
сит от успехов в области ДНК-вакцин, способных вызывать как клеточный, так
и гуморальный иммунный ответ. Предпринимаются попытки создать вакцину
против ВИЧ, которая стимулировала бы вирусспецифическі'іе цитотоксичс-
ские Т-лимфоциты, направленные против латентно инфицированных клеток.
Ведутся работы по созданию терапевтических вакцин против Helicobacter pylori,
Candida, вирусов герпеса и папилломы человека. Наибольшие успехи достиг¬
нуты в разработке терапевтических вакцин против гепатита В: у животных
в результате шщукции выработки антител и пролиферации СВ4-лимфоцитов
достигнуто уменьшение экспрессии или полная элиминация HBs-антигена.
482	Часть VI. Профилактическая иммунизация детейРАСТИТЕЛЬНЫЕ ВАКЦИНЫРеволюционным направлением в современной вакиинологии являет¬
ся разработка вакцин на основе трансгенных растений, в геном которых
встроен соответствующий фрагмент генома патогенного микроорганизма.
Многочисленные экспериментальные данные свртдетельствуют о широкой
перспективе в разработке и практическом использовании таких вакцин.Оральный способ иммунизации является самым безопасным и доступ¬
ным. Ассортимент пищевых источников растительных вакцин не ограничен.
Немаловажное значение имеет их высокая экономичность. Первая такая
вакцина была получена в 1992 г. Полученный из растений и частично очи¬
щенный антиген, введенный мышам, вызывает мощный иммунный ответ
подобно вакцине против гепатита В.НОВЫЕ КОМПЛЕКСНЫЕ ВАКЦИНЫОдной из актуальных проблем современной вакцинологии является раз¬
работка комплексных вакцин, с помощью которых возможна иммунизация
против нескольких инфекций. Вакцинировать против всех инфекций с
помощью одной инъекции препарата — требование к идеальной вакцине.Трудности создания многокомпонентных вакцин;-физико-химическая несовместимость некоторых антигенов, стабилиза¬
торов, консервантов, адъювантов и пр.;—	недостаточная стабильность многокомпонентных комбинаций из анти¬
генов;—	различная длительность приобретеїіного иммунитета к отдельным ком¬
понентам комплексной вакцины и сроков ревакцинации.Вероятно, в недалеком будущем в практической вакцинологии будут
использовать две основные многокомпонентные вакцины; одну живую, дру¬
гую химическую (инактивированную).24.1.	УСПЕХИ В РАЗРАБОТКЕ И ВНЕДРЕНИИ НОВЫХ ВАКЦИНВИРУС ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА (ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ)До сих пор нет однозначного ответа на вопрос, какие из иммунных меха¬
низмов в защите от вируса иммунодефицита человека являются ключевыми.
Вакцина должна стимулировать несколько параллельно действующих меха¬
низмов иммунной защиты, чтобы защитные барьеры были выставлены на
всех путях передачи инфекции. Другой проблемой, стоящей перед разработ¬
Глава 24. Перспективы применения новых вакцин	483чиками вакцил, является многообразие типов и подтипов вируса, способ¬
ность к быстрым мутациям.Кроме того, выявлены некоторые способы формирования перекрестного
иммунитета, они уже частично реализованы в существующих разработках
вакцин. Эффект одновременной защиты от нескольких типов вируса ВИЧ
показан на обезьянах при помоши вакцины на основе вируса иммунодефи¬
цита обезьян.ГРИППв США готовится к внедрению живая ослабленная вакцина против грип¬
па для интраназального применения. Она содержит рекомбинантные штам¬
мы вирусов гриппа А и В. У детей эта вакцина продемонстрировала общую
эффективность 93%.КОКЛЮШАКДС и тетракокк состааіеньї из дифтерийного анатоксина, столбнячно¬
го анатоксина и инактивированных клеток Bordetella pertussis. С 1991 г. стали
достуїпінми несколько вакцин, замещающих цельноклсточный коклюш бес-
клеточным (инфанрикс, пентаксим). Они содержат один или более коклюшный
антиген, но содержат немного или не содержат эндотоксина. Так как бескле-
точные, или ацелюллярные, препараты коклюша ассоциированы с меньшим
количеством побочных эффектов, чем цельноклеточная вакцина, инфанрикс в
настоящее время предпочтителен для первичной вакцинации и ревакцинации.Детям старше 4 лет не вводят коклюшную вакцину, так как потенциаль¬
ная заболеваемость диким типом инфекции значительно уменьшается к
этому возрасту. Из-за повышения местной реактивности их ревакцинируют
вакциной, содержащей 1/10 концентрации дифтерийного анатоксина и вво¬
димой более маленьким детям.Цельноклеточные и ацелюллярные вакцины взаимозаменяемы. Если
информация о предыдущей вакцинации неизвестна или предшествующий
продукт недоступен, то иммунизацию нужно продолжать любой лицензиро¬
ванной бесклсточной вакциной.Частые побочные эффекты вакцин АКДС и тетракокк связаны с цельно¬
клеточным коклюшным компонентом и включают местное покраснение,
припухлость, боль в месте инъекции, системные реакции в виде умеренной
лихорадки, беспокойства, сонливости, рвоты и анорексии. Более серьезные,
но редкие реакции: безутешный плач более 3 ч, температура выше 40,5 “С,
эпизоды гипотонии и гипорефлексии, судороги с повышением температуры
или без него.Частота местных реакций и лихорадки, ассоциированных с введением
этих вакцин, повышается с числом введенных доз, тогда как вероятность
4S4	Часть VI. Профилактическая иммунизация детейдругих малых системных реакций снижается. Однако для любого данного
ребенка риск легких системных реакций больше при последующих введени¬
ях, если они развивались при первой дозе.Значительные противоречия возникают при оценке связи между коклюш¬
ной вакциной и несколькими серьезными неврологическими состояниями.
Доказательств в поддержку этой версии пока не найдено.Использование бссклеточной вакцины приводит к снижению частоты
малых локальных и системных реакций. Профилактическое применение
ацетаминофена (15 мг/кг) в день инъекции сокращает побочные эффекты.МЕНИНГОКОККОВЫЙ МЕНИНГИТ А И СЗа последние 10 лет было зарегистрировано более 700 тыс случаев заболе¬
вания менингококковой инфекцией. Примерно 10-20% инфицированных
людей умирает, а каждый пчтый выживший человек страдает стойкими
нарушениями функций, такими как потеря слуха, умственная отсталость
или паралич.В настоящее время применяют полисахаридные вакцины (изготовляемые
из комплексных сахаров, взятых из наружных слоев бактерии), которые не
очень эффективны для защиты детей раннего возраста. Они не вызывают
длительного иммунитета и не предотвращают распространение болезни
среди невакцинированных людей путем снижения уровня носительства
инфекционного агента у вакцинированных людей во время эпидемий. Ввиду
этих недостатков иммунизация полисахаридными вакцинами обычно про¬
водится только при возникновении эпидемии.Для более надежной и эффективной защиты разрабатывается конъюгат-
ная вакцина против менингита А. Эта вакцина должна обладать длительным
воздействием, вызывать иммунитет у детей раннего возраста и предостав¬
лять заблаговременную защиту в рамках программ массовой иммуниза¬
ции. Токсикологические исследования и испытания на животных успешно
завершены. Результаты позволяют предположить высокую иммуногенность
конъюгатной вакцины.ПАПИЛЛОМАВИРУС ЧЕЛОВЕКА (ПВЧ)Передаваемый половым путем ПВЧ является основной причиной рака
шейки матки — самой распространенной причиной смерти от рака среди
женщин. Каждый год происходит около 500 тыс случаев заболевания, 80%
из которых приходится на развивающиеся страны. Ежегодно от рака шейки
матки умирает около 240 тыс женщин.В России зарегистрированы две вакцины против ПВЧ. Церварикс защи¬
щает от ПВЧ типов 16 и 18, вызывающих рак. Вакцина гардасил включает
также типы 6 и 11, вызывающие незлокачественные остроконечные кон¬
Глава 24. Перспективы применения новых вакцин	485диломы. Яіительность вакцинального иммунитета пока не известна, только
время и дальнейшие исследования тфедоставят эту важнейшую информацию.Планируется проведение клинических исследований для разработки
альтернативных схем и снижения возраста, установленного для вакцинации,
Так как ГГВЧ передается половым путем и наиболее высокий риск инфици¬
рования приходится на возраст от 18 до 25 лет, самыми подходящими субъ¬
ектами для вакцинации являются девочки предподросткового возраста и
подростки в отличие от традиционных программ вакцинации, нацеленных
в основном на детей раннего возраста и беременных женщин.ПНЕВМОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯЕжегодно в результате острых инфекций нижних дыхательных путей
происходит около 2 млн случаев смерти. Во многих случаях возбудите¬
лем инфекции является Streptococcus pneumoniae (ттневмококк). Проведенное
в Гамбии исследование показало, что более одной трети этих случаев смерти
вызвано этим возбудителем. Пневмококк вызывает пневмонию, менингит и
сепсис. Смертность от пневмонии значительно превосходит смертность от
менингита.Семивалентная конъюгатная вакцина превнар (или превенар) предназна¬
чена для зашиты от семи штаммов пневмококков, лицензирована в более чем
в 70 странах. Использование этой вакцины в США привело к значительному
снижению заболеваемости пневмококковой инфекцией не только среди
иммунизированных детей, но и среди неиммунизированного населения бла¬
годаря сокращению передачи инфекции.Компания «Уайэт» также завершила испытания девятивалентной конъ-
югатной вакцины, включающей серотипы 1 и 5. Испытания в Гамбии про¬
демонстрировали, что эффективность вакцины в защите от инфекций,
вызываемых соответствующими серотипами, составила 77%. Это привело к
уменьшению числа случаев заболевания пневмонией (подтверждено рент¬
генографией грудной клетки) на 37% по сравнению с контрольной группой.
Общая смертность среди пациентов снизилась на 16%. Ожидается, что в
ближайшие годы для лицензирования будут представлены вакцины, содер¬
жащие 10 или 13 серотипов. Кроме того, производители в развивающихся
странах приступили к разработке конъюгатных вакцин. Разрабатываются
также вакцины, основанные на общих протеиновых антигенах пнев¬
мококка.ПОЛИОВИРУСПолиовирусные вакцины введены в использование в 50—бО-е годы XX в.
Благодаря их использованию значительно уменьшилась заболеваемость
полиомиелитом дикого типа во всем мире. В настоящее время в России
486	Часть VL Профилактическая иммунизация детейзарегистрированы пероральная живая вакцина ОПВ и инъекционная инак¬
тивированная вакцина (иммовакс полно). Побочные реакции от них мини¬
мальны, они представлены редкой гиперчувствительностью и анафилакти¬
ческими реакциями, вызванными прежде всего следовыми количествами
неомицина, стрептомицина и полимиксина В.При определении преимуществ живой вакцины нужно учесть следующее:—для популяций с больщим числом эмигрантов из эндемичных по полио¬
миелиту областей живая вакцина индуцирует пожизненный иммунитет
так же, как естественная инфекция;—	выделение живого вакцинального вируса с фекалиями в течение несколь¬
ких недель noCvie вакцинации способствует непрямой иммунизации
контактных лиц;—	OTCjTCTBHe необходимости инъекций и низкая стоимость живой вакцины.Недостатки ОПВ — это ее способность вызывать вакциноассодиирован-ный паралитический полиомиелит у реципиентов и лиц, контактных с
ними. Лица с иммунодефицитом имеют высокий риск данного заболевания,
поэтому они и члены их семей не должны иммунизироваться живой вирус¬
ной вакциной.Инактивированная инъекционная полиовакцина имеет значительное
преимущество перед ОПВ: неспособность вызывать паралитический полио¬
миелит. Однако она обеспечивает меньший иммунитет слизистой и требует
ревакцинации каждые 4-5 лет.До недавнего времени живая аттенуированная пероральная вакцина была
вакциной выбора для рутинной вакцинации детей. Последняя редакция
Национального календаря прививок РФ предписывает применение инакти¬
вированной вакцины троекратно всем детям первого года жизни с последую¬
щей ревакцинацией живой или инактивированной вакциной. ОПВ остается
предпочтительной для использования в регионах, где полиомиелит дикого
типа является или недавно был эндемичным. Проблемы стоимости и неадек¬
ватной санитарной системы обусловливают эту вынужденную меру.РОТАВИРУСЕжегодно из-за острой диареи умирает около 1,9 млн детей в возрасте до
5 лет. В одной четвертой части этих случаев смерти причиной диареи явля¬
ется ротавирус. На сегодняшний день вакцина против ротавирусной диареи
рогазикс, разработанная компанией «ГлаксоСмитКляйн», лицензирована во
многих странах. Она включена в программы иммунизации государственного
сектора Бразилии, Венесуэлы, Мексики, Панамы и Сальвадора, а в Южной
Африке и Малави проводится ТП стадия испытаний.В некоторых странах лицензирована и включена в программу иммуниза¬
ции вакцина против ротавирусной диареи ротатек, разработанная компани¬
ей «Мерк». Вакцина должна предоставлять эффективную защиту от много¬
численных ротавирусных серотипов.
Глава 24. Перспективы применения новых вакцин	487Необходимо провести широкомасштабные обязательные испытания для
установления ее безопасности, так как другая, разработанная ранее ротави-
русная вакцина в редких случаях вызывала серьезное осложнение — кишеч¬
ную инвагинацию. Эти вакцины, будучи живыми пероральными вакцина¬
ми, не должны вступать во взаимодействие с пероральной полиовакциной,ТУБЕРКУЛЕЗИспользуемая с 1921 г. вакцина БЦЖ утрачивает свои позиции по двум
причинам: во-первых, ее эффективность варьирует от О до 80% в различных
регионах; во-вторых, вакцина защищает только от первичного туберкулеза,
но не предотвращает эндогенной реактивации или экзогенной реинфекции,
которые отвечают за распространение процесса. Недавно появившаяся воз¬
можность клонировать специфические антигены микобактерий обещает
в скором времени появление альтернативы БЦЖ.Только у 10% заразившихся развиваются открытые формы туберкулеза.
Доказано, что иммунная система у этих больных не ослаблена, а дезинтегри¬
рована. В частности, наблюдается преимущественное «созревание» хелперов
в ТЬ2-лимфоциты, в то время как защита от микобактерий осуществляется
ТЫ-лимфоцитами.Присутствие Th2-лимфоцитов резко увеличивает чувствіггельность юіеток
к TNF-a, который индуціфует массивную деструкцию тканей, что наблюда¬
ется при открытых формах туберкулеза. Дезинтегрированный иммунный
ответ объясняет парадоксальную реакцию таких пациентов на вакцинацию.
Поэтому вакцины будущего должны, помимо специфического антигена,
содержать иммуномодуляторьт для коррекции иммунного ответа.
ЧАСТЬ VIIМЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ
ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТАГлава 25ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯЛабораторные исследования — самые массовые в здравоохранении.
От 30 до 45% случаев заболеваний нельзя правильно диагностировать без
данных объективного обследования, среди которых результаты клиниче¬
ских лабораторных исследований составляют от 60 до 80%.Принцип этапности. При выявлении отклонений лабораторных показате¬
лей от нормы и необходимости более подробного исследования пациент или
образцы биопроб могут быть направлены в лаборатории ЛПУ соответствен¬
но районного или областного (краевого, республиканского) подчинения.
В каждом лечебном учреждении должен быть известен порядок (этапность)
направления биопроб для более подробного исследования с целью форми¬
рования лабораторного заюшчештя^ достаточного для принятия клиницистом
соответствующего решения.Принцип системного анализа. Лабораторные исследования используют
при диспансеризации населения, проведении профилактических осмотров.
Эти исследования могут дать информацию не только о патологии одного
пациента, но и о состоянии здоровья популяции в целом. При периоди¬
ческом исследовании возможно создание индивидуальной лабораторной
карты пациента, по данным которой может быть проведен анализ динамики
изменений как отдельных показателей, так и их комплекса, Одной из задач
лабораторной службы в перспективе будет .масштабная организационная
работа: создание лабораторной амбулаторной карты пациента, разработка
критериев «здоровья», интегральных критериев «предболезни» на основе
динамического наблюдения за пациентами и интегральных и дифференци¬
альных критериев «нозологических форм заболеваний».Обшеклинические и гематологические методы диагностики традицион¬
но являются самыми массовыми видами исследования, основанными на
микроскопии. Микроскопическая техника требует индивидуальных навы¬
Глава 25. Лабораторные методы обследования	489ков, поэтому значимым является субъективный фактор. В последнее время
:^ти виды исследования получили мощное техническое подкрепление в виде
компьютеризированных анализаторов изображения на основе цифровых
видеокамер и программ обработки изображений.Принципиально новым направлением является внедрение и широкое
использование жидкостных гематологических анализаторов, выполняющих
частичный или практически полный анализ клеток крови и определяющих
показатели красной крови, в том числе гемоглобин, гематокрит и эритроци-
тарные индексы. Для подсчета и анализа клеток крови используют гематоло¬
гические анализаторы разного уровня сложности.Преимуществами современных технологий подсчета и оценки фор¬
менных элементов крови являются: высокая производительность (до 100-
120 проб в час); небольшой объем крови для анализа (12-150 мкл); воз¬
можность анализа большого массива (десятки тысяч) клеток; определе¬
ние с высокими точностью и воспроизводимостью 20 и более параметров
крови одновременно; графическое представление результатов исследований
(гистограммы, скетограммы). По сравнению с визуальной техникой автома¬
тический подсчет — более точный метод оценки концентрации клеток.Автоматизированный анализ крови открыл много новых диагностиче¬
ских возможностей, но одновременно отличается некоторыми ограничения¬
ми, особенно при морфологических исследованиях клеток. Несмотря на все
достоинства, даже самые современные анализаторы не в состоянии полно¬
стью заменить метод микроскопической оценки.Для исследования мочи современны технологии, основанные на исполь¬
зовании моно- и полифункциональных тест-полосок «сухая химия» с после¬
дующим полуколичественным определением параметров на отражательных
фотометрах. В последнее время появились анализаторы осадков мочи, осно¬
ванные на анализе видеоизображений.Как показывает практика, автоматизированные анализаторы существен¬
но помогают при скрининге общеклинических и гематологических анали¬
зов, значительно расширяя диапазон исследований и вводя количествен¬
ные показатели оценки результатов. Задача отечественных производителей
медицинской техники — производство современных гематологических ана¬
лизаторов. Врач клинической лабораторной диагностики должен постепен¬
но освобождаться от рутинного анализа вала скрининговых исследований,
переключаясь на сложные, осложненные и нетривиальные анализы, исполь¬
зуя методы цитохимического, иммунохимического, молекулярного анализов
при общеклинических и гематологических исследованиях.Биохимические технологии обогатились новыми методами кинетических
измерений не только активности ферментов, но и концентрации субстра¬
тов. Повышение чувствительности и специфичности методов способствует
расширению объектов биохимического анализа. Помимо традиционного
анализа сыворотки и мочи, все шире в диагностических целях используется
конденсат выдыхаемого воздуха, выпотная, слезная жидкость, ликвор, кле¬
точные элементы и др. Широкое внедрение биохимических анализаторов
490	Часть VIL Методы обследования детей школьного возрастапозволяет проводить комплексный анализ с использованием все меньшего
объема биологической пробы.Иммунологические исследования в лабораторной диагностике приоб¬
ретают все больший удельный вес. предмет исследования лабораторной
иммунологии — оценка иммунного статуса, включая параметры клеточного
и гуморального иммунитета, диагностику и характеристику аутоиммунных
заболеваний, иммунный компонент широко распростраііеиной патологии.Патогенез таких болезней, как диабет П типа, диффузный токсический
зоб, ревматизм, связывают в первую очередь с иммунными нарушениями.
Без иммунологического исследования невозможно диагностировать ВИЧ-
инфекцию, вид гепатита, системные коллагенозы, ряд злокачественных
заболеваний, лимфополиферативную патологию и т.д.Инфекционная иммунология становтггся отдельным современным направ¬
лением лабораторной диагностики, позволяющим не только идентифици¬
ровать вирусные, бактериальные, паразитарные инфекции, но и определить
титры антител, оценить иммунитет к отдельным видам инфекционных заболе¬
ваний, на базе определения вирусной нагрузки прогнозировать переход инфи¬
цирования в клинические формы заболевания, в частности развитие СПИДа.Микробиологические исследования должны иметь приоритетное развитие
среди других видов лабораторной диагностики. Это обусловлено массовым
распространением инфекционных заболеваний, поражающих все контин¬
генты населения, бесконтрольностью применения антибиотиков и антисеп¬
тиков, востребованностью этого вида лабораторной диагностики практиче¬
ски при всех видах медицинской помощи.Однако уровень микробиологических исследований в России остается на
низком уровне, не отвечает современным потребностям и не выполняет одну
из основных задач — микробиологический контроль чувствительности пато¬
генной микрофлоры к лекарственным препаратам. Уровень автоматизации
микробиологических исследований остается одним из самых низких среди
европейских стран.Результаты выдаются с большой задержкой, не соответствуют запросам
клиницистов. Практически разрушена индустрия обеспечения бактерио¬
логических лабораторий специализированными средами. Чехарда с ведом¬
ственной и отраслевой принадлежностью бактериологических исследований
привела к тому, что этот вид диагностики занимает мизерную долю среди
других видов лабораторных исследований. Исследования по санитарной
микробиологии выполняются сторонними организациями, без учета специ¬
фики лечебных учреждений.в ряде стран Европейского союза бактериологические исследования
составляют до половины всех лабораторных исследований, проводятся с
использованием бактериологических анализаторов, коммерческих готовых
питательных сред, систем экспресс-диагностики, экспертных систем, при¬
боров для культивирования гемкультур, культур клеток и др.Ввиду низкого уровня классических бактериологических исследований в
лабораторной диагностике неоправданно широко распространяются методы
Глава 25. Лабораторные методы обследования	491молекулярной диагностики, трудно контролируемой и зачастую способ¬
ствующей гипердиагностике, особенно заболеваний, предающихся половым
путем {ЗППП).Токсикологические исследования также получают все большее примене¬
ние. Это в первую очередь объясняется широким распространением нарко¬
тических средств, приемом алкоголя, других возбуждающих средств, в том
числе лекарственных препаратов, оказывающих токсический эффект при
передозировке.Токсикологические исследования были традиционно сосредоточены в
специализированных лабораториях, часто судебно-медицинской принад¬
лежности. Однако в последнее время актуальной становится скрининговая
диагностика наркотической зависимости. В некоторых регионах разраба¬
тываются программы анонимного обследования молодого контингента
населения на наркотики, создания медицинского банка данных на основе
лабораторных исследований.25.1.	ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИОбший анализ крови включает исследование: скорости оседания эритро¬
цитов; .аейкоцитов, лейкоцитарной формулы (соотношение различных форм
лейкоцитов, в абсолютных цифрах и в процентах); эритроцитов, гемоглоби¬
на; тромбоцитов; ретикулоцитов.Цели. Анализ крови выполняют для выявления признаков заболеваний
самой кроветворной системы — малокровия, опухолевых поражений (гемо-
бластозов). Анализ крови помогает также в распознавании воспалительных
заболеваний, аллергических состояний, в ряде случаев — на самых ранних
стадиях. Поэтому анализ крови всегда проводят при профилактических
осмотрах.Методика. Кровь для исследования чаще всего берется из вены, но может
быть получена и при проколе пальца. Определение составных частей крови
проводится на автоматических гематологических анализаторах.Подготовка. Специальной подготовки не требуется, кровь на анализ
берется натощак.Опасности и осложнения. Опасность при проведении анализа существует
только для больных с плохим свертыванием крови: может возникнуть дли¬
тельное кровотечение при проколе пальца или вены.Информативность и пределы метода. Анализ, произведенный на гема¬
тологическом анализторе демонстирует гораздо меньшую ошибку метода
(1-2%), чем при рутинном ручном исследовании (до 15%). Анализ инфор¬
мативен для распознавания гематологическогих заболеваний, но часто с
требует привлечения дополнительных методов — биохимических и иммуно¬
логических исследований, биопсии костного мозга, лимфатических узлов,
при заболеваниях других систем данные анализа крови свидетельствуют
492	Часть VII. Методы обследования детей школьного возрастао наличии воспаления, его степени. Повторное исследование позволяет
судить об эффективности проводимого лечения, что очень важно. Показатели
крови в ряде случаев появляются раньше жалоб больного. Поэтому данный
анализ крайне полезен при профилактических осмотрах.ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИЗНАКИ БОЛЕЗНЕЙESR — Erytrocyte sedimentacion rate (СОЗ) — скорость оседания эритроцитов.Увеличение скорости оседания эритроцитов более 20 мм происходит при
нарушенном соотношении различных белков крови. Это свидетельствует о
воспалительных и опухолевых процессах.WBC — White blood cell — количество лейкоцитовУвеличение количества лейкоцитов — лейкоцитоз. Умеренное увеличение
числа лейкоцитов — до (15—30)х107я наблюдается при воспалительных про¬
цессах и свидетельствует о достаточно хорошей защите организма, особенно
при инфекционном процессе. Лейкоцитоз рассматривается как положитель¬
ный признак, если наряду с ростом числа лейкоцитов преимущественно
увеличивается процент нейтрофилов — основных клеток, осуществляю¬
щих уничтожение микробов. Более значительное увеличение числа лейко¬
цитов — (40—50)х107л и выше характерно для опухолевых процессов системы
крови — лейкозов (белокровия). Обычно среди форм лейкоцитов в этих слу¬
чаях преобладают незрелые, молодые (бластные) формы.Уменьшение количества лейкоцитов ниже 3,8х10’/л — лейкопения. Это прежде
всего свидетельство снижения защитных сил организма. Лейкопения возника¬
ет вследствие угнетения созревания лейкоцитов под влиянием токсических
веществ, радиации, инфекции; усиленного разрушения лейкоцитов.NEU — Neutrophils — нейтрофилыУвеличение содержания нейтрофилов выше 80% — нейтрофилез возникает
при воспалительных процессах различной природы, миелопролифератив-
ных заболеваниях, приеме глюкокортикоидов.Уменьшение содержания нейтрофилов ниже 30% — нейтропения. причины
те же, что при лейкопении. Для корректной оценки степени нейтропении
необходим подсчет абсолютного кличества нейтрофилов.LYM — Lymphocytes — лимфоцитыУвеличение содержания лимфоцитов в периферической крови выше 50% —
лимфоцитоз. Умеренный лимфоцитоз наблюдается при некоторых инфекци¬
ях — брюшном и возвратном тифе, бруцеллезе, свинке, малярии, коклюше,
инфекционном мононуклеозе, лейшманиозе; при ряде эндокринных заболе¬
ваний — микседеме, тиреотоксикозе. Значительный лимфоцитоз (выше 80%)
в сочетании с выраженным лейкоцитозом характерен для хронического
лимфатического лейкоза.Уменьшение содержания лимфоцитов — лимфопения диагностируется при
содержании лимфоцитов менее 10%. Она служит признаком туберкулеза,
лучевой болезни, лимфом, спленомегалий.
Глава 25. Лабораторные методы обследования	493MON — Monocytes — моноцитыУвеличение содержания моноцитов выше 13% — моноцитоз встречается
при кори, оспе, краснухе, свинке, скарлатине, ветряной оспе, бактериальном
эндокардите, некоторых формах туберкулеза, инфекционном мононуклеозе,
протозойных заболеваниях.Уменьшение содержания моноцитов ниже 4% — моноцитопения. Наблюдается
в разгар острых инфекций, при сепсисе.EOS — Eosinophils — эозинофилыУвеличение содержания эозинофилов выше 5% — эозинофилия. Чаще
всего это показатель повышенной чувствительности организма (аллер¬
гии). Критерий определения бронхиальной астмы, сенной лихорадки,
экзем, аллергических реакций на медикаменты. Встречается при глистных
инвазиях.Уменьшение содержания эозинофилов ниже 1% или полное отсутствие
этих клеточных форм — эозинопения. Эозинопения характерна для стресса,
вызываемого тяжелыми бактериальными инфекциями, а также при лечении
гормонами коры надпочечников.BAS — Basophils — базофилыУвеличение содержания базофилов выше 2,5% — базофилия наблюда¬
ется при миелопролифсративньтх заболеваниях, в меньшей степени —
при полицитемии, язвенном колите, атопических аллергических забо¬
леваниях.Blast cells — властные клеткиВ норме в крови этих клеток нет. Они могут быть выявлены при лейкозах.RBC — Red blood cell — количество эритроцитовУвеличение количества эритроцитов — эритроцитоз. Он может быть физи¬
ологическим у жителей высокогорных районов, вообш,е возникать при
подъеме в горы. Бывает при ряде заболеваний: врожденных пороках сердца,
сердечной и дыхательной недостаточности, некоторых заболеваниях почек,
язвенной болезни. Как самостоятельное заболевание эритроцитоз характе¬
рен для опухоли кроветворной системы — полицитемии.Уменьшение количества эритроцитов — эритропения. Обычно эритропения
сочетается с уменьшением содержания гемоглобина и бывает при малокро¬
вии (анемии).НЬ — Hemoglobin — содержание гемоглобинаУвеличение наблюдается при эритроцитозе.Уменьшение — при анемии.Качественные изменения — при ряде относительно редких заболеваний,
чаще врожденных.MCV — средний объем эритроцитамен — среднее содержание гемоглобина в эритроцитеУменьшение среднего содержания гемоглобина и среднего объема эритроци¬
тов характерно для железодефицитных анемий.Увеличение цветного показателя и среднего объема эритроцитов наблюдает¬
ся у больных Ві2-дефицитньіми анемиями.
494	Часть VJL Методы обследования детей школьного возрастаPLT — Platelets — количество тромбоцитовУменьшение количества тромбоцитов ниже 140х10Ул — тромбоцитопе-ния свидетельствует о нарушениях в системе свертывания крови и опасности
кровотечения. Существует критический уровень содержания тромбоци¬
тов — примерно ЗОхЮУл, при котором клинические признаки развиваются
обязательно. Наблюдается при болезни Верльгофа, апластичсской анемии,
острой и хронической лучевой болезни, анемии Аддисона-Бирмера.Увеличение количества тромбоцитов выше 400х10Ул — тромбоцитоз обыч¬
но связано с усиленным образованием тромбоцитов в костном мозге либо
с понижением интенсивности их распада, главным образом в селезенке.
Часто — при эритремии, хроническом миелолейкозе, некоторых формах
злокачественных опухолей, ожоговой болезни, гемолитической и железоде¬
фицитной анемии, геморрагическом васкулите.RTC — Reticulocytes — количество ретикулоцитовУвеличение количества ретикулоцитов — ретикулоцитоз возникает при
гемолитической анемии, когда вследствие усиленного разрушения эритро¬
цитов из костного мозга выходят незрелые эритроциты — ретикулоциты.Уменьшение количества ретикулоцитов — ретикулоцитопения. Характерна
для железодефипитных и особенно Ві2-дефицитнмх анемий, когда в костном
мозге снижается образование эритротштов.25.2.	БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИЦели. Биохимические параметры позволяют оценить функциональное
состояние внутренних органов. Группа очень часто применяемых исследо¬
ваний получила название «печеночные пробы». Цель их — оценка функцио¬
нального состояния печени, выявить ранние признаки нарушений у боль¬
ных с заболеваниями самой печени или других органов, при которых печень
поражается вторично. Печень в организме человека осуществляет множество
функций, участвует в различных видах обмена. С помощью бихимических
параметров производится оценка функции почек и раннее выявление ее
нарушений, а также контроль за эффективностью лечения недостаточной
функции почек. Одна из главных функций почек — выведение отработан¬
ных, конечных продуктов обмена веществ — шлаков, которые в повышенных
количествах оказывают вредное влияние на организм. Такими шлаками
являются креатинин, мочевина, мочевая кислота.Исследование содержания глюкозы в крови необходимо для раннего рас¬
познавания одного из самых распространенных заболеваний — сахарного
диабета. Поэтому исследование показателей обмена глюкозы обязательно
входит во все программы профилактических осмотров.Методика. Как правило, для выполнения биохимических исследований
берут кровь из вены; для определения содержания сахара (глюкозы) — из
вены, кончиков пальцев. В первом случае исследуется венозная кровь, во
Глава 25. Лабораторные методы обследования	495втором -- капиллярная. Созданы портативные приборы для определения
сахара в крови, которыми больные могут дома определять уровень сахара.
Это необходимо для правильного подбора доз лекарств при сахарном диабе¬
те. Помимо исследования уровня глюкозы в крови натощак, по назначению
врача проводят тест на толерантность к глюкозе. После взятия крови боль¬
ному дают выпить 75 г глюкозы, разведенной в воде, далее оценивают сс уро¬
вень в крови каждые 30 мин в течение 2 ч. Рекомендуется также исследование
на сахар через 1-2 ч после приема пищи. Периодически — 1 раз в 2-3 мес
проводят определение гликолизированного гемоглобина в венозной крови.Подготовка. Специальной подготовки не требуется, кровь на анализ
берется натощак.Опасности и осложнения. Опасность при проведения анализа возникает
только у больных с плохим свертыванием крови: может возникнуть длитель¬
ное кровотечение при проколе пальца или вены.Информативность и пределы метода. Указанные параметры информатив¬
ны в комплексе. Например, дефицит белка может быть результатом его недо¬
статочного поступления с пишей или плохого всасывания в тонкой кишке.
Уровень холестерина обусловлен не только состоянием печени. Активность
ферментов ACT и АЛТ может повышаться при разрушении клеток не только
печени, но и сердца (при инфаркте миокарда), мышц (при тяжелых травмах)
и т.д. Содержание креатин и на и мочевины специфично для нарушения
функций почек. Повышенные значения этих параметров почти всегда свиде¬
тельствуют о поражении почек. Редко отмечается умеренное повышение этих
показателей при высокой температуре, глубоких стадиях опухолевого роста.Повышение содержания мочевой кислоты может наблюдаться не только
при подагре, но и в результате химиотерапии опухолей.Применяемые методы оценки обмена глюкозы высокоинформативны и
надежны для выявления сахарного диабета, его ранних форм, заболеваний со
скрытым течением. Метод позволяет также выявлять стадии предболезни.ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИЗНАКИ БОЛЕЗНЕЙ—	калий кровиУвеличение содержания калия в крови — гиперкалиемия. Наблюдается при
заболеваниях надпочечников, протекающих с уменьшением активности
альдостерона; почечной недостаточности, дефиците инсулина, синдроме
длительного сдавления, гемолизе.Уменьшение содержания калия в крови — гннокалиемия. Происходит вслед¬
ствие увеличенной активности альдостерона при опухолях и гиперплазии
коры надпочечников, злокачественной гипертонии, сердечной недостаточнос¬
ти, циррозе печени. Может быть следствием приема некоторых лекарств —
мочегонных средств, пенициллина, гентамидина. Развивается также при
недостаточ ном поступлении жидкости или ее потерях в желудочно-кишечном
тракте при рвоте, поносе.
496	Часть VII. Методы обследования детей школьного возрастаNa''' — натрий кровиУвеличение содержания натрия в крови — гннернатриемия. Основная при¬
чина ~ усиленное выделение жидкости из организма при несахарном и
сахарном диабете, при уменьшении потребления жидкости, рвоте, поносе,
повышенном потоотделении, ожогах.Уменьшение содержания натрия в крови — гипонатриемия. Наблюдается
при значительном введении жидкости в организм и снижении ее выделе¬
ния — отеках.Са"*"*' — кальций кровиУвеличение содержания кальция в крови — гиперкальциемия. Наблюдается
при повышенной активности паращитовидных желез, передозировке вита¬
мина D, некоторых опухолях.Уменьшение содержания кальция в крови — гинокальциемия. Отмечается
при пониженной функции паращитовидных желез, недостатке витамина D.ТР — общий белокУвеличение содержания общего белка в крови — гиперпротеинемия.Наблюдается при некоторых опухолевых заболеваниях — миеломной болез¬
ни, а также при снижени общего объема крови.Уменьщеиие содержания общего белка в крови — гннонротеинемия.
Характерна для заболеваний тонкой кишки, при которых уменьшается вса¬
сывание белка; заболеваний печени, при которых ухудшается синтез белка;
заболеваний почек, при которых увеличиваются его потери.Alb. — альбумины — мелкодисперсные белкиУменьшение содержания альбуминов в крови — гипоальбуминемия. Причины
тс же, что и гипопротеинсмии, но выявляется на более ранних стадиях забо¬
леваний и встречается чаще.Glob. — глобулины — крупнодисперсные белкиУвеличение содержания глобулинов в крови — гиперглобулинемия. Имеет
значенрте, содержание каких фракций глобулинов повышается. Увеличение
альфа-1 и альфа-2 говорит о структурных нарушениях в соединительной
ткани, воспалительных заболеваниях суставов, диффузных заболеваниях
соединительной ткани. Рост гамма-глобулинов, которые принимают участие
в образовании антител, свидетельствует об активности иммунной системы.Уменьшение содержания глобулинов в крови — гипоглобулинемия. Наблю¬
дается при иммунодефицитах, снижении защитных сил организма.Amilase — амилазаУвеличение активности амилазы. Отмечается при остром и хроническом
панкреатите, заболеваниях слюнных желез.А1к, phosphatase — щелочная фосфатазаУвеличение активности щелочной фосфатазы. Отмечается при желтухе,
поражениях костей.ALT, AST — трансамииазыПовышение активности ферментов — аланинаминотрансферазы (АЛТ)
и аспартатаминотрансферазы (ACT) — цитолиз. Показатель нарушения
целостности клеток печени, сердца, скелетных мышц. Возникает при острых
Глава 25, Лабораторные методы обследования	497и хронических гепатитах, циррозе печени, вредных токсических влияниях
на ттечснь (алкоголь, нитрокраски, другие профессиональные вредности,
некоторые лекарства).CRP — С-реактивный белокУвеличение содержания CRP. Наблюдается при воспалительных и опухо¬
левых процессах в организме.Ferritin — ферритин — показатель насыщения организма железомУвеличение содержания ферритина. ііаблюдается при гемохроматозе,
некоторых видах анемий.Уменьшение содержания ферритина. Отмечено при железодефицитных
анемиях.ТР, Alb., Choi., Bilirubin — общий белок, альбумин, холестерол, билирубинУменьшение содержания в крови общего белка, мелких белков альбуминов,
холестерола; увеличение содержания билирубина — печеночно-клеточная недо¬
статочность. Клетки печени недостаточно выполняют свои многочисленные
функции. Такого рода изменения характерны для острого и хронического
гепатита, цирроза печени, длительной желтухи, сердечной недостаточности.Bilirubin, Choi., Aik. phosphataseПовышение уровня билирубина в крови, появление «прямогох^ билирубина,
увеличение активности фермента щелочной фосфатазы и содержания холесте¬
рина — желтуха и холестаз (застой желчи в желчных протоках внутри и вне
печени). Эти изменения бывают при многих заболеваниях, в том числе опу¬
холевых поражениях печени, желчного пузыря, поджелудочной железы.Creatinine, BUN — креатинин, мочевинаУвеличение содержания креатинина и мочевины. Признак недостаточной
функции почек, часто на ранних стадиях, при отсутствии у больного жалоб.URIC Acid — мочевая кислотаУвеличение мочевой кислоты. Наблюдается при таком заболевании обмена
веществ, как подагра. Поражаются суставы, сосуды, кожа, сердце.Glucose — глюкозаУвеличение глюкозы. Наблюдается при сахарном диабете, синдроме
Кушинга, гемохроматозе, хроническом панкреатите. При диагнозе сахарно¬
го диабета уровень глюкозы в крови натощак при двух исследованиях в раз¬
ные дни или в пробе с нагрузкой глюкозой увеличен. Диагноз нарушенной
толерантности к глюкозе — это, по сути, прсдиабет.Согласно теории систем: «Чтобы оценить систему, надо исследовать ее
НС только и не столько в покое, сколько при нагрузке». Это положение часто
используют в медицине для оценки состояния той или иной системы орга¬
низма, применяя нагрузочные пробы.Проба с сахарной нагрузкой — глюкозотолерантный тестМетодика. Утром натошак у больного исследуют сахар крови, затем в рас¬
творе дают ему выпить 50-75 г сахара или чистой глюкозы (нагрузка саха¬
ром). Далее исследуют сахар крови на протяжение 2 ч через каждые 30 мин.Норма. У здорового человека при нормальной функции поджелудочной
железы в ответ на нагрузку сахаром выделяется больше инсулина, который
498	Часть VII. Методы обследования детей школьного возрастаутилизирует сахар. Натощак показатель сахара крови должен быть ниже
115 мг/дл, в пробах после нагрузки — ниже 140 мг/дл.Информативность. У больных сахарным диабетом с недостаточным уров¬
нем инсулина до нагрузки сахар крови может быть в норме, но после нагруз¬
ки стать выше 200 мг/дл. Так можно выявить ранние стадии диабета и пред¬
расположенность к нему: если после нагрузки сахар крови будет в пределах
140—199 мг/дл.Подготовка. Проба проводится утром натощак. Нельзя принимать пищу в
течение 10—12 ч до исследования, а также курить и пить кофе.Опасности и осложнения. Пробу не следует проводить лицам с уже уста¬
новленным диагнозом сахарного диабета.25.3.	ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИИДля подобной диагностики проводят серологические исследования, т.е.
анализы сыворотки крови человека (serum) для выявления антител.Цели. Распознавание инфекционных — микробных и вирусных заболе¬
ваний, а также болезней, обусловленных нарушениями защитной иммунной
системы организма.Методика. Серологические исследования основаны на физиолоппеском
феномене — образовании в сыворотке крови антител в ответ на попадание
в организм чужеродного белка (антигена) — микроба, вируса, измененных
тканей организма.Если имеются стандартные образцы антигена (возбудителя какого-либо
заболевания, клеток измененной ткани), а в сыворотке крови больного обна¬
ружены антитела к этому антигену, зііачит, человек болен данной болезнью.
О наличии антител судят по реакциям, в которых они участвуют с данным
антигеном.Например, для реакций агглютинации, склеивания, пояблсния помутнения
сьгворотки кровь наливают в ряд пробирок и разводят физиологическим рас¬
твором в разных разведениях. Затем в каждую пробирку добавляют стандар-
ный, известный антиген, микроб или вирус. Смотрят, в каком из наиболь¬
ших разведений сыворотка мутнеет — это и ссть титр реакции для данного
больного. Чем больше титр, тем больше вероятность заболевания.Таким образом, о болезни судят по диагностически значимым титрам,
более низкие могут свидетельствовать о случайной встрече человека с дан¬
ным микробом. По методу парных сывороток кровь больного исследуют
в начале заболевания и через 2—3 нед. Вначале антител может не быть, а
в более поздних стадиях титр может повышаться, что также свидетельствует
о наличии болезни.Подготовка. Особой подготовки не требуется. Кровь больного из вены
берут утром натощак.Опасности и осложнения. Методы безопасны.
Глава 25. Лабораторные методы обследования	499Информативность. Серологические методы высокоинформативны для
распознавания причин миокардитов, болезни легионеров, атипичных пнев¬
моний, кишечных инфекций, вирусных гепатитов. Их используют также для
диагностики так называемых аутоиммунных заболеваний, когда в организме
человека некоторые ткани так изменяют свои свойства, что становятся для
него как бы чужеродными. В ответ на это изменение в организме образуются
антитела против данных тканей. Выявление такого рода антител в сыворотке
крови позволяет диагностировать эти серьезные болезни.ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИЗНАКИ БОЛЕЗНЕЙАнтитела к глиадину. Повышенный титр антител к белку злаковых расте¬
ний глиадину характерен для глютеїювой энтеропатии (спру-целиакии).Антитела к митохондриям определяются у больных первичным билиар¬
ным циррозом печени и внутрипеченочным холестазом.Антннуклеарные антитела (Serum-anti-ANA). Антитела к структурам кле¬
точных ядер характерны для системной красной волчанки.Волчаночные клетки (LE-cells) также характерны для системной красной
волчанки.Антитела к антигену склеродермы (ScleroderDia anti-Ag-70) характерны для
системной склеродермии.Антитела к стрептококку (антистрептолизин-О, антистрептогиалуронндаза,
антистрелтокиназа, антиДНКаза) характерны для ревматизма.Антитела к иерсениям, хламидиям, сальмонеллам наблюдаются при реак¬
тивном артрите и болезни Рейтера.Ревматоидные факторы характерны для ревматоидного артрита.25.4.	ИССЛЕДОВАНИЕ ГОРМОНАЛЬНОГО СТАТУСАВ медицинской практике детям определяют: тирсостимулирующий
(TSH), тироксин (Т|) и трийодтиронин (Тз) — гормоны щитовидной железы;
альдостерон и кортизол — гормоны коры надпочечников; хорионический
гонадотропин и эстрад иол — женские половые гормоны; тестостерон — муж¬
ские половые гормоны; гастрин и вазоактивный кишечный полипептид —
гормоны желудочно-кишечного тракта. Более специфические тесты детям
проводят в условиях стационара.Цели. Определение содержания в крови гормонов шитовидной железы
позволяет оценить ее функцию, выявить заболевания с повышенной функцией
(гипертиреоз или тиреотоксикоз), пониженной функцией (гипотиреоз) или нор¬
мальной функцией (эутиреоз). Изменения в содержании гормонов происходят на
самых ранних стадиях болезней, когда нет четких видимых признаков. Поэтому
гормоны щитовидной железы определяют при профилактических осмотрах.
500	Часть VII. Методы обследования детей школьного возрастаАльдостерон и кортизол помогают в выявлении заболеваний надпочеч¬
ников и других органов. Женские и мужские половые гормоны определя¬
ют с целью ранней диагностики репродуктивных нарушений подростков.
Гастрин и вазоактивный кишечный полипептид используют для распозна¬
вания гормонально активных опухолей поджелудочной железы — гастрино¬
мы и випомы.Методика. Кровь для исследования берут из вены утром натощак.Подготовка. Специальной подготовки почти не требуется. За 2 нед до
исследования альдостерона необходимо прекратить прием мочегонных и
сосудорасширяющих средств. Нередко кровь берут 2 раза в 1 день; утром
натощак и днем, после 4 ч активного движения. Женские половые гормоны
контролируются в определенные дни месячного цикла.Информативность и пределы. Определение уровня гормонов щитовидной
железы — наиболее информативный метод выявления самых начальных
стадий болезни. Конкретный диагноз может быть поставлен только с при¬
влечением других методов — радиоизотопного и ультразвукового, а также
биопсии железы. В распознавании рака железы исследование гормонов мало¬
информативно.Повышение уровня альдостерона не всегда служит признаком пер¬
вичного и вторичного гиперальдостсронизма, для уточнения необходимо
проводить дополнительные исследования. При болезни Кушинга уровень
кортизола обычно повышен, но может быть и нормальным; у здоровых
людей кортизол может повышаться при стрессе. Поэтому также нужны
дополнительные исследования. Низкие показатели альдостерона и корти¬
зола позволяют подозревать недостаточность надпочечников, но раннюю
диагностику нужно проводить до и после стимуляции адренокортикотроп-
ным гормоном.Хорионический гонадотропин — важный критерий ранних сроков бере¬
менности. Исследование надежно уже к 4-му дню отсутствия менструации,
надежность между JO-14-м днями превышает 95%.Повышенные значения гастрина и вазоактивного кишечного полипепти¬
да — достоверный признак опухолей гастри номы и випомы, но точная диа¬
гностика достигается с помощью ультразвука и компьютерной томографии.ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИЗНАКИ БОЛЕЗНЕЙ
Гормоны щитовидной железыСнижение содержания TSH, повышение содержания Т4 и Т3Характерно для гипсртиреоза. При диффузном токсическом зобе (болезнь
Базедова или Грейвса), узловом токсическом зобе, токсической аденоме
щитовидной железы.Повышение содержания TSH, снижение содержания Т4 и Т3
Характерно для гипотиреоза. При микседеме, некоторых формах воспа¬
лительных заболеваний шитовидной железы — тиреоидитах.
Глава 25. Лабораторные методы обследования	501Гормоны коры надпочечниковАльдостерон. Увеличение содержания наблюдается при первичнокі и вто¬
ричном гиперальдостеронизме. Первичный развивается вследствие опухоли
коры надпочечников, вторичный — сердечной недостаточности, цирроза
печени, нефротического синдрома.Уменьшение содержания альдостерона. При надпочечниковой недостаточ¬
ности (болезнь Аддисона) обычно сочетается со снижением кортизола.
Кортизол. Увеличение отмечается при болезни Кушинга.Уменьшение. При надпочечниковой недостаточности — болезни Аддисона.
Женские половые гормоныHGG — хорионический гонадотропин. Увеличение содержания использует¬
ся для диагностики беременности,Эстрадиол. Увеличение — в середине менструального цикла; у юношей —
при задержке развития яичек,Постоянное увеличение, НС связанное с менструальным циклом, —
у девушек с функционирующими фолликулярными кистами или гормо¬
нальноактивными опухолями яичников.Стойкое уменьшение — при менопаузе,25.5.	ИССЛЕДОВАНИЕ СВЕРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЫ КРОВИЦели. Оценка состояния свертываюшей системы при различных видах
повышенной кровоточивости — тромбоцитопении, гемофилии, болезіїи
Виллебранда, геморрагическом васкулите.Методика. Кровь берется из вены утром натощак.Подготовка к исследованию. Особой подготовки не требуется.Опасности и осложнения. Метод безопасен.ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ПОВЫШЕННОЙ КРОВОТОЧИВОСТИ
Т ромбоцитоненияКоличество тромбоцитов снижено, иногда они полностью отсутствуют,
время свертывания крови в норме, длительность кровотечения снижена.
Гемофилиявремя свертывания крови значительно удлинено. Число тромбоцитов и
длительность кровотечения в норме.Дефицит УП1 и IX факторов свертывания кровиВремя свертыванртя крови удлинено. Число тромбоцитов и время крово¬
течения в норме.Болезнь ВиллебрандаВремя свертывания и кровотечения увеличено.Синдром диссемиюірованного внугрисосудистого свертывания (ДВС-синдром)
502	Часть VII. Методы обследования детей школьного возрастаКоличество тромбоцитов и протромбиновый индекс уменьшаются. Время
свертывания увеличено.Передозировка антикоагулянтов. Протромбиновый индекс уменьшается.
Геморрагический васкулит
Все тссты в норме.25.6.	ОБЩИИ АНАЛИЗ МОЧИЦели, Распознавание основных заболеваний почек — нефритов, нефро-
склероза, амилоидоза, мочекаменной болезни, опухолей. Диагностика пиело¬
нефрита, заболеваний мочевого пузыря, предстательной железы. Выявление
ранних признаков и скрытого течения болезней, что используют при про¬
филактических осмотрах.Исследуемый образец. Обычно на анализ сдается утренняя порция мочи.Информативность и пределы метода. Информативность для расігазнава-
ния конкретных заболеваний почек невысока. Обычно необходимы более
точные исследования.Подготовка. Тщательный туалет половых органов: мыльным раствором с
последующим обмыванием кипяченой водой; или 0,02% раствором фураци-
лина (5 таблеток на 0,5 л кипяченой воды), или 0,02-0,1% раствором марган¬
цовки (интенсивный сиреневый цвет).Перед мочеиспусканием мальчики должны оттянуть кожную складку и
освободить наружное отверстие мочеиспускательного канала, девочки —
раздвинуть половые губы.Собирать среднюю порцию мочи: начать мочеиспускание в унитаз, через
2—3 с подставріть контейнер для сбора анализа; после наполнения контейне¬
ра на 2/3—3/4 объема закончить мочеисиускание в унитаз.Закрыть контейнер завинчивающейся крышкой, разборчиво надписать
свою фамилию и инициалы, дату и время сбора анализа.Накануне не принимать лекарственные вешества, в том числе вита¬
мины.Не допускать замораживания мочи при транспортировке.Не хранить образец более 2 ч перед сдачей в лабораторию.ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИЗНАКИ БОЛЕЗНЕЙ
G — удельный весСнижение — признак уменьшения способности почек концентри¬
ровать мочу и выводить из организма шлаки, т.е. почечной недостато¬
чности.Увеличение — признак большого количества в моче сахара и солей.Чтобы исключить случайные ошибки, надо повторить анализ 1—2 раза.
Глава 25. Лабораторные методы обследования	503Proteine ~ белок в моче — протеинурияпричины: поражения самих почек — нефриты, амилоидоз, воздействие
ядов; болезни мочевыводящих путей — пиелонефрит, тщстит, простатит.Glucose — глюкоза (сахар) в моче — глюкозурияЧаше всего обусловлена сахарным диабетом. Более редкая причина —
поражеііие почечных канальцев. Присутствие вместе с сахаром в моче кето¬
новых тел — признак тяжелого, разрегулированного сахарного диабета,
предвестник самого тяжелого осложнения — диабетической комы.Bilirubin, Urobilinogen — билирубин и уробилинОпределяют в моче при различных формах желтухи.Erythrocytes — эритроциты в моче — гематурияПризнак поражения самих почек, чаще всего их воспаления, заболе¬
вания или повреждения мочевых путей, например, при движении камня.
Распадение опухоли почки — также причина гематурии.Leukocytes — лейкоциты в моче — лейкоцитурияЧаще всего — следствие воспалительных изменений в мочевьтодяших путях
у больных пиелонефритом или циститом. Нередко признак воспаления женских
наружных половых органов, у мужчин — воспаления предстательной железы.Cylindrs — цилиндры — слипшиеся между собой частички белкаГиіілиновне (зернистые, эритроцитарные, жировые) цилиндры у 1 —2 штуки
могут быть у здорового человека. Образуются в почечных канальцах.
Увеличение их количества указывает на поражение ткани почки. Служат
признаком воспалительных заболеваний почек, обменных поражений,
например сахарного диабета.Анализ по ЗимннцкомуПосле опорожнения мочевого пузыря {первая порция мочи удаляется)
в 6 ч утра через каждые 3 ч собирают мочу в отдельные чрїстьіє посудины в
течение 1 сут, всего 8 порций, проба позволяет исследовать концентрацион¬
ную функцию почек.Анализ по НечнпоренкоДля исследования берут среднюю утреннюю порцию мочи, собранную
после тщательной обработки наружных половых органов. Предназначен для
диагностики воспалительных процессов мочевыводящей сисгемы, выявле¬
ния скрытой гематурии и др.25.7.	БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ МОЧИЦели. Определение суточной экскреции разл№гных химических веществ с
мочой.Правила сдачиИсключение из рациона за 3 дня до сдачи бананов, ананасов, томатов, аво¬
кадо ввиду присутствия в них серотонина. В противном случае при исследова¬
нии мочи на 5-оксииндолуксусную кислоту результаты будут завышены.
504	Часть VII. Методы обследования детей школьного возрастаУпотребление крепкого чая и кофеиносодержаших напитков может
привести к повышению в крови и моче катехоламинов, свободных жирных
кислот, глюкозы, кортизола, карбоксигемоглобина, количества эритроцитов
и лейкоцитов.Чрезмерная белковая нагрузка (мясная, белковая диета) приводит к появ¬
лению уратов в моче.Правила сбораУтром провести туалет наружных половых органов.Утреннюю порцию мочи не собирают, но отмечают время мочеиспуска¬
ния; в дальнейтпем собирают всю мочу, выделяемую за 24 ч от отмеченного
времени до того же часа через 1 сут.Сбор суточной мочи оптимально проводить в градуированный пластико¬
вый контейнер на 2,7 л с широкой горловиной и рельефной ручкой.Мочиться следует непосредственно в контейнер, после каждого мочеи¬
спускания плотно завинчивать крышку.Мочу слсдуст хранить в закрытом контейнере на нижней полке холодиль¬
ника, не допуская замораживания.В лабораторию мочу можно сдать двумя способами; в контейнере полный
суточный объем; после взбалтывания того же объема в закрытом контейнере
отливают в малый контейнер порцию объемом 100 мл.ВЫЯВЛЯЕМЬЕЕ ПРИЗНАКИ БОЛЕЗНЕЙБилирубин — билирубинурияу здоровых людей содержится в минимальных, неопределяемых коли¬
чествах. Наблюдается главным образом при поражении печени. Но первый
пигмент в моче при таком поражении ~ не билирубин, а уробилин. В норме
анализ на уробилин — отрицательный.Кетоновые тела — кстонурияОбразуются в результате усиленного распада жирных кислот. Определение
важно при сахарном диабете. В норме — реакция отрицательная.Гемоглобинв норме отсутствует. Положительный результат наблюдается при внутри-
сосудистом, внутрипочечном распаде эритроцитов с выходом гемоглобина.Желчные кислотыПризнак патологии печени в различной стснсни выраженности: слабо
положительной (+), положительной (++) или резко положительной (+++).
Их наличие — свидетельство грубого поражения печеночной ткани — попа¬
дании желчи наряду с желчными путями и кишечником непосредственно в
кровь. Причины — острые и хронические гепатиты, циррозы печени, меха¬
ническая желтуха, вызванная закупоркой желчевыводящих путей. Данный
показатель — важный признак дифференциальной диагностики желтух.
Могут быть обнаружены и у лиц с поражением печени без внешних призна¬
ков желтухи.
Глава 25. Лабораторные методы обследования	505Уробилин — продукт превращения уробилиногенаВызывает потемнение мочи при желтухе. У людей с нормально работаю¬
щей печенью уробилина в моче так мало, что обычные лабораторные пробы
дают отрицательный результат. Повышение этого показателя от слабо поло¬
жительной реакции (+) до резко положительной (+++) происходит при гепа¬
титах, циррозах, токсических гепатитах, закупорке желчевыводящих путей
камнем,25.8.	ИССЛЕДОВАНИЕ КАЛАИсследование кала чаще всего проводят в трех направлениях; обший
анализ кала, исследование на скрытую кровь, определение микробного
состава.Цели. Общий анализ кала — для суммарной оценки процессов пищева¬
рения: воспалительных заболеваний толстой и прямой кишки, определения
яиц глистов и некоторых простейших организмов.Исследование на скрытую кровь — для выявления ранних признаков
язвенных процессов, полипов и опухолей желудочно-кишечного тракта.Определение микробного состава — для выявления возбудителей кишеч¬
ных инфекций — дизентерии, сальмонеллеза, а также нарушений микробно¬
го состава кишечника — дисбактериоза.Сбор образца. Для общего анализа собирают 15-20 г свежевыделенного
кала в негерметичную пластмассовую или стеклянную коробочку, которую
затем сдают в лабораторию. Этот же кал можіїо использовать для анализа
на скрытую кровь: по современным методикам дома или в поликлинике
больной проводит по калу специальной полоской (стрипом) и передает ее
в лабораторию. Для бактериологического исследования кал собирают в
стерильную пробирку или стеклянную баночку, стерильным шпателем или
тампоном.Подготовка. Для общего анализа специальной подготовки не требуется.
На исследование нельзя направлять кал после клизмы, введения свечей,
приема касторового и вазелинового масла, железа, препаратов висмута
(де-нол), после реіптеновского обследования с помощью бария. Кал не дол¬
жен содержать посторонних примесей, например мочи.При исследовании на скрытую кровь необходимо за 3—4 дня исключить
из пищевого рациона мясо, рыбу, яйпа. Не чистить зубы, а только пропола¬
скивать рот. Эти меры необходимы для предупреждения ложноположитель¬
ных результатов проб.Информативность. Общий анализ чаще всего не выявляет конкрет¬
ных болезней, за исключением глистных поражений, амебиаза, лямблиоза.
Пригоден для точной диагностики дизентерии, сальмонеллеза, брюшного
тифа. При положительной реакции на скрытую кровь в массовых про¬
филактических исследованиях не исключается возможность обнаружения
506	Часть VII. Методы обследования детей школьного возрастадоброкачественной или злокачественной опухоли толстой кишки. Это сиг¬
нал к обследованию более точными методами — ректороманоскопией, коло-
носкопией.Норма. У человека с нормальной функцией пищеварительного аппарата
микроскопически в кале определяются иичтожные количества веществ,
встречаются волокона клетчатки овощей и фруктов. Анализ на скрытую
кровь — отрицательный. При бактериологическом исследовании не высе¬
ваются возбудители кишечных инфекций, не нарушен микробный состав
кала. Высевается физиологическая кишечная флора, встречаются условно-
патогенные микроорганизмы.ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИЗНАКИ БОЛЕЗНЕЙКопрограмма — микроскопическое исследование кала. В норме отсутству¬
ют: крахмал, нейтральный жир, жирные кислоты, соединительная ткань,
йодофилъная флора.Мышечные волокна — креаторея. Определяются при нарушениях функ¬
ции желудка и поджелудочной железы ~ недостатке соляной кислоты и
ферментов, переваривающих белки. Источники белка в пище — в основном
мясные продукты и рыба.Капельки жира и кристаллы жирных кислот — стеаторея. Выявляются при
нарушении функции тонкой кишки — недостаточной выработке ферментов,
переваривающих жиры (сливочное и растительное масло, сметана).Нейтральные жиры, мыла. Снижение липолитической активности.Зерна крахмала — амилорея. Признак нарушенной функции поджелудоч¬
ной железы из-за отсутствия фермента, переваривающего крахмал.Крахмал, йодофильная флора. Снижение амилолитической активности.Эритроциты и лейкоциты. Обнаруживаются при воспалительных и опухо¬
левых процессах в конечных участках толстой кишки — дизентерии, язвен¬
ном колите, полипах и опухолях.Яйца глистов. Часто обнаруживаются при кишечных расстройствах.Амебы, балантидии, лямблии. Простейшие организмы — причина соот-
ветствующрїх заболеваний — амебиаза, лямблиоза.Гнилостный запах, кристаллы тринельфосфаты. Низкая протеолитическая
активность ферментов (нарушение переваривания белков) с выделением
аммиака.Слизь. Раздражение слизистой кишечника, быстрый транзит кала по
кишечнику.Жирные кислоты. Недостаточность всасывания, нарушение пристеночно¬
го пищеварения.Зеленоватый оттенок кала, жіфньїе кислоты, мыла. Быстрая эвакуация химуса.Перевариваемая клетчатка, пенистый стул. Бродильный процесс.Положительная реакция кала ва скрытую кровь. Возможность заболева¬
ний желудочно-кишечного тракта, вызывающих нарушение целостности
Глава 25. Лабораторные методы обследования	507слизистой. Язва желудка или двенадцатиперстной кишки, язвенный колит,
болезнь Крона, опухоли, полипы. Первый этап профилактики опухолей
желудочно-кишечного тракта.Бактериологическое исследование. Выявление возбудителей дизентерии,
сальмонеллеза, некоторых других инфекций. Исчезновение возбудителя при
повторном анализе — признак выздоровления. Нарушение соотношения
между различными видами микроорганизмов — дисбактериоз выявляется
при острых и хронических заболеваниях кишечника, после применения
антибиотиков, некоторых других лекарств.
Глава 26ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ДЕТСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ26.1.	ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫЭКГ — ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯЦели. Исследование функционального состояния ссрдца — нарушений
ритма, возбудимости, проводимости. Выявление начальных признаков
перегрузки, гипертрофии миокарда предсердий и желудочков, пороков
сердца и т.д.Разновидности. Для новорожденных и грудных детей. В состоянии
покоя, в ортостазе, с дыхательной и физической нагрузками. На длинную
ленту — при арит.миях и т.д. Для детей раннего или младшего дошколь¬
ного возраста — возрастные электроды (одноразовые или многоразовые).
С физической нагрузкой на вслоэргометре — электроды с вакуумными
присосками.Показания к применениюНачиная с периода новорождснности — при наличии показаний, начиная
с 3 лет — при массовом обследовании,На первом году жизни — при жизнеугрожающих состояниях.Аритмии любые — тахи-, брадиаритмии, экстрасистолии и т.д.Врожденные пороки сердца.Первичная легочная гипертензия.Цианоз или выраженная бледность кожи (неясной этиологии).Для братьев РЇ сестер детей, погибших от синдрома внезапной смерти.При регистрапии в семьях случаев смерти в молодом возрасте; неясных
или при наличии синдрома удлиненного PQ, синдроме Бругада, кардиомио-
патии и др.Обмороки, предобмороки, головокружение в покое или при физической
нагрузке, с невыясненными причинами.Обмороки, предобмороки несердечного происхождения.Судорожный синдром, особенно без документированных пароксизмов наээгБоли в груди и сердце у детей любого возраста, особенно подростков.
Глава 26. Функциональная диагностика детских заболеваний	509При занятиях спортом, особенно большим.Гипертоническая болезнь детей и подростков или эпизоды повышенного
давления.Состояния после инфекций, интоксикаций, особенно инфекционно¬
го мононуклеоза, дифтерии, гриппа, энтеровирусных и Коксаки-вирусов,
болезни Лай.ма, вызванных вирусом простого герпеса и герпеса-симплекса,
а также ангины.Неясные диагностические случаи: клинически бессимптомные перикар¬
диты, легкие формы миокардитов.Нагрузочные пробы. Проводятся индивидуально, с учетом особенностей
заболевания, по назначению врача.Безопасность. Метод безвреден, так как основан лишь на регистрации
физиологических потенциалов.смАд — суточный мониторинг артериального давленияУспешно применяется с 2002 г. Обследовано более 600 детей и подростков.
Переносимость хорошая. Востребован у кардиологов, нефрологов и педиа¬
тров, особенно для детей в период полового созревания.Применяют мониторы двух видов: ТМ-2421 (AnD, Япония) и BR-102
(Shiller, Швейцария).ЦелиОценка суточного ритма артериального давления у детей в естественных
условиях. Повышение качества диагностики гипертензивньтх и гипотензив¬
ных состояний.МетодикаИспользование носимых мониторов с возрастными манжетами.И нтервалы измерения — не менее 30 мин круглосуточно.Индивидуальные значения АД с учетом пола, возраста и роста ребенка.Показания к применениюПовышенное или пониженное артериальное давление.Обморочные состояния (потери сознания).Кратковременные колебания АД.Гипертензия «белого халата» — повышение уровня АД только на приеме
у врача.Гипертензия к медикаментозной терапии.Головные боли — приступообразные, неясного генеза.Нарушения жирового и углеводного обмена.Вегетососудистая дистония.Противопоказания. Тромбоцитопения. Тромбоцитопатия в стадии обо¬
стрения.
510Часть VII. Методы обследования детей школьного возрастаКИГ — КАРДИОИНТЕРВАЛОГРАФИЯЦель исследованияРегистрация синусового сердечного ритма с последующим математиче¬
ским анализом его структуры.Методика. Непрерывная запись не менее 100 последовательных кардио¬
циклов (интервалов R-R) в одном из ЭКГ-отведений.Критерии оценки (табл. 26.1)Мода (Мо) — наиболее часто встречающееся значение длительности
интервалов R-R, с: характеризует гуморальный канал регуляции ритма
сердца.Амплитуда моды (Амо) — число интервалов R—R, равных Мо, % от обще¬
го числа зарегистрированных кардиоциклов: активность симпатического
отдела вне.Вариационный размах (ДА^ — разница между максимальным и мини¬
мальным значениями длительности интервалов R—R, с: активность пара¬
симпатического отдела ВИС.Индекс напряжения (ИИ), уел. ед.: уровень централизации управления
кровообращением.Таблица 26.1Среднестатистические возрастные показате.чн КИГПоказатели КИГВозраст, лет1-3 года4-78-1011-1314-15Мо, с0,58+0,020,62±0,030,72±0,030,73±0,020,74+0,02ДХ,с0,23±0,040,23+0,050,28+0,020,27±0,020,38±0,04Амо, %28±2,527±116±0,923+1,518±1ИН, уел. ед.134+17,794±1557±1182±1039+6,6Интерпретация результатовПо методическим рекомендациям Н.Б. Кубергера из Московского НИИ
педиатрии и детской хирургии (табл. 26.2).Таблица 26.2Зависимость вегетативной реактивности от исходного вегетативного тонуса (ИВТ)ИВТ но ИШ
(уел, ед.)Вегетативная реакивностьнормальнаягинерсимпатико-тоническаяасимнатико-тоническаяВаготония:
ИН1 <301,1-3>3<1,1Эйтония
ириИН 1=30-60
60-901-2.50,9-І,8>2,5>1,8<1<0,9Симпатикотония:ИН1=90-1600,7-1,5>1,5<0,7
Глава 26. Функциональная диагностика детских заболеваний	511ТАХООГ — ТАХООСЦИЛОГРАФИЯЕдинственный непрямой метод оценки нескольких позиций артериаль¬
ного давления. Реализуется посредством механокардиографа Н.Н. Савицкого
или его современных аналогов.ЦелиОпределение минимального, максимального, истинного систолического
(бокового) и среднего артериального давления.Исследование патогенеза артериальной гипертензии.Подбор патогенетически обоснованной терапии.МетодикаРегистрация скорости изменения объема сосуда, расположенного под
манжетой.Расчет общего периферического сопротивления кровотоку при функцио¬
нальной нагрузке — вращении, оптокинетическом нистагме и др.Фиксирование декомпенсацион ного состояния.Основной критерийИзменение среднего динамического давления — одной из биологических
констант организма.САКР — СПИРОАРТЕРИОКАРДИОРИТМОГРАФИЯКомплекс из трех приборов: многопараметрового спирометра, кардио-
ритмографа и артериоритмографа. Аналог зарубежного портоиресса.
Расчетные параметрыСимпатические и парасимпатические ветви вегетативной регуляции сер¬
дечного ритма,Интегрированные значения интервалов кардиограммы.Минутный объем кровообращения.Ударный объем крови.Систолическое рг диастолическое артериальное давление.Вариации артериального давления и частоты сердечных сокращений в
пределах дыхательного цикла.Вентиляционные параметры легких, в том числе максимальное дыхание.
Величина барорефлекса.ПреимуществаПринципиально новое качество измерений.Сохранение в базе данных 59 рассчитанных параметров.
512	Часть VII. Методы обследования детей школьного возраста26.2.	ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ МОЗГОВОГО
КРОВООБРАЩЕНИЯРЭГ — РЕОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯЦель. Исследование мозгового кровотока в бассейнах сонных и позвоноч¬
ных артерий.Предварительная подготовка. Не требуется.Методические рекомендацииПоложение пациента; при массовых обследованиях рекомендуется сидя
или полусидя, неподвижно.Положение головы: строго вертикально, без движения глазных яблок и
моргания.Первый вариант записи: открытые глаза, фиксированный взгляд на
неподвижном предмете; для детей младшего возраста — на игрушке в руках
ассистента.Второй вариант записи: закрытые глаза, произвольное сдерживание дви¬
жения глаз и век; при невозможности — придерживание век пальцами рук;
для маленьких детей и пациентов в бессознательном состоянии — помощь
ассистента.Расположение электродов: наиболее частые отведения — фронтомастои¬
дальные (FM) и мастоидо-окципитальные (МО), реже — окципитоцерви-
кальньте (ОС); отражают разные отделы кровенаполнения.Топография электродов: лобные, мастоидальные, затылочные электроды.Способ фиксации з.іектродов: резиновая .лента с разными вариантами
застежек.ПоказавияГоловные боли.головокру жение.Синкопальные состояния.Атеросклероз.Неврологическая симптоматика.Артериальная гипертензия.Черепно-мозговая травма.Вертебробазилярная недостаточность.Остеохондроз шейного отдела позвоночника.Оцениваемые параметрыПульсовые объемные изменения в полости черепа.Реактивность мозговых сосудов при стандартных физиологических
нагрузках.Кровенаполнение сосудов в системе внутренних сонных артерий и верте-
бробазилярного бассейна.
Глава 26. Функциональная диагностика детских заболеваний	513Сосудистый тонус.Косвенно — эластичность сосудов.Венозный отток из полости черепа.Классификация по тонусу артерийНормотоническая, гипертоническая, гипотоническая, дистоническая.
Нормативные параметры для различных возрастных групп отработаны
на приборах с током частотой 100—120 кГц при постоянном времени 0,3 с.УЗДГ — УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДОППЛЕРОГРАФИЯ
Оцениваемые параметрыНаправление и скорость кровотока в поверхностно расположенных сосудах.Окклюзии и стенозы зкстракранишіьньїх сосудов, системы сонных артерий.Ретроградный кровоток в надблоковой артерии.Отсутствие кровотока в надблоковых артериях; снижение его более чем
на 30%.Асимметрия кровотока в общих сонных и надблоковых артериях более
чем 30%. Ценность этих признаков возрастает при применении компресси¬
онных тестов.Стеноз позвоночной артерии: снижение линейной скорости кровотока
более чем на 40-50%.Окклюзия позвоночной артерии.Позвоночно-подключичный синдром «обкрадывания»: ретроірадпьій кро¬
воток в позвоночной артерии, положительная проба «реактивной гиперемии».УЗТ — УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ТОМОГРАФИЯ
Оцениваемые параметрыФорма, положение, состояние стенки и просвета лоцируемого сосуда.
Эхотопография окружающих сосуд тканей.Особенности методики
Визуальный способ оценки.Учитывание данных УЗДГ и контрастной ангиографией.Ввиду косвенности методики обязательна высокая квалификация врача-
оператора.ТКТГ — ТРАНСКРАНИАЛЬНАЯ ДОППЛЕРОГРАФИЯ
ЦельИсследование гемодинамики в интракраниальных сосудах.
Особенности методаИспользование датчиков с частотой 2 МГц.
514	Часть VII. Методы обследования детей школьного возрастаИспользование ультразвуковых окон: темпорального — для средней моз¬
говой артерии, супраклиноидного сегмента внутренней сонной артерии,
передней и задней мозговых артерий; орбитального — для глазничной арте¬
рии, сифона внутренней сонной артерии, задней соединительной артерии;
субокципитального — для дистальных сегментов позвоночной и основной
артерий.Для субкраниального отдела внутренней сонной артерии — положение
датчика под углом нижней челюсти.Интерпретация результатовНедостаточность коллатерального кровоснабжения бассейнов маги¬
стральных сосудов.Стенозы сегментов внутренней сонной артерии.Сложность количественной оценки степени стеноза.признаки активизации коллатерального кровоснабжения в бассейне
средней мозговой артерии. Относительное возрастание линейной скорости
кровотока в передней и задней мозговых артериях.Резонансное колебание сосудистой стенки при критических стенозах
средней мозговой и внутренней сонной артерий — монотонный звуковой
феномен «mur-mur». Кровоток в средней мозговой артерии, как правило, не
регистрируется: дефицит — более 80%.В случаях замкнутого виллизисва круга дефицит кровотока — более 50%.АЭСГ — ИЗОТОПНАЯ АНГИОГРАФИЯ
(АНГИОЭНЦЕФАЛОСЦИНТИГРАФИЯ)Видимо, самым информативный атравматичный метод исследования
венозной гемодинамики головного мозга.Объекты исследования•	Общий и регионарный мозговой кровоток.•	Реактивность мозговых сосудов.•	Ауторегуляция и очаговые расстройства мозгового кровотока.•	Влияние на мозговой кровоток лекарственных препаратов и других
средств лечения.» Динамический контроль за кровоснабжением мозга.Интерпретация результатовПолучение с помопі;ью компьютерной графики наглядного изображения
кровотока, почти как на контрастной ангиограмме.Количественные характеристики общего и регионарного кровотока
по кривой клиренса: темп выведения меченого препарата из исследуемой
области.Быстрый подъем этой кривой: от практически мгновенного до 30—40 с,
что соответствует процессу насыщения мозга.После этого следующий спад кривой отражает выведение изотопа из
сосудов.
Глава 26. Функциональная диагностика детских заболеваний	515Изменение скорости мозгового кровотока проявляется изменением кру¬
тизны наклона кривой.Кривые с «шунтовыми» пиками отражают практически мгновенный спад
активности — при прямом шунтировании артериальной крови в венозную
систему.«Сосудистые» пики свидетельствуют о прохождении изотопа по крупно¬
му артериальному сосуду.Активную гипервентиляцию можно использовать для более четкого
выявления «шунтовых» пиков.при математической обработке кривой учитывается не высота пика, а
наивысшая точка с типичным выведением.ДСА — ДВИГАТЕЛЬНАЯ СУБТРАКЦИОННАЯ АНГИОГРАФИЯЦель исследования: получение контрастного изображения экстра- и
интракраниальных сосудов.РезультатыВозможность амбулаторного обследования больных.Выявление аномалий артериальных и венозных сосудов, начинающихся
стенозов, извитости.Углубление представлений о патогенезе заболевания.ТТГ — ТЕЛЕТЕРМОГРАФИЯЦель исследованияВыявление асимметрии кровоснабжения или иннервации лица.Косвенная диагностика ангиосназма.Интерпретация результатовОпенка абсолютного теплового потока и разности температур внутренне¬
го и наружного углов глаза (в норме эта разность составляет 0,6 °С).Классификация термографических показателей: без температурной асим¬
метрии; с умеренной и выраженной термоасимметрией.В норме — симхметричное распределение термоактивности кожных покро¬
вов головы.при введении вазоактивных веществ здоровым людям — умеренная сим¬
метричная гипертермия кожных покровов 20—40 мин.ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫЦель. Углубление представлений о функциональном состоянии системы
мозгового кровообращения и ее компенсаторных возможностях.
5їв	Часть VII. Методы обследования детей школьного возрастаНитроглицериновая пробаСублингвально дают 0,0005 мг (1/2—1/4 таблетки) нитроглицерина и
регистрируют показатели мозгового кровотока ежеминутно в течение 5 мин,
затем — каждые 2-3 мин до восстановления исходной картины.В норме — расширение внутри- и внечерепных сосудов, снижение тонуса
мозговых вен.При атеросклеротическом поражении мозговых сосудов реакция замед¬
ленная, изменения кратковременны.При более тяжелом поражении сосудов возможно отсутствие реакдии.При вазомоторной дистонии тип реакций — лабильный.Пассивные орто- и клиностатические пробыБольной — в горизонтальном положении, головной коней ложа пассивно
наклонен вверх или вниз на 15-30° в течение 30 с.При изменении условий притока-оттока — клиническая качественная
оценка нейрогенного контроля за регуляцией мозгового кровообращения.При ортостатической пробе у лиц со сниженной переносимостью —
умеренное снижение пульсового кровенаполнения на фоне значительного
уменьшения тонуса мозговых сосудов.Клиностатическая проба выявляет венозную недостаточность — зна¬
чительное увеличение пульсового кровенаполнения при снижении тонуса
артериол и вен, нередко — венозная волна.Пробы с компрессиейПроба Квеккенштедта. Вызывает рост венозного кровенаполнения
и внутричерепного давления (ВЧД) вследствие затруднения венозного
оттока; длительность компрессии — 15 с, избегать сдавления сонных ар¬
терий.Проба Стукея. Способствует повышению ВЧД из-за притока ликвора из
полости позвоночника; длительность компрессии — 30 с, избегать сдавления
брюшной аорты.Проба Вальсальвы. Обусловливает повышение ВЧД в результате роста
центрального венозного давления; длительность компрессии — 15 с, выход
в манометр с сопротивлением 3,9-5,3 кПа.Пробы с поворотами и разгибанием головы позволяют судить о проходимо¬
сти позвоночных артерий и компремирующем влиянии остеофитов шейного
отдела позвоночника.Проба с компрессией общей сонной артерии (на уровне IV шейного позвон¬
ка, следует избегать раздражения синусового узла). При нарушении про¬
ходимости противоположной сонной артерии наблюдается двустороннее
уменьшение пульсового кровенаполнения.Проба с гипервентиляциейВдыхание 100% кислорода в течение 1-2 мин. Возможно достижение
гипервентиляции учашением дыхания до 15—20 средних вдохов в минуту на
протяжении 3 мин.При склонности к вазоконстрикции отмечено более выраженное сниже¬
ние кровенаполнения, чем у здоровых людей.
Глава 26, Функциональная диагностика детских заболеваний	517Возможно снижение или отсутствие реакции на гипервснтргляцию как
свидетельство нарушения регуляторных механизмов мозгового кровообра¬
щения.Проба с вдыханием углекислого газаВдыхание стандартной газовой карбогенной смеси на протяжении 2 мин.В норме — расширение артерий мозга вследствие гиперкапнии.Возможно достижение аналогичного результата при задержке дыхания на
30—60 с вследствие гиперкапнии и гипоксемии.26.3.	ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ
ГОЛОВНОГО МОЗГАЭЭГ — ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯЦельПолучение информации о функциональном состоянии и компенсатор¬
ных возможностях головного мозга.НазначениеЗапись биотоков головного мозга.Выявление патологической активности «покоя» — функциональные
пробы для фиксации мсжполушарной асимметрии, усвоения ритма световых
мельканий.Выявление эпилептической активности, судорожных состояний.Оценка эффективности противосудорожной терапии.МетодикаСинхронная фиксация поведения ребенка при регистрации биопотен¬
циалов и на фоне нагрузочных проб.Детям до 3 лет ~ в состоянии физиологического сна с активацией, фото¬
стимуляцией, гипервентиляцией; с депривацией (отменой) сна — только по
назначению врача.Выявление дисфункции, незрелости корково-подкорковых взаимодей¬
ствий, пароксизмальной активности и т.д.Исследование проводят в тихой затемненной комнате.На голове спяш;его ребенка — шапочка со встроенными электродами и
гелем.ПоказанияЭпилептические комплексы: полифазные или монофазные; стойкие и
неучтойчивые.Обмороки, судорожные приступы неясного происхождения.Пароксизмальные нарушения: ночные страхи, снохождения, головные
боли, пароксизмальные боли в животе и др.
518	Часть VIL Методы обследования детей школьного возрастаГипертензионный синдром: травма головного мозга, органические пора¬
жения.Неврозы: навязчивые движения, тики, заикания, ночной энурез в сочета¬
нии с расторможенностью, неусидчивостью, повышенной отвлекаемостью,
нарушения сна.Психопатии.Задержка психического, психомоторного развития.БезопасностьМетод безвреден.Нагрузочные пробы — с учетом индивидуальных особенностей пациента.КСА ЭЭГ — КОМПРЕССИРОВАННЫЙ СПЕКТРАЛЬНЫЙ
АНАЛИЗ ЭЭГЦельКоличественная оценка частотно-энергетического распределения элек¬
трической активности мозга.ПринципКомпьютеризованная трансформация первичной ЭЭГ в спектр мощности
по быстрому преобразованию Фурье.Оцениваемые параметрыСмешение диапазона альфа-ритма в область более высоких частот —
10-13 Гц.Сужение диапазона усвоения ритма при фотостимуляции в пределах
10-20 Гц.Взаимосвязь между преобладанием жалоб астенического плана и низкой
суммарной мощностью ЭЭГ.Признаки изменения функционального состояния головного мозга
(в виде бездоминантной спектрограммы).Мыщечные ответы в кистях и стопах без замедления импульса в перифе¬
рических нервных волокнах.Гипофункция полушарных и стволовых сосудодвигательных центров.ЭНМГ — ЭЛЕКТРОНЕЙРОМИОГРАФИЯНазначениеОбъективизация жалоб на повышенную мышечную утомляемость.
Уточнение значимости пирамидной микросимптоматики.Оцениваемые параметрыМитсросимптоматика — анизорефлексия, рефлексы Якобсона—Ласка и др.
Глава 26, Функциональная диагностика детских заболеваний51926,4.	ИССЛЕДОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫАНАЛИЗ ФУНКЦИЙ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ (ФВД). СПИРОГРАФИЯНазначение методаВыявление изменений в легких и бронхах: скрытого бронхоспазма, нару¬
шения бронхиальной проходимости в покое и при физической нагрузке.Оценка эффективности проводимой терапии.Принципы обследованияИзмерение и графическая регистрация основных параметров вентиля¬
ции — при спокойном и форсированном дыхании, физической нагрузке и
фармакологических пробах.На компьютерных спирографах — пневмотахометрия: измерение объем¬
ной скорости инспираторного и экспираторного потоков воздуха как функ¬
ции объема легких.ПоказанияБронхиальная астма.Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).Обструкция трахеи и бронхов при сдавлении опухолью, рубцовой тканью,
гранулематозными разрастаниями слизистой, инородным телом.Интерстициальные поражения легких, обширные воспалительные
инфильтраты легочной ткани, гипоплазия легкого, ателектазы, резекция
легкого ртли его части.Диагностические возможностиБольшая часть легочных объемов и емкостей (рис. 9).Основные показатели легочной вентиляцрти.Потребление кислорода.Легочные объемыРис. 9. Легочные объемы и емкости
520	Часть VIJ. Методы обследования детей школьного возрастаЛегочные объемыДыхательный объем (ДО) — объем воздуха, вдыхаемого и выдыхаемого
при спокойном дыхании.Резервный объем вдоха (POг,^,) — максимальный объем воздуха, дополни¬
тельно вдыхаемого после спокойного вдоха.Резервный объем выдоха (РОвыд) ~ максимальный объем воздуха, допол¬
нительно выдыхаемого после спокойного выдоха.Остаточный объем легких (ООЛ) — объем воздуха, остающегося в легких
после максимального выдоха.Легочные емкостиЖизненная емкость легких (ЖЕЛ) — максимальный объем газа, выды¬
хаемого после максимально глубокого вдоха.Емкость вдоха (Е„д) — максимальный объем воздуха, вдыхаемого после
спокойного выдоха; способность легочной ткани к растяжению.Функциональная остаточная емкость (ФОЕ) — объем воздуха, остающе¬
гося в легких после спокойного выдоха.Общая емкость легких (ОЕЛ) — общее количество воздуха, содержащего¬
ся в легких после максимального вдоха.Форсированная (экспираторная) жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) —
наиболее информативные скоростные показатели легочной вентиляции при
форсированном выдохе, в частности степень обструкции внутрилегочных
воздухоносных путей.Скоростные показатели легочной вентиляцииОбъем форсированного выдоха за 1 с — ОФВ,.Индекс Тиффно (ОФВ|/ФЖЕЛ, %) — отношение объема форсированного
выдоха за 1-ю секунду к форсированной жизненной емкости легких.Максимальная объемная скорость выдоха (на уровне 25, 50 и 75%
ФЖЕЛ).Средняя объемная скорость выдоха (на уровне 25—75% ФЖЕЛ) —объек¬
тивный критерий проходимости бронхов.Пиковая объемная скорость выдоха (ПОСвыд) — максимальная объемная
скорость форсированного выдоха.Число дыхательных движений (ЧДД) при спокойном дыхании.Минутный объем дыхания (МОД) — скорость общей вентиляции легких
при спокойном дыхании.Подготовка пациентаВ утренние часы натошак после 15—20 мин отдыха.Минимум за 1 ч — воздержание от курения и крепкого кофе.Отмена бронхолитических препаратов: бета-2 агонисты короткого дей¬
ствия и комбинированные препараты, включающие бета-2 агонисты корот¬
кого и длительного действия — за 6 и 12 ч соответственно; пролонгирован¬
ные теофиллины — за 24 ч,В положении сидя в свободной одежде.Отрегулированная высота ротовой трубки или сиденья.Без наклонов головы и туловища.
Глава 26. Функциональная диагностика детских заболеваний521Использование носового зажима.Плотно сидящий загубник.Без снятия зубных протезов.Подробный инструктаж и наглядная демонстрация процедуры.Методика: измеримые параметрыБронхиальное сопротивление (методом кратковременного прерывания
потока).Дыхательной объем (ДО): средний минимум для шести дыхательных
циклов.Частота и глубина дыхания; их качественное соотношение, паттерн дыхания.Минутный объем дыхания.Жизненная елікость легких (ЖЕЛ) — более нагрузочный этап: 3 раза через
25—30 с с носовым зажимом.Измерение ЖЕ Л тремя методами: после спокойных дыхательных циклов
и максимального выдоха — наиболее глубокий вдох (метод 1); после мак¬
симально полного вдоха из положения спокойного выдоха — максимально
полное завершение экспираторного маневра (метод 2); двухстадийный цикл
(метод 3).Форсированные вентиляционные амнервът: измерение потоков и объемов
не менее 3 раз через 5—10 мин (плохая переносимость многими пациентами,
дети — старше 5 лет).Типичные ошибки•	Недостаточно плотное захватывание загубника, приводящее к утечке
воздуха.•	Неполный или преждевременный вдох.•	Несвоевременное, еще до захватывания загубника, начало форсирован¬
ного выдоха, чрезмерное поджатие губ или сжатие зубов.•	Отсутствие должного волевого усилия.•	Недостаточная продолжительность выдоха.•	Возникновение кашля при выполнении дыхательного маневра.Кривая <(0бъем—поток»Наглядная и информативная пнсвмотахограмма форсированного дыха¬
тельного маневра;Быстрое достижение отчетливого пика, затем — плавное, но неуклонное
снижение скорости потока, особенно к концу выдоха.Форма нормальной кривой — почти прямоугольный треугольник, иногда
с прогибами кверху или книзу.Результаты ~ диагностические критерии (табл. 26.3).Таблица 26.3Показатели внешнего дыхания (по данным Л.Л. Шика, Н.Н. Канаева, 1980)ПоказательНорма, %Условная
норма, %0тк.10нения, % от нормыумеренныезначительныерезкиеЖЕЛ>9085-9070-8450-69<50ОФВ>8575-8555-7435-54<35
522	Часть VII. Методы обследования детей школьного возрастаБронходилатационные пробы — обратимость обструкции: пробы с ингаля¬
ционными бронходилататорами; оценка их влияния на показатели кривой
«потокобъем», главным образом, на OOBj.Факторы бронходилатационного ответа: фармакологическая группа брон-
холитика, способ введения, техника ингаляции; назначаемая доза, время
после ингаляции, бронхиальная лабильность, исходное состояние легочной
функции; воспроизводимость показателей, погрешность измерения.Бронходилатационные препараты и дозыЬ2-Агонисты короткого действия: фенотерол — от 100 до 800 мкг; саль-
бутамол — от 200 до 800 мкг; тербуталин — от 250 до 1000 мкг. Измерение
бронходилатационного ответа через 15 мин.Антихолинергические препараты. В качестве стандартного — ипратропи-
ум бромид: от 40 до 80 мкг. Измерение бронходилатационного ответа через
30—45 мин.При ингаляции через небулайзеры — максимально допустимые дозы:
через 15 мин — 0,5-1,5 мг фенотерола, или 2,5-5 мг сальбутамола, или 5—
10 мг тербуталина; через 30 мин после ингаляции — 500 мкг ипратропиума
бромида.Отмена вышеуказанных препаратов до начала теста: Ь2-агонистов корот¬
кого действия — за 6 ч, длительно действующих — за 12 ч, пролонгированных
теофиллинов — за 24 ч.РезультатыПрирост ОФВі более 15% от исходного — обратимая обструкция.Нормализации в тесте с бронходилататорами никогда не происходит.Более существенный прирост — результат длительного адекватного лече¬
ния.Мониториринг объема форсированного выдоха — для подверждення диа¬
гноза ХОБЛ:в норме снижение ОФВі до 30 мл в год, для больных ХОБЛ более чем на
50 мл в год.Мониторинг выраженности обструкции в домашних условиях — по пико¬
вой скорости выдоха (ПСВ с помощью индивидуального пикфлоуметра).
Наиболее ценен для дифференциации хронического обструктивного брон¬
хита и бронхиальной астмы.Регулярное измерение ПСВ — легкодоступный метод объективной оцен¬
ки эффективности бронходилатируюшей терапии.Безопасность, технические сложностиМетодика безвредна.Для лучшего контакта — обследование сразу нескольких детей, в том
числе уже знакомых с этой процедурой.В более сложных случаях — присутствие родителей.
Глава 27ВЫЯВЛЕНИЕ СТРУКТУРНО-МОРФОЛОГИЧЕСКИХ
НАРУШЕНИЙ27.1.	КОМПЬЮТЕРНЫЕ ВИЗУАЛИЗИРУЮЩИЕ МЕТОДЫ
ОБСЛЕДОВАНИЯКТ — КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ГОЛОВЫ. ЯМР-ТОМОГРАФИЯЦельВыявление структурно-пространственных изменений в веществе голов¬
ного мозга и его желудочков.Дифференциальная диагностика с опухолями головного мозга, атрофи¬
ческими процессами.Оцениваемые параметрыРасширение желудочковой системы.Аномалии структуры головного мозга.Кисты и другие последствия травматической ишемии или микрокровоиз¬
лияний в ткань мозга.Явления атрофии вещества мозга.Диагностика опухолей.ЭХОЭС — ЭХОЭНЦЕФАЛОСКОПИЯ
Цель исследованияСтруктурно-пространственные изменения в полости черепа, желудочко¬
вой системе головного мозга.Интерпретация результатов отражена в табл. 27,1.
Таблица 27.1Результаты ЭхоЭС-обследования: выводы, рекомендацииУльтразвуковые феноменыВарианты клинической интерпретацииДополнительная диагностикаПризнаки дислокации срединных и
других структур головного мозга: сме¬
щение комплекса М-эхо, асимметрия
латеральных импульсовПодозрение на объемный процесс в
полости черепаИсследование глазного дна, КТ, ЯМР,
ДСА, сцинтиграфия. Консультация
невролога, нейрохирургаРасширение основания средимного
комплекса, уметтьшение индекса тре¬
тьего желудочка.Симметричное уве¬
личение индексов медиальной стенки
бокового желудочкаПодозрение на расширение третьего
желудочка (умеренное, выраженное,
значительное), особенности конститу¬
ционального строения мозга;
хрогіическое заболевание ЦНС с парок¬
сизмальными состояниями;
острое или хроническое нарупіение
ликвординамики; патология венозно¬
го оттока; гипотрофический процесс
(например, у токсикомана)Динамическое наблюдение за пациен¬
том с повторной ЭхоЭС. Исследование
глазногодна. При отрицательной дина¬
мике, острых состояниях — КТ, ЯМРАсимметричное увеличение индексов
медиальной стенки бокового желудочкаПодозрение на расширение или дефор¬
мацию соответствующего бокового
желудочка: хроническое заболева¬
ние ЦНС. Острые или хронические
региональные нарушения. Объемный
нропесс в полости черепа (на стороне
деформации)Исслсдоваттие глазного дна, эмиссион¬
ная КТ. При отрицательной динамике,
острых состояниях — Rg головы, ЯМРКлинически значимые признаки асим¬
метрии плотности полушарийПодозрение на объемный процесс в
полости черепа. При умеренной асим¬
метрии — особенность конституцио¬
нального строения мозга или погреш¬
ность прибораИсследование глазногодна, Rg головы,
ЯМР. Консультация невролога, нейро¬
хирургаВыраженная пульсация коми леса
М-эхоПовышение кровяного давления, тахи¬
кардия, затруднение венозного оттока
из полости черепаУЗД Г, РЭГ, ЭКГ, КИГ
Глава 27. Выявление структурно-морфологических нарушений	525ОшибкиКоличественная оценка пульсации эхо-импульсов при обследовании на
отечественных аппаратах Эхо-il, Эхо-12 ввиду отсутствия пульсометров.27.2.	КОМПЬЮТЕРНАЯ ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИИ ОСАНКИСколиотїіческая болезнь у детей и подростков остается одной из наиболее
серьезных и нерешенных проблем детской ортопедии. Это вызывает боль¬
шой интерес к неинвазивным методам раннего выявления и мониторинга
деформаций позвоночника. С начала 70-х годов XX в. во многих странах
мира стали использовать оптико-тоиографические методы обследования
формы поверхности тела.Начало их положено работами японского ученого Такасаки. Он впервые
применил метод муаровой топографии для диагностического обследования
пациентов. Основные достоинства этого и других оптико-тонографических
методов — полная безвредность, бес контактность и объективизация резуль¬
татов обследования.Опыт использования метода муаровой топографии для скрининг-
диагностики деформации позвоночника, наряду с высокой эффективно¬
стью, выявил и его недостатки. Визуальная оценка деформации является
«качественной»; велика доля ложноположительных результатов; их количе¬
ственное сопоставление затруднено из-за высокой трудоемкости обработки
муаровых топограмм.комет — МЕТОД КОМПЬЮТЕРНО-ОПТИЧЕСКОЙ ТОПОГРАФИИС начала 1980-х годов на смену муаровому методу пришли альтернатив¬
ные, в частности метод КОМОТ. Он основан на проецировании структури¬
рованных изображений в виде матриц точек, систем линий и полос. Первой
установкой, в которой реализован данный метод, была английская ISIS, за
ней последовали немецкая JENOPTTC formetric и английская Quantec. Эти
установки в основном предназначены для мониторинга и оценки результатов
лечения деформаций позвоночника.Принцип действияМетод КОМОТ обеспечивает дистанционное и бесконтактное определе¬
ние рельефа поверхности туловиш,а пациентов. Оптическая схема прибора,
работающего по этому методу, приведена на рис. 10 и включает: слайд¬
проектор, твердотельную ТВ-камеру, осветитель светоотражающих марке¬
ров для указания анатомических ориентиров туловища.Пациента при обследовании устанавливают на определенном расстоянии
от ТВ-камеры, на его спину под заданным углом проецируется система вер¬
тикальных оптически контрастных параллельных полос с прецизионного
526Часть VII. Методы обследования детей школьного возрастаТВ-камера„	а-угол скрещивания осей (14'); /YОсветтель ^ ^ в - Ьтереобаэа (800 мл):	*светоотражающих _ д^^^^нция съемки (3230 мм);
маркеров	X, Y. Z - оси координат;Т - период растра (140 и 200 мкм);X, Y, Z - оси координатО - начало системы коррдинат в вершине
межъягодичной складки;Плоскости:G - горизонтальная;F - фронтальная;S - сагиттальная.Рис, 10. Принцип действия установки компьютерной оптической топографиирастра на стеклянной подложке. Эти полосы деформируются в соответствии
с рельефом поверхности тела. Изображение полос с помощью ТВ-камеры
вводится в компьютер, где по нему создается подобная слепку цифровая
модель поверхности.По этой модели, используя выделенные анатомические ориентиры кост¬
ных структур, строят выходные топографические формы, описывающие
состояние дорсальной поверхности туловища и форму позвоночника паци¬
ента в трех плоскостях: фронтальной, горизонтальной, сагиттальной.Области примененияМассовые скрин ИНГ-обследован ИЯ детского населения.Мониторинг состояния детей из группы риска по патологии позвоночника.Индивидуальный подбор ортопедических пособий.Оценка эффективности консервативного лечения.Оценка результатов оперативного лечения.Основные достоинства метода КОМОТАбсолютная безвредность для пациентов и обслуживающего персонала.Большая пропускная способность: до 30 человек в час при скрининге.Высокая точность восстановления рельефа поверхности спины.Объективность и высокая достоверность.Большая информативность и высокая корреляция с рентгенологически¬
ми данными.Низкая трудоемкость благодаря полной автоматизации обработки далных.Возможность обследований пациентов в функциональных позах.Низкая стоимость расходных материалов.Сохранение результатов в электронной базе данных,
ЧАСТЬ VlllВОЗРАСТНАЯ ПСИХОЛОГИЯ
и ПРОБЛЕМЫ СОЦИАЛИЗАЦИИ ДЕТЕЙГлава 28СПЕЦИФИКА ПСИХИЧЕСКОГО СТАТУСА
МЛАДШИХ ШКОЛЬНИКОВПоступление в школу ставит перед ребенком задачи, решить которые
можно лишь при достаточном уровне развития. Для реализации новых моти¬
вов и потребностей к началу школьного обучения должна быть сформирована
необходимая база: физическое здоровье; достаточный уровень развития всех
психических функций; эмоционально-волевая зрелость; навыки общения со
сверстниками и взрослыми; достаточный запас знаний и представлений об
окружающем мире; владение элементами грамоты и счета; познавательная
активность; интерес к занятиям.Эта база помогает в процессе школьного обучения формировать ііовьіе
качества: целенаправленная деятельность, волевая регуляция поступков,
способность контролировать и планировать свои действия. В результате
совершенствуются познавательные процессы, улучшается способность к
концентрации внимания; более точным, полным и дифференцированным
становится восприятие, формируется воображение.Важными новообразованиями являются способность пользоваться
приемами запоминания и знаковой символикой, овладение мыслитель¬
ными операциями на основе абстрактных представлений, отвлекаясь от
конкретных зрительных объектов, развивается словесно-логическое мыш¬
ление.Все эти новообразования необходимо учитывать при медико-психолого-
педагогической диагностике детей школьного возраста.
528	Часть VIII. Возрастная психология и проблемы социализации детей28.1.	ОЦЕНКА ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯв новом мсждисцигошнарном взаимодействии вырастает роль психолога.
Он выясняет причины рассеянности, забывчивости, искаженности в протека¬
нии мыслительных операцртй, построении >т^озаключений. При характеристике
личности он устанавливает особенности эмоционально-волевых процессов:
натичис аффектных вспышек, депрессивных состоянии, неадекватных реак¬
ций, степень внушаемости, на^іичие негативизма и др. При психологическом
обследовании выявляются интересы и потребнострт ребенка, адекватность его
притязаний и самооценки, критичность по отношению к себе и другим, сфор-
мированность коммуникативных функций, нарушения в поведении и характере.
Устанавливаются потенциальные возможности ребенка, обеспсчиваюшие позна¬
вательную деятельность, влияющие на эмоционально-волевую сферу личности.При педагогическом обследовании определяется степень сформирован-
ности значимых функций для овладения школьными навыками, выявля¬
ются причины трудностей Б обучении. Наряду со специфическими мето¬
дами обследования в арсенале психолога и педагога есть и общие: изучение
документации, :шакомство с работами детей — рисунками, тетрадями и т.д.;
беседа с ребенком и родителями; наблюдение за ребенком в процессе его
деятельности; экспериментально-психологические методики.Безусловно, каждый из этих специалистов использует эти методы с целью
получения интересующей их информации. Подробнее с этими методами
психолого-педагогического исследования можно ознакомиться в специаль¬
ной литературе.Как правило, поводом к проведению психолого-педагогической диагно¬
стики детей школьного возраста становится неуспеваемость или отклонения
в поведении. Необходимо получить ответы на вопросы о причинах нару¬
шений и способах их устранения. Вот почему психолог и педагог должны
в контакте с педиатром поставить диагноз и разработать конкретные практи¬
ческие рекомендации для работы с ребенком.Решая эти задачи, предстоит разграничить состояния, часто сходные по
внешним проявлениям. Так, неуспеваемость может быть результатом как
отставания в умственном развитии, так и неподготовленности к школьному
обучению, нарушений в работе анализаторов, слабого соматического здо¬
ровья ребенка; если в семье не соблюдается режим нагрузки или завьтитены
требования педагогов, то следствием может быть не только неуспеваемость,
но и срывы в поведении.Одна из наиболее распространенных причртн неуспеваемости — непод¬
готовленность детей к школьному обучению, несформированность психи¬
ческих процессов и навыков деятельности. Дети не приучены подчиняться
требованиям, НС умеют доводить дело до конца, быть внимательными при
выполнении задания. Они неусидчивы, нецеленаправленны в работе, их
познавательные интересы не сформированы.Неумение обшаться с детьми и взрослыми приводит к стрессам и кон¬
фликтам. В результате появляется негативное отношение к школе. При
Глава 28, Специфика психического статуса младших школьников	529игнорировании индивидуальных особенностей ребенка, неуспеваемость
перерастает в педагогическую запущенность.Часто причиной неуспеваемости являются неблагоприятные условия
жизни ребенка в семье: отсутствие контроля и помощи в учебе со стороны
родителей, несоблюдение режима дня, конфликтная ситуация в семье и пр.
Особенно тяжелые последствия наблюдаются при социально-педагогическом
неблагополучии в ранние месяцы и годы жизни. Если в раннем и дошколь¬
ном возрасте ребенок был лишен эмоционально-положительного контакта
с родителями, другими взрослыми и детьми, если ему длительное время
приходилось находиться в дошкольных учреждениях интернатного типа,
то могут возникнуть нарушения познавательной деятельности, вызванные
этими социальными факторами. У таких детей запас знаний и способностей
для приобретения новой информации ниже, чем у их сверстников, поэтому
уже в первом классе они оказываются в числе неуспевающих.Именно этих социально и педагогически запущенных детей ошибочно
направляют на медико-педагогические комиссии, комплектующие специ¬
альные школы. Следует помнить, что таким детям должна быть оказана
помощь в условиях массовой школы.Неуспеваемость может быть связана и с астеническим состоянием ребенка,
вызванным Д)штельной болезнью: ребенок быстро устает, ослабляются его
память и внимание, нарушается поведение. Но эти проявления не носят стой¬
кого характера и не имеют в основе органических нарушений. Во всех подоб¬
ных случаях для преодоления неуспеваемости нужно создать благоприятные
условия жизни, прежде всего охранительный педагогический режим.28.2.	ДЕТИ С задержкой ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯНаиболее сложными в диагностическом отношении являются дети с
задержкой психического развития, которые оказываются неуспевающими
уже в первые годы обучения. Дети этой категории глубоко и всесторонне
изучены как с клинической, так и с психолого-педагогической стороны, поэ¬
тому мы не останавливаемся подробно на этио.логии и основных признаках
данных нарушений. Необходимо указать лишь наиболее существенные для
дифференциальной диагностики особенности психической деятельности
детей с задержкой развития.В зависимости от происхождения (церебрального, конституциональ¬
ного, соматогенного, психогенного) и времени воздействия на организм
ребенка вредоносных факторов имеют место разные варианты отклонений в
эмоционально-волевой сфере и познавательной деятельности.Задержки психического развития церебрального происхождения — при
хромосомных нарушениях, внутриутробных поражениях, родовых травмах
встречаются чаше других и представляют наибольшую сложность при диф¬
ференцировании их с умственной отсталостью.
530	Часть VI/I. Возрастная психология и проблемы социализации детейУ этих детей имеет место неравномерное формирование психиче¬
ских функций, причем отмечается как повреждение, так и недоразвитие
отдельных психических процессов, выявляются специфические особен¬
ности в познавательной, личностной, эмоционально-волевой сфере и пове¬
дении:•	повышенная истощаемость и, как результат, — низкая работоспособ¬
ность; незрелость эмоций, слабость воли, психопатоподобное поведе¬
ние;•	ограниченный запас общих сведений и представлений;•	бедный словарь, трудности звукового анализа;•	несформированность навыков интеллектуальной деятельности;•	неполностью сформированная игровая деятельность;•	замедленность восприятия;•	недостаточность словесно-логических операций;•	нарушение всех видов памяти;•	отсутствие умения использовать вспомогательные средства для запо¬
минания;•	затруднение приема и переработки сенсорной информации;•	нестойкость внимания;•	низкий навык самоконтроля;•	несформированность основных мыслительных операций — анализа,
синтеза, сравнения, обобщения.В отличие от умственно отсталых детей такие дети лучше обучаемы,
лучше используют помошь и способны применять показанный способ дей¬
ствия при выполнении аналогичного задания.При предъявлении задания такому ребенку в наглядно-действенной
форме качество его выполнения значительно повышается. Для оценки уров¬
ня мышления важно сопоставить результаты работы ребенка со словесным
и наглядным материалами.При дифференцированной диагностике нужно строить обследование в
форме обучающего эксперимента.В чтении, письме, счете они часто делают ошибки такого же типа, что и
умственно отсталые дети. Но при слабой технике чтения дети с задержкой
психического развития пытаются понять прочитанное, прибегая, если надо,
к повторному чтению, у умственно отсталых детей нет желания понять,
поэтому их пересказ может быть непоследовательным и нелогичным.В письме отмечаются неудовлетворительный навык каллиграфии,
небрежность, что, по мнению специалистов, может быть связано с недо¬
развитием моторики, пространственного восприятия. Дети с задержкой
развития испытывают трудности при звуковом анализе слов. У умственно
отсталых детей все эти недостатки выражены сильнее.При обследовании математических знаний дети с задержкой обнаружива¬
ют трудности в овладении составом числа, счетом с переходом через десяток,
в решении задач с косвенными вопросами, но помощь им более эффективна,
чем умственно отсталым детям.
Глава 28. Специфика психического статуса младших школьников	531Кажущееся сходство с умственной отсталостью может быть следствием
нарушения в работе анализаторов, которые затрудняют познавательную дея¬
тельность детей и в условиях школьного обучения ведут к: неуспеваемости.
Поэтому отграничение этих нарушений от умственной отсталости весьма
актуально.Даже незначительные нарушения функций анализаторов могут при¬
вести к неполному, а иногда искаженному отражению внешнего мира,
к обеднению круга представлений, неадекватному поведению, если не
будут использованы компенсаторные возможности центральной нер¬
вной системы и специальные технические средства (слуховые аппараты,
очки и пр.).Так, снижение слуха может вызвать определенные трудности при обу¬
чении, особенно при овладении грамотой. Дети со сниженным зрени¬
ем не видят строки, путают сходные по начертанию изображения и т.д.
Неадекватные его состоянию требования быстро утомляют ребенка, ухуд¬
шая общее самочувствие и делая безуспешным обучение в обычных школь¬
ных условиях.Дети с дефектами зрения и слуха беспомощны в простых ситуациях, про¬
изводя впечатление умственно отсталых. Но задание логического характера,
не требующее совершенного слуха (классификация, раскладывание карти¬
нок с учетом причинно-следственных связей и т.п.) или сделанное в устной
форме, они успешно выполняют.при разграничении вышеназванных состояний и умственной отсталости
необходимо выявить доминирующую причину отставания. Нужно учиты¬
вать также время поражения анализатора: чем раньше возник болезненный
процесс, тем тяжелее последствия. В зависимости от диагноза решается
вопрос о профиле специальной школы для данного ребенка.Очень важно отделить нормальных детей с расстройством речи от
умственію отсталых, для которых речевые нарушения — один из характер¬
ных признаков. Степень выраженности речевых нарушений различного
происхождения зависит от силы и времени поражения. Такие дети обладают
нормальным интеллектом, но овладение чтением и письмом затруднено, у
некоторых отмечается общее недоразвитие речи.При сохранном слуховом анализаторе страдает фонематический слух, что
затрудняет обучение: они нечетко воспринимают обращенную к ним речь,
не дифференцируют сходные звуки, поэтому испытывают сложности при
звуко-буквенном анализе. Тяжелые нарушения фонематического слуха при¬
водят к недоразвитию всей речевой функции. На овладение грамотой влияют
и нарушения произношения. Все это следует учитывать при логопедическом
обследовании.Сохранность интеллекта детей с нарушениями речи отчетливо видна при
выполнении заданий, которые не требуют ее участия (наглядные методики
с «бсзречевыми» инструктшями). у этих детей живая реакция, адекватное
поведение, что прежде всего отличает их от умственно отсталых.
532	Часть Vffl. Возрастная психология и проблемы социализации детей28.3.	МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ОБСЛЕДОВАНИЯТрудности выявления умственной отсталости заключаются прежде
всего в отсутствии абсолютных объективных критериев и «шкалы измере¬
ния» 'jTOii патологии. С целью качественного дифференцирования нервію-
психического состояния младших школьников принято проводить обследо¬
вание в форме опроса-беседы.План этого обследования описывается ниже.Эмоционально-вегетативная сфераНастроение: ровное, устойчивое или с пониженным фоном — повышен¬
ной плаксивостью, раздражительностью, тревожностью.Страхи; темноты, одиночества, чудовищ, животных, скелетов, Бабы-яги,
болезни, смерти, высоты, огня, воды, открытого пространства.Соматовегетативньте проявления: нарушения сна — затрудненное засыпа¬
ние, беспокойный сон, ночные кошмары, сноговорение, трудность пробуж¬
дения; нарушения аппетита — пониженный, повышенный, избирательный,
извращенный, тошнота, рвота; нарушение навыков опрятности — энурез
(ночной, дневной), энкопрез.Вегетодиэнпефальныс проявления: головные боли — при соматических
заболеваниях, физических нагрузках или утомлении, частые или редкие,
утром или вечером, одного характера; утомляемость — часто или редко, свя¬
зана с физическими нагрузками или психическими, снижение работоспо¬
собности; плохая переносимость жары, транспорта, громких звуков, яркого
света, некоторых запахов; головокружения, обмороки, тошнота.Психомоторная сфера и неведение:•	Поведение: ровное, спокойное, уравновешенное или повышенная возбу¬
димость, агрессивность, двигательная расторможенность, заторможен¬
ность, моторная неловкость, замкнутость, склонность ко лжи, жесто¬
кость, недоброжелательное отношение к близким, негативизм.•	Навязчивые движения (тики) и действия: моргание, нахмуривание лба,
гримасничание, подергивание плечами, шмыгание носом, приглажива¬
ние волос, навязчивый счет, ритуалы.•	Патологические привычки: кусание ногтей, выдергивание волос, она¬
низм, раскачивание головы или туловиша,•	Речь: нормальная или с расстройствами, заикание, косноязычие, дртзар-
трия, мутизм и др.Интеллектуальное развитие•	Усвоение школьных программ: затрудненное или успешное.•	Сообразительность, память, внимание, выработка школьных навыков.При наличии отклонений хотя бы в одной из психических сфер необходи¬
ма консультация детских специалистов: педиатра, психоневролога, логопеда,
психолога.
Глава 28, Специфика психического статуса младших школьников	53328.4.	ВОПРОСЫ-ТЕСТЫТематика для детей 7—8 летОбщий кругозор.•	Что нужно сделать, чтобы вода закипела?•	Назови мне четыре времени года.Способность к самостоятельному принятию решения, сообразитель¬
ность.•	Что ты будешь делать, если потеряешь игрушку, которую тебе дали на
время поиграть?•	Что ты будешь делать, если придешь в магазин за хлебом, а хлеба в мага¬
зине нет?Способность к обобщению, нахождение общих признаков предметов.Перечисли, чем похожи.-кошка и мышка;— пианино и скрипка.Ребенок должен правилыю ответить хотя бы на три вопроса, по одному из
каждой группы. Дети, не способные правильно ответить на вопросы данной
тематики, нуждаются в обследовании психоневролога или психолога. Они
вряд ли готовы к иткольному обучению по общей программе.Тематика для детей 9—10 летАбстрактно-логическое мышление. Нахождение общего в двух сравни¬
ваемых предметах (выразить одним словом).•	Олива — персик.•	Кошка — мышка.•	Пианино — скрипка.Выбор одного из нескольких ответов на поставленный вопрос.•	Какое слово противоположно по значению слову «собирать»?•	Дан цифровой ряд: 7, 5, 3. Какая следующая цифра в этом ряду: 2, или 1,
или 9?•	В одном доме живут три мальчика: Вова, Петя и Сережа. Вова моложе
Пети, а Сережа моложе Вовы. Кто самый старший?Для детей данного возраста выполнение этих заданий обязательно,
Правильные ответы свидетельствуют о сформированном абстрактно¬
логическом мышлении, затруднения с ответами на вопросы — о задержке
развития.В дополнение детям можно предложить вопросы, связанные со счетными
операциями и решением задач.•	У продавца было 12 газет, он продал 5. Сколько осталось?•	Сколько стоят 3 карандаша по 7 копеек каждый?•	У четырех мальчиков было 72 копейки. Они их разделили между собой
поровну. Сколько стало у каждого?Предлагаемые задания ребенок данного возраста должен решать без
ошибок. Если он испытывает трудности, необходимо выяснить, какого они
рода.
Глава 29СПЕЦИФИКА ПСИХИЧЕСКОГО СТАТУСА
ПОДРОСТКОВПодростковый возраст — переходный между детством и взрослостью,
период развития с особыми, присущими только этому возрасту чертами.
В этом возрасте происходят резкие качественные изменения анатомо¬
физиологического состояния и психики ребенка.Органы и системы начинают развиваться быстро и неравномерно (дис-
кордантно), происходит половое созревание. Бурные психофизиологические
изменения делают психику особенно уязвимой к воздействию биологиче¬
ских и социальных факторов, повышают риск психических заболеваний.
Именно в подростковом возрасте формируются разнообразные акцентуации
характера, которые при неблагоприятных обстоятельствах могут развиться
в психопатии; возникают выраженные нарушения поведения.В познавательной сфере также происходят резкие сдвиги. Бурно развива¬
ются сложные формы аналитико-синтетической деятельности, абстрактное
мышление, воображение.Центральный фактор психического развития — становление нового уров¬
ня самосознания, что приводит к неустойчивости самооценки, эмоциональ¬
ной нестабильности, несдержанности, колебаниям настроения. Появляются
чувство «взрослости», упрямство, негативизм. Повышенная ранимость может
сочетаться с отсутствием сострадания к другим; развязность и грубость —
с застенчивостью и робостью.Подростковый возраст — период фор.мирования мировоззрения, системы
ценностей, интересов (второе рождение личности), с одной стороны, подро¬
сток стремится утвердить свою индивидуальность, с другой — принадлежать
группе, соответствовать ее ценностям, причем принятие групповых норм
часто некритично. Активно развиваются рефлексия, самоанализ. В результа¬
те анализа отношений со взрослыми и сверстниками могут появиться страхи
социального характера, протестные реакции.Таким образом, даже для нормально развивающегося подростка типич¬
ны изменения эмоционально-волевой сферы, увеличен риск появления
девиантного поведения, аффективных нарушений. У детей с отклонениями
в развитии дисгармонии подросткового возраста встречаются чаще и выра¬
жены значительнее. Происходит взаимовлияние специфических нарушений
и обших изменений психики, характерных для этого возраста, усиливается
влияние неблагоприятных социальных факторов. Это может привести к
стойкой дезадаптации.
Глава 29. Специфика психического статуса подростков	5.3529.1.	МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ОБСЛЕДОВАНИЯОсобенности иод росткового возраста обусловливают спепифику медико-
психолого-педагоги чес ко го обследования.Основные задачи такого обследованияУстановление медико-социальной группы; здоров, группа риска или
внимания, болен (острое, транзиторное, самоограничиваюікееся или хрони¬
ческое заболевание),Квалификация особенностей психики, выявление сохранных и нарушен¬
ных функций, иерархии нарушений для определения характера отклонений
в развитии.Выявление причин затруднения в обучении (неуспеваемости по отдель¬
ным предметам), нарушения поведения и социальной адаптации.Нахождение индивидуального подхода к ребенку, «подстраивание» к его
возможностям.Своевременное выявление причин нарушения поведения: биологическо¬
го, социального или смешанного характера.Исследование не только самого ребенка (особенности эмоционально¬
волевой сферы, личности и межличностных отношений), но и микросоци-
альной среды ~ семьи, класса.Диагностика взаимоотношений с педагогами.Анализ причин нарушения социальной адаптации для разработки кор¬
рекционных программ.Диагностика структуры психической деятельности с целью профориен¬
тации.Помощь подростку с отклонениями в правильной оценке своих возмож¬
ностей и выборе профессионального пути.Внимательное отношение к прогнозу развития функций и способностей
подростка, в зависимости от структуры нарушений познавательной деятель¬
ности и сохранных звеньев психики, системы установок и ценностей для
проведения дальнейшей коррекционной работы.При изучении подростков, далеко продврінувшихся в своем развитии за
период школьного обучения, используют классические эксперимента л ьно-
психологические методики, причем в полном варианте. К методикам
исследования познавательной сферы младших школьников (например,
«Исключение лишнего предмета») добавляют новые; недоступные «Простые
аналогии», «Сложные аналогии».Благодаря продолжению интеллектуального и речевого развития детей стано¬
вится возможным использовать довольно сложные методы исследования лично¬
сти и межличностных отношений — в форме опросников, проективных тестов.Однако необходимо тщательно подбирать методики исследования с уче¬
том речевых и интеллектуальных особенностей ребенка. Возможности мно¬
гих из них все же ограничены.Так, при предъявлении опросников важно быть уверенным, что под¬
росток полностью понимает значение вопроса. Уровень же понимания
536	Часть Vlll. Возрастная психология и проблемы социализации детейне всегда легко определить: ребенок с нарушениями слуха может не знать
какого-то ключевого слова в вопросе, а ответ по типу «да—нет» все же дает.На достоверность полученных данных влияет и общий уровень соци¬
ального развития подростка, его осведомленность о социальных явлениях.
Неточность присуща лаже тестам из широко известного опросника Айзенка
EPQ, например о страховании жизни. Некорректно подобное тестирование
и по отношению к детям-сиротам, проживающим в детских домах и не обла¬
дающим знаниями по социальным вопросам.Поэтому использование таких опросников, как «Патохгфактерологический
диагностический опросник для подростков» Личко (ПДО), опросники
Кеттелла, Айзенка и др., возможно лишь при уверенности в их доступности
для понимания детей.Значительные ограничения существуют и в применении так называемых
проективных методик исследования личности и межличностных отноше¬
ний. Чем ниже уровень интеллектуального и речевого развития, тем меньше
возможность использования такого рода методик, тем беднее их арсенал.Предварительное составление профаммы экспериментально-психоло¬
гического исследования — неотъемлемая часть процедуры диагностики. Такая
программа содержит набор конкретных методик, тактических приемов и
вопросов, а также последовательность их предъявления.29.2.	ПОДРОСТКИ С ОТКЛОНЕНИЯМИ В ПСИХИЧЕСКОМ
РАЗВИТИИНа предварительном этапе обследования детей с отклонениями в раз¬
витии (до собственно медико-психологического и/или пейропсихологиче-
ского исследования) помимо обычного сбора анамнеза, анализа документов
и пр. полезно составить так называемую шкалу навыков, необходимых для
социальной и бытовой адаптации. Эта шкала, предложенная И.Ю. Левченко
(2000), представляет собой перечень навыков ребенка по ряду параметров.Навыки, необходимые для социальной адаптации:•	пользование ванной и общественным туалетом;•	забота о волосах и ногтях;•	вытирание полотенцем;•	надевание одежды и обуви, уход за ними;•	употребление основной кухонной утвари;•	пользование газовыми и электрическими плитами;•	использование шкал и мер;•	приготовление простых блюд;•	выполнение основных домашних поручений;•	простая стирка и глажение;•	пользование телефоном, умение вызвать срочные службы (врач, пожар¬
ные);
Глава 29. Специфика психического статуса подростков	537•	самостоятельное пользование общественным транспортом, знание пра¬
вил пешехода;•	овладение основными мерами противопожарной безопасности;•	умение обратиться за необходимой помощью;•	распознавание цветов;•	понимание показаний часов с латинскими и арабскими цифрами;•	пользование будильником;•	совершение простых счетных операций;•	устный счет;•	знание денежных купюр и монет;•	совершение мелких покупок за наличный расчет;•	отправление писем с указанием адреса и имени адресата;•	знание социально значимых слов и символов;•	правильная осанка;•	прием лекарств по назначению, оказание первой помощи.Социальные навыки:•	установление и поддержание отношений с окружающими, получение
удовлетворения от этих отношений;•	адекватная реакция на замечания;•	проявление взаимных положительных эмоций;•	владение основными речевыми оборотами;•	умение начать и вести разговор;•	пользование формулами вежливости: «пожалуйста», «спасибо» и др.;•	способность обратиться за советом;•	умение пользоваться столовыми приборами;•	не опаздывать на назначенную встречу;•	умение пригласить домой гостей и организовать общение;•	осознание опасности вредных привычек (курение, употребление алко¬
голя);•	осознание моральных норм сексуального поведения;•	знание функций таких государственных учреждений, как милиция,
больница.Трудовые навыки;•	выполнение простых инструкций;•	использование простых инструментов;•	выполнение обычных домашних обязанностей;•	способность переносить усталость;•	следование указаниям руководителя;•	чувство ответственности;•	принятие роли подчиненного;•	пунктуальность;•	умение налаживать отношения в ироцессс работы.Отдых и развлечения:•	организация свободного времени;•	установление дружеских отношений;
538	Часть VIII. Возрастная психология и проблемы социализации детей•	участие в клубных занятиях и кружках;•	увлечение чем-либо (хобби);•	посещение библиотек и музеев;•	стремления понять произведения искусства;•	умение и готовность танцевать;•	посещение кинотеатров и других мест развлечения.Правильное использование методик — очень важный фактор, опреде¬
ляющий информативность и достоверность исследования. Вначале дают
относительно несложные и нейтральные задания для установления контакта
с подростком, «прощупывания» его возможностей и личностных реакций.Затем сложность повышается, характер заданий варьируется: снача¬
ла —методики «на память», затем — «на мышление» и т.п. В случае предъ¬
явления однотипных методик возникает пресыщаемостъ, ребенок быстро
устает.Программа не должна быть перегружена, но необходимые ответы долж¬
ны быть получены с учетом вполне достаточной способности подростков к
длительному умственному напряжению. Подозрение на особые нарушения
психики может повлечь кардинальное изменение критериев оценки, допол¬
нение программы соответствующими методиками и приемами.Длительность одного сеанса обследования подростка обычно не пре¬
вышает 1,5 ч, при необходимости и возможности целесообразно проводить
несколько сеансов в разные дни.Методики должны способствовать проведению всестороннего и целост¬
ного исследования, достижению его целей и решению задач.Так, при выявлении причин трудности обучения может оказаться полез¬
ным нейропсихологическое исследование, выявляющее тонкие нарушения
корковых функций. Нарушения в поведении требуют внимательного изуче¬
ния не только личностных особенностей подростка, но и всей системы его
межличностных отношений, социально-психологической ситуации в семье,
школе, выявления сферы дисгармонии. Для этих целей можно использовать
опросники, проективные методики, социометрию.при обследовании подростков с нарушениями развития с целью проф¬
ориентации помимо традиционных методик исследования познавательной
сферы и личности используют специальные профдиагностические методи¬
ки. Оценивают возможность выполнения ими тех или иных профессиональ¬
ных обязанностей. В качестве дополнительных методов используют тесты
способностей — общих и специальных. Однако не следует забывать, что проф-
-пригодность — динамичное качество, которое формируется в ходе деятель¬
ности, а не дано изначально. Уровень способностей не является решающим
фактором. Успешность профессионального становления во многом зависит
от мотивации, интересов, любви к своему делу, которые часто помогают
компенсировать недостаток способностей или развить их. Это касается и
подростков с отклонениями в развитии.
Глава 29. Специфика психического статуса подростков	53929,3. ВОПРОСЫ-ТЕСТЫТематика для детей 11-13 летОсведомленность — запас знаний и способность их сохранения в долго¬
временной памяти.•	Для чего нужен желудок?•	Почему масло плавает на воде?•	Кто написал роман в стихах «Евгений Онегин»?Общая понятливость как характеристика социальной зрелости.•	Почему при кораблекрушении в первую очередь спасают женщин идетей?•	Почему выгодно хранить деньги в сберкассе?•	Чем выгодны пункты проката?Уровень логических обобщений; способность установить общность в
оценке парных понятий.•	Кошка и мышка.•	Чай и сок.•	Пианино и скрипка.Уровень интеллектуального развития соответствует возрасту, если имеет¬
ся хотя бы один положительный ответ в каждом из трех тестов.Качественный анализ ответов может выявить формальные нарушения
мышления (резонерство, нелепости, неологизмы), а также отдельные харак¬
терологические черты (импульсивность, эгоцентризм, рационализм).Оценка интеллектуального развития детей 13—15 летОсведомленность — запас знаний и способность их сохранения в долго¬
временной памяти.•	Что такое SOS?•	Каков примерно рост взрослого человека?•	Где расположена Италия?Общая понятливость — социальная зрелость.•	Почему для поступления в институт необходимо сдавать экзамены?•	Почему для производства детских игрушек чаще используют пластмассу,чем дерево?•	Почему мы выбираем депутатов в Государственную думу?Способность найти общий признак различных понятий.•	Бумага — уголь.•	Килограмм — метр.•	Ножницы — медная сковородка.Каждый правильный и достаточно полный ответ оценивается единицей.
Уровень интеллектуального развития может быть сочтен соответствующим
нормальному хотя бы при одном положительном ответе на каждый из трех
субтестов.
Глава ЗОПРОБЛЕМЫ СОЦИАЛИЗАЦИИ ПОДРОСТКОВДети, в том числе подростки, — особая социальная группа населения.
Представления о продолжительности периода детства, психологическом и пра¬
вовом статусе ребенка менялись достаточно радикально. Длительность опекае¬
мого взрослыми детства возрастала с увеличением продолжительности жизни в
популяции. Однако ио мере усложнения производственных и социальных отно¬
шений требования к зрелости сознания детей стхти интенсивно возрастать.ЗОЛ. ИСТОРИЯ ВОПРОСАЕтцс античные ученые — Платон и Аристотель размышляли о специфи¬
ке психологии детей и подростков и давали в этой связи определенные
рекомендации. Так, Платон указывал на легкую возбудимость, горячность
подростков и советовал до восемнадцатилетнсго возраста не позволять им
употреблять алкогольные напитки, так как «огонь нельзя лить на огонь».
Эти представления определяют верхнюю границу подросткового периода и
весьма схожи с современными.Аристотель отмечал, с одной стороны, выраженную сексуальность под¬
ростков, чреватую насилием, а с другой — романтизм, непостоянство чувств,
легковерность, беспочвенную мечтательность.В так называемое «мрачное» европейское средневековье (хотя не все
историки-медевисты согласны с этой оценкой) дети предметом особого вни¬
мания не являлись. Для них этот исторический период был действительно
мрачным, так как практиковались весьма суровые методы их воспитания,
рано возлагались взрослые обязанности, судебная система карала без снис¬
хождения к возрасту.Идеологически это было основано на представлениях средневековой
христианской Церкви о виновности перед Богом в первородном грехе всех
людей с момента появления на свет. Следовательно, дети с точки зрения
Церкви были такие же грешники, как и взрослые, что оправдывало жесто¬
кость в обращении с ними. Ребенок, понимая свое униженное и бесправное
положение, стремился как можно быстрее стать взрослым и по возможности
самостоятел ьным.На образование в ту эпоху тратилось минимум времени, даже среди ари¬
стократов грамотность была не в почете. Необходимые для взрослого чело¬
века навыки крестьянина, ремесленника, торговца или военного осваива¬
лись рано. Вспомним д"Артаньяна ~ любимого литературного героя наших
Глава ЗО. Проблемы социализации подростков	541юношеских лет. Вот как о нем докладывает королю капитан мушкетеров де
Тревиль: «Ваше Величество, как я уже говорил, господин д'Артаньян — еще
почти мальчик...».С сегодняшней точки зрения это подросток с характерными для данного
возраста эмоциями и поведением. Умение хорошо владеть шпагой — его глав¬
ный профессиональный навык. Сейчас с этим умением он мог бы рассчитывать
только на карьеру в спорте. А сегодняшний кардинал Ришелье отправил бы его
в колонию для перевоспитания подростков. В те времена юный возраст был
только документальным фактом. При встуїшении в сферу взрослых отношений
подростка воспринимали как равноправного и полноценного члена общества.
Об этом свидетельствуют средневековые хроники и посвященные данному
периоду произведения искусства, например пьесы В. Шекспира.В эпоху Возрождения отношение к детству и юности стало меняться.
Христианская Церковь признала безгрешность людей от рождения и при¬
шла к выводу, что их порочность является результатом неправильного вос¬
питания. Возрос престиж образования, стали множиться учебные заведения
гимназического и университетского типа. Начала складываться система
обучения детей и подростков.С некоторым отставанием от Запада в России эту систему стал внедрять
Петр Великий. То, что подростков (недорослей), все помыслы которых
были о женитьбе, необходимо сажать за парты, их родители воспринима¬
ли как странную прихоть Императора. Этой ситуации посвящена комедия
«Недоросль» одного из первых российских драматургов и свидетелей этой
поры —■ Д.И. Фонвизина. Именно ему принадлежит афоризм и сегодня акту¬
альный для подростковой среды: «Не хочу учиться, а хочу жениться!».Обучение стоило денег, студента необходимо было содержать, что ставило
его в положение взрослого ребенка. В результате в Европе появилась особая
молодежная среда, способная на экстравагантные поступки. Поведенческие
особенности этой среды обусловили необходимость изучения подростково¬
юношеской психологии.Возникновение капитализма, развитие торгово-промышленных отно¬
шений привели к значительному увеличению потребности в специали¬
стах высокой квалификации в самых разнообразных сферах экономики.
Образованность из признака принадлежности к обеспеченным слоям обще¬
ства все больше становилась пропуском в эти слои. В результате постоянно
увеличивался приток в университеты студентов-разночиндев, привносящих
в данную среду революционные идеи, нигилизм.Вспомним Базарова в повести И.С. Тургенева «Отцы и дети». Эти настрое¬
ния соответствовали протестному образу мышления подростков, их бунтар¬
ским настроениям. Впервые подростково-юношеская среда обратила на себя
внимание не только из-за специфики психологического состояния, но и как
особый социальный фактор. Однако трансформация девочки в женщину
оставалась процессом сугубо внутрисемейным, подконтрольным только
родителям или опекунам. Именно они решали, каков объем ее обязанностей
по дому и готова ли она к замужеству.
S42	Часть VIII. Возрастная психология и проблемы социализации детейВ XX в. подростково-юношеская среда самым решительным образом
заявила о себе как о социальной группе, активно влияющей на ход истории.
Восприимчивые к примитивно-романтическим идеям, призывающим раз¬
рушить окружающий мир и построить новый, лучший, жаждущие любым
способом прославиться, стать лидерами, быстро войти в историю, ее пред¬
ставители становились страстными революционерами, террористами.Они с радостью покидали родительский кров, школьные парты и студен¬
ческие скамьи, все, что олицетворяло долгую, изнурительную повседнев¬
ность с далеко отсроченным и негарантированным результатом. Э.М, Ремарк
в романе «На западном фронте без перемен» описывает наивную радость
школьников, уходящих на фронт в начале Первой мировой войны.О	значении подростково-юношеской среды как мощного социального
фактора свидетельствует роль ее формальных и неформальных объедине¬
ний. Стоит вспомнить, что 0С1І0ВН0Й ударной силой КПСС был комсомол.
Его руками В тяжелейших бытовых условиях, повлекших многочисленные
людские потери, осуществлялись грандиозные строительные и иные проек¬
ты (вспомним роман «Как закалялась сталь» Н. Островского). Аналогичная
организация существовала в гитлеровской Германии. Именно из нес Гитлер
черпал резервы солдат до самых последних дней войны.В середине XX в. студенческие волнения стали признанным фактором
воздействия на ход политических событий. В 1960-е годы во Фраііции сту¬
денты вынудили уйти в отставку президента этой страны, героя второй
мировой Войны генерала Шарля де Голля. Правильно оценил в те же 60-е
годы сокрушительную силу протестного мышления подростков гений поли¬
тической интриги китайский руководитель Мао Дзэдун. Он мобилизовал
подростков всей страны на борьбу со своими противниками, опьянив их
возможностью встать выше главных антагонистов юношества — родителей,
учителей.В 70-е годы в Европе и Америке появились массовые объединения под¬
ростков, создавших свою субкультуру: хиппи, панки, рокеры и пр. Их
специфика заключается не в обшей идее, а в одинаковой форме протеста
против устоев общества — эпатирующем поведении, своеобразных внешних
атрибутах.У большинства этих людей потребность в такого рода протесте прошла
вместе с подростковым возрастом. В іюследующем они стали типичными пред¬
ставителями своих слоев общества. Конец XX в. совпал с компьютерной рево¬
люцией, в первых рядах которой — подростюі. Именно в их среде рождаются
дерзкие хакеры, взламывающие хранилиша секретной информации.Еще одной особенностью прошедшего века явилось уравнивание женщин
в правах с мужчинами. Они добились возможности наравне с представителя¬
ми сильного пола поступать в учебные заведения, занимать должности прак¬
тически во всех сферах деловых отношений, избирать и быть избранными в
государственные и общественные органы.Рухнула многовековая традиция, по которой сначала родственники, а
затем муж жестко контролировали жизнь женщины. Этот феномен привел
Глава ЗО. Проблемы социализации подростков	543к явлению, названному сексуальной революцией. Общество стало лояльно
относиться к внебрачным связям мужчин и женщин всех возрастов, включая
подростков.Постепенно возникла граница между двумя ситуациями: сменой сексу¬
альных партнеров как реализацией законного права женщины на выбор,
с одной стороны, и сексуальной распущенностью и падением — с другой.
Конечно, ощущение места этой границы весьма субъективно, особенно если
женщиной является девочка-иодросток.Важным фактором, формирующим поведение подростков, является соци¬
альная среда. В странах с удовлетворительным уровнем жизни, сложивши¬
мися традициями доброжелательных отношений, высокой культурой труда
и отдыха, сформировавшимися и укоренившимися представлениями об
общечеловеческих ценностях, эффективной правовой системой проблемы
подростковой среды далеко не так экстремальны, как в России.Специфичность экономического кризиса, разобщенность общества,
невысокая лояльность к федеральным и местным властным структурам
порождает крайне неблагоприятный, депрессивный фон в умонастроениях
обывателей. Подростки обостренно воспринимают несправедливость окру¬
жающего мира, особенно по отношению к близким людям. Но им нелегко
простить родителей за свое не очень счастливое детство, особенно в окру¬
жении иных примеров, в результате снижается уровень взаимопонимания
между поколениями, что вынуждает подростков искать кумиров в среде,
противоположной по своим устоям родительской.Далекое от справедливого расслоение нашего общества по социальному
и имущественному принципу — это только вершина айсберга, травмирую¬
щего подростковую среду. Даже в самом процветающем государстве боль¬
шинство граждан не богаты, но спокойно с этим мирятся. Их не раздражают
сильные мира сего.Миллионеры, аристократы, живущая напоказ творческая элита — необхо¬
димый антураж любого общества, который олицетворяет собой определен¬
ные идеалы и стремления, яркие примеры положительного и отрицательного
человеческого опыта. Главное, что эти люди не становятся равнодушными к
проблемам сограждан, принимая активное участие в общественно-полезной
деятельности.Мировой опыт показал: чем больше в государстве богатых людей, тем
лучше живут граждане всех общественных слоев. Это справедливо только
при достижении богачами интеллектуального уровня, обусловливающе¬
го стремление внести вклад в процветание, культурное возвышение всего
общества. Они стремятся к упрочнению правовых, цивилизованных отно¬
шений в государстве, их спонсорская деятельность заметно влияет на жизнь
сограждан, популярность имеет глубокие гражданские корни.Рокфеллеры, Ротшильды, Круппы, Форды, Трампы и др. известны свои¬
ми благотворительными фондами, стипендиями, художественными сало¬
нами, возведенными ими кварталами для малообеспеченных людей и пр.
Вспомним отечественных богачей: Шереметевы, Третьяковы, Румянцевы
544	Часть VIII. Возрастная психология и проблемы социализации детейи др. До сих пор мы благодарны им за построенные больницы, художествен¬
ные галереи, библиотеки и другие, приносящие огромную пользу обществу,
учреждения.Проблема современной России заключается не только в зачастую неспра¬
ведливом обогащении, но и в попадании болыиих денег в руки людей, не осо¬
знающих своей ответственности перед обществом и государством, к сожа-іе-
нию, примерами несправедливости полна история нашей страны,В XX в. Россия пережила две мировые войны и страшный террор.
В результате резко снизилась цена человеческой жизни и достижений культу¬
ры. Расстрел Гумилева-старшего, заключение в тюрьму Гумилева-младшего,
высылка из страны Солженицина, третированис Ахматовой и Пастернака,
множество других кощунств нанесли пока невосполнимый урон для буду¬
щих поколений, резко понизив качественный и количественный уровень и
без того тонкого интеллектуального слоя в нашем отечестве.в результате доступная сейчас большинству подростков часть культурной
жизни весьма примитивна, маячащие в средствах массовой информации
нувориши антипатичны и вся страна представляется заповедником безнрав¬
ственности, Это заставляет наиболее талантливых и одаренных стремиться
на Запад, других — мечтать о криминальной карьере как о единственном
способе достижения материального благополучия.воздействие средств массовой информацииФормирование приемлемых для обтцества умонастроений в подростковой
среде является очень важной задачей. Подросткам интересна информация,
адресованная непосредственно им, подготовленная людьми, профессио¬
нально разбираюш,имися в их проблемах, тенденциях и противоречиях.
К сожалению, серьезных источников такой информации недостаточно.Молодежные передачи радио и телевидения по большей части развлека¬
тельны, носят характер обмена мнениями по животрепещущим вопросам
на чисто бытовом уровне или представляют собой конкурсы интеллектуа¬
лов. К ним следует добавить множество боевиков и сериалов, где любовь
соединена с насилием, порнографией, интригами, убийствами и другими
пороками.Следует помнить, что взрослые и дети такую кинопродукцию восприни¬
мают по-разному. Взрослые лучше видят разницу между развлекательной,
театрально-фантастической стороной кинематографа и реальной жизнью.
Дети и подростки, не понимая этого, приходят к выводу, что, например, секс
и любовь — одно и то же. в результате поведение дево’^іек-подростков стало
более раскованным, они легко решаются на беспорядочные половые связи.
Наши дети стали значительно меньше читать классическую литературу,
где описывается более сложная и высокая гамма чувств. Кино, телевиде¬
ние, видсотеки стали для них основным источником инфорлтаиии и впе¬
чатлений.
Глава ЗО. Проблемы социализации подростков	545Следовательно, необходимо вырабатывать информационную политику,
учитывающую потребности и особенности восприятия различных слоев
обтцества, включая детей и подростков.Нужно, как во всем ттивилизованном мире, ограничить доступ подрост¬
ков к произведениям искусства, которые отражают человеческие отношения
в унизительно-неприглядном, примитивно-обнажен ном виде. Необходимо
понимать, что эта продукция предназначена только для взрослых.С помошью профессионалов должны быть созданы каналы и передачи, в
которых посредством разных жанров и методов исследуются проблемы этого
возраста. Попытка организовать на РТР адресованную подросткам передачу
под названием «Акуна Матата» оказалась неудачной из-за дилетантского
отношения взрослых участников к дискуссии, из-за чего взрослые выгляде¬
ли крайне беспомощными.30.2.	ВЗРОСЛЫЕ И ПОДРОСТКИ: ИСТОКИ И ФОРМЫ
ПРОТЕСТНОГО ПОВЕДЕНИЯПереход ребенка в подростковый возраст всегда чреват проблемами в
сфере межличностных отношений. Недаром этот этап сравнивают со вторым
рождением. Переход ребенка на качественно иной уровень самосознания
ставит его перед необходимостью заново выстраивать отношения с окружаю¬
щим миром. Данный процесс может быть относительно плавным, эволюци¬
онным или скачкообразным.В первом случае он не сопровождается внутрисемейными потрясениями,
громкими конфликтами с учителями, активной сменой друзей и знакомых.
Меняются приоритеты, пристрастия подростка: усиливается внимание к
своему внешнему виду, появляется интерес к дискотекам и другим молодеж¬
ным развлечениям. В результате могут возникать разногласия, временные
конфликты с членами семьи, учителями, друзьями. Но они не носят острого,
непреодолимого характера.Во втором случае имеет место эффект перерождения. Окружающие не могут
узнать в подростке прежнего ребенка, для него становится характерным актив¬
ное непослушание. Возникает перманентная конфликтная ситуация. Попытки
найти взаимопонимание натыкаются на резкие прямолинейные суждения под¬
ростка, в кагорых он негативно оценивает мир взрослых, категоршшо отрицает,
казалось бы, неоспоримые ценности или проявляет к ним полное равнодушие.Между этими крайними вариантами возможны промежуточные состоя¬
ния. Но главное — понять генез проблем подросткового возраста. Возможно,
его поведение является следствием неправильного воспитания, ранее неза¬
метных характерологических особенностей, неблагополучия в физиологи¬
ческом состоянии, болезни, в том числе психической.Взрослые, сами того не замечая, нередко провоцируют подростков на
протестное поведение. Подростки — это естественная оппозиция взрослому
546	Часть VIII, Возрастная психология и проблемы социализации детейобществу, авангард детской среды. Детская относительная безгрешность
наделяет их сомнительным правом критиковать взрослых. Они наивно
полагают, что могли бы в аналогичной ситуации действовать лучше своих
предшественников.Взрослые в отношениях с подростками совершают две наиболее типич¬
ные ошибки. Первая ошибка — недооценка подростка как активного субъ¬
екта социальных и общественных отношений. Эта недооценка проявляется
в применении к подросткам жестких директивных методов воздействия,
унижающих их как личностей. Результатом является потеря доверительных
отношений, уход подростка в свои переживания («тихий» бунт) или активное
неповиновение («громкий» бунт).Второй вариант ошибочного поведения заключается в переоценке под¬
ростка как самостоятельного субъекта социальных и общественных отноше¬
ний. В этом случае взрослые предоставляют подростку практически полную
свободу действий. Такая позиция может ожесточить подростка; несмотря на
стремление к самостоятельности, он остается большим ребенком.Он признает право и обязанность взрослых нести за него ответствен¬
ность. Это их обязанность. Получение бесконтрольной самостоятельности
подросток рассматривает как нежелание взрослых выполнять свой долг.
Порождаемые обида и озлобление отрицательно сказываются на формиро-
ванирг личности молодого человека.Проблемы со здоровьем у подростков отли^іаются большим разнообра¬
зием. Данные о распространенности отклонений и хронических заболева¬
ний следующие, %; акнс — 80; цереброваскулярные расстройства — 50—60
астма — 3-5; кистозный фиброз — 0,04; церебральный паралич — 2; задерж¬
ка умственного развития — 3—5; нарушение сердечной деятельности — 0,3
аудиовизуальные дефекты — 10-30; травматический паралич — 0,2; сколиоз у
юношей — 5, у девушек — 10; мигрень — 10; диабет— 0,2; ожирение — 10-15
невротическая анорексия — 0,5—1; булимия: юные подростки —1, 19—20 лет —
5-19; дисменорея — 10.Многие проблемы со здоровьем в подростковом возрасте, особенно веду¬
щие к трагическому исходу, можно предупредить, потому что в их основе
лежат социальные факторы, неправильное поведение, а не соматические
расстройства. Главные причины смертности среди подростков; несчастные
случаи — автомобильные аварии, наркотики и алкоголизм, рискованные
поступки; убийства — наркотики, оружие; самоубийства (чаще среди юно¬
шей) — оружие, наркотики; рак — лейкемия, злокачественные лимфомы,
опухоли головного мозга и костей.Своевременно принятые меры позволяют снизить как общий уровень
заболеваемости, так и расходы на интенсивные методы лечения. Главное,
чтобы пациенты подросткового возраста не сомневались: в учреждение здра¬
воохранения (поликлинику, больницу) всегда можно прийти за помощью, в
том числе с ощупі;ением, что жизнь зашла в тупик.
Глава ЗО. Проблемы социализации подростков	54730.3.	ОСОБЕННОСТИ ПСИХОСОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯПревалирование формы над содержанием, процесса — над результатом.Верность принципам коллективизма, желание оказаться в центре внима¬
ния, снискать популярность, даже сомнительного свойства.Разрушительные тенденции, противоречия между грандиозными плана¬
ми и огсутствием знаний, навыков, опыта.Усиление детского эгоцентризма, усиление внимания к психофизическим
изменениям организма.Контрастные изменения самооценки, наличие антагонизма в межлич¬
ностных отношениях.Демонстративность в предъявлении своей личности миру, активное отри¬
цание авторитета родителей, учителей и др.Активный поиск кумиров — неординарных личиостсй, декларирующих
несогласие с общепринятыми нормами.Противостояние общественной морали: источник пополнения рядов
неформальных движений, в том числе полукриминальной и криминальной
направленности.Романтичность и сентиментальность — причина появления условно¬
положительных и условно-отрицательных феноменов.Готовность к проявлению героизма и мужества, особенно под влиянием
пропаганды.Восприятие людских бедствий (войны, эмиграции и т.п.) как приключе¬
ния, возможности отвлечься от обыденной жизни.Легкое принятие крайних, фанатичных идей, основанных на примитив¬
ной философии, в частности шовинистических.Склонность к романтизации жизни в группировке, скандированию
лозунгов, ощущению себя грозной силой, продвижению по иерархической
лестнице,Уход из обыденного мира в игровую, иллюзорную среду, в лучшем
случае — с продолжением учебы, подготовкой к профессиональной деятель¬
ности.Сложность во взаимоотношениях с миром реальных человеческих отно¬
шений, универсальных ценностей.Отстаивание собственной жизненной философии, вплость до афиширо-
ваия и навязывания.Критиканство, обличение мира взрослых без осознания собственных
недостатков.Ложная уверенность в собственных силах — источник постоянных кон¬
фликтов со взрослыми.Неумение слушать других людей, особенно в эмоциональном диспуте.Предпочтение демонстративных действий в качестве аргумента.Однако, несмотря на протестное мышление, большинство подростков
законопослушны, не желая открыто бросать вызов общественному мнению
и ограничиваясь «локальным», чаще всего внутрисемейны.м, бунтом.
548	Часть VIII. Возрастная психология и проблемы социализации детейОсновные причины психосоциальных девиаций — психические и психо¬
соматические расстройства.Дискомфортные состояния, особенно сопровождающиеся болевым син¬
дромом.Синдром хронического переутомления — как иравило, следствие латент¬
но перенесенного заболевания с неуточнепной этиологией.Проблемы с обучением — боязнь школы, прогулы, отсутствие прилежа¬
ния в учебе.Психозы, дебют шизофрении, эмоциональный стресс, маниакально-
депрессивные состояния.30.4.	НАРКОТИЧЕСКАЯ ЗАВИСИМОСТЬОдной из ведущих причин смертности среди подростков является упо¬
требление наркотиков. Многие из них, начиная употреблять наркотические
вещества из любопытства, случайно или с прелью развлечения, приобретают
в результате привычку, переходящую во влечение. Врач должен различать
эти состояния, чтобы своевременно, целенаправленно и эффективно вме¬
шаться в этот порочный процесс.градация взаимоотношений подростка с наркотикамиОтказ от употребления: осознание воздействия на психику, опасности
привыкания, личные, семейные или религиозные мотивы.Редкое, эпизодическое употребление: при общении со сверстниками,
немещающес полноценной жизни подростка.Эпизодртческое курение, распивание спиртных напитков, курение мари¬
хуаны: достижение чувства общности с друзьями, расслабление.Повторяющееся употребление: осознание связи между наркотиками и
снятием беспокойства и стресса. Опасность физической и психологической
зависимости.Постоянное употребление; зависимость от наркотиков превращает жизнь
в наказание.Непреодолимое влечение — физиологическая склонность: полное отсут¬
ствие контроля над наркозависимостью (лечение — по тщательно расписан¬
ной программе воздержания, смена круга общения, школы и прочих факто¬
ров, напоминающих о прошлом).Лечение подростков и профилактические меры при употреблении нарко¬
тиков и других вредных веществ должны быть основаны на глубоком пони¬
мании вида и продолжительности эффектов, токсичности и особенностей
проявления абстинентного синдрома (табл. 30.1). Необходимо учитывать
клинические последствия длительного употребления и возможности воз¬
никновения толерантности, знать способы употребления этих веществ.Лечебные препараты и психологические приемы, применяемые для детокси¬
кации больных;
Глава ЗО. Проблемы социализации подростков549•	алкоголь — вспомогательное проветривание;•	амфетамин и другие стимуляторы: при паранойе — галоперидол, при
судорогах — диазепам;•	кокаин, крэк: при паранойе — гадоперидол, при судорогах — диазепам, при
гиперемии — охлаждение, при гипертонии — нитроприсид, лабеталол;•	ЛСД и другие галлюциногены — галоперидол, утешение;•	фенциклидин и его аналоги — галоперидол, диазепам;•	опиаты: налоксон — 2 мг внутривенно, максимум до 10 мг; клофелин.Время воздействия до наступления последствий токсичноси и абстинент¬
ных проявлений: алкоголь — в зависимости от объема потребления и пере¬
носимости; амфетамин и другие стимуляторы — 2-8 ч; табак — 1 мин; кокаин,
крэк — 15-30 мин; вдыхаемые препараты (растворители, бензин) — 5-30 мин;
ЛСД и другие галлюциногены — 2-12 ч, состояние изнеможения — несколько
дней; марихуана, гашиш — 2-4 ч; фенциклидин и его агалоги — от несколь¬
ких часов до нескольких дней; опиаты — несколько часов.Таблицу ЗОЛХарактеристика воздействия наркотических веществ на организмМгновенное действиеПоследствиятоксичностиАбстинентные проявленияАлкогольУгнетение дыхания.
Расстройство ЦНС: атак¬
сия, невнятная речьЦирроз печени,
же лудочно -кишечные
кровотечения.Дефицит тиамина и
фолиевой кислоты.
Расстройство ЦНС:
функции двигательного
нерва и умственных спо¬
собностей. Помрачение
сознания, глубинное
обезболивание, смертьБессонница, состояние
беспокойства, дрожь,
гипертония, тахикардия,
обильное цотоотдение.
Слуховые и зрительные
галлюцинации.
Судороги, белая горячка
(у подростков — редко)Амфетамин и другие стимуляторыПодъем кровяного дав¬
ления, активности, тахи¬
кардия.Бессонница, анорексия.
Усталость, эйфория.
Возбуждение, агрессия,
антагонизмВолнение, учащенное
сердцебиение, подъем
кровяного давления и
температуры.
Аритмия, васку-
лит. Галлюцинации,
паранойя, психоз.
Конвульсии, смертьАпатия, галлюцинации,
раздражительность.
Длительный сон, депрес¬
сия, психоз. Суицид,
внезапная смертьТабакПодъем кровяного дав¬
ления и гипотермия,
учащенное сердцебие¬
ние. Возбуждение ЦНС,
расслабление скелетной
мускулатурыВозбуждение ЦНСБеспокойство, беспри¬
чинный страх, бессонни¬
ца, волнение. Тошнота,
головная боль. Подъем
аппетита, неспособность
с кон центрироваться
550Часть VIII. Возрастная психология и проблемы социализации детейОкончание таблицы 30.1Мгновенное действиеПоследствиятоксичностиАбстинентные проявленияКокаин, крэкРасторопность, ликова¬
ние, эйфория, бессонни¬
ца. Снижение аппетита.
Подъем кровяного давле-
ІГИЯ. Усиление сердцеби¬
ения, полового инстин¬
кта, местная анастезияВолнение, подъем темпе¬
ратуры и кровяного давле¬
ния, учаш;ение пульса.
Дрожь, конвульсии, тахи¬
аритмия.Паранойя, психоз.
Инфаркт миокарда.
Кровоизлияние в мозг,
смертьАпатия, длительный
сон, раздражительность,
депрессия.Суицид.Потеря ориентацииВдьр^аемые препараты — растворители, бензинУгнетение дыхания.
Расстройство ЦНС, атак¬
сия, неразборчивая речь.
БрадикардияАритмия, атаксия, гал¬
люцинации, судороги,
энцефалопатия.
Почечный ацидоз.
Невропатия.Свинцовое отравление,
смертьРедко: озноб, галлюци¬
нации; головная боль,
боли в животе; мышеч¬
ные спазмы, белая
горячкадед и другие гшыюциногеныДисфория-Галлюцинации, трево¬
га, паранойя; психозы.
Подъем кровяного давле¬
ния и температуры, серд¬
цебиение. Расширенные
зрачки; расстройство
координации. Подъем
творческих способностейДлительное, интснсип-
ттое галлюцинирование.
Психопатические не
всегда обратимые реак¬
ции. Перерывы в после¬
довательных действиях.
Попытки самоубийства,
смертьОтсутствуютМарихуана, гашишЭйфория, нарушение
ориентирования во
премени. Потеря кон¬
троля над эмоциями.
Повышение аппетитаДисфория, наплывы
сильного возбужде¬
ния, сильные психозы.
Усталость, паранойя,
отсутствие мотивацииНарушение сна, гипе¬
рактивность, повышение
аппетитаФенциклидин и его аналогиАтаксия, нистагм.
Подъем кровяного дав¬
ления. Невнятная речь,
дисфория, галлюцинации,
паранойяПсихозы, конвульсии,
паранойя. Перерывы в
последовательности дей¬
ствий, Рабдомиолиз.
СуицидОтсутствуютОпиатыЭйфория, атаксия,
невнятная речь, миозис,
помрачнение сознанияУгнетение дыхания.
Гипотермия, гипотония.
Отек легких, остановка
дыхания. Кома, смертьВозросшая активность
симпатической нерв¬
ной систем. Голод.
Антиобщественное пове¬
дение. Гусиная кожа,
обильное потоотделение.
Ринорея, зевота.
Глава ЗО. Проблемы социализации подростков	551Способы и результаты длительного употребления токсических веществАлкоголь — поглощение; перемены в поведении; гастрит, пептическая
язва, гепатит, увеличение печени, панкреатит; учащение автомобильных
катастроф; убийства, суицид.Амфетамин и другие стимуляторы — поглощение, инъекции; снижение
веса, бессонница, беспокойство; паранойя, галлюцинации; нарывы на коже;
амфетаминный психоз.Табак — вдыхание дыма, нюхание, жевание; повышение риска хрониче¬
ского бронхита, болезней сердца, рака (губы и легких).Кокаин, крэк — нюхание, курение, глотание, инъекции: перфорация
носовой перегородки, потеря веса; бессонница, волнение, паранойя, галлю¬
цинации; небольшие нарывы в местах уколов.Средства для вдыхания — через нос, в растворе, через рот; повреждение
печени толуолом, трихлорэтиленом, газолином; анемия под действием тетра¬
этила; лейкемия под действием бензола; повреждение почек трихлорэтиленом.Примечание. Во всех случаях — наличие толерантности, психологиче¬
ской и физической зависимости.30.5.	МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ОБСЛЕДОВАНИЯПеред специалистами по проблемам здоровья подростков стоит множество
задач, из которых самые важные и трудные — психосоциальные проблемы.
Именно эти аспекты в наибольшей степени влияют на самочувствие подростка,
Следовательно, врач ддя успешного обследования должен наладить с ним кон¬
такт, попытаться проникнуть в специфику окружающей его среды. Подросток
должен чувствовать себя психологически комфортно для доверительной беседы
на деликатные темы своего физического роста и развития, нарастающей сексу¬
альности, возникших девиантных тенденций и патологических состояний.Американская академия педиатрии в специальном исследовании выяви¬
ла следующие требования подростков к медицинским работникам:•	уважительное отношение (как к взрослым);•	отсутствие осуждения за внешний вид, характер заболевания, поведение
или социальный статус;•	откровенность;•	сохранение конфиденциальности интимной информации.Врач должен следовать определенным правилам:•	с самого начала обговорить принципы взаимных отношений с подрост¬
ком и его родителями;•	поддерживать контакты с ними на основе четко сформулированной
цели — сугубо профессиональными методами обеспечить необходимый
уровень здоровья подростка;•	учитывать индивидуальные особенности его роста и развития, специ¬
фику конкретной ситуации;
552	Часть VIII. Возрастная психология и проблемы социализации детей•	стремиться к формированию у подростка ответственного отношения к
здоровью;•	максимально взаимодействовать в достижении этих целей с родителями
подростка, НС ущемляя при этом ни их, ни его интересов.Врачу следует помнить, что при разговоре с подростком младшей воз¬
растной группы обсуждаемые темы должны быть достаточно конкретными,
а при собеседованрти со старшим подростком — требующими осмысления.
Учет специфики каждого возрастного этапа — важнейшая особенность дея¬
тельности данного специалиста.Темы, затрагиваемые в беседе с подростками 10—21 года, т.е. всех воз¬
растных групп: половое созревание, независимость, тождественность (соот¬
ветствие), мышление.Разработаны весьма полезные схемы профессионального общения врача с
родственниками и ребенком в зависимости от возраста последнего.Темы бесед и действий при таком общении
Забота о здоровье:•	беспокойство родителей;•	проверка нормального развития;•	обсуждение половой жизни, наркотиков и др.;•	планирование здорового образа жизни;•	достоинства подростка.Разговор с одним из родителей:•	здоровый образ жизни:•	взаимоотношения со сверстниками;•	поступки, наносящие ущерб здоровью: половая жизнь, наркотики, куре¬
ние, насилие, изнасилование;•	диета, выносливость, зарядка, фигура;•	безопасность: ремень безопасности, шлем, оружие;•	дом и школа;•	чувство собственного достоинства, сила духа.Физический осмотр:•	рост и вес (наносятся на кривую);•	проверка зрения и слуха;•	кровяное давление;•	стадии развития Таннера по внешним половым признакам;•	гинекомастия, асимметрия груди;•	скрытый сколиоз.Самостоятельное обследование:•	груди и яичек — в процессе полового созревания;•	таза — при проблемах с менструальным циклом или активной половой
жизни.Психосоциальная адаптация:•	перенапряжение, неправильное питание, ожирение, табак, алкоголь,
наркотики;•	половая жизнь при сексуальной активности;
Глава ЗО, Проблемы социализации подростков	553•	заболевания, передаваемые половым путем;•	моча для клеток белой крови (юноши);•	мазок слизистой шейки матки для теста Папани кол ау;•	оскорбление — физическое, сексуальное, эмоциональное;•	депрессия, суицид;•	проблемы с учебой.Иммунизация:•	наличие прививок;•	против кори и свинки — если отсутствуют;•	против коревой краснухи — для иммунологически ареактивных деву¬
шек, если нет беременности;•	против гепатита В — если отсутствует.30.6.	ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ КОМПЬЮТЕРНЫЕ ТЕСТЫХарактер личностиАвторы — Д.Д. Панков, Т.А. БородулинаТест предназначен для выявления психологического состояния под¬
ростка, определяющего характер его девиантного поведения. Полученная с
помощью этой программы (опросной таблицы и диаграмм) информация дает
возможность учителям и воспитателям выбрать психологически оправдан¬
ную линию педагогического поведения с подростком для купирования его
девиантных проявлений.Представляет собой программный продукт, загружаемый в компью¬
тер. Информация вводится посредством заполнения электронной опросной
таблицы (см. Приложение XIV).Экспертная оценка позволяет выявить и количественно (в %) определить
выраженность акцентуированных черт личности (рис. 11).Определяющими поведенческие реакции обследуемого являются черты с
выраженностью более 50%.Достоинство теста — сохранение чувствительности при опосредованном
применении, т.е. при заполнении электронной таблицы не самим подрост¬
ком, а человеком, хорошо его знающим (родителем, учителем).Тенденции личностиАвтор — Д.Д. ПанковТест предназначен для своевременной диагностики поведенческих тен¬
денций личности, направленных на стремление уйти из коллектива, начать
асоциальный образ жизни, включая бродяжничество.Представляет собой программный продукт, загружаемый в компью¬
тер. Информация вводится посредством заполнения электронной опросной
таблицы, перечень понятий для которой приведен в табл. 30.1 (отношения к
понятию «положительное», «отрицательное», «нейтральное»).
554Часть VIII. Возрастная психология и проблемы социализации детейВыраженность, %
602 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14Черты характераРис, 11. Окно психологического теста «Характер личности». Выраженность патоло¬
гических черт характера у виртуальной персоны 1 — невротизация; 2 — нестан¬
дартность; 3 — навязчивость; 4 — неустойчивастт»; 5 — педантичность; 6 — воз¬
будимость; 7 — астеничность; 8 — эмоциоттальная холодность; 9 — циклотимия;
10 — дистимия; 11 — гипертимия; 12 — депрессия; 13 — дисгармони>і; 14 — неточностьЭкспертная оценка психологического состояния обследуемого позволяет
выявить и количественно определить (рис, 12) выраженность предпочтений
и привязанностей к факторам окружающей среды (внешнесредовым), вну-
трисредовым или факторам динамического характера, обусловливающим,
например, стремление к смене места жительства.Таблица ЗОЛПеречень понятий для теста Панкова «Тенденции личности»НомерПонятиеНомерПонятиеНомерПонятие1Дом15Океан29Багаж2Улица16Осень30Метро3Горы17Корабль31Весна4Офис18Каюта32Берлога5Толпа19Библиотека33Утро6Поезд20Диван34Пикник7Самолет21Помощник35Сослуживцы8Кабинет22Переезд36Уют9Вечер23Лето37Дорога10Кресло24Гостиница38Дискотека11Тишина25Одноклассница39Лекиия12Компьютер26Опека40Вечеринка13Секретарь27Гнездо41Узкий круг14Шеф28Забота42Зима
Глава ЗО, Проблемы социализации подростков555Степень выраженности, %
801 2Внутрисредовые факторы
Динамические факторыОтношениеI	Внешнесредовые факторыРис. 12, Выраженность психологического отношения к срсдовым факторам: 1
положительное; 2 — отрицательное; 3 — нейтральное отношение30.7.	МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЕ ОСНОВЫ
РЕШЕНИЯ ДЕТСКИХ ПСИХОСОЦИАЛЬНЫХ
ПРОБЛЕМТесное взаимодействие медиков и психологов является на сегодняш¬
ний день настоятельной необходимостью. Без него врачебная и тем более
педиатрическая помошь населению не сможет выйти на новый, качественно
более высокий уровень. Это доказал опыт других стран, где на протяжении
второй половины XX в. медики последовательно укрепляли сотрудничество
556	Часть VIII. Возрастная психология и проблемы социализации детейс психологическими и социальными службами. Растянутость этого процесса
во времени объясняется CvToxHocTbro налаживания такого взаимодействия.
Ему препятствуют междисциплинарные и межведомственные барьеры, раз¬
личия в терминологии, отсутствие согласованных протоколов совместной
работы.Область совместной работы педиатров и психологов заключается в ана¬
лизе зависимости состояния детей от психологической среды. Характер этой
зависимости невозможно распознать без участия профессиональных пси¬
хологов. Нередко педиатры сталкиваются с психогенной обусловленностью
соматических жалоб.Возникает целый ряд закономерных вопросов к психологу. Насколько
психогенный фактор превалирует над соматическим? Вызвана психогения
личностными особенностями ребенка или она имеет экзогенную приро¬
ду? Можно ли в данном случае говорить об аггравации, симуляции или мы
имеем дело с неврозом? Можно ли говорить о социальной обусловленности
эмоциональных реакций ребенка? И многое другое.Не секрет, что современные дети и подростки находятся под мощным
воздействием эмоционально-психологических факторов, один из источни¬
ков которых — средства массовой информации. От характера и силы этих
факторов зависят многие особенности меди ко-физиологического состоя¬
ния человека. Не учитывая их, невозможно оказать помощь ребенку только
медицинскими средствами. Психологическая поддержка позволяет усилить
действенность мер, предпринимаемых врачом, обеспечивая адекватное
отношение пациента к своему состоянию, к проводимым лечебным или реа¬
билитационным действиям.Такого рода психологическую помощь могут оказать только высокооб¬
разованные и квалифицированные специалисты, получившие профес¬
сиональную подготовку на психологических факультетах. Они владеют
большим арсеналом диагностических и коррекционных методов, которые
обеспечивают врача точной и достоверной информацией о психологическом
состоянии пациента. Активная роль медицинского психолога в лечебно¬
реабилитационном процессе соответствует современным представлениям о
биопсихической сущности болезни и здоровья.Подобно специализации врачей (терапевты, хирурги, инфекционисты
и др.), в психологии выделяют многие самостоятельные разделы. Серьезной
ошибкой будет приглашение в качестве хирурга, например, инфекциониста,
так же неверно поручить психологу работу, не соответствующую его про¬
филю. Поэтому для успешного взаимодействия с психологами врач должен
разбираться в их специализации.«Психология дизонтогенеза», «клиническая психология раннего детства*».
Участие таких специалистов необходимо прежде всего в процессе воспита¬
ния и обучения детей с нарушениями психического и физического развития
(зрения, слуха, речи, опорно-двигательного аппарата и др.).«Социальная психология». Эти специалисты необходимы в системе
социально-психологических служб, в социально-реабилитационных центрах.
Глава ЗО. Проблемы социализации подростков	557«Экстремальная психология». Такие специалисты оказывают психологи¬
ческую помошь детям и подросткам, пострадавшим в чрезвычайных ситуа¬
циях.«Нейропсихология». Специалисты данного профиля изучают неврологи¬
ческую основу психической деятельности. Проводимые нейропсихологами
диагностические мероприятия могут быть полезны для распознавания очага
заболевания на уровне центральной нервной системы,«Психологическое консультирование», «Психокоррекция и психотерапия».
Эти специалисты подготовлены для консультативной и психотерапевтиче¬
ской работы в психологических центрах, образовательных и медицинских
учреждениях.Задача психологической службы — облегчить эмоциональное состояние
человека, оптимизировать его интеллектуально-мнестическую деятель¬
ность.Практическими учреждениями, обеспечивающими междисциплинарное
и межотраслевое сотрудничество с участием медиков и психологов, явля¬
ются психолого-медико-соииальные (ПМС) центры при городских и окруж¬
ных управлениях (департаментах) образования. В Москве работают более
60 таких центров. Многие из них имеют узкую специализацию, обуслов¬
ленную ориентацией на определенный возраст детей и специфику медико-
психологических задач.Развивая сотрудничество между медиками и психологами, нужно пом¬
нить, что, несмотря на универсальность психологической службы в вопросах
эмоционально-психологического состояния детей и подростков, психологи
не могут заменить психиатров в случае заболеваний психической сферы.Существует убедительный отечественный и зарубежный опыт, свиде¬
тельствующий о значительном повышении эффективности реабилитацион¬
ных мероприятий при установлении партнерских взаимоотношений между
всеми участниками оздоровительного процесса.
СЛОВАРЬ МЕДИЦИНСКИХ ТЕРМИНОВАбсанс — вид эпилепсии, сопровождающейся кратковременной потерей
сознания с последующей амнезиейАггравация — преувеличение симптомов действительно имеющегося
заболеванияАллоритмия — форма аритмии сердца
Алъгоменорея — болезненная менструация
Аменорея — отсутствие менструации б течение 6 мес и более
Амнезия — нарушение памяти в виде утраты способности сохранять и
воспроизводить ранее приобретенные знанияАнгиоспазм — спазматическое сужение просвета мелких сосудов с огра¬
ничением или прекращением кровотока в нихАневризма — локальное расширение просвета кровеносного сосуда или
полости сердцаАнорексия — отсутствие аппетита при наличии физиологической потреб¬
ности в питанииАнтероградная амнезия — посттравматическая амнезия, нарушение вос¬
произведения только что произошедших событий
Антиоксиданты — ингибиторы окисленияАпатия — состояние, обусловленное безучастным, отрешенным отноше¬
нием к происходящему вокругАртикуляция — физиологический процесс формирования звуков речи
Астения — бессилие, слабостьАстигматизм — искажение изображения оптической системой, связанное
с неодинаковым преломлением лучей в различных сечениях проходящего
светового пучкаАтаксия — нарушение движений
Атония — отсутствие тонусаАура — своеобразное ощущение, движение или психическое пережива¬
ние, непосредственно предшествующее припадкуАутизм — погружение в мир личностных переживаний с ослаблением или
потерей контакта с действительностьюАутоагрсссия — агрессия, направленная на самого себя
Афония — отсутствия звучности голоса при сохранности шепотной речи
Аффект — кратковрсмеїшая и сильная положительная или отрицатель¬
ная эмоцияВазоактивные вещества — вещества, влияющие на состояние сосудов
Вазодилятация — увеличение просвета кровеносных сосудов
Висцеральная нервная система — синоним вегетативной нервной системыГематоэнцефалический барьер — барьер между кровью, с одной стороны,
и цереброспинальной жидкостью и нервной тканью — с другойГеном — совокупность всех генов организма, сю полный хромосомный набор
Гиперкинез — автоматические насильственные движения
Словарь медицинских терминов	559Гиперметропия •— дальнозоркостьГипертермия — накопление избыточного тепла в организме с повыше¬
нием температуры тела, вызванное внешними факторами, затрудняющими
теплоотдачу во внешнюю средуГипсртимия — повышенное настроениеГипоталамус — отдел головного мозга, выполняющий многообразные
физиологические функции и отвечающий за вегетативную регуляцию сосу¬
дистого тонуса, потоотделения, секреции слюны, за вегетативное обеспече¬
ние эмоций, половой и пищевой активности и др.Гипофиз — образование головного мозга, являющееся центральным
органом эндокринной системы, тесно взаимодействующее с гипоталаму¬
сомГиппокамп — часть лимбической системы головного мозга (обонятель¬
ного мозга), yчacтвyюи^aя в механизмах формирования эмоций, в переходе
кратковременной памяти в долговременнуюГомеостаз — саморегуляция, способность системы сохранять постоянство
своего внутреннего состояния посредством скоординированных реакций,
направленных на поддержание динамического равновесияГормоны — активные вещества, выделяемые железами внутренней секрецииДезаггравация — преуменьшение тяжести имеющегося болезненного
состояния или скрытие отдельных признаков заболевания
Деменция — слабоумиеДемиелинизация — разрушение миелинового слоя нервных волокон
Депрессия — угнетенное или тоскливое настроение, сопровождающееся
снижением психической деятельностиДисплазия — неправильное формирование в процессе эмбриогенеза
и постнатальном периоде отдельных частей, органов или тканей орга¬
низма; изменение размера, формы и строения клеток, тканей или целых
органовДиспноэ — нарушение дыхания в виде тахипноэ — учащенного поверх¬
ностного дыхания, брадипноэ — патологического урежения дыханияДистимия — преходящее расстройство настроения без видимой причи¬
ны, с преобладанием отрицательных эмоцийДисфория — расстройство настроения с преобладанием тоскливо¬
злобного, угрюмо-недовольного компонентаИнфертильность — неспособность к оплодотворению
Ипохондрия — убежденность в наличии тяжелого заболеванияКатарсис — освобождение, очищение (метод, применяемый в психотерапии)
Клоническая судорога — судорога, проявляющаяся насильственными
движениямиКома — угрожающее жизни состояние, характеризующееся полной утра¬
той сознанияКонфабуляции — придуманные воспоминания
560	Словарь медицинских терминовЛикворся — истечение спинномозговой жидкости из ушей, носа, рта
Логоневроз — невротическое заиканиеМастурбация — форма удовлетворения индивидом полового влечения
путем раздражения собственных эрогенных зон
Менархе — первая менструацияМетаболизм — обмен веществ, процесс превращения химических веществ
в организме, обеспечивающих его рост, развитие и жизнедеятельность
Миопия — близорукостьМониторинг — систематический сбор и обработка информации
Морфология — наука о строении человеческого тела в связи с его разви¬
тием и жизнедеятельностьюМутизм — отсутствие речевого общения больного с окружающими при
сохранности речевого аппаратаНистагм — непроизвольное ритмическое движения глазных яблокОлигофрения — умственная отсталостьОнтогенез — индивидуальное развитие организма от оплодотворения до
смертиОрганическая патология — наличие анатомических и топографических
измененийОртостаз — положение стояПаранойя — психическое расстройство с формированием систематизиро¬
ванного бредаПарестезии — спонтанно возникающие неприятные ощущения онеме¬
ния, покалывания и т.д.Пароксизм — внезапное, обычно повторяющееся возникновение или уси¬
ление признаков болезниПеттинг — форма половой жизни, предполагающая обоюдное получение
сексуального удовлетворения возбуждением эрогенных зон без соприкосно¬
вения гениталийПирамидная система, пирамидный путь — система нервных структур,
поддерживающая сложную и тонкую координацию движений
Полиурия — увеличенное образование мочи
Поллакиурия — учащенное мочеиспусканиеПоллюции — непроизвольное семяизвержение, не связанное с половым акїюм
Преморбид — состояние до болезнипрогестерон — гормон желтого тела, плаценты и коры надпочечников
Прогредиентное — нарастающееПропедевтика внутренних болезней — раздел медицины, включающий
основы диагностики и частной патологииПсихоз — нарушение произвольной адаптации психической деятельно¬
сти человека, сопровождающееся бредом, галлюцинациями, деперсонализа¬
цией, дереализацией и др.Пубертат - период полового созревания
Словарь медицинских терминов	561Регенерация — свойство живых организмов восстанавливать поврежден¬
ные тканиРемиссия — временное ослабление или исчезновение болезни
Ремиттирующие — волнообразныеРепаративный процесс — процесс восстановления после повреждения
Реституция — восстановлениеРетроградная амнезия — выпадение памяти на события, обстановку,
непосредственно предшествовавшие травмеРефлюкс — обратный ток жидкости по сравнению с нормальным ее дви¬
жениемРефракция — характеристика преломляющей силы оптической системыСелективность — свойство одного объекта подбирать свойства другого
объекта для своих нужд и качеств с иелыо дальнейшего совместного исполь¬
зованияСенситивность — характерологическая особенность человека, способ¬
ность его ощущать, различать и реагировать на внешние раздражители
Синапс — место контакта между двумя нейронами или между нейроном и
получающей сигнал эффскторной клеткойСинергизм — результат взаимодействия двух или более факторов, суще¬
ственно превосходящий результат действия их простой суммыСинкопа — обморок, приступ кратковременной утраты сознания, обу¬
словленный временным нарушением мозгового кровотока
Сердечный выброс — минутный объем сердцаСердечный индекс — показатель функции сердца, являющийся отноше¬
нием минутного объема сердца к площади поверхности телаСкрининг — проведение простых и безопасных исследований больших
групп населения с целью выделения групп риска развития той или иной
патологииСтвол головного мозга — система отделов головного мозга, представляю-
тцая собой протяженное образование, продолжающее спинной мозг и вклю¬
чающее продолговатый мозг, варолиев мост, а также средний мозгСтеноз — сужение кровеносного, дыхательного или пищеварительного
каналаСтигма — малая аномалия развития
Страбизм — косоглазиеТаламус — область головного мозга, отвечающая за перераспределение
информации от органов чувств (за исключением обоняния) к коре головного
мозгаТестостерон — гормон из группы андрогенов
Тремор — дрожаниеФертильный возраст — детородный возрастФилогенез — историческое развитие организма, развитие во времени
Фобия — страх
562	Словарь медицинских терминовХориоидеа — сосудистая оболочка глаза, расположена иод склеройЭйфория — приподнятое настроение
Экстрасистолия — внеочередное сокращение сердца
Энцефалопатия — общее название болезней головного мозга, характери¬
зующееся дистрофическими изменениямиЭрекция — увеличение объема и отвердение полового члена в результате
наполнения кровью полостей пещеристых тел при половом возбуждении
Эякуляция (семяизвержение) выделение семенной жидкости из моче¬
испускательного канала
ИСПОЛЬЗОВАННАЯ И РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРААвдеева ТГ., Артамонов Ю.И., Блохин Б.М., Панков Д.Д. Лекции по поликлини¬
ческой педиатрии. — М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 2005.Альбицкий В.Ю., Баранов АЛ Часто болеющие дети. — М.: МГМА, 2003.Анемии у детей: диагностика, дифференциальная диагностика, лечение /
Под ред. А.Г. Румянцева, Ю.Н. Токарева. — М.; МАКС-Пресс, 2004.Балаболкт И.К и др. Лечение аллергических заболеваний у детей. —
М.:Медицинское информационное агентство, 2008. — С. 338—349.Баранов А.А., Альбицкий В.Ю, Социальные проблемы педиатрии. — М.:
Издательский дом «Династия», 2003.Баранов Л,А., Кучма В.Р., Сухарева Л.М. Оценка здоровья детей и подростков
при профилактических медицинских осмотрах. — М.: Издательский дом
«Династия», 2004.Бронхиты у детей: Пособие для врачей / Под ред. В.К. Таточенко. — М.:
2004.Васильев В.В., Тимченко В.Н. Современная диагностика токсоплазмоза у де¬
тей // Детские инфекции. — 2004. — № 1. — С. 63—66.Виноградов А.Ф., Акопов Э.С., Алексеева Ю.А. и др. Детская поликлиника. —
Тверь, ГЕРС, 2003,Володин Н.Н., Дегтярева М.В., Димитрюк СВ. и др. Справочник по иммунотера¬
пии для практического врача, 2002.Володин Н.Н., Самсыгина Г.А. Рациональная фармакотерапия детских заболе¬
ваний: Руководство для практикующих врачей. — М.: Литтерра, 2007.Гущин КС, Читаева В.Г Аллергия к насекомым. — М.: Фармарус Принт,2003.-С.	120-210.Детские болезни; Учебник / Под ред. А.А. Баранова. — М.: ГЭОТАР-Медиа,2004.Доскин В.А., Косенкова ТВ., Авдеева ТТ. и др. Поликлиническая педиатрия. —
М.: ГОУ ВУНМЦ М3 РФ, 2002.Дроздов В.Н, Новиков А.И., Оберт А.С. и др. Экзантематозные инфекции у
детей. — М.: Медкнига, 2005.Заплатников А.Л. Клинико-патогенетическое обоснование иммунотерапии
и иммунопрофилактики инфекционно-воспалительных заболеваний у
детей; Докт. дисс. — М.: РМАПО М3 РФ, 2003.Иммунопрофилактика / Под ред. В.К. Таточенко, Н.А. Озсрсцковского. —
М.; Остоженка Инвест, 2007.Инфекционные болезни удетей / Под ред. В.В. Ивановой. — М.: Медицинское
информационное агентство, 2002.Концептуальные взгляды на здоровье ребенка / Под ред. В.Н. Шестако-вой. —
Смоленск, 2003. — С. 108-352.Костин М.Н Основы вакцинопрофилактики у детей с хронической патологи¬
ей. — М.: Медицина для всех, 2002.Ладодо К.С. Руководство по лечебному питанию детей. — М.; Медицина,
2000.
564	Использованная и рекомендуемая литератураМангрулкар Л,, Витманн В., Познер М, Подход к здоровому развитию ребен¬
ка и подростка на основе жизненных навыков. — Вашингтон, O.K.:
Панамериканская организация здравоохранения, 2001.Митинская Л.А. Туберкулез у детей. — М.: 2004.Отраслевые стандарты объемов медицинской помощи детям. — М.: АПП
«Джангар», 2002.Палъчун ВХ, Кафарская Л.И., Гуров А.В. и др. Бактериальная инфекция в ото¬
риноларингологии и рациональная антибактериальная терапия острой и
хронической гнойной патологии ЛОР-органов. — М.: РГМУ, 2005.Панков Д.Д., Ключникова КВ., Бородулина ТА., и др. Дизрегуляториые расстрой¬
ства у детей и подростков (методические рекомендации для врачей и сту¬
дентов). - М.: РГМУ, 2008. - 16 с.Панков Д.Д., Кузнецова И.В., Румянцев А.Г Диагностика и коррекция погранич¬
ных (преморбидных) состояний у детей и подростков в образовательных
учреждениях (базисные представления и скрининг программы). — М.:
кто ХОЛДИНГ, 2003.Панков Д.Д., Кузнецова КВ., Румянцев А.Г. Руководство по выбору средств и
методов внедрения здоровьссберегающих и оздоровительных технологий
в деятельность образовательных учреждений, работающих по концепции
«Школа здоровья». — М.: Издательство «Меднрактика», 2004.Панков ДД; Румянцев АГ., Тростанецкая Г.Н Медицинские и психологические
проблемы школьников-подростков: разговор учителя с врачом. — М.:
АПКиППРО, 2003.Петрушина АД., Мальченко Л.А., Кретинина Л.И. Неотложные состояния у
детей. — М.: Медицинская книга, 2002.Подготовка детей в детских городских поликлиниках к поступлению в ДУ и
организация жизни детей в период адаптации: Методические рекоменда¬
ции. — М., 1995.Практическая пульмонология детского возраста / Под ред. В.К. Таточенко. —
М.: Медицина, 2002.Рациональная фармакотерапия аллергических заболеваний. Руководство
для практикующих врачей / Под ред. P.M. Хаитова, Н.И. Ильиной,
ТВ. Латышевой, Л.В. Лусс. — М.; Литтерра, 2007.Рациональная фармакотерапия детских заболеваний: Руководство для прак¬
тикующих врачей / Под ред. А.А. Баранова, Н.И. Володина, ГА. Сам¬
сы гиной. — М.: Литтерра, 2007.Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания/ Под ред.
А.Г, Чучалина. Практическое руководство. — М.: Литтерра, 2004.Рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи детям на дого¬
спитальном этапе / Под ред. А.Г. Мирощничснко, В.М. Шайтор. — СПб.:
БХВ-Петербург, Невский диалект, 2005.Российский терапевтический справочник / Под ред. А.Г. Чучалина. — М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2005. - С. 322-327.Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии / Под ред. А.А. Ба¬
ранова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.
Использованная и рекомендуемая литература	565Руководство по диагностике, лечению и профилактике бронхиальной астмы /
Под ред. А.Г Чучалина. - М.: НКЦ «КВАНТ», 2005.Румянцев А.Г Наблюдение за развитием и состоянием здоровья детей. — М.:
Медпрактика-м, 2004.Румянцев А.Г, Панков Д.Д. Актуальные проблемы подростковой медицины. —
М.: Столичный бизнес, 2002.Современные методы диагностики состояния здоровья детей пікольного воз¬
раста: Методические рекомендации для врачей, педагогов и психологов,
работающих в образовательных учреждениях / Под ред. Д.Д. Панкова. —
М.: Московский центр качества образования, 2008. — 208 с.Современные технологии оздоровления детей и подростков в образователь¬
ных учреждениях: Пособие для врачей. — М.; ГУ НЦЗД РАМН, 2002.Справочник врача по педиатрии / Под ред. Н.А. Геппе. М.: Миклош, 2002.Степанова Л.А., Яненко В.Ф., Киселева Т.А., Лесникова ЕЖ Фельдшер образова¬
тельных учреждений. — Ростов-на-Дону: Феникс, 2003.Сушка ЕМ., Новикова В.К, Петухова З.Е. и др. Поликлиническая педиатрия. —
Минск: Высшая школа, 2003.Тимченко В.Н., Леванович В.В., Михайлов И.Б. Диагностика, дифференциальная
диагностика и лечение детских инфекций. — Спб.: ЭЛ БИ-Спб., 2004.Тиц Н. Клиническое руководство по лабораторным тестам/ Пер. с англ.; Под
ред. В.В. Меньшикова. — М.: Юнимсд-пресс, 2003.Туберкулез (клинико-диагностические и лечебно-профилактические аспек¬
ты). - М.: 2004.Федоскова ГГ Аллергия к «нежалящим» насекомым (распространенность,
клиническая характеристика, специфическая диагностика и аллерген-
специфическая иммунотерапия): Докт. дисс. — М.: Институт иммуно¬
логии ФУ медико-биологических и экстремальных проблем М3 РФ,
2008.Федоскова Т.Г, Лусс Л.В. Аллергены тараканов — важный фактор формиро¬
вания аллергии к домашней пыли // Физиология и патология иммунной
системы. — 2004. — № 7. — С. 12—14.Швец С. М. Аллергические реакции на яд жаляших насекомых // Российский
аллергологический журнал. — 2004. — № 3. С. 9—18.Школьно-дошкольная медицина (медицина преморбидных, пограничных
состояний) / Под ред. Д.Д. Панкова. — М.: Московский центр качества
образования, 2008. — 176 с.ЮНЕСКО/ПРОАП. Региональная расчетная палата по образованию населе¬
ния и коммуникации (ЮНФПА). Стратегии коммуникации и пропаган¬
ды: репродуктивное и сексуальное здоровье подростков. Буклет 3, извле¬
ченные уроки и руководство. — Бангкок, Таиланд: ЮНЕСКО, 2001.Adolescent and Youth Sexual and Reproductive Health Charting Directions for a
Second Generation of Programming. Report on a workshop of the UNFPA in
Collaboration with the Population Council. — New York. — UNFPA, 2002.American Academy of Pediatrics, Council on School Health. Mcdical Emergencies
Occurring at School. — Pediatrics, 2008; V. 122. — № 4. — P. 887—894.
566	Использованная и рекомендуемая литератураBarlow S.E. Expert Committee. Expert Committee Recommendations Regarding the
Prevention, Assessment, and Treatment of Child and Adolescent Overweight and
Obesity; Summary Report. - Ibid, 2007. - V. 120. - S. 164-192.Brener N.D., Kann L., Kinchen S., et al. Methodology of the Youth Risk Behavior
Surveillance System. MMWR 2004:53, № RR-12), R 1-13.BurketM. Improving RH through Community-Based Services: 25 years of Pathfinder
International Experience Pathfinder International. Watertown, MA, 2006.Burket Л/., Hainsworth, G., Boyce C. Saving Young Lives: Pathfinder Internationars
Youth-friendly Postabortion Care Project. Watertown, MA: Pathfinder
International, 2008.Caplan J. Strengthening the Connection Between School and Home. Essentials for
Principals, — Arlington, VA: Educational Research Service, 2001.Cohen J.E., Bloom D.E., Malin M.B., Curry HA. Universal Basic and Secondary
Education Educating All Children, Cambridge, MA, MIT Press, 2007,Community Pathways to Improved Adolescent Sexual and Reproductive Health:
|A Conceptual Framework and Suggested Outcome Indicators], Watertown, MA,
Pathfinder International, 2007.DeSocioJ., Hootman J. Children’s Mental Health and School Success. — J. Sch. Nurs.,2004.	~ Y 20. - № 4. - R 189-196.Gamier D., Simondon K.B., Hoarau T, Benefice T Influence of Urban Migration on
Physical Activity, Nutritional Status and Growth of Senegalese Adolescents of
Rural Origin Moving Young, State of the World Population Youth Supplement,
UNFPA, 2006.Gould M.S., Harris Munfakh J.L., Lubell K. et al. Seeking Help from the Internet
during Adolescence. — of the Amer. Acad, of Child and Adolescent Psychiatry,2002.	-V. 41. - №10. - P 1182-1189.Guthrie /, Davis M. Motivating Struggling Readers in Middle School Through
Engagement Model of Classroom Practice. — Reading and Writing Quarterly2003.	- №19. - R 59-85.Health and Family Life Education (HELE), Life Skills Training, Compiled by
HHD/EDC, Newton, MA, 2001.Klaczynski RA. The Influence of Analytic and Heuristic Processing on Adolescent Reaso¬
ning and Decision Making. — Child Development, 2001. — V. 72. — P. 844-861.Klem A.M., Connell J.P. Relationships Matter: Linking Teacher Support to Student
Engagement and Achievement. — of School Health, 2004. — V. 74. — P, 7.Klem Л.М, Connell J.P. Relationships Matter: Linking Teacher Support to Student
Engagement and Achievement. — of School Health, 2004, v. 74, p. 262-273.Klenberg L., Korkman М., Lahti-Nuuttila P. Differential Development of Attention
and Executive Functions in 3- to 12 year-old Finnish Children. Developmental
Neuropsychology, 2001. — V. 20. — P. 407-428.Knight R.T., Grabowecky M. Prefrontal Cortex, Time and Consciousness. — In: M.S.
Gazzaniga (Ed.), The New Cognitive Neurosciences. 2nd Ed. Cambridge, MA,
MIT Press, 2000. - R 1319-1339.Leatherman Sh, Quality of Care for Children and Adolescents: A Chartbook,
McCarthy D., The Commonwealth Fund, 2004.
Использованная и рекомендуемая литература	567Maclean Л. Community Involvement in Youth Reproductive Healtli: A Two-Part
Review and Analysis of the Literature. Youth Net, Family Health International,
Arlington, Virginia, 2006.Madrid P.A., Grant R., Reilly M.J., Redlener N.B. Challenges in Meeting Immediate
Emotional Needs: Short-term Impact of a Major Disaster on Children’s Mental
Health-building Resiliency in the Aftermath of Hurricane Katrina. - Pediatrics,
2006; V. 117, № 5, pt 3, S.448-453.McNeely C., Falci С School Connectedness and the Transition into and out of Health-
risk Behavior among Adolescents: A Comparison of Social Belonging and Tcacher
Support. - of School Health, 2004. - V. 74. - P. 284-292.McNeely С.Л,, Nomemaker J.M., Blum R.W. Promoting School Connectedness:
Evidence from the National Longitudinal Study of Adolescent Health. — Ibid,2002.	- V. 72. - R 138-46.Morrison G.M., Cosden M.A., OVarrell S.L., Campos E. Changes in Latino Students’
Perceptions of School Belonging over Time: Impact of Language Proficiency,
Seif-perceptions and Teacher Evaluations. The California School Psychologist,2003.	- No 8. - P 87-98.National Association of School Nurses. Position Statement: Caseload Assignments.Silver Spring, MD; National Association of School Nurses, 2006.National Vaccination Coverage Among Adolescents Aged 13-17 Years. — United
States, 2006. — Morbidity Mortality Weekly Report, 2007. ~ V. 56. — № 34. —
P 885-888.Patton G.F., Bond L, Butler H. Glover S. Changing Schools, Changing Health? Design
and implementation of the Gatehouse Project. -- of Adolescent Heahh, 2002. —
V. 33. - № 4. - P. 231-239.Participation Juvenile Ruts: Strategic Direction. Commissioned Paper for UNICEF.Available from UNICEF, 2001.The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. Merck and Co., Inc. London, GriAne
and Stratton, 2004.Wallerstein N. What is the Evidence on Effectiveness of Empowerment to Improve
Health? Health Evidence Network Report. WHO Regional Office for Europe,
Copengagen, 2006.Waltman V. Workshop Presented at the Mega Country Meeting: School Health
Component, at lUHPE, France, Paris, lUHPE, 2001.Waszak C., Tucker B. The Reproductive Health Needs of Adolescent Refugees.
Albert B. With One Voice: America’s Adults and Teens Sound Off About Teen
Pregnancy. Washington, DC: National Campaign to Prevent Teen Pregnancy,
2007.Weissberg R,, Resnik H., Payton J et al. Evaluating Social and Emotional Learning
Programs. Educational Leadership March, 2004. — P. 46—50.Mlson D. The Interface of School Climate and School Connectedness and
Relationships with Aggression and Victimization. — of School Health, 2004. —
V 74. - № 7.Wilson D., Elliott D. The Interface of School Climate and School Connectedness: An
Exploratory Review and Study. — Ibid.
568	Использованная и рекомендуемая литератураWindle М., Grunbaum J., ШИоПМ., Tortolero S.R. etal. Healthy Passages: A Multilevel,
Multimethod Longitudinal Study of Adolescent Health. Amer. of Preventive
Medicine, 2004. - V. 27. - № 2. - P 164-172.Wolfe L.C. Role of the school nurse. — In: Selemank J., ed. School Nursing; A
Comprehensive Text. Philadelphia, PA, F. A. Davis, 2006. - P. 111-127.World Health Organization. Global and Regional Estimates of Incidence of Unsafe
Abortion and Associated Mortality in 2003. 5th ed. Switzerland, Geneva, World
Heahh Organization, 2007.
569УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫАлимова Т.М. Математика про тебя. Сборник задач по математике на тему
«Здоровье» (5-9-й класс). — М.: 2002.Антропова М.В., Кузнецова Л.М., Параничева Т.М. Режим дня младшего школь¬
ника. — М.: Вентана-Графф, 2002. — 24 с.Безруких М.М, Как сохранить сердце ребенка здоровым. — М.: Вентана-
Графф, 2002. — 32 с.Безруких М.М. Пора ли в школу? — М.: Беїітана-Графф, 2002. — 16 с.Деятельность медицинской службы в школе, содействующей здоровью / Под
ред. А.Г. Румянцева. — М.: 2002.Здоровье. Учебно-методическое пособие для учителя с 1-го по 11-й класс /
Под ред. В.Н, Касаткина и Л.А. Щеплягиной. — М.: Диа-Пресс, 2001.Здоровьесберсгающие технологии в общеобразовательной школе: методология
aHajmaa, формы, методы, опыт применения: Методичесюїе рекомендации /
Под ред, М.М. Безруких, В.Д. Сонькиной. — М.: Триада-фарм, 2002. — 114 с.Касаткин В.Н, Чечельницкая С.М., Рачевский Е.Л. Обеспечение здоровья и обуче¬
ние здоровью — организационные шаги по созданию школы, содействую¬
щей здоровью. — М.: 2002.Колесов Д.В., Соколов Я. В. Граждановедение. «Наш выбор — без наркотиков». Для
учащихся 7-9-го классов. — М.: ПВЦ «Гражданин», 2002. — 192 с.Копьиюв Ю.А. Физическое воспитание младшего школьника в семье. — М.:
Вентана-Графф, 2002. — 24 с.Леонова ЛЛ, Макарова Л.В. Компьютер и здоровье ребенка. — М.: Вентана-
Графф, 2002. — 16 с.Макеева А.Г. Кіік уберечь ребенка от курения и знакомства с алкоголем. — М.:
Вентана-Графф, 2002. — 32 с.МитъкинА.С., Неудахин А.Е. Вопросы здоровья в курсе истории с 5 по 11 класс.
Методическое пособие для учителя. — М.: Образование и здоровье, 2002.Панков ДЛ, Кузнецова КВ., Румянцев А.Г. Диагностика и коррекция погранич¬
ных (преморбидных) состояний у детей и подростков в образовательных
учреждениях (базисные представления и скрининг программы). — М.:
МТО холдинг, 2003. — 84 с.Панков Д.Д., Румянцев А.Г, Тростанецкая ГН. Медицртнские и психологические
проблемы школьников-подростков: разговор учителя с врачом. — М.:
АПК и ПРО, 2001.- 239 с.Румянцев А.Г, Панков Д.Д. Актуальные проблемы подростковой медицины. —
М.: Дом печати «Столичный бизнес», 2002. — 374 с.Симонятова ГЛ., Паршутин И.А. Психологическое сопровождение программы
«Здоровье». — М.: Образование и здоровье, 2002,Смирнов НК Здоровьесбсрсгающие образовательные технологии в современной
школе. — М.: АГЦС и ЦРО, 2002. — 121 с.Сонькин В.Д. Как правильно закаливать ребенка. — М.: Вентана-Графф,
2002. - 56 с.Фарьер Д.А. Развитие мозга и познавательная деятельность. — М.; Вентана-
Графф, 2002. - 32 с.
570МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИАссортимент и условия реализации пищевых продуктов, предназна¬
ченных для дополнительного питания учащихся образовательных учреж¬
дений. Утверждены Межведомственным научным советом по педиатрии и
Межведомственным научным советом по гигиене и охране здоровья детей и
подростков. Протокол № 4 от 2 июля 2002 г.Ассортимент основных продуктов питания, рекомендуемых в организо¬
ванных коллективах (детские сады, образовательные учреждения общего и
коррекционного типа, детские дома и школы-интернаты, учреждения началь¬
ного и среднего профессионального образования). Утвержден Департаментом
Госсанэпиднадзора Минздрава России, № 11 00/904-99-115, 1999 г.Врачебное профессиональное консультирование учащихся системы
начального профессионального образования Москвы. Комитет здравоохра¬
нения правительства Москвы, 2002. — 22 с.Врачебно-профессиональное консультирование и медицинское обеспе¬
чение профессиональной ориентации детей: Пособие для врачей. — М.: М3
РФ, 2001. -44 с.Инструктивно-методические материалы по организации и проведению
мониторинга физического развития и физической подготовленности детей,
подростков и молодежи: Сборник документов. — М.: ИнтерСЭН, 2002. — 84 с.Кучма В.Р. Школы, содействуюпіие укреплению здоровья. Европейский
проект воз в Российской Федерации. — М,; ГУ НЦЗД РАМН, 2002. — 15 с.Ку‘ша В.Р., Горелова Ж.Ю., Мосов А.В. и др. Формирование рационов пита¬
ния детей и подростков школьного возраста в организованных коллективах с
использованием пищевых продуктов повышенной пищевой и биологической
ценности. — М.: Центр Госсанэпиднадзора, 2002.Кучма В.Р., Степанова М.К, Комаров Г.Д. и др. Сборник нормативно-
методических документов по оценке влияния образовательных технологий
на здоровье детей и подростков. — М.: Инсвязьиздат, 2002. — 97 с.Кучма В.Р., Сухарева Л.М. Современные технологии оздоровления детей
и подростков в образовательных учреждениях: Пособие для врачей. — М.:
Просвещение, 2002. — 69 с,Медико-организационные подходы к оценке состояния здоровья детей,
поступающих в общеобразовательные школы (классы) с углубленным содер¬
жанием обучения: Пособие для врачей. — М.: М3 РФ, 2000.Медицинское обеспечение школьников, обучающихся в новых видах
школ. — М.: 1998. — 18 с.Методические рекомендации по обогащению продуктов питания массо¬
вого потребления и обеденных блюд в организованных коллективах вита¬
минами и минеральными веществами. Утверждены ученым советом НИИ
питания РАМН. — М.: 1999.Сборник нормативно-методических документов по проведению меди¬
кобиологической оценки возможности использования пищевых продуктов
в питании детей и подростков в организованных коллективах. — М.: НКО
Методические рекомендации	571«Московский фонд содействия санитарно-эпидемиологическому благопо¬
лучию населения», 2001. — 129 с,Совершенствование медицинского обслуживания учащихся системы
начального профессионального образования и работающих подростков
г. Москвы. — М., 2000.Формирование рационов питания детей и подростков школьного возраста
в организованных коллективах с использованием пищевых продуктов повы¬
шенной пищевой и биологической ценности. — м.: ЦГСЭН, 2002. — 82 с.
ПРИЛОЖЕНИЯПРИЛОЖЕНИЕ IНОРМАТИВНЫЕ И МЕТОДИЧЕСКИЕ ДОКУМЕНТЬ[ О ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ
И ОЗДОРОВИТЕЛЬНОЙ РАБОТЕ С ДЕТЬМИ И ПОДРОСТКАМИ
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ ЗАКОНЫ«Об образовании». № 3266-1 ФЗ от 10 июля 1992 г. (с изм. и доп. от
17 июля 2009 г.)«Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья
граждан». № 5487-1 от 22 июля 1993 г. (с изм. и доп. от 24 июля 2009 г.).«Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации». № 124-
ФЗ от 24 июля 1998 г. (с изм. и доп. от 3 июня 2009 г.).«О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», от 30
№ 52-ФЗ от 30 марта 1999 г. (с изм. и доп. от 30 декабря 2008 г.).«О внесении изменений и дополнений в Закон Российской Федерации
«Об образовании»». № 12 от 1 декабря 2007 г.ПОСТАНОВЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ«Об утверждении Типового положения об образовательном учреждении
для детей, нуждающихся в психолого-псдагогической и медико-социальной
помощи». № 867 от 31 июля 1998 г. (с излт. и доп. от 10 марта 2009 г.).«О мониторинге качества, безопасности пищевых продуктов и здоровья
населения». № 883 от 22 ноября 2000 г. (с изм. и доп. от 22 ноября 2009 г.).«О государственной регистрации новых видов нищевых продуктов, матсри-
а.лов, изделий». № 988 от 21 декабря 2000 г. (с изм. и доп. от 10 марта 2007 г.).«О государственном надзоре и контроле в области обеспечения качества и
безопасности пищевых продуктов». № 987 от 21 декабря 2000 г.«Об общероссийской системе мониторинга состояния здоровья насе¬
ления, физического развития детей, подростков и мо.'юдежи». № 916 от
29 декабря 2001 г.«О плане действий по улучшению положения детей в РФ на 2001-2002 гг.».
Распоряжение № 1090-р от 2! августа 2001 г.«Перечень тяжелых работ (профессий) и работ (профессий) с вредными и
опасными условиями труда, на которых запрещается использование труда лиц
.моложе 18 лет». № 163 от 26 февраля 2000 г. (с изм. и доп. от 20 июня 2001 г.).«Нормы предельно допустимых нагрузок для лиц моложе восемнадца¬
ти лет при подъеме и перемещении тяжестей вручную». Постановление
Министерства труда и социального развития РФ № 7 от 7 апреля 1999 г.
приложения	573ПРИКАЗЫ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯРОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯг. МОСКВЫ«О совершенствовании cиcтe^fът медицинского обеспечения детей в
образовательных учреждениях». Совместно с Министерством образования
РФ. № 186/272 от 30 игоня 1992 г.«Об утверждении инструкции по проведению профилактических осмотров
детей дошкольного и школьного возрастов на основе медико-экономических
нормативов» № 60 от 14 марта 1995 г.«О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи
детям» № 151 от 7 мая 1998 г. (с изм. и доп. от 28 апреля 2007 г.).«О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового воз¬
раста» № 154 от 5 мая 1999 г.«Об утверждении Медицинской карты ребенка для образовательных
учреждений» № 241 от 3 июля 2000 г,«О проведении Всероссийской диспансеризации детей в 2002 г.» № 81 от
5 марта 2002 г,«Об утверждении Инструкции по внедрению оздоровительных тех¬
нологий в деятельность образовательных учреждений» № 139 от 4 апреля
2003 г.«О совершенствовании оказания медицинской помощи беспризорным и
безнадзорным несовершеннолетним в лечебно-профилактических учрежде¬
ниях Департамента здравоохранения». Приказ Департамента здравоохране¬
ния г. Москвы № 196 от 20 апреля 2004 г.«Об организации деятельности врачебной комиссии медицинской орга¬
низации». № 513н от 24 сентября 2008 г. (с изм. и доп. от 22 мая 2009 г.).«О введении "Паспорта здоровья ребенка"» №283 от 24 июля 2006 г.«О штатных нормативах медицинского и педагогического персонала
детских городских поликлиник (поликлинических отделений) в городах с
населением свыше 25 тысяч человек» № 371 от 16 октября 2001 г, (с изм. и доп.
от 28 апреля 2006 г.).САНИТАРНЫЕ ПРАВИЛА И НОРМАТИВЫ«Об утверждении примерного порядка организации деятельности и
структуры детской поликлиники» № 56 от 23 сентября 2007 г.«Общие требования по профилактике ртнфекционных и паразитарных
заболеваний». СП 3.1/3.2.558-96*.«Гигиенические критерии допустимых условий и видов работ для про¬
фессионального обучения и труда подростков». СанПиН 2.4.6.664-97**.* СП — санитарные правила.** СанПиН — санитарньте правила и нормативы.
574	Использованная и рекомендуемая литература«Мсдико-биологические критерии оценки условий труда с целью опреде¬
ления ттротивопоказаний и показаний к применению труда подростков».
Методические указания 2,4.6.665-97.«Гигиенические требования к изданиям книжным и журнальным для
детей и подростков». СП 2.4.7.990-00.«Гигиенические требования к устройству, содержанию, организации режима
в оздоровительных учреждениях с дневным пребыванием детей в период кани¬
кул». СП 2.4.4.969-00.«Гигиенические требования к устройству, содержанию, организации режима
работы в детских домах и школах-интернатах для дстей-сирот и детей, остав¬
шихся без попечения родителей». СП 2.4.4.990-00.«Гигиенические требования к безопасности и пищевой ценности пищевых
продуктов». СанПиН 2.3.3.1078-01.«Гигиенические требования к условиям об^'чения в общеобразовательных
учреждениях». СанПиН 2.4.2.1178-02.«Гигиени^іеские требования к условиям обучения в общеобразовательных
У'^іреждениях». СанПиН 2.4.2. И 78-02 (с изм. и доп. от 23 июля 2008 г.).«Санитарно-зпидемиологи^іеские требования к организации учебно-произ¬
водственного процесса в образовательных учреждениях нача-'іьного профессио-
на.11ьного образования». СанПиН 2.4.3. П 86-03 (с изм. и доп. от 23 июля 2008 г.).«Санитарно-эпидемиологические требования к устройству, содержанию и
организации режима работы загородных стационарных учреждений отдыха и
оздоровления детей». СанПиН 2.4.4.1204-03.«Гигиенические требования к устройству, содержанию, оборудованию и
режиму работы специализированных учреждений для несовершеннолетних,
нуждающихся в социальной реабилитации». СанПиН 2.4.1201-03.«Санитарно-эпидемиологические требования к организации питания обу¬
чающихся в общеобразовательных учреждениях, учреждениях начального и
среднего профессионального образования». СаиПиН 2.4.5.2409-08.«Санитарно-эпидсмиологические требования к учреждениям дополнитель¬
ного образования детей (внешкольные учреждения)». СанПиН 2.4.4.1251-03.«Гигиенические требования к персональным электронно-вычислительным
машинам и организации работы». СанПиН 2.2,272.4.1340-03 (с изм. и доп, от
25 апреля 2007 г.).«Гигиенические требования к одежде лия детей, подростков и взрослых».
СанПиН 2.4.7./1.1.1286-03.«Об оценивании и аттестации учащихся, отнесенных по состоянию здоро¬
вья к специальной медицинской группе для занятий физической культурой».
Письмо Минобразования № 13-51-263/123 от 3 октября 2003 г.«О проведении профилакти^геских мероприятий, направленных на охрану
и укрепление здоровья обучающихся в общеобразовательных учреждениях».
Методические рекомендации М3 РФ № 206-ВС от 15 января 2008 г«Об организации деятельности медицинских работников, осуществляющих
медицинское обеспечение обучающихся в общеобразовательных учреждени¬
ях». Методические рекомендации М3 РФ № 207-ВС от 15 января 2008 г.«Оценка медицинской группы для занятий физической культ^фой учащихся
с отклонениями в состоянии здоровья», Методические рекомендации № 51.
Правительство Москвы. Комитет здравоохранения.
ПРИЛОЖЕНИЕ [lОПРОСНАЯ ТАБЛИЦА К ПРОГРАММЕ «СТОЛИЦА» — ДОВРАЧЕБНОМУЭТАПУ ОБСЛЕДОВАНИЯНомерВид проявления1у меня бывают боли или покалывания в левой половине грулной клетки2Я ощущаю учащенное сердцебиение или перебои в области сердца3У меня бывают обмороки4Для меня характерна бледность кожных покровов5Я страдаю одышкой6Я страдаю зубной болью7У меня бывает кровоточипостъ десен8У меня бывает сухость во рту9У меня бывает обильное слюноотделение10У меня бывает неприятный (металлический) вкус во рту і11У меня бывает тошнота12У меня бывает изжога13У меня бывает рвота14Я ощущаю спазмы в области живота15Я чувствую тяжесть или боли R животе после еды16у меня бы васт кровь в кале17у меня плохой аппетит, потому что болит живот18За последттее время я сильно похудел (а)19У меня есть болезненные выбухания под кожей (грыжи)20у меня бывают боли в суставах21У меня возникают и длительно не проходят синяки22У меня повышенная температура тела23У меня бывает насморк24У меня бывают боли в горле25У меня бывает кашель26Мне трудно дышать через нос27У меня бывают приступы затрудненного дыхания, удушья28У меня бывают тгосовые кровотечения29Мне мешают боли в ушах30У меня нарушен слух31У меня нарушено равновесие32У меня бывают головокружения33Я много нервничаю34У меня плохой сон
576ПриложенияПродолжение таблицыНомерВид проявления35я сильно устаю36Есть обстоятельства, которых я боюсь37Мтюгие считают, что я неправильно себя веду38Я часто плачу39Меня преследуют40Умственные занятия меня утомляют больше, чем физические41у меня плохой аппетит потому, что плохое настроение42Мне трудно контролировать собственное поведение43у меня плохое настроение44У меня плохие отношения с родителями45у меня плохие отношения со сверстниками46я сильно потею47у меня бывают приступы страха и тревоги48у меня бывает дрожание в руках49Мне трудно говорить, произтюсить слова50У меня бывают внезапные потери сознания, судороги51У меня бывают приступы нарушения движения и речи52У меня болиг голова53У меня бывает потемнение в глазах54У меня есть косоглазие55У меня бывают головокружения56Мне с детства трудно двигаться, говорить57У меня бывает покраснение век58У меня бывает зуд век59У меня бывает ощущение жжения век60У меня бывает слезотечение61У меня бывает чувство «засоренности» в глазах62У меня бывает резь в глазах63Я плохо вижу вблизи64я плохо вижу вдаль65Я быстро утомляюсь при работе, связанной со зрительным напряжением66Я страдаю энурезом (бесконтрольное мочеиспускание)67Я страдаю энкопрезом (бесконтрольный стул)68У меня бывает учащенное мочеиспускание69У меня бывают боли и рези при мочеиспускании70Есть обстоятельства, которых я боюсь71У меня мутная моча72У меня бывают боли внизу живота73У меня бывают боли в пояснице74У меня бывает озноб
приложения577Продолжение таблицы75У меня были зарегистрированы повышения артериального давления76Меня беспокоит мой низкий рост77Я стесняюсь своей полноты78я стесняюсь своей худобы79Мне кажется, что я отстаю в своем формировании от сверстников80Я недоволен своей внешностью8!у меня бывает кожный зуд82у меня бывает кожная сыпь83У меня бывает ощущение «жжения, жара» кожи84У меня бывает локраснение кожи85У меня бывает сухость кожи86У меня имеется выиадение волос87У меня имеется деформация ногтей88Я беспокоюсь по поводу пузырей, трещин, очагов мокнутия, корок89У меня на коже есть шелушение90у меня на коже есть пятна91У меня болит спина92Ко1 да я хожу, у меня болят ноги93Я утомляюсь быстрее, чем мои сверстники94Я быстро утомляюсь при двигательной нагрузке95Меня беспокоят боли в области грудной клетки96я страдаю аллергией97У меня возникает насморк, слезотечение при цветении растений98У меня возникает насморк, слезотечение при контакте с животными99У меня возникает насморк, слезотечение при контакте с пылью100Иногда я задыхаюсь101У меня плохой аппетит по неизвестной мне причине102У меня бывают выделения из половых органов103У меня бывают непонятные кровотечения из половых органов104У меня отсутствуют менструации105У меня нерегулярные менструации106У меня болезненные менструации107У меня хорошее настроение108я умею сосредоточиться, когда получаю задание109я редко болеюПОУ меня хорошее самочувствие111я хорошо переношу физические занятия112Я хоротпо переношу продолжительные учебные занятия113Мое самочувствие пе зависит от перемен в погоде114Я быстро засыпаю и легко просыпаюсь115Я занимаюсь сіюртом
578ПриложенияПродолжение таблицыНомерВид проявления116Для меня характерно ответственное отношение к порученному делу117Мне нравится быть членом команды118Есть игры, в которые я люблю играть один1І9Я люблю музыку120Мне нравится быть в центре внимания121Я люблю мечтать122Я беспокоюсь за своих родных и близких123Я каждый день чищу зубы, принимаю душ и меняю нижнее белье124Для меня важно, чтобы человек был вежливым125Для меня важно, чтобы человек был образованным126Для МЄТІЯ важно, чтобы человек был сильным127У меня хорошая намять128У меня хорошее внимание129У меня хорошая фигура130Я легко понимаю смысл заданий и быстро решаю задачи131Я пробовал курить132Меня угощали вином133Бывает, что мне хочется уйти из дома134Меня часто обижают в школе135Меня часто обижают во дворе136Бывает, что я совершаю нечестные поступки137Среди моих друзей и знакомых есть нечестные люди138Я недоволен своим внешним видом139Мои родные часто сорятся140Иногда по вине моих родных я бываю голодным141Иногда меня унижают142Я могу взять без спроса чужую вешь, если она мне очень нравится143Я считаю, что кто сильнее, тот и прав144Мне легче доказать свою правоту кулаком, чем словом145Я считаю, что никому нельзя доверять146Я хожу в школу без удовольствия147Учителя ко мне относятся несправедливо148я НС люблю русский язык149Я НС люблю математику150Я не люблю литературу151я НС люблю иностранный язык152я не люблю историю153я не люблю физкультуру154я не люблю природоведение155я не люблю изобразительное искусство
Приложения579Окончание таблицы156Я не люблю гражданопедение157Я НС люблю москвоведение158Мне тте нравится расписание уроков159Мне не нравится мой класс160Я бы хотел поменять школу, класс161Мне нужна помощь в учебе, которую я не получаю162Мне в школе нужна защита от хулиганских действий163Мне в школе неинтересно, так как учиться слишком легко164Я посещаю после школы кружок, секцию, художественную или музы¬
кальную школу165я недоволен тем, как учусь166Я ІГЄ люблю информатику167Я не люблю предмет ОБЖ (основы безопасности жизнедеятельности)Примечание. Ответы: «сегодня*-, «часто», «редко».
ПРИЛОЖЕНИЕ 111ОПРОСНАЯ ТАБЛИЦА К ПРОГРАММЕ «МОСКВА» —
ВРАЧЕБНОМУ ЭТАПУ ОБСЛЕДОВАНИЯ1Пороки сердца врожденные без недостаточности кровообращения2Пороки сердца врожденные с недостаточностью кровообращения 1 степени3Пороки сердца врожденные с недостаточностью кровообращения П-111
степени4Пороки сердца приобретенные при отсутствии недостаточности крово¬
обращения5Пороки сердца приобретенные с недостаточностью кровообрашения I сте¬
пени6Пороки сердца приобретенные с недостаточностью кровообрапіения
И-П1 степени7Миокардит неревматической этиологии при полной клинической ремис¬
сии8Миокардит неревматической этиологии при неполной клинической ремис¬
сии9Миокардит неревматической этиологии с редкими неполными клиниче¬
скими ремиссиями10Ревматическая лихорадка без признаков активности ревматического про¬
цесса (от 1 года до 5 лет после атаки)11Ревматическая лихорадка в период стихания активности ревматического
процесса (от 6 мес до 1 года после атаки)12Малая атюмалия сердца в виде открытого овального окна13Малая аномалия сердца на уровне двустворчатого клапана аорты14Малая аномалия сердца в виде аномально расположенной хорды15Пролапс митрального клапана без рсгургитации16Пролапс митрального клапана с регургитаиией I стадии17Пролапс митрального клапана с регургитацией в стадии более I18Пролапс митрального клапана с регургитацией в стадии более 1 с ограни¬
чением функциональных возможностей19Нарушение ритма сердца и проводимости в виде экстрасистолии
без пароксизмов20Нарушение ритма сердца и проводимости в виде экстрасистол ии
при наличии ттарушений функций сердца21Нарущение ритма ссрдца и проводимости в виде экстрасистолии, аллорит-
мия22Нарушение ритма сердца и проводимости в виде экстрасистолии
при наличии ситткопе
приложения	58JПродолжение таблицы23Нарушение ритма сердца и проводимости в виде тахиаритмии
без пароксизмов24Нарушение ритма сердца и проводимости в виде тахиаритмии с наруше¬
ниями функций сердца25Нарушение ритма сердца и проводимости в виде тахиаритмии, аллоритмия26Нарушение ритма сердца и проводимости в виде тахиаритмии при нали¬
чии синкопе27Нарушение ритма сердца и проводимости в виде синдрома преждевремен¬
ного возбуждения желудочков без пароксизмов28Нарушение ритма сердца и проводимости в виде синдрома преждевремен¬
ного возбуждения желудочков при наличии нарушений функций сердца29Нарушение ритма сердца и проводимости в виде синдрома преждевремен¬
ного возбуждения желудочков без пароксизмов, аллоритмия30Нарушение ритма сердца и проводимости в виде синдрома преждевремен¬
ного возбуждения желудочков без пароксизмов при наличии синкопе31Нарушение ритма сердца и проводимости в виде брадиаритмии (СССУ,
миграция предсердного водителя ритма) без пароксизмов32Нарушение ритма сердца и проводимости в виде брадиаритмии (СССУ,
миграция предсердного водителя ритма) с нарушениями функций сердца33Нарушение ритма сердца и проводимости в виде брадиаритмии (СССУ,
миграция предсердного водителя ритма), аллоритмия34Нарушение ритма сердца и проводимости в виде брадиаритмии (СССУ,
миграция предсердного водителя ритма) при наличии синкопе35Предсердно-желудочковая блокада I степени36Предсердно-желудочковая блокада ТТ—ИІ степени37Предсердно-желудочковая блокада П-ПІ степени при наличии синкопе38Внутри желудочковые блокады с редкими клиническими проявлениями39Внутрижелудочковые блокады с частыми клиническими проявлениями40Внутрижел уд очковые блокады с тяжелыми клиническими проявлениями41Синдром вегетативной дистонии по ваготоническому типу (средние уров¬
ни САД и ДАД в пределах 10-5 дентиля для данных пола возраста и роста)42Синдром вегетативной дистонии по ваготоническому типу (при наличии
потливости, повышенной утомляемости, головных болей и др.)43Синдром вегетативной дистонии по симпатикотоническому тииу (средние уров¬
ни САД и ДАД в пределах 90-95 иентиля для данных пола возраста и роста)44Синдром вегетативной дистонии по симпатикотоническому типу (при на;шчии
тахикардии, субфебрилитета и отсутствии изменений в сосудах глазного дна)45Артериальная гипертензия транзиторная (средние уровни САД и ДАД рав¬
ные или превышают значения в пределах 90-95 центиля для данного пола
возраста и роста)
582	ПриложенияПродолжение та&гицы46Артериальная гипертензия перманентная (средние уровни САД и ДАД
равные или превышают значения в пределах 90-го, 95-го пропентиля для
данного пола возраста и роста)47Артериальная гипертензия {при появлении сердечной недостаточности)48Варикозное расширение вен нижних конечностей, флебит и тромбофлебит
поверхттостных и глубоких вен нижних конечтюстей без венозной недоста¬
точности49Варикозное расширение вен нижних конечностей, флебит и тромбофлебит
поверхностных и глубоких вен нижних конечностей (с венозной недоста¬
точностью)50Варикозное расширение вен мошонки (без венозной недостаточности)51Варикозное расширение вен мошонки (с венозной недостаточностью)52Кариес (дскомпенсированный)53Функциональные расстройства желудка54Функциональные кишечные нарушения55Хронический гастрит (с эндоскопическими признаками)56Хронический дуоденит, гастродуоденит (с эндоскопическими признаками)57Эрозивный гастродуоденит, язва желудка, язва 12-перстной китпки (язвен¬
ная болезнь), в стадии ремиссии58Эрозивный гастродуоденит, язва желудка, язва 12-персттгой кишки (язвен¬
ная болезнь), при осложнениях59Болезнь Крона, неспепифический язвенный колит, в стадии ремиссии60Болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, при осложнениях61Синдром нарушения кишечного всасывания, вторичного характера62Синдром нарушения кишечного всасывания, легкой тяжести63Синдром тгарушения кишечного всасывания, средней тяжести64Синдром нарушения кишечного всасывания, тяжелое течение65Хронический панкреатит66Дискинезия пузырного протока и желчного пузыря67Другие болезни желчевыводящих путей68Гельминтоз, без признаков интоксикации69Гельминтоз, с признаками интоксикации70Грыжи71Грыжи, после оперативного лечения без осложнений72Анемии, связанные с питанием (железодефицитные и др.), при легком
течении73Анемии, связанные с питанием (железодефицитные и др.), при среднетя¬
желом течении
приложения	583Продолжение таблицы74Хронический бронхит, простой, слизисто-гнойный, обструктивный,
эмфизематозный, неуточненный (обострения 1-4 раза в год)75Хронический бронхит, простой, слизисто-гнойный, обструктивний,
энфизематозный, неуточненный (обострения 5-6 раз в год)76Хронический бронхит, простой, слизисто-гнойный, обструктивний,
энфизематозный, неуточненный (обострения чаще 5—6 раз в год)77Астма бронхиальная, полная клиническая ремиссия, легкое течение78Астма бронхиальная, неполная клиническая ремиссия, среднетяжелое
течение79Астма бронхиальная, тяжелое течение, гормональная зависимость80Бронхоэктатическая болезнь, компенсированная дыхательная недостаточ¬
ность81Бронхоэктатическая болезнь, среднекомпенсированная дыхательная недо¬
статочность82Бронхоэктатическая болезнь, декомпенсиропанная дыхательная недоста¬
точность83Аллергический ринит, легкое течение84Аллергический ринит, среднетяжелос течение85 ;Аллергический ринит, тяжелое течение86Хронический ринит87хронические болезни миндалин и аденоилов, нри гипертрофии миндалитт и
аденонщов 11 степени, без лакунарных наложений и признаков интоксикации88Хронические болезни миндалин и аденоидов, гипертрофия III степени89Хронический синусит90Искривление носовой перегородки без нарушения дыхания (без ночного
храпа и ночных апноэ)9ІХронический назофарингит, хронический фарингит без клинических про¬
явлений92Хронический назофарингит, хронический фарингит с клиническими про¬
явлениями93Носовые кровотечения94Поллиноз в ремиссии95Поллиноз, обострение, легкое течение96Поллиноз, обострение, тяжелое течение97		!Хронический отит, обострения до 4 раз в год98Хронический отит, обострения более 4 раз в год, отчетливое снижение
слуха99Отосклероз, кондуктивная и нейросеттсорная потеря слуха (в том числе кох¬
леарный неврит и др.), шепотная речь слышна на расстоянии более 3 м
584	ПриложенияПродолжение таблицы100Отосклероз, конлуктивная и нейросенсорная потеря слуха (в том числе кох^тс-
арный неврит и др.), шепотная речь слышна на расстоянии от 1 до 3 м101Отосклероз, кондуктйвная и нейросенсорная потеря слуха (втом числе
кохлеарный неврит и др.), шепотная речь не слышна102Потеря слуха неуточненная (в том числе глухота на оба уха), шепотная речь
слышна на расстоянии более 3 м103Потеря слуха неуточненная (в том числе глухота на оба уха), шепотная речь
слышна на расстоянии более от 1 до 3 м104Потеря слуха неуточненная (в том числе глухота на оба уха), шепотная речь
не слышна105Нарушения вестибулярной функции, вестибулярные синдромы, умерен¬
ная выраженность вестибулярных нарушений106Нарушеттия вестибулярной функции, вестибулярные синдромы, средняя
выраженность вестибулярных нарушений107Нарушения вестибулярной функции, вестибулярные синдромы, значи¬
тельная выраженность вестибулярных нарушений108Соматоформная дисфункция ВМС, нейроциркуляторная астения
по гипертензивному типу109Соматоформная дисфункция ВНС, нейроциркуляторная астения
по гипотензивному типу110Соматоформная дисфункция ВНС, нейроциркуляторная астения
по смешанному типу111Фобические тревожные расстройства, слабовыраженные112Фобические тревожные расстройства, выраженные113Неврастения114Невротические и/или астенические реакции115Невротические реакции, связанные со стрессом, слабовыраженные116Невротические реакции, связанные со стрессом, выраженные117Расстройства сна неорганической этиологии118Органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство119Расстройства личности и повеления, обусловленные болезнью, поврежде¬
нием или дисфункцией головного мозга, слабовыраженные120Расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью, поврежде¬
нием или дисфункцией головного мозга, выраженные121Эмоциональные расстройства, начинающиеся в детском и подростковом
возрасте (тики, энурез, логонсвроз и др.), слабовыраженные122Эмоциональные расстройства, начинающиеся в детском и подростковом
возрасте (тики, энурез, логоневроз и др.), выражентгые123Специфические расстройства личности (психопатии), слабовыраженные124Специфические расстройства личности (психопатии), выраженные
Приложения	585Продолжение таблицы125Шизотипическое расстройство126Гиперкинетические расстройстиа, при компенсации127Гипсркиметические расстройства, при декомпенсации128Расстройства поведения, ограниченные рамками семьи129Расстройства поведения, иесоциализированные расстройства130Расстройства поведения, социализированные расстройства131Задержка психического развития — умственная отсталость легкой степени132Специфические расстройства развития речи и языка133Эпилепсия, на фоне резидуально-органических поражетгий головного
мозга, в стадии компснсапии (без постоянной терапии)134Эпилепсия, в стадии субкомпенсации (с постоянной терапией)135Мигрень136Другие синдромы головной боли (в том числе неясной этиологии)137Расстройства вегетативной (автономной) нервной системы, без ангиоспаз¬
мов, с частотой менее 1 раза в неделю138Расстройства вегетативной (автономной) нервной системы, с ангиоспазмами139Гидроцефалия при компенсации140Гидроцефалия при клинических проявлениях141Детский церебральный паралич с умеренно выраженной
и компенсированной симптоматикой142Детский церебральный паралич со средневыраженной
и субкомпенсированной симптоматикой143Детский церебральный паралич с выраженной и декомпенсированной
симптоматикой144Полиневропатии (двигательные, чувствительные и координационные
нарушения), без снижения функциональных возможностей145Полипевропатии (двигательные, чувствительные и координационные
нарушения), со снижением функциональных возможностей146Демиелинизирующая болезнь ЦНС, вне обострения147Демиелин и зирующая болезнь ЦНС, в период обострения148Аккомодационное косоглазие (без амблиопии, при остроте зрения
с коррекцией на оба глаза не менее 1 D без нарушений бинокулярного зрения)149Паралитическое и нсаккомодационное косоглазие с аттомалисй рефракции
сильной степени150Паралитическое и неаккомодационное косоглазие с сильной степенью
аномалии рефракции151Гиперметропия слабой степени152Гииерметропия средней и высокой степеней153Спазм аккомодации, предмиопия
586	ПриложенияПродолжение таблицы154Миопия слабой степени155Миопия средней и высокой степеней156Амблиопия157Анизометропия до 5 D158Анизометропия свыше 5 D159Хронические аллергические и воспалительные заболевания защитного
аппарата и переднего отрезка глаза160Аллергический конъюнктивит, легкое течение, без осложнений161Аллергический конъюнктивит, сред нетяжелое и тяжелое течение, с ослож¬
нениями162Доброкачественная протеинурия (физиологическая, ортостатическая)163Кристаллурия без мочевого синдрома (при присоединении мочевого син¬
дрома или снижении функции почек — см. Интерстициальный нефрит
обменного гснеза)164Малые аномалии почек и мочевыводящих путей (ротация почек, дистопия
почек, небольшая пиелоэктазия, подвижность почек), без мочевого синдрома165Малые аномалии почек и мочевыводяших путей (ротация почек, дистопия
почек, небольшая пиелоэктазия, подвижность почек), с мочевым синдромом166Малые аномалии почек и мочевыводящих путей (ротация почек, дистопия
почек, небольшая пиелоэктазия, подвижность почек), со снижением функ¬
ции почек167Гломерулярные болезни (гломерулонефрит) с полной ремиссией168Гломерулярные болезни (гломерулонефрит) при активности или снижении
функции почек169Гломерулярные болезни (гломерулонефрит) в стадии хронической почеч¬
ной недостаточности170Тубулоинтерстициальные болезни (пиелонефрит хронический — первич¬
ный, вторичный, интерстициальный нефрит обычного гснеза и др.), с пол¬
ной ремиссией171Тубулоинтерстициальные болезни (пиелонефрит хронический — первич¬
ный, вторичный, интерстициальный нефрит обычного генеза и др.), при
активности или снижении функции почек172Тубулоинтерстициальные болезни (пиелонефрит хронический — первич¬
ный, вторичный, интерстициальный нефрит обычного генеза и др.), в ста¬
дии хронической почечной недостаточности173Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (нарушение ритма мочеиспу¬
скания)174Энурез175Врожденные пороки развития почек и мочевыводяших путей
с сохранными функциями почек176Врожденные пороки развития почек и мочевътводящих путей со снижени¬
ем функции почек
Приложения	587Продтжение таблицы177Врожденные пороки развития почек и мочевыводящих путей в стадии хро¬
нической почечной недостаточности178Инфекция мочевыводящих путей, цистит179Вторичная артериальная гипертензия (ренальная), с нормальной функци¬
ей почек, без осложнений со стороны других органов и систем180Вторичная артериальная гипертензия (ренальная), со снижением функции
почек и осложнениями со стороны других органов и систем181Мочекаменная болезнь при сохранных функциях почек182Мочекаменная болезнь при снижении функции почек183Мочекаменная болезнь п стадии хронической почечной недостаточности184Крипторхизм (неопущение яичка)185Расстройства менструального цикла (отсутствие менструаций, скудные и
редкие менструации, обильные, частые и нерегулярные менструации); ано¬
мальные кровотечения из матки и влагалища; болевые и другие состояния,
связанные с женскими половыми органами и менструальным циклом, —
в период становления менструального цикла в течение 1,5-2 лет после пер¬
вой менструации186Расстройства менструального цикла (отсутствие менструаций, ск>даые и ред¬
кие менструации, обильные, частые и нерегулярные менструации); аномальные
кровотечения из матки и влагалища; болевые и другие состояния, связанные с
женскими половыми органами при установившемся менструальном цикле187Хронические болезни женских тазовых органов188Гидроцеле189Гидроцеле с эпизодами клинических проявлений190Увеличение щитовидной железы I-TT степени без нарушения функции191Увеличение щитовидной железы III-IV степени без нарушения функции192Увеличение щитовидной железы I-1V степени с гипо- или гипертиреозом193Недостаточность питания; масса тела меньше минимального предела
«нормы» относительно длины тела (M-loR)194Избыток массы тела; масса тела больше максимального предела нормы
относительно длины тела (M+2cyR) на 15—19,9%195Низкий рост: меньше минимального предела нормы относительно возрас¬
та, без эндокринных нарушений196Низкий рост (нанизм)197Низкий рост (нанизм) как проявление хронического заболевания198Ожирение экзогенно-конституциональное I-IV степени: превышение
массы тела на 20% и более за счет жироотложения; без изменений со сторо¬
ны ССС, половой, ЦНС и других систем199Ожирение экзогенно-конституциональное I-IV степени: превышение
массы тела на 20% и более за счет жироотложения; изменения со стороны
ССС, половой, ЦНС и других систем
588	ПриложенияПродолжение таблицы200Юношеская гинекомастия, без эндокринной патологии201Гипоавитаминоз, гипераитаминоз, дефицит или избыток минералов202Нарушетіие толерантности к глюкозе203Инсулинозависимый сахарный диабет (I типа), компенсированный204Инсулинозависимый сахарный диабет (I типа), декомпенсированный205Сахарный диабет (II типа), компенсированный206Сахарный диабет (П типа), лекомпенсированный207Задержка полового созревания без сопутствующих эндокрииньг>с заболеваний208Задержка полового созревания с сопутствующими эндокринными заболе¬
ваниями умеренной тяжести209Задержка полового созревания с сопутствующими эндокринными заболе¬
ваниями выраженной тяжести210Раннее или преждевременное половое созревание без сопутствующих
эндокринных заболеваний211Раннее или преждевременное половое созревание, с сопутствующими
эндокринными заболеваниями умеренной тяжести212Раннее или преждевременное половое созревание с сопутствующими
эндокринными заболеваниями выраженной тяжести2ІЗАтопический дерматит, экзема, нейродермит, аллергический дерматит, с
ограниченной локализацией, или невыраженной степенью пролиферации
и лихенизадией, умеренным зудом, без наруигений сна214Атопический дерматит, экзема, нейродермит, аллергический дерматит, с
распространенными высыпаниями или выраженной степени пролифера¬
ции и лихенизадией, значительным зудом и нарушеттиями сна215Крапивница локализованная216Крапивница генерализованная, рецидивирующая217Крапивница генерализованная, ретщдивируюшая, с отеком Квинке или
анафилактическим шоком (в анамнезе)218Зуд219Папулосквамозные нарушения (псориаз, парапсориаз и др.), компенсиро¬
ванные220Папулосквамозные нарушения (псориаз, парапсориаз и др.), декомпенси-
рованные221Кифоз, лордоз (без рентгенологических признаков других изменений
позвоночника)222Сколиоз (рентгенологически и клинически — не более II степени искрив¬
ления)223Сколиоз (искривление более II степени или нарушения функции внутрен¬
них органов)224Юношеский остеохондроз без выраженных клинических проявлений
Приложения	589Окончание таблицы225Юношеский остеохондроз с выраженным локальным и/или корешковым
болевым синдромом, парестезиями и другами клиническими прояшіеииями226Нарушение осанки (без рентгенологических признаков других изменений
позвоночника)227Уплощение стоп (по результатам плантографии)228Плоская стопа (плоскостопие — по результатам плантографии)229Вальгусная деформация стопы230Врожденные и рахитические деформации грудной клетки231Дорсопатии (в том числе спондилопатим), врожденные деформации позво¬
ночника, при компенсированном состоянии анатомического дефекта и
функции внутренних органов232Дорсопатии (в том числе снондилопатии), врожденные деформации позво¬
ночника, при декомненсированном состоянии анатомического дефекта и
функции внутренних органов233Деформация голени и бедра при компенсированном состоянии анатомиче¬
ского дефекта234Деформация голени и бедра при декомпснсированном состоянии анатоми-
ческоі'о дефекта235Артропатии, остеопатии и хондропатии, компенсиропаттттьте236Артропатии, остеопатии и хондропатии, дскомпенсированные237Юношеский (ювенильный) артрит, компенсированный238Юношеский (ювенильный) артрит, декомпенсированный239Юношеский ревматоидный артрит, компенсированный240Юношеский ревматоидный артрит, декомпенсированный241Поражение мышц, поражение синовиальных оболочек и сухожилий, пора¬
жение мягких тканей, структурно и функциоттально компенсированный242Поражение мышц, поражение синовиальных оболочек и сухожилий, пора¬
жение мягких тканей, структурно и функционально декомпенсированный243Хронический остеомиелит с редкими обострениями и относительной
сохранностью функции анатомических образований244Хронический остеомиелит с частыми обострениями и нарушением функ¬
ции анатомических образований245Аллергические реакции (на пищевые продукты, лекарства, вакцины и др.)
ПРИЛОЖЕНИЕ IVСхема лрофилаЕТИческого осмотра школьникаДействиеКласс школы1234567891011Доврачебный (сестринский) этапАнкетное тестирование+++++++Оценка физического развития+++++++++++Оценка физической подготовки+++++++++++Измерение артериального давления+++++++++++Оценка осанки+++++Оиенка стопы (плантография)+++++Определение остроты зрения+++++Выявление предмиопииОценка бинокулярного зрения+Анализ острой заболеваемости+++++++++++Оцетгка органа слуха+++Определение белка в моче+++++Определение сахара в моче+++++Оценка полового развития++++++Оценка репродуктивной системтл++++++Педагог, психологОценка змоционально-
поведенческих реакций+++Определение нервно-психического
развития+++++++Параклинические исследованияОбший анализ крови+++Обший анализ мочи+++Анализ кала на яйца глистов+++Флюорография+++Врачебный этапСбор и оценка данных анамнеза+++++++Исследование по оргаттам и системам+++++++Оценка результатов исследования+++++++Оцеттка репродуктивного
и контрацептивного поведения+++Заключение о состоянии здоровья ребенкаОсновной клинический диагноз++++++Физическое развитие++++++
приложения591Окончание таблицыНсрвно-психичсскос развитие++++++Половое развитие++++++Группы риска++++++Группа здоровья++++++Медицинская физгруппа+++++++++++Ограничения в выборе профессии+++++Годность к службе R армии+-fРекомендацииРежим++++++Питание++++++Физическое воспитание и закаливание++++++Профилактические прививки++++++Трудовое обучение++++++++++Профориентация+++++Формирование репродуктивного
и контрацептивного поведения+++++Этап специализированного осмотраНевролог+++++++Окулист+++++++Отоларині'олог+++++++Хирург-ортопед+++++++Стоматолог+++++++Гинеколог++++++Уролог-андролог+++++Эндокринолог++++Критерии нормального полового развития мальчиков и девочекВозраст, летФормулы нормального развитияМальчикиДевочки10—MaQPoAxoMeo-MaiP]Ax,Meo11-12oLoAXoFfi—V^Р, LoAxqFoМа,РоАхоМео-Ма2РіАх,Мео12-13VqPoLoAxOFo-ViPj LqAxoFqМаі?оАхоМео-МазРзАхі Меі13-14VjPoLqAxqFo—V2P 3L2AX2F I)Ма2Р2Ах2Мео“МазРзАхзМез14-15^і^г^оАхоРд-V2P 3L2AX2F1MajPjAxjMej-МазРзАхзМез15-16V,P,L,Ax<,Fo-V2P,L2Ax3F2МззРзАхгМбг—МазРзАхзМез16-17V2P4Li AxjF, -V2P5L2AX4F3Старше 17У2Р4І2ЛХ2Р,-У2Р5І2ЛХ4РЗ-Примечание: Ах — аксиллярное оволосение; F — оволосение лица; Ма —- развитие
молочной железы; L — рост щитовидного хряща; Me — становление менструальной
функции; Р — лонное оволосение; V — тембр голоса.
ПРИЛОЖЕНИЕ VЦентильные кривые роста и массы тела для мальчиковтшшшштттшятшшяштштшшаттшштатщтштт&ашіш
ПРИЛОЖЕНИЕ VIЦентильные кривые роста и массы тела для девочек	, ч	 ,, ^ ■’ 				!:->	-«.C	•' . 			fyS'i:3~;.4.- s’ '6 ?.в: 9- lo	-t'i y-ig, -i
ПРИЛОЖЕНИЕ VIIЗначения центилей артериального давления при центильном распределении ростаВозраст,ЦентильАД мм рт. ст., при центи л е ростагоды5102550759095САД, девочки J—17лет90979899100102103104195101102103104105107107909999100102103104105Z95102103104105107108109•390100100102103104105106э95104104105107108109110901011021031041061071084951051061071081091111119010210310410610710810995107107108ПО111112113с90104105106107109110111095108109110111112114114890108109110ill11211311495112112113115116117118990ПО11011211311411511695114114115117118119120109011211211411511611711895116116117119120121122119011411411611711811912095118118119121122123124129011611611811912012112295120120121123124125126139011811811912112212312495121122123125126127128149011912012112212412512695123124125126128129130159012112112212412512612795124125126 ^128129130131169012212212312512612712895125126127128130131132179012212312412512612812895126126127129130131132ДЛД, девочки 1—17 лет1905353535455565619557575758596060
Приложения595Продолжение таблицыО90575758585960619561616262636465а906161616263636495656565666767689063636465656667956767686969707190656666676868699569707071727273906767686969707109571717273737475790696969707172729573737374757676о9070707171727374о957474757576777899071727273747475957376767778787910907373737475767695777777787980801190747475757677779578787979808181129075757676777878957979808081828213907676777878798095808081828283841490777778797980819581818283838485159078787979808182958282838384858616907979798081828295838383848586861790797979808182829583838384858686СІД, мальчики 1-17лет19094959798100^ 102102I959899101102104106106909898100100104105106Z95101101104104108109110190100101103105105108109951041051071091091121139010210310510710911011195106107109111113114115
596ПриложенияПродолжение таблицыВозраст, годыАД мм рт. ст., при центиле росталетцентиль510255075909590104105106108110112112J9510810911011211411511690105106108110111ИЗ114D95109110112114115117117790106107109111ИЗ11411595ПО111ИЗ1151161181198901071081101121141151169511111211411611811912099010911011211311117117951131141161171191211211090110112ИЗ11511711811995114115117119121122123U90112ИЗ115117119120121951161171191211231241251290115116117119121123123951191201211231251261271390і 1711812012212412512695121122124126128129130149012012112312512612812895124125127128130132132159012312412512712913113195127128129131133134135169012512612813013213313495129130132134136137138179012812913113313413613695132133135136138140140ДАД, мальчики 1—17 лет190505152535454551955555565758595999055555657585959955959606162636390595959606163639563636364656767А90636262646566669567666768697071Я906565666768696909569707071727374
Приложения597Окончание таблицы9067686970707172D957272737475767679069707172727374/9574747576777878090717172727475759575767676787980Q9072737374757677у95767778798080811090737474757677789577787980808182и907474757677787895787979808182821290757576777878799579798081828383139075767677777980957980818282838414907676777879808095i^O818182838485159077777879798181958181838383858516908179798081828295868383848586871790818181828385859585858586878989
ПРИЛОЖЕНИЕ VIIIМетодика выявления нарушений осанкнМедработник осматривает ребенка и отвечает на 10 вопросов теста, под¬
черкивая «да» или «нет» в его тестовой карте.Во время осмотра ребенок должен принять естественную, привычную для
него позу.•	Осмотр в фас, руки вдоль туловища. Определяются:—	форма ног (нормальная, 0-образная или Х-образная);—	положение головы, шеи;—	симметрия плеч;—	равенство треугольников талии (просвет треугольной формы между
внутренней поверхностью рук и туловищем, вершина треуголь¬
ника — на уровне талии;—	деформация грудной клетки;—	симметрия бедер.•	Осмотр сбоку, в прежней позе. Определяются;—	форма грудной клетки;—	форма живота;—	форма спины;—	выступание лопаток.•	Осмотр со спины, Б прежней позе. Определяются:—	симметрия лопаток;—	равенство треугольников талии;—	форма позвоночника;—	форма ног;—	ось пяток (вальгусная или нет).В конце обследования ребенку предлагается сделать несколько щагов для
выявления нарушений в походке.Тестовая карта для выявления нарушений осанкиНомерПатологические проявления1Явное повреждение оргаїюв движения, вызванное врожденными
пороками, травмами, болезнью2Голова, шея отклонены от средней линии; плечи, лопатки, бедра уста¬
новлены несимметрично3Грудная клетка «сапожника», «куриная»-, деформированная4Чрезмерное увеличение или уменьшение физиологической кривизны
позвоночника: шейною лордоза, грудного кифоза, поясничного лордоза5Чрезмерное отставание лопаток6Чрезмерное выступание живота7Нарушение осей нижних конечностей: 0-образные
или Х-образные8Неравенство треугольников талии9Вальгусное положение пятки или обеих пяток (ось пятки отклонена
наружу) во время стояния10Явные отклонения в походке: прихрамывающая, «утиная» и др.
ПРИЛОЖЕНИЕ IXКомплекс упражнений для глазА, Для детей 6—9 лет (1-3-й классы)1.	Быстро поморгать, закрыть глаза и посидеть спокойно, медленно считая
до пяти. Повторить 4-5 раз.2.	Крепко зажмурить глаза, считая до трех, открыть их и посмотреть
вдаль, считая до пяти. Повторить 4-5 раз,3.	Вытянуть правую руку вперед. Следить глазами, не поворачивая голо¬
вы, за медленными движениями указательного пальца вытянутой руки влево
и вправо, вверх и вниз. Повторить 4—5 раз.4.	Посмотреть на указательный палец вытянутой руки на счет 1—4, потом
перевести взор вдаль на счет 1-6. Повторить 4-5 раз.5.	Исходное положение — сидя, руки вперед. Посмотреть на кончики
пальцев, поднять руки вверх, следить глазами за руками, не поднимая голо¬
вы, руки опустить, выдох. Повторить 4—5 раз.Б. Для учащихся 10—18 лет (4-11-е классы)1.	Исходное положение — сидя, откинувшись на спинку парты. Глубокий
вдох, наклонившись вперед, к крышке парты, выдох. Повторить 5—6 раз.2.	Исходное положение — сидя, откинувшись на спинку парты. Прикрыть
веки, крепко зажмурить глаза, затем открыть. Повторить 5-6 раз.3.	Исходное положение — сидя, руки на поясе. Повернуть голову впра¬
во, посмотреть на локоть правой руки. Вернуться в исходное положение.
Повторить 5—6 раз.4.	Исходное положение — сидя. Поднять глаза кверху, сделать ими круговые
движения по часовой стрелке, затем против часовой стрелки. Повторить 5-6 раз.5.	Исходное положение — сидя, руки вперед, Посмотреть на кончики
пальцев, поднять руки вверх. Вдох. Следить за руками, не поднимая головы.
Руки опустить. Выдох. Повторить 4—5 раз.6.	Исходное положение — сидя. Смотреть прямо перед собой на к л accii у ю
доску 2-3 с, перевести взгляд на кончик носа на 3—5 с. Повторить 6—8 раз.7.	Исходное положение — сидя, закрыв глаза. В течение 30 с массировать
веки кончиками указательных пальцев.Комплекс физических упражнений для снятия напряжения на уроках («физ¬
культурные минутки»)Локальное воздействиеУлучшения мозгового кровообращения.I.	Исходное положение (и.п.) — сидя на стуле. 1-2 — отвести голову назад
и плавно наклонить назад; 3—4 — голову наклонить вперед, плечи не подни¬
мать. Повторить 4—6 раз. Темп медленный.II,	И.п. — сидя, руки на поясе. 1 — поворот головы направо; 2 — и.п.
3 — поворот головы налево; 4 — и.п. Повторить 6-8 раз. Темп медленный.ІП. И.п, — стоя или сидя, руки на поясе. 1 — махом левую руку занести
через правое плечо, голову повернуть налево; 2 — и.п,; 3-4 — то же правой
рукой. Повторить 4—6 раз. Темп медленный.
600	приложенияСнятия утомления с плечевого пояса и рук.1. И.п. — стоя или сидя, руки на поясс. 1 — правую руку вперед, левую
вверх; 2 — переменить положения рук. Повторить 3—4 раза, затем рассла¬
бленно опустить руки вииз и потрясти кистями, голову наклонить вперед.
Темп средний.И. И.п. — стоя или сидя, кисти тыльной стороной на поясе. 1-2 — свести
локти вперед, голову наклонить вперед; 3-4 — локти назад, прогнуться.
Повторить 6—8 раз, затем руки опустить и расс;[аблснно потрясти. Темп мед¬
ленный.ПТ. И.п. — сидя, руки вверх, 1 — сжать кисти в кулак; 2 — разжать кисти.
Повторить 6—8 раз, затем руки расслабленно опустить вниз и потрясти
кистями. Темп средний.Снятия утомления с туловища.I.	И.п. — стойка ноги врозь, руки за голову. 1 — резко повернуть таз
направо. 2 — резко повернуть таз налево. Во время поворотов плечевой пояс
оставить неподвижным. Повторить 6—8 раз. Темп средний.П. И.п. — стойка ноги врозь, руки за голову. 1—3 — круговые движения
тазом в одну сторону; 4-6 — то же в другую сторону; 7—8 — руки опустить и
расслабленно потрясти кистями. Повторить 4—6 раз. Темп средний.ПІ. И.п. — стойка ноги врозь. 1—2 — наклон вперед, правая рука скользит
вдоль ноги вниз, левая, сгибаясь, — вдоль тела вверх; 3-4 — и.п., 5-8 — то же
в другую сторону. Повторить 6-8 раз. Темп средний.Общее воздействие: упражнения для разных групп мышцУлучшение мозгового кровообращения. И.п. — сидя, руки на поясе. 1 — пово¬
рот головы направо; 2 — и.п.; 3 — поворот головы налево; 4 — и.п.; 5 — плавно
наклонить голову назад; 6 — и.п.; 7 — наклонить голову вперед. Повторить
4—6 раз. Темп медленный.Снятие утомления с мелких мышц кисти. И.п. — сидя, руки подняты вверх,1	— сжать кисти в кулак; 2 — разжать кисти. Повторить 6-8 раз, затем руки
расслабленно опустить вниз и потрясти кистями. Темп средний.Снятие утомления с мышц туловища. И.п, ~ стойка ноги врозь, руки за
голову. 1 — резко повернуть таз направо; 2 — резко повернуть таз налево. Во
время поворотов плечевой пояс оставить неподвижным. Повторить 4-6 раз.
Темп средний.Мобилизация внимания. И.п. — стоя, руки вдоль туловища. 1 — правую руку
на пояс; 2 — левую руку на пояс; 3 — правую руку на плечо; 4 — левую р\тсу
на плечо; 5 — правую руку вверх; 6 — левую руку вверх; 7-8 — хлопки руками
над головой; 9 — левую руку на плечо; 10 — правую руку на гшсчо; II — левую
руку на пояс; 12 — правую руку на пояс; 13-14 — хлопки руками по бедрам.
Повторить 4-6 раз. Темп: 1 раз — медленный, 2-3 раза — средний, 4-5 раз —
быстрый, 6 раз — медленный.
ПРИЛОЖЕНИЕ XАлгоритм определения групп здоровья у детей от 3 ло 17 лет
(приказ М3 РФ № 62Т от 30.12.2003 г.)Классы, группы болезней.
Отдельные нозологические
формыКодМКБ-10ГруппыздоровьяПримечанияОрганы кровообращенияПороки сердца:врожденныеприобретенныеQ20-Q28134-138105-109111IVVв зависимости от степени
компенсации (степени
недостаточности крово¬
обращения):без недостаточности кро¬
вообращения;
недостаточность I степени;
недостаточность более 1
степеттиМиокардит неревматиче¬
ской этиологии140-141111IV, VПри полной клинической
ремиссии;При неполной клиниче¬
ской ремиссииРевматическая лихорадкаT00-I02ПТTVБез порока сердца:
без признаков активности
ревматического процесса
(от 1 года до 5 лет после
атаки), в период стихания
активности ревматического
процесса (от 6 мес до 1 года
после атаки)Малые аномалии сердцаю.
Открытое овальное окно.
Двустворчатый клапан
аорты.Аномально расположен¬
ная хордаQ21.1Q23.1Q24.8ППролапс митрального
клапана134.11II111, IVБез рсгургитации.С регургитацисй 1 степени.
С регургитацисй болсс
1 степениНарушения ритма сердца
и проводимости.
Экстрасистолртя.
Тахиаритмия.Синдром преждевремен¬
ного возбуждения желу¬
дочков.Брадиаритмии (СССУ,
миграция предсердного
водителя ритма)149.1-149.4Т47-Т48145.7149.5,149.8И
11
ПТ, TVШ, IVVБез пароксизмов.При наличии нарушений
функций сердца, аллорит-
мии.При наличии пароксизмов.
При наличии синкопе
602ПриложенияПродолжение таблицыКлассы, группы болезней.
Отдельные нозологические
формыКодМКБ-10ГруппыздоровьяПримечанияСиндром вегетативной
листониипо паготоническому типуТТIIIСредние уровни САД и/или
ДАД (в пределах 10-5 цеи-
тиля для данных иола, воз¬
раста и роста),
Вегетативная дисфункция;
потливость, повышенная
утомляемость, головные
боли и др.Синдром пегетативной
дистониипо симпатикотоническо-
му типу11IIIСредние уровііи САД и/или
ДАД (в пределах 90-95 цен-
тиля для данных пола, воз¬
раста и роста).При вегетативной дисфунк¬
ции, тахикардии, субфебрили¬
тете, без изменений в сосудах
глазтюго дна и на ЭКГАртериальная гипертен¬
зияТ10-І15111, IV
VСредние уровни САД и/или
ДАД рапные или превыша¬
ют значение 95-го центи ля
для данных пола, возраста
и роста.При сердечной недостаточ¬
ностиВарикозное раептирение
вен нижних когтечностей.
Флебит и тромбофлебит
поперхностных и глубо¬
ких пен нижних конеч¬
ностей183I8U.O-I80.3ПТIVБез венозной недостаточ¬
ности.При венозной
недостаточнос’гиВарикозное расширение
вен мошонки186.1illIVБез венозной недостаточ¬
ности.При венозной недостаточ¬
ностиОрганы пищеваренияКариес (деком пеїтсиро-
панный)К0211Множественный {4-5 зубов
и более)Функционалт.ные
расстройства желудкаК31IIБез эндоскопических призна¬
ков хронического процессаФункциональные кишеч¬
ные ттарушенияК59II—Хронический гастритК29.4,К29.5,К29.7IIIПри наличии эттдоскопиче-
ских признаков
Приложения603Продолжение таблицыХронический дуоденит,
гастродуоденитК29.8-К29.9IIITo жеЭрозивный гастродуоде¬
нит,язва желудка, язва
12-псрстной кишки
(язпенная болезнь)К25,К26IIIIVВ стадии ремиссии
При осложненияхБолезнь Крона,
неспецифический язвен¬
ный колитК50-К52IIIIVВ стадии ремиссии
При обостренииСиндром нарушения
кишечного всасыванияК90.0ЛI1I-VВторичного характера
Первичного характера раз¬
ной тяжести теченияХронический панкреатитК86ИЇХронический гепатитК73111IV, VВне обострения
Обострение разной тяжестиХронический холециститК81.1m—Диски незия
пузырного протока
и желчного пузыряК82.8II	другие болезни желчевы-
водяпщх путейК83m—ГельминтозВ65-В8311,111Без признаков интоксикации,
С признаками интоксикацииГрыжиК40-К46ПІIУстановленный диагноз.
После оперативного лече¬
ния, без осложненийкровь и кроветворные органыАнемии, связанные
с питанием (железодефи¬
цитная и др.)D50, D51,
D52, D53IIIIIПри легком течении.При среднетяжелом теченииОрганы дыханияХронический бронхит —
простой, слизисто¬
гнойный, обструктивный,
эмфизематозный, неуточ-
нениыйJ40-J42,J44ш-vTITIVв зависимости от компен¬
сации (стеггени дыхатель¬
ной недостаточности)
и частоты обострений:
1-4 раза в год
5-6 раз в годАстма бронхиальнаяJ45IIIIV111IVIV, VVПри полной клинической
ремиссии.При неполной клиниче¬
ской ремиссии,
в зависимости от степени
компенсации
легкое течение
срсднетяжелое течение
тяжелое течение гормо¬
нальная зависимость
604ПриложенияПродолжение таблицыКлассы, группы болезней.
Отдельные нозологические
формыКодМКБ-10ГруппыздоровьяПримечанияБронхоэктатическаяболезньJ471II-VВ зависимости от компен¬
сации (степени
дыхательной недостаточ¬
ности)Аллергический ринитJ30IIIIIIVЛегкое течение,
среднетяжелое течение.
Тяжелое течениехронический ринитJ3K0IIIХронические болезни
миндалин и аденоидовJ35IIIIIГипертрофия миндалин,
аденоидов 11, II—ТП степе¬
ни, без отсутствии лаку¬
нарных наложений, при¬
знаков интоксикации
Гипертрофия III степениХронический синуситJ32IIIИскривление носовой
перегородки без наруше¬
ния дыхания11Без ночного храпа и ноч¬
ных апноэХронический назофарин-
гит.Хронический фарингитJ31.1J31.2IIIIIБез клинических проявле¬
ний.с клиническими проявле¬
ниямиНосовые кровотеченияR04.0аБез тяжелой органической
патологииПоллинозиIII, IVВ ремиссии.При обострении в зависи¬
мости от тяжести теченияУхо и сосцевидный отростокХронический отитН65-Н751TIIVОбострения до 4 раз в
год — III.Обостреїшя более 4 раз
в год при отчетливом сни¬
жении слухаОтосклероз, кондуктив-
наяи нейросенсорная потеря
слуха (в том числе кохле¬
арный неврит и др.).
Потеря слуха неуточнен-
ная (п том числе глухота
на оба уха)Н80Н90Н91.9Н93-Н95111IVVв зависимости от степени
потери слуха:
шепотная речь слышна на
расстоянии; более 3 м
от 1 до 3 м
не слышна
приложения605Продолжение таблицыНарушения вестибуляр¬
ной функции, вестибу¬
лярные синдромыН81-Н83I1-IVв зависимости от степени
выраженности вестибуляр¬
ных нарушенийПсихические расстройства и расстройства поведенияСоматоформтіая дис¬F45.3IПри компенсациифункция вегетативной
нервной системы, нейро¬
циркуляторная астения
НЦА по гипертешивному,
гипотензивному и
смешаттному типамИПри субкомпенсацииФобические тревожныеF4011Слабовыраженныерасстройстпа111ВыраженныеНеврастенияF48.0тт—Невротические и/или
астенические реакциии—Невротические реакции.F43.2ттСлабовыраженныесвязанные со стрессомIIIВыраженныеРасстройство сна неорга¬
нической этиологииF5111—Органическое
эмоционально-лабильное
расстройствоF06.6IIIЭмоциональные рас¬F90-F98ттСлабовыражс и ?тыестройства, начинающиеся
в детском и подростковом
возрасте (тики, энурез,
логоневроз)IIIВыраженныеСпецифические расстрой¬F60-F62IIСлабовыраженныества личности
(психопатии)111ВыраженныеШизотипическоерасстройствоF21пт-Гинерки нетическиеF90IIПри компенсациирасстройстваИТПри субкомпенсацииРасстройства поведенияF91IIIII
1II-1VОграниченные
рамками семьи.
Несоциализированые рас¬
стройства.Социализированные рас¬
стройстваЗадержка психического
развития(умственная отсталость
легкой степени)F70II
вОбПриложенияПродолжение таблицыКлассы, группы болезней.
Отдельные нозологические
формыКодМКБ-10Г руплы
здоровьяпримечанияСпецифические рас¬
стройства развития речи
и языкаF80IIНервная системаЭпилепсияG40111IVНа фоне рсзидуалыю-
органических
поражений головного
мозга, в стадии компенса¬
ции (без постоянной тера¬
пии).В стадии субкомпенсации (с
постоянной терапией) — IVМигреньG43111—Другие синдромы голов¬
ной боли (в том числе
неясной этиологии)G44IIIРасстройства вегетатив¬
ной(автономной) нервной
системыG90ИIIIБез ангиосіш'імов с часто¬
той менее
1 раза в неделю.С ангиоспазмамиг илроцефалияG91IIIIVПпри компенсации.При клинических прояв¬
ленияхДетский церебральный
параличG80TII-Vв зависимости от выражен¬
ности симптоматики и сте¬
пени компенсацииПоли невропатииG62III, IVДвигательные, чувстви¬
тельные и координатшон-
ные нарушения;
без снижения функцио¬
нальных возможностей
со снижением функцио¬
нальных возможностейДемиелинизируюшая
болезнь центральной
нервной системыG37.9IIIIVВне обострения
в период обостренияГлаз и его придаточный аппаратАккомодационное косо¬
глазиеН5011Без амблиопии при остроте
зрения с коррекцией на оба
глаза не менее 1 D
без нарушений бинокуляр¬
ного зрения
приложения607Продолжение татицыПаралитическое и неакко-
модационное косоглазиеН49111, IVПри разной степени анома¬
лии рефракцииГиперметропия слабой
степениН52.0тт—Гиперметропия средней и
высокой степенейН52.0III—Спазм аккомодации,
предмиопияII—Миопия слабой стспсниН52.1II—Миопия средней и высо¬
кой степенейН52.1111—Амбл ионияН53.0III—АттизометропияН52.311, IIIДо5В
Более 5 DХронические аллергиче¬
ские и воспалительные
заболевания защитного
аппарата и переднего
отрезка глазН01, Н13.2IIIАллергическийконъюнктивитНЮ11, 111В зависимости от течения
осложненийМочеполовая системаДоброкачественная
протеинурия (физиологи¬
ческая, ортостатическая)иБез заболеваний почекКристаллурии без моче¬
вого синдромаиС мочевым синдро¬
мом или при снижении
функции ночек — см.
Интерстициальный нефрит
обменного генезаМалые аномалии почек
и мочевыводящих путей
(ротация, дистопия, под¬
вижность почек, пиэлоэк-
тазия) без мочевого син¬
дромаQ60-O64IIтпIVБез мочевого синдрома
С мочевым синдромом
При снижении функции
почек — IVГломерулярные болезни
(гломерулонефрит)N00-NO8IIIIVVПолная ремиссия.
Активность процесса и
снижение функции иочск.
Стадия хронической почеч¬
ной недостаточностиТ убулои и герстициал ьные
болезни (пиелонефрит,
хронический интерсти¬
циальный нефрит
обменного генеза и др.)N10-N16IIIIVVПолная ремиссия.
Снижение функции.
Стадия хронической иочсч-
ной недостаточности
60SприложенияПродолжение таблицыКлассы, группы болезней.
Отдельные возологические
формыКодМКБ-10ГруппыздоровьяпримечанияНейрогенная дисфункция
мочевого пуаыря (наруше¬
ние ритма мочеиспуска¬
ния).ЭнурезF98.0N39.4IIIIIВрожденные пороки раз-
пития почеки мочевыводящих путейQ60-Q64IIITVVСохранные функции почек.
Снижение функции почек.
Стадия хронической
почечной недостаточ¬
ностиИнфекции мочевыводя¬
щих путей, циститN30.1111—Вторичная артериальная
гипертензия (ренальная)IIIIVНормальная функция
почек, без осложнений со
стороны других
органов и систем.
Снижение функции почек,
осложнения со стороны
других органов и системМочекаменная болезньN20-N23IIIIVVСохранные функции почек.
Снижение функции почек.
Стадия хронической почеч¬
ной недостаточностиКрипторхизм (неопуще-
ние яичка)Q53Til—Расстройства менструаль¬
ного цикла (отсутствие
менструаций, скудные и
редкие, обильные,
частые и нерегулярные,
скудные и редкие).
Аномальные кровоте¬
чения из матки и влага¬
лища, болевые и другие
состояния, связанные
с женскими половыми
органами и менструаль¬
ным цикломN91-N94ITIIIв период становления мен¬
струального цикла в тече¬
ние 1,5—2 лет после первой
менструации.При установившемся мен¬
струальном цикле и при
других заболеваниях — IIIХронические болезни
женских тазовых органовN70, N73,
N75, N76III-ГидроцслеN43.0-43.311, III-
приложения609Продачжение таблицыЭндокринная система, питание, обмен веществУвеличение щитовидной
железыЕ00.1-Е04.011, ПТi, 11 степени без нарушения
функцииIIT, IV степени без наруше¬
ния функции
I-1V степеней с гипо- или
инертиреозомИзбыток массы телаиНа 15-19,9% больше мак¬
симального предела нормы
относительно длины телаН изкий ростЕ34.3Е34.3IIIII, JVМеньше минимального
предела нормы относитель¬
но возраста, без эттдокрин-
ных нарушений.НанизмОжирение экзогенно¬
конституциональное
I-1V степениЕ66IIIIVПревышение массы тела на
20% и более за счет жироот¬
ложения:без измснеттий сердечно¬
сосудистой, половой, нерв¬
ной и других систем,
с такими изменениямиЮношеская гинекомастияN62ITБез эндокринной патологииГиповитаминоз,
гипервитамииоз, дефицит
или избыток минераловЕ50-Е56,Е64IIНарушения толерантно¬
сти к глюкозеR73.0II—Инсулинозависим ы й
сахарный диабет I типаЕ10.0111,1Vв зависимости от степени
компенсацииСахарный диабет 11 типаЕ11III, IVТо жеЗадержка полового
созреванияЕЗО.ОIIIII, IVБез сопутствующих эндо-
кринных заболеваний.
При их наличии, разной
степени тяжестиРаннее илипреждевременное половое
созреваниеIIIII, IVБез сопутствующих эндо¬
кринных заболеваний
При их наличии, разной
степени тяжестиКожа и подкожная клетчаткаАтопический дерматит,
экзема, нейродермит,
аллергический дерматитL20, L23illIVОграниченная локализация,
малая степень пролифера¬
ции и лихенизации, умерен¬
ный зуд, без нарушений сна.
Распространенные высыпа¬
ния или выраженная проли¬
ферация и лихенизация, зна¬
чительный зуд, нарушения сна
610приложенияПродолжение таблицыКлассы, группы болезней.
Отдельные нозологические
формыКодМКБ-10ГруппыздоровьяПримечанияКрапивницаL50IIIIIIVЛокализованная.
Генерализованная, реци¬
дивы. Генерализованная,
рецидивы с отеком Квинке
или анафилактическим
шоком (в аттамттезе) — IVЗудL29II—Аллергические реакции
(на пищевые продукты,
лекарства, вакцины и др.)IIПаиулосквамозн ые
нарушения (псориаз,
парапсориаз и др.)L40-L45111, IVВ зависимости от степени
компенсацииКостно-мышечная система и соединительная тканьКифоз, лордозМ40ИБез рентгенологических
признаков друіих измене¬
ний позвоночникаСколиозМ41IIIIVРентгенологически и кли¬
ническине более II степени искрив¬
ления.Искривление более II сте¬
пениили наличия нарушений
функции внутренних орга¬
нов — IVЮношеский остеохондрозМ42IIIIVБез выраженных клиниче¬
ских проявлений,
с выраженным локальным
и/или корешковым боле¬
вым синдромом, паресте¬
зиями и другими клиниче¬
скими проявлениямиНарушения осанкиIIБез рентгенологических
признаков других измене¬
ний позвоночникаУплощение стопIIПо результатам плантогра-
фииПлоская стопа (плоско¬
стопие)М21,4IIIТожеВальгусная деформация
стопыМ21.0III—
приложения611Окончание таблицыДорсопатии (в том числе
спондилопатии), врож¬
денные деформации
позвоночникаМ40-М5411U IVв зависимости от ком¬
пенсации анатомического
дефекта и состояния функ¬
ции пнутренних органовДеформатщи голени,
бедраМ21.7-М21.9III, IVВ зависимости от ком¬
пенсации анатомического
дефектаАртропатии, остеопатии и
хондропатииМ00-М25,М80-М94ІГТ, IVТо жеЮношеский (ювениль¬
ный)
артритМ08III, IV»Юношеский репматоид-иьтйартритМ08.0III, TVВ зависимости от компен¬
сации процессаПоражение мышц, сино¬
виальных оболочек и сухо¬
жилий, мягких тканейМ60-М63,М65-М68,IVT70-M79III, IVВ зависимости от компен¬
сации процесса и состоя¬
ния функцииХронический остеомие¬
литМ86.3-М86.6III, IVв зависимости от частоты
обострений и состояния
функции органа
ПРИЛОЖЕНИЕ X!к Письму Департамента здравоохранения г. Москвы от 03.02.2010 № 41-18-98
Справка для образовательного учреждения о посещении учеником занятийЛФК в ЛПУ (рекомендуемый образец формы)СПРАВКА №	.Выдана (Ф.И.)_					Дата рождения	учащемуся школы № 	в том, что он(а) прошел (прошла)	курсов	занятийКОЛИЧеС-JRO прописью	количество ирописъюлечебной физической культурыВ			название ЛПУ, округПодпись И личная печать лечащего врача	Подпись руководителя/заместителя ЛПУ	дата выдачи справки		круглая печать ЛПУЛИНИЯ ОТРЕЗАКонтрольный талон к справке №Фа.милия, имя, отчество	Домашний адрес.Образовательное учреждение	Фамилия лица, выдавшего справку.Дата выдачи «	»	20.
ПРИЛОЖЕНИЕ XIIк приказу М3 РФ № 19н от 26.01.2009 г.ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ
ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХРекомендуемый образец формы1.	Я, нижеподписавшийся(аяся)		(фамилия, имд, отчество родителя и.аи законнотх) представителя)(^тазылаются родственные отношения, ФИО ребенка)несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет; несовершеннолетнего, больного
наркоманией, в возрасте до 16 лет; несовершеннолетнего в возрасте старше 15
лет; несовершеннолетнего, больного наркоманией, в возрасте старше 16 лет
	года рождения,(указьшаегся год рождения несовершеннолетнего в uo;jpacre стариге 15 лег,
несовершеннолетнего, больноїх) наркоманией, в возріїсте старше 16 лет)настоящим подтверждаю, что проинформирован (а) врачом:а)	о том, что профилактическая прививка — это введение в организм
человека медицинского иммунобиологического препарата для создания
специфической невосприимчивости к инфекционным болезііям;б)	о необходимости проведения профилактической прививки, возмож¬
ных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;в)	о медицинской помощи при проведении профилактических прививок,
включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в
возрасте до 18 лет перед проведением прививки (при необходимости —
медицинское обследование), который входит в Программу государственных
гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной меди¬
цинской помош;и и предоставляется в государственных и муниципальных
учреждениях здравоохранения бесплатно;г)	о выполнении предписаний медицинских работников.2.	Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5
Федерального закона № 157-ФЗ от 17 сентября 1998 г. «Об иммунопрофи¬
лактике инфекционных болезней» отсутствие профилактических прививок
влечет:а)	запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соот¬
ветствии с международными медико-санитарными правилами либо между¬
народными договорами Российской Федерации требует конкретных профи¬
лактических прививок;б)	временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровитель¬
ные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболе¬
ваний или при угрозе возникновения эпидемий;в)	отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ,
выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекщюнными
614	Приложенияболезнями (Постановление Правительства Российской Федерации № 825 от
15 июля 1999 г. «Об утверждении перечня работ, выполнение которых свя¬
зано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует
обязательного проведения профилактических прививок»).Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы
получил(а) исчерпывающие ответы.Получив полную информацию о необходимости проведения профилак¬
тической прививки	,(название прививки)возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях,
последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех
терминов, и:добровольно соглашаюсь на проведение прививки	(ішукшие прививки)(добровольно отказываюсь от проведения прививки).(название прививки)несовершеннолетнему	(указьизается фамилия, имя, отчество и гол ]50ждения несовершеннолетнего в возрасте
до 15 лет/несовериіеннолетнего, бального наркоманией, в возрасте до 16 лет)Я, нижеподписавшийся(аяся)_(фамилия, имя, отчество родителя или иного законного представителя) несовершеннолетнего и uo jpacre ло
15 лет; несовершеннолетнего, балыюго наркоманией, в іюзрасте до 16 лет, несоиершеннатстнсго в возрасте
старигс !5лет; несовершеннолетнего, больного наркоманией, в возрасте старше 16 лет)Дата_(подпись)я свидетельствую, что разъяснил(а) все вопросы, связанные с проведени¬
ем профилактических прививок, несовершеннолетнему и дал (а) ответы на
все вопросы.врач	Дата	(фамилия, ИЛ1Я, отчество)	(подпись)
ПРИЛОЖЕНИЕ ХПІК приказу Департамента здравоохранения города Москвы № 9
от 16.01.2009 г.РЕГИОНАЛЬНЫЙ КАЛЕНДАРЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОКВозрастНаименование прививкиНоворожденные (пер¬
вые 24 ч жизни)Первая вакцинация против вирусного гепатита В<1-3>Новорожденные (3—7
дней)Вакцинация против туберкулеза (БЦЖ-М) <4>1 мссВторая вакцинация против вирусного гепатита В
(дети из групп риска) <2>2 месТретья вакцинация против вирусного гепатита В (дети
из групп риска) <2>3 мссВторая вакцинация против вирусного гепатита В
<3>. Первая вакцинация против дифтерии, коклюша,
столбняка, полиомиелита4,5 мссВторая вакцинация против дифтерии, коклюша,
столбняка, полиомиелита <5>6 месТретья вакцинация против вирусного гепатита В,
дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита.
Первая вакцинация против гемофильной инфекции.7 месВторая вакцинация против гемофильной инфекции12 месЧетвертая вакцинация против вирусного гепатита В
(дети из групп риска) <2 >. Вакцинация против кори,
краснухи, эпидемического паротита18 месПервая ревакцинация против дифтерии, коклюша,
столбняка, полиомиелита.Вакцинация против гемофильной инфекции <6>.
Ревакциттация против гемофильной инфекции <6>20 месВторая ревакцинация против полиомиелита24 мссВакцинация против пневмококковой инфекции <7>,
ветряной оспы <8>Дети 3-6 лет, посещаю¬
щие детские дошколь¬
ные учрежденияВакцинация против вирусного гепатита А
с гюслсдуютцей ревакцинацией через 6 мес6 летРевакцинация против кори, эпидемического пароти¬
та, краснухи7 летВторая ревакцитшция против дифтерии, столбняка<9>7 летПервая ревакцинация против туберкулеза (БЦЖ)12—13 летВакцинация (девочки) против вируса папилломы
человека <10>
616ПриложенияОкончание таблицы14 летТретья ревакцинация иротив дифтерии, столбняка,
полиомиелита14 летВторая ревакцинация против туберкулеза (БЦЖ)Взрослые от 18 летРевакцинация против дифтерии, столбняка
10 лет от момента последней ревакцинациикаждыеДети от 1 года до 17 лет,
взрослые от 18 до 55 лет,
не привитые ранееВакцинация против вирусного гепатита В <10>Дети от 1 года до 17 лет,
не болевшие, не при¬
витые, привитые одно¬
кратно против красну¬
хи. Девушки от 18 до
25 лет, не болевшие, не
привитые ранееИммунизация против краснухиДети, посепіагощие
дошкольные учрежде¬
ния. Учаш,иеся 1—И-х
классов. Студенты выс¬
ших и средних профес¬
сиональных учебных
заведений. Взрослые —
работники медицин¬
ских и образопателъпых
учреждений, транс¬
порта, коммунальной
сферы и др.Взрослые старше 60 летВакцинация против гриппаПодростки и взрослые
до 35 лет, не болев¬
шие, не привитые и
не иметоптие сведений
о профилактических
прививках против кори.
Контактные лица из
очагов заболевания, не
болевшие, не привитые
и не имеюш;ие сведений
о профилактических
прививках против
кори — без ограниче¬
ния по возрастуИммунизация против кори<1>. Вакцинация против вирусного гепатита В проводится всем ново¬
рожденным в первые 24 ч жизни, включая детей, рожденных здоровыми
матерями, и детей из групп риска, которые включают новорожденных,
родившихся от матерей — носителей HBsAg, больных вирусным гепатитом В
или перенесших вирусный гепатит В в III триместре беременности, не имею¬
щих результатов обследования на маркеры гепатита В, а также отнесенных к
Приложения	617группам риска: наркозависрїмьіх, в семьях с носителем HBsAg или больным
острым вирусным гепатитом В и хроническими вирусными гепатитами
(далее — группы риска).<2>. Вакцинация против вирусного гепатита В проводится по схеме 0-1—2-12 (первая доза — в первые 24 ч жизни, вторая — в возрасте 1 мес, третья —2	мес, четвертая — 12 мес) новорожденным детям из групп риска.<3>. Вакцинация против вирусного гепатита В проводится по схеме0-3—6 (первая доза — в момент начала вакцинации, вторая доза — через 3 мес
после первой, третья — через 6 мес от начала иммунизации) новорожденным
и всем детям, не относящимся к группам риска.<4>. Вакцинация новорожденных против туберкулеза проводится вакци¬
ной БЦЖ-М. Ревакцинация против туберкулеза проводится вакциной БЦЖ
не инфицированным микобактериями туберкулеза туберкулиноотрицатель-
ньтм детям в 7 и 14 лет.<5>. Вакцинация против полиомиелита проводится инактивированной
вакциной ИТТВ трехкратно всем детям первого года жизни. Детям, у кото¬
рых иммунизация против полиомиелита ИПВ по каким-либо причинам
была ограничена одной или двумя прививками, последующие прививки
против полиомиелита могут осуществляться живой аттенуированной вак¬
циной в сроки, определенные календарем профилактических прививок.<6>. Вакцинация против гемофильной инфекции среди детей закрытых
детских учреждений проводится с 6 мес, трехкратно, вакцинация детей в
возрасте 18 мес — однократно.<7>. Вакцинация против пневмококковой инфекции проводится одно¬
кратно, с 2 лет жизни детям из групп риска (часто болеющие и страдающие
хроническими заболеваниями бронхолегочной системы).<8>. Вакцинация против ветряной оспы проводится однократно детям, не
болевшим ранее данной инфекцией.<9>. Плановые вторую и третью ревакцинации против дифтерии и столб¬
няка (АДС-М-анатоксин) проводят с интервалом не менее 5 лет от предыду¬
щей ревакцинации, каждые последующие — через 10 лет без ограничений
по возрасту.<10>. Трехкратная иммунизация против вируса папилломы человека
проводится девочкам в возрасте 12—13 лет в целях профилактики и сни¬
жения риска развития злокачественных заболеваний, а также реализации
городской программы профилактики заболеваний раком шейки матки у
женщин.Примечания1.	Иммунизация в рамках календаря профилактических прививок про¬
водится вакцинами отечественного и зарубежного производства, зареги¬
стрированными и разрешенными к применению в Российской Федерации в
установленном порядке в соответствии с инструкцией по их применению.2.	Для проведения иммунизации против гепатита В детей первого года
жизни рекомендуется использовать вакцину, не содержащую консервант
(тиомерсал).
618	Приложения3.	Вакцинация против вирусного гепатита В проводится по схеме 0-1-6
(первая доза — в момент начала вакцинации, вторая — через 1 мес после
первой, третья — через 6 месяцев от начала иммунизации) детям, не полу¬
чившим прививки в возрасте до 1 года и не относящимся к группам риска, а
также подросткам и взрослым, не привитым ранее.4.	Применяемые в рамках календаря профилактических прививок вакци¬
ны (кроме БЦЖ и БЦЖ-М) можно вводить с интервалом в 1 мес или одно¬
временно разными шприцами в разные участки тела.5.	Ревакцинация против кори проводится с 6 до 35 лет однократно при¬
витым и не болевшим корью.6.	При нарушении срока начала прививок их проводят по схемам, пред¬
усмотренным календарем профилактических прививок и в соответствии с
инструкциями по применению препаратов.7.	Иммунизация детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей,
осуществляется в рамках календаря профилактических прививок (по инди¬
видуальному графику прививок) и в соответствии с инструкциями по при¬
менению вакцин и анатоксинов.8.	Иммунизация детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей,
проводится с учетом следующих факторов: вида вакцины (живая, инакти¬
вированная), наличия иммунодефицита с учетом возраста ребенка, сопут¬
ствующих заболеваний,9.	Все инактивированные вакцины (анатоксины), рекомбинантные вак¬
цины вводятся детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями, в том
числе ВИЧ-инфицированным детям, вне зависимости от стадии заболева¬
ния и числа CD4 -лимфоцитов.10.	Живые вакцины вводятся детям с установленным диагнозом «ВИЧ-
инфекция» после иммунологического обследования для исключения имму-
нодефицитного состояния, в отсутствие иммунодефицита живые вакцины
вводятся в соответствии с календарем профилактических прививок. При
наличии иммунодефицита введение живых вакцин противопоказано.П. Через 6 мес после первичного введения живых вакцин против кори,
эпидемического паротита, краснухи ВИЧ-инфицированным осуществляют
оценку уровня специфических антител и в их отсутствие вводят повторную
дозу вакцины с предварительным лабораторным контролем иммунного ста¬
туса.
ПРИЛОЖЕНИЕ XIVОПРОСНАЯ ТАБЛИЦА К ТЕСТУ ПАНКОВА-БОРОДУЛИНОЙ
«ХАРАКТЕР ЛИЧНОСТИ»1Панические состояния при необходимости вступать в деловые контакты2Сильный страх при необходимости беседовать с начальником, преподава¬
телем3Неадекватная обидчивость4Неуверенность в себе, мешающая выполнению жизненных функций5Стремление к самоанализу, препятствующее достижению конкретной цели6Постоянная тревога за себя и своих близких7Чрезмерная привязанность к родственникам8Навязчивые, мешающие нормальному функционированию мысли9Страх выходить на улицу10Опасения ездить в том или ином виде транспорта11Страх замкнутого пространства12«Чудачества» в поведении13Стремление к оригинальности в оформлении внешнего вида14Склонность к уединенным занятиям (чтение, рыбалка, рукоделие, созер¬
цание и т.п.)15Непрактичность16Крайние чувства и эмоиии (либо восхищается кем-то, либо ненавидит)17Признаки игнорирования мнения окружающих18Признаки игтюрирования интересов ссмьи19Признаки эмоциональной холодности20Признаки самодостаточности21Высокая эмоциональттая ранимость22Повышенная обидчивость23Глубокие переживания по поводу собственных обстоятельств24Эмоциональная холодность по поводу чужих обстоятельств25Склонность к односторонним увлечениям, сочетающаяся с упрямством и
прямолинейностью26Склонность к «сверхценным идеям»27Повышенная конфликтность в связи с завыитенной самооценкой28Необоснованная подозрительность29Мстительность30Эгоизм
620	ПриложенияПродолжение таблицы31Бескомпромиссность, желание в любой ситуации поступать по-своему32Безапелляционная категоричность суждений33Высокая податливость чужому влиянию (плохому и хорошему)34Обаятельность35Умение легко входить в доверие людям36Умение легко завязывать знакомства37Низкое чувство ответственности за взятые обязательства38Бессердечность39Безответственность40пренебрежительное отношение к окружающим41Неспособность поддерживать прочные деловые взаимоотношения42Неспособность быть надежным другом43Отсутствие склонности к романтическим взаимоотношениям44Низкая толерантность (сопротивляемость) к фрустрациям (неудачам)45Агрессивность46Неспособность испытывать чувство вины47Неспособность извлекать уроки из ошибок48Склонность искать ь окружающих объяснение своим проступкам49Трудный характер50Сильная эмоционалытая возбудимость51Приступы злобности52Приступы агрессивности53Жестокость54Угрюмость55Злопамятность56Неуживчивость57Дисфорические (с немотивированной озлобленностью, раздражительно¬
стью) состояния58Неумение планировать что-либо заранее59Неумение предвидеть будущие осложнения60Склонность к созданию напряженных (конфликтных) отношений
с окружающими детьми и взрослыми61Тетіденция действовать неожиданно и без учета возможттых последствий62Наличие критики, осуждения поступков способны вызвать вспышку
неконтролируемой ярости63Критика, осуждение поступков способны вызвать вспышку неконтроли¬
руемой жестокости64Тенденция к провоцированию экстремальных ситуаций
приложения	621Продолжение таблицы65Неспособность ровїіо и систематически учиться или работать66Избыточная педантичность, скрупулезность67Стремление находиться в центре внимания любыми способами68Демонстративные, театральные особенности поведения69Стремление вызывающе одеваться70Склонность к открытой, не скрывающей фигуру одежде71Любовь к ярким украшениям72Приступы неудержимого смеха или плача73Дерзкое, вызывающее поведение74Склотттгость к хулиганским поступкам75Стремление как можно чаше быть на людях76Склонность впадать в хандру, находясь в одиночестве77Восприимчивость к чужому влиянию78Улучшение ЭМ0Щ10НШ1Ы10ГО самочувствия после эмоциональных всплесков79Застенчивость, нерешительность, склонность к сомнениям80Повышенная эмоциональная утомляемость, мешающая итттеллектуалыюй
деятельности81Повышенная физическая утомляемость82Соттливость83Пассивность84Стремление избегать ответственности за что-либо85Стремление сторониться конфликтных ситуаций, игнорируя собственные
интересы86Отрицательное отношение к отъездам, переездам87Отрицательное отнотнение к организационным проблемам, связанным с
приемом гостей88Стремление заблаговременно узнавать о необходимости посещать любые
мероприятия89Растерянность, потеря душевного равновесия при внезапной перемене
планов90Слабый интерес к интеллектуальной деятельности91Пренебрежительное отнопіеиие к существующим правилам поведения вне дома92Равнодушие к чужим интересам в пользу своих интересов93Импульсивность в поступках и высказываниях94Эпизоды несогласованного с родными исчезновения из дома95Положительное отношение к существованию без определенного места
жительства96Злоупотребление алкогольными напитками
622	ПриложенияПродолжение таблицы97Опыт употребления наркотиков98В состоянии опьянения усиление проявлений злобности, конфликтности,
агрессивности99Эпизолы с неоправданными разрушителытыми последствиями, близкими
к вандализму100Отсутствие интереса к реакции (в виде одобрсттия или возмущения) окру¬
жающих на свои поступки101Пренебрежительное отношение к понятию «честью»102Пренебрежительное отношение к понятию «стыд»103Пренебрежительное отношение к семейному укладу, традициями104Восприятие порицания своих действий как враждебное отношение,
требующее отмщения105Стремление мстить людям, порицающим поведение106Периодическая смена настроения вне зависимости от объективных обстоя¬
тельств107Зависимость эмоционального состояния от времени года108Зависимость эмоционального состояния от времени суток109Зависимость работоспособности от времени года110Зависимость работоспособности от времени суток111Периодическое повышение уровня конфликтности112Циклический фактор во взаимоотношениях с близкими людьми113Циклический фактор в формировании интереса к делам и занятиям114Циклический фактор в степени самочувствия115Уважительное отношение к людям116Естественные и поттятные окружающим эмоции117Легкость в общении118преобладание пессимистических тенденций при смене настроения119Склонность к затворничеству120Стремление игнорировать активные виды отдыха и времяпрепровождения121Склонность к романтическому ігастроению122Характерно появления слез при эмоционально насыщсттных обстоятель¬
ствах123Характерна обходительность124Характер индивидуума тихий125Характер индивидуума грустный126Характер индивидуума мягкий127Характерны тяжелые переживания в связи с неприятностями128Характерна склонность винить в неприятностях прежде всего себя
приложения	623Продолжение таблицы129Преобладание оптимистических тенденций при смене настроения130Чрезмерная подвижность131Ра зговор чи вость132Повышенная отвлекас.мость133Чрезмерная самоуверенность134Стремление к лидерству135Жажда удовольствий136Коммуникабельность137Мягкосердечие138Приветливость139Добродушие140Покладистость141Повышенная эмоциональность при переживаниях142Чувство повышенной ответственности143Хорошие административные способности144Предприимчивость145Сильные переживания по поводу неразделенной любви, охлаждения в
отношениях с родными и близкими146Появление замкнутости в поведении, признаков ухода в себя147Подавленное состояние148Постоятітіая немотивированная тревога149Потеря аппетита150Выраженная слезливость151Высказывания о нежелании жить152Игнорирование обшества друзей и близких153Потеря интереса к любимым занятиям154Потеря интереса к своему внешнему виду155Проявления неряшливости156Возникновение рассеянности157Возникновение страха при вступлении в деловые отношения с незнакомы¬
ми людьми158Выраженная тревога при необходимости беседовать с начальником, препо¬давателем159Избыточные переживания по поводу критических замечаний160Сомнения в возможности реализовать свои опыт и знания161Склонность к «самокопанию»162Избыточное беспокойство за членов семьи163Чувство неудовлетворенности в связи с зависимостью от родственников
624ПриложенияОкончание таблицы164Навязчивые идеи165Сильная тревога при необходимости покидать дом166Страх перед необходимостью пользоваться транспортом167Беспокойство при нахождении в закрытом помсшоїии168Беспокойство по поводу дефитшта внимания к себе со стороны
представительниц(сй) противоположного пола
ПРИЛОЖЕНИЕ XVАДРЕСА И ТЕЛЕФОНЫ УЧРЕЖДЕНИИ ГОРОДА МОСКВЫ,
ОКАЗЫВАЮЩИХ МЕДИЦИНСКУЮ И ПСИХОЛОГИЧЕСКУЮ
ПОМОЩЬ ДЕТЯМСамые срочные телефонные номера:112 — единый номер вызова экстренных оперативных служб (с любого
мобильиого телефона)0911 — вызов оперативных служб (с любого мобильного телефона)01 — пожарные и спасателиДепартамент здравоохранения г. МосквыОтдел медицинской помощи детям и матерям:Оружейный пер., д. 43
(495) 251-11-04Федеральная медицинская справочная служба
(Справочная служба страховых медицинских организаций
в системе ОМС населения г. Москвы):(495) 921-40-66, 101-40-66, 786-88-47 (многоканальные, круглосуточно)Справочная «Скорой помощи»:(495) 445-01-02Бюро регистрации несчастных случаев:(495) 200-86-06, 284-30-55О заблудившихся детях:(495)401-90-11О поступлении больных и пострадавших в текущие сутки(текущая справка скорой помощи за сегодняшний день):(495) 921-43-31, 928-95-72О поступлении больных и пострадавших по прошествии суток:(495) 208-91-57, 208-96-82, 921-93-59, 921-78-87Институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского:Большая Сухаревская пл., д. 3, корп. 1
(495) 628-33-00
626	ПриложенияНеотложная детская глазная помощь (круглосуточная)Детская клиническая больница № 1:4-й Добрынинский пер., д. 1
(495) 237-19-71Неотложная детская стоматологическая помощь:с 19:00 до 7:00, праздники и выходные дни — круглосуточно:
ул. Генерала Ермолова, д. 12
(499) 148-55-22Неотложная детская гематологическая помощь
на базе Детской клинической больницы № 3:13-я Парковая ул., д. 6(495) 465-83-49 (круглосуточно)Институт сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева:Ленинский др., д. 8, корп. 7
Поликлиническое отд.: (495) 236-91-96
Рублевское ш., д. 135
Регистратура: (495) 414-75-90 (91)Телефон горячей линии «Сердце ребенка»:8-800-200-16-17. По будням с 10:00 до 18:00, звонок бесплатныйГастроэнтерологический городской детский центр
(на базе Детской клинической больницы № 3):13-я Парковая ул., д. 6
Регистратура: (495) 465-12-53Центральный НИИ гастроэнтерологии:ш. Энтузиастов, д. 86
Справочная: (495) 304-30-40Детский городской кардиоревматологический диспансер при Морозовской
больнице:4-й Добрынинский пер., д. 1
(499) 764-56-82Детская городская консультативная неврологическая поликлиника:Пожарский пер., д. 7
(495) 695-02-93Центр вегетативных и сосудистых расстройств:ул. Братиславская, д. 1
(495) 502-37-42
Приложения	Ь27НИИ глазных болезней им. Гельмгольца:ул. Садовая-Черногрязская, д. 14/19
Неотложная помощь: (495) 924-34-24
Детское консультативное отд.: (495) 297-76-47Консультативная детская глазная поликлиника:ул. Мытная, д. 24
Регистратура: (495) 236-35-69
Справочная; (495) 237-20-82Городской лечебно-консультативный центр
по детской дерматологии:ул. Бочкова, д. 4а
(495) 602-47-31Московский городской микологический центр(лечение грибковых заболеваний):Ленинский пр., д. 17
(495) 633-93-96, 237-80-03Детский сурдологический центр (лечение тугоухости и глухоты):
просо. Вернадского, д. 9/10
(495) 930-22-00Московский городской центр профилактики и борьбы со СПИДом:8-я ул. Соколиной Горы, д. 15
(495) 365-07-01Лечение ВИЧ-инфекций, единый бесплатный номер: 8-800-505-65-43Онкологический научный центр:Каширское ш., д. 24Детская поликлиника: (495) 324-35-64. Справочная: 324-19-19Институт питания РАМН РФ. Клиника лечебного питания:Устьинский пр., д. 2/14
(495) 661-46-05, (499) 613-01-07Научный центр здоровья детей РАМН (НЦЗД):Ломоносовский просп., д. 2/62(495) 967-14-20, (499) 134-03-64, 798-26-51 (многоканальные)Институт педиатрии и детской хирургии:Талдомская ул., д. 2Консультативный центр: (495) 483-72-50
62S	ПриложенияНИИ травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова(хозрасчетное учреждение):
ул. Приорова, д. 10
(495) 153-51-71Научио-практический центр медицинской помощи детям
с пороками развития черепно-лицевой области
и заболеваниями нервной системы:Можайское ш., д. 6
(495) 443-78-85, 443-64-75ЦНИ кожио-венерологический институт:ул. Короленко, д. 3—8
(495) 964-39-55НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко:ул. Фадеева, д. 5
(495) 251-52-73Центр спинномозговой травмы:(495) 252-17-81, 252-14-24Эндокринологический научный центр РАМН:ул. Дмитрия Ульянова, д. 11
Регистратура: (495) 500-00-90
Справочная; (499) 124-58-32Научно-исследовательский институт
неотложной детской хирургии и травматологии:ул. Б. Полянка, д. 20-22
Справочная: (495) 959-38-40
Приемное отделение: (495) 959-51-20
Травматологический пункт: (495) 959-57-48Российская детская клиническая больница (многопрофильная):Ленинский просп., д. 117
Справочная: (495) 434-10-00
Консультативная поликлиника: (495) 936-92-30Центральный научно-исследовательский институт
туберкулеза РАМН:Яузская аллея, д. 2
(499) 748-30-13
Приложения	629Наркологическая неотложная помощьдетям и подросткам до 16 лет наркологического диспансера № 12:Ленинский просп., д. 89а
(495) 935-97-95Морозовская детская клиническая больница № 1 (многопрофильная):4-й Добрынинский пер., д. 1/9
(495) 959-88-30Детская клиническая больница Святого Владимира:Рубцовско-Дворцовая ул., д. 1/3
(499) 268-83-32, 268-84-22Измайловская детская клиническая больница № 3:ул. Верхне-Первомайская, д. 48/15
Справочная: (495) 465-71-72
Приемное отделение: (495) 468-23-66Тушинская детская клиническая больница № 7:ул. Героев Панфиловті;ев, д. 28
Справочная: (495) 496-74-90
Приемное отделение: (495) 496-74-91Детская ортооедо-хирургическая больница восстановительного лечения № 8:Московская, обл.. Рузский р-н, ст. Полушкино
(495) 592-97-33.Московская областная детская ортопедо-хирургическая больница восстано¬
вительного лечения — центр детской травматологии:Поперечный просек, д. 3
(499) 268-13-79Детская городская клиническая больница № 9 им. Г.Н, Сперанского (много¬
профильная и ожоговый центр):Шмитовский ир,, д. 29Справочная (хирургия): (499) 259-58-67Справочная (педиатрия): (499) 259-43-91Приемное отделение (хирургия): (499) 259-73-93Приемное отделение (педиатрия, инфекция, ЛОР): (495) 256-21-62Детская клиническая больница № 13 им. Н. Ф. Филатова
(м ногопрофильная):Садовая-Кудринская ул., д. 15Консультационію-диагностичсский центр: (495) 254-25-26
Справочная: (495) 254-63-61
630	ПриложенияДетская городская больница № 19 им, Т.С. Зацепина
(Ортопедический центр):ул. Б. Черкизовская, влад. 12
(499) 168-86-33Детская городская больница № 21:Ивовая ул., д. 3
(499) 186-83-25Детская дорожная больница московской железной дороги:ул. Плющева, д. 156
(495) 309-04-48Детская клиническая больница № 38федерального медико-биологическаго агентства России:ул, Москворечье, д. 20Приемііое отделение: (495) 324-41-65Регистратура поликлиники: (495) 324-22-30Центр экологической педиатрии:Космодамианская наб., д. 32/34
(495) 953-20-23Клиническая инфекционная больница № 1:Волоколамское ш., д. 63
Приемное отделение: (495) 490-14-40
Справочная: (495) 490-14-38Инфекционная клиническая больница № 2:8-я ул. Соколиной Горы, д. 15
(495) 365- 00-58Детская инфекционная клиническая больница № 5:ул. Ротерта, д. 4
(499) 182-09-01Детская клиническая инфекционная больница № б:3-й Лихачевский пер., д. 26
(495) 456-34-71Детская инфекционная больница № 8:Лужнецкий пр., д. 15
(499) 246-04-01
приложения	63 іДетская инфекционная больница № 12(имеет загородный стационар для восстановительного лечения):1-я ул. Ямского Поля, д. 12
(499) 257-04-22Детская психиатрическая больница № 6(отделение амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы
для несовершеннолетних):5-й Донской пр., д. 21аПоликлиническое консультативное психиатрическое отделение:(495) 954-20-74Приемное отделение: (495) 952-49-20Центр неонатального скрининга новорожденных: (495) 954-41-27
Амбулаторная судебно-психиатрическая экспертиза: (495) 954-51-11Детская психоневрологическая больница № 18:Мичуринский просп., д. 74
Справочная служба: (495) 430-80-40Детская городская психоневрологическая больница № 32:ул. Энергетическая, д. 8, корп. 2
(495) 362-51-35Первый хоспис для детей с онкологическими заболеваниями:Каширское ш., д. 24
(495) 324-43-17Консультативная детская московская областная поликлиника:ул. Б. Серпуховская, д. 62
(495) 237-02-23, 236-32-63Психологическая служба «Детский телефон доверия»:(495) 624-60-01 (бесплатно анонимно круглосуточно)Психологическая консультация на сайтах:www.psypahrents.ruwww.childpsy.ruТелефон доверия для подростков:(495) 953-98-30Дни работы: понедельник—пятница
Часы работы: 14:00—20:00
632	ПриложенияГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет нм. Н.И. Пи¬
роговаФакультет послевузовского образования для врачей:
ул. Островитянова, д. 1, эт. 3, комн. 3164
(495)434_83-00Кафедра педиатрии и школьной медицины ФУ В ГОУВПО Российский государственный медицинский университет им. Н.И. ПироговаПовышение квалификации врачей и медицинских сестер по педиатрии,
проблемам школьной и лоиікольной медицины, вегетологии, подростковой
медицины, медико-педагогическому наблюдению при проведении уроков
физической культуры, но актуальным вопросам репродуктивной сферы у
детей и подростков;(926) 099-18-60Центр вегетативных и сосудистых дисфункций при кафедре педиатрии и
школьной медицины ФУ в ГОУ ВПО Российский государственный медицин¬
ский университет им. Н.И. Пирогова:(925) 502-37-42Московский центр качества образованияМониторинг, диагностика готовности к младшей и средней птколс, степе¬
ни адаптации:2-й Верхний Михайловский пр., д. 9 а
(495) 952-09-05, 633-71-59Бесплатная фармацевтическая служба Ассоциации фармацевтических пред¬
приятий (о наличии лекарств в аптеках):(495) 258-75-74Справочная о наличии медикаментов в аптеке:(495) 927-05-61Помощь инвалидамВсероссийское обшество инвалидов:(495) 935-00-12, 935-00-13Всероссийское общество инвалидов-глухих:(499) 255-67-04Всероссийское общество инвалидов-слепых;(495) 628-13-74Московская городская организация Всероссийского общества инвалидов-
слепых:(499) 943-54-94
ISBN 978-5-9704-2021-8785970420218