Ультразвуковая диагностика
Органы
олости
таза

тауа I \Л/опд->

Уапдегтеег I МаГиге

КАМАЯ | ВОН-Ю-ЧОН

ПАК I ЛЕЙН I ВАНДЕРМЕР I МЭТУРЕН I БХАТ I ФОСТЕР
СУКУМАР I ВАСНИК
Ультразвуковая диагностика

Органы
брюшной полости
О|адпо$йс 11Нга5оипс1

АМошеп & РеМз

9А

Ауа Кагпауа, МО, Р5КО, Е5АВ

Аззоааке Ргокеззог о* Каа.о.оду

Аззос1аТс О|гес1ог, 51апко1с1 Воду 1тад1пд Н?11отП1р
Бкаптогд 11гиуег511у 5сИоо[ о! Мескале
5Гап1огд, Са^Тоста

^с1е \Л/опд-Уои-СЬеопд, МВСИВ, МКСР, РВСК

Ргокеззог

Оерагксиеп! ок Огадпозкк Кад>о1оду апс! Ыис1еаг Мескале

Ыгнуегзгсу ок Могу1апд 5сЬоо1 ск Мескале

Огеског оТ 111кгазсипс1

гшег ,11у оТ Магу1апд Мескса! Сепкег

ВаЦ|тоге, Магу^агд

Нее 5ип Ра г к, МО. РИО

М51к1Пд Азмэааке Ргокеззог
□ераптепк ок Рас1ю1оду
БкапкоИ йптегзНу БсНоо! ок Медгапе
БкапкогС), СаМоггиа

Ваг1оп Р. 1апе, МО

А5515каПк РюкеЗЗОГ
Скока! О геског о! СТ
□ерагктепк ок 0|адпо5Ъс Кас1ю1оду апс! Мис1еа- Мескале
и П1уег511у сИ Магу1апс1 5сИоо1 сН Мескале
Вак1тоге, Магу1апд

Еаила \/апс1егтеег, МО

А55151ап1 Ргокеззого! [)1адлояПс КаЛо1оду
Аьзоааке Ргодгат Оиеског Рз(То1сду Ке51с1епсу
ОерагктепГск О|адпо511с ВасНэ1од’. апс! Мис1еаг Мескале
11п1Уег5куЫ Магу1апс1 БсИоо' ок Мескале
ВаШтоге, Магу!апс1

Ка1Ьеппе Е. Ма1игеп, МО, М5

А55оааке Ргокеззог

АМот1ла1 Наско1од> ЕеПсллдЛф О1гесТог
11л|уег5ку ок МкЫдал Но5рка1Б
Апл АгЬсг, М1сИ|дал

5Иу7е1а ВЬаП, МО

АББоааТе Ргокеззог

□	ерагктепк ок 1тад1лд Баелсез

11п5уег51ку ок Коскезкег Мес1|са1 Селкег

Роскезкег, №\л/Уогк

Вгуап Й. Ео51ег, МО

Аззк1алк Ргокеззог

□	ерагктепк ок Васкокэду

Огедоп Неа1кк1 & Баелсе 11п17егз1ку

Рогк1апск Огедоп

5а(Н1 А. Бикита г, МВВ5, ЕЙСР (ОК), ЕКСК

Ссг5к!Ткап1 Тадюкод1зТ ’’

Цл 17ег511у Нозр|ка1 ок Боикк МапсИезкег

Малс^езге’ илкес! Ккдсот

АзН|$Н Р. УУазтк, МО

Аззйа лк Ргокеззог

0ера11теп: ок каскодду

□	мзюп ок АЬс1от1па1 (тадлд

11пк/ег51ку ок МкЫдал Неа1кИ Бузкет

Апл АгЬог, М1сН|дал
Ультразвуковая диагностика

Органы
брюшной полости
и малого таза

Ая Камая
Джейд Вон-Ю-Чон

Хи Сон Пак

Бартон Ф. Лейн
фаузиа Вандермер
Кэтрин Е. Мэтурен

Швета Бхат
Брайан Р. Фостер
Сати А. Сукумар
Ашиш П. Васник

еревод с английского

под редакцией д-ра мед. наук С. А. Панфилов а

Москва, 2018
УДК 616-073.082.4

ББК 53.6

У51

Камая, Ая и Вон-Ю-Чон, Джейд

У51 Ультразвуковая диагностика Органы брюшной полости и
малого таза/А. Камая, Дж. Вон-Ю-Чон и др.; перев. с англ. - М.:
Издательство Панфилова, 2018. - 1072 с.: илл.

15ВЫ 978-5-91839-103-7

Основу нового издания составляют сонограммы полученные на
современной ультразвуковой аппаратуре, позволяющей добиться
существенного улучшения качества изображения, включая новей-
шие возможности энергетической и спектральной допплерогра-
фии. Во всех главах представлена систематизированная по органам
и заболеваниям корреляция с клиническим и патоморфологичес-
кими данными, а также с данными КТ и МРТ. Особое внимание уде-
лено специализированным разделам по ультразвуковой анатомии
и дифференциальной диагностике.

Книга предназначена для специалистов по ультразвуковой ди-
агностике.

УДК 616-073.082.4

ББК 53.6

Перевод на русский язык

П. П. Виноградов, Н. В. Голубкина, Б.Ж. Касенова, Ф.С. Панфилов, К.С.Турко

Предупреждение

Современная медицина находится в процессе непрерывного развития, поэтому все данные, особенно для диагностики и лече-
ния, соответствуют уровню научных знаний лишь на момент выхода книги из печати. Все аспекты диагностических рекоменда-
ций были проработаны максимально тщательно. В свою очередь, читатели не должны пренебрегать прилагаемыми инструк-
циями и информацией в целях контроля, чтобы в сомнительных случаях обратиться за консультацией к специалисту. Читатель
сам несет ответственность за любое диагностическое или терапевтическое применение. Зарегистрированные торговые знаки
(защищенные торговые марки) в данном издании специально не оговаривались. Однако отсутствие соответствующей ссылки
не дает оснований для вывода о свободном торговом наименовании. Каждый раздел данной книги защищен авторскими пра-
вами. Любое ее использование вне положений закона об авторском праве при отсутствии письменного согласия издательства
недопустимо и наказуемо. Ни одна из частей данной книги не может быть воспроизведена в какой-либо форме без письмен-
ного разрешения издательства.

В соответствии с действующим законодательством Е15вУ1ег не несет ответственности за любой ущерб лицам и/или имуществу в
результате фактического или предполагаемого использования материалов этого издания, нарушения прав интеллектуальной
собственности или права на конфиденциальность, а также ненадлежащего применения или эксплуатации в результате халатности
или иным образом при использовании идей, инструкций, описания процедур, средств или методов, содержащихся в этой книге.

ООО «Издательство Панфилова»
(495)211-15-54

>ллллл/.ррК-Ьоок5.сот

15ВМ 978-5-91839-103-7

ТЫ$ ед 111 о п о! О1адпо$Нс иНга$оипд: АЬдотеп апдРеМ$
ЬуАуа Катауа МО агкМаде \Л/опд-Уои-СНеопд, МВСЬВ,
РКСК 'к риЬНзКед Ьу аггапдетегП 5Л/НК Е1зеу|ег 1пс.

Это издание О/адпо^Ис иНгазоипд: АЬдотеп апд
РеМз ЬуАуа Катауа МО апсПаде \Л/опд-Уои-СЬеопд,
МВСЬВ, РИСК публикуется на русском языке по согла-
шению с Е1зеу1ег 1пс

СорупдЫ © 2016 Ьу Е15вУ1ег. АН пдЬ15 гезегуед.

15ВМ 978-0-323-37643-3

© 2018 Перевод на русский язык, подготовка
оригинал-макета, верстка, оформление
ООО «Издательство Панфилова»
Соавторы

КагЬеппе То'о, МО

51ак Рас! ю!од 151

\/р!егап5 А^акз Ра1о Ако НеакЬ Саге БузТет

Ра1о Ако, Са1Ногп1а

АН М Та1ъл1с1ап> МО

51а11 Кас1|о1од151

\/А Ра 1о Ако НеакНсаге БуьГет

Ра1о Ако, Са1когп1а

С1|П1са11пуСгисЮг (АТСНа1ес1)

ОерагктспГ оТ РасПо1оду

51апТогд ип|уег5ку Бскоо! о! МесНапе

51апТогс1, СаНТоггна

Мапа А. Маптпд, МО

БесИоп СН|еТ, Са51гот1е511па1 Кааю1оду

Атепсап Iп5111и1е оТ Насйо1одк Ра1по1оду

АьзоааТе РгоТеззог

Сеогдеклл/п IIтуегзку 5сНоо1 оГ Месйппе

\Л/а5И|пд1оп, ОС

Кагеп У. ОК, МО

А55ос1а1е РгоТеззог

СЫе! о( \Л/отеп'5 1тад1пд

ОерагГгпеп!: оТ Кас11о1оду

0ераг1теп1 оТ ОЬь1е1г 1сь апс! <3упесо1оду

Огедоп НеаНИ & Баепсе ип|уег5ку

Рог|1апс1, Огедоп

Манат МозЫИ, МО, Е5АК

А550С1а1е РгоТе$5Ог

□туегьИу о! МазЫпдТоп Мед!са1 Сеп(.ег

5еай1е, МазЫпдГоп

Ь. МауеН МонтоШ, МО

СНп1са11п51гис1:ог

ОерагТтеп! оТ НасИо1оду

БТапТогс! Оп^егзИу БсКоо! о! МесИапе

5!апТогс1, СаНТогп1а

Натггес! 1М:па1оууо, МО

ЕеПохл/, 1п1егуеп1:1опа1 ЧасНо1оду

11п|уег5ку оТ Репп5у|уап1а

РЫ1ас1е1р111а, Репп5у|уап1а
Ы|со1е Коу, МО

А55151ап1 РгоТеЗЗОГ

0!адпозТ!с Касйо1оду

Огедоп НеаНН & Баепсе ипмегзйу

РогПапс!, Огедоп

Ас1паап Мот, МО

Ее11о\л/

□ерагктепк оТ Iп1:егуепТ1опа1 РасНо1оду

Мс(3а\л/ Медка! Сепкег оТ МогкНууезТегп ип!уегзЯгу

СЫсадо, ПНпо15

Бопуа У. КЬап, МО

О!адпозТк КасПо1оду Кез!депТ

ОерагТтепГ оТ О!адпозТк Кас1ю1оду апд

М ис1еаг МесПапе

□	п^ег511:у оТ Магу1апс! Медка! СепТег

Ва1Итоге, Магу!апд

]апе 5. Ют, МО

А5з!зТап1 РгоТеззог

ОерагТтепГ оТ О!адпозТк Кадю1оду апд

Мис!еаг Медюпе

Шп^ег511у оТ Магу1апд МесНса! СепТег

Ва1Т!тоге, Магу1апд

Ыагепдга 5Ье1, МО

Азз!зТапТ РгоТеззог

ОерагТтепТ оТ О!адПО511С Радю1оду апд

Ыис1еаг МесПапе

□	пкегзку оТ Магу1апс1 БсНоо! оТ Медюпе

ВаПнтоге, Магу1апд

АтИ В. Оена!, МО

Радю1оду Вез!депТ

ОерагТтепТ оТ 1тад!пд Баепсез

□	пкегз!Ту оТ КосНезТег МесНса! СепТег

КосИезТег, Ые\л/ Уогк

К)сЬагд Е. Еап, РИО

Епд 1пееппд РезеагсН АззоааТе

ОерагТтепТ оТ □ го!оду

БТапТогд □ пкегзку БсЬоо! оТ Медюпе

БТапТогд, СаПТогта

АзеТ КЬ\л/а)а, МО

Азз1зТапТ РгоТеззог оТ СНп!са1 Касйо1оду

Реге1тап БсНоо! оТ Медюпе

□	п^егзПу оТ Реппзу|уап!а

ОерагТтепТ оТ КасНо1оду а! ТНе СЬПдгеп'з Нозр|'Та1 оТ

РН|1ас1е1рН|а

РРи'1аде1рН!а, Реппзу|уап!а

Рпуа Мепоп КпнЬпагао, МО

О!адпозТ!с КасНо1оду Кез!с1еп1

0ераг1теп! о! КасНо1оду

БапТа С1ага \/а11еу МесНса1 СепТег

Бап _!озе, СаНТогп!а

\/е1аи1Ьап КидгаНпдат, МВВСЬ,
ЕНСК (11К)

Сопзикап! КасНо1од15!

ОераНтеп! оТ Кас!|о1оду

□	пкегзйу Нозрйа! оТ БоиНп МапсНез1ег
МапсНезТег, ОпИес! К!пддот

ТапгПаН АТга1 Вагго\л/, МВСЬВ, ВА
МА (Охоп), ЕНСК

КасНо1оду Резнет

□	пкегзку Нозрка! оТ БоиТИ МапсИезгег
МапсЬез!ег, ОпИес! К!пддот

СеоНгеу Бопп, МО

А55151ап1 РгоТеззог

ОерагГтепГ оТ 1!го1оду апд КасНо1оду (Ьу СоигГезу)

51:апТогд ОпкегзИу БсИоо! оТ МесПапе

БГапТогс!, Са1!Тот!а

Таран К. Те] и га, МО

Азз!з1:ап1 РгоТеззог оТ СПп!са1 КасНо1оду

ОераПтепГ оТ КасПо1оду

Кеск МесНса! СепЕег оТ Ц15С

□	п 1Уегз1Ту оТ БоиТНегп СаПТогта

коз Апде1ез, СаПТогп!а

ТЬотан МезЪл/оос!, МВВБ, ГКСК

СопзикапТ Вад!о1од!зТ

ТНе СИмБ^е ЫНБ РоипСаНоп ТгизТ

МапсНезТег, □ пкед Юпддот

Кеедап Ноу1н, МО

РОУ-1 РгеНптпагу 1п1егп

□ерагктепТ оТ 1пТета1 МесПапе

Ка 1зег Бап Егапазсо

Бап Егапазсо, СаПТогта

КасЬе! Е. Мадептз, МВСЬВ,
ОМКО, ЕКСК

СопзиКапк Вад!о1од!зТ

ОерадтепТ оТ КасНо1оду

ипшегзку Нозрка! оТ БоиНп МапсНезТег

МапсНезТег, 1)пИес1 К!пддот

Бие Ыопд, МВСЬВ (Нопн), ЕКСК

Сопзи1Тап! КасНо1од!зТ

□ерагктепТ оТ СПп!са1 Кас1ю1оду

□пкегзку Нозрка! оТ БоикН МапсНезТег

МапсЬезТег, 11пкед Ктддот

Теггу 5. Оеннег, МО

РгоТеззог

ОерагТтепТ оТ Вад!о1оду

БТапТогс! ОпкегзИу БсНоо! оТ МесПапе

БкапТогд, СаНТогп!а
Предисловие

Ультрасонография нередко оказывается первым
методом лучевого исследования у пациентов, предъ-
являющих жалобы на боли в животе или малом тазу,
при отклонениях тех или иных биохимических пока-
зателей, подозрении на новообразование или нали-
чии симптомов гинекологических заболеваний.
В зависимости от полученных ультрасонографи-
ческих данных принимается решение-направить
пациента на дальнейшее обследование с помощью
других методов визуализации, либо, достаточно
часто, построить клиническую тактику исключитель-
но на результатах УЗИ. Поэтому крайне важно, чтобы
врач ультразвуковой диагностики мог уверенно рас-
познать эхографические признаки соответствующих
заболеваний. И чем больше врач знает о соногра-
фических проявлениях конкретных состояний, тем
меньше вероятность, что пациенту будут назначе-
ны потенциально ненужные дополнительные мето-
ды исследования.

Мы надеемся, что формат представляемой книги,
где вся информация сфокусирована на изображе-
нии, способствует легкому пониманию и усваива-
нию изложенного материала. Мы адаптировали эту
книгу для хорошо подготовленного специалиста,
способного при оценке органов брюшной полости
и малого таза опереться на любой из методов луче-
вой диагностики, но с акцентом на ультрасоногра-
фию. В каждой главе Вы найдете многочисленные
примеры серошкального, цветового, энергетиче-
ского и спектрального допплеровского сканирова-
ния и, когда это применимо, ультразвукового иссле-
дования с контрастированием. Во многих главах
представлена корреляция с КТ и МРТ. Кроме того,
наглядное великолепие этой книги дополняют дета-
лизированные художественные изображения каж-
дого патологического состояния.

В эпоху, когда снижению лучевой нагрузки при КТ,
а также минимизации применения йодсодержащих
или гадолиниевых контрастных агентов уделяется
все больше внимания, интерес к ультразвуковому

исследованию как чрезвычайно привлекательному
и оптимальному методу визуализации вновь возро-
дился. Вместе с тем, ультразвуковые технологии про-
должают совершенствоваться, что в последнее деся-
тилетие повлекло за собой существенные изменения
качества изображения. Новые материалы датчиков,
улучшенное качество изображения с более высоким
разрешением, методы шумоподавления, возросшая
чувствительность допплерографии наряду с широ-
ко распространившимся применением 30 датчиков
в значительной степени повлияли на ежедневную
практику врача ультразвуковой диагностики. Таким
образом, в крайне востребованной серии О1адпозИс
1тадтд настало время для книги, посвященной
ультразвуковой диагностике заболеваний органов
брюшной полости и малого таза. Эта книга содержит
специализированные разделы по ультразвуковой
анатомии, диагностике и дифференциальной диа-
гностике, систематизированные по органам. Чтобы
отразить современный уровень ультрасонографиче-
ской практики, в значительной степени обновлены
иллюстрации, текст и литературные ссылки, а также
добавлены новые главы.

Надеемся, что Вы получите столько же удовольствия
от этой книги, сколько получаем мы, представляя
ее Вам.

Ауа Катауа, МО, Е5К11, Е5АК

Аззоаа^е Ргокеззог о! Ка<То1оду
Аззоаа^е О1гесТог, 51ап1огс1 Воду 1тад1пд Ре11о\л/зЫр
51ап1огс1 IIпмегзйу 5сЬоо1 о! Медюпе
51ап1огс1, Са1|1огп1а

]ас!е УУопд-Уои-СНеопд, МВСНВ,
МКСР, ЕКСК
Ргокеззог

ОераПтеСТ о! 01адпозЦс Кас1ю1оду ап<3

Ыис1еаг Мес1юпе

IIП1 уегзПу о! Магу1апд 5сЬоо1 о! МесЛапе
01гесШ о! СПТгазоипс!

IIП1 уегзЦу о! Магу1апс1 МесИса! СеСТег

Ва1Лтоге, Магу1апд


содержание

ЧАСТЬ I. АНАТОМИЯ

РАЗДЕЛ 1: Органы брюшной полости

РАЗДЕЛ 2: Таз

ЧАСТЬ II. ДИАГНОСТИКА

РАЗДЕЛ 1: Печень

РАЗДЕЛ 2: Желчевыделительная система

РАЗДЕЛ 3: Поджелудочная железа

РАЗДЕЛ 4: Селезенка

РАЗДЕЛ 5: Мочеполовой тракт

РАЗДЕЛ 6: Трансплантат почки

РАЗДЕЛ 7: Надпочечники

РАЗДЕЛ 8: Брюшная стенка/брюшинная полость

РАЗДЕЛ 9: Кишечник

РАЗДЕЛ 10: Органы мошонки

РАЗДЕЛ 11: Органы малого таза у женщин

ЧАСТЬ II. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

РАЗДЕЛ 1: Печень

РАЗДЕЛ 2: Желчевыделительная система

РАЗДЕЛ 3: Поджелудочная железа

РАЗДЕЛ 4: Селезенка

РАЗДЕЛ 5: Мочевыводящие пути

РАЗДЕЛ 6: Почки

РАЗДЕЛ 7: Брюшная стенка/брюшинная полость

РАЗДЕЛ 8: Предстательная железа

РАЗДЕЛ 9: Кишечник

РАЗДЕЛ 10: Органы мошонки

РАЗДЕЛ 11: Органы малого таза у женщин

ЧАСТЬ I. Анатомия

РАЗДЕЛ 1. ОРГАНЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Печень	4

Ауа Катауа, МО, ЕВВЦ ЕВАВ

Билиарный тракт	20

к. Науе',1 Моптоко, МО

Селезенка	30

М. ТаМИан МО

Поджелудочная железа	38

ВаПоп к капе, МО

Почки	44

/ос/е Л'опд-Уои-СЬеопд, МВСЬВ, МВСР, г ВСЕ.

Желудочно-кишечный тракт	68

5а/Ь/А Викитаг, МВВВ, РВСР (ОК), ЕВСВ

Лимфатические узлы брюшной полости	84

ВаЬе Мопд-Уои-СЬеопд, МВСЬВ, МВСР, ЕВСВ

Карманы и складки брюшины	88

Васке Л'опд-Уои-СЬеопд, МВСЬВ, МВСР, ЕВСВ

Брюшная стенка	96

Ше Лэпд-Уои СЬеопд, МВСЬВ, МВСР, ЕВСВ

РАЗДЕЛ 2 ОРГАНЫ МАЛОГО ТАЗА

Мочеточники и мочевой пузырь	110

АзЫзЬ Р УУа;п1к, МО

Предстательная железа	120

КакЬеппе То'о, МО и ВксЬагск Е. Рап, РЬО

Яички	128

ВЬмека ВЬакк, МО

Матка	140

Вапоп Р. капе, МО

Шейка матки	150

Вагкоп Е капе, МО

Влагалище	156

Вагкоп Е капе, МО

Яичники	162

Егуап В. Ео^кег, МО

ЧАСТЬ II. Диагностика

	РАЗДЕЛ 1: ПЕЧЕНЬ

ВВЕДЕНИЕ И ОБЗОР

Подход к ультразвуков ему исследованию
печени	174

кеггу 5. Юеае1, МО

ДИФФУЗНЫЕ ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ

Острый гепатит	178

Мсоке Роу, МО и Ауа Катауа, МО, РВЯк), РВАВ

Цирроз печени	182

Мсо1е Роу МО

Стеатоз печени	186

Нее Вип Рагк, МО, РЬО и Ауа Катауа, МО, ЕВВН, РВАВ

Печеночный шистосомоз	190

М'со/е Роу, МО

Веноокклюзионная болезнь печени	192

Нее Вип Рагк, МО, РЬО и Ауа Катауа. МО, ЕВРО, ЕВАН

КИСТЫ И КИСТОПОДО5НЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ

Кисты печени	196

Ауа Катауа, МО, ЕВРО, РВАВ

Гамарюма печени	200

Нее Вип Рагк, МО, РЬО и Ауа Катауа МО, РВРН, РВАВ

Болезнь Кароли	204

Нее Вип Рагк, МО, РЬО и Ауа Катауа, МО, ЕВВи, РВАВ

Билома	208

Нее Вип Рагк, МО, РпОи Ауа Катауа, МО, ЕВРО РВАВ

Цис । адено ма/цистаденокарцинома
желчных протоков	210

Кеедап НОУ15, МО и Ауа Катауа, МО, гВВО, к ВАР

Пиогенный абсцесс печени	214

Нее Вип Рагк, МО, РЬО и Ауа Катауа, МО, ЕВРО, ЕВАВ

Амебный абсцесс печени	218

Нее Вип Рагк, МО, РЬО и Ауа Катауа, МО, ЕВРО, ЕВАВ

Эхинококковая киста печени	222

Нее Вип Рагк, МО, РЬО и Ауа Катауа. МО, ЕВВк), ЕВАВ

Диффузные микроабсцессы печени	226

№а)1е Вау, МО

Перибилиарные кисты	228

Нее Вип Рагк, МО, РЬО и Ауа Катауа, МО, ЕВРО, РВАВ

Ресничная кишечная киста печени	230

Нее Вип Рагк, МО, РЬО и Ауа Катауа, МО, РВВН, РВАВ

ОЧАГОВЫЕ СОЛИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ

Кавернозная гемангиома печени	232

Ауа Катауа, МО, ЕВВО, РВАВ

Очаговая узловая гиперплазия	238

Нее Вип Рагк, МО, РЬО и Ауа Катауа, МО, ЕВРО, ЕВАВ

Аденома печени	242

Ы1со1е Роу МО

Печеночноклеточный рак	246

Ауа Катауа, МО, ЕВВЫ, ЕВАВ
Метастазы в печени	252

Нее Вип Рагк, МО, РИО и Ауа Катауа, МО, РВВВ1, РВАВ

Лимфома печени	256

Нее Вип Рагк, МО, РИО и Ауа Катауа, МО, РВВВ1, РВАВ

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ

Трансъюгулярный внутрипеченочный
портосистемный шунт (Т1Р5)	260

Нее Вип Рагк, МО, РИО и Ауа Катауа, МО РВВВ1, РВАВ

Окклюзия воротной вены	264

Нее Вип Рагк, МО, РИО и Ауа Катауа, МО, РВВВ1, РВАВ

Синдром Бадда-Киари	268

Нее От Рагк, МО, РИО и Ауа Катауа, МО, РВВВ1, РВАВ

Газ в воротной вене	272

Нее От Рагк, МО, РИО и Ауа Катауа, МО, РВВН, РВАВ

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ

Стеноз/тромбоз печеночной артерии
после трансплантации печени	274

Ауа Катауа, МО, РОЮ, РВАВ

Стеноз/тромбоз воротной вены после
трансплантации печени	275

Ауа Катауа, МО, РОЮ, РВАВ

Стеноз/тромбоз печеночных вен после
трансплантации печени	276

Ауа Катауа, МО, РОЮ, РВАВ

Стриктуры желчных протоков после
трансплантации печени	277

Ауа Катауа, МО, РОН, РВАВ

РАЗДЕЛ 2 ЖЕЛЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ
СИСТЕМА

ВВЕДЕНИЕ И ОБЗОР

Принципы ультразвукового исследования
желчных путей	280

Ше УУопд-Уои-СИеопд, МВСИВ, МРСР, РРСР

КОНКРЕМЕНТЫ И ПОЛИПЫ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Холелитиаз	286

Ше А/опд-Уои-Спеопд, МВСРВ, МРСР РВСВ

Эхогенная желчь	292

Ше УУопд-Уои-СИеопд, МВСИВ, МРЮР, РРСР,

Холестериновый полип желчного пузыря	296

Ше М/опд-Уои-СИеопд, МВСпВ, МРСР, РРСР

ПАТОЛОГИЯ СТЕНКИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Острый калькулезный холецистит	300

Ше УУопд-Уои-СВеопд, МВСВВ, МРСР, РРСР

Острый бескаменный холецистит	304

Ше УУопд-Уои-СВеопд, М8СИ8, МРСР, РРСР

Хронический холецистит	308

Мапа А. Мапптд, МО

Ксантогранулематозный холецистит	310

Мапа А. Мапптд, МО

«Фарфоровый» желчный пузырь  Мапа А. Мапптд, МО	312
Гиперпластический холецистоз (аденомиоматоз)  Мапа А. Мапптд, МО	314
Рак желчного пузыря  Мапа А. Мапптд, МО	318

ПАТОЛОГИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

Дилатация желчных путей	322
В. Науек МоптоВо, МО и Ауа Катауа, МО, РВРВ1, РВАВ	
Киста холедоха  Нее От Рагк, МО, РИО и Ауа Катауа, МО, РОЮ, РВАВ	324
Холедохолитиаз  В. ИауеН МоптоВо, МО и Ауа Катауа, МО, РВВО, РВАВ	328
Газ в желчных протоках  В. ИауеН МоптоВо, МО и Ауа Катауа, МО, РВВО, РВАВ	332
Холангиокарцинома  НееВип Рагк, МО, РИО и Ауа Катауа, МО, РВВО, РВАВ	334
Восходящий холангит  Нее Вип Рагк, МО, РИО и Ауа Катауа, МО, РВВО, РВАВ	338
Рецидивирующий пиогенный холангит  Нее Вип Рагк, МО, РИО и Ауа Катауа, МО, РВВВ1, РВАВ	342
СПИД-ассоциированная холангиопатия  Мапа А. Мапптд, МО	346

РАЗДЕЛ 3 ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

ВВЕДЕНИЕ И ОБЗОР

Введение в ультразвуковую диагностику
заболеваний поджелудочной железы	350

ВагГоп Р. Вапе, МО

ПАНКРЕАТИТ

Острый панкреатит	354

ВагЮп Р капе, МО

Псевдокисты поджелудочной железы	358

ВагЮп Р Вапе, МО

Хронический панкреатит	362

ВагЮп Р Вапе, МО

ПРОСТЫЕ КИСТЫ И КИСТОЗНЫЕ

НОВООБРАЗОВАНИЯ

Муцинозная кистозная опухоль
поджелудочной железы	366

Раила Уапдегтеег, МО

Серозная цистаденома поджелудочной
железы	370

Раила УапсВегтеег, МО

Внутрипротоковая папиллярная
муцинозная опухоль	374

Раила Уапдегтеег, МО и АИпаап Мот, МО
СОЛИДНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Рак протока поджелудочной железы	380

Раида Vапде^тее^, МО и Адпаап Мот, МО

Нейроэндокринная опухоль
поджелудочной железы	384

Вопуа У. КРап, МО и Раида Уапдетеег, МО

Солидная псевдопапиллярная опухоль	388

Раида \/апдегтеег, МО и Вопуа У. КРап, МО

РАЗДЕЛ 4: СЕЛЕЗЕНКА

ВВЕДЕНИЕ И ОБЗОР

Введение в ультразвуковую диагностику
заболеваний селезенки	394

АН М. ТаШдап, МО

ПАТОЛОГИЯ СЕЛЕЗЕНКИ

Спленомегалия	400
АТ М. Т^Ман, МО	
Киста селезенки  АН М. Тар1У11сНаг1, МО	404
Опухоли селезенки  АТ М. ТаЬуМап, МО	408
Инфаркт селезенки  АНМ. ТарV|Iдап, МО	414

РАЗДЕЛ 5: МОЧЕПОЛОВОЙ ТРАКТ

ВВЕДЕНИЕ И ОБЗОР

Ультразвуковые доступы при
исследовании мочеполового тракта	420

КаТРеппе Р. МаТигеп, МО, МВ

ВАРИАНТЫ НОРМЫ И ПСЕВДОПОРАЖЕНИЯ

Бертиниева колонна в почке	424

Нагепдга ВРе1, МО

Соединительная линия почек	426

^пе 5. Ют, МО

Эктопия почки	428

Иагепдга ВРе1, МО

Подковообразная почка	432

Иагепдга ВРер МО

Удвоение мочеточника	436

Напе 5. Ют, МО

Эктопия мочеточника	440

Напе 5. Ют, МО

Обструкция лоханочно-мочеточникового
сегмента	444

Напе 5. Ют, МО

КОНКРЕМЕНТЫ И КАЛЬЦИНОЗ

Уролитиаз	448

КаРРеппе То'о, МО и Ауа Катауа, МО, Р5А11, ЕВАР
Нефрокальциноз	454

КаРРеппе То'о, МО и Ауа Катауа, МО, ЕВРО, ЕВАР

Гидронефроз

АзРиР Р. 'Л/азтк, МО

КИСТЫ И КИСТОЗНЫЕ ДИСПЛАЗИИ

Простая киста почки

ВагРоп Р. Тапе, МО

Сложная киста почки

ВагРоп Р. Тапе, МО

Диализная болезнь почек

ВагРоп Р. Тапе, МО

Мультилокулярная кистозная нефрома

ВагРоп Р. Тапе, МО

ИНФЕКЦИИ МОЧЕПОЛОВОГО ТРАКТА

Острый пиелонефрит

КаРРеппе Р. МаРигеп, МО, МВ и Ауа Катауа, МО, ЕВРО, РВАВ

Абсцесс почки

КаРРеппе Р. МаРигеп, МО, МВ

Эмфизематозный пиелонефрит

КаРРеппе Р. МаРигеп, МО, МВ

Пионефроз

КаРРеппе Е. МаРигеп, МО, МВ

Ксантогранулематозный пиелонефрит

КаРРеппе Е МаРигеп, МО, МВ

Туберкулез мочеполового тракта

АдизР Р. А/азтк, МО

СОЛИДНЫЕ ОПУХОЛИ ПОЧЕК

Почечноклеточный рак

Наттер Мпа/ошо, МО

Метастазы в почках

Наттед Нта1ото, МО

Ангиомиолипома почки

Наттед Нта1ож>, МО и Наде А/опд-Уои-СРеопд,

МВСРВ, МРСР, ЕРСР

Уротелиальная карцинома верхних
отделов МПТ

Наттед Нта1ож, МО и Наде АУопд-Уои-СРеопд,

МВСРВ, МРСР, ЕРСР

Лимфома почки

Наттед НтаРот, МО и Наде АУопд-Уои-СРеопд,

МВСРВ, МРСР, ЕРСР

СОСУДИСТЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

Стеноз почечной артерии

КаРРеппе Е. МаРигеп, МО, МВ

Тромбоз почечной вены

КаРРеппе Е. МаРигеп, МО, МВ

Инфаркт почки

КарРегРпе Е. МаРигеп, МО, МВ

Околопочечная гематома

КаРРеппе Е. МаРигеп, МО, МВ

ПРЕДСТАТЕЛЬНАЯ ЖЕЛЕЗА

Гиперплазия предстательной железы

КаРРеппе То'о, МО

458

462

466

470

474

476

480

482

486

488

490

494

498

500

504

508

512

516

520

522

524

хш
Рак предстательной железы

КаТЬеппе То'о, МО и Тараз К. Теуат, МО и СеоНгеу Вопп, МО

МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ

Рак мочевого пузыря  АзЫзЬ Р УУазтк, МО	534
Уретероцеле  АзЫзЬ Р. УУазтк, МО	538
Дивертикул мочевого пузыря  АзЫзЬ Р УУазтк, МО	542
Конкременты мочевого пузыря  АзЫзЬ Р УУазп/к, МО	546
Шистосомоз мочевого пузыря  АзЫзЬ Р УУазп!к, МО	548

РАЗДЕЛ 6: ТРАНСПЛАНТАТ ПОЧКИ

ВВЕДЕНИЕ И ОБЗОР

Методы ультразвукового исследования
трансплантата почки	552

Таде \Мопд-Уои-СЬеопд, МВСЬВ, МРСР, РРСР

ЗАБОЛЕВАНИЯ ТРАНСПЛАНТАТА ПОЧКИ

Гидронефроз трансплантата  Таде УУопд-Уои-СЬеопд, МВСЬВ, МРСР, РРСР	558
Жидкостные скопления вокруг трансплантата  Таде УУопд-УоиСЬеопд, МВСЬВ, МРСР, РРСР	562
Стеноз почечной артерии трансплантата  Таде \Мопд-Уои-СЬеопд, МВСЬВ, МРСР, РРСР	566
Тромбоз почечной артерии трансплантата  Таде УУопд-Уои-СЬеопд, МВСЬВ, МРСР, РРСР	570
Тромбоз почечной вены трансплантата  Таде \Л/опд-Уои-СЬеопд, МВСЬВ, МРСР, РРСР	572
Артериовенозная (АВ) фистула трансплантата почки  Таде УУопд-Уои-СЬеопд, МВСЬВ, МРСР, РРСР	574
Псевдоаневризма трансплантата почки  Таде УТопд-УоиСЬеопд, МВСЬВ, МРСР, РРСР	576
Отторжение трансплантата почки  Таде УУопд-Уои-СЬеопд, МВСЬВ, МРСР, РРСР	578
Отсроченная функция трансплантата  Таде УУопд-Уои-СЬеопд, МВСЬВ, МРСР, РРСР	580

528

	РАЗДЕЛ 8 БРЮШНАЯ СТЕНКА/ БРЮШИННАЯ ПОЛОСТЬ

Сонографический доступ через брюшную
стенку/брюшинную полость	608

Таде \Мопд-Уои-СЬеопд, МВСЬВ, МРСР, РРСР

Грыжа брюшной стенки	612

Таде УУопд-Уои-СЬеопд, МВСЬВ, МРСР, РРСР

Грыжи паховой области	618

Таде УУопд-Уои СЬеопд, МВСЬВ, МРСР, РРСР

Асцит	624

Таде \Л/опд-Уои-СЬеопд, МВСЬВ, МРСР, РРСР

Канцероматоз брюшины	628

Таде \Мопд-Уои-СЬеопд, МВСЬВ, МРСР, РРСР

Абсцесс полости брюшины	634

Таде УУопдУоиСЬеопд, МВСЬВ, МРСР, РРСР

Сегментарный инфаркт сальника	638

Тапд!аЬ АЫ Ваггощ МВСЬВ, ВА, МА (Охоп), РРСР и Ва1ЫА

Рики таг, МВВВ, РРСР (УК), РРСР

РАЗДЕЛ 9 КИШЕЧНИК

УЗИ кишечника. Введение	642

Уе1аи(Ьап Ридгакпдат, МВВСЬ, РРСР (УК) и
Ва(Ы А. Викитаг, МВВР, РРСР (ОК), РРСР

Аппендицит	646

ВаНиА. Викитаг, МВВР, РРСР (УК), РРСР

Мукоцеле червеобразного отростка	652

ВаТЫА Рикитаг, МВВР, РРСР (ОК), РРСР

Инвагинация	656

РасЬе! Р. Мадептз, МВСЬВ, ОМРО, РРСР иВа1Ь1А.

Рикитаг, МВВР, РРСР (УК), РРСР

Аппендажит (воспаление сальниковых
привесков ободочной кишки)	660

Тапд1аЬ АЫ Ваггощ МВСЬВ, ВА, МА (Охоп), РРСР и

Ва(ЫА. Рикитаг, МВВР, РРСР (УК), РРСР

Дивертикулит	664

Уе1аи1Ьап Ридга/тдат, МВВСЬ, РРСР (УК) и Вади А.

Рикитаг, МВВР, РРСР (УК), РРСР

Болезнь Крона	668

АзеТКЬтаТа, МО

Злокачественные опухоли толстой кишки	674

Рие Оопд, МВСЬВ (Нот), РРСР и Вади А. Рикитаг,

МВВР, РРСР (ОК), РРСР

	РАЗДЕЛ 7: НАДПОЧЕЧНИКИ

Кровоизлияние в надпочечники  Раида Уапдегтеег, МО	584
Миелолипома  Раида Уапдегтеег, МО	588
Аденома надпочечника  Раида Уапдегтеег, МО	592
Киста надпочечника  Лзе(КЬта(а, МО и Раида Уапдегтеег, МО	596
Феохромоцитома  Вопуа У КЬап, МО и Раида Уапдегтеег, МО	598
Рак надпочечников  Вопуа У. КЬап, МО и Раида Уапдегтеег, МО	602

	РАЗДЕЛ 10: ОРГАНЫ МОШОНКИ

ВЕДЕНИЕ И ОБЗОР

УЗИ органов мошонки

ВЬте1а ВЬаП, МО

ЗАБОЛЕВАНИЯ ТРАНСПЛАНТАТА ПОЧКИ

680

Герминогенные опухоли яичка  ВЬше(а ВЬаП, МО	682
Гонадные стромальные опухоли яичек  ВЬте1а ВЬаП, МО	686
Лимфома/лейкоз яичка  ВЬшеЮ ВЬаП, МО	690
Эпидермоидная киста	692

АтП В. ОезаЕ, МО апд ЗдтеЕа ВдаП, МО

Тубулярная эктазия сети яичка	694

АтП В. Оеза'1, МО апд $1м/е(а ВдаП, МО

Тестикулярный микролитиаз	696

8дше(а ВдаП, МО

Перекрутяичка/инфаркт	700

8дте(а ВдаП, МО

Неопущение яичка	704

АтП В. ОезаЕ МО апд ЗдпеЕа ВдаП, МО

Эпидидимит/орхит	706

АтП В. Оезш, МО апд8дпе(а ВдаП, МО

Травма мошонки	710

5/)1*еГа ВдаП, МО

Гидроцеле	714

КаЕдеппе Е. МаЕигеп, МО, М5

Сперматоцеле/киста придатка яичка	716

Кагденпе Е. МаЕигеп, МО, М8

Аденоматозная опухоль	718

КаЕденпе Е. МаЕигеп, МО, М8

Варикоцеле	720

КаЕдеппе Е. МаЕигеп, МО МВ

РАЗДЕЛ 11: ОРГАНЫ МАЛОГО ТАЗА
У ЖЕНЩИН

ВВЕДЕНИЕ И ОБЗОР	
УЗИ орган з малого таза у женщин  Вгуап Р. РозЕег, МО	724
ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ И МИОМЕТРИЯ	
Наботова киста  Вапоп Е Еапе, МО	726
Рак шейки матки  Ваде \Л/опд-Уои-Сдеопд, МВСдВ, МРСР, РРСР	730
Аденомиоз  Адпаап Мот, МО и Вапоп Р. Еапе, МО	736
Лейомиома  Адпаап Мот, МО и ВагЕоп Р Рапе, МО	740
Аномалии развития матки  Вадоп Р. Еапе, МО	746
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЭНДОМЕТРИЯ	
Гематометрокольпос  Ваггоп Р. Еапе, МО	752
Полип эндометрия  Вадоп Р. Еапе. МО	756
Рак эндометрия  ВагЕоп Р. Еапе, МО	762
Эндометрит  ВагЕоп Р. Еапе, МО	766
Внутриматочные системы  Вгуап Р. РозЕег, МО	770

ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ
С БЕРЕМЕННОСТЬЮ

Трубная внематочная беременность	774

Раида \/апдегтеег, МО

Редкие формы эктопической беременности	780

Раида Уапдегтеег, МО

Прерывание беременности в первом триместре 786

Раида Уапдегтеег, МО

Остаточные продукты зачатия	792

Рпуа Мепоп Кпздпагао, МО и Ауа Катауа, МО, РВРЦ Р8АР.
Гестационная трофобластическая болезнь	796

Рпуа Мепоп Кпздпагао, МО и Ауа Катауа, МО, ЕВРО, РВАВ

КИСТЫ И ОПУХОЛИ яичников

функциональная киста яичника	800

Кагеп У. Од, МО

Геморрагическая киста яичника	804

Кагеп У Од, МО

Синдром гиперстимуляции яичников	808

Кагеп У. Од, МО

Серозная цистаденома яичника/
цистаденокарцинома	812

Кагеп У. Од, МО

Муцинозная цистаденома/рак яичника	816

Кагеп У. Од, МО

Тератома яичника	820

Кагеп У. Од, МО

Синдром поликистозных яичников	824

Вгуап Р РозЕег, МО

Эндометриома	826

Вгуап Р. РозЕег, МО

НЕОВАРИАЛЬНЫЕ КИСТОЗНЫЕ
ОБРАЗОВАНИЯ

Гидросальпинкс	830

Манат Моздт, МО Р8АР и Ваде УУопд-Уои-Сдеопд,

МВСдВ, МРСР, РРСР

Тубоовариальный абсцесс	834

Манат Моздт, МО, Р8АР и Ваде А/опд-Уои-Сдеопд,

МВСдВ, МРСР, РРСР

Параовариальная киста	838

Манат Моздт, МО, Р8АР
Внутрибрюшная киста	840

Ваде /Уопд-Уои-Сдеопд, МВСдВ, МРСР, РРСР

КИСТЫ ВЛАГАЛИЩА И ВУЛЬВЫ

Киста бартолиновой железы	844

Манат Моздт, МО, Р5АР

Киста гартнерова хода	846

Манат Моздт, МО, Р8АР

ДРУГИЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ЯИЧНИКОВ

Опухоли стромы полового тяжа	850

Вгуап Р РозЕег, МО
Перекрут яичника/придатков матки	856

Вгуап Р. РозЕег, МО
Метастазы в яичниках, включая опухоль
Крукенберга	860

Вгуап /?. РоЯег, МО

РАЗДЕЛ 3 ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

ЧАСТЬ III. Дифференциальная
диагностика

[	РАЗДЕЛ 1 ПЕЧЕНЬ	|	
Гепатомегалия  Нер Вип Рагк, МО, РРО и Ауа Катауа. МО, РВР11, ГВ АР	866
Диффузное поражение печени  Нее Вип Рагк, .МО, РРО и Ауа Катауа, МО, Р5НВ, РВАР	670
Кистозное образование в печени  Нее Вип Рагк, МО, РРО и Ауа Катауа, МО, РВР1В, РВАР	872
Гипоэхспенное объемное образование печени  Нее Вип Рагк, МО Рпй и Ауа Катауа, МО, РВР1В, РВАР	876
Эхогенное объемное образование печени  Нее Вип Рагк, МО, РРО и Ауа Катауа. МО, РВРВ, РВАР	880
Мишеневидные образования печени  Нее Вип Рагк, МО, РРО и Ауа Катауа, МО, РВР1В, РВАР	884
Множественные образования печени Нее Вип Рагк, МО, РРО и Ауа Катауа, МО, РВРО, РВАР Объемное образогание печени	886
с центральным рубцом  Нее Вип Рагк, МО, РРО и Ауа Катауа, МО, РВР1В, РВАР	яор
Перипортальное новообразование  Нее Вип Рагк, МО, РРО и Ауа Катауа, МО, РВРН, РВАР	892
Неро.ноггьп* верхи ости печени Ауа Катауа, МО, РВРЦ РВАР	896
Изменения воротной вены  Нее Вип Рагк, МО, РРО и Ауа Катауа МО, РВРО, РВАР	898

Кистозные образования поджелудочной
железы	920

Раида Сапдегтеег, МО

Солидные образования поджелудочной
железы	924

Раида Уапдегтеег, МО

Расширение протока поджелудочной железы 928

Раида Уапдегтеег, МО

РАЗДЕЛ 4; СЕЛЕЗЕНКА

Очаговые образования селезенки

АНМ.ТаПуИдап,МО

РАЗДЕЛ 5: МОЧЕВЫВОДЯЩИЕ ПУТИ

932

Образование в полости мочевого пузыря	940

АепиР Р УУа$п1к, МО

Изменения стенки мочевою пузыря	942

АьЫзЬ Р у/йзп!к, МО

РАЗДЕЛ 2: ЖЕЛЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ
СИСТЕМА

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Диффузное утолщение стенки
желчного пузыря	902

Ваде I Уопд-Уои-СЬеопд, МВСРВ, МРСР, РРСР.

Повышение эхогенности стенки
желчного пузыря	906

Ваде Мопд-Уои-СРеопд, МВСРВ, МРСР, РРСР

Локальное утолщение стенки желчного
пузыря/новообразование	908

Ваде \Мопд-Уои-СРеопд, МВСРВ, МРСР, РРСР

Эхогенное содержимое желчного пузыря	910

Ваде \Мопд-Уси-СЬеопд, МВСРВ, МРСР, РРСР

Дилатация желчного пузыря	912

Ваде У/опд-Уои-СРеопд, МВСРВ, МРСР РРСР

РАЗДЕЛ 6: ПОЧКИ

Увеличение размеров почки	948
Ваде УУопд-Уои-СРеопд, МВСРВ, МРСР, РРСР	
Уменьшение размере почки  Ваде лопд-Уои-Спеопд МВСРВ, МРСР, РРСР	952
Гиг.оэхогенные почки  Ваае УУопд-Уои-СРеопд, МВСРВ, МРСР, РРСР	956
Гйперэхогенные почки  Ваае Лопд-Уои-СРеопд, МВСРВ, МРСР, РРСР	960
Кистозное образование почки  Ваде Лопд-Уои-СРеоп д, МВСРВ, МРСР, РРСР	964
Солиднее образование почки  Ваае Лопд-Уои-СЬеопд, МВСРВ, МРСР, РРСР	968
Псевдоопухоль почки  Ваде УУопд-Уои-СРеопд, МВСРВ, МРСР, РРСР	972
Расширение почечной лоханки  Иагепдга ВРеВ, МО	974

РАЗДЕЛ 7: БРЮШНАЯ СТЕНКА/
БРЮШИННАЯ ПОЛОСТЬ

Жидкость в брюшинной полости	98С

Ваде Лопд-Уои-СРеопд, МВСРВ. МРСР, РРСР

Солидное образе -ание брюшинной полости	982

Ваае Лопд-Уои-СРеопд, МВСРВ, МРСР, РРСР

Кистозное образование брюшинной полости	986

Ваае 'Лопд-Уои-СРеопд МВСРВ, МРСР, РРСР

ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИЕ ПУТИ

Расширение внутрипеченочных
и внепеченочных желчевыв едящих путей 916

О ИауеН Молтою, МО и Ауа Катауа, МО, РИКО, РВАВ

РАЗДЕЛ 8 ПРЕДСТАТЕЛЬНАЯ ЖЕЛЕЗА

Увеличение предаательнои железы	992

КаВЬеппе То'о, МО
Очаговое образование предстательной железы	994  КаЕЬеппе То'о, МО и Р1сЬагсЕ Е. Гап, РЬО  Утолщение кишечной стенки	10ОО  5а(Ь1 А. Викитаг, МВВВ, РРСР (ЮК), ЕВСВ  Диффузное увеличение яичка	1008  ВЬтеЕа ВЬа((, МО  Уменьшение размеров яичка	1010  5Ьте(аВЬаП, МО  Кальциноз яичка	1012  ВЬте(а ВЬа((, МО  Очаговое образование яичка	1014  ВЬтеЕа ВЬаП, МО  Очаговое экстратестикулярное образование	1018  ШВеппе Е. МаЕигеп, МО, МВ	Экстратестикулярное кистозное образование	1024  КаЕЬеппе Е. МаЕигеп, МО, МВ  Кистозное новообразование придатков	1028  Вгуап В ЕозЕег, МО Солидное новообразование придатков	1032  Вгуап В ЕозЕег, МО  Экстраовариальное новообразование придатков	1036  ТЬотаз МезЕмос!, МВВВ, ЕВСВ и ВаЕ1иА. Викитаг,  МВВВ, ЕРСР(ОК), ЕВСВ  Увеличенный яичник	1042  Вгуап Я РозЕег, МО  Увеличенная матка	1046  ВагЕоп Е. Еапе, МО  Изменения эндометрия	1048  ВагЕоп Е Еапе, МО
Ультразвуковая диагностика

Органы
брюшной полости


ЧАСТЬ I

Органы брюшной полости

Печень	4

Билиарный трагт	20

Селезенка	30

Поджелудочная железа	38

Почки	44

Желудочно-кишечный тракт	68

Лимфатические узлы брюшной полости	84

Карманы и складки брюшины	88

Брюшная стенка	96
Анатомия- органы брюшной полости

ОБЩАЯ АНАТОМИЯ

Обзор

• Печень-самая большая железа и самый большой внутренний
орган (средний вес: 1500 грамм)

О функции

-	Метаболизирует все питательные вещества (кроме жиров),
абсорбированные в ЖЮ поступающие через воротную вену

-	Запасает гликоген, выделяет желчь

о Взаимоотношения

-	Передняя и верхняя повесхности гладкие и выпуклые

-	К задней и нижней повеохностям прилежат толстая кишка,
желудок, правая почка, двенадцатиперстная кишка, ниж
няя полая вена (НИВ) желчный пузырь

О Покрыта брюшинои, за исключением ямки желчного пузыря,
ворот и участка диафоагмальной поверхности

-	Участок, не покрытый брюшиной: задневерхняя поверх-
ность печени, прилежащая к диафрагме

-	Ворота печени: воротнат вена, печеночная артерия и об-
щий желчный проток располагаются в печеночно-двенад-
цатиперстной связке

о Серповидная связка идет ат печени к передней брюшной
стенке

-	Делит поддиафрагмальное пространство на левую и пра-
вую област и (между печенью и диафрагмой)

-	Лежит в плоскости, делящей латеральный и медиальный
се-менты левой доли печени

-	Несет в себе круглую связку печени (ПдатеМит Гегез),
фиброзный остаток пупочной вены

о Венозная связка: остаток венозного протока

-	Отделяет хвостатую долю печени от левой доли

• Анатомия сосудов (уникальное двойное кровоснабжение)

О Воротная вена

-	Несет питательные вещества от кишечника и пэрмоны
поджелудочной железы к печени, а также кислород (кровь
содержит на 40% больше кислорода по сравнению с си-
стемной венозной кровью)

-	75-80% поступающей в печень крови

О Общая печеночная артерия

-	Несет 20-25% крови

-	Паоенхима печени менее зависима ог артериального кро
воснабжения. чем желчные протоки

-	Обычно отходит от чревного ствола

-	Нередко встречаются варианты, включая отхождение арте-
рий от верхней брыжеечной артерии

о Печеночные вены

-	Обычно их три (правая средняя и левая)

-	Множество вариантов и добавочных вен

-	Собирают кровь от печени и приносят ее в НПВ в месте
слияния печеночных вен несколько ниже диафрагмы и ме-
ста впадения НПВ в правое предсердие

о Портальная триада

-	Нг всех уровнях деления и при любых размерах, ветви
печеночной артерии, зоротной вены и желчные протоки
идут вместе

-	Кровь попадает в печеночные синусы из дольковых ветвей
печеночной артерии и воротной вены -> гепатоциты (де-
токсикация крови и продукция желчи) -к желчь собирается
в протоки, кровь - в це-тральные вены -к печеночные вены

• Сегментарное строение печени

о Восемь сегментов печени

-	Каждый снабжается ветвями печеночной артерии и ворот-
ной вены второго или третьего порядка

-	Каждый имеет собственный желчный проток евнутрипече
ночный; и выносящую ветво печеночной вены

о Хвостагая доля -1 ый сегмент

-	Имеет независимую портальную триаду и венозный опок
в НПВ

о Левая доля

-	Верхний латеральный = 2-ой сегмен!

-	Нижний латеральный = 3-ии сегмент

-	Верхний медиальный = 4А сегмент

-	Нижний медиальный-4Б сегмент

О Правая доля

-	Нижний передний = 5-ый сегмент

-	Нижний задний = 6-ой сегмент

-	Верхний задний = 7-ой сегмент

-	Верхний передний = 8 ой сегмент

ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ

Внутреннее строение

•	Капсула

о Хорошо определяется гиперэхогенная глиссонова капсула
очерчивающая границу печени

•	Левая доля

О Включает в себя 2, 3, 4А и 4Б сегменты

с Продольный срез

-	Треугольная форма

-	Закругленный верхний край

-	Острый нижний край

С Поперечный срез

-	Клиновидная форма, сужающаяся слева

О Паренхима печени имеет среднюю эхо-енность и выгляди:
серой с равномерным губчатым рисунком с включениями со-
судов

•	Правая доля

о Включает в себя 5 6, 7 и 8 сегменты

о Эхогенность паренхимы как и у левой доли печени

о Сегменты правой доли имеют в основе такую же форму, не-
смотря на то, ч-о правая доля обычно больше, чем левая

•	Хвостатая доля

о Продольный срез

-	Структура миндалевидной формь кзади от левой дол л

О Поперечный срез

-	Выглядит как Вырост правой доли

•	Ветви воротной вено,

о Имеют более толстые гиперэхогенные стенки, чем печеночные
вены; у портальных вен фиброзно-мышечные стенки

О Коэффициент отражения зависит также от угла исследования:
пор1альные вены на боле« косом срезе могут иметь менее
очевидные стенки

о Можно проследить их ход в обратном направлении до ворот-
ной вены

о Нормальный пор-альь.ый кровоток при цветовой допплеро-
графии -гепатопеталььый; при портальной гипертензии кро-
воток может отс.тствоваг о или отме1- ается обратный кровоток

О Нормальная скорость движения крови ' 3-55 см/с

С Портальная пульсовая волна имеет волнистый вид из-за влия-
ния сердечной деятельности и дыхания

о Ветви отходят в поперечной плоскости

о Анатомия ветвей воротной вены вариабельна

•	Печеночные вены

о Выглядят как анэхогенные структуры, е печеночной паренхиме
без гиперэхогенных стенок: большие синусы стойкой стенкой
или без нее

о Ветви укрупняются и их можно проследить до НПВ

О Кровоток имее- характер трехфазной волны

- Результат передачи пульсации правого желудочка по венам

□	1 -я волна сокращение желудочка

□	2-я волна систола (трикуспидальный клапан смещается
к верхушке)

П	3-я волна диастола

о Правая печеночная вена

-	Идет во фронтальной плоскости между правой и левой
долями печени
о Средняя печеночная вена

-	Лежит в сагиттальной или парасагиттальной плоскости
между правой и левой долями печени

О Левая печеночная вена

-	Идет между медиальными и латеральными сегментами
левой доли печени

-	Нередко удвоена

о Одна из трех основных печеночных вен может отсутствовать

-	Правая печеночная вена отсутствует в »= 6% случаев

-	Реже отсутствуют левая или средняя печеночная вена

• Печеночные артерии

о Для кровотока характерно низкое сопротивление с длитель-
ным непрерывном потоком в течение всей диастолы

-	Нормальная скорость 30-70 см/с

-	Индекс сопротивления колеблется от 0,5 до 0,8, возрастая
после приема пищи

О Общая печеночная артерия обычно отходит от чревного ствола
о Классическая конфигурация: 72%

-	Чревный ствол -> общая печеночная артерия -> гастроду-
оденальная артерия и собственная печеночная артерия ->
последняя делится на правую и левую печеночные артерии

о Варианты строения

-	Общая печеночная артерия отходит от верхней брыжееч-
ной артерии (ВБА) (вариант развития общей печеночной
артерии): 4%

-	Правая печеночная артерия отходит от ВБА (вариант раз-
вития правой печеночной артерии): 11 %

-	Левая печеночная артерия отходит от левой желудочной
артерии (вариант развития левой печеночной артерии):
10%

• Желчные протоки

о В норме периферические внутрипеченочные желчные прото-
ки слишком малы для визуализации

О В норме правый и левый печеночные протоки имеют толщину
несколько миллиметров и обычно видны

о В норме общий желчный проток

-	Лучше всего визуализируется его проксимальная часть,
немного каудальнее ворот печени: менее 5 мм

-	Дистальная часть общего желчного протока в типичных
случаях имеет толщину < 6-7 мм

-	По мере старения происходит генерализованная потеря
тканями эластичности, что к преклонному возрасту при-
водит к увеличению диаметра общего желчного протока:
<8 мм.

ОСОБЕННОСТИ ВИЗУАЛИЗАЦИИ

Рекомендации по визуализации

•	Датчик

о Наиболее подходящим является 2,5-5 МГц конвексный датчик

О Высокочастотный линейный датчик (например, 7-9 МГц) поле-
зен при оценке капсулы печени и ее поверхностных участков

•	Левая доля

о Как правило, наиболее подходящее акустическое окно-под-
реберье при полном вдохе

•	Правая доля

О Подреберное окно

-	Для визуализации правой доли под куполом диафрагмы
полезен наклон краниально и вправо

-	Иногда может быть закрыто кишечными газами

о Межреберное окно

-	Обычно позволяет лучше визуализировать паренхиму, без
помех со стороны кишечных газов

-	Правая доли сразу под диафрагмой может быть не видна,
из-за затемнения от оснований легких

-	Чтобы минимизировать затемнения от ребер необходимо
наклонить датчик параллельно межреберному промежутку

Трудности визуализации

•	Из-за различий в ветвлении сосудов и желчных протоков в пече-
ни (чаще всего), при лучевых исследованиях часто невозможно
четко определить границы между сегментами печени

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Клиническое значение

•	Ультразвуковое исследование печени часто является первым ша-
гом при обследовании по поводу повышенного уровня фермен-
тов печени

о Диффузные заболевания печени, такие как жировой гепатоз,
цирроз, гепатомегалия, гепатит и дилатация желчных прото-
ков хорошо визуализируются с помощью ультразвука

о Для определения этиологии усиления функций печени по-
лезны подтверждение проходимости воротной вены, а также
определение характера пульсации печеночных вен и скорости
тока в печеночных артериях

•	Метастазы в печень выявляются весьма часто

о Чаще всего при раке толстой кишки, поджелудочной железы
и желудка

- Система воротной вены обусловливает тот факт, что печень
обычно является первым местом метастазирования этих
опухолей

о Метастазы из других органов, не из ЖКТ (молочная железа,
легкие и т. д.), обычно попадают в печень гематогенным путем

• Первичный гепатоцеллюлярный рак

о Распространен во всем мире

-	К факторам риска относятся хронический вирусный ге-
патит В или С, алкогольный цирроз или неалкогольный
жировой гепатоз

-	УЗИ широко используется для скрининга и наблюдения за
пациентами с риском развития гепатоцеллюлярного рака
(ГЦР), как правило, раз в полгода.

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	Не11ег МТ е1 аI: Т1пе го!е о1 иЦгаиподгарбу 1п ТНе еуа1иаТюп о) дйизе Пхег д'в-
еа$е Йадю1 СНп Ыог№ Ат. 52(6): 1163-75, 2014

2.	МсМаидЫоп ОА й а Оорр1ег 115 о( тЬе 1)уег гладе 51тр1е. Кад1одгарЫс5.
31(11:161-88,2011

3.	Кгизка! )В йа1: ОрТтЩпд Оорр1ег апд со1ог Лоту 1)5: аррНсадоп То Ьерайс
зоподгарЬу Кадюдгарбкз. 24(31:657-75. 2004

Анатомия: органы брюшной полости
Анатомия: органы брюшной полости

ВИСЦЕРАЛЬНАЯ ПОВЕРХНОСТЬ ПЕЧЕНИ

Диафрагма

Левая треугольная связка

Серповидная связка

Круглая связка

(Верхний) Гладкая передняя поверхность печени прилежит к диафрагме и передней брюшной стенке Как правило, при физикаль-
ном исследовании пальпируется только передчий/нижний край печени Печень покрыта брюшиной, за исключением ложа желчного
пузыря, ворот печени и участка задней поверхности. Утолщения брюшины образуют различные связки, прикрепляющие печень к диа-
фрагме и брюшной стенке, включая серповидную связку, нижний край которой содержит круглую связку и облитерированный остаток
умбилиальной вены. (Нижний) На атом рисунке печень перевернута, похожим образом ее видит хирург при ретракции печени кверху.
К структурам ворот печени относятся, воротная вена (голубой), печеночная артерия (красный), желчные протоки (зеленый). Висцераль-
ная поверхность печени плотно покрыта брюшиной. Участок, не покрытый брюшиной, не всегда легко доступен.
Серповидная связка

СВЯЗОЧНЫЙ АППАРАТ И РАСПОЛОЖЕНИЕ ПЕЧЕНИ

Венечная связка

Надпочечник

Правая треугольная связка

Левая треугольная связка

Малый сальник

Серповидная связка

Венечная связка

Левая треугольная связка

Венозная связка

Латеральный сегмент
(левая доля)

Серповидная связка

Борозда НПВ

Правая треугольная связка

Медиальный сегмент

(левая доля)

Анатомия: органы брюшной полости

Правая доля

(Верхний) Печень прикрепляется к задней брюшной стенке и диафрагме с помощью левой и правом треугольных и венечной связок.
Серповидная связка прикрепляет печень к передней брюшной стенке Участок, не покрытый брюшиной, находится в непосредственном
контакте с правым надпочечником, почкой и нижней половой веной (НПВ). (Нижний) Вид на печень сзади показывает месъ прикре-
пления связок. Хотя эти связки и могут служить для фиксации печени в определенном положении, для этого вполне достаточно одного
лишь внутрибрюшного давления, о чем свидетельствуют ортотопические трансплантации печени, после которых печень сохраняетсвое
положение без смещения несмотря на утрату г вязочного аппарата. Венечная связка печени образована складкой диафрагмальной
брюшины, боковые выступающие части которой образуют правую и левую треугольные связки. Серповидная связка разделяет меди
альные и латеральные сегменты пеной доли.
СОСУДЫ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНЫЕ ПРОТОКИ

Правая печеночная вена
(разделяет передние
и задние сегменты
правой доли печени)
Правый печеночный
проток

Правая ветвь
воротной вены

Правая печеночная
артерия

Общий печеночный
проток

Пузырный проток

Левая печеночная вена
(разделяет медиальные
и латеральные сегменты
левой доли печени)

Средняя печеночная вена
(разделяет правую и левую
доли печени)

Левый печеночный
проток

Левая ветвь воротной
вены

Левая печеночная
артерия

-------НПВ

Желчный пузырь

Общий желчный проток------------------------

Воротная вена

Этот рисунок подчеркивает, что ветвление воротных вен, печеночных артерий и желчных протоков на каждом уровне происходит со-
вместно, составляя «портальную триаду». Каждый сегмент печени снабжен ветвями этих сосудов. С другой стороны, ветви печеночной
вены лежат между сегментами и переплетаются с портальными триадами, но никогда не проходят параллельно им.
Сегмент 8

Сегмент 7

Сегмент 6

СЕГМЕНТЫ ПЕЧЕНИ

Сегмент 4А

Сегмент 2

Сегмент 3

Серповидная связка

Сегмент 4Б

Анатомия: органы брюшной полости

Сегмент 5

(Верхний) На первом из двух рисунков показано сегментарное строение печени в несколько идеализированном виде Сегменты нуме-
руются по часовой стрелке, начиная с хвостатой доли (сегмент 1), которую не видно на фронтальном изображении. Серповидная связка
разделяет латеральные (сегменты 2иЗ)и медиальные (сегменты 4А и 4Б) сегменты левой доли. Горизонтальная плоскость, проведенная
по ходу правой и левой ветвей воротной вены, разделяет верхние и нижние сегменты. Косая вертикальная плоскость, проведенная че-
рез среднюю печеночную вену, ямку желчного пузыря и НПВ, разделяет правую и левую доли (Нижний) Вид на печень снизу: хвостатая
доля расположена на задней поверхности и прилежит к НПВ венозной связке и воротам печени. С этого ракурса плоскость, проведен-
ная через НПВ и желчный пузырь, приблизительно разделяет левую и правую доли.
Анатомия органы брюшной полости

ПОПЕРЕЧНЫЙ СРЕЗ ЛЕВОЙ ДОЛИ ПЕЧЕНИ

Подкожная жировая клетчатка

Сегмент 3

Прямая мышца живота

Сегмент 4Б

Серповидная связка

Воротная вена

НПВ

Поджелудочная железа

Селезеночная вена

Левая почечная артерия

Аорта

Позвоночник

Серповидная связка

Левая ветвь воротной вены----|

Венозная связка

Поджелудочная железа

НПВ

Средняя печеночная вена

Аорта

Прямая мышца живота

Левая печеночная вена-----------------------

Средняя печеночная вена -----------

Правая печеночная вена -	-------

(Верхний) Поперечный серошкальный ультразвуковой срез левой доли печени с центром на уоовне серповидной связки и поджелу-
дочной железы. (Средний) Поперечный серошкальный ультразвуковой срез левой доли печени. (Нижний) Поперечный серошкальный
ультразвуковой срез левой доли печени с центром на уровне левой печеночной вены.
ЛЕВАЯ ДОЛЯ ПЕЧЕНИ- ЛЕВАЯ ВЕТВЬ ВОРОТНОЙ ВЕНЫ

НПВ

Правая печеночная вена

Прямая мышца живота

Левая ветвь воротной вены

Средняя печеночная вена

Прямая мышца живота

Левая ветвь воротной вены

НПВ

Прямая мышца живота

Левая ветвь воротной вены

Средняя печеночная вена
Правая ветвь воротной вены

Правая печеночная вена

НПВ

Латеральный сегмент левой доли
Венозная связка

Хвостатая доля

---Спектральная допплерография
левой ветви воротной вены

(Верхний) Поперечный серошкальный ультразвуков!.). срез левой доли печени, центрированный по левой ветви воротной вены. (Сред-
ний) Поперечный цветовой доп^еосвскии. ультразвуковой срез левой доли печени с центром на уровне левой ветви воротной вены.
Кровоток в левой ветви воротной вены направлен к датчику, что указывает на гепатопетальный и, следовательно, нормальный ха-
рактер кровотока. (Нижнии) Нормальный для портальных вен вид спектрограммы левой ветви воротной вены на этом поперечном
ультразвуковом срезе с допплеровским окном указывает на монофазный характер кровотока направленный к датчику, с умеренно
волнообразным типом пульсации, отражающим цикл работы сердца
Анатомия: органы брюшной полости

ЛЕВАЯ ДОЛЯ ПЕЧЕНИ: ЛЕВАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ ВЕНА

Правая прямая мышца живота

Средняя печеночная вена

Правая печеночная вена --

Сегменте

Левая прямая мышца живота

Левая прямая мышца живота

Левая

печеночная вена

Сегмент 7

Средняя печеночная вена

НПВ

Левая прямая мышца живота

Левая печеночная вена

А-волна

0-волна

------- 5-волна

(Верхний) Поперечный серошкальный ультразвуковой срез печени елевой долей печени в центре Здесь видно, как правая, средняя
и левая печеночные вены сливаются внутрипеченочно и впадают в НПВ. (Средний) Поперечный цветовой ультразвуковой срезе доп-
плеровским окном, центрированный на месте слияния печеночных вен Ток крови направлен от датчика в сторону НПВ. (Нижний)
Спектрограмма левой печеночной вены возле впадения в НПВ имеет характерный вид трех фазной волны, отражающей цикл сокра-
щений сердца.
ЛЕВАЯ ДОЛЯ ПЕЧЕНИ: ПРОДОЛЬНЫЙ СРЕЗ

Мышцы передней брюшной стенки

Диафрагма

Сердце

Анатомия- органы брюшной полости

Сердце

Аорта

Левая ветвь воротной вены

Сердце

Левая печеночная вена

Место впадения НПВ в правое
предсердие

(Верхний) На продольном серошкальном ультразвуковом срезе левой доли печени ее сечение имеет треугольную форму. Наддиафоаг-
мой частично визуализируется сердце. (Средний) На продольном серошкальном ультразвуковом срезе левой доли печени на уровне
аорты видно, что аорта лежит кзади от печени, а также что чревный ствол и верхняя брыжеечная артерия отходят от аорты (Нижний)
На продольном серошкальном ультразвуковом срезе левой доли печени визуализируются сечения левой печеночной вены и левой
ветви воротной вены.
Анатомия: органы брюшной полости

ПОПЕРЕЧНЫЙ СРЕЗ ПРАВОЙ ДОЛИ ПЕЧЕНИ

Передняя ветвь правой ветви
воротной вены

Правая печеночная вена

спв

______________________Средняя печеночная вена

лпв

----------Левая печеночная вена

ппв Ю

Диафрагма

Ветвь передней правой ветви
воротной вены

Ветвь правой печеночной вены

Ветвь правой печеночной вены

Правая ветвь воротной вены

Задняя ветвь правой ветви ---

воротной вены

1

—---------НПВ

— Ножка диафрагмы

(Верхний) На поперечном серошкальном ультразвуковом срезе на уровне слияния печеночных вен видно, как правая, средняя и ле-
вая печеночные вены впадают в НПВ на задней поверхности печени. (Средний) На поперечном серошкальном ультразвуковом срезе
печени, полученном непосредственно под слиянием печеночных вен. визуализируются НПВ и более периферические участки правой
и левой печеночных вен. (Нижний) На поперечном серошкальном ультразвуковом срезе правой доли печени с правой ветвью ворот-
ной вены в центре видна задняя ветвь правой ветви воротной вены, которая обычно направлена в сторону отдатчика.
ПРАВАЯ ДОЛЯ ПЕЧЕНИ: ПРАВАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ ВЕНА

Передняя правая ветвь воротной вены

Средняя печеночная вена

Правая печеночная вена

Средняя печеночная вена

Диафрагма

м *	Д	-- А-волна

—1И— 0-волна

5-волна

Средняя печеночная

Правая печеночная

(Верхний) На поперечном ультразвуковом срезе правой доли печени с цвеювым допплеровским окном видно, что правая и средняя
печеночные вены идут в сторону отдатчика и направляются в сторону НПВ (Средний) Спектрограмма правой печеночной вены име-
ет типичный трехфазный вид с А, $ и О волнами, отражающими передачу соответствующих фаз работы сердца на печеночные вены.
(Нижний) Спектрограмма средней печеночной вены имеет типичный трехфазный вид сА,$иО волнами, отражающими передачу на
печеночные вены соответствующих фаз работы сердца
Анатомия: органы брюшной полости

ВОРОТНАЯ ВЕНА

Правая ветвь воротной вены

Воротная вена

НПЕ

Правая ветвь воротной вены

Воротная вена

Воротная вена

Спектрограмма воротной вены

(Верхний) Продольный косой серошкальный ультразвуковой срезе центром на уровне воротной вены и его правой ветви.. (Средний)
На продольном косом ультразвуковом срезе С цветовым допплеровским окном с центром на уровне воротной вены и ее правой ветви
видно, что кровоток в воротной вене напоавлен к печени (гепатопетальный). (Нижний) На продольном косом ультразвуковом срезе
со спектральной допплерографией воротной вены видно, что кровоток гепатопетальный, немного волнообразный, что связано с сер-
дечным и дыхательным циклами
Собственная печеночная артерия

Систолический пик

Конец диастолы

Общий желчный проток

Правая печеночная артерия

ВОРОТА ПЕЧЕНИ

РЗ 44.2 ст/ь

ЕО 11 . ст/в
ГО

Анатомия: органы брюшной полости

Воротная вена

НПВ

-----------+

Правая печеночная артерия

Воротная вена

Общий желчный проток

НПВ

(Верхний) Спектрограмма собственной печеночной артерии на продольном косом улстразвуком срезе имеет форму, типичную для
низкого сопротивления, с резким подъемом и последующим плавным диастолическим снижением В данном случае скорость кровотока
в собственной печеночной артерии 44 см/с, что является нормой. При измерении скорости правильный подбор угла является ключом
к получению точных данных. (Средний) На косом серошкальном ультразвуковом срезе печени с воротами печени в центре видно, что
общий желчный проток лежит кпереди от правой печеночной артерии и воротной вены. Кзади от воротной вены визуализируется НПВ.
(Нижний) Косой ультразвуковой срез печени с цветовым допплеровским окном с воротами печени в центре. Видно, что общий желчный
проток лежит кпереди от воротной вены, а правая печеночная артерия располагается между двумя этими структурами. Это типичное
анатомическое строение этой области, однако могут встречаться анатомические варианты правой печеночной артерии, при которых
она лежит кпереди от общего желчного протока.
Анатомия органы брюшной полости

ПРОДОЛЬНЫЙ СРЕЗ ПЕЧЕНИ

Средняя печеночная вена

Сердце

Левая печеночная вена

(Верхний) Продольный серошкальный ультразвуковой срез правой доли печени с центром на уровне НПВ (Средний) Продольный уль-
тразвуковой срез с цветовым допплеровским окном на уровне НПВ. (Нижний) Спектрограмма НПВ имеет типичный трехфазный вид
с А, 5 и О волнами, отражающими передачу соответствующих фаз работы сердца на НПВ
Нижний край печени

Правая доля печени

Капсула печени

Ветвь печеночной вены

Стенка желчного пузыря

ДРУГИЕ СРЕЗЫ ПЕЧЕНИ

Ветвь воротной вены

Дно желчного пузыря

Просвет желчного пузыря

Складка стенки желчного пузыря

Анатомия: органы брюшной полости

(Верхний) На продольном серошкальном ультразвуковом срезе правой доли печени видно что край печени расположен чуть выше
нижнего края правой почки. В нормедлина печени составляет <15-15,5 см Обратите внимание что паренхима печени в норме немного
гиперэхогеннее по сравнению с нормальной почкой. (Средний) Поперечный ультразвуковой срез капсулы печени высокого разреше-
ния. Как и в данном случае, обычно для этого используют более высокие частоты (7-9 МГц). Этим способом хорошо визуализируются
небольшие узелки в капсуле или маленькие субкапсулярные очаги, которые иногда плохо видны при стандартной частоте (3-5 МГц).
Обратите внимание, чп стенки печеночных вен не видны, тогда как стенки портальных вен слегка гиперэхогенны. (Нижний) На про
дольном косом ультразвуковом срезе визуализируется нормальный желчный пузырь с анэхогенной жидкостью внутри и нормальной
толщиной стенок. Толщина стенки желчного пузыря должна измеряться на границе с печенью, и в норме составляет менее 3 мм. У это-
го пациента случайной находкой явилась складка в шейке желчного пузыря.
Анатомия: ооганы брюшной полости

ТЕРМИНОЛОГИЯ

Аббревиатуры

• Внепеченочные желчные пути

О Желчный пузырь (ЖП)

О Пузырный проток (ПП)

о Правый печеночный (ПрП) и левый печеночный (ЛП) грстоки

О Общий печеночным проток (ОПП1

О Общий желчный проток (ОЖП)

Определения

•	Пооксимальная/дисталььая часть желчевыводящей системы

о Проксимальной частью желчевыводящеи системы называют
протоки, находящиеся ближе к гепатоцитам

о К дисталыои части относятся более ^удальные протеки, рас-
положенные ближе к большому сосочку двеь.адцатигерстной
кишки и кишке.

•	Центральные/периферические

о Центральными называют протоки, расположенные ближе
к воротам печени

О Периферическими называют ветви внугрипеченочных желч-
ных протоков более высокого порядка, расположенные в па-
ренхиме печени

ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ

Обзор

•	Желчные протоки несу! желчь от печени к двенадцатиперстной
кишке

о Желчь продуцируется печенью непрерывно, накапливается
и концен-рируется в ЖП, пока он не сократится в ответ на по-
ступление жира в двенадцатиперстную кишку

о Гепато! (иты вырабатывают желчь • > желчные канальцы -> вну-
! ридольковые желчные про1оки -> собирающие желчные про
токи > правый и левый печеночные протоки -> общий пече-
ночный проток ->• общий желчный проток -> кишечник

•	Общий желчный проток образуется в свободном крае малого
сальника, после слияния пузырного и общего печеночного про-
токов

о Длина прогока составляет 5-10 см и зависит от места соеди-
нения пузырного и общего печеночного тротокэь

о Идет кзади и медиально к двенадцатиперстной кишке, лежит
на дорзальной поверхности головки поджелудочной железы

о Соединяется с протоком поджег удочной железы с формиро 
ванием печеночно-поджелудочной ампулы

о Ампула открывается в двенадцатиперстную кишку большим
дуоденальным сосочком

о Дистальная часть общего желчного протока утолщается
в сфинктере Бойдена, а гепагопанкреатический проток утол-
щается в сфинктере Одди

-	Сокращение этих сфинктеров поепятствует поступлению
желчи в двенадцатиперстн ую гишку, что заставляет ее на-
капливаться в ЖП

-	Сфинктеры расслабляются в ответ на парасимпатическую
стимуляцию и действие холецистокинина (вь рабато Бает-
ся двенадцатиперстной кишке й при поступлении жирной
пищи)

• Кровеносные лимфатические сосуды и нервы

о Артерии

-	Печеночные артерии питают внутрипеченочные протоки

-	Пузырная артерия питает проксимальную часть общего
желчного протока

-	Правая печеночная артерия питает среднюю часть общего
желчного протока

-	Аркада желудочно-двенадцатиперстной и поджелудоч-
но-двенадцатиперстных артерий питает дистальную часть
общего желчного протока

-	Пузырная артерия снабжает ЖП (обычно егходит от пра-
вой печеночной артерии;вариабельно)

с Вены

-	От внугрипеченочных протоков -> печеночные вены

-	От общего желчного протока -* воротная вена (в притоки)

-	От ЖП напрямую в синусы печени, минуя воротную вену

с Нервы

-	Чуьствитолоные. правый диафрагмальный нерв

-	Парасимпати'-еские и симпатические чревный ганглий
и сплетение; сокращение желчного пузыря и расслабление
сфинктеров вызывается парасимпатической стимуляцией,
одг.ако более существенное влияние оказывает гормон
холецистокинин

с Лимфатические сосуды

-	Идут и называются аналогично артериям

-	Несут лимфу к чревным лимфатическим узлам и узлу саль-
никового отверстия

-	Узлы, отводящие жидкость от ЖП находятся в воротах пе-
чени и вокруг головки поджелудочной железы

•	Желчный пузырь

о Около 7-10 см в длину, накапливает до 50 мл желчи

о Лежит в небольшом углублении на висцеральной поверхно-
сти печени

о Вертикальная плоскость, проведенная через ложе ЖП и сред-
нюю печеночную вену, делит печень на левую и правую доли

о Может прилегать к двенадцатиперстной кишке и смещать ее

о Дно покрыто брюшинои и относительно подвижно; тело

и шейка прикреплены к печени и покрыты капсулой печени

о Дно: широкий край ЖП, выступает за нижний край печени
(обычно)

о Тело: поилежит к печени, двенадцатиперстной кишке и попе-
речной ободочной кишке

о Шейка: суженная, трапециевидная и извилистая; переходит
в пузырный проток

О Пузырный проток: .длина 3-4 см, соединяет ЖП с общим пе-
ченочным протоком, имеются спиральные складки Гейстера
(клапан Гейстера); они помогают рейдировать поток желчи
ат и кЖП

•	Нормальные показатели при измерении желчных протоков

о ОЖГ/ОПП

-	Менее 6-7 мм у большинства пациентов Рез заболеваний
желчевыводящей системы в анамнезе

-	Возможна дилатация после холецистэктомии или вызван-
ная возргстнь.ми изменениями

С Вкутрипеченсчные протоки

-	В норме диаметр ветвей первого и бопее высоких поряд-
ков менее 2 мм или менее 40% диаметра сопутствующей
ветви воротной вены

-	Ветви первого (например ПрП и ЛП протоки) и второго
порядков в норме визуализируются

-	Визуализация ветвей третьего и более высоких порядков
(в норме часто невозможна) и указывает на их дилатацию

ОСОБЕННОСТИ ВИЗУАЛИЗАЦИИ

Рекомендации по визуализации

•	Пациент не должен принимать пищу по крайней мере за 4 часа
до ультразвукового исследования, чтобы ЖП не был сокращен
после еды, лучше всего не принимать пишу в течение 8-12 часов
(с утра натощак)

•	Полный осмотр включает ультразвуковое исспедование печени,
области ворот печени, а также поджелудочной железы в сагит-
тальной, поперечной и косой плоскостях.

•	Подреберный и межреберный (справа) поперечный ультраз-
вуковые срезы позволяют расположить желчные протоки и ЖП
в едчой плоскости для оптимальной визуализации

•	Обычно структуры лучше визуализируются и оцениваются, когда
пациент задерживает дыхание на максимальном вдохе, из левой
латоральной косой позиции.

•	Идеальное исследование обеспечивает хороший контраст меж-
ду желчными протоками и окружающими тканями, позволяя ви-
зуализировать желчные протоки, содержимое из просвета и их
стенку.

• При исследовании в случае заболеваний желчного пузыря, реко-
мендуются специальные приемы

о Переверните пациента из положения лежа на спине в поло-
жение на левом боку

-	конкременты станут подвижными

-	Маленькие конкременть, «ссыпятся» вместе, что позволи*
увидеть за ними акустическую тень

о Установите фокусную зону на уровне задней акустической тени

-	Максимизируется эффект задней акустической тени

Подходы к визуализации

• Трансабдоминальное ультразвуковое исследование идеально

в качестве первого этапа обследования при подозрении на пато-
логические изменения желчевыводящей системы или ЖП.

о Строение желчных протоков и пузыря как полостей, заполнен-
ных жидкостью (особенноесли они расширены), позволяет
получить их высоко контрастное изображение

о Акустическое окно, обеспечиваемое печенью, и современный
уровень развития технологии отображения при ультразвуко-
вом исследовании обеспечивают высокое пространственное
разрешение

о К общим ультразвуковым признакам заболеваний желчных
протоков и пузыря относятся:

-	Боли в правом верхнем квадранте живота/эпигастральные
боли

-	Отклонения от нормы при функциональных тестах печени
или желтуха

-	Подозрение на желчекаменную болезнь

-	Панкреатит

о Ультразвуковое исследование играет ключевую роль в ком-
плексной диагностике заболеваний желчеаыводящей систе-
мы

•	Может дополняться различными методами визуализации вклю-
чая МРТ/МНХПГ и К1

Трудности визуализации

•	Типичные трудности при визуализации ЖП

о Заднее затенение может исходить от шейки желчного пузыря,
клапана Гейстера в ПП или от прилежащих петель кишки, за-
полненных газом

-	Имитирует конкременты

-	Необходима дополнительная визуализация посте пере 
мещения пациента в положение лежа на левом боку или
согнувшись

о Пищевые массы в антральном отделе желудка,'двенадцати-
перстной кишке

-	ИмитируютЖП, наполненный конкрементами или содер-
жащий взвесь кальцинатов

-	Во время сканирования в режиме реального времени,
внимательно оцените перистальтическую активносъ
прилежащей петли кишки после того, как пациент выпьет
воды.

• Типичные трудности при визуализации желчных протоков

о Утолщение, удлинение или перегиб шейки желчного пузыэя

-	Имитирует дилатацию ОПП или проксимальной части ОЖП

-	Избежать ошибок поможет исследование при задержке
дыхания на вдохе

-	Тщательное исследование в режиме реального времени
позволяет отдельно визуализировать ОПП/ОЖП медиаль-
ное шейки ЖП

о Наполненная газом петля кишечника, прилежащая к внепече-
ночным желчным протокам

-	Препятствуют визуализации желчевы годящей системы
и усложняют выявление хследохолитиаза

-	Необходимо исследование пациента лежа в разных поло-
жениях или после приема воды

О Газ/содержимое в прилежащей двенадцатипеостной кишке
и кальциноз поджелудочной железы

-	Имитиоует холедохолитиаз

о Наличие газа в желчевыьодящей системе

-	Может имитировать наличие конкрементов, дифференци-
руется по наличию реверберационных артефактов

-	Препятствует выявлению конкрементов в желчевыводящей
системе

Ключевые моменты

•	Прямой венозный оттек отЖП в печено, минуя систему воротной
вены, часто предохраняет прилежащие к ЖП участки печени от
генеэализовгнного стеатоза (жировая дистрофия)

•	Метастазы рака ЖП в околоподжелудочные лимфатические узлы
могут симулировать первичную опухоль поджелудочной железы

•	Сонография -оптимальный способ оценки ЖП и выявления кон-
крементов /ли воспаления (острый холецистит); исследование
лучше выполнять нагощак (ЖП наполнен)

•	Вну'рипеченочные желчные протоки повторяют зетьление ворот-
ной вены

с Как правило лежат сразу кпереди от вет вей воротной вены,
место слияния печеночных протоков располагается сразу кпе
реди от бифуркации воротной вены и ее правой ветви

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Клиническое значение

•	У пациентов с механической желтухой, УЗИ играет ключевую
роль

О Позволяет дифференцировать механическую и паренхимато
зную желтуху

о Дает информацию о наличии, уровне и причине обструкции
желчных путей

•	Распространенность анатомических вариантов печеночных арте-
рий и желчных протоков приводит к сложностям и риску их по
воеждеьия зо время операции

о ЖП может прилежать к общему желчному протоку

о Аномалоно расположенные правые печеночные протоки мо-
гут быть повреждены при холецис эктомии

•	Близкое расположение ЖП к двенадцатиперстной кишке можег
привести к формированию свищевою хода и хроническому хо
лециститу, а также к миграции конкоемонтов в двенадцатппео-
стную кишку

Функция и дисфункция

•	Обструкция общего желчною протока встречается весьма часто

о Коь кременты в дистальных отделах протока

о Рак оловки поджелудочной железы или общего желчного
протока

о Приводит к желтухе из-за обратного поступления компонен-
тов жел'-и (билирубин) в кровоток

Эмбриональные нарушения

•	Аномалии эмбрионального развития протоков у плода могут
привести к ряду заболеваний печени и желчевыводящей систе-
мы, включая'

о Поликистоз печени

о Врожденный фиброз печени

О Гамаргомы желчевыеодящей системы

О Болезнь Кароли

О Кисты общего желчного протока

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	Згэске^с.'О КТ: 5Наске'(сгс1 5игдегу о‘ ткге аПтепТагу ТгасТ. 71Н есйоп. Е1зе-
У>ег-5аипдег5, 2013

2.	Яапс1ппд 5 е1 а1: бгау’з апаТоту: ТЬе гпаГотгса Ьазгз о) сНпгса! ргасТке. ЕсНп-
Ьигдл: сЕсгсЫН 1_:ч пд'Яопе/ЕгБемгег. 2008

Анатомия: органы брюшной полости
Анатомия органы брюшной полости

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Правая доля печени

Левая доля печени

Складка брюшины

Желчный пузырь (тело)

Желчный пузырь (дно)

Толстая кишка
(печеночный изгиб)

Внепеченочный желчный
проток

Собственная печеночная артерия

Воротная вена

Малый сальник

(передний край отсечен)

Двенадцатиперстная кишка

Поджелудочная железа

Общий печеночный проток

Общий желчный проток

Пооток поджелудочной
железы

Верхняя брыжеечная
артерия

Верхняя брыжеечная вена

(Верхний) На рисунке видно, что желчный пузыре покрыт брюшиной, за исключением поверхности, прилежащей к печени. Внепеченоч-
ный желчный проток, печеночная артерия и воротная вена залегают в малом сальнике Дно желчного пузыря выходит за передненижний
край печени и может прилегать к печеночному изгибу толстой кишки Тело (основная часть желчного пузыря) прилежит к двенадцати-
перстной кишке. (Нижний) Шейка желчного пузыря сужается, прежде чем соединиться с пузырным протоком, отличительными чертами
которого являются его извилистый ход и непостоянный диаметр просвета. Диаметр просвета протока непостоянный из-за избыточных
складок слизистой оболочки, называемых спиральными складками или клапаном Гейстера, которые, как полагают регулируют ско-
рость наполнения и опорожнения желчного пузыря. Пузырный проток впадает в общий печеночный, и они образуют общий желчный
проток, который затем идет позади двенадцатиперстной кишки через поджелудочную железу и впадает в двенадцатиперстную кишку.
АНАТОМИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

/ 1

Добавочный правый
печеночный проток
(впадает в общий желчный
проток)

Добавочный правый
печеночный проток
(впадает в общий
печеночный проток)

Добавочный левый
печеночный проток
(впадает в общий желчный
проток)

Добавочный правый
печеночный проток
(впадает в пузырный
проток)

Анатомия: органы брюшной полости

Типичное соединение
пузырного и общего
печеночного протоков

Низкое впадение
пузырного протока

Пузырный и общий
желчный проток в общей
оболочке

Спиральный ход
пузырного протока вокруг
общего печеночного
протока

(Верхний) На рисунке показано типичное расположение внепеченочных желчных протоков, однако весьма часто встречаются его
варианты (20% случаев), что может привести к непреднамеренной перевязке или повреждению во время операции (например, хо-
лецистэктомии), когда пузырный проток пережимается и пересекается. Большинство добавочных протоков расположены с правой
стороны, обычно они впадают в общий желчный проток, но могут впадать в общий печеночный или пузырный протоки Добавочные
протоки елевой стороны впадают в общий желчный проток. Хотя такие протоки и называются «добавочными», они являются единствен-
ным путем оттока желчи по меньшей мере от одного сегмента печени. Их перевязка или пересечение может привести к значительным
повреждениям печени или желчному перитониту. (Нижний) Ход и место впадения пузырного протока весома вариабельны, что вы-
зывает трудности при его выделении и перевязке в ходе холецистэктомии. Пузырный проток может быть ошибочно принят за общий
печеночный или общий желчный проток.
Анатомия: органы брюшной полости

ПРАВАЯ ДОЛЯ ПЕЧЕНИ

Правая доля печени

Средняя печеночная вена

Прямая мышца живота

Желчный пузырь

Двенадцатиперстная кишка

Ветвь воротной вены

Нижняя полая вена

Сердце

Прямая мышца живота

Правая доля печени

Портальная триада

Портальная триада

Правая почка

Поясничная мышца

Желчный пузырь

Нижняя полая вена

Аорта

--- Позвоночник

(Верхний) При продольном ультразвуковом сканировании из подреберья при положении пациента лежа на левом боку визуализиру-
ются правая доля печени и желчный пузырь. В идеале, пациент не должен принимать пищу по крайней мере в течение четырех часов,
чтобы обеспечить адекватное наполнение желчного пузыря. (Нижний) На поперечном ультразвуковом срезе правой доли печени,
выполненном из подреберия, видны анатомические взаимоотношения печени, крупных сосудов и правой почки. Внутри печеночные
желчные протоки входят в состав портальных триад, которые визуализируются благодаря эхогенным стенкам ветвей воротной вены,
также входящих в триады. Портальная триада включает в себя ветвь воротной вены, желчный проток и печеночную артерию. 8 норме,
если они не расширены, внутрипеченочные желчные протоки и печеночные артерии визуализируются с трудом
ЛЕВАЯ ДОЛЯ ПЕЧЕНИ

Правая прямая мышца

живота

Портальная триада

Портальная триада

Левая печеночная вена

Анатомия: органы брюшной полости

(Верхний) При поперечном серошкальном ультразвуком сканировании левой доли печени из эпигастральной области визуализируют-
ся левая печеночная вена и несколько портальных триад. Они видны благодаря эхогенным стенкам ветвей воротной вены. Портальная
триада включает в себя ветвь воротной вены, желчный проток и печеночную артерию. В норме если они не расширены, внутрипече-
ночные желчные протоки и печеночные артерии визуализируются с трудом. (Нижний) Продольный ультразвуковой срез левой доли
печени возле впадения левой печеночной вены в нижнюю полую вену. Распознать портальные триады можно по эхогенным стенками
ветвей воротной вены.
Анатомия: органы брюшной полости

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Правая прямая мышца
живота

Желчный пузырь

Складка

Общий печеночный проток

Печеночная артерия

Воротная вена

Двенадцатиперстная кишка

Пузырный проток

Желчный пузырь

Нижняя полая вена

Тело позвонка

Желудок

Аорта

(Верхний) Продольное серошкальное ультразвуковое сканирование желчного пузыря из подреберья у пациента в положении лежа
на левом боку. Желчный пузырь наполнен желчью, что улучшает проведение ультразвукового сигнала. Пациент не должен принимать
пищу по крайней мере четыре часа, чтобы обеспечить адекватное наполнение желчного пузыря. (Нижний) Представлен поперечный
ультразвуковой срез наполненного желчного пузыря у пациента в положении лежа на левом боку. Желчный пузырь легче всего оце-
нить, если пациент не ел больше четырех часов, в идеале—8-12 часов.
ОБЩИЙ ЖЕЛЧНЫЙ ПРОТОК

Общий желчный проток

Печеночная артерия

Воротная вена

Анатомия: органы брюшной полости

Нижняя полая вена

Головка поджелудочной —-
железы

----Тело поджелудочной железы

— Селезеночная вена

Общий желчный проток -------

Верхняя брыжеечная
артерия

Левая почечная вена

Тело позвонка----------------------------

(Верхний) При продольном косом ультразвуковом сканировании из подреберья визуализируются общий желчный проток и воротная
вена, лежащие в печеночно-двенадцатиперстной связке. В норме общий желчный проток определяется кпереди от воротной вены. Дис-
тальная часть общего желчного протока проходит через головку поджелудочной железы. Также визуализируется печеночная артерия,
которая в норме идет перпендикулярно между воротной веной и общим желчным протоком. (Нижний) На поперечном ультразвуковом
срезе на уровне поджелудочной железы видно, что дистальная часть общего желчного протока проходит через головку поджелудочной
железы. Наложившаяся кишечная петля, содержащая газ, иногда закрывает эту область; помочь визуализации может перемещение па-
циента в вертикальное положение или в положение лежа на левом боку.
Анатомия органы брюшной полости

ВНУТРИПЕЧЕНОЧНЫЕ ПРОТОКИ ПРАВОЙ ДОЛИ

Воротная вена

Правая доля печени

Внутрипеченочный желчный
проток

Внутрипеченочный желчный

----—---------------------- проток

---------------------------Ветвь воротной вены

Нижняя полая вена

Внутрипеченочный проток

Задняя ветвь правой ветви
воротной вены

Воротная вена

(Веохний) На поперечном ультразвуковом срезе правой доли печени} пациента с обструкцией билиарного тракта отмечается расши-
рение внутрипеченочных желчных протоков В норме, если они не расширены, внутрипеченочные желчные протоки визуализируются
с трудом. Параллельные линейные гипоэхогенные структуры в норме в печени не визуализируются, они могут представлять собой рас-
ширенный желчный проток или расширенную печеночную артерию, прилетающие к визуализируемой в норме ветви воротной вены
в составе портальной триады. (Нижний) На поперечном ультразвуковом срезе правой доли печени с цветовым допплеровским окном
у пациента с обструкцией билиарного тракта визуализируются расширенные желчные протоки правой доли печени. В норме, если они
не расширены, внутрипеченочные желчные протоки визуализируются с трудом. Цветовая допплерография позволяет определить, чем
является расширенная структура—печеночной артерией или желчным протоком.
Ветво воротной вены

Нижняя полая вена ---------

ВНУТРИПЕЧЕНОЧНЫЕ ПРОТОКИ ЛЕВОЙ ДОЛИ

Левая доля печени

Внутрипеченочный проток

Анатомия: органы брюшной полости

Аорта--------------------------------

(Верхний) На поперечном ультразвуковом срезе левой доли печени, пациента с обструкцией билиарного тракта отмечается расши-
рение внутрипеченочных желчных протоков. В норме, если они не расширены, внутрипеченочные желчные протоки визуализируются
с трудом. (Нижний) На поперечном ультразвуковом срезе левой доли печени с цветовым допплеровским окном у пациента с обструкци-
ей билиарного тракта визуализируются расширенные желчные протоки левой доли печени. Цветовая допплерография очень полезна
при определении природы расширенной структуры—сосудистой или протоковой, так как расширенные печеночные артерии могут
быть ошибочно приняты за расширенные желчные протоки. Отсутствие кровотока позволяет определить, что это желчные протоки.
Анатомия органы брюшной полости

АНАТОМИЯ

Обзор

• Селезенка - самый крупный орган л эмфатической системы

О Нормальные размеры ва с иабельны; единой точки зрения нет
- Как правило, нормальный размер селезенки у взрослых
составляй 12 см (длина) х4 см \толцина)х7 см (ширина)
- Длина = наибольший диаметр три гродолоном срезе
- Толщина = поперечный размер от ворот

Ширина = наибольший поперечный диам етр

-	Селезеночный индекс (произведение длины, толщины
и ширины) ь норме 120-480 см3

-	Размеры селезенки коррелируют с ростом человека и могут
быть болоше у высоких, крупных людей

О функции

-	Выработка лимфоцитов, филырация крови (удаление по-
врежденных юитроцитов и тромбоцитов)
Функционирует как депо крови: может увеличиваться или
ум°ньшаться .три изменении объема циркулирующей
крови

* Гистология

О Мягкий органе фиброэластическс й ка тсулой, пол, гостью г о-
крьтый брюшиной, за исключением ворот

о Трабекулы' соединительно-тканные структурь отходящие от
капсулы внутрь паренхимы; содержат в себе артериальные
и венозные сосуды

о Пульпа: вещество селезенки, белая пульпа=лимфатиче-
ские узелки, красная пульпа = венозные синусы, содержащие
кровь

о Селезеночные тяжи (слои клеток) лежат межсу синусами; си-
нусы дренируются вонами красной пульпы

• Взаимоотношения и сосуды

О Селезенка прилежит к задней поверхности желудка и соеди-
нена с ним желудочно селезеночной связкой (ЖСС)
- ЖСС является левым передним краем малого сальника;
содержит короткие желудочные и левую желудочно саль
никовую артерии, а также вены, идущие от селезенки

о Прилежит к хвосту поджелудочной железы и поверхности
левой почки, < которыми соединена селезеночно-почечной
связкой (СПС)

-	СПС является левым задним краем малот о саг ьника (саль-
никовой сумки); содержит в себе селезеночную артерию
и одноименную вену

о Селезеночная вена проходит в углублении по задней поверх
ности тела и хвоста поджелудочной железы

-	Соединяется с нижней брыжеечной веной (НБЗ)

-	Соединившись, селезеночная и НБ вены сливаются с верх
ней брыжеечной веной и образуют вооотную вену

о Селезеночная артерия отходит от чревного ствола в 90% слу -
чаев; у 8% человек она отходит непосредственно от аорты;
часто сильно извита

ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ

Внутреннее строение

•	Ультразвуковая картина

о Гомогенная, сходна с печенью

о Эхогенность: поджелудочная железа > селезенка > печень >
почка

•	Архитектоника

о Рисунок расходящихся из центра артерии и вен

о Селезеночная вена

-	В нормедиаметр 5-10 мм; скорость на пике систолы
9-18 см/с

-	Селезеночная вена в месте пересечения срединной ли-
нии-полезный ориентио для поиска поджелудочной
железы; поджелудочная железа лежит кгереди ст селезе-
ночной вены

-	Различие в диаметре при обычном дыхании и глубоком
вдохе составляет 50-100%; различие <20% свидетель-
ствуете портальной гипертензии

-	Потоковая спектральная допплерография обычно дает
ленточный профиль кровотока, с минимальными дыха-
тельными флюктуациями

с Селезеночная артерия

-	Картина низкой резистентности; извитость сосуда приво-
дит к турбулентности и расширению спектрограммы

-	В нормедиаметр 4-8 мм; скорость на пике систолы:
25-45 см/с

ОСОБЕННОСТИ ВИЗУАЛИЗАЦИИ

Рекомендации пс визуализации

•	Пациент располагается на спине или на правом боку (левой сто
рокой наверх) с поднятой вверх левой рукой

•	Поставьте датчик параллельно ребрам в 10 или 11 межреберьи
пс левой средней подмышечной линии, найдите наилучшее аку-
стическое окно

С Из-за наклона ребер, получают косой срез, который условно
может быть назван продольным или поперечным (в зависи
мости от ориентации датчика)

О Поперечный УЗ срез селезенки нс- соответствует аксилярно
му срезу КТ

•	Может быть полезным неполный вдох; при полном вдохе селе
зек ку может скрывать основание легкого

•	Селезенка плохо визуализируется сзади (закрыта основанием
левого легкого), спереди или из подреберья (закрыта желудком
и толстой кишкой)

•	.'пените проходимость и направление кровотока в селезеночной
вене на уровне ворот и срединной линии

Ключевые моменты

•	Размеры и форма селезенки варьируют в широких пределах

О Селезенка недвижна и легко смещается объемными образо-
ваниями и даже локализованными скоплет тиями жидкости

ЭМБРИОЛОГИЯ

Эмбриональное развитие

•	Добавочная селезенка (селезоночка): обнаруживается у 10-
30% населения

с Обычно маленькая, расположена около ворот селезенки

о Может увеличиваться и имитировать новообразование, осо-
бенно после спленэктомии

о Эктопическая добавочная селезенка внутри поджелудочной
железы может имитировать опухоль хвоста поджелудочной же-
лезы, обычно расположена не да льше 3 см от кончика хвоста

•	Блуждающая селезенка: может иметь длинную брыжейку; об-
наруживается в любом месте таза и живота; риск перекрута

•	Аспления и полиеппения (гетерстаксические синдромы)

о Гетерсаксия; редкие врожденные состояния, связанные с из-
менением стороны (леео/право) расположения органов; мо-
гут сочетаться с сердечно- сосудистыми аномалиями, маль-
формацией кишечника и др.

•	Спленоз: перитонеэльнальная имплантация ткани селезенки по-
сле травматического повреждения селезенки, может имитиро-
вать полисплению

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	ВелТетТе1 а1: Зопэд'арпу оНИе зр1ееп. 1 ЦКгазоипд Мед. 30(9): 1281 -93,2011

2.	Ют $Н е*. а1 1пТ|аэапсгеа1'С ассеяогу 5р1ееп: бпдтпдз оп МВ 1тад1пд, СТ, 11$
апй ^апЬдгарЬу ра45о1од1с апа1уя5. Когеап 1 Надю 9(2): 162-74, 2008

3	йтПеп МА: ТЬе 5р1ееп. 1п МсбаЬап 1Р, &о1дЬеге ВВ (ед;) Отадпой1с 1Л1га-
5эипд 2пд ед, Ме^Уогк, РУ: 1пТогт; Неа№саге:2008:801-822

4.	г,рр!еда1е КЕ е! а1. $пи5 геи511ед. 1таа'лс а! ТЬе ЬйегаТаху зупдтоте. КадюбгарЬ-
тс 19:837-852,1995
Селезенка



АНАТОМИЯ И ГИСТОЛОГИЯ СЕЛЕЗЕНКИ

Анатомия: органы брюшной полости

(Верхний) Печень, отведенная кверху, и отсеченный желудок позволяют увидеть на рисунке поджелудочную железу и селезенку. Селе
зеночные артерия и вена проходят вдоль тела поджелудочной железы, хвост поджелудочной железы лежит в селезеночно-почечной
связке. Желудочно-селезеночная связка содержит в себе короткие желудочные и левую желудочно-сальниковую артерии, идущие к же
лудкуи селезенке В селезеночную вену впадает нижняя брыжеечная вена, и, послесоединения с ними верхней брыжеечной вены позади
шейки поджелудочной железы они образуют воротною вену. (Нижний) На гистологическом срезе нормальной селезенки при малом
увеличении видна белая и красная пульпа Также отмечается тонкая капсула селезенки с отходящими от нее ветвящимися трабекулами.
Анатомия: органы брюшной полости

АНАТОМИЯ СЕЛЕЗЕНКИ

Селезенка

Хвост поджелудочной железы

Левый купол диафрагмы

Жировая ткань а воротах селезенки

Селезеночная вена

Селезенка

Левый купол диафрагмы

Почечные пирамиды

Левая почка

Левая поясничная мышца

Селезенка

Левый купол диафрагмы

Добавочная селезенка

Селезеночная вена

(Верхний) На продольном косом серошкальном ультразвуковом срезе селезенка визуализируется через заднелатеральное межре-
берное окно. Исследование проводилось при полном вдохе у пациента, находящегося в положении лежа на правом боку: Обратите
внимание, что можно визуализировать хвост поджелудочной железы, используя селезенку как акустическое окно. (Средний) на про-
дольном косом ультразвуковом срезе (при постановке датчика параллельно межреберному промежутку) визуализируется селезенка
и ее анатомические взаимоотношения с верхним полюсом левой почки. (Нижний) Представлен продольный косой серошкальный
ультразвуковой срез добавочной селезенки Добавочные селезенки—круглые, хорошо определяемые образования, чаще всего встре-
чающиеся около ворот селезенки (10-30% случаев). Они гомогенны и изозхогенны паренхиме селезенки
СОПОСТАВЛЕНИЕ С КТ

Жировая ткань в воротах селезенки

Левый купол диафрагмы

Селезенка

Хвост поджелудочной железы

Анатомия: органы брюшной полости

Почечные пирамиды

Левая почка

Левая поясничная мышца

Левый купол диафрагмы

Селезенка

Желудок

Левый купол диафрагмы

Селезенка

Селезеночная еена

Добавочная селезенка

(Верхний) Косая мультиппанарная реконструкция КТ селезенки. Обратите внимание на жировую -кань вокруг ворот селезенки и до-
стижение хвостом поджелудочной железы ворог селезенки. Это позволяет визуализировать хвое поджелудочной железы в ходе
ультразвукового исследования, используя селезенку как акустическое окно. (Средний) На косой мультипланарной реконструкции КТ
визуализируются анатомические взаимоотношения селезенки и почки. (Нижний) Косая мультипланарная реконструкция КТ добавоч-
ной селезенки в воротах селезенки. Добавочная селезенка при лучевом исследовании выглядит сходно с нормальной селезенкой;
эта схожесть внешнего вида позволят избежать ошибочной интерпретации добавочной селезенки как патологического образования.
Анатомия: органы брюшной полости

СОСУДЫ СЕЛЕЗЕНКИ

Нижняя полая вена

Поджелудочная железа
Левая почечная вена

Левая доля печени

Селезеночная вена

Верхняя брыжеечная артерия (ВБА)

Аорта

Левая почечная вена

Селезеночная вена

Верхняя брыжеечная вена

Аорта

Левая доля печени

Селезеночная артерия

Селезеночная вена

Чревный ствол

Брюшная аорта

(Верхний) Передний поперечный серешкальныйультразвуковой срез селезенки по срединной плоскости. Селезеночная вена распо-
лагается кзади от тела поджелудочной железы. Обратите внимание на левую почечную вену идущую между ВБА и аортой. (Средний)
На цветовой допплерографии зтой же области видно нормальное направление кровотока в селезеночной вене к печени (гепатопе-
тальный кровоток). Обратите внимание на изменение цвета с красного на синий, что связано с положением датчика над серединой
вены. Используя данные цветовой допплерографии, мы видим, что в красной части селезеночной вены кровоток направлен к датчику
(от селезенки), а в синем—от датчика (к печени). (Нижний) При энергетической допплерографии в верхних отделах живота по сред-
ней линии мы видим отхождение селезеночной ар терии от чревного свола. Чр евный ствол делится на селезеночную артерию, общую
печеночную артерию и левую желудочную артерию (не показана). После отхождения селезеночная артерия, как правило, имеет изви-
листый ход. Ветвление чревного ствола, показанного на рисунке, получило название ультразвукового признака «чайки».
СОСУДЫ СЕЛЕЗЕНКИ

Селезеночная артерия

Селезеночная вена

Анатомия: органы брюшной полости

Сегментарные артериальные ветви

Селезеночная артерия

Селезеночная вена

(Верхний) На продольном косом ультразвуковом срезе с цветовым допплеровским окном показано ветвление селезеночной арте-
рии и вены в воротах селезенки. (Средний) Представлена потоковая спектральная допплерография дистальной части селезеночной
артерии в воротах селезенки. Из-за извитого хода коовоток в этом сосуде, как правило, турбулентный. Селезеночная артерия имеет
форму волны, характерную для низкой резистентности (обильный поток на протяжении всей диастолы). В норме скорость кровотока
в селезеночной артерии на систолическом пике составляет 25-45 см/с. (Нижний) Потоковая спектральная доплерография селезеноч-
ной вены в воротах селезенки обычно дает ленточный профиль кровотока с минимальными дыхательными флюктуациями; кровоток
направлен отдатчика (и от селезенки). В норме скорость кровотока в селезеночной вене на систолическом пике составляв! 9-18 см/с.


Анатомия: органы брюшной полости

АНАТОМИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ

Добавочная селезенка

Добавочные селезеночные сосуды,
питающие добавочную селезенку

Селезенка

Желудок

Селезеночная артерия

Селезеночная вена

Поджелудочная железа

Левая почка

Селезенка

Добавочные сосуды, питающие
добавочную селезенку

Добавочная селезенка

Киста в селезенке

Сердце

Селезенка в правом верхнем
квадранте

Праеый купол диафрагмы

Асцит

Правая почка

(Верхний) На продольном косом ультразвуковом ср езе из псдреберъ я с цветовым допплеровским окном визуализируется добавочная
селезенка, прилежащая к верхнем} полюсу селезенки. Добавочные селезенки и нормальная селезенка имеют одинаковую эхогенность
и эхоструктуру. Определение источника кровоснабжения (селезеночные сосуды) также может помочь в распознавании добавочной се-
лезенки. (Средний) На КТ с контрастированием верхнего левого квадранта живота визуализируется добавочная селезенка, лежащая
возле нижнего полюса селезенки. Визуализируются ветви селезеночных артерии и вены, питающие добавочную селезенку. (Нижний)
На продольном косом ультразвуком срезе верхнего правого квадранта у пациента с синдромом гетеротаксии визуализируется селезен-
ка, расположенная справа. Классификация синдромов гетеротаксии сложна; существует целый ряд состояний, начиная с классической
асплении до классической полисплении. Гетеротаксия с полиспленией (т.е. левосторонее удвоение селезенки или левосторонняя изо-
мерия) может быть представлена несколькими селезенка ми (напоминающими добавочные) или одной селезенкой, как в этом случае.
АНАТОМИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ

Анатомия: органы брюшной полости

Верхний полюс левой почки

Хвост поджелудочной железы

Спленоз

Киста селезенки

Селезенка расположена справа

Асцит

Печень расположена слева

(Верхний) На продольном косом серошкальном сканировании из подреберья через верхний левый квадоант визуализируется круглая
гипоэхогенная структура, расположенная возле верхнего полюса левой почки: это проявление спленоза. (Средний) Сопоставимый ак-
силярный срез КТ с контрастированием, проведенный через верхний левый квадранту пациента с предшествующей травмой селезенки
и спленэктомией: наблюдается спленоз. (Нижнии) На поперечном трансабдоминальном ультразвуковом срезе в случае гетеротак-
сии с полиснленией визуализируются взаимоотношения между расположенной справа селезенкой и расположенной слева печенью
Анатомия: органы брюшной полости

АНАТОМИЯ

Обзор

•	Поджелудочная железа: важнейшая пищеварительная железа,
лежащая забрюшиннс, кзади от желудка

о Экзокринная функция: ацинарные клетки поджелудочной же-
лезы секретируют сок поджелудочной железы -> проток под-
желудочной железы -> двенадцатиперстная кишка

о Эндокринная функция: клетки островков поджелудочной же-
лезы (Лангерганса) вырабатывают инсулин, глюкагон и дру-
гие полипептиды -> система воротной вены

Отделы

•	Головка: самая толстая часть; лежит правее верхней брыжеечной
артерии и вены (ВБА, ВБВ)

о Прикрепляется к «С» петле двенадцатиперстной кишки (нис-
ходящая и горизонтальная части)

О Крючковатый отросток: расширение головки, кзади от ВБВ
о Общий желчный проток расположен вдоль задней поверхно-
сти головки, соединяется с протоком поджелудочной железо!
(вирсунгов), образуя печеночно-поджелудочную ампулу.

о Общий проток поджелудочной железы и общий желчный
проток впадают в нисходящую часть двенадцатиперстной
кишки с образованием большого сосочка двенадцатиперст-
ной кишки

•	Шейка: самая тонкая часть; лежит кпереди от ВБА и ВБВ
о ВБВ соединяется с селезеночной веной кзади от шейки под-
желудочной железы, образуя воротную вену

•	Тело: основная часть; лежит левее ВБА и ВБВ

о Селезеночная вена проходит по углублению на задней по-
верхности тела поджелудочной железы

о Передняя поверхность покрыта брюшиной, образующей за-
днюю поверхность сальниковой сумки (малого сальника)

•	Хвост: располагается между листками селезеночно-почечной
связки в воротах селезенки

Внутреннее строение

•	Проток поджелудочной железы (вирсунгов) идет по всей длине
поджелудочной железы, поворачивая вниз в головке, чтобы сое-
диниться с общим желчным протоком

•	Добавочный проток поджелудочной железы (санториниев) от-
крывается в двенадцатиперстную кишку малым сосочком две-
надцатиперстной кишки

О Обычно связан с основным протоком поджелудочной железы
о Распространены варианты, иногда по более крупному доба-
вочному протоку опекает даже большее количество секрета
поджелудочной железы

•	Кровеносный и лимфатические сосуды, нервы

о Артерии к головке отходят от желудочно-двенадцатиперст-
ной артерии

-	Поджелудочно-двенадцатиперстная артериальная аркада,
окружающая головку поджелудочной железы, также снаб-
жается ВБА

о Артерии к телу и хвосту отходят от селезеночной артерии
о Вены впадают в ВБВ и селезеночную вену -> воротная вена
о Вегетативная иннервация от чревного и верхнего брыжеечно-
го сплетений

-	Секреция сока поджелудочной железой стимулируется
парасимпатической нервной системой, однако в большей
степени секреция регулируется гормонально (секретин из
двенадцатиперстной кишки)

о Лимфатические сосуды идут параллельно кровеносным

-	Лимфа опекает в селезеночные, чревные, верхние бры-
жеечные и печеночные лимфатические узлы.

ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ

Обзор

•	При ультразвуковом исследовании поджелудочная железа может
быть охарактеризована как:

о Типичная паренхиматозная структура: гомогенная ультразву-
ковая картина изоэхогенная/гиперэхогенная по сравнению
с вышележащей печенью

О Окружающие анатомические ориентиры: тело лежит кпереди
от селезеночной вены; шейка кпереди от ВБА и ВБВ

•	Различия в эхогенности обусловлены разным уровнем жировой
инфильтрации; крючковидный отросток и задняя часть головки
поджелудочной железы примерно на 25% менее эхогенны, чем
другие части (меньшее содержание внугрипаренхиматозной жи-
ровой клетчатки)

ОСОБЕННОСТИ ВИЗУАЛИЗАЦИИ

Рекомендации по визуализации

•	Используйте датчики 2-5 МГц, или до 9 МГц у детей и субтиль-
ных пациентов

•	Приемы, позволяющие избежать помех со стороны газа в выше-
лежащем желудке и кишечнике:

о Смещение мешающего кишечного газа мягким постепенным
несильным давлением датчика

о Натощак с угра или голода ние в течение 6-8 часов

о Для заполнения проксимальных отделов желудка пациент мо-
жет выпить негазированную воду

-	Проводите исследование через несколько минут, чтобы
позволить жидкости равномерно распределиться

-	Для осмотра тела и хвоста поджелудочной железы можно
положить пациента на левый бок

-	Затем, чтобы исследовать головку и крючковидный
отросток, положите пациента на правый бок, при этом
жидкость переместиться в антральный отдел желудка
и двенадцатиперстную кишку

•	КТ является предпочтительным методом визуализации поджелу-
дочной железы

•	МРХПГ и РХПГ информативны при оценке протока поджелудоч-
ной железы

Трудности визуализации

•	Ультразвуковое исследование поджелудочной железы часто
ограничено из-за газа в кишечнике

Ключевые особенности

•	Форма, размеры и структура поджелудочной железы вариабельны
о Самый большой размер -у молодых взрослых

о Атрофия и жировая инфильтрация с возрастом (> 70 лет),
при ожирении, сахарном диабете, приеме кортикостероидов
и болезни Кушинга

о Проток поджелудочной железы с возрастом становится шире
и лучше визуализируется (в норме < 3 мм в диаметре)

о Неравномерное увеличение поджелудочной железы может
приводить к сдавливанию окружающих структур

♦	Располагается кзади от малого сальника

о Острый панкреатит часто приводит к скоплению жидкости
в малом сальнике (может имитировать псевдокисту)

•	Поджелудочная железа лежит в переднем забрюшинном про-
странстве

о Воспаление (из поджелудочной железы), может распростра-
нятся на двенадцатиперстную кишку и нисходящую ободоч-
ную кишку, также лежащих в этом пространстве

о Воспаление легко распространяется на брыжейку тонкой киш-
ки и брыжейку толстой кишки; их корни расположены сразу
кпереди от поджелудочной железы

•	Обструкция протока поджелудочной железы

о Относительно частое следствие хронического панкреати-
та (окклюзия протока поджелудочной железы в результате
фиброза и/или конкрементом) или внутрипротокового рака
поджелудочной железы

•	Острый панкреатит

о Относительно частое следствие желчекаменной болезни (ми-
грируя в печеночно-поджелудочную ампулу, конкремент вы-
зывает регургитацию желчи в поджелудочную железу) или
алкоголизма
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Желудочно-двенадцати-
перстная артерия

Задняя верхняя
поджелудочнодвенадца! и
перегнан артерия

Передняя верхняя
поджелудочно двенадцати
перстная артерия

Корень брыжейки
поперечной ободочной
кишки

Двенадцатиперстная
кишка

Желудок (отсечен и удален)

Селезенка

Дорсальная (верхняя)
артерия поджелудочной
*келеэы

Селезеночная артерия

Большая артерия
поджелудочной железы

Поперечная ободочная
кишка

Место перехода
двенадцатиперстной кишки
в тощую

Верхние брыжеечные
артерия и вена

Корень брыжейки тонкой
кишки

Анатомия, органы брюшной полости

На рисунке представлено артериальное кровоснабжение тела и хвоста поджелудочной железы ветвями селезеночной артерии,, вариа-
бельными по их количеству и размеру. Обычно две самые крупные ветви — это дорсальная (верхняя) и большая артерии поджелудочной
железы, отходящие от проксимального и дистального сегментов селезеночной артерии соответственно. Артерии к головке водже-
дудочной железы и двенадцатиперстной кишке отходят от поджелудочно-двенадцатиперстных аркад, которые кровоснабжаются из
селезеночной и верхней брыжеечной артерии. Верхние брыжеечные сосуды проходят позади шейки поджелудочной железы и кпере
ди от горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Корень брыжейки поперечной ободочной кишки и корень брыжейки тонкой
кишки начинают на уровне нижнего края поджелудочной железы и содержат в себе кровеносные сосуды, идущие к тонкой кишке
и поперечной ободочной кишке. Селезеночная вена идет вдоль задней поверхности поджелудочной железы. В области ворот селезен-
ки расположены селезеночные сосуды и хвост поджелудочной железы.
Анатомия: органы брюшной полости

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА, ПОПЕРЕЧНЫЙ СРЕЗ

Тело поджелудочной железы

Хвост поджелудочной железы

Селезеночная вена

Верхняя брыжеечная артерия

Аорта

Головка поджелудочной железы

Нижняя полая ззнэ

Аорта

Головка поджелудочной железы

Нижняя полая вена

Крючковидный отросток

Брюшная аорта



Желудок (с жидкостью)

Тело поджелудочной железы
Верхняя брыжеечная артерия
Селезеночная вена

Хвост поджелудочной железы

Левая почечная артерия

Левая доля печени

Тело поджелудочной железы

Верхняя брыжеечная артерия
хвост поджелудочной железы

Селезеночная вена

Левая почка

(Верхний) Поперечный трансабдоминальный серошкальный ультразвуковой срез, выполненный из эпигастральной области. Анато-
мическая ось поджелудочной железы, идущая от головки к хвосту, направлена вверх и влево. На этом срезе визуализируется ббльшая
часть головки поджелудочной железы. (Средний) Попеоечный трансабдоминальный серошкальный ультразвуковой срез, выполнен-
ный из эпигастральной области немного выше, чем на предыдущем изображении. Обратите внимание, что тело и хвоя поджелудочной
железы теперь попали в поле зрения. (Нижний) Косой трансабдоминальный серошкальный ультразвуковой срез, выполненный из эпи-
гастральной области. Датчик слегка наклонен влево в кранио-латеральным направлении, следуя оси поджелудочной железы, благодаря
чему удалось визуализировать поджелудочную железу полностью. Селезеночная вена идет вдоль задней поверхности поджелудочной
железы и является прекрасным ориентиром для поиска поджелудочной железы. Верхняя брыжеечная артерия проходит дорсальнее
и имеет вид точки, так как визуализируется в поперечном сечении.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА, ПОПЕРЕЧНЫЙ СРЕЗ

Нижняя полая вена

Аорта

Левая почечная артерия

Поджелудочная железа

Селезеночная вена

Ьерхняя брыжеечная артерия

Анатомия, органы брюшной полости

Нижняя ползя вена

Аорта

Верхняя брыжеечная артерия

Селезеночная вена

Поджелудочная железа

Нижняя полая вена

Аорта

Верхняя брыжеечная артерия

Левая почечная артерия

Селезеночная вена

(Верхний) На поперечном серошкальном ультразвуковом срезе (да^ик под грудиной) визуализируются левая почечная артерия, иду-
щая позади верхней брыжеечной артерии, и селезеночная вена, идущая к воротам селезенки (Средний) Поперечный ультразвуковой
срез с цветовым допплеровским окном (датчик под грудиной). Сканирование выполнялось при небольшом наклоне датчика я крани-
альном направлении, на что также указывает направление кровотока синим обозначен кровоток к датчику, а красным—ст него. По
той же причине индикация аортального кровотока синяя, а кровотока в НПВ—красная. Селезеночная вена выглядит красной в своем
проксимальном сегменте, но синей в дистальном сегменте, что связа но с направлением ее хода. Левая почечная артерия лежит прак-
тически под прямым углом к датчику, поэтому ее кровоток визуализируется плохо. (Нижний) На поперечном ультразвуковом срезе
с энергетической допплерографией (датчик под грудиной) визуализируются сосуды, лежащие кзади от поджелудочной железы Энергети-
ческая допплерография более чувствительна для определения кровотока в сосудах, но не дает информацию о направлении кровотока.
Анатомия: органы брюшной полости

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА, САГИТТАЛЬНЫЙ СРЕЗ

Правая прямая мышца живота

Головка поджелудочной железы

Нижняя полая вена

Правая поясничная мышца

Газ в области желудка
и двенадцатиперстной кишки

Шейка поджелудочной железы

Верхняя брыжеечная вена

Нижняя полая вена

Левая доля печени

Чревный ствол

Брюшная аорта

Шейка поджелудочной железы

Верхняя брыжеечная вена

Верхняя брыжеечная артерия

(Верхний) Продольное трансабдоминальное серошкальное сканирование из эпигастральной области справа от срединной линии.
Обратите внимание на взаимоотношение головки поджелудочной железы и ле жащей позади нее нижней полой вены. (Средний) Про-
дольное трансабдоминальное серошкальное ультразвуковое сканирование из эпигастральной области справа от срединной линии,
датчик смещен в медиальном направлении по сравнению с предыдущем изображением. Обратите внимание, что в поле зрения попала
верхняя брыжеечная вена; она является хорошим ориентиоом для по иска шейки поджелудочной железы при сканировании в сагитталь-
ной плоскости. (Нижний) Продольное трансабдоминальное серошкальное ультразвуковое сканирование из эпигастоальной области
справа от срединной линии, датчик еще немного смещен в медиальном направлении по сравнению с предыдущем изображением.
В поле зрения попало место отхождения верхней брыжеечной артерии от брюшной аорть. Верхняя брыжеечная артерия также явля-
ется полезным ориентиром для поиска шейки поджелудочной железы при сканировании в сагиттальной плоскости.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА, САГИТТАЛЬНЫЙ СРЕЗ

Левая доля печени

Верхняя брыжеечная вена

Брюшная аорта

Шейка годжелудочной железы

Селезеночная вена

Верхняя брыжкечная артерия

Анатомия: органы брюшной полости

Желудок (наполнен жидкое! ью)

Левый надпочечник

Левая почечная артерия

Тело поджелудочной железы
Селезеночная вена
Селезеночная артерия

Левая почечная вена

Селезенка

Селезеночная артерия

Левая почка

Хвост поджелудочной железы

Селезеночная вена

(Верхний) Продольное трансабдоминальное серошкальное ультразвуковое сканирование из эпигастральной области по срединной
линии. Визуализируется ВБА, место ее отхождения от брюшной аорты, взаимоотне шения ВБА с селевеноч)юй веной и лежащей кпере-
ди шейкой поджелудочной железы Здесь также видно селезеночную вену уже после слияния в нижней брыжеечной веной. (Средний)
Продольное трансабдоминальное серо шкаль ное ультразвуковое сканирование из эпи гастральной области слева от срединной линии
получено при смещении датчика в латеральном направлении по сравнению с предыдущем изображением Тело поджелудочной же-
лезы лежит левее ВБА (не визуализируется). Желудок лежит выше и может использоваться как акустическое окно, если наполнить его
жидкостью. Селезеночная вена проходит позади поджелудочной железы (Нижний) Продольное трансабдоминальное серошкальное
ультразвуковое сканирование из эпигастральной области, датчик еще смещен в латеральном направлении по сравнению с предыду-
щем изображением (средним). Между селезенкой и левой почкой визуализируется хвост поджелудочной железы.
I I

Анатомия: органы брюшной полости

АНАТОМИЯ

Обзор

•	Почки - парный орган бобовидной формы, расположены забре-
ши чно

О Функция: удаляют излишки водь., солей и продукт»! метабо-
лизма белков из крови.

Топографическая анатомия

•	Лежат в забрюшинном пространстве, окружены почечной фасци-
ей [фасция Героты)

•	У взрослого каждая почка около 9-14 см в длину и 5 см в ши-
рину

•	Обе почки лежат «на» квадратных мышцах поясницы, латемло-
нее поясничных мышц

Внутренняя структура

•	Почки можно рассматривать как полый орган просве- которого
занят жировой тканью, почечной лоханкой, чашечками, сосуда-
ми и нервами

•	Вооота почки: сюда подходят артерия и вена и выходит мочетос -
ник

•	Почечная лоханка: расширение верхнего конца мочеточника

чвиде воронки

О Собирает мочу от больших чашечек (2 или 3), каждая из ко-
торых в Свою очередь собирает мочу ог малых чашечек (2-4)

•	Почечный сосочек: точечная верхушка почечной пирамиды, со-
держащей собирательные трубочки, выделяющие мочу

О Каждый сосочек открывается в малую чашечку

•	Корковое вещество почки: периферическая часть, содержит по-
чечные (клубочки, сосуды), проксимальные части собира1ело-
ных трубочек и петли Генле

•	Мозговое вещество почки: внутренняя часть, содержи г почечные
пирамиды, дистальные части собирательных трубочек и петли
Генле

•	Кровеносные и лимфатические сосуды, нервы

О Артерия

-	Обычно по одной к каждой почке

-	Отходит от аорты на уровне И -12 позвст ков

о Вена

-	Обычно по одной от каждой почки

-	Лежит кпереди ог почечной артерии и почечной лоханки

О Нервы

-	Вегетативная иннервация от почечных и аостгльчо ^оче^ -
ных ганглиев и сплетений

о Лимфатическая система

-	К поясничным (парааортальным и гаракавагьным) лим-
фатическим узлам

ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ

Обзор

•	Забрюшинные структуры бобовидной формы с четким контуром,
смещающиеся при дыхании

Внутреннее строение

•	Капсула почки

о В норме почки четко очерчены из-за наличия почечной капсу-
лы и меньшей эхогенности го сравнению с окружающей жи-
ровой клетчаткой

•	Корковое вещество почки

о Корковое вещество почки им зет меньшую эхоген ность, нем
паренхима печени или селезенки

о Если корковое вещество почки гиперэхогечно по сравнению
с неизмененной паренхимой печени, то с большой степенью
вероятности можно заподозрить патологические изменения
почечной паренхимы

•	Пирамиды мозгового вещества

о Пирамиды мозгового вещества менее эхо гон ны сем корковое
вещество

•	Дифференциация мозгового и коркового вещества

о Граница между корковым веществом и пирамидами в норме
обычно хорошо визуализируется

о Граница между корковым веществом и пирамидами может
быть размыта при генерализованном воспалении или отеке
почетной паренхимы

•	Почечная пазуха

о Эхогенность повышена из-за жировой ткани, окружающей
кровеносные сосуды и собирательную систему

о Контур почечной пазухи может быть различным, от гладкого
до неровного

О Количество жировой ткани в пазухе может увеличиваться при
ожи реник, использовании стероидов и липоматозе пазухи

о Количество жировой ткани в пазухе может быть снижено у ху-
дых пациентов и новорожденных

с Если эхосигнал от пазухи расплывчатый, а пациент не худо-
щавый, следует исключить опухолевую или жидкостную ин-
фильтрацию

•	Собирательная система (почечная лоханка и чашечки)

о Обычно не визуализируются (если мочевой пузырь пациента
не переполнен)

О Может отмена! ься физиологическое расширение чашеч-
но-лоханочной системы (последняя начинает визуализиро-
ваться) у пациентов с полным мочевым пузырс-м, сдерживаю
щих мочеиспускание (переполненным)

о физиологическое расширение чашечно-лоханочной системы
обычно при беременности

-	Дилатация чашечно-лоханочной системы может быть
вызвана механической обструкцией за счет увеличения
магки, гормональными факторами, усилением кровотока
и гипер|рофиеи паренхимы

-	Может возникать уже на 12 неделе беременности

-	В правой тючке, на 20 неделе беременности, наблюдается
в 75% случаев, реже наблюдается в левой почке, что, как
полагают, связано с тем, что сигмовидная кишка амортизи
рует давление беременной матки на мочеточник

-	Выраженная дилатация чашечно- лоханочной системы от-
мечается у 2/3 пациенток на 96 неделе беременнот ги

-	Изменения, как правило, регрессируют в течение 48 часов
после родов

о Возможная обструкция должна быть исключена путем по
вторного исследования собирательной системы после моче-
испускания

-	Передне-задний диаметр почечной лоханки у взрослых
должен быть < 10 мм

• Точечные артерии

о В норме диаметр 5-8 мм

с В 2/3 случаев почки кровоснабжаются одной почечной артс
рией, отходящей ст аорты

С В 1 /3 случаев почки кровоснабжаются двумя или более по
чеиными артериями, отходящими от аорты

-	Основная почечная артерия может раздваиваться

-	Добавочные почечные артерии могут отходить от аорты
выше или ниже основной почечной артерии

-	Добавочные почечные артерии могут подходить к воротам
или к полюсам почки

-	Добавочные почечные артерии, идущие не к воротам,
моут отходить от ипсилатеральной почечной артерии,
ипсилатеральной подвздошной артерии, аорты или за-
брюшинных артерий

О Спектральная допплерография

-	За быстрым систолическим подъемом иногда следует
второй, более медленный подъем к систолическому пику
с последующим диастолическим замедлением кровотока,
но постоянным прямым направлением кровотока в диа-
столу

-	Непрерывность диастолического кровотока обусловлена
низкой резистентностью почечных артерий

-	Кровоток, характерный для сосудов с низкой резистентно-
стью отмечается также во внутрипочечных ветвях артерий
-	В норме пиковая систолическая скорость кровотока (ПССК)
составляет 75-125 см/с, не более 18С см/с
□ > 200 см/с считается отклонением от нормы

-	Индекс резистентности (ИР) рассчитывается как (пиковая
систолическая скорость-конечная диастолическая ско-
рость) / пиковая систолическая скорость; в норме <0,7

-	Пульсаторный индекс (ПИ) рассчитывается как (пиковая
систолическая скорость-конечная диастолическая ско-
рость) / средняя скорость кровотока; в норме < 1,8

• Почечные вены

о В норме диаметр составляет 4-9 мм

О Формируется из вен. сливающихся в области воро’ почки

о Правая почечная вена сравнительно короткая и впадает на -
прямую в НПВ

о В левую почечную вену впадают: левая надпочечниковая вена
сверху и левая яичковая (яичниковая) вена снизу

о Левая почечная вена пересекает срединную линию между
аортой и верхней брыжеечной артерией

о Спектральная допплерография

-	В норме ПССК 18-33 см/с

-	Спектральная допплерография правой почечной вены зер-
кально отражает пульсацию в НПВ

-	Спектральная допплерография левой почечной вены
показывает лишь незначительные изменения скорости
кровотока, соответствующие сердечной и дыхательной
деятельности

Размеры

•	Длина от полюса до полюса определяется при перемещении дат
чика вокруг вертикальной оси, таким образом определяется наи-
больший кранио каудальный размер

•	Нормальный рл чмер составляет 10-15 см

•	Измерение объема

о Дает более точную информацию, но занимает много времени

О Для измерения объема может быть использована 30 эллип-
соидальная фоомула

- Длина х наибольший передне-задний диаметр х попереч-
ный диаметр х 0,5

о Постоянство или изменения объема с течением времени-бо-
лее важный показатель

ОСОБЕННОСТИ ВИЗУАЛИЗАЦИИ

Рекомендации по визуализации

•	Правая почка

о Печень используется в качестве акустического окна

о Датчик устанавливается в подреберье или в межреберный
промежуток

о Выполняйте исследование при оазличной глубине вдохе

о Попросите пациента немного повернуться влево, приподняв
правый бок и выполняйте сканирование с боковой/заднебо-
ковой поверхности

•	Левая почка

о Ее труднее визуализировать из за газа в тонкой кишке и в се-
лезеночном изгибе ободочной кишки

о Обычно левую почку проще визуализировать, используя за-
днебоковой эхографический доступ и попросив пациента не-
много повернуться вправо приподняв левый бок

о В сложных случаях полностью переверните пациента в поло-
жение лежа на правом боку, подложите подушку под его пра-
вый бок и попросите его поднять левую руку над головой
- Для исследования верхнего полюса левой почки можно
использовать селезенку как акустическое окно

о Задний эхографический доступ

-	Удобен при инвазивных процедурах [биопсия почки, неф-
ростомия)

-	Качество изображения может снижаться из-за теней от
околопозвоночных мышц и ребер

•	Почечные артерии

с Места отхождения лучше всего визуализируются при скани-
ровании по срединной линии спереди

о Правую почечную артерию обычно можно проследить от ме-
ста отхождения до почки

о Для визуализации левой почечной артерии часто требуется
установить датчик на заднеооковои поверхности во фрон
тальной проекции

•	Почечные вены

о Лучше сюегс визуализируются при поперечном трансабдоми-
нальчом скан ировании

о Также могут быть видны при сканировании в фронтальной
плоскости с заднебоковой поверхности

Ключевые моменты

•	Еоба зонные почечные сосуды

О Должны учитываться при планировании операции (напри
мер, резекция, трансплантация)

о Часто лучше всего визуализируются при мультисрезовой КТ,
магнитно-резонансной ангиографии или цифровой субтрак
диенной ант иографии, но не при УЗИ

ЭМБРИОЛОГИЯ

Эмбриональное развитие

•	Врожденные аномалии количества почек, их положения, ст рукту-
ры или формы весьма распространены

О Часто сопоовсждаются аномалиями других органов и систем
О Зрожденное от сутт твие поиек

О Аномалии расположения (эктопия) распространены

О Аномалии структуры

-	Врожденное увеличение бертиниевой колонны (долевой
дисмсрфизм); протекает бессимптомно

-	Эмбриональная дольчатость, одиночные или множествен-
ные неровности боковых поверхностей почек

-	Полное удвоение' обычно приводит к образованию увели
ченной почки с двумя отдельными воротами, двумя моче-
ючниками (мо!у1 соединяться ниже или впадать н моче
вой пузырь раздельно), неполное удвоение=раздельные
чашечно лоханочные системы, один мочеточник

Анатомия; органы брюшной полости
Анатомия, органы брюшной полости

почки

Правая надпочечниковая
вена

Почечные вены

Правая яичковая вена

Нижние диафрагмальные
сосуды

Левые нижние

надпочечниковые сосуды

Левая яичковая вена

Верхняя брыжеечная
артерия

Яичковые артерии

Нижняя брыжеечная вена
Л

Капсула
(отсечена и отведена)

— Почечная артерия

Почечная вена

Почечная лоханка

(Верхним) Почки—забрюшинные органы, лежащие латеральнее поясничных мышц и на квадратных мышцах поясницы. Из-за косого
хода поясничных мышц нижний полюс почки лежит латеральнее ее верхнего полюса Правая почка обычно располагается на 1 2 см
ниже левой, что связано со смещением правой почки книзу печенью. Надпочечники лежат выше и медиальнее почек и отделены от
них слоем жировой и соединительной ткани Брюшина покрывает большую часть передней поверхности почек. Правая почка при-
лежит к печени, печеночному изгибу ободочной кишки и двенадцатиперстной кишке, в то время как левая почка находится в тесном
контакте с поджелудочной железой (с хвостом), селезенкой и селезеночным изгибом ободочной кишки. (Нижний) Фиброзная капсу-
ла отделяется с трудом. Субкапсулярные гематомы не распространятся далеко вглубь почки, а сдавливают ее паренхиму в отличие от
большинства паранефральных кист.
АРТЕРИИ И ВНУТРЕННЕЕ СТРОЕНИЕ ПОЧКИ

Надпочечник

Почечная артерия

Почечный сосочек

Лоханочные
и мочеточниковые ветви

Задняя сегментарная

артерия

Нижняя надпочечниковая
артерия

Нижняя сегментарная
артерия

Верхняя сегментарная
артерия

Колонны коркового-----

вещества (бертиниевы)

Дугообразные артерии

Внутридолевые
артерии

Внутридольковые
артерии

Передняя верхняя
сег ментарная артерия

Передняя нижняя
сегментарная артерия

Почечная пирамида

Корковое вещество
почки

Почка как правило, кровоснабжается одной почечной артерией, первой ветвью которой является нижняя надпочечниковая артерия.
Затем почечная артерия делится на пять сегментарных артерий, только одна из которых (задняя сегментарная артерия) проходит дор-
сальнее почечной лоханки. Сегментарные артерии делятся на внутридолевые артерии, залегающие в жировой ткани почечного синуса.
Каждая внутридолевая артерия делится на 4-6 дугообразных артерий, огибающих внешний край каждой почечной пирамиды. Много-
численные внутридольковые артерии отходят от дугообразных артерий в корковое вещество, включая бертиниевы колонны, лежащие
между пирамидами По внутридольковым артериям кровь попадает в приносящие артериолы клубочков. Почка очень уязвима при на-
рушениях артериального кровоснабжения, так как не существует аффективных анастомозов между сегментарными артериями, каждая
из которых питает клиновидный сегмент паренхимы.

Анатомия: органы брюшной полости

47
Анатомия: органы брюшной полости

КТ УРОГРАММА

12-ое ребро

Почечные пирамиды

Малые чашечки

Большие чашечки

Почечная лоханка

Мочеточник

Мочевой пузырь

Результаты фронтальной реконструкции серии аксиальных КТ соезов моут быть представлены в виде трехмерного изображения, ана-
логичного экскреторной урограмме. Диапазон окна и настройки рабочей станции были установлены так, чтобы наилучшим образом
отобразить собирательную систему почек. Цветовая шкапа произвольная, вранном случае моча высокой плотности отображается бе
лым цветом. Моча меньшей плотности в почечных канальцах пирамид и разведенная моча в мочевом пузыре отображаются красным
цветом. КТвыполнялась при задержанном на высоте вдоха дыхании, поэтому почки смещены в каудальном направлении. В положении
лежа на спине и при спокойном дыхании верхние полюса почек обычно находятся на у вовне 12-го ребра.
ПОЧЕЧНАЯ ФАСЦИЯ И ОКОЛОПОЧЕЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО

Предпочечная фасция

Забрюшинная фасция

Позадипочечная фасция

Широчайшая мышца
спины

Анатомия: органы брюшнэй полости

Надпочечник

Позадипочечная фасция

Подвздошный гребень

Печень

Предпочечная фасция

Печеночно-почечное
углубление (пространство
Морисона)

Брюшина

Поперечная ободочная
кишка

(Верхний) Передний и задний листки почечной фасции окружают почки и околопочечную жировую клетчатку. Медиапьнее почек ход
почечной фасции может варьировать (существуют разные точки зрения). Задний листок обычно соединяется с фасцией поясничной
мышцы или фасцией квадратной мышцы поясницы. Околопочечные пространства заканчиваются латеральнее срединной линии и по-
тому не сообщаются. Однако почечная и забрюшинная фасции—это слоистые структуры, которые могут растягиваться скоплениями
жидкости с образованием внутрифасциальных полостей, пересекающих срединную линию и сообщающихся между собой, а также
с нижними (тазовыми) отделами забрюшинного пространства (Нижний) На продольном срезе через правую почку видно, что около-
почечная фасция окружает почку и надпочечник. Ниже, на уровне подвздошного гребня, передний и задний лисок почечной фасции
сходятся вместе. Обратите внимание на прилежащие перитонеальные пространства.
Анатомия: органы брюшной полости

ПРАВАЯ ПОЧКА, ТРАНСАБДОМИНАЛЬНОЕ СКАНИРОВАНИЕ

Косые мышцы живота

Пирамиды мозгового вещества

Правая почечная вена

Тела позвонков

Правая доля печени

Поясничная мышца

Тень от ребра

Правая поясничная мышца

(Верхний) Продольный серошкальный ультразвуковой срез правой почки (печень использована как акустическое окно). Этот эхогра-
фический доступ обычно обеспечивает прекрасную визуализацию правой почки и полезен при определении длины почки от полюса
до полюса. (Средний) Продольный косой серошкальный ультразвуковой срез правой почки (печень использована как акустическое
окно), сканирование выполнялось при том же положении датчика, но срез направлен медиальнее по сравнению с предыдущим изо-
бражением. (Нижний) Продольный косой серошкальный ультразвуковой срез правой почки (печень использована как акустическое
окно), сканирование выполнялось при том же положении датчика, но срез направлен латеральнее по сравнению с двумя предыдущими
изображениями, проходит через паренхиму латеральной стороны правой почки. Обратите внимание, что почечная пазуха не визуа-
лизируется, а также на акустическую тень от ребер.
ПРАВАЯ ПОЧКА, СОПОСТАВЛЕНИЕ С КТ

Правый купол диафрагмы

Корковое вещество точки

Чашечно-лоханочная система

Правая доля печени

Пирамиды мозгового вещества почки

Желчный пузырь

Анатомия: органы брюшной полости

Правая почка

Правая почечная вена

Правея доля печени

Желчный пузырь

Околопочечная жировая клетчатка

Правая поясничная мышца

Правый купол диафрагмы

Правая почка

Правая доля печени

Правая ветвь воротной вены

(Верхний) Продольная мупьтипланарная реконструкция КТ правой почки в плоскости, обычно используемой при ультразвуковом ис-
следовании. Как и ультразвук мультисрезовая спиральная КТ в настоящее время позволяет оценить почки во многих плоскостях; однако
ионизирующая радиация и внутривенное введение контраста ограничивают применение метода, особенно у детей. (Средний) Сопо-
ставимая продольная косая мультипла' /арная реконструкция КТ правой почки, срез проходит через правую почечную вену. Плоскость
этого среза наклонена медиальнее по сравнению с предыдущим изображением. (Нижний) Сопоставимая продольная косая мультипла-
нарная реконструкция КТ правой почки; срез проходит через правую ветвь воротной вены, плоскость этого среза наклонена латеральнее
по сравнению с двумя предыдущими изображениями.
Анатомия органы брюшной полости

ПРАВАЯ ПОЧКА, ТРАНСАБДОМИНАЛЬНОЕ СКАНИРОВАНИЕ

Подкожная жировая клетчатка

Желчный пузырь

Головка поджелудочной железы

Нижняя полая вена

Аорта

Пирамида

Правая почечная артерия

Позвонок

Подкожная жировая клетчатка

Поджелудочная железа

Аорта

Нижняя полая вена

(Верхний) Поперечный ультразвуковой срез верхнего полюса правой почки. (Средний) На поперечном серошкальном ультразвуком
срезе средней трети правой почки визуализируются ворота почки. Обратите внимание, что чашечно-лоханочная система и почечная
пазуха у здорового пациента обычно не визуализируются. (Нижний) Поперечный серошкальный ультразвуковой срез нижнего полю-
са правой почки. Эхогенность почечной паренхимы ниже, чем эхогенность паренхимы печени или селезенки. Если паренхима почки
гиперэхогеннее неизмененной печеночной паренхимы, следует исключить поражение паренхимы почки.
ПРАВАЯ ПОЧКА, СОПОСТАВЛЕНИЕ С КТ

Правах диля печени

Правая почка

Чашечно-лоханочная система

Воротная вена

Нижняя полая вена

Тело позвонка

Спинномозговой канал

Анатомия: органы брюшной полости

Правая доля печени

Правая мочка

Чашечно-лоханочная система

Воротная вена

Нижняя полая вена

Правая почечная вена

Правая поясничная мышца

Правая доля печени

Правая почка

Поджелудочная железа

Нижняя полая вена

Тело позвонка

Правая поясничная мышца

Квадратная мышца поясницы

(Верхний) Первая в серии из трех сопоставимых томограмм правой почки (от верхнего полюса почки до нижнего) в поперечной про-
екции, выполненных в плоскостях, обычно используемых при ультразвуковом исследовании пациента. На снимке показан верхний
полюс правой почки. Мультисрезовая спиральная КТ выполняемая в различных фазах выведения контрастного "ещества после его
внутривенного введения, позволяет прекрасно дифференцировать корковое и мозговое вещество почки. (Средний) На сопостави-
мой компьютерной томограмме средней трети правой почки в поперечной проекции визуализируются ворота почки и почечная вена.
(Нижний) Сопоставимая КТ нижнего полюса правой почки в поперечной проекции.
Анатомия: органы брюшной полости

ПРАВАЯ ПОЧКА, ТРАНСЛЮМБАЛЬНОЕ СКАНИРОВАНИЕ

Подкожная жировая клетчатка

Правая широчайшая мышца спины

Пирамиды мозгового вещества почки

Подкожная жировая клетчатка

Правая широчайшая мышца спины

Корковое вещее । во почки

Артерии почки

Сосуды почки

(Верхний) Продольный серошкальный ультразвуковой срез правой почки. Нг сканировании, выполненном из транслюмбапьното до-
ступа, визуализируются нормальные пирамиды мозгового вешества. Это хорошая проекция для стандартизированного измерения
длины почки у детей. (Средний) Транслюмбальный продольный ультразвуковой срез правой почки с цветовой допплерографией.
Подобная оценка положения магистральных сосудов помогает избежать повреждения крупных сосудов при проведении инвазивных
процедур, таких как биопсия почки или нефростомия. (Нижний) Транслюмбальный продольный ультразвуковой срез правой почки
с энергетической допплерографией. Обратите внимание, что ультразвуковое исследование с энергетической допплерографией не да-
ет представления о направлении кровотока в сосуда*

5-1
ПРАВАЯ ПОЧКА, ТРАНСЛЮМБАЛЬНОЕ СКАНИРОВАНИЕ

Анатомия органы брюшной полости

Правая мышца, выпрямляющая
позвоночник

Правая квадратная мышца поясницы

Правая поясничная мышца

Тело позвонка

Ворота почки

Правая почка

Правая квадратная мышца поясницы —

Правая поясничная мышца —

Тело позвонка —

Правая мышца, выпрямляющая
позвоночник

Подкожная жировая клетчатка
Верхний полюс правой почки

(Верхний) Поперечный серошкальный ультразвуковой срез правой почки, сканирование выполнялось через поясничную область. Ска-
нирование через транслюмбальный доступ удобно при выполнении инвазивных процедур, таких как биопсия почки или нефростомия.
Однако качество изображения/визуализации может снижаться при развитей мускулаптре спины или затенении от ребер. На этом изо-
бражении представлен срез верхнего полюса правой почки. (С редний) Поперечный серошкальный ультразвуковой срез средней трети
правой почки, сканирование через транслюмбальный доступ. (Нижний) Поперечный серошкальный ультразвуковой срез нижнего по-
люса правой почки, сканирование через транслюмбальный доступ.
Анатомия: органы брюшной полости

ПРАВЫЕ ПОЧЕЧНЫЕ АРТЕРИЯ И ВЕНА

Правая прямая мышца живота

Правая почечная вена
Нижняя полая вена

Правая почечная артерия

Непрерывный антеградный
систолический кровоток

Правая почечная артерия

Непрерывный антеградный
диастолический кровоток

Пульсовая форма волны
в почечной вене

Правая почечная вена

Правая почечная артерия

(Верхний) На экране одновременно представлены серошкальный ультразвуковой срез и цветовая допплерография ворот правой поч-
ки. Обратите внимание, что правая почечная артерия лежит кзад/ • от почечной вены и нижней полой вены Диаметр почечной артерии
в норме составляет 5-8 мм. (Средний) На этой потоковой спектральной допплерографии обратите внимание на вид волны, характер-
ный для низкорезистентной почечной артерии: непрерывный антеградный систолический идизстолическии кровоток. В норме ПССК
колеблется в пределах 60-140 см/с, но не больше 180 см/с. Индекс резистентности в нс рме <0,7, а пульсаторный индекс < 1,8. (Нижний)
Представлена потоковая спектральная допплерография правой почечной вены, отражающей пульсацию нижней полой вены. Диаметр
почечной вены обычно в пределах 4-9 мм. В норме ПССК колеблется от 18 дс 33 см/с.
ВНУТРЕННИЕ АРТЕРИИ И ВЕНЫ ПРАВОЙ ПОЧКИ

Сегментарные почечные артерии

Анатомия: органы брюшной полости

Корковое вещество правой почки

Сегментарная почечная вена

Непрерывный антеградный
артериальный кровоток

Сигнал от почечной вены
с небольшими фазовыми колебаниями

Внутрипочечная артерия

Сегментарная почечная вена

Артериальный пульс

Потоковая спектральная
допплерография сегментарной,
почечной вены с фазсвыми
колебаниями

ч чХ^ V  Ч '

(Верхний) На продольном ультразвуковом срезе с цветовой допплерографией ветви почечной артерии окрашены в красный цвет,
а ветви почечной вены в синий. (С редний) Обрати! е внимание, что на этой потоковой спек тральной допплерографии правой сегмен-
тарной ветви почечной артерии волна имеет вид, характерный для спектрограммы артерии с низкой резистентностью, с непрерывным
диастолическим потоком, сходным с кровотоком у более проксимальной почечной артерии. Венозный поток имеет небольшие фазо-
вые колебания. (Нижний) На этой потоковой спектральной допплерографии правей сегментарной ветви почечной вены обращают
на себя внимание фазовые колебания в почечной вене, которы е зависят от системного в енозного давления состояния сердца и ОЦК.
Анатомия: органы брюшной полости

ЛЕВАЯ ПОЧКА. ЗАДНЕБОКОВАЯ ПРОЕКЦИЯ

Подюжнгг жировая клетчатка

Левая широчайшая мышца спины

Околопочечная жировая клетчатка

Корковое вещество почки

Эхо от почечного синуса

Почечные сосуды

Тень от ребра

Корковое вещество почки

Эхо от почечною синуса

Газ в кишечнике

Левая широчайшая мышца спины

Тень от ребра

Сосудистая ножка почки

(Верхний) Продольный серошкальный ультразвуковой с рез левой почки, сканирование из заднебокового доступа. Этот доступ позво-
ляет избежать затенения от газа з кишечнике. (Средний) Продольный серошкальный ультразвуковой срез левой почки, сканирование
выполнялось из заднебокового доступа при том же положении датчика, но срез направлен кзади по сравнению с предыдущим изобра-
жением. (Нижний) Продольный серошкальный ультразвуковой срез левой почки, сканирование выполнялось из заднебокового доступа
при том же положении датчика, но срез направлен кпереди по сравнению с двумя предыдущими изображениями
ЛЕВАЯ ПОЧКА, СОПОСТАВЛЕНИЕ С КТ

Ворота почки

Левая поясничная мышца

Селезенка

Левая почка

Анатомия: органы брюшной полости

Левый купол диафрагмы

Левая почка

Тела позвонков

Левая поясничная мышца

Верхняя брыжеечная вена

Верхняя брыжеечная артерия

Петли кишечника

Селезенка

Левая почка

Газ в нисходящей ободочной кишке

(Верхний) Первая в серии из трех сопоставимых продольных косых мультипланарных реконструкций КТ левой почки, выполненных
в плоскостях, обычно используемых при ультразвуковом исследовании пациента, четко визуализируются почка, ножка печки и окру-
жающие структуры. Это делает мультисрезовую спиральную КТ исследованием выбора (предпочтительнее, чем УЗИ) у пациентов
с подозрением на повреждение почек. (Средний) Сопоставимая продольная косая мультигланарная реконструкция КТ левой почки
в более дорсальной плоскости по сравнению с предыдущим изображением. (Нижний) Сопоставимая продольная косая мультипланар
ная реконструкция КТ левой почки в более фронтальной плоскости по сра внению с предыдущими двумя изображениями.
Анатомия: органо! брюшной полости

ЛЕВАЯ ПОЧКА, ПЕРЕДНЕБОКОВАЯ ПОПЕРЕЧНАЯ ПРОЕКЦИЯ

Селезенка

Кишечник

Тень от ребра

Левая почка

Эхо от почечного синуса

Косые мышцы живота

Левая почка

Эхо от почечного синуса

Кишечник

Пирамица мозгового вещества

Косые мышцы живота

Левая почка

Околопочечная жировая клетчатка

(Верхний) Поперечный серошкапьный ультразвуковой срез верхнего полюса левой почки через переднебоковой доступ. Обратите вни-
мание, что качество изображения снижается из-за помех от газа в желудке и кишечнике. Расположение петель кишечника кпереди от
левой почки также ограничивает применение этого доступа для выполнения инвазивных процедур. (Средний) Поперечный серошкаль-
ный ультразвуковой срез средней трети левой почки с использованием переднебокового доступа. (Нижний) Поперечный серошкальный
ультразвуковой срез нижнего полюса левой почки с использованием переднебокового доступа.
ЛЕВАЯ ПОЧКА, СОПОСТАВЛЕНИЕ С КТ

Околопочечная жировая клетчатка

Желудок

< елеаенка

Кишечник

Левая почка

Анатомия: органы брюшной полости

Левая почечная вена

Нисходящая ободочная кишка

Левая почка

Нисходящая ободочная кишка

Левая почка

Левая поясничная мышца

(Верхний) Первая в серии из трех сопоставимых КТ левой почки в поперечной проекции, выполненных в плоскостях, обычно используе-
мых при ультразвуковом трансабдоминальном исследовании почки Обратите внимание на в заиморасположение селезенки и верхнего
полюса почки, что позволяет использовать селезенку в кач есгве акустического окна, особенно у пациен тов со спленомегалией. На этой
поперечной КТ представлен верхний полюс левой почки. (Средний) Сопоставимая КТ средней трети левой почки на уровне левой по-
чечной вены в поперечной проекции. (Нижний) Сопоставимая КТ нижнего полюса левой почки е поперечной проекции.
Анатомия, с-рганы брюшной полости

ЛЕВАЯ ПОЧКА, ПЕРЕДНИЙ/ПЕРЕДНЕБОКОВОЙ ПОПЕРЕЧНЫЙ ДОСТУП

Тень от ребра

Селезенка

Корковое вещество почки

Пирамида мозгового вещества почки

Пирамида мозгового вещества почки

Почечная вена

Тело позвонка

Кишечник

Мышцы передней брюшной стенки

Корковое вещество почки

Левая поясничная мышца

(Верхний) Поперечный серошкальный ультразвуковой срез верхнего полюса левой почки через переднебоковой доступ. Обратите
внимание на близость почки к поверхности кожи и отсутствие помех со стороны петель кишечника. Прилежащая селезенка обеспе-
чивает акустическое окно, однако ребра все же дают тень. (Средний) Поперечный серошкальный ультразвуковой срез средней трети
левой почки через заднебоковой доступ. (Нижний) Поперечный серошкальный ультразвуковой срез нижнего полюса левой почки че-
рез заднебоковой доступ.
ЛЕВАЯ ПОЧКА, ТРАНСЛЮМБАЛЬНОЕ СКАНИРОВАНИЕ

Подкожная жировая клетчатка

Левая широчайшая мышца спины

Корковое вещество левой почки

Анатомия- органы брюшной полости

Подкожная жировая клетчатка

Левая широчайшая мышца спины

Корковое вещество левой почки

Ветви левой почечной артерии

Подкожная жировая клетчатка

Левая широчайшая мышца спины

Корковое вещество левой почки

Почечные сосуды

Артефакты

(Верхний) Продольный серошкальный ультразвуковой срез левой почки, выполненный из заднего доступа Почечные вены могут ими-
тировать гидронефроз. Следует использовать цветовую допплерографи ю, чтобы дифференцировать собирате льную систему и сосуды.
Данный эхографический доступ полезен при проведении инвазивных процедур, таких как биопсия или нефростомия. Он также отлич-
но подходит для стандартизированного измерения длины почки у детей. (Средний) Транслюмбальный продольный ультразвуковой
срез левой почки с цветовой допплерографией. Подобная оценка положения магистральных сосудов позволяет избежать поврежде-
ния крупных сосудов во время инвазивных процедур, таких как биопсия или нефростомия. (Нижний) Представлен транслюмбальный
продольный ультразвуковой срез левой почки с энергетической допплерографией; обратите внимание, что энергетическая доппле-
рография не дает представления о направлении кровотока. Артефакт, связанный с движением, стал заметнее при энергетической
допплерографии.
Анатомия: органы брюшной полости

ЛЕВАЯ ПОЧКА, ТРАНСЛЮМБАЛЬНОЕ СКАНИРОВАНИЕ

Левая мышца, выпрямляющая
позвоночник

Тело позвонка

Левая мышца, выпрямляющая
позвоночник

Тело позвонка

Левая пояс ничная мышца

Эхо от почечного синуса

Нижний полюс левой почки

Эхо от почечного синуса

Подкожная жировая клетчатка

Левая квадратная мышца поясницы

Левая поясничная мышца
околопочечная жировая клетчатка

(Верхний) Поперечный серошкальный ультразвуковой срез верхнего полюса левой почки, полученный при сканировании из заднего
доступа. Обратите внимание на близость почки к поверхности кожи и отсутствие помех со стороны кишечника/других крупных струк-
тур, что делает этот доступ подходящим для инвазивных процедур на почке, (Средний) Поперечный серошкальный ультразвуковой срез
средней трети левой почки, полученный при сканировании из заднего доступа. Обратите внимание на близость почки к поверхности
кожи и отсутствие помех со стороны кишечника/других крупных структур, что делает этот доступ подходящим для инвазивных процедур
на почке. (Нижний) Транслюмбапьный поперечный серошкальный ультразвуковой срез нижнего полюса левой почки.
Слияние селезеночной вены и верхней
брыжеечной вены

Верхняя брыжеечная артерия

Нижняя полая вена

Правая почечная артерия

Аорта

ЛЕВЫЕ ПОЧЕЧНЫЕ АРТЕРИЯ И ВЕНА

Поджег удочная железа

Левая почечная вена

Левая почечная артерия

Анатомия: органы брюшной полости

Непрерывный антеградный
систолический артериальный кровоток

Левая почечная артерия

Венозный кровоток с фазовыми
колебаниями

Селезенка

Левая почечная вена

Левая почечная артерия

(Верхний) Поперечный ультразвуковой срез по срединной линии спереди Видно, как левая почечная артерия отходит от переднебоко-
вой стенки аорты почти на уровне или чуть ниже уровня верхней брыжеек нс й зотерии. В норме диаметр почечной артерии составляет
5-8 мм. Левая почечная вена проходит между аортой и верхней брыжеечной артерией (Средний) Потоковая спектральная доппле-
рография левой почечной артерии и левой почечной вены. В норме ПССК в артерии колеблется то 60 до 14С см/с, при этом индекс
резистентности < 0,7, пульсовой индекс < 1,8. Различия в скорости венозного кровотока обусловлены влиянием дыхательной и сердеч-
ной деятельности. Диаметр почечной вены в норме 4-9 мм, ПССК от 18 до 33 см/с (Нижний) Поперечный ультразвуковой срез ворот
левой почки с цветовой допплерографией, выполненный из переднеб: кового доступа Передний доступ не может быть использован
из-за газа в кишечнике. Левая почечная артерия расположена кзади от левой почечной вены.
Анатомия; органы брюшной полости

ВНУТРЕННИЕ АРТЕРИИ И ВЕНЫ ЛЕВОЙ ПОЧКИ

Наложение цветов

Почечная вена

Корковое вещество почки

Внутрипочечные сегментарные
артерии

Потоковая спектральная
допплерография низкореаистентной
почечной артерии
Венозный кровоток

Внутрипочечная артерия

Сегментарная почечная артерия

Потоковая спектральная
допплерография почечной артерии
с аетоматической трассировкой

Показатели допплерографии

(Верхний) Продольный ультразвуковой срез левой почки с цветовой допплерографией. Ветви почечной артерии отображаются красным
цветом, а ветви почечной вены —синим. Наложение двух цветов в венах отображается желтым цветом. (Средний) Потоковая спек-
тральная допплерография левой сегментарной почечной артерии: обмечается непрерывный кровоток в течение всех фаз сердечного
цикла с внешним видом волны, характерным для низкой резистентности. Сегментарная почечная вена подвержена незначительным
фазовым колебаниям. (Нижний) Поперечный ультразвуковой срез с потоковой спектральной допплерографией левой сегментарной
почечной артерии. Допплерографические показатели в норме: пиковая систолическая скорость кровотока (ПССК, Р5\/)—37,3 см/с, ко-
нечная диастолическая скорость кровотока (КДСК, ЕИУ)—13,9 см/с, индекс резистентности (ИР, К1)—0,63
МУЛЬТИПЛАНАРНОЕУЗИ ПРАВОЙ ПОЧКИ

Правая доля печени

Правая почка (поперечная плоскость) —

Нижняя полая вена —

Позвонок —

Правая почка
(продольная плоскость)

Анатомия: органы брюшной полости

Правая доля печени

Поперечное изображение правой почки
Правая почечная вена
Нижняя полая вена

Позвонок

Печень

Правая почка

Правая почечная вена

Продольное изображение нижней
полой вены

Кишечник

Правая почка (поперечная плоскость)

Правая почечная артерия

Нижняя полая вена

Правая доля печени

Правая почка(продольная
плоскость)

(Верхний) Трехмерное ультразвуковое изображение в режиме реального времени пои сканировании матричным датчиком; одновре-
менно представлены аксиальный и сагиттальный срезы. Визуализацией сагиттальной плоскости можно управлять в электронном виде.
(Средний) На этом трехмерном ультразвуковом изображении в режиме реального в семени при сканировании матричным датчиком
путем преобразований сагиттального среза было получено продольное сечение нижней полой вены и правой почечной вены. (Ниж-
ний) Трехмерное ультразвуковое изображение в режиме реального времени при сканиро вании матричным датчиком; одновременно
представлены аксиальный и сагиттальный срезы. Эта технология позволяет визуализировать те плоскости, котовые не доступны для
визуализации другим способом.
Анатомия: органы брюшной полости

АНАТОМИЯ

Отделы

•	Пищевод: шейный и грудной отделы

•	Желудок

о Полый мышечный орган, расположен между пищеводом
и тонкой кишкой

о Расположение: внутрибрюшинное, в левом верхнем квадран-
те, сверху граничит с левым куполом диафрагмы, заднебо-
ковая поверхность-с селезенкой, задненижняя-с поджелу-
дочной железой.

-	Большой сальник прикрепляется к большой кривизне и по-
крывает спереди тонкую и толстую кишку

-	Малый сальник прикрепляется к малой кривизне, покры-
вает полость малого сальника

о функции

-	Выделяет соляную кислоту для расщепления крупных
молекул пищи, подготавливая их к всасыванию в тонкой
кишке

о Отделы

-	Пищеводно-желудочный переход /кардиальный отдел,
нижний сфинктер пищевода

-	Дно и тело: разделены горизонтальной плоскостью, прохо-
дящей через пищеводно-желудочный переход

-	Антральный/пилорический отдел: нижний отдел, из кото-
рого желудочное содержимое переходит в двенадцатипер-
стную кишку

о Две кривизны желудка

-	Большая кривизна: латеральная стенка желудка

-	Малая кривизна: медиальная стенка желудка

о Складки слизистой, увеличивающие площадь пищеваритель-
ной поверхности

о Артериальное кровоснабжение

-	Правая и левая желудочные артерии питают малую кри-
визну желудка

-	Правая и левая желудочно-сальниковые артерии питают
большую кривизну желудка

-	Короткие артерии желудка питают дно желудка

о Венозные отток

-	Вены соответствуют артериям и входят в систему воротной
вены

• Тонкая кишка

о Расположена между желудком и толстой кишкой

о Около 4-7 метров в длину

о Расположена в центре брюшной полости

о Лежит внутри брюшины, за исключением нисходящей, гори-
зонтальной и восходящей частей двенадцатиперстной кишки
о функции: дальнейшее разрушение молекул пищи, поступив-
шей из желудка, с последующей абсорбцией

о Расширения просвета/складки слизистой оболочки увеличи-
вают площадь поверхности всасывания

-	В проксимальных отделах большое количество петель,
к дистальным отделам их количество снижается

о Двенадцатиперстная кишка

-	Полая трубка С-образной формы, соединяющая желудок
с тощей кишкой

-	Начинается с луковицы двенадцатиперстной кишки, за-
канчивается в связке Трейтца (двенадцатиперстно-тощеки-
шечный переход)

-	Артериальное кровоснабжение и венозной отток: верхняя
и нижняя поджелудочно-двенадцатиперстные артерии
и поджелудочно-двенадцатиперстные вены

о Тощая кишка

-	Соединяет двенадцатиперстную кишку с подвздошной

-	Около 2,5 метров в длину

-	Начинается в связке Трейтца

-	Как и подвздошная кишка, тощая покрыта брюшиной

-	Артериальное кровоснабжение и венозной отток: верхние
брыжеечные артерия и вена

о Подвздошная кишка

-	Соединяет тощую кишку с восходящей ободочной кишкой

-	Около 3,5 метров в длину

-	Как и тощая кишка, подвздошная покрыта брюшиной

-	Артериальное кровоснабжение и венозной отток: верхние
брыжеечные артерия и вена

• Толстая кишка

о функционально расположена между тонкой кишкой и аналь-
ным отверстием

о Около 1,5 метров в длину

о Расположена по периферии брюшной полости

-	Слепая кишка и аппендикс, поперечная ободочная кишка,
сигмовидная и проксимальная треть прямой кишки лежат
внутри брюшины

-	Восходящая ободочная кишка, нисходящая ободочная
кишка и средняя треть прямой кишки лежат забрюшинно

-	Дистальная треть прямой кишки лежит внебрюшинно
о функции: абсорбция воды, накопление и выведение непере-
варенных остатков пищи

о Отделы

-	Восходящая ободочная кишка, расположена в правой по
ловине брюшной полости, -ключает н себя слепую кишку
с отходящим от нее аппендиксом

-	Печеночный изгиб: поворот толстой кишки возле печени

-	Поперечная ободочная кишка: идет поперек брюшной
полости сверху

-	Селезеночный изгиб: поворот толстой кишки возле селе-
зенки

-	Нисходящая ободочная кишка: левая сторона брюшной
полости

-	Сигмовидная/прямая: задние отделы таза

о Пс наружной поверхности проходят ленты ободочной кишки
(Гаеп/'а со//): три слоя гладких мышц под серозной оболочкой.
- гаустрация: вздутия, возникающие в результате сокраще-
ния лент ободочной кишки

-	Сальниковые подвески: маленькие скопления жировой
ткани на внутренних органах

о Артериальное кровоснабжение

-	Верхняя брыжеечная артерия питает толстую кишку от ап-
пендикса до селезеночного изгиба

□	Подвздошно-ободочная артерия (ветвь ВБА) питает сле-
пую кишку и проксимальную часть восходящей ободоч-
ной кишки

□	Правая ободочная артерия (ветвь ВБА) питает восходя
щую ободочную кишку

□	Средняя ободочная артерия (ветвь ВБА) питает попереч-
ную ободочную кишку (правые две трети)

-	Нижняя брыжеечная артерия кровоснабжает нисходящую
ободочную кишку, сигмовидную кишку, прямую кишку
и левую треть поперечной ободочной кишки.

□	Левая ободочная артерия (ветвь НБА) питает нисходя-
щую ободочную кишку и левую треть поперечной обо-
дочной кишки.

□	Сигмовидные артерии (ветви НБА) питают сигмовид-
ную кишку

□	Верхняя прямокишечная артерия (конечная ветвь НБА)
питает верхнюю треть прямой кишки

-	Средняя и нижняя треть прямой кишки кровоснабжается
средней и нижней прямокишечными артериями соответ-
ственно, отходящими от внутренней подвздошной артерии
о Венозный отток

-	Верхняя и нижняя брыжеечные вены

• Анус

о Наружное отверстие прямой кишки

-	Конечное отверстие желудочно-кишечного тракта

о Снабжен сфинктерами, контролирующими дефекацию

о Внутренний сфинктер заднего прохода

-	Тонкое кольцо гладкой мускулатуры, окружающее аналь-
ный канал, лежит под слизистой оболочкой
-	Контролируется вегетативной нервной системой

-	Является продолжением собственных мышц прямой кишки

-	У женщин образует неполное кольцо

о Наружный сфинктер заднего прохода

-	Толстое кольцо поперечнополосатой мускулатуры, окружа-
ющее внутренний сфинктер заднего прохода

-	Контролируется произвольно

-	Состоит из трех порций (сверху вниз): глубокой, поверх-
ностной и подкожной

о Продольные мышцы

-	Тонкие мышцы между внутренним и наружным сфинктера-
ми заднего прохода

-	Соединяют собственные мышцы прямой кишки и мышцу
поднимающую задний проход

Гистология

• Стенка желудочно-кишечного тракта на всем его протяжении
имеет одинаковое гистологическое строение и состоит из четы-
рех слоев:

о Слизистая оболочка

-	Функции, абсорбция и секреция

-	Состоит из эпителия и рыхлой соединительной ткани

-	Имее| собственную пластинку слизистой оболочки

-	Имеет мышечную пластинку слизистой оболочки (глубскии
слой слизистой оболочки)

О Подсттизистая оболочка

-	Состоит из волокнистой соединительной ткани

-	Здесь залегает мейсснерово сплетение

О Мышечный слой

-	Мышечный слой обеспечивает перистальтику и продр.иже
ние пищи по желудочно кишечному траксу

-	Здесь залегает сплетение Аутроаха

о Серозная оболочка

ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ

Обзор

•	Желудочно-кишечный тракт начинается с ротового отверстия
и заканчивается заднепроходным отверстием

•	Пищевод, е его грудной части, трудно визуализировать с помо-
щью стандартного ультразвукового исследования из-за грудной
клетки и содержащих воздух легких

о Для оценки паголот ических изменении стенки пищевода вы-
полняется эндоскопическое УЗИ

•	Желудок и все последующие отделы ЖКТ, вплоть до прямой киш-
ки, лежат в брюшной полости и в полости малого таза

•	Желудок, верхняя часть двенадцатиперстной кишки , тощая киш-
ка, подвздошная кишка, поперечная ободочная кишка и сиг-
мовидная кишка удерживаются в брюшной полости складками
брюшины; подвижны

•	Нисходящая, горизонтальная и восходящая части двенадцати-
перстной кишки, восходящая и нисходящая ободочная кишеа
и прямая кишка, как правило, лежат внебрюшинно/забрюшинно
о Забрюшинные имеют более постоянное положение и их легче
обнаружить

•	Желудок расположен в левом верхнем квадранте

о Распознается по наличию складок стенки

о Выраженный мышечный слой облегчает обнаружение
привратника

•	Петли тонкой кишки располагаются в центре брюшной полости
о Большое количество складок слизистой оболочки помогает
идентифицировать петли тощей кишки

о Отоществление подвздошной кишки наблюдается при цили-
акии, чтобы компенсировать атрофию складок в проксималь-
ных отделах тонкой кишки

о Содержимое петель тощей кишки это как правило гипеэхо-
генная/анэхогенная жидкость

•	Слепую и ободочную кишки легко отличить по наличию гаустр

о Расположены по периферии брюшной полости

с Содержат каловые массы и газ

о Гаустры визуализируются как заметные криволинейные ги-
герэхогенные дуги с задней реверберацией

о Содержимое слепой кишки , каловые массы и газ) визуализи-
руется е виде криволинейной гиперзхогенной дуги в правом
тихнем квадранте, задняя стенка не визуализируется

о Нередко слепая кишка лежит высоко и может быть располо-
жена горизонтально

с Размерь и годвижность сигмовидной кишки мО|ут варьиро-
вать

с Место перехода нисходящей ободочной кишки в сигмовид-
ную можно обнаружить в левой подвздошной ямке, просле-
див нисходящую ободочную кишку по ее ходу

с Ректосигмоидный отдел имеет определенн ое месторасполо-
жение и может быть визуализт рован при полном мочевом
пузыре, выступающем в качестве акустического окна

•	Основание червеобразного отростка обычно расположено в । вра -
вом нижнем квадранте

С Длина и направление отростка вариабельны

с Заднее (ретроцекальное) и нисходящее (тазовое) расположе
ние чере еобразного отростка иногда трудно визуализировать
при ’раксабдоминальном сканировании

- Трансвагинальное УЗИ информативно при визуализации
расположенного в тазу червеобразного отростка

• Диаметр различных отделов кишечника в норме

с Тонкая кишка < 3 см

с Толстая кишка

-	Слепая кишка <9 см

-	Поперечная ободочная кишка < 6 см

•	В соо-ветствии с гистологическим строением стенки желудоч-
но-кишечного тракта при ультразвуковом исследовании опреде-
ляются пять последовательно чередующихся различных по эхо-
плотности слоев:

О Граница тросвета и слизистой оболочки- гиперэхогенная

С Мышечная пластинка слизистои: । ипеэхогенная

О Подслизистый слой: гиперхогенный

С Собственный мышечный слой: гипо’хогенный

С Серозная оболочка: гиперэхогенная

•	В норме толщина стенок ЖКТ < 3 мм

Перистальтика

•	Органы ЖКТ полые и постоянно находятся в движении (пери-
стальтика'

с Оценка направления движения содержимого часто вызыва
е* трудности

О В условиях хорошей эхо доступности направление движения
содержимого можно определить при непрерывной визуали
зации длинных отрезков кишки

•	Фиксированные участки кишечника легко визуализируются при
трансабдсс ина льном сканировании

о Пилорический отдел желудка, С-обоаэная петля двенадца-
типерстной кишки, V леоцекагьный переход - полезные ори-
ентиры для оценки направления движения содержимого ки-
шечника

•	Перисталстику оценивают при различных заболеваниях кишеч-
ника

•	Динамическое ультразвуковое исследование в реальном вре-
мени предоставляет полезную информацию о перистальтике
кишечника, которая может помочь в постановке основного диа-
гноза

о функция записи видеофрагментов полезна для динамическо-
го наблюдения за состоянием пациента

•	Пагогогические процессы в кишечнике сопровождаются расши-
рением его просвета или дилатацией его сегментов

о Расширение просвета кишечника свидетельствует об обрат-
ной перистаг ьтике

- Выделяется на фоне петель неизмененного кишечника
с нормальной перистальтикой

Анатомия: органы брюшной полости
Анатомия: органы брюшной полости

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

в?-----------------Пищевод

Правый купол
диафрагмы

Аорта

Желудок

Поперечная
ободочная кишка

Нисходящая
ободочная кишка

Восходящая —
ободочная кишка

Тонкая кишка

Слепая кишка ---------:

Сигмовидная кишка

Червеобразный

отросток

Прямая кишка

На рисунке представлен желудочно-кишечный тракт. Печень и большой сальник удалены. Обратите внимание на относительно
центральное расположение тонкой кишки по сравнению с периферически расположенной толстой кишкой. Большинство отделов
желудочно-кишечного тракта лежат интраперитонеально, за исключением нисходящей, горизонтальной и восходящей частей двенад-
цатиперстной кишки, восходящей и нисходящей ободочной кишки и средней трети прямой кишки, лежащих забрюшинно. Дистальная
треть прямой кишки лежит внебрюшинно.
ЖЕЛУДОК И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА

Серповидная связка

Желчный пузырь

Привратник

Антральный отдел желудка

Луковица
двенадцатиперстной кишки

Поперечная ободочная

кишка

Печень (левая доля)

Дно желудка

Кардиальный отдел
желудка

Теле желудка

Ветви

желудочно-сальниковой

артерии

Желудочно-ободочная
связка

Большой сальник

Анатомия: органы брюшной полости

Печеночно-желудочная
связка

Печеночно-двенадцати-
перстная связка

Пилорический сфинктер

Наружный (продольный)
мышечный слой

(Верхний) На рисунке пока зано расположение желудка и проксимальных отделов двенадцатиперстной кишки Печень и желчный пузырь
отведены кверху. Обратите внимание, что малая кривизна и передняя стенка желудка прилежат к нижнему краю печени, а желчный пу
зырь соприкасается с луковицей двенадцатиперстной кишки Большая кривизна желудка прикрепляется к поперечной ободочной кишке
желудочно-ободочной связкой, которая ниже продолжается как большой сальник, покрывающий большую часть ободочной и тон-
кой кишок. (Нижний) На рисунке представлен малый сальник, простирающийся от желудка к воротам печени; он делится на широкую
и тонкую печеночно-желудочную связку и более толстую печеночно-двенадцатиперстную связку. В малом сальнике проходят воротная
вена, печеночная артерия, общий желчный проток, а также залегают лимфатические узлы. Свободный край малого сальника образу-
ет переднюю стенку сальникового отверстия. Обратите внимание на слои мышц желудка; средний циркулярный слой самый толстый.
Анатомия: органы брюшной полости

ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА

Печеночно-двенадцати-
перстная связка

Правая почка

Корень брыжеики
поперечной ободочной
кишки
Поджелудочная железа

Поперечная ободочная кишка

Двенадцатиперстная кишка
(горизонтальная часть)

Ьрыжеика поперечной
ободочной кишки

Тощая кишка

Верхние брыжеечные
артерия и вена

Корень брыжейки тонкой
кишки

Печеночно двенадцати-

перстная связка

Общий желчный проток

Большой сосочек
двенадцатиперстной кишки
Проток поджелудочной
железы

Привратник

Проксимальный сегмент
тощей кишки

Верхняя брыжеечная

артерия

Верхняя брыжеечная вена

(Верхний) Двенадцатиперстная кишка лежит забрюшинно, за исключением луковицы (верхняя часть). Проксимальный сегмент тощей
кишки лежит интраперитонеально. Печеночно-двенадцатиперстная связка соединяет двенадцатиперстную кишку с воротами печени
и содержит портальную триаду (общий желчный проток, печеночную артерию и воротную вену). Как корень брыжейки поперечной
ободочной кишки, так и корень брыжейки тонкой кишки расположен над двенадцатиперстной кишкой Горизонтальная часть две над
цатиперстной кишки лежит кпереди от аорты и нижней полой вены (НПВ), но кзади от верхних брыжеечных сосудов. Нисходящая часть
двенадцатиперстной кишки прикрепляется к головке поджелудочной железы и лежит в непосредственной близости от ворот правой
почки. (Нижний) На рисунке показана луковица двенадцатиперстной кишки, подвешенная на печеночно-двенадцатиперстной связке.
Двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб подвешен на связке Трейтца, расширении правой ножки. Большой сосочек двенадцатипер-
стной кишки расположен на медиальной стенке нисходящей части двенадцатиперстной кишки.
Чревный ствол

Верхняя брыжеечная
артерия

Подвздошно-ободочная
артерия

Печень -

Желудок

Поперечная ободочная
кишка

Большой сальник

ТОНКАЯ КИШКА

Прямые тощекишечные
артерии

Тощекишечные
артериальные аркады

— Прямые

подвздошно-кишечные
артерии

Поджелудочная железа

Верхняя брыжеечная артерия

Двенадцатиперстная кишка
(горизонтальная часть)

— Аорта

Нижняя полая вена

Петли тонкой кишки

Анатомия: органы брюшной полости

(Верхний) Кровоснабжение всей тонкой кишки обеспечивается верхней брыжеечной артерией (ВБА). Петли тонкой кишки изображены
ниже. ЗБА отходит от передней стенки брюшной аорты и дает поджелудочно-двенадцатиперстную ветвь, кровоснабжающую двенад-
цатиперстную кишку и поджелудочную железу. От левой стороны ВБА отходят многочисленные ветви к тощей кишке и подвздошной
кишке Тощекишечные артерии, как правило, больше и длиннее, чем подвздошно-кишечные После прямого участка артерии образуют
множество сообщающихся криволинейных аркад. (Нижний) Сагиттальный срез центральной области живота: здесь видно, как тощая
кишка и подвздошная кишка подвешены на брыжейке, радиально отходящей от корня. Обратите внимание на лежащий выше большой
сальник, прикрепленный к нижнеи части желудка и прикрывающий петли тонкой кишки и поперечную ободочную кишку
Анатомия: органы брюшной полости

ТОЛСТАЯ КИШКА И ЗАДНИЙ ПРОХОД

Поперечная ободочная
кишка

Печеночный изгиб

Восходящая ооодочная
кишка

Слепая кишка

Червеобразный отросток --

Прямая кишка----

Лента толстой кишки

Селезеночный изгиб

Верхняя брыжеечная
артерия

Нисходящая ободочная
кишка

Нижняя брыжеечная
артерия

Сигмовидная кишка

Прямая кишка

Собственный мышечный
слой прямой кишки

Бнут ренний сфинктер
заднего прохода

Анальный канал

(Верхний) На рисунке представ пена толстая кишка Поперечная ободочная кишка отведена кверху. чг»6ы продемонстрировать артери-
альное кровоснабжение толстой кишки, которое осуществляется за счет верхний и нижней брыжеечных артерий. ВБА крсвоснабжает
толстую кишку от червеобразного отростка идо селезеночного изгиба {до границы средней и дистальной третей), а нижняя брыжеечная
артерия (НБА)—от нисходящей ободочной кишки до прямой кишки. Обратите внимание на слой гладкихмышц (ленты толстой кишки),
идущих по всей длине толстой кишки и заканчивающихся червеобразным отростком; их наличие обусловливает гаустрацию толстой
кишки, что придает ей сегментированный вид. (Нижний) На рисунке представлен продольный срез таза мужчины. Прямая кишка от-
крывается наружу заднепроходным отверстием, которое и является окончанием желудочно-кишечного тракта Внутренний сфинктер
заднего прохода тонкий, образован непроизвольной мускулатурой, лежит глубже подслизистого слоя. Наружный сфинктер заднего
прохода толстый, окружает внутренний сфинктер и контролируется произвольно.
ЖЕЛУДОК

Передняя брюшная стенка

Левая печеночная вена

Пищеводно-желудочный переход

Те по позвонка

Дно желудка

Левая доля печени

Ачагомия. органы брюшной полости

Передняя брюшная стенка

Левая доля печени

Аорта

Дело позьонка

Спавшаяся стенка желудка

Хвост поджелудочной железы

Подкожная жировая клетчатка

Прямая мышца живота

Передняя стенка желудка

Складки

Задняя стенка желудка

(Верхний) Поперечный косой ультразвуковой срез в эпигастральной области. Визуализируется пищеводно-желудочный переход от ко-
торого можно проследить дно желудка. Обратите внимание на взаимоотношения с окружающими структурами. (Средний) Поперечный
косой ультразвуковой срез через верхний левый квадрант. Визуализируется спавшееся тело желудка со складками. между складками
визуализируется гиперэхогенный газ. Кзади от желудка визуализируется хвост поджелудочной железы, а кпереди—левая доля печени.
(Нижний) Поперечный ультразвуковой срез эпигастральной области высокого разрешения. Видно, как тело желудка сужается к его ан-
тральному отделу. Обратите внимание на складки желудка. Стенка желудка имеет типичное для Ж КТ строение.
Анатомия органы брюшной полости

ОБЛАСТЬ ПЕРЕХОДА ЖЕЛУДКА В ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНУЮ КИШКУ

Подкожная жировая клетчатка

Левая доля печени

Нижняя полая веча

Мышцы передней брюшнсй стенки

Привратник

Луковица двенадцатиперстной кишки

Поджелудочная железа

Аорта

Передняя брюшная стенка

Верхняя брыжеечная вена
Крючковидный от росток
поджелудочной железы

Горизонтальная часть
12- перегной кишки
Переход нисходящей части
12-перстной кишки в горизонтальную
Нижгяя полая вена

Антральный отдел желудка

Верхняя брыжеечная артерия

Переход горизонтальной части
12 перстней кишки в восходящую

Аорта

Горизонтальная часть
двенадцатиперстной кишки

Нижняя полая вена

Передняя брюшная стенка

Место обхождения нижней
брыжеечной арт ерии

Аорта

(Верхний) Поперечный косой ультразвуковой срез в эпигастральной области. Показано место перехода привратника, имеющего гипо-
эхогенную визуализируемую мышечную стенку, в луковицу двенадцатиперстной кишки. (Средний) Поперечный ультразвуковой срез
верхних отделов живота. Антральный отдел желудка спереди сдавлен конвексным датчиком, а сзади—горизонтальной частью две-
надцатиперстной кишки. ВБА и верхняя брыжеечная вена (ВБВ) лежат между ними. Нижняя полая вена (НПВ) и аорта визуализируются
кзади от горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. (Нижний) Ультразвуковой срез верхних отделов живота по срединной ли-
нии высокогоразрешения. Визуализируется наполнен наяжидкостью горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, идущая поперек
в верхнем забрюшинном пространстве. Обра гите внимание, что аорта и НПВ проходят кзади от горизонтальной части двенадцатипер-
стной кишки. Визуализируется также типичное строение ее стенки.
ТОНКАЯ КИШКА

Складки слизистой оболочки

Прямая мышца живота

Петли тощей кишки

Анатомия: органы брюшной полости

Прямая мышца живота

Подездошная кишка

Тощая кишка со складками
слизистой оболочки

Правая прямая мышца живота

Сегмент под аздошн»>й кишки

Передняя стенка кишки

Задняя стенка кишки

Поясничная мышца

(Верхний) Поперечный косой ультразвуковой срез левой половины брюшной полости. Визуализируются петли тощей кишки со склад-
ками слизистой оболочки. (Средний) Поперечный ультразвуковой срез верхних отделов брюшной полости возле срединной линии.
Переход тощей кишки в подвздошную выглядит как переход от сегмента со складками слизистой оболочки к се/менту без таковых.
(Нижний) Продольный косой ультразвуковой срез правою нижнего квадранта живота; визуализируется неизмененный сегмент под-
вздошной кишки. Обратите внимание на отсутствие складок слизистой оболочки и типичное строение стенки кишки
Анатомия: органы брюшной полости

ТОНКАЯ КИШКА И ТОЛСТАЯ КИШКА

Слепая кишка

Дистальный сегмент подвздошной

КИШкИ

Правый подвздошно-поясничный
мышечный комплекс

Правая общая подвздошная артерия

Правая общая подвздошная вена

Передняя стенка слепой кишки

Илеоцекальный переход —

Задняя стенка слепой кишки

Дистальный сегмент подвздошной
КИШКИ

Петли тощей кишки

Поясничная мышца

Мышцы передней брюшной стенки

Нисходящая ободочная кишка

(Верхний) Поперечный косой ультразвуковой срез, сканирование выполнялось из правой подвздошной ямки сумеречным надавлива-
нием датчиком. Визуализируется сдавленная неизмененная подвздошная кишка (между мышцами передней брюшной стенки спереди
и поясничной мышцей сзади), идущая к слепой кишке. (Средний) Поперечный ультразвуковой срез, сканирование выполнялось из
правой подвздошной ямки у того же пациента Визуализируется илеоцекальный переход и илеоцекальный клапан. (Нижний) Попе-
речное ультразвуковое сканирование из левой подвздошной ямки. Визуализируется поперечный срез нисходящей ободочной кишки
с типичным для ЖКТ строением гленки. Медиальнее нисходящей ободочной кишки ви зуализирую тся петли неизмененной тощей киш-
ки со складками слизистой оболочки.
ИЛЕОЦЕКАЛЬНЫЙ ПЕРЕХОД

Мышцы передней брюшной стенки

Слепая кишка

Подвздошная мышца

Дистальный сегмент подвздошной
кишки

Поясничная мышца

Крыло подвздошной кости

Анатомия, органы брюшной полости

Мышцы передней брюшной стенки

Задняя губа илеоцекального клапана

Передняя губа илеоцекального
клапана

Илеоцекальный клапан

Передняя поверхность
илеоцекального клапана

(Верхний) Поперечный ультразвуковой срез слепой кишки (сканирование из прае ой подвздошие й ямки), которая визуализируется как
гиперэхогенная кривая с задней реверберацией. Обратите внимание, что дисталь-ый сегмент под вздошной кишки сдавлен конвексным
датчиком между мышцами передней брюшной стенки и подвздошно-поясничным мышечным комплексом сзади. .'Средний) Попеоеч-
ный ультразвуковой срез высокого разрешения, выполненный из правой подвздошной ямки Визуализируются губы неизмененного
илеоцекального клапана, изоэхогенные жировой ткани. (Нижний) На косом правостороннем продольном ультразвуковом срезе, по-
лученном из правой подвздошной ямки у того же пациента, визуализируется окончание илеоцекального перехода
Анатомия: органы брюшной полости

ЧЕРВЕОБРАЗНЫЙ ОТРОСТОК

Червеобразный отросток

Поясничная мышца

Подкожная жировая клетчатка

Мышцы передней брюшной стенки

Еерхушга червеобразного отростка

(Верхний) Продольный косой ультразвуковой срез при сканировании из прав ой подвздошной ямки. Визуализируется продольный срез
неизмененного червеобразного отростка с типичным многослойным видом стенки, Обратите внимание на отсутствие признаков воспа-
ления вокруг червеобразного отростка. (Средний) Поперечный косой ультразвуковой срез при сканировании из правой подвздошной
ямки. На продольном срезе н ^измененного червеобразн ого отростка он визуализируется как трубчатая структура с типичным для ЖКТ
строением стенок (предоставлено А МО). (Нижний] Поперечный косой ультразвуковой срез при сканировании из правой под-
вздошной ямки. Поперечный срез неизмененного червеобразного отростка с типичным для ЖКТ строением стенок. Обратите внимание
на неизмененный внешний вид окружающей жировой клетчатки (предоставлена А 1.ащ МО).
ТОЛСТАЯ КИШКА

Мышцы передней брюшной стенки

Гаустры восхсдящей ободочной
кишки

Анатомия: органы брюшной полости

Артефакт, вызванный задней
реверберацией, вызванный газом
в поперечной ободочной кишке

Передняя брюшная стенка

Поперечная ободочная кишка

Мышцы передней брюшной стенки

Нисходящая ободочная кишка

Артефакт, вызванный задней
реверберацией

Собственный мышечный слой
ободочной кишки

(Верхний) Продольный ультразвуковой срез правых отделов брюшной полости позволяет визуализировать неизмененную восходящую
ободочную кишку с гиперэхогенными криволинейными дугами, представляющими собой изображение внутрипросветного содержимо-
го (газ и каловые массы), в норме принимающего форму гаустр. (Средний] Поперечный ультразвуковой срез эпигастральной области
в непосредственной близости от срединной линии. Изображение внурипросветногс содержимого (газ и калсвые массы) лежащей го-
ризонтально поперечной ободочной кишки, з норме принимающего форму гаустр. Обратите внимание на артефа кт, вызванный задней
реверберацией, отзаполненной газом кишки. (Нижний) Продольный ультразвуковой срез левых отделов брюшной полости Визуализи-
руется нисходящая ободочная кишка, представленная гиперэхогенными кривыми с артефактами, вызв энными задней реверберацией
от газа в ободочной кишке. Обратите внимание на вид гаустр в норме. Для исследования боюшней полости лучше использоват ь кон-
вексный датчик или линейный датчик с виртуальным конвексным сканированием.
Анатомия: органы брюшной полости

ТОЛСТАЯ КИШКА

Мышцы передней брюшной стенки

Продольный срез сдавленной
нисходящей обе доч ной кишки

Передняя брюшная стенка

Сдавленный просвет

Поясничная мышца

Собственный мышечный слой

Подслизистый слой
Мышечная пластинка слизистой

Сдавленный просвет

Собственный мышечный слой

Тазовые петли тонкой кишки

Собственный мышечный слой

Сигмовидная кишка

Псдвздс-шная мышца

(Верхний) Продольный ультразвуковой срез левой половины брюшной полости. Визуализируется неизмененная нисходящая ободоч-
ная кишка, сдавленная ультразвуковым датчиком. Обратите внимание на характерное для ЖКТ строение стенки. Такое изображение
нисходящей ободочной кишки можно получить только если она пуста и сдавлена. (Средний) Продольный ультразвуковой срез левой
половины брюшной полости высокого разреш ения, полученный с помощеюв ысокочасто! ного линейного датчика у того же пациента.
Визуализируется сдавленная нисходящая ободочная кишка с характерным для ЖКТ строением стенки. Наружный гипеэхогенный слой
представляет собой собственный мышечный слой. (Нижний) При трансвагинальном ультразвуковом сканировании визуализируются
сигмовидная кишка и тазовые петли тонкой кишки. Обр а тите вни мание на гипертс офию слоя собственных мышц сигмовидной кишки,
что может наблюдаться при синдрома раздраженного кишечника или дивертикулите.
РЕКТОСИГМОИДНЫЙ ОТДЕЛ

Мочевой пузырь

Передняя стенка ректосигмоидного
отдела

Г|редс1ательная железа

Анатомия: органы брюшной полости

Семенные пузырьки

Передняя стенка прямой кишки

Мочевой пузырь

Основание предстательной железы

Нижний сегмент прямой кишки

ЛоЬково-прямскише<-ная мышца

(Верхний) Продольный ультразвуковой срез по срединной линии (пациент—мужчина). Представлена передняя стенка ректосигмо-
идного отдела и ее взаимоотношения с предста тельной железой, лежащей кпереди. (Средний) Поперечный ультразвуковой срез таза
у того же пациента (с кистозным фиброзом). Представлена передняя стенка ректосигмоидного отделе и ее взаимоотношения с семен-
ными пузырьками лежащими кпереди (обратите внимание, что видны маленькие пузырьки). (Нижний) Поперечный ультразвуковой
срез на более низком уровне у того же пациента. Представлены нижний сегмент прямой кишки (тазовый уровень) и ее взаимоотноше-
ния с предстательной железой, лежащей кпереди.
Анатомия: органы брюшной полости

АНАТОМИЯ

Обзор

•	Крупные лимфатические сосуды и группы лимфатических узлов
лежат вдоль крупных кровеносных сосудов (аорта, НПВ, под-
вздошные)

•	Лимфатические узлы имеют такое же название как и сосуды, ко-
торые они сопровождают

•	Лимфа от желудочно-кишечного тракта, печени, се-езенки
и поджелудочной железы проходит чревные, верхние брыжееч-
ные лимфатические сплетения

о Сосуды, несущие лимфу от лимфа'ических узлов пищееаои-
тельной системы, образуют кишечные лимфатические стволы

О Цистерна грудного протока щистерна Пакке’а)

-	Ооразовача слиянием кишечных лимфатических стволов,
а также правого и левого поясничных лимфатических ство-
лов, собирающих лимфу от внугоенних органов брючной
полости не входящих в пищеварительную систему, брюш-
ной стенки и нижних конечностей

-	Может представлять собой мешковидную г элость или же
поочередное слияние лимфатических сосудов

•	Грудной проток, нижним отделом является цистерна грудною
протока на уровне 1.1 -1.2

о Образован слиянием основных лимфатических протокса
брюшной полости

О Проходит в заднее средостенье через диафрагму вместе
с аортой

о Оканчивается, впадая в левую подключичную вену в месте ее
слияния в внутренней яремной веной

•	Лимфатическая сисгема удаляет излишки жидкости из межкле-
точного пространства и возвращает ее в кэовсток

о Важнейшая функция - защита от инфекций, вое таления
и распространения клеток опухоли с помощью лимфоидной
ткани, расположенной в лимфатических узлах, стенке кишеч
ника, селезенке и тимусе.

о Абсорбирует и транспортирует всосавшиеся липиды из ки-
шечника в грудной проток и кровоток

•	Лимфатические узлы

О Состоят из коркового и мозгового вещества

о Покры гы фиброзной капсулой, которая, вдаваясь в паренхи-
му узла, образует трабекулы

О Внутренняя структура по типу медовых сот содержит лимфо-
циты, которые задерживают и уничтожают патогены

о Ворота: на вогнутой стороне, сюда входятартерия и веча,
окружены жировой тканью

Лимфатические узлы таза и живота

•	Предгортальные лимфатические узлы

о Чревные лимфоузлы: собирают лимфу от желудочных, пече-
ночных и поджелудочно-селезеночных узлое

о Верхние и нижние брыжеечные узлы: собирают лимфу от
брыжеечных узлов

•	Латеральные аортальные лимфатические узлы

о Собирают лимфу от почек, надпочечников, монете-пиков,
задней брюшчой стенки, яичников или яичек, ма*ки и фалло-
пиевых груб

•	Позадиаор’алоные лимфатические узлы

о Собирают лимфу от задней брюшной стенки

•	Наружные подвздошные лимфатические узлы

о Лимфа поступает в основном из таховых лимфатических
узлов

о Отток ос\ цествляется в общие годвздэшные узлы

•	Внутренние подвздошные лимфати1 еские узлы

о Собирают лимфу от органов малого таза, промежности

и ягодичной области

о Отток в общие подвздошные лимфатические узлы

•	Общие подвздошные лимфатические узлы

о Собирают лимфу от наружных и внутренних подвздошных
узлов, а также крестцовых узлов

о Отток осуществляется в поясничные (латеральные аорталь-
ные) лимфатические узлы

•	Поверхностные паховые лимфатические узлы

о Залегают в поверхностне й фасции, параллельно паховой
связке, вдоль большой подкожной вены

с Сюда поступает лимфа от поверхностных узлов нижней ко-
нечности. брюшной стенки и от брюшины

•	Глубокие паховь е лимфатические узлы

о Расположены вдоль медиальной стороны бедренной вены,
глубже ши рекой фасции и паховой связки

о Собирают лимфу от поверхностных паховых и подколенных
лимфоузлов

С Отток осуществляемся в наружные подвздошные лимфоузлы

ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ

Обзор

•	КТ-является исследованием выбора при аудировании рака

•	В некоторых случаях может быть дополнена ПЭТ/КТ

•	Уг ьтразвуксвое исследование может оказатвея информативным

у детей или взрослых субтильного телосложения

с В норме лимфатические узлы имеют форму эллипса с ворота
ми, изоэхогенными жировой ткани, и равномерно гипоэхо-
генным корковым слоем

о Неизмененные лимфоузлы редко визуализируются при , ран-
сабдоминалы-ом ультразвуковом исследовании

•	В норме диаметр лимфатических узлов может варвировать и за-
висит от их локализации

о Поперечный диаметр

-	Лимфоузлы таза и брюшной полос и < 10 мм

-	Печеночные и желудочнвге < 8 мм

-	Регрокруральные < 6 мм

ОСОБЕННОСТИ ВИЗУАЛИЗАЦИИ

Рекомендации по визуализации

•	Датчик. 2-5 МГц или 5-9 МГц для субтильных пациентов

•	Пациент обстгедуется в положении лежа на спине, перед этим он
не должен принимать пищу в течение, по крайней мере, четырех
часов для уменьшения газообразования в кишечнике

•	Для освобождения петель кишечника может применяться уме-
ренное надавливание датчиком

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Клиническое значение

•	Увеличение лимфатических узлов носит неспецифическии харак-
тер и может быть опухолевым, воспалительным или реактивным

•	Лимфатииеские узлы нормального размера могут скрывать

в себе метастазы злокг-юственных новообразований

•	Морфология узла дает болвше информации о природе патоло-
гических изменений

с Ворота (изоэхогенные жироьой клетчатке) в измененном
лимфатическом узле смещены или отсутствуют

с Осмотрите узел на предме’ некроза в центре, кистозного из-
менения или кальцификации

•	Лимфома

о Множество увеличенных гипо- или анэхогенных лимфатиче-
ских узлов

•	Метастатическая лимфгденогатия

О Немного более эхогенные и гетерогенные лимфатические
узлы, чем при лимфоме

•	Инфекционная; реактивная ли мфаден опатия

о Нет специфических эхографических особенностей

о При микобактериальной инфекции могут визуализироватвея
участки некроза в центре узлов
ЗАБРЮШИННЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

Цистерна грудного
протока

Грудной проток

Чревные узлы

Верхние брыжеечные
узлы

Анатомия: органы брюшной полости

Поясничные стволы
(цистерны грудного
проюка)

Правые поясничные
(ретрокавальные) узлы

Аортокавальные узлы

— Внутренние подвздошные
(гипогастральные) узлы

Нижние брыжеечные
узлы

Наружные подвздошные
узлы

Кишечный ствол
(цистерны грудного
протока)

Поясничные

(парааорзальные) узлы

---Общие подвздошные
узлы



На рисунке представлены основные лимфатические сосуды и узлы брюшной полости расположенные вдоль крупных кровеносных
сосудов и имеющие с ними одинаковые названия (например, наружные подвздошные лимфатические узлы, чревные узлы, верхние
брыжеечные узлы). Парааортальные и паракавальные лимфатические узлы, иногда также называемые поясничными, собирают лимфу
от органов нижнего этажа брюшной полости, брюшной стенки и нижних конечностей; эти лимфоузлы часто вовлекаются в воспалитель-
ный или опухолевый процесс. Поясничный ствол сливается с кишечным стволом (на уровне 1.1) и образует цистерну грудного протока,
которая может представлять собой мешковидную полость или поочередное слияние лимфатических сосудов. Цистерна грудного про-
тока и другие крупные лимфатические стволы, сливаясь, образуют грудной проток, проходящий через диафрагму вместе с аортой
в средостение. После слияния с лимфатическими стволами в грудной полости, грудной проток впадает в левую подключичную вену
или в безымянную вену.
Анатомия органы брюшной полости

НЕ УВЕЛИЧЕННЫЕ И ИЗМЕНЕННЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

Хвост поджелудочной железы

Селезеночная вена

Левая почечная вена

Желудок

Поджелудочная железа

Воротная вена

(Верхний) Поперечный ультразвуковой срез на уровне поджелудочной железы и селезеночной вены. Визуализируется небольшой
лимфатический узел между аортой и НПВ (Средний) Поперечный ультразвуковой срез эпигастральной области. Визуализируется уве-
личенный гипозхогенный. хколоподжелудочный лимфа тическин узел кпереди ст воротной вены у пациента с гепатитом С. Лимфоузлы
нормального размера редко удается визуализировать у взрослых пациентов при ультразвуковом исследовании брюшной полости.
(Нижний) Поперечный ультразвуковой срез верхних отделов живота по срединной линии у пациента с лимфомой Визуализируется
множество измененных увеличенных лимфатических узлов вокруг верх ней брыжеечной артерии.
ЛИМ ФАНГ ИОГРАФИЯ

Правые поясничные (паракавальные)
лимфатические узлы

Левые поясничные (парааортальные)
лимфатические узлы

Анатомия: органы брюшной полости

Общие подвздошные лимфатические
узлы

Общие подвздошные лимфатические
узлы

Наружные поделдошные
лимфатические узлы

(Верхний) Первая в серии из трех лимфангиограм и. Рентгеноконтрастное средство медленно вводится в лимфатические сосуды стопы
для контрастирования путей лимфооттока. Обратите внимание, что поперечный размер (короткая ось) этих неизмененных забрюш-
инных лимфатических узлов меньше сантиметра. (Средний) Лимфатические сосуды и узлы расположены параллельно ходу крупных
кровеносных сосудов и носят такие же названия, например общие подвздошные лимфатические узлы. (Нижний) При возможности
выполнить КТ, МРГили ПЭТ/КТлимфангиография выполняется редко; тем не менее, она дает замечательное изображение лимфати-
ческой системы.
Анатомия органы брюшной полости

ТЕРМИНОЛОГИЯ

Определения

•	Брюшинная полость: свободное пространство в животе между
висцеральной и париетальной брюшиной, как правило, содер-
жащее лишь небольшое количество жидкости (в качестве смаз-
ки)

•	Брюшная полость: не синоним брюшинной полости

о Включает в себя все органы брюшной полости (интра- и ре-
троперитонеальные)

О Ограничена мышцами брюшной стенки, диафрагмой и (при-
близительно) верхним краем таза

ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ

Отделы

•	Основная брюшинная полость

•	Полость малого салоника (сальниковая сумка)

О Сообщается с основной брюшинной полостью сальниковым
отверстием (винслово отверстие)

о Спереди ограничен хвостатой долей течени, желудком
и большим сальником; сзади-поджелудочной железой, ле-
вым надпочечником и левом почкой, слева -селезеночно-по-
чечной и желудочно селезеночной связками, справа- саль
никовым отверстием и малым сальником

Этажи

•	Верхний этаж (выше корня брыжейки ободочной кишки)

О Делится серповидной связкой на правую и левую Головины

-	Правая половина состоит из правого поддиафрагмапьно
го пространства, правого подпеченочной) пространства
и сальниковой сумки

-	Левая половина делится на переднее и заднее околопе-
ченочные пространства и левое поддиафрагмалы-.ое про-
странство (переднее околожелудочноо и заднее осолосе-
лезеночное)

•	Нижний этаж (ниже корня брыжейки ободочной кишки)

О Делится на левое и правое простра 1ство, латеральный канат
брюшной полости и полость та за

о Полость таза-часть брюшной полости, резуль'аты зизуализа
ции которой в значительной степени различаются в положе-
ниях стоя и лежа

Брюшина

•	Тонкая серозная оболочка, состоящая из однослойного плоского
эпителия (мезотелия)

О Париетальная брюшина покпызает брюшную стенку

о Висцеральная брюшина покрывает органы брюшной полости

Брыжейка

•	Двойной слой брюшины, покрывающий орган и соединяющий
его с боюшной стенкой

•	С обеих сторон покрыта мезотелием, внутри состоит из рыхлой
 оединитепьной ткани, содержащей жир, лимфатические узлы,
а также кровеносные сосуды и нерв ы, идущие к органу и ст ор-
гана.

•	Большинство подвижных сегментов кишечника им?ет брыжейку,
в то время как восходящая ободочная кишка и нисходящая обо-
дочная кишка лежат в забрюшинном пространстве (только их пе-
редняя поверхность покрыта брюшиной)

•	Корень брыжейки прикрепляется к задней брюшной стенке

•	Корень брыжейки тонкой кишки в длину около 15 см и идет ст
левой стороны позвонка 12 вниз и вправо; в нем грохсдят верх-
ние брыжеечные сосуды, нервы и лимфатические протоки

•	Брыжейка поперечной ободочной кишки идет практически гори-
зонтально, кпереди от поджелудочной железы, двенадцатипер-
стной кишки и правой почки

Сальник

•	Многослойная складка брюшины, простирающаяся от желудка
до н ижолежащих органов

•	Малый сглоник соединяем малую кривизну желудка и прокси-
мальные отделы двенадцатиперстной кишки с печенью

О Печеночно-желудочная и печеночно двенадцатиперстная
связки несут в себе общий желчный проток, печеночные и же-
лудочные сосуды и воротную вену

•	Большой сальник

о Четырехслоиная складка брюшины, свисающая с большой
кривизны желудка и как фартук покрывающая пс перечную
ободочную кишку и большую часть тонкой кишки

-	Содержат жировую ткань, количество которой вариабель-
но, и многочисленные лимфатические узлы

-	Обладает подвижностью и способен заполнять простран-
ства между внутренними органами

-	Действует как барьер на пути распространения внугри-
брюшной инфекции или опухолевого роста

Связки

•	Все двуслойные складки брюшины, кроме брыжейки и сальника
являются внутрибрюшными связками

•	Соединяют один орган с другим (например, селезеночно-почеч
ная связка) или прикрепляют орган к брюшной стенке (напри-
мер, серповидная связка)

•	Содержат в себе кровеносные сосуды или остатки эмбриональ-
ных сосудов

Складки

•	Четко отграниченные дубликатуры брюшины часто отдаленные
от брюшной стенки (например, срединная пупочная складка,
покрывающая мочевой проток идет от свода мочевого пузыря
к пупку)

Углубления брюшины

•	Образованы изгибами брюшины

•	Большинство имеют эпонимы (названия по фамилиям) (напри-
мер карманом Моррисона называют заднее подпеченочное (пе-
ченочно-почечное) углубление; дугласовым пространством на-
зывают прямокишечно маточное углубление)

ОСОБЕННОСТИ ВИЗУАЛИЗАЦИИ

Рекомендации по визуализации

•	Датчик: обычно использует 2-5 М1ц обследования брюшной по-
лости и глубоких пространств, иногда до 9 МГц у субтильных па-
циентов

•	Высокочастотный линейный датчик 8-15 МГц может использо-
ваться лля оценки передней брюшной стенки и париетальной
брюшины

•	Пациент обследуется в положении лежа на спине; положение ле-
жа на беку используется, чтобы определить является ли скопле-
ние жидкости свободным или отграниченным

•	Брюшинная полость, ее различные углубления и брыжейка обыч-
но не визуализируются при УЗИ, если они не растянуты или не
содержат жидкость или газ
БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ

Желудок

Желудочно-ободочная
связка

Поперечная
ободочная кишка

Большой сальник

Печень (хвостатая доля)

Малый сальник

Сальниковая сумка

Поджелудочная железа

Верхняя брыжеечная
артерия

Двенадцатиперстная
кишка (горизонтальная
часть)

Брыжейка поперечной
ободочной кишки

Брыжейка тонкой кишки

Анатомия: органы брюшной полости

Представлен сагиттальный срез брюшной полости; брюшинная полость изображена так, как если бы она была заполнена воздухом.
Обратите внимание на стенки сальниковой сумки на этом срезе, включающие хвостатую долю печени, желудок, желудочно-ободоч-
ную связку спереди и поджелудочную железу сзади. Печеночно-желудочная связка является частью малого сальника и содержит в себе
печеночную артерию и воротную вену, идущие к печени. Брыжейка—многослойные складки брюшины, содержащие в себе жиро-
вую ткань, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, идущие к интраперитонеально расположенным органам брюшной полости.
Большой сальник представляет собой четырехслойную складку брюшины, начинающуюся от желудка и покрывающую большую часть
тонкой и толстой кишки. Слои, как правило, спаяны вместе и соединены каудально с поперечной ободочной кишкой. Желудочно-обо-
дочная связка —часть большого сальника.
Анатомия: органы брюшной полости

БРЮШИННЫЕ ПРОСТРАНСТВА И ЭТАЖИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Большой сальник

Восходящая ободочная
кишка

Поперечная ободочная
кишка

Брыжейка гонкой кишки

Нисходящая ободочная
кишка

Левое околоободочное
пространство

(Верхний) Границы сальниковой сумки: малый сальник, в котором расположены общий желчный проток, печеночные и желудочные со-
суды; левая граница—желудочно-селезеночная связка (содержащая желудочные артерии) и селезеночно-почечная связка (содержащая
селезеночные сосуды). (Нижний) Околоободочные пространства образованы выпячиваниями брюшины, покрывающими восходящую
и нисходящую ободочную кишку, и боковой брюшной стенкой. Обратите внимание на множество потенциальных перитонеальных
пространств, образованных петлями кишечника и листками брыжейки. Большой сальник покрывает большую часть кишечника, напо-
миная фартук.
БРЮШИННЫЕ ПРОСТРАНСТВА И ЭТАЖИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Анатомия: органы брюшной полости

Венечная связка печени

Корень брыжейки
поперечной ободочный
кишки

Правое околоободочное
пространство
Ложе восходящей ободочной
кишки
Корень брыжейки тонкой
кишки

----- Левая треугольная связка

-----Желудочно-диафрагмальная

связка

Диафрагмально-ободочная
связка

----- Корень брыжейки поперечной
ободочный кишки

Левое околоободочное
пространство

-----Ложе нисходящей
ободочной кишки

----- Корень брыжейки
сигмовиднои кишки

(Верхний) На представленном рисунке печень отведена кверху. Малый сальник состоит из печеночно-двенадцатиперстной и печеноч-
но-желудочной связок. Он образует часть передней стенки сальниковой сумки, в нем проходят общий желчный проток, печеночные
и желудочные сосуды, а также воротная зена Аорту и чревный ствол можно увидеть сквозь малый сальник, они лежат сразу кзади от
сальниковой сумки. (Нижний) Вид на брюшную полость спереди (все органы, лежащие интраперитонеально удалены). На рисунке вид-
но, что корень брыжейки поперечной ободочной кишки делит брюшную полость на верхний и нижний этажи, сообщающиеся только
через околоободочные пространства. Венечная и треугольные связки прикрепляют печень к диафрагме Верхние брыжеечные сосуды,
залегающие в брыжейке тонкой кишки, пересечены. Корень брыжейки тонкой кишки прикрепляется к задней брюшной стенке наиско-
сок—сверху вниз, слева направо.
Анатомия органы брюшной полости

ПРАВОЕ ПРОСТРАНСТВО ВЕРХНЕГО ЭТАЖА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Правый купол диафрагмы

Правосторонний плеври! (выпот)

Жидкость в правом
поддиафрагмальном пространстве

Печень (цирроз)

Печень (цирроз, правая доля)

Жидкомь в кармане Моррисона

Правая почка

Жидкость в переднем подпеченочном
пространстве

Желчный пузырь

Правая доля печени
(макрснодулярный цирроз)

Жидкость в кармане Моррисона

Жидкость в правом переднем
подпеченочном г ространстве
Висцераг ьная брюшина

Париетальная брюшина

Правая почка

(Верхний) Косое серошкапьное ультразвуковое сканирование из межреберья у пациента с циррозом. Визуализируется правая доля
печени и небольшое количество жидкости в правом поддиафрагмальном пространстве, расположенном кпереди от печени. Жидкость
отделена от правой плевральной полости правым куполом диафрагмы. (Средний) Косое поперечное ультразвуковое сканирование
правого верхнего квадранта из подреберья. Визуализируе~ся жидкость с, правом переднем поддиафрагмальном пространстве и в пе-
ченочно-почечном пространстве. Асцит является следствием цирроза печени. Желчный пузырь наполнен в пределах физиологической
нормы. (Нижний) Продольное трансабдоминальное серошкальное сканирование. Визуализируется жидкость в правом заднем подпече-
ночном пространстве, также известном как карман Моррисона и в печеночно-почечной ямке. Это пространство продолжается правым
передним подпеченочным пространством и правым околоободочным пространством.
ПРАВОЕ ПРОСТРАНСТВО ВЕРХНЕГО ЭТАЖА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ: САЛЬНИКОВАЯ СУМКА

Скопление жидкости, ограниченное
сальниковой сумкой (с артефактом)

Селезеночная вена

Желудок

Анатомия, органы брюшной полости

Левая доля печени

Жидкость в сальниковой сумке —

Аорта —

Желудок, заполненный жидкостью

Жидкость в сальниковой сумке

Селезеночная вена

Поджелудочная железа --

Анасарка —

Жидкость в печеночно-почечном
углублении

Правое поддиафрагмальное —
пространство

Левая доля трансплантированной
печени

Левое переднее околопеченоиное
пространство

Жидкость в сальниковой сумке

Толстая кишка

Верхушка селезенки

Заднее околоселезеночное

пространство

Брыжейка ободочной кишки

(Верхний) На поперечном серошкальном ультразвуковом срезе (датчик расположен под грудиной) визуализируется скопление жидко-
сти в сальниковой сумке, распространяющееся влево позади желудка и кпереди от поджелудочной железы. Сальниковая сумка является
частью правого пространства над брыжейкой ободочной кишки и сообщается : остальной брюшной полостью через сальниковое отвер-
стие (винслово). (Средний) Поперечный ультразвуковой срез (датчик расположен под грудиной) с цветовой допплерографией у того же
пациента. Визуализируется небольшое скопление жидкости в сальниковой сумке кзади ст желудка. У этого пациента селезеночная вена
расширена вследствие портальной гипертензии, возникшей после трансплантации печени. (Нижний) Аксиальный срез КТ с контра-
стированием у того же пациента. Визуализ! <руется жидкость в сальников ой сумке и брюшной полости, а также диффузная анасарка.
Анатомия: органы брюшной полости

ЛЕВОЕ ПРОСТРАНСТВО ВЕРХНЕГО ЭТАЖА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Серповидная связка

Тело позвонка

Жидкость в леЕ.ом пространстве
верхнего згажа брюшной полос!и

Левый купол диафрагмы

Выпот в правой плевральной
полости

(Верхний) Поперечный серошкальный ультразвуковой срез (датчик расположен под грудиной). Визуализируется жидкость кпереди
от левой доли, локализующаяся в левом заднем подпеченочном пространстве. Также визуализируется незначительный конкремент
в расширенном внутрипеченочном желчном протоке. (Средний) На продольном серошкальном ультразвуковом срезе верхнего левого
квадранта визуализируется небольшое количество жидкости в окогсселезеночном пространстве, расположенной под левым куполом
диафрагмы. Левое поддиафрагмальное пространство отделено от правого поддиафрагмального пространства серповидной связкой.
(Нижний) При поперечном серошкэльном ультразвуковом срезе верхнего левого квадранта визуализируется жидкость в околоселезе-
ночном пространстве и сальниковой сумке.
ПРОСТРАНСТВО ВЕРХНЕГО ЭТАЖА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Жидкость в пространстве под
брыжейкой ободочной кишки

Петли ТОНКОЙ КИШКИ С ГаЗОМ
и жидкостью внутри просвета

Анатомия: органы брюшной полости

Мочевой пузырь

Стенка мочевого пузыря

Жидкость в г.рямокишечно-
пузырном углублении

Прямая кишка

Кишечник

Жидкость в прямокишечно-маточном
углублении/дугласовом пространстве

Жидкость в погости таза

Мочевой пузырь с катетером Фолея

Прямокиие^ но-маточное
уггубление

Матка

(Верхний) На поперечном трансабдоминальном ультразвуковом срезе центральных отделов брюшной полости визуализируется не-
большой выраженный асцит с плавающими петлями тонкой кишки. Левое пространство под брыжейкой ободочной кишки больше,
чем правое и напрямую сообщается с полостью таза. (Средний) Продолоный ультразвуковой срез надлобковой области мужчины по
срединной линии. Визуализируется жидкость в брюшной полости между петлями кишки жидкость также попадает в сообщающееся
с ней прямокишечно-пузырное углубление. Виден заполненный мочевой пузырь. (Нижний) При продольном серошкальном ультра-
звуковом сканировании полости таза женщины визуализируется свободная жидкость. Матка делит полость таза на пузырнс-маточное
(дугласово пространство) и прямокишечно-маточное пространства. В данном случае пузырно-маточное пространство содержит не-
большое количество жидкости.
Анатомия: органы брюшной полости

ТЕРМИНОЛОГИЯ

Определения

•	Живот область между диафрагмой и тазом

АНАТОМИЯ

Анатомические границы

•	Передняя брюшная стенка сверху ограничена мечевидным от-
ростком грудины и реберными хрящами 7-10 ребер

•	Снизу стенка живота ограничена гребнями и остями подвздош-
ных костей, паховой связкой и побком

•	Паховая связка - нижний край апоневроза наружной косей
мышцы живота

Мышцы передней брюшной стенки

•	Включают в себя три плоские мышцы (наружная косая, внутрен-
няя косая и поперечная мышца живота), а также прямую мышцу
живота

•	Комбинация мышц и апоневрозов (плоских сухожилий) служит
корсетом для отграничения и защиты брюшной полости

•	Белая линия живота представляет собой фиброзный шов, иду-
щий от мечевидного отростка грудины дс лобка

о Переднее центральное место прикрепления м ышд брюшной
стенки

О Образована переплетением волокон апоневрозов косых и по-
перечных мышц живота

о Апоневрозы, окружая ее, также формирую* влагалище пря-
мой мышцы живота

•	Полулунная линия представляет собой фиброзный тяж, идущий
вертикально, расположенный на латеральном краю влагалища
прямой мышцы живота с обеих сторон

о Прежде чем образовать влагалище прямой мышць живота.
апоневрозы внутренняя и поперечная мышцы живо'а объе-
диняются в полулунную линию

•	Наружная косая мышца живота

о Наибольшая и самая поверхностная из трех плоских мышц
брюшного пресса

О Место отхождения- наружная поверхность 5-12 ребер

О Место прикрепления: белая линия, подвздошный гребень,
лобок (через широкий апоневсюз)

•	Внутренняя косая мышца живота

о Средняя из трех плоских мышц боюшчого пресса

о Идет под прямым углом к наружной косой мышце

о Место отхождения: задний листок грудопоясничной фасции,
подвздошный гребень и паховая связка

о Место прикрепления: задняя поверхность 10-12 ребер, бе-
лая линия (через широкий апоневроз), лобок

•	Поперечная мышца живота

о Расположена глубже всего из трех плоских мышц брюшного
пресса

о Место отхождения: шесть нижних ребеоных хрящей, рудо-
поясничная фасция, подвздошный гребень, паховая связка

о Место прикрепления: белая линия (через шиоокий апонев-
роз), лобок

•	Поямая мышца живота

о Место отхождения: лобковый симфиз и подвздошный гре-
бень

о Место прикрепления- мечевидный отросток и 5-7 реберные
хрящи

о Влагалище прямой мышцы живота: крепкая фиброзная обо-
лочка, окружающая каждую прямую мышцу живота

- Содержит верхние и нижчие надчревные сосуды

•	Мышцы передней брюшной стенки

о Поддерживают и защищают органы брюшной полости

о Помогаю сгибать и повора-иватьтуловище, поддерживать
осанку

о Увеличивают внутрибрюшное давление при дефекации, мо-
чеиспускании и родах

с Стабилизируютаз во время ходьбы, при сидении

•	Поперечная фасция

с Лежит глубже мышц брюшной стенки и ограничивает брюш-
ную стенку изнутри

с Отделена от париетальной брюшины слоем внебпюшинной
жировой клетчатки

Мышцы задней брюшной стенки

•	Включают в себя поясничные (большие и малые), подвздошные
мышцы и квадратные мышцы поясницы

•	Поясничные: длинные толстые веретенообразные мышцы, лежа-
щие латеоальнее позвоночного столба

с Место отхождения' поперечные отростки и тела позвонков
ТЫ2-1.5

с Место прикрепления малый вертел бедренной кости (прохо-
дит кзади от паховой складки)

с Действие, сгибает ногу в тазобедренном суставе, наклоняет
позвоночный столб в бо*

•	Подвздошные: большие треугольные плоские мышцы, лежащие
вдог ь боковой поверхности поясничных мышц

О Место отхождения верхняя часть подвздошной ямки

О Место прикрепления малый вергел бедренной кости (после
соединения с сухожилием поясничной мышцы)

о Действие: «подвздошно-поясничная мышца» сгибает бедро

•	Квадратная мышца поясницы: толстая плоская мышца, прилежа
щая к поперечным отросткам поясничных позвонков

О Покрыта пояснично-спинной фасцией

О Место отхождения: подвздошный гребень и поперечные от-
ростки поясничных позвонков

с Месго прикрепления112-ое ребро

с Действие: стабилизирует положение грудной клетки и таза
при дыхании, ходьбе, участвует в сгибании туловища в бок

Околопозвоночные мышцы

•	Также называемые мышцами, выпрямляющими позвоночник

О Покрыть: поясниччо спиннои фасциеи

•	Включают три мышцы: подвздошно реберную--латерально,
длиннейшую - в середине и остистую мышцу - медиально

•	Место отхождения: крестец, подвздошная коегь и остистые от-
ростки поясничных и ГЫ 1 -ТЫ 2 позвонков

•	Место прикрепления: ребра и позвонки, добавочные мышечные
пучки прикрепляются к позвоночнику на более высоком уровне

•	Действие' разгибает позвоночный столб

ОСОБЕННОСТИ ВИЗУАЛИЗАЦИИ

Рекомендации по визуализации

•	Линейный высокочастотный (5-12 МГц) датчик используется для
исследования передней брюшной стенки и околопозвоночных
мышц

•	Использ/йге датчик 3-5 МГц для исследования задней брюш-
ной стенки

•	Для осмотре передней и боковой брюшной стенки попросите па-
циента лечь на спину

с Выполняйте исследование во время выполнения маневра
Вальсальвы в положении стоя для увеличения внутрибрюш-
нотт давления и выявления грыж

с Исследование околопсзвоночных мышц выполняют при по-
ложении пациента лежа на животе

•	Сравнивайте с противоположной стсооной для оценки симме-
тричности
ПЕРЕДНЯЯ БРЮШНАЯ СТЕНКА

Прямая мышца

Сухожильные перемычки

Внутренняя косая мышца

Белая линия

- Наружная косая
мышца

Апоневрозы
и влагалище прямой
мышцы

Пупок

Полулунная линия

Передний листок
влагалища прямой
мышцы

Паховая связка

Анатомия: органы брюшной полости

На рисунке представлены апоневрозы внутренней и наружной косых и поперечной мышц живота, которые образуют два слоя, пере-
плетаются друг с другом и покрывают прямую мышцу, формируя влагалище прямой мышцы и белую линию. Примерно на середине
расстояния между пупком и лобковым симфизом на дугообразной линии задний листок влагалища прямой мышцы заканчивается
(дугообразная линия), и поперечная фасция остается единственной структурой между прямой мышцей и париетальной брюшиной
Анатомия: органы брюшной полости

ЗАДНЯЯ БРЮШНАЯ СТЕНКА

Подвздошная мышца

Прямая кишка----

Правая ножка
диафрагмы

Мышца, поднимающая
задний проход

Передняя продольная
связка

Срединная
дугообразная связка

Центральное
сухожилие диафрагмы

Косые и поперечные
мышцы

Квадратная мышца
поясницы

- Пищевод

Правая ножка
диафрагмы

Медиальная
дугообразная (вязка

Латеральная
дугообразная связка

Левая ножка
диафрагмы

Малая поясничная
мышца

• '--- Большая поясничная

мышца

Грушевидная мышца

Паховая связка

Мочеиспускательный
канал

Место прикрепления
подвздошно-
поясничной мышцы

На рисунке видно, что поясничные позвонки покрыты и скреплены передней продольной связкой, к которой прикрепляются ножки
диафрагмы, от нее же отходят поясничные мышцы, также берущие начало от поперечных отростков позвонков. Подвздошная мышца
начинается от подвздошной ямки таза и вплетается в сухожилие большой поясничной мышцы, образуя подвздошно-поясничную мыш
цу, которая прикрепляется к малому вертелу бедренной кости. Квадратная мышца поясницы отходит от гребня подвздошной кости
и прикрепляется к 12-му ребру и поперечным отросткам поясничных позвонков Волокна диафрагмы и поперечной мышцы переплета-
ются, Поясничная мышца и квадратная мышца поясницы проходят позади диафрагмы под медиальной и латеральной дугообразными
связками.
мышцы спины

Грудная часть остистой
мышцы

Грудная часть
длиннейшей мышцы

Подвздошно-реберная
мышца

Поперечные мышца
и сухожилие

Гребень подвздошной
кости

Остистый отросток

Нижняя задняя
зубчатая мышца

Внутренняя косая
мышца

Наружная косая
мышца

Анатомия- органы брюшной полости

Нй рисунке представлены околопозвоночные мышцы и мышцы спины. Широчайшая мышца спины отсутствует Мышца, выпрямляю-
щая позвоночник, имеет толстые сухожилия, прикрепляющиеся к крестцу и гребню подвздошной кости, а также к остистым отросткам
поясничных и ТЬ11-Т1112 позвонков. Выше мышца, выпрямляющая позвоночник, утолщается и в верхней поясничной области делится
на подвздошно-реберную, длиннейшую и остистую мышцы (отлатеральной к медиальной), сужаясь, они прикрепляются к позвонкам
и ребрам. Мышца, выпрямляющая позвоночник, обрамляет остистые отростки позвонков и идет сзади по всей длине грудной клетки
и брюшной полости. Ее функцией является разгибание позвоночного столба
Анатомия: органы брюшной полости

ПЕРЕДНЯЯ БРЮШНАЯ СТЕНКА

Влагалище прямой мышцы

Правая прямая мышца живота

Брюшина

Кишечник

Подкожная жаровая клетчатка

Левая прямая мышца живота

Белая линия

Нижние глубокие надчревные
артерия и вена

Газ в кишечнике

Подкожная жировая клетчатка

Прямая мышца живота

Перфорантная вегво нижней глубокой
надчревной артерии

Нижняя глубокая надчревная артерия

(Верхний) Поперечный серошкальный ультразвуковой срез передней брюшной стенки по срединной линии. Визуализируются пар-
ные прямые мышцы живота, разделенные белой линией. Прямые мышцы живота сравнимы по эхоплотностч и толщине. Окружающее
их влагалище прямой мышцы живота хорошо визуализируется как тонкая гиперэхогенная структура. (Средний) Поперечный ультраз-
вуковой срез прямой мышцы живота в нижних отделах с цветовой дог плерографией. Визуализируются нижние глубоки* • надчревные
артерия и вена. Веши верхней надчревной артерии, отходящие к верхним отделам живо/а, анас юмозируют с ветвями нижней над
чревной артерии в околопупочной области. (Нижний) Продольный ультразвуковой срез с цветовой допплерографией. Визуализируется
перфорапзнэя ветвь нижней глубокой надчоевной артерии, залегающая в прямой мышце живота. Эти перфорантные ветви важны при
реконструкции молочной железы лоскутами, полученными на передней брюшной стенке
ПЕРЕДНЕБОКОВАЯ БРЮШНАЯ СТЕНКА

Подкожная жировая клетчатка

Правая наружная косая мышца

Правая внутренняя косая мышца

Правая поперечная мышца живота

Правая полулунная линия

Правая прямая мышца живота

Белая линия

Газ в петлях кишечника

Анатомия: органы брюшной полости

Кожа

Правая наружная косая мышца

Правая внутренняя косая мышца

Правая поперечная мышца живота —

Правая прямая мышца живота
Полулунная линия

1аз в петлях кишечника

Кожа

Полулунная линия

Подкожная жировая клетчатка

Прарэя наружная косая мышца

Правая пчутрснняя косая мышца

Правая поперечная мышца живота

Правая доля печени

Правая почка

Белая линия

Правая прямая мышца живота

Петли кишечника

(Верхний) Поперечный серошкальный ультразвуковой срез с расширенным полем зрения (панорамное сканирование). Визуализиру-
ются взаимоотношения медиально расположенной прямой мышцы живота и латерально расположенных косых и поперечной мышц
живота. Медиально наружная и внутренняя косые и поперечная мышцы живота образуют апоневрозы, формирующие влагалище
прямой мышцы живота. На полулунной линии мышцы утончаются. Белая линия тонкая и более выражена в нижних отделах живота.
(Средний) На поперечном серошкальном ультразвуковом срезе правой переднебоковой брюшной стенки более детально визуали-
зируются взаимоотношения мышц боковой брюшной стенки. Обратите внимание, что косые и поперечная мышцы живота сужаются
медиальнее, где они образуют апоневрозы. (Нижний) Сопоставимый ака сальный срез КТ мышц брюшной стенки с контрастировани-
ем. Представлены прямая мышца живота передней брюшной стенки, косые и поперечная мышцы переднебоковой брюшной стенки,
а также их апоневрозы.
Анатомия’ органы брюшной полости

ЗАДНЯЯ БРЮШНАЯ СТЕНКА

Подкожная жировая клетчатка

Правые косые мышцы

Правая почка

Правая поясничная мышца

Позвонки

Подкожная жировая клетчатка

Правая прямая мышца живота
Кишечник

Нижняя полая вена

Правая сторона тела позвонка

Правая поясничная мышца

Квадратная мышца поясницы

Правые косые мышцы

Правая квадратная мышца
поясницы

Правая мышца выпрямляющая
позвоночник

Кишечник

Нижняя полая вена

Тело позвонка

Правая поясничная мышиа

(Верхний) Продольный косой серошкальный ультразвуковой срез нижних правых отделов живота. Визуализируется правая поясничная
мышца, отходящая от поясничные позвонков и прикрепляющаяся к проксимальной части бедренной кости. (Средний) Поперечный
серошкальный ультразвуковой срез правых средних отделов живота с использованием почки в качестве акустического окна. Почка оас
положена кпереди и латеральное поясничной мышцы, а также кпереди от квадратной мышцы поясницы. 11оясничная мышца идет вдоль
околопозвоночнои области на протяжении всей брюшной полос ги. Квадратная мышца поясницы отходит от подвздошно-поясничной
связки и гребня подвздошной кости и прикрепляется к последнему ребру и поперечным отросткам поясничных позвонков. Ее легко
распознать как мышцу, на которой «лежат» почки. (Нижний) Поперечный серошкальный ультразвуковой срез верхних правых отделов
живота. Продолжая сканирование книзу можно визуализировать взаимоотношение мышц задней брюшной сенки.
ЗАДНЯЯ БРЮШНАЯ СТЕНКА, КТ

Правая доля печени

Правая поясничная мышца

Правая почка

Восходящая ободочная кишка

Селезенка

Левая почка

Левая поясничная мышца

Тело поясничного позвонка

Анатомия, органы брюшной полости

Правая прямая мышца живота

Правая поясничная мышца

Правая квадратная мышца поясницы

Правая мышца выпрямляющая
позвоночник

Правая доля печени

Правая почка

Правая квадратная мышца поясницы

Правая мышца выпрямляющая
позвоночник

Правая поясничная мышца

(Верхний) Представлена сопоставимая КТ с контрастированием, коронарная проекция. Визуализируются поясничные мышцы около
поясничного отдела позвоночника и их медиальное расположение относительно почек. Поясничные мышцы отходят от тел пояснич-
ных и ТЫ2 позвонков и их поперечных отростков и идут позади таза, где они направляются книзу и латерзт.ьно, чтобы соединиться
с подвздошными мышцами. (Средний) Представлена сопоставимая КТ с контрастированием, аксиальная проекция. Эта проекция
лучше иллюстрирует анатомические взаимоотношения почек с мышцами задней брюшной стенки Почка расположена либеральнее
поясничной мышцы и «лежит» на квадратной мышце поясницы. Мышцы, выпрямляющие позвоночник, располагаются сразу кзади от
квадратной мышцы поясницы; обе мышцы покрыты пояснично-спинной фасцией. (Нижний) Аксиальный КТ срез с контрастированием
на уровне нижнего полюса правой почки. Теперь видны средние толстые части поясничной мышцы и квадратной мышцы поясницы.
Анатомия: органы брюшной полости

ЗАДНЯЯ БРЮШНАЯ СТЕНКА

Правая наружная косая мышца

Правая внутренняя косая мышца

Правая поперечная мышца живота

Правая квадратная мышца
поясницы

Пра. зя прямая мышца живота

Кишечник

Нижняя полая вена

Правая поясничная мышца

Тело позвонка

Пгперечный отросток

Правая наружная косая мышца —

Правая внутренняя косая мышца —

Правая поперечная мышца живота

Правый подвздошный гребень —

Правая подвздошная мышца —

Правая прямая мышца живота
Полулунная линия

Газ в кишечнике

Правая поясничная мышца

Правые косые мышцы живота
Правая подвздошно-поясничная
мышца

Правый подвздошный гребень

Правая прямая мышца живота

Затенение от газа в кишечнике

Сухожилие пояснииной мышцы

Правая наружная подвздошная артерия

Права наружная подвздошная вена

(Верхний) Поперечный серошкальный ультразвуковой срез нижних отделов живота. Визуализируется правая поясничная мышца, со-
стоящая из малой поясничной мышцы, лежащей на большой поясничной мышце. Эти две мышцы не удается четко дифференцировать
при ультразвуковом исследовании. Из-за своего глубоко то расположения околопозвоночные мышцы не визуализируются детально.
(Средний) Поперечный серошкальный ультразвуковой срез правых нижних отделов Ж1 тв ота, продолже ние предыдущего изображения
книзу. Видно, что размер дистальной порции поясничной мышцы меньше. Она лежит на медиальной порции подвздошной мышцы;
последняя представляет собой плоскую мышцу, лежащую е подвздошной ямке. Обе эти мышцы продолжаются книзу вместе. (Нижний)
Дистальнее волокна подвздошной мышцы подходят и вплетаются в латеральную часть поясничной мышцы с образованием подвздош-
но-поясничной мышцы. Медиальнее могут визуализироваться общие подвздошные сосуды
ЗАДНЯЯ БРЮШНАЯ СТЕНКА, КТ

Правая прямая мышца живота

Правая наружная косая мышца

Правая внутренняя косая мышца

Правая поперечная мышца живота

Правая квадратная мышцы поясницы

Правая поясничная мышца

Правая мышца выпрямляющая
позвоночник

Анатомия: органы брюшной полости

Правая поясничная мышца

крыло правой подвздошной косги

Правая подвздошная мышца

Правые ягодичные мышцы

Правая наружная подвздошная
артерия

Правая наружная подвздошная вена

Правое крестцово-подвздошное
сочленение

Правая наружная подвздошная
артерия
Правая подвздошно-поясничная
мышца
Крыло правой подвздошной кости

Правые ягодичные мышцы

Правая наружная подвздошная вена

Внутренние подвздошные сосуды

Левая грушевидная мышца

(Верхний) Сопоставимый аксиальный КТ срез на уровне ниже почек с контоасированием. Видно, что квадратная мышца поясницы
расположена латеральнее, а поясничная мышца непосредственно кпереди от мышцы, выпрямляющей позвонс чник. (Средний) Сопо-
ставимый аксиальный КТ срез с контрастированием. Поясничная мышца начинает проходить в заднебоковом направлении и теперь
лежит кпереди от подвздошной мышцы. Подвздошная мышца легко идентифицируется как плоская мышца, лежащая в подвздошной
ямке, отходящая от верхних 2/3 подвздошной ямки, внутренней губы гребня подвздошной кости, передней крестцово-подвздошной
и подвздошно-поясничной связок и основания крестца. (Нижний) Сопоставимый аксиальный КТ срез с контрастированием. Поясничная
и подвздошная мышца объединились и теперь не дифференцируются друг от друга. Образовавшаяся подвздошно-поясничная мышца
проходит под паховой связкой и образует сухожилие, которое пр! жрепляется к малому вертелу бедренной кости.
Анатомия: органы брюшной полости

ОКОЛОПОЗВОНОЧНЫЕ мышцы

Кожа

Левая мышца выпрямляющая
позвоночник

Левая почка

Подкожная жировая клетчатка

Остистый отросток

Правая мышца выпрямляющая
позвоночник

Правая почка

Левая почка

Аорта

I юдкожная жировая клетчатка

Левая длиннейшая грудная
и подвздошно-реберная мышцы

Левая квадратная мышца поясницы

Тело позвонка

Поясничная мышца

Левая поясничная мышца

Левая квадратная мышца поясницы

Левая мышца выпрямляющая
позвоночник

(Верхний) Поперечный серошкальный ультразвуковой срез спины с расширенным полем зрения (панорамное сканиосвание). Ви-
зуализируются мышцы, выпоямляющие позвоночник, расположенные по бокам от остистых отростков позвонков. Они покрыты
пояснично-спинной фасцией, которая также покрывает расположенную кпереди квадратную мышцу поясницы. Частично визуализи-
руются почки. (Средний) Поперечный косой серошкальный ультразвуковой срез левой мышцы, выпрямляющей позвоночник (пациент
лежит на животе). Три мышечных пучка (подвздошно-реберная, длиннейшая и остистая мышцы, от латеральной к медиальной), обра-
зующие мышцу, выпрямляющую позвоночник, не удается дифференцировать друг от друга при ультразвуковом исследовании. Они
визуализируются как толстая объемная мышца, лежащая латеральнее остистых отростков, (Ниже ий) Сопоставимый аксиальный КТ срез
околопозвоночных мышц на уровне почек с контрастированием. Мышца, выпрямляющая позвоночник, начинается широким толстым
сухожилием, отходящим от крестца и гребня подвздошной кости, остистых отростков поясничных иТЫ1, ТН12 позвонков.
Подкожная жировая клетчатка

Правая прямая мышца живота

Правая полулунная линия

Правая внутренняя косая мышца

Правая поперечная мышца живота

Правая квадратная мышца поясницы

Правые мышцы выпрямляющие
позвоночник

Полулунная линия

Правая наружная косая мышца

Правая внутренняя косая мышца

Правая поперечная мышца живота

Правая поясничная мышца

Правая квадратная мышца поясницы

Правая мышца выпрямляющая

позвоночник

Подкожная жировая клетчатка

Правая прямая мышца живота

Правая подвздошно-поясничная
мышца

Правые наружные подвздошные
артерия и вена

Правые ягодичные мышцы

МРТ

Белая линия

Аорта

Нижняя полая вена

Анатомия: органы брюшной полости

Белая линия

Аорта

Нижняя полая вена

Белая линия

Нижние глубокие надчревные сосуды

(Верхний) МРТ, аксиальная проекция, Т2 НА5ТЕ. У пожилого пациента с мышечной атрофией визуализируется жировая ткань между
мышцами передней и задней брюшной стенки (Средний) МРТ, аксиальна я проекция, Т2 НАНТЕ. У молодого мужчины зизуализируется
брюшная стенка с более развитой мускулатурой и лишь н ебольшим количеством межмышечной жировой ткани. (Нижний) МРТ, акси-
альная проекция, Т1. На таком низком уровне подвздошно-поясничная мышца визуализируется как один мышечный пучок.
ЧАСТЫ

Мочеточники и мочевой пузырь

Прецстательная железа

Яички

110

12Ь

128

Матка

Шейка магки
Влагалище
Яичники

14С

150

156

162
Анатомия: органы малого таза

АНАТОМИЯ

Мочеточники

• Мышечные трубки (25-30 см длиной), по котор~> м моча прохо-
дит от почек к мочевому пузыэю

о В брюшной полости расположены в забрюшинное простое н-
стве

-	Проксимальные отделы мочеточников расположены в око-
лопочечном пространстве

-	Средние отделы лежат над поясничными мышцами немно-
го медиальнее верхушек поперечив х отростков _2—15

о В । юлосги таза проходят кпереди от крестцовс -подвздош ных
суставов и пересекают общую подвздошную артерию е месте
ее бифуркации около пограничной линии таза

-	11роходят кпереди от внутренних подвздошных сосудов
вдоль стенки таза

-	На уровне седалищны* остей мочеточники поворачиваю1
в переднемедиальном направлении и входят в мочевой
пузырь на уровне семенных пузырьков (у мужчин) и шейки
матки (у женщин)

-	Мочеточниково-пузырное соединение: мочеточники
проходят в косом направлении через мышечную стен-
ку мочевого пузыря на расстояние около 2 см, создавая
«клапанный эффект» при растяжении мочевого пузыря,
||редо1Вращая, тем самым, пузырно-мочеточниковый
рефлюкс (ПМР)

о Имеется три физиологических сужения: а области лоханоч-
но-мочеточникового сегмента, погра яичной линии тазе (пе-
ресечения с общей подвздошной артерией) и мэчеточнико-
во пузырного соединения

• Сосуды, нервы и лимфатические сосуды

о Многочисленные и вариабельные артериальные ветви отхо-
дят от аорты, почечных, гонадных, внутренних подвздошных,
пузырных и прямокишеиных артерий

о Одноименные вены и лимфатические сосуды сопровождают
артерии

о Иннервация

-	Вегетативные нервы ог прилежащих симпатических и па-
расимпатических сплетении регулируют перистальтику
мочеточников

-	Также имеются болевые рецепторы (рецепторы раыяже-
ния); наличие «камня» в брюшном отделе мочеточника
сопровождается болями в спине и боку; г.ри кое кремеьте
в тазовом отделе мочеточника боль може~ ироадиировать
в мошонку или малые половые г,бы

о Лимфатические сосуды впадают в наружчые и внутренние
подвздошные узлы (тазовый отдел мочеточника), а также
аорте кавальные узлы 'брюшной отдеп)

Мочевой пузырь

•	Полый растяжимый орган с мощной мышечной стенкой, у взрос-
лого человека в норме вмещает 300-600 мл мочи

•	В полости таза расположен забрюшинно

•	брюшина покрывает купол мочевого пузыря

о Складки брюшины образуют углубления в полости таза

о Прямокишечно-пузырное углубление (между “рямэй кишкой
и мочевым пузырем) - представляет наибольшую важюсг.-
у мужчин (и у женщин посте гистерэктомии)

о Пузырно-маточное углубление (между мочевым пузорем
и маткой) и прямокишечно-маточчое углубление (илидугла-
сово пространство, между прямой кишкой и маткой) имею’
важнейшее значение у женщин

•	Мочевой пузырь окружен забрюшинной жировой клетчаткой
и рыхлой соединительной тканью

о Околопузырное пространство (содержит мочевой пузырь

и мочевой проток)

о Предпузырное или позадилобковое пространство (Ретциуса)
между мочевым пузырем и лобковым симфизом

-	Сверху сообщается с подпочечным забрюшинным про-
странством

-	Сзади переходит в предкрестцовое пространство

о Прост рансгва могут расширяться при скоплении в них боль-
шого количества жидкости (в случае забрюшинного разры-
ва мочевого пузыря или кровотечения при переломе костей
таза)

•	Стенка мочевого пузыря преимущественно образована детрузо-
ром

о Треугольник мочевого пузыря: треугольная область в основа-
нии мочевого пузыря, вершинами которой являются два от-
верстия мочеточников и внутреннее отверстие мочеиспуска-
тельного канала

•	Сосуды, нервы и лимфатические сосуды

9 Ветви внутренних подвздошных артерий

-	Верхние пузырные артерии и другие ветви внутренних
подвздошных артерий у обоих полов

о Венозный отток

-	У мужчин: в пузырное и простатическое венозные сплете-
ния -> внутренние подвздошные и внутренние позвоноч-
ные вены

-	У женщин: в пузырное и маточно-влагалищное сплетения

-	+ внутренние подвздошные вены

о Вегетативная иннервация'

-	Парасимпатическая иннервация из тазовых чревного
и нижнего педчревного нервов (приводит к сокращению
детрузора и расслаблению внутреннего сфинктера уретры,
позволяя опорожнить мочевой пузырь)

-	Парасимпатические нервы сопровождают чувствительные
волокна

ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ

Обзор

•	В норме мочеточники имеют небольшой диаметр (2-8 мм) и их
графически невозможно увидеть при УЗИ, так как они прикрыты
газами кишечника

•	Наполненный мочевой пузырь анэхогенный, с задним акустиче-
ским усилением

•	Форма и положение мочевого пузыря меняется в зависимости от
объема мочи в нем

О [ густой мочевой пузыоь расположен позади лобка и кпереди
от матки у женщин и прямой кишки у мужчин

с Полный мочевой пузырь может располагаться в тазово абде
минальном пространстве

о Толщина стенок мочевого пузыря изменяется в зависимости
от степени его наполнения и в норме составляет 3-5 мм

ОСОБЕННОСТИ ВИЗУАЛИЗАЦИИ

Рекомендации по визуализации

•	Датчик: конвексный с частотой 2-5 МГц

•	Мочеточники

с Мочеточники в норме не визуализируются при УЗИ, за исклю-
чением случаев их расширения; даже если они расширены,
кишечные газы по-прежнему могут затруднить их визуализа-
цию при трансабдоминальном доступе

-	Расширение мочеточников в проксимальном отделе хоро-
шо визуализируется при использовании почки в качестве
ультразвукового окна вс фронтальной косой проекции

-	Расширение мочеточника в среднем отделе можно визуа-
лизировать у детей или худощавых людей при трансабдо-
минальном доступе

-	Расшь рение терминального отдела мочеточника/мочеточ-
нико-пузырного соустья лучше всего визуализируется по
заднелатеральной поверхности мочевого пузыря в попе-
речной проекции

о Диаметр мочеточника может незначительно увеличиваться
при переполнении мочевого пузыря

-	Наполненный мочевой пузырь может приводить к рас-
ширению мочеточников и чашечно-лоханочной системы,
предпочтительно? повторить исследование после опорож
нения для исключения обструкции

с Деетовая допплерография мочевого пузыря позволяет оце-
нить нормальную проводимость мочеточников и исключить
их полную обструкцию

• Мочевой пузырь

о Перед исследованием рекомендуется прием жидкости, чтобы
обеспечить достаточное растяжение мочевого пузыря
- Полный мочевой пузырь легко визуализируется через
трансардоминальныи доступ

с Исследование пациентов проводится в положении лежа на
спине из трансабдоминальнсго надлобкового доступа

-	Исследование выполняется в продольной и поперечной
проекциях

-	Пациент может принять положение лежа на боку, особенно
при необходимости определения подвижности внутрипу-
зырных образовании или взвеси, если таковые имеются

-	При меньшем объеме с целью визуализации мочевого пу-
зыря из позадилобковой позиции необходимо наклонить
датчик каудагьно

о Характеристики кистозных образований полости таза можно
определить, попросив пациента помочиться или установив
катетер Фолея

с В некоторых случаях, при подозрении на заболевания шейки
мочевого пузыря, наличие конкремента в мочеточнико-гузы-
рном соединении или уретероцеле у женщин возможно вы-
полнение трансвагинального УЗИ

О I |реимущества ультразвукового исследования:

-	Отсутствие излучения исследование в режиме реального
времени с высоким пространственным разрешением мо-
чевого пузыря и его стенок

-	Исследование вну-рипузырных образований на предмет
их подвижности и васкуляризации в режиме реального
времени

-	Визуализация в режиме реального вэемени нашла приме-
нение при вмешательствах на мочевом пузыре, например
при установке чрескожного надлобкового катетера

-	Исследование потока в мочеточнике с использованием
допплерографии в режиме реального времени; наиболь-
шая эффективность у беременных с расширением чашеч
но-лоханачной системы

•	Крупное срединное яичниковое или тазоеое кистозное обра
зование может боггь ошибочно принято за мочевой пузырь при
трансабдоминальнем УЗИ

о Учитывайте форму мочевого пузыря в норме; выполните по-
вторное исследование после его опорожнения или трансва^и-
нальное исследование для дифференциальной диагностики

Трудности визуализации

•	Мочевой пузырь:

О Артефакты реверберации часто обнаруживаются за передней
стенкой мочевого пузыря

-	I |редставляют из себя равномерно оасположенные линии
при увеличении глубины в результате многократного отра-
жения ультразвука от поверхностей с сильной отражающей
способностью, расположенных близко к датчику

-	Можно избежать и уменьшить при изменении угла скани-
рования, смещения датчика или исгользовачиг прокладок
о Недостаточное наполнение мочевого пузыря может приво-
дить к ложному впечатлению об утолщении стенок и ограни-
чивать исследование внутреннего содержимого

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Клиническое значение

• Высокий риск случайного повреждения мочеточников возника
ет при оперативных вмешательствах в брюшной полости и малом
тазу вследствие близкою расположения к матке (в крестцово ма
точной связке) и гонадным артериям (в области пограничной
линиитаза)

* Эктопия мочеточника'

о Обычно 180%) представляет из себя полное удвоение моче-
точника; более распространена у женшин

о Устье этстспического мочеточги*а у женщин может находиться
в уретре или влагалище, что приводит к недержанию мочи

о При полном удвоении, мочеточник верхней лоханки впада-
ет в мочевой пузырь ниже и дистальнее мочеточника нижней
лоханки (закон Вейгерта-Мейера), что может сопровождать-
ся уретероцеле

о При удвоении мочеточник верхней лоханки больше предрас-
положеч к обструкции, чем к уретероцеле, тогда как нижний
мочеточник больше подвержен оазвитию пузырнс-мочеточ-
никового рефлюкса

• Уретероцеле: кистозное расшиоенип интрамурального отдела
мочеточника, вдающееся в полость мочевого пузыря

о Ортотопи-еское нормальное впадение одного мочеточника.

о Эктопическое: устье ниже треугольника, преимущественно
при удвоении мочеточника

•	Удвоение мочеточника:

о Раздвоег-ный мочеточник дренирует удвоенную почку, однако
монетечники соединяются дс впадения в мочевой пузырь

•	Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря:

о Моча и «ровь изливаются в гредпузырное пространство (Рет-
циуса)

о Моча часто распространяете/ кзади, в предкрестцовсс про-
странство и кверху- в забрюшинное пространство

О Обычно возникает при переломе тазовых костей

•	Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря:

о Моча из латеральных канале в брюшной полости попадает

в карманы брюшины и окружает кишечник

о Обычно вызван тупой травмой при переполненном мочевом
пузыре

о Разрыв мочевого пузыря происходит вдоль купола который
прилежит к внутрибрюшинному пространству.

•	Незаращенный мочевой проток (урахус) образует канал между
пупком и мочевым пузырем

о Урахус в норме зарастает, образуя срединную пупочную связку

О Может персистировать в виде кисты, дивертикуле в редких
случаях, свища

о Может инфицироваться или перерождаться в злокачествен-
ную опухоль (аденокарциному)

•	Общие фалы о дивертикулах мочевого пузыря.

О Врожденные' Дивертикул Хал-а (около мочеточнико-пузыр-
ного соустья)

о Приобретенные (чаще вследствие хронической обструк-
ции выходного отверстия мс-пзвого пузыря), ассоциированы
с трабекулярным мочевым пузырем

о Могут осложняться инфицированием, конкрементами, опухо-
левым перерождением

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	Ретт $ а|. Уа1ие о15оподгар(исап(е1'ог-рсыепог гепа1 реМз гпеазигетептз
Ье(ога апд аЛе" УО|дшд (си ргедюПпд уезк.оиге(ега1 ге(1их т сЫдгеп. 3 СИ л III
(газойле! еРыЬ 2014

2.	Ви11ег Р, МЦсНеН А, Неа1у 1С. Арр1 'ед Яасио1од1саI АпаЮту, СатЬпдде 11п1уег
зКу Ргезз. 2012

3.	ЗЫ.поуа К е( а!: Ойдпо51з о(иге(егосе е ууИЬ Дапзуад1па1 зоподгарПу. Супесо!
0Ьз1е( 1гоез* 54( 1 ).58-60, 2002

4.	0]ахапВйг' В!аддегиКгазоподгарЬу 5ет1п 11го1. 12(4):306-19. 1994

5.	Наудеп СК (г е( а1: Иппагу (гай 1п(есСюпз т сЬИдЬоод: а сиггепНтад'пд ар-
ргоасЬ. 8адюдгарЫсз. 6(6):1023-38 1986

6.	61аззЬегд К е1а! 5иддез1ед1ест11по1с'ду1огдир1ех5у51ет5, ес1ор.сиге(егз
апд игйегосе1ез Л1го1.132(6):1 153-4, 1984

Анатомия: органы малого таза
Анатомия: органы малого таза

МОЧЕТОЧНИКИ И МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ

Мочеточниковая
ветвь почечной
артерии

Верхняя брыжеечная
артерия

Левый мочеточник

Нижняя брыжеечная
артерия

Внутренняя
подвздошная
артерия

Прямая кишка

Матка

Мочеточниковая
ветвь нижней
пузырной артерии

Верхняя пузырная
артерия

Мочевой пузырь

Кровоснабжение мочеючников осуществляется из многочисленных и широко варьирующих ветвей, отходящих от аорты, почеч-
ных, гонадных и внутренних подвздошных артерий. При ретракции мочеточника вс время хирургических вмешательств может
легко произойти разрыв этих коротких сосудов Артериальное кровоснабжение мочевого пузыря также значительно варьирует.
У обоих полов он кровоснабжается из верхних пузырных артерий и различных ветвей внутренних подвздошных артерий. От артерий
к предстательной железе и семенным пузырькам (у мужчин) отходят ветви к нижней стенке мочевого пузыря У женщин ветви к осно-
ванию мочевого пузыря отходят от влагалищных артерий. Обратите внимание на отклонение мочеточников кпереди в области их
пересечения с наружными (или общими) подвздошными сосудами и пограничной линией таза, где возможно их относительное су-
жение, в связи с чем в некоторых случаях возникает затруднение при прохождении конкрементов мочеточника. В брюшной полости
мочеточники лежат по ходу поясничных мышц
Брюшина

Мочевой пузырь

Лобковый симфиз

МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ

Ьрюшина

Мочевой пузырь

Лобковый симфиз

Уретра

шейка матки

Прямая кишка

Влагалище

Анатомия: органы малого газа

(Верхний) На рисунке мочевого пузыря (в продольном срезе) женщины видно, что он расположен практически на диафрагме таза
Купол мочевого пузыря покрыт брюшиной. Мочевой пузырь окружен слоем рыхлой жировой клетчатки и соединительной ткани
(предпузырное и околопузырное пространство), которые сверху сообщаются с забрюшинным пространством. Обратите внимание,
что влагалище/матка в женском тазу расположены между мочевым пузыоем и прямой кишкой. (Нижний) На рисунке мочевого пузы-
ря мужчины в продольном срезе показано его расположение на предстательной железе, отделяющей его отдиафоагмы таза. Прочная
и высоко растяжимая стенка мочевого пузыря образована мышечными волокнами. У мужчин мочевой пузырь расположен непосред-
ственно кпереди от прямой кишки.
Анатомия: органы малого таза

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Стенка мочевого пузыря

Просвет мочевого пузыря

Матка

Мочевой пузыре

Яичник

Шейка матки

Матка

Дугласовг пространство

Мочевой пузырь

Частично видимый ток в левом
мочеточнике

Ток в правом мочеточнике

(Верхний) Поперечный серошкальный ультразвуковой соез надлобковой области из трг^сабдоминального доступа на уровне тела
матки. С целью визуализации мочевого пузыря следует отклонить датчик в каудальном направлении, особенно при недостаточном
растяжении пузыря и его расположении в позадилобковой области. (Средний) продельный серошкальный ультразвуковой срез напол-
ненного мочевого пузыря и расположенной за ним матки. Обратите внимание на анзхогенный вид наполненного мочевого пузыря,
который используется в качестве акустического окна, позв оляюсцего визуализировать органы таза, расположенные за пузырем. (Ниж-
ний) При поперечной цветовой допплерографии мочевого пузыря в надлобковой области визуализируется ток по мочеточникам.
СОПОСТАВЛЕНИЕ С КТ-УРОГРАММОЙ, МОЧЕТОЧНИКИ И МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ

11равая почечная лоханка

Средний отдел правого монет очника

Верхний полюс чашечки

Левая почечная лоханка

Лоханочно-мочеточниковый сегмент

Проксимальный отдел левого
мочеточника

Анатомия- органы малого таза

Мочевой пузырь

Прямая кишка

Мочевой пузырь

Предста~ельная железа

(Верхний) КТ-урография (КТУ) во фронтальной проекции: нормальная, хорошо контрастируемая чашечно-лоханочная система, а так-
же проксимальный и средний о-делы мочеточников. (Средний) КТУ в аксиальной проекции, достаточно растянутый мочевой пузырь
с одинаково тонкими стенками и без дефектов наполнения в просвете. Обратите вни мание на послойноеуве личение плотности экскре-
тированного контраста со слабым контрастированием мочи. (Нижний) КТУ во фронтальной проекции: хорошо растянутый и достаточно
контрастируемый мочевой пузырь. Обратите внимание, что немного увеличенная предстательная железа слегка смещает вправо ос-
нование мочевого пузыря.
Анатомия органы малого таза

ОБЪЕМНЫЙ РЕНДЕРИНГ 30 КТ УРОГРАММЫ

Тело позвонка 1.2

Почка

Почечная лоханка

Мочеточник

Мочевой пузырь

Мочевой пузырь

Почка

Мочеточник

Мочеточник

Чашечно-лоханочная система

Дивертикул мочевого пузыря

Мочевой пузырь

(Верхний) Объемный рендеринг ЗОКТ-урограммы: нормаг. ьный ход мочеточников, лежащих над поперечными отростками позвонког
1.3-1.5. (Средний) Объемный рендерингЗОКТ-урограммы: нормальные почки, мочеточники и моче вой пузырь. Также визуализируются
несколько необсгруктивных сглаженных изгибов, (Нижний) Объемный рендеринг ЗОКТ-урограммы; визуализируется небольшой ди-
вертикул мочевого пузыря.

П6
МОЧЕТОЧНИК

Печень • -

Расширенная чашечка

Тела позвонков

Артефакт реверберации

Нормальный ток по левому мочеточнику

Значительное утолщение уротелия

Гидронефроз легкой степени

Конкремент в правом МПС,
вызывающий артефакт мерцания
с отсутс1вием тока ь мочеточнике

Расширенный мочеточник

Расшиоенная почечная лоханка

Анатомия: органы малого таза

(Верхний) Продольный серошкальный ультразвуковой срез правой почки из трансабдоминального доступа: расширение чашеч-
но-лоханочной сие гемы и проксимального отдела мочеточника Мочеточник в норм е не визуализируете!; при УЗИ, и становится виден
только при его расширении. (Средний) Цветовая допплерография (косая проекция) в надлобкоьой области: конкремент з правом
мечеточниково-пузырном соустье (МПС), который служит причиной появления артефакта мерцания и отсутствия тока в мочеточни-
ке. Визуализируется ток по интактному левому мочеточнику. (Нижний) Продольный трансабдоминальный ультразвуковой срез левой
почки. У пациента с диагностированным очагом экстрамедуллярного гемопоэза определяется значительное утолщение уротелия ча-
шечно-лоханочной системы и проксимального отдела мочеточника
Анатомия, органо! малого таза

МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ

Гиперэхогенные частицы в просвете

Слоистая гиперэхогенная взвесь

Дивертикул

Стенка мочевого пузыря

Мочевой пузырь

Предстательная железа

Простатический отдел уретры

Ток мочи в шейке дивертикула

Шейка дивертикула

Дивертикулы мочевою пузыря

(Верхний) На поперечном трансабдоминальном ультразвуковом срезе визуализируются подвижные гиперэхс'енные частицы и слоис-
тая гиперэхогенная взвесь у пациента с циститом (Средний) На рисунке показан дивертикул, развивающийся из латеральной стенки
мочевого пузыря в результате выпячивания слизистой и подслизистой оболочек через мышечную стенку. (Нижний) Цветовая доп-
плерография мочевого пузыря (косо//оперенная тоансабдоминальная проекция)- два достаточно растянутых дивертикула на левой
заднелатеральной стенке мочевого пузыря. В шейке одного из дивертикулов определяется ток мочи.
ЗАКОН ВЕЙГЕРТА-МЕЙЕРА

Ортотопический мочеточник
суретероцеле

Ортотопический мочеточник

Расширенный эктопированный
мочеточник и уретероцеле

Анатомия: органы малого таза

Мочевой пузырь

Уретероцеле

Расширенный дистальный отдел
правого мочеточника

Нерасширенный нижний полюс
чашечно-лоханочной системы

Расширенный верхний полюс
чашечно-лоханочной системы (часть)

(Верхний) На рисунке показано ортотопическоеуретероцеле в нераздаоенной системе (слева, сверху) иуретероцеле эктопированного
мочеточника при раздвоении мочеточников (справа, снизу). (Средний) Трансабдоминальныйкосопродолвный серошкальный ультраз-
вуковой срез в надлобковой области; визуализируется расширенный мочегочник, заканчивающийся уретероцеле. У пациента имеется
полное удвоение чашечно-лоханочной системы (закон Вейгерта-Мейера) (Нижний) Пре дольный трансабдоминальный серошкальный
ультразвуковой срез правой почки у этого же пациента; определяется частичное расширение верхнего полюса (также расширен пра-
вый мочеточник с уретероцеле) с не сдавленным нижним отделе м (закон Вейгерта - Мейера).
Анетомия: срганы малого таза

АНАТОМИЯ

Предстателоная железа

•	Железа размером с орех, расположенная под мочевым пузогрем
и кпереди от прямой кишки.

о Стандастныс размеры у молодого мужчины: около 3 см

в длину, 4 см в ширину и 2 см в высоту

о Стандаргный вес 20-30 граммов

•	Имеет форму перевернутого конуса

о Основание: верхний отдел, продолжается в шейку мочево-
го пузыря

о Верхушка нижний отдел, переходит в мышечный стрингер

•	Капсула: состоит из плотных фиброзно-мышечных гучков, не яв-
ляется истинной капсулой

о Покрывает предстательную железу не полностью: отсутствуем
у основания и плохо определяется на зерхушке

О Компоненты капсулы неотделимы от стромы предстательной
железы и перипростатической соединительной ткани

•	Сзади фасция Денонвилье (гонкий пучок соединительной ткани)
отделяет предстательную железу и семенные пузырьки от прямой
кишки

•	С латеральной стороны предстательная железа пст-ружена в лоч-
но-копчиковый отдел мышцы, поднимающей задний проход

•	Лобково-гредстателиные связки направляются кпереди в сто-
рону верхушки, прикрепляя предстательную железу к лобковой
кости

с Верхушка переходит в наружный сфинктер уоетры.

•	Семявыбрасывающие протоки образуются при соединении се-
мявыносящего протока и семенных пузырьков и впадают в осно-
вание предстательной железы

•	Простатический отдел уретры

о Семенной бугорок (или семенной холмик)

- Расположен на середине расстояния между основанием
и верхушкой, где уретра поворачивает кпереди приблизи
тельно на 35".

□	В него открываются предстательная маючка и семявы-
брасывающие протоки

-	вазделяет простатический отдел уретро на проксималь-
ный (продпростатический) и дистальный (простатический)
сегменты

□	Предпростатический сфинктер: утолщенные цирку-
лярные гладкомышечные пучки в проксимальном сег-
менте (также: непроизвольный внутренний сфинктер
уретры, околоуретральная зона)

□	Его функция, вероятно, заключается в поедсгвращении
ретроградного заброса семенной жидкост/ при эякуля-
ции, также может иметь тонус покоя, позволяющий под-
держивать закрытым предпростатический отдел уретры,
участвуя в процессе удержания мочи

□	Содержит мелкие периуретральчые железы, полностью
расположенные в сфинктере, несмотря на то '-то эти же-
лезы составляют < 1 % железистого вещества предста-
тельной железы, они играют важную роль в увеличении
ее размеров, так как являются одним из очагов развития
доброкачественной гиперплазии предстательной же-
лезы (ДГПЖ)

о Гребень мочеиспускательного канала узкий продольный гре-
бень, проходящий по средней линии задней стенки
- Предстательные пазухи: борозды с каждой стороны от
гребня, в которые оттекает секрет предстателвной железы

о Простатическая маточка

-	Мелкий, направленный кзади и кверху остато- ный слепой
карман, открывающийся в семенной бугорок рудимент
мюллерсеа протока около 6 мм в длину (имеет общее про-
исхождение с маткой и влагалищем)

• Сосудисто-нервные пучки (СНП)

о Расположены сзади и с латеральной сторонь от предстатель-
ной железы

о Обеспечивают кровосчабжение и иннервацию пещер/ств х тел

• Кровоснабжение

с Артериальное кровоснабжение чаще всего осуществляется из
нижней мочепузырной артерии, которая нередко разделяет-
ся на две основные ветви: уретральные артерии и капсуляр-
ную артерию

-	Уретральные артерии осуществляют кровоа .абжение па-
рауретральных желез и переходной зоны (ПЗ) -> основной
источник кровоснабжения при ДГПЖ

-	Капсулярная артерия вместе с пещеристым,и нервами
в составе сосудисто-нерзных пучков проходит в заднелате-
ральном направлении и заканчивается в диафрагме таза

с Венозный опок осуществляется из дорзальной вены полового
члена в перипросгатическое сплетение; опок во внутренние
подвздошные вены

•	Иннервация: тазовые сплетения образованы волокнами нервов
сегментов 52-54 (парасимпатические) и 11-62 (симпатических)

•	Лк.мфа'.ический опок осуществляется преим ущественно в запи
рателькые и внутренние подвздошные узлы; частично может осу
ществляться в гресакральную группу узлов или, реже, в наруж-
ные подвздошные сосуды

Дольчатое строение предстательной железы

(по Ьо\мв1еу)

•	Основано на исследованиях предстательной железы эмбриона
человека; отдельные доли не прослеживаются в пре! |убертатном
периоде и у взрослого человека

•	Доги: передняя, срединная, задняя и две латеральных
о В настоящее время нашло применение при ДГПЖ

-	Латеральные доли: гиперплазия желез ПЗ

-	Срединная доля’ гиперплазия околоуретральных желез
препростэтического сфинктера; ПЗ может вдава,ься в мо-
чевой пузырь

•	В значительной степени вытеснено зональным ст роением

Зональное строение (по МсМеа!)

•	Гистологическое строение предстательной железы примерно на
70% предо г влено железистой тканью и на 30% - нежелезистой
тканью

•	Две I ежелезистых отдела: простатический отдел уретры и фи
брозно-мыше1-ная строма в переднем отделе (ПФМС)
о ПФМС продолжается в мышечную ткань мочевого пузыря

и наружный сфинктер уретры и составляет до 1/3 вещества
предстательной железы

с ПФМС располагается кпереди от шейки мочевого пузыря до
наружного сф/нюера уоетры

•	Периферическая зона (ПфЗ): составляет до 70% железистой тка-
ни и образует заднелатеральные поверхности железы
о Окружав- центральную зону и простатический (дистальный)
отдел уое’ры; протоки впадают в предстательные пазухи
вдоль уретры

о В этой зоне развивается до 70-75% аденокарцином предста-
тельной железы

•	Центральная зона (ЦЗ): около 25% железистой ткани; зона кону-
совидной формы вокруг семявыбрасывающих протоков, наибо-
лее широкий отдел которой образует большую часть основания
предстательной железы

о Е этой зоне оазвиваются только 1-5% аденокарцином пред-
стательной железы; обычно поражается при вторичном про-
растании опухоли

•	ПЗ: около 5-10% железистой ткани, две отдельные дольки окру-
жают предпростатический отдел уретоы (отдел уретры прокси-
мальнее семенного бугорка)

о Один участок развития ДГПЖ, за исключением периуретраль-
ных желез

о 20-25% аденокарцином предстательной железы развивает-
ся из эгой зоны

•	Периуретральныв железы в г.редпростатическом сфинктере:

< 1 % железистой ткани, место образования ДГПЖ

• Псевдокапсула предстательной железы («хирургическая капсу-
ла»): видимая граница между ПЗ и ПфЗ, представленная
сдавленной тканью
о При МРТ между ПЗ и ПфЗ часто визуализируются кальцифи-
цированные амилоидные тельца (слоистые тельца, образо-
ванные секретом и разрушенными клетками)

Семенные пузырьки и семя выводящие протоки

• Семенные пузырьки

о Мешковидные образования, расположенные выше и лате-
ральное предстательной железы, латеральные выпячивания
семявыносящего протока

о Секретируют богатую фрустозои жидкость (источник энергии
для сперматозоидов)

о Кровоснабжение: пузо.рно-семявыносящая артерия, ве’вь
верхней мочепузырной артерии

- Дополнительное кровоснабжение возможно из нижней
мочепузырной артерии

о Венозный отток осуществляется в тазовое венозное сплетение
о Лимфатический опок осуществляется в наружные и внутрен-
ние г.одвздошные узлы

•	Семявыбрасывающие протоки

О Расположены с каждой стороны от срединной линии

о Образуются при обьединении протока семенного пузырька
и семявыносящего протока

о Начинаются у основания предстательной железы и проходя'
через ЦЗ железы кпереди и книзу

ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ

Предстательная железа

•	Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ)

О ПЗ в норме обычно однородно гиперэхогенна по сравнению
с внутренними отделами железы

О Внутренние отделы железы (ПЗ и ЦЗ) отличаются от ПфЗ

-	Гетерогенная карт ина при ДГПЖ

о Выполнение биопсии под ТРУЗИ контролем рекомендовано
пациентам с повышенным уровнем ПСА или с выявленными
изменениями во время пальцевого ректального исследования
(ПРИ) (исключение: повышение уровня ПСА при подозрении
на простатит + контроль ПСА через 2-3 месяца)

-	ТРУЗИ: зрительный контроль при поэтапной биопсии всей
предстательной железы, измерение объема предстатель-
ной железы

-	ТРУЗИ стало базовой методикой при вмешательствах
на предстательной железе под визуальным контролем'
биопсии, близкофокусной лучевой терапии, криотерапии
и высокочастотном фокусированном ультразвуковом ис
следовании (ВфУЗИ), а также диагностике ДГПЖ

•	Измерение объема предстательной железы

о Удлиненная эллипсовидная форма по трем неравнозначным
осям: Ширинах Высотах Длинах 0,523

о В 1 мм3 ткани предстательной железы около 1 г, масса железо-
молодого мужчины составляет около 20 г

о Увеличением предстательной железы считается повышение ее
массы > 40 г

Семенные пузырьки и семчвыбрасываюшие протоки

•	Шаровидный внешний вид при ТРУЗИ, должны быть симметртж ны

ВОПРОСЫ ЛУЧЕВОЙ АНАТОМИИ

Рекомендации по визуализации

•	Датчик:

о 7-10 МГц эндоректальный датчик (осевой или поперечный
панорамный)

о 3,5-5 МГц конвексный датчик для трансабдоминального ис-
следования

о Исследование как минимум в двух перпендикулярных проек-
циях (аксиальной и продольной)

•	Положение пациента

о ТРУЗИ: на левом боку, ноги согнуты в коленях и тазобедреч
ных суставах; литотомическое положение

о Трансабдоминальное исследование: в положении лежа на
спине с исполсзеванием мочевого пузыря в качестве акусти-
ческого окна (трансвезикгльное)

- Грием жидкости для растяжения мочевого пузыря

Особенности визуализации

•	Аномальная васкуляризация при энергетической допплерогра-
фии межет наблюдаться вследствие гипертрофии, воспаления
или развития злокачественнее новообразования

о Испсгь’уетсн при направленной биопсии

•	Тсансабдсминальное исследование предо стельной железы по-
зволяет оценить только размерь, простаты

Трансректальная биопсия предстательной железы

•	Большинство *рансректальных датчиков снабжены системой на
ведения биопсийной иглы

•	Производился перипростатическс я блокада путем введения мест-
ного анестетика по ходу сосудисто-нервных пучков; также могут
использоваться внутрипростатическое введение местного анесте-
тика н анестезирующие гели

•	Осложнения

О Общиестематурия гематохезия (кровавый стул) и гема-
’сспермия

о Друие острый г ростатит мочеполовая инфекция, сепсис

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Функция

•	Основная функция - добавление пи отельных веществ для спер
матозоидсв с образованием спермы в момент эякуляции

•	1акже участвует в рефляции потока мочи; мышечные волокна пред-
стательной железы находятся । юд контролем вегетативной нервной
системы и сокращаются, замедляя и останавливая ток мочи

Распределение заболеваний предстательной железы
по зонам

•	Аденокарциномы предстательной желозы

О 75% в ПфЗ

О 20%вПЗ

О 5% в >(3

•	ДГПЖ узловая стромальная и эпителиальная гиперплазия в пе-
риусетральных (предпростатических' железах и ПЗ

С Сдавливает ЦЗ и ПфЗ

о Уожет вызывать обструкцию выходного отверстия мочевого
пузыря -.следствие сдавливания уретры и/или повышения то-
нуса стадких мышц шейки мочевого пузыря, предстательной
железо' и уретры

Рост карцином предстательной железы

•	К симптомам внепростатического роста карцином предстатель-
ной железь относятся

О Асимметрия СНП

о Облитерация рекопростгтическсго угла

о Выбухание контуров предстательной железы неправильной
форме

•	До 80% злокачественных опухолей гредста’ельной железы в пе-
риферической эоне - гипо^хогенны

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	а-„лд В е1 а:: А"а1оту о1 (Не 1о\х/ег иппа'у ТгасТ апс! та1е депИаПа. 1п Сатр-
Ье11-УУа 51г О.'о1оду.' ОТН ед рЛ||аде1рЬч: Заипсегз: 2012:33-70

2.	ТгаЬиЫ Е, е1 а1: 1Л1га$оподгарНу алдЬюрзуоННертояаТе 1п СатрЬеН-УУаЬЬ
Ц'стоду Т 0111 ед. РЬ 1аое1рЫа: 5аипдеп 2012: 2735 2747

3.	НаттегкЛ К, еТ а1: Ала(оту о( ТНе проста д1апд апд 5игд1са1 ра1Ьо1оду о1
ргИе саесег. 1п Ргоз1а1е Сапсег Сатрпдде, IIК: СатЬгтдде 11п хегзду Ргез::
2009:1-14

4.	Востко 1 е! а,. Тгапггес!а1 зоподгарПу 1п рго51а1е ека1иа1юп. Надто1 СНп ЦопЬ
Ат. 44(51:679-87, уй:. 2006

5.	МсЬаидЬ. п РУУ е! а I: Ри"с1юпа. апаТоту оТ Иге рго5(а1е: ттрПсадотз Тог 1геа1-
тегт!р1ап”пд. 1пТ 1 Као.аЮпсо! Вю1 РНуз. 63(2):479-91,2005

6.	МсМеа! 1Е. Гге2Опг1ага1отусН1те рго51а1е. РгоЯаТе 2(1 ):35-49,1981

Анатомия органы малого таза
ПРЕДСТАТЕЛЬНАЯ ЖЕЛЕЗА

Мочевой пузырь

предстательная железа

Простатический отдел
уретры

Мембранозный отдел
уретры

Семенной пузырек

Семявыбрасывающий
проток

Позадипузырная перегородка
(фасция Денонвилье)

Урогенитальная диафрагма

Бульбоуретральная железа
(Купера)и проток

Гребень уретры

Протоки предстательной
железы

Устье семявыбрасывающего
канала

Бульбоуретральная железа
(Купера)

Предстательная пазуха

Семенной бугорок

Устье предстательной
маточки

(Верхний) На рисунке показано взаимное расположение предстательной железы и тазовых органов мужчины. Предстательная железа
окружает верхний (простатический) отдел уретрь . Основание предстательной железы переходит в шейку мочевого пузыря, а верхушка—
в наружный сфинктер уретры. Задняя поверхность отделена от прямой кишки позадипузырной перегородкой (фасцией Денонвилье).
(Нижний) На рисунке показана топография задней стенки простатического отдела уретры. Гребень уретры—это возвышение слизи-
стой оболочки по ходу задней стенки с семенным бугорком (валикосбразным возвышением) в его центре. Предстательная маточка
открывается в средний отдел семенного бугорка, а семявыводящие протоки—с каждой стороны от нее. Простатические протоки рас-
полагаются группами вокруг семенного бугорка и открываются в предстательные пазухи—углубления по сторонам от гребня уретры.
ЗОНАЛЬНОЕ СТРОЕНИЕ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Передняя
фиброзно-мышечная
строма

Центральная зона

Псевдокапсула

Периферическая зона

Уретра

Переходная зона

Периферическая зона

Семявыбрась вающие
протоки

Передняя фиброзно мы-
шечная строма

Уретра

Периферическая зона

Строение предстательной железы в трех аксиальных срезах на трех разных уровнях. Переходная зона (показана голубым) расположена
спереди и латеральнее семенного бугорка. Центральная зона (оранжевым) окружает семявыбрасывающие протоки и переходную зону
и содержит периуретральные железы Она имеет конусовидную форму и продолжается книзу до уровня семенного бугорка Перифе-
рическая зона (зеленая) окружает сзади центральную зону (в верхней половине железы) и уретру в нижней половине (ниже семенного
бугорка). Псевдокапсула предстательной железы—видимая граница между центральной и периферической зонами. Передняя фиброз-
но-мышечная строма (желтая) покрывает передний отдел железы, она более толстая в верхнем отделе и истончается книзуу верхушки
железы.
Анатомия с оганы малого таза

ЗОНАЛЬНОЕ СТРОЕНИЕ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

П репростатически й
сфинктер

Периуретральные железы

Переходная зона

Дистальный сегмент
простатического отдела
уретры

Мочевой пузырь

Центральная зона

Проксимальный сегмент
простатического отдела
уретры

Периферическая зона

Семенной бугорок

Семенные пузырьки

Центральная зона —

Семя выбрасывающий
проток

Периферическая зона

(Веохний) На рисунке показано зональное строение предстательной железы вс фронтальной плоскости. Проксимальная половина про-
статического отдела уретры окружена препростатическим сфинктером с периуретральными железами, который продолжается книзу до
уровня семенного бугорка. Переходная зона—расширенные книзу периуретральные железы, окружающие семенной бугорок. (Ниж-
ний) На рисунке показано зональное строение предстательной железы в продольной плоскости. К наружным отделам предстательной
железы относятся центральная и периферическая зоны Центральная зона окружает проксимальный отдел уретры сзади и сверху, за-
ключая в себе как периуретральные железы, так и переходную зону. Она образует большую часть основания предстательной железы.
Периферическая зона окружает как центральную зону так и дистальный сегмент простатического отдела уретры.
СЕМЕННЫЕ ПУЗЫРЬКИ И СЕМЯВЫНОСЯЩИЙ ПРОТОК

Семявыносящим проюк

Семенные пузырьки

Мочевой пузырь

Семявыносящий проток

Семенные пузырьки

Анатомия: органы малого газа

Семявыносящий проток

Семенные пузырьки

Мочевой пузырь

Семявыносящий проток

Семенные пузырьки

Семявыносящий проток

Семенные пузырьки

Мочевой пузырь

Семявыносящий проток

Семенные пузырьки

(Верхний) Поперечное трансректальное ультразвуковое исследование (ГРУЗИ) на уровне семенных гузырьков; визуализиоуются се-
менные пузырьки и семявыносящие пророки с двух сторон (Средний) Поперечное ГРУЗИ в более нижнем отделе, визуализируются
соединения семявыносящих протоков с семенными пузырьками. (Нижний) Объединяя) ь, они образуют семявыбрасывающие протоки,
которые проникают в основание предстательной железы и проходят через железу в ее центральной зоне. Семявыбра( ывающие про-
токи опорожняются в уретру в области семенного бугорка
Анатомия: органы малого таза

ПРЕДСТАТЕЛЬНАЯ ЖЕЛЕЗА, ТРАНСРЕКТАЛЬНОЕ УЗИ

Периферическая зона

Переходная з на

Периферическая зона

Переходная зона

Уретра

Периферическая зона

Сосудисто-нервный пучок

Переходная зона

Псевдокапсула

Периферическая зона

(Верхний) Поперечное ТРУЗИ на уровне середины предстательной железы (ПЖ): в изуализируются обе доли переходной зоны с каждой
стороны от уретры. Более гомогенная периферическая зона расположена на заднелатеральной поверхности ПЖ. Обоат^те внима-
ние на периуретральные кальцификаты (Средний) При ТРУЗИ в парасагиттальнсй проекции визуализируется семявыбрасывающий
проток, образованный слиянием семявыносящего протока и протока семенного пузырька. Семярыбрасывающие протоки окружены
центральной зоной, которая достаточно плохо визуа лизируется при ТРУЗИ. Р самом переднем отделе переходной зоны визуализируются
кальцификаты. Периферическая зона составляет заднелатеральные поверхности ПЖ. (Нижний) При поперечном ТРУЗИ в среднем отде-
ле ПЖ визуализируется увеличенная переходная зона у пациента с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ).
Псевдокапсула отделяет переходную зону от периферической. Контуры псевдокапсулы чаете визуализируются вследствие отложения
в ней кальцификатсв—кальцифицированных амилоидных телец (слоистых телец, образованных секретом и разрушенными клетками).
СТРОЕНИЕ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ДГПЖ в переходной зоне

Периферическая зона

Мочевой пузырь

11севдокапсуга

Анатомия: органы малого таза

Перипростатическое венозное
сплетение

Уретра

Псевдокапсула

Сосудисто-нервный пучок

Переходная зона

Периферическая зона

Сосудисто нервный пучок

Переходная зона

Псевдокапсупа

Периферическая зона

Уретра

(Верхний) Поперечный трансабдоминальный ультразвуковой срез через средний о^дел предстательной железы (ПЖ) у пациента с ДГПЖ,
значительно увеличенной переходной зоной и гиперэхогенной псевдокапсулой. Визуализируется сдавленная периферическая зона
в заднелатеральных отделах. (Средний) Средний отдел ПЖ при поперечном ТРУЗИ у другого пациента с ДГПЖ. Гетерогенно увеличен-
ная переходная зона приводит к расширению вчутоенних отделов ПЖ. Неразличима сдавленная центральная зона. Периферическая
зона сдавлена в задних отделах. Обнаружению уретры способствуют периуретральные кальцификаты. Через ретропростатическую
клетчатку проходят сосудисто-нервные пучки в положениях на 5 и 7 часов. (Нижний) Средний отдел ПЖ при поперечном ТРУЗИ у дру-
гого пациента с ДГПЖ; визуализируется гетерогенное увеличение обеих до пей переходной зоны, расположенных по бокам от уретры.
Мельчайшие кистозные расширения в переходной зоне указывают на кистозные узлы при ДГПЖ, а не на ретенционные кисты, кото-
рые часто не визуализируются при исследовании. Более гиперэхогенная перифери ческая зона образует заднелатеральные отделы ПЖ.
Анатомия органы малого таза

АНАТОМИЯ

Яичко

•	Плотно упакованные извитые семенные канальцы, разделенные
тонкими соединительнотканными пере!ородками

о В яичке взрослого мужчины содержится 200-300 долек

О Каждая имеет 400-600 извиых семенных канальцев

О Общая длина извитых семенных канальцев состав.- яет 3 00-
980 метров

•	В заднем отделе происходит объединение извитых семенных
канальцев с образованием более крупных протоков (прямые ка-
нальцы)

о Впадают в сеть яичка в воротах яичка

•	В заднем отделе из сети яичка образуется 15 -20 семявыносящих
канальцев

О Прободают заднюю белочную оболочку в области средосте-
ния яичка, образуя головку придатка яичка

•	Белочная оболочка формирует толстую фиброзную капсулу во-
круг яичка

•	Средостение яичка - утолщенный отдел белочной оболо- ки, че-
рез который в яичко входят и выходят про’оки, сосудь и нервы

•	Привесок яичка

О Небольшое узловое возвышение на поверхности яичка

С Рудимент м юл перовой системы

Придаток яичка

•	Серповидное образование, расположенное вдоль заднего края
яичка

•	Семявыносящие канальцы образуют головку придатка яичка

(д!оЬиз туог)

о Объединяются в единственный, длинный, очень извилистый
каналец л теле придатка яичка

•	Каналец продолжается книзу, образуя хвост придатка яичка (д/о-
Ьиз т/пог)

о Соединен с нижним полюсом яичка рыхлой соединительной
тканью

•	Каналец выходит из хвоста под острым углом в виде семявыно-
сящего протока

О Направляется вверх в составе семенного канатика

о В конечном счете срастается с протоком семенного пузырька,
образуя семявыбрасывающий проток

•	Привесок придатка яичка

о Небольшое узловое возвышение на поверхности придатка
яичка

о Рудимент вольфова протока

Семенной канатик

•	Образован семявыносящим протоком, нервами, лимфатически-
ми сосудами и соединительной тканью

•	Начинается от внутреннего (глубокого) пахового кольца и выхо-
дит через наружное ^поверхностное) паховое кольце в мошонку

•	Артерии

о Яичковая артерия

-	Ветвь аорты

-	Главный источник коовоснабжечия яичка

о Артерия семявыносящего протока

-	Ветвь нижней или верхней мочепузырной зотерии

-	Кровоснабжает семенной канатик

о Кремастерная артерия

-	Ветвь нижней надчревной артерии

-	Кровоснабжает мышечные волокна семенного канатика

и кожу над ним

• Венозный отток

о Лозовидное сплетение

-	Сообщающаяся се’ь мелких вен

-	Вены объединяются, образуя яичковую вену

-	Левая яичковая вена втадает в левую почечную вену

-	Правая яичковая вена впадает в нижнюю толую вену

• Лимфатический отток

о Лимфатические сосуды яичка сопровождают вены

-	Отток от правой стороны осуществляется в интераортока-
вальные узлы

-	Отток от левой стороны осуществляется в парааортальные
узлы около ворот печени

о Отток от придатка яичка может также осуществляться в наруж-
ные подвздошные узлы

о Лимфатические сосуды кожи впадают в паховые узлы

ЭМБРИОЛОГИЯ

Яичко

« Яичко развивается из полового тяжа, расположенного у эмбрио-
на на уровне ТЬб-52

•	Образовано тремя группами клеток (половые клетки, клетки Сер
толи, клетки Лейдига)

•	Половые клет ки

о Образуются в стенке желточного мешка и перемещаются по
ходу задней кишки к половому тяжу

О В зрелом личке преобразуются в сперматогенные клетки

•	Клетки Сертоли

С Опорный скелет для развивающихся сперматозоидов

О Образуют плотные контакты (гематогестикулярный барьер)

С Секрет ируют антимюллеров гормон (АМГ)

-	Приводит к инволюции парамезонефрального (Мюллеро
ва) прогока

-	Эмбриональный рудимент может персистировать в виде
привеска яичка

• Клетки Лейдига

О Основной источник продукции тестостерона

О Расположены в интерстиции

О Приводят к дифференциации мезонефральных (Вольфовых)
протоков

-	Из каждого прогока образуется придаток яичка, семявыно-
сящий проток, семенной пузырек и семявыбрасывающий
проток

-	Эмбриональный рудимент может персистировать в виде
привеска придатка яичка.

• Мошонка развивается из лабиоскротальных складок

О Складки набухают под воздействием тестостерона, образуя
парные мошоночные мешки

-	Место сращения - срединный шов, который тянется по
промежности от заднего прохода к передней поверхност и
полового члена

о Влагалищный отоостск, мешковидное выпячивание брюши-
ны, выходит из брюшной стенки, преобразуясь в парные мо-
шоночные мешки

-	Вместе с направляющей связкой яичка (соединитель
потканный тяж. идущий от яичка к лабиоскротальной связ-
ке) участвует в опускании яичек

-	Преобразуется в многослойную мошонку

• Опускание яичек

О Межд> 7 и 12 неделями беременности яички опускаются в таз
- Остаются в области глубокого пахового кольца до 7-го ме-
сяца, после чего начинают опускаться через паховый канал
в парные мошоночные мешки

-	В период опускания яички остаются в забрюшинном про-
странстве

-	Яички прочно соединены с задней стенкой влагалищного
стростка

о Многочисленные слои семенного канатика и мошонки обра-
зуются в период опускания яичек через стенку живота

о Поперечная фасция -> внутренняя семенная фасция

-	Поперечная мышца живота не продолжается книзу и не
участвует в образовании мошонки

с Внутренняя косая мышца -> мышца, поднимающая яичко, и ее
фасция

о Наружная косая мышца -> наружная семенная фасция
о Мясистая оболочка мошонки с наружной семенной фасцией
лежат в рыхлой соединительной ткани год кожей

о Влагалищный отросток закрывается, образуя влагалищную
оболочку

-	Выстланный мезотелием мешок, окружающий переднюю
и латеральную поверхности яичка

-	Висцеральный листок влагалищной оболочки незначитель-
но срастается с белочной оболочкой

ОСОБЕННОСТИ ВИЗУАЛИЗАЦИИ

Рекомендации по визуализации

•	Сбор анамнеза и пальпация содержимого мошонки перед УЗИ

•	Высокочастотный линейный датчик (10-15 МГц)

•	Пациент в положении на спине

О Половой член на передней стенке живота

О Полотенце обернуто вокруг бедер, чтобы поднять мошонку

О Дополнительные позиции: в вертикальном положении паци-
ента или при выполнении пробы Вальсальвы

ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ

Ультразвуковая анатомия

•	Яички

о Овальные, гомогенные, расположены на среднем уровне
гранулярная эхост руктура

О Средостение яичка может визуализироваться в виде зыступг •
ющеи гиперэхО1еннои линии, начинающейся от заднего от-
дела яичка

О Кровоток

-	Яичковая артерия прободав, белочную оболочку и развет-
вляется на периферии яичка

-	вдоль перегородок проходят многочисленные, радиально
расположенные сосуды

-	Может иметься хорошо выраженная трансмедиастиналь-
ная артерия

-	Волна с низкой скоростью и низкой резистентностью при доп-
плерографии без прерывания кровотока в фазу диастолы

• Придаток яичка

о Изоэхогенный или немного гиперэхогенный по сравнению
с яичком

о Лучше- нсего визуализируется в продольной плоскости

о Головка имеет округлую или треугалоную форму

о Головка (10-12 мм), тело и хвост обычно плохо визуализи-
руются

- Если в продольной плоскости придаток яичка визуализиру-
ется плохо, ето можно обнаружить, если дзигэться по его
ходу в поперечной проекции

•	Семенной канатик

о Бывает сложно отличить от окружающих мягких ткачей

о Исследуется с помощью , щетовой догплерографии при подо-
зрении на варикоцеле

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Гидроцеле

•	Жидкость между висцеральным и париетальным гиегками влага-
лищной оболочки.

•	Небольшое количество жидкости всгоечается в норме

•	Крупное гидроцеле может быть либо врожде иным (незаращени е
влагалищного отростка), либо поиобретенным

Крипторхизм

•	Неполное опускание яичек в мошонку

•	В большинстве случаев располагаются около наружного пахово-
го кольца

•	Сопровождается сниженной фертильностью и раком яи^ек

•	Риск развития рака повышается в отношении сбо/х яичек, даже
если второе нормально опустилось

Варикоцеле

•	Идиопатическое или вторичное (при опухолях брюшной поло-
сти)

с Идиопа’ическо, -чащеслева

•	Патологическим считается диаметр сосуда > 3 мм

•	Исследование всегда проводится с провокационной пробой, на-
пример, пробой Вальсальвы

Расширение сети яичка

•	Скопления расширенных канальцев в средостении яичка

•	Впадают в придаю- я ичка

•	Часто сопровождается развитием кист придатка яичка

Герекрут

•	Чаще всего возникает в случаях, если влагалищная оболочка

полностью окружав, яичко и его придаток

с Яичко подвешено на семенном канатике (как язык колокола),
а не фиксировано к нему сзади

•	Типичная картина при серошкальном УЗИ при раннем перекруте

С Становится тетеревиным и увеличивается при инфаркте

•	Для диагностики требуется цветовая и спектральная допплеро-
графия

с Небольшой кровоток может визуализироваться даже при пе
рексуге, но он будет снижен по сравнению со здоровой сто
роной

С В первую очередь нарушается венозный кровоток, затем - ди
астенический кровоток, и в последнюю очерсдо-систоличе
скии кровоток

Микролитиаз яичка

•	Кальцификаты в паренхиме яичек

•	Коррелируете развитием рака яичек

с Связь сомнительная, скорее - фактор риска

Рак яичек

•	Наиболее часто встречающаяся злокачественная опухоль у моло
дых мужчин

о До 95% составляю, герминогенные опухоли

-	Семинома (наиболее часто встречающаяся истинная опу
холь), эмбриональная карцх нома, опухоль желточного
мешка, хориокарцинома, тератома

-	Чаще всего встречаются смешанные герминогенные опухо
ли (из двух или более типов клеток)

О К другим первичным опухолям относятся опухоли стромы по
лоестс тяжа (из клеток Сертоли) и истинно стромальные опу-
холи (из клеток Лейдига)

с У пожилых людей чаще встречаются лимфома, лейкоз и мета-
статические опухоли

• Распсостранечие метастазов происходит преимущественно через
лимфатические протоки предсказуемым образом

с Правосторонние узлы первого порядка: интераортокавальные
в области тега второго поясничного позвонка

с Левосторонние узлы первого порядка: левые парааортальные
узлы в области, ограниченной почечной веной, аортой, моче-
точником и нижней брыжеечной артерией

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1 Арре эаит Г й а1: Бсгйа' иИтазоипд ,п адикз.5ет,п ПИгазоипд СТ МК.
34(31:257-73, 2013

2 Атепегп 1пзФи1е о+ П'Ггазоипд !п Мейоле еГ а1: А111М ргасйсе дийеНпе
йхФе эебо, -палее оЕзспйа! иИгазоипд ехаттаГюпз.1 СЛТгазоипд Мед.
30(1):151-5 2011

3 Эодгг Vе! а1: АсиТе ра,п(и1 зсгоШт. Йадю! С1,п ЧоПК Ат. 42 (2): 349-63,
2004

4	Оодга У5еТа1: ЗопосгарЬу оГФе зсгоШт. Йад,о1оду. 227(1) 18-36, 2003

5	. ОодгэУета! 11|1ггзогодгарКуо!Фе зсгоШт. ЛПГгазоипд Мед. 21 (8):848,
2002

Анатомия: органы малого таза
Анатомия: органы малого таза

ЯИЧКО И ПРИДАТОК ЯИЧКА

Лозовидное сплетение

Яичковая артерия

Сеть яичка

Средостение яичка

Белочная оболочка

Извитые семенные
канальцы

Семявыносящие
канальцы

Головка придатка —
яичка



*

Семявыносящий
проток

Артерия
семявыносящего
протока

Тело придатка яичка

Артерия мышцы,
поднимающей яичко

Хвост придатка яичка

Перегородки

На рисунке показано яичко, обра зованное плотно упакованными извитыми семенными канальцами, разделенными тонкими соеди
нительнотканными перегородками. Эти канальцы объединяются в задних отделах яичка, впадая в конечном итоге в сеть яичка. Сеть
яичка продолжает объединяться и переходит в семявыносящие канальцы, которые прободают белочную оболочку в средостении яич-
ка и образуют головку придатка яичка Внутри придатка яичка эти канальцы объединяются, образуя в его теле единый, очень извитой
каналец, который выходит из хвоста придатка яичка в виде семявыносящего протока. Кроме семявыносящего протока в состав се-
менного канатика входят также яичковая артерия, артерия семявыносящего пророка, кремастерная артерия, лозовидное сплетение,
лимфатические сосуды и нервы.
ПРИДАТОК ЯИЧКА и слои мошонки

Семявыносящий проток

(оловка придатка яичка

Хвост придатка яичка

Мочеточник

— Семенной пузырек

Предстательная железа

Пещеристое тело

Анатомия: органы малого газа

Поперечная фасция
(на уровне внутреннего
пахового кольца)

Поверхностное (наружное)
паховое кольцо

Мышца, поднимающая
яичко

(Верхний) На рисунке показано, что хвост придатка яичка слабо прикреплен к нижнему полюсу яичка с рыхлой волокнистой соедини-
тельной тканью. Семявыносящий проток (или семенной проток) отходит от хвоста под острым углом и продолжается кверху в составе
семенного канатика. После прохождения через паховый канал семявыносящий проток поворачивает кзади и объединяется с протоком
семенного пузырька, образуя семявыбрасывающий проток. Эти узкие протоки имеют толстые мышечные стенки, образованные глад-
кими мышцами, которые рефлекторно сокращаются з момент семяизвержения и выталкивают сперму вперед. (Нижний) Мышечные
слои стенки таза отделены друг от друга, для того чтобы показать ход семенного канатика через паховый канал Мышца, поднимающая
яичко, отходит от внутренней косой мышцы, а наружная семенная фасция формируется из фасции наружной косой мышцы.
Анатомия: органы малого таза

ЯИЧКИ, ПОПЕРЕЧНАЯ ПРОЕКЦИЯ

Правое яичко

Стенка мошонки
(семенная фасция и мышца,
поднимающая яичко)

Левое яичко

Перегородка мошонки

Перегородка мошонки

Левое яичке

(Верхний) Поперечный серошкальный ультразвуковой срез обоих яичек. Это удобная проекция для сравнительного исследования внеш-
него вида яичек, которые должны быть одинаковой эхогенности, размера, симметри чно расположены и иметь зернистую эхострукту р>.
(Нижний) Цветовая допплерография яичек в поперечной плоскосп- Сравнение кровотока в яичках требуется для выявления снижения
или увеличения кровотока на пораженной стороне по сравнению со здоровой споре ной. Эта проекц ия позволяет лучше выявить отек,
гематому или изменения стенки мо шонки.
ЯИЧКИ, ПРОДОЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ

Гипоэхогснная паренхима

Средосение яичка

Анатомия, органы малого газа

Стенка мошонки

Головка придатка яичка (с сосудами)

Яичко

Белочная оболочка

Яичко

(Верхний) Продольный серошкальный ультразвуковой срез нормального левого яичка: гомогенная гипоэхогенная паренхима с ги-
перэхогенным линейным образованием—средостением яичка. (Средний) При цвете вой допплерографии в продольной проекции
визуализируется нормальная васкуляризация яичка. (Нижний) Продольный серошкальный ультразвуковой срез правого яичка; визуа-
лизируются два тонких гиперэхогенных листка белочной оболочки, покрывающей яички—фиброзной капсулы яичка.
Анатомия: органы малого таза

ЯИЧКИ, ПОПЕРЕЧНАЯ ПРОЕКЦИЯ

Сосуды в лозовидном сплетении

Стенка мошонки

Тело придатка яичка

Правое яичко

(Верхний) Поперечный серошкальный ультразвуковой срез нормального яичка • опредепяются внутреннее диффузное снижение эхо-
генности паренхимы, средостение яичка, а также полосчатый вид сети я ичка. Яичко покрыто двумя тонкими гипеоэхогенными листками
белочной оболочки. (Средний) Пои цветовой допплерографи и в поперечной проекции вновь визуализируется скудное кровоснабже-
ние яичка в норме. Часть сосудов прослеживаются также в придатке яичка. Большее количество сосудов визуализируется в средостении
яичка. (Нижний) Измерение скорости пульсовой волны при допплерографии внутри яичковой артерии и трансмедиастинальной арте-
рии. Выявлена низкая резистен тность с низкой систолической и конечно-диастолической скоростями олны
ПРИДАТОК ЯИЧКА, ГОЛОВКА

Стенка мошонки

Головка придатка яичка

Яичко

Анатомия, органы малого газа

юловка прида! ка яичка

Яичко

Тело придатка яичка

Головка придатка яичка

(Верхний) Продольный серошкальный ультразвуковой срез придатка яичка выше уровня яичка (Средний) При цветовой допплерогра-
фии головки яичка определяется нормальная относительно паренхимы яичка васкуляризация. (Нижний) Продольный серошкальный
ультразвуковой срез придатка яичка; показано нормальное гомогенное строение головки и тела придатка яичка.
Анатомия: органы малого таза

ПРИДАТОК ЯИЧКА, ТЕЛО И ХВОСТ

(Верхний) Продольный серошкзгьныйультразвуковой срез придатка яичка; визуализируется гетерсгенное в норме тело придатка яич)
с небольшой тубулярнойэктаз>гей а виде тубулярных анэхогенных структур в придатке яичка. (Нижний) Продольный срез при цветов/,
допплерографии нижнего отдел з яичка: нормальный хвост придатка яичка с минимальной внутренней васкуляризацией.
ПРИВЕСКИ ЯИЧКА И ПРИДАТКА ЯИЧКА

Анатомия: органы малого таза

Головка придатка яичка

Кистозный привесок придатка яичка

Головка придатка яичка

Перекрут привеска придатка яичка

(Верхний) Продольный серошкальный ультразвуковой срез яичка у пациента с гидроцеле. На поверхности яичка определяются два
небольших узловых возвышения, изоэхогенных нормальной паренхиме яичка,—привески яичка (рудименты мюллерова протока).
(Средний) Поперечный серошкальный ультразвуковой срез головки придатка яичка у пациента с небольшим гидроцеле. Визуализиру-
ются кистозное образование на поверхности придатка яичка, изозхогенное нормальной паренхиме яиика,—привесок яичка (рудимет
мюллерова протока). (Нижний) Продольный срез при цветовой допплерографии головки левого придатка яичка; визуализируется эк-
зофитно выступающее гетерогенное неваскуляризованное образование Пациент страдает от острой боли в мошонке. Эти данные
указывают в пользу перекрута привеска придатка яичка.
Анатомия: органы малого таза

ВЛА1АЛИЩНАЯ, БЕЛОЧНАЯ И СОСУДИСТАЯ ОБОЛОЧКИ

Париетальный листок белочной
оболочки

Висцеральный листок белочной
оболочки

Сосудистая оболочка

(Верхний) Продольный серошкальный ультразвуковой срез левой камеры мошонки. Визуализируется самая наружная серозная обо-
лочка, покрывающая яичко и придаток яичка—влагалищная оболочка. Под влагалищной оболочкой имеется небольшое количество
жидкости (гидроцеле). (Средний) Поперечный серошкальный ультразвуковой срез правого яичка. Визуализируются два тонких гиперэ-
хогенных листка, покрывающих яичко и представляющих собой париетальный, и висцеральный листки белочной оболочки—фиброзной
оболочки яичка. (Нижний) Продольный серошкальный ультразвуковой срез левого яичка. Визуализируется самый внутренний листок,
который покрывает наружную поверхность яичка и внутреннюю поверхность белочной оболочки, включает в себя сосудистое сплете-
ние и носит название сосудистой оболочки.
АРТЕРИАЛЬНОЕ И ВЕНОЗНОЕ КРОВОСНАБЖЕНИЕ

Яичковая артерия

Нормальная спектральная волна —
с низкой резистентностью

Анатомия: органы малого таза

Артерия мышцы, поднимающей яичке

Артерия придатка яичка

(Верхний) Продольная цветовая допплерография левого яичка с нормальным кровотоком: спектральная волна низкой резистентно-
сти яичковой артерии в норме. Артерия должна иметь волну низкой резистентности, а индекс резистентности (ИР) должен колебаться
между 0,48 и 0,75 (средний ИР=0,62). (Средний) Придвухцв ежовой допплерографии визуализируется кровоснабжение придатка яичка.
На левом изображении визуализируется нормальная кремастерная артерия с волной низкой резистентности. На правом изображе-
нии •'изуализируется нормальная артерия придатка яичка—ветвь яичковой артерии с волной низкой резистентности. (Нижний) На
продольном серошкальном ультразвуковом срезе зизуализируется гетерогенный семенной канатик, прилежащий к придатку яичка
с анэхогенными трубчатыми образованиями—лозовидным сплетением.
Анатомия: органы малого таза

АНАТОМИЯ

Обзор

• Анатомические отделы

о Тело: верхние 2/3 матки

-	Дно: отдел матки выше отверстий маточных труб

О Шейка: нижняя 1 /3 матки

-	Перешеек: место соединения тела и шейки матки

•	Пграметрий: наружный слой, часть висцерального листка брю-
шины

•	Миометрий: средний слой

о Состоит из гладких мышц; образует основную часть стенки
матки

о Имеет три зоны: внутреннюю, среднюю и наружную (разделе-
ны дугообразными артериями)

•	Эндометрий: внутренний слой

О Функциональный слой (внутренний): утолщен, подвержен
циклическим изменениям

О Базальный слой (наружный): тонкий, не подвержен измене-
ниям

Топографическая анатомия

•	Расположена забрюшинно по средней линии малого таза

•	Положение матки

о Флексия - положение оси тела матки относительно шейки

о Версия - положение оси шейки матки относительно влага-
лища

о Чаще всего встречаются антеверсия и антефлексия

•	Брюшина покрывает передний отдел купола мочевого пузыря

и задний отдел прямой кишки

О Пузырно-маточное углубление: переднее углубление между
маткой и мочевым пузырем

О Прямокишечно-маточное углубление (карман Дугласа): за-
днее углубление между сводом влагалища и прямой кишкой;
наиболее важный участок брюшины в женском тазе

•	Подвешивающие широкие связки

О Парные, образованы дубликатурой брюшины

О В верхнем отделе расположены маточные трубы, а круглые
связки, яичники, связки яичников и кровеносные сосуды -
в нижнем отделе

•	Маточные трубы соединяют матку с брюшной полостью

о Четыре отдела: интерстициальный, перешеек, ампула и во-
ронка

•	Артерии: двойное кровоснабжение

О Маточная артерия (МА) отходит от внутренней подвздошной
артерии (ВПА) и анастомозирует с яичниковой артерией

О Дугообразные артерии отходят от МА; расположены в наруж-
ной трети миометрия

о Радиальные артерии начинаются от дугообразных артерий
и проходят через миометрий в вертикальном направлении

о Базальные и спиральные артерии отходят от радиальных ар-
терий и кровоснабжают базальный и функциональный слои,
соответственно

•	Вены соответствуют одноименным артериям

о Венозная сеть параметрия впадает преимущественно в маточ-
ную или яичниковую вены

Циклические изменения эндометрия

•	Фаза пролиферации (фолликулярная фаза яичника)

О От конца менструальной фазы до овуляции (приблизитель-
но 14 дней)

О Эстроген индуцирует пролиферацию функционального слоя

•	Фаза секреции (лютеиновая фаза яичника)

о От овуляции до начала менструальной фазы

о Прогестерон индуцирует секрецию гликогена, слизи и других
веществ

•	Менструальная фаза

О Опоржение функционального слоя

Возрастные изменения матки

•	Новорожденные: значительные размеры вследствие вторичного
остаточного воздействия материнских гормонов

•	Детский возраст: тело < шейки (1:2)

•	Препубертатный период: тело=шейке (1:1)

•	Репродуктивный период: тело > шейки (2:1)

С 7,5-9,0 см (длина)

С 4,5-6,0 см (ширина)

О 2,5-4,0 см (толщина)

•	Постменопаузальный: общее уменьшение размеров, аналогично
таковым в препубертатной матке

ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ

Миометрий

•	Внутренний слой (переходная зона): тонкий и гипоэхогенный,

< 12 мм

•	Средний слой: толстый, гомогенно гиперэхогенный

•	Наружный слой: тонкий, гипоэхогенный слой кнаружи от дугооб-
разных сосудов

Эндометрий

•	Фаза пролиферации

о Ранняя: одна тонкая гиперэхогенная полоса

О Прогрессирующее утолщение (4-8 мм) гипоэхогенной струк-
туры, классический трехполосный вид

•	Фаза секреции

о Повышение эхогенности и утолщение до 16 мм

•	Менструальная фаза

О Ранняя: кистозные участки в гиперэхогенном эндометрии ука-
зывают на разрушение эндометрия

О Прогрессирование гетерогенной карт ины со смешанными ки-
стозными (кровь) и гиперэхогенными (тромбы или опоргну-
тый эпителий) областями

ОСОБЕННОСТИ ВИЗУАЛИЗАЦИИ

Рекомендации по визуализации

•	Соногистерография (СГГ) с целью оценки патологических изме-
нений эндометрия

•	Трехмерное ультразвуковое исследование с целью исследования
аномалий мюллерова протока

ЭМБРИОЛОГИЯ

Эмбриональное развитие

•	Фаза органогенеза: матка образуется из парных парамезонеф-
ральных (мюллеровых) протоков

•	Фаза слияния: парные протоки срастаются по средней линии, об-
разуя матку и верхний отдел влагалища

о Несращенные отделы преобразуются в маточные трубы

•	Фаза резорбции: рассасывание маточной перегородки

Практическое применение

•	Аномалии мюллерова протока возникают в одну из трех фаз эм-
брионального развития

о Органогенез: агенезия матки, гипоплазия, однорогая матка

о Слияние: удвоенная матка, двурогая матка

о Резорбция: перегородчатая, седловидная матка
АРТЕРИИ МАТКИ И ПРИЛЕЖАЩИХ ОРГАНОВ

Анатомия: органы малого таза

Яичник

Яичниковая артерия

Маточная артерия

Мочеточник

Шейка матки

Мочевой пузырь

Влагалищная артерия

Влагалище

Маточная труба

Трубная артерия

Эндометрий

Матка

Спиральная артерия

Базальная артерия

Радиальная артерия

Дугообразная артерия

На рисунке показаны сосуды матки. Нисходящий отдел маточной артерии после отхождения от внутренней подвздошной артерии
проходит в медиальном направлении к шейке матки. Восходящий отдел поднимается в латеральном направлении вдоль стенки матки
и анастомозирует с яичниковой и трубной артериями. Поперечные отделы МА пересекают кардинальные связки и широко анастомози
руют друг с другом, образуя дугообразные артерии, от которых отходят радиальные артерии, прободающие миометрий в вертикальном
направлении. Затем в функциональном и базальном слоях эндометрия артерии разделяются на спиральные и базальные соответствен-
но.
Анатомия: ооганы мало~отаза

ПРОДОЛЬНЫЕ РАЗМЕРЫ МАТКИ В НОРМЕ

Дно
Эндометрий

Миометрий

Пэраметрий

Прямокишечно-маточное
углубление Дугласа

Мочевой пузырь

Теп<

Влагалище

Перешеек

Шейка

Центральная линия эндометрия
Внутренний функциональный слой
эндометрия

Базальный слой эндометрия

Передний свод влагалища

Цервикальный канал

Внутренний слой миометрия

Средний слой миометрия

Наружный слой миометрия

Эндометрий

(Верхний) Продольный трансабдоминальный (ТА)ультразвуковой срез: матка в положении антеверсии в норме. Версия- -это угол меж-
ду шейкой матки и влагалищем. В данном случае шейка отклонена кпереди, а матка в месте с шейкой расположена по прямой линии.
Это наиболее частое положение матки в тазу женщины. (Средний) Продольный трансвагинальный (ТВ) ультразвуковой срез в секре-
торную фазу, визуализируются различные слои матки Гладкие мышцы во внутреннем слое миометрия расположены компактнее, что
делает его более гипоэхогенным (субэндометриальное гало). Основная часть миометрия гомогенно гиперэхогенная, наружный слой
менее эхогенный. (Нижний) Продольный трансвагинальный УЗ срез в раннюю фазу пролиферации: хорошо видны дугообразные ар-
терии и вены, расположенные в наружной трети миометрия. Они могут кальцифицироваться в менопаузальный период.
ПОЛОЖЕНИЯ МАТКИ. ВАРИАНТЫ НОРМЫ

Эндометрий

Шейка матк.и

Дно матки

Изгиб передней стенки матки

Слизистая влагалища

Анатомия: .рганы мапо.'о газа

Эндометрий

Дно матки

Изгиб задней стенки матки

Шейка матки

(Верхний) Продольный ТА ультразвуковой срез матки в положении антефлексии и антеверсии. шейка отклонена кпереди относитель-
но влагалища, а тело матки расположено под углом к шейке матк.и. Версия обозначает угол между шейкой и влагалищем. Флексия
обозначает угол между телом матки и шейкой, то есть матка и шейка матки не располагаются на прямой линии. (Средний) Ретрофлек-
сия матки. Матка в положении антеверсии с повышенной ретрофлексией, при которой матка напоминае! перчатку дг,я бокса. Изгиб
задней стенки матки можно спутать с интрамуральной миомой (Нижний) Визуализируется матка в положении ретроверсии. Матка
и шейка расположены позади влагалища. При оетроверсии часто ограничивается визуализация матк.и через трансабдоминальный до-
ступ, как показано на снимке.
Анатомия: органы малого таза

ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ МАТКИ

Влагалище

Шейка матки

Тело матки

Шейка матки

(Верхний) На продольном ТА ультразвуковом соезе визуализируется матка двухдневной новорожденной. Матка отличается лукови-
цеобразной шейкой и недоразвитым телом. Эндометрии визуализируется в виде тонкой гиперэхогенной полосы, что может быть
следствием остаточного воздействия материнских гормонов. (Средний) Продольный ТА ультразвуковой срез; визуализируется пре-
пубертатная матка у вссьмилетней пациентки. Матка имеет цилиндрическую форму, шейка почти в два раза длиннее тела матки.
(Нижний) Продольный ТА ультразвуковой срез; визуализируется матка в раннем пубертатном периоде у паииентки 12 лет. Длина тела
матки примерно равна длине шейки матки, толщина и внешний вид эндометрия изменяются зависимости от фазы цикла. В этот пери-
од тело матки прогрессивно увеличивается до достижения нормальных взрослы* размеров.
ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ МАТКИ

Тело матки

Шейка матки

Анатсмия: органы малого таза

Тело матки

Шейка матки

Тело матки

Влагалище

Шейка матки

'Верхний) На продольном ТА ультразвуковом срезе визуализируется матка нерожавшей женщины В норме матка взрослой женщины
имеет грушевидную форму или форму песочь ых часов, при которой тело матки в два раза длиннее шейки. Размер матки у нерожав-
шей женщины обычно меньше, чем у рожавшей (Средний) На продольном ТА ультразвуковом срезе визуализируется матка в ра нний
постменопаузальный период с атрофическими изменениями и значительным уменьшением размеров матки относительно шейки
(Нижний) Продольный ТА ультразвуковой срез матки в поздний постменопаузальный период. Обратите внимание, что соотношение
размеров шейки и тела матки аналогично таковому у матки в препубертатном периоде.
Анатомия органы малого таза

ЦИКЛИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЭНДОМЕТРИЯ

(Верхний) На продольном ТА ультразвуковом срезе визуализируется эндометрий в постменструальную или раннюю фазу пролифера-
ции. Обратите внимание, что эндометрий тонкий и гиперэхогенный. (Средний) На продольном ТА ультразвуковом срезе эндометрия
в середине фазы пролиферации визуализируется прогрессирующеутолщающийся и немного более гиперэхогенный эндометрий. (Ниж-
ний) Продольный ТА ультразвуковой срез эндометрия в периовулярную фазу; визуализируется утолщенный функциональный слой
с гиперэхогеннсй центральной пинией и слоистым трехполосным стосением.
ЦИКЛИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЭНДОМЕТРИЯ

эндометрий, ранняя секреторная фаза

Анатомия: органы малого таза

Эндометрий, секреторная фаза

Слущивающийся эндометрий,
начало менструации
Остаточная жидкость в канале

(Верхний) Продольный ТВ срез: эндометоий в раннюю секреторную фазу. Происходит прогрессирующее утолщение эндометрия и по-
вышение его эхогенности, теряется трехслойный внешний вид. Это циклические изменения эндометрия, происходящие в здоровой
матке. (Средний) Продольный ТВ ультразвуковой срез в позднюю секреторную фазу; визуализируется гомогенно утолщенный и ги-
перэхогенный эндометрий. Толщина эндометрия в норме не должна превышать 1,6 см При оаспоостранении ультразвуковой вспны
иногда может визуализироваться вторично относительно слизистых желез. (Нижний) На продольном ТВ ультразвуковом срезе визу-
ализируется утолщенный эндометрии непосредственно перед менструацией. Он становится менее эхогенным и более гетерогенным,
чем в секреторную фазу. В полости эндометрия может в; !зуализироваться небольшое количество жидкости.
Анатомия: органы малого таза

ВНУТРИМАТОЧНЫЕ АРТЕРИИ

Маючные артерии

Внутренние подвздошные артерии

Шейка матки

Дугообразные артерии

Дугообразные вены

Нисходящий ствол маточной артерии

Радиальные артерии

Спиральные артерии

Бгзальный слой эндометрия

Функциональный слой эндометрия

(Верхний) Поперечный ТА ультразвуковой срез с цветовой допплерографией; визуализируются нисходящие ветви обеих маточных
артерий, проходящие на уровне шейки матки в медиальном на правлении. Важно не спутать их с подвздошными артериями, расположен-
ными более латерально. (Средний) Продольный ТА ультразвуковой срез с цветовой допплерографией, визуализируется дугообразные
артерии и вены, расположенные на периферии матки. Обычно с возрастом происходи г кальцификация дугообразных артерий. (Ниж-
ний) На продольном ТВ ультразвуковом срезе с цветовой допплерографией визуализируются дугообразные артерии, разделяющиеся
на радиальные артерии, пооходящие через миометрий в вертикальном направлении. От них, в свою -чередь отходят, базальные и спи-
ральные артерии, кровоснабжающие базальный и функциональный слои эндометрия соответственно. Спиральные артерии проходят
через глубокие отделы функционального слоя, который слущивается при менс~руации.
МАТОЧНАЯ ТРУБА

Маточная труба

Соединение маточной трубы
с эндометрием

Эндометрий

Анатомия органы малого таза

Яичник

Широкая связка матки

Маточная труба

Грубная вена

Тело матки

(Верхний) Поперечный ТА ультразвуковой срез матки на уровне соединения маточной трубы с полостью матки. Маточная труба имеет
четыре отдела: интерстициальный, перешеек, ампулу и воронку. На срезе визуализируется интерстициальный отдел трубы, проходящий
через стенку миометрия в угол матки. (Средний) Нормальный внешний вид широкой связки матки, соединяющей матку и яичник; визу-
ализируется маточная труба с перистальтическими движениями и трубный сосуд, проходящий параллельно. (Нижний) На поперечном
ТА ультразвуковом срезе визуализируется гидрссальпинкс—расширенная маточная труба, заполненная жидкостью. Чтобы отличить
его от кистозного образования яичника необходимо растянуть трубу при исследовании в реальном времени
Анатомия органы малого таза

АНАТОМИЯ

Обзор

•	Начинается от нижнего сужения матки (перешейка)

о Надвлагалищныи отдел' эндоцеовикс

о Вл а I алищный отдел- эктоцервикс

•	Цервикальный канал: полость веретеновиднси формы, сообща
ющаяся с телом матки и влагалищем

•	Внутренний зев отверстие, открывающееся в полостьма’ки

•	Наружный зев' отверстие, открывающееся во влагалище

•	Крупноволокнистая строма с высоким содержанием эла<~иче-
тких волокон, переплетенных с гладкими мышцами

•	Цервикальный канал выстлан слизистым цилиндрическим эпи-
телием

о Эпителий образует ряд мелких \/-образных складок (пальмо-
видные складки)

•	Эктоцервикс выстлан многослойным плоским эпителием

•	Зона перехода плоского эпителия з цилиндрический располо-
жена в области та ружного зева, однако точная локализация ва-
рьирует

•	Часто выявляются кисты наботовых желез

о Представляют из себя закупоренные слизистые железы

•	Шейка матки полностью расположена экстраперитонеальнс

о В переднем отделе: брюшина огибает купол мочевого пузыря
выше внутреннего зева

о В заднем отделе: брюшина покрывает заднюю стенку свода
влагалища, образуя прямокишечно-маточное углубление Ду-
гласа (си1 -Се зас)

•	Артерии, вены, нервы и лимфати'-еские сосуды

о Артериальное кровоснабжение

-	Нисходящая ветвь маточной артерии из внуренкей под-
вздошной артерии

о Венозный опок

-	В маточную вену, а затем во внутреннюю псдвздс^ную
вену

о Лимфатические сосуды

-	Опок осуществляется в наружные и внутоенние подвздош-
ные лимфатические узлы

о Иннервация

-	Симпатическая и парасимпатическая иннервация из ветвей
нижних 'юдчоевных сплетений

• Изменения при беременности

о У нерожавших: круглый наружный зев, артериальная волна

с низким индексом резистентности (ИР)

о При беоеменности: изменения начинают проявляться при-
близительно к шестой неделе переменности

-	Размягчение и увеличение ратмеэоз шейки вследствие
застоя крови со снижением ИР маточной артерии

-	Гипертрофия слизистой цервикального канала: повышение
эхогенности слизистой оболочки

-	Повышение секреции слизистых желез: увеличение коли-
чества слизи ± слизистая пробка в цеовикапьнон канале
г> У рожавших более крупная влагалищная часть шейки маки,
щелевидное отверстие наружного зева с передней и задней
губами

• Возрастные изменения, шейка с возрастом вырастает меньше,
чем матка

о Новорожденные: строение как у взрослых вследствие оста-
точного воздействия материнских гормонов

о Детский возраст: размер шеики преобладае1 отношение шей-
ки к телу - 2 1

о Препубертатный период: отношение шейки к матке -1:1

о Репродуктивный период: размеры матки преобладаю*, отно-
шение длины шейки к телу матки >1:2

о Постменопаузапьный: уменьшение всех размеров

Топографическая анатомия

•	Спереди

с Надвлагалишный отдел: верхняя поверхность задней стенки
мечеього пузыря

с Влагалищный отдел: передний свод влагалища

•	Сзади

с Надвлагалищныи отдел: прямокишечно-маточное простран-
ство Дугласа

с Влагалищный отдел: задний свод влагалища

•	С боков

о Надвлагалищный отдел: мочеточники

о Влагалищный отдел: боковые своды влагалища

•	Связочный аппарат: поодолжение газовых фасций, прикрепляю-
щиеся к шейке и своду влагалища

о Поперечные шеечные (кардинальные) связки

-	Фиброзно мышечные разрастания газовой фасции

-	Направляются от боковых стенок таза к шейке и верхнему
отделу влагалища

о Лобково-шеечные связки

-	Два прочных пучка соединительной ткани

-	Начинаются от задней поверхност и лобковой кости, оги-
бают с каждой стороны шейку мочевого пузыря, после чего
прикрег ляются к пепеднеи поверхности шейки матки

с Крестцовс-ыеечные связки

-	Фиброзно-мышечные пучки

-	Прикрепляют заднюю поверхность шейки матки и влагали-
ща к нижнему концу крестцовой кости

-	Образую* две гребня по одному с каждой стороны от пря-
мокишечно-маточного пространства Дугласа

ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ

Ультразвуковое исследование

• Трачсабдомикальный доступ

о Слизистая цервикального канала обычно гиперэхогенна

о В периовуляторную фазу шеечная слизь становится гипоэхо-
генной в результате высокого содержания жидкости

о Слизистая оболочка: гиперэхогенная

- Толщина и эхогенность сорте етствуют циклическим изме-
нениям, аналогичным таковым в эндометрии

с Подслизистый слой: гипоэхогенный

о Строма шеики матки от промежуточной до высокой эхоген
ногти

*	Трансвагинальный доступ

о Для точной визуализации следует правильно подобрать угол
на травления ультразвука

о Улучшить визуализацию можно при опускании датчика до се-
редины влагалища

МРТ

•	Имеет важное значение при установлении стадии местнораспро-
страненных форм рака шейки матки

•	Гомогенный сигнал промежуточной интенсивности на И -взве-
шенных изображениях

•	Зональное строение на Т2-взвешеннь;х изображениях

с Цервикальный канал: сигнал высокой интенсивности

о Строма: преимущественно сигнал низкой интенсивности, рас-
пространяется до переходной зоны

с Наружный гладкомышечный слой (наличие ваоьирует \ сиг-
нал промежуточной интенсивности

о Парам етриГг различная интенсивность сигнала

-	Кардинальные связки и связанные с ней венозные сплете-
ния создают высокоинтенсивный сигнал

-	Крестцово-шеечная связка имеет низкоинтенсивный сигнал
СТРОЕНИЕ ШЕЙКИ МАТКИ

Пузырно-маточное
углубление

Эктоцервикс

Передний свод влагалища

Мочевой пузырь

Анатомия: органы малого таза

Пря

Предпузырное
пространство
(пространство Ретциуса)

Околопузырное -
пространство

Пузырно-шеечное/ -
пузырно-влагалищное
пространство

мокишечно-влагалищное
пространство

Параректальное
пространство

Предкрестцовое
пространство

Кардинальные связка

Маточно-крестцовая связка

(Верхний) На рисунке в сагиттальной проекции показана шейка матки, начинающаяся в области перешейка—сужающегося книзу отде-
ла матки. Она состоит из надвлагалищного отдела (цервикального канала) и влагалищного отдела (эктоцервикса), который разделяет
влагалище на неглубокий передний свод, глубокие задний и латеральные своды. (Нижний) На рисунке показаны связки и пространства
женского таза в области шеечно-влагалищного перехода. Это внутренние связки, образованные специализированной париетальной
фасцией таза, через которые проходят сосуды, нервы и лимфатические сосуды. Часть основных .поддерживающих связок матки, напри-
мер кардинальные и маточно-крестцовые, прикрепляются к шейке матки. Пространства целиком заполнены рыхлой соединительной
тканью и используются в качестве плоскостей диссекции при хирургических операциях.
Анатомия' органы малоготаза

ТРАНСВАГИНАЛЬНОЕ УЗИ ШЕЙКИ МАТКИ

Внутренний зев

Наружный зев

Свободна;, жидкость в цервикалвном
канале

Свод влагалища

Подслизистый слой

Строма шейки матки

Средний отдел цервикального канала
с тонкой слизистой оболочкой

Наружный зев

Подслизистый слой

Свободная жидкость
в прямокишечно-влагалищном
пространстве (Дугласа)

(Верхний) Продольн ый ТВ ультразвуковой срез шейки матки; в цервикальном канале визуализируется гипоэхогенная жидкость. Церви-
кальный канал богат слизистыми железами Секретируемая слизь обычно немного гиперэхогенная, однако становится гипоэхогенной
в периовуляторную фазу. При контакте датчика с передней губой шейки матки задняя стенка свода влагалища может прикрывать на-
ружный зев и лежать вдоль задней губы шейки матки (Средний) Поперечный ТВ ультразвуковой срез шейки матки в нижнем отделе
цервикального канала: типичная гиперэхоген.чая слизистая оболочка, гипоэхогенная полоса подслизистого слоя и строма проме-
жуточной эхогенности. Подслизистый слой содержит слизистые железы, что объясняет его гипоэхогенный внешний вид. (Нижний)
Продольный ТВ ультразвуковой срез; визуализируется датчик, контактирующий с передней губой наружного зева. Подслизистый слой
утолщен и имеет типичную низкую эхогенность
ТРАНСВАГИНАЛЬНОЕ УЗИ ШЕЙКИ МАТКИ

Стрема шейки матки

Кисты наботовых желез

Тонкая слизистая оболочка

Подслизистый слой

Анатомия: органы малого таза

Утолщенная слизистая оболочка

Акустические тени от краев

Заднее акустическое усиление —

Строма шейки матки

Подслизистый, слой

Киста наботовой железы

Маточные вены

(Верхний) Продольный ТВ ультразвуковой срез лейки матки: опр еделяютсядве небольшие кисть, наботовых желез,, прилежащие к вну-
треннему зеву Киста наботовой железы—обычная эхографическая находка в шейке матки, не и меющая клинического значения: как
правило, анэхогенная, может содержать взвесь Средний) Поперечный ТА ультразвуковой срез на уровне шейки чебеременной матки,
толщина и зхогенность слизистой оболочки подвергается таким же изменениям как и эндометрии. Ее утолщение в типичных случаях
сопровождается образованием акустических теней у краев. (Нижний) Поперечный ТВ ультразвуковой срез шейки на уровне середины
цервикального канала’ гиперзгогенная слизистая оболочка и утолщенный подслизистый слой. Визуализируется одиночная наботова
киста с минимальным задним акустическим усилением
Анатомия: органы малого таза

ТРАНСАБДОМИНАЛЬНОЕ УЗИ ШЕЙКИ МАТКИ

Мочевой пузырь

Экгоцервикс

Певый латеральный свод влагалища

Подслизистый слой

Цервикальный канал

Мочевой пузырь

Строма шейки матки

Слизистая шейки матки

Затенение от краев слизистой
оболочки

Мочевой пузырь

Внутренний зев

Нижняя стенка матки

(Верхний) Поперечный ТА ультразвуковой срез: на уровне наружнс-с з°ва визуализируется экгоцервикс. Ла~еральные своды влагалища
визуализируются в виде относительно гипоэхогенных областей с каждой с тороны отэктоцервикса. (Средний) Поперечный ТА ультразву-
ковой срез через средний отдел цервикального канала: немного утолщенная и гиперэхогенная слизистая оболочка. Обратите внимание,
что в течение менструального цикла происходят изменения толщины и эхогенности слизистой оболочки, аналогичные таковым в эндо-
метрии. Утолщенная слизистая обычно еопро вождается краевым акустическим затенением. (Нижний) Поперечный ТА ультразвуковой
срез: верхний о/дел шейки матки на уровне внутреннего зева, который открывается в полость ма/ки Иден'ификация внутренне! о зева
имеет важное клиническое значение при определении локализации места прикрепления плаценты при беременности
ИЗМЕНЕНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Анатомия: органы малою таза

Маточные артерии

-ш.	--- .^4

Слизистая пробка

Краевое акустическое затечение

(Верхний) Поперечный ТВ ультразвуковой срез: спектральная волна маточной артерии у латерального края шейки небеременной мат-
ки. Определяется типичная волна с низкой резистентностью и диастолической вырезкой. В норме при допплерографии характерна
волна высокой резистентности, за исключением поздней секреторной фазы. (Средний) Гак как размягчение шейки магки вследствие
ее гиперемии наступает приблизительно к шестой неделе беременности, изменения можно выявить по высокоскоростному низко-
резистентному кровотоку в маточной артерии при трансабдоминальной спектральной допплерографии. (Нижний) Поперечный ТА
ультразвуковой срез: характерная крупная и гиперэхогенная слизистая пробка в шейке беременной матки, вызывающая выраженное
краевое затенение.
Анатомия: органы малого таза

ТЕРМИНОЛОГИЯ

Аббревиатуры

•	Улыразву-.овое исследование (УЗИ), злагалищная артер/я (ВА),
маточная артерия (МА)

АНАТОМИЯ

Обзор

•	Трубка, состоящая из гладких мышц и эластических волокон

•	Вь водной проток для матки, женский орган размножения, отдел
родовых путей

•	О г преддверия наружных половых органов продолжается кверху
и кзади, окружая шейку матки

•	Имеет переднюю и более длинную заднюю стенки, в норме рас-
положенные друг напротив друга

•	В верхнем отделе влагалища шейка матки ориентирована книзу
и кзади, и разделяет его на неглубокий передний свод, а также
глубокие задний и латеральные своды

•	Верхняя половина влагалища находится выше диафратиы газа,
а нижняя половина расположена внутри промежности

•	Выстлано многослойным плоским эпителием

•	Слизистая оболочка стенки при спадении обоазует складки

•	Тонкая складка слизистой-девственная плева-закрывает вход
во влагалище

•	Снаружи покрыто адвентициальном оболочкой  тонким слоем
фиброзной ткани, переходящей с окружающей ее внутренней
фасции таза

•	Кровоснабжение

о Артериальное кровоснабжение

-	ВА может отходить напрямую от внутренней подвздошной
артерии (передний ствол), или иногда-отнижней моче
пузырной артерии или МА

-	Влагалищные ветви МА

-	Вет ви ВА и МА анастомозируют, образуя два срединных
продольных сосуда, непарные артерии, одна из которых
проходит спереди, а другая - позади влагалища

О Венозный отток

-	Вокруг влагалища расположены венозные сплетения

-	Отток, в конечном счете, осуществляется во внутренние
подвздошные вены

• Возрастные изменения

-	Менархе: 7-10 см в длину

-	Постменопаузальный период: уменьшается длина и диа-
метр, своды практически исчезают

Топографическая анатомия

•	Передняя поверхность

о Сверху: основание мочевого пузыря

о Снизу: мочеиспускательнь й канал

•	Задняя поверхность

о Верхняя 1/3: прямокишечно-маточное углубление Дугласа

О Средняя 1 /3: ампула прямой кишки

о Нижняя 1 /3: сухожильный центр промежности

•	Ла гералыая поверхность

О Верхняя 1 /3: мочеточники

О Средняя 1 /3: мышца, поднимающая задний грсход, и Фас-
ция таза

о Нижняя 1 /3: луковица преддверия влагалища, диафрагма га-
за и луковично-губчатье мышцы

•	Связочный аппарат

о Верхняя 1 /3: мышцы, поднимающие задний проход, попе-
речные шеечные (кардинальные), лобково-шеечные и крест-
цово-шеечные связки

о Средняя 1/3: диафрагма таза

о Нижняя 1 /3: сухожильный центр промежности

ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ

Ультразвуковое исследовг ние

• Стандартная техника визуализации-трансабдоминальный до-
ступ с наполненным мочевым пузырем

о Каудальный наклон датчика при исследовании как в продоль-
ной, так и в поперечной проекции

о Визуализируется приблизителоно около/в области сагитталь-
ной линии таза

о Длина и толщина стенок варьирует в зависимости от степени
наполнения мочевого пузыря и прямой кишки

о Суммарная толщина передней и задней стенок влагалища не
должна превышать 1 см при трансабдомикалы-.ом исследс
вании с на толченным мочевым пузырем

с Характерный внешний вид: три параллельные линии

-	Гиперэхогенная слизистая оболочка в центре, может плохо
визуализироваться при наполненном мочевом пузыре

-	01 носительно гипоэхогенные гладкомышечные слои

•	Трансперинеальное УЗИ с опорожненным мочевым пузырем вы-
полняе!ся в сложных случаях или с целью выявления опущения
матки

с Влагалище, и в особенности влагалищный канал визуализи-
руются менее четко

ЭМБРИОЛОГИЯ

Эмбриональное развитие

•	Матка и верхний отдел влагалища развиваются из парных мюл-
леровых (парамезонефральных) протоков

•	Два протока соединяются и срастаются по срединной линии, об-
разуя маточно-влагалищный канал

•	Нижний отдел влагалища образуется из мочеполовой пазухи

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Опущение матки

•	Связочный аппарат тазовых органов может быть поврежден или
ослаблен, что будет сопровождаться опущением матки или про-
лапсом стенок влагалища

•	Цистоаеле: провисание стенок мочевого пузыря со сдавливани
ем ''еоедней стенки влагалища

•	Ректоцеле: пповисание ампулы прямой кишки со сдавливанием
задней стенки влагалища

•	Лучше всего визуализируется при трансперинеальном УЗИ

в ЗИ-режиме

Аномалии мюллерова протока

•	Отсутствие развития + сращения мюллеровых протоков

•	Поражение влагалища чаще всего происходит при удвоении
матки (аномалия III типа); влагалищная перегородка встречается
в 75% случаев

Тазовый абсцесс

•	Основчая локализация: прямокишечно-матоичое г ространство
Дугласа

•	Целесообразно дренирование тазового абсцесса под трансваги-
нальным УЗИ-контролем без выполнения полостной операции

Синдром ПОСТОЯННОГО полового возбуждения

•	Постоянное половое возбуждение во воемя сна у женщин в пост-
менопаузальном периоде

•	Один из диа'ност ических критериев - кровоток в ВА

•	Б норме во ВА визуализируется кровоток с высокой резистент-
ностыс

•	При сексуальном возбуждении повышается кровоток во ВА
с низкой резистентностью спектральной волны
СТРОЕНИЕ ВЛАГАЛИЩА В НОРМЕ

Матка —

Влагалище

Преддверие влагалища

Внутренняя
запирательная мышца

Маточная артерия

Яичник

Маточная труба

Широкая связка матки

Круглая связка матки

Запирательные сосуды и нерв

Мышца, поднимающая задний
проход

Глубокая поперечная мышца
промежности и ее фасция

Внутренняя подвздошная
артерия (передняя ветвь)

Анатомия, органы малого таза

Нисходящий ствол маточной
артерии

Верхняя мочепузырная артерия

Окклюзированная пупочная
артерия

(Верхний) Фронтальное изображение тазового дна на уровне влагалища. Мышцы, поднимающие задний проход, образуют тазовое
дно, через которое проходят мочеиспускательный канал, влагалище и прямая кишка, а также служат основным местом фиксации тазо-
вых органов. Глубокая поперечная мышца промежности вместе с ее фасцией и сфинктером уретры образуют мочеполовую диафрагму,
играющую основную роль в поддержании нижнего отдела влагалища. (Нижний) На фронтальном 1тзображении показаны подвздошные
сосуды. Внутренняя подвздошная артерия разделяется на переднюю и заднюю ветви. ВА может отходить непосредственно от передней
ветви внутренней подвздошной артерии, а также от нижней мочепузырной артерии или МА. Кровоснабжение влагалища осуществля-
ется ВА и влагалищной ветвью нисходящего ствола МА
Анатомия: органы малого таза

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ВЛАГАЛИЩА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ДОСТУПАХ

Мочевой пузырь

Уретра

Мышечные стенки влагалища

Прямая кишка

Мышечные стенки вла1алища

Шейка матки, наружный зев

(Верхний) ТА продольный срединный ультразвуковой срез влагалища, характерная трехполосная эхо^артина—гипозхогенные мы-
шечные стенки с расположенной между ними гиперэхогенной слизистой оболочкой. При трансабдоминальном доступе влагалище
лучше всего визуализируется при наполненном мочевом пузыре. Исследование начинают от срединной линии возле уровня шейки
матки и отклоняют датчик более каудально. (Средний) На продольном ТВ ультразвуковом срезе влагалище также имеет характерный
трехполосный вид. При ТВ УЗИ для визуализации влагалищного канала следует постепенно извлекать высокочастотный зпагалищный
датчик. (Нижний) Трансперинеальный продольный ультразвуковой срез; визуализируется влагалище, расположенное между мочеис-
пускательным каналом спереди *< прямой кишкой сзади Обратите внимание, что влагалищный канал едва виден при отсутствии в его
просвете акустического геля или жидкости
ПОПЕРЕЧНЫЙ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ СРЕЗ ВЛАГАЛИЩА

Мочевой пузырь

Влагалище

Анальный канал

Мочеиспускательный канал

Мышцы, поднимающие задний
проход

Анатомия: органы малого таза

Мочевой пузырь

Мочеиспускательный канал

Влагалище

Прямая кишка

Мышцы, поднимающие задний
проход

Мочевой пузырь

Отверстия мочеточников

В чутренняя запирательная мышца

Влагалище

Газы прямой кишки с акустическим
затенением

Подвздошно-копчиковые мышцы

(Верхний) Поперечный ТА ультразвуковой срез; визуализируются средний и нижний отделы влагалища на уровне анального канала.
При трансабдоминальном УЗИ влагалища для исследования в продольной и по перечной проекциях требуется отклонить датчик в ка-
удальном направлении. Обратите внимание, что влагалищный канал лучше визуализируется при тра>1сабдом1 1нально*' доступе через
средний отдел влагалища из-за более удачного угла прохождения ультразвуковых лучей, приближающегося к 90°. (Средний) Попе-
речный ТА ультразвуковой срез среднего отдела влагалища, визуализируются мышцы, поднимающие задний проход, прилежащие
к заднебоковым повеохностям влагалища. [Нижний) На уровне отверстий мочеточников визуализируется верхний отдел влагалища.
Мочеточники проходят с латеральной стороны от боковых сводов влагалища, пересекают его спереди, а затем входят в заднюю стенку
мочевого пузыря. Это удобная точка визуализации тока по мочеточникам.
Анатомия: органы малого таза

ЦВЕТОВАЯ ДОППЛЕРОГРАФИЯ ВЛАГАЛИЩНОЙ АРТЕРИИ

Непарна я артерия

Мочевой пузырь

Влагалищный канал

Прямая кишка

Лобковый симфиз

Периуретральные артеоии

Мочеиспускательный канал

Мочевой пузырь

Периуретральные артерии

Мочеиспускательный канал

Мочевой пузырь

Влагалищная артерия

Канал прямой кишки

Влагалище

Мочепузырно-влагалищная фасция

Прямокииеччо-влагалишная фасция

(Верхний) Продольный ТА ультразвуковой срез влагалища с цветовой допплерографией, продольный срез непарной артеоии,
отходящей от анастомоза влагалищных ветвей МА и ветвей ВА (Средний) Пр одольный ТВ УЗ срез с цветовой доппл ерографией, в изу-
ализируется сильно васкуляризированное влагалище со множеством мелких ветвей В А, проходящих в пузырно-влагалищной фа сции.
(Нижний) Трансперинеапъный продельный УЗ срез с цветовой допплерографией; визуализируется извитая ветвь влагалищной арте-
рии, проходящая через пузырно-влагалищную фасцию во влагалище.
СПЕКТРАЛЬНАЯ ДОППЛЕРОГРАФИЯ ВЛАГАЛИЩНОЙ АРТЕРИИ

Непарная артерия

Анатомия: органы малого газа

Периуретральная артерия

В)|Э|алищная артерия

Периуретрапьная артерия

Влагалищная артерия

(Верхний) ТА ультразвуковой срез со спектральной допплерографией определяется низкорезистентный кровоток в непарной артерии
в середине менструального цикла. Эти данные чаще всего соответствуютциклическим/пормснальным изменениям. (С редний) ТВ срез
со спектральной допплерографией ВА; определяется характерный в норме высокорезигте нтныи кровоток. (Нижн ий) Трансперинеаль-
ный ультразвуковой срез со спектральной допплерографией ВА. Характерная высокая резистентность кровотока может уменьшаться
при сексуальном возбуждении в зависимости от фазы цикла или гормональных изменений. Этот феномен используется с целью диа-
гностики и лечения половой дисфункции у женщин в постменопаузальном периоде.
Анатомия: органы малого таза

АНАТОМИЯ

Обзор

• Яичники расположены в малом тазу, однако их положение может
варьировать

о Единственные тазовые органы, полностью покрытые брюши-
ной

о Подвижность обеспечивается некоторой слабостью связок

о Положение меняется в зависимости от количества родов, сте-
пени наполнения мочевого пузыря, размера яичника и поло-
жения/размера матки

О У нерожавших женщин расположены в яичниковой ямке
- На боковой стенке таза ниже бифуркации общих под-
вздошных сосудов

-	Кпереди от мочеточника

-	Позади широкой связки матки

О У рожавших женщин более подвижны

-	При беременности яичники смещаются и редко возвраща-
ются к обычной локализации

•	К большей части поверхности прилежит маточная труба

О Частично окружен бахромками трубы

•	Состоит из коркового и мозгового вещества

о Через мозговое вещество в яичник входят сосуды и выходят
из него

о Корковое вещество представлено фолликулами на разных
стадиях развития

О Поверхность покрыта особым типом брюшины - зародыше-
вым (поверхностным) эпителием

•	Связочный аппарат

о Подвешивающая связка яичника (воронко-тазовая связка)

-	Прикрепляет яичник к боковой стенке таза

-	Через нее проходят кровеносные и лимфатические сосуды
яичника

-	Удерживает яичник в краниокаудальиом положении

о Брыжейка яичника

-	Прикрепляет яичник к широкой связке матки (сзади)

-	Через нее к яичнику проходят сосуды и нервы

о Собственная связка яичника (маточно-яичниковая связка)

-	Продолжение круглой связки матки

-	Фиброзно-мышечный пучок, проходящий от яичника к бо-
ковому краю матки

О Брыжейка маточной трубы

-	Расположена между маточной трубой и собственной связ-
кой яичника

О Широкая связка матки

-	Лежит под собственной связкой яичника

• Артериальное кровоснабжение: двойное кровоснабжение

О Яичниковая артерия отходит от аорты на уровне И -12

-	Опускается в малый таз и входит в подвешивающую связку
яичника

-	Проходит в брыжейке яичника и достигает его ворот.

-	Анастомозирует с маточной артерией

•	Венозный отток осуществляется через лозовидное сплетение
в яичниковые вены

о Правая яичниковая вена впадает в нижнюю полую вену

о Левая яичниковая вена впадает в левую почечную вену

•	Лимфатические сосуды сопровождают вены и впадают в преаор-
тальные лимфатические узлы на уровнях И и 12

Физиология

•	При рождении имеется около 400,000 фолликулов, но только
0,1 % (400) созревает и участвует в овуляции

•	Изменения во время менструального цикла

О фолликулярная фаза (дни 0-14)

-	Начинают созревать несколько фолликулов

-	К 8-12 дню созревает доминантный фолликул, а осталь-
ные подвергаются атрезии

О Овуляция (день 14)

-	Происходит разрыв доминантного фолликула (обычно
размером 2,0-2,5 см) с высвобождением яйцеклетки

О Лютеиновая фаза (дни 14-28)

-	Лютеинизирующий гормон стимулирует образование жел-
того тела из разорвавшегося фолликула

-	При оплодотворении желтое тело сохраняется и увеличи-
вается до кисты желтого тела в период беременности

Возрастные изменения

•	При рождении: крупные яичники ± фолликулы в результате воз-
действия материнских гормонов

•	Детский возраст: объем < 1 см3, фолликулы < 2 см в диаметре

•	После восьми лет: > 6 фолликулов > 4 мм в диаметре

•	Репродуктивный возраст: средний объем -10 ± 6 см3, макси-
мально 22 см3

•	Постменопаузальный период: средний -2-6 см3, максимально
8 см3, может содержать несколько фолликулоподобных образо-
ваний

ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ

Ультразвуковое исследование

•	Область исследования между маткой и боковыми стенками таза
О Яичники часто визуализируются в области внутренних под-
вздошных сосудов

•	Мозговое вещество немного более гиперэхогенно по сравнению
с гипоэхогенным корковым веществом

•	Доминантный фолликул в периовуляционный период

о Яйценосный бугорок: узелковое или кистозное образование
по краю доминантного фолликула указывает на взрослую яй-
цеклетку

•	Желтое тело может иметь толстое гиперэхогенное кольцо

О Допплерография: сосудистая стенка или «кольцо»

о Часто выявляется кровоизлияние

•	Типичны гиперэхогенные очаги

О Без затенения, 1-3 мм

о Представляют собой зеркальные отражения от стенок мель-
чайших резидуальных кист или мелких сосудов в мозговом
веществе

•	Допплерография: артериальная волна с низкой скоростью и низ-
кой резистентностью

•	Объем (0,523 х длина х ширина х высота) более точен, чем от-
дельные измерения

ОСОБЕННОСТИ ВИЗУАЛИЗАЦИИ

Рекомендации по визуализации

•	Трансабдоминальное (ТА) УЗИ с наполненным мочевым пузы-
рем - хороший метод визуализации тазовых органов
о Позволяет визуализировать яичники и новообразования вы-
ше уровня матки, которые можно пропустить при ТВ УЗИ

•	Трансвагинальное (ТВ) УЗИ - лучший метод детальной визуали-
зации яичников и типичных поражений по сравнению с ТА УЗИ
О Патологические изменения в верхних отделах таза можно
пропустить из-за ограниченного поля зрения

•	В постменопаузальном периоде яичники плохо визуализируются
вследствие их атрофии, малого количества фолликулов и окру-
жающего их кишечника
СТРОЕНИЕ И СВЯЗОЧНЫЙ АППАРАТ ЯИЧНИКА

Брыжейка марочной трубы

Брыжейка яичника

Собственная связка яичника

Широкая связка магки

Подвешивающая связка яичника
(воронко-тазовая связка)

Яичниковые артерия и аена

Маточная труба

Яичник

Мочеточник

Анатомия: органы малого газа

Мочеточник

Яичник

Матка

Прямая кишка

(Верхний) Связочный аппарат яичника, вид сзади. Яичник прикреплен к боковой стенке таза с помощью подвешивающей связки
яичника (воронко-тазовой связки), через которую проходят яичниковые артерия и вена. Эти сосуды входят в яичник через брыжейку
яичника—особую связку, проходящую между яичником и широкой связкой матки Яичник прикрепляется к матке с помощью собствен-
ной связки яичника, которая отделяет брыжейку яичника сверху от широкой связки снизу. (Средний) На продольном изображении
женского таза показана локализация яичника, расположенного в яичниковой ямке—области ниже бифуркации подв щошных сосудов,
позади наружных подвздошных сосудов и кпереди от мочеточника (Нижний) При лапароскопии на снимке дна матки сверху визуали-
зируется связочный аппарат матки и яичника.
Анатомия, органы малого таза

ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЯИЧНИКА В НОРМЕ

Маточная труба/широкая связка матки

Матка

Яичник

Доминантный фолликул

Паренхима

Мечевой пузырь

Матка

(Верхний) Поперечный ТА ультразвуковой срез на уровне дна матки у женщины 23 лет; визуализируется типично расположенный
правый яичник в яичниковой ямке. Ма точная труба и широкая связка матки иногда могут визуализироваться в виде пучка ткани, соеди-
няющего яичник с у гл ом матки. Вследствие растяжения связок яичника его положение может значительно варьировать—отлокализации
выше дна матки до заднего отдела прямоки1нечно-ма-гочного углубления Дугласа. (Средний) Поперечный ТА ультразвуковой срез яични-
ка у новорожденной. Размеры яичника увеличены, имеется доминантный фолликул вследствие остаточной стимуляции материнскими
гонадотропинами. Видимые фолликулы могут персистировать до девятимесячного во зраста или более. (Нижний) Продольный ТА ульт-
развуковой срез яичника у пятимесячной девочки. Яичник немного Выделяется вследствие воздействие материнских гормонов. Яичник
маленького размера (общий объем ‘.,7 см3) с незрелыми фолликулами различного размера (обычно менее 0,9 см). Размер яичников
незначительно изменяется в течение первых шести лет жизни.
ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЯИЧНИКА В НОРМЕ

Трансвагинапьный датчик

Незрелые фолликулы

Кишечные газы

Анатомия: органы малого таза

Незрелые фолликулы

Строма яичника

Развивающийся фолликул

Широкая связка матки

Кисты

Правый яичник

Подвздошная вена

Кишечник

Матка

(Верхний) Поперечный ТВ ультразвуковой срез правого яичника у женщины 18 лет. Визуализируется овальный яичник с незрелыми
фолликулами. На этом снимке продемонстрировано также более высокое разрешение ТВ УЗИ с возможностью выведения яичника
в ближнее поле зрения, а также использование более высоких УЗ частот. (Средний) Поперечный ТВ ультразвуковой срез яичника
взрослой женщины. Визуализируется большое количество ра звив ающихся фолликуле в разного размера вокруг гиперэхогенной стромы
яичника (мозгового вещества), через которую проходят кровеносные и химфак/ческие сосуды яичника. Овуляция обычно происходит
при увеличении фолликула до 2,0-2,5 см. (Нижний) ТВ УЗИ у женщины 74 лет в постменопаузальном периоде; визуализируется атро-
фированный правый яичник, содержащий мелкие кисты. В норме яичники в постменопаузальном периоде не всегда визуализируются
вследствие их малого размера, отсутствия фолликулов и наличия окружающих петель кишечника
Анатомия' органы малого таза

ЯИЧНИКОВАЯ АРТЕРИЯ ПРИ ЦВЕТОВОЙ ДОППЛЕРОГРАФИИ

Яичниковая ветвь маточной
артерии

Правый яичник

Матка

Широкая связка матки

Яичниковые сосуды

Яичниковая артерия в строме

(Верхний) Поперечный ТВ ультразвуковой срез; визуализируется яичниковая ветвь маточной артерии, проходящая в широкой связке
матки. Она начинается у бокового угла матки и направляется к яичнику в собственной связке яичника/брыжейке яичника, анастомо-
зируя с яичниковой артерией. (Средний) Поперечный ТВ ультразвуковой срез левого яичника: регрессирующее желтое тело (метки).
Визуализируются яичниковые сосуды, входящие в яичник из подвешивающей связки яичника. (Нижний) Продельный ТВ ультразвуко-
вой срез с цветовой допплерографией: яичниковая артерия в мозговом веществе яичника Обратите внимание, что васкуляризация
яичника прогрессивно увеличив ается после менструации и достигает максимума в лютеиновую фазу.
СПЕКТРАЛЬНАЯ ДОППЛЕРОГРАФИЯ ЯИЧНИКОВОЙ АРТЕРИИ

Яичниковая артерия

Кортикальные артериолы яичниковой
артерии

яичник

%



Внутристромальная яичниковая
артерия

Анатомия: органы малого таза

(Верхний) Поперечный тд ультразвуковой срез со спектоальной догплерсграфией' нормальная яичниковая артерия с высокой ре-
зистентностью кровотока, указывающего на неактивное состояние яичника. (Средний) Поперечный ТА ультразвуковой срез со
спектральной допплерографией; визуализируется волна кортикальной артериолы яичниковой артерии. (Нижний) Поперечный ТВ
ультразвуковой срез со спектральной допплерографией внутристромальчой яичниковой артерии (продолжения прямой кортикаль-
ной артериолы): типичная низкорезистентная низкоскоростная волна в лютеиновую фазу.
Анатомия; органы малого таза

ЦИКЛИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЯИЧНИКОВ

Развивающиеся фолликулы

Яйценосный бугсрок

Доминантный фолликул

С; зревшие фолликулы

(Верхний) В фолликулярную фазу менструального цикла начинают развиваться несколько фолликулов, но к 8-12 дню образуется один
доминантный фолликул, а остальные начинают регрессировать. На 14-й день происходит разрыв фолликула с высвобождением яй-
цеклетки. После овуляции образуется желтое тело и если оплодотворения не происходит желтое тело перерождается в белое тело.
(Средний) Продольный ТВ ультразвуковой срез яичника в раннюю фолликулярную фазу. Обратите внимание на развивающиеся фолли-
кулы различного размера на периферии яичника. (Нижний) ТВ ультразвуковой срез; визуализируется доминантный фолликул в конце
фолликулярной фазы перед овуляцией. Его не следует путать с патоло'ической кистой.
ЦИКЛИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЯИЧНИКОВ

Анатоми!, органы малого таза

Недавно разорвавшийся фолликул

Регрессирующее желтое тело

Незрелые фолликулы

(Верхний) Поперечный ТВ ультразвуковой срез яичника с цветовой допплерографией; визуализируется крупный зрелый фолликул
с мелкой кистой в стенке, представляющей собой яйценосный бугорок. Размер зрелого фолликула перед овуляцией может достигать
25 мм. (Средний) Продольный ТВ ультразвуковой срез яичника с цветовой допплерографией; визуализируется доминантный фолликул
непосредственно после его разрыва в момент озуляции. Обратите внимание на частичное спадение стенки в результате потери части
жидкости фолликула и гипоэхогенного внутреннего содержимого (крови). (Нижний) Поперечный ТВ ультразвуковой срез яичника: ре-
грессирующее желтое тело с типичной толстой ребристой гипоэхогенной стенкой и гиперэхогенным внутренним содержимым (кровью).
Анатомия органы малого таза

ЦИКЛИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ВНУТРИЯИЧНИКОВОЙ АРТЕРИИ

Развивающиеся фолликулы

Внутренняя подвздошная артерия

В-утренняя подвздошная вена

Желтее тело

Артерия, окружающгя желтое тело

Желтое тело

(Верхний) ТА ультразвуковой срез неактивного яичника с цветовой допплерографией. В яичнике в раннюю фолликулярную фазу ви-
зуализируется воротная артерия, окруженная мелкими развивающимися фолликулами. Обратите внимание, что недоминирующий
яичник может выгляде то также, как и неактивный яичник. (Средний) Продольный ТВ ультразвуковой срез яичника в раннюю лютеино-
вую Фазу. Желтое тело при овуляции имеет гипоэхогенное внутреннее содержимое. Стенка желтого тела обычно образует наиболее
интеы ивную цветовую картину (Нижний) Поперечный ТВ ультразвуковой срез в середину лютеиновой фазы. В яичнике визуализиру-
ется регрессирующее желтое тело с типичной пеоиферической васкуляризацией при цветовой допплерографии.
ЦИКЛИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ВНУТРИЯИЧНИКОВОЙ АРТЕРИИ

Пик систолы

Конец диастолы

Ранняя диастолическая вырезка

Анатомия: органы малого таза

Разорванный фолликул
непосредственно после овуляции

(Верхний) Поперечный ТА ультразвуковой срез со спектральной допплерографией яичниковой артерии. В яичниковой артерии кро-
воток высокой резистентности с низкой скоростью тока в конце диастолы и ранней диастолической вырезкой. Эта вырезка указывает
на начальное сопротивление антеградному току через паренхиму яичников. Резистентность кровотока достигает максимума в первые
восемь дней цикла. (Средний) ТВ ультразвуковой срез со спектральной допплерографией внутрияичниковой артерии в раннюю лю
теиновую фазу. Яичниковая артерия имеет низкорезистентный кровоток, и резистентность становится максимально низкой в раннюю
лютеиновую фазу. В зтот период хорошо визуализируе гея васкуляризация яичника. (Нижний) ТА ультразвуковой срез со спектральной
допплерографией внутрияичниковой артерии в середину лютеиновой фазы Ток в яичниковой артерии имеет среднюю резистентность
и резистентность кровотока постепенно увеличивается в регенератив чу ю фазу
ЧАСТЬ II
РАЗДЕЛ 1

Печень

Введение и обзор

Подход к ультразвуковому исследованию печени	174

Диффузные паренхиматозные заболевания

Острый гепатит	173

Цирроз печени	182

Стеатоз печени	186

Печеночный шистосомоз	190

Веноокклюзионная болезнь печени	192

Кисты и кистоподобные образования

Кисты печени	196

Гамартома печени	200

Болезнь Каооли	204

Билома	208

Цистаденома/циоаденокарцинома желчных протоков	210

Пиогенчый абсцесс печени	214

Амебный абсцесс печени	218

Эхинококковая киста печени	222

Диффузные микроабсцессы печени	225

Перибилиарные кисты	228

Ресничная кишечная киса печени	230

Очаговые солидные образования

Кавернозная гемангиома печени	232

Очаговая узловая гиперплазия	23Я

Аденома печени	242

Печеночноклеточный рак	246

Метастазы в печени	252

Лимфома печени	256

Заболевания сосудов

Трансьюгупярный внутрипеченочный портосистемный шунт (Т1Р5)	260

Окклюзия воротной вены	264

Синдром Бадда-Киари	268

Газ в воротной вене	272
Трансплантация печени

Стеноз/трсмбоз печеночной артерии после трансплантации печени 274

Стеноз/тромбоз воротной вены после трансплантации печени	275

Стеноз/тромбоз печеночных вен после трансплантации печени	276

Стриктуры желчных протоков после трансплантации печени	277
Заболевания печени

Подготовка пациента

Хотя обычно, чтобы визуализировать печено, никакой специальной
подготовки пациента не требуется, в стандаотную комплексную ульт-
развуковую оценку печени входи’ исследс вание друих органов гега-
тобипиарной системы, таких как желчный пузырь. Поэтому, для ком-
плексной оценки гепатобилиарной системы, необходимо уведомить
пациента, что не следует принимать пищу в течение 6-8 часов геред
ультразвуковым исследованием Если жажда вызываетбеспокойствс
пациент может выпить воды, однако следуе* ограничить прием дру-
гих продуктов, которые могут вызвать газообразование в желудке или
в кишечнике.

Ход исследования

Печень-самый крупный орган брюшнои полости и должна скани-
роваться систематически и тщательно так, чтобы обследование бы-
ло полным. На начальном этапе пациент должен располагаться лежа
на спине, однако в зависимости от положения ориентации органа,
а также из-за наличия газа в петлях кишечника, могут потребовать-
ся сканирования в других положениях, включая положение лежа на
боку. Хорошую визуализацию обычно обеспечивает сканирование из
подреберья с наклоном плоскости среза в краниальном направлении
на высоте обычного или глубокого вдоха. Если печень располагается
высоко или же она уменьшена в результате цирроза может тотребс-
ваться межреберный доступ.

Исследование обычно начинается с визуализации левой доли в сагит
тальной плоскости (посрединной линии) под ме невидным отпостком
грудины и последующим сканированием в латеральном направлении
для визуализации сначала левой, а затем правой доли печени. Затем
выполняется сканирование в поперечной плоскости. За ним следу-
ет сканирование в косых плоскостях, позволяющих визуализировать
длинные и короткие оси определенных анатомических структур, та-
ких как желчный пузырь или общий желчный пэоток Враи должен
визуализировать всю печени в реальном времени, от самых латераль-
ных участков левой доли до самых латеральных участков поавой дели
и затем выполнить серию стандартных сагиттальных и парасагигаль-
ных снимков для документирования. В поперечной проекции печень
должна быть исследована сходным образом: отдиагррэгмальной по-
верхности до нижнего края. Стандартные снимки для документации
обычно включают следующее

•	Продольные срезы: латеоальные сегменты левой доли, аорта,
нижняя полая вена, хвостатая доля и венозная связка, ворота пе
чени, ямка желчного пузыря, сегменты правой доли, травая до-
ля с продольным видом надпочечникового вдавления и правой
почки

•	Поперечные срезы: верхушка левой доли, левая ве_вь воротной
вены, хвостатая доля и венозная связка, верхушка правой до-
ли, место слияния печеночных нен и отдельно правую, среднюю
и левую печеночные вены, желчный пузырь и фрагмент течени
с правой печкой

•	Косые срезы: длинная ось (то есть наибольший продольный раз-
мер) общего желчного протока, воротной вены, продольный
и поперечный срез желчного пузыря, а также его вид при поло-
жении пациента лежа на боку

Выбор датчика и технические аспекты

Врач ультразвуковой диагностики должен выбоать датчике наиболь-
шей частотой, который бы обеспечивал достаточную тубичу про-
никновения сигнала для визуализации всей печени. Для визуальной
проверки, при неизмененной печени диафрагма должна хорошо ви-
зуализироваться, как при продольном , так и при поперечном сканиро-
вании правой доли. При современном уровне развития ультразвуко-
вого оборудования, это, <ак правило, предполагает датчик с широким
диапазоном частот 3-5 МГц, способный работать как в "армониче-
ском, так и в обычном режиме с несколокими фокусными зонами.
Изогнутые линейные датчики обычно обеспечивают хороший баланс
между качественным изображением близко расположенных структур
и большим полем зрения. Для получения изображений капсулы пече-
ни следует использова'ь высокочастотные гинэйные датчики.

Компенсация временных потерь и общие настройки усиления при-
емника должны быть настроены таким образом, чтобы как близко,
так и глубоко расположенные участки печени имели однородную
и равномерную эхосруктуру. Способы подавления мерцающих по-
мех (спекл-шумов), такие как пространственное и частотное слож-
носоставное сканирование (зраба! & (гециепсу сотроипФпд), могут
работать одновременно с гармоническими режимами сканирования
для эффективного подавления шумов.

Использование режимов цветовой, спектральной и энергетической
допплерографии должно быть частью каждого подробного обсле-
дования печени Режим цветовой допплерографии используется для
подтверждения проходимости сосудов и определения направления
кровотока в воротной и печеночных венах, а также в печеночной ар
терпи. Если кровоток не визуализируется при цветовой допплеро
"рафии, следует иснользова ш энергетическую допплерографию, так
как она в меньшей степени зависит от угла, под которым выполняется
исследование. Энергетическая допплерография также позволяет ми-
нимизировать артефак"ы, связанные с фоновым движением, ее так
же удобно использовать для того, чтобы дифференцировав расши-
ренные желчные протоки и внутрипеченочные сосудистые структуры.

Спектрограммы сосудов печени, полученные при поюковои спек-
тральной допплеро'рафии часто весьма полезны для выявления па-
тологических состояний печени и уточнения их характеристик. В норме
зорогная вена имеет минимально волнообразный характер кровото-
ка. Печеночные вены в норме, напротив, демонстрируют трехфэзную
форму волны, отражающей скорость кровотока, сходную по внешнему
виду сформой золны, отражающей изменения центрального вс-ноз
него давления Пиковая систолическая скорость кровотока в печеноч
ной артерии, измеренная в воротах печени, составляет 30--60 см/с,
форма волны указывает на низкую резистентность и непрерывный
анте’радгый кровоток во время диастолы.

В трансплантированной печени, тщательная оценка печеночной ар-
терии, воротной вены и печеночных вен имеет важное значение для
вь'явления потенциалвных осложт ;ений, включая стеноз или тромбоз.
Печеночный проток необходк мо тщательно оценить на предмет раз-
вития стриктур в области анастомоза.

Параметры режимов допплерографии, такие как фильтр движения
стенок сосудов и шкала скоростей (частота повторения импульсов),
должны быть установлены таким образом, чтобы правильно отобра
жать ожидаемый диапазон скоростей кровотока в исследуемых со-
судах. Для количественной оценки скорости кровотока, следует про-
водить коррекцию угла в режиме спектральной допплерографии для
калибровки аппарата, что необходимо для определения точной ско-
рости кровотока вычисляемой по распознаваемому датчиком изме-
нению частоты.

Особенности визуализации

Б норме печень выглядит относительно однородной, умеренно эхо-
генной. немного более эхогенной по сравнению с корковым веще-
ством почки. Печень обычно не выступает за уровень нижнего полюса
правой почки, за исключением случаев, когда имеется доля Риделя.
Гиперзхогенныр стенки ветви ворот ной вены обычно визуализируют-
ся в отличие ст стенок печеночных вен, стенки которых визуализи-
руются лишь под прямым углом. Некоторые анатомические структу-
ры печени могут имитировать патологические изменения. Например,
фибрознь е круглая и венозная связки печени могут давать акустиче-
скую тень и создавать видимость очаговых изменений или аномаль-
ной эхогенности хвостатой доли Ребра также могут давать тени, осо-
бенно при межреберном сканировании.

Избранные ссылки

1.	Не11ег МТ еТ а!: ТЬе го!е о( иКгазоподгарЬу тп ТЬе е7а1иаГюп о( дНТиве Iиег с!>5-
еаье КасДо! СПп ЫоПН Апп. 52(61:1163-75, 2014

2.	МсКаидбТоп РА е( а1: Рорр1ы 135 о( ТЬе Нтег гладе 51тр1е. КадюдгарЫсз.
31(1):161 -83, 2011

3.	Кгизка! 1В е! а1: ОрГ гп121пд Зорр1ег апд со1ог Яои 135: аррИсаТюп 1о НераТпс
зо-юдгарЬу Бед одгарН С5 24(3):657-75, 2004
(Л ев ы й) На сагиттальном ульт-
развуковом срезе по срединной
линии визуализируется латераль-
ный сегмент левой доли печени.
(Правый) На сагиттальном уль-
тразвуковом срезе по срединной
линии визуализируется латераль-
ный сегмент левой доли печени
кпереди от аорты Я.

Заболевания печени

(Левый) На продольном ульт-
развуковом срезе визуализирует-
ся левая доля печени и хвостатая
доля печени, расположенная кза-
ди от щели венозной связки ЕЗ.
(Правый) На правом парасагит-
тальном ультразвуковом срезе ви-
зуализируется левая доля пече-
ни елевой ветвью воротной вены
В, хвостатая доля и нижняя по-
лая вена.

(Левый) На продольном ульт-
развуковом срезе визуализирует-
ся правая доля печени и располо-
женная кзади от нее правая почка
(измерена). Обратите внимание,
что в норме печень более эхоген-
ная, чем корковое вещество поч-
ки. (Правый) Косой ультразву-
ковой срез в плоскости ворот пе-
чени. Визуализируется общий пе-
ченочный проток Я и общий
желчный проток^.
Заболевания печени

(Левый) На поперечном ультраз-
вуковом срезе визуализируется
верхушка печени. (Правый) На
поперечном ультразвуковом сре -
зе визуализируется верхушка пе-
чени на уровне слияния печеноч-
ных вен.

Печеночные вены обозначены.
Р.Н'/=Правая печеночная вена
МН'/^Средняя печеночная вена
ШУ=Левая печеночная вена

(Левый) На поперечном ульт-
развуковом срезе визуализиру-
ется правая доля печени на уров-
не ворот печени. Обозначена
правая ветвь воротной вены ЁЗ.
(Правый) На поперечном ульт-
развуковом срезе визуализиру-
ется правая доля печени на уров-
не правой почки (ниже преды-
дущего).

(Левый) На ультразвуковом сре-
зе с цветовой допплерографи-
ей визуализируется слияние пе-
ченочных вен (печеночные вены
обозначены).

РНУ=Правая печеночная вена
МН'/=Средняя печеночная вена
ШУ=Левая печеночная вена
(Правый) Представлен попереч-
ный косой ультразвуковой срез
в плоскости правой ветви ворот-
ной вены В с цветовой доппле-
рографией. Обозначены ее пе-
редняя и задняя ветви.

КРУ= Правая ветвь воротной вены
МРУ= Воротная вена
РО5Р=Задняя ветвь правой ветви
АМТ-Передняя ветвь правой ветви
(Левый) Нормальная трехфаз-
ная форма волны средней пече-
ночной вены. (Правый) Пото-
ковая спектральная допплеро-
графия неизмененной воротной
вены В норме сигнал выглядит
немного волнистым и о гражает
низкорезистентный кровоток.

Заболевания печени

(Левый) Потоковая спектраль-
ная допплерография неизменен
ной печеночной артерии, имею
щая характерный для низкой ре
. истентности вид, с непрерывным
антеградным кровотокем с диа-
столу. Пиковая систолическая ско-
рость кровотока варьирует в пре-
делах 30-60 см/сек. (Правый)
Потоковая спектральная доппле-
рография, выполненная паци-
енту после трансплантации пе-
чени. Спектр кровотока по ти-
пу 1'ТагФиг, рапид» указывает на
стеноз «выше по течению», в ме-
сте анастомоза печеночной арте
рии. Обратите внимание на низ
кий уровень резистен/ноои рав-
ный 0,41 !кЗ.

(Левый) Неизмененна- под-
желудочная железа с бла-
дает большей эхоплотностью,
чем неизмененная печено ?

(Правый) Ветви воротной ве-
ны обычно имеют гипеоэхоген
ные стенки /Я Стенки печеноч
ныхвен. напротив, не визуализи
руютсяЕВ
Заболевания печени

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Воспаление печени, вызванное вирусной инфекцией или токси-
ческими веществами

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Острый: увеличенная печень

•	Хронический: уменьшение размеров печени

•	Серошкальное ультразвуковое исследование

о Острый гепатит: гепатомегалия и диффузное снижение эхо-
плотности паренхимы

О Стеатогепатит и острый алкогольный гепатит' гепатомегалия
и диффузное повышение эхоплотности паренхимы печени

о Утолщение стенки желчного пузыря

- Наиболее выражено при остром гепатите А

о Картина «звездного неба»: портальные ’риады Во глядят осо-
бенно гиперэхопенными на фоне общего снижения эхогенно-
сти паренхимы печени (наблюдается не во всех случаях)
- Может быть связана с перипортальным отеком

•	Импульсная допплеро! рафия

о Увеличение скорости кровотока в печеночной артерии

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Инфильтративный печеночноклеточный рак

•	Лимфома

•	Стеатоз (жировая дистрофия)

ПАТОЛОГИЯ

•	Вирусный гепатит, вызван одним из пяти вирусных агентов:

О Вирус гепатита А (НАУ), В (НВУ), С (НСУ). О (НЭУ) или

Е (НЕУ)

•	Злоупотребление алкоголем

•	Аутоиммунные реакции

•	Нарушения обмена веществ

•	Повреждения вызванные лекарственными препаратами

•	Воздействие факторог окружающей среды

•	Лучевая терапия

(Левый) Поперечное трансабдо-
минальное ультра звуковое скани-
рование, выполненное пациен-
ту с ос: рым гепатитом. О/мечается
снижение ’хотенности паренхимы
печени К и гиперэхотънные стен-
ки ветвей воротной вены, входя-
щих в портальные триады В. что
создает картину «звездно, о не
ба», характерную для острого ге-
патита. (Правый) Поперечное
трансабдоминальное ультразву
ковое сканирование, выполнен-
ное пациенту С О<~грым алкоголь
ным гепатитом Визуализируется
округлый контур увеличенной пе-
чени В с диффузным увеличени-
ем эхогенности В всей печени,
вызванным стеатозом.

(Левый) Продольное косое тран-
сабдоминальное ультразвуковое
сканирование, выполненное па-
циенту с острым алкогольным ге-
патитом. Определяется увеличе-
ние размеров печени, со значи-
тельно большим увеличением
ее продольного размера Окру-
глый контур В также указыва -
ет на гепатомегалию. Следует от-
метить, что стеатоз в данном слу-
чае не выражен (Правый) Косое
трансабдоминальнсз сканиро-
вание через переднюю брюш-
ную стенку у этого же пациента.
Отмечается увеличение пиковой
систолической скорости кровото-
ка (ПССК) в печеночной артерии
до 220 см/с. что связано с острым
алкогольным гепатитом. Среднее
значение ПССК в печеночной ар-
терии у здоровых пациентов со-
ставляет 66 см/с.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Определения

•	Воспаление печени, вызванное вирусной инфекцией или токси-
ческими веществами

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Основные диагностические признаки

о Острый вирусный гепатит при УЗИ

-	Гепатомегалия и диффузное снижение эхогенности парен •
химы печени

-	Стеатогепатит: гегатомегалия и диффузное увеличение
эхо1еннос1'и паренхимы печени

•	Локализация

о Диффузная; в обеих долях

•	Размер

О Острый: печень увеличена

О Хронический печень уменьшена

•	Неалкогольная жировая болезнь печени (НЖБП)

О Стеатоз печени: патологическое чрезмерное накопление ли
пидов в гепатоцитах

о Важная причина развития острых и прогрессирующих болез
ней печени

О Приблизи’ельная распространенность в США- 30%

•	Алкогольный гепатит

о Острый: гепатомегалия с увеличением размеров печени

О Хронический: размер печени варьирует, эхогенность повышена

•	Вирусный гепатит

О Инфицирование печени вирусами из небольшой группы гепа-
тотропных вирусов

о С1адии: острый, хронический активный гепатит и хрониче-
ский персистирующии гепатит

О Является причиной 60% случаев молниеносной печеночной
недостаточности в США

О Самая распространенная причина гепатитов

Ультрасонография

•	Серошкальное ультразвуковое исследование

О Острый вирусный гепатит

-	Гепатомегалия с диффузным снижение м эхоглотности
паренхимы

-	Картина "звездного неба»: портальные триады выглядят
особенно гиперэхогенными на фоне общего снижения
эхогенности паренхимы печени (наблюдается не во всех
случаях)

□	Может быть связана с перипортальным отеком

□	Гипо-/анзхогеннэя зона в области ворог печени (гидра-
тический отек гепатоцитов)

-	Утолщение стенки желчного пузыря (ЖП); наиболее часто
встречается при гепатите А

О Хоонический активный «ирусный гепатит

-	Повышение эхогенности печени

-	Стенки ветвей воротной вены перестают визуализироваться

-	Эхоструктура паренхимы печени становится неоднородной
из-за узлов регенерации

-	Лимфаденопатия узлов, лежащих в печеночно-двенадца-
типерстной связке

О Острый алкогольный гепатит

-	Гепатомегалия с диффузным увеличение эхогенности па-
ренхимы печени

-	Увеличение диаметра печеночной артерии

□	Средний диаметр при остром алкогольном 'епатите со-
ставляет 3,6 мм против 2,7 мм у здоровых пациентов

о Поздние стадии алкогольного гепатита

-	Атрофические изменения печени с микронодулярным
циррозом

• Импульсная допплерография

о Острый алкогольный гепатит

-	Увеличение скорости кровотока в печеночной артерии

-	Повышение пиковой систолической скорости кровотока
(ПССК) в печеночной астерии более 100 см/с

□	Среднее значение ПССК: 187 см/с против 66 см/с у здо-
ровых пациентов

о Острая или молн иеносная гепатотоксичность: может отме-
чаться заметное увеличение индекса резистентности печеноч-
ной артеоии

КТ

• КТ без контрастирования

с Острый вирусный гепатит

-	Гепатомегалия, утолщение стенок ЖП

с Хрон ический острый вирусный гепатит

-	Лимфаденопатия в воротах печени, желудочно-пече
ночной связке и в забрюшинном пространстве (в 65%
случаев)

-	Узлы регенерации повышенной рентгенографической
плотности

о Острый алкогольный гепатит

-	Гепатомегалия

-	Стеатоз: диффузное снижение ослабления в печени

□	Разница в ослаблении печень-селезенка менее 10 Н11

□	В норме печень 60-65 НО; <45 НО в 100% случаев ука-
зывает на стеатоз

-	Стеатоз может быть очаговым, долевым или сегментарным

-	Неотличим от неалкогольного стеатогепатита (НАСГ)

С Хронический алкогольный гепатит

-	Сочетание стеатоза и ранних цирротических изменений,
вызванное хронизацией

• КТ с контрастированием

с Острые и хронические вирусные гепатиты

- ± неравномерное повышение плотности паренхимы
о Хронический гепатит, узлы регенерации могут быть иэоден
сиены паренхиме печени

МРТ

• Вирусный гепатит

О Увеличение времени релаксации печени как в Т1, так и в Т2
режиме

о Т2-вэвеше1 ное изображение высокая интенсивность сигнала
ст сосудов воро’ печени (отек перипортальной области)

•	Алкогольный стеаюгепатит (жировой гепатоз)

о Т1 -взвешенное изображение, фазовое 6КЕ (последователь-
ность градиент-эхо): увеличение интенсивности сигнала от
печени больше, чем о’селезенки или мышц

С Т1-взвешенное изображение противофазовоебКЕ: снижен-
ная интенсивность сигнала от печени (из-за ослабления сиг
нала интравок.сельными липидами в печени)
- % жиоовой ткани=(Т11Р—Т 1ООР)/(2*Т11Р)

Рекомендации по визуализации

•	Наиболее подходя щи Г метод визуализации

о Ультразвуковое исстедование для исключения обструкции желч-
ных протоков или других пате логических изменений печени

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Инфильтративный печено чноклеточный рак

•	Развевается на фоне цирроза

•	бовлекэехя воротная вена

Лимфома

•	Гепатомегалия, вызванная диффузной инфильтоацией

•	Может наблюда’ься фоновое нарушение архитектоники сосудов

•	Лимфома чаще встречается у пациентов с нарушениями имму-
нитета

Заболевания печени
Заболевания печени

Стеатоз (жировой гепатоз)

•	Гепатомегалия

•	Диффузное, мелко- или крупноочагсвое повышение эхогенности

•	Через «очаг» проходят неизмененные сосуды

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

О Вирусный гепатит: вызван одним из пяти вирусных агентов:

-	Вирус гепатита А (НАУ), В (НВУ), С (НО/), Э (НОУ) или
Е(ЧГУ)

О Другие причины развития гепатита

-	Злоупотребление алкоголем

-	Аутоиммунные реакции

-	Нарушения обмена веществ

-	Повреждения, вызванные лекарственными препаратами

-	Воздействие факторов окружающей среды

-	Лучевая терапия

•	Различные стадии гепатита

О Клеточная дисфункция, некроз, фиброз, циоэоз

•	Гепатит В' сенсибилизированные цитотоксические Т клетки — не-
кроз гепатоцитов * повреждениеткани

•	Алкогольный тепа гит: воспалительная реакция приводи* к остро-
му некрозу клеток печени

Стадирчвание оценка и классификация

•	острый гепатит

О Чаще всего разрешается самопроизвольно

•	Хронический гепатит

О фиброз и цирроз развиваются у 20% пациентов с гепатитом С
и у 10% с гепатитом В

•	Определение стадии фиброзных изменении

о Биопсия печени

- Является золотым стандартом для определения стадии
фиброзных изменений

О Эластография поперечной волны и магнитно-резонансная
эласгография

- Новые неинвазивные методы оценки фиброзных измене-
ний печени

Общие патологические и хирургические особенности

•	Острый вирусный гепатит увеличенная печень + напряжение
капсулы печени

•	Хронический фульминантный гепатит: атрофические изменения
печени

•	Алкогольный стеатогепатит: увеличенная, желтая, жирная печень

Гистологические особенности

•	Острый вирусный гепатит: коагуляционный некроз с Г эозино-
филией

•	Хронический вирусный гепатит: лимфоциты, макрофаги, глаз-
моциты или мелкоочаговый некроз

•	Алкогольный гепатит: ней грофилы/некроз/тельца Мэллори

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее частые признаки/симптомы

О Острый гепатит

-	Острый гепатит А: в более чем 80% случаев проявляется
недомоганием, отсутствием аппетита, лихорадкой, боле-
выми ощущениями, гепатомегалией или желтухой

-	Острый гепатит С: более 75% случаев инфицирования
протекают бессимптомно

□ В 25% отмечается слабость, боли в правом верхнем ква-
дранте (ПВК) живота

• Клинический профиль

О Подростки или пациенты среднего возраста с лихорадкой, бо-
лями в ПВК живота, гепатомегалией или желтухой в анамнезе

•	Лабораторные данные: 1 серологических маркеров, 1 функцио-
нальных проб печени

•	Диагноз основь:вается на:

С Серологических маркерах, вирусологических или клиниче-
ских данных

Деме) рафия

*	Возраст

О Любая возрастная группа (чаще подростки/люди среднего
возраста)

•	Пол

С М=Ж

•	Эпидемиология

О Вирусные гепатить: в США

-	Гепатиты А. В и С составляют соответственно 40%, 30%
и < 5% от всех острых вирусных гепатитов

-	Гепатит С-самая часто передаваемая при контакте с инфи
цированной кровью инфекция в США

□ Ведущая причина печсночноклеточното рака и транс-
плантаций печени

Течение и прогноз

• Нелеченый гепатит может разрешиться самопроизвольно или
прогрессировать и перейдти в хроническую форму
с Хронический гепатит С: развивается в 60-85% случаев
О Хронический гепатит Б развивается менее чем у 10% паци-
ентов старше пяти лет, у 50% детей до пяти лет и у 90% ново-
рожденных

- На гепатит В приходится 15% от всех хронических вирус-
ных гепатитов в США

• Осложнения

С Рецидивирующий и молниеносный гепатит

О Хронический вирусный (В и С) и алкогольный гепатит

-	Цирроз у 10% при гепатите В и у 20% при гепатите С

-	Печеночноклеточный рак: особенно среди носителей
НВьАд

•	Прогноз

с Острый вирусный и алкогольный гепатит: хороший

О Хронический персистирующий гепатит: хороший

С Хронический активный гепатит: не предсказуемый

О Молниеносный гепатит: плохой

Лечение

•	Острый вирусный гепатит А: поддерживающая терапия; ИГ (им
муноглобутины) в течение двух недель после инФициоовгния.
Иг к НВ-соге антигену вакцина

•	Хронический гепатит С: противовирусные препараты прямого
действия (ПППД; ДА Аз)

с Ледипасвир и соФосбувир

о Паритапревир. ритонавир, омбитасвир, дасабувир и риба
вирин

о Софосбувир и симепревир, + рибавирин

•	Алкогольным гепатит: прекращение приема алкоголя и диета

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	Нгпе15г 6:1хоп а1сэЬоШ хайу кег Фзеазе апс! Ъ/ре 2 ФаЬеТез гпеНйиз: Фе Ьег
атзеазе о! ои аде? \^о|И. 6а?.'оеп:его1. 20(27) Я072-89 2014

2.	г1еНег МТ еТ а! ТЬе го!е о! иШ азопод! грбу ш Фе еуа1иаЛоп оГ ФГГизе Нуег 6|5-
еазЕ. АаФо!Сип МогФ Ат. 52(6): 1163-75, 2014

3	ЗсФтатзи КС: ОКгазоипЦ Гтд.пдз т асиТе уиа! Ьераййз. КаФтапВи Опту Мед
1 (К0МЛ 4(4),415-8, 2006

4	Саки Е е1 а1: бпизиа! МОСТапр зоподгарЬуЛпФпдз |п Ги1ттап( ЬераЛс(а||-
иге гезиНтд Лот ЬераТКз А1п(ейюп. А'К Ат 1 КоепТдепоГ 185(4): 1033-5,
2005

5.	Килепз От: НератоЬ|кагу Над|пд апо Из рМаПз. Вас!ю1 СНп МогЩ Ат.
42(2):257-?8, 2004

6,	Пап 5Н еТ а1: 0ир1ех Эорр:ег иИгазоипс оГ Фе ИераЛс аНегу !п рабепТз лчФ
аоЛе а1сопо1к Кератоз 1 СНп СазЛоегТего! 34(5):573-7, 2002
(Левый) Поперечный серош-
кальный ультразвуковой срез ле-
вой доли печени. У пациента
с острой молниеносной печеноч-
ной недостаточностью, вызванной
токсическим действием ацетами-
нофена, отмечается небольшое
снижение эхогенности паренхимы
печени. (Правый) Поперечный
ультразвуковой срез со спектраль-
ной допплерографией печеноч-
ной артерии у этого же пациента
с острой молниеносной печеноч-
ной недостаточностью, вызванной
токсическим действием ацетами-
нофена. Отмечаются существен-
ные отклонения от нормы в спек-
трограмме печеночной артерии:
слабо выраженный систоличе-
ский пикЕЗ и снижение диасто-
лического кровотока В?

Заболевания печени

(Левый) Продольный вид желч-
ного пузыря у пациента с острым
гепатитом. Отмечается утолще-
ние стенки желчного пузыря В
обычная ультразвуковая находка
при остром гепатите (Правый)
Поперечный трансабдоминаль-
ный ультразвуковой срез. Отмеча-
ется диффузное утолщение стен-
ки желчного пузыря В при хро-
ническом гепатите С Поверхность
печени бугристая, а дно желчно-
го пузыря окружено асцитической
жидкостью.



(Левый) Поперечный ультразву-
ковой срез. Отмечается неодно-
родность печеночной паренхимы
В с бугристой поверхностью В?
что подчеркивается асцитом у па-
циента с хроническим активным
вирусным гепатитом С. (Правый)
Поперечный трансабдоминапь-
ный ультразвуковой срез. Визуа-
лизируются увеличенные лимфа-
тические узлы В у пациента с ви-
русным гепатитом, прилежащие
к воротной венеВ
Заболевания печени

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Бугристый контур, выраженная неоднородность эхострук’уры, ±
гипоэхогенные узлы

•	Общие атрофические изменения с увеличением хвостатой/ле-
вой долей

•	Атрофические изменения правой доли и медиального сегмента
левой доли

•	Неравномерное повышение эхоплотности паденхимы

•	Узлы регенерации (сидеротические)

•	Признаки портальной гипертензии

о Расшиоение печеночной и селезеночной аптерии с усилени-
ем кровотока

о Спленомегалия

о Варикоз

О Асцит

•	Признаки гипоальбуминемии

О Отечные, утолщенные стенок желчного пузыря и стенок ки-
шечника (особенно восходящей ободочной кишки)

о Асцит

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Синдром Бадда-Киари

•	Печеночноклеточный рак

•	Метастазы после лечения

ПАТОЛОГИЯ

•	Микроюдуляоный цирроз (Лаэннека): алкоголь

•	Макоонодулярный (псстнекротический) цирроз: вирусный ге
патит

•	Стеатоз — гепатит -» цирроз

•	США алкоголь (60-70%), хронический вирусный гепатит В или

С (10%)

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	США: гепатит С (цирроз) вызывает 30-50% случаев печеночно-
клеточного рага

•	Япония1 гепатит С (цирроз) вызывает 70% случаев печеночно-
клеточного рака

•	Стадия фиброзных изменений печени

о Определяет прогноз и ведение пациента

о Биопсия печени-золотой стандарт для определения стадии

•	Новые неинвазивные методы количественной оценки фиброза
печени

о УЗ: транзиторная эластографкя и эластография сдьиювои
волны

О Может заменить биопсию печени

(Левый) Поперечный ультраз-
вуковой срез печени (цирроз) на
уровне печеночных вен с цве-
товой допплерографией Визу-
ализируете бугристая печено»
ная капсула В и выраженный ас 
циг! . (Правый) Продольный
транс абдоминальный ультразву-
ковой срез. Визуализируется бу-
гристая поверхность печени В
у пациента с цирроэом (без ас
цис а). Узлы, расположенные под
капсулой (поверхностные), могут
быть ранним признаком цирроза

(Левый) Продольный ультраз-
вуковой срез правой поверхно-
сти печени высокого разреше-
ния. Определяется неравномер-
ное утолщение капсулы & и уме-
ренно неоднородная парен* има
печени В у пациента с циррозом
печени. (Правый) Продольный
ультразвуковой срез у пациен -
та с циррозом печени с цветовой
допплерографие й. Отмечается
обратный кровоток (гепатофу-
гальный) в воротной венеВ
утолщение стенок желчного пузы -
ря В и умеренный асщ тт
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Определения

•	Хроническое заболевание печени, характеризующееся диффуз-
но-очаговым некрозом паренхимы с выраженным фиброзом
и образованием узлов регенерации

о Результат общей реакции ткани печени на различные повреж-
дения

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общие характеристики

•	Основные диагностические признаки

о Бугристый кон гур, неоднородная эхострукгура ± гипоэхогем-
ные узлы

•	Локализация

О Диффузная, поражаются обедали

•	Размер

О Общие атрофические изменения с относительным увеличе-
нием хвостатой/леьой долей

Ульт расоног рафия

•	Серошкальное ультразвуковое исследование

о Бугристый контур поверхности печени

о Гепатомегалия (на ранних стадиях) 'нормальный размер/
уменьшение размеров

О Увеличенная хвостатая доля и латерат 1ьный сегмент левой доги

О Атрофические изменения правой доли и медиального сег-
мента левой доли

о увеличение эхогенности щелей венозной и круглой связок

и структур ворог печени

О Грубая эхострукгура, повышение эхоплотности таренхимы

О Стеатоз

О Узлы регенерации (сидеротические)

-	Изо-/гипоэхогонныеузлы

О Диспласгичеокиеузлы (> 1 см)

-	Считаются предраковым состоянием

-	Трудно отличимы от небольшого печеночноклеточного
рака

о Сдавливание печеночных вен

О Признаки портальной гипертензии

-	Спленомегалия

-	Портокавальные шунты, варикоз

-	Асцит

О Признаки гипоальбуминемии

-	Асциг

-	Отек стенок желчного пузыря и стенок кишечника

• Цветовая допплерография

о Печеночная вена: портализация печеночной вены

-	Потеря нормальной трехфазности на спектрограмме

(ее уплощение) печеночной вены

-	Турбулентность при сдавливании печеночной вены

о Воротная вена: усиление пульсации, снижение скорости

-	Гепатофугальный кровоток (от печени)

о Печеночная артерия: расширение печеночных артерий с уси-
лением артериального кровотока

-	Гипертрофия печеночной вены часто наблюдае-ся при ге-
патофугальном кровотоке в воротной вене

КТ

•	Бугристый контур и расширение щелей печени

•	Атрофические изменения правой доли и медиального сегмента
левой доли

•	Увеличение хвостатой доли и латерального сегмента левой доли

•	Узлы регенерации; фиброзные и жировые изменения

•	Портальная гипертензия: варикоз, асцит, спленомегалия

•	Сидеротические узелки регенерации

о КТ без контрастирования: повышенное ослабленье за о-'ет со-
держания железа

о КТ с контрастированием узелки исчезают после введения
контраста

- Узелки и паренхима контрастируются до одного уровня

• Дисгласгические регенеративные узелки

с КТ без контрастиоовё ния: большие узлы имеют повышенную
плотность (Г железе + т гликоген)

- Маленькие узелки изодемсивны паренхи ме печени (не ви-
зуализируются)

с КТ с контрастированием: изо-/гигерденсивны неизмененной
ткани печени

ГУРТ

• Сидеротические узелки регенерации: парамагнитный эффект,
вызванный содержанием железа в узлах

о Т1-взвешенное изображение: гипоин-енсивпые

о Т2 взвешеннее изображение: повышение выраженности сиг-
нала низкой интенсивности

О Т2 фадиент-эхо или быстрая экспозиция с малым углом от-
клонения (ГСА5Н): заметно гипоинтенсивные

О Узелки Ганди-,"амны (сидеротические узелки в селезенке)

-	Вызваны кровоизлияниями (порталы-ая гипертензия)
в фолликулы сет езенки

-	Т1 - и Т2-взвешенные изображения: гипоинтенсивные

-	Т2 СНЕ и Г1А5Н изображения заметно г ипоинтенсивьые

•	Дистластические узлы оегенерэции

о Т1 взвешенное изображение гиг,еринтенсивные по сравне
нию с гаренхимой пе-ени

О Т2-взвешенное изображение: гипоинтенсивные по сравне
нию с паренхимой печени

•	Фиброзные и жировые изменения

о Т1 взвешенное изображение: фиброзные--гипоинтенсив
ные; жировые • гиперинтенсивные

о Т2-взве^енное изображение фиброзные-гиперинтенсив-
ные, жировые-гипоинтенсивные

Эластография

•	Транзитная эластография (аппарат НЬгоБсап фирмы ЕсНозепв;
Париж. Франция)

с Выраженный фиброз > 7,71 к! 1а (оценка 12 по шкале МеТамгг)
о Циороэ >15,08 кПа (оценка И по шкале МеТаугг!

О I атолог ическое ожирение и асцит исключают возможность
применения эласгографии

•	Эласго-рафи я сдвиговой волны

с Окрутенные значения при фиброзных изменениях конкрез -
нэго аппарата, измеряются в м/с

-	12 > 1,34 м/с

-	Е3> 1.55 м/с

-	Е4>1.8м/с

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Синдром Бадда-Киари

•	Окклюзия или сужение печеночных вен ± НПВ, асцит

•	Тсань печени изменена, но это не связано с фиброзными изме-
нениями

•	Асци-

•	Острая фаза, гепатомегалия геморрагический инфаркт

•	Хроническая фаза1 фиброз (постинфарктный), большие узлы ре-
генерацие. развитые коллатерали

•	Хвостатая доля сохранна (гипертрофирована)

Печеночноклеточный рак

•	Гипоэхоген ь.ый очаг на фоне циррозе печени

•	Может отмечаться тромбоз/прорастание в ветви воротной вены

Метастазы после лечения

•	Пример. ракмолочнсь железы, метастазировавший в печень
с Может уменьшаться и Фиброзироваться в ходе лечения, ими-
тируя бугристый контур печени при циррозе

Заболевания печени
Заболевания печени

Саркоидоз печени

•	Узелки сниженной плотности (размер, до 2 см)

•	Гипоинтенсивные узелки на МР Т1 • и Т2-взвешенном изображении

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

О Злоупотребление алкоголем ведущая причина на Западе
(входите 10 ведущих причин смерти [6-ое место ь США]): ге
эатит В-в Азии

- США: алкоголь (60-70%), хронический вирусчыи гепатит
В/С (10%)

о Первичный билиарный цирроз (5%), гемохроматоз (5%)

о Первичный склерозирующий холангит, воздействие лекар-
ственных средств кардиологические причины

О У детей: атрезия желчных протоков, гепатит, дефицит а-1 ан-
титрипсина

•	Микронодупярныи цирроз (Лаэннека): алкоголь

•	Макронодулярный (постнекрогический) цирроз: вирусная эти
ология

•	Окисление этанола каталазой -» повреждение мембран и белков
клетки

•	Стеатоз -»гепатит — цирроз

•	Узлы регенерации (особенно сидероти'-еские) -»диспластиче-
ские узлы -» печеночноклеточный рак

о Диспластические узлы считаются предраковым состоянием

Стадирование, оценка и классификация

•	Основана на морфологии, гистологии и этиологии

О Микоонодулярный (< 1 см в диаметре) цирроз (Лаэннека):
алкоголизм (причина 60-70% случаев в США)

о Макронодулярный (гостнекроти'-еский) цирроз: вирусный
гепатит (причина 10% случаев в США; большинства случаев
по всему миру)

Макроскопические и хирургические особенности

•	Алкогольный цирроз

о Ранние стадии: увеличенная, желтая, жирная печенье множе-
ством мелких узелков

с Поздние стадии: сморщенная, желто-коричневая, твердая пе-
чень с крупными узлами

•	Постнекротический цирроз

о Макронодулярный (>3 мм и до 1 см); фиброзные рубцы

Микроскрпия

•	Портальные, кавальные, порто-портальные фиброзк ыетяжи

•	Микро-и макро узлы, моноциты

•	Патологические артериовенозные анастомозы

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее распро “раненные симптомы/признаки

с Алкогольный цирроз: может не проявляться клинически

о Бугристая печень, потеря аппетита, нарушения питания, по-
теря веса

О Портальная гипертензия спленомегалия, варикоз, "олова ме
дузы

с Слабость, желтуха, асцит, энцефалопатия

о Гинекомастия: печень не способна метаболизировать эстро-
гены

•	Клинический профиль

о Пациент с алкоголизмом, бугристой печенью, желтухой, асци-
том и спленомегалией

•	Лабораторные данные: функциональные пробы печени за пре-
делами нормы анемия

О Алкогольный цирроз: существенный подъем АСТ

О Вирусная этиология: существенный подъем АЛТ

Демография

•	Эпидемиология

о Люди среднего и старшего возраста; мужчины >женщины

о Третья пс распространенности причина смерти среди мужчин
34-54 лет

о Риск развития печеночноклеточного рака

-	США: гепатит С (цирроз,1 вызывает 30-50% случаев пече-
ночноклеточного рака

-	Япония гепатит С (цирроз) вызывает 70% случаев пене 
ночкоклсточного рака

о Смертельные истоды вызваны осложнениями

-	Асцит (50%), кровотечение из варикозно расширенных
вен (25%), почечная недостаточность (10%), бактериаль-
ный перитонит (5%), осложнения лечения асцита (10%)

Течение и прогноз

•	Осложнения

О Асцит, кровотечение из варикозно расширенных вен, почеч-
ная недостаточность, кома

о I !еченочнокгеточный рак: вызван гепатитами В и С, алкого-
лизмом

•	Прогноз

о Алкогольным цирроз: пятилетняя выживаемость менее 50%

о Поздние стадии заболевания: плохой прогноз

•	Стадия фиброзных изменений печени

о Определяет прогноз и ведение пациента

о Биопсия печени - золотой стандарт определен я стадии

- Шкала МеШг специально разработана для пациентов

с гепатитом С; указывает на степень и стадию

п Степень (активности или воспаления) АС = нет активно-
сти, АЗ - тяжелое состояние

□	Стадия :фиброзных изменений) Е0 = не-фиброзных из-
менений; Е4 = цирроз

О Новые неичвазивные методе оценки фиброзных изменений
печени

-	Ультразвук: транзиторная эласгография и эласто -рафия
сдвиговой волны

-	Магнитно-резонансная эласгография (МРЭ)

Лечение

•	Алкогольный цирроз

о Прекращение приема алкоголя; диета с низким содержанием
белков; прием поливитаминов

с Преднизон диуретики (при асците)

•	Ведение пациента сводится к печению осложнений и первопри-
чины

•	Поздние стадии: трансплантация печени

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Исключите друие причины узловых изменений печени

Основные диагностические критерии

•	Буг риегый контур печени; атрсфия или гипертрофия доли

•	Узлы регенерации, асцит, спленомегалия, варикоз

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	Ве!апд МО еТ а!: А рПо( зшду езТ1та1 пд Пхет ЯЬго513 хх1Ф. Лгазоипд зНеаг-
"ахе е1азТодгарЬу. доез Фе саизе о1 йхег Фзеазе от 1оса1 оп пт теазигегпег I
с-гГесТ реПогтапсе? АЖ Ат 1 ЙоепТд? 1п1 203(3):УУ257 73, 2014

2.	Реггаю1| 6 еТ а1 51геат хгахее1аЛодгарЬу Тс г еха1иаТюп Пхег ЛЬгоз15.1 МЙга-
зоипд Мед. 33(2)-197-203, 20'4

3.	Виади АеТаГ 5таН Нхег поди!е де1е пюп хлф а ЫдМгес „епсуТгапздисег
!П рабепТз ххф сН’отс Ихег сНзеазе- героП о( 3 сазез. 1 ПКгазоипд Мед.
32(2):355-9, 2013

4	>г±ад А еТ а1: СтятепТ го1е о! иНгазоипа ш сИгогпС Пхег д1зеазе. зигхе111апсе.
д1адпоз15 апд гпаг-адетепт о( Ьерайс пеор1азтз. Сигг РгоЫ Огадп Кадю|.
41(21'43 51,2012
(Левый) Продольный трансаб-
доминальныи ультразвуковой
срез у пациента с циррозом пе-
чени. Отмечается неоднородная
экструктура печени с увеличе-
нием хвостатой доли В по срав-
нению с атрофичным медиаль-
ным сегментом левой долиВ
(Правый) Косой трансабдоми-
налоный ультразвуковой срез
у того же пациента. Отмечается
спленомегалия (23 см) и расши-
рение вен селезенки В в резуль
тате портальной гипертензии, вы-
званной циррозом.

Заболевания печени

(Левый) Косой трансабдоми
нальный ультразвуковой срез. От-
мечается реканализация ОкОЛОПу
ночной вены в, которая служит
портокавальной коллатералью,
компенсирующей портальную ги
пертензию. Частично визуали-
зируется выраженный асцит®.
(Правый) Продольный ультраз-
вуковой срез у кого же пациента
с цветовой допплерографией Ви-
зуализируется венозный крово
ток в реканапизирочанных около-
пупочных венах В как результат
портальной гипертензии. Здесь
также частично визуализируется
выраженный асци~®.

(Левый) Поперечный грансабдо-
минапьный ультразвуковой срез.
Отмечается утолщение петель ки
шечника В плавающих в ас-
цитической жидкости. Отек сте-
нок может быть вызван порталь-
ной гипертензией или гипоаль-
буминемией. (Правый) Косой
трансабдоми:сальный ультразву-
ковой срез. Отмечаетсядиффуз-
ное утолщение стенок желчного
пузыря В у пациента с циррозом
печени, обусловленное гипоаль-
буминемией или нарушением ве-
нозного оттока.
Заболевания печени

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Накопление избыточного количества триглицеридов в гепатоци-
тах

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Диффузная жировая инфильтрация

О Повышение эхоген неси печень становится более эхогенной
по сравнению с почкой

О Ослабление ультразвукового сигнала приводит к плохой ви-
зуализации диафрагмы

о Плохо визуализируются печеночные вены и ве~и воро-ной
вены

•	Очаговая жировая инфильтрация

О Гиперэхогенный узел или множество спивающихся ’иперэхс-
генных очагов

о Отсутствует сдавливание сосудов, идущих через или около
очага

о Клиновидное/долевое / сегментарное распределение

•	Очаги, не подверженные жировой инфильтрации

о Прямой дренаж печеночной крови в системный крсвогек

о Ложе желчного пузыря: дренируется пузырной ьеной

О Четвеотый сегмент, кпереди от бифуркации воротной вены
дренируется абберантной желудочной веной

О Отсутствуем сдавливание сосудов, проходящих через очаг

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Стеатогелатит

•	Жировой цирроз

•	Гемангиома

•	Метгстгзь: или лимфома

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Неалксгольный сгеатогепатит (НАСГ) может прогрессировать
в цирроз и печеночноклеточный рак

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Необход/мо исключить другие патологические состояния пене
ни, которые могут имитировать очаговый или диффузный стеатоз

(Левый) Трангабдоминальный
ультразвуковой срез. Отмечает
ся выраженный < театоз печени
с диффузным повышением эхо
плотности печ) >ни. диафра! ма яи
дуализируется нечетко В пло-
хо видны печеночные вены В
и стенки ветвей воротной вены
ЕЗ. (Правый) Косой улчтразву
ковои срез у пациента с выражен
ным стеатозом. Отмечаетсядиф
фузное у вяпичение эхогенности
паренхимы Печени по сравнению
с правой почкой Я Здесь при
мечены векторный (секторный)
низкочастотный ЕЗ датчик и гар-
моническая визуализация В для
о/, гимальной глубины проникно-
вения ультразвука и хорошей ви-
зуализации диафрагмы В.

(Левый) Поперечный трансабдо-
минальный у пшразвукоаой срез
у пациента с умеренно выражен-
ным стеатозом. Отмечается диФ •
фузное увеличение эхогенности
паренхимы В и нечеткая визуа-
лизация стенки правой печеноч
ной вены В а также едва разли-
чимая средняя печеночная вена
13. Часть диафрагмы плохо ви-
зуализируется из за недостаточ-
ного проникновения ультразву-
ка В (Правый) Ультразвуковой
срез с цветовой допплерографи-
ей у того же пациента. Отсбража -
ется кровоток в средней печеноч-
ной венеВ.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Синонимы

•	Жировой гепатоз, жировая инфильтрация печени

Определения

•	Накопление избыточного количества триглицеридов в гепатоцита>

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Важнейшие диагностические признаки

о Сохранение нормальной архитектоники печени

О Сосуды, проходящие через очаг жировой инфильтрации, не
изменены

О Увеличение интенсивности сигнала от печени в Т1 противо-
фазовом СНЕ

•	Локализация

О Очаговая, многоочаговая или диффузная

О Долевая, сегментарная или клиновидная

- Обычно вдоль сосудов печени, связок и щелей связок

•	Морфология

О Географическая/клиновидная форма

о Множество округлых очагов может имитировать метастатиче-
ское поражение или первичный рак

•	Различные характеристики при визуализации зависят от

о Количества жира, накопленного печенью

О Распределения жира в печени: очаговое или диффузное

Ультрасонография

•	Серошкальное ультразвуковое исследование

О Диффузная жировая инфильтрация

-	Повышение эхогенности печени, которая становится более
эхогенной, чем почка

-	Ослабление ультразвукового сигнала, вызванное стеато-
зом, приводит к плохой визуализации диафрагмы

-	Границы печеночных вен размыты из-за повышенной реф-
ракции и рассеивания ультразвука

-	Ветви воротной вены перестают быть гиперэхогенными на
фоне паренхимы

-	Печень обычно увеличена, а ее форма изменена, из-за
увеличения объема в результате инфильтрации

-	Ультразвуковая оценка стеатоза носит субъективный харак-
тер и зависит от того, кто выполняет исследование

О Очаговая жировая инфильтрация

-	Гиперэхогенные узлы/множественные сливающиеся ги-
перэхогенные очаги

-	Отсутствует сдавливание сосудов, идущих через или около
очага

-	Клиновидное/долевое/сегментарное распределение

О Очаги, не подверженные жировой инфильтрации

-	Гипоэхогенные зоны на фоне повышенной эхогенности
печени

-	Прямой дренаж печеночной крови в системный кровоток

□	Ложе желчного пузыря: дренируется пузырной веной

□	Четвертый сегмент, кпереди от бифуркации воротной
вены (дренируется абберантной желудочной веной)

- Отсутствует сдавливание сосудов, проходящих через очаг

КТ

• КТ без контрастирования

О Сниженная плотность печени по сравнению с селезенкой

-	Норма: плотность печени на 8-10 Н11 больше, чем селе-
зенки (50-65 ни)

-	Стеатоз: плотность печени по крайней мере на 10 ни
меньше, чем селезенки, или абсолютная плотность печени
<40 ни

О Очаговая узловая жировая инфильтрация: низкая плотность

-	Обычная локализация: в области серповидной связки

- Вызвана дефицитом питательных веществ (пищевой ише-
мией) в области, кровоснабжаемой сосудом

• КТ с контрастированием

О Измерения плотности и их сравнения менее достоверны, чем
при КТ без контрастирования

-	Зависит от времени введения контрастного вещества

-	В венозную (отсроченную) фазу, при стеатозе плстность
печени обычно на >35 НП меньше плотности селезенки

О Через участки жировой инфильтрации проходят неизменен-
ные сосуды

О КТ с двумя источниками излучения (ОиаГепегду СТ): стеатоз
хорошо определяется на нижней последовательности кВп

МРТ

•	Т1 фазовый СНЕ (химический сдвиг): увеличение интенсивно-
сти сигнала от печени с жировой инфильтрацией по сравнению
с селезенкой

•	Т1 противофазовый СКЕ: снижение или отсутствие интенсивно-
сти сигнала от печени с жировой инфильтрацией

•	Т1 С+противофазовый СНЕ: парадоксальное снижение интен-
сивности сигнала от печени

•	Режим $Т1Р (инверсия-восстановление с коротким временем ре-
лаксации Т1 (импульсная последовательность)): сигнал низкой
интенсивности от участков жировой инфильтрации

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Стеатогепатит

•	Жировая инфильтрация печени при диабете, алкогольном гепа-
тите, неалкогольном стеатогепатите (НАСТ)

•	Жировой гепатоз + воспаление, фиброз и некроз

•	Гладкая поверхность, снижение пластичности

•	Печеночные вены выглядят изъеденными, сетчатыми, с размы-
тыми контурами

•	фиброз и рубцевание

Стеатоцирроз

•	Плотная, твердая печень

•	Гипертрофия левой, хвостатой долей/атрофия правой доли

•	Неоднородная гиперэхогенная паренхима

•	Сглаживание рисунка печеночных вен

Гемангиома

•	Как правило, гиперэхогенный узелок с четками границами

•	Заднее акустическое усиление

Метастазы или лимфома

•	Гиперэхогенные метастазы могут имитировать очагозый стеатоз

•	Сливающиеся или инфильтративные опухоли распространяются
на сосуды и желчные протоки

•	Диффузная лимфомная инфильтрация может быть неотличима
от неизмененной печени или стеатоза

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

О Метаболические нарушения

-	Трудно контролируемый ДМ, ожирение, гиперлццемия

-	Тяжелый гепатит и белковая недостаточность

-	Парентеральное переедание, мальабсорбция

-	Беременность, травма, воспалительное заболевание ки-
шечника

-	Кистозный фиброз, синдром Рейе

О Гепатотоксины: алкоголь (> 50%), тетрахлорид углевода (те-
трахлорметан), фосфор

о Лекарственные препараты

-	Тетрациклин, амиодарон, кортикостероиды

-	Салицилаты, тамоксифен, блокаторы кальциевых каналов

Заболевания печени
Заболевания печени

• Ассоциированные состояния

О НАСГ

-	Группа неалкогольнь.х заболеваний, приводящих к жи-
ровое, гепатозу: выраженная связь с метаболическим
синдромом

-	Наблюдается у пациентов с гиперлипидемией и диабетом

-	Может приводить к «криптогенному» циррозу

• Накопление жира в печени мо1ут вызывато

о Этанол: повышение синтеза жирных кислот в печени

о Тетратлорметан/высокие дозы тетрациклина: снижение уров-
ня окисления/утилизации жирных кислот в печени

о Истощение, стероиды и алкоголь

-	Повышенная мобилизация жирных кислот из жировой
ткани

С Сегментарная жировая инфильтрация: в тех участках печени,
где исчерпаны запасы гликогена

-	Снижение уровня питательных веществ и инсулина -» сни-
жение уровня гликогена

-	Вызвана сдавливанием питающего сосуда, синдромом
Бадда-Киари или опухолевым тромбозом

о Очаговый стеатоз или очаги, сохранные от стеатоза: вызваны
различиями в путях венозного кровотока в печени

Стадирование, оценка и классификация

•	Ультрасонографическая оценка диффузно, о стеатоза

О Слабо выраженный: минимальнее повышение эхогенности
паренхимы и нормальный вид стенок вчутрипеченочных со-
судов

о Средней степени выраженности: дальнейшее повышение эхо-
генности паоенхимы, приводящее к ухудшению визуализации
стенок внутрипеченочных сосудов

о Выраженный: заметнее увеличение эхогенности паренхимы
печени делает невозможным визуализацию стенок внугрипе-
ченочных сосудов

•	Неалкоголььая жировая болезнь печени сНАЖЬП)

о Включает в себя неалкогольный жировой гепатоз (НАЖГ)

и неалкс сольный стеатгопатит (НАСГ)

о Может прогрессировать в цирроз и печеночноклеточный рак

о Факторы риска: ожирение, малоподвижный образ жизни,
диета, диабет II типа, метаболический синдром

Макроскопические и хирургические особенности

•	Увеличение размеров печени, гладкая капсула, скругленный
нижний коаи

•	Мягкая, желтая, сальная поверхность среза

Микроскопия

•	Накопление триглицериде в в цитоплазме гепатоцитов

•	Макровезикулярный тип жирового гепатоза (наиболее распро-
страненный)

о Гепэтоци’ь с крупными вакуолями з цитоплазме, заполнен
ными жиром, смещают ядро к периферии

О Алкоголь и сахарный диабет

•	Микровезикулярный тип

о Жир накапливается в множестве мелких вакуолей

с Синдром Рейе

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее распространенные признаки/симптомы

о Протекает бессимптомно, но часто обнаруживаются отклоне
ния в функциональных пробах печени

о Гепатомегалия у страдающих ожирением или у пациентов
с диабетом

о Алкоголики с острым повреждением, боли в верхнем правом
квадранте живота, небольшая гепатомегалия

•	Лабораторные данные

о Асимптоматическое ’ечение: функциональные пробы печени
в норме или немного повышены

о Алкогольное повреждение и неапкегольный стеатогепатит

(НАСГ, могут отме- аться существенные отклоне чия в функ-
циональных пробах печени

•	Диагностика биопсия и гистологическое исследование

о Позволяют дифференцировать, гростои стеагозотнеалкоголь
ного стеатогепатита (ЧАСГ)

о Позволяет избежать ошибки

о МР эг.астсграфия: н овый неинваз.евный метод для определе-
ния о эдии фиброза и позволяющий дифференцировать про-
стой ссэтоз от неалкогольного сгеатогег атита (НАСГ)

Демография

•	Эпидемиология

о Наиболее распространенная причина хронической болезни
печени в Западных "ранах

о Наблюдается у 50% пациентов с сахарный диабетом, у более
50% алкоголиков; у 80-90% пациентов, страдающих ожи-
рением

о Наблюдается у 25% людей, не злоупотребляющих алкоголем

о Распространенность повышается, что связано с эпидемией
ожирения и метаболического синдзома

Течение и прогноз

•	Алкоголики: постепенное освобождение печени от жировой ин-
фильтрации через 4-8 недель адекватной диеты и воздержания
от алкоголя

•	Разрешается через две-едели после прекоащения переедания

•	Стеатопегатит может приводить к острой/хронической печеноч -
ной недостаточности

•	Стеатоз сог.угствуе- вирусному гепатиту

Лечение

•	Устранение влияния алкоголя или других повреждающих печень
токсинов

•	Коррекция метаболических нарушений

•	Липотропные агенты (например, холин) при наличии показаний

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Исключите другие на дологические состояния печени, которые
могут имитирова1ь очаговый или диффузный стеагоз

Основнь.е диагностические критерии

•	Ключевым при всех методах визуализации является нормальный
ход сосудов через участки жировой инфх льтрации

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	ГоогпЬа К е1 а1: Мадпеи гезопапсе е1аьТодгар,,у рг₽сйсГз адхя ггед 1,Ьго5,з ,п
раОегтз ххцЬ попа1соЬо1к Татту Пмег сНзеате: а огозресНхе зшау. НераТо1оду
60<6):1920 8,2014

2.	Вогдез УГ е1 а!: ЗоподгарЬй. 5гра1огепа1 га1ю:апоп1пхаз1хеггейтод1од1ад-
позепопакоЬоНсйеаТозгз.Т СПп иИгазоьпа. 41(1): 18-25, 2013

3	Китол Н1 еТ а1 Уа1ие оГ ТЬе оТгазоипд айепиаГюп 1пдех Тог пог г'хаз1хе диапТ,-
ТаИхе езИпаИоп оТ НераЙс з*еа1оз1з. 1 ЦНгазоипд Мед. 32(21:229-35, 2013
(Левый) Поперечный ~рансаб-
доминальныи ультразву ковой
срез у пациента со стеггозом пе-
чени. Отмечается пеот .-афический
тип снижения эхогенности, вы-
званный очаговых1 сохранением
печени от жировой инфильтра-
ции Ш в заднем Субкапсулярном
фрагменте 4-огэ сегмен та пе-
чени, который дренируется пра
вой аберрантной желудочной ве-
ной (Правый) Косой юансабдо-
минальныи ультразвуковой срез.
Оча/ жировой инфилырвции,
идущий от передних отделов пе
чени к воротам, В визуализиру-
ется как участок повыч <ечной эхо-
генности в форме веера ЕЗ

Заболевания печени

(Левый) Косой трансгбдоми
нальный серошкальный ультраз
вуковой срез. Отмечаете я гео» ра-
фическии тип очаговой жировой
инфильтрации Я клиновидной
Формы с повышением эхоген-
ности, простирающим сядо суб-
кап.улярного участка правой до-
ли печени. Обратите внимание на
-еизмененные сосуды33, иду-
щие через очаг жировой инфиль-
трации. (Правый! Цветовая доп-
плерография у этого же пациен-
та. Визуализируется очаг ж провой
инфильтрации ЕЯ с неизменен-
ной печеночной веной Ш, иду
щей через него без смешения

(Левый) Продольный 'рансаб-
дом чнальный ультрасв уховой
срез. Отмечается участок в ям-
ке желчного пузыря, не под-
вергшийся жировой инфилыра
ции, он выглядит как географи-
ческий участок сниже! -ия эхокн
ногти . Типичная локализация
очагов, не затронутых жировой
инфильтрацией,—ткань печени,
пр: ‘лежащая к желчному пузы-
рю. I. Правый) Косой тоансабдо-
минальный ультразвуковой срез
у кв (иента с острым аг когольным
гепатитом. Отмечается -меренный
'средней степени выраженности)
стеатоз, который прояе ’яется по-
вышением эхоген ноте.  паренхи-
мы печени, а также ухудшением
визуализации стенок сосудов и их
размы/ым видом г-
Заболевания печени

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Поражение печени паразитами из рода ЗсЫ5(жота

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	КТ: вид «панциря чеэепахи» или «спины черепахи»

о Периферический перипортальный фиброз оасширение ще-
лей

о Кальцификация капсулы (параллельная или перпендикуляр-
ная поверхности печени)

•	Портальная гипертензия (на поздних стадиях)

о Спленомегалия и варикоз

•	Ультрасонография: «бычий глаз»: представляет собой анэхоген-
ную воротную вену, окруженную гиперэхогенной «мантией» из
фиброзной ткани

о Гиперэхогенные и утолщенные стенки ветвей воротной зены

о Сегы иперэхогенных перегородок (септ) образующих полиго-
нальные области паренхимы печени нормального вида

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Цирроз печени

о Щели также часто расширены, однако перипооталььый фиброз
имеет центральное распределение (в прел ивоположносъ гер и-
ферическому распределению при печеночном шистосомозе’

о Оба эти состояния в некоторых случаях осложняются порталь-
ной -инертен зией

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Наиболее распространенная причина фиброзных изменений пе-
чени в мире

с От заболевания страдают более 200 миллионов человек, пре-
имущественно в тропических странах

•	Существуют другие виды шистосом чаще поражающие мочепо-
ловую систему чем печень

•	Однократный пероральный прием празиквантела приводит к из-
лечению в более 85% случаев

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Ис клю1- ите другие возможные причины фиброзных изменений
печени или цирроза

•	Фиброзные изменения и кальцификация приводят к тому, что
печено вь глядит как «панцирв черепахи»

(Левый) На изображении пе
чени, пораженной шистосома-
ми, виден выраженный перипир-
тальный фиброз^ срасширени
ем щелей В между сегментами
пе> тени и дольчатый контур пече-
ни 13. Периферический перипор-
тальный фиброз Е2 делает печень
похожей на «панцирь черепахи».
(Правый) К/ без контрзстиро
вания, аксиальная проекция. Пе-
чень пациента, пораженная ши-
стосомозом; визуализируются
преимущественно перифериче
скал кальцификация В, некото-
рые кальцификации ориентиро-
ваны перпендикулярно В по-
верхности печени. Обратите вни
мание на расширенные щели ёЗ
и неровную поверхность печени.

(Левый) Продольный ультраз-
вуковой срез. Отмечается утол-
щение и повышение эхогенно-
сти ворот печени В что соответ-
ствует перипортальному фибро
зу у пациента с шистосомозом
(предоставлено (V СЬопд, МО).
(Правый) МРГТ2-взвешенное
изображение, аксиальная проек-
ция. Визуализируются с/бкэпсу-
лярныеВ и периферические фи-
брозные тяжи В соответствую-
щие перипортальному фиброз,
у пациента с печеночным шисто-
сомозом. Кроме того, спленоме
талия ЕЗ указывает на порталь-
ную гипертензию (предоставлено
(V СЬопд, МО).
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Синонимы

•	Бильгарциоз, кровяные сосальщики

Определение

•	Поражение печени паразитами из рода 5сЬ ^Гозота

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Морфология

о Искажение архитектоники и контура поверхности печени
из-за развития перипортального фиброза

о Самая распространенная причина фиброзных изменений пе-
чени в мире

•	Перипортальные фиброзные тяжи и расширение щелей с каль-
цификацией

Ультрасонография

•	Серошкальное ультразвуковое исследование

О Атрофические изменения печени на поздних стадиях (фиброз
и портальная гипертензия)

о Неровная/бу| ристая поверхность । гечени

о Гиперэхогенные гранулемы

-	Пернферическое/субкапсулярное расположение

О Перипортальныи фиороз

-	Наиболее вьгражен в воротах печени

-	Расширение портальных трактов

-	Гиперэхогенные и утолщенные стенки ветвей воротной
вены

-	«Бычий глаз»: представляет собой анэхогенную воротную
вену, окруженную гиперэхогенной «мантией» из фиброз-
ной гкани

О Мозаичный вид

-	Сеть гиперэхогенных перегородок (септ) образующих
полигональные области паренхимы печени нормального
вида

-	Представляет собой полный септальный фиброз (воспале-
ние и фиброз как реакция на эмболию яйцами)

КТ

• КГ с контрастированием

о Внешний вид «панциря черепахи» или «спины черепахи»

- Представляется собой кальцифицированные перегород-
ки (септы), обычно ориентированные перпендикулярно
поверхности печени

о Кальцификация капсулы

о Сочетание выступов и углублений - неровная поверхность ге-
чени

О Дисморфоз печени-атрофия перефиреческих участов, ги-
пертрофия ХВОСТаГОЙ ДОЛИ

О Перипортальный отек, перипортальное отложение жира, фи-
броз, уменьшение объема

о Спленомегалия и варикоз

Рекомендации по пизуализации

•	Лучший метод визуализации

о Ультрасонография и/или КТ для диагностики и последующе-
го контроля

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Цирроз печени

•	Печеночный шистосомоз может вызывать ц/грооз или имитиро-
вать цирроз, вызванный другими причинами

•	При циррозе щели часто расширены, однако перипортальныи
отек и фиброз выражены не так сильно, как при шистосомозе

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

• Этиология

О Вызван паразитами, обитающими в некоторых г ресноводных
моллюсках

с 5. ]ароп1сит: Северная Азия

О 5. тапзот: Африка Египет, страны Карибскогс бассейна. Юж-
ная Америка

-	Вызывает наиболее тяжелое поражение печени среди всех
шистосомозов

О 5. 11ета1оЫит: Средизег? номорье Африка, Южная Азия

-	Как правило, поражает мочеполовую систему

• Ассоциированные состояния

О Может вовлекаться мочеполовая система

- Утолщение стенок желчного пузыря ± кальцификация

Макроскопические и хирургические особенности

•	Взрослые черви живут парами в портальных венах на протяже-
нии нескольких лет

О 5.}арог.1сит в верхней боыжеечкой вене ГВБВ), 5. тапаоп!
в нижней брыжеечной вене (НБВ)

о 5. /тетаГобгит: в мочепузырных венах и венах уретры

•	Самка червя откладывает яйца, которые циркулируют в крови
и затем оседают в различных органах и тканях

•	Осевшие яйца вызывают гранулемнугт реакцию, обратимую на
ранних стадиях и вызывающую фиброз на поздних стадиях

•	Фибоозг ые изменения могут приводит к повреждению органа
о Печень: перипорталькый фиброз, портальная гипертензия,
желущ> но- кишечные кровотечения

С Мочеполовой гракт: обструктивная уропатия (почечная недо-
статочность), пиелонефрит, гломерулонефрит, амилоидоз

Микроскопия

•	Множественные крошечные гранулемы, расположенные по пе-
риферии печени

•	Гранулема сосгоиг из яйца в центре, окруженною макрофагами,
лимфоцитами, неитрофилами и эозинофилами.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее распространенные призьаки/симптомы

С Острая инфекция дерматит, лихорадка, гепатомегалия

•	Клинический профиль

О Эозинофилия (может отсутствовать при хроническом, течении
заболевания)

о Жизнеспособные яйца в кале/моче (необходимо выполнить
тест ча жизнеспособность яиц)

О Антитела, специфичные для ЗсЫ^озотэ

Лечение

•	Однократный пероральный прием празиквантела приводит к из-
лечению в белее 85% случаев

с Может потребоваться вторая доза, если спустя 6-12 недель
после гервой дозы в кале/моче все еще обнаруживаются
жизнеспособные яйца

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	ЬатЬеПиса 1К: ЗмМпд тНе солсер! от 1гера1о5р1еп!с $сЫ51о5отга515 апд гЬ сба1 -
гепде; зяпд 1гасйюпа1 апс1 пе\™ ЮоЕ. Ка 5ос Вгаз Мед Тгор 47(2): 130-6, 2014

2.	Ма С Я а1: НгЯора1Но1од с емагиаТюп оГ кет Ыор'у Гот С1ТгЬо5Г5. Аск АпаТ РатНо!.
19(4).22С-30,2012

3.	МасСэ»’ла<±1еА:5сЫйо5от1а$15.. К Со11 Рпузюалз Е<1 гпЬ. 42( 1 ):47-9; див 50,2012

4.	5гМа КеСаЕ 1Л1га$оипс1 алс! тадперс гезолглсе гтадтд 6пс1|пд5 гл $сЫ51о5отг-
азг5 тагсопЕ ехрапаеб да11о1абаег Гож апд Гайу Ы1ит чдп5. Ке> Зое Вгаз Мед
Тгор. 45(4):50С-4,2012

5.	ЗТгаКап я е*. а|- ипгаиипс! йиду оГ 1мег сНкеэзе сзиьес! Ьу ЗсИйоюта тапзопг го
гига12атпЫаР5споо1сЬгс1гег 1 Меагтадгпд КадгаЮпсоЕ56(4)390-7,2012

Заболевания печени
Заболевания печени

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Нарушение венозного оттока от печени, вызванное окклюзией
терминальных отделов печеночных венул и синусов

•	Синоним: облитерирующий флебит, синдром обструкции сину-
сов печени

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Гепатоспленомегалия, асцит, утолщение стенок желчного пузыря

•	Истончение печеночных вен

•	Цветовая допплерогоафия

о Увеличение скорости кровотока в печеночной артерии

>100 см/с

О Снижение скорости кровотока в воротной вене (< 10 см/с)
или тепатофугальный (из печени) кровоток

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Реакция «трансплантат против хозяина»

•	Синдром Бадда-Киари

•	Тромбоз воротной вены

•	Портальная гипертензия

•	Оппортунистическая инфекция

ПАТОЛОГИЯ

•	Повреждение эндо-елия печеночных вен

•	Приводи- к накоплению фибриногена + фактора VIII в стенках
венул и синусов

*	Развивается обструкция венул, а затем внутридольковый гемор-
рагический некроз

•	Склеротические изменения стенок венул и интенсивное накопле-
ние коллагена в синусах и венулах

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Чаще всего вгтоечается после трансплантации гемопоэтических
клеток

с Является причиной 5-15% смертей у пациентов с веноокклю-
зионной болезнью (ВОБ)

*	Признаки и симптомы печеночной недостаточности включают
болевые ощущения, гепатомегалию, желтуху, периферический
отек, необъяснимое увеличение веса

•	Клинические и лабораторные признаки ЬОБ обычно начинают
проявляться через три недели после трансплантации

(Левый) Ультразвуковойсрез
печени пациента с венооккпю-
знойной болезнью (ВОБ) поело
трансплантации красного костно
по мола по поводу острого ми
елоидно! о лейкоза (с цветовой
допплерараЛией). визуализи-
руется пзпзтоФуп 1льный крово
тока воротной вене ₽ Обрати
те внимание на оп -чныи вид пе-
чени и гипертрофию печеночной
артпоии № (Правый) При им-
пульсной допплерографии у го
го же пациента, пиковая систоли-
ческая скорость кровотока, изме
репная в общей печеночной арте-
рии, повышена до 1 68 см/с. Это
указывает на усиление кровото-
ка, вызванное компенсацией те-
патофугального кровотока в во
ротной вене.

(Левый) При серошкальном уль-
тразвуковом сканировании пече-
ни пациента, страдающе! э ВОБ,
отмечается выраженная отечность
и увеличение печени, приводя-
щие к сужению просвета печеноч-
ных зен В и нижней полой ве-
ны В. Также отмечается неболь-
шой плевральный выпот справа
В (Правый) При серошкаль-
ном ультразвуковом сканирова-
нии отмечается диффузное утол-
щение стенок желчного пузыря
В и взвесь (сладж-синдром) Г"
у пациента с ВОБ. Само по себе
утолщение стенок желчного пу-
зыря не является специфическим
симптомом. Однако в сочетании
с другими ультрасонографичег! и-
ми признаками ВОБ, подтвержда-
ет этот диагноз.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Аббревиатуры

•	Веноокклюзионная болезнь 1ВОБ)

Синонимы

•	Облитерирующий флебит, синдром обстоукции синусов печени

Определения

•	Нарушение венозного оттока от печени, вызванное окклюзией
терминальных отделов печеночных венул и синусов

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристике

•	Ключевые диагностические признаки

О Острый дебют болевых ощущений, гепатомегалии, желтухи
и асцита в течение трех недель трансплантации ."емопоз'иче-
ских или стволовых (ростковых клеток)

•	Локализация

О Диффузный процесс, поражающий всю печень

Ультрасонография

•	Серошкальное ультразвуковое исследование

О Гепатомегалия

О Спленомегалия

О Утолщение стенок желчного пузыря

О Асцит

О Сужение просвета печеночных вен из-за отека печени

о Образование «монетных столбиков» в портальных венах из -за
медленного кровотока

•	Импульсная допплерография

о Г ювышсние скорости кровотока в печеночной артерии

>100 см/с

О Может отмечаться отклонение от нормы индекса резистентно-
сти <0,55 или >0,75

о Снижение скорой и венозного кровотока (< 10 см/с) или те-
патофугальныи кровоток

о Монофазная форма волны в печеночных венах

• Цветовая допплерография

О Медленные или ретроградный поток в воротной вене

- Поток может быть настолько медленным, что не отссэажа
ется при цветовой допплерографии

о Визуализируются печеночные артерии

о Суженные печеночные вены

кт

•	Гепатомегалия

•	Асцит

•	Плевральный выпот

•	Сужение печеночных вен

•	Отек стенок желчного пузыря и перипортальный отек

•	Повышение плотности паренхимы печени в виде пятен

МРТ

•	Те же признаки, что и при КТ

•	Гепатомегалия

•	Асцит

•	Плевральный выпот

•	Сужение печеночных вен

•	Отек стенок желчного пузыря и перипортальный отек

о Сигнал высокой интенсивное и от перипоргальной области
и стенок желчного пузыря на Т2-взвешенном изобоажении

•	Повышение плотности паренхимы печени в виде гятен

Рекомендации по визуализации

•	Лучший метод визуализации

о Ультрасонография - метод выбора

•	Совет по ходу исследования

о Допплерография сосудов печени играет решающее значение
в тостановке правильного диагноза

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ)

•	В первую очередь это клинический диагноз

о Характеризуется острым повреждением печени, кожной
сыпою и желудочно-кишечными расстройствами

•	Утолщение оценок кишечника чаще наблюдается при РТПХ, чем
при ВО 5

Синдром Бадда-Киари

•	Тромбоз или обструкция на уровне воротной вены или нижней
полой вены (НПВ)

•	Не связан с пересадкой костного мозга

Тромбоз воротной вены

•	Идеопагический тромбоз воротной вены

О ?азличная эхогенность сгуст к.а

о Мохе* сочетат ься с кавернозной трансформацией ворот ной
зены

•	Опухолевой тромбоз воротной вены

О Часто наблюдается при развитии печеночноклеточного рака

О В опухолевом тромбе обычно видны сосуды опухоли

Портальная гипертензия

•	Хотя некоторые признаки при визуализации могут совпадать
скаковыми при ВОЬ, обычно наличие хронического заболевания
печени в анамнезе является ключевым при диагностике порталь
ной гипертензии

о Может отмечаться снижение скорости кровотока ипи ретро
ттадный кровоток в воротной вене

о Из за повышенного внутрипеченочного давления возника-
ем асцит

О Часто наблюдается утолщение стенок желчного пузыря

Оппортунистические инфекции

•	Пациенты после трансплантации гемопоэтического ростка
подвержены риску развития инфекционных заболевании печени

•	Мулыифокальные небольшие гипоэхогенные очаги могут пред
савлять собой грибковые или микобактериальные микроабс-
цессы.

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Биопсия печени наиболее информативна для определения сте-
пени выраженности закупорки синусов

•	Повреждение эндотелия печеночных вен

•	Приводит к накоплению фибриногена + фактора VIII в стенках
вен ул и синусов

•	Развивается обструкция венул, а затем внутридольковый гемор-
рагический некроз

•	Склеоотические изменения стенок венул и интенсивное накопле-
ние коллагена в синусах и венулах

•	Хроническая ВОЬ

о Утолщенные коллагеновые муфты, окружающие централь-
ные вены

Стадирование оценка и классификация

•	тяжесть заболевания (критеоии 5еаШе)

О Слаба; степень выраженности

-	Отсутствуют неблагоприятные для печени последствия
заболевания, и

-	Не гэебуются диуретики или препараты купирующие боль
в гечени и

-	Все симптомы, признаки и лабоэаторные изменения об-
ратимы

Заболевания печени
Заболевания печени

о Средняя степень выраженности (наиболее распространенная
форма ВОБ)

-	Отсутствуют неблагоприятные для печени последствия
заболевания, и

-	Требуются диуретики или ограничение приема натрия, или
- Требуется медикаментозное лечение печеночной боли, и
- Все симптомы, признаки и лабораторные изменения об-
ратимы

о Выраженное заболевание

-	Отмечаются неблагоприятные для печени последствия
заболевания, и

-	Симптомы, признаки и лабораторные изменения, не раз-
решившиеся в течение 100 дней после трансплантации,
сохраняются, или

-	Летальный исход

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее распространенные признаки/симптомы

О Гепатомегалия с болевым синдромом, желтуха, перифериче-
ский отек, необъяснимое увеличение веса

о Повышение уровней функциональных проб печени

•	Другие признаки/симптомы

О Признаки и симптомы печеночной недостаточности, такие как
асцит, энцефалопатия и др.

Демография

•	Пол

о Женщины страдают чаще, чем мужчины

•	Факторы риска

О Заболевания печени в анамнезе

О Специфические типы терапии, предшествующие трансплан-
тации

о Использование неподходящего донора гемопоэтических кле-
ток или костного мозга

о Применение некоторых видов антибиотикотерапии в процес-
се трансплантации

Течение и прогноз

•	Клинические и лабораторные признаки ВОБ обычно проявляют-
ся в течение трех недель после трансплантации

•	Чаще всего встречается после трансплантации гемопоэтических
клеток

о Развивается у 50-80% реципиентов после пересадки кост-
ного мозга, стволовых клеток или трансфузии пуповинной
крови.

О Является причиной 5-15% летальных исходов среди всех па-
циентов с ВОБ

о Уровень смертности при ВОБ, связанной с трансплантацией
гемопоэтических клеток, достигает 30%

О Тяжелое течение ВОБ наблюдается у 15% пациентов после
трансплантации гемопоэтических клеток

•	Прогноз зависит от степени повреждения печени и нарушения
функций

•	ВОБ может иногда наблюдаться при приеме внутрь пирролизи-
диновых алкалоидов в составе настоек

Лечение

•	Антитромботическая и тромболитическая лекарственная терапия

•	Диуретики и ограничение приема натрия

•	Анальгетики для купирования болей в верхнем правом квадран-
те живота

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

• Недавняя трансплантация гемопоэтических или стволовых клеток
в анамнезе или назначение высоких доз химиотерапии в анам-
незе могут указать на диагноз

•	Визуализация может лишь помочь заподозрить ВОБ; диагноз
ставится на основе клинических критериев ± биопсия

•	Биопсия печени обычно информативна, но часто бывает опасной
из-за сопутствующей коагулопатии

•	Клинический диагноз (модифицированные критерии 5еай1е)
о По крайней мере два из приведенных ниже симптомов раз-
виваются в течении 20 дней после трансплантации
- Сывороточный билирубин >34 мкмоль/л (>2 мг/дл)
- Гепатомегалия с болью в верхнем правом квадранте жи-
вота

- > 2% увеличение массы тела от исходного уровня из-за
задержки жидкости

Основные диагностические критерии

•	Ультрасонография является методом выбора

•	Допплерография сосудов печени играет решающее значение при
постановке диагноза

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	КатЬЬат М е( а1: Нета1оро'1йк Яет се111гап5р1ап1а1юп: дгаГТ уегзиз Ьо$1
сЬвеаве апд раТМоду о( дайгст1ейта1 СгасТ, Нуег, а пр 1ипд. Абу АпаТ
Ра1Ьо1. 21(5):301-20, 2014

2.	2Ьои Н й ак Нерайс 51пи5О1с1а1 оЬйгисйоп зупйоте саизес! Ьу НегЬа! тек-
сте: СТапд МК1 ЕеаТигез. Когеап! КаЗю1. 15(2):218-25, 2014

3.	МаЬдегеЛеЬ 5У Й а1: Нас1|о1од1С 1тад1пд апс! |пТегуейюп Гогдайго1п1ей1па1
апс! ЬераЛс сотрНсайопз о! ЬетаТоро'|ейс йет сеП 1гап5р1айаЛоп. НаЗю1-
оду. 258(3):660-71,201 1

4.	СорреП !А й а1: НераЛс уепо-осс1из|уе сНзеазе ТоНозл/тд зТет сеН (гапзэ1ап-
ТаЛоп: тс|3епсе, с1|п1са1 соигзе, апд оиТсоте. Вю1 В1оо5 Маггоуу Тгап5р1ай.
1 б(2):157-68, 2010

5.	ВиЬЫа-ВгапЛ Ь: 5|пизо1оа1 оЬйгисЛоп зупЗготе. СПп Пуег 0|5.14(4)’651-
68,2010

6.	СЬипдУЕйаГ Е1ес1гогпс с1|гйса1 сЬаНепдез апсПтадез 1П 61. НераЛсуе-
поосс1и51Уе йзеазе. 6айгоепТего1оду. 135(1):еЗ-4, 2008

7.	ЕПигк 5М й а1: СТ ГеаШгез о! Ьерайс уепосх:с1ийУе сПзеазе апс! ЬераЛс дгйТ-
уегзиз-Ьсз! Йзеазе п райейз аЙег Ьета1оро!ейс йет сеП 1гапзр1ап1айоп.
АЗК Ат! НсзейдепоЕ 186(6):1497-501,2006

8.	Еаззаи М й а1: Ргодпойк уа!ие о! йорр1ег- иНгазоподгарНу |п НераПс уепоос-
с!из1Уейзеазе.Тгапзр1апТайог. 74(1 ):60-6,2002

9.	МсСамНе МВ й а! Нерайс уепо-осс1ияуе сйзеазе (п сП|1<3геп ипйегдотд
Ьопе-таггоуу 1гапзр1аг1аЛоп изеШпезз о! зоподгарЬк йпсЕпдз. РеФай На-
с!ю1. 31(2):102-5, 2001

10.	уапйеп ВозсЬ МАе1а1. МН 1тад!пд ЛпсЛпдз |п Ьлга райепТзууМ Ьерйс
уепо-осс!и3|уе <3|5еа5е Ыоуутд Ьопе таггоуу 1гапзр1айаЛоп. Ей г Ва6ю1.
10(8):1290-3, 2000

11.	Ьаззаи М й а1: Нерайс уепо-осс1из1уе сЕзеазе айег туе1оаЫаЛуе 1геа1теп(
апс! Ьопе таггоуу 1гапзр1айа1юп: уа1ие о! дгау-зса1е апс! Оорр1ег 115 т 100
райейз Кас!ю1оду. 204(2):545-52, 1997

12.	МсОопайбВ ей а!: Уепо-осс1из!уе сЕзеазе оййе Нуег апс! тиНюгдап ГаНите
айег Ьопетаггоуу1гапзр1ап(аЛоп асоЬоПйиду о! 355 раЛейз Апп 1йегп
МеЬ. 118(4)1255-67, 1993
(Левый) Серошкальный ультраз-
вуковой срез печени у пациен-
та с ВОБ. Отмечается выраженная
гепатомегалия, краниокаудаль-
ный размер составил 22,6 см. На
гепатомегалию указывает то, что
печень выступает за край почки.
(Правый) Серошкальный ульт-
развуковой срез селезенки у па-
циента с веноокклюзионной бо-
лезнью. Селезенка увеличена, ее
длина составляет 15 см.

Заболевания печени

(Левый) На серошкальном уль-
тразвуковом срезе у пациента
с ВОБ визуализируется неболь-
шая печеночная вена В и ниж
няя полая вена В Выраженный
отек печени вызвал сдавлива-
ние венозных структур. Обрати-
те также внимание на неболь-
шой плевральный выпот В
(Правый) Цветовая допплеро-
графия печени, выполненная па
циенту с ВОБ. Отмечается суже-
ние просвета средней В и пра-
вой В печеночных вен, вызван-
ное диффузным отеком печени.

(Левый) При цветовой доппле-
рографии печени кровоток в во-
ротной вене не определяется В
. В левой ветви воротной вены В
кровоток гепатофугальный, тогда
как в правой ветви воротной ве-
ны 125 отмечается гепатопеталь-
ный кровоток. (Правый) Энер-
гетическая допплерография у то-
го же пациента. Кровоток в ворот-
ной вене настолько замедлен, что
он не визуализируется С даже
с помощью энергетической доп-
плерографии. Серошкальное ска-
нирование в реальном време-
ни (не представлено) могло про
демонстрировать замедленный
кровоток в воротной вене за счет
движения «монетных столбиков».
Заболевания печени

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Доброкачественные, врожденные или приобретенные образова-
ния, заполненные жидкостью, стенка которых выстлана эндоте-
лием желчных пророков

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Анэхогенное образование с задним акустическим усилением, хо-
рошо визуализируемой задней стенкой и отсутствием сосудистых
структур внутри

•	Может быть однокамерной или многокамерной с едва заметны-
ми перегородками

•	Ультрасонография

о Перегородки часто лучше визуализируются при УЗИ, чем при
КТ или МП

•	Действующая теория

О Истинные кисты печени образуются из гамартомьойткани

•	Когда коли11ество г ревышает десять штук, необходимо заподо-
зрить фиброполикистозные болезни

о Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь печени
(АДПЬП)

о Аутосомно-доминан тная поликистозная болезнь почек

о Гамартомы печени

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Билиарная цистаденома/цистаденокарцинома

•	Метгста'гичесг,ие кисты

•	Абсцесс

•	Эхинококковая (гидатидная', киста

•	Билома

ПАТОЛОГИЯ

•	Ограничена однослойным кубическим эпителием желчных про-
токов

•	Окружена тонкой фиброзной капсулой

(Левый) Поперечный серош
кэльный ультразвуковой срез пе-
чени визуализируется кипа Я.
прилежащая к воротной вене&
. Киста анжзтенная, с четко раз
личимой задней стенкой и за-
дним аку тическим усилением 4Э
. (Правый) Поперечный ульт-
развуковой сре з < цвел твой доп-
плерографии ‘й у этого же пари
ента. В кисте отсутствуют призна
ки васкуляризации что под
тверждает кистозный характер
очага.

(Левый) Продольный ультраз-
вуковой срез печени с цветовой
допплерографией. Визуализипу-
ется анэхотенная киста с чет-
ко различимой задней стенкой
и задним акустическим усилени-
ем 23. (Правый) Продольный
косой сероажзльный ультразву-
ковой сре з печени. Визуализиру
ется двухкамерная кистаЕЭ с ед-
ва различимой перегородкой Шт
и задним акустическим усилен* -
ем НЕЗ.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Синонимы

•	Билиарная киста, печеночная киста

Определения

•	Доброкачественное, врожденное или приобретенное образова-
ние, заполненное жидкостью, стенка которого выстлана эндоте
лием желчных протоков

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Сбщая характеристика

•	Ключевой диагностический признак

о Анэхогенное образование с задним акустическим усилением,
хорошо эазличимой задней стенкой и без васкуляризации

•	Локализация

о Могут располагаться в любом сегменте печени

•	Размеры

О Варьируют от нескольких мм до 10 см

•	Морфолстия

о Могут бьгь однокамерными или многокамерными с едва за-
метными перегородками

о Заполнены анэхогенной жидкостью

о Иногда осложняются кровотечениями

•	Ключевые моменты

О Действующая теория: истинные кисты печени образуются из
гамартомной ткани

о Распространенное доброка чественное образование в печени,
встречается у 2- /% популяции

о Врожденная или приобоетенная: простая печеночная киста
или киста желчного протока

-	Единичная или множественные

-	Не сообщается с желчными протоками

-	Чаще встречается у жен щин

-	Чаще есе'о бессимптомная

о Когда количество кист > 1 С, необходимо заподозрить фибро-
поликистозные болезни

-	Аутосомно доминантная поликистозная болезнь печени
(АДПБГ1 (количество > 20 кист является диагностическим
признаком для АД11БП)

-	Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек

-	1амартомы желчных протоков

о Приобре~енные кистоподобные поражения гечени

-	Травма (серома или билома)

-	Инфекция: гнойная или паразитарная

-	Новообразования: первичные или метастатические

Ультрасонография

• Серошкальное ультразвуковое исследование

о Неосложненная простая киста

-	Круглая и анэхогенная

-	Четко различимая задняя стенка

-	Заднее акустическое усиление

-	Гладкие или дольчатые границы

-	Тонкие или неразличимые стенки

-	Пере т,родки отсутствуют или едва различимы

-	Узлы или кальцификация стенок отсутствуют

-	Не пересекает сегменты

-	Прилежащая паренхима печени не изменена

о Геморрагическая или инфицированная киста

-	Внутренне содержимое (сгустки крови или нити фибрина)
могут образовывать слой или быть рассредоточенными
в пределах кисты

-	Образование перегородок/утолщение стенок

-	+ кальцификация

о Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь печени

-	Множественные (> 10) размерами 1-10см

-	Анэхогенные или с различными включениями, возникши-
ми из-за кровоизлияния или инфицирования

-	Стенки некоторых кист кальцинированы

-	Мс нут присутствовать едва различимы е перегородки

-	Часто в печени числе кист настолько велико, что из не уда-
ется сосчитать

-	В т; желых случаях ссхран яегся лишь небольшое количе-
ство паренхимы печени; сегментарное строение печени
и ее нормальная форма перестают прослеживаться

-	О< мотрите почки на предмет поликистозной болезни почек

•	Цветовая допплерография

о Прилежащие сосуды могут сдавливаться крупными кистами

о Внутренняя васкуляризация отсутствует

КТ

•	КТбезко1-трастирования

о Простая киста печени или желчных протоков

-	Четко определяемые границы с гладкими, тонкими стен
ками

-	Плотность воды (от-10 до+10 НЦ)

-	Перегородки отсутствуют или едва различимы, обычно
до двух, тонкие

-	Отсутствуют уровни » идкость/включения или кальцифи-
кация стенки

о Если гиста осложняется кровоизлиянием слои включений
могут быть гиперденсивными или образование может имити-
ровать опухоль

• КТ с контрастированием

о Простая кисга печени или АДПБП

- Неосложненные или осложненные (инфицированные): нет
ко чтрастного усиления

МРТ

• Простая киста печени или АДПБП

о Т1-взвешенное изображение: гипоинтенсивная

о Т2-взвешенное изображение: гиперинтенсивная

-	Выраженное увеличение интенсивности сигнала из-за чи-
сто жидкостного содержимого

-	Иногда неотличима от типичной гемангиомы

о Магнитно резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ):
не сообщается с желчи в,ми протоками

• Осложненная (геморрагическая) киста

О Т1 - иТ2-взвешенные гзображения

-	Вариабельная интенсивность сигнала (из-за смеси произ-
водных крови)

-	± уровень жидкости

•	Т1 -взвешенное изображение С+: нет усиления

Рекомендации по визуализации

•	Лучшим метод визуализации

о Ультрасонография

о В некоторых случаях обоазования, обнаруженные при КТ или
МРТ, не удается идентифицировать; ультразвуковое исследо-
вание может помочь установить кистозных характер этих об-
разований

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Кистозные или некротические метастазы

•	Нет заднего акустического усиления

•	Включения. узлы в стенках или толстые перегородки

•	Васкуляризированные стенки

Абсцесс

•	Сложносоставное содержимое с включениями

•	Толстые или тонкие множественные перегсоодки

•	Узлы и васкуляризация в стенках

•	Прилета ощая паренхима может быть неоднородной и гипоэхс-
генной

Заболевания печени
Заболевания печени

Эхинококковая (гидатидная) киста

•	Большое кистозное образование в печени с четкими границами
и большим количеством дочерних кист на периферии

•	Вид кисы в кисте

•	Однокамерная, многокамерная, с множеством перегородок, ге-
терогенная

•	С плавающей мембраной и дочерними кистами внутри

•	± кальцификация и расширение желчных протоков

Билиарная цистаденома/цистаденокарцинома

•	Кистозное образование с множеством перегородок; утолщенные
или васкуляризированные перегородки

•	Чаще встречается у женщин

•	Может отмечаться точечная кальцификация стенки или перего-
родки

•	Узелки в стенке или папиллярные разрастания с васкуляризацией
предполагают цистаденокарциному

•	Желчные протоки могут быть расширены

Билома

•	Скопление желчи, обычно связанное с повреждением билиар-
ного тракта

•	Обычно присутствуют симптомы

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

О Врожденная простая киста печени

- Дефект в развитии внутрипеченочной желчевыводящей
системы

• Ассоциированные состояния

О АДПБП

-	У 50% также присутствует поликистозная болезнь почек;
М:Ж=1:2

-	Множественные кисты в печени различного размера

О Поликистозная болезнь почек: у 83% отмечаются кисты в пе-
чени

о Туберозный склероз

Макроскопические и хирургические особенности

•	Стенка кисты: толщиной < 1 мм

Микроскопия

•	Одиночная однокамерная киста с серозным содержимым

•	Отграничена однослойным кубическим эпителием желчных про-
токов

•	Окружена тонкой фиброзной капсулой

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее распространенные признаки/симптомы

о Неосложненная одиночная киста и АДПБП

-	Обычно протекают бессимптомно, выявляются случайно

о Осложненная киста: боль и/или лихорадка

о Крупные кисты могут вызывать симптомы, связанные со
сдавливанием окружающих структур

-	Боли в животе (вызванные растяжением капсулы), желтуха
(при сдавливании желчных протоков), пальпируемое
образование

о У пациентов с прогрессирующей АДПБП могут развиться

-	Гепатомегалия, печеночная недостаточность, синдром
Бадда-Киари

•	Клинический профиль

О Пациент без симптомов; простая киста печени является слу-
чайной находкой при обследовании печени

о Пациенты с большими кистами печени, сдавливающими
окружающие структуры: 1 уровня прямого билирубина

о Пациенты с прогрессирующей АДПБП:! уровней функцио-
нальных проб печени

Демография

•	Возраст

о Любая возрастная группа (обычно выявляются случайно на
5-7 декаде жизни)

о Может медленно увеличиваться в размерах

•	Пол

о М:Ж=1:5

•	Эпидемиология

о По некоторым данным встречается у 2,5% населения

о Заболеваемость: при аутопсии обнаруживается в 1 -14% слу-
чаев

Течение и прогноз

•	Осложнения

о Кровоизлияния, инфицирование или разрыв

о Крупные кисты: сдавливание внугрипеченочных желчных
протоков и желтуха

•	Прогноз

о Крупные и мелкие кисты печени: хороший прогноз

О Прогрессирующая АДПБП: хороший прогноз

Лечение

•	Бессимптомные простые кисты печени и АДПБП

О Лечение не требуется

•	Крупные, вызывающие симптомы, инфицированные кисты пе-
чени

о Чрескожная аспирация и склерозирование алкоголем

о Хирургическое удаление или марсупиализация

•	Прогрессирующая АДПБП

о Частичная резекция печени, трансплантация печени

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Исключите кистоподобные образования в печени, вызванные
инфекцией, новообразованиями или травмой

Основные диагностические критерии

•	Анэхог енные, тонкие стенки, заднее акустическое усиление

•	Отсутствует васкуляризация стенок или внутренняя васкуляриза-
ция

•	Содержащиеся включения могут оседать под воздействием гра-
витации, их положение может зависеть от положения пациента

•	При множественных кистах, осмотрите почки чтобы исключить
поликистозную болезнь почек

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	бемегз II ет а1: 0|адпоя5 апс! тападетепТ оГ ро,усуЯк I!уег д(веаве. №1 Кеу
ЗаЯгоепТего! Нера1о1. 10{2): 101 -8, 2013

2	ТапТтда МАеТа1: Еуа1иаТюп о! ЬераОс суЯк 1е5юп5. УУогИ 16аЯгоеп1его1.
19(23)3543-54,2013

3.	ЗаЫоЛзка В: В!Нагу суяя етю1оду, сНадпо515 апд тападетепТ. УУог1с! 1 баЯго-
епТего!. 18(35):4801-10,2012

4.	АпЦегзоп 5УУ еТ а1: Ветдп ИераТк (итога апд 1а(годепк рзеиСоТитог; Надю-
дгарЫсз. 29(1 ):211-29, 2009

5.	МоПе1ё К1 ет а!: Ми№тода1ку ттадтд о( соттоп апс) ипсоттоп суЯк (осаI
||уег 1еяоп5. 5ет!п (ЛТгазоипд СТ МК. 30(5)368-86, 2009

6.	Иапд Р еТ а!: О!НегепТ1а1 сНадпоЯа о( ЬераТк суЯгс 1е5юп5 |МТЬ дгау-5са1е апс1
со!ог 0орр1ег5оподгарЬу. 1 СПп 01Тга5оип<1. 33(3): 100-5, 2005

7.	НогТоп КМ ет а1: СТ ап<1 МК ипадтд о(Ьеп!дп Нерале апс! ЫНагу (итога. На-
дюдтарЫса. 19(2):431-51, 1999
(Левый) Поперечный и продоль-
ный серошкальные ультразвуко-
вые срезы печени. Визуализиру-
ется киста Л с едва различимой
перегородкойЕЗ. (Правый) По-
перечный серошкальный ульт-
развуковой срез печени высоко
го разрешения. Визуализирует-
ся небольшая киста Ш под капсу-
лой печени с хорошо различимой
задней стенкой ЕЕ.

Заболевания печени

(Левый) Поперечный серош-
кальный ультразвуковой срез пе-
чени. Визуализируются множе-
ственные кисты В по всей пече-
ни у пациента с поликистозной
болезнью печени. (Правый) По-
перечный ультразвуковой срез пе-
чени с цветовой допплерографи -
ей доказывает, что множествен-
ные кисты В печени не имеют
внутренней васкуляризации.

(Левый) Продольный косой уль
тразвуковой срез печени. Визу-
ализируется осложненная киста
печени с осевшими постгемор-
рагическими включениями ЕЯ.

(Правый) МРГ, Т2 Р$, аксиальная
проекция, тот же пациент. Слой со
сниженной интенсивностью сиг-
нала ЕЯ в осложненной кисте со-
ответствует постгеморрагическим
включениям.
Заболевания печени

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Доброкачественная мальформация желчевыводящих путей

•	Синонимы: болезнь/комплекс ван Мейербурга, гамартома желч-
ного протока

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Ультрасонография

О Серошкальное ультразвуковое исследование

-	Множество мелких, гипо- или гиперэхогенных очагов,
равномерно распространенных по всей печени

□	Приводит к неоднородности и зернистости эхострукгуры
печени

-	Множественные гиперэхогенные очаги, являются причи-
ной появления артефакта «хвост кометы»

-	Как правило, мелкие образования выглядят как очаги ги-
перэхогенности, тогда как крупные имеют кистозный вид
□ Часто степень эхогенности при ультразвуковом исследо-
вании оказывается выше, чем это ожидалось на основа-
нии данных КТ или М₽Т

О Световая допплерография

-	Может наблюдаться артефакт мерцания

•	МРХПГ

о Множество рассеянных мелких кист, не сообщающихся друг
с другом или с желчными протоками

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Множественные простые кисты печени

•	Множественные небольшие метастазы в 'ечени

•	Микэоабсцессы в печени

•	Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь печени

•	Болезнь Кароли

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Может быть ошибочно диагностирована как множественные
метастазы в печени, микроабсцессы, цирроз, лимфома, лейкоз
и др. при первичном обнаружении при визуализации

•	Если обнаруживается как изолированная находка у здоровых па-
циентов, без онкологического анамнеза, то не требует более де-
тальной оценки

(Левый) Серошкальный ультраз-
вуковой срез печени. Визуализи-
руются множественные гамарто-
мы печени, эхоструктура паренхи-
мы печетм неоднородная и зер-
нистая с множеством мелких,
гипоэхопэнных Ш и гиперэхо-
генных Ж очагов. Обратите вни-
мание, что некоторые гиперэхо-
генные очаги образуют артефакт
«хвост кометы»В» (Правый)
Серошкальный ультразвуковой
срез печени, гамартомы печени.
Отмечается диффузное, зерни-
стое изменение эхострукгуры па-
ренхимы печени, с множествен-
ными гиперэхогенными очагами,
некоторые из которых образую
артефакт «хвост кометы» В

(Левый) Серошкальный ультраз-
вуковой срез печени у пациен-
та с множественными гамартома-
ми печени, о чем свидетельству-
ют множественные крошечные
очаги гиперэхогенности, некото-
рые из которых являются причи-
ной появления артефакта «хвост
кометы»В. (Правый) Серош-
кальный ультразвуковой срез пе-
чени. Отмечается неоднородность
эхострукгуры паренхимы печени
из-за крошечных гипоэхогенных
узелков В, представляющих со-
бой гамартомы печени. Обратите
внимание на артефакт «хвост ко-
меты», образованный некоторы-
ми из гамартом ЕВ
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Синонимы

•	Болезнь/комплекс ван Мейербурга, гамартома желчного протока
Определения

•	Доброкачественная мальформация желчевызодящих путей

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Обща характеристика

•	Ключевой диагностический признак

О Множество мелких кистозных образований < 1,5 см в диаме-
тре, расположенных по всей печени

•	Локализация

о Субкапсулярно или в толще паренхимы

•	Размер: 0,2-1,5 см

•	Морфология

О Обычно четко отграничены, но не имею! капсулы

о Множественные ооразования встречаются гораздо чаще, чем
одиночные

Ультрасонография

•	Серошкальное ультразвуковое исследование

О Множественные мелкие гипо-/гиперэхогенные очаги, равно-
мерно распределенные по всей печени

-	Когда очаги маленькие, они выглядят гиперэхогенными
из-за невозможности визуализировать крошечные кисты

-	Кистозный характер очагов удается визуализировато когда
их размер >2-3 мм

-	Приводит к неоднородности и зернистости жоструюуры
печени

О Множественные гиперэхогенные очаги: может вызывать арте
фак, «хвост кометы»

О Печень часто оказывается более эхогенной и с меньшим ко-
личеством кистозных образований, чем это ожидалось на ос
новации предшествующей КТ или МРг, это связано с тем, что
образования слишком малы, чтобы визуализировать их вну-
треннюю кистозную полость

• Цветовая допплерография

О Может отмечаться артефакт мерцания

-	Быстрое чередование красного и синего цветов при доп
пперографии позади гиперэхогенных очагов

-	Считается, что это связано с множественными ревербера-
циями, вызванными кристаллами холестерина в кистозных
расширениях желчных протоков

КТ

•	КТ с контрастированием

с Солидные компоненты (фиброзная строма) могут усиливать-
ся и стать практически изоденсивными паренхиме печени

о Множественные мелкие, круглые, хорошо определяемые
узелки низкого ослабления без усиления

МРТ

•	Т1 -взвешенное изображение: низксин’енсивный сигнал;

Т2-взвешенное изображение: высокоинтенсивный сигнал из-за
жидкостного содержимого

•	Т1 -взвешенное изображение С+: обычно усиления нет, но возмож-
но образование тонкого слоя повышенной интенсивности, образе 
ванного сдавленной паренхимой вокруг гамартомы печени

•	МРХПГ: Множественные крошечные кисты, не связанные с жел-
чевыводящей системой

Рекомендации по визуализации

•	Лучший метод визуализации

о Серошкальное ультразвуковое исследование и цветовая доп-
плерография

О МРХПГ/усиленное Т2-взвешенное кзображение

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Множественные простые кисты печени

•	Редко стать же множественны, как гамартомы печени

•	Имеют четкое границы и не окрашиваются при контрастировании

Множественные мелкие метастазы в печени

•	Сильнее различаются по размеру и распространению

•	Более узловатые стенки (неровные края) и сложная структура,
могут окрашиваться при контраст иоовании

Микроабсцессо! в печени

•	Стенка окрашивается пои контрастировании, может отмечаться
симптом двойного контура

•	У пациенте с иммуносупрессией при лихорадке

Аутосэмно-доминантная поликистозная болезнь
печени

•	Обычно кисты более крупные, также обнаруживаются кисты

в почках и других органах

Болезнь Кароли

•	Мелкие, круглые/мешковидные расширения внугрипеченочных
желчных протоков

•	Симггом «точки в центре» при УЗИ, КТ с контрастированием и МРТ
С Усиленные крошечные тачки (поотальныс- «стержни») в рас-
ширенных внугрипеченочных протоках

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

о Врожденные мальформации желчевыводящеи системы, воз-
никшие из-за нарушения инволюции желчных протоков в эм-
бриогенезе

с Может сочетаться с аутосомно-доминантной поликистозной
бапезнью почек, синдромом Кароли, врожденным фибро
зом печени, атрезией желчных протоков или кистами общего
желчного протока

Микроскопия

•	Желчные протоки, не сообщающиеся с желчевыводящеи систе
мой и усеянные гиалинизированной фиброколлагеновой стро-
мой; могут содержать белковые включения или желчь

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Протекают бессимптомно и не имеют клинического значения

Демография

•	Является случайной находкой при выполнении 0.6-5 6% ау

ТОГ СИЙ

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Могу бьгь ошибочно диагностированы как множественные ме-
тастазы в печени, микроабсцессы, цирроз, лимфома, лейкоз
и др. при первичной визуализации

•	Если обнаруживаться как изолированная находка у здоровых па
циентов без онкологического анамнеза, тс не требует более де-
тальной оценки

Советы по интерпретации изображений

•	При обнаружении множественных мелких кист у здоровых па-
циентов

•	Ультрасонография: некоторые гиперэхогенные очаги, распо-
ложенные по всей печени, часто сопровождаются артефактом
«хвост кометы»: может наблюдатаст артефакт мерцания при цве-
товой допплерографии

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1. УасЫтаВеГы Суйк .езюпзоЙИе(Г/ег. АЖ Ат! Коеп1депо1.196(4):ТЛ/355-

66, 2011

Заболевания печени
Заболевания печени

(Левый) Серошкальный ультраз-
вуковой срез печени. Отмечаемой
неоднороден сть зхоструктуры па-
ренхима. печени вызванная мно-
жественными гамартомами пече-
ни, слишком маленькими для то-
го, чтобы их выделить. Другие
мелкие, кистозные образования
ВВ представляют собой гамарто-
мы чуть большего размера, вну-
треннее кистозное строение ко-
торых может быть визуализиро-
вано (Правый) Цветовая доп-
плерография подтверждает, что
у зтого пациента с множествен
ными гамартомами печени отсут-
ствует васкуляризация их кистоз-
ного содержимого В

(Левый) КТ с контрастированием
узтопз же пациента, аксиальная
проекция. Визуализируются мно-
жественные гоошечные гамарто-
мы печени низкой плотности, хао-
тично расположенные по всей па-
ренхиме печени ЕВ. (Правый)
Серошкальный ультразвуковой
срез печени > пациента с множе-
ственными гамартомами печени.
Визуализируются множественно. =
крошечные п перэхогенные оча-
ги, вызывающие артефакт «хвост
кометы

(Левый) Серошкальный ультраз-
вуковой срез печени. Визуализи •
руются множественные крошеч-
ные гиперзхогеньые очаги В,
образующие артефакт «хвост ко-
меты » и представляющие собой
гамартомы печени. (Правый)
МРТ печени, 72 Р5, аксиальная
проекция. Визуализируются мно-
ючисленные очаги сигнала высо-
кой интенсивности В представ-
ляющие собой гамартомы печени.
(Левый) На ультразвуковом сре-
зе печени визуализируются мно-
жественные мельчайшие гиперэ-
хогенные очаги В и несколько
кистозных очагов КВ, представ-
ляющих собой гамартомы пече-
ни. Эхосгруктура паренхимы не-
однородная из-за гамартом пече-
ни. (Правый) На ультразвуковом
срезе отмечается неоднородность
эхострукгуры паренхимы печени,
вызванная множеством гамартом
печени В, слишком маленькими
для их оценки. Другие очаги, чуть
большего размера, кистозные,
с задним усилением эхосигнала
В, представляют собой гамарто-
мы, у которых можно различить
внутреннее содержимое.

Заболевания печени

(Левый) На ультразвуковом сре-
зе отмечается неоднородность
эхострукгуры паренхимы, вызван-
ная множественными гамартома-
ми печени, которые слишком ма-
лы для их оценки. Визуализиру-
ются мелкие, кистозные, гамар-
томы чуть большего размера В
, в которых определяется кистоз-
ное содержимое. (Правый) На
ультразвуковом срезе печени от-
мечается зернистость зхострукту-
ры с множественными мельчай-
шими гиперзхогенными очага-
ми В по всей печени, являющи-
мися ультразвуковым отражением
множественных мелких гамар-
том печени.

(Левый) КТ с контрастным уси-
лением, артериальная фаза. Ви-
зуализируются множественные
мельчайшие кистозные образо-
вания в печени В, представля-
ющие собой гамартомы печени.
(Правый) МРТс контрастирова-
нием у того же пациента, Т1 -взве-
шенное изображение, венозная
фаза. Те же мельчайшие печеноч-
ные гамартомы В визуализиру-
ются немного лучше, по сравне-
нию с исследованием без кон-
трастирования; они выглядят как
крошечные круглые очаги по всей
печени.
Заболевания печени

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЙ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Болезнь Кароли: врожденные, многоочаговые, сегментарные,
кистозные расширения внутри печеночных желчных г, ротоков

•	Синдром Кароли: кистозное расширение желчных протоков
с фиброзными изменениями печени

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Сегментарное мешковидное расширение крупных внугрипече-
ночных протоков

•	Симптом «точки в центре»: характерный признак

о Гиперэхогенные точки/цветсЕое скрашивание внутри кистоз-
ного образования при серошк-альном ультразвуковом иссле-
довании/цввтовой допплерографии

о Усиление портальных элементов в расширенных внугсипече-
ночных протоках при КТ с контрастированием /МР1

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь течени

•	Рецидивирующий гнойный холангит

•	Первичный склерозирующий холангит

•	Восходящий холангит

•	Гамартома печени

ПАТОЛОГИЯ

•	Этиология, неполное ремоделирование протоковой пластин-
ки при водит к персистенции эмбоиональных желчевыводящих
структур

с Болезнь Кароли: мальформация протоков крупного калибра
(чаще встречаете* у в;рослых)

о Синдром Кароли: малосрормация протоков крупного и мелко-
го калибра (чаще встречает у детей)

•	Классификация врожденных кист желчных протоков по Тодани:
тип V

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Поизнаки/симптом.ы: связаны с холангитом и фиброзными из
менениями печени

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Исключите другие заболевания печени, при которых отмечаются
кисты печени ± расширение желчных протоков

(Левый) На рисунке поперечно
го среза пока таны очаговы° рас-
ширения внутри/'еньнОЧНЫХ про-
токов К, прилежащих к порталь-
ным венулам при боле /ни Каро
ли Расширенные протоки могут
окружать Я прилежащую вену,
создавая на изображении попе
речною сечения картину «точки
в центре»-характерною симпто
ма (Правый) Фотография по-
перечного сечения печени. Вид-
ны гроздья расширенных и кисто-
зных внутрип°ченочных желчных
прол -ков Ш (из ОР Иоппеор1а5-
Ис РесНаТпа)

(Левый) Косой трансабдоми-
нальный ультразвуковое) срез
у молодою пациента с болезнью
Кароли. Визуализируются множе-
ственные расширенные внутри-
печеночные протоки Я тйперэ-
холенные «стержни > & порталь-
ных вен окружены расширенны-
ми протоками. (Правый) Косой
трансабдоминальный ультразву-
ковой срез с цветовой допплеро-
графией у тою же пациента. От -
мечается кровотоке портальных
«стержнях» Я, окруженных рас-
ширенными внутрипеченочными
протоками В/, что создает карги -
ну симпюма «точки в центре».
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Синонимы

•	Коммуникативная кавернозная эк1азия желиевыводящих путей

Определения

•	Болезнь Кароли: врожденные, многоочаговые, сегментарные ки-
стозные расширения внутрипеченочных желчных протеков

•	Синдром Кароли: болезнь Кароли + врожденные фиброзные из-
менения печени

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Ключевой диагностический признак

о Симптом «точки в цен । ре», портальный стержень внутри рас
ширенного внутрипеченочного желчного протока при ультраз-
вуковом исследовании, КТ с контрастированием, МРТ

о Множественные внутрипеченочные кисты различных разме-
ров, сообщающиеся с желчевыводящей системой

•	Локализация

о Печень; диффузное, долевое или сегментарное распростра-
нение

-	Болезнь Карали: в основном диффузное, иногда долевое

-	Синдром Кароли: почти всегда диффузное

•	Размер

о Варьирует от нескольких миллиметров до нескольких санти-
метров

•	Морфология

О Сегментарное мешковидное расширение крупных внутрипе-
ченочных желчных протоков, разделенное нормальными или
расширенными желчными протоками

О Сообщается с желчевыводящей системой

О Общий желчный проток обычно нормального диаметра

-	Если он расширен, необходимо исключить сопутствующее
состояние: обтурацию конкрементом, холангит, кисту об
щего желчного протока или предшествовавшее хирургиче-
ское вмешательство

О Классификация врожденных кист желчных протоков по Тодани

-	Болезнь Кароли классифицируется кактип V. кистозное
рас мирение внутрипеченочных желчных протоков

Ультрасонография

• Серошкальное ультразвуковое исследование

О Расширенные внутрипеченочные желчные протоки

-	Очаговое или диффузно0 распространение в печени

-	Мешковидная или веретенообразная конфигурация

-	Содержат осадок вследствие застоя желчи

-	Могут содержать конкременты, которые не принимают
Форму протоков

О Симптом «внутрипротоковых мостиков»

-	Гипсрэхогенные перегородки, частично или полностью пе-
ресекающие просвет расширенных желчных протоков

О Симптом «точки в центре»

-	Мелкие портальные венозные ветви частично иги пол-
ностью окружены расшиоенными внутрипеченочными
желчными протоками

о Образование абсцесса при развитии такого осложнения, как
холангит

•	Цветовая допплерография

о Визуализируется кровоток в портальных «стержнях», окру-
женных расширенными внутрипеченочными желчными про-
токами: симптом «точки в центре»

Рентгенография

•	Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХГГ)
о Мешковидные расшиоения, сообщающиеся с знутрипечечоч-
ными желчными протоками

о Сладж-синдром и гепатолитиаз, стриктуры билиарного тракга
о Можно обнаружить сопутствующий печеночный абсцесс

КТ

• КТбез ксн-растирования

о Множественные, округлые, гиподенсивные образования, неот-
делимо ю от расширенных вчутрилеченои ных желчных протоков

С Мстут визуализироваться гиперденсивные желчные камни

о Находки, связанные с сопутствующими фиброзными измене-
ниями печени

- Гипер*рофия левой доли, атрофия правой доли печени

• КТ с контрастированием

с Неконтрастируемые кисты оазличного размера, сообщающи
есч с желчевыводящей системой

С Симптом «точки в центре»

- Контрастируемые коошечныеточки (портальные стерж-
ни), окруженные расширенными внутрипеченочными
протоками

МРТ

•	Т1-взвешенное изображение

с Множественные гипоин-ексивные, мешковидные расшире
ния внутрипеченочных желчных протоков

с Снижение интенсивности в местах фиброзных изменении

•	Т?-взвешенное изображение

о Гиперинтенсивные кистозные полости

•	Тт -взвешенное изображение С+:

о Симптом «то'- ки в центре»' контрастирование портальных
стержней окруженные расширенными внутрипеченочными
протоками

О Кистозные структуры заполняются контрастным веществом
в гепатобилианую фазу контрастирования, это свидетельству-
ем о гом, что они сообщаются с желчевыводящей системой

•	МРХПГ

О Множественные гиперинтенсивные кистозные расширения
овальной формы

о Сообщаются с желчевыводящей системой

о Содержимое просвета желчных протоков гиперинтенсивное,
в отличие от портальных вен, которые не дают такого сиг нала

•	Сцинтиграфия (гепатобилиарное сканирование, радиоизотопная
холангиография'): необычный вид нераспределенной активности
по всей печени

•	Коллоидная сера, меченная технеоием: множественные холод-
ные очаги

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь
печени

•	Кисты печени

С Множ₽ственные: > 10, обычно сотни

о Не сообщаются друг с другом или с жепчевыводящей системой

с Не связаны с расширением желчных протоков

с Не имеют мешковидной конфигурации

« Часто сочетаются с кистами почек; последние расположены не
только в мозговом веществе

Рецидивирующий гнойный холангит

•	Внутри- и вг епеченочные конкременты: повторяют форму протоков

•	Расшиоение как внутри-, так и внепеченочных желчных прото-
ков обычно цилиндрическое и не имеет мешковидной конфи-
гурации

•	Сеязан с паразитарным или бактериалы- ым поражением печени
(печеночный сосальщик)

Первичный склерозирующий холангит

*	Развиваются стриктуры как внутри-, так и внепеченочных желч-
ных протоков

•	Расширение протоков не столь выраженное как при болезни Ка-
роли; не мешковидное

•	Часто отмечается изолированная обструкция внутрипеченочных
желчных протоков

•	Часто прогрессирует в цирроз и приводит к печеночной недоста-
точности

Заболевания печени
Заболевания печени

Восходящий (энтерогенный) холангит

•	Внутрипеченочные абсцессы, сообщающиеся с желчными прото-
ками: неровные края

•	Утолщение и повышение плотности стенок желчных протоков

•	Расширение внепеченочных желчных протоков из-за обструкции
камнем или опухолью

Гамартома печени

•	Вариант фиброполикистозной болезни

•	Мальформация протоковой пластинки: вовлекаются внутрипече-
ночные желчные протоки мелкого калибра

•	Множественные кисты/узелки менее сантиметра в печени

•	Не связаны с желчевыводящей системой

•	Контрастируются по-разному

о Полностью кистозные: не контрастируются

о Солидные элементы в стенках: контрастируются и становятся
изоденсивными паренхиме печени

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

о Неполное ремоделирование протоковой пластинки приво-
дит к персистированию эмбриональных желчных протоковых
структур

О Широкий спектр проявлений протоковых мальформаций

у взрослых и подростков

-	Болезнь Кароли: мальформация протоков крупного кали-
бра (чаще встречается у взрослых)

-	Синдром Кароли: мальформация протоков крупного

и мелкого калибра (чаще встречает у детей)

□ Аномалии протоковой пластинки протоков мелкого ка-
либра приводят к фиброзным изменениям печени

•	Генетика

о Наследуется по аутосомно-рецессивному типу

•	Сопутствующие заболевания

О Губчатая (спонгиозная) почка (расширение почечных канальцев)

о Аутосомно-рецессивная поликистозная болезнь почек; реже
аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек

О Фиброз печени, гамартомы печени, кисты общего желчного
протока

Общие патологические и хирургические особенности

•	Мешковидные расширения крупных внугрипеченочных желчных
протоков

•	Диффузное, долевое или сегментарное распространение

Гистологические особенности

•	Болезнь Кароли

О Сегментарные мешковидные расширения крупных внутрипе-
ченочных протоков

О Расширенные протоки выстланы гиперпластическим или изъ-
язвленным эпителием желчных протоков

о Паренхима печени не изменена

•	Синдром Кароли

О Сегментарною мешковидные расширения внугрипеченочных
протоков

О Прогрессирующие расширение протоков и фиброзные изме-
нения

о Гипоплазия ветвей воротной вены

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее распространенные признаки/симптомы

О На ранних стадиях обычно протекает бессимптомно

О Признаки /симптомы, связанные с холангитом

-	Лихорадка, боли в животе, желтуха

О Признаки/симптомы, связанные с фиброзными изменения-
ми печени

-	Гепатомегалия

-	Портальная гипертензия и ее последствия (спленомегалия,
варикоз и др.)

•	Другие признаки/симптомы

о Увеличенные в размерах почки из-за сопутствующей аутосом-
но-рецессивной поликистозной болезни почек

•	Лабораторные данные: может отмечаться повышение уровней
ферментов печени и билирубина

•	Диагноз основывается на данных визуализации; биопсия редко
информативна

Демография

•	Возраст

о Присутствует с рождения но может протекать бессимптомно
в течение многих лет

-	У 80% симптомы проявляются до достижения тридцати-
летнего возраста

О Болезнь Кароли

-	Обычно симптомы проявляются на второй или третьей
декаде

О Синдром Кароли

-	Симптомы могут проявиться раньше, в детстве или даже

в младенчестве

•	Пол:М:Ж=1:1

•	Эпидемиология: редкое заболевание

Течение и прогноз

•	Осложнения

О Рецидивирующий холангит, образование камней в желчных
протоках, абсцессы в печени

о Вторичный билиарный цирроз; портальная гипертензия и ее
последствия

о Холангиокарцинома развивается у 7% пациентов

•	Прогноз

о Зависит от тяжести заболевания и сопутствующих почечных
заболеваний

О Длительный прогноз при болезни Кароли обычно неблаго-
приятный

Лечение

•	Поддерживающая терапия при холангите

•	Декомпрессия билиарного тракта: наружный дренаж или били-
арно-кишечные анастомозы

•	Хирургическое

о При долевом или сегментарном распространении: удаление
доли или сегмента

о Диффузное распространение: трансплантация печени

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Исключите другие заболевания печени, при которых образуются
кисты в печени ± расширены желчные протоки

Советы по интерпретации изображений

•	УЗИ/КТ/МРТ: симптом «точки в центре»

•	ЭРХПГ/МРХПГ: мешковидные расширения, сообщающиеся с жел-
чевыводящей системой, что и позволяет дифференцировать бо-
лезнь Кароли от других фиброполикистозных заболеваний

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	Уепкайпага51гпБа И еТ эк1гпад1пд ГеаТигез оГ с1ис1а1 р1а1е таКогтайопз !п
аВиИз. СНп Кас1ю1. 66( 11): 1086-93, 2011

2.	1ету АО йаГ. СагоН'зсйзеазе: гадю1од1Сзрейгит илТЬ раТНо1од!с согге1а1юп.
АЗК Ат; Коейдепо!. 179(4): 1053-7, 2002

3.	богка \А/ й а1: Уа1ие оГ Оорр1ег зоподгарЬу т ТЬе аззеззтепТ о! раГепЦ илГИ
СагоН'з <1зеазе 1 СНп ОкгазоипВ. 26(6):283-7,1998
(Левый) Косой трансабдоми-
нальный ультразвуковой срез
у пациента с болезнью А ароли.
Визуализируются множественные
расширения внутрипеченочных
желчных протоков В 'Правый)
Косой трансабдоминальный уль
г; азвуковой срез с цветовой доп-
плерографией у этого же пациен-
та с болезнью Кароли Визт/ализи
руются расширенные внутрипе
ченочные протоки В В одном из
рас ширенных протоков наблюда-
ется «внутрипротоковый мостик»
В. он имеет вид гиперэхогенной
перегородки, пересекающей про-
свет расширенного желчно: о про-
тока. Это явление часто обнару
живается при болезни Карали

Заболевания печени

(Левый) Кт с контрастировани-
ем у пациента с болезнью Каро
ли, аксиальная проекция. Отме-
чается выраженная дилатация
внутрипеченочных желчных про-
токов & Обратите внимание
на окрасившиеся точки во мно-
гих раси 'иренных желчных проп >
ках, представляющие собой ветви
воротной вены мелкою калибра
В । симптом «точки в центре»),
(Правый) Косой /рансабдоми-
наивный ультра твуковои срез
с цветовой допплерографией
у этого же пациента с болезнью
Кароли. Визуализируются множь
с таенные расширенные внутрипе-
ченочные протоки Р I I кровото
ком с центре . создающим ха-
рактерный вид симптома «тонки
в центре».

(Левый' Косой трансабдоми-
нальный ультразвуковой срез
с цветовой допплеротрафи
ей у пациента с болезнью Карс
ли. Визуализируется несколь-
ко расширенных внутрипече-
ночных желчных протоков В
прилежащих к портальным ве-
нам ВВ  Правый) Косой тран
сабдоминальный ультразвуковой
срез с цветовой допплерографи
ей у юго же пациента с болезнью
Кароли Отмечается окрашивание
кровотока в «портальных стерж-
нях» В, окруженных расширен-
ными внутрипеченочными желч-
ными протоками В
Диагностика: печень

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Инкапсулированное скопление желчи за пределами желчевыво-
дящей системы

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Ультрасонография

о Серошкальное ультразвуковое исследование

-	Очаговое скопление жидкости в печени вблизи желчевь -
водящей системы или в ям^е желчного пузь ря у пациен-
тов, недавно перенесших холецистэктомию

-	Круглой или овальной формы, как правило, однокамер-
ное, тонкая капсула обычно не различима

-	Нз свежую билому указывает содержащаяся внутри анэхо-
геннэя жидкость

-	Включения или перегородки указывают на инфицирован-
ную билому

-	Могут отмечаться очаги гиперэхогенности на периферии,
представляющие собой клипсы, оставшиеся посте недав-
ней операции

О Цветовая допплерография

-	Васкуляризация отсутствует

-	При инфицировании Ьиломы, усиливается васкуляризация
в прилежащих тканях

•	КТ с контрастированием: четко отграниченное или слегка неров-
ное кистозное образование без различимой стенки

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Окслопененонное скопление хидкости/серома/лимфоцеле

•	Киса печени

•	Абсцесс печени

•	Внутрипеченочная гематома

ПАТОЛОГИЯ

•	Ятрсенная: лапароскопическая холецистэктомия, транспланта
ция печени. ЭРХПГ или другие инструментальные вмешательства
на желчевыьодящзи системе, биопсия печени

•	Посттдавма-ическая: тупая травма, дорожно- транспорт ное про-
исшествие

•	Спонтанный разрыв желчного протока

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Рассмотрите возможность присоединения инфекции, если при
ультразвуковом исследовании содержимое биломы не анэхо-
генное

(Левый) । .ерошкальный ульт-
развуковой срез. Визуализиру-
ется билома В образовавшая
ся после хирургического удало
ни» о/ тукали । г< ‘чени. / /< юднород
ность и эхогенность содержимого
оиломы В । подразумевает ее ин-
фицирование Визуализирует-
ся хирургический шов на перифе-
рии с артещаттом в вид/1 спу< даю-
щегося кольца (дребезжание)йЗ
и клипса с задним затенением &
(Правый) Поперечныйультраз
вуковой срез печени с цветовой
допплерографией. В полости ре
зекции визуализируется билома
с эхогенными очагами на пе-

риферии В с артефактом в виде
спускающегося кольца (дребезжа
ние), вероятнее всего вызванным
хирургической клипсой. Отмена
ется небольшое количество вну-
тренних включений на перифе-
рии биломы ЕЗ.

(Левый) Поперечный ультраз-
вуковой срез печени с цветовой
допплерографией, визуализиру-
ется инфицированная еилома В
Образование не содержит сосу-
дов, однако обнаруживается ско-
пление газа В, дающею нерав-
номерное заднее затенение Е2.
(Правый) КТ с контрастирова-
нием, поздняя фаза. Визуализи-
руется круглое кистозное образо-
вание без различимой стенки В,
содержащее внутренние включе-
ния	и слой осадка В что на-

водит на мысль об инфицироаа -
нии биломы.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Определение

•	Инкапсулированное скопление желчи за пределами желчевыво-
дящей системы

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Локализация

О Внутри- или внепеченочная, у пациентов, недавно перенес-
ших холецистэктомию,-в ямке желчного пузыря

Ультрасонография

•	Серошкальное ультразвуковое исследование

о Очаговое скопление жидкости в печени или вблизи желчевы-
водящих путей, например в ямке желчного пузыря у пациен-
тов, недавно перенесших холецистэктомию

о Круглой или овально формы и, как правило, однокамерное

О Тонкая кгпсула (стенка) обычно не различима

О На свежую билому указывает содержащаяся внутри анэхоген-
ная жидкость

О Включения или перегородки указывают на инфицированную
билому

о Заднее акустическое усиление

О Могут отмечаться очаги гиперэхогенности на периферии,
представляющие собой клипсы, оставшиеся после недавней
операции

•	Цветовая допплерография

о Васкуляризация отсутствует

О При инфицировании биломы, усиливается васкуляризация
в прилежащих тканях

•	Для подтверждения диагноза, как правило, требуется пунк-
ция под ультразвуковым контролем (обнаружение билирубина
в аспирате)

КТ

•	Образование с четкими или немного неровными краями без раз
личимой стенки

•	Могут обнаруживаться включения, вызывающие высокую сте-
пень ослабления

•	Билома, расположенная под капсулой или внутри печени мо-
гут проявляться непостоянным градиентом контрастирования
печени (афасепТ Ггап51еп1 Ьерайс айепиаПоп ФНегепсе, ТНАО)
в артериальную фазу контрастирования, в результате сдавлива-
ния объемным образованием и снижением кровотока в ворот-
ной вене

МРТ

•	Т1 -взвешенное изображение: обычно низкая интенсивность сиг-
нала, однако может варьировать

•	Т2-взвешенное изображение: сигнал высокой интенсивности
(одинаковой с желчным пузырем), внутренние включения могут
давать сигнал низкой интенсивности

•	Поздняя фаза контрастирования при МРТ с гепатобилиарным
контрастированием может выявить место утечки желчи в билому

Рентгенография

•	Холангиография может выявить утечку желчи: распространение
контрастного вещества за пределы желчевыводящих путей

•	Сцинтиграфия (гепатобилиарная) может выявить продолжающу-
юся утечку желчи в билому

Рекомендации по визуализации

•	Лучший метод визуализации

О Ультразвуковое исследование полезно для выявления било-
мы и получения информации о ее размерах, местоположе-
нии, а также для наблюдения в динамике и при выполнении
инвазивных процедур

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Скопление жидкости в околопеченочном
пространстве/серома/лимфоцеле

•	Может быть анэхогенным или содержать включения

•	Может отмечаться толстая неровная стенка

•	Сложно дифференцировать от биломы; полезной может оказать-
ся аспирационная биопсия

Киста печени

•	Разнообразный вид, зависит от того, стерильная ли киста, инфи-
цирована или содержит кровь

Абсцесс печени

•	Толстые, неровные стенки, повышенная васкуляризация окружа-
ющих тканей

Внутрипеченочная гематома

•	Эхогенность зависит от времени возникновения: изоэхогенная
в начале, гипоэхогенная через 4-5 дней, внутренние включения
и перегородки через 1 -4 недели

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

О Ятрогенная: лапароскопическая холецистэктомия, трансплан-
тация печени, ЭРХПГ или другие инструментальные вмеша-
тельства на желчевыводящей системе, биопсия печени

о Посттравматическая: тупая травма, дорожно-транспортное
происшествие

О Спонтанный разрыв желчного протока

Макроскопические и хирургические особенности

•	Размер биломы зависит от разницы между скоростью утечки
и скоростью реабсорбции желчи брюшиной/окружающими тка-
нями

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее распространенные признаки/симптомы

О Необъяснимые боли в животе, тошнота и рвота, лихорадка,
лейкоцитоз в случае инфицирования биломы

Течение и прогноз

•	Одиночная билома обычно протекает бессимптомно; больший
ство постепенно уменьшаются в размерах и разрешаются в тече-
ние нескольких недель

Лечение

•	Если билома крупная или инфицирована -чрескожное дрени-
рование

•	ЭРХПГ стентирование, чтобы снизить давление и устранить утечку

•	Хирургическая резекция и устранение утечки в сложных случаях,
нечувствительных к дренированию

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Исключите другие возможные причины скопления жидкости: ас-
цит, абсцесс, гематома

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	ТЬотрзопСМеГаГ МападетепТ оГ га1годеп1с Ы1е ЦцсТ 1л)ипе5: го1еоНЬе т-
1еп/еп1юпа1 гас1ю1од151. КаЗюдгарЬкз. 33(1 ):117-34, 2013

2.	Егус1гусР1Спл'1Сг А еТ а1: НераТоЬФагу МК 1тад1пд млйг дадо1|П1ит-Ьа5е<1 соп-
СгазТ адеп15.1 Мадп Кезоп |тадтд. 35(3):492-511,2012

Диагностика: печень
Диагностика: печень

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Редкая предзлокачественная или злокачественная, однокамерная
или многокамерная кистозная опухоль, развивающаяся из эпите-
лия желчных протоков

•	Синонимы билиарная или гепатобилиарная цистаденома/
цистаденокарцинома,

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Солитарная крупная, хорошо определяемая, мчогокг мерная

и многодолевая киста печени

о Толстая неровная стенка и контрастируемые внутренние пере-
городки

О Может отмечаться дилатация желчевыводящей системе г ри
сдавливании желчных протоков

•	Цистаденома

о Тонкие и гладкие перегородки

о Могут отмечаться тонкие кальцификации и небольшие узелки
□ стенках (< 1 см)

о Отсутствие узелков делает диагноз цис-аденомы белее ве эо -
ятным (делает прогноз более благоприятным)

•	Цистаденокарцинсма чаще всего характеризуется

с Толстыми и неровными перегородками

с Узлами 'бугристостью) стенок и перегородок (> 1 см) и па-
пиллярными ьыстугами

С Крупными кальцификациями

О Геморрагическим содержимым,

•	Локализация

С Внутрипеченочные желчные протоки (83%), внепеченочные
желчные протоки (13%), желчный пузырь (0,02%)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Прость.е/ксмплексные/сложные кисты печени

•	Абсцесс печени

•	Эхинококковая (гидатидная) киста

•	Кистозные метастазы

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Чаще всего возникает у женщин среднего возраста европеоид-
ной расы

(Левый) На ри<унке аксиальною
среза показана цистаденома В1
г бугристым контуром И МНоЖе
ственными нс/ юа/ тыми васкуля 
римрованными перегородками
В-т. (Правый) Поперечный се-
рошкапьный ультразвуковой срез
печени визуализируется циста
денома (ультрасонографическая
Картина сложной кисты) с множе-
ственными утолщенными перего-
родками И. Большинство циста-
деном встречается у женщин
средних пет.

(Левый) Поперечный серош-
кальный ультразвуковой срез пе-
чени. Визуализируется крупная
дольчатая цистаденома с множе-
ством толстых перегородокК
и осевшим твердым содержимым
ЯЯ 'Правый) МРТ печени у это-
го же пациента, Т2-взвешенное
изображение, аксиальная про
екция. Визуализируется крупная
цистаденома с бугристым конту-
ром, многочисленными толсты-
ми перегородками ЕЯ и неболь-
шая дилатация периферических
желчных протоков вызванная
сдавливанием центральных жел-
чевыводящих протоков.

1
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Синонимы

•	Билиарная или гепатобилиарная цистаденома/цистзденокарци-
нома, кистозная опухоль печени

•	Кистозный рак печени

Определения

•	Редкая предзлокачественная или злокачественная, однокамерная
или многокамерная кистозная опухоль, развивающаяся из эпите-
лия желчных протоков

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Ключевые диагностические признаки

о Солитарная, крупная, хорошо определяемая, многокамерная
и многодолевая киста печени

-	Толстая неровная стенка и контрастируемое внутренние
перегородки

-	Может отмечаться дилатация желчевыводящей системы
при сдавливании желчных протоков

• Циста денола

-	Тонкие и гладкие перегородки

-	Могут отмечаться тонкие кальцификации и небольшие
узелки в стенках (< 1 см)

□	Отсутствие узелков делает диагноз цистаденэмы более
вероятным (делает прогноз более благоприятным)

• Цистаденокарцинома чаще всего хаоактеризуется

-	Толстыми и неровными перегородками

-	Узлами (бугристостью) стенок и перегородок (> 1 см) и па-
пиллярными выступами

-	Крупными очагами кальцификации

-	Геморрагическим содержимым

•	Локализация

о Внутрипеченочные желчные протоки (83%)

о Внепеченочные желчные протоки (13%)

О Желчный пузырь (0,02%)

•	Размер

О 1-35 см в диаметре

- Чаще всего диагноз ставится при крупных размерах и по-
сле проявления симптомов (около 10 см)

Ультрасонография

•	Хорошо определяемое, многокамерное, анэхогенное или гиг.оэ-
хогенное образование

•	Гиперэхогенные перегородки

•	Может наблюдаться сложная внутренняя эхосгруктура, отражаю-
щая жидкость, кальцификации, узлы в сгенках/перегооодках или
папиллярные проекции

•	Цветовая допплерография

о Перегородки васкуляризированы

•	Ультразвуковое исследование с контрастированием

о Стенка, перегородки и узелки выглядят

-	Более контрастными в артериальную фазу, после введения
контраста

-	Менее контрастными в венозную и позднюю фазы (вымы-
вание контраста)

КТ

• КТ без контрастирования

о Однородное гиподенсивное, многокамерное кисозное об-
разование с внутренними перегородками

- Может быть и неоднородным в случае геморрагического
содержимого

о Могут визуализироваться, при их наличии, кальцификации,
узелки в стенках, папиллярные проекции и включения

•	КТ с контрастированием

о Контрастируются капсула и перегородки

МРТ

•	Т1-взвешенное изображение

о Обычно от гипоинтенсивного до изоинтенсивного сигнала

- Различная интенсивность сигнала, зависящая от содержа-
ния белков или характера кистозной жидкости

с ПереГСродки четко очерчены

• Т2-взвеше--чое изображение

о Обычно гиперинтенсивьая из-за кистозного содержимого

- Различная интенсивность зависящая от содержания бел-
ков или 'еморрагического характера кистозной жидкости

•	Т1 -взвешенное изображение С+

о Контрастируются капсула и герегородкк

Рекомендации по визуализации

•	Лучший метод визуализации

о При ультразвуковом исследовании удается хорошо визуали-
зировать внутренние перегородки

о КТ с контрастированием или МРТ могут оказаться полезными

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Простые/сложные кисты печени

•	Чаще всего однокамерные однородные или неоднородь ые ки-
стозные образования ± с видимым уровнем жидкости

•	Могу иметь едва различимые перегороди и, без узелков

Абсцесс печени

•	Простой абсцесс

о Четко отграниченное, круглое, гиподенсивное образование
(0-45 ни)

•	Симптом «кластера»': мелкие абсцессы объединяются в одну
большую полость, разделенную перегородками

о Контрастируются поверхности долек

о Внутреннее кистозное содержимое > плотность воды ± газ

Эхинококковая (гидатидная) киста

•	Крупное, че’кс отграниченное кистозное образование печени

•	Классическим симптомом является образование на периферии
дочерних кист отличной от материнской кисты плотносги/интен-
сивности

•	Може’ наблюдаться криволинейная или окружающая кисту в ви-
де кольца кальцификация

Кистозные метастазы

•	Наблюдаются при муцин-продуцирующи» аденокарциномах
(рак яичников/толстой кишки) или при гипеоваскуляризирован-
ных метастазах (саркома, меланома и т.д.)

•	Выраженное многокамерное кистозное образование с включени-
ями и узловатыми стенками

Билома

•	Инкапсулированное скопление желчи, возникшее в результате
травмы или ятрогенного повреждения

•	Четко отграниченное однокамерное кистозного образование ±
ободок усиления

•	Имеет плотность воды, кроме случаев, связанных с гематомой

Редкие состояния

•	Болезнь Кароли

•	Нежелезистая киста пе'-ени

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

о Считается, что имеет врожденное происхождение, однако
точный механизм неизвестен

о Теории: эктопические остатки эмбриональной, ткани желчного
пузыря или зктопическаг строма яичников

Диагностика: печень
Диагностика: печень

Макроскопические и хирургические особенности

•	Одиночная, многокамерная, кистозная опухоль с толстой, четко
отграниченной фиброзной капсулой и перегородками
о Поверхность блестящая, гладкая или бугристая

о Крупные, полипоидные наросты на стенках обычно указывают
на злокачественную трансформацию

Микроскопия

•	Цисгаденома

о Однослойный доброкачественный кубический или цилиндри-
ческий эпителий

- Базально ориентированные ядра с хорошо заметными
ядрышками и толстым хроматином

- Бледная ацидофильная цитоплазма с вакуолями, запол-
ненными муцином

•	Цистаденокарцинома

о Многослойный эпителий с множественными папиллярными
выступами и инвазией стромы

о Потеря стратификации эпителиальных ядер и тубулопапил-
лярной архитектоники, ядерный плеоморфизм, атипия

•	Стромальные типы

о Плотная, гиперцеллюлярная, веретеноклеточная яичникопо-
добная строма (>85% случаев)

-	Наблюдается исключительно у женщин

-	Положительны на рецепторы эстрогена и рецепторы про-
гестерона

о Неяичникоподобная строма

-	Наблюдается у обоих полов

•	Кистозное содержимое: слизистая, серозная, желчь, геморраги-
ческая или смешанная жидкость

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее распространенные признаки/симптомы

о Если размеры слишком малы для проявления симптомов,
обычно является случайной находкой

о Боли в животе (чаще всего), пальпируемое образование, ран-
нее насыщение, потеря аппетита, тошнота

о При сдавливании общего желчного протока может вызывать
желтуху или холангит

•	Диагностика: основана на визуализации и патологоанатомиче-
ском исследовании после резекции

о Лабораторные данные: АЛТ/АСТ, билирубин и щелочная фос-
фатаза в пределах нормы (кроме случаев обструкции желче-
выводящих путей)

-	Как правило, онкомаркеры Са 19—9 и СЕА в пределах нор-
мы (могут повышаться)

о Тонкоигольная аспирация

-	Как правило ее стараются избегать из-за риска диссе-
минации по брюшине при злокачественном характере
образования

-	Результаты цитологического исследования неубедительны
(чувствительность 50%, специфичность 97,6%)

□ Злокачественные клетки не всегда восстанавливаются

в случае карциномы

-	Часто наблюдается заметное 1 Са 19-9 и умеренное 1 СЕА

□ Помогает дифференцировать от простых кист в слож-
ных случаях

о Интраоперационный анализ замороженных срезов

-	Не позволяет исключить злокачественный характер

□ Может иметь невыявленный очаг озлокачествления или
сопутствующие карциномы на периферии

Демография

•	Возраст

о Чаще всего встречается у женщин среднего возраста (40-

60 лет)

•	Пол

о Цисгаденома: >85% случаев наблюдается у женщин

о Цистаденокарцинома: около 63% случаев наблюдается

у женщин

- У мужчин выше подозрение на злокачественный характер
образования

•	Этническая предрасположенность

о Встречается в основном у лиц европейской расы

•	Эпидемиология

•	Билиарные кистозные новообразования составляют < 5% всех
зарегистрированных внутрипеченочных кист

Течение и прогноз

•	Осложнения: вторичная инфекция, разрыв в брюшную полость
или в забрюшинное пространство, кровотечение внутрь кисты

•	Рецидив: неизбежен, если опухоль резецирована не полностью

•	Злокачественная трансформация цистаденом происходит в 20-

30% случаев

о Полагают, что это определяется наличием кишечной метапла-
зии, характеризующейся многочисленными бокаловидными
клетками

•	Прогноз при цисгаденокарциноме

о Яичникоподобные стромальные опухоли: медленное течение
с благоприятным прогнозом

о Неяичникоподобные стромальные опухоли: более агрессив-
ный рост с неблагоприятным прогнозом

- Быстрая диссеминация или отделенное метастазирование

Лечение

• Полное хирургическое удаление

о Предпочтительна резекция печени с отрицательными хирур-
гическими краями

о Энуклеация: позволяет сохранить максимальное количество
паренхимы печени, путем рассечения в плоскости между тка-
нью печени и опухолью

- Применимо при доброкачественных поражениях с целью
предотвращения рецидивов, но не может исключить по-
вторное развитие в случае злокачественных образований

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	АглаоиГак!з 01 е1 а1: МападешепГ о? ВШагу Сузйс Титогз: А Ми1Т|Iпз1|1и11опа1
Апа1у515 о? а Ваге Мхег Титог. Алл 5игд. еРиЬ, 2014

2.	Сод1еу ЗК еТ а!: МВ 1тад!пд о! Ьел1дл1оса1 Бхег 1е5юл5. ВасНо! СПл МопН Ат.
52(4):657-82, 2014

3.	01ап и е! а1: ЗресТгит о! ти1й1оси1агсузйс Нерайс 1е5юп5: СТапс! МВ |тадтд
ЛпЫпдзи/ИЬ ра1Ьо1одксогге1а0оп. ВаЫодгарЫсз. 33(5): 1419-33, 2013

4.	Хи НХ е1 ак Iглад 1лд (еаШгеБ 1МгаЬерайс ЫНагу суйаОелота апд суйаОе-
лосагалота оп В-тос1е апд сопТгай-епНапсес! иНгазоипс!. IIИгазсбаП Мес1.
33(7):Е241-9, 2012

5.	1етл М еТ а1: АззеззтепТоН МВ1 ат! МВСРт сИадпо515 о! ЫНагу суйаОелота
апд суЯас1епосагапота. Еиг ВасНо!. 16(2):407-13, 2006

6.	МоПе1ё К1 е1 ак СуЯк (оса! Пхег 1е5ЮЛ5т ТЬе ас1и11: сНЯегепба! СТ апс! МВ 1т-
ад1лд (еаШгез. ВасНодгарЫсз. 21 (4):895-910, 2001


(Левый) Поперечный серош-
кальный ультразвуковой срез пе-
чени. Визуализируемся цистаде-
нома, которая выглядит как слож-
ная киста. Внутри образования
отмечается несколько толсты* пе-
ре, ородок В. Заднее акустиче-
ское усиление'.'И за образсва
нием указывает на его кистозную
природу. (Правый) КТ у того же
пациента, аксиальная проек
ция. Визуализируется цистаде-
нома с бугристой поверхностью,
множественными перегородками
и небольшим очагом кальцифи-
кации на периферии В Обра
тите внимание, что перегородки
лучше ви зуализируются при улыт
развуковом исследовании.

Диагностика: печень

(Левый) Продольный серош
кальный ультразвуковой срез пе
чени. Визуализируется крупная
однокамерная цистаденома с не-
сколькими у толщенными I терет о
родкамиВ (Правый) МвГне
чени с жировой сатурацией у это-
ю же пациента, Т2-взвешенное
изображение, аксиальная про-
екция Визуализируется однока-
мерная цист, щенома с нескольки
ми внутренними ш <рт -городками

Цистаденомы печени обычно
гиперинтенсивные в Т2-режиме
из за жидкостного содержимого.
Однако геморрагическое или бел-
ковое содержимое может приве
сти к снижению интенсивности
сигнала в Т2 режиме (не наблю
дается в этом случае).

(Левый) КТ с контрастировани-
ем коронарная проекция. Визу-
ализируется иигтаденокарцино-
ма с круглыми контрастируемыми
узлами на периферии В и топ
стыми перегородками В На
бпюдается ассоциированное рас-
ширение желчных протоков Е5.
Комплексное строение с контра-
стируемыми узлами в стенке де-
лают это образование более по-
хожим на цигтаденокарциному.
(Правый) Гистологическое ис-
следование цистаденомы пече-
ни у другою пациента. Визуали-
зируется не внушающий опасе-
ний эпителий - от кубического
до цилиндрического	связан-

ный с веретеноклеточной стромой
и напоминающий строму овари-
ального типа ЕЗ.
Ц КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Диагностика: печень

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Локализованное скопление гноя в печени в результате бактери-
ального инфекционного процесса с деструкцией паренхимы пе-
чени и стромы

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Симптом кластера: скопление небольших абсцессов сливается
в одну большую полость

•	Ультрасонография: на ранних стадиях очаги эхогенные и имеют
нечеткие границы, затем они становятся анэхогенными с четки-
ми границами

•	КТ с контрастированием: симптом двойной мишени

•	Может наблюдаться газ или уровень жидкости

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Метастазы (после лечения)

•	Холангиокарцинома (периферическая образующая)

•	Цистаденокарцинома

•	Печеночноклеточный рак (гиповаскулярный)

•	Амебный абсцесс

•	Гемангиома (мелкая)

•	Простая киста с геморрагическим содержимым

•	Гидатидная киста (эхинококковая киста)

•	Инфаркт ткани трансплантированной печени

ПАТОЛОГИЯ

•	Распространяется пятью основными путями: воротная вена, жел-
чевыводящие пути, печеночная артерия, непосредственное рас-
пространение, травма

•	Самые распространенные возбудители ЕзсИепсЫа соН, К1еЬяе11а
рпеитотае (у взрослых), 51арЬу1ососси5 аигеиз (у детей)

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

♦ Составляет 88% от всех абсцессов печени

•	Типичное проявление: пациент среднего/пожилого возраста
с лихорадкой, болью в правом верхнем квадранте живота, уме-
ренной гепатомегалией и лейкоцитозом в анамнезе

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Исключите амебные/грибковые абсцессы печени, кистозные/ги-
поваскулярные опухоли

(Левый) На рисунке поперечно-
го среза показаны множественные
скопления гноя в правой доле пе-
чений, сливающиеся и образу-
ющие однт большую полость абс-
цессаВ. (Правый) Косой тран-
сабдоминальный ультразвуковой
срез с цветовой допплерографи-
ей. Визуализируется кластер сли-
вающихся абсцессов В в правой
доле печени, представляющих со-
бой пиопенные абсцессы пече-
ни. Абсцесс характеризуется не-
ровными стенками и гипозхотен-
ностью содержимого В. Приле-
жащая паренхима печени отечна
и гиперваскуляризированна 3.

(Левый) Косой трансабдоми-
нальный серошкальный ультраз-
вуковой срез. Визуализирует-
ся гипозхотенный пиогенный аб-
сцесс неправильной формы -
в правой доле печени. Отмеча-
ется несколько внутренних пере-
пэродокВ. а также гипер-/изо-
эхогенные компоненты на пери-
ферии абсцесса Я. (Правый)
Косой трансабдоминальный уль-
тразвуковой срез с цветовой доп-
плерографией у того же пациен-
та. В полости абсцесса кровоток
не обнаруживается В. Обратите
внимание на неравномерное рас
пределение внутренних гиперз-
хопенных включений В в поло-
сти абсцесса.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Определения

•	Локализованное скопление гноя в печени в резулыате бактери-
ального инфекционного процесса с деструкцией паренхимы пе-
чени и стромы

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Ключевой диагностический признак

о Симптом «кластера»: скопление мелких гиогенных абсцессов,
сливающихся в одну большую полость

•	Локализация

о Происхождение

-	Воротная вена: правая доля (65%); левая долг (12%); обе
доли (23%)

-	ЖайМйвыводящая система: обе доли (90%), вблизи желч-
ных протоков

о Если инфицк рова чие произошло во врем я инвазивной п ро-
цедуры: в непосредственной близости от места проведения
процедуры

• Размер

о Варьирует от нескольких мм до 10 см; одичоч ный или мно-
жественные

о Происхождение

-	Воротная вена: обычно одиночный крупный абсцесс

-	Желчевыводяа.ая система: множественные мелкие абс-
цессы

-	Прямое распространение или травма: одиночный крупный
абсцесс

•	Морфология

о Круглое образование с множеством пеэегородок

Ультрасонография

•	Серошкальное ультразвуковое исследование

о Вариабельны по форме и эхогенности

о Чаще всего сферической или яйцевидной формы

о Границы могут быть четкими или неровными

о Стенки могут быть тонкими/толстыми, гипоэхогечными/изс-
эхогенными

о Эхогенность абсцессов

- Анэхогенные (50%), гиперэхогенные (25%), гипоэхоген-
ные (25%)

о Уровень жидкости или включения, внутренние перегородки
и заднее акустическое усиление

о В абсцессе может обнаруживаться газ: очаг выраженной ги-
перэхогенности с артефактом задней ревеэберации

о На ранних стадиях очаги чаще всего повышенной эхогенности
и плохо отграничены

о Могут превращаться в четко отграниченные, практически анэ-
хогенные очаги

о Паренхима печени, прилежащая к абсцессу: неоднородная
и гипоэхогенная из-за отека

о Ассоциированный выпот в правой плевральной полости

•	Цветовая допплерография

о В стенке абсцесса может отмечаться вас туляризация

о Отечная паренхима, прилежащая к абсцессу; может быть ги-
перваскуляризированной

•	Ультразвуковое исследование с контрастированием

о Содержимое обычно не контрастируется

- Может быть полезно при дт фференциации абсцесса ст ти-
поваскулярной опухоли печени, внутри которой отмечается
диффузное или периферическое контрастирование

КГ

• КТ без контрастирования

о Простой абсцесс: четко отграниченное, круглое, гиподенсив-
ноеобразование (0-45 НО)

о Симптом «кластера1

-	Мелкие абсцессы сливаются и образуют одну большую
полость, обычно разделенную перегородками

с Комплексный пиогенный абсцесс симптом «мишени»

-	ГилоденсиБный центр (гной), гр герденсивная капсула

о Абсцесс с газом (< 2С% случаев)

-	Визуализируется как пузырьки газа или уровень жидкости

с Выраженная граница газ-жидкость или жидкость-включения

-	Часто образ уется при сообщении с кишечником или не-
крозе ткачей

• КТс кснтоастированием

о Симптом «двойной мишени»

- Гиподечсивная полость абсцесса в центре, окруженная
внутренним гипердензивным кольцом/внешней зоной
гипсденсивности, которая в свою очередь окружена кон-
трастировавшейся паренхимой печени

о Четкоотграниченное. круглое или неровное гиподенсивное
образование

с Контрастирование капсулы/границы и перегородок

о Непродолжительное контрастирование сегментов печени,
окружающих абсцесс

с Ателектазы нижней доли правого легкого, плевральный выпот

МРТ

•	Т1 ВИ

о Гипоинтенсивный

•	Т2ВИ

о Интенсивность образования варьирует

о Гиперинтенсивный отек вокруг очага

•	Т1 ВИС+-

о Гигоинтенсивный гной с центре

о Капсула контрастируется

о Небольшие абсцесс < 1 см: може* отображаться однородное
контрастное усиление (нет воспаления и отека)

•	МРХПГ

о Обладает высокой специфичностью в обнаружении обструк-
ции желчных протоков

Сцинтиграфия

•	Сканирование гепатобилиарной зоны с коллоидной серой

с Окоуглые, «холодные» очаги

о Иногда помогает выявить сообщение между полостью абс-
цесса и же"чевыЕсдящей системой

•	Сканирование с галлием (цитрат галлия ба-67)

с Смешанные очаги: «холодный» центр и «горячие» границы

•	Сканирование с введен ием меченных лейкоцитов

о Очаги «горячие» из-за накопления лейкоцитов

о По сравнению с другими методами сцинтиграфии или попе-
речной томографии - высоко специфичное исследование для
гнойных абсцессов

Рекомендации по визуализации

•	Лучший метод визуализации

о КТскснтрастирсванием

о Данные ультразвуково'-о исследования неспециоичны, одна-
ко ультрасонография полезна пои аспирации и последующем
наблюдении

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Метастазы (после лечения)

•	Обычно не кластерное и не разделенное перегородками обра-
зе вание

•	Ателектазов или подъема диафрагмы обычно не отмечается

•	Метастазы, некротизировавшиеся в результате лечения могут
быть неотличимы от абсцесса

Холангиокарцинома (периферическая)

•	Стойкое накопление контрастного препарата в центре

Диагностика: печень
Диагностика: печень

•	Менее ровные и сложносоставные стенки и герегорсдки

•	Втяжение капсулы печени

Цистаденома/цистаденокарцинома печени

•	Редкое кистозное образование с множеством перегооодск

•	В окружающей паренхиме печени отсутствуют воспа ли гольноте
изменения

Печеночноклеточный рак (гипсваскулярный)

•	Менее однородный; неровные границы инфу льтрации

•	Подлежащий цирроз печени

Амебный абсцесс

•	Расположен на периферии печени, граничит с ее капсулой

•	Чаще всего одиночный (85%), редко с большим количеством
перегородок

•	Поражает правуюцолю (72%) чаще, чем левую (13%)

•	Распространен в основном среди недавно иммигрировавших

или путешествовавших пациентов

Гемангиома (небольшая)

•	Гиперэ/огенная при УЗИ

•	Часто неотличима от небольшого абсцесса при КТ с контрастиро-
ВсНием/МРГ

Простая геморрагическая киста

•	Кровотечение может приводит к образованию включений/пере-
городок, утолщению стенок в ранее <уществоеавыей кисе

•	Киста может иметь многодольчагыи вид

Гидатидная (эхинококковая) киста

•	Крупное кистозное образование в печени с дочерними кисами
на перифеоии

•	± криволинейная или кольцевидная кальцификация вокзуг ки-
сты

•	± расширение внутрипеченочных желчных протоков: вызвано
сдавливанием или разрывом желчных протоков

Инфаркт ткани трансплантированной печени

•	Некроз ткани печени или желчееыводящих протоков в результате
артериального тромбоза

•	Периферическое, клиновидное, географическое или сегментар
ное поражение

•	Отсутствует капсула или перегородки

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

о Распространение инфекции через воротную вену

-	Пилефлебит возникший в результате аппендицита, ди-
вертикулита, проктита или воспалительного забсевагия
кишечника

-	Распространение инфекции от правых отделов толстой
кишки: верхняя брыжеечная вена — воротная веча -»
печень

-	Распространение инфекции от левых отделов толстой
кишки: нижняя брыжеечная вена — селезеночная вена —
воротная вена -»печень

о Распространение инфекции через желчевызодящую систему

-	Восходящий холангит при холедохолитиа^е. обструкция
желчных протоков доброкачественными или злокачествен-
ными образованиями

о Распространение инфекции через печеночную артерию

-	Септицемия при бактериальном эндокардите, пневмоните
или остеомиелите

о Прямое распространение

-	Пенетрация язвы желудка/двенадцатиперстной кишки,
поддиафрагмальный абсцесс, пиелонефрит

о Травма

-	Тупые или проникающие ранения или предшествующие
инвазивные процедуры

о Чаще всего вызван возбудителями

-	У взрослых: ЕхЪегМа соН, К1еЬж11а рпеитогиа

-	У детей: 51арку1ожсиз аигеиз

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее распространенные признаки/симптомы

с Лихорадка, боли в правом верхнем квадранте живота, озноб,
общее недомогание

с Тошнота, рвота, потеря веса, умеренная гепатомегалия

с Если расголожен близко к диафрагме: возможны ателектазы

и плевральный выпот

•	Клинический профиль

о Пациенты среднего/пожилого возраста с лихорадкой, болью
в правом верхнем квадранте живота, умеренной гепатомега-
лией и лейкоцитозом в анамнезе

•	Лабораторные данные повышение уровня лейкоцитов и щелоч-
ной фосфатазы

•	Диагноз устанавливается при помощи тонкоигольной аспирации

Демографические данные

•	Эпидемиология

О Составляет 88% всех абсцессов пе'-гони

О Заболеваемость повышается в Западных странах из-за рас-
пространения восходящего холангита и дивертикулита

Течение и прогноз

•	Осложнения распространение инфекции в поддиафрагмальное
пространство вызывает ателектазы и плевральный выпот

•	Прогноз: благоприятный после медикаментозного лечения

и аспирации

Лечение

•	Антибиотики

•	Чрескожная аспиоация

•	Катетеризация или хирургический дренаж

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Исключите амебные/грибковые абсцессы печени, кистозные
опухоли

•	Изучите анамнез на предмет трансплантации печени или абля-
ции/химиотерапии опухоли печени

Ответы по интерпретации изображений

•	Симптом «кластера»: небольшие абсцессы спиваются в одну
большую полость

•	Наличие пузырьков газа или уровня жидкости

•	Абсцесс без жидкого содержимого может имитировсть солид-
ную опухоль

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	Еопдег А еТ а1: Ема!иа1юп об 1иег1е5ЮП5. С1т Цуег Об.16(2):271-83, 2012

2.	КС5е(а1:1лпд-1егт ТоНои-ир с( руодег 1с НхегаЬзсезз Ьу иНгазоипд. Еиг 1
Кадю1. 74(1 ):195-8 2010

3.	ВепеОеН' М,1 еТа! Ттадлд о* ЬергТк т+есТюпз. ЫИгазоипд 0. 24(4):267-78,
2008

4.	Ооу:с 01еТ а1:1тадтпд о! НераЛс тТесТюлс. СПп Кадю1. 61 (9):737-48, 2006

5.	Кит КУУ е! а1: Руодепк пераТтс аЬзсеззез: «йЛтпсФе ТеаШгез (гот Куроха5си1аг
ЬераГс таПдпапаег: оп ссШгаЛ-егДапсед иКгазоипд нлФ 5Н и 5С8А; еаг!у
ехрепегсе, иДгазоиод Мед БЫ.30(61:725-33, 2004

6.	МсПе1ё К1 е1 аг Тле ДГейед 1кег: гадю1одс-рафо1од|ссогге1а1юп. Кадю-
дгарбнсз. 2ч(4):937-55 2094
'Левый) Косой трансабдоми-
напьный серошкальный ультраз-
вуковой срез. Визуализир] ’ется ги-
поэхогенный овоидный пиоген-
ный абсцесс правой доли пече-
ни В с жидкостным содержимым
и тонкие неровные пере городки
В Обратите внимание на при-
лежащую гипоэхопенную отечную
паренхиму печени ' Правый)
Косой трансабдоминапьный уль-
тразвуковой I рез с цветовой доп-
плерографией у того же пациен-
та. Внутри абсцесса печени кро
зоток не определяется В Обра-
тите внимание на гипоэхогенный
ободок, окружающий абсцеес&В
ппедставляющий собой стек при-
лежащей паренхи иы печени

Диагностика: печень

'Левый) Ка.ойтранпабдоми-
нальный серошкальный ультраз-
вуковой срез. Визуализируется
практически анэхотенный абсцесс
неправильной формЕ Е. содер-
жащий небольшое количество
эхогенных включении В Обра-
тите внимание на заднее акусти
ческое усиление В Правый)
Косой трансабдоминальный уль-
тразвуковой срез с цветовой доп-
плерографией Визуализируется
абсцесс печени с полостью в цен-
тре В и окруженный типоэхоген-
ной паренхимой В правой до-
ли печени. Внутри абсцесса вид-
ны перегородки В и эхогенные
включенияЕЗ.

(Левый) Поперечный ультраз-
вуковой срез провой доли пече-
ни Визуализируется абсцесс пе-
чени В вызванный не удален-
ным во время аппендэктомии
очагом гнойного аппе.чдиколи-
та ЕЯ. Полоть абсцесса гипомо-
генная и содержит неровные эхо-
генные включения .В 'Правый)
Косой трансабдоминальный уль-
тразвуковой срез с цветовой доп-
плерографией. Визуализирует-
ся крупный абсцесс в правой до
ле печени, состоящий .3 класте-
ре множественных абсцессов В
Обратите внимание на окружаю-
щую гиперваскуляриз.' Аию ткани
печени ЕЯ.
Диагностика: печень

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Локализованное скопление гноя в печени, вызванное Еп(атоеЬа
Н5Ю1уйсас разрешением печеночной паренхимы

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Общие характеристики

о Чаще всего одиночный (85%), расположен на периферии
органа

•	Ультрасонография

о Четко отграниченное, круглое /пи овоидное образование

о Гипоэюгенное внутреннее содержимое обладаст низкой эхо-
плотностью

с Может отмечзтася узловатость стенки ли перегородок

о Может отмечаться заднее акустивеское усиление

•	КГ с контрастированием

с Обычно однокамерное образование с низким уровнем осла-
бления

с Контрастирование капсулы (ободок по периферии)

с Может отмечаться гиподенсчвныи венчик из-за отека

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Метастазы в печени; после лечения, кистозные или не* рсяические)

•	Пиогенный абсцесс печени

•	Гидатидная (эхинококковая) киста печени

•	Цисгаденома 'цистаденокарцинома печени

•	Инфаркт ткани трансплантированной печени

ПАТОЛОГИЯ

•	РпТатоеЬа ,':51о1уИса

•	Основной источник инфекции: носители инфекции (человек)
выделяют амебные цисты с калом

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Боль в правом верхнем квадранте живота, умеренная гепатоме-
галия, диарея со слизью

•	Реакция непрямой гемагглютинации положительна в 90% слу-
чаев

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Исключите пиогенный или грибковый абсцесс, кистозные обра
зования

•	Изучите анамнез на предме. )рансплантации гечени, абляции
или химиотерапии опухоли печени или метастазов которые мо
гут имитироватс амебный абсцесс при визуализации

(Левый) На рисунке показан од
нокамерный инкапсу. -ированный
амебный абсцесс печени, Ъра 
тите внимание на окружающий
отекШ и внутреннее одержи-
мее консистенции «паштета из
анчоусов» '23. (Правый) На про-
дельном серошкальном ультраз-
вуковом срезе печени визуали-
зируется крупный че хс отграни-
ченный инкапсу пиронанныи > и-
поэкотенный амебный абсцесс
В содержимое неоднородное
из-за свободно плава ющих вклю-
чений ). Также, обратите внима-
ние на умеренное заднее акусти-
ческое усиление В

(Левый) Цветовая дотпперогра-
фи° у этолэ же пациен -а; внутри
обр азования не отме-- эется ва-
скуляризации Ш Лпавый) КГ
с контрастированием этого же
пациента, коронарная проекция.
Витуг-пизируется крупный однока
мерный амебный абсцесс в пра-
вой доли печени Абсиесс четко
отграничен контрастировавшей
си капсулой В и гиподенсивным
ободком отека В. Обратите вни-
мание на близость к капсуле пе-
чениЕ?.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Определения

•	Локализованное скопление гноя в печени вызванное глйтоеба
МЯо/уИса с разрушением печеночной паренхимы и стромы

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Ключевой диагностический признак

о Четко отграниченное гипо- или изоэхогенное образование, ча-
ще все, о одиночное и рассоложенное на периферии органа

•	Локализация

о Правая доля (72%) >левая доля (13%)

о Обычно на периферии органа, вблизи или прилежит к капсу-
ле печени

•	Размер

О ВароИрует от нескольких миллиметров до нескольких санти-
метров

•	М0рф0л0|ИЯ

о Чаще всего одиночный (85%)

•	Другие общие характеристики

о Наиболее распространенное внекишечное пооявление амеб-
ной инвазии

Ультрасонс графия

•	Серошкальное ультразвуковое исследование

о Локализуется на периферии органа

-	Прилежи, к капсуле печени, часто располагаясь под диа-
фрагмой

о Круглой или овальной формы, чеко отграничен

-	Амебный абсцесс чаще имеет круглую или овальную фор-
му, чем пиогенный абсцесс

О Гипоэхогенный со слабым эхосигналом от содержимого из-за
включений

о Может отмечаться узловатость внутренних перегородок или
стенок

о Иногда отмечается гипоэхогенный ободок

о Также иногда отмечается умеренное заднее акустическое уси-
ление

о Нередко образуется ассоциированный плевральный выпот
справа

Рентгенологические данные

• Рентгенография

о Подъем правого купола диафрагмы

о Ателектазы или инфильтрация нижней доли правого легкого

о Плевральный выпот справа

о Прорыв амебного абсцесса в гоудную полость может .тривести к

-	Абсцессу легкого, образованию полости, гидрспневмсго-
раксу

-	Перикардиальному выпоту

о Исследование после постановки клизмы с барием часто пока-
зывает изменения, характерные для амебного колита

КТ

•	КТ без контрастирования

о Круглое или овальное гипрденсивное образование (10-20 Н11)
на периферии органа

•	КТ с контрастированием

о Может быть однокамерным (чаще) или многокамерным

о Капсула контрастируется в виде ободка, узловатая стенка

о Иногда отмечается гиподечсивный ореол из-за сгека окружа-
ющих тканей

о Внепеченочные проявления

-	Ателектазы нижней доли правого легкого

-	Плевральный выпот справа

-	Обычно отмечаются изменению в толстой кишке и редко-
в желудке

МРТ

•	Т1ВИ

о Гипоинтенсивный

•	Т2ВИ

о Гипеэинтенсивный

с Отек вокруг образования: высокая интенсивность сигнала

•	Т1ВИС+

О Содержимое абсцесса: не контрастируется

с Обеде к или капсула: контрастируется

Сцинтиграфия

•	Радиоизотопная холангиография (НЮА)

с Очаги «холодные» в середине и «горячие» по периферии

•	Серный коллоид, меченый технецием

с Очаги холодные

•	Сканирование с введением меченных лейкоцитов

С Очаги ^холодные» в середине и «горячий» ободок

Рекомендации по визуализации

•	Лучший метод визуализации

с Улырасонография-идеальный метод для выявления очага
и выполнения биопсии

•	Ход исследования

С Выполняйте сканирование живота, начиная от основании лег-
ких и вплоть до малого таза

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Метастазы в печени

•	Чаще всего множествен ные образования меньшего размера,
расположенные случайным обрезом

•	Метастазы после лечения

С Кистозный или некротический характер

С Могут быт ь ।«отличимы от амебного абсцесса

•	Может отмечаться в) утренняя васкуляризация

•	Обычно не сопровождается подъемом диафрагмы или ателек-
тазами

•	Нет признаков инфекции

Пиогенный абсцесс печени

•	Простой пиогенный абсцесс

с Четко определяемое дольчатое и неровное, гипо- или изозхо-
генное образование, расположенное ближе к центру печени

с Симгтсм «кластера»’ агрегация мелких абсцессов, иногда
спивающихся в одну бог ьшую полость, разделенную перего-
родками

•	Внутри абсцесса может содержаться газ

с Визуализируется как пузырьки воздуха или уровень жидкости

Гидатидная (эхинококковая) киста печени

•	Крупное четко отграниченное кистозное образование в печени

•	Многочисленные дочерние кисты на периферии материнской
кисты

•	Может наблюдаться криволинейная или кольцевидная кальци-
фикация вокоуг кисты

•	Иногда отмечается расширение внутрипеченочных желчных про-
токов

Цистаденома/цмстаденокариинома печени

•	Кистозное образование с множеством перегородок

•	Может отмечаться вну-ренний солидный контрастируемый ком
гоненг

•	Отсутствуют признаки воспаления в окружающих тканях

Инфаркт ткани трансплантированной печени

•	Некроз ткани печени и желчных протоков, вызванный тромбо-
зом артерии

•	Менее ограничен, чем абсцесс, и развивается в зоне, кро-
воснабжаемой тромбированной артерией

Диагностика, печень
Диагностика: печень

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

о ЕпйгюеЬа Ыа1о1уНса

о Первична? инфекция: носители инфекции (человек) выделя-
ют амебные цисты с калом

о Может выступать в качестве вторичной инфекци и при первич-
ном бактериальном инфицировании

•	Ассоциированные состояния

О Амебный колит

•	Пути распространения инсрекиии

о | .(исты ЕгйатоеЬа 1иЯо1уЬса попадают в организм человека
через за, рязненную воду

О Зрелые цисты устойчивы к воздействию соляной кислоты же
лудка и, не юдвергаясь изменениям, попадают в кишечник

о Стен ка цист расщепляется трипсином и высвобс ждаются спо-
собные к инвазии трофозоиты

о Трофозоиты проникают в ьенулы и лимфатические сосуды
брыжейки

о Как травило, попадают в печень из толстой кишки через во-
ротную вену (чаше всего) и лимфатические сосуды

о Редко распространяется напоямую

-	Через стенку кишки на б эюшину

-	С брюшины на капсулу печени и, наконец, в печень

Макроскопические и хирургические особенности

•	Обычнс одиночный абсцесс

•	Преимущественно развивается в правой допе

•	Содержимое: темная жидкость, красновато-коричневого цвета

•	Консистен ция паштета из анчоусов или шоколадного крема

Микроскопия

•	Кровь, разрушенные гепатоциты

•	Некротизированные ткани и редкие тоофозоиты

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее распространенные гризнаки/симптомы

с Боль в правом верхнем квадранте живота, умеренная гепато-
мегалия

о Диарея со слизью

•	Клинический профиль

о Пациент с диареей (со слизью) в анамнезе, болями в верхнем
правом квадранте живота и умеренной гепатомегалией

•	Лабораторные данные

о Анализ кала: обычно неспецифичный или отрицательный

о Реакция непрямой гемагглютинации положительна ь 90%
случаев

Демография

•	Возраст

О Чаще развивается на 3-5 декаде жизни

о Может развиваться у людей любого возраста

•	Пол

О М:Ж=4:1

•	Эгидем/ология

о Около 10% людей во всем мире инфицированп ЕпГал.оеЬа
ЫЯауИса

о Наиболее распространена ь Индии, Африке, на Дальнем Вос-
токе в Центральной и Южной Америке

о В Соединенных Штатах: у недавно путешествовавших в энде-
мичные регионы

Течение и прогноз

• Осложнения

о Ппевролегочный амебиаз (20-35%)

-	Уплотнение или абсцесс в легком

-	Выпот, эмпиема или печеночно-бронхиальная фистула

с Перитонеальный амебиаз (амебный перитонит) (2-7,5 %)

о Перикардиалонь й или почечный амебиаз (амебный пери-
кардит или нефрит)

• Прогноз

о Обычно благоприйтныи после амебоцидной терапии

о Неблагоприятный у пациентов, у которых развились ослож-
нения

О Коэффициент смертности в США: <3%

-	< 1 % если огоаничен печенью

-	6% если распространяется в грудную полость

-	30% при распсостранении в перикард

Лечение

•	90% отвечают на антимикробную терапию

о Метронидазол или хлорохин

о Йодохинол (дийрдэгидроксихин) при полостном распрострг
нении

•	10% требуют аспирации и дренирования

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Исключите доугие поражения печени, которые могут имитиро-
вать амебный асцесс при визуализации

о Пиогеннь.й или грибковый абсцесс

о Другие кистозное образования

•	Изучите анамнез на предмет трансплантации печени, абляции
или химиотерапии опухоли печени или метастазов, которые мо-
гут имитировать амебный абсцесс при визуализации

Советы по интерпретации изображений

•	УЗИ: одиночное гипоэхогенное образование с внугренним со
деожимым низкой эхогенности, расположенное на периферии

•	КТ: однокамерное, круглое или овальное гиподенсивное образе
вание с ободком из контрастируемой капсулы

•	“взрыв диафрагмы, вызванный прилежащим абсцессом печени,
предполагает амебную этиологию очага

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	РатпУдаЩ С е1 а1: Рего.тагеоиз пеед1е а5р1га1юп п ипсотг НсаГесГ атеЬк
||чег аЬзсезз: а гапсГот гесИпа!. Тгор бос1. 43(1 ):19-22, 2013

2.	РеЬпаФ МК е1 а1: IIКгазопод!арЫс еха1иайог. с * тогрИо1оо1с раНегп оТ
атоеЫс Пчег аЬзсезг Мутепз'тдН Мед3. 21(4):583-7, 2012

3	Мат Н, 1дпа1|из К, Тапе .сП Е, Нагтз 6, БсЬйгтепп М, Фесктапп 5. Атое-
Ыс 1>чег аЫ>се55 н/1Ф педаФе зег< >1одгс тагкегз ‘ог ЕпТатоеЬа Ыыо1уПса:
тгпагКедар! 1п(епюп 40(1 )87 91,2012

4.	$4псНег-АдиИаг М е1 а1: РгодпоФс IпЫсаТюпз о1 Фе ТаПиге 1о 1геа( атоеЫс
Нчег аЬзсезьеь. РаФодСюиНеа1Ф. 106(4).232-7, 2012

5.	М|фга К ег аI: Охег аозсез: !п сЫМгеп. ап о/епгел. УУогЫ 1 нгФаО
б(3':210-6.2010

6.	<3гогдю А е( ак АтеЫс кхег аЬьсеззез: а пен/ ергсетю1од1саI Тгепд !п а пог
гпСеткагеа? 1п Фо 23(6): 1027 30, 2009

7.	[ епедеФ № е1 а1:1тад эд о) Ьерарс тТейюпз. икгазоипс! Ц. 24(4):267-
78,2008

8.	ЗаНез 1М е1 а1:1пха5|уе а теЫа515: ап ирдаТе оп д!адпо515 апд тападетеСТ.
ЕхреПКехАпР IпТеСТ: ТЬег. 5(5):893-901,200-1

9.	МоНап 5 е( а!: Шег аЬзсезз' а скпкораФс 1од1са1 апг|у515 о) 82 сазез. Iп1
5игд 91 (4):228-33. 2006

10.	Мог4е1еК1 гЯ ак ТЬе 1п -екСТед Нчег: гадю.од!с-раГПэ1сд ссогге1апоп. КаВю-
дгарЫсз. 24(4)937-55 2004

11.	НидКез МА е1 а1: АтеЫс '«ег абзеезз. 1п(«Т ОьСкп Могф Аги. 14(3>:565
82, уш, /000
(Левый) Продольный ультраз-
вуковой срез правой доли пече-
ни Визуализируется четко отгра-
ниченный и покрытый капсулой
гипоэхогенный амебный абсцесс
В с эхогенными включения-
М1. внутри В Обратите внима-
ние на умеренное заднее акусти-
ческое усиление В и небольшой
плевральный выпот справа ЕЗ.
(Правый) Ультразвуковой срез
с энерпети .еской допплеры ра-
фией у этого же пациента. Внутри
амебнспа абсцесса отсутствует
различимая васкуляризация В

Диагностика: печень

(Левый) на сагиттальном уль-
тразвуковом срезе печени ви-
зуализируй си крупный круглый
амебный абсцесс в правой доле
печени В, прилежащий к капсу-
ле печени ЕЗ. Внутреннее кодер
жимое I ипозхогенное г разроз-
ненными неоднородными эхоген-
ными очагами В Обратите также
внимание на заднее акуггич'
скоеусилениеВ (Правый) По-
перечный серошкальный ультраз-
вуковой срез у этого же пациента.
Визуализируется гипоэхопенное
образованиеВ г внутренним не-
однородным эхогенным кодер
жимым В и гипоэхогенным оре-
олом В

(Левый' Поперечный серош-
кгпьный ультразвуковой срез
правой доли печени. Отмечает-
ся округлый, четко отграничен-
ный гипоэхогенный амебный аб-
сцесс В с внутренним эхоген-
ным содержимым В. Обратите
внимание, что абсцесс прилежит
к капсуле печени и диафрагме ЕЗ.
(Правый) Поперечный ультраз-
вуковой срез с цветовой доппле-
росрафией у этого же пациента.
Внутренняя васкуляризация в аб-
сцессе не отмечается В
Диагностика: печень

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Инфекция человека,, вызванная личичочнои стадией Есгипосос-
ак дгали/ояк или ЕсЫпососсл ти1И1оси1ап5

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Ключевой диагностический признак: мембраны ± дочерние ки-
сты, образующие сложносоставное неоднородное образование

•	Е.дгапикяиз

о Анэхогенная киста с двойными эхогенными линиями, разде-
ленными гипоэхогенным слоем

о Киста в виде медовыл сот, множественные перегсэодки

о Симггом «водяной лилии»: годное- отслоение мембраны

О Вид «снежной бури»: анэхогенная кипа с внутренними вклю
чениями и гидатидным песком

•	Е. тМоси1ап5

о Одиночный/множественные эхогенные очаги

о Неровные некротические образования с микрскальцинатами

о Нечетко ограниченные плотные инфильтративные образо-
вания

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Геморрагическая или инфицированная киста

•	Сложносоставной пиогенный абсцесс

•	«Кистозные» метастазы

•	Цистаденокарцинома печени

ПАТОЛОГИЯ

•	Образована личиночной стадией ленточн ого червя рода ЕсЫпс-

СОССЦ5

о Е дгапи1о5из\ наиболее распространенная форма гидатидного
поражения, однокамерная

о Е. пнМ1оси1ап5: встречается реже, но характеризуется более
агрессивным течением

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Серологический тест положительный более чем п 80% случаев

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Исключите другие комплексные или разделенные перегородка-
ми кистозные образования печени

(Левый) На этом рисунке в цен-
тре показано кистозное обрезо
ванне в правой роле печени (ма -
теринская киста) В с множе-
ством дочери „х кист на пери -
ферии (сколексы - головки) В
(Правый) Макропрепарат пече-
ни с гидатид - эй кистой, содер-
жащей мно кественные дочер-
ние кисты Видна фиброзная
оболочка В окружающая кисту
(фото предоставлено О. Сгау 1г,
Мо Пот: ОР Чр1ееп).

(Левый) Поперечный трансаб
доминальный ультразвуковой
срез левой доли печени. Визуали
зируетл эхинококковая киста, со
держащая множество дочерних
кист на периферии В. централь-
ное содержимое неоднородное
В. Обратите внт тмание на за-
днее акус^иче ское усиление В
(Правый) КГ с контрастным уси-
лением у этого же пациента, ак-
сиальна ч лее екция. Визуализиру-
ется крупнее многокамерное чет-
ко отграниче, ное кистозное об-
разование в левой доле печени
В. Кистозное образование имеет
толстую стенку с мелкими очага 
ми кальцифи кации В и множе-
с твенные перет ородки В
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Синонимы

•	Эхинококковая или гидатидная болезнь: эхинококкоз

Определение

•	Инфекция человека, вызванная лиииночной стадией ЕсЫпосос-
сиз дгапиккиз или ЕсЫпососсиз тиННоси1ат

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Ключевой диагностический признак

О Мембраны ± дочерние кисты, образующие неоднороднее
образование

•	Локализация правая доля > левая доля печени

•	Размер варьирует. в среднем 5 см (максимальный до 50 см)

о Может соде ржать до 15 литров жидкости

•	Основные параметры

о Е. дгапикхия. наиболее распрсстра-енная форма гидатидного
поражения, однокамерная

- До 60% кист-множественные

о Е ти1И1оси1агц (альвеолярная), ветре'-ается реже, но характе-
ризуется более агоессивным течением

о Наиболее распространенная локализация: печень и легкие

Ультрасонография

• Серошкальное ультразвуковое исследование

о Различные проявления, зависящие от стадии развития и со-
зревания

О Классификация гидатидных кист по 1е\«а11

-	Киста с гидатидным песком и без внутоенней архитектуры

-	Разорвавшаяся киста с отделившимися эндоцистами

-	Киста с матрицей ± дочерние кисты

-	Кальцификация образования

о Е. дгапиккиь

-	Анэхогенная киста с двойными эхогенными линиями, раз-
деленными 'ипоэхогенным слоем

-	Киста в виде медовых сот, множественные перегородки
между дочерними кистами в материнской кисте

-	Отделение эндокисты от перикисты (полное или частич-
ное) приводит к различным проявлениям

-	Волнистая плавающая в кисте мембрана

-	Симптом «водяной лилии»: полное отслоение мембраны

-	Вид «снежной бури»: анэхогенная киста с внутренними
включениями и гидатидным песком

-	Расширение внутрипеченочных желчных протоков из-за
сдавливания кистой

о Е. ти1Н1оси1а. к

-	Одиночное/мнсжественные эхогенные образования

-	Неравномерно распределенные зоны некроза и микро-
кал ьцинаты

-	Нечетко отграниченное инфильтративное солидное сбра
зование

-	Склонна к распространению в воэота печени

-	Вовлекается нижняя полая вена и диафрагма

-	Осмотрите легкие, сердце и мозгна предмет возможного
наличия гидатидных кист

о УЗИ использ/втся для мониторинга эффективности антигида-
тидной терапии

-	Признаки положительного ответа на терапию включают

□	Уменьшение кисты в размерах

□	Отделение эндокист ы

□	Прогрессирующее повышение эхогенности кисты

□	Кальцификация стенок

Рентгенография

• Классиче< кая рентгенография

о Е. дгапи1ош!>: криволинейная или кольцевидная кальцифика-
ция вокруг кисты

- Наблюдается в 20-30% случаев

с Е. тиЫоси1ат. микрокальцинаты в 50% случаев

• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

(ЭРХПГ)

о Гидатидная киста может сообщаться с желчевь водящей си-
стемой

- Правый печеночный прстск (55%), левый печеночный
проток (29%), общий печеночный проток (9%), желчный
пузырь (6%), общий желчный проток (1 %)

КТ

• КТ без контрастирования

о Е. дгапи1о$и$

-	Крупные однокамерные/многокамерные четко отграни-
ченные гиподенсивные кисты

-	Содержат множество дочерних кист на периферии их
плотность ниже, чем у материнской кисты

-	Криволинейная или кольцевидная кальцификация

-	Кальцификация стенки: если полностью окружает, обычно
указывает на отсутствие активной инфекции

-	Расширение внутрипеченочных желчных простков: вызва-
но компрессией/прсрывом кисты в желчные гротоки

о Е. ти1И1оси1ат

-	Обширные, инфильтративные кистозные и солидные обра-
зования низкой плотности (14-40 НО)

-	Края неровные/плохо определяются

-	Аморфный тип кальцификации

-	Может имитировать первичную опухоль или метастаз

•	КТ с контрастированием

о Контрастируются стенки кисты и перегородки

МРТ

•	Т1ВИ

о Оболочка кперикиста): гипоинтенсивная (фиброзный компо-
нент)

о Материнская киста (гидатидный матрикс)

-	Обычно сигнал средней интенсивности

-	Реже гиперинтенсивный: из-за снижения содержания

водь-

о Дочерние кисты: сигнал меньшей интенсивности, чем от ма-
теринской кисты (матрикса)

О Плавающая мембрана: сигнал низкой интенсивности

О Кальцинаты: трудно идентифицировать на МРТ

-	Характеризуются низким уровнем сигнала, как при Т1 -, так
и при Т2ВИ

• Т2ВИ

о Оболочка (перикиста): гипоинтенсивная (фк брозный компо-
нент)

о Увеличение интенсивности сигнала

-	В материнской кисте больше чем в дочерних

О Усилии ное Т2 ВИ: гиперинтенсивный

-	Ма’еринская и дочерние кисты имеют одинаковую интен-
сивность

о Плавающая мембрана

-	Интенсивное, ь си, нала от низкой до средней

•	Т1ВИС+

о Контрастирование стенок и перегородок кисты

•	МРХПГ

о ± выявляется сообшение с желчеьыводящей системой

Рекомендации по визуализации

•	Лучший метод визуализации

о УЗИ для диагностики и наблюдения

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Геморрагическая или инфицированная киста

•	Сложносоставное кисгозное неоднородное образование

•	Пере!ородки, уровни жидкост/ и узлы в стенке

•	Кальцификация может как присутствовать, так и отсутствовать

Диагностика: печень
Диагностика: печень

Комплексный пиогенный абсцесс

•	«Гроздья винограда»: комплекс сливающихся кистозных очагов

«Кистозные» метастазы

•	Например, цисгаденокарцинома поджелудочной железы или
яичника

•	Могут отмечаться включения- узлы в стенке, контрастный ободок

Цисгаденокарцинома печени

•	Редкое кистозное образование плотности воды со множеством
перегородок

•	Вокруг отсутствуют воспалительные изменения

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

О Образована личиночной стадией ленточного червя рода ЕсЫ-
пососсиз

- Е. дгапи/озиз или Е. ти1И1оси1ат

•	Носителями являются овцы, людям передается через собак или
лис

о Люди являются случайным хозяином

•	Личинки — воротная вена — печень (75%)

•	Е. дгапи1озиз

О Преобразуется в печени в гидатидную стадию (4-5 дней)

О Гидатидные кисты достигают 1 см за первые шесть месяцев

и растут на 2-3 см ежегодно

•	Е. гтМ1оси1ап5

о Личинки распространяются и проникают в окружающие ткани

о Вызывают диффузную инфильтративную гранулематозную
реакцию, имитирующую злокачественное образование

о Некроз -> кавитация — кальцификация

Гистологические особенности

•	Содержимое кисты: стерильная (антигенная), бледно-желтая
жидкость с нейтральным рН

•	Эндокиста: дает начало дочерним везикулам/капсуле, которая
может отделяться, образуя осадок или формируя дочерние кисты

•	Эктокиста (фиброзная оболоика кисты): бесклеточное вещество,
выделяемое паразитом

•	Перикиста: слой грануляционной/фиброзной ткани, образовав-
шийся в результате реакции хозяина

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее распространенные признаки/симптомы

о Кисты: в начале персистируют бессимптомно

- Симптомы проявляются при 1 размера/инфицировании/
разрыве

о Боль, лихорадка, желтуха, гепатомегалия

о Аллергическая реакция; портальная гипертензия

•	Клинический профиль

о Пациент средних лет с болями в правом верхнем квадранте
живота, пальпируемым образованием, желтухой

•	Лабораторные данные

О Эозинофилия; 1 серологические титры

о ± 1 щелочная фосфотаза/гамма-глутамилтранспептидаза
(ГГТП)

•	Диагностика

О Серологические тесты положительны более чем в 80% слу-
чаев

о Чрескожная аспирация жидкостного содержимого кисты

- Опасность разрыва кисты в брюшную полость и анафилак-
тической реакции

Демография

•	Возраст

о Гидатидная болезнь часто приобретается в детстве

О Не диагностируется до достижения 30-40 лет

•	Пол: М=Ж

•	Эпидемиология

О Е. дгапи1озиз: Средиземноморский регион, Африка, Южная
Америка, Австралия и Новая Зеландия

о Е. тиШ1оси1ап5: Франция, Германия, Австрия, страны СНГ,
Япония, Аляска и Канада

Течение и прогноз

•	Осложнения

о Сдавливание/инфицирование или прорыв в желчевыводя
щую систему

О Разрыв в брюшную или плевральную полость

о Распространение очагов в легкие, сердце, мозг и кости

•	Прогноз

о Е. дгапи/озиз: благоприятный

о Е. ти1И1оси1ап5: без лечения пациенты погибают через 10-

15 лет

Лечение

•	Е. дгапи1озиз

о Медикаментозное: альбендазол/мебендазол

О Прямое введение сколецидных веществ

о ПАИВ процедура: пункция, аспирация, инъекция

о Хирургическое, сегментарная или долевая гепатзктомия

•	Е. тМоси1ап5

о Частичная гегатэктомия/гепатэктомия + трансплантация пе-
чени

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Исключите другие сложносоставные образования печени или
образования печени с перегородками

о Цистаденома печени, пиогенный абсцесс печени, «кистоз-
ные» метастазы, геморрагическая или инфицированная киста

о Е. ти1И1оси1апз при визуализации и клиническим течением
имитирует солидное злокачественное новообразование

Советы по интерпретации изображений

•	Дочерние кисты могут свободно плавать в материнской кисте
о Изменение положения пациента может приводить к измене-
нию положения дочерних кист

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	Ц1ап и еТ а1: Зрейгат о! тиИНоси|аг сузйс Нерайс 1е5ЮП5: СТ апд МК 1тадтд
Т|пЛпд5 тТЬ ра1Но1од1с соггйайоп. КаЛодгарНкз. 33(5): 1419-33, 2013

2.	1з О Й а1: ЕсН|Пососса! суяз оННе Гпгег ап<1 $р1ееп: сотр1ех НераЛс апЦ 5р1етс
сузЛс 1е5юп$. ЦНгазоипс!0. 28(3):205-7, 2012

3.	Маггопе 6 е, а1. МиИ|СЙ5ар1|пагу !тад|пд о! Пчег Нуда1Ио513. МУогН 1 СаЯго-
епТегоГ 18(13): 1438-47, 2012

4.	ВгипеШ Е е1 а1: ЕхреН сопзепзиз Гог ТНе Ладпо515 апВ 1геа1теп1 о! суЯк ап<1
а1уео1аг есЫпососсо5В1пЬитап5. Ас1а Тгор. 114(1 ):1-16, 2010

5.	РеВгоза I е1 а1: НуНапН Лзеазе: гадю1од1 с апд раТЬо1од|С ГеаТигез апО сотр!
сайопз. ВаЛодгарНкз. 20(3):795-817, 2000
(Левый) Косой трансабдоми-
нальный ультразвуковой срез
с цветовой допплерографией. Ви
зуализируется эхинококковая ки-
ста в печени В и мелкий эхо-
генный «мусор» (гидатидный пе-
сок) В. Отрыв мембраны эндо-
кисты приводит к флотированию
мембраны внутри перикисты
(симптом «водяной лилии») /В
(предоставлено Т. Могдап, МО).
(Правый) КТ брюшной полости
с контрастным усилением у паци -
ента с эхинококковой кистой, ак-
сиальная проекция. Визуализи-
руется многокамерное кистозное
образование в правой доле пе-
чени В

Диагностика: печень

(Левый) Поперечный трансаб-
доминальный ультразвуковой
срез. Визуализируется эхинокок-
ковая киста, содержащая множе-
ственные дочерние кисты на пе-
риферии В и неоднородный ма-
териал в центре В. Обратите
внимание на заднее акустическое
усиление от кисты В (Правый)
Продольный трансабдоминаль-
ный серошкальный ультразвуко-
вой срез. Визуализируется овоид-
ная эхинококковая киста печени

3, содержащая дочерние кисты
® и эхогенные включения В
Обратите внимание на частичный
криволинейный участок кальци-
фикации вдоль стенки кисты ЕЗ,
вызывающий умеренное заднее
акустическое затенение ёЗ

(Левый) Поперечный трансабдо-
минальный серошкальный ульт-
развуковой срез. Визуализируется
эхинококковая киста печени В,
содержащая дочерние кисты В
Отрыв мембраны эндокисты при-
водит к флотированию мембра-
ны внутри пери кисты (симптом
«водянойлилии»)В (Правый)
Продольный трансабдоминаль
ный серошкальный ультразвуко-
вой срез у того же пациента. Ви-
зуализируется эхинококковая ки-
ста печени В с множеством сло-
ев отделившихся и флотирующих
мембран эндокистыВ, обуслов-
ливающих симптом «водяной ли-
лии».
Диагностика: печень

КЛЮЧГВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Как правило, речь /дет о грибковых микроабсцессах печени
у пациентов с иммунодефицитом

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Множественные мелкие гипоэхогенные образования по всей па-
ренхиме печени (чаще всего)

•	Симптом мишени (гиперэхогенный центр с । ипоэхогенным окру-
жением' или очаг по типу «бычьего глаза»

•	Крупные грибковые абсцессы могу иметь вид круга в круге

•	На поздних стадия х отмечаются множественные мелкие, гиперэ-
хсгенные очаги пс всей паренхиме печени

•	(Хаги могут полностью разрешаться или кальцифицироваться
в результате успешного лечения

•	Гэдобные очаги могут обнаруживаться в селезенке

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Поостыл кисты

•	Некротизировавшиеся метастазы

•	Саркоидоз

•	Гамартомы печени

ПАТОЛОГИЯ

•	1рибковая инспекция: чаще всего вызвана Сапдтда а/Ысап5, одна-
ко причиной также могут служить криптококкоз гистоплазмоз
мукоромикоз и аспергилгез.

о Наблюдается в основном у пациентов с иммунодефицитом
(лейкемия, лимфома. СПИД, иммуносупрессивная терапия
после трансплантации)

•	Бактериальные инфекции мог у । проявляться схожим образом
у пациентов с инфекциеи жегчевывэдящей системы или ЖКТ

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Исключите другие возможные причины множественных образо-
ваний в печени, такие как кисть печени, лимфома печени, метас
тазы, саркоидоз

•	Биопсия печени с культуральным исследованием часто необхо-
димы для подтверждения того, что очаги вызваны грибковой ин-
фекцией

'Левый) Поперечный ультразву-
ковой срез с цветовой допплеро-
графией Визуализируется гриб
ковый абсцесс печени & с ха-
рактерным видом круга в круге
или мишени. Обратите внима-
ние на отсутствие васкуляризации
в грибковом абсцессе. (Правый)
Продольный сероыкалоный уль-
тразвуковой срез. Визуал^эиру
ютов множественные гипоэхоген-
ные грибковые абсцессы В по
всей паренхиме печени у пациен-
та с иммунодефицитом

(Левый) Поперечный трансаб-
доминальный ультратв. ковой
срез Отмечается неоднородность
эхострукгуры паренхимы пече-
ни в виде пятен, вызванная диф-
фузным распространен ием В
кандидозных микроабсцессов.
(Правый) Продольный ультраз-
вуковой срез у того же нацией
та яерез два года после лечения
дис <. еминнрованного кандидоза.
Визуализируются множественные
типе патогенные точечные капь-
фикегы В в паренхиме, типич-
ные для к андидозны х м икроабс-
цесс ов после лечение
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Определения

•	Абсцессы в паренхиме печени около 1 см в диаметэе

•	Как г |равило, речь идет о грибковых микроабсцессах печени
у пациентов с иммунодефицитом

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Ключевые диагностические признаки

о Множественные мелкие образования в печени у пациента
с нейтропенической лихорадкой (грибковые абсцессы)

О Реже наблюдаются при инфекциях ЖКТ или желчевыводящих
путей и положительной культурой крови (пиогенные микрс-
абсцессы)

•	Локализация

о Диффузное распространение в печени + селезенке

•	Размер

О Около 1 см

•	Морфология

О Обычно округлые

Ультрасоног рафия

•	Серошкальное исследование

О Множественные мелкие гипоэхогенные образованил по всей
паренхиме печени (чаще всего)

О Симптом мишени или конфигурация по типу «бычьего глаза»

-	Гиперэхогенное воспаление в середине, окруженное зоной
гипоэхогенности

О Вид круга в крут может наблюдаться при крупных грибковых
абсцессах

-	(иперэхогенное скопление клеток в месте восгаления,
окруженное- гиполхогенной зоной фиброза

-	Гипоэхогенная область (некроз) в центре гиперэхогенного
образования

О Множественные мелкие гиперэхогенные очаги по всей пече-
ни (на поздних стадиях)

-	Очаги могут полностью разрешиться ил и кальцифициро-
ваться после успешного лечения

О В селезенке могут обнаруживаться аналогичные очаги

КТ

•	КТ с контрастированием

о Множественные мелкие, гиподенсивные образования в пече-
ни ± в селезенке

о Нечеткие границы

о Не контрастируются

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Простые кисты

•	Обычно однокамерные, гипоэхегенное/анэхогеньое содержимое

Некротизировавшиеся метастазы

•	Могут также давать симптом мишени (гигоэхогенный ободок)

•	Множественные

•	Первичная опухоль в анамнезе

Лимфома печени

•	Часто наблюдается сопутствующая лимфаденопатия

•	Гепатоспленомегалия

Саркоидоз

•	Отмечаются у 5-15% пациентов с саркоидозом

•	Также выявляются саркоидозные узелки в легких ± з селезенке

•	Протекает бессимптомно

Гамартома печени

•	Малые пороки развития внугрипеченочных желчных протоков

•	Гипоэхогенные или гиперэхогенные, < 1 см, иногда отмечается
ар-ефакт по ,ипу «хвоста кометы»

•	Протекает бессимптомно

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

о Грибковая инфекция- чаше всего вызвана СагМа а!Ысапз,
однако причиной также могут служить криптококкоз, гисто-
-газмоз, мукоромикоз и аспергиллез.

о Бактериальные инфекции могут проявляться схожим образом
у пациентов с инфекцией желчевь водящей системы или ЖКТ

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее эаспрос. раненные

О Лихсэадка не купи рующаяся лечением антибиотиками

О Боли в животе

С Нарушение функций печени

•	Эпидемиология

о Болошинство грибковых абсцессов вызваны СапдМа а1Ысдп5

С Ба (сериальных: Изр^ососсиз аигеиз

о Реже: ЕхНегШа а>И, ЦМВ

Лечение

•	Противогрибковые средства: амфотерицин В, флуконазол

•	Перед лечением часто необходима биопсия печени с последую
щим культуральным исследованием дня определения инфекци-
онного агонга

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1 ТауЬакаг М> й а! 15о1аТей Герат ьагсоУолз т1гп1гк(пд Пуег т1сгоаЬьсе55еь:
аса^1еро4. 1г) Мед 5а. 183(3):503-5,2014

2.	КгаЬп зГ е1 а1: '/оп МеуепЬигд сотр1ехе5: а гаге Саизе Гог тиЦ|р1е Ггерабс 1е
яопьепг ап5аЬдот1па1 икгазоипд. 1 От (Лпазоипй 40(3)174 5, 2012

3.	УеИара ЯКе!а1 ЕдисэГюп апд 'тадлд. НератоЬШэгу апд рапаеаЛс: Сап
Вюа Нуег аЬзсезаез а55.--ааГес1 хМг епаосэгсМз 1 (ЗаЯгоепГего! НераТо!.
25(5X1017 2010

4.	Ксуата г е1 а): Кадюкзд 1с та 1|(еЯаЦопБ о( загсоИсж <п магюиь огдапБ. Ка
Вюд-арЫс5. 24(1):87-104, 2004

5.	Мопей К) е1 а Те НесСед Пхег: гаВ|счоа1С-раТо1од1с согге1а!юп. Надю-
дггрЫс. 24(4):937 55 2004

6	УегЬапск) е1 а'. ЗсподгарЫс ВеЮсйоп о4 тиЦ|р1е 51грНу(ососсиь аигеиз
Гера! с ггкгэаЬБсеззеБ ттосктд СапсГВа аЬБсеББРБ 1 От ПНгаБоипВ.
27(8X478 81.1999

Диагностика: печень
КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Диагностика: печень

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Кистозное расширение закупорившихся перибипиарных желез
желчных протоков

•	Ретенционная киста перибилиарной железы

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Четко отграниченные, кистозные структуры, прилежащие к пор-
тальным триадам

•	Обычно множественные; дискретные, круглой/овалоной/труб-
чатой или сложной формы

•	Размеры варьируют от 2 мм до 2 см

•	Гладкие, тонкие стенки без внутренних струтстур

•	Содержимое не контрастируется при КТ или М°Т с контрастным
усилением

•	Отсутствие контрастирования при прямой холангиографии или
во время гепатобилиарной фазы МРТ с использованием гепато-
специфичных контрастн ых средств

О Из-за отсутствия сообщения с желчными протеками

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Дилатация желчных протоков

•	Болезнь Кароли

•	АД пог икистозная болезнь печечи

•	Перипорталоный отек/вэспэлен.ие

ПАТОЛОГИЯ

•	Нарушения кровотока в воротной вене, фиброз и воспаление во-
круг желчных протоков -» закупорка шейки перибилиарных же-
лез -» образование ретенционных кист

•	Ассоциированы с хроническим гепатитом, циррозом, порталь-
ной гипертензией, тромбозом воротной вены, трансплантацией
печени

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Перибилиарные кисты, как правило, н:е вызывают симптомов;
симптомы часто связаны с основным заболеванием печени

•	Механическая желтуха может развиться на терминаг ьной стадии
цирроза печени или как осложнение после трансплантации пе-
чени

•	При прогрессировании цирроза количество и размер кист могут
увеличиваться

(Левый) На серошкальном уль-
тразвуковом срезе визуализиру-
ются множественные мелкие пе-
рибилиарные кисты В, сгруп-
пированные в виде линии вдоль
воротной вены В. (Правый)
Цветовая допплере» рафия, вы-
полненная у этого же пациен -
та. Здесь также отмечаются пери-
билиарные кисты В, прилежа-
щие к воротной вене В. Периби-
лиарные кисты не следует гутзть
с расширенными желчным! I про-
токами, которые будут иметь вы -
раженный трубчатый вид и вплот-
ную прилегать к воротной вене.

(Левый) Продольный серош-
кальный ультразвуковой срез. Ви-
зуализируются многочисленные
сгруппированные перибилиар-
ные кисты В, лежащие в обла-
сти ворот печени. (Правый) По-
перечный ультразвуковой срез
с цветовой допплеоогоафией. Ви-
зуализируются небольшие пери-
билиарные кисты В, прилежа-
щие к воротной вене В и прок-
симальной внутрипеченочной
ветви воротной вены В
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Синоним

•	Ретенционная киста перибилиарнси железы

Определение

•	Кистозное расширение закупоренных сколопротоковых желез
желчных протоков

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Ключевой диагностический признак

о Четко отграниченные кистозные очаги круглой/овальной/
трубчатой фопмы, расположенные вдоль портальных триад

•	Локализация

о Вдоль портальных структур в воротах печени

о Прилежат к кругным внутри- и внепеченочным протокам

о Иногда наблюдаются на периферии печени

•	Размер

о Варьирует от 2 мм до 2 см

*	Морфология

О Обычно многочисленные округлые кисты вдоль портальных
триад

Ультрасонография

•	Кластер множества небольших анохогенных структур вдоль пор-
тальных триад, чаще всего в воротах печени

КТ

•	Четко отграниченные круглые/овальные 1 трубчатые структуры
плотности воды

•	Гладкие, тонкие сенки; нет внутренних структур

•	Не контрастируются при КТ с контрастным усилением

•	Различные конфигурации

О Отдельные дискретные кисты расположенные в области во-
рот/вдоль проксимальной внутри пеленочной ветви ворот той
вены

о Линейный кластер кист в виде «нити с бусами» имитирую
щий склерсзируюшии холангит

о Сливающиеся трубчатые кисты напоминают расширенные
желчные протеки

МРТ

•	Т1 ВИ: изо- или гипоинтенсивные по сравнению с паренхимой
печени

•	Т2ВИ: выражению гиперинтенсивные из-за жидкостного содер-
жимого

•	Т1 ВИ С+: не контрастируются

•	Поздняя фаза: кон-растное средств' не заполняет кисты в гега 
тобилиарную фазу МРТ с использованием гепатоспецифичных
контрастных средств

о Из-за отсутствия сообщения с желчевыводящей системой

Рентгенография

•	Холангиография: из-за отсутствия связи с желчевыводящей си-
стемой, кисть! не затеняются

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Расширение желиных протоке в

•	Сасширенные желч ные протоки вдоль портальных триад обычно
указывают на обструктивный процесс «ниже по течению»

•	Трубчатая форма

Болезнь Кароли

•	Врожденная, многоочаговая, сегментарная, мешковидная дила-
тация внутрипеченочных желчных протоков.

•	Симптом «точки в центре» при КТс контрастированием контра
сгируются портальные вены, расположенные внутри кист

•	Может сочетаться с перибилиарными кистами

Перипортальный отек/воспаление

•	КТ: кольцев/дные зоны снижения ослабления вокруг в э’вей во-
ротной вея ы

•	УЗИ: ультразвуковой вид портальных триад обычно сложно спу-
тать с перибилиарными кистами

•	Наблюдается при различных состояниях, включая гиперволе-
мию, сердечную недостаточносъ. гепатит и др.

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

о Нарушения кровотока в воро'ной вене, фиброз и воспаление
вокруг желчных протоков — закупорка шейки перибилиарных
желез — образование ретенционных кист

о Экспрессия гена аутосомно-доминантной поликистозной бо-
лезни печек в перибилиарных железах

о Редкое осложнение транспла зтации печени

•	Ассоциированные состояния

о Хронический гепатит, цирроз, портальная гипертензия тром-
боз воротной вены

о АД лоликистозная болезнь

О Болезнь Кароли

Макроскопические и хирургические особенности

•	Преобладают серозные, реже встречаются муцинозные кисты

Микроскопия

•	Выстланы однослойным эпителием с тонким слоем фиброзной
ткани

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее распространенные признаки/симптомы

о Обычно кисты не вызывают симптомов

о Может развиваться механическая желтуха

- Обычно ассоциирована с поздними стадиями цирроза
печени

о Симптомы, вызванные основным заболеванием печени

Демография

• Эпидемиология

о При патолегоая атомическом исследовании: у 20% здоровых
пациентов и у 50% пациенте вс циррозом

о При КТ: у 3% здоровых пациентов, у 95% пациентов с цирро-
зом и у 20% пациентов с АД голикигтозом

Течение и прогноз

• При прогрессировании цирроза количество и размер кист могут
увеличива1ься

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	Ка( К е1 а1: Ап гЛорзу сазе оГ оЬЛгис*'Уе рипЛсе Зие То Ьер?<"< тийр!е
репЫНагусузК ассотрапу!пд Ьера1оЛЫар|з НераТо! Кез. 38(2]:211 -6, 2008

2.	Тегауата 1ч е1 а1: Тегада Т, Иакапита X ЗЫпогакт К, еТ а1. РепЬШагу сузгз (л
||уегаггЬоз.5.05, СТ, апд МК1Ыпдз 19(3):419-23, 1995

3.	Вагоп К1е1а1:11уег 3|зеазе: 1тад|пд-ра*’'о1одксогге1а1юп. А.К Ат 1 КоепТде-
по1.1994 Маг;162(3):631-6.162(3>:531-5, 1994

4.	На, У е( а1: Нера1 к. репЫНагу суЯз: .пи1йр>е 11пу сузГз «№т гЬе 1ардег рогГаI
ТгасГ, ИераГк Ы1ит, ог ЬоТЬ. КасПо1од^ 191(1) 107 10,1994

Диагностика: печень
Диагностика: печень

МИМИНИЙ КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ ЦИНМИВИЙ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Редкая кишечная эволюционная мальформация в печени

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	УЗИ

о Одиночная гипоэхогенная однокамеоная киста

о Может иметь включения различной эхогенности

•	КТ

с КТ без контрастирования: гиподенсивная; иногда изо- или ги-
перденсивная

о КТ с контрастированием, не контрастируется

» МРТ

о 11 ВИ: гиперинтенсивная из-за слизистого содержимого

о Выраженное гиперинтенсивная при Т2ВИ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Сложные кисты печени

•	Цистаденома/цистаденокарцинома

•	Ьилома

•	Гематома

ПАТОЛОГИЯ

•	Отделившиеся выпячивания печеночного дивертикула или при-
лежащей кишечной слизистой

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Чаще всето нс вызывают симптомов и являются случайной на-
ходкой гри визуализации

•	Обычно роброкачественное клиническое течение

•	3% риск злокачественной'рансформаиии: плоскоклеточный
рак, как правило, при крупной кисте

•	Лечение, хирургическое, иссечение или энуклеация независимо
о, размеэа; для того чтобы исключить риск развития рака

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Исключ ите другие кистозные образования и солидные гипова-
скулярные опухолевые образования печени

•	Одиночное однокамерное кистозное сбразозат ие а пределах
или вбг изи 4 -ого сегмента расположенное под капсулой, с раз-
личным содержимым

(Левый) Косой трансабдоми
напь^ый серошкальный ультра:
вуковой срез у пациента с реснич
ной кишечнои кистой печени. Ви-
зуализируется етко отграничу -
ноеовоидне 1 ^бкапсулярное
кистозное образованней в 4-ом
сегменте печени К Внутрен-
нее содержимое кистозно/ о обра
зования относительно однорсд
ное. Отмечается минимальное за-
днее акустическое усиление V
(Правый) Цветоваядопплеос.
графив у того же пациента; вну-
три кистозного образования й
кроток не опре селяется.

(Левый) Пспеоечный трансабдо-
минальный серошкальный ульт-
развуковой срез у пациента с рее 
личной кишечнои кистой печени.
Визуализируется овоидное губ-
ка:тсулярное кистозное образе-.-
ние в 4-ом сегменте печени Ш.
Образование содержит множе-
ственные мелкие эхогенные очаги
И, пределе тя тощие собой сли-
зистые включения (предояав.'е
но К ВахТег, МО) (Правый) При
цветовой допп церографии у это-
го же пациента внутри кистозного
образования Ш кроток не опрс -
деляется (поедг-сгавлено 3. Вах-
тер МО).
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Аббревиатура

•	Ресничная кишечная киста печени (РККП >

Определение

•	Кишечная эволюционная мальформация в печени

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Ключевой диагностический признак

о Субкапсулярное кистозное образование расположенное

в 4-ом сегменте печени или рядом с ним

•	Локализация

О Внутри или вблизи медиального сегмента левой доли печени
(4-ыи сегмент)

о Субкапсулярно или под гписсоновой капсулой

•	Размер

О В среднем: 3,6 см (диапазон: 1,1-13 см)

•	Морфология

о Обычно однокамерная, редко многокамерная

о Круглое или овальное кистозное образование с гладкими,
четко отграниченными стенками

Ультрасонография

•	Одиночная однокамерная киста

•	Может содержать внутренние эхогенные очаги

•	Заднее акустическое усиление

КГ

*	КГ без контрастирования зависит от содержания жидкости

О Чаще всего гиподен< ивная, иногда изо- или гиперденсивная

•	КТ с контрастированием: не контрастируется

МРТ

•	Т1ВИ часто гиперингенсивная из-за слизисюго содержимого

О Зависит от вязкости, плотности слизи, наличия или отсутс1 вия
кристаллов холестерина и кальция

•	Т2РИ' выражение гиперинтенсивная

Рекомендации по визуализации

•	Лучший метод визуализации

о Ультразвуковое исследование позволяет заподозрить диа-
гноз; сопоставление с КТ или МРТ может оказаться полезным

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Сложная киста печени

•	Может содержать тонкие перегородки, включения, или уровень
жидкость/включения

Цистаденома/цитаденокарцинома

•	Обычно многокамерная или с множеством перегородок или уз-
лами в стенке

•	Наблюдается преимущественно у женщин

Билома

•	Чаще всего возникает в результате травмы, в том числе после хи-
рургического вмешательства

Гематома

•	Следствие травмы печени

•	Эхогенность зависит от времени возникновения

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

о Приняло считать, что образуется из отделившегося выпячива
ния печеночного дивертикула или прилежащей стенки кишки
- Общее эмбриональное происхождение с бронхиальными
цистами и кистами пищевода

Макроскопические и хирургические особенности

•	Содержимое кис. чаще всего вязкое или слизистое

с Детская форма, желчная жидкость, напрямую с собщается

с желчными протоками

Микроскопия

•	Сходны с бронхогенными и пишево/ ными кисами

•	Выстланы ресничным г.севдомнотзслойным слизь продуцирую
щим этителием кишечника

•	Стенка кисть' содесжит большое количество гладкомышечных
волокон

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее распрос раненные признаки/сим! помы

о Боли в гравом верхнем квадранте живота

- Небольшая киста: при субкапсулярном расположении мо-
жет растягивать капсулу Глиссона

О Пальпируемое образование в брюшной полости: при увели
цении кисы

О Крупные кисты могу: вызывать механическуюжелзуху или пор-
тальную । И1 юртен- ию в результате сдавливания с, рукгур печени

Демография

•	Возраст: средний

•	Пол: незначи’ельно заще среди мужчин (1,1.1)

•	Распространенность: очень редко, однако диагностируется все
чаще

Течение и прогноз

•	Медленно растущая врожденная киста

•	Клиническое течение обычно доброкачественное

•	3% риск злокачественной трансформации: плоскокле~очный
рак, обычно при крупных кистах

Лечение

•	Хирургическое, иссечение или энуклеация, независимо от раз-
мера для того, чтобы исклю'-'ить риск развития рака в дальней-
шем

•	Врожденная: резекция печени и устранение сообщения с желче-
выводящей системой

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Советы по интерпретации изображений

•	Исключите другие кистозные образования и солидные гипова-
скулярные с пухолевые образования печени

•	Одиночное однокамерное кистозное образование в пределах
или вблизи 4-огс сегмента расположенное под капсулой, с раз-
личным содержимым

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1. ЗЬагта 5 е> а!: СГиаТеб Ьератк ГогедиТ суй ап тсгеа; 1пд1у сИадпозед сопс!|-
йоп. НегайЬШагу Яапсгеа! 1пТ. 7(61:561 9, 2008

Диагностика: печень
КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ ЕВСЭЯНМ1

Диагностика: печень

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Доброкачественная опухоль, состоящая из расширенных сосу-
дистых образований, выстланных одним слоем эндотелиальных
клеток и поддерживаемых тонкой фиброзной стромой

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Четко отграниченное, однородное гиперэхогенное образование

•	Васкуляризация внутри гемангиомы обычно не определяется при
цветовой допплерографии

•	Может наблюдаться заднее акустическое усиление

•	«Типичная атипичная» гемангиома: гиперэхогенный ободок во-
круг гипоэхогенного центра

•	Контрастируется

о Артеоиэльное гипермантрастипование: «заполняющая
вспышка» однородной гипервэскуляризации или гиперкон-
трааирование раздельных узлов

о Центростремительное заполнение на боле? поздних стадиях
контрастирования

О Контрастное средство находится в кровеносном русле

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Очаговый стеатоз

•	Печеночноклеточный рак

•	Гигерваскуляризированные метастазы

ПАТОЛОГИЯ

•	Крупные сосудистые образования выстланные одним слоем
эндотелиальных клеток и поддерживаемые тонкой фиброзной
стромой

•	Наиболее распространенная доброкачественная опухоль печени

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Небольшой плоскоклеточный рак или метастазы могут имитиро
вать гемангиому

•	Эхогенность гемангиомы может отличаться при повторных ска-
нированиях из-за изменения скорости кровотока в очаге

•	Может наблюдаться заднее акустическое усиление

(Левый) На рисунке поперечно
по срезе показана одиночная те-
мам нома, отмечается оугристый
кон гур В - множественные вну-
тр- -нние фиброзные перегород-
ки К, разделяк щие сосудистые
структурыШ. (Правый) Попе-
речный ультразвуковой срез пра-
вой доли печени. Визуализируй -
ся однородная гиперэхогенная ге-
мангиома В Это типичный вид
гемангиомы.

(Левый) При цветовой доппле-
рографии гемангиомы Г вну-
тренней васкуляризации не от-
мечается. Вероятно, это связа-
но тем, ЧТО кровоток слишком
медленный и не определяется.
(Правый) Поперечный ультраз-
вуковой срез правой доли пече-
ни; визуализируется типичная эд-
норорная гиперэхотрннэя геман-
гиома Я - четко определяемыми
контурами.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Синонимы

•	Гемаьгиома печени, капиллярная гемангиома, кавернозная ге-
мангиома

Определения

•	Доброкачественная опухоль, состоящая из расширенных сосу-
дистых образовании, выстланных одним слоем эндотелиальных
клеток и поддерживаемых тонкой фиброзной стромой

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Ключевые диагностические признаки

о Однородное гиперэхогенное образование с четкими грани
цами

•	Размер

О Мелкая (капиллярная) гемангиома' < 2 см

О Типичная гемангиома: 2-10 см

О Гигантская гемангиома: > 10 см

• Морфология

О Наиболее распространенная доброкачественная опухоль пе-
чени

о Занимает второе место среди всех опухолей печени после ме-
тастатических

О Обычно одиночные рост минимальным

О Могут быть множественными (до 10% случаев)

О Чаще всею встречается у женщин в постменопаузе

О В гигантских гемангиомах может отмечаться центральное руб-
цевание

- Кальцификация рубца в < 10% случаев

Ультрасонография

• Серошкальное ультразвуковое исследование

о Обычно однородная и гиперэхогенная (более 2/3 пациентов)

-	Возможно из-за медленного кровотока, а не из-за множе-
ства поверхностей

-	Гладкие или бугристые четко определяемые границы

-	Иногда наблюдается заднее акустическое Vсиление

О Эхогенность может варьировать

-	Может меняться в зависимости от времени выполнения
исследования

-	Направление и угол наклона датчика могут влиять на ото-
бражение эхогенности

-	При жировой инфильтрации гемангиомы могут выглядеть
гипоэхогенными

-	Крупные образования могут быть неоднородными

п Зоны гипоэхогенноои внутри крупных образований мо-
гут поедставлять собой некроз, коовоизлияние, рубец
или сосуды

О «Типично атипичный» вид

-	Гипоэхогенный центр с толстым или тонким гиперэхоген-
ным ободком

•	Импульсная допплерография

О В гемангиомах с интенсивным кровотоком может определять-
ся приносящая артерия и выносящая вена

•	Цветовая допплерография

о Может показать сосуды на периферии опухоли

- Кровоснабжение от печеночной артерии

о В очаге при цветовой допплерографии кровоток обычно не
определяется, поскольку его скорость слишком мала, чтобы
определить ее с помощью ультразвука

•	Энергетическая допплерография

о В гемангиомах может отмечаться медленный кровоток

•	УЗИ с контрастированием

о Демонстрирует тот же феномен заполнения, что и при КТ

с контрастированием

•	КТ без контрастирования

о Та же плотность, что и у крови (аорта)

о Гигантская гемангиома (> 10 см)

-	Неоднородное гиподенсивное образование

-	Рубец низкой плотности в центре

• КТ с контрастированием

О Небольшая гемангиома: < 2 см

-	Однородное контрастирование в виде «заполняющей
вспышки» в артериальную и венозную фазы

О Типичная гемангиома: 2-10 см

-	Артериальная фаза: вначале периферические, не сообща-
ющиеся очаги контрастирования

-	Венозная фаза: прогрессирующее центростремительное
контрастирование до равномерноюзапопнения, изоденс-
ного кровеносным сосудам

-	Отсроченная фаза: стойкое контрас, ирование, сходное
с кровеносными сосудами

о Гигантская гемангиома: > 10 см

-	Артериальная фаза: периферические узлоьидные или ша-
ровидные разобщенные очаги контрастирования

-	Венозная и отсроченная фазы' неполное центростреми-
тельное контрастирование (рубец не контрастируется)

о Гиалинизировьнная (склерозированная) гемангиома

-	Минимальное контрастирование

-	Не может быть уверенно диагностирована только с помо-
щью методов визуализации

МН

• Т1ВИ

О Небольшие и 1И11ичные гемангиомы

-	Четкие границы

-	Изоденсивны крови; гипоинтенсивны по сравнению с пе-
ченью

о Гигантская гемангиома

-	Гипоинтенсивна по сравнению с печенью

-	Зона выраженного снижения интенсивности в центре в ви
де расщелины (рубец или фиброзная ткань)

• Т2ВИ

о Небольшие и типичные гемангиомы

-	Гиперинтенсивные,, «свет от лампы», сходный со спинно-
мозговой жидкостью

о Гигантская гемангиома

-	Гиперинтенсивное образование

-	Выраженное увеличение интенсивности в центре (рубец
или фиброз)

-	Гипоинтенсивчые внутренние перегородки

• Т1ВИС+

О Небольшая гемангиома (< 2 см)

-	Однородное контрастирование в виде «заполняющей
вспышки» в артериальную и венозную фазы, сходно с ин-
тенсивностью крови

О Типичные и гигантские гемангиомы

-	Артериальная фаза: периферические узловидные разоб-
щенные очаги контрастирования

-	Венозная фаза: прогрессирующее центростремительное
контрастирование

-	Центральный рубец: не контрастируется и остается гипоин-
тенсивным

Ангио» рафия

• Стандартная

о Плотное контрастирование очага

о Вид «ваты» (клубка шерсти)

- Накопление контраста внутри гемангиомы

о Приносящие артерии нормального размера

о Как правило, контрастирование сохраняется даже после окон-
чания венозной фазы

Диагностика: печень
Диагностика: печень

Сцинтиграфия

•	Сканирование с эритроцитами, помеченными Тс-99т, с однофс
тонной эмиссионной компьютерной томографией (ОЭКТ) (точ-
ность 95%)

о Раннее динамическое сканирование: очаговый дефект или
сниженное заполнение

о Отсэоченное сканирова ние (более 30-50 минут): стойкое за-
полнение

Рекомендации по с-изуагизации

•	Лучший метод визуализации

О При отсутствии факторов риска: УЗИ длч диагностики и на
блюдения (высокая информативность + отсутствие лучевой
нагрузки)

о Для более детального изучения: МН может быт □ более ин-
формативным, чем КТ

•	Ход исследования

с Атипичные очаги или очаги у пациентов с высоким риском,
может потребоваться КГ/МРТ или биопсия

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Печеночноклеточный рак

•	На фоне цирроза или лежащего в основе заболевания печени

•	Неоднородный и обычно гипсэхогенный

•	Нероан ые или инфилы рирующие границы

Гйперваскуляризированные метастазы

•	Обычно м тожественные

•	Могут иметь гипоэхогенчый венчик (симгпом «мишени»)

Стеатоз

•	Географические границы

•	Сосуды грсходят через очаг без искажения

Ангиосаркома

•	Нечеткие границы и множество центров роста

•	Крайне а'рессивьый быстрый рост

ПАТОЛОГИЯ

Обшая характеристика

•	Этиология

о Гемангиомы возникают сгссадически без предрасполагаю-
щих факторов

•	Сопутствующие состоят ия

о Ассоциируются с очаговой нодулярной гиперплазией

о Синдром Казэбах-Меррита

- Гемангиома с внутрисосудистым свертыванием крови,
тромбозом и фибринолизом приводит к тромбоцитопении

Макроскопические и хирургические особенности

•	Солитарный мягкий узелок наполненный кровью с четкими гра-
ницами

О Размеоыварьируютог2до20см

•	На разрезе: гигантская гемангиома

о Области фиброза, некроза и кистозных полостей

Микроскопия

•	Крупные сосудистые структуре, выстланные одним слоем эндо-
телиальных клеток и поддерживаемые тонкими фиброзными пе-
регородками

•	Гепатоииты или желчные прэ'оки отсутствуют

•	Тромбоз сосудистых образований приводит к фиброзу и кальци-
фикации

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

• Наиболее распространенные признаки/симптомы

о Небольшие и типичные гемангиомы

-	Обычно не вызывают симптомов

-	Чаще всего выявляются при рутинном осмотре или ау-
топсии

о Гигантская гемангиома

-	Не вызывает симптомов или гепатомегалия/боли в животе
• Лабораторные данные: функциональные пробы печени в норме
« Диагностика

о Мулыифазовое КГ с контрастированием, МРТ с контрастиро
ванием или сканирование с мечеными эритроцитами с ОЭКТ
высоко информативны

Демография

•	Возраст

о Все возрастные труппы (у детей редко)

о Чаще всего у женщин в постменопаузе

•	Пол

О М:Ж=1:2-1:5

•	Эпидемиология

о Заболеваемость

- 5-20% населения

- Увеличиваекя среди женщин с большим числом родез
в анамнезе

О Распространенность: равномерно по всему миру

Течение и прогноз

•	Чаще всего бессимптомное; осложнения развиваются редко

о Спонтанный разрыв, тромбоз или воспаление

о Сдавливание прилежащих структур

•	Часто наблюдается медленный рост

Лечение

•	При бессимптомном течении: не требуется

•	Крупные образования, вызывающие симптомы-хирургическое
удаление

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Печеночноклеточный рак небольших размеров может имитиро-
вать тмангиому

Советы по интерпретации изображений

•	Эхогенность гемангиомы может варьировать в зависимости от
времени выполнения исследования из-за изменения скорости
кровотока

•	Может наблюдаться заднее акустическое усиление

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	Оиа!а Е: ТЬе геа! сараЬнйе! о! сопТгазГ-епНапсеЗ иКгазоипЗ 1п ГЬе сбагасГеп-
гайэп о+ еоНс! Госа11к/ег 1еяоп5. Еиг Йас1|о1.21 (31.457-62, 2011

2.	УУакш И е1 ак □"адпо515 оГ Нерайс Ьетапдюта су рагатеГпс I тад1пд иагд
5опаго!с1-епЬап:е0115. НераТодаЯгоепТегс.од. 58(110-111 ):1431 -5, 201 1

3.	Катауа А е1 а1: Нурегчауси1аг Нуег 1е5юп5.5ет:л икгазоипс! СТ МВ.

30(5 .387-407, 200?

4.	1апд Н1 е1а1: Нерайс ||етапдюта: а1ур1са1 арреа1апсе5 оп СТ, М3 |тадгд,
агч5оподгарЬу. А1КАт1 Воеп1депо1.180(1} 135-41, 2003

5	"гкш5 АВ е1 ак Со1ог апс! рои/ег Оорр1ег гопод,арПу о( Нуег Нетапдютау:

а скеат ип(и1Т11есР.1 СПп Ллазоапс!. 28(4) 159-65 2000

С л1дга1п V е1 эк 1тадтд о! агур1са1 Ьетапд.отаз о( Ше нхег «ЦИ раСИо.одк
согге1айоп. КайюбгарЫсз. 20. 379 97 2000
(Левый) Продольный ультраз-
вуковой срез правой доли пе-
чени с цветовой допплерогра-
фией. Визуализируется четко от-
граниченная гиперэхогенная
гемангиома В с прилежащим со-
судом В, однако кровоток в са-
мом образовании не определя-
ется. (Правый) Продольный ко-
сой ультразвуковой срез печени;
визуализируется гиперэхогенная,
четко отграниченная гемангиома
В Наблюдается минимальное
заднее акустическое усиление В
считается, что оно связано с одно-
родной внутренней структурой ге-
мангиом.

Диагностика: печень

(Левый) На продольном ульт-
развуковой срезе печени визуа-
лизируется четко отграниченная
гиперэхогенная гемангиома В
расположенная сразу под капсу-
лой печени и дающая минималь-
ное акустическое усиление Ь.
(Правый) Поперечный и про-
дольный ультразвуковой срезы
с цветовой допплерографией. Ви-
зуализируется четко отграничен-
ная гиперэхопенная пемангио-
маВ кровоток внутри не опре-
деляется.

(Левый) Продольный серош-
кальный ультразвуковой срез пра -
вой доли печени. Визуализирует-
ся однородная гиперэхогенная ге-
мангиома В с задним акустиче-
ским усилением В. (Правый)
Продольный ультразвуковой
срез с цветовой допплерографи-
ей у этого же пациента. Внутри ге-
мангиомы кровоток не опреде-
ляется В
Диагностика: печень

(Левый) Поперечный серош-
кальный ультразвуковой срез пе-
чени с использованием высоко-
частотного датчика. Отмечает-
ся «типичный атипичный» вид
гемангиомы, края В которой ги-
перэхогенные, а центр В - гипо-
эхогенный. (Правый) Попереч-
ный и продольный срезы. Отме-
чается «типичная атипичная» ге-
мангиома В с гиперэхогенным
ободком и гипоэхогенным цен-
тром.

(Левый) Поперечный серош-
кальный ультразвуковой срез пе-
чени. Визуализируется «типич-
ная атипичная» гемангиома с чет-
ко отграниченной гиперэхогенной
периферией В и гипоэхогенным
центромВ (Правый) При цве-
товой допплерографии в попе-
речной проекции у этого же па -
циента внутри гемангиомы обна-
руживается минимальная (или не
обнаруживается вовсе) васкуля-
ризация В

(Левый) Поперечный и продоль-
ный срезы того же образования;
визуализируется четко отграни-
ченная гиперэхо,-енная пеманги-
омаВ. (Правый) Поперечный
высокочастотный ультразвуковой
срез печени; визуализируется чет-
ко отграниченная однородная ги-
перэхогенная гемангиома В
(Левый) При поперечном ульт-
развуковом сканировании печени
визуализируется гемангиома с ин-
тенсивным кровотоком В । круп-
ной выносящей портальной ве
нои В На фоне асцита В и цир-
роза диагностика гемангиомы
с интенсивным кровотоком толь-
ко с помощью ультразвука явля
ется сложной задачей. (Правый)
КТ с контрастированием у того же
пациента, поздняя антериальная
фаза. Визуализируется геманги-
ома । интенсивным кровотоком
В той же плотности, что и кровь.
Очаг окрашивается вслед за кро-
вотоком в венозную и отсрочен-
ную фазы контрастирования,
так же как и выносящая I юрт аль -
пая вена (не показана).

Диагностика: печень

(Левый) Продольный Серош-
кальный ультразвуковой срез пе-
чени. Визуализируй тся гипоэхо
генная гемангиома В по срав-
нению с инфильтрированной
жиром печенью. В этом случае
диагноз гемангиомы может быть
подтвержден с помощью визу
ализации поперечного сечения
с контрастированием (не пред-
ставлено). (Правый) МРТпече-
ни, Т2 взвешенное изображение,
аксиальная проекция Визуали
зируется четко отграниченная бу-
гристая (дольчатая) гиперинтен
сивная теман: иома В с выра-
женным I иперинтенсивным цен-
тральным рубцом В.

(Левый) мртс контрастировани
ем у этого же пациента, Т1 взве-
шенное изображение, аксиальная
проекция, портально-венозная
фаза. Отмечаются перифериче
ские узловатые несоприкасающи-
еся очаги контрастирования В
гемангиомы, следующие за кро-
вотоком. (Правый) МРТс кон-
трастированием и жировой са-
туоацией у того же пациента,
71  взвешенное изображение ак-
сиальная проекция. Центростре-
мительное заполнен! <е контрас-
том В с прокрашиванием всего
образования
Диагностика: печень

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Фокальная нодуляоная гиперплазия

•	Доброкачественная опухоль печени, представляющая собой ги-
перпластический процесс, возникший в ответ на очаговую ано-
малию сосудов.

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Ультрасонография

о Как правило однородная и изоэхогенная

о Картина колеса со спицами при цветовой допплеоогоафк и -
крупная центральная питающая артерия с множеством мел-
ких сосудов, идущих к периферии

•	УЗИ с контрастированием/КТ/МРГ

О Ярко контрастируемое однородное образевание в артери-
альную фазу с отсроченным контрастированием центрально-
го рубчика

•	МРТ с контрастированием гадоксетатом

О Наиболее специфичный тест для диагностики очаговой узло-
вой гиперплазии

О Длительное контоастирование всей очаговой узловой гипер-
плазии на протяжении гепатобилиарной фазы сканирования

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Аденома печени

•	Фиброламег лярный печеночноклеточный рак

•	Кавернозная гемангиома печени

•	Гиперваскуляризированные метастазы

ПАТОЛОГИЯ

•	Нормальные гепатоциты и мальформация желчных протоков

•	Артерии с утолщенными стенками в фиорозных перегородках,
идущие от центра к пе риферии

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Чаще всего встречается у женщин молодого или среднего воз-
раста

•	Очень благоприятный прогноз

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Визуализация-более надежный метод для постановки диагноза
о1-агавой узловой гиперплазии по сравнению с гистологическим
исследованием

(Левый) Поперечный трансаб
доминальный УЗ срез латераль-
ною сегмента левой доли пене 
ни. Визуализируете я крупный оча>
узловой гиперпл. ) ми В имею-
щий вид однородного гипоэхо-
генного солидного образования
(Правый) При энергетической
допплере» рафии у ЭЮ1 и же па
диета с оча/ овои узловой г ипер-
плазией отмечав: ся крупная цен-
тральная питающая артерия яя
с множеством мелких сосудов,
идущих к периферии В. что соз-
дает вид «колеса со спицами».

(Левый) МРТс контрастировани-
ем у тою же пациента, Т1, арте-
риальная фаза, аксиллярная про-
екция. Оиаювая узловая гипер-
плазия контрастируется несколько
интенсивнее В, чем прилежащая
паренхима печени . Очаг уз-
ловой гиперплазии содержит ги-
поинтенсивный звездчатый ру-
бец з центреВ. (Правый) МРТ
с контрастиоовё нием этою же па -
циента, Т1, отсроченная фаза, ак-
силлярная проекция. Очаюваг
узловая гиперплазия приобре-
тает изоинтенсивный вид В по
сравнению с прилежащей парен -
химой печени. Центральный ру-
бец-гипоинтенсивный В, од-
нако все же немного контрасти-
руется по сравнению с артериаль-
ной фазой.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Синонимы

•	Фокальная нодулярная гиперплазия

Определения

•	Доброкачественная опухоль печени, представляющая собой ги-
перпластический процесс, возникший в ответ на очаговую ано-
малию сосудов.

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

♦ Ключевые диагностические признаки

о Однородное изоэхогенное образование, часто с рубцом

в центре

•	Локализация

о Как правило, в правой доле

О Обычно субкапсулярно, редко на ножке

•	Размер

О В большинстве случаев меньше 5 см (85%)

О Средний диаметр на момент постановки диагноза: 3 см

•	Основные особенности

о Вторая по распространенности доброкачественная опухоль
печени после гемангиомы

О Самая часто встречающаяся опухоль печени у молодых женщин
О Доброкачественная врожденная гамартоматозная мальфор-
мация

О Составляет до 8% всех первичных опухолей печени в серии
аутопсий

О Обычно одиночный очаг (80%); множественный в 20%

О Множественные очаговые узловые гиперплазии ассоцииро-
ваны с полиорганными сосудистыми мальформациями и но-
вообразованиями головного мозга

УЗИ

•	Серошкальное ультразвуковое исследование

О Образование: чаще всего однородное и изоэхогенное парен-
химе печени, иногда гипо- ли гиперэхогенное

О Компрессия окружающих тканей: смещение нормальных со-
судов и протоков печени

О Рубец в центре: в большинстве случаев гипоэхогенный, может
быть гиперэхогенным

О Выступающие дренирующие вены визуализируются как гипо-
эхогенные узелки вокруг образования

•	Цветовая допплерография

о Картина колеса со спицами

-	Крупная центральная питающая артерия с множеством
мелких сосудов, идущих к периферии

О Крупные дренирующие вены по краям опухоли

О Опухоль обильно васкуляризирована, однако кровотечение
развивается редко

о Допплерографический сигнал, характерный для высокой ско-
рости

-	В связи с усиленным кровотоком или артериовенозными
шунтами

• УЗИ с контрастированием

О Артериальная фаза: выраженное контрастирование с видом
колеса со спицами

- Центростремительное контрастирование: чаще наблюдает-
ся при небольших (< 3 см) очаговых узловых гиперплазиях
О Портальная и отсроченная фаза: значимого контрастирования
или вымывания не отмечается

КТ

•	КТ без контрастирования

о Изоденсивно или гиподенсивно неизмененной паренхиме
печени

•	КТс контрастированием

о Печеночно-артериальная фаза

-	Временное интенсивное однородное контрастирование

О Портально-венозная фаза

-	Изоденсивное или гиподенсивное неизмененной паренхи-
ме печени образование

-	Крупные дренирующие вены — печеночные вены

О Отсроченная фаза

-	Образование: изоденсивно печени

-	Центральный рубец: гиперденсивный из-за фиброзной
ткани

-	Рубец наблюдается в 2/3 крупных (>3 см) и 1 /3 неболь-
ших очагов узловой гиперплазии

МРТ

•	Т1ВИ

О Образование: от изоинтенсивного до незначительно гипоин-
тенсивного

о Центральный рубец: гипоинтенсивный

•	Т2ВИ

О Образование: от незначительно гиперинтенсивного до изоин-
тенсивного

О Центральный рубец: гиперинтенсивный

•	Т1 ВИ с контрастированием

О Артериальная фаза: однородно гиперинтенсивное

О Портально-венозная фаза: изоинтенсивное

о Отсроченная фаза: изоинтенсивное образование с сохране-
нием контраста в центральном рубце

•	Специфичные для гепатобилиарной системы контрастные вещества

О Гадоксетат (примовист или эовист)

-	Выраженное однородное контрастирование в артериаль-
ную фазу

-	Отсроченное сканирование: значительное контрастирова-
ние рубца

-	Продолжительное контрастирование в гепатобилиарную
фазу (20 минут)

□	Изо-/гиперинтенсивное образование с гипоинтенсив-
ным рубцом в центре

□	Из-за функционирующих гепатоцитов и мальформации
желчных протоков

□	Наиболее специфичный метод диагностики, позволяю-
щий дифференцировать очаговую узловую гиперплазию
от других образований печени

Ангиография

• Стандартная ангиография

О Артериальная фаза

-	Гиперваскуляризированное образование с гиповаскуляри-
зированным рубцом в центре

-	Контрастирование основной питающей артерии и центро-
стремительного кровоснабжения

-	Вид колеса со спицами, как и при цветовой допплерографии

О Венозная фаза: крупные дренирующие вены -» печеночные
вены

о Капиллярная фаза

-	Интенсивное и неоднородное пятно

-	Аваскулярные зоны отсутствуют

Радионуклидная диагностика

• Коллоидная сера с технецием

О Нормальное или повышенное поглощение

О Только очаговая узловая гиперплазия имеет как клетки Купфе-
ра, так и желчные протоки

О Почти патогномонично в 60% случаев

•	Сканирование гепатобилиарной системы с технецием (Тс-НЮА)
(печеночная иминодиуксусная кислота)

О Нормальное или повышенное поглощение

О Продолжительное контрастирование (80%)

•	Сканирование с эритроцитами, меченными Тс-99т (неинфор-
мативно, не полезно)

О Раннее поглощение изотопа и последующий дефект

(повреждение)

Диагностика: печень
Диагностика: печень

Рекомендации по ьизуал изации

•	Лучший метод визуализации

о КТ или МРТ с конгоастирэвачием для диагностики

-	МРТ с гадоксетатом в гепатобилиарную фазу- наиболее
специфична

о Цветовая допплерсграфия/УЗИ с контрастированием

-	Сосуды в виде колеса со спицами, выраженное центро-
стремительное контрастирование в артериальную фазу,
особенно в небольших опухолях

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Аденома печени

•	Обычно неоднородчая эхостоуктура из-за геморрагий, некроза
или жировых включений

•	В редких случаях отмечаемся центральный рубец

•	Вымьваниевпортальную/отсроченнуюфазуУЗИ/КТ/МРТ скон-
трастирова чием

Фиброламеплярчый рак

•	Обычно крупное (> 12 см) неоднородное образование

•	Крупнь й фиброзный центральный рубец с кальцификацией

О Гипсинтенсивный наТ2ВИ

•	Может отмечаться инвазия в желчные протоки, сосуды или дру-
гие структуры

•	Метастазы (в 70% случаев)

Кавернозная гемангиома

•	Изоэхогонные или неоднородные образования мшут имитиро
вать очаговую узловую гиперплазию

•	Узловое периферическое центростремительное контрастирова-
ние, рубец в центре отсутствует

Метастазы в печени

•	Множественные образования, первичная опухоль в анамнезе

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

о Ишемия, вызванная скрытой окклюзией внутрипеченочных
сосудов

- Гиперпластический процесс следует за аномальной васку
ляризацией

о Локализованные артериовенозные шунты, образовавшиеся
в результате аномалий артериального кровоснабжения

о Пероральные контрацептивы не вызывают очаговую узловую
гиперплазию, но способствуют ее росту

• Ассоциированные состояния

о Гемангиома печени (23%)

о Аденома печени

о Множественные очаги узловой гиперплазии ассоциированы с
- Новообразованиями головного мозга: менингиома, астро-
цитома

- Сосудистыми мальформациями в различных органах

Макроскопические и хирургические особенности

•	Локализованное, четко отграниченное, обычно одиночное
(80%), субкапсулярное образование

•	Истинная капсула отсутствуем часто отмечается центральный фи-
брозный рубец

•	Внутриопухолевая кальцификация, геморрагии или некроз от-
сутствуют

Микроскопия

•	Нормальные гепатоциты с большим количеством жира, тригли-
церидов и гликогена

•	Артерии с утолщенными стенками в фиброзных перегородках,
идущие от центра к периферии

•	Пролиферация и мальформг ция желчных протоков приводит
к замедлению секреции желчи

•	Портальные триады и । тенч ральные вены отсутств уют

•	Гистологически трудно дифференцировать от узлов ре, енерации
при циррозе и аденомы печени

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее распространенные признаки/симптомы

о Часто не вызывает симптомов (до 50-60% являются случай-
ными находками)

о Боли в животе неустановленной этиологии (10-15% случаев)
из-за сдавливания

о Гепатомегалия и пальпируемое образование в брюшной по-
лости. крайне редко

о Лабораторные данные: функциональные пробы печени обыч
но в пределах нормы

о Диагностика

-	Характерные находки при визуализации

-	Игольная биопсия (включая центральный рубец)

Деморафия

• Возраст

о Чаще всего у женщин молодого или среднего возраста

- На третей-четвертой декаде жиз ни

•	Пол

о М.Ж=1:8

•	Эпидемиология

оч% всех первичных опухолей । ючени у детей

о 3-8% у взрослого населения

Течение и прогноз

•	Риск злокачественной трансформации отсутствует

•	Геморрагичест ие ост ожнения не развиваются

Лечение

•	Отмена пероральных контрацептивоз

•	Очаговая узловая гиперплазия редко т:-ебует хирургического ле-
чения

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Визуализация - более надежный метод для постановки диагноза
очаговой узловой гиперплазии по сравнению с гистологическим
исследованием

Советы по интерпретации изображений

• Немедленное, интенсивное, однородное контрастирование об-
разования в артериальную фазу, за которым быстро следует изо-
денсивность в веюзную фазу и контрастирование рубца в отсро-
ченную фазу

• Классически очаговая узловая гиперплазия выглядит как срез
апельсина (центральный «рубец», расходящиеся перегородки)

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1	Ког УТТ еТ аГ СопДаЯ-еппапСед ийгааоипд |ПсотЬ|паТюп \мТНсо1ог Эор-
р1ег иНгазоипд сап птрюхе тНе д1адпоЯ<с реНогтапсе о) Госа I поди!а г Ьурег
р,351а апд ЬнраТосеИи 1а г адепота. 1)Йгазоипд Мед Вю1. 4Т (4).Ы44 51.2015

2.	!_| \А/ еТ аГ О|Негепг,<1'оп оТ ,Яур1са1 5ера1осе11Ыа1 сагстота Ггот Тоса1 под I-
1аг Ьу рсгр1а<;|а: д|адпоЯ1с реЧоппапсе о) сопДгЯ-епЬапсед 115 апд гт сгэЯош
тадшд. Васйо1оду. 140911,2С15

3.	5иЬСНеТа1:ТЬесНадпоЯкуа!иео)6д-Е0В-СТ°А-МЙ1 ГогТНед|адпо55оГ
Госа! поди1аг Нурегр1аа а' 0 аузТетадс геу|е*апд те1а-апа1у515. Еиг Наа'ог
25(4):950-60, 2015

4.	Вегдп СеТа1: СопТтаг -епЬгпсед и1Тгазоипд эГ <оса1 поди1аг Ьурегр1а51а: а
н-аКег о) 51?е. Еиг НаЗюГ 24(10):2561-71,2014

5.	Ра Х0 еТ а1: ОиапТйаТме апа1у515 о) сопТгазт-епЬапсед иИгазолодтарЬу: дТГег-
епдаТтд Тоса! подиаг Пурегр1аыа (гот Ьератосе11и!аг сагапоте,. Вг 1 Вад о1.
8б(1023):20120536, 20.3

6	УУапд ₽Т а1: Соп1 гэЯ-еппапсед икгазоепд ГеаЩгез о! п1Яо1од:сзНу ргоуеп
Госа! ।юди1аг Ьурегр1а51г- дйдпоЯ1с регГогтапСР сотрагед и/М сопТгаЯ-еп-
ЬапседСТ. ЕигЙадю1.23(9):2546-54, 2013

7.	Катауа А е1а1. Нуреця5си1аг1|7ег 1<‘|>юп5 Зегтп Идгажипд СТ Мн
ЗО(5):387-407, 20С9
(Левый! Поперечный трансаб-
доминальный УЗ срез  визуализи-
руется изоэхогенная очаговая уз-
ловая гиперплазия В, выступа-
ющая из латерального сегмен-
та левой доли печени (Правый)
М г-томограмма, полученная че-
рез 20 минут после введения га-
доксетата (гепатобилиарная фа-
за > у этого же пациента, аксиаль-
ная проекция. Визуализируется
экзофитная очаговая узловая ги-
перштазия левой доли печени Вс
Образование сохраняет контраст
несколько большей степени, чем
неизмененная паренхима пече-
ни из-за наличия нормальных ге
патоцитов и аномальных желчных
протоков

Диагностика: печень

(Левый) Продольный грансаб-
доминальный УЗ срез; визуали-
зируется изоэхогенный очагузло
вой гиперплазии в хвостатой до-
ли печени В Образование вы
зываег деформацию контура
и сдавливание прилежащих тка
ней, в частости желчного пузы-
ря и воротной вены В Образо
ванне трудно выделить на фо
не окружающей ткани печени, за
что оно получило неосрицизльное
название «стеле образование».
(Правый) Энергетическая доп-
плере.: рафии у тою же пациен -
та; визуализируется изоэхогенная
очаговая узловая гиперплазияВ
содержащая радиально расходя
щиегя сосуды ЗВ, имеющие вид
колеса со спицами

(Левый) Поперечный трансабдо-
минальный УЗ срез; визуализиру-
ется крупный т ипоэхогенный очаг
узловой гиперплазии печени В
с гиперэхогенным центральным
рубцом ЕВ (Правый) Попереч-
ный УЗ срез с энергетической доп-
плерографией у этого же паииет з-
та; отмечается центростремитель
ный кровоток от В центрального
рубца В о чатовой узловой ги-
перплазии, имеющий вид колеса
со спицами.
Диагностика: печень

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Печеночноклеточная аденома (ПКА) или аденома из клеток
печени

•	Вторая по частоте опухоль печени у молодых женщин после оча-
говой узловой гиперплазии

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Ключевые диагностические признаки: .неоднородное, гитесва-
скуляризированное образование + геморрагии у молодых жен-
щин, принимающих пероральные контрацептивы

•	Располагается субкапсулярно в травой доле печени (75%)

•	Круглая или слегка бугристая форма, четкие границы

•	Гипо-/изо-/гиперэхогенное образование

•	Комплексное неоднородное образование, состоящее из участков
различной эхогенности

•	Гипоэхогенный ободок, представляющий собой сдавленную
ткань печени с большим количеством сосудов

•	Крупные образования Склонны к ооразованию внутриопухоле-
вых кровоизлияний или разрыву с кровотечением в брюшную
полость

•	Лучший диагностический метод: ультрасонография дгя обнару-
жения очага, контроля во время биопсии и наблюдения за изме-
нениями размеров

•	МРТ печени с использованием гепатоспецифичных контрастных
препаратов по-вопяе~ с высокой точностью дифференцировать
пеиеночноклеточную аденому от других образований печени

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Гемангиома

•	Очаговая узловая।иперплазия

•	Печеночноклеточный рак

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Для постановки окончательного диагноза и определения подтипа
необходим? биопсия

•	Молекулярная классификация (4 подтипа) помогает определить
поогноэ и ведение пациента

о Подтип с мутацией [5-катенина склонен к злокачественному
перерождению

•	Образования размерами > 6 см склонны к кровотечениям

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Исключите другие опухоли печени со сходными лучевыми при-
знаками такие как печеночноклеточный рак или очаговая узло-
вая гиперплазия

(Левый) Поперечный трансаб-
ломинальный УЗ срез; визуали
зируется преимущественно гм-
перэхотенная аденома № с зона
ми г ипоэхо: енности с це/ пре дЗ,
которые могут представлять со-
бой кровоизлияние или некроз.
(Правый) Поперечный УЗ срез
левой доли печени с цветовой
допплерографией. Визуализиру-
ется 1иперзхыенная аденома Я.
с крупными периферичес кими
сосудами 3

(Левый) Поперечный трансабдо-
минальный серошквльный срез:
визуализируется неоднородная
гипоэхогенная аденома В Обла
сти неоднородности скорее всего
представляют собой некроз в ре-
зультате предшествовавшего кро-
воизлияния. (Правый) Попереч-
ный УЗ срез с цветовой доппле -
рографией; у этого же пациента,
отмечаются крупные перифери-
ческие сосуды В, ограничиваю-
щие гипоэхогенную аденому пе-
чени В.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Синонимы

•	Аденома печени или гегатопеллолярная аденома

Оп ределение

•	Доброкачественная опухоль, образующаяся из гепатоцитов, рас-
положенных в виде шнуров, которые могут продуцировать желчь

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Ключевые диагностические признаки

О Неоднородное, гиперваскулярное оОразование с геморраги-
ями у молодых женщин, часто на фоне приема пероральных
контрацептивов

•	Локализация

О Чаще всего располагается субкапстлярно в правой доле пече-
ни (75%)

о В толще паренхимы или на ножке (10%)

•	Размеры

О Варьируют ог 1 до 30 см, в среднем 5-10 см

•	Основные положения

о Редкое доорокачественное новообразование

о Вторая по частоте опухоль печени у молодых женщин после
очаговой узловой гиперплазии

О Ассоциирована с приемом пероральных контрацептивов

О Обычно одиночная в 70-80% случаев (аденома), редкочнс-
кественные (аденоматоз)

УЗИ

•	Серошкальное ультразвуковое исследование

О Четкие границы

о Круглый или слегка бут рисгый контур

О 20--40% гипозхогенная; 30% гиперэхогенная, 30% изоэхо-
генная

О Многокомпонентное гипер- и гиг.оэхогенное неоднородное
образование с анэхогенными/гипоахогенными участками
- Неоднородность может быть вызвана жировыми включе-
ниями, кровоизлияниями, некрозом или кальцификацией
о Гипоэхогенный ободок, представляющий собой сдавленную
ткань печени

о Внутриопухолееые или внутрибрюшные крсвотетения

•	Цветовая допплерография

о Гиперваскуляркая опухоль, гровосчабжающаяся от печеноч-
ной артерии

О Крупные периферические артерии и вены

О Присутствие вен внутри опухоли

-	Отсутствуют при очаговой узловой гиперплазии

-	Признак, полезный для распознавания печеночноклеточ-
ной аденомы

КГ

•	КТ без контрастирования

о От изоденсивной до гиподенсивной (из-за липидов)

о Кровоизлияния: внутриопухолевые. паренхиматозные или
суб капсулярные

•	КТ с контрастированием

о Артериальная фаза

-	Неоднородная, выраженное контрастирование

О Портально-венозная фаза

-	Менее неоднородная

-	Гипер-/изо-/гиподенсивна по сравнению с тканью печени

О Отсроченная фаза (5-10 минут)

-	Контрастирование не сохраняется (из-за артериовенозного
шунтирования)

-	Псевдокапсула: повышенной плотности по сравнению
с тканью печени и аденомой

МРТ

• Т2ВИ

с Образование: неравномерная интенсивность сигнала

-	Повышенная интенсивность сигнала (давнее кровсизлия-
ние/некроз)

-	Сниженная интенсивность сигнала (жир, свежие кровоиз-
лияния)

о фиброзная псевдокапсула гипоинтенсивная

• ПВИС+

о Гадолиний, артериальная фаза

-	Образование неоднородное, раннее ар-ериальное кон-
трастирование

с Отсроченная фаза

-	Образование' становится изоинтенсивным с печенью

-	Псевдокапсула' гигеринтенсивна относительно печени

и аденомы

О Контрастирование с использованием гадоксетата (гепатоспец-
ифичный контрастный препарат)

-	Образование, гипоинтенсивно при Т1 в гепатобилиарную
фазу

•	Фазовый/противофсзовый СНЕ

О Потеэя сигнала при противофановой визуализации из-за ли-
пидов внутри образования

Ангиография

•	Стандартная ангиография

О Гиперваскулярное образование с центростремительным кро-
вотоком

С Контрастирование печеночной артерии и периферических,
питающих опухоль артерий (50%)

О Гиповачкулярные/бессосудистые зоны, образовавшиеся в ре-
зультате кровоизлияния, некроза

Радионуклидная диагностика

•	Коллоидная сера с технецием

С Обычно <'холодный» (фосфоресцирующий) очаг: 80%

о Реже «горячий» очаг: 20%

- Из за поглощения разреженными клетками Купфера

Рекомендации по визуализации

•	Лучший метод для визуализации

о Ультрасонография полезна для обнаружения образования,
проведения биопсии и наблюдения за размерами

•	Т2ВИ. Т1 ВИ с динамическим мультифазным контрастированием
получение изображения при фазовом/противофазовом 6НЕ

•	Гепатеспецифичные контрастные препараты для МРТ позволяют
с высокой точное ью дифференцировать печеночноклеточную
аденому ст других образований в печени

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Гемангиома

•	Гиперэхсгенное образование ± заднее акустическое усиление

•	Крупные образования мо^ут быть неоднородными

Очаговая узловая гиперплазия

•	Нет риска злскачестЕенной трансформации или кровоизлияния

•	Может обмечаться рубец в центре

•	Очень маленькая о'-агсвая узловая гиперплазия без рубца может
быть неотличима о* аденомы

Печеночноклеточный рак

•	Может бьгь затруднительно отличить от аденомы как при визуа-
лизации, так и при гистологическом исследовании

•	Обычно развивается на фоне цирроза

•	Прорастание в желчные, сосудистые и лимфатические структуры,
а также метастазирование указывают на з локачественные харак-
тер поражения

Диагностика: печень
Диагностика: печень

Фиброламеллярный рак

•	Неоднородное, крупное, бугристое образование с рубцом и пе-
регородками

•	Может отмечаться прорастание в сосудистые, желчные или лим-
фатические структуры

Метастазы

•	Обычно множественные, первичная опухоль в анамнезе/необхо-
дим диагностический поиск первичной опухоли

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

О 1 риск при применении пероральных контрацептивов и ана-
болических стероидов

О Беременность

-	Ускоряется рост опухоли и повышается вероятность разрыва
о Типы I и III болезни накопления гликогена (гликогеноз)

-	Множественные аденомы: 60%

О Сахарный диабе-

О Синдром Клайнфельтера

О Ожирение

•	Высокий риск развития

о Кровоизлияний, некроза и жировых изменений

Стадирование, оценка и классификация

•	Четыре молекулярных/патологических подтипа: помогают опре-
делить прогноз и лечение

О Печеночноклеточная аденома (ПКА) с мутацией (3-катенина
(10-15%): высокий риск злокачественной трансформации
- Чаще встречается у мужчин

-	Стеатоз сопутствует редко, воспаление отсутствует

-	Тяжело диффеоенцировать от высоко дифференциро-
ванного печеночноклеточного рака при гистологическом
исследовании

О Воспалительная ПКА (50%): 10% риск злокачественной
трансформации

-	Может отмечаться очаговый стеатоз

-	Ранее классифицировалась кактелеангиэктатическая оча-
говая узловая гиперплазия

о ПКА с инактивированным ядерным фактором гепатоци-
тов 1а (30-35%)

-	Характерно наличие стеатоза

-	Отсутствие воспалительной инфильтрации

О Неклассифицированные (< 10%)

Макроскопические и хирургические особенности

•	Четко отграниченное образование на внешней поверхности пе-
чени

•	Мягкая, бледного или желто-бежевого цвета

•	Обширные области кровоизлияний или инфарктов

•	«Псевдокапсула» и иногда «псевдоножки»

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее распространенные признаки/симптомы

О Боль в правом верхнем квадранте живота (40%): вызвана
кровоизлияниями

О Не вызывает симптомов (20%)

•	Клинический профиль

О Как правило, функциональные пробы печени в пределах нормы

Демография

•	Возраст

о Молодые женщины детородного возраста

•	Пол

О 98% случаев наблюдается у женщин (М: Ж = 1:10)

о Мужчины с гликогенозами или использующие анаболические
стероиды

•	Эпидемиология

о Расчетная заболеваемость у женщин, принимающих перо-
ральные контрацептивы

- 4 случая на 100000 женщин

о Множественные аденомы при гликогенозах

Течение и прогноз

• Осложнения

о Кровотечение: внугрипеченочное или в брюшную полость
(40%)

О Разрыв: риск повышается во время беременности

о Злокачественная трансформация

-	Риск 4,3% при размерах аденомы более 5 см

-	Высокий риск при р-катениновом подтипе

• Прогноз

О Как правило, благоприятный

-	После прекращения приема пероральных контрацептивов

-	После хирургической резекции в случае крупной адено-
мы/наличия симптомсв

О Неблагоприятный

-	Внутрибрюшное кровотечение

-	Разрыв во время беременности

-	Аденоматоз (> 10 аденом)

-	Злокачественная трансформация

Лечение

•	Аденомы < 6 см

о Наблюдение и отмена пероральных контрацептивов

•	Аденомы > 6 см или поверхностно расположенные

О Хирургическое удаление

•	Подтип с мутацией р-катенина

О Резекция из-за повышенного риска злокачественной транс-
формации

•	Избегать беременностей из-за повышенного риска разрыва

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Исключите другие доброкачественные и злокачественные опу-
холи печени, имеющие сходные параметры при визуализации,
в частности печеночноклеточный рак и очаговую узловую гипер-
плазию

•	Чрескожная биопсия связана с повышенным риском кровотечения

•	Изучите анамнез на предмет триема пероральных контрацепти-
вов и гликогенозов (при множественных аденомах)

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1,	Кбаппа М е( а): СиггепТ ир6а(ез оп (бе то1еси1аг депейсз ап 3 тадпебс гез-
опапсе 1тад1пдоИоса1 по<3и1аг бурегр1аз1а апЗ бера(осе11и1аг аЗепота. 1п-
з!дб(з1тадтд. еРиЬ, 2015

2.	ОЫпдга 5 е( а1: ЫрЗаТе оп (бе пей/ с1азз|(1са(1оп о! берабс аЗепотаз: с11п!саI,
то1еси1аг, апЗ ра(бо1од!ссбагайепзбсз. Агсб Ра(бо1 ЬаЬМеЗ. 138(8): 1090-
7,2014

3.	РгиНо М е( а1: Еха1иа(1оп о( ||уег(итоге изтд асоиз(1с га31а(юп (огсе тп-
ри1зе е1аз(одгарбу апЗ согге1а(1оп ™(б б1з(о1од1с За(а. 1 ЫКгазоипЗ Меа.
32(1):121-30,2013

4.	В1е?е М е( а1: О<адпо511с ассигасу о( МК11п (ИНегепПаИпд бера(осе! 1и1аг аое-
пота (гот 1оса1 поди 1аг бурегр1а5'а: ргозресбхе з(иЗу о( (бе аЗЗКюпа1 ха1ие
о(да3охе1а(е3|зо31ит. А!К Ат 1 Яоеп(депо1.199(1 ):26-34, 2012

5.	Ригузко А5 е(аГ СЬагас(еп5(1сз апЗ 3!з(1пди1зб1пд ТеаШгез о! 6ера(осе11и1аг аЗ-
епота апЗ (оса! поЗи1аг бурегр1аз!а оп даЗохе(а(е сИзоЛит-епбапсеЗ МН1.
А1К Ат1 Коеп(депо1. 198(1):115-23, 2012

6.	Катауа А е( а1: Нурел/азси1аг Нхег 1езюпз. 5етт ОНгазоипЗ СТ МН.
30(51:387-407, 2009
(Левый) Псперечный трансаб-
доминапьный УЗ срез; визуали-
зируется изоэхогенная аденома
на ножке ЕЗ в левой доле печени.
(Правый) МРТс контрастирова-
нием этого же пациента, отсро-
ченная фаза аксиальная проек-
ция. Отмечается характерный вид
псевдокапсулы ЕЗ, гиперинтен-
сивной по отношению к ткани пе
чени и аденоме В

Диагностика: печень

(Левый) Поперечный интраопе-
рационный УЗ срез неоднородной
аденомь, ЕЗ у пациента, которо
му требуется хирургическое лече-
ние г ю поводу ра зрыва аденомы
печени (Правый) КТ с контра-
стированием, артериальная фаза,
аксиальная проекция. Визуализи-
рует ся круги тая изоденсивная аде
нома В осложнившаяся острым
разрывом. Активное артериаль-
ное кровотечение окрашивается
яВ из-за содержания контрастно-
го вещества в крови, наблюдается
внутриопухолевое кровоизлияние
В, а также гемоперитонеумЕЭ.

Острый разрыв распространенное
осложнение аденом печени

(Левый) Поперечный УЗ срез
с цветовой допплеротрафией; ви
зуализируется умеренно п-тперэ-
хогенная аденома В в хвоста-
той доле печени (Правый) МРТ
с контрастированием гадоксета-
том у того же пациента, гепатоби-
лиарная фаза. Отмечается аде-
нома ЕЕ- ч хвостатой доле пече-
ни, не накапливающая гадоксетат.
Прилежащий вплотную к адено-
ме очаг узловой гиперплазии ШР
являющийся случайной находкой,
напротив, накапливает гадоксетат.
Применение гепатоспецифичных
контрастных препаратов может
оказаться о чень полезным, чтобы
дифференцировать аденому от
счаг-овой узловой гиперплазии.
Диагностика: печень

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Синонимы: гепатоцеллюлярная карцинома, гепатома. первич-
ный рак печени

Е ИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	УЗИ: солидное, внутрипеченоч чое образование у пациента
с факторами риска, такими как хронический гегатит или цирроз

•	КТ, МРТ или УЗИ с контрастированием: наблюдается карактеочое
гиперконтрастирование в позднюю артериальную фазу и вымы-
вание в портально-венозную или отсроченную фазу 'гиперкон-
трастирование по сравнению с прилежащей паоенхимой печени)

•	Прорастание воротной вены или печеночной вены с болыаой до-
лей вероятное и предполагает пеьеничноклеточный оак

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Узлы регенерации или дисплазии

•	Гемангиома печени

•	Очаговая узловая гиперплазия

•	Аденома печени

•	Метастазы

ПАТОЛОГИЯ

•	Первичное злокачественное новообразование из гепатоиитов

•	Факторы риска

о Цирроз (60-90%)' вызванный хроническим вирусным гепа-
титом (НВУ НСУ), алкогольный цирроз

с Для пациентов с НС\/ характерен цирроз; у пациентов с НВУ
цирроз за'-асгую не наблюдается

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Лечение включает в себя хирургическое удаление, радиочастот-
ную аблгцию, внутриартериальную хемоэмболизацию или ради-
оэмбог изацию, трансплантацию печени, сорафениб или дистан-
ционную лучевую терапию.

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	В любом солидном образовании > 1 см, обнаруженном в печени,
с признаками цирроза, следует подозревать печеночноютеточ
ный рак, пока не доказано обргтное

(Левый) На рисунке показан не-
однородный типерваскуляоный
узел печеночноклеточного ра
каеЗ. Изображены также мно
же< твенные прилежащие сател-
литные узлы В и прорас/ание
воротной вены Т 1аличие ле-
жащего в основе заболевания пе-
чени ОЧ“ВИД1 Ю, учитывая бугри-
стый край печени вз и асцит ВО
(Правый) Продопвныйсерош-
кальныи УЗ срез печени; визу-
ализируется гипоэхогенный со-
лидный узел печенлччоглеточ
него рака 83 Учитывая наличие
хронического гепатита, существу-
ет высокая вероятность развития
печеночноклеточного рака, поэ-
тому необходимо ДОГЮЛНИТеЛЫ«>
выполнять КТ или МРТ с контра-
стированием ДЛЯ подтверждения
этой догадки.

(Левый) Поперечный серош-
кальный УЗ срез печени, визуа-
лизируется слегка гиперэхоген-
ный солидный узел печеночно-
клеточного рака в с гипоэхоген-
ным ободком и незначительным
задним акустическим усилени-
ем ЯВ, иногда наблюдаемым
при печеночноклеточном расе.
(Правый) Цветовая допплеро-
графия у того же пациента. Опре
делается внутренняя васкуляри-
зация В узла печеночноклеточ-
ного рака.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Синонимы

•	Гепатоцеллюлярная карцинома, гепатома, первичный рак печени

Определения

•	Злокачественное новообразование, развивающееся из гепато-
цитов

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Ключевые диагностические признаки

о Солидное внутрипеченочное образование >1 см у пациен-
та с факторами риска, такими как хоонический гепатит или
цирроз

О Прорастание воротной вены или печеночной аены с большой
долей вероятности предполагает печеночноклеточный рас

•	Размер

о От небольших до крупных: < 3 см и до > 5 см

о Диффузный или инфильтративный, от менее одного сантиме
тра и до > 5 см

•	Основные положения

О Наиболее распространенная первичная злокачественная опу-
холь внутренних органов

-	Составляет 80-90% всех первичных злокачесвенных опу-
холей у взрослых

-	Обычно развивается на фоне цирроза печени, вызванного
хроническим вирусным гепатитом (НВМ НСА/) или алкого-
лизмом

О Вторая по частоте злокачественная опухольпечени после тепа-
тобластомыудетей

о Различный рост печеночноклеточного рака: три основных ти •
па

-	Одиночное, часто крупное образование

-	Многоузловой или многоочаговый

-	Диффузный или инфильтративный

О Метастазирует в легкие, кости, надпочечники, лимфат иче
ские узлы

УЗИ

• Сорошкальгюе исследование

о Гипоэхогенный наиболее распространенный угьтрасоногоа
фический вид

-	Солидная опухоль

-	Может быть окружена тонким, гипоэхо! енным ободком
(капсула)

с Гйперэхо'енный

-	Отражение жирового перерсждения/гиперваскуляриза-
ции

-	Имитирует гемангиомы/очаговыи стеатоз

□	Если присутствуют факторы риска и обнаружен гиперэ
хогенный очаг > 1 см, не следует предполагать геман-
гиому

о Смешанная эхогенность: чаще при крупном печеночнокле-
точном раке

-	Из-за некроза; фиброза опухоли

-	Очаговые скопления жировой ткани в некоторых случаях

о фоновый цирроз (за исключением фиброламеллярного пече-
ночноклеточного рака и гепатита В)

о При отсутствии лечения кальцификация встречается редко

о Прорастание воротной вены и (реже) печеночной вены

с большой долей вероятности указы зает на печеночноклеточ-
ный рак

о Гемоперитонеум при разрыве губкапсупярного или экзофит-
ного образования

о Ассоциирован с симптомами портальной гипертензии: асци-
том, спленомегалией, портокавальными анастомозами

о Фиброламеллярный рак

-	Встречается редко, < 1 % всех случаев первичного рака
печени

-	Четкое ограниченное частично/полностью инкапсулиро-
ванное образование

-	Высаженный центральный фиброзный рубец, часто с калы
цификацией

-	Внутриочаговый некроз? кровоизлияние

-	Региональная лимфаденопатия и метостазы в легких и по
брюшине

-	Обычно протекает без сопутствующего хронического забо-
левания печени

-	Альфа-фетопротеин обычно отрицатольный или слегка
повышен

•	Импульсная допплерография

с Питающие астерии опухоли характеризуются волной низкой
резистентности

с Опухолевый 'ромбоз с артериальной неовас куляризацией

•	Цветовая допплерография

о Неравномерная гиперваскуляризацин внутри новообразования

о Опухолевый тромбоз, чаше всего в воротной вене, с неова
скуляриэацией

КТ

•	КГ без кон срасти сования

о Изо- или гиподенсивное образование печени, иногда обна-
руживается содержание жира

- Без контрастирования определить характер очага не воз-
можно

• КТс контрастированием

О Выявление и диагностика печеночноклеточного рака может
опираться на трехфазную КГ: поздняя ар1ериальная, порталы
но венозная и отсроченная/равновесная фазы

-	Поздняя артериальная фаза, гиперконтрастирование по
сравнению с тканью печени

-	Портольнс венозная фаза: вариабельное контрастиро
вание, может быть изо-, гипо- или гиперденсивным по
сравнению с тканьюг ,ечени

-	Отороченная или равновесная фаза (3-5 минут поте вве
деьия контрастного препарата). «вымывание» характерно
для печеночноклеточного рака, очаг гиподенсивный по
сравнению с тканью печени

□ Может наблюдаться отсроченное контрастирование
лсевдокагсулы

МРТ

•	Т13И

о Как правило, пипоинтенсиеное образование на фоне ткани
гечени, но может быть изо- или гиперинтечсивным из-за со-
держания жира или некроза

•	Т2ВИ

о Иногда незначительно гиперинтоьсивное образование, ин-
тенсивность аналог,тчна интенсивности паренхимы селезенки

•	Т1ВИС+

с Поздняя артериальная фаза: гиперкон’растирование на фоне
ткани печени

о Портально-венозная фаза: вариабельно, но, как правило, ги-
гоиьтенсивный очаг

с Отороченная или равновесная фаза, «вымывание» характер-
но для печеночноклеточного рака, очаггипоинтенсивный на
фоне печени

-	Г/перинтенсивчая псевдокапсула обычно лучше всего
визуализируется в отороченную или портально-венозную
фазы контрастирования

о Гепатобилиарные контрастные препараты (гадоксетат, эо-
вист, гримовист) усваиваются гепатоцитами посредством
ОАТР8-рецепторов контрастирован ие снижено в большин-
стве случаев печеночноклеточного рака, повышено при очаго-
вой узловой гиперплазии

-	Задержка: до 10% печеночноклеточного рака могут быть
изо- или гиперинтенсивным и в гепатобилиарную фазу

Диагностика: печень
Диагностика, печень

Ангиография

•	Гиперваскулярная опухоль

о Выраженная неоваскуляризация и артериовенозные шунты
о Заметная прорастание в печеночную артерию или другие сосуды

О Симптом «нитеи и полос» при опухолевом тромбозе ворэ- •
нои вены

Радионуклидная диагностика

•	Гепатобилиарное сканирование' поглощение до 50%

•	Сканирование с галлием: поглощает галлий в 9С% случаев

•	ПЭТ/КТ с ФДГ: поглощение в 55% случаев

Рекомендации по визуализации

•	УЗИ: скрининг и наблюдение у пациентов с высоким риском
(хронический гепатит или цирроз)

О Текущей рекомендацией Американской ассоциации г.о изу-
чению заболеваний печени (ААбьО) является ультразвуковой
скрининг/набпюдение каждые шесть месяцев

-	При узелках < 1 см для определения динамики назначает-
ся повторное УЗИ через 3 месяца

-	При узелках > 1 см выполняют КТ или М°Т с контрастиро-
ванием для получения дополнительных данных

•	КТ или МРТ с контрастированием: определение характера с-.ага
о Используйте критерии для изображений системы баз данных

И-КА05 или сети ОРТ^

•	УЗИ с контрастированием, при необходимости може* использо-
ваться для определения характера очага

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Узелки регенерации или дисплазии

•	Если < 1 см, часто не визуализируемся гри УЗИ

•	Узелки регенерации или дисплазии могу- бьгь г/перваск/лирны-
ми в артериальную фазу, но не вымызаться в венозную и отсро-
ченную фазы

Очаговая узловая гиперплазия

•	Однородные гипо-/изо-/гиперэхогенные образования с цен-
тральным рубцом и васкуляризацией по типу спицевого коле та

•	Гиперваскулярные в артериальную фазу, но часто изоденсивные
или изоинтенсивные паренхиме печени в венозную и отсрочен-
ную фазы КТ или МРТ с контрастированием

Мета<тазы

•	Имитируют узловой или многоочаговый печено-ноклетст- ный оак

•	Редко встречаются при циррозе печени

Холангиокарцинома

•	Периферические холангиокарциномь, часто вызываю1- обструк-
цию желчных протоков, приводящую к их дилатации

•	Втяжение капсулы; уменьшение объема

Гемангиома печени

•	Редко при циррозе печени

•	Четко определяемый гиперзхогенный узелок

•	При допплерографии вну । ренняя васкуляризация не с- тределяется

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

О Цирроз (60-90%): вызванный хроническими вирусными ге-
патитами (НВУ, НСУ), алкогольный, первичный билиарный
- Пациенты с НС\/ как правило страдают от цирроза; у паци-
ентов с НВУ цирроз наблюдается редко

о Неалкоголоны  стеатотга-и1- (НАСГ) все чаще я елястся причи-
ной развития печеночноклеточь ого рака в Северной Америке

о Канцерогены: афлатоксины, сидероз,торотраст. зндрс’ены

О Дефицит а-1 -антитрипсина, гомохрома-сз, болезнь Вильсо-
на-Коновалова, наследственная тирозинемия

•	Генетика

о ДНК вируса гепатита В интегрируется в геном клетки-хозяина
— геномная нестабильность

Макроскопические и хирургические особенности

•	Мягкая опухолв, образованная гегаюцитами; может содержать
участки некроза, кальцификации, кровоизлияния, жировые
включения, сосудистую инвазию

Микроскопия

•	Синусоидальные сосуды окружают клетки опухоли

•	Виды архитектоники трабекулярная (чаще всего), солидная,
трубчатая (ацинарная протоковидная, псевдожелезистая)

•	Варианты печеночноклеточного рака; клеточный (может содер-
жать жир или гликоген) фиброзный, саркомоподобный, скле-
розный, смешанный печеночноклеточный-холангиокарцинома

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Пациент пожилого возраста с циррозом, асцитом, потерей веса,
болями в г равом верхнем квадранте живота и Т уровня а-фето-
протеина (А?Р) в анамнезе

•	Лабораторные данные: 1 уровня сывороточного АЕР и функцио-
нальных тестов печени

О Если при визуализации наблюдается характерная картина, диа-
тез может быть составлен на основании КГ с контрастировани-
ем или МРТ: биопсию выполняют в сомнительных случаях

Демография

•	Возраст

о Районы с низким уровнем заболеваемости: 6-7 декады

о Районы с высоким уровнем заболеваемости: 30-45 лет

•	Пол

О Районы с низким уровнем заболеваемости: (М: Ж = 2,5:1)

о Районы с высоким уровнем заболеваемости: (М: Ж = 8:1)

•	Эг идемиология

о Высокий уровень заболеваемости: Африка и Азия

о Печеночноклеточный рак при циррозе, вызванном вирусом
гепатита С

о Печеночноклеточный рак может развиваться у 30% пациен
тов с НВу без цирротических изменений

Течение и прогноз

•	Осложнения: спонтанный разрыв и гемоперитонеум

•	30% пятилетняя выживаемость

Лечение

•	Хиоургическая резекция у пациентов с адекватным резервом пе-
ченочной ткани

•	Радиочастотная/алкогольная/микроволновая абляция в случае
мелких, изолированных опухолей

•	Трансплантация печени при наличии миланских критериев: оди-
ночная опухоль 2-5 см или три опухоли каждая < 3 см, нет про-
растания в сосуды или внепеченочного распространения

•	Внутриартериальная химиоэмболизация или радиоэмболизация
(игтрий-90) при мультифокальной неоперабельной опухоли

•	Сорафениб или дистанционная лучевая терапия у пациентов
с неоперабельной опухолью и которых другие виды лечения ока-
зались неэффективны

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	0ачзграп?1т АН е! а1: ТЬе го!е о( 1гт ад!.~д ш ЬераТосе11ы1аг сагапота: Иге ргез-
ет атНиШге. 1 СКп (ЗаЯгоепТегоГ 47 8ирр1:57 -10. 2013

2	К и УI еТ е1: Цыа лТИаТ|ме1у СеГтпд и/азНои* 1п (к раТосеНи1а г сагапота АЖ
Ат1Коел1дело1 200(1):84-9 2013

3.	Матигер КЕ е1 а1 Ройепог асоийс етЬагсетепТ ю Ьерг*осе11и1аг сагапота. 1
ЫИгазоипВ Мер. 30(4):4°5-9, 2011

4.	МападетепТ оГ Нера(осе11и1аг Сагапота: Ап ЫрдаТе (АА5Ю)

5	Ргороза' (ог 1тргоч₽3 1тгдтд СпТепа (ог НСС ЕхсерГюпз (ОРТЫ)

6.	ЦЩег 1тад!пд апс! ЛероПтд Оата Зуйет (ЫКАО5)
(Левый) На поперечном серош-
кальном ультразвуковом срезе
и цветовой допплерографии пе-
чени Визуализируется солидный
гипоэхогенный узел печеночно
клеточного рака В с внутренней
васкуляризацией В (Правый)
На продольном и поперечном
ультразвуковом срезе левой доли
печени визуализируется относи-
тельно гиперэхогвнный солидный
узел печеночноклеточного ра-
ка В с гипоэхопзнным ободком.
Окружающая паренхима пече-
ни неоднородная, что указывает
на цирроз.

Диагностика: печень

(Левый) На поперечном серош-
кальном ультразвуковом срезе
и цветовой допплерографии во
ротной вены визуализируется со-
лидный внутрипротоковый опу-
холевый тромб Вт С выражен
ной внутренней васкуляризацией
В Наличие оп ухолено! о .ром-
ба почти всегда свидетельству-
ет о наличии инфильтративно
го или распро/. траченного пече-
ночноклеточного рака. (Правый)
Спектрограмма сосудов в области
опухолевою .ромба. Отмечает, я
артериальная форма волны В,
направленная от печени, отрэжа
ющая артериальную неоваскуля
риэацию опухолевою громба.

(Левый) КТ с контрюстировани
ем в позлнюю артериальную фа-
зу (слева) и отсроченную фазу
(справа). Визуализируется узел
инфильтративного печеночнокле-
точного рака В в правой доле
печени, отмечается опухолевый
тромбоз воротной вены Я Окру-
жающая паренхима печени цир 
ротична, также отмечается рас-
ширение вен желудка ЕЕЗ и уме-
ренный асцит. (Правый) Попе-
речный серошкальный УЗ срез
печени. Визуализируется узел пе-
ченочноклеточного рака В сме-
шанной эхогенности. Окружаю-
щая паренхима печени умеренно
цирротична, отмечается асцит В
Диагностика: печень

(Левый) На поперечном и про-
дольном серошкальных ультраз-
вуковых срезах печени визуали-
зируется солидный неоднород-
ный узел печеночноклеточного
рака В, слегка выступающий за
контур печени В. (Правый) По-
перечный серошкальный УЗ срез
правой доли печени. Визуализи-
руется крупный изоэхоленный со-
лидный узел печеночноклеточно-
го рака В

(Левый) Две ультрасонограммы
исследования печени в артери-
альную фазу (слева -с контрасти-
рованием, справа-серошкаль-
ное). Визуализируется гиперва-
скуляризированный узел пече-
ночноклеточного рака В. ярко
контрастируемый на фоне окру-
жающей паренхимы. (Правый)
УЗИ с контрастированием у это-
го же пациента, отсроченная фа-
за. В образовании отмечается по-
вышенное вымываниеЯ кон-
трастного вещества по сравнению
с окружающей паренхимой пече-
ни, что характерно для печеноч-
ноклеточного рака.

(Левый) УЗИ с цветовой доппле-
рографией и КТ с контрастиро-
ванием. Визуализируется круп-
ный инфильтративный очаг пече-
ночноклеточного рака В В неко-
торых случаях инфильтративную
опухоль при УЗИ сложно обнару-
жить, но выраженное смещение
печеночных сосудов кзади В -
полезный признак наличия ново-
образования. Опухолевый тром-
боз В часто наблюдается при
крупных узлах инфильтратив -
ново печеночноклеточного рака.
(Правый) Поперечный серош-
кальный УЗ срез печени. Визуа-
лизируется крупное, преимуще-
ственно гиперэхогенное образо-
вание В с толстым гипоэхопен-
ным центральным рубцом В
Установлено, что образование яв-
лялось фиброламеллярным ра-
ком.


(Левый) Поперечный серош
кальный УЗ срез печени Отмена
ета, выраженная иесднородност'-
печени с множественными реф-
ракционными тенями В обра-
зованными узлами диффузно-ин-
фильтративного печеночнокле-
точного рака Очаговое гиперэхо-
генное образование В является
жиросоде ржа шим участком пене
ночноклеточного рака. (Правый)
КТ с контрастированием у того же
пациента в артериальную фа-
зу (спева) и в отсроченную фазу
(справа), аксиллярная проекция.
Визуализируются множественные
очаги гиперваскуляризированно-
го I теченочноклеточного река В,
вымывание очевидно В Жиро
содержащий очаг неченочнокле-
точного рака В визуализирует-
ся в правой доле печени. В левой
ветви воротной вены отмечается
опухолевый тромб Ыт.

Диагностика: печень

(Левый) Типичный вид узла пе-
ченочноклеточного рака при трех
фазной КТ. Гиперваскуляризиро-
ванный в артериальную фазу ЕВ
узел печеночноклеточного ра
ка подвержен вымыванию в пор
тал иную В и отсроченную В фа
зы контрастирования (Правый)
К! печени, аксиллярная проек
ция. Визуализируется типичный
узел 11ече >ноч1 юклет очною рака,
гиперваскуляризированный в ар-
териальную фазу В и подвер
женный вымыванию в порталь-
нуюВ и отсроченную!^ фа
зы контрастирования. На периуе
рии очага отмечается отсроченное
контрастирование псевдокапсу-
лы

(Левый' Артериальная фаза МРТ
с контрастированием, Т1 сЕ5; ви-
зуализируется гиперваскуляри
зипованный узел печеночнокле
точного рака В подвержен-
ный вымыванию в портальную
фазу и имеющий контрастируе-
мую псевдокапсулу В 'Справа)
МРТ, Г" -взвешенное изображе-
ние без контрастирования (левое
изображение) у того же пациента.
Отмечается типичный низкий вну-
тренний Т1 сигнал ЕЕ< и умеренно
гиперинтенсивный Т2 сигнал В
(правое:: зображение).
Диагностика: печень

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Распространение злокачественного новообразования в печен> -
ную тэренхиму

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Серошкаг ьное ультразвуковое исследование

О Гипоэхогенные мстастэзы: обычно из гиповаску пярных опухолей

О Гиперэхогеннь.е метастазы: гипервагкулярьые мстастазы

О Метастатические очаги по типу «бычьего глаза» или «мише-
ни»: солидное обоазование с гипоэхогечным венчиком или
ободком

о Кистозные/некротические метастазы: бугристые, толстые
стенки, уровни жидкость жидкость, внутренние г ере урод-
ки/взвесь

О Кальцинированные метастазы: первичный очаг на слизистой
ИЛИВКОС1И

О Инфильтрагивные/диффузные метастазы: первичный очаг
в легких или молочней железе, могу: имитироваъ цирроз

•	Цветовая допплерография

О Васкуляризация метастатического очага зависит о» первичной
опухоли

о Контрастирование при УЗИ повышает выявляемое^ метаста-
зов в печени

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Кисты (при гипоэхогенных или кистозных метастазах)

•	Абсцессы (при гипоэхогенных метастазах)

•	Гемангиомы (при гиперэхогенных метастазах)

•	Многоочаговый печеночноклеточный рак или холангиокарцичо-
мы (при очагах в виде «мишени»)

•	Стеатоз (при гипо-/гиперэхогенных метастазах'

•	Аденомы печени

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Чаще всего-злокачественная опухоль печени

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Исключите все остальные возможные причины образования
множественных очагов в печени, например кист ы, абсцессы или
гемангиомы печени

•	Всегда сопоставляйте полученные результаты с клиническим ана
мнезом и изучите его на предмет наличия первичной опухоли

(Левый) Паперечныйсерош-
кальный УЗ срез у пациентки с ме-
тастазами рак > молочной желе-
зы в печени. Можно отметить,
что метзегз зы им°ют классичо
ский вид «мишени» Я округлый
0431, ОКруЖеННЫИ I И/10ЭХ0ГНННЫМ
О'мдкпм. (Правый) Косой гран-
^абдоминальный УЗ срезудруюй
пациентки с р зком мт тчной же
лезы Визуализируются умерен-
но 1ипоэхогенные солидные ме-
тастазы Я в правой допе печени,
деформипуюши° ее контур &1,
а также множество других, менее
крупных гипоэхогенных солидных
образований Я

(Левый) Поперечный УЗ срез
у пациента с метастазами желези
стою рака толстой кишки в пече-
ни. Отмечаклся множественные
крупные гиперэхогенные метаста-
зы В.' содержащие диффузные
очаги повышенной эхогенности
Я, вызванные небольшой каль-
цификацией. Обратите внимание
на заднее акустическое затенение
ЕЗ, а также деформацию и ком-
прессию правой ветви воротной
веныШ метастазами. (Правый)
Цветовая допплерография печени
у того же пациента с железистым
раком толстой кишки. Визуализи-
руются множественные гиперэхо -
генные метастазы Ш по всей па-
ренхиме печени, некоторые из ко-
торых затрагивают и деформиру-
ют вены печени ЕЗ.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Определение

•	Распространение злокачественного новообразования в печеноч-
ную паренхиму

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Ключевой диагностический признак

о Множественные образования рассредоточенные по всей пе-
чени случайным образом

•	Локализация

О Обе доли печени

•	Размер

о Варьирует от нескольких мм до > 10 см

•	Основные положения

о Чаще всего являются злокачественной опухолью печени

о Печень занимает второе место по частоте метастатического
поражения и уступает лишь региональным лимфатическим
узлам

о Согласно данным, получаемым при аутопсии, до 55% онко-
логических больных имеют метастазы в печени

УЗИ

•	Серошкальное ультразвуковое исследование

о Округлое или овальное образование с гладкими или неров-
ными краями

о При крупных размерах или большом числе нарушают архи-
тектонику органа

о Гипоэхогенные метастазы

-	Обычно из гиповаскулярных опухолей

о Гиперэхогенные метастазы

-	Васкуляризированные метастазы; из нейроэндокринных
опухолей (классических карциноидных), холангиокарци-
номы, почечноклеточного рака, меланомы

о Очаги по типу «бычьего глаза» или «мишени»

-	Чередующиеся слои гипер и гипоэхогенных тканей

-	Солидное образование с гипоэхогенным ободком или
венчиком

-	Обычно из агрессивных первичных опухолей

-	Классический пример: бронхогенный рак

о Кистозные/некротические метастазы

-	Могут вызывать заднее акустические усиление

-	Бугристая поверхность, толстые стенки, уровни жид-
кость-жидкость, внутренние перегородки/взвесь, отлича-
ющиеся их от простых кист

-	Некротизировавшийся центр может быть окружен неров-
ными стенками и содержать взвесь

-	Кистозные первичные опухоли: цистаденокарцинома под-
желудочной железы/яичника; толстой кишки

-	Некротизировавшиеся/леченные метастазы: саркома; пло-
скоклеточный рак

О Кальцинированные метастазы

-	Выражение гиперэхогенная поверхность с акустической
тенью или маленькими диффузными гиперэхогенными
очагами

-	Железистая первичная опухоль: толстая кишка, яичник

-	Кальцинированная/оссифицированная первичная опу-
холь: остеосаркома, хондросаркома, нейробластома, зло-
качественная тератома

-	Леченные метастазы

о Инфильтративные/диффузные метастазы

-	Первичная локализация: легкие или молочная железа

-	Края инфильтративной опухоли часто образуют рефракци-
онные тени

-	Могут имитировать цирроз

-	Могут затрагивать или деформировать ветви воротной
вены или печеночные вены

• Цветовая допплерография

о Повторяет васкуляризацию первичной опухоли

о УЗИ с контрастированием повышает выявляемость метаста-
зов в печени

-	Васкуляризации в ложе опухоли

-	Дефект в фазу Купфера после выхода микропузырьков

КТ

• КТ без контрастирования

О Кальцинированные: железистая аденокарцинома (толстая
кишка), леченные метастазы (молочная железа), злокаче-
ственная тератома

о Кистозные метастазы (менее чем 20НЦ)

-	Уровни жидкости, взвесь, узловатые стенки

-	Может наблюдаться утолщение стенок или перегородок

-	Обычно цистаденокарцинома или саркома (первичная
опухоль поджелудочной железы, ЖКТ или яичника)

• КТ с контрастированием

О Гиповаскулярные метастазы

-	Низкое затухание в центре с ободком контрастирования по
периферии (например, эпителиальные метастазы)

-	Видны васкуляризированные жизнеспособные участки
опухоли на периферии и гиповаскулярный или некротиче-
ский центр

-	Ободок повышенного контрастирования также может быть
обусловлен сдавливанием нормальной паренхимы

о Гиперваскулярные метастазы

-	Гиперденсивные в позднюю артериальную фазу изобра-
жения

-	Могут присутствовать очаги некроза без гиперденсивного
контрастирования

-	Гипо- или изоденсивны при КГ без контрастирования

и в портально-венозную фазу; часто в результате вымыва-
ния становятся гиподенсивными в отсроченную фазу

-	Например, нейроэндокринные опухоли, рак щитовидной
железы, молочной железы, почечноклеточный рак и фе-
охромоцитома

МРТ

•	Т1ВИ

о Метастазы меланомы: гиперинтенсивные из-за меланина

•	Т2ВИ

о От умеренного до интенсивного сигнала

о Симптом «лампочки»: наблюдается при метастазировании
кистозных и нейроэндокринных опухолей

- Имитируют кисты или гемангиомы, но обычно с толстыми
стенками или уровнем жидкости

• Т1ВИС+

о Гиповаскулярные метастазы

-	Картина контрастирования сходна с таковой при КГ с кон-
трастированием

-	Низкий уровень сигнала в центре и контрастирование
в виде ободка по периферии

-	Перифокальное усиление может быть вызвано васкуляри-
зацией опухоли или отеком печеночной паренхимы

о Гиперваскулярные метастазы

-	Гиперинтенсивное усиление в артериальную фазу

о Гепатобилиарное контрастное вещество (гадоксетовая кисло-
та): гепатобилиарная фаза (20 минут)

-	Метастазы хорошо определяются как гипоинтенсивные
очаговые поражения, в то время как неизмененная парен
хима печени контрастирована

-	Является чувствительным, но не специфичным методом
для определения наличия метастазов и их числа (особенно
при нейроэндокринных метастазах в печени)

Рекомендации по визуализации

• Наиболее подходящий метод визуализации

о КГ с контрастированием для стадирования опухали

О Интраоперационное УЗИ при небольших образованиях

Диагностика; печень
Диагностика: печень

о ПЭТ/КТ информативно при скрининге всего тела

О МРТ с контрастированием гадоксетевой кислотой для обнару-
жения мельчайших метастазов

о Трансабдоминалы-ое ультразвуковое исследован не

-	Для скрининга или динамического наблюдения за метас-
тазами

-	Легкодоступно и не даетлучезой нагрузки, нэобгадае’
низкой чувствительностью

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Кисты (дифференцировать от гипоэхогенных или
кистозных метастазов)

•	Могут содержать взвесь, возникшуо в результате предшествую-
щего кровоизлияния или инфицирования

•	Не имеют ободка или центральной васкуляризации/не контра-
стируются

•	Стенки не узловать е, не толстые, без внутренних перегородок

•	Заднее акустическое усиление

Абсцессы (дифференцировать от гипоэхогенных
метастазов)

•	Могу, бЫ|Ьсолиднь1ми или кистозными (содержат взвесь ,'гере-
городки толстые неровные стенки)

•	Типичные системные проявления инфекции

•	Симптом «кластера» на КТ при пиогенных абсцессах

Гемангиомы (дифференцировать от гиперэхогенных
метастазов)

•	Обычно равномернс гиперэхогенные при УЗИ

•	Типично прерывающееся контрастирование периферических уз-
лов при КТ или МГТ

•	Выражений гиперинтенсивные на Т2РИ

Многоочаговый печеночноклеточный рак или
хслангиокарцинома (от очага по типу «мишени»)

•	Печеночноклеточный рак цирроз печени, вовлечение/тромбоз
воротной вены

О При циррозе печени ме'астазы из внепеченочных первичных
опухолей редки из-за снижения портального кровотока

- Таким образом, любое образование в цирроти^ной печени
более подозрительно на печеночноклеточный рак, чем на
метастазы

•	Холангиокарцином= втяжение капсулы, отсроченное контрасти-
рование

Стеатоз (дифференцировать от гипо- или
гиперэхогенных метастазов)

•	Очаговое жировое вымывание, гипоэхогонная областо на фоне
гигерэхогенной паренхимы печени

•	Очаговая жировая инфильтрация: гиперэхогенная область или
области

•	Четкие, «геометрические» границы, не искажают архитектонику
и не сдавливают окружающие ткани

•	При КТ без контрастирования имеют плотность жира

•	Очаговое выпадение сигнала при противофазном ОКЕ Т1 МР~

Аденоматоз печени

•	Имитирует гигерваскугярные метастазы

•	Жировое или геморрагическое содержимое; лучше всего визуа-
лизируются на МРТ

•	Применение перооальных контрацептивов или анаболических
стероидов в анамнезе

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

о Гиповаскулярные метастазы в печени

-	Рак легких, ЖКТ, поджелудочной железы и большинство
случаев рака молочной железы

-	Лимфома, злокачественные новообразования желчного
пузыря или мочевого пузыря

с Гипеоваскулярные метастазы в печени

-	Нейооэндокринные опухоли, рак почки и щитовидной
железы

-	Некоторые типы рака молочной железы, саркомы и мела-
нома

Стадырование, оценка и классификация

•	Ме’астгзь, в печени указывают на IV стадию развития опухолево-
го процесса

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее распространенные признаки/симптомы

С Бессимптомно, боли в правом верхнем квадранте живота, на-
пряженная гепатомегалия

О Потеоя веса, желтуха или асцит

•	Лабораторные данные: повышение уровней печеночных проб;
в корме у 25- 50% пациентов

Течение и прогноз

•	Зависит от расположения переичной опухоли

•	20-40% операбельных пациентов имеют хороший коэффициент
пятилетней выживаемости

•	У пациентов с метастазами рака толстой кишки

С Коэффициент трехлетней выживаемости

-	21 % у пациентов с единичными поражениями

-	6% у пациентов с множественными очагами в одной доли
печени

-	4% у пациентов с распространенным поражением

Лечение

•	Резекция или абляция при метастазировании рака толстой кишки

•	Химио- или радиоэмболизация: гиперваскулярные (нейроэндо-
кринные опухоли) метастазы

•	Химиотерапия (пероральная или IV) во всех остальных случаях

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Исключите другие причины образования множественных обра
зований в гечени, такие как кисты, абсцессы, гемангиомы

•	Сверьтесь с историей болезни, изучите информацию о первич
ней опухоли

Советы по интергретации изображений

•	При отсутствии других, хорошо определяемых метастазов

О Образования в печени, которые «слишком малы, чтобы их
охарактеризовать» редко представляют собой метастазы

О Образования, плотность которых при КТ без контрастироьа
ния выше плотности крови, редко представляют собой мета-
стазы

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	’ЛетшоосТ М еТ а1: СопТгааТ-епЬапсед ийгааоипд ияпд БопоУие® (аи1р1тиг
ПехаЯиотйе гпсгоЬиЬЫеа) сопла геН нтКН соСТгааТ-епИапсеН сотприТед 1о-
тод гарЬу апс! сэ'Тгай-епЬапсеН тадпеЛс геаопапсе I та д I пд Тог 1Не сНаг-
асТепаа'иоп о! <оса11п/ег 1еаюпа апН деТесПоп о( Нхет теТааТааеа: а ауаТетаНс
гемтем апН соаТ-еЧегТкепеаа апа1уа1а. Неа1Й1 ТесНпо! Аааеаа. 17(16): 1 -243,
2С13

2.	ЬеТоП Т ет а1. Соте1аТюп алд адгеетепТ ЬеЪл/ееп сопТтааТ-епИапсеН иНгаао-
годгарИу апд реНиаюп сотрите^ 1 этгодгарНу (от аааеаатпепТ о11кег тпеТаа-
.ааеа (гот епдосгпе штоса: погтаНгаПоп епНапсеа согге1аТюп. ЦИгааоипс!
Мей Вют 38\6):953-61, 2012
(Левый; Поперечный трансаб-
доминальный серошкальный
УЗ срез у пациента с диффузным
метастатическим поражением пе-
чени Отмечается выраженная не-
однороднсить печени с множе-
ством рефракционных теней В,
вызванных изоэхогенными мета-
стазами Обратите внимание на
деформацию ветвей воротной ве-
ны в результате компрессии ЁЭ.
(Правый) Т1 ВИ С+ Р5 МРТ у это-
го же пациента; видно что неод-
нородность эхоструктуры печени
при УЗИ вызвана множеством об-
разований В, практически пол-
ностью заместивших Паренхи-
му печени.

Диагностика: печень

(Левый) Поперечный трансаб
номинальный серошкальныи
УЗ срез у пациента < карциноид
ной опухолью. Визуализирует
ся круглый, однородный, гиперэ-
холенный метастаз и правой доле
печени В Фраво1й) Продоль
ный трансабдоминальный серотн-
кальный УЗ срез у пациен/а с ра
ком поджелудочной железы Ви
зуализируются множественные
мелкие гипоэхогенные метастазы
В н э фоне стеатоза печени.

(Левый) Поперечный трансаб-
доминальный серошкальный
УЗ срез) другого пациента с ра
ком поджелудочной железы. Ви-
зуализируются множественные
мелкие гипоэхогенные метастазы
В во всех сегментах печени. Об-
ратите внимание, что эхогенность
окружающей паренхимы печени
повышена из-за жировой дистро-
фии, обычной находки после хи-
миотерапии. (Правый) КГ с кон-
трастированием у этого же па-
циента с раком поджелудочной
железы, портальная фаза, акси-
альная проекция. Визуализиру-
ются множественные гиподен-
сивные метастатические узлы В,
разбросанные по всей печени.
Диагностика: печень

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Новообразование из лимфатических тканей в печен и

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Лимфома печени часто развивается в герипортальных областях
из-за высокого содержания лимфатической ткани

•	Серошкальное ультразвуковое исследование

о Дискретная форма: множественные (несколько), хорошо
определяемые, гигоэхогенные образования

-	Гипоэхогенностьобусг.овгена высокой клеточной плотно-
стью и отсутствием подлежащей стромы

о Инфильтративная форма: множество (невозможно сосчитать)
гипоэхогенных очагов, сазмеоами менее 1 см, г.о виду напо-
минающих зерна проса. Локализация - перипорталопая

-	Могут не определяться на фоне неизмененной паренхимы
печени

•	КТ с контрастированием

о Солиднь.е, плохо контрастируемые образования

о Обычно однородные по плотности, редко некротические

о Могут иметь тонкий ободок усиленного контрас ирования

о Диффузные инфильтративные зоны низкой плотности

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Метастазы

•	Мнсгоочаговый/диффузный печеночноклеточный рак

•	Абсцессы печени

•	Гемангиомы

•	Очаговая жировая инфильтрация/вымывание

•	Кисты печени

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Первичная лимгрома печени-редкое состояние

•	Чаще печень вовлекается вторично

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Исключите другие множественные образования печени: метаста-
зы, печеночноклеточный рак, кисты, абсцессы, гемангиомы

•	Для подтверждения диагноза может потребовз ься биопсия

(ЛеьоГЙ) т /оперенный УЗ срез
с цветовой допплерографией
у пациента слимфомии (печень
вовлечена). В печени визуализи-
руют ся множественные т ит тозхо 
генные образованияШ, распо-
ложенные перипортально (пре
вая передняя ветвь воротной ве-
ны) Ю Очаги преимущественно
гиповаскулярные. с минимальной
васкуляризацией по периферии
ЯК (Правый) Поперечный тран-
сабдоминальный серошкяльный
УЗ срез у пациента с лимфомой.
Визуализиру тгч несколько гипоэ-
хогеннн*образований^, распо-
ложенных перипоотально в левой
доле печени.

(Левый) Поперечный трансаб-
доминапьный серошкальный
УЗ срез у паю же пациента. В пя-
том сегменте печени визуализи-
руется хорошо определяемое ги-
поэхогенное образование V
с тонким гиперэхогенным обод-
ком в; [Правый) Поперечный
УЗ срез с цветовой допплерогра-
фией у того же пациента Крово-
ток в образовании не определи
етсяЯ
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Определение

•	Новообразование из лимфатических тканей в печени

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Ключевой диагностический признак

о Специфических признаков при визуализации лимфомы пече-
ни не известно

О Дольчатые, гипоэхогенные/низкой плотности -иговаскуляр-
ные образования

•	Локализация

о Преимущественно перипорта.льные области

- В связи с высоким содержанием лимфатической ткани
о Печень часто является вторичной локализацией лимфомы

•	Размер

о Варьирует от нескольких миллимет ров до сантимет ров

•	Морфология

о Дискретные очаги

-	Одиночные или множественные образования в печени

-	Скорее всего будет являться тервичмой неходжкинской
лимфомой (НХЛ) или СПИД-ассоциированной лимфомой

О Диффузная инфильтрация

-	Обычно вторичная локализация при лимфоме Ходж* ина
(ЛХ)или НХЛ

-	Часто трудно обнаружить при визуализации

• Общие положения

О Лимфома печени обнаруживается /л то в < 10% случаев

О Первичная лимфома печени встречается редко

-	Чаще всего наблюдается у иммунокомпрометированных
пациентов

О Вторичное вовлечение печени более типично, нежели пер-
вичное поражение

-	Наблюдается у >50% пациентов с лимфомой при ау-
топсии

о Как правило, чаще встречается у пациентов с иммуносупоес
сией

-	Реципиенты органов и пациенты со СПИДом относятся
к группе высокого риска

О Типы лимфомы: НХЛ ^ЛХ

УЗИ

• Серошкальное ультразвуковое исследование

О Дискретная форма

-	Множественные, хорошо определяемые узлы или обра-
зования

-	Гипоэхогенные или анэхогенные образования

п Снижение эхогенности, вероятно, обусловлено высокой
плотностью клеток и отсутствием подлежащей стромы

-	Крупные образования или конгломераты могут создавать
видимость наличия перегооодок и имитировать эбсцессо

о Диффузная/инфильтративная форма

-	Множественные (невозможно сосчитать) "ипоэхогенные
очаги, размерами менее 1 см, по виду напоминающие
зерна проса. Локализация-перипортагьная

-	При инфильтративной форме вид печени может быть не-
отличим от вида неизмененного органа

-	Большинство случаев упускэкгся и диагчостирукгея только
при аутопсии

о Другие симптомы лимфомы

-	Гепатомегалия

-	Ассоциированная спленомегалия или о'-аги в селезенке

-	Лимфаденопатия (перипортальная, паоаэорталоная. бры-
жеечная)

-	Утолщение стенки кишки (инфильтрация)

-	Асцит

КТ

• КГ без контрастирования

о Изменения могут не выявляться

о Первичная лимфома

-	Изоденсивна или гиподенсивна относительно паренхимы
печени

о Вторичная лимфома

-	Множественные, хорошо определяемые, крупные, одно
родные, дольчатые образования низкой плотности

-	Диффузная инфильтрация: неотличима от вида неизме-
ненной печени или стеатоза

•	КТ с контрастированием

О Солидные, плохо контрастируемые образования

о Обычно однородные по плотности и редко некротические

С Могут /меть тонкий, хорошо контрастируемый ободок

с Диффуз тая, инфильтративная, области сниженной плотности

МРТ

•	Т1ВИ

С Дискретное поражение: гипоинтенсивные образования

с Диффуз тая инфильтрация неотличима от неизмененной па-
ренхимы

•	Т2ВИ

О Дискретное поражение' гиперинтечеивные образования

о Диффузная инфильтрация, неотличима от неизмененной па-
ре! химы

•	Т1 ЗИ Сч-

ет Слабо контрастируется гадолинием

О Может иметь контрастируемый ободок

Радионуклидная диагностика

•	ПЭТ

о Г-13ФДГ(18Р Фтоодезоксиглюкоза)-поглощающиеочаги

-	Эчагозая или диффузная гиперметаболическая активность

-	Полезно для кодирования заболевания

-	Фоновая метаболическая активность печени может скры-
вать некоторые очаги

Рекомендации по визуализации

•	Лучший метод визуализации

о УЗИ для набг юдения и мони-оринга за ростом образования/
ответом ча лечение

•	Дальнейшее ведение

о После обнаружения очага при УЗИ. необходимо выполнить

КТ с контрастированием для определения стадии заболевания

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Метаете зы

•	Ободок контрастирования на периферии, внутренний некроз

•	Чакта трудно дифференцировать без перви иного образования

в анамнезе

Многоочаговый,'диффузный печеночноклеточный рак

•	Нг фоге цирроза г-енени

•	Гиповаскулярный печеночноклеточный рак имитирует дискрет-
ную форму лимфомы печени

•	Диффузный печеночноклеточный рак имитирует инфигьтратив
ную форму лимфомы печени

•	Инвазия в воротную вену/тромбоз

Абсцессы печени

•	Может наблюдаться уровень жидкости, взвесь внутри или пере-
городки три УЗИ

•	Симптом «кластера» при КТ с контрастированием при пиогенных
абсцессах

•	Часто с ателектазами и плевральным выпотом справа

•	Типичные системные признаки инфекции

Диагностика: печень
Диагностика: печень

Гемангиомы

•	Обычно равномерно гиперэхогенные при УЗИ

•	Могут быть гипоэхогенными на фоне жировой дистрофии печени

•	1Сили МРТ с контрастированием' типично периферическое, уз-
ловатое, прерывающееся контрастирован ие

•	Изоденсивны кровеносным сосудам при КГ

•	Выражение гиперинтечеиьны на Т2БИ

Очаговая жировая инфильтрация,'вымывание

•	Очаговое выпадение сигнала при противофазной Т1 СКЕ МРТ

•	Сссуды проходят ьерез очаги не деформируясь

•	Типичная локализация по ходу связок, сосудов

Кисты печени

•	Однородные анэхо^енные образования г задним акустическим
усилением

•	Могут иметь повышенную эхогенность или плотность в результа-
те предшествовавшего кровотечения или инфекции (например,
поликистоз печени)

•	Центрального или периферического контрастирования не на-
блюдается

•	Неразличимые стенки

•	Стенки ровные, вззеси внутри нет

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

О Предполагается вирусная природа

•	Ассоциированные состояния

о Иммунокомпрсметированные пациенты предрасположены

к развитию лимфомы

-	Врожденный иммунодефицит

-	Коллагеновые сосудистые болезни

-	ВИЧ-инфекция/СПИД

-	Иммуносупрессивная терапия при трансплантации органа
с Вирусы гепатите В и С

Стадирование, оценка и классификация

•	Классификация Анн-Арбор

•	Классификации НХЛ

с Пересмотренная Европейско американская классификация
лимфом (ВЕДЬ)

о Классификация Всемирной организации здравоохранения

с Международная рабочая формулировка

Макроскопические и хирургические особенности

•	Просообразная, узловая или диффузная форма

Микроскопия

•	Лимфома Ходжкия а

С Типично наличие клеток Рид-Штернберга

•	Неходжкинская лимфома

с Фолликулярная мелкоклеточная с расщепленными ядрами
(чаще всего)

с Мелкоклеточная с нерасщепленными ядрами, лимфома Бер-
китта (редко)

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Преявления

•	Наиболее распространенные признаки/симптомы

о Гепатомегалия

о Боль в правом верхнем квадранте живота

о Л/хорадка, потеря веса, ночная потливость

с Желтуха

с Асци! или плевральный выпот

с Лимфаденопатия: Г|еринор'1альная| парааортальная, бры-

жеечная

•	Лабораторные данные: печеночные пробы повышены, повышен
уровень сывороточной лактатдегидрогоназы (ЛДГ)

•	Диагностика: визуализация, иногда тонкоигольная биопсия

Демог сафические данные

•	Возраст

О Обычно соедини и старшая возрастные группы

•	Пол

о М>Ж

•	Эгидемиология

о Приблизительно 60060 новых случаев лимфомы диагности-
руется в США за год

с Первичная лимфома встречается редко

Течение и прогноз

•	Зависит от гистологического типа и стадии заболевания

•	Вовлечение печени может приводить к фульминантной печеноч-
ной недостаточности с энцефалопатией, быстро прогрессирую-
щей до комы и смерти

Лечение

•	Химиотерапия

о Может быть осложнена геченочной недостаточностью

•	Лучевая терапия или хирургическое лечение

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Исключите дру। ие множественные очаговые образования в пе-
чени

о Метастазы, печеночноклеточный рак, кисты, абсцессы, геман-
гиомы

•	Часто ключом к постановке диагноза является измененная эхо-
текстура печеночной паренхимы в сочетании со спленомегалией
и лимфадет опатией

•	Для подтверждения диагноза может потребоваться биопсия

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	Нт О е( а1: Рптлу поп-Нос1дк|п'ь 1утр1тота с) Фе Iп/ет. адподгарЫс апд СТ
Т|Г1г1|пд5. НераГоЬ|кагу РапсгеаТ 0.5 1п1. 14(11:75-81,2315

2.	Ро5сЬ| Рб е*а1: Ко1еоТсопТгай-егГапсед и11газоподгарЬу 1п рптагу ЬераТс
1утрЬота. Т ШТгазоипд Мед. 29(9): 13 53-6, 201С

3.	Е1гауе5 КМ е1 а(: Р| тагу (гераКс (утрЬота: 1гпад( тд Гпд(пд5.1 Мед 'тадпд
Вад(аЮпсо1. 53(41:373-9, 2009

4.	51о|кох1с! МУ е" а1: Со1ог Оорр(ег (СпсдгарЬу апд зпд|0ШпКдгарЬу т ЬераКс
Ноддк|п'51утпрЕюта. УУог1д 1 байгоепТего!. 15(261:3269-75, 2009

5.	Са5Гюадид|'пТЕ еТаГ ЗоподгарЛюГеаТигез о) Кхег (пчоЬетепТ Ьу (утрЬота. Т
1)кга5оипд Мед 26(6)791-6,2007

6.	Ьои/ б еТ а1: Оадпояа о) репроПа! перабс 1утрЬьта мФ сопРайепЬапсед
и1Тга5оподгарЬу. Т ЦИгахоипд Мед 25(8):1О59-62, 2006
(Левый) Поперечный трансаб-
доминальный УЗ срез у пациен-
та с лимфомой Визуализирует-
ся несколько гипоэхогенных обра-
зований в латеральном сегменте
левой доли печени Крупное
образование на периферии вы-
зывает выпячивание капсулы пе
чениШе (Правый) Продольный
УЗ срез с цветовой допплерогра
фиеи у этого же пациента. 01 ме
чается некоторая васкуляризация
В экзофитного гипоэхогенного
образования В

Диагностика: печень

(Левый) Поперечный трансаб-
доминальный УЗ срез у пациен-
та с лимфомой. Визуализирую!
Си множественные гипоэхоген
ныв узлы В но всей правой доле
печени. (Правый) Поперечный
УЗ срез с цветовой допплерогра-
фией у гот же пациента. Отме
чается, что преимущественно ги-
поваскулярные образования Ш
прилежа/ к ве/вям воро/ной ве
ныВ

(Левый) ПЗТс 18-РФДГуэто-
го же пациента. Отмечаемся выра
женное диффузное гиперметабо-
лическое поглощение по всей па-
рен* име пе зени Ш. вызываемое
лимфомой печени. (Правый)
1'3 срез с энергетической доп-
плерографией у пациента с лим-
фомой. Визуализируется плохо
определяемое гипозхогенное об-
разование в субкапсулярной зоне
правой доли печени Я. Внутри
образования кровоток не опре-
деляется.
Диагностика: печень

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Шунт между воротной веной и печеночной веной, созданный
с помощью баллонно-дилатируемого покрытого металлическо-
го стента

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Цель УЗИ: выявление стеноза прежде, чем шунт окклюдируе-ся
или симптомы возникнут вновь

•	Лучший метод визуализации

О Ультрасонография - основной метод наблюдения за ТВПШ

О КТ-/МРТ-ангиография применяется, если УЗИ невозможно
технически или неинформативно

•	Данные допплеро! рафии при нарушении работь ТВПШ

о Воротная вена

-	Гепатофугальный кровоток

-	Пиковая скорость <35 см /с

о После установки шунта

-	Пиковая скорость <90 см/с или >200 см/с а любой точке

-	Временное изменение пиковой скорости > 50 см/с

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Окклюзия воротной вены

•	Окклюзия печеночной вены

•	Окклюзия нижней полой вены

ПАТОЛОГИЯ

•	Стеноз обычно вторичный по отношению к гиперплазии интимы
печеночных вен

•	Если портальный кровоток минует печень, развивается печеноч-
ная энцефалопатия

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Наиболее распространенные признаки/симптомы неправильной
работы стента

о Баоикозное кровотечение

С Признаки нарастающей портаг ьной гипертензии с прогресси-
рующим асцитом

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Небольшой кровоток иногда сложно обнаружить с помощью УЗИ
с Для подтверждения может потребоваться ангиография (КТ-А,
МРГ-А, венография шунта)

(Левый) На рисунке показан
ТВПШ Печеночная вена перфо-
рирована нс далее 2 см от ниж
ней полой вены (НПВ). Покрытый
стенгЕг/ помещен между кон
цом печеночной вены и правой
ветвью воротной вены, в месте
ее отхождения отворотной вены
(Правый) УЗ срез со спектраль-
ной до/ и шерОт рафией 1ВПШ
с измерениями, проводящимися
в проксимальнвой (воро/ная ве
на) части шунта Отмечаеп я соот-
ветствующее направление крово-
тока и скорость 129 см/с.

(Левый) Спектральная доппле-
рогратЬия V этого же пациента
в средней части ТВПШ. Отмеча-
ется небольшое увеличение ско-
рости кровотока до 178 см/с, что
все еще лежит в предела к нор-
мы. Для точного измере ния ско-
рости кровотока в ТВПШ следу-
ет всегда делать поправку на угол
(Правый) Передне-задняя пор-
тальная зьгиограмма в положе -
нии пациента на спине у мужчи-
ны 66 лет с по. юзрением на сте-
ноз ТВПШ при допплерографии
Выявлено несколько областей ги-
перплазии интимы в паренхима-
тозной порции шунта ЕЯ, приво-
дящих к стенозу.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Аббревиатура

•	'рансъюг/пярный внутрипеченочный портосистемный шунт
(ТВПШ)

Определения

•	Шунт между воротной веной (ВВ) и печеночной веной (ПВ), соз-
даваемый обычно при помощи трансплантации покрытого поли-
тетрафторэтиленом (ГПФЭ) бсллонно-дилятируемого стента

•	Нарушение работы шунта

о Уменьшение просвета шунта > 50%

О Портосистемнык градиент > 12-15 мм рт. ст

о Полная окклюзия шунта

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Локализация

о Наиболее распространенный путь: Правая ветвь воротной ве-
ны правая печеночная вена

•	Размер

о 10-12 мм в диаметре

•	Морфология

о Обычно проходит через паренхиму печени по криволинейной
траектории

о Портальный край располагается в правой ветви воротной ве-
ны, недалеко от места бифуркации воротной аены

О Печеночный край расположен вблизи от места впадения пе-
ченочной вены в нижнюю полую вену

УЗИ

•	Серошкальное ультразвуковое исследование

о Гиперэхогенный стент хорошо визуализируется

о Стент обычно изогнут, но не должен быть перекручен

О Печеночный и портальные края располагаются внутри вен
«прямо» (хорошо видно при серошкалььом исследовании)

•	Импульсная допплерография

О Воротная вена, нарушение работы шунта

-	Пиковая скорость <35 см/с

-	Изменение направления кровотока в левой ветви вороной
вены (т.е. смена гепагофугальною кровотока на гепатоге
тальный)

о Нарушения внутри самого шунта

-	Скорость кровотока в шунте < 90 см/с или > 200 см/с
в любой точке

-	Временное изменение скорости > 50 см/с по сравнению

с исследованиями, проводившимися ранее

-	Очаговая выраженная турбулентность или повышенная
скорость кровотока может указывать на стеноз

-	Отсутствие кровотока: окклюзия

□	Всегда выполняйте ангиографию для годтвер:кдения

-	Отсутствие пульсации или влияния дыхательных движении
(менее специфичная находка)

• Цветовая допплерография

О Нарушения внутри самого шунта

-	Видимый стеноз, очаговый или диффузный

-	Очаговое наложение спектров указывает на высокую ско-
рость и подразумевает стеноз

-	Отсутствие кровотока: окклюзия

□	Выполните спектрографию (более чувствительный метод),
ангиографию для подтверждения

•	Цель УЗИ: выявление стеноза до полного оккгюдирования стента
или нарастания симптомов

Ангиография

•	Венография шунта (золотой стандарт)

о Прямая катетеризация шунта с помощью доступа ьэрез пери-
ферическую вену

с Обнаружение и количественно определение проходимости
шунта или степени стеноза

о Одновременное измерение портосистемного градиента

с Вмешательство в случае необходимости

С Помехи: инвазивная природа

•	КТ-, МРТ-ангиография

с Представление об анатомическом расположении стеноза, ок-
клюзии и коллатеральной сети

о Контрастное усиление необходимо для КТ-ангиографии
и, как правило, требуется для МРТ ангиографии

о Получение общего представления

Рекомендации по визуализации

•	Лучший мстод визуализации

о УЗ - инструмент первичного наблюдения за ТВПШ

о КТ-/МРТ-ангиография выполняется, если УзИ технически не-
возможно или недостоверно

•	Рекомендации по ведению

С Оценка установленного ТВПШ (серошкальное ультразвуковое
исследование, цветовая допплерография, спектральная доп-
л-ерография)

-	Конфигурация/положениестента

-	Проходимость и направление кровотока в воротной вене
и ее ветвях

□	Скорость кровотока измеряется в середине воротной
вены (не вблизи шунта)

-	Оцените шунт с помощью цветовой допплерографии

□	Оцепите характер пульсовой полны/пиковые скорости:

в проксимальной, средней и дистальных частях шунта

О Сравните полученные результаты с предыдущими дан
ными (в идеале скорость но должна отличаться более
чем на 50 см/с от результатов предыдущего измерения)

-	Наличие стеноза

□	При стенозе, задокументируйте пиковую скорость кро
потока в области стеноза, обычно в точке максимальной
турбулентности

-	Проходимость, направление тока крови, формы волны
в печеночной вене

-	Всегда । роверяите не । ли сопутствующих образований
в печени, особенно у пациентов с циррозом

-	Оцените чаличие/объем асцита и плеврального выпота

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Окклюзия воротной вены

•	Предрасполагающие факторы

о Гигеркоагуляциокные состояния, панкреатит, инвазия опухо-
ли, обезвоживание, травма, цирроз

•	Острая

о КТ с контрастированием. Может отмечаться преходящее раз
личие усиления печени (ПРУСП) в пораженной доле или сег-
менте в артеоиальную фазу

о Если имеется острый тромбоз воротной вены, отмечается сни-
жение усиления центральной околопеченочной области в ар-
териальную Фазу

•	Хроническая

о Кавернозная трансформация

с Большое количество перипортальных коллатералей вдоль пе-
ченочно-двенадцатиперстной связки

о « Кавернома» - переплетение коллатеральных вен в воротах
печени, напоминающее объемное образование

Окклюзия печеночной вены

•	Предрасполагающие факторы

о Гиперкоагуляционные состояния, синдром Бадда- Киари,
миелопролиферативные состояния, прием противозачаточ-
ных препаратов, инвазия опухоли (особенно печеночнокле-
точного рака)

•	КГ с контрастированием

Диагностика: печень
Диагностика, печень

о Артериальная фаза: нормальное контэастиосвание хвостатой
доли, неравномерное или сетчатое контрастирование пери-
ферических отделов печени

- Из-за повышенной нагрузки и цечтродолевого некроза

о Венозная фаза: «фгип-флсп» снижение усилен ия хвостатой
доли и повышение глотности на периферии печени

о Визуализируются тромбы в печеночной вене и перидиафра--
мальные коллатеральные вены

Окклюзия нижней полой вены

•	Этиология

о Инфильтративный рост опухоли, чаще всего печеночнокле-
точный рак; реже метастазы

о Врожденная перемычка или перепонка

о Ангиосаркома НПВ

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

О Стеноз обычно возникает вторично по отношению к фибро-
плазии интимы печеночной вены

- Истечение желчи или загрязнение шунта могуг вызывать
гиперплазию интимы

•	Сопутствующие состояния

о Печеночная энцефалопатия, гак как портальный венозный
кровоток минует печень

Микроскопия

•	Ги1герплазия интимы в областях стеноза ТВПШ

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее распространенные признаки/симптомь

о Нарушения работы ТВПШ

-	Признаки усиления портальной гипертензии с наогстани-
ем асцита

-	Кровотечение из варикозно расширенных вен

Демография

• Эпидемиология

о Поддержание прсходимоеи ТВПШ является важчой задачей

-	Первичная проходимое ь (без вмешательсва): 1 гсд =
38-84%

-	Вторичная (восстановленная) проходимость: 1 год =
96-100%

Течение и прогноз

•	Причины нарушения работы ТВП11)

о Технические проблемы неправильное положение перегибе'
неполное развертывание, перфорация печени с гемспериго-
неумом или истечением желчи

о Травматизация вен во воемя постановки стента, в печеночной
вене обычно вызывает фиброз/стеноз в всоотной вене мо-
жет приводить к развитию острой окклюзии

о Гиперплазия неоин-имы (менее выражена при установке по-
крытых стентов)

о Тромбоз: коагулопатии, интеркуррентные болезни, вызван -
ные указанными выше проблемами

о Повреждение печеночной артерии и артео.’оченозчая фи-
стула

О Повреждение желчного пузыря

•	Прогноз

о Поддержание проходимости шунта

о Неизбежное прогрессирование заболевания печени

о Высокий риск развития ассоциированного с циррозом пече-
ночноклеточного рака

О 7-45% 30-дневная смертность

Показания для установки ТВПШ

•	Кровотечение из варикозно расширенных вен, не купируемое
склерозированием/бандажированием

•	Стойкий асцит

•	Гидрогоракс печеночной этиологии

•	Синдром Бадда-Киари

•	Мост к трансплантации печени

Относительные противопоказания для установки
ТВПШ

•	Злокачественн ое обоазовг ние в печени или поджелудочной же-
лезе

•	Тромбоз системы воротной вены

•	Поликистоз печени

•	Обструкция желчных путей

•	Инфекционный холан! ит

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Нарушение работы ТВПШ при допплерографии

о Если скорость кровотока в шунте < 90 см/с или > 20о см/с
или скорость кровотока в воротной вене < 35см/с

•	Медленный кровоток трудно определить с помощью ультразвука
о Ангиография для подтверждения окклюзии (КТ-, МИТ-ангио-
графия, венографин шунта)

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1. ЕпдЯгот Ы е1 а1 Сохсгрс! 1гап5)ьди1аг ।пГгаЬераБг рогФзуЯетк яЬигйз: ас-
сигасу о! иШазоипЗ Ф ЗеЩПтд Фип1 таИипсйоп. АЖ Ат 1 Коеп1депо1.
200(4).904 8, 2013

2 Ьада КС ег а! 1опд-1₽|ГпЫол иро(Т1Рьыеа1е8 хх|ф ехрапЗеЗ ро1у1е1га-
ЯиогоеФу1епе сохегес! яепб. 0|д 0)ь 5сь 58(7).2100 6, 2013

3 УУи С <?1 а1: Тгап5)иди1аг ФфаЬераФс ропозуЯегтпс зКипГ изгпд Фе I ШЕПСУ
ехрапЗес! ро1у1е*1а(1ио1ОеЙ1у1епесохе'е8 ЯепГ. ЕхрТЬег МеФ 5( 1 ):263-
266, 201 3

4.	банега С ет а1: ЕпЧееп уеаь' ехрепеп^е хх|ф 0ап5|иди1а1 т1гаЬерайс рог
’озуЯегпк зЬипТ (Т1Р5) ияпд Ьаге ЯеШ;. гетгозресФе гехюхх о) сНп|са1 апд
тесбгчса! азррьТь. КаФо1 Мей 114(1):83 94 2009

5.	Кит М1 рТ а1:7есЬп1са| еььепТ.а 1в о( ЬераФ Порр1е1 'оподгарНу. Сип РгоЬ1
Йэдпйа8ю1.38(2)53-60 2009

6.	Ваиег 1 еТ а!: ТЬе го!е о( Т1Р5 Гог роПа! хеФ ра.епсу 10 Ьхег Фап5р1апГ раНепТк
хх!ф роПа1 хеФ ФготЬояз Шег ТгапзрЕ 12(10':1544-51.2006

7.	Чагго<3-К|гп РеЕаЕ РгеспсТсч-в о1 еаг!у тоПа1йу аЙег Т|ап5]иси1аг ФиаБерайс
роПсзуЯетк фип( сгеаРоп Гог Фе ФеаТтеп! оГ геФасФгу азсйез. 1 Уазе 1п-
1е-х Кз !ю1.17(10) 1605-10 2006

8	Вепйо А е1 а1: Оорр1г иФазоипО Гог Т1Р5: Зое; к ххогк? АЬЗот 1таоФд.
29(0:45-52,2004

9.	М ФФеГсп Ух О е1 а1: Оорр1ег еха!иа(юп сГ Фапяидг  1аг ФФаЬераФ рофозуз-
ТеткзЬипф. ЕНфазоипр 0. 19(2):56-70; рис 108 10,2003

10.	Вос пег 6 р! а1: Со!ог с пЗ ри!зе4 Оорр|рг иКгазоипй Йпдтдз т погтаНу
йтейопфд Чгап5)ыди1аг 1П1гаЬераТ>с рогфтзуЯетк зНипф. Еиг 3 ЬНфазоипФ
12(2) 151-6, 2000

11.	2|ька 1 е! а1 Уа1ир о1 Порр1ег зопсагарНу ф гехеаНпд 1гапз]иди1аг ФФаЬе-
регк рогТозуЯетк зЬипТ таКипсйоп: а 5-уеаг ехрепепсе Ф 216 райепТз.
АЖ Апл 1 Кор-1дрпо1.175(1 )'141 8. 2000
(Левый) На серошкальном
УЗ срезе печени визуализирует-
ся ТВПШ ЕВ, отходящий от ворот
ной вены Ж и идущий к правой
печеночной вене В возле места
ее впадения в НПВ. Проксималь-
ный конец шунта у этого паци-
ента располагается центральнее,
чем обычно, что связано с пред-
шествующей ревизией шунта.
(Правый) Цветовая допплеро-
графия ТВПШ В. Отмечается со-
ответствующее направление кро-
вотока -к НПВ.

Диагностика: печень

(Левый) При оценке ТВПШ с по-
мощью цветовой допплерогра-
фии изгиб стента по отношению
к датчику может приводить к ви-
ду, когда до изгиба кЗ кровоток
движется к датчику (красный) В.
а после, дистальнее,-отдатчи-
ка (синий) В Однако кровоток
в ТВПШ равномерный и направ-
лен к НПВ. (Правый) Продоль-
ный УЗ срез с цветовой допплеро-
графией у пациента с ТВПШ. От-
мечается допустимая скорость,
равная 115 см/с, и сглаженная
форма волны В

(Левый) Серошкальный УЗ срез
печени. Визуализируется прокси-
мальная часть ТВПШВ, отходя-
щего от дистального сегмента во-
ротной вены В Обратите вни-
мание на большое количество
асцитической жидкости В, что
предполагает нарушение рабо-
ты шунта. (Правый) Продольный
УЗ срез со спектральной доппле-
рографией у этого же пациента.
Отмечается повышенная скорость
кровотока в 188 см/с (верхняя
граница допустимых значений)
и потеря пульсации В в средней
части шунта В. что предполагает
развитие стеноза ТВПШ.
Диагностика: печень

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Определение: обструкция воротной вены, вызванная тромбозом

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Цветовая/спектральная допплеровская сонография

о Наблюдение и первоначальная постановка диагноза

о Отсутствие кровотока в воротной вене при цветовой или спек-
тра л г ной допплерографии

о Кавернозная тоансформация воротной вены

•	КТ с кон’расгированием/МРТ

о Комплексная оценка: степень окклюзии и развития коллате-
рального кровотока

о Установите этиологию и основное заболевание

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Окклюзия НПВ/печеючной вены

•	Окклюзия селезеночной вены

•	Ложмоположительный диагноз окклюзии воротной вен о1

•	Ложноотрицательный диагноз окклюзии воротной вены

•	Неокклюзирующий тромбоз

•	Расширение желчных протоков

ПАТОЛОГИЯ

•	Этиология

о Тромбоз вызванный снижением скорости кровогока, гипер-
коагулопатиями, внутрибрюшным воспалением

О Опухолевый тромбоз или непосреосгвенная инвазия опухоли

•	Острый тромбоз

о Просвет закрыт тромбом, диаметр может быть у величен

•	Хронический тромбоз

о Окклюзия просвета сопровождается кавернозной трансфор-
мацией

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Ложноположи-ельный/ отрицательный диагнозы являются про-
блемой

(Левый) На серошкальном уль-
тразвуковом срезе печени визу-
ализируете- тромб средней эхо-
генностиЯ в воротной вене.
(Правый) Энергетическая доп-
плерограф я у этого же пациен-
та подтвер  д ает отсутсп ие кро-
вотоков фомбированюй в трот-
ной вене Я. Обратите внимание
на наличие асцита, а также на ле
жзщий в ост шве цирроз, который
является фа ктором риска разви-
тия тромбоз: в зротной вечы

(Левый) На серошкальчсчи уль-
тразвуковое срезе визуализиру-
ется т иперэхогенная, хрониче
ски тромоиоованная воротная
вена й-3 и прилежащий колла-
теральный кровотокЯ (кавер-
нозная траг-формация воротной
вены). (Правый) УЗ соеэ с цвето-
вой доппле оографией у этого же
тациента с хроническим -ром-
бовом воротной вены >13. Отме-
чается коллатеральный крово -
токИ в воротах печени. Цвето-
вой допплерографический сигнал
неоднородней поскольку кол-
латерали в воротах печени изви-
листые, в р езяльтате чего крово-
ток направ.'ен как к датчику, так
и от него.

2Ъ4
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Аббревиатура

•	Воротная вена (ВВ)

Определения

•	Обструкция воротной вены, чаще всего вызвана тромбозом

•	кавернозная трансформация ВВ развитие коллатералей в воро-
тах печени

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Ключевые диагностические признаки

О Отсутствие кровотока по ВВ при цветовой или спектральной
допплерографии

о Кавернозная трансформация ВВ

•	Локализация

о Воротная вена и/или ее правая и левая ветви

•	Размер

о Острый тромооз; диаметр ВВ может быть увеличен

О Хронический тромбоз диаметр ВВ небольшой, эхогеннось
повышена или не визуализируется

УЗИ

•	Серошкальное ультразвуковое исследование

О В норме ВВ легко визуализируется; если ВВ не визуализирует
ся, эго указывает на окклюзию

о Умеренное эхо1енное содержимое в прос неге ВВ

о кавернозная трансформация ВВ

-	Множественные трубчатые каналы вдоль обычного хода
тромбированной ВВ

-	Наблюдается при подострой и особенно при хронической
окклюзии

о Возможны находки, характерные для панкреатин, если тром-
боз ВВ развился из-за панкреатита

О Если окклюзия связана с инвазиеи опухоли в ВВ (опухолезыи
тромбоз), может наблюдаться неоднородное, часто экспан-
сивное, внутрипросветное мягкотканное образование

•	Импульсная допплерография

о Отсутствие допплерографических сигналов в ВВ

о Непрерывный кровоток по ксллатералям (не связанный с ды-
хательными движениями)

•	Цветовая допплерография

о Отсутствие цветовой индикации в ВВ

о	Если связана с инвазией опухоли в ВВ (опухолевый тромбоз;

-	Могут наблюдаться мельчайшие питающие сосуды, созда-
ющие картину штрихпункгирной линии

-	Низкорезистентный артериальный кровоток в сосудах,
питающих опухоль

-	Не всегда визуализируются

о Обратный кровоток в селезеночной вене; иногда в верхней
брыжеечной зене

о Гепатопетальныи кровоток в очаге кавернозной трансфор-
мации

о Гепатофугальный кровоток в портосистемных коллатералях
(в связи с портальной гипертензией)

о Отсутствие кровотока в печеночной вене или нижней полой
вене (НПВ), если ВЗ окклюзия является следствием этих со-
стояний

Рекомендации по визуализации

• Лучший диагностический метод

о Цветовая/спектральная допплерография для наблюдения
и первоначальной постановки диагноза

о КТ с контрастисованием/МРГ

-	Комплексная оценка: степень окклюзии и развития колла-
терального кровотока

-	Установление причин и основного заболевания

•	Рекомендации по ведению

О Технические ошибки являются препятствием для диагностики
- Убедитесь, что кровоток может быть определен в других
сосудах на эквивалентной глубине

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Окклюзия печеночной вены/НПВ

•	Вызывает замедление кровотока в ЕЕ

•	Може* развиться вторично, в результате окклюзии вВ

Окклюзия селезеночной вены

•	Кровогок в селезеночной вене стсутсгвует/не визуализируется

•	Развитые левосторонние коллатерали

•	Убедитесь, что воротная вена проходима

Ложно положительный диагноз окклюзии ВВ

•	Технические ошибки при выполнении УЗИ

о Нег равильный угол наклона датчика при допплеры рафии

с Неверная шкала скоростей

о Недостаточная цвегность/усиление при спектральной доппле-
ре рафии

с Слишком высокие настройки фильтра стенок сосудов

•	Медленный коовоток

С Очень медленный кровоток в ВВ или кровоток по типу «туда-
сюда»

С К эовоток не определяет ся с помощью цветовой допплерог ра
фии, а иногда и с помощью спектральной допплерографии

с Обычно зследствие цирроза печени

Ложноотрицательный диагноз окклюзии ВВ

•	Технические ошибки пои выполнении УЗИ

о Неокклюзирующий тромбоз

о Повышенное цветовое усиление: «расплывание» цвета за
пределы кровотока

- Цвет оасплывается поверх серошкального изображения,
закрывая тромб

с Реже встречается при инвазии опухоли, обычно приводящей
к окклюзии

Неокклюзивный тромбоз

•	Различная степень обструкции

•	Клинически может не проявляться

Расширение желчных путей

•	Явчое отличие от прилежашеи ВВ при цветовой допплерографии

ПАТОЛОГИЯ

Общие характеристики

•	Экология

о ’ромбоз

-	Обычно причина - сочетание этиологических факторов

-	Зазой: синусоидальчая обструкция, как при циррозе пече-
ни; обструкция печеночной вены или НПВ

-	Сильное обезвоживание (особенно у детей)

-	Гиперкоагуляционные состояния (врожденные/паранео-
гпастический синдром)

-	Панкреатит: воспаление всротной/селезеночной вены
(флебит) -► тромбоз

-	Абдоминальный сепсис - распространение на ВВ -
флебит — тромбоз (например, аппендицит, дивертикулит,
болезнь Крона и т.д.)

-	Окклюзия печеночной вены или НПВ -• вторичный тром-
боз ВВ

-	Послеоперационные осложнения/трансплантация печени
с Опухолевый юомбез

-	Печеночноклеточный рак (чаще всего)

-	Холачгиокарциномг

-	Метастатическое г,сражение

Диагностика: печень
Диагностика: печень

о Прямая инвазия опухоли

-	Обычно рак поджелудочной железы

-	Редко другие новообразования, обычно метастатические

• Генетика

о Врожденная гиперкоагуляция может быть причиной тромбо-
за ВВ

•	Ассоциированные состояния

О Окклюзия ВВ может быть следствием окклюзии печеночной
вены или НПВ

Макроскопические и хирургические особенности

•	Острый тромбоз

о Просвет частично заполнен тромбом; кровоток сохранен

О Просвст полностью закрыт тромбом; окклюзия

о Возмож на связь с тромбозом селезеночной вены/верхней
брыжеечной вены

•	Подострый/хронический тромбоз

о ВВ замещается сплетением коллатеральных вен; кавернозная
трансформация

-	Приобретает характерный вид через 6-20 дней после
окклюзии

-	Развивается постепенно, заметнее при хроническом процессе

О Два коллатеральных пути

-	Портопортальный, вдоль обычного хода ВВ

-	Портосистемный: левые желудочные или селезеночно-же-
лудочная, селезеночно-почечная вены

•	Опухолевый тромбоз

о Опухоль растет в просвете воротной вены

о Стенка ВВ интактна

•	Инвазия опухоли

о Опухоль напрямую прорастает через стенку вены

о Стенка ВВ поражена

Микроскопия

•	Воспаление стенок вены является важным компонентом тромбо-
за (тромбофлебит)

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее распространенные признаки/симптомы

О Боль в животе и вздутие

-	Флебит/воспаление -* боль

-	Обструкция - отек стенок кишечника — боль

-	Отек стенок кишечника/застой могут вызывать непрохо-
димость

-	Отек стенок кишечника — возможно асцит

о Отклонение от нормы функциональных тестов печени

• Другие признаки/симптомы

о Иногда к острому животу приводит венозный инфаркт кишеч-
ника

о ьессимптомный случайный диагноз :острая окклюзия)

-	Неокклюзивный тромбоз

-	Кровоток в ВВ сохранен

-	Сомнительная клиническая значимость

-	Необходимость антикоагуляционной терапии также под
вопросом

о Бессимптомный случайный диагноз (хроническая окклюзия)

-	Кавернозная трансформация обнаруживается при УЗИ, КТ,
МРТ

-	Возможна у в остальном здорового человека

-	Возможна у пациента с циррозом

-	Удаленное заболевание — тромбоз ВВ -* развитие колла-
тералей

о Желудочно-кишечное кровотечение из портосистемных кол-
латералей

Демография

•	Возраст

о Как правило взрослые, иногда дети

•	Пол

о Гендерных различий не выявлено

•	Эпидемиология

О Большинство случаев окклюзии ВВ связано с циррозом или
панкреатитом

Течение и прогноз

•	Осторожный

о Обычно связан с основным заболеванием

О Возможен гастроэзофагеальный варикоз -• кровотечение

•	Прогноз хороший, если симптомы отсутствуют или находка слу-
чайная

Лечение

•	Антикоагуляционная терапия

•	Поддерживающая терапия

•	ТВПШ + тромбэктомия/тромболизис

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Если при УЗИ не удается четко визуализировать ВВ, это указывает
на окклюзию ВВ

Советы по интерпретации изображений

•	ВВ хорошо визуализируется; трудности при визуализации ВВ
предполагают ее окклюзию

•	Проблему представляют ложноположительный/-отрицатель-
ный диагнозы; важную роль играет хорошая техника выполнения
допплерографии

•	Сплетение вен в воротах печени и отсутствие воротной вены
предполагают кавернозную трансформацию

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	Мапаапо-НоЫеда Мс1е1 Се(а1: РоНа1 чего И1готЬо515: МУЬаТ 15 пет? Апп
НераЮ. 14(1):20-7, 2015

2.	Напда Р е1 а): Ропа1 ЧетТ6готЬо515: А С1|п1с1ап-Ог!еп1ед апд РгасТгса! Неч1ечч.
СПп Арр1 ТЬготЬ НетоЯ. ЕриЬ абеад оГ рпгй, 2013

3.	Мт 15 М е: а1: ТВе ча!ие оГ сопТгазТ епВапсед иЦгазоипд 1п (Ве еча1иа(юп о( (Ье
паШгеоГроПаке1П111готЬо515. Мед Шггазоп. 13(2):102-7, 201 1

4.	РапкВ 5е1а1: РоЦа1че(п1ВготЬо515. Ат 1 Мед, 123(2): 111-9, 2010

5.	Р|5СадПа ГеГа1: СпТепа (ог д1адпо51пд Ьетдп роПа1 чего ТВготЬо5151п(Ье а5-
5е55теп1 о( раТепц ийВ сгггЬозгз апд ЬераЮсе11и1аг сагопота Гог Н чег Ггапз-
р1апй(юп. 1зчегТгап5р1. 16(5):658-67, 2010

6.	КО551 5 е! а1: СопГгаЯ-епИапсед иНгазоподгарВу апд 5рка1 сотриГед йтодга-
рНу т 1Ве де(есйоп апд сЬагасдепийоп о( рогТа! чего гВготЬоыз сотр||са(1пд
Вера(осе11и1агсагопота. ЕигНадю!. 18(8):1749-56, 2008

7.	Тагапппо Iе1 а1: Огадпо;^ о( Ьетдп апд та1|дпап( роПа!чет (ЬготЬо5151п
С1гг!эо+|С ра6еп(5ччнГг Ьера(осе11и1аг сагстота: со!ог [>орр1ег 115, соМгазТ-еп-
Вапсед 115, апд (те-пеед!е Гюрзу АЬдот тадтд. 31 (5):537-44, 2006
(Левый) Цветовая допплерогра -
фия у пациента с хроническим
тромбозом воротной вены. Ви-
зуализируется эхогенная тром-
бированная воротная вена В
и множественные извитые кол-
латеральные веныЗ кпереди от
тромбированной воротной ве-
ны. (Правый) УЗ срез с импуль-
сной допплерографией. Визуали-
зируется монофазный кровоток
по коллатеральным сосудам, на
который не влияют дыхательные
движения, соответствующий току
портальной крови 6В по коллате-
ральным венам.

Диагностика: печень

(Левый) Поперечный серош-
кальный УЗ срез печени у паци-
ента с циррозом. Визуализиру-
ется эхогенный тромбоз В, воз-
никший в результате экспансив-
ного роста опухоли в воротную
вену. (Правый) Цветовая доп-
плерография у этого же пациен-
та. Визуализируются множествен-
ные мелкие сосуды В, питающие
опухолевый тромб и имеющие
пунктирный вид. Опухолевый
тромбоз, возникающий при пече-
ночноклеточном раке, почти всег-
да связан с инфильтративным ро
стом опухоли, что делает прогноз
неблагоприятным.

(Левый) На серошкальном
УЗ срезе в воротной вене визу-
ализируется тромб В средней
эхогенности. Обратите внимание,
что печень уменьшена, ее по-
верхность неровная, а паренхима
не однородная. Все это указывает
на циррозВ (Правый) Цвето-
вая допплерография у того же па -
циента. Отмечается, что тромб В
не окклюдировал воротную вену
и вдоль/по ее задней поверхно
сти визуализируется кровотокЕЕ.
В случаях неокклюзивного тром-
боза воротной вены следует со-
блюдать осторожность, чтобы не
быть введенным в заблуждение
артефактом «расплывания» при
цветовой допплерографии, кото-
рый может затруднять визуализа-
цию тромба.
Диагностика: печень

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Синдром Бадда-Киари (СБК): обструкция выносящей печеноч-
ной вены

•	Полная или сегментарная обструкция печеночных вен или ниж-
неи полой вены (НПВ)

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	УЗИ: острая фаза

о Отсутствие или ограничение кровотока, возможен тромбоз
печеночных вен (ПВ)/НПВ

о Развитие внугрипеченочных коллатералей. ПВ окрашивает-
ся двумя цветами кровоток в противоположном направлении
в Г1 В. отходящие от общего ствола

о Снижение скорости, равномерный ток крови в воротной вене,
возможен гапатофугальный кровоток

•	УЗИ. хроническая фаза

о Гипертрофия хвостатой доли и непораженных фрагментов,
атрофия вовлеченнь!Х сегментов, крупные узлы регегерадии

о Стеноз или окклюзия ПВ/ НПВ

о Развитие внугрипеченочных и/иги внепеченочных коллате-
ралей

•	КТ с конграсирова чием модель контрастирования «флип-флоп»
о Раннее контрастирование хвостатой доли и центральной пор-
ции вокруг НПВ, снижение периферического контрастирова-
ния печени

о Позже снижается центрально контрастированя е и усиливает-
ся периферическое

о Крупные узлы регенерации, гипертрофия хвостатой доли

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Цирроз печени

•	Тромбоз воротной вены

•	Острый, тяжелый пассивный венозный застой

•	Острый гепатит

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Советы по интерпретации изображений

о Суженные или облитерированные ПВ/НПВ

с Двойная окраска ПВ при цьетовои допплерографии из-за
развития внугрипеченочных коллатералей

(Левый) Серошкальныи УЗ срез
печени. О/мечае/ся выраженное
сужен И) ‘правой печеночной ве
ныШ, окклюдированной более
периЛериче(жи, и сужение ниж-
ней полой вены (НПВ) & у паци
ента с острым синдромом Бццца-
Киари. Вокруг печени наблюда-
ется ассоциированный асцит га.
(Правый) При цветовой доппле-
рографии определяемый крово-
ток в правой печеночной вене /Я
отсутствует, визуализируются из
витые внутрипачлночные коллате-
ральные сосуды В, идущие в об-
ход окклюдированной печеноч-
ной вены. Обратите внимание на
извитую среднюю печеночную ве-
ну. имеющую двухцветный внеш-
ний вид В что указывает на от-
сутствие сообщения с / 1ПВ.

(Левый) При цветовой доп-
плерографии отмечается тоом-
боз средней печеночной вены
Я. Обратите внимание на изви-
тые коллатеральные сосуды окру-
жающие окклюдированную пече-
ночную вену & (Правый) При
спектральной допплерографии
у того же пациента отсутствует
определяемый кровоток в сред-
ней печеночной вене В при
спектральной трассировке Вдоль
изолинии отображаются только
шумы В
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Аббревиатура

•	Сидром Балла-Киари (СБК)

Синоним

•	Облитерирующий флебит печеночных вен

Определения

•	Глобалоная или сегментарная оОструкция венозного опока из пе-
чени или нижний полой вены (НПВ)

о На уровне крупных печеночных вен или над,печеночного сег-
мента НПВ

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Ключевой диагностический признак

О Сужение или облитерация печеночных вен и НПВ

О Не определяется кровоток в печеночных венах/НПВ при цве-
товой ДОГ11 |ЛерОГ рафии

о Развитие внутрипеченочных/внепеченочных венозных кол-
латералей

•	Локализация

О Обструкция может наблюдаться в печеночных венах, НПВ си-
нусоидных (паренхиматозных) венах

УЗИ

•	Серошкальное ультразвуковое исследование

О Острая стадия

-	Печеночные вены визуализируются возможно растянуты

-	Частичный или полный тромбоз печеночных вен/НПВ

-	Вовлеченная паренхима может быть гипоэхогенной из за
отека

О Хроническая л адия

-	Печеночный вены сужены, не визуализируются или запол-
нены тромботическими массами

-	Компенсаторная гипертрофия хвостатой доли и не вовле-
ченных сегментов/долей

-	Узлы регенерации, иногда крупные

• Цветовая допплерография

о Острая стадия

-	Отсусгвио и пи выраженное снижение кровотока в пече
ночных венах/НПВ

-	Постоянный (не пульсирующий) кровоток в доступных
порциях печеночных вен проксимальнее места обструкции

-	Развитие внутрипеченочных коллатералей, «двухцветные»
печеночные вены

□	Вза1 ^противоположные направления кровотока в при-
лежащих венах

-	Печеночные вены могут выглядеть извитыми, криволиней-
ными, фрагментированными, стенотичными или как фи-
брозные тяжи с медленным, турбулентным или обратным
кровотоком

-	Обратный кровоток в доступных сегментах НПВ

-	Снижение скорости, непрерывный кровоток в воротной
вене, возможен гепатофугалььый ток крови

О Хроническая стадия

-	Стеноз или окклюзия (че визуализируются) печеночных
вен/НПВ

-	Развитие внутри- и/или внепеченочных коллатералей

КТ

• Острая стадия

о КТ без контрастирования: суженные печеночные вены/НГВ
гиперденсивный тромб; гиподенсивная вовлеченная парен-
хима, гепатомегалия, асцит

о КТ с контрастированием: классический вид «флип-флоп»

-	Раннее контрастирование хвостатой доли и центральных
отделов вокруг НПВ, отсроченное контрастирование пери-
ферических отделов печени

-	Затем контрастирование центральных отделов ослабевает
и увеличивается контрастирование периферических

« Хроническая стадия

о То’алоная облитерация НПВ и печеночных вен

О Крупные узлы регенерации: множе ственные гиперденсивные
контрастируемые узлы 1-4 см

с Атрофия посаженных сегментов, гипертрофия хвостатой до-
ли, развитие коллатералей

МРТ

•	Сужение или отсутствие печеночных ьен и НПВ, гипертрофия
хвоса^сй доли

•	Узлы регенерации: сигнал высокой интенсивности в режиме Т1,
.-зоинтенсивныи сигнал или сигнал низкой интенсивности в ре
жимеТ2 отсроченное контрастирование без вымывания

•	Внешний вид контрастирования паренхимы схож с таковым при
КТ

Ангиография

•	Классический вид «паутины» при клиновидной венографии пе-
чени

•	Тромбоз печеночных ьен или НПВ, длительная компрессия сег-
мента или стеноз НПВ

•	Печеночные артерии суженные и растянутые в острой фазе, рас-
ширенные с артериопортальными шунтами в хронической фазе

Рекомендации по визуализации

•	Лучший метод визуализации

О Цветовая доп плерог рафия для первоначальной постановки
диачоза/искг'ючения СБК

О КТ с контрастированием или М1Т для комплексной оценки

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Цирроз печени

•	Печеном чые вены и НПВ визуализируются

•	Гиг ертрофия хвостатой доли и латерального сегмента левой доли

« Атрофг я правой доли и медиального сегмента левой доли

•	Поптосистемчые коллатерали, асцит, спленомегалия

«	Узлы оегенерации обычно меньшего размера

Тромбоз рорстнсй вены

•	Нарушение функций печени, асцит, портосистемные коллатера-
ли, спленомегалия

•	Печеночные вены и НПВ визуализируются

Острый, тяжелый пассивный венозный застой

•	Обы'-нс при застойной сердечной недостаточности: печеночный
застой 'гегатоме’алия асцит

•	Печеночные вены и НПВ расширены, но визуализируются

Острый гепатит

•	Гепатомегалия, нарушение функций печени, + асцит

« Печеночные вены и НПВ визуализируются

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

о Тромботическая окклюзия печеночных вен или НПВ

-	Связанная с циррозом (непосредственная причина точно
не известна)

-	Гиперкоагулогатия вследствие обезвсживая/шок/сепсис

с Расгространение опухоли в печеночные вены/НПВ

-	Печеючноклегочный рак (чаще всего); а также холангио-
карцинома. реже метастазы, ангиосаркоме НПВ

Диагностика печень
Диагностика печень

О Внешняя компрессия печеночных вен/Н11В (стаз и/или 1ромбоз)
- Печеночноклеточный рак, метастазы в печени, опухоль
надпочечников, лимфаден опатия

О Центьодолевая обструкция печеночных вен

-	Обструкция мелких центродолевых вен (веноокклюзион-
ная болезнь печени)

-	Последствие трансплантации костного мозге, применения
противоопухолевых препаратов, лучевой терапии

о Обстоукция, вызванная врожденными мембранными пере-
понками НПВ

-	Этиология неясна: выдвигаются гипотезы о врожденном
травматическом, инфекционном происхождении

-	Коническая или мембоановидная обструкция НПВ

-	Может проявится во взрослом возрасте; «врожденные»
случаи нс доказаны

-	Япония. Индия, Израиль, Южная Африка

Макроскопические и хирургические особенности

•	Острая фаза

о Острые проявления вызваны нарушением венозного оттока >
печеночный застой

О Хронические проявления обусловлены ишемией, некрозом,
регенерацией

•	Хроническая фаза

О Печень: бугристая, сморщенная возможен цирроз

о Атрофия пораженных долей и гипертрофия хвостатой доли

Микроскопия

•	Острая: центродолевс,й застой, расширенные синусы

•	Хроническая фиброз, некроз и клеточная атрофия

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее распространенные поизнаки/симптомы

о Классические острые проявления синдрома Задца-Киари

-	Б г строе развитие боли в животе, болезненность печени
нарушение функций печени

-	Возможно вздутие живота из-за асцита, гипотония

-	Острые признаки/симптомы варьируют: зависит от скоро
сти обструктивного процесса, степени вовлеченности пече-
ночных вен, степени обструкции, развития коллатералей

С Хронические признаки/симптомы

-	Боль в правом верхнем квадранте живота гепатомегалия,
нарушение функций печени

-	Спленомегалия, асцит варикозное расширение вен

•	Другие признаки/симптомы

о Острый или хронический отек нижних конечностей при об-
струкции НПВ

Демсм рафия

•	Возраст

О Любая возрастная группа, ю обычно дебютирует в молодом
возрасте

•	Пол

О У женщин чаще, чем у мужчин

Течение и прогноз

•	Осложнения

о Острая: печеночная недостаточность, шок, эмболия легких из
НПВ

о Хроническая: регенеоация;дисфункция печени/кедостаточ-
ность портальная гипертечзия/кровотечение из варикозных
вен/цирроз

О Врожденная обструкция НПВ мембранными перепонками.
20-40% случаев в Японии и Южной Африке осложняется пе
ченочноклегочным раком

•	Прогноз

О Зависит от степени обструкции, этиологии, степени повреж-
дения печени и развития колгатералоного кровотока

о Опухолевая обструкция: обычно приводит к летальному исходу

С’ Пен' родолевая обструкция: прогноз варьирует от полного вы-
здоровления до фульминантной печеночной недостаточно-
сти и смерти

Лечение

•	Консервативное лечение

О Антикоагулянты, стероиды, коррекция питания

•	Зрансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт С’1Р5)

О Улучшение состояния при некупируемом асците

О Контроль некугируемых рецидивирующих желудочно-кишеч-
ных кровотечений

•	Врожденная окклюзия НПВ мембранными перепонками
о Баллонная ангиопластика, установка стента

•	Трансплантация гечени, спорно

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Советы по интерпретации изображений

•	Суженные или сблитерированные печеночные вены/НПВ

•	При цветовой доллгеро! рафии печеночные вены окрашиваются
двумя цветами из-за развития внугрипеченочных коллатералей

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	РаЫ Р еТ а1:5рес(гио эТ 1падтд щ Висй СЫаг зугйготе. Г Мед1тзд'пд Ча
Фа1Опср1 56(1):75-83 2012

2.	Ра5ге)а-1Л/у52от1гжэ 1 е1 а1: Рптагу ВисИ-СБаг тупВготе - а 51пд1е сагТег
ехрепепсе НераТсдз.ТгоепТегойду. 59(118) 1879-82, 2012

3.	ЗауагтН-п V е!а!: ВисЙ-СЫап5упс!готе. СИапд пд ер|дегп1ооду апс! с1тка1
р^езепТаЯоп. Мтетга сЗахТгоепТего! О)е1о1. 56( 1 ):71 -80, 2010

4.	Сига М еТ ак 0|адпозТ'|с апд тТегеепТюпа гааюйду (о, Висй-СЫап зуп-
дготе. КасИодгарНсз. 29<3):669-81,2009

5	Воохап В еТ а1: ЫТгазсподгарЬу т раПепТз ™гЬ ВисЙ-СЫап зугйгсте: сНад -
гюзбе 51дп5 апс! ргодпозйс трПсаТюпз. 1 НераТо! 49(4) 572 80, 2008

6	Кагаозтаподй 0 еТ а:: СТ, Мк1, зпс! 115Т,па1пд5 оТ1 гюсйпСаI зедтеп'а- а 1$1а1
ЬсраОс хе1п осс1и5|сп а пет Топп оТ ВисЙ С1хаг зугйготе?) Сотри* Азз'Я
Тотодг. 32(4) 518 22,2008

7.	Ауфп|| Ме1а1: Висй Стал зупейот,- ейойду рафод“пез1з апд сНадпозб.
УУогЙ 1 ЦазТгаепТего1. 13( 191:2693-6, 2007

8.	ВогогдтапезЬ А е* а1: Ви<Й-СЫап зупдготе НераОс хепоиз ххеЬ ои){1охх
оЬзТгийюл ТгеаТеВ Ьу ретеТалеоиз р1асетеп‘ о' ТераТ|С хеш зТелС. 5ет1Л
1п1егхепТ Кадю1. 24(1): 1 00-5, 2007

9.	ВгапсаСеШ б еТа1: Ви-Й-СЫап зупдготе: зресгит о( 1тад1пд ПпсНлдз АсВ
Ат! Воеп1депо1. 188(2):1Л/168-76, 20С7

10.	ВисИеу ОеТак 1тад1пд о* ВисЙ-СЫал зупйготе. Еиг Вас!ю1. 17(8):2071-8.
2007

11.	Егаеп А: ВисЙ-СЫап зупс-оте: а гех!ехх о) 1тад.пд 6пд|пдз. Еиг 3 РасИо.
61(1):44-56, 2007

12.	ВагдаНо X е! а1: ЗогодгарКу о) ВисИ-СЬ.ап зуткоте. А1К Ат ) РэепТгзпо!
187(1):«33-41, 2006

13.	СЬаиЬа! К еТ а1. БоподгарЬу т ВисЙ-СЫап зугйготе.! ЫТгазоигй Мед
25(3)-373 -<Э, 2006

14	Вгапса1е11| б е! а1: ВеЯдн 1едеп»гаТ1хе гкйи1ез й висй СТлан зупдготаапд
отбег хазси1аг ейзогдегз оННс Нхег. гадюйдк сатЬойдк апд сНтса! сэгге1а-
Сюп. НасПодгарЫсь 22(4):847-62, 2002
(Левый) УЗИ с цветовой доп-
плерографией. Отмечает-
ся кровоток во внутрипеченоч
ной части НПВ В, но впадаю-
щие печеночные вены не визу-
ализируются, как должны, что
согласуется с синдромом Бадда-
Киари. (Правый) Сеоошкальный
УЗ срез печени (слева; Визуали-
зируется несколько суженная и ги-
перэхогекная правая печеночная
венаЗ? При цветовой допплеро-
графии (справа; кровоток в пра
вой I /еченочной вене не опреде-
ляется^, что согласуется с СБК.
Обратите внимание на внутрипе-
ченочные коллатеральные сосуды
Ш, идущие в обход окклюдиро-
ванной печеночной вены.

Диагностика: печень

(Левый) Цветоваядопплерогра
фия печени у пациента с синдро-
мом ьадда Киари. Ви дуализиру-
ется только периферическая часть
правой печеночной вены Ев, кро-
воток в вене не определяется
Вдоль предполатаемого хода бо
лес проксимальной части правой
печеночной вены кровоток также
не определяется В (Правый)
Энергетическая допплерография
у того же пациента подтверждает
от сутствие регистрируемого кро
вотока в правой печеночной ве-
не ₽ Энертетиче! кая допплеро-
графия часто более чувствительна
к медленному или минимальному
кровотоку и должна применять
сядля подтверждения, когда цве-
товой допплерография не выяви
ла кровоток

(Левый) КТ с контрастировани-
ем аксиальный срез у пациен-
та с синдромом Балла-Киари
Визуализируется гиперденсив-
ная и слегка гипертрофирован
ная хвостатая доля К Хвоста-
тая доля печени часто не затро-
нута при синдроме Бадда-Киари
из-за обособленного венозного
оттока в НПЗ. (Правый) Ангио-
графия, косой срез Наблюдается
характерная «паутина» внутрипе-
ченочных коллатералей, развив-
шихся вследствие обструкции пе-
ченочной вены Обратите внима-
ние на выраженный стеноз пече-
ночной вены ЕЯ.
Диагностика: печень

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Газ в системе воротной вены

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Серошкальное ультразвуковое исследование

о Очаги в системе воротной зены с высокой отзажаощей спо-
собностью

-	Перемещаются вместе с кровотоком

о Плохо определяемые очас и с высокой отражающей способно-
стью в паоенхиме

-	Разрозненные мелкие гятнэ на нескольких или больших
площадях

• Импульсная допплерография

о Высокая интенсивность переходных сигналов (Н1Т5)

- Выраженные переходные пики, накладывающиеся на изо-
бражение кровотока в всоотной вене

•	Цветовая допплерография

О Яркое отражение в системе воротной вены

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Газ в желчных протоках

•	Абсцесс в паренхиме печени

•	Конкременты в желчных протоках/кальцификаты в паренхиме

•	Гиперэхогенные метастазы в печени

ПАТОЛОГИЯ

•	Ттжелые состояния

о Ьекротическии энтероколит, ишемия/инфаркт кишечника

•	Доброкачественные состояния

о Вздутие кишечника, хирургическое вмешательство, пневма-

тоз кишечника

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Часто признактяжелого состояния; иногда несущественная на-
лсдка

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Исключите другие состояния, имитирующие наличие газа в во-
ротной вене

о Газ/конкременты в желчных протоках или кальцификаты в пе-
чени

•	Основной диагностический признак' участки яркого отражения
в системе воротной вены при серошкальном ультразвуковой ис-
следовании или цветовой допплерографии

(Левый) Косой УЗ срез печени
Визуализируется несколько эко
генных очагов в воротной вене
В, предшавляющих собой пу-
зырьки воздуха. Яркие гиперз-
хогенные пятна К в печени, ле-
жащие ближе к периферии -газ
в паренхиме. (Правый) Косой
срез с импуз/ьсной до/ятлеро! ра-
фией у ,ого же пациента с га зом
в системе воротной вены. Отме-
чаются выраженные, высоко ин
тонсивные переходные сигна-
лы (Н1Т5)В, которые выглядят
как вертикальные пики на фоне
сигнала от порот/ юй вены. Пики
имеют туже направленность, что
и направление кровотока в ворот-
ной вене

(Левый) Косой трансабдоми-
нальный УЗ сре з с импульсной
допплерографией у пациента
с газом в системе воротной ве-
ны, что вызвано ишемией тонкой
кишки и пневматозом. Отмечают-
ся выраженные, высоко интенсив-
ные переходные сигналы (Н1Т5)
В, накладывающиеся на сиг-
нал от пульсовой волны в ворот-
ной вене. (Правый) КГбез кон-
трастирования, аксиальный срез.
Визуализируется большое количе-
ство газа в системе воротной ве-
ны В, заполняющего перифери-
ческие ветви воротной вены. Пе-
риферическое расположение ве-
нозного газа помогает отличи гь
его от газа в желчных протоках,
который имеет тенденцию к более
центральному расположению.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Аббревиатура

•	Воротная вена (ВВ)

Определения

•	Газ в системе воротной вены

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Ключевые диагностические признаки

о Участки яркого отражения в системе воротной вены при се-
рошкельном ультразвуковом исследовании или цветовой
допплерографии

•	Локализация

о Система воротной вены, паренхима печени

УЗИ

•	Серошкалоное ультразвуковое исследова чие

о Очаги в системе воротной вены с высокой отражающей спо-
собностью

-	Перемещаются вместе с током крови в воротнсй вене

-	Ог нескольких до множественных, зависит от количества г аза

о Плохо определяемые очаги с высокой отражающей способно-
стью в паренхиме

-	Разрозненные мелкие пятна на нескольких или больших
площадях

• Импульсная допплерш рафия

О Высокая интенсивность переходных сигналов (Н1Т5)

-	Выраженные переходные пики, накладывающиеся на изо-
бражение кровоюка в воротной вене

-	Можеп оказаться более чувствительным методом для выяв-
ления небольшого количества газа, чем КГ

•	Цветовая допплеро, рафия

о Яркое о, ражение в системе воротной вены

о Может быть мноюцвегным (мерцающий артефакг)

Рекомендации по визуализации

•	Лучший метод визуализации

о Серошкальное УЗИ или цветовая допплерография для перво-
начального обнаружения

О КТ с/без контрастирования для определения источника газа

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Газ в жепчевыводящей системе

•	Участки яркого отргжечия в желчных прогоках, прилежащих

к ветвям воротной вены

•	Концентрация в центре, возле ворот печени

•	Неподвижный; двигается только при изменении положения па-
циентом

Конкременты в желчных протоках/кальцификаты

в паренхиме

•	Не в системе воротной вены

•	Четкие края, неподвижны

•	Сильное заднее акустическое затенение

Абсцесс в паренхиме печени

•	Может образовывать нечетко определяемую пятнистую область
в печени

•	Локализованные, не многоочаговые

Гиперэхопенные метастазы в печени

•	Хорошо определяемые края

ПАТОЛОГИЯ

Общие характеристики

• Этиология

о Три основных источника газа

-	Газ под да влснием

-	Попадание в сосуды через поврежден ную слизистую

-	Газосбразуюшие организмы

о Тяжелые, угрожающие жизни причины

-	Нек эотический энтероколит

-	Иьфаркт/ишемия кишечника

-	Абсьесс перитонеалоного пространства/инфициоованный
желчный пузырь/абсдесс печени

-	Некэотическиипанкреатит

-	Злокачественные образования, вовлекающие кишечник

с Доброкачественные причины

-	Вздутие желудка или кишечника, особенно толстой кишки

-	Воспалительные заболевания кишечника

-	Язза желудка

-	Вмешательства эндоскопическая биопсия, абляция
объемного обоазования печени, зондирование желудка,
послеоперационная находка

-	Г невматоз кишечника: например, эмфизема

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее ргспсэстраненные признаки/симпюмы

с Связаны с основным состоянием

Демография

•	Возраст- от новорожденного до взрослого

Течение и прогноз

•	Обычно признак серьезного состояния

•	Иногда несущественная находка

Лечение

•	Связано с основным заболеванием

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Исключите другие состояния имитирующие наличие газа в си-
стеме воротной вены

с Газ- конкременты в желчных протоках, кальцификэты в печени

•	Исклюг ите потенциально угрожающие жизни причины наличия
газа в системе воротной вены, такие как некротический энтеро-
колит или инфаркта кишечника

Советы по интерпретации изображений

•	Участки яркого отражения в системе воротной вены пои серош-
кальном ультразвуковом исследовании или цветовой допплеро-
графии

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	5аВа1ог"с А К а1 Нерарс рогТаI хепоиз лаг ай₽г ечбозсору 1П а раЛеп! «ПН
атайэг-оТ'С эЬяп 1СТюп УУогкЗ Г СамГО|П1ез*5игд. 7(2):21-4, 2015

2.	ВоНппогй В е:а1: РоПэ1 хепоиз даз деУейес! Ьу иИггзоипс! сй'гегепйаПез зиг-
дюа! МЕС Ггст стНег асдыгеИ пеопаУа! 1пУеЯпа1 а зеазеь. Еиг 1 РесИаН 5игд.

21(1 ):12-7, 2011

3.	5КаК РА е1. а! нергбс даз. й Йетпд зоеДгит оГ саизез ВеПеДеВ аУ СТ ап Д 115
1п1бе1п1егуеп1юпа1 еч Кас! одгарНсз. 31 (5): 1403-13. 2011

4.	Ргапкеп 1М е| а1: Н'ераЪс рсСта I хепоиз саз. 1 СазУ'о.пТезйп 11хег 0|з.

19(4)360,2010

5.	АЬЬоиВ В е1 а1: НераИс г □Ста! .епоиз даз: рНузюра1Но1оду, еУю1оду, ргодпоз15
ап<! 1геа1тег1. УУоНс! .1 баДгоепУего!. 15(29)13585-90, 2009

Диагностика: печень
Диагностика: печень

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

• Стеноз печеночной артерии

о Повышение систолического пика в анастомозе > 200 см/сек

о Медленная и малая пульсовая волна во внутрипеченочных
артериях

-	Время ускорения >0,08 с

-	Индекс резистентности <0,5

• Тромбоз печеночной артерии

О При цветовой или спектральной допплерографии кровоток не
определяется

о Может наблюдаться «коллатеральная трансформация пече-
ной артерии»

- Извитые коллатеральные артерии в воротах печени

и медленная малая пульсовая волна во внутрипеченочных
артериях

ПАТОЛОГИЯ

•	Стеноз печеночной артерии

о Стеноз развивается в месте анастомоза

О Обычно развивается после трех месяцев после трансплантации

•	Тромбоз печеночной артерии

о Может развиться менее чем за 15 дней или через годы после
транплантации

о факторы риска: разный диаметр печеночной артерии у доно-
ра и реципиента, длительное время ишемии трансплантата,
несовместимость групп крови по АВО, ЦМВ инфекция, острая
или хроническая реакция отторжения, гиперкоагулопатии,
сепсис

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Стеноз печеночной артерии

о Может быть связан с травмой во время операции или по-
вреждения уаза иэ50/г/т с последующей ишемией печеноч-
ной артерии

•	Тромбоз печеночной артерии

о Наиболее распространенное раннее сосудистое осложнение
(2-12%)

о Полная окклюзия печеночной артерии в ранний период после
трансплантации приводит к печеночной недостаточности
- До 75% пациентам с тромбозом печеночной артерии тре-
буется повторная трансплантация

с Желчные протоки в трансплантированной печени кровоснаб-
жаются только артериями

- Тромбоз печеночной артерии может привести в ишемии
желчных протоков, биломам, затекам желчи

(Левый) На рисунке показан
очаговый стеноз В печеноч-
ной артерии в месте анастомо-
за после трансплантации пече-
ни. (Правый) Спектральная доп-
плерография печеночной артерии
возле места анастамоза показы-
вает повышенную скорость в пе-
ченочной артерии (236 см/с) В
что подтверждает наличие сте-
ноза.

(Левый) Ангиография у это-
гоже пациента подтверждает на-
личие очагового стеноза ЬИ пе-
ченочной артерии на уровне ана -
стомоза. (Правый) Трехмерная
КТ ангиограмма аорты и чревно-
го ствола у пациента после транс-
плантации печени. Визуализиру-
ется резкое окончаниеШ пече-
ночной артерии, что указывает на
ее тромбоз.
КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

• Стеноз воротной вены

О Повышенная скорость кровотока в воротной вене: > 125 см/с
в месте анастомоза

-	В норме скорость кровотока в воротной вене < 50 см/с
о Отношение скоростей кровотока дэ и в месте анастомоза

-	Стеноз: > 3

-	Норма: = 1,5

• Тромбоз воротной вены

О Кровоток в воротной вене не определяется

О Может визуализироваться гиперэхогенный тромб в воротнсй
вене или же воротная вена может выглядеть гипсэхогенной
или даже анэхогенной

о Может наблюдаться увеличение печеночных артерий

- Печеночные артерии увеличиваются компенсаторно, в от-
вет на тромбоз воротной вены, и служат буфером

о Двунаправленный низкоамплитудный кровоток в воротной
вене может предшествовав тромбозу воротной вены

ПАТОЛОГИЯ

•	Стеноз воротной вены

с Возникает в месте анастомоза

•	Тромбоз воротной вены

с Ассоциирован с хирургической техникой

о Гилеркоагулогатии

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Стечоз воротной вены обычно развивается в месте анастомоза

•	В зависимости ст степени стеноза, может потребоваться баллон-
ная ангиопластика

•	При хроническом или длительно существующим стеноза ворот
ной вены может развиваться аневризма воротной вены, ниже
анастомоза

•	Стеноз и тромбоз воротной вены возникают относительно редко:
в 1-2,7% -рансплантаций печени

Диагностика: печень

(Левый) На рисунке показан
очаговый стеноз В воротной ве-
ны на уровне анаоомоза у паци-
ента I /осле трансплат ации пече-
ни (Правый) 7рехмерная КТ ан-
гиог( <амма у пациента после
трансплантации печени Визуали
тируется локальное у меньше/ <ие
диаметра В воротной вены в ме-
сте анастомоза, что под/вержда
ет < теноз.

(Левый) Импульсная доппле-
ро'-рафия воротной вены рядом
с местом анастомоза. Визуализи-
руется «ступенька» В а также со-
ответствующее повышение ско-
рости кровотока до 181 см/с В.
(Правый) Импульсная доппле-
ро/ рафия воротной вены у это-
го же пациента проксимальнее ЕЗ
места сужения. Скорость кровото-
ка в пределах нормы и составля-
ет 23 см/с В Повышение скоро -
сти кровотока в месте анастомс
за в три и более раза по сравне-
нию со скоростью до анастомоза
с большей вероятностью предпо-
лагает стеноз воротной вены.
Диагностика: печень

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Стеноз печеночных вен

о Цветовая допплерография

-	Может отмечаться локально турбулентный кровоток или
его ускорение в месте стеноза

о Спектральная допплерография

-	Повышение скорости кровотока в месте стеноза или

<	10 см/с за пределами участка станоза

- Потеря грехфазного характера пульсовой волны, присуще-
го ей в норме

□	Чаще всего имеет монофазная

-	Может отмечаться вторичное снижение скорости кровото-
ка в воротной вене

о Ангиография

-	Градиент давления > 5 мм рг. ст в меое стеноза

•	Тромбоз печеночных вен

о Прямая визуализация тромба в печеночной вене или отсут-
ствие определяемого кровотока при цветовой, энергиче-
ской или спектральной допплерографии

ПАТОЛОГИЯ

•	Стеноз печеночн ой вены или НГ,В приводит нарушению венозно
го оттока ст печени

•	Ранний период после трансплантации

о Перекручивание сосуда

•	Отдаленное проявление

о Гиперплазия интимы

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Стеноз печеночных вен развивается в < 1 % случаев трансплан-
тации печени, 2-10% трансплантаций печени, при которых ис-
пользовалась техника «свиньи-копилки»

•	Клинические проявления, отек нижних конечностей, синдром
Бадда-Киари, асцит

« Лечение

с Стеноз может быть ликвидирован с помощью баллонно-рас-
ширяемого стента или ангиопластики

о Тромбоз может потребовать хирургического вмешатег ьства
или ретрансплантации

(Левый) На рисунке представ
лен стеноз в месте анасюмоза по
типу «свиньи копилки»Ш после
трансплантации печени. При этой
технике анастомо з накл. здыьа
ют между надпеченочной частью
донор кои НПВ и общим отвер-
стием трех печеночных вен реци
пиента. (Правый' Спектральная
допплерография правой пече-
ночной вены Рез ис трируется мо-
нофакныиИ. не пульсирующий
ток крови. В случаях, когда пре-
жде пульсирующий кровоток ста-
новится монофазным, следует за-
подозрить стеноз в месте ана-
стомоза пеленочной вены/НС 1В
и обеспечить дальнейшее обсле-
дование.

(Левый) При катетеризации пра-
вой печеночной вены (этот же па
циент) мы наблюдаем, что кон-
траст заполняет печеночную вену
Е2, но плохо поступаете НПЗ!=3,
что указывает на стеноз. Впослед-
ствии место стеноза было под-
вергнуто баллонной ангиопласти-
ке. (Правый Спектоальнаядоп-
плерография правой печеночной
вены у того же пациента после
баллонной дилатации. Отмеча-
ется усиление пульсации, а также
увеличение объема кровоток а е
КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	УЗИ

с Метод первоначалг ной оценки желчевыводящей системы

о Расширенный желчный прсгок проксимаг ьнее места анастомоз а

О Локальный участоксужения может наблюдаться в середине
общего желчного протока или возле ворот печени (последний
у пациен-оз после гепатикоеюностомии)

•	Магнитно резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ)

о На крупном изображении общего желчного гротока в режи-
ме Т2 визуализируется локальное сужение в месте анастомоза
и расширение желчного протока выше по теиению желчи

•	Холангиогоамма

о Выполняется пациентам с гепатикоеюнос*омой, у которых до-
ступ к анастомозу с помощыо ЭРХПГ осложнен

•	ЭРХПГ

О Может быть диагностической процедурой или лечебной.

с баллонной дилагациеи и установкой пластикового стента

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Обструкция, вызванная другими причинами

о Холедохопитиаз

о Новообразования

о Рецидив первичного склерозирующего холангита (ПСХ) (у па-
циентов с ПСХ в анамнезе)

ПАТОЛОГИЯ

•	Стриктуэа желчных пророков - наиболее распространенный тип
осложнений после трансплантации печени, до 60% трансплан-
таций

•	Позднее развитие стриктуры, > 1 месяца после трансплан’ации
обычно связано с ишемическим повреждением желчного прото
ка в месте анастомоза

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Раннее развитие стриктуры

о Обычно поддается коррекции уже после одного эндоскопиче-
ского вмешательство

•	Позднее развитие стриктуры

о Часто требуется более продолжительное лечение

Диагностика; печень.

(Левый) На рисунке показа
на трансплантированная печень
слокалоной стриктурой обще-
го желч чого Iпротока в мес е ана-
стомоза Ш Обратите внима-
ние на у меренное расшире чие
протоки выше по течению жел-
чи Ш которое может наблюдать -
ся при стенозе желчных -сото ков.
(Правый) Поперечный серош-
кальный УЗ срез общей) желч-
ного постока у пациента после
трансплантации печени. Отмеча-
ется умеренная дилатация обще-
го желчного протока	связан-

ная со стриктурой протока в месте
анастомоза

(Левый) чпескожная чреспече-
ночная холангиография. выпол-
ненная ациенту после транс-
плантат <и печени и гепати коею-
ностомик 01 мечается вы ражен-
ный стене з правого печен очного
протока в месте соединения ЕЗ
правого и общего печеночного
протока возле гепатикоею-тосго-
мы (Правый) ЭРХПГу пациен-
та после трансплантации пече-
ни. Отмечается локальный стеноз
Е2 общего желчного протока на
уровне -. -астомоза.
ЧАСТЬ II

РАЗДЕЛ 2

Желчевыделительная система

Введение обзор

Принципы ультразвукового исследования желчных путей	280

Конкременты и полипы желчного пузыря

Холелитиаз	286

Эхогенная желчь	292

Холестериновый полип желчного пузыря	296

Патология стенки желчного пузыря

Острый калькулезный холецистит	300

Острый бескаменный холецистит	304

Хронический холецистит	308

Ксантогранулематозный холецистит	310

«Фарфоровый» желчный пузырь	312

Гиперпластический холецистоз (аденомиоматоз)	314

Рак желчного пузыря	318

Патология желчных протоков

Дилатация желчных путей	322

Киста холедоха	324

Холедохолитиаз	328

Газ в желчных протоках	332

Холангиокарцинома	334

Восходящий холангит	338

Рецидивирующий пиогенный холангит	342

СПИД-ассоциированная холангиопатия	346
Диагностика: желчевыделительная система

Лучевая анатомия

Желчный гузырь-запольенныи жидкостью, грушевидн ый мешковид-
ный орган, лежащий в вертикальной плоскости между гравой и ле-
вой долями печени Дно-самая дисталэная и наиболее растяжимая
часть. Дно более подвижно, чем тело и шейка, прикрепленные к пече-
ни. Шейка переходит в пузырный проток. Желчный пузыэь прилежит
к двенадцатип эрстнои кишке, заднему краю печени и проксималь-
ной части поперечной ободочной кишки. Когда пузыэь растянут, его
просвет заполнен анэхогенной желчью Стенка равномерно тонкая,
как правило 1 -2 мм. Физиологически растянутый после голодания
желчный пузырь может достигать размеров 5х5х 10 см. Поступление
жирной пищи заставляет желчный пузырь сокращаться, что приводит
к кажущемуся уголщению стенок.

Внутрипеченочные желчные протоки сходятся к воротам печен/, обра-
зуя левый и правый печеночные протон и, которые, обведи няясь в ме-
сте бифуркации воротной вены, образуют общий печеночный проток.
Пузырный проток присоединяется к общему печеночному грогоку,
и они образуют общий желчный проток. Общий желчный проток про-
ходит через головку поджелудочной железы и сливается с про*ском
поджелудочный железы, и лишь затем открывается в гросвет двенад-
цатиперстной кишки большим сосочком двенадцатиперстной киш-
ки. В норме диаметр общего желчного । юоюка не превь шае* 6 мм.

Особенности визуализации, обусловленные
анатомическим строением

Наполненный желчью, растянутый желчный пузырь легко и удобно
оценивать с помощью ультразвукового исследования. Он плотно при
лежит к печени и включается в ультразвуковое исследование печени.
Желчный пузырь расположен в плоскости, лежащей вдоль средней пе-
ченочной вены и междолевой борозды Если желчный пузырь сок эа-
тился, внимательно исследуйте эту плоскость в поперечно/ проекции

Из-за своего маленькот о диамет ра пузырный прогок, а также внугри-
печеночные протоки второго и третьего порядков визуализируются
только в том случатт, если они расширень Общий печекочт ый грсток
обычно визуализируется в воротах печени, а общий желчный грсток
может быть недостут тен из-за таза в желудке или двенгдцатигерст той
кишке, так как он идет книзу к ампуле. После хопецис окгамии диа-
метр общего желчното протока может немного увеличиться Ведется
науч тая дискуссия относительного того, увеличивается г и с возрастом
диаметр желчных протоков.

Патологические особенности

Желчный пузырь и желчные протоки подвержены широкому спек-
тру острых и хронических воспалительных процессов а также до-
брокачественных и злокачественных новообразований. Сгмым ча-
стым патологическим состоянием является желчнокаменная болез ть
и ее осложнения, такие как острый и хоонический холецистит. Холе-
цистит-одно из наиболее распространенных показаний к ультраз-
вуковому исследованию брюшной полости.

Ход исследования

Перед ультразвуковым исследованием правого верхнего квадранта
живота, пациента просят голодать в течение 6-8 часов ’эубка для
питания должна быть перекрыта на такое же время; еднако три не-
отложном состоянии, УЗИ, выполненное у не голодавшего пациента,
может оказаться информативным. В голодании нет необходимости
после холецистэктомии, но оно по-прежнему делае* /сследэва тие
более информативным за счет уменьшения количестве газа, згкры-
вающего общий желчный проток и поджелудочную железу.

Исследование выполняется криволинейным датчиком с частотой
1-5 МГц для большинства взрослых, или же 9 МГц для худощавых
взрослых пациентов. Положение фокусной зонот должно бьгь опти
мизировано к конкретной зоне интеоеса, особенно при желчнока-
менной болезни. Использование гармонических методов позволяет
лучше оценить просвет желчного пузыря и повышает контрастность
тканей с меньшим количеством артефактов, Цля уменьшения количе-
ства спекл-шумов и повышения качества изобоажения используются
методы сопоставления изображений.

Желчный пузырь

Исследование желчного пузыря проводят в нескольких плоскостях
и при разных положениях пациента. Оценка должна включать ис-
следование через подреберное и межреберные акустические окна,
а также получение статичных изображений в различных продольных,
поперечных и косых плоскостях. Исследование проводят в положе-
нии пациента «лежа на спине», но положение «лежа на левом бо-
ку» имеет особое значение, так как позволяет убедиться в том, что
мелкие конкреьенты в шейке желчного пузыря не будут пропущены.
Кроме того перемещения пат тиента позволяют оценить подвижность
образований внутри просвета и дифференцировать конкременты от
полипозных образований. К другим информативным положениям
пациента относятся, лежа на правом боку, полулежа, стоя и накло-
нившись вперед Еспи пациент обездвижен, положение «на боку»
или «наклонившись вперед» может быть отчасти заменено подни-
манием изголовья кровати или носилок. Глубокий вдох может улуч-
шить визуализацию желчного пузыря и помочь определить наличие
улетразвуковогс симптома Мерфи.

Исследование желчного пузыря включает в себя оценку толщины и це-
лостное! и стенки, объема желчного пузыря и внутреннего содержимо-
го. Выявление ультоазвуковогс симптома Мерфи имеет важное зна-
чение. также оцениваются прилежащие структуры.

Желчные протоки

Оценка дерева желчных протоков является ключевым компонентом
исследование. Внутрипеченочные протоки, левый и правый печеноч
Ноте т.ротоки оцениваются во время исследования печени. Общий пе-
ченочный проток измеряется на уровне ворот печени, кпереди ог во-
ротной вены с собственной артерией печени в поперечном сечении
Облегчить визуализацию могут лежачее положение пациента и глу-
бокий вдох. Следует проследить проток в дистальном направлении,
через головку поджелудочной железы Низкий уровень впадения пу-
зырного прогака -вариант анатомической нормы, о нем важно со-
общить хирургу, чтобы он учел это во время операции. Газ в желудке
или в двенадцатиперстной кишке может затенить дистальную часть
общего желчного про гака Для получения необходимых диагностиче-
ских данных можно использовать некоторые приемы: пациента про-
сят повернуться на правый бок или выпить воды.

Для под тверждения трсходимости сосудов используется цветовая доп
плерография этот метод также помотае, дифференцировать сосуды
от расширенных внутри- и внепеченочных протоков. Цветовая доп-
плерография позволяет оценить потенциальные образования и утол-
щение стенок желчного пузыря или желчных протоков. На наличие
конкрементов или аденомиоматоз может указывать мерцающий ар
тейакт при цветовой допплерографии. Для определения динамики
и наг расле! зия кровотока используется спектральная до, зплерография

Клинические особенности

Исключение калькулезнсго холецистита

У большинства пациентов желчнокаменную болезнь легко диагно-
стироеать путем выявления подвижности гиперэхогенных внутри-
просветных образований с акустическим затенением. Затенение от
конкрементов может быть различным, однако результат может быть
улучшен при применении гармонической визуализации. Ложно-
отрицательный результат может быть получен при мелких, не да-
ющих за-енение конкрементах ошибочно принимаемых за взвесь
(сгустки желчи) или при мелких конкрементах, скрытых в шейке пу-
зыря при положении пациента на спине. К другим состояниям, ко-
торою могут ввести в заблуждение относятся: суженный желчный
пузырь заполненный конкрементами, ошибочно принимаемый
за двенадцатиперстную кишку, или незаполненный/невизуали-
зируемый желчный пузырь. Полностью заполненный конкремен-
тами желчный пузырь можно выявить при симптоме «стенка-эхо-
тень» (СЭТ, симптом двойной дуговой тени). Подозрения на нали-
чие желчнокаменной болезни при оптимальном обследовании долж-
ны подтверждаться при КТ с тщательным диагностическим поиском.
Эмфизематозный холецистит, или газ в желчном пузыре, вызванный
рефлюксом, иногда тяжело оценить с помощью ультразвукового ис-
следования, при этом часто требуе-ся выполнение КТ.
Такие внутрипросветные образования, как сгустки или полипы, следует
дифференцировать от конкрементов. Конкременть можно дифферен-
цировать от полипов, убедившись в их подвижности, хотя, редко не-
которые камни могут быть прикреплены к стенке. Сгустки часто встре-
чаются у пациентов, пребывающих в стационаре, и могут напоминать
образование. Важный способ, позволяющий отличить крупные сгустки
от объемного образования по наличию в последних кровотока - цве-
товая допплерография. При спектральной допплерографии также от-
мечается мерцающий артеоакт, вызванный микрокалькулезом из-за
истинного кровотока в образова нии Стенка желчного пузыря должна
быть исследована на предмет очагового утолщения и признаков злока-
чественности, таких как утолщение или втяжение прилежащей стенки
и инвазия в печень. Большинство полипов желчного пузыря имеют не-
большие размера! и характерный внешний вид. Аденомиоматоз желч-
ного пузыря характеризуется полигсвидными образованиями с арте-
фак1ами । ю силу «хвоста кометы» и диффузным или сегментарным
утолщением стенки

Боль в правом верхнем квадранте живота

Ультразвуковое исследование является методом выбора при обсле-
довании пациента с болью в правом верхнем квадранте живота и об-
ладает самым высоким рейтингом по критериям целесообразности
ЛСК (Американской коллегии радиологов) К хорошо известным пре-
имущеспзам ультразвука относят высокие чувствительность и спец-
ифичность в отношении калвкулезного и острого холецистита, до-
ступность, низкую стоимость, отсутствие ионизирующего излучения,
воспроизводимость и короткую продолжительность исследования.
Возможность постановки диагноза в режиме реального времени вс
время общения с пациентом и определение области максимального
интереса не имеет аналогов

Наличие ультразвукового симптома Мерфи позволяет подтвердить
диагноз острою холецистита, ко, да он обнаруживается на фоне дру
гих находок, таких как камни в желчном пузыре, утолщение стенки,
отек и выпот вокруг желчного пузыря, которые в противном случае
могут быть вторичными по отношению к другим сопутствующим со-
стояниям Диффузное утолщение стенки желчного пузыря пои отсуг
сгвии других изменений часто вторично и может наблюдаться при
гипоальбуминемии, сердечной, почечной или печеночной недоста-
точности, сепсисе, панкреатите, гепатите или травме. Эффективное ть
УЗИ для диагностики осгрого холецистита снижается в слуаях кс'да
симптом Мерфи нс может быть воспроизведен' у заторможенных или
седированных пациентов, после введения опиатоз.

Холесцинтиграфия при остром холецистите имеет более высокую точ-
ност ь, чувствительност ь и специфичность, чем УЗИ, однако труднодо 
ступность, наличие ионизирующего излучения, длительность иссле-
дования, а также зависимость от состояния печени способствуют тому,
что УЗИ остается исследованием первой линии. К преиму цесгвам УЗИ
также относится выявление альтернативных патологических измене-
ний, наличия камней в желчном пузыре и оценка состояния желч-
ных протоков; однако холесцинтиграфия чрезвычайно полезна при
неоднозначных или неинформативных результатах ультразвукового
исследования, особенно у тяжелых пациентов с сепсисом с высоким
риском развития некалькулезного холецистита.

У больных с острым холециститом выявление осложнений может вли-
ять на хируогическую тактику. С помощью ультразвука можно диагно-
стировать гангренозный, перфоративный или эмфизематозный холе-
цистит. Однако не следует пренебрегать КТ или МРТ, имеющих более
широкое поле зрения и не имеющих ограничений, связанных с телос-
ложением и акустическими окнами. Следует тщательно исследовать
желчные протоки на предмет наличия конкрементов; конкременты
в желчных пре токах, безусловно, будут влиять на хирур'ическую’ак-
тику и потребуют предоперационную ЭРХПГ или интраоперационное
удаление камней из желчных протоков.

При хроническом холецистите стенка желчното пузыря утолщена, но
не воспалена, и желчный пузырь не растянут. Для подтверждения ди-
агноза требуются клинические данные и НЮА-сканирование (ради-
оизотопное сканирование с меченными технецием производными
иминодиуксусной кислоты).

Механическая желтуха, функциональные
пробы печени

Главной задачей ультразвукового исследования является выявление
дилатации желчных протоков, а также уровня и причины их обструк-
ции. Дополнительно во время исследования печени и желчного пузыря
должны оцени ват,-.ся просвет желчных протоков, ихдиаметр и стенки.
Пои доброкачественной обструкции желчных протоков конкрементами
выполнение УЗИ может быть достаточно, однако для подтверждения
обструкиии. вызванной злокачественными состотниями. такими как
хапангиокарцинома рак поджелудочной железы, рак желчного пу-
зыря, сдавливание протока при лимфаденопатии, и их стадирования
выполняю- КТ. Диаметр желчных протоков необходимо сопоставлять
с симгтомами и показателями функциональных । гроб । ючени, особен-
но гэсле холецистэктомии, так как расширенные желчные протоки не
обязательно обтурированы.

Лихорадка, сепсис: исключение желчнокаменной
этиологии

Этообычное зроявление при сепсисе, в послеоперационном периоде,
у инкубированных пациентов с полиорганной недостаточностью УЗИ
менее чувствительно и специфично при остром холецистите, учитывая
Зрудкостьпри выявлении напряжения желчного пузыря и тот факт, что
голодание, полностью тарен ералььое питание, гипоагьбуминемия
сепсис и сердечная недостаточность могу! приводить к растяжению
желчного пузыря и утолщению его стенки Для подтверждения диа
гноза некал ькулезного холецистита часто’ребуется холесцинтиграфия.

Внутри- и в гепеченочные желчные протоки следует оценить на пред-
мет вторичной дилатации или утолщения стенок, в 01 вег на холангит.
Восходящий холангит может быть ассоциирован со сгустками желчи
или гноем и обструкцией протока конкрементом Иногда это пневмо
билия. Холанги* может осложняться абсцессами печени, как правило
сгруппированными вокруг измененных желчных протоков. Во время
УЗИ следует также осматривать 11ечень, поджелудочную железу и дру-
гие органы для во!явления причин, вызвавших сепсис.

Пальпируемый желчный пузырь

Желчный пузырь может пальпироватост из-за разви । ия рака желчно-
го . 1узыря ели других 01 тухолей, мукоцеле или доорокачественнои об-
арукции. При раке желчного пузыря прогноз неблагоприятный, а ран
няя диап юстика сложна Ра ранних стадиях рак може’ проявляться как
яоли.ювидное образова тие или утолщение стенки. По мере распро-
странения огухоли могут облитерировать просвет желчного пузыря
и рас"ростоаняться в прилежащую печень, чтозатрудняетоппеделение
происхождения опухоли. Обычно в желчном пузыре выявляют я камни,
что позволяет предположить происхождение опухоли. Заполненный
желчою невосгаленныйжелччый пузырь обычно является следствием
заболевания, не связанного с конкрементами, такого как рак поджелу-
дочной железы или дистальных желчных протоков. Мукоцеле желчного
пузыря, разбившееся вследствие хронической обструкции конкремен
том обычно не вызывает сильного растяжения или утолщения стенки.

Избранные ссылки

1.	Еадегьо1г Р,1 е( а1: Асе(е 1п(1аггта(огу зигд!са1 Фзеазе 5игд СНп МоПН Ат.
9-1(1) 1-ЗЭ. 2014

2.	УаттзНСМ йа1: АСК арргорпа(е''езз сп(еаа пдН( иррег диас)гап( ра)п. 1 Ат
СоПКаФо!. 11(3):316-22,2С14

3.	МсАПНиг ''А е( а1: ТЬе соттсп с)иа с) ,1а(ег айег ^Но1есуз(ес(оту апс) уй(Н ас)-
ха-’стдаде геаПТу ог ту*Н’) ОИгазоипс) Мес). 32(8): 1385-91,2013

4.	К еух-еТ 3) еС а! АзуйетаНс гехтеи/ апс) те) а-апа1уз13 о) сИадпозис рег ‘ог-
тапсе о) Упадюд >п аси(е сНо1есуй)(!з. Кас)|о1оду. 264(3):708-20 2012

5.	Весок ОР е1 а!: ^еззопз 1еагпеп *гот д аа!)(у аззигапсе: еггогз )п (Не сйадпо$13 о(
ассЛесНо1есуйЛзоп с'(газоипс)апс) СТ АЖ Ат) Коеп!депо1.196(31:597-
604,201 ’

6.	Слагав КА е( а1: СотрМ(ес) сНо1есуз'.|(15 (Не сотр)етеп(агу го1еь о( зопод-
гарИу апс) сетри(ео(отодгарпу. иГзазоипс) С. 27(3):161—70, 201 1

7.	боте КМ еТ а1: баНЫасЙег 1тао)пд. Ьайгоеп(его) СНп Мог(Н Ат. 39(2):265 -87,
IX, 2010

8.	Ноггош ММ: 1Г(газоипс) о( (Не ех(гаНера(:с ЬИе с)пс(: )55иез о( з)ге. и1(газоипс)
0. 26(2):67-74, 2010

9.	Ок[аг5Эе(а1:Сотрагьопэ(сспхеп('оГ1а' золодгарНу. геаГОтесот-
роипс) зо п одгарНу, Оззие Нагтопк золодгарНу, апс) Оззие Нагтопк сот-
роипс) зотодгарНу о' аЬс)отнпа1 апс ое!те 1езюпз. АЖ Ат) Коеп(депо)
181 (5):1341 —7, 20СЗ

Диагностика, желчевыделительная система
Диагностика: желчевыделительная система

(Левый) Положение пациента на
спине. На продольном УЗ срезе
виден нормальный желчный пу-
зырь. Просвет пузыря анэхотен-
ныи, очень тонкая стенка пузыря

едва различима. Шейка пузы-
ря В свободна от конкрементов.
(Правый) Положение пациента
на левом боку На продольном УЗ
срезе определяется нормальный
желчный пузырь. В таком положе-
нии лучше видны шейка пузыря
В и пузырный про юк.

(Левый) На продольном ко-
сом УЗ срезе ворот печени прок-
симально определяется общий
желчный проток В размером
6 мм (расстояние между ет вну
гренними поверхностями) Во
ротная вена В и нижняя полая
вена В не изменены. (Правый)
При цветовой допплерографии
ворот печени на продольном УЗ
срезе признаков тока жидкости
в общем печеночном протоке не
определяется В. воротная вена
В, нижняя полая вена В и соб 
с I венная печеночная артерия ЕЗ
без патологических изменений

(Левый) На косом продольном
срезе дистальной части обще-
го желчного протока К отмечает-
ся его плавное сужения до з мм;
конкрементов или утолщения
стенки не наблюдается. Зиден ос-
новной ствол воротной вены В
(Правый) Поперечный УЗ ср“з
через головку поджелудочной же 
лезы; видна дистальная часть не-
измененного общего желчно-
го протока В. К нему прилега-
ют селезеночная вена В верхняя
брыжеечная артерия В, аорта ЕЗ
и нижняя полая вена ЕЕ
(Левый) Продольный косой
УЗ срез через дистальный отдел
желчного протока; наблюдает-
ся низкое слияние пузырного В
и общего печеночногоВ прото-
ков. (Правый) Острый холеци-
стит. Положение пациента на бо-
ку. На продольном косом УЗ срезе
в шейке желчного пузыря виден
неподеижный конкремент В
определяется сладжВ и диф-
фузное утолщение стенки В Так-
же наблюдался положительный
УЗ-симптом Мерфи.

Диагностика: желчевыделительная система

(Левый) Положение пациента
на боку. На продольном косом УЗ
срезе определяется слой камней
В, отбрасывающий единую тень
В. Обратите внимание на отсут
ствие патологических измене-
ний стенки пузыря В (Правый)
Тот же пациент в положении ле-
жа на боку. На продольном косом
УЗ срезе в расширенном общем
желчном протоке В определяют-
ся мелкие конкременты, отбрасы-
вающие тени В

(Левый) Положение пациента на
боку. На продольном косом срезе
в желчном пузыре определяется
сладж В. Сладж обладает мень-
шей эхогенностью по сравнению
с конкрементами желчного пузы-
ря и не отбрасывает тени. В отли-
чие от полипов сладж не фикси-
рован к стенке лузыря.(Правый)
При цветовой допплерографии
отмечается отсутствие кровотока
в комочках сладжа В
Диагностика: желчевыделительная система

(Левый) Положение пациен-
та лежа на спине. На продоль-
ном косом УЗ срезе виден пустой
желчный пузырь В. (Правый)
Тот же пациент. Положение-на
боку. Сейчас на продольном ко-
сом УЗ срезе видны мелкие не от-
брасывающие тени конкременты
В вызывавшие жалобы.

(Левый) Положение пациента
на боку. На продольном УЗ сре-
зе определяются множествен-
ные конкременты желчного пу-
зыря, дающие легкую тень В
(Правый) Тот же пациент Поло-
жение на спине. На продольном
УЗ срезе наблюдается более ин-
тенсивная акустическая тень В.
что повышает диагностическую
ценность выявленных изменений.

(Левый) Положение пациента
на боку. На продольном УЗ срезе
в просвете желчного пузыря опре-
деляется свободный газ В; его
присутствие обусловлено наличи-
ем стента желчных протоков. Это
состояние следует отличать от эм-
физематозного холецистита: оце-
ниваются моторика и признаки
воспаления стенки. (Правый) На
поперечном УЗ срезе определяют-
ся множественные отбрасываю-
щие тень конкременты желчного
пузыря В. Растяжение желчного
пузыря за счет сладжа В и утол-
щение стенки В при наличии со-
ответствующей клинической кар-
тины указывают на острый кальку-
лезный холецистит.
(Левый) При цветовой доппле-
рографии на поперечном косом
срезе ворот печени определяется
расширенный общий печеночный
проток В, дифференцируемый
отворотной вены В плевой пе-
ченочной артерии ЕЭ. (Правый)
После эндоскопической ретро-
градной холангиопанкреатогра-
фии на поперечном косом УЗ сре-
зе общего печеночного прото-
ка наблюдаются расширение про-
тока, пневмобилияВ и детрит
В Пневмобилия может скрывать
конкременты.

Диагностика: желчевыделительная система

(Левый) На продольном косом
УЗ срезе ворот печени у пациента
с желтухой определяются расши-
рение общего печеночного про-
тока В и два эхогенных, не от-
брасывающих тени конкремента
В. Показаны воротная вена ЕЗ
и собственная печеночная арте-
рия ЕЭ. (Правый) У того же па-
циента при цветовой допплеро-
графии на продольном косом УЗ
срезе кровотока в конкрементах
желчного протока не определяет-
сяВ Выявление кровотока в но-
вообразовании желчного протока
является симптомом опухоли.

(Левый) У пациента с желтухой
после холецистэктомии на про-
дольном косом УЗ срезе ворот пе-
чени определяются расширенный
общий печеночный протокВ
(его размеры составляют 16 мм).
Дистальный отдел желчного про-
тока скрыт газом ЕЭ При КТ выяв-
лена карцинома головки подже-
лудочной железы. Наблюдается
артефакт, обусловленный наличи-
ем клипсы после холецистэктомии
В (Правый) У этого же пациен-
та на поперечном УЗ срезе левой
доли печени определяется диф-
фузное расширение внутрипече-
ночных желчных протоков В
Диагностика: желчезыделительная система

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	УЗИ высекоэхэтиные структуры в просвете (жег-евывсдящих
путей)

•	Подвижные, смещающиеся под действием гравитации

•	Заполненный конкрементами желчный пузырь, отображаемый
как скопление ярких эхосигналоз. дающих акустическую тень; он
может быть ошибочно принят за луковицу двенадцатипеостной
кишки

•	Желчные камни размером менее к 5 мм нс дают тени

•	Рентгенография: речтгенконтрастные в 10-20%

•	Т2ВИ МРТ: внутри желчного пузыря выявляются мелкие очаги от -
сутствующего или слабого сигнала окруженные выражение ги-
перинтенсивнсй желчью

•	Симптом двойной тени или симптом «стенка-эхо-тено»
(тл-а11-есНо-5бас1отл—УУЕ5)- две эхогенные изогнутые линии, раз-
деленные акустически прозрачным промежутком (передняя
стенка желчного пузыря, желчь, изогнутая эхогенная линия от
конкремента и тень за нею)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Полип желчного пузыря

•	Сладж желчного пузыря

•	Карцинома желчного пузыря

•	Очаговый аденомиоматоз

ПАТОЛОГИЯ

•	80% -холестериновые конкременты, то есть содержащие > 50%
холестерина

•	20% - пигментные конкременты, содержащие холестерин и кар-
бонат/билирубинат кальция

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Боли в правом верхнем квадранте живота 'дискомфорт после
приема жирной пищи

•	Бессимптомная случайная находка при проведении лучевсго ис-
следования

•	Осложнения включают в себя острый или хронический холеци-
стит, холедохолитиаз, холангит, панкреатит, желчнокаменную ки-
шечную непроходимость или рак желчного пузыря

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Ультразвуковое исследование - наилучший способ обследования
пациентов с болями в вес-хней части живота/дискомфортсм

•	Не отбоасывающие тени конкременты можно ошибочно принять
за другие образования желчного пузыря, такие как полип сладж,
злокачественная опухоль

(Левый) На рисунке показаны
множественные мелкие фацети-
рованные камни в желчном пузы-
ре Ж и дистальном отделе желч-
ного гроюка ЯШ. (Правый) Па-
циент с острым калькулезным хо-
леци литом. Положени -. лежа на
лево» । боку. При ультра звуковом
исслед звании опреде"яегся от-
брасывающий тень кон кремент
/3, вколоченный в шейку желч-
ного пузыря. Обратите внима-
ние на акустическую тень И . Так-
же отмечается легкое утолщение
стенки желчного пузыря ₽

(Левы 1Й) В положении на ле-
вом боку при ультразвуковом об-
следовании в желчном пузы-
ре определяется скопление круп-
ных сбрасывающих тени крнкре-
ментовЕЗЗ. Обратите внимание
на акустическую тень Ш и утол-
щение стенки желчного пузы-
ря & Определялся пнпожитель -
ный симптом МигрЬу (Правый)
На косом грансабдоминальном
УЗ срезе в дне желчно  о пузыря
определяются множес венные от-
брасывающие тень кон кремен-
тыЕЕЗи слой пристенс чного слад-
жаШ.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Синонимы

•	Камни желчного пузыря, хэлецистолитиаз

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Основные диагностические признаки

о Ультразвуковое исследование желчного пузыря

-	Высокоэхс генные структуры з просвете желчного пузыря

-	Отбрасывают акустическую тень

-	Подвижны при изменении положения тела пациенте

•	Размеры

о Вариабельны

•	Морфология

о Слоистые и фгцетированные

УЗИ

•	Ультразвуковое сканирование (черно-белое изображение)

О Высокоэхогенные структуры в просвете желчного пузыря

О Отбоасывэют интенсивную однородную акустическую тень

О Подвижны, смещаются под действием гравитации

О Ложноотрицательные результаты ультразвукового исследова-
ния: маленький сократившийся желчный пузырь, заполнен-
ный конкрементами, мелкие конкременты, эктогия/атипич-
ное расположение желчного пузыря, пациент с ожирением/
неконтактный

о варианты уЗ-каргины

-	Скопление в ямке желчного пузыря ярких эхосигиалов
с акустической тенью, представляющих собой заполнен-
ный конкрементами желчный пузырь, може, бьнь ошибоч-
но принято за луковицу двенадцатиперстной кишки

-	Симптом двойной дуговой тени или симптом «стенка-эхо-
тень»: две эхогенных изогнутых линии, разделенные
эхо-прозрачной полосой (передняя стенка желчного пузы-
ря, желчь, эхосигнал в виде изогнутой линии от конкре-
мента. и тень позади него)

-	Не отбрасывающие тени конкоементь желчного пузь ря
(конкременты <5 мм)

-	Неподвижный фиксированный конкремент или неподвиж-
ный конкремент в шейке желчного пузыря

о Сопутствующие изменения при развитии осложнений

-	Острь'й холецистит: толстостенный и растянутый желчный
пузырь, положительный ультразвуковой симптом МигрНу,
перипузырная жидкость

-	Острый холангит: обструкция общего желчного протока
конкрементами, расширение желчных путей

-	Острый панкреатит отек паренхимы поджелудочной же-
лезы с нечеткими границами, воспалительные изменения
прилегающих мягких тканей

-	Желчный свищ/желчнокаменная непроходимость

•	Цветовая допплерография

о Артеф зк~ы движения можно ошибочно принять за кровоток
в объемном образовании желчного пузыря; исследуется с по-
мощью спектральной допплерографии

о Усиленный кровоток в перипузырной зоне при холелитиазе,
осложненном острым холециститом

Рентгенологические данные

•	Рентгенография

о Рентгенконтрастные в 10-20%

-	Пигментные конкременты: 50% ренттенкон’растные

-	Холестериновые камни: 5% рентгенконтрастные

КТ

• КТ без контрастного усиления

о Известковые конкременты желчного пузыря имеют большую
плотность по сравнению с желчью

о Чисто холестериновые конкременты имеют меньшую плот-
ность; существуем обратная связь между содержанием холе-
стерина и ослаблением рентгеновского излучения

- Могут иметь одинаковую плотность с желчью и не выяв-
ляться при КТ

о В центральной части конкременте может содержаться газо-
образный азот: симптом знака «Мегсебез-Венг»

МРТ

•	Т2ВИ

о Мелкий очаг отсутствующего сигнала или слабого сигнала, огра-
ниченный высокоэхогенной желчью, внутри желчного пузыря

•	МР>олангиопанкреатография

с Округлые очаги отсутствия сигнала внутри желчного пузыря

Внесосудистые инвазивные методы визуализации

•	Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

с Подвижные дефекты заполнения внутри заполненного кон-
трастом желчного пузыря

О ± конкременты во внепеченочных желчных путях

Сцинтиграфия

•	Ге татебилиарная сцинтиграфия

О Не чувствительна к конкрементам желчного пузыря

С Используется при диагностике острого или хронического хо-
лецистита

- Соответетвенно, желчный пузырь не заполняется или сни
жена фракция выброса

Рекомендации по визуализации

•	Оптимальный метод визуализации

О Ультразвуковое исследование

•	Рекомендации по проведению исследования

О Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

-	Пациент не должен приниматьпищу в течение 6-8 часов

-	Для оценки подвижности конкремента обследование па-
циента проводится в положении на спине, на левом ооку/в
полоборота на левый бок, также возможно 061 ледование
в положении стоя или в полупронированном положении
(среднее между положением «лежа на груди» и «лежа на
боку») В положении на спине кон кременты чаще всего
обнаруживаются в шейке желчного пузыря, при поворо
тебольного на левый бек под действием гравитации они
перемемаются в дно желчного пузыря

-	Оптимизируйте параметры сигнала для наилучшей ви
зуализации акустической тени, отбрасываемой мелкими
конкрементами

-	Обязательно оценивайте расширение желчных протоков
и наличие симптомов холецистита, холангита и панкреатита

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Полип желчного пузыря

•	Мелкий округлый узел с ровными контурами, развивающийся из
стенки желчноте пузыря

•	Эхогенность низкая или средняя; образования обычно множе-
ственные. не отбрасывают акустической тени

•	Неподвижны, могут иметь короткую ножку или широкое основание

Сладж пузырной желчи

•	Сладж может образовывать агрегаты или слои

•	Эхогенность низкая или средняя; подвижный

•	Не отбрасывает акустической тени

Карцинома желчного пузыря

•	Образование стенки желчного пузыря с четкими или диффузны-
ми границами; неподвижна

•	Инфильтрирует прилегающую паренхиму печени, сопровождает-
ся лимфаденопатией

•	При цветовом долг перовском сканировании определяется бога-
тая васкуляризация

Диагностика: желчевыделительная система
Диагностика: желчевыделительная система

Очаговый аденсмиоматоз

•	Полипоидное объемное образование или утолщение стенки

•	Тело или дно желчного пузыря; неподвижно

•	Реверберация/артефакты типа «хвоста кометы» вследствие отло-
жений холестерина в синусах Рскитанского-Ашоффа

Паразитарная инфестация желчного пузыря

•	Трубчатая форма, двойные параллельные эхогенные линии

•	При живом черве наблюдаются его активные движения, мертво й
червь смещается под действием гравитации

Кишечные газы

•	Эхо с задней ревербеоацией

Эмфизематозный холецистит

•	Реверберация, вызванная наличием газа в стенке желчно— пузыэя

•	Утолщение стенки и другие симптомы холецистита

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

о Предрасполагающими факторами являются повышенное со-
держание в желчи холестерина, нарушение содержания со-
лей и фосфолипидов, застой и инфекция

-	1ёмолитические заболевания: серповидноклеточная ане-
мия, талассемия, наследственный сфероцитоз

-	Холестаз: киста холедоха, болезнь Карспи, полное паренте
ральное питание, цирроз

-	Нарушения метаболизма: ожирение, муковисцидоз, диа-
бет, гиперлипидемия, беременность

-	Кишечная мальабсорбция: болезнь Крона, бариатрическая
хирур| ия, резекция подвздошной кишки

•	Генетика

о Семейная заболеваемость среди некоторых этнических групп:
американские индейцы навахо, пима, чиппева

Макроскопические и хирургические особенности

•	80% холестериновые камни, по определению содержащие

>50% холестерина

•	20% пигментированные камни, содержащие холестерин и каль-
ция карбонат/билирубинат

о Пигментированные конкременты черного цвета встречаются
при гемолитических расстройствах и циррозе

о Пигментированные конкременты коричневого цветг форми-
руются при хронических бактериальт ых или паразитарных
инфекциях, чаще в желчных протоках, чем в желчном пузыре

Микроскопия

•	Признаки острого/хронического воспаления стенки желчното пу-
зыря различной степени выраженности

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее частые жалобы/симптомы

о Боли/дискомфорт в правом верхнем квадранте живота после
приема жирной пищи

•	Другие жалобы/симптомы

о Бессимптомная случайная находка при лучевом исследовании
о Осложнения включают в себя острый или хронический холе-
цистит, холедохолитиаз, холангит, пгнкреат.ст, желчнокамен-
ную кишечную непроходимость и рак желчного гузыря

Демография

•	Возраст

о Пик заболеваемости: пятое - шестое десятилетие жизни, уве-
личивается с возрастом

•	Пол

С М:Ж=1:3

Эпидемиология

•	Рзсг ространенность

о 10-15% популяции, чаще всего женщины с ожирением на
пятом десятилетии жизни

•	У новорожденных редко, за исключением случаев предрасполо-
женности, таких, как врежде знат обструкция желчных протоков,
обезвоживание, инфекция, гемолитическая анемия

•	У детей более старшего возраста сопутствует серповидноклеточ-
ной анемии, муковисцидозу, гемолитической анемии, болезни
Крона

Течение и прогноз

•	Нарастает частота случаев госпитализации, 20% сопровождается
развитием симгтоматики, 1 -2% требуют холецистэктомии

•	При отсутствии осложнений прогноз благоприятный

Лечение

•	При бессимптомном течении - консерватк вное лечение

•	При развитии симптоматики - лапароскопическая холецистэкто-
мия, редко - традиционное хирургическое вмешательство

•	Нехиэургические методы лечения, такие как медикаментозное
растворение конкрементов и экстракорпоральная ударно-волно
вая литотрипсия, чреваты рецидивами

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Ультразвуковое исследование- наилучшии метод визуализации
при обследовании пациентов с болями/дискомфортом в верх-
ней части живота

•	При обследовании пациентов с боллми/дискомфортом в верх-
нем правом квадранте живота после жирной пищи, особенно
женщин среднего возраста с ожирением, помните о вероятном
наличии холелитиаза

Советы по интерпретации изображений

•	Большое значение имеет выявление подвижных конкрементов
и отбрасываемой ими акустической тени

•	Не отбрасывающие тень конкременты могут быть ошибочно при
няты за другие образования желчного пузыря, например, полип,
сладж, карциному

•	Сократившийся заполненный конкоементами желчный пузырь:
оцените наличие симптома «стенка-эхо-тень» или исследуйте
междолевую щель

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	КпаЬ ЕМ е1а1: СЬо1есу5(1(15. $игд СНп МоНЬ Ат. 94(2):455-70, 2014

2	О'СоппеН К еТа! В||е т₽!аЬп1|5т апс! 1ЛЬодепе5К 5игд СНп МоПЬ Ат.
94{2):361-75, 2014

3.	Оипсап СВ е1 а1: Ехюепсе- Ьазес! сиггеп! зига1са1 огасбсе: са1си1оиз даНЫас!-
(Тег ейеа^е 1 СаЯгтлТей Ьигд. 16(11):2011 -25, 2012

4.	боге КМ е( а1: СаПЫас йег 1тадтд байтепТего! СНп МоПЬ Ат. В9(2) 265-
87, IX, 2010

5.	Сишзату КЗеТаР 5ига1са! ВеаТтеп! сУ даПйопсз байгое лТего! СПп МоПЬ
Ат. 39(2):229-44, V и, 2010

6	511пТоп IМ еТ а!: ЕрУет о!оду о( да'Йопез. СаЯгоетет! СНп МоНЬ Ат.
39(21:157-69, И1, 2010

7.	Уеплетап МСЗ еТ а1. РаТбоаепезь о< даНЯопез. СазТгоепТего! СНп МоПЬ Ат.
39(21:171 83. VII. 2010

8.	<ипдЯ С е* а1: баНйопе 6.зегзе. М 1Сго1|(ЫаЙ5 апс! з1ис!де. Вез! РгасТ Ке5 СНп
баЯгоеШего! 20(6) 1053-62,2006

9.	НапЫЦде АЕ е: а): Егот ТЬе К5ЧА гебезБег соигзез: 1тад1пд еха1иайоп (ог
асиТе ват 1п Оге пд)к иорег диаагат. КасКодгарЫсз. 24(4):1117-35, 2004

10.	Ееипд ТУ/еТ а1: НераТоН11па515 апс) ЬЛагу рагазКез. ВаННегезСПп СазТгоеп-
1еГ0|. 11(41:681-706, 1997


(Левый) Положение пациен-
та лежа на спине. На продольном
УЗ срезе в шейке желчного пузыря
с пределяется скопление конкре-
ментов Е5, отбраса дающее аку-
стическую тень. Также определя-
ется сладж, но признаки холеци-
стита отсутствуют В. (Правый)
Положение пациента на левом
боку. При ультразвуковом иссле-
довании определяются множе-
ственные флотирующие конкре-
менты желчного пузыря, смещаю
щиеся при изменении положения
тела. Также наблюдается артесЬакт
Вс 'званный реверберацией ЕЯ

Диагностика: желчевыделительная система

(Левый) На поперечном уз сре-
зе в желчном пузыре определяет-
ся скопление мелких конкремен-
тов. отбрасывающих тень ЕЭ. От-
мечаются легкое утолщение стен-
ки В и перипузырное скопление
жидкости В обует саленные
панкреатитом. (Правый) В по-
ложении больного на левом боку
при ультразвуковом исследова -
нии в желчном пузыре определя-
ется слой мелких "вдвижных кон-
крементов, не отбрасывающих те-
ни ЕЯ. Стенка желчного пузыря не
изменена

(Левый) На поперт-ном УЗ срезе
определяется конкре мент, запол-
няющий собой желчный I /узырь.
Обратите внимание на стенку
ВЗ, эхо ЕЯ и тень В вместе со-
ставляющих симптом кстенки э-
ха-тени». (Правый) У пациен-
та с острым тялькулеэным холеци-
ститом на продольном косом УЗ
соезе определяется вколоченный
конкремент ЕЯ в шейке желчного
пузыря, а также оте >ность и утол-
щение стенки В. наблюдался по-
ложительный симптом Мерфи.
Диагностика: желчевощелительная система

(Левый) На продольном косом
УЗ срезе определяются смещаю-
щиеся поддейстзием гразита -
ции конкременты желчного пузы-
ря ЕЯ. Наиболее крупный конкре-
мент отбрасывает акустическую
тень ё Очаговый аденомиома •
то_| ВТ вызывает появление ар-
тефакта типа «хвоста кометы».
(Правый) На косом трансабдо-
минальном УЗ срезе в сократив-
шемся желчном пузыре опреде -
ляются множественные мелкие
не отбрасывающие тени конкре-
менты ЕЗЗ.

(Левый) Положение пациента
на левом ооку на УЗ срезе в поч-
ти спавшемся желчном пузыре
определяется слой мелких кон-
крементов тяжелее желчи ЕЯ, от-
брасывающих сплошную тень В
(Правый) Аксиальная Т2 НАЗЕ
магнитная резонансная томо
грамма этого же пациента, в слег-
ка утолщенном желчном пузы
ре определяются множественные
дающие слабый сигнал конкре
менты ЕЭ.

(Левый) Положение пациен-
та на левом боку. При ультразву-
ковом исследовании в дне желч -
него пузыря визуализируется кон-
кремент ЕЯ, дающий акустиче-
скую тень В Обратите внимание
на наличие уровня сладжа Я
и отсутствие утолщения стенки.
(Правый) Тот же пациент. Поло-
жение на левом боку. При ульт-
развуковом исследовании в тол-
ще конкремента определяется
«мерцающий > артефак гЕЭ.
Левый) На рентгенограмме
брюшной полости видны множе
а венные слоистые и фацетиро-
ванные конкременты желчного
пузыря ^3. (Правый) Этот же па-
циент. На аксиальной компьютер-
ной томограмме без контрастиро-
вания в желчном пузыре опреде-
ляется скопление слоипых и фа-
цетированных конкрементов ЕЗ.

Диагностика: желчевыделительнач система

(Левый) На аксиальной ком-
пьютерной томограмме с кон
тра( I и ровен нем в желчном пу
зыре определяются два кон
кремента с изменениями в ви
де логотипа «Мегсебеь Веп?»
ЕЗ. Признаки холецистита от
сутствуют (Правый) У пациен-
та с острым калькулезным холе-
циститом на акт. изльнои ком-
пьютерной томограмме с кон-
трастированием определяются
утолщение стенки желчно/о пузы-
ря 33 и кальцинированные кон-
кременты Ш

(Левый' Положение пациента на
левом боку. При ультразвуковом
сканировании в дне желчною пу-
зыря определяется мелкий под-
вижный конкремент, отбрасываю-
щий тень Ег Обратите внимание
на отсутствие изменений стенки
желчною пузыря Ш (Правый)
На поперечном УЗ срезе ви-
ден значительно сокративший-
ся желчный пузырь ЕЗ; определя-
ется симптом *стенка-эхо-тень».
Такую картину можно ошибоч-
но принять за заполненную газом
двенадцатиперстную кишку.
Диагностика: желчевыделительная система

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Сладж желчи, опухолевидный сладж желчный песок, микроли-
тиаз

•	Присутствие р желчи специфических веществ (кристаллов каль-
ция бигирубината/фосфата или карбоната, кристаллов холесте-
рина моногидрата)

•	Микролиты представляют собой более крупные частицы
(1 -3 мм), которые впоследствии могут стать основсй для фор-
мирования конкрементов желчного пузыря

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Аморфные, средне-/выюкоэхогенные структуры в голости желч-
ного пузыря

•	При изменении положения тела пациента под действием грави-
тации оседают вниз

•	флотиру ющие точечные эхосигналы; могут вызывал- артефакты
типа '-дребезжания» (ппд-с!ох/уг агТ^асО

•	Не отбрасывают акустической *ени

•	Округлоеопухотевидное «образование» низкой или средней
эхогенности

•	Обратите внимание: при цветовой УЗ-доппгерсграфии «мерца-
ющий ар-ефакт» можно ошибочно принять за кроваток

•	Измените положение тела пациента с целью оценки подвижно-
сти содержимого желчного пузыря под действием гравитации

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Холелитиаз

•	Очаговый аде, .омиоматоз

•	Полип желчного пузыря

•	Эмпиема желчного пузыря

•	Сверток крови

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Чаще всего сущесгвует бессимп юмно

•	Клинические проявления возникают при развитии осложнений

•	Формирование конкрементов

•	Желчная колика

•	Острый бескаменный/калькулезный холецистит

•	Панкреатит

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	При обнаружении в желчном пузыре средне-/высокоэхогенных
образований, не отбрасывг ющих акустической тени, следует по-
дозревать сладж жел'-и

(Левый) Положение пациента
на боку На продольном УЗ срезе
в просвете желчного пузыря опре -
делается сладж В при отсутствии
изменений пузырной стенки. Вид-
на правая тлу-ка ЕВ. (Правый)
На поперечном УЗ срезе в желч-
ном пузыре в изуализирует-
ся осевший под действием гра-
витации слой сладжа В Стенка
желчного пузыря асимметрична,
слегка утолщена В

(Левый) Пациентеьаболевани
ем печени. Световая ультразву-
ковая допплеоография. На попе
речном УЗ сре те виден эхогенный
осевший под действием гравита-
ции спаджШ, в котором отдут
ствуюг признаки кровотока. Стен-
ка желчного пузыря слегка
утолщена. (Правый) Продоль-
ный УЗ срез в положении на боку,
в просвете в режиме реального
времени рь-истрируются множе-
ственные яркие подвижные эхо-
сигналы Обратите внимание на
артефакты гипа < хвоста кометы '
ВЯ Стенка желчного пузыря еЗ
не изменена
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Синонимы

•	Желчный сладж, опухолевидный сладж, желчный песок, микро-
литиаз

Определения

•	Присутствие в желчи специфических зеществ (кристаллов кало-
ция билирубината/фосфата или карбоната и кристаллов холе-
стерина моногидрата)

о Микролиты представляют собой более крупные частицы (1 -
Змм), которые впоследствии могут ста~ь основой для форми-
рования конкрементов желчного пузыря

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Основной диагностический критерий

о Подвижный, смещающийся под действием "разитации не от-
брасывающий тени эхогенный слой в пэосвете желчного пу-
зыря; эхосигнал средней или высокой интенсивности

о Эхогенное подвижное «образование» в посеве™ желчного
пузыря

•	Локализация

о В просвете желчного пузыря

•	Размеры

о Вариабельны

УЗИ

•	УЗИ в черно-белом режиме

о Эхогенная желчь

-	Аморфные, средне-/высокоэхогенные сигналы в полости
желчного пузыря

-	Флотирующие точечные эхосигналы; мо"ут быть источни-
ком артефактов типа «дребезжания» (ппд-бомг агатасО

-	Оседают под действием гравитации при изменении поло-
жения тела

-	Не отбрасывают акустической тени

-	«Гепатизация» желчного пузыря: заполненный сладжем
желчный пузырь, имеощий такую же эхо-текстуэу, как
и печень

-	Отсутствие сосудистой сети

о Опухолевидный сладж

-	Округлое объемное низко- или среднеэхогенное «образо-
вание»

-	Не отбрасывает акустической тени

-	При изменении пациентом положения тела медленно
опускаются вниз

-	При цветовой допплерографии - отсутствие внутри «обра-
зования» сосудистой сети

□	Обратите внимание, что «мерцающий» ар*ефакт может
быть ошибочно принят за кровоток

•	Энергетическая допплерография

о Отсутствие кровоснабжения «опухолевидных» образований
желчного пузыря

КТ

•	КТ без контрастирования

о Субстрат средней плотности в полости желчного пузыря

о Отсутствие утолщения стенки или воспалительных изменений
в перипузырной зоне

•	КТ с контрастированием

о Накопления контраста не наблюдается

о Стенка желчного пузыря не изменена, признаки прорастания
опухоли в соседние структуры отсутствуют

МРТ

•	Т1ВИМРТ

о Смещающийся под действием гравитации слой дает высоко
интенсивный сигнал

•	Т2ВИ МРТ

с Смещающийся под действием гравитации слой дает менее
интенсивный сигнал

Внесосудистые инвазивные методы исследования

•	Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

с Дефекты заполнения е полост и желчного пузыря

о Под действием "равитации смещаются вниз

Рекомендации по визуализации

•	Наилучший метод диагн остики

О Трансабдоминальное ультразвуковое исследование

•	Рекомендации то методике проведения исследования

о Для лучшей детализации дефектов заполнения /эхосигналов
в гросвете желчного пузь'ря и протоков используйте датчик
с наибольшей доступной частотой

о Для достижения опти мальчого разрешенн я фокальная зона
датчика должна находиться на уровне желчного пузыря

о Для оценки подвижности содержимого и его смещения вниз
под действием гравитации измените положение тела паци-
ента

- Сканирование в различных плсскостях позволяет исклю-
чить артефакт боковых лепестков

с Спектральная допплерография позволяет исключить «мер-
цающие» артефакты возникающие при цветовой допплеро-
графии

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Хспелитиаз

•	Оформленная эхогенная субстанция в просвете желчного гузыря

•	Отбрасывают плотную акустическую тень

о Иногда встре'-аются не отбрасывающие тени конкременты
желчного пузыря

•	Подвижна. смещаются вниз под действием гравитации

Очаговый аденомиоматез

•	Полипоидное образование, развивающееся из стенки желчного
пузыря и фиксированное к ней

•	Чаще всего локализуются е дне желчного пузыря

•	Неподвижны при изменении положения тела пациента

•	Могут становиться причиной артефактов типа «хвост кометы»

•	Отсутствие собственной сосудистой сети

•	Другие признаки аденсмиоматсза описаны ниже, в разделе, по-
священном патологии стенки желчного пузыря

Полип желчного пузыря

•	Мелкое (обычно < 1 см) гладкое полипоидное образование,
фиксированное к стенке желчного пузыря

•	Ровные контуры

•	Единичный или множествен ные

•	Обычно бессосудистые, иногда имеют развитую собственную со-
судистую сеть

Эмпиема желчного пузыря

•	Низкоинтенсивные эхосигналы в просвете желчного пузыря, обу-
словленные наличием гноя/воспапитепьного экссудата

•	Растянутый желчный, пузырь

•	Другие признаки острого холецистита

с Утолщение стенки желчного пузыря перипузырное скопление
жидкости, положительный УЗ-симптом Мерфи, вколоченный
кон кремент

•	Клинически - признаки воспалительного инфекционного про-
цесса е сочетании с симпгомами раздражения брюшины в верх-
нем гоавом квадранте живота

Сгусток крови

•	Гетерогенные подвижные низкоинтенсивные флотирующие эхо-
сигналы в просвете желчного пузыря

•	Уровень раздела кровь-жидкость в просвете желчного пузыря

Диагностика: желчевыделительная система
Диагностика, желчевыдолительная система

•	Бессосудистый сверток крови в процессе ретракции может по-
вторять форму желчного пузыэя

•	В энамнезе-травма, инструментагьное вмешательство, желу-
дочно-кишечное кровотечение

•	Может сопутствовать геморрагическому холециститу

Карцинома желчного пузыря

•	Инфильтративное объемное образование, рано прорастающее
прилегающую паренхиму печени

•	Развитая собственная сосудистая сеть

•	Метастазы в регионарнв1х лимфоузлах

•	Наличие конкрементов желчного пузыря

Паразитарная инвазия

•	Аскариаз. трубчатые структуры или эхогеннв1е пара,дельные ли-
нии в просвете желчного пузыря или протоков; акустически про-
зрачный центр, активные движения гельминта

•	Гидатидь дочерняя гидатидная киста - округлое акэхогенное об-
разование в просвете протока/желиного пузыря; е печени выяв-
ляется материнская киста

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

о Нарушения состава желчи

О Снижение моторики желчного пузыря и холестаз

О Предраспола1ающие факторы

-	Длительное голодание/полное парентеральное питание

-	Беременность

-	Быстрое похудание, состояние после бариатрического
вмешательства

-	Наличие тяжелой сопутствующей патологии

-	Лечение цефтриаксоном или длительная тератия октрео-
тидом

-	Состояние после трансплантации костного мезга

-	Трансплантация печени

Макроскопические хирургические особенности

•	Толстый слой кристаллизованного осадка желчи при отсутствии
изменений стенки желчного пузыря

•	При длительно существующих нарушениях ± сопутствующее вос-
паление

о Утолщение стенки желчного пузыря, хронический воспали-
тельный инфильтрат различной протяженности

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее частые жалобы/симттомы

о Чаще всего протекает бессимптомно

о Клинические проявления возникают при развитии осложне-
ний

-	Фоомирование конкрементов

-	Желчная колика

-	Острый бескаменный/калькулезныи холецистит

-	Панкреатит

Демография

• Сладж желчи

-	Эпидемиология аналогична эпидемиологии холелитиаза

-	М<Ж

-	Чаще встречается у женщин среднего возраста с ожире-
нием

Течение и прогноз

•	Слэдж желчи

о Приблизительно з 50% случаев спонтанно разрешается в ге-
чение трех лет

о В 20% случаев персистирует, но остаемся бессимптомным

о В 5-15% случаев развиваются конкременты желчного пузыря

о В 10-15% случаев развивается клиническая картина

Лечение

•	В подавляющем большинстве случаев лечения не требуется

•	При развитии осложнений-холецистэктомия в плановом по-
рядке

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	При обнаружении в желчном пузыре средне-/высокоэхогенных
образований, не отбрасывающих акустической тени, следует по-
дозревать сладж желчи

Сое еты по интерпретации, изображений

•	Сладж является предшественником конкрементов

О Может становиться причиной острого панкреатита

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	КпаЬ ИМ й а1: СЬо1есу5ТШ5. $игд СНп ЫогТ1т Ат. 94(21:455-70,2014

2.	О'СоппеН К е1 а1: В|1е теТаЬоПзт апс! ПТ1юдепе< з. Ьигд С1т Мог+Н Ап
94(21:361-75.2014

3.	боге КМ еТ а1. баНЫатИег т,ад1пд. байгоепТе'с СНп МоПК Ат. 39(21:255-
87, IX, 2010

4.	51пЮп |_М еТ а1: Ер|дет о1оду о( даНйопез. баз" гоепТего! СНп МоНИ Ат.
39(21:157-69, VII, 2010

5.	Уеппетап Мб е( а1: Ра1Ноаепез15 о! даНйопез баз! гоепТего! СНп МоНК Ат.
39(21:171-83, VII, 20-С

6.	5тйК ЕАе(а1: Сгозз-зесйопа! |тадтд оТаситеапс! сКгопк даНЫасЙег п-
РаттаТогу сПзеазе. А1Р Ат1 КоетТдепо!.192(1):188-96, 2009

7.	Рапдуа К еТ а!: Нето-+ад!с сНо1есу5Й15 аз а сстрНсабоп о( апТ!соади1апт
ТПегару, го1еоТ СТ |П йз щадпозв. АЬдот 1тас пд. 33(6):652-3 2008

8	1йпдзТ С еТ а|; баНзТопе дкеазе: М|С1о1йК!а515 апС з'идде. ВезТ РгасТ Кез С1:п
С,аз(гоепщго1 20(6) 1053-62,2006

"> СЬо! 0 ет а!:ЗоподгаоЫс йпЛпдз о! астме С1опогс(1!з 51пепз15 тТесТюп. 1 СНп
ОЙгазоипб 32(1 ):17-23, 2004

Ю. бгетте!з)М еТак НетоггПадк сКо1есуй Из з:ти)аТ!пд даНЫасИег сагсь
пота.) ЫТгазоич! МеЗ. 23(71:993-5, 2004

11.	бгееп МН еТак НаетоЫНа. Вг 15игд. 88(6). 773-86, 2001

12.	КизИм/ак! М еТ а1: РозС гаитаТк тТга-да11Ыас!с1е' Пе тоггКаде п а рабег.т
«НТК Нмег аггКоз15.) Саз1гоепТего1. 34(2):282 5 1899

13.	5сКи1тап А: ТЛТгазсьпс! арреа'апсез о! тТга- апо ехТгаЬераТк ЫНагу азса- а-
515. АМот |тад|пд. 23( 1) :60-6, 1998

14.	ВагТоп РеТа1: В!Нагуз1иодеаЙегНуег1гап5р1аптаТюп: 1 1тадтд НпсНпдзагс!
ейкасу о! уапоиз тадпд ргоседигез. А)К Ат 1 КоепТдепо!. 1 б4( 4):859
64. 1995

15.	ККигоо М5еТа1: Зопод-арЬк бпсПпдз !п даНЫасИег а5сапаз!з.) СНп 1111га-
5оппд 20(9) 587 91, 1992

16.	/агдаг 5А еТ а1:1п(гаЬ|..агу гирТиге о( ЬераТк ЬуРаПд сузТ:: оподгарЬк апд
сНо1апдюдгар(1карреагапсез. ба51го!п1езТ Кааю!.17(11’41 -5.1992
(Левый) На поперечном УЗ сре-
зе определяется сладж, заполня-
ющий желчный пузырь В. Сладж
имеет такую же эхогенность, как
и печень, это состояние называют
«гепатизацией». (Правый) По-
ложение пациента на левом бо-
ку. На продольном УЗ срезе визу-
ализируется смещающийся книзу
под действием гравитации сладж,
напоминающий полип В. Стенка
желчного пузыря не изменена В

Диагностика: желчевыделительная система

(Левый) На продольном УЗ сре-
зе визуализируется желчный пу-
зырь, содержащий не отбрасыва-
ющий тени опухолевидный сладж
В (Правый) Положение паци-
ента на боку. На продольном сре-
зе в просвете желчного пузыря
определяются подвижные мно-
жественные флотирующие эхо-
сигналы В. Обратите внимание
на почти спавшийся желчный пу-
зырь и выраженное утолщение
его стенки Ь-

(Левый) Положение пациента на
боку. На продольном УЗ срезе ви-
зуализируется смещающийся кни-
зу под действием гравитации эхо-
генный сладж В, формирующий
сгусток. (Правый) На продоль-
ном УЗ срезе у этого же пациен 
та в положении на боку опреде-
ляемся смещающийся книзу под
действием гравитации эхоген-
ный сладж, также виден «мерца-
ющий» артефакт В
Диагностика: желчевыделительная система

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Очаговый холесгероз желчного пузыря, полипоидный кслестероз

•	Патологические отложения эфиоа холестерина формируют напо-
минающую (кишечную) ворсинку структуру на тонкой ножке, по-
крытую однослойным эпителием

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Трансабдоминальнсе ультразвуковое исследова ние- наиболее
чувствительные метод выявления мелких холестериновых поли-
пов

•	Для максимальной детализации образования жел'-ного пузыря
добейтесь оптимального разрешения и установите фокальную
зону на уровне образования

•	Неподвижность полипа желчного пузыря устанавливается при
исследовании в положениях на спине, на боку I на левом > на
правом боку)

•	Размеры обычно соста вляют 2-10 мм

•	Чаще всего локализуются в средней трети желчного пузырр

•	Стенка желчного пузыря не изменена

•	При допплерографии - бессосудистое образование или имеет
слабо развитую сосудистую сеть

•	Более крупные образования могут иметь несколько более разви-
тую собственную сосудистую сеть

• Варианты УЗ-карт/,ны:

о Крупные размеры: описаны образования размерами более
20 мм

- Тонкая структура эхогенных очагов лучше всего видна при
андоскопическом ультразвуковом исследовании

о Полип имеет хорошо выраженную ножку, соединяющую его
со стенкой желчного пузыря

•	< 6 мм: наблюдения не требуется

•	7-9 мм. ежегодное ультразвуковое исследование для оценки
роста

•	>10 мм: консультация хирурга

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Множественные мелкие округлые/овоидные образования стен-
ки желчного пузыря, не отбрасывающие акустической тени

•	Полипоидную опухоль желчного пузыря следует подозревать при
размерах полипа > 10 мм, неровных контурах, наличии образо-
вания на широком основании при изменениях стенки желчного
пузыря и инвазии соседних тканей, когда при нескольких после
дэвательных ультразвуковых исследованиях отмечается рост об-
разования

(Левый) На рисунке показа
ны четко отграниченные узлы на
ножке В, фиксированные кетен
ке желчного пузыря, такая карти-
на характерна для холестерино-
вых полипов. Обратите внимание
на отсутствие изменений стенки
желчно/о пузыря и отсутствие ин
вазии прилегающей паренхимы
печени. (Правый) На попереч-
I /ом УЗ срезе о/ /ределяются мел
кий дольчатый полип Ш, отме-
чается также небольшое лиффуз -
ное утолщение стенки желчного
пузыря СР

(Левый) Положение пациен-
та на левом боку. На продольном
УЗ срезе определяется мелкий по-
лип Ж, не вызывающий ретрак-
ции стенки желчного пузыря.

(Правый) Положение пациен-
та на левом боку. На продольном
УЗ срезе визуализируются множе-
ственные мель ие гладкие полипы
стенки желчного пузыря В
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Синонимы

•	Очаговый холестероз желчного пузыря, полипоидный холестероз

Определение

•	Аномальное отложение эфира холестерина формирует напоми-
нающую (кишечную) ворсинку структуру на тонкой ножке, по-
крытую однослойным эпителием

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Основной диагностический признак

о Множественные мелкие не отбрасывающие тени образова-
ния, фиксированные к стенке желчного । |узыря

•	Локализация

о В любом участке стенки желчного пузыря

о Чаще всего в средней трети желчного пузыря

•	Размеры

С Обычно 2.-10 мм

•	Морфология

О Четко отграниченные овоиднои/округлои формы

УЗИ

•	УЗИ в черно-белом режиме

о Полипоидное образование стенки желчного пузыря

-	Мелкое, обычно размеры 2-10 мм

-	Единичное или множественное

-	Содержимое средней или высокой эхогенности

-	Поверхность гладкая, иногда дольчатые очертания

-	Округлая или овоидная форма, узкое фиксированное

к стенке желчного пузыря основание

-	Не отбрасывает акустической тени (в отличие от конкре-
ментов желчного пузыря)

-	Неподвижно при перемене положения тела (в отличие от
сладжа желчи)

-	11рилегающий участок стенки желчного пузыря не изменен

-	Отсутствует инвазия прилегающей паренхимы печени или
метастазы в регионарных лимфоузлах

о Вариант УЗ-картины

-	Крупные размеры: описаны образования размером до

20 мм

П Тонкая текстура эхогенных очагов лучше всего разли-
чима при эндоскопическом УЗИ

- Имеют выраженную ножку, идущую от стенки желчного
пузыря

•	Энергетическая допплерография

о При допплерографии аваскуляоный или гиповаскулярный

о Более крупные образования могут иметь слабо развитую соб-
ственную сосудистую сеть

КТ

•	КТ без контрастирования

о Мелкий мягкотканной плотности узел на стенке желчного пу-
зыря

о Отсутствие изменений стенки желчного пузыря

о Кальцинаты или жировой компонент отсутствуют

•	КТ с контрастированием

о Легкое усиление контрастности

о Множественные образования обычно лучше всего видны по-
сле внутривенного введения контраста

МРТ

•	Т1ВИ

о Мелкий округлый узел стенки желчного пузыря

о Гомогенный; сигнал средней интенсивности

•	Т2ВИ

о Гомогенный, интенсивность сигнала средняя или низкая

•	Т1 ВИ с контрастированием и подавлением жира (Т1 \А/1 С+Е5)
о Легкое усиление контрастности при отсутствии изменений
стенки желчного пузыря

•	МР холангиопанкреатография

о Дефект заполнения с низкой интенсивностью сигнала, фикси-
рованный к стенке желчного пузыря

о Контрастирует с выражение гиперинтенсивной желчью в про-
свете желчного пузыря

Рекомендации по визуализации

•	Оптимальный метод визуализации

О Ультразвуковое исследование органов брюшной полости -
наиболее чувствительный метод выявления мелких холесте-
риновых полипов

- Эндоскопическое ультразвуковое исследование дополняет
УЗИ брюшной полости

• Рекомендации по методике проведения иссгедования

о Для получения достоверных результатов исследования боль-
шое значение имеет голодание в течение достаточного пери-
ода времени

о Для получения качественного изображения оптимизируйте
разрешение и установите фокальную зону на уровне образе
вания желчного пузыря

О Продемонстрируйте неподвижность полипа желчного пузыря,
выполнив сканирование в положении пациента на спине, на
боку (на левом > на правом)

О Алгоритм лечения при случайной находке полипоидного об
разования желчного пузыря

-	< б мм: наблюдения не требуется

-	7-9 мм' ежегодное ультразвуковое исследование для
оценки роста

-	>10 мм: консультация хирурга

о Дополнительное обследование: КТ с контрастированием или
контрастная МРТ в атипичных случаях или в ходе предопера-
ционной подготовки

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Гиперпластический холецисгсз/аденомиоматоз

•	Очаговая (фундальная) форма

о Гладкое образование на широком основании в области дна
или «перетяжка» в средней части тела пузыря

О Стенка желчного пузыря становится источником артефактов
типа «хвоста кометы»

Не отбрасывающие тени конкременты желчного
пузыря

•	Высокоэхогенны

•	Подвижны, вт ч. под действием гравитации

•	Обратите внимание: до 20% резецированных полипов пред-
ставляют собой конкременты, фиксированные к стенке желчно-
го пузыря

Аденома

•	4% полипоидных образований желчного пузыря

•	Солитарные новообразования

•	Более крупные, хотя и вариабельные, размеры (> 10 мм)

•	Обычно имеют ножку

•	При цветовой допплерографии может определяться кровоток;
эндоскопическое ультразвуковое к сследование имеет более вы-
сокую чувствительность

Сладж желчи

•	Эхогенность от средней до высокой

•	Подвижны, вт.ч. под действием гравитации

•	Уровень жидкость/осадок

•	Не отбрасывают акустической тени

Воспалительный полип

•	5-10% полипов желчного пузыря

Диагностика: желчевыделительная система
Диагностика: желчевыделительная система

•	В 50% случаев-множественные

•	Развиваются на фоне желчнокаменной болезни или хроническо-
го холецистита

Карцинома желчного пузыря

•	Неправильной формы мя, котканное утолщение стенки или объ-
емное образование желчного пузыря

•	На ранних стадиях неинзазивная карцинома может быть гомо-
генной и иметь широкое основание

•	Признаки прорастания прилегающей паренхимы печени и метас-
тазов в регионарных лимфоузлах

•	Густая хаотичная собственная сосудистая сеть

Метастазы в желчном пузыре

•	Чаще всего их источником является меланома или аденокарци-
нома желудочно-кишечного тракта

•	Гиперэхогенное полипоидное объем, ,ое образова чие на широ-
ком основании

•	Размеры обычно > Ю мм

•	В анамнезе данные о наличии первичней опухоли

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

о Возможно, развивается в результате осаждения холестерина
из перенасыщенной желчи

о Не отмечено предрасположенности к холе,дисгиту или функ
циональным расе тройствам

•	Генетика

О Генетической предрасположенности не выявлено

•	Сопутствующая патология

О Иногда сопун гвует холелитиазу

Макроскопические и хирургические особенности

•	На срезе - множественные жел гые узлы

•	Гладкие выросты слизистой но ножке/широком основании

•	Поверхность слизистой не изменена

•	Стенка желчного пузыря не изменена, за исключе, ием случаев
развития осложнений или воспаления

Микроскопия

•	Фокальное скопление нагруженных липидами макоофа'ов год
нормальным цилиндрическим эпителием

•	Фиброзная строма

•	Различной степени выраженности инфильтрация клетками хро-
нического воспаления

•	Неизмененная слизистая с гладким/ выростами

•	Отсутствуют признаки инфильтрации мышечного слоя

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее частые жалобы/симптомы

о Бессимптомные случайные находки при ультразвуковом ис-
следовании по поводу другой патологии

•	Другие жалобы/симптомы

о Легкий неспецифический дискомфсот в животе справа вверху

Демография

•	Возраст

о Чаще встречается в среднем возрасте

•	Пол

о МОК

Эпидемиология

О 5% популяции имеют полипы, 50% из которых-холесгеси-
новые полипы

о В 6% удаленных желчных пузыоей

Течение и прогноз

•	Не озлокачествляются

•	Увеличения размеров при периодических контрольных УЗИ не
отмечается

Лечение

•	Холецистэктомия показана только при

о Появлении жалоб

о Сочетании с конкрементами желчного пузыря и холециститом
О Факторы риска озлокачествления полипа

-	Возраст > 50 лет

-	Размеры > 10 мм (болошинство злокачественных полипов
> 10 мм)

-	Постепенное увеличение размеров при периодических
контрольных УЗИ

-	Наличие широкого основания

-	Конкременты желчного пузыря

-	Солитарное новообразование

-	Первичный склеоозирующий холангит

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Следует учесть

•	Обратите пристальное внимание на новообразованный полип
желчного пузыря размером > 10 мм, имеющим неправильные
контуры и широкое основание, сопровождающийся изменения
ми стенки желчного пузыря и инвазией в прилегающие структу-
ры, демонстрирующий рост при нескольких последовательных
УЗ-исследованияи

•	Дальнейшее обследование включает в себя КТ с контрастирова
нием и МИГ с контрастным усилением

Советы по интерпретации изображений

•	Множественные мелкие округлые/овоидные образования, фик-
сипованные к стенке желчною пузыря, не отбрасывающие а ку 
стичегкой тени

•	Легко дифференцируются от не отбрасывающих тени конкре^
ментов желчно, о пузыря или сладжа желчи при выявлении не-
юдвижности полипа

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	ЗеЬазПап 5 й а1: Мападтд 1пс!6еп(а1 "Г,псйпр5 оп аЬс1от,па1 апд реЫс СТ апН
МК1, РаП4: ууЫ(ераргго((Ье АСК .пс,деп1а1 РшФпдБСоттМее II оп оа11
Ыаддег апЬ ЬФагу Г1г,с1|пдь. 1 Ат Со11 КаФоГ 10(12)'953 6, 2013

2.	Те: аЬа Т. Н1Яора'1(то1од»с ГеаТь'геч апд (гелиепсу о( даН ЫасИэг 1е$1оп5 ,п соп 
зесибуе 540 с(.о1есуЯес1от,е5.1п11 С1,п Ехр Ра(Ьо1. 6(1 ):91 -6, 2013

3 Са'гп5 V й а1 К,5к апЬ СоЯ-еИес уепезз о( ЗигуеШапсе ЕоНо^еЦ Ьу СЬо1есу$-
(ейоту (ог баПЫаЗдег Ро1урз. А,сЬ 5игд. 147(12): 1078-83, 2012

4 6а:,аЬап М е1 а1: О,эдпс515 апЗ тапаоетепТ о( даИЫаддег ро1урз. СаЯгоеп
1его1 СНп МогФАт. 39(2)359-67, х, 2010

5.	СЬайораЬЬуау 0 еТ а1. Ои(соте о! даН ЫаЗйег ро1уро,с!а11езюпз деТесТед Ьу
1гап5аЬдоггпа1 иНгазоипс) зсаппта: а п,пе уеаг ехрепепсе. \Л/ог1д 1 баЯгоеп-
(его1. 11(14):2171-3,2005

6.	Запдп Ь еТ а1 баНЫасИег с(то1еЯего1 ро1урз апд сЬо1еЯего1о5,5. М!пете баз-
ьгоепТепо! О,е(о1. 49(3):217-24, 2003

7.	зид,уапг.а М е( а1: ЕпЬозсорк иЯгазоподгарЬу (ог сННегепИа! д,адпо515 о(
-о1ипо1Ь даН ЫаЬ/ег 1еч,оп5: апа1уз1з ,п зигд1са1 апд (оНоуу ир зепез. би(.
46(21:250-4,2000
(Левый) Положение пациента
на левом боку. На продольном УЗ
срезе визуализируется холестери-
новый полип: стенка желчного пу-
зыря не изменена ЗЭ (Правый)
Тот же пациент. Некоторое время
спустя выполнена КТ с контоао
ным усилением. На сагиттальной
томограмме определяется холе-
стериновый полипЕЗ, отмечается
легкое нес< 1ецифическое утолще-
ние стенки желчного пузыря.

Диагностика: желчевыделительная система

(Левый) На продольном УЗ сре-
зе определяются два мелких хо
лестериновых полипа Ь5. Об
разоеания неподвижны и не от-
брасывают тени. (Правый) МРТ
в режиме Т2 НА5ТЕ по поводу
объемного обр I зованих почки.
На корональной томограмме слу-
чайно обнаружен мелкий низко-
интенсивный полип . стенка
желчно: о пузыря не изменена.

(Левый) У пациента с циррозом
на поперечном УЗ < резе визуали -
зируется крупный, несколько ме-
нее эхогенный полип на тонкой
ножке Ш и смещающиеся книзу
под действием гравитации кон-
кременты желчного I узыряЕЗ.
(Правый) У этого же пациен-
та пои Т1 -взвешенной с контраст-
ным усилением МРТв отсрочен-
ную фазу на аксиальной томо-
грамме визуализируется гладкий
контрастный полип желчного пу-
зыря Ей ,'акже отмечаемся отек
прилегающей стенки желчного
пузыоя В
Диагностика: жедчевыделительная система

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Острое воспаление желчного пузыря вследствие обструкции пу-
зырного протока конкрементом

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Растянутый желчный пузырь (поперечный размер > 5 см)

•	Конкременты ± вколоченные в шейку пузыря или пузьрный про-
ток

•	Диффузное утолщение стенки желчного пузыря (> 4-5 мм)

•	Размытость контуров стенки желчного пузыря за счет эхогенного
перипузырного жира

•	Положительный УЗ-симптом Мерфи: боль при надавливании
датчиком непосредственно над желчным пузырем

•	УЗИ - метод диагностики пергой линии

•	При сомнительных результатах УЗИ -холесцинтиграфия, более
чувствительный метод по сравнению с УЗИ

•	При осложненном холецистите - КТ и МРТ

•	Гангренозный холецистит асимметричное утолщение и выражен-
ная неровность стенки, мембраны в просвете пузыря

•	Перфорация в стенке пузыря: дефект стенки желчного пузыря,
перипузырный абсцесс или конкременты за пределами желчно-
го । |узыря

•	Эмфизематозный холецистит -аз в просвего/стенке желчного
пузыря

•	Эмпиема желчного пузыря: высокоэхогенные не отбрасывающие
гони структуры в просвего пузвгря, гнойнвгй экссудат/детрит

•	Измените положение гола пациента с целью подтверждения вко-
лачивания конкремента желчного пузыря, оцените симптом Миг-
рпу и изучите окружающую область

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	При отсутствии лечения может прогрессировать до гангренозно-
го холецистита и перфорации

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Специгри'- ность повышается при наличии комбинации трех при-
знаков. конкрементов желчного пузыря, утолщения его стенки
и положительного симптома Мерфи

•	Воспалиголвные заболевания близлежащих органов, такие как
перфорация язвы, острый гепатит или острый панкреатит, могут
симулироватв острый холецистит

(Левый) Положение пациен-
та на левом боку. При УЗИ в шей-
ке желчного пузыря < ‘пределяется
отбрасывающий тень конкремент
В Обратите внимание на тол
гтую стенку с субсерозным отеком
В. О/мечался положительный
симптом Мерфи (Правый) По-
ложение пациента на левом боку.
При ультразвук >вом исследова-
нии в дне желчного пузыря визу-
ализируется отбрат ывающий тень
конкремент ЯЯ Обратите внима-
ние на утолще* тую стенку и суб-
серозныи отек В

(Левый) На поперечном УЗ гре-
зе определяются смещающиеся
вниз под действием гравитации
отбрасывающие тень конкремен-
ты В и уровень сладжаВ Об-
ратите внимание на утолщенную
стенку желчного пузыря, в сере-
дине которой наблюдается гипоэ-
хотенноегалоВ. (Правый) При
остром калькулезном холецистите
во время КТ с контрастным усиле-
нием на аксиальной томограмме
визуализируется толстостенный
желчный пузырь В, содержа-
щий кальцинированные конкре-
менты В
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Сокращения

•	Острый холецистит

Определения

•	Острое воспаление желчного пузыря вследствие обструкции пу-
зырного протока конкрементом

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Основные симптомы

О Вколоченный в пузырный проток конкремент

О Утолщение стенки желчного пузыря

О Положительный УЗ-симптом Мерфи

о Перипузыоное скопление (жидкости)

•	Локализация

О Вколоченный в шейку пузыря или гузырный проток конкре-
мент

•	Морфология

о Растянутый желчный пузырь выглядит более округлым по
сравнению с нормальным, имеющим грушевидную форму

УЗИ

•	УЗИ в черно-белом режиме

О Неосложненный холецистит

-	Конкременты ± вколоченные в шейку желчного пузыря или
пузырный проток

-	Диффузное утолщение стенки желчного пузыря (>4-5 мм)

□	Варианты, равномерно эхопрозрачный средний слой
(|ало) или «исчерченный») отек

-	Нечеткие контуры стенки желчного пузыря с эхогенным
нерипузырным жиром

-	Положительный УЗ-симптом Мерфи боли при надавлива-
нии датчиком над желчным пузырем

-	Растяжение желчного пузыря, переднезадний размер

>5 см

-	Сладж в просвете желчного пузь ря

о Осложненный холецистит

-	Ган- ренозный холецистит: асиммет оичное утолщение
и выраженные неровности стенки, мембраны в просвете
желчного пузыря

-	Перфорация желчного пузыря: дефект стечки желчного
пузыря с формированием перипузырного абсцесса или
выход конкрементов из желчного пузыря

-	Эмфизематозный холецистит: газ в просвете/стенке желч-
ною пузыря

-	Эмпиема желчного пузыря: в просвете желчного пузы-
ря - высокоэхогенные структуры, не отбрасывающие тени
гнойный экссудат/детрит

Рентгенологические данные

•	Рентгенография

о Рентгенография при холецистите хаоагсеризуется низкой чув-
ствительностью; рентгенконтрастны 10-20% конкрементов

•	Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

о Желчный пузырь не заполняется

о Дефекты заполнения с четкими границами в наполненном
контрастом пузырном протоке

КТ

•	КТ с контрастным усилением

о Неосложненный холецистит

-	Конкременты в шейке желчного пузыря и пузырном про-
токе

-	Утолщение стенки желчного пузыря и субсеоозный отек

-	Усиление контрастности стенки

-	Исчерченность перипузырной жировой клетчатки, перипу-
зырная жидкость

-	Регионарная гиперемия печени

о Осложненный холецистит

-	Снижение или отсутствие контрастирования

-	При интрамуральном или перипузыоном абсцессе-де-
фект утолщенной стенки

-	Газ в поосвете и/или в толще стенки желчного пузыря

-	Выраженное ослабление сигнала в просвете желчного пу-
зыря вследствие кровоизлияния/гноя или мембран

МРТ

•	Т1ВИ

о Гиперинтенсивный сладж или кровоизлияние в просвете
желчного пузь:ря

•	Т23И

о Неосложненный холецистит

-	Растянутый желчный пузырь

-	Менее интенсивный сигнал от конкрементов и сладжа

-	Бысокоиьтенсивный сигнал от утолщенной стенки и пери
гузырных тканей

с Осложненный холецистит

-	Дефект утолщенной стенки - при интрамуральном или
перигузо1рнсм абсцессе

•	Т1 ВИ с контоастирсьанием

с При осложненном холецистите - снижение или отсутствие
контрастного усиления

•	МРхолангиопанкэеатография

с Низкая интенсивность сигнала обтурирующего проток кон
кремента

Сцинтиграфия

•	Гепатобилиарнаясцинти1рафия

О Производные Тс-99т иминсдиуксуснои кислоты

С Специфичность симптома - невизуализирующийся желчный
пузырь на четвертом часу исгледования-соаавляе! 96%

о В ар ериалчную фазу у 80% пациентов в пузырной ямке на-
б'-юдается усиленный захват вследствие ее гиперемии

О Симгтом «гояска» наблюдается у 34% пациентов вследствие
усиленного захвата в пузырной ямке

Рекомендации по визуализации

•	Оптимальный метод визуализации

о УЗИ - исследование первой линии диагностики

о Пои сомнительных результатах УЗИ выполняется более чув-
ствительное исследование- -холесцинтиграфия

О При осложненном холецистите - КТ и МГТ

•	Рекомендации по методике проведен ия исследования

О Для псд’весждения вколоченною конкоемента желчного пу-
зыря измените положение тела пациента, оцените симптом
Мзгрбу о исследуйте окружающую зону

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Острый бескаменный холецистит

•	Симптоматика острого холецистита при отсутствии конкрементов
желчного пузыря

•	Системное заболевание, сепсис

Неспецифическое утолщение стенки желчного пузыря

•	Отрицательный УЗИ-симптом Мерфи

•	Могут присутствовать конкременты

•	Клинические признаки фоновых патологических изменений: за-
стойная сердечная недостаточность, гипоальбуминемия, цирроз,
местный воспалительный процесс, такой, как -епатит, панкреатит

Сладж желчи/эхогенная желчь

•	Не отбрасывает тени

•	Отсутствуют утолщение стенки желчного пузыря или перипузыр-
ноескопление (жидкости)

•	Отрицательный УЗ-симптом Мерфи

Диагностика: желчевь!делительная система
Диагностика: желчевыделительная система

Карцинома желчного пузыря

•	Более неравномерное утолщение стенки желчного пузыря

•	Мягкотканное образование ± разрастание за пределы желчно-
го пузыря

•	Сопровождается кснкремен’ами желчного пузь ря

Гиперпластический холецистоз

•	Толстая стенка становится источником артефактов типа < хвост ко-
меты», отсутствует болезненность

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

О 85-95% острого холецистита составляют случаи калькулезно
го холецистита (5-15% -бессменного)

- Обтурирующии конкремент в пузырном грстоке

• Генетика

о В отдельных популяциях охмечзе1 ся высокая частс'э конкре-
ментов желчного пузыря

- Латиноамериканцы, американские индейцы пима

Стадии, степени и классификация

•	Неперфорагивный

О Интактная стенка желчного пузыря

•	Гангренозный

о Шершавая неравномерной толщины асимметричная стенка
(язвы слизистой, кровоизлияния в просвет, некроз)

о Псевдомембраны в просвете желчного пузыря

•	Перфоративный

о Дефект стенки желчного пузыря

о Свободно лежащие в брюшной полости конкременты

О Абсцесс окружающих желчный пузырь тканей или печени

Макроскопические и хирургические особенности

•	Конкременты п шейке желчного пузыря или пузырном протоке

•	Утолщение и гиперемия стенки

•	Спайки сальника

•	Нарушение кровообращения вследствие повышения давления
в желчном пузыре вызывает ишемию

Микроскопия

•	Просвет: конкременты желчного пузыря, сгадж

•	Слизистая желчного пузыря: изъязвления

•	Стенка желчного пузыря: острая инфиль’рация полиморфноя-
дерными клетками

•	Бактериологическое исследование дзет положительный резуль-
тат у 40-70% пациентов

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее частые симптомы/жалобы

о Острая боль в правом верхнем квадранте живота

о Повышение температуры тела, тошнота, рвотг, отсутствие ап-
петита

•	Другие симптомы/жалобы

О Положительный симптом Мерфи

•	Лабораторные исследования

о Лейкоцитоз

о Может наблюдаться легкое повышение уровня пеленочных
фермен гов

Демография

•	Возраст

О Обычно >25 лет

•	Пол

о М:Ж=1:3

Эпидемиология

с Заболеваемость короелирует с частотой конкрементов желч-
ного пузыря

Течение и прогноз

•	При развитии ишемии может прогрессировать до гаь гренозного
холецистита и герфорации

•	При отсутствии осложнений и быстром хирургическом лечении
прогноз благоприятный

•	Осложнения

О Синдром Миризи: конкремент пузырного протока, обтуриру-
ющий общий желчный проток

О Желчнокаменная непроходимость: при хроническом холеци-
стите конкременты желчного пузыря выпадают в кишечник
и вызывают обтурацию тонкой кишки

О Синдром Бувере: конкремент желчного пузыря выпадает
ь двенадцатиперстную кишку и вызывает дуоденальную не-
проходимость

Лечение

•	Неотложная холецистэктомия

о При отсутствии осложнений-лапароскопическое вмешатель-
ство

•	Чрескожная холецистостомия

О Эффективна у пациентов с высоким риском оперативного
вмешагельства при эмпиеме желчного пузыря

•	Чрескожное дренирование

С При локализованных перипузырных или внугрипеченочных
абсцессах

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Следует учесть

*	Возможен воспалительный процесс соседних органов, симу-
лирующий острый холецистит, например, перфоративная язва,
острый гепатит или острый панкреатит

Советы по интерпретации изображений

•	Вколоченный в пузырный проток конкремент

•	Диффузное утолщение и растяжение стенки желчного пузыря
и перигузырное скопление жидкости

•	Специфичность повышается при сочетании утолщения стен
ки, конкрементов желчного пузыря и положительного симптома
Мерфи

•	УЗ- симптом Мерфи должен быть отчетливо выраженным, чтобы
признать его положительным

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1 КгаЬ ЬМ еГа1: С1ю1есузМ15. 5игд СНп №ПЕ| Ат 94(2):455-70, 2014 2. Оып-
сап СВ ет а1: Еу|Вепсе-ЬаьеВ сыпепТ зигд1са1 ргаспсе' са1сы1оы5 даНЫаййег Дз-
еазе.6а51.гО1п1ег15игд. 16(1 11:2011-25 2012

3.	ЮеуйеТ Л е1а1. А зуйетат: гектетеапО тйа-апа1у515 оСсрадпогбсре +ог-
тапсе о1 |тад1пд т асыТе с1го1есу5Й15. Ка81о1оду. 264(3).708-20, 2012

4.	С1тага1е1 КА еТ а1: СотрНсатеО сНо1,>су51|115: Т1те сотр1етепТагу го1ез оГ зопод-
гарПуапс сотри'.ей 1отодгарНу СПТгазоипа Ц. 27(3):161 70, 2011

5.	боге КМ еТ а1: ОаСЫабОег тадтд. базГгоепТеге! СНп ЫоП1г Ат. 39(2):265-
87.1х, 2010

6.	5тНл ВА еС а1: Сгой-зес+юпа! 1тас пд оЕ асиТе апО сНгоп 1с даНЫаВВег т11ат-
таТогу сИзеазе. А1К Ат1 КоепТдепо!. 192( 1 ):188-96, 2009

7	СаТа1апо ОА еТ а! МК 'тад пдоИНе оаНЫаВВег: а рйопа! еззау. КаВюдгарН-
1С5 28(1):1Э5-55; див 324, 2008

8.	НапЫВде АЕ е1 а1: Егот Тпе К5МА геЕгеьпег соигзез: Iтад|пд еэа 1иабоп Гог
асиТе рат <п Иге пдНТиррегдиаВгапТ. Кас)юдгарЬ|с5. 24(4): 1 117-35, 2004
(Левый) Положение пациен-
те лежа на спине На попереч-
ном уЗ срезе визуализируются
утолщенная отечная стенка желч-
ного пузыря В и смещающий-
ся книзу под действием гравита-
ции сладж (конкреме, тгы не вид-
ны). Обратите внимание на не-
однородное скопление жидкости
с медиальной стороны от пене
ни (Правый) Случай пер-
форативного остро! о холецисти-
та. Поперечный УЗ срез. С меди-
альной сторс ны от желчного пу-
зыря с утолщенными стенками ЕЭ
определяется скопление низкоэ-
хопенных сигналов (абсцесс/ В

Диагностика: желчевыдепигельная система

(Левый) При остром холецисти
те на поперечном УЗ срезе визу-
ализируются смещающиеся кни-
зу под действием гравитации
конкремент желчно! о пузыря
и сладж В Обратите внимание
на утолщение стенки желчного
пузыря В и воспаленную эхоген-
ную жировую клетчатку< - меди
альной стороныВ 'Правый)
Этот же пациент. Аксиальная КТ
с контрастным усилением. Опре-
деляются растянутый желчный пу-
зырь с утолщенной стенной В
' мешающие/ я книзу под дей
сгвием гравитации конкременты
и сладж. Обратите внимание на
исчерченность перипузырной жи
ровой клетчатки В

(Левый' МРТ в режиме
Т2 НА5ТЕ. На аксиальном сре-
зе у пациента с острым кальку-
лезным холециститом визуали-
зируются множественные мелкие
конкременты В' и интрамураль-
ный отекВ (Правый) На про-
дельном косом УЗ срезе у паци-
ента с острым эмфизематозным
холециститом видны растянутый
заполненный сладжем желчный
пузыре и вколоченный конкре-
ментВ. Источником ярких ин-
трамуральных эхосигналов явля-
ется газ С
Диагностика: желчевыделительная система

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Острое воспалительно-некротическое заболевание желчного пу-
зыря, не связанное с наличием конкрементов

МЕТОДЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ

•	Утолщение стенки желчного пузыря (> 4 мм)

•	Гипоэхогенная слоистая/исчерченная структура

•	Растяжение желчного пузыря

•	Положительный УЗ-симптом Мерфи

•	Сопутствует таким критическим состояниям, как сепсис, шок, не-
давно перенесенное оперативное вмешательство, травма и ожо-
ги

•	УЗ-симптом Мерфи может не определяться у пациентов в состоя-
нии оглушения, без сознания или в состоянии седации

•	УЗИ-исследование первой линии

•	Если результаты УЗИ сомнительны, выполняется холесцинтигра-
фия

•	С целью диагностики осложнений выполняется КТ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Острый калькулезный холецистит

•	Симпатическое утолщение стенки желчного пузыря

•	Гиперпластический холецистоз

•	Мукоцеле желчного пузыря

ПАТОЛОГИЯ

•	Отмечается более высокая частота среди тяжелобольных пациен
тов с множественными факторами риска

•	Бескаменный холецистит составляет около10% от всех случаев
острого холецистита

•	Многофакторный патогенез

•	Комбинация повышения вязкости желчи и ишемии стенки желч-
ного пузыря

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Прогноз хуже, чем при остром калькулезном холецистите

•	В 40% развиваются осложнения, такие как гангрена, перфора-
ция и эмпиема

•	Смертность достигает 30%

(Левый) При бескаменном хо-
лецистите на продольном ко-
сом УЗ срезе видны содержащий
сладж растянутый желчный пу-
зырь и утолщенная стенка В
Определяется небольшое коли-
чество перипузырной жидкости
В, конкременты желчного пузы-
ря отсутствуют. (Правый) Паци-
енте бескаменным холециститом.
Положение на левом боку. Опре-
деляются сладж В, утолщение
стенки В и перипмзырное ско-
пление жидкости 3. Конкремен-
ты желчного пузыря не визуали-
зируются.

(Левый) На попере гном УЗ срезе
у пациента с перфоративным бес-
каменным холециститом опреде-
ляются неравномерно утолщен-
ная стенка желчного пузыря В
и интрамуральный отек. Опреде-
ляется локальное скопление пе-
рипузырной жидкости сЗ и абс-
цесс, не показанный на снимке.
(Правый) Пациент с бескамен-
ным холециститом. На четвертом
часу холесцинтиграфии наблюда-
ется отсутствие активности в ямке
желчного пузыря В Отмечается
активность в тонкой кишке В
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Определения

•	Острое восгал/тельно-некротическое заболевание желчного пу-
зыря, не связанное с наличием конкрементов

о Обычно развивается втори1- но вследствие холестаза и ишемии

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Основные симптомы

о Утолщение стенки желчного пузыря при отсутствии вколочен-
ного конкремента

о Положительный УЗ-симптом Мерфи

о Тяжелые заболевания такие как сепсис, шок недавно пере-
несенное оперативное вмешательство, травма и ожоги

Изменения при ультразвуковом исследовании

•	УЗИ (черно-бе~ое изображение)

о УЗ-картина острого бескаменного холецистита аналогична
УЗ-симптсматике острого калькулезного холецистита, за ис-
ключением отсутствия вколоченного конкремента

о Утолщение стенки желчного пузыря (>4 мм)

-	Гипоэхогенная, слоистая/исчерченная структура

о Растяжение желчного пузыря

-	Обычно заполнен сладжем

-	Гидропс; размеры заполненного анэхогенчой желчью
желчного пузыря: продольный >8 см, поперечный >5 см

о Перипузырное скопление жидкости

о Положительный УЗ-симптом Мерфи

-	УЗ-симгтом Мерфи может не определяться у оглушенных
пациентов, в бессознательном состоянии или в состоянии
седации

о Осложнения

-	Гангренозный холецистит

□	Неравюмерно/асимметричное утолщение сгонки желч-
но! о пузыря

□	Исследуйте на предмет дефектов стенки и утраты эхо
генчости

□	В просвете пузыря определяются мембраны и эхогенный
субстрат; эти изменения обусловлены слущиванием сли-
зистой оболочки

-	Перфорация желчного пузыря

□	Спавшийся желчный пузырь; дефект стенки желчного
пузыря с прилегающим скоплением ге*ерогенной гипоэ
хогенной жидкости

□	Чаще всего локализуется в дне желчного пузыря

•	Цветовая допплерография

о Гиперемия уголщенной/восгаленной стенки желчного пузыря
- При гангренозном холецистите отсутствует

КТ

•	КТ без контрастирования

о Растянуты^ желчный пузырь с перипузырным воспалением х
высокопло’ный сладж или кровоизлияние

•	КТ с контрастным усилением

о растянутый желчный пузырь гиперемия и утолщение его стен-
ки и исчерченносгь перипузырной жировой ткани

-	При гангрене могут наблюдаться дефекты и слабое контра
стированис стенки желчного пузыря

о Осложнения

-	Перипузырное скопление жидкости/абсцесс

-	Газ в просвете или стзнке желчного пузыря

МРТ

• Т1ВИ

о высокоинтенсивный слада в просвего желчного пузыря

♦ т?ви

о Растянутый желчный пузырь

о Низкоинтенсивный сигнал от сладаа или гноя в просвете
желчного пузыря

о Утолщенная стенка, дающая усиленный Т2 сигнал

о Осложнения

-	Перипузырное скопление жидкости/абсцесс

-	Ьеоавномерное или асимметричное утолщение стенки

•	Т2ВИс подавлением жира

О Интенсивный сигнал отперипузырной жировой клетчатки

О Перипузырные или околопеченочные скопления жидкости

•	Т1 ВИ с контрастным усилением

о Симпгом «пояска» вокруг высококонтрэстной печени

о При гангрене-негомсгонность или отсстствие контрастиро-
вания стенки

Внесосудисгые инвазивные методы исследования

•	У пациентов с ненайденным источником сепсиса - чрескожная
хслецистостомия с аспирацией желчи и микробиологическим
исследованием для подтверждения диагноза

•	Переход к холецистэктомии

•	Катетер не удаляется в течение по меньшей мере трех недель

Сцинтиграфия

•	При сцинтиграфии с производными Тс-99т1 иминодиуксусной
кислоты наблюдается функциональная обструкция пузырного
протока

•	Чувстви’ег.оность 30-100%, специфичность 89-100%

•	Невизуализируемый желчный пузырь на четвертом часу исследо-
вания или на 90 минуте исследования с усилением морфином

•	Менее чувствительна, чем при остром калькулезном холецисти-
те, однако является информативным дополнительным методом
при сомнительных результатах ультразвукового исследования

•	Ложнострицательные' инфицированный необтурированныи
желчный пузырь

•	Ложноположительные: дисфункция печени, голодание, полное
парентеральное питание

Рекомендации гю визуализации

•	Оптимальный метод визуализации

О УЗИ - метод диагностики первой линии

о Холесцинтиграфия выполняется при сомнительных результа
тахУЗИ

о КГ-при осложнениях

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Острый калькулезный холецистит

•	УЗ-картина аналогична УЗ-симптоматике бескаменного холеци-
стита

•	Наличие околоченного конкремента

Симпатическое утолщение стенки желчного пузыря

•	Гладкая утолщенная стенка ± сладж

•	Отрицательный симптом Мерфи

•	Клинически отсутствуют симптомы септического воспаления

о Это состояние вызываю’ множество различных причин, в том
числе ’ипоальбуминемия, цирроз, застойная сердечная недо-
стало1 мость, острый гепатит или панкреатит

Гиперпластический холецистоз

•	Очаговсе (дно/средняя часть тела желчного пузыря) или диф-
фузное утолщение стенки желчного пузыоя

•	Артефалы типа «хвоста кометы»

•	И нтоа муральные кистозные г ространстза

Мукоцеле желчного пузыря

•	Желчный пузырь растяну вследствие хронической обструкции
конкрементом

•	Невоспапительное состояние, сопровождающееся минимальной
болезненно! тью/Оолями

Диагностика, желчевыделительная система
Диагностика желчевыделительная система

•	Анэхогенное или низкоэхо'енное содержимое желчного пузы-
ря-желчь или слизь

•	Стенка желчного пузыря не утолщена

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

О Бескаменный холецистит составляет около 10% случаев
острого холецистита

о Мультифакторный патогенез

- Комбинация таких факторов, как повышение вязкости
желчи, ишемия стенки и реперфузионное поражение
□ Холестаз вследствие голодания, обтурации оператив-
ного вмешате; ьства или других инвазивных манипуля-
ций вызывает раздражение эпителия желчного пузыря

□ Ишемия вследствие системной гиг.отензии, шока,
травмы, недавнего хирургического вмешательстве,
сепсиса, ожоюв, васкулита

о Развивается у тяжелобольных пациентов с несколькими фак-
торами риска

-	После обширных оперативных вмешательств, тяжелой
травмы, сепсиса, на фоне диабета, атеросклетоза полное
парентеральное питание

-	Инфекция-оактериальная вирусная, грибковая, парази-
тарная (оппортунистическая инфекция желчного пузыря
при СПИД)

-	Сдавливание пузырного протока снаружи метастазом или
при лимфаденопатии

Макроскопические и хирургические особенности

•	При бактериолог ическом исследовании положительный резуль-
тат определяется в 78%, чаще всего выявляются грамотрицатель-
ные палочки

Микроскопия

•	Ишемия и реперфузионное поражение

•	Более интенсивная и глубокая инфильтрация стенки желчного
пузыря желчью

•	Некроз, инфильтрация лейкоцитами, расширение лимфатиче-
ских сосудов

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее часто встречающиеся жалобы/симптомы

о Острая боль в правом верхнем квадранте живота, гэвышение
температуры тепа, сепсис у тяжелобольных пациентов

•	Другие жалобы/симптомы

о Неспецифический лейкоцитоз, повышение показателей функ-
ции печени

•	Клинический профиль

о Лейкоцитоз, патологические изменечия показателей функции
печени

•	У тяжелобольных пациентов с несколькими сопутовующими за-
болеваниями диагностика может быть затруднена

Демография

•	Возраст

о Чаще воречается в среднем возрасте и у престарелых паци-
ентов

•	Пол

О М:Ж=3:1

Эпидемиология

О 0,2-0,4% тяжелобольных пациентоз

Течение и прогноз

•	Прогноз хуже, чем при остром калькулезном холецистите

•	В 40% случаев развиваются такие осложнения, как гангрена,
перфорация и эмпиема

•	Смертность до 30%

Лечение

•	Стандартом является холецистэктомия по неотложным показани-
ям, если состояние пациента позволяет провести хирургическое
вмешательство

•	Чрескожная холецистэктомия

о Эффективна у пациентов с высоким риском оперативного
вмешательства в комбинации с антибиотикотерапией

о Проводится как ь диагностических (для бактериологического
исследования берется желчь), гак и в терапевтических целях

о Не показана при гангренозном холецистите

о Перед удалением холцистосюмической трубки требуется про
ведение холангиографии с целью исключения конкрементов
и обтурации пузырного протока

•	Чрескожное дренирование перипузырных скоплении жидкости

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Ультразвуковое исследование-метод диагностики первой ли-
нии, егоошичаю! портативность оборудования, быстрота и вос-
производимость результатов исследования

•	Следует подозревать этот диагноз при наличии УЗ- признаков
острого холецистита и отсутствии вколоченною конкремента
желчного пузыря

о При обследовании тяжелобольных пациентов следует прояв-
ляв высокую настороженность

О В сомнительных случаях повторите ультразвуковое исследо-
вание

- или холесцинтиграфию

Советы по интерпретации изображений

•	Подтверждение (результатов УЗИ) с помощью холесцинтиграфии
о Ограничения холесцинтиграфии: исследование длительное,
требует транспортировки пациента

•	Оцените наличие признаков осложнений, таких, как гангрена
или перфорация

о КТ более чувствительна при диагностике осложнений ипи аль-
тернативных диагнозов

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1,	А1а' Е е1 а1: Регси1аееоиз сЬо1есузФь1оту Ф СгФсаНу • раГТепТз улФ асиГе
сЬо1есузФ|з: сотрЬсабопь апс! :э1е оиФоте. С1т Кас1|о|. 69(6):е247 52,
2014

2.	СБага1е1 КА е1 а1: СотркаТес! с(1о1есу51|115 Фе сотр1етеп1агу го1ес о( зопод-
гарБу апс! сотриТесПотодгарБу. Окгазоипс!0. 27(3): 161 -70, 2011

3.	бсге КМ е1 а1: баНЫасФег |тадтд. баз1гоеп1его1 СНп Могф Ат 39(2):265-
87 IX, 2010

4.	НиЯтап .1 е( а1: АсиГе аса1си1оиь сБо1есу5Й5. а геу1еук СНп баз1гоеп1его1
Нера1о1. 8(1 ):15-22, 2010

5.	Эеззтап НА: Мис1еаг теФопе Бера1оЬ,||агу 1тадтд. СНп баЛгоепТего! Нера-
Ю1. 8(21:111-6. 2010

6	5т1Ф ЕА е1 а1: Сгозз-5ес11спа1 'тад।г-д о( аси1е апд сБготс да11ЫаФ1ег |пЛат-
таГогу Фзеазе. А1КАт1 Коеп1депо1. 192(1): 188-96, 2009

7.	уап Вгеда Упезтап АС е(а1: О1Низе даНЫас1дег ууа11 ФккепФд: ФЯегепИа!Ф-
адпо515. А'К Ат 1 Коеп1депо1. 188(2)А95-501,2007

8.	НалЬ'дде АЕ е( а!: Ргот Фе К5МА геФезБе- соигзез: 1тад1пд еуа1иа6оп Фг
асиТе раю (пФе пдЫ ирре' диадгагГ Кас! одгарЫсз. 24(4): 1117-35, 2004
(Левый) На продольном косом
УЗ срезе у пациента с острым вес-
ка менным холециститом с ган-
греной. перенесшего трансплан-
тации. легкого, визуализируется
растянутый желчный пузырь, со-
держащий вязкий сладж. Стен-
ка желчного пузыря утолще-
на, ее контур имеет дефекты В
(Правый) На продольном косом
срезе у того же пациента опре
деляется гиперемия перипузыр-
ной зоны В, признаки кровотока
в некротизировапной стенке от-
сутствуют

Диагностика: желчевыдепительная система

(Левый) При К1 с контрастным
усилением у пациента с острым
бескаменным холециститом визу-
ализируются рас/янутыи желчный
пу зырь с утолщенной стенкой В
скопление > терипузырной жидко
пи и вон 1аление перипузырной
жировой клетчатки В Обратите
внимание на слабое коитрастиро
ванне стенки в области дна желч-
ного пузыря 33. (Правый) На
поперечном УЗ срезе у пациен-
та с бескаменным холеци) титм
определяется сладж31, утолще-
ние стенки I" и чрескожный хо-
лецистостомический дренаж В
Также видно скопление перипузы
рной жидкости 133.

(Левый) Ча поперечном УЗ сре-
зе у пациента с эмфиземой и пер-
фора1 ;ией желчного пузыря опре-
деляется разрыв стенки В от-
ме чается исчезновение эхоген-
ной полосы слизистой. В просвете
желчного пузыря определяются
таз В и скопление перипузырной
жидкоститЗ. (Правый) При КГ
с контра/гным усилением на ак-
сиальной том ограмме у этого же
пациента наблюдаются признаки
остроге эмфизематознопо холеци-
стита с терфорацией Виден фо-
кальный разрые стенки желчно-
го пузыря В. Также определяется
газ в просвете пузыря В и я пе-
рипузыоном пространстве ЕЗ.
Диагностика: желчевыделительная система

>' I клк>-г.й^яинф рмация

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Хроническое воспаление желчного пузыря, вызывающее утолще-
ние и фиброз его стенки

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Диффузное утолщение ± сморщивание стенки желчного пузыря

•	Наличие конкрементов почти в 100% случаев

•	Перипузырное воспаление обычно отсутствует

•	В утолщенной стенке желчного пузыря усиления кровотока не на-
блюдается

•	Ультразвуковое исследование обычно является первичным мето-
дом диагностики, но его результаты слишком неспецифичны

•	Крайне важное значение имеет анамнез заболевания

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Симпатическое/реактивное утолщение стенки желчно пузыря

•	Аденомиоматоз желчного пузыря

•	Карцинома желчного пузыря

ПАТОЛОГИЯ

•	Наиболее часто встречающееся заболевание желчного пузыря

•	95% случаев сопровождается наличием конкрементов желчно-
го пузыря

•	Периодическая обтурация пузырного протока вызывает хрони-
ческую воспалительную инфильтрацию стенки желчного пузыря,
что приводит к ее фиброзу и сморщиванию

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Встречается в той же популяции, что и желчнокаменная болезнь
(т. е., женщины<мужчины, средний возраст, ожирение, и т.д.)

•	При минимальных клинических проявлениях прогноз хороший

•	Осложнения включают в себя острый холецистит, карциному
желчного пузыря и, редко, желчно-тонкокишечный свищ

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Утолщение стенки желчного пузыря

•	Конкременты желчного пузыря

•	Отсутствует перипузырное скопление жидкости

•	Диагноз ставится на основании наличия рецидивирующей желч-
ной колики в анамнезе и типичных изменений при ультразвуко-
вом исследовании

(Левый) На рисунке показа-
ны множественные конкременты
внутри сморщенного толстостен-
ного желчного пузыря - характер -
ные признаки хронического холе-
цистита. (Правый) Определяют-
ся сморщенный желчный пузырь
с диффузно утолщенной стен
кой Я, а в нем-отбрасывающие
тень конкременты Я Обратите
внимание на отсутствие перипу-
зырной жидкости.

(Левый) На поперечном тран-
сабдоминальном УЗ срезе ви-
зуализируется желчный пузырь
с диффузно утолщенной стенкой
Я, содержащий эхогенный сгу-
сток сладжа и не отбрасывающие
тени конкременты Я. (Правый)
На поперечном трансабдоми-
нальном УЗ срезе определяет-
ся диффузное утолщение стен-
ки Я сморщенного желчного пу-
зыря. Обратите внимание на на-
личие в полости желчного пузыря
эхогенного сладжа и конкремен-
тов В
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Определения

•	Хроническое воспаление желчного пузыря, вызывающее утолще-
ние и фиброз его стенки, вследствие однократной или рециди-
вирующей обтурации пузырного протока

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Основные диагностические признаки

о Наличие конкрементов желчного пузыря и утолщение ± смор-
щивание его стенки

О Отсутствие острого воспаления

У.»И

• УЗИ в черно-белом режиме

О Диффузное утолщение, эхогенность стенки желчного пузыря

О Конкременты желчного пузыря присутствуют почти в 100%
случаев

о Перипузырное воспаление обычно отсутствует

о Обычно сморщенный, но может быть растянут

- При сморщивании - сморщивание сохраняется и натощак

•	Энергет ическая допплерот рафия

о В утолщенной стенке не отмечается усиления кровотока

Сцинтиграфия

•	1епатобилиарная сцинтиграфия

О Задержка визуализации желчного пузыря (до 2-4 часов)

О Сначала визуализируется активность кишечника, а затем ак-
тивность желчного пузыря

о Нарушение моторики (фракция выброса после применения
холецистокинина < 35%)

о Позволяет дифференцировав острый холециаит от хрони-
ческого

Рекомендации по визуализации

•	Оптимальный метод визуализации

о УЗИ - метод диат ностики первой линии, но его результаты не-
специфичны

о Крайне важное значение имеет анамнез заболевания

•	Рекомендации по методике проведения исследования

о Чтобы избежать ложнополо, кительных результатов, перед
проведением УЗ-исследования необходимо голодание в те-
чение достаточного времени (> 6 часов)

о Для выявления конкрементов желчного пузыря в резко смор-
щенном желчном пузыре исследуйте пациента в различных
плоскостях/положениях тела

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Симпатическое/реактивное утолщение стенки
желчного пузыря

•	Фоновое заболевание (например. гипоальбуминемия. цирроз,
хроническая сердечная недостаточность) обычно выявляется
клинически

•	Гладкая гипеэхогенная утолщенная стенка желчного пузыря ± ли-
нейная исчерченность

Аденомиоматоз желчного пузыря

•	Артефакты типа «хвоста кометы»

•	Чаще поражает дно или среднюю часть желчного пузыря, наблюда-
ется скорее очаговое утолщение, нежели диффузное поражение

Рак желчного пузыря

•	Нечетко отграниченное утолщение/объемное обоазование стен-
ки желчного пузыря

•	Инвазия прилегающей паренхимы печени и метастазы в регио-
нарных лимфоузлах

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиолс'/я

с Наиболее чапая патология желчного пузыря

о В 95% случаев сочетается с конкрементами желчного пузыря

с Периодическая обтурация пузырного протока вызывает хре
ьическую вялотекущую воспалительную инфильтрацию стен-
ки желчного пузыря, приводящую к фиброзу и сморщиванию

Микроскопия

•	Часто сог ровохдается поизнаками острого холецистита

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее ч астые жалобы/симптомы

с Чаще всего лротекает бессимптомно

с Легкие боли/дискомфорт в правом верхнем квадранте живо-
та после приема пищи

О Рецидивирующий остро!й холецистит или желчная колика

Демография

•	Встречаемость

о Такая же. как и желчнокаменной болезни (т.е., женщины <
мужчины, возраст > 40, ожирение, и т.д.)

Течение и прогноз

•	При минималоны х жалобах прогноз хороший

•	Осложнения включают в себя острый холецистит, карциному
желчного пузыря, и, редко, желчно--онкокишрчный свищ

Лечение

•	При наличии жалоб или развитии острого холецистита - холе-
цистэктомия

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Советы по интерпретации изображений

•	Конкременты в просвете толстостенного желчного пузыря

•	Отсутствие пеоипузырюи жидкости

•	Усиления кровотока в утолщенной стенке желчного пузыря не на-
блюдаемся

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

Т. ВегпеЯ61. СЬо1ечткпа5.5, сМесуЯть, сЬо1едосЬо1ПЬ|а515. апс) 5урегр1аЯ.с
сЬо1есу5ГС5еь 1п: Соте НМ еТ а . ТехтЬоок о) 6аЯго)п1еЯ<па1 яа<Ло1оду 41Ь
ес1 РЬ.'адефЫа: Ьаипоегь С'5еУ1ег, 2015

2.	КлаЫМеТа!: СЬо1есу51)11:. 5игд СНп ЧогИт Ат. 94(21.455 70,2014

3.	5егей5 С е1 а): МеТар аяк сКапде: |п сЬгопк сПоксуЯ 115.1тр1)са1юп5 (ог
еаг1у С1адпо5!5 апс зи-дюа! т*егчеппоп то ргемешфе дг'1Ыасйе1 теТар1а-
яа <1у5р1а5.а-саюпотг ьедиепсе 1 С1гп Мег Ве5. 6(1 )’2б-9, 2014

4.	О'Соппс'О)еТа1:1тад пд о(сЬо!ессЯ|(к. А!Р Ат! Коеп!депо1
196(4):УУ367-74. 2011

5.	УУапдООНеТа! СаНзТопе сПзеазе. 1п Ее^тап М е(а1.51е1зепдсг апс!
ЕогЛгап’з ЗоЯго1п(еЯ па1 апс! ихег 0)зеаье 91К ес. вЬнас)е1рЫа: 5аипс1егз
Е15емег, 2010

6.	ЗтйЬ ЕАгТа) Сго5ь-ьес!юпа1 ,тэд пд о( аси!е апс! сЬгопк даНЫасИег )п-
ГэтглаЮгусНьеазе. А!8 Ат! Ноеп(депо1. 192(1): 188-96, 2009

7.	СаТг.апсОАе! а): МН 1тас1пд о!Тбе да!1Ыас!с1ег: а ркТспа! еззау НаСю-
дгарЬ.з 28(1) 135-55; д'шг 324,2008

8.	чап ВсеСа У^езтап АС е! а1: 0)Тизе саНЬ.ас1с)ег 'ча11Щккеп)пд: с№егеп11а1
сНадлояз. А!К Ат! 8оеп1депо1. 188(2) 495-501,1007

9.	5сЫПегМ1е1а1: Со1ог Яорр1ег 1тад)пд о* Фе да11Ыас1с1ег «/а11)п асиТесЬо1е-
суЯ1Й5: голод •ар(1к-ра(Ьо1одк соггеа(юп. АМот |тад,пд. 21(3):233-7,
1996

10.	1аск ЕЕ. СГ.о!есуЯ)()5, сЬо1е1|ТЫа5!5, апс! ипизиа! )п(есйопз о! ТЬе даНЫасЙег.
1п: ЬаскЕЕ Райго1оду о( (пе Рапсгеаз, 6а|)о1ас1<)ег, Ех1гаЬера(к ВШагу ТгасГ,
апс! АтрьНаг, Ведюп. ЧетТогк: Ох(огс) эП1ьегьТу Ргезз, 2003

Диагностика: желчевэщелительная система
Диагностика: желчевыделительная система

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Нечасто встречающийся деструктивный вариант хронического
холецистита, характеризуемый воспалением с участием нагру-
женных лилидами клеток

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	УЗИ

о Выраженное утолщение стенки желчного пузыря

о Интрамуральные гипоэхогечные узлы или тяжи

- Очаговые скопления пенистых воспалительных клеток или
некроз;абсцесс

О Непрерывная линия слизистой

О Отсутствие инвазии в печени

о Желчные пути не расширены

о Конкремен гы желчного пузыря

•	При инфипьтрыивчом росте с поражением прилегающих орга-
нов и окружающих жировой клетчатки/мягких тканей, стертости
нормальных границ, предоперационная дифференциальная ди-
агностика от карциномы желчного пузыря почти невозможна

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Карцинома желчного пузыря

•	Гангренозный холецистит

•	Гиперпластический холецистоз

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Типичные симптомы острого холецистита

•	Печение- хслецистэктом ия традиционным доступом

•	Может сосуществовать с карциномой желчного пузыря (адено-
карцинома выявляется почти в 10% макропрег.аратов)

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Дифференцировать от карциномы желчного пузыря до опера-
ции трудно, но на основании результатов лучевых исследований
можно предположить наиболее вероятный диагноз

•	Перед операцией необходимо проявлять повышенную насторо-
женность: при наличии выраженного утолщения стенки желчного
пузыря и плотных фиброзных сращений следует сделать заморо-
женные срезы для дифференциальной диагностики ксантограну
лемы желчного пузыря от неоперабельной карциномы желчного
пузыря

(Левый) При ультразвуковом ис-
следовании у женщины 83 пет
с болями в верхнем правом ква-
дранте живота, отсутствием ап
петита и потерей веса визуали-
зируют множественные отбра
сывающие тени конкременты В
и диффузное утолщение стенки
желчного пузыря с гипозхогенны-
ми интрамуральными узлами В
при непрерывности линии спи
зистойоболочки 1-3. (Правый)
При мугьтипланарной рекон-
струкции на са: иттальнсм сре-
зе в той же плоскости визуализи-
руются слоистые конкременты В
и гипоинтенсивные интрамураль-
ные узлы В значительно утол-
щенной стенки желчного пузыря
(публикуется < разрешения архи-
ва Атепсап /паТНиТе (от 8атИо1од/с
Ра1бо1оду, случай #6173).

(Левый) На продольном УЗ сре-
зе у женщины 43 лег, в тече-
ние четырех дней жалующейся
на периодические боли в верх-
нем правом квадранте живо-
та, определяются асимметричное
утолщение стенки желчного пу
зыря, интрамуральные гипозхо
генные узлы В и крупный отбра
сывающий тень конкремент В?
(Правый) При КТ у этой же па-
циентки определяются утолще-
ние стенки и крупный конкремент
В, сдавливающий второй сег-
мент двенадцатиперстной кишки
03 Во время операции был под-
твержден ксантогранулематоз-
ный холецистит с холецистодуо-
денальным свищом (публикует-
ся с разрешения архива Атепсап
1пзИМе (от Кадю1од1с РаТЬоЬду,
случай #2129).
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Аббревиатура

•	Ксантогранулематозный холецистит (хап1Кодтапи1ота1ои5 сНо1е-
сузЕШз-ХОС)

Синоним

•	Фиброксанто ранулемаюзный холецистит

Определение

•	Редко встречающийся воспалительный процесс, вызывающий
очаговую или диффузную деструкцию стенки желчного пузыря,
сопровождающуюся скоплением нагруженных липидами макро-
фагов, клеток острого и хронического воспаления и развитием
фиброзной ткани

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Характерно диффузное утолщение стенки желчного пузыря и на 
личие интрамуральных узлов (гипоэхогенных [УЗИ], сниженной
плотности [КТ], немного гиперинтенсивных [МРТ])

•	Предоперационная дифференцировка ксантогранулематозно.тэ
холецистита от карциномы желчного пузыря затруднена

УЗИ

•	Очаювое или диффузное утолщение пенки желчного пузыря

•	Конкременты желчного пузыря

•	Интрамуральные гипоэхогенные узлы или тяжи

•	Объемное образование ямки желчного пузыря ± инфильтрация
± плохо определяемая граница между желчным пузырем и пе-
ченью

КТ

•	Диффузное утолщение стенки желчного пузыря

•	Интрамуральные узлы/тяжи сниженной плотности

•	Симптом контрастирования непрерывной линии слизистой

•	Инфильтрация прилегающих органов

Рекомендации по визуализации

•	При диффеоенцировке ксантогранулемагоэчого холецистита от
карциномы желчного пузыря наличие трех из перечисленных ни-
же признаков характеризуется чувствительностью > 80%, специ-
фичностью 100%, точностью 91%

о Диффузное утолщение стенки желчного пузыоя

О Интрамуральные узлы (гипоз*огенные, сниженной плотности,
несколько гиперинтенсивные при Т2ВИ)

О Непрерывная линия слизистой оболочки

О Отсутствие инвазии печени

О Желчные пути не расширены

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Карцинома желчного пузыря

•	Множество общих признаков (утолщение стенки/мягко’канное
объемное образование, узловатость инфильтрация окружаю-
щих тканей)

•	Перипортальная лимфаденопатия, обструкция желчных путей

•	Чаще сопровождается отсутствием аппетита, потерей веса и на-
личием пальпируемого объемного образования

Гангренозный холецистит

•	Асимметричное утолщение стечки желчного пузыря

•	Мембраны в просвете желчного пузыря (слущенна;. слизистая
оболочка или свертки коови в виде тяжей)

ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИ^ОЗ

•	Утолщение стенки желчного пузыря

•	Эхогенные очаги в синусах Рокитанского-Ашоффа (КА), сопро-
вождающиеся артефактами типа «хвоста кометы»/ревербе рации

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

• Этнология

о Конкременты желчного пузыря (96-100%)

с Патогенез

- Пропитывание желчью стенки желчного пузыря вследствие
разрывов синусов Рокитанского-Ашоффа или изъязвления
слизистой -* воспалительная реакция, сопровождающейся
фагоцитозом липидов желчи макрофага ми и фибробла-
стами ~ ксантоматозные клетки -> фиброзная реакция
и рубцевание

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

• Наиболее ч астые жалобь./симптомы

С Типичная симптоматика острого холецистита

- Связанные с едой боли в верхнем правом квадранте живо-
та, тошнота/рвота, симптом Мерфи, лейкоцитоз

С Механическая желтуха

*	Друие жалобы/симптомы

О Может проявляться клиникой острого панкреатита, желчной
кот ики

Демография

•	Возраст

с Средний возраст на момент дебюта 44 63 лет

Эпидем иология

О Частота в США 0, / % соеди пациентов с проявляющимися
клинически заболеваниями желчного пузыря

Течение и прогноз

•	Активный дестоуктивныи воспалительный процесс, характеризу-
ющийся значительной смертностью

•	может сопутствовать карциноме желчного пузыря

Лечение

•	Радикальным методом лечения является хирургическая резекция

•	Прогноз: смертность определяется послеоперационными ослож
нениями

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	До операции дифференциальная диагностика от карциномы
желчного пузыря затсудьена

Советы по интерпретации изображений

•	Высоко специфично наличие интрамуральных (гипоэхогенных.
сниженной плотности, слегка гиперингенсивных при Т2ВИ МРТ)
узлов в ткани утолщенной стечки желчного пузыря

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1 Вег пе? 6 ?Еа! Оо1е1|Е1та515, сМесузЕйс, сЬо1ес!осЬоН1Ыа515, апН Ьурегр1азЕк
НкгестзЕозез.1п Соте КМ еЕ а1. ТехЕЬоо1 оЕ <3аз1го1п1е5;па1 Ка8ю1оду 4Е6 еФ
РНПаЗе 1рЫа: Еаипбегз Екейет. СИ. 77, 2015

2	Кетап МУ еЕ а1: Тке даПЫасНег: ипсогптоп даНЫасИег сопФЕюпз апЗ ип-
изиа ргезепЕаЕопз оТЕЕге сот'поп даНьГабоег раЕЬо!одка1 ргосеззез. АМот
1"1ад|пд ЕриЬгбеаЗ оГ рппЕ, 2014

3.	5 п Тр ЕД еЕ а: Сгозз-зесЕюпа! тпадгпд оЕ асСТе ап8 ебгопге даПЫасЙег 1пЕ1ат-
таТогусЛззазе АР Ат1 ЯоепГдепо'. 192( 1): 188-96, 2009

4.	СаЕа1а-оСАеЕа1: МК ГтадГпд оЕ Ебе даЛЬГасЕоег: а ргсЕопа! еззач. КаЧюсгарЬ-
кз. 28(4:135-55 див 324.2008

5.	ЬехуАОета!: Вег-дпг1'тзп.ап<1Еитог1|ке1езюпз оЕ ЕбедаШФагМегапЗехЕга-
КераЕкЬПе Еис.з: Касю1одГс-раЕИо1одгс согге1аЕюп. КасюбгарЫсз. 22: 387-
413,2002

Диагностика: желчевыделитепьная система
Диагностика: желчевыделительная система

КЛЮЧЕЗАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Интрамурапьныи кальциноз стенки желчного пузыря, нечасто
встречающееся проявление хрон ического солецисти’а

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	УЗ-картина определяется типом кальциноза

о Полный диффузный кальциноз стенки желчного пузыря

о Сегментарный кальциноз стенки желчного пузыря (неполный)

•	С помощью фокусировки добейтесь максимально четкого изо-
бражения высокэинтенсивных эхосигналов и отбраспеваемой
плотной акусти-еской тени

•	Наличие мягкотканного объемного образования в просвете
желчного пузыря или его ямке указывает на карциному желчно-
го пузыря

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Заполненный конкрементами желчный пузыоь или крупный кон-
кремент желчного пузыря

о Наблюдается комплекс стенка-эхо-тень

о Подвижные конксементы могу смещаться под действием
гравитации

о Отбрасывают плотную однородную акустическую тень (задняя
стенка не визуализируе'ся)

•	Эмфизематозный холецистит

с Эхогенный «серп» в полости желчного пузыря

с Отбрасывает неоднородную («грязную») акустическую тень

•	Гиперпластический холецистоз

о Диффузное или очагоьое утолщение стенки желчного пузыря,
эхогенные очаги с артефагами типа «хвост кометы»

с Не стбрась вает акустической тени

ПАТОЛОГИЯ

•	В 95% случаев сопровождается конкрементами желчного пузыря

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Риск рака желчного пузыря: 0-5%

с Полный тип кальциноза: риск отсутствует, слизистая полно-
стью утрачена

о Неполный тип кальциноза: метаплазия слизистой оболочки -»
дисплазия

•	У здоровых г.ациенгов оптимальным методом лечения является
профилактическая холецистэктомия

•	При тяжелых сопуствующих заболеваниях возможно консерва-
тивное ведение пациента

(Левый) Пример полного каль-
циноза: у пациентки 67 пет, жа-
лующейся на периодические бо-
ли в области желчнспэ пузыря,
при сканировании в черно белом
режиме в ямке желчного пузыря
определяется тонкая гиперэхоген-
ная полулунная линия К, отбра-
сывающая плотную акустическую
тень В. (Правый) У этой же па-
циентки в той же области а пра-
вом верхнем квадран  ? ожидае-
мо определяется диффузная кри-
волинейная линия кальциноза,
повторяющая контуры желчно-
го пузыря (любезно предоставле-
но архивом Атепсап 1пзгИи1е
(от Рабю1од1с Ра1Ьо1оду, случай
#2133052).

(Левый) Пример неполного
кальциноза: у женщины 67 лет,
жалующейся на боли в правом
верхнем квадранте живота по-
сле еды определяются отдель-
ные гиперэхопенные очаги перед-
ней В и задней ЕЗ стенок желч-
ного пузыря, отбрасывающие не-
однородную тень ЕН (Правый)
Пример неполного кальциноза:
у мужчины 61 года в стенке желч-
ного пузыря визуализируются то-
чечные кальцинаты В. Выяв-
ленные при патологоанатомоче-
ском исследовании конкремен-
ты не визуализируются (любезно
предоставлено архивом Атепсап
/пзЙиГе (от Вадго1од-с Ра1по1сду.
случаи #2674992 и #642).
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Сокращения

•	«Фарфоровый» желчный пузырь (рогсе1а)п даНЬчаЗдег—РСВ)

Синоним

•	Кальциноз желчного пузыря, кальцифицирующий холецистит

Определение

•	Интрамуральный кальциноз стенки желчного пузыря, нечасто
встречающееся проявление хронического холецистита

МЕТОДЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ

Общая характеристика

•	Основные диагност ические признаки

о Кальциноз стенки желчного пузыря

•	Морфология

о Два типа кальциноза слизистой

о То1альное поражение диффузный кальциноз

о Сегментарное поражение: частичный кальциноз

УЗИ

•	УЗИ в черно-белом режиме

о УЗ-кар, ина зависит от типа кальциноза

о Диффузный кальциноз угощенной стенки желчного пузыря
(То1алоный)

-	Гиперэхогенная полулунная линия в ямке желчного пузыря

-	Отбрасываетплотнуюакусгическую гень

О Сегментарный кальциноз стенки желчного пузыря (частичный)
- Двояковыпуклый изогнутый гиперэхогенный контур
- Неравномерные (глыбки) гиперэхогенные очаги в стенке
желчного пузыря

-	Характер отбрасываемой акустической тени зависит от
количества кальцинатов

КТ

•	КТ без контрастного усиления

о Кальциноз стенки желчного пузыря (диффузный или сегмен-
тарный)

Рекомендации по '•изуализаиии

•	Оптимальный метод визуализации

о Первичная диагностика осуществляется с помощью УЗИ

о КТ- более чувствительный метод диагностики, тени не влия-
ют на результаты

•	Рекомендации по методике проведения исследования

о Чтобы добиться максимальной детализации высокоампли-
тудных эхосигналов и отбрасываемых акустических теней
сфокусируйте датчик на уровне желчного пузыря

о Наличие в ямке желчного пузыря мягкотканного эбъемного
образования указывает на карциному желчного пузыря

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Заполненный конкрементами желчный пузырь или
крупный конкремент

•	Наблюдается комплекс стенка-эхо-тень

•	Подвижные конкременты смещаются под действием гравитации
при перемене положения тела

•	Отбрасывают плотную однородную акустическую тень (задняя
стенка желчного пузыря не видна)

Эмфизематозный холецистит

•	Эхогенный «серп» в желчном пузыре

•	Неоднородная («грязная») задняя акустическая тень

•	Клиническая картина молниеносного желчного сепсиса

Гиперпластический холецистоз

•	Диффузное или очаговое утолщение стенки желчного гузыря

•	Эхогенные очаги с артефактами типа «хвост кометы»

•	Не отбрасывают акустической тени

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

с В 95% случаев сопровождается конкрементами желчного пу-
зыря

С Хроническое воспаление/раздражение приводит к рубцева
нию, гиалинсзу и дистрофическому кальцинозу

с Тотальный тип: полное!ью утраченная слизистая

с частичный тип: точечный кальциноз желез, метаплазия сли-
зистой

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее ч астые жалобы/симптомы

с Обь чно протекает бесси мптомне

•	Другие жалобы,'симггомы

С Боли, характерные для заболеваний желчных путей

О Пальпируемое плотное оезболезненное обоазование

Демография

•	Всзраст

С Обычно оазвивается в шестом десятилетр и жизни

•	Пол

С Чаше встречается у женшин (5:1)

Эпидемиология

о Редко (<0,1% аутопсии)

Течение и прогноз

•	Риск рака желчного пузыря: 0-5%

о Тотальный тип: риск отсутствует, слизистая оболочка полно-
с ью утрачена

с Час1ичный гип. в зонах метаплазии слизистой может разви-
ваться дисплазия

Лечение

•	Здоровым пациентам показана профилактическая холецистэк-
томия

•	Возможно консервативное ведение пациентов с тяжелой сопут-
ствующей патолегиеи

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Хо~я сопутствующая карцинома желчного пузыря встречается
редко, гроведите исспедование на предмет наличия объемного
образования желчного пузыря

Советы пс интерпретации изображений

•	УЗ-симгтом «стенка-эхо-тень» помогает дифференцировать кон-
кременты рт «фарфорового» желчного пузыря

•	Характер отбрасываемой акустической тени помогает дифферен-
цировать конкременты желчного пузыря (плотная, однородная)
и эмфизематсзный холецистит («грязная») от «фарфорового»
желчного пузыря

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	5сЬпе1Иог1ег Т: Рогсе1ат даНЫасИег: а Ьепгдп ргосезз ог сопсегп Тог таНд-
папсу? СазГгоНез15игд. 17(6):1161-8. 2013

2.	О'СоппогО1е1а1:'тадта о(с1ю1есуз1.11з А1К Ат 1 Воеп1депо1.

•96(4)УУ367-74 2011

3.	1аск ЕЕ. Ра,.Ьо1сду о< 1Ье Рапсгеаз Са11Ыас1с1ег, ЕхТгаЬераГс ВШагу Тгас1, апс!
АтриНагу Чедгсп ОНогс! ипН/егзйу Ргезз 2003

Диагностика: желчевыделитепьная система
Диагностика желчевыде.пительная система

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Аденомиоматоз: аденомиоматозная гиг ерппазия дивертикуляр-
ная болезнь желчного пузыря

•	Хотя эти состояния рассматриваются вместе, холестеринов и аде-
номиоматоз имеют разную этиологию, характеризуются разными
клиническими проявлениями и их следует считать разами за-
болеваниями

О Холестериноз: в желчном пузыре возникают патологические
субэпителиальные отложения тригпицер' щов и эфи ров холе-
стерина

о Аденомиоматоз: фокальное или сегментарное утолщение
стенки желчного пузыря вследствие пролиферации слизистой
оболочки и гипертрофии мышечного стоя, инвагинация из-
лишков слизистои в сформированные утолщенным мышеч-
ным слоем синусы Рокитанского-Ашоффа, при этом в синусах
могут содержаться желчь, сладж, откладываться кристаллы
холестерина и формироваться кальцинаты

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Холестеринов: может проявляться как плохо заметь е узлы стен-
ки желчного пузыря, но обычно протекает скрыто

•	Аденомиоматоз: фокальное или сегментарное утолщение стенки
с Формированием интрамуральных гиперэхогенных очагов, ар-
тефактов типа «хвоста кометы» и реверберацией

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Карцинома желчного пузыря

•	Аден омиоматозный полип

•	Диффузное угол щение стенки желчного пузыря, связанное с си-
стемным заболеванием

•	Хронический холецистит

•	Эмфизематозный холецистит

ПАТОЛОГИЯ

•	Конкременты желчного пузыря присутствуют почти в 90% слу-
чаев

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Может сопровождаться такими жалобами как боли в области
желчных путей (при обтурации пузырного протока пролабиру-
ющим или оторвавшимся полипом) или диспепсия (неполное
опорожнение желчного пузыря)

•	По неподтвержденным данным, наличие аденомиоматоза повы-
шав' риск рака желчною пузыря

(Левый) На рисунке показаны
характерные признаки адечоми-
оматоза. Обретите внимание на
утолщение стенки желчного пу-
1ыря и множественные ин/раму-
ралы/ые кистозные пространства
Ш. (Правый) На макропрепара-
те рассеченного желчного пузыря
видна значительно утолщенная
>тенка Ш, содержащая множе
ство интрамуральных кистозных
полостейШВ (синусы Рокитанско-
го -Ашоффа), заполненных жел
чью и конкрементами (публику
ется с разрешения архива Атсн-
сап /пзЙиГе (ог РасИо‘од1с Ра(Ьо1о-
ду. случай «2973667).

(Левый) На поперечном косом
УЗ срезе ниже передней стенки
желчного пузыря видны множе
ственные артефакты типа «хвоста
кометы» Я, источником которых
является детрит, содержащийся
в синусах Рокитанскьго-АшофФа
Сами синусы не визуализируют-
ся. (Правый) На продольном УЗ
срезе через в дне желчного пузы-
ря определяется фокальное мяг-
котканное образование Ш, ви-
ден артефакт типа «хвоста коме-
ты», источником которого явля-
ется эхогенный очаг Я (пример
аденомиома 'за дна желчного
пузыря).
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Синоним

•	Аденомиоматозная '-иперплазия, дивертикулярная болезнь
желчного пузыря

Определения

•	Собирательное понятие, объединяющее неопухолевые невосге-
лительные заболевания стенки желчного пузыря

о Холесгериноз: патологические субэпителиальные отложения
триглицеридов и эфиров холестерина

о Аденомиома юз очаговое или сегментарное утолщение стет -
ки желчного пузыря вследствие пролиферации слизистой, ги-
пертрофии и пролиферации мышечного слоя и инват инации
излишков слизистой р образованные утолщенным мышечным
слоем синусы Рскитанского-Ашоффа

- Эти синусы могут содержать желчь, кристаллы холестери-
на, сладж и мелкие конкременты

•	Хотя они и рассматриваются вместе, холестеринов и аденомио-
матоз имеют разную этиологию, сопровождаются различными
клиническими пооявлениями и их следует считать различными
заболеваниями

МЕТОДЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ

Общая характеристика

•	Основные диагностические признаки

с Холее гериноз. множественные мелкие хлопья холестерина,
обычно незаметные при лучевых исследованиях, могу вызы-
вать узловатость стенки желчного пузь.ря

с Аденомиоматоз очаговое или сет ментерр ое утолщение стен-
ки желчного пузыря с интрамуральными гиперэхогонными
очагами, сопровождающееся ревербеэацией и артефактами
типа «хвоста кометы»

•	Локализация

о Стенка желчного пузыря

-	Холесгериноз: субэпитег иальный

-	Аденомиоматоз: эпителий и мыше-.ный слой слизистой
оболочки

• Морфология

О Аденомиоматоз три морфологических типа

-	Диффузный

-	Очаговый

□	Фундальный (еденомиома)' из синуса Рокитанского-
Ашоффа формируется пролабирующий в просвет желч-
ного пузыря узел

□	Сегментарный (типа песочных часов): кольцевидное
утолщение разделяет желчный пузырь на отдельные со-
общающиеся полости

УЗИ

• УЗИ в черно-белом режиме

О Холесгериноз

-	Множественные мелкие гиперэхогенные полипы желчюго
пузыря могут с-'ображаться как плохо различимые узелки
стенки

-	Размеры обычно < 1 мм

-	Не отбрасыьа от акустической тени или артефактов типа
«хвост кометы»

-	Признаки регионарной лимфаденопатии или инвазии
в прилегающую паренхиму пеиени отсутствуют

-	Могут сливаться и образовывать холестериновые полипы
(размерами 4-10 мм)

О Аденомиоматоз

-	Очаговое или диффузное уюлщение стенки желчного
пузыря

-	Наличие интрамуральных эхогенных очагов-расширен-
ных синусов

-	Мелкие эхогенные интрамуральные очаги стенки желчного
пузыря, вызывающие образование У-образных артефактов
или артефактов типа «хвоста кометы» = детрит в синусах

-	Желчный пузырь в форме песочных часов: кольцевидное
фокальное утолщение фссмируе- перетяжку в средней
части пузыря

-	Аде-чомиома дна желчного пузь.ря: гладкое объемное об-
разование в просвете желчного пузыря, обычно солитар-
ное локализующееся в области дна

•	Цветовая допплерография

о Сколько-либо значимая сос,дистая сеть отсутствует

о «Мерцающие» артефакты при допплерографии обусловлены
наличием детрита в синусах Рокитанского- Ашоффа

КТ

•	КТ с контрастным усилением

о Аденомиоматоз

-	Утолщение стенки желчною пузыря (сегментарное, диф-
фузное, в области дна)

-	Кистозные неконтрастируемые пространства в толще стен-
ки желчного пузыря, соо’гетствующие интрамуральным
дивертикулам

-	Дефсэмация желчного гузыря типа «песочных часов» (сег-
ментарный тип)

-	Низкая чувовительноегьгри мелких (<5 мм) полипах

МРТ

•	т?ви

о Симптом «жемчужного ожерелья»: наиболее специфичный
симптом адечомиоматоза при МРТ-цепочка содержащих
жидкость интрамуральных дивертикулов

•	Т1ВИ с контрастированием

о Синусы не контрастируются, гипоинтенсивные, внутри утол-
щенной стеьки желчного пузыря

Рекомендации по визуализации

•	Оптимальный метод визуализации

О УЗИ, МРТ

•	Рекомендации по методике проведения исследования

о Для наилучшей визуализации кистозных полостей и аотефак-
тов типа «хвосга кометы» используйте высокочастотный датчик

О Отсу1стъие кистозных полостей, эхогенных очагов или «мер-
цающих» артефактов а также наличие собственной сосуди-
стой сети должно стать поводом к дальнейшему обследова-
нию с целью исключения новообразования

-	Всегда исследуйте прилегающую ткань печени на предмет
инфильтрации

-	Оцените наличие/отсутствие регионарной лимфаденопа-
тии

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Карцинома желчного пузыря

•	Полипоидное объемное образование > 1 см

•	Инфильтративные и нечеткие контуры

•	Развитая собственная сосудистая сеть

•	В большинстве случаев сопровождается конкрементами желчно-
го пузыоя

•	Инвазия е грилегающую паренхиму печени и метастатическая
лимфаденопатия регионарных лимфоузлов

Аденоматозный полип

•	Может симулировать очаговую Форму аденсмиоматозг

•	Обычно солитарный, 5-15 мм

•	Неподвижный, не отбрасывающий тени полип

•	Обычно бессосудистый или со сабо развитой сосудистом сетью

Диффузное утолщение стенки желчного пузыря

•	Связано с системным заболеванием (например, гепатит, цирроз,
застойная сердечная недостаточное ь и т д )

Диагностика: желчевыделительная система
Диагностика желчевыделительная система

•	Диффузное пореже ние стенки желчного пузыря

•	Исчерченность гипоэхогенной стенки желчного пузыря

•	Отсутствие артефактов типа «хвоста кометы» или интрамураль-
ных кистозных пространств

Хронический холецистит

•	Генерализованное утолщение стенки желчного пузыря

•	Уменьшенный просвет желчного пузыря

•	Наличие конкрементов в полости желчного пузыря

•	Отсутствие отбрасываемых стенкой артефактов типа ''хвоста ко-
меты» или интрамуральных кистозных пространств

Эмфизематозный холецистит

•	Интрамуральный газ может симулировать отложения холесте-
рина

•	«Грязная» тень, отсутствие реверберации и артефгкгов типа
«хвоста кометы»

•	Клиника общего заболевания

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Холестериноз: гиперплазия ворсинок слизистой, сопровсждао-
щаяся захватом эпителиальными макрофагами чрезмерного ко-
личества ’риглицерицор и эфиров холестерина

О «Земляничный» желчный пузырь: скопление липиде в видно
невооруженным глазом; желтые отложения холестерина на
фоне гиперемиьованной слизистой напоминают ягоду зем-
ляники

•	Аденомиоматоз чрезмерная пролиферация поверхностного
эпителия с инва1 инацией в утолщенную собственную мышечную
пластинку приводит к формированиям дивертикулов, называе-
мых синусами Рокитанского-АшоФФз

о Синусы Рокитанского-Ашоффа могут быть заполнены жел
чью, кристаллами холестерина, сладжом или конкрементами

•	Конкременты присутствуют почти в 90% случаев (хог.естерино
вые)

Макроскопическая хирур>ические особенности

•	Фокальное или диффутное утолщение стенки желчного пузыря
при отсутствии воспалительных изменении

•	Аденомиоматоз: диффузное или сегментарное утолщение стен-
ки желчного пузыря с множественными кистозньтми простран-
ствами

Микроскопия

•	Холестериноз

О В толще удлиненных ворсинок на руженные липидами пени-
стые макрофаги -» мелкие желтые субэпителиалыые узегки
- сливающиеся узелки = полипы

-	2/3: узелки < 1 мм в диаметре — зернистость и - ерохова-
тость слизистой оболочки

-	1 /3: более крупные полипоидные узлы

•	Аденомиоматоз

о Выстланные эпителием кистозные пространства утолщенного
мышечного слоя стенки желчного пузыря = интрамуральные
дивертикулы или синусы Рокитанского-АшоФФа

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее частые жалобы/симптомы

о Чаще всего протекает оессимптомчо

о Если развивается клиническая картина, пациентыжалуются
на боли в области желчных путей {обтурация пузырного грс-
тока пролабирующим или оторвавшимся полипом) или дис-
пепсию (неполное опорожнение желчного пузыря)

Демография

•	Возраст

О >35лет

•	Пол

о Холестериноз: Ж>М

О Аденомиоматоз Ж>М

Эгтидемислс гия

О Холестериноз встречеется чаще, частота составляет 12%

о Аденомиоматоз относительно более редок, частота составля-
ет5%

Течение и прогноз

•	Обычно это случайная находка

•	При правильном диагнозе и бессимптомном течении не имеет
клинического значения

•	Отсутствуют достоверные данные, подтверждающие связь аде
нсмиоматоэа с раком желчного пузыря

Лечение

•	При развитии симптоматики — холецистэктомия

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Следует подозревать хронический холецистит

Советы по интерпретации изображений

•	Холестеринов' обычно протекает скрыто, множественные мелкие
полипы могут вызывать неровности стенки желчного пузыря

•	Аденомиоматоз

о Очаговое или диффузное утолщение стенки с интрамураль-
ными кистозными пространствами

о Реверберация и артофакты типа «хвоста кометы»

О При очаговых формах- деформация типа «песочныхчасов»

и аденомиома дна желчного пузыря

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	Вехгш МУ еГ а1 ТЬе даНЫайег: ипсоттоп да11Ь1а(йег сопсйопв апс! ип
изиа! ргезефа'аог.з о) Фе соттоп даНЫайег раФо1оо<а1 ргосевьев. АЬ
Йот 1тад-пд. ЕрвЬ аЬеасГ о( рпп(, 2014

2	Вигпег (3. е1 а1: Оа11 ЫасЙег »а11 Фккептд. А)В Ат 1 ВоеФпепо!
202(1 ):УУ1 -УУ12. 2014

3.	РеШпс <3 е! а1: 51ериФе авргоасЬ апд зчгдегу гаг даНЫг Йег асепотуота-
10515: а тщ|-геу|е\«. НераТоЫНагу Рапсгеа! 0г51п(. 12(2): 136-42, 2013

4.	Меасоск 1М е1 а1: Еуа1иа1юп о! даНЫасЙег апд ЫНагу (Йс1 Фзеазе изтд тн
сгоЬиЬЫесоФга-Я-епЬапсй и11га5оиг.с! Зг 1 Вате! 83(991 ):615-27 2010

5.	АьГ1-М|1е51 ₽1а1 МотФап)ив( 5(опе5: а р1йопа1 геклеуч о( готтсп апсПе55
соттоп даНЫагЙег раФо1од|е5. Сигг РгоЫ О!адп РагЗкэ1.37(5): 189-202,
2008

6.	Са1 а1апо ОА еГ а1: МВ 1таатд оТФе да11Ыас!с1ег а р1с1опа1 е55ау. Вафо-
дгарГ11С'.. 28(1): 135-55; дик 324, 2008

7.	ЗТипеП Н е! а1 1тадтд о( а6епотуота10515 о( Фе даН ЫасЙег. 1 Мед 1тад-
1пд ВасПаг Опсо1. 52(2): 109-17, 2008

Б »ап Вгсба Упезтап АС е! а1 РФизе даНЫайег уоа11 Ф1скеп1пд: дФегепба!
(Надгкж. А1В Ат 1 Воефдего! 188.2):495-501,2007

9.	Вазсак АВ е! а1: Веф савев *гот Фе АНР: адрпгтуотаф515 оГФе даНЫаФ
дег. ВайюдгарФсв. 26(3):941-6, 2006

10.	Гаск Е е1 аГ РаФо1оду о! Фе Ргпсгеав, (ЗаНЫайег, ЕхГгаКерабс ВШагу ТгасГ,
апо АтриНагу Весюп ОхГоФ Меи/ Уогк: ОхТогсГ игпуегзгТу Рге55. 427 9,
2003

11.	О«еп СС еТ а I "ЗаПЫагЗдег ро1ур5, сИо е5Гего1о515. Йепотуота1о515, апс!
асиТе аса1си1ои5 сГю1есуЯ;115.5етт 6а5Гго1п1е5( 015. 14(4): 178-88, 2003

12.	боге ВМ е1 ак 1тадтд Ьеп1дпапд таНдпапТ ейеаве о) Фе даНЫаскГег. Ва-
Фо1 СНп МогФАт. 40(5): 1307-23, V; 2002

13.	Гт АС е(а1: Вегмдп 1итог5 апд(итогНке 1е5юп5 о(ФедаНЫайегапс! ех-
ТгаЬереИс ЬНе сГисТз: ВасГ оГодк раФо1одксоггеГайоп. ВагГю6гарЫс5.22:
387-413, 2002

14.	Вегк ВИ е! а1:1 пе Нуре, р'.азТс сМесузГозез: сКо1ез1его1о515 апс! асГепотуо-
та10515. ВаФоГоду. 146,3):593-601, 1983
(Левый) На продольном УЗ сре-
зе через желчный пузыро опре-
деляются множественные гиперэ-
хогенные очаги с У-образным
реверберационным артефак-
том типа «хвоста кометы» в)
(Правый) У этого же пациента
при цветовой до. тплерограсрии на
продольном УЗ срезе определя-
ются характерный цветной «хвое,
кометы», «мерцающий» артефакт
вЗ в сочетании с шероховатостью
поверхности содержимого сину-
сов Рокитанското-Ашцффа (кон-
кременты).

Диагностика: желчевыделитепьная система

(Лево|й) У пациента г аденомио
матозом на продол» ном УЗ срезе
в утолщенной стенке желчного пу-
зыря определяются множествен
ные кистозные пространства Я,
при патологоанатомическом ис-
следовании оказавшиеся запал
ценными желчью синусами Ро-
ки ганского-Ашоффа (публикует-
ся с разрешения архива Агпепсап
1пзИ(и1е Тог РаМод/с РаИтоюду,
случай я 1794). (Правый) На
продольном УЗ срезе определя
клея солитарный изоэхогенный
/ юлит7 Я и аденомиоматоз дна
желчного пузыря Я (публикует-
ся I разрешения архива Атепсап
1п5(Пи(е (ог НаФо1од1г РаТ1то1оду,
спутай # 728).

(Левый) При (СТс контрастным
'усилением на корональной томо
грамме в средней части желчного
пузыря визуализируется перетяж-
ка Я сформировавшаяся вслед-
ствт те сегментарного аденомио-
матоза В стенке утолщенного сет
мента определяются мелкие кисты
Я Правый) Пои МРТ в режи-
ме ту IТА5ТЕ в дне желчного пузы-
ря определяется скопление запол-
ненных жидкостью интрамураль-
ных дивертикулов Я (симптом
«жемчужного ожерелья», харак-
терный для аденомиоматоза дна
желчного гузыря).
Диагностика: желчевыделительная система

''I । г,->е5лр : ’ь,. ./я

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Наиболее часто встречающаяся злокачественная опухало желч-
ный путей, с наихудшим прогнозом

•	Эпителиальное новообразование, развивающееся из слизистой
желчного пузыря, чаще возникает у женщин и престарелых па-
циентов

•	Характеризуется ранним местным распространением непосред-
ственно в печень, брюшину и перипортальные и паоааор’альные
лимфоузлы

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Три основных морфологических типа

о Крупное мягкотканное новообразование, инфильтрирующее
ямку желчного пузыря/замеща.ощее собой желчный пузырь,
± прорастающее печень (чаще всего)

о Диффузное или очаговое утолщение стенки желчного пузыря:
утолщение асимметричное, неравномерное, обширное

о Полипоидное ооъемное образование в просзе-е желчного г у-
зыря: > 1 см, утолщенное основание, неровные края

•	Для первичной диагностики и характеристики-УЗИ, для предо-
перационной диагностики и определения стадии - КТ с контраст-
ным усилением или МРТ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Полип желчного пузыря

с Обычно < 1 см ± множественные = доброкачественный холе-
стериновый полип

•	Очаговое или диффузное утолщение стенки желчного пузыря

с Гиперпластический холецистоз

-	Мелкие интрамуральные эхо1енные очаги с артефактами
типа «хвоста кометы»

о Хронический холецистит

-	Сморщенный желчный пузырь (просвет может быть обли-
терировгн)

о Ксантогоанулематозный холецистит

-	И чфильтративчый интрамуральный воспалительный про-
цесс, приводящий к утолщению стенки желчного пузыря
с нечеткими границами

-	До операции почти невозможно дифференцировать от
карциномы желчного пузыря

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Большинство случаев составляет аденокарцинома, средняя пяти-
летняя выживаемое! ь составляет 5-10%

•	ючнос!ь дооперационной диагностики менее 2о% случаев

(Левый) На рисунке показаны
пути мес ’ной инвазии карциномы
желчного пузыря В непосред-
ственная опухолевая инфильтра-
ция паренхимы печени ЯК, ре-
троградное рагпоск .ранение но
желчным путями < Правый)
Унациен/а 67ле< на продольном
УЗ срезе визуализируется типов-
хогенное полипоидное образо
ванипЕЯ на широком основании
ЯК, пролабирующее я просяет
желчного пузыоя (публикует
ся с разрешения архива Атепсап
1пЯНи{е (ог 8асИо1од1г РаМоду
(А18Р), случай #4067).

(Левый Карцинома желчно-
го пузыря также может выглядеть
как непоавильчой формы асим-
метричное дольчатое утолще
ние стенки дна желчного пузыря
"В, сопровождающееся разры-
вом слизистой ₽ как, например,
у этой пациентки 48 лет (публи-
куется с разрешения архива А1РР
случай # 422). (Правый) Чаще
всего карцинома желчного пузыря
выглядит как гетерогенное доль -
чатое эхогенное разрастание стен-
ки желчного пузыря Е обычно
сопровождающееся наличием от-
брасывающих тень > онкрементов
Тревожными признаками явля-
ются краевая деструкция и непо-
средственная инвазия в ткань пе-
чени ЕН (публикуется с разреше-
ния архива А18Р, случай # 923).
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Аббревиатура

•	Карцинома желчного пузыря <да11ЫасНег сагспота - СВС)

Определение

•	Наиболее часто встречающееся новообразование желчных пу-
тей, характеризуется наихудшим прогнозом

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Основные диагностические признаки

о Объемное образование ямки желчного пузыря с нечеткими
контурами

О Прорастает в печено и прилегающие органы

О Метастатическая лимфаденопатия регионарных лимфоузлов

•	Морфология

о Три основных морфологических типа

-	Полипоидное объемное образование в просвете желчного
пузыря: > 1 см, утолщенное основание, неровные края

-	Диффузное или очаговое утолщение стенки желчного пу-
зыря: асимметричное обширное утолщение неправильной
формы

-	Крупное мяг котканное объемное образован ие, инфиль-
трирующее ямку желчного пузыря/замещающее собой
желчный пузырь ± прорастающее печень

УЗИ

• УТИ в черно белом режиме

о Опухоль обычно гипоэхогенна по сравнению с нормальной
тканью печени

О Прорастающая за пределы желчного пузыря опухоль, инфиль-
трирующая его ямку и распространяющаяся в печень

О Гетерогенное утолщение стенки желчного пузыря неправило-
ной формы

-	Признаки озлокачес селения включают в себя толщину

>	5 мм, неправильную форму и асимметрию

О Полипоидное образование умеренной эхогенности в просве •
те желчного пузыря

-	Размеры > 1 см-независимый диагностический признак

-	Дольчатая поверхность

-	Гипоэхогенность глубоких тканей опухоли

О Конкременты ± кальциноз стенки желчного пузыря

О Дополнительные неблагоприятные факторы-признаки мест-
ной инвазии, лимфаденопатия и о-даленные метастазы

•	Цветовая допплерография

о Зоны васкуляоизации в толще объемного образования

О Наличие у полипа крупнее 1 см васкулясизованнсй сердце-
вины

•	УЗИ с контрастным усилением

О Признаки, с большой вероятностью свидетельствующие
о злокачественном характере утолщения стенки желчного пу-
зыря

-	Нарушение целостности наружной или внутренней грани-
цы стенки

-	Очаговое утолщение стенки > 10 мм

о Метод обеспечивает лучшую визуализацию полипа в просвете
желчного пузыря

о В раннюю фазу более контрастный по сравнению с печенью,
вымывание контраста в течение 35 секунд: позволяет более
эффективно обнаружить, точнее охарактеризовать огухоль
и оценить ее инвазию

о Извитые сосуды

•	Современные методики УЗИ, находящиеся в стадии оазработки

о УЗИ высокого разрешения (ЫдЬ-те5о1и1юп Ц5-НЯЦ5): комби-
нация высоко- и низкочастотных излучателей может способ-
ствовать более точной оценке размеров полипов в просвете
желчного пузыря

КТ

•	КГ может использоватаст в качестве дополнительного метода иссле-
дования. когда стенка желчного пузыря скрыта конкрементами

•	Предоперационная оценка распространенности опухоли, лимфа-
денопатии, отдаленных метастазов

МРТ

•	Т1ВИ

О Изо- или гипоинтенсивна по сравнению с нормальной тканью
печени

•	Т2ВИ

С Гетерогенна, гиперинтенсивна по сравнению с печенью

•	Т1 ВИ с контрастированием

С Контрастирование в раннюю артериальную фазу, нечеткость
конт) ров

С Оибоозные стромальные компоненты опухоли могут удержи-
за’ь гонтоастный агент и в более поздние фазы

•	МР холангиопанкреатография

С Обг.'рация или инвазия протоков ± расширение желчных путей

•	Используется в основном для определения стадии опухоли и сте
гени ее инвазии

с Т1 ВИ с контрастированием в различных режимах (с подавлени
емжира)-наиболее информативный метод выявления и оцен
ки инвазии опухоли в прилегающие органы и сосудистые струк-
туры -.воротная вена, печеночная артерия), отсевов в брюшину

Сцинтиграфия

•	ПЭ Г/КТ

О Интенсивное накопление Г-18-фюрдезоксиглюкозы

С Трудно дифференцировать от воспалительного процесса
(утолщение стенки) ипи другой злокачественной опухоли

Рекомендации по визуализации

•	Оптимальный метод визуализации

О УЗИ-для тервичнои диагностики и хараюеоисгики, КТ ( кон-
трастным усилением или МРТ-при предоперационной диа
гностике и определении стадии процесса

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Полип желчного пузыря: гиперпласт ический или
аденоматозный

•	Полипоид тое объемное образование слизистой оболочки

о Умеренно эхогенное не отбрасывающее тени образование

С Неподвижное фиксированное к стенке желчного пузыря

о При догплеэогоафии сосудистая сеть не определяется

•	Как правило, размеры < 1 см ± множественные = доброкаче-
ственный холестериновый полип

Гиперпластический холецистоз

•	Очаговое или диффузное утолщение стенки желиного пузыря

О Снеговое утолщение в области дна желчного пузыря

о Фокальное утолщение в соедней части желчного пузыря (де-
формация типа «песочных часов»)

•	Интрамуральные кристаллы холестерина в виде мелких эхоген
ных очагов с артефактами типа «хвоста кометы»

о «Нитки жемчуга» на МРТ

•	Инфильтрация прилегающих тканей и метастатическое пораже-
ние лимфоузлов эгоутствуют

Хронический холецистит

•	Диффузное зтолщение стенки желчного пузыря, контур гладкий
или неровный

•	Сморщенный желчный пузырь (возможна облитерация просвета)

•	Конкременть желчного пузыря

Ксантогранулематозный холецистит

•	Инфильтративный ин’-рамуральныи воспалительный процесс,
приводящий к формированию нечетко отграниченного утолще-
ния стенки желчного пузыря

•	Кэькременты желчного пузыря

Диагностика; желчевь|Делительная система
Диагностика, желчевыделительная система

•	Отличительные признаки

о Наличие интрамуральных гипоэхогенных/снижечной плот-
ности узлов

с Негрерывностъ слизистой оболочки

с Поражение лимфоузлов и инвазия в печень или в желчные
пути отсутствуют

•	Дс операции дифференцировать от карциномы желчного пузыря
почти невозможно

Метастатическое поражение ямки желчного пузыря

•	Картина вариабельна (полигоидюе инфилырация сенки, объ-
емное образование ямки желчного пузыря)

•	Метастазы: меланома может метастазировать непосредственно

в слизистую желчного пузыря

•	Прямая инвазия: пеэвичные опухоли печени по желчным путям
преоасгают в желчный пузырь

•	Симулирует: лимфаденопатия воро’ печени

С Наиболее часто-г имфома и карцинома ЖКТ

•	Наличие данных о злокачественной опухоли в анамнезе

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

о Патогенез

- Чаще всего сопровождается конкрементами желчного
пузыря -» слущивание/изъязвление слизистой оболочки -»
регенерация — метаплазия/дисплазия

- Реже развивается в результате малигнизации аденоматоз-
ных полипов

•	Обычно поражает дно или шейку желчного пузыря

•	Тонкий мышечный спой и близость печени, лимфатических узлов
и сосудистой сети -» раннее местное пимфогенное и гематоген-
ное распространение

о Прорастание сквозь серозную оболочку — диссеминация

в брюшину (асцит, отсевы в сальник/брюшину)

Стадии, степени и классификация

•	Стадия I: ограничена слизистой оболочкой

•	Стадия II: поражены слизистая оболочка и мышечный слой

•	Стгдия III: распространяется на серозную оболочку

•	Стадия IV: поражение лимфоузлов

с Состояние лимфоузлов имеет наибольшее значение для об
щего прогноза

•	Стадия V: распространение непосредственно в печень или отда-
ленные метастазы

Микроскопия

•	Аденокарцинома (80-95%)

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее частые жалобы/симптомы

с Боли в правом верхнем квадрант живота, потер? зеса, ано-
рексия, лихорадка

с Желтуха: когда опухоль прорастает общий или правый пече-
ночные или общий желчный протки

Демография

•	Возраст

с Средний возраст: 65 лет

•	Пол

о Ж: М 3:1; женский пол является независ имым фаюором риска

Эпидемиология

о Частота 3-7%

•	Факторы риска

с Конкременты желчного пузыря

с Полипы

- Установлено чтодо 88% аденоматозных полипов > 10мм

у пациентов старше 50 лет имеют участки озлокачествления

о Хроническая инфекция

- 5з1топе11а Г/дЛ/и 5. рагагурЫ, НеНсоЬаДег ру1ог:

о Аномальчое слияние ланкреатобилиарных протоков (апотга-
1оиз ипто.т о(Фе рапсгеат1ссЫ1|агу сФйз-АСРВО)

о «Фарфоровый» желчный тузырь: спорно

-	Более вероятно, что «фарфоровый» желчный пузырь
является г,реявлением хронического воспаления, которое
само по себе провоцирует развитие карциномы желчного
пузыря

о Генетика, выраженная географическая вариабельность на-
следственной предрасположенности к карцичоме желчного
пузыря

-	Отягощенный семейный анамнез являемся значимым фак
тором риска

о Другие хронические восгаг итегьные состояния, в том числе
воспалительные заболевания кишечника (первичный скле-
розирующий холангит) и семейный аденоьатозный полипоз
токсически е воздействия (курение сигарет, рабочие, работа-
ющие с нефтепродуктами, резиной, на бумажных фабриках)

Течение и прогноз

•	Наиболее важными прстностическими факторами являются ги-
стологический тип и стадия на момент постановки диагноза

•	Распространяется путем местной инвазии в печень, поражает
лимфоузлы ворот печени и парааортальные узлы, гематогенным
путем распространяется в печень

Лечение

•	На ранних стариях (Из или Т1 а;' традиционная холецистэктомия

•	При распространении за пределы мышечного слоя: радикальная
холецистэктомия + частичная гепатэкгомия ± диссекция лимфо-
узлов

•	Профилактическое лечение: пациентам старше 50 лет при раз
мерах полипов более 10 мм рекомендуется хогецистэкгомия

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Чаще всего становится случайной диагностической находкой по-
сле холецистэктомии по поводу предположительно доброкаче-
ственного заболевания

Советы по интерпретации изображений

•	Объемное образование, инфильтрирующее ямку желчного пузы-
ря и прорастающее в печень

•	крупное полипоидное образование слизистой желчного пузыря
с собственной кровеносной системой

•	Сопровождайся лимфаденсатией близлежащих лимфоузлов

ИЗБРАННЬЕЕ ССЫЛКИ

1.	К!т зН й а1: Н1дЬ-гезо!и(юп зоподгг рбу (от спзИлди 1зБ-пд пеор!аз(1с
да11Ыас!с1ег рсиурз апН Яадтд де'1Ыадс1ет сапсет. А1В Аг. 1 Коелтдепо!.
204(2) УУ15С-9. 2015

2	Сапай А й а1:6 а 11 Ыас! Не г сапсег аззос1а((к1 сопсИйолз. 6 >з(о 1од тса I (урез,
ргодпоз1з, апй ртеуеп+юп Еиг 16аЯтоеп(его1 НераТот. 26(5).562 9, 2014

3.	РЙ 5Се( а!: Нсйеп(а1 даНЫасИет сапсет а( с6о1есуЯейоту уубеп з1юи1й (1те
зитдеоп Ье зиз рюоиз? Алл 5итд. 260(1): 128-33, 2014

4.	КиппетСЗйа Ба11Ыадс1егууа11(б|скеп1пд. А1Н Ат 1 Тоеп(депо1.

202(1 ):УУ!-т 2,2014

5.	УУегпЬетд ЗА е1 а : СаПЫаННет сапсег 5игд СПп МогЩ Ат. 94(2):343-60,
2014

6	Хи 1М е( а1: э;Четеп(1аI Ладпоз1з о( да'1ЫасЙет ууа|| (к скепшд (Не изеб |1 -
пе55о(сопГгазТ-еп6апсес1 ийазонпр иКгазпипй Мес1 Вю1. 4и(12):2794-
804,2014

7.	Тптоы 1е( а1. СаИЫисШег (итог ап6 рзеис1о(итог. О1адпоз1з апс! тападе
теш. 1 УтзсЗигд. 151 (4).289-300, 2о14

8	Са 1ТП5 V Й а!: Ктзк алй СозТ-еЯеслуепезз о( 5игуеи1апсе РоНоууес! Ьу С(ю1е -
суЯейотукхба11Ыадс1етРо1урз. АгсЬ 5игд. 147(12)'1078-83, 2012

9.	Кат К е( ак СИп ‘ора(6о1од|С (еа(итез о( адуапсес! даоЬ адоет сапсе. аззоа-
а(ед ууКК аОе" этуота(оз1з. Угсбозуз АгсЬ. 459(6):573 аО, 2011

10.	Е<1де 5В е( а1 А1СС Сапсет ЗТадтлд Мапиа!, 7(6 еО. №« Уогк:5рлпдег, 2010

11.	Меасоск IV й ак Еуа1иа(юл о( даПЫасйет апс! ЬШагу йий йзеазе изтд тт-
стоЬиЬЫе сойтаЯ-епЛалсес! и1’га5оит1с1. Бг 3 КаЛск 83(991 ):61 5-27, 2010

12.	Са(а1апоОАй аг МР. |тад1гтдог(6еда1го1аас1е1. а р1йэла1 еззау. Каию-
дгарб|С5. 28(1): 135-55; ди!2 324. 200а
(Левый) У пациентки 67 лет
с острым панкреатитом на са -
гиттальном УЗ срезе определя-
ется крупное полипоидное объ-
емное образованиедна желчно-
го пузыря, имеющее собствен-
ную сосудистую сете, (публикуется
с разрешения архива А1КР, слу-
чай # 6379). (Правый) При МРТ
в просвете желчного пузыря визу
ализируетсядольчатое полипоид-
ное образованием, гетероген-
ное и гиперинтенсивное по срав-
нению с прилегающей печенью
Обратите внимание на угловатый
конкремент В в шейке желчного
пузыря и отечносто поджелудоч-
ной железы, вызванную острым
интерстициальным отечным пан-
креатитом М (публикуется с раз-
решения А1РР).

Диагностика: желчевыделительная система

(Левый) У женщины 37 лет
с острыми болями в правом верх-
нем квадранте живота на сагит-
тальном УЗ срезе желчного пузы-
ря визуализируются отбрасыва-
ющие тень конкременты и сладж
В, а также опухолевидное доль-
чатое локальное утолщение стен-
ки, прорастающее трансмураль-
ноВ (публикуется с разреше-
ния архива А1ЙР, случай # 6379).
(Правый) При КТ с контрастным
усилением в режиме мультипла-
нарной реконструкции в той же
сагиттальной плоскости опреде-
ляется полипоидное объемное
образование К стенки желчного
пузыря, накапливающее контраст
(публикуется с разрешения архи -
ва А!НР, случай # 63 79).

(Левый) При динамической МРТ
в постгадолиниевую фазу в коро-
нальной плоскости наблюдает-
ся отсроченное прогрессирующее
накопление контраста дольчатым
полипоидным образованием В
также виден дефект контрастной
стенки желчного пузыря В (пу-
бликуется с разрешения архива
А1РР случай # 6379). (Правый)
У этого же пациента при МР хо-
лангиопанкреатографии опреде-
ляются конкременты шейки и те-
ла желчного пузыря В и доль -
чатое полипоидное образова-
ние, пролабирующее в просвет
желчного пузыря В (публикует-
ся с разрешения архива А1НР, слу-
чай # 6379).
Диагностика: желчевыделительная система

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Дилатация желчных протоков, расширенные протоки

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Тубулярные анэхогенные заполненные жидкостью структуры, со-
путствующие внепеченочным и внутрипеченочным сегментам
воротных вен

•	Расширение внугрипеченочных протоков

О Увеличение диаметра протоков > 2 мм

•	Дилатация внепеченочных протоков

о Дилатация общего печеночного/желчного протока > 6-7 мм
или свыше 40% диаметра прилегающей воротной вены

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Кавернома воротной вены

•	Тромбоз ветви воротной вены

•	Венозные коллатерали

•	Перибилиарные кисты

•	Киста холедоха

ПАТОЛОГИЯ

•	Обструкция

о Внутрипеченочная: конкремент, рецидивирующий пиогенный
холангит, склерозирующий/СПИД-ассоциированный холан-
гит, холангиокарцинома ит.д.

о Внепеченочные: конкремент, стриктура, аденокарцинома го-
ловки поджелудочной железы, холангиокарцинома, сдавли-
вание лимфатическими узлами и т. д.

•	Необструктивные причины

о Пожилой возраст

о Перенесенная ранее холецистэктомия

о Врожденные заболевания (например, киста холедоха)

О Стеноз печеночной артерии у пациентов, перенесших транс-
плантацию печени

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Клиническая картина

О Часто проявляется механической желтухой, как безболевой,
так и сопровождающейся болями в правом верхнем квадран-
те живота

(Левый) На косом трансабдоми
нальном УЗ срезе в печени опре-
деляется умеренное расшире-
ние общего желчного проюка В
и ответвляющихся внутрипече-
ночных протоков ЕЗ; эти изме-
нения вызваны обструкцией про-
токов опухолью головки подже-
лудочной железы (не показана).
(Правый) При цветовой доп-
плерографии у того же пациен-
та отмечается отсутствие кро-
вотока в расширенных тубуляр-
ных структурах, что указывает на
то, что эю и в самом деле расши-
ренные желчные протоки. Следу-
ет выполнять цветовую допплеро-
графию в повседневной практи-
ке для подтверждения дилатации
желчных протоков.

(Левый) При цветовой доппле-
рографии на поперечном УЗ сре-
зе печени наблюдается легкое
расширение внугрипеченочных
желчных протоков К1. их диаметр
немного превышает два милли
метра. Причиной легкой дилата-
ции желчных протоков стала об-
турация конкрементом (не пока-
зан). (Правый) При цветовой
допплерографии на поперечном
УЗ срезе печени наблюдается не-
большое расширение внутрипе-
ченочных ЯВ и внепеченочных
проюковЕЗ. У пациента был ди-
агностирован стеноз ампулы в со-
четании с холангитом, которые
стали причиной дилатации желч-
ных протоков.
ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Основные диагностические признаки

о Тубулярные анэхогенные заполненные жидкостью структуры,
сопутствующие ветвям воротной вены в их внутрипеченочных
и внепеченочных сегментах

•	Локализация

о Внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки

УЗИ

•	УЗИ в черно-белом режиме

о Дилатация внутрипеченочных протоков

-	Диаметр протоков > 2 мм

-	Тубулярные анэхогенные ветвящиеся структуры, сопутству-
ющие воротным венам

□	Симптом «параллельного канала»

□	Зачастую самыми первыми из внутрипеченочных прото-
ков расширяются протоки левой доли печени

-	Расширенные протоки могут быть извитыми и иметь не-
равномерный просвет

-	Проксимально у ворот печени сливающиеся тубулярные
структуры формируют звездчатую структуру

о Дилатация внепеченочных протоков

-	Диаметр общего желчного протока > 6-7 мм или более
чем 40% диаметра прилегающей воротной вены

-	Анэхогенная тубулярная структура, в воротах печени па-
раллельная основному стволу воротной вены и перпенди-
кулярная печеночной артерии

-	Расширение протоков может распространяться на внутри-
печеночные протоки

• Цветовая допплерография

О Позволяют достоверно дифференцировать расширенные
протоки (в которых отсутствуют признаки кровотока) от при-
легающих сосудистых ветвей печеночной артерии и ворот-
ной вены

КТ

♦ В паренхиме печени определяются прилегающие к внутрипече-
ночным ветвям воротной вены тубулярные структуры с близком
к нулю коэффициентом ослабления

•	Между печенью и двенадцатиперстной кишкой внутрипеченоч-
ные протоки сообщаются с тубулярными структурами, имеющи-
ми близкий к нулю коэффициентом ослабления

МРТ

•	Т2-гиперинтенсивные тубулярные структуры в паренхиме печени

•	Внутрипеченочные протоки сообщаются с Т2 гиперинтенсивны-
ми тубулярными структурами между печенью и двенадцатипер-
стной кишкой

Рекомендации по визуализации

•	Оптимальный метод визуализации

о Трансабдоминальное УЗИ используется в качестве первично-
го метода исследования для оценки степени, протяженности
и причины обструкции желчных путей

о Под контролем УЗИ возможно проведение других инвазив-
ных вмешательств

о КТ и МРТ позволяют получить более подробную информацию
об анатомических изменениях и причине заболевания

•	Рекомендации по методике проведения исследования

О Методика УЗИ

-	Включает в себя подробное исследование в сагипальной,
поперечной и косой плоскостях, межреберный и субко-
стальный УЗ-доступы

-	Внутрипеченочные протоки лучше визуализируются при
глубоком вдохе

-	Экранирующее действие кишечных газов минимально при
положении пациента лежа на правом боку или полулежа
в полусупинированном на правом боку положении

-	Гармоническое изображение обеспечивает более деталь-
ную визуализацию расширенных протоков и их содержи-
мого

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Кавернома воротной вены

•	Кавернозная трансформация воротной вены; рацемозный кон-
гломерат коллатеральных вен

•	При цветовой допплерографии определяется кровоток в системе
воротной вены

Тромбоз ветви воротной вены

•	Гипоэхогенный (острый) или эхогенный (хронический) дефект за-
полнения просвета основного ствола воротной вены и ее ветвей

•	Цветовая допплерография: фрагментарный кровоток или полное
отсутствие кровообращения

Вено-венозные коллатерали

•	Коллатерали между тромбированными/стенозированными пе-
ченочными венами и нормальными печеночными венами/во-
ротной веной

•	Цветовая допплерография: венозный кровоток

•	Наблюдается при синдроме Бадда-Киари

Перибилиарные кисты

•	Мелкие кисты вдоль печеночных триад

Кисты холедоха

•	Врожденные кистозные расширения желчных путей

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

О Необструктивные причины

-	Пожилой возраст

-	Перенесенная ранее холецистэктомия

-	Врожденная патология (например, киста холедоха)

-	Стеноз печеночной артерии у пациентов после трансплан-
тации печени

о Обструктивные причины

-	Внутрипеченочные: конкремент, склерозирующий/
СПИД-ассоциированный холангит, рецидивирующий пио-
генный холангит, восходящий холангит, холангиокарцино-
ма, травма и т.д.

-	Внепеченочные: конкремент общего желчного протока,
аденокарцинома головки поджелудочной железы, хо-
лангиокарцинома, сдавливание лимфоузлом, стриктура,
стеноз ампулы и т.д.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Зависит от вызвавшего дилатацию заболевания (например,
острый холангит: боли в правом верхнем квадранте живота, ли-
хорадка с ознобом)

•	Механическая желтуха: безболезненная или сопровождающаяся
болями в правом верхнем квадранте живота

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	Но1т АМ еТ а1: УУЬаТ аЬоий Ье Золе илТЬ а 611аТес1 Ы1е Зий? Сиг г базТгоепТего!
Кер. 12(2):150-6,2010

2.	КиЬепз 01. иНгазоилс! ;тад|пд оГТЬе ЬШагуТгасТ. иИгазоипй С1т!<з. 2(3>:391 -
413,2007

3.	Сапс1о1Г| I ет а1 ТЬе то1е о) иИгазоит) 1п Ы11агу апс! ралсгеаНс Ызеааеа. Еиг 1
иИгазоипЗ. 16(3):Т 41 -59, 2003

4.	коп НегЬау Аета1: Со(ог борр!ег золодгарНуауоьЭз тЬтТегргеТаТюл о) 1Ье
"рагаНе! сЬаппе! 5)дп" !п 1Ье зоподгарЫс сИадпо515 о(сЬо1е51а515.) С1т III Ла-
зоиле!. 27(8):426-32, 1999

Диагностика: желчевыделительная система
Диагностика желчевыделительная система

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Спектр мальформаций внепеченочных и внугрипеченочных
желчных протоков, характеризующихся их веретеновидча.м рас-
ширением

ИЗУАПИЗАЦИЯ

•	Классификация Тодап!

о Тип I; солитарное веретеновидное или кистозное расширение
общего желчного протока

о Тип II: внепеченочный суградуоденальчый дивертикул

О Тип III: холедохоаеле

О Тип 1\/а: и внутрипеченочные, и внепеченочное кисты

О Тип 1\/Ь: множественные внепеченочные кисты при отсутствии
внугрипеченочных кист

о Тип V: единичная или множественные внутрипеченочныеки-
сты (болезнь Кароли)

•	Ультразвуковое исследование

о Кистозные внепеченочные образования, отде-енные от желч-
ного пузыря и сообщающиеся с общим печеночным или вну-
трипеченочными протоками

о Дилатация внугрипеченочных протоков вследствие одновре-
менного поражения или вследствие стеноза

•	МР холангиопанкоеатогра<{ ия и эндоскопическая ретроградная
холангиопанкреатография: наилучший метод исследования кист
холедоха и аномального панкреатобилиарного соустья

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Обструкция желчных путей различного генеза

•	Псевдокиста поджелудочной железы

•	Перьичный склерозирующий холангит

•	Рецидивирующий пиогенный холангит

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Обычно диагностируется в детском возрасте (80%)

•	Триада: рецидивирующие боли в правом верхнем квадранте жи-
вота, желтуха, пальпируемое объемное образование

•	Осложнение, конкременты желчных путей, холангит, карцинома

•	Операту вное лечение- иссечение или энтеробилиарное рекон
стоуктиБн.ое вмешательство

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Необходимо исключить другие заболевания, сопровождающие-
ся выраженным расширением желчных путей

На рисунке показана классификация кистхоледоха по Тобапт. Тип I: солитарная внепеченочная аномалия; II: дивертикул; III: холедохоцеле,
!Уа: множественные аномалии внепеч еночных т внугрипеченочных л ротоков, 1УЬ множественные аномалии внепеченочных желчных путей
при отсутствии изменений внутоипеченочнах протоков, V: болезнь Кароли
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Синонимы

•	Мальформация холедоха, желчная киста, холедохоцепе

Определение

•	Врожденное сегментарное расширение внутрипеченочных и/
или внепеченочных желчных протоков

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Основные диагностические признаки

о Необструктивное несоразмерное баллоноподобное расшире
ние желчных путей

•	Локализация

о Поражает внепеченочные пути (чаще), внутрипеченочные
протоки или и те, и другие

•	Размеры

О Вариабельны, от 2 до 15 см

•	Морфология

О Классификация Тобап! (модификация 2003 года)

-	Тип I: Солитарное кистозное веретеновидное расширение
общего желчного протока (50-85%)

□	1а: Кистозное расширение всего общего желчного про
тока; сопутствует аномальному панкреатобилиарному
Соустью

п	1Ь: Локальное расширение всего общего желчного про
тока, не сопровождающееся аномальным панкреагоби-
лиарным соустьем

□	1с. Веретеночидное расширение всего общего желчного

1	1ро। ока в сочетании с аномальным панкреагобилиар-
ным соустьем

□	Легкое расширение внутрипечечочного потока стирает
различия с типом №

-	Тип II: Истинный дипеотикул супрадуоденального отдела
общего желчного протока (2%)

-	Тип III: Холедохоцеле; дилатация ограничена интрадуоде-
нальной частью общего желчного протока (1-5%)

П Ша: Кистозное расширение интрадуоденального отрезка
общего желчного протока

□	ШЬ: Дивертикул интрлдуоденального отрезка общего
желчного протока

-	Тип IV: Наличие множественных кист (15-35%)

□	1Уа: Изменения и внутрипеченочных, и внепеченочных
протоков

□	|УЬ: Множественные внепеченочные кисты при отсут-
ствии внутрипеченочных кист

-	Тип V: Единичная или множественные внутоипеченочные
кисты (множественные внутрипеченочные кисты; эта пато-
логия известна как болезнь Кароли)

УЗИ

• УЗИ в черно-белом режиме

о Оптимальный метод первичной диагностики расширенных
желчных протоков и оценки распространенности изменений

о Антенатальное ультразвуковое исследование (25 чедела): ки-
ста правой половины живота плода ± расширенные печеноч-
ные протоки

о Неосложненная киста холедоха

-	Кистозное внепеченочное образование, не связанное
с желчным пузырем, но сообщающееся с общим печеноч-
ным или внутрипесеночными протоками

-	Веретенообразная дилатация внепе течочного желчного
протока

-	Резкое изменение калибра в месте перехода расширенного
сегмента в неизмененный проток

-	Расширение внутрипеченочных прогоков вследствие одно-
временного поражения или стеноза

•	Цветовая допплерография

с Поззоляе* оценить положение и смещение прилегающих со-
судов

КТ

*	КТ с контрастным усилением

с Кистознье образования сообщающиеся с желчными путями

с Идеальными являются му.пьтипланарные изображения в ре-
жиме проекций максимальной интенсивности (М1Р)

с Тип V (болезнь Кароли): симптом «цен'ральной точки» (кон-
тзастнаг ветвь воротной вены, окруженная кистозным обра-
зе ванием)

МРТ

•	МР холангиопанкреатография

о Пришла на смену методу чрескожной холангиографии при
планировании оперативного вмешательства

С Информативна при оценке строения панх.реатс’билиарного
соустья

Сцинтиграфия

•	Гепатобилиарная сцинтиграфия

С Обширная «холодная» зона печени, демонстрирующая позд-
неезаголнение и длительно удерживающая изотоп

с Выраженная активность радиофармпрег арата во вну1 рипече-
ночных гротоках

С Выявленные изменения можно ошибо1- нс трактовать как
следствие других причин обструкции желчных путей

Другие методы диагностики

♦	Эндоскопическая ретроградная холг нгиопанкреатография

с Обычно этот метод используется лишь в сложных случаях или
при соче-ан.ной патологии

с Позволяет получить нэилучшее изображение кист холедоха
любого типа

О Информативен при исследовании панкреатобилиарного со-
устья

Рекомендации по визуализации

•	Оптимальный метод визуализации

с МР холангиопанкреатогрэфия’ если запланировано эндоско-
пическое исследование-эндоскопичесгая ретроградная хо-
лангиопанкреатография

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Обструкция желчных путей различного генеза

•	Равномерная (а не веретеь ообразная) дилатация

•	Степень дилатации меньше, чем при кисте холедоха

•	Определяется первичное патологическое состояние (например,
холедехолитиаз, рак протока поджелудочной железы, ампулы
или дистального отдела общего желчного проюка)

Псевцокиста поджелудочной железы

•	Не сообщае’ся с желчными протоками

•	1СТс контрастным усилением: контрастирование фиброзной
капсулы

•	МР холангиопанкреатография: гиперинтенсивная киста, сообща-
ющаяся с расширенным протоком поджелудочной железы

•	Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография:

в 70% случаев выявляется псевдо«иста, сообщающаяся с прото-
ком поджелудочной железы

Первичный склерозирующий холангит

•	Идисластнеский воспалительный процесс, приводящий к про-
грессирующему фиброзу и стриктурам внутри- и внепеиеночных
желчных путей

•	Мультифокальные участки черед\ ющихся стриктур и дилатации
желчных путей

•	Аномальное утолщение и контрасп-.рова ние стенки желчных путей

Диагностика: желчевыделитепьная система
Диагностика: желчеььщелительная система

Рецидивирующий пиогенный холангит

•	Дилатация и внутри- и внепеченочных желчных протоков

•	Желчные конкременть в форме степсов, сладж гневмобилия
и абсцесс

•	МР холангиопанкреатогоафия: ригидность и выпрямление про-
токов, резкое сужение периферического внугрипеченочного про-
тока

•	Чаще встречается среди азиатов

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

о Две основные гитотезы

-	Врожденная мальформация протоковой пластинки

-	Аномальное панкреаюбилиарное соустье проксимальнее
дуоденального сосочка, формирующее длинный общий
канал; тесно связано с типами I и IV

□	Высокое давление и отсутствие сфинктера протока под-
желудочной железы

□	Свободный рефлюкс ферментов поджелудочной железы
в общий желчный проток вызывает остабпение и дила-
тацию его стенки

о Другие теории

- Снижение количества ганглионарных клеток в узкой части
желчного протока, вызывающее повышение давления ве~о
просвете, реовирусная инфекция, нарушения ре капали-
зации, семейный характер наследования или удвоение
двенадцатиперстной кишки

• Сопутствующие аномалии

о Желчный пузырь: аплазия или удзоение желчного пузыря

о Аномалии желчных путей

-	Атрезия или стеноз желчных путей

-	Другие формы фиброполикистозной болезни (врожден-
ный фиброз печени, билиарные гамартомы)

о Кольцевидная поджелудочная железа

Стадирование. степени и классификация

•	Классификация кист холедоха Тобэп!

•	Классификация аномальных панкреатобилиарных соустий Копы
о Тип Р Б: проток поджелудочной железы перпендикулярно
входит в общий желчный проток (соединение под остро м
углом, веретенообразная дилатация)

о Тип В Р: общий желчный про’ок перпендикулярно входит
в проток поджелудочной железы (соединение под прямым
углом, кистозная дилатация)

о Два основных типа соединения протока сопровождаются ки-
стой холедоха I типа

Макроскопические и хирургические особенности

•	Кистозное/веретечообразное мешотчатое оасширение, содер-
жащее желчь, конкременты или сладж

•	Стенка кисты утолщена, фиброзирована и у взрослых иногда
кальцинирована

•	Общий с протоком поджелудочной железы длинный экггзиро-
ванный канал (нормальная длина 0,2-1.0 см)

Микроскопия

•	Утолщенная стенка протока с признаками хронического воспале-
ния и фиброза

•	Обширное изъязвление и отслойка слизистой расширенного об-
щего желчного протока

•	У младенцев патологические изменения эпителия желчных про-
токов зачастую отсутствуют

•	Метаплазия бокаловидных клегок и дисплазия эпителия в буду-
щем могут сыграть ооль в развитии кзрциномы

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее частые жэлобы/симптсмы

о Триада: рецидивирующие бели в правом верхнем квадранте
живота, желтуха, пальпируемое объемное образование

о Младенцы: интермиттирующая желтуха, ахоличный стул, ге-
патомегалия, пальпируемое объемное образование брюшной
полости

о Дети и взрослые боли ь верхней части живота, желтуха, ре-
цидивирующ/й холангит/панкреатит

Демография

•	Возраст

о Диа'ноз обычно ставится в младенческом или детском воз-
ргсте

с 25% случаев диагност/ руются в возрасте младше одного го-
да; 80% диагност/руются в детстком возрасте (60% в возрас-
те младше десяти лет); 20% - у взрослых

•	Пол

С М Ж= 1:3-4 (чаще у женщин)

Эпидемиология

о Частота. 1 13.000 госпитализаций

с Чаще встречается среди азиатов

Течение и прогноз

•	Может развиться хроническая частичная обструкция, потенци
ально чреватая циррозом и портальной гипертензией

•	Частота аденокарциномы на фоне кисты желчных проюков

С Варьирует от 2 до 18%, что соответствует приблизительно
5-35-кратному повышению риска

•	Другие осложнения: конкременты желчных протоков, холангит,
пани реэтит

•	Прогноз: после хирургического лечения обычно хороший, при
озлокачествлении - неолагоприятне.и

Лечение

•	Тип Г полное удаление хирургическим путем + холедохоею-
ностомия с У-образным анастомозом по Коих

•	Тип II: обычно кисты полностью иссекаются оперативным путем

•	1ип III: хследохоцеле < 3 см: эндоскопическая сфинктеротомия;

>3 см удаление транщуоденальным доступом

•	Дип IV: расширенный внепеченочный проток полностью иссекает-
ся, формируется желчно-гонкокишечныи анастомоз, внутрипече-
ночные аномалии не лечатся

•	Тип V’ если изменения ограничены одной долей печени, возмож-
но выполнение ее резекции; диффузные изменения + печеноч-
ная нндостаточность. трансплантация печени

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Необходимо исключить другие причины дилатации желчных
протоков

Советы по интерпретации изображений

•	МР холангиопанкреатография или эндоскопическая ретооград-
ная холангиопанкреатография: кистозные или веретенообразные
расширения желчных протоков без обстоуктивных изменений

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	У₽пкаТапагаз1тТ1а К! еТ а1:1тадг,д (еаТигез о( дисТа! р1аТе таКо( таТюпз 1л
адиИз С1т Вадю1. 66(1 1). 1086-93 2011

2.	1ее НК еТ а( 1таата (езТигез о! ади11 с1то1едос)та1 сузТз: а р1сТопа! геу1е\л/. Ко
геап1 Вадю1.10(1 ):71-80, 2009

3.	Мо'Те1е К1еТ а1: Ми1Т(тода1|Ту 1тас(пд о( рапсегТю апд ЫНагу сопдеп1Та1
апотаНез Кад1од|ар61с5 26: 715-731; 2006

4	5ис:уата М еТ а1: Апота1оиз рапсгеаТ1сэЫНагу]ипс1юг зботл/л оп ти|(1деТес-
ТогСТ АЛЗ Ат! ВоепТсепо!. 180(4:173-5,2003

5.	Тод ап! Т еТ ак С1азз16саТюп о( солдепИа! ЬШагу суэТк д15еа5е: зрес.а! геТегепсе
То Туре 1с аэд .УД сузТз таТТт рптагу диета! зТлсТиге 1ЕераТоЫНагу РалсгеаТ
5игд 1015) 340 4,2003

6.	Велуа ЕС: Рапсгеаз апд ЫСагу зузТеп ш»ад1пд о( Неуе ортелТа! апотаПез апд
дбеазез игчдие То сЬлдгел. Вадю1 СНп Мо^и Дт 40(6): 1355-62, 2002

7.	де Улез 15 еТ а1: СЬо!едосЬа1 сузТз: аде оТ ргезелТй'оп, зутрТотз, апд 1аТе
сстрИсаТ1опз 'е1аТесТс ТодапСз с1аззй1саТюп. 1 Ред.аТг5игд. 37( 11): 1568-73,
2002

8.	Кгаизе ОеТак МВ1 Тог еса|иаПг д сопдеп!Та1 Ы1е дисТ гЬпогтаППез. 1 СотриТ
Азз1зТТогподс. 26(4):541  52 2002
(Левый) У пациента с кистой хо-
ледоха I типа на продольном
трансабдоминальном УЗ срезе
определяется выраженное вере-
теновидное расширение внепе-
ченочного желчного протока В
(Правый) У этого же пациента на
поперечном УЗ срезе в черно-бе-
лом режиме визуализируется зна-
чительно расширенный общий
проток. ИК. имеющий вид кисты
в воротах печени. Желчный пу-
зырь (СВ) 3 лежит кпереди от-
дельно от кисты холедоха (I тип).

Диагностика: желчевыделительная система

(Левый) При КТ с контрастным
усилением на корональном сре
зе у этого же пациента определя-
ется значительное веретеновид-
ное расширение общего прото-
ка 3, сообщающееся с внутри-
печеночными проюками 3, что
соответствует кисте холедоха I ти-
па. (Правый) На продольном ко-
сом УЗ срезе ворот печени в чер-
но-белом режиме определяет
ся многокамерный общий проток
с двумя отдельными камерами
3, что соответствует кисте холе-
доха М> типа (любезно предо-
ставлено 5. ВЬа(1, МВВ5).

(Левый) При ультразвуковом ис-
следовании в черно-белом ре
жиме определяется значитель-
ное веретеновидное расширение
общего желчного протока В, что
соответствует кисте холедоха I ти-
па (Правый) При МР холанги-
опанкреатографии у этого же па-
циента подтверждаются выражен-
ная дилатация общего протока В
и небольшое вторичное расши-
рение внутрипеченочного прото-
ка В что соответствует кисте хо-
ледоха I типа. Обратите внимание
на аномальное слияние протока
поджелудочной железы и общего
желчного протока В—аномаль-
ное панкреатобилиарное соустье.
Диагностика желчеьыделительная система

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Холангиог.итиаз, гепатолитиаз, желчные конкременты, конкре-
менты общего желчного протока

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Трансабдоминальное ультразвуковое исследование, большин-
ство конкрементов выглядят как высоксэхогенные очаги, отбра-
сывающие акустическую тень

о Метод является исследованием первой линии диагностики

о Чаще всего конкременты выявляются в периампулярнсй об-
ласти/дистальной части общего желчного прсгока

•	Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография’
в просвете желчных протоков определяются рентген-прозрач
ные, фацетированные или угловатые дефекты заголнения
с Является «золотым стандартом»-диагностическое и потенци-
ально терапевтическое вмешателоство

•	МР холангиопанкреатография- низкоинтенсивные дефекты за-
полнения в полости высокоинтенсивных желчных протоков
о При выявлении конкрементов желчных протоков метод обла-
дает высокой чувствительностью

•	КТ без контрастною усиления: коэффициент ослабления конкре-
ментов варьирует. ниже, чем у воды мягкотканной плотности-
плотность кальцината

о Чувствительность при выявлении конкрементов желчного
протока невысока

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Холангиокарцинома, новообразование ампулы

•	Паразитарная инфестация желчных путей, нисходящий холангит,
рецидивирующий пиогенный холангит

ПАТОЛОГИЯ

•	Пассаж конкрементов желчного пузыря в систему желчных про-
токов (чаще всего) или формирование конкрементов в желчных
протоках бе г.оуо

•	Может вызывать обструкцию с последующие расширением про-
токов

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Проявления боли ь правом верхнем квадранте живота, кожный
зуд, желтуха однако может протекато бессимптомно

•	Может вызывать острые осложнения холангит, панкреатит

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Необходимо исключать другие причины обструкции общего
желчного протока

(Левый) На рисунке показаны
множен венные не вызывающи* 
обстоукции конкременты В дис
т зльной части общего желчно
го протока! 3 и желчного пузы
ряьЗ. (Правый) На продельном
УЗ срезе в просвете общего желч
нот протока *й определяется от
брасыьающий тень ЕЗ эхогенный
очаг В, соответствующий кон
крементк Общий желчный про-
ток лежит спереди от печеночной
артерии 23 и ворон юй вены ЕЗ.
Печеночная артерия идет между
воротной ве/ юй и общим желч-
ным протоком.

( Левый I Дальше в каудальном
направлении в просвете общего
желчно*о протока ±3 в виде эхо-
генных гтбрасывающ! гх тень оча-
гов определяются еще несколько
конкрементов В, тянущихся до
уровня головки поджелудочной
железы * цветов зя допплерогра-
фия помогает дифферент чювать
желчные пути от прилегающих со-
судов). (Правый) В дальней-
шем при рентгеноскопии - эндо-
скопической реп гоп одной холан -
гиопанкреатогпафии в просве-
те общего желчного протока &
определяется несколько дефек-
тов заполнения, соответствующих
конкрементам 23.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Сокращения

•	Холангиолитиаз, гепатолитиаз, желчные камни, конкременты об-
щего желчного протока

Определения

•	Холедохолитиаз: конкременты/камни внепеченочных поотоков

•	Гепатолитиаз: внутрипеченочные конкременты/камни

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Основные диагностические признаки

о В поосвете желчных протоков определяются эхогенные очаги,
отбрасывающие акустическую тень

•	Локализация

о Вну1 рипеченочные и внепеченочные желчные грогоки

- Чаще встречаются в общем желчном протоке

•	Размеры

о Вариабельны

•	Морфология

о По происхождению делятся на дза основных типа

- Первичный холедохолитиаз: формирование конкрементов
в просвете желчного протока бе поVо

□	Конкременты состоят преимущественно из билирубина
(оолее чем на 90% -из кальция билирубината)

п	Коричневые пигментированные конкременты связаны
с бактериальными инфекциями

-	Вторичный холедохолитиаз (встречается чаще): конкре-
мент мигрируют из желчного пузыря в протоки

□	Конкременты образованы преимущественно холесте-
рином

УЗИ

• УЗИ в черно белом режиме

о Ктргина зависит от локализации, размеров и состава конкре
ментов

о Конкременты внепеченочных желчных путей

-	Чаще всего выявляются в общем желчном протоке

п Чаше всего локализуются в просвет периампулярной
части/дистальном отрезке общего желчнота поотока

-	Классическая картина: округлые эхогенные образования,
отбрасывающие акустическую тень

-	Могут сопровождаться дилатацией внепеченочных и вну-
трипеченочных желчных путей

о Конкременты внутрипеченочных желчных путей

-	Большинство выглядит как высокоэхогенные очаги, отбра-
сывающие акустическую тень

-	Локализуются в зоне печеночных триад паоалпельно ходу
внутрипеченочных ветвей воротной вены

-	У мелких (< 5 мм) или мягких пигментных конкрементов
а куст ическа я тень может отсу1 ствовать

-	Более крупный конкремент может вызывать обструкцию
желчных путей и локальное расширение внутрипеченоч-
ных желчных протоков

-	Заполненный конкрементами про-ок выглядит как линей-
ное эхогенное образование, отбрасывающее акустическую
тень

о 10% конкрементов не отбрасывают акустической тени

-	Мелкие размеры, мягкая пористая структура

о Расширение общего желчного протока/внутрипеченочных
желчных протоков зависит от размеров конкремента, степени
и длительности обструкции

о Чувствительность трансабдоминального УЗИ при диагностике
холедохолитиаза оценивается от 20 до 78%, изменения в дис-
тальных отделах могут экранироваться кишечными газами

о Чувствительность эндоскопического УЗИ при диагностике хо-
ледохолитиаза оценивается от 94 до 98%

•	Цветовая допплерография

с Бессосудистые эхогенные о'-аги, могут вызывать «мерцаю-
щие» артефакты

о Помсгаег диффс ренцировать расширенные желчные прото-
ки ог идущих параллельно с ними внутрипеченочных сосудов
паренхимы

Рентгенологическая картина

•	Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

о ₽ентген-прозрачные дефекты заполнения в просвете внутри-
печеночных ± внепеченочных желчных протоков

с Возможно проведение лечения, извлечения конкременюв,
сфинктеротомии или установки стента

о Чувствительность при диагностике холедохолитиаза оценива-
ется в 90-95%, метод считается «золотым стандартом»

•	Интраоперационная и послеоперационная (через Т-образный
дренаж) холангиография

о Метод позволяет напрямую выявлять конкременты общего
желчного протока

О Мениск контрастирующего агента четко очерчивает края кон-
крементов

КТ

•	КТ без контрастного усиления

о коэффициент ослабления конкрементов варьирует от мень
шего, чем у воды - до плотности мягких тканей - и плотнисти
кальдината

-	Как гравило, высокоинтенсивный дефект заполнения
в просвете желчного протока

о Резках закупорке общего желчного протока конкрементом

О Расширение общего желчного прогока и/или внутрипетеноч
ных жел"ных протоков

-	Варьирует в зависимости от размеров конкремента, степс
ни и длительности обструкции

о Чувствительность при диагностике холедохолитиаза в преде-
лах 67-88%

МРТ

•	МР холангиопанкреатография

О Жел'-ь: Т2-гиперинтенсивный сигнал

О Конкременты желчных протоков. Т2-гипоинтенсивные очаги
о Конкременты проявляются как низкоинтенсивные дефекты за-
полнения в просвете высокоинтенсивных желчных протоков
о Чувствительность при диагностике холедохолитиаза в преде-
лах 81-100%

Рекомендации по визуализации

•	Оптимальный метод визуализации

о УЗИ, МР холангиопанкреатография

•	Зекомендации по методике проведения исследования

с конкременты общего желчного протока иаще всего локализу-
ются в области Фатеровой ампулы

-	Часто экранируются кишечными газами

о Практические рекомендации по повышению выявляемое^:

-	Проводите исследования в разных положениях тела па-
циента: лежа на спине, в левой боковой косой проекции,
сидя прямо

-	Плотно придавите стенку живота для спадения лежащей
сверху кише'- ной петли и ее содержимого

-	Детально исследуйте область "оловки поджелудочной
железы

о Пациенты после холецистэктомии с сохраняющимися болями
в правом верхнем квадранте живота

-	Гроведите исследование натощак и через 45 мин,- 1 час
после приема жирней пищи

о Если газ скрывёет общий желчный проток; дайте пациенту вы-
пить 150-250 мл воды

-	Полросите пациента полежать на правом боку 2-3 минуты,
а затем повторите исследование в положении полулежа

Диагностика: желчевыделитепьная система
Диагностика, жслчевыделительная система

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Холангиокарцинома

•	Внутрипеченочное или внепеченочное инфильтративное или не-
правильной формы объемное образование

•	Мягкотканный вырост в просвет протока

•	Обструкция и расширение общего желчного про-ока и внутриге-
ченочнык желчных про-оков

•	Метастазы в регионарных лимфоузлах и печени

Паразитарная инфестация желчных путей

•	Наиболее часто встречаете;, инфестация АзсагД, С1опокЬк

•	В просвете желчного протока определяю-ся параллельные эхо-
генные тубулярные структуры с эхо-прозрачным центром

•	Активная подвижность паразита

•	Не от брасывает акустической тени

Объемное образование ампулы

•	Объемное пониженной плотности образование головки подже-
лудочной железы или ампулы

•	Нечеткие инфильтра-ивчые края

•	Симптом «двойного протока»

о Обструкция и расширение протока поджелудочной железы
и общего желчного протока

•	Наличие сосудистой оболочки

•	Могут выявляться местная инвазия прилегающих органов/метас-
тазы в регионарных лимфоузлах

Восходящий холангит

•	Клиническая картина, характерная для билиарного сепсиса

•	При наличии соответствующей клинической кгртины характер-
ным признаком является утолщение стенки гро-сков

•	Обычно развивается вследствие суперинфекции или обструкции
желчных путей конкрементом общего желчного протока, реже-
вследствио стриктуры

•	В просвете протоков можег выявляться эхогенный сладжжелчи

Рецидивирующий пиогенный холангит

•	В прошлом наблюдался у выходцев из Восточной Азии

•	Рецидивирующие приступы холангита

•	Очень часто сопровождается паразитарной инвазией, например
Ахапз 1итЬпсо1дё5 и С!опогсЬк япепыБ

•	Пигментированные конкремст гты и/или сладж в просее~е расши-
ренных внугрипеченочных и вчепеиеночных желчных протоков

•	Непропорционально расширенные центральные и внепеченоч-
ные желчные протоки в сочетании со стриктурами и стенозом пе-
риферических протоков

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

о Первичный холедохолитиаз: формирование конкрементов
в просвете желчных протоков бе поуо, спровоцированное хо-
лестазом и инфекцией

о Вторичный холедохолитиаз (наиболее часто): конгремен-ы
желчного пузыря мигрируют в общий желчный проток

•	Сопутствующая патология

с Конкременты желчного пузыря

- У 5-20% пациентов с конкрементами желчного пузыря
к моменту холецистэктомии разовьется холедохолитиаз

О Расширенные протоки

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее частые жалобы/симптомы

о Боли в правом верхнем квадранте живота, кожный зуд, желтуха
о Может протекать бессимптомно

•	Другие жалобы/симптомы

с Может проявляться осложнениями: острый холангит, острый
панкреати-

•	Клинический профиль

о «Ожиэение, детородный возраст»: страдающая избыточным
весом женщина средних лет с желтухой и острыми или пе-
риодическими болями в правом верхнем квадранте живота
в анамнезе

•	Лабораторные данные

о Повышение уровня щелочной фосфатазы и прямого билиру-
бина

Демография

•	Всзраст

с Обычно во взрослом возраст, но может наблюдаться в любей
возрастной группе

•	Пол

С Ж>М

Течение и прогноз

•	Мелкие конкременты могут выходить самостоятельно, не вызы-
ваг никаких жалоб или симпгоматики

•	Осложнения холангит, механическая желтуха, панкреатит, вто
ричный билиарный цирроз

Лечение

•	Эндоскопическая ретроградна? холангиопанкреатография: пре-
доперационная. интраоперационная или послеоперационная

•	Интраоперационное зондирование общего желчного протока:
при лапаротомии или лапароскопии

•	Другие способы литотрипсии: дистанционная ударно-волновая.

электрогидраьлическая, лазерная

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Необходимо исключить другие причины «обструкции общего
желчного протока»

Советы по интерпретации изображений

•	Эхогенные дефекты заполнения, отбрасывающие акустическую
тень, сопровождающиеся расширением общего желчного прото
ка/внутрипеченоччых желчных протоков

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	СозР) Р еТ а! О'адпоз'запВ тападр'пепРоРсР>о|рВосР|О||РН|а5151пРНе
дс)Врп аде о( |тадшд, епВозсору апй !арагозсору. УУог1В ! СазРгоепРего!.
20(37):13382-401,2014

2.	511 птоп IV еТ аI: Ер|Нет1о1одV оР даНЫаВВег В|зеазр- <±о1еНрЬ>3515 апВ сапсег.
Сир 1Лег.6(2):172-8? 2012

3.	ССоппсиО! ер а1 1тад1пд от ЫНагуРгасРВ|зеазе. А'Р Ат ! ВоепРдепо!
197(4):УУ551 8. 2011

4.	Те1т ЗМ еРа!: МВ гтаатд апВ СТ оР РНе ЫНагу ргасР. КаВюсгарЫсз.
29(6):1669-88, 2009

5.	ВиЬепъ б!. Ц'РгазоипВ 1тад1пд оР гре ЫНагу РгасР. РЛРгазоипВ СНтсз.
2(3):391-413, 2007

6.	СаВВу	еТ а1: СаНзРопе В зегзе: 5утрротз, В|адпо513 апВ РпНозсорк

тападетеШ оРсоттоп Ы1е ВисР зРопез. ВезТ РгасР Вез СНп СазРгоепРего!.
20(6):1085-101,2006

7.	ЕгеВаз МР еР а1: СЬо^еВосРоНРЫаз^. еУоМпд зРапВагВз Рог В 1адпоз15 апВ тап-
адетепР. ’Л/оНВ Л3аз1гоепрего1. 12(20):3162-7, 2006

8	Танита 5: СаНзРопе Вгзеазе: ЕргВетю1оду, раРР1одепез13. апВ с1азз|Р|саРюп оР
ЫНагу зРопе: (соттоп Ы1еВисРапВ тРгаЬераРм. ВезР РгасР ВезСПп СазРгоеп-
Рего1.20(6):1075-83, 2006

9,	НапЬ!Вде АЕ ер а! сгот РНе В5ЫА геРгезНег соигзез 1тад|пд еуа!иаРюп Рог
асгГе ра п !п РНе пдЫ ирре' диаВгап! КаВюдгарЫсз. 2-4(4 :1117-35, 2004
(Левый' На продольном УЗ сре-
зе в общем желчном протоке В
определяется единичный эхо-
генный очагВ, отбрасываю-
щий плотную акустическую тень
ЕЕ, что соответствует картине кон-
кремента. Общий желчный про-
ток слегка расширен, вероятно,
вследствие вызванной конкре-
ментом обструкции. (Правый)
На поперечном косом УЗ срезе
у этого же пациента подтвержда-
ется наличие конкремента В
в просвете общею желчною про-
тока вв Позади конкремента
видна акустическая тень ЕЯ.

Диагностика' желчевыделительнал система

(Левый) У тою же пациента на
продольном УЗ срезе в просвете
желчною пузыряВЗ определяется
несколько конкрементов В Эхо-
генные конкременты отбрасывают
акустическую теньЕ5. (Правый)
При рентгеноскопии при эндоско-
пической ретроградной холанги-
опанкреатографии возле дисталь-
ного конца расширенного общего
желчного протока В определя-
ется дефект заполнения, что со-
ответствует картине холедохоли-
тиаза В Также произошел реф-
люкс. контрап'а в желчный пузырь

где как дефект ы заполнения
просвета желчного пузыря выяв
ляются множь' 1 венные конкре-
менты РЯ.

(Левый) На продольном УЗ сре
зе в общем желчном прото-
ке В определяется гиперэхо-
генный конкрементВ отбоа-
сывающий плотную тень ЕЗ.
В просвете желчного пузыря
определяются другие тнкремен-
тыВ. (Правый) Вобщемжелч-
ном протоке В определяются не-
сколько конкрементов & вызы-
вающих небольшое расширение
внепеченочных желчных прото-
ков. Цветовая допплерография
помогает дифференцировать об-
щий желчный проток (в котором
отсутствует цветовая индикация)
от прилегающих сосудов.
КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Диагностика: желчевыделительная система

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Определение: газ в жел^евыделительной системе, в том числе
в желчных протоках или желчном пузыре

•	Синонимы: пневмобилия, аэробилия

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Яркие эхогенные очаги, образующие по ходу печеночных триад
линейный/ветвящийся рисунок и сопровождающиеся «грязны-
ми» тенями/артефактами реверберации

•	Чаще всего выявляется в просвете внутрипеченочных желчных
протоков, хотя также встречается во внепеченочных желчных
протоках и желчном пузыре

•	Движения газа, лучше всего заметные после изменения положе-
ния тела

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Газ в воротной вене

О Ветвящиеся эхогенные фокусы на периферии паренхимы пе-
чени в просвете ветвей воротной вены

•	Конкременты/сладж во внутрипеченочных протоках

О Эхогенные очаги, отбрасывающие плотную акустическую тень
± расширенные протоки

•	Кальцинаты ветвей печеночной артерии

О Гиперэхогенные линии, сопутствующие ветвям воротной вены

ПАТОЛОГИЯ

•	Этиология

О Перенесенное ранее вмешательство на желчных путях, обыч-
но папиллотомия

О Желечепузырно-тонкокишечный/холедохо-тонкокишечный
свищ

О Газопродуцирующая инфекция желчных путей

о Рецидивирующий пиогенный холангит

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	В большинстве случаев изменения проходят самостоятельно

•	Прогноз зависит от этиологии

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Чтобы убедиться в подвижности газа проведите исследование
пациента в положении на спине и в косых положениях

•	Более точным методом диаг ностики является КТ

(Левый) На поперечном УЗ сре-
зе через левую долю печени по
ходу желчных протоков опреде-
ляются множественные линейные
эхогенные зоны Ш, некоторое из
них отбрасывают акустическ ю
теньЕЗ; такая картина отража-
ет наличие газа в желчных прото-
ках. (Правый) На поперечном УЗ
срезе через левую долю печени
визуализируются линейные эхо-
генные очаги Я, отбрасывающие
г грязную» акустическую тень ЕЯ;
такие изменения вызваны нали-
чием газа во внутрипеченочных
желчных протоках.

(Левый) На поперечном УЗ срезе
правой доли печени определяет-
ся несколько эхогенных очагов Ш
линейной формы, отбрасываю-
щих «грязную» акустическую тень,
что соответствует картине газа
в желчных протоках. (Правый)
На поперечном УЗ срезе правой
доли печени визуализируются не-
сколько эхогенных очагов линей-
ной формы Ш, отбрасывающих
«грязную» акустическую теньЕЗ,
что соответствует изменениям,
возникающих при наличии газа
в желчных протоках.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Синонимы

•	Пневмобилия, аэробилия

Определения

•	Газ в желчевыделительнои системе, в желчных протоках или
желчном пузыре

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Основные диагностические признаки

о Ярхие эхо1енные очаги линейной/вегвящейся формы по ходу
печеночных триад, сопровождающиеся реверберацией/
«рязными» тенями

•	Локализация

о Чаще всего наблюдается во внутрипеченочных желчных про-
токах, хотя 1акже встоечается во внепеченочных желчных про-
токах и желчном пузыре

УЗИ

•	УЗИ в черно-белом режиме

О Газ в просвете внутрипеченочных желчных протокоз

-	Яркие эхогенные очаги линейной формы по ходу печеноч-
ных триад

-	Не смещаются вниз под действием гравитации: в поло
жении пациента на спине в желчных протоках левой доли
> правой доли печени

-	Отбрасывает «грязную» тень: тени с акустическим шумом
отбрасываемые отражающими звук объектами (газ)

-	При больших количествах газа-артефакты типа ревербе-
рации

-	11одвижность газа, лучше всею выявляемая при измене-
нии положения тела пациента

О Газ в просвете внепеченочных желчных протоков

-	Линейные эхогенные очаги, отбрасывающие «грязную» тень

-	В просвете внепеченочных желчных протоков, прилетаю-
щих к крупным структурам в воротах печени

О Газ в просвете желчного пузыря

-	Лентовидный эхогенный слой в верхней (в зависимости от
положения тела пациента) части желчного пузыря

-	Просвет желчного пузыря скрывается интенсивной ревер-
берацией

КТ

• КТ с контрастным усилением

о Линейные/тубулярные участки газовой плотности, прилега-
ющие к хорошо контрастируемым ветвям и крупным стволам
воротной вены

- Могут выявляться в просвете желчных протоков (внутрипе-
ченочных и/или внепеченочных) или в желчном пузогре
о Газ в желчных протоках чаще локализуется центрально, в от-

личие от газа в воротной вене, для которого хаоэктерна более
периферическая локализация

Рентгенолог ические изменения

•	Симптом «сабли»: мечевидный просвет в правой гараспиналь
ной области

Рентгеноскопии

•	Дефекты заполнения- округлые, тогда как коькременты имеют
угловатую/фацетированную форму

МРТ

•	При Т2 магнитной резонансной хола чгиопа чкреатогоафии - гипо-
интенсивные дефекты заполнения (аналогичные конкрементам)

•	При Т1 МРТ в режиме последовательности градиент-эхо опреде-
ляются структуры с отсутствием сигнала, сопровождающиеся ар-
тефактами магнитной восприимчивости

Рекомендации по визуализации

•	Оптимальный метод визуализации

о УлотразЕ.уковое исследование, КТ

•	Рекомендации по методике проведения исследования

о Для оценки подвижности газа исследуйте пациента в положе-
нии лежа на спине и в косых положениях тела

о Для наилучшей визуализации артефактов реверберации!
и акустических теней сфокусируйте датчик на соответствую-
щем удовне

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Газ в воротной вене

•	Зствистые эхогенные очаги на периферии па ренхимы печени

в тросвете ветвей воротной вены

•	При. цветовой допплерографии определяются острые направлен-
ные в обе стороны пики, накладывающиеся на обычное изобра-
жение воротной вены

Конкременты/сладж внутрипеченочных протоков

•	Эхогенные очаги, отбрасывающие плотную акустическую тень

•	В зоне печеночной триады или ь полости расширенных внутри-
печеночных протоков

Кальциноз печено '.ной артерм и

•	Кальцинированная артериальн ая стенка отображается в виде
двойной гигерэхогенной линии, сопутствующей ветвям ворот
ной вен ы

•	Акустические тени различных размеров по всему объему печени

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

с Перенесенные ранее вмешательства на желчных путях, ятро-
генные причины

-	Эндогенная ретро’рзднаяхолангиопанкреатография ±
сфинктеротомия

-	Желчно тонкокишечный анастомоз

-	Наличие внутреннего стента или наружного дренажа желч-
ных пуей

с Желчегузырчо-тонкокишетный/холедохс-тонкокишечныи
свищ

-	Затянувшийся острый холецистит ± осложнившийся желч-
нокаменной непроходимостью

-	Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки

-	Распадающаяся злокачественвая опухоль желчевыдели-
гельчой системы (напоимер, карциномы желчного пузыря)

о Газэобразующая инфекция желчных путей

-	Эмфизематозный холецистит

-	Острый бактериальный холангит

с Рецидивирующий пиогенный холангит

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Течение и прогноз

•	В большинстве случаев состояние проходит самостоятельно

•	Прогноз зависит от этиологии состояния

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	5ЬаЬ Рй е1 а): НераТк да: уй(1еп'|Г|д ьреЛгип о! саиье: ТеТесТей аТ СТ ала 115
т 1Ьеийе'Уел1юпа'е1а. Еадюд'ар111С<. 31 (5): 1403-13, 2011

2.	5Ьегтаг 5Сега1. Рлеит оЫИа: Ьел|дг ог 1йб-!1геаТег.|лд. 1 Етегд Мед.
30(2):147-53 2006

3.	ОкидаКеТа! Зог одгарЬС ТееТс ге: о1-сраТ.с аТегу са1айса1юп т сИгслк ге-
паИаИиге. Ас.а КаЗю1. 44(2):151-3, 2С03

4.	КиЫп ТМ е1 а1: Оеал апд сЛгГу зладеж:пд аТ 05: а граррга'за!. КаЛо1оду.

181(1):231-б 1991

Диагностика, желчевыделительная система
Диагностика желчевыделителоная система

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителия внутрипе-
ченочных или внепеченочных желчных протоков

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Основные диагностические признаки: объемное образование
внутри- или внепеченочных желчных протоков, сопровождаю-
щееся расширением вышележащих протоков

•	Внутрипеиеночная холангиокарцинома

О Объемное обпазование с нечеткими краями и гетезогенной
эхо-тексгурой

о Изолированное утолщение внутрипеченочного желчного про-
тока или объемное образование в просвете протока, сопрово-
ждающееся расширением вышележащих гротоков

•	Холангиокарцинома ворот печени

о Отсутствие слияния правого и левого печеночного протоков

о Первичная опухоль может быть неразличима или выглядеть
мелкое инфильтративное изо- или типе рэхогенное объемнее
образование в области ворот печени

•	Внепеченочная холангиокарцинома

о Равномерное расширение желчного протока

- Часто не удаетсг выявить первичную опухоль из-за ее глу-
бокой локализации

о Солидное гетерогенное объемное образование с нечеткими
контурами в зоне обструкции, лежащее в просвете протока
или окружающее его

о Полипоидная опухоль, определяющаяся как изо- или гиперэ-
хогенное объемное образование в полости желчного протока

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Аденокарцинома головки поджелудочной железы

•	Холедохолитиаз

•	Рецидк виоующий пиогенный холангит

•	Первичный склерозирующий холангит

•	Опухоло ворот печени

ПАТОЛОГИЯ

•	Пато'енез. интраэпителиальное новообразование желчных путей
считается предоаковым новообразованием

(Левый) На рисунке показано
инфильтративное образование
в месте слияния правен о и ле
вола печеночных протоков (опу-
холь Кларкина). Опухоль прорас-
тает прилегающую п> ренхиму пе-
чени и печеночные ьены^З, что
чат наблюдается при холанги-
окарциноме. Обратите внима-
ние на расширение ьышеле жа
щих внутрипеченочных желчных
протоков В (Правый) На попе-
речном УЗ срезе брюшной поло
сти в черно-белом реж име в ме-
сте слияния пеленочных протоков
определяется изоэхогенная хо-
лангиокариинома 3 с нечеткими
контурами, сопровождающаяся
выраженным расширением лево-
го внутрипеченочного протока В

(Левый) У того же пациента при
цветовой допплерографии под-
тверждается, что тубулярные
структуры на самом деле явля-
ются расширенными внутрипе-
ченочными желчными прото-
ками В, эти изменения вызва-
ны изоэхопенной холангиокар-
циномой, развившейся в месте
слияния печеночных протоков
ЕЗ. (Правый) На поперечном УЗ
срезе общего желчного протока
на уровне головки поджелудоч-
ной железы в просвете дитль
ной части общего желчного про-
тока В определяется изоэхопен-
ная полипоидная холангиокарци-
нома 3.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Синонимы

•	Холангиоцеллюлярнач карцинома ил/ аденокарцинома желчно-
го протока

Определения

•	Злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителия внс-пече
ночных или внугрипеченочных желчных протоков

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

О бщая характеристика

•	Основные диагностические признаки

о Объемное образование внутри- или внепеченочных желчных
протоков, сопровождающееся расширением вышележащих
желчных про'оков

•	Локализация

о Распределение в различных се'ментах желчевыводящей си
стемы

-	Дистальная часть общего желчного протока: ЗО-5С%, наи-
более частая внепеченочная локализация

-	Проксимальная часть общест желчного протока: 15-30%

-	Общий печеночный проток. 14-37%

-	Слияние печеночных желчных протоков (опухоль Клацки-
на): 10-26%

-	Изолированное поражение правого или левого внутрипе-
ченочного желчного протока. 8-13%

-	Пузырный яроток: 6%

с Анатомическая и рентгенологическая классификация

-	Периферическая (10%) внутрипеченочная проксималь-
нее желчных протоков второго порядка

-	Воротная (50%); опухоль Клацкина, слияние печеночных
протоков

-	Дистальная {40%): внепеченочная; дистальным отрезок
общего желчного протока

•	Размеры

С Внутрипеченочное объемное образование' от нескольких сан-
тиметров до 20 см

о Внепеченочная опухоль, обычно манифеыируе.при меньших
размерах

•	Морфология

с Классификация Группы изучения рака печени, Япония (Иует
Сапсег 51ибу бгоир оГ Зарап — СС5СЗ)

- Массивный тип

-	Перипротоковый инфильтративный тип

-	Внутрипротоковый тип

УЗИ

• УЗИ в черно-белом режиме

О Внутрипеченочная холангиокарцинома

-	Объемное образование с не'-еткими границами, смешан
нои и гетерогенной эхо-текстуры

-	Изолированное утолщение внутрипеченочнопэ желчного
протока или внутрипротоковое объемное образование,
сопровождающееся расширением вышележащих желчных
протоков

о Холангиокарцинома ворот печени (опухоль Клацкина)

-	Расширение внутоипеченонных протоков пои нерсаширен-
ных внепеченочных протоках

-	Видимое отсутствие слияния правого и левого внутоипече-
ночных желчных протоков

-	Первичная опухоль может оставаться невыявленной или
выглядеть как мелкое инфильтоативное изо- или гиперэхо-
генное объемнее образование в области ворот печени

-	Узловое или полипоидное объемное образование в про-
свете желчных протоков

-	Эффект объемного образо за ния инвазия везотной вены
и печеночной артерии

о Внепеченочная холангиокарцинома

-	Расширениевнугрипеченочных и проксимального отдела
внепеченочных желчных протоков

□	Зачастую первичную опухоль выявить не удается вслед-
ствие ее локализации в глубине брюшной полости

-	Солидное гетерогенное объемное образование с нечетки-
ми контурами, в зоне обструкции в просвете или окружаю-
щее желчный проток

□	Экзофитное: гетерогенное объемное образование, раз-
вившееся из желчного поотока

П Интралюминальное: полипоидное изо или гиперэхо-
генное объемное образование в просеете желчного про-
тока

о Другие признаки злокачественности

-	Инфильтрация паренхимы печени

-	Распэостранение по лимфатическим путям; часто в лим-
фоузла. ворот печени чревные и периланкреатические
лимфоузлы

-	Метастазы в печени

Рентгенологические изменения

•	Холангиография (чрескожная чрес печеночная холангиография/
эндогенная ретроградная холангиопанкреатография)

О Дефект заполнения в просвете протока в сочетании с расши-
рением вышележащих пэотоков

о Неправильная форма и разрастание стенки протока

О Симптом «потерянного гротока»: неконтрастируемый сегмент
внутоипеченонных желчных протоков выше опухоли (при эн-
доскопический ретрсград-ой холецистоганкреатографии)

О Инфильтративный тип: часто протяженная, эеже короткая
концентрическая локальная стрикгура

О Опухоль Клацкина: левый и правый внутоипеченочные желч
ные про’оки на рентгенограмме не соединяются

кФ

•	КТ без контрастного усиления

о Внутрипененочкые/в еоротах печени: периферические ново-
образования сниженной плотности с проксимальной обструк-
цией внугрипеченочных желчных путей

о Внепеченочные: крупное разрастание (визуализируется как
объемное образование сниженной плотности) и расширение
внугрипеченочных желчных протоков

•	КТ с контрастным усилением

О Артериальная фаза: контрастирование периферии, нарастаю
щес лоскутное контрастирование центра е сочетании с расши-
рением знутрипеченочяых желчных протсксв

о фаза контрастирования воротной вены: умеренное усиление
контраста утолщенной стенки желчного протока, инвазия со-
судов, лимфаденопатия

О Поздняя фаза (10-15 мин.): персистирующее контрастною-
ванне опухоли вследствие (накопления контраста) в фиброз-
ной строме

МРТ

•	Т1ВИ: изо-/гигюинтенсивная

•	Т2ВИ: гиперинтенсивная периферия (жизнеспособная) и гипо-
интенсивный центр (фибрез;

•	Т1 ВИ с контрастированием: более чувствительный по сравнению
с КТ метод выявления мелких опухолей ворот печени, перипро-
токовой и вьутрипеченочной опухолевой инфильтрации

•	Т1 ВИ с подавлением жира: опухоль интрапанкреатической части
общего желчного протока Выглядит г ипоинтеьсиеной на фоне
гиперинтенсивной головки годжелудочной железы

•	МР холангиопанкреатография: позволяет выявить зону обструк-
ции и оценить протяженность опухолевой инвазии

Рекомендации по визуализации

•	Оптимальный метод визуализации

О УЗИ: выявление и первичная оценка уровня и причины об-
струкции желчных путей

о Эндоскопическая ретрог?адная холангиопанкреатография/
МР холангк опанкреатогзафия' протяженность поражения
желчных протоков

О КТ/МРТ с контрастным усилением: позволяет более точно
оценить оаспрострэненность опухоли (ин вазию печени и ее
ворог, метастазы в регионарных лимфоузлах)

Диагностика, желчевыделительная система
Диагностика: желчееыделительная система

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Аденока рцинома головки поджелудочной железы

•	При УЗИ - неправильной формы гигоэхогенное объемное обра-
зование головки поджелудочной железы

•	Резкая обструкция протока поджелудочной железы и/или дис
тального отдела общего желчного протока

•	часто развивается ранняя инвазия чревного ствола и верхних
брыжеечных сосудов

•	Облитерация ретропаккреатическои жировой клетчатки

Холедохолитиаз

•	Конкременты внури- и внепеченочных желчных протоков в со-
четании с дилатацией протоков

•	Эхогенные дефекты заполнения, отбрасывающие акустическую
тень

•	Среднеэхогенный спадж желчи симулирует внутрипротоковую
ферму опухоли внепе-еночных протоков

•	Может наблюдаться утолщение стенки протока вследствие вто
рично'о холангита

Рецидивирующий пиогенный холангит

•	Утолщение стенки протока вследствие рецидивирующего и дли-
тельно существующего холангита

•	Конкременты и эхогенный сладж желчи внутрипеченочных про-
токов

•	Сопутствующая атрофия пораженнс-о сегмента печени и/или
цирроз печени

•	Клинически проявляется рецидивирующими эпизодами острого
восходящего холан'ита

Первичный склерозирующий холангит

•	Множественные стриктуры, сопровождающиеся четковидной
деформацией и резким поесечением периферических ветвей
желчных протоков

•	Утолщение стенки желчного протока

•	Риск развития хода нгио1эрциномы .реди пациентов с первич-
ным склерозирующим холангитом составляет 10%

Опухоль ьорог печени

•	Массивная первичная опухоль (например, гепатоцеллюлярный
рак), метастатическое поражение лимфоузлов, метастазы

•	Может прорастать или вызывать обструкцию и расширение вну-
трипеченочных желчных протоков

ПАТОЛОГИЯ

Общая хаоактери стика

•	Этиология

с Интраэпителиальные новообразования желчных протоков
считаются предраковым состоя зием

с Факторы риска

-	Первичный склерозирующий холангит

-	Киста холедс ха

-	Папилломатоз желчных путей

-	Паразитарная инвазия (клонорхоз, Ор'^Ьогс^.з)

-	Рецидивирующий пиогенный холангит

-	Язвенный колит

-	Хронические заболевания печени

-	Воздействие торотраста

• Типы развития опухоли

о Местное распространение вдоль желчного протока

о Местная инфильтрация паренхимы печени

о Распространение в регионарные лимфоузлы; поражаются
лимфатические узлы ворот печени, околочревные и перипан-
креатические лимйоузлы

о Периневральное распространение

о Интраперитонеальнаядиссеминэция (канцеооматез брюшины)

о Гематогенное распространение

Макроскопические и хирургические особенности

•	Классификация опухоли Клацкина по В15ти1Н-Ссг1ейе

о Г. опухоль поражает общий желчный проток ниже слияния
(правого и левого протоков)

о II: опухоль поражает общий желчный про’ок и достигает ме-
ста слияния

о Ша: опухоль поражает правый проток второго порядка

о II|р- опухоль поражает левый проток второю порядка

о IV: опухоль поражает обе протока второго порядка

Микроскопия

•	Склерозирующий тип: стриктура, наиболее чаете встречающийся
тип, наихудший прогноз

•	Узловой тип: экзофитные внутрипеченочные опухоли

•	Папиллярный тип: полипоидные новообразования в просвете
протока, наиболее редкий тип, наилучший прогноз

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее частые жалобы/симптомы

о Безболезненная механическая желтуха, бели, пальпируемое
объемное образование, потеря веса

•	Лабораторные данные: 1 уровня билирубина/щелочной фосфа-
тазы, 1 СЕЛ -СА19-9 (раковстэ эмбрионального с нтигена/рако-
вого антигена 19-9)

Демография

•	Возраст: пи к заболеваемости в шестом- седьмом десятилетии
жизни

•	Пол:М:Ж=3:2

Эпидемиология

о Чаще встречается в Азии

о Составляет 15-33% всех случаев первичных ’-епатобилиар-
ных опухолей

о Вторая по частоте первичная опухоль печени (после гепато-
целлюлярной карциномы)

Течение и прогноз

•	Пятилетняя выживаемость-5-10%

•	Частота резектабельных опухолей, дистальные-91 %. опухоли
ворот । ючеки -56%, периферические о, |ухоли - 60%

Лечение

•	Хирургическая резекция (единственный ме-сд, позволяющий
достичь излечения) + адъювантная химио- и лучевая терапия

•	Паллиативное лечение: химиотерапия, лучевгя терапия; лечение
лазером; стентирование желчных протоков

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Исключите доугие заболевания желчных путей и поджелудочной
железы, которые могут симулировать холангиокарциному и вы-
зывать обструкцию внепеченочных желчных протоков

Советы по интерпретации изображений

•	Протяженная, редко-короткая. очаговая стриктура внепеченоч-
ных желчных протоков, неправильной формы деформация стен-
ки протока, стеноз и расширение желчною протока выше уровня
стеноза

•	Опухоль Кларкина: небольших размеров опухоло в месте слия-
ния правого,левого печеночных и проксимального отдела обще-
го печеночного протоков

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	СБипд УЕ е1 а УагуШд арреагапсез о4 с1ю1апд1осагс1пота га6ю1од1сраШо-
1од1с согге1аПсп Еа6юдгарЫсз. 29(31:683-700, 2009

2.	УПдгат V: 5Тад пд сБо1апдюсагс1пста оу 1тад1пд зЕиЛез. НРБ (ОхЕогсЕ)
10(2): 106-9 2008

3	Нал 1Ке1э1: СЕю1апдюсагапота: р!с1опа1 еззау оЕСТ ап<Е с(ю1апдюдгарБк
бпЛпдз. 8а<3:одгарЕ11сь. 22( 1 ):173 87 2002
(Левый) При ультразвуковом ис-
следовании определяется выра-
женное расширение внутрипе-
ченочных желчных протоков В
вызванное холангиокарщтномой
внепеченочного общего желчного
протока (не видна на этом УЗ сре-
зе) (Правый) У этого же паци-
ента на продольном УЗ срезе об-
щего желчного протока выявлена
холангиокарцинома ЕЕЗ, вызыва-
ющая обструкцию и выражен-
ное расширение проксимальных
желчных протоков ®

Диагностика: желчевндеги-гельная система

(Левый) При КТ с контрастным
усилением на аксиальной томо-
грамме на уровне ворот печени
определяется холангиокарцинома
сниженной плотности, прораста-
ющая паренхиму печени ЕЗ, вы-
звавшая значительное расшире
ние внутрипеченочных протоков
правой и левой долей печени ве
Обратите внимание на варикоз
ное расширены • вен желудка/се-
лезенки ёщ обус гювл1 'иное обту-
рацией воротной вены (не видна)
опухолью (Правый) У-того же
пациента при К1 на корональ-
ной томограмме а воротах нече
ни определяется холангиокарци
нома сЗ, вызвавшая выраженное
расширение внутрипеченочных
протоков Ш. Обратите внима-
ние на появление в воротах пече-
ни коллатеральных сосудов &
вызванное облитерацией ворот-
ной вены

(Левый) При МПТс контрастным
усилением на аксиальной томе
грамме возле ворот печени опре-
дел яется холангиокарцинома как
изоинтенсивное мягкотканное
объемное образование КЗ сне
четкими контурами. Расширенный
виутрипеченочный проток в 4-ом
сегменте ЕР) внезапно прерывает
ся на уровне опухали. (Правый)
У этого же пациента в позднюю
фазу МР1 с юнтрастипованием
холангиокарцинома видна гораз-
до лучше ЕЕ, опухоль накаплива-
ет контраст и выглядит несколько
гиперичтентивной по сравнению
с окружающей ее паренхимой.
КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Диагностика желчеЕыделитепьная система

ТЕРМИНОЛОГИЯ

• Воспаление стенки внутри-/вчепеченочных желчных протоков
вследствие обструкции протоков и инфекции

 ИЗУАЛ ИЗАЦИЯ

•	Дилатация внутри- и внепеченочных желчных протоков

о В случаях началоного холангита или рецидивирующей об-
струкции общего желчного протока дилатация желчных про-
токов может отсутствовать

•	Круговое утолщение стенки желчного протока

•	Наличие обструктивного холедохолитиаза

•	Перипортальная зона гипо-/гипеоэхогенности, прилегающая

к расширенным внутригеченочным протокам

•	Наличие гнойного отделяемого-желчи/сладжа

•	Множественные мелкие холангиогенные абсцессы печени

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Холангиокарцинома

•	Карцинома панкреатических поотока

•	Первичный склерозирующий холангит (рптагу 5аего51пд сПо1ап-
дШ5-Р$С)

•	Рецидивирующий пиогенный холангит (гесиггепТ руодепк сбо1-
апдФз-КРС)

•	Другие формы вгоричного холангита

ПАТОЛОГИЯ

•	Факторы риска

о Холедохогитиаз наиболее часто

о Стриктура, стент желчных протоков, хирургическое вмеша-
тельство или недавняя манипуляция на желчных путях, дис-
функция сфинктере Одди

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Триада Шарко: боли в правом верхнем квадранте живота, повы-
шение температуры тела, желтуха

•	Осложнения, холангиогенные абсцессы печени и септицемия,
тромбоз воротной вены

•	Лечение: антибиотики + декомпоессия желчных путей

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Для правильной интерпретации результатов лучевых методов ис-
следований необходимо соотносить их с клинической картиной
и лаборагооными данными

(Левый) У пациента с восходя
щим холангитом на поперечном
УЗ срезе брюшной полости опре 
делается выраженное круговое
утолщение стенки общего желч
нопо проюка ЕЗ при лишь ми-
нимальном расширении просве-
та № (Правый) У этого же па-
циента с восходящим холангитом
при цвеговой до/ тлерш рафии на
поперечном УЗ < реэе отсутству
ет видимая васкуляризация угол -
щенной стенки общего желчно-
го протока ЕЗ Кроме того, на этой
томограмме в просвете общего
желчного протока заметен эхоген-
ный детоитВ

(Левый) Vпациента с восходя-
щим холангитом на поперечном
черно-белом УЗ срезе брюшной
полости спереди от правой вет-
ви воротной вены В визуализи-
руется слегка расширенный прок-
симальный внутрипеченочный
желчный проток ЕЕ, что соответ-
ствует легкой степени билиарной
обструкции. (Правый) Уэтотоже
пациента при цветовой доппле-
рографии на попере гном УЗ срезе
брюшной полости ближе к воро-
там печени видно, что тубулярная
структура спереди от основного
ствола воротной вены В являет-
ся расширенным общим желчным
протоком 3.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Синонимы

•	Бактериальный холангит, острый обструктивный холангит, гной-
ный холангит, билиарная инфекция

Определения

•	Воспаление стенки внутри-/вне,печеночных желчных протсков
вследствие их обструкции и инфекции

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Основные диагностические признаки

О Расширение желчных протоков вследствие обструкции обще-
го желчного протока конкрементом, в сочетании с утолщени-
ем стенки желчного протока

•	Локализация

о Обычно обструкция локализуется во внегеченочном желчном
протоке (чаще всего в общем желчном протоке)

о Воспаление поражает как внутри-, так и внепеченочные желс -
ные протоки

•	Морфолопия

О Может поражать долевые, сегментарные протонн или всю
желчевыделительную систему

УЗИ

•	УЗИ в черно-белом режиме

О Расширение внунри- и внепеченочных желчных протоков

(в 75% случаев)

-	Диаметр общего желчно,о прогока более 6 мм считаемся
патологическим признаком у большинства взрослых паци-
ентов, которым ранее не выполнялась холецистэктомия

-	Расширение внут рипеченочного протока более 1 - -2 мм

-	В случае начально,о холангита или рецидивирующей об
струкции общего желчного протока расширение желчных
протоков может отсутствовать

О Кру, овое утолщение стенки желчных протоков

-	Толстый гипоэкогенный внутренний слой стенки желчных
протоков

-	Патологические изменения могут рас грострачяться в желч-
ный пузырь и вызывать утолщение его стенки

о Перипортальная зона гипо /гиперэхогенности вдоль расши-
ренных внутрипеченочных протоков

-	Вследствие перипротоковых воспалительных изменений/
отека

о Наличие обструктивного холедохолитиаза

-	Эхогенный очаг в просвете расшиоенчого общего желчно-
го протока, отбрасывающий акустическую тень

-	Смещается при изменении положения тела пациента

О Наличие гноя в желчи/сладже

-	Эхогенная субстанция в просвете прогока, обычно в рас-
ширенных внутрипеченочных протоках

-	Обычно не отбрасывает акустической тени

О Множественные мелкие холангиогенные абсцессы печени

-	Анатомически ограничены долей или сегментом печени

-	Представляет собой копликва циончое воспаление желч-
ных протоков, позднее проявление заболевания

-	Гипоэхогенное кистозное образование, содержащее детрит
и плавающие источники эхосигналов

О Пневмобилия: редкая находка

-	Вследствие восходящей газообразующей инфекции или
наличия пузырно-тонкокишечного свища

-	Эхогенные очаги линейной формы вдоль печеночных
триад

-	Наличие реверберационных артефактов

•	Цветовая допплерография

о Может наблюдаться усиление васкуляризации перипсрталь-
ной зоны вследствие реактивной гиперемии

Рентгенография

•	Холангиография

с Деформация просвета и стенки желчных протоков

о Стриктуры, обструкция и расширение проксимальной части
просеков

С Конкременты: рентенонегативныи дефект заполнения

С Внутрипеченочные желчные протоки могут сообщался с абс-
цессами печени

КТ

•	КТ без контрастного усиления

О Расширение внутри-/внег,еченочных желчных протоков

О Обтурирующий конкремент может быть кат ьцинозной, мяг-
котканной или водной плотности

О Симптом бычьего глаза: конкремент окружен кольцом желчи

О Субстанция высокой плотности в просвете протока (гнои
в желчи)

О Множественные мелкие окруженные контрастным пояском
кистозные образования указывают на развитие холангиоген-
ных абсцессов

•	КТ с контрастным усилением

О Кон центрическое утолщение и контрас! ирсвание стенки
желчного постокэ

О Контрастирование паренхимы печени клиновидное, пери-
протоковое, «лоскутное»

о Может сопровождаться абсцессом печени или тромбозом во
потной вены

МРТ

•	Т2ВИ

О Гиг,оинтенсивные конкременты в толще гиперинтенсивной
желчи

О Гиперинтенсивность паренхимы печени

- Клиновидное, перипротоковое или лоскутное распреде-
ление

♦ МР холангиопанкреатография

О Расширение вну1рипеченочных желчных протоков

о Сгриюуры неправильной формы, расширение проксималь-
ных отделов желчных проюков

О Гипоинтенсивные конкременты в толще гипеоинтенсивпой
желчи

О Холан, иогенный абсцесс: множественные мелкие гиперин-
тенсивные образования печени

Рекомендации по визуализации

•	Сгтимагонь'и метод визуализации

С Ультразвуковое исследование - идеагьныи метод первичного
ослед звания

С В сложных или диагностически неясных случаях проводится
МР холангиопанкреатография или контрастная холангиогра-
фия (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреато'ра-
фия, чрескожная чреспеченочная холангиография)

О При эндоскопической ретроградной холангиопанкреатсгра-
стииучрескожной чреспеченочной холангиографии также
проводится дрент рование желчных путей (внутренний/на-
ружный дренаж желчных путей)

•	Рекомендации по методике проведения исследования

о Бывав’трудно зафиксировать слабо выраженные УЗ-изме-
нения (такие как расширение желчных протоков, утолщение
стенки протсков)

С Для выявления слабо выраженных изменений желчных про-
токов исследуйте пациента в различных положениях тела (ле-
жа на спине, в косых и боковых позициях) через различные
акустические окна (межреберное, косое подребсоное)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Холангиокарцинома

•	Инфильтративное объемное образование с нечеткими контурами

•	Обычно в месте слияния печеночных протоков

Диагностика: желчевыделительная система
Диагностика: желчевыделительная система

•	Расширенные внутрипеченочные протоки; внепеченочные желч
ные протоки ниже уровня опухоли не расширены

•	Метастазы в регионарных лимфоузлах и в печени

Карцинома протока поджелудочной железы

•	Инфильтративное гипоэхогенное объемное образование головки
поджелудочной железы

•	Расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков и про-
тока поджелудочной железы

•	Опухоль окружает крупные сосуды

•	Метастазы в регионарных лимфоузлах и печени

Первичный склерозирующий холангит

•	Сегментарные стриктуры, четкообразная деформация и резкое
пресечение желчных протоков

•	Поражает как внутри , так и внепеченочные протоки

•	Терминальная стадия: гипертрофия и атрофия доли печени

Рецидивирующий пиогенный холангит

•	Пигментные конкременты внутри- и внепеченочных желчных
протоков

•	Чаще всего поражаются латеральный сегмент левой доли и за-
дний сегмент правой доли

•	Мультифокальные стриктуры и сегментарная дилатация внепече-
ночных протоков

•	На этиологию заболевания указывает клиническая информация
об этнической принадлежности (пациента) и рецидивирующих
приступах холангита

Другие формы вторичного холангита

•	СПИД-ассоциированный холангит

•	Постхимиотерапевтический холангит

•	Ишемический холангит

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

о Патогенез: конкремент/стриктура -» обструкция -»холестаз ->
повышение давления в желчных путях -» инфекция

о Источник инфекции: обычно восходящая инфекция из две-
надцатиперстной кишки; редко-гематогенный путь

о факторы риска

-	Холедохолитиаз и гепатолитиаз (наиболее частые)

-	Стриктуры желчных протоков: на фоне первичного склеро-
зирующего холангита или злокачественной опухоли

-	Стенты желчных путей: могут являться воротами инфекции

-	Хирургическое вмешательство на холедохе

-	Недавно выполненные вмешательства: эндоскопическая
ретроградная холангиопанкреатография, чрескожная чре-
спеченочная холангиография

-	Дисфункция или стеноз сфинктера Одди

о Микробиология

-	ЕзсНепсЫа соН, К1еЬяе11а, Еп{егососси$ зреаез, Еп(егоЬас1ег
зрес/ез

-	При микст-инфекциях-анаэробы

•	Сопутствующая патология

о Желчнокаменная болезнь

Стадирование, степени и классификация

•	Тяжесть заболевания

о Легкая: поддается лечению с помощью антибиотиков и под-
держивающей терапии

о Средняя: не поддается медикаментозной терапии, но дис-
функция органов отсутсвует

о Тяжелая: дисфункция органов

Микроскопия

•	Острые воспалительные инфильтраты слизистой/подслизистой
желчных протоков

•	Околопротоковые отек и скопления лимфоцитов

•	Колликвационный некроз и формирование холангиогенных аб-
сцессов

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее частые жалобы/симптомы

О Триада Шарко: боль в правом верхнем квадранте живота,
желтуха, повышение температуры тела

•	Другие жалобы/симптомы

о Септицемия, септический шок

О Ступор, спутанность сознания

- Особенно у престарелых пациентов

•	Лабораторные показатели

О Лейкоцитоз, повышение уровня билирубина

О Повышение активности щелочной фосфатазы и гамма-глута-
милтрансферазы

о Трансаминит

о В токсическую фазу - положительные результаты микробио-
логического исследования крови

Демография

•	Возраст: чаще встречается среди пациентов среднего возраста

и престарелых

Эпидемиология

•	Наиболее часто встречающийся на Западе тип холангита

Течение и прогноз

•	Осложнения: холангиогенные абсцессы печени и септицемия,
тромбоз воротной вены

•	В большинстве случаев на фоне антибиотикотерапии наступает
улучшение

•	При отсутствии декомпрессии - высокая смертность

•	Общая смертность значительно снизилась после введения

в практику декомпрессии и антибиотиков

Лечение

•	Антибиотики, перекрывающие грам-отрицательные микроорга-
низмы

•	Декомпрессия желчных путей при неконтролируемом сепсисе
и безуспешной медикаментозной терапии

о Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография:
сфинктеротомия + экстракция конкрементов, внутренний
стент

о Чрескожная чреспеченочная холангиография: наружный дре-
наж желчных путей через чрескожный чреспеченочный доступ

О Хирургическая декомпрессия: фульминантные случаи и безу-
спешная неоперативная декомпрессия

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Для точной интерпретации результатов лучевых исследований соот-
несите их с лабораторными данными и клинической картиной

о Учитывайте совпадение УЗ-признаков разных холангитов

Советы по интерпретации изображений

•	Расширение и утолщение желчных протоков вследствие обструк-
тивного холедохолитиаза на фоне соответствующей клинической
картины

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	5р4гсЬег 2 е! аI: Ко1е о! сопТгай епЬапсед иНгазоипд иг Фе аззеззтегЛ о! ЫН-
агу аист Лзеазе, Мед Штгазоп. 16(1):41-7, 2014

2.	Ктпуагпа 5 е( а1: Тб 13 дийеЬпез Тог фадпояз апд зехегЛу дгафпд оТ асиТе
сЬо1апдтйз (ух|Ф1 хйеоз). 1 НераТсЫПагу РапсгеаТЗа. 20( 1 1.24-34, 2013

3.	РаТе1 МВ е( а1: МиЦйеТесТог СТ о1 етегдепТ ЫИагу раЩо1одк сопф(юпз Ка-
фодгарЫсз. 33(7):1867-88,2013

4.	Еип НУУ е1 а1: АззеззтеШ о< аоЛе сЬо1апдгПз Ьу МН 1тадтд Еиг 1 Кадю!.
81(10):2476-80, 2012

5.	Ют $УУ е1 а1: 0|адпо511С регТогтапсе о? тиШйесТог СТ Тог асиТе сЬо1апдг115:
еха1иа(юп оТа СТ зсоппд теФгод. Вг 1 Кадю1. 85(1014):770-7, 2012
(Левый) На продольном УЗ
срезе брюшной полости у па-
циента с тяжелым холангитом
определяется выраженное расши-
рение общего желчного протока
В и правого внутрипеченочного
протока В, содержащих слоис-
тый детрит Ш1, формирующийся
вследствие холестаза. (Правый)
У этого же пациента с холангитом
на поперечном УЗ срезе брюш-
ной полости в просвете расши-
ренного общего печеночного про-
тока В визуализируется аморхр-
ное эхогенное вещество В пред -
отделяющее собой смесь сладжа
и гноя. Виден небольшой объем
преврального выпота & и ателек-
таз легкого з; вероятно, это ре-
активные изменения.

Диагностика: желчевыделительная система

(Левый) У пациента с холан
гитом на поперечном УЗ срезе
брюшной полости определяется
расширение просвета В и утол-
щение стенки & левого внутри-
печеночного протока легкой -
средней степени. (Правый) При
цветовой допплерографии у это-
го же пациента с холангиюм от-
мечается отсутствие признаков
кровотока в просвете расширен-
ноголевого внутрипеченочно-
го протока В При цветовой доп-
плерографии подтверждается,
что эти дилатированные струк-
туры являются расширенными
желчными протоками, а не сосу-
дами печени.

(Левый) У пациента с холан-
гитом на поперечном УЗ срезе
брюшной полости определяется
утолщение стенки общего желч-
ного протока [3, просвет прото-
ка не расширен. (Правый) У то-
го же пациента с холангитом при
цветовой допплерографии на по-
перечном УЗ срезе брюшной по-
лости определяется утолщение
стенки общего желчного прото-
ка при отсутствии дилатации его
просвета Её. Цветоваяультраэщ-
вуковая допплерография под-
тверждает, что наблюдаемая
структура является желчным про-
током, а не сосудом печени
Диагностика: желчевыделительная система

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Рецидивирующие приступы острого пиогенногэ холангита пои
наличии пигментных конкрементов внутри- и внегечено1-ных
желчных протоков

•	Синонимы: гепатолитиаз, восточный холангиогепати’

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Расширение и конкременты внутри- и внепеченочных пророков

•	Чаще всего поражаются лате зальный сегмент левой доли и за-
дний сегмент правой доли

•	Утолщение желчных протоков вследствие рецидивирующего вос-
паления

•	Тяжелая атрофия пораженной дали/сегмента билиарный цир-
роз

•	УЗИ в черно белом режиме

о Наличие во внутрипеченочных и внепеченочных протоках
эхогенного сладжа/конкрементов ± отбрасывающих акусти-
ческую тень

о Перипортальная гипо-/гиперэхогенность вследствие пери-
протоковою воспаления

О Ригидность и выпрямление протоков, резкое конусообразное
сужение периферических внутрипеченочных протоков

•	Холангиография и МР холангиопанкреатография

О Расширение внутри- и внепеченоч тых протоков; конкремен-
ты, отображаемые как дефекты заполнения

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Восходящий холангит

•	Склерозирующий холангит

•	Холангиокарцинома

•	Внутрипеченочные конкременты, возникающие вследствие
стриктур желчных протоков

•	Болезнь Кароли

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Часто встречающиеся симптомы/жалобь.: рецидивирующие
приступы болей в правом верхнем квадранте живота, повыше-
ние температуры тела и желтуха

•	Риск развития холангиокарциномы (5-6%)

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Следует предполагать этот диагноз у пациентов - Вь1ходцев из
Юго-Восточной Азии с рецидивирующими эпизодами острою
бактериального холангита

(Левый) На рисунке показан ре-
цидивирующий пиогенный хо
лангите выраженным расши-
рением внутрипеченочных Я
и внепеченочного В желчно -
го протоков и множж пенными
конкрементами внутрипеченоч
ного и общего желчно/ о про го
ков Наблюдается резкое конусо
образное сужение и уменьше-
ние ветвистости периферических
внутрипеченочных желчных про
токов. (Правый) При ультразву-
ковом исследовании в черно бе
лом реж име определяет си овоид -
ный конкремент К правого пене
ночного протока, отбрасывающий
акустическую тень В и вызываю
щии раесширение вышележащих
внутрипеченочных желчных про-
токов В

(Левый) У пациента с рецидиви-
рующим пиопанным холангитом
при ультразвуковом исследс ва
нии печени в черно белом режи-
ме в системе внутрипеченочных
желчных протоков определяются
множественные эхогенные очаги
В, отбрасывающие акустическую
тень В, что соответствует карти-
не внутрипеченочных конкремен-
тов. (Правый) При ультразвуко-
вом исследовании в черно-бепом
режиме на поперечном УЗ срезе
печени определяются эхогенные
конкременты В и сладжВ, за-
полняющие умеренно расширен-
ные внутрипеченочные протоки.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Сокращения

•	Рецидивирующий пиогенный холангит (гесигг епт руодетс сбо1-
апдФз - НРС)

Синонимы

•	Гепатолитиэз, восточный холангиогепатит

Определения

•	Рецидивирующие приступы острого пиогенного холангита при
наличии пигментных конкрементов внутри- и внепеченочных
желчных протоков

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Основные диагностические признаки

о В просвете расширенных внутри- и внепеченочных желчны*
протоков определяются пигментные конкременты

•	Локализация

О Чаще всего поражаются латералы 1ыи сегмент левой доли
и задний се, мент правой доли печени

УЗИ

•	УЗИ в черно-белом режиме

о Обычно используется для скрининговых исследований и на-
блюдения за течением болезни

О Изменения за, исят от стадии заболевания и наличия согут
сгвующих осложнении

о Ранняя сталия заболевания при отсутчвии билиарного сепсиса

-	Расширенные внутрипеченочные и внепеченочные желч-
ные протоки

-	Наличие эхогенных сладж? 'конкремен гов ± отбрасываю-
щих акустическую тень

-	Если расширенные протоки заполнены конкрементами/
сладжем, последние могут отображаться как множестен-
ные эхогенные образования змеееиднои формы, тянущие-
ся вдоль печеночных триад

о Ранняя стадия заболевания, осложненная билиарным сепсисом

-	Зоны перипортальной гипо-/'гипреэхогеннссти вследствие
псоипротокового воспаления

-	Уголшение желчных протоков вследствие воспалительного
отека

-	В просвете протоков определяются плавающие эхосигна-
лы - вослалителвный детрит

-	Множественные холангио! енные абсцессы отображаются
в виде мелких кистозных полостей, сожержащих детрит

о Поздняя стадия заболевания

-	Тяжелая атрофия пораженной доли/сегмента

-	Плотно набитые конкрементами протоки могут выглядеть
как единое гетерогенное образование

-	Развитие билиарнсго цирроза и портальной ги.гер-ензии

•	Цветовая допплере, рафия

о В просвете расширенных желчных протоков кровотока не
определяется

Рентгенологические изменения

•	Холангиография

о Конкременты внугрипеченочных и внепеченочных протоков
определяются как дефекты заполнения

о Дилатация внепеченочного и центрального внутрипеченоч че-
го протоков

о Ригидность и распрямление протоков, ветвление под прямым
углом

о Снижение разветвленночти и резкое конусообразное сужение
периферических внугрипеченочных протоков

о Неравномерность просвета и очагозые стриктуры протоков

КТ

•	КТ с контрастным усилением

с В пределах пораженных сегментов определяются расширен-
ные внутри- и внепеченочн ые желчные протоки

с Кснкременты желчных пулей могут иметь высокий коэффици-
ент ослабления или быть такой же плотности, как и печень

с Могут выявляться пиогенные абсцессы печени, имеющие низ-
кий коэффициент ослабления, жировая атрофия печени или
сегменты страдающие от хронической обструкции желчных
гулей

МР1

•	Т1ВИ

о Могут выявляться гиперинтенсивные внутрипеченочные кон-
кременты

•	Т2ВИ

С В просвете обтурированных протоков определяются гиперин
тенсивная желчь и гипоинтенсивные конкременты

•	МР холангиопанкреатография

о Расширенные внутри- и внепеченочные протоки с дефектами
затолнечия являющимися отображением конкрементов

о Ригидносъ и выпрямленность протоков, резкое пресечение
песиферических внутоипеченонных протоков

с Изменения аналогичны каотине, выявляемой при прямой хо-
лангиографии, но МРХГ Г более информативна при наличии
«потерянного» из-за выраженной стриктуры протока

Сцинтиграфия

•	Сцинтиграфия печени и желчных лутеи

О Задержка экскреции изотопа и его выведения через желчные
зуги

о Задержка изотопа в расширенных внугрипеченочных прото-
ках пораженной доли/сегмента

Рекомендации по визуализации

•	Оптимальный метод визуализации

О Ультразвуковое исследование-оптимальный метод первич-
ной диагностики заболевания и его осложнений, а также ме-
тод кон-роля при выполнении чрескожного дренирования
с КТ с контрастным усилением/МР холангиопанкреатография
могу- помочь оценить а чатомические изменения у
- Пациентов с маленькой атрофичной печенью, у которых

УЗИ малоинформа-ивно

- Гри планировании хирургического вмешательства

•	Рекомендации по методике проведения исследования

с Для выявления плохо заметных изменений желчных протоков
и мелких внугрипеченочных конкрементов на ранних стади-
ях заболевания исследуйте пациента в различных плоскостях
в разных положениях тела

с Исследование маленькой атрофичной печени может быть
технически заруднено; КТ/МРХПГ могут оказаться более ин-
формативными

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Восходящий холангит

•	Обструкция общего желчного протока и пропорциональное рас-
ширение внутри- и внепеченочных желчных протоков

•	Выраженное утолщение стенки воспаленных желчных протоков

•	Пери портальные зоны гипо- и гиперэхогенность вследствие пе-
ригргтоковогс воспаления

Первичный склерозирующий холангит

•	Множественные учас-ки стриктур внугрипеченочных протоков
перемежаются зонами дилатации, что формирует картину четко-
образней деформации протоков

•	Обычнонаблюдае-сг лишь небольшое расширение протоков
вследствие перипротококого фиброза

•	Согутсвует воспалительным заболеваниям кишечника (особен-
но - язве чнок у колиту)

Диагностика: желчевыделительная система
Диагностика1 желчевыделительная система

Холангискарцинома

•	Может иметь такую же плотность, как и перипротоксмя мягкая
ткань

•	Выраженное утолщение стенки желчного прото ча

•	Часто сопровождается метастазами в печени или лимфоузлах

•	Может наблюдаться облитерация ветви воротной вено, поражен-
ного сегмента

Внутрипеченочные конкременты вследствие

стриктуры желчного протока

•	Стриктура может возникать вследствие перенесенного хирурги-
ческого вмешательства, травмы или химиотерагии

•	Паииент-не азиат

•	Клинические проявления те же. что и при рецидивирующем г ио-
генном холангите1 боли в правом верхнем квад эанте живота, по-
вышение температуры тела с ознобом

Болезнь Кароли

•	Врожденная, мультифокальная, сегментарная, мешотчатая дила-
тация внутрипеченочных желчных протоков

•	В просвете протоков могут выявляться конкременты

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

о Связан с паразитарной инвазии желчных путей С1опокЫ5 $1п-
ел5/5 и/ипи Д5саг/5 /итЬосо/с/ез

О Связан с инфекцией желчных путей Е. соН

-	Выработка бактериями бета глюкуронидазы

-	Приводит к гидоолизу билирубина и формиоовакию

в просвете внутри- и внепеченочных жел'-ных путей кон-
крементов из кальция билирубината

О Связан с общими нарушениями питания

•	Генетика

О [енетической предрасположенное! и не выявлено

Стадирование, степени и классификация

•	Кпассифика! (ия основана на локализации поражень ого сегмента
желчных путей

О Изменения могут затрагивать только левую долю особен но ее
латеральный сегмент

о Может развиваться поражение всех сегментов желчных гутей,
а также общего желчного протока

Макроскопические и хирургические особенности

•	Расширенные желчные протоки, содержащие гной и коричневые
похожие на грязь пигментные конкременте

•	Может выявляться паразитарная инвазия желчных гротоков С/о-
погсЫ; или А5СЭП5

Микроскопия

•	Перипротоковые воспалительные изменения с инфильтраци-
ей перипортальных пространств клетками воспаления поиес-
дит к перипротоковсму фиброзу и в конце концов к билиарному
циррозу

•	Локальная сегментарная атрофия печени

•	Жировые изменения печени

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее частые жалобы/симптомы

о Рецидивирующие приступы болей в правом верхнем ква-
дранте живота, лихорадка и желтуха

О Другие симптомы/жалобы

-	Гипотония, септический шок

-	Вызывается грам -отрицательной септицемией

•	Клинический профиль

О Лей коцитоз, повышение активности щелочной фосфатазы

и гипербилирубинемия

Демография

•	Возраст: старше сорока лет

•	Половая предрасположенности отсутствует

Эпидемиология

•	Наиболее высокая забот евгемоегь в Юго-Восточной Азии и сре-
ди эми-рантов из Юго-Восточной Азии

Течение и прогноз

•	вецидивирующк е приступы острого бактериального холангита

•	Неконтролируемый фульминантный билиарный сепсис может
угрожать жизни

О Лечение заключается в неотложном хирургическом или чре-
скожном дренировании желчных путей

•	Осложнения

о Структуры желчных путей, холангиогенные абсцессы печени

О Рецидивирующие эпизоды холангита и формирование стрик-
тур приводят к билиарному циррозу

С Холангиокарцинома (5-6%)

Лечение

•	Методы, опасности, осложнения

О Большине во легких случаев поддается лечению е нутривен-
ным введением антибиотиков широкого спектра

о При тяжелом билиарном сепсисе необходим срочный дре-
наж желчных путей

С Эндоскопическая сфинктеротомия

О Дренирование хирургическим путем

-	Дренаж желчных пу. ей методом гепатикоеюносюмии

-	При изолированном поражении левой доли печени выпол-
няется ее резекция

о Рентгенохирургия

-	Чрескожное дренирование желчных путей пораженных
сегментов

-	Удаление пигментных конкрементов «корзинкой»

-	Баллонная дилатация сгрикгур желчных протоков

-	Повторные чрескожные вмешательства для выведения
пигментных конкрементов и грязеподобного желчного
детрита

с Медикаментозная терапия

-	Длительная суппрессивная антибиотикотерапия

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Следует подозревать рецидивирующий пиогенный холангит

у пациентов из Юго-Восточной Азии с приступами острого бакте-
риального холангита

Советы по интерпретации изображений

•	Дилатация внутри- и внепеченочных желчных протоков, их вос-
паление и наличие в них кэнкоементое

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	Ка1гЬа*Нпа У5е1 а1: АВиИ ЬПе дис1 ЯпсШгез: го1е о) МР 1птад1пд апд МР сЬо1-
апд|срапсгеа одгарЬу 1п сНагасТепзайоп. РаВюдггрЫсз. 34(3):565-86, 2014

2.	Рагк Н5е! ак СТ О|‘ГегепЛа11оп о(сЬо1апдюсагапота 1гот репдис1а111Ьго513

1П рапепТз йттТт ЬераТсИЫа515. А1Р Ат. РоепТдепо!. 187(2):445-53, 2006

3	1еиага)а1т ОР. КесиггепТ Руодептс СМапдфБ. Сигг ТгеаТ ОрОогтз базТгоепТего!.
7(21:91-98,2004

4.	Спал И. й а1: Модегп 1гпасчпд 1п ТНе еуа1иа0оп о! НераТо1йЫа515. НераТодаз-
’гоеп1его1оду 44( 14':358-69, 1997

5	Пт 1Н: Опели! сЬо1апд1оЬера01|5 ра1Ьо1од1с, с1|П1са1, апд гадю1од1с 1еа1игез.
А1Р Ат 1 Роеп1дего' 157(1)-1-8,-991
(Левый) У пациента с рецидиви-
рующим пиогенным холангитом
при ультразвуковом исследова-
нии печени в черно-белом режи-
ме в просвете слегка расширен-
ных внутрипеченочных желчных
протоков определяются эхогенные
конкременты В и сладж В. Об-
ратите внимание на перипрото-
ковую эхогенность В проявле-
ние перипротокового воспаления.

(Правый) У этого же пациен-
та при цветовой допплерографии
отмечается отсутствие кровотока
в просвете расширенного внутри-
печеночного прока В; это свиде-
тельствует о том, что наблюдае-
мые структуры и в самом еле яв-
ляются желчными протоками, а не
ветвями воротной вены или пече-
ночной артерии.

Диагностика: желчевыделитепьная система

(Левый) При КТ без контрастно-
го усиления на аксиальном сре-
зе определяются конкременты В
пониженной плотности, запол-
няющие внутрипеченочные про-
токи; поражен преимущественно
левый латеральный сегмент пе-
чени. Обратите внимание на лег-
кую атрофию левого латерально-
го сегмента 3, часто выявляе-
мую в пораженных сегментах пе-
чени. (Правый) При цветовой
допплерограции у этого же паци-
ента с рецидивирующим пиоген-
ным холангитом в печени виден
расширенный правый внутрипе-
ченочный проюк, заполненный
гипоэхогенным субстратом В,
соответствующий сладжу жел-
чи внутрипеченочных протоков.
В расширенном протоке не ре-
гистрируется цветового сигнала,
следовательно, мы наблюдаем

желчные протоки.

(Левый) При эндогенной ретро-
градной холангиопанкреатогра-
фии в расширенном общем желч-
ном проюке определяются мно-
жественные конкременты В. Так-
же наблюдаются характерные
признаки рецидивирующего пио-
генного холангита - расширение,
резкое конусообразное сужение
и уменьшение разветвленности
вышележащих внутрипеченочных
протоков В Обратите внима-
ние на «исчезновение» основно-
го желчного протока вследствие
его обструкции конкрементом В
(Правый) У этого же пациента
при Т2-взвешенной МРТ в общем
желчном протоке и левом вну-
трипеченочном протоке В вид-
ны вколоченные конкременты В,
желчные протоки расширены.
Ветви правого внутрипеченочного
протока расширены и резко кону-
сообразно сужаются В
й‘1 КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ В’чЧ’

Диагностика: желчевыделительяая система

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Вторичный склерозирующий холангит обычно развивается в ре-
зультате опгортунистических инфекций желчных путей у пациен-
тов со СПИД при количестве лимфоцитоз С04< 100/мм3

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	У пациентов со СПИД выявляются гапиллярный стеноз, внугри-
печеночные стриктуры, утолщени-3 стенки желчных путей и желч-
ного пузыря

•	Отсутствие изменений при УЗИ практически исключает диагноз

•	Сочетание склерозирующего холангита и папиллярного стеноза -
специфические признаки СПИД-ассоциированной холангиопа-
тии

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Первичный склерозирующий холангит

•	Аутоиммунный холангит

•	Восходящий холангит

•	Холантиокарцинома

ПАТОЛОГИЯ

•	Хроническое воспаление желчных путей, вызванное оппортуни-
стическими инфекционными агентами

•	Наиболее часто встречающиеся патогены: СгурТозропФит, цито-
мегаловирус

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Боли в эпигастрии/верхнем правом квадранте живота, диарея

•	Реже-лихорадка и желтуха

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Пациенты на поздних стадиях СПИД (С04< 100/мм3)

•	Папиллт рныи стеноз, внутрипеченочные стриктуры или акальку-
лезный холецистит

(Левый) На рисунке т казаны
изменения, развивающие, я при
СЛИД-ассоциироынной холан-
гиопагии множественные участ-
ки у/олщения стенки и а еноза как
внугрипеченочных, такивнепе
неточных желчных протоков. Так-
же обратите внимание на утол-
щение стенки желчного пузыря.
(Правый) При ультразвуковом
исследовании ворот печени опре-
деляется легкое уп лщение стенки
расширенного общею желчною
протока Ш и резкое конусообраз-
ное сужение ею дистальной ча-
сти В (предоставлено архивом
Агпепсап /пзТИиТе /о: Радю!од-
тс РаГМпду, случай # 7447987,
1)52).

(Левый) На продольном УЗ сре
зе правой доли печени опреде-
ляется расширение и утолщение
стенки внутрипеченочною желч
ного протока ЕЯ любезно предо-
ставлено архивом Агпепсап 1пз1(-
1и1е (от Нааю/сдтс РатМ^ду, слу
чай #2383220,1151) (Правый)
На поперечном УЗ срезе желчно-
го пузыря определяется круговое
утолщение его стенки В, конкре-
менты не визуализируются (пре -
доставлено архивом Агпепсап 1п-
зИШе (ог 8ас)ю!сд1с РаТ1~ сходу,
случай # 2383220,1153).
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Сокращения

•	СПИД холангит, СПИД-ассоциированный склерозирующий хо-
лангит, СПИД-холангиопатия ВИЧ-холангиопатия

Определения

•	Вторичный склерозирующий хслангит обычно вызывается оп-
пор,унистической инфекцией желчных путей у пациентов сс
СПИД при содержании лимфоцитов С04 < 100/мм3

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

общая характеристика

•	Основные диагностические признаки

о Папиллярный стеноз, внутрипеченочные стриктуры, утолще-
ние стенки желчных протоков и желчного пузыря у пациентов
со СПИД

УЗИ

•	УЗИ в черно-белом режиме

о фокальные стриктуры и расширения желчных проттоков

о Утолщение стенки желчных протоков

о Расширение и утолщение стенки обще, о желчною гротока

в сочетании с папиллярным стенозом

О Диффузное утолщение стенки желчного пузыря при отсут-
ствии конкрементов

Рентгенологическая картина

•	Эндогенная ретроградная хопангиопанкреатотрафия

о Склерозирующий холангит и папиллярный стеноз

- Специфический при<наки СПИД-холангиопатии

О Протяженныестриктуры внепеченочного протока ± внутрипе
ченочный склерозирующий холангит

МРТ

•	МРхопантиопанкреатография

О Множественные стриктуры и дилатация внутри- и внепече-
ночных желчных протоков

О Папиллярный стеноз и дилатация общею желчного протока

о Изолированная стриктура общего желчного прогока соедней
или большой протяженности

о Утолщение стенки желчного пузыря и желчных протоков

Рекомендации по визуализации

•	Оптимальный метод визуализации

о УЗИ: метод первичной диагностики

- Отсутствие изменений на УЗИ фактически исключает ди-
агноз

о МР холангиопанкреатография

о Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография:
диагностическая и терапевтическая манипуляция

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Первичный склерозирующий холангит

•	Мультифокальные неравномерные стриктуры желчных протоков,
перемежающиеся зонами эктазии

•	Поражены внутри- и внепеченоиный желчные протоки

Аутоиммунный холангит

•	Утолщение стенки и стриктуры желчных протоков

•	Наиболее часто поражается дистальная часть общего желчного
протока, также могут поражаться внутрипеченочные протохи

•	Развивается на фоне аутоиммунного панкреатита

Восходящий холангит (острый бактериальный
холангит)

•	Стриктуры и утолщение стенки протоков

•	Обычно развивается вторично на фоне холедохолитиаза

Холангиокарцинома

•	Инфильтративное объемное образование эпителия протоков

•	Прорастает пареь химу печени и метастазирует в регионарные
лимфоузлы

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Хроническое воспаление желчных путей, вызываемое оппорту-
нистической инфекцией

•	Наиболее часто встречающиеся патогенные микроорганизмы.

Сурксрогсшт цитомегаловирус

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее частые жалобы/симптомы

о Воли в эпигастрии/правом верхнем квадранте живота, диарея
с Реже-лихорадка и желтуха

•	Клинический профиль

о Г» ферментов - индикаторов холестаза (щелочная фосфатаза
и гаму-а-'лутамилтрансфераза)

о Легкое повышение АСТ/АЛТ, билирубин в пределах нормы
или повышен

Эпидемиоло» ин

•	Вс’речаемось

О Пациенты на поздней стадии СПИД (СУ4< 100/мм3)

О Н частоты при высокоактивной антиретровирусной терапии
(ЫдЫу асТтуе гебгоуиа! Фегару- НААКТ)

Течение и прогноз

•	Выживаемость не связана с холангиопатиней

•	Смертность определяется естественным течением СПИД

Лечение

•	Папиллярный стеноз при наличии жалоб: для облегчения бо-
лей-сфинктеротомия; операция не влияет на поражение вну-
три, гечегочных путей

•	Если основным изменением является стриктура общего желчного
прогока стентирование

•	Внутри- или внепеченочный склерозирующий холангит: возмож-
ности лечения ограничены, основой терапии является восстанов-
ление иммунного статуса с помощью высокоактивной антиретро-
вирусной терагии

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Советы по интерпретации изображений

•	Наличие у пациента со СПИД папиллярного стеноза, вчутрипече
ночных стриктур или бескаменного холецистита

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	Ка1е ЬаФ'га 36 ет а1: АВиИ оИе Виа 51псГиге5 юЧе о) МК ,тад,тд апд МВ сбо1 -
апдюэапс еэТодгарЦ ш ФагайепгаТюп КасюдгарТпсз. 34,3):56Б-86, 2014

2.	ОаКа Т е1 а1: ЕхТгабераТ.с Фо1апдюсагапота Веуе1ортд т Фе зеФпд оТ АЮ5
сЬо1алд!ораФу. Ап 5игд. 79(3)321-2, 2013

3.	1тат МН е1 а1: ЗесэпВагу 5с1его5тд Фо1апд,1,5: раФодепе5,5, В,адпо5,5, апВ
та"адеггеп1. С1,п Цуег Об. 17(2) 269-77, 2013

4 ТопоПп Ме(а’: Н1У-ге1а1еВ/АЮЕ <Фо1апдюраТку: р1с(опа1 геу,е\л/ \ч,ТН етрЬа-
515 оп МВСРЯпВ пд5агВ В,йегеп1а1 В|адто5,5. С,п 1тадтд. 37(2):219-26,
2013

5.	ЗЬапЬгодие АК е1 а1: Ветдп ЬШагу 5(псШге5: а сиггепТ сотргебегауе с1т,са1
апВ падтд гемею. АЛТ Ат 1 Ноеп(депо1. 197(2):',У295-306, 2011

6.	Са1а1апоОАе1 а1: Б,Нагу 1п'ес1,оп5: зреф.ит оНтадтд 6пВ,пд5 апВ тападе-
теп+. КаВюдтгрп,С5. 29(7):2055-30 2009

7.	Оа1у СА е1 а1 ЗоподгарЫс ргеВ,аюп о! г погта! ог аЬпогта! ЕКСР ,п 5и5-
ресТеВ АЮ5 ге!а1еВ 5с1его5тс, сЬо1апд,1|5. СНг. (ТаВю1. 51(9):618-21, 1996

8.	1аск, Е. Е. РаФэюду о) Фе Рапсгеаз СаНЫаВВег. ЕхТгаНерапс В||,агу Тгас1, апВ
АтриНагу Кедюп. ОхФгВ иттеег5,1у Ргея. 2003

Диагностика: желчевыделительная система
ЧАСТЬ И

РАЗДЕЛ !

Поджелудочная железа

Введение и обзор

Введение в ультразвуковую диагностику заболеваний
поджелудочной железы	350

Панкреатит

Острый панкреатит	354

Псевдокисты поджелудочной железы	358

Хронический панкреагиг	362

Простые кисты и кистозные новообразования

Муцинозная кистозная опухоль поджелудочной железы	366

Серозная циС1аденома поджелудочной железы	370

Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль	374

Солидные новообразования поджелудочной железы

Рак протока поджелудочной железы	380

Нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы	384

Солидная псевдопапиллярнзя опухоль	388
Диагностика: поджелудочная железа

Лучевая анатомия

Поджелудочная железа располагается за брюшиной в переднем г.ара-
ренальном пространстве, где также локализуются второй-четвертый
сегменты двенадцатиперстной кишки и вое «едящая и нисходящая ча-
сти ободочной кишки. Железа имеет удлиненную форму, ориентиро-
вана в поперечном направлении, ее головка лежит справа от средней
линии в с-образной петле двенадцатиперстной кишки, а тело/хгосг
тянуся латеральн э и несколько краниально к вс рота м селезенки Го-
ловка. шейка (перешеек) и тело почти всегда визуализируются при
УЗИ брюшной полости, хвост и крючковидный о’рссток могу* быть
скрыты газами кишечника. Железа, как правило, изоэхогенна или
слегка гиперзхогенна по сравнению с печенью, зачастую ее эхоген-
ность увеличивается с возрастом что отчасти может быть обусловле-
но прогрессирующим липоматозом

При хорошей УЗ -визуализации проток поджелудочной железы иден-
тифицируется как тонкая криволинейная структура в центре железы,
ориентированная по ее длинной оси, хотя при нормальной ширине
протока он может и не определяться. Он может отображаться в виде
двух гонких эхогенных линий, представляющих собой эпителиаль-
ные стенки протока, разделенные гонким споем жидкости, содержа-
щейся собственно в просвете протока. Другие хосошо различимые
анатомические ориечтиры включают ч себя верхнюю брыжеечную
вену, идущую между крючковидным отростком и шейкой поджелудоч-
ной железы; желудочно-двенадцатиперстную артерию сверху и об-
щий желчный проток сзади головки; здоль заднего края тела железо,
идет селезеночная артерия.

Анатомические основы лучевой диагностики

Зачастую хвост и дистальная часть тела поджелудочной железы экоа
нируются га зами жет удка, тонкой или ободочной кишки. Другим фак-
тором. препятствующим исследованию поджелудочной железы, яв-
ляется ожирение. Сопутствующая жировая инфильтрация печени
может влиять на относительную эхогенность поджелудочной желе
зы, последняя может выглядеть । ипоэхогенной по сравнению со сте-
аюзной печенью, такую карт и ну можно ошибочно расценить как па-
тологические изменения, например, при панкреатите

Особенности патологии

В поджелудочной железе мо^т протекать острый и хронический вое
палительные процессы, развиваться доброкачественные и злокаче
ственные кистозные и солидные нсвооРразования, а также аутоим-
мунные поражения

Протоколы исследования

Повышению информативности ультразвукового исследования спо-
собствует проведение исследования натощак; пациент; желательно
воздержаться от приема пищи в течение шести часов или в течение
ночи перед исследованием. Эти меоы позволяют уменьшить количе-
ство газа в желудге или кишке. Исследование проводится конвекс
ным датчиком при максимальной доступной частоте, обыч но до пяти
мегагерц, хотя современные технически белее совершенные датчи-
ки позволяют без потери акустической проницаемости проводить ис-
следование при частоте до девяти мегагерц. Тканевое гармоь ическое
УЗИ применяется для улучшения качества изображения, особенно при
исследовании заполненных жидкостью структур, таких, как кистоз-
ные новообразования, проток поджелудочной железы и сосудистая
сеть. Для повышения контрастности тканей и пространственного раз-
решения используется режим составною изображения Ультразвуко-
вая допплерография позволяет исследовате сосудистую сето, а также
оценивать васкуляризацию опухоли.

Железу необходимо исследовать каг в поперечной, так и в продоль-
ной плоскостях. Улучшить визуализацию различных структур, не опре-
деляющихся в обычном положении лежа на спине, можно, исследо-
вав пациента в положении лежа на боку или стоя, ил/ при задержке
дыхания (на вдохе или выдохе). Постепенно надавливая датчиком
на живот можно сместить кишку, вызвать ее спадение и тем самым
улучшить визуализацию; однако иногда из-за местной болезненно-
сти невозможно воспользоваться этим приемом. Пероральный прием
перед исследованием небольшого количества воды без газа (100—
300 мл) или контрастирующего препарата улучшаем визуализацию

хвоста железы, хотя этот прием используется нечасто; вместе с водой
или контрастом внутрь могут попадать пузырьки воздуха, вызывающие
образование артефактов. Следует избегать перерастяжения желудка,
поскольку его гораздо труднее сжать и эта манипуляция часто вызы-
вает у пациента дк скомфорт Селезенку также используют в качестве
акустического окна для визуализации хвоста поджелудочной железы.

При УЗИ с контрастным усилением используются контрастирующие
агенты второго поколения, содержащие микропузырьки; это иссле-
дование проводится после стандартного УЗИ при выявлении очаговой
или диффузной патологии поджелудочной железы. Поскольку кон-
трастный агент с мигропузырьками не выходит за пределы сосуди-
стого русла, эта методика позволяет более точно дифференцировать
солидное образование от кистозного. Также оценивается контрасти-
рование паренхимы, что потенциально способствует дифференци-
ровке очагового панкреатита от новообразования. Для подавления
сигнала от близлежащих тканей и визуализации только васкуляризо-
ванных структур требуется специальное программное обеспечение,
чаще всего для исследования в режиме инверсии импульса. Изобра-
жения строятся немедленно после внутривенного введения контраст-
ного агента с целью оценить артериальное кровоснабжение и раннее
усиление контраста поджелудочной железы. Однако применение этого
метода в Соединеннв1х Штатах ограничено, так как ни один контра-
стирующий препарат не был одобрен Администрацией по контролю
за лекарствен ными средствами и пищевыми продуктами для исполь-
зования вне кардиологических исследований.

Клиническое применение

Основная роль ультразвукового исследования в диагностике забо-
леваний поджелудочной железы заключается в диагностике остро
го танкреатите и злокачест венных опухолей поджелудочной железы.

Острый панкреатит

Острый панкреатит диагностируется на основании сочетания клини-
ческой картины и лабораторных данных, лучевые исследования вы-
полняются при атипичном течении заболевания и для диагностики ос-
ложнений. Ультразвуковое исследование- метод первичной лучевой
диагностики, пациентам с впервые возникшей классической симпто-
матикой панкреатита оно выполняется в течение первых 48-72 часов
с целью выявления конкрементов желчных путей. Информативность
УЗИ брюшной полости в острую фазу вое, (аления поджелудочной же
лезы ограничена, в легких случаях изменения могут быть не выраже-
ны или отсутствовать вовсе

Исследование в черчо-белом режиме включает в себя оценку парен-
химы г оджелудочнэй железы для выявления поизнаков кровоизлия-
ний или некроза и перипанкреатических тканей на предмет наличия
свободной жидкости и ее отграниченных скоплений. Проток иссле-
дуется для исключения обструкции конкрементами общего желчного
протока или вгоричнои обструкции вследствие отека поджелудочной
железы. При цветовой допплерографии диагностируется тромбоз се-
лезеночной вены

Хронический панкреатит

Хронический панкреатит развивается я результате прогрессирующей
деструкции поджелудочной железы вследствие рецидивирующих
эпизодов легкого или даже субклинического панкреатита и приводит
к фиброзу и атрофх и. Ультразвуковое исследование при диагностике
не информативно, однако для этого заболевание очень характерно
расширение протока и наличие кальцинатов паренхимы. Локализа-
ция конкременгов-внутрипротоковая или в паренхиме-при ульт-
развуковом исследовгнии может определяться лучше, чем при КТ.

^асто наблюдается диффузное или очаговое увеличение железы, из-
менения могут с/мулировать опухоль, особенно при очаговом пораже-
нии готовки поджелудочной железы. Для дифференциальной диагно-
стики этих, двух состояний выполняется МРТс контрастным усилением
и эндоскопическое УЗИ (епбоьсорк икгазоипб - Е115).

Кистозные образования поджелудочной железы

кистозные образования поджелудочной железы встречаются часто,
они включают в себя псевдгжисты, простые кисты и кистозные ново-
образования, такие как серозные и муцинозные цистаденомы, внутри-
протоковую папиллярную муцинозную опухоль (|п1габис1:а1 рар|Пагу
тиапоиз пеор1атот-1РММ) и солидную псевдопапиллярную опухоль.
При ультразвуковом исследова чии определяется утолщение соедини-
тельнотканных перегородок, мягкотканные узлы, кальциьаты, а также
иногда сопутствующее расширение протоков. Суметом анамнеза бо-
лезни, возраста и пола пациента выявляемые ча УЗИ изменения ука-
зывают на диагноз. Для более точной характеристики процесса вы-
полняются эндоскопическое ультразвуковое исследование, МРТ или
КТ с контрастным усилением

Солидные новообразования поджелудочной железы

Аденокарцинома панкреатического протока - наиболее часто встре-
чающееся солидное новообразование поджелудочной железы. Уль-
тразвуковое исследование обычно является первым лучевым иссле 
дованием, выполняемым, по поводу сопутствующей механической
желтухи или болей в животе. Обычно выявляется типичная картина
гипоэхогенного образования с нечеткими контурами и низкой акусти-
ческой । |роницаемостью Легко определяется вторичное расширение
протока поджелудочной железы и желчных путей, но этот признак не -
специфичен, так как может развиваться и при хроническом панкреа-
тите. Хотя ультразвуковое исследование при диагностике протоковой
аденокарциномы характеризуется относительно высокой чувствитель-
ное! ью и специфичностью, для окончательной характеристики и ог ре -
деления стадии опухоли необходимо выполнение КТ.

Значение УЗИ брюшной полости в диагностике нейроэндокринных
опухолей ограничено, большинство из них являются щункциональ
ными и диагностируются клинически еще когда опухоль имеет не-
большие размеры. Нефункциональные нейроэндокринные опухоли
обычно имеют крупные размеры и выявляются при ультразвуковом
исследовании по поводу симптоматики со стороны верхнего отдела
живота. В отличие от протоковых аденокарицном эти опухоли име-
ют четкие контуры.

Дифференциальный диагноз

Расширение протока поджелудочной железы

•	Хронический панкреатит

•	Карцинома протока поджелудочной железы

•	Конкремент, обтурирующий общий желчный проток

•	Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль 0п1габис1а1
рар|!1агу гпиапоиз пеор1азт-1РМ^)

Диффузное увеличение поджелудочной железы

•	Острый панкреатит

•	Аутоиммуныи панкреатит

•	Лимфома

Кистозное образование педжелудочне й железы

•	Псевдо киста поджелудочной железы

•	Серсзиая цистаденома поджелудочной железо!

•	Муцинознаг кистозная опухоль (гпиапоиз сузбс пеор1а5гп-МСМ)

•	Вьурипэотоковая папиллярная муцинозная опухоль

•	Невротическая карцинома протока поджелудочной железы

•	Кистозная нейроэндокоинная опухоль поджелудочной железы

•	Врожденная киста

•	Лимфоэпителиальная киста

•	Кистозный метастаз

Солидное образа ванне поджелудочной железы

•	Карь инома протоке поджелудочной железы

•	Счаговый острый панкреатит

•	Хронический панкреатит

•	Нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы

•	'/етастаз

•	Лимфома

•	Солидная псевдопапиллг.рная опухоль

•	Интрапанкреатическая добавочная доля селезенки

Избранные ссылки

1. □’ОпоНо М. с,1ТгазоподрарЬу о( Тпе Рапсгеаз. МНап: Ергтдег, 2012 2.
О'Соппег 01 ет а1:1надтд оТ ас Те рапегеатп з. А)К Ат 1 КоепТдепо!
197(2)^221-5 2011

3	О ОроМо М еТ аГ ЫпгазоподгаоИу о( тНе рапсгеаз Соптга5Т-епЬаГ|Сес11тад-
|пд, АЬдот 1тад!пд 32(2): 17*.-81,2007

4	. МаЩпе7 Мод|'ега Арг а1: Ы|ТгазоподгарЬу о( ТЬе рапсгеаз. СопуепТюпа! шг-
адтд АЬаст тадюд. 32(21:136-49, 2007

5	ОкТаг 50 е1 а! Сопрапзоп о1 сопуепТюпа! зоподгарЬу, геа1-бте сотроипб
зс'одгарЬу, 1г»ие Ьатпопю топодгарру, апд йззие Наг топк сотроипг! зо-
"одгарруо(аЬаотта1 апд рек|Г 1езюпз А|Р Ат 1 КоеМдепо! 181(5)1341 
7, 2ЭСЗ

6	. АЬи ТоизеТ ММ еТ аг 1тргоуед 115 «зиайаТюл о) ТЬе рапегеабс ТаII хантН
ятефнсопе, лгатег, апд райепТ гоТаТюп Надю1оду. 217(3):/80-5,2000

Диагностика: поджелудочная железа

(Левый' Поперечный УЗ срез.
Левая доля печени использует-
ся в качестве акустического ок-
на Определяются гиперэхогенные
по сравнению с печенью В шей-
ка и тело поджелудочной железы

Хвост железы частично скрыт
газом желудка В Позади лежит
селезеночная вена В Частично
визуализируется проток нормаль-
ного калибра Е$ (Правый) При
цветовой ультразвуковой доп
плерографии у другого пациен-
та на том же уровне определяет-
ся кровоток в селезеночной ве-
не в направлении датчика, обо-
значенный красным В, а также
кровоток по верхней брыжееч-
ной вене в направлении отдатчи-
ка, отмеченный синим ЕЗ. Общая
печеночная артерия лежит спе-
реди В
Диагностика: поджелудочная железа

(Левый) В положении пациен-
та лежа на спине на поперечном
УЗ срезе головки, шейки и прок-
симальной части тела поджелу-
дочной железы видно, что в та-
ком положении часть головки
В и дистальная часть тела же-
лезы ЕЗ визуализируются пло-
хо. (Правый) При ультразвуко-
вом исследовании этого же паци-
ента в положении полулежа отме-
чается лучшая визуализация края
головки поджелудочной желе-
зы В; кроме того, теперь видна
большая часть тела железы ЕЗ.

(Левый) Ни поперечном УЗ сре-
зе крючковидного отростка, го-
ловки, шейки и тела поджелудоч-
ной железы между шейкой Я
и крючковидным отростком Я
определяются веохняя брыжееч
наявенаЕЯ. Непосредственно
проксимальнее большою сосочка
визуализируют я прот> ж подже 
лудочной железы Я и дисталь
ная часть общеп । желчного про
тока^З. ( Правый) На попереч
ном УЗ срезе в области тела/шей-
ки I юджелудочнои железы как
тонкая зхо/енная линия частично
визуализируем ся панкреатичес кий
проток Я Также на этом урон
не как правило определяются об-
щий желчный проток & нижняя
полая вена Я. аорта	верхняя

брыжеечная артерия	селезе-

ночная вена ЬЗ и левая почечная
венаыЗ.

(Левый) На продольном сре-
динном УЗ срезе видна верхняя
брыжеечная вена ЕЗ, отделяю-
щая шейку поджелудочной желе-
зы Я от крючковидного отростка

1! Позади визуализируется аор-
та^. ''Правый ) На продольном
паоамепиальном УЗ срезе вер,
ней части живота визуализируется
средняя часть тела поджелудоч-
ной железы Я, гиперзхогенная
по сравнению с прилегающей пе-
ченью Я. Хорошо заметным ори-
ентиром является селезеночная
вена 5, идущая вдоль заднего
края поджелудочной железы.
(Левый) Пример использова-
ния селезенки В в * эчестве аку-
стического окна. На -оперенном
УЗ срезе у ребенка визуализиру-
ется хвост поджелуд очной железы
В (Правый) Взрослый пациент
острым панкреатитом В данном

случае на поперечном УЗ срезе
сквозь селезенку В определяется
.'т-чддокисга хвоста поджелудоч-
ной железы В

Диагностика: поджелудочная железа

(Левый) На поперечном УЗ сре-
зе показано взаиморасположение
~>ловки поджелудочной железы
В и двенадцатиперстной киш-
ки ёЭ. Главны! I проток! подже-
лудочной железы контрастирует-
ся за счет стента, установленно-
го эндоскопически. ।Правый) На
поперечном УЗ срезе через сред-
нюю часть тела поджелудочной
железы определяете дольчатое
кистозное образова  ие в! голов -
ки железы, отделенное от Iтриле-
гающего расширенного панкреа-
1 ического протока ЕЗ тонкой пе-
регородкой В При чьетовоной
допплерографии при знаков кро-
вотока не отмечается, что под-
тверждает диагноз псевдокипы.

(Левый) На поперечном УЗ срезе
определяется четко огграничей-
ное анэхогеннот- кистозное обра-
зование В тела поджелудочной
железы с периферичет* ими ги -
перэхогвнными очагами В Такие
изменения неспецифичны, обра
зование оказалось муцинозной
кистозной опухолью. 1акже видна
неизмененная паренхима подже-
лудочной железы ЕЕ. (Правый)
На поперечном УЗ срезе визуали-
зируется атрофична я эхогенная
I .оджелудочная железа с расши-
ренным панкреатин: :ким прото-
ком В, содержащим конкремен-
ты РЕ Также видны хножествен-
ные отдельные калон инаты парен-
химы железы В Такая картина
очень характерна для хрониче-
ского панкреатита.
Диагностика: поджелудочная железа

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Острый воспалительный процесс поджелудочной железы, сопро
вождающийся вариабельным поражением местных тканей и от-
даленных органов и систем

•	Типы

о Интерстициальный отечный панкреатит (|гйегЯ№а1 ебегпаЕоиз
рапсгеайк - 1ЕР), панкреонекроз (песгоЪг1пд рапсгеаббз-ИР)

о Острое скопление секрета поджелудочной железы (асиЕе рап-
сгеаЛс Г1и1с1 соПесТюп — АРРС), ± инфекция

о Очаг острого некроза (асиТе песгобс соПесТюп - АИС), ± ин-
фекция

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Определяется очаговое или диффузное увеличение поджепудоч
ной железы, нечеткость ее краев и инфильтрация перипанкреа-
тической жировой клетчатки

•	Размытость контуров/краев вследствие отека поджелудочной же-
лезы и перипанкреатической экссудации

•	В случаях интрапанкреатического некроза или кровоизлияний
отмечается гетерогенность эхо-текстуры

•	Перипанкреатическое скопление анэхогенной жидкости = острое
скопление секрета поджелудочной железы (АРРС); жидкость
в толще паренхимы поджелудочной железы, в т. ч. содержащая
детрит = очаг острого некроза (АМС)

•	УЗИ-оптимальный метод диагностики холелитиаза при острых
панкреатитах неясной этиологии

О При легком течении панкреатита изменения при УЗИ могут
быть не выражены или отсутствовать вовсе

•	Объем воспаления, наличие некроза и осложнений лучше всего
оцениваются в позднюю фазу КТ с контрастным усилением

•	Наиболее информативным методом диагностики холедохоли-
тиаза является МРТ (МР холангиопанкреатография); также это
исследование выполняется пациентам, которым невозможно вы-
полнить КТ с контрастным усилением

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Инфильтративная карцинома поджелудочной железы

•	Лимфома и метастазы

•	Аутоиммунный панкреатит

•	Перформативная язва двенадцатиперстной кишки

•	«Шоковая» поджелудочная железа

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Пересмотренная Антлантская классификация острого панкреати-
та: ранняя фаза < 1 недели, поздняя фаза > 1 недели

(Левый) На поперечном УЗ сре-
зе визуализируется выражение ге-
терогенная увеличенная в разме-
рах поджелудочная железа К,
что соответствует картине остро-
го интерстициального отечного
панкреатита (1п1егзИИа1 есТетаТоиз
рапсгеаННз-1ЕР). Определяет-
ся небольшое количество свобод-
ной жидкости ЕВ, окружающей
спереди третий сегмент печени
В (Правый) На поперечном
УЗ срезе визуализируется выра -
жено гипоэхогенное (по сравне-
нию с нормальной эхогенностью
головки В) тело поджелудочной
железы В, что указывает на на-
личие очагового некроза. Эти из-
менения были подтверждены при
КТ с контрастным усилением.

(Левый) На поперечном УЗ сре-
зе визуализируется увеличен-
ная поджелудочная железа В
и скопление жидкости спереди от
нееЕЭ, что соответствует карти-
не отечного панкреатита со ско-
плением секрета поджелудочной
железы (Правый) При КТ с кон-
трастным усилением на попереч-
ной томограмме отмечается гете-
рогенное снижение контрастности
тела поджелудочной железы ЕЗ
по сравнению с ее головкой В.
что соответствует картине остро-
го отечного панкреатита. К хвосту
железы прилегает скопление се-
крета поджелудочной железы Е=^г.
Конкремент (не виден на томо-
грамме) дистальной части обще-
го желчного потока О вызывает
его обструкцию и вторичное рас-
ширение лишь при незначитель-
ной дилатации панкреатического
протока В
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Сокращения

•	Интерстициальный отечный панкреатит (т^егйФа! еоетатоиз
рапсгеаййз- 1ЕР), панкреонекроз (песгоб21пд рагсгеаббз-МР)

•	Острое скопление секрета поджелудочной железы (ааЛе рапсге-
а1тс ЛиУ соНесбоп - АРЕС), ± инфекция

•	Очаг острого некроза (ааЛе песгобс соНесЛоп —АМ С)	инфекция

Определения

•	Острый воспалительный процесс в поджелудочной железе, со-
провождающийся вариабельным поражением местных тканей
и отдаленных органов и систем

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая ха рактеристика

•	Основные диагностические признаки

о Увеличенная поджелудочная железа, перипанкреатическое
скопление жидкости, отек и облитерация слоев жировой
клетчатки

•	Размеры

о Оча1 овое или диффузное утолщение

УЗИ

•	УЗИ в черно белом режиме

О При легком течении панкреатита УЗИ-симптоматика может
быть не выражена или отсутствовать вовсе

О Увеличенная гипоэхогенная поджелудочная железа: интерсти-
циальный отек

О Размыгость контуров поджелудочной железы: отек железы
и перипанкреатический экссудат

о Гетерогенность эхо-темпуры: интрапанкреатичоский некроз
или кровоизлияние

О Абсцесс поджелудочной железы или очаги инфекцион-юго
поражения с помощью УЗИ подтверждаются г трудом, тол-
стостенные, чаще всего анэхогенные структуры, внутри кото
рых определяются эхосигналы и детрит

о Конкременты желчного пузыря или желчных протоков

•	Цветовая допплерография

О Информативна при диагностике псепдоаневризм и зорот-
но-сслезепочного венозного тромбоза

КТ

•	Очаговое или диффузное величение поджелудочной железы,
нечеткость ее контуров, инфильтрация перипанкреатической жи-
ровой клетчатки

•	Гомогенное или слегка гетерогенное усиление контраста (интер-
стициальный отечный панкреатит); очаговые или диффузные
участки отсутствия контрастирования (некроз)

•	Осложнения

о Перипанкоеатические очаги (острые скопления секрета под-
желудочной железы и очаги острого некроза) не имеют четко
выраженной стенки < 4 недель после начала заболевания

о Поздние очаги имеют четкую контрастную стенку: псевдэки-
сты - на месте скоплений секрета поджелудочной железы от-
граниченный некроз-на месте очагов остэого некооза

о Псевдоаневризма: кистозное сосудистое образование, кон-
трастируемое так же, как и прилегающие кровеносные сосуды

о Тромбоз воротной/селезеночной вен контрастирования
тромбированных вен не происходит

о Инфекция: наличие газа за исключен ием случаев толстоки-
шечного свища и проведения инвазивных вмешательств

МРТ

•	Т2ВИ с подавлением жира

о Очаги, зоны некроза: гипери нтенсивны

о Перипан креатический отек, инфильтрация жидкости гипе-
ринтенсивны

•	Т1 ВИ с контрастным усилением

о Контрастирование: гомогенное или слегка гетерогенное (ин-
терстициальный отечный панкреатит) го сравнению с очаго-

выми или диффузными участками отсутствия контрастирова
ния некроз)

о Окк-’юзии сосудов дефекты заполнения или отсутствие кон-
трастирования сосудов

•	МР холангиопанкреатография

с Расширенный или неизмененный главный проток поджелу-
дочой железы (таи, рапсгеабсбист-МвО)

о Коькремен’ы желчного пузыря, холедохолитиаз: дефекты за-
полнения желчного пузыря или общего желчного протока

Рекомендации по визуализации

•	Огтимальныи метод визуализации

О КГ с контрастным усилением

•	Рекомендации по методике проведения исследования

о УЗИ -оптимальный метод, диагностики холелитиаза при
остром панкреатите неясной этиологии

о КТ с контрастным усилением-наиболее информативный ме-
тод оценки распространенности воспаления, выявления не-
кроза и осложнений в поздние фазы заболевания

с М’Т-наиболее информативный метод диагностики холедо-
холитиаза (МР холангиопанкреатография), также это иссле-
дование проводится пациентам, которым невозможно прове-
сти КТс контрастным усилением

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Инфильтративный рак поджелудочной железы

•	Гетерогенное гипоэхогенное образование неправильной формы

•	Резкая обструкция и расширение протока поджег,удочной железы

•	Метастазы в ре» ионарных лимфоузлах лимфоузлы ворот селе-
зенки и ворот печени

•	Инвазия в соседние органы: двенадцатиперстную кишку, желу
док, печень, брыжейку

Лимфома и метастазы

•	Узловатая массивная поджелудочная железа, увеличенная вслед-
ствие инфильтрации

•	Забрюшинная лимфаденопатия

•	Перипанкреатический инф-^льтртт (облитерация жировых про-
слоек)

Аутоиммунный панкреатит

•	Очаговое или диффузное увеличение в размерах

•	Сужение гротока поджелудочной железы

•	Стсутствие кальцин этов или скоплений жидкости

Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки

•	При пенетрации язвы может развиться инфильтрация переднего
параренальнсго пространства, симулирующая панкреатит

•	< 50% случаев выявляются признаки экстралюминальчого газа
или скопления контрастного вещества

•	Може* вызывать поражение головки поджелудочной железы

«Шоковая» поджелудочная железа

•	Инфильтрация периг.анкреатической и брыжеечной жировой
клетчатки после эпизода падения артериального давления (на-
пример при тупой травме)

•	Сама поджелудочная железа выглядит неизмененной или диф
Фузн.о увеличена в размерах

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

о Алкоголь/кснкременты желчных путей/метаболические на-
рушения/инфекция/травма/употребление наркотиков/эндо
скогмческая ретроградная холангиопанкреатография

с Пагогечез развя вается вследствие рефлюкса ферментов под-
желудочной железы, желчи, содержимого двенадцатиперст-
ной кишки и повышения давления в прогоках

-	Блокада главного или терминального протока поджелудоч-
ной железы

-	Отек, спазм; недостаточность сфинктера Одди

Диагностика1 поджелудочная железа
Диагностика поджелудочная железа

Индекс тяжести по данным КТ

Степень	КГ
А	Изменения гюджелудочкой железы отсутствуют
В	Очаговое или диффузное увеличение железы, неровность ее контуров и гетерогенность сигнала; перипанкреатическое воспаление отсутствует
С	Изменения ткани железы, сопутствующее воспаление геципанкреатической жировой клетчатки
О	Мелкие, обычно единичные нечетко отграниченные с сопления жидкости
Е	Два и более крупных скоплен и й жидкости наличие газа в ткани железы или забрюшинном пространс ве

•	Генетика

о Наследственный панкреатит: аутосомно-доминантный, не-
полная пенетрантность

•	Сопутствующая патология

о Нарушения эмбриогенеза

-	Кольцевидная поджелудочная железа: нарушение мигра-
ции и слияния вентрального задатка железы с дорсальным

-	Разделенная поджелудочная железа (рапсеаз омзит):
вентральный и дорсальный зачатки железы не слились;
относительная обструкция малого сосочка

Макроскопические и хирургические особенности

•	Увеличение размеров железы, некроз, скопление жидкости
Микроскопия

•	Интерстициальный отечный панкреатит

О Отек, застой, лейкоцитарные инфильтраты

•	Острый геморрагический панкреатит

о Деструкция ткани, некроз жировой клетчатки и кровоизлияния

клинические особенности

Проявления

•	Наиболее частые жалобы/симптомы

О Острое начало, боли в эпигастрии, обычно иррадиирующие
в спину

О Болезненность, повышение темпера туры села, тошнота, рвота

•	Клиническии профиль

О Диагноз ставится на основании минимум двух из трех приве
денных ниже признаков

-	Боли в животе. характерные для панкреатита

-	Уровень липазы или амилазы >3 раза превышав" норму

-	При КТ с контрастным усилением, МРТ или УЗИ выявляют-
ся изменения, соответствующие остэому г.анкрег'иту

О Другие: гипергликемия повышение активности лакта’деги-
дрогеназы (1аСТа(е беЬуб'одепазе- ЮН), лейкоцитоз, гипо-
кальциемия, снижение гематокрита, повышение азо’э моче-
вины крови (Ыоос! итеа пИгодеп - ВСЛМ)

Демография

•	Возраст

с Обычно у молодых и пациентов срецне'о возоаста

•	Пол

О Мужчины > женщины

Течение и прогноз

•	Пересмотренная Атлантская классификация острого панкреатита
ранняя фаза < 1 недели, поздняя фаза > 1 недели

о Ранняя фаза: тяжесть заболевания определяется исключитель-
но клиническими параметрами (шкалы тя жести органной не-
достаточности АРАСНЕ II, Капзоп, МагзЬаН, синдром систем-
ной воспалительной реакции организма)

о Поздняя фаза: тяжесть состояния, кроме клинической карти-
ны, определяется результатами лучевых/морфолэгическил
исследовачий

•	Клиническая: тяжесть определяется наличием органной недоста-
точности; три степени

о Легкая: местные или системные осложнения отсутствуют, от-
сутствует органная недостаточность; обычно разрешаемся
в раннюю фазу; летальные исходы очень редки

С Средней тяжести: "ранзиторная органная недостаточность
(длительностью <48 часов), местные или системные ослож-
нения; может разрешаты я спонтанно скопления жидкости
и некроз могут потребовать длительного лечения

с Тяжелая: персистирующая органная недостаточность (дли-
тельностью ^48 часов)

•	Лучевые исследования: индекс тяжести по результатам КТ (СТ зе-
уепГу 1пбех-СТ51). балльная система оценки, основанная на рас-
поостраненности некроза и выделяющая пять стадий (А-Е)

•	Осложнения

О Скопления секрета поджелудочной железы эволюционируют
в псевдокисты, очаги острого некроза - в очаги отграничен-
ного некроза (лакеб-оЯ песго5|5-У\/ОМ); оба этил патологи-
ческих образова тия могут инфицироваться

О ЖКТ: кровоизлияния инфаркты, обструкция, кишечная не-
проходимость

С Желчные пути: механическая желтуха

о Сосудистые нарушения псеьдоаневризма, воротно-селезе-
ночный венозный тромбоз, кровотечение

о Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (сИззет!-
патеб 1п1гауазси1аг соади1атюп -П1С), шок, почечная недоста-
точность

Лечение

•	Интерстициальный отечный панкреатит’ консервативное лече-
ние. голод (по1Ыпд Ьу плоцф-МРО); декомпрессия желудка че-
рез зонд, анальгетики, антибиотики

•	Осложненный интеостициальный отечный панкреатит: инфи
цированкые или вызывающие обструкцию скопления экссудата
’ребуютдрениоования (хиоургическим. эндоскопическим или
чрескожным путем)

•	Панкреонекроз: необходимость вмешательства определяется ин
дексом тяжести по результатам КТ; инфицированный очаг некро-
за требует дренирования (хирургичесгого/через катетер)

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Исключите другую патологию, которая может вызывать «пери-
панкреатическую инфильтрацию»

Советы по интерпретации изображений

•	Массивная, неравномерно увеличенная поджелудочная желе-
за в сочегании с облитерацией пеоипанкреатической жировой
клетчатки, перипанкреатическими скоплениями жидкости и оча-
гами некроза и формирующимися абсцессами

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1. Валка РА еТ а1: С1а551к1сакюп окасикерапсгеаМ5-2012: геу|5юпоННе АПапГа
баязТсаПоп апд ЦеапПюпа Ьу 1п1егпа11опа1 сопзепзиз. СиЦ 62(1): 102-11,
2013

2 т|1оеп1 РЕ: ТЬе геу’ьггк аТ1гпТа с1а5ь1к1сакюп ок асике рапсгеаЛПз: Из 1трог1апсе
*ог кЬе габю1од|5к апб 1к5еЙесГ оп кгеактепк. НасЙо1оду. 262(3):751 -64, 2012

3	. О’Соппог 01 ек ак 1пгаа1па ок асике рапсгеак1к15. А1К Ат 1 Коепкдепо1.

197(2):УУ221-5,201'1

4	Ва1ккм2аг Ек: Асике рапсгеаНИз: аззеззтепк ок зеуепку уу|к!1 сНп1са1 апск СТ еуа1 -
иакюп. Кас|ю1оду. 22?(3):603-13 2002
(Левый) На поперечном УЗ сре-
зе брюшной полости визуализи-
руется гетерогенная гипоэхоген-
ная поджелудочная железа К!,
что соответствует картине интер-
стициального отечного панкреа-
тита. Спереди от тела поджелу-
дочной железы определяется ги-
позхогенная перипанкреатическая
жидкость ЕЕ, соответствующая
острому скоплению секрета под-
желудочной железы. (Правый)
У этого же пациента при КТ с кон-
трастным усилением визуали-
зируется •етерогенная низкокон-
трастная поджелудочная железа
В. что соответствует картине ин-
терстициального отечного пан-
креатита. Тело поджелудочной
железы окружено зоной пери-
панкреатического отека ЕЗ; кро-
ме того, в области хвоста железы
определяется скопление секрета
поджелудочной железы

Диагностика: поджелудочная железа

(Левый) На поперечном средин-
ном УЗ срезе в ложе поджелудоч-
ной железы определяется гете-
рогенное скопление Ж. содер-
жащее нежидкостные фрагмен-
ты ЕЕ, что указывает на развитие
некроза поджелудочной желе-
зы и перипанкреатических тка-
ней. (Правый) У этого же паци-
ента при КТ с контрастным усиле-
нием на поперечной томограмме
наблюдается полное отсутствие
контрастирования тела и хвоста
В! поджелудочной железы, что
характерно для панкреонекро-
за. Также определяется перипанк-
реатическое скопление жидкости
ЕЗ, содержащее нежидкостные
фрагменты ЕЕ, это указывает на
острый некроз перипанкреатиче-
ских тканей и формирование оча-
га острого некроза.

(Левый) На поперечном УЗ срезе
определяется увеличенная гипо-
зхопенная поджелудочная желе-
за В. что характерно для острого
панкреатита. Спереди от железы
определяется скопление жидко-
сти ЕЕ. Наличие и распростра-
ненность некроза оценить труд-
но. (Правый) У того же пациента
при КТ с контрастным усилением
на поперечной томограмме ббль-
шая часть поджелудочной железы
не контрастируется ЕЕ, что указы-
вает на развитие некроза; в хво-
сте железы определяется остаточ-
ная жизнеспособная ткань В
Граница между передним краем
поджелудочной железы & и оча-
гом острого некроза ЕЗ различи-
ма с трудом.
Диагностика: поджелудочная железа

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Скопление секрета поджелудочной железы и воспалительного
экссудата, инкапсулированное неэпителизированной фиброзной
тканью, развивающееся в сроки > 4 недель на месте острого ско-
пления секрета поджелудочной железы

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Чет ко отграниченное однокамерное перипанкреатическое ки-
стозное образование у пациента, перенесшего ранее панкреатит
О 2/3-перипанкреатические: хвоститело (85%)

•	При УЗИ определяется четко отграниченное гладкостенное одно-
камерное анэхогенное образование, вызывающее акустическое
усиление сигнала от позади лежащих тканей

О В полости сложных псевдокисг могут определяться уровень раз-
дела жидкость/детрит, источники эхосигналов или перегородки
(возникающие вследствие кровоизлияний/инфекции)

•	КТ-оптимальный метод оценки размеров псевдокист и диагно-
стики осложнений

О Газ в полости псевдокисгы: инфекция или прорыв псевдоки-
сты в желудок или кишечник

•	МР холангиопанкреатография помогав’ выявить сообщение
с протоком поджелудочной железы

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Муцинозная кистозная опухоль

•	Серозная цистаденома

•	Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль поджелу-
дочной железы

•	Кистозная опухоль островковых клеток

•	Истинная эпителиальная киста

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Клиническое значение определяется размерами и сопутствую-
щими осложнениями

•	При наличии симптоматики или росте псевдокисгы требуется вы-
полнение чрескожного дренажа

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Исключите другие кистозные новообразования поджелудочной
железы, особенно муцинозные опухоли

•	Для уточнения диагноза может потребоваться аспирация кисты

(Левый) На рисунке показа-
но четко отграниченное кистоз-
ное образованиеШ тела под-
желудочной железы - псевдоки-
ста. Проходящий рядом с псевдо-
кистой проюк железы не сдавлен
и не смещен. (Правый) На попе-
речном УЗ срезе левого верхнего
квадранта живота определяется
четко отграниченная однокамер-
ная псевдокиста хвоста поджелу-
дочной железы Наблюдается
акустическое усиление сигнала от
лежащих ниже тканей В Селе-
зенка К используется в качестве
акустического окна.

(Левый) На поперечном УЗ срезе
через левый задне-латеральный
доступ в хвосте поджелудочной
железы определяется четко отгра-
ниченная однокамерная простая
киста Ж, по своим характеристи-
кам соответствующая псевдоки-
сте. (Правый) На поперечном УЗ
срезе через среднюю часть тела
поджелудочной железы в головке
поджелудочной железы опреде-
ляется многокамерная псевдоки-
ста Я>, отделенная тонкой перего-
родкой ЕЗ от прилегающего рас-
ширенного протока поджелудоч-
ной железы ЕВ.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Определения

•	Скопление секрета поджелудочной железы и воспалительного
экссудата, инкапсулированное неэпитегизированной фиброзной
тканью, развивающееся в сроки > 4 недель на месте острого ско-
пления секрета поджелудочной железы

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Основные диагностические признаки

О Четко отграниченное однокамерное перипанкреатическое ки-
стозное образование у перенесшего панкреатит пациента

•	Локализация

0 2/3 перипанкреатические

-	Тело и хвост (85%); головка (15%)

О 1 /3 экстрапанкреатические

-	Околоселезеночные, забрюшинные, внутрибрюшинные

и медиастинальные

-	Интрапаренхимальные: левая доля печени, селезенка,
почки

•	Размеры

О 2-10 см

•	Морфология

О Сферическое или овоидное скопление жидкости

о Панкреатический секрет, инкапсулированный грануляцион-
ной тканью и фиброзной капсулой

О В отличие от истинных кист, у псевдокист отсутствует истинная
эпителиальная выстилка

УЗИ

•	УЗИ в черно-белом режиме

О Неосложненная псевдокиста

-	Четко отграниченное гладкостенное однокамерное анэхо-
генное образование, вызывающее акустическое усиление
сигнала от нижележащих тканей

О Вариант/осложненная псевдокиста

-	Многокамерная (приблизительно 6% случаев)

-	В просвете кисты уровень жидкость/детрит, источники
эхосигналов и перегородки (вследствие кровоизлияния/
инфекции)

-	По морфологии сложная или солидная (в начальную фазу
формирования кисты)

-	Кальциноз стенки: может затруднять оценку деталей псев-
докисты

О Расширенные проток поджелудочной железы и общий желч-
ный проток

-	Сдавливание псевдокисты

-	фиброз/стриктура, вызванные хроническим панкреатитом

•	Цветовая допплерография

о Отсутствие кровотока в полости кисты

•	Для выполнения аспирации и гистологической диагностики мо-
жет потребоваться эндоскопическое УЗИ

КТ

•	Округлое или овальное гомогенное образование сниженной
плотности, плотность почти равна плотности воды («зрелая»
псевдокиста)

•	Геморрагическая, инфицированная псевдокиста: многокамер-
ное, гетерогенное, неоднородной плотности образование

•	Газ в просвете псевдокисты: инфекция или самостоятельное дре-
нирование кисты в желудок или кишку

•	Может иметь едва заметную тонкую фиброзную капсулу или тол-
стую контрастную стенку

•	Содержимое псевдокисты не контрастируется

•	Псевдоаневризма: контрастирование стенки кисты в артериаль-
ную фазу

МРТ

•	Т2ВИ

О Гиперинтенсивная (жидкость)

О Неоднородной интенсивности (жидкость + слоистый детрит)

•	Т1 ВИ с контрастным усилением

о Может наблюдаться контрастирование фиброзной капсулы

•	МР холангиопанкреатография

о Гиперинтенсивная киста, прилегающая к расширенному про-
току поджелудочной железы

Рентгеноскопическая картина

•	Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография: сооб-
щение псевдокисты с протоком поджелудочной железы опреде-
ляется в 70% случаев (снижается со временем)

Рекомендации по визуализации

•	Оптимальный метод визуализации

О КТ с контрастным усилением, УЗИ

•	Рекомендации по методике проведения исследования

о формирование и созревание псевдокисты обычно занимает
6-8 недель, чаще всего она обнаруживается в эти сроки

О Кроме перипанкреатического пространства необходимо ис-
следовать и другие области: полость брюшины, внутрибрюш-
ную клетчатку и грудную полость

О Контрольные УЗИ помогают отслеживать изменения размеров
и определять показания к декомпрессии

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Муцинозная кистозная опухоль

•	Локализация: хвост поджелудочной железы (чаще)

•	Многокамерное толстостенное кистозное образование

•	В просвете - солидный компонент/эхогенная перегородка

•	На основании только лишь результатов лучевых исследований
может быть неотличима от псевдокисты

Серозная цистаденома

•	Доброкачественная опухоль поджелудочной железы (развивает-
ся из ацинарных клеток)

•	Локализация: головка поджелудочной железы (чаще всего)

•	Солидное образование с мелкими кистозными зонами
(<20 мм), обычно на периферии

•	Центральный эхогенный рубец с очагами кальциноза

•	При допплерографии-интенсивная васкуляризация

Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль
поджелудочной железы

•	Низкозлокачественная опухоль, развивающаяся из главного про-
тока поджелудочной железы или его боковых ветвей

•	Кистозное образование, прилегающее к расширенному главно-
му протоку поджелудочной железы, может быть неотличимо от
псевдокисты

•	Опухоль бокового протока обычно развивается в головке/крюч-
ковидном отростке поджелудочной железы и напоминает вино-
градную гроздь или скопление мелких тубулярных кист

•	Опухоль главного протока вызывает его расширение ± кистоз-
ные полости

Кистозная опухоль островковых клеток

•	Обычно нефункциональные

•	Толстостенные кистозные образования с небольшим солидным
компонентом

О Не сопровождаются расширением протоков поджелудочной
железы

•	Ангиография/КТ с контрастным усилением: повышенная васку-
ляризация первичная и вторичная

Истинные эпителиальные кисты

•	Связанные с болезнью Гиппеля-Линдау и

•	Поликистозной болезнью почек взрослых (аби11 ро1усузбс Шбпеу
Фзеазе-АОРКО)

•	Редкие, обычно мелкие множественные неконтрастируемые кисты

•	Расширения протоков поджелудочной железы не происходит

Диагностика: поджелудочная железа
Диагностика: поджелудочная железа

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

• Этиология

О Псевдокисгы развиваются у 10-20% пациентов с острым ско-
плением панкреатичестогэ секрета

о Патогенез

- Выделение ферментов и сока поджегудочно'1 железы

□	Разрыв протока поджелудочной железы

□	Экссудация через поверхность железы вследствие акти-
вации ферментов внутри железы

-	Неабсорбированныеострыескопления панкреатического
секрета соганизуются, з течение 4-6 недель вокруг них об-
разуется фиброзная капсула

-	Развивают? вследствие посттравматического/восг.али-
тельного аутолереваривания поджелудочной железы

-	Причиной образования стенки является оеакция окружаю-
щих тканей на воспалительный экссудат

•	Сопутствующая патология

О Острый или хронический панкреатит

Макроскопические и хирургические особенности

•	Скопление жидкости, детрита тканей, ферментов поджелудоч-
ной железы и крови, покрытое тонким слоем фиброзной капсулы

Микроскопия

•	Воспалительные клетки, некроз, кровоизлияние

•	Отсутствие эпителиальной выстилки

•	Стенка образована । рануляционной и фиброзной тканями

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее часто встречающиеся симптомы/жапобы

О Клиническое значение определяется размерами и развитием
осложнении

-	Боли в животе, как правило, иррадиирующие в спину

-	Пальпируемое болезненное образование в ^средине или
в правом верхнем квадранте живота

•	Другие жалобы/симптомы

о Может протекать бессимптомно

•	Клинический грофиль

о Пациенты с отягощенным хроническим апкоюлизмом анам
незом, болями в животе и пальпируемым болезненным об-
разованием

•	Лабораторные показатели

о Аспирация кисты: повышение уровней амилазо. и липазы

о Острый панкреатит

-	Повышение активности амилазы и липазы в сыворотке
крови

о Хронический панкреатит

-	Анализ на сывороточные маркера! и исследования экзо-
кринной функции не информативны и не всеща легкодо-
ступны

Демография

•	Возраст

о Чаще встречается у пациентов молодого и среднего возраста

•	Пол

О М>Ж

Эпидемиология

о Редко развивается после первого приступа панкреатита (1-3%
пациентов)

о Развивается после нескольких обострений алкогольного панк-
реатита у 12% пациентов

о Может выявляться у 40% пациентоз с хроническим панкре-
атитом

Течение и прогноз

•	Могу персистировать разрешаться или увеличиваться в разме-
рах

•	Спонтанное разрешение наступает в 25-40%

•	Осложнения чаще всего развиваются при псевдокистах разме-
рами >4-5 см

о Сдавливание прилегающих кишки или желчного протока

-	Обструкция, оо рая боль, желтуха

о Спонтанный прорыв в брюшную полость

-	Асцит, перитонит

С Кишечный свищ

с Вторичная инфекция

с Эрозия прилегающего сосуда

-	Кровотечение или формирование псевдоаневризмы

•	Разрыв и кровотечение-основные причины смерти при псевдо-
кистах

Лечение

•	Консервативная терапия

С При бессимптомном течении или уменьшении размеров по
данным последовательных лучевых исследований

•	Дренирование

О При наличии симптоматики или продолжающемся увеличе-
нии размеров

-	Размер сам по себе не является показанием для дрениро-
вания

О Пути дренирования

-	Чрескожный, забрюшинный, чресбрюшинныи, чреспече
ночный

-	Эндоскопический- цистогастростомия под контролем эндо
скопического УЗИ

-	Хирургический, внутренний (обычно в желудок) или на-
ружный дренаж

о Если псевдокиста все еще сообщается с протоком поджелу-
дочной железы, требуется длительная катетеризация

о Приводит к излечению до 90% случаев

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Необходимо исключить другие кистозные образования поджелу
дочной железы особенно муцинозные опухоли

Советы по интерпретации изображений

•	Для подтверждения диагноза соотнесите выявленные изменения
с результатами дополнительных методов лучевых исследований
и клинических данных о перенесенном ранее панкреатите

•	Для уточнения диагноза может потребоваться аспирация кисты

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1	Вапкз РАетак С!аз5.Т1сат1оп о( асиТе рапсгеаТ 65--2012: геуыоп аТ II ,р АПапТа
с1а5яЯсаТ1оп апЗ г)ебп1Т|оп5 Ьу 1ПТе’'паТюпа1 оопэепзиз. бит. 62(1): 102-11
20'3

2	. Кисета 1Ы ека1 СузИс 1е5ЮП5 оТ ТЬе рапегеаз гапю1одк-еп<1о,;опид|'ар)1к сог-
ге1аТюп. КабюсгарЫсз. 32(7):Е2ВЗ-301, 2012

3	ТЬоеп! В₽: ТЬе гечстеб а+1аь1ас1а551Йса<1ап о!асиТерапсгеаНИз: Из 1троПапсе
ТоСТПе гаЫе1од!5Тапб |15еНесТопТгеаТтепТ. 5асЦо1оду. 262(3):751-64, 2012

4	КЬ.ап АеТак СуЯ.с 1е5ЮП5 оТ тЬе рапстеаз. А1Н Ат 1 КоепТдепок
196(6':УУ668 77 2011

5	. Кт УН еТ а!: ;тадтс 6дпостз оТ сузПс рг псгеаТк 1е5юл5: рзеибосузТ уегзиз
попрзезбосухТ Кабгодгарбга. 25(3):671-85, 2005
(Левый) Нг поперечном УЗ сре-
зе в теле поджелудочной железы
определяется псевдокистаВ не-
сколько долечат ой формы с чет-
кой капсулой ЗЕ и слои-. тым, осе-
дающим пор действием гравита-
ции осадком ЦЗ. Обратит^ вни-
мание, что псевдокиста смещает
желудок к-ередиВ. (Правый)
При КТ с контрастным усилени-
ем на аксиальной томограмме
у того же "эциента в теле подже-
лудочной железы определяется
псевдокиста Ж Слоистый детрит
на этой томограмме виден пло-
хо, при УЗИ он определяется го-
раздо лучше.

Диагностика: поджелудочная железа

(Левый) На поперечном УЗ сре-
зе в хвосте поджелудочной же -
левы определяется сложной фор
мы однокамерная псевдокиста
№, содержащая эхогенный де -
трит 33, вероятно, кровь. Обра -
тите внимание на отбрасывая -
мую псевд экистой легкую тень
ЕЗ. (Правый) Тот же пациент, КТ
с контраст- ым усилением, акси-
альная томограмма. Хотя псеь -
докисга В визуализируется пре-
красно, содержащийся в ее про-
свете петрит, хорошо видимый
при УЗИ, едва различим^.

(Левый) На поперечном УЗ срезе
орюшной полости в хвосте под
желудочной железы определяется
крупная п'.евдокиста Я. Внутрен-
ние эхосигналы * возникли в ре-
зультате кровоизлияния в полость
псевдокисгы. (Правый) У паци-
ента с обе —рением хронического
панкреатита при магнитной резо-
нансной колангиопанкреато-ра-
фии на толстом срезе сверху от
хво< та железы определяется леев -
докиста Г5, сообщающаяся с рас
ширенным деформированным
протоком хвоста поджелудочной
железы В Обратите внимание
на нерасшиоенный неправиль-
ной формы проток тела и головки
железы В отечный желудок Л
и скоплен те воспалительно-^экс-
судата в забрюшинном простран-
стве слева 33.
Диагностика: поджелудочная железа

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Прогрессирующее необратимое воспалительное и фиброзирую-
щее заболевание поджелудочной железы

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Очень характерными признаками хронического панкреатита яв-
ляются расширение и конкременты главного протока поджелу-
дочной железы

•	Диффузные или очаговые воспалительные или фиброзные из-
менения паренхимы поджелудочной железы

•	Железа обычно атрофична, но может наблюдаться ее локальное
увеличение, чаще всего в области головки

•	Кальцинаты паренхимы связаны со злоупотреблением алкоголем

•	При УЗИ выявляется расширенный главный проток поджелудоч-
ной железы, атрофия и кальциноз

•	Наиболее информативным методов визуализации расширенного
главного протока поджелудочной железы и его ветвей является
МР холангиопанкреатография

О Оцените наличие дефектов протоков: ссустий главного панк-
реатического протока с псевдокистой, кишкой или плевраль-
ной полостью

•	МРТ с контрастным усилением помогает дифференцировать опу-
холь от обусловленного воспалением увеличения размеров железы

•	КТ при остром или хроническом панкреатите лучше всего позво-
ляет оценить распространенность кальциноза и воспаления

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Инфильтративная карцинома поджелудочной железы

•	Острый панкреатит

•	Бороздковый панкреатит (дгооуе рапсгеаббз)

•	Аутоиммунный панкреатит

•	Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль поджелу-
дочной железы

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Атрофия железистой ткани, расширение главного протока под-
желудочной железы и внутрипротоковые конкременты/кальци-
наты паренхимы-основные диагностические признаки хрони-
ческого панкреатита

•	Бывает очень трудно дифференцировать хронический панкреа-
тит с очаговым фиброзом и локальным увеличением головки же-
лезы от аденокарциномы поджелудочной железы

(Левый) На поперечном УЗ срезе
определяется выраженное расши-
рение протоков поджелудочной
железы В. внутрипротоковые
конкременты ЕЗ и кальцинаты
ЕЭ в толще атрофичной паренхи-
мы. (Правый) На поперечном УЗ
срезе визуализируется расширен-
ный главный проток поджелудоч-
ной железы В. содержащий кон-
кремент Е2, и кальцинаты парен-
химы В, что соответствует кар-
тине хронического панкреатита.
Двухкамерное скопление жид-
кости в головке железы ёЗ пред-
ставляет собой мелкую псевдоки-
сту. Паренхиматозная часть желе-
зы В имеет нормальные разме-
ры и эхогенность.

(Левый) На поперечном УЗ сре-
зе определяется кальциноз преи-
мущественно паренхимы железы
ЕЯ при отсутствии конкрементов
в просвете протоков. В данном
случае железа имеет нормаль -
ныеразмеры. (Правый) На по-
перечном УЗ срезе визуализиру-
ется расширенный проток подже-
лудочной железы В а в области
пзловки/шейки железы - внутри-
протоковые кальцинаты'ЕЗ.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Сокращения

•	Главный проток поджелудочной железы (ГППЖ)

•	Общий желчный проток (ОЖП)

Определения

•	Прогрессирующее необратимое воспалительное и фиброзирую-
щее заболевание поджелудочной железы

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Основные диагностические признаки

о Расширенный главный проток, содержащий конкременты

•	Локализация

о Диффузное или очаговое поражение паренхимы поджелу-
дочной железы

•	Размеры

о Обычно атрофичная

о Фокальное увеличение на 30-40%, особенно головки желе-
зы; может симулировать аденокарциному

•	Морфология

о Воспалительное заболевание поджелудочной железы, ха
растеризуемое необратимыми нарушениями морфологии
и функции

О Кальцинаты поджелудочной железы

-	У 40-60% пациентов с алкогольным панкреатитом

-	Около 90% кальцифицирующего панкреатита связано
с алкоголизмом

о	Псевдокисты формируются почти в 40% случаев

УЗИ

• УЗИ в черно белом режиме

о Информативность только лишь ультразвукового исследования
ограничена

-	Кальцикзты/конкременты: акустические тени частично
скрывают поджелудочную железу и прилегающие структуры

-	Края нечеткие, определение контуров железы затруднено
о Па ранних стадиях или во гремя ооострений хронического
панкреатита железа может быть увеличена; увеличение желе-
зы бывает фокальным или диффузным

о Гетерогенная эхо-структура

-	Гипоэхогенная: воспаление

-	Гиперэхогенная- фиброз и кальцификация

о Расширенный главный проток поджелудочной железы (конту-
ры неровные, гладкие или четкообразные) -до 90% случаев

о Калытиноз поджелудочной железы

-	Конкременты в просвете протоков: отложения карбоната
кальция во внутрипротоковых белковых пробках

-	Кальцинаты гаренхимы

о Неровные контуры поджелудочной железы

о Псевдокиста: однокамерная, анэхогенная, с четкими контурами

о Расширение общего желчного протока: 5-10%

-	Постепенное сужение гладких стенок, в отличие от адено-
карциномы (резкое пресечение протока)

•	Цветовая допплерография

о Воротно-селезеночный венозный тромбоз: 5%

о Образование артериальной псевдоаневризмы

Рентгенография

•	Мелкие кальцинаты неправильной формы (локальные или диф-
фузные)

•	Дилатация желудка вследствие обструкции двенадцатиперстной
кишки

Рентгеноскопия

•	Верхние отделы ЖКТ

о Утолщенные неправильной формы складки слизистой две-
надцатиперстной кишки

о Стриктура и дилатация проксимального отдела двенадцати-
перстной кишки

с Увеличен ие фатерова сосочкг (симптом Поппеля)

•	Эндогенная ретроградная холангиопанкреатография

о иетксобразно расширенный деформированный главный про-
ток поджелудочной железы и его боковые ветки

с Дефект-, заполнения главного протока поджелудочной желе-
зы: внутри протоковые конкременты

о Общий желчный проток может быть расширен и сужаться
в дистальном направлении

КТ

•	Атрофия железистой ткани, кальцинаты паренхимы

•	Расширенный главный проток поджег удочной железы, внутри-
протоковые конкременты

•	Интра- и перипанкреап’ческие кисты

•	Гетерогенное контрастирование

•	Очаговое образован ие пониженной плотности '.фиброз и некроз
жировой клетчатки; вариабельной контрастности

МРТ

•	Т1ВИ

о Снижение интенсивности сигнала вследствие утраты белково-
го с;бстрата

•	Т23И с подавлением жира

о Гсевдокиста зоны некроза, гиперинтенсивны

о Конкременть желчного пузыря внутрипротоковые конкре-
менты: исчезновение сигнала в просвете протоков

•	Т1 ВИ с контрастированием, и подавлением жира

о Ге_ерогенный характер контрастирования вследствие воспа-
ления и фиброза

О Тромбоз сосудов’ дефект заполнения или окклюзия

•	МР холангиопанкреатография

о Расширенный главный проток поджелудочной железы, обыч-
но постепенно сужающийся

с В тяжелых случаях - расширение боковых ветвей протоков

с Деструкция протоков’ главный проток поджелудочной желе-
зы сообщается с г,< евдокистой, кишкой или плевральной по-
лостью

с Общий желчный проток может быть расширеч, иметь гладкие
стенки и сужающийся г росве।

Рекомендации по визуализации

•	Оптимальный метод визуализации

с Для выявления заболевания на оанних стадиях -эндоскопи-
ческое ультразвуковое исследование; для оценки морфопо; и
ческих изменений - МР холангиопанкреатография, КТ с кон-
трастным усилением

•	Рекомендации по методике проведения исследования

с МР холангиопанкреатография-наиболее информативный
метод оценки главного протока поджег удочной железы и бо-
ковых ветвей

о МРТ с контрастированием помогает дифференцировать опу-
холь от увегиченит железы вследствие воспаления

о КТ-наиболее информативный мегод оценки распространен-
ности кальциноза и воспалительных изменений при обостре-
нии хронического панкреатита

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Инфильтративная карцинома поджелудочной железы

•	Неправильной формы гетерогенное гипоэхстенное объемное
образование

•	^зкая обструкция и расширение протока поджелудо1- ной железы

•	Метастазы в регионарных лимфоузлах ворот селезенки и печени

•	Инвазия в соседние органы: двенадцатиперстную кишку, желу-
док, гечень, брыжейку

Острый панкреатит

•	Дирхрузн.ое/оиаговое увеличение объема паренхимы

•	Снижение эхогенности воспаленной паренхимы

•	Расширение протоков поджег удочной железы наблюдается не
часто

•	Отсутствие кальциноза поджелудочной железы

•	Периганкреатический отек и скопление жидкости

Диагностика: поджелудочная железа
Диагностика, поджелудочная железа

Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль
поджелудочной железы

•	Низкозг.окачесгвенная опухоль, развевающаяся из главного про-
тока поджелудочной железы или его ветвеГ-

•	Поражение главного протока поджелудочной железе, может си-
мулировать хронический панкреатит

•	Расширение главного протока поджелудочной железы и атрофия
паренхимы

Бороздковый панкреатит

•	Очаговый хронический панкреатит в области панкреатод)оде-
нальной борозды

•	Пласт фиброзной ткани между поджелудочной железой и утол-
щенной стенкой двенадцатиперстной кишки

•	Сужение дистального отдела общего желчного протока с гладки-
ми стенками

Аутоиммунный панкреатит

•	Фокальное или диффузное увеличение

•	Суженный проток поджелудочной железы

•	Отсутствие кальциноза и скоплений жидкости

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

о Наиболее частая причина в США-злоупотребление алкоголем

о Гиперлипидемия, гиперпаратиреоз (гиперкальциемия' травма

О Идиопатический-до 40%

о Конкременты желчного пузыоя не считаются фактором риска

о Патогенез: хронический оефлюкс ферментов поджелудоч-
ной железы, желчи, содержимою двенадцатиперстной кишки
и повышение давления в протоках

-	Блок главного или терминальных протоков поджелудочной
железы

-	Отек, спазм или недостаточность сфинктеог Сдди

-	Перидуоденальный дивертикул или опухоль, вызывающие
обструкцию

•	Генетика

О Кистозный фибпоз

о Наследственный панкреатит: аутосомно-доминантный с не-
полной пенетрантностью

•	Эмбриональная патология

о Разделенная поджелудочная железа: малый сосок слишком
мал, чтобы обеспечивать дренаж секоета поджелудочной же-
лезы, что приводит к хроническому стазу

О Кольцевидная поджелудочная железа, обструкция протоков
и стаз секрета поджелудочной железы

Макроскопические и хирургические особенности

•	Тяжелая атрофия поджелудочной железы, расширенный главный
проток железы, содержащий конкременты

•	Участки множественных кальцинатсв паренхимы

•	Могут выявляться псевдокисгы

Микроскопия

•	Атрофия и фиброз ацинусов и расширение протокое

•	Мононуклеарная воспалительная эеакция

•	Иногда-плоская метаплазия эпителия поотоков

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее частые жалобы/симптомы

о Рецидивирующие приступы белей в эпигастрии, иногда ирра-
диирующих в спину

о Диарея вследствие экзокринной недостаточности

о Потеря веса вследствие экзокринной дисфункции, болей или
обструкции двенадцатипеостнсй кишки

•	Клинический профиль

о Пациент с хроническим аг коголизмом в анамнезе, рецидиви-
рующими приступами белей в эпигастрии, диареей и поте-
рей веса

о Диагноз обычно ставится лишь спустя несколько лет после по-
явления первых симптомов

•	Результаты лабораторных исследований

О Анализы крови или кала нечувствительны или неспецифич-
ны; они информативны лишь в далеко зашедших случаях

о На ранних стадиях заболевания информативны тесты гормо-
нальной стимуляции экзокринной функции поджелудочной
железы

Демография

•	Возраст

С Средний возраст: пятое десятилетие жизни

•	Пол

о Мужчины •> женщины

Эпидемиология

о Чаще встречается в развивающихся странах

Течение и прогноз

•	Формирование псевдокист

•	Сахарный диабет । |риблизительно у 1 /3 пациентов

•	Тромбоз селезеночной вены, портальная гипертензия

•	Высокая частота рака поджелудочной железы: около 4% в тече-
ние 20 лет

•	Высокая смертность 30% н течение 10 лет, 55% в течение 20 лет

Лечение

•	Хирургическое или эндоскопическое вмешательство

О Обструкция протоков и желудочно-кишечного тракта

С Желудочно-кишечные крово1еченин

О Крупная псевдокиста или персистирующие жалобы

•	При отсутствии серьезных осложнений - консервативное лече-
ние (например, контроль болей, медикаментозное лечение са-
харного диабета, и т.д )

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Необходимо дифференцировать от других причин, вызывающих
дилатацию главного протока и атрофию поджелудочной железы

•	Может быть трудно диффеоенцировать хронический папкоеатит
с очаговым фиброзом и фокальным Vвеличением железы от аде-
нокарциномы поджелудочной железы

Советы по интерпретации изображений

•	Атрофия железо1, расширение главного панкреа’ического прото-
ка и внутрипротоковые конкременты/кальцинаты паренхимы-
основные признаки хронического панкреатита

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	СЬоиеп ЫЕ е( а.: АЗ^апсес (тадшд оЕсИгопк ргпсгеаД115. Сигг байгоепТего!
Кер 12(2) 114-20, 2010

2.	5)дс1|Ц1 А1 е1 »1: СНгоп'с рапсгеаНИз: иНгазоипф сотрШеЗ ТотодгарЬу, апд
тадпеСс геьопапсе 1тао1пд (еаТигез. 5ет'п 1ЛТга5оипс1 СТ МК. 28(5):384-
94 2007

3	ВшпоМт СНгогпс рапсгеаМа. баЯготТеЯ Епдозс СНп Ы Ат. 15(1):55-62,
VIII, 2005

4.	ЕгпкьсН Рб: ТЬе ргоЫегт о( сИадпо51пд сКгопк рапсгеаС1115. 0>д Шег 015.
35(3):131-4, 2003

5.	УагдЬеае 1С е1 а!: Уа1ие оЕ МК рапсгеаТюдгарЬу 1п Фе еха1иа1юп о! раОепй
хуф сЬпопйс рапегеаййа. СНп Ксдго!. 57(5):393-401,2002
(Левый) На поперечном УЗ срезе
определяются кальцинаты парен-
химы увеличенной головки под-
желудочной железы К. Отме-
чается расширение протеков =5
атоофичных тела и хвоаа желе-
зы=Р. Также обратите внимание
на расширенный общий желчный
проток Ш Края поджелудочной
железы неразличимы. (Правый)
При КТ у этого же пациента опре
делается увеличенная головка
поджелудочной железы с мно-
гочисленными Кальцинатами па-
ренхимы 55 Перипанкреатиче-
ский отек В и исчезновение чет-
ких контуров железы указывают
на обострение хронического пан-
креатита.

Диагностика: поджелудочная железа

(Левый) На поперечном УЗ сре-
зе определяются множественные
крупные кальцинаты ЕЭ тела под
желудочной железы. Паренхима
В атрофична и гетеротенна, края
железы неразличимы. (Правый)
У того же пациента при КТопре
деляюкя кальцинатыЕЗЗ голов-
ки и шейки поджт1 дудочной желе-
зы, а также крупный конкремент
в про-, веге дит тальи т отделе
главного протока поджелудочной
железыРЗ. Увеличение толов
ки I.оджелудочной железы может
симулировать опухоль.

(Левый) На поперечном УЗ срезе
визуализируется эхогенная атро-
фичная железа В. внутрипротс
ковые 3 и паренхимапьныеВ
кальцинаты. Дистальная часть те-
ла/хвост железы скрьпы кишеч-
ными газами. (Правый) У то-
го же пациента на поперечной то-
мограмме при Т2-взвешенной
МРТ определяется расшире
ние I тротоков тела и хвоста желе-
зыВ эти изменения визуализи-
руются лучше, чем при УЗИ. Вну-
трипротоковые конкременты СИ
определяются как очаги отсут-
ствия сигнала
Диагностика: поджелудочная железа

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Синонимы: муцинозное кистозное новообразование, макроки-
стозная цистаденома/карцинома, муцинозная цисгаденома/
карцинома

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	УЗИ не является методом выбора: визуализации всей железы
препятствуют экранирующие кишечные газы и жировая клетчатка
О Неспецифическая картина кистозного образования со слабо

развитой сосудистой сетью

о Содержимое кисты может быть анэхогенным или эхогенным,
киста может содержать детрит или иметь перегородки ± со-
лидный компонент

•	Для точной оценки морфологии и выбора тактики лечения вы-
полняется МРТ или КТ с контрастным усилением

с Солитарное одно- или многокамерное кистозное образова-
ние в теле или хвосте поджелудочной железы

о Обычно до шести кистозных компонентов размерами > 2 см
каждый

О Может содержать периферические кальцинаты

о Не сообщается с протоком поджелудочной железы

•	Эндоскопическое ультразвуковое исследование: инвазивная ме-
тодика, применяемая только при тонкоигольной аспирации

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Псевдокиста

•	Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль

•	Макрокистсзный вариант серозной цисгаденомы

•	Солидная псевдопапиллярная опухоль

•	Кистозная нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Встречается почти исключительно у женщин среднего возраста;
получила название «опухоль матерей»

•	При отсутствии инвазивной карциномы - прогноз благоприятный

•	При развитии инвазивной карциномы прогноз хуже; однако
все же лучше, чем при типичной аденокарциноме протокового
типа (75% и 5% соотв.)

(Левый) На рисунке показано
многокамерное кистозное обра-
зованиеВ хвоста поджелудоч-
ной железы. Обратите внимание
на то, что проток поджелудочной
железы В смещен, но не обтури-
рован. (Правый) На поперечном
косом УЗ срезе брюшной поло-
сти визуализируется четко отгра-
ниченное кистозное новообразо-
вание^, развившееся из задней
части тела поджелудочной же-
лезы ЬЗ и имеющее тонкую вну-
треннюю перепзродку и В вызы-
вающее эффект заднего акустиче-
ского усиленияВ

(Левый) На поперечном УЗ сре-
зе брюшной полости определя-
ется четко отграниченное слож-
но! > формы кистозное образо-
вание поджелудочной железы
(метки измерителя), с толсты-
ми внутренними перегородками
В (Правый) При КТс контраст-
ным усилением на аксиальной то-
мограмме определяется покрытое
капсулой сложной формы кистоз-
ное образование В с внутрен-
ними перегородками и перифе-
рическими кальцинатами В. Об-
ратите внимание на немногочис-
ленные относительно крупные
кисты и необычную локализацию
в головке поджелудочной железы.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Сокращения

•	Муцинозная кистозная опухоль поджелудочной железы (тиа 
поиз сузйс пеор1азт - МСМ1

Синонимы

•	Муцинозное кистозное новообразов тние поджелудочной железы

•	Муцинозная цистаденома/цистаденокарцинома

•	Макроцитарная цистаденома/цистаденокарцинома

•	Макроцитарная аденома

Определения

•	Кистозное разделенное перегородками новообразование, об-
разованное муцин-продуиирующим эпителием и характерней
стромой оеариального типа, по степени злокачественности ва-
рьирующее от потенциально злокачественных новоооразэваний
до инвазивной карциномы

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характерна ика

•	Основные диагностические признаки

о Толстостенное многокамерное кистозное образование, раз-
деленное внутренними перегородками, и. иногда, имеющее
узловатую стенку

•	Локализация

о Тело и хвост поджелудочной железы (чаще)

♦ Размер

О Диаметр варьирует от ?. см до >10 см

О Средний размер 8,7 см

УЗИ

• УЗИ в черно белом режиме

О Четко отграниченное анэхогенное или гипоэхопенное образо-
вание, обычно локализующееся в теле или хвосте поджелу
дочной железы

о Однокамерное или многокамерное с эхог енными перегород
ками

-	С одержимое кисты может быть анэхогенным или эхоген-
ным. содержать детрит ± солидный компонент

о Не сообщается с системой протоков поджелудочной жепезы

о Может содержать кальцинаты

о Узловатость стенки указывает на злокачественность новообра
зования

-	При малигнизации: возможна лимфаденопатия ± толсто-
стенные кистозные новообразования печени

•	Цветовая допплерография

о Новообразование со слабо развитой сосудистой сетзю

о Может окружать селезеночную вену или смещать близлежа-
щие сосуды

•	Изменения при УЗИ неспецифичны, необходимо дальнейшее
обследование-КТ или МРТ

КТ

•	КТ с контрастным усилением

о Хорошо отграниченное образование с ровными контурами

о Однокамерное или многокамерное кистозное новообразова-
ние с низким коэффициентом ослабления

-	Многокамерные образования обычно содержат до шести
кистозных компонентов

-	Каждое размером > 2 см

о Может наблюдаться кальциноз-перегородок или перифери-
ческий криволинейный

о Контрастирование стенки кисты, интрамуральных узлов и вну-
тренних перегородок

о Симптомы, указывающие на малигнизацию

-	Солидные интрамуральные узлы

-	Толстые перегородки

-	Утолщение стенки

МРТ

• Т1ВИ

о Вариабельная интенсивность сигнала определяется содержи-
МвМ кисты

- Можетбыто гипоинтенсивной. изоинтенсивной или гипе-
ринтеьсивнсй при Т1 М₽Т с подавлением жира в зависи-
мости ст белкового содержимого

с Гипоиьтенсивные очаговые кальцинаты

•	Т2ВИ

о Т2 гипоинтенсивные кисты с внутренними перегородками,
дающими смешанный сигнал

о Т2 гигоинтечеивная капсула и кальцинаты

•	Т1 ВИ с контрастным усилением

с Контрастирование фиброзной стенки кисты на более поздних
постконтрастных томограммах

с Симптомы, указывающие на малигнизацию

- Контрастирование перегородок и солидного компонента

•	М? холангиопанкреатография

с Грогок поджелудочной железы может быть смещен или
сдавлен опухолью

с Необходимо убедит ьси в отсутствии сообщения с протоком
поджелудочной железы

Другие методы исследования

•	Эндоскопическое УЗИ

с Высокое пространственное разрешение; возможно выявле-
ние внутренних перегородок интрамуральных узлов и оценка
толщины стечки

С Может использоваться как метод контроля при аспирации
жидкости и биопсии солидного компонента, тем самым повы-
шая диагностическую точность этих манипуляций по сравне-
ниюсКГиМРТ

- Содержимое кисты

□	Высокий уровень ракового эмбрионального антигена
(СЕА) (<5 нг /мл фактически исключает муцинозную
опухоло)

□	Низкий уровень амилазы (хотя может быть повышен»)

□	При наличии злокачественной опухоли высокий уровень
онкомеркераСА 19.9

□	Положительная окраска на муцин

Рекомендации по визуализации

• Оптимальный метод визуализации

с КТ или МРТ

-	Обеспечивают гочную характеристику морфологии кисты

с Эндоскопическое УЗИ

-	Инвазивная методика

-	Часто выполняется в комбинации с аспирацией жидкого
содержимого кисты для уточнения диагноза

• Рекомендации по методике проведения исследования

С КТ или МРТ следует выполнять с контрастным усилением

-	Двухфазный протокол исследования поджелудочной же-
лезы (поздняя артериальная и воротно-венозная фазы)

-	Повышаегоя детализация особенностей морфологии, в том
числе внутренних перегородок и интрамуральных узлов

С МРхоланпюпанкреатография

-	Позволяет уточнять взаимоотношения новообразования
и протока поджелудочной железы

Диагностика поджелудочная железа

Д/ффЕ РЕНЦИ АЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Псевдокисга

•	Однокамерная анэхогенная или гипоэхегенная киста без перего-
родок и солидного компонента

•	Могут определяться соустья с прогоком поджелудочной железы

•	Инфильтрация пери панкреатической жировой клетчатки

•	Анамнез болезни отягощен по панкреа*иту

Внутри протоке я ая. палилля рная. муцинозная опухоль

•	Опухоль ветви протока: скопления мелких кист по типу виноград-
ной грозди

•	Сообщается с протоком поджелудочной железы
Диагностика: поджелудочная железа

•	Как правило, локализуется в головке или крючковидном отростке
поджелудочной железы

Макрокистозный вариант серозной цист аденомы

•	Однокамерное кистозное новообразование, обычно локализую-
щееся в головке поджелудочной железы

•	Обычно обл адает более тонкой неконтрастной трудно визуали-
зируемой стенкой

Солидная псевдопапиллярная опухоль (5о1|с1
р$еиаорарИ1агу Ситог—5Р1М)

•	Крупное солидное и гетерогенно кистозное образование, обычно
локализующееся в хвосте поджелудочной железо.

•	Кровоизлияние в ткань опухоли белее характерно для солидной
псевдопапиллярной опухоли, при муцинозной кистозной огухо-
ли кровоизлияния наблюдаются редко

•	Как правило, развивается у молодых женщин

Кистозная нейроэндокринная опухоль поджелудочной
железы

•	Богато васкуляризованное образование, содержащее некон-
трастные кисгозные/некротические компоненты

•	Могут быть множественными

•	Может развиваться метастатическое поражение печени

ПАТОЛОГИЯ

Классификация

•	Опухоли этой группы включают н себя:

О Доброкачественная муцинозная цистаденома (72%)

о Пограничная муцинозная кистозная опухоль (10.5%)

О Муцинозная кистозная опухоль с карциномой ;г, (Ни (5,5%)

О Муцинозная цисгаденокарцинома (12.%)

•	Любая опухоль этой группы может перерождаться в инвазивную
карциному

Макроскопические и хирургические особенности

•	Крупное образование с толстой фиброзной капсулой

•	Муцин-содержащая кистозная полость

О Может быть заполнена густой слизистой/прозоачной/зеле-
ной/с примесью крови жидкостью

•	Не сообщается с протоком поджелудочной железы

•	В полость опухоли могут пролабирсватв солидные папиллярные
выросты

Микроскопия

•	Кисты выстланы цилиндрическим муцин-продуцирующим эпи-
телием на стромальном каркасе овариального тита

О Строма овариального типа отличает муцинозную кистозную
опухоль от внутрипротоковой папиллярной муцинозной опу-
холи (|п1га<1ис(а1 рарШап/ тиспоиз пеор1а5т-:РМ'М), источ-
ником которой является строма протоков

•	По степени злокачественности эпителий варьирует о* добоокаче-
сгвенного до карциномы

о В одном новообразовании зоны доброкачественных клеток
могут соседствовать с участками тгани инвазивной кэрцин смы

о По этой причине результаты биопсии, выполненной с целою
дифференцировки доброкачественной опухоли о* злокаче-
ственной, недостоверны

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее частые жзлобы/симптсмы

о Зачастую бессимптомна

о Может проявляться болями в эпигастрии, наличием пальпи-
руемого образования или припухлости

Демография

•	Возраст

О Средний возраст, 50 лет

О Возрастные рамки: 26-82 лет

•	Пол

С М:Ж=1:20

Эпидемиология

о 10% кистозных опухолей поджелудочной железы

С 1 % новообразований поджег удочной железы

Течение и прогн эз

•	Неизбежно перерождается в цисгаденокарциному

•	При отсутствии ин вазивнои карциномы резекция приводит к из-
лечению

•	Риск рецидива 0%

•	При инвазивной муцинозной кистозной опухоли пятилетняя вы-
живаемость составляет 75%

Лечение

•	Есе опухоли этой группы считаются хирургическом патологией

с Обычно встречаются в группе более молодых пациентов, от-
каз от операции требует регулярного выполнения дорогосто-
ящих лучевых исследований высокого разрешения в течение
многих лет

О Креме того, лучевая диагностика и биопсия не позволяют до-
стоверно исключить наличие инвазивного компонента

С Даже при доброкачественных новообразованиях имеется
риск их озлока нествления

•	Опухоли <4 см при отсутствии интрамуральных узлов

С Возможно выполнение лапароскопического вмешательства

О Возможно выполнение резекций с сохранением паренхимы
(например, средней панкреат эктомии) и дистальной панкре-
амктомии с сохранением селезенки

•	Наблюдение показано престарелым ослабленным неоперабель-
ным пациентам

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Необходимо дифференцировать от других кистозных новообра-
зований поджелудочной железы

•	В качестве дополнительных методов исследования выполняются
эндоскопическое УЗИ и аспирация содержимого кисты

Созеты по интерпретации изображений

•	Кругное округлое солитарное имеющее капсулу одно- или мно-
гокамерное кистозное объемное образование с контрастными
стенкой и внутренними перегородками

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	КбазпаЬ МА е1 а1. ЗЬоий те Ро ЕЫ5/РМА оп оабепЕз даНЬ рапс геаТгс сузТз?
ТЬе 1псгетеп1а1 с1|адпо5Т|С у|р|с! о( Е115 охег СТ/Мрп Гог ргеЫсПоп о( сузйс
песр1а5гп5 Иэпсгеаз. 42(4)717-21,2013

2.	ЗаПап! РУ е! а1: О1здпсз!з эпр гпападетеп! о( сузйс рапсгеаЬс 1езюпз. АЗК Ат
1 Йоеп1депо1. 200(2)343-54,2013

3.	ЭеиЬигт! СЕ е1 а1: С у Я1с (ито.з о( ТЬе рапегеаз. 1тад|пд ап<3 тападетепЕ
Над о1 С11Г. ЫсПЬ Ат. 50(3)1467-86, 2012

4.	Тапака М е! а1 1п1егпа1юпа1 сопзепзиз дшЬеНпез 2012 (оггНе тападетепГ о(
1РММ апд МСМ о!Фе рапегеаз. Рапсгеа(о1оду 12(3): 183-97, 2012

5	ЗаксаГаз ОН е1 а1 Р:'тагу рапсеаПс суйк пеор1аьтз гем1511ед: рагТ II. Миа-
поизсузЬс пеор1азтз 5игсОпсо1. 20(2):е93-101.2011

6.	Небду ИР е! ак РапсгеаЬс тиапоиз сузЬс пеар1азт беПпеб Ьу омапап зТгота:
детодсарЬюз, с11тса1 (еаГигез, апд ргеха1епсе о( сапсег. СНп СазГгоепГего!
Неоаю:. 2(111:1026-31,2004
(Геьый) На поперечном УЗ сре-
зе брюшной полости в теле под-
желудочной железы определяется
четко отграниченное а г эхогенное
• истозное новообразс ваниеВ
с единичными перифе рически-
ми гиперэхогенными очага ми ВК
Обратите внимание на неизме-
ненную поджелудочную железу
В (Правый) При КГ с контраст-
ным усилением на аналогичной
аксиальной томограмме в теле
поджелудочной железы визуали
зируется кистозное образование
овальной формы В с контраст-
ной капсулой В. Внутри образо-
вания имеются перегородки, не-
в. тдимые на КГ.

Диагностика: поджелудочная железа

(Левый) При КТс контрастным
усилением на корональной томо-
грамме в хоостн поджелудочной
железы визуализируемся четко от-
граниченное округлое кистозное
образование с плохо различимы-
ми внутренними перегородками
“ Правый) При эндоскопиче-
ское УЗИ в той же зон е выявлено
крупное кистозное образование
с внутренними перегородками
1 мелким интрамуральным узлом
(меткиизмерителя', не видимы-
ми при КГ.

(Левый) При КГ с контрастным
усилением на аксиальной томо-
грамме в хвосте подже. удочной
железы определяете!- четко отгра-
ниченное округлое кистозное об-
разование^ с контрастными
плохо ра зличимыми вну тренни
ми перегородками В (Правый)
При эндоскопическом УЗИ в хво-
сте поджелудочной железы выев
лене четко отграниченное много-
камерное кистозное нс вообразо-
ваниеВс внутренними перего-
родками Я.
Диагностика: поджелудочная железа

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Синонимы: Серозная кистозная опухоль поджелудочной железы
(рапсгеа!1с зегоизсузбс пеор^азт-БСМ, микрокистознаяадено-
ма поджелудочной железы

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Подклассификация ВОЗ выделяет два морфологических типа

о Серозная микрокистозная аденома, губкогодобное/типа пче-
линых сот или поликистозное образование, содержащее цен-
тральный рубец

о Серозная олигокистсзная аденома/макрокистозчый вариант:
однокамерная или с несколькими крупными кистами (реже)

•	УЗИ: неспецифическая картина солидного эхогенного образов?
ния, обусловленная множественными накладывающимися друг
на друга эхосигналами от мелких кист

•	КТ: оптимальный метод регистрации классической картины пче-
линых сот

о Скопления из > 6 кист; обычно каждая размером < 1 -2 см

о Сливающиеся контрастные перегородки -• центоалоНо«й ру-
бец ± кальциноз

о Может симулировать солидное новообразование

•	МРГ: обеспечивает лучшую визуализацию Т2-гиперинтенсивных
кист, разделенных Т2-гипоиьтенсивными перегородками

•	Эндоскопическое УЗИ: на основании характерных признаков по-
зволяет поставить предположительный диагноз

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Псевдокиста поджелудочной железы

•	Муцинозная цистаденома поджелудочной железы

•	Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль

•	Кистозная нейроэндокринная опухоль

•	Протсковаг карцинома поджелудочной железы

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Часто встречается у пожилых женщин, за что получила название
('бабушкина опухоль»

•	Обычно доброкачественная, характеризуется медленным ро-
стом; риск малигнизации крайне низкий

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Бессимптомное четко отграниченное микрокистозное новооора-
зование, содержащее центральный рубец, у г рестарелой паци-
ентки

(Левый) На рисунке показа
но губкоподобное или типа пче-
линых сотооразованис ,олов-
ки поджелудочной железы. Об-
ратите вним. зние на большое
число ки< т и центральный ру-
бец. Обструкции протока к щже
лудочнои железы не 11аблюдает
ся. (Правый) На поперечном УЗ
срезе брюшной полости в геле
поджелудочной железы визуали-
зируется четко отграниченное вы-
глядящее солидным образование
га, годержащее мелкие микро-
кисты В и более крупный кистоз-
ный компонент В (предоставле-
но А Катауа, Мб).

(Левый) На поперечном УЗ сре-
зе брюшной полости определя -
ется гиперэхогенное выглядящее
солидным объемное образова-
ние головки поджелудочной же-
лезы В с мелкими кистозными
элементами В различного раз-
мера и тонкими разделительны-
ми перегородками В (Пра вый)
У этого же пациента при КТ с кон-
трастным усилением на соответ-
ствующей аксиальной томограм-
ме более четко визуализируется
образование, состоящее из ско
плений многочисленных кистВ.
разделенных тонкими контраст-
ными перегородками В
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Сокращения

•	Серозная цистаденома (зегоиз су51ас!епота-$СА)

Синонимы

•	Серозная кистозная опухоль поджелудочной железы, богатая
гликогеном цистаденома, микрокистознаг аденома поджелудоч-
ной железы

Определения

•	Доброкачественное эпителиальное новообразование, развива-
ющееся из центроацинарных клеток экзокринного компонента
поджелудочной железы и состоящее из мелких кист с богатым
белком содержимым, разделенных фиброваскулярными соеди-
нительнотканными перегородками

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Основные диагностические признаки

о Солитарное губкоподобное или типа пчелиных сот образова-
ние с центральным рубцом, от которого расходятся отростки

•	Локализация

о Обычно в теле и хвосте, 30% в головке железы

•	Размеры

о Размеры вариаоельны, в среднем 4,9 см

О Гигантская серозная цистаденома (> 10 см) встречается редко

•	Морфология

о Дольчатое, четко отграниченное кистозное образование

О Ппдклассификация ВОЗ выделяет два морфолог ических типа:

-	Серозные микрокистозные аденомы: типа пчелиных сот
(20-40% случаев) или поликистозные

-	Серозная олигокистозная аденома/макрокистозный вари-
ант (<10% случаев)' обычно однокамерная или состоит из
единичных крупных кист (>2 см)

УЗИ

• УЗИ в черно-белом режиме

О Четко отграниченное дольчатое гетерогенное образование,
создающее эффект заднего акустического усиления

о Как правило -* картина солидного эхогенного образования
обусловленная наложением сигналов от мелких кист
- Слабо эхогенное выглядящее солидным образование

(множественное наложение сигналов многочисленных
мелких кист)

-	Мультикистозное образование, имеющее герегэродки
и выглядящий солидным компонент

□	Анэхогенные кистозные зоны, обычно локализующиеся
на периферии

□	Эхогенная зона в центре = центральный рубец (имеется
в 30% случаев); + кальциноз

-	Макрокистозныи вариант: анэхогенная киста ± несколько
перегородок

о Расширение общего желчного протока и протока поджелудоч-
ной железы не характерно

•	Цветовая допплерография

о Повышенная васкуляризация септ

КГ

•	Микрокисюзная форма: классическая картина пчелиных сот

о Тонкая стенка с контрастными септами, ограничивающими
мелкие кисты

-	Скопление >6 кист; каждая обычно < 1 см

-	Соединяясь, септы могут формировать характерный цен-
тральный звездчатый рубец ± кальциноз

-	При мелких размерах кистозных полостей и поеобладании
контрастных перегородок может симулировать солидное
образование

о Поликистозный тип: множественные кисты < 2 см, разделен-
ные контрастными фиброзными перегородками ± кальциноз

•	Макрокистозная серозная цистаденома: обычно однокамерная
о Одна/несколько полостей; тонкая неконтрастная стенка

МРТ

•	Метод помогает выявить кистозные полости в ткани опухолей,
выглядящих солидными при УЗИ и КТ

•	Т1 ВИ: гипоинтенсивная опухоль. центральный рубец и кальциноз
О Изредка может наб.пюдгться кровоизлияние в ткань опухоли

-• неравномерная интенсивность сигнала

•	Т2ВИ: гиперинтенсивные кистозные комгоненты, гипоинтенсив-
ные герегородки, центральный рубец и кальциноз

•	Т1 ВИ с контрастированием отсроченное контрастирование пе-
ретэродоки центрального рубца

•	МР холангиопанкреатография: сообщение с протоком поджелу-
дочной железы отсутствует

Другие методы исследован ия

•	Эндоскопическое УЗИ

о Более высокое пространственное разрешение, чем при тради-
ционном УЗИ брюшной полости, благодаря чему часто позво-
ляет диагностировать микрокистозные формы опухоли:
- сетко отграниченное образование типа пчелиных сот

с центральным звездчатым рубцом (микрокистозный тип;

-	Слабо развитая стенка кисты

-	Тонкая внутренняя пеэегородга; при допплере "рафии вы-
является развитая сосудистая сеть

О Может использоваться как метод контроля при выполнении
тонксигэльной аспира ции содержимого кисты в ди а, ностиче-
ски неясных случаях, например, при макрокистозном вари-
анте кисты

-	Низкая вязкость, низкие уровни амилазы и ракового эм-
брионального антигена (< 5 нг/мл)

Рекомендации по визуализации

• Оп-имальный метод визуализации

О МП или КТ с контрастным усилением

О Эндосхопичес кое УЗИ: обес, гечивает более высокую детали
зацию морфологического строения новообразования, может
использова'ься как метод контроля при аспн рации кисты/
биопсии

-	Инвазивная методика

-	Предположительный диагноз основывается на характер
ной картине микрокистозного образования

-	В случае неспецифической картины при эндоскопическом
УЗИ выполняется тонкоихльная аспирация под контролем
эндоскопического УЗИ

•	Рекомендации по ме'одике проведения исследования

С У пациентов худощавого телосложения с помощью высокоча
сгонного датчика при стандартном УЗИ брюшной полости уда-
ется выявить мелкие кисты в ткани опухоли

о Тщательное исследован ие на предмет плохо различимых
кальцина-ов поджелудочной железы

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Псевдокиста поджелудочной железы

•	Наиболее часто встречающееся кистозное образование поджелу-
дочной железы

•	Скопление секрета поджелудочной железы, окруженное фиброз-
ной капсулой

•	Определяется четко отграничен ная капсула, в отличие от не визу-
ализирующейся стенки серозной цистаденомы

•	Обычно однокамерная, перегородки, солидный компонент или
це пильный кальциноз отсутствуют

•	Панкреатит - в настоящий момент или в прошлом

Муцинозная цистаденома поджелудочной железы

•	Многокамерное кистозное образование с эхогенными внутрен-
ними перегородками

•	По резут ьтатам лучевых исспедова чий может быть неотличима
от макрокистозчой серозной циста деномы

•	Чаще всего локализуется в хвосте поджелудочной железы

•	Более толстая стенка с кальцинатами, для которых характерно пе-
рифесическое положение

•	Внутренний солидный компонент указывает на злокачественную
опухоль

Внутрипротоковая сосочковая муцинозная опухоль

•	Низкозлокачественная опухоль, оазвивающаяся из главного про-
тока поджелудочной железы или его боковой ветви

•	Опухоль боковой ветви протока поджелудочной железы из-за
расширения мелких ветвей протока напоминает серозную ми-
крокистозную аденому

Диагностика: поджелудочная железа
Диагностика: поджелудочная железа

о Скопление мелких кист по типу виноградной грозди

О Сообщается с главным протоком поджелудочной железы

О Может быть множественной

•	Может наб; сдаться расширение протека поджелудочной железы

Кистозная нейроэндокринная опухоль

•	Солидное образование, не сопровождающееся расширением
протоков поджелудочной железы

•	Может содержать кистозные компоненты, содержание гемор-
рагический детрит и возникающие вследствие дегенерации или
центрального некроза

•	При серозной цистаденоме кровоизлияния наблюдаются редко

Карцинома протока поджелудочной железы

•	По сравнению с серознои цистаденомой встречается чаще

•	Изредка наблюдается некроз или из-за развития фиброзе фор-
мируется картина кистозной опухоли

•	Отсутствие кальциноза

•	Наблюдается расширение протока поджелудочной железы и/или
общего желчного протока; окружение опухолью сосудов + реги-
онарные/отдаленные метастазы

Солидная псевдопапиллярная опухоль

•	Редкая опухоль, содержащая солидный и кистозный компонен-
ты, с толстой капсулой и зонами некроза и кровоизлияния

•	При серозной цистаденоме кровоизлияния в тхань опухоли на-
блюдаются редко

•	Обычно развивается у молодых женщин

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Сопутствующая патология

О Болезнь Гиппеля-Линдау могут развиваться множественные
серозные цистадеьомы

•	Как правило, не озлокачествляются

Макроскопические и хирургические особенности

•	Четко отграниченное округлое/овоидное кистозное образование
с бугристой из -за выбухающих кист поверхность о

•	Макроскопически на срезе

о Губчатая структура, обусловленная наличием множества мел-
ких кист (1-20 мм)

с Жидкост ь в кистах обычно прозрачная без слизистых сгустков
- Редко - геморрагическое содержимое

о Расходящиеся от центрального рубца тонкие перегородки ±
дистрофический кальиичоз

Микроскопия

•	Кисты выстланы мелкими кубическими эпителиальными клет-
ками с прозрачной цитоплазмой и минимальным количеством
муцина

о Богаты гликогеном: не отмечается чи клеточной атипии, ни
фигур митоза

•	Положительное окрашивание на эпителиальный мембэанный
антиген и высоко- и низкомолекулярный цитокератичы

•	Фиброваскулярные перегородки

•	Прилегающая гкань поджелудочной железы, не изменена или
очаговая атрофия

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее частые жалобы/симптомь

О Обычно не вызывает жалоб или сопровождается неопреде-
ленными болями в животе

о Может сопровождаться тошнотой, рвотой, пстерей веса, по-
явлением пальпируемого образования, жел’ухей

о Другие жалобы/симптомы со стороны соседних органов (же-
лудок, кишечник), связанные с наличием объемного образо-
вания

Демография

•	Всзоасг

О Пациенть средней и пожилой возрастных групп (чаще всего)
о Средний возраст 61,5 лет

•	Пол

О М:Ж=1:4

Эпидемиология

о Кистозные новообразования поджелудочной железы встре-
чаются редко

О Составляет 20% всех кистозных новообразований поджелу-
дочной железы; лишь 1 % ст всех новообразований поджелу-
дочной железы

Течение и прогноз

•	Клиническое течение-доброкачественное медленно растущее
новообразование

о Остаются стационарными в течение многих лет, рост очень
медленный (около 0,12 см/год), осложнения отсутствуют

•	В редких случаях опухоль становится агрессивной и вызывает
развитие симптоматики (обычно крупные новообразования, ло
кализующиеся в головке поджелудочной железы)

о Опухоли >4 см растут быстрее (около 2 см/год)

о Потенциальные осложнения обструкция общего желчного
прогока или хронический обструктивный панкреатит, обструк
циг кишки; инвазия в окружающие структуры или сосуды

о Отдаленные метастазы или метастазы в регионарных лимсро
узгах наблюдаются очень редко

•	Прогноз

О Прекрасный: традиционно считается, что опухоль не обладает
потенциалом к озлокачествлению

о Однако изредка встречаются местно агрессивные или злока-
чественные подтипы опухоли (0,8%)

О В случаях агрессивною поведения опухоли или развития сим-
птоматики после полного иссечения хирургическим путем при
отсутствии опухолевых клеток в краях макропрепарата про-
гноз хороший

о После неполной резекции может рецидивировать

Лечение

•	При бесст МПТОМ1 юм течении, небольших размерах опухоли и уве-
ренности в диагнозе возможна консервативная таю ика печения
О Контроль каждые 6-12 месяцев, пока в течение двух лет но-
вообразование не будет оставаться стабильным

•	При развитии симптоматики и больших размерах опухоли -»
полное хирургическое иссечение

О При стсутсгЕ ии опухолевых клеток в краях макропрепарага
выполнения контрольных лучевых исследований не требуется

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Необходимо дифференцировать от других кистозных новообра-
зований юджелудочнои железы, таких, как псевдокисгы или ки-
стозные опухоли, способных мапигнизироватьгя

Советы по интерпретации изображений

•	Четко отграниченное дольчатое кистозное новообразование, со-
стоящее из многоеисленных мелких кист (1-20 мм), разделен-
ных тонкими богато васкуляризованными перегородками

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	ВиТ ОУ е; а!. То Ьпе пеегЛе азркаТюп ог по(? Ап епЗозоподгарЬег'з арргоасЬ
Торапсгеа1<суз1|е 1ечоп?. Епдозс НИгазоипг). 3(2):8 2-Е0, 2014

2.	ОеууЬигзг СЕ е( а!: СузЬсШтогзоНЬе рапегеаз: 1тад1пд апд тападетепГ.

НаеЬо<Шп КоПЬ Ат. 50(3).467-86, 2012

3	Кисегг Ж е! а1: СузТк !еяоп$ оНЬе рапегеаз: гаОю1од1С-епс1о50подгарЬ|с сог-
ге1айоп. За<) эдгарЫсз 32(7) Е283-301,2012

4.	Спо! )У еТ а!: Тур геа I апг) абу ргеа I тап ЕезТаТюпз о) зегоиз сузГаЗепота о) ТЬе
ра-сгеаз: иг ад।пд ппсИпдз игйЬ раТЬо1од1с еогге1а6оп. А) В Ат) НоепТдепо!.
.33(1): 136-42, 2009
(Левый) При КТ с контрастным
усилением на аксиальной томо-
грамме определяется четко отгра-
ниченное дольчатое образование
поджелудочной железы В, со-
держащее скопления мелких кист
В, что создает характерную для
серозной цисгаденомы картину
пчелиных сот (Правый) У это
го же пациента при эндоскопи-
ческом ультразвуковом исследо-
вании визуализируется преиму-
щественно эхогенное объемное
образование, такая картина обу
словлена наложением многочис-
ленных акустических сигналов от
бессчетного количества мелких
кистВ и разделяющей их фи-
брозной стромы В После хирур-
гической резекции подтвержден
диагноз серозной цистаденомы
поджелудочной железы

Диагностика: поджелудочная железа

(Левый) При интраоперацион
ном УЗИ образования поджелу-
дочной железы на поперечном
УЗ срезе определяются многочис-
ленные мелкие кисты В, разде-
ленные линейными перегородка-
ми В (предоставлено А Ката-
уа, МП) (Правый) При цветовой
улы цазвуковой дот тлеро: рафии
образования поджелудочной же
лезы определяются централь-
ная эхогенная зона В и лежа
щие на периферии мелкие кисты
В; в разделяющих их перегород
ках регистрируется кровоток В
(любезно предоставлено А. Ката-
уа, МП)

(Левый) На поперечном УЗ срезе
брюшной полости в хвосте под-
желудочной железы опредт 'пяется
гетерогенное т иперэхотенное об-
разование с нечеткими контурами
В являющееся источником ин-
тенсивных отраженных наклады-
вающихся друг на друга акустиче-
ских сигналов от множества мел-
ких трудноразличимых кист (лю-
безно предоставлено А. Катауа,
МП) (Правый) При КГ с кон-
трастным усилением на аксиаль-
ной томограмме в теле и хвосте
поджелудочной железы визуали-
зируется крупная дольчатая се-
розная цистаденома с низким ко-
эффициентом ослабления, со-
стоящая из мелких кистозных
пространств В и содержащая
плотный звездчатой формы каль-
цинат центрального руб, ца В
Диагностика: поджелудочная железа

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Кистозное новообразование поджелудочном железы, развива-
ющееся из муцин-продуцирующего эпителия главного протока
поджелудочной келезы и/или егобоховых ветвей, хграстеризу
ющееся вариабельным потенциалом к эзлокачесгвчению

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Опухоль главного протока поджелудочной железы: > 5 мм; не
вызывает обструкции

•	Опухоль боковой ветви протока: гроздевидное скопление мно-
жества кист сообщающееся с главным протоком поджелудочной
железы

•	При диагностике УЗИ не является методом выбора: кишечные
газы и ограниченная детализация препятствуют исследованию
поджелудочной железы

о Неспецифическая картина анэхогенкого или гипоэхогенного
образования ± расширение протоков поджелудочной железы

•	Эндоскопическое УЗИ: лучший метод оценки морфологических
изменений, позволяет выполнить аспирацию кисты/биопсию

•	Большое значение для выявления факторов риска озгокачест-
вления опухоли имеют КТ и МРТ

•	МР холангиопанкреатография: оптимальный неинвазивный лу-
чевой метод исследования позволяющий выявить соустье ки-
стозной опухоли с протоком железы

•	Наблюдение с периодическими МРТ с контрастным усилением/
МР холангиопанкреатография

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Муцинозное кистозное новообразование поджелудоч ной железы

•	Серозная цистаденома поджелудочной железы

•	Хронический панкреатит

•	Псевдокиста поджелудочной железы

•	Аденокарцинома протока поджелудочной железы

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	При высоком риске в соответствии с критериями Таг.ака -»хирур-
гическая эезекция

•	При наличии тревожных симптомов -» эндоскопическое УЗИ
с биопсией/аспирацией

•	При отсутствии треножных признаков -» наблюдение, периодич-
ность контрольных обследований определяется размерами кисты

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Следует искать соустье между кистозным новообразованием
и протоком поджелудочной железы; последний может быть рас-
ширен

(Левый) На ри сунке в голов-
ке и крючковид ном отростке п ад-
желудочной железы показаны
реформирован чый расширен-
ный главный про гок железы и его
ветвь - типичная картина вну' ри
.ротоковои ла. ‘Иллярной муци -
чознойопухали. (Правый) На
-оперечном УЗ срезе брюшной
"алости отмена ется выраженное
Расширение пр зтока поджелу-
дочной железо да, в теле железы
его размеры составляют > 10 мм
Обратите вним ание на наличие
гипоэхогенного образовани т < не-
четкими контурами позади про-
’окаВ

(Левый) При цветовой доппле-
рографии орг: “ов брюшной по-
лости определяется анэхогеннсе
кистозное ново образование В
сообщающееся с расширен зым
славным протоком поджелудс ч-
ной железы & (Правый) У это-
го же пациента три Т2ВИ МРТ на
аксиальной юмограмме гооаз
до более детально визуализиру-
ются множественные кистозные
новообразова'МяПК, некоторые
из которых сообщаются со слегка
расширенным главным протоком

оджелудочной железы К
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Сокращения

•	Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль (тТгасьСТа!
рарШагу тиапоиз пеор1а5т - 1РММ)

Синонимы

•	Внутрипротоковое папиллярное муцинозное новообразование,
протоковая астатическая муцинозная цистаденома, муцинозная
гиперсекреторная опухоль, муцин продуциоующая опухоль

Определения

•	Кистозное новообразсвачие поджелудочной железы развива
ющееся из муцин-продуцирующего эпителия глазного гротока
поджелудочной железе! и/или его боковых ветвей, характеризу-
ющаяся вариабельным злокачественным потенциалом

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Основные диагностические признаки

о Резко расширенный главный проток поджелудочной железы
при отсутствии обтурирующего объемного образования

С Кистозное новообразование головки или крючковидного от-
ростка поджелудочной железы с мелкими кистозными полостя-
ми, сообщающееся с главным протоком поджелудочной железы

•	Локализация

О Как правило, в головке/крючковидном отростке железы

о Может быть множественным (21-40%); примерно в 20%
случаев поражает всю поджелудочную железу

•	Размеры

О Кисты боковых ветвей обычно имеют размеры 0,5-2,0 см;
могут вырастать > 3 см

•	Морфология

О Опухоли главного панкреатического протока: расширение
главного протока (> 5 мм); отсутствует причина обструкции

о Опухоль поковпй ветви протока: мультикисгозное новообразо-
вание, сообщающееся с главным панкреатическим протоком

О Смешанный тип: признаки обоих типов опухолей

УЗИ

•	Опухоль главного панкреатического протока, расширенный поо
ток может содержать источники низкоинтенсивных эхосигналов
(муцин или интрамуральные узлы)

•	Опухоль боковой ветви протока1 анахогонное или гипоэхо!енное
кистозное образование ± перегородки: может определяться соу-
стье с протоком железы и его расширение

Другие методы исследования

•	Эндоскопическое УЗИ

о Болес высокое пространственное разрешение по сравнению
с традиционным УЗИ брюшной полости; могут определять-
ся внутренние перегородки, интрамуральные узлы, утолще-
ние стенки

О Используется в качестве метода контроля при аспирации ки-
сты и биопсии мягкотканных компонентов

- Содержимое кисты: при озлокачествлении высокие /ровни
ракового эмбрионального антигена; уровень < 5 нг/ мг.
исключает наличие муцинозного новообразования

Рентгенография

•	Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

О Патогномоничным для внутрипротоковой папиллярной му-
цинозной опухоли является пролабирующая в просвет кишки
ампула Фатера в виде «рыбьего глаза»

о Дефекты заполнения расширенного главного протока подже-
лудочной железы обусловлены чрезмерной продукцией сли-
зи; кистозная дилатация ветви про.оса

о Традиционно используется для выявления соустья с главным
протоком железы

КТ

•	Опухоль главного панкреат чческого протока: > 5 мм, извитой;
сегментарное или диффузное поражение

•	Опухоль боковой ветви протока: многокамеоное систозное но-
вообразование, возможно, сообщающееся с главным протоком
железы

о Скопления мелких кист типа виноградной ветви или тубул
и дуг; может быть многоочаговой

• При КТ с контрастным усилением может выявляться контрастное
мягкотканное утолщение или узлы стенки

МРТ

•	Т1ВИ:гигоин.тенсивна

•	Т2ВИ: опухоли как боковой ветви протока, так и желчно-панкре
аточеского гротог.а гиперинтенсивны

о Опухоль боковой ветви протока: очаговое или мультифокаль-
ное дольчатое кистозное новообразование с тонкими вну-
тренними перегородками

- Скопление мелких Т2-ярких кист; ± криволинейное
Т2-гигеринтенсивное соустье с главным протоком железы

•	МР холангиопанкреатография

О Т2-гиперинтенсиеное соустье с протоком железы лучше всего
выявляется в режимах тонких срезов и толстых блоков

С Могут выявляться внутрипротоковые узлы, вызывающие де
фекты заполнения -• усит ивают опасения об озлокачествле-
нии опухоли

е При наличии злокачественного новообразования применяет
ся для диаг-тостики обструкции

•	Т1ВИ с гонтрастным усилением

с Обычно контрастируемые структуры отсутствуют

е Контрастное мягкотканное утолщение или узел в просвете
грстока или кистозного образования указывает на озлока-
чесгелечие опухоли

Рекомендации по визуализации

•	Оптимальный метод визуаг изации

С КТ ипи МРТ имеют большое значение при выявлении факте
ров риска злокачественною перерождения опухоли

С Эндоскопическое УЗИ: более точный метод диагностики по
сравнению с КТ и МИ-

-	Инвазивная методика

-	Наиболее точный метод оценки морфолО! ии опухоли,
может использоваться как метод контроля при выполнении
аспирации кисты/биопсии

с МРхолангиопанкреатография

-	Наиболее информативная методика выявления соустья

с протоком железы

• Рекомендации по методике проведения исследования

О Первичная диагностика и морфологическая характеристика
кистозных новообразовании поджелудочной железы разме-
рами > 1 см

-	КТ с контрастным усилением с криволинейной плоскостной
реконструкцией; или МРТ с контрастным усилением с МР
холангиопанкреатографией (в плоскости главного протока
тоджелудочной железы)

-	Оценке факторов высокого риска или тревожных признаков
о Наблюдение с выполнением контрог ьных МРТ с контрастным

у силением/МР холангиопанкреатографии

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Муцинозная кистозная опухоль поджелудочной
железы

•	Солитарная, не сообщается с главным протоком поджелудочной
железы; могут выявляться периферические кальцинаты

•	Обычно локализуется в теле/хвосте поджелудочной железы
и выявляется у женщин среднего возраста

Серозная цистаденома поджелудочной железы

•	Солитарная1 не сообщается с главным протоком поджелудочной
железы, может наблюдг ться кальциноз по типу колеса со спицами

•	Обычно локализуется в теле/хвосте поджелудоиной железы, ди-
агностируемся у женщин пожилого возраста

Хронический панкреатит

•	Атрофичнная поджелудочная железа, расширенные протоки,
кальцинаты паренхимы

Псевдокиста поджелудочной железы

•	Возможно наличие соустья с главным протоком железы или его
вствью

•	Картина и/или анамнестические данные об остром или хрониче-
ском панкреатите

Протоковая аде нокарцинома поджелудочной железы

•	Солидное инфильтративное образование, вызывающее обструк-
цию главно го панкреати1- еского протока

Диагностика: поджелудочная железа
Диагностика: поджелудочная железа

ПАТОЛОГИЯ

Общая ха ра ктеристика

•	Кистозное расширение сегмента протока поджелудочной железы
вследствие протрузии в просвет протска эпителиального папил-
лярного новообразования

Классификация

•	Опухоль главного протока: считается предшественником инва-
зивной каоциномы протока поджелудочной железо

•	Опухоль боковой ветви протока' обычно доброкачественная,
риск озлокачествления низок

•	Смешанный тип ведет себя аналогично опухалк главнот протоке

•	Критерии Тапака (модифицированные в кластиф,нацию 5епб-
а|): в зависимости от результатов лучевых исследований внутри-
протоковая папиллярная муцинозная опухоль подразделяется
на опухоли высокого риска, подозрительные опухоли и опухоли
низкого риска; на основании этой классификации принимаемся
решение о тактике лечения

О Признаки опухоли высокого риска' механичес кая жег’ухе при на-
личии кистозного новообразования головки поджелудочной же-
лезы, наличие у кисты контрастного солидного компонента или
размеры главного протока поджелудочной железь > 10 мм

о Признаки подозрительной опухоли, раэмеэы наиболее круп-
ной кисты >3 см, уголщенная/контрастная стенки кисть',
размеры главного протока поджелудочной железо 5-9 мм,
неконтрастный интрамуральный узел или резеде изменение
диаметра главного протока железы с атрофией паренхимы

О Признаки опухоли низкого риска, отсутствуют подозритль 
ные опухоли, размеры наиболее крупной кисты <.3 см

О По результатам лучевых исследований принимается решение
о дальнейших периодических исследованиях, выполнении
эндоскопического УЗИ или хирург ической резекции

Макроскопические и хирургические особенности

•	Опухоль главного протока поджелудочной железы: образование
или узел в расширенном заполненном муцином гротоке

•	Опухоль боковой ветви протока: может быть мультифокальной,
отсутствуют узлы, содержит застойный муцин; на макротэепа-
ратах может не определяться соустье внутрипротоковой папил-
лярной муцинозной опухоли ооковой ветви с главным протоком
поджелудочной железы

Микроскопия

•	Эпителий гистологически аналогичен эпителию муцинозного ти-
па, выстилающему муцинозные кистозные опухоли, но окружен
стромой овариального типа

•	При макроскопически определяемой инвазии отмечаются раз-
личные степени дисплазии

о Опухоли главного протока поджелудочной железы' -40% со-
держат инвазивную карциному

о Опухоли боковой ветви протока в бепьш инстве из них дис-
плазия отсутствует или выявляется дисплазия низкой степени

•	Может наблюдаться фиброзная атрофия окружающей паренхи-
мы вследствие обструкции протока

о Может приводить к развитию кальцифицирующего обструк-
тивного панкреатита; однако обычно кальциноз не затрагива-
ет саму опухоль

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее частые жалобы/симптсмы

о > 60% кистозных новообразований поджелудочной железы
обнаруживаются случайно

о Может проявляться неспецифическими симптомами: тошно-
той/рвотой, болями в животе, потерей веса, анорексией

•	Другие жалобы/симптомы

о Опухоль главного протока поджелудочной железы ьеджет вы-
зывать развитие панкреатита вследствие обструкции г рстока
из-за чрезмерной продукции муцина

•	Сопутствующая патология

о Внепанкреатические злокачественные опухоли чаще всего
карцинома желудка, ободочной или прямой кишки

о Возможно, обширная внутрипрогогедвэя папиллярная муци-
нозная опухоль боковых ветвей протока чаще встречается по-
сле трансплантации органов и на фоне иммуносупрессии

Демография

• Возраст

с Соедний возраст на момент постановки диагноза: 68 лет;

в пределах 60-80 лет

• Пол

С М>Ж

Естественное течение и прогноз

•	Общая пятилетняя выживаемость пациентов с внутрипротоковой
г.апиллгрней муцинозной опухолью-около 60%

•	До 70% опухолей главного протока поджелудочной железы пе-
рерождаются в инвазивную карциному

•	Опухоли боковых ветвей протока зачастую ведут себя гораздо
менее агрессивно, при размерах опухоли < 3 см риск малигни-
зации низкий

•	Опухли смешанного типа как правило протекают так же, как
и опухоли главного протока поджелудочной железы

•	Даже после резекции показано длительное наблюдение из-за
риска синхронного или метахронного мультифокального пора-
жения

Лечение

•	На основании резулотагов лучевых исследований в соответствии
с критериями Тапака принимается решение о хирургической ре-
зекции, выполнении эндоскопического УЗИ или наблюдения
с периодическими контролвнв.ми обследованиями

•	Во всех случаях внутрипротоковой папиллярной муцинозной
опухоли при наличии факторов высокого риска выполняется хи-
рургическая резекция опухоли

О При отсутствии инвазивного компонента отмечается высокая пя-
тилеткяя выживаемость (94-100% по сравнению с 40-60%)

О При инвазивной опухоли частота рецидива составляет 50-
65% по сравнению с <8% при отсутствии инвазии

•	При наличии подозрительных признаков выполняется эндоско-
пическое УЗИ с биопсией и/или аспирацией

•	Пои крупных кистах > 3 см при отсутствии подозрительных при-
знаков также следует выполнять эндоскопическое УЗИ

•	При отсутствии вызывающих беспокоил во признаков периодич-
ность обследований определяется размерами кисты

О < 1 см: К1 /МРТ раз в 2-3 года

О 1 -2 см' КТ/МР Г ежегодно в течение двух лет, затем, при от-
сутствии динамики, интервал увеличивается

О 2-3 см: эндоскопическое УЗИ раз в 3-6 месяцев, <атем, при
отсутствии изменений, интервал между исследованиями уве-
личивается, чеоедуются МРТ и эндоскопическое ультразвуко-
вое исследование

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Советы по интерпретации изображений

•	Опухоль главного протока железы дилатация главного протока
поджелудочной железы (> 5 мм) при отсутствии вызывающего
обструкцию объемного образования

•	Опухоль ветви главного протока: скопление мелких кист, сообща
ющихся с главным панкреатическим । потоком

Формулировка заключения

•	Описываются подозрительные признаки и факторы высокого риска,
в том числе размеры кисты, контрастность стенки, расе прение глав-
ного проток? поджелудо1- ной железы, интрамуральные узлы или
резкое изменение ширины протока с атрофией паренхимы

•	На основании сопутствующих изменений определяется тактика
ведения: наблюдение выполнение эндоскопического УЗИ или
резекции

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	Егееги РС й ак Моуюд Ьеуоп<! тогр!то1оду: пеу  I лс :дНтг 1ЛЮ ГНе сМабепгаТюл
апс! тападетепЕ оЕ сузСс рапсгеаТс 1езюпз. НасИо1оду. 272(2)345-63,2014

2.	К,т!Н е! г!: Iп' талиба рар<11агу тиопоиз пеор1азт' гаТН аззоааТес! |пуаз1уе саг-
аг,ота оИНе рапсгеаз: 1тадтд бпсЛлдз апс! ЛадлозСс реЛогталсе о! МОСТ Тог
ргеЕТюйолоТргодпозйсТабаз. АЖ Ат ! КоелТдепоЕ 201 (3):565 72,2013

3.	Тапака М е* ак 1л4егпа1юпг1 сопзепзиз дслбеПпез 2012 ТогЕНе тападетепТ о!

1РММ апс! МСМ<Я (Не рапсгеаз РапсгеаТо1оду. 12(3):183-97,2012

4.	йоге НМ а а1: ТЬе 1псЙепй1 суйк рапсгеаз тазз: а ргасТка! арргоасН. Сапсег |т-
ад:пд. 12:414-21,2012

5.	КетэЛ НЕ и а1:1пТга<!ис(а1 рарШагу тистоиз пеор!а:;тз оННе рапсгеаз: сНтса!
зсп/еШапсе апо таЕдпапг ргодгез&сп, тиМосаВТу апс! 1тр1кэ1юпз о! а 6е1<!-с!е-
теб. ЭОР 13(2) 135-8,2012
(Левый) На поперечном косом
УЗ срезе брюшной полости опре-
деляется расширенный глав-
ный проток поджелудочной же-
лезы Ш Также видна верхняя
брыжеечная вена В. (Правый)
У этого же пациента при УЗИ
брюшной полости в головке под-
желудочной железы в каудальном
направлении от главного прото-
ка железы выявлено прилегающее
к нему многокамерное кистозное
новообразование В

Диагностика: поджелудочная железа

(Левый) У этого же пациента при
Т28И М/Т на аналогичной томо-
грамме визуализируется тонко-
стенное тубулярное кистозное но-
вообразование В с криволиней-
ным соустьем В с главным про-
током поджелудочной железы В,
что соответствует картине внутри-
протоковой папиллярной муци-
нозной опухоли боковой ветви
главного протока. (Правый) При
МР холангиопанкреатографии
в режиме ЗО-реконструкции луч-
ше визуализируется соустье В
между кистозным новообразова-
нием и главным протоком подже-
лудочной железы В. что соответ-
ствует картине внутрипротоковой
папиллярной муцинозной опухо-
ли боковой ветви главного про-
тока Случайно выявлен длинная
сегментарная стриктура В обще-
го желчного протока.

(Левый) При УЗИ брюшной по-
лости в головке/теле поджелу-
дочной железы определяются
множественные овальные и удли-
ненные кистозные новообразова-
нияВ Также заметна селезеноч-
ная вена В ' Правый) При МРТ
в режиме Т2 НАСТЕ на корональ-
ной томограмме в теле поджелу-
дочной железы лучше визуализи-
руется удлиненное кистозное рас-
ширение боковой ветви протока
В и изогнутое соустье с расши-
ренным главным протоком под-
желудочной железы В
Диагностика; поджелудочная железа

(Левый) При Т2ВИ МРТна акси-
альной томограмме на протяже-
нии тела и хвоста поджелудочной
железы визуализируется кисто-
зные образования в виде вино-
градной грозди В и многока-
мерное кистозное новообразова-
ние в в шейке железы. Обрат
внимание на слегка расширен-
ный панкреатический проток В,
видимо, имеющий соус/ья с не-
которыми из новообразований
(не показаны) (Правый) У это-
го же пациента пои эндоскопи-
ческом УЗИ на всем протяжении
поджелудочной железы опреде-
ляются скопления множественных
тонкостей пых кистозных новоо-
бразований В что соответствует
картине обширной внутрипрото-
ковой папи злярной муцинозной
опухоли боковых ветвей панкреа -
тическсо '-потока.

(Левый) При КТ на аксиальной
томограмме в головке пццжелу
дочной железы определяется тон
костечное удлиненное неконтра-
стируемое кистозное новообра-
зование^ (Правый) У этогоже
пациента при Т2ВИ МРТна акси-
альной томограмме лучше визу-
ализируется криволинейное со-
устье В вежду кистозным но-
вообразос анием и слегка рас-
ширенным главным протоко-т
поджелудочной железы В что
соответствует картине внутрипро-
токовой папиллярной муциноз-
ной опухоли боковой ветви панк-
реатическс го прол жа.

(Левый) При эндоскопическом
исследова - ии непосредствен-
но визуализируется классический
сим пт ом - 'ротрузия большого
дуоденал."ного соска в виде «ры-
бьего глаза» и выделение из него
муцина, что патогномоничнодля
внутрипро -оковои папиллярной
муцинозной опухоли. (Правый)
При эндо, коническом УЗИ визуа
лизируете" кр, иное кистозное об-
разованиеФ головки поджел у-
дочной железы, непосредственно
сообщающееся с резко расширен
ным панкреатическим протоках
(не показан). обратите внимание
на наличие узлов на стенке обра -
зования В что является трево-
жным признаком и указывает на
озлокаче деление
(Левый) При КТ на аксиальной
томогра <ме определяете- вы-
раженное диффузное расшире-
ние гл звпого протока поджелу-
дочной железы Ьа1 с мягкотканы-
ми узлами в просвете протока В
(Правый; уэтогожепациен
та при криволинейной плоскост-
ной реконструкции наблюдается
диффузное расширение главного
протока поджелудочной железы
ВЯ, сообщающегося с кистозным
образова чием головки железы.
Обратите внимание на нер аьно-
мерное мягкотканное утолщение
и узлова-ость на периферии Вт

Диагностика: поджелудочная железа

(Левый1 Узтого же пациента при
эндоскопическом УЗИ лу-ше ви-
зуализируются узловатость стен-
ки ВВ кистозного образования в
головки поджелудочной железы,
сообщающегося с расширенным
главным протоком железы /не по-
казан). (Правый) У другого па-
циента при 31 ‘доскопическо м УЗИ
визуализируется диффузт- о рас-
ширена ый грелок поджел) доч-
ной железы 'обозначенный РИ),
сообщающи йся с фокальным ки-
стозным новообразованием (обо-
значено УьТ). что соответству-
ет картине внутрипротоковой па-
пиллярной муцинозной опухоли
главного, протока.

(Левый) При КТ с контрас/ным
усилением на аксиальной томо-
грамме определяются выражен-
ное расширение протока подже-
лудочной железы В. и крупное
инфипь-р.ативное мягкоткач чое
образованиеВ, что указе ваетна
озлокач °сгвление внутрипрото-
ковой папиллярноймуци-эзной
опухоли главного протог.а Обра-
тите внимание на кавернозную
трансформацию воротной вены
3 вследствие в/ /нотной окклю-
зии, вызванной < /бъемным обра-
зованием. (Пвавый) Приэндо-
скопическом УЗИ той же зоны ви-
зуализируется значительно рас-
ширенный заполненный муцином
проток В, содержащий источни-
ки низко. <нтенсивных эхосигна-
лов, а позади протока - кру пное
мягкотканное объемное образо-
вание ЯВ'
Диагностика поджелудочная железа

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Солидное эпителиат ьное новообразование развивающееся из
эпителия протоков экзокринной части поджелудочной железы

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Нечетко отграниченное объемное образование, вызывающее об-
струкцию панкреатического и, иногда общего желчного протока
(вызывая симптом «двойного протока»)

•	КТ с контрастным усилением - оптимальный метод визуализа-
ции, позволяющий выявить опухоль и оценить ее эезектабепь
ность

•	При отсутствии метастазирования резектабельносъопределяет-
ся поражением сосудов

о Оптимальный метод оценки - КТ-ангиография на основании
критериев Всеобщей национальной онкологической сети,
США (МССИ)

•	При обследовании больного с механической желтухой УЗИ зача-
стую является методом диагностики первой линии

о Нередко удается определить уровень обструкции

о При выявлении опухоли и оценке ее резесэбельности чув-
ствительность УЗИ гораздо ниже, чем К1 или МРТ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Хронический панкреатит

•	Муцинозная кистозная опухоль поджелудочной железы

•	Лимфома

•	Нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы

•	Метастазы

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Общий поогноз неблагоприятный, пятилетняя выживаемость со-
ставляет около 5%

•	Обычно проявляет себя на поздних стадиях, когда опухоль уже
нерезектабельна

•	После полной резекции долгосрочная выживаемость повышается

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	I етероге зное объемное образование головки поджелудочной
железы, сопровождающееся расширением протоков, атрофи-
ей вышележащей ткани и зачастую обширным периваскулярным
распространением опухоли и/или регионарными метастазами

(Левый) Н-з рисунке показано
инфильтративное объемное об
разевание головки поджелу-
дочной железы, частично обтури-
рующее общий желчный проток
и проток поджелудочной железы.
Опухоль окружает верхние бры
жеечные сосуды 1<-Я. 1акжепока
заны увеличенные чревные пим
фоузлыГЭ. (Правый) При цве-
товой допплерографии на про-
дольном косом УЗ срезе в головке
поджелудочной железы опреде
ляется гипоэхогенное объемное
образование г нечеткими Конту
рами& вызывающее обструк-
цию терминального отрезка об
щето желчного протока и дилата-
цию его проксимальной частив

(Левый) При цветовой доппле-
рсграфии на продольном косом
УЗ срезе в воротах печени наблю-
дается расширение общего желч-
ного протока Ш, выявлен солид-
ный гипоэхогенный метастаз в пе-
чени Е? Обратите внимание на
заполненный сладжем желчный
пузырьЕЗ. (Правый) Уэтогоже
пациента на поперечном УЗ срезе
брюшной полости в головке под-
желудочной железы определяют 
ся крупное солидное гипоэхо ген-
ное объемное образование с не-
четкими контурами 3 расши-
ренный панкреатический проток
В и атрофия тела и хвоста же-
лезы.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Синонимы

•	Карцинома г.анкреатического протока (рапсгеат.с бис1а1 абепосаг-
апогла - РОА), рак поджелудо1- ной железы

Определение

•	Солидное эпителиальное новообразование протоков экзокрин-
ной части поджелудочной железы

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Основные диагностические признаки

о Объемное образование поджелудочной железы с нечетки-
ми контурами, вызывающее обструкцию панкреатическо-
го и, иногда, общего желчного протока (вызыва.1 появление
симптома «двойного протока»)

•	Локализация

о Головка (60-70%), тело (5-10%) хвост (10-15%), несколь-
ко отделов железы или диффузное поражение (22%)

•	Размеры

О Средний размер: 2-3 см

•	Морфология

о Составляет 85-90% случаев всех опухолей поджелудочной
железы

О Разрастаясь, опухоль окружает интрапанкреатические крове-
носные сосуды и обычно уже нерезектабельна на момен* раз-
вития первых проявлений

0 Местно инфильтративный рост

О Метастатические поражения печени, лимфоузлов воро, пече-
ни, брюшины, легких, плевры, костей

У !И

• УЗИ в черно белом режиме

О Гипоэхо1енное инфильтративное объемное образование

-	Расширение протоков поджелудочной железы

□	> 3 мм выше опухоли, извитость и уч рага параллельно-
сти (стенок протока)

-	Расширение желчною протока

□	Часто наблюдается при карциноме головки поджелудоч-
ной железы

□	Обструкция на уровне головки поджелудочной железы
или ворог печени, в зависимости от размеров опухоли
и регионарной лимфаденопатии

□	± расширение пузырного протока и желчного пузыоя
(симптом Курвазье)

-	Кальциноз или некротические/кистозные изменения: на-
блюдаются редко

о Может выявляться мелкое изоэхогенное объемное образо-
вание, вызывающее небольшое местное изменение контура
(железы) (например, крючковидного отростка)

о Диффузное опухолевое поражение железы бывает трудно
дифференцировать от острого панксеатита

о Вторичные изменения

-	Смещение/обрастание опухолью прилегающих сосудов

-	Атрофия или панкреатит проксимальнее уровня обструк-
ции протока

-	Асцит вследствие метастатическою поражения брюшины

-	Метастазы в печени и в регионаоных лимфоузлах

•	Цветовая допплерография

о Помогает оценить венозную обструкцию или обрастание опу-
холью сосудов

•	Эндоскопическое ультразвуковое исследование: наиболее чув-
ствительный метод, позволяющий выявить мелкое гипоэхоген-
ное объемное образование головки поджелудочной железы

•	Может использоваться как метод контроля при тонкоигольной
аспирационной биопсии

Рентгенография

•	Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

о Стриктура (протока) поджелудочной железы с расширением
его вышележащего отрезка

о При биопсии - комбинация с эндоскопическим УЗИ

с Позволяет дренировав обтурированные протоки

КТ

• КТ с контрастным усилением

о Низксконтрастное инфильтрат ивное объемное образование
с нелегкими контурами, сопровождающееся вторичными из-
менениями

-	обструкцией панкреатического и общего желчного прото-
ков- при локализации, опухоли в головке поджелудочной
железы

-	атоофией вышележащих отделов поджелудочной железы

о Труднее диагностируются изоплотные объемные образования
(10-15%) и опухоли размерами < 2 см

-	Могут наблюдаться только вторичные изменения в сочета
нии с малозаметной припухлостью паренхимы

с Позволяет диагностировать инвазию в соседние органы (две-
надцатиперстную кишку, желудок, ворота печени и селезенки,
брыжейку)

с Отдаленные метостазы в печени, по брюшин?, регионарных
лимфоузлах

• Ю-анг иография

с Более точный метод диагностики поражения сосудов

-	Опухоль соприкасается с сосудом (<180° окружности сосу
да), окружает сос^ (> 180" окружности сосуда), вызывает
его сужение или окклюзию

-	Верхняя брыжеечная вена (зыреног гле5егг1.епсуе1н-5М\/)
о форме слезы указывает на опухолевую инвазию вены

МР1

•	Т1ВИ

о Гипоинтенсивнс по сравнению с нормальной паренхимой
вследствие фибоозной природы опухоли

О Насыщен ие жи рсвой ткани увеличивает чет кость изображе-
ния

•	Т2ВИ

о I ювы^ает выявгяемость рас ширения протоков

•	Т1 ВИ с контрастированием

о Оптимальная методика определения границ опухали на&лю
дается ее невыраженное контрастирование

О Выявляются те же признаки разрастания опухоли вокруг сосу-
дов и распространения опухоли, что и пои КТ с контрастным
усилением

•	МР холан гиоганкреато-рафия

с Расширение протоков проксимальнее обтурирующей опухоли

Рекомендации по визуализации

•	Оптимальный метод визуализации

С Юс контрастным усилением: общая точность 86-99%

•	Рекомендации по методике г роведения исследования

с КТ с контрастным усилением должно проводиться в соответ-
ствии со специальным протоколом КТ-а ртериографии подже-
лудочной железы

•	При обследовании пациентов с безболезненной механической
желтухой УЗИ зачастую является методом диагностики первой
линии, позволяющей установить уровень обструкции

о При диагн остике опухолей поджелудочной железы и оценке
ее резек-абег ьности чувствительность метода ниже, чем у КТ
или МРТ

•	В случаях обструкции протоков при отсутствии объемного об-
разования эндоскопическое УЗИ используется при выполнении
биопсии как метод контроля

о Чувствительность метода выше при диагностике мелких опухо-
лей размерами < 2 см, которые могут быть гропущены при КТ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Хронический панкреатит

•	Фонолы- ая или диффуз ная атрофия железы с расширением главно-
го п эотока поджелудочной железы и обширными квльцинатами

•	Может выявляться длинная сегментарная стриктура дистальной
части общего желчного протока с престеноти'-еской дилатацией

•	Утолщение перипанкреатической фасции и некроз жировой
клетчатки

Диагностика: поджелудочная железа
Диагностика: поджелудочная железа

•	Фокальный панкреатит может симулировать объемное образо-
вание и быть трудно отличим от карциномы

Муцинозная кистозная опухоль поджелудочной
железы

•	Разделенное перегородками кистозное объемное образование,
чаще всего локализующееся в хвосте поджелудочной железы,
может выявляться периферический кальциноз; ганкреативеский
проток не расширен

Лимфома

•	Очаговое или диффузное увеличение поджелудочной железы,
изредка вызывающее обструкцию панкреатического или жел>-не-
го протоков

•	Сопутствующая лимфаденопатия внугрибрюшных лимфоузлов
поражение селезенки

Нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы

•	Гиперваскуляриаовачные первичные и вторичные опухоли, не со-
провождающиеся расширением протока поджелудочной железь

Метастазы

•	Солитарчые/множсственные объемные сбразсвания поджелу-
дочной железы, ооычно сопровождающиеся пораже тем других
органов (напримео, печени, надпочечников, лимфоузлов)

•	Обструкция панкреатического или желчного протоков наблюда-
ется редко

Серозная цистаденома

•	Смешанное кистозное/солидное новообразование головки под-
желудочной железы, может' определяться центральный звезд-
чатый кальцинат расширение протока поджелудочной железы
отсутствует

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

о Факторы риска: курение сигарет, ожирение, сахарный диабет,
хронический панкреатит, отягощенный семейный анамнез

Классификация

•	Стадии заболевания определяются размерами опухоли, ее лока
лизациеи, поражением сосудов и наличием метастатическсо по-
ражения (стадии в соответствии с классификацией ТМИ)

•	Критерии МССЫ (№6опа1 СогпртеЬеп5|у,е Сапсет Ыездсгк- Все-
общей национальной онкологической сети, США): определяют
оезектабельность

о Резектабегьная (стадии I, II): «чистая» жировая клет-атка вс-
кругчревного ствола, верхней брыжеечной артерии, печеноч-
ной артерии; отсутствует деформация веохней брыжеечной
и воротной вен

Макроскопические и хирургические особенности

•	Нечетко отграниченное плотное солидное инфиль’ра’ив ное мяг-
котканное объемное образование

Микроскопия

•	Плотно упакованные опухолевые клетки с а’ипией ядер, разви-
вающиеся из эпителия грстоков

•	Часто наблюдается инвазия в сосуды и периневральные про-
странства, сопровождающееся развитием десмопластической
стромы

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее часто встречающиеся жалобы/симптомы

о Обычно до поздних стадий протекает бессимптомно

о Клиническая картина определяется локализацией первичной
опухоли

-	Головка поджелудочной железы: механическая желтуха

-	Тело или хвост: потеря веса, вероятны метастазы в печени

о Чаще всего манифестируют отдаленные метастазы (око-
ло 65%); опухоль, ограниченная поджелудочной железой
манифестирует реже (около 15%)

С Сывсрсточиый биомаркер: СА 19-9

Демография

•	Возраст

О Соедний возраст на момент первых проявлений: 55 лет; пик:
7-е десятилетие

•	Пол

О М:Ж=2:1

Эпидемиология

с Вторая наиболее часто встречающаяся опухоль желудоч-
но-кишечного тракта после колоректаль ноги рака

Течение и прогноз

•	Обычно прогноз неблагоприятный вследствие развития к момен-
ту манифестации распростраг енной опухоли

О При отсутствии хирургического лечения' пятилетняя выжива-
емость около 5%

О После оперативного лечения' пятилетняя выживаемость 15-
20%

Лечение

•	Панкреа’одуоденэктомия (операция \Л/Гт :рр1е) с последующей
адъювантной терапией при резектабельных опухолях (<15%)

•	При опухолях Пт стадии сомнительной резектабельности - нео-
адъювантная терапия с целью снижения стадии опухоли перед
выполнением резекции

•	По поводу местноинвазивной опухоли III стадии проводится хи
миотсрапия и/или химиорадиотерапия

О Паллиативное лечение включает в себя постановку стента
желчных протоков, наложение желудочною анастомоза (при
обструкции двенадцатиперстной кишки), блокаду чревного
нерва (при хронических болях в животе)

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Следует дифференцировать эту опухоль от других солидных объ-
емных образовании поджелудочной железы по наличию дилата-
ции 1лавною протока поджелудочной железы

Советы по интерпретации изображений

•	Инфильтративное объемное образование головки поджелудоч-
ной железы, сопровождающееся обсгрукцией/дилатацией про
токэ и зачастую обширной местной инвазией и регионарными
метастазами уже на момент развития клинических проявлений

Особенности оценки результатов

•	Для оценки резектабельнссти опухоли используются критерии
Всеобщей национальной онкологической сети, США (|\|ССМ)

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	АГНалагу ММ еТ а1: Рапсгезпс дийа адепосагстота гасНо1оду герогПпд
1егпр1а1е: сопзепзиз з1а1етеп1 о! Фе 5оае1у о! АбботтаI Кадю1оду апб ТНе
Атепсап Рапсгеэбс Аззос.абоп Каб|О1оду. 270(1 Г248-60. 2014

2.	УУоИдапа СЬ ет а1 Р,есеп1 р-одгезз т рап'геаНссапсег. САСапсегЗ СНп.
63(5)318-48, 2013

3	ЕйгеНа 15 е( а1: Роз*-Фегару раФо1одк зГаде апд зип/ма! т рабепТз «|Ф рап-
сгеайс НисТзI адепосагстота ТгеаФо «|ф пеоафтапТ сНетогаШаПоп. Сап-
се! 118(1)368-77, 2012

4.	54Ко,и А еТ а' Ро1е о! епбоьссрк шТгазоипб т Фе 6>адпоз1з апд зТадтд о!
рапсгеарс сапсег 1 С1т ШТгазоипб. 37(1 ):1 -17 2009
(Левый) На поперечном УЗ срезе
брюшной полости в головке под-
желудочной железы определяем
ся округлое объемное образова-
на е ЯР, пипоэхогенное по сравне-
нию с нормальной тканью подже
лудочной железы В (Правый)
На поперечном УЗ срезе брюш
ной полости выявляется инфиль-
тративное гетерогенное объемное
образование В головки подже-
лудочной железы, охватывающее
верхнюю брыжеечную вену В

Диагностика: поджелудочная железа

(Левый) На поперечном УЗ срезе
брюшной полости визуализиру
ется крупное гипомогенное объ
емное образование тела подже-
лудочной железы И, сужение се
лезеночной вены вблизи слияния
ее с воротной веной вб. Дисталь
ная часть тела поджелудочной
железы скрыта: однако панкре-
атический проток выглядитрас
ширеннымВ. <Прав >|й) При КГ
с контрастным усилением также
выявляется инфильтративное об-
разование тепа поджелудочной
железы ёЗ окружающее селезе-
ночную вену ЯК до места ее впа
дения в воротную вену и соприка
дающееся с верхней брыжеечной
артерией В Обратите внимание
на расширение панкреатическо-
го протока и атрофию паренхимы
поджелудочной железы выше
уровня опухоли.

! Левый) Не поперечном срезе
брюшной полости визуализиру-
ется извитой расширенный пан-
креатический проток В Голов-
ка поджелудочной железы < кры
та газами стента общего желчного
протока В Обратите внима -
ние на опухолевидное увеличе-
ние двенадцатиперстной кишки
В (Правый) При КТ с контраст-
ным усилением на аксиальной то-
мограмме значительно лучше ви-
зуализируется объемное образо-
вание сниженной плотности ®
с нечеткими контурами, инфиль-
трирующее перипанкреат ическую
жировую клетчатку и прорастаю-
щее двенадцатиперстную кишку
В Визуализируется стент общего
желчного протока В
Диагностика: поджелудочная железа

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Исторические названия: опухоль островковых клеток; карциноид

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Высокодифференцированное четко отграниченное новообразо-
вание (новообразования) поджелудочной железы, не сопрово-
ждающиеся расширением панкреатического протока

•	Активные опухоли: мелкое округлое богато васкуляризованное
объемное образование

•	Неактивные: крупные четко отграниченные цолочатые образова-
ния неоднородной контрастности

о Неоольшие участки кистозных изменений/некрсза и кальци-
ноза

о Смещает прилегающие структуры, а не прооастает их

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Муцинозная кистозная опухоль поджелудочной железь

•	Солидная псевдопапиллярная опухоль

•	Карцинома протока поджелудочной железы

•	Метастазы в поджелудочной железе или лимфома

•	Серозная цистаденома поджелудочной железы

ПАТОЛОГИЯ

•	Все эндокринные опухоли поджелудочной железы могут малиг-
низироваться

*	чувгтвитег ьность Т сывороточного хромогранина А при эндо-
кринных опухолях поджелудочной железь, составляет 70%

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Чаще всего развиваемся спссадически

•	Семейные синдромы: множественная эндокринная неоплазия

I типа; синдром топ НюреНИпбаи, нейрофиброматоз I типа, ту-
берозный склероз

•	Неактивные опухоли обычносуществуютбессимптомно, нона
момент постановки диагноза из-за своих коупных размеров опу-
холь может вызывать эффект объемного образования и сопрово-
ждаться болями в животе

•	Активные опухог и прог вляются разг ичными синдромами,
обычно

С Триадой Шарко, синдромом Золг.ингера-Эллисона

•	Прогноз: наилучшии прогноз при инсулиномах

С 50-80% не инсулином рецидивируют или метастазиоуют

О Неблагоприятною прогностические признаки: размеры

>2-4 см; гисгозно1е изменения, кальциноз, некроз

•	Едингтвеннотм эффективным методом лечения эндокринных опу-
холей поджелудочной железы является хирургическая резекция

(Левый) На рисунке пока таны
четко отграниченное округлое со-
лидное объемное образование
“3 села поджелудочной желе-
зы и регионарш тя м&астатичсская
лимфаденопатия Ш (Правый)
При УЗИ брюшной полости спра-
ва от верхней брыжеечной вены
определяется четко отграни-
ченное гипоэхогенное образова
ние поджелудочной железы К

(Левый) При интраоперацион-
ном УЗИ на поперечном УЗ сре-
зе в тепе поджелудочной желе-
зы визуали мруетсл окоу слое ги -
поэхогеннле объемное образо-
вание, выглядящее солидным
и вызывающее эффект эхоаку -
стического псевдоусиления Ш
(предоставлено А. Катауа, МО)
(Правый) При интраопераци-
онной цветовой УЗ-допплеос
графин на аналогичном УЗ срезе
в ткани солидного объ емнопэ об-
разования определяются призна-
ки кровотока К (любезно предо-
ставлено А. Катауа, МО).
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Синонимы

•	1астроэнтеропаг!креатичес<ая нейроэндокринная опухоль/ней-
роэндогринная опухоль (геигсепбосппеТитог-ЦЕТ) поджелу-
дочной железы; эндокринная опухоль поджелудочной железы

(рапсгеабс епбосппе (итог - рЕТ

•	Исторические названия: опухоль островковых клеток; карциноид
Определения

•	Солидное эпителиальное новообразование, источником кото-
рого, как считается, являются плюрипотентные клетки протоков
поджелудочной железы, способные к нейроэндокринной диф-
ференцировке

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Основные диагностические признаки

о Четко отграниченное округлое гиперваскуляризовзнное объ-
емное образование (образования), дилатации панкреатиче-
ского протока не развивается

о В крупных опухолях развиваются кальциноз, некооз и кистоз-
ные изменения

•	Локализация

О 85% в толще ткани поджелудочной железы: обычно тело/
хвост; 15% эктопические

- Двенадцатиперстная кишка, желудок, лимфоузлы яичники
о Может быть множественной

• Размеры

О Вариабельны: варьируют от к 1 см до > 20 см; обычно 1 -5 см
- Активные опухоли на момент развития клинических про-
явлении имеют небольшие размеры

- I(еакгивные опухоли: обычтто на момент поста। тозки диа
гноза имеют более крупные размеры

• Морфология: активные и неактивные подтипы опухолей

о Активные опухоли: мелкие, округлые, контрастные объемные
образования

-	Могут быть плохо различимы

о Неактивные: крупные хорошо отграниченные дольчатые об-
разования неоднородной контрастности

-	Зоны кистозных измечений/некроза и кальциноза

-	Смещает прилетающие структуры, а не прорастает их

УЗИ органов брюшной полости

•	Округе ое гипээхогенное образование с не1 кими контурами; мо-
жет выглядеть изоэхогенным (фокальная асимкетрия контуров
[железы])

•	Крупные опухоли могут быть эхогенными + кальциноз и/или со-
держать центральную гипоэхогекную зону (некрез)

о Внутриопухолевый кальциноз указывает на озлокгчествле-ие
о 60-90% на момент развития клинических проявлений уже
сопровождаются лимфаденопатией и метастазами в печени
- Новообразование гипоэхогенное, гиперэхогенное или
имеет рисунок в виде мишени

•	Цветовая допплерография определяется внутриопухолевый кро-
воток

•	Чувствительность при выявлении мелких опухолей оценивается
в 25-60%

о Невысокая роль исследования при диагностике активных ней-
роэндокринных опухолей обусловлена малыми размерами
опухолей и особенностями телосложения таких больных

Эндоскопическое УЗИ

•	1 чувствительность при выявлении мелких опухолей (до 94%)

•	Может использоваться как метод контроля при биопсии или за-
боре жидкости кисты

Интраоперационное ультразвуковое исследование

•	Наивысшая чувствительность при мелких новообразованиях
(75-100%)

КТ

•	КТ с контрастным усилением

о Гиперваскуляризованные (артериальная фа за/фаза воротной
вены) опухоли с ровными контурами

о Крупные новообразования: гетероген гые вследствие наличия
бесконтрастных зон-кист/некроза ± кальциноза

о Кистозный вариант: гиперваскулярный поясок, центральная
зона некроза (этот признак отличает данную огухоль от дру-
гих кистозных новообразований поджелудочной железы)

с В редких случаях вь является картина инфильтративнои опу-
холи (низкодифференцированная нейроэндокринная опу-
холь)

с Метастазы е печени и лимфоузлах: гипервагкулярные; метас-
тазы в печени зачастую с контрастным пояском

МРТ

•	Т1 ВИ + подавление жира: опухоль гипоинтенсивна по сравне-
нию с нормальной тканью поджелудочной железы

о Наибольшую чувствительность г75%) имеет МРТ в режиме

Т1 ВИ без контрастного усиления с подавлением жира

•	Т2ВИ + подавление жира опухоль обычно гиперинтексивна по
сравнению с нормальней тканью поджелудочной железы

•	Т1 с контрастным усилением: гиперваскулярная опухоль

с Мелкие опухоли гомогенное контрастирование опухоли

о Крупные опухоли: более гетеро! енные, с бескэнтрэстными зона
ми кист, некроза /кровоизлияний и гиперконтрастной опухолью

с Метостазы в гечени и лимфоузлах: выраженное контрастиро-
вание, в печени - кольцевидное

Сцинтиграфия

•	Сцинтигоафия с октреотидом

о Ограничения. захват нецелевыми зонами. 1 времени захвата
изображения, низкое разрешение изображения

•	ПЭТ/<Гс6а-68-десферриоксамин-октреотидом

о Достоинства: быстрое выведение из нецелевых тканей,1 вре-
мя захвато, КТ-локализация -> 1 точность

•	Метод информативен при метастатическом поражении или при
первичных новообоазованиях, невыявляемых другими метода
ми лучевой диагностики

О Низкая чувствительность при инсулиномах (I экспрессия со-
матостатиновых рецепторов)

Рекомендации по визуализации

•	Оптимальный метод визуализации

О КТ или МРТ с контрастным усилением

О Эндоскопическое УЗИ: 1 частоту выявления мелких опухолей
по сравнению с УЗИ брюшной । юности

-	Инвазивное исследование

-	Выполняется для локализации опухоли при отрицательных
результатах К1 /МР1 в соиетании с типичными клинически-
ми проявлениями или как контрольный метод при выпол-
нении биопсии

с Даже при отрицательных результатах первичных исследова
я:ий-КТ с контрастным усилением/МРТ/УЗИ, при положи-
тельных результатах биохимических анализов большое значе
ние имеют дополнительные методы исследования

-	Г оказана радионуклидная визуализация активности сома-
тостатиновых рецепторов

с Интраотерационное ультразвуковое исследование помога-
ет удостовериться втачной локализации/полной резекции
опухоли

• Рекомендации по методике проведения исследования

с КТ:следуетпоименятьдвухфазный протокол исследования
поджелудочной железы (поздняя артериальная и портальная
венозная фазы'

- В артериальную фазу и сследования гораздо лучше опреде-
ляются мелкие опухоли

с МРТ' в том числе Т1 /Т2 ± подавление жира и контрастное
усиление, динамическая Т1  взвешенная МРТ с подавлени-
ем жира

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Муцинозная кистозная опухоль поджелудочной железы

•	Многокамерное кистозное образование с перегородками

•	Может выглядеть очень похоже на кистозный вариант нейроэн-
докринной опухоли

•	Обычно содержит более крупный кистозный компонент и не
имеет широкою кон растного ободка

Солидная псевдопапн.лгярная опухоль

•	Редкое согидюе и кистозное образование, которое может быть
очень похожим на неактивную нейроэндокринную опухоль

Диагностика: поджелудочная железа
Диагностика: поджелудочная железа

•	Обе эти опухоли чаще всего встречаются в группе пациентов мо-
лодого возраста

•	Инкапсулированное новообразование, для которого более ха-
рактерны некротические изменения и кровоизлияния

Карцинома протока поджелудочной железы

•	Инфильтративное солидное образование, вызывающее обструк-
цию протока

•	Низкодифференцированная нейроэндокринная опухоль также
может быть инфильтративной

•	В карциноме панкреатического протока некроз или кальциноз
развиваются редко

Метастазы в поджелудочной железе

•	Единичные/множесгвенные мелкие четко отграниченные гипер-
васкулярные новообразования(новообразование)

•	Наиболее частые первичные опухоли: почечноклеточный рак

и меланома

Лимфома поджелудочной железы

•	Солидное гипоэхогенное образование, сопровождающееся вну-
трибрюшной лимфаденопатией

Серозная цистаденома поджелудочной железы

•	Новообразование типа пчелиных сот, при УЗИ может иметь гете-
рогенную структуру

•	Для кистозных компонентов характерна периферическая лока-
лизация, присутствуют контрастные перегородки и центральный
рубец

О Это отличает серозную цистаденому от кистозной нейроэн-
докринной опухоли; для последней характерно наличие цен-
тралоной кистозной зоны и солидной ткани на периферии

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

о Большинство случаев спорадические

•	Генетика

о 1 -2 % случаев связаны с семейными синдромами: множе-
ственной эндокринной неоплазией I типа (тиФр1е епбо-
сппе пеор1а51а, Туре I- МЕЫ1); синдромом Гиппеля Линдау
(уоп Н!рре1 -Нпбаи (УНЕ), нейрофиброматозом 1 типа (пеи-
го(|ЬготаТО515, Туре I - ЫЕ1) комплексом туберозного скле-
роза (ЕиЬегоиэ 5с1егоы5 сотр1ех- Т8С1 и Т5С2)

- Обычно множественные, манифестируют в более молодом
возрасте

Стадирование, степени и классификация

•	Классификация: неактивные (60-80%) и активные

о Для неактивных опухолей характерны более крупные размеры
и неблагоприятный прогноз

•	Активные опухоли: чаще всего инсулиномы

о Инсулинома: как правило, солитарная и доброкачественная
(90%)

о Гастринома: около 60% злокачественное течение

О Ппокагонома, випома, соматостатинома: редкие, в боль-
шинстве случаев злокачественные опухоли

•	Степень злокачественности эндокринных опухолей подже-
лудочной железы (ВОЗ, 2010) определяется частотой митозов
и пролиферацией клеток

о Высокодифференцированные эндокринные опухоли

-	Низкая и промежуточная степени злокачественности

о Низкодифференцированная эндокринная карцинома

-	Высокая степень злокачественности

О Большинство таких опухолей высоко дифференцированы
(97%)

о Гистологических критериев дифференцировки доброкаче-
ственных и злокачественных опухолей не существует (за ис-
ключением метастазов)

-	Все опухоли > 5 мм считаются злокачественными

•	Стадии по классификации ТЫМ размеры (2 см); экстрапанк-
реатическое распространение; инвазия прилегающих структур

Макроскопические и хирургические особенности

•	Округлые, высокодифференцированные, капсула отсутствует

•	Крупные новообразования: часто наблюдаются мелкие участки
дегенеративного некроза/кровоизлияний

О Обычно центрально расположенная единая камера ± кальци-
ноз в 20% случаев

О В 5-10% случаев развивается обширная дегенерация

Микроскопия

•	Пласты мелких округлых клеток, одинаковые ядра/цитоплазма,
напоминают нормальные островковые клетки (однинаковые по-
лигональные клетки)

•	Рассеянный в виде «соли и перца» хроматин; эозинофильная
зернистая цитоплазма

•	Электронная микроскопия: наблюдается положительная реакция
на нейрон-специфическую энолазу

•	1 хромогранин А сыворотки (независимо от активности)

о Чувствительность при выявлении эндокринных опухолей под-
желудочной железы составляет 70%

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее часто встречающиеся жалобы/симптомы

о При размерах < 2 см опухоль может обнаруживаться случайно

О Неактивные опухоли: обычно бессимптомны; могут мани-
фестировать болями в животе или симптомами объемного
образования

о Инсулинома (триада Шарко)

-	Гипогликемия, сердцебиения, потливость, тремор, голов-
ная боль, кома -» внутривенное введение глюкозы купиру-
ет симптомы

о Гастринома (синдром Золлингера-Эллисона)

-	Пептическая язва, эзофагит и понос

О Глюкагонома (синдром четырех 0)

-	Дерматит, диабет, тромбоз глубоких вен, депрессия (с!ег
таЙ15, ФаЬеТез, йеер ует ФготЬояэ - 0\/Т, с1ерге55юп)

Демография

•	Возраст

о Пик заболеваемости: 4-б-е десятилетия жизни, при семей-
ных синдромах - в более молодом возрасте

•	Пол

о В общем, половой предрасположенности не наблюдается; но
по типам опухолей

- Инсулинома: Ж> М; гастринома: М >Ж

Эпидемиология

О Распространенность 1 /100000 населения

О Составляют 2-3% всех опухолей поджелудочной железы

Течение и прогноз

•	Все опухоли размерами > 5 мм считаются злокачественными

•	Кистозные изменения/некроз и кальциноз -» прогноз хуже

•	Медленный рост; метастазы в лимфоузлах, печени, костях

•	Инсулиномы: наиболее благоприятный прогноз, выживаемость
такая же, как и в общей популяции

о На момент манифестации опухоль обычно еще не стала
источником метастазов и имеет маленькие размеры

•	Нейроэндокринные опухоли - не инсулиномы рецидивируют
или метастазируют в 50-80% случаев

О Пятилетняя выживаемость-50-65%

Лечение

•	Единственный радикальный метод лечения нейроэндокринных
опухолей-хирургическая резекция

о Выполняется энуклеация (опухоли) или резекция поджелу-
дочной железы

•	Химиотерапия: при низкодифференцированных опухолях

•	Радионуклидная терапия: опухоли, несущие соматостатиновые
рецепторы

•	При метастазах в печени -трансартериальная эмболизация или
радиочастотная абляция

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	ЗаЬаги О'/ ет а1: СайгоегЛегорапсгеайс пеигоепдосппе (итог;: го1е о! тадтд
1П сйадпо515 апЗ тападетепТ. Вас1ю1оду. 266(1 ):Э8-61,2013

2.	КНгпзГга 0$ й а1: ТИе ра1Ьо1од!с с1а55|ГкаТюп о( пеигоепЗосппе 1итог5: а ге-
потепс1аШге, дгасКпд, апЗ йадтд гуЯетз. Рэпсгеаз. 39(6):707-12,

2010

3.	Ьеите КВ й а1: йпсгеайсепсккппеШтога: гадю1одгс-с1|П1сора1Ьо1одк согге1а-
Тюп. КасЬодгарЬю. 30(61:1445-64, 2010
(Левый) При КГ с контрастным
усилением на корональной томо-
грамме э головке поджелудочной
железы определяется крупное ге
терогенное объемное образова
ние В пониженной плотное-и
наблюдается внутриопухолеаый
кальцинсзВ, что указывав- на
злокачественную природу опухо-
ли. Обратите внимание на рас-
ширение панкреатического про-
тока 3- в следствие наличия объ-
емного образования головк, • -’од
желудочной железы. (Правый)
При эндоскопическом УЗИ на со-
ответствующем УЗ срезе визуали-
зируется четко отграниченное ги-
позхотенное солидное объем 
ное образование В поджелудоч-
ной железы.

Диагностика: поджелудочная железа

(Левый) При КТ с контрастным
усилением на аксиальной томо-
грамме в головке поджелудочной
железы визуализируется крупное
гиперваску-'ярысю объемное об
разованиеВ. содержащее мел-
кий очаг слабого коэффициен-
та ослабления -зону централь -
нопонекроза(Правый) При
эндоскоп,-- еском УЗИ на сое твет-
ствующекI УЗ срезе определяет-
ся дольча-ое четко отграниченное
изоэхоген -ое солидное объемное
образован'еИ, содержащееги-
поэхогенный очаг кистозных из-
менении №

(Левый) При ТУ МРТв режиме
Тгие Р15Р На аксиальной томограм
ме в теле поджелудочной желе-
зы опредег яется четко отграни-
ченное объемное образование
В, содержащее два ТУ-ярких
компонента. Обратите внимание
на нерасширенный панкреати -
ческий проток и внешне неизме-
ненную па ренхиму поджелудоч-
ной железы, дистальнее опухоли
=>з (Правый) У этого же па,;;иен
та при Т1 МРт с контрастным уси-
лением и подавлением жира на
аксиальной томограмме в мер,и
альной части объемного образо
вания определяется контрас н ая
опухолева я тканп В. тогда ка к
кистозная ‘екротическая лате-
ральная часть опухоли не контра-
стируете я В
Диагностика: поджелудочная железа

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Эпителиальные опухоли экзокринной части поджегудо- ной же-
лезы, характеризуемые низким злокачественным потенциалом
и содержащие солидный и кистозный компоненты

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Крупные четко отграниченные объемные образования, состоя-
щие из солидных и гетерогенных кистозных (сформировавшихся
в результате кровоизлияний и некроза) участков, и, как правило,
локализующихся в хвосте поджелудочной железы

•	УЗИ: гетерогенное объемное образова чие, содержащее изоэхо-
генную мягкую ткань и г игоэхогенную центральную зону некро-
за/кровоизлияния

•	Оптимальный метод визуализации: К7 и Мрг, эти методы
обеспечиваю" визуализацию внутриопухолевого кровоизлияния
и контрастной капсулы/солидных компонентов

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Муцинозная кистозная опухоль поджелудочной железы

•	Нейроэндокринная опухоль поджелудочной железь

•	Серозная цистаденома поджелудочной железы

•	Карцинома протока поджелудочной железы

ПАТОЛОГИЯ

•	Фиброзная богато васкуляризованная капсула содержит солид-
ную и лсевдопапиллярную ткань, окружающую некротическую
и геморрагическую центра; ьную зону

•	Низкий злокачественный потенциал

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Очень редкая опухолс, <3% всех опухолей поджелудочной же-
лезы

•	Чаще всего бессимптомно развивается у молодых женщин не ев-
ропеоидной расы; получила название «опухоль дочерей»

•	После хирургическс й резекции прогноз благоприятный

•	Метас*азируют или рецидивируют <10% опухолей

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Следует подозревать этот диагноз при выявлении у молодой
женщины не европеоидной расы инкапсулированного образова-
ния хвоста поджелудочной железы, содержащего солидный, ки-
стозный и геморрагический компоненты и не вызывающего рас-
ширения панкреатического протока

(Левый) На рисунке показано
крупное инкапсулированное объ-
емное образование хвоста под-
желудочной железы, состоя-
щее из солидного В и кистозно-
го или геморрагического В ком-
понентов. (Правый) При УЗИ
брюшной полости на поперечном
УЗ срезе в хвосте поджелудоч-
ной железы определяется круп-
ное четко отграниченное гетеро-
генное кистозное объемное обра-
зованиеВ (предоставлено А. Ка-
тауа, МО).

(Левый) При КГ с контрастным
усилением на аксиальной томо-
грамме в хвосте поджелудочной
железы определяется инкапсу-
лированное сложное К1ктозное
объемное образование В с кон-
трастными периферическими
компонентамиВ (предоставле-
но А. Катауа, МО) Правый'
При интраоперационном УЗИ ви-
зуализируется объемное обра-
зование, состоящее из перифе-
рического мягкотканного компо-
нента В и сложной кистозной
=3 центральной части, содержа-
щей источники эхосигналов, -об-
ласти некроза и кровоизт яния
(любезно предоставлено А. Кэта-
уа, МО).
терминология

Сокращения

•	Солидная псевдопапиллярная опухоль (зсНа рзеис1орар||1агу пес-
р1а5т - 5Р1М)

Синонимы

•	Солидная и папиллярная эпителиальная ог/холь ($оПс1 апд рарь-
1агу ерИЬеНа! пеор1а5-п — 5РЕМ); папиллярная кистозная эпители-
альная опухоль; папиллярная кистозная опухоль солидная и ки-
стозная опухоль поджелудочной железы, опухоль Франца или
опухоль Хамоди

Определения

•	Эпителиальная опухоль экзокринной части поджелудочной же
лезы, сочетающая признаки солидною и кистозного новообразо-
ваний и характеризуемая низким злокачественным потенциалом

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Основные диагностические признаки

с Крупное округлое инкапсулированное сложное кистозное об-
разование поджелудочной железы, не вызь 1вающее расшире-
ния протоков

•	Локализация

О Обычно в хвосте поджелудочной железы

•	Размеры

С Обычно крупные (в среднем: 10 см; от 2,5 до 20 см)

•	Мэрфоло'ИЯ

О Как правило, чет ко отграниченное крупное солидное и ки-
стозное объемное образование

О Новообразования < 3 см выглядят солидными, гомогенными
о Может содержать дистрофические кальцинаты

о Признаки агрессивного поведения эпухоли встречаются неча-
сто, они включают в себя

- Периваскулярную инвазию, расширение протоков; мета-
стазы обычно в печени, но также в лимфоузлах и по брю-
шине

УЗИ

•	Хорошо отграниченное гетерогенное объемное образование, со-
держащее солидный и кисгозныи компоненты

о Гипоэхогенный цен^р формируется вследствие некроза опухо-
ли/кровоизлияния

о В кистозной части опухоли может определяться уровень жид
кость-детрит

•	Цветовая допплерография: слабая васкуляризация из-за участ-
ков некроза

•	Эндоскопическое УЗй: более чувствительный метод, позволяет
выявлять мелкие опухоли

с Может применяться как метод контроля при тонкоигольной
биопсии

КТ

•	Гетерогенная плотность, смешанные солидные/кистозные зоны

•	Контрастные капсула и мягкотканные выросты

•	При КТ без контрастного усиления - участки кровоизлиянии по
вышенной плотности, неконтрастируемые зоны некроза с низким
коэффициентом ослабления

МРТ

•	Четко отграниченное образование с центральной зоной гетеро-
генного яркого Т1 и Т2 сигнала

с Низкая интенсивность сигнала при Т1 МРТ: капсула и солид-
ные компоненты контрастируются в постконтрастную фазу
приТ1 ВИ

о Высокая интенсивность сигнала при Т1 МРТ: внутриопухоле-
вое кровоизлияние

О Высокая интенсивность сигнала при Т2 М17?: некроз и крово-
излияние

о Низкая интенсивность сигнала при Т2 МРТ: толстая фиброз
на я капсула

Рекомендации пл визуализации

♦	Оптимальный метод зизуализации

О Мультипланарпая КТ с контрастным усилением или МРТ

• Рекомендации по методике проведения исследования

о Внутриопухолевые кровоизлияния лучше всего видны при КТ
без контрастного усиления и МРТ

о Постгонтрастные изображения должны также включать в себя
томограммы артериальной фазы

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Муцинозная кистозная опухоль поджелудочной
железы

•	Кровоизлияния отсутствуют часто диагностируются у женщин
средних лет

Неактивные нейроэндокринные опухоли

•	Кистозные компоненты обычно при Т1 МРТ не гиперинтенсивны
от мечается более выраженная гиперваскуляризация перифери
ческих отделов опухоли

Серозная цистаденома поджелудочной железы

•	Отсутствует крупный солидный компонент; обычно локализует-
ся в головке поджелудочной железы; чаще встречается у пожи-
лых женщин

Карцинома протока поджелудочной железы

•	Редко содержит некротический или геморрагический компонен-
ты; как правило, наблюдаетш обструкция панкреатического или
общего жел-.нога протоков; пожилые пациенты

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Крупные солитарные опухоли, представляющие собой вариа-
бельные комбинации солидного, геморрагического и некротиче-
ского компонентов

•	Низкий злокачественный потенциал

Макроскопические и хирургические особенности

•	Толстая фиброзная богато васкуляризованная капсула окружаю-
щая мягкотканную опухоль; обычно не вызывает обструкции про-
токов/эффеста объемного образования

Микроскопия

•	Солидные скопления гомогенных эпитегиоидь ых клеток с участ-
ками дегенерации и зонами формирования псевдопапиллярных
структур

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Обычно про1екает бессимптомно или вызывает неспецифиче-
ские боли в животе

•	Может опредепя-ься пальпируемое объемное образование
брюшной полости

Демография

•	Около 90% женщины; возраст <35 лет

•	Чернокожие американцы или пациенты не европеоидной расы

Течение и прогноз

•	Обычно доброкачественное, но имеется невысокий потенциал
малигнизации

•	Прогноз: после хирургической резекции -благоприятный; опе-
ративное лечение обычно приводит к выздоровлению (пятилет-
няя выживаемость 95%)

•	<10% метастазируют (обычно в печень) или рецидивирую!

Лечение

•	Полное хирургическое иссечение

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Советы по интерпретации изобргжений

•	Инкапсулированное объемное образование хвоста поджелудоч
ной железы с солидным, кистозным и геморрагическим компо-
нентом у молодых женщин не европеоидной расы

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	бапеФап 0Ме1а1:5о1|<3 рзеидо-раэЫа у Тит пгт о( Фе рапегеаг сиггеп1 ир-
да1е. АЬЦот 1тадтд. 38(6): 1373-82, 2013

2.	В«Му 3 е! а! 5игдка! 1пападетеп1 о1 зоПд-рзеицорарШагу геор'азт; оНЬе
рапегеаз (Ргап? о Натоис11 титост). а 1агде $|пд1е-1пяЛи(юпа1 зепез. 1 Ат
Со115игд. 708!5):950-7; Фасияюп 957-9, 2009

3.	ОтоПУ р1 а1:5с1й рзеиЦорарШагу ТитогоИЬе рапегсаз: 1урка1 агй аЛ/рка!
тапйсЯаТюп'. АЖ Ат1 РоепТдепС'. 18‘,(2):\А'178-86, 2006

Диагностика: поджелудочная железа
Диагностика: поджелудочная железа

( Левый) При Т2 МРТна акси-
альной томог рамме в теле под-
желудочной железы определя-
ется мелкое четко отграничен-
ное Т2-яркое новообразование
В. Обратите внимание, что сиг-
нал от опухоли менее интенсив-
ный по сравнению с сигналом
жидкого содержимого желчно-
го пузыря В и спинного мозга

. (Правый) При Т1 МРТс кон-
трастным усилением и подавле-
нием жира на соответствующей
томограмме в теле поджелудоч-
ной железы определяется мелкое
слабо контрастируемое объем
ное образование, симулирующее
аденокарциному поджелудочной
железы; но, в отличие от. щено-
карциномы, расширения панкре 
этического протока и инфи. ’ьтра-
ции окружающих тканей не на-
блюдается В

(Левый) У девушки 13летпри
КТ с контрастным ус илением н, )
аксиальной томограмме а те-
ле поджелудочной железы визу
ализируется гетерогенное объем
ное образование 'В сос тоящее
из солидного В и кис тозного Я
компонентов. (Правый) При КТ
с ко; пра< тным усилег мем на со
ответгтвующей корональной то
мограмме визуализируется круп-
ное, преимущественно кисгоз
ночВ объемное образование
с контрастным поя'комЕЗ и мяг
котканным компонентом на пери
ферии&

(Левый) Vэтой же пациентки
при эндосгопичестом УЗИ на со-
ответствующих УЗ срезах опре-
деляется гетерогенное обоазова-
ние, состоящее из солидных зон
В, мелкокистозных анэхоген-
ных участков & и более крупного
сложного кистозного компонента
Ей’. (Правый) При биопсии под
контролем эндоскопического УЗИ
видно, что игла 1Е введена в пе-
риферический мягкотканный но -
дулярый компонент В1 крупного
солидного и кистозного образо-
вания в? поджелудочной желе-
зы, которое оказалось солидной
псевдопапиллярной опухолью.
(Левый) При цветовой доппле-
рографии на поперечном УЗ сре-
зе определяется дольчатое ки-
стозное образование В с цен-
тральной гиперзхопенной зоной
Я. Обратите внимание на хоро-
шо заметную прилегающую се-
лезеночную вену ЕЭ (любезно
предоставлено А. Катауа, МО).
(Правый) При КТ с контрастным
усилением на соответствующей
аксиальной томограмме опре-
деляется крупное дольчатое объ-
емное образование пониженной
плотностиВ. содержащую каль-
цинаты в центральной части ЕЭ
(предоставлено А. Катауа, МО).

Диагностика: поджелудочная железа

(Левый) При УЗИ брюшной по-
лости в хвосте поджелудочной
железы определяется четко от-
граниченное сложное кистоз-
ное образование В содержащее
слоистый эхопенный материал
И (Правый) На увеличенном
УЗИ-изображении той же обла-
сти визуализируется четко отгра-
ниченное сложное кистозное об-
разование поджелудочной желе-
зы В содержащее в центре эхо-
генный субстрат В

(Левый) На поперечном УЗ срезе
брюшной полости в хвосте под-
желудочной железы визуализиру-
ется сложное солидное и кистоз-
ное образование В (Правый)
При Т2 МРТ с подавлением жи-
ра на соответствующей аксиаль-
ной томограмме визуализирует-
ся крупное сложное кистозное об-
разование, дающее гетерогенный
гиперинтенсивный Т2-сигналВ
и Т2-темная толстая фиброзная
капсула К
Введение и обзор

Введение в ультразвуковую диагностику заболеваний селезенки	394

Патология селезенки

Спленомегалия	400

Киста селезенки	404

Опухоли селезенки	408

Инфаркт селезенки	414
Диагностика:селезенка

Выбор датчика

Для исследования селезенки, так же, как и других органов брюш-
ной полости, больше всего подходит конвексный датчик с частотой
3-5 МГц. Конвексный (выгнутый) датчик предпочтителен из-за его
большой зоны покрытия (перекрывающую всю селезенку целиком)
по сравнению с секторным (векторным) или линейным датчиками.

Поиск акустического окна

Селезенка - внутрибрюшинный орган, лежащий в верхнем левом ква-
дранте живота и характеризуемый вариабельностью размеров и мор -
фологии. Анатомия селезенки и ее от1 юшения с соседними органами
описаны в отдельной главе Визуализация селезенкизатрудняется не-
которыми анатомическими особенностями, прежде всею артефак-
тами со стороны ребер, левою легкого, селезеночного изгиба обо
дочной кишки и желудка Для получения оптимального акустическою
окна большое значение имеют положения какдатчика, таки пациента.

В положении пациента лежа на спине возможно использование пе-
реднего подреберного доступа, хотя при этом исстедсванию зачастую
препятствуют артефакты газа толстой кишки и/или желудка. Для хо-
рошей визуализации через этот доступ зачастую требуется гереднела -
теральное косое положение датчика. У некоторых пациентов имеется
вариант анатомического строения печени - левая долг гечени прости -
рается далеко за среднюю линию в левый верхний квадрант живота
В таких случаях левую долю печени можно использовать & ка-естве
акустического окна для исследования селезенки Задний доступ не
имеет практического значения из-за расположения легких и диафраг-
мы, в этой зоне простирающихся далеко в каудальном направлении
и препятствующим исследованию селезенки Оптимальное акусти-
ческое окно для исследования селезенки обеспечиваемся через ла-
теральный или заднелатеральный межреберный доступ положение
пациента на спине или на пра том боку (левым боком кверху), датчик
располапаетгя параллельно оебрам. Идеальное место для начала ис-
следования-межреберный промежуток между 10-ми 11-м ребра-
ми. Кроме топо, достаточно хорошее акустическое окно может полу-
читься при доступе через промежуток между 9-м и 10-м ребрами.

Визуальному исследовпнию селезенки также могут помочь некото-
рые друпие приемы. Мы уже упоминали положение пациента лежа
на спине или на правом боку. Одчако следует помнить, что в поло-
жении на правом боку селезенка может смещаться от стенки пруди
или живота, вследствие чело ухудшается визуализации органа через
межреберный доступ. Выполнение ультразвукового исследования на-
тощак позволит уменьшить растяжение желудка газами. Это условие
трудно соблюсти в неотложных ситуациях, но оно вполне выполнимо
при обследовании амбулаторных больных. Во время ультразвуково-
го исследования можно попросить пациента сделать глубокий вдох
чтобы переместить селезенку в поле зрения Таким обоазом, проводя
исследование на разных стадиях вдоха-выдоха и при задержке ды-
хания можно улучшить визуализацию органа.

Анатомические ориентиры и плоскости
изображения

Большинство УЗ-диагностоа и рентгенологов гред ючитают задне-
латеральный межреберный доступ Из-за ориентации ребер межре-
берный доступ позволяет получать изображения в косой плоскости
относительно стандартных анатомических плоскостей х, у и г (т е. ак-
сиальной, коронапьной и сагиттальной плоскостей). К счастью из-за
вариабельности анатомической ориентации селезенка сама может, е-
жать косо по отношению к стандартным анатомическим плоскостям,
и заднелатеральный косой доступ позвопяет получат^ УЗ срез вдоль
длинной оси орпана. Традиционно эта анатомически косая плоскость
обозначается как «продольная1» плоскость селезенки (часто исполь-
зуется сокращение «1опд» - 1опдкис1'па1). Если датчик развернуть на
180°, эту плоскость принято называть (поперечной» плоскостью селе-
зенки (часто используется сокращение «1тап5»-1гап5ует5е)

Обратите внимание, что при исследовании селезенки через задне-ла-
теральный межреберный доступ плоскости, условно обозначаемые
как «продольная» и «поперечная», не перпендикулярны друг другу;
строго говоря, они представляют собой зеркальные отражения друг

друга. На истинном поперечном срезе селезенка имела бы форму
пирога или овала, а не серпа, как на продольном срезе. Истинный
поперечный срез селезенки можно получить, либо повернув датчик
на 90е при межреберном доступе (в этом случае окно резко ограни-
чено косо идущими ребрами), либо использовать передний подре-
берном доступ (в этом случае исследованию зачастую препятствуют
артефакты со стороны газа толстой кишки).

Из- за ориентации УЗ-датчика с одной стороны, и анатомической ори
ентации селезенки-с другой, условная «продольная плоскость» се-
лезенки (а на самом деле-продольная косая) не совпадает с исполь-
зуемыми при К1 и МРТ корональнои и сагиттальной плоскостями.
Аналогично, условная «поперечная плоскость» селезенки не соот-
ветствует аксиальной плоскости на КГ или МРТ. Аналогичным обра-
зом, «продольный срез» селезенки и«продольный срез» левой поч
ки V одного и того же пациента проходят в разных плоскостях, так как
эти плоскосг и являются «продольными» относительно исследуемых,
органов, а не тела пациента

Понимание разницы между плоскостью УЗ среза и анатомической
плоскостью имеет большое значение при измерении размеров се-
лезенки. За длину селезенки принимают ее наибольший размер на
«продольном» срезе. Толщина селезенки измеряется от ее ворот до
наружной капсулы на «поперечном» срезе (хотя этот размер может
бытьтакимже. как и на «продольном» срезе). Под шириною селезен-
ки обычно подразумевают наибольший размер органа на «попереч-
ном» срезе, но из-за несовпадения УЗ среза и ан атомических плоско-
стей ширина селезенки по результатам УЗИ и истинная ширина органа
(наиболееточно измеряемая с помощью КТ и МРТ) также не совпада-
ют Максимальные размеры селезенки на условных продольном и по-
перечном УЗ срезах фактически являются одним и тем же размером.

Стандартное исследование селезенки

Стандартное исследование селезенки включает в себя как УЗИ в чер-
но- белом режиме, так и цветовую допплерографию. При УЗИ в чер-
но-белом режиме фиксируются размеры, эхотекстура и общая мор-
фология органа. Как мы уже указывали выше, размеры селезенки
описываются ее длиной и толщиной (и не совсем корректным пока-
зателем ширины, как указано выше) Также обращают внимание на
наличие или отсутствие околоселезеночнсй жидкости.

Исследование селезеночной вены по стандартной методике - важная
составляющая всестороннего ультразвукового исследования селезен-
ки. Селезеночная вена 01 генивается в двух точках: в воротах селезенки
и по средней линии, позади поджелудочной железы. Качественное
исследование селезеночной вены включает в себя оценку наполнения
сосуда и подтверждение того, что кровоток направлен о г селезенки
кпечени (гепатэпетальный кровоток). Кровоток по селезеночной вене
может иметь и обратное направление, например, при хронической
портальной 1ипертензии

Селезеночную артерию при стандартном исследовании селезенки за-
частую не оценивают, но ее । еобходимо исследовать в случае инфар-
кта или других сосудистых аномалии селезенки Как и вена, селезеноч-
ная артерия оценивается в воротах селезенки и по срединной линии,
где она огходит от чревного ствола Также возможно исследование
внутриселезеночной сосудистой сети.

Пои выявлении очагового образования селезенки важно задокумен
тировать кистозную или солидную природу патологического очага, его
эхогенность в сравнении с нормальной паренхимой, единичность/
множественность, наличие/отсутствие собственной сосудистой се
ти (с помощью цветовой и/или энерге*ической допплерографии).

Сопун ствующие изменения

Селезенка может использоваться в качестве акустического окна для
визуализации хвоста поджелудочной железы. Объемные образова-
ния хвоста поджелудочной железы могут тесно соприкасаться с во-
ротами селезенки, и на основании только результатов ультразвуково-
го исследования бывает трудно установить их источник. Добавочные
селезенки также могут локализоваться в воротах печени и срастаться
с хвостом г оджелудочн ой железы.
В некоторых клинических ситуациях при тщательном ультразвуко-
вом исследовании удается получить дополнительные диагностиче-
ские данные. Возьмем, например ситуацию, когда у пациента случай-
но была выявлена диффузная спленомегалия. Наличие увеличенных
лимфоузлов верхнего отдела живота или забрюшинного пространства
указывает на диагноз лимфомы. При подозрении на цирроз как на
причину спленомегалии большое значение приобретает исследова-
ние направления кровотока и наполнения селезеночной вены и по-
иск других признаков портальной гипертензии-спленоренальный
варикоз или асцит.

Ультразвуковое исследование

Ультрасонография-недорогой информативный и безопасный метод
первичного исследования селезенки, в частности, оценки размеров
органа и диагностики объемных образований. Однако поскольку
УЗ-симптома । ика злокачественных и доброкачественных новообразо-
ваний селезенки во многом совпадает, нередко требуется проведение
дальнейшего обследования - КТ, МРТ или ПЭТ Но даже с помощью
этих методов иногда не удается выявить какие-либо специфичные
изменения; в этом случае для постановки диагноза выполняется ги-
столог ическое исследование образцов ткани. При дифференциаль-
ной диагностике патологии селезенки большое значение приобрета
ют данные анамнеза, эпидемиологическая обстановка и результаты
лабораторных исследований.

Ультразвуковое исследование также эффективно при диагностике по -
вреждений селезенки (методика РАЗТ-Госизеб аззеззпепг лпб зо-
подгарНу Тот Тгаитэ, прицельное ультразвукового исследование при
травме) в случае тупой травмы живота. Кроме того, ультразвуковое
исследование очень информативно । три диагност ике с убкапсулярных,
околоселезеночных и друг их внутрибрюшинных кровоизлияний Ге
модинамически нестабильный пациент с положительными результа-
тами УЗИ по протоколу РА5Т обычно берется непосредственно в опе-
рационную для экстренной лапаротомии. Однако зопо'ым стандартом
диагностики и оценки степени разрывов селезенки остается КГ с кон-
трастным усилением; отрицательные результаты выполненного в пала-
те УЗИ не исключает внутрипзрснхимального повреждения селезенки

Дифференциальный диагноз

Большинство новообразований из случайно обнаруживаемых в се-
лезенке --доброкачественные и относятся к различным типам кист
и доброкачественных опухолей (в том числе гемангиомам, лимфан-
гиомам или гамартомам). Наиболее частая злокачественная опухоль
селезенки - лимфома, за ней следуют метастазы. Первичные негема-
тологические злокачественные опухоли селезенки встречаются очень
редко, их источником являются сосудистые или другие мезенхимало-
ные элементы; из этих опухолей чаще всего встречается ангиосаркома

Доброкачественные нозообразования селезенки

Доброкачественные новообразования селезенки встречаются очень
часто. Ниже приведен перечень таких образований; при лучевых ис-
следованиях его можно использовать для дифференциальной диа-
гностики.

•	Приобретенная киста: наиболее часто встречающаяся киста се-
лезенки

•	Врожденная (эпидермоидная) киста

•	Абсцесс (пиогенный, грибковый, паразитарный, гранулематозный)

•	Инфаркт

•	Гематома/разрыв

•	Гранулема (туберкулез, гистоплазмоз саркоидоз)

•	Тельца Гамна-Генди

•	Гамартома

•	«Прибрежноклеточная» ангиома (ангиомы)

•	Пелиоз

Злокачественные новообразования селезенки

По сравнению с доброкачественными ноьообразсваниями.злока-
чественные опухали селезенки встречаются относительно нечасто
Однако в соответствующей клинической ситуации необходимо пом-
нить о вероятности развития злокачественной опухоли селезенки.

•	Лимфома: наиболее часто встречающаяся злокачественная опу-
холь селезенки

•	Уегасгаз

•	Редкие первичные опухоли селезенки: анмосаркоме, фибросарко-
ма. злокачественная фиброзная гистиоцитома, лейомиосаркома

Диффузное увеличение селезенка

Селезенка считается увеличенной, если ее длина превышает 13 см.
Приведенный ниже перечень можно использовать при дифферен-
циальной диагностике спленомегалии

•	Застойная: цирроз с портальной гипертензией, сердечная недо-
статочность. тромбоз селезеночной вены, секвестрация селезен-
ки при серповидноклеточной анемии

•	Неопластические процессы: лейкоз, лимфома, метастазы, пер-
вичные огухоли, саркома Кгпоши

•	Болезни накопления: болезнь Гоше, болезнь Ниманна-Пика,
амилоидоз, "емосидероз, гистиоцитоз

•	Инфекции ВИЧ, мононуклеоз (вирус Эпштейна-Барр), цитоме
галовирус, гепатит, малярия, туберкулез, тиф. кала-азар, шисто-
сомоз бруцеллез

•	Гематологические заболевания, -'емоглобинопатия, наследствен
ный сфероцитоз, тромбоцитопеническая пурпура, полицитемия

•	Экстрамедуллярный гемопоэз: остеопетроз, миелофиброз

•	Поражение сосудов при коллагенопатиях. системная красная
волчанке, ревматоидный артрит (синдром Фелти)

Избранные ссылки

1.	Н|5Ь||1ПГ1а ЭК й а1 Эоез Фб аЗи1т раЛепТ Наяе а ЫилТ шТг.т аМагпIпа11п;игу>
)АМА ?07(14):1517 27,2012

2.	НепТег Т е1 аГ 5оподгарКу о) Фе тр|₽еп.) иИгачоипЗ М₽3 30(9) 12.81 93,

2011

3.	Раги'екаг 56 ет аг. ОИгазоиМеаьигетепи о! Фе 5р1₽еп. 1п Сене!Ьегд ВВ е1
а1. АНаз оГ (Лгазоипд МеазигегпепТ. РЫ1а<1е1рН|а: МохЬу, 1пс 439 442,2006

4	6юуаспоп1 Ае1г1:Титоиг$оГФе5р1₽еп.Сапсег 1тад1пд 5:73 7,2005

5.	М|дд1еТоп М)е1 а1. БИТгазоипй: ТЛе Ведикйез. РЫ1аде1рН;а: МозЬу, 1пс 209-

219.2004

Диагностика селезенка
Диагностика:селезенка

(Левый) При КТ с контрастным
усилением на аксиальной томо-
грамме верхнего левого квадран-
та выявлены анатомические осо-
бенности, препятствующие визу-
ализации селезенки: нижняя до-
ля левого легкого сзади; желудок
аЗ спереди; ребра В-со всех
сторон. Также обратите внимание
на простую кисту в задне-верхнем
отделе селезенкиЕЭ. (Правый)
(Тот же случай) на неск олько сан-
тиметров дальше в каудальном
направлении между 9 и 10 ре
брами осуществляется латеоаль-
ный межреберный достут7 Её -
оптимальное акустическ ое окно,
а между Юи 17 ребрами -за-
дне-латеральный межреоерный
доступ В

(Левый) Показан условно «про
дольный* УЗ срез селезенки че-
рез латеральный межреоерный
доступ. На самом же деле УЗ срез
лежит в продольной косой пло-
скости. I обратите внимание на на
личие кисты в верхней части ор
гана КЗ, положение желудка В
и лево/ о купола диафрагмы В
Между двумя метками и. 'моря
ыся длина селезенки. (Правый)
Показан условный «поперечный*
УЗ срез селезенки того же паци-
ента Фактически, это почти зер'
кальное изображение в продоль-
ной косой плоскости. Обрати
те внимание на положение ки
сты ,3!, левый купол диафрагмы
В и желудок в, Между двумя
метками измеряется толщина се-
лезент и.

(Левый) Переформатирован-
ная КТ-томограмма а косой пло-
скости, соответствующая условно 
му «продольному * УЗ срезу. Об-
ратите внимание на локализацию
кисты ЕЗ, нижнюю долю ниж-
него легкого В и желудок в
УЗ-датчик располагается здесь
(Правый) для сравнения, при КТ
на сагиттальной томограмме че -
рез селезенку видна косая ориен-
тация органа относительно про
дольной (сагиттальной) оси тела.
Обратите внимание на локализа-
цию кисты в верхней части селе-
зенки ЕЗ положение желудка ^3
и левого купола диафрагмы В
(Левый) Пациент со спленомега-
лией Продольный косой УЗ срез
через латеральный меж. ре вер-
ный допуп (условная «продоль-
ная') плоскость) Опредепяется се-
лезенка (Правый) То, же паци-
ент Условный поперечный УЗ срез
через латеральный межреберный
доступ. Видна селезенка.

Диагностика: селезенка

(Левый) Тот же пациент Для
сравнения показан условный
«продольный» (продольныйко
сои) УЗ срез через перецний/пе-
редне латеральный косой под
реберный доступ Зачастую при
таком доступе. Визуализации
препятствует кишечный газ, но
у этого пациента из-за спленоме-
галии селезенка видна хорошо
(Пр; ный) У этого же пациента на
аналогичном условно попереч-
ном УЗ срезе через передний ко
сой подреберный доступ опреде
ляется селезенка.

(Левый) Тот же пациент УЗ срез
в истинной поперечной плоско-
сти (анатомически поперечный
срез через ворс, та селезенки) че-
рез передний косой подреберный
цоступ; на э~ом соезе селезен-
ка имеет треугольную форму, а не
форму серпа, как в условно по-
перечной плоскости. (Правый)
Тот же пациент. ХЭ срез в истин-
ной поперечной плоскости через
межреберный к оступ (датчик по-
верну на 90', а не на 180°, как
обычно) Обратите внимание, что
акустическое окно ограничено ре-
брами, отбрасывающими акусти-
ческую тень Ж, по этой причине
исследование в истинной попе-
речной плоскости обычно не про-
водится.
Диагностика: селезенка

(Левый) При цветовой доппле-
ра рафии -а >3 срезе по сред-
ней линии позади поджелудоч-
ной железы Ш визуализируется
неизменен чая селезеночна я ее -
на ЕН кровоток направлен в сто-
рону печени. Обратите внима-
ние на левую Iточечную вен); впа-
дающую з  нижнюю полую ве-
ну (Правый) У пациента 52 лет
при цветовой УЗ-допплерогра-
фин я селезеночной вене опреде-
ляется обратный кровотокВ. на
правленный в сторону селезенки,
а не к печени.

(Левый) У это* о же пациент при
УЗИ селезеночной вены в зоро
тах селезенки В также определи
егся обратный ток крови (наорав
ленный в сторону селезенки).
Кроме того, селезенка увеличе-
на. (Правый) Большое значе-
ние имеет поиск возможных при-
чин спленс > тетании и обратного
тока кров, 1 то селезеночной вене
При исследовании печени отме-
чается узг сзатость контуров 3
и гетероге^.-ость паренхимы. Так-
же наблюдается эсцитВ Общая
картина характерна для цирроза
с портальной гипертензией.

(Левый) Признаком портальной
гипертензии также является на-
личие в воротах селезенки и во-
круг них варикозно расширен-
ных узлов Ва как у этого паци-
ента с циррозом. Ооратите вни-
мание на обратное направление
кровотока преимущественно от
селезенки (Правый) При КТ на
аксиальном срезе той же области
через верхний левый квадрант
живота видчы многочисленные
варикозные узлы вдоль ворот се
лезенки В Кроме того, в ткани
селезенки о -.ределяются разосз -
неннь.е кальцинированные гра-
нулемы
(Левый) На условно продольном
53 срезе через межреберный до
суп слева определяется объем-
ный плевральный выпот , чет-
ко обозначающий взаимоотно-
шения селезенки и левого купола
Диафрагмы. Частично ьизуализи
руетсяаортаВ (Правый) В по-
ложении пациен/а лежа на пра-
вом боту через межреберный до-
ступ на условно поперечном УЗ
срезе гнева опоецеляет! я объем-
ный плевральный выпот Так-
же видны селезенка В, левая
почка и тело позвонка В

Диагностика: селезенка

(Левый; В данном случае селе-
зенка используется как акустиче-
ское окно для визуализации хво
ста поджелудочной железы. В во-
рогах селезенки визуализиру
ется добавочная селезенка В
и прилегающее к ней ге-терог°н
ное объемное обра. ювание хно-
ста поджелудочной железы 13.
(Правый) При КТна аналогии
ной томотрамме также визуали
зирует я добавочная селезен-
ка В прилегающая к крупному
объемному образованию хиоаа
поджелудочной железы 3, ока
завшемуся нейроэндокринной
опуколью

(Левый) Показан поперечный УЗ
срез мужчины 44 пет с лихорад -
кой и панцитопенией. Селезенка
увеличена за счет фокального ги-
поэхогенного образования с не-
четкими контурами В. наблюда-
емая КЗ-картина нс специфична
дифференциальный диагноз об-
ширен. (Правый) При ПЭТ/КТ
наблюдается (аьидности фокаль-
ного новообразования селезен-
киВ и1 фонового захвата в се-
лезенке печени В В результате
проведенного обследования бы-
ло диагностировано редкое за-
болевание - ГЕ МОфсГОЦ! 'тарный
лимфоптстиоцитоз. УЗИ селезен-
ки-хороший метод первичной
диагностики но выявленные па-
тологические изменения зачастую
требуют проведения лучевого
и гисголс~ическогс исследований.
Диагностика:селезенка

I КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ Ц

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Общепринятых параметров спленомегалии не существует вслед-
ствие вариабельности нормальных размеров селезенки у взрослых

•	Спленомегалия диагностируется при размерах селезенки

> 13 см; также могут использоваться дополнительные измерения
толщина > 5 см и ширина > 8 см

•	Селезеночный индекс (произведение длины, толщины и шири-
ны): в норме 120-480 см3; при спленомегалии селезеночный
индекс > 500 см3

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Спленомегалия при отсутствии фокального объемного образо-
вания

О Портальная гипертензия (цирроз)

О Инфекция (мононуклеоз, 5а1топе11а (урМ

О Лимфома (лимфома Ходжкина или неходжкинская лимфома)

О Лейкоз или миелопролиферативные заболевания

О Гематологическая патология (гемоглобинопатия, тромбоцито-
пеническая пурпура)

о Болезни накопления (болезнь Гоше, пемосидероз)

•	Солитарные объемные образования селезенки

о Крупный абсцесс селезенки

О Гемангиома

О Лимфангиома

О Первичная злокачественная опухоль (например лимфома,
ангиосаркома)

О Метастаз

ПАТОЛОГИЯ

•	Огромное количество различных патологических состояний со-
провождается спленомегалией; системные и первичные пораже-
ния селезенки, фокальное новообразование (новообразования)
и диффузное увеличение

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Спленомегалия впервые выявлена при измерении размеров се-
лезенки?

•	Спленомегалия диффузная или вызвана развитием объемных
образований?

•	Какие-либо другие проявления вызвавшего спленомегалию за-
болевания?

•	Спленомегалия обычно является проявлением системной, а не
первичной патологии селезенки

•	Наилучшим методом первичной диагностики является ультраз-
вуковое исследование; оно очень информативно при измерении
размеров селезенки; позволяет дифференцировать диффузную
спленомегалию от фокального поражения, может применяться
для оценки наполнения селезеночной вены и направления кро-
вотока в ней

(Левый) При ультразвуковом ис-
следовании мужчины 47 лет с ге-
патитом С, циррозом и спленоме-
галией (длина 13,5 см, толщина
6,5 см) в воротах селезенки опре-
деляется трубчатая анэхотенная
структура, что соответствует кар-
тине варикоза селезеночной ве-
ны В Эхогенные очаги в тка-
ни селезенки, не отбрасываю-
щие акустической тени, представ-
ляют собой тельца Гамна-Ганди
ЕЗ. (Правый) У того же пациен-
та с портальной гипертензией при
цветовой допплерографии под-
тверждается наличие в воротах
селезенки расширенных варикоз-
ных узлов В

(Левый) У мужчины 47 лет при
ультразвуковом исследовании
определяется спленомегалия
(длина 19,5 см), вызванная гипо-
эхоте иным объемным образова-
нием В, не имеющим собствен-
ной сосудистой сети (не показа-
на). Образование оказалось аб-
сцессом селезенки. (Правый)
У того же пациента при КТ с кон-
трастным усилением на аксиаль-
ной томограмме определяется
крупное дольчатое образование
селезенки ЕЗ, вызвавшее сплено-
мегалию. При чрескожном дре-
нировании был получен гной, что
указывает на абсцесс селезенки.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Сокращения

•	Сплеюмегалия (5р1епотеда1у-5МС), гиперспленизм (Ьурег-
5р1еп15т - Н5)

Определения

•	Спленомегалия: увеличение размеров селезенки, у взрослых
длина > 13 см, вес > 250 г

•	Гиперспленизм: клинический синдром, включающий в себя
спленомегалию и панцитопению

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Основные диагностические признаки

о Увеличение размеров селезенки

•	Локализация

о Селезенка локализуется в верхнем левом квадранте живота,
ее нижний полюс лежит ниже 12 ребра

•	Размеры

О Из-за вариабельности нормальных размеров селезенки об-
щепринятые критерии спленомегалии отсутстзуют

-	Как правило нормальными размерами селезенки у взрос-
лых считаются 12 см в длину (наибольший размеэ в зоо-
дольной плоскости) 4 см в толщину (поперечный размер
на уровне воро! органа) и 7 см я ширину (наибольший
размер в поперечной плоскости)

О Спленомегалия диагностируется при длине селезенки > 13 см;
также учитываются и дру। ие размеры: толщина > 5 см и длина
>8 см

О Селезеночный индекс (произведение длины, толщины и ши
рины)' в норме он составляет 120 480 см3; при спленомега-
лии селезеночный индекс превышает 500 см3

О Размеры селезенки коррелируют с ростом пациента, и у высо-
ких здоровых людей они могут превышать нормальные зна-
чения

о Спленомегалия субъективно характеризуется как лет кая, уме-
ренная или выраженная

-	Легкая: мононуклеоз, фебрильные/бакгериальные инфек-
ции, хроническая сердечная недостаточность

-	Умеренная: портальная гипертензия, острый лейкоз, талас-
семия, туберкулез, амилоидоз, саркоидоз

-	Выраженная хронические лейкозы, хронические мие-
лопролиферативные заболевания, лимфома, малярия
болезнь Гоше

•	Морфология

о Увеличенная селезенка обычно имеет выпуклую форму и за-
кругленные полюса

УЗИ

•	УЗИ в черно-белом режиме

о В норме паренхима селезенки гомогенна, г/перэхогенна по
сравнению с печенью и почками

о Спленомегалия при измененной эхогенности паренхимы мо-
жет сопутствовать различным патологическим состояниям
(некоторые из которых частично совпадают)

О Спленомегалия при нормальной эхогенности

-	Инфекции (мононуклеоз, 5а1топе11а 1урЫ), застойная
(портальная гипертензия), начальные стадии серповидно-
клеточной анемии

-	Наследственный сфероцитоз, гемолиз, синдром Фел ги

-	Болезнь УУИзоп, полицитемия, миелофиброз, лейкоз

о Спленомегалия с ги перэхогенными изменениями

-	Лейкоз, лимфома, саркоидоз, метастазы

-	Инфекции (малярия, туберкулез, бруцеллез), гематома

-	Наследственный сфероцитоз, полицитемия, миелофиброз
о С тленомегалия с ги псэхогенными и вменениями

-	Лейкоз, лимфома, метастазы, миеломная болезнь

-	Застой (портальная гипертензия), неказеозная гранулема-
тозная инфекция

-	Секвестрационный криз при серповидноклеточной ане-
мии: гипоэхогенные зоны на периферии

-	Болезнь Гоше: множественные отдельные четко отграни-
ченные гипоэхогенные очаги; фиброз или инфаркт

С Спленомегалия с изменениями смешанной эхогенности

-	Абсг.ессь метастазы, инфаркт, кровоизлияние/гематома
на различных стадиях эволюции

•	Цветовая допплерография

о Портальная гипертензия расширение селезеночной вены;
может наблюдаться обратный кровоток; тромб селезеночной
вены, коллатеральные сосуды в воротах селезенки, спленоре
нальный шунт, реканализация пупочной вены

Рен-геногрэфия

•	Рентгенография

о Неинформативна при диагностике спленомегалии

о Нижний полюс селезенки лежит ниже 12-го ребра

о Выраженная спленомегалия может вызывать смещение же-
лудка и селезеночного изгиба ободочной кишки

КТ

•	Застойная спленоме'алия

С Порталвная гипертензия: спленомегалия с варикозом, узлова-
тая сморщенная печень, асцит

О Окклюзия или тромбоз селезеночной вены например, вслед-
ствие панкреатита ил/ вызванные опухолью псдлелудочной
железь)

С Секвестрационный криз при серповидноклеточной анемии:
периферические зоны с низким и высоким коэффициентом
ослабления (участки инфаркта и кровоизлияния)

•	Объемные новообразования' кисты, абсцесс, опухоль

О Кисты: низкой плотности при КТ без контрастного усиления.

отсуствие контрастирования при КГ с контрастным усилением
о Абсцесс: при КТ без контрастного усиления - зона сниженной
плотности с неровными «ворсистыми» краями

О Опухоль' г ри КТ без контрастною усиления - образования
сниженной/повышенной плотности, вариабельная контраст-
ность при КТ с контрастным усилением

•	Болезни накопления

О Амилоидоз

-	КГ без контрастного усиления и КТ с контрастным усиле
нием. генерализованное или фокальное I коэффициента
оставления

о Гемохроматоз

-	Первичный: селезенка нормальных размеров или увеличе-
на; нормальный коэффициент ослабления по сравнению
с печенью

-	Вторичный (гемосидероз) спленомегалия с ТТ коэффици-
ента ослабления

•	Травма селезенки

о Разрыв селезенки или субкапсулярная гематома, окружающая
орган околоселезеночнея гематома (> 30 НО)

МРТ

•	Застойная спленомегалия

о Портальная гипертензия: множественные мелкие (3-8 мм)
очаги ослабленного сигнала, отложения гемосидеоина (сиде-
розные узелки, они же тельца Гамна-Ганди)

о Секвестрационный криз при серповидноклеточной анемии:
гри Т1 ВИ МРТ- зоны аномальной интенсивности сигнала,
гиперинтенсивные, с темным пояском (подострое кровоиз-
лияние)

•	Инфаркт; периферическая гипоин'енс/вная клиновидная зона,
возникающая сследстЕ ие отложения железа

•	Вторичный гемохроматоз (гемосидероз). I интенсивности сигна-
ла при МРТ в режимах Т1 - и Т2 ВИ, градиентного эха

Сцинтиграфия

•	Меченные хромом-51 эритроциты или тромбоциты

о Гигерспленизм: наблюдается уменьшение периода полужиз-
ни введенных эритроцитов (е среднем 25-35 дней)

•	Сканирование с коллоидным раствором Тс-99т сульфата: иссле-
дование функции селезенки

Диагностика селезенка
Диагностика; селезенка

Рекомендации по визуализации

•	Оптимальный метод визуализации

о Ультразвуковое исследование -быстрый, безопасный и на-
дежный метод диагностики, позволяющий подтвердить спле
нсмегалию, выявить очаговые поражения, оттенить направле-
ние кровотока и наполнение селезеночной вены

О КТ-наиболее точный метод оценки размеров объема селе-
зенки, он позволяет охарактеризовать некоторые поражения;
М°Т предпочтительнее при сидерозе

•	Рекомендации по методике проведения исследования

О Лучше всего селезенка видна в положении пациента на пра-
вом боку при глубоком вдохе

О Селезеночная вена оценивается в воротах печени или по
средней линии, позади гела поджелудочной железы

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Спленомегалия без фокального объемного
образования

•	Портальная гипертензия (цирроз)

•	Инфекция (мононуклеоз, 5а:топе11а 1урЫ)

•	Лимфома

•	Лейкоз и миелопролиферативн ые болезни

Солитарные объемные образования селезенки

•	Крупный абсцесс селезенки

о Четко отграниченный, с неровной стенкой, гипоэхогенный
или анэхогенныи в зависимости от степени ликвификации
или । екроза

•	Доброкачественная первичная опухоль

о Гемангиома

-	Солидное эхогенное объем ное образование ± кистозный
компонент; центральный точечный или периферический
кальциноз

о Ли-сфангиома

-	Тонкостенная, гипоэхсгенная; степень васкуляризации вари-
абельна; обычно локализуется субкапсулярно; ± кальциноз

• Первичная злокачественная опухоль

О Лимфома (ходжкинскаг. или неходжкинская)

- ' % всех лимфом; может прорастать капсулу и распростра-
няться за пределы селезенки

- Картина, диффузная спленомегалия или фокальные ги-
поэхогенные новообразования (не сопровождающиеся
акустическим усилением сигнала от нижележащих тканей)

О Первичные сосудистые опухоли

- Бее они ветре'аются редко; наиболее частая из них-анги-
осаркома; «прибрежноклеточная» ангиома

• Вторичные злокачественные опухоли

О Крупнвте солитарные метастазы или отсевы лимфомы

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

• Этиология

О Застойная спленомегалия: цирроз с портальной гипертензи-
ей, сердечная недостаточность, тромооз селезеночной вены,
секвестрация при серповидноклеточной анемии

о Опухоли: лейкоз, лимфома, метастазы, первичные опухоли,
саокомг Калоши

О Болезни накопления: болезнь Гоше, болезнь Ниманна-Пика,
амилоидоз, гемосидероз "истиоцитоз

О Инфекция: ВИЧ, мононуклеоз (вирусЭпштейна-Барр), цито-
мегаловирус, гепатит, малярия, туберкулез, ’иф, кала-азар,
шистосомоз, бруцеллез

О Гематологическая патогогия: гемоглобинопатия, наследствен-
ный сфероцитоз тромбоцитопеническая пурпура, полици
темия

о Экстрамедуллярный гемопоэз: остеопетроз. миелофиброз

о Сосудистые коллатенозы: системная красная волчанка, ревма-
тоидный артрит (синдром Фелти)

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее часто встречающиеся жалобы/симптомы

с Увеличение селезенки при физикалычом исследовании; недо-
стоверно по сравнению с результатами лучевых исследований

о Симптоматика заболевания, вызвавшего спленомегалию

О Вариабельные проявления: бессимптомное течение, увеличе-
ние живота и дискомфорт, тянущие боли

•	Результаты лабораторных исследований: изменения анализа
крови, показателей функции печени титров антител, положи-
тельные результаты бактериологического исследования или ис-
следования биопата костного мозга

Течение и прогноз

•	Осложнения

О Разрыв селезенки может случиться спонтанно или после не-
значительной травмы (как у спортсменов)

•	Гиперспленизм: обычно развивается в результате спленомегалии
о Усиление функции селезенки приводит к исчезн овению из
кровообращения нормальных эри’роцитов, лейксцитсв
и тромбоцитоз

•	Прогноз

о Зависит от основного заболевания

Лечение

•	Лечение основного заболевания

•	Спленэктомия при развитии симптоматики или осложнений

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Спленомегалия-наиболее частая причина появления объемного
образования в левом верхнем квадранте живота

•	Обычно является проявлением системного заболевания, а не
первичной патологии селезенки

Советы по интерпретации изображений

•	Спленомегалия диагностирована при измерении размеров се-
лезенки?

•	Спленомегалия диффузная или вызвана объемным образова
нием?

•	Друшя с им! 1томатика основного заболевания?

•	УЗИ - прекоасный метод измерения сазмеров селезенки; ено по
могает дифференцировать диффузную спленомегалию от оча-
говой патологии, оценить наполнение селезено1 ной вены и на
правление кровотока

•	КТ и МРТ позволяют детализировать выявленные изменения

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	СКюгеап ЬеТ а1:1лйа5опос.гарЬу оШе зр!ееп. Р|Допа1 еззау. МеЗ П.Дазоп.
16(1):48-59, 2034

2.	ЬеШегТ е1 а1: ЗоподгарЬу оГ 1Ье 5р1ее, I. 1 ГЖгазоипЗ Мед. 30(91:1281-93
2011

3.	$р1е1таГ|П А1еТа1: ЗопадпарЫс еуа1иа1юп с(ьр1ееп 5йе т 1а11 Нса№уа*Ые1е5
АЗК Ат! КоеШдепо! 184(1).45-9, 2005
(Левый) Ультразвуковое иссле-
дование пациента 92 лег с кли-
нических < индромом гиперс лле-
низма (панцитопения и сплено-
мегалияВ). Размеры селезенки
составляют20*8к21 см (шири-
нах толщинах длина). Для срав
нения обратите внимание па раз-
меры левей почкиЕ2, (Правый)
УЗИ пациента 81 года со сплено-
мегалией В вследствие хрониче-
ского мне,- -моноцитарного лей-
коза. Длина селезенки соста ьляет
16,7 см, толщина -9,7 см. О бра-
тите внимание I га географическую
гипоэхотенную зону у полюса се-
лезенки и линейные эхогенные тя -
хиЯ, соответствующие картине
инфарк та

Диагностика: селезенка

(Левый) У пациента 64 лег с ал-
когольным циррозом при УЗИ
определяется выраженная силе
номегалия!длина селезенки
22,8 см) Множественные мелкие
эхогег зные очаги ЕЗ, отбрась за
ющие нежную тень, являются по-
следствием застарелого грануле-
матозное заболевания. Обогатите
внимание ча околоселезенс  ный
асцитЕЗ. (Правый) Ьзсоатзег-
ствующей компьютерной томо-
грамме определяются выражен-
ная спленомегалия В, асцит
и хроничес кий (частично каль-
цинированный) тромбоз в ме-
сте слияния селезеночной и во -
ротной вен.

(Левый) У пациента 52 лете ал
кт ольны м циррозом и а и геноме
талией (длина селезенки 14,9 см)
отмечается обратное направле-
ние кровс-жа в селезенчч„ой ве-
не как в режиме цветовой "! так
и в режим е 'нейтральней УЗ -доп-
плерографии (аномальный кро-
воток направлен в сторону селе-
зенки), что соответствует картине
тяжелой аортальной гипертензии.
(Правый) Тот же пациент. При
исследовании селезеночной вены
В по срединной линии (позади
тела поджелудочной железы 3)>
определяется обратное патологи-
ческое направление кровотс ка
Диагностика: селезенка

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Подразделяются на первичные (врожденные) и вторичные (при-
обретенные), а также истинные (выстланные эпителием) и лож-
ные (не имеющие эпителиальной выстилки)

о Вторичные встречаются чаще первичных (80% и 20% соотв.)
о Гидатидная киста - пример истинной приобретечной кисты

•	Как правило, представляют собой анэхогенные или гипсэхогеь-
ные, бессосудистые, резко ограниченные сферические образо-
вания, вызывающие эффект заднего акустического усиления
о В зависимости о- типа и этиологии кисы могу" содержать де-
трит/иметь перегородки, может выявляться кальциноз сенки

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Воспалительные или инфекционные заболевания

о Пиогенные, грибковые или гранулематозные абсцессы

•	Новообразования

о Доброкачественные (гемангиома, лимфангиома) или злока-
чественные (кистозные метастазы, лимфе ма)

•	Сосудистая патология

о Гематома, инфаркт, гелиоз, внутриселезеночная псевдоанев-
ризма

•	Внутриселезеночная г анк реа’ическая псевдокиста

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Исключите инфекционные, сосудистые и опухолевые кистозные
образования

•	Дифференцируйте врожденную кисту от приобретенной

С Врожденная (эпидермоид) как правило, более крупная, анэ-
хогенная, с тонкой стенкой; ± кальциноз или детрит (реже)

с Приобретенная: чаще всего-посттравмгтическая; обычно
мельче, часла анэхогенная, может содержать детрит; более
толстая стенка ± кальциноз

•	По результатам лучеього исследования дифференцировать пер-
вичную кисту от вторичной (или истинную от ложной; зачастую
невозможно

(Левый) При КТ с контрастным
усилением на аксиальной гомо
грамме в левом верхнем ква-
дранте кивота в передней части
селезенки визуализируется круп
ная посп'равматическая псевдо
киста ВС, окружен! гая пояс ком
кальциноза (Правый) Увели-
ченное изображение- т вот под
диафрагмального пространства
на фронтальной рентгвнограм
мо грудной клетки тот же паци-
ента: определяется киста, отгра
ниченная тонким пояском каль
циноза ЕЗ.

(Левый) На УЗИ в черно-белом
режиме определяется анэхоген-
ная псевдокиста селезенки, окру-
женная неровным пояском каль-
циноза Ш, отбрасывающим аку-
стическую теньЕЗ. (Правый)
Макропрепарат приобретен-
ной псевдокисты селезенки, вид-
на кальцинированная фиброзная
стенка ЕЗ.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Определение

•	Кистозные образования паренхимы селезенки

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая хараюеристика

•	Основные диагностические признаки

о Анэхогенное или гипоэхогенное бессосудистое резко отгра-
ниченное сферическое образование, вызывающее эффект за-
днего акустического усиления

•	Локализация

о Обычно субкапсулярная (65%)

•	Размеры

О Вариабельны

•	Основные положения

о Две схемы классификации кист селезенки

- Первичная (врожденная) и вторичная (приобретен-
ная)

□	Первичная: эпидермоидная киста

□	Вторичная: развивающаяся в результате травмы (гема-
тома), инфаркта, инфекции, панкреатита

Истинные и ложные/псевдокиа ы

□	Истинные: выстланы эпителием; включают эпидермо-
идные и паразитарные (например, гидатид) кисты

□	Ложные: не имеют эпителиальной выстилки; могут быть
окружены фиброзной стенкой; включают в себя пост
травматические, инфекционные (непаразитарные) и де-
генеративные кисты

-	Термины «первичные>; и «истинные» или «вторичные»
и «ложные/псевдо» часто используются как синонимы
□ Однако не все вторичные кисты являются псевдоки
стами; гидатидная киста-пример вторичной (приобре-
тенной) истинной кисты

о Врожденные кисты составляют около 20% кист селезенки
- Наиболее часто встречаются эпидермоидные кисты
- Кисты селезенки, развивающиеся вследствие аутосом-
но-доминантной поликистозной болезни почек (аи1:о
5ота1 боттап! ро1усу51нс кИпеу фьеазе-АЭРКЭ) редки
(> 5% случаев аутосомно-доминантной поликистозной
болезни почек)

-	Чаще выявляются у детей и в молодом возрасте

о Приобретенные кисты встречаются чаще (около 80%)

-	Кальциноз стенки наблюдается чаще (38-5С%) по сравне-
нию с первичными кистами (10-15%)

-	Обычно в них чаще обнаруживается детрит и они имеют
меньшие размеры, хотя встречаются и очень крупные при-
обретенные кисты

о Зачастую на основании результатов лучевых исследований не-
возможно дифференцировать первичную кисту от вторичной
(или истинную отложной)

УЗИ

• УЗИ в черно-белом режиме

о Четко отграниченное анэхогенное или гипоэхогенное образо-
вание ± заднее акустическое усиление

о Врожденные кисты

-	Анэхогенные, ровные коая, невизуализируемая стенка ±
наличие трабекул (36%), заднее акустическое усиление

-	При развитии осложнений: перегородки, источники эхо-
сигналов в полости кисты (кровоизлияние, воспалитель-
ный детрит); плавающий детрит в полости кисты может
давать подвижные однородные эхосигналы (картина
«метели» или «псевдосолидного» образования), толстая
стенка ± кальциноз

о Приобретенные кисты

-	Посправматические: анэхогенные или смешанные, содержа-
щие источники эхосигналов, с эхогенной стенкой, ± кальци-
ноз, ± формирование трабекул из стенки кисты (15%)

-	Паразитарная (гидатидная киста): ± внутренние мелкие
дочерние кисты и флотирующие мембраны ± кальциноз,
гидатидный песок

•	Цветовая допплерография

о При цветовой и энергетической допплерографии -бессосудистые

Рентгенография

•	Может наблюдаться кальциноз: криволинейный или по типу
бляшки

КТ

•	Врожденная киста

о Солитарное четко отграниченное сферическое однокамерное
кистозное образование (плотности воды или близкое к воде
по плотности по Хаунсфилду)

о При кровоизлиянии, инфицировании, наличии белкового
содержимого: 1 коэффициента ослабления или наличие пе-
регородок

О Ободок или содержимое кисты не контрастируются, может
определяться обызвествление стенки (нечасто)

•	Приобретенная киста

о Непаразитарная/посправматическая: обычно мелкая, соли
тарная, с четкими контурами, плотности воды по Хаунсфилду,
± кальциноз стенки (может напоминать яичную скорлупу)

О Гидатидная киста: периферический кальциноз, ± дочерние
кисты; гораздо чаще сопровождается поражением печени

МРТ

•	Врожденная киста

О Т1 ВИ: I сигнала, при инфицировании или кровоизлиянии-
интенсивность сигнала вариабельна; Т2ВИ: 1 сигнала

•	Приобретенная киста

О Т I ВИ' Г сигнала, вариабельная интенсивность (кровь); Т2ВИ:
1 сигнала

О Кальциноз или отложения гемосидерина в стенке

- Т1 ВИ и Т2ВИ: 1 сигнала

о Гематома интенсивность вариабельна, зависит от сроков

и стадии дегенерации продуктов излившейся крови

- Через три недели формируется картина кисты: Т1 ВИ 1;

Т2ВИ1

Рекомендации по визуализации

•	Оптимальный метод визуализации

о Ультразвуковое исследование как метод первичной диагно-
стики; при необходимости КТ или МРТ для дальнейшей дета
лизации

•	Рекомендации по методике проведения исследования

О Пациента лучше всего обследовать в положении лежа на спи-
не или на правом боку, на высоте глубокого вдоха, располо-
жив датчик вдоль длинной оси селезенки

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Воспалительная или инфекционная

•	Пиогенный абсцесс

о Солитарный или множественные четко отграниченные, ± не-
правильная форма, гипоэхогенный или энэхогенныи в зави-
симости от стадии ликвификации/некроза, ± газ в полости
абсцесса

•	Грибковый абсцесс

о например, СапМа, АзрегдШиз, Сгур1ососсиз

о Обычно микроабсцессы: множественные, мелкие, четко отгра-
ниченные, гипоэхогенные или эхогенные, по всей паренхиме

•	Гранулематозные абсцессы

о е. д., туберкулез, атипичные микобактерии (комплекс Мусо-
Ьас1епит аи1ит); болезнь кошачьей царапины

о Множественные мелкие четко отграниченные гипоэхогенные
образования

Опухолевая

•	Доброкачественная: например, гемангиома и лимфангиома

о Гемангиома

-	Вариабельные размеры и эхогенность, солидные ± ки-
стозные зоны, редко - крупное солитарное образование,
прорастающее всю селезенку

о Лимфангиома

Диагностика, селезенка
Диагностика: селезенка

-	Картина гетерс_енного/мулэтикистозного образования,
внутрикистозь.ые источники эхосигнапов: белковый мате-
риал

• Злокачественная: например, лимфома и ме~а стазы

о Лимфома

-	Лимфоматозныеузлы типээхогенногс-'анэхогенноготипа:
могут напоминать кисты, однако демонстрируют эхо-кар-
тину «разм,ытой границы»

-	Отсутствует заднее акустическое усиление

о Метастазы: некротические/кисгозные

-	Встречаются относительно часто; «кистозные'» метастазы
в селезенку могут дазагь, например, злокачественная ме-
ланома, аденокарцинома молочной железы, поджелудоч-
ной железы, яичников и эндометрия

-	Множественные фокальные кистозные новообэазования
вариабельных размеров

Сосудистые

•	Гематома или разрыв селезенки

о Гипо /изо-/гиперэхогенные заполненные кровыс щелевид-
ные пространства не сферической формы

о Эхогенность гематомы зависит от стадии кровоизлияния, све-
жая кровь первоначально не даетэхосигнала, затем становит-
ся эхогенной

о Конечная стадия: кистозная дегенерация -> псевдокиста

•	Инфаркт (артериальный или венозный)

О Острая фаза: четко отграниченная клиновидная зона снижен-
ной эхогенности

О Подострая и хроническая фазы: анэхогенная (вследствие кол-
ликвэционного некроза)

•	Пелиоз

о Встречается редко, обычно сочетается с изменениями печени;
множественные нечетко отграниченные зоны гипо- /гилеоэхо
генности, которые могут распространяться на всю селезенку

•	Внутриселезеночная псевдоаневризма

о Посттравматическая; при исследовании в черно-белом режи-
ме-анэхогенная, при цветовой допплерографии - заполне-
на (кровью)

внутриселезеночная панкреатическая псевдокиста

•	Выявляется у 1 -5% пациентов с панкреатитом

•	Непосредственное разрастание псевдокисты поджелудочной же-
лезы; панкреатический секрет распространяется вдоль сосудов
селезенки в ее ворота, панкреатические ферменты вызывают
эрозию селезенки

•	Четко отграниченное округлое кистозное обоазовани е селезенки;
сопровождается воспалительными изменениями поджелудоч-
ной железы

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

о Врожденные генетический дефект миграции мезотелия

о Приобоетенные: чаще всего посттравматичессие, кснеч-.ая
стадия развития гематомы/инфаркта

- Патогенез: колликвационныи некроз, кистозное изменения

Макроскопические и хирургические особенности

•	Врожденная киста

о Обычно крупная, стенки гладкие, блестящие

•	Приобретенная киста

о Меньше по размерам, чем истинные кисты, детрит кальци-
ноз стенки

о Паразитарная, гидатидн ая (чаще всего поражение селезенки
вызывает ЕсЫпососсиз дгапи1ози,;'< Таета зоНит

Микроскопия

•	Истинная киста: имеет эпителиальную выстилку

о Эпидермоид (многослойный неороговевающий плоский эпи-
телий) мезотелиальная (низкий кубический-низкий цилин-
дрический), дермоид (плоский (эпителий) выстланный дер-
мальными структурами)

с Чаще всего встречается эпидермоид

•	Ложная киста: эпителиальная выстилка отсутствует, может иметь
фиброзную капсулу

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее часто встречающиеся жалобы/симптомы

о Зависит от этиологии и остроты процесса

о Часто г ротекают бессимптомно

с Легкая боль или болезненность пальпируемое образование
левого верхнего квадранта живота, спленомсталия

Демография

•	Возраст

о 2/3 пациентов < 49 лет

•	Пол

О М:Ж = 2:3

Течение и прогноз

•	Осложнения: кровоизлияние, разрыв, инфекция

•	Прогноз

с Хороший неост.-ожненные случаи, после хирургического уда-
ления

о Ьебла! оприятный’ осложненные случаи

Лечение

•	Сопровождающиеся симптоматикой хирургическое вмешатель
ство (тотальная кистэктомия мэрсупиализация. декапсугяция
кисты или чгстичная/тоталььая спленэктомия)

•	Бессимптомные

С Мелкие, лечения не требуют

О Крупные (> 5-6 см) хирургическое удаление (спорно)

•	Альтернативным методом лечения является дренирование под
контролем УЗИ ± инъекция склерозирующего препарата

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Исключите инфекции, сосудистые и опухолевые кистозные ново
образования

Советы гто интерпретации изображений

•	Врожденные’ более крупные, четко отг раниченные, анэхогенные,
тонкостенные; ± кальциноз и детрит (встречаются реже)

•	Приобретенные: обычно меньших размеров, четко отграничен-
ные; зачастую анэхогенные с более толстой стенкой; ± кальци-
ноз, ± детрит

•	Зачастую на основании результатов лVчевого исследования не-
возможно дифференцировать первичную и вторичную (а также
истинную и ложную) кисты

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1	СЗаеТке-идадег К ет ак Ми16п юбаНТу 1тэдшд ок зр1еп1С 1евюп5 апс! Фе го1е
оклоп-хазсиЧг, 1таде-двЙес11пГегуел1юп АМот 1тад1пд. 39(3,):570-87,
2014

2	13 V.’ еТ а1: йеаките сорТгай епкапсеЗ икгавоипс! 1тад(пд обкоса! 5р1еп1с 1е-
яоп5. Еиг 1 КасНоГ 83(4).646-53, 2014

3	. Сагетат М ека1:Роса15р|етс 1е5юп5: иЗбпФпдз. ЛЛкгазоипФ 16(2):65-74,
2013
(Левый) Случайная находка: при
УЗУ в черно-белом режиме выяв-
лена анэхогенная киста селезен-
ки размером 8 мм & Обрати-
те внимание на заднее акустиче-
ское усиление^ и заднюю стен-
ку с четкими контурам! Е?, что
подтверждает кистозную природу
образования. (Правый) Тот же
пациент. При цветовой доппле-
рографии подтверждено, что это
бессосудистое образование на
самом деле является кипой се
лезенки. Изредка при УЗИ а чер-
но-белом режиме псевдоанев-
ризмы селезенки могут симули-
ровал кисту селезенки; юэтому
при дифф: ренииальной диагно-
стике этих двух состоявий Ооль-
шое значение приобретаем цвето-
вая допплерот рафия

Диагностика:селезенка

(Левый) На поперечном Уз срезе
селезенки в черно-белом режи
ме визуализируется многокамер
ная киста, формирующая карти-
ну «кисты в кисте», содержимое
кисты знэхогенно ЕЛ В стенке ки-
сты определяется частичный кри-
волинейный кальциноз Ш. Обра
зование представляет собой хро
ническую неактивную гидатидную
кисту. (Правый) При цветовой
УЗ допплерографии пиогенный
абс цесс селезенки определяйся
в виде четко отграниченного со-
литарного бессосудистого обра-
зования с гипоэхотенным некро
тическим центром Ви толстой
неровной с грнкой ВЗ Обрат ите
внимание на смещенные абсцес-
сом прилегающие сосуды парен-
химы селезенки ЕЕ

(Левый) При УЗИ в черно-белом
ре киме визуализируется крупное
гипозхогенное сложное кистозное
образование селезенки В; при
чрескожном дренировании диа -
гностирован пиогенный абсцесс.
Обратите внимание на непра-
вильную форму и множестлен-
ность кистозных образований ёИ,
что помогает дифференцировать
эту патологию от простой кисты
(Правый) У пациента с лейкозом
при цветовой УЗ-допплерогра-
фии определяется инфаркт селе-
зенки, котор ыи может симулиро-
вать кисту. Обратите внимание на
отсутствие сосудов, перифериче-
скую локализацию, клиновидную
(а не сферическую форму и тон-
кие эхогенные внутренние тяжи,
что характерно для инфаркта се-
лезенки ЕЗ.
Диагностика: селезенка

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Все опухоли (доброкачественные и злокачественные) характери-
зуются очень вариабельной картиной, УЗИ-симптоматика многих
из них совпадает

•	Доброкачественные опухоли

о Гемангиома: доброкачественная опухоль селезенки № 1; при
классической картине-эхогенная опухоль

О Гамартома при классической картине-эхогенная, тэмогенная

О Лимфангиома: при классической картине - гипоэхогенная.
дольчатая, бессосудистая' более молодой возраст

О лПрибрежноклеточная» ангиома: встречается редко; картина
вариабельна, спленомегалия

•	Злокачественные опухоли

о Лимфома (болезнь Ходжкина, неходжкинская лимфома, пер-
вичная лимфома селезенки, СПИД-ассоциировэнная лимфо-
ма), лейкоз, миелопролиферативные болезни

-	Классическая картина: диффузная спленомегалия; при
фокальном поражении гипоэхогенное новэоооазования
с нечеткими контурами

о Метастаз (молочная железа, лепсие, яичники,желудок, меланома)

-	Кистозный, солидный или смешанный, мо"уг выявляться
мишенеподобные новообразования

о Первичные злокачественные опухоли селезенки очень редки
(наиболее распространенной из них является ангиосаркома)

•	Цветовая допплерография: выявление васкуляризации, при ее
наличии, способствует диагностике (подтверждает не кистозную
структуру) но отсутствие цветовой индикации кровотока пол-
ностью не исключает доброкачественную или злокачественную
опухоль

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Инфаркт селезенки

•	Абсцесс/инфекция селезенки

•	Киста селезенки

•	Гематома селезенки

•	Печеночно-селезеночный саркоидоз

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Первичные злока«ес1 венные опухоли селезенки встречаются
редко; наибольшие диагностические трудности обычно вызы-
вает неспецифическое новообразование селезенки у । тациентов
с внеселезеночной злокачественной опухолью (т. е является ли
оно метастазом или нет)

•	Выявляемые на УЗИ изменения при различных новообразовани
ях во многом совпадают; достоверная дифференцировка только
на основании результатов лучевых исследований не всегда воз
можна, требуется гистологическое исследование

(Левый) Пациенте гепатитом
С, ранее пенившийся по ново
ду печеночноклеточной карий
номы При УЗИ в черно-белом
режиме онределяекж солитар-
ное солидна  обра ювание се-
лезенки < гиперэха енным цен-
тром В и гипоэхо!енной пери-
ферией Ш (мишенеподобный
рисунок) 'Ппавый) при цвета
вой допплерографии новообра
зования в его ткани определяет
ся слабый кровоток В, что под
тверждзет ею солидное (не ки-
стозное) строение

(Левый) При КТ с контрастным
усилением на соответствующей
аксиальной томограмме опреде-
ляется солитаоное солидное но-
вообразование селезенки со сни-
женным коэффициентом осла-
бления В Обратите снима-
ние на мягкотканные метастазы
по брюшине вдоль поверхности
печени ЕН. (Правый) Уэтоюже
пациента при совмещечнот < ПЭТ/
КТс ,аР-фтордезоксигпюкозой на-
блюдается интенсивная метабо-
лическая активность новообразо-
вания селезенки В, метастазов
по брюшине ЕЗ и пораженных
участков печени. При гистоло-
гическом исследовании диагно -
стирована В-клеточнаялимфо-
ма. Помните, чтс печеночнокле-
точный рак в селезенку метастази-
рует редко; гепатит С тесно связан
с В-клеточной лимфоме»
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Определение

•	Объемные доброкачественные или злокачественные опухол 1
(опухоль)селезенки

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая хара ктеристика

•	Основные диагностические признаки

о Солитарные или множественные, солидные или кистозные
образования селезенки

•	Основные положения

О Классификация основывается на патологической анатомии
и гистологии опухолей; результаты лучевых исследований ча
стично совпадают

О Доброкачественные опухоли

-	Гемангиома, гамартома, лимфангиома, «прибрежнокле-
точная» ангиома

О Гемангиома

-	Первичное доброкачественное новообразование селезен-
ки № 1 (до 14%)

-	Как правило, мелкая, бессимптомная, выявляется сгучайно

-	Множественные гемангиомы наблюдаются при диффуз-
ном гемангиоматозе селезенки или специфических син-
дромах (синдром Клиппеля-Греноне-Вебеоа и синдром
Беквига-Видеманна)

о Гамартома

-	Встречается редко; случайно диагностируется при аутопсии
или лучевых исследованиях, возрастной/половой пред-
расположенности не выявлено

-	Образована аномальной комбинацией нормальных эле-
менювткани селезенки

-	Сопутствующие синдромы: туберозный склероз и синдром
Вископа-Олдрича

О Лимфангиома

-	Всгречае!ся редко; чаще всего развивается у детей; разме-
ры вариабельны

-	Одно- или многокамерная; обычно локализуется субкапсу-
лярно

-	Солитарная или множественная (например, при систем-
ном лимфангиоматозе)

о «Прибрежноклеточная» ангиома

-	Редкая первичная сосудистая опухоль; обычно с^итающа
яся доброкачественной, хотя описаны злока1 ветвенные
«прибрежнокпеточные» ангиомы

-	Солитарные или множественные, обычно посявляются
спленомегалией, гиперспленизмом

о Злокачественные опухоли

-	Лимфома, лейкоз, миелопролиферативное расстройство

-	Метастазы

-	Редкие первичные злока' 1ественные опухоли селезенки:
ангиосаркома, лейомиосаркома, злокачественная фиброз-
ная гистиоцитома

О Лимфома

-	Зпокачес твенная опухоль селезенки № 1: болезнь Ходжки-
на и неходжкинская лимфома

-	Селезенка считается нодальным органом при болезни
Ходжкина и экстранодальным органом при неходжкин-
ской лимфоме

-	Проявляется развитием фокальных (> 1 см) новообразова-
ний или диффузного поражения (в типичных случаях)

-	Первичная лимфома селезенки: в типичных случаях-не-
ходжкинская лимфома (В клеточной природы)

о Метастазы

-	Встречается относительно нечасто; бывает множественными
(60%), солитарными (31 %), узловыми идяффузными (9%)

-	Обычный путь распространения - гематогенный (селезе-
ночная артерия)

□	Ретроградный (более редкий): по селезеночной вене
и лимфатическим сосудам

□	Непосредственное разрастание (нечасто) опухоли же-
лудка, почки, поджелудочной железы, ободочной кишки

-	Типичные локализации первичных опухолей, метастазиру-
ющих в селезенку: молочная железа (219-6), легкие (18%),

яичники (8%), желудок (7%), меланома (6%), предста-
тельная железа (6%)

-	«Кистозные» метастазы в селезенке: меланома; аденокар-
цинома молочной железы, яичники и эндометрий

С Ангиосаркома

-	Очень редкая злокачественная опухоль селезенки; на-
блюдается у пациентов, ранее г одвергаьшихся действию
тсротраста

-	Гроп-.оз неблагоприятный , опухоль рано дает обширные
метастазы

УЗИ

• УЗИ в «ернс-бет ом режиме

с Добре качественные опухоли

с Гемангиома

-	Как правило, четко отграниченная гиперэхогенная опухоль

-	Эхогенность вариабельна (от солидной до кистозной, в т. ч.
смешанная); ± кальциноз при сложном строении

-	Изредка достигает крупных размеров, поражает всю
селезенку и приобретает атипичные черты: гетерогенную
эхотексгуру, участки некроза и кровоизлияний

с Гамартома

-	В типичных случаях-четко отграниченное гомогенное
гигерэхэгенное новообразование

-	Эхогенность и васкуляризация варьируют в зависимости
от гистологического подтипа; может содержать кистозный
компонент или кальцинаты

с Димфангиоме

-	В зависимости от количества опухолей, их размеров и на
линия камер размеры селезенки остаются нормальными
или увеличены

-	Четко отграниченное гипоэхогенное образование ± вну
тречние перегеродки и внутрикамерный детрит; ± кальци
ноз стенки

-	При цветовой допплерографии-бессосудистая, за исклю
чением зоны вдоль стенки кисты

о «Прибрежноклеточная» ангиома

-	Эхогенность и васкуляризация вариабельны; солитарная
или множественная; спленомегалия

с Злокачественные опухоли

О Лимфома

-	УЗ-картина определяется одним из трех мг кроскотических
типов; диффузный/иьфильтративный, милиарный/у’ло
вой. фокальный гиперэхогеныи

-	Эхо-картина «нечетких границ»

-	Анэхогенная/смешанной эхогенности, мелкие или крупные
узлы; гиперэхогенные опухоли встречаются нечасто (< 10%)

-	Лимфаденопатия: забрюшинные лимфоузлы или узлы
брюшной полости

с Лейкоз и миелопролиферативные расстройства

-	Диффузное увеличение селезенки вариабельная эхоген-
ность; очень редко-Фокальные гипоэхогенные узловые
новообразования

с Метастазы

-	Множественные фокальные новообразования вариабельных
размеров и внешнего вида изо-/гипо-/гиперэхогенные

-	Мишенепсдобные новообразования с гипоэхогенным
«ало»

с Ангиосаркома встречается очень редко; солидное смешан-
ной эхогенности объемное образование; сопутствующие ме-
тастазы в печени (70%)

КТ

• Доброкачественные опухоли

о Гемангиома

-	Гомогенные солидные или кистозные объемные образова-
ния пониженной плотности

-	При контрастном усилении-концентрический поясок
с однородной задержкой заполнения классическая кар-
тина «периферического узлового контрастирования», ха-
рактерная для гемангиомы печени, при опухоли селезенки
наблюдается реже

О Гамартома

-	Равной (в типичных спу-гаях) или пониженной плотности'
вариабельное раннее контрастирование; на отсроченных
срезах наблюдается равномерное контрастирование

Диагностика: селезенка
Диагностике селезенка

о Лимфангиома

- Новообразование (новообразования) с низким коэффи-
циентом ослабления; с четкими контурами; в типичных
случаях -субкапсулярные; контрастное усиление отсутству-
ет; ± кальциноз стенки

• Злокачественные опухоли

о Лимфома

-	Солидарная, мультифокальная или диффузная; сниженная
плотность, минимальное контрастное усиление

о Метастазы

-	Множественные солидные (как тоавипо) или кистозные,
пониженной плотности, центральное или перифеоическое
контрастирование

О Ангиосаркома

-	Солитарная или множественная неровные контуры, ге
терогенная плотность; вариабельное контоастирование;
± кальциноз

-	Обычно имеются метастазы в печени иги отдаленные
метастазы

МРТ

•	Доброкачественные опухоли

О Гемангиома: Т1 I, Т2 1; контрастирование, равномерное или
гетеро1 енное центрипеталоное

о Гамартома Т1 изо; Т2 гетеро; контрастирование, аналогич-
но КТ

о Лимфангиома Т1 1 или 1 (в зависимости от содержимого:
белок/кровь), 72 Н; не контрастируется

•	Злокачественные опухоли

О Лимфома

-	МРТ неинформативно из-за равенства в режимахП иТ2
времени релаксации и протонных плотностей селезенки/
лимфомы

О Метастазы

-	Т1 НИ' изоинтенсивны или гипоиктенсивны, Т2ВИ: гипе-
ринтенсивны

-	Т1 с контрастным усилением контрастирование зависит от
типа первичной опухоли

Изменения при сцинтиграфии

• пэт/кт

О Авидность1аГ-фгордезоксиглюкозч можетоказаться ичфор
мативным признаком, помогающим отдифференцировав
доброкачественные и злокачественные солидные нозообра
зоьания селезенки

-	У пациентов с диагностированной злокачественной опу-
холью, стандартизированный показатель захвата (зТагдагТ:
ирТак° 7а1ие-51ГУ) >2 3 позволяет дифференцировать
доброкачественные и злокачественные опухоли с чувстви-
тельностью/специфичностью 10С%

-	При огоутствии у пациента диагносттрсваччой злокаче-
ственной опухоли - высокое отрит 1,ательчое гро’нориче-
ское значение

-	При гранулематозных процессах могут наблюдаться лож-
но-положительные результаты

Биопсия под контролем лучевых исследований

•	Биопсия селезенки все шире применяется в медицинской практике
О Осложнения вмешательства включают в себя кровотечение
(приводящее к гипотензивному шоку), пневмоторакс или по-
вреждение ободочной кишки

•	Исполь зуегся ультразвуковое исследова ние или компьютерная то -
мограФия; преимуществом цветовой УЗ-дспглерс оафии являемся
возможность наблюдать сосуды в режиме реального ьоемечи

•	Тонкоигольная аспирационная биопсия селезенки: частота ос-
ложнений ниже, но также ниже частота успешных исследований

•	Толсгоигольная биопсия селезенки: выше частота успешных вме-
шательств (> 88%), выше частота осложнений (как сообщаемся,
до 12%)

Рекомендации по визуализации

•	Оптимальный метод визуализации

о Первичная диагност иха-УЗИ, дальнейшее уточнение-КТ/МРТ

•	Рекомендации по методике проведения исследования

о Оптимальное положение пациента-на спине или на правом
боку, исследование проводится через межребепное акусти-
ческое окно

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Инфаркт селезенки

•	Клиновидная четко отграниченная бессосудистая гиперэхоген-
ная/гипоэхогенная зона (в зависимости от сроков инфаркта)

Инфекция/абсцесс селезенки

•	Пиогенный абсцесс: солитарный или множественный, мелкий
или крупный, гипоэхогенные образования ± толстые неровные
стенки

•	Грибковые микроабсцессы; микобактериальные (туберкулез,
комплекс МусоЬас1епит аутт) гранулемы: множественные ги-
поэхогенные бессосудистые образования

Киста селезенки

•	Анэхогенная/гипоэхогенная с четкими контурами, эффект задне-
го акустического усиления, + ободок периферического кальци-
ноза, бессосудистая

Гематома селезенки

•	Субкапсулярная или внутриселезеноччая; гипер/гипоэхогечное
(в зависимости от стадии ликвификации) скопление жидкости/
образование

Гепэтсли ев альный саркоидоз

•	Поражение селезенки встречаегся нечасто; спленоме1алия; мно
жественные гипоэхогенные узелки (или изо-/гипер-)

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее частые симп'омы/жалобы

О Клиническая картина в зависимости от размеров и типа опу-
холи варьируег от бессимг томной случайной находки до раз
витой симптоматики

О Боли в левом верхнем квадранте, пальпируемое объемное
образование, спленомегалия, потеря веса

Течение и прогноз

•	Осложнения: кровоизлияния, разрыв

•	Прогноз, хороший (доброкачественные опухоли); неблагоприят-
ный (злокачественные)

Лечение

•	Спленэктомия в зависимости от типа опухоли (также может вы-
полняться с диагностической целью, когда биопсия под контро-
лем лучевого исследования невозможна)

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Первичные злокачественные опухоли селезенки редки; самую
трудную диагностическую задачу обычно представляет собой
неспецифическое новообразование селезенки у пациента с экс-
тралиенальной злокачественной опухолью (т.е., диагностика ме-
тастазов)

Советы по интерпретации изображений

•	Картины различных заболеваний селезенки в значительной сте-
пени совпадают; их достоверная дифференцировка на основа
нии результатов лучевых исследований не всегда возможна, в та-
ких случаях требуется гистологическое исследование

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	СаеГке-Оаадег К е! аI. МиГИггос!аIйу гтадгпд о) $р1елк 1евюп5 апд Фе го1е
о) лол-са5си1аг, 1таде-аийес1гп1егмеп1:1ог АМот 1тад1пд. 39(3):570-87,
2014

2.	ТЫррГ.ахопд $ е1 а1 Моипеор1а$11С, Ьепгдп, апс1 таНдпапГ 5р1епгс Фзеазез:
сго5Ь-$есгюпа11тадгпд Г|пЗ|лд5 апд гаге сЯзеаве епйез. АЗН Ат 1 Коеп1депо1.
2СЗ(2):315-22 2014

3.	Катауа А е! а1: Ми11т1е 1е5юп5 об Фе вр1ееп: гИегепйа! дгадповгз об сузТгс апд
зо1гд 1е51ОП5. 5етт ОЦгазоипс СТ МК. 27(5):389-403, 2006

4.	ЕасИтапп С еТ а1 Со1ог Оорр1ег веподгарЫс бпдгпдБ гп Госа1 зр1ееп 1е5юпз.
Еиг1 Каою1. 56(3):386-9С 2005
I Левый) На продольном УЗ сре-
зе в чернс-белом режиме в ниж-
ней части селезенки определяется
гемангиома в виде четко отграни-
ченногс гомогенно гиперэхоген-
ного образования Я 'Правый)
Гри УЗ-допплерэграфии на соот-
ветствующем УЗ срезе на перифе-
рии новообразования & опреде-
ляется слабый кровотоке 9.

Диагностика: селезенка

(Левый) При КГ на аксиальной
томограмме через нижнюю часть,
селезенки в портально-венозную
фазу определяется четко отграни
ченное новообразование Я с бо-
лее низким ко эффициентом ос
лабления по сравнению с окружа
ющей паренхимой селезенки [3.
(Правый) При К1 на аксиальной
томограмме на этом же уровне на
третьей минуте и( следования на-
блюдается задержка контраста
в ткани новообразования Я, ко-
торое теперь почти оди/ таковой
плотности с паренхимой селезен-
ки Опухоль оказалась геман
гиомой, хотя такая же картина мо-
жет наблюдаты я и при гамартоме

(Левый) На поперечном УЗ срезе
брюшной полости определяется
крупная гемангиома Я с нечет-
кими контурами. прорастающая
почти всю селезенку. Обратите
внимание что опухоль изоэхо -
генна по сравнению с селезенкой:
характерным признаком являет-
ся смещение сосудов опухолью.
(Правый) У этого же пациента
при цветовой допплерографии на
поперечном УЗ соезе определяет-
ся минимальная васкуляризация
Я ткани новообразования. Об-
ратите внимание на дислокацию
окружающих паренхиматозных
сосудов Я
Диагностика: селезенка

(Левый) На поперечном УЗ сре-
зе брюшной полости определя-
ется нечетко от/ раниченная лим-
фангиома селезенки В, содер-
жащая кистозный компонент В
(Правый) При ультразвуковой
допплерографии на соответству-
ющем УЗ срезе видно, что лим-
фангиома селезенки В1 имеет пе
риферическую сосудистую сеть
В и центральную бессосудистую
кистозную зону.

(Левый) / три УЗИ в черно-белом
режиме визуализируется крупное
нечетко отграниченное кистозное
и солидное образование гетеро
1енной эхогенности, замещающее
сооой селезенку. Определяются
зоны кальцине та РЗ, отбрасыва
ющие тень. При гистологическом
исследовании диагностирована
ангиосаркома. В таких случаях не-
обходимо исследование печени,
поскольку большинство ангиосар-
ком селезенки (> 70%) на момент
выявления уже метастазирова-
ли в печень (Правый) При УЗИ
в черно-белом режиме у женщи-
ны 45 лет в передней час ги селе-
зенки определяется кистозное об
разование В. Обратите внима
ние на наличие в ткани опухоли
солидных компонентов ЕЯ. Для
уточнения диагноза были выпол-
нены МРТ и ПЭТ/КГ.

(Левый) При МРТс контрастным
усилением на аксиальной томо-
грамме вдоль передне-меди.зль-
ной поверхности кистозного об-
разования визуализиоуются Со-
лидные компоненты ЕЯ. На этой
стадии (диагностическою поис-
ка) опухоль может оказаться как
доброкачественной, так и злока-
чественной. (Правый) Утогоже
пациента при совмещенном ПЭТ/
КГ на аксиальной томограмме от-
мечается высокая авидность со-
лидных компонентов м3 (мак-
симальный стандартизирован-
ный показатель захвата >11). На-
блюдаемые изменения вызывают
подозрения о наличии злокаче-
ственной опухоли (вероятнее все-
го, лимфомы или метастаза), для
уточнения диагноза требуется за-
бор образца ткани.
(Левый) Показано солидное ги-
поэхогенное образование селе-
зенки В, соответствующее соли-
тарному лимфоматозному оча-
гу. Обратите внимание на нечет-
кое! с. краев ЕН, что характерно
для зтой патологии Лимфома мс
же! проявиться диффузным по-
ражением, появлением солитар-
ного фокального очага или муль-
тифскалвньм  'овообразований.
(Правый) У пациента с мульти-
фо! сальным лимфомагозным по-
ражением селезенки на продоль-
ном УЗ срезе брюшной полости
определяются множественные
гипоэхогенные новообразова-
ния I  

Диагностика: селезенка

(Левый) На поперечном УЗ сре-
зе брюшной полости определя
ется солитарный гипозхогенныи
метастаз в селезенке Ш. Кортина
метастаза вариабельна, они мо
тут вы/ляде: ь как мишенеподоб
ное, равномерно изо-/гипо-/ги
перзхогенное или атерогенное
образование. Бывает трудно диф
фпренцировать метастаз от та-
ких образований, как липома ди-
агностике способствуют данные
анамнеза болезни. (Правый)
Показаны мультифокальные гипо-
эхоанные новообразования се-
лезенки Ш различных размеров,
некоторые из них имеют нечеткие
контуры, представляющие собой
метастазы меланомы Обратите
внимание: метастазы меланомы
также могут иметь форму кистоз-
ного образования.

(Левый) При цветовой УЗ-доп-
плерографии визуализируют-
ся м нохсественные гипоэхогенные
гранулемы (₽ не имеющие соб-
ственной сосудистой сети. Обра-
тите внимание на “оомальную
васкуляризацию паренхимы се-
лезенки Ш При УЗИ гран} лемь:
селезенки (туберкулез, комплекс
МчсоЬас1спит ах/ит. саркоидоз)
выглядят как множественные мел
кие четко отграниченные гипо-
эхогенные образования, неред-
ко симулирующие лимфому или
меяасгазы (Праьый) Утогоже
пациента при Ю: контрастным
усилением не отмечается контра-
стирования гранулем, имеющих
пониженную плотность ВО. Кроме
того, наблюдаемая очаговый каль-
циноз Е5, встречающийся при
гранулематозных процессах.
Диагностика: селезенка

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

• У3-кзртина острого инфаркта селезенки вариабельна

о Классическая картина

-	Гипоэхогенная периферическая клиновидная бессосу-
дистая зона

о Не классические изменения

-	Морфологически - округлая или перифери ческая ленто-
видная зона

-	Тотальный инфаркт

-	Изоэхогенная или гипоэхогенная

о Симптом яркой ленты

-	Тонкие параллельные эхогенные линии на фоне ’ипоэхо-
генной зоны ишемии

-	Считается, что они представляют собой тонкие сохранные
фиброзные трабекулы в пределах ишемизиоованной ткани

•	Хронический инфаркт

о Атрофичная рубцово измененная селезенка, ± кальциноз

•	Сопутствующие изменения

о Спленомегалия, окклюзия селезеночной вены (с крупными
околоселезеночными варикозными узлами), тромбоз селезе-
ночной артерии

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	РазрыЕ селезенки

•	Гематома сетезенки

•	Киста селезенки

•	Объемное образование селезенки

•	Метастазы в селезенке

•	Лимфома селезенки

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Крайне важными компонентами ультразвукового исследова-
ния при инфаркте селезенки являются цветовая и энергетическая
допплерография

•	Картина, наблюдаемая при исследовании в черно-бегом режи-
ме вариабельна и завиа/г от морфологии и эволюции инфаркта

•	Большое значение имеют данные анамнеза болезни

о Предрасположенность к инфаркту селезенки характерна для
множества фоновых заболеваний

(Левый) На поперечном УЗ сре
зе селезенки отмечается неюмо
генноаь зхо!ексгуры селезен-
ки, определяются /еографичегкие
гипоэхогенные участки ЕВ с па-
раллельными эхогенными тяжа
ми, зги участки представляют со
бои юны инфаркта, Сравните эти
участки с нормальной паренхи-
мой К1. Также обцш иге внима
ни* на наличие оюлоселезеноч
ной жидкостиЕЯ. (Правый) При
УЗ-допплерографии этой же зоны
отмечается отсутствие кровотока
в ишемизированной паренхиме
ЕЗ и нормальная васкуляризация
непораженной паренхимы Я

(Левый) Продольное изображе-
ние селезенки этого же пациента.
В этой плоскости можно оценить
распространенность инфаркта.
Гипоэхогенная ишемизированная
ткань 3 содержит многочислен 
ные тонкие параллельные эхоген-
ные тяжи (симптом яркой лен ты).
Также обратите внимание на сво-
бодную жидкость 3. (Правый)
При КГ с контрастным усилена
ем на соответствующей корональ-
ной томограмме в нижних 2/3
увеличенной селезенки (сплено-
мегалия) хорошо видны бескон-
трастные зоны3. Наблюдает-
ся контрастирование непоражен-
ной ткани Я Жидкость, окружа-
ющая селезенку, указывает на ее
разрыв 13.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Сокращения

•	Селезеночная артерия (зр1еп1с агСегу-5А); селезеночная вена
(зр1еп1с уе1п - 5У,'

Определения

•	Глобальная или сегментарная ишемия паренхимы селезенки
и некроз, вызванные сосудистой окклюзией

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Основные диагностические признаки

О В паренхиме селезенки при УЗИ в черно-белом режиме на-
блюдаются гипоэхсгенные зоны, при цветовой допплеро'ра-
фи и - бессосудистые

о Основные признаки

-	Острый инфаркт: гипо- или анзхогенные (з зависимости от
стадии), бессосудистые участки; текстура, размер и мор-
фология вариабельны

□	Симптом яркой ленты

-	Хронический инфаркт: атрофичная, рубцово измененная
селезенка

-	Необходимо ооследование для выявления этиологическо-
го фактора

□	Наличие спленомегалии

□	Исследуйте селезеночные артерию и вену на предмет
окклюзии и тромбоза

•	Локализация

о Инфаркт классически локализуется на периферии (т. е ,
вплотную к капсуле селезенки), но встречаются и не нериое-
рические инфаркты

О Окклюзия селезеночной артерии обычно всей артерии или
лишь ее дистального отдела

о Тромбоз селезеночной вены: вся вена или только ее дисталь
ная часть (вблизи ворот)

•	Размеры

О Очаговый (полярная или центральная локализация) или то-
тальный (вся селезенка)

•	Морфология

о Классический острый инфаркт: периферическая клиновид-
ная зона

о Другие варианты: округлый.'сферический участок или пери-
ферическая полоса

УЗИ

•	УЗИ в черне белом режиме

о Острый инфаркт

-	Классический гипоэхо:енная периферическая клиновид-
ная зона

-	При УЗИ в иерно-белом режиме изменения оазвиваютш
лишь в течение 24-43 часов после прекращения кровотока

-	Со временем (зона ишемии) может становиться изо- или
гиперэхогенной

-	Симптом яркой ленты: параллельные гонкие эхогенные
перпендикулярные УЗ-лучу линии в пределах гипоэхогон-
ной пораженной паренхимы

о Хронический инфаркт атрофия, рубцеаание/сморщивание
контура селезенки, ± кальциноз

о Острая окклюзия селезеночной артерии: диагностика
с помощью УЗИ в черно-белом режиме маловероятна

о Хроническая окклюзия селезеночной артерии: отсутствие
селезеночной артерии (зарубцована)

о Тромбоз селезеночной вены: эхогенный материал в просве-
те селезеночной вены (при хорошей визуализации)

-	Следует искать опухоль, окружающую/прорастающую
селезеночную вену

• Цветовая допплерография

о Острый инфаркт гри классической картине - бессосудистая
или слабо васкуляризованная зона; для подтверждения вы-
полняется энергетическая допплерография

о Острая окклюзия селезеночной артерии' селезеночная
артерия визуализируется, нс отсутствует кровоток во всем ее
просвете или в его части

о Хроническая окклюзия селезеночной артерии: вся арте-
рия или ее часть не визуализируемся возможно, определяют-
ся коллагорали

о Острый тромбоз селезеночной вены: селезеночная вена
видна, но при допплерографии кровоток не определяется
- Опухолевая инвазия: объемное образование, прилегаю-
щее/окружающее гелезеночную вену; артериальный кро-
воток в сосудах опухоли характеризуется низким сосуди-
стым сопротивлением

- Обратите внимание: наличие кровотока в сосудах ворот
селезенки не исключает тромбоза селезеночной вены

С Хронический тромбоз селезеночной вены: селезеночная
вена полностью или частично не визуализируется (рубцевание)
- Классическая картина: массивные венозные ког.лагорали
елевой стороны (селезеночно-желудочные или селезе-
ночно-почечные) при отсутствии признаков портальной
гипертонзии

КГ

•	Острый сегментарный (инфарст): клиновидная или округлая зона
с низким коэффициентом оыабления/оедной сосудистой сетью

•	Острый тотальный (инфаркт)1 селезенка полностью не контрасти-
руется ± симптом кортикального ободке

•	Хронический (инфаркт): атрофия, ± калоциноз; отсутствие (се-
лезенки) (полная аутоспленэтсомия)

МРТ

•	Т1: острый: Г сигнала в зонах гоморра, ического инфаркта; хро-
нический: Г сигнала; не кон-растируется

•	Т2: Г сигнала в зоне ишемии

Рекомендации по визуализации

•	Оптимальный метод визуализации

с При большинстве сосудистых заболеваний селезенки <1

с контрастным усилением или МнГ-более точные методы по
сравнению с УЗИ

•	Рекомендации но методике проведения исследования

О При УЗИ диагностике важную ооль играют цветовая и энер-
етическая УЗ-допплерография; значение только лишь УЗИ
в черне-бег отд режиме невелико

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Разрыв/гематома селезенки

•	По результатам лучевых исследований на разных стадиях разви
тия гематома может быть неотличима (от инфаркта'

•	Крайне важюе значение имеет наличие травмы в анамнезе

Киста/объемное образование селезенки

•	Абсцесс или сложная киста селезенки при наличии эхогенного
содержимого могут симулировать инфаркт

•	Могут извиваться как последствия перенесенного инфаркта

(т.е в эезультате присоединения вторичной инфекции или фор-
мирования псевдокисты)

Метастазы, в селезенке

•	Е новообразовании (новообразованиях) может определяться
кровоток

•	Мегостазо! в селезенке встречаются нечасто из-за отсутствия аф-
ферентных лимфатических сосудов, а также из-за сокращении
селезенки, за счет которых опухолевые эмболы могут выноситься
за пределы органа

•	Метастатическому поражению селезенки, как правило, сопут-
ствуют метастазы в печени

Лимфе мв селезенки

•	Может симулировать выраженную спленомегалию, развиваться
в виде множественных гипсэхогенных образований или солитар-
ного крупного новообразования селезенки

Диагностика:селезенка
Диагностика: селезенка

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

• Этиология

о Инфаркт вследствие эмболии

-	Эмболы мелких интрапаоенхимальных артерий -> мелкие,
зачастую множественные инфаркты, могут протекать бес-
симптомно

-	Эмболы селезеночной артерии/ггавных ветвей -»обшир-
ный или массивный инфаркт, острая симптоматика

-	Кардиоэмболический: инфаркт миокарда, фибрилляция
предсердий

-	Атероэмболическии: аорта, чревный ствол

-	Эмболы из аневризм аорты, чревного ствола, селезеноч-
ной артерии

О Инфаркт вследствие тяжелой спленомегалии

-	Хооническии миелогенный лейкоз, миелофиброз (экс-
трамедуллярный гематопоэз), лимфома, гемоглобинопа-
тии, инфекции (вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус,
малярия)

-	Инфильтративная патология -» спленомегалия и повы
шейный кислородный запрос; застой вследствие внутри
селезеночной микрососудистои обструкции и, возможно,
анемии, в результате: ишемия, нарастающая до критиче-
ской -»инфаркт

-	Гемоглобинопатии -»спленомегалия/увеличенный кисло-
родный запрос и непосредственно обструкция микрососу-
дов (например, серповидноклеточный криз)

о Инфаркт вследствие окклюзии селезеночной артерии

-	Атеросклероз, васкулит, фибромышечная дисплазия, ос
ложнения трансплантации печени/дру! их хирургических
вмешательств, перекрут (плавающая селезенка)

О Инфаркт вследствие тромбоза селезеночной вены или тром
боза мелких сосудов паренхимы

-	Тромбоз селезеночной йены на фоне панкреатита

□	Хронический панкреатит: 10-40% случаев тромбоза се-
лезеночной вены

□	Связанный с наличием псевдокист: (1) отек, глоточная ин
фильтрация, фибринозная воспалительная реакция стенки
вены; (2) непосредственное сдавливание селезеночной
вены

□	Острый панкреатит: менее частая причина, нежели хро-
нический панкреатит

- Другие причины: состояния гиперкоагуляции, непо-
средственная опухолевая инвазия/компрессия (обычно
каоциномои поджелудочной железы', тромбоз воротной
вены > растяжение селезеночной вены, абдоминальный
сепсис (тромбофлебит селезеночной вены), тупая травма,
осложнение склеротерапии вапикозного расширения вен
или хирургического вмешательства

Макроскопические и хирургические особенности

•	Инфаркт

о Некроз/кровоизлияние в паренхиму селезенки; при хрониза-
ции-псевдокиста селезенки

Микроскопия

•	Симптом яркой ленты, как считается, обусловлен наличием со-
хранных фиброзных трабекул, разделяющих участки коагуляци-
онного некроза

•	Инфаркту могут сопутствовать гистологические признаки фоно-
вого инфильтративного заболевания

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее частые симптомы/жалобы

о Зачастую протекает бессимптомно и случайно обнаруживает-
ся при лучевых исследованиях

- Только около 10% инфарктов диагностируется клинически
- Бессимптомные инфаркты невелики по объему, но могут
быть множественными и рецидивировать

о Боли в левом верхнем квадранте живота; тошнота/рвота/не-
домогание

о Спленомегалия вследствие застоя, воспаление, кровоизлия-
ние или признаки фонового заболевания

о При хроническом тромбозе селезеночной вены могут наблю-
даться вторичные изменения, связанные с варикозным рас-
ширением вен (например, кровотечение из верхних отделов
желудочно-кишечного тракта)

Демогоафия

•	Возраст

о Определяется фоновым заболеванием

•	Пол

о Определяется фоновым заоолеьанием

Эпидемиология

о Определяется фоновыми заболеваниями

Течение и прогноз

•	Мелкие инфаркты -» оубцеьание паренхимы

о Множественные инфаркты могут приводить к нарушению
функции селезенки

•	Обширные инфаркты

О Резорбция некоотической ткани/гематома -» рубец

о Инкапсуляция некротической ткани/гематома -» псевдокиста

о Абсцесс селезенки: потенциально возможное осложнение,
особенно когда инфаркт вызван септическим эмболом

О Разрыв селезенки

•	Острый тромбоз селезеночной вены или селезеночной артерии

о Могут вызывать инфаркт и другие сопутствующие осложне
ния, но развитие коллатералей может предотвратив развитие
осложнении

•	Хронический тромбоз селезеночной вены

О Возможно желудочно кишечное кровотечение в зависимости
от развития основных коллатералей

о Может рецидивировать, быть некупируемым и угрожать жизни
Лечение

•	Инфаркт: лечение определяется объемом поражения

о Мелкий: купируется самостоятельно, лечения не требуется

о Обширный: наблюдение или спленэктомия; при массивных
инфарктах - риск разрыва

•	Тромбоз селезеночной вены или селезеночной артерии: ле-
чение определяется объемом инфаркта и интенсивностью пище
водно-желудочного кровотечения

о Пищеводно желудочное кровотечение, эндоскопическая
склеротерапия в рецидинирующих/некупируемых случаях-
спленэктомия

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Ст петы по интерпретации изображений

•	Классическая картина острого инфаркта селезенки: г ипоэхоген-
ный, периферический, клиновидный, бессосудистый

О Атипичный: зона инфаркта округлой формы или в виде пери-
ферического тяжа; тотальный инфаркт; гиперэхогенный

О Симптом яркой ленты

•	Хронический инфаркт: атрофичная рубоозо сморщенная селе-
зенка, ± кальциноз

•	Сопутствующие изменения: спленомегалия, окклюзия селезеноч-
ной вены (с крупными околоселезеночными варикозными узла-
ми), тромбоз селезеночной артерии

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	ЫешеНуп МЕ е1 а1: ТНе зоподгарНтс "ЬгтдНТ Ьапд зтдп" о! зр1еп'тс тпУатсТтоп. Г
бИгазоипд Мед. 33(6):929-38, 2014

2.	Маскепгте ЭСеТ а1: ИепббсаТтоп о! зр!ептс тпЕатсТюп Ьу ететдепсу дерап-
тепТ иктазоипд. 1 Етегд Мед. 44(2):450-2, 2013

3.	ВепТетТеТа!: ЗолодгарНу оНИе зр1ееп. 1 бИгазоипд Мед. 30(9):1281-93,
2011

4.	Катауа А ет ак Миктр1е 1езюпз о( ТНе 5р1ееп: дтНетеп1та1 дтадпозтз о! сузбс апд
зоНд 1ез1опз. Зеттп бИгазоипд СТ МВ. 27(5):389-403, 2006

5.	МадоЯ ЭС е1 а1:5р1ептс агТепа1 тпТеп/епТюпз: апаТоту, тдкаГюпз, (есИптса!
сопзтдегаТюпз, апд роТепНа! сотрГтсаТюпз. КадтодгарНтсз. 25 5ирр11:5191 -
211,2005

6.	Соегд С ег ак 5р1епк тп(агс1юп: зоподгарНтс райегпз, д'тадпозтз, (оНоиытр,
апд сотрНсаТюпз. Кадю!оду. 174(3 Р( 1):803-7, 1990
(Левый) При энергетической
УЗ-допплепографии селезенки
ь продольной -•носкости опреде-
ляете^ центральная четко отграни-
ченная клиновидная область от-
носительной гипоэхогенности ЕЕ.
В зоне инфаркта регистрируется
ослабленный <но не отсутствую-
щий) сигнал энергетического доп
плераВ. (Правый) Пациент
с последней стадией поражения
печени и портальной. ипертензи-
ей, массивным асцитом. КТ окон
трастным усилением. На коро
пальмой томограмме той же зо-
ны определяется спленомегалия
и центральный инфаркт селезен
ки Е Наблюдается полостчатый
артефакт, вызванный металличе-
ской эмбализирующей спиралью
В (после терапевтической эмбо-
лизации селезеночной артерии).

Диагностика:селезенка

(Левый) При УЗИ в черно-бе
лом режиме видна округлая зо
на полярного инфаркта селезен-
ки. Гипозхотвнная зона инфаркта
имеет четкие края ЕЕ При цвето-
вой допплерографии (непоказа-
на) в зоне инфаркта отмечается
отсутствие кровотока. (Правый)
Показан разрыв селезенки, симу-
лирующий инфаркт: четко отгра
ниченнэя типоэхо/енная ленто
видная юнаЕЗ тянущаяся в суб-
капсулярную область. При диф
ференциальнои диагностике
важнейшее значение имеет факт
травмы в анамнезе. У пациентов
с тупой травмой живота из интра
перитонеальных органов наибо
лее часто повреждается именно
селезенка.

(Левый) При КТ без контрасти-
рования на аксиальной томо
грамме визуализируется интен-
сивно кальцинированная гетеро-
генная селезенка К; такие изме-
нения ук взывают на хронический
и. возможно, острый инфаркты.
(Правый) После спленэктомии
на мэкропрепарэте наблюдается
крапчатость селезенки идиспиг-
ментация капсулы В, при гисто-
логическом исследовании отме-
чайся тяжелый кальциноз тканей.
Мочеполовой тракт



Введение и обзор

Ультразвуковые доступы при исследовании мочеполового тракта	420

Варианты нормы и псевдопоражения

Бертиниева колонна в почке	424

Соединительная линия почек	426

Эктопия почки	428

Подковообразная почка	432

Удвоение мочеточника	436

Эктопия мочеточника	440

Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента	444

Конкременты и кальциноз

Уролитиаз	448

Нефрокапьциноз	454

Гидронефроз	458

Кисты и кистозные дисплазии

Простая киста почки	462

Сложная киста почки	466

Диализная болезнь почек	470

Мультилокулярная кистозная нефрома	474

Инфекции мочеполового тракта

Острый пиелонефрит	476

Абсцесс почки	480

Эмфизематозный пиелонефрит	482

Пионефроз	486

Ксантогранулема’озный пиелонефрит	488

Туберкулез мочеполового тракта	490

Солидные опухоли почек

Почечноклеточный рак	494

Метастазы в почках	498

Ангиомиолипома почки	5С-

Уротелиальная карцинома верхних отделов МПТ	504

Лимфома почки	508
Сосудистые поражения

Стеноз почечной артерии	512

Тромбоз почечной вены	516

Инфаркт почки	520

Околопочечная гематома	522

Предстательная железа

Гиперплазия пределагелоной железы	524

Рак предстательной железы	528

Мочевой пузырь

Рак мочевого пузыря	534

Уретероцеле	538

Дивертикул мочевого пузыря	542

Конкременты мочевого пузыря	546

Шистосомоз мочевого пузыря	548
Диагностика: мочеполовой тракт

Лучевая анатомия

Стандартный забрюшинный доступ включает-раьсабдоминальное
исследование почек и мочевого пузыря. Надпочечники и мочеточ-
ники обычно не визуализируются, если они не уэепичень. или не
расширены, соотвеи_твенно. Предстательная железа в некоторых
случаях хорошо визуализируется через ультразвуковое окно моче-
вого пузыря, однако для детального исследования предстательной
железы требуется трансректальный доступ.

Почки

•	Паренхиматозные органы! бобовидной формы!, косо располо-
женные в верхнем отделе забрюшинного пространства

•	Околопочечное пространство заполнено клетчаткой и ограниче-
но фасцией Героты

•	Капсутта покрывает серозную оболочку почки; при УЗИ визуали-
зируется толыко при ее утолщении

•	Корковое вещество почки - наружный слой паренхимы; у мла-
денцев может иметы долычатое строение, обычно истончается
с возрастом

•	Пирамиды! мозгового вещества направлены от коркового веще-
ства к центру почки, обычно гипозхогенны! по сравнению с кор-
ковым веществом

•	Почечные чашечки объединяются в почечную лоханку

•	Лоханка окружена клетчаткой почечной пазухи

Мочеточники

•	Мышечные трубчатые органы, пропускающие мочу от почек
к мочевому пузырю

•	Перисталыические волны! возникают с одинаковыми интервала-
ми, усиливаясы при увеличении объема мочи

•	Редко визуализируются, если не расширены!

Мочевой пузырь

•	Полый орган с мышечной стенки в центральном отделе таза

•	Ус гыя мочеточников открываются в заднем отделе, в положениях
примерно на 5 и 7 часов у пациента в положении на спине

•	Мочепузырный греутолыник -специализированном сегмент мы-
шечной ткани в заднем отделе, расположенный между внурен 
ним отверстием уретры и устьями мочеточников

Протоколы пизуализации

Для ультразвукового исследования боюшной полости следует ис-
пользовать датчик с наибольшей частотой, какую позволяв' телос
поженив пациента с целью получения максимально возможней
разрешающей способности. Обычно используется изогнутый датчик
3-8 МГц. Как и в отношении других органов брюшной полости, на
визуализацию структур мочеполового тракта значительно влияет
телосложение пациента и его клиническое состояние, а также опыт
специалиста и плотность прилегания датчика

Почки

•	Могут визуализироваться при использовании печени или селе-
зенки в качестве ультразвукового окна, соответственно, или со
спины

•	Следует получить большое число продольных и поперечны хизо-
бражений

•	Для точного измерения длины требуется правильный угол на-
клона

•	Для визуализации глубоко расположенных органов или «очище-
ния» кист часто применяется гармоническая визуализация; обыч-
но используется для лучшей визуализации и уменьшения числа
артефактов при исследовании содержимого кист почек

•	Для оценки васкуляризации и других скрытых изменений ис-
пользуется цветовая допплерография

•	Большинство клиник перешло к использованию спектральюй
допплерографии для исследования индекса резистентности по-
чечных артерий, вен и дугообразной ар’ерии при выявлении
расширения чашечно-лоханочной системы

•	Пространственное составное сканирование улучшает качество
изображения, но может маскировать задние акустические эф-

фекты I затенение и усиление); для сохранения этих эффектов,
если это требуетоя дня постановки диагноза, следует рассмотреть
вопрос об отключении этого режима

•	Высокочастотная импульсная цветовая допплерография (НРКЕ)
может использоватьсг для выявления артефактов «мерцания» от
поверхности конкрементов

Мочевой пузырь

•	Более точная оценка толщины стенок мочевого пузыря достигает-
ся при его наполнении

•	Остаточный объем после опорожнения можно измерить в трех
проекциях и рассчитать, если это имеет клиническое значение

•	Следует исследовать подвижность и кровоснабжение любых но
всюбразовгний

•	Цветовая допплерография может использоваться для исследо-
вания тока по мочеточникам при подозрении на обструкцию
у женщин возможен трансвагинальный доступ

Клиническое применение

Четыре основных заболевания МПТ, диагностируемые
при УЗИ

При почечной недостаточности исключите гидронефроз

•	Исследование чашечно-лоханочной системы на предмет расши-
рения

•	Оцените толщину коркового вещее,ва и эхогенность почки; у ста-
ционарных пациентов почечная недостаточность обычно имеет
хронический и необстр) ктивныи характера

•	Оцените индексы резистентности внутрипочечных сосудов. Сим
метричны7

•	Исследуйте ток по мочеточникам при неравномерном расшире
нии чашечно-лоханочной системы

При болях исключите конкременты

•	Мелкие конкременты часто можно пропустить при ультразвуко-
вом исследовании

•	Участок гиперэхогенного затенения с артефактом мерцания име-
ет наибольшее положительное прогностическое значение

•	Тактика ведения зависит от наличия или он утствия гидронефроза
При очаговом поражении исключите новообразование

•	Дифференциальный диагноз между кистои и новообразованием

•	Используи'е гармоническую визуализацию для «очищения» кист

•	Выявите перегородки узлы, кальцификаты или слоистость строе
ния гри очаговом поражении

•	Цветовая допплерография с целью исследования кровотока
в очаге

При инфекции исключите аномалии строения

•	Исследование чашечно лоханочной системы на предмет расши
рения или удвоения

•	При острой инфекции моут визуализироваться утолщенный уро-
телий или абсцесс

•	Визуализация мочевого пузыря с целью выявления тока мочи,
уре-ероцеле, трабекул, дивертикулов взвеси или новообразо-
ваний

Избранные ссылки

1.	КаЬЬап-Озкои! Г е1 а1: Кепа1 те1еуапт гас1ю1оду -ас1ю1од!с !тадшд т аиТозота!
доттапТ ро1усузТ1С кгдпеу сЬзеазе СНп 1 Ат5ос МерЬгок 9(2):4С6-15, 2014

2	кетет ЕМ е! а1: АСК Арргорг!аТепез5 СпТепа(®) оп т°па! ЕаИиге. Ат 1 Мед.
127(11):1041 -8 е1,2014

3.	'ЛадйаЧ РС еТ а1: ТЬе го!е ок толад!пд Гп Игр асНме 5игуе!Иапсе о) зтаИ гепа!
таззез Сигг IIго! Кер. 15(3):ЗЬ6, 2014

4.	Капд 5К е! а1 Соп1етрога7 !таС|Пд о! тЬе гепа1 та$5.Пго1 СНп МогТ1л Ат.
59(2): 161 -70, VI, 2012

5.	Си!тап 19 ₽Та1 Боподгарпк ЪллпкНпд агПТасГ Тог тепа! са1си1из деТесйоп: сог-
е1аТ-оп л!(Ь СТ КадюГоду 259(3):911 -6, 2011

6.	йтп НС еТ а1 Сою- Оорр.ег Тит пкНг.д агТИасГз !п хапоиз сопдКюпз с!иппд аЬ-
аот!па1апд ре1х!сзоподгар*ту. 1 СИТгазо пд Мед. 29(4):621-32, 2010

7.	Катауа А еТ а! Тхх!пк1тд аг'ЛасТ оп со1ог Оорр!аг зоюдгарЬу: дерепдепсе оп
тасЬ|перагатеТеп аг.д ипдег1утд саизе А1К Ат1 КоепТдепок 180(1):215-
22, 2003

8.	3.адпозТГс ГЛкгазсипд, 41Б Ед. Китаек СМ, УУНзоп 5К, СЬагЬопеаи 1УУ, кех!пе
О еаз. Е1зех!ег МозЬ^ 2011
(Левый) Продольный косой срез
через печень, визуализируются
относительно гипоэхогенные пи-
рамиды мозгового вещества поч-
ки а норме В (Правый) Кор-
тикомедуллярная дифференци-
ация не всегда хорошо просле-
живается даже в здоровой почке.
Благодаря телосложению паци-
ента и техническим факторам мо-
жет визуализироваться относи-
тельно гомогенная картина кор-
кового и мозгового вещества В.
как в здоровой почке. Гиперэхо-
генный участок в центреЕЗ -жи-
ровая клетчатка почечной пазухи
и спавшаяся почечная лоханка.

Диагностика: мочеполовой тракт

(Левый) Почка пожилого че-
ловека с признаками атрофии
и истончением коркового веще-
ства 3. Обратите внимание на
небольшой размер почки и ги-
перэхогенную жировую ткань рас-
ширенной почечной пазухи В за
счет замещения паренхимы поч-
ки. (Правый) Эхогенность корко-
вого вещества почки значитель-
но повышена В по сравнению
с расположенной рядом печенью
у пациента с волчаночным неф-
ритом^.

(Левый) Гиперэхогенные по-
чечные пирамиды 13 у пациента
с медуллярным нефрокальцино -
зом (Правый) Значительно уве-
личенная почка & с кистозной
дисплазией паренхимы у пациен-
та с паликистозом почек.
Диагностика: мочеполовой тракт

(Левый) Гиперэхогенные оча-
ги в почечной лоханке с затене-
нием ЕЯ, сочетающиеся с арте-
фактом мерцания В-диагно-
стический признак нефролитиаза.
(Правый) Расширение чашеч-
но-лоханочной системы левой
почки & с сохранением нор-
мальной толщины паренхимы,
что указывает на острое заболе-
вание у пациента с почечной ко-
ликой.

(Левый) Левый мочеточник рас-
ширен на всем протяжении ЕЯ.
(Правый) Обструкция мочеточ-
ника гиперэхогенным конкремен-
том ЕЯ с артефактом мерцания
ВВ в левом мочеточниково-пузы-
рном соустье.

(Левый) Крупный конкремент
(метки) в правом мочеточни-
ке у другого пациента. Обратите
внимание на заднее акустическое
усиление^ (Правый) При КТ
во фронтальной проекции было
подтверждено расширение пра-
вого мочеточника у этого па-
циента вследствие конкремента
в среднем отделе ЕЗ.
(Левый) Утолщенная трабеку-
ляоная стенка мочевого пузыря
3 со ьзьесою в просвете^! > па-
циента с нейрогенным мочевым
пузырем. (Правый) Полиповид-
ное образование с наличием вну
тренни* кровеносны* сосудов ЁЗ
было случайно выявлено у жен-
щины 62 лет При цистоскопии
подтвержден папиллярный уро-
телиальный рак.

Диагностика: мочеголовой тракт

(Левый) Это мельчайшее ново
образование мочевого пузыря 131
стало причиной гематурии у па
циента 25 лет (Праьый) При КТ
в экскреторную фа зу визуализи
руепся небольшое попиповид
ное новообразование Окаю
отверстия 11равого мочеточника.
Опухоль была удалена, постав
лен диагноз папиллярного уроте-
лиального рака с низким злока-
чественным потен 1<и злом (Р13М
1.МР)

(Левый) УЗ срез с цветовой доп-
плерографией. визуализируется
широкие, неравномерно распо
ложенные, аваскулярные перего-
родки в просвете молевого пузы-
ря В । пациента с геморрагиче-
ским циститом. (Правый) КТ во
фронтальной проекции у этого же
пациента несколько дней спу-
стя. визуализируется крупная го
матома в просвете моче°ого пу-
зыря 23, а также воздух В по-
ступивший при установке катете-
ра Фолея.
Диагностика: мочеполовой тракт

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Гипертрофированный пучок нормального коркового вещества,
разделяющий пирамиды мозгового вещества

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Изоэхогенное продолжение коркового вещества почки, вдающе-
еся в почечную пазуху с латеральной стороны

•	Гиперэхогенность может быть обусловлена анизотропией

•	В области соединения верхней и средней третей почки

•	Левосторонняя локализация встречается чаще, чем правосторонняя

•	Расположена между почечными пирамидами

•	Нормальные контуры почки

•	Отсутствует деформация сосудов с нормальными дугообразны-
ми артериями, окружающими пирамиды

•	Контрастное усиление в кортикомедуплярную и экскреторную
фазу при КТ такое же, как и в корковом веществе почки в норме

•	Интенсивность сигнала соответствует неизмененному корково-
му веществу наТ1 ВИ и Т2ВИ и при исследовании с контрастиро-
ванием

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Опухоль почки

•	Сморщенная почка

•	Удвоение почки

•	«Верблюжий горб»

ПАТОЛОГИЯ

•	Эмбриональное развитие: неполная резорбция паренхимы по-
люсов предпочек, которые срастаются, образуя нормальную почку

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	В большинстве случаев бессимптомное течение (случайная на-
ходка при визуализации)

•	Вариант нормы

•	Чаще всего имитирует новообразование при ультразвуковом ис-
следовании

(Левый) На рисунке показана
бертиниева колонна, которая яв-
ляется не истинным новообразо -
ван нем, а разрастанием корково-
го вещества почки между пира-
мидами. (Правый) На продоль-
ном ультразвуковом срезе правой
почки визуализируется гипер-
трофированная колонна Бертена
3. вдающаяся в клетчатку почеч-
ной пазухи в среднем отделе поч-
ки. Обратите внимание на ее изо-
эхогенность корковому веществу
и гладкие наружные контуры ЕЭ.

(Левый) Продольный ультраз-
вуковой срез правой почки, ви-
зуализируется гипертрофирован-
ная бертиниева колонна изо-
эхогенная корковому веществу
почки ЕЕ. (Правый) МРТ с кон-
трастным усилением у этого же
пациента (по поводу другого за-
болевания почки; не показано),
визуализируется очаг такой же
интенсивности сигнала ЕВ, как
и корковое вещество почки ЕЕ,
сравнимое с гипертрофирован-
ной бертиниевой колонной.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Синонимы

•	Гипертрофированная или увеличенная бертиниева колонна; со-
единительная паренхима, дольчатый дисморфизм, псевдоогу-
холь почки, почечная перегородка, перегородочное корке вое
вещество, фокальная корковая гиперплазия доброкачественная
опухоль коркового вещества.

Определение

•	Гипертрофированный пучок неизмененного коркового вещества
отделяющий пирамиды от мозгового вещества почки.

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Важнейшие диагностические критерии

о Изоэхогенное продолжение коркового вещества почки, вдаю-
щееся в почечную пазуху с латеральной стороны

о Аномальный кровоток отсутствует

•	Локализация

о В области соединения верхней и средней третей почки

о Левосторонняя локализация встречается чаще, чем правосто-
ронняя

о Чаще односторонняя, чем двусторонняя (18% случаев)

•	Размер

О Менее 3 см

УЗИ

•	Серошкальное УЗИ

О Гомогенное округлое образование изоэхогенное корковому
веществу почки

О Расположена между почечными пирамидами

о Нормальные контуры почки

о От раничена гиперэхогенной линией соединительной парен-
химы и гиперэхопенным треугольным дефектом соединитель
ной паренхимы

о Вдается и почечную пазуху с латеральной стороны

о Гиперэхогенность может быть обусловлена анизотропией

•	Цветовая допплерография:

о Нормальная перфузия указывает на неизмененную почечную
ткань

О Отсутст вует деформация сосудов с нормальными дугообраз-
ными артериями, окружающими пирамиды

о Отсутствуют аномальные сосуды

КТ

•	КТ с контрастиеованием

о Контрастное усиление в кортикомедуллярную и экскретор-
ную фазу при КТ такое же, как и в корковом веществе почки
в норме

МРТ

•	Интенсивность сигнала соответствует неизмененному корково-
му веществу на Т1 ВИ и Т2ВИ и при исследовании с контрастиро-
ванием

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Опухоль почки

•	Почечноклеточный рак

•	Лимфома

•	Ангиомиолипома

•	Метастазы

о Опухоли и корковое вещество точки обычно оазной эхоген-
ности, опухоли могут также иметь гетерогенное строение

о Допплерография: при опухолевом процессе можно выявить
гиперваскуляризацию или изменение хода дугообразных ар-
терий

Нефросклероз

•	Потеря коркового вещества ь участке склероза

•	Компенсаторная гипертрофия почечной ткани в прилежащей
к склеротическим изменениям области

Удвоение почки

•	Две центральных гиперэхогенных почечных пазухи разделенные
промежуточной соединительной почечной паренхимой

«Верблюжий горб»

•	Гипоэхогеьная псевдоопухоль, образованная неизмененной по-
чечной тканью

•	Выбухание контура почки наружу

•	Левосторонняя локализация

•	Развивается вторично в результате отпечатка селезенки на почке

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Эмбриональное развитие: неполная резорбция паренхимы полю-
сое предгоек, которые срастаясь, образуют нормальную почку
С Нормальное развитие почки' верхняя и нижняя гредпочки,
соответствующие верхней и нижнеи лоханкам, срастаются,
верхний папюс нижней предпочки накладывается на нижний
полюс верхней предпочки

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Основныесимпгомы

О Бессимптомнее течение, вариант нормы

•	Диагностика

С Обычно выявляется случайно при обследовании

О Пои ул згразвуковом исследовании чаще всего имитирует но
вообрчзование

о Улучшение визуализации достигается путем фокус ирования
на очаге и помещения его в центр поля зэения

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Вариант нормы, но может имитировать солидную опухоль

Советы по интерпретации изображен ий

•	Изоэхогенное продолжение коркового вещества почки

•	Кровоснабжение в норме, отсутствует деформациг сосудов

•	При К*или Т1 БИ с контрастированием новообразования не ви-
зуализируются

•	При удвоении, соединительная паренхима разделяет чашеч-
но-лоханочные системы; при наличии бертиниевой колонны со-
единительная паренхима отсутствует

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	УсАПЬиг Гена, Сеггеп1апа роТег..,а1 гепа1 арр'юаТюпз о) соп1газ1епЬапсес1
иНгазоипс). СНп Вааю1 57(9':909-22, 2012

2.	теТ/ауаз А е1 а . О|Гтетпиа1 Й1ддГ|О513 от гетеI тазз Си1итлз оГ ВеП-п. РесНаТг
№рЬго1.25(31441-4 2010

3.	Теь НС: Вогте пизсопсерЪопз апд р|Т*а11з ибгазоподгарЬу. МИгазоипЦ 0.
17(3) 129-55,2001

4	Уег НСй а1: ,ипс1юпа1 рагепсЬута: геу|зед Эебгптюп о) ЬуреПгорЫс со1итп
оГВеПт. Яадю1оду. 18501725-32,1992

5.	ьаГоПьпе М й а1: Зоподгарбу о! тЬе ЬуреНгорП|ед со1итп о) ВеНт. А1К Ат)
Зоелтдетея 145(1) 53' 6, 1986

Диагностика: мочеполовой тракт
Диагностика: мочеполовой тракт

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Дефект или линия, возникающая в результате неполного сраще-
ния двух долей первичной почки: верхнего и нижнего полюсов
почки

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Клиновидный гиперэхогонный дефект или гиперэхогенная ли-
ния, проходящая от верхней к средней трети почки

•	Паренхима почки сохранена

•	Типичная локализация на г ередневерхней поверхности почки

•	Чаще правосторонняя локализация

•	Размер дефекта варьирует

•	Накладывается на бертиниеву колонну

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Нефросклероз

•	Дольчатая (эмбриональная) почка

•	Ангиомиолипома

ПАТОЛОГИЯ

•	Слой соединительной ткани, препятствующий слиянию двух ме-
танефрических элементов при образовании почки

•	Глубокая диагональная борозда, проходящая от передней по-
верхности верхнего полюса почки кес воротам

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Вариант нормы

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Неизмененная паренхима почки позволяет исключить нефро-
склероз

•	Характерная локализация

•	Гиперэхогонная при ультразвуковом исследовании

•	Платность жировой ткани при КТ

•	Сигнал с интенсивностью жировой ткани при МРТ

(Левый) Продольный трансаб
доминальный ультразвуковой
срез, визуализируется соедини-
тельный дефект паренхимы поч-
ки В з виде небольшого треу-
гольного гию ‘оэхогенного очага
между верх/-ей и нижней третя-
ми почки. (Правый) Продоль-
ный трансабдоминальный ульт-
развуковой срез, ьизуализи сует
ся междолевая т перегородка В
в виде тонкой I инерэхокнной ли
нии, соединяющейся с поче .ной
пазухой.

(Левый) На тродольном тран-
сабдоминалоном ультразвуковом
срезе визуализируется междоле
вая перегородка В ь виде гонкой
гиперэхопзннои линии, проко-
дящей от верхней к средней тре-
ти почки. Обратите внимание на
дольчатое ъ троенияЕН в виде
углублений ’ежду пирамидами
мозгового вещества у этого но-
ворожденно- (Правый) П ЕТ
МРТ почек с контрастированием,
визуализируются междолевые пе-
ре/ предки обеих почек В в виде
пеоетяжек, -"эоходящих через по-
чечную пазуху.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Синонимы

•	Соединительный дефект паренхимы почки

•	Междолевая пере юродка почки

•	Борозда Оддоно

О Названа в честь Оддоно, описавшего эту структуру в 1899годх

Определения

•	Дефект или линия, возникающая в резулыате неполного сраще-
ния двух долей первичной почки: верхнего и нижнего полюсов
почки

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Важнейшие диагностические критерии

о Клиновидный гиперэхогенный дефект или гиперэхогенная
линия, проходящая от верхней к средней трети почки

О Паренхима почки сохранена

о Типичная локализация на передневерхней поверхности почки

•	Локализация

о Проходи! по передней поверхности от верхней к средней гре
ти почки

О Чаще правосторонняя локализация

О Реже встречается на задненижнеи поверхности при заднем
доступе

•	Размер:

о Размер дефекта варьирует

-	Небольшое г юверхнехтное линейное вдааление или борозда

-	1луЬокая борозда различной глубины

-	Полное разделение с междолевой бороздой, продолжаю-
щейся в почечную пазуху

УЗИ

• Серошкальное УЗИ

О Соединительный дефект паренхимы почки

-	Гиперэхогенный дефект треугольной формы, заполненный
жировой тканью

-	От верхней до 'родней трети почки

О Междолевая перегородка

-	1йперэхо1енная линия, проход°шая от верхней к средней
трети почки.

-	Соединяет околопочечное пространство с почечной пазу-
хой

-	В некоторых случаях может распространяйся на корковое
вещество

КТ

•	Поверхностное углубление на передневерхней поверхности поч-
ки, заполненное жировой тканью

•	Борозда, полностью разделяющая почечную паренхиму и прохо-
дящая через почечную пазуху

•	Пересекает бертиниеву колонну

МРТ

•	Т1ВИ:

о Изоинтенсивна жировой ткани

•	Т2ВИ:

о Изоинтенсивна жировой ткани

•	Т1 ВИ Г5 с контрастированием

о Отсутствует усиление сигнала

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Нефрссклероз

•	Сопровождаются истончением паренхимы почек

•	Лекальное углубление непосредственно над почечными лохан-
ками

С Лоханки мотт бьгь расширены

•	Локализация отличается от соединительной линии почки

Дольчатая (эмбриологическая) почка

•	Углубления расположены между почечными пирамидами или
лоханками

•	Не сопровождается потерей паренхимы почки

Ангиомиолипома

•	Отдельное округлое гиперэхогенное новообразование

•	Распс."эжена в толще паоенхимы

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Слой соединительной ткани, препятствующий соединению двух
метанефрических элементов при образовании почки

Макроскопические и хирургические особенности

•	Глубокая диагональная борозда, преходящая от передней по-
верх гости верхнего полоса почки к ее воротам

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Течение и прогноз

•	Вариант нормы

Лечение

•	не требуется

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Советы по интерпретации изображений

•	Отличается от нефросклероза отсутствием потери почечной ткани

•	Харак~ерная локализация

•	Говышенная эхогенность при ультразвуковом исследовании

•	Жировая глотность при КТ

•	Сигнал с интенсивностью жиповой ткани при МГТ

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	Згеде, МагНуп 1. ”1)ппс гу ТгасГ." 1п ₽ед|а1пс ЗогодгарЬу. 41Б ед. РЫаде1рЬн
брртсой УМШатз & УУМапз, 201 1

2.	Нгготигэ Т е1 а1: ЬоЬаг дузтогрЛ|зт о! ТЬе ктдпеу: греха 1иа(юп о( |ипс1юпа1
ра'епсЬупа изгпд ЬеНса! СТ АЬдот 1тадтд МапАрп 24(2):196-9 1999

3.	Сиг аппо С е1 а ТЬе Одоопо'з зикиз апс Из г е1а(1оп Го (Бе гепа I 'уи псТ1опа|
ратРпсНупа1 де'есТ” апд ТЬе"|пТеггеп си1аг зерГит" °ед|аТг Над|о‘. 27(1 >:6-
'0,1997

4.	ТеЬ НС е1 а1: Тиг.Дюг.а! рагепсЬута: гехгзед де1Тт(юп оПпуреПгорЬ|ссо1итп
оГВег'зп. Вагю1оду. 185(3) 725-32,1992

5.	Кегпеу 0 еТ а1: ТЬе гепа1 рагепсЬу-пайипс1кпа1 Нпе 1п сЬПдгоп- иИгазопкТге-
циепсу апдароеагапсез. ВгТ Яядю1.60(717':865-8, 1987

6.	СапегАНеТаГТНеДпО опа! оа|епсЬупа1 деГео азоподгарЬ‘схапап1отге-
па1апа1оту Надю1оду. 154(2) 499-502,1985

7.	НсЧег ЯД еТ а!: Тле 1п1еггеп1са1агуипсбоп а гтшпгсоТ гепа1 зсагг-пд оп погта!
реоа'г сзо^одгатз. А1Р Ат 15оеп1депс| 145(5):1075-8 1985

Диагностика: мочеполовой тракт
Диагностика: мочеполовой тракт

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Эктопия почки (ЭП), перекрестная дистопия почки со сращени-
ем (ПДС)

•	Различают множество подтипов, из которых чаще всего встреча-
ются простая ЭП и ПДС

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Важнейшие диагностические критерии отсутствие почки в гэед-
гелагэемой области почечной ямки

•	Локализация ЭП может варьировать от тазовой (наиболее рас-
пространенной) до внутригоудной (редко)

•	Простая ЭП: почка расположена на стороне прикрепления ее мо-
четочника

•	ПДС: сопровождается мальротациеи эктопированной почки;
обычно происходи’ сращение верхнего полюса этсопированной
почки с нижним полюсом нормально расположенной, почки
О Почка расположена на противоположной стороне ст места
прикрепления ее мочеточника

о Эктопия левой почки встречается чаще, чем правой

•	КГ- и мР -урография позволяют лучше визуализировать ход мо-
четочника и наличие перекрещенных сосудов

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Почечный трансплантат (ятрогенная эктопия)

•	Подковообразная почка

*	Птоз почки

*	Приобретенная, дистопия почки

ПАТОЛОГИЯ

•	Наиболее часто встречающееся сог утствуютцее урологическое за-
болевание при ЭП-пузырно-мочеточниковый рефлюкс

•	Заболевания противоположной почки при ЭП встречаются
до 56% случаев

•	Заболевания других органов и систем имеются в 1 /3 случаев

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Лечение осложнений

•	Отсутствует н еобходимость разделения сращенных органов

(Левый) На рисунке показа-
на перекресгная дич/опия ниже
лежащей почки со < ращением.
(Правый) Серошкальный уль-
тразвуковой срез, визуали.зиру
етея перекрестная дистопия пра -
вой почки со сращением. Обрати 
те внимание на поворот почечной
локанки кпереди ЕЗ

(Левый) На серошкальном уль-
тразвуковом срез" визуализиоу
ется дистопия левой почки в по-
лость тазаЕЗ. (Правый) Мик-
ционная цистоуретрография у то
го же пациента, визуализируется
рефлюкс второй степени в экто-
пированной левой почке ЕЗ.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Аббревиатуры

•	Эктопия почки (ЭП), перекрестная дистопия почки со сращени-
ем (ПДС)

Определения

•	Неправильное расположение почки

•	Различают множество подтипов, из которых чаще всего встреча-
ются простая ЭП и ПДС

о Перекрестная Д11 без сращения, перекрестная дистопия един-
ственной почки и двусторонняя перекрестная ЭП встречают
ся редко

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Важнейшие диагностические признаки

о Отсутсвие печки в предполагаемой области почечной ямки

о Как при ПДС, так и при ЭП, пораженная почка имеет непра-
вильную локализацию

•	Локализация

о Расположение почки в норме: между поперечными отростка-
ми Т12-13

о ЭП может иметь различное расположение ог газового (наибо-
лее часто), до внутригрудного (редко)

о Простая ЭП: почка и ее мочеточник находятся с одной сторон ы
о ПДС: почка и ее мочеточник расположены на противополож-
ных сторонах

•	Размер

о Размеры эктопированной почки варьируют

УЗИ

•	Серошкальное УЗИ

О Простая ЭП

-	Неправильная локализация почки от тазовой до внутри-
грудной, почки расположены с разных сторон

-	Эктопированная почка мелкая и мэльротирована, часто
встречаются аномалии ее развития

-	Форма описывается как «блиновидная», «дисковидная»
или «лампоьидная»

-	Чашечно-лоханочная система располагается около поверх-
ности почки (передняя ориентация)

□	Эхокомплекс пазухи отсутствует или расположен эксцен-
трично

-	Внутригруднея ЭП

□	Расположена в средостении

□	Обратите внимание на нормальное строение диа-
фрагмы ниже почки

О ПДС

-	Обе почки расположены с одной стороны позвоночника

-	Пустая почечная ямка с противоположной стороны

-	В 40% случаев перекрестная дистопия сочетается со сра-
щением с нормально расположенной почкой

п	Перекрестная дистопия без сращения встречается редко

-	Эктопия левой почки встречается чаще, чем правой

-	Происходит малг оотация эктопированной почки

□	В типичных случаях происходит сращение верхнего по-
люса эктопированной почки с нижним полюсом нор-
мально расположенной почки

□	3-образное образование с двумя почечными пазухами

□	Тогда как. в норме мочеточник входит в мочепузысный
треугольник с той же стороны, мочеточник эктопирован-
ной почки входит в треугольник на противоположной
стороне

• Цветовая допплерография

О ЭП: кровоснабжение из региональных артерий

-	Например, тазовая почка кровосчабжается из общей или
внутренней подвздошных артерий

-	Часто наблюдается множествен ное артериальное кро-
воснабжение

С ПДС

-	Раздельное кровоснабжение каждой почки с аномальным
кровоснабжением эктопированной почки

□	Аберрантные артерии могут Пересе гать мочеточник

и становиться причиной его обструкции

—	(ормальный ток по мочеточникам в области мочеточнико-
вс-пузырногс соустья

-	(кетовая допплерография может использоваться в прена-
тальной диагностике

Сцинтиграфия

•	Используется для подтве рждения диагноза и оценки функции эк-
топированной почки

КТ

•	1С с кон'растированием

с Б артериальную фазу хорошо визуализируется кровоток как
в ПДС, так и ЭП

с Экскреторная фаза позволяет оценить ход и число мочеточ-
ников

МРТ

•	МРТ ар’ериогоафия/урогоа<рия

о Позволяет проследить ход мочеточников без использования
ионизирующего излучения или внутривенного введения кон-
траста

о Ход расширенных мочеточников проследить проще

о Исследование с контрастом позволяет проследить ход сосу-
дов и выявить перекрещивающиеся сосуды

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Почечный трансплантат (ятрогенная эктопия)

•	Нги более частая локализация трансплантата-правый нижний
квадрант

•	Сморщенные гиперэхогенные почки расположены в почечных
ямках с обеих сторон

•	Почечные сосуды анастомозируют с наружными подвздошными
артерией и веной на той же стороне

Подковообразная почка

•	Сращение нижних полюсов почек в среднем отделе брюшной
полости

•	Перешеек, соединяющий почки, расположен по срединной ли-
нии: соединительная или почечная ткань

Нефроптоэ

•	Подвижная низко рэсположенная почка

•	Может имитировать тазовую почку

•	Низкое расположение вследствие слабости фиксирующих связок

Новообразования брюшной, тазовой или грудной
полостей

•	Не имеют характерной морфологии и функции

Приобретенная эктопия почек

•	Бюриччое. вследствие масс эффекта при гепатомегалии, спле-
номегалии или опухолях брюшной полости

•	Аутотрансплантация при сосудистых заболеваниях таких как сте-
ноз почечных артерий

•	Диафрагмальная грыжа может приводить к вторичной внутри-
пэудной эктопии почки

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиолсг/Я

О Грерываьие миграции в эмбриональном периоде

Диагностика: мочеполовой тракт
Диагностика: мочеполовой тракт

о ЭП наследуется по аутосомно-доминантному типу; описана
у гомозиготных близнецов

о ПДС обусловлена нарушен ием развития зачатка мочеточника
и метанефрогенной бластемы на 4-8 неделе внутриутробно
го развития

• Сочетанные заболевания:

о Другие аномалии развития мочеполового тракта - около по-
ловины случаев

- ЭП:

□	Мочепузырчо-мочеточниковый сефлюкс (наиболее ча-
стое сопутствующее заболевание)

□	Заболевания противоположной почки, такие как агене-
зия почки, встречаются примерно в 50% случаев ЭП

□	Отсутствие или гипоплазия влагалища

- ПДС:

□ Мегауретер, крипторхизм, уретральный клапан, поли-
кистоз почек

о Сочетание с аномалиями развития других органов в трети
случаев

- Скелетные (до 50%)

□	Аномалии г.оззоночника и ребер; сколиоз может пре-
пятствовать восхождению почки

□	Отсутствие лучевой кости

-	Сердечно-сосудистые (40%)

-	Желудочно-кишечные (33%)

□ Аноректальные аномалии развития, например, атрезия
заднего прохода

-	Лицевые, ушные, небные (33%)

□	Низкое расположение или отсутствие ушных раковин

□	Атрезия наружного слухового прохода

□	Расщелина неба

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

• Основные симптомы:

о Обычно бессимптомное течение, выявляется случайно

о Может проявляться симптомами обструкции, уролитиаза,
рефлюкса или инфекции

Демография

• Эпидемиология

о ЭП: тазовая эктопия, наиболее часто

- Распространенность 1:500-1:12С0

о ПДС - вторая по встречаемости аномалия сращения после
подковообразной почки

- Поеимущественно у мужчин, отношение М Ж-3:2

- Распоостргненностъ варьирует от 1:1000 до 1:7500 по
данным патологоаь.а’омическогс исследования

о Перекрестная ДП без сращения: ?стречае*ся крайне редко,
1:75000

Течение и прогноз

• Осложнения

о Приблизительно в 50% сопровождается осложнеьиями.та-
кими как пузырно-мочеточниковый рефл окс, гидронефроз,
конкременты и инфекции

- Повторные инфекции могут приводить к нефэосклерозу

о Возможно повышенная чувствительность к травмированию

о Повышенная частота развития поликистоза почек

Лечение

• Лечение осложнений

•	Отсутствует необходимость разделения сращенных почек

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Советы по интерпретации изображений

•	Не следует путать ЭП с новообразованием в тазовой или грудной
полости

•	Не следует путать ПДС с новообразованием почки

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	5о1апН 5 ет аI: Сгоззес! 'изес гепаI ейор|а: сЬаПепдез (п сЛадпоз15 апд тап-
адетепГ. 11п<±ап Аззос РесКаГг$игд. 18(1):7-1С 2013

2.	СГ.апд Рийа1: РгегаГа! сИадпоз15 о‘. сгозз-Тизес! гепа! ейор,а: доев со1ог Оор-
р1ег- апс 3-д1гпепвюпа: зо'одгарКу Не1р? 1 ЦИгазоипд Мед. 30(4):578-80,
2011

3.	Неде! М1, ед Г-ед|аТг1с ЗоподгарЬу. 41Н еейоп. ЕЗаНзтоге: 1лрр|псоп \МН 1атз
&УУ|1Ипз. 2011

4.	$пдег А й а1.5эейгит о' сопдепИа! гепа! апотаПез ргезепКпд т адиННоод.
СНп 1тадтд. 12(3):183-91, 2008

5	биаппо И ₽1 а1: ТИе |па8епсе о( аззос.аГеВ иго!од 1са1 аЬпогтаНйез !п сН|1дгеп
гепа! еасра 111го1. 172(4 Р( 2): 1757-9; д 15си55юп 1759, 2004

6	боедппап 10 е( а1: Сгоззес! Гивед гепа! ейор(а: воподгарЫс д(адпов1в. 11го1 Ка-
дю1.8(1):13-6, 1586

7.	МсСгпЬу 5 е*. а1: ОНгазоподгарЬу (п сговзед гепаI ейор(а. 1 иИгазоипд Мед.
3(31:107-12, 1984
(Левый) Серошкальный ультраз-
вуковой срез, визуализируется эк-
топированная правая почка в по-
лости тазаЁЗ позади мочевого
пузыря. (Правый) Аксиальный
Т2 НА5ГЕ снимок у этого же паци-
ента, лучше визуализируется экто-
пированная правая почка. Обра-
тите внимание на переднюю ори-
ентацию чашечно-лоханочной си-
стемы почки ЕЗ.

Диагностика' мочеполовой тракт

(Левый) Серошкальный ультраз-
вуковой срез, в полости таза визу-
ализируется эктопированная ле-
вая почка, осложненная полики-
стозомЕЗ, (Правый) Микцион-
ная цистоуретрография у этого же
пациента, визуализируется реф-
люкс в расположенный на проти-
воположной стороне мочеточник
нормально расположенной пра-
вой почки.

(Левый) Ультразвуковой срез
с цветовой допплерографи-
ей, визуализируется перекрест-
ная дистопия В со сращени-
ем в левом нижнем квадранте.
(Правый) КТ с контрастирова-
нием во фронтальной проекции
у этого же пациента, визуализи-
руется сращение верхнего полюса
мальротированной эктопирован-
ной правой почки ЕЗ с нижним
полюсом левой почкиЕЗ, распо-
ложенной немного ниже нормы.
Диагностика: мочеполовой тракт

-."•С-.ЕВгЛ. -	Л./’. Иу.; 'г.Ч!

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Врожденная аномалия развитая, при которой происходит сра-
щение по средней линии нижних полюсов почек

о В отличие от перекрестной дистопии со сращением, при кото-
рой обе почки располагаются с одной стороны

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Почки расположены с двух сторон, нижние полюсы сращены по
средней линии

•	Отличительная черта-наличие перешейка. Пересекает средин-
ную линию кпереди от аорты и позвоночника, и кзад/ от нижней
брыжеечной артерии

•	На поперечных срезах (при КТ и МРТ) можно олоеделить ход со-
судов и визуализировать сопутствующие нарушения, напримео,
злокачественные новообразования

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Эктопия почки

•	Парааортальная лимфаденопатия/опухоль забрюшинного про-
странства

ПАТОЛОГИЯ

•	Основная теория-сращение нефрогенных бластом на 4-ой не-
деле внутриутробного развития, когда почки еще располагают-
ся в полости таза, что препятствует их г равильному смещению
кверху

•	Многочисленные сопутствующие аномалии развития и врожден-
ные заболевания

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Осложнения: обструкция, ин фекции, нефролитиаз, злокаче-
ственные опухоли

•	Хороший прогноз при отсутствии сопутствующих заболеваний

(Левый) На рисунке показа
на подковооорззная почка В
с перешейком кпереди от аор-
ты и нижней попой вены. Обрати
те внимание на дополнительные
почечные артерии, <л ходящие от
оощих подвздошных артерии В
(Правый) На । тазеренном ульт-
развуковом срезе визуализирует-
ся подковообразная почка. Пере-
шеек подковообразной почк и В
расположен кпереди от аорты В
и нижней полой вены В Пере
шеек образован функциональной
почечной тканью

(Левый) На этом продольном
ультразвуковом срезе обращает
на себя внимание стооение поч
ки по типу бумеранга В, ниж-
ний полюс которого не виден,
так как он отвернут отдатчика.
(Правый) При КТ с контрастиро-
ванием в аксиальной проекции
у этого же пациента, виэуализиру
ется подковообразная почка В,
огибающая аорту В в нижнем
отделе бпюшной полости. Ниж-
няя брыжеечная артерия Э вос-
препятствовала смещению поч-
ки кверху в эмбриональном пе-
риоде.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Определения

•	Врожденная аномалия развития, при которой почки срастаются
по средней линии нижними полюсами

о В отличие от перекрестной эктопии со сращением, при кото-
рой обе почки располагаются с одной стороны

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Основной диагностический критерии:

О Почки расположены с двух сторон и срастаются нижними по-
люсами по средней линии

•	Локализация

о Диего,1ированнаяг рассоложена ниже нормального уровня
почек

-	Перешеек отклонен кзади на уровне 13-15

-	Перешеек часто расположен кпереди от крупных сосудов

□	В редких случаях локализуется позади аорты и нижней по-
лой вены (НПВ) или, менее часто, между ними

• Строение

о Два типа сращения:

-	Срединное или симметри-ное сращение (90% случаев)

-	Латеральное или асимметричное сращение, встречается реже

УЗИ

• Серошкальное УЗИ

О Часто опущенные почки

-	Почечная лоханка часто ориентирована кпереди

О Форма бумеранга: визуализируется сгиб почки на сагитталь-
ных срезах, нижние полюсы о,верну।ы ог датчика

О Отличительная черта-наличие перешейка

-	Перес екает срединную линию кпереди от аорты и позво-
ночника, и кзади от нижнеи брыжеечной артерии

-	Перешеек может плохо визуализироваться в случаях,
когда он образован соединительной тканью или у тучных
пациентов

-	Поперечный срединный срез через аорту для наилучшей
визуализации

о Исключите сопутствующее расширение чашеччо лоханочной
системы (обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента),
конкрементов или признаков инфекции

КТ

• КТ с контрастированием:

о Часто обнаруживается случайно

О Выявление аномалий строения:

-	Степень и область сращения: срединное или латеральное
сращение

-	Мальротация почки

-	Аномалии чашечно-лоханочной системы (например, ги-
дронефроз вследствие обструкции лоханочно-мочеточни
кового сегмента (ЛМО)

-	Осложнения

□	Конкременты

□	Инфекции

□	Злокачественные новообразования

о Наличие контрастного усиления от тканей позволяет отличить
функциональную почечную ткань пеоешейка от соединитег ь-
ной ткани

• КТ-ангиография:

о Используется для определения типа артериального кро-
воснабжения

о Большое число почечных артерии включая артерии, отходя-
щие от других сосудов, кроме брюшной аорты

- Например, от общей, наружной или внутренней под-
вздошных артерий, нижней брыжеечной артерии

о Перешеек расположен кзади от нижней брыжеечной артерии

МРТ

•	Так же как и КТ используется для определения структуры ткани,
а также сопутствующих аномалий и осложнений, только без ис-
пользования ионизирующего излучения

•	МР-ангиография может применяться для определения типа ар-
териальнс по кровоснабжения

Сцинтиграфия

•	Меченые Тс радиофармпрепараты захватываются функционале
ной почечной тканью и могут таким образом, визуализировать
подковообразную почку

Рекомендации по визуализации

•	Наиболее информативный метод'

о УЗИ. как правило, достаточно, однако затруднена визуализа-
ция перешейка

о КТ или МРТ- наиболее точные методы визуализации подю
вообразной почки на всем ее протяжении

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Эктопия почки

•	Врожденное ди полированное положение почки

•	Перекрестная дистопия почки: две почки на одной стороне тела
(дистопия левой почки встречается чаще, чем правой)
о ПДС: 90% случаев

-	Почки на одной стороне тела; мочеточник дистопирован-
ной почки пересекает соединную линию и входит в моче-
вой пузырь на про'иво!юложной стороне

О Перекрестная дистопия без сращения:

-	Почки с одной стороны от позвоночника, не сращены

-	Как и при ПДС, мочеточник дистопированнои почки входит
в мочепузырный треугольник с противоположной стороны
О Двусторонняя левая и правая почки расположены на проти-
воположных сторонах, оба мочеточника пересекают средин
ную линию перед вхождением в моченой пузырь

♦	Ипсилатеральная или простая эктопия

О Па ка стой же стороны тела, что и мочеточник; чаще всего
расположена в полости таза

Парааортгльная лимфаденэпат и я/забрюшиннс е
новообразование

•	Средиьнсе новообразование кпереди от позвоночника

•	Обратите внимание на нормальный внешний вид и локализа-
цию пс-'ек : обеих стсоон, а также на отсутствие типичной почко-
обдазнои формы забрюшинной ткани

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиолоч-.-':

с Основная теория -срашение нефрогенных бластом на чет-
вертой неделе эмбриональное развития, когда почки еще
расположены в полости таза

-	Нарушение физиологических изгибов или роста развива
ющегося позвоночника приводит к соединению нефроген-
ных элементов

-	Нижняя брыжеечная артерия ограничивает смещение
перешейка кверху

с Альтернативная теория заключается в том, что подковообраз-
ная почка образуется вследствие нарушения миграции задних
нефрогенных предшественников образуя перешеек

•	Генетические факторы

О Встречается у однояйцевых близнецов и близких родсгвенни
ков, тене’ических нарушений на данный момент не выявлено

•	Сспугсгвуощиезабопевания:

о Наспедственныезаболевания.

-	Хромосомные нарушения: синдром Тернера (60%), трисо-
мия 21, трисомия 18, трисомия 13, синдром Гарднера

Диагностика: мочеполовой тракт
Диагностика: мочеполовой тракт

-	Гематологические заболевания: анемия Фанкони,
врожденный дискератоз с панцитопенией

-	Синдром Лоуренса-Муна-Бидля

-	Талидомид ассоциированная эмбриопатия

о Урогенитальные:

-	Обструкция ЛМС

□	Может быть врожденной и встречается приблизительно
в 35%

-	Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

-	Поликистоз почек

-	Одностороннее или двустороннее удвоение мочеточника

□ Реже: мегауретер, эктопия мочеточника, ретрокавальный
мочеточник

-	Гипоспадия

-	Перегородка влагалища

-	Крипторхизм

О Желудочно-кишечные:

-	Аноректальные мальформации

-	Атрезия пищевода

-	Кишечно-влагалищный свищ

-	Омфалоцеле

о Сосудистые: одиночные данные об удвоении НПВ, удвоении
верхней полой вены (ВПВ), персистирующая левая ВПВ

О Скелетные: кифоз, сколиоз, макрогнатия

о Неврологические: энцефалоцеле, миеломенингоцеле, 5р/па

Ыйда

Макроскопические и хирургические особенности

•	Перешеек образован преимущественно соединительной тканью,
но может быть представлен функциональной паренхимой

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Основные симптомы

о Течение обычно бессимптомное, возможны проявления со-
путствующих заболеваний

О Может проявляться симптомами инфекции, конкрементов
или обструкции, такими как боли в животе, лихорадка, тош-
нота/рвота

Демография

•	Возраст

о Любой возраст, однако уменьшение встречаемости с возрас-
том коррелирует с более ранним выявлением, вследствие со-
путствующих аномалий развития

•	Пол

О М:Ж=2:1

Эпидемиология

О 1:400 человек

Течение и прогноз

•	Осложнения

о Повышенная уязвимость к тупым травмам живота

-	Низкое расположение лишает почки защиты ребер

О Обструкция ЛМС

-	Вторичная, вследствие аномально высокого прикрепле-
ния мочеточника, что приводит к высоко расположенному
ЛМС

о Рецидивирующие инфекции

-	Вследствие рефлюкса и обструкции ЛМС

о Нефролитиаз

-	Чаще развивается вследствие стаза мочи и инфекций;
повышение частоты образования коралловидных конкре-
ментов

о Злокачественные опухоли

-	Повышенный риск развития почечноклеточного рака: чаще
всего опухоль встречается при подковообразной почке

-	Опухоль Вильмса у детей: как минимум удвоение частоты
развития

□	Опухоль Вильмса составляет 28% от злокачественных
новообразований, встречающихся при подковообраз-
ной почке (половина локализуется в области пере-
шейка)

-	Переходноклеточный рак: 3-4-кратное повышение встре-
чаемости

-	Значительное увеличение частоты развития первичных
карциноидных опухолей (62-кратное повышение риска)

•	Прогноз

О Благоприятный, при отсутствии сопутствующих заболеваний

О Неблагоприятный при наличии сопутствующих заболевании,
приводящих к осложнениям и летальному исходу

Лечение

•	Обычно не требуется

•	Хирургическое разделение при наличии симптоматики

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Сопутствующие заболевания и другие осложнения на этапе диа-
гностики, лечения и определения прогноза

Советы по интерпретации изображений

•	Низкорасположенная почка 11-образной формы с перешейком
по срединной линии

•	Перешеек обнаруживается по срединной линии, кпереди от аорты

•	Диагностический поиск сопутствующих заболеваний, таких как
обструкция, инфекция, нефролитиаз и злокачественные опухоли

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	№1515 К еГ а1: НогБезЬое кйпеу: а галету оГ апайту апд ра1бо1оду. 5игд Ка-
с!ю1 Апат. 36(6):517-26 2014

2.	О'Впеп 1 е(а1:1тад1пд о! Ногеезбое к|дпеу5 апд гНе1г сотр1ка1юп5.1 Мед 1т-
адтд ЯасКаТОпсо1. 52(3):216-26, 2008

3.	51гаи55 5 еТ а1: 8оподгарБ|сГеаТиге5оГ6ог5е5боек1дпеу: гехгеууоГ 34 раОепТз.

1 ОНгаБоит! Мед. 19(1)127-31,2000

4.	Вапедее В е! ак ОИгазоилд 3|адпо515 о! НогзеБбое кИпеу. Вг 1 Ка6|о1.
64(766):898-900, 1991

5.	(Згакдег К е! а! НогзезНое кйпеу--а гететоГТбе ргеБепГаГюл, а55ос|аТес1
сопдепиа!апотаГезапдсотрНсабопБ 1п 73 радепй 1г Мед!. 76(7):315-7,
1983

6.	МтдеИ Н1 е( а1: Ногзезбое кйпеу: иНгаБОПк детопзТгаТюп. АЛ? Ат 1 Коет-
депо!. 129(3):526-7, 1977
(Левый) Продольный косой уль-
тразвуковой срез правого ниж-
него квадранта живота у ребен-
ка, визуализируется подковоо-
бразная почка г, идронефрозом
в обеих половинах. Правая часто
В поражена сильнее, чем левая
В Мальротация обеих почек.
(Правый) Поперечный ультраз-
вуковой свез у того же пациента,
визуализируется широкий пере-
шеек, образованный паренхимой
аД. и дилатация обеих чашеч-
но-лоханочных систем В Визуа-
лизируются также аорта и нижняя
полая вена ЕВ.

Диагностика: мочеполозой тракт

(Левый) Продольный косой уль
тразвуковой срез у взрослого па
циен>а с подковообразной поч-
кой' определяется незавершен
ный поворот правой почки В
соединенной с полюсом левой
почкиВ. .Правый) Объемная
КТ-артерит рамма подковообра-
ной почки у пациента 73 лет. Ви
зуализируются несколько артерий
В, кровоснабжающих почки.
Нижняя брыжь 'ечная артерия В
1троходит К1 тереди и выше пере 
шейка почечной I таренхимы

(Левый) В правой полови-
не подковообразной почки при
КТ с контрастированием в акси-
альной проекции визуализиру
ется тете/ тогенное образова: ‘ие
со слабым усилением сигнала
ЕР. Вследствие наличия злокаче-
ственной опухоли органов ма-
лого таза, была выполнена чрес-
кожная биопсия под к? контро-
лем, в биоптате выявлен почечно-
клеточный рак. (Правый) При КТ
с контрастированием в аксиаль
нои проекции был случайно вы-
явлен нефролитиазЕЯ без при-
знаков обструкции в правой по-
ловине подковообразной почки.
Диагностика: мочеполовой тракт

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Наличие двух не сообщающихся чашечно-лоханочных систем
в одной почке; мочеточники могут соединяться выше мочевого
пузыря (частичное.' вгадагь в мочевой пузырь по отдельности
(полное) или опускаться ниже мочевого пузыря

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Две отдельных почечных лоханки, или два мочеточника, выходя-
щих из одной почки

•	Две центральные гиперэхогечные почечные пазухи, разделенные
паренхимой почки

•	Закон Вейгерта-Мейера верхний мочеточник прикрепляется ни-
же и медиэльнее нижнего мочеточника (35% случаев)

•	Следствие из закона Вейгерта- Мейера

о Склонность к обструкции в верхней чашечно-лоханочной си-
стеме

о Склонности к развитию пузырно-мочеточникового рефлюкса
в нижнем полюсе

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Бертиниева колонна

•	Сегментарная кистозная дисплазия почки

ПАТОЛОГИЯ

•	Нарушение раздвоения мочеточникового выроста, развивающе-
гося из мезэнефральнсго протока

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Чаще всего диагностируется при дородовом УЗИ или обнаружи-
вается случайно

•	Долговременная обструкция, рефлюкс или инфекции могут при-
водить к развитию вторичной гипертензии и хронической болез-
ни почек

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Молодые женщины с рецидивирующими инфекциями мочепо-
лового тракта

•	УЗИ, экскреторная урография, <Т/МРТ-урография-наиболее
информативные исследования

•	МЦУГ-для исключения рефлюкса

(Левый) На рисунке показано
удвоение левой почки. В верх
нем отделе визуализируется ги-
дронефроз с гидроуретером, впа
дающим в уретероцеле. Обра-
тите внимание, что моче< оч ник
верхней половины почки прикре
пляегси ниже и медиальнее мо-
четочника нижней половины.

(Правый) На продольном уль-
тразвуковом срезе виден «мост«
почечной ткани между двумя не
сообщающимися почечными ло-
ханками без признаков рас 
ширения чашечно лоханочной
системы

(Левый) На продольном УЗ сре-
зе определяется круглое анэхоп.-н-
ное образование в верхнем по-
люсе В представляющее собой
расширенную верхнюю половину
удвоенной почки. (Правый) На
продольном УЗ срезе визуализи-
руется разделяющий пучок почеч-
ной ткани в сочетании с дилата-
цией нижней половины почки СТ
вследствие рефлюкса.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Синонимы

•	Удвоение поханочно-мочеточникого сегмента, удвоение почки,
удвоение или разделение чашечно-лоханочной системы

Определение

•	Наличие двух не сообщающихся чашечно-лохачочных систем
в одной почке; мочеточники могут соединяться зыше мочевого
пузыря (частичное), впадать в мочевой пузырь по отдельности
(полное) или опускаться ниже мочевого пузыря

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Важнейшие диагностические критерии

О Две разделенных почечных лоханки, или два мочеточника,
выходящих из одной почки

о Две центральные гиперэхогенные почечные пазухи, разде-
ленные паренхимой почки

•	Другие Общая характеристика

О Закон Вейгерта-Мейера: верхний мочеточник прикрепляется
ниже и медиальнее нижнего мочеточника (85% случаев)

о следствие из закона Веигерта-Мейера

- Склонность к обструкции в верхней чашечно-лоханочной
системе

- Склонность к развитию пузырно мочеточникового реф
люкса в нижнем полюсе

О Прикрепление верхнего мочеточника всегда эктопическое

и часто сопровождается развитием уретпроцеле

о Нижняя половина почки подвержена развитию р°флюкса

вследствие укороченного хода мочеточника до прикрепления
к мочевому пузырю

о Почка и мочеточник имеют нопмальное строение за исключе-
нием того, что они удвоены

О В 20% - двустороннее

О В 40% - полное удвоение

О В 60% - раздвоение мочеточника

УЗИ

•	Серошкальное исследование

О Асимметричное увеличение почки

о Две центральные гиперэхогенные почечные пазухи, разде-
ленные паренхимой почки

О Две отдельные почечные лоханки или два мочеточника

в проксимальном отделе

о В верхней половине почки часто развивается гидронефроз
вследствие обструкции

о Нижняя чашечно-лоханочная система также может бьгь рас
ширена в результате пузырно-мочеточникового рефлюкса

о При продолжительной обструкции и рефлюксе прсисходи*
истончение коркового вещества почки/нефросклерозс дис-
пластическими кистозными изменениями

о Поиск признаков уретесоцеле (кистозное образование) в мо-
чевом пузыре

•	Цветовая допплерография

о Применяется для дифференциальной диагностики между ча-
шечно-лоханочной системой и сосудами почечной лоханки

о Определение тока по мочеточникам может использоваться
для локализации пузырно мочеточникового соединения как
в верхней, так и в нижней половине почки

Флюороскопия

•	Микционная цистоуретрография

о Ранний дефект наполнения в мочевом пузыэе указывает на
наличие урстероцеле

о Выявление рефлюкса, чаще возникающего в нижнем полюсе,
чем в верхнем

о Симптом завянувшей лилии: гидронефроз в верхнем полюсе
может сопровождаться объемным воздействием и смещени-
ем книзу нижнего полюса

Сцинтиграфия

•	С целью исследования относительной оценки функции, дрени-
рования и склеротических изменений, что имеет особое значе-
ние при плакировании операции

Рентгенография

•	Экскреторная урография (или КТ/МРТ-урография)

о Два мочеточника в одной почке

- Меньшее число чашечек в чашечно-лоханочной системе
нижнего полюса; укороченная лоханка верхнего полюса
о Недостаточное или полное отсутствие выведения контраста из

верхнего полюса при его обструкции

О Симгтом завянувшей лилии: гидронефроз в верхнем полюсе
может сопэовождаться объемным воздействием и смещени-
ем книзу нижнего полюса

О Сдавливание чашечек, истончение вышележащей паренхимы
± склеротические изменения в нижнем полюсе

КТ

•	«Безликая г.очка»: отсутствие почечной пазухи между верхним
и нижним полюсами

•	Контрастное усиление используется для определения хода моче-
точников

МРТ

•	Т2ВИ

о Жидкостьвчашечно-лохс'ночнойсистемесоздэея высокоин
тенсивный сигнал

о ГФоекция максимальной интенсивности (М1Р) и серии фрон
талычых срезов позволяют визуализировать взаимное распо-
ложение верхнего и нижнего мочеточников

•	Т1 сконтоастирсванием

О Недостаточное из,и полное отсутствие выведения контраста из
верхнею полюса при ею обструкции

о При отстроченной визуализации можно проследить весь ход
нерасширенного мочеточника

Рекомендации по визуализации

•	Важнейшие методы визуализации

О УЗИ, ЭУГ или КТ/МРТ-урог рафия

о МЦУГс целью исключения пузырно-мочеточникового реф-
люкса

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Бертиниева колонна

•	Выступающий пучок ткани, не разделяющий почку полностью

•	Только один выходящий мочеточник

Сегментарная кистозная дисплазия почки

•	"У!ожет имитировать симптом завянувшей лилии вследствие объ-
емюго воздействия

Уретероцесте

•	Може-бьгь несвязанной находкой

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	ЭТИОЛОГИЯ'

о Нарушение раздвоения мочеточникового выроста, или двух
отдельных мо'-еточниковых выростов, развивающихся из ме-
зонефральногс протока

о Не является наследственным заболеванием, однако просле-
живаются семейные случаи

Диагностика: мочеполовой тракт
Диагностика мочеполовой тракт

•	Сопутствующие заболевания:

о Увеличение частоты развития обструкции лоханочно-моче-
точникового сегмента

о Врожденные аномалии развития у 50% болеющих женщин

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Основные симптомы:

о Чаще всего диагностируется при дородовом ультразвуковом
исследовании или обнаруживается случайно

О Обычно бессимптомное течение

о Инфекции мочеполового тракта, включая пиелонефрит

О Гематурия, боли в животе или в боку вследствие обструкции
или уролитиаза

о Нарушения мочеиспускания, задержка мочи

о Эктопированный мочеточник

-	У женщин: недержание мочи вследствие прикоелления
мочеточника ниже мочепузырного сфинктера

-	Мужчины: простатит эпидидимит

•	Другие симптомы

о В пожилом возрасте в удвоенном мочеточнике развевается
перелодноклеючный рак

Демография

•	Пол

о Чаще встречается у женщин

Эпидемиология

о 1:125-250 человек

Течение и прогноз

•	Продолжительная обструкция, рефлюкс и инфекции могут при
вс-сти к развитию вторичной артериальной гипертензии и почеч-
ной недостаточности

Лечение

•	Рефлюкс низкой степени: консервативное лечение

•	Рефлюкс высокой сгепени, обегоукция верхнею полюса, эктопия,
нарушение функции почек: хирургическое лечение

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Молодые женщины с рецидивирующими инфекциями мочепо-
лового тракта

•	Молодые женщины с продолжительным непрерывным подтека-
нием МОиИ

Советы по интерпретации изображений

•	Два не сообщающихся почечных лоханки или два мочеточника

•	УЗ. ЭУГ, КТ/МРТ-урография-методы выбора

•	МЦУГ для исключения рефлюкса

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	Ырзоп !А ет а1:5иЬЙе гег>а1 <3ир11саСюп аз ал ипгесодп 12е<3 саизе о( сЫИЬоос!
.псоптшепсе: сГадпозлз Ьу тадпейс гезопапсе игодгарпу. 1 РесйаТг С1го1.
4(5):39Е-400 2008

2	УУа'т ТМ еТ а!. Йотег то1е*у реме игеТепс]ипсТюп оЬзТгисйоп (РОЮ)
сГ ТЬе Йир1е> ккЗлеу ргезепйпд ууйЬ руоперпто5131П аВиИз. Вг 1 Надю1.
76(9121:909-12,2003

3.	СаПаНап М!:ТЬе сгоор|пд Шу зтдп. Насйоюду 219(1 ):226-8, 2001

4	2!зз!п Р е1 а1: Нела! ВирНсайоп ™ЙЬ аззостаТед сотрНсаЬопз !п ади1Тз: СТ
Яптйпдз т 26 сазез С1п Касйо1. 56(11:58-63. 2001

5.	ЕетЬасЬ 5К е! а1: Ыгетега! Вирйсайоп апс! Из соглр1кайопз. РасйодгарЬкз.
17(11:109-27,1997

6.	ОкПаКег 1 е!а1: ТПе зресТгит о! игеТегоре1у|сутейоп оЬзТгиейогъ осситпд
1П ВирЦсаТед соНесйпд зузТетз ! РесйаТ 5игд. 31(91:1221-4, 19э6

7.	Ве'аЬ НОеТ а1: 11геТегссе1е ехегзюп лиТЬ уезкоигетега! гейих !п Вир1ех
кНпеуз: йпзйпдз а! уойтд сузТоигеТЬгод.арЬу. А!К Ат! :<оепТдепо1.
165(21:409 13. 1995

8.	ГегпЬасЬ 5К е! а1: Сотрете Оирксайоп с< тЬе игеТег лиТЬ игеТегореМс ]ипс
Йоп оЬзТгисЙог. оГТЬе 1оууег ро1ео(ТЬе кТдпеу: 1тадтд ГтпсЙпдь. АЗК Ат 1
Ноелтдепо!. 164(3 ):701 4. 1995

9.	Низтапп ОА е1 а1:11ге1еюсе1е аззоааТеВ у/гТЬ игеТегаI с!ир1ка1юп апд а поп-
(ипейотпд иррег ро1е зедтепТ: тападетепТ Ьу рагаа! перЬгосгеТегестоту
а!опе. 1 0ю1.154(2 «21.723-6. 1995

1С 5Ьаге 1С е! а!: ТЬе ипзизресТей ОоиЫе соНесйпд зузТегп оп !тад|пд ьТисйез
апа а! сузТсзсору. А1Р Ат! Ноелтдепо!. 155(31:561-4, 1990

11	УУ!пТегз УУО ет а! 1тропапсе о! ргепоТа1 ВетесГ|Ол сЛ Ьудго,терЬгоз!з о! ТЬе
ирре1 ро!е. А1В Ат! РоепТдепо! 155(1):125-9, 1990

12	$Ьаге !С еТ э1: Вспорю игетеюсек лкЬоит игеТегаI алО са1усеа! <й!аТайоп (ите-
ТС'осе1е ейзрторогпоп): йлейлдз оп игодгарЬу апд зоподгарЬу. А1 к Ат!
КоепТдепо1.152(31:567-71, 1989

13	. АЬтеа 5еТа1 Уез!СоигеТе1э1 гей их ш сотрете игеТега! Оирйсайоп: зигд!са!
орЬопз.Л>|«1.140(5 «21:1092-4,1988

14	. В|ззеТ <35 3 гс еТ а Г ТЬе <3 и р1ех соНесЪпд зузТет т д!г1з уиТЬ оплату ТгасТ !п-
(еейоп: р|еуа1спсе апс! ыдтйсапсе аЗКАгл! КоепТдепо!. 148(31:497-500,
1987

15	МезгсЫап НС: ЫгеТегоре1У!С ^ипейоп оЬзТгистюп о! ТЬе иррег ро1е то!е(у !п
сотр1еТе игетега! дирПсайоп.! 11го1.136(2)-452-3,1986

16	. МиззЬаит АН ет а1: Гсюрю игетег апс! игетегоге1е: (Ье!г уапед зоподгарЫс
тапКезТайопк КаО!о!оду 159(11:227-35,1986

17	. Агг"з Р5 !г ет а'- йоиег тсиеТу ЬуйтперЬгояз |п ВирНсаТей к|С1пеу5. IIго1оду.
26(11:82-8, 1985

18	иауаИее С ет ай ОЬзТгисТеЗ ей।р1ех кйпеу >п ап ас!и1(: и1Тгазоп1с еуа1иаТюп I
СПп (ЗНгазоила. 13(41:281-3.1^85

19	СЗагтеН РСеТ а1: Кепа! с‘узр1аз1а апЬ 4ир1ех к1с1пеу,= Еиг Ото!. 9(21:65-8,
1983

20.	1патото К еТ а1: ОирИсайоп о( (Ье тепаI реМз апВ игеТег: аззпс1а(ес1 апота-
Пез алВ раЙю1одка1 согтйТюпз. КасйаТ Мес1. 1(1):55-64, 1983

21 (ЗаТезЕР: (ЛТгазолоагсрЬу о(ТЬе иппал/ТгасТ !п сЬ||с!геп. !3го1 СНл МогТЬАт
7(21:215-22, 1980'

22 Могдап С1 еТ а!: иИтазопк (Йадпоз'з о? оЬзТгисТей гепа1 дир11са+юп апд иге!
еюсе1е. 5эиТЬ МеЛ 73(81.1016 9, ,980

23 Козе !5еТ а1: (Лгазот лс! (Йадлоз13 о( есТорк игеТегосе1е. Ресйатг Касйой
8(11.17-20 1979

24. МазсаТеНо V! ет ай (ЛТгазолк е«е1иайоп о! тЬе оЬз1тисТес1 Лр1ех к^леу А1К
Ат! КоепТдепо! 129(11:1 13-20,1977
(Левый) На продольном УЗ сре-
зе визуализируется две почечные
лоханки В, разделенные почеч-
ной паренхимой. (Правый) На
продольном УЗ срезе визуализи-
руются выходящий из почки раз-
двоенный мочеточник К Гидро-
нефроз В в верхней половине
почки, в нижней половине так-
же наблюдается небольшое рас-
ширение связанное с пузыр-
но-мочеточниковым рефлюксом.

Диагностика: мочеполовой тракт

(Левый) На продольном УЗ сре-
зе визуализируются диспластиче-
ские кистозные изменения в верх-
нем полюсе почки В, в результа-
те обструкции, сопровождающей-
ся потерей кортикомедуллярной
дифференциации и истончением
коркового вещества. (Правый)
На продольном УЗ срезе визуа-
лизируется значительное расши-
рение лоханки В нижнего от-
дела почки вследствие обструк-
ции лоханочно-мочеточниково-
го сегмента.

(Левый) На поперечном УЗ сре-
зе визуализируется округлое тон-
костенное анэхогенное образо-
вание В в полости мочевого пу-
зыря в сочетании суретероце-
ле. (Правый) Наэкстреторной
цистоуретрограмме визуализиру-
ется симптом завянувшей лилии
с контрастированием мочеточни-
ка и лоханки нижнего отдела поч-
ки и изменением нормальной оси
В вследствие обструкции верх-
ней лоханки.
Диагностика мочеполовой тракт

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Научное определение' мочеточник, не оканчивающийся в моче-
пузырном треугольнике

•	Общепринятое использование' мочеточник, который не оканчи-
вается в мочевом пузыре

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Основное диагностические критерии

О Соч. ’ ,ние с полным удвоением мочеточника в 70-80%

о Расширенный эктопированный мочеточник

•	Вьепузырное прикрепление

о У мужчин чаще всего в простатическом отделе уретры

о У женщин чаще всего в преддверии влагалища или у ре-ре

•	Обычно имеет стенозированное отверстие, что обуслсзливае-
обструкцию почечной лоханки

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Дивертикул мочевО!о пузыря

•	Гидросальпинкс

ПАТОЛОГИЯ

•	Нарушение отделения зачатка мочеточника от вольфова протока,
что приводит к каудальной дистопии

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Рецидивирующие или хронические инфекции мочеполового
тракта (ИМПТ)

•	Женщины' синдром непрерывного подтекания мочи (50%)
вследствие прикрепления мочеточника ниже наружгого
сфинктера уретры

•	Мужчины: хронический или рецидивирующий эпидидимит

О Недержание мочи не развивается вследствие прикрепления
мочеточника выше наружного сфинктера уретры

•	М.Ж=1:6

•	Женщины сочетание с удвоением мочеточника в 80% случаев

•	Мужчины: в большинстве случаев сочетается с эктопией един-
ственного мочеточника почки

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Исключить заболевание у женщин с непресывным подтекани-
ем мочи

(Левый) Нарисункепоказан
расширенный мочеточник верх
ней лоханки удвоенной левой
почки с внепузырным топиче-
ским прикреплением мочеточни-
ка в про< татическом отделе уре-
тры. (Правый) На рисунке по-
казано вну:рит1узырное прикре
пление мочеточника удвоенной
левой почки, осложненное уре-
тероцеле.

(Левый) На продольном косом
ультразвуковом срезе левой ло-
ханки визуализирует'^ расширен -
ный мочеточник И, а также не -
много утолщенный уротелий Ш
(Правый) На продольном уль-
тразвуковом срезе левой поч-
ки визуализируется заполненное
жидкостью тонкостенное образо-
вание Ш, представляющее собой
атрофированную верхнюю лохан-
ку удвоенной почки. Нижняя ло-
ханка не изменена Ш
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Аббревиатура

•	Эктопированный мочеточник (ЭМ)

Определения

•	Мочеточник, не оканчивающийся в мочепузырном треугольнике

•	Общепринятое использование' мочеточник, не оканчивающийся
в мочевом пузыре (внепузырный)

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Важнейшие диагностические критерии:

о Сочетание с полным удвоением мочеточника в 70-80% слу-
чаев

о Расширенный эктопированный мочеточник

•	Локализация

О Внутрипузырное прикрепление в сочетании с полным удвое-
нием мочеточника

-	Закон Вейгерта- Мейера: мочеточник верхней лоханки
прикрепляется ниже и медиальнее мочеточника нижней
лоханки (85% случаев)

-	Следствие из закона Вейгерта-Мейера:

□	Предрасположенность к развитию обструкции верхней
лоханки

□	Предрасположенность к развитию пузырно-мочеточни-
кового рефлюкса в нижней лоханке

о Внепузырное прикрепление:

-	Мужчины: чаще всего- простатический отдел уретрь

□	Простатический отдел уретры-54%, семенной пузы-
рек-28%, семявынО(.ящии проток -10%, семявыбра
сывающий проток-8%

-	Женщины: чаще всего-преддверие влагалища или уретра

□ Преддверие влагалища-38%, уретра-32%, влага-
лище -27%, ма1ка или шейка мшки--3%

о Двусторонний ЭМ в 5-17% случаев

•	Морфология

о Обычно развивается стеноз отверстия, приводящий к об-
струкции почечной лоханки

УЗИ

•	Сорошкальное УЗИ

о Расширенный мочеточник прикрепляется вне мочепузырного
треугольника

- Трансректапьное/трансвагинальноеУЗИ позволяет локали-
зовать место прикрепления

о При эктопическом впадении мочеточника в мочевой пузырь
возможно развитие уре~ероцеле

о Гидронефроз или дисплазия почечной лоханки

о Самым ранним признаком может быть выявление гидронеф-
роза у плода

•	Цветовая допплерография

о Визуализация тока по мочеточникам позволяет локализовать
его эктопическое внутрипузырное прикрепление

о Возможность сравнения с нормальным током в про~ивопо
ложном мочеточнике в межмочеточниковом пространстве

Рентгенография

•	ЭУГ

о Полное удвоение мочеточника

-	Расширение верхней лоханки

-	Невозможность визуализации верхней лоханки при тяже-
лой обструкции/дисплазии

□	Нижняя половина почки: меньшее, чем в норме, количе-
ство чашечек во всей почке

□	Нижний полюс смещается в нижнелатералы-ом направ-
лении при обструкции верхнего полюса (симптом «завя-
нувшей лилии»)

О Эктопия единственною мочеточника почки (ЭЕМП): обычно
сморщенная, диспласгическая и нефункциокирующая почка

Флюороскопия

•	Микционь.ая цистоуретро’рафия

с Ранний дефект наполнения в мочевсм пузыре может указы-
вать на наличие уретероцеле

С Выявление рефлюкса в любой из лоханок чаще в нижней

о Возможность локализации места прикрепления ЭМ в моче-
половое тракте (шейка мочевого пузыря или задний отдел
уретры)

КТ

•	КТскон’растированием

о Гидронефроз верхней лоханки с дисфункцией различной сте-
пени

О Расширенный извитой мочеточник до уровня прикрепления

о Мужчины с ЭЕМП: расширенный семенной пузырек на сторо-
не поражения

о В некоторых случаях может использоваться для визуализации
сморщенной, дисплэстической почки со сниженной функци-
ей

МРТ

•	Т2ВИ

о Сигнал высокой интенсивности от жидкости в чашеччо-лоха
ночной системе

О При обструкции можно прооедити расширенный извитой
мочеточник до уровня его эктопического прикрепления

с Кистозная дисплазия верхнего полюса создает высокоинтен
сивный сигнал

•	Т1 ВИ с контрастированием

о Низкое или полное отсутствие выведения контраста из верх
чего полоса при его обструкции

о При отстроченной визуализации можно проследите весь ход
мочеточника до уровня его эктопическою впадения

Сцинтиграфия

•	Сцинту графия почек

о С целые оценки относительной функции, дренирования
и склеротических изменении, что имеет важное значение при
выборе сперативнот> лечения

Рекомендации по визуализации

•	Важт ейшие методы визуализации:

С УЗИ и 1С/МР урография

- При МР-урографии можно визуализировать эктопическое
прикрепление мочеточника даже вне мочеполового тракта
О КТ может исполазова-ьсг для визуализации сморщенной,
диспгастической почки со сниженной функцией с единствен-
ным ЭМ

о МЦУГ с целью исключения рефлюкса при полном удвоении
мочеточника

•	Рекомендации по исследованию'

о Проследите расширенный мочеточник при УЗИ до места его
прикоепления ниже мочевого пузыря

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дивертикул мочевого пузыря

•	Заполненное жидкостью округлое или овальное выпячивание
мочевого пузыря с наличием шейки

Гидросальпинкс

» -акже трубчатое образование, но с неполными перегородками
и мелкими складками стенки

•	Анэхогенчсе и тонкостенное при хроь ическом процессе

•	Утолщенные стенки, взвесь в просвете и утолщение складок указы-
вают на острую инфекцию при воспалительных заболеваниях таза

•	Не проходи* сверху вниз

Диагностика, мочеполовой тракт
Диагностика: мочеполовой тракт

Расширение сосудов таза

•	Обычно более многочисленные

•	Визуализация тока крови при цветовой допплесогоафии

Петля кишки, заполненная жидкостью

•	Активная перистальтика и изменение формы при исследовании

в реальном времени

Киста семенного пузырька

•	Расположена латеральнее основания мочевого пузыря и выше
предстательной железы

•	Сочетается с агенезией почки на той же стороне

•	Может иметь гиперэхогеннос внутреннее содеожимое от взвеси
до крови

•	ЭМ может впадать в семенной пу!ырек

Киста или дивертикул мочевого протока

•	Срединное или надпузырное расположение

•	Цилиндрическое или сферическое образование, заполненное
жидкостью

Кисты мюллерова протока, семявыбрасывающего
канала и утрикулярные кисты

•	Расположение срединное, кзади и книзу от мочевого пузыря, не
имеют трубчатого строения

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология:

о Врожденная: нарушение миграции задатка мочеточника

-	Нарушение отделения зачатка мочеточника от вольфова
протока

-	ЭМ располагается по ходу мюллерова прогока

-	Прикрепляется ниже, чем в норме

• Сопутствующие нарушения:

о Гипоплазия или дисплазия почечной лоханки, дренируемой
ЭМ

- Степень эктопии мочеточника коррелирует со степе.чоЮ
поражения почки

о Удвоение уретры, гипссп эдия, аномалии половых органов

с Ассоциация УАСТЕВь, включающая атрезию заднего прохода

и трахеопищеводный свищ

Макроскопические и хирургические особенности

•	Эктопия единственного мочеточника почки: отсутствие полсзины
мочепузырного треугольника на стороне поражения

•	Расстояние от треугольника коррелирует со степенью дисплазии
почки

Микроскопия

•	В мышечном слое стенки эктопированного мочеточника могу на-
блюдаться изменения ультраструктуры

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Основные симптомы

о Рецидивирующие или хронические инфекции мочеполового
тракта (ИМПТ)

с Женщины: непрерывное подтекание мочи (50%) вспедсгвхе
прикрепления мочеточника ниже наружного сфинктера уре-
тры

о Мужчины: хроь ический или рецидивирующий эпидидимит

- Отсутствие недержания мочи вследствие прикоепления
мочеточника выше наружного сфинктера уретры

о Возможно бессимптомное течение

Демография

•	Возраст

с Возраст установления диагноза варьирует в широких преде-
лах

о В некоторых случаях не обнаруживается в течение всей жизни
о Во многих случаях выявляется при пренатальной диагностике

•	Пол

о М:Ж=1:6

•	Женщины сочетание с удвоением мочеточника в 80% случаев

о Мужчины в большинстве случаев сочетается с эхтопиеи един
еденного мочеточника почки

о ЭЕМП чаще встречается у мужчин

Эпидемиология

о Распространенность

-	Как минимум 1.1900

-	Истинная распространенность неизвестна вследствие ча-
стого бессимптомного течения

Течение и прогноз

•	В большинстве случаев почка, которую дренирует единственный
ЭМ, имеет диспластические или гипопластические изменения,
или минимально функционирующую верхнюю лоханку

Печение

•	Хирургическое лечение выполняется в зависимости от функцио-
нального состояния или наличия удвоенной системы

•	ЭМ при удвоении лоханки: резекция верхнего полюса почки

•	ЭЕМП: нефрэктомия при минимальной функции почки

•	При сохранной функции почки или при пренатальной диагно-
стике: наложение уретеропиелостомы или реимплантация моче-
точника

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	ЭМ у женщин с синдромом непрерывного подтекания мочи

Советы по интерпретации изображений

•	Расшиоенный мочеточник прикрепляется вне мочевого пузыря

•	Сочетание с полным удвоением мочеточника в 70-80% случаев

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	Чдьегог. УН е( а1: Оъ1иу У МР ыодгарЬу !л сЬНдгеп зизрейед оЕ Ьахшд ес-
1ор1с и'йег. Ред:атг Надю. 44(8) 956-62, 2014

2.	ЕЬатте' Т ет а|: Н|дЬ гезоИюп МН Гэг еха I иаТюп оЕ 1о\л/ег и поделка! Ггаа
таИоггпаТюпз 1п |р(апкз апд сМдгеп Геаз!ЫШу апд ргеНттагу ехредепсез.
Еиг1«адю1.78(3) 388 93. 2011

3	Ноу Споидпигу 9 ет а1.5р<“агит оЕ ес1ор!с игйегз т сКИдгеп. Ред1а1г 5ргд Iп1.
24<7):819-23 2008

4.	УУШр 5 е( а1. Мадпебс гезопапсе игодгарЬу т ред 1а1пс игоЮду. Зсапд 1 ц го!
ЧерЬгоЕ 37(1) 16-21,2003

5.	3₽1госа1ТР1а1. Лпота1|₽зо1 ЩедгЛа! игеТег, Ыадд»г опд чгрПиа 1п сЬИдгеп:
еггЬгуо1од|с, гадю1од|с, апд ра(Ьо1одкТеа+игез КадюдгарЫсз. 22(5): 1 139-
64. 200?

6.	Эатгу М еТ ак Ейорк хадта! 1пзеНюп оГ а ВирНсакед игеТеп дотопйгайоп
Ьутадпебс гезопапсе 1тадтд (МК1). 1В8 ВТК. 84(о):270, 2001

7.	51аа1г Ь е1 а1 Мадпейс гезопапсе игодгарНу т сЬИдгеп: еха1иЩюп ок зиз-
рейед иге1сга1 ейори 1п дир1ехзхз1ет5. 1 0го1. 16б(,б):2346 50, 2001

8	Спд>п 6 еТ а1: МВ юдгаоЬу Гтд1пдз оГ а ОирНсаТед ейорк игеТег т ап адиН
тап. Еиг Надю1. 10(8): 1253-6, 2000

9.	<3у1у5 МО' п УМ ек ак МадпеЛс гезопапсе '"падту ок (Не дузрЦзИс гепаI
г"О1еТуапд ейор-с игекег. 1 11го1. 164(6):2034-9. 2000

10.	ЕМпакоп к е1 а! 5етта1 хсзк1е суй XV ТЬ Iрз! 1аТегаI гепаI адепез1з. АЖ Ат 1
ВоепТдепо! 175(1):177-80. 2000

11.	Саоау 1Е еТ а1: Ейорк игеТег аззоаакед ххНЬ гепа! дузр1аз1а. 1ВК-ВТК. 82(5):
228-30 1999
(Левый) На фронтальном Т2
НАЕТЕ Мр-изображении лучше
визуализируется удвоенная левая
почка с окклюзированной атро-
фированной верхней лоханкой
В. Расширенный извитой моче-
точник В впадает во влагали-
ще ВВ1 Мочеючник утолщен в ре-
зультате инфекционного процес-
са. (Правый) На аксиальном
П Е5 снимке с конт рас тировани
ем визуализируется эктопическое
впадение лев ого верхнего моче-
точника Р. во ьлагалищеВ. Уси-
ление сигнала от стенки мочеюч
ника и окружающих тканей обу
словлено развитием инфекции.

Диагностика мочеполовой тракт

(Левый) На продольном ультраз
вуковом срезе удвоенной левой
почки визуализируются диет тла
стические кистозные изменения
верхней лоханки В (Правый)
На поперечном ультразвуком сре
зе мочевоп > пузыря визуализи
руется расширенный левый мо-
' теточник В который отходит от
удвоенной левой почки, и при-
крепляется с образованием круп-
ного урегероцеле В

(Левый) На тр=тнсвагинальном
ультразвуковом срезе визуали-
зируется топг-гостенный инфици-
оованный мочеточник со взве-
сью в просветов рядом с неиз-
мененным левым яичником В.
Его можно ошибочно принять за
пиосальпинкс, однако строение
И ХОД мочеточника отличаются.
(Правый) На фронтальном Т2
НА5Т0 МР-срезе визуализирует-
ся расширенный левый мочеюч
никВ, впадающий во влагали-
ще ниже шейки мочевого пузыря
В Верхняя лоханка удвоенной
системы зна чительнс расширена.
Мочевой пузырь не изменен В.
Диагностика: мочеполовой тракт

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС), об-
струкция мочеточниково-лохано'-ного сегмента (О1УЛС)

•	Блокирование тока мочи на уровне ЛМС

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Выраженный гидронефроз до уровня ЛМС без расширения мо-
четочника

•	Почечная лоханка непропорционально увеличена по сравнению
с чашечками

•	Имеется перетекающий сосуд

•	Сцинтиграфия: гидронефооз со слабым опоком може’ указы-
вать на обструкцию

•	Рекомендации по визуализации

о Ультразвуковое исследование как при пренатальном, так

и постнатальном обследовании

о Сцинтиграфия почек для подтверждения обстру!сивной при-
роды гидронефроза и оценки его степени

С КТ или МРТ для выявления пересекающего сосуда

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Поликистоз почек

•	Гидронефооз другой этиологии

ПАТОЛОГИЯ

•	Внутренние или внешние факторы.

с Нарушение перистальтики в ЛМС вследствие поражения мы-
шечных или нервных волокон

с Сосуды, пересекающие ЛМС (у 50% детей старшего возраста)

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	м>ж

•	Наиболее- частая причина антенального и неонатального гидро-
нефроза

•	Прогноз обычно благоприятный и зависит от сохранности функ-
ции почек

•	Лечение: пиелопластика (открытая, лапароскопическая или ро-
бст-ассистированная лапароскопическая)

(Левый) На рисунке показа-
на значительно расширт иная по-
чечная лоханка В и чашечки
В вследствие обструкции лоха 
ночно мочеточникового сегмен
1а. Мочеточник не расширен В.
(Правый) На продольном сре-
зе левой почки визуализируй, -
ся значительно расширенные. то-
чечная лоханка В и чашечки В
Обратите внимание на выра* ен -
ное истончение кортикальною ве-
щества ЕЗ.

(Левый) На продольном сре-
зе левой почки визуализируют-
ся умеренно расширенные по-
чечная лоханка В и чашечки В
(Правый) При сцинтиграфии
в отсроченную диуретическую фа-
зу с радиоизотопом МАГ-3 визу-
ализируется стаз препарата в рас-
ширенной чашечно-лоханочной
системе выше ЛМС ЁЭ при иссле-
довании через час (слева) и через
три часа (справа).
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Аббревиатуры

•	Обструкция лоханочно-моче’очникового сегмента (ЛМС), об-
струкция мочеточниково-лоханочного сегмента (ОМЛС)

Определение

•	Блокирование тока мочи на уровне ЛМС

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Важнейшие диагностические критерии

о Выраженный гидронефроз до уровня ЛМС без расширения
мочеточника

о Почечная лоханка непропорционально увеличена го сравне-
нию с чашечками

•	Локализация

о Поражение левой почки встречается в два раза чаше

О В 10-30% случаев-двустороннее поражение

•	Морфология

О Напоминает болезнь Гиршпрунга мочеточников с локальной
переходной зоной и аперисгальтическим сегментом

УЗИ

•	Серошкальное УЗИ

о Пренатальное исследование

-	Пиелоэстазия или гидронефроз у плода

-	Передне задний размер > 10 мм в III триместре или у но-
ворожденного позволяет предположить обструкцию

-	Крупная уринома или в тяжелых случаях-мочевой асцит

-	Мало- мноюводие или норма

О Постнатальное исследование'

-	Расширение почечной лоханки и чашечек до уровня лоха-
ночно-мочеточникового сегмента

-	Значительное рас ширение почечной лоханки, непропор
циапьное по отношению к чашечкам

-	Нормальный размер мочеточника

-	Нормальные размеры и контуры мочезого пузыря

-	При длительном течении развивается атрофия почечной
паренхимы с гипертрофией непораженной грстизополож
ной почки

-	Сопутствующие заболевания противоположной почки:
поликистоз, удвоение или агенезия почки

•	Импульсно-волновая допплерография

о Повышение индексов резистентности (И?) может коррелиро-
вать со степенью обструкции, если вторая почка не поражена

о Принятый диапазон значений не может использоваться у де-
тей, так как значения ИР меняются с возрастом

•	Цветовая допплерография

о Может использоваться для визуализации пересекаю щепэ сосуда

о Исследование тока по монетой никам позволяет исключить
полную обструкцию

•	Эндоуретеральное УЗИ

о Позволяет обнаружить пе ресекающие сосуды более чем

в 50% случаев обструкции ЛМС, чаще всего переднемеди-
альной локализации

о Визуализация перегородки между гросветом мочеточни-
ка и почечной лоханкой при обструкции ЛМС, возникающей
вследствие высокого прикрепления моиетэчника

о УЗИ-контроль при эндопиелотомии для исключения повреж-
дения прилежащих сосудов

Рентген ография

•	ЭУГ

о Отсроченная урография в зависимости от степени обструкции
о Контрастное усиление значительно расшиоенной почечной
лоханки с резким конусообразным переходом в мочеточник
нормального диаметра

С Симптом «продольной полосы»: косопродольный перекрест-
ный дефект в проксимальном конце мочеточника

•	Ретроградная уретеропиет ография

о Исследование мочеточника при невозможности его визуали-
зации с помощью других ме’одоь

КТ

•	КТ сконтрастировгнием

о Значительное расширение почечной лоханки с н.евизуализи-
руемым или неизмененным мочеточником

О Урография в отсроченном режиме и экскреция контраста

- ± приобретенные заболевания (например, пересекающие
сосуды, новообразования, воспалительные процессы в за-
брюшинном прэстргнетве) и сопутствующие нарушения
(например аномалии развития почки)

•	КТА

о Визуализация пересекающих сосудов

МРТ

•	Т2ВИ'

о Значительное расширение высокоинтенсивной почечной ло-
ханки с г «визуализируемым или неизмененным мочеточником

•	Т1 ВИ с контрастированием.

о Урография в отсроченном режиме и экскреция констраста

•	МРА:

о Визуализация пересекающих сосудов

Сцинтиграфия

•	Ренстрафиясдиурети' ескои пробой:

о Гидронефроз в сочетании с плохим дренированием может
указо'вато на обструкцию

О Измерение относительной функции почек и степени обструк
ции, -асто перед операцией

о Симптом Хомси: двухпиковат. картина; указывает на переме-
жающуюся обструкцию ЛМС

Рекомендации по визуализации

•	Важнейшие методы визуализации:

о Ультразвуковое исследование как при пренатальном, так
и постнатальном обследовании

О Сцинтигоария почек для подтверждения обструктивной при-
роды гидронефроза и оценки его степени

о КТ или МРТ для визуализации пересекающего сосуда

•	Рекомендации по исследованию:

С Постча*альная диаг ностика должна проводиться через не-
скольких дней после рождения при относительной олигоурии
нсзорожденных

С КТА или МРА: визуализация сосудов и их ход относительно ЛМС

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Поликистоз почек

•	Множественные кисты различного диаметре, не сообщающиеся
дру-с другом

•	Самая крупная киста не распол? гается в центре, как при обструк-
ции ЛМС

Гидронефроз другой этиологии

•	Определить уровень обструкции при сопутствующих нарушениях

•	Может развиваться также на фоне пузырно-мочеточникового
рефлюкса

Внепочечнаялоханка

•	Почечная лоханка, выступающг я за пределы контуров почки

•	Чашечки не расширены

•	Размер намного меньше, чем при обструкции ЛМС

Параренальная киста

•	И мест лимфатическое происхождение или развивается из эм-
бриональной ткани

Диагностика, мочеполовой тракт
Диагностика мочеполовой тракт

•	Четко визуализируемое анэхогенное образование почечной
пазухи, не сообщающееся с чашечками

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Причины

О Внутренние

-	Нарушение перистальтики в ЛМС вследствие поражения
мышечных или нервных волокон

-	Развитие стеноза при склерозировании клапанов мочеточ-
ников

-	В нут эи просветные поражения

□	Опухоли: доброкачественные полипы, уротелиальный
рак, плоскоклеточный рак, метастазы

□	Другие: конкременты, тромб, госочск, мицегома

О Внешние

-	Высокое прикрепление мочеточника к почечной лоханке

-	Пересекающие сосуды в области ЛМС (у 50% детей стар-
шего возраста)

-	Аномальный поворот почки

-	Вторичная ОЛМС: вследствие операций, воспаления, по-
вреждения, мочекаменной болезни

• Сопутствующие заболевания

О Часто встречается при поликистозной болезни почек

О Может развиваться в верхней или нижнеи лоханках удвоен-
ной по>-ки

о Эктопия почки или аномалии сращения

О Ассоциация \/АСТЕК1

Микроскопия

•	Уменьшение количества ,ервных и мышечных волокоп с повы-
шенным отложением коллагена в стенке мочеточника

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Основные симптомы

о Новорожденные

-	Часто выявляется при пренатальной диагностике

-	Пальпируемое иногда видимое образование в животе

О Дети и взрослые

-	Рецидивирующие боли в животе или в боку, тошнота, рво-
та, задержка развития

-	Гематурия, реноваскулярная гипертензия (редко)

-	Может возникать госле мелких повреждений иногда со-
провождающихся эазрывом

Демография

•	Возраст1

О Развивается в любом возрасте, чаще у детей

•	Пол:

О В общей популяции М Ж-2:1

О У новорожденных: М Ж=5:1

•	Эпидемиология

О Один случай на 1000-1500 новорожденных

о Самая частая причина антенатального и неонатального гидро-
нефроза

- 50% всех 1гациен1ов с антенатальным । идронееррозом

Течение и прогноз

•	Возможно спонтанное улучшение или прогрессирование течения

•	Прогноз обычно благоприятный, зависит от сохранности функ-
ции почек

•	После успешной операции в течение многих лет при УЗИ может
сохраняться расширение чашечно-лоханочной системы

о Оценка интервала роста почки и адекватности дренирования
при обследовании в -ослеоперационном периоде

Лечение

•	Пиелоппастика (открытая, лапароскопическая или робот-асси-
стированная лапароскопическая)

О Резекция суженною сегмента в ЛМС

о Изменение хода пересекающегс сосуда

О Мочеточниковые стенты обычно удаляют через нескольких
недель после операции

о Предпочтительная методика при наличии пересекающею или
аберрантного сосуда; кровотечение-осложнение эндоскопи-
ческого доступа

•	Эндопиелоюмия: эндоскопическое эассечение

•	Эндопиелопластика: горизонтальное чрескожное сшивание ти-
пичного продольного зндопиелотомического разреза

•	Чрескожная нефростомия в качестве временной меры, особенно
в случае инфицирования

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	КТ или МРТ для исключения вторичной обструкции ЛМС

•	КТ- или МРТ-ангиография для выявления пересекающего сосуда

С аеты по интерпретации изображений

•	Поиск пересекающею сосуда любыми доступными методами

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	Агога 5 е: э1. РгеЗ|сГогз1о" (Не леей оГ зигдегу (л апГепаГаНу деТесСед ЬуЗго-
перЬгояз Зие(о ОР) оЬзГгисГюл - А ргозреспуе ти16уапа(е апа1уз!3.1 РесИаСг
11го1.еРиЬ. 2015

2.	Ып |_е(а' йо:еоГепЗо1игг.|Па1зоподгарНу:пеуа1иа(юпоГоЬзГгис(10поГ(Не
иге(егоре'ч1с;ипйюп. А! К Ат.'. Р,оеп(депо' 191(4):1250-4, 2008

3.	Са1<Эег АО е( а1: Соп1гавг-еп1тапсед тадпегк гезопапсеапд эдгарбу Гог (Ре
деТесТюп оГ сгоззтд гепа! уеззе1з т сНьЗгеп хчИН. зутрГотаПс игеГегоре!
71с )ипсТ1сп ебзггий'юп: сотралзоп зд(п орраТюе йгкйлдз. РсЗ|а(г КаЗ'ю1.
37(4):356-ь1, 2007

4,	УУ||| 1атз 3 е( а1: РаГНорНуз э1оду апЗ (геа(теп( оГ иге(егоре1«|щипс(юп оЬ-
зГгийюг.Сигг 11го1 Кер. 8(2): 111 -7, 2007

5.	1опез КА еГ а1: Оупаггис зопГгазГ-епЬагсес МК игодгарГ.у |п(Не еуа1иа(юп сГ
ресЬаГпс НуЗгоперНгозь РагТ 1, Гипйюпа! аззеззтепГ. АЖ Ат 1 КоепГдепс
185(6)31598-607, 2005

6	Мс0ап1е1 ВЕ е( а1: Оупатк сопГгазГ-епНаг.сеЗ МК игодгарНу т (Не еуа!иа
Поп оГ реЗ 1а(пс Ьус1гоперНго515 раП 2. апа*отк апЗ Гипиюга1 аззезьтепГ оГ
1легореМс]ипс(1оп оЬйгисПоп. АЖ Ат) КоеаГдепо!. 185(6/1608-14, 20С5

7.	КНа1га Н5 е( а1: Не1ка1 сотриГеЗ (отодгарЬу Гог |Зпп(|Г1са(юп оГ сгоьипд уез-
зе1з 1п игеНгореМс ]ипйюп оЬзГгий1оп-сотрап5оп уугСН орегайуе бпсПпдз.
иго1оду 62(1)'35-% 2ОСЗ

8.	Коокз V1 е( а1: ЕхГппаю иге’ егореМс ]ипс(юп «ЬЯгийюп Ггот а сгозз1пд гепа!
уеззек ЗетодгарЬу апЗ тад!пд. РесНаТг ЧаЗюк31(2):120-4. 2001

9.	Кее1еу ЕХЗг йа1: А ргозресбуе зШЗу оГ епНо1ит1па1 иКгазо.пЗ гегзизсотр-Т-
епаеЗ ГотодгарЬу а пдкдга рЬу Гог ЗеГей.пд сгоззтд чеззеп аГ (Не игеГегоре1-
У1С)ипсГюп.) с1го1. 162(6 " 938-41,1999
(Левый) На продольном сре-
зе левой почки визуализируется
множественные кистозные обра-
зования, наиболее крупное из ко-
торых расположено центрально
В, что вероятнее всего указыва-
ет на обструкцию ЛМС, чем на по
ликистоз почек. Обратите внима-
ние на значительное истончение
коркового вещества. (Правый)
На продольном срезе левой поч-
ки визуализируется значительное
расширение почечной лоханки
В и лишь небольшая дилатация
чашечек В.

Диагностика: мочеполовой тракт

(Левый) Фронтальный КТ срез
в отсроченную фазу контрастиро-
вания, визуализируется обструк-
ция правого ЛМС у мальчика по-
сле небольшой травмы. Обратите
внимание на жидкость в правом
отделе забрюшинного простран-
ства В, указывающую на разрыв.
(Правый) Фронтальная КГ-ан-
гиограмма, визуализируется пе-
ресекающий артериальный сосуд
В в области правого ЛМС с рас-
ширением почечной лоханки В

(Левый) Фронтальное рекон-
струированное 30-изобрэжение
КТ-урограммы, визуализируется
мальротированная лоханка пра-
вой почки с обструкцией ЛМС В
и мочеточником нормального ди
аметра. Имплантирован двой-
ной .1-образный мочеточниковый
стент В оканчивающийся в мо-
чевом пузыре (Правый) На про-
дольном ультразвуковом сре
зе визуализируется правая почка
с обструкцией ЛМС после пиело-
пластики. Обратите внимание на
остаточное расширение лоханки
В и чашечек В, которое может
наблюдаться годами.
Диагностика мочеполовой тракт

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Конкремент в мочевом тракте, мочекаменная болезнь, нефроли-
тиаз, уретеролитиаз, везикуполигиаз

•	Крупные агрегаты кристаллоидов в мочеполовом траюе. имею-
щие, в некоторых случаях, в составе белки

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	УЗИ имеет 96% чувствительность и приблизительно 100% спе-
цифичность при выявлении конкрементг>в > 5 мм

•	УЗИ используется для динамического наблюдения, особен -
но у пациентов с почечной коликой и мочекаменной болезнью
в анамнезе, или у пациентов с подтвереденной МКЕ при безу-
спешном лечении

•	При КТ визуализируются практически все конкременты (включал
рентгеночегатив тые при обзорной урографии), за исключением
полностью растворимых конкрементов и протеаз-ингибиторных
конкрементов (например, индинавировых, при лечении ВИЧ)

•	Обзорная КТ с целью визуализации конкоементов у взрослых па-
циентов с острыми болями в боку

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Нефрокальциноз

•	Папиллярный некроз

•	Эмфизематозный пиелонефрит (ЭПН)

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Размер, число, локализация, признаки обструкции или инфици-
рования, а также важные анатомические особенности (аномалии
хода сосудов, нарушения строения чашечно-лоханочной систе-
мы, направление воронко-тазовой связки) обнаруживаемые при
визуализации, влияют на способ лечения

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Методика УЗИ должна включать голодание (для уменьшения ки-
шечных газов) и, по возможности, наполненный мочевой пузырь

•	В объем исследования всегда должен быть включен мочевой пу-
зырь и, в особенности, МПС

•	Артефакт мерцания при цветовой допплерографии использует-
ся для визуализации невидимых в друг их случаях конкремен нов
более чувствительный метод, чем акустическоезагенение, но да-
ет больше ложног-оложительных результатов

(Левый) на продольном Уз сре-
зе правой почки визуализирует-
ся гиперэхогенный конкремент
ев в среднем отделе правой поч
ки. Заднее акустическое затенение
жВ помогает отличить конкремент
от окружающей жироной па-
ни почечного синуса. (Правый)
11рибпиж> !ННЫЙ продольный УЗ
срез правой почки с цветовой
допплера рафией у тою же наци
ента, визуализируется гиперзхо
генный конкремент Е 3 с аргефак-
том мерцания ЕЗ и задним аку
стическим затенением В

(Левый) На продольном ульт-
развуковом срезе чеоез нижчий
полюс левой почки визуализиру-
ется обтурируюсни конкремент
в проксимальном отделе моче-
точника ЕЯ с задним акустиче-
ским усилением ёЗ и гидроуре
теронефрозомЖ (Правый) На
продольно । уз срезе нижнего по-
люса левой почки с цветовой доп-
плерографией у того же пациен-
та визуализируется артефакт мер-
цания позади конкремента
в проксимальном отделе моче-
точника В, вызывающего гидро-
уретеронефрс: I*
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Аббревиатуры

•	Мочеточниково-пузырный сегмент (МПС), лоханочно-мочеточ-
никовый сегмент (ЛМС), экскреторная урография (ЭУГ)

Синонимы

•	Конкремент мочевою тракта, мочекаменная болезнь, нефроли
тиаз, уретеролитиаз, везикулолитиаз

Определения

•	Крупные агрегаты кристаллоидов в мочеполовом тракте, имею-
щие, в некоторых случаях, в составе белки

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Локализация:

О Почечные конкременты: верхний полюс, средний сегмент
(межполюсныи отдел), нижний полюс

О Мочеточниковые конкременты: могут разделять мочеточник
на ЛМС, проксимальный, дистальный сегменты и МПС
- Подвздошные сосуды служат важным ориентиром для
выбора тактики лечения: они разделяют мочеточник на
ЛМС, проксимальный сегмент (от ЛМС до подвздошных
сосудов), дистальный сегмент (от подвздошных сосудов до
МПС) и МПС

О Конкременты мочевого пузыря

УЗИ

•	Серошкальное исследование

о Преимущества: отсутствие ионизирующего излучения, деше-
визна, доступность

о Недостатки: зависимость от исследователя, сложность визуа-
лизации глубоко расположенных мочеточников, ограничен-
ная чувствительность для конкрементов <5 мм, преувеличе-
ние размеров конкрементов по сравнению с КТ, ограничение
визуализации у тучных пациентов

О Конкременты = гиперэхогенные очаги с четким задним аку-
стическим затенением

О Почечные конкременты >5 мм: 96% чувствительность, почти
100% специфичность

о Трудности при визуализации мелких почечных и мочеточни-
ковых конкрементов без затенения, за исключением обтури-
рующих

-	Большинство конкрементов, не визуализируемых при УЗИ,
диаметром <3 мм, и вероятнее всего выйдут самостоя-
тельно, без вмешательства

о Улучшение визуализации

-	Голодание в течение четырех часов с целью уменьшения
количества кишечных газов, а также потребление жидкости
с целью наполнения мочевого пузыря

-	Максимизация затенения путем смещения зоны фокуса на
уровень или немного глубже конкремента

-	Необходима визуализация мочевого пузыря и, в особен-
ности, МПС

□	Поверните пациента на бок, чтобы оценить подвижность
конкремента в мочевом пузыре

о Используется при динамическом наблюдении, особенно у па-
циентов с почечной коликой и мочекаменной болезнью в ана-
мнезе или у пациентов с подтвержденной МКБ при безуспеш-
ном лечении

• Цветовая допплерография

о Артефакт мерцания: фокусирование на изменении цвета при
цветовой допплерографии позади неровного, звукоотражаю-
щего объекта

-	Позволяет визуализировать невидимые в других случаях
конкременты, которые сливаются с клетчаткой пазухи; бо-
лее чувствительный метод, чем акустическое затенение

-	1 чувствительность по сравнению с серошкальным ре-
жимом, но также Г ложноположительных результатов
(до 51%)

О Должен визуализироваться прерывистый ток по обоим моче-
точникам

-	При высокой степени обструкции ток по мочеточнику поч-
ти всегда отсутствует

-	При низкой степени обструкции ток по мочеточнику может
прослеживаться или не прослеживаться (приблизительно
в 1/3)

□	Асимметричное снижение или непрерывный слабый ток
по мочеточнику с пораженной стороны

Рентгенологические данные

• Рентгенография:

О 90% конкрементов-рентгеноконтрастные; кальцификаты >
смешанных конкрементов > цистиновых конкрементов
- Более чувствительный метод, чем обзорная КТ (63% про-
тив 47%)

-	Применяется с целью определения тактики лечения (на-
пример, ЭКЛТ) и наблюдения в динамике

-	Недостатки: низкая чувствительность (60%), ограничива-
ющие факторы: газы кишечника, внепочечные кальцифи-
каты, тучность

О Рентгеноконтрастные: уратные, ксантиновые, растворимые,
лекарственные, 2-8-дигидроксиадениновые

•	ЭУГ (экскреторная урография)

о Ранее метод выбора; была вытеснена КТ

о Не позволяет выявить конкременты в 31 -48% случаев

КТ

•	КТ без контрастирования:

О Предпочтительный метод визуализации конкрементов
у взрослых пациентов с острой почечной коликой

О Визуализиоуются практически все типы конкрементов (вклю-
чая рентгенонегативные при обзорной урографии), за исклю-
чением растворимых конкрементов и протеаз-ингибиторных
конкрементов (например, индинавировых)

о Преимущества: быстрый, без в/в контрастирования, высокая
чувствительность (около 100%), позволяет выявить сопут-
ствующие заболевания, используется для определения такти-
ки лечения

о Шкала ослабления излучения при КТ (от высоких к низким)
для определения состава конкрементов:

-	Оксалат кальция моногидрат и дигидрат (1700-2800 Н11)

-	Фосфат кальция (1200-1600 Н11)

-	Цистин (600-1 100 НЦ)

-	Струвит (600-900 Н11)

-	Ураты (200-400 НЦ)

-	35-65% конкрементов имеют смешанный состав; шкала
ослабления излучения при КТ наиболее информативна
для 100% дифференцирования уратных конкрементов от
других типов

О Уретеролитиаз

-	Основной критерий: визуализация конкремента в просвете
мочеточника; мочеточник может быть не расширен

-	Дополнительные критерии: наиболее частые:
Гидроуретер/гидроьефроз, исчерченность паранефраль-
ной клетчатки, околомочеточниковый отек, одностороннее
увеличение почки

-	«Соединительнотканный ободок» = конкремент в моче-
точнике: гало от мягких тканей вокруг кальцификата = отек
стенки мочеточника вокруг конкремента; высокоспецифи-
ческий критерий конкремента мочеточника (>90%)

-	Симптом «хвоста кометы» = флеболит: эксцентрическое
постепенное уменьшение плотности мягких тканей, при-
лежащих к кальфицикату = некальцифицированный отдел
почечной вены и флеболит; специфичность при флеболите
около 100%

Диагностика: мочеполовой тракт
Диагностика мочеполовой тракт

-	Флеболит: центральный участок просветления, конкре-
мент, почти всегда с повышением плотности в центре
О Лучший метод измерения размеров конкремента - исследо-
вание через костное окно, возможность приближения
о Бляшки Рендалле = гредшественники конкрементов субэпи-
телиальные кальцификаты визуализируются в виде беловатых
отложений на верхушках почечных сосочков

•	КТскон-растированием

с КТ-пози|Ивные конкременты —дефекты наполнения

О В отдельных случаях отличить конкремент в дистальном отде-
ле мочеточника от Флеболита позволяет КТ-ЭУГ

•	КТ сцьумя источниками излучения (О ЕСТ): исследование с раз-
ным напряжением (80-120 кВп) позволяет лучше визуализиро-
вать конкременты

с Позволяет дифференцировать' уратные конкременты от дру-
гих типов; смешанные конкременты от цистиновых - все это
влк яет на выбор -актики лечения

МРТ

•	Практически все конкременты = зоны отсутствия сигнала

•	Конкременты мочеточника: резкое изменение диаметра мочеточ-
ника соответствует уровню обструкции; вторичные признаки

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Нефрокальциноз (НК)

•	Калоцификагы в паренхиме почки: медуллярный НК (наиболее
распространенный) и кортикальный НК

•	Часто сочетается с уролитиазом

Медуллярный некроз

•	Отторгающиеся кальцин ированные почечные сосочки

•	Эхссигналы без затенения в чашечках; пустые чашечки после от-
торжения и отхождения сосочка

Эмфизематозный пиелонефрит (ЭПН), пиелит

•	Газ е паренхиме почки (пиелонефрит) или чашечно лоханочной
системе (пиелит) с нечетким затенением

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

о Точный механизм неизвестен, однако обязательным факто-
ром является перенасыщение мочи

О Малое количество мочи/дегидратация (наиболее часто)

О Метаболические Факторы: часто гиперкальциурия, гиперури-
кемия, гипоцитратурия, гипероксагурия

О Состав мочи1 рН ингибиторы камчеобразования, камнеобра
зуюшис вещества

о Коморбидность' ожирение, почечный канальцевый ацидоз

1 типа, гемофилии, медуллярная губчатая почка, саркоидоз
итд

о ИМПТ, включая уреазопродуцирующие бактерии (К/еЬ5/'е//а,
Р'оГег/з, Рзеидотопн, некоторые 51арЬу1осош}

о Сидящий образ жизни, иммобилизация

О Анатомическая: непроходимость мочевых путей, мочевой стаз
о Препараты, ингибиторы протеазы (Индинавир) вспомога-
тельные средства (например, эфедрин), триамтерен, сульфа-
ниламиды

• Виды кочкрементог

о Кальцификать (70-80%): моногадоат и дигидрат оксалата
кальция, фосфат кальция

о Струвитные (5—15%): трипельфосфаты

О Уратные (5-10%)

о Цистиновые (1-2,5%)

о Другие (<5%): ксантиновые, растворимые, лекарственные,
2-8-дигидроксиадениновые

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Основные симптомы:

О Острая бол.> в боку, почечная колика

О Другие симптомы: микро-или макрогематуоия тошнота
и рВО1В

Демография

•	Поп

О М>Ж

Эпидемиология

О Нефролитиаз встречается у 14% мужчин и 6% женщин

Течение и прогноз

•	Спонтанное выведение конкремента зависит от его размера

о > 8 мм редко выходят без оперативного вмешательства

0 95% конкрементов до 4 мм выходят самостоятельно н тече-
ние 40 дней

•	Осложнения: обструкция, развитие инфекции и точечная недо-
статочность

•	Частота рецидивирсвания околс 75% в течение 20 лет

Лечение

•	Тактика при уролитиазе верхних отделов

о Наблюдение (оценка пассажа): гидратация и обезболивание;
медикамен-озная экспульсивчая терапия (МЭТ)

О Экстракорпоральная литотрипсия (ЭКЛТ)

о Уретероскопия и эндоскопическая литотрипсия (ЭЛТ)

О Чрескожная нефролитотомия (ЧКНТ)

о Раствооение (хемогиз)

о О’крытая или лапароскопическая операция

•	Размер, количество, локализация, степень обструкции или инфи-
цирование, а также анатомические особенности (аномалии хо-
да сосудов, нарушение ст роения чашечно-лоханочной системы)
влияют на выбор лечения

С Уратные конкременты (<450 НК): единственные, эффективно
поддающиеся лечению пероральным хемолизом (алкштизи-
низации)

С КТ данные, ко'орые I эффею ивность ЭКЛТ: локализация кон 
крементов в нижнем полюсе -очки, крупные размеры конкре-
мента, большое усиление си-нала (>1000 НО) и цистиновые
конкременты, большое расстояние конкоемент-кожа

О >1000 НП-ЭЛТ или ЧКНТ

•	Почечные конкременты: 0,5-1 5 см — повышение частоты при-
менения Ээ !Т вследствие высокой эффективности

о < 1 см. бессимптомные - наблюдение, симптомати-еские —
ЭКЛ1 или ЭЛТ

О 1-2 см-ЭКЛТ или ЧКНТ

О >2 см или коралловидный конкремент - ЧКНТ

- Коралловидные конкременты — прогрессирующее пора-
жение почки и персистирующая инфекция цель лечения -
полнее удаление конкремента

• Конкременты мочеточника: < 10 мм - МЭТ или ЭКЛТ, ЭЛТ;

> 10 мм — ЭКЛТ или ЭЛТ

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	ьреТТе!5ет а!.Оз!пдНоиптяеШигн*теззигетгпТапс!иоле рагатйегх Торге
<йсТ ипс асИ Йопе: ОгсЯоду. 82(1) 22-6, 2013

2.	СЬепд РМ й а1: У\ТЬаТ ТЬе гасЛп1од|Я лее± То клон/ аЬоиТ зго1!1:Н 1аз!з: рагТ 2-
СТЬпс'!пд5, герои пд, апд ТгеаТтегТ. А.Я Ат) КоепТдепо!. 198(6):УУ548 54
2012

3.	СЬепд РМ й а1: УУТаТТЬе га8ю1од15Т пееОзТо клон/ аЬоиТ аго1№|а515: рагТ

1	-раШоде' еыз, Пурез, аззеззтепТ, апо хапал! апаТоту. АЗР Ат 1 КоепТде-
по1. 198(6):УУ54О-7, 2012
(Левый) На продольномультраз
в уковом срезе левой почки визуа-
лизируются расширенные чашеч-
ки В заполненные множеством
гиперэхогенных конкрементов
К вызывающих заднее акусти-
ческое затенение В (Правый)
На поперечном УЗ срезе с цвето-
вой допплерографией левой поч-
ки у этого же пациента визуализи-
руется артефакт мерцания В кза
ди от множества гиперэхогенных
конкрементов В з расширенных
чашечках В

Диагностика: мочеполовой тракт

'Левый; Фронтальный КЗ срез
без контрастирования у этого же
пациента, визуализируется круп-
ный коралловидный конкремент
В и левой чашечно- лоханочной
системе. (Правый) На другом
фронтальном КТ срезе без кон-
трастирования частично визуали
зируется крупный обтурирующий
коралловидный конкремент^
(расширенные чашечки/ В

(Левый) На фронтальном сним-
ке с "Тс-меченным МАО-3 (сза-
ди) у этого же пациента визуали-
зируется замедление выведения
изотопа в левой почке Е^. Отсут-
ствие выведения изотопа после
введения лазикса указывает на
полную обструкцию. (Правый)
Фронтапъный КТ-срез брюшной
полости и малого таза без кон-
трастирования у другого пациен-
та. визуализируется конкремент
в проксимальном отделе левого
мочеточника ЕЯ. Ослабление сиг-
нала от мягких тканей, окружаю-
щих кальцификат (< соединитель-
нотканный ободокг) указывает
на отек стенки мочеточника.
Диагностика: мочеполовой тракт

(Левый) На продольном УЗ срезе
левой почки визуализируется об-
турирующий конкремент в прок-
симальном отделе мочеточника
В с выраженным расширением
внепочечно расположенной ло-
ханки В (Правый) На продоль-
ном УЗ срезе левого мочеточника
визуализируется обтурирующий
конкремент в дистальном отделе
ЕЗ, служащий причиной гидроу-
ретераВ

(Левый) На поперечном УЗ срезе
с цветовой допплерографией мо-
чевого пузыря у этого же пациен-
та визуализируется ток только по
правому мочеточнику В Отсут-
ствие тока по левому мочеточнику
в сочетании с конкрементом в его
дистальном отделе ЕЗ указывает
на тяжелую/полную обструкцию.
Обратите внимание, что конкре-
мент не вызывает артефакт мер-
цания; появление артефакта мер-
цания в большой степени зависит
от настроек аппарата и состава
конкремента. (Правый) На по-
перечном УЗ срезе мочевого пу-
зыря визуализируется конкремент
в правом МПС В с задним аку-
стическим затенением ВВ

(Левый) На приближенном по-
перечном срезе с цветовой доп-
плерографией визуализирует-
ся конкремент в правом МПС
с артефактом мерцания Ш и за-
дним акустическим затенением
В (Правый) Продольный УЗ
срез дистального сегмента право-
го мочеточника у этого же паци-
ента. Визуализируется конкремент
в правом МПСВ с задним аку-
стическим затенением В. также
определяется проксимальный ги-
дроуретерВ
(Левый) При экскреторной уро-
графии (ЗУГ) визуализирует-
ся значительно отсроченная пра-
восторонняя нефрограмма ЕВ
с правосторонним гидроуретеро-
нефрозомВ вызванным обтура-
цией конкрементом дистального
отдела мочеточника ёЗ с уретеро-
целе ЕЗ (выпячивания дистально-
го отдела мочеточника в мочевой
пузырь). Также визуализируется
уретероцеле на противоположной
сторонеЕЗ (Правый) На попе-
речном УЗ срезе мочевого пузы -
ря визуализируется конкремент
В с задним акустическим затене-
нием &'

Диагностика: мочеполовой тракт

(Левый) На поперечном УЗ срезе
мочевого пузыря визуализирует-
ся гиперэхогенный конкремент В
в левом МПС. Обратите внима-
ние на окружающее гало, вызван-
ное отеком В, которое может
имитировать псевдоуретероцеле
приЭУГ (Правый) На попереч-
ном УЗ срезе с цветовой доппле-
рографией мочевого пузыря у то-
го же пациента визуализируется
конкремент в левом МПС В с га-
ло, вызванным отеком В и арте-
фактом мерцания ЕЗ

(Левый) На продольном УЗ сре-
зе мочевого пузыря визуализиру-
ется конкремент мочевого пузыря
В с затенением В (Правый)
На продольном УЗ срезе с цвето-
вой допплерографией у этого же
пациента визуализируется арте-
факт мерцания В и акустическое
затенение В позади конкремента
мочевого пузыря В
Диагностика: мочеполовой тракт

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Медуллярный нефрокальциноз (НК), кортикальный нефрокаль-
циноз

•	Кальцификация паренхимы почки

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Медуллярный НК: однородная гиперэхогенность почечных пира-
мид с нарушением нормальной кортико-медуллярной диффе-
ренциации ± затенение

•	Кортикальный НК: гиперэхогенное корковое вещество ± акусти-
ческое затенение

•	КТ без контрастирования - лучший метод визуализации у взрос-
лых пациентов

о Исключение: КТ-экскреторная урография (КТ-ЭУГ) при со-
путствующей медуллярной губчатой почке может быть более
точным и высоко чувствительным методом визуализации кон-
крементов и расширения собирательных трубочек

•	УЗИ - метод выбора у младенцев и детей с подозрением на неф-
рокальциноз

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Мочекаменная болезнь

•	Эмфизематозный пиелонефрит

•	Гиперэхогенное мозговое вещество другой этиологии: метаболи-
ческие нарушения, болезни накопления, аутосомно-рецессивная
поликистозная болезнь почек

ПАТОЛОГИЯ

•	Наиболее частые причины медуллярного НК: гиперпаратиреоз,
почечный канальцевый ацидоз (ПКА) 1 типа (дистальный) и ме-
дуллярная губчатая почка

•	Наиболее распространенные причины кортикального НК: острый
кортикальный некроз, хронический гломерулонефрит, оксалоз

•	Сочетанный медуллярный и кортикальный НК встречается редко
и наблюдаются при оксалозе

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Медуллярная губчатая почка — асимметричный, сегментарный
или односторонний медуллярный НК

•	Гиперпаратиреоз и ПКА 1 типа - обычно диффузная или равно-
мерная кальцификация

•	Оксалоз обычно вызывает как медуллярный, так и кортикаль-
ный НК

•	Нефрокальциноз часто сочетается с мочекаменной болезнью

(Левый) На рисунке показана
диффузная кальцификация ЕН
почечных пирамид, представля-
ющая собой медуллярный неф-
рокальциноз. (Правый) На про-
дольном УЗ срезе левой почки ви-
зуализируются гиперэхогенные
пирамиды с нарушением нор-
мальной корти ко-медуллярной
дифференциации. Обратите вни-
мание на наличие медуллярного
кольца В гиперэхогенною края,
окружающего почечную пирами-
ду. Заднее акустическое затенение
В способствует визуализации
конкремента В

(Левый) На продольном УЗ сре-
зе правой почки визуализируют-
ся гиперэхопенные пирамиды 1“
с нарушением нормальной корти-
ко -медуллярной дифференциа -
ции. Визуализируется небольшое
расширение правой чашечно-ло-
ханочной системы, я). (Правый)
На продольном УЗ срезе пра-
вой почки с цветовой допплеро-
графией у того же пациента под-
тверждено наличие гиперэхоген-
ных пространств, представляю-
щих собой каликоэктазию В
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Аббревиатура

•	Нефрокальциноз (НК)

Синонимы

•	Медуллярный нефрокальциноз, кортикальный нефрокальциноз

Определение

•	Кальцификация паренхимы почки

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Важнейшие диагностические критерии

О Наличие кальцификатов в паренхиме почки

•	Локализация:

О Медуллярный НК (95%): кальцификация почечных пирамид

О Кортикальный НК (5%): кальцификаты в корковом веществе
и по ходу центральных бертиниевых перегородок (колонн)

О Как корковая, так и медуллярная: встречается редко

•	Размер

О Почки часто имеют нормальные размеры и контуры

УЗИ

•	Серошкальное ультразвуковое исследование

О Медуллярный нефрокальциноз

-	Диффузно повышенная эхогенность почечных пирамид ±
акустическое затенение

-	Нарушение нормальной кортико-медуллярной дифферен-
циации

-	Медуллярные кольца: гиперэхогенный ободок, окаймляю-
щий почечные пирамиды.

-	Медуллярная губчатая почка: гиперэхогенность почечных
пирамид вне зависимости от наличия медуллярного неф-
ро кальциноза

-	Некротический папиллит — отторгающиеся сосочки, визуа-
лизируемые в виде гиперэхогенных структур без акустиче-
ского затенения в области пирамид

□	Кальцифицированные отторгающиеся сосочки с дис-
тальным акустическим затенением

□	Сближение прилежащих чашечек

□	Кистозные полости в почечных пирамидах

О Кортикальный нефрокальциноз

-	Гиперэхогенное корковое вещество ± акустическое зате-
нение

О При сравнении УЗИ и КТ при индуцированном нефрокальци-
нозе у кроликов, УЗИ показало более высокую чувствитель
ность (96% против 64%), а КТ-большую специфичность
(96% против 85%)

Рентгенологические данные

• Рентгенография

О Медуллярный НК: точечная, крупнозернистая или сливная
кальцификация пирамид

О Кортикальный НК

-	Диффузные затенения в почечной паренхиме

-	Тонкий периферический кальцифицированный ободок,
часто переходящий на перегородочное корковое вещество

-	2 тонкие, параллельные кальцифицированные линии
(трамвайные пути)

-	Точечная кальцификация, представляющая собой некро-
тизированные канальцы коркового вещества (встречается
наиболее редко)

• ЭУГ

о Медуллярная губчатая почка (МГП)

-	Легкая степень - внешний вид линейных «штрихов ки-
стью» в почечных пирамидах вследствие попадания кон-
траста в расширенные канальцы

-	Средняя или тяжелая степень — при затекании контраста
в кистозные расширения собирательных трубочек, они
приобретают вид «букета цветов» и «гроздьев винограда»

-	Плюсы: высокочувствительный метод визуализации рас-
ширенных собирательных трубочек

-	Минусы: воздействие контраста и ионизирующего излуче-
ния; низкая чувствительность визуализации мелких кон-
крементов и нефрокальциноза; не используется в рутинной
практике

КТ

• КТ без контрастирования

О Медуллярный НК: точечная, крупнозернистая или сливная
кальцификация пирамид

-	Гиперпаратиреоз и почечный канальцевый ацидоз

(ПКА) 1 типа - обычно диффузная, равномерная кальци-
фикация

□	Интенсивная сливная кальцификация мозгового вещества:
часто встречается при почечном канальцевом ацидозе

-	Медуллярная губчатая почка — часто асимметричная, сег-
ментарная или односторонняя кальцификация

□	Характерно наличие скоплений кальцификатов в сосочках

□	Высокая чувствительность для конкрементов, но низкая
чувствительность для эктазии канальцев

□	Часто сочетается с медуллярным НК, который, однако,
не является обязательным критерием диагностики МГП

-	Некротический папиллит - грубо кальцинированные
некротизированные сосочки (обычно при анальгетической
нефропатии)

О Кортикальный НК: тонкая полоска или «трамвайные пути»
кальцификатов коркового вещества с небольшими перпенди-
кулярными расширениями в бертиниевы колонны

• КТ с контрастированием

О МГП при КГ-экскреторной урографии (КТ-ЭУГ) = внешний
вид «штрихов кистью» при легкой степени; появление сим-
птома «букета цветов» или «гроздей винограда» в более тяже-
лых случаях

-	КГ-ЭУГ: высокочувствительный метод выявления конкремен-
тов, медуллярных кист и дилатации собиратель! 1ых каналь-
цев; воздействие контраста и ионизирующего излучения

-	Прогрессирующее поражение — деформация сосочков
и чашечек

Рекомендации по визуализации

•	Лучший метод визуализации

О УЗИ - метод выбора у новорожденных и детей с подозрением
на нефрокальциноз

о КТ без контрастирования у взрослых, за исключением МГП,
при котором КТ ЭУГ считается лучшим методом (чувствитель-
ность к выявлению конкрементов и расширению собиратель-
ных трубочек)

•	Выбор метода

О УЗИ - чувствительный метод диагностики нефрокальциноза
на ранних стадиях у детей с предсуществующими метаболи-
ческими нарушениями, такими как ПКА и гипероксалурия

О Улучшение визуализации нефрокальциноза на обзорных сним-
ках достигается при использовании специальных методики

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Конкремент почки

•	Однородный гиперэхогенный очаг с выраженн ым задним аку-
стическим затенением

Эмфизематозный пиелонефрит

•	Скопление газа в паренхиме почки в сочетании с «грязным зате-
нением»

Пшерэхогенное мозговое вещество другой этиологии

•	Аутосомно-рецессивная поликистозная болезнь почек

Диагностика: мочеполовой тракт
Диагностика: мочеполовой гракт

•	Гиперурикемия: подагра, синдром Леша-Нихена, гликогенозь
(гиперэхогенное мозговое и корковое вещество;

•	Гипокалиемия: первичный альдостеронизм, синдром гсев-
до-Бартерра

•	Медуллярный нефэссклероз

•	Амилоидоз

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

о Три основных механизма отложения кальция

-	Метастатический: метаболические нарушения —отложе-
ния кальция в мозговом веществе мифологически неиз-
мененной почки

-	Уростаз: соли кальция осаждаются в оасшисенных собира-
тельных канальцах, содержащих зассйную мочу

-	Дистрофический: отложение кальция в поврежденных
тканях

о Причины гиперкальциурии

-	Резорбция костной ткани: гиперпаратиреоз, костные мета-
стазы, иммобилизация, множественная миелома, гиперти-
реоз, синдром Кушинга

-	Повышение всасывания кальция в кишечнике саркоидоз,
молочно-щелочной синдром, гипервитаминоз 0, идиопа-
тическая гиперкальциурия

-	Снижение реабсорбции в канальцах

О Медуллярный нефрокальциноз

-	Гиперпаратиреоз-наиболее распространенная причина;

у	5% пациентов с гиперпаратиреозом выявляемся медул-
лярный НК

-	Почечный канальцевый ацидоз 1 типа (дистальны^-вто-
рая основная причина

□	Может быть первичным или развиваться при других си-
стемных заболеваниях (болезнь Шегрена, системная
красная волчанка и тд)

□	Тип 2 (проксимальный) ПКА не вызывает НК

-	МГП: частая причина; врожденная дилатация собиратель-
ных канальцев

□	Кальций чаще откладывается в расшиоенных собира-
тельных канальцах, а не в паренхиме почки

□	Отложения кальция более крупные и более че*кс выра-
жены

□	Возможна односторонняя локализация

-	Некротический папиплит: особенно при анальгетической
нефропатии с кальцифицированными сосочками; серпо-
видноклеточной анемии

-	Назначение фуросемида у новорожденных; длительное
применение фуросемида у взрослых

-	Туберкулез

о Кортикальный нефрокальциноз

-	Острый кортикальный некроз (например, септический или
геморрагический шок, часто при осложненных родах)

-	Хронический гломерулснефоит

-	Синдром Альпорта: наследственный нефрит и глухота

-	Нефротоксические препараты и яды: Амфотерицин В, ме-
токсифлурановый наркоз, этиленгликоль

-	Гемолитико-уремический синдром

-	Хроническое отторжение трансплантата почки

-	Серповидноклеточная анемия

о Сочетанный медуллярный и кортикальный нефрокальциноз

-	Гипероксалурия: наследственная (нарушение метаболизма
желчи) и приобретенная (повышенная абсорбция оксала-
тов кишечником; заболевания тонкой кишки, например,
воспалительные заболевания кишечника, перенесенные
операции, избыточное потребление оксапэтов с пищей)
□ Гипероксалурия — НК и мочекаменная болезнь — исход
в почечную недостаточность — оксалоз

□ Оксалсз = отложение кристаллов оксалата кальция в со-
судах, косях и внутренних органах

- СПИД-ассоциированные инфекции-описано инфицирова-
ние МусоЬас1етт амиггнп1гасе11и1аге. рпеитосузИ; саппИ,
Н151ор1а$та и цитомегаловирусом

Микроскопия

•	Отложение кальция в интерсгиции, эпителии канальцев, по ходу
базальных мембран

•	Отложение кальция в просвете канальцев

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее распространенные симптомы:

о Обычно бессимптомное течение

О МГП может осложняться ИМПТ, гематурией, уролитиазом

Демография

•	Возраст

о Любой

•	Пол

О М>Ж

Эпидемиология

о Заболеваемость: 0,1—6%

О МГП: 0,5-1% в общей популяции

- Причина МКБ приблизительно у 18% женщин и 12%
мужчин

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Советь; по интерпретации изображений

• Односторонний, асимметричный или сегментарный медулляр-
ный нефрокальциноз — МГП

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1. Кота151>у ЕМ е1а1: СТ 1иодгарлутагЩеВ|адпо515 о( теВиНагу зропде кдлеу.
АпО НерЬго1.3е(2):165-70 2014

2 сее Н: Ыер1’"оса1спо5т. 1г, К1т 5: Кадю1оду ШиЯгаТеВ: игогасНо1оду. 2лд ед.
ВеНт: Зрппдес 528-49, 2012

3.	4,212 5 ет аI Кс рк11у семе1ор!пд перб'оса1с1ло515 т а раБепТ «№ епд-йаде Нмег
сйзегге тЬе гесе мед а догслго Г чег Тгапзр'апТ (гот а райепТ	кпои/п соп-

дэлгса! сха1о$15. ЛЛТгазоипВ Мед. 24(101:1449-52, 2005

4.	«Пт УС е1 а1. Меди11агу перЬгсса1апоЙ! аввоааСед сл/Шп 1опд-Тегт Гиго5ет|де
аЬизе»п аВикз. Мерк го1 01а! Т-ап5р1ап1. 16( 12):2303-9, 2С01

5.	ЗсЬерелз 0 а1 1таде5 т перЬго1оду. Кепа1 со> Т:са| перГ.госа1с1по515. МерЬго!
□1а| Т-ап5р1ап1.15(7)’1080-2, 2000

6.	О/ег НВ е:ак АЬпогта! са1с.(|са1юл5 1п тле игтагуТгад. Насюдгар1ис5.
18(61:1405-24,1998

7.	ТзуоВа Ке(а1: Нурегескок теВиИа оГсЬе к|длеу5. Надю1оду. 173(21:431-4,
1989
(Левый) Фронтальная проек-
ция максимальной интенсивно-
сти (М1Р) на КТ-урограмме, ви-
зуализируется картина * штрихов
кистью» К в почечных пирами-
дах, что указывает намедулляр
ную губчатую почку. (Правый)
На продольном УЗ срезе правой
почки визуализируются гиперэ-
хогенные пирамиды < нарушени-
ем нормальной кортико медул
лярной дифференциации. Обра
тите внимание на гиперэхогенный
ободок, окаймляющий пиоами-
дь.&

Диагностика: мочеполозой тракт

(Левый) На продольном УЗ срезе
левой почки ви зуализируются ги-
перэхотенные почечные пирами
ды!& в нижнем полюсе опреде-
ляется конкремент с акустичб гким
затенением^ Друтие г и» термо-
генные очаги 55 прт 'дставляют со-
бой конкремтзнты без акустиче-
ского затенения. (Правый) Ак-
сиальный КТ срез почек без кон
трассирования, визуализируются
множественные конкременты
в верхушках почечных пирамид
с обеихт торон № Болес крупные
отложения кальция в почечных
сосочках и неравномерная, асим
матричная их локализация служат
признаком медуллярной губчатой
почки - одной из причин медул-
лярного нефрокальциноза

I Левый ' На продольном серош-
кальном ультразвуковом срс
зе визуализируется трансплан-
тат почки с кортикальным нефрл-
кальцинозомЕЗ вследствие кор-
тикального некроза, вызванного
ишемт тческим повреждением при
тромбозе почечнсй вены с по-
следующей реваскуляризацией.
(Правый) Аксиальный КГ срез
через почки без контрастирова-
ния, визуализируются атрофиро-
ванные, повышенной плотности
почки Э в результате оксалоза.
Визуализируются также крупные,
повышенной плотности конкре-
менты в правой почке Ж.
Диагностика: мочеполовой тракт

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Расширение чашечно-лоханочной системы ± дила*ация моче-
точника, вызванная внутренними или внешними причинами

•	Расширение чашечно-лоханочной системы, гиелокапикоэктазия

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Расширенные, сообщающиеся между собой, заполненные жид-
костью анэхогенные каналы (чашечки и лоханка) в почках

•	Тяжесть гидронефроза зависит от степени и продолжительности
обструкции

•	Наличие эховзвеси в расширенной чашечно-лоханочной системе
может указывать на инфекцию/пионефрэз

•	Антенатальное УЗИ: ПЗ размер лоханки >4 мм до 20 недели бе-
ременности

•	При диаметре почечной лоханки плода > 7 мм в 20-28 недель
гестации или > 10 мм после 28 недель гестации, требуется дина-
мическое наблюдение

•	КТ - высокочувствительный метод определения локализации
и этиологии (внутренняя -конкремент, или внешняя) обструкции

•	КТ позволяет получить послойную нефрограмму и/или визуали-
зировать усиление сигнала от уротелия при присоединении ин-
фекции (пиелонефрит)

•	КТ-урография: поименяется при гидронефрозе, не связанном
с конкрементами (опухоли из уротелия, некротизированные/от-
торгающиеся сосочки, тромб)

•	Сцинти'рафия с МА6-3/ДТПА центральный «холодный» узел
в сосудистую фазу, накопление изотопа в расширенной при ги-
дронефрозе чашечно-лоханочной системе с нарушенным оттоком

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	ПарапелвЕикальная киста

•	Внепочечное расположение лоханки

•	Богатая сосудистая сеть почек

•	Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек

ПАТОЛОГИЯ

•	Хроническая обстоукция: поражение паренхимы почки со сни-
жен/ем функции

(Левый) На аксиальном трап
^абдоминальном ультразвуке
вом срезе почки визуализируем
ся гиг /ерэхо) енный конкремент
2-й в почечной лоханке г гидро-
нефрозом легкой степени в
(Правый) Импульсно волно-
вая допплерография у этого же
пацим -нта с конкромеыом в мо-
четочнике ЕЯ, отмечаются новы
шенные индексы резистентности
(ИР=1,0,Е9 указывающие на
острую обструкцию. 8 противопо
ложной неизмененной почке ИР-
0,7 (не покатан), что также слу-
жит признаком острой обструк
ции в другой почке.

(Левый) На продольном тран-
сабдоминальном ультра звуковом
срезе правой почки визуализиру-
ется гидронефроз средней степе-
ни В, на который указывает на -
личие пиепокапикоэктазии Р5.
(Правый) На продольном тран-
сабдоминальном ультразвуковом
срезе у другого пациента визуали-
зируется умеренно расширенная
почечная лоханка В с гиперэхо-
пенной взвесью кЭ, которая мо-
жет указывать на развитие пио-
нефроза вследствие присоеди-
нения инфекции. Гиперз^отенчые
конкременты в чашечках В также
могут служить очагами инфекции.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Синонимы

•	Расширение чашечно-лоханочной системы почки, пиелокалико-
эктазия

Определение

•	Расширение чашечно-лоханочной системы ± дилатация моче-
точника

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Важнейшие диагностические критерии

О Расширенные, сообщающиеся между собой, заполненные
жидкое! ью анэхогенные каналы (чашечки и лоханка) при УЗИ

•	Размер:

О Тяжесть гидронефроза зависит от:

-	Степени обструкции (частичная или полная)

-	Продолжительности обструкции

-	Фуь кции почек и объема диуреза

Рентгене графил

• ЭУГ:

о Рентгенологический метод, который все чаще вытесняется
КТ-урографией (КТУ/КГ-ЭУГ)

-	Многие изменения, выявляемые при стандартной ЭУГ, так
же визуализируются при КГ-ур01 рафии

-	Повышение плотности на нефрограмме при острой об-
струкции

-	Участок обструкции визуализируется в виде резкого или
постепенного прерывания тока контраста в мочеполовом
тракте с/без заполнения дефекта конграсгирования

КГ

•	КТ без контрастирования

О Расширенная чашечно-лоханочная система с пониженной
плотностью ± гидроуретер

о Высокочувствительный метод определения локализации и эти-
ологии (внутренняя -конкремент, или внешняя) обструкции

О Исчерченность околопочечной или околомочеточниковой
клетчатки может указывать на реактивное воспаление

О Признак мочеточникового «ободка»: утолщение стенки моче-
точника вследствие отека, вызванного конкрементом

•	КТ с контрастированием

о Возможность получения послойной нефрограммы и/или ви
зуализации усиления сигнала от уротелия при присоединении
инфекции (пиелонефрит)

О КТУ/КТ-ЭУГ применяются при гидронефрозе не мочекамен-
ной этиологии (опухоли из уротелия, некротизированные/от-
тор!ающиеся сосочки, тромб)

-	Контрастирование чашечно-лоханочной системы в отсро-
ченную фазу

-	Позволяет визуализировать ток мочи при форникальном
рефлюксе при высокой степени обструкции

-	Используется для визуализации парапельвикальных кист,
обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС)

-	Ослабление сигнала на нефрограмме с истончением па-
ренхимы при хроническом гидронефрозе

-	Расширение чашечно-лоханочной системы ± мочеточника,
расширение форникальных углов, увеличение размеров
почки

МРТ

•	Используется у детей из-за отсутствия ионизирующего излучения
с целью определения локализации обструкции, поражения па-
ренхимы почки

УЗИ

•	Серошкальное ультразвуковое исследование

о Анэхогенные, сообщающиеся между собой, заполненные
жидкостью пространства (чашечки) и лоханка ± гидроуретер
- Наличие внутренней эховзвеси в расширенной чашеч-
но-лоханочной системе может указывать на инфицирова-
ние/пионефроз

о Увеличение почек в зависимости от степени обструкции

-	Гидронефроз легкой степени: небольшое раешь рение
(рэздэление) чашечек, почечная пазуха нормальной эхо-
генности, толщина паренхимы в норме

-	Гидронефроз средней степени: раздувание больших и ма-
лых чашечек, ослабление эхосигнала от почечной пазухи,
неизмененная или истонченная почечная паренхима

-	Тяжелый । идронефроз: выраженная дилатация чашеч 
но-лоханочной системы в сочетании с истончением
коркового вещества и потерей нормальной эхогенности
почечной пазухи

О Антенатальное УЗИ: ПЗ диаметр почечной лоханки >4 мм
до 20 недель гестации

-	Диаметр почечной лоханки плода >7 мм между 20-28 не-
делями или > 10 мм после 28 недель гестации требует
дь намического послеродового наблюдения

о [идронефроз вследствие обструкции ЛМС

-	До 48% от всех случаев врожденного гидронефроза

-	Дилатированная чашечно-лоханочная система со стенози-
рованием ЛМС

О Локальном гидрокаликс/каликоэктазия: врожденная стрикту
ра инфекционной этиологии

-	Анэхогенный кистозный очаге шадкими краями; при
ультразвуковом исследовании следует дифференцировать
с кистой почки

•	Импульсно-волновая допплерография

о Индексы резистентности (ИР) позволяют отличать острую об-
струкцию от хронической (атония, беременная матка, пузыр-
но-мочеточниковый рефлюкс)

О Обструктивный гидронефроз: ИР >0,7 или ИР на 0,08-0,1
выше, чем в неизмененной противоположной почке при од
постороннем обструкции

О Констрикыия артериол при обструкции приводит к снижению
скорости диастолического артериального тока

•	Цветовая допплерография

О Наличие тока мочи по мочеточнику в мочевой пузырь позво-
ляет исключить полную обструкцию мочеточника на поражен-
ной стороне

- Используется у беременных

Сцинтиграфия

•	Сцинтиграфия с ПМ5А: центральный холодный узел ± склероз
коркового вещества

•	Сцинтиграфия с МАС-3/ДТПА: центральный «холодный узел»
в сосудистую фазу, накопление изотопа в расширенной при ги-
дронефрозе чашечно-лоханочной системе с нарушенным оттоком

Рекомендации по визуализации

•	Важнейшие методы визуализации

о Ранняя диагностика: ультразвуковое исследование

о КТ с/без контрастирования (КТУ): позволяет подтвердить ди-
агноз и этиологию

•	Рекомендации по исследованию

о При пренатально выявленном гидронефрозе

-	Динамическое постнатальное УЗИ

-	Микционная цистоуретрография для визуализации пу-
зырно-мочеточникового рефлюкса или заднего клапана
уретры в тяжелых случаях

о Постнатальное УЗИ следует выполнять через 4-7 дней после
рождения, вследствие относительной дегидратации в первые
дни жизни: ложноотрицательный признак гидронефроза

Диагностика: мочеполовой тракт
Диагностика мочеполовой тракт

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Парапельвикальная киста

•	Лимфатического генеза или развивается из зародышевой ткани

•	Четко визуализируемое анэхогенное образование почечной
пазухи

•	Не сообщается с чашечно лоханочной системой

•	КТ-урография для подтвеождения диагноза

Б непочечное расположение лоханки

•	Отсутствие дилатации почечных чашечек или мочеточника

•	Локальное расширение почечной лоханки вне конвоев почеч-
ной пазухи

Поликистозная болезни почек (ПБП)

•	Аномалия развития, дисплазия почки: дисгенез почки, полики-
стозная почка; обычно односторонняя локализация

•	Почка малого размера с множественными несообщаюцимися
кистами

•	Отсутствие неизмененной паренхимы и неизмененной точечной
пазухи

Богатая сосудистая сеть почек

•	Имитирует расширенную । точечную лоханку на гопере>-.ных срезах

•	При цветовой допплерс'рафии визуализиоуется кровоток

Аутосомни- доминантная поликистозная болезнь
почек

•	Двустороннее увеличение почек с множес, венными асимметэи1
ними кистами различного размера

•	При кровоизлиянии или инфицировании визуализируется вну-
тренняя эховзвесь

Мультилокулярная кистозная нефрома

•	Редкое доброкачественное кистозное новообразование

•	Визуализируется в виде локально расположенных мао токам ер
ных несообщающихся кист

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

о Обструкция: конкремент, тоомб, огоргающиеся сост-ки.
пересекающий подвздошный сосуд, стриктура (доброкаче-
ственная или злокачественная)

- ± дилатация мочеточника, в зависимости от уровня об-
струкции

- Подтверждение: КГ-урография. а ттеградная/ретдоград-
ная пиелография, сцинтиграфия почек

- Хроническая обструкция: утрата почечной паренхимы

и функции

о Разрешение обструкции

- Пои тяжелой или продолжителы юй обструкци и дилатация
может персистировать вследствие развития атонии

- Импульсно-волновая допплерография нормгльньеИР

о Рефлюксная нефропатия

- Обычно локальная каликоэктазия в сочетании со склеро-
зом корковою вещества

о Беременность

- Чаще с правой стороны (от беременной матки, сигмовид-
ная кишка защищает левую точку) может перс тстиоовать
после нескольких беременностей

- Допплеоография: нормальные токи по мочеточникам до
мочевого пузыря; импульсю- еолчовэя допплерография:
нормальные ИР

о Врожденный гидсонефроз: самостоятельное заболевание

- Обструкция гоханочг о-мсчетэчниксзого сегмента, задний
клапан уретры, эктопическое уретероцеле, синдром Игла-
Барретта, обструкция пузырно-мочеточниковогс сегмента

о Некротический папиллит: сближение прилежащих чашечек
с отторгающк мися сосочками

о Пиелонефрит: сближение чашечек, локализованная калико-
эктазия склероз коркового вещества

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее распространенные симптомы-

о Взрослые было в боку/гематурия при конкременте в почке
или мочеточнике

с Дети: образование в брюшной полости

с Новорожденные диагностирование при антенатальном УЗИ

Течение и прогноз

•	Истечение мочи из форникального/лохансчного разрыва при
острой тяжелой обструкции

•	Присоединение инфекции + обструкция -следует исключить пи-
онефроз; экстренное хирургическое лечение

•	Атрофия паренхимы при хронической обструкции приводит
к почечной недостаточности

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Сообщающиеся анэхогенные цилиндрические пространства
в почке с поражением жировой ткани почечной пазухи

Советы по интерпретации изображений

•	Ложноположителы.ый признак гидронефроза

о Наполненный мочевой пузырь может приводить к растяже-
нию чашечек с везвоащением их к норме при опорожнении
пузыря

о Увегичение потока мочи гипергидратация, препараты, состо-
яние после урог рафии

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1. Пи ОВ рТ а1: НуНгоперНгоБ!?' рт?па*а1 апЗ роЯпаТа! руа1иатюп апЦ гг.ападе-
тепТ.Сип РепгаТо! 41(31:661-78 2014

2 запсЗадНт АВ й а1: А55еззтеп1 о1 игеТегоуе5|са1 ;рГ дупаткз т оЬ5(гисГес1 игеТет
Ьу иппагу Йопе ууМ со1ог Оорр1₽г апсТ Нир1ех Оорр1рг рхаттайопч. Иго1№1а-
5)5. 41 (2):159-63, 2013

3 Р|агге5е ЕМ еГ э1: ТЬе гепа! ?515(|7? 1пйеха$ а р-есйсТогоГ асиТр ЬуЗгопеоЬго-
5151п рабепЪчлТЬ гепа1 сок. 11Л1га5оип<1 15'41:239-46, 2012

4 ЕзТгабе СН Зт РгепаТа! КуСТоперЬомз. еаг1уеуа1иа1юп. СопОрт 11го1
18(41:401-3,2008

5. Вескег Ае(а1: СЬЯгисйуе игораТНу. Еаг1у Нит Оеу. 82(11:15-22, 2006

6 5ИЬи б ет а1: ОиТсоте оГ 15э1э1ес| апТепаТа! Ьус1|оперЬгоыз: а 5у5(ета6с ге-
у.еигапЦ теТа-апа1у515 РесПаТг МерЬго!. 21(21:218-24, 2006

7. Мооп ЭН еТ а1: Уа!ие о( 5сргапогта1 (ипсТюп апд геподгат ралргп5 оп
39пТс те:сарТэасс1у11пд1уопе 5стйдггр11у т ге1а:1сп тоШе ехТепТ о( Куско
перЬго515 (от р-есПсйпд, игеТ?горемс]ипс1юп оЬЯгисТюп 1п ТЬе пеи'Ьогп 1
Мис1 Мей. 44 (51:725-31,2003

8 вегег-ВгауЛе1О МК еТ а1: А ргО5рей че 5(иЗу сотраппд иНтазоипс!, пис1еаг
зспЦдгаопу апс1 Супатк солТтая епЬапсес! тадпртк ге5опапсе:тад।пд т
ТЬе еуаЮайоп о( Ьус1гоперЬго515.111го1. 170(4 РТ И:!330-4, 2003

9 Стегнет Ц еТа1: 0.1аТаТюп о< ТЬе соНесйпд 5уЯет Виппд ргедпапсу: р1ту5ю1од|с
у? оЬЯгисйуе сН1аТаТюп ЕигКас1ю1. 10(21:271-9, 2С0С
(Левый) На продольном тран-
сабдоминальном ультразвуковом
срезе визуализируется расшире-
ние чашечно-лоханочной систе-
мы почки В. Выраженное истон-
чение паренхимы ЭЭ ука зыва-
ет на длительно текущий процесс.
(Правый) На ультразвуковом
срезе с цветовой допплерогра-
фией у того же пациента ИР = 0,7
(в пределах нормы/	, что со-

гласуется с хроническим течением
тяжелого: идронефроза В у дан-
ного пациента.

Диагностика: мочеполовой тракт

(Левый) На поперечном тран-
сабдоминальном ультразвуковом
срезе мочевого пузыря с цветовой
допплеро/ рафиеи визуализирует
ся обтурирующий конкрементЗ
в правом МП( Дистальнее кон
кремента визуализируется арте-
факт мерцания вх, который слу-
жит важным признаком ко/ /кре
мента в мочеполовом тракте.
Наблюдается уме) /енная дилз
тация мочеточника проксималь-
нее обтурирующего конкромен
та В На противоположной (ле-
вой) стороне визуализируется
нормальный ток по мочсточни
ку В (Правыи) На фронталь-
ном антенатальном 43 срезе пло-
да визуализируется двустороннее
расширение чашечно-лоханоч-
ной системы В (лоханка = 8 мм,
в норме изменяется ПЗ размер на
поперечном срезе).

(Левый) На продольном ульт-
развуковом срезе ПОЧКИ С гидро
нефрозом трецней степени
визуализируется гиперзхо/внное
мозговое вещество В -признак
нефрокальциноза- заболева-
ния, предрасполагающего к об-
разованию конкрементов в поч-
ках. (Правый! На фронтальном
реформатированном КТ срезе без
контрастирования у того же па-
циента подтвержден нефрокаль-
циноз с множественными дву-
сторонними конкрементами В
и правосторонний гидронефроз
средней степени В вызванный
обтурацией конкрементом право-
го мочеточника 3.
Диагностика: мочеполовой тракт

КЛЮЧЕВАЯ ИНФ0ГМА ЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Доброкачественное, заполненное жидкостью, неолухолевое по-
ражение почки

•	Наиболее распространенное заболевание почек, обы-но случай-
ная находка при обследовании

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Однокамерное, тонкостенное, округлое/овальное образование
почки

•	Анэхогенное: отсутствует внутренняя эховзвесь, перегородки или
твердое содержимое

•	Повышенная проводимость для ультразвука обуславливав' ха-
рактерное заднее акустическое усиление (усиленное при про-
хождении ульразвука)

•	УЗИ - надежный метод дифференцирования простых и сложных
кист почки у пациентов с нормальным весом

•	После установления диагноза простой кисты г.очек отсутствует
необходимость исследования в динамике

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Сложная киста почки

•	Перипельвикальная кипа

•	Выраженные почечные пирамиды

•	Диализные кисты почек

•	Околопочечные образован ия (скопления)

•	Пиелогенная киста/дивертикул почечной лоханки

•	Мультилокулярная кистозная нефрома

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Обнаруживается у 20-30% людей среднего возраста

•	Обнаруживается у 50% пациентов > 50 лет

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	четко визуализируемое округлое или овальное образование

в почке с задним акустическим усилением, хорошо выраженная
гиперэхогеньая задняя стенка, и полное отсутствие внутренней
эховзвеси (анэхогенное)

•	Важно дифференцировать простые кисты почек от сложных ки-
стозных поражении почки

(Левый) На продольном улы
развуковом срезе визуализирует 
ся типичная простая кортикальная
киста с полным отсутствием вну-
тренней зховзвет и В, едва раз
личимыми стенками и задним
экустичес жим усилением в
(Правый) На продольном тран-
< абдоминальном ультразвуке
ном срезе визуализируется круп
ная нарапельвикальнля киста В
а также нес колько более мелких
кортикальных кистЕх/. Крупные
кисты могут сопровождаться тяну-
щими болями или спонтанными
кровоизлианиямн

(Левый) На поперечном ультраз-
вуком срезе с цветовой доппл“
рографией визуализируется про-
стая кортикальная киста с полным
отсутствием внутреннего тока В
Сохраняется заднее акут -ическое
усиление В (Правый) На про-
дольном УЗ срезе визуализирует-
ся мелкая простая киста в гиперэ-
хогенной паренхиме почки Ми-
нимальная гиперэхогеннал взвесь
по периферии кисты В является
артефактом и затрудняющим ин-
терпретацию эффектом. По-преж-
нему визуализируется заднее аку-
стическое усиление В При име-
ющемся заболевании почек сле-
дует рассматривать вторичную
причину кистозного поражения.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Определения

•	Доброкачественное, заполненное жидкостью, неопухолевое по-
ражение почки

•	Парапельвикагьна? киста: простая кисте, вдающаяся в почечную
пазуху

•	Перипельвикальная киста: лимфе идное происхождение, множе-
ственные мелкие кистозные образования ь почечной пазухе

Вторичные причины

•	Выявляется при туберозном склерозе, болезни (иппеля Линдау,
нейрофиброматозе или болезни Кароли

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Важнейшие диагностические критерии

с Четко визуализируемое округлое или свальное образование
в почке с задним акустическим усилением, хорошо выражен-
ная гиперэхогеннаг задняя стенка, и полное отсутствие вну-
тренней эховзвеси(анэхогенное)

•	Локализация

с корковое вещестзо (глубокая или повеохностная/экзофит-
ная)

о Почечная пазуха (перипельвикальные/парапельвикальные
кисты)

•	Размер

с От нескольких миллиметров до >10 см

•	Морфология

о Округлое, заполненное жидкостью образование с едва разли-
чимыми стенками

о Одиночная или множественные; множественное поражение
редко одностороннее

УЗИ

« Серошкальное ультразвуковое исследование.

о Однокамерное тонкостенное, округгое/овальноеобразова-
ние почки

о Анэхогенное отсутствует внутренняя эховзвесь, перегородки
или твердое содержимое

о Повышенная проводимость для ультразвука обусловлива
ет характерное заднее акустическое усиление (усиленное при
прохождении ультразвука)

-	Может отсутствовать в мелких кистах (<3 мм)

□	Крошечные кисты могут визуализироваться в виде ги-
перэхогенных очагов без затенения

о УЗИ - более точный метод визуализации внутреннего содер-
жимого кисты, чем КТ или МРТ

с Критерии поликистозной болезни почек у пациентов из груп-
пы риска

-	Три почечные кисты в возрасте 15-39 лет

-	Как минимум две кисты в каждой почке в возрасте
40-59 лет

-	Не менее четырех кист в каждой почке в возрасте и 60 ле-

•	Цветовая допплерография'

о Отсутствие цветового сигнала от содержимого кисты

о Возможно смещение прилежащих кровеносных сосудов

•	Ультразвуковое исследование с контрастным усилением (СЕ115):

о Лучший метод дальнейшего изучения сложных кист: внутрен-
няя эховзвесь, перегородки, утолщение стенки

о Обеспечивает данными, аналогичными данным КТ для клас-
сификации по Босняку (Возп1ак), хорошее соответствие ре-
зультатам КТ с контрастированием

о Накопление контоаста кистой (кроме -онких, ровных перего-
родок) позволяет предположить ее злокачественный характер

КТ

•	По классификации Босняка относятся к. категории

о Четко визуализируемое, округлое, гомогенное образование
с низкой плотностью (< 20 НО, примерно плогности жидко-
сти) с тонким или невизуализируемыми стенками без усиле-
ния сигнала

о Отсутствие перегородок или кальцификатов

•	При размере кист < 1 см не всегда возможно точно измерить их
плотность если плотность меньше, чем плотность крови на КТ
без контрастирования-это, вероятно, киста

•	Отсутствие усиления сигнала при КТ с контрастом: изменения

< 10 НИ между фазами визуализации

МРТ

•	Т1 ВИ' округлая/овальнзя, гомогенная, с низкоинтенсивным сиг
налом

•	Т2ВИ: однородная, высокоинтенсивная (интенсивностьжидко-
сти) с плохо различимыми стенками; ровный и четкий внутрен-
ний край

•	МРТ с контрастом: отсутствие усиления сигнала

Рекомендации по визуализации

•	Важнейшие методы визуализации:

о Ультразвуковое исследование-идеальный метод дифферен-
цирования простых и сложных, кист почки у пациегтов с нор-
мальной массой тела

о КТ с кон-растированием - высокая чувствительность и специ-
фичность

о СЕ 115 у пациентов с нарушением функции почек как метод вы-
бора

•	Рекомендации по исследованию

о После установления диагноза простой кисты почек отсутствует
необходимость исследования в динамике

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Сложная киста почки

•	Заполненное жидкостью неопухо,-евое образование почки, не
отвечающее диагностическим критериям простои кисты почки

•	Отличается от простой кисты наличием внутренних перегородок,
взвеси, кальцифи катов

Перипельвикальные кисты

•	Вероятно лимфоидного происхождения

•	Медиально расположенное кистозное образование, может
сдавливать чашечно-лоханочную систему или сосуды

•	Доброкачественное, отличие от гарапельвикальных кист не явля-
ется клинически значимым

Выраженные почечные пирамиды

•	Выра кенные пирамиды могут наблюдаться в норме у детей,
а также при остром гломерулонефрите, остром отторжении
трансплантата почки, остром тубулярном некрозе и хронической
болезни почек

•	Множественные, типичная локализация, не анэхогенг.ые

Диализные кисты почек

•	Сморщенные почки с множествам мелких кист (< 3 см) в обеих
почках

•	Пациенты с хронической болезнью почек, длительно сходящи-
еся на диализе

•	Повышенный риск развития почечноклеточного рака (ПКР)

Околопочечные образования (скопления)

•	Локализованные околопочечные скопления жидкости могут вда-
ваться з почку или изменять ее контур

•	Серомы или уриномы всегда имитируют простые кисты почек

Пиелмгенная киста/Дивертикул почечной лоханки

•	Заполненное мочой выпячивание верхних отделов чашечно ло
ханочной системы

•	Выглядит как кистозное образоеание, иногда с толстыми стенка-
ми, начинающимися от почечной паренхимы

Диагностика: мочеполовой тракт
Диагностика: мочеполовой тракт

Классификация кист почки по Босняку (на основе КТ)

Категория Определение	Характерные черты

Босняк I	Доброкачественная простая киста	гомогенная жидкостная плотность (<20 НО), тонкостенная, отсутствие перегерсдок или капьцификгтов, не контрастируется
Босняк II	Минимально сложная доброкачественная киста	Г оаышенной плотности, тонкие перегородки незначительные кальцификаты в гесегородках или стенках, не контрастируется
Босняк ПР	Неопределенно сложная киста, требует динамически то наблюдения (Р = ФНоиг-ир)	"эеышеньой плотности, минимально утолщенные стенки или перегородки, утолщенные кальцификаты отсутствие контрастирования или «кажущееся к оьтистирование»
Босняк III	Неопределенно сложное кистозное образован ге, рекомендовано хирургическое лече ние или абляция	Тонкие стенки или перегородки с измеряемым накоплением контраста
Босняк IV	Злокачественное кистозное образование, требуется хирургическое лечение	Явно злокачественное поражение с накапливающим контраст мягкотканым компонентом

•	Наличие взвеси кальция или мелких конкрементов позволяв’
предположить диагноз; заполнение контрастом псдтвеождает
диагноз

Мультилокулярная кистозная нефрома

•	Одностороннее, множественн ое кистозное поражение почки

•	Хорошо отграниченное кистозное образование с толстой фи-
брозной капсулой ± выпячивание в точечную лоханку

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

о Считается, что развиваются при обструкции прото-ов или ка-
нальцев или из зародышевой ткани

Макроскопические и хирургические особенности

•	Однокамерная, развивается в корковом веществе и выпячивается
на поверхность почки, или, реже в почечную пазуху

•	Прозрачная или соломенно-желтая жидкость

•	Гладкие, бело-желтые, тонкие, полупрозрачные стенки

•	Не сообщается с почечной лоханкой

Микроскопия

•	Стенка кисты состоит из фиброзной ткани и выстлана плоским
кубическим эпителием

•	Жидкость кисты содержит транссудат плазмы

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее частые симптомы

о Преимущественно бессимптомное гечение

•	Другие симптомы

о Может выявляться как пальпируемое образование

о Локальная болезненность, обусловленная растяжением стен-
ки крупной кистой или спонтанным кровоизлиянием в кисту

о Боли в боку, общая слабость и лихорадка .при инфи ниэовании
о В некоторых случаях-сильная боль в животе и гематурия,
вызванная спонтанным, ятрогенным или травматическим раз-
рывом

о В редких случаях может возникать гипертензия в результате
сегментарной ишемии почки при обструкции кистой

Демография

•	Возраст

о Обнаруживается у 20-30% людей среднего возраста

О У 50% пациентов >50 лет

о Редко у лиц < 30 лет

•	Пол

о В большинстве представленных данных отсутствуют указан и я на
гендерные различия, но в некоторых имеются данные, что М >Ж

Течение и прогноз

•	Медленный рост; увеличение размера на 5% в год

•	К редким осложнениям относятся гидронефроз, кровоизлияние,
инфицирование или разрыв

о После разрыва киста может уменьшиться или полностью ис-
чезнуть

•	Спонтанный разрыв кисты в чашечно-лоханочную систему или
окологсчечное пространство может возникать из-за повышения
давления внутри кисты, обусловленного кровоизлиянием в кисту
или изменения объема жидкости в ней

Лечение

•	Разрыв кисты ведется консервативно

•	Хирургическое вмешательство показано только при симптомати-
ческих кистах, или кистах, осложняющихся почечной недоста-
точное ью

с Чрескожная аспиоация кисты ± введение склерозирующе-

го агента

с Уретероскопическая или лапароскопическая марсупиализация
о Лапароскопическое удаление

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Результаты лучевых методов исследования более надежны, чем
клинические данные (за исключением абсцесса)

•	Множественные простые кисты могут указывать на поликистоз-
ную болезнь почек у пациентов из группы риска; могут потребо-
вать динамического наблюдения

Советы по интерпретации изображений

•	Анэхогенное содержимое кисть1 с задним акустическим усиле-
нием

•	Важно дифференцировать простые кисты от сложных кистозных
поражений по1- ки

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	’А/ооб СС ЗИ ет а|: СТ ап^ МК ।тгд1пд (ог Ека1иа1юп о( СузИс Кепа1 1езюпз
апб йзеазез. КгсбодгарГнсв. 35(1): 125-41,20’ 5

2.	Э| ЗаКго ЭИ е: ак ЛЫит пеэЬгораФу: ип1цие зоподгарЫс ЛпФпдз.1 ПНга-
зоипбМеб 31(4):637-4х 2012

3.	МсАПЬиг С ₽1 а1: Сиггеп! агВ роГеп 'а1 гепа! арг'саИопз о( сопТгаз1епЬапсеб
иНгазоипф СНп КасМ 67(9):909-22, 2012

4	А/Ьеап ТЕ: биЙеппе? ог Фе тападепепТ о( гепа! суз1 сИзеазе. Сап 11го1 Аззос
1.4(2):98-9 2010

5.	’згае; СМ е1 а! Ап ирВэге оГТЬе Возп1ак геп?1 суз1 с1аззФса1юп зуз1ет. 11го1-
осу 65(3):484-8, 2005

6 ТегаЭа МеТа1 ТЬепаТига!(.йогуо(з!тр1егепа!сузТз. Л1го1.167(1 ):21 -3,
2002

7. КаФаизУе1 ак Руе1оса1усеа1 сШегПси1ит: Фе !тад:пд зреДгит миНЪ етрЬаз15
опФе с ИгазсипВ ГеаТигез. Вг 1 ЙгФо1. 74(883):595-601,2001
(Левый) На продольном ульт-
развуковом срезе визуализирует-
ся простая киста. По периферии
имеются артефакты В которые
могут быть ошибочно приняты за
внутреннюю эховзвесь или узел-
ковые уплотнения. Визуализиру-
ется выраженное заднее акустиче-
ское усиление В (Правый) Как
видно на этом продольном ульт-
развуковом срезе, множествен-
ные мелкие перипельвикальные
кисты ЕВ могут имитировать ги-
дронефроз; для их дифферен -
цирования может понадобиться
проведение КТ. Мелкие кисты мо-
гут не вызывать четкое заднее аку-
стическое усиление, как в этом
случае.

Диагностика: мочеполовой тракт

(Левый) На поперечном ультраз-
вуковом срезе левой почки визуа-
лизируются множественные круп-
ные перипельвикальные кисты
ЕВ, имитирующие гидронефроз.
Почечную лоханку невозможно
отличить от кист. (Правый) На
КТ с контрастированием в отсро-
ченную фазу у этого же пациен -
та с поворотом среза на 90’для
соответствия УЗИ изображению,
подтверждено наличие пери-
пельвикальных кистЕЕЗ, окружаю-
щих заполненную жидкостью ча-
шечно-лоханочную систему ЕЯ,
но не сообщающихся с ней.

(Левый) На продольном ульт-
развуковом срезе визуализиру-
ется экзофитное кистозное пора
жение нижнего полюса правой
почки В с внутренними перего
родкамиЕВ (с разрешения РЗФ-
би, МО.)(Правый) Ультразву-
ковой срез с контрастным усиле-
нием (слева) и соответствующее
ему серошкальное изображение
одного и того же кистозного по-
ражения правой почки в; вну-
треннего усиления сигнала не
определяется, что указывает на
доброкачественную минималь-
но сложную кисту (с разрешения
РЗкЗби, ММ
Диагностика: мочеполовой тракт

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Доброкачественное, заполненное жидкостью, неопухолевое об-
разование почки, не отвечающее критериям простой кисты почки

•	Категории по Босняку II, НЕ и III

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Анэхогенное образование округлой, овальной или неправиль-
ной формы

•	Геморрагическая киста: внешний вид зависит от давности крово-
излияния

•	Белковая киста: может содержать низкоуровневую эховзвесь
с ярким отражением сигнала или даже слои эхосигналов

•	Инфицированная киста: толстые стенки с диффузным эхосигна-
лом от внутреннего содержимого ± уровнем жидкости-взвеси

•	Кальцинированная киста: кальцификация стенок или перегоро-
док ± акустическое затенение

•	Признаки злокачественности: солидные очаги в стенке или пере-
городках, неровные стенки или неравномерное утолщение пере-
городок

•	Исследование сложных кист должно производиться с помощью
СЕ115, КТ/МРТ с контрастированием с целью определения необ-
ходимости хирургического лечения

•	СЕ115: более высокочувствительный метод визуализации злока-
чественных новообразований, по сравнению с обзорным УЗИ
и КТ с контрастированием

•	Поглощение контраста кистозным образованием при СЕП5-
признак злокачественности (кроме визуализации нескольких пу-
зырьков в тонких гладких перегородках или стенках)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Почечноклеточный рак

•	Мультилокулярная кистозная нефрома

•	Локализованная кистозная болезнь почек

•	Абсцесс почки

•	Метастазы в почке

•	Лимфома почки

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Правильная классификация кистозного поражения поданным
обследования служит залогом выбора правильного лечения

(Левый) На поперечном ульт-
развуком срезе почки визуализи-
руется практически анэхогенное
образование кроме тонких вну-
тренних перегородок В по кото-
рым при цветовой допплерогра-
фии не визуализируется внутрен-
ний ток. Отсутствуют внутренние
узловые образования, утолщения
стенки или перегородок, киста со-
ответствует категории II по Босня-
ку. (Правый) На продольном УЗ
срезе визуализируется киста В
со слоистым гиперэхогенным со-
держимым В с задним акустиче-
ским затенением В. соответству-
ющим кальциевой взвеси. Ввиду
отсутствия внутренних перегоро-
док или узелков, она соответству-
ет минимально сложной кисте
(категория II по Босняку).

(Левый) На продольном УЗ сре-
зе визуализируется киста в верх-
нем полюсе правой почки В
с небольшим гиперэхогенным пе-
риферическим узелком В. При
цветовой допплерографии вну-
тренние токи не визуализируются,
тем не менее наличие узелка тре-
бует динамического наблюдения
(БоснякИБ) (Правый) Напро-
дольном УЗ срезе визуализиру-
ется кистозное образование сме-
шанной эхогенности сс слоистым
гиперэхогенным содержимым В
и задним акустическим усилени-
ем В Картина соответствует ге-
моррагической кисте, однако тре-
буется выполнение исследования
с контрастом для исключения зло-
качественного перерождения.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Определения

•	Доброкачественное, заполненное жидкостью неопухолевое об-
разование почки, не отвечающее критериям простой кисты почки
С Категории по Босняку II, НЕ и III

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Важнейшие диагностические критерии

о Четкое визуализируемое, заполненное жидкостью образова-
ние почки с внуренним содержимым в виде кальцификатов,
перегородок, мутной взвеси, утолщенными стенками, отсут
ствием или «кажущимся» контрастированием

•	Размер-

С Обычно 2-5 см в диаметре (до 10 см)

•	Морфология:

с Зависит от гистологического строения

УЗИ

• Серошкальное уль'развуковое исследование

О Анзхогенное образование округлой, свальной или непра
вильной формы

О Геморрагическая киста: внешний вид зависит от давности
кровоизлияния.

-	Острая: гиперэхогонное, гипоэхо1енное или изозхогенное
содержащее уровень жидкости или взвеси, или плотный бес-
сосудистый тромб; впоследсгвие образуются перегородки

-	Хроническая толстая кальцинированчат стенка ± многока-
мерное строение

с Белковая киста может содержать низкоуровневую эхсвзвест
с ярким отражением сигнала или даже слои эхосигналов

с Инфицирова зная киста: толстые стенки с диффузным эхосиг-
налом от внутреннего содержимого ± уровнем жидкости-
взвеси

с Кальцинированная киста- кальцификация стенок или перего-
родок ± акустическое затенение

-	Кальциевая взвесь, артефак, в виде «хвоста кометы» +
полоса взвеси кальция внутри кисты

-	Узелковые уплотнения стенок могут быть прикрыты стенкой
или рассеянными кальцификатами кисты

о Признаки злокачественности: солидные очаги в стенке или
перегородка к, неровные стенки или неравномерное утолще-
ние перегородок

•	Цветовая допплерография

О Отсутствие цветового сигнала от содержимого кисты

о Низкая чувствительность при визуализации сосудов

•	УЗИ с контрастным усилением (СЕЦ5)

о Обеспечивает данными, аналогичными КТ для классифика-
ции по Босняку

О Более высокочувствительный метод выявления цветового по-
тока (и злокачественных опухолей 1, чем обзорное УЗИ и К’
с контрастировеним

О Поглощение кон’раста кистозным образованием при СЕ115-
признак злокачественности (кроме выявления нескольких пу-
зырьков в тонких гладких перегородках или стенках)

КТ

•	Плотность выше, чем плотность жидкости при КТ без контрасти-
рования (>20 ни)

•	Отсутствие контрастирования при КТ: изменение < 10 НЦ на
снимках до и после введения контраста

•	Геморрагическая киста

о Обзорная КТ: гиперденсивная; КТ с контрастом: гиподенсив-
ная относительно паренхимы почки

О Однородная плотность оО 90 НЦ (острая)

С Неоднородная плотность (тромб или взвесь), 1 толщины стен-
ки и I затухания ± кальцификация (хроническая)

•	Инфицированная киста: толстая стенка, наличие перегородок,
гетерогенная жидкость, взвесь или уровень газа и жидкости ±
кальцификация (хроническая!

•	Разрыв кисты: скопление жидкости или крови в забрюшинном
или окологочечном пространстве (плотность варьируе*)

•	Перегородки: одна или более тон ких частичных или полных пе-
регородо-

•	Кальциевзя взвесь: может присутствовать, жидкостно-кальцие-
вый слой

•	Злокачественное перерождение стенки: локальное утолщение
или контрастирование узелков

МРТ

•	МРТ с контрастированием используется для выявления контра-
стирования содержимого кисты

•	МРТ превосходит КТ с контрастом при визуализации внутренних
перегородок в кисте

•	Геморрагическая киста: сигнал различной интенсивности, зави-
сит от даВг ости кровоизлияния

о Т1 ВИ: сигнал наибольшей интенсивности в подострую фазу
(<72 часов)

о Т2ВИ: высокоинтенсивный сигнал но ниже, чем ст простой
кисты; уровеньжидкости-взвеси; ± гетерогенность образова-
ния и дольчатое строение

•	Белковая киста: 1 содержание бег ка имитирует крове излияние:
высокоинтенсивный сигнал на Т1 ВИ

•	Инфицированная киста: Т1 ВИ 1 интенсивность, менее гомоген-
ное содержимое чем в простои кисте; интенсивность I, чем при
подостром кровоизлиянии (такая же, как при хроническом);

± утолщенные стенки

•	Кальцинированная киста: МВТ не позволяет выявить кагьцифи-
каты, но превосходи~ КТ в визуализации контрастирования со-
держимого кальцинированной кисты

•	Злокачественное перерождение стенки: локальное утолщен ие
или контрастирование узелксв, или утолщение стенки.

Рекомендации по визуализации

•	Важнейшие методы визуализации

о Узи в качестве первоначального иссгедования для описания
простых или минимально сложных кист почки а ’акжо оцен
ки сложных кист почки в динамике (категория НЕ пс Босняку)

О СЕЦ5 или МРТ-лучшие методы выявления контрастирования
содержимого кисты, с дальнейшим определением в катего-
рии II и III по Босняку

•	Рекомендации по исследованию

о Исследование сложных кист должно проводиться с помощью
СЕЦ5, КТ/МРТ с контрастированием с целью определения не-
обходимости хирургического печения

О КТ должно включать обзорную КТ и КТ с коьтрастиоованием
на одном аппарате, в одно время и с использованием одной
техники

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Почечноклеточный рак (ПКР)

•	Кистозный ПКР. утолщенные перегородки, кальцификация пере-
городок или периферических стенок, контрастирование стенки
или узелки в перегородках

•	Папиллярный ПКР: гомогенный с минимальным контрастирова-
нием, может имитировать сложные кисты при КТ/МРТ

Локализованная кистозная болезнь почек

•	Конгломера’ простых кист, имитирующий многокамерное ки-
стозное образование, обычно односторонний

•	Отсутствует четко выраженная ггевдокапсула, окружающая кон-
гломерат кист

•	Между кистами имеется паренхима почки

•	Может имитировать мулыилокулярную кистозную нефэому, ки-
стозный ПКР или аутосомно-доминантную поликистозную бо-
лезнь по^ек

Диагностика, мочеполовой тракт
Диагностика; мочеполовой тракт

Классификация кист почки по Босняку (на основе КТ)

Категория Определение

Характерные черты

Босняк I

Босняк II

Босняк 11Г

БОСНЯК III

Босняк IV

Доброкачественная простая кис,а

Минимально сложная доброкачественная киста

Неопределенно сложная киста, требтет динамического
наблюдения (Е=(о11ом-ир)

Неопределенно сложное кистозное ооргзование.
рекомендовано хирургическое лечение или абляция

Злокачественное кистозное образование, требуется
хи рурт ическое лечение

Гомогенная, жидкостная плотность (<20 Н11),тонкостенная, отсутствие
перегородок или кальцяфикатов не контрастируется

Повышенной плотности, тонкие перегородки, незначительные кальци-
фикаты в перегородках или стенках, не контрастируется

Повышенной плотности, минимально утолщенные стенки или перего-
родки, утолщенные талытификаты, отсутствие контрастирования или
кажхщееся контраст. |роьание->

Гонкие стенки или перегородки с намеряемым накоплением контраста

Явно злокачественное поражение с накапливающим контраст мягкотка-
ным компонентом

Мульти пекулярная кистозная нефрома

•	Многокамерное кистозное образование с толстыми и тонкими
перегородками

•	Обычно выпячивается в почечную лоханку

Абсцесс почки

•	Может переходить на чашечки и околопочечное пространство

•	Имеет вид толстостенного, сложного кистозного образования

с внутренней взвесью и г.еретородками

•	клинические проявления позволяют поставить диагноз

Метастазы в почке

•	Часто встречаются у пациентов на поздних стадиях рака

•	К первичным опухолям относятся рак легких, молочной железы,
жегудка, шейки матки, толстой кишки, поджелудочной хселезы,
предстательной железы, противоположной почки, меланома

•	Имеет вид изозхогенного, гигезхогенного или гиперзхогенного
образования

Лимфома почки

•	Вторичная почечная лимфома встречается чаще, чем первичная

•	Диффузное увеличение почек, двусторонние множественные ги-
поэхогенные очаги в почках прямая инфильтрация из забрюш-
инного и окэлопочечного пространств

•	Часто инфильтрирует околопочечное пространство окружая со-
суды и мочеточник

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Геморрагическая киста (6%; неизвестная этиология, поврежде-
ние, геморрагический диатез или варикоз простой кисты

•	Кальцинированная киста (1 -3%): Кровоизлияние, инфицирова-
ние или ишемия

•	Инфицированная киста: гематогенное распространение, пузыр-
но-мочеточниковый рефлюкс, оперативное вмешательство или
пункция кисты

Макроскопические и хирургические особенности

•	Геморрагическая киста: восксьидное, ржавого цве’а содержи
мое, окруженное толстой фиброзной капсулой и очагами каль-
цифика’ов

•	Инфициоовачная киста: значительно утолщенная стенка ± каль-
цификаты; возможно наличие гноя, жидкости и взвесей (кальци-
евых и некальциевых)

•	Малигнизация стенки: отдельный узел в основании кисты

Микроскопия

•	Геморрагическая киста, одно /многокамерная, утолщенная стенка

•	Злокачественное перерождение стенки, четко визуализируемая
светлоклеточная или зернисгоклеточная карцинома

•	Многокамерная киста: сдавливание нормальной паоенхимы или
неопухопевой соединительной ткани

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее распространенные симптомы

о Бессимптомное течение или наличие пальпируемого образо-
вания с болями в боку

о Инфицированная киста, боль в боку, общая слабость и лихо-
радка

о Геморрагическая киста: резкая и сильная боль

о Разрыв кисты: сильная боль в животе, тматурия

Демография

•	Возраст

о Имеются у 29-30% людей среднего возраста

-	У > 50% пациентов старше 50 лет

-	Редко встречаются у пациентов < 30 лет

•	Пол

о М>Ж

Течение и прогноз

•	Осложнения: гидронефроз, кровоизлияние инфицирование,
разрыв кисты или злокачественное перерождение

•	Наблюдение в динамике: увеличение размера, изменение кон
туров и вну1 реннепо содержимого позволяет заподозрить кар
циному

•	Прогноз: очень хороший

Лечение

•	категория по Босняку II: лечение не требуется, кроме симптома-
тических

•	Категория по Босняку ПР: наблюдение в динамике

•	Категория по Босняку III и IV: хирургическое удаление (частичная
или тотальная нефрэктомия) или абляция

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	СЕ05 при невозможности выполнения КТ или МРТ с контрасти-
рованием

•	Правильная классификация кистозного геражения поданным
обследования служи’залогом выбора правильного лечения

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1	. К<о1аи С й а1: РгозресФ/е еуа1иа11оп оГ СТ 1пс1е1ег-п1Г|аТе гепа1 таззез и51пд
115 апс! соп1гай-епНапсе<1 иПгазоипф АЬоогт 1падфд. 40(3):542 51,2015

2	'."/ооо С6 ЗФ й а1: СТ аьс1 МР ,тад1пд Гог еуа1иаТ'оп о( суфс гепа11е5.опз апс!
йзеазеь. КайодгарНа. 35(1 ):125-41,2015

3	Вагг К<3 й а!: ЕмактаПоп оГ тЗетегтшаГе гепа! таззеь мФ сопТгаЯегФалсеД
95, а фадпоЯФрегГо—1алсе Яис1у. КяОю1оуу. 271(1): 133-42, 2014

4	. С)иа1а Е. И а1: Сотрагзол о! сойгаЯ-епКапсед зоподгарЬу мФ ипегФапсеЗ
50под|арНу апЗ согЛгаЯ-епЬапсеЗ СТ Ф Фе Аадпояз о! таПдпапсу Ф сот-
р!ех суЯю гела! таззе; А1К Ат1 КоелТдепо! 191(4),1239-49, 2008
(Левый) На поперечном УЗ сре-
зе с допплерографией визуали-
зируется сложная киста с тонки-
ми внутренними перегородками
В и возможным узловым обра-
зованием ЕВ. Хотя при цветовой
допплерографии ток отсутствует,
УЗИ с I онтрапным усилением яв -
ляется более чувствительным ме-
тодом выявления внутренних то-
ков (Правый) На продольном
УЗ срезе правой почки В с кон-
трастным усилением визуализи-
руется экзофитная киста с тонки-
ми, гладкими внутренними пе-
регородками ЕЗ. В пере/ ородках
визуализируется несколько ми-
кропузырьков без сопупствующе
го контрастирования, что указы-
вает на доброкачественную про-
стую кисту (с разрешения Р5Ш-
Ьи, МР).

Диагностика: мочеполовой тракт

(Левый) На продольном УЗ срезе
визуализируется подозрительное
кистозное образование в нижнем
полюсе В с внутренним опухо-
левидным узелком Г-3, похожим
на злокачественное образование
(Правый) На УЗ срезе с цветовой
допплерографией у этого же па-
циента внутренний ток жидкости
не визуализируется ЕЭ, чю, веро-
ятнее всего, соответствует гемор-
рагической кисте с организовав-
шимся п юмбом. Тем не менее,
допплерография не чув< твитель-
на к выявлению мелких сосудов,
поэтому рекомендуйлея I троведс 
ние исследования с контрастным
усилением.

(Левый'1 На продольном УЗ сре-
зе визуализируется сложное ки-
стозное образование вверхнем
полюсе трансплантата почки с пе-
реюродкамиВ и узлом ЕЭ, что
позволяет заподозрить ею злока-
чественный характер. (Правый)
На поперечном Т1 ВИ субтракци
онной МРТ с контрастированием
у этою же пациента визуализиру
ется контрастирование в перего-
родках В что соответствует кате-
гории III по Ьосняку.
Диагностика" мочеполовой тракт

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Наличие трех или более кист в каждой почке у пациентов с хро-
нической болезнью почек (ХБП), у которых отсутствует наслед-
ственная поликистозная болезнь почек

•	Развивается преимущественно у пациентов, длительно находя-
щихся на диализе (перитонеальном или гемодиализе)

•	Может наблюдайся у 13% гациентов с ХБП до начала диализа

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Ультразвуковое исследование - начальный этап подтверждения
диагноза у диализных пациентов

•	Множественные двусторонние мелкие кисты в нормальных или
сморщенных гипеоэхогенных почках:

о Простые кисть1: четко визуализируемые округлые образова
ния с задним акустическим усилением, отчетливая гиперэхо-
генная задняя стенка, отсуствие внутренней эхевзвеси

о Геморрагические кисты: могут иметь внутренние эхосигналы
или содержать взвесь

о Злокачественная трансформация кист обычно проявляется
ростом зернистых клеток в кисте

•	Кисты расположены как в корковом, так и в мозговом веществе

•	Почки могут быть уве личены в размерах за с-ет увеличения раз-
мера и количества кист

•	Ультразвуковое исследование с контрастным усилением (СЕ115),
КТ/МРТ с контрастированием требуются для визуализации слож-
ных кист и дифференцирования с точечноклеточным раком

(ПКР)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Множественные простые кисты

•	Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек взоослых
(АДПБП)

•	Болезнь Гит еля--Линдау

•	туберозный склероз (ТС)

•	Ювенильный нефронофтиз (болезнь Фанкони)

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Почечноклеточный рак встречается у /% пациентов с приобре
тенной кистозной болезнью почек (ППБП)

(Левый) На ультразвуковом сре-
зе визуализируется гиперэхоген-
ная почк^В с множес твенными
мелкими кистами В.' в корковом
и мозговом веществе ? большей
их части . одержатся > зльцифика -
ты ЕЗ, чаще встречающиеся при
ППБП, че м при связанных с воз-
растом I росгых кистах Одна из
кист пол/ <остью кальи инирова-
наЕЗ. (Правый) На продольном
>3 срезе визуализируется лате-
оапьная поверхность левой почки
ЕЗ у пациента с ППБП. Наличие
крупной экзофитной сложной ки-
сты И- с внутренним эхосигналом
может указывать на > ’.окачествен-
ное новообразование несмотря
на отсутствие цветовою тока, при
гистологическом исследовании
был под-внржден папиллярный
почечнок заточный рак.

(Левый) На продольном УВ сре
зе с цветовой допплерографией
визуализируются мно - ественные
кисты В в гиперэхогачной поч-
ке В. В нижней кис е визуализи-
руются внутренние эхосигналь, ЕЗ
и отсутствие цветовот > юка что
соответствует геморрагической
кисте, характерно» для пациентов
с ППБП. (Правый) На фронталь-
ном КТ срезе у этого же пациента
визуализ  суется типе эденсивная
кист, т В, расположат паяв сред -
нем и нижнем отделах почки. От-
сутствует усиление сигнала при
многоФгзном контрастировании
при КТ, что гоответств ует геморра-
гической кисте.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Аббревиатура

•	Приобретенная поликистозная болезнь почек (ППБП)

Синоним

•	Приобретенная кистозная уремическая болезнь

Определения

•	Наличие трех или более кист в каждой почке у пациентов с хро-
нической болезнью почек (ХБП), у которых отсутствует наслед-
ственная поликистозная болезнь почек

•	Развивается преимущественно у пациентов, длительно находя-
щихся на диализе (перитонеальном или гемодиализе)

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Важнейшие диагностические критерии

О Сморщенные почки с множественными мелкими двусторон-
ними кистами

о Поздние стадии: увеличение почек за счет увеличения разме-
ров и количества кист

•	Локализация

о Двусторонняя; в зонах склероза во всем корковом и мозговом
веществе

•	Размер

О Обычно < 1 см, до 3 см

•	Морфология

о 11ростая киста: округлое, заполненное жидкостью образова
ние с плохо различимыми стенками

О Сложная кипа, внутренняя взвесь, перегородки, кагьцифика-
ты, утолщенные стенки

УЗИ

• Серошкальное ультразвуковое исследование

О Несколько небольших кист с двух сторон в атрофированных
или нормальною размера гиперэхсгенных почках

о Кисты расположены как в корковом, так и в мозговом веще-
стве

О [ 1очки могут быть увеличены в размерах за счет увеличения
размера и количества кист

-	На поздних стадиях может иметь сходную картину с ау-
тосомно-доминантной поликистозной болезнью почек
(АДПБП)

О Простые кисты: четко визуализируемые округлые обоазова-
ния с задним акустическим усилением, отчетливая гиперэхе
генная задняя стенка, отсутствие эхосигнала от содержимого
о Геморраг ические кисты: могут иметь внутренний эхосигнал
или содержать узелки и взвесь

-	Дифференцировать со злокачестве нным новообразовани-
ем не всегда возможно

О Разрыв кисты: возможно кровоизлияние в почечную г.оханку
или забрюшинное пространство, что приводит к гематурии
или образованию гематомы забрюшинного поостранства, со-
ответственно

о Злокачественная трансфсомация кист обычно проявляется
ростом зернистых клеток в кисте

•	Цветовая допплерография

о Наличие внутреннего цветового тока позволяет отличить опу-
холь от геморрагической кисты

о Энергетическая допплерография обладает большей чувстви-
тельностью, чем цветовая допплерография в обнаружении
медленных токов

•	УЗИ с контрастным усилением (СЕ115)

о Более чувствительный метод выявления злокачественных
новообразований по сравнению с серошкальчым УЗИ и КТ
с контрастированием

о Отсутствие нефротоксичности, возможно применение на гер-
минальной стадии хронической болезни почек

с Содержимое простых и сложных кист (кроме тонких гладких
перетэродок) не контрастируется

о Поглощение контраста кистозным образованием позволяет
заподозрить егс злокачественный характер

КТ

•	Четю выраженные тонкостенные образования, не накапливаю-
щие контраст, <20 НО

•	± кальцинаты в стенках кисты, ± высокая плотность в просвете
кисть:, вызванная отложением солей

•	Более точный метод выявления мелких опухолей по сравнению

с УЗИ:

С Контрастное усиление новообразований, обычно более гете-
рогенные

о Гипердексивные кисты бываюг трудно отличимы от солидных
опухолей при исследовании без контрастирования

МИ

•	Лучший меюд визуализации контрастируемых образований, од-
нако испогюзован.ие контраста может быть ограничено риском
возникновения нефрогенного системного фиброза (НСФ)

•	Простая киста: гомо!енная, низкоинтенсивный сигнал на Т1 ВИ,
высокойитенсивный сигнал на Т2ВИ

•	Геморрагическая киста: различная интенсивность сигнала на
Т1 ВИ и Т2ВИ в зависимости от давности кровоизлияния

•	МРТс контрастом: отсутствие контрастирования

Рекомендации по визуализации

•	Важнейшие методы визуализации

о Ультразвуковое исследование - начальный этап подтвержде
ния диагноза у диализных пациентов

О СШБ, КТ или МРТ с контрастированием требуются для визуа
лизации сложных кист и дифференцирования с почечнокле
точном раком (ПКР)

•	Рекомендации по исследованию

О Отсугствуютобщепринятые протоколы скрининга диализных
пациентов на предмет ППБП или ПКР

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Множественные простые кисты

•	Обы-но не столь многочисленны, как при ППБП

•	Неизмененные почки с нормальной эхогенностью

•	Функция почек не нарушена

•	Забэлеьае-'ость увеличивается с возрастом

Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь

по«ек (АДПБП)

•	Нг следствен чое заболевание, характеризующееся множествен-
ными кистам/ в почках и различными системными проявлениями

•	Кисты и сами почки имеют больший размер, чем при ППБП

•	Отличительные черты АДПБП

О Семейная о’ягощенность; наличие почечной недостаточности

О Кисы в дсугих органах: печень (75%), поджелудочная желе-
за (10%), селезенка, яичники

с Внутричерепные аневризмы

Болезнь Гиппеля-Линдау

•	Ауссомчо-доминантное системное заболевание

•	Множественные кисты в почках, кисты в других органах

•	Нормальный размер и функпия почек

•	Геман гиобластомьг в мозжечке, спинчом мозге сетчатке

•	Мультифокальный почечноклеточный рак, феохромоцитомы

Туберозный склероз (ТС)

•	Множественные двусторонние кисты почек

•	Несколько мелких, заполненных жировэй тканью, ангиомиоли-
пом поьек

•	Паравен трикулярные кальцификаты в головном мозге

Диагностика: мочеполовой тракт
Диагностика: мочеполовой тракт

Болезнь Фанкони

•	Редкое заболевание, сопровождающееся прогрессирующей
соль-теряющей нефропатией, почечной недостаточностью

•	Кисты могут быть слишком мелкие для зизуализации; видимые
кисты встречаются только в мозговом веществе

•	Почки почти всегда маленького размера

•	Клинически проявляется прогрессирующей почечной недоста-
точностью у детей

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология:

О Разрушение функциональной ткани почек, с компенсаторной
гипертрофией интактных нефронов

о Пролиферация эпителиальных клеток проксимальных почеч-
ных канальцев

-	Повышенные уровни циркулирующих факторов роста и ак-
тивация протоонкогенов

о Накопление жидкости и расширение почечных канальцев
приводит к образованию кисты:

-	Обструкция канальцев кристаллами оксалата, интерстици-
альный фиброз или гиперплазия

-	Нарушение податливости базальной мембраны клеток
канальцев

-	В конечном итоге происходит потеря связи с исходным
канальцем и образование изолированной кисты

Макроскопические и хирургические особенности

•	Атрофические почки с множеством небольших кист, корковое
вещество почки > мозгового вещества, заполненного прозрачной
жидкостью или геморрагическим содержимым

Микроскопия

•	Кисты выстланы однослойным плоским или кубическим эпите
лием

•	Стенка кисты часто захватывает почечные сосочки

•	Отложение оксалата кальция в стенках кисты

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее распространенные симптомы

о у большинства пациентов с ППБП-бессимптомное течение

о Хроническая почечная недостаточность и продолжительный
диализ в анамнезе

•	Другие признаки

О Гематурия, боль в боку, лихорадка при развитии осложнений

Демография

•	Пол:

О М>Ж = приблизительно3:1

Эпидемиология

О Распространенность ППБП у диализных пациентов:

-	10-20% через три года

-	40-60% через пять лет

-	> 90% через 10 лет

О Может наблюдаться у 13% пациентов с ХБП в додиализный
период

о Равная заболеваемость при гемодиализе и перитонеальном
диализе

Течение и прогноз

•	Размер и количество кист коррелируют с продолжительностью
диализа, но не с почечной недостаточностью

•	Осложнения:

О Кровоизлияние в кисту встречается у 50% пациентов

О Инфицирование кисты

О Разрыв кисты с забрюшинным кровоизлиянием (13% паци-
ентов)

О Мочекаменная болезнь

•	Злокачественная трансформация в ПКР:

О Развивается у 7% пациентов с ППБП в течение 7-10 лет

О Менее агрессивный, чем классический ПКр чаще папилляр-
ный ПКР с редким развитием метастазов (5-7%)

- ПКР ассоциированный с приобретенной поликистозной
болезнью почек: новый подтип, развивающийся исключи-
тельно при ППБП и продолжительном диализе

О Более высокий риск у пациентов с кистами, приводящими
к увеличению размеров почки

•	Прогноз: при отсутствии ПКР, зависит от течения основного забо-
левания почек

Лечение

•	Бессимптомные простые и сложные кисты не требуют лечения

•	Кровотечение и разрыв обычно лечатся консервативно

•	Кисты, сопровождающиеся болями, могут потребовать дрени-
рования

•	Инфицированные кисты могут потребовать проведения антибио
тикотерапии и дренирования

•	Продолжающееся и тяжелое кровотечение требует выполнения
нефрэктомии или эмболизации почечной артерии

•	Кисты категорий III и IV по Босняку требуют ревизии и нефрэкто-
мии

О Около 50% кист категории III являются злокачественными
(ПКР)

•	Трансплантация почки предотвращает образование новых кист,
но не снижает злокачественный потенциал существующих кист
о Предотвращает образование новых кист; существующие ки-
сты могут регрессировать

О Злокачественный потенциал может повышаться в результате
иммуносупрессии

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Изучение анамнеза с целью исключения наследственной полики
стозной болезни почек

•	КТ или УЗИ скрининг бессимптомных пациентов на предмет ПКР
и ППБП

•	Двусторонние, множественные небольшие кисты в сморщенных
или нормального размера гиперэхогенных почках

•	Дифференцирование геморрагических кист от мелкого очага
ПКР

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	УТ/оод С6 3гс! е1 а1: СТ апд МК 1тад!пд Гог Еха1иа6оп от СузИс Кела! Еезюпз
апд Изеазез. Над.одтарЫсз. 35(11:125-41,2015

2.	Соккюоз ОО ет а1: СопТгазТ епЬапсед икгазоипд о1 тЬе кйпеуз: \л/Ьа115 4 сара-
ЫеоГ? Вютед Кез 1Ш. 2013:595873, 2013

3.	5!пдапата!а 5 е< а1:5Ьои1д зсгеептд Гог асди!г<?с1 суз(1с сИзеазе апд гепа1 та-
Ндпапсу Ье ипдеПакеп 1п <Иа1уз15 раЪегйз? 5етт 01а|. 24(4):365 6, 2011

4.	КаТаЬаТЫпа У5еТа1: АдиНгепа1 сузИссНзеазе: а депебс, Ыо1од1са1, апд деуе!-
ортепГа! рптег. НасПодгарЫсз. 30(6):1509-23, 2010

5.	1зЫката I еТ а1: Т»епГу-уеагГоПотлу-ир о!асдыгед гепа| суздс сНзеазе. СНп
МерНго!. 59(31:153-9, 2003

6.	МазатепЮ АВ е1 а1: Нар1д МК 1тад1пд деГесПоп о( гепаI суз1з: аде-Ьазед
з1апдагдз. Вадю1оду. 221(31:628-32, 2001

7.	СНоуке Р1_. Асдыгед сузйс кЙпеуЛзеазе. Еиг Кас э1. 10:1716-1721, 2000.


(Левый) На продольном ульт-
развуковом срезе визуализируют-
ся множественные кисты в корко-
вом веществе В гиперэхогенной
почки у пациента с терминаль -
ной ХБП. Визуализируются диф-
фузная кальцификация паренхи -
мыЭ. Несмотря на атрофию по-
чечного вещества, относительные
размеры почки увеличены вслдц -
ствие наличия многочисленных
кист. (Правый) На фронтальном
КТ срезе с контрастированием
у того же пациента диагностиро-
вана двусторонняя ППБП с типич-
ными многочисленными мелкими
кистами в обеих почках.

Диагностика: мочеполовой тракт

(Левый) На продольном ульт-
развуковом срезе визуализиру
ется значительно гиперэхогенная
почка, что соответствует ППБП.
Несмотря на три выявленные ки-
сты №, множество кист размером
< 1 см четко не визуализируют-
ся при УЗИ. (Правый) На фрон-
тальном КТ срезе в отсроченную
фазу у этого же пациента лучше
визуализируются многочислен-
ные крошечные кисты ЛВ> кото
рые недоступны УЗИ.

(Левый) УЗИ имеет ограниче/-
ную способность выявления мел-
ких образований. У этого пациен-
та с терминальной ХСН имеется
множество мелких кист, плохо ви-
зуализируемых при УЗИ. В част-
ности, имеется мелкое перифе-
рическое солидное образование,
плохо визуализируемое даже ре-
троспективно Ш (Правый) На
аксиальном Т1 ВИ МРТу этого же
пациента более четко визуализи-
руется накапливающее контраст
образование В, соответствую-
щее ПКР, а также мелкие кисты
в корковом веществеВ. не визу-
ализируемые при УЗИ.
Диагностика: мочеполовой тракт

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Редкое приобретенное доброкачественное кистозное образова-
ние почки, образованное эпителием и стромой

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Инкапсулированное многокамерное кистозное образование, вы-
дающееся в ворота почки

•	Серошкальное ультразвуковое исследование:

О Многочисленные анэхогенные кисты с гиперэхогенными пе-
регородками

о В некоторых случаях напоминают солидные образования
вследствие того, что многочисленные мелкие кисгв. вызывают
акустические взаимодействия

•	При цветовой допплерографии могут визуализировать ся мелкие
сосуды в перегородках

•	Поглощение контраста перегородками и стенками при СЕ115

•	КТ: крупное, хорошо визуализируемое многокамерное кистозное
образование, ± кальцификация, ± контрастирование капсулы

•	Т1 ВИ: многокамерное низкоинтенсивное образование (жидкость)
или с сигналом различной интенсивности (кровь или белок)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Кистозный почечноклеточный рак (ПКР)

•	Смешанная элителиальнг -стромальная опухоль (карциносаркома)

•	Кистозная форма опухоли Вильмса

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Проявляется гематурией, болями в животе 'боку, в виде пальпи-
руемого образования

•	Осложнения:

С Обструкция мочеьыводящих путей, инфицирование, крово-
излияние

•	Лечение путем полного хирургического удаления

» Бимодальное раслоеделение по возрасту и полу: 2-4 года,
М>Ж; 40-60 лет, Ж»М

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Кистозное образование категорий III и IV по Босняку

•	Бывает невозможно отличись от кистозного по'-ечноклеточно-
гс рака

•	Наличие окружающей капсулы отличает МЛ КН от почти всех дру-
гих кистозных поражений почки

(Левый) На продольном сре-
зе визуализируются многочислен-
ные мелкие анэхогенные кисто-
зные очаги В в нижнем полю-
се правой почки, разделенные ги-
перэхогенными перегородки м,
что соответствует МЛКН. Образо-
вание выдается в ворота почки
и сопровождается обструкцией
почечной лоханки, что приводит
к каликоэктазии в верхнем полю-
се почки (Правый) На фрон-
тальном Т2 -взвешенном МР сре-
зе у этого же пациента визуали-
зируются многочисленные высо-
коинтенсивные кистозные очаги
ЯП, окруженные четко выражен-
ной низкоинтенсивней фиброз 
ной капсулой ЕЯ.

(Левый) На продольном ульт-
развуковом срезе визуализируют,
ся многочисленные крупные анэ-
хогенные кисты в нижнем полю-
се левой почки ЯП, разделенные
толстыми перегородками ЕЗ, что
соответствует МЛ КН. Кистозное
образование в верхнем полюсе
В представляет собой расшире-
ние чашечек, вызванное масс-эф-
фектом МЛКН. (Праный) На
фронтальном КТ-срезе с контра-
стированием у этого же пациента
визуализируются множественные
крупные кистозные очаги в ниж-
нем полюсе почки Ш, окружен-
ные толстой фиброзной капсу-
лой ЕЗ. Масс-зффект приводи г
к каликоэктазии в верхнем по-
люсе В.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Аббревиатура

•	Мулыилокулярная кистозная нефрома (МЛКН)

Синонимы

•	Кистозная нефрома, мультилокулярная кистозная опухоло по^ки,
кистозная гамартома

Определение

•	Редкое приобретенное доброкачественное кистозное образова-
ние почки, образованное эпителием и стромой

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Важнейшие диагностические критерии

о Инкапсулированное многокамерное кистозное образование
выдающееся в порота почки (почечную вену или мочеточник)

•	Размер

О Образование в целом' от нескольких см до > 30 см (в сред-
нем: 10 см)

о Отдельные кисты, ог нескольких миллиметров до 2,5 см

•	Морфология

о Одностороннее кистозное образование с толстой фиброз ной
капсулой с или без выпячивая в почечную лоханку

УЗИ

•	Серошкальное ультразвуковое исследование

о Крупное, четко визуализируемое, многокамерное кистозное
образование

о Многочисленные анэхогенные кисты с гиперэхогенными пе-
регородками

О Толстая гиперэхогенная фиорозная капсула

о в некоторых случаях напоминают солидные образования
вследствие того, что многочисленные мелкие кипы вызивают
а кус гические взаимодействия

•	Цветовая доппперо! рафия

О Могут визуализироваться мелкие сосуды в । терегородках

•	Ультразвуковое исследование с контрастным усилением (СЕ115)

о Поглощение контраста пенками и перегородками

КТ

•	Крупное, хорошо визуализируемое многокамерное кистозное
образование, редко с кальцификациеи, ± контрастирование
капсулы

•	Деформация чашечно-лоханочной системы с или без ее обструкции

•	Маленькие очаги/белковоподобное содержимое в кистах — мо-
гут выглядеть как солидное образование, без контрастирования

МРТ

•	Т1 ВИ: многокамерное ниэкоинтенсивное образование (жид-
кость) или с сигналом различной интенсивности (кровь или бе-
лок)

•	Т2ВИ: Высокоинтенсивное (прозрачная жидкость) или различ-
ной интенсивности (кровь или белок) образование с низкоин-
тенсивной капсулой и перегородками «фиброзная ткань)

•	Т1 ВИ с контрастированием: контрастирование тонких или тол-
стых перегородок

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Кистозный почечноклеточный рак (ПКР)

•	Кисты при ПКР обычно не окружены капсулой

•	Контрастирование очагов чаще при ПКР, чем при МЛКН

Смешанная эпителиально-стромальная опухоль

(карциносаркома)

•	Более солидная опухоль, имитиэует кистозный ПКР

Кистозная форма опухоли Вильмса

•	Многочисленные толстые перегородки; более тонкие при МЛКН

Локализованная кистозная почечная болезнь

•	Конгломерат простых кист, имитирующий многокамерное ки-
стозное образование, обычно односторонний

•	Отсутствует хсрошо выраженная псевдокапсула, окружающая
кисты

•	Между кистами имеется паренхик/а почки

Мультикистозная дисплазия почки (МКДП)

•	Нефункционирующая почка замещается множественными киста-
ми и дисгластической тканью

•	При УЗИ визуализируется сморщенная почка, образованная мно-
жественными кистами; или гиперэхогенная почка, если кисты
слишком малы для визуализации

Простые кисты почек

•	Отсутствует окружающая капсула

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология:

С Влияние стероидных гормонов' эстрогены

Стадии, степени и классификация

•	Классификация ЬОЗ объединена с карциносаркомои почки
(смешанной эпителигльно-сгоомальной опухолью)

Макроскопические и хирургические особенности

♦	Толстая фиброзная капсула

•	Несообщающиеся кисты разного размера < 5 мм, разделенные
перегородками, образую1, картину «пчелиных сот»

•	Огоугствиетвеодого компонента или участков некроза

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее распространенные симптомы

С 1ематуриг, боль в животе/боку, наличие пальпируемого об-
разования

с Возможно бессимптомное учение

Демография

•	Бимодальное расгределение по возрасгу и полу

с Дети: М: Ж = 3:1, возраст 2-4 года

С Взрослые Ж: М = 8'1, пик возраста 40-60 лет

Течение и прогноз

•	Осложнения

С Обструкция мочевывсдящих путей, инфицирование

о Кровоизлияние

•	Хороший прогноз после удаления образования

с Местный рецидив обычно из-за неполного удаления

Лечение

•	Лечен/е путем полного хиэурги'-еского удаления

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	А/оод СС Згд еТа1: СТаг.д МН 1тгд1пд*ог Еха1иаТюп оГСузйс Репа 'езюпз
апд йзеэзез Кад|0д:арЬ|С5. 35(1 ):125-41,2015

2.	УАюзоп Сет а' АдиИ шиИПоси1а! суэйс перЬгопа: КерегТ о( 51к сазе; тллТЬ
сПп|са1,1эд.э-ра!Г|о од,ссогге1а1юп апд гегеио( иТегаТиге. 1)го1 Апп. 5(1):
13-7, 2013

3.	кпеВВеТа! АдиИ суЯк лерЬгота апд пл!хеЗ ерЦНеПа! апд Й1огг,а1 Титог
оЕТЬе1адпеу:сЛп|са1, гадюдгарЫс, апд раТНсЧосчссЬягас1еп51|сз. 11го1оду.
71(б):1142-8.2008

4.	Норк|п5)КеТа Вей сазе; (гот Тбе АНР: суйк перЬгота. Кад|одгарЫс5.

24(2):5В9-93, 2004

Диагностика: мочеполозой тракт
Диагностика мочеполовой тракт

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Картина острого пиелонефрита (ОП) обычно асимметричная

•	При УЗИ и КТ: увеличенная почка с потерей кортико-медулляр-
ной дифференциации (кМД)

•	«Географические области» измененной эхогенности при УЗИ

•	Утолщение уротелия при УЗИ и К"

•	Ультразвуковое исследование - более чувств/’ел=>ный метод вы-
явления причин (обструкция) и осложнений (абсцесс' ОП, чем
самого ОП, то есть, клинического диагноза

•	Вс многих случаях пиелонефрита изменений в почках г о данным
УЗИ не выявляется

•	Скопления газа в паренхиме (редко) могут указывать на эмфизе-
матозный пиелонефрит, требующий экстренного лечения

•	Изменения на КТ нефрограмме - классическая исчерченность-
лучше визуализируется в экскреторную фазу

•	Микроабсцессы или очаги некроза могут развиваться через

1 -2 недели от начала заболевания

ПАТОЛОГИЯ

•	Основной возбудитель: ЕзсбепсЫа соН

•	Пути распространения инфекции: восходящий (85%) > гемато-
генный (15%)

•	Фасторы риска: обструкция, лоханочно-мочеточниковый реф-
люкс, сахарный диабет, беременность, ИМПТ нижних отделов

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Положительное бактериологическое исследование мочи

•	Помните, что отсутствие ИМПТ нижних отделов, особенно у де-
тей, не исключает пиелонефрит

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Картина пиелонефрита обычно асимметричная; сонографические
изменения при остром течении могут быть незначительными

•	Выполнение фокусированного ультразвукового исследования
для выявления конкрементов мочеточника при подозрении на
ОП, включая трансвагинальный доступ для исключения конкре-
ментов в дистальном отделе мочеточника, поскольку их наличие
’ребует изменения тактики ведения

(Левый) На поперечном УЗ сре
зе почки визуализируемся «геогра
фическм область» повышенной
эхогенности в переднем м> жпо-
пюсном пространстве ! в оЬла
аи ограниченного пи“лон°<1)ои-
та. (Правый) На продольном
УЗ срезе почки визуализируем
от диффузное нарушение корм и
ко-медулпярнойдифферньциа
ции,  ерповидный участок око
попяченной кидкости В и утол-
щение уротелия В V пациента
С острым пиелонефритом

(Левый) На продольном ульт-
развуковом срезе почки визуа-
лизируется ограниченный кли -
номзидный гиперэхогенныи уча-
сток В у пациента с пиелонефри-
том. (Правый) На продольном
УЗ срезе с цветовой допплерогра-
фией визуализируется ограничен-
ная область со сниженным цвето-
вым током 1 соответствующая
гиперэхогенному клиновидному
участку инфекции.
терминология

Аббревиатура

•	Острый пиелонефрит (ОП)

О пределения

•	Инфекционное поражение паренхимы почки

•	Не следует путать с гиелитом (воспалением почечной лоханки)
или пионефрозом (иьфекционное поражение в сочетании с об-
струкцией чашечно-лоханочной системы)

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Важнейшие диагностические критерии

о Поражение при ОП почти всегда асимметричное

-	Увеличение печки с потерей кортико-1 тедуллярной диффе-
ренциации (КМД)

-	«Географические области» измененной эхогенности или
затухания сигнале в зависимости ст режима исследования

-	У'олщение урс’елия

о Воспалительные изменения околопочечной клетчатки могут
быть незначительными, но имеются почти всегда

• Локализация

о Обычно односторонняя

О Отсутствует преимущественная локализация на боковой пс
верхности или ь области полюса

О Инфекция поражае’ все корковое вещество, от пазухи до
капсулы

- Возможно вовлечение почечной лоханки и мочеточника

УЗИ

• Серошкальное ультразвуковое исследован ие

о Ультразвуковое исследование - более чувствительный метод
выявления причин .'обструкция) и осложнений (абсцесс) пи-
елонефрита, чем самого пиелонефрита

О Во многих случаях пиелонефрита почки выглядят неизменен-
ными

О Асимметричный локальный или диффузный отек

О Изменение эхогенности и потеря корт ико медуллярной диф
ференциация

с Микроабсцессь или очаги некроза могут развиваться через
1-2 недели после возникновения инфекции

о Околопочечная клетчатка становится более гиперэхогенной
вследствие отека и воспалительной инфильтрации

о Иногда визуализируется тонкий, анэхопенный ободок около-
почечной жидкости

о Скопления газа в паренхиме (редко) могут указывать на эм-
физематозный пиелонефрит

- Требует эко ренн эго лечения

О Пиелонефрит в сочетании с расширением чашечно-лоханоч-
ной системы указывает на пионефроз (гнойное расплавле-
ние), требующий экстренного хирурги-еского вмешательства

•	Цветовая допплеро'рафия

о Несмотря на воспаление в почке, ее паренхима обычно обед-
нена сосудами

о Возможно небольшое повышение индекса резистентности
дуговых артерий, однако это не является специфическим или
чувствительным критерием

с Редкое ослож.нение-тромбоз почечной вены

<Т

•	Обзорная КТ

О Можно обнаружите исчерченность околопочечной клетчатки
или увеличение размеров почки

о Изменения могут не выявляться

о Важно исключить наличие конкрементов

-	Конкремент может вызвать обструкцию

-	Мелкий фрагмент может стать очагом инфекции после
литотрипсии

• КТ с контрастированием

о Дифф'зное или локальное увеличение почки, иногда с обли-
терацией почечной пазухи

о Изменения на нефрограмме-классическая исчерченность -
лучше всего визуализируется в экскреторную фазу

-	Клиновидные очаги со слабым контрастированием могут
имитировать инфаркт

-	Исчерченность на нефрограмме возникает вследствие ча-
стичной обструкции канальцев лейкоцитами и взвесью

о Утолщение уротелия лоханки или мочеючника

о Исчерченность или отек околопочечной или околомочеточни-
ковой клетчатки

о Ищите асимметричное утолщение почечной фасции

Сцинтиграфия

•	Не использ,ется при остром течении заболевания

о Сцинтиграфия с ИМ5А используется для оценки степени скле-
роза керковопэ вещества; обычно имеется у детей с хрониче-
ским рефлюксом

О Сцинтиграфия с "Тс-ДТПА или МАГ-3 позволяет оценить
функцию почек при хроническом инфекционном процессе

Рекомендации по г-изуализации

•	Важнейшие методы визуализации

О КТ-наиболее чувствительный метод выявления незначитель-
ных изменений паренхимы при остром пиелонефрите; одна-
ко высокая лучевая нагрузка и стоимость; выполнение обычно
не треб>ется

о Ультоазвуковос исследование используется для исключения
обструкции или абсцесса, особенно у детей или при противо-
показаниях к воздействию ионизирующего излучения

•	Рекомендации по исследованию

о Начальный метод исследования - УЗИ, затем, при необходи-
мости для выявления осложнений выполняется КТ

о Обратите внимание на асимметрию между почками в фазу
контрастирования и в экстретсрную фазу при многофазной
КТ или МРТ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Острый канальцевый некроз (ОКН)

•	Ишемический или токсический

•	ОП обычно не сопровождается снижением функции почек, в от-
личие от ОКН

Лимфома

•	Диффузная, увеличение почки и I эхогенности

•	Мультифокаг ьная: увеличение почки и гипоэхогенныеочаги

•	Исключите забрюшинную лимфаденопатию

Острый инфаркт почки

•	Глобальный или сегментарный дефект наполнения сосудов при
цветовой допплерографии в неизмененной/увеличеннои почке

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

о Основной возбудитель: ЕзсЬегсЫа соН

О Пути оаспросранения инфекции: восходящий (85%) > гема-
тогенный (15%)

о Фактора риска: обстоукция. лоханочно-мочеточниковый
рефлю кс, сахарный диабет, беременность ИМПТ нижних от-
делов

Макроскопические и хирургические особенности

•	Абсцессы полюса почки, микроабсцессы на поверхности почки

•	Сужение чашечек и увеличение г.очки

Диагностика; мочеполовой тракт
Диагностика мочеполовой тракт

Микроскопия

•	Моноцитарная инфилы рация и склероз

о Скопления нейтрофилов в канальцах могут сливаться и выхо-
дить с мочой в виде мочевых цилиндров

•	Канальцевый или интерстициальный некроз

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Основные симптомы

о Лихорадка, общая слабость, дизурия, боли в боку и болез-
ненность при пальпации

-	У маленьких детей проявления могут быть неспецифиче-
скими: нервозность и плохой аппетит

-	У пожилых пациентов могут возникать изменения психики
или потеря веса

• Лабораторные показатели

о Кровь. Т СОЭ, Т лейкоцитов, гипопротеинемия

о Моча: Т лейкоцитов, мочевые цилиндры протеинурия, поло-
жительное бактериологическое исследование

- Помните: отсутствие ИМПТ нижних отделов особенно
у детей, не исключает ОП

Демография

•	Возраст

О Обычно взрослый (встречается и V детей)

•	Пол

о Ж>М

Эпидемиология

О 1 заболеваемость. М > 65 лет, Ж< '10 лет

О Повышенный риск развития ИМПТ верхних отделов у бере-
менных женщин вследствие юрмональных изменений, вли
яющих на перистальтику мочеточников, а также беремен юй
матки, вызывающей компрессию мочеточников

О ПовышенныйрискИМП! верхних и нижних отделов у диа-
бетиков

Течение и прогноз

•	Благоприятный

о Возможные осложнения

-	Образование абсцесса

-	Тромбоз почечной вены

-	Пионефроз

-	Склероз коркового вещества

о Редкие осложнения, чаще встречающиеся у пацкен^ов с са-
харным диабетом

-	Папиллярный некроз

-	Эмфизематозный пиелонефрит

Лечение

•	Острый: антибиотикотерапия

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Выполнение фокусированного ультразвукового исследования
на предмет конкрементов мочеточника при подозрении на ОП,
включая тоансвагинальный доступ для исключения конкремен-
тов в дистальном отделе мочеточника.

о Наличие конкрементов требует изменения тактики ведения

•	Картина пиелонефрита обычно асимметричная

•	Сонографические изменения при остром течении могут быть не-
значительными

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1	сее УЗ еЕ а1: ИппаТега! апЭ Ы1аЕега1 аоЛе руе.оперппЕ15: сШТегепсе51п с1|П1са1
ртзе-ЛаРоп, ргодгезз апс, оиЕсоте Ройдгзб Меб 3. 90( 1060):80-5, 2014

2.	Еа!ей Р е: а1: С'|((и5Юп-«е1дШес1 .тадтд апб аррагет сНЯиноп соеНгаепЕ
уаюез «есзиз сопТаЯ-епЬгпсеб МР 1тад|пд т Фе НелТЖсаТюп апс! сНагас-
ЕепзаЕюп оЕ асиЕе руе оперНпЕт. Еиг Рабю! 23(12):3501-8, 2013

3.	ЕопЕатИа Т е1 а! АсиЕе сотркса.еб руг 1оперНгт5 соптга5Е-епЛаГ|Себ и!Ега-
зоипб. АЬбот 1пг,ад|г,д 37(4',:639-46, 2012

4.	Негде.) 3 еЕ а1:1тадтд |П иррег аппагуЕгасЕ 1п(есЕюп5. О|адп 1пЕеге 1тад|пд.
93(6).509-19 2012

5	СЬеп КС еЕ а1: ТБе го1е оЕ етегдепсу икгазоипб *ог еха1иаИпд асиЕе руе1опе-
рЬпЕЬ 1п1Ле ЕР. Ат 1 Етегд Меб. 29(7)721 -4, 2011

6.	Сакога К еЕ а1: АсиЕе руе1оперНпЕ15. (ЛЕгазоипа Ц. 26(2):103-5, 2010

7.	Ре!,'АП11. еТ а!. СНп са! изе оЕ иИгазоподгарЛу аззоааЕеб со!ог Ос-рр1е1
т (Бе В|адпс515 апб ТоПою/-ир о( асиЕе руе1оперЬп11ь. агсИ 1та| 13го1 АпбгоЕ
82(41:217-20,2010

8	Сга)д МО еЕ а1: Руе1оперЕ1пЕ15: габю1одк раЕЕю1од1С гех1ем. РабюдгарЫсз.
28(1 ):255 77 дыг327-8. 2008

9	ЭетеН2153 е( аГ Зтаге оЕ (пе аН Iтад|пд оЕ гепа1 тЕепюпз. Етегд Рабю1
14(1) 13-22,2007

10	. Вгсм/пе РЕ е( а1.1тадтд оЕ иппагу ггасТ тЕесЕюп ю те аби1Е. Еиг Кабю1.14
5ирр13:Е’68-83 2004

11	иасЬег зМ е( а! нотег Ьоор1ег зоподгарЫс рапе-гг о( асиЕе руе1оперЕ1гт: )п
сб|1с1геп: сотрапзоп СТ АЗР Ат 3 РоепЕдепоЕ 166(6): 1451 -5,1996

12	Та1пег _В е( а АсиЕе руе1оперЬпЕ15: сап те адгее оп Еегт1по1оду' РасЦоЮуу
192(2).297-305. 1994
(Левый) Нг продольном УЗ сре-
зе визуализируется практически
полное отсутствие кортико-ме-
дуллярнои дифференциации
б инфицированной отечной поч-
ке-. Визуализируется утолщение
уротелия почечной лоханки ®
и проксимального отдела моче-
точника Повышенная эхогенность
воспаленной околопочечной
клетчатки К (Правый) На про-
дольном ультразвуковом срезе
визуализируется диффузная гипо-
эхогенная и отечная почка вслед-
ствие пиелонефрита.

Диагностика: мочелолов эй хракт

(Левый) На продольном Уз срезе
у пациента с острым пиелон^фри
том визуализируется увеличенная
гипоэхогенная почка со сниже
нием кортико-медуллярной диф
ференциации. Почечная пазу-
ха уплощена В вследствие диф
фузного отека почки. (Правый)
На продольном УЗ срезе с цвето-
вой допплерографией визуали-
зирует ся слабый периферический
кровот ок вй V тот о же пациент а
с опрым пиелонефритом и отеч-
ной почкой.

(Левый) На аксиальном КТ сре-
зе с контрастированием визуали-
зируется классическая диффуз-
ная «исчерченная нефрограмма»
у пациента с острым пиелонеф-
ритом. Обратите внимание на че-
редующиеся пучки повышенно-
го В и сниженного ЕЭ контрасти-
рования паренхимы (Правый)
Очаговый клиновидные дефект
контрастирования в правой поч-
ке ЕЯ, в сочетании с небольшой
исчерченностью околопочечной
клетчатки В ч утолщением за-
днего отдела почечной фасции
у пациента с острым пиело-

нефритом Эти признаки позволя-
ют отличить острый пиелонефрит
ст инфаркта почки.
Диагностика, мочеполовой тракг

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Гнойный и/или некротический очаг в паренхиме или околопо-
чечной клетчатке, развивающийся при осложнении пиелонеф-
рита

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Сложное кистозное образозание, может быть с четкими или рас-
плывчатыми границами

•	Может името гиперваскулярныс контуры, или сосуды мстут окан-
чиваться у края образования

•	Могут наблюдаться признаки пиелонефрита (увеличение почки,
отсутствие коотико-медуллярной дифференциации и утолщение
уротелия)

•	Внутренние гиперэхогенные очаги с признаком «хвоста кометы»
могут указывато на абсцесс, вызванный ।азообразующими бак-
териями

ПАТОЛОГИЯ

•	Восходящие инфекции мочеполового тракта (80%)

о Корсике медуллярный абсцесс, возбудители - йс/теос/т/а со//
или род Рго1еиз

•	Гематогенное распространение (20%)

о Кортикальный абсцесс вызванный 5'арЬу1ососси5 аигеиз

КЛИНИЧЕСКИЕ особенности

•	Абсцесс развивается через 10-14 дней от начала нелеченной
или неправильно леченной инфекции мочеполового тракта, а не
в первый день после появления симптомов

•	Антибиотикэтергпия, обычно системная ± чрескожное дрени-
рование

•	Хирургическое дренирование или нефрэктомия требуются редко

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Многие абсцессы могут имитировать новообразования, но
обычно отличаются > 1 -недельным инфекционным анамнезом,
минимальной внутренней васкуляризацией и сочетанными вос-
палительными изменениями

(Левый) На рисунке по/ызана за-
полненная Iноем нолоезь в па-
ренхиме почки и гнойное со-
держимое в оке попочечном про -
стсанствеШ (Правый) На по
перечном и предо льном среза к
визуализируется "ипоэхогеннсе
.бразование с ч еткими контура -
ми в заднем отделе правой почки
3. Обратите внимание на заднее
акустическое усиление №

Левый) На УЗ срезе с цветовой
допплерографией от сутствует ва
скуляризация в нижнем полюсе
гипозхогенного образования (со-
держимое абсцесса)^ Обрати-
те внимание на гиперэхогенносгс
окружающей клетчатки, что уко
зь-ваетна воспаление околопо-
чечного вещее ‘а В. (Правый)
НаТ1ВИР5 МР срезе с контраст -
дованием у тоге же пациента ви -
дуализируется образование с не-
ровными контурами в нижнем по-
люсе почки, сод! ржашее по кра
ям мчожеезво контрастирующих
о чатов ЕЭ. С целою исключение
 исюзного новообразования поч-
ки была выполнена биопсия, три
которой был подтвержден абс-
цесс. Однако на инфекционную'
природу указывали также воспа-
пительные / заме- зения в переде ем
< жолопочечном пространс тве^З.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Определения

•	Гнойный и/или некротический очаг в паренхиме или околопо-
чечной клетчатке, развивающийся при осложнении пиелонеф-
рита

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Важнейшие диагностические критерии

о Очаге четкими контурами, центральной бессосудистой ги-
поэхогенной областью с неровными стенками, содержащий
взвесь

•	Локализация

С Одиночный > множественные, односторонний > двусторонние

УЗИ

•	Серошкальное ультразвуковое исследование

О Сложное кистозное образование, может быть с четкими или
расплывчатыми границами

о Анэхогенное,Типоэхогенное + слабое акустическое усиление

о Может содержа! ь гиперэхогенную взвесь, перегородки или
камеры

О Внутренние гиперэхогенные очаги с признаком «хвоста коме-
ты» могут указывать на абсцесс, вь званный газообразующи
ми бактериями

о Могут наблюдаться признаки пиелонефрита (увеличение
почки, отсутствие кортико-медуллярной дифференциации
и утолщение уротелия)

о Околопочечная клетчатка может быть гиперэхогенн ;ой, а лист
ки фасции-утолщенными вследствие воспаления

•	Цветовая допплерография

О Может иметь гиперваскулярные контуры, или сосуды могу:
оканчивайся у края образования

о Внутренняя васкуляризация снижена или отсутствуй'!

КТ

•	Обзорная КТ

О Округлое образование с четкими контурами и ослаоленным
затуханием ± содержащее газ

о Воспалительные изменения околопочечной клетчатки

•	КТс контрастированием

о Локализованный гиподенсивный участок ± контрастирова-
ние стенок

о Воспаление или расширение околопочечной клетчатки

-	Отек или разрушение околопочечной клетчатки

-	Утолщение фасции Героты и околопочечных перегородок

Рекомендации по визуализации

•	Важнейшие методы визуализации

о КТ для исключения вовлечения околопочечной клетчатки
ультразвуковое исследовав ие для выполнения биопсии под
УЗ-контролем

о Первоначальный метод исследования - УЗИ; КТ для уточне-
ния диагноза

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Почечноклеточный рак (ПКР)

•	Гиперваскулярное образование; обычно бессимптомное течение

•	Отсутствие воспалитет ьных изменений говорит в пользу этого
диагноза

Метастазы в почке и лимфома почки

•	Гиповаскулярное образование различной эхогенности

•	Часто множественные, тогда как большинство абсцессов-оди-
ночные

Геморрагическая или белковая киста

•	Внешний вид образования неотличим от абсцесса

•	Не сопровождаются воспалительными изменениями или лихо-
радкой. болями в боку и т. д

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

С Восходящие ИМПТ 180%;

-	Ксртикомедуллярный абсцесс, вызванный ЕзсЬепсЫа соН
или родом Рго1еи$

О Гематогенное распространение (20%)

-	Ксотикальный абсцесс, вызванный 51арр1у1осо(х:и5 аигеиз

•	Сопутствующиезсболевания

С Мочекаменная болезнь (20-60%)

Микроскопия

•	Некроз клубочков и неитэофильная инфильтрация

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Основные симптомы

О Лихорадка, боли в Ьэку/животе, озноб и дизурия

Демография

•	Возраст

С Любой, М = Ж

Течение и прогноз

•	Осложнения прорыв абсцесса в лоханку, околопочечное про-
странство, забрюшинное пространство или брюшную полость

•	Прогно з благоприятный > I ри < ъоевременном > учении

С Хороший (своевременное лечение), плохой (несвоевремен-
ное или недостаточное лечение)

Лечение

•	Антибиотикотерапия, обыино в/в ± чрескожное дренирование

•	Хирургическое дренирование или нефрэктомия требуются редко

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Данные анамнеза и общий анализ мочи позволяют предполо-
жить диагноз

•	Биопсия под контролем лучевых методов исследования

•	Мнсие абсцессы могут имитировать новообразования, но
обычно отличаются > 1 -н едельным инфекционным анамнезом,
минимальной внутренней васкуляризацией и сочетанными вос-
палительными изменениями

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	ЕопгапШа Т е( ак Аса1е сотр!к аНеб оуе1олер6п115 солЛазРепЬапсеб и11га-
зоапс! АМот 1тад!лд. 37(4) 639 46 ЗСЗ

2.	НеПег МТ й а. Асии сопсйолз а^ейтд Тбе рег!лербг1с зрасе: 1тад|пд апа1-
оглу, раЛплауз оГ сГьеазе зргеаф ап8 <Т'ЯегелТ1а' сйадпо515. Етегд ЧаВю1.
19(3) 245-54. 2012

3.	Оег-ег*; з 1 е1 а! $:агеоОпе аП. 1таа1лд о' гепа. тГесЛолз Етегд КасНо!.
14(1 ):13-22 2007

Диагностика: мочеполовой тракт
Диагностика мочеполовой тракт

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Анаэробная газовая ИМПТ верхних отделов с пооажением па-
ренхимы почки и/или околопочечного пространства

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Гиперэхогенные очаги в почечной пазухе и паренхиме с «гряз-
ным» затенением

•	Артефакты реверберации: пузырьки газа в жидкости

•	Можно увидето скопления жидкости в околопочечном простран-
стве

•	Тип I (33%): замещение паренхимы газом + серповидный уча-
сток газа в подкапсульном или околопочечном пространстве

•	Тип II (66%); почечный или околопочечный абсцесс с пузырька-
ми газа ± газ в почечной лоханке

•	КТ-лучший метод опоеделения локализации и распространен-
ности газа в почке и околопочечном пространстве

•	Необходимо исключите абсцесс поясничной мышцы и остеомие-
лит позвоночника

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Эмфизематозный пиелит

о Газ ограничен чашечно-лоханочней системой и отсутствует
в паренхиме

о Менее тяжелое течение, чем при эмфизематозном пиелонеф-
рите пои отсутствии обстр) кции

ПАТОЛОГИЯ

•	Одиночная или смешанная инфе кция

•	ЕзсЬепсЫа соП(68%), К1еЬ51е11арпеитогнае (9%)

•	Рготеиз т1гаЫН5, роды Рзеидотопаз, Еп1егоЬас1ег СапсНдэ,

К1оЯпд1а

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Крайне тяжелое течение: лихорадка, боли в боку, । иперглике-
мия, ацидоз, дегидратация и нарушение электролитного баланса

(Левый) Слабо выраженное / и-
перэхогенное < одержимое В
С задним акус I ическим затене -
ниемЕЗ в заднем отделе парен-
химы почки. Затенение, одна-
ко. намного менее выражено, чем
обычно, при кальцинатах подоб-
ного размера. (Правый) Как и на
поперечном срезе, визуализиру
ется значительно гиперэхопенный
га > ВВ с «I разным» задним аку-
стическим затенением^ а цен-
тральном отделе левой почки
Почечная лоханка скрыта, в гяя-
зи с11ем на этом снимка сложно
дифференцировать змфизематэ
зный пиелонефрит от эмфизема-
тозного пиелита.

(Левый) На обзорном КТсре-
зе у этого же пациента визуали-
зируется газ как в паренхиме по т-
киВ' таки в лоханкеШ. При-
лежащий задний отдел почечной
фасции утолщен вследс.вие отека
и воспаления, однако содержи-
мое в околопочечном простран-
стве отсутствует ЕЗ. (Правый)
На сагиттально/. I реконструиос -
ванном КТ-срезе визуализирует-
ся многокамерное скопление га-
за в паренхиме НВ без распро-
странения на клетчатку почечной
пазухи ЕЗ.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Аббревиатура

•	Эмфизематозный пиелонефрит (ЭПН)

Определение

•	Анаэробная газовая ИМПТ верхних отделов с поражением па-
ренхимы почки и/или околопочечного пространства

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

*	Локализация

О Односторонняя > двусторонняя (5-7% случаев)

УЗИ

•	Серсшкальное ультразвуков ое исследование

о Гиперэхогенные очаги в почечной пазухе и паренхиме с «гряз-
ным» затенением

о Артефакты реверберации: пузырьки газа в жидкости

о Газ или скопление жидкости в околопочечном пространстве
могут препятствовать визуализации почки

•	Цветовая допплерография

о Артефакт мерцания: может имитировать конкременты

Рентгенологические данные

•	Рентгено: расрия

о [аз в паренхиме ± околопочечном пространстве

КТ

•	Два типа эмфизематозного пиелонефрита

о Тип I (33%): замещение паренхимы газом, ± серповидный уча-
сток газа в подкапсульном или окологочечном пространстве

о Тип II (66%): почечный или околопочечный абсцесс с пузь'оь-
ками газа ± газ в почечной лоханке

•	Газ в паренхиме, чашечках или почечной лоханке

•	Газ может распространяться на субкагсугярное, околопочечное,
а также забрюшинное пространство на противоположной стороне

МРТ

•	Т1ВИ.Т2ВИ Скопления газа представляют собой отсутствие сиг-
нала во всех последовательностях

•	Т2ВИ: отек околопочечного вещества ± скопления жидкости

Рекомендации по визуализации

•	Важнейшие методы визуализации

о КТ-лучший метод опседеления локализации и распростра-
ненности газа в почке и околопочечном пространстве

о Необходимо исключить абсцесс гэясничной мышцы и остео-
миелит позвоночника

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Конкремент почки

•	Одиночный гиперэхогенный очаге четким дистальным акустиче-
ским затенением

Нефрокал ьциноз

•	Диффузная гиперэхогенность почечных пирамид ± акустическое
затенение

Папиллярный некроз

•	Одиночные или множественные кистозные полости в почечных
пирамидах, соединяющиеся с чашечками

•	Отторгающиеся сосочки, гиперэхогенные без затенения

Эмфизематозный пиелит

•	Газ, ограниченный чашечно лоханочной системой без пораже-
ния паренхимы

•	Обычно менее тяжелое течение, чем при ЭПН

Доброкачественное скопление газа в почечной

лоханке

•	Возможно вследствие недавних хирургических вмешательств

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

О Одиночная или смешанная инфекция

-	ЕзскепдиасоН(68%), К1еоз1е11а рпеитайае (9%)

-	Рго*еиз ггпгаЫНз, роды Рзеиаотопаз, Еп^егоЬзгег, СапсНда,
К1оЯпсНа

о Факторы риска

-	Рецидивирующие или хронические ИМПТ

-	Снижение иммунитета: сахарный диабет <87-97%)

-	Обструкция мочеточника (20-40%): конкременты, стеноз

о Патогенез

-	Пиелонефрит -> ишемия и низкое напряжение кислорода

-» размножение анаэробной флоры в анаэробных услови-
ях - выработка СО2

Макроскопические и хирургические особенности

•	Гнойная некротизирующая инфекция почечной парен химы
и околопочечной клетчатки с множественными абсцессами кор-
кового вещества

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Основные симптомы

о Крайне тяжелое течение: лихорадка, боли в боку, гипергли-
кемия. ацидоз, дегидратация и нарушение электролитного
баланса

о Гипоальбуминемия и необходимость экстренного проведения
гемодиализа являются независимыми предикторами леталь-
ного исхода

Течение и прогноз

•	Осложнения: генерализованный сепсис

•	Прогноз, неблагоприятный

о Смертность: 66% при । типе 18% при II типе

Лечение

•	Антибистикотерапия; г.ефрзкгомия при I типе

о Консервативное ведение неэффективно как минимум в 1 /3
случаев

•	При II типе, дренирование под КТ-контролем

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	I и УС е! а1 Р'еЙ1сюг5 о! ТаПиге оГ со^ье п/апхе тгеаттеш атопд раПепГз ишб
етрбухвтаСоиз руе1оперИгЦв. ВМС ГпГесТ 0,5 14:418, 2014

2.	ИпУСеТа!: Кьк (ас1ол> оТ гепа1 ГаНиге апд «еже сотрНсаГюст ,п раг|япгс. «г!Ф
етрбузетаТсьь руе1оперЬг1П5-а ыпд1е-сеп№г 15-уеаг ехрепепсе. Ат 1 Меб
5с . 343(3) '86 -91,2012

3.	СЬеп КСеТа1: ТЬе го1е о[ етггдепсу иГ.газоипР Гог еха1иаипд асСТе ру°1опе-
рЬгИзз л Фе ЕС. Ат 1 Етегд Мес! 29(7):721 -4. 201 1

4.	ШЬее 55 еТ а1: Етрбузет-аСоиз руе1с-ерЬпИз. ВЛД 1пС. 107(9):1474-8, 2011

5.	бгаузоп СЕег а1: ЕтрЕузетагсиз 1гГеСТюп5 оГФеаЬс!отеп апд реМз: а р!сГо-
па1 геу|ел. ЕасИодгарЫсз. 22(31:543-61 2002

Диагностика: мочеполовой тракт
Диагностика: мочеполовой тракт

(Левый) На рентгенограмме ор-
ганов брюшной погости визуа-
лизируется пятнистая картина га-
за ЕЗ в области предположитель-
ной локализации левой почечной
ямки у пациента с эмфизематс
ным пиелонефритом. (Правый)
На серошкальном УЗ срезе удру -
того пациента визуализируют
ся множественные точечные ги-
перэхогенные скопления газа
Я а субкапсулярном простран-
стве, сдавливающие нижний по-
люс прозой почкиЕЗ. Эти гиперэ-
хогенные очаги не фиксированы
(движутся в жидкости) и свобод-
но перемещаются при исследова-
нии в реальном времени.

(Левый) На Уз срезе с цветовой
допплерографией у этого же па-
циента визуализируется цвето-
вой сигнал а виде артефакта мер-
цания, обусловленного пузырька-
ми /аза К С целью исключения
истинного кровотока исследует
с я спектр допплеровской волны
В этом случае волна представляет
из себя шум (не показано), гово
рящии о том, что данная цветовая
область является арт^фак том, а не
истинным кровотоком. 'Правый)
На обзорном аксиальном КТ сре-
зе у того же пациента подтв< <рж
дены множественные скопления
таза ‘ял в субкапсулярном про-
странстве, приводящие к сдазли
ванию печки ЕЗ.

(Левый) При КТ с гонтрастиро
ванием визуализируется значи-
тепьчо увеличенная правая почка
вз г отсроченным контрастирова-
нием на нефрограмме по сравне-
нию с неизмененной противопо-
ложной почкой. Множественные
скопления газа в верхнем полю-
се паренхимы ЕЗ подтверждают
диагноз эмфизематозного пиело-
нефрита. 'Правый) При дина-
мической сцинтигра&ии (в поло-
жении на животе) у этого же па -
циента визуализируется пракгиче -
ски полное отсутствие активности
в инфицированной правой поч-
кеЕЗ с неизмененным поглоще-
нием и экскрецией изотопа слева

Ч Это исследование проводи-
лось в рамках хирургического об-
следования перед правосторон-
ней нефрэктомией.


(Левый) При КТ без контрасти-
рованияу этого пациента визуа-
лизируется хроническая обструк-
ция и инфекция в левой почке,
осложнившиеся значительным
истончением коркового вещества
с замещением лоханки и па-
ренхимы почки скоплениями га-
за и жидкости В браный) На
аксиальном КТ срезе у другого па
циента с эмфизематозным пиело-
нефритом визуализируется огра-
ниченное скопление газа в па
ренхиме верхнего полюса левой
почки & Обратите внимание на
окружающие воспалительные из-
менения га, указывающие на
хроническую инфекцию.

Диагностика: мочеполовой тракт

(Левый) На фронтальном КГ
срезе у этого же пациента вновь
визуализируется не тначитель
ное скопление газа в паренхиме
в! Обрати ге внимание на другие
признаки инфекции: значитель-
ное увеличение левой почки кор
тикальный абсцесс га, утопще-
I <ие уро/елия Iточечной лоханки
63 и отсроченное контрастироьа
ниена нефрограмме. (Правый)
На более нижнем аксиальном КТ
срезе у юго же пациента визуа-
лизируются скопления газа в тол-
стостенных очагах обеих пояснич
ных мышц 1ЕЗ, в результате ос-
ложнения эмфизематозного пие-
лонефрите

(Левый) На аксиальном Т1РИ
в отсроченную фазу у этого же па
циента на том же исследуемом
уровне визуализируются дву-
сторонние абсцессы пояснич-
ных мышц ТЕЗ (Правый) На про-
дольном Т2ВИ у этого же пациен-
та визуализируется патологиче-
ский высокоинтенсивный сигнал
в прилежащем теле позвонка 64
ёЕ, указывающий на развиваю-
щийся остеомиелит. У этого па-
циента с сахарным диабетом, эм-
физематозным пиелонефритоз •
абсцессами поясничных мышц
и остеомиелитом позвоночника
имеются картина сепсиса и силь-
ные боли в спине.
Диагностика: мочеполовой тракт

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Обструкция чашечно-лоханочной системы с заполнением ее гно-
ем или инфицированной мочой

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Подвижная взвесь и слоистые низкоамплитудные эхосигналы

в расширенной чашечно-лоханочной системе при УЗИ

•	Расширенная чашечно-лоханочная система с содержимым про-
межуточной или высокой плотности при КТ

•	Увеличенная почка с воспалительными изменениями околопо-
чечной клетчатки при КТ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Асептический гидронефроз

•	Сложная киста почки

•	Уротелиальная карцинома

ПАТОЛОГИЯ

•	Происходит инфицирование застоявшейся мочи, заполнение
лейкоцитами, бактериями, взвесью и гноем

•	Обструкция мочеточника: хроническая > острая

•	Этиология

О Молодые: часто врожденная или вызванная конкрементом
обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента, удвоение
чашечно-лоханочной системы

О Пожилые люди: злокачественная стриктура мочеточника, дру-
гие механические причины обструкции

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Несвоевременная диагностика и лечение приводят к необрати-
мому повреждению паренхимы почки и почечной недостаточ-
ности

о Прогрессирование течения до бактериемии или септического
шока может сопровождаться 25-50% летальностью

•	Симптомы: лихорадка, озноб, боль в боку

•	Основной возбудитель: Е. СоП

♦	Лечение: чрескожная нефростомия

•	Сахарный диабет -фактор риска неблагоприятного исхода

•	Ранняя диагностика и дренирование имеют решающее значение
для предотвращения бактериемии и септического шока

(Левый) На серошкальном УЗ
срезе при пионефрозе у пациен-
та с рассеянным склерозом визу-
ализируется слоистая неподвиж-
ная взвесь, напоминающая но-
вообразование В. (Правый)
Обратите внимание на артефакт
мерцания на поверхности конкре-
мента В при цветовой доппле-
рографии с высокой частотой по-
вторения импульсов (РНР).

(Левый) На продольном серош-
кальном УЗ срезе с цветовой доп-
плерографией визуализирует-
ся патологическое гиперэхогенное
содержимое в умеренно расти
ренной чашечно-лоханочной си-
стемен. Обратите внимание на
отсутствие внутренней васкуляри-
зации В, позволяющей отличить
его от опухоли в почечной лохан-
ке. (Правый) На поперечном
ультразвуковом срезе почки у то-
га же пациента с пионефрозом
и раком предстательной железы,
в положении на левом боку, ви-
зуализируется отчетливая граница
гной-моча В в расширенной ча-
шечно-лоханочной системе.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Определение

•	Обструкция чашечно-лоханочной системы с заполнением ее гно-
ем или инфицированной мочой

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Важнейшие диагностические критерии

о Подвижная взвесь и слоистые низкоамплитудные эхосигнагы
в расширенной чашечно лоханочной системе

УЗИ

•	Серошкальное ультразвуковое исследование

О Гидронефроз, ± । идроуретер с внутренней взвесью

о Наиболее характерный признак: низкоамплитудные, подвиж-
ные эхосигналы

О Гиперзхогенное слоистое гнойное содержимое в пораженном
отделе чашечно-лоханочной системы

о В некоторых случаях сочетается с газом или конкреметгами

о У|олщение уротелия почечной лоханки или мочеточника

•	Цвеюьая допплерография

о Индексы резистентности могут быть повышены

КТ

•	Расширенная чашечно-лоханочная система с содержимым про-
межуточной или высокой плотности

•	Увеличенная почка с воспалительными изменениями околопо-
чечной клетчатки

•	Отсроченное контрастирование на нефрограмме на стороне пс •
ражения

•	Также может визуализироваться таз или околопочечный абсцесс

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Асептический гидронефроз

•	Ачэхогенная расшиоеннэя чашечно-лоханочная система без эхе
сигналов от содержимого

Уротелиальная карцинома

•	Солидная опухоль с внуренчей васкуляоизацисй в расширенной
чашечно-лоханочной системе

•	Помните, что коллоидные (слизеобразующие) опухоли могу
в точности имитировать картину пионефроза

•	Длительно текущий гидронефроз или пионефроз предраспола-
гаюттакжс к развитию плоскоклеточного рака

Сложная киста почки

•	Эхосигналы/плотноесодержимое/перегородки в кисте

•	Нс сообщается с почечной лоханкой или прилежащими чашеч-
ками

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

о Обструкция мочеточника: хроническая > острая

-	Врожденная или вызванная конкрементом обструкция
лоханочно-мочеточниково! о сегмента, удвоение ча веч-
но-лоханочной системы у молодых пациентов

-	Злокачественная стриктура мочеточника, другие механиче-
ские причины обструкции у пожилых пациентов

о Происходит инфицирование застоявшейся мочи, заполнение
лейкоцитами, бактериями, взвесью и гноем

-	Восходящие инфекции мочеполового тракта

-	Гематогенное распространение бактериальной инфекции

•	Сопутствующие заболевания

о Осложнения: абсцесс почки, околопочечный абсцесс, ксанто-
'ранулематозный пиелонефрит: свищ с двенадцатиперстной
кишкой, ободочной кишкои или плеврой

Микроскопия

•	Гнойный экссудат, состоящий из спущенного уротелия и воспали-
тельных клеток из ранее образованных микроабсцессов и некро-
тического папиллита

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Основные симптомы

о Лихорадка озноб. болп в боку

•	Другие симптомы

О Пиурия, лейкоцитоз, бактериурия

Демография

•	Эпидемиология

с Основной возбудитель. Е. СоИ

Течение и прогноз

•	Прогрессирование до бактериемии или септического шока со-
провождается 25-5036 летальностью

•	Несвоевременная диагностика и лечение приводят к необрати-
мому повреждению паренхимы почки и почечной недостаточ-
ности

•	Сахарный диабет - фактор риска неблагоприятного исхода

•	Сцинтиграфия может использоваться для оценки остаточной
функции почки после купирования острого процесса

Лечение

•	Ранняя диагностика и дренирование имеют решающее значение
для предотвращения бактериемии и септического шока

•	Стандартное лечение-чрескожная нефростомия

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Бывал* невозможно отличить от асептического гидронефроза

с Выполнение чрескожной нефростомии при положительном
бактериологическом исследовании мочи и картине сепсиса
у пациента

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	Саз О Ста!: Мо^.г—одаНТу !пгад|од о* гепа! тЯаттаТогу 1е5юп5. УУогИ! йа-
<1ю1 6(11)865-73, 20’4

2.	Ют 5Н еГ а1:Зепоиз асиТе руе1опер(|пЕз: а ргед|с1|ме зеоге (ог еха1иаТюп о(
<Эе1е1 ’о'айсп отиеаГплеШ ЬаьеЗ оп с1|тса1 апс! гас!ю1оа 1с (тпйпдз изшд СТ.
ДааВайо! 53(2):233-8, 2012

3	и АСе1а1: ЕгпегдеМ регсиТапепиз перЬгойогто/ог ТЛе сИадпо515 апд тападе-
теп1э(О)СперЬго5!5.5ет1П 1п1еп/еп1 КасЫ. 2°(3):218-25, 2012

4	В'ом'геКГе1а1.1тззта о( иопал/(гас! тГесЬоп тЕЬеадиЙ. Ет Нас1ю1.14
5ирр! 3 Е'68-83, 2004

5.	ТаК'зоп А: Оплату 1гай т*ес1юп: ап ирдаТе оп |тадтд з1га1ед|ез. Еиг ЙадюЕ
14 5ирр14:_89-1СЭ, 2004

6.	УУапд К е( а1: Т5е изе о! и1тгазоподгарЬу 1п еха 1иа11 пд адиНз ххИЬ ГеЬгНе ил-
пзгуйас! «Йезйоп Йеп Еа|1 25(6):981-7, 2003

Диагностика: мочеполовой тракт
Диагностика: мочеполовой тракт

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Хроническое воспаление почек, обычно обусловленное длитель-
ной обструкцией мочевых путей конкрементом (75%)

•	Постепенное замещение паренхимы заполненными липидами
макрофагами

•	Диффузная (> 80%) и очаговая (< 20%) формы

•	Три стадии КПН: внутрипочечная — околопочечная -* внепочеч-
ная ± забрюшинное распространение

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Коралловидный конкремент с увеличением размеров почки
и разрастанием фиброзно-жировой ткани при КТ

•	Множественные локализованные образования почки со слабым
затуханием сигнала и контрастированием контуров при КТ

•	В любом режиме исследования визуализируется клетчатка по-
чечной пазухи, обтурированная крупным, центрально располо-
женным коралловидным конкрементом.

•	Внепочечное распространение с/без вовлечения прилежащих
органов или тканей может сопровождаться развитием свищей
и абсцессов

•	При УЗИ: диффузное увеличение почки с гипоэхогенными окру-
глыми очагами, замещающими нормальную паренхиму

•	УЗИ - лучший метод первоначального обследования; КГ исполь-
зуется для оценки экскреторной функции и распространения
в забрюшинное пространство

ПАТОЛОГИЯ

•	Заполненные липидами «пенистые» макрофаги, диффузная
плазмоцитарная и гистиоцитарная инфильтрация

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Боли в боку, лихорадка, пальпируемое образование, потеря веса

•	Редкие осложнения: нарушение функции печени, внепочечное
распространение, свищи

•	Длительное хроническое течение с благоприятным прогнозом
при лечении и низкой смертностью

•	Иногда эффективна антибиотикотерапия

•	Тяжелое течение или внепочечное распространение обычно тре-
буют нефрэктомии

(Левый) На рисунке показан
КГПН в нижнем полюсе почки
с продолжительной обструкцией
лоханочно-мочеточникового сег-
мента крупным коралловидным
конкрементом кЭ, что привело
к замещению паренхимы почки
скоплениями «пенистых» макро-
фагов ЕВ. (Правый) Напопе-
речном УЗ срезе с цветовой доп-
плерографией визуализируется
расширенная чашечно-лоханоч-
ная система ЕЗ со взвесью и об-
струкцией конкрементом В пу-
зырно-мочеточникового сегмента.
Паренхима замещена кистозными
образованиями, содержащими
взвесь вЗ Обратите внимание на
отсутствие васкуляризации в об-
ласти предположительного рас-
положения паренхимы почки.

(Левый) На двух ультразвуковых
срезах у другого пациента визуа-
лизируются кистозные образова-
ния ЯК в паренхиме почки кнару-
жи от конкрементов (обозначены
метками) в центральном отделе
лоханки. При цветовой доппле-
рографии визуализируется арте-
факт мерцания от конкрементов
ЕВ. (Правый) На аксиальном КТ
срезе с контрастированием визу-
ализируется крупный централь-
ный конкрементЕЗ, практиче-
ски полное замещение паренхи-
мы скоплениями кистШ а так-
же абсцесс со свищевым ходом
ёЭ в прилежащую брюшную стен-
ку. Разрастание околопочечной
клетчатки В удачного пациента
с кахексией является реакцией на
хроническое воспаление.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Аббревиатуры

•	ксантогранулематозный пиелонефрит (КПН/КГПН)

Определения

•	Хроническое воспаление почек, обычно обусловленное длитель-
ной обструкцией мочевых путей конкрементом (75%)

•	Постепенное замещение паренхимы заполненными липидами
мэкоофагами

о Греческая приставка «ксанто-» обозначаетжелтый цвет жиро
вой ткани

•	Диффузная (>80%) и очаговая (<20%' формы

О Диффузная' обусловлена обструкцией лоханочно-мочеточни-
кового сегмента

о Очаговая (фокальная или сегментарная': обусловлена об-
струкцией одной чашечки или одной части удвое гной систе-
мы

•	Три стадии КПН. внутрипочечная - околопочечная - внепоче-,-
нан ± забрюшинное распространение

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Важнейшие диагностические критерии

о Коралловидный конкремент с увеличением почки и разраста-
нием фиорозно-жировои ткани

•	Локализация

о Односторонняя (в большинстве случаев) > двусторонняя

УЗИ

•	Серошкалыюе ультразвуковое исследование

О Внешний вид зависит от типа КГПН

О Диффузное увеличение почки; центрально расположенный
конкремент с высокой отражающей способностью

о Анэхогенные или гипоэхогенные округлые очаги, замещаю-
щие паренхиму почки

о Истончение паренхимы ± гидрокаликс или пионефроз

о Очаговый КГПН: анэхогенные или гипоэхогенные очаги, окру
жающие конкремент, обтуэирующий чашечку

о Воспаление околопочечной клетчатки ± скопление жидкости

КТ

•	Множественные локализованные образования в почке со ела
бым затуханием сигнала и контрастированием контуров при КТ
о Скопления заполненных липидами макрофагов при КТ напо
минают кистозное образование и могут имитировать гидро-
нефроз

•	Нарушение экскреции контраста в чашечно-лоханочную систему

•	В любом режиме исследования визуализируемся клетчатка по-
чечной пазухи, обтурированная крупным, центрально располо-
женным коралловидным конкрементом

•	Внепочечное распространение с/без вовлечения прилежащих
органов или тканей может сопровождаться развитием свищей
и абсцессов

Рекомендации по визуализации

•	Важнейшие методы визуализации

о УЗИ -лучший метод первоначального обследования: КТ ис-
пользуется для оценки экскреторной функции и забрюшинно-
го распространения

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Новообразование почки

•	КГПН может имитировать кистозный почечноклеточный рак

•	Подобным образом может выглядеть уротелиальная карцинома
с обструкцией лоханки или вторичным распространением на па-
ренхиму почки

•	Лимфома почки также может ик еть сходный вид с КГПН, и вы-
глядит как гиподенсивьое образование при КТ

Пионефроз или абсцесс почки

•	Пионефроз: гнойное содержимое в чашечно-лоханочной систе-
ме, коралловидный конкремен’ обычно отсутствует

•	Абсцесс почки: нечетко выраженные гипоэхогенные образова-
ния, течение чаще острое, чем хрочическое

Папиллярный некроз

•	На фоне приема аналогетиков, сахарного диабета, хронического
пиелонефрита и серповидноклеточной анемии

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

о Хроническая обструкция лоханечно мочеточникого сегмента
длительно существующим конкременгом

- Осложнение вторичной инфекцией

О Пионефроз приводит к разрушению слизистои ооолочки.
расгоостранению на прилежащее корковое и мозговое веще
с*во и развитию папиллярного некроза

Микроскопия

•	Заполненные лигидами «пенистые» макрофаги, диффузная
плазмсцитарная и гисгиоц/тарная инфильтрация

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявлении

•	Основные симптомы

с Боли в боку, лихорадка, пальпируемое обра гование и сниже-
ние веса

Эпидемиология

О Пиковый возраст: 40- 50 лет, Ж> М

Течение и прогноз

•	Редкие осожнения: нарушение функции печени, внепочечное
распростэанение. свищи

♦	Длительное хроническое течение с благопри ятным прогнозом
и низкой смертностью при лечении

Лечение

•	Иногда эффективна антибиотикотерапия

•	При тяжелом течении или внепочечном распространением обыч
потребуется -гефрэктомия

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Гистсгогическое заключение при подозрительном КГНП

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	Тегдап, е* а1:1ггад|пд ш иррег иппагуТгас! 1гтгес1зоп5. Огадп 1п1егу 1тадгпд.
93(61:509-19, 2012

2.	Агат) МК е1 а1 Ьаоагозсоргс перЬгейоппу т хапЩодгапи отаГои; руе1опе-
рЬгШз: 7-уеаг 5:пд1е-5игдеоп оиТсоте Цго1оду 78(4) 797-801,2011

3.	1Л.е( а1: ХалЩодгапи1ота(ои; руе1оперЬпТ|5. АгсН РаТЬо! 1аЬ Мес
135(5):671-4, 201 1

4.	Ют К: ИГагЦ СТ бпЛпдз о) хап1(1одгапи1отаТои5 руе1опер(эпТ15. СНп 1тад-
1пд. 25(2):118 21,2001

Диагностика- мочеполовой тракт
КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМ* ЦИЯ

Диагностика мочеполовой тракт

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Инфекция мочеполовсто тракта (ИМПТ). вызванная гематоген-
ным распространением МусоЬасбепст 1иЬегси1ояз из первично-
го очага, обычно в легких

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Зависит от стадии заболевания, может варьк ровать от каликоэк-
тазии до абсцесса, каверн, кальцификатов и стриктур в моче то-
ловом тракте

•	Ранняя стадия: неизмененная почка или небольшие локализо-
ванные очаги в корковом веществе с нечетким/ конурами ±
кальцификация

•	Поздние стадии: деструкция сосочков с гиперэхогенн ыми обра-
зованиями около чашечек

•	Утолщение стенок ± поражение мочеточника и мосевото пузыря
развитие стриктур - гидронефооз

•	Уменьшенный, фиброзированный мочевой пузыоь с толстыми
стенками

•	Моленькая, сморщенная почка, «тонкое как бумага» корковое
вещество и дистрофическая кальцификация в чашечно-лоханоч-
ной системе

•	КТ с контрастированием с КГ-урографиеи (КТУ) используется для
диагностики и оценки тяжести процесса

•	Значительно кальцинированное казеозное образование, окру-
женное тонкой паренхимой — «замазковидная почка»

•	Гидрокаликс или «фантомная чашечка» (отсутствие контрасти-
рования чашечки вследствие ее и нфильтрации и облитерации),
проксимальнее стриктуры воронки почки

•	Поздние стадии: уменьшенные, плохо функционирующие, скле-
розированные почки с дистрофической кальцификацией

•	КТ (КТУ) вытеснила ЭУГ в диагностике и исключении осложне-
ний (стриктуры абсцесс) и внепонечных очагов

•	Ультразвуковое исследование используется для выявления ос
лсжнений (абсцесс почки, гидронефроз)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Папиллярный некроз

•	Пионефроз

•	Ксантогранулематозный пиелонефрит (КГПН)

•	Цистит

(Левый) На продольном /ран
абдоминальном УЗ срезе с две
тобой допплерографией визуали
зируегся ГБС почки с умеренным
гидрон!чррозомВВ и бессосуди-
а ым гипгр ,хоген> тым с одержи-
мым К (предоставлено А. Нэп
буа, МО) Правый) На про-
дольном трансаоломинальном
ультразвуковом срезе визуализи-
руется ТИС почки сдефонмади
ей паренхимы почки Визуали-
зируются мелкие, гипоэхогенные
очаги Ж с неровными контура-
ми, представляюшими собой по-
лости, соединяющиеся с чашеч
но-лоханочной системой

(Левый) На продольном тран-
сабдоминапьном ультразвуковом
срезе визуализируется ТБС поч-
ки с крупной каверной Ж, содер-
жащей паз Ж, в верхнем полюсе
почки, что указывает на абсцесс
почки (предоставлено А Рап-
буа, МО). (Правый) На продоль-
ном трансабдоминальном ульт-
развуковом срезе визуализирует-
ся крупная полость в верхнем по-
люсе почки, содержащая взвесь
€4 Обратите внимание на уме-
ренный гидронефроз Ж (предо-
ставлено А. Рапбуа, МО)
терминология

Аббревиатура

•	Туберкулез (ТБО мочеполового тракта

Синонимы

•	ТБС почки, туберкулез мочевого пузыря

Определения

•	Инфекция мочеполового тракта (ИМПТ), вызванная гематоген-
ным распространением МусоЬааепит гаоегси/сдлиз первично-
го очага, обычно в легких

•	Поражения мочеточника и мочевого пузыря являются осложне
ниями заболевания почки

•	Самая ранняя Фсруа туберкулеза мочевого пузыря локализуетс°
в области отверстия мочеточника

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Важнейшие диагностические критерии

о Зависит от стадии заболевания; может варьировать от калико-
эктазии до абсцесса, каверн, кальцификатов и стриктур в мо-
чеполовом гракте

•	Локализация

о Почки, мочеточники моченой пузырь (14--41% внелегочно-
ю ТБС)

О Обычно двустсэоннее пооажение, но встречается и односто-
роннее

УЗИ

•	Серошкальное ультразвуковое исследование

с Неспецифическая картина, зависит отстадии заболевания

о Ранняя стадия неизмененная почка или небольшие локали-
зованные очаги в корковом веществе с нечеткими границами
± кальцификаты

О Прогрессирование

-	Разрушение сосочков с гиперэхогенно1ми очагами в обла-
сти чашечек

-	Деформация паренхимы почек, проявляющаяся картиной
пиелонефрита с отечной почкой

-	Гипоэхогенные очаги неправильной Формы, сообщающие-
ся с чашечно-лоханочной системой (псевдоопухоль)

-	Утолщение стенки ± поражение мочеточника и мочевого
пузыря с развитием стриктур — гидронефроз

-	Уменьшенный, фиброзированный, мочевой пузырь с тол-
стыми стенками

-	Гиперэхогенные очаги или кальцификаты (гранулемы)

в стенке мочеього пузыря в области отверстия мочеточника
о Поздняя стадия

-	Уменьшенная сморщенная почка «тонкое как бумага»
корковое вещество и дистрофическая кальцификация э ча-
шечно лоханочной системе

-	Может напоминать картину хронической болезни почек

О УЗИ - менее чувствительный, чем КТ метод выявления изоэ-
хогенных образований в паренхиме, небольших каверн, по-
ражения чашечек/мо^еточника

О При УЗИ невозможно оценить функцию почек

о Используемся для оценки воспалитег ьных изменений лохан-
ки, особенно у женщин

Рентгенография

• ЭУГ

О Ранняя стадия, неоовные контуры чашечек вследствие разви-
тия эрозии и повеления «поедечне го молью» внешнего вида

о Прогрессирование

-	Образование свища с неровными стенками от Чашечек до
сосочков

-	Крупные полости неправильной формы с обширной де-
струкцией тканей вследствие папиллярного некроза

-	Гидре калике или «фантомная чашечка» (отсутствие контра-
стирования чашечки вследствие ее инфильтрации и обли-
терации), проксимальнее стриктуры воронки почки

-	Выраженная извитость в области лоханочно-мочеточнико-
вого сегмента вследствие склероза («изгиб Керра» ’

-	Замедленная экскреция ко траста

-	Фиброз и стриктура почечной лоханки или моче~очника -
четкообразный мочеточник, локализованная кальцифика-
ция или гидронефроз

-	Уменьшение объема мочевого пузыря

О Поздняя стадия

-	Казеозное образование с выраженной кальцификациеи,
окруженное тонкой паренхимой — «замазк.овидная почка»

-	Уменьшенные, сморщенные плохо функционирующие,
склерозированные почки с дистрофической кальцифика-
цией ( аутонефрэктомия)

КТ

•	КТ с контрастированием

о КТ с контрастированием с КТ-урографией (КТУ) используется
для диагностики и оценки тяжести процесса

о Лучше визуализируются «поеденные молью» чашечки, кавер-
ны и образования в паренхиме почки

О Ампутированная воронка почки вследствие стриктурь

О Оценка функции почек (отсроченное контрастирование на
нефрограмме и экскреция контраста)

о Многочисленные стриктуры мочеточника, вызывающие ги-
дронефроз

о Более точный метод измерения толщины стенки и выявления
каг ьцификатов в мочевых путях

о Поздняя стадия: уменьшенные, плохо функционирующие,
склерозированные почки с дистрофической кальцификацией

о Лучший метод выявления вне почечных очагов в забрюшин-
ном пространстве и тазу

Рекомендации по визуализации

•	Важнейшие методы визуализации

О ЭУГ-высокочувствительный метод (88%) выявления при
знаков ГБС; практически все особенности визуализации при
ТБС были описаны при ЭУГ

о КТ с контрастированием с КТ урографией (КТУ) используется
для оценки тяжести процесса и выявления внепочеччых ос-
ложнений

- КТУ можеп стать методом выбора диагностики ТБС МПТ

О Ультразвуковое исследование часто используется для оценки
течения заболевания в динамике и выявления осложнений
(например, гидронефроза’

•	Рекомендации по исследованию

о ЭУГ считался методом первоначального исследования; одна-
ко КТ (КТУ) может стать предпочтительным методом диагно-
стики и выявления осложнений, а также вне1 ючечьых очагов;
УЗИ используется для выявления осложнений (абсцесс почки,
гидронефроз’

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Папиллярный некроз

•	При УЗИ не» ротированный сосочек визуализируется в виде
окруженного жидкостью гиперэхэгенного очага без акустическо-
го затенения в мозговом веществе

Пионефроз

•	Фиксированные эхосигналы с уровнем жидкого содержимого
в расширенной чашечно-лоханочной системе

•	Газ в чашечно-лоханочной системе

Диагностика мочеполовой тракт
Диагностика: мочеполовой тракт

Ксантогранулематозный пиелонефрит (КГПН)

•	Увеличенная почка с центрально расположенным конкрементом
с высокой отражающей способностью

•	Как при КГПН, так и при ТБС почки отмечаемся утолщение почеч-
ной фасции и распространение воспалитольнсго процесса на со-
седние органы

Хронический цистит

•	УЗИ: неравномерно утолщенная стенка мочевого тузыря и умень-
шение объема мочевого пузыря

•	Эмфизематозный цистит газ с высокой отражающей способно-
стью в стенке мочевсго пузыря

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

о Гематогенное расгространение МусоЬас1епит (иЬегси!о5‘5 из
туберкулезного очага в легких

о Реже вызван МусоЬас1епит Ьочи и Му соЬас1ег1ит ауктчп-
1гасе11и)аге (МА1С)

о Реактивация ранее неактивных туберкулезных палочек в крови

•	Сопутствующие заболевания

о Мужчины. ।троста। ит, эпидидимит или орхит

о Женщины: сальпингит, эндометрит или оофорит (воспа пи
тельное заболевание таза)

•	Реактивация дремлющих микобактерий ТБС, которые достигают
мозгового вещества почки, вызывая папиллиг

•	Некротизированные сосочки от горгаются в чашечки, что приво-
дит к их инфицированию и обструкции чашечек, мочеточника
и мочевого пузыря

•	Изъязвление чашечки создает типичную картину язвенно-кавер-
нозного очага

•	Фиброзирование приводит к образованию обструктивных стено-
зов и развитию гидронефроза или пионефроза

•	Стриктура воронки почки может осложняться хооническим абс-
цессом почки

•	Лечение приводит к фиброзированию и отложению солей каль-
ция с образованием кальцинированных очагов

•	Диффузное поражение почки с разрушением паренхимы и каль
циФикацией

Макроскопические и хирургические особенности

•	Поздняя стадия: уменьшенная в размерах фиброкальцинмрован-
ная почка с неровными контурами

Микроскопия

•	Гранулемы коркового вещества состоят из гигантских клеток Лан-
герганса, окруженных лимфог .итами и фибробластами

•	Деструкция сосочков с распространением в чашечно-лоханс-ную
систему и обширным склерозированием

•	Многочисленные стриктуры воронки почки, почечной лоханки
и мочеточников

•	Диффузное поражение и кальцификация паренхимы

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Основные симптомы

о Обычно бессимптомное теиение

о Самый ранний симптом: учащенное мочеиспускание

о Рецидивирующие ИМ ПТ: боли в боку, дизурия, лихорадка

о Асептическая пиурия, безболезненная макрогамету оия

•	Другие симптомы

о Общая слабост о, отсутствие аппетита, потеря веса, ночная по-
тливость, артериальная гипертензия

о Увеличение предстательной железы ± болезненность (у мужчин)
о Бесплодие, боли в области таза или нарушения менструаль-
ного цикла (у женщин)

Демография

•	Возраст

о Обычно в 20-40 лет из-за продолжительного латентного пе-
риода между ТБС легких и почечной формой

• Эпидемиология

С <2% в развитых странах

с >20% в оазвивающихся странах

с М:Ж=2 1

Течение и прогноз

•	Почечная и нфекция -* обструкция мочевыводящих путей -• по-
чечная недостаточность

•	Осложнения: гидронефроз, образование абсцесса, артериальная
гипертензия, внепочечные очаги

•	Высекая заболеваемость, но низкая смертность

•	Высока я частота рецидивов у пациентов с г едостато1 ным пита-
нгем и низким социалоным статусом

•	Внепочечные проявления, например, воспалительные заболева
ния таза у женщин

Лечение

•	Противотуберкулезная химиотерапия обычно в сочетании с хи-
рургическим вмешательством

•	Оперативное вмешательство

о Чрескожная баллонная дилатация со стентированием при
стриктурах

с Частичная или полная нефрэктомия с целью удаления круп-
ных очагов инфекции в кальцинированных очагах или при тя-
желом повреждении почек

с Цистэктомия и заместительная цистопластика при диффузном
поражении мочевого пузыря

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	ТБС при одновременном поражении нескольких отделов моче-
голового тракта или у пациента с ранее диагност ированным ту-
беркулезом

•	Рентгенография органов грудной клетки для выявления первич-
ного Туберкулезного очага

•	Биопсия очага, общий и бактериологический анализы мочи

•	Многоуровневое поражение. оиаг в паренхиме почки/обоазова
кие каверн + гидрокаликс,1 гидронефроз ± кальцификаты в МПТ
± мочевой пузырь с уменьшенным ооъемом и утолщенными
стенками

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	МегсЬап! 5 еТ а1: ТиЬегси 1о515 о1 (Не депЦоиппагу зузТет Ыппагу Тгай ТиЬегси-
1о$г5 Репа'1иЬегси1оз15-Раг11.1пЫаг 1 Касю11падгпд. 23( 13:46-63. 2013

2.	МегсЬс пТ 5 еТ а1. Тибет си1о5Г5 оТ ТНе депПоиппагу зузТет-Ыппагу Тгай ТиЬегси-
1оз1з: Тепа! 1иЬегси1оз!3-Раг1 II. |пс11ап 1 АаЦю11тад1пд. 23(1 ):64-77, 2013

3.	У1руагадЬахап ЗВ ет ак Зрейгит о! ЫдЬ-гезо1и11оп зоподгарЬгс ТеаШгез оТ
иппагу Т|Ьегси1оз15..' 1Л1газоипс1 Мест. 23(5).585 34, 2004

4.	УУапд Ш е+ аI: Iтад1пд ШФпдз оТ иппагу ТиЬегси 1озгз оп ехсгеТогу игодгарЬу
апс сотриТепгес! ТэтодгарЬу 1 С1го1 169(2)524-8 2003

5.	УУгзе 6.1 е1а1: 6ег1Тоиппггу тапНе51аТ1опзо1ТиЬегси1оз15. Ыго1 СНп МогФ Ат
30(1):1 11-21,2003

6.	6ое1 А еТ а': Аи< исузТейоту ТоНоигпд ехТепзме депИоиппагу ТиЬегси1оз1з:
ргезепТгТюп апЬ тападетепТ. 1пТ Кго1 №рЬго1. 34(3):325-7, 2002

7.	1гЬиЬак-Охпиг1 е1. аГ Яег.а! ТиЬегси1оз1з т 1т1ск1пд хапТЬодгапи1отаТоиз ру-
е.опер’ппТгг: иКгазоподгарЬу сотриТес! Тотос гарЬу апЬ тадпеТгс гезопапсе
1тад "д ТтсИлд: ТигИ 1 РеФа1-. 44(2): 168-71 2С02

8.	°геткигпаг А е! а1: СТ апс! зоподгарЬу отафапсеб иппагу Тгай 1иЬегси1оз1з.
АЛТ Ат. РзегТдепо!. 148(11:65-9 1987
(Левый) На продольном ульт-
развуково м /-дезе высокого раз-
решения визуализируется выра-
женное утолщение слизистой В
в чашечно-лоханочной системе
у пациента с фульминантным ГБС
почки Может имитировать пи-
онефроз или новообразование.
(Правый) На продольном тоан-
сабдомичальном ультразвуковом
срезе визуализируется ТБС почки
споражет --ем сосочков. Папил-
лярный некроз визуализируемся
в виде окруженных жидкость ю ги-
перэхоген, 1ЫХ очагов без акусти-
ческого затенения в мозговом ве
ществеВ

Диагностика; мочеполовой тракт

(Левый) На поперечном тран-
сабдоминальном ультразвуковом
срезе визуализируется увеличен-
ный парзаор1альный лимфа: и
ческий узел В у пациента с ТБС
почки. Сочетанчая лимфаде.ю
патия встречается час,о и может
быть реак~ивной, либо инфекци-
онной (Правый) На попере-ном
трансабдоминальном ультраз ву-
ковом срезе визуализируете-1 ТБС
мочевого пузыря (неравномерно
утолщенные стенки пузыря) *'
Картина может быть неотличима
от любых других форм бактери-
альною цистита.

(Левый) На косопоперечном
трансьбдсминальнцм ультраз-
вуковом срезе мочевого гузь ря
у этого пациента с ранее диатно -
стированным туберкулезом МПТ
визуализируется диффузное .~ол-
щение стенки пузыря В, сли-
зистая гиперэхогенная В. веро-
ятно, вследствие кальцификаци
РЯ, и имеет неровные контуры.
(Правый) На продольном ульт-
развуковом срезе визуализирует
ся мочевой пузырь при туберкуле-
зе. Имеется неравномерное утол-
щение слизистом около отве сстия
мочеточн ика В - наиболее ран-
ний признак начала заболела,»и.
Диагностика мочеполовой тоакт

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Злокачесвенная опухоль из эпителия проксимальных почечных
канальцев

•	Наиболее распространенный первичный рак почки

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Светлоклеточная аденокарцинома (60-70%)

•	Папиллярный (5-15%)

•	Хромофобный (5%)

•	Различный внешний вид: солидный, кистозный или смешанный
тип

•	Большое количество жировой ткани практически исключает по-
чечноклеточный рак (ПКн)

•	Светлоклеточный ПКР: гиперсаскулярныи, гетерогенный, сме-
шанный тип контрастирования контрастирование мягких тканей
сочетае~ся с очагами некроза

•	Папиллярный ПКР: гиповаскулярный, обычно п?могенный внеш-
ний вид; может включать киссзные очаги

•	Повышение роли чрескожной биопсии при опреде-ении такти-
ки ведения (лечение или динамическое наблюдение) на основе
подтипа

•	Первоначально ПК1 можно оонаружить при УЗИ, однако основ
ными методами установки точного диагноза и стадии служат КТ
с контрастированием и МРТ

•	У отдельных пациентов УЗИ может использоваться для скрининга
и наблюдения в динамике в зависимости от телосложения

•	МРТ/УЗИ более предпочтительные, чем 1С методы долгосрочно-
го наблюдения в связи с отсутствием лучевой нагрузки

•	Ультразвуковое исследование может использоваться для опреде-
ления типа сложных кист, при отсутствии визуализации или сом-
нительной картине на КТ с контрастированием или МРТ

•	Используйте допллерэг рафию (цветовую, энергетическую/импуль-
сно волновую) для визуализации внутренней васкуляризации

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Ангиомиопипома почки

•	Переходнокпеточный рак (ПерКР)

•	Онкоцитома почки

•	Метастазы и лимфсма почки

*	Бертиниева колонна

(Левый* На рисунке показан
многокамерный солидный ра*
верхнего полюса почкиПо-
чечная вена расширена 41 вслед-
ствие опухолевою тромбоза, рас-
пространяк'.^еюся в нижнюю по-
лую вену Ш. Изображен так-
же второй опухолевый очаг ЕЯ.
(Правый) На продольном ульт-
развуковом срезе у пациента со
светлокпе'оччым раком почки ви-
зуализируемся солидная, немного
гиперзхогч^ная опухоль (ограни
чена метками). Визуализируется
неполный гипоэхогенный контур
1Е Обратите внимание на заднее
акустическое усиление В

(Левый) На продольном ульт-
развуком срезе визуализируется
экзофитный гомогенный, гипоз-
холенный, хромофобный почеч-
ноклеточный рак (ПКР)ЯВ с ин-
фильтрированием и деформи-
рованием почечной пазухи в
(Правый? На поперечном ульт-
развуковой срезе у этого же па-
циента визуализируется солид-
ный, гипсэт сгенный, экзофитный,
хромофсб ыйПКРВ : перифе-
рическим Ш и внутренним кро-
вотоком Е5Т
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Аббревиатура

•	почечноклеточный рак (ПКР)

Синонимы

•	Почечноклеточная аденокарцинома, гипернефрома

Определение

•	Злокачественная опухоль из эпителия проксимальных почечных
канальцев

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Важнейшие диагностические критерии

о (йперваскулярная солидная опухоль почки

О Большое количество жировой ткани практически исключа-
ет ПКР

О Инфильтрирование вен

•	Локализация

О Корковое вещество почки

с Опухоли обычно одиночные, однако возможно множествен-
ное (6-25%) или двустороннее (около 4%) поражение

•	Морфолотия

о Обычно солидная опухоль; встречается кистозный вариант
«5%)

•	Подтипы

О Светлоклеточная аденокарцинома (60-70%)

О Папиллярным (5-15%)

О Хромофобный (5%)

О Из собирательных трубочек (< 1 %), не классифицируемый
(4%)

УЗИ

•	Серошкалькоеультразвуковое исследование

о Внешний вид варьирует: солидный, кистозный или смешан-
ный

о Гиперэхогенныи (48%), изоэхегенный (42%) или гипоэхо-
генный (10%)

О Небольшие опухоли обычно гиперэхогенные; имитируют ан-
гиомиолипому (АМЛ)

С Крупные опухоли, как правило, гипоэхогенные, экзофитный
рост с анэхогенными очагами некроза

о Гипоэхогенный ободок, напоминающий «псевдокапсулу»

о Кистозный вариант: однокамерный или многокамерный, уро-
вень жидкость-взвесь (кровоизлияние и некроз), утолщен-
ные неровные стенки или перегородки, узелки

•	Цветовая допплерография

о Богатая васкуляризация опухоли; наиболее выражена по пе-
риферии опухоли, < чем в паренхиме почек

- УЗИ с контрастным усилением позволяет легче выявить
неоваскуляризацию

КТ

•	Обзорная КТ

о Солидная опухоль или сложная киста, гипер-, изо- или гипо-
денсивное по сравнению с паренхимой почки

о Гетерогенное образование (кровоизлияние и некроз)

о Кальцификаты имеют высокую положительную прогностиче-
скую значимость в диагностике злокачественных новообразо-
ваний, как в аморфных, так и в твердых структурах

о Внутриопухолевая жировая клетчатка встречается крайне ред-
ко и сопровождается костной метаплазией

•	КТ с контрастированием

О Степень контрастного усиления играет ключевое значение
в дифференциоовании различных подтипов ПКР

о Светлоклеточный ПКР: гиперваскулярный, гетерогенный, сме-
шанный тип контрастирования: контрастирование мягких тка-
ней сочетае’ся с очагами некроза

- Кон-растирование выше, чем при других подтипах

о Папиллярный ПКР: гиговаскуляркый, обычно однородный;
может быть частично кистозным

о Варианты кистозного ПКР: Одно- или многокамерное кистоз-
ное образование с утолщенной стенкой и узелковыми образо-
ваниями, контрастирование ровных или узловатых перего-
родок

о Встречается диффузный инфильтративн ый ПКР или с инфиль-
трированием чашечно-лоханочной системы

о Рентгенонегативный контур (псевдокапсула)

О Прямое инфильтрирование почечной вены (ПВ) (20-35%),
нижней полой вены (НПВ) (4-10%), прилежащих мышц
и внутренних органов

МРТ

•	Изоинтенсивный сигнал (60%) на Т1 ВИ и Т2ВИ или высокоин-
тексивный (40%) на Т2ВИ

•	Низкоинтенсивный пучок/контур на Т1 ВИ (25%) и Т2ВИ (60%)

•	Т1 ВИ с контрастированием: обычно менее интенсивное контра-
стирование, чем почечной ткани

Биопсия под рентген-контролем

•	Повышение роли при определении тактики ведения (лечение
или дичамииеское наблюдение) на основе подтипа

•	Выполняется при выявлении распространенных метастазов или
при наличии лругого злокачественного новообразования

•	Используется для подтверждения диагноза перед абляционной
терапией, так как до 30% малых солидных опухолей почек явля
ются доброкачественными

Рекомендации по визуализации

•	Важнейшие методы визуализации

О Первоначально ПКР можно обнаружить при УЗИ, однако ос-
новными методами установки точного диагноза и стадии слу-
жа* КТ с контрастированием и МИТ

О У отдельных пациентов УЗИ может применяться для скринин
га и динамического наблюдения в гависимости рт телогпо
жения

О МРТ/УЗИ более предпочтительные, чем КТ, методы долго-
срочного наблюдения в связи с отсутствием лучевой нагрузки

•	Рекомендации по исследованию

о Улстразвуковое исследование может использоваться для
определении типа сложных кист при отсутствии их визуали-
зации или сомнительной картине при К1 с контрастировани
ем или МРТ

-	Исгользуйте допплерографию цветевую/энергетическую/
импульсно-волновую) для визуализации внутренней ва-
скуляризации

-	УЗИ с контрастным усилением обладает 96% чувствитсль
костью при классификации сложных кистозных образова-
ний почки

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Ангиомиолипома почки

•	Однородное. *игерэхогеичое, не содержащее кальнинатов ново-
образование с четкими контурами в корковом веществе почки,
е некоторых случаях сопровождающееся задним акустическим
затенением

•	Характерное значительное содержание жировой ткани под-
тверждается при КТ или МРТ

•	Как при АМЛ с минимальным содержанием жира, так и при ПКР
возможно выявление лишь небольшого количества жировой
ткани при ядерком магнитном резонансе; АМЛ с минимальным
содержанием жира обычно имее* низкоинтенсивный сигнал на
Т2ВИ

Диагностика: мочеполовой тракт
Диагностика- мочеполовой тракт

Переходноклеточный рак (ПерКР)

•	Инфильтратиеная опухоль почечной паренхимы, бывает неотли-
чима от инфильтративного ПКР

•	Дефект наполнения почечной лоханки, неравнсмеэное сужение
чашечно-лоханочной системы, гиповаскулярное образование

Онкоцитома почки

•	Отсутствуют четкие критерии визуализации, позволяющие отли-
чить ее от ПКР

Метастазы в почке и лимфома почки

•	Метастазы: обычно гиповаскулярные; инфильтрирующие или
множественные

•	Лимфома: обычно множественная или двусторонняя; гиповаску-
лярная солидная опухоль, обычно в сочетании с лимфаденопа-
тией

Бертиниевэ колонна

•	Изоэхогенная; локализуется в средней трети почки

Мультилокулярная кистозная нефрома

•	Морфологически неотличима ог кистозной формы ГКР, но имее*
другие демографические особенности

Сложная киста лочки

•	Киста с перегородками ± кальцирикатами ± геморрагическим
или гиперденсивным содержимым ± утолщенными стенками

Абсцесс почки

•	Увеличение почки со сложным кистозным образованием

•	Отличается другим клиническим течением и показателями ана-
лиза мочи

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

о Факторы риска чаще всего спорадические случаи, но могут
быть наследственными (- 4%)

-	Генетические факторы: болезнь Гиппеля-Линдау (БГЛ),
наследственный папиллярный ПКР синдром. Бер’а-Хога
Дьюба, туберозный склероз, серповидноклеточная анем/я

-	Пожилой возраст

-	Продолжительный гемодиализ/поиобоетенная поликисто-
зная болезнь почек, наличие почечного тэансглантата

-	Экологические/химические: курение, ожирение, диэтиг-
стилбэсгрол, свинец, кадмий, применение диуретиков.
ВИЧ-инфекция

Стадирование, степени и классификация

•	ТИМ классификация ПКР (Американский объединенный онко-
логический комитет, 2002 г.)

•	Ядерная градация по Фурману: наиболее распространенная си-
стема классификации ПКР, основанная на внешнем виде ядер
(от нормального до причудливою) и наличии ядрышек

Макроскопические и хирургические особенности

•	От истинной солидной опухоли до сложною мнсюкамернс ю ки-
стозного образования с неровными контурами

•	Гетерогенный вид с геморрагиями и участками некроза

Микроскопия

•	Светлоклеточный ПКР: клетки с прозрачной цитоплазмой вслед-
ствие высокого содержания гликогена и липидов

•	Папиллярный ПКР: мелкие клетки со скудной цитоплазмой, рас-
положенные в почечных сосочках

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Основные симптомы

о Макрогемгтурия (60%), боли в боку (40%), пальпируемое
образование в боку (30-40%); классическая триада (< 10%)

о Лихорадка, анорексия, потеря веса, недомогание, тошнота, рвота
о В настоящее время большинство опухолей выявляются слу-
чайно и имеют меньшие размеры

•	Другие симптомы

о Образ ование варикоцеле (опухолевый тромб в левой почеч-
ной вене или НПВ)

о Гипертензия, нарушение функции печени (синдром Штауф-
фера), паранеопластические синдромы (гиперкальциемия
или полицитемия)

О 30% пациентов с симптоматическими метастазами

Демография

•	Возраст

С 50-70 лет

•	Пол

О М Ж=2:1, немного выше у афроамериканцев

Эпидемиология

С Восьмая наиболее распространенная злокачественная опу-
холь, встречающаяся у взрослых, наиболее распространен-
ный первичный рак почки

о 3-4% от всех видов ракз

О У 24-45% пациентов с БГЛ развивается мультифокальный
и двусторонний ПКР

Течение и прогноз

•	Прогноз: пятилетняя выживаемость, стадия I: 96%, стадия II:
82% стадия III: 64% стадия IV: 23%

•	Выживаемость ниже при крупном, двустороннем или множе
ственном ПКР

•	Светлоклеточный ПКР имеет наибольший метастатический по-
тенциал. а хромофобные опухоли имеют наиболее благоприят-
ный прогноз

•	Метастазы: чаще всего в легких; также в лимфатических узлах,
копях, печени, головном мозгу, надпочечниках или поджелудоч-
ной железе

•	Возможен местный рецидив опухоли или поражение противопо
ложной почки

Лечение

•	Радикальная или частичная нефрэктомия (одинаковая эффек-
тивность)

о Показания для частичной нефрэктомии включают' размер

<4 см, периферическое расположение, экзофитный рост, от-
суто вие инвазии в сосуды или лимфатические узлы

•	Радиочастотная абляция и криоаблация

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Следует подозревать ПКР при обнаружении солидных образова
нии почки с ьну-ренней васкуляризацией или кальцификатами

•	Проверить сложные кистозные поражения на наличие солидных
очагов и вн.у-реннего цветового потока

•	КТ и МРТ с контрастированием для установки диагноза и стадии

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	АНеп ВС е! а1 СИэгасТесг'ша зоНб гепа1 пеор1а5т5 ™тН МК11п ади1Т5. АЬс1от
1тад1пд 39(2).Зь8-87, 2014

2.	Капд 5К ет а1 5о11В гепэ1 гт.аззез: сибаТ (Не питЬегз 1е11 из. АЛТ Ат 1 КоепТде-
по1 202(61:1196-206, 2014

3.	К1аПеТе1 а1: ТНе сопТегтрогагу го1е о( аЫаТьс тгеаТтепТ арргоасНез 1птЬе
тападетепТ о( гепа1 сеН сагапота (ЯСС): (осиз оп гасПоГгедиепсу аЫаПоп
<РРА> ЫдТ1-1п(еп51Ту(оси5ес1 и1Тга5оипс1 (Н1ЕЫ), апс1 сгуоаЫаТюп. \А/ог1с1 Л1го1
32(3):597-605, 2014

4	РаТе1 (1 еТ а1:1гладтд 1п Иге ТоИода-ир о( гепа1 сеН сагапота. АЗК Ат 1 КоепТ-
сепо1. 198(6). 1266-76, 2012

5.	Мд С5е(а1: Кепа1 сеН са1апота: сНадпозтв, йад1пд, апд зио/еШапсе. А1К Ат)
КоепГдего!. 191(4):1220-32, 2008
(Левый) На продольном ультраз-
вуковом срезе визуализируется
экзофитный гетерогенный светло-
клеточный рак почки В с задним
акустическим усилением от ки-
стознолэ/некротического содер-
жимогоВ (Правый) На УЗ сре-
зе с цветовой допплерографией
у этого же пациента с экзофитным
гетерогенным раком почки визуа-
лизируется выраженный внутрен-
ний и периферический цветовой
потокВ

Диагностика: мочеполовой тракт

(Левый) На продольном УЗ сре-
зе с цветовой допплерографи-
ей у пациента со светлоклеточным
ПКРвизуализируется выражен-
ная внутренняя ЕЗ и перифери-
ческая В васкуляризация в со-
лидной опухоли. (Правый) На
фронтальном КТ срезе с контра-
стированием у этого же пациен-
та визуализируется многокамер-
ный, накапливающий контраст
ПКР с четкими контурами В. Об-
ратите внимание на гиподенсив-
ный ободокВ

(Левый) На продольном УЗ сре-
зе визуализируется мелкий, ги-
перэхогенный, светлоклеточный
ПКР с частично экзофитным ро-
стом г-3, который можно оши-
бочно принять за ангиомиоли-
пому. Дифференцировать можно
по наличию большого количества
жировой ткани при КТ или МРТ.
(Правый) На продольном ульт-
развуковом срезе у пациента с ан-
гиомиолипомой визуализируется
мелкое гиперэхогенное образова-
ние в корковом веществе В. Эхо-
генность выше, чем в вышеопи-
санном ПКР Цветовой ток отсут-
ствует. Подтвердить диагноз мож-
но при КГ или МРТ.
Диагностика, мочеполовой тракт

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Как правило, множественные и мелкие, двусторонние образова-
ния почек со слабым контрастным усилением

•	Чаще имеют эндофитный рост, чем почечноклеточный рак (ПКК),
которо й чаще экзофитный

•	Встречаются крупные экзофитные метастазы

•	3 основном гиповаскулярные или эваскулярные

•	Повышенное поглощение Р-1 8-2-фтор-2-дезоксиглюкозы

(ФЦГ) при сцинтиграфии

•	Метастазы меланомы: гиперваскулярные; могут имитировать
ПКР

•	Возможна опухолевая инфильтрация околопочечного простран
ства, кровоизлияния (меланома)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Первичный рак почки

•	Ангиомиолипома почки

•	Киста почки

•	Лимфома почки или лейкоз

•	Инфекция почки

•	Инфаркт почки

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Обычно бессимптомное течение; может проявляться макрс- или
микрогематурией (12-31%)

•	Большинство протекает бессимптомно и обнаруживаются при
инструментальном обследовании или аутопсии

•	Наиболее распространенная злокачественная опухоль почки при
аутопсии (7-13% аутопсий), у 20% пациентов, умерших от дис-
семинированного рака

•	Первичным очагом чаще всего является рак легких, затем следу-
ют рак молочной железы, желудка, меланома и лимфома

•	Прогноз крайне неблагоприятный

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПА МЯГКА

•	Множественные образования в почках, которые следует рассма
тривать как метастазы при наличии вне"очечного первичного эа
ка и распространен ных отдаленных метастазов

(Лев* |й ‘ На продольном ульт-
развуковом срезе в среднем отде-
ле правей "очки визуализируем-
ся солидное гомогенное, немного
гиперэхсе' гное ноеообоазование
предсъЕ-ляющее собой ме-
тастаз меланомы, который невоз-
можно отличить от почечногле-
точногорака (ПКР) (Правый1 На
соответствующем УЗ срезе с цве-
товой допплерографией визуа-
лизируется от су к твие выражен-
ного кроне сока внутри образова
ниясЗ Несмотря на то, что дан-
ные серошкального исследования
неотличимы от ПКР, метастазы, по
сравнению с ПКР обычно более
гиповаскулярны

(Левый) На ультразвуковом сре-
зе с цветовой допплерографи-
ей визуализируется крупный, ги-
перэхогенный, г иповаскуляр-
ный метастаз в почке ЕЕ. Конту
ры почки не изменены. Почечные
метастазы обычно меньше и ме-
нее гипер эхогенные, а также ху-
же выявляются при ультразвуко-
вом исследовании. (Правый)
На гродоп ьном УЗ срезе визуа-
лизирует У 'Г вег тченная, шаро-
видная почка с гипоэхогенной ин-
фильтрацией коркового веще-
ства ЕЯ при множественной ми-
еломе Сбратите внимание на
относительно интактную почеч-
ную пазуху.
ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Важнейшие диагностические критерии

С' Результаты лучевой диагностики неспецифичны

о Как правило, множественные и мелкие, двусторонние обра-
зования почек со слабым контрастным усилением

О Чаще имеют эндофитный рост, чем почечноклеточный рак
(ПКК), который обычно экзофитный

С Встречаются крупные экзофитные метастазы

о Возможна опухолевая инфильтрация околопочечною про-
странства, кровоизлияния (чаще при меланоме)

о У большинства пациентов имеются метастазы других локали-
заций

УЗИ

•	Серошкальное ультразвуковое исследование

С Обычно мелкхе иокруглые, могут име’ь клиновидную форму
о Обычно в корковом веществе; в редких случаях нарушают
контур почки или капсулу

О Могут быть гипоэхогенными, гиперэхогенными или не визуа-
лизироваться при УЗИ

О Иногда инфильтративный рост

•	Цветовая допплерография

О В основном, аваскулярные или гиповаскулярные очаги

О Метастаз меланомы может быть гиперваскулярным и имити-
ровать ПКР

КТ

•	Обычно мелкие, двусторонние и мультифокальные

•	Изо- или гиподенсиеные очаги при обзорной КТ, слабое контра-
стирование

•	Кистозные/некротичсские или гиперваскуляэные очаги в зави-
симости от типа первичной опухоли

•	Обычно имеются распространенные внепочечные метастазы

Сцинти графия

•	ПЭТ

О Повышенное поглощение Е-18-2 -фтор-2-дезоксиглюкозы
(ФДГ), в оольшинстве случаев имеется внепочечное поражение

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Первичный рак почки

•	ПКР: солидное образование в корковом веществе, гиперваску-
лярное, обычно с экзофитным ростом, может иметь участки не-
кроза

•	Переходноклеточный рак: инфильтративное новообразование +
обструкция чашечно-лоханочной системы

Ангиомиолигюма почки

•	В большинаве случаев гиперэхогенная вследствие содержания
жировой ткани

•	Также может быть множественной или двусторонней

Киста почки

•	Анэхогенная, без внутреннего цветового юка, может быть мно-
жественной

Лимфома почки или лейкоз

•	Мультифокальные или инфильтрирующие очаги ± очаги в око-
лопочечном простраг стве или лимфаденопатия

Инфекция почки

•	Фекальный пиелонефэит может имитировать метастазы

•	Основой диагностики служит клиническая картина инфекции

Инфаркт почки

•	Аваску.пярный, клине видный очаг в почке

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

о Диссеминация первичной злокачественной опухоли; гемато-
генное > прямое распростэанечие

Микроскопия

•	Варьируют а зависимости от типа первичного очага

•	Метастазы имеют четкие отличия от первичного почечноклеточ-
ного рака при цитологическом исследовании

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Основные симптомы:

о Обычно бессимптомное течение; могут проявляться макро-
или микрогематурией (12-3?%)

•	Другие симптомы

о В большинстве случаев обнаруживаются при инструменталь-
ном обследовании или аутопсии.

о Остра0 боль или гипотония при кровоизлиянии в околопочеч-
ное пространство

Демография

•	Эпидемиология

О Наиболее распространенная злокачественная опухол» почки
при аутопсии (7 13% аутопсии), у 20% пациентов, умерших
от диссеминированного рака

о Первичнымочагомчащевсегоявляетсяраклегки> затем сле-
дуют рах молочной железы, желудка и меланома

Течение и прогноз

•	Прогноз крайне неблагоприятный

•	Чаще всего у пациентов на поздних стадиях внепочечнэго рака

Лечение

•	Химиотерапия или паллиативное лечение

•	Нефрэктомия при небольших или изолированных метастазах

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Множестве- ные образования в почках, которые следуе' рассма-
тривать как метастазы при наличии внепочечього первичного ра-
ка и распространенных отдаленных метастазов

•	Одиночный очаг в почке у пациента с внепочечным раком может
быть метастазом или сочетанным первичным раком почки
О Дифференциальный диагноз между вышеуказанными причи-
нами проводится с помощью компьютерной томо-рафии или
при чрескожной биопсии под контролем УЗИ, если от этого
зависи* выбор тактики лечения.

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	Коу А а а1: Сэгптоп зп8 ипсоттсп ЬЗаТега1 ади!Т гепа! таззез. Сапсег тар
год. 12:205-11 2012

2.	РаТе! II е1 а1: ЗупсЬгапоиз гепа1 таззез 1п раЛепТзуЛК а попгепа! таНдпапсу:
тсИепсе о1 ге1аз1аз151о Нэе кйгеу уе-зиз рптагу гепаI пеор1аз-а апс а 1ГТег
епйаТтд Ееа’игез оп СТ. А1В Ат 1 Кое"'.депо1. 197(4):УУ680-6, 2011

Диагностика: мочеполовой тракт
Диагностика: мочеполовой тракт

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Очаговое новообразование почки, с большим количеством жи-
ровой ткани

•	Размер от нескольких мм до очень крупных

•	Трехфазная гистопатология ангиомиолипомы (АМЛ) варьиру-
ющее количество дисморфных кровеносных сосудов, гладких
мышц и жировой ткани; по рентгенологической классификации
разделяется на «классическую» и «маложирсвую» формы

•	Классическая АМЛ: соответствует сигналу от жира <—1040 при
обзорной КТ

•	Маложировой подтип («АМЛ с минимальным содержанием жи-
ра»): недостаточное содержание жировой ткани дгя выявления
при обзорной КТ или МРТ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Почечноклеточный рак

•	После острого кровоизлияния ПКР и АМЛ бывает невозможно
дифференцировать при отсутствии жировой клетчатки

•	Опухоль Вильмса

•	Онкоцитома почки

•	Распространенный склероз коркового вещества

•	Киста коркового вещестза с кальциевой взвесью (КККВ)

КЛИ НИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Наиболее распрост раненная доброкачественная солидная опу-
холь почки

•	В большинстве случаев-случайная находка при визуализации
или при скрининге по поводу туберозного склероза

•	80% спорадических случаев, распространенноств 0,2%, 4-6 де-
сятилетия: обычно односторонняя и одиночная

•	Спорадические случаи чаще у женщин, чем у мужчин

(Ж М = 3:1)

•	В 20% сочетается с туберозным склерозом (ТС); средний возраст
моложе; У 55-75% пациентов с ТС АМЛ развивается к третье-
му десятилетию жизни; АМЛ любого подтипа, множественные
и двусторонние

•	Ускорение роста при размере > 4 см

•	При размере > 4 см или размере аневризма! > 5 мм исследовать
на предмет риска кровотечения

•	АМЛ. ассоциированная с ТС, вероятнее всего, требует проведе-
ния одного из методов лечения

(Левый) На рисунке показа
на сосудистая опухоль почки, об
разованная преимущес,вен
но жировой тканью ЯК Обрати-
те внимание на и звилис тую пи-
тающую артерию ЕЗ, отходящую
от основной почечной артерии
(Правый) На поперечном УЗ
срезе визуализируете* мелкое ги-
перэхогенное новообразование
I четкими контурами Р?, соответ-
ствующее критериям оН1 иомио
липомы (АМЛ). Обратите внима-
ние на идентичный внешний вид
с жировой клетчаткой почечной
пазухи Я

(Левый) На соответствующем
поперечном УЗ срезе с цветовой
допплерографией в мелкой АМП
не визуализируется значитепьчо-
го кровотока ЕЗ. (Правый) На
аксиальном КГ срезе в отсрочен-
ную фазу контрастирования визу-
ализируется бессимптомная клас-
сическая жиросодержащая АМП
в Кисты печени ЕЗ являются
случайной находкой.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Аббревиатура

•	Ангиомиолипома (АМЛ)

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Важнейшие диагностические критерии

о Очаговое внутрипочечное образование содержащее боль-
шое количество жировой ткани

•	Локализация

о Корковое вещество

•	Размер

о От нескольких мм до очень крупных

•	Iетеро! енная группа доброкачественных опухолей с различными
патологическими, рентгенологическими и клиническими свой-
ствами

•	Грехфазная гистопатология ангиомиолипоиы (АМЛ): варьиру-
ющее количество дисморфных кровеносных сосудов, гладких
мышц и жировой ткани; по рентгенологической классификации
разделяется на «классическую» и «маложировую» формы
о Классическая АМЛ: содержит жировую ткана, еизуализируе
мую при лучевых методах исследования

О Маложировая АМЛ («АМЛ с минимальным содержанием
жира»): недостаточное для выявления при обзорной КТ или
МР1 количество жировой ткани; разделяется на три категории
- Гиперденсивная АМЛ преобладание гладкомышечного
компонента; средний размер 3 см

-	Изоденсивная АМЛ: равномерное содержание жира среди
гладких мышц; визуализируется аргешакг химического
(двига, имитирующий светлоклеточный почечноклеточный
рак (ПКР)

-	АМЛ с эпителиальными кистами- встречается крайне ред
ко; кистозные образования и неболвшое количество или
полное отсутствие жировых клеток

* Эпителиоидная АМЛ: чрезвычайно редкий подтип

УЗИ

• Серошкальное ультразвуковое исследование

о Эхогенность зависит от количества жировой ткани

о Классическая АМЛ: новообразование почки, изоэхегенное
жировой клетчатке почечной пазухи

-	Мелкая < 3 см: округлое, гиперэхогенное образование

с четкими контурами в корковом веществе почки

-	Крупная: чаще многокамерная, имеет экзофитный рост

-	Акустическое затенение в 21 -33% случаев АМЛ (отсут-
ствует при ПКР)

-	Гипоэхогенный коай и внутриопухолевые кисты указывают
в пользу ПКР

о Кровоизлияние в околопочечное и забрюшинное простран-
ства при разрыве опухоли

•	Цветовая допплерография

о Извитые расширенные сосуды, аневризмы

КТ

•	Обзорная КГ

о Классическая АМЛ: соответствует плотности жировой ткани
<-ю ни

-	Внешний вид зависит от пооцентного содеэжания жиро-
вой ткани, кровеносных сосудов и гладкомышечных клеток

-	Для выявления жировой ткани в исследуемой области мо-
гут потребоваться тонкие срезы или анализ гистограмм
□ Жировая ткань при кровоизлиянии может не визуали-
зироваться

О Маложировая АМЛ

-	Гиперденсивная АМЛ: повышенная плотность при КГ

-	Изоденсивная АМЛ: плотность соответствует почечной
ткани

о Кальцификаты при АМЛ ветре-аюгся крайне редко, следует
подозревать ПКР

•	КГ с тюнтрасгирова нием

о Различная степень контрастирования в зависимости от коли-
-ества жировой клетчатки и сосудистых компонентов

с Инфильтрирование опухолью нижней полой вены (НПВ)
встречается редко

•	КТА

о Мс'угвизуагизироьатося аневризмати'-ески расширенные
сосуды

МРТ

•	Т1 ВИ

с Классическая АМЛ: высокоинтенсивный сигнал, сигнал отсут-
ствует е режиме жиропсдавгения

•	Т2ВИ

с Классическая АМЛ сигнал изоиктенсивен жировой ткани, от-
сутствует в режиме жироподавления

о Маложкровая АМЛ: низкоинтеь.сивный сигнал, не исчезает
в режиме жирсподаеления

•	Т1 ВИ с контрастированием

с Различная степень контрас ирования

•	Аргефак* химического сдвига

О Артефакт черной границы на границе образования указывает
на АМГ однако потеря сигнала от всего образования (кото-
рый не подавляете? е режиме жироподавления) может ука
зыват-. на светлоклеточный ПКР или АМЛ

Ангиография

•	Сосудистая ог ухоль с длинными извитыми артериями и анеьриз-
мами, активное кровотепение встречае1СЯ редко

•	В настоящее время используется для эмболизации сосудов при
кровотечении из АМЛ или для профилактики кровотечения в бо-
лее крупной АМЛ

Рекомендации по визуализации

•	Важнейшие методы визуализации

О КГ/МРТ имеют большую специфичность, чем УЗИ

О Ультразвуковое исследование может использоваться для
скэининга и мониторинга АМЛ, в зависимости от телосложе-
ния

•	°екомендации по исследованию

О Посте вы; вления пси УЗИ гиперхогенных образований, сле-
дуем-дополнительно выполнить КГ или МРТ, с цепью под-
тверждения наличия жировой ткани

С При обнаружении на Т2ВИ солидного, накапливающего кон-
траст образования с низкой интенсивностью сигнала, следует
гредголагать АМЛ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Почечноклеточный рак

•	Может быть гиперэхогенным при УЗИ, но редко содержит жиро-
вую 'кань

с Хиоовая ткань обычно сочетается с коупноочаговой каль-
цификацией. тогда как при АМ Л кальцификаты встречаются
редко

•	ПКР може'ичфиль-рировать почечную пазуху

•	Посте абляции ПКР может замещаться жировой т канью, необ-
ходимо знать данные предшествующего обследования и анамнез

•	Посте острого кровоизлияния бывает невозможно дифференци-
□овать ПКР от АМЛ при о'сутствии визуализации жировой ткани

Периренальная липосаркома

•	Крупная АМЛ с экзофитным ростом может напоминать липосар-
кому заб рюши иного пространства

•	Небольшое сдавливание почки и распространение в околопочеч-
ное пространстве указывают в пользу лигосаркомы

•	1ыявление расширенных/переходн ых сосудов почек и аневризм
указывав’ на АМЛ

Диагностика: мочеполовой тракт
Диагностика: мочеполовой тракт

•	Тонкая полоска паренхимы почки вокруг жировой опухоли или
небольшой дефект коркового вещества на границе по^ки и опу-
холи указывают на АМЛ

Опухоль Е-ильмса

•	Опухоль почки, развивающаяся в детском эозоасте, редко содер-
жит жировую ткань

Онкоцитома почки

•	Солидная опухоль почки, редко содержит жировую ткань

•	Гомогенное, гипо- или изоэхогенное новообразование с четки-
ми контурами

•	Центральный участок склероза нельзя точно визуализировать
при УЗИ

Распространенный склероз коркового вещества

•	Гиперэхогенныи дефект коркового вещества ± расширение при-
лежащей чашечки

Киста коркового вещества с кальциет >й взвесью

(КККВ)

•	Округлое, гиперэхогенное эваскулярное образование с артефак-
том реверберации, уровнем взвеси или акустическим усилением

ПАТОЛОГИЯ

общая характеристика

•	Этиология

о Семейство опухолей из периваскулярных эгитепиоидчых кле-
ток (РЕСома)

•	Генетические факторы

О Ассоцииоована г туберозным склерозом (ТС)

Макроскопические и хирургические особенности

•	Округлое, многокамерное, цвет от желтого до серого в зависимо-
сти сл доли жировой гкани

Микроскопия

•	Классическая трохфазная АМЛ: сосудистые, жиосвые и гладко-
мышечные компоненты в различных пропорциях

•	Маложировая АМЛ: может практически полностью состоять из
гладкомышечных клеток

•	Эпителиоидная анисмиопипома образована многочисленными
атипичными эпителиоидными миоцитами с небольшим количе-
ством жировой ткани или ее полным отсутствием

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Ппоявления

•	Основные симптомы

о В большинстве случаев либо обнаруживаемся случайно, либс
при обследовании по поводу туберозного склероза

о Может проявляться симптомами острого живста, болями
в боку или опухолевидным образованием спонтанным кро-
вотечением

о Гематурия

•	Другие симптомы

о Гипертензия и хроническая почечная недостаточность

Демография

•	Возраст

о Средний: пятое десятилетие жизни

•	Пол

о Спорадические формы чаще встое^аются у женщин
(Ж:М = 3:1)

о ПриТС-М:Ж=1:1

Эпидемиология

о Наиболее распространеннее доброкачественное солидное
новообразование почки

о В 80% спорадичетжа' форма, распространенность 0,2%, 4-6
десятилетия жизни; обычно одностороннее и одиночное

О В 20%, связано сТС; средний возраст моложе; У 55-75% па-
циентов с ТС развитие АМЛ происходит к третьему десяти-
летию; любой годтип АМЛ, множественные и двусторонние,
также сочетаются с лимфангиолейомиома*озом

Течение и прогноз

•	Медленно растущие опухоли

•	Тенденция к ускорению роста при размере >4 см

о Быстрый рост опухоли сопровождается усиленным ангиогене-
зом, что приводит к образованию новых сосудов, их расши-
рению и развитию аневризм

о При размере >4 см или размере аневризмы >5 мм исследо-
вать на предмет риска кровотечения

•	АМЛ, ассоциированная с ТС, обычно требует одного из методов
лечения

с Тенденция к ускоренному росту (1,25 см/год) по сравнению
со спорадической АМЛ (0,19 см/год)

с Рецидивирующие кровотечения чаще встречаются при ТС
(43%), тогда как при спорадических АМЛ рецидивов обычно
не происходит

•	Осложнения: кровоизлияния и разрыв

•	Прогноз

О Обычно благоприятный после частичной или полной нс-фрэк
том и и

О Неблагоприятный при кровотечении, разрыве, отсутствии ле-
чения

Лечение

•	При бессимптомном течении - консервативное лечение при от-
сутствии осложнений

о Отсутствует консенсус по поводу того, какие бессимптомные
АМЛ требуют динамического наблюдения

о Динамическое наблюдение не требуете я при опухолях < 2 см,
за исключением молодых пациентов с ТС

•	Размер опухоли >4см или наличие симптомов: селективная ар-
териальная эмболизация или частичная нефрэктомия

•	Лечение спонтанного кровотечения с помощью трансартериаль-
ной эмболизации

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Опухоль подкис четкими контурами

•	Современная тактика требует подтверждения наличия жировой
ткани при КТ или МРТ, поскольку ПКР также может быть гиперэ-
хогенным при УЗИ

•	Наличие заднего акустического затенения от новообразования
почки при УЗИ говорит больше в пользу АМЛ, чем ПКР

•	Внутриопухолегое кровоизлияние может маскировать неболь-
шое количество жировой ткани и усложнять диагностику ПКР

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	ЛПясЬеп А ет а1: °геха1епсе с! ярогаНк гепа! ап<Т1отуо1|рота: а геТгозрес^е
апа!уз15 <У 61,389 т апс! оШ-раТгепТз. АЬЗот 1тад па. 39(5): 1009-13,
2014

2.	Носдие1еТ а е* а1: Еопд-Тепп гези1Т5 о( ргехегйте етЬоНгабоп о! гепа! апдн
отуоНро'паз. еха1иаТюг1 о' ргеН 1сТзуе 1ас1огз о! ?о!ите сГесгеазе. Еиг Кайю1.
24{8):1785-93,2014

3.	ЛпгаМ М ет а1. Репа! гпсютуо1|гота. а ггсЛо1одгса1 с1а55ЙгсаТюп апс! ир-
сГаТг оп гесеп* 6ехе1оопеп1з гп й.адпозгз апс! тападетепТ АЬсГот 1тадгпд.
39(31:588-604, 2014

4.	Ка1ег КЗ е! а1: Апдютуо1|рс,па МИ саха! ехТепзюп апс! гедюпа! по6а11пуоке-
тепТ: Аддгеззгхе Ьебайоиг ог;из1 гаге паТига! 615(07? Сазе герои апс! гейеиг
оН|(ега(и'е. Сап Оге А55ОС1. 8(3-4):Е276-8, 2014

5	Мабеап РЕ е( а1:15 (бе Ыоиг-иэ о( зтаН гепа! апдютуоПротаз а песезза7
ргесаиНог? СКп КасЛо!. 69(8):822-6, 2014

6.	ОигаУ I ет а1: Ас1, /е 5игуе1 Напсе Гог гепа! апд1ету<|Г|рстга: оиТсотез апсИас-
(огз ргесНсйуео! Йегауео п(еп/еп(юп ВЛЛЖ.114(31.412-7, 2014
(Левый) На продольном ультраз-
вуковом срезе визуализируется
гилерзхопенная АМЛ ЕЕ в верх-
нем полюсе почки Обратите вни-
мание на незначительное за -
днее акустическое затенение &
(Правый) На продольном ульт-
развуковом срезе почки у пациен-
та с туберозным склерозом визу
авизируется гит-ерэхотенная АМЛ
< экзофитным ростом ЕВ. Повы-
шенная зхогенно<ть коркового ве-
щества почки сочетается с множе-
ственными мелкими типерзхопгн
ными очагами Ве представляю-
щими собой более мелкие АМЛ

Диагностика: мочеполовой тракт

(Левый) На продольном УЗ сре
зес цветовой допплерографи-
ей у этого же пациента <. тубероз-
ным склерозом ьи зуализируется
экзофитная гиперэхогенная АМЛ
ВТ кровоснабжение АМЛ проис
ходит из переходных сосудов В
(Правый) Фронтальный КП срез
в отсроченную фазу кот гтрастиро-
вания у пациента с туберозным
склерозом, визуализируется экзо-
фитная АМЛ ЕВ, преимуществен-
но солидная, с немногочислен-
ными участками жировой клет
чаткиЕЕ!. Визуализируются также
множественные другие АМГ1В
с наиболее крупнот  в верхнем
полюсе левой почки

I Левый На продольном УЗ сре-
зе левой почки визуализирует
ся гиперэхогенное новообразова-
ние без затенения ЕЕ). Образова-
ние менее эхогенное, чем окружа-
ющая клетчатка почечной пазухи
ЯЕ Внешний вид неспецифи-
чен. однако основными причи -
нами являются АМП и ПКР Тре-
буется дообследование (КТ или
МРТ). (Правый) На аксиальном
Т2 НА5ТЕ МР изображении без
жироподавления у этого же па-
циента визуализируется низкоин-
тенсивный сигнал от опухоли ЕЕЗ.
При частичной нефрэктомии под-
твердился диагноз маложиро-
войАМП
Диагностика мочеполовой тракт

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Злокачественная опухоль из переходного эпителия с ростом от
чашечек до отверстия мочеточника

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Гипоеаскулярная инфильтративная опухоль с минимальным кон-
трастированием; отсутствие васкуляризации не исключает ГерКР

•	Обычно сопровождается гидоонефрозом и дилатацией чашечек

•	Опухоль почки с диффузным инфильтрированием, носохсаче-
нием контура почки

•	КТ/КТУ превосходит экскреторную урографию и ультоазву ксьое
исследование

•	МРУ: альтернатива КТУ у пациентов с аллергией на йодирован-
ный контраст

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Почечноклеточный рак (ПКР)

•	Тромб или гемонефроз

•	Утолщение урогелия

ПАТОЛОГИЯ

•	Почечная лоханка: 8%, мочеточник: 2%

•	Характерный признак ПерКР-это мультифокальность и крайне
высокая, частсга рецидивов любых злокачественных опухолей

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Макро- или микрогема’урия (70-80%), боли вбоку (20-40%),
образование в пояснице (1.0-20%)

•	Наиболее распространенная локализация рецидивов уротели-
альной карциномы верхних, отделов МПТ (УТК): мочевой пузырь
(22-47%) и чашечно-лоханочная система противоположной
почки (2-6%)

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Требуемся определить локализацию опухоли (почечная лохан-
ка, средний/дистальный отдел мочеточника), тип роста опухоли
(внутрипросветный и внепросветчый), ± "идроуретеронефроз ±
вовлечение прилежащих органов

•	Обследование всей мочевыделительной системы с целью выяв-
ления синхронных опухолей

(Левый) На рисунке показан
мультифокальный ПерКР с пора-
жением чашечек верхнего полю 
са почки и проксимального отде-
ла мочеточника ПерКР верхних
отделов часто сопровождается ги
дронефрозом Р 1идрокш1иксом.
(Правый) На продольном уль-
тразвуковом срезе пеной поч-
ки визуализируй тля рааиире ние
чашечек Ж' с потерей корково-
го вещества Я. обусловленное
гиперэхогвнным образованием
с н°четкими контурами в почеч-
ной лоханке ЕЯ. У пациента име-
ются метастазы уротелиальной
карциномы в печени

(Левый) На продольном ульт-
развуковом сре те у женщины 45
лет с печеночной недостаточно-
стью, обусловленной метастазами
уротелиальной карциномы визу
ализируется левая почка. Имеют-
ся также легочные и копные ме-
тастазы. Увеличенная почка с ги-
дронефрозом. Многокамерная
папиллярная гиперзхогенная опу-
холь ЕВ распространяется из по-
чечной лоханки на чашечки.

(Правый) На продольном уль-
тразвуковом срезе правой поч-
ки визуализируется гидронефроз
нижнего полюса почки В. Синус
почки в верхней М инфильтриро-
ван диффузно" ьоотелиальной
опухолью ЕЗ.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Аббривиатура

•	Уротелиальная карцинома верхних отделоз МПТ (УТК)

Синонимы

•	Переходнсжлегочный рак верхних мочевыводящих путей (ПерКР)

Определение

•	Злокачественная опухоль из переходного эпителия с оосгом от
чашечек до отверстия мочеточника

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	важнейшие диагностические критерии

о Внутрипросветная опухоль или очаговое утолщение урогелия
з любом из отделов собирательной системы

О Многоочаговая, с синхронными опухолями в верхних отделах
МПТ и мочевом пузыре

о Опухоль почки с диффузным; инфильтрированием, но сохра
нением контура почки

•	Вокализация

О Почечная лоханка 8%, мочеючник 2% (90-95% УТК разви-
вается в мочевом пузыре)

о у 2-4% пациентов с раком мочевого пузыря разливается УТК;
у 40% пациентов с УТК развивается рак мочевого пузыря

УЗИ

• Серошкальное улы развуковое исследование

о Менее чувствительный, чем КТ, метод выявления или огисг
ния опухолей почек

О Опухоль из мягких тканей в гиперэхогенной почечной пазухе,
может быть гипер-, изо- или гипоэхогеннсй относительно па-
ренхимы почки

-	Значительно гиперэхогенная вследствие плоскоклеточной
метаплазии с образованием эпителиальных жемчужин,
без затенения

о Обычно осложняется гидронефрозом и расширением чаше-
чек

-	Плохо визуализируется при маленьких размерах и отсут-
ствии обструкции

О Возможен диффузно инфильтративный рост более агрессив-
ных опухолей, но с сохранением контура почки

-	Бывает невозможно дифференцировать от почечноклеточ-
ного рака (ПКР), лимфомы или метастазов

о Очаговая гипоэхогенносгь коркового вещества почки указыва-
ет на местную инвазию

о УЗИ с к.онтоасгным усилением, медленное накопление кон-
траста, быстрый смыв контраста, низкая степень контрэсти
рования

о Верхний отдел мочеточника

-	Локальное утолшение уротелия со вторичным гидронеф-
розом

•	Цветовая допплерография

о В большинстве случаев гипо- или аваскупярныст отсутствие
васкуляризации не исключает ПерКР

о Визуализация внутреннего цветового потока исключает тро у б
мицетому, гной, конкременты

Пиелография

•	Экскреторная пиелография вытеснена компьютерной урографи-
ей (КТУ)

•	Ретроградная пиелография, выполняемая посредством цистоско-
пии и уретероскопии

•	Почечная лоханка

о Одиночные или множественные дефекты наполнения без
слияния; поверхность обычно неровная, эельефная, зубчатая
или листовидная

с Симтгом штриха. контрастирование между узлами опухоли

с Оякокаликс: заполненная опухолью раздутая чашечка

о фантомная чашечка: отсутствие контрастирования чашечки
вследствие обстр1) кции ее воронки

•	Мочеточник

с Стриктура с гладкими или неровными контурами, эксцентри-
ческая или концентрическая, без сужения краев, дефекты на-
полнения

о Симптом бокала для шампанского: дилатация дистальнее
внутрипросветной опухоли, вызванная расшире нием просве-
та мочеточника медленно растущей опухолью

КТ

•	(Сс контрастированием

О Оюваскуляэная инфильтративная опухоль с минимальным
контрастированием; форма почки не изменена

с фиксированная плоская или полиповидная солидная опу-
холь ± гидронефроз ± калыгификаты

с Ичфиль’ргция паренхимы и почечной пазухи

с Мелкие кальцификаты, которые можно ошибочно принять за
конкременты почки

•	КТ-урография

с Солее точный метод по сравнению с экскреторной урографи-
ей или УЗИ

с Эксцентрическое или концентрическое утолщение стенки или
опухолевый очаг в почечной лоханке или мочеточнике

О Локальные дефекты наполнения + гидронефроз

С Корковидные края: контраст в криволинейных полостях чаше-
чек по периферии опухоли

МРТ

•	Альтернативный КТУ метод ист ледования у пациентов с аллерги-
ей на йодированный контраст

•	Сочетание Т2 режима и последовательностей с контрастным уси-
лением для достижения повышенной чувствительности

•	Изоинтенсивныи паренхиме почки сигнал на Т1 ВИ и Т2ВИ

•	Контрастирование опухоли при вышеописанной характерной
структуре на КТ

•	Повысить ценность исследования при невозможности использо-
вания контраста можно при использовании диффузно-взвешен
ного режима

Рекомендации по визуализации

•	Важнейшие методы визуализации.

с Опухоли верхних отделов выявляются преимущественно с по-
мощью КТУ

с КТ-лредпочтительный метод для установки стадии или дина-
мического наблюдения однако МР/У является равноценной
альгернативой

о Исследование органов грудной клетки требуется для установ-
ки стадии и динамического наблюдения, так как легкие-ос-
човное место распростри нения висцеральных метастазов

•	Рекомендации по исследованию

с Тщательный контроль метахронных опухолей и местных реци-
дивов УТК в динамике

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Почечноклеточный рак (ПКР)

•	Обычно гипесгаскулярныи и более гетерогенный (солидный/ки-
стозный; кальцинированный); '- аще встречается инвазия в сосуды

•	Трудно обличить инфильтративный ПКР от ПерКР

•	Тем не мечее, ПКР имее- более экзофитный рост и сопровожда-
ется масс-эффектом с нарушением контуров почки

Тромб или гемонефроз

•	Одной эхогенности с опухолью, однако подвижный, аваскуляр-
ный и посходит со временем

Диагностика; мочеполовой тракт
Диагностика мочеполовой тракт

Утолщение уротелия

•	Развивается при стторжении почетноготоансплантата, инфек-
циях мочеполового тракта, рефлюкса, хронической обструкции,
других злокачественных новообразованиях

Пионефроз

*	Гиперхогенная взвесь в расширенных чашечках, признаки ин-
фекции

Мицетома

•	Гиперэхогенные, аваскулярные очг ги со слабым акустическим за
тенением

Сгущенные сосочки

•	Дефекты наполнения в чашечках

•	Деструкция верхушки пирамиды — образование полостей непра-
вильной формы между сосочками и лоханкой

Лимфома

•	Также может инфильтрировать почечную пазуху; обычно диссе-
минированное поражение

Конкремент

•	Гиперэхогенный, с задним акустическим затенением

Другие доброкачественные поражения мочеполового
тракта

•	Эндометриоз малакоплакия, туберкулез, фиброэпителиальный
полип, ксантогранулематозный пиелонефрит

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

с Факторы риска: табакокурение ароматические амины, упо-
требление мыиьтка, балканская нефропатия, употребление
фенацетина, китайских трав, лечение циклофосфамидом, ре-
цидивирующие инфекции, конкременты

•	Генетические факторы

о Связан с наследственным раком толстой кишки без полило
за (синдромом Линча) и другими генетическими полимор
физмами

Стадирование, степени и классификация

•	Та1 нечн.вазивный папиллярный рак, Г«: рак 1п зФо

•	Т1 Опухоль прорастает собственную пластинку слизистой

•	Т2: опухоль прорастает в мышечный слой

•	ТЗ. почечная лохачКа опухоль прорастает мышечный слой и пе-
рипельвикальную клетчатку или паренхиму почки

о Мочеточник опухоль прорастав’ мышечный слой до около-
мочеточниковои клетчатки

•	Т4 Прорастание огухоли в соседние органы, стенку таза или жи-
вота или в околопочечную клетчатку

•	МО: чет; И1: один узел < 2 см; М2: един узел 2-5 см или несколь-
ко узлов < 5 см; ЫЗ: узел > 5 см

•	МО: нет О’даленных метастазов; М1: имеются отдаленные мета-
стазы

Макроскопические и хирургические особенности

•	Характерный признак ПерКР - мультифокальноеть и крайне вы-
сокая частота рецидивов любых злокачественных ог ухолей

•	Спектр варьирует от неичвазивного папиллярного рака (папил-
лярные уротелиальные опухоли с низким злокачественным по-
тенциалом, низкодифференцированная папиллярная УТК, высо-
г.одифференцирсванная папиллярная УТК), до поверхностного
(рак 1П бНц [Т/5]) и инвазивного рака

•	60% УТК верхних отделов являются инвазивными на момент
диагностики в отличие от опухолей мочевого । |узыря (только
15-25%)

*	Распространение лимсрогенным путем или прямой инвазией

Микроскопия

•	Три степени папиллярная опухоль из уротели я с низким злокаче-
ственным потенциалом, низкодифференцированная и высоко-
дифференцированная; в большинстве случаев высокодиффе-
эенцированная

Цитологическое исследование мочи

•	Менее чувствительный метод, чем при УТК мочевого пузыря

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Основные симгтомы

О Макрс-или микрогематурст(70-80%),боль: боку(20-40%),
пальпируемое образование е пояснице (10-20%)

Демография

•	Возраст

о Пиквстретаемости: 70-80 лет(М:Ж = 3.1)

Эпидемиология

о ПерКР составляет 90% от всех опухолей из уэотелия, однако
только 10% от всех опухолей почки

Течение и прогноз

•	Наиболее распространенной локализацией рецидивов УТК верх-
них отделов являются мочевой пузырь (22-47%) и чашечно-ло-
ханочная система другой почки (2-6%)

•	Пятилетняя выживаемость зависит от локализации опухоли: по-
чечная лоханка - 83%, моче’очник- 72%

Лечение

•	Радикальная неороуретерэктсмия с резекцией манжеты мочев?
го пузыря ± внутрипузырная химиотерапия

•	Метастазы: химиотерапия ± лучевая терапия

•	Эндоскопическая абляция в тщательно отобранных случаях вы-
сокодифференцированного рака

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Мультифокальность УТК верхних и нижних отделов МПТ

•	Важно определить локализацию опухоли (почечная лоханка,
средний или дистальный отдел мочеточника), распространение
опухоли (внутрипросветное или внепросветное) ± гидроурете-
ронефроз, ± прорастание в ссседниеорганы

•	Обследование всей выделительной системы на предмет син-
хронных опухолей

•	Динамическое наблюдение по поводу метахрог ных опухолей

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	(Зауег 6 ег ак Чге гепа! 51пи5--1гап5йопа се!1 сагапотаапЗ № ггпгтпекегз оп
сотриТеЬютсд'арЬу. 5ет1п ЦПггаеоипс! СТ МН 35(3):308-19, 2014

2.	КоаогММеТа1 Еигореап дийе1тет опиррегТгас1 игоШена!сагстотаз: 2013
ироаГе. Еиг 1_1го1. 63(6): 1059-71,2013

3.	Хие ЬУ е( з1: Е- а!иаТюп оГ гепа! игоТпеИа! сагапота Ьу сот газТ-епЬапсег! и1-
тгазоподгарЬу. Ей-} ВаЬю! 82(4):е151 -7, 2013

4	1ее ЕКеТак1ггадтд оГ иго1Ьс-Па| сапсегь: лИаИЬе иго1одя пееОЛокпол.
АЛК Ат 1 Коеп‘депо1. 196(5): 1249- 54 2011

5.	Мкгат Кета1.1тадтд апЗ ь1адтд оТТгапыТю! 1а1 сс11 сагапота: рап 2. иррег
иппагуТгасГ. А;Р Ат 1 ВоегПдепо1. '92(6) 1488-93, 2009

6.	Рагк 5 е( ак ТЬе трас1 о! (итог юса' юп оп ргодпо515 оГ ггат Попа1 се11 сага-
пота оЙЬе иррег иппагу(гас1.11|го|. 171(2 Р( 1):621-5, 2С04
(Левый) На ультразвуковом сре-
зе с цветовой допплерографи-
ей метастатической уротелиаль-
ного рака визуализируется крово-
ток в новообразованииЕЗ, под-
тверждающий диагноз опухоли.
Обратите внимание на выражен-
ный гидронефроз В и сосуди-
стую ножку почки ЕЗ. (Правый)
На фронтальном КТ срезе в отсро-
ченную фазу контрастирования
визуализируется метастатический
уротелиальный рак в лоханке ле-
вой почки. Опухоль распростра
няется из лоханки на чашечки ЕЯ.
Имеется тяжелый гидронефроз
и истончение коркового вещества
В а также гепатомегалия и пече-
ночные метастазы В

Диагностика: мочеполовой тракт

(Левый) На аксиальном КТсре-
зе в портальную фазу контрасти-
рования визуализируется кон-
центрическое утолщение стен-
ки правой почечной лоханки ЕЗ,
представляющее собой уротели-
альную карциному Обратите вни-
мание на левостороннюю неф-
рэктомию по поводу уротелиаль-
ной карциномы. (Правый) На
аксиальной КГ-урограмме у это-
го же пациента визуализируется
заполненный контрастом канал из
опухоли в стенку почечной лохан-
ки ЕЕГ Отсутствует инвазия в па-
ренхиму почки.

(Левый) На ретроградной пие-
лограмме УТК верхних отделов
визуализируется расширенная ча-
шечка верхнего полюса с дефек-
том наполнения в онкокалик-
сеЕЗ. Опухоль прорастает в по-
чечную лоханку с точечным нако-
плением контраста между узлами
опухоли ЕЗ. (Правый) Нафрон
тальномП МР-срезе в отсрочен-
ную фазу контрастирования ви-
зуализируется инфильтративная
уротелиальная карцинома. Фор-
ма и контуры почки не изменены,
слабое контрастирование опухо-
ли ЕЗ.
Диагностика: мочеполовой тракт

В КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ I

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Первичная: поражение почек без признаков вовлечения других
органов или лимфоузлов; крайне ред<о: < 1 % случаев

•	Вторичная: метаста:ированиэ внепо-.ечной лимфомы; встреча-
ется чаще

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Множественные гиподенсивные/гипоэхогенные очаги, мо'ут со-
провождаться задним акустическим усилением

•	Прямое распространение из забрюшинных лимфоузлов, сопро-
вождается гидронефрозом

•	Одиночное гиподенсивное/гипоэхогенное образование

•	Двустороннее увеличение почек

•	Вовлечение околопочечной клетчатки

•	Редко прорастает в сосуды

•	Биопсия под контролем визуализации используется для диффе-
ренцирования от других солидных опухолей почки и определе-
ния тактики ведения (консервативной или хирургической)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Почечноклеточный рак

•	Переходноклеточный рак

•	Метастазы

ПАТОЛОГИЯ

•	Обычно неходжкинскаг лимфома, в типичных случаях
В-клеточная или лимфома Беркитта; поражение при лимфоме
Ходжкина встречае’ся крайне редко

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	В большинсве случаев-бессимптомное течение без нарушения
функции почек

•	Ключевой особенностью является выявление поражения около-
почечных и периферических лимфоузлов

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Учитывайте анамнез заболевания наличие сопутствующи х зло
качественных опухолей, распространенность процесса

(Левый) На рисунке показан! <
различные типы лимф< >мы поч-
ки Множествен* /ые опухоли изо
Ьражены в различных локализа
циях в паренхиме почки (слева),
тогда как солидная опухоль за-
мещает сегмент почки (справа)
(Поавый) На УЗ срезе ви дуали-
зируется значительно гипозхотен-
ноо новообразов. зние медиал!.
нее левой почки Э. Опухоль ин
фнльтрирует пачечную пазуху В
Ее можно ошибочно принять за
кистозную, однако имеются зхо-
-игналы от содержимого. Следу-
ет выполнить цветную доппперо
грэфию с цепью выявления вну-
тренней васкуляризации

(Левый) На продольном ульт-
развуковом слезе визуапизиру
ется увеличенная правая почка
г потерей нормального строения.
Имеются множественные, плс -
хо визуализируемые гипоэхоген-
ные очаги лимфомы Беркитта ЕЗ.
(Правый) На КТ срезе в порталь-
ную фазу контрастирования у то-
то же пациента с лимфомой Бер-
китта визуализируются множе-
ственные гиподенсивные очаги
лимфомы в обоих почках ЕЗ, как
в корковом, так и в мозговом ве
ществе
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Аббревиатуры

•	Первичная лимфома почки (ПЛП); вторичная лимфома почки
(ВЛП)

Определения

•	Лимфома: злокачественная опухоль из лимфоците

•	Первичная: поражение почек без признаков вовлечения других
органов или лимфоузлов

о Крайне редко; < 1 % случаев эксгранодальнсй лимфомь

•	Вторичная: метастазирование внело'-ечной лимфомы гематоген-
ным путем (90%) или прямая инвазия через забрюшинные лим-
фатические сосуды

о Неходжкинская лимфома » болезнь Ходжкина

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Морфология

о Множественные гиподенсивные/гипоэхогенныесчаги (50-
60%)

о Прямая инвазия из забрюшинных лимфоузлов (25-30%/,
сопровождается гидронефрозом

о Одиночный гиподенсивмый/гипсэхогенныйочаг(10-25%)

о Двустороннее увеличение по'-ек (нефромегалия, 20%)

-	Чаще встречается пои лимфоме Беркипа

о Поражение окололо1- ечной клетчатки (< 10%); кольцо гомо-
генной околопочечной клетчатки

-	Может быть ограничено утолщением фасции Героты или
бляшками и узелками в околопочеином пространстве
о Преимущественное поражение синуса почки: редко, без ин-
вазии в сосуды, менее выражен ный гидронефроз

УЗИ

• Серошкальное ультразвуковое исследование

о Обычно гомогенное, । ипоэхогенное образование

о Гомогенность лимфомы приводит к образованию нескольких
отражающих поверхностей проникающего ультразвукового
луча; возможно даже заднее акустическое усиление

о Одиночные или множественные очаги

-	Небольшие опухоли можно принять за почечные пирами-
ды, кисты или абсцесс почки

о Прямая инвазия: гипоэхогенная опухоль, прорастающая из
забрюшинного или околопочечного пространства в паренхи-
му или синус почки

о Нефромегалия: сферическое увеличение почки с гетероген-
ной эхоструктурой и потерей нормальной эхогенности клет-
чатки почечного синуса

-	Диффузное равномерное увеличение эхогенности может
имитировать поражения паренхимы почки

о Периренальная лимфома: гипоэхогенные мягкие ткани раз-
личной толщины вокруг почки

•	Цветовая допплеоография

о Замещение нормальных сосудов коркового вещества почки
мелкими сосудами опухоли

о Мягкие ткани, окружающие сосуды ворот почки или юлой
вены, без видимых изменений

КТ

•	Умеренное повышение плотности относительно неизмененной
почки при обзорной КТ

•	Гиповаскулярное образование, в отличие от светтоклеточного по-
чечноклеточного рака (ПКР)

о Помните про гиповаскулярные подтипы ПКР такие как папил-
лярный и хромофобный

•	Поражение нижней полой вены и почечной зены даже при круп-
ных инфильтративных опухолях забрюшинного и околопочечно-
го пространств встречается редко, в отличие от ПКР

•	Нефромегалия с диффузным инфильтрированием и неоднород-
ным контрастированием

•	Сложно дифференцировать от перекодноклеточного рака (Пер-
КР), при локализации основною очага в синусе почки

•	Спленомегалия или периферическая лимфаденопатия при ВЛП

•	Экстранодальное поражение желудочно-кишечного тракта, го-
ловного мозга мастного мозга и печени

•	Калоцификаты и кистозные изменения встречаются редко

МРТ

•	Сигнал от низкой до промежуточной интенсивности как на Т1 ВИ,
тахина Т2ВИ

•	НаТ2ВИ может визуализироваться гетерогенный высокоинтен-
сивный сигнал

•	Может визуализироваться о-раниченная диффузия

•	ПВИсконтрастированиек неоднородное контрастирование,
слабее, чем в корковом веществе

•	Идеальный метод выявления синхронных очагов в костях

Биопсия под контролем е изуализации

•	Играет важную роль в дифференцировании от других солидных
опухолей точки и выборе тактики ведения (консервативной или
хирургической)

•	УЗИ -отличный метод контроля, однако при более глубоко рас-
положенных опухолях или опухолях, не визуализируемых при
УЗИ. может истребоваться КТ

•	Тонкоигспы-.ая аспирационная биопсия дополненная трепано-
биопсией: во.сская чувствительность и специфичность

о Иммучохими'-'еское, прото1-нее цитометрическое и гистопа-
тологическое исследования для назначения специфической
терапии

•	Биопсия опухоли не требуется при диссеминировг мной лимфо-
ме, кроме случаев атипичной опухоли, или наличия у пациента
второго злока  ественного новообразования

Сцинтиграфия

•	ПЭТ-КТ

о Играет важную роль в характеристике как узловой, так и экс-
транодальной лимфомь.

о Используется для первоначального стг дирования, оценки от-
вета на лечение и выявления рецидивов некоторых подтипов
лимфомы

о Более чувствительный метод, чем обзорные методы исследо-
вания

о Истощение 18Б-ФДГ в среднем значительно выше при лим-
фоме почки ^среднее значение 5 □ V (стандартизированный
уровень накопления)-6,37) по сравнению с ПКР (среднее
значение 5ЦУ-2,58)

Рекомендации го визуализации

•	Важнейшие мегоды визуализации

о КТ с контрастированием - метод выбора для установки перво-
начального диагноза и стадирования лимфомы почки

- В сочетании с 18Т-ФДГ ПЭТ используется для установки

стадии оценки ответа на лечение и выявления рецидивов

о МРТ-альтернативный метод у пациентов с нарушением
функции почек; отсутствует лучевая нагрузка

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Почечноклеточный рак

•	Округлое или овальное солидное или кистозное новообразова-
ние ± центральный очаг некроза.

•	В типичных случаях - гипеоваскулярный, некоторые подтипы ги-
поваскулярные

•	Тенденция к ин вазии в сосуды

Переходноклеточкый рак

•	Локализуется в чашечно-лоханочной системе; может быть ин-
фильтративным и поражать корковое вещество, однако чаще вы-
зывает обструкцию чашечно-лоханочной системы

Диагностика: мочеполозой тракт
Диагностика: мочеполовой тракт

Метастазы

•	Из легких, молочной железы, желудка меланомы

Другие злокачественные лимфопролиферативные
заболевания

•	Миелома: Диффузное инфильтрирование’ одиночный или мно-
жественные очаги

•	Лейкоз увеличение почки вследствие диффузного инфильтри-
рования

Почечная инфекция

•	Пиелонефрит, абсцесс почки, септические эмболы

•	Может быть одиночный и множественные очаги; дифференци-
рование по анамнезу и общему анализу мочи

Пс-риренальная гематома, экстрамедуллярный
гемопоэз, забоюшинная саркома

•	Могут имитиооват ь периренальную лимфому

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Поражение МП7 обычно происходит при экстранодальном рас-
пространении лимфомы; чаще всего - поражение почек

•	Обычно неходжкинская лимфома, в типичных случаях

В-клеточная или лимфома Ьеркипа поражение при лимфоме
Ходжкина встречается крайне редко

•	Почечная ткань лишена лимфсиднои ткани; лимфатические со-
суды в капсуле почки, околопочечной клетчатке или лимфоцитп
в очагах хронического воспаления могут указывать на вовле е-
ние почек

•	Пути распространения в почках- гематогенный и прямой инвазией

Макроскопические и хирургические особенности

•	Увеличение почки ± наоушение контура почки

•	Увеличение объема жирсвои ткани, вызванное инфильтрацией
гомогенной желтоватой опухоли

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Основные симптомы

о В большинстве случаев бессимптомное течение без наруше-
ния функции почек

о Редко проявляется острой почечной недостаточностью; бы-
строе восстановление функции почек после начгла печения

о Гематурия, боль в боку, пальпируемое образование или по-
чечная недостаточность

•	Другие симптомы

о Лихорадка, потеря веса, 1 лактатдегидооге.чазы в крови, лим-
фопения

Демография

•	Возраст

о Любой (обычно от среднего до пожилого)

•	Пол

о Одинаковое распределение по полу

Эпидемиология

о ВЛП: в 30-60% - скрытое поражение почек в ст учае диссе-
минированной лимфомы по данным серии аутопсий; выяв-
ление при лучевой диагностике встречается только в 1 -8%
случаев

о ПЛП: чаще распространена у мужчин среднего возраста; мо-
жет проявляться почечной недостаточностью в отсутствие дру-
гих причин поражения почек

•	Предрасполагающие факторы

о Сниженный иммунитет (послетрансплантации органов, ВИЧ-ин-
фекция), до терапии злокачественчых опухолей, аугор ммунные
заболевания, вирусы, такие как вирус Эпштейна-Барр

Течение и прогноз

•	Осложнения

О Кровоизлияние в почку или околопо-.ечное пространство, об-
струкция, реноваскулярная гипертензия, острое поврежде
ние почек

•	Прогноз

с Благоприятный при ранней диагностике и химиотерапии

о Размер опухоли > 10 см, вовлечение ворот почки и диффуз-
ное инфильтрирование, ассоциированы с более неблагопри-
ятным прогнозом

с Поражение почек при начальных проявлениях В-клеточной
лимфомы может сочетаться с высокой частотой рецидивов
в ЦНС; правильный диагноз может повлиять на тактику лечения

Лечение

•	Химиотерапия ± лучевая терапия

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Анамнез, наличие других злокачественных опухолей, распро-
страненность поражения

•	Сходные проявления метастазов в почках, лимфомы почки
и первичного река почки

•	Биопсия почки под УЗИ-контролем для установки окончательно-
го диа1 ноза

•	Всегда исключайте полиорганнсе поражение (печень, легкие.
ЦНС, костный мозг и желудочно кишечный траст)

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	СапехЬап Р ет а1.1тад;пд о! рптагу апЗ зесопйагу гепа! 1утрЬота. АЗР, Ат 1
ьоетдепоБ 201 (5) \Л/712-ч, 2013

2	Койакод!и Б еТ а МаТе-сМЬе-АН КекеагсЬ оп "БутрНотаз. Но1е о! Мо1есы1аг
1тадтд Гог 51ад!пд, РгодпозИс Руа1иаТюп, апЗ ТгеаТтепГ Кмрыье”. РгопТ Оп-
соБ 3:212,2013

3.	ВасЬ АСа еТ а1: Рпла1епсе апВ райегпх от гепа! ткокетрпТ т 1тад|пд о! таПд-
папБ IутрНорго!НегаТ!уе 6Беа$05 АПа Кас1ю1 53(3)343-3,2012

4.	УеХНеТаБ 18Р-Р0С РЕТ/СТеуа1иаТюп о11утрПота мФ гепа! туокетепТ:
сотратооп \мтЬ гепа1 сагстотэ ЗоиТЬМеЗ 1 103(7):642-9, 2010

5.	Е!-5Багкаиу М5 еТ а!: кепа! 1пхс|уетеп1 т 1утр1тота' рг™а1епсс апб уап
ои5ра1гегп5оПпуо1уетепТопаЬс1от1па1 СТ 1пТ Ыго1 МерЬгоБ 39(3):929-33,
200?

6	5ПСТБ 5 еТ а1:1тад 1пд о? гепа1 !утрЬота раНегп! о) ВБеазе раБМодк.
сопе1атюп КаЗодгарЫсз 2б<4).1151 68 2006
(Левый; На продольном ульт-
развуковом срезе визуализиру-
ется левая почка В, окруженная
плотным околопочечным «коль-
цом» опухоли га. При чрескож-
ной биопсии была подтверждена
В-клеточная лимфома. (Правый)
При КТ с контрастирование м
у этого же пациента с В-клеточ-
ной лимфомой визуализируется
околопочечная лимфома ^3, ин-
фильтрир) ющая почку В Чет-
ко визуализируются артерии 3)
в околопочечном новообразова-
нии, позволяя отличить опухоль
от кровоизлияния в околопочеч-
ное пространство.

Диагностика: мочеполовой тракт

(Левый) На поперечном УЗ сре-
зе с цветовой допплерог рафи
ей визуализируется фолликуляр
пая лимфома ворот почки га. Ги-
поваскулярная опухоль смещает
почечные сосуды В (Правый)
На объединенном аксиальном
ПЭТ-КТ срезе с <РДГ визуализи-
руется фолликулярная лимфо
ма. Повышенное накопление ФДГ
(513У- 22) новообразованием
ворот левой почки ЕЗ. В тазовой
и брюшной полостях визуализи-
руют гя I юраженныс лимфоузлы
(не показано).

(Левый' На продольном УЗ сре-
зе правой почечной ямки у паци-
ента с ВИЧ-инфекцией визуали-
зируется гетерогенная солидная
опухоль га. При биопсии под-
тверждена В-<легочная лимфома.
Неизмененная почечная ткань от
сутствует Поясничная мышца ин-
тактна В Правый) На аксиаль-
ном Т1 ТВ МРТ-срезе у этого же
пациента с крупной В-клеточной
лимфомой визуализируется уча -
сток интактной почечной ткани В
кпереди от крупной опухоли ЕВ.
Внутривенное контрастирование
противопоказано вслед: твие сни-
женной функции почек.
Диагностика мочеполовой тракт

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Гемодинами^ески значимое сужение просвета почечной артерии

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Постстеьотическая «струя» и турбулентный поток гри цветовой
допплерографии

о При спектральной допплерографии с коррекцией угла визу-
ализируется аномально высокая пиковая систолическая ско-
рость в главной почечной артерии непосредственно дисталь-
нее стеноза

о Пикозая систолическая скорость в месте и непосредственно
дистальнее стеноза > 18С-200 см/с

о При измерении скорости правильный угол при допплерогра
фии должен составлять с. 60"

•	Снижение систолических пикэе после стеноза

о Аномально низкая пиковая систолическая скорость в дуговых
артериях со сниженными индексами рези стент-ости (И₽)

о Медленная и малая ((апФл оагуиз) пульсовая волна, поздние
и низкие систолические пики

-	Низкий индекс резистс’нтности (<0 5) по сравнению с дру
гои почкой, вследствие снижения систолических пиков
и нормального диастолического гожа

-	Удлиненное время ускорения (время до пика систолы)
>0,07 с

-	Индекс ускорения (ИУ) < 3 м/с2

ПАТОЛОГИЯ

•	Атеросклероз

о В устье или проксимальных 2 см почечной артерии

•	Фиброзно-мышечная дисплазия

о Чаще всего происходит поражение средних и дистальных от-
делов основной почечной артерии

•	Расслоение аорты

•	Аневризма аорты (сдавливание почечной артерии)

•	Тромбоэмболия

•	Другие васкулиты

•	Ретроперитонеальный фиброз

•	Травма с расслоением почечной артерии

(Левый) Визуализируется стеноз
почечной артерии с волной по ти-
пу Татдиз раггиз в результате рас-
слоения аорты Обратите внима-
ние на удл. щечное время уско-
рения В (Правый) На УЗ срезе
со спектральной депплерографч
ей у другой: пациента визуализи 
руется пиковая систолическая ско -
рость, равная 319 см/с в области
артефжта наложения, что соот-
ветствует стенозу высокой степе-
ни Почечз с-аортальное соотно 
шение-4,0.

31 Зед.А Р5 28 1 стн»
»1 Зед.А ЕЦ 14.3сггиЧ
31 Зед. А (31	049

31 Зед А Ассе| 83.6 ст'»2
31 Зед А АТ —0.17в

I

(Левый) На продольном УЗ срезе
со спектральной допплерографи-
ей у этого же пациента визуали-
зируются сниженные систоличе-
ские пики и индексы резистентно-
сти (ИР) <0,5 дистальнее сте-
ноза правой почечной артерии.
(Правый) При МРА в косой про-
екции с максимальной интенсив-
ностью сигнала визуализирует-
ся удвоение правой почечной ар-
терии Ш с локализацией стеноза
высокой степени в верхней арте-
рии Ш Этим легко объясняется,
почему удвоение почечной арте-
рии часто пропускается при УЗИ
и усложняет исследование вну-
трипочечного кровотока.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Аббревиатура

•	Стеноз почечной артерии (СПА)

Определение

•	Гемодинамически значимое сужение просвета почечной артерии

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Важнейшие диагностические критерии

о Постстенотическая «струя» и турбулентный поток пои цвето-
вой допплерографии

-	При спектральной допглерстрафии с коррекцией угла ви-
зуализируется аномально зысокая пикозая систолическая
скорость в главной почечной артерии непосредственно
дистальнее стеноза

о Снижение систолических пиков дистальнее стеноза

-	Аномально низкая пиковая систолическая скорость и сни-
жение индексов резистентности (ИР) в дистальном отделе
основной почечной артерии и дуговых артериях

•	Локализация

о Устьевая/интрамуральная: первичное заболевание аорты

о Атеросклероз: в пределах 2 см от устья аорты

о Фиброзно-мышечная дисплазия (ФМД): дистальный отдел
почечной артерии (ПА), ветви воро* почки

УЗИ

•	Серошкальное ультразвуковое исследование

о Асимметрия почек (длина одной из почек < 8 см или разни-
ца >2 см)

о Диффузное повышение эхогенности паренхимы (ограничен-
ное хронической, тяжелой ишемией)

о При ФМД внешний вид артерии может напоминать четки
(требует очень высокого качества визуализации)

•	Импульсно-волновая допплерография

о Средняя пиковая систолическая скорость в почечной арте-
рии =75-125 см/с

о Допплерографические критерии для стеноза > 50-60 % диа -
метра артерии.

-	Пиковая систолическая скорость в месте и непосредствен 
но дистальнее стеноза > 180-200 см/с

-	Почечно-аортальное соотношение >3,5 (пик систолы

в СПА/пик систолы в аорте на уровне почечных артерии)

-	Постстенотическое расширение спектра при допплеро-
графии

о Внутрипочечные допплерографические признаки выражен-
ного СПА

-	Нижеперечисленные характеристики значительно отлича-
ются от постстенотического высокоскоростного потока

-	Волна по типу 1агди; ег рагуиз, поздние и низкие систоли-
ческие пики

□	Удлиненное время ускорения (время до пика систолы)
>0,07 с

□	Низкий индекс резистентности (<0,5) по сравнению
с другой почкой, вследствие снижения систолических
пиков и нормального диастолического тока

□	Индекс ускорения (ИУ) <3 м/с2

-	Точный диагноз СПА нельзя установить исключительно на
основании анализа внутрипочечной артериальной волны

о При измерении скорости правильный угол при допплерогра-
фии должен составлять < 60°

•	Цветовая допплерография

о Изменение/наложение цвета в почечной артерии в месте сте-
ноза: высокая скорость погока

о Постстенотический турбулентный поток, иногда с отражением
от мягких тканей

Ангиография

•	КТА, МРА или ЦСА с контрастированием

о Атеросклеротическое поражение: ограниченный эксцентриче
ский/ концентрический участок стеноза

о ф;‘брозно-мышечная дисплазия: чаще всего последователь
ные участки стеноза или симптом «четок», возможно в сочета-
нии с аневризмами

о Локальное расхождение по фазе в фазу контрастирования
при МРТ, аналогичное дефекту наложения в постстенотиче
ской струе

Рекомендации по визуализации

•	Важнейшие методы визуализации

о Цель исследовании, точная ди агностика стенозов почечной
артерии >50-60% диаметра сосуда

о УЗИ может использоваться для скрининга, после чего прово-
дится МРА или КТА с контрастированием

о Для установления гочнсго диагноза ФМД в дистальном отде-
ле ПА и воротных ветвей может псгоебсваться ЦСА из-за бо-
лее высокого поостранственного разрешения

о Ограничения дуплексного сканирования

-	Технически ст южный метсд/высокая частота неудачных
исследований

-	Неспособность дифференцировать удвоение ПА от кол-
латералей, при которых форма волны от дуговых артерий
буде’ различаться

-	Недостаточная визуализация СПА в дистальном отделе/
воротных ветвях

-	Широкий диагазсн точности исследования; наилучшая
визуализация проксимальных Iатеросклеротических) СПА

•	Рекомендации по исследованию

с Лучевая диагностика СПА (независимо от метода) только
после тщательного клинического обследования

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Эссенциальна я гипертензия

•	Интактные почечные артерии

Хроническая паренхиматозна:? болезнь почек, не
связанная со стенозом почечной артерии

•	Гигерэхсгенность паренхимы; атрофия вследствие интерстици-
ального фиброза

•	Повышенные индексы резистентности (>0,7) междолевых/ду-
говых артерий

•	Обычно двусторонний процесс кроме случаев локализовг иного
поражения: инфекция, травма, ионизирчющее излучение т. д.

Расслоение аорты

•	Устьевая или интрамуральная обструкция, может быть динами-
ческой

•	Участок расслоения может распространяться на ПА

•	Результате УЗИ: при цветовой допплерографии визуализируется
плоскость расслоения/двухпросветный сосуд

Окклюзия почечной артерии

•	Этиология

О Осложнение СПА

о Эмболическая

о Первичное заболевание аорты

•	Результаты. УЗИ

о Отсутствие визуализации ПА при цветовой допплерографии

о Отсутствуют или резко снижены сигналы артерий в почке при
остром течении

о Допптерографические сигналь, внутри почки могут оставаться
неизменными при хроническом течении (коллагорализация)

о Атрофия почки при хроническом течении

Диагностика: мочеполовой тракт
Диагностика: мочеполовой тракт

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

• Этиология

о Атеросклероз

-	Устьевой (бляшка в аорте) или в проксимальных 2 см по-
чечной артерии

-	Двусторонний СПА атеросклеротического гене-а в 30-
40% случаев

О ФмД

-	Фиброплазия медии в 70-80% ФМД; гиперглазия инти-
мы: 10-15%; субадвентициальная фиброплазия:!0-15%

-	Наиболее распространенная локализация средний или
дистальный отделы основной почечной артерии = ворот-
ные ветви

-	Правая ПА >левая; двустороннее поражение в 2/3 случаев
о Расслоение аорты

О Аневризма аорты (сдавливание почечной аотерии)

О Тромбоэмболия (чаще приводит к окклюзии, чем к стенозу
почечной артерии)

о Другие васкулиты (например, болезнь Такаясу, узелковый по-
лиартериит, врожденная интимальная фиброплазия)

с Ретроперитонеальный фиброз

о Травма с расслоением почечной артерии

Стадирование, степени и классификация

•	Гемодинэмически значимый артериальный стеноз: поэажение со
снижением давления или кровотока

•	Гемодинамически значимый СПА уменьшение диамета >50-60%

Макроскопические и хирургические особенности

•	Атеросклероз

О Эксцентрическая или концентрическая бляшка в проксималь
ном озделе I !А

О Возможно развитие постсгенотической дилатации вследствие
1урбулентности

•	ФМД с фиброплазиеи медии

О Картина «четок»

•	Атрофия паренхимы почки (длина почки <8 см) гри умерен-
ном /тяжелом СПА

Микроскопия

•	Атеросклеротическая бляшка: субинтимапьная фиброзно-жиро-
вая бляшка, иногда с кальцификациеи

•	ФМД с фиброплазией медии: гребни соединительной ткани
с промежуточным истончением медии/анеьризмат вескими
расширениями

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Основные симптомы

о Специфические признаки реноваскулярной гипертензии от-
сутствуют

о Клинические критерии, позволяющие предположить ренова-
скулярную гипертензию и обосновать визуализацию ПА
- [ипертечзия у ребенка или молодого взрослого

-	Гипертензия, резистентная к применению тех и более
препаратов

-	Потеря контроля над ранее контролируемой гипертензией
- Быстро прогрессирующая гипертензия (злокачественная)
- Гипертензия со снижением функции почек

•	Другие симптомы

о Односторонняя смоощенная по^ка

Демография

•	Возраст

о Атеросклероз: возраст > 50 лет

О ФМД: обычно у молодых взрослых

•	Пол

с Атеросклероз1 г реимущественно у мужчин

О ФМД: преимущественно у женщин

•	Эпидемиология

с СПА-наиболее распространенная причина вторичкой гипер-
тензии (1 -4% всех АГ)

-	Обозначается термином чреноваскутярная [ипертензия»

с Атеросклероз

-	Наиболее распространенная причина СПА (60-90% слу-
чаев)

с ФМД

-	Вторая наиболее распространенная причина СПА в целом
(10-30% сгучаев)

-	Наиболее распространенная причина реноваскулярной
гипертензии у де-ей и молодых взрослых

Течение и прогноз

• Атеросклероз: неблагоприятный прогноз после ангиопластики/
хируогического лечения СПА

о Спорные результаты в отношении контроля гипертензии, пло-
хие результаты в отношении замедления снижения функции
почек

- Продол,жаетсг обсуждение преимуществ стентирования
над ангиопластикои

О Невозможно предсказать, кто ответит на лечение, визуально
успешное лечение не всегда связано с клиническим улучше-
нием

•	ФМД' блаюприятныи прогноз после ангиопластики СПА

о Улучшение течения или контроль пипертензии

О Возможны рестенозы

Лечение

•	Ингибиторы ангиотензинпревращаюшего фермента (ИАПФ)

•	Транслюминальная ангиопластика: успешная коррекция СПА при
внеустьевом поражении в 80% случаев; при устьевом сгенозе-
в25-30%

•	Хирургическая реваскуляризация аффективное лечение (шунти-
рование) в 80 -9о% случаев

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	СПА/окклюзию ПА при односторонней сморщенной почке

Советы по интерпретации изображений

•	Атеоосклеротический СПА: ь проксимальных 2 см ПА

•	СП А при ФМД: средний или дистальный отделы ПА + внутрипо
чечнье ветви и картина «четок»

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	Д|Ьег+ Т5ет а! Ап тТегпаТ10па1 ти1т!сеп(ег сотрапзоп о(Т!те-5ИРипеп-
ЬазсеЗ МК апдодгарЬу апд сспТгазТ-епЬгпсес! СТ апд!одггрЬу Тог ахзезБгпд
гепа! а Негу 51епс515: ТЬе гепа1 агТегу сопТгаЯ-Ггее (па I. А!К Ат! Коеп(депо1.
204(1 ):182-8, 2015

2.	СРп/запТ65 е( а): Ргсрег рабеп!ве!есТ!оп у!е1с!ь 51дп|Т|сап( апс! зизСатес! ге-
Зислоп п зуз!о1 к Ыэос! ргеззиге ‘оНолпд гепаI агТегу зТепТтд :п райепСз
ипсопТгоНес! ЬурегТепзюп: 1опд-(егт геэиНз Тгот (Бе НЕКС1Л.Е5Тпа1,! СНп Ну-
реНепз (бтепмсЬ). 16(7):497-503, 2014

3.	Мо!си1е5си А е( а1: 0ир1ех иИгазоипс! Т!п<3тдь ЬеГоге апс! аТТег вигдегу т сЬ||-
<3геп апс! адо1езсег15 тТЬ гепохагси1аг ЬуреНепзюп. иИгазоипс! Мес! Вю1.
40(12):2786-93 2014

4.	ОгапаТа А еТ а': Оорр!ег иКгазоипс! апс! гепа! агТегу 5Тепо515: Ап охеплеи/.! 01-
(гаьоипс! 12(4):133-43, 2009


(Левый) На косом УЗ срезе с цве-
товой допплерографией визуа -
лизируется неизмененная правая
почечная артерия, отходящая не-
посредственно от переднебоко-
вой поверхности аорты ЕЗ и про-
ходящая кзади от НПВ и левой
почечной веныX (Правый) На
косом УЗ срезе с цветовой доп-
плерографией визуализирует-
ся место отхождения левой по-
чечной артерии ЯШ (варьирует от
переднебоковой до заднебоко-
вой поверхности), которая всег-
да проходит позади левой почеч-
ной вены Ш

Диагностика: мочеполовой тракт

(Левый) На УЗ срезе со спек-
тральной допплерографией ду-
говой артерии визуализируются
сниженный систолический пик ЕН
и ИР < 0,5 в трансплантате поч-
ки со стенозом почечной артерии.
(Правый) При ангиографии ле-
вой общей подвздошной артерии
визуализируется значительный
стеноз почечной артерии транс-
плантата ЕЗ, отходящей от наруж-
ной подвздошной артерии. Вы
полнена ангиопластика, достиг-
нуто некоторое улучшение функ-
ции трансплантата.

(Левый) На фронтальном
М1Р срезе (проекция максималь
ной интенсивности) у женщи-
ны ЗОлет с фиброзно-мышеч-
ной дисплазией визуализирует-
ся неровность контуров в среднем
сегменте правой почечной арте-
рии (3 или симптом «четок» с от-
носительно интактным устьевым
и проксимальным сегментами ар-
терии В Также визуализирует-
ся аневризматически расширен-
наяВБАЕЗ (Правый) У другого
пациента (женщины средних лет
с плохо контролируемой артери-
альной гипертензией) с ФМД на
косом ЦСА срезе визуализируется
ряд сужений в дистальном отде-
ле правой почечной артерии 3
ФМД обычно развивается справа,
но часто встречается и двусторон-
нее поражение.
Диагностика: мочеполовой тракт

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Образование тромба в почечной вене

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Односторонний > двусторонний

•	Острое увеличение почки в 75% случаев

•	Острая дилатация почечной вены

•	Возможно распространение тромба в нижнюю полую вену (НПВ)

•	Изменение формы спектральной волны почечной артерии

о Т систола еского пульсового давления (узкие острые систоли-
ческие пики)

о Постоянная диастолическая регургитация

•	Не перепутайте селезеночную вену с левой почечной веной

О Селезеночная вена г ежит кпереди с.1 верхней брыжеечной
артерии

о Левая точечная вена лежит кзади от ве рхней бры1» еечной
артерии

ПАТОЛОГИЯ

•	Нефротический синдрс-1 наиболее частая причина тромбоза по-
чечной вены у взрослых

•	Гиповолемия/гипоперфузия почки н аиболее частая причина
тромбоза почечной вены у детей

•	Риск у новорожденных связан с дистресс синдромом плода, пе-
ринатальной асфиксией, диабетом у матери и маловодием

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Прогноз зависит ог этиологии, быстроты установления диагноза,
продолжительности окклюзии, ре канализации, коллатерального
кровообращения

•	В целом, прогноз благоприятный; частое спонтанное разрешение

•	Антикоа"улятная терапия: гепарин, затем кумадин или низкомо-
лекулярные гепарины в качестве поддерживающей терапии

•	Тромболизис/хирург/ческая тромбэкстракция радикальная ме-
ра в жизнвугрожающих ситуациях

•	Супраренапьныи кава-фильтр (тромбоз НПВ)

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Постоя чная диастолическая регургитация в почечной артерии
указывает на тромбоз почечной вены

(Левый) На продольном УЗ сре-
зе левой почки у недоношен
нога младенце визуализирует-
ся отечная и практически лишен-
ная контуров в результате ост того
тромбоза очечной вены почка.
(Правый > На УЗ срезе со спек-
тральной доп, плерографией во-
рот почки  того же пациента ви-
зуализируется отсутствие конеч-
ного диастолического тока ЕЗ. что
соответствует повышенному ин-
дексу резистентности = 1 О. На-
против, на спек~рограмме второй
почки (не показана) визуализи-
руется достатс чный диастол, -че-
ский кровотс- выше стандартного
уровня с нормальным индексом
резистентности (ИР) - 0,65.

'Левый) На продольном серош-
кальном УЗ слезе у этого же паци-
ента через 10лег визуализирует
си умеренно гипертрофированная
противоположная (правая) поч-
ка длиной 10,5 см (метки). Обра-
тите внимание, что подобна й тип
последующе компенсаторе с й
гипертрофи- взрослых обычно
не встречается. (Правый) Левая
почка (метки) у этого же пациен-
та, перенесшею венозным тром-
боз в неонатальном периоде, вы-
росла незначительно и имее' до-
р ольно маленькие размеры от-
носительно возраста пациента
(5,1 см в длину).
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Аббревиатура

•	Тромбоз почечной вены (ТПВ)

Определение

•	Образование тромба в почечной вене (ПВ)

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Важнейшие диагностические критерии

о Гиперэхогенное содержимое в ПВ с отсутствием тока при цве-
товой допплерографии

С Диастолическая регургитация при спеюралонои допплеоогоа-
фии почечной артерии считается косвенным ультразвуковым
признаком ТПВ

•	Локализация

О Односторонний Двусторонний

О Левая почечная вена > правая почечная вена, вероятно,
вследствие ее большей длины

о Возможно распространение тромба в нижнюю полую вену
(НПВ)

•	Размеры

о Острое увеличение почки в 75% случаев

О Острая дилатация ПВ

О Склерозированная сморщенная почка при хроническом
течении

Узи

• Серошкальное ультразвуковое исследование

О Острый тромбоз

- Увеличение почки

□	Венозный застой -» отек -• увеличение размеров почки

□	выраженность увеличения размеров варьируе! и зави-
сит от степени обструкции ПВ

-	Изменение эхогенности паренхимы (три типа)

□ Диффузная гипоэхогечная, кортикомедуллярная диф-
ференциация отсутствует

п Диффузная гетерогенная (при обширном кроаоизлия
нии и очагах некроза)

п Линейные гиперэхогенные «тяжи», расходящиеся от во-
рот почки (тромбированные парснхиматозныс вены)

-	Растяжение почечной вены (слабо гиперэхогенное содер
жимое)

-	Распространение тромба в НПВ (редко)

о Подострый тромбоз

-	Т эхогенность коркового вещества, Т кортико медуллярной
дифференциации (через 10-14 дней)

-	Уменьшение размеров ПВ, повышение эхогенности тромба

о Хронический тромбоз

-	Картина зависит от объема повреждения почек, степени
восстановления кровотока в ПВ

□	При серошкальном исследовании изменений нет

□	Т эхогенность паренхимы

□	I размера почек (склероз)

• Импульсно-волновая допплеро рафия

о Изменение формы спектрзль нои волны почечной артерии

-	Т систолического пульсового давления (узкие, острые
систолические пики)

-	Постоянная диастолическая регургитация

о Локальное увеличен ие скорости потока в области неокклюзи-
рующего тромба

• Цветовая допплерография

О Острый обтурирующий тромб

-	Отсутствие кровотока в ГВ

-	Можно увидеть симптом «трамвайных путей» (небольшие
пути оттока, огибающие тромб)

С Острый необтурирующий тромб

-	^Дефект наполнения» в ПВ, обусловленный тромбом

-	Можно увидеть артефакт наложения при Т скорости потока
вокруг тромба

с Подострый/хронический

-	Восстановление кровотока в различной степени, зависит от
степени тромболизиса

-	Возможно наличие коллатерагьных вен (ворот почки,
капсулярно-забрюшинных, почечно-селезеночных)

Другие методы исследования

•	КГ

О При обзорной КТ может визуализироваться увег ичечная поч-
ка с выраженным ослаблением сигнала ст тромбированно-
го сосуда

о Околопочечный и/или периваскулярный отек

о Отсроченное контрастирование на нефрограмме по сравне
нию с противоположной почкой

с Дефект заполнения в портальную венозную фазу бывает труд
но отличить ст артефактсЕ потока

С Исследование в отезоченную фазу контрастировг ни.я
(2-5 минут) обладает наибольшей ‘увствителоноствю выяв
пения венозного тромбоза

•	М=Т

с Отсутствие потери сигнала в тромбированном сосуде

О Гериваскулярный отек на Т2ВИ

О Непосредственная визуализация тромба на снимках в отсро-
ченную фазу контрастирования

Рекомендации по визуализации

< Важнейшие методы визуализации

О Цветовая допплеоография и спектральная допплерография -
ме’оды первоначальной диагностики

О КТ/МРТ- методы комплексного и динамического обследо-
вания

• Рекомендации по исследованию

О Не перепутайте селезеночную вечу с левой почечной веной

(ЛПВ)

-	Селезеночная вена лежит кпереди от верхней брыжееч-
ной артерии

-	ЛПВ лежит кзади от верхней брыжеечной артерии

с Угол при допплерографии (< 60°), частота повторения им-
пульсов и коэффициент усиления должны соо~ветствовать
низкоскоростному потоку

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Инвазия опухолью почечной вены

•	Почечноклеточный рак-наиболее распространенная причина
опухолевой инвазии почечной вены; реже встречеется при уроте-
лиальной карциноме и опухоли Вильмса

•	ПВ растянута слабо гиперэхогенной опухолью (выглядит как
тромб)

•	При цветовой допплерографии можно визуализировать опухо-
левые сосуды в ПВ

•	Возможно инфильтрирование и увеличение почек

Инфильтрация в паренхиме печки

•	Диффузно увеличенная, гипоэхогенная почка с потерей корти-
ко-медуллярной дифференциации

•	Внешний вид паоенхимы идентичен таковому при ТПВ, однако
вена иггактна

•	К инфильтративным процессам в почках, которые могут имити-
ровать ТПВ, относятся: лимфома, почечноклеточный рак, уроте-
лиальный рак и амилоидоз

Пиелонефрит

•	Увеличенная, гипоэхогенная почка с потерей кортико-медулляр-
ной дифференциации

Диагностика мочеполовой тракт
Диагностика: мочеполовой тракт

•	Внешний вид идентичен таковому при ТПВ, однако ГВ интактна
о Тем не менее, обратите внимание, что ТПВ может осложнять
течение инфекции

Обструкция мочевыводящих путей

•	Возможно увеличение почек

•	При остром процессе эхогенность не изменяется

•	Почти всегда визуализируются расширенные поханки/чашечки

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

о Нефротический синдром: наиболее частая причина ТПВ

у взрослых

-	Особенно при мембранозном гломерулонефрите

о Гиповогемия/гипоперфузия почек: самая частая причина ТПВ
у детей

-	Обезвоживание сепсис, кровотечение перикардии ХСН
о Риск у новорожденных связан с дистресс синдэомем плода,
перинатальной асфиксией, диабетом у ма -ери и уменьшени-
ем объема [околоплодных вод]

О 1равма живота/почки

О Механическая компрессия ПВ

о Послеоперационный период трансплантации почки

о Спонтанные или ятрогенные состояния гиперкоагуляции (об-
условленные злокачественными новообразованиями, бере-
менностью, системными заболеваниями, генетическими фак
торами, препаратами)

Макроскопические и хирургические особенности

•	Острое застойное увеличение почки -• склеуозиоованная смор-
щенная почка при хроническом процессе

Микроскопия

•	Ост рый: застой крови в сосудах, отек -• некроз тканей, кровоиз-
лияние

•	Хронический: склероз, дистрофическая кальцификация

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Основные симптомы

о Острый

-	Боль в беку,'животе тошнота, рвота

-	Образование (увеличенная почка)

-	Протеинурия, гематурия, острая почечная недостг’’очность
о Хронический

-	Бессимптомный (при одностороннем ТПВ или полном
разрешении)

-	Почечная недостаточность/гипертензия

•	Другие симптомы

о Обусловлены острой тромбоэмболией легочной артеэии
(наиболее оаспространенное осложнение ТПВ)

Демография

•	Возраст

о Взрослые (чаще всего) или дети до двух лет

•	Эпидемиология

о Нефротический синдром служит причиной ТПВ в 16-4 2%
случаев

о Обезвоживание/сеасис-наиболее распространенная причи-
на ТПВ у детей до двух лет

Течение и прогноз

•	Малое количество данных, еди чичные малочислен н.ые клиниче-
ские исследования

•	Пэогчоз зависит от этиологии, быстроты установления диагноза,
тосдолжительносги окклюзии, реканализации, коллатерального
кровообращения

•	В целом, прогноз благоприятный; частое спонтанное выздоров-
ление

Лечение

•	Антикоагулянты: гепарин, затем кумадин или низкомолекуляр-
ные гепарины в качестве поддерживающей терапии

•	Тромболизис/хирургическая тромбэктомия: радикальная мера
ь жизнеугрожающих ситуациях

•	Супрарена.пьный кава-фильтр (тромбоз НПВ)

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	ТПВ при диффузно увеличенной, гипоэхогенной/гетерогенной
почкой

Советы по интерпретации изображений

•	Постоянная диастолическая регургитация ь почечной артерии
указывает на тромбоз почечной вены

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1. Чопев (А й аг _ате опбй оГ Iепа1 уйп Щготьояь а+тег гепа11гапср1апта1юп.
ЦИгазоипй 0. 30(3)1228-9 2014

2 МсиВдП А: Г.епа! уепоиБ Щ|отЬо5151П пеопаТеа. Сиг г Ре81а1г Век.
10(2)1101-6, 2014

3.	5с азеи 5 с1 а!. Р₽па| туо1уетеп< т а пл рЬс >рЬо1|р1с1 зупВгот? №1 Кеу
ГЧерПго! 10(5)-279-89 2014

4.	Нс"оуу ММ с1 а1:(ттеавТе ройорегайме ьогюдгарЬу о( гепа! 1гапзр1ап15:
жазси1агТпбтдзапЦ оитсотеь А)К Ат 1 Коетдепо!. 201 (3):УУ479-86,
2013

5.	ЬезпЫес! 1Н е1 а1:99тТс МА63 геподгарЬу ВетопЯгаЛпд геТигп го поста!
гепа! ГипсИоп ГоНоадпд геаокЛюп о! тп?1 ует ЩготЬояз. СНп Ыис1 МеА
37(4)1382-4, 2012

6.	Уапд 6Е е1 аГ ТПсотЬортбоПс сотр1|са!юп5!п перПгоКс зупВготе: !тад!пд
зрейсит. Ас(а Йас1ю1. 53(1О):1 186-94, 2012

7	6к1Ьи Кйаг 1тадтд о! гепоуа:>си1аг Вкеазе. 5ет!п ИКгаьпипВ СТМК.
30(4)1271 88,2009

8 ЦгЬгп ВА еТ а1: ТЬгее-сКтеп51спа1 уо1ите гепсЗегес! СТ апдюдгарЬуоГгЬе
гепа I апепр! апо уетз: погта! апЛоту. уапапЬ, апб с1!тга1 аррНсайопь
ЯаЛодгарп(С5. 21 (2)1373-86, озе51юппа1ге 549-56, 2001

9 Не!55 56 й а!. СоШгаЛ -епЬапсеВ ТЬгее-й|теп51опа1 +азт зро^еН дга<1!еп1е-
сбо гепа! МР !тад(пд: еиа:иа1юп о( уазейаг апд попха5си1аг Лзеазс. НаВю
дгар(11С5. 20(5)11341 -52: ейзеизяоп 1353 3,2000

10.	Кауусзп!та Ае1а1: СТ еуа1иаТюп о! гепоуазси1ас В!зеазе РаНюд1ар(11С5.
20(5)11321-40, 2000

11.	ЯдтапАйа1 °.епа! уетЩгэтЬо5151 а 10-уеаггеу(еи/. 1 РесЛаСг 5игд.
35(11)11540-2,2000

12.	С(1а:1Ае1а1 Кепа! уст 1(1готБоз!з КасМоду. 90(51:886-96, 1968
(Левый) На продольном УЗ сре-
зе с цветовой дог.пле рографией
почечного трансплантата в пер-
вые л. тслеоперацис иные сутки
визуализируется отсутствие ва-
скуляризации паренхимы. Един-
ственная область с видимым кро-
вотоком - артериальный сигнал
в воротах почкиЕЗ (Правый)
При спектральной допплерогра-
фии у этого же пациента визуали-
зирует пан диастолическая ре-
гургитация га в основной почеч-
ноиаргерии, развившаяся вслед-
ствие острого тромбоза почечной
вены. Кровоток по почечной вене
у этого пациента восстановить не
удалось, в связи с чем на третьи
сутки потребовалась трансплан-
таты томия

Диагностика: мочеполовой тракт

(Лев тй) На УЗ срезе с цветовой
допплерографией левого верх-
него квадранта живота у недоно-
шенного младенца (3 3 недели)
визуализируется гиповаскулярное
<тбразевание неправильной фор
мы В Образование практически
не напоминало почку и на дого
спиральном этапе было расценено
как опухоль. (Правый) Притек
тральной доттлерографии у это-
го же пациента в почечной арте-
рии ви зуализируезя пандиасто-
лическая регургитация ЕЯ вслед
ст вне острого тромбоза почечной
вены К сожалению, у этого мла
денца также было выявлено кро-
воизлияние в надпочечник с по-
раженной стороны (не показано).

(Левый) У этого пациента име
ется хроническая обструкция поч-
ки (выполнено стентирование)
и инфекционный процесс вслед
а вне опухоли мочевого пузыря.
На аксиальном КТ срезе с контра-
стированием визуализируется ци-
линдрический низкоинтенсивный
дефект наполнения в левой по-
чечной вене ЕЯ, практически с от-
сутствующим кровотоком по пе-
риферии тромба В. (Правый)
На фронтальном реформатирс
ванном КТ срезе у другого паци-
ента с нефротическим синдро-
мом визуализируется распростра-
ненный тромбоз левой почечной
веныЕЗ с переходом на НПВ ЕЕ.
Этот пациент впоследствии пере-
нес тромбоэмболию мелких вет-
вей легочной артерии.
Диагностика: мочеполовой тракт

I КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	“стальная или локальная гипоперфузия почки -» ишемия тканей
и, в конечном итоге, потеря паренхимы

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Ультразвуковая диагностика затруднена, чаще используются КТ
или мРТ

•	± Изменение внешнего вида при серошкальном исследовании
со I кортико-медуллярнои дифференциацией

•	Л экальное снижение или отсутствие кровотока при допплеро-
графии

•	Возможно поражение обеих почек или части одной почки

•	Поражение добавочных почечных артерий, как правило, приво-
дит к инфарктам полюса почки

•	Клиновидная форма, соответствует бассейну кровоснабжения

в почке

•	Может быть гипо-или гиперэхогенным в зависимости от прои
денного времени

•	Сегментарные инфаркты чаще имеют клиновидную форму и ох-
ватывают область от ворот почки дс капсулы

•	Локальное или глобальное отсутствие кровотока в паренхиме

•	Оптимизируйте настройки с целью выявления медленных токов

ПАТОЛОГИЯ

•	Заболеванияартерий: повреждение, атеросклероз, васкулит,
диссекция

•	Тромбоэмболия: зндокарди; аритмии с образованием тромбов

•	Тромбоз' травма или гиперкоагуляционные состояния

•	Ятрогенные: мелкими попяоными артериями могут пренебрегать
при лечении аневризмы брюшного отдела аорть (АБОА) или при
выделении трансплантата

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	При дифференциальной диатчостике клинические данные обыч-
но помогают исключить другие причины

•	Ищите косвенные признаки инфекции или травмы при КТ с це-
лью суже 1ия диагностического поиска

•	Небольшие голярные Инфаркты часто встречаются после эндовг
окулярного лечения АБОА

(Левый) У пациента с дилатаци-
онной кардиомиопатией в ниж-
нем полюсе правой ''очки при
УЗУ визуализируется слабо выра-
жений клиновидный гиперэхо-
генный инфаркт В на соствет-
ств ующем КГ срезе с • онтрасти-
роз ачием визуализируется де-
фект контрастирования в этой
области Обратите внимание
на. ^измененное контрастиро-
вание капсулы (симптом «корги
каленого края»), обусловленное
ин -актностью капсуляр/ /ых арте
оий, кровоснабжающих капсулу.
(Правый) При цветовой доппле-
ре -рафии в верхнем полюсе поч-
ки у пациента с сегме парным ин-
фа актом почки кровс~ок не визу-
ализируется 3

(Левый) При цветовой доппле-
рографии визуализация крово-
тока в нижнем полюс е почки В
у пациента с инфарктом почки
на фоне фибрилляц. . . предсер-
дий отсутствует. Наиболее чув
ствительным методом выявления
медленных токов является энер-
гетическая допплере пафия, ко-
торая должна ис поле, эоватьсядля
подтверждения диагноза I ’чфар-
кга (Правый) (Iри КТ с контра-
стированием у тот же пациента
визуализируется отсутствие пер-
фузии в переднем отд еле корко-
вого вещества почки Е5
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Определение

•	Тотальная или локальная гипоперфузия почки -> ишемия тканей
и, в конечном итоге- потеря паренхимо|

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Эбщая характеристика

•	Важнейшие диагностические признаки

о ± Изменение внешнего вида при серошкальном исследова-
нии со 1 кортико-медуллярнои дифференциацией

О Локальное снижение или отсутствие кровотока при донпле
рографии

•	Локализация

о Возможно поражение обеих почек или части одной почки

О Поражение добавочных почечных артерий приводит к ин-
фарктам полюсов

•	Размер

о Варьирует

•	Морфология

о Клиновидная форма, соответствующая бассейну кровоснаб-
жения в почке

УЗИ

•	Серошкальное ультразвуковое исследование

о Снижение кортико-медуплярной дифференциации

о Может быть гипо- или гиперэхогенным, в зависимости от
пройденного времени

о Сегментарные инфаркты чаще имеют клиновидную форму
и охватывают область от ворот почки до капсулы

•	Цветовая допплерография

о Локальное или полное отсутствие кровотока в паренхиме

о Оптимизируйте настройки с целью выявления медленных токов

- Используйте энергетическую допплерографию для повы-
шения чувствительности исследования

о УЗИ с контрастным усилением (СЕ ЦБ), если доступно, исполь-
зуется для оценки пеофузии

КТ

•	КТ с контрастированием

о Снижение контрастирования, отсроченное контрастирование
или его отсутствие на нефрограмме

с Отсроченная экскреция или ее отсутствие при тотальном ин-
фаркте

с При КТА можне визуализировать пораженные сосуды

Рекомендации по визуализации

•	Важнейшие методы визуализации

о Цветовая и энергетическая допплерография помогают диф-
ференцировать ишемию от других заболеваний почки

о КТ с контраст ированием обладает наилучшей чувствительно-
стью для выявления инфаркта и его причин

•	Рекомендации по исследованию

О Следует оптимизировать параметры допплерографии с целые
выявления медленных токов

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Пиелонефрит

•	Ключевую роль играют клинические данные; часто выявляется
утолщение уротелия

•	Очаговый нефрит может иметь похожую гиперэхогенную клино-
видную картину

Лучевое поражение

•	Скорее неанатомическое поражение, чем сегментарное

Опухоль почки

•	Чаще всего округлой или овальной формы ± внутренний цвето-
вой поток

Разрыв почки

•	Предшеств-ющий анамнез травмы, часто наличие жидкости

в околопочечном пространстве

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

О Болезни артерий: повреждение, атеросклероз, васкулит, рас-
слоение

О Тромбоэмболия' эндокардит, аритмии с развитием тромоов

о Тромбоз: травма ипи гиперкоагуляционные состояния

о Ятрогенные мелкие полярные артерии часто не сохраняют
при лечении аневризмы брюшного отдела аорты или при вы-
делении трансплантата

Стадироваьие, степени и классификация

•	Клиническое значение зависит от объема поражения паренхи-
мы почки

Макроскопические и хирургические особенности

•	Ишемизированные ткани-бледные или белые

•	В отдаленном периоде-склероз почки и дольчатое строение
коркового вещества

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Основные симптомы

о Часто бессимптомное течет ие; зависит от этиологии

•	Другие симптомы

О Боль в боку, гипертензия- гематурия

Демография

•	Возраст

о Учитывая множество причин, может возникать в любом воз-
расте

Течение и прогноз

•	Сегментарные инфаркты хорошо пеоеносятся и редко имеют от-
даленные последствия

•	Тотальный инфаркт может привести к «аутонефрэктомии»

Лечение

•	Возможно консервативное ведение, ангиопластика и/или эндо-
васкулярное стентирование

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следуег учесть

•	При дифференциальном диагностике клинические дагные обыч-
но помогают исключить другие "ричины

Советы по интерпретации изображений

•	С целью сужения диагностического поиска ищите косвенные
признаки инфекции или травмы при КТ

•	Небольшие полярные инфаркты часто встречаются после эндова-
скулярного лечения АБОА

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1	Р|ссо11 СВ е( а1 Аепа1 шГагЛюп руе1оперИпТь 1п а иотзг ргаепйпд
ийН (ехегапЧ Лапк ра1п Ат I Кк1пеу Й5. 64(2? 311-4. 2014

2	. ЫстЬегд В е‘ак ’\>^-орега1|ЧР 3Лтепз.опа! сопггазНепИалсед ц|(га$оип(1
(СЕ115) уегззз Тс9Чт-пгрд и (Ее де^ес’юп о( ро51-гигд1са1 р₽Ни5:оп йе(ес15п
кйпеу 1гап5р|аг:15 ргеПттагу ТтсИгду (лкгазсНаН МеН. 35(31:273-8 2014

Диагностика: мочеполовой тракт
Диагностика: мочеполовой тракт

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Геморрагическое содержимое в околопочечных гтостранетвах:
субкалсулярчом, периренагьном, переднем и заднем пграре-
нагьных

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Бессосудистые солидные или кистозные образования в одном
или ботве околопочечных пространствах

•	Эхогенность крови меняется со временем

•	Ультразвуковые характеристики изменяются со временем

о Острая: гиперэхогенное околопочечное образование

о Подострая Частичное рассасывание, гиперэхегенная взвесь,
ретоэкция тромба с тол<~ыми перегородками внутри

О Хроническая: может быть практически анэхо!еннои

•	Необходимо оценить кровоснабжение в сдавленной почке

•	Иногда можно выявить причину, например, псевдоаневризму

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Инфильтрирующая лимфома

•	Кистозная лимфангиома

•	Окологочечный абсцесс

ПАТОЛОГИЯ

•	Этиология: травма, биопсия почки, разрыв опухоли или кисты
почки, антикоагулянтная терапия, разрыв аневризмы

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Лечение варьируе* е зависимости от этиологии

•	При отсутствии тяжелого, лежащего в основе заболевания, гема-
тома обычно разрешается самостоягел >но

•	Боли в боку, часто силоные, пальпируемое образование, шок

•	Снижение гематокрита может служить поводом для обследовз ния

•	Субкапсулярная гематома может вызь вать гипертензию

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Необходимо выявить основную причину при спонтанной около-
почечной гематоме, чтобы исключить злокачественные опухоли

(Левый) На поперечном УЗ сре-
зе с цветовой, юпплерограф!1 -
ей у шести"етнего ребенка по-
сле стентированияЕЗ визуализи-
руется зна -ительно увеличенный
контур почки В, обусловленный
крупной ли перэхогенной окололо -
Чечней пе -атомой В центре об-
разования визуализируется от
носительнс гипоэхогенная поч-
ка ЕЗ, что -"оказывает, как кровь
при остром кроЕ оизлиянии может
скрывать не измененные < трук-
туры. (Правый) На поперечном
УЗ срезе с цветовой дот тпперогра 
фией визуализируется крупная
спонтанная околопочечная гема-
тома со смешанной зхогенно сть ю
В Помни-е, что при спонтанном
кровоизлиянии необходимо ис-
ключить бее -.имптомный ПКР

(Левый) На продольном УЗ сре-
зе у молодого мужчины С РОЛЯ
ми в левом боку после столкнове-
ния при игре  в футбол визуали-
зируется широкий ободок крови
с неровными колерами В. окру-
жающий левую почку. (Правый)
При КТ у этого же пациента была
подтверждена распространенная
околопоч Е-^ная гематома В в со-
четании с р взрывами почки ЕЗ.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Определение

•	Геморрагическое содержимое в околопочечных пространствах
субкапсулярном, периренальном, переднем и заднем параре-
нальных

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Важнейшие диагностические признаки

о Бессосудистые солидные или кистозные ооразования в одном
или более околопочечных пространствах

- Эхогенность крови сс временем меняется

УЗИ

• Серошкальное ультразвуковое исследование

о Ультразвуковые характеристики изменяются со временем

-	Острая: гиперэхогенное околопочечное образование

-	Подострая: частичное рассасывание, г иперэхогеннзя
взвесь, ретракция тромба с толстыми перегсоодками
внутри

-	Хроническая' может быть практически анэхогеннои

•	Цветовая допплерография

о Важно оценить кровоснабжение в сдавленной почке

о Субкапсулярное содержимое будет вдаваться в контур почки
и сдавливатьего, вызывая развитие почки Пейджа

о Иногда можно выявить причину, например, псевдоачевризму
о Внутри гематомы кровоток отсутствует

КТ

•	КТ с контрастированием

О Высокочувствительный метод выявления жидкости в околото
чечном пространстве, ее объема и причины возникновения
о При травме или подозрении на активное кровотечение' ис-
следование в отсроченную фазу для выявления скопления
внесосудисгой жидкости или экскреции контраста с мочой

О Гематома: выраженное контрастирование (>28 НЦ) может
коррелировать с уровнем гематокрита

Рекомендации по визуализации

•	Важнейшие методы визуализации

о КТ-метод выбора при диагностике

о УЗИ - лучший дополни~ельный метод к КТ, и может использо-
ваться для визуализационного контроля при аспирационной
биопсии с целью определения характера жидкости

•	Рекомендации по исследованию

о УЗИ - первоначальный метод выявления скопления околопо-
чечной жидкости и визуализационного контроля при аспира-
ционной биопсии

о Выполнение КГ требуется для выявления причин околопочеч-
ной гематомы иди определения характера жидкости

о Для суперселективнои эмболизации кровоточащей опухоли
требуется выполнение ангиографии

о При подозрении на скрытый почечноклеточный рак (ПКР)
в качестве причины гематомы, рассмотрите дальнейшее на-
блюдение с/без биопсии под контролем УЗИ или КТ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Инфильтрирующая лимфома

•	Лимфома может полностью окружить почку, создавая картину
гипоэхогенного воротника

Кистозная лимфангиома

•	Многокамерное кистозное образование, может развиваться
в любом отделе забрюшинного пространства

Околопочечный абсцесс

•	Подострое осложнение пиелонефэита; при УЗИ сложно или не-
возможно дифференцирова_ь от гематомы

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

о Травма, биопсия почки, разрыв опухоли почки, разрыв кисты
почки, ангикоагулянтнаятсрапия, разрыв аневризмы аорты

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Основные симптомы

с Боль б боку, часто сильная, пальпируемое образование, шок

•	Другие симптомы

с Снижет ие гематокрита может служить поводом для обследо-
вания

о Субкапсулярная гематома может вызывать гипертензию

Течение и прогноз

•	Гематома без гледшествующего заболевания обычно разрешает
ся сгонтаннс; г рогноз благоприятный

Лечение

•	Субкапсулярная или околопочечная гематома лечение варьирует
в зависимости от этиологии

с Эксграфасциальная нефрэктомия при злокачес*венных опу-
холях или обширном кровоизлиянии

О Суперселективная эмболизация или установка покрытого
стента при активном кровотечении с нестабильной гемоди
намикои

с Консервативное ведение при доброкачественных опухолях

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Необходимо выявить основное заболевание при спонтанной
околопочечной гематоме с целью исключения злокачественных
опухолей

Советы по интерпретации изображений

•	УЗИ-неинвазивный метод оценки разрешения гематомы в ди
намикэ

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	Ксттюзк! МА е' аГ 5утрТо<лаТ1С 5иЬсарзч1аг апд Ре' 'перНпс НетаТота Ео1-
1олТпо IIгеТего5сор1с ЦтНоТлрзу Гог Кепа1 Са1си11. .1 ЕпЗоиго!. е°иЬ, 2014

2.	„ее5УУе1а!: Ехрепепсе оТ иИгазоподгарНу-динЗес! регсиТалеоиз соге Ыорзу
Гог гепа! таззез. Когеап Т Ого!. 54(10):660-5, 2013

3.	Зйлдэ КБ е1 а1: ЗропТапеоиь геТгове! |Тспеа. НетаТота: еТю 1оду сНагасТепз-
*1сз, татодетепТ апс! оиТсоте.Етегд МеЗ. 43(2):е157-61 2012

4	СЬап УС еТ а1. МападетепТ о! зропТапеоьз апсТ 1аТгодепк геТгорг пТопез! Нае-
тотаде: сэлзел/аТн-е тапааетеШ, еп<Зома5СИ1а1 ттегхеп+юп ог орел зиг -
дегу? пТТСипР'асТ. 62(101:1604-13, 2008

5	5НгН УУ1 е! а1: ЗропТапеоиз зи Ьсарзи1аг а л 0 ,пТга гепа! НетаТота гТетопзТгаТегТ
Ьу халэиз 3|адпо5Т|г тоЗа1|Т|ез апс! топПогеЗ Ьу ь1Тга5оподтарНу ипТН сот-
р'еТе гезо1иТ1оп 1 ИаТ1 МеЗ Аззсс 92(4) 200-5,2000

Диагностика: мочеполовой тракт
Диагностика: мочеполовой тракт

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ)
о Гистог этологический термин, обозначающий пролиферацию
гладких мышц и эпителиальных клеток

о Гиперплазия является коррекгь ым гермином, поскольку Д'ПЖ
характеризуется увеличением числа эпителиальных клеток
стромы в периуретральнои зоне предстательной железы (в от-
личие от гипертрофии-увеличения размеров клеток)

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Картина ДГПЖ при УЗИ варьирует в зависимости от гистопато.по-
гических изменений

•	При УЗИ невозможно достоверно дифференцировать ДГПЖ 01
рака предстательной железы

•	УЗИ может использоваться для измерения размера пэедстатет ь-
ной железы и остаточного объема мочи (СОМ), а также для ис-
ключения обструкции верхних отделов МПТ у мужчин с Д"ПЖ
и почечной недостаточностью

•	Расчетный объем г редстэтельной железы по формуле вытянутого
эллипсоида: ширинахвысотахдлинах п/6 = \Л/ х Н х бх 0,5 2

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Рак предстательной железы

•	Рак мочевого пузыря

•	Простатит

ПАТОЛОГИЯ

•	Синдром инфравезикальной обструкции при ДГПЖ может воз-
никать вследствие сужения уретры, обусловленного повышением
тонуса гладких мышц и сопротивления (динамический компо
нент), и/или сдавливания уретры увеличенной железой (стати-
ческий компонент)

•	Возможные осложнения на мочевой пузырь: образование трабе-
кул, дивертикулы, конкременты, слабость детрузора

•	Возможные осложнения на верхние отделы МПТ: уретероэкта
зия, ‘идронефроз

о Могут развиваться вследствие пузырно-мочеточникового
рефлюкса, обструкции, вызванной гипертоофией гладких
мышц или перегибом в области пузырно-мочеточникового
сегмента, постоянного высокого давления в мочевом пузыре

(Левый) //а рисунке показаны
неизмененная (слева) и гипер
плазированная (справа) пред-
стательная железа <:увеличением
переходной зоны (голубая КЯ'
окружающей уретру Централь
нал зона выделена оранжевым
периферическая зона -зеленым,
а передняя фиброзно мышечная
строма желнзм. (Правый) На
рисунки показана зональная ана-
томия во фронтальной плоскости.
Уретра, отходящая от шейки мо-
чевого пузыря к семенному бугор-
ку окружена препростратическим
сфинктером ЕЗ я котором нзхо
дятся периуретр^льные железы.
ДГПЖ развивается в ПЗ и периу-
ретральнах железах.

(Левый) На рисунке во фрон-
тальной плоскости показана не-
измененная предсгателы :ая же-
леза ЕЗ с гладкими контурами
и простатическим отделом уретры
с широким просветом. (Правый)
Узловое увеличение периуре-
тральных желез и ПЗ приводит
к наружной компрессии простати
ческого отдела уретры	и годъ

ему основания мочево! о пузыр я
ЕЭ. Выпячивание узлов в мочевой
пузырь (так называемое увели-
чение серединной доли ) может
приводить к эффекту шарового
клапана в уретре и вызывать тя-
желые симптомы обструкции.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Аббревиатура

•	Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ)

Синонимы

•	Простатизм; железистая и стромальная гиперплазия

•	Гиперплазия является корректным термином, поскольку ДГПЖ
характеризуется увеличением числа эпителиальных клеток стро-
мы в периуретральной зоне предстательной железы (в отличие
от гипертрофии-увеличения размеров клеток)

Определения

•	ДГПЖ - гистопатологический термин, обозначающий пролифе-
рацию гладких мышц и эпителиальных клеток в ПЗ и периуре-
тральных железах

•	Термин «простатизм» исторически применялся почти ко всем на-
рушениям мочеиспускания у пожилых мужчин

О Термин рассматривает предстательную железу в качестве при
чины заболевания, хотя она можеттаковой не являться (на-
пример, при неврологических нарушениях)

•	Симптомы нижних мочевыводящих путей (СНМП) обозначают
нарушения мочеиспускания у любого пациента, независимо от
возраста или пола; не специфичны для отдельных заболеваний
о СНМП задержки: частые, императивные позывы, никтурия
о СНМП опорожнения: затруднение начала мочеиспускания,
усилие при мочеиспускании, слабая струя, переменный или
прерывистый поток, капельное отделение мочи, ощущение
неполного опорожнения

•	ДУПЖ: доброкачественное увеличение предстательной желе-
зы: обычно предварительный диагноз, основанный на размере
предстательной железы

•	ДОПЖ: доброкачественная обструкция предстательной железы:
увеличенная железа с обструкцией, верифицированной при ис-
следовании уродинамики

•	СИВС: Синдром инфравезикальной обструкции: общий термин для
любых причин инфравезикальной обструкции, включая ДОПЖ

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Важнейшие диагностические критерии

о Увеличенная предстательная железа с узлами в переходной
и/или периуретральной зонах

•	Размер

о В норме-размером с грецкий орех или мяч для гольфа, 20-30 г
О Может достигать 500 г

•	Морфология

О Инвертированная коническая форма с основанием в уретро-
везикальном сегменте и вершиной в мочеполовой диафрагме

о Ранее использовалось дольчатое строение, однако отдельных
долей не существует

- В настоящее время используется только в контексте ДГПЖ

-» увеличение латеральной или срединной долей

- Заменено зональной анатомией, имеющей морфологиче-
ское, функциональное и патологическое значение

о Предстательная железа разделена на железистые зоны и од-
ну стромальную зону (передняя фиброзно-мышечная строма)
- Периферическая зона (ПфЗ): в норме около 70% желези-
стого отдела предстательной железы

□	Расположена от основания до вершины по заднелате-
ральной поверхности и окружает дистальный отдел уре-
тры

-	Центральная зона (ЦЗ): в норме около 25% железистого
отдела предстательной железы

□	Конической формы, самая широкая часть которой со-
ставляет большую часть основания железы, окружает се-
мявыбрасывающие протоки

-	Переходная зона (ПЗ): в норме около 5% железистого от-
дела предстательной железы

□	Две отдельные железы, непосредственно кнаружи от
препростатического отдела уретры (от шейки мочевого
пузыря до семенного бугорка)

-	Периуретральные железы: в норме < 1 % железистого отде-
ла предстательной железы

□	Железы полностью окружены гладкими мышцами пре-
простатического сфинктера

-	Исторически термин «внутренняя железа» соответствует
периуретральным железам и ПЗ, а «внешняя железа»-ЦЗ
и ПфЗ

□	Термин «центральная железа» в рентгенологии соответ-
ствует периуретральным железам, ПЗ и ЦЗ; коррелирует
с результатами визуализации

-	Место развития ДГПЖ ограничено периуретральными
железами и ПЗ

□	Объемный вклад ПЗ и ЦЗ изменяется с возрастом -> уве-
личенная ПЗ сдавливает ЦЗ

-	Псевдокапсула («хирургическая капсула»): видимая грани-
ца между центральной зоной и ПфЗ

-	«Срединной долей» обозначается часть ДГПЖ в просвете
мочевого пузыря; может развиваться из ПЗ или периуре-
тральных желез

Рентгенография

•	ЭУГ

о Подъем основания мочевого пузыря с медиальным подъ-
емом дистальных отделов мочеточников - мочеточники
.I-образной или формы «рыболовного крючка»

КТ

•	Обзорная КТ

о Увеличенная предстательная железа с/без кальцинатов

- Увеличенная «срединная доля» может вдаваться в просвет
мочевого пузыря

•	КТ с контрастированием

с Увеличенная предстательная железа с образованием масс-эф-
фекта в основании мочевого пузыря

МРТ

•	Т1ВИ

о Увеличенная предстательная железа

•	Т2ВИ

О Гетерогенный сигнал от ПЗ в Т2-режиме: различия во внешнем
виде обусловлены различным гистологическим строением

-	Сигнал различной интенсивности от узлов ДГПЖ в зависи-
мости от соотношения эпителия и стромы

-	ДГПЖ характеризуется разделением на отдельные узлы, кото-
рые визуализируются в Т2-режиме в виде темного ободка

-	Классический узел ДГПЖ-округлое или овальное образо-
ваннее четким темным ободком на Т2ЕИ

о Трудно дифференцировать ДГПЖ от рака центральной зоны
железы

-	Ищите признак «растертого угля», указывающий на рак

•	ДВИ

О Возможна ограниченная диффузия в узлах ДГПЖ

•	Т1 ВИ с контрастированием

о Не позволяет точно дифференцировать узел ДГПЖ от рака

УЗИ

•	Серошкальное ультразвуковое исследование

с УЗИ предстательной железы чаще всего используется для по-
лучения биопсии под ТРУЗ контролем и измерения объема
железы

О Измерение объема предстательной железы производится по фор-
муле вытянутого эллипсоида: Ширина х высота хдлинахО,52
- 1 см3 ткани железы -1 грамм

О В норме предстательная железа при ТРУЗ - гомогенная с отно-
сительно более гиперэхогенной периферической зоной

О Ультразвуковая картина ДГПЖ варьирует в зависимости от ги-
стопатологических изменений

Диагностика: мочеполовой тракт
Диагностика мочеполовой тракт

-	Диффузно увеличенная ПЗ; гетерогенная, с наличием
узлов

-	± кальцификация амилоидных телец -> кальцификаты
предстательной железы

-	± кистозная дегенерация узлов железы

о Возможные осложнения, затрагивающие мочевой пузырь
и верхние мочевые пути, лучше всего визуализируются при
трансабдоминальном доступе

-	Возможные осложнения на мочввой пузырь: утолщение/
трабекуляция пенки, дивертикулы, конкременты, увеличе-
ние остаточного объема мочи (ООМ)

-	Возможные осложнения на верхние отделы МПТ: дилата-
ция мочеточника, гидоонефроз

•	Цветовая допплерография

о В норме предстательная железа васкуляризирована умеренно
о Усиление васкуляризации чаще встречается гри злока-е-

ственных новообразованиях и престатите, чем при ДПЖ

•	Энергетическая допплерография

О Не позволяет точно дифференциэова' ь ДГПЖ от сака пред-
стательной железы

Рекомендации по визуализации

•	Важнейшие методы визуализации

о При обследовании на ДГПЖ ультразвуковое исследование,
как правило, не требуется, однако может использоваться для
исключения ДГПЖ как причины почечной недостаточности ->
измерение размера предстательной железы и ООМ, исхлюче
ние обструкции верхних отделов МПТ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Рак предстательной железы

•	Обычно развивается в ПфЗ (70%)

•	В типичных случаях представляет собой гиперваскулярный гипо-
эхогенный узел в 11фЗ, однако дифференциальная диагностика
между раком и ДГПЖ простатитом и другими доброкачествен-
ными новообразованиями, представляет сложности

Простатит

•	Размер варьирует, может быть неизменен

С Основная роль УЗИ заключается ь исключении абсцесса пред
стательной железы

•	Острый: увеличенная железа, диффузная или локальная гипо-
эхогенность ткани с т юкализеваннои или диффуз ной гигервас <у-
ляризацией; может имитировать рак

•	Хронический: изменения могут быть диффузными или локали-
зоваться только в периуретральной или периферической зонах
о Рассеянные гипоэхогенные очаги в ПЗ; гиперэхотонные очаги
с гипоэхогенным гало; локализованная или диффузная ги-
перваскуляризация; кальцинаты в семявыбрась вающем про-
токе; уголцение/неоовность стенки капсулы

Рак мочевого пузыря

•	Увеличенная срединная доля при ДГПЖ имитируе’ новообразо-
вание мочевого пузыря

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

о Узловая гиперплазия эпителия и пеоиуретральной стромы

о СИО гри ДГПЖ может возникать вследствие сужен ия уретры,
обусловленного повышением тонуса тадких мышц и сопро-
тивления (динамический компонент), и/или сдавливания
уретры увеличенной железой (статический компонент)

О Все узлы при ДГПЖ развиваются в ПЗ или в периуретральной
зоне

Макроскопические и хирургические особенности

•	Увеличенная, эезиновей плотности железа три простатэктомии

Микроскопия

•	Гиперпластические узлы вследствие пролиферации железистой
и/или соединительной или мышечной ткани стромы железы

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Пооявления

•	Основные симптомы

С Бессимптомное течение или СнМП

С Размер предстательной железы не коррелирует с тяжестью
симптомов или изменениями уродинамики

•	Другие симптомы

О Недержание мочи переполнение мочевого пузыря или импе-
ративные позывы

о Гематуркя

о ИМПТ

о Острая задержка мочи

•	Клиническое обследование

с Увеличенная предстательная железа при ректальном иссле
дсчании

С Может быть повышен простат-специфическии антиген (ПСА)

О Возможные осложнения на мочевой пузырь: трабекуляция
стенок, дивертикулы, конкременты, слабость детрузора

о Возможные изменения верхних отделов: уретерэктазия, ги-
дронефроз

- Мо'ут быть обусловлены вторичным пузырно-мочеточни
ковым рефлюксом, обструкцией вследствие гипертрофии
гладких мышц или перегиба в пузырно-мочеточниковом
сегменте, постоянным повышенным давлением в мочевом
пузыре

Эпидемиология

о Поражает 70% мужчин в возрасте60-69 лет; 80% мужчин
в возрасте 70- 80 лет. 90% мужчин в возрасте 811-90 лет

Течение и прогноз

•	Может осложниться слаоостью детрузора, почечной недосгаточ
ностью

Лечение

•	Методики, риски, осложнения

О Неинвазивчое: отсутствие лечения при бессимптомном тече
нии или невыраженных симптомах

-	При наличии беспокоящих симптомов начинают консерва-
тивное лечение

О Минимально инвазивные и хирургические методики при неэ-
ффективности медикаментозной терапии

-	Траксуоетрельнэя: резекция предстательной железы (ТУР),
инцизия предстательной железы (ТУИ), микроволновая
торапия (ТУМТ). игольчатая абляция (ТУИА), лазерная
простатэктомия

-	Эмболизация

-	Типичная проста-эктомия, открытая или роботизированная

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Рек предстательной железы или простатит

Советы го интерпретации изображений

•	Гиперплазия сред инчой доли может имитировать опухоль моче-
вого пузыря

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	ТгаЬи151 Е, Нг1эегп Е, <3оте11а Ц (2012). ШгазоподгарЬу аль ВюрзуоПЬе
РгозТаТе 1п СатрЬе"-\л/а15)п Гго'оду (10ТТ е<±, рр 2735-2747). Р(пИас1е1р1п1а:
Заипйеп..

2.	Коеывогп. С. (2012). Вегидп РгоЯайс Нуре-р1а51а. |пУУап А),е1а1 (Е<3), Сатр-
ЬеП-\Л/а15). Цпо!оду (01)1 еейюг рр 2570-2610). РН|1а<1е|р)1)а: 5аил<1егз.
(Лев ый) На аксиальном КГ срезе
визуализируется основание уве-
личенной предстательной желе-
зы й Простатомегалия приво-
дит к смещению дистального от-
дела левого/ мочеточника ЕЗ кпе-
реди в пузырно-мочеточниковом
сегменте (Правый) На фрон-
тальном М1Р срезе у этого же па-
циента визуализируется дис аль
ный отдел левого мочеточни-
ка Л образнОт 'ЕЗ формы в виде
рыболовного крючка вследствие
подъема основания мочевого пу-
зыря и пузырно-мочеточниково-
го сегмента увеличенной предста-
тельной железой

Диагностика’ мочеполозой тракт

(Левый) На трансабдоминаль
ном УЗ срезе визуализируется уз-
ловое увеличег <ие центральной
зоны железы со сдавливани-
ем немного более гиперэхоген 
нойПфЗшИ. Обратите внимание
на подъем основания мочевого
пузыряиЗ вследствие масс-эф-
фекта. (Правый) На сагитталь-
I юм УЗ срезе у того же пациента
визуализируется узловое увели-
чение ПЗ и периуретральных же
лез с протрузией «срединной до
ли •> в основание мочт 'во/ о пузыря
ЁЭ, что может приводит^ к обра
зованию эффекта шарового кла-
пане в уретре, вызывая симпто
мы тяжелой обструкции В заднем
отделе визуализируется сдавлен-
ная ПфЗ Обратите внима
ние на утолщение стенки мочево-
го пузыря ЕЗ

(Левый) На поперечном УЗ срезе
визуализируется увеличенная ПЗ
с четкими контурами ЕЗ. В заднем
отделе визуализируется выражен-
ная компрессия более гиперэхо-
генной ПфЗШ (Правый) На са-
гиттальном УЗ срезе у этого же
пациента визуализируется «сре-
динная доля» ДГПЖ с протрузией
в оа ювание мочевого пузыря [3,
которая может имитировать поли-
повидное новообразование мо-
чевопз пузыря. Имеется утолще-
ние стенки пузыоя ЕЯ. Наличие
эховзвесиВ в нижних отделах
соответствует ранее выявленной
у пациента мочевой инфекции
Диагностика’ мочеполовой тракт

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Локализация рака предстательной железы: Периферическая зона
(ПфЗ): 70-80%; переходная зона (ПЗ): 20%; централ .ная зона
(ЦЗ): 1-5%

•	7рэнсректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ)—метод
выбора при выполнении прицельной биопсии для верифика-
ции РПЖ, но дает плохие результаты при выявлении и стад/ро-
вании рака

•	Расчет объема предстательной железы с использованием наибо-
лее крупных поперечных и продольных срезов: поперечный х ПЗ
х продольный х 0,52

•	МРТ -наиболее чувствительный метод диагностики и стадиро-
вания РПЖ

О ПфЗ: при Т2 — темный очаге ограниченной диффузией. ПЗ:
признак «растертого угля» на Т2В11

•	Прицельная биопсия под МРТ контролем и сочетанным МРТ-
УЗИ контролем в перспективе улуч лает выявление рака пред-
стательной железы высокого риска, однако снижает вероятность
обнаружения рака низкого риска по сравнению со стандартной
биопсиеи

ПАТОЛОГИЯ

•	Наиболее распространенная некожная злокачественная опухоль
в западных странах, вторая наиболее распространенная причина
смерти ст рака среди мужчин

•	В 95% случаев - ацинарная аденокарцинома

•	Стадия устанавливается на основании ТИМ-классификации, ПСА
на момент диагностики и по шкале Глисона

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Сложная тактика ведения вследствие трудности точной установ-
ки стадии и прогнозирования скорости прогрессирования забо-
левания

•	Несмотря на большие объем опухоли и значения ПСА на момент
диагностики, рак ПЗ реже сопровождается инвазией в семенные
пузырьки, экстрапростатическим и лимфо- и гематогенным рас-
пространением

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Классическое описание гипоэхогенного очага предстательной
железы при РПЖ имеет меньшую ценность в эпоху ПСА, когда
рак диагностируют на ранних стадиях; более 30-40% РПЖ
не визуализируются при ТРУЗИ

На рисунке в продольной проекци, г представлено опухолевидное обоазование - рак предстательной железы (РПЖ) на поздней
стадии с экстракапсулярным оаспрпстране нием в прилежащие структуры таза, мочевой пузырь Я, стенку прямой кишки В
лобковый симф! 13 ЕЭ
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Аббревиатура

•	Рак предстательной железы (РПЖ)

Синоним

•	аденокарцинома предстательной железы

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Важнейшие диагностические критерии

О МРТ: Периферическая зона (ПЗ): при Т2-темный очаг с огоа-
ниченной диффузией; центральная зона: признак «растертою
угля» на Т2ВИ

•	Локализация

О ПфЗ 70-80%; переходная зона (ПЗ): 20-25%; центральная
зона(ЦЗ): 1-5%

•	Прицельная биопсия под МРТ контролем и сочетанным МРТ-
УЗИ контролем в перспективе улучшает выявление рака пред
сгательной железы высокого риска, однако снижает вероятность
обнаружения рака низкого риска по сравнению со стандартной
биопсией

УЗИ

•	Серошкальное ультразвуковое исследование

о Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) - ме-
тод выбора при выполнении прицельной биопсии для ве
рификации РПЖ, но дает плохие резулыаты при выявлении
и сгадировании рака; также используется для УЗ контроля при
местной терапии

-	Ьиопсия । юд ТРУЗ контролем рассмагривает ся как «слепая»
или «неприцельная», поскольку она обычно не нацелена
на конкретный очаг

о Классический РПЖ представляет собой гипоэхогенный очаг
в ПфЗ; опухоли центральной зоны трудно обнаружить вслед-
ствие неоднородности при доорокачественной гиперплазии
предстательной железы (ДГПЖ)

-	В настоящее время, в связи с более ранним выявлением
рака с помощью ПСА, исследования показали, что гипоэ-
хогенные очаги не являются патогномоничными для оака,
как считалось ранее

-	РПЖ может быть гипоэхогенным (60-70%), изоэхоген-
ным/невидимым (30-40%), редко гиперэхогенным
с/без асимметричного выпячивания капсулы или неровно-
сти кон гуров

-	Вероятность, что гипоэхогенный очаг является РПЖ, со-
ставляет 17-57%

•	Цветовая допплерография

о РПЖ может быть гиперваскулярным; однако отсу’ттзие васку-
ляризации не исключает Ст, а другие доброкачественные за-
болевания (например, простатит) также могут быть гигерва-
скулярными

•	Энергетическая допплерография

о Не имеет преимуществ перед цветовой допплерографией

кт

•	Неточный метод выявления рака предстательной железы

•	О1ахег и соавт. выявили, что опухолевидное контрастирование
ПфЗ позволяет заподозрить низкодифференцированный рак
(> Глисон 4 + 3)

•	Оценить местное/отдзленное распространенна только у пациен-
тов с опухолями среднего и высокого риска

о Клиническая стадия >Т2Ь или 3 (по разным классификаци-
ям), Глисон >8, ПСА> 10 или 20, или вероятность поражения
лимфатических узлов > 20% (на основе номограмм)

МРТ

•	МВТ-наиболее чувствительный метод диагностики рака пред-
стательной железы и установки стадии по Системе Отчетности

и Данных Визуализации Предстательной Железы (Р1-КАЭ5) от 1
ДО 5

• Рак г.редстательной железы лучше всего визуализируется на
тгвиидви

О Атипичный низкоинтенсивный сигнал на 72ВИ при высокоин-
тенсивном сигнале от ПфЗ в норме, с соответствующим сни-
жением диффузии

- Дифференцирование темных очагов при Т2 в ПфЗ: кро-
воизлияние, при биопсии, изменения при гормональной
терапии, пэостатит, атрофия. Фиброз

с Признак«оастертого угля» в ПЗ: локализованный, однород-
ный очагс низкоингенсивным сигналом и нечеткими контура-
ми в Т2 режиме

•	Т1 БИ: до введения контраста: исключить кровоизлияние после
биопсии; в контрастную фазу: участок гиперваскуляризации, со
отве'ствующий очагу, выявленному на Т2/ДВИ

•	МРТ используется для стадирования

о Т-стадии: в пределах органа (4Т2) или распространение за
пределе железы (>ТЗ); признаки экстрапростатического
распространения: выступающий контур предстательной же-
лезы, неровные или нечеткие границы, стирание прямоки-
шечно-предстательного угла, асимметрия или инвазия в сосу-
дисто-нервный пучок, семенной пузырек или пенку мочевого
пузыря

о Вовлечение тазовых и забрюшинных лимфатических узлов

О Осгеобластические метастазы: низкоинтенсивныи сигнал как
на Т1 ВИ, так и на Т2ВИ

•	Постбиопсийные изменения (например, кровоизлияние, соспа
ление) могут затруднить интерпретацию МР томограмм предста-
тельной железы при постановке стадии; интервал между биопси-
ей и проведением МП с целью установления стадии должен
составлять не менее 6 недель

Радионуклидная диагност ика

•	СцингигоаФия костей

о Сканирование костей с Тс 99т МДФ является стандартным
методом диагностики костных метастазов: чувствительность
62-89%, специфичность 5/%, отражает реакцию остеобла-
стов в компактном веществе кости, не выявляет раннего пора
жения костного мозга

с Следует выполнять только пациентам с опухолью высокого ри-
ска или симптомами поражения костей: клиническая стадия
>Т2сили 3 (разные классификации), Глисон >8, ПСА> 10
или 20 или симптомы поражения костей

е СФЭКТ (однофотонная эмиссионная КТ) с Тс-99т МДФ об-
ладает большей чувствительностью (97%) и специфичностью
(82%)

•	ПЭТ-КГ

С Основная роль ПЭТ-КТ заключается в начальном установив
нии стадии и оценке биохимических рецидивов заболевания;
не используе'ся в диагностике или постановке Т-стадии

О ПЭТ-Кт с 18Е-ФДГ: ограниченное применение вследствие от-
носительно низкого метаболизма глюкозы при большинстве
типов РПЖ

о ПЭТ-КТ с 18Г-фторидом натрия (№Е): для выявления кост-
ных метастазов; более высокая диагностическая точность, од-
нако. возможно более дорогой мегод, чем сцинтиграфия +
ОФЭКТ

о ПЭТ-КТ с 11С холином: ограниченная доступность, требу-
ет наличия циклотрона в клинике; возможность выявления
опухоли в неувеличенных лимфоузлах и раннего вовлечения
костного мозга; применяется при подозрении на рецидив за-
болевания

Рекомендации по визуализации

•	Важнейшие методы визуализации

о М^Т-наиболее чувствительный метод диагностики рака
предста'ельной железы и установления стадии

о ТРУЗ- метод выбора при биопсии предстательной железы

Диагностика: мочеполовой тракт
Диагностика мочеполовой тракт

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Доброкачественная гиперплазия предстательной
железы

•	Гиперплазия ПЗ и периуретральных желез: гетерогенное, узловое
увеличение железы ± кистозная дегенерация, кальцинаты

Простатит

•	Острый и хронический поостатит может имитировать рак пред-
стательной железы

•	ПфЗ: может вызывать I сигнал на Т2ВИ и карге измеряемого ко-
эффициента диффузии (ИКД); также может быть гиперваску-
лярнои

Агрофис:

•	В норме при старении или хроническом восталении

•	Обычно клиновидны е очаги IТ2 сигнала и умеренно I ИКД на
картах указывают на потерю железистой ткани (однако обычно
сигнал не такой низкий, как при раке)

Фиброз

•	Может развиваться в исходе воспалительного процесса, при ви-
зуализации имеет клиновидную или лентовидную форму с низ-
коинтенсивным сигналом на Г2ВИ

Простатическая интраэпителиальная неоплазия (ПИН)

•	Дисплазия эпителиального слоя предстательной железы

•	Тактика ведения низкодифференцированнои ПИН является спор-
ной диагноз РПЖ при повторной биопсии аналогиче г таковому
у мужчин, у которых при исходной биопсии изменения не выяэ
лены

Атипия(или атипическая мелкоацинарная
пролиферация [АМаП])

•	Описательный термин- когда результаты тонкоигольной биопсии,
очень подозрительны на РПЖ, но не удовлетворяю1 критериям РГ.Ж

•	При других отрицательных показателях требуекя повторная
биопсия в динамике, так как примерно у 40% мужчин с атипией
при повторной биопсии будет диагностирован РПЖ

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

о Неизвестна вклад вносят возраст, гормоны, окружающая сре-
да и генетические факторы

•	Наиболее распространенная некожная злокачественная опухоль
в западном мире, вторая по распространенности поичина смерти
от рака среди мужчин

Стадирование, степени и классификации

•	Стадирование на основе ТИМ-классификации, уровня ПСА в мо-
мент постановки диагноза и шкалы Глисона

•	Оценка по шкале Глисона: два параметра: первый-преобладаю-
щее гистологическое строение [в первом биептато); второй-ги-
стологическая картина во втором 5иоптате; каждое значение ва-
рьирует от 1 до 5 (ог наименее до наиболее злокачественного)

•	Т-классификация

о Т1: клинически локализованная (опухоль не пальпируемся при
пальцевом ректальном исследовании (П°И))

о Т2: опухоль ограничена гредстательней железой

о ТЗ: местное распространение за пределы капсулы пэедста-
тельной железы

о Т4: Несмещаемая опухоль или опухоль, прорастающая в со-
седние структуры (кроме семенных пузырьков): наружный
сфинктер уретры, прямую кишку, мочевой пузырь, мышцы,
поднимающие задний проход и/или стенку малого таза

•	М-классификация: МС: метастазы в [региональных) лимфоузлах
отсутствуют, М1: имеются метастазы в региональных лимфоузлах

•	М-классификация: МО: отсутствуют отдаленные метастазы, М1:
метастазы в нерегионэльных лимфатических узлах, костях или
другой локализации

Микроскопия

•	95% опухолей-ацинарная аденокарцинома

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

• Основные симптомы

с Ранние стадии: бессимптомное течение, повышенный уро-
вень ПСА при скрининге

с Поздние' нарушения мочеиспускания, гематоспермия, гема-
турия, боль/дискомфорт в области таза, недержание мочи,
эректильная дисфункция, боли в костях, в редких случаях-
прямокишечная непроходимость

о В целом, большинство специалистов согласны с необходи-
мостью выполнения биопсии г редстательной железы под
ТРУЗ контролем при изменениях во время ректального иссле-
дования или повышении ПСА (>4,0 нг/мл)

- Осложнения тонкэигольной биопсии под ТРУЗ контролем:
сепсис (1-4%), гематурия (чаще всего), ректальное кро-
вотечение, вазовагальный криз, гематоег.ермия

•	Диагностика: патологоанатомическое исстгедивание

•	Современные методы выявления рака । |редстательной железы:
ПРИ, уровень ПСА в сыворотке крови, биопсия под ТРУЗ контро-
лем ± МРТ

Демог рафия

•	Возраст

С С редкий возраст । три постановке диагноза -66 лет, редко < 40 лет

•	Этническая принадлежность

о Афроамериканцы > не испаноговорящие европейцы > азиа। ы
и латиноамериканцы

Эпидемиология

о (етерогенное заболевание, и большинство мужчин с РПЖ
в конечном итоге умирают ог других причин

Течение и прогноз

•	Пятипетняя относительная выживаемость

о Локализованный в предстательной железе (стадии I и II по
А1СС): почти 100%

о ’егиональное поражение (III и IV стадии по А)СС без отдален-
ных метастазов): почти 100%

О Отдаленные метастазы (другие типы рака IV стадии по
А)СС= поздние стадии): 28%

•	Несмотря на большие обьем опухоли и значения ПСА при ди-
аг ностике, рак ПЗ реже сопровождается инва >ией в семенные
пузырьки, экстрапрсстати'-еским и лимфо- и гематогенным рас-
пространением

Лечение

•	Сложная тактика ведения вследствие трудности точного стадиро-
вания и прогноза скорости прогрессирования заболевания

•	Разновидности лечения: динамическое наблюдение, таргетиро-
ванная местнаятерапия, радикальная простатэктомия, различ-
ные формы лучевой терапии, гормональная терапия, химиотера-
пия, комбинированное лечение

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Советы по интерпретации изображений

•	Классическое описание гипоэхогенного очага предстательной
.железы при РПЖ имеет меньшую ценность в эпоху ПСА, когда
рак диагностируют на ранних стадиях; более 30-40% РПЖ не
визуализируются при ТРУЗИ

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	ТгаЬиЫ еТ а!: ЕпЬапсей Тгапз'есГа' икгазоипс тос1а1гбе51п Фе сИадпсж о! ргоз-
та1е сэпсег Ого1осу. 76(^:1025-33,20ТО

2.	ТгаЬиЫ Е На1ретп Е. Соте1,а Ь. ОИгазопоагарЬуатс! Вюрзу оТФе РгойаТе. 1п
СатрЬеП-'ЛабЬ ОгО'Оду (1 ОФ е4 рр. 2735-2747). РЫ1ас1е1рЫа:5аипс1егз.

3.	Нап/еу О П а1: Арр1каТюпг о1 Т'апзгт’сГа! икгазоипс! ш ргоЯаТе сапсег. Вг 1 Нас1ю1.
855ресМо1:53-17 2012

4.	Олиг К е( а': СеСТетрогагу 1трас* о1 ТгапзгесТа! иИгазоипй 1еяоп5(ог ргоЯаТе сап-
сегОеТесПог.Л'гоЕ 172(2):512-4 2004

5.	УУоИ п ОАе: а1: Си ЗеЛле о* <Зи'Не1.пе5. РгоЯаГе Сапсег 1тадтс. 810 пТ. еРиЬ, 2015

6.	Воьск1е1оисНе К еТ а1: Адйпсег т 1тад пд тоОаНИез т ргоЯаГе сапсег. Сигг Ор1п
Опсо1. еГ’иЬ, 2015
(Левый) На поперечном ТРУЗ
срезе визуализируется гипоэхо-
генный очаг в левой ПфЗ с вы-
буханием капсулы и узлами, про-
растающими в прилежащую жи-
ровую клетчатку ЕЗ и левый сосу-
дисю-нервный пучок 'СНП)ЕЗ.
В правой ПфЗ визуализиру ется
более мелкий оча‘ В (Правый)
При цветовой допплерографии
соответствующей области в обра
зевании п >вой ПфЗ в изуализиру
ется локальная гиперваскуляриза
ция ЁЗ. Очаг в правой 11фЗ имее/
умеренную васкуляризацию -
При простатэктомии г одтвержден
мультифокальный РПЖ ‘.адено-
карцинома 5+5 по Г"исону) с ле-
восторонним экстра-оостатиче-
ским распростране' -нем и лим-
фе г т :атотенной и периневраль-
ной инвазией.

Диагностика: мочеполовой тракт

(Левый) На поперечном ТРУЗ
срезе визуализируются гипозхо-
генные новообрат )ва1 /ия в пра-
вой ТЕ и левой ёЗ П<рЗ, прорас-
тающие кверху в семенные пу-
зырьки (СП) и основание мо-
 <евого пузыря с лев ост оронним
выбуханием капсулы 1 неровно-
стью контуров. (Правый) На по-
I еречном ТРУЗ срезе на немного
более высоком уров. не (основа -
ния и семенных пузырьков) визу-
ализируется -иперваскуляризация
ь соответствующих гипоэхотен-
ных очагах правой В и левой ЁЭ
ПфЗ и СПЕ2. Двусторонняя ин-
вазия в СП была под тверждена
при простатэктомии СП инвазия
(стадия ТЭВ) корреллируетс по-
вышенным риском рецидива по-
сле лечения.

(Левый) На поперечном ТРУЗ
срезе визуализируется лока-
лизованная гипоэхогенная об-
ласть в левой ПфЗ< неболь-
шим выпячиванием контура Я
(Правый) При цветовой доппле
оогоафии нэ том же уровне визу-
ализируется гиперваскуляризация
В ЭТОЙ ОбЛвСТИ ВВ При ГИСТОЛОГИ
четком исследовании после при
цепьной биопсии был диагности-
рован локализованный простатит.
Диагностика- мочеполовой тракт

(Левый) При Т2-режиме в пере-
ходной мне 'ПЗ) с признаками
железистой и стромальной гипер-
плазии визуализируется неодно-
родный сигнал. На Т2 ВИ в перед-
ней ПЗ визуализируется гомо-
генное низкеинтенсивное обра-
зование с нечеткими контурами,
согласующееся с признаком «рас-
тертого угля». Обратите внимание
на узел ДГПЖ с гладкими темны-
ми краями * и однородно ги-
перинтенсивную 113 в Т2-режиме
ЯО, а также сосудисто нервные
пучки ЕЗ 'Правый) Локализо-
ванный гомогенный очаг с неч^т
кими контурами и низкоинтен-
сивным сигналом на Т2 ВИ соот-
ветствует локальной гиперваскт
ляризации на цветовой карте ?

(Левый) Локализованный очаг
с нечеткими контурами и низко
интенсивным сигналом на 12 ВИ
и гиперваскуляриэацией в пе
реднем отделе ПЗ с ограничен-
ной диффузией. (Правый)
На соответствующей И КД карте
визуализируемся низкоинтенсив -
ный сигнал 1=Э. При прицельной
биопсии этого очага под сонета - -
ным МР-УЗ,  ко. ттролем верифи-
цирована аденокарцинома 4т4
по Глисону

(Левый) На поперечном ТРУЗ
срезе в левой ПЗ визуализиру-
ется мелкий округлый гипоэхо-
генный очагВ При прицельной
биопсии этого очага под соче
тайным МР УЗИ контролем вери-
фициоова' ,а добро «ачес т аенная
ткань Имеются распространенные
кальцинаты в ПфЗЕИ. (Правый)
На поперечном ТРУЗ срезе у дру-
гого пациента в левой ПЗ визуа -
лизируется более крупное гипол -
хотенно0 образование (выделено
красным). При гистологическом
исследовании после прицельной
биопсии под сочетанным МР-УЗИ
контролем верифицирована аде-
нокарцинома 4+5 по Глисону.
(Левый) На поперечном транс-
ректальном УЗ срезе среднего от-
дела предстательной железы ви-
зуализируется едва различимый
ограниченный гипоэхогенный
очаг в правой ПфЗ В?. Кальци-
нироь энные ами. юидные тель -
ца с акустическим затенением по
краю хирургической капсулы В
указывают на границу между цен-
тральной зоной и ПфЗ Правый
сосудисто-нервный лучок не из-
менен^. (Правый) На соот-
ветствующем УЗ срезе с цветовой
допплерографией в гипоэхо/ен-
ном очаге правой ПфЗ визуали-
зируется локальная гиперваску
ляризациядЗ. При прицельной
биопсии этого участка верифици-
рована аденокарцинома 3+3 по
Глисону.

(Диагностика мочеполовой тракт

(Левый) На аксиальном КТсре
зе с контрапированием ьизуали
зируется крупное новообразова-
ние, неоднородно накапливаю-
щее контраст, с очагами некроза
Е5. Мочевой пузырь отделен ЕЯ,
а 1ТрЯМЭЯ И СИ! мовидная кишка
смещены опухолью в латеральном
направлении В При гит. топот и-
четком исследовании верифи-
цирована веретеноклеточная си
новиальная саркома. (Правый)
На поперечном трансректальном
УЗ срезе в левой ПЗ визуализиру-
ется локализованное гипоэхоген
ное обоазовэние (час. /ично вы
деле но желтой пунктирной лини
ей). Разметка соответствует ходу
иглы при биопсии. При ГИСТОЛО
гическом исследовании после
биопсии под МР УЗИ контролем
верифицирована аденокарцино-
ма 4+4 по Глисону.

(Левый) На аксиальном ТЗ МР
соезе визуализируется увеличен-
ная предстательная железа, в ле-
вой ПфЗ которой расположен
очаге нечеткими контурами ивкс-
трапростпатическим рас 1ростра 
пением прорастающий в ле-
вый СНПИЗЙ. Обратите внимание
на гиперплазированную переход
ную зону Е1, сдавливающую ПфЗ
ЕВ, и сигнал неоднородней ин-
тенсивности от костного мозга со
значительно гипоинтенсивной
правой вертлужной впадиной В,
что соответствует распоостранен-
ным костным метастазам ''под-
твержденным позднее при сцин-
тиграфии костей/. (Правый) На
фронтальном Т2МР срезе у это-
го же пациента визуализируется
образование в левой ПфЗ с экс-
трапроа этическим распоостра
нением в левую мышцуёЗ, под-
нимающую задний проход; рак
предстательной железы 3-й ста-
дии.
Диагностика: мочеполовой тракт

КГ: "'АЯИ- ^РМА1 Ю|||!

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Злокачественная опухоль мочевого пузыря (в 95% -переходно-
клеточный рак)

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Локальное утолщение стенки мочевого пузыря с внутрипросвет-
ным ростом в виде опухоли при УЗИ, КТ или МРТ

•	Серошкальное УЗИ: несменяемое полиповидное/на широком
основании образование в стенке мочевого пузыря, может визуа-
лизироваться в виде очагового утолщения стенки

•	При цветовой допплерографии в крупных опухолях визуализиру-
ется повышенная васкуляризация; энергетическая допплерстра
фия-более чувствительный метод выявления васкуляризации
в небольших опухолях

о Важный скрининговый метод на предмет опухоли мочевого
пузыря у пациентов с шистосомозом, опухолью в дивертикуле

•	КТУ: более точный метод, визуализируется дефект наполнения
в просвете; скрининг верхних мочевых путей

•	МРТ: на Т1 ВИ изоинтенсивен мышцам/стенке пузыря, наТ2ВИ
гиперинтенсивен мышцам, раннее контрастирование при иссле-
довании с гадолинием

о Высокая точность выявления регионального распростране-
ния, имеет приблизительно 85% точность при дифференци-
ровании мышечных опухолей от немышенных

•	± Увеличенные (> 10 мм) лимфатические узлы, пораженные ме-
тастазами

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ)

•	Взвесь или тромб в мочевом пузыре;

•	Внепузырная опухоль/образование;

•	Воспаление мочевого пузыря

ПАТОЛОГИЯ

•	Поверхностный (70-80%) и, обычно папиллярный (70%)

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Безболевая гематурия, возможно развитие гидронефроза

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Исследование почек и мочеточников для исключения синхрон-
ных и метахронных опухолей

(Левый) На рисунке показано
опухолевидное образование мо-
чевого пузыря® с неровными
контурами, распространяющееся
за пределы мышечного слоя стен-
ки гузыря и прорастающее в пра-
вый семенной пузырек Е2 Отме-
чается гематогенное метастазиро
ванне в правый отдел лобкового
симфиза®. (Правый) На попе-
речном и продольном трансаб-
доминальных УЗ срезах мочево-
го пузыря визуализируется несме-
щаемое полиповидное опухоле-
видное образование на широком
основании - переходноклеточный
рак мочевого пузыря ~

(Левый) На поперечном транс-
абдоминальном УЗ срезе моче-
вого пузыря с цветовой доппле-
рографией визуализируется со-
лидное внутрипросветное опу-
холевидное образование Ш
с внутренней васкуляризацией
3. удовлетворяющее критериям
рака мочевого пузыря. (Правый)
На аксиальном КТУ срезе таза
у этого же пациента подтвержде-
но наличие многокамерного об-
разования^, исходящего из ле-
вой заднелатеральной стенки мо-
чевого пузыря. Четкие контуры
визуализируются в виде дефекта
наполнения в заполненном кон-
трастом мочевом пузыре. Визуа-
лизируется левый мочеточник 3.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Определение

•	Злокачественная опухоль мочевого пузыря

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Важнейшие диагностические критерии

о Локальное утолщение стенки мочевого пузыря с внутрипро-
светным ростом в виде опухоли при УЗИ, КТ или МРТ

УЗИ

•	Серошкальное ультразвуковое исследование

О Очаговое несмещаемое полиповидное/на широком основа-
нии образование в стенке мочевого пузыря; может визуали-
зироваться в виде локального утолщения стенки

о	Опухоль может быть гетерогенной со смешанной эхогеннос1ыо

•	Цветовая допплерография

о При цветовой допплерографии в крупных опухолях визуали-
зируется повышенная васкуляризация; энергетическая доп-
плерография может использоваться для выявления васкуля-
ризации в небольших опухолях

•	Чувствительность варьирует от 50 до 90%, более высокая чув-
ствительность при опухолях > 5 мм

•	УЗИ может использоваться для визуализации опухолей из дивер-
тикула мочевого пузыря, при условии, что дивертикул достаточно
заполняется жидкостью

О Опухоль дивертикула может не визуализироваться при цисто-
скопии из-за узкой шейки дивертикула

•	Низкая чувствительность при выявлении опухолей вблизи осно-
вания мочевого пузыря у мужчин с увеличением предстательной
железы

О Трансректальное ультразвуковое исследование позволяет
дифференцировать опухоль мочевого пузыря от заболеваний
предстательной железы, однако МРТ обладает более высокой
чувствительностью

О Опухоли мочевого пузыря могут сочетаться с увеличением
предстательной железы, кроме того, опухоли мочевого пузы-
ря могут прорастать в предстательную железу

•	Трансвагинальное или трансректальное УЗИ: оценить образо-
вание стенки мочевого пузыря при сниженной визуализации из
надлобкового доступа

О Снижение визуализации при трансабдоминальном досту-
пе возможно вследствие ожирения, рубцов на стенке живота
и недостаточного растяжения мочевого пузыря

•	Современные методики: ЗО-рендеринг в УЗИ позволяет диффе-
ренцировать поверхностный рак от рака с инвазией в мышечный
слой

О УЗИ с контрастным усилением показало более высокую точ-
ность, чем стандартное УЗИ

•	Отрицательные результаты УЗИ у пациента с гематурией без кон-
крементов в почке/мочевом пузыре, не исключают рак мочево-
го пузыря

Рентгенография

•	ЭУГ

о В настоящее время применяется реже

О На обзорной рентгенограмме можно увидеть точечную или
«пятнистую» кальцификацию на поверхности ворсинчатой
или папиллярной опухоли и линейные кальцификаты на фик-
сированной опухоли

о Неспецифические дефекты наполнения в мочевом пузыре

О Может использоваться для выявления заболеваний верхних
отделов МПТ

•	Цистография

о ± Дивертикул мочевого пузыря (в 2-10% содержит опухолс)
КТ

•	Фиксированная или на ножке соединительнотканная опухоль
с эндофитным ростом и постконтрастным усилением

О Контуры опухоли в виде дефекта контрастирования лучше ви-
зуализируются при КТУ

•	± увеличенные (> 10 мм) лимфатические узлы с метастазами;
внепузырный рост опухоли

•	Мелкие точечные кальцинаты в опухоли; могут указывать на му-
цинозную аденокарциному

•	Кольцевидная кальцификация может указывать на феохромо-
цитому

•	Недостаточно точный метод выявления локального распростра-
нения

•	Чувствительность-85%, специфичность-94% выявления опу-
холи мочевого пузыря

•	Ложноотрицательные результаты при плоской опухоли, < 1 см,
местном воспалении, фиброзе и склерозе

•	Аденокарцинома мочевого протока - многокамерная опухоль
с экзофитным ростом, развивающаяся из срединного переднего
отдела купола мочевого пузыря

МРТ

•	Т1ВИ

О Опухоль имеет сигнал промежуточной интенсивности (изоин-
тенсивна стенке мочевого пузыря)

о Метастазы в костном мозге; интенсивность сигнала такая же,
как в первичном очаге

•	Т2ВИ

О Интенсивность сигнала опухоли немного выше, чем стенки
мочевого пузыря или мышечной ткани, но ниже, чем мочи

О Прорастание в предстательную железу, семенной пузырек,
прямую кишку, матку, влагалище: Т интенсивности сигнала

О Т2-изображения позволяют обнаружить инфильтрирование
опухолью жировой ткани

о Подтвердить метастазы в костном мозге

•	ДВИ

О Более точный режим, чем Т2 для выявления опухолей как
ограниченных органом, так и более высоких стадий
о Низкое значение измеряемого коэффициента диффузии
(ИКД) указывает на опухоль с высокой степенью злокаче-
ственности; может использоваться для оценки ранних резуль-
татов терапии путем повышения значения ИКД

•	Т1 ВИ с контрастированием

О Контрастирование раньше стенки мочевого пузыря

о Повышенное контрастирование околопузырной инфильтра-
ции, а также инвазии в узлы и кости

•	± Увеличенные (> 10 мм) пораженные метастазами лимфатиче-
ские узлы

•	Невозможно дифференцировать стадию Т1 от стадии Т2, острого
отека или гиперемии от изменений в течении одной недели по-
сле биопсии

•	Высокая точность выявления местной инвазии; точность около
85% при дифференцировании немышечно-инвазивной от мы-
шечно инвазивной опухоли

Рекомендации по визуализации

•	Важнейшие методы визуализации

о УЗИ: используется для скрининга на опухоль мочевого пузыря
у пациентов с шистосомозом, опухолью в дивертикуле

О КТУ: скрининг верхних мочевых путей

о МРТ: предпочтительный метод выявления местного распро-
странения

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Доброкачественная гиперплазия предстательной
железы (ДГПЖ)

•	Увеличенная срединная доля предстательной железы в некото-
рых проекциях может выглядеть как образование с неровными
контурами, свободно расположенное в мочевом пузыре

•	При наклоне датчика каудально можно увидеть, что увеличенная
срединная доля предстательной железы является частью предста-
тельной железы

Диагностика: мочеполовой тракт
Диагностика: мочеполовой тракт

Взвесь/тромб в мочен’ м пузыре

•	Подвижное бессосудистое образование в лросвге гузыря без
акустического затенения

Лнешняя опухоль/образование

•	Опухоль или фиброма прямой кийки, яичника, влагалища, рас-
положенные над мочевым пузырем, могут имитировать рак мо-
чевого пузыря ^подтвердись при КТ/МРТ)

Воспаление моченого пузыря

•	Цистит может сопровождаться диффузным утолщением стенки
и образованием взвеси

о При асимметрии стенки мочевого пузыря следует подозре-
вать опухоль

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

о факгоры риска

-	Окружающей среды: курение (наиболее сильная связь)

-	Инфекционные: шистосомоз хронический цистит

-	Ятрогенные: цитлофосфамид, лучевая терапия

-	Профессиональные: химикаты, кэасители (например, ани-
линовые), резиновая и текстильная промышленность

•	95% новообразований мочевого пузыря являются злокачествен
ными

•	Типы рака мочевого пузыря

о Переходноклеточный рак (90-95%). или уротелиальный рак

О Плоскоклеточный рак (5%)

с Аденокарцинома (2%) из мочевого протокавследствие
гландулярного цистита, или экстрофии пузьря

О Карциносаркома

о Другие редкие опухоли: карциноидная, оабдоидная. мелко-
клеточная, метастатическая (желудочно-кишечного тракт, ме
ланома)

•	Неэпителиальные злокачественные опухоли мочевого пузыря

О Феохромоцитома

О Лейомиосаркома

о Эмбриональная рабдомиосаркома (наиболее распространен-
ная опухоль мочевого пузыря у детей)

О Лимфома

Стадирование, степени и классификации

•	ТММ-классификация рака мочевого пузыря

о ТО: опухоль отсутствует

о Дз: рак 1п 5/'Ш

о Та: папиллярная опухоль, ограниченная слизистой оболочкой
(эпителием)

о Т1 .прорастание собственной пластинки (субэпителиальной
соединительной ткани)

о Т2: прорастание во вчутрег нюю половину детоузора

о Т2Ь: прорастание в наружную половину детрузора

о ТЗа: микооскопичесюе прорастание перивезикальной клет-
чатки

о ТЗЬ: макроскопическое прорастание перивезикальной клет-
чатки

о Т4а: распространение на прилежащие органы

о Т4Ь: распространение на стенку таза или живота

о Ы1 -3: метастазы в лимфатических узлах газа

о Ы4: метастазы в ли мфагических узлах выше бифуркации

о М1: отдаленные метастазы

Макроскопические и хирургические особенности

•	Поверхностный (70-80%) и обычно папиллярный (70%)

•	Инвазивный (20-30%), инфильтрирующий мышечный и подле-
жащие слои

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Основные симптомы

о Безболевая микро- или макрогемагурия

о Опухоль поражающая пузырно-мочеточниковый сегмент-»
гидронефроз (боли в боку); отверстие уретры -»задержка
мочи

Демография

•	Возраст

о 50-60 лет

о Повышенная распространенность у пациентов <30 лет

•	Пол

о М Ж=4:1

•	Этническая принадлежность

О Отношение европеоидов к негроидам = 1,5:1

Течение и прогноз

•	Осложнения

о Гидронефроз, недержание мочи, стриктура уретры

•	Прогноз

О Гятилетнчя выживаемость' 82% на всех стадиях

-	94 % при локализованных стадиях

-	48% при региональных метастазах

-	6% при отдаленных стадиях

Лечение

•	<Т2: локальная эндоскопическая резекция ± внутрипузырная ин-
стилляция или терапия бациллой Кальметта-Герена (БЦЖ)

•	Т2-Т4а: Радикальная цистэктомия или лучеьая терапия (лече-
ние)

♦	>Т4р- химиотерапия или лучевая терапия ± адъювантная опера-
ция (паллиативная)

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯ ГКА

Следует учесть

•	Несмещаемое образование из мягких тканей в мочевом пузыре

+ васкуляризация

•	Дифференцировать доброкачествен ную опухоль от злокаче
ственной при цистоскопии с/без биопсии

•	КТ/МРТ используются для установки стадии с целью определения
тактики лечения и прогноза

•	Обследование почек и мочеточников для исключения синхрон-
ных и метахронных опухолей

Со веты по интерпретации изображений

•	МРТ-лучший метод выявления местного распространения, ис-
пользуется у пациентов с Т1 опухолями, высокого риска или >Т2

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	НаГее: 5 е! аг: АЗиагтсеь гп ЫасГсГет сапсет гтадтд. ВМС МеФ 1Г104,2013

2.	УетпаЗеГа!: бг.па'у ЫасГсГегсапсег. го1еоГМК гтадтд. ВааюдгарЫсз.
32(2)371-87 2012

3.	Ыюо.аи С еТ а1. Ассигасу о! сопТгазТ-епЬаг,се<1 иИгазоипб т ТЬе сГеТесТюп оГ
ЫасГЗег сапсег. Вг 1 Кас- о1. 84(1008): 1091-9, 2011

4.	Текез А еТ а!: ОупатГс МРI о! ЫасГсГег сапсег: еиа1иаТюп о! зТадгпд ассигасу.
АЗР Ат1 КоепТсепо! 184(0:121-7, 2005

5.	’А/адпе» В еТа1: ЗТадтг.д Ыабдег сагапота Ьу тЬгее-Фтепзюпа! иНгазоипсГ
гепбеппс. Тгазоипс! Мес Вю1.31 (3) 301-5, 2005

6.	КогаПгт М еТ ак ТгапзигеТЬга! иПгазоподгарНс аззеззтепТ о! ЫасГсГег сага-
пота 'Т5уа1ие апсЗ 1!тгТаТюп. 111го1.154(2 ?Т 11:375-8,1995

7.	К1т В еТ аГ В1аФ1ег Титэг Падгг.д: сотрапзоп ог сопТгазТ-епЬапсес! СТ, Т1 -
апЗ Т2-••негдЫес МР ггт адгпе, супатгс дасЗоНпГит-епЬапсетЗ гтадтд, апсГ
1аТе даФ?1тгит-епЬгпсе<1 Гтадтд, КаФо1оду. 193(0:239-45,1994
(Левый) Нг поперечном тран-
сабдоми.чальном УЗ срезе с энер-
гетической допплерограф). гей ви
зуали зирусгся многочисленные
васкуляризованные полипо^ид-
ные новообразованияРЭ я моче-
вом пузыре, соответствующие ра
ку мочевсгт, пузыря (Правый)
На продольном траныбдоми -
нальном УЗ срезе мочевого пузы-
ря визуализируются признаки по-
липовид-ого эндофитного рака
мочевою пузыря Я с точечными
кальциф.- катами ЕЭ.

Диагностика) мочеполовой тракт

(Левый > па поперечном гран-
сабдоминальном УЗ срезе визу-
ализируются признаки рака мо-
чевого пузыря в виде локально-
го утолще.-ия на передней в ла
терапьной стенках мочевого
пузыря Я подтверждение с пои
биопсии. Правый' На попереч-
ном КТ срезе с контрастирова-
нием у этого же пациента с под-
твержденным раком мочевп го пу-
зыря визуализируется утолщение
латеральной Я и передней сте-
нт к Я мочевого пузыря Обоати-
те внимание на доброкачествен-
ную I ипертрофию предстатель
ной железы В ]' основания моче-
вого пузыря.

(Левый) На продольном гран
сабдоминальном срезе мочево
го пузыря с цветовой допплере
графили визуализируется внутри-
просветное I зловое образование
(рак мочееого пузыря)ЕЗ с вну-
тренней в секуляризацией Я
(Правый/ На аксиальном сре-
зе через малый таз при КТ уро-
графит у этого же пациента под-
твержден рак мочево/ о пузьря
в виде крупноте дефекта напол-
нения ЕЗ в заполненном контрас
том молевом пузыре®.
Диагностика: мочеполовой тракт

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Шаровидное кистозное расширение дистального интрамураль
ною отдела мочеточника, выдающее(.я в мочевой пузырь

•	Ортотопическое уретероцеле (распространено реже): нор
мальное поикреплечие к треугольнику, неизмененный мочеточ-
ник в других отделах

•	Эктопическое уретероцеле (распространено чаще): прикре-
пление ниже треугольника

•	Удвоение чашечно-лоханочной системы в 80%

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Эктопическое: в 50% в мочевом пузыре и в 50% в заднем отделе
уретры, в 10% двустоэоннее

•	УЗИ/1С тонкостенное, кистозное внутрипузырное образование,
переходящее в дистальный отдел мочеточника

•	Размер варьирует в зависимости ст степени дилатации мочеточника

•	Расширенный моче очник в эктогированной нижней лоханке, раз
мер варьирует в зависимости от степени дигагоции мочеточника

•	ЭУГ/цистограмма: ортотопическое уретероцеле-деформация
в виде головы кобры

О Симптом «завянувшей лилии»: смещение контрастирсв энной
при рефлюксе нижней лоханки расширенной верхней лоханкой

•	Т2ВИ МРТ: позволяет лучше визуализировать экгопирсз энный
мочеточник, идущий от плохо функционирующей лоханки, неви-
димый при других методах обследования

•	УЗИ: получение изображений при достаточно наполненном мо-
чевом гузырс

•	Цистогоэммэ: снимки во время раннего наголнения мочевого
пузыря, переполнение может гривести к спадению, за~енению
или инвертированию уретероцеле низкого давления

ПАТОЛОГИЯ

•	Уретероцеле эктопированною единственного мочеточника, соче-
тается с аномалиями развития сердца и половых органов

•	Полное удвоение системы: уротеооцеле обычно развивается
в мочеточнике верхней лоханки

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Исключите уретероцеле в достаточно наполненном мочевом пу-
зыре, при выявлении удвоения чашечно-лоханочной системы

'Левый) На верхнем рисунке по
казано ортотопическое гретероце-
лев! единоIвенного моче/очни-
ка в треугольнике мочевою пузы-
оя. На нижнем рисунке изображе-
но эктопическое уротероделе В
с гидроуретеоэм В веохней ЧЛС,
прикрепляющимся ниже и ме-
диальнее мочеточника В ниж-
ней ЧЛС в . двоенной системе.

(Правый) На поперечном тран-
сабдомииа ’ьном УЗ срезе мало-
го таза визуализирует -ипичное
уретероцеле ЕЯ в виде шаровид-
ной кисты в мочевом п) зыре.

(Левый) На косопродольном
трансабдс минальном Ю срезе
визуализис, ’ется типичная удво-
енная система мочеточников в со-
четании с тоегероцеле мо-
чевого пу зыря ЕЭ в Д| ттлаль -
ном отделе мочеточника лохан-
ки верхнею полюса. Мочеточник
расширен3. (Правый) На про-
юльном трансабдсминальном
УЗ срезе правой почки у того же
пациента визуализируемся удво-
енная чаш ечно-лохано -нал си-
стема с расширенной веохнейло-
ханкой	и неизмененной ниж-

ней лоханкой^.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Определения

•	Шаровидное кистозное расширение дистального интрамураль-
ного отдела мочеточника, выдающееся в мочевой пузырь

•	Ортотопическое уретероцеле (распространено реже): нор-
мальное прикрепление к треугольнику, неизмененный мочеточ-
ник в других отделах

о Единственный мочеточник

о Удвоение системы приблизительно в 30% случаев

•	Эктопическое уретероцеле распространено чаще): прикре-
пление ниже треугольника

о Удвоенная чашечно-лоханочная система в 80%

-	Мочеточник верхней лоханки часто прикрепляется меди-
альнее и дистальнее мочеточника нижней лоханки

-	Мужчины: прикрепление к шейке мочевого пузыря, про-
статическому огдез ,у урет рь1, семявыносящему протоку или
семенному пузырьку

□	Отсутствие недержания мочи у мужчин, так как прикре-
пление все, да выше наружного сфинктера

-	Женщины: прикрепление к дистальному отделу уретры,
преддверию вла1алища, влагалищу, шейке матки, матке
или фаллопиевой грубе

□	Недержание мочи у женщин только при прикреплении
ниже наружного сфинктсоа

о Единая нерзздвоенная система в 20% случаев

-	Мелкая/плохо функционирующая почка, может не визуа
лизироваться

о Цекоуретероцелс или «слепое» уретероцеле: эстопическс;
подслизистое уретероцеле, доходящее до уретры, но откры
Бающееся в мочевой пузырь

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Важнейшие диагностические критерии

О Ортотопическое тонкостенное мешковидное кистозное обра-
зование, переходящее в дистагьныи отдел мочеточника

о Эктопическое: в удвоенной системе переходит в обтурирс
ванную лоханку (обычно верхнюю) с гидронефрозом и ги 
дрсурстером

•	Локализация

о Эктопичеодя: в 50%-мочевой пузырь, 50%-задний отдел
уретры; 10%-двустороннее

- Мужчины: прикрепление всегда выше наружного сфинктера

•	Размер

о > 1 см в диаметре

•	Строение

о С ровными контурами, округлое или овальное

УЗИ

•	Серошкальное ультразвуковое исследование

о Тонкостенное, кистозное внутрипузырное образование, пере-
ходящее в дистальный отдел мочеточника

о Расширенный мочеточник в эктопированной нижней лоханке,
размер зависит от степени дилатации моиеточника

о Может визуализироваться цилиндрическое срединное вну-
трипузырное образование, приводящее к обструкции выход-
ного отверстия (цекоуретероцеле)

о В некоторых случаях, при наполненчом мочевом пузыре, уре-
тероцеле может инвертировать и начинает напоминать ди-
вертикул

- Инвертированное уретероцеле возвращается в исходное
состояние при частичном опорожнении мочевого пузыря

о Утолщение стенки вследствие стека при сдавливании конкре-
ментом/инфекции

о Эктопические уретероцеле с внепузырным прикреплением
имитируют кисту малого таза

•	Цветовая допплерография

о Визуализируется ток по мочеточнику от верхушки уретероцеле

Рентгенография

•	Экскреторная урография (ЭУГ)/цистография

с Сртотопическоеуретороцелс- деформация в виде «головы
кобры»

-	Расширенный дистальный отдел мочеточника, выдающий-
ся в просвет мочевого пузыря с окружающим рентге ноне-
гативным ореолом

С Эктопическое уретеооцеле гладкостенное, рентгенонегатив-
ное внутрипузырное образование, преимущественно в обла-
сти основания мочевото пузыря

-	Может Во ворачиваться в фазу опорожнения и имитиро-
вать дивестикул

-	Контрастирование просвета зависит от функционирования
верхней лоханки

-	Симптом завянувшей лилии: смещение контрастирован-
ной при рефлюксе нижней лоханки расширенной верхней
лоханкой

-	При микционной цистоуретрографии можеттакже ви-
зуализи роваться рефлюкс в нижней лоханке удвоенной
системы

КТ

•	КТ с контрастировг нием

о Тонкостенное внутрипузырное кистозное образование в пузы-
рно-мочеточниковсм сегменте (ПМС)

МРТ

•	Т2ВИ

о Внутрипузырное кистозное образование в ПМС

-	Эктопическое: можно визуализировать эктопическое при-
крепление к шейке мочевого пузыря, уретре, влагалищу
ит.д

о В проекции максимальной интенсивности (М!Р) визуализи-
руется относительное расположение мочеточников верхней
и нижней лоханки в удвоенной системе

-	Лучше визуализируется эктопированный мочеточник, иду-
щий от плохо функционирующей лоханки, невидимый при
других методах исследования

-	Уретероцеле может быгь скрыто жидкое! ью в мочевом
пузыре

•	МР урография с контрастированием

с Лучший метод визуализации уретероцеле в удвоенной систе-
ме

с Внутригузырная киста, заполненная контрастом с окружаю-
щим соеолом в мочевом пузыре в раннюю фазу накопления

о Переходит в гидроуретер и верхнюю лоханку с гидронефро
зом с сохранением функции верхней лоханки.

о Снижение или полное отсутствие функции верхней лоханки
при дисплазии почки

Рекомендации по визуализации

•	Важнейшие методы визуализации

О УЗИ и Кт/МРТ-урсграфия

•	Рекомендации по исследованию

о УЗИ: проведение исследования при наполненном мочевом
пузыре

о Цистография; визуализация в фазу раннего наполнения пузы-
ря; при переполнении возможно спадение, затенение или ин-
веэтирование уретероцеле с низким давлением

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Катетер Фолея

•	Характерная форма катетера Фогея с округлым дистальным бал-
лоном в мочевом пузыре

Псевдоуретероцеле

•	Вследствие дистальной обструкции мочеточника (конкремент
или опухоль', более широкий ореол с нечеткими контурами/
контрастирование вокруг дистального отдела мочеточника

Диагностика: мочеполовой тракт
Диагностика: мочеполовой тракт

Уретероцеле с пролабированием новообразование
влагалища у женщин

•	Дивертикул мочевого пузырг неотличим от вывернутого урете-
роцеге

о Мешок, образованный тэыжевым выпячиванием слизистой
мочевого пузыря, соединяется шейкой с полостью мочевого
пузыря

о Нз возвращается во внутрипузырное положение после моче-
испускания

•	Киста канала Гаогнера: киста в стенке влагалища

о Трансвагинальное УЗИ позволяет определить локализацию

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	ЭТИОЛОТТЯ

о Аномалия развития

О Простой тип: вследствие обструкции или стриктуры (у взрос-
лых) в конечном отделе мочеточника

•	Сочетанные нарушения

о Уретероцеле единственного мочеточника почки мочеполовые
и сердечные аномалии

О Полное удвоение системы: мочеточник верхней лоханки
обидно сочетается с уретероцеле

-	Обструкция приводящая к гидронефоозу и гидроуретеру

-	Встречается диспластическая малая верхняя лоханка с ги
дооуретером

-	Мочеточник нижней лоханки имеет ортотопическое при-
крепление в сочетании с гидронефрозом, вызванным
□ефгюксом (закон Вейгерта-Мейера)

Стадирование, степени и классификации

•	Тип отверстия: стенотическсе сфинктерное, сфинктерно-стено-
тическсе, декоуретероцеле

о Сфиню-ерное: отверстие дистальнее шейки мочевого пузыря

о Цекоуретероцеле: внутрипузырное отверстие, годслизистое
распространение до уретры

Макроскопические и хирургические особенноеги

•	Простые уретероцеле: точечные отверстия, однако, без значи-
тельной обструкции

•	Эктопические уретероцеле часто с обструкцией и дисплазией
верхнего полюса почки

•	Суженное отверстие мочеточника обычно открывается на вер-
хушке редко-в основании

•	Иногда сегмент мочеточника поодолжаетсг дистальнее уретеро-
целе и имеет эктопированное прикрепление к молевому пузырю
или к мочеиспускательному каналу

Микроскопия

•	Тонкая стенка: покрыта слизистой оболочкой мочевого пузыря

и выстлана слизистой мочеточника

•	Р»же: образована только слизистой оболочкой или слизистой

с |0нким ыадкомышечным слоем

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Основные симптомы

о Ортотопическое: обычно бессимптомное, случайная находка

о Эктопическое уретероцеле: ИМПТ, недержание мечи, новоо-
бразование во влагалище

•	Другие симптомы

о В редких случаях - пролабирование в шейку мочевого пузы
ря/ уретру с развитием обструкции

•	клинический профиль

О Экто! ическое: младенец или ребенок с ИМПТ или сепсисом

Демография

•	Возраст

о Эктопическое: медиана возраста на момент установки диагно-
за составляет три месяца

- Часто выявляется при пренатальном УЗИ

•	Пол

о Эктопическое уретероцеле с удвоением системы: М:Ж=1:4

•	Эпидемиология

О УЗИ: 1:12000-1 50С0

Течение и прогноз

•	Тяжелая обструкция: преимущественно эктопическое уретероцеле
о Дисплазия обтурированной верхней поханки в полностью
удвоенной системе

Лечение

•	Методы, риски, осложнения

о Уретероцеле с обструкцией могут пр/ водить к застою и сбра
зованию конкоементов

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	При выявлении удвоенной системы следует провести скрининг
на предмет уретероцеле при наполненном мочевом пузыре

•	крупные уретероцеле могут занимать весь мочевой пузырь, ими-
тируя сам мочевой пузырь, особенно, если он пуст

Советы по интерпретации изображений

•	Длинная ось эктсгического уретероцеле указывает на месте его
начала

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1. АдеЬ М еТ а1: Мадпйк гезопапсе игодгарЬу 1г а/а1иа1юп о! дирПсаТед гепа!
соНесИпд зуйетз. Мадп Кезоп 1тадтд Сип К Ат. 21(4):7117-ЗС, 2013

2 5НеЬе1 НМ ет а1: СуязоЙЬе 1оууегта1е дегтоиппагу 1гас1: етЬгуо1ос с
апд апаТотс сопыдегааопз апд дИегеппа| Ладпояз. кааюдгарпкз
33(4):1125-43, 2013

3.	ЕьТаНап! 5Айак Ргег'зеде1шеа1юп о! игйегэсе1е апаготу: тягтиа1 тадпйк
геьопапсе сузТозсору. АЬдот 1тадтд. 36(6) 765-70,2011

4.	Гаоп К е1 а1: Ргоарзед 31тр1е игйегосе1е: еуаМайоп Ьу [гапзуадта! уойтд
зопо игегЬгодгарЬу.3Сип ОИгазоипд. 39(9' 544-7. 2011

5.	2оидказ К Й а1: Аззеззтеп* от оЬз1гийюп ю адиИ игйегосе1е Ьу теапз о!
союг Оорр1ег с!ир1е>. зоподгарЬу. 0го11п(. 75(3):239• 46, 2005

6.	ВоИис 5 еТ аI: ТНе ртсИсйУе ма1ие о! д!адпозйс ।ггад'пд (от ЫЯо1од. 
са11езюпз оЙЬе иррй ро1ез кт дир1ех зуЯетз лИН иге1егосе1ез. В101п1.
91 (7):678-82, 2СЭЗ

7.	до МазатепТо Н е1 а! Мадпйк гезопапсе т Ридпозе о! иге1егосе1е. 1й
Егаг 3 иго1. 29(3):248-50, 2003

8.	$Ытоуа К й а1: О'?дг,оз13 о! игйегоейе чм.тЬ тгапзуад|па1 зоподгарЬу. Супе-
со1 ОЬЯЙ 1пуеЯ. 54(1 ):58-60, 2002

9.	МадеЬ К й а1: Ема|иаТюп о! игйегосей \лйп Оорр1ег зоподгарбу. 1 СНп 1311га-
соипд. 78(81'425-9 2000

10.	2епп 1М й а1:5|пд1е зуз1ет игйргоейез 1п Нап1з апд сЬ11дгеп |тад;пд Зеа-
Тигеа. Ред|а(1 Кадю1.30(3):139-46, 2000

11.	Пау'дзоп Л1 й а1: Кас,о1оду о< тЬе к|дпеу апд депЛоилпату (гай. Згд ед
РЫаде1рЫа. 1А/.В 5аапде'3 213 6, 1999

12.	АЬгаЬатззоп Кйй В1аддйдуьЧипйюп' ап,йедга1 раПоЙЬеейоркигеТ-
егосе!е сотр!ех. 111го1. 160(4): 1468-70, 1998
(Левый) На продольном тран-
сабдоминальном УЗ срезе визу-
ализируется небольшое уретеро-
целе КВ с восходящей дилатаци-
ей мочеточника^. (Правый)
На косопоперечном трансабдо-
минальном УЗ срезе визуализи-
руется гиперэхогенный конкре-
мент, вдавленный в правый пу-
зырно-мочеточниковый сегмент
(ПМС)ЕЗ с восходящей дилата-
цией мочеточника &. Локальное
выпячивание в интрамуральном
отделе мочеточника соответствует
псевдоуретероцеле 3.

Диагностика: мочеполовой тракт

(Левый) При микционной цисто-
уретрографии визуализирует-
ся округлый дефект наполнения
в мочевом пузыре В, указываю-
щий на уретероцеле. (Правый)
На фронтальном Т2-взвешенном
МР срезе визуализируется удво -
енная система левой почки с рас-
ширенной верхней лоханкой ЕЯ
и сдавливанием нижней лохан-
ки	Верхняя лоханка переходит

в значительно расширенный и из-
витой мочеточник ЕЗ, оканчива-
ющийся внутрипузырным урете-
роцеле®.

(Левый) На аксиальной КТ-уро-
грамме через малый таз визуали-
зируется удвоенная система ле-
вой почки, мочеточник верхней
лоханки оканчивается уретероце-
ле ЕЭ, содержащим конкремен-
ты. Мочеточник нижней лохан-
ки не расширен и прикрепляет-
ся рядом с уретероцелеЕЯ. Обра-
тите внимание на простатическое
вдавление в основании мочевою
пузыря ЕЯ. (Правый) На ЗО-ре-
конструированном М1Р изобра-
жении КТ урограммы (вид сза-
ди) визуализируется удвоенная
чашечно-лоханочная система ле-
вой почки с конкрементами в ло-
ханочно-мочеточниковом сегмен-
те ЕЯ и уретероцеле верхней ло-
ханки.
Диагностика: мочеполовой тракт

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Мешковидное грыжевое выпячивание слизистой и подслизистой
оболочек мочевого пузыря через мышечную стенку

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Чаще всего около пузырно-мочеточ,- икового сегмента 'ЛМС)

•	УЗИ: анэхогенное выпячивание мочэвого пузыря с узкой или ши-
рокой шейкой, может опорожняться при мочеиспускании

•	Может содержать конкременты, гематому или опухоль

•	При цветовой допплерографии визуализируется ток по мочеточ-
нику к дивертикулу, и от него к мочевому пузырю

•	КТ/МРТ: ослабление сигнала от жидкости в дивертикуле млево-
го пузыря

•	Обычно заполняется контрастом в экскреторную фазу когграсти-
роьания

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Мочевой проток (урахус)

•	Ревертированноеуретероцеле

•	Параовариальные кисты у женщин

•	Кисты малого таза у мужчин

ПАТОЛОГИЯ

•	Приобретенный: чаще всего вследствие лронического синдрома
инфравезлкалычой обструкции (60%)

•	Врожденный: дивертикул Хатча (40%)

•	Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР)

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Дивертикулы с узкой шейкой: застой мочи -»осложнения: ин-
фекция, конкременты и обструкция мочеточника

•	Вторичное воспаление предрасполагает к развитию рака дивер-
тикула

•	Осложнения

с Рак

о Пузырнс-мочеточниковыи рефлюкс

о Обструкция мочеточника

(Левый) На рисунке показан ди
аертикул^! латеральной стен-
ки мочевого пузыря возникший
вследствие грыжевого выпячи
вания слизистой и подслизистой
оболочек через мышечную стен
ку. (Правый) На косопоперечном
/рансабдоминальном УЗ срезе
мочевого пузыря визуализирует 
ся два леносторонник за дне лате
оальных дивертикула'Я с узкими
шейками Г^1. 3 одном из дивер-
тикулов визуализируется ток мо
чи я виде допплеровского сигна-
ла в дивертикуле^.

(Левый) На косопоодольном
трансабдоминальном УЗ срезе
мочевого пузыря визуализирует-
ся дивертикул задней стенки га.
Обратите внимание на умерен-
ную трабекуляцию стенки моче
вого пузыря ЕВ у этого пациен-
та с простатомегалией приводя
щей к хроническому синдрому
инфравезикальной обструк-
ции. (Правый) На косопопереч-
ном трансабдоминальном УЗ сре-
зе у пациента с нейрогенным мо-
чевым пузырем визуализ ируются
трабекуляция стенки мочевого пу-
зыря ЕЭ с множественными мел-
кими га и одним крупным дивер-
тикулом ёЗ.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Сокращения

•	Дивертикул /выпячивание мочевого пузыря

Определения

•	Мешковидное грыжевое выпячивание слизистой и подслизистой
оболочек мочевого пузыря через его мышечную стенку

•	Сообщается с просветом мочевого пузыря широкой или узкой
шейкой

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Важнейшие ру агностические критерии

о Околопузырное кистозное образсвачие. сообщающееся

с просветом мочевого пузыря

•	Локализация

о Чаще всего около пузырно мочегочникэвого сегмента (ПМС)

•	Размер

о Варьирует, может превышать размер мочевого пузыря

•	Строение

о Одиночный или множественные

о Гладкойенный

УЗИ

•	Серошкальное ультразвуковое исследование

о Анэхогеньое выпячивание из мочевого пузыря с узкой или
широкой шейкой

о Может опорожняться при мочеиспускании

о Эхогенность дивертикула варьирует в зависимости от его со
держимого

о Может быть заполнен конкрементами, гематомой или опу
холью

•	Цветовая допплерография

о Может визуализироваться моча, втекающая и вытекающая из
дивертикула

-	При допплерографии цветовой поток, соединяющий мо-
чевой пузырь с дивертикулом, имеет важное значение для
дифференцирования дивертикула от других окологузыо
ных новое бразовании

-	При энергетической допплерографии можно визуализиро-
вать васкуляризацию в опухолях, напоминающих диверти •
кул мочевого пузыря

Рентгенография

•	ЭУГ

о При отсутствии обструкции контрастируется в экскретооную
фазу

о Отклонение мочеточника на стороне поражения в медиаль-
ном направлении

о Конкременты, взвесь или опухоль в просвете визуализируюг-
ся в виде дефектов наполнения

•	Цистограмма

О На косых снимках можно оценить форму шейки дивертикула

Рентгеноскопия

•	Экскреторная цистоуретрография

о Применяется редко; исследование дивертикула при невоз-
можности дифференцирования при УЗИ от кист малого таза
или придатков

К7

•	КТ с контрастированием

о Ослабление сигнала от жидкости в дивертикуле мочевого пу-
зыря

о Обычно заполняется контрастом в экскреторную фазу (КТ уро-
графия)

МРТ

•	Т1ВИ

о Экзофитное низкоинтенсивное образоЕание с изоинтенсив-
ным моче сигналом

•	Т2ВИ

с Образсвачиесвысокоинтенсивнымсигналом, соединякщее-
ся с мочевым пузырем

с Можно визуализировать расхождение по фазе между движе-
нием мочи, протекающей между ним и отверстием мочево-
го пузыря

Рекомендации по визуализации

•	Важнейшие методы визуализации

о УЗИ, КТ-урография

•	Рекомендации по исследованию

с Оценить опорожнение дивертикула при исследовании после
мочеиспускания

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Мочевой проток

•	Нитевидный эмбриональный рудимент, соединяющий передний
отдел купола мочевого пузыря с пуговинои

•	Характерное срединное расположение

•	В зависимости от проходимости может визуализироваться как
дивертикул, киста или свищ

Реверти рояльное уретероцеле

•	Переходит в мочеточник

•	Обычно визуализируется в виде выпячивания в мочевой пузырь
при частичном опорожнении пузыря

Параовариальная киста у женщин

♦	Рудимент вольфова протока в брыжейке маточной трубы

•	Не сообщается с мочевым пузырем

♦	Отсутствуют нарушения мочеиспускания

Кисты малого таза у мужчин

•	ТрансректэльноеУЗИ позволяет определить локализацию и от
сутствие сообщения с мочевым пузыоем

•	Киста предстательной маточки

о Дилатация предстательной маточки

о Срединное расположение

о Сочетае*ся с урогечи*альными аномалиями развития

•	Киста мюлперова протока

о Развивается из остатков мюллерова протока

о Может располагаться латеральнее срединной линии

•	Киста семенного пузырька

с Аномалия вольфова протока

С Обычно крупная и одиночная

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

« Этиология

о Чаще вследствие хронического синдрома инфравезикальной
обструкции (60%)

-	Обусловлен ослаблением мышечной стенки при длитель-
ной инфравезикальной обструкции

-	Дети

о Задние клапаны уретры

□	Крупное уретероцеле

□	Нейрогенный мочевой пузырь

□	Стеноз шейки мочевого пузыря

-	Взрослые

□	Вследствие увеличения предстательной железы

□	Посттравматическая стриктура уретры

□	Нейрогенный мочевой пузырь

Диагностика: мочеполовой гракт
Диагностика: мочеполовой тракт

-	Локализация варьирует

□ Чаще всею около от верстий мочеточников

- В составе синдромов

□	Игла-Баррета

□	Элерсг-Данлоса

□	Синдром курчавых волос Менкеса

□	Синдром Даймонда-Блэкфена

С Врожденный: Дивертикул Хэтча (40%)

-	Слабость детрузора в паэауретеральной области

-	± пузырно-мочеточниковый рефлюкс

•	Сопутствующие нарушения

о Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР)

Макроскопические и хирургические особенности

•	Слизистая и подслизистая оболочки мочевого пузыря выпячива
ются через слабые места в стечке

•	Обычно располагается в участках врожденной слабости мышеч-
ной стенки мочеточника или периуретеральной (заднелатераль
ной) стенке мочевого пузыря

Микроскопия

•	Уротелий

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Основные симптомы

О Обычно бессимптомное течение

•	Другие симптомы

о Гематурия вследствие осложнений

-	Конкременты

-	Опухоль в результате хронического воспаления (у пожилых
пациентов)

О Крупный, заполненный жидкостью дивертикул может пред-
ставлять собой новообразование таза и вызывать инфравези-
сальную обструкцию

•	Клинический профиль

О Пожилые мужчины с доброкачественной гиперплазией пред
статегънои железы (ДГПЖ)

о Паоиент с травмой спинного мозга (нейрогенный мочевой
пузырь)

Дем о! рафия

•	Возраст

О 6-е и 7 -е десятилетия жизни

•	Пол

о М Ж=9:1

Эпидемиология

о В 1,7% встречается у детей

о Множественные дивертикулы у детей

-	Нейрогенная дисфункция;

-	Задние клапаны уретры

-	Синдром подрезанною живота

Течение и прогноз

•	Дивертикулы с широкой шейкой

о Легко опорожняются вместе с мочевым пузырем

•	Дивертикулы с узкой шейкой

о Стаз мочи -• осложнения: инфекция, конкремент, обструкция
мочеточника

•	Вторичное воспаление предрасполагает к развитию рака в ди-
вертикуле

•	Опухол и в дивертикулах имеют неблагоприятный .прогноз

о Плохо сформированная стенка и отсутствие мышечного слоя
приводит к более быстрой местной инвазии в окружающую
околопузырную клетчатку

Лечение

•	Методы, риски, осложнения

с Осложнения

-	Рак

-	Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

-	Обструкция мочеточника

о Показания к оперативному лечению

-	Персистирующая инфекция

-	Образование конкремента

-	Обструкции мочеточника

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Исключите внутреннюю взвесь или дефекты наполнения, кото-
рые могут быть к.онкоементами, гематомой или опухолью

Советы по интерпретации изображений

•	Диф ференцирование от кист малого таза путем визуализации
шейки диверт иг/ла соединяющей его с мочевым пузырем в со-
ответствующей плоскости

о ГТУ или цистографии способствует дифференциальной диа
гностике

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	ЫпеЬе! НМ еТ а! СуПвоИЬе 1ои/ег та1е депКоштагу пай: етЬгуо1одк
апо апаТотк сопвгдегаТопв апд ддГегепба! д!адпов1в. КгдюдгарЫа.
33(4):1125-43, 2013

2	А1ехапдег НЕ еТ а!: В1аСдег дмеП1си1ит: сНтсораТНс 1од,с зресТгит 1п ресГ аТ-
пс раТгепТв. РедгаТг бех Ра1Ьо1.15(4):281 -5, 2012

3.	РеБепедейга СМ е1 а! 1псйеп1а1 депйоиппагу ГпсНпдз оп оЬйеТпсз/дупе-
со1оду икгавоипд. ипгавоипд 0. 28(4):2ЭЗ 8,2012

4.	Ав!ат Ре(а1: АсиТе иг/.агу геТепйопаза гевиКоГа Ыаддег с11уег1|Си1ит. 1пН
Ого1.13(5).628 30 2006

5.	Расе АМ ет а): СопдепТа! жевгеа! д17еп1си1ит 1п а 38-уег.г-оМ 1ета1е. IШ Ого,
Ыер1|го1. 37(3):473-5, 2005

6.	уипд 1М е1 а1: Тгапв«ад'па1 воподгарЬ» т Йге дгадповк, тападетепТ апд
Го11 эд-ир оГ сотр1ех рэгаигйЬга1 аЬ>югтЛгев ПНгавоипд ОЬйеТ бупесо!
25(3):302-6, 2005

7.	5ЬиНа АН е1 а1: &апт Ыаддег диегдси 1я саивто Ыаддег огЛ1е1 оЬвТгийюп т
сНПдгеп. 111го1 172(5 РГ 1):197Т-9,2004

8	ГА/апд С\А/ еТ аI: Р|Йа1'в гп Иге д 1ГГегепба1 а1эдпо5.5 о< а рек.с сув1:1еввопв
(гот а ров1-тепооаивг1 х/отап Ыаддег дг'еН|си1ит. 1п11 СНп Ргай.
58(9':894-6, 2004

9.	Сарре1е О еС а!: А в1ийу о( 1бе апаТоггпс ГеаШгег эГ (Ье дисТ о! Иге игасИив.
5игд Надю! Апа1.23(4) 229-35, 2001

10.	Уи 15е1а1:11гасНа! гетпаИ дгзеавев: врейгитоГСТ апд 115 6пд1пдв. Йасю-
дгарЫсв. 21(2).451-61,2С01

11.	Маупог СН е1 а1: бппагу Ьгадаег дмегдси1а: вспсдгарЫс дгауповгвапд п1ег-
ргеЫ/е ргНаНв. ЛЛТгаво^пд Мед 15(3):189-94 1996

12	ВеНаП Кб й ак IIгетегэсе1е еуегвюп та(Н уеысоигйега! геПих т дир1ех
гад пеуя1 Гтдгпдв а( ^0!д1пд сувЮигетЬгоогарБч АЗ Ч Ат 1 КоепТдепо!.
165(2):409 13, 1995

13	НоИ Ы е1 а1 ЗропТапеэив гир*иге о( а Ыаддег дп/ег11си1ит: 11ИгавоподгарЫс
д|адпо515.1 0го1. 152(4):1206-7,1994

14.	1е^1пе 0еТа1:11втд сс1ог 0орр1ег)е1в1од|Негеп*;а1еа реМс сувНгот а
Ыаддег д|УегТ1си1ит.; Ытгавоипд Мед. 13(7):575-7, 1994

15.	Сопда1вк1 М е1 а1: Сатс.пота апзгпд гп иппагу Ыаддег д|мегС1си1а: 1тадт д
(1пд|пдв 1п в1х райепз А1К Ат 1 Ноеп1депо1. 161(4):817-20, 1993

16.	РагЫ 1 е1а1: С|апТдкеПси1ит оНИе Ыаддег в:ти1адпд оуапап сув1.1пНСу-
паесо1ОЬз1е1. 36(1) 55-7,1991

17	0гадвГед 3 еТ а1:11гоЬеНа1 сагапота 1п а Ьгаде ег д.хегдси1ит еуа1иагед эу
ТгапвигеТЬга! икгавэпэдгарЬу. Зсапд 111го11Чер*1го1.19(2): 153-4,1985
(Левый) На косопродольном
трансабдомит тальном УЗ сре-
зе мочевого пузыря визуали-
зируются множественные мел-
кие дивертикулы ЕЗ и два круп-
ных правосторонних дивертикула
на заднел^еральнси стенке ЕЕ.
(Правый) На косопоперечном
трансабдоминальном УЗ срезе
мочевого пузыря Ш визуализиру-
ется дивертикул на левой задне-
латеральной стенке ЕЗ, содержа-
щий многослойные конкремен
ты, ви зуализиоующиеся в виде
гиперэхогенных очагов на серош-
кальных срезах^, и дающие ар-
тефакт мерцания при цветовой
допплерографии

Диагностика: мочеполовой тракт

(Левый) На поперечном тран-
садоминальном УЗ срезе у паци-
ента с нейрогенным мочевым пу
зырем визуализируются трабе-
куляции с толстыми стенками
и множественные дивертику-
лы иЕ. (Правый) Напопереч
ном трансабдоминальном УЗ сре
зе мочевою пузыря визуализиру
ется крупный левосторонний ла-
терл/ьный дивертикул ЕЯ с узкой
шейкой, сообщающийся с моче
вым пузырем К

(Левый) На фронтальной ре-
форматированной КТ урограм-
ме через полость таза визуали
зир) 'ется заполненный контрас -
том мочевой пузырь ЕЗ с мелким
правосторонним задним дивер-
тикулом ЕЕ, также заполненным
контрастом. (Правый) На ЗГ>-ре-
форматирован: том снимке с рен -
дерингом объема у того же паци-
ента визуализируется правосто-
ронний дивертикул на задней
стенке в области купола мочево-
го пузыря ёЗ.
Диагностика: мочеполовой тракт

КЛЮЧЕ ВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Отложения минеральных солей/кристаллов в просеете мочево-
го пузыря

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Подвижный эваскулярный гигерэхсгенный очаг(и) в мочевом
пузыре с акустическим затенением пои УЗИ

•	Гладкий округлый или овальный многослойный кальцинат в об-
ласти мочевого пузыря на обзорной рентгенограмме

•	Могут также визуализироваться утолщение стенки мочевого пу-
зыря и внутренние эхосигналы или взвесь

•	При обзорной КТ/КТ с контрастированием-очаги с плотностью
конкремента в мочевом пузыре, различного размера и формы,
часто слоистые

•	Низкая интенсивность сигнала при всех МР последовательностях

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Новообразование мочевого пузыря

•	Тромб

•	Мицетома

•	Простатами галия

ПАТОЛОГИЯ

•	Застой: инфравезикагьная обструкция, нейрогенный мочевой
пузырь, дивертикулы мочевого пузыря

•	Инфекция, особенно °гоГеи5т/гаЬ/7/5

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Бессимптомное течение в большинстве случаев

•	Может проявляться гематурией болями в надлобковой области,
регидивирующими ИМПТ

•	Осложнения злока-ественные опухоли мочевого пузыря у паци-
ентов с конкрементами при постоянном стоянии катетера Фотея

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Рак вследствие хронического раздражения мочевого пузыря мо-
жет сочетаться с конкоеменгом мочевого пузыря

(Левый) На продольном тран-
сабдоминальн ;м УЗ соезе в мо-
чевом пузыре визуапизирует-
ся крупны* гиперэхогенный кон-
кремег г» с дольчатым конту-
ром и задне, акустической тенью
Ш. Обратите взимание на диф-
фузное утолщение стенки моче-
вого пузыря Я вследствие хро
нического синдрома инфраае-
зикальной обструкции-дока-
занною трактора риска развития
конкрементов мочевого пузыря.
(Правый) На косопоперечном
трансабдоминальном УЗ срезе
мочевого пузыоя визуализируется
частично обтур ирующий конкре
ментВВ в правом ПМСсумереч-
ной дилатацией г исходящего от-
дела мочеточника ЕГ

(Левый) На продольном тран
гпбдоминальном УЗ срезе визуа-
лизируются множит твенные мел-
кие мног оспойные гиперэхоген
иыс конкременты мочевого пу-
зыря Я. Обрз'ите внимание на
небольшое утолщение стенки пу-
зыряЯ (Правый) Накосопрс-
дольном трансабдоминальном
УЗ срезе визуализируется мел-
кий гиперэхоте нный конкремент
Я с задней а кустической тенью
Я, прилежащий к стенке моче-
вою пузыря.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Синонимы

•	Конкременты/камни мочевого пузыря, цистолитиаз

Определение

•	Отложения минеральных солей/кристэллов в просвете мочево-
го пузыря

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	важнейшие диагностические критерии

О УЗИ' подвижным аваскулярный гиперэхогенный очаг/очаги
в мочевом пузыре с акустическим затенением

о Гладкий округлый или овальный многослойный кальцинат
в области мочеього пузыря на обзорной рентгенограмме

•	Локализация

О Просвет мочевого пузыря' обычно срединная в положении
пациента на спине

- Эксцентрическая локализация у пациентов с аугментацией
или дивертикулом мочевого пузыря

•	Размер

О Варьирует (от мелких, мигрирующих из почек конкрементов
до крупных врожденных конкрементов мочевого пузыря)

•	Морфология

о Округлые, овальные, заостренные, многослойные, много-
гранные

УЗИ

•	Серошкальное ультразвуковое исследование

о Смещаемый аваскулярный серповидный гиперэхогенный
очаг с выраженной акустической тенью

о Иногда конкремент «прирастает» к стенке мочевого пузыря
в результате воспаления

о Могут визуализироваться также утолщение стенки мочевого
пузыря и внутренние эхосигналы или взвесь

О При недавнем прохождении конкремента через мочеточ-
ник в мочевой пузырь может визуализировать! я отек пузыр
но-мочеточникового сегмента

Рентгенологические данные

•	Рентгенография

о Одиночный или множественные кальцинаты в области моче
вого пузыря

о В основном рентгеноконтрастные, однако степень контрасти-
рования варьирует; рентгенонегативный конкремент=цисти-
новый или уратный

КТ

•	При обзорной КТ/КТ с контрастированием -очаги с плотностью
конкремента в мочевом пузыре, различного размера и формы,
часто слоистые

о Дефект наполнения на КТ урограмме

МРТ

•	Все импульсные последовательности: зоны отсутствия сигнала
в мочевом пузыре, типичные дефекты наполнения ча Т23И

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Новообразование мочевого пузыря

•	Очаговое фиксированное образование в мочезом пузыре с вну-
тренней васкуляризацией

Тромб

•	Аваскулярные гипо-/гиперэхогенные очаги без заднего акусти-
ческого усиления, ± внутренние эхосигналы

•	Гематурия в анамнезе позволяет заподозрить диагноз

Мицетома

•	Редкие случаи, встречающ иеся у диабетиков или пациентов со
сниженным иммунитетом

•	Средняя эхогенность, отсутствие затенения, округлые подвижные
образования в мочевом пузыре

Простато мегалия

•	Гипертрофиоованная соединная доля может выпячиваться в ос-
нование мочевого пузыря, имитируя конкремент

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Экология

о Застой инфравезикальная обструкция, нейрогенный мочевой
пузырь, дивертикулы мочевого пузыря

- Концентрированная застойная моча кристаллизуемся в мо-
чевом пузыре

о Миграция конкрементов из почек

о Инфекция, особен но Рго(еиь тпаШи

о Инородные тела: служат очагом роста кристаллов

о Аугмен'ация мочевого пузыря, местное нарушение метабо-
лизма

•	Смешанное строение в большинстве случаев оксалат кальция
и Фссфат кальция

•	Инфицированные конкременты: трипельфосфат («струвит»)

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Основные симптомы

о Бессимптомное течение в большинстве случаев

о Может проявляться гематурией, болями в надлобковой обла-
сти, рецидивирующими ИМПТ

Демография

•	Пол

О М>Ж

Течение и прогноз

•	Осложнение: злокачественные опухоли мочевого пузыря у паци-
ентов с конкременте ми при । остоянном стоянии катетера Фолея

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Советы по интерпретации изображений

•	Злокачественные опухоли вследст вие хронического раздражения
мочевого пузыря мсутсосуществовать с конкрементом мочево-
го гузыря

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	Сепк $ ет а: чзБооаТоп Ьемгееп игеТе:а1]еТ джпагтнсь апд пспобоГгисТюе кт□
леуБТогеБ а ргоБчесТтие-сопТтПеЗ БТибу. Ыго1оду. 84(5): 1016-20. 2014

2.	5ЬФ С еТ а1: Оплату :а!сиН апб пвк о( сапсег а паТюптоде рори 1аТ1опЬаье<3
51и<3у Медгапе (Вь11!тоге). 93(29):е342, 2014

3.	Нагр~тас1 Н ет а1: В1адс<е1 сакиП: <3кЗ Фе с 1ш1са1 р'сТиге сктапде? С'о1оау
67(6)1154-8-2006

4.	5сь1«аТ7 ВГ еТ «I: тбе иеяса! са1си1и5. Ыго1 С|щ Ыогф Ат. 27(2):333-46,

2000

Диагностика; мочеполовой тракт
1 1	- I

Диагностика: мочеполовой тракт

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Бильгарциоз, паразитарная инфекция

•	Инфицирование мочевой системы паразитом 5с/лзГозогоа Ьета-
ЮЫит

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Резулыатм визуализации соответствуют течению заболевания

о Острая фаза: узловое утолщение стенки мочевого пузыря

о Хроническая фаза: сокращенный фиброзированный мочевой
пузырь с толстыми стенками и кальцинатами

•	Кальцификация стенки мочевого пузыря (4-56%)

О ± кальцификация мочеточника (34%), семенного пузырька
(поздниестадии)

о Кальцинаты лучше всего визуализируются при обзорней КТ

•	Неровность контуров слизистой оболочки, воспалительные тсев-
дополипы мочевого пузыря

•	Кистозный уретерит, стриктура дисталоного отдела мочегочника

•	Неэластичный мочевой пузырь малой емкости со значительным
остаточным объемом мочи

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Конкременты мочевого пузыря

•	Рак мочевого пузыря

•	Цистит

о Эмфиземагозныи цистит

ПАТОЛОГИЯ

•	Церкарии покидают моллюска (промежуточного хозяина), попа-
дают в ьоду и пенетриоуют кожу человека

•	Проникают в лимфатическую систему, легкие и печень и мигри-
руют в тазовое венозное сплетение -»сосуды стенки мочевого
пузыря

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Эндемические очаги на Ближнем Востоке, в Индии, Африке,
Центральной и Южной Америке

•	Диагноз подтверждается путем обнаоужения яиц паразита в моче

•	Позднее осложнение - плоскоклеточный рак мочевого пузыря

(Левый) На рисунке показан
значительно утолщенный мп
чевой пузырь с воспали тельны
ми полипами 1И и кальцинатами
в сгенкеЕЗ. В расширенном пра-
вом мочеточнике имеются при
знаки кис тезного уретерита В.
(Правый) На поперечном тран-
сабдоминальном УЗ срезе мо
чевого пузыря у пациента с ши-
< тосомозом визуализируется не 
большое диффузное утолщение
стенки В мочевого пузыря с ли-
нейными гиперэхопечными оча-
гами В! вследствие легкой каль-
цификации.

(Левый) На продольном тран-
сабдоминальном УЗ срезе моче-
вого пузыря у пациента с шисто -
сомозом визуализируется диф-
фузное утолщение стенки В
с линейными участками гиперэхо-
генной слизисой В вследствие
ее кальцификации (с разрешения
И/азя/, МО и А. АЬбе/аФз, МО ).

(Правый) На аксиальном КТ сре-
зе с контрастированием визуали-
зируется диффузная кальцифика
ция стенки мочевого пузыря В.
соответствующая хронической
фазе шистосомоза.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Синонимы

•	Бильгарциоз, паразитарная инфекция

Определение

•	Инфицирование мочевой системы паразитом 5сЫз1о5ота Ьета-
1оЫит

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Важнейшие диагностические критерии

О Криволинейная кальцификация стенки мочевого пузыря у па-
циента из эндемического очага

•	Результаты визуализации соответствуют течению заболевания

О Острая фаза: узловое утолщение стенки мочеаого пузыря

о Хроническая фаза: сокращенный, фиброзированный, моче-
вой пузырь с толстыми стенками и кальцинатами

УЗИ

•	Неэластичный мочевой пузырь малой емкости со значительным
остаточным объемом мочи

•	Гиперэхогенные кальцинаты в стенке мочевого пузыря

•	Гидронефроз и гидроуретер вследствие стриктуры дистального
отдела мочеточника

Рентгенография

•	Кальцинаты в стенке мочевого пузыря (4-56%)

•	± кальцификация мочеточника (34%), семенного пузырька
(поздние стадии)

Рентгеноскопия

•	Неровность контуров слизистой оболочки, воспалительные псев-
дополипы мочевого пузыря

•	Кистозный уретерит, стриктура дистальною отдела мочеточника

•	Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

КТ

•	Обзорная КГ

о Лучший метод визуализации степени кальцификации моче-
вого пузыря, поражения стенки, вовлечения мочеточника

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Конкременты мочевого пузыря

•	Подвижный гиперэхогенныи очаг в просвете мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря

•	Неравномерное утолщение стенки ± очаговое новообразование
с внутренней васкуляризацией

•	Лимфаденопатия ± множественные очаги поражения

Рак моченого протока

•	Экзофитное образование в стенке, развивающееся из купола мо-
чевого пузыря и растущее в сторону пупка

•	Может иметь кальцинаты

Цистит

•	Диффузное или фокальное гипоэхогенное утолщение стенки мо-
чевого пузыря без кальцификации стенки

•	Клинические, не инструментальные отличия

Эмфизематозный цистит

•	Инфицирование газообразующими бактериями

•	Гиперэхогенные очаги в мочевом пузыре, утолщение стенки с ар-
тефактом реверберации

•	Газ в стенке или просвете мочевого пузыря, легко визуализируе-
мый при КТ

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

• Этиология

о Самки г аразитов откладывают яйца в мочу и фекалии

с Из яиц вылупляются мирацидии, заражая пресноводных мол-
люсков (промежуточных хозяев)

с Церкарии покидают моллюска, попадают в воду и пенетриру-
ют кожу человека

О Проникают в лимфатическую систему, легкие и печень и ми-
грируют в тгзоьое вен озное сплетение

о В конечном счете яйца откладь ваются в стенке мочевого пу-
зыря и разрушают ее

Микроскопия

•	Инкапсулированные яйца в стенке/сосудах мочевого пузыря вы-
зывают гранулематозное воспаление

•	Фибэоз запирает яйца в собственной пластинке мочевого пузы-
ря, где яйца умирают и кальцифицируются

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Основные симптомы

о Учащенное мочеиспускание императивные позывы, дизурия,
гема-урия

Демография

•	Эпидек иоло, ия

О Эндемические очаги на Ближнем Востоке, в Индии, Африке,
Центральной и Южной Америке

Течение и прогноз

•	Позднее осложнение-плоскоклеточный рак мочевого пузыря

Лечение

•	Медикаменозное: празиквантел, метрифонат

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Советы по интерпретации изображений

•	Степень гидронефроза и неровности стенки мочевого пузыря
четко кссоелирует с распространенностью и тяжестью инфекции
5. петггоб^т, микрогек атурией и протеинурией

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	К|па1<11 С еТ а1: Чел- Кезеа! сЬ тоо15 Тэг 11годеп:1а1 зсЬ|51о$от1а515. 1IпГесТ 015.
211(6)86" 859,2015

2.	Зале I е1 а1: Чей- сопсерТ о’ 5сЬ;йо5от1а515 1р5юп5 о( иппагу ЫаВВег уегзщ <1е-
те1ортеСТ э(ЫаВоег сапсег 1 ЕдурТ Зое ГагавКо!. 38(1 1:35-102, 2008

3.	боида I еТ а!: В.1Пагаа5 5 апа ЫаВВе, сапсег: а йте (гепа апа1у515 оГ 9843 ра-
Ьептз.. Едурт ЧаИ Сапе 1П51. 19(2):1 58-62, 2007

4.	!Уипдаа11А е! а1: бппагу ЫаВВег сапсег апН 5сИ|51о5от1а5151П КоПЬ-Ут'ейегп
Ч|депг ‘.Уея АТг1 Мес. 26(31:226-9, 2007

5.	Лэпд уои-СЬеопд Л к а1 Егот 1Ье агсЬксз о'1Ье АЕ1Р: 1пГ1атгга1огу апВ
поппеомЯк ЫаВВег та^и: гас'о1одк -рагИо1одк гпгге1а1юп КаВ эдгарЬкз.
26(61:1847-68.2006

б ЭедгегоЩ Аег ас Уа1иео1 икгазоюдгарЬу (п 1гуе51|да1тд тогЫВИу ВиеТо
ЗсЬ|5105Сста ЬаетаЩЫит шЕесбоп. сапсеТ 1(8430' 662-5, 1985

Диагностика мочеполовой тракт
часть и

Трансплантат почки

Введение и обзор

Методы ультразвукового исследования трансплантата почки	552

Заболевания трансплантата почки

Гидронефроз трансплантата	558

Жидкостные скопления вокруг трансплантата	562

Стеноз почечной артерии трансплантата	566

Тромбоз почечной артерии трансплантата	570

Тромбоз почечной вены трансплантата	572

Артериовенозная (АВ) фистула трансплантата почки	574

Псевдсаневризма трансплантата почки	576

Отторжение трансплантата почки	578

Отсроченная функция трансплантата	580
Диагностика: трансплантат почки

Анатомия

Трансплантат почки помещается в полость таза, где он легко доступен
для ультразвукового исследования Почечную аргериютрансплантата
обычно анастомозируют по типу «конец в бок» с наружной подвздош -
ной артерией, а почечную вену-с наружной подвздошной веной.
Мочеточник трансплантата анастомозируют с верхушкой мочевого
пузыря. Мочеточник, если он не расширен или не имеет стентов, как
правило, не визуализируется. Стентирование выполняют, если хирург
не уверен в состоятельности анастомоза мочеточника.

Первый или единственный трансплантат почки предпочтительно по-
мещают на правую сторону, где подвздошные сосуды расположены
более поверхностно и вчебрюшинно Второй трансплантат или транс-
плантат в сочетании странсплантатом поджелудочной железы, обычно
размещают с левой стороны. Возможна одновременная двусторонняя
трансплантация почек или последовательные трансплантации в обе
подвздошные ямки. Почки от педиатрических доноров изымаются
в блоке с отделом аорты и полой вены, оставляя интактной сосуди-
стую ножку почки. Они выглядят как две мелкие, близко прилежащие
друг к другу почки в одной подвздошной ямке с анастомозированием
промежуточного отдела аорты и полой вены с подвздошными арте-
рией и веной. Эти почки расположены внутрибрюшинно. Если паци
ент г еренес множественные дисфункции трансплантата почки, новый
трансплантат можно разместить внутрибрюшинно, сформировав ана-
стомозы с аортой и полой веной.

Трансплантат почки выглядит как обычная почка, расположенная под
углом. Положение ворот почки варьирует; они могут располагаться
с медиальной или латеральной стороны в зависимости от соответ-
ствия размеров донора и реципиента. Почечные пирамиды хорошо
визуализируются и гипоэхогенны корковому веществу почки и синусу
почки. Цветовой поток должен визуализироваться до дугообразных
артерий. При допплерографии визуализируется артериальная волна
с низкой резистентностью и непоерывным током в течение сердечно-
го цикла. Индекс резистентности в норме < 0,7 и, как правило, выше
в главной почечной артерии, чем во внутрипочечных артериях. Вол-
ны почечной вены и внутрипочечных вен-монофазные или немно-
го изменяются в зависимости отдыхательного и сердечного циклов.

В почечной лоханке или чашечках может визуализироваться газ вслед-
ствие его рефлюкса из мочевого пузыря при катетеризации послед-
него.

Особенности визуализации

Первоначально следует определить имеются ли какие-либо осо-
бенности операции. К ним относятся добавочные почечные арте-
рии, отдельно анастомозируемые с подвздошной артерией или ре-
конструкция артерий в трансплантате аорты или вены. Добавочные
вены встречаются гораздо реже.

Небольшая дилатация чашечно-лоханочной системы часто встреча-
ется в раннем послеоперационном периоде и чаще возникает в по-
чечной лоханке. Расширение чашечек-более настораживающий
признак. Расширенные чашечки следует дифференцировать от кор-
тикальных или парапельвикальных кист по наличию сообщения с по-
чечной лоханкой. Гипоэхогенные пирамиды не следует путать с ча-
шечками. Для исключения поражения сосудов, имитирующего кисту
необходимо использовать цветовую допплерографию. При растяже-
нии мочевого пузыря с расширением почечной лоханки или мочеточ-
ника, следует провести повторное исследование после опорожнения
мочевого пузыря.

Патологические особенности

Патологоанатомическое исследование биоптата трансплантата поч-
ки служит золотым стандартом диагностики нехирургических, неин-
фекционных причин дисфункции трансплантата почки. Исследование
включает гистологическое, иммунофгюоресцентное, иммуногисгохи
мическое и электронную микроскопию.

В первые несколько дней после трансплантации наиболее распро-
страненной причиной отсроченной функции трансплантата является

острый тубулярный некроз. Сверхострое отторжение не характерно
в этот период. Через 3-5 дней может развиться острое клеточное от-
торжение и острое антителоопосредованное отторжение. Патологи-
ческое исследование-ключевой метод установки точного диагноза
отторжения, поэтому терапия отторжения должна подбираться инди-
видуально. Широко используется ВапЯ-классификация отторжения.
Токсическое действие ингибиторов кальциневрина (препятствующих
развитию отторжения) может проявляться тубулопатией или тромбо-
тической микроангиопатией в биоптате.

Рецидивирующие гломерулярные болезни (такие как фокальный сег-
ментарный гломерулосклероз) в первый год после трансплантации
могут значительно повлиять на выживаемость трансплантата и диа-
гностируются при биопсии. Полиомавирусная нефропатия, вызван-
ная ВК- и ]С-вирусами-частая причина хронической дисфункции
трансплантата. Поздняя дисфункция трансплантата может развивать-
ся вследствие сочетания всего вышеперечисленного, а также гипер-
тензии, пиелонефрита и посттрансплантационного лимфопролифе-
ративного заболевания.

Возможности визуализации

Методы визуализации нечувствительны и неспецифичны для диф-
ференцирования паренхиматозных причин дисфункции; требуется
биопсия.

Протоколы визуализации

Конвексные датчики идеально подходят для исследования, так как
позволяют подобрать частоту, требуемую для конкретного телосло-
жения и глубины расположения почки (обычно 2-5 МГц, но до 8 МГц
при необходимости). Линейный датчик может использоваться для
направленного исследования поражения. Использование составных
и гармонических изображений позволяет улучшить качество изобра-
жения и уменьшить число артефактов.

Исследование обычно проводится в положении на спине, но поло-
жение на боку позволяет снизить помехи от внутрикишечного газа.
Кроме того, в ранний послеоперационный период скобы на ране
и повязки могут препятствовать оптимальному доступу. Серошкаль-
ное исследование трансплантата почки должно включать определе-
ние размера почек, эхогенности коры, наличие гидронефроза или
гидроуретера и околопочечных скоплений жидкости. Также необходи-
мо оценить степень растяжения мочевого пузыря, толщину его стенки
и внутрипросветное содержимое (стент, тромб или взвесь).

Для визуализации сосудов и определения их проходимости и сте-
нозов требуется цветовая допплерография. Подвздошные артерия
и вена исследуются при цветовой допплерографии и спектральной
допплерографии. Более детальное исследование спектрограммы под-
вздошной артерии может проводиться при подозрении на ее рассло-
ение или атеросклероз.

Исследование главной почечной артерии (артерий) выполняется
с помощью цветовой и спектральной допплерографии для оценки
их проходимости и наличия стенозов. Стенозы чаще всего встречаются
в области анастомоза почечной и подвздошной артерий и вызывают
артефакт искажения при цветовой допплерографии с увеличением
пиковой систолической скорости при спектральной допплерографии.
Данные сравниваются с пиковой систолической скоростью в под-
вздошной артерии Можно наблюдать постстенотические изменения,
в частности, медленную и малую волну во внутрипочечных артери-
ях, которая рассчитывается с помощью индекса ускорения и индекса
резистентности.

Внутрипочечные артерии от ворот почки к корковому веществу раз-
деляются на сегментарные, междолевые, дугообразные и междоль-
ковые артерии. Описаны доплерографические кривые этих артерий
с измерением показателей индекса резистентности. Эти показатели
можно получить в верхнем, среднем и нижнем толюсах, если имеет-
ся несколько кровоснабжающих артерий. Получены показатели и от
почечных вен, однако они имеют меньшее значение.
Клиническое применение

Ультразвуковое исследование-метод выбора визуализации транс-
плантата почки. Наиболее распространенное показание-снижение
функции почки в виде повышения креатинина и снижения диуреза.
К другим показаниям относятся лихорадка, мочеполовая инфекция,
боль, лейкоцитоз и снижение гемоглобина и гематокрита В некото-
рых случаях у пациента может появляться отек лежа транспланта-
та или отделяемое из раны. Гипертензия и сосудистые шумы-более
поздние показания к УЗИ.

При УЗИ невозможно точно диагностировать отторжение. Основная
цель ультразвукового исследования-исключить другие причины
дисфункции почки и облегчить выполнение биопсии для посанов-
ки окончательного диагноза.

УЗИ позволяет быстро и точно диагностировать сосудистые ослож
пения. Это метод выбора визуализации при тромбозе, стенозе по-
чечной артерии, артериовенозной фистуле; точность, однако, зави-
ситоттелосложения. Исследование аорто-подвздошного кровотока
лучше всего проводить с помощью КТ или МРТ с контрастиоованием
если позволяет почечная функция Скопления жидкос1иигидрснеф-
роз легко диагностируются, однако УЗИ-огоаниченный метод выяв-
ления инфекции и опухолей.

Осложнения трансплантации почки можно классифициоовать по вре-
мени, прошедшему после операции Непосредственные осложне-
ния развиваются от начала операции до седьмых послеотерацион
ных суток.

Наиоолее частые непосредственные осложнения'

•	Кровоизлияние

•	Тромбоз трансплантата (артериальный или венозный)

•	Отсроченная Функция трансплантата/острыи тубулярный не-
кроа/первичная дисфункция трансплантата

•	Сверхострое отторжение

Ранние осложнения возникают между первой неделей и первым ме-
сяцем после трансплантации. К ним относятся

•	Острое отторжение

•	Токсическое действие лекарств (ингибиторы кагьциневрина)

•	Сосудистые осложнения- тромбоз трансплантата, постбиопсий-
ная артериовенозная фистула или псевдоанееризма

•	Хирургические осложнения: утечка из мочеточника или его
стриктура; околопочечная гематома, серомэ, лимфоцеле; си-
стемные инфекции или ИМПТ (могут возникать з любое время)

Поздние осложнения возникают после первого месяца. Наиболее
частые.

•	Осложнения биопсии: артериовенозная фистула и псевдоанев-
ризма

•	Стриктура мочеточника

•	Стеноз почечной артерии

•	Полиомовирусная нефропатия

•	Хроническое отторжение

•	Злокачественное перерождение: посттрансплантационное лим-
фопролиферативное заболевание, оак почки и мочевого пузыря

Дифференциальный диагноз

Точный диагноз редко можно установить только по одному ультразву-
ковому исследованию, за исключением, например, тромбоза точеч-
ной артерии или вены. В большин стве случаев, знание клинических
-роявлений и лабораторных показателей имеет важное значение для
сужения дифференциального диагноза и проведения подтверждаю-
щих исследований.

Утолщение уротелия

•	Инфекция

•	Отторжение

•	После разрешения обструкции

•	Вследствие стентирования

•	Уротелиальный рак

Расширенная почечная лоханка

•	Стрикера

•	Конкремент

•	Сдавливание снаружи

Аномальный кровоток

•	Артериальный или венозный тромбоз

•	Стеноз артерии или вены

•	Артериовенозная фистула

•	Псевдсэневризма

•	Острое или хроническое отторжение

•	Острый тубулярный некроз

Скопление жидкости

•	Серсма

•	Усинома

•	Лимфоцеле

•	Гематома

Снижение функции почки при отсутствии изменений
при УЗИ

•	Острый тубулярный некроз

•	Острое и хроническое отторжение

•	Лекарственнаятоксичность

•	Зирусная нефропатия

•	Инфекция

Новообразование трансплантата почки

•	Рак почки

•	Спущенные сосочки

•	Мицетома

•	Уротолиальныи оак

•	Лимфома

•	Посгрансплантационное лимфопролифсоативное заболевание

•	Инфекция: абсцесс без распада, -ранулематозная инфекция

Избранные ссылки

1. Цаезепз М еТ а1:1п1гагепа1 гез1з1л« 1нЬех айы гепа1 1гапзр1апГа1юп М Епд1 1
Меб. 370(7)'677-8. 2014

2 Кэадегз $К ет а1:(ЛтгазоподгарГис. еха1иа1юп оГФе гепаИгапзр1ап1. КаФо1 СНп
ЫогФАт. 52(6)1307-24, 2014

3	. УУчНать УУУУ е1 а1: СПгнеаI гэ'е о! Фе гепа1 Тгапзр1апТ Ыорзх. №1 Йех МерНго!.
8(21:110-21,2012

4	. Созд 'сте ЛО е1 а1 Йепа1 1гапзр1оп1з у\Фа1 иИгазоипй сап апй гаппоТ йо ЦЦга-
зоипйО. 24(2):77-87;дик 141-2 2003

5	Избей А еТ а': А гех|рухо< зопйдггйб|сеха1иа1юп о! гепа! 1гапзр1апТ сотрНса-
йопз Сиг- РгоЫ Л-адп Кайю! 37(2):67-79, 2008

6	Сас 1 еТ а1: Нгагепа! со1ог бир1ех икгазоподгарбу: г вдойохх(о хазси1аг сот-
рНсабйпз гепа11гапзр1гпЙ. 1 ПИгоЗоипй Мей. 26(10): 1403-18, 2007

Диагностика: трансплантат почки
Диагностика: трансплантат почки

(Левый) На продольном УЗ сре-
зе визуализируются гипоахотен
ные пирамиды В расположен-
ные вокруг гиперэхопенного си-
нуса почки в неизмененном
трансплантате почки. Коркозое
вещество В имеет промежуточ-
ную между пирамидами и клет-
чаткой пазухи эхогенность. У это
го ребенка визуализируется под-
вздошная мышца ЕЗ. (Правый)
На продольном УЗ срезе визуа-
лизируется трансплантат почки
взрослого. Хорошо выраженные
пирамиды В не следует пу гать
с чашечками. Синус почки В бо-
лее эхогенный, чем корковое ае-
щеазоВ.

(Левый) На продольном УЗ сре-
зе с цветовой допплерографи-
ей визуализируется цветовой по-
ток от синуса почки до корково-
го вещества, указывающий на
нормальное ветвление внутри-
почечных сосудов отсегметар-
нык В до дугообразных артерий
В Также хорошо визуализиру-
ются почечная вена В и ее ветви
(Правый) Энергетическая дю
плерография - более чува ви
тельный метод исследования кро
вотока, лучше визуализируются
междолевые артерии В Визуа -
лизируются анат томоз подвздош
ной В и почечной артерий В
сегментаоные ЕЗ и междолевые
артерии О.

(Левый) На продольном УЗ сре-
зе сосудистой ножки с цветовой
допплерографией визуализиру
ются подвздошная В и почечная
артерии В, подвздошная вена
ЕЕ и главная почечная вен э <3
(Правый) На косопоперечном
срезе с цветовой дспплерографи 
ей визуализируется ход главной
почечной артерии В. Угловой
ход и извитость могут усложнить
допплерографию Трансплантат
почки гиперэхогенный ШТ
(Левый) На косо-продольном
УЗ срезе с цветовой допплеро-
графией артериального анасто-
моза визуализируются две по-
чечные артерии В, отходящие
от общего лоскута В, соединен-
ные с подвздошной артерией В.
(Правый) При допплерографии
визуализируется сегментарная
почечная артерия с измерением
индекса резистентности (ИР). ИР
в норме < 0,7. Спектрограмма В
должна изменяться антеградно
в течение сердечного цикла.

Диагностика: трансплантат почки

(Левый) При спектральной доп-
плерографии визуализируется
монофазная кривая почечной ве-
ны в норме В (Правый) При
спектральной допплерографии
визуализируется пульсирующая
двухфазная кривая от почечной
вены В Не следует путать с арте-
риальной кривой.

(Левый) На поперечном УЗ срезе
через ворота трансплантата поч-
ки визуализируется анэхоленный
просвет сегментарных почечной
артерии В и вены В. Корко-
вое вещество В у этого ребенка
изозхогенно подвздошной мыш-
це ЕЕ. (Правый) На поперечном
УЗ срезе с цветовой допплерогра-
фией через средний отдел транс-
плантата почки визуализирует-
ся неизмененный цветовой поток
в сегментарных почечной артерии
В и вене В
Диагностика: трансплантат почки

(Левый) На продольном УЗ сре-
зе почечной лоханки визуализи-
руется стент83 в лоханке и мо-
четочнике. Стенты гораздо слож-
нее визуализировать, если мо-
четочник не содержит жидкости.
(Правый) На продольном
УЗ срезе почечного трансплантата
визуализируется утолщение уро-
телия № и газ в чашечке. Арте-
факт реверберации В позволяет
обнаружить небольшие скопле-
ния газа, ми/ рировавшепэ из мо-
чевого пузыря. Утолщение гроте-
лия наиболее вероятно обуслов 
лено инфекцией и  отторжением.

(Левый) На продольном УЗ срезе
трансплантата почки визуализи-
руется утолщение уротелия в рас
ширенной г точечной лоханке В.
Следует исключить инфекцию, от-
торжение и обе/рукцию и иссле-
довать мочеточник на всем про-
тяжении. (Правый) На продоль-
ном УЗ срезе у пациента с симуль-
танной трансплантацией почки
и подж! лудочной железы визу
ализируется диффузное ко: тцет <
трическое утолщение уро гелия
В после экстракции стента моче-
точника. Визуализируется гиперз-
холенный трансплантат I точки ЕВ
и околопочечная жидкость В

(Левый) На продольном УЗ сре-
зе с цветовой допплерографи-
ей визуализируется трансплантат
почки с гидронефрозом В При
цветовой допплерографии мож-
но дифференцировать расширен -
ные сосуды от заполненной жид 
костью чашечно лоханочной си-
стемы. (Правый) На поперечном
УЗ срезе с цветовой допплерогра-
фией визуализируется расширен-
ный проксимальный отдел моче-
точник । ВР Следует проследить
его ход до мочевого пузыря, что-
бы определить уровень оберу к -
ции. Чашечка нижнего полюса
расширена В
(Левый; На продольном /3 срезе
визуализируется конкремент В,
обтурирующий мочеточник транс-
плантата. Имеется умеренный ги-
дронефроз В 'Правый) На
продольном УЗ срезе трансплан-
тата почки с низкой функцией ви-
зуализируется гиперэхотенное
корковое вещество В и сниже-
ние эхогенности клетчатки почеч-
ного синуса В I: выступающи
ми пиоамидами В При биопсии
выявлено острое отторжение.

Диагностика: трансплантат почки

(Левый) На поперечном УЗ срезе
при выполнении биопсии в кор-
ковом вещее >ве нижнего полюса
визуализируется биопсийная иг
ла В Для адекватной биопсии
требуется захватить как мини
мум з 0 клубочков и две артерии
в двух отдельных участках кор
ковот вещества. (Правый) При
допплерографии визуализируется
трансплантат почки со сниженной
функцией в раннем послеопера
ционном периоде. Отсук твие ди-
астолического тока В обуслов-
лено острым гуоулярным некро-
зом, приводящим к отстроченной
функции трансплантата

(Левый) При энергетической
допплерографии, выполненной
по повод\ низкой функции транс
ппантата, визуализируется поч-
ка нормальных оазмеоов с отсут-
ствием внутренних токов, что со-
ответствует сп-рому сосудистому
тромбозу. Артефакты В следует
перепроверить с помощью доп-
плерографии, чтобы убедиться,
что они не представляют собой
истинный кровоток. (Правый)
На продольном УЗ срезе с цвето-
вой допплерографией нефункци-
онирующего трансплантата поч-
ки визуализируется выраженное
истончение коркового вещества
В, липоматоз почечной пазухи
В и отсутствие цветового тока.
Острый тромбоз исключен.
Диагностика: трансплантат почки

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Расширение почечной лоханки и чашечек, обычно в результате
обструкции

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Более, чем в 90% в пузырно-мочеточниковом анастомозе и дис-
тальной трети мочеточника

•	Гипоэхогенные сигналы в просвете позволяют предположить
гной (пионефроз) или кровь (гемонефроз)

•	Гиперэхогенные образования в просвете с акустическим затене-
нием представляют собой конкременты

•	Гиперэхогенные образования со слабым затенением указывают
на мицетому

•	УЗИ обладает высокой чувствительностью и специфичностью
в отношении гидронефроза

•	При УЗИ может быть определено только место обструкции без
функциональных данных

•	Антеградная нефростомография-золотой стандарт дифферен-
цирования постоянной и транзиторной обструкции и локализа-
ции места обструкции

О Обычно выполняют под контролем УЗИ для исследования ча-
шечно-лоханочной системы

•	МРТ/МРУ-полноценный метод исследования всего мочевого
тракта высокого разрешения, включая постсгенотические отделы

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Необструктивная дилатация

•	Пио- или гемонефроз

•	Конкременты мочеточника

•	Утолщение уротелия

•	Переходноклеточный рак (ПерКР)

•	Парапельвикальные кисты

•	Выраженные сосуды ворот почки

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Ультразвуковое исследование - метод выбора выявления дис-
функции трансплантата почки в ранний послеоперационный пе-
риод или при дальнейшем наблюдении

(Левый) На продольном УЗ сре
зе визуализируется гидронефроз
трансплантата почки ЕЭ от лег-
кой до средней степени тяжести.
Мочеточник расширен В вслед-
ствие обструкции жидкостью В
скопившейся вокруг мочеточни-
ка. (Правый) На продольном
УЗ срезе визуализируется гидро-
нефроз ЕЭ от легкой до средней
степени тяжести, обусловленный
конкрементом В с акустическим
затенением в мочеточнике транс-
плантата.

(Левый) На поперечном УЗ сре-
зе визуализируется уровень взве
си В в расширенной почечной
лоханке Е5 вследствие развития
инфекции в хронически расши-
ренной чашечно-лоханочной си-
стеме. (Правый) На продольном
УЗ срезе визуализируются расши-
ренные почечная лоханка и ча-
шечки, заполненные аваскуляр-
ным гипоэхогенным тромбом В
Развитие гемонефроза произо-
шло вследствие биопсии транс-
плантата почки.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Определение

•	Расширение почечной лоханки и чашечек, обычно вследствие
обструкции.

о + гидроуретер

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Важнейшие диагностические критерии

о Расширение и заполнение жидкостью почечной лоханки и ча-
шечек, сохраняющие после огорожнечия мочевого пузыря

•	Локализация

о Более чем в 90% случаев в пузырно-мочеточниковом анасто-
мозе и дистальной трети мочеточника

УЗИ

•	Серошкальное ультразвуковое исследование

о Расширенная, заполненная жидкостью почечная лоханка, пе-
реходящая в расширенные чашечки

о Может сочетаться с гидроуретером и приводить к образоза
нию бессосудистой цилиндрической структуры, проходящей
от ворот почки до мочевого пузыря

о Г 1омниге, что растянутый мочевой пузырь может вызывать
функциональную обструкцию или рефлюкс, приводящие
к гидронефрозу

-	Повторное исследование после опорожнения пузыря

о Гипоэхогенные сигналы в просвете позволяют предположите
гнои (пионефроз) или кровь (гемонефроз)

-	Также в мочеточнике и мочевом пузыре может локагизо
ваться тромб

-	Взвесь при инфекции может быть многослойной

о (иперэхогенные очаги в просвете с акустическим затенением
представляют собой конкременты

-	Тем не менее, мелкие конкременты иногда сложно визуа-
лизировать

О Гипорэхогенные образования со слабым затенением пред-
ставляют собой мицетому

О УЗИ - чувствительный и специфичный метод выявления ги-
дронефроза

О УЗИ ограничен определением только места обструкции без
предоставления функциональной информации

• Цветовая допплерография

О Используется для дифференцирования сосудов ворот почки
от расширенной почечной лоханки

о Цветовая допплерография позволяет дифференцировать
тромб или взвесь от солидной опухоли

- Применяется для визуализации мелких сосудов в уротели
альных опухолях

О Повышенный индекс резистентности (И?) >0,7 может возни-
кать при обструктивной уропатии, однако ИР-неспецифичен
и редко имеет диагностическое значение

о Артефакт мерцания позволяет тоино диагностировать конкре-
мент

Внесосудистые вмешательства

•	Антеградная нефростомсграфия-золотой стандаэт дифферен-
цирования постоянной и транзиторной обструкции и локализа-
ции места обструкции

•	Инвазивное исследование, требующее прямой пункции лате-
ральной чашечки и введения йодированного контраста в чашеч-
но-лоханочную систему

•	Для обеспечения доступа к собирательной системе обычно про-
водится под УЗ контролем

•	Чрескожная катетеризация через нефосстому обеспечивает раз-
решение застоя мочи до радикального лечения, которое може-
выполняться через тот же доступ

•	Острая инфекция является гротивопоказанием кангегоадней
пиелографии

КТ

•	Использование иодированного контраста ограничено низкой
функцией точки

•	Более чувствительный метод выявления скоплений жидкости
и коь крементсь

•	КГ-нефростсмография используется для уточнения протяженно-
сти стристурь1 и сопутствующих нарушений

МРТ

•	Т23И

с Сигнал высокой интенсивности 01 заполненных жидкостью
лоханки и чашечек

С Высокочувствительный метод выявления скоплений жидкости,
позволяв-дифференцировать гидронефроз и кисты почки

с Всестороннее высокоточное исследование всего мочеполово-
го тракта, включая отделы дистальнее места обо рукции
- Точность локализации обструкции превосходит УЗИ

с Режим быстрых последовательностей позволяет провести ис-
следование плохо конюолируемым пациентам

•	МР-уРОграфия (МРУ) может выполняться без контрастирования
(Т2ВИ) или с кон-растирэванием (Т1 ВИ С+ Г5)

о Г о-воляет избежать потенциальных побочных эффектов йо
дированнсго контраста, но обладает риском развития нефро-
генного системного фиороза при низкой функции почек

•	функциональная МРТ пока не нашла широкого применения
в клинической практике

Сцинтиграфия

•	Ренография с "Тс-МАГЗ

•	Позволяет дифференцировать истинную обструкцию от необ-
структивной дилатации

•	Позволяет пог учить функциональные данные

Рекомендации по визуализации

•	Важнейшие методы визуализации

С Ультразвуковое исследование- метод выбора для выявления
дисфункции трансплантата почки в ранний послеоперацион-
ный период или при динамическом наблюдении

О Чувствительный и специфичный метод выявления г идронеф-
роза, но позволяет уточнить только локализацию и причину
обструкции

•	Рекомендеции по исследованию

С Если мечевей пузырь наполнен, повторите исследование на
предмет гидронефроза после опорожнения

С Найдите переходную зону и причины обструкции, такие как
скопления жидкости, конкремент или тромб

с Рассмотрите вопрос о выполнении антеградной пиелографии
или ренографии с МАГЗ для дифференцирования обструк-
ции от дилатации

с МРТ или КТ для определения уровня обструкции (МРТ пред
почтительней (нет ионизирующего излучения), но КТ более
широко распространена)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Необструктивнэя дилатация

•	Может возникать рано вследствие атонии и денервации

•	Сочегеется с растяжением мочевого пузыря

с Разрешается при опорожнении мочевого пузыря

Пио- или гемонефроз

•	Расширенная чашечно-лоханочная система, заполненная гипо-
эхогенной взвесью

•	Клиническая картина имеет важное значения для диагностики

Конкременты мочеточника

•	Типичный гиперэхогенный конкремент с акустическим затене-
нием

•	Чаще встресаются при трансплантации трупного органа

Диагностика: трансплантат почки
Диагностика: трансплантат почки

Утолщение уротелия

•	Острое опоржение или инфекция

•	Равномерное многослойное утолщение стенки го'-ечной лоханки
или мочеточника

•	При значительном утолщении может имитировать гидронефроз

Переходноклеточный рак (ПерКР)

•	Обычно проявляется безболезненной гематурией

•	Гипоэхогенная солидная уротелиальная опухоль с внутренним
цветовым током при допплерографии

•	Обычно приводит к гидронефрозу

Перипельвикальные кисты

•	Перипельвикальные или кисты синуса почки могут имитировать
г идронефроз

•	Отличаются отсутствием сообщения между кистой и чашечно-лс-
ханочной системой

выраженные сосуды ворот почки

•	Имитируют расширенный мочеточник

•	Легко дифференцируется от расширенного мочеточника при
цветовой допплерографии

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

о Послеоперационный о~ек анастомоза мочеточника и де-
нервация могут поиводить к оаннему обратимому гидронеф-
розу

О Стойкие стриктуры дистального отдела мочеточника и его ана-
стомоза чаще всего развиваются вследствие ишемии, склеро
за, отторжения или особенностей операции

- Дистальный отдел мочеточника имеет скудное крсвоснаб
жение

О К внутрипросветным причинам обсгрукции относятся тромб,
конкремент, спущенные сосочки и мицетома

О Внешняя обстоукция может быть обусловлена скоплением
околопочечной жидкости, Фиброзом или перег ибом моче-
точника

о Рефлюкс, инфекция и снижение тонуса мочеточника моут
приводить к необструктивной дилатации

•	Сопутствующие заболевания

о Острое или хроническое опоржение

О Инфекция

о Кровоизлияние

о Нефролитиаз (1-2%).

о Уротелиальные опухоли

Макроскопические и хирургические особенности

•	Ранние стриктуры обычно возникают вследствие ишемии моче-
точника или осложнений операции

•	Поздние стенозы вследствие отторжения, поиема препаратов
или инфекций, таких как ВК инфекция

•	Отек мочеточника или внутрипросветный тромб

•	Истончение коркового вещества при длительном и тяжелом ги-
дронефрозе

Эпидемиология

О Обструкция мочеточника возникает в 3-6% трансплантатов
почки

- Чаще всего в первые шесть месяцев после трансплантации

Течение и прогноз

•	Стриктуры мочеточника редго приводят к потере трансплантата
при их своевременной диагностике и лечении

Лечение

•	Первоначальный метод-'рескожная нефростомия для купиро-
вания обструкции и до разрешения инфекции

О Ан’еградная нефростоме, рафия для подтверждения диагно-
за и опоеделения локализации и протяженности стриктуры

о Антеградная баллонная дилатация стриктуры с установкой
стента

с Ретроградная баллонная дилатация со стентированием-бо-
лее сложный метод

•	При протяженных или рецидивирующих стриктурах требуется
хирургическая реконструкция

•	Дренирование скоплений жидкости, вызывающих обструкцию

•	При внутренней обсгрукции-эко ракция тромба, конкремента

•	Стентирование мочеточника или установка катетера Фолея с про
мыванием мочевого пузыря при лечении гемонефреза

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	УЗИ - метод выбора для выявления диссрункции трансплантата
почки в ранний послеоперационный период или при динамиче-
ском наблюдении

•	МРТ/МРУ - методы дополнггельной визуализации для уточне-
ния причины обстоукции

•	Антеградная нефростромогрзфия под УЗ контролем для перво-
начальною дренирования и обеспечения доступа для последую-
щих вмешательств

Советы по интерпретации изображений

•	Исключите возможные причины гидронефроза: наполненный
мочевой пузырь, конкременты, тромбы или скопления жидкости.

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	АКГауА: Тгаг’5р1ап1еЗ кюпеИипсГюге7а1иа1юп. Зепглп Г\1ис1 Мед. 44(2): 129
45,2614

2.	биГу ВО ег а1: ТЬе сиггеп! го!е о1 епдоиго1од,с тападетеп! <У гепа!Ггап5р1ап-
ГаГюп сотрПсзбопБ Му бго1. 2013:246520, 2013

3	Регге.га Сатяп, М е!а!: 1кЬ|а515 гп 1,313 клЗлеу ГггпзрапГз: ,падепсе, сНадпо-
5,5, апд ггападетеп* Тгап5р1ап1 Ргос. 44(8):2373-5, 2012

4	Еи1га5,о Р е1 а1:5игсисаI сотр||саГюп5 ,п 2000 гепа! Тгап5р1ап15. Тгап5р1ап1 Ргос.
43(11:142-4,2011

5	Создгохе ОС е1 а1: Кепа11гап5р1ап15. .чЬа1 иНгазоипд сап апд саппоГ до 1Л1га-
5оипд 0. 24(2):77-87; дигг 141-2, 2008

6.	КоЬауа5Ы К е; а1:1п1еп/еп1юпа। гад,о1одк тападетепГ о< гепа! (гаП5р1апТ ду5-
Типсйол: тдкайопз, НткаПопг, апд (есЬпка1 С0П5,дега1юп5. КасодгарЫсь.
27(41:1109-30, 2007

7.	КатаГп $ ег а1: Рар,11агу пес'05,5 саизтд ЬудгоперЬго5,5 ,п гепа! а>1одгаЬ
Лег Гед Ьу регси(апеои5 геШе^а! о( 51оидЬед раргНа. Вг 1 Кадю1. 78(928 ):346-
8 2ОС5

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Основные симптомы

о Повышение уровня креатинина являемся показа кием к УЗИ

о Часто выявляется случайно

•	Другие симптомы

о Боли возникают редко, поскольку трансплантат денервирован

о В некоторых случаях - болезненность, особенно при инфици-
ровании

О Признаки инфекции


(Левый) На продольном УЗ сре-
зе трансплантата почки виэуа
лизируете дилатация почеч
ной лоханки и чашечек ЕЗ, обу-
словленная I тротяженной стрик-
турой мочеточника. (Правый)
в М1Р-режиме КТ антеградной
нефростом, т, графин узтотжепа-
циента визуализируется тяжелый
гидронефроз трансплантата поч-
ки ЕЗ. Имейся протяженная фи-
брозная стриктура мочеточника
трансплантата В Требуется хи-
рургически я р екс нструкция.

Диагностика, трансплантат почки

(Левый) На продольном УЗ сре-
зе трансплантата почки визуали-
зирует <_я взвесь ЕЯ в расширен
ной Iточечной лоханке. У П31 (И-
ем а после чоескожной биопсии
появилась макоопематуоия. В та-
кой ситуации необходимо ис-
ключить артериовенозную фи-
стулу. (Правый) На поперечном
УЗ срезе мс левого пузыря с цве-
товой долг перографией у тс -
го же пац: ’ента с гематурии' '• по-
сле биопсии трансплантата поч-
ки в мочевом пузыре визуали-
зируется крупный аваскулярный
тромб Ш

(Левый) На поперечном УЗ соезе
г цветовой допплерот рафиеи ви
зуализируе~ш конкремент, приво-
дящий к гидронефрозу в транс-
плантата поч ки легкой степени.
Конкремент вызывает артефакт
В мерцай, тя и заднее акустиче-
ское затенен иеЕЗ. (Правый) На
чрескожнс,' • тефростомсгрз м-
ме визуал: -зируется расширен-
ная почечная лоханка и сдавлен-
ные чашечки Визуализируется
обтурирующии конкремент в ви-
де округлого дефекта наполнения
ЕЗ. В нерасширенном мочето-
нике ЕЗ дистальнее конкремента
и в мочевом т./зыреЕЗ визуали-
зируется кот траст.
Диагностика: трансплантат сочки

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	К околопочечным жидкость м скоплениям (ОПЖС) отосятся ге-
матомы, серомы, уриномы, лимфоцеле и абсцессы

•	В зависимости от размера и локализации ОПЖС м сут оказывать
масс-эффект на трансплантат, приводящий к гидро* ефрозу или
его дисфункции

•	Лимсрсиеле-наиболее распс устраненные ОПЖС, встречаются
у 5-15% пациентов, обычно после четырех недель

•	Уриномы встречаются у 2-5% пациентов вследствие утечки из
анастомоза или ишемии мочеточника в первые две недели

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	УЯИ-метод выбора для оценки дисфункции трансплантата, от-
лично подходит для 011ЖС

•	Однородные или гетеро!енные скопления жидкости вокруг по-
чечного трансплантата обычно отграничены

•	КТ-более точный метод выявления крупных скоплений, местных
осложнений, а также других абдсминально-тазовых осложнений

•	Мулыидстекгорная компьютерная урография (МСКТ-У) пре-
восходит зкскретоэную урографию при выявлении утечки мочи
и обструкции моче-очника.

•	Цистография с контрастированием позволяет визуализировать
истечение из п/зырнэ-мочеточниковогсачастомоза

•	Окончательный диагноз устанавливается при тонкоигольнсй
аспирационной биопсии под УЗ контролем

•	Аспирирование ОПЖС для дренирования скопления и исключе-
ния инфекции

•	Исследование аспирированной жидкости на креэтинчн, значи-
тельно повышенный при утечке мочи.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Кисты яичников

•	Киста почки

•	Внстрибрюшная киста

•	Резеовуар протеза полового члена

•	Псевдомиксома брюшины

(Левый) На продольном УЗ сре-
зе с цветов ой допплерогра&иен
визуализируется правый нижний
квадрат,т трансплантата почю <Ез
Трансплачта г хорошо кровоснаб-
жается, несмотря на крупную
острую гиг ер эхогенную околопо-
чечную гематомуШ (Правый)
На продольном УЗ срезе визу-
ализируется трансплантат поч-
ки с умеренным гидронефроз 'м
Е±1. Мочеточник трансплантата
сдавлен крупным лимфоцеле К
имеется стент в мочеточник кЗ.

(Левый) На продольном УЗ сре-
зе с цветовой допгыерографи
ей визуализируется трансплан
тат почки с гидронефрозом лег-
кой степениШ. Небольшая тема-
тома кзади от трансплантата Я
не является причиной гидронеф-
роза. (Правый) На продольном
УЗ срезе визу ализируется хрони-
ческая гематома в правой лохан-
ке. Имеютс множественные тол-
стые перегородки с неровны-
ми контурами Ш а также более
плотные бессосудистые очаг  ₽
Некоторые очаги содержат / и-
пержиенную жидкого- ЕЭ.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Аббревиатура

•	Околопочечные Жидкостные скопления (ОПЖС)

Определения

•	Часто встречаются в раннем послеоперационном периоде, обыч-
но бессимптом ное течение

•	К ОПЖС относятся гематомы, серомы уриномы лимфоцеле
и абсцессы

•	В зависимости от размера и локализации ОПЖС могу7 оказывав
масс-эффект на трансплантат, приводящий к гидронефрозу или
его дисфункции

•	Гематомы/серомы: типичные осложнения операции, часто не-
большие, развиваются сразу после трансплантации

•	Лимфоцеле-наиболее распространенныеОПЖС -встречаются
у 5-15% пациентов, обычно после четырех недель

о Часто приводят к гидронефрозу вследствие сдавливания мо-
четочника снаружи

•	уриномы встречаются у 2-5% пациентов вследствие утечки мочи
через анастомоз или ишемии мочеточника в первые две недели

•	Абсцессы возникают в позднем послеоперационном периоде

и сопровождаются клиническими симптомами инфекции

о Бактериальная или грибковая инфекция часто вс.речается

у пациентов с трансплантированной почкой на фоне иммуно-
супрессии

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Важнейшие диагностические критерии

О Однородные или гетерогенные скопления жидкости вокоуг
почечного трансплантата, обычно отграниченные

О Внешний вид и осложнения ОПЖС завит ят от их состава и ло-
кализации

О Окончательный диагноз устанавливается при точкоигольнои
аспирационной биопсии под УЗ контролем

•	Локализация

о Варьирует

•	Размер

о Варьирует

•	Морфология

о Зависит от состава ОПЖ

УЗИ

•	Серошкальное ультразвуковое исследование

о Характеристики однородной жидкости, анэхогенная или ги-
поэхогенная с задним акустическим усилением

о Гетерогенная, внутренние эхосигналы

о Серомы: обычно анэхогенные и мелкие

-	При инфицировании могут возникать гипоэхогечные сиг-
налы

О Гематомы: эхогенность зависит от возраста гематомы

-	Острые гематомы визуализируются в виде гиперэхо'енной
гетерогенной жидкости

-	Скопления жидкости серповидной или овальной формы
вокруг трансплантата

-	Со временем гематома становится кистозным образовани-
ем с гипоэхогенным внутренним содержимым и тонкими
или толстыми нитями Фибрина при ретракции тромба

о Лимфоцеле: анэхогенные с четкими контурами, могут иметь
перегородки

-	Локализуются в области сосудистой ножки почки

о Уринома: обычно локализованная анэхогенная жидкость

-	Не визуализируются при малых размерах, гри увеличении
размеров могут вызывать мочевой асцит

-	Обычно прилежат к мочеточнику и отделены от мочевого
пузыря

-	При отсутствии инфекции перегородки встречаются редко

с Абсцессы обычно сложные кистозные образования с толсты-
ми стенками и неровными контурами, гиперэхогенной вну-
тренней вс весью

-	Могут располагаться рядом с трансплантатом или в отдалении

•	Цветовая допплерография

с Используемся для дифференцирования ,етерогенных ОПЖС
от сложных кистозных образований, имеющих внутреннюю
васкуляризацию

Аспира ция под контролем УЗИ

•	Аспирация с целью дренирования скопления и исключения ин-
фекции

•	Исследование аспирированной жидкости на креатинин, значи-
тельно г овышенныи при утечке мочи

•	Уровень креатинина в аспирате гематомы или лимфоцеле срав
ним с у ровнем креатинина в крови

Виесосудистые вмешательства

•	чэескожнсе склерозирование

с Метод лечения рецидивирующего лимфоцеле

Рентгеноскопия

•	Цистография с контрастированием позволяет визуализировать
у'ечку мочи из пузырно-мочеточникового анастомоза

•	После создания чрескожного доступа возможно выполнение ан-
те 'радиол пиегогрзфии (АГ IГ) для визуализации более прокси-
мальных очагов утески

КТ

•	Скопление жидкости послаблением, сигнала в диапазоне 10-24 НЦ
при КТ указывает на лимфоцеле или серому

•	Скопление с выпоким ослаблением сигнала при КГ (> 28 НЦ),
скорее всего является гематомой

•	Абсцессы или хронические гематомы имеют переменные значе-
ния НЦ

•	КГ-более точный метод визуализации крупных скоплении
местных осложнений, а также других абдоминально -тазовых ос
ложнемий

о Более широкое голе зрения, меньше зависит от телосложения
и акустического окна

•	Мультидетектооная компьютерная урография (МСКГ У) превог
ходит экскреторную урографию в выявлении утечки мочи и об
сгрукции мочеточника

•	КТ-цистография или КТ кефростомография имеют высокую чув-
ствительность для утечки из мочеточника

Сцинтиграфия

•	,1сследованиес"Технеции-меркатоацетилтриглицином ("Тс-МАГ)
с Постеленное накопление изотопа в скоплении жидкости ука-
зывает на уриному

о Крупны й фотопеническиг- дефект, сдавливающий трансплан-
тат почки гозволяет предпог ожить ОПЖС

Рекомендации по визуализации

•	Важнейшие методы визуализации

о УЗИ - метод выбора оценки дисфункции трансплантата, от-
лично подходит для ОПЖС

с Аспирация год УЗ контролем (или КТ, если УЗИ недоступно)

•	Рекомендации го исследованию

с КТ может использоваться в качестве обзорного исследования
на предмет абсцесса или осложнений

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Кисты яичников

• Сосуществующие кисты яичников, имеющие схожие черты

и имитирующие лимфоцеле или гематомы

о функциональные кисты с/бе? гематомы

с Цисгаденсуы

с Эндометрием ы

Диагностика: трансплантат почки
Диагностика: трансплантат почки

Киста почки

•	Экзофитная крупная киса коркового вещества может имитиро-
вать ОПЖС

Внутрибрюшная киста

•	Также обозначаются как перитонеальные псевдокисты или вос-
палительные кисты таза

•	Внешний вид варьирует может имитировать гидро- или пио-
сальпинкс, параовариальные кисты и злокачественные опухоли
яичников

•	Размер варьирует; могу быть крупные и заполнять всю полосто
таза и переходить в боюшную полость

Резервуар протеза полового члена

•	Диагностика основывается на данных анамнеза и наличии протеза

Псевдомиксома брюшины

•	Редкое заболевание брюшной полости, характеризующееся рас-
слаивающим муцинозным асцитом и множественными очагами
в брюшине секоетирующими муцин

•	Развивается из эпителиальной опухоли аппендикса, которая мо-
жет быть доброкачественной, потенциально злокачественной
или злокачественной

•	Пациенгыжалуюися на боли и чувство распирания в животе

•	Соно! рафически визуализируется в виде гетереганного гилер-
эхогенного асцита

Туберкулезный перитонит

•	Сопровождается асцитом, который может быть диффузным или от-
граниченным, анэхогенным или содержать тонкие нити фибрина

ПАТОЛОГИЯ

1 >6щая характеристика

•	Этиология

о Лимфоцеле формируется при пересечении лимфатически*
сосудов во время периваскулярной диссекции или после не
полного лигирования лимфатических сосудов таза

о Уоиномы развиваются вследствие истечения мочи в пузыр-
но-мочеточниковом сегменте (ПМС), вследствие ишемии
и некроза дистального отдела мочеточника

о Абсцессы могу быть вызваны грибкозой или бактериальной
инфекцией

о Гематомы могу развизэться при аотериагьном или венозном
кровотечении в результате хируогических осложнений или ге-
моррагического диатеза

•	Сопуавующие заболевания

о Сдавливание мочеточника и гидронефроз

о Сдавливание сосудов трансплантатом или стеком нижней ко-
нечности. или вследствие ишемии

о Синдром длительного сдавливания с дисфункцией транс-
плантата

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Основные симптомы

о Лимфоцеле' обычно бессимптомное течение

о Уриномы: боль, отек, отделяемое из раны

о Абсцессы Лихорадка, боль в животе, лейкоцитоз

о Гематомы или серомы: обычно бессимптомное течение

•	Другие симптомы

о Лимфоцеле: пальпируемое образование, боль в ноге, стек,
нарушение функции почки

Течение и прогноз

•	Лимфоцеле обычно имеют медленный рос, и возникаю* в тече-
ние I года после трансплантации

О Может рецидивировать после д рени рсвания

о Склерозирующая терапия после чрескожной аспирации
и доенироьания может снизить частоту рецидивов

•	уриномы требуют хирургического вь ешательства

•	Небольшие гематомы и серомы разрешаются самостоятельно

•	Абсцессы обычно разрешаются на фоне лечения

Лечение

•	Большинсво ОПЖС небольшие и бессимптомные, требуют толь-
ко тщательного наблюдения и разрешаются при однократном
аспирировании

•	Агрессивное лечение необходимо при симптоматических ОПЖС
которые могу привести к дисфункции трансплантата

•	Только сим птом атические лимфоцеле требуют лечения

с Неинфицкрованные: открытое хирургическое дренирование,
чрескожная аспирация ± склерозирующая терапия и лапаро
скопическёя марсупиализация

о Инфицированные' чрескожное дренирование

•	Уриномы. кратковременное дренирование мочи через нефросх
му или стентирование мочеточника при небольшом поражении
о Крупные или сопровождающиеся полным разрывом уретеро-
цистостомы. оперативная реимплантация

о Невозможность операции, дог говременное дренирование
мочи пуем нефростомии или стентирования мочеточника

•	Абсцессы' чрескожное дренирование с последующей антибакге-
риалтной терапией

•	Небольшие гематомы и серомы обычно не требуют лечения
С Активное кровотечение требует хирургического вмешательс’Вс

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Окончательный диагноз устанавливается при юнкоигольной
аспирации

•	Важно исключить обструктивную уропатию

Советы пс интерпретации изображений

•	Внешний вид. локализация и частота развития ОПЖС после
трансплантации имеют диагностическую ценность

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	ЕиТгазю Р еТ а1: 5игдюа1 сотр1 юйюпз т 2000 гепа! Тгап5р1апЬ. ТгапьрЬпТ Ргос
43(1): 142-4, 2011

2.	IгзЛаВ А е1 а1: Ап охемехх о! гепа! 1гап5р1ап1а1юп: сиггеп! ргасТюе апд изо о!
иТгазоипВ. 5еттп ПНгазоипВ СТ МР,. 30(4):298-314, 2009

3.	Создгохе 00 ег а1: Кег,а11гап5р1ап1$: ххБаТ и1(га5оипс1 сап апд саппоТдо. 1111га
зоипд 0. 24(2):77-87 цшг 141 -2, 2008

4.	АкЬаг 5А ет а! С.отр||са(юп5 о! гепа11гап$р1ап1а11оп. Радюсга рЬ 1сз.
25(5):1335-56, 2005
(Левый) На аксиальном об-
зорном КТ срезе визуализирует-
ся крупное скопление жидкости
в правой лоханке, представляю-
щее собой лимфоцеле В. Транс-
плантат почки смещен в медиаль-
ном направлении. Несмотря на
наличие стента в мочеточнике ЕЯ,
имеется гидронефроз. (Правый)
Поперечный УЗ срез < цветовой
допплерографией у этого же па-
циента после дренирования лим-
фоцеле В Хотя лимфоцеле ста -
ло меньше, его стенка стала зна-
чительно толще В. Трансплантат
почки кровоснабжаето:ЕЗ.

Диагностика: трансплантат почки

(Левый) на косопродольном
УЗ срезе визуализируется круп-
ная уринома ЕЗ с перегород
ками кпереди от неизмененно
пз трансплантата почки В. Отме
чался высокий уровень креатини-
на в аспирированной жидкости.
(Правый) На аксиальном срезе
К1 -ци: тограммы визуали. гирует
ся истечение контрзстаВ из мо-
чевого пузыря в области пузыр-
но-мочеточникового анастомоза.
Скопление воздуха и конграыно-
во вещества ГЕ латеральнее мо-
левого пузыря представляет со-
бой уриному. В уриноме установ-
лен дренаж В, визуализируется
сте! <т в мочеточнике Ё2/.

(Левый) На продольном УЗ сре-
зе с цветовой допплерографией
визуализируется мелкая гематома
& под трансплантатом почки В
у пациента, принимающего ан-
тикоагулянты. Гематома бессим-
птомная. (Правый) На обзорном
аксиальном КТ срезе у пациента
с трансплантированными единым
блоком почками ребенкаЕЗ ви-
зуализируется интраперитпнеа.пь
ное кровоизлияние В после чре-
скожной биопсии. Геморрагиче-
ское содержимое прослеживается
до малоло таза (не показано).
Диагностика: трансплантат почки

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЙ

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Чаще всего на участке анастомоза артерий

•	Локальное повышение пиковой систолической скорости (ПСС)
с потгстенотическим турбулентным током

•	Ар'ефакт наложения цвета и вибрирование мягких тканей на
участке стеноза

•	Повышение ПСС в участке стеноза > 250-300 см/с

•	Косвенные признаки: медленная и малая внутрипочечная спек
трот рамма=сниженный систолический пик и уменьшение пико
вой скорости

о Низкий индекс резистентности (ИР) < 0,5

•	Цветовая, энергетическая, спектральная допплерография - мето-
ды выявления стеноза почечной артерии трансплантата (СПАТ)

•	Для правильного измерения ПСС необходим точный угол при
допплерографии

•	КТА и МРА-дополнителььые методы

о Всестороннее исследование сосудов, включая подвздошные
астерии и аорту

•	Золотым стандартом считается оандартная ангиография, однако
это инвазивный метод с возможными осложнениями

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Резкие изгибы и кинкинг почечной артерии

•	Псевдостеноз точечной артерии

ПАТОЛОГИЯ

•	Хирургическое повреждение при изъятии органа или трансплан-
тации

•	Антителоспосредованное повреждение сосудов при отторжении

•	Почка от пожилого донора

•	Предрасполагающее Факторы у реципиента' атеросклероз, диа-
бет, ожирение, пожилой возраст

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	2-10% трансплантатов

•	Проявляется гипертонией, остоой повреждением почек или про-
грессирующим снижением фуг кции почек

•	Экхимоз в области трансплантата/подвздошной артерии

•	Повышенная заболеваемость и смертность пациентов при отсут-
ствии лечения

' Левый) На продольно* • УЗ сре
зе со спегтрельно^ доплерогра-
фией визуализируется главная
почетная артерия через три неде-
ли после трансплантации от до-
нора 82лет. Пиковая систоличе-
ская а орость В в главной почеч-
ной ар-ерии превышает 400 см/с,
имеется артефакт наложения доп-
> шере графического спектра, ука-
зывающий на выраженный сте-
ноз артерии Низкая функция поч-
ки. (Правый) На продольном
УЗ срезе со спектральной доппле-
рографией у топа же пас иента со
стеноз ом почечной артерии ви-
зуализируется пиковая систоли-
ческая 'коросгь в наруи ной под-
вздошной артерии = 151 см/с В
с поче- но-подвздошны. и соотно-
шением > 2 6.

(Левый' При цифровой суб-
тракционной ангиографи и у то-
го же пациента подтвержден сте-
ноз >89% в области анастомо-
за почечной артерии ЕЕ1 /спеш-
но выполнена ангиопла стика
(Правый) При допплерографии
междилевои артерии трансплан
тага почки со стенозом почечной
артерии визуализируется медлен
ная и малая кривая В с низким
индексом резистентности (0,46).
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Аббревиатура

•	Стеноз почечной артерии трансплантате 'СПАТ)

Определения

•	Сужение почечной артерии трансплантате [ГАТ)

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характерна ика

•	Важнейшие диагностические критерии

о Локальное повышение пиковой систолической скорости

(ПСС) с постстено’ическим турбулентным током

•	Локализация

о Чаще всего в области артериального анастомоза

о Может возникать на любом участке артерии трансплантата;

возможно диффузное поражение

о В подвздошной артерии, проксимальнее трансплантата по-
чечной артерии (псеьдо-СПАТ)

•	Хирургическая анатомия

о Чаще всего: конец артерии трансплантата в бок наружной
подвздошной артерии

-	При трансплантации как ог живых, так и от умерших донооов
О Участок аорты донора вмепе с одной или несколькими почеч-
ными артериями анастомозируют с наружной подвздошной
артерией реципиента

-	Только от умерших доноров

О Редко: конец артеэии трансплантата в конец внутренней под-
вздошной артерии или ее ветви

-	От живых или умерших доноров

УЗИ

•	Серошкальное ультразвуковое исследование

о Внешний вид обычно неизменен

•	цветовая допплерография

с Цветовой дефект наложения в области стеноза

о Вибрирование мягких тканей в области стенОаа

•	Спектральная доппперс'рафия

о Прямые критерии: повышенная ПСС ча участке стеноза

>250-300 см/с

-	Широкий диапазон ПСС в неизмененной артерии транс-
плантата: 60-200 см/с

о Почечно-подвздошное соотношение ПСС > 1,8-3,5

О Чувствительность 87-94%, специфичность 86-100 при сте-
нозе >50%

о Постстенотический турбулентный поток средней или тяжелой
степени

о Косвенные критерии: медленная и малая внутрипочечная
спектрограмма=укороченный систолический пик и снижение
пиковой скорости

-	Рассчитывается по индексу ускорения, времени ускорения
и индексу резистентности (ИР)

□	Удлиненнее систолическое время ускорения > 0,1 с

и	снижение индекса ускорения <3 м/с2

□	Низкий ИР <0,5

-	Индекс ускорения и время ускорения-менее специфиче-
ские показатели, чем ПСС главной почечной артерии и не
должны рассматриваться как патогмоничные признаки
СПАТ

-	Обратите внимание, что чувствительность и специфич-
ность зависят от определенных допплерографических
критериев

о Более проксимальные стенозы, такие как стеноз общей или
наружной подвздошной артерии могут приводить к появле
нию медленной и малой волны в главной почечной артерии
и внутрипочечных артериях

• Метод выбора

О УЗИ с контрастным усилением

-	быстрое и неинвазивное исследование перфузии транс
пла-гата

-	Время прохождения контраста и скорость потока коррели-
руют со степенью стеноза

-	Использование не ограничено функцией почки

Сцинтиграфия

•	Изотопная ренография: более низкая чувствительность (75%)

и специфичность (67%) в отношении СПАТ

•	Удлиненное время прохождения препарата МАГЗ

КТ

•	КТА

О Комплексное исследование сосудов, втом числе подвздош-
ных артерий и аорты.

о Трехмеоные изображения с высоким пространственным раз-
решением, возможность поворота для оптимальном проекции

о Точный неиь вазивный метод

о Ограничения нефротоксичность, артефакты от металлов в ви-
де полос

МРТ

•	МРА

о Комплексное исследование сосудов

О Трехмерные изображения с возможностью поворота для оп-
тимальной проекции

О Высокая чувствительность (67-100%) и высокая специфич-
ность (75-100%)

о Отсутств 1е ионизирующего излучения и нефротоксичной? ио-
дированного контраста

- Ограниченнее использование вследствие риска нефроген-
ного системного фиброза при нарушении функции почки
о Артеф акты от хирургических скоб и металлических протезов
могут привести к гипердиагностике стеноза или неинформа-
тивное^ исследования

•	МРА без контрастирования позволяют повысить диагностиче-
скую ценность и точность

О Для пациентов со сниженной скоростью клубочковой филь-
трации, у которых лучше избегать введения контраста с гадо-
линием

Ангиг.г рафия

•	Золотым стандартом считается стандартная ангиография, однако
это инвазивный метод с возможными осложнениями

•	Подтверждение стеноза (стенозы > 50% при ангиографии счита-
ются значимыми)

•	Градиент обратною давления в стенозе > 10-20 мм рт. ст. указы-
вает на выраженный стеноз

•	Ангиография углекислым газом используется для уменьшения
нагрузки йодированный контрастом

•	Возможно выполнение эндоваскулярного вмешательства

Рекомендации по визуализации

•	Важнейшие методы визуализации

О Цветовая, энергетическая, спектральная допплерография -
методы выявления стеноза почечной артерии трансплантата
(СПАТ)

•	Рекомендации по исследованию

о Для правильного измерения ПСС требуется точный угол при
допплерографии

о Требуется оптимизация частоты повторения импульсов и регу-
лировки усиления

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Резкие изгибы и кинкинг почечной артерии

•	Изгибы и кинкинг могут увеличивать пиковую скоросты при от-
сутствии стеноза

•	Поворот почки или неправильное положение трансплантата мо-
гут привести к функциональному артериальному стенозу

Диагностика: трансплантат почки
Диагностика: трансплантат почки

•	КТА или МРА могут быть методами первоначального обследования

•	Однако для определения функционального значения может по-
требоваться ангиография

•	Не торопитесь диагностировать стеноз с ограничением потока
при отсутствии постстенотического турбулентного тока

Псевдостеноз почечной артерии

•	Стеноз проксимальнее почечной артерии, вызывающий сниже-
ние кровотока

•	Диффузный аторосклеооз в аорте, общей или наружной под-
вздошной артерии

Артери г -тенознэя фистула трансплантата

•	Б типичных случаях-участок в почке с ар’ефактом наложения
и вибрированием тканей.

•	Высокоскоростная спектрограмма с низкой резистентностью

•	После биопсии

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

О Хирургическое повреждение во время изъятия орлана или
трансплантации

-	Технические сложности наложения анастомоза сеакция на
шовныи материал, повреждение зажимами

-	Угловое отклонение кинкингили терекрут

-	Механическое сдавливание, приводящее к турбулентному
по । оку

О Антитепэопосредованное повреждение сосудов при спор
жении

О Гиперплазия интимы

О Стеноз почечной артерии чаще встречается у пожилых доно-
ров почек

о Часто встречается в трансплантатах от живых доноров: отсут-
ствует участок донорской аорты

о К предрасполагающим факторам у реципиента относятся ате-
росклероз, сахарный диабет, ожирение, пожилой возраст

Макроскопические и хирургические особенности

•	Склероз артериальной сгонки -»сужение просвет

•	Распространенное поражение артерий при клеточ юм отторжении

Микроскопия

•	Хирургическое повреждение, воспаление, склеооз артериальной
стенки, тромб

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Основные симптомы

о В любом периоде после трансплантации максимальная рас-
пространенность в 6 месяцев и обычно в течет ие ’рех лет
- Основной симптом - гипертензия, развившаяся Дег.это,
прогрессирующая или резистентная к лечению

-	Острое повреждение почек

-	Прогрессирующее снижение функции почек

□ Почечная недостаточность после назначения ингибито-
ров АПФ

-	Экхимоз в области тоанепгантата /подвздошной артории

-	Сердечная недостаточность

-	Перегрузка объемом

-	Острый отек легких

Эпидемиология

о Наиболее частое поражение сосудов трансплантата

-	2-10% случаев

Течение и прогноз

•	Основная причина потери трансплантата при современной эф-
фективной иммуносупрессивной терапии

•	Повышенная заболеваемость и смертность пациентов при отсут-
ствии лечения

•	Благоприятный прогноз при успешном лечении стеноза/хирур-
гической ревизии

Лечение

•	Чресюжная транслюминальная ангиопластика

о С/без стентирования

- Частота осложнений 5-10%

•	Хирургическая коррекция - второстепенный метод

•	Лечение стеноза подвздошной артерии также возможно путем
ангиопластики и стентирования

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Изгибы и кинкинг имитируют стеноз почечной артерии транс-
плантата

Советы по интерпретации изображений

•	Ищите локальное повышение- пиковои скорости кровотока в по
чечной артерии по сравнению со скоростью в подвздошной арте
рии и постс1ено1'ический турбулентный поток

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	СБеп Уу ет аг ।тапзр1ап( гепаI аПегу 51₽поз15- с1т1сзI тзпйеетаТюпз, сНадпо515
апд тБегару. СНп КТдпеу 1. 8( 1)’7 3 8, 2015

2.	<3адд1кеп 5 ет а1 Согт.раппд (Бе <Н|адпоСТ|с асситату оГ тп1газ1-епБапсед
согнритед Гол одгарг.'С апдюдгарНу апд дадоПпшт-епБапсад П|адп<«йс гез-
опапсе апдюд1с‘рБу (о: ТНт  азьезьтепГ о( Бетодупат1тоВу ыдп 1ка п1 Тга пз-
р1апТ гепа! аПегу ьТепоз15. Сип РгоЫ Щтодп Кад!о1.43(41.162-8, 2014

3.	Поддел. 5К Й а! Ц|1га5огюдгарЬк еуа1иаБоп о( (Бе гепа! (1апзр1ап1 Кэдю!
СппКэнБ Ат. 52(61.1307 24, 2014

4.	б!еЬоуа ЫО еТ а': Епдооазси то г тТеп/епТюпз Гог тападтд уазси!а г сотрПса
Тюп о! гепа! (гапзр1ап(а110г 5етт УазсБигд. 26(41:205-12, 2013

5.	КоЬауазБ| К е1 а1:1п(егуеп(юпа1 гад1о1од|<_ тападетепТ о( гепа! (гапзп1ап(
дузГизйюп: тдкзйопз, ПтКадопз, апд Те сЬп|са1 соп51детаТюп5. Кадю-
дгарБ|СЗ. 27(4):1109-30, 2007

6.	П1С р( а1: Е*а1иаКоп от зеуеге (тапзр1а пт гепа! а Негу йепозтз утЫБ Оорр1ег
зстодгарБ.у. 1 СНп ЦКтазоипд. 33(61:261-9. 2005

7 ое М эга1з КН е1 а1: Оир1ех Рорр1п зопод-эрБу о((тапзр1ап( гепа! аНету з(с-
позтз. I СПп и'Тгазоипд 31(31:135-41,2003

3. Ра*е! II е(а1: Оорр1ет иКтазо1 та Гог де(ес!юп □( тепа! (тапзр1ап( аНету з(епо
з !5-тБгез6о1д реак зуйок \'е1о< (у пеедз то Ье ЫдБе1пз а 1оуу-гьк от зигуеН-
1апсерори1а(юп. СГп Кадю1. 58(' 01.772-7, 2003

9.	СоиЬеуге К е( а': 1гап:р1ап(ед гепа1 аНету: де(есйоп о( >(епоз15 учЛБ со1ог
Оорр1ег 115. Кадю'оду 203(31:661-5 1«97

10	Вахте- СМ е1 а! Со1оиг Оорр1ег иказоипд т гепа! (гапзр1ап( аНету з(епож:
ууБ1сБ Порр1ег тпдех? СНп Кадю1 50(91'618-22,1995

11.	6оМ||еЬ КН е( ак От адпозтз о( гепа! а Негу етепозтз т (гапзр1ап(ед ктдпеуз:
»а1ие оГ Оорр1ет ууауеГогт апа1уз15 о( (Бе т(гагепа1 агТепез. А1К Ат 1 КоепТ-
депо1.165161.1441-6, 1995
(Левый) Придопплеоогра-
фии сегментарной артерии ниж-
него полюса трансплантата поч-
ки со стенозом поче чной артерии
визуализируется медленная ма-
лая волна В со сниженным ин-
дексом ускорения=5 5,6 см/с2.
(Правый) КТ артериография,
выполненная после выявления
медленной малой волны при доп
плерографии трансплантата от
живою неродственного донора.
Имеется переврут в проксималь-
ном отделе почечной артерии В
Подвздошная артеоичВ не из-
менена. При операции произо-
шел избыточный поворот почки.

Диагностика: трансплантат почки

(Левый) Допплерографический
срез через анастомоз почечной
артерии у пациента < ос рым по-
вреждением почки через год по-
сле трансплантации от умершего
донора. В анастомоз? визуализи-
руется цветовой дефект наложе-
ния с пиковыми сксростя-
>ш, превышающими 385 см/с.
(Правый) При цифровой суб-
тракционной ангиографии у это-
го же пациента подтвержден вы-
саженный стеноз (> 30%/ в обла-
сти анастомоза В, скорректиро-
ванный пу:ем ангиоп, тастикм.

(Левый) Фронтальный срез при
МРА без контрастирования, вы-
полненной при подозрении на
стеноз почечной артерии подан-
ным да я <леро1 рафии к пациен-
та с отсроченной функцией транс
плантата и гипертен.тлей, раз-
вившейся через три месяца по-
слт трансплантации от умершего
донора. Визуализируется две по-
чечные артерии с выраженным
стенозом в устье нижней арте-
рии В и диффузной неровно-
стью контуров в верхней арте-
рии №. (Правый) При цифро-
вой субтракционной ? чгиографии
к этого же пациента подтвержде-
но диффузное поражение верх
ней артерии В с чередованием
стенозов и расширений, а также
более локализованный стено з В
нижней артерии
Диагностика: трансплантат почки

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Окклюзия почечной артерии трансплантата в результате тромбоза

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Отсутствие кровотока в главной почечной артерии

•	Полное отсутствие перфузии паренхимы при цветовой или энер-
гетической допплерографии

•	При поражении добавочной почечной артерии

О Клиновидная сегментарная периферическая область снижен-
ного цветового потока

•	УЗИ - метод выбора визуализации осложнений трансплантации
почки

•	Оптимизируйте настройки при цветовой и спектральной доппле-
рографии для медленного потока

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Тромбоз почечной вены трансплантата

•	Острое отторжение/острый тубулярный некроз

•	Сверхострое отторжение

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Редко (<1%)

•	Острое начало олигурии, снижения функции, боли и отека транс-
плантата

•	Прогноз неблагоприятный, при тромбировании главной почеч-
ной артерии обычно происходи потеря трансплантата

о Нефрэктомия трансплантата

О Тромбэктомия или тромболизис эффективны редко и только
при ранней диагностике

•	Тромбоз добавочной или сегментарной почечной артерии: ише-
мия с последующей атрофией

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Тяжелое острое отторжение или тубулярный некроз могут вызы-
вать распространенный тромбоз мелких сосудов, приводящий
к инфаркту и имитирующий тромбоз почечной артерии транс-
плантата (ТПАТ)

•	Экстренная диагностика требует быстрого междисциплинарного
взаимодействия

(Левый) На продольном УЗ сре
зе с цветовой допплерографией
в первые сутки после трансплан-
тации почки не визуализирует-
ся цветовой поток в трансплантате
В вследствие раннего тромбо-
за у пациента с гиперкоагуляци-
ей. (Правый) На продольном УЗ
срезе с импульсно-волновой доп-
плерографией у этого же пациен-
та отсутствует артериальный поток
в трансплантате. Шумы проводи-
лись к почке Ш

(Левый) На поперечном УЗ сре-
зе с цветовой допплерографи
ей тромбированного трансплан-
тата почки после недавней опе-
рации визуализируется отекшая
почка ЯК с отсутствием внутрен-
него цветового потока. Под-
вздошная артерия проходима
В (Правым) На продольном
УЗ срезе с цветовой допплерогра-
фией визуализируется трансплан-
тат почки с сегментарной ишеми-
ей нижнего полюса В вследствие
тромбоза добавочной почеч-
ной артерии. В нижней полови-
не трансплантата отсутствует цве-
товой ток.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Аббревиатура

•	Тромбоз почечной артерии трансплантата (ТП Ат)

Определения

•	Окклюзия почечной артерии трансплантата в результате ’рсмбоза

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Важнейшие диагностические критерии

о Отсутствие кровотока в почечной артерии

о Отсутствие цветового потока в ’ран сплантате почки

•	Локализация

о Главная артерия или дистальная ветвь

о Возможно поражение добавочной почечной артерии с разви 
тием сегментарной ишемии

О Важно знать хирургическую анатомию сосудов

-	Одна или несколько почечных артерий

-	Чаще выполняется анастомозирование конца артерии
трансплантата в бок наружной подвздошной аэтерии

-	Участок донорской аорты (с одной или несколькими точеч-
ными артериями) в бок наружной подвздошной артерии

-	Промежуточный венозный трансплантат (кондуит)

-	Конец артерии трансплантата в конец внутоенней под-
вздошной артерии, общей подвздошной артерии или
аорты; встречается реже

УЗИ

•	Серошкальное ультразвуковое исследование

о Увеличенный гипоэхогенный трансплантат

о Периферические клиновидные гипоэхогенные очаги

•	Цветовая допплерография

о Отсутствие визуализации всей почечной артерии и вены
трансплантата

-	Полное отсутствие перфузии паренхимы при цветовой или
энергетической допплерографии

-	Периферические сегментарные клиноеиднь е очаги сни-
женного цветового тока при оккл озии добавочных или
дистальных артерий

о Тромбоз дистального отдела артерии с проходимыми прокси-
мальными отделов (прогрессирование до распространенно-
го тромбоза)

•	Спектральная допплерография

О Отсутствие допплерогэафическопэ сигнала при полюй окклюзии

о Сниженные спектрограммы в участках ишемии (кслла’ерагь-
ный кровоток)

о Отсутствие венозного кровотока

Рекомендации по визуализации

•	Важнейшие методы визуализации

о УЗИ - метод выбора визуат изации осложнений трачспланта-
ции почек

•	Рекомендации по исследованию

о Оптимизируйте настройки при цветовой и спектральной доп-
плерографии для медленного потока

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Тромбоз почечной вены трансплантата

•	Многие черты совпадают, однако диастолическая аотриальная
регургитация наблюдается уже на ранних стадиях тромбоза по-
чечной вены

Острое отторжение/острый тубулярный некроз

•	Значительное снижение кровотока в почечной паренхиме с вы-
соким индексом резистентности или реверсивным диастоличе-
ским потоком

Сверхострое отторжение

•	Обычно возникает во время операции или в раннем периоде,
и сопровождается тоомбозом трансплантата

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

О Ранний юслеоперационный период

-	Хирургическая ’ехника кинкинг, перекрут или расслоение
почечной артерии, повреждение подвздошной артерии,
тромбоэмболия

-	Гиперксагуляционные состояния, гипотензия

-	Преднамеренное или нег реднамеренн.ое лигирование
мелких добавочн ых артерий

-	П оьорот трансплантата

О Поздние: тяжелое отторжение

Макроскопические и хирургичес кие особе нности

•	Инфаркт почки

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Основн ые симптомы

о Острое начало олигурии, снижение функции, боль и отек
трансплантата

Эпидемиология

с Редко (< 1 %)

Течение и прсгноз

•	Прогноз неблагоприятный, при тромбировании главной почеч-
ной артерии обычно происходит потеря трансплантата

•	Тромбоз добавочной или сегментарной почечной артерии: ише-
мия с последующей атрофией

Лечение

•	Нефрэктомия трансплантата

•	Трсмбэк*омия или тромболизис эффективны редко и только при
ранней диагностике

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Тяжелое острое отторжение или тубулярный некроз могут вызы-
вать распространенный тромбоз мелких сосудов, приводящий
к инфзркту и имитирующий ТПАТ

Советы по интерпретации изображен ий

•	Экстренная диагностика требует быстрого междисциплинарного
взаимодействия

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	Зоадеъ 5К ет а1: иЧгазопсдгарЫс ема;иа1)оп оТтЬе гепа! 1гап5р1ап1. Па<3ю1 С1ш
МоПИАт 52(6):1307-24, 2014

2.	Тол С е1 а! :тад|пд с! уазси1а. сотрпса! оп5 апс! ТЬесг сопзер^епсез ТоНоилпд
!гап$р|ап1аТюп лТЛеаЬдотеп. ЧадюдгарЬ!с5 33(3) 633-52, 2013

3.	ЕсИгазю Рйа1: Зигдка! сотрИсаТсопз т 2030 гепа! Тгап5р1ап(5. Тгап5р1апТ Ргос.
43(1 ):142-А 2011

Диагностика: трансплантат почки
Диагностика: трансплантат почки

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Увеличенная, отечная, гипоэхогенная почка вследствие обструк-
ции оттока

•	Цветовой ток в почечной вене в области ворот снижен или отсут-
ствует

•	Почечная артерия в раннем периоде проходима, позже также
тромбируется

•	Высокие систолические артериальные пики с инверсией потока
в диастолу

•	Цветовая, энергетическая, спектральная УЗ допплерография - ме-
тоды выбора визуализации осложнений трансплантации почки

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Острое тяжелое отторжение или отсроченная функция транс-
плантата

•	Тромбоз подвздошной вены или сдавливание почечной вены

ПАТОЛОГИЯ

•	Хирургическое повреждение или технические сложности

•	Сдавливание жидкостным скоплением

•	Гиповолемия, гиперкоагуляционное состояние

•	Рост тромба из общей бедренной/наружной подвздошной вены

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Резкое появление болезненности и отека трансплантата, сниже-
ние функции

•	Обычно в течение первой недели, чаще всего в течение 48 часов
после трансплантации

•	<4% случаев

•	Неблагоприятный прогноз даже при свсевременной диагностике
и тромбэктомии/ хирургической ревизии

•	Может прогрессировать до разрыва с кровотечением и гипово-
лемией

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Следует исключить тромбоз почечной вены при резком сниже-
нии диуреза в раннем послеоперационном периоде

•	Реверсивный артериальный кровоток в диастолу и отсутствие ве-
нозного тока подтверждают диагноз

(Левый) Продольный УЗ срез
с энергетической допплерографи -
ей трансплантата почки у паци-
ента с жалобами на боль и ану-
рию. Визуализируется минималь-
ный цветов ой поток ЕЗ в отечном
трансплантате Я (Правый) На
продольном УЗ срезе с допплеро-
графией у того же пациента ви-
зуализируется измененная спек-
трограмма сегментарной артерии
с узкими систолическими пика-
ми и реверсией кровотока в ди-
астолу Я. Почечная вена тром-
бирована.

(Левый) На продольном УЗ сре-
зе с цветовой допплерографией
визуализируется тромбоз почеч-
ной вены трансплантата. Визуали-
зируется тромб в главной почеч-
ной вене Я с распространением
на сегментарные вены. Сохранен
артериальный кровоток в ниж-
нем полюсе почки Я (Правый)
Продольный УЗ срез с цветовой
допплерографией у того же паци-
ента. Основная почечная артерия
проходима Я, однако на спек-
трограмме визуализируется об-
ратный диастолический ток Я
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Аббревиатура

•	Тромбоз почечной вены трансплантата (ТПВТ)

Определения

•	Окклюзия почечной вены трансплантата тромбом

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Важнейшие диагностические критерии

о Отсутствие кровотока в почечной вене

о Измененная спектрограмма почечной артерии с обратным
диастолическим током

•	Локализация

о Весь сосуд

о Сегментарный тромб (редко диагностируется вовремя)

УЗИ

•	Серошкальное ультразвуковое исследование

О Увеличенная, отечная, гипоэхогенная почка вследствие об-
струкции венозного оттока

о Почечная вена растянута гипоэхогенным тромбом

о Разрыв вены с кровоизлиянием на поздних стадиях

•	Цветовая допплерография

о Отсутствие или снижение цветового потока в почечной вене
в области ворот

-	Почечная артс-рия на ранних стадиях проходима, затем
также тромбируется

-	Отсутствие или значительное снижение ц ютового потока
от паренхимы

•	Спектральная допплерография

о Отсутствие венозных спектрограмм в воротах и паренхиме почки

о Высокие систолические артериальные пики с реверсией пото-
ка в диаполу

Рекомендации по визуализации

•	Важнейшие методы визуализации

О Цветовая, энергетическая, спектральная УЗ допплерография-
методы выбора визуализации осложнений трансплантации
почки

•	Рекомендации по исследованию

о Оптимизируйте настройки при цветовой и спектральной доп-
плерографии для медленного потока

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Острое тяжелое отторжение или отсроченная функция
трансплантата

•	Значительное повышение резистентности сосудов в паренхиме
почки

о Отсутствие, снижение или реверсия артериального тока в во-
ротах почки/внутрипочечных артериях

о Почечная вена проходима

Тромбоз подвздошной вены или сдавливание вены

•	Тромбоз ипсилатеральной подвздошной или бедренной вены

•	Сдавливание скоплением жидкости или гематомой снаружи

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

о Хирургическое повреждение или технические сложности

-	Кинкинг, перегиб или повреждение вены

о Сдавливание жидкостным скоплением ''гематома, лимфсце-
ле): встречается реже

-	Может привести к развитию синдрома длительного
сдавливания

о Гиповолемия, гиперкоагуляционное состояние

о Рост’ромба из обшей бедренной/наружной подвздошной
вены

о Эг-сржение

•	Сопутствующие нарушения

о Выраженный застой крови/отеи трансплантата

о Окружающие скопления жидкости

Макроскопические и хирургические особенности

•	Тромб крупной вены распространяется на более мелкие вены

Микроскопия

•	Геморрагический некроз

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Основные симптомы

с Резкое появление болезненности и отека трансплантата, сни-
жениефункции

- Гематурия, олигурия, протеинурия

С Обычно в течение первой недели, чаще всего в первые 48 ча-

сов после трансплантации

Эпидемиология

с < 4% случаев

Течение и прогноз

•	Неблагоприятный прогноз даже при своевременной диагностике
и тромбэк|Омии/ хирургической ревизии

•	Возможно гро! рессирование до разрыва с кровотечением и । и-
юволемией

Лечение

•	Тромбэктомия, хирургическая ревизия

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Тромбоз почечной вены при резком снижении объема мочи
в раннем послеоперационном периоде

Советы по интерпретации изображений

•	Реверс/я артериального кровотоки в диастолу и отсутствие ве-
нозного тока подтверждают диагноз

•	Дополнительная визуализация приводит к ненужной задержке

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	Ноддегз $К е( а1. 0Нга5опэдгар1т1с е\а1иа1юп о) (Ье гепа11гап5р1ап1 Над'ю! СНп
МоПЬ Ат. 52(6)11307 24, 2014

2.	Ьот Б е1 а(: 1тад1пд о) хазсЫаг сотрНсэбопз апд (Нет сопзедиепсез То11о\л/1пд
1ггг5р1аг(аТоп )п'Фе аЬдотег. НадюдгарЬю. 33(3?:633-52, 2013

3.	Е,Ла5ю Р еТ а1: Зигдка! сотрНсаПопз <п 2000 гепа! 1гап5р1ап15. Тгапзр1ап1 Ргос.
43(1).142-4, 2011

4	КэЬауа5Н| к й аГ. 1п1ег\'еп6опа1 гадю1одк гг.ападетепт о( гепа11гап5р1ап1 дуз-
Гипсйоп: юдкайоп;, НтЛМюпь, апд 1есИп)са1 соп5|дегаиопг КадюдгарЬкз.
27(4):1109-30, 2007

Диагностика: трансплантат почки
Диагностика: трансплантат почки

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Аномальное прямое сообщение между артерией и веной

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Обычно в паренхиме почки; может быть вне.ючечная

•	Обычно не визуализируется при малых размеоах

•	Крупные артесиовенозные фисг/лы (АВФ)-извилистые сосуды

•	Высокоскоростная кривая с низкой резистентностью и расшире-
нием спектра в питающей артерии

•	Пульсирующий артериализованный кровоток в дренирующей
вене при крупных АВФ

•	Лучше всего визуализируется при подавлении неизмененных
фоновых цветовых токов при использовании более высоких цве-
товых шкал

•	Вибрация периваскулярныхтканей приводит к образованию
в них цветового сигнала

•	Стандартная ангиография-золотой сгандартдиагностики, по-
зволяет выполнить эндоваскулярное вмешательство

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Псевдоаневризма

•	Стеноз почечной артерии

ПАТОЛОГИЯ

•	Осложнение чрескожной биопсии трансплантата или нефростомии

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Встре-.аемостьг,ослебиопсии: 1-18%

•	Обычно бессимптомное течение или с гематурией

•	50% исчезают в течение 48 часов; 70% спонтанно разрешаются
в течение 1 -2 лет

•	В большинстве случаев-динамическое наблюдение при УЗИ

•	В 30%-симптоматические и персистирующие

•	Лечение путем суперселектиьной эмболизации питающей артерии

(Левый) Ня продольном УЗ сре
зе нижнего полюса транспланта-
та почки визуализируется крупное
извитое анзхогеннос- образование
Ш, проходящее о> синуса к кор
ковому веществу. (Правый) На
продельном УЗ срезе с цветовой
дот тлерограф: тей у того же па -
циента визуализируется извитое
образование с цветовыми сит на-
лами Ш. что соответствует вну-
трипочечной артериовенозной
фистуле, подтвержденной при
спектральной допплерографии.

(Левый) Продольный УЗ срез
с энергетической д эпплерогра-
фиеи трансплантата почки с арте-
риовенозной фистулой в нижнем
полюсе Ш, скрытой за цветовыми
сигналами обусловленными кро-
вотечением; визуализируется ви-
брация окружающих тканей Ш
(Правый) Продольный УЗ срез
со спектральной допплерографи-
ей артериовенозной фистулы Ш,
представляющей собой неболь-
шой участок усиленного цветово-
го тока относительно окружаю -
щих тканей, визуализируется ха-
рактерная высокоскоростная низ-
корезистентная спектрограмма
с турбулентным током.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Аббревиатур?

•	Артериовенозная фистула (АВФ)

Определение

•	Аномальное прямое сообщение мзжду артерией и веной

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Важнейшие диагностические критерии

о Ограниченная область усиленного сигнала при цветовой доп-
плерографии

•	Локализация

о Обычно в паренхиме почки, может быть внепочечная

•	Размер

О Варьирует

•	Форма

о Округлая при мелких, цилиндрическая при крупных.

УЗИ

•	Серошкальное ультразвуковое исследование

о Не всегда визуализируется при мелких фистулах

о Крупные АВФ представляют собой извитые труб'-атые образо-
вания, заполненные жидкостью

•	Импульсно волновая допплерография

о Высокоскоростная кривая с низкой резистентностью и расши
рением спектра в питающей артерии

о Пульсирующий артериализованпый кровоток в дрениоующей
вене при крупных АВФ

•	Цветовая допплерография

о Локальный дефект наложения о области АВФ

- Лучше всего визуализируется при подавлении неизменен-
ных фоновых цветовых токов при использовании бог ее
высоких цветовых шкал

О вибрация периваскулярных тканей приводит к образованию
в них цветового сигнала

Ангиография

•	Золотой стандарт диаг тостики и метод выбора для лечения

•	Аномальное сообщение между артерией и вечой с ранним вено-
зным контрастированием

•	Болес чувствительный метод, чем УЗИ при сложных АВФ

Рекомендации по визуализации

•	Важнейшие методы визуализации

о Обнаружение с помощью цветовой допплерографии

о Подтверждение по характерной спектрограмме

•	Рекомендации по исследованию

о Улучшите визуализацию путем подавления нормальных фо-
новых цветовых токов

КТА и МРА

•	Требуют введения контраста

•	Артериальная фаза сочетается с фазой раннего венозного напол-
нения

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

П< евдоаневризма

•	Сферический внутри- или внепаренхиматезный сосудистый очаг
с потоком по типу «инь-ян» при цветовой допплерографии

•	Синусоидная форма волны в питающей артерии

Стеноз почечной артерии

•	Сужение в области анастомоза с повышением пиковой систоли-
ческой скорости

•	Постстенотическое расширение спектра ± медленная и малая волна

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

о Осложьение чрескожной биопсии трансплантате или нефро-
стомии

о Повышение риска при увеличении числа биопсии, гипер-
тензии, биопсии центрального отдела почки и заболеваниях
мозгового вещества почки

о Хиру ргическое осложнение в редких случаях, обычно при на-
ложении анастомоза

•	Сопутствующие заболевания

о АВФ может сочетатося с внутрипочечной псевдоаневризмой

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Основные симптомы

С В большинстве случаев-бессимптомное течение

•	Другие симптомы

о Гематурия

О Котика вызванная обтурацией мочевых путей

О Гитеотензия/дигфункиия почки/сердечная недостаточность
в результате феномена обкрадывания при крупных АВФ

с Разрыв

Эпидемиологий

О Встречаемость после биопсии: 1-18%

Течение и прогноз

•	50% исчезают в течение 48 часов: 70% спонтанно разрешаются

в течение 142 лет

•	В 30% -симптома-ическио и персистирующие

•	Бьепочеччая/синусовая АВФ крупное и обычно не разрешается
спонтанно

Лечение

•	В бог ьшинсве случаев - динамическое наблюдение при УЗИ

•	Суперселективная эмболизация питающей артерии (скобы, циа-
накэилат, клей)

•	СператиЕНое- риск осложнений выше

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следуе- учесть

•	АВФ при развитии у пациента гематурии после биопсии транс-
плантата почки

Советы пэ интерпретации изображений

•	При допглерогргфии - высокоскоростная низкорезистентная
спестоогоамма с цветовым сигналом вследствие вибрации пери-
ьаскуляэных тканей

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	Ко8де "5 5К е! а1:011га5оподгар!11сеуа1иа11оп о1(Ье гепа1Т|ап5р1апТ. Ка8ю1С1ш
МогТН Ат. 52,(16): 1307-24, 2014

2.	31еЬо<а ТчО е! а1: Епооуазси1аг |п1ег\'епТ1оп5 Тог тапад!пд уазсЫаг сотрНса-
Тюп оГгепс1 Тгап5р1ап‘лТюп. 5ет,р V?ас 5игу. 26(4X205-1 2. 2013

3.	ИтИгоиНз □ ег а!: '.'а5си1а- сотрИсаТюпз т гепа! Тгап5р1ап1а1юп: а 51пд1есеп-

Тег ехре' епсе 1п 1367 гепа! *.гапгр1апТаЧопз апс] ге*1е« о! ТЬе НТегаТиге. Тгапз-
р1айРгсс. 4*(5): 1609-14, 2009

4.	КэЬауазЫ К й а1:1пТеп/епТюпа! гаЧю'од'с тагадетеп1о1гепа11гап5р1ап1с1у5-
{ипсЧог: 1п8 саТюпз, ||т|татюп5>, апс! 1есЬп1сс.1 соп51<1ега1юп5. КасВодгарЫсз.
27(4):1105-30, 2007

Диагностика: трансплантат почки
Диагностика: трансплантат почки

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Ограниченный разрыв в результате дефекта артериальной стен ки

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Обычно в паренхн ме почки, редко внепсчечная

•	Обычно < 1 см

•	Внепочечная псевдо; н.евризма (ПА) может быть крупнее

•	Имитирует простую или сложную кисту почки

•	Высокоскоростной поток с Внутренним турбулентным -оком
в аневризме

•	Синусоидная форма волны в шейке

•	Бнугрен ний турбулентный поток по типу «инь-ян»

•	Мешковидная, округлая или овальная

•	Пульсируютцие или вихревые внутренние эхосигналы

•	Тромб в крупных аневризмах

•	КТА/МРА

о Выпячивание артерии с контрастированием з артериальную
фазу

О Предоставляют дополнительную информацию с состоянии
артериального русла, а также о размере и строении псевдоа-
невризмы

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Киста

•	Аэтериовенозная фистула

•	Околопочечное скопление жидкости

ПАТОЛОГИЯ

•	Внутрипочечная ятрогенное повреждение во время биопсии или
чрескожного вмеша-елосгва

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Б большинстве случаев-бессимптомнее течение

•	Гематурия, нарушение функции почки

•	Боль, кровотечение/гипотония в результате разрыва

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Повышенный риск разрыва при вмепочечной локализации и раз-
мере >2 см

•	Всегда использу йте цветовую допплерографию при исследова
нии кистозных образовании почки

(Лев»1Й) На продольном УЗ сре-
зе с цветовой дот тлерографией
визуализируется псевдоаневриз
маВ в нижнем полюсе транс-
плантата почки. Представлен вну-
тренний вихревой поток по ти-
пу линь ян». Цветовой дефект на -
лож<<ния в питающей артерии
В (Правый) На продольном
УЗ срезе со спектральной доппле
рографиеи п<- < вдоаневризмы В
визуализируется хаотичный тур
булеитный кровоток В в основа
нии псевдоанев ритмы

(Левый) На продольном УЗ срезе
с допплерографией визуализиру-
ется псевдоаневризмз В в ниж-
нем полюсе трансплантата почки.
Характерная синусоидная фор
ма волны в шейке В. (Правый)
На цифровой субтракционной се-
лективной артериограмме попки
визуализируется псевдоаневриз-
ма В заполняющаяся из артерии
нижнего полюса В. Выполнена
эмболизация.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Аббревиатура

о Псевдоаневризма (ПА)

Определение

•	Огоаниченный разрыв вследствие дефекта артериальной стенки

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Важнейшие диагностические критерии

о Ограниченное выпячивание артерии

•	Локализация

о Обычно в паренхиме почки, редко внепочечная

•	Размер

о Обычно < 1 см

о Внепочечная ПА может быть крупнее

•	Строение

о Мешотчатая или веретенообразная

о Узкая или широкая шейка

УЗИ

•	Серошкэлиное ультразвуковое исследование

О Имитирует простую или сложную кисту почки

О Пульсирующий или вихревой внутренний поток

о Крупные псевдоаневоизмы могут тромбироваться

•	Импульсно волновая допплерография

о Высокоскорос ной поток в ПА

О Внутренний турбулентный поток

О Синусоидная форма волны в шейке

•	Цветовая допплерография

О Внутренний вихревои поток по типу «инь ян»

о Дефект наложения в шейке

Ангиография

•	Овальное или сферическое выпячивание артерии

•	Возможно наличие внутрипросветного тромба

Рекомендации по визуализации

•	Важнейшие методы визуализации

о Скрининге помощью цветовой допплерографии

о Ангиография для подтверждения диагноза и эндоваскуляо
ного вмешательства

•	Рекомендации по исследованию

о Всегда используйте цветовую допплерографию при исследо-
вании кистозных образований почки

КТА и МРА

•	Выпячивание артерии с контрастированием в артериальную фазу

•	Предоставляют дополнительную инфоомацию о состоянии арте-
риального русла, а также о размере и строении псевдоаневризмо!

•	Неинвазивные, но требуют внутривенного кон трастирования

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Киста

•	Анэхогенная, тонкостенная, с задним акустическим усилением

•	Отсутствие тока при цветовой допплерографии

Артериовенозная фистула

•	Может сочетаться с ПА

•	Низкорезистентная высокоскоростная волна

•	Пульсация дренирующей вены

Околопочечное скопление жидкости

•	Кистозное образование с/без внутренних эхосигналов

•	Аваскулярное

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

о Внутрипочечная: ятрогенное повреждение при биопсии или
чрескожном вмешательстве

о Енепсчезная: хирургическое осложнение при анастомозирс
вании; инфекция (микоз)

о В редки л случаях вследствие повреждения, воспаления или
нсвсобразования в трансплантате почки

•	Сопутствующие заболевания

о Артериовенозная фистула (АВФ; или множественные ПА

Микросколия.

•	Ограничена организованным тромбом или фиброзной тканью

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОС1И

Проявления

•	Основные симптомы

с В большинстве случаев - бессимптомные

•	Другие симптомы

о Гематурия, снижение функции почки

о Бсгь, кровотечение/гипотензия при разрыве

О Плотное или пульсирующее образование при крупных раз-
мерах

Эпидемиология

о Встречается реже, чем АВФ

о Бнепочечные < 1 %

Течение и прогноз

•	Небольшие ПА: ограничение прогрессирования при спонтанном
тромбитовании

•	Крупные или растущие ПА. выше риск разрыва

Лечение

•	Селективная эмболизация

•	Введение тромбина

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Повышенный риск разрыва при внепочечных ПА и размере > 2 см

Советы по интерпретации изображений

•	Синусоидный поток в шейке-диагностический признак ПА

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	КоВде -5 5К Я а1: 1Н(газоподгарЫсеуа1иа(кя о1 ТВе гепа1 (гапзр1апТ. КаВю1 СНп
МоЛ? Ат. 52(6' 1307-24, 2014

2.	61еЬоуа МО е* аГ Епс'о«азс'и1аг |тегу₽п1юп5 Тог тападтд уазси1аг сотрНса-
ТюпсЕгепа Тгап5р1ап:аТюп. 5етт УазсЗигд. 26143:205-12, 2013

3.	Акгаз5яа1:Апа1уз'зс4«азси 1агсотрЕсаВогбайеггепа11гапзр1ап1а1ю-1.
Тгапзр1а?1Ргос 4312) 557-61,201 1

4	РЩега М еТа1: АззтрТотэВс 1агде ех,гасарзи1аг гепа! рзеиВоапеигузт ТоНода-
1пд кНпеу Тгап5р1апТ Ьюрзу. Ат 1 КИпеу 0,5. 57(1): 175-3, 201 1

5	1т КВеТа!: Ое1ауеа рге^ег ТаВоп оТагтегюуепоизТ|з1и1а апВ рзеиВоапеигузтз
т а гепа! Тгап5р1аСТ раВепТ 10 уеагз а’Тег регсиТапеоиз аНодгаЙ Ыорзу. Тгапз-
р1апТРгос. 40\7):2444-5, 2008

Диагностика: трансплантат почки
Диагностика: трансплантат почки

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Отсутствуют четкие критерии визуализации

•	Золотой оандарг-биопсия почки под УЗ контролем

•	Острое отторжен ие (ОО), неспецифический отек аплогрансплан
тэта, утолщение уротелия; возможно повышение индекса рези-
стентности, что не является специфическим признаком

•	Хроническое отторжение (ХО): атрофия корке вето вещества, по-
вышенная эхогенность, кальцина’ы

•	Возможное снижение перфузии цвета при ОО или ХО

•	При ренографии с "Тс-МАГЗ может визуализироваться
несгецифическое снижение перфузии и поглощения

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Острый тубулярный некроз/отсроченная функция ’ранеллачта’а

•	Инфекция

•	Токсический эффект ингибиторов кальцинесрина

ПАТОЛОГИЯ

•	Для получения адекватной биопсии требуется по меньшей мере
10 клубочков и двух артерии в двух отдельных участках корково
го вещества

•	Острое клеточное отторжение: интерстициальная инфильтрация
Т-лимсроцитами, тубулит и артериит

*	Острое агпителоэпосредованное отторжение: диффузный арте-
риит и фибриноидный. некроз

•	ХО: склероз сосудов, фиброз, атрофия канальцев

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Повышение уровня креатинина

•	Олигурия или анурия

•	Лихорадка, болезненность или отек трансплантата

•	Распрся раченность в первые 3-6 месяцев -14%

•	В первую послеоперационную неделю чаще всего встречается
острое клеточное отторжение

(Левый) На продольном УЗ сре
зе с цветовой допплерографией
трансплантата почки < олигоури-
ей в результате острого отторже
ния визуализируется диффузно •
снижение цветовою потока. Уро
телии почечной лоханки утолщен
ЯВ (Правый) На продольном
.УЗ срезе с импульсно-волновой
допплерографией топ > же трант
плантата почки визуализируй
ся артериальная волна с Высоким
индексом резистентности и отсут
сгнием тока в диастолу Ш

(Левый) Продольный ультраз-
вуковой срез трансплантата поч-
ки от живого родствен: 'ото до-
нора с подтвержденным при
биопсии острым клеточным от-
торжением средней степени тя
жести. Изменения в почке, за ис
ключением утолщения уротелия
"Ч. отсутствуют. (Правый) На
продольном УЗ срезе с импуль-
сно-волновой допплерографией
у тою же пациента визуализиру-
ется нормальный ток в диастолу,
а индекс резистентности остает-
ся в пределах нормальных эна> е-
ний —0,69.
ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Важнейшие диагностические критерии

о 0т< утствуют четкие критерии визуализации

УЗИ

•	Серошкальное ультразвуковое исследование

о Острое отторжение (ОО)' неспецифический отек аллотранс-
плантата, утолщение уротелия

О Хроническое отторжение (ХО): атрофия коркового вещества,
повышенная эхогенность, кальцинаты.

•	Импульсно-волновая допплерография

о Индекс резистентности (ИР), измеренный в се!ментарных,
междолевых и дугообразных артериях

о ОО: возможно повышение индекса резистентности, что не яв-
ляется специфическим признаком

О Повышенный ИР>О,ВО, коррелиоующии с высоким риском
нарушения функции ипи гибели почки вследствие хрониче-
ской нефропатии трансплантата (ХНТ), может быть обуслов-
лен факторами риска у самого реципиента

•	Цвеювая допплерография

о Возможно снижение токов при ОО и ХО

Сцинтиграфия

•	При реног рафии с "Гс-МАГЗ может визуализироваться
неспс-цифическое снижение перфузии и поглощения

Рекомендации по визуализации

•	Важнейшие методы диагностики

О Золотой стандарт-биопсия почки под УЗ контролем

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ диагноз

Острый тубулярный некроз/отсроченная функция
трансплантата

•	Клинический диагноз

•	Возможно снижение диастолическою тока

Инфекция

•	Клиническии диагноз, положительный посев мочи

•	Утолщение уротелия, н°большая дилатация мочеючника и лоханки

Токсический эффект ингибиторов кальциневрина

•	Клинический диагноз

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Острое клеточное отторжение: реакция, опосредованная Т-клетками

Стадирование, степени и классификации

•	Острое клеточное отторжение: реакция, опосредованная Т-клетгами
• Острое антителоопосредованное отторжение: «сверхоетоая»реак-
ция немедленного типа или ^ускоренная острая» реакция замед-
ленного типа, опосредованная предсу: чествующими антителами
о Вызвана активацией комплемента дон.ор-специфическими
антителами к микрососудам трансплан-ата

•	Хроническая нефропатия трансплантата конечная стадия различ-
ных заболеваний трансплантата, приводящих к прогрессирующе-
му снижению его функции, включая хроническое отторжен ие

Макроскопические и хирургические особенности

•	Для получения адекватной биопсии требуется по меньшей мере
10 клубочков и 2 артерии в двух отдельных участках корковою
вещества

•	Острое клеточное отторжение: интерстициальная инфильтрация
Т-лимфоцитами, тубулит и артериит

•	Острое антителоопосредованное отторжение: диффузный арте-
□иит и фибриноидный некроз

•	Хроническое отторжение: склероз сосудов фиброз, атрофия ка-
нальцев

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Основные симптомы

о Повышение уровня креатинина

о Олигурия или анурия

с Лихорадка, болезненность или отек трансплантата

Эпидемиология

с Актуальность снизилась на фоне современной терапии

с Встречаемость в первые 3-6 месяцев-14%

с В первую послеоперационную неделю чаще всего встреи ается
оетрое клеточное отторжение

Течение и прогноз

•	Тяжесть варьирует

•	Острое оторжение

Лечение

•	Зависит ст типа отторжения

Факторы риска

•	Иммунная сенсибилизация, АВО несовместимая трэнспланта
ция, предшествующие трансплантации

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Солидным образованием малого таза (± кальцинаты) может
быть «функционирующий |рансплантат почки

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	14аеьегь М е( а1:1 гЧгагепэ! ге^15»1яе 1пдох Лег гепа11гап$р1ап1агюп М I пд11
Мед 37017).677 8 2014

2.	Коддегз е1 а1: оИгэзоподгарЫг еяа1иа1юп о! 1Ье гепаI Тгап5р1апГ НаН1о1 СНп
КогТЬ Ат. Ь2(6) 1307 -24, 2014

3.	МсАпЬш Сег ак Еаг1у тсаьигетег! оТ ри1>аГ1П1у апд геяяйуе 1пдехе$: согге!а
дсп гм1п1опд(еггг гега1 Тгап5р1ап1 бипсбоп. 8ад|р1оду 259(1):278 85, 2011

к Яаде'гасЬег .' е! аб ТЬе гепаI аПепа! гез151апсе тдех апд гепа1 аНодгад зиг-
у:уа1 И Спд! 1 Мед. 349(2): 115-24, 2003

Диагностика: трансплантат почки
Диагностика: трансплантат почки

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Олигурия снижение клиренса [креатинина] и потребн с гто в диа-
лизе в течение одной недели после тэансглантации

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Клинический диагноз без четких критериев визуализации

•	Возможно повышение индексов резистентности или отсутствие
тока в диастолу

•	Возможен отек трансплантата почки

•	Ультразвуковая допплерография используется для исключения
других причин дисфункции трансплантата почки

•	Исключите кровоизлияние, тромбоз и гидронефроз

•	Сцинтиграфия с "Тс мертизтидом: сохраненная перфузия с на-
коплением препарата в паренхиме почки

о Экскреция минимальная или отсутствует

ПАТОЛОГИЯ

•	В 21 % случаев при трансплантации от умершем донора, е 2- 5%
после трансплантации от живого донора

•	Наиболее распространенная причина - острый тубулярный не-
кроз. 70-90%

•	Факторы риска

о Возраст донора, повреждение при изъятии и консервации

с Повреждение при хранении; способы консервации органа;
время тепловой и холодной ишемии

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Проявляется олигурией, отолствием функции почки

•	ОФТ оказывает значительное влияние на долгосрочную выжива-
емость трансплантата и пациента

•	Может осложняться сосудистым тромбозом

•	Поддерживающее лечение гемодиализом по показаниям

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Ранняя биопсия (на 3-5 день у пациентов с высоким риском)
для выявления сосуществующего раннего отторжения

(левый) На продольном УЗ сре-
зе визуализирутгся нефункцио-
нирующий трансплантат почки
В ч первые послеоперационные
сутки. 1рансплантат вы, ляди г не
измененным. (Правый) При им-
пульсно-волновой допплерогра
фии у тою же пациента с отсро-
ченной функцией трансплантата
визуализируется отсутствие то-
ка вдиаоолуВ ч узкие сиспзли-
четкие пики. Венозный отток со
хранен В

(Левый) На продольном УЗ сре-
зе с цветовой допплерографи-
ей визуализирует нефункцио-
нирующий трансплантат почки
В с отсроченной функцией Пер-
фузия трансплантата сохранена,
что исключает сосудистый тром-
боз в качестве причины дисфунк-
ции. Также отсутствует гидро-
нефроз и жидкостные скопления.
(Правый) При импульсно-вол-
новой допплерографии визуали
зируется повышенный индекс ре-
зистентности (0,81В в транс-
плантате с отсроченной функци-
ей. Перфузия сохранена. Индекс
резистентности - соотношение
разности пиковой систолической
скорости и конечной диастоличе-
ской скорости к пиковой систоли-
ческой скорости.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Аббревиатуре

•	Отсроченная функция трансплантата (ОФТ)

Определения

•	Олигурия, снижение клиренса [крез’инина] и потребность в ана-
лизе в первую неделю после трансплантации

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Важнейшие диагностические критерии

о Клинический диагноз без четких критериев визуализации

УЗИ

•	Возможен отек трансплантата почки

•	Ультразвуковая допплерография используется для исключения
других причин дик функции тоансплантата почки

•	Исключите кровоизлияние, тромбоз и гидронефроз

сцинтиграфия

•	Неизмененная перфузия с накоплением препарата в паренхиме
почки при исследовании с "Тс мер*иатидсм

•	Экскреция минимальная или отсутствует

Рекомендации но визуализации

•	Важнейшие ме1оды визуализации

о Ультразвуковая допплерография с целью исключения других
причин дисфункции трансплантата почки

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

о Ишемически реперфузионное повреждение сопровождается
поражением канальцев

Факторы риска

•	Донор: возраст, причина смерти, сопутствующие заболевания

•	Повреждение при хранении, консервации органа; время тепло-
вой и холодной ишемии

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Основные симптомы

О Олигурия, отсутствие функции почки

Демография

•	Эпидемиология

о В 21 % слу таев при трансплантации от умершего донора,

в 2-5% после трансплантации от живого донора

о < 5% случаев персистирующего отсутствия функции: первич-
но нефункционирующий трансплантат

•	Наиболее распространенная причина-острый тубулярный не-
кроз: 70-90%

Течение и прогноз

•	Значительное влияние на долгосрочную выживаемость транс-
плантата и пациента

•	Повышенная частота острого отторжения

•	Может осложняться сосудистым тромбозом

Лечение

•	Поддерживающее лечение гемодиализом по показаниям

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Ранняя биопсия (на 3-5 день у пациентов с высоким риском)
для выявления сосуществующего раннего отторжения

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1	. С-’апаТа А еТ а1: Йе, ,а дапвр'агТ казсЫаг сотркаТюпз: ТЬе го1е о! Оорр1ег и1-
Тга50ипс1. ЛЛТгазоигй. 1В(2):101-7, 2015

2	С'апаГа А е( ак Кепа! тгапьр1аг1а1юп рагепсНута! сотр||сг1юпь: «Наг Цорр1ег
икга5оиг<1 сап апй саппоЮо.31ЛТгаьоиг|д. 18(2): 109-16, 2015

3	ЫтеТ5е»ас ^орр1ег-ьазес гепа! геяяТме Iг,сЗел (ог р,е(1|С1юп о( гепа! ОузТипс-
Тюп ге/ег5.О|1Йу: Азуяеггайс гек!е« апй тета-аг1а1уыь. 1 Спт Саге 30(3д629-
35 2015

4	ЗНакеп Вал| А еТ а1: ТЬе 1паЫнТу оТ апеаЬу рсЛТгап5р1апТаТюп тТгагепа! ге-
51511»е 1пдех1с р-ей:с1 гепа! а.,одгаТт ТипсТюп ат 12 ууеекз аТтег епдгаЙтепт т
уоспд айиИз Ас’.а ЙгЙ1о1. еРзЬ, 2015

5	Сапо Н е! а1: ЙезМапсе 1пс!ех теагигеП ьу Оорр1ег икгазоипд аз а рге<Пс1ог
сТдгаН(ипсТ:оп а*тег ккЗпеу тгап5р1ап1ат1оп. Тгап5р1апТ Ргос. 46(Э):2972-4,
20'4

6	. Ксаде'з5Ке(а1: ОИгазопос гаргпе &/а1за1'Оп от те гепа! Тгапзр1апТ. НасПЫ СНп
Мог+Ат 52(6) 1307-24,2014

7	. $сЬ«епде- V еТ ак СопТгазТ-епЬапгеа ипгазоподгарпу 1п ТЬе еаг!у репой а!
Тег кйпеу тгап$р1ап1а1юп рге01СТз 1опд-Тегга а11одгаТТ (иг.сТюп. Тгапзр1апТ Ргос.
46(10)3352-7 2014

8	Ы|е11_е1а1: |\|-зс1еаг тес1с|пе 1п тНе асиТе ентеэ! 'еТТпд: |г.Й1са1|0П5,1тад1пд
Гпдтдз, апо рэтепйа! ргЙаПь. НаНюдгарЫсз. 33(2).375-96, 2013

9	Соьдгохе ОО еТ а! Кепа! Тгап$р1ар($: «ЬаТ иЦгаьоипо сап апд саппоТ Во. 13Ига
зоипа С 24(2).7/ 87; дыг 141 -2, 2008

Диагностика: трансплантат почки
Кровоизлияние в надпочечники	584

Миелолипома	588

Аденома надпочечника	592

Киста надпочечника	596

Феохромоцитома	598

Рак надпочечников	602
Диагностика: надпочечники

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Может быть односторонним или двусторонним

•	Различный вид в зависимости ст давности кровоизлияния

•	УЗИ: неспецифичный вид, аваскулярное гипоэхогенное, гиперэ-
хогенное или неоднооодное поражение

•	КТ/МРТ: может лучше характеризовав геморрагическое содер-
жимое поражения, увеличивая специфичность

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Аденома надпочечника

•	Феохромоцитома

•	Миелолипома

•	Первичные опухоли надпочечников или метастатические пора-
жения

•	Новообразования смежных структур и органов

•	Лимфома надпочечников

ПАТОЛОГИЯ

•	Нетравматический патогенез: сосудистый застой при обильном
артериальном кровоснабжении и ограниченном венозном оттоке

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Соавнительно редкое, но потенциально опасное состояние

О Двустороннее у 15% лиц, умерших от шока

о Може- привести к недостаточности надпочечников

•	Чаще встречается у новорожденных, чем у детей и взрослых

о Наиболее распространенная причина объемного образова-
ния надпочечников в младенчестве

•	Возникает после травмы (чаще) и по нетравматическим причинам

о Травматическое кровоизлияние: тупая травма живота

-	У 25% пациентов с тупыми травмами брюшной полости
имеется кровоизлияние в надпочечники

-	Одностороннее б 80% случаев: в правый (85%), в левый
(15%)

о Нетравматическое кровоизлияние (часто двустороннее)

-	Стресс, нарушения свертываемости крови, опухоли надпо-
чечников

-	Неонатальный стресс (асфиксия при рождении), идиопа-
тическое

-	Менингококковой сепсис (синдром Уотерхауса-Фриде-
риксеча)

(Левый) При цветовой доппле-
рографии на продельном срезе
определяется аваскулярное, не-
однородно гиперэхогеннсе над-
надпочечниковое образование
справа В. Обратите внимание
на правую почку В (Правый)
При цветовой допплерографи ч
на продольном срезе визуализи-
ровано неоднородное аваскуляр-
ное наднадпочечниковое образо-
вание с гипоэхогенным центром
В. а также неправильной формы
эхогенные компоненты по пери-
ферии В. Обратите внимание на
правую почку В.

(Левый) Продольный срез, цве-
товая допплерография-хорошо
отграниченное гипоэхогенное об-
разование в правом надпочечни-
ке без кровотока В. (Правый)
КТ без контрастного усиления,
этот же пациент: гиперденсивное
кровоизлияние В в правый над-
почечник с четким контуром. Об-
ратите внимание на скобы В по
передней поверхности брюш-
ной стенки после недавней транс-
плантации печени, а также ас-
цит В.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Сокращения

•	Кровоизлияние, гематома надпочечь иков

Определения

•	Кровоизлияние в надпочечники или в опухоли надпочечников

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общие характеристики

•	Основной диагностический признак

о Аваскулярное объемное образование в надпочечниках с чет-
кими контурами, однородное или неоднородное при нали-
чии соответствующих клинических данных

УЗИ

•	Серошкальное УЗИ

О Одностороннее или двустороннее поражение

О Круглое или овальное, хорошо очерченное, с меняющейся
эхогенностью в зависимости ог стадии кровоизлияния
- острая гематома гиперэхогенная

-	Подострая гематома: смешанной эхогенности ± централь-
ная гипоэхогенная зона

-	Хроническая гематома: гипо- или анэхотенное кисгозопо-
добное поражение

□	± кальцификация по типу скорлупы/криволинейная и/
или внутренние эхогенные или слоистые фрагменты
о Асимметричное аденомоподобт юе увеличение надпочечт .и
ков

о Можно увидеть прилегающую нечеткую гипоэхогенную жид
кость или скопление жидкости, ограниченное прилегающим
органом (например, печенью или почкой)

о Смещение и масс- аффект по отношению к почкам и нижней
полой вене

• Цветовая допплерография

о Аваскулярное образование

о Вторичное кровоизлияние в надпочечники: вариабельная ва-
скуляризация юдлежащеи опухоли надпочечников

-	Карцинома надпочечников/феохромоцигома, обычно
гиперваскулярная

-	Миелолипома/киста надпочечника; от гипо- до аваску-
ляоной

о + Распространение тромба в нижнюю полую вену

КТ

• Острая или подострая гематома

О Округлое образование высокой плотности (50-90 Н11)

о Может определяться гетерогенная плотность с увеличиваю-
щейся/слоистой гигердонсивнсстью

о Нет накопления контраста

о Инфильтоация окружающей клетчатки

о Утолщение прилегающих ножек диафрагмы

о ± Сопутствующие повреждения при травме верхнего этажа
брюшной полости

-	Пневмоторакс, । идрстневмоторакс, перелом ребра

-	Ушиб легких, печени, селезенки или поджелудочной железы

• Хроническая гематома

о С течением времени уменьшается в размерах и снижаемся
плотность, что может привести к

-	Атрофии надпочечников

-	Формированию геморрагической псевдокисты = скопле-
ние жидкости с тонким ободком и центральной зоной
сниженной плотности

о Практически не контрастируется

о Кальцификация: обычно отмечается после первого года
у взрослых

-	Новорожденные: определяется через 1 -2 недели после
травмы

•	± Объемное образование (оеохромоцитома, карцинома надпо-
чечников, миелолипома или киста)

о Кальцинаты и наличие усиления позволяют предположить на-
личие опухоли

МРТ

•	Т1 и Т2 ВИ: эазличный по интенсивности МР сигнал, в зависимо-
сти от давности кровоизлияния

•	Острая гематома (< 7 дней после начала)

О Т1 ВИ: изэинтенсивный или слегка гипоинтенсивньй

О Т2 ВИ: выражение гипоинтеь.сивный

•	Подострая гематома (от семи дней до семи недель после начала)
о Т1 ВИ: гиперинтенсивный, из-за наличия метгемоглобина
О Т2 ВИ: выражение гипериктенсивный, благодаря наличию
сыворотки крови и сгустка

о Большая гематома, неравномерно лизированный сгусток;
множественные уровни жидкости

•	Хроническая гематома (более семи недель после начала)

О Т1 и т? ВИ: гиперинтенсивный (наличие свободного метге-
моглобина)

О Т1 и Т2 ВИ: гипоинтенсивныи ободок (отложение гемосиде-
рина в щибоозной капсуле)

•	"радие-гт-эхс (бКЕ-последовагельность)

О Наблюдаете эффект «размытия» (магнитная восприимчи-
вость; из-за отложения гемосидерина

•	Т1 ВИ С+ Р5 (с контрастом и жироподавпением): последователь
ность може' быть полезна дп? обь аружения усиления сигнала
ьнури поражения при контрастировании

Радионуклидная диагностика

•	ПЭТ /КТ может определяться очаг повышенной активности из за
воспалительной реакции при жировом некрозе

о Убедитесь в отсутствии области накопления рядом, чтобы ис
ключить наличие опухоли

О Можно обнаружить кальцинаты в опухоли или хронической
гематоме надпочечников

Рекомендации по визуализации

•	Лучший диагностический метод

С УЗИ для первоначального скрининга с последующим КТ/МП
для дальнейшего описания

- Левый надпочечник иногда трудно дифференцировать при
УЗИ, и мелкие поражения могут быть не диагностированы

•	Протокол исследования

с КТ: тонкие соезы < 3 мм

о МРТ включите в протокол последовательность грэдиентно
го-эхо (ОКЕ) для поиска артефакта восприимчивости

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Аденома надпочечников

•	Гипоэхогенное образование при УЗИ и однородно гиподенсив-
ное при КТ + кальцификация

•	Тем не мечее, нет сопутствующего скопления жидкости или вов-
лечения околотадпочечниксвой клетчатки

•	Выраженное накопление при контрастировании

Феохоомс цитома

•	Различная по структуре солидная (68%), смешанная (16%), ки-
стозная опухоль (16%)

•	Крупные опухоли могут казаться солидными с однородной
(46%) или неоднородной (54%) эхс-структурой

•	Преимущественно кистозные поражения из-за хроническо-
го кровоизлияния и некротических очагов (± наличие уровней
жидкости)

Миелолипома

•	Однородное эхогенное образование с четкими контурами (с пре-
обладанием жировых клеток)

•	Гетсэогенкое образование (с преобладанием миелоидных клеток)

Диагностика: надпочечники
Диагностика надпочечники

Метастазы в надпочечниках

•	Наиболее часто встречающиеся геморрагические новообразова-
ния надпочечников

•	Наиболее распространены среди геморрагических поражений
метастазы рака легкого; также возможно метастазирование по-
чечноклеточного рака, рака молочной железы, толстей кишки
и меланомы

•	Меланома: присущая этой опухоли гипеоинтан.сивностъ г.о Т1
может имитировать кровоизлияние; выглядит гигерваск).-яркой
при контрастировании

Новообразования смежных структур и органов

•	Почечноклеточный рах, энгиомиолипома, гепа’сцеллюляоный
рак, атипичная гемангиома течени

Лимфома надпочечникеь

•	Неспецифическии вид по УЗИ с повышенной плотносъю на КТ

•	Как правило, двустороннее поражение при системном заболевании

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

О Кетравматический патогенез' сосудистый застой при обиль-
ном кровоснабжении (три артерии) и ограниченном стоке
(одна вена)

-	Стресс или опухоль надпоиечников — Тгдренокссти-
котропныи гормон — Тзртериального кровотока + ограни-
ченный венозный дренаж - кровоизлияние

-	Стресс или опухоль — Гкатехоламинов — спазм вен надпо-
чечников застой * тромбоз -♦ кровоизлияние

-	Коагулопатии — Твенозный застой - тромбоз -• кэовоиз-
лияние

О Причины

-	Тупая травма живота (правый >левый надпочечник)

-	Антикоагулянтная терапия

-	Антифосфолипидный синдром и диссеминированное вну
трисосудистое свертывание

-	Стресс: недавнее хирургическое вмешательство, сепсис,
ожоги, гипотония, стероиды, беременность

-	После трансплантации печени (обычно справа из-за нало-
жения лигатуры на правую надпочечниковую вену)

-	Первичные опухоли надпочечников или метасатическое
поражение: феохромоцитома, метастазы, аденома, миело-
липома, карцинома надпочечников

-	Гиперплазия надпочеч тиков

-	Осложнение забора крови из вены или биопсии

-	Новорожденные (наиболее распространенное обьеоное
образование надпочечников в младенчестве;

□	Тяжелые роды; асфиксия или гипоксия

□	Тромбоз почечной вены

□	Нарушение свертываемости крови; менингококковой
сепсис (синдром Уотерхауса-Оридериксена)

Макроскопические и хирургические особенности

•	Гематома, увеличенная железа, вовлечение околонад^очечникс-
вой клетчатки (повышение плотности на КТ за счет отека в виде
«переплетения нитей»)

Микроскопия

•	Некроз всех трех корковых слоев +• клеток мозгового вещества

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее распространенные признаки/симптомь;

о Неспецифические: разлитая боль в брюшной полости, по
фланку или в спине, тошнота и рвота

о Лихорадка, тахикардия, гипотония

О Острый живот

-	Защитная реакция, ригидностьмышцбрюшкойстенки,
повышенная чувствительность после возбуждения

О Спутанность сознания, дезориентация, тяжелый шок

о Острая недоста'очносгь надпочечников

-	Усталость, анорексия, тошнота и рвота

о Синдром Уотерхауса-Фридериксена- стремительно развива-
ющаяся надпочечниковая нодоста-очность

-	Петехиальная сыпь и пурпура, диссеминированное вну-
трисосудистое свертывание, лихорадка, септический шок
С Редкс отмечается бессимптомное течение; случайная находка

(при визуализации)

Демография

• Возраст

О Встречается в любой возрастной группе, но чаще у новоро-
жденных

- Частота: 1,7-3% на 1000 родов

О Нетрнвмати'-еские (40- 80 лет);травматические (20-30 лет)

•	Пол

О М:Ж=2:1

Эпидемиология

о Данные аутопсий: 0,3-1,8% не диагностированных случаев

О 15% лиц умерших от шока

о 2% .гри ортотопической пересадке печени

Течение и прогноз

•	Осложнения

о Взрослые: адреналовый криз; новорожденные: смерть (>гю-
теря крови)

О Преренальная азотемия, абсцесс надпочечников, шок

•	Прогноз

О Зависит от этиологии, а не от массивности кровоизлияния
О Часто прекращается спонтанно, разрешается стечением времени
О У 1Ь-50% больных с двусторонним кровоизлиянием разви-
вается угрожающая жизни надпочечниковая недостаточность

О Общий коэффициент смертности: 15%

- При синдроме Уотерхауса-Фридериксена' 55-60%

Лечение

•	Медикаментозное: восстановление вод то-эпекгролитного ба-
ланса и лечение основной причины

•	Хирургическое: адреналэктомия (открытая или лапароскопическая)
о Хирургическое лечение обычно не требуется, за исключением
опухолей надпочечников

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Наличие в анамнезе травмы, антикоагулянтной терапии, коагу-
лопатий, злокачественных новообразований, стресса, недавнего
хирургического вмешательства, опухоли надпочечников

•	Изменение позволяет предположить острое кровоизлияние
в надпочечн ики; необходимо проверить результаты предыдуще
го обследования или данные динамического наблюдения

Советы по интерпретации изображений

•	УЗИ: аваскулярное поражение надпочечников различной эхоген-
ности при наличии соответствующих клинических данных

•	КТ/МРТ: плотн:осто г,о К1 и интенсивность МР сигнала варьируют
в зависимости от давност и гематомы

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	НаттолЗ МА е* а1:1тадтд оГ аСгела апд гепа! ЬетоггЬаде. АЬЗот 1тад-
Ид еРаГ, 2015

2.	Тсгйал ЕеТаГ |тад|пд оГ полТгеитаТк аСгепа цэтоггЬаде. А1К Ат 1 КоелТ-
дело1 199(1 ):УУ91 -8 2012

3	То'с <1 йа1:1тад1пд оПгаитаТкас1гепа11л;игу. Етегд Набю1. 19(6):499-
503, 2012
Левый) У5И органов брюш-
ной полости, на продольном сре-
зе определяется гипоэхогениое
наднадпочечниковое образова-
ние & с гитюэхогенными вклю-
чениями ЯВ, соответствующее ге-
матоме Обратите внимание на
неоднородное поражение пече-
ни (Правый) КТ, этот же па-
циент: не контрастирующееся, ги-
поденсивное образование право-
го надпочечника =2 с неоднород-
ным гиперденсивным сигналом
в латеральной ножкео! Отметь-
те Инфильтрацию окружающей
жировой клетчатки Ш, ушиб пе-
чени ЕН и скопление жидкости
вокруг печени * у пациен та по-
сле травмы.

Диагностика: надпочечники

(Левый) УЗИ органов брюшной
полос: и у пациента после ДТ11,
поперечный грея. Визуализирует-
ся хорошо очерченное поражение
I травого надпочечника Я с гипо
интенсивным центральным эхо
ситналомЯя (Правый) КГ, ко-
ронарная плоскость (этотже па-
циент): не контрастирующееся
овальное / иподенсивное пора
жение& правого надпочечника.
Обратите внимание на контрасти-
рующимся непораженный участок
надпочечника Я медиально по
периферии Околонадпочечнико
вое <копление жидкости распро
ограняется в периоенальное про-
с^ранствоШ.

(Левый) КТ, аксиальная проек-
ция: хорошо отграниченное об-
разование левого надпочечни-
ка Я с неоднородной плотно-
стью. Обратите внимание на хо-
рошо дифференцирующийся
четкий периферический обо-
док /вег и гиподенсивность в цен-
тре со слоистым гиперденсив-
ным содержимым В1 Правый)
Т2 НА5ТГ. МР последователь-
ность, аксиальная проекция: очаг
поражения левого надпочечни-
ка с четкими границами и гипо-
интенсивным по Т2 ободком В,
характерным для хроническо-
го кровоизлияния. Обратите вни-
мание на Т2-гиперинтенсивное
внутреннее содержимое с слоис-
тым Т2-гипоинтенсивным сигна-
лом В
Диагностика надпочечники

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ I

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Определение: редкая доброкачественная опухоль состогщаяиз
жировой ткани, перемежающейся с гемопоэтическими элемен -
тами

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Картина при визуализации зависит от соотношения жи ровых
и мягкотканных компонентов

•	При УЗИ обычно определяется однородное образование, но мо-
жет наблюдаться гетерогенное изо- или гипоэ> стенное

•	КТ обычна выявляет четко отграниченное, гетерогенное образо-
вание, содержащее жировую ткань, что является важным диа-
гностическим признаком

•	При МРТ жир внутри опухоли визуализиоуется лучше всего на
последовательностях с жирогодавлением

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Кровоизлияние в надпочечники

•	Феохромоцитома

•	Липосаркома

•	Почечная ангиомиолипсма

•	Аденома надпочечника

•	Метастазы в надпочечниках

ПАТОЛОГИЯ

•	Содержит зрелые жировые клетки с различнь.м содержанием
миелоидных, эритроидных клеток и мегакариоцитов

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Обычно случайная находка

•	Клинические признаки, как правило, отсутствуют, за исключени-
ем редких случаев кровоизлияния и разрыва

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Подтвердите, что жиросодержащее образование исходит из
надпочечников, а не из прилежащих органов или забрюшинно-
го пространсва

•	Объемное образование надпочечников с отдельными скоплени
ями жировой ткани часто является достаточным основанием для
постановки диагноза «миелолипома»

(Левый) УЗИ, продольный срез
ми*’лолипомы: дольчатое неодно-
родное гиперэхогенное образова-
ние с чежими контурам* & над
правой почкой 3 Правый)
КТ в коронарной проекции: ге-
терогенное инкапсулированное
образование над надпочечни
ком&, содержащее «дымчатые»
мягкотканные элементы с нечет-
кими контурами Ш и жировую
тканьё

(Левый) МРТв аксиальной пло-
скости, Т1 ВИ: инкапсулироанное
одностороннее поражение левого
надпочечника 53 с гетерогенны-
ми включениями. Центральный
мягкотканный компонент гипоин-
тенсивен в Т1Ш, в то время как
жировая ткань по перифер-и об-
разования гиперинтенсивна в Т1
Ш. Обратите внимание на нор-
мальный вид правого надпочеч-
ника^. (Правый) Аксиальное
Т1 ВИ сжироподавг‘'чием: выпа-
дение сигнала от забрюшинной
клетчаткиЕЗив периферически*
отделах образованияШ что под-
тверждает наличие жира внутри
него. Обратите внимание на нор-
мальный вид правого надпочеч-
ника 3.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Определение

•	Редкие доброкачественные опухоли состоят из зрелой жировог
ткани и "емопоэтических элементов [миелоидных и эри’рсид-
ных клеток)

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Ключевой диагностический признак

О Гетерогенное жиросодержащее объемное образование над-
почечников

•	Локализация

о Надпочечники (85%): 1редположи',ельно возникает в пучко-
вой зоне коры надпочечников

О Как правило, односторонние только очень редко двусгооон
ние: 10:1

о Вне надпочечников (15%): забрюшинная (12%) или внури
грудная локализация (3%)

о Возможно, имеется предрасположенность правосторонней
локализации

•	Размер

О Обычно 2-10 см, редко 1 С-20 см

УЗИ

•	Серошкальное исследование

О Однороднее гиперэхогенное образование над почкой с чет-
кими контурами (если состоит а основном из жировой кани)

О При малых размерах трудно отличить от забрюшинной клет-
чатки

О Видимое затенение диафрагмы ар ефакт скорости распоо
сгранения; снижение скорое и звука через жировую ткань, ес-
ли опухоль >4 см

о Гетерогенное образование (при преобладании миелоидных
клеток), может быть изоэхогенным или гипоэхогенным

О Неоднородный эхосигнал может также быть связан с внутрен
ним кровоизлиянием (часто), ± капьцинаты

•	Цветовая допплерография

о Аваскулярное, гиповаскулярное образование надпочечников

Рентгенологические данные

•	Рентгенография

о Полупрозрачное образование с ободком г статочной нор-
мальной коры надпочечников

о Может содержать известковые отложения из за кровоизлияния

КТ

•	КТ картина характерная

о Обычно визуализируется как гетерогенное жиросодержащее
образование надпочечников

-	Жир в опухоли является специфическим диагнссгическим
признаком

-	Низкая плотность жира (от -30 до -90 НЦ)

-	Объем жира широко варьирует: полностью жировое или
около половины (50%), до нескольких крошечных очагов
жира в мягкотканном образовании (10%)

•	Обычно с четкими контурами и различимой капсулой

•	Вкрапление «дымчатых» областей большей плотности, чем у за-
брюшинной клетчатки из-за наличия гемопоэтической ткани

в миелспи поме

•	Значения плотности образования между жиром и водой из-за
диффузно смешанных жировых и миелоидных элементов

•	При кровотечении могут визуализироваться зоны белее высокой
плотности

•	Точечные кальцинаты в 25-30% случаев

•	Иногда может казаться, что опухолевидное образование распро-
страняется на забрюшинное пространство

•	Рекомендуется использовать тонкие срезы (во избежание усред-
нения), если жировая ткань не является преобладающей

МРТ

•	Разнообразный вид при МРТ в зависимости от смеси элементов
О Жир в образовании является мперинтенсивным в Т1 и Т2 ВИ
о Гемопоэтические элементы гипоинтенсивны в Т1 и умеренно
гиперинтенсивны в Т2 ВИ

» Последовательности с жироподавлением лучше демонстрируют
жир внутри опухоли

•	Г оследсвателььость в «противофазу» может быть полезной для
оценки присутствия жира и воды

О Артефакт «индийские чернила» на границе жира и воды под-
тверждает диагноз

о Если новообразование состоит преимущественно из зрелых
жировых клеток с небольшим количеством внутриклеточной
жидкости в мягкой ткани, то практически нет потери сигнала
в «противофазу»

•	Гиперинтенск внос ь мягкотканных элементов значительно воз-
мстает госле внутривенного введения контраста на основе га-
долиния

Ангиография

•	Помогает дифференцировать миелслипому от липисаркомы за-
брюшинного пространства, при визуализации источника кро-
воснабжения и васкуляризации опухоли

Рекомендации по визуализации

•	Лучший способ визуализации

О Оптимально визуализируете с помощью бссконтрасгной КТ
или МРТ последовательности с подавлением жира

•	Протокол исследования

с УЗИ можст быть полезно при диагностике крупных опухолей;
тем не мечее, КТ или МРТ более информативны для обнару
жения бопее мелких образовании

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Кровоизлияние в надпочечники

*	Обычно круглой формы с четкими контурами

•	Острое гиперэхогенное иг.и неоднородной эхогенности

•	Хроническое: с четкими контурами, гипоэхогенные, кистозные
или кальцинированные

•	Часто три наличии тупой травмы живота нарушения све ртывае-
мости, стоессе или опухоли

•	Лучше всею определятся на КТ или МРТ

Феохромоцитома

•	Различного вида’ солидная (68%), смешанная (16%) и кисгоз
н.ая (16%)

•	Опухоль малых размеров округлое солидное хорошо отграни-
чен чое обоазование с равномерной эхогенностью

•	Крупная опухоль может выгпядето как исключительно солидное
образование с однородной (46%) или неоднородной (54%)
эхссгруктурой

•	Высоко васкуляризированные со склонностью кровоизлиянию
и некрозу

Новообразования смежных структур и оргенс-з

•	Почечная ангиомиогипома

с Хорошо очерченное жиоосодержащее гиперэхогенное обра-
зование, растущее экзофитно из верхнего полюса почки

о Мультипланарная КТ или МРТ лучше демонстрирует симптом
«клешни»-участки нормальной почечной паренхимы, тяну-
щиеся го сторонам от поражения, с острыми концами.

•	Почечноклеточный рак

о Объемное образование различной эхогенности с четкими
кечтурами

о При болоших размерах может выглядеть неоднородной бла-
годаря наличию областей некроза и кровоизлияния

Диагностика: надпочечники
Диагностика надпочечники

о Мультипланэрная КТ или МРТ позволяет выявите происхож-
дение из почки

•	Липосаркома

о Первичная саркома забрюшинного пространства, располо-
женная периренально

о Смещает или прорастает в надпочечники в отличие от образо-
ваний исходящих из него

•	Тератома забрюшинного пространства

о Редкое новообразование., состоящее из смешанных дермаль-
ных элементов, развивающихся из трех зародышевых листков

о Наличие уровня жир жидкость (секрет сальных желез) и хи-
мический сдвиг между жиром и жидкостью являютя патог-
номоничными признаками

Аденома надпочечника

•	Малых размеров, солидное, округлое гипоэхопенчое образе ва
ние надпочечника с четкими контурами

•	Насыщенная липидами аденома демонстрирует значительное
выпадение сигнала при выполнении последовательности хими-
ческого сдвига, в то время как миелолипома-на последовагегь-
ностях с подавлением сигнала от жира

Метастазы в надпочечниках/лимфома

•	Метастазы'обычно <5 см, различного вида, могут быть гигервг-
скулярными при цветовой допплерографии

о Как правило, известно, что есть первичная опухоль другой ло-
кализации

•	Лимфома, разрозненное или диффузное опухолевидное образо-
вание , форма надпочечников сохоаненэ

О Часто двустороннее поражение с забрюшинным распростра-
нением или забрюшинная опухоль, прорастающая в надпо-
чечник

Рак надпочечнике в

•	Редко вотречающееся, одностоооннее солидное новообразева
ние гетерогенной эхогенности

•	Чрезвычайно редкие случаи мог у, содержать жировые отложения

•	Области некроза и кровоизлияния ± кальцинаты (>30%)

ПАТОЛОГИЯ

•	Этиология

о Лучшая гипотеза, метаплазия клеток ксрковсгослоя надпо
чечнигов в результате хронического стресса или дегенерации

о Второстепенная гипотеза: миелолипома представляв- собой
область экстрамедуллярного гематопоэза

•	Сопутствующие заболевания

о Конкурирующие опухоли надпочечников: первично множе-
ственные новообразования без существеннсп? смешения тка-
ней (например, аденома надпочечника и миелолипома)

О Эндокринные расстройства в 7%; синдром Кушинга,
врожденная гиперплазия надпочечников (недостаточ -гость
21 -гидроксилазы) и синдром Конна

О Негиперфункционирующая аденома 15%

Макроскопические и хирургические особенности

•	Объемное образование с псевдокапсугой; содержи- жировые
и мягкотканные компоненты

Микроскопия

•	Зрелые жировые клетки с различной примесью миелоиднь х кле-
ток, эритроидных клеток, мегакаоиоцитов, случайные лимфоци-
ты; нет злокачественных клеток-

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее распространенные признаки/симптомы

с Обычно бессимптомные, случайные находки на КТ, МРТ или
УЗИ (9% случайно выявленных образований [инсидечталом]
надпочечников)

с Острый живот

о Разрыв с кровоизлияньем (редко)

•	Другие признаки/симптомы

О Боль при некрозе, кровоизлияния или компрессии соседних
ст руктур

Демография

•	Возраст

о Обычно в старшей возрастной группе 50-70 лет

о Редко у пациентов моложе 30 лет

•	Пол

с Встречаются с одинаковой частотой у мужчин и женщин

Эгтидемиоло1ия

о Встречаемость на аутопсии 0,2-0 4%

Течение и прогноз

•	Осложнения: разрыв с кровоизлиянием обычно, если >4 см

•	Прогноз: благоприятный

*	Не озлэкачествляется

Лечение

•	Когда диагноз установлен и течение бессимптомное, хирург иче-
ское вмеша'ельство не обязательно

•	Если есть симптомы, увеличение размс ров в динамике, или раз-
мер > 7 см, хирургическое вмешательство показано в связи с по-
вышенным риском кровотечения и разрыва

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Необходимо дифференцировать от других жиросодержащих
опухолей, в первую очередь, от липосаркомы забрюшинного
пространства

Советы по интерпретации изображений

•	Хорошо отграниченное жиросодержащее образование надпочеч
ника позволяет практически подтвердить наличие миелолигомы

•	Диагностика: КТ или МРТ; материал полученный при биопсии
может быть не информативным

•	Наличие жира в опухоли подтверждает диагноз этого доброка-
чественного поражения снимая необходимость дальнейшей ди-
агностики

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	КатаЬаП’-па V? еТ а1: АЗгепаI соШзюп Штогз апд (Нет гтнт1С5: тиШтодаIйу
1тад|пд 6пд!пдз. Сапсег 1тас пд. 13(41:602 10, 2013

2.	Агоп Р ег а1: АЗгепа! ,пс1деп1а1отаз. Чей Ргай Кез СНп Спдосппо! МеГаЬ.
26(11:69-82,2012

3.	5опд. Н еТ а1 ТЬе 1пс!с1ег1а1 ас!гепа1 тазз оп СТ' Ргеуа1епсе о( ас1гепа1 д1зеазе
1п 1049 сопзесибуе а<Згепа1 таззез 1п раПепй	по кпоип таНдпаЯсу. А!К

130.	1163-1168; 2008

4.	РапезЬтапд 5 е! а 1: АсГепа' туе1о фота: д1адпоз15 апд таг.адетепТ. 11го| 1.
3(2) 71-4,2006
(Левый) УЗИ, продольный срез:
дольчатая гиперэхогенная миело-
липома ВВ в правом надпочечни-
ке. Обратите внимание на эхоген-
ность прилежащих отделов пече-
ни и атрофию правой почки ®
(Правый) КТ) коронарная проек-
ция: инкапсулированная гетеро-
генная миелолипома 53 с жиро-
вым 1Ш и мягкотканным компо
центами В

Диагностика: надпочечники

(Левый) КТ в аксиальной пло-
скости: жировые включения Ш
в миелолипоме ВЯ. исходящей из
латеральной ножки левого над -
почечникаЕЗ. Обратите внима-
ние на плохо дифференцирую-
щийся мягкотканный компонент
9 (Правый) Аксиальное Т1 ВИ
бп-рбазе): гиперинтенсивность
В жировой ткани в пределах об-
разованияВЗ, визуализируемого
на КГ. Тонкие мягкотканные ком-
поненты изоинтенсины при Т1 И

(Левый) МРТв аксиальной пло-
скости Т1 ВИ с жироподавлением:
выпадение сигнала В из содер-
жащих жир компонентов миело
липомы В. Тонкие мягкотканные
компоненты изоинтенсины при Т1
В (Правый) МРТв аксиальной
плоскости Т1 ВИ (оррозеб рбазе):
выпадение сигнала от внекле-
точных макроскопических жиро-
вых элементов В1 не определяет-
ся. Обратите внимание на черный
контур - артефакт «индийских
чернил» на стыке между жиром
и мягкотканными элементами ми-
елолипомы 3
Диагностика: надпочечники

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Синоним: аденома коры надпочечника

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Ультразвуковое исследование относится к основным методак ди-
агностики. однако специфических ультразвуковых признаков, от-
личающих аденомы от других образований надпочечников нет

•	УЗИ: обычно небольшие однородные гипоэхогенные образова-
ния с четкими ровными контурами

О Особенно важен размер' небольшие образования надпочеч-
ников, как правило, доброкачественные >4 см чаще злока-
чественные

о Если в течение 12 месяцев новообразование не увеличивает
ся в рэзмерах-высока вероятность того, что оно добзокаче
ственное

•	КТ, МРТ: лучшие методы визуализации

о Аденомы с высоким содержанием интрацитоплазматического
жира лучше всего выявляются при КТ без внутривенного кон-
трастного усиления или на М? химическом сдвиге

о Аденомы с низким содержанием жира лучше все_о выяв-
ляются при КТ с контрастированием с отсроченной фазой
(10 минут)

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Аденому надпочечника можно выявись благодаря ее гиперфункции
О Синдром Иценко-Кушинга, синдром Конна, синдром верили-
зации

•	Чаще является случайней находкой

с Увеличение выявления в последние годы благодаря широко-
му использованию новейших методов диагностики

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Доброкачественное или злекачео венное новообразование: оце-
нивается размер и стабильнос-ь

О Сравнение в динамике с предшествующими изобсажениями
может помочь установить скорость роста в течение года и из-
бежать лишних исследований

•	Плотность < 10 НК при КТ без внутоивенного контрастного усиле-
ния-вероятнее всего аденома с высоким содержанием интра-
цитоплазматического жира

•	Потеря интенсивности сигнала на Т1 взвешенном изображении
при МРТ характерна для аденомы с высоким содержанием ин-
-рацитоплазматического жира

•	Бь строе и полноценное вымывание > 60% контраста из опухо-
ли на отсроченном снимге через 10 минут при КТ с контрастиро-
ванием характерно для аденомы с высоким содержанием жира
или аденомы с низким содержанием жира

(Левый) На рисунке показан не-
большой однородный сопид
ный узел 69 н надпочечнике Об
ратите внимание на овальную
форму и ровные края, характер-
ные для аденомы нал' ючечника
(Правый) Продольный трансаб-
доминальный УЗ срез; визуализи-
руется однородное солидное об-
разование с четкими контурами
Ч над правой почкой ВТ

(Левый! Поперечный трансаб-
доминапьныи УЗ срез; в проекции
правого надпочечника визуализи
руется хорошо отграниченное од-
нородное образование В, эхо-
генность которого несколько выше
эхогенности печени. (Правый)
При цветовой доплерографии
сканированием у этого же паци-
ента определяется гиповаскуляр 
ное образование В
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Синоним

•	Аденома коры надпочечника

Определение

•	Доброкачественная огухоль коркового слоя надпочечника,
встречается достаточно часто

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Ключевые диагностические признаки

о Небольшое однородное образование с четкими ровными
контурами в проекции надпочечника

•	Локализация

О Чаще одностороннее поражение, но может быть двусторон-
ним (10%)

•	Размер

О От / до 5 см

О При синдроме Конка, как правило, меньше 2 см (в 20% слу-
чаях менее 1 см)

•	Морфология

о Обычно небольшие однородные образования округлой или
овальной формы с четкими ровными контурами

С Особенно важен оазмер: небольшие образования надпочеч-
ников. как правиле-, доброкачественные, Ролее 4 см чатце
злокачествечные

- Если в течение 12 месяцев новообразование не увеличи-
вается в размерах - высока вероятность, что оно доброка-
чественное

УЗИ

•	Специфических ультразвуковых признаков нет

•	Хорошо ограниченное солидное образование овальной формы
размером, как правило, менее 3 см

•	Чаще всего однородная, гипоэхогенная структура

О Редко неоднородна? структура со смешанной эхогенностью

♦	1етерогенность обычно нетипична

О Может появляться в связи с некрозами, 1еморрагиями или
кальцинатами (реже)

о Р мелких аденомах некрозы встречаются редко

КТ

•	Обычно небольшой размер (<3 см), однородная структура

•	Хорошо сформированное образование с четкими ровными краями

•	Нетипично: большие размеры (>3 см), геморрагии, кистозная
дегенерация, кальцинаты

•	КТ без контрастирования КТ характеристики зависят от содер-
жания интрацитоплазматического жира

о Аденомы с высоким содержанием жира (70-90%). диагно-
стируются по характерной плотности менее 10 НИ

О Аденомы с ни жим содержанием жира (Ю-30%): плотность
от 10-30 НН и выше не достоверный диагностический кри-
терий

о При синдроме Кушинга может наблюдатося двусторонняя
атрофия железистой ткани

•	КТ с контрастированием: активное накопление контраста с бы -
стрым и полноценным вымыванием его из опухоли

с Для аденомы характерна невысокая нативная плотность, по-
следующее активное накопление контраста с быстрым и пол-
ноценным его вымыванием >60% на отсроченном снимке
через 10 минут

-	(КТ плотность очага после усиления - КТ плотность в отсро-
ченную фазу)/(КТ плотность после усиления-КТ плотность
без усиления)*! 00%

-	Для диагностики аденомы

-	Независимо от количества липидов

МРТ

•	Т1 ВИ: МР химический сдвиг подтверждает наличие иьтрацито-
плазматичес кого жира

о На изображении аденомы надпочечника, полученном в про-
тивофазу, наблюдается снижение интенсивности сигнала
- Для сравнения используется интенсивность сигнала от

селезенки или от мышц (но не от печени, так какткани пе-
чени могут содержать жир)

о Диагностика богатых липидами аденом надпочечников

•	Т1 ВИ МР химический сдвиг подтверждает наличие иг трацито
плазматического жира

Радионуклидная диагностика

•	пэт/кт

о Не повышенное поглощение ФДГ

о Высокая метаболическая активность опухоли является крите-
рием, характеризующим ее злокачественный потенциал (по-
вышенное поглощение)

Ангиография

•	Селективная ангиография с забором проб крови: селективная ка-
тетеризация вен надпочечников, определение содержания уров-
ня альдостерона в крови, которая оттекает от над почечников для
диагностики синдрома Конна

о Возможность отличить одностороннее поражение от двусто-
роннего

О Увеличение соотношения альдостерон: корп изол - признак
патологических изменений

Рекомендации по визуализации

•	Лучшие методы визуализации

о КТ без кснтрастирования, КТ с контрастированием, МРТ

•	Протокол, рекомендации

о В полное КТ исследование следует включать КТ без контрасти-
рования и КТ с внутривенным контрастным усилением с от-
сроченной фазой 10 минут

-	Необходимо оценить плотность образования нгдпочечни
ка перед введением контраста (нативную плотность). Это
поможет избежать проведения дополнительных исследо
ван ий

-	Использовать тонкие срезы (3 мм' для лучшей оценки
н°болоших опухолей

о МР химический цдвиг помогает в исследовании образований
с плотностью 16-30 НС!

о Если плотность неопределенных узлов надпочечников более
30 Ни необходимо выполните КТ с внутривенным усилением
с отсроченной фазой 10 минут и оценить скорость вымыва-
ния контраста

•	Рекомендации по оценке случайно выявленных образований
надпоиечников

О При узлах размером менее I см дообследование не проводится
о Если размер образования 1 -4 см, необходимо дообследова-
ние и динамическое наблюдение с оценкой скорости роста

о Если размер образования превышает 4 см, необходима
биопсия или ПЭТ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Метастазы в надпочечниках

•	Односторонние или двусторонние; чаще гипоэхогенные

•	Могут согрсвсждаться некротическими изменениями или ге-
моррагиями

•	Обычно обнаруживаются в случаях известных злокачественных
новообразований других органов

•	Кт без контрастирования: метастазы могут быть похожи на аде
ному с малым содержанием жира

•	КТ с контрастиоованием; задержка контраста, вымывание < 60%
на отсроченном снимке через 10 минут

Диагностика: надпочечники
Диагностика: надпочечники

Лимфома надпочечника

•	Одностороннее или двустороннее поражение

•	Чаще вторичное поражен ие надпочечников

•	Односторонняя первичная лимфома (неходжкинская1 встреча-
ется редко

Кровоизлияние в надпочечник

•	Хроническая гематома может быть похожа на аденому: хорошо
очерченная, овальная, гипоэхогенной эхоструктурь

•	Нет усиления на КТ/МРТ с контрастированием

Миелолипома

•	Размеры от небольших до значительных; чаще бессимптомная

•	В большинстве случаев однородная гиперэхопвь.ная

•	КТ отображает макроскопически определяемую жировую ткано

•	Для богатыл липидами аденом характерно снижение интенсив-
ности сигнала на МР химическом сдвиге, при миелопк помах вы-
явление жировой ткани проводят с помощь ю Т1 -взве^ень ых по -
следовательностей с подавлением сигнала от жировой ткани

Феохромоцитома

•	Обычно больших размеров, как правило > 3 см

•	Небольшие опухоли могут быть однородными, изоэхогенными
или гипоэхогенными

•	Гиперинтенсивные на Т2ВИ

•	Склонны к кровоте'-ениям и некрозам

•	Характерные клинические симптомы и зндокоичные наэушения

Карцинома коры надпочечников

•	Встречается редко, в основном больших размеров с неоднород-
ной структурой

•	Опухоль небольших размеров может быть однородной, гипоэ-
хогенной

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Выделяют функционально активные и неактивные

О В большинстве случаев гормонально неактивные (нормаль-
ный уровень,ормонон)

О 15% активные и продуцирую1 гормоны

-	Глюкокортикоиды при синдроме Иценко-Кушинга

-	Минералокортикоиды при синдроме Конна

-	Половые стероидные гормоны при верилизации у женщин
или феминизации у мужчин

О Синдром Иценко-Кушинга

-	В 15-25% случаев заболевание связано с аденомой коры
надпочечников, обычно обргзочание > 2 см

-	В большинстве случаев заболевание обусловлечо гипер-
плазией коры надноиечников

О Синдром Конна (первичный гипеоальдостероьизм)

-	В 80% случаев Заболевание обусловлено аденомой корково -
го вещества надпочечников, чаще опухоль че превышает 2 см
- 20% случаев приходится на гиперплазию корь надпочеч-
ников

Макроскопические и хирургические особенности

•	Четко сформированные, хорошо инкапсулированные узлы, ча
разрезе желтовато коричневого цвета

•	Некрозы и геморрагии встречаются редко

Микроскопия

•	В 70% случаев выявляется высокое содержание интрацитсплаз-
матического жира

•	В 30% случаев выявляется низкое содержание интрацитогпаз-
матическогожира

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее распространенные признаки/симптомы

о Чаще всего бессим тгомные, случайно выявленные опухоли

- Более 90% образований язляются случайными находка-
ми - инсиденталомами

о Артериальная гипертензия, выраженная мышечная слабость
при синдроме Конна

о Лунообразное лицо, багровые серии, бычий горб, ожирение
с типичным отложением жировой клетчатки в области шеи,
груди, живота, лица при синдроме Кушинга

•	Другие признаки/симптомы

с Лабораторные данные: повышение уровня альдостерона,
кортизола, андрогенов

Демография

•	Возраст

с Вероятность образования аденомы увеличивается с возрастом
С Пик приходится на 60-69 лет, впоследствии уменьшаясь

•	Пол

С М = Ж

Эпидемиология

с Самая распространенная из опухолей надпочечников

О В последние юды выявление увеличилось благодаря широко-
му использованию КТ, МИ

с В популяции встречается в 9% случаев (по данным аутопсии)

о Чаще встречается у пациентов с артериальной гипертензией
и сахарным диабетом

Течение и прогноз

•	Благоприятный прогноз при случайно выявленных, функцио-
нально неактивных аденомах

Лечение

•	При бессимптомных, случайно выявленных образованиях лече-
ния не требуется

•	Лапароскопическая адреналэктомия при гиперфункции опухоли
О При повышенной секреции альдостерона, подтвержденной
анализом крови непосредственно из вены надпочечника, вы-
полняется хирургическое вмешательство

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Небольшое бессимптомное образование коры надпочечника, ве-
роятнее всею, представляет собой аденому коры надпочечника

•	Наблюдение в динамике позволяет установи гь стабильное со-
стояние опухоли в течение более 12 месяцев и избежать лишних
диагностических процедур

Советы по интерпретации изображений

•	Специфических ультра звуковых признаков, отличающих адено
мы от других опухолей надпочечников нет

с Можно пэедположить наличие аденомы надпочечников при
обнаружении небольшого, хорошо ограниченного овнород-
ногс образования при УЗ исследовании

•	К7 и МГТ подтверждают диагноз

о Аденома с высоким содержанием липидов

-	КТ без контрастирования, плотность менее 10 НИ

-	МР химический сдвиг снижение интенсивности сигнала

на Т1 взвешенном изображении

с Аденома с высоким содержанием липидов, аденома с низ-
ким содержанием липидов

-	КТ с контрастированием: быстрое и полноценное вымыва-
ние > 60% контраста из опухоли на отсроченном снимке
через 10 минут

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	Ьа-Нэп СЕ 1, е( а1: Ргот ТЬе гас!,о1од1С ра(Ьо1оду агсбпиез: АСгепа! (итоге апд (и-
тог-|,ке сэпсГ'Попз ,п (Бе аЗиК: гасЬо!од1С-ра(Ьо1од1с согге1а(юп. Кас1|одгарЬ-
1СЗ. 34(3) 805-29,2014

2.	Вег!апд Ы е( а1: Мападтд 1г,с1с1еп(а1 Ттдтдз оп аЬс!от1па1 СТ: и/Ь,(е рарег оТ
(Не АСЕ 1пас1еп(а! йпейпдз сотпийее. (Ат СоН Вас1ю1. 7(10):754-73, 2010

3.	(оИпзог, РТ е(а1: Ас1-епа1 тазз ,-падтд м(6 ти1(1с!е(ес(ог СТ: ра((зо1од|с сопсЬ-
(юпц реаг1з, апд р|(Та'|5. РасЬодгарЫсз. 29(5):1333-51,2009

4.	СаоИ, ЕМ, е( а!. Адгепа! таззез: сЬагас (епга(1оп и,((1 сотЫпес! ипепбапсеЗ
апо де.ауес! еппапсес! СТ. 6аШо1оду 2002. 222:629-33.
(Левый) Продольный трансаб-
доминальный УЗ срез; в проекции
правого надпочечника визуализи-
руется небольшое однородное ги-
поэхогенное образование окру-
глой формы, выявленное случай-
но В при КТ без контрастирова-
ния диагностирована аденома.

(Правый) Продольный трансаб-
доминальный УЗ срез; в проекции
правого надпочечника визуализи
руется однородное гипозхогенное
образование с четкими ровными
контурами В, предположитель-
но аденома. Однако УЗ картина
не позволяет поставить морфоло-
гический диагноз, поскольку нет
специфических признаков, по-
зволяющих различать небольшие
опухоли надпочечника. Биопсия
выявила лимфому надпочечника.

Диагностика: надпочечники

(Левый) Поперечный трансаб-
доминальный УЗ срез; визуали-
зируется округлое гипоэхоленое
образование с ровными конту-
рами В Размеры очага и отсут-
ствие типичных признаков потре-
бовали проведения дальнейшей
диагностики. (Правый) КТ без
контрастирования у этого же па-
циента, аксиальный срез; визуа-
лизируется однородный гиподен-
сивный объект с четкими контура-
ми в проекции правого надпочеч-
ника В, плотность <10 Ни

(Левый) МРТ у этого же паци-
ента, Т1 -фаза, аксиальный срез;
визуализируется однородный
Т1 -сигнал В который по интен-
сивности приближается к сигна-
лу отмышцЕ (Правый) Со-
ответствующая отсроченная фа-
за демонстрирует типичную поте-
рю интенсивности сигнала В по
сравнению с мышцами В, в со-
ставе аденомы надпочечника
определяется жировая ткань. Об-
ратите внимание на нормальный
левый надпочечник
Диагностика: надпочечники

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Собирательный термин для обозначений1 одиночных или множе-
ственных кистозных поражений надпочечников

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Характерные признаки: образование округлой формы с четкими
ровными контурами, с тонкими стенками, одно/многокамерное,
расположено в непосредственной близости к верхнему полюсу
почки

•	УЗИ: анэхогенное или гипоэхогенное бессосудистое образование
с тонкими стенками и задней акустической тенью

о Снижение эхогенности, кальцинаты, жидкостные уровни, пе-
регородки внутри кисты свидетельствуют о недавнем крово-
излиянии

•	КТ: однородное образование с плотностью внутри менее 20 Н11
и гонкими стенками

о Повышенная или смешанная плотность содержимого кисты
при наличии кровоизлияний, кристаллов, кальци чатов

•	МРТ: кисы равномерно типоинтенсивны на Т1 и гиперинтенсив-
ны на Т2

о Кровотечение в пределах кисты: изменение сигнала Т1

•	Высокая вероятность малигнизации: осложненные кисы, кисты
размером белее 5 см, кисть! с толщиной стенок более 3 мм

•	Рекомендации по визуализации

о Ультразвуковое исследование для обнаружения образования
и наблюдения в динамике

О КТ, МРТ для точной диагностики

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Некротические опухоли коры надпочечника

•	Прилежащие кистозные образования

•	Аденома коры надпочечника

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Обычно бессимптомное течение

•	Часто в динамике отмечается увеличение размеров кисты, что не
является достовеоным признаком злокачественного процесса

•	Консервативное ведение: нет стандартных рекомендаций по
дальнейшему наблюдению

•	Требуют лечения кисты с возможным озгэкачествлением, кисты
размером более 5 см, кисты с эндокринными нарушениями или
осложненные

(Левый; Сагиттальный трансаб-
доминальный УЗ срез, визуализи-
руется четко отграниченное анэ-
хогенное с бразование с тонкими
стенками задней акустической
тенью В радом с верхним полю -
сом правой почки, сходное с ки-
стой надпочечника. (Правый)
Продельный трансабдоминаль-
ный УЗ срез, визуализируется хо-
рошо сформированная киста ле-
вого надпочечника В Обрати
те внимап ие > га прилежащую се-
лезенку В

(Левый, Поперечный косой
трансабдоминальный УЗ с рез; над
правой почкой визуализирую/
ся разделен/ <ы/  перегородкой ки-
сты В. Обратите внимание на ги-
перэхогенность перегородки В
и гипоэхс точность содержимо-
го меньшей кисты В. (Правый)
КТ у этого же пациента (аксиаль-
ный срез) подтверждает кистоз-
ную природу образований право-
го надпоь еь ника. Обратите вни-
мание на кальцинаты в области
перегородки В Верхний полюс
правой почки ЕЗ.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Определение

•	Собирательный термин для обозначения одиночных или множе-
ственных кистозных поражений надпочечников

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Ключевые диагностические признаки

с Образование округлой формы с четкими ровными контура
ми, с тонкими (.генками, одно/многскамерное, расположено
в непосредственной близости к верхнему полюсу почки

•	Локализация

с Чаще одностороннее поражение (двустоооннее-в 8-10%)

•	Размеры

о От 5 см и меньше ; 50%) до 20 см

УЗИ

•	Серошкальное ультразвуковое исследование

с Хорошо ограниченное анэхогенное или гипоэхогенное оди-
ночное или множественное образование с тонкими стенками
и задней акустической тенью

С Обнаружение внутри кисты гиперэхогенных участков (каль-
цинаты), жидкостных уровней перегододок предполагает не-
давнее кровоизлияние

о Осложненные кисы, кисты размером более 5 см, кисы с тол
шиной стенок более 3 мм вызывают опасения в отношении
малигнизации

•	Цветовая догплеро-оафия указывает на отсутствие кровотока
внутри образования

КТ

•	КТ без контрастирования

с Хорошо ограниченное однородное образование с плотностью
внутри менее 20 НЦ (плотность близкая к плотности воды)

и тонкими стенками

о Более высокая или смешанная плотность у кист, содержащих
кристаллы, кровоизлияния, включения

О В 15-30% случаев видны кальцинаты

- В виде колец или узелков (51 -6Э%), вдоль перегородок
(19%), в составе чровоизлияний (5%)

•	КТ с контрастированием: кистозные образования не накаплива-
ют контраст

МРТ

•	Неосложненные кисты: равномерно гипоинтенсивны на Т1 взве-
шенных изображениях и гиперинтенсизгы наТ2

•	Кровотечение в пределах кисты: наличие гиперинтенсивного
сигналаТ1

•	Т1ВИС+

Рекомендации по визуализации

•	Лучший метод визуализации

о Ультразвуковое исследование для обнаружения образования
и наблюдения б динамике

о КТ, МРТ для точной диагностики

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Некротические опухоли коры надпочечника

•	Основные: феохромоцитома или карцинома надпочечника

•	Метастазы в надпочечниках (в том числе метастазы меланомы)

•	Нейробластома в соог вепствующей возрастной группе

•	Образование с неоднородным содержимым, отграниченное
стенками

Прилежащие кистозные образования

•	Киста печени или г.очки, псевдокиста хвоста поджелудочной же-
лезы, псевдоачевризма селезеночной астерии, варикозное рас-

ширен ае селезеночной вены, дугликационная киста, дивертикул
желудка

•	Достоверно распознать истин ную природу образования возможно
при проведении МРТ или КТ с мультипланарной реконструкцией

Аденома надпочечника

•	Однородное образование с ровными четкими контурами с на-
тивной плотностью меньше 30 НЦ на КТ

•	Определяемся активное накопление контраста

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Э1ИОЛО1ИЯ

о Эндотелиальная истинная (-45%): лимфангиома (чаще) или
гемангиома

о Эпителиальная истинная (-9%) эмбриональная киста,
врожденная киста железистой ткани, кистозная аденома, ки-
ста с мезотелиальными клетками

о Псевдокиста (-39%): образование, возникшее в результате
кровоизлияния или инфаркта

о Паразитарная (-7%): результат распространения эхинококко-
вой инфекции

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее распоостраненные признаки/симптомы

о В большинстве случаев бессимптомное течение

о Болезненные ощущения в животе, боку со стороны пораже-
ния надпочечника

•	Другие признаки/симптомы

о Забрюшинное кровотечение

о Артериальная гипертензия

Демография

•	Возраст

о 30-60 лет

•	Эпидемиология

о По данным аутопсии встречается редко, в 0,073% случаев

о При проведении исследоьаний визуализируется в 1 % случаев

Течение и прогноз

•	Осложнения артериальная гигертензия, инфицирование, раз-
рыв кисты с забрюшинным крове течением, коовоизлияние вну-
три КИСТЬ!

•	Прогноз: благоприятный

•	Увеличение кисть: не является достоверным признаком малигни-
зации, может наблюдаться и у доброкачественного образования

Лечение

•	Консервативное ведение: нет стандартных рекомендаций по на-
блюдению

о Контроле гормональной активности образования

•	Лечение необходимо при возможной малигнизации кист раз
мером более 5 см, кист, вызывающих эндокринные нарушения
а также при осложненных кистах

о Чрескожная ультразвуковая аспирация с/без введением скле-
розирующего препарата

-	Анализ содержимого кисты может показать выработку сте-
роидных гормонов или холестерина

-	Для кист без признаков малигнизации

о Резекция, лапароскопический доступ

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	1ай1П ОЕ 1г еТ а1: Егот тНе । асЛ о!од к: ра1Ьо1оду а гсЫ чез' аСгепа! Титогз а пс! ти-
тог- кке сопагаопь 1п Фе аЦиИ гасЛо1од:с-раФо1ид1С гогге1аТюп. КадюдгарЬ-
1С5. 34(3):8С5-29, 2014

2.	К1СС12е1 ак Абгепа! суйз: паТига! ЫЯог, Ьу 1гпд-Тегт клад пд Ыюи/-ир. АЛЯ
Ат 1 Коеп1де_о1. 201(5):1009-16. 2013

Диагностика: надпочечники
Диагностика: надпочечники

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Определение: редкая опухоль, секретирующая катехоламины,
развивается из хромаффинных клеток мозгового вещества над-
почечника

•	При вненадпочечниковой локализации используется определе-
ние «параганглиома»

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Лучший диагностический критерий

О Новообразование надпочечника на фоне клинических сим-
птомов или отклонений от нормы в биохимических показа-
телях

-	Приступообразные головные боли, учащенное сердцебие-
ние, усиленное потоотделение

-	Повышения уровня суточного свободного норметанефри-
на в моче

•	«Визуальный хамелеон»: различная картина при УЗ/КТ/МРТ,
схожая с признаками других патологических изменений
о Как правило, солидные и гиперваскулярные образования +
кистозные изменения

О Могут иметь только кистозную структуру

•	Первая линия исследований: КТ или МРТ

•	УЗИ: сравнимо с КТ в возможности выявления образований над-
почечника; имеет ограничения при выявлении вненадпочечни-
ковых патологических изменений

•	1231-МИБГ. для вненадпочечниковых, метастатических или ре-
цидивирующих заболеваний

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Аденома надпочечника

•	Метастаз или лимфома надпочечника

•	Адренокортикальная карцинома

•	Нейробластома надпочечника

•	Гранулематозное инфекционное поражение надпочечника

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

• Запомнить как «правило!0-ти»

о 10% вненадпочечниковые (параганглиома)

о 10% двусторонние (например, наследственные заболевания)

О 10% у детей (так же наследственные заболевания)

О 10% содержат кальцинаты

о 10% злокачественные (выше при вненадпочечниковой лока-
лизации)

о 25% наследственные (прежде считалось 10%)

(Левый) Типичная феохромоци-
тома В средних размеров с чет-
ким контуром и солидной струк-
турой. Обратите внимание на ги-
перваскуляризацию образования
Я, которая, как правило, перехо-
дит в некроз или кистозные изме-
нения. (Правый) Трансабдоми-
нальное УЗИ, поперечное скани-
рование: гомогенное гипоэхоген-
ное образование надпочечника
с четким контуром В. Картина
неспецифична, но у пациента по-
вышен уровень катехоламинов на
фоне гипертонического криза, что
позволяет предположить феохро-
моцитому.

(Левый) Трансабдоминальное
УЗИ, продольное сканирование:
солидное образование право-
го надпочечника	которое яв-

ляется подтвержденной феохро-
моцитомой. Оно гиперэхогенно
по отношению к коре почки
(Правый) Трансабдоминальное
УЗИ, поперечное сканирование,
феохромоцитома правого надпо-
чечника; визуализируется круп-
ное эхогенное образование с чет-
ким контуром ВВ с анэхотенной
кистозной полостью, представля-
ющей собой некроз Я1.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Определения

•	Параганглиома: нейроэндокринная опухоль из клеток параган-
глия любого отдела симпатического ствола

•	Феохромоцитома: параганглиома мозгового вещества надпо-
чечника

о Развивается из продуцирующих катехоламины хромаффин-
ных клеток мозгового вещества надпочечника

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

бщая характеристика

•	Лучший диагностический критерий

о Образование надпочечника на фэне клинической симптома-
тики или биохимического сдвига

•	Локализация

О Параганглиомы возникают по ходу симпатического ствола:
ог шеи до мочевого пузыря

о Большая часть наддиафрагмальные (98%)

- Надпочечниковые (90%), вненадпочечниковые (10%)

□ Бифуркация аорты: органы Цукеркандля, 2,5%

о Обычно односторонние

о Двусторонние: как правило, наследственные' 10% спорзди
ческие случаи

•	Размер

О Варьирует: до 15 см (как правило, 3-5 см)

•	Морфология

о Образование без капсулы, с четким контуром

о Различные размеры и визуальные признаки, «опухоль-хаме-
леон»

-	Как правило, солидная и гиперваскулярная ± кистозные
изменения, некроз и кальцификация

-	Может быть только кистозной

о Феохромоцитомы и параганглиомы демонстрируют схожие
визуальные черты, но различны по локализации

УЗИ

• Серошкальная визуализация

о Вариабельные признаки: солидная структура (75%) >солид-
но- кистозная или кистозная

-	Изо-/гипоэхогенные (77%) или гиперэхогенные (23%) по
сравнению с почкой

о Малые опухоли: солидные, с четким контуром, однородной
эхострук-урои

о Большие опухоли: солидные, с гомогенной (46%) или гетеро-
генной (54%) эхосгруктурой

-	Сложная эхосгрукгурэ некроз (гипоэхогенный) и/или
геморрагии (гиперэхогенные)

о Могут преобладать кистозные изменения вследствие хрони-
ческого кровоизлияния или некротических тканей (уровень
жидкость-жидкость)

о Газ вышележащих петель кишечника может затенять в.ненад-
почсчь.иковые образования

о Всегда оценивайте стенку мочевого пузыря, ворота почки

и органы Цукеркандля у начала нижней брыжеечной артерии

• Цветовая допплерография

о Гиперваскуляризация

о Сдавливание/инвазия ЧПБ/почечьой вены

- Наблюдается при доброкачественных и злокачественных
опухолях

КТ

•	КТ без контрастиоования- хорошо структурированное образо-
вание с ослаблением сигнала от мягких тканей

о Общее ослабление > 10 ед.Н ; при этом, иногда, внурикле-
точный жир может привести к меньшему ослаблению

о ±: Т плотности (кровоизлияние), I плотности (кистозная деге-
нерация; некроз), кальцификация (редко; 10%)

•	КТ с контрастированием: отмечается усиление, может быть не-
однородное из-за кровоизлияний/некроза

с Вариабе-ьные характеристики при выведении препарата:
возможно быстрое выведение, имитирующее аденому

о Нет убедительны;: данных, что е/в инъекция йодсодержаще-
го контрастного препарата провоцирует гипертонический криз
(как полагали ранее)

МРТ

•	Т1ВИ: изоинтенсивное мышечной ткани и гигюинтенсивное по
отношению к ткани печени

с Вариабельная интенсивность сигнала при наличии некроза/
кровеизлияния

о Если присутствуют следы жира (редко), потеря сигнала из-за
химического сдвига может имитировать аденому

•	Т2ВИ: Т2 гиперинтенсивкое из-за содержания воды (кистозные
изменения/ коллик.вационный некроз)

с Классическое проявление симптома «лампы накаливания»
отмеченное в интенсив гости сигнала Т2, различная визуали
зация (11-65%)

О 35% имеют низкий сигнал интенсивности Т2 (изоинтенсиь
ный ткани селезенки)

О Самый распространенный: гетерогенное усиление очагово-
го поражения с множественными участками высокой интен-
сивности

•	Т1ВИ С+: хаоактеризуется участками по типу «соль и перец»

С Соль (контрастная паренхима); перец (1 просвет сосуда при
гиперваскуляризации опухоли)

Сцинтиграфия

•	Первая линия: I 123 метаиодооензилгуанидин (МЙБГ)

о Аналог норэпинефрина

О После 24-72 часов: Т накопления 1-123 МЙЫв ткани опухоли

О Полезен при вне надпочечниковых, ме!асгатических, рециди-
вирующих заболеваниях

о Чувствительность (79 -88%), специфичность (-100%)

•	Вторая линия: пентетреотид, меченный индием-111, ПЭТ с ФДГ
аналоги ДЭФА

Рекомендации по визуализации

•	Лучший метод визуализации

с УЗИ, чувствительность сравнима с КТ при определении пора
жения надпочечника, плохая визуализация огухопей вненэд-
г.очечниковсто расположения

с КТ с контрастом и без: общая чувствительность 93-100%;
однако до 40% вненадпочечниковых поражений могут быть
пропущены

о 1-123 МЙБГ: наилучшее выявление вненадпочечниковых,
мест статических и/или рецидивирующих заболеваний

•	Совет го проведению исследования

о Включайте бифуркацию аорты в поле исследования кт/МРТ
для выявления параганглиом

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Аденома надпочечника

•	Наиболее частое поражение надпочечника; доброкачественное

»	Фест ромоцитома обычно превышает в размерах аденому

•	феохромоцитомы с кистозными и редкими микроскопическими
включениями жира могут также быть гитоденсными при КТ без
кснтрастирования

•	Аденоме; характерное КТ-вымывание и исчезновение сигнала
при МР7

Метастазы в надпочечниках

•	Наиболее частое злокачественное новообразование (27% всех
видов оака1

•	Обычно двусторонн ее поражение; отсроченное вымывание кон-
траста

Диагностика: надпочечники
Диагностика: надпочечники

Лимфома надпочечника

•	Крупные инфильтрирующие двусторонние образование надпо-
чечники сохраняют форму

•	25% вторичные поражения при неходжкинской лимфоме редко
первично

Адренокортикальная карцинома

•	Редкая; агрессивная объемная, односторонняя гетерстеннат,
солидная с некрозом опухоль; кровоизлияниями ± гальцифи-
кация

•	ТТ1 и 1Т2 сигнал (как в случае «классической» феохромоди-омы)

•	Агрессивная, часто с поражением НПВ

Нейробластома надпочечника

•	Большая опухоль надпочечника детского возраста кальцифика-
ция (80-90%)

Гранулематозное инфекционное поражение
надпочечника

•	Туберкулез, гистоплазмоз, другие грибковые заболевания; обыч-
но двусторонние

о Острые (гипоэхогенные массы) и хронические (маленокие
и кальцифицированные'

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Сопутствующая патология

О Большая часть спорадические случаи

О 25% имеют эутосомно-доминантнуо мутацию гена

- Множественные нейроэндокринные неоплазии, тип II
(МЭН тип II)

□	МЭН тип II мутация; 50% имеют феохромоцитому

□	Медупляппая карцинома щитовидной железы; (илерпа-
ратиреоидизм. невромы и марЛаноидный внешний вид

- Болезнь Птппеля-Линдау

□	Наличие гена супрессора болезни Гиппеля-Линдау, риск
10-20%

□	Множественные доброкачественные и злокачесгве шые
опухоли

- Нейрофиброматоз, тип I

□	Редкая причина феохромоцитомы (риск 1%)

□	Кожный/плексиформный нейрофиброматоэ тиомы
зрительного нерва, опухоли оболочек г.ерифеоических
нервов, гастроинтестинальная с-ромальная огухоль

- Синдромы феохромоцитомы-параганглиомы

п Мутации сем°йства генов сукцинатдегидропечазо субъ-
единиц Аи Б

□	Т частоты возникновения вненадпсчечниковых опухолей
и параганглиом на шее/голово

□	50% риск малигнизацик феохоомоцитом

•	Большая часть доброкачественные, 10% злокачественные

о Диагностика злокачественности основана исключительно на
наличии местной инвазии опухоли или метастатическом по-
ражении

о Вненадпочечниковые параганглиомы, вероятнее всего, зло-
качественные

Макроскопические и хирургические особенности

•	Ряд признаков: малый размер, четкие границы, желго-коричне-
вый очаг, затрагивающий надпочечники; объемные, геморраги-
ческие, кистозно-некротические массы

Микроскопия

•	Преимущественно хромаффинные клетки; в отдельных случаях
веретенообразные клетки - главный приз нак

о Термин феохромоцитома относится к темному цвету клеток,
окрашенных солями хрома

•	Ни один гистологический признак феохромоцитомы не дает од-
нозначного прогноза малигнизации

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

• Наиболее распространенные гризнаки/симптомы

с Классическая триада (обусловлена переизбытком адреналина)

-	Приступообразные головные боли, ощущение сердцебие-
ния, потливость

-	90% специфичности, но редко встречается (присутствуют
у 10,0-36,5% пациентов)

•	Другие признаки/симптомы

О Гипертонические кризы: ощущение сердцебиения, тремор,
аритмии, боль, инфаркт миокарда

•	Лабораторные данные

с Опухоли, как правило, секретируют норэпинефоин > эпинефрин

о * повышения уровня суточного свободного нсрметанеф-
рина в моче

- 90-97% чувствительности, 69-98% специфичности

Демография

•	Возраст

о Спооадические случаи, на третеем и четвертом десятках жиз
ни (средний возраст 44 года)

о Наследственные случаи (средний возраст' 25 лет)

С 10% обнаружены в детском возрасте

•	Половая принадлежность

О Небольшая предрасположенность у женского пола (М:Ж= 1:1.4)

Эпидемиология

О Заболеваемость (точно неизвестна): примерно 2-8 случаев
на 1 млн человек в год

- 0.1-0,6% взрослых больных, страдающих гипертензией

О Большая часть феохромоцитом асимптомны (инциденталомы)
- Случаи нахождения при ауюпсии в 10-17%

Течение и прогноз

•	Гипертонические кризы и сердечно-сосудистые осложнения Т за-
болеваемость/смертносп >

•	Прогноз

о Неинвазивная и неметастаэирующая: обычно благоприятное

- Послеоперационные. 50% имеют персистирующую ги-
пеотензию; 16% рецидивируют в течение 10-и лет после
резекции

О Злокачественные опухоли: в 54% случаев пятилетняя выжива-
емость

Лечение

•	Симптоматическая терапия: т-адреноблокаторы и БКК

•	Лапароскопическая резекция/циторедуктивнос оперативное вмс
шательствс для доброкачественных и злокачественных опухолей

•	Адъювантная терапия (при злокачественных опухолях): терапия
1-131 МЙБГ ± химиотерапия (циклофосфамид, винкристин, да-
карбазин)

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Вкзуализадионные признаки могут имитиоовате симптомы
других заболевании: лабораторная диагностика необходима едя
постановки диагноза

Советы по интерпретации (изображений

•	Вненадпочечниковые опухоли возникают в любом участке по хо-
ду симпатического ствола (от шеи до мочевого пузыря); включать
в схему диагностического поиска

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1	, Сайт СЕ (г еТ а( Ргот ТНе гаФо1од(с раФокду агсЬиез: айгепа1 Титогз апс! Ти-
птон Ьке сопЗкюпзт Тбе айи1т. га81о1 эдк-раФ.о1о?к согге1айоп. КасИодгарЬ-
кз. 34(31:805-29 2014

2	Ьеспд К е1 а1: РбеосФстосуФта Фе гапде о? арреагапсез оп икгазоипй, СТ,
МК1, апсИштсйопа! тадтд. А1Р Ат 1 КоепТдепо!. 200(21:370-8, 2013

3	. Ката А е! а1: МиШтс8а1 Ну (тадтд йпатдз о( рЬессЬготосуТота илФ аззо-
ааТес' :11п1са1 апЗ ЫоФетка1 ЁеаТигез т 53 эайепТз «пФ ЫзТо1одкаНу соп-
Лгтес Типг.огз. А!К Ат. КеепТдепО!. 201(41:825-33, 2013
(Левый) Трансабдоминаль-
ное УЗИ, продольное сканирова-
ние. гетерогенное надпочечнико-
вое образование ЕЗ смешанной
эхогенности вследствие некроза
и кровоизлияния в большую фе-
охромоцитому. (Правый) Про-
дольное трансабдоминальное
УЗИ: овалы <ое гетерогенное об-
разование с четким контуром ыЗ,
расположенное к переди от левой
почкиЕЗ,-подтвержденная па-
раганглиома.

Диагностика: надпочечники

(Левый) Трансабдоминальное
УЗИ, поперечное Сканирование'
крупное солидное гипоэхоген-
ное образование с четким конту'
ромЯ! в ретроперитонеальном
пространстве слева, оттесняющее
I /оджет /удочную железу кпереди
О. (Правый) Поперечное тран
сабдоминальное УЗИ в ЦДК это-
го же пациент >, гиперва/ -куляри
зация образования Ев которое
расположено с переднемедиаль-
ной сторонылевой почки и яв-
ляется пара1англиомой. Заметен
масс эффек, на селезеночную ве-
ну, которая тянется вдоль образе
ванияВ

(Левый) Фронтальное КТ с кон-
трастированием: крупное, хоро-
шо спрани генное образование
со значительно прокрашенными
солидными участками ЕЗ и боль-
шими гиподеьсными очагами не-
кроза ЕЗ, что обусловило гетеро-
генную картину. (Правый) Ак-
сиальная ПЭТ-КТ демонстрирует
Т поглощения радиефармопре-
парата 5В солидными участка-
ми опухоли, при этом участки не-
кроза остаются «холодными// В
Образование • отграничено от ле-
вой почки ЕЗ, но обратите вни-
мание на точку соприкосновения/
сужения основной левой почеч-
ной вены ЕЗ.
Диагностика: надпочечники

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Карцинома надпочечника

•	Синонимы адренокортикальная карцинома; рак надпочечника

•	Определение: редкая, агрессивная отухоль, развивается из кле-
ток коры надпочечника, часто с местной инвазией и отдаленны-
ми метастазами

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	УЗИ может быть использовано для первичного скрининга у па-
циентов с белью в животе, но имеет ограничения в возможности
характеристики или дифференциальной диагностики с* других
образований надпочечников

•	Лучший метод визуализации: КТ с контрастированием или МРТ
с контрастированием

•	большие । етерогенпые некротические образования надпочечни-
ков ± кальцификацией инвазиеи в венозные стволы и отдален-
ными метастазами

О Метастазирование в региональные лимфоузлы, печень, лег-
кие, кости

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Феохромоцитома

•	Метастазы в надпочечниках

•	Аденома надпочечника

•	Лимфома надпочечника

•	Ганглионеврома

•	Нейробластома (у детей)

•	Миелолипома

•	Кровоизлияние в надпочечник

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Редкая опухоль: < 0,2% всех случаев раковых заболеваний

•	Два возрастных пика за6олеваемости:< 5 лет (первый пик)
и 30-50 лет (второй пик); чуть более подвержено женское на
селение

•	Ассоциированные заболевания синдром Кушинга, вирилиза-
ция у женщин, синдром Конна, Феминизация у мужчин

•	Радикальное лечение (на всех стадиях): резекция единым блоком

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Исключение других, более распространенных, заболеваний, на-
пример, аденомы, кровок влияния, нейробластомы у детей

•	Прораста ние НПВ Iнаилучыая визуализация на МРТ) критично
для оперативного вмешательства

(Левый) На рисунке показа
не крупнея злокачественная опу-
холь надпочечнике ЕЯ с очага-
ми некроза РЯ, инвазией опухо-
ли в НПпЯ и компрессией верх-
него полюса правой почки В1.

(Правый) 1рансабдоминопь
ное УЗИ, продольное сканирова
ние: кру: гное < олидное эхогенное
образование < четким контуром
=Я. Большой размер образова
ния отличает его от аденомы, но
ультразвуковая картина неспеци-
фичча, и может свцдетельство-
вать о множестве новообразова-
ний надпочечника. Специфичные
для рака надпочечника призна
ки определяются при КГ; диагно з
подтвержден после хирурги че-
ской резекции Показана

(Левый) Трансабдоминальное
УЗИ, продольное сканчоовачие:
крупное гетерогенное образова-
ние правого надпочечника Е*
с гипоэхогенными очагами некро-
за В Обратите внимание ча ве-
ерообразно расходящиеся эхо-
генные очаги и кальцификацию
В Показана правая почка ЕТ
(Правый) Фронтальное КТ с кон-
трастированием: крупное гетеро-
генное образование правого над-
почечника ® с внутриопухоле-
вым некрозом и кальцификацией.
Обратите внимание на инвазию
НПВ^.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Синонимы

•	Адренокортикальная карцинома; рак надпочечника

Определение

•	Злокачественное новообразование из клеток коры надпочечника

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Лучший диагностический критерий

о Большие, гетерогенные, односторонние солидные обсазова
ния с местной инвазией (инвазия нПВ) и метастазами

•	Локализация

о Надпочечник, 90 -98% одностороннее поражение (немного
чаще слева)

О Метастазы: печень, легкие, региональные лимфатические уз-
лы, кости

•	Размер

о Большой (средний размер: 9 см; 70% >6 см)

- Гоомонально-активные опухоли обычно меньшего размера
(<5 см), чем не гормонально-активные (> 10 см) при по-
становке диагноза

•	Морфология

о Обычно имеет четкий контур с признаками агрессивного роста
- Размер >4 см. неровный конгур, внугриопухолевый
некроз/кровоизлияния, кальцификация, гетерогенное
усиление, региональная/венозная инвазия инвазия НПВ
(9- 19% случаев при диагностировании)

О Смещает прилегающие структуры, сдавливание почки

УЗИ

•	Серошкальное исследование

О Малые опухоли: однородные, гипоэхогенные, аналогичные
почечной коре

О Большие опухоли: гетерогенные, гипоэхогенные / анэхоген-
ные области (некроз и/или кровоизлияние) и эхогенные

о Притнаки рубца: преобладают эхогенные участки с радиаль-
ным распространением эхогенных участков: потволяютг.ред
положить карциному

•	Цветовая допплерография

О Инвазия/окклюзия надпочечниковой вены, почечной вены
и НПВ, ± внутоиспухолевый тромбоз

КТ

•	КТ без контрастирования редко ослабленный сигнал

< 10 ед. Н. (98% специфичность для обнаружения добоохаче
ственных аденом)

• КТ с контрастированием: в/в контрастный препарат с абсолют-
ным и относительным вымыванием контраста <60% и <40% со-
ответственно, предпочтительно, на 15 й минуте

о Гетерогенное, главным образом периферическое усиление
из-за центрального некроза и кровоизлияний

-	Некроз неизменно присутствует в опухолях > 6 см

о Масс-эффекг ± местная инвазия, тромбоз НПВ, метастатиче-
ское поражение

-	Лимфатические узлы, печень, легкие, кости

•	Кальцификация (30%); крупные или мелкие очаги, обычно рас-
полагающиеся в центре

МРТ

•	Т1 РИ: преимущественно изо/гипоинтенсивныэ по отношению
к паренхиме печени; часто гетерогенные (некроз)

о Высокий Т1 сигнал указывает на кровоизлияние

•	Т2 РИ: гиперинтенсивно по отношению к паренхиме печени; ге-
терогенно

•	Т1 ВИС+: повышенное усиление с отсроченным вымыванием

•	Визуализг ция химического сдвига

о Гормонально-активные опухоли могут содержать небольшие
очаги внутрицитоплазматического жира -» мелкие, неодно-
родные очаги потери сигнала (< 30% очага)

-	Погожие очаги наблюдаются в аденомах с малым количе-
ством жира

-	Не визуализируются: однородная потеря сигнала (на-
пример, в аденомах с большим содержанием жира)

•	МР-спектроскопия: позволяет дифференцировать аденомы,
феохромоцитомы, адренокортикальные карциномы и метастазы

Радионуклидная диагностика

•	ФДГ-ПЭТ совместно с КТ с контрастирс ванием

С Чувствительность метода 100% и специфичность 87-97%
при идентификации злокачественных новообразований над-
почечников

о Обнаружение отдаленных метастазов (у 1 /3 пациентов при
первичном обследовании)

•	Ново й РФП для ПЭТ 11 С-метомидат для тканей коры надпочечника
о Захват наблюдается в аденомах и эдренокортикэлоных кар-
циномах, но не в феохромоцитомах и метастазах

Рекомендации по визуализации

•	Лучший диагностический метод

С КТ или МРТ для полного описания

- УЗ (первичный скрининг)

О МРТ превосходит возможности КТ в определении инвазии
НПВ, точечной вены, характер прилегания к почке/печени

•	Метсд вь бора для исключения аденомы: КТ с/без кон1расти
рэвгчия

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Феохромоцитома

» Может быть больших размеров, гетерогенной, похожей на кар
циному надпочечника

о Менее характерна кальцификация, наблюдается в 10% слу
чаев

•	91 % является "ормоногрсдуцирующими - выявлено при био
химическом исследовании

•	Двусторонние при МЭН ПА и IIБ типа (не при МЭН I)

Метастазы в над почечниках

•	Наиболее частое злокачественное поражение надпочечников

•	Необходимо принимать во внимание двустороннее пораже-
ние гт первичных случаях

с Наиболее часто из лег ких

Аденома надпочечника

•	Небольшие карциномы надпоиечников имеют четкий контур
и гомогенную гипоэхогенную структуру

•	Редко наблюдается кальцификациг аденомы

•	Можстбы’ь диагностирована при КТ в период вымывания и ви-
зуализации химического сдвига (чувствительность 75-98%; спе-
цифичность 92-1 СО %)

Лимфома надпочечника

•	Наиболее часто: диффузная крупно-В- клеточная лимфома

•	Большие, д вусторонние образования, сохраняющие форму железы

Ганглионеврома

•	Уде^ей и молодых людей (60% до 20 лет)

•	КТ с контрастированием: большие солидные поражения с гомо-
генным усилением

•	МРТ. вТ2-ВИ гетерогечна, гипеоинтенсивна, в Т1-ВИ с контра-
стированием показывает позднее постепенное усиление

•	Тэче'-ная или очаговая кальцификация

Нейробластома

•	Детский возраст; кальцификация патогномонична

Инфекция

•	Картина кеспецифична; мягкотканные образования с кистозны
ми измбнениями±кальцификас1ия

•	’уберку'.пемы и гистобластомы, как правило, двусторонние, но
мэтут быть асимметричными

Миелолипома

•	Типична гиперэхогенность при сонографии; но может быть гете-
рогенной, при преобладании миелоидного компонента, размер
может быть значительным

Диагностика надпочечники
Диагностика надпочечники

•	Легко диагностируется при помощи КТ и МРТ за счет макроско-
пических очагов жира, что является диа, чостическим критерием

Кровоизлияние в надпочечник

•	Гетерогенна при сонографии, зависит от сроков кровоизлияния

•	Карцинома надпочечника можег содержать геморрагический
компонент вследствие некроза

•	КТ и МРТ показывают снижение усиления

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

о Большая часть случаев заболеваемости карциномой надпо-
чечника спорадические

•	Генетика

О Более характерно для анеуплоидии или тетрэгпоидии

о Генетические синдромы могут Т частоту заболеваемости кар-
циномой надпочечника

- Синдром Ьеквита- Видеманна, синдром ,1и -фраумеьи. син-
дром Карни, семейный аденоматозный полипоз, МЭН I типа

Стадирование, степени и классификация

•	Система хирургического разделения на стадии представляет бо-
лее точное прогнозирование, нежели система ТММ

о Стадия I. диаметр < 5 см, без местной инвазии

О Стадия II: диаметр > 5 см, без местной инвазии

о Стадия III: любой размер + местная инвазия или поражение
лимфоузлов

О Стадия IV: любой размер + местная инвазия и поражение
лимфоузлов или метастазирование

Макроскопические и хирургические особенности

•	Вес опухоли более 500 г, грубая дольчатая структура поверхности
разреза, некроз, кальцификация и кровоизлияния говоря! о ма-
лигнизации образования

Микроскопия

•	Структурная неоднородность, Т скорость митотической активно-
сти, ядерчый плеоморфизм/атипия, гиперхром эзия, капсуляр-
ная, венозная или синусоидальная инвазия говоря’ в пользу ма-
лигнизации

•	Может содержат ь цитоплазматические липиды или микроскопи •
ческие жировые включения

О Из-за кортизол-свяэанных пред_ественников гигидов в гор-
монально-активных опухолях или сосуществующей миеголи-
поматозной ткани

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее характерные признаки/симптомы

о 65-85% не являются гормон-продуцирующими на момен-
постановки диагноза (взрослые)

-	Крупное пальпируемое образование (40-50%)

□	Симптомы масс-зффекта: боль, тяжесть

-	Случайное образование при обследовании (0-25%'

-	Позднее обнаружение: 30% с метастатическим поражени-
ем на момент постановки диагноза

• Другие признаки/симптомы

О Гормон -продуцирующие опухоли (85% детский возраст; 15-
30% взрослые)

- Синдром Кушинга (30-40%': Т уровня кортизола

□	Лунообразное лицо, ожирение преимущественно верх-
ней части туловища, растяжки, формирование «горба
бизона»

-	Вирилизация у женщин (20- 30%): Т уровня андрогенов
□ У 95% женщин с гормсн-продуцирующей карциномой
надпочечника присутствуют симптомы вирилизации

-	У 10-20% синдром Кушинга и вирилизация

□ Косекреция кортизола и андрогенов способствует ма-
лигнизации

-	Синдром Конна (2%): первичный гиперальдостеронизм

-	Феминизация у мужчин (2%): Т уровень андрогенов

-	Другие клинические симптомы: гипогликемия, поли-
цитемия и оезистентность к инсулину не обусловленная
кортизолом

Демография

• Возраст

с Двухуровневое распределение

- < 5 лет (первый пик) и 30-59 лет (второй пик)

•	Полове я при надлежчость

о Немного чаще у женщин (М.Ж=1:1,5)

О Гормон-продуцирующие опухоли: Ж>М, не гормон продуци-
рующие опухоли М>Ж

Эпидемиология

О Редкая. 0,05-0.20% всех заболеваний раком

О Один злокачественный случай на 1500 опухолей надпочечников

Течение и прогноз

•	Быстрый рост с местной инвазией и отдаленными метастазами

•	Опухолевый -ромбоз: НПВ и почечная вена (лучшая визуализа
ция на МРТ)

•	Пятилетняя пострезекционная выживаемость
с Стадия I и II: 65% стадия III: 40%; стадия IV: 10%

•	Пятилетия^ выживаемость в детском возрасте при карциноме
надгочечника>у взрослого населения (54% против 38%)
О Карцинома надпочечника в детском возрасте менее агрес-
сивна

Лечение

•	Радикальное лечение на всех стадиях резекция единым бло-
ком* резекция прилегающих вовлеченных в процесс органов
с Открытая адреналэктомия предпоч1ительнее лапароско-
пической

- Высокий уровень реиидива/канцероматоза брюшины свя-
зан с лапароскопическим вмешательством

•	Химиотерапия’ первичная и адьювантчая терапия
о Митотен = разрушает клетки коры надпочечника

•	Лучевая терапия: при местном рецидиве, неполной/неопреде-
ленной резекции, метастазах в костях

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Карцинома надпочечника редкое заболевание; в первую очередь
необходимо исключить другие диагнозы

о Напримео, аденома, кровоизлияние, нейробластома

•	Дифференциации может быть затруднена при УЗД

Советы по интерпретации изображений

•	Большие образования: вероятнее всего, злокачественноге (> 4 см
- 70%)

о Необходимо исключить миелолипому и феохромоцитому, ко-
торые обычно легко определимы

•	Сосудистая инвазия и сасширение НПВ могут быть заметны при
исследовании

Практические рекомендации

•	Инвазия НПВ (лучше всего различима на МРТ; встречается
в 9-19% случаев) критична для хирургического лечения

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1. СглезНап Р ет а1: СиггеСТ ирЗаТе оп суЮдепеСсз, Тахопоту, с!!адпоз15, ап<3
тападетепТ о( ас1гепосоП1са1 сагапота: иЬаТ гаЗю1од15Т5 зИоиТЗ кпои. А1К
Ат. НоепТдепо!.199(6): 1283-93, 2012
(Левый) Трансабдоминаль
ное УЗИ, поперечное сканирова-
ние в режиме ЦДК: крупное ге-
терогенное образование надпо-
чечника ЕЯ с единичными локу-
сами кровотока по периферии,
центральной гипоэхогенной зо-
ной некроза Ш и диффузной
кальцификацией В (Правый)
Продольное боковое трансабдо-
минальное сканирование: круп-
ное неспецифичное гипоэхоген-
ное образование надпочечника
Я. Показан верхний полюс пра-
вой почки К

Диагностика: надпочечники

(Левый) Трансабдоминальное
УЗИ, поперечное сканирование:
изоэхогенное ткани печени об-
разование надпочечника с чет-
ким контуром В подтверж-
денная карцинома надпочечни-
ка. На этом уровне НПВ сохране-
на В (Правый) Аксиальное КТ
с контрастированием демонстри-
рует крупное гиподенсивное об-
разование правого надпочечни-
ка оЗ с инфильтрацией окружаю-
щего жира Опухоль растягивает
НПВ 23, она трудно различима на
КТ. Показан верхний полюс пра -
вой почкиЕЗ.

(Левый) Аксиальный Т2 замо-
роженный срез МРТ позволяет
лучше визуализировать Т2-гипе-
ринтенсивный опухолевый тром-
боз в печеночной вене с распро-
странением на НПВ Е? Образо-
вание & дает также однородный
яркий сигнал в Т2-режиме. При
операции подтверждена инвазия
в шестой сегмент печени с опу-
холевым тромбозом, достигаю-
щим НПВ (Правый) Послеопе-
рационное повторное аксиальное
ПЭТ-КТ, выполненное спустя пять
месяцев: новое метаболически
активное образование^ в зоне
оперативного вмешательства, го-
ворящее о рецидиве заболева-
ния. Обратите внимание на хи-
рургические клипсы В
ЧАСТЬ П
РАЗДЕЛ 8

Брюшная стенка/брюшинная полость

сонографический доступ через боошную стенку/

брюшинную полость	608

Грыжа брюшной стенки	612

Грыжи паховой области	618

Асцит	624

Канцероматоз брюшины	628

Абсцесс полости брюшины	634

Сегментарный инфаркт сальника	638
Диагностика: брюшная стенка/
брюшинная пегость

Анатомические основы лучевой визуализации

Стенка живота

Переднелатеральные мышцы стенки живота включаю* в себя .наруж-
ную косую, внутреннюю косую и поперечную мышцу живота. Апонев-
розы внутренней косой и поперечной мышцы живота : медиальной
стороны срастаются и образуют влагалище трямой мышцы живота,
содержащее, соответственно, парную прямую мышцу. Эти группы
мышц защищают органы брюшной полости, участвуют в сгибании
и наклонах туловища, ходьбе, сидении, а также повышаю* внугри-
брюшкое давление.

Белая линия (Нпеа а1Ьа) представляв* собой срединный шов между
двумя прямыми мышцами. Полулунной линией (Нпеа зетНипапч)/
спигелиевой фасцией называют вертикальный фибоозный тяж у ла-
терального края влагалища прямой мышцы. Эти зоны являются сла-
быми местами стенки живота, где формируются грыжи. Срединные
грыжи белой линии включают в себя эпигастральные, пупочные и ги-
погастральные грыжи. Латеральные грыжи спигелиевой фасции на-
зываются спигелиевыми грыжами. Подслоем мышц лежи г попереч-
ная фасция, под ней-внутрибрюшная фасция, жировая кле*ча*ка
и париегальная брюшина.

Паховая связка представляет собой нижнии край апоневроза наруж-
ной косой мышцы, она идет от передней верхней ости к лобковому
бугорку. Над паховой связкой между (апоневрозом) наружной косой
мышцы и поперечной фасциеи проходит паховый канал Он начи-
нается глубоким паховым кольцом, идет медиально и вниз и откры-
вается поверхностным паховым кольцом. Глубокое паховое кольцо
представляет собой дефект поперечной фасции посередине между
передней верхней остью подвздошной кости и лобковым бугорком
Оно лежит с латеральной стороны ог нижней надчревной артерии,
которая является важным ориентиром при исследовании грыжи, йреу-
гольник Гессельбаха лежите медиальной стороны от нижней надчэев-
ной артерии, латеральнее влагалища прямой мышцы и выше пахо-
вой связки Косые паховые грыжи входя, в глубокое паховое кольцо
и выходят через поверхностное паховое кольцо латеральнее нижней
надчревной артерии. Прямые паховые грыжи выходя* в треугольни-
ке Гессельбаха, медизлкнее нижней надчревной артерии. Бедренные
грыжи проходят через бедренный канал снизу от паховой связки и ме-
диальнее бедоеннои вены.

Мышцы задней стенки живота включают з себя подвздошную, боль-
шую и малую поясничные мышцы и квадратную мышцу поясницы. Они
участвуют в сгибании бедра, поддержании позы и наклонах туловища
в стороны. Собственные мышцы спины представлены ммшцей-разги-
бателем позвоночника (т. егескхарпае). ко*орую. в свою о зередз, об-
разуюттри мышцы: подвздошно-реберная (т. г/юсоайи), длиннейшая
(т. 1опд15яти5) и остистая (т. фпаНз) мышцы; их функцией являет-
ся разгибание позвог очного столба. Широчайшая мышцз спины начи-
нается от грудо-поясничной фасции латеральнее мышцы- разгибате-
ля позвоночника. Поясничные грыжи развиваются в двух поясничных
треугольниках: верхнем (треугольник Грюнфелцца) под XI ребром, ла-
теоальнее мышцы-разгибателя позвоночника и медиапьнее внутрен-
ней косой мышцы; и нижнем - над гребнем подвздошной кости между
широчайшей мышцей спины с медиальной стороны и наружной косей
мышцей с латеральной стороны.

Полость брюшины

Полость брюшины - гипотетическое пространство между органами
брюшной полости и париетат ьной брюшиной. Оно разделено на две
сумки -большую и малую, сообщающиеся через отверстие Еинслоу.
Выделяют правое и левое надбрыжеечные и педбрыжгечное про-
странства, правый и левый боковые каналы и полость *аза. В норме
полость брюшины содержит небольшое количество внутрибрюшной
жидкости, выполняющей функции смазки Жидкость скапливается
в ориентированных книзу отделах полости брюшины, таких, как ду-
гласово пространстве (прямокишечно-маточное углубление Дугласа)
и карман Морисона (печеночно-почеиный карман). Именно в этих
углублениях и следует прежде всего иска*ь жидкость. С увеличени-
ем объема внутрибрюшинной жидкости она заполняет все карманы
и пространства полости брюшины.

Большой и малый сальники представ; я ют собой складки брюшины,
свисающие с желудка Большой сальник прикрывает поперечную
ободочную и тонкую кишку, его функция заключается в отграниче-
нии воспалительных процессов и опухолей. Малый сальник идет от
малой кривизны к печени и проксимальной части двенадцатиперст-
ной кишки. Брыжейка представляет собой слой брюшины, заключа-
ющий в себе подвижную кишку и соединяющий ее с задней стенкой
живота. Нисходящая и вогходящая ободочная кишка лежат за брюш-
иной и неподвижны Связки соединяют внутренние органы друге дру-
гом и с брюшной стенкой' складки представляют собой дупликатуры
брюшины. При отсутствии асцита возможности ультразвукового ис-
следования этих нормальных структур ограничены.

Патологические изменения

При исследовании брюшной стенки и полости брюшины УЗИ как
метод диогностики имеет множество достоинств. При исследовании
стенки живо*а возможность исследования в режиме реального вре-
мени, высокое разрешение и возможность провоцировать появление
грыжделаетУЗИ идеальным лучевым методом исследования Суче-
том анатомических особенностей пациента, УЗИ высокочувствитель-
но к скоплениям жидкости.

Одним из наиболее частых показаний к проведению лучевого иссле
дования стенки живота и паха является диагностика грыж. Из грыж
наиболее часто встречаются приобретенные паховые и послеопераци-
онные грыжи. Факторы риска включают в себя растяжимость брюш-
ной стенки и повышенное внутрибрюшное давление, перенесенные
оперативные вмешательства и травмы. Бедренные и пупочные грыжи
встречаются нечасто Врожденные грыжи - это, как правило, пупочные
и косые паховые грыжи. Кроме подтверждения предположи гельно-
го клинического диагноза, ультразвуковое исследование позволяет
определить тип грыжи, ее содержимое и наличие осложнений, та-
ких, как ущемление.

УЗИ часто используется для исследования ра тличных опухолей и при-
пухлостей. Объемные образования включают в себя липомы и другие
мягкотканные опухоли, эпидермальные инклюзионные кисты, эндо-
метриоз, десмоидные опухоли и метастазы. Рекомендуется тщательно
оценивать наличие кровотока ткани опухоли и сравнивать выявлен
ные изменения с картиной на протиеогопожной непораженной сто-
роне тела. Некоторые новообразования сопровождаются характер-
ными изменениями и требуют выполнения дополнительных лучевых
исследований или биопсии.

Другие показания к проведению ультразвукового исследования
брюшной стенки включают в себя предполагаемое наличие скопле-
ний жидкости или абсцесса. УЗИ может оказаться идеальным мето
дом диагностики отграниченных скоплений жидкости, оно позволя-
ет оценить их содержимое и васкуляризацию. Гематомы и абсцессы
имеют более сложное строение, чем серомы.

Ультразвуковое исследовачие полости брюшины обычно включает
в себя поиск признаков асцита или острого кровотечения (как при
исследовании по методике РА57 после травмы живота) (ГАБТ, Госизеб
эззеззтепТ ууйЬ зоподгарНу Гог^аиша, придельное ультразвуковое
исследование при травме). Сочетание асцита, узловатости брюши-
ны или отдельных мягкотканных объемных образований брюшины
может указывать на этиологию асцита, например, канцероматоз или
бактериальный перитонит.

Методики исследования

До проведения исследования необходимо тщательно собрать ана-
мнез. Большое значение имеют специфические детали, касающиеся
локализации и дебюта симптоматики и провоцирующих факторов.
После этого проводится исследование в соответствии с наблюдае-
мой картиной.

Стенка живота

требуется высокочастотный линейный датчик (8-15 МГц). Для иссле-
дования крупных структур желательно применять широкопольный/
панорамный датчик трапециевидной формы. Также для исследования
крупных образований может потребоваться конвексный низкочастот-
ный датчик. Для исследования глубоко расположенных образований
требуется более высокая проникающая способность и более глубокое
поле обзора. При обширных объемных образованиях и скоплениях
жидкости сложной формы показано выполнение КТ или МЛ, таккак
они позволяют исследовать более обширные и глубокие области. Кро 
ме того, размерь! тела пациента не столь ограничивают выполнение
КТ и МРТ, и на результаты этих исследований не влияет газ, который
может присутствовать в грыжевом мешке или полости абс десса стен 
ки живота. Сначала необходимо провести исследование в положении
пациента лежа на спине в поперечной и продольной плоскостях. Сле
дует дифференцировать грыжи от мягкотканных новоооразозаний.
для этого оценивают их локализацию, УЗ-картину и результаты дина-
мических проб. Исследование паховых грыж или грыж Ррюшнои стен-
ки должно включать в себя провокационные пробы, такие, как проба
Вальсальвы, кашлевая проба или исследование в положении соя Для
оценки вправимости грыжи на нее надавливают датчиком; однако
слишком сильное нажатие можег привести к уменьшению размеоов
грыжи, и, если не проводились провокационные пробы, она может
остаться недиагностированной. Диагностике очень помогает запись
и сохранение видео во время исследования При исследовании зад-
ней стенки живота исследование обычно проводится в положении
лежа на груди Диагностике всех грыж и малозаметных объемных об
разований помогает сравнение выявленных изменений с картиной
наблюдаемой на противоположной стороне тела.

Паховые грыжи. Первоначально датчик устанавливается поперек
оси тела над латеральной частью прямой мышцы посередине между
лобком и пупком. Нижние надчревные артерия и вена определяются
позади прямой мышцы, ниже они идут несколько латеральное. Спиге
лиевы грыжи локализуются вдоль латерального края прямой мышцы,
обычно там, где нижняя надчревная артерия идет патаральнее мыш-
цы. Глубокое паховое колы (о локализуется в зоне, где нижняя надчрев-
ная артерия отходит от наружной подвздошной артерии. Затем дат-
чик разворачивают । та раз тельно и перпендикулярно паховому каналу
Прямые паховые грыжи возникают между наружной подвздошной
артерией и проксимальным отрезком нижней надчревной артерии.
Перемещая датчик в нижнемедиальном направлении, идентифици-
руют поверхностное паховое кольцо. Через него, ниже и медиальное
нижней надчревной артерии, выходят прямые паховые грыжи По-
сле этого датчик устанавливают ниже и параллельно паховому каналу
и проводят исследование на предмет наличия бедренных грыж. Ори
ентиром для обнаружения бедренного канала язлястся сафечо бе-
дренное соустье. Большинство бедренных грыж локали зуются меди-
альное общей бедренной вены. При всех этих локализациях (грыж)
проводится систематическое исследование в покое и при выполнении
пробы Вальсальвы Оцениваются размеры грыжи и ее ^одержимое
жировая клетчатка, жидкость или перистальтирующая кишка. Также
оценивается болезненность и вправляемость грыжи. Кроме того, ре-
комендуется выполнять исследование контрлатеральных зон вероят-
ного развития грыж, даже при отсутствии симптоматики.

Послеоперационные/вентральные грыжи Исследование прово-
дится по аналогичной методике с выполнением динамических проб
Послеоперационные грыжи развиваются в зоне хирургических вме-
шательств и пролабируют через мышцы. Они могут быть достаточно
крупными; при сложном строении грыжи или при ущемлении может
потребоваться исследование конвексным датчиком или выполнение
КТ. Грыжу средней линии необходимо дифференцировать от диас-
таза прямых мышц живота, распространяющегося на всю длину Нп-
еа а1Ьа. Эпигастральные или вентральные грыжи не столь обширны

Объемные образования. Целенаправленное ультразвуковое иссле-
дование объемных образований включает в себя получение черно-бе-
лых изображений высокого разрешения, цветовую и энергетическую
допплерографию. Методики панорамного исследования могут ока-
заться очень информативными и продемонстрировать взаимоотно-
шения объемного образования и окружающих структур.

Скопления жидкосги/гематомы. Помимо вышеперечисленного,
необходимо зафиксировать вгогоеподобные или подвижные источ-
ники эхосигналов в полости скопления жидкости, возникающие при

надавливании, их наличие являетя признаком абсцесса или острого
кровотечения. Появление гематом вэ влагалище прямой мышцы жи-
вота может быть вызвано активным кровотечением- профузное кро-
вотечение диагностируется с помощью цветовой допплереграфии

Полость брюшины

Для исследования тубоких карманоЕ полости брюшины (за исключе-
нием пациентов худощавого сложения; обычно требуется конвексный
датчик 2-5 МГц. Передня? часто брюшино! и поверхностные внутри-
брюа.инные образования можно исследовать линейным высокоча-
стотным датчиком 8-15 МГц.

Асцит. Наиболее частым показанием к ультразвуковому исследова-
нию полости брюшины является диагностика асцита Для выявления
свободной жидкости исследуются правые и левые верхние и ниж-
ние квадранты и таз пс средней лини. Сначала жидкость скаплиеа
ется в гепаторенальном кармане и ретроьезикальном пространстве,
по меэе увеличения объема сна заполняет всю полость брюшины.
Во время поиска жидкости иногда удается выявись причины асцита,
напримеэ. цирроз печени или застойную печень. При травме живота
ультразвуковое исследование исгользуется дляскрининговоидиагно
стики внутриорюшногс кровотечения. Асцит, содержащий источни-
ки эхосигналов и перегородки, называется осложненным. Он может
развива1 вся вследствие инфекции (бактериальный или грибковый
перитонит), кровотечения или злокачественного процесса. Ультраз
вукозое исследование информативно в качестве метода контроля при
выполнении парацентеза с различными диагностическими целями

Опухоль Асцит пои различных злокачественных опухолях является
осложненным; он развивается при новообразованиях и узлах саль
ников или брюшины. Рекомендуется проводить тщательный поиск
этих вторичных изменений и первичной опухоли, например, карци-
номы яичников Более точный гистологический диагноз ставится по-
сле биопсии солидных образований.

Избранные ссылки

1.	Агеп8 СЕ: 5Мк ап8 8упат1с зоподгарГту Гог Лад по31' оГ аЬ8отша1 мН Ьег-
таз 1 ЦНгазоит М₽0 32(7):1251-9,2013

2.	КоЬтзоп А е* а1: Мета апа1уя15 от зоподгарПу т 1Пе Фадпочз оГ тдигоаI Гг₽г-
пгав Ц ЬЦгазоипс Ме;|.32(2):339-46,2013

3	УУадпе- 1Ме1а1: АссигасуоГзоподгарЫс Ладпозгз о< зирег+|сга1 таззез.; III-
Тгазсипо 32(8):1443 50, 2013

Диагностика: брюшная стенка;
брюшинная полость
Диагностика: брюшная стенка/
брюшинная полость

(Левый) На поперечном УЗ срезе
над периодически <появляющеи -
ся припухлостью визуализируется
правая паховая область. При вы-
полнении пробы Вальсальвы вид-
но, как жировая клетчатка и пе-
ристальтирующая кишка В про-
лабируют с нижнемедизльной
стороны от начала нижней над-
чревной артерии ЕЗ до наружной
подвздошной артерии В, что со-
ответствует картине косой пахо-
вой грыжи. (Правый) При па-
норамном ультразвуковом I ксле-
довании на попеоечном УЗ сре-
зе определяется стенка живота
и припухлость, развившаяся по-
сле оперативного лечения пупоч-
ной грыжи. Припухлость пред-
ставляет собой небольшое ско-
пление жидкости В Фасция жи -
вота В не изменена

(Левый) Жалобы на наличие 6с.
пезненного образования. I /а по
перечном УЗ срезе правою верх-
него квадранта живота олредс
ляется овиидное образование,
содержащее ис точники эхосиг
налов В 11ри цветовой доппле-
рографии признаков кровото-
ка не наблюдалось. Печень В
и желчный пузырь ёЯ не измене
ны. (Правый) У этого же пациен
та, принимающею антикоыулян
ты, при КГ без контрастною уси
ления подтверждена гематома В
влагалища правой прямей мыш-
цы живота. Наблюдается ис.чер-
ченность окружа ющей жировой
кпетчаткиВ

(Левый) При цветовой доппле-
рографии высокого разрешения
на поперечном УЗ срезе объем-
ного образования области пуп-
ка определяется плотное васкуля-
ризованное дольчатое мягкоткан-
ное новообразование В После
биопсии диагностирована эпи-
телиоидная саркома. (Правый)
У этого же пациента пр* г КГ без
контрастного усиления опреде-
ляется метастазирование в пу-
пок В: кроме того, при КГ выяв
лена диффузная опухоль сальни-
ка В, но асцит отсутствовал, что
облегчило диагностику опухоли
сальника.


(Левый) На продельном УЗ срезе
правого верхнего квадранта жи-
вота в кармане Морисона опре-
деляется большое количество ас-
цитической жидкост,  К 'простой
асцит). Поверхность транспланта-
та печени гладка т В. (Правый)
На поперечном УЗ срезе правого
верхнего квадранта живота опре-
деляется асцит с пере ородками
9; причиной асцита стало кро-
вотечение из разрыва селезенки.
Перегородка может: трет тя тство-
вать дренированию асцита.

Диагностика: брюшная стенка/
брюшинная полость

(Левый) / Три хЗИ в чсокого раз
решения на продольном УЗ срезе
передней стенки живота опреде-
ляются два метастаза в брюшине
проросшие сквозь брюшную
стенку. Также наблюдаемся ас-
цитШ, вызванный метастазиру-
ющей карциномой поджелудоч-
ной железы. (Правый) При цве-
товой допплероградтип на попе-
речном УЗ срезе правого верхнего
квадранта живота на .ровне брю-
шины определяете в мягкотканная
бляшка В В этом метастазе му-
цинозной карт тномы в сальни -
ке определяются признаки крово-
тока При диагностике метастазов
в брюшину асцит Ю увеличивает
чувствительность ультразвукового
исследования.

(Левый) На попере —ом УЗ срезе
правого фланка среднего отдела
живота определяется а холенный
асцит № развившийся вслед-
ствие острот т> кровои злияния.
У пациента диагностирован цир
роз и множественные печеноч
ноклеточные карциномы. Визуа-
лизируется неизмененная киш -
ка^ 'Правый) На -оперенном
УЗ срезе левого нижне-о квадран-
та живота определяется ослож-
ненный асцит Ш, развившийся
вследствие канцерот -алоза. Опре-
деляются толстая неровная пере-
городка и фиксирован чая к ней
кишка №
Диагностика: брюшная стенка/
брюшинная полость

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Грыжа: слабость или дефект фиброзно- мышечной стенки
с протрузией органа или части органа через дефект

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Грыжи средней линии

О Эпигастральные между мечевидным отростком грудины

и пупком

О Пупочные: грыжи пупочной или ближайшей околопугочной
зоны

о Гипогастральные: между пупком и лобкоеым симфизом

•	Боковые! рыжи

о Спигелиевы

О Поясничные: развиваются в двух потенциально слабых участ-
ках фланка живота

•	Послеоперационная грыжа: локализуются в зоне операционно-
го разреза

•	Осложнения фиксация грыжи, ущемление, кишечная непрохо-
димость

•	УЗИ - исследование первой линии диа, ностики при небольших
грыжах или у детей

о Единственный метод, позволяющий проводить исследова-

ния в динамике в режиме реального времени; исследование

легко выполняется повторно; метод широко распространен
и недорог

о Для повышения информативности исследования при диагно-
стике грыж используйте такие приемы, как проба Вальсальвы
или исследование в положении стоя

•	КТ выполняется пои крупных глубоко залегающих грыжах, при
развитии осложнений и у пациентов с ожирением

♦	МРТ вь полняется по тем же показаниям, что и КТ, но возможно
построение динамически» последовательностей изображений во
время выполнения пробы! Вальсальвы

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Опухоль стенки живота

•	Абсцесс или серома стенки живота

•	Гематома стенки живота или влагалища прямой мышцы

•	Расхождение (диастаз) прямых мышц живота

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Идентифицируйте содержимое грыжевого мешка (сальник, киш-
ка), определите локализацию/размео дефекта брюшной стенки

(Левый) На рисунке в области
пупка показана параумбилик&щ
ная грыжа ЕЗ. Также для срав
не> 1ия изображены эпигастрань-
наяВЗ, спиплиеваШ и гипога-
стральная 13 грыжи. (Правый)
Клинический случай. Типичная
небольшая параумбипикапьная
грыжа у взрослого Наблюдзез
ся выпячивание в верхней части
пупка В!

(Левый) Продольный УЗ срез ре-
цидивирующей перзтумбиликаль-
ной грыжи, развившейся у моло-
дой женщины после двух бере-
менностей. Через узкий дефект
^3 белой линии пролабирует жи-
ровая клетчатка сальника ЕЗ,
объем грыжи увеличивается при
выполнении пробы Вальсальвы
(Правый) Эта же пациентка с ре
цидивирующей периумбиликаль-
ной грыжей. Цяеточая допп перо-
графия, продольный УЗ срез. Луч-
ше визуализируется белая линия
в виде тонкой эхогенной линии
В небольшим дефектом. В жи-
ровой клетчатке сальника, содер-
жащейся в грыжевом мешке ЕЗ,
признаков кровотока не выявле-
но, но это совсем не обязательно
указывает на ущемление грыжи,
так как жировая клетчатка обычно
бедна сосудами.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Определения

•	Грыжа: слабость или дефект фибрсмышечнси стенки с протрузи-
ей органа/части органа через дефект

о Вправимая' вправляется спонтанно или при надавливании
снаружи (рукой или датчиком)

о фиксированная- невправимая

о Ущемленная: вызывает нарушение кровоснабжения содержи-
мого грьжевогс мешка

•	Классификация: грыжи срединной линии и латеральные грыжи

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характерист ика

•	Основные диагностические признаки

о Выпячивание стенки живота вследствие пролабирования тка-
ней через дефект брюшной стенки

•	Локализация

о Грыжи срединной линии

-	Эпигастарльные между мечевидным отростком и пупком

-	Пупочные: пупок или ближайшая параумбиликагьнаязона

-	Гипогастральные: между пупком и лобковым симфизом

о Латеральные । рыжи

-	Спигелиевы

□	Дефект в апоневрозе поперечной мышцы живота, непо-
средственно прилегающий с латеральной стороны к вг а
галищу прямой мышцы живота (полулунная линия)

□	Чаше всего локализуется вблизи полукружной линии

-	Поясничные: развиваются в двух потенциально слабых
зонах фланков живота

□	Верхний поясничный треу,ольник (грыжа Гринщелыа)
с медиальной стороны ограничен мышцей, выпоямля
ющей позвоночник, сверху-ХП ребром, (латеральной
стороны-внутренней косой мышцей

□	Нижний поясничный треугольник (1 рыжа Пети) с ме-
диальной стороны ограничен широчайшей мышцей
спины, снизу - гребнем подездош чой кости и с лате
ральной стороны-наружной косой мышцей

о Послеоперационная грыжа: локализуется в месте хирургиче 
ского разреза

• Морфология

о Эпигастральная грыжа

-	Обычно имеет небольшие размеры, содержит поолабиру
ющую через белую линию экстраперитонеальпую жировую
клетчатку (жировая грыжа белой линии)

-	Иногда достигает крупных размеров и содержит кишку

о Пупочная грыжа

-	Пупочная грыжа у детей

□	Содержимое полости брюшины пролабирует через неза-
ращенное пупочное кольцо

-	Параумбиликагьные и периумбиликальные грыжи
у взрослых

□	Внебрюшинная жировая клетчатка ± содержимое поло-
сти брюшины пролабируют стой или другой стороны от
пупочного кольца

о Гипогастральная грыжа

-	Встречается очень редко

о Спигелиева грыжа

-	Обычно выходит в подкожный слой, но может распола 
гаться между попеоечной мышцей живота и внутренней
косой мышцей или пролабировать во влагалище прямой
мышцы живота

□	Вытягиваясь в латеральную сторону, может проявляться
как выпячивание фланка живота

-	Иногда развивается вторично после травмы

-	Более склонна к ущемлению

о Поясничная грыжа

-	Обычно безболезненна из-за широкой шейки грыжевого
мешка

-	Развивается вторично вследствие травмы или оперативно-
го вмешательства

о Гослесперациоьная грыжа

-	Развивается у 10-30% пациентов после оперативных
вмешательств

-	Может развиваться годы спустя после операции, хотя
обычно проявляет себя в течение первого года

-	Может оставаться незамеченной со стороны пациента
и случайно выявляться при лучевом исследовании
□ Может достигать очень крупных размеров

УЗИ

• Сеэошкальной исследование

о Используется линейный датчик высокого разсешения, кон-
вексный низкочастотный датчик, приберегается для исследо-
вания крупных грыж/обзорных исследовании

-	Расширенное поле исследования (панорамное) при круп-
ных грыжах, диастазах прямых мышц живота

с Следует идентифицировав мышечные ориентиры и фасци-
альные плоскости

о Исследуйте содержимое грыжи (сальник, кишка, предбрюшин
ная жировая клетчатка, жидкость) определите локализацию/
эазмеры дефекта брюшной стенки и наличие осложнений

-	Жиэсвая клетчатка сальника: эхотенная/гипоэхогенная
ткань, не перистальтирует

-	Кишка, «мишенсвидныи» рисунок, центральный эхосигнал
определяется наличием воздуха в просвете кишки, визуа
лизируется перистальтика

□	Моут зизуализиооваться круговые складки тонкой
кишки или каловые массы в толстой кишке

□	Из-за наличия воздушно жидкостного содержимого
карги,на вариабельна

о Диагностике грыж помотают проба Вальсальвы и исследова-
ние в положении стоя

-	Сохраняйте результаты исследования в формате видео
файлов

о Надавив на грыжу, оцените ее вг равимость

о Осложнен ия: невправимая грыжа может вызывать обструк-
цию кишки или ущемляться

-	За исклю-'ением паховых грыж, эти осложнения при гры-
жах передней стенки живота развиваются нечасто

-	Обструкция кишки в грыжевом мешке: отсутствие пе
ристальтики, узкая шейка грыжевого мешка, растянутая
кишка, жидкость

-	Ущемленная грыжа: отсутствие признаков кровотока
в стенке кишки или брыжейке при допплерографии, отеч-
ная стенка кишки, отсутствие пери стальники, жидкость,
эхогенность жировой клетчатки

□	Обратите внимание, что отсутствие признаков крово
юка - поздний симптом: кроме то_о, кровоток не опре-
деляется и в неущемленной в жировой клетчатке

-	Другие признаки также мглоинформативны, что затруд-
няст диагностику ущемления с помощью ультразвукового
исстедования

КТ

•	Метод позволяет с высокой точностью диагностировать грыжу,
идентифицировать содержимое грыжевого мешка, а также опре-
делить локализацию и размер дефекта передней брюшной стенки
о Информативен при исследовании крупных глубоко залегаю-

щих грыж и оазвивающихся осложнений

•	Грыжи моут бьп □ плохо заметны в положении на спине, но КТ
можно выполнить и при проведении пробы Вальсальвы

МРТ

•	Метод используется аналогично КТ, кроме того, возможно по-
строение динамических последовательностей во время выполне-
ния пробы Вальсальвы

Диагностика: брюшная стенка/
брюшинная полость
Диагностика: брюшная стенка/
брюшинная полость

Рекомендации по визуализации

• Оптимальный метод визуализации

о Ультразвуковое исследование - диагностический метод пер-
вой линии у детей и при небольших грыжах

- Единственный метод, позволяющий проводить исследо-
вание в динамике в режиме реального времени; легко
выполняются повторные исследования, метод широко
распространен и недорог

О КТ-наиболее информативный метод при исследовании
грыж сложного строения или при обследовании пациентов
крупного телосложения; также КТ более информативна при
осложнениях со стороны кишечника

О МРТ позволяет получить ту же информацию об анатомиче-
ских изменениях, что и КТ, но с ее помощью также возможно
оценивать изменения в динамике

• Рекомендации по методике проведения исследования

О Идентифицируйте анатомические слои, локализуйте местный
дефект стенки живота, сравните с анатомией противополож-
ной стороны (если возможно), оцените содержимое грыже-
вого мешка

-	Оказывайте лишь минимальное давление датчиком на
грыжу, чтобы не вправить ее

-	Используйте в повседневной практике пробу Вальсальвы
для увеличения размеров грыжи и оценки ее содержимого

-	Обследуйте пациента в положении стоя, если это приводит
к увеличению грыжевого выпячивания или если в положе-
нии на спине грыжа не определяется

-	Измерьте размеры грыжевого мешка и дефекта фасции

-	Если в грыжевом мешке содержится кишка, оцените нали-
чие осложнений (невправимость/обструкцию/ущемление)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Опухоль стенки живота

•	Первичная (липома, десмоидная опухоль, эндометриоз) или
вторичная опухоль (метастаз в послеоперационном рубце, метас-
тазы меланомы, узел сестры Магу )озерб)

•	Эти состояния дифференцируют от грыж по их локализации, от-
сутствию дефекта фасции или изменений при проведении пробы
Вальсальвы

•	Окружающая липому тонкая капсула позволяет дифференциро-
вать ее от пролабирующей через дефект брюшной стенки жиро-
вой клетчатки (хотя также имеет шейку)

Абсцесс или серома стенки живота

•	Отсутствует дефект фасции

Гематома стенки живота или влагалища прямой мышцы

•	Посттравматические или спонтанные: кровоизлияние при разры-
ве надчревного сосуда или мышцы

•	Отсутствует дефект фасции, не изменяется при выполнении про-
бы Вальсальвы

Расхождение (диастаз) прямых мышц живота

•	Выпячивание полости живота вследствие растяжения или истон-
чения белой линии

О Особенно характерно для престарелых много рожавших женщин

Расширение сосудов стенки живота

•	Эластичное, трубчатое, определяется кровоток

Лигатурная гранулема

•	Послеоперационная, отсутствует дефект фасции, не изменяется
при выполнении пробы Вальсывы

•	В толще гранулемы может определяться эхогенный шовный ма-
териал

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

• Этиология

О Первичные: врожденный дефект; эпигастральные и пупочные
о Вторичные

- Слабость мускулатуры брюшной стенки

□	Хроническое повышение внутрибрюшного давления,
растяжение брюшной полости (цирроз, асцит), растяжи-
мость мышц (ожирение, возраст, беременность)

□	Физическое напряжение, хронический кашель, проста-
тизм или запоры

- Травма: тупой удар или натяжение при переразгибании

□	Внезапный подъем внутрибрюшного давления

□	Воздействие недостаточно сильное, чтобы повредить
кожу, но достаточное, чтобы нарушить целостность
мышцы и фасции

- Послеоперационная слабость стенки живота, хирургиче-
ский рубец, недостаточность швов, раневая инфекция

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее частые жалобы/симптомы

О Выпячивание живота, увеличивающееся в размерах при по-
вышении внутрибрюшного давления

о Вправляемое выпячивание, определяется кашлевой толчск

о Дискомфорт, боли периодическая кишечная непроходимость

Демография

•	Возраст

о Пупочная грыжа: маленькие дети

О Параумбиликальная грыжа: взрослые

О Эпигастральная грыжа: 20-50 лет

О Послеоперационная грыжа: чаще у престарелых пациентов

•	Пол

о Эпигастральные грыжи вдвое чаще встречаются среди мужчин

•	Эпидемиология

о Наиболее часто встречающиеся при ультразвуковом исследо-
вании образования брюшной стенки

Течение и прогноз

•	-1/3 пупочных грыж закрываются в течение месяца после
рождения и редко сохраняются в возрасте старше 3-4 лет

•	Все остальные грыжи персистируют и зачастую со временем уве-
личиваются в размерах

•	20% требуют неотложного вмешательства по поводу фиксации

и ущемления грыжи

О У грыж с очень маленькими (< 1 см) или очень большими
шейками ущемление развивается реже

Лечение

•	Закрытие дефекта мышц/фасций: открытым способом или лапа-
роскопически, пластика сеткой

•	Кишечная непроходимость/ущемленная грыжа; неотложная экс-
плоративная лапаротомия

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Если при УЗИ не удается визуализировать задний край образова-
ния брюшной стенки, следует предполагать грыжу живота

Советы по интерпретации изображений

•	Исследуется дефект стенки живота, содержимое грыжевого меш-
ка, оценивается наличие перистальтики и васкуляризация (если
в грыжевом мешке содержится кишка)

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	Мигрйу КР еГ а1: Ас!и!Т аЬдоптпа! Ьегтаз. АЛ? Ат) Коеп1депо1.

202(6):И/506-11,2014

2.	Тей 00 еГ а1: Негта етегдепаез. 5игд СНп №гФ Ат. 94( 1 ):97-130, 2014

3.	Агенс! СР: 51айс апс! дупатк зоподгарйу Рог <! 1адпоз15 о! айдот1па1 гл/а11 йег-
пгаз. 1 ЫТгазоипд Мед. 32(7):1251-9, 2013

4.	Еее (?Ке1а1: ОИгазоипд о! Фе аЬдот1па1 мга!1 апд дгогп. Сап АззосКадю! 1.
64(4):295-305, 2013

5.	ЗТахгоз АТ СТ а1: Оупалпс иЙгазоипд о( Йегтаз о( Фе дгот апд апТегюг аЬ-
дотта! »а!1. ОИгазоипд О. 26(3): 135-69, 2010

6.	Миузотз РЕ е1 а1. С1аззйка1<оп о< рптагу апд гпазюпа! аЬдот!па1 игаН Йег-
гааз. Негпга. 13(4)1407-14, 2009
(Левый) Поперечный УЗ срез
пациента с циррозом и асци-
том. Определяется крупная пу-
почная грыжа, содержащая асци-
тическую жидкость В и прола-
бирующая через пупок через де-
фект белой линии В. Грыжевой
мешок не содержит кишки. Пет-
ли кишки в брюшной полости ЕЗ
не расширены. (Правый) Про-
дольный УЗ срез крупной грыжи
средней линии, содержащей жи
ровую клетчатку В. Из-за ее раз-
меров эту грыжу исследуют кон-
векснымдатчиком. Темне менее,
визуализируется дефект брюшной
стенки ЕЗ.

Диагностика: брюшная стенка/
брюшинная полость

(Левый) Продольный УЗ срез
болезненной пупочной грыжи
В, содержащей жидкость и мяг-
кую ткань у пациента с цирро-
зом и портальной гипертензи-
ей. Определяется небольшой де-
фект белой линии ЕЗ. Перисталь -
тика не определяется. (Правый)
Этот же пациент с портальной ги
пертензией. Цветовая допплеро-
графия, продольный УЗ срез. Пу-
почные грыжи представляют со-
бой зоны слабости (брюшной
стенки), в которых могут ущем-
ляться коллатеральные вены В.
Хотя грыжа и болезненна, вены не
тромбированы.

(Левый) Прицельное УЗИ, по-
перечный УЗ срез. Определяет-
ся мелкая эпигастральная гры-
жа В, пролабирующая через де-
фект В белой линии. Визуали-
зируются прямые мышцыЕЗ.
(Правый) У этого же пациента
при КТ на аксиальной томограм-
ме подтверждена мелкая эпига
стральная грыжа В средней ли-
нии, содержащая жировую клет-
чатку. Дефект белой линии не ви-
зуализируется. Прямые мышцы
ЕЗ не изменены.
Диагностика: брюшная стенка/
брюшинная полость

(Левый) На поперечном УЗ сре-
зе в области пупка определяет-
ся содержащая жировую клетчат-
ку и вызывающая жалобы пери-
умбиликальная грыжа. Обратите
внимание на узкую шейку грыже-
вого мешка ЕЗ. (Правый) При
панорамном УЗИ на поперечном
УЗ срезе определяется послео
перациопная грыжа средней ли-
шаи , I, содержащая кишку. Гры-
жа развилась после лапзрстоми-<,
осложнившейся раневой инфек-
цией. Определяется широкое рас
хождение прямых мышц ВВ

(Левый) На поперечном УЗ срезе
определяемся послеоперационная
грыжа срединной линии с широ-
кой шейкой, содержащая кишку
В Видна правая прямая мышца
ЕЕ. (Правый) Уэтогожепаци-
ента при КТ с контра< тным усиле-
нием на аксиальной томограмме
определяется обширная послео-
перационная грыжа ВВ. содержа 
щая нерасширенную тонкую киш-
ку Визуализируются атрофичные
прямые мышцы ЕЗ.

(Левый) При КГ с контрастным
усилением на аксиальной томо-
грамме определяется ущемленная
пупочная грыжа ЕЗ, в грыжном
мешке В и проксимальнее гры-
жи ви. туали зипуется расширен
ная тонкая кишка В Отмечается
контрастигование стенки находя-
щейся я грыжевом мешке кишки;
во время оперативною вмеша-
тельства признаков ущемления не
выявлено. (Правый) У пациента,
перенесшею оперативное вме-
шательство по поводу аневриз-
мы аорты при КГ с контрастным
усилением на корональной томо-
грамме определяется очень круп-
ная послеоперационная грыжа
В, содержащая нерасширенную
тонкую кишку. Отмечается утол-
щение стенок сигмовидной киш-
ки ЕЗ вследствие колита, вызван-
ною С.дЖсПе.
(Левый) в состоянии покоя на
поперечном УЗ срезе определяет-
ся средних размеров посттравма-
тическая правосторонняя спите-
лиева грыжа В, пролабирующая
через полулунную линию/апонев-
роз поперечной мышцы живота
В. Определяется прямая мышца
живота В (Правый) Во время
выполнения пробы Вальсальвы на
поперечном УЗ срезе определя-
ется та же правосторонняя пост-
травматическая спигелиева гры-
жа В, грыжа увеличилась в раз-
мерах. Визуализируется неизме-
ненная прямая мышца живота В
Изменения при выполнении про-
бы Вальсальвы более заметны
в режиме реального времени.

Диагностика: брюшная стенка/
брюшинная полость

(Левый) При КП на аксиальной
томограмме, выполненной после
травматического перелома право-
го бедра, определяется содержа-
щая ободочную кишку спигели-
ева грыжа В. Грыжевой дефект
локализуется между прямой и ко-
сой мышцамиЕЗ. (Правый) При
КТ без контрастного усиления на
аксиальной томограмме опреде-
ляется верхняя поясничная грыжа
ЕЗ, содержащая жировую клет-
чатку (грыжа Гриенфельта).

(Левый) На рисунке показана
верхняя поясничная грыжа (гры-
жа Гриенфельта), пролабирующая
через верхний поясничный тре-
угольник, ограниченный с меди-
альной стороны мышцей разги-
бателем позвоночника ёЕ, свер-
ху-XII ребром ЕЗ и с латераль -
ной стороны - внутренней косой
мышцей иЗ (Правый) На рисун-
ке показана нижняя поясничная
грыжа (грыжа ПетиТ), пролабиру-
ющая через нижний поясничный
треугольник, ограниченный с ме-
диальной стороны - широчайшей
мышцей спины В, снизу-греб-
нем подвздошной кости В и на-
ружной косой мышцей-лате-
ральноВ
КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Диагностика: брюшная стенка/
брюшинная полость

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Грыжа: слабость или дефект фиброзно-мышечной стенки, сопро-
вождающийся протрузией органа или части органа через дефект

•	Вправимая грыжа: размеры грыжи уменьшаются при снижении
внутрибрюшного давления или надавливании на грыжу снаружи

•	Фиксированная: невправимая

•	Ущемленная: нарушение кровоснабжения содержимого грыжи

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Косая паховая грыжа проходит через глубокое паховое кольцо
в паховый канал и через поверхностное паховое кольцо выходит
наружу

•	Прямая паховая грыжа выходит через дефект поперечной фас-
ции в треугольнике Гессельбаха

•	Бедренная грыжа проходит через бедренный канал и выходит
в верхнемедиальной части бедра

•	Ультразвуковое исследование позволяет диагностировать грыжу
и точно определить содержимое грыжевого мешка, а также вы-
явить дефект фасции; исследование проводится как в покое, так
и при выполнении функциональных проб

О Грыжа увеличивается в размерах при кашле, при выполнении
пробы Вальсальвы или в положении стоя

•	При паховых грыжах цветовая допплерография помогает иден-
тифицировать нижнюю надчревную артерию и установить ее
взаимоотношения с шейкой грыжевого мешка

•	КТ или МРТ: выполняются при сомнительных результатах ультраз-
вукового исследования, более информативны при диагностике
альтернативных причин появления выпячивания стенки живота

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Липома семенного канатика

•	Гидроцеле влагалищного отростка брюшины (канала Нюка)

•	Новообразования пахового канала

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Непроходимость или ущемление чаще сопутствуют бедренным
грыжам из-за более узкой шейки грыжевого мешка

(Левый) На рисунке показа
ны три типа грыж паковой обла-
сти: прямая В и косая ® пако-
вые грыжи локализуются выше
паховой связки 3, медиальнее
и латеральнее нижник надчрев-
нык сосудов В соответственно;
бедренные грыжи ёЗ локализу-
ются ниже паковой связки и ме-
диальнее бедреннык сосудов
3. (Правый) На поперечном
УЗ срезе правой паковой обла -
сти определяется прямая паховая
грыжа, содержащая тонкую киш-
ку Ш Шейка грыжи локализуется
медиальнее нижних надчревных
сосудов В. Тонкая кишка опре-
деляется только при выполнении
пробы Вальсальвы или в положе-
нии стоя.

(Левый) На поперечном УЗ сре-
зе определяется левосторонняя
прямая паховая грыжа В, со-
держащая кишку. Шейка гры-
жи В локализуется медиаль -
нее нижних надчревных сосудов
В (Правый) У этого же пациен-
та при цветовой допплерографии
на поперечном УЗ срезе показана
та же левосторонняя прямая па-
ховая грыжа В во время выпол-
нения пробы Вальсальвы. Шейка
грыжевого мешка В локализует-
ся медиальнее нижних надчрев-
ных сосудов В Прямые паховые
грыжи редко осложняются непро-
ходимостью.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Определения

•	Грыжа: слабость или дефект фибромышезной стенки, сопрово-
ждающиеся протрузией через дефект органа или части органа
о Грыжи паховой области включают в себя косые и прямые па-
ховые и бедренные грыжи

•	Вправимые' грыжа вправляется самостоятельно или г,ри на-
давливании (рукой или датчиком)

•	Фиксированная: невправимая

•	Ущемленная нарушение кровоснабжения содержимого грыже-
вого мешка

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Локализация

о Паховый канал

—4 см длиной, -1,2 см выше паховой связки, идет от
передней верхней ости подвздошной кости к лобковому
бугорку

□	У мужчин содержит семенной канатик и подвздош-
но-паховый нерв, у женщин-круглую сзязку матки
и подвздошно-паховый нерв

О Бедренный канал

—	2 см длиной, прилегает к бедренной вене с медиальной
стороны, лежит глубже и дистальнее паховой связки

о Косая паховая грыжа

-	Проходит через глубокое паховое кольцо по паховому кг
налу и выходит из поверхностного пахового кольца

-	Шейка локализуется латеральнее нижней надчревной ар
терпи и выше паховой связки

-	У мужчин обычно тянется вдоль семенного канатика ь мо
шонку

-	У женщин может спускаться вдоль круглой связки магки
в большие половые губы

о Прямая паховая грыжа

-	Проходит через дефект поперечной фасции в треугольнике
Гессельбаха

-	Пролабирует вперед через стенку живота

-	Широкая шейка лежиг медиальнее чадчоевной аэтерии
и выше паховой связки

-	Не проходит в семенной канатик и обычно не спускается

в мошонку

О Бедренная грыжа

-	По бедренному каналу проходит в веохне-медиальную
область бодра

-	Узкая шейка лежит медиальнее бедоенной вены и ниже
паховой связки

о Двойная грыжа

-	Одновременное развитие прямой и непрямой паховых
грыж в одн эй и той же паховой области - грыжа типа «пе-
реметной сумы»

УЗИ

• Серошкальное исследование

О Точный метод диагностики грыж и оценки их содержимого,
а также выявления дефекта фасции в положении покоя и при
выполнении нагрузочных проб

-	Размеры грыж увеличиваются при кашле пробе Еальсагь-
вы или в положении стоя

о Содержимое

-	Жировая клетчатка сальника: эхотнная, не перистальтирует

-	Петли кишки: слоистые; «мишеневидный».» УЗ рисунок

с интенсивным эхосигналом в центре, отображающим на-
личие жидкости или воздуха в просвете кишки

□	Перистальтика кишки лучше всего заметна при исследо-
вании в режиме реального времени

- Жидкость

О Вправимая грыжа: уменьшение размеров грыжи при сни-
жении внутрибрюшного давления или при надавливании на
грыжевой мешок рукой или датчиком

о Грыжа, не осложненная непроходимостью активная пери-
стальтика ± движение содержимого кишки

О Ущемленная грыжа: утолщение стенок грыжевого мешка, жид-
кость. утолщение стенок кишки, эхогенная жировая клетчатка

О Грыжа, осложненная кишечной непроходимостью отсутствие
перистальтики или интенсивная перистальтика петель киш-
ки в грыжевом мешке, утолщение стенок/эасширение петель
кишки в грыжевом мешке или брюшной полости

•	Цветовая допплерография

О Помогает идентифицировать нижнюю надчревную артерию
и определись ее взаимоотношения с грыжевым мешком
- Следует дифференцировать прямые и косые паховые
грыжи

С Ущемленная грыжа: поздний симптом-отсутствие признаков
кровотока в стенке кишки и брыжейке

КТ и МРТ

•	Одинаково информативны при большинстве грыж, но при КТ ис
пользуемся ионизирующее излучение

•	Выгслняю’ся при сомнительных результатах ультразвукового ис
следования; более инфоэмативны при диагностике альтернатив
ных состояний, вызывающих появление выпячивания сгенки жи-
вота, или при осложненных грыжах

•	Динамическое ультразвуковое исследование более чувствитель-
но при небольших вправимых грыжах

Рентгенологические данные

•	Рентгенография

о Заполненные газом петли тонкой кишки в проекции паха
о ± тонко- или толстокишечная непроходимость

♦	Герниография/перитонеография

о Введение растворимых низкоосмолярных контрастных сред
в .полость брюшины

О Инвазив тая, но очень информативная методика диагностики
скрытых паховых грыж

Рекомендации по визуализации

•	Оптимальный меюд визуализации

О Ультразвуковое исследование должно выполняться в качестве
метода первичной диагностики, точность исследования опре-
деляется строгим соблюдением систематического подхода
- Ме’од позволяет выполнять исследование в динамике, но
результаты зависят от операторе

-	Гри диагностике паховых грыж чувствительность составля-
ет 97%, специфичность- 85%, положительное прогности-
- еское зн ачение - 93 %

-	Низкая точность при. определении типа грыжи (прямая
паховая, косая паховая, бедренная)

-	Наиболее трудна для диагностики грыжа, содержащая
исключительно жировую клетчатку

о КТ или МРТ выполняются при сомните; ьных результатах ульт-
развукового исследования

• Рекомендации по методике проведения исследования

о Линейный датчик высокого разрешения

о Начните исследования латеральнее прямой мышцы живота
и идентифицируйте нижнюю надчревную артерию

- Спускайтесь по ходу нижней над1- ревной артерии до места
ее отхсждения от наружной подвздошной артерии; здесь
находится глубокое паховое кольцо

о Установите датчик параллельно паховой связке

с Проведите сканирование в каудальном направлении, над бе-
дренными сосудами; бедренную грыжу следует искать меди-
альнее в области сафено-бедренного соустья

с Проведите сканирование в краниальном направлении, на не-
котором расстоянии от медиальной огибающей артерии бе-
дра найдите начало нижней надчревной артерии, проведите
исследование на г редмет косой паховой грыжи

Диагностика: брюшная стенка/
брюшинная полость
Диагностика: брюшная стенка/
брюшинная полость

о Проведите сканирование в медиальном напэавлении, иссле-
дуйте поверхностное кольцо и оцените наличие прямой пахо-
вой грыжи

о С целью выявления грыжи или слабости брюшной стенки ис-
следование каждой зоны следует проводить з покое и при
выполнении пробы Вальсальвы

о При обнаружении грыжи исследуйте контрлатесапьную об-
ласть, также области болезненности

о Настоятельно рекомендуем записывать и сохранять видео-
файлы

о Повторите исследование в положении пациента стоя. в этом
положении лучше визуализируются скопления жидкости
в грыжевом мешке

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Липома семенного канатика

•	Не изменяется при выполнении пробы Вальсальвы невправима

•	Обычно не йросгираетоя глубоко в полость брюшины

Гидроцеле влагалищного отростка брюшины
(канала Нюка)

•	У эмбриона влагалищный отросток тянется из полост/ брюшины
в мошонку

О В семенном канатике влагалищный отросток в норме обг ите-
рируется, в мошонке сохраняется как влагалищная оболочка
яичка (ТОл/са мд/паН!)

0 Нарушение облитерации приводит к скоплению жидкости
внутри канатика и развитию состояния, которое называется
гидроцеле влагалищного отростка брюшины (канала Нюка'
- Заполнено антхогеннси жидкостью, не изменяется при
проведении пробы Вальсальвы, невправимо

- Не простираете я глубоко в полость боюшины

Новообразования пахового канала

•	Доброкачественные и злокачественные опухоли, нейрофиброма,
десмоид, метастазы, лимфаденопатия, лимфома, саркомы

•	Неопущение яичка

•	Другие состояния варикоцеле, абсцесс, гематома, гранулема,
рубец

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

о Полиэтиологическое заболевание

- Хронические причины: повышение внурибрюшного
давления вследствие увеличения объема содержимого
брюшной полости (асцит)

□ Слабость мускулатуры живота: хронический кашель,
простатизм, запоры, физическая работа, беременность,
прием стероидов, коллагенозь, курение

- Острые причины' внезапное резкое повышение внугри-
боюшного давления

о Косая паховая грыжа: возникновение врожденных грыж об-
условлено сохранением влагалищного отростка в младенче-
ском и детском возрасте

Макроскопические и хирургические особенности

• Содержимое грыжевого мешка: обычно-сальник, асцит.веская
жидкость, тонкая кишка или подвижный отдел обсдочнсЧ кишки
(сигмовидная кишка, слепая кишка, червеобразный отросгок),
изредка - мочевой пузырь, яичник

О Грыжа Литре: содержимым грыжевого мешка явгяется дивер-
тикул Меккеля

о Грыжа Рихтера, в грыжевом мешке находится лишь сектор
окружности кишки (свободного, противоположного бры-
жеечному, края)

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

• Наиболее частые симптомы/жалобы

о Выпячивание или дискомфорт в области паха, положитель-
ный симптом кашлевого толчка (позволяет поставить диагноз
клинически)

- Г остоянное или появляющееся периодически

•	Доугие жалобы/симптомы

с Признаки кишечной непроходимости

Демография

•	Возраст

с Косая паховая грыжа чаще всего развивается у пациентов мо-
лодого или среднего возраста

с Частота прямых паховых грыж увеличивается с возрастом

с Бедренная грыжа чаще встречается среди пациентов среднего
возраста или престарелых

•	Пол

о У мужчин косая паховая грыжа встречается в 5-10 раз чаще

О Прямая паховая грыжа почти всегда развивается у мужчин

С Бедренная грыжа чаще встречается у женщин

- Однако наиболее часто встречающаяся грыжа среди жен-
щин - косая паховая грыжа

Эпидемиология

с Герниопластика - самая частая хирургическая операция
в США

О У 5% мужчин развивается грв1жа паховой области

О 75% составляют паховые грыжи, соотношение косых и пря
мыхтрыж--5:1

С 10-1 _>% составляют бедренные грыжи

с 11аховые । рыжи у детей всегда развиваются вследствие откры-
того влаталищного отростка и, таким образом, представляют
собой косые грыжи, спускающиеся в мошонку

Течение и прогноз

•	Частота рецидива после герниопластики: 1-15%

О Прямая паховая гов!жа может развиться после герниопласти-
ки косой паховой грыжи

•	Осложнения, непроходимость,, ущемление

С Косые паховые грыжи вызывают 15% случаев кишечной не-
проходимости

о Нег роходимость или ущемление гораздо чаще осложняют
бедренные грыжи вследствие узости шейки грыжевого мешка

Лечение

•	Выполняется лапароскопическая или открытая герниопластика

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	При паховых грыжах обоащайте внимание на взаиморасположе-
ние нижней надчревной артерии и шейки грыжевого мешка

•	Бедренная грыжа выходит ниже паховой связки

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	АгепВ СР: Ча((с апВ дупаггче яоподгарЬу Рог В|адпоз15 аЬс1от1па1 и/а11 Ьег-
П1аз 101(га$оипВ Меа. 32(71:1251-9, 2013

2.	1ат М е* а1 ОКга5оипВ сВ (Не аЬВопЧпа1 и/а11: и/ЬаТ Пе5 Ьепеа(Ь? СНп Нас1го1.
68(1 ):85-93.2013

3.	НоЫпзоо А еТ а!: Ме1а-апа1у515 оР яэподгарЬу 1п (Ье В (ад позш сВ пдеппа! Ьег-
П1Э5.1 ОКгаюипВ МеВ. 32(21:339-46, 2013

4.	ЕТаиго' АТ еТ а1. Ругатк икгаэоипВ о( Ьетазс/Щедгот апВ аШепог аЬ-
Вот|па1 ига11. ШгазоипВ 0. 26(3): 135-69, 2010

5.	ВЬо5а1е РВ е‘. ак ТБе тдита! сапа!: апаТоггу апВ 1тадтд РеаТигез сВ соттоп
апВ иасоттоп гг аззет ВаВодгарЫсз 28(3):8'9-35; сил? 913, 2008
(Левый) на рисунке показана
прямая паховая грыжа & Обра -
тите внимание что шейка прямой
паховой грыжи находится с меди-
альной стороны от нижних над-
чревных сосудов ЕГ Прямая па-
ловая грыжа выходит чеоез де
срект поперечной фасции в треу-
гольнике Гессельбаха. (Правый)
На поперечном УЗ срезе левой
паховой области при выполнении
прибы Вальсальвы с медиальной
стороны от нижних надчревных
сосудов В визуализируется пря
мая паховая грыжа В, содержа-
щая жировую клетчатку.

Диагностика: брюшная стенка/
брюшинная полость

(Левый) На поперечном УЗсре
зе определяется прямая правосто
ронняя пахова я грыжа В содер
жащая кишку. Шейка грыжевого
мешка В лежит медиальнее над
чревных сосудов В (Правый)
У этого же пациента при КГс кон-
трастным усилением, выполнен
ной подруг им показаниям, на ак-
сиальной томограмме определи
ей. я правосторонняя прямая па-
ховая грыжа В, содержащая
жировую клетчатку и жидкость
Кишка не визуализируется. Шейка
В I рыжевот о мешка лежит меди
альнее надчревной арт ерии В.
Невозможное гь динамически! о
исследования снижает информа-
тивность КЗ

(Левый) На поперечном УЗ сре
зе опредепяются левосторонние
сопутствующие прямая В и ко-
саяЕЯ паховые грыжи, обе со
держат жировую клетчатку бры-
жейки. Шейки косой & и пря-
мой В гоыж лежат соответствен-
но патерапьнее и медиальнее
надчревных сосудов В. Такое со
четание известно под названи-
ем грыжи в виде "переметной су-
мы». (Правый) На поперечном
>3 срезе определяется левосто-
ронняя паховая грыжа В косого
типа, содержащая жидкость и жи-
ровую клетчатку (не показана).
Шейка грыжевого мешка В ле-
жит латеральнее надчревных ве-
ны и артерии Ж
Диагностика' брюшная стенка/
брюшинная полость

(Левый) На рисунке изображе-
на косая паковая грыжа, спускаю-
щаяся в правую половину мошон-
ки. Обратите внимание, что шей-
ка 42 косой паховой грыжи лока-
лизуется с латеральной стороны
от нижних надчревных сосудов
ая 'Правый) На продольном
УЗ срезе правой паховой обла-
сти при выполнении пробы Валь-
сальвы определяется косая па-
ховая грыжа, содержащая кишку
-® и, в нижней части гоыжевото
мешка, жидкость ЕЗ. Наблюда-
лась . .ормальная перистальтика

(Левый) На продольном УЗ сре-
зе определяется крупная паховая
Iрыжа И косого типа, спускаю-
щаяся в верхнюю часть мошонки.
Грыжевой мешок содержит пет -
лю кишки Ш, заполненную га -
зом. Отбрасываемая кишечными
газами тень Я может скрывать
содержимое грыжевого меш-
ка. (Правый) Уэтогожепациен
та при К1 с контрастным усилени
ем на корональной томограмме
подтверждено, что содержимым
грыжевого мешка правосторон
ней косой пахово мошоночной
грыжи ЕЗ являются слепая кишка
41 и терминальный сегмент под
вздошнои кишки

(Левый) Пациент с ущемлен-
ной правосторонней косой пахо -
вой грыжей. Поперечный УЗ соез
мошонки. Определяются расши-
ренные отечные петли кишки >
и окружающая их жидкость. Так-
же определяется гидроцеле сле-
ва Ш Ишемия яичка, (Правый)
У ребенка при панорамном УЗИ
на продольном УЗ срезе левой па
ховой области определяется неза
ращение влагалищного отростка,
приведшее к развитию косой па-
ховой грыжи; в грыжевом мешке
определяется жировая клетчатка
В и жидкость Ш Яичко смеще-
но книзу ЕЗ.
(Левый) На продольном УЗ сре-
зе у взрослого мужчины опреде-
ляется левосторонняя косая гры-
жа, спускающаяся в мошонку. Со-
держащаяся в грыжевом мешке
жировая клетчатка ВВ прилежит
кяичкуЕЗ. (Правый) У этого ж е
пациента при КГ с контрастным
усилением, выполненной по по-
воду травмы нижней конечности,
на аксиальной томограмме опре-
деляется косая паковая грыжа, со-
держащая жировую клетчатку И
Грыжа не вызывала жалоб.

Диагностика: брюшная стенка/
брюшинная полость

(Левый) На рисунке изображена
паховая грыжа & Обратите вни-
мание, что шейка бедренной гры
жи локализуется медиальнее об
щей бедренной вены В и ниже
паховой связки ЕЗ (Правый/ На
поперечном косом УЗ срезе бе
дренно/ о канала в положении па-
циента с гоя определяется бедрен-
ная грыжа В, содержащая жи-
ровую клетчатку сальника. Грыжа
локализуется с медиальной сторо-
ны ог бедренных вены и ар:ерии
(предоставлено С. Парр, ЯГ>М5,
ЕА1ОМ, Г5ОМ5).

(Левый) На поперечном ко-
сом УЗ срезе правого Оедоенно-
го канала в покое определяют-
ся неизмененные бедренные ве-
на ВЯ и артерияМ, грыжа не ви-
зуализируется (предоставлено
С. Карр ЮМ5, ГА1СМ, Р5ОМЗ)
(Правый) На поперечном ко-
сом УЗ срезе правой:, бедренно
го канала при выполнении про-
бы Валссаль вы медиальнее бе-
дренной вены 53 определяется
небольшая бедренная грыжа
(предоставлено С. Парр, ВОМЗ,
ГАММ, Р5ОМ5)
Диагностика: брюшная стенка/
брюшинная полость

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Патологическое скопление жидкости в полости брюшины

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Неинкапсулированная жидкость скапливается в самых нижних
отделах

•	Таз: в пространстве Дугласа

•	Свободная жидкость: жидкость обтекает органы, форма скопле-
ний жидкости определяется окружающими структурами

•	УЗИ - точный метод, позволяющий обнаружить, локализовать
и охарактеризовать асцит; количественные оценки более субъ-
ективны

•	Простой асцит: жидкость анэхогенна, гомогенна, свободно пере-
текает, вызывает эффект глубокого акустического усиления

•	Осложненный: эхогенная жидкость, содержащая грубые или
мелкие источники эхосигналов, слоистый детрит или мелкие ча-
стицы, перегородки

•	Небольшое количество свободной жидкости в дугласовом про-
странстве у женщин - физиологическое состояние

•	Следует искать сопутствующие заболевания печени, объемные
образования брюшины или спайки кишки

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Гемоперитонеум

•	Инфекционный асцит

•	Асцит при злокачественных опухолях

•	Псевдомиксома брюшины

ПАТОЛОГИЯ

•	Традиционная классификация на основании содержания белка
выделяет транссудативный и экссудативный асцит

•	В настоящее время для дифференциальной диагностики асцита
широко используется сывороточно-асцитический альбуминовый
градиент (5егит А1Ьигп1п АзсИез 6гад1епЕ- 5ААС), он рассчиты-
вается как разница содержания альбумина в сыворотке крови
и асцитической жидкости

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Только лишь с помощью лучевых методов невозможно охарак-
теризовать природу или причину скопления жидкости в поло-
сти брюшины; необходимо проведение анализа асцитической
жидкости

(Левый) Пациент с циррозом
и асцитом. Продольный УЗ срез
правого верхнего квадранта. От-
мечается узловатость контура пе-
чени В Асцитическая жидкость
окружает печень и заполняет кар-
ман Морисона В. Вследствие
эффекта акустического усиления
правая почка ЕЗ выглядит эхоген-
ной. (Правый) Пациент с терми-
нальной стадией заболевания пе-
чени. Поперечный УЗ срез левого
нижнего квадранта. Определяет
ся свободная жидкость, окружа-
ющая кишку В, признаков объ
емного образования не наблю-
дается.

(Левый) У пациентки с цирро-
зом на продольном УЗ срезе таза
определяется большой объем не-
однородной асцитической жид-
кости В, содержащей источники
низкоинтенсивных эхосигналов.
При парацентезе диагностирова-
но кровоизлияние. Асцит распро-
страняется в дугласово простран-
ство ЕЗ. Матка В не изменена.

(Правый) При трянсвагиналь-
ном УЗИ таза на продольном сре-
зе диагностирован разрыв маточ-
ной трубы при эктопической бе-
ременности. В верхней части таза
определяется свободная анэхо-
генная жидкость В со свертка-
ми крови ЕЗ в кармане Дугла-
са. В матке наблюдается утолще-
ние эндометрия, но внутриматоч-
ный (гестационный) мешок В
отсутствует.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Определение

•	Патологическое скопление жидкости в полости брюшины

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Основные диагностические признаки

о Свободная жидкость в полости брюшины

•	Локализация

о Неинкапсулированная жидкость скапливается в самых ниж-
них отделах

о Нижние отделы: карман Дугласа в полости таза; пространство
Морисона (печеночнс почечная ямка) в верхней части живо-
та, боковые околоободочные борозде,

О Поддиафрагмгльные пространства, не являются нижними от
делами, но заполняются жидкостью вследствие присасываю-
щего эффекга при движениях диафрагмы

о Сальниковая сумка обычно не заполняется асцитической жид-
костью за исключением случаев напряженного асцита и мео-
ных патологических процессов (язва желудка или панкреатит)
- Другие причины включают в себя каьцероматоз или ин-
фекционный асцит

•	Морфология

о Свободная жидкость: жидкость сеободн о перетс кает между
органами и принимает форму окружающих структуэ
- Проявления объемного образования отсутствуют

О Осумкованная жидкость: округлый выпуклый контур, жид
кость инкапсулирована

-	Форма не повторяет контуры органов

-	Эффект объемного образования

О Жидкость также может быть хилезнои, геморрагической, пан-
креатогенной, это может быть желчь, моча или спинномозго-
вая жидкость

О Асцит при злокачественных опухолях и псевдомикссме брю-
шины - по составу более сложный и содержит солидные ком-
поненты

УЗИ

• Ссрошкальное исследование

о УЗИ позволяет выявить, точно локализовать и охарактеризо-
вать асцит; количественные оценки более субъективны

-	Жидкость скапливается в нижних карманах, перемещается
при изменении положения тела пациента, смещается пои
надавливании датчиком

о Характеристики асцита: простой или осложненный

-	Простой: анэхогенная, гомогенная, свободно переметаю-
щаяся жидкость, глубокое акустическое усиление

□	Обычно-транссудат

-	Осложненный: эхогенная жидкость, содержащая грубые
или мелкие источники эхосигналов, слоистый детриг от-
дельные частицы субстрата, перегородки

□	Обычно-экссудат

□	Картина гемороагического асцита варьирует в зависимо-
сти от сроков заболевания и частоты датчика

□	Первоначально анэхогенный или гиперэхогненный, +
свертки крови, позже-анэхогенный

-	Осумкованный асцит: инкапсулированный, толстые или
тонкие внутренние перегосодки

□	Вследствие спайкообразования, хронического асцита,
при злокачественных опухолях, инфекции

□	Округлые края, эффект объемного образования, зача-
стую смещает прилегающие структуры,, труднее сдавли-
вается

□	Асцит при злокачественных опухолях: спаянная отграни-
ченная кишка, объемные образования брюшины; жид-
кость повторяет форму сальниковой сумки и полости
брюшины

•	Небольшое количество свободной жидкости в дугласов ом про-
странстве - у женщин физиологическое состояние

•	Массивный асцит, петли тонкой кишки смещены по обе стороны
от вертикально ориентированной флотирующей брыжейки

•	Поперечная и ситовидная кишка обычно флотируют в верхней
части скопления жидкости

•	Асцит три скоплении спинномозговой жидкости: при наличии
вентрикулоперитонеального шунта обычно определяются не-
большие количества свободной жидкости

с Локализованное/осумкованное скопление вокруг конца шун-
та является патологией и указывает на наличие спаек

•	Панкреатогенный асцит: перипанкреатическое скопление жид
кости жидкость в сальниковой сумке, переднем параренальном
пространстве

о Деструкция протока поджелудочной железы или тяжелый
панкреатит

Рентгенография

•	При небольших количествах жидкости рентген ография живота
неинформативна

о Прямые признаки

-	Облитерация пеленочного угла

-	Симптом НеНтег смещение латерального края печени от
торакоабдоминальной стенки в медиальную сторону

с Косвенные признаки: диффузная нечеткость брюшной поло
сти; выбухание фланков; плохая визуализация контуров почек
и поясничной мышцы

-	Смещение к центоу флотирующей содержащей газ тонкой
кишки или разобщение ее петель

КТ

•	Простой асциг низкая плотность свободной жидкости, 0-30 НО
о Смещение к центру петель кишки; треугольная форма между

листками брЫЖеИКИ

с Массивный асцит; оасгянутые пространства полости брюшины

•	Осложненный асцит

О Экссудаты: плотност ь асцитической жидкости увеличивает ся
с повышением содержания белка

О Геморрагический асцит высокая плотность и слоистость ±
продолжающееся кровотечение

С Хилезный асцит: ниже О НИ

С Желчный асцит: чиже 20 НII; как правило, в правом или ле-
вом надбоыжеечных пространствах

с Мочевой асцит: картина несгецифичнв но подтвердить ди-
агноз помогают поздние томограммы при КТ с контрастным
усилением

Внесосудиспые инвазивные методы диагностики

•	1ерапевтический и диа'ностическч т парацентез под кочтоолем УЗИ

Рекомендации по визуализации

•	Оптимальный метод визуализации

С УЗИ-для выявления и описания скоплений жидкости в поло-
сти брюшины

с Парацентез под контролем ^ЗИ

» Рекомендации по методике проведения исследования

с Следует искать проявления сопутствующих заболеваний пече-
ни, объемных образований брюшины или спаек кишечника

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Гемоперитонеум

•	Травма, разрыв аневризмы, разрыв (маточной трубы) при экто-
пичес сой беременности, разрыв новообразования печени, по-
слеоперационное кровотечение, терапия антикоагулянтами

» При нахождении па циента на спине в течение длительного вре-
мени может формироваться уровень детрита и асцитической
жидкости

•	Массивное кровотечение: крупное образование (свертки^ сна-
чала-эхогенное. позже-гетерогенное (лизис)

Диагностика: брюшная стенка/
брюшинная полосто
Диагностика: брюшная стенка/
брюшинная полость

Инфекционный асцит

•	Послеоперационный бактериальный перитонит, туберкулез, син-
дром приобретенного иммунодефицита, грибковые инфекции

•	Жидкость, содержащая источники эхосигналов, детрит, отграни-
чение, множественные перегородки

•	Утолщение брюшины, спаянные петли кишки, абсцесс

Асцит при злокачественных опухолях

•	Диагностированные злокачественные опухоли сопутствуют -10%
рефрактерных асцитов

•	Новообразования других органов и лимфоузлов; первичные опу-
холи, например, яичников, кишечника, поджелудочной железы

•	Отграниченные скопления; жидкость в полости брюшины и саль-
никовой сумке

•	Петли кишечника фиксированы к брюшной стенке

•	Утолщение брюшины; отсевы или объемные образования брюшины

Псевдомиксома брюшины

•	Доброкачественная или злокачественная муцин-продуцирующая
опухоль, вызывающая формирование в полости брюшины ско-
плений желатинозной муцинозной жидкости

•	Эхогенная жидкость (неподвижные источники эхосигналов), но-
вообразования с кистозным компонентом/кальцинатами эхо-
генными перегородками, зазубренность края печени и смеще-
ние кишки

Инклюзионная киста брюшины

•	Инкапсулированные скопления жидкости в полости таза

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

о Традиционно асцит классифицируется кактранссудативный
или экссудативный на основании содержания белка

О Транссудат: прозрачный или соломенно-желтый (белок <25 г/л)

о Причины: цирроз, сердечная недостаточность, нефротиче-
ский синдром

- Наиболее частой причиной является цирроз и портальная
гипертензия (81%)

□ Синдром Бадда-Киари, тромбоз воротной вены, алко-
гольный гепатит, фульминантная печеночная недоста-
точность

-	Кардиогенные: застойная сердечная недостаточность, кон-
стриктивный перикардит, тампонада сердца

-	Почечные: нефротический синдром, хроническая почечная
недостаточность

-	Гипоальбуминемия; энтеропатия с потерей белка

о Экссудат: желтоватый/геморрагический (белок>25 г/л)

о Причины: экссудат вследствие воспаления или новообразова-
ния брюшины

-	Новообразования: ободочной кишки, желудка, поджелу-
дочной железы, печени, яичников; метастатические пора-
жения (опухоли молочной железы/легких и т. д.)

-	Инфекции: бактериальные, грибковые, паразитарные

-	Травма: тупая, проникающая или ятрогенная

□	Диагностический/терапевтический лаваж полости брю-
шины

□	Желчный асцит: травма, холецистэктомия, хирурги-
ческие вмешательства на желчных путях или печени,
биопсия, чрескожный дренаж

□	Мочевой асцит: травма мочевого пузыря или мочевыде-
лительной системы, повреждения при инструменталь-
ных вмешательствах

□	Цереброспинальная жидкость: вентрикулоперитонеаль-
ные шунты

□	Хилез: травма (тупая, проникающая, хирургическая),
воспалительные процессы, идиопатический

-	Патология кишечника: воспаление, ишемия, обструкция

Макроскопические и хирургические особенности

•	Сывороточно-асцитический альбуминовый градиент (Бегит А1-
Ьигтип АзсПез СгасПепТ — 5АА<3) отражает разницу между содер-

жанием альбумина в сыворотке крови и асцитической жидкости;
более информативен при диагностике портальной гипертензии

•	БААС < 11 г/л = нормальное давление в воротной вене; БААС

> 11 г/л = портальная гипертензия

•	Геморрагический серозно-геморрагическая, эритроциты
> 10000/мм3

•	Спонтанный бактеоиальный перитонит: мутная, нейтрофилы
>25О/мм3 (более специфичен порог 5ОО/мм3); посев отрицате-
лен в 40% случаев

•	Хилезный: желтовато-белая или молочного цвета, триглицериды
>2,25 ммоль/л

•	Панкреатит: темно-коричневая - черная, амилаза > 2000 Ед/л

•	Псевдомиксома брюшины: желатинозная, муцинозная

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее частые симптомы/жалобы

о Бессимптомное течение, дискомфорт и вздутие живота, уве-
личение веса

•	Физикальное исследование: выбухание фланков, притупление
перкуторного звука во фланках, симптом флуктуации, пупочная
грыжа, отек полового члена или мошонки

•	Диагностика: парацентез (под контролем УЗИ или слепым методом)
О Всем пациентам с впервые возникшим асцитом необходимо
выполнять парацентез

о При хроническом асците показаниями для выполнения пара-
центеза являются лихорадка, боли в животе, лейкоцитоз, по-
чечная недостаточность или энцефалопатия

о Анализ жидкости: белок, альбумин, лактатдегидрогеназа,
глюкоза, амилаза, цитология, рН, триглицериды, анализ на
клеточный состав, бактериологическое исследование

Течение и прогноз

•	Асцит при хронических заболеваниях печени является неблаго-
приятным прогностическим фактором и характеризуется высо-
кой смертностью

•	Осложнения: спонтанный бактериальный перитонит, дыхатель-
ная недостаточность, анорексия, гепаторенальный синдром

Лечение

•	Ограничение поступления натрия и прием диуретиков

•	Рефрактерные случаи: парацентез и эвакуация больших объемов
жидкости

С Перитонеовенозное шунтирование по ЬеУееп или Оепчег

О Трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунти-
рование

О Стентирование нижней полой или печеночной вен (синдром
Бадда-Киари)

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	На основании только лучевых методов исследований невозмож-
но охарактеризовать природу и причину скоплений жидкости
в полости брюшины; необходимо исследование асцитической
жидкости

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	Кипуоп ВА еТ ак IпГгосГисТюп То ТЬе геу|$ес! Атепсап Аззос1а1юп Гог 1Гте 5Ти<Гу
оГ Ц|уег О|зеазез Ргасбсе ОикГеНпе тападетепГ сГ ас)и1Т раПепТз ччЛЬ азсИез
дие То аггЬ0515 2012. НсраТо1оду. 57(4):1651-3, 2013

2.	Тгкез Т ет ак РепТопеа! апд геТгорепТопеа! апаТоту апд 1Тз ге1ечапсе Гог
сгозз-зесПопа! |тад|пд. КадюдгарЫсз. 32(2):437-51,2012

3.	1ету АО ет а1:ЗесопдагуТитогз апд ТитогПке 1езюпз оГГЬе релТопеа! сач1Ту: 1т-
адтд ГеаТигез «ТГ1 раТМодк соте1аТюп. КадюдгарЫсз. 29(2):347-73, 2009

4	Кипуоп ВАеТ а1: МападетепТ оГ ади1Т раТ|еп1з ччИГт азсйез диеТо с1ггГю51з: ап
ирдаТе. Нера1о1оду. 49(61:2087-107, 2009

5.	НапЫддеАЕеТакиБоЕтЬерепГопеит. ЙадюдгарЫсз. 23(3):663-34; д1зсиз-
лоп 684-5, 2003

6.	РгасПсе СийеНпез (гот Атепсап АззоааПоп Гог |Гге 51 иду оГ Ичег О1зеазез
(Левый) На поперечном УЗ сре-
зе в правом верхнем квадранте
живота определяется цирротиче-
ская печень В малых размеров.
Определяется геморрагический
асцитЕЯ, что должно вызывать
подозрения о наличии кровото-
чащего узла печеночноклеточно-
го рака. Желчный пузырь В за-
полнен сладжем, его стенки утол-
щены. Также обратите внимание
на эхогенную правую почку иЭ.
(Правый) Пациент с сепсисом
и болями в животе. Поперечный
УЗ срез правого фланка средне-
го отдела живота Осумкованный
асцит В, определяются перего-
роди иВ и смещение кишечни-
ка ЕЗ. Выполнен парацентез, ди
агносгирован перитонит, вызван
ный Рвецфотопав и развившийся
вследствие перфорации кишки

Диагностика: брюшная стенка/
брюшинная полость

(Левый) Пациент, перенесший
две трансплантации почки, с жа-
лобами на вздутие живота. На по-
перечном УЗ срезе левого флан
ка определяется подвижная нео-
сумкованная асцитическая жид
кость, содержащая источники
низкоинтенсивных эхосигналов
В (Правый) У этого же пациен-
та при диат ногтичет ком парат /ен -
тезе получена жидкое ть молоч
ного цвета, что соответс твует кар
тине хилезного асцита. Диагноз
подтверждается анализом на уро
ведь триглицеридов в асцитиче-
ской жидкости

(Левый) Пациент с псевдомик-
сомой брюшт тны на фоне муци
нозной карциномы червеобраз-
ного отростка. Жидкость в по-
лости брюшины содержит мно-
жественные неподвижные
источники низкоинтенсивных эхо-
сигналов^ Прилегающая киш-
ка ЕЗ смещена кзади. (Правый)
При КЗ с контрастным усилени
ем на аксиальной томе рамме
у этого же пациента определяй тся
осумкованная муцинозная жид-
кость низкой плотности Я!. сме-
щающая и сдавливающая киш-
куЗ.
Диагностика: брюшная стенка/
брюшинная полость

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Распространение злокачественной эпителиальной опухоли по
брюшине, приводящее к утолщению брюшины, инфильтрации
сальника, возникновению отсевов опухолевых клеток в серозную
оболочку и развитию асцита

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Отсевы опухолевых клеток развиваются в местах скопления се-
розной жидкости: купол печени, сальник, боковые каналы и кар-
маны таза

•	Поражение сальников бывает узловатым или диффузным и сопро-
вождается резким утолщением сальника («сальниковый пирог»)

•	Образования брюшины могут быть солидными, кистозными или
смешанными, в зависимости от первичной опухоли

•	Гипоэхогенное кольцевидное утолщение брюшины

•	Асцит: наличие в жидкости источников эхосигналов (флотирую-
щих при надавливании датчиком) и перегородок

•	Диссеминация опухоли также происходит гематогенным, лим-
фогенным и имплантационным путем

•	Диагностика осуществляется на основании результатов анализа
аспирированной из полости брюшины под контролем УЗИ жид-
кости или тонкоигольной/толстоигольной биопсии утолщенного
сальника/образований брюшины

•	При цветовой допплерографии подтверждается солидное стро-
ение отложений брюшины/сальника; использование цветовой
допплерографии как метода контроля при биопсии повышает
информативность исследования так как позволяет выполнять за-
бор ткани заведомо жизнеспособной опухоли

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Псевдомиксома брюшины

•	Мезотелиома брюшины

•	Туберкулез брюшины

•	Саркоматоз брюшины

•	Лимфоматоз брюшины

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Манифестирует болями и вздутием живота, потерей веса, общим
недомоганием и лихорадкой

•	Может отмечаться повышение уровня таких онкомаркеров, как
СА125илиСЕА

•	Прогноз вариабелен, зависит от первичной опухоли, но, как пра
вило, неблагоприятный

(Левый) У пациента с нейроэн-
докринной карциномой подже-
лудочной железы на продоль-
ном УЗ срезе по срединной линии
определяются два мягкотканных
метастаза по брюшине, прораста-
ющих переднюю брюшную стен-
ку В; также визуализируются ас
цитическая жидкость В и пет-
ля кишкиЕВ. (Правый) Пациент
с раком поджелудочной желе-
зы и канцероматозом брюшины.
На продольном УЗ срезе правого
верхнего квадранта снизу от пече-
ни определяется асцит К и тол-
стый дольчатый метастаз в саль-
нике («сальниковый пирог») В

(Левый) Пациентка с раком яич-
ников и канцероматозом При
цветовой допплерографии на по-
перечном УЗ срезе выявлен ме-
тастаз в сальнике («сальниковый
пирог») В В толще сальника на-
блюдаются признаки кровото-
ка. Определяется небольшое ко-
личество асцитической жидко-
сти В. (Правый) На попереч-
ном УЗ срезе в правом верхнем
квадранте спереди от печени В
определяется скопление асцити-
ческой жидкости сложного строе-
ния В, разделенное перегород-
ками; эти изменения развились
в результате муцинозного канце-
роматоза рака червеобразного от-
ростка.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Определения

•	Распространение эпителиальной злокачественной опухоли по
брюшине, приводящее к утолщению боюшины, инфильтрации
сальника, появлению в серозной оболочке опухолевых имплан-
тов и развитию асцита

•	Опухоль Крукенберга: гематогенные или лимфогенные двусто-
ронние метастазы перстневидноклеточного рака желудка (реже-
рака молочной железы)

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Основные диагностические признаки

о «Сальниковый пирог»

О Кистозные или солидные образования брюшины или утолще-
ние брюшины

О Асцит, инфильтрация брыжейки

•	Локализация

о Опухолевые импланты развиваются в местах скопления се-
розной жидкости: ку пол печени, сальник, боковые каналы
и кэрманьпаза

О Диссеминация опухоли также происходит гематогенным,
лимфогенным имплантационным путем

- В брюшину, соседние органы и брыжейку

•	Размеры

о Вариаоельньг от мелких узелков до крупных сливающихся
образовании сальника и брюшины

•	Моргрология

О Поражение сальника бывает узловым или диффузным и мо-
жет приводить к формированию «сальникового пирога»

О Образования брюшины бывают солидными, кифозными или
смешанными в зависимости от природы первичной опухоли

УЗИ

•	Серошкальное исследование

О Сальник' утолщенный, гипоэхогенный или гетеро! ечный, со-
храняются островки эхогенного жира

о Брюшина

-	Гипоэхогенноо утолщение брюшины по типу корки

-	Отдельные опухолевые импланты: неправильной формы
объемные образования на париетальной и висцеральной
брюшине

□	Обычно разрастаются кнутри в полость брюшины, но
могут распространяться кнаружи и прорастать брюш-
ную стенку

□	Обычно поражаются карман Дугласа, пространстве Мо
рисона и правое поддиафратмагьное пространство

-	При серозной карциноме яичников определяются псам-
моматозные кальцинаты опухолевых имплантов брюшины
(при П1/1У стадии процесса-до 40% случаев)

О Асцит: сложного строения скопления жидкости с перегород-
ками или содержащие источники эхосигналы (флотируют при
надавливании датчиком)

-	Может быть единственным проявлением на ранних стади-
ях заболевания

-	Повышает настороженность в отношении опухолевых
имплантов брюшины, которые могут не выявляться из-за
своих небольших размеров

о Утолщение листков брыжейки вследствие десмопластической
реакции; как правило, со стороны брыжеечного края терми-
нального отдела подвздошной кишки

-	Может принимать вид «розетки»

о ± увеличенные гипоэхогенные забрюшинные и брыжеечные
лимфоузлы (чаще при лимфоматозе)

о Может определяться первичная опухоль, например, злокаче-
ственные опухоли яичников, червеобразного отростка, под-
желудочной железы или желудочно-кишечного тракта

•	Цветовая допплерография

О Подтверждает солидное строение опухолевых отложений
сальника/брюшины; позволяет более точно брать материал
живой опухоли при биопсии

Сцинтиграфия

•	ПЭТ с флкгородеоксиглюкозой/ КТ: повышение мете болической ак-
тивности объемных образований брюшины или неоплас,плески
измененной брюшины наиболее информативно при лимфоме

КТ

•	Асцит, тяжи жировой ткани брюшины, контрастное узловое или
диффузное утолщение боюшины

•	«Сальниковый пирог» или узлы сальника, полосчатое увеличе-
ние плотности сальника

•	Инфильтрация или мелкая исчерчен ноет с (спикулы) брыжейки
или объемного образования

•	Утолщенная фиксированная стенка кишки ± кишечная непрохо-
димость

МРТ

•	Т1ВИ

о Асци’ическая жидкость  низкоинтенсивный сигнал; «сальни-
ковый пирог», узлы и объемные об разевания - сигнал сред-
ней интенсивности

•	Г2ВИ

С Объемное образование брюшины, узлы или «сальниковый
пирог»-сигнал средней интенсивности асцитическая жид-
кость - зысокоинтенсивныи сигнал

•	Диффузионно-взвешенная МРТ

О В зависимости от природы первичной опухоли и наличия не-
кроза опухоли мо1ут в различной степени ограничивать диф-
фузию

•	Т1 ВИ с кэн’растным усилением

О Аномальное линейное или узловое гиперконтрастирование
бсошины

о Вариабельное контрастирование узлов и объемных образо-
ваний

Виесосудисть е инвазивные методы диагностики

•	Диагностическая или терапевтическая аспирация серозной жид-
кости под контролем УЗИ

•	Тонкоигольная или толстоигольчая биопсия «сальникового пиро
го» или объемных образований брюшины под контролем УЗИ

Рекомендации гто визуализации

•	Оптимальный кетод визуализации

с КТ с контрастным усилением: наиболее информативный ме-
тод при определении стадии раковой опухоли

•	Рекомендац ти по методике проведения исследования

О Оптимальное контрастное усиление при КТ требует перораль-
ного или внутривенного введения контраста, альтернативным
методом является МРТ с кон-растным усилением

О УЗИ-идеальный метод контроля при выполнении диагности-
ческой или терапевтической аспирации или биопсии ткани

О Г осле выполнения УЗИ может потребоваться выполнение КТ /
МРТ для тщатетьного поиска первичной опухоли, в том числе
опухоли яичников, желчного пузыря или желчных путей

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Псевдомиксома брюшины

•	Развивается вторично, первичней опухолью обычно является му-
циь  секэетирующее новообразование червеобразного отростка
или яичников

•	Осумкованное сложного строения скопление желатинозной ас-
цитической жидкости низкой плотности создающее эффект объ-
емного образования

с О ень характерен криволинейный поверхностный кальциноз

•	Фестончагость латерального края печени и селезенки

« Узелки брюшины, инвазия сальника

Диагностика: брюшная стенка/
брюшинная полость
Диагностика: брюшная стенка/
брюшинная полости

Мезотелиома брюшины

•	25% мезотелиом развиваются в брюшине, чаще всего у мужчин
среднего возраста, заболевание сзязанэ с асбестозом

•	Картина аналогична картине канцеоомагоза: толстые узловатые
образования париетальной брюшины передней стенки живота,
сливающиеся и формирующие «пирог»

•	Крупные солидные образования сальника и брыжейки, часто ин-
фильтрирующие кишку и брыжейку

•	Небольшой объем асцитической жидкости

•	Следует искать сопутствующие кальцинать плевры (признаки
асбестоза)

Туберкулез брюшины

•	Утолщение стенки илеоцекального отдела кишечника, спаянные,
интенсивно перистальтирующие петли тонкой кишки, некроз
лимфоузлов, спленомегалия или кальциноз селезенки указывают
на туберкулезный процесс

•	Влажный тип (90%): асцит, серозная жидкость повышенной
плотности + узлы брыжейки

•	Фиксированный фиброзный тип (7%): гладкое утолщение брю-
шины, узловые образования брыжеики, осумкованный асци* ±
кальциноз

•	Сухой тип (396): фиброз орюшичы

Саркоматсз брюшины

•	Распространение саркомы по брюшине, чаще всего источником
являются стромальные опухоли желулочно-кишечнсготоакга,
липосаркома и лейомиосаокома

•	Отдельные четко отграниченные образования с белее ровными
контурами, обычно > 2 см

•	Асцит, утолщение брюшины, «сальниковый пирог», опухоле-
вые импланты серозной оболочки и лимфаденопатия выражены
меньше, чем при канцеромато.зе

Лимфоматоз брюшины

•	Редко встречающееся распространение лимфомы по брюшине ча-
ще всего источником является аг рессивная неходжкинская лимфо
ма (наиболее часто диффулчая В-крупноклегочная лимфома)

•	Массивное утолщение сальника или гладкие узлы брюшины
(обычно > 5 см), асцит выражен меньше

•	Лимфаденопатия, объемные образования брыжейки (сосудистая
сеть «типа бутерброда») и спленомегалия помогаютотдиффереч
цировать зту патологию от канцеромгтоза и саркоматоза

•	Интенсивный захват флюородесксиглюкозы, узловой или диф-
фузный

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

О Метастатическое поражение покрытых брюшиной поверхно-
стей, сальника и брыжейки

о Чаще всего первичной опухолью является рак яичников обо-
дочной и прямой кишки, желудка, молочной железы и под-
желудочной железы

- Реже: карцинома легкого и почки

о Саркомы и лимфомы также могут распространяться интрапе-
ритонеально

• Генетика

о Колоректальный рак. рак эндометрия и яичников, связанные
с синдромом бупсН

Стадирование степени и классификация

•	Метастазы по брюшине указывают на |у стадИЮ заболевания

(за исключением рака яичников)

Макроскопические и хирургические особенности

•	Объемные образования, инфильтрирующие поверхность брюш-
ины, сальник и брыжейку

•	«Сальниковый пирог»: замещение жировой клетчатки сальника
опухолью и развитие фиброза

•	Асцит: асцитическая жидкость прозрачная или же мутная и густая
(вискоз ная/жел.атинозная)

Микроскопия

•	Варьирует в зависимости, от природы первичной опухоли
о Чаще всего диагностируется аденокарцинома

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее частые симптомы/жалобы

о Боли и вздутие жиьота, потеря веса, недомогание, лихорадка

•	Другие жалобы/симптомы

о Прогрессирование диагностированной ранее злокачествен-
ной опухоли

•	Данные лабораторных исследований

о Первое проявление: диагностика осуществляется после пара
ценгеза или забора ткани новообразования

с Может отмечаться повышение уровней онкомаркеров, напри-
мер, СА125 или СЕА

Демография

•	Возраст

о Взрослые обычно >40 лет

С Более молодые пациенты-при наличии наследственных син-
дромов

•	Пол

с Чаще встречается среди женщин, нежели среди мужчин,
из-за карциномы яичников

Течение и прогноз

•	Вариабельны зависят от природы первичной опухоли; обычно
прогноз неблагоприятный

•	При отсутствии лечения прогрессирует

•	Осложнения кишечная непроходимость

Печение

•	Зависит от первичной патологии

•	Хирургическая циторедукция ± гипертермическая интраперито-
неальная химиотерапия

•	Комбинация системной и интраперитонеальной химиотерапии

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Для саркоматоза брюшины характерны крупные четко отграни-
ченные гладкие интраперитонеальные объемные образования,
отсутствие изменений сальника и минимальный объем асцити-
ческой жидкости

•	Для лимфоматоза брюшины также характерны крупные нодуляр-
ные образования забрюшинного г ространства и брыжейки в со-
четании со спленомегалией

•	Туберкулезный перитонит характеризуется поражением илеоцекаль-
ного отдела кишечника, некрозом или кальцинозом лимфоузлов

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	УУазтк АР ет а1 Р| тагу апд зесопдагу ейяеазе о( Фе репТопеет апд тез-
еп№7: геу1е\мо* апа1сту апс |ггад|пд ГеаШгез. АЬдот 1тад|пд. 40(3):626-
42,2015

2.	бор АО й а!: СТтпадпд оГрепТопеа! сагс1ПотаТоз15 апд Из т1т1сз. Ояадп 1п-
1еп/1тад1пд еРыЬ, 2014

3.	О'ЦеП; АС еТ а1 ОФегепсез 1п СТ (еаШгез о( регйопеа! сагопота1о513, загсо-
та1оз13, апд 1утрЬота(оЦз: геЛозресаие апа1у515 оТ 122 сазез аТ а ТегТ|агу
сапсег 1пз1Ги1юп. СНп Вад ю1 69(12):1219-27, 2014

4.	'Лсепз КА е( ак Мик тосаНТу 1тад|пд о! соттоп апд ипсоттоп реггТопеа!
д.зеазез: а геу1еи Го'гад1гюд1г1з АЬоот 1тад1пд. еРиЬ 2014

5.	Саога! РС е'. ак РепКпеа! 1утрЬота(0315- СТ апд РЕТ/СТ ОпсИпдз апд Нои
1с дФегеп0а1е Ье: леег сагапота1оз13 апд загсопа1о515. Сапсег 1тад|пд.
13:162-70, 2013

6.	Ое> тм е+ а!: ?еп1опеа1 за1сота1оз15 иегзиз рейопеа! сагстота1о51з: 1тадтд
Япд1пдз а1 МОСТ. А1В Ат 1 Воеп(депо1. 195(3):УУ229-35, 2010
(Левый) Пациентка с метаста-
зирующим плоскоклеточным ра
ком цервикального канала шейки
матки Продольный панорамный
УЗ срез передней брюшной стен-
ки правого фланка живота. Опре-
деляется метастаз в брюшине В,
прорастающий фа< цию брюшной
стенки Е?. (Правый) У этой же
пациентки при КТ с кон трапным
усилением определяются множе-
ственные метастазы по брюшине
В и тонкокишечная непроходи-
мость ЕЗ Метастаз, вызвавший
обструкцию, не показан.

Диагностика: брюшная стенка/
брюшинная полость

(Левый) У пациентки с реци
дивировавшим раком эндоме-
трия на продольном УЗ срезе та
за в полк >сти брюшины определя
ется разделенное перегородками
кистозное образование брюшины
В и асцитическая жидкость В
/лубж> локализуется более солид
ное образованиеЕЗ. (Правый)
У этой же пациен!ки при КТ с кон
трастным усилением на аксиаль-
ной томограмме определяем я ас-
цитическая жидкость В11 мно-
жественные объемные образова-
ния брюшины В с кистозными
изменениями в центре Отмена
ется лишь минимальная адено
патияЕЗ.

(Левый' У пациента с нейро-
эндокринной карциномой под-
желудочной железы при цвето
вой Д'“ ’плерографии на попе
речном >3 срезе определяется
метастаз в брюшине, прорастаю-
щий брюшную стенку В видно,
что метастаз хорошо коовоснаб-
жзется Асцитическая жидкость
В улучшает визуализацию объ-
емных образований брюшины
(Правый) У этого же пациента
при КГ с контрастным усилением
определяете0 поверхностный ме-
тастаз, прорастающий через пу-
пок В, а также множество дру-
гих интраперитонеальных мета-
стазов В. один из которых обы-
эве стелен.
Диагностика: брюшная стенка/
брюшинная полость

(Левый) На поперечном УЗ сре -
зе верхней части живота опре-
деляется утолщенный гетероген-
ный сальникВ прикрываю-
щий кяшкуВ. При толстокишеч-
ной биопсии диагностирована
муцинозная аденокарцином а.
(Правый) У этого же пациента
при КТ с контрастным усилением
на аксиальной омограмме мож
но оценить размеры .(сальниково-
го пирога « В. Сальник содержит
участки мягкотканной плотности
и плотности жира. Определяет-
ся большое количество асцитиче-
ской жидкости В

(Левый) На панорамном попе
речном УЗ срезе (у этого же паци-
ента) верхней части живота опре-
деляете протяженность гипоэхс
генного «сальникового пирога»
В смещающего кишку ЕЗ кзади
(Правый^ У пациента, перенес-
шего трансплантацию почки и жа-
лующегося на вздутие живота В
при КТ бе з контрастного усиления
на акс иальной томограмме визу
ализируется обширный «сальни
ковый пирог», смещающий кишку
ЕЗ. Определяется небольшое ко
личес г во зсцитическои жидкости
В При биопсии сальника под
тверждендиагноз карциномы.

(Левый) У этого же пациента
при КТ без контрастного усиления
на аксиальной томограмме под-
тверждается утолщение брюши-
ны В и крупное объемное обра-
зование та за В Виден нижний
полюс трансплантата почки ЕЗ.
(Правый) У пациентки с раком
яичника и канцероматозом при
трансвагинальном УЗИ в обла-
сти левых придатков матки опре-
деляется мягкотканная бляшк а В
брюшины и голидное объемное
образование В Окружающая ас-
цитическая жидкость содержит
источники низкоинтенсивных эхо-
сигналов ЕЗ.
(Левый) У пациента с псевдо-
миксомой брюшины на попереч-
ном УЗ срезе определяется же-
латинозная асцитическая жид-
кость Ь ‘ В режиме реального
времени видны подвижные эхо-
сигналы, что подтверждает жид
кую консистенцию содержимого.
Кишка смещена ЕЕ. (Правый)
Не поперечном УЗ срезе в правом
нижнем квадрант:- определяется
асцитическая жидкость и множе-
ственные узелки по брюшине В,
развившиеся вследствие почеч-
ноклеточного рака собственной
почки пациента после трансплан-
тации почки.

Диагностика: брюшная стенка/
брюшинная полость

(Левый) У пациента с метаста-
зирующей нейроэндокринной
опухолью поджелудочной желе-
зы при К/ с контрастным усиле
нием на аксиальной томограм
ме определяются асцит и множе
ственные узелки по брюшине СЯ
различных размеров. Также на-
блюдается инфильтрация сальни
каЕЗ. (Правый) На продольном
УЗ среза правого фланка живота
определяется асцитическая жид
кость В, окружающая печень Я
и конкурирующая солидный ин-
траперитонеальный мыастазВ
рецидивирующею почечнокле-
точного рака.

(Левый) У пациента с псевдо-
миксомой брюшины на фоне аде
нокарциномы червеобоазчого от-
ростка ча поперечном УЗ срезе
таза определяется асцитическая
ж идкость, ссдеожащая множе-
ственные источники ниэкоинтен-
сивных эхосигналов В и сдавли-
вающая тонкую кишку ЕЗ. При
надавливании датчиком наблю-
дается смещение асцитической
жидкости. (Правый) У этого же
пациента пои КЗ с кочтэастным
усилением на аксиальной томо-
грамме в скоплении желатиноз-
ной асцитической жидкости низ-
кой плотности В определяются
перегородки и мелкие кальцина -
ть В Петли тонкой кишки собра-
ны в узел ЕЗ.
Диагностика: брюшная стенка/
брюшинная полость

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Страниченное скопление гчоя в полости брюшины

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Типичные места формирования абсцессов в погости брюшины-
дугласов карман, пространство Морисона и поддиафрагмаль-
ные пространства

•	Сложного строения скопления жидкости, содержащие источники
низкоинтенсивкых эхосигналов, мембраны или перетородки

•	Яркие линейные эхосигналы с реверберационными артефактами
вследствие наличия пузырей газа; такие изменения очено харак-
терны для инфекции

•	Оседающие вниз источники эхосигналов представляют собой де-
трит, который может формировать уровень раздела жидкость-
жидкость, 11 ри наличии газа может форм к роваться уровень газ-
жидкость

•	Окружающая абсцесс воспаленная жировая клетчатка отобража
ется как эхогенное образование

•	У абсцесса определяется интенсивно васкуляризованная пери-
ферия и бессосудистый центр; возможна гиперемия прилегаю-
щей воспаленной жировой клетчатки

•	УЗИ у постели больного: проводится тяжело больным пациентам
или в послеоперационном периоде, является эффективным ме-

тодом скрининга, позволяющим определить локализацию интра-
перитонеального абсцесса или скопления жидкости

•	КТ с контрастным усилением более чувствительный метод при
диагностике более глубоких и более крупных содержащих газ
скоплений жидкости, а также как скрининговое исследование

•	1Сс контрастным усилением: пероральное или внутривенное
введение контраста повышает информативность исследования

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Осумкованный асцит

•	Лимфоцеле

•	Билома

•	Другие скопления жидкости

•	Некроз опухоли/канцерометоз брюшины

•	Госсипибома (текстилома)

•	Тампонада материалом с оксидированнной целлюлозой или
другими гемостатиками

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Чаще всего развивается в послеоперационном периоде

•	Чаще встречается у престарелых пациентов, страдающих диабе-
том и пациентов с иммунодефицитом

(Левый) На рисунке отмене
ны места наиболее частых ско
плений жидкости е животе и та-
зу. 1)пузырыо маточной углубле
ние или прямокишечно маточное
углубление: 2) правый брыжееч
ный синус: 3) левый Ьрыжееч
ный синус, 4) правый латераль-
ный канал. (Правый) Напоив'
речном УЗ срезе среднего отде
ла живота определяется крупное
сложное скопление жидкое ти, со-
держащее Ик точники низкой н
тенсивных эхосигналов & и не-
правильной формы пристеночное
бессосудистое отпожениедетри-
та О. Диап юстироват / хрониче
ский абсцесс

(Левый) Пациентка -женщина
с лихорадкой и болями после га-
стрэктомии по поводу рака же-
лудка. На поперечном УЗ срезе та
за определяется огромный аб-
сцесс! с уровнем жидкость-
жидкость В" Было выполнено
чреско. жнее дренирование абс-
цесса. (Правый) Утой же паци-
ентки при КТ с контрастным уси-
лением подтверждены разме-
ры абсцесс.т В, но уровень жид -
кость-жидкость не определяется
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Определение

•	Локализованное скопление гноя в брюшной полости

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Основные диагностические признаки

о Скопление жидкости, создающее эффект объемного образо-
вания ± пузыри газа или уровень газ-жидкость

•	Локализация

о В любой части брюшной полости

о Типичными местами формирования абсцесса в полости брю-
шины являются: дугласово пространство, карман Морисона
и поддиафрагмальные пространства

•	Размеры

О Варьируют в широких пределах; 2-15 см диаметром или
диффузное скопление жидкости полости брюшины

•	МорфоЛО'ИЯ

о Гипоэхогеньое или анэхогенное скопление жидкости ± пере-
городки и детрит

УЗИ

•	Серошкальное исследование

О Сложное скопление жидкости, содержащее источники низко
интенсивных сигналов, мембраны или перегородки

О Оседающие книзу источники эхосигналов предаавляют со-
бой детрит и могут формировать уровень жидкость жидкость

О Яркие линейные эхосигналы, сопровождающиеся ревербера-
ционными артефактами, представляют собой пузырики -аза;
такая картина очень характерна для инфекции

О Прилегающая к абсцессу воспаленная жировая клет"атка ото
бражается как эхогенное образование

-	Обычно наблюдается при абсцессах, вызванных аппенди-
цитом, дивертикулитом, осложненным острым холецисти-
том, воспалением кишечника и панкреатитом

о Бактериальный перитонит: первичный или вторичный, вы-
званный другими вчутрибрюшными инфекциями или перфо-
рацией внутреннего органа

-	Асцит, жидкость содержит источники эхосигналов -ча-
стицы детрита или гней. внутренние перегородки, газ,
осумковывается

-	Диффузное утолщение брюшины (париетальной и висце-
ральной), брыжеики и сальника

о Послеоперационный абсцесс брюшины

-	Вблизи места операции, вокруг конца дренажа (при его
непроходимости), наиболее глубокие части полости брю-
шины (у лежачих пациентов)

о Туберкулезный перитонит: спаянные петли кишки, между ни-
ми-гетерогенный экссудат

-	± некротическая лимфаденопатия (брыжеечные и забрю-
шинные лимфоузлы), может происходить ликвафикаиия
и формирование абсцесса

О Склерозирующий перитонит: тяжелое осложнение непрерыв-
ного амбулаторного перитонеального диализа (сопФпиоиз
аглЬщатогу регйопеа! с1|а1у5|5-САРО), вызываемое вторичной
инфекцией

-	Гиперпластические петли кишечника з сочетании как со
свободной, так и с осумкованной асцитической жидкостью
(более ранний симптом)

-	Поздние изменения: образующие конгломерат спаянные
петли кишечника, покрытые однородной эхогенной мем-
браной (толщиной 1 -4 мм) и фиксированные ею к задней
стенке живота

•	Цветовая допплерография

о Интенсивно васкуляризованная периферия, бессосудистый
центр абсцесса; возможна гиперемия прилегающей воспа-
ленной жировой клетчатки

Рентгенологические данные

•	Рентгенография

о Нечувствительна

о Патологические скопления газа с уровнем газ-жидкость

о Мягкотканноеобразование/местнаг кишечная непроходимость

о Поддиафрагмагьный абсцесс ателектаз нижней доли легкого
и плевральный выпот

Рентгеноскопия

•	Абсцессо-рафия

С Информативна после выполнения чрескожного дренирова-
ния. позволяет выявить остаточную полость

с Диагностика кишечных, желчных или па.нкреати-еских свищей

КТ

•	Скопление жидкость с низким коэффициентом ослабления и пе-
риферическим контрастным ободком

•	± газ эффект объемного образования/исчерченность жировой
клетчатки

МРТ

•	Т2-яркое скопление жидкости с ярким ободком в постконтраст-
ную фазу

•	Интенсивный Т1 сигнал указывает на геморрагическое, белковое
или муцинозное содержимое

Енесосудистые инвазивные методы исследования

•	Диа! ностическэя или терапевтическая аспирация и чрескожное
дренирование абсцесса под контролем УЗИ

Сцинтиграфия

•	Предпочтительно использование лейкоцитов, меченых инди-
ем-111

о Персистирующая аномальная активность, очаговая или диф-
фузная

•	Применение лейкоцитов, меченых технецием-99т НМРАО (гек-
саметилпрониленамин оксим): альтернативная методика, при
меняемая в педиатрической практике и при воспалительных за-
болеваниях кишечника

Рекомендации по визуализации

•	Оптимальный метод визуализации

о КТ с контрастным усилением: более чувствительный метод,
позволяет диагностировать более крупные более глубокие
или содержащие газ скопления жидкости; также используется
в качестве скринингового метода исследования

с УЗИ у постели больного: проводится при лечении тяжело-
больных паииентов или в послеоперационном периоде,
эффективный метод скринингового исследования, позво-
ляющий локализовать абсцессы или скопления жидкости
в полости брюшины

- Ограничения УЗИ включают в себя малоподвижность
пациента, наличие открытых ран, повязок, дренажных тру-
бок, паралитической кишечной непроходимости

С МРТ' апь~ернатива КТ у пациентов с аллергией на контраст
или нарушенной функцией почек

•	Рекомендации по мг-одике проведения исследования

о КТ с контрастным усилением, пересаль ное и внутривенное
введение контраста повышает точность исследования

о УЗИ: исследование глубоких отделов полости брюшины или
зоны хирургического вмешательства с помощью трансабдо-
миналььогс или трансвагинального датчика

о Надавливание датчиком вызывает бели в области абсцесса;
УЗ-сканпрование зоны болезненности повышает информа-
тивность исследования

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Осумкованный асцит

•	Признаки цирроза или хронического заболевания печени

Диагностика: брюшная стенка/
брюшинная полость
Диагностика: брюшная стенка/
брюшинная полость

•	Повторяет очертания полости брюшины

•	Может содержат ь перегородки и иметь более тонкие гладкие
стенки

Лимфоцеле

•	В анамнезе - диссекция лимфоузле или вмешательство на сосу-
дах в области трансплантированном почки

•	Скопления жидкости могут формироваться вдоль гуей лимфо-
оттока по сокам от мочевого пузыря

•	Обычно анэхогенные, но могут быть и многокамерными

Билома

•	Ав анамнезе-вмешательство на желчных путях или печени

•	Околопяченочное скопление жидкости, обычно в ямке желчного
пузыря или пространстве Морисона

•	Гипоэхогенные округлые скопления или сложные кистозные ско-
пления

Другие скопления жидкости

•	Псевдокисга анамнестические данные и признаки панкреати-
та, может иметь сложное строен ие, содержать детрит или кровь,
можетбыть инфицированной

•	Гематома: может быть неотличима от абсцесса, для исключения
инфекции требуется аспирация

Некротизированная опухоль/канцероматоз брюшины

•	Наличие диагностированной первичном злокачественной опухо-
ли, лихорадка отсутствует; сопровождается асцитом, появлением
узелков на орюшине и формированием «Сальникове,о пирога»

Госсипибома

•	Скопление жидкости и газа вокруг оставленной в брюшной поло-
сти марли или ваты; в анамнезе-хирургическое вмеша~ельство
на органах жиеота

•	Может протекать бессимптомно или сопровождаться острой или
подострой инфе* цией

•	Ультразвуковое исследование гетерогенная, кистозная, содержа-
щая линейные эхогенные структуры, или солидная образованная
гипоэхогенными участками и содержащая источники ярких эхо-
сигналов; ’аз, кальциноз и фиброз создают акустическую тень

•	При рентгенографии и КТ определяются характерные рентгено-
контрастные ме!ки, окруженные вариабельным «образовани-
ем», содержащим жидкость или газ

Тампонада материалом с оксидированной целлюлозой
или другими гемостатиками

•	В анамнезе в течение месяца-хирургическое вмешательство.

в ходе которого использовался гемостатический материал

•	Высоксэхсгенное объемное обргзование, вызывающее ревербе-
рацию нижележащих структур

•	Могд наблюдаться гипоэхогечный ободок или скопление жидкости

•	При КТ или рентгенографии образование имеет плотность газа

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

о Послеоперационный (чаще всего) или посг.'равматический

-	Несостоятельность кишечного анастомоза или ишемия
кишки

-	Вышедшие в брюшную полость конкременты желчных пу-
тей; поздние осложнения - абсцесс или свищ

о Перфорация кишки

-	Аппендицит, дивертикулит, болезнь Крона, пептическая язва

О Осложнение панкреатита

О Распространение абсцесса внутреннего органа печени, селе-
зенки желчного пузыря, почки, трубы яичника

о Осумкованный спонтанный бактериальный перитонит

о Вторичная инфекция при непрерывном амбулаторном пери-
тонеальном диализе

Стадирование, степени и классификация

•	Микрофлора: бактериальная, грибковая, амебная

•	Определяется зоной первичного поражения (например, абсцесс пе-
чени)

•	Интраперитонеальный или эксграперитонеальчый

•	Сообщающийся

о Свищ с желудочно-кишечным трактом или желчным прото-
ком/протокам поджелудочной железы

Макроскопические и хирургические особенности

•	Скопление гноя; зачастую смешанная флора тонкой кишки

•	Часто отграничен подпаянным сальником или петлями кишки

•	Может иметь отграничивающую фиброкапиллярную капсулу

Микроскопия

•	Полиморфноядерные нейтрофилы и лейкоцитарный детрит

•	Бактерии, грибок или паразиты

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее частые симптомы/жалобы

о Лихорадка, озноб боли в животе, тахикардия присепсисе-
I артериального давления

•	Лабораторные показатели

о Лейкоцитоз положительные результаты посевов крови/пери-
тонеальной жидкости, Т СОЭ

Эпидемиология

•	Встре'-аемосгь

о Чаще всего в послеоперационном периоде

о Чаще встречается среди престарелых, больных диабетом
и страдающих иммунодефицитом пациентов

Течение и прогноз

•	Вариабельны, в зависимости от размеров абсцесса, иммунного
станса и сопутсгзующей патологии пациента; при небол »ших от-
граниченных абсцессах прогноз хороший

•	Может осложняться сепсисом, септическим шоком, системной
воспалительной реакцией и полиорганной недостаточностью

Лечение

•	В зависимости от эт.-ологии, размеров абсцесса и клинической
ситуации

•	Антибиотики широкого спектра

•	Чрескожное дренирование под контролен УЗИ или КТ

•	Хирургическое дренирование и лаваж

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Гемостатические материалы в брюшной полости (ятрогения) или
расширенная кишка с ослабленной перистальтикой могут симу-
лировать скопления жидкости и газа

•	Другие осумкованные скопления жидкое и, такие, как псевдоки
ста. билома, гематома

Советы по интерпретации изображений

•	Для постановки диагноза следует учитывать клиническую ситуа-
цию, кроме того, тоебуется выполнение аспирации жидкости

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1	Ще1е<Г)1 ЕРйа1:ТЬрс11а11епд=оТ1п1 а-аЬдот1па1зер; з 1лУ$игд. 11 (4):290-5,2013

2	ГгКез Т й а1: Регпоп еа! апЗ геТгсрегЛопеа! а^эТоглу апЗ гз гйьуапсе Гог
сгО55 зей!Опа11тадтд. КайодгарНсь. 32(2) 437-51,2012

3	. МапгеПа А ат а1 1тадюд до5зур|Ьотаз: р|СТог-а1 гинеи/ АЖ Ат! НоеШде-
го1.193(6 5ирр1)'594 1 01,2009

4	АгпоИ АС й а1: Ройорегат ие Ьигдне! тптмсктд аЬзсезэез ♦оНоиллд гНо!есуз •
.есЮтуапд НтегЬюрзу. Етегд Радю1.15(3)183 5, 2008
(Левый) Пациентка с диабе-
том после дилатации и > юрета-
жа. На поперечном УЗ срезе та-
за в ду ласовом пространстве по-
зади мочевого пузыря Еь опреде-
ляется толстостенный абсцесс В.

(Правый) У той же пациентки
при КТ с контрастным усилением
подтвержден толстостенный абс-
цесс В. Мочевой пузырь В пуст.

Диагностика: брюшная стенка/
брюшинная полость

(левый) У пациента после транс-
плантации почки на продольном
УЗ срезе по средней линии таза
определяется дивертикулярный
абсцессВ Жировая клетчатка
между абсцессом и мочевым пу
зыремВ воспалена (Правый)
У этою же пациента при КТ без
ко: т трас тного усиления на корь
нальной томограмме визуали-
зирует! я абсцессВ, локализу-
ющийся между трансплантатом
почки ТЗ и мочевым пузырем В
11ри К1 без контрастною усиле-
ния гораздо лучше визуали. тиру-
ется исчерченностьВ воспален
ной жировой клетчатки.

(Левый) У ребенка недавно пе-
ренесшего оперативное емеша
тельство по поводу осложнен-
ного аппендицита, определяет-
ся однокамерное скопление жид-
кости В содержащее источники
эхосигналов (Правый) У это-
го же пациента при КТ с контраст-
ным усилением подтверждает
ся наличие скопления жидкости;
этот метод позволяет более де
тально рассмотреть толстую кон-
трастную стенку В и прилетаю-
щие структуры.
Диагностика: брюшная стенка/
брюшинная полость

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Сосудистые нарушения большого сальника 1 первичные или вто-
ричные)

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Несжимаемый очаг эхогенной жировой клетчатки в зоне макси-
мальной болезненности

•	При КТ с контрастным усилением определяется очаговое затене-
ние или, чаще, крупное (> 5 см) неконтрастное ге'ерогенное об-
разование сальника и исчерченность жировой клетчатки

•	Может набг сдаться симптом центральной точки (центральный
эхогенный/с высоким коэффициентом ослабления очаг, пред-
ставляющий собой центральный застойный или тромбирован
ный сосуд,крочоизлияние)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Острый аппендицит

•	Острый холецистит

•	Правосторонний дивертикулит

•	Воспаление сальниковых отростков толстой кишки (аппендажит)

ПАТОЛОГИЯ

•	Первичный инфаркт сальника может стат о результатом нерекрута
венозного ствола или скручивания сальника (приводящего к на-
рушениям кровоснабжения)

•	Вторичный инфаркт сальника развизается при перекруте салони-
ка вследствие: (а) Фиксации сальника к приобретенному образо-
ванию (например, послеоперационный рубец или новообразо-
вание), (б) травмы или (в) ущемления грыжи

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Диагноз ставится на основании типичной картины, наблюдаемой
при лучевых исследованиях; лечение консервативное

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Типичные изменения на поперечных срезах; прилегающие струк-
туры не изменены

•	Отсутствие специфических жалоб и симптоматики сепсиса

•	Следует дифференцировать от более частых причин острых болей
в животе (особенно острого аппендицита и острого холецистита)

•	Чаще развивается в правой части живота

(Левый: Пациент с жалобами
на острые бели в поавой верх
ней части живота. При УЗИ брюш-
ной полости р т.ерхнем правок'
квадранте .* ивота под передней
брюшной течкой ёЗ определи ет-
ся эхогенное эллипсоидное обра-
зование ЕЕ. Прилегающий желч-
ный пузырь выглядит не изме-
ненным (не показан). (Правый)
У этою че пациента при КТс кон
трастным усилением на аксиаль-
ной юмоюемме в правом верх-
нем квадро н те живота определя-
ется затенение жировой клетчат-
ки сальника ЕЕ, что соответстоует
изменениям, выявленным при
УЗИ. Обрати~е внимание на отсут-
ствие видимых изменений приле-
тающего тонкостенного желчно-
го пузыря

(Левый) У этого же пациен га при
мнопоплоскс- гной реконструк-
ции на корональнои томограмме
определяет-, я затененная миро-
вая клетчатка сальника, симули-
рующая кастину объемного обра-
зования ЕЕ Обратите внимание
на неизмененный тонкосте: 'ный
желчный пузырь. (Правый) Кон-
трольное исследование три ме-
сяца спу стя Определяется мед -
ленное поганенное разрешение
рентгенологических изменений.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Определения

•	Первичным (идиопатическим) инфарюом сальника называется
сосудистая катастрофа сальника ± перекрут

•	Вторичный инфаркт сальника может развиваться при перекруте
вследствие: (а) фиксации сальника к приобретенному образова-
нию (например, операционному рубцу или новообразованию),
(б) травмы или (в) ущемления в грыжевом мешке

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Основные диагностические признаки

о Овоидное/блиновиднсеобразованиесалы-икэ, имеющее
преимущественно плотность жира/коэффициент- ослабле-
ния жира

•	Локализация

О Локализуется между брюшной стенкой и ободочной кишкой
обычно с правой стороны

- 82% в нижнем и 1 5% з верхнем „вадранте

•	Размеры

О Обычно >5 см (35—10 см)

Рекомендации по визуализации

•	Оптимальный метод визуализации

о Зачастую решающими для диагностики являются результаты
КТ с контрастным усилением, не зависящие от оператора; ме-
тод позволяет получать качественные изображения и деталь-
ные описания

о Также диагноз может ставиться на оснонаниитипичной карти-
ны, выявляемой при прицельном ультразвуковом исследо-
вании высокого разрешения в зоне максимальной болезнен-
ности

о Часто диагноз не предполагается клинически, и ультразвуке
вое исследование как метод первичной диагностики выпол-
няется для исключения друг их патологических состояний (на-
пример, аппендиците или холецистита)

КТ

•	КТ с контрастным усилением

о Измененная жировая клетчатка локализуе’ся между прямыми
мышцами живота и ободочной кишкой

- Может выявляться очаговое затенение жировой клетчатки
или, чаще, крупное (>5 см) неконтрастируемое гетероген-
ное образование сальника в сочетании с ио-ерченносъю
жировой клетчатки

о Может наблюдаться симптом центральной точки (централь
ный очаг с высоким коэффициентом ослабления, представ-
ляющий собой центральный застойный или тромбированный
сосуд/крозоизлияние)

о Соседние ободочная кишка, желчный пузырь и червеобраз-
ный отросток не изменены

о Реже наблюдается скопление свободной жидкости и мини-
мальное реактивное утолщение ободочной кишки

УЗИ

• Серошкальное исследование

о Несжимаемое очаговое эхогенное уплотнение жировой клет-
чатки, напоминающее объемное образование, лежащее не-
посредственно под брюшной стенкой в зоне максимальной
болезненности

О При допплерографии видно, что в объемном образовании
отсутствует сосудистая сеть

- Может наблюдаться перифеоическая гиперемия

о В ткани гиперэхогенного объемного образования определя-
ются узловые или линейные гипоэхогенные бессосудисые зо-
ны с нечеткими контурами

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Острый аппендицит

« Расширенный несжимаемый червеобразный отросток (> 6 мм) ±
апгеьдиколит

•	Другие признаки исчерченносгь пеэиаппендикулярной жировой
кле’чатки, оеактивное утолщение слепой кишки/терминального
О'дела подвздошной кишки, свободная жидкость, ± аппендику-
лярный абсцесс

Острый холецистит

•	Толстостенный желчный пузыро в сочетании с перипузырным
отеком Свободной жидкостью

Правосторонний дивертикулит

•	Наличие правостороннего дивертикула в сочетании с утолщени-
ем ободочной кишки

Воспаление сальниковых отростков ободочной кишки
(аппендажит)

•	Фокальное образование (г 5 см), в большинстве случаев приле-
гающее к сигмовиднои ободочной кишке

•	Наличие ободка с высоким коэффициентом ослабления, пред
ставгяющетэ собой воспаленную висцеральную брюшину; при
инфаркте сальника такой ободок отсутствует

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее частые симптомы/жалобы

С Пос’оянно.е неиррадиирующие боли по правому фланку/в
ьижней 'асти живота, постепенно усиливающиеся в течение
нескольких дней

с Г окагьный (теритонизм ± пальпируемое объемное образование

с Речт-ечологические изменения сохраняются и после клиниче-
ского улучшения

•	Другие жалобы/симптомы

С Обычно не сопровождается повышением температуры, не-
большой лейкоцитоз

Эпидемиология

♦ Возраст

с Преобладаю^- взрослые; 15% случаев развивается среди детей

•	Пол

с Преобладают мужчины! (2:1)

•	Провоыирующие факторы

с Первичный инфаркт сальника

-	Ожирение (неравномерное отложение жировой клетчатки
сальника), анатомические особенности сальника (в том
числе добавочный и двойной сальник, узкое основание
салоннка)

с Вторичный инфаоктсальника

-	Гроока. новообразование спайки, травма или послеопера-
ционные изменения

Лечение

• Консервативное, применяются нестероидные препараты

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	уоэ Еет а1 <3геа1ег апс)1₽5зе- отепТа: погта! апаТоту апс) ра1Ьо1од)с рго-
сеззез Ка^юдггп)ис>. 27(3):707-20, 2007

2.	ВаИззегэДо М еТ а! ОтепТа1тТагйюп ,п сЫскеп: со1ог Оорр1е^ зогодга-
рЬу согге аТес)	зигдегу апа ра1По1сду НпсИпдз. А) Р Ат) Коетдепо!.

184(1):156-62, 2005

3.	5пдЬАКеТа1 АсиТе Ерю1о'с Аррепс)аа)1|5 апс) Из М1т)сз КаНюдгао)ис5.
25(6): 1521-34 2005

4.	бгаТ1ап-$т№ Ю еТ а1 ОтепТа' !п1агс1юп т ресйгТпс раОепТз: зоподгарЫс апс)
СТйпс) пдз. АЛТ Ат .1 КоепТдего!. 178(61.1537-9 2002

Диагностика: брюшная стенка/
брюшинная полость
ЧАСТЬ I!

РАЗДЕЛ 9

УЗИ кишечника. Введение	642

Аппендицит	646

Мукоцеле червеобразного отростка	652

Инва1инация	656

Аппендажит (воспаление сальниковых привесков ободочной кишки) 660

Дивертикулит	664

Ьолезнв Крона	668

Злокачественные опухоли толстой кишки	674
Диагностика: кишечник

Введение

Значение ультразвукового исследования кишечника недооценивает-
ся из-за распространенных представлений о том, что визуализации
препятствуют артефакты (главным образом, вызванные наличием
газа в просвете кишки). Отсутствие сведений о картине неизменен-
ного и пораженного кишечника, недостаточные технические знания
и длительное время иссгодэвания-вот некоторые факторы, пре-
пятствующие проведению ультразвукового исследования кишечни-
ка в отделениях лучевой диагностики. Улыразвуковое исследова-
ние-неинвазивный, недорогой метод, не требующий применения
ионизирующего излучения. Получение изображений в режиме ре
ального времени позволяет проводить исследование в дингмике. При
наличии соответствующих знаний и навыков УЗИ играет важную роль
при обследовании пациентов с заподозренными и диагностирован-
ными заболеваниями кишечника. При острых заболеваниях живота
УЗИ остается методом лучевого исследования первой линии, особен-
но в Европе, поскольку системный подход и знание УЗ-симптомат ики
различных заболеваний кишечника имеют крайне важное значение.

Анатомические основы лучевой визуализации

Кишка представляет собой длинный извитой непрерывный полый ор-
ган, при ультразвуковом исследовании характеризуемый постоянно
сохраняющимся слоистым рисунком, получившим название профи
ля кишки. Образованный чередующимися полосами, профиль киш
ки соответствует отдельным । истологическим слоям нормальной ки-
шечной стенки.

При ультразвуковом исследовании определяются пять чередующихся
гипоэхогенных и гиперэхогенных слоев. Эти слои поочередно пере-
числены ниже от внутренне! о (слой 1) до наружного (слой 5).

•	Слой 1: граница просвета и слизистой кишки

•	Слой 2: мышечная пластинка слизистой

•	Слой 3: подслизистая оболочка

•	Слой 4: собственная мышечная оболочка

•	Слой 5: серозная оболочка

Обычно определяются три гиперэхогенных слоя (1 -й, 3-й и 5-йслои):
граница просвета кишки и слизистой оболочки, подслизистая и се-
розная оболочки. Гипозхогенные слои (2 йи4 й) представлены дву-
мя мышечными слоями: мышечной пластинкой слизистой оболочки
(внутренний) и собственной мышечной оболочкой (наружный), со
ответственно.

Количество визуализируемых слоев зависит от:

•	Частоты датчика

•	Расстояния отдатчика до стенки кишки

Высокая частота датчика обеспечивает высокое разрешение получае-
мого изображения, но при этом снижается проникающая способность
ультразвуковых колебаний. Для получения максимального разреше-
ния следует увеличить частоту датчика, но ограничивающим факто-
ром может стать конституция пациента.

При использовании стандартного конвексного датчика 5 МГц на по-
перечном УЗ срезе кишки определяется полосчатый мишеневидный
рисунок: внутренний гиперэхогенный слой представляет собой подс-
лизистую оболочку, а гипоэхогенное наружное кольцо-собственную
мышечную оболочку.

При использовании линейного датчика высокого разрешения (12-
18 МГц) четко определяются пять отдельных слоев. На аксиальном
УЗ срезе видны концентрические кольца, образованные чередующи-
мися гипер- и гипоэхогенными полосами.

С развитием техники стало возможным комбинировать УЗ-датчик
с эндоскопом, что привело к появлению методики эндоскопическо-
го УЗИ, позволяющего одновременно проводить эндоскопическое
и ультразвуковое исследование стенки кишки. Непосредственный
контакт высокочастотного ультразвукового датчика со стенкой кишки
позволяет выполнять прицельное исследование патологического очага
и оценить глубину его распространения сквозь слои кишечной стенки
и в просвет кишки. Кроме того, во время этого минимально инвазив-

ного исследования также можно выполнить пункционную биопсию
с последующим гистологическим исследованием.

В норме максимальная толщина стенки кишки составляет в среднем
3-5 мм в зависимости от степени ее растяжения. Фиксированные
участки кишки-С-образнуюпетлю двенадцгтиперстной кишки, иле-
оцекальный угол, прямую кишку и ректосигмоидный отдел-удоб-
нее исследовать при помощи традиционного УЗИ брюшной полости.

Признаками тонкой кишки являются центральная локализация, на-
личие круговых складок и активная перистальтика. В отличие от нее
ободочная кишка характеризуется гетерогенным рисунком, форми-
руемым гаустрами, выраженными линейными дуговыми скопления-
ми газа и реверберацией.

Клиническое применение

УЗИ кишечника:

•	Может быть частью планового исследования органов брюшной
полости по поводу многочисленных различных неспецищических
симптомов со стороны жинота

•	Играет определенную роль при обследовании пациентов с подо-
зрением на острые заболевания желудочно-кишечногозракта,
такие, как острый аппендицит пилорическим стеноз и инвагина-
ция кишки, особенно у детей и молодых людей

•	Может применяться для прицельного исследования при хрони-
ческих заболеваниях кишечника

У пациентов с болезнью Крона ультразвуковое исследование игра-
ет роль при:

•	Диагностике заболевания

•	Оценке просяженности поражения

•	Диа, ностике осложнении, например, абсцесса, свища или не-
проходимости

•	Оценке активности и наблюдении за течением заболевания

С учетом все более широкого применения ультразвукового исследова-
ния в качестве диагностического метода первой линии, кроме тради-
ционного исследования паренхиматозных органов брюшной полости,
крайне важно, чтобы врач-диагност понимал принципы ультразву-
кового исследования кишечника и не оставил заболевания желудоч-
но-кишечного тракта незамеченными. Значение ультразвукового ис-
следования значительно возрастает при обследовании детей, когда
УЗИ гораздо лучше переносится, позволяет значительно снизить лу-
чевую нагрузку и избежать необоснованного назначения компьютер
ной томографии.

Одним изпреимущес гвулыэазвуг.ового исследования является воз-
можность одновременно с исследованием собрать точный анамнез
заболевания и уточнить непосредственно у пациента какие-либо спец-
ифические детали. Ультоазвуковое исследование, таким образом,
превращается в продолжение клинического обследования и способ-
ствует диагностическому поиску. При наличии тщательно собранного
анамнеза и результатов клинического обследования врач-диагност
может индивидуализировать план ультразвукового исследования.
Обратите внимание, что выявляемые вовремя ультразвукового ис-
следования изменения при различной патологии зачастую совпада-
ют, поэтому для точной диагностики крайне важное значение имеет
тщательный сбор анамнеза.

Методика исследования

Стандартное ультразвуковое исследование кишечника обычно про-
водится после исследования паренхиматозных органов живота. Ис-
следование кишечника начинают стандартным конвексным датчиком
5 МГц. Во время сканирования для повышения качества изображе-
ния необходимо оптимизировать настройки, особенно фокусировку
и динамический контраст. Распознавание ценных ориентиров, таких,
как поясничные мышцы и плоскость соприкосновения брюшины со
стенкой живота позволяет установить глубину исследования и избе-
жать ошибок при интерпретации результатов.

С учетом относительно фиксированного положения ободочной киш-
ки исследование начинают со сканирования слепой кишки в правом
нижнем квадранте. Выявляют характерную слепо заканчивающуюся
дугу газа толстой кишки, тянущуюся к терминальному сегменту под-
вздошной кишки. Сначала систематически исследуют ободочную
кишку на всем ее протяжении до сигмовидной кишки и прямой киш-
ки в тазу. Прямая кишка визуализируется при запол! енном мочевом
пузыре, который служит акустическим окном. В некоторых случаях
для исследования прямой кишки и лежа щих в тазу петель кишечника,
при традиционном УЗИ живота .крытых кишечными газами или жи-
ровой клетчаткой, применяется трансвагинэльныи датчик. Исследо-
вание повторяется в обратном порядке. По показаниям выполняется
прицельное исследование червеобразного отростка и ’ерминальнопо
отдела подвздошной кишки. Затем во всех четырех квадрантах поло-
сти живота исследуется тонкая кишка.

При сканировании кишечника оказывают легкое давление датчиком
В норме кишка легко сжимается, наблюдается активная перистальтика
и перемещение кишечных газов. Это крайне важное признаки, позво-
ляющие дифференцировать латолсгически измененную кишку, обыч-
но ригидную, имеющую утолщенную стенку, демонстрирующую осла-
бленную перистальтику и относительно т теподвижную. Этот прием также
позволяет выявить местный перитонизм, подкрепляющий подозоения
о наличии очаговой патологии.

Для выявления утолщенных сегментов, изменений профиля кишки
или очаговых объемных образований требуется пристальное вни-
мание, особенно при исследовании участков местной болезненно
сти «кишечный» режим исследования позволяет получить более
контрастное изображение, а с помощью регулировки мощности сиг-
нала можно допиться четкого оюбражения профиля кишки и пато-
логических изменении Каждый утолщенный сегмент кишки должен
исследоваться в двух ортогональных плоскойях. Необходимо тца-
тельно изучить изменения слоев стенки кишки и установить поотя
женность поражении

Следует также исследовать прилегающие к утолщенному сегменту
кишки слои жировой клетчатки на предмет характерных вторичных
и тменений, таких, как наличие эксграмуралпного поражения, свищей,
скоплений, увеличенных лимфоузлов и воспаленной г иперэхогенной
жировой клетчатки. Наличие воспаленной гиперэхогеннои жировой
клетчатки является важным симптомом, эти изменения привлекают
внимание к прилегающей петле утолщенной кишки. Такие зоны пато-
логических изменении необходимо исследовать повторно более тща-
тельно с помощью высокочастотною линейного датчика 7-12 МГц. Но
при построении изображения высокого разрешения обратите внима-
ние на । лубину проникновения. зависящую от консиг/ции пациента.

Допплерсграфия позволяет получить дополнительную информацию
о васкуляризации стенки кишки и прилегающей жировой клетчатки;
однако чувствительностьэтои методики ограничена артефактами. По-
вышенная васкуляризация обычно наблюдается при инфекционном
или воспалительном утолщении стенки кишки, отсутствие кровоточа
характерно для ишемии кишки. Эти изменения требуют соотнесения
с клинической каотиной и результатами стандартного ультразвуко-
вого исследования.

УЗИ с контрастным усилением в настоящее зремя используется для
более детального динамического исследования сосудистой сети утол-
щенных сегментов кишки. УЗИ с контрастным усилением представля-
ет собой традиционное ультразвуковое исследование в черно -белом
режиме в сочетании с внутривенным введением контрастного агента.
Применяется высокоэхогенное контрастное вещество, содержащее
микропузырьки, которые повышают обратное рассеивание и усили-
вают контрастность сосудистой сети. Контрастный агент позволяет ис-
следовать внутрисосудистый кровоток, а также наблюдать различные
фазы контрастирования органов и кишки, также, как и при КТ и МРТ,
и, таким образом, оценивать активность заболевания и состояние ге 
моперфузии. Эта безопасная методика не требует бол ьшого количе-
ства времени, исследование можно вь поднять у постели больною,
риск нефротоксичности отсутствует.

Необходимо оценивать моторику кишки УЗИ - динамический метод
исследсва чия и п эзволяет получать изображения в режиме реального
времени. УЗИ имеет значительное преимущество перед КТ и МРТ, так
как при этих исследованиях артефакты, вызванные спазмом кишки,
могут симулировать стриктуру.

Последним этапом исследования является сканирование желудка Же-
лудок и тонкую кишку можно исследовать повторно после приема па
циентом жидкости внутрь. Прицельное УЗ-исследование кишечника
посте растяжения его просвета водой (УЗ-эчтерография) обеспечива
ет контоастирование и гсзволяет более точно охарактеризовать состо-
яние стенки и просвета кишки. Но в повседневной практике эта мето-
дика может оказаться неприменимой из-за временных ограничений.

Ограничения

Большие количества гэдкожной жировой клетчатки препятствуют ви-
зуализации

• Затрудняют прохождение волн и ухудшают качество изображения
• Затрудняют надавливание на брюшную стенку
Газ в пэссвете вышележащей кишки:

•	Можетэкранизовать глубоко локализующиеся патологические
изменения, например, ре’роцекагьный аппендицит

Патом -рфологические основу ультразвукового
исследования

Остову улвтоазвукового исследования кишечника составляюттща-
телыIая оценка толщины стенки кишки, изменений профиля и мото-
рики кишки с учетом анамнеза заболевания

Доброкачественная патология: воспаг ительные заболевания

•	Псоажение протяженного сегмента

•	Равномерная толщина

•	Сохранение и усиление рисунка кишки

Новообразования карцинома кишки

•	Поражение короткого сегмента

•	Изменения эксцентричны, асимметричны, неравномерное утол-
щение стенки

Но это лишь общие положения. Симптоматика некоторых патологи-
ческих состояний можетсовпадать, например, изменения при хрони-
ческом дивертикулите сигмовидной кишки могут симулироватв рак.
При инфарюе кишки может наблюдаться деструкция слоев кишеч
ней стенки вследствие ишемии. И при воспалительных заболеваниях,
и при новообразованиях моторика кишки, как правило, ослаблена

Ультразвуковое исследование информативно при исследовании рас-
ширенных заполненных жидкостью петель кишки при нижележащей
кишечной непроходимости. Расширение петель кишки можно про-
следить книзу и установить локализацию и причину непроходимости.
Изменения моторики расширенных петель позволяют отдифферен-
цировать илеус от механической обсгрукции.

•	Не совершите ошибки: при длительно существующей обструкции
наблюдается адинамия расширенных петель

С гомещью этих фундаментальных принципов исследования ки
шечника и учитывая клиническую картину можно постановитв точ-
ный диагноз.

Избранные ссылки

1. Мига<1а1| Ое1 г1:05 оГдаЯгот1ез1та1 тгасТ ебзеазе. НасИодгарН|С5. 35( 1 ):50-
68, 2015

2.0'МаНеи МЕ е1 а!: 05 о1 са51го1пТез*1паI Тгай аЬпогтайез таЩ СТ согге1а1юп.
НасНодгаоЫсв. 23(1 ):59-72, 2003

3. Риу1аег11 ? АсЩе а орете! !аЙ5: НЕ е«а!оаТюп Ы51пд дгаСеС сотргеьзюп. Нас1ю1 -
оду. 158(2):355-60, 198Е

Диагностика кишечник
Диагностика' кишечник

(Лев ый) При УЗИ от/ ечается не-
достаточно высокое разрешение
исс"едуемой кишки Эта воз-
никает вследствие излишне ши-
рокою пеня зрения и плохого кон-
троля глубины, из за чего ухуд
Iдается детализация кишки, лежа
щей вблизи брюшной стенки ЕЗ
и нарушается ориентировка. Клю-
чевым । 'словием ультразвукового
исследования кишечника являет
ся оптимизация настроек изобра-
жения. (Правый) УЗИ этого же
пациента после настройки глу-
бины и поля зрения, определяет-
ся । теизмененная слепая кишка ЕЗ
и хапактерные признаки кишеч-
ных азов гЭ. При надавливании
терминальный отдел подвздош-
ной кишки Н1 ’рмально сжимается
между брюшной стенкой и пояс-
ничной мышцей.

(Левый) В правом нижнем ква-
дранте живота на аксиальном
УЗ срезе определяются важные
0рИ01 <тиры полости брюшины.
Обратите внимание на плоскость
сопоикот новения брюшной стен-
ки и брюшины ЁЗ с краем 23 по
ясничной мышц :1В. Также ви-
зуализируется терминальный от-
дел -эдвэдошной кишки ЕЗ. Для
правильной анатомической ори-
енти ровки важно идет тифиии-
ровг~о анатомические ориенти-
ры .'Правый) У этого же паци-
ента с использованием линейно-
го датчика 12 МГц определяется
илеоцекальное соустьеШ1 Так-
же визуализируется терминаль-
ный отдел подвздошной кишки
& и слепая кишкам. Примене-
ние датчика высокого разрешения
поза огтяет визуализировать про-
филь кишки.

(Левый) Пациент с болезнью
Крона УЗ срез ободочной киш-
ки по короткой оси. Используется
линейный датчик высоко тз разре
шения 12 МГц. Измери-елем от-
менено утолщение одной а енки
ободочной кишки. Обратите вни-
мание на утолщенные слои стенки
кишки - отличительный признак
доброкачественного воспали-
тельного заболевания. (Правый)
Этот же пациент. УЗ срез подлин-
ной оси этого же учаска ободоч-
ной кишки, определяется тоталь-
ное утолщение ее стен ок&). Про-
филь К1 чдки сохранен, это являет
ся признаком того, что утолщение
стенки кишки вызвано добро
качественным воспали-ельным
процессом. Утолщенный сегмент
кишки следует исследовать в двух
орт огональных плоско стях.
(Левый) Определяется патологи
ческое круговое утолщение пра-
вой части ободочной кишки 0=3.
Измерителем отмечено утолще-
ние одной стенки. Обратите вни-
мание на исчезновение слоев
стенки кишки и дольчатые очер-
тания-это является призна-
ком неопластического процес-
са. (Правый) При цветной уль-
тразвуковой допплерографии
этого же участка определяется от-
носительно слабо развитая сосу-
дистая сеть объемного образова-
ния ободочной кишки 1=3. Обра-
тите внимание на линейную ду-
гу кишечных газов, вызывающих
реверберацию ЕЕ; эти измене-
ния являются признаком стеноза
и изъязвления просвета кишки.

Диагностика: кишечник

(Левый) У пациента с болез-
нью Крона на аксиальном УЗ сре-
зе визуализируется длинный не-
прерывный утолщенный сегмент
тонкой кишки, лежащей в цен-
тральной части живота. Ригид-
ный круто изогнутый утолщенный
сегмент кишки ЕЕ окружен гипе-
ремированной жировой клетчат-
кой ЕВ, что делает его более за -
метным. (Правый) У этого же па-
циента при УЗ-(допплерографии)
этого же сегмента тонкой кишки
определяется его усиленная ва-
скуляризация^, что указыва-
ет на интенсивное активное вос-
паление. Обратите внимание, что
при наличии выраженного вос-
паления может наблюдаться ис-
чезновение слоев кишечной стен-
ки ЕЯ.

(Левый) При трансвагинальном
УЗИ в тазу определяется растяну-
тый червеобразный отросток ЕВ
с кальцинированными аппенди-
колитами Ее у его основания, что
соответствует картине острого та-
зового аппендицита. Эти изме-
нения не визуализировались при
УЗИ брюшной полости, что иллю-
стрирует значение трансвагиналь-
ного УЗИ. (Правый) У пациента
с диагностированным заболева-
нием слепой кишки определяет-
ся утолщение круговых складок

в дистальной части подвздош-
ной кишки и расширение запол-
ненной жидкостью подвздошной
кишки ЕВ. Хорошо видны дефор-
мация складок и расширение за-
полненной жидкостью вследствие
нарушения моторики тонкой киш-
ки, что характерно для патологии
слепой кишки.
Диагностика' кишечник

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Острое воспаление червеобразного отростка, которое может
провоцироваться обструкцией его просвета

ИЗУАлИЗАЦИЯ

•	УЗИ: толстостенный несжимаемый червеобразный отросток (на-
ружный диаметр >7 мм)

о Определяется периагпендикулярныйотек-эхогеннаяжиро-
вая клетчатка

о Допплерография, усиленная васкуляризация

•	КТ: растяжение и/или утолщение стенки > 3 мм

о Пово.шечие контраста стенки

о Периаппендикулярное воспаление проявляется как есчерчен-
ность жировой клетчатки

•	Другие изменения, аппе гдиколит, периаппендикулярное скопле-
ние жидкости

•	Методика УЗИ: УЗИ брюшной полости с надавливанием на
брюшную стенку

•	УЗИ - метод первого выбора у детей, худощавых молодых людей
и беременных

•	КТ выполняется при неясной картине УЗИ, при подозрении ос-
ложнений или у пациентов с ожирением

•	МРТ: выполняется беременным

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Брыжеечный лимфаденит

•	Дивертикулит слепой кишки/илеохолит

•	Мукоцеле червеобразного отростка

•	Нормальный червеобразный отросток с лимфоидной гиперпла-
зией слизистой

•	Карцинома червеобразного отростка/слепой кишки

•	Воспалительная г этология таза

•	Сегментарный инфаркт сальника/воспаление сальникового от-
ростка ободочной кишки (аппендажит)

•	Дивертикулит Меккеля

ПАТОЛОГИЯ

•	Бывает обструктивным и необструктивным

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Боль в периумбигикальной области перемешается в правый
нижний квадрант живота; раздражение брюшины в точке Мак-
Бурнея; атипичная картина у 1 /3 пациентов

•	Прогноз

о При раннем хирургическом лечении прогноз благоприятный

(Левый) На рисунке показана ти-
пичная локализация и морфол/.
гия воспаленного червеобразно-
го отропка Етр длина и располо-
жение верхушки вариабельны
(Правый) Приулыразвуконом
исследовании области правой
подвздошной нмки определяет-
ся толе тос генная с лепая В тубу-
лярная структура воспаленный
червеобразный отросток. Обра
тите снимание на видимые спои
< тенки В и инвагинацию основа-
ния отростка в медиальную пенку
слепой кишки.

(Левый) У этого же пациента на
аксиальном косом УЗ срезе ви
зуализируется слепой конец №
и слои стенки Я червеобраз-
ного отростка. (Правый) При
энергетической допплерографии
определяете" усиление кровото-
ка в пенке воспаленного терве-
образного отростка В
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Определение

• Острое воспаление червеобразного отростка, которое может
провоцироваться обструкцией его просвета

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

* Основные диагностические признаки

о УЗИ

-	Толстостенный несжимаемый чеоееобразный сросток
(наружный диаметр >7 мм)

□	Гросвет может быть расширен (а может и не эасши-
ряться)

-	Наблюдается эхогенная жировая клетчатка - проявление
периаппендикулярного отека

-	При энергетической допплерогоафии отмечае”ся усилен-
ная васкуляризация

о КТ

-	Растяжение и/или утолщение стечки; толщина одной стен-
ки т>3 мм

□	Утолщение стенки-более достоверный признак, нежели
максимальный наружный диаметр

-	Высокая контрастность с генки

-	Периаппендикулярное воспаление проявляется в виде
исчерченности жировой клетчатки

о Другие изменения включают в себя эппендиколи”, периап-
пендикулярное скопление жидкости

о Только лишь увеличение диаметра -тростка не является на-
дежным диагностическим признаком: его следует трактовать
только с учетом анамнеза заболевания и других выявленных
изменений

• Локализация

о Основание лежит между илеоцекалоНв1м клапаном и верхуш-
кой слепой кишки

- Положение вершины отростка вариабельно и зависит от
хода и длины отрсстка

•	Размеры

о Длина варьирует от ? до 20 см

о При воспалении-утолщение стенки

•	Морфология

о Слепой червеобразный отросток слепой кишки

УЗИ

•	Серошкалоное исследование

о Утолщенный несжимаемый червеобразный отросток

-	Наружный диаметр > 7 мм, толщина одной стенки >3 мм

-	Может быть расширенным (а может и не расширяться)

-	Эхогенная периапгендикулярнэя жировая клер атка

-	На ранних стадиях заболевания определяются слои стенки
отростка

о Над воспаленным отростком определяется ультразвуковой
симптом Мак -Бурней

о Гангренозный аппендицит, утрата слоистого строения стенки
отростка

о «Верхушечный аппендицит»: изменения затрагивают только
верхушку отростка

о Может раз виваться эппендиколит: эхогенный оча1; отбрасы-
вающий акустическую тень

-	Наблюдается при обс1руктивном аппендиците

-	При этом состоянии высок риск перфорации

о Перфоративный аппендицит

-	Идентификация червеобразного отростка может быть
затряднена

-	Выраженные периаппендикулярные воспалительные из-
менения

-	Скопление жидкости/абсцесс (пустая эхогенная жидкость
± газ)

-	В скоплении жидкости может определяться свободный
аппе щи кол ит

о Другие изменения, расширенные гаретичные петли тонкой
кишки в правом нижнем квадранта живота, утолщение при-
легающей кишки

о Ложно-отрицательные результаты УЗИ: атипичная локализа 
ция ‘•ервеобразност отростка, перфорация червеобразного
отростка, начальною воспалительные изменения, ограничен-
ные верхушкой червеобразного п-ростка

о Ложно-положительные результаты УЗИ: растяжение невоспа
ленного червеобразного отростка газами, жидкостью, кало-
выми массами; утолщение червеобразного отростка вслед-
ствие лимфоидной гиперплазии

•	Допплерография

о При энергетической допплерографии - усиление кровотока
в стенке червеобразного отростка и в воспаленной периап-
пендикупярной жировой клетчатке

•	Трансвагинальное УЗИ позволяет визуализировать червеобраз
ныи отросток при его тазовой локализации

Рентгенологические данные

•	Рентгенография

о Редко имеет значение для диагностики

о Аппендиколит выявляется у 5-1 ОЗь пациентоз

КТ

•	КГе контрастным усилением

о Утогщениестенки

-	Может быть растянута

о Повышение контрастности стенки червеобразного отростка

-	В нацальных стадиях определяются слои стенки черве-
образного отростка

о Исчеоченность периаппендикулярной жировой клетчатки

и ског ление жидггости

о Агпендиколит

-	Может выявляться как случайная находка

□	Изолированный аппендиколит не является признаком
аппендицита

о Симптом стрелки

-	Фокальное симметричное утолщение медиальной стенки
слепой кишки у основания червеобразного отростка

•	Необходимо тщательно исследовато чеоееобразный отросток на
всем его протяжении

о «Верхушечный аппендицит» может быть ранним проявле-
нием таболевания

•	Метод прекрасно подходит для диагностики осложнении

МРТ

•	Совпадаете изменениями, выявляемыми при КТ

Рекомендации по визуализации

•	Оптимальный метод визуализации

о УЗИ является метод эм диагностики первой линии при обсле-
довании детей, худощавых молодых людей и беоеменных

о КТ выполняется при сомнительных результатах УЗИ, при подо-
зрении осложнении и у пациентов с ожирением

о МРГ информативно у беременных, является альтернативой КТ
у детей/молодых л юдей

•	Рекомендации по методике проведения исследования

о УЗИ: сканирование брюшной погости с надавливанием на пе-
реднюю брюшную стенку

о КТ: оптимальная методика КТ не ог ределена

о МРТ диффузно-взвешенная магнитная резонансная томогра-
фия характеризуется более высокой чувствительностью

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Брыжеечный лимфаденит

•	Группы увеличенных лимфоузлов брьжейки и в правом нижнем
квадранте

•	Отсутствие изменений червеобразного отростка

•	Может наблюдаться утолщение стенки подвздошной/слепой
кишки вследствие вовлечения в процесс желудочно-кишечно-
го тракта

•	Диагноз исключения, так как и другие воспалительные заболева
нин могут сопровождаться реактивным увеличением лимфоуз-
лов брыжейки

Диагностика: кишечник
Диагностика: кишечник

Дивертикулит слепой кишки

•	Фокальные перицекальные воспалительные изменения

•	Небольшое утолщение стенки слепой кишки

•	Визуализируется утолщенный дивертикул слепой кишки

Илеоколит

•	Утолщение стенки слепой кишки и терминального отдела под-
вздошной кишки; при цветовой допплерографии отмечается
усиление кровотока в стенке кишки

О Болезнь Крона

о Инфекционный (например, Сатру1оЬа&ег, Уегягиа, туберкулез)

Мукоцеле червеобразного отростка

•	Кистозное образование с выраженной капсулой, ± кальциноз стенки

•	Периаппендикулярное воспаление отсутствует

•	Слизь в просвете формирует картину, напоминающую луковицу

Нормальный червеобразный отросток при

гиперплазии лимфоидной ткани слизистой оболочки

•	Сопутствует инфекционным/воспалительным заболеваниям же
лудочно-кишечного тракта

•	Возможно утолщение стенки червеобразного отростка; широкая
ровная гипоэхогенная внутренняя полоса; расширение просве-
та отсутствует

•	Отсутствие периаппендикулярных воспалительных изменений/
в стенке не отмечается усиления контрастности

Карцинома червеобразного отростка/слепой кишки

•	Новообразование мягкотканной плотности, инфильтрирующее
и/или вызывающее окклюзию просвета червеобразного отростка

•	Обычно отмечается небольшая воспалительная инфильтрация
окружающих тканей

•	Увеличение местных и регионарных лимфоузлов

Воспалительные заболевания таза

•	Объемное образование сложной формы придатков/яичника
и маточной трубы:

•	Расширение фаллопиевой трубы, уровень жидкость-жидкость
(пиосальпинкс)

Эктопическая беременность—разрыв правой
маточной трубы

•	Эхогенное кольцо маточной трубы, усиленная васкуляризация стен-
ки трубы, + зародышевый бугорок (+ сердечная деятельность)

Сегментарный инфаркт сальника/воспаление
сальникового отростка ободочной кишки (аппендажит)

•	Опухолевидный эхогенный сальник при сегментарном инфаркте
сальника, меньших размеров эхогенное образование при воспа-
лении сальникового отростка, локальная болезненность

•	Изменения стенки прилегающей кишки отсутствуют или мини-
мальны

Воспаление дивертикула Меккеля

•	Выявленные при лучевых исследованиях изменения могут совпа-
дать с изменениями при остром аппендиците

•	Патологические изменения не затрагивают слепую кишку

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

о Мультифакторная

-	Ишемическое поражение слизистой, избыточный рост бак-
териальной флоры, обструкция просвета (аппендиколитом
или бляшкой Пейера)

о Вторичный/реактивный аппендицит

-	Болезнь Крона, реактивный вследствие воспаления сосед-
них структур

Стадирование, степени и классификация

•	Обструктивный и необсгруктивный

•	При наличии некроза-гангренозный

Макроскопические и хирургические особенности

•	Утолщение червеобразного отростка; просвет может быть рас-
ширен

О Может выявляться аппендиколит

Микроскопия

•	Инфильтрация стенки червеобразного отростка лейкоцитами

•	Изъязвление слизистой оболочки; при гангренозном аппендици-
те-некроз

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее частые симптомы/жалобы

О Боль в околопупочной области смещается в правый нижний
квадрант; раздражение брюшины в точке Мак-Бурнея; ати-
пичная клиническая картина у 1 /3 пациентов

о Анорексия, тошнота, рвота, диарея, лихорадка

•	Анализ крови

о Может наблюдаться лейкоцитоз

Демография

•	Возраст

о Любые возрастные группы

•	Пол

О М=Ж

Эпидемиология

о В странах Запада у 7% людей в общей популяции в течение
жизни развивается аппендицит

Течение и прогноз

•	Лечение

О При отсутствии перфорации или минимальной перфорации -
хирургическое вмешательство

О В некоторых лечебных учреждениях при необструктивном ап-
пендиците в качестве альтернативы хирургическому вмеша-
тельству проводится антибиотикотерапия

о При хорошо отграниченном абсцессе > 3 см -чрескожное
дренирование

О При воспалении периаппендикулярных тканей и отсутствии
абсцесса также назначаются антибиотики

•	Осложнения

о Гангрена и перфорация; формирование абсцесса

О Перитонит; септицемия; абсцесс печени, пиелофлебит

о Кишечная непроходимость; гидронефроз

•	Прогноз

о Благоприятный при раннем хирургическом вмешательстве

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Аппендицит-соответствующая клиническая картина и воспале-
ние жировой клетчатки в правом нижнем квадранте живота
о Давление на переднюю боюшную стенку помогает обнару-
жить воспаленный червеобразный отросток

О Не визуализируемый воспаленный червеобразный отросток
не исключает диагноза аппендицит

•	При отсутствии признаков аппендицита-другие причины

•	Воспаленная эхогенная жировая клетчатка и скопление жидкости
в правой подвздошной ямке являются признаками перфоратив-
ного аппендицита

Советы по интерпретации изображений

•	Слепое толстостенное трубчатое образование, слои стенки ана-
логичны слоям стенки кишки, перистальтика отсутствует

О Может быть расширено

•	УЗ симптом Мак-Бурнея: локальная болезненность в проекции
червеобразного отростка

•	Наличие аппендиколита в сочетании с периаппендикулярным
воспалением указывает на аппендицит

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	Рагк МН еГ а!: КЙгазоподгарНу о( поста! апд аЬпогта! аррепсйх !п ФМгеп Х/УоНс! 1
Кайо!. 3(4):85-91,2011

2.	Р!пТо кеке №с а1: СТ е/а1иасюп о( аррепдгадз апд <15 сотрйсаПогк: |гпад!пд ТесН -
тдиеаапд кеу дадполс Гпд!пд5, А1К Ат 1 Коетдепо; 185(2):406-17, 2005

3,	Апдегйоп ЙЕ: Ме1а-апа1у515 ок гНе с1щ|са1 апд 1аЬогаГогу д!адпо515 ок аррепд!сй5.
Вг15игд.91(1):28-37, 2004
(Левый) На аксиальном УЗ сре-
зе вое, валенного червеобразного
сростка определяются сохранные
слои его стенки, формирующие
мишеневидную фигуру В Об-
ратите внимание на с кружающую
отросток воспаленную зхогенную
жировую клетчатку В и утолщен
ный воспаленный слой парие-
тальной брюшины ее трилегаю -
щий к воспаленно му червеобраз-
ный отростоку, (Правый) При
энергетической допплерографии
на аксиальном УЗ срезе воспа-
ленного червеобрз з ного отрост-
ка определяется усиление кроао-
тока в его стенки. Обратите вни-
мание на окружающую отросток
воспаленную эхогенную жировую
клетчатку В и утолщенную пари
етальную брюшину Ез

Диагностика: кишгчник

(Левый) УЗ срез, сделанный при
исследовании пациента с об
аруктивным аппендицитом. Об
ратите внимание на расширение
червеобразно! с, отростка и ап-
пендиколит вблизи его ос новация
В, отображаемый как изогну-
тая эхогенная структура и отбря
сывающий акустическую теньЕЗ;
просвет черве> '.браз, щго отрост-
ка расширен за счет / нойного экс-
судата и детритаВ. (Правый)
При трансвагинальном УЗИ в тазу
определяется расширенный вос-
паленный червеобра. зный отро-
сток, содержащий в просвете ап-
пендиколитВ. что является про-
явлением острого тазового ап-
пендицита. Обратите внимание
на слоистую структуру стечки от-
ростка.

(Левый) При КТ с контрастным
усилением на реконструкции са-
гиттальной плоскости определя-
ются утолщенный червеобраз-
ный отросток В и исчерченность
периаппендикулярной жировой
клетчатки & являющиеся про-
явлениями острого ретро це>- эль-
ног: аппендицита; значение уль-
тразвукового исследования при
диагностике этой патологии огра-
ничено. (Правый) У другого па-
циента при КТ без контрастно
го усиления на реконструкции са-
гиттальной плоскости определя-
ются растянутый чеоьеобразный
отросток, содержащий аппенди-
колит вблизи своего основания
В, и исчерченность окружающей
жировой клетчатки, что указыва-
ет на острый аппендицит. Обра-
тите внимание на скопление газа
в просвете отростка В
Диагностика: кишечник

(Левы й) У этого же пациента при
КТ без контрастного усиления на
аксиальной томограмме правой
подвздошной ямки определяется
воспаленный растянутый черве-
образный отросток В. Обратите
внимание на плохо различимую
стенку отростка и газ в его просве-
те. (Правый) У этого же пациен-
та при КТ без контрастного усиле-
ния в режиме мультиплоскостной
реконструкции на корональной
томограмме отмечается повышен-
ная плотность и полосчатая ис-
черченность окружающей жиро-
вой клетчатки В, а также мелкое
скопление газа В вне просвета
кишки, что соответствует картине
гангренозного аппендицита на КТ.

(Левый) У пациента, ранее пе-
ренесшего аппендэктомию, при
ультразвуковом исследовании
подвздошной ямки определяет-
ся воспаленная растянутая куль-
тя червеобразного отростка В,
содержащая в просвете гнойный
экссудат В. Обратите внимание
на реактивное утолщение вер-
хушки купола слепой кишки ЕЗ
и окружающую его эхогенную жи-
ровую клетчатку (предоставле-
но А. МО). (Правый) При КТ
с контрастным усилением на ко-
рональной томограмме опреде-
ляется воспаленная культя черве-
образного отростка В содержа-
щая у своего основания аппен-
диколитВ. Обратите внимание
на исчерченность окружающей
воспаленной жировой клетчатки
и реактивное утолщение слепой
кишки ЕЗ. Виден илеоцекальный
клапан ЕВ.

(Левый) На аксиальном УЗ срезе
правой подвздошной ямки опре-
деляется флегмонозный аппен-
дицит; определяется центральное
скопление жидкости ЕЗ, содер-
жащее свободный аппендиколит
ЕЗ, что свидетельствует о перфо-
рации червеобразного отрост-
ка (предоставлено V. ВибгаИпдат,
МИ). (Правый) У этого же паци-
ента при КТ с контрастным усиле-
нием на аксиальной томограм-
ме определяется флегмона ЕЗ со
свободным аппендиколитом ЕЗ
в центре.
(Левый) На аксиальном УЗ сре-
зе визуализируется верхушка чер
веобраз^сгс отростка Ш, отме-
чается утрата слоистого строения
стенки отоостка, что соответству-
ет картине тан* ренозного «верху-
шечного аппендицита». Обрати
те внимание на окружающую эхо
генную з ^спаленную жировую
клетчатгуШ (Правый) У это-
го же пациента на косом аксиаль-
ном УЗ срезе е идна более прокси-
мальная ч есть червеобразг-  то от-
ростка; определяется воспаленная
стенка отростка № и окружа ющая
его воспаленная эхогенная жиро-
вая клет-аткаШ (предоставлено
V. (ЫгаИпдат, 1уЮ)

Диагностика: кишечник

(Левый) На сагиттальном косом
УЗ срезе правого фл 1НкЭ опреде-
ляется абсцесс Дя, содержащий
детрит и аппендиколитX в ниж-
ней части, причиной абсцес-
са стал перфоративный аппенди -
цит. Обратите внимание, что аб-
сцесс простирается в краниа ль-
ном направлении к правой почке

(предоставлено А. Гам, МО).
(Правый) У этого же пациента на
сагиттальном косом УЗ срезе на
более низком уровне определя-
ется проксимальная часть воспа-
ленного “еовеобразньго отростка
№т, при; тегающее к ней скопление
жидкостиЕЗ, сформировавшее
ся вслед.-вне перфорации чер -
веобразнсгг отростка, и окружа-
ющая воеГ7.тленная жирова » -сет-
чатка ёЗ ''предоставлено А таит,
МО).

(Левый) При КТ с контрастным
усиление м на цагитгальнои :омо
грамме определяются воспален-
ный растянутый червеобра,- -ый
отросток В и сопутствующие пе-
риаппендикулярные воспалитель-
ные изменения. Обратите внима-
ние на мягкую ткань V в основа-
нии червеобразного отростка, вы-
звавшую обструкцию. (Правый)
У этого же пациента при КТ с кон-
трастным усилением на аксиаль-
ном срезе через основание тер-
веобразч ого отростка определя
ется мягкая ткань в являющаяся
продолжением эксцентриче скоро
мягкоткаь ного утолщения Я зад-
ней стенки слепой кишки. Вс вре-
мя операции диагностиров а на
инфильтративная карцинома сле-
пой кишки, ч ызвавшая обструк-
цию и инфицирование
Диагностика: кишечник

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Расширение просвета червеобразного отростка з результате на-
копления муцина

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Расширенное тубулярное или грушевидное кистозное интсапе-
ритонеальное образование в правом нижнем квадранте, тянуще-
еся от медиальной стенки купола слепой кишки

•	Кальциноз стенки с высокой вероятностью указь вэе’ на диагноз
мукоцеле червеобразного отростка

•	Концентрические слои плотного мукоидного субст эата придают
образованию вид луковицы

•	Лучший метод визуализации - КТ с контрастным усилением

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Кистозное новообразование яичника

•	Гидросальпинкс

•	Тубоовариальный абсцесс

•	Дупликационная киста

•	Обтурация червеобразного отростка карциномой

•	Острый обструктивный аппендицит

•	Киста брыжеики

ПАТОЛОГИЯ

•	Обычно причиной является пролиферация эпителия, доброкаче-
ственная и злокачественная

•	Реже развивается вследствие обструктивных причин

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Наиболее частыми проявлениями заболевания являются боли
в правом нижнем квадранте живота и наличие пальпируемого
образования

•	Нередко выявляется как случайная находка

•	Псеьдомиксома брюшины: тяжелое осложнение спонтанно-
го или ятрогенного разрыва мукоцеле червеобразного отростка
(доброкачественного или злокачественного)

•	Дооперационная дифференцировка доброкачественного и зло-
качественного мукоцеле затруднена

(Левый) При грансвагиналь-
ном исследовании на продоль
ном УЗ срезе визуализируется
сложное кисто зное образование
с четкими контурами, содержа-
щее мукоидный с убеграт. за с чет
К1 трот обра зование имеет вид
11укиьицы. (Правый) Притран
•.вагинальном ист. ледова! зии на
аксиальном УЗ срезе определяет-
ся густое эхо/ енное мукоидное ве
щегтво 3.

(Левый) У этого же пациента при
К1 с кпнтрасным усилением в ре-
жиме мультипланарной рекон-
струкции в сагтзальной плоско-
сти определяется тубулярное ки-
стозное образование, основани-
ем В фиксированное к верхушке
купола слепой кишки. Обрати
те внимание на гомогенное со 
держимое с низким ‘оэффиии-
ентом ослабления. (Правый)
У этого же пациента при Т2 МРТ
на аксиальной томограмме ви-
зуализируется кистозное образо-
вание, содержимое которого да-
ет однородный высокоинтенсив-
ный сигнал. Основание кит IВ
прослеживается до полюса сле-
пой кишки.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Определение

•	Расширение просветэ червеобразного отростка в результате ско-
пления муцина

о Диагноз ставится на основании макроскопических измене-
ний, а не по результатам гистологического исследования

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Основные диагностические признаки

О Растянутое тубулярное округлое или грушевидное кистозное
интраперитонеальное образование нижнего правого ква
дранта живота, тянущееся от купола еле юй кишки

с Кальциноз стенки обоазования с высокой вероятностью ука-
зывает на диагноз

•	Локализация

о Правый нижний квадрант живота

•	Размеры

с Поперечный диаметр: 1,5-7,0 см

- Мукоцеле может достигать гигантских размеров до 2 5 см

•	Морфология

о Тубулярное округлое или грушевидное кистозное образование

УЗИ

•	Серошкальное исследование

о Кистозное тубулярное или грушевидное образование

-	± кальцинаты стенки отбрасывают акустическую тень

О Структура содержимого вариабельна

-	Обычно содержимое характеризуется низкоинтенсивными
эхосигналами

-	Иногда определяются концентрические слои плотного
мукоидного вещества, формирующие рисунок наподобие
луковицы

О Более качественное изображение получают при ран.сваги-
нальном ультразвуковом исследовании таза, при тазовом
расположении чеоаеобразного отросткг это ис: ледование
помогает отдифференцировать мукоцеле червеобразного от-
рос гка от кистозного образования яичника

о Мягкотканное утолщение и неравномерная толщина стенки
мукоцеле указывают на развитие злокачественного новообра-
зования

о При обструктивном типе могут определяться копролит или ап-
пендиколит (простое мукоцеле)

о При остром обструктивном типе и при воспаленном или пер-
форативном муксцеле червеобразного отростка определяется
эхогенная воспаленная окружающая жировая клетчатка

КТ

• 1С с контрастным усилением

с Кистозное тубулярное округлое или грушевидное образова-
ние с выраженной капсулой; основание кисты неотличимо ст
основания червеобоаэно! о отростка

С Гомогенное содержимое с низким коэффициентом ослабле-
ния (15-25 НК), окруженное контраст-ой стенкой

с Кальциноз стенки определяегоя менее чем в 50% случаев

-	Наблюдается точечный или криволинейный кальциноз

о Атипичные изменения указывают на развитие вторичных ос-
ложнений, таких, как инфицирование/перфорация, озлека-
чествление или бог ее редкую этиологию

-	Мягкотканное утолщение и неравномерная толщина стенки

-	Мягкотканные ’яжи в окружающей жировой клетчатке

О Пузырьки газа или уровень жидкость-таз в поосвсте кисты
указывают на присоединение вторичной инфекции

о Миксоглобулез- редкий вариант мукоцеле, кода в просве
те отростка определяются мелкие напоминающие жемчуг де-
фекты заполнения’ при развитии кальциноза они визуализи-
руются на КТ

О Инвагинация в ободочную кишку- редкое осложнение муко-
целе червеобразного отростка

- В эерхушке инвагината может визуализироваться киста

о При простой обструктивной форме мукоцеле червеобразного
отростка может визуализироваться плотный обызвествг енный
аппендикслит или копролит

• КТ-колонсграфия

о При 30 реконструкции просвета мукоцеле определяется как
гладкостенное вдавление медиальной стенки купола сле-
пой кишки, указывающее на подслизистое образование или
сдавливание кишки снаружи

- Аналогичная картина наблюдается при эндоскопии

МРГ

•	Т1ВИ

о Кистозное образование, имеющее основание, неотличимое
от основания червеобразного отростка

о Гомогенное, гипо- или изоингенсивное содержимое

о Менее выражен кальциноз стенки

•	Т2ВИ

о Гомогенное гипеоинтенсивное содержимое

•	Т1 ВИ с контрастированием

О Контрастная стенка

о Гомогенное, гипо- изоингенсивное содержимое

Рекомендации по .-изуализации

•	Оптимальный метод визуализации

О КГ с кон-растным усилением

-	Легко устанавливается связь кистозного образования

и слепой кишки, особенно при многоплоскостной рекон-
струкции

-	Более чувствителен при выявлении кальциноза стенки

• Рекомендации по методике проаеления исследования

о КТ с контрастным усилением живота и таза

- Возможно пероральное введение контраста

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Кисюзное новообразование яичника

•	Мукоцеле червеобразного отростка локализуется интраперито
неально и у женщин может симулировать кистозные образова-
ния яичника и маточной трубы

о Отдельно определяется червеобразный отросток

о К кистозчому образованию тянутся сосуды правых придат-
ков матки

Гидросальпинкс

•	Тубулярное обра; ование, идущее к углу матки, имеющее узкий
медиальный и широкий дистальный конце!

•	При гидросальпинксе в просвего маточной трубы определяются
складки слизистой и мелкие узелки стенки трубы, создающие ха-
рактерный рисунок зубчатого колеса

•	Отдельно визуализируется червеобразный отросток

Тубоовариальный абсцесс

•	Обычно двусторонний

•	Многокамерные толстостенные скопления, содержащие детрит
и характеризуемые гиперемией гериферии

•	Клиническая картина инфекционного процесса

Дупликационная киста

•	Тонкостенная определяются все гри слоя кишечной стенки (ки-
шечный профиль), иногда визуализируется при ультразвуковом
исследовании живота

•	Может прилегать к кишке

Обтурация червеобразного отростка карциномой
червеобразного отростка/слепой кишки

•	Растянутый червеобразный отросток

•	Инфильтративное образование ± увеличенные лимфоузлы

Диагностика: кишечник
Диагностика: кишечник

Обструктивный острый аппендицит

•	Эхогенная периаппендикулярная жировая клегоатка

•	Локальная болезненность и другие клинические проявления

Киста брыжейки

•	Обычно-лимфангиома

•	Тесно связана со стенкой кишки

•	При УЗИ и МРТ определяются перегородки

Растянутый дивертикул Меккеля

•	Отдельно ог ределяется червеобразно.й отросток

•	Заполненное жидкостью тубулярное образование основание ко-
торого фиксировано к свободному (противоположному брыжей-
ке; краю дистальной части подвздошной кишки

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

о Часто вызывается пролиферацией эпителия, доброкачествен -
ной или злокачественной

О Реже - следствие обструкции

-	копролигом или аппендиколитом

-	Сужение вследствие воспаления или фиброза

-	Редко - вследствие глубокого инфильтративного эндоме-
триоза

Стадирование. степени и классификация

•	Простое мукоцеле вследствие воспаления и неону холевой об-
струкции (простые ретенционные кисты)

О Редко превышают 2,0 см в диаметре

•	Мукоцеле вследствие

О Очаговой или диффузной гиперплазии слизистой

О Низкозлокачественная муцинозная цистаденома (низкозло-
качественная муцинозная опухоль червеобразного отростка,
1оУ7-дгабе аррепФсеа! птиапоиз пеор1а$т- 1АМК)

о Муцинозная цистаденокарицнома

•	Классификация муцинозных новообразований червеобразного
отростка противоречива, терминология до конца не разработана

•	Простое мукоцеле и мукоцеле, развившееся вторично вследствие
гиперплазии слизистой, объединяют в группу неопухолевых му-
коцеле

•	Мукоцеле вызванное низкозлокачественной муцинозной опу-
холью червеобразного отростка, называют доброкачественным
опухолевым мукоцеле

•	Мукоцеле, причиной которого стала муцинозная цистаденокар-
цинома, называют злокачественным мукоцеле

Макроскопические и хирургические особенности

•	Округлое или овальное кистозное образование с толстой фи-
брозной капсулой

•	Просвет заполнен прозрачней желтоватой мукоидной жидкостью

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее частые симптомы/жалобы

о Часто обнаруживается как случайная находка

-	Бессимптомная в 25% случаев

о Наиболее частые проявления-пальпируемое образова ние
или боли в правом нижнем квадрант живота

-	Определяются у 50% пациентов

• Другие симптомы/жалобы

о Вторичная инфекция опухолевого мукоцеле может клиниче-
ски симулировав неопухолевыи острый аппендицит

о Простое мукоцеле, вызванное обструкцией и воспалением,
может проявляться клиникой острого аппендицита

о Редко проявляется инвагинацией

Демография

•	Возраст

о От среднего до престарелого возраста

•	Пол

с Чаще встречается у женщин

Эпидемиология

о На материале макрспрепаратсв тканей, удаленных при ап-
пендэктомии, описывается в б,2-0,3% случаев

Течение и прогноз

•	Псевдомиксома брюшины: тяжелое осложнение, развивающееся
при ятрсгенном или спонтанном разрыве мукоцеле червеобраз
ноге отростка, доброкачественного или злокачественного

О Частота перфорации и развития псевдомиксомы брюшины
при доброкачественной муцинозной цистаденоме составляет
- 20%, при злокачественной цистаденокарциноме-6%

•	Среди пациентов с мукоцеле червеобразного отростка отмечено
повышение частоты аденокарцинома ободочной кишки

Лечение

•	Методы, опасности, осложнения

С При простом мукоцеле лечением выбора является аппендэк
тсмия

о При доброкачественном мукоцеле выполняется тифлэктомия

о При муцинозной цистаденоме выполняется правосторонняя
гемиколэктомия

-	Чтобы избежать перфорации и снизить риск развития
псеьдомикс.омы брюшины выполняется открытая лапаро
томия

О До операции дифференциальная диа, ностика доброкаче
ственного и злокачественного мукоцеле затруднена
- Неравномерная толщина стенки и наличие мягкотканных
узлоз в просвете кисты указывают на злокачественное
мукоцеле

-	Выполняется гистологическое исследование заморожен-
ных срезов

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Нельзя исключать мукоцеле червеобразного отростка при диф-
ференциальной диагностике кистозных образований нижнего
правого квадранта живота

Советы по интерпретации изображений

•	Кистозное тубулярное или грушевидное образование правого
нижнего квадранта живота

•	Основание образования неотличимо от червеобразного отростка

•	Для мукоцеле червеобразного отростка характерен кальциноз
стенки

•	Специфическим признаком мукоцеле червеобразного отростка
при ультразвуковом исследовании является наличие эхогенного
содержимого, формирующего рисунок луковицы

•	При простом мукоцеле червеобразного отростка обструктивного
типа б основании отростка выявляется аппендиколит

•	Неравномерная толщина стенки и наличие в просвете кисты мяг-
котканных узелков указывает на злокачественное мукоцеле

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	Айа гНе V еТ а1: Зопод-арНс аооеагапсе о1 а д|ап1 аррепсйсы1аг тисосе1е. .1 От
ЦНизоипд. 39(5):290-2, 2011

2	Сазр; В еТ а1: ТЬе опюп зкт Щдп: а зрестбе зоподгарЫс тагкег о1 аррепсНсеа!
тисосе1е. 1 ЦИгазоипд Мед. 23(1) 117-21 дин 122-3, 2004

3.	УУапд Н е1 ак АррепФсеа! тисосе1е: А Фадпойк Ф1етта т ФНегепЛаГтд
таНдпапТ 1гот Ьеп1дп 1езюп5 тИЬ СТ. А1К Ат 1 КоепТдепо!. 201 (4):\Л/590-

5 2013

4.	РккЬагсЙ Р1 е<а1: Рпггагу пеор1азт5 оИЬе аррепд|х. гадю1одю5рес1гит

о*д 15еаге илф ра1Ьо!од.с согге!аТюп ЯадюдгарЬ|С5 23(3):645-62, 2003
(Левый) У пациента с анеми-
ей при КТ-колонографии а ре-
жиме мультипланарной рекон-
струкции ь сагиттальной плоско-
сти как случайная находка выяв-
лено мукоцеле червеобразного
отростка Основание растяну-
того червеобразного отростка
выступает в просвет слепой киш-
ки (Правый) Это же исследова-
ние. ^конструкция просвета киш-
ки. выполненная по результатам
исследования в положении ле-
жа на груди. Определяется глад-
кое внешнее вдавление в просвет
слепой кишки.

Диагностика: кишечник

(Левый) Макропрепаратрезеци
рованною мукоцеле червеобраз
ного отротка 4Е?, фиксированно
го к слепой кишке & (Правый)
На срезе макропрепарага вид-
но характерное желтоватое желе
обра зное муцинозное содержи-
мое. При гистологическом иссле
довании под, вержден диат ноз
низкозлокачественной муциноз
ной опухоли червеобразного от-
ростка.

(Левый) У пациента с жалоба-
ми на припухлость в правом ниж-
нем квадранте живота при ульт-
развуковой допплерографии на
продольном УЗ срезе определя-
ется мукоцеле л; содержимое
смешанной эхогенности, призна-
ков кровотока в нем не определя -
ется. Обратите внимание на фе-
номен заднего акустического уси-
ления (Правый) КТ с кон-
трастным усилением, аксиальная
томограмма, портально-веноз-
ная фаза. Визуализиоуется муко-
целе ЕЗ, мелкие интрамуральные
кальцинаты и легкая инфильтра-
ция окружающей жировой клет-
чатки В
Диагностика: кишечник

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Инвагинация или телескопирование одного сегмента жег.удоч-
но кишечного тракта и его брыжейки (инвагината - гпизяизсер-
1ит) в просвет соседнего дистального сегмента к влагалища -1п-
1иии5ар!еп5)

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Картина «кишки в кишке»

•	Развивается в любом отделе от желудка до прямой кишки

•	Ультразвуковое исследование: высокая чувствительность (98-
100%) и специфичность (88-100%); у детей-метод диагности-
ки первой линии

•	Концентрические параллельные кольца кишечной стенки (сим-
том «мишени», «пончика» или «бычьего глаза»)

•	Прослойка жидкости между сдавленно1ми сегментами кишки

•	Признаки нарушения кровоснабжения, ослабление или отсут-
ствие кровотока стенки инвагината; указывает на риск ишемии/
инфаркта и перфорации

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Опухоль, воспаление, инфекция

ПАТОЛОГИЯ

•	Дети: идиопатическая в 95% случаев

•	Взрослые этиология выявляется в 90% случаев, какое-либо ин
вагинированное образование или фоновая патология, такая, как
целиакия или болезнь Уиппла

•	Транзиторная инвагинация: неооструктивная, разрешается спон-
танно

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОС1И

•	Дети: острые боли, пальпируемое образование, стул в виде «же-
ле из красной смородины»

•	Взрослые: постепенное начало, неопределенные жалобы со сто-
роны живота, рвота, примесь красной крови в кале

•	Осложнения, обструкция, ишемия или инфаркт кишки

•	При наличии какого-либо инвагинированного образования или
выявлении поданным КТ признаков развития осложнения пока-
зано оперативное вмешательство

(Левый) На рисунке показа-
на подвздошно-ободочная ин-
вагинация Обратите внимание
на внутренний слои Я, наруж
ный слой В и верхушку ин-
вагината (терминальный отрезок
подвздошной кишки). Также изо-
бражены влагали1 цо инвагина-
та (слепая кишка) ЁЗ и его шей-
каВ (Правый) На нонереч
ном УЗ срезе брюшной полости
определяется классическая карти-
на «кишка в кишке»-подвздош-
но-ободочная инвагинация. Об-
ратите внимание на внутренний
слой инвагината (подвздошная
кишка ЕЗ и брыжейка ЕЕ5) на
ружный слой влагалища инвати-
ната (гипоэхогенный слой отеч-
ной кишки№) и прослойку жид-
кости между ними (3.

(Левый) Инвагинация. На про-
дольном УЗ срезе брюшной поло
сти видны наружный слой - отеч-
ная кишечная стенка Я (влага-
лище инвагината) и сдавленные
внутренние слои В (инваги
нат). (Правый) При УЗ-доппле-
рографии на продольном УЗ сре-
зе определяется инвагинация.
Отмечается гиперемия отечного
наружного слоя - влагалища ин-
вагината В внутренних сло-
ев - собственно инвагината В
Наличие кровотока свидетель-
ствует о жизнеспособности киш-
ки и потенциальной вправимо-
сти инвагината (предоставлено
V. Сос/Ьатдаопкаг, МО).
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Определения

•	Инвагинация или телескопирование одного сегмента желудоч-
но-кишечного траста и его брыжейки (инвагината-/п(У55Ц5сер-
шт) в просвет соседнего дистального сегмента ( влагалища - т-
1:и55и5ар1еп$)

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Основные диагностические признаки

о Напоминает сардельку на продольном срезе и формирует ри-
сунок мишени или кольцевидного пончика на поперечном
срезе

•	Локализация

о Развивается в любом отделе от желудка до прямой кишки

о Чаще всего развивается на стыке подвижных и фиксирован
ных (забрюшинных или спаянных) сегментов

о Виды: тонкокишечная, г.одвздзшно-ободочная, подвздэш-
но-слепая, толстокишечная

о Взрослые' чаще всего тонко-тонкокишечная и подвздошие
ободочная

О Дети: чаще всего подвздошно-ободочная (75%)

•	Морфология

О Картина «кишка в кишке»

О Взрослые: у 90% пациентов имеется провоцирующим фастоб
(какое-либо инва! инированное образование или предоаспо-
ла! ающее заболевание)

О Дети: в 95% идиопатическая (лимфоидная гиперплазия при
лимфадените брыжеики)

О Транзиторная иньа! инация необсруктивная, разрешается са-
мостоятельно

узи

•	Серошкальное исследование

О Высокая чувствительность (98- 100%) и специфичность (88-
100%)

О Особенно хорошо подходит для применения в детской прак
тике (золотой стандарт)

-	Диагностическое и терапевтическое, не требует лучевого
воздействия

-	Обычно выявляется подпеченочное образование сложной
формы, > 5 см, смещающее педли гишг.и

о Поперечный срез

-	Концентрические параллельные кольца кишечной стенки
(симптом «мишени», «пончика» или «бычьего глаза»)

-	Наружный гипоэхогенный слой отечной кишки

-	Прослойка гипоэхогеннси жидкости между сдавленными
сегментами кишки

-	Эхогенная серповидная полоска инвагинирсванной жи-
ровой клетчатки брыжейки (серповидная полоска внутри
фигуры «пончика»)

О Продольный срез

-	Множественные параллельные гипоэхогенные и эхогенные
слои (симптом «бутерброда»)

-	На косом срезе - изогнутые полосы с эксцентрически
лежащей жировой клетчаткой, формирующей картину
«псевдопочки»

-	Увеличенные гипоэхогенные лимфоузлы брыжейки симу-
лируют пирамиды мозгового вещества почек

о Дополнительные признаки

-	Новообразование или лимфоузлы в верхушке инвагината

-	Маленький объем свободной жидкости (часто)

-	Перфорация: большой объем жидкости в брюшной поло 
сти, детрит и свободный газ

о Гидростатическое неоперативное расправление инвагината
под контролем УЗИ

-	Все шире применяется введение солевого раствора под
ультразвуковым контролем; па циент не подвеэгае’ся воз-
действию ионизирующего излучения

-	Эффективность метода страничитается наличием (в зави-
симости отзоны инвагинации) больших объемов кишеч-
ных газов

-	Высокая частота успешного неоперативного расправления
инвагинации отмечается при толщине наружной стенки
< 1 см, локализации лимфоузлов на расстоянии < 1 см
от края инвагината и минимальном количестве жидкости
между ущемленной и ущемляющей стенками кишки

с Транзиторнаяинвагинация

-	Значимый отек кишки и ущемление жк ровой клетчатки
или лимфоузлов отсутствуют; инвагинироьанный сегмент
зачастую короткий и имеет небольшой диаметр

-	На УЗИ может наблюдаться спонтанное расгравгение инва-
гинации. особенно в педиатрическом практике при так на-
зываемой доброкачественной тонкокишечной инвагинации

•	Световая догплеоогоафия

С Сосуды брыжейки ущемляются между внутренним и наруж-
ным слоями инвагината

С Снижение или отсутствие васкуляризации стенки инвагини-
рованиой кишки указывает на нарушение кровоснабжения,
ишемию, риск развития инсраокта и перфорации

С Отсутствие кровоснабжения инвагината - надежный признак
невправимссти

Рентгенологические данные

•	Рентгеногоаоия

О Удлиненное мягкотканное образование

С Воздух в просвете между стенками инвагината и его влагали
ща, симптом «воздушного серпа»

Рентгеноскопия

•	Ирри, оскопив

О Больше не является золотым стандартом при обследовании
детей; используется только в терапевтических целях

О Отечные складки слизистой наружного слоя инвагината, за-
полненные контрастом, создают картину спиральной пружины

о Исследование про!ивопоказано при перфорации

•	Гидростатическое/контраы ное/пневмат ическое нехирур! ическое
вправление инвагинации под контролем ирригоскопии
о Клизма с водорастворимым контрастом, сульфатом бария

или воздухом

КТ

•	Информативна многоплогкостная реконструкция, она позволяет
подтвердить наличие или отсутствие какого-либо инвагиниро-
ванного образования

о Мя~котканное напоминающее сардельку образование (про-
дольный сэез)

о Каотина «кишка в кишке», наличие концентрических колец по-
перек оси инвагинации, эквивалент УЗ-симптома «мишени»

с Осложнения: признаки ишемии/инфаркта (различной степе-
ни контрастирование стенки, отек), перфорация (свободный
газ, жидкость)

о Транзигоэная инвагинация может оказаться случайной на
ходкой

Рекомендации по визуализации

•	Оптимальный метод визуализации

о Ультразвуковое исследование: метод исследования №1 в пе-
диатрической практике, но трактовка результатов зависит
от УЗИ-диагноста, возможности исследования ограничены
вследствие растяжения кишки

о КТ: зачастую при неотложных состояниях у взрослых стано-
вится мегодом первичной диагностики, высокие чувствитель-
ность, специфичность и доступность

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Опухоль

•	Новообразования кишки

с Злокачестве ные. аденокарцинома, карциноидная опухоль,
лимфома, 'астооинтестинальная стромалоная опухоль

О Доброкачественные' липома и аденома

Диагностика: кишечник
Диагностика: кишечник

О Метастазы в стенке кишки

-	Свободный (противоположный брыжеечному) край тон-
кой кишки

-	Метастазы злокачественной меланомы, рака легкого и мо-
лочной железы

Воспалительный процесс

•	Аппендикулярный инфильтрат

о Образование правой подвздошной ямки ± воспаленный чер-
веобразный отросток/аппендиколит, воспаленная периап
пендикулярная жировая клетчатка ± жидкости

•	Воспалительные заболевания кишечника

О Утолщенная стенка кишки, сохраненное слоистое строение
кишечной стенки и характерные изменения жисовой клетчат
ки («наползающий» жир)

Инфекция

•	Энтерит/колит

О Поражение длинного сегмента

о В частности, колит, вызванный С1о5*.пд1ит сПМсИе, из-за утол-
щения кишечной стенки и отека подслизистой оболочки

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

о Дети

-	Идиопатическая (95%)

□	Гиперплазия лимфоидной ткани после пеоенесекных
инфекций; в возрасте до трех месяцев встречаемся редко
(пассивный иммунитет)

□	Другие причины: нарушения моторики, раннее прекра-
щение грудного вскармливания, недоношенность, уси-
ленная перистальтика, гипертрофия бляшек Пейера

- Какое-либо инвагинированное образование (5%)

□ Дивертикул Меккеля, полип, дупликационная киста тон-
кой кишки, воспаленный червеобсазнь.й отросток, сгу-
сток мекония, желудочно-тонкокишечный зонд, инваги-
нация при пурпуре Геноха-Шенлейна

о Взрослые: этиологию удаемся установите в 90% случаев

- Инвагинация кагого-либо образования

□	Злокачественная опухоль первичная полипоидная аде-
нокарцинома (чаще всего-ободочной кишки), метас-
тазы (меланомы, опухолей легкого и молочно железы)
и лимфома (чаще-тонкой кишки)

□	Доброкачественные опухоли: стромальная огухсль же-
лудочно-кишечного тракта, полип, липома, лейомиома,
аденома червеоорззного отростка, гранулема культи
червеобразной)отростка

□	Среди образований толстой кишки чаще встречаются
злокачественные опухоли, среди образований тонкой
кишки - доброкачественные опухоли

П Врожденные дивертикул Меккеля, дупликационная ки-
ста, эктопическая поджелудочная железа

□	Воспалительные: колит хронические язвы, воспаление
сальных отростков ооодо^ной кишки, муковисцидоз

□	Травма: тематома стенки кишки

□	Послеоперационные: линии швов, места фоомирсван-я
анастомозов кишки, участки отека подслизистой оболочка

□	Длинные кишечные зонды

-	Инвагинация кишки при отсутствии объемного образования

□	Нарушения моторики кишки, нарушения электролитного
баланса, голодание, хроническое расширение петли ки-
шечника

□	Другие причины: склеродерма, целиакия и болезнь
Уиппла

-	Транзиторная инвагинация

□	Зачастую выявляется как случайная находка при отсут-
ствии симптоматики

□	Не выявляется какого-либо инвагиниоованного объем-
ного образования, аритмичная перистальтика

□	Обычно короткий сегмент, дилатация проксимального
сегмента или обструкция отсутствуют

□	“азрешается спонтанно, изредка требует хирургического
лечения

Макроскопические и хирургические особенности

•	Инвагинированная кишка ± какое-либо инвагинированное объ-
емное обоазование

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее частые симптомы/жалобы

С Взрослые (5%) составляет менее 2% случаев кишечной не-
проходимости у взрослых

-	I (остепенное начало, от неопределенной симптома, и ки со
стороны живота до периодических болей, рвоты, появле-
ния красной крови в кале

с Дети (95%) составляет 80% случаев кишечной непроходи-
мости у младенцев, чаще всего является неотложным состоя-
нием в детской абдомк нальной хирургии

-	Зриада острая боль, пальпируемое образование стул
в виде «желе из красной смородины»

Течение и прогноз

•	Осложнения, непроходимость ишемия/инфаркт кишки, перфо-
рация и перитонит

•	При стихании боли через несколько часов можно повторить ис-
следование

•	При быстро проведенном лечении (вправление или хирургическое
вмешательство) прогноз хороший частота рецидивов невысока

•	При развитии сосудистых нарушений прогноз неблагоприятный
(ишемия и перфорация)

Лечение

•	При обнаружении на КТ какого-либо инвагинированного объем-
ного образования или признаков осложнений похазано хирурги-
ческое вмешательство

•	Дети

с Гидростатическое или г,невм этическое расправление (под
контролем УЗИ или рентгеноскопии)

о При невправимой инвагинации выполняется открытая лапа-
ротомия и рэспоавление или резекция кишки

« Взрослые

с Обычно показано оперативное вмешательство, поскольку вы-
сока частота каких-либо провоцирующих факторов

О Интраоперационное расправление кишки позволяет снизить
объем резекции и снизить риск синдрома короткой кишки
с При транзиторнои инвагинации и спонтанном вправлении
лечения не требуется

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Инвагинация: на фоне соответствующей клинической картины
наблюдаются классические симптомы «мишени» или «пончика»

•	Необходимо исключить наличие какого-либо инвагинированно-
го объемного образования, сосудистых нарушений и связанных
с ишемией осложнений

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	Ате* н ет а! Т'апяеп! зта11 Ьоле1 тТизтизсерТгоп т ап адиИ: сазе герой ЛЧ+Н
1п1гаорегайхехйео апЗ 1,1.ега1иге гео|еч'‘. ВМС5игд. 15(1 ):36, 2015

2.	Ют 15еТ а! ГСспзеп/аТше таг адетеп. об адыК зта II Нотл/е! ,п1и55игсерТ1Сп дсСеСТед
а1гЬс'От1Т|а1сстри1е81отодгарЬу.] котеап] СаЯгоепЕею!.65(51:291 -6,2015

3.	Наппой Е е'. а ЦК |пги55и5сер11оп аиЗТ: а па1юпа1 зигееу о* ртасИсе апб аиЗЛ
о* геОасДсп га(ез. СНп КаЗю1. 69(41:344-9, 2014

4.	Рое51еТа1.5гг1а11Ьдае1|л1и5535сер(1СП|пас1и115.АппКСо:15игдЕ,тд1.96(1):11-4,2014

5	Рагк МН е1 а1: IIИгазопсдтарЫс йпЗшдз оГ ста11 Ьои/е1 тШааиасерИоп, Тосияпд оп
<Негеп1,а1юг 'гот|1еосоП: тТиззизсерТюп Вг 1 КаЗюГ 80,958. 798-802,2007

6.	СНо ЗН е1 ак 1п1и55изсер1юп т адиКь, Йот ЯотасЬ 1о гес1ит. А1К Ат 1 КоепТ-
депо!. 183(3/691 -8 2004
(Левый) При УЗИ брюшной по-
лости на поперечном УЗ срезе
определяется классическая карти-
на «кишка в кишке» - подвздош -
но-ободочная инвагинация. Об-
ратите внимание на сдавлен-
ную внутреннюю петлю В, отеч-
ный наружный слой В. лежащие
между ними серповидное скопле-
ние жидкости В и > ировую клет-
чатку брыжейки ЕН. (Правый)
При УЗИ живота на придольном
УЗ срезе определяется слоистый
рисунок кишечных стенок инваги-
ната и его влагалища ВЗ Вблизи
верхушки инвагината определи
ются лимфоузлы В:

Диагностика: кишечник

(Левый) При УзИ брюшной по
лости на поперечном УЗ срезе
при подвздошие ободочной ин-
вагинации определяется класси
четкий рисунок «мишени». Об-
ратите внимание На концентри
ческие кольца, перпендикуляр
ные направлению инва! инации
В, и лежащий в центре конец
назоеюнального зонда ЯЕ, спро-
воцировавший инвагинацию
(Правый) У эго/о же пациента
при УЗИ живота на продольном
УЗ срезе определяют, я < лоистое
строение кишечных пенок инва-
гината и его влагалища Я и ле-
жащая в центре верх] шка назм >
еюнальною зонда, спровоциро-
вавшею инвагинаииь ? О

(Левый) При КТ в режиме муль-
типпоскостной реконструкции
в корональной плоскости опре-
деляется подвздошно-ободочная
инвагинация' терминальный от-
дел подвздошной кишки Э ин-
вагинирован в утолщеннVю сле-
пую кишку/проксимальный отдел
восходящей ободочной кишки
В Также ивагинирована жиро
вая клетчатка брыжейки В. Во
время операции была выявлена
спровоцировавшая инвагинацию
аденокарцинома илеоцекально-
го соустья. (Правый) У этого же
пациента при КТ в режиме муль-
типланарной реконструкции в са-
гиттальной плоскости видна под-
вздошно-ободочная инвагина-
ция Инвагинированы жировая
клетчатка и сосуды брыжейки В
Сосудистые нарушения предрас-
полагают к развитию ишемии.
Диагностика: кишечник

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Ишемический инфарктсальниковэго привеска (первичный или
вторичный)

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Несжимае мое бессосудистое гиперэхогенное образе ванне
овальной формы, фиксированное к ободочной кишке, выявляе-
мое в глубине брюшной полости в зоне максимальной болезнен-
ности

•	Прилегающая стенка ободочной кишки не изменена или наблю-
дается ее легкое локальное асимметричное утолщен ие

•	Периферический гипоэхогечный/с повышенный коэффициен-
том ослабления ободок воспаленной висцеральной брюшины
шириной 2-3 мм: симптом кольца с высоким коэффициентом
ослабления

•	Центральный гипоэхогенный/с высоким коэффициентом осла-
бления очаг (центральный застойный или тромбированный со-
суд и/или центральная зона кровоизлияния): симптом централь-
ной точки

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Сегментарный инфаркт сальника

•	Дивертикулит

•	Аппендицит

•	Склерозирующий мезентерит

•	Пеовичные опухоли и метастазы в брыжейке ободочной кишки

•	Воспалительные заболевания таза

ПАТОЛОГИЯ

•	Перекрыт сальникового привеска вдоль его длинной оси с нару-
шением кровоснабжения и последующим венозным тромбозом
или спонтанный тромбоз центральной вены, приводящий к не-
крозу

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Необходимо дифференцировать от более частых причин острой
боли в животе (особенно острого аппендицита и дивертикулита)

•	Околообсдочьое бессосудисое жировое образование овоидной
формы в зоне максимальной болезненности, сопровождающее-
ся утолщением висцеральной брюшины

•	Чаще всего поражает сальниковые привески сигмовиднои киш-
ки, но нс- ограничиваемся левой половиной ободочной кишки

(Левый) На рисунке показан пе-
рекрученный ишемичныи (.аль
никовы и привесок и два со-
седних не измененных сальнико
вых привеска. (Правый) При КТ
без контрастного усиления на ак-
сиальной томограмме определя-
ются неизмененные сальниковые-
привески СИГМОВИДНОИ кишки ЕЗ
жировой плотности, окруженные
асцитической жидкостью.

(Левый) У пациентки с клиниче-
ски заподозренным перекрутсм
яичника при ультразвуковом ис-
следовании в черно-белом режи
ме в зоне максимальной болез-
нен нос-и определяет ся гиперэ-
холенное обоа ювание овоид-
ной формы ЕЗ, фиксированное
к стенке ободочной кишки ®
(Правый) У этой же пациентки
при КТ с контрастным усилением
на аксиальной томограмме опое-
деляется овоидное образование
жировой плотности окруженное
пояском с повыш-.нным коэффи-
циентом ослабления и воспален-
ными тканями ЕЗ, фик сировач-
ное к сигмовидной ободочной
кишке; наблюдаем1 те изменения
соответствуют аппендажит.-
терминология

Сокращения

•	Аппендажит (ер!р1о1С а ррепбадФз - ЕА)

Синонимы

•	Аррепд/сИи ер!р1окае

Определения

•	Первичным аппендажитом называется ишемический инфаркт
сальникового привеска вследствие его перекрута или спонтанно-
го тромбоза центральной дренирующей вены

•	Вторичный аппендажит провоцируется воспалением соседних
структур

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Основные диагностические признаки

о Содержащая жировую клетчатку овоидная структура, фикси
рованная к стенке ободочной кишки и окруженная исчерчен-
ной жировой клетчаткой брыжейки

•	Локализация

о Ректосигмоидное соединение (57%)

о Илеоцекальная зона (26%)

О Воекодящая ободочная кишка (9%)

О Поперечная ооодочная кишка (6%)

о Нисходящая ооодочная кишка (2%)

•	Морфология

О Сальниковые привески представляют собой мелкие (дли-
на 0,5-5 гм, толщина 1 -2 см), содержащие жировую клех
чатку выпячивания брюшины, локализующиеся на свободной
(противоположной брыжеечной) поверхности ободочной
кишки

о При остром аппендажите сальниковый привесок становится
отечным, его средний диаметр увеличивается до 1,5 -3 5 см

УЗИ

•	Серошкальное исследование

о фиксированное к ободочной кишке несжимаемое гиперэхо
генное образование овальной Формы в зоне максимальной
болезненности

о Гиперэхогенный ободок воспаленной висцеральной брюши-
ны (93%)

О Может содержать центральный гигоэхегенный участок-зону
геморрагических изменений

о Прилегаю!цая стенка кишки не изменена или наблюдается ее
минимальное ,голщение, создающее эффект наличия объем-
ного образования

•	Цветовая допплерография

о Кровоток по центральным сосудам отсутствует (важный диф-
ференциальный признак от вторичного аппендажита)

•	УЗИ с контрастным усилением

о В артериальную фазу наблюдается высококонтрастный пери-
ферический ободок

о Центральные неконтоастируемые гипоэхогенные участки

КТ

•	КТ с контрастным усилением

о Овоидное образование одинаковой плотности с околообо-
дочной жировой клетчаткой размерами <5 см, фиксирован-
ное к свободной (противоположной брыжеечной) поверхно-
сти кишечной стенки

о Оказывает местный эффект объемного образования на при-
легающую стенку кишки

о Симптом центральной точки: центральный она г с повышен-
ным коэффициентом ослабления, представляощий собой
центральный застойный или тромбирова нный сосуд и/или
зону центрально кровоизлияния

о Симптом пояска с высоким коэффициентом ослабления:
окружающий овоидное образование ободок повышенной
плотности шириною 2-3 мм, представляющий собой воспа-
ленную висцеральную брюшину

с Воспалительные изменения окружающих тканей: исчерчен-
н.осто жировой клетчатки, утолщение париетальной брюшины
и легкое локальное утог щение прилегающей кишечной стенки

Рекомендации по визуализации1

•	Оптимальный метод визуализации

о При подозрении о диагнозе на основании клинической кар-
тины предпочтительным методом визуализации, особенно
у детой, является прицельное ультразвуковое исследование
высокого разрешения

- В неотложной ситуации, когда диагноз на основании кли-
нической картины установить не удается, часто выполняют
КТ

о КГ выполняется при неясной УЗ-картине

с КТ способствует диффеоенцировке ог других патологических
состояний и диагностике осложнений

•	Рекомендации по методике проведения исследования

о Ярииелоное ультразвуковое исследование высокого разре
шения в точке максимальной болезненности следует искатв
несжимаемое бессосудистое гиперэхогенное овальное обра-
зование с гипозхотонным ободком

О Стандартная 1С с контрастным усилением в портальную вено-
зную фазу

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Сегментарный инфаркт сальника

•	Очаговый инфаркт большого сальника вследствие перекрута,
’равмы или окклюзии центральной вены

•	Поражение локализуется в центре сальника, преимущественно
в правом верхнем квадранте

•	Белее крупное очаговое образование (средний диаметр 7 см)

•	Отсутствие ободка с высоким коэффициентом ослабления

•	Может наблюдаться симптом центральной точки

•	Может встренат ->ся и среди детей (15%)

Аппендицит

•	Выявление измененного несжимаемого воспаленного черве-
образного отростка с утолщенной контрастной стенкой

•	± кальцинированный аппендиколит

•	Перицекальное воспаление

•	При допплерографии - признаки усиления кровотока

Ди вертикулит

•	Может чаблюда_ься вторичное воспаление сальниковых приве-
ске в

•	Большая протяженность утолщения стенки ободочной кишки

•	Чаще формируется абсцесс

•	Может вызывать толстокишеччую непроходимость

•	Большинство пациентов относятся к старшей возрастной группе
(>5Сле-')

•	Чаще наблюдается лейкоцитоз

Склерозирующий мезентермт

•	Деформация и утолщение корня брыжейки тонкой кишки

•	Изменения не достигают стенки ободочной кишки

•	Симптом жирового кольца пересекающие брыжейку сосуды
окружены кольцом сохранной жировой клетчатки

*	Точечные кальцинаты (редко) и небольшие размеры (обычно

<5 мм) соседних лимфоузлов

Первичные опухоли и метастазы в брыжейке
ободочной кишки

• Множественные нечетко отграниченные очаги

о Обычно наблюдаются гипоэхогенные новообразования

Диагностика, кишечник
Диагностика: кишечник

•	Сосредотачиваются на сальнике, могут фиксироваться к вен
тральной поверхности ободочной кишки

•	В анамнезе имеются данные о первичной опухоли, при манифе-
стации острые боли в животе отсутствуют

Воспалительные заболевания таза

•	Обь чно развиваются у женщин детородного возраста

•	Двусторонние тубоовариальные образования

•	Может наблюдаться реактивное воспаление околотонкокишеч-
ной и околоободочной жировой клетчатки

•	Обь чно сопровождается системной симптоматикой

•	Связаны с наличием вчугриматочнопо контрацептивного средства

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

О Перекрул сальникового привеска по его длинной оси, вызыва
ющий нарушение кровоснабжения и впоследствии венозный
гоомбоз

о Спонтанный тромбоз центральной вены, приводящий к не-
крозу (также возможен)

Макроскопические и хирургические особенности

•	Острый инфаркте воспалением, некрозом жировой клетчатки,
сосудистым тромбозом и кровоизлияниек в ткань

•	Вс время операции перекрут наблюдается редко

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее частые симптомы/жалобы

о Внезапное начале очень четко локализованной боги в живо-
те, чаще всего в левом нижнем квадранте; боли обычно спон-
танно разрешаются в течение 3-10 дней

о Пальпируемое объемное образование (10-30%'

о Установлены факторы риска: ожирение и чрезмерные сризи-
теские нагрузки

•	Другие жалобы/симптомы

о Системные жалобы и симптомы сабо выражены или отсут-
ствуют вовсе

•	Результаты лабораторных исследований

о Количество лейкоцитов остается нормальным или слегка по-
вышается

Демография

•	Возраст

о 4-е-5-е десятилетие жизни

•	Пол

О Преобладают мужчины (М:Ж=4 1)

Эпидемиология

о Точная заболеваемость не установлена, но она не превышает 1%

Течение и прогноз

•	Прогноз

о Обычно процесс купируется самостоятельно, клиническое вы-
здоровление наступает в течение 10 дней

О Изменения при КТ могут сохраняться дольше шести месяцев

- В течение длигольного времени может сохраня’ься каль-
цинированный подвижный «камень» в нижних карманах
брюшины

• Редкие осложнения включают в себя

о Формирование абсцесса

с Спайки

о Кишечная непроходимость

О Инвагинация

О Перитонит

Лечение

•	Консервативное лечение включает в себя пероральный прием
противовоспалительных средств

•	Антибиотики обычно не показаны

ДИАГНОСТИЧЕС КАЯ ПАМЯТКА

Советы по интерпретации изображений

•	Несжимаемое бессосудистое "иперэхогенное овальное образо
вание, прилегающее к ободочной кишке, в зоне максимальной
болезненности

•	Стенка ободочной кишки не изменена или отме'-ается ее легкое
локальное асимметричное утолщение

•	Периферический 2-3 мм гипозхогенный/с повышенным коэф-
фициентом ослабления поясок воспаленной висцеральной брю-
шины

•	Центральный ипоэхогенный/со сниженным коэффициентом
ослабления очаг (застойный или тромбированный центральный
сосуд и/или зона центрального кровоизлияния)

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1	. Мепо221 б е( а1: СзСТгазТ-епЬапзес! ы(газоип<3 арреагапсе о1 рптагу ер:р1о,с
аррепс1ад|Т'5. ДЛ1га5оипс1.17(0:75-6, 2014

2	. ОгТипа!: Се(а1: Над1с:од1с ЛпВ|пд5 о* епр1о1с аррепсадйз Мед иИгазоп.
15(1):71 -2, 2013

3	Катауа А е! а1:1тад|пд тапИе51а6с~5 от абдотта! Га! песгояз апд 1(5 ПЛ1ПП1С5
НадюдгарНю. 31 <7):2021 -34, 20'1

4	5>агнЗ М еТ а। Ер(рЮк аррепдадШз--сПглсаI сбагасгег 1Ы1С5 о( ап ипсоттоп зиг-
д:са1 сйадпо515. ВМС 5игд, 7:11,2007

5.5тд1> АКе1а1: СТ арреатапсе об асиге аррепсЧадЦст. А1К Ат ЛНоеп(депо1.
163(5):1303-7,2004

6.	Воагбтап 1 е( а!: Вас! о1одк-ра(1ю1одк сопГегепсе о( Ке1'е< Агту СоттипЛу
Но5р|(а1 а( \/Уе51 Р01ПТ, (Не 11п|(ед 5(г*ез М|||(агу Асадету: Тогъюп оГ 1Ье ер,р -
1о1с аррепбаде. А1В Ат 1 КоепТдега . 18Э(3):748, 2003

7.	Кюих М е1 а1: Рпгпс7 ер:р1о|с аррепЗдд|(15: с11П1са1,115, апВ СТ бпсНпдв ,п 14
сазез. НаВю1оду 191(2):523-6, 1994

8	Сагписбае! ОН ех а1: Ер1р1ок сйзогВв'з. СопсЙопз о( (бе ергр1ок аррендадез
Агсб5игд. 120(10)1 167-72, 1483

9.	ТЬотая 1Н е( аГ: Ьр|р1ок аррепВадШз. 5игд Сзупесо! ОЬь(еТ.. 138( 1 ):23-5,
1974

10	ЯеЬег 55 е( а1: Аррег зЬсез ер|р1о!сге' с1гпса1 апд ра(1ю1сд1са1 сопз'скгаГспз
героП оГ (Ьгее сазез апд 51а(ь11и1 а: ‘а1у515 оп опе НипВгео 5уе сазез. АМА
АгсЬ 5игд. 65(31'329-38, 1953
(Левый) При УЗИ в черно-белом
режиме определяется четко от
граниченное эхогенное < 'боазова-
ниеЕЭ с гипоэхогенным ободком
утолщенной висцеральной брюш-
ины и нечеткими гипоэхоген-
ными очагами в центра. Обратите
внимание на отсутствие измене-
ний гипоэхогенных слоев, пред-
ставляющих собой собственную
мышечную оболочку сигмовид
нои кишкикЗ. (Правый) При
цветовой допплерографии отме-
чается отсутствие сосудистой сети
с бра зования.

Диагностика: кишечник

(Левый) У этого же пациента при
КТ с контрастным усилением на
аксиальной томограмме опреде
ляется типичная рентгенологиче
ская картина аппендажи/а с ис
черченностыо окружающей жиро
вой клетчатки ЕЗ. Обратите вни-
мание на от' утствие изменений
прилегающей сигмовидной киш-
ки (Правый) При мультипла-
на рной реконструкции в соответ
ствующеи корональной плоско-
сти определяется воспаленный
сальниковый привесок ЕЗ; вид-
на его тесная связь с неизменен-
ной прилегающей сигмовидной
кишкой Ж

(Левый) У пациента с подозре-
нием на дивертикулит при КТ
с контрастным усилением опре-
деляется образование, содержа-
щее жировую клетчатку ЕЗ, пе-
риферия образования характе-
ризуется повышенным коэффи-
циентом. ослабления (симптом
кольца), в центре визуализирует-
ся лз тнейный участок I ювышенноз)
плотности (эквивалент симптома
центральной точки в проекции еп
(асе! Обратите внимание на ис
черченность окружающей жиро-
вой клетчатки. (Правый) Этот же
пациент. Контрольное КТ с кон-
трастным усилением восемь ме-
сяцев спустя. Отмечается улучше-
ние. нс рентгенологические из-
менения все еще сохраняются ЕЗ.
Этет случай иллюстриоует мед-
ленное разрешение рентгеноло-
гических изменений при аппен-
дажите.
Диагностика; кишечник

КЛЮЧЬВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Воспаление толстостенного сегмента ободочной кийки вокруг
дивертикулов ее стенки

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Признаки дивертикулеза обеденной кишки: гипертрофия соб-
ственной мышечной оболочки и мешотчатые выпячивания

•	Дивертикулит

о УЗИ дивертикулез ободочной кишки с воспалением прилега-
ющей сколоободочной эхогенной жировой клетчатки

О КТ с контрастным усилением: выраженная исчерченность жи-
ровой клетчатки вокруг дивертикула в сочетании с гипертро-
фией стенки кишки

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Рак ободочной кишки

•	Колит

•	Острый аппендицит

•	Аппендажит и сегментарный инфаркт сальника

ПАТОЛОГИЯ

•	Развивается вследствие микроперфорации воспаленного дивер-
тикула ободочной кишки вызванной вколоченным копролитом

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Проявления

О Острая боль в нижней части живота, локализация болей зави-
сит от зоны воспаления

о Гихорадка, понос и кровотечение из прямой кишки

•	8 большинстве случаев клинические проявления стихают на фо-
не консервативной терапии

•	Осложнения: абсцесс свищ, стриктура, обструкция, перфорация
с оазвитием гнойного или калового перитонита

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	При дифференциальном диагнозе острого живота с болями
в нижних квадрантах следует учитывать дивертикулит

•	Диагноз дивертикулита обычно ставится на основании результа-
тов УЗИ или КТ с кон-расгным усилением

•	Необходимо исключить осложнения и проявлять насторожен-
ность в отношении симулирующих дивертигчулит заболеваний,
например, карциномы ободочной кишки

(Левый) Признакамидивертику-
леза являются утолщение стенки
ободочной тишки, выражение я
гипоэхогеность собственной мы-
шечной оба точки и наличие
дивертикула обратите внимание
на локальное выпячивание, со-
держащее таз ЕЗ. 7акже обрап < 
те внимание на эхогенные оча-
ги линейной формы, вызываю-
щие реверберацию ЕВ. Признаки
острот воспаления окружаюь -их
тканей отсутствуют. (Правый)
Ос <рый дивертикулит диагности
руеп я на ог новании наличия ги
гомогенного выпячивания ЕЗ
ободочно* кишки ЕВ, окружен-
ного воспаленной эхогенной жи-
ровок 1 клетчаткой О. У этот па -
циента отме далось местное раз-
дражение брюшины.

(Левый) У пациента с острым
дивертикулитом сигмовидной
кишки 1таблюдаекя гипертрофия
мышечной оболочки е?. Линей
ные дугообразные источники эхо
сигналов ЕВ за г. оеделами ки-
шечной стежки представляют го-
бой скопления газа. Обратите
внимание на окоужающую эхо-
генную жире вую клетчатку ЕЗ.

(Правый) Острый дивертикулит
сигмовидной кишки. Определ я-
ется толстостенная гигмовидная
кишка со м-ожеством дивертику
лов, окруже тная исчерченной ги-
перемированной жировой клет
четкой ЕЗ. Обратите внимание на
реактивное утолщение прилегаю-
щей париетальной брюшины ЁЭ.
Из-за ЛОДаИЖНОСтИ СИ1 мОВИДНОИ
кишки дивертикулит симулирует
острый аппендицит.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Определения

•	Дивертикул: локальное мешотчатое выпячивание

•	Дивертикулез: наличие дивертикулов ободочной кишки при от-
сутствии признаков острого воспаления

•	Дивертикулит- воспаление дивертикула ободочной кишки, со-
провождающееся клиническими проявлениями

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Основные диагностические признаки

о Признаки воспаления сосредоточенные вокруг дивертикула
утолщенной стенки ободочной кишки

•	Локализация

о Дивертикулы

- Могут развиваться в любом отделе ободочной кишки

□ Чаще всего локализуются в сигмовидной кишке и лезой
части ободочной кишки

• Размеры

о Обычно 3-5 мм

о Дивертикулы размерами более 4 см называются । иг антскими

• Морфология

о Могут бы гь солитарными или множественными

О Дивертикулы

-	Вь11 тячивание слизистой и подслизистой оболочек, покрь -
тое тонким слоем серозной оболочки

□	Называются пульсионными или ложными дивертикулами

□	Обычно развиваются в зонах слабости кишечной стенки.

।	де перфорирующие сосуды входят в ленты ободочной
кишки (Теп/ае со/0

О Правосторонний дивертикул

-	Множественные пульсионный тип (ложные дивертикулы)

-	Одиночный: врожденный и истинный дивертикул; его
стенка состоит из всех слоев кишечной стенки

о Гигантский дивертикул ободочной кишки

-	Врожденный (истинный)

-	Приобретенный (пульсионный тип, создающий эффегс
шарикового клапана)

УЗИ

• Дивертикулез

О Утолщенная ободочная кишка

-	Утолщенная мышечная оболочка кишки, что является про-
явлением гипертрофии мышечной ткани

-	Это ранние изменения, предшествующие развитию дивер-
тикулов; пре-дивертикулез

О Дивертикулы

-	Часто трудноразличимы из-за экранирующего газа выше-
лежащих петель кишки

-	Выступающие из кишечной стенки эхогенные очаги линей-
ной формы, сопровождающиеся реверберацией, пред-
ставляют собой скопления газа

-	Гипоэхогенные выпячивания ободочной кишки, содер-
жащие гетерогенные эхогенные очаги - скопления газа
и копролиты

• Острый дивер-икулит

о Признаки дивертикулеза при наличии прилегающей воспа-
ленной эхогенной околоободочной жисовсй клетчатки

о При цветовой допплерографии отмечается гиперемия

о Воспаление околоободочной жировой клетчатки

-	Выраженная эхогенность жировой клетчатки в области
местной болезненности указывает диагносту на причину
заболевания

-	Изменения в зоне местной болезненности указывают врачу
на вызвавшую их патологию

-	Улучшает визуализацию гипоэхогенной мышечной оболоч-
ки и воспаленных дивертикулов

с Осложнения

-	Абсцесс: многокамерное скопление жидкости, может со-
держать газ или де_рит

-	Свищ: линейное соустье между ободочной кишкой и при-
легающей структурой заполненное газом или жидкостью

Рентгенография

•	Ги-антский дивертикул (тонкостенная заполненная воздухом
структура) может выявляться как случайная находка

КТ

•	1С с кон-расгьым усилением

с Дивестикулез

- Сегментарное утолщение стенки вследствие гипертрофии
мышечной оболочки и укорочения ободочной кишки

□ Может наблюдаться и при отсутствии дивертикулов

- Дивертикулы

□ Фокальное выпячивание может содержать газ, копролит
или и то, и другое

О Острый двертикулит

- Выраженные отек и исчерченность околоободочной жиро-
вой клетчатки в области существовавшего ранее диверти-
кугеза ободочной кишки

•	КТ- ангиография

О Выполняется в случае острого кровотечения из нижнего отде-
ла желудочно-кишечнстэтракта

•	КТ когонсграфия

О Дивер_икулез/дивертикулит

-	20: картина совпадаете изменениями, выявляемыми при
традиционной КТ

-	Бкопоченныи в дивертикул копролит или инвертирован-
ный ди веотикул могут симулировать полип

Рекомендации по визуализации

•	Оптимальный метод визуализации

О КТ -оптимальный метод исследования при остром диверти
кулиге, он позволяет оценить тяжесть заболевания и наличие
осложнений

С УЗИ-ценный ме’од первичною исследования пациента
с острой болью в животе, в том числе и с дивертикулитом

с На основании типичной уз картины диагностируется острый
неосзсжненный дивертикулит

с Если результать УЗИ сомнительны или предполагается налы
чие осложнений, рекомендуется дальнейшее обследование-
выполнение КТ

•	Еексмендации по методике проведения исследования

С КГ

-	КГ с контрастным усилением в режиме мультипланарной
реконструкции в портальную фазу

О УЗИ

-	Первичное обзорное сканирование органов брюшной по-
лости коь вексным датчиком с последующим прицельным
исследованьем кишечника с использованием линейного
да’чикэ высокого разрешения, обычно в зоне максималь-
ной болезненности

-	Траьсвагинальное УЗИ позволяв1 выявит ь признаки остро-
го дивеотикулита тазового отдела ободочной кишки

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Опухоль ободочной кишки

•	При ультразвугювом исследовании - короткий сегмент утолщен-
ной стенки ободочной кишки с деструкцией слоев кишечной
стенки (кишечный профиль)

•	Из-за частично совпадг ющей симптоматики дифференцировка
от диверт«кули'га может быть затруднена

•	Наличие ограниченного объемного образования в сочетании
с увеличением окогоободочных лимфоузлов указывает на опу-
холь

Диагностика: кишечник
Диагностика: кишечник

Колит

•	Наличие воспалительного утолщения стенки ободочной кишки,
обычно при отсутствии дивертикулов

•	Этиология: инфекционная, воспалительная или ишемическая

•	Длинный сет мент утолщенной стенки ободочной кишки с усиле-
нием кишечного профиля, окруженный эхогенной воспаленной
жировой клетчаткой

Острый аппендицит

•	При соответствующей клинической картине диагноз ставится при
выявлении утолщенного и растянутого червеобразного отростка
+ обызвествленного аппендиколита

•	При ультразвуковом исследовании выявляется слепая несжимае-
мая тубулярная структура (> 7 мм диаметром), тянущаяся от сле-
пой кишки и окруженная эхогенной жировой клетчаткой

•	КТ: расширенный толстостенный червеобразный отросток и ис-
черченность периаппендикулярной жировой клетчатки

Острый аппендажит и сегментарный инфаркт

•	Очаговый инфаркт сальникового привеска или большого сальни-
ка вследствие перекрута, травмы или венозной окклюзии

•	Как правило, острый аппендажит локализуется на свободной
(противоположной брыжеечной) поверхности ободочной киш-
ки; сегментарный инфаркт сальника поражает большой сальник

•	Область поражения при остром аппендажите обычно составля-
ет от 1 до 4 см, при сегментарном инфаркте сальника поражение
более обширно (>7 см) и сопровождается выраженной местной
болезненностью

•	Ультразвуковое исследование: эхогенное образование, не сопро-
вождающееся утолщением прилегающей кишечной стенки

•	КТ с контрастным усилением: овоидное образование плотно-
сти жировой ткани с выраженной исчерченносгью окружающей
клетчатки и относительно сохранной стенкой ободочной кишки

•	Диагностика острого аппендажита и сегментарного инфаркта
сальника с помощью лучевых методов исследования имеет край-
не важное значение, поскольку эти заболевания характеризуются
абортивным течением и требуют лишь консервативного лечения

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Острый дивертикулит

о Вколоченный в дивертикул копролит провоцирует местное
воспаление и микроперфорацию

о Прогрессирующее воспаление околоободочных тканей и ин-
фекция приводят к формированию абсцесса

о Перфорация также может привести к генерализованному пе-
ритониту

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее частые симптомы/жалобы

о Острые боли в нижней части живота

- Локализация болей зависит от локализации воспаления

□ Обычно при классическом остром дивертикулите сиг-
мовидной кишки развиваются боли в левой подвздош-
ной ямке

о Лихорадка, понос, кровотечение из прямой кишки (из-за бли-
зости воспаленного дивертикула к перфорирующим сосудам)

•	Другие жалобы/симптомы

о Дивертикулез обычно протекает бессимптомно

Демография

•	Этническая предрасположенность

о Заболевание имеет мультифакторную этиологию и преобла-
дает в странах Запада в связи с малым количеством пищевых
волокон в рационе

О Правосторонний дивертикул; чаще встречается в молодом
возрасте среди жителей Азии

Эпидемиология

О Дивертикулез; частота возрастает с возрастом; в группе младше
40 лет < 5%, к 80 годам частота превышает 65%

О - 25% дивертикулеза остаются бессимптомными

о Дивертикулез правой половины ободочной кишки развивает-
ся с частотой 6-14%

Течение и прогноз

•	Острый дивертикулит

О В большинстве случаев удается достичь ремиссии с помощью
консервативной терапии

•	Осложнения

О Абсцесс, свищ, стриктура, непроходимость, перфорация
с развитием гнойного калового перитонита

Лечение

•	Острый неосложненный дивертикулит

с Консервативное лечение: внутривенно антибиотики и аналь-
гетики

•	Вмешательство под контролем лучевого метода исследования -
УЗИ или КТ

о С целью дренирования абсцесса

•	Хирургическое вмешательство

о Решение об оперативном вмешательстве принимается на ос-
новании клинической картины и результатов КТ

- Перфорация с генерализованным перитонитом, обычно
стадии 3 и 4 по классификации НнпсЬеу

О Выполняется при механической толстокишечной непроходи-
мости или свище

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Острый дивертикулит

О Включается в дифференциальный диагноз острого живота
при болях в нижней части живота

О Причина генерализованного перитонита /пневмоперитонеума
о Причина абсцесса таза ± признаки свища тазовых органов

О Источник абсцесса печени вследствие восходящей воротной
пиемии

Советы по интерпретации изображений

•	Ультразвуковое исследование

о Выраженное снижение эхогенности мышечного слоя стенки
ободочной кишки, наличие дивертикулов, воспаление эхо-
генной окружающей жировой клетчатки в сочетании с мест-
ной болезненностью

•	КТ: утолщение стенки ободочной кишки, наличие ее дивертику-
лов и исчерченность окружающей жировой клетчатки

Важно

•	Следует выполнить исследование на предмет осложнений

•	Нельзя забывать о вероятности развития рака на фоне диверти-
кулеза

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	ЮагепЬеек В К еЗ а1:	о( сиггепЗ с1а55|6саГ<оп5Ног сПуегЗки1аг сНзеазе апд

а Згап51аЗюл 1пЗосНп|са1 ргасЗке. 1пТ 3 Со1огес1а1 0|з. 27(2)1207-14, 2012

2.	Риу1аегЗЗВ: ЦИгазоипй о( со1оп ЛеПкиИз. 0>д Из. 30(1):56-9, 2012

3.	Сок V еЗ а1: 0|НегепТа1юп ЬеЗи/ееп сПуег11си1ГО5 апд со1огес1а1 сапсег: циагкЧа-
31уе СТ реггизюп теазигегпепЕ хегзиз тогрЗюодю спЗепа--1П|31а1 ехрепепсе.
Вас1ю1оду. 242(2):456-62, 2007

4.	\Л/езЗ АВ еЗ а1: ТЬе раЗЬо1оду о( ЦкеПкикж соН. 3 СНп СаЙгоепЗегоЗ 38(5 5ир-
р1):511-6, 2004

5.	Регеиа ЗМ еЗа1: ОкргорогЗюпаЗе Таз Ягапдтд. а Ье:р(и1 СТ 5<дп 1п раИепГз ™зЬ
асиТе абдотта! рат. НадюдгарГнсв. 24(3)703-15, 2004

6.	0'МаНеу М ет а1: ОКгазоипб о) дайго1п1еЯ1па1 ЗгасТ аЬпогта1г11еь ™з6 СТ сог-
ге1аЗюп. кад1оСЗгарЬ|С5- 23( 1 ):59 - 72,2003

7.	НогЗоп КМ еЗ а1: СТ еха1иаЗюл о( Збе со1оп: !п(1аттаЗогу Ревазе КабюСгарб-
КЗ. 20(2)399-418,2000
(Левый) При цветовой доппле-
рографии острый дивертикулит
проявляется гиперемией вокруг
гипоэхогенногс дивертикула 3).
Гиперэхогенность жировой клет-
чатки Е2, окружающей диверти-
кул, является проявлением остро-
го воспаления. (Правый) При
трансвагинальном ультразвуко-
вом исследовании определяют-
ся гипертрофия мышечной обо
лочки ид твертикулы В -. игмо-
виднои кишки. При энергетиче-
ской допплерографии отмечается
выраженная гиперемия кишеч-
ной стенки И ОкОЛООбоДоЧНЫХ
тканей В Наблюдаемые изме
нения указывают на острый ди-
вертикулит

Диагностика: кишечник

(Левый) Правосторонний дивер-
тикулит Измерителем отмечен ги-
поэхогенныи дивертикул правой
половины ободочной кишки. При
цветовой допплеро! рафии на
блюда ется / иперемия окружаю-
щих с труктур. На фоне эхотенной
жировой клетчатки В хорошо
различим дивертикул. (Прений)
У этого же пациента при КТ с кон
трастным усилением на акси-
альной томограмме определят
ся правосторонний дивертикулит
оболочной кишки. Визу ал изи ру
ютгя множественные дивертикулы
Е5 восходящей ободочной киш
киЕЗ, окруженные исчерченной
околообещочной жиоовои клет
чаткой^.

(Левый) Острый дивертику-
лит сигмовидной кишки и око-
лоободочный абсцесс Показаны
множестве: :ные дивертикулы тол-
стостенной СИГМОВИДНОЙ кишки
В Также изображены локальная
исчерченчость жировой клетчат-
ки В и околоободочный абсцесс

(Правый) Околоободочный
абсцесс визуализируется как при-
легающее к ободочной кишке ЁЗ
скопление жидкости, содержащее
источники интенсивных эхосигна-
лов-газ в полости абсцессе ЕЗ.
Диагностика: кишечник

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Хроническое рецидивирующее гранулематозное воспалительное
заболевание с преимущественным поражением желудочно-ки-
шечного тракта

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Ультразвуковое исследование

о Утолщение стенки кишки

-	Взрослые: > 3 мм

-	Дети: толщина стенки гонкой кишки >2,5 мм толстой киш-
ки-больше 2 мм

О Утрата нормального послойного строения стенки кишки

О Гиперемия стенки кишки коооелирует сактивностью заболе-
вания

о Утолщание/повышение эхогенности брыжейки

•	Может поражать любой отдел ог ротовой полости до ануса

•	Поражение, герминальный отдел подвздошной кишки (95%),
ободочная кишка (22-55%), прямая кишка (14-50%)

•	Следует искать сегментарное поражение' участки неизмененной
кишки между пораженными сегментами

о Свищи (тонко-тонкокишечный, тонкокишенно-брыжеечный,
тонкокишечно- кожный, тонкокишечно-мочепузырный, тонко-
кишечнс-влагалищный)

о Флегмона/абсцесс

•	Среди лиц, не страдающих болезнью Крона, и пациентов с подо-
зрением на это заболевание на основании жалоб, лабораторных
показателей, результатов физикального обследования и данных
семейного анамнеза выделяют группы высокого и низкого риска
о Низкий риск, рекомендуется выполнение ультразвукового ис-
следования или МР-энтерографии

О Высокий риск: МР-энтерография или КТ-энтерогоасрия

•	Пациенты с впервые поставленным диагнозом

С МР-энтерография или КТ энтерография

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Перфорация и/илиразвитиестрикгурменяеттактикуведения
пациента

•	Необходимо обследование на предмет отсутствующей патологии
других органов (гервичныи склерозирующий холангит, артрит,
конкременты желчных путей и мочевыдепительной системы)

(Левый) На поперечном УЗ сре
зе сигмовидной кишки отмена
ется выраженное уюлщениеЯ
и утрата нормальных имев стен-
ки кишки. (Правый) У этого сем-
надцатилетнего пациента с болез-
нью Крона на продольном уз сре-
зе от ме‘ тается выраженное угол
щениеВ, утрата нормальных
июев Стенки и сужение нросве
та кишки

(Левый) На продольном ко-
сом УЗ срезе в черно-белом ре-
жиме отмечается утолщение тер-
минального отдела подвздошной
кишки В (Правы й) У этого же
пациента при ультразвуковой
допплерографии наблюдается ги-
перемия ЯВ терминального отде-
ла подвздошной кишки, свиде-
тельствующая об активном вос-
палении.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Синонимы

•	Терминальный илеит, регионарный энтерит, илеоколит

Определение

•	Хроническое рецидивирующее гранулематозное воспалительное
заболевание, характеризующееся преимущественным пораже-
нием желудочно-кишечного тракта

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Основные диагностические признаки

О Утолщение стенки кишки

-	Взрослые: > 3 мм

-	Дети: толщина стенки тонкой кишки >2,5 мм, толщина
стенки толстой кишки > 2 мм

• Локализация

о От полости рта до ануса

-	Поражение: терминальный отдел подвздошной киш •
ки (95%), ободочной кишки (22-55%), прямой кишки
(14-50%)

□	Изолированное пооажение тонкой кишки (30-35%),
тонкой и ободочной кишки (50-60%), изолиоозанное
поражение ободочной кишки (20%)

-	Частота поражения тонкой кишки выше среди молодых
пациентов (80% по сравнению с 60%)

О Следует искать сегментарное поражение: сегменты неизме-
ненной кишки между пораженными участками

УЗИ

• Серошкальное исследование

о Изменения стенки

-	Утолщение стенки кишки

-	Повышенная или сниженная эхогенность стенки кишки

-	Исчезновение нормальн ых слоев кишечной стенки

-	Изъязвление

-	Свищ/сви щевой ход

-	Интрамуральный абсцесс

-	Сужение просвета

-	При заживлении обширного язвенного поэажения могут
формироваться поствсспалительные полипы

о Вне стенки кишки

-	Утолщение/повышение эхогенности брыжейки

-	Обособление петель кишки

-	Свищи (энтеро-энетпальные, тонкокишечно-боыжеечные
наружные тонкокишечные, тонкскишечно-мочепузырные
тон коки шеч но - вла га л и щн ые)

-	Лимфаденопатия

-	Флегмона/абсцесс

о Ослабленная/стсутствующая перистальтика пораженной кишки

• Цветовая допплерография

о Гиперемия стенки кишки и брыжейки

- Коррелиоует с активностью заболевания, поскольку непо-
средственными проявлениями патологического процесса
являются ангиогенез и воспаление

•	Ультразвуковое исследование с контрастным усилением

О Повышает чувствительность метода к воспалительным изме-
нениям

о Позволяет количественно оценить выраженность воспаления;
используется для наблюдения за течением заболевания

•	Эластография

о Позволяет диагностировать фиброзные изменения в стенке
пораженных сегментов кишки

Рентгеноскопия

•	Серии снимков верхних отделоз ЖКГ/тонкой кишки

О Афтозные язвы: наиболее ранние макроскопические изме-
нения, центральный точечный заполненный барием дефект,
окруженный отеком (рисунок «мишени»/»бычьего глаза»)

О Картина булыжной мостовой: линейные и поперечные язвы
с неизмененной окружающей слизистой (псевдополипы)

о Сужение поосвета, изъязвление; перфорация: свищи и сви-
щевые ходы

КТ

•	КГ с контрастным усилением или КТ-энтерография

О Утолщение стенки

о Засей крови в прямых сосудах кишки (иаза леей) - симптом
«требенки»

с Воспаление брыжейки

о Реактивная лимфаденопатия

с Перфорация' свищ, свищевой ход, флегмона/абсцесс

О Сужение просвета ± непроходимость

О Поражение перианальной области

О Контрастиоование стенки кишки; симптомы «мишени» или
«двойного гало»

МРТ

•	МР-энтерсграфия

о Картина аналогична изменениям, наблюдаемым при КТ, но
гациен’ не подвергаемся воздействию ионизирующей ради-
ации

о На корснапьных томограммах в режиме без задержки дыха-
ния позволяет оценить перистальтику

С Информативна при диагностике перианальных поражений

Рекомендации го визуализации

•	Оптимальный метод визуализации

о Среди лиц, не страдающих болезнью Крона, и пациентов
с тодозре-ием на это заболевание на основании жалоб, ла-
бораторных показателей, резупьтатов физикального обследо-
вания V данных семейного анамнеза выделяют группы высо-
кого и низкого риска

-	Низкий риск: рекомендовано ультразвуковое исследова-
ние или МР-энтерография

-	Высокий риск: МР-энтерография или КТ-энтерография

о При впервые поставленном диагнозе

-	МР-или КТ-энтерография

о Пациенты с диагностированной болезнью Крона

-	Острая патология/неотложное обследование: КТ

-	Наблюдение/длигольно существующие осложнения:
Мв-энт'ерография

• Рекомендации по мегодике проведения исследования

О Ультразвуковое исследование

-	Высокочастотный линейный датчик высокого разрешения
(>1 С МГц)

□	Конвексный датчик-при необходимости исследования
белее глубоких структур (3-8 МГц)

-	Для растяжения кишки попросите пациента принять ка-
кой-либо прозрачный негазированный напиток

-	Надавливэ-'ие на боюшную стенку

-	Гармоническое УЗИ: предпочтительнее широкополосный
режим

-	В режиме записи видео оценивается моторика кишки

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Инфекционный колит

•	5Ыде11а, 5а1топе11а, Сатру1оЬас1ег, Вслет/сс/а со//0157: Н,
Уег51та, паразитов, амебиаз

•	аоз'Мит сННю1е при назначавшихся ранее антибиотиках

•	У пациентов с иммунодефицитом - цитомегаловирус

•	Туберкулез: суженной ’ерминапоный отдел подвздошной кишки
и слепая кишка

Диагностика: кишечник
Диагностика: кишечник

Язвенный колит

•	Панколит без стриктур, свищей или свищевых ходов

•	«Ретроградный;: илеит

•	Сплошное поражение (отсутствуют неизмененные участки)

Лимфома

•	Чаще неходжкинская лимфома

Мезаденит

•	Частая причина болей в нижнем правом квадоан’е живота

•	Увеличенные лимфоузлы ± утолщение стенки подвздошной
кишки

Аппендицит

•	Расширенный червеобразный отросток ± аппендиколит, периап-
пендикулярное воспаление ± абсцесс

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

о Причина заболевания точно не установлена, вероятза мульти-
факторная этиология

О Вероятные причины

-	Внешние фагторы: питание, курение (увеличиваемчастоту
в четыре раза), образ жизни

-	Иммунопатология: изменения кишечной флоры, патслотч-
ческзя реакция на неизвестный антиген

•	Генетика

о Семейная предрасположенность

о На различных хромосомах обнаружены локусы, определяю
щие предрасположенность к болезни Крона

О Высокая частота конкордантчости у монозиготчых близнецов

•	Сопутствующая патология

о Внекишечные расстройства, гангренозная пиодермия (рус
дегта дапдгепозит), узловатая эритема (е/уГМпа подошт),
анемия, ирит/увеи., первичный сю ерозируюшии холангит,
полиартикулярная и аксиальная артропатия, гиповитамикоз,
нефролитиаз

О Сопутствующие аутоиммунные расстройства. астма, аутоим-
мунный тиреоидит, васкулит, рассеянный склероз, диабет
1 типа, псориаз

Стадии, степени и классификация

•	На основании рентгенологических изменений

о Активная воспалительная

о Перфоративная и фисгулизирующая

о Фибростенотическая

о Репаративная и регенеративная

•	Клинически тяжесть заболевания оценивается в соответствии

с Индексом активности болезни Крона и Индексом активности
болезни Крона у детей

•	фекальные маркеры (капьпротектин и лактоферрин) информа-
тивны при диагностике заболевания и наблюдении больного

Макроскопические и хирургические особенности

•	Четко отграниченные неизмененные сегменты между поражен-
ными участками кишки («сегментарное поражение»)

•	Ранние изменения: афтозные язвы, лимфоидная гиперплазия
и отек, фиссуры и трансмуральное воспаление

•	Поздние: трансмуральное воспаление стенки кишки, глубокие
язвы/фисгулы, воспаление брыжейки

•	Хронические: фибпозные изменения, формирование стриктур

Микроскопия

о Отек, воспаление и неказеозные гранулемы

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее частые симптомы/жалобы

С Рецидн вирующие боли в животе и понос

•	Другие симптомы/жалобы

с Мальабсорбция разрыв кишечно-печеночной циркуляции
вследствие нарушения абсорбции желчных кислот в терми-
нальном отделе подвздошной кишки

- Снижение веса, утомляемость, задержка роста/медленный
набор веса, анемия, анорексия дефицит питания

с Узловатая эритема и гангренозная пиодермия

о Непроходимость

Демография

•	Возраст

О 1 В-25 лет, у 20-36% пациентов заболевание манифестирует
в возрасте младше 20 лет, меньший всплеск заболеваемости
отмечается в 50-80 лет

*	Пэл

С М=Ж

•	Этническая предрасположенность

с Чаще встречается у европеоидов, среди евреев

Эпидемиология

с Частота: - 5 случаев/100000 населения

с Курение: белее агрессивный тип заболевания

Течение и прогноз

•	Более высокий риск рака тонкой, ободочной и прямой кишки

Лечение

•	Медикаментозное лечение: месаламин, стероиды, антибиотики,
г робио’ики

о Голод

С Иммуномодуляторы и биологическая терапия при тяжелом/
рсфоа1стерном течении заболевания

•	Хирургическое вмешательство пооводится при абсцессах, слож-
ных перианальных/внутренних свищах, не поддающихся лече-
нию г помощью медикаментозной терапии, фибростенотических
стриктурах с симптомами непроходимости

•	Контрольные колоноскопии

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Сл едует учесть

•	Сопутствующая патология других органов (первичный склерози
рующий холангит, артрит, конкременты почек/жепчной системы)

Сгпеты пс интерпретации изображений

•	Перфоративный и/или стенозирующий процесс изменяет такти-
ку ведения пациента

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	ВаытдагТ ОСйак Цб-Ьатес! Кеа^-Лте ПайодгарКу Гог Фе Ойейюп о) Е|Ьго(1с
Тззие ш РаОепШ «:Ф Япйиппд СгоКп О15еа5е. Кас1|о1оду. 141929, 2015

2.	Агиртс): 5Ае1а1:1тадшд т ТНе еча1иаЛоп о' Феуоипд рабепТадФ 1пЛатта-
1огу Ьстхте1 с115еа5е: (мНа1 Фе дайгоепфт1пд|й леей з (о кпо«/ 1 РесПаТг (Зайго-
ейего! Миф 59(41:429-39,2014

3.	АлартЛ 5Ай аГ Соттоп гпс! ипсоттоп гррПсайопз о) Ьо\ме1 иКгазоипс!
1МЙК раФо1од<с согге1айсп т сКНсГгег. АЗК Ат) Рэеп1депо1. 202(5):946-59
2014

4.	Чо»ак К|_йа1:ТЬе гое о! иЦгазоипд иФее7а1иа1юп оНпГ1аттаЗогу Ьочче!
Згзеазе Бетт Коейдепок 48(3).224-33, 2013

5.	Ко<1дег5 РМ й а1: ТгагбаЬбот।па! иКгазоипс! *ог Ьо\л/е1 е7а1иаЛоп. КасГю! С1т
ЫоНКАгп 51 (11.133-4Е, 20’3

6.	ВаьТпдаП РСй а1: СгоЬп’5 Лзеаэе. Ьагкй. 380(9853):! 590-605, 2012
(Левый) На УЗ срезе по продоль-
ной оси отмечает ся выраженное
утолщение стенки терминально-
го отдела подвздошной кишки
ЬЗ Обратите внимание, что да-
же е утолщенной кишечной стен-
ке сохраняется некоторая слоис-
тая структура, характерная для
нормальной кишки. Визуализиру-
ется эхогенная подслизистая обо-
лочка ЕЯ вероятно, это обуслов-
лено лимфедемой 'Правый)
На УЗ срезе поперечной ободоч -
ной кишки по продольной оси на
блюдается легкое утолщение и не
которое нарушение нормально-
го слоистого строения кишечной
стенки В. Видны аорта ЕЗ и по-
лая вена ЕЗ

Диагностика: кишечник

(Левый) При цветовой доппле-
рографии терминального отде
ла подвздошной кишки отмена
етсяутолщение и гиперемия ки-
шечной стенки ЯВ. что указывает
на острое воспаление. (Правый)
У этою же пациента после про
ьеденнои терапии при цветовой
допплерографии определяются
сохраняющееся утолщение с тенки
кишки В, но значительно осла
бпенный кроноток, что свидетель-
ствует о временном снижении ак-
тивное ти воспаления.

(Левый' При УЗИ прямой киш
ки с использованием мочевот о
пузыря в качестве ультразвуково-
го окна на продольном ее срезе
определяется утолщение кишеч-
ной стенки В. При цветовой доп-
плерографии этой же зоны отме-
чаеюя гиперемия утолщенной ки-
шечной стенки (Правый) При
УЗИ по продольной оси отмеча-
ется утолщение и утрата слоистой
структуры кишечной стенки тер-
минального отдела подвздошной
кишки Кроме того, определяется
воспалительный полип В, про-
лабирующий в просвет кишки. Та-
кие полипы м этут формировать -
ся в фазу репарации обширного
язвенного поражения.
Диагностика: кишечник

(Левый) При УЗИ в черно-белом
режиме определяется воспаленне
терминального отдела подвздош-
ной кишки В, виден свищевой
ход ЕЗ в другую петлю тонкой
кишки. (Правый) При ультраз-
вуковом исследовании брюшной
полости определяется небольшое
скопление жидкости В в бры-
жейке и множественные сообще-
ния ЕЗ с прилегающей кишкой

(Левый) В воспаленной брыжей-
ке определяется гетерогенное ско-
пление жидкости В прилегаю-
щее к толстостенной петле под-
вщошной кишкиЕЗ. Обратите
внимание на эхогенные пузырьки
глаза в кишечной стенке отмеча-
ющие место глубокого изъятые-
ния/срищаЕЗ. (Правый) При
ультразвуковом негодовании
определяется гипоэхокнная ли-
нияВ, соединяющая две сосен
них кишечных петли ЕЗ что со-
ответствует картине энтеро-энте-
рального свища

(Левый) УЗ срез подлинной оси
кишки. Отмечается выраженное
утолщение стенки сигмовидной
кишки В. также видны множе-
ственные округлые гипоэхогенные
образования 3 кишечной стен-
ки. (Правый) Этот же пациент.
При цветовой допплерографии
отмечается отсутствие сосудистой
сети округлых гипоэхогенных об-
разований ЕЗ стенки кишки на
фоне гиперемии кишечной стен-
ки; наблюдаемые изменения ука-
зывают на наличие интрамураль-
ных абсцессов.
(Левый) УЗ срез по продольной
оси терминального отдела под-
вздошной кишки. Определяется
утолщение кишечной стенки. Хо-
тя наблюдается утолщение стен-
ки протяженного сегмента киш-
ки, обратите внимание на участки
сниженной эхогенности, где отме-
чается исчезновение нормальной
слоистой структуры стенки киш-
ки; такая картина свидетельствует
о тяжелом подостром воспалении
В (Правый) При УЗИ опреде-
ляется значительно утолщенный
и диффузно гипоэхогенный тер-
минальный сегмент подвздошной
кишки В, отмечается утрата нор-
мального слоистого строения ки-
шечной стенки. Кроме того, в тол-
ще кишечной стенки определяют-
ся мелкие пузырьки газа, отмеча -
ющие зону изъязвления В

Диагностика кишечник

(Левый) Этот же пациент По-
перечный УЗ срез терминаль-
ного отдела подвздошной киш-
ки. Отмечается выраженное утол-
щение и утрата нормальной сло-
истой структуры кишечной стенки
В Спикулообразный рисунок
и деформация наружной (сероз-
ной) поверхности В стенки киш-
ки является признаком тяжело-
го трансмурального воспаления.
(Правый) Этот же пациент При
панорамном сканировании опре-
деляется выраженное утолщение
терминального отдела подвздош-
ной кишки, вызвавшее сужение
ее просвета В Отмечается рас-
ширение проксимального выше-
лежащего отдела подвздошной
кишки, что указывает на наличие
некоторой обструкции ЕЗ.

(Левый) При УЗИ в черно-бе-
лом режиме определяются утол-
щенные петли кишки ЕЕ. Отме-
чается утолщение и повышение
эхогенности прилегающей бры-
жейки В (П ра в ы й) На УЗ срезе
по продольной оси определяет-
ся утолщенная петля сигмовидной
кишки В Также отмечается по-
вышение эхогенности прилегаю-
щей брыжейки и полнокровность
уаза ге&а ЕЕ; эти изменения со-
ответствуют симптому «гребенки»
на КТ или МРТ.
Диагностика: кишечник

ключевая информация

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Злокачественные новообразования ободочной и зрямой кишки

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Основные диагностические признаки: локальное сегментарное
утолщение или объемное образование ободочной или прямой
кишки

•	Нюансы интерпретации результатов УЗИ

о Неправильной формы гигоэхогенное образование, вызыва-
ющее резкое сегментарное нарушение нормал ьной слоистой
структуры кишечной стенки

о Экстрадуральное распространение опухоли

о Поражение регионарных лимфоузлов

•	Определение стадии опухоли: КТ с контрастным усилением

•	Метастазы чаще всего поражаются регионарные лимфоузлы, пе
чень и легкие

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Дивертикулит

•	Вогпалительная патология кишечника

•	Лимфома ободочной кишки

•	Стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта

•	Инвагинация

*	Инфекционный колит

•	Ишемический колит

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Наиболее часто встречающиеся жалобы и симптомы

о Гематохезия

о Нарушение частоты и характера стула; боли в животе

О Потеря веса

•	Стадия опухоли определяется в соответствии с классификацией
ТИМ Американского объединенного комитета по проблемам ра-
ка модифицированной классификацией А5Т1ег СоШет (МобЖес!

АзИет СоШег- МАС) или классификацией Сикез

•	Пятилетняя выживаемость 50-60% в зависимости от стадии

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Если рак ободочной кишки выявлен при ультразвуковом иссле-
довании, во время первичного УЗИ также необходимо исследо-
вать печень для исключения ее метастатического поражения

•	Для точного определения стадии рекомендуется КТ с контраст-
ным усилением

•	Для гистологическою подтверждения диагноза рекомендуете,
колоноскопия

(Левый) На рисунке показана
опухоль В прорастающая всю
окружность ободочной кийки
и вызывающая сужение ее про-
света. Обралтте внимание на «по-
катость» обеих краев опухоли В
(Правый) У пациента с опухолью
восходяще.- ободочной кищки на
УЗ срезе пс продольной оси спре-
деляегся асимметричное кольце-
видное гипоэхогенное утолщение
короткого отрезка кишки. Отмеча-
ется утрата -ормальной слоистой
структуры В стенки ободочной
кишки и сужение ее эхогенного
просвета ЕЗ. Обратите внимание
на «покатость» краев опухоли В

(Левый) Тот же пациент. Пои
КТ-рекон<грукции сагиттальной
плот, копи выявлена опухоль вое
ходящей ободочной кишки ти-
па «огрызка» В. Обратите вни-
мание на « покатость» обоих кра-
ев опухоли и сужение просвета
кишки. (Правый) Тот же паци 
ент. Наблюдается отек стенок тер-
минального сегмента подвздош-
ной В и слепой В кишки прок-
симальнее опухоли вследствие
обструкции; тем не менее, обра-
тите внимание на сохраняющее
ся слоистое строение кишечной
стенки —
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Синонимы

•	Колоректальный рак, рак ободочной или прямой кишки, новоо-
бразование, злокачественная опухоль

Определение

•	Злокачественное новообразование ободочной или прямой кишки

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Основные диагностические признаки

О Локальное сегментарное утолщение или объемное образова-
ние ободочной/прямой кишки

•	Локализация

о Восходящая ободочная кишка: 30%

О Сигмовидная кишка: 25%

О Прямая кишка: 20%

О Нисходящая ободочная кишка: 15%

О Поперечная ободочная кишка: 10%

•	Морфология

О Циркулярная, кольцевидная, в виде «яблочного огрызка», по-
лукольцевидная, эксцентрическая, на широком основании, на
ножке, экзофитная, десмопластическая

УЗИ

•	Неизмененная стенка ободочной кишки при УЗИ отображается
как пять отдельных чередующихся гипоэхогенных и гиперэхоген-
ных слоев: кишечный профиль

•	Рак ободочной железы при УЗИ визуализируется как

О Неправильной формы гипоэхогенное новообразование, на
протяжении сегмента вызывающее резкое нарушение нор-
мального слоистого строения кишечной стенки

О Неправильной формы, возможно, эксцентрическое или кру-
говое, утолщение кишечной стенки на протяжении короткого
сегмента

О В ткани гипоэхогенного образования могут определяться ги-
перэхогенные очаги, представляющие собой газ или каловые
массы (картина «псевдопочки»)

О Расширение престенотического сегмента

о Исчезновение гаустр ободочной кишки

о При цветовой допплерографии может определяться усилен-
ная васкуляризация

•	Определение стадий рака ободочной кишки поданным УЗИ

О Из: очаговое гипоэхогенное новообразование слизистой или
достигающее собственной пластинки слизистой

о Т1: очаговое гипоэхогенное новообразование, инфильтриру-
ющее подслизистую оболочку, но не прорастающее мышеч-
ную оболочку

О Т2: очаговое гипоэхогенное новообразование, инфильтриру-
ющее мышечную оболочку кишки

О ТЗ: очаговое гипоэхогенное новообразование, прорастающее
сквозь мышечную оболочку, но не инфильтрирующее сосед-
ние органы

о Т4: очаговое гипоэхогенное новообразование, прорастающее
сквозь серозную оболочку

•	Перифокальные или регионарные гипоэхогенные лимфоузлы,
утратившие нормальную архитектуру

Рентгенография

•	Ирригоскопия с двойным контрастированием

О Кольцевидная: циркулярное сужение просвета с неровными
краями и покатостью краев (яблочный огрызок)

О Полукольцевидная: эксцентрическое сужение просвета с не-
ровными краями

О Экзофитная: плоское новообразование с широким основани-
ем или имеющее ножку, пролабирующее в просвет кишки

О Эндофитная: локальный дефект или «сморщивание», отмеча-
ющие основание опухоли

О Десмопластическая: деформация и угловатая форма просве-
та, ригидность кишечной стенки

КТ

•	КТ с контрастным усилением

О Экзофитная: раковые опухоли или озлокачествившиеся поли-
пы определяются как экзофитные новообразования на ран-
них стадиях

о Интрамуральная: локальное асимметричное неправильной
формы или циркулярное утолщение стенки ободочной кишки

О Экстрамуральная

-	Исчерченность жировой клетчатки вокруг опухоли

-	Нодулярное или на широком основании экстрамуральное
разрастание опухолевой ткани в околоободочную жиро-
вую клетчатку

-	Расширение дренирующих вен вблизи опухоли указывает
на экстрамуральную венозную инвазию

-	Инфильтрация соседних органов

О Метастазы: обычно в печени, легких и костях

о Нодулярные отложения

•	КТ-колонография

О Мелкие полипы или новообразования выглядят как дефекты
заполнения внутри просвета кишки

О Интрамуральные и экстрамуральные изменения совпадают
с изменениями при КТ с контрастным усилением

МРТ

•	Как правило, используется для оценки местной инвазии рака
прямой кишки

О Информативно при определении стадии Т и локализации
опухоли относительно циркулярного края резекции
- Взаимоотношения опухоли и циркулярного края резекции
определяет тактику лечения и показания к проведению
адъювантной химиотерапии

•	Узлы метастазов на мезоректуме и боковых стенках таза

о Утрата округлой формы

о Утрата гомогенности сигнала

о Наблюдается ограниченная диффузия

•	Экстрамуральная венозная инвазия

о Опухоль, дающая сигнал средней интенсивности, прорастает
в просвет близлежащих вен и вызывает их расширение

Рекомендации по визуализации

•	Оптимальный метод визуализации

О МРТ для оценки местной инвазии рака прямой кишки

О КТ для оценки местной инвазии рака ободочной кишки

О КТ и ПЭТ /КТ с целью диагностики метастатических поражений
о УЗИ в повседневной практике для диагностике или оценки
стадии процесса не используется; рак может быть выявлен
как случайная находка при стандартном УЗИ по поводу болей
в животе

- Трансректальное УЗИ имеет значение при определении
стадии Т рака прямой кишки

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дивертикулит

•	Развивается на фоне дивертикулеза

•	Утолщение стенки, воспаление прилегающих тканей и реактив-
ные изменения лимфоузлов могут симулировать рак ободочной
кишки

•	Более протяженный утолщенный сегмент (> 10 см)

Воспалительные заболевания кишечника

•	Утолщение кишечной стенки более симметрично и может пора-
жать более протяженный сегмент

•	Поражение терминального отдела подвздошной кишки более ха-
рактерно для болезни Крона

Диагностика, кишечник
Диагностика: кишечник

•	Утолщение жировой ткани годслизистог оболочки с сохранени-
ем слоев кишечнои стенки

•	Перфоративные язвы при воспалительных заболеваниях кишеч-
ника могут проникать сквозь серозную обсгочку, но они имеют
меньшие размеры и не сопутствуют гипоэхсгенному объемному
образованию

•	Поражение нескольких сегментов при болезни Крона

Лимфома ободочной кишки

•	Гипоэхогенная/анэхогеннвя: единичная или мультифокальная

•	Обычно циркулярная, сопровождается деструкцией слоев ки-
шечной стенки

•	Постепенный переход от опухоли к нормальной кишечной стенке

•	Расширение просвета

•	Массивные лимфоузлы брыжейки/забрюшинного пространства

Стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта

•	Редко поражают толстую кишку

•	Округлые интоамуральные образования; эндофитные или про-
лабируют в просвет

•	Крупная центральная некротическая полость можетсообщаться
с просветом кишки

•	Лимфоузлы не увеличены

Инвагинация

•	Картина «кишка в кишке»

•	Эксцентрично расположенная серповидная эхогенная структу-
ра - инвагинированная брыжейка

Инфекционный колит

•	Поражен более протяженный сегмент

•	При колите, вызванном С1о!>1псНит МсНе, на КТ или УЗИ опре-
деляется симптом «аккордеона»

Ишемия ободочной кишки

•	Наблюдается сегментарное । ипоэхогенное утолщение кишки, си-
мулирующее рак ободочной кишки

•	Локализация: не поражаются зоны двойного кровоснабжения,
селезеночный изгиб, прямая кишка

•	При цветовой допплерографии может наблюдаться отсутствие
артериального кровотока

•	Газ в воротной вене или пневматоз

ПАТОЛОГИЯ

Обшая характеристика

•	Этиология

о Перерождение аденомы в карциному: озлокачествле чие до-
брокачественной аденомы

о факторы риска

-	Полипы ободочной кишки

-	Случаи колооектальчого рака в семейном анамнезе

-	Воспалительные заболевания кишечника

-	Диета: большое количество жиров, низеое количестве пи-
щевых волокон, большое количество алкоголя

-	Наследственная патология, семейный аденоматозный
полипоз и наследственный непогипозный рак ободочной
кишки составляют 5% случаев колоректального рака

Стадии, степени и классификация

•	Стадии ТИМ Американского объединенного комитета по пробле-
мам рака

•	Модифицированная классифисация Ай1ег СоШег

о Первоначальный вариант классификации Аз1!ег СоШег осно-
вывался на модифицированной классификации Дикез

•	Оригинальная классификация Дикез

о А: опухоль не распространяется за пределы стенки кишки

о В: опухоль прорастает сквозь кишечную стенку

о С: метастазы в лимфоузлах

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Про?влени?

•	Наиболее частые скмптомы/жагобы

о Гематохезия, нарушение частоты и характера стула, потеря ве-
са, тенезмы, боли в животе (вследствие непроходимости или
перфорации кишки)

•	Другие жалобы/симптомы

с Протекает бессимптомно и выявляется при прохождении
скрининговых программ.

Эпидемиология

•	Встречаемость

о 2-я и 3-я наиболее часто встречающаяся раковая опухоль
в Европе и США, соответственно (Европа: 183000, США:
79000 впервые диг гностированных случаев в год)

Течение и прогноз

•	Пятилетняя выживаемость: 50-60%

•	У 30-50% пациентов отдаленные метастазы в печени/легких ли-
бо уже присутствуют на момент постановки диагноза, либо раз-
виваются позже

Лечение

•	Хирургическое лечение

С 85% пациентам выполняется резекция в качестве радикаль-
ного лечения

•	Химиотерапия

•	Лучевая терапия

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	карциному ободочной кишки необходимо включат ь в диффе-
ренциальный диагноз при выявлении утолщения кишечнои стен-
ки на ппотяжении короткого сегмента

Советь! по интерпретации изображений

•	Утолщение стенки кишки на протяжении короткого сегмента

•	Асимметричное утолщение

•	Утрата слоистого строения стенки кишки

•	Экстрсмуральиов распространение опухоли

•	Поражение местных лимфоузлов

Важно

•	Для гистологического подтверждения диагноза рекомендуется
колоноскопия

•	Если результаты УЗИ вызывают подозрения о наличии рака обо-
дочной кишки, для под1 верждениг диагноза и уточнения стадии
заботевё ния рекомендуется выполнение КТ с контрастным уси-
лением

•	Эндоскопическое УЗИ и/или МРТ для определения местной ин-
вазии рака прямой кишки

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.5ЕиЬс зак! 5 й а(: Озе о* Тгапзг о<Тотша1 икгазопод гербу То ргеорега+ме1у беТег-
тьпеТ-зТаде оТ ргдаеп оо1оп сапсегз. Аббот |тад|пд. еРиб. 2014

2. МагТйгег- Агез б еТ ак и 1Тгазсподгарту 'б ап ассигаТе Тесбп!дие Тог Тбе ейадпо-
515 оТ дазТго!пТезбпа! Типтогь .п раиегТз тлгТбоиТ 1осапг!пд зутрТоптз. Вех Езр
ЕпТегт 0!д 101 (11 ):773-86, 2009

3.5т1Тб М еТ а1: РгесрегаТ.ге сотриТеб Тотод_арбу з*адшд оТ поптеТазТабс
со1эп сапсег ргеасТз оиТсоте: 1ГгрНсаТ:эп5 Тэг с1ш1са11па1з. Вг 1 Сапсег.
9б(7):1030-6 2007

4.0'МаНеу МЕ еТ а!: 05 оТ дазТго пТезТ1па1 Тгасг абпогтаНбез тлпТб СТ согге1аТюп.
ПаС|0дгарЬ<5. 23(1г59-72. 2003
(Левый) Опухоль печеиочно
го изгиба. Определяется цирку
г. ясное гипоэхогенное у-'слще
ние и утрата нормального сло-
истого строе1 'ия стенки кишки
Э Определяется экстрадураль-
ный нодулярный отроет к опухо-
ли, тянущийся в медиальную сто-
рону в околсободочн) ’Ю клетчатку
В а также другой отросток, про
растающий брюшину с латерапь
ной стороны В что определя-
ет стадию Т4. (Правый) Этот же
пациент. При КТ с контрастным
усилением о пределяется опу-
холь печено- ного изгиба в виде
циркулярною утолщения стенки
ободочной кишки Ш, сопрово-
ждающеюся поражением и угол
щением париетальной брюшины
с право!! строены В, что соответ-
ствует стадии 14.

Диагностика, кишечник

(Левый) При УЗИ у пациен-
та с полипоидапьной карцино-
мой в просвете попереч! -ей киш-
ки определи ется гипоэхогенное
новообразс ваниеВС Эх огенная
подслизистая ЕЗ и гипоэкопен-
чая мышечная, оболочкиёЗ ин-
тактны, что с поеделяет стадию Т1.
Обратите внимание на нижний
край печени В (Правый) У это-
го же пациента при колоноскопии
в поосвете в идно полипоидное
I овообразегание а , представ-
ляющее собой полипоид чую кар-
циному (предоставлено / Р.збга!-
•пдат, МО'.

'Левый) При трансрекгальном
УЗИ определяется крупная поли-
поидная опухоль В с эк.траму-

ральным компонентом В про
растающим сквозь гипс-хоген-
ную мышечную оболочку 23, что
определяет стадию ТЗ Видны се-
менные пузырокиВ (Правый)
У этого же пациента при Т2 МР?
определяется средней инюнсив -
, мсти полип эицная опух эль В
с экстрамуральным отрс стком ЯР
тянущимся за пределы низкоин-
тенсивной мышечной оболоч-
ки ЕЗ в мезорекгальную клетчат-
ку, что определяет стадию ТЗ. Ви-
зуализируются семенные пузырь -
киВ
ЧАСТЬ II
РАЗДЕЛ 10

Органы мошонки

Введение

УЗИ органов мошонки	680

Заболевания органов мошонки

Герминогенные опухоли яичка	682

Гонадные стромальные опухоли яичек	686

Лимфома/лейкоз яичка	690

Эпидермоидная киста	692

Тубулярная эктазия сети яичка	694

Тестикулярный микрс-литиаз	696

Перекрут яичка/инфаркт	700

Неопущенме яичка	704

Эпидидимит/орхит	706

Травма мошонки	710

Гидроцеле	714

Сперматоцеле/киста придатка яичка	716

Аденоматозная опухоль	718

Варикоцеле	720
Диагностика органы мошонки

Введение

Высокочастотное ультразвуковое исследование в В-режиме, с ис-
пользованием импульсной спектральной допплерографии и цветного
допплеровского картирования, является методом выбора для оцен-
ки органов мошонки при обследовании пациентов, обратившихся
с соответствующей патологией В случаях неотложного состояния при
острой боли в мошонке часто требуется проведение ультразвукового
исследования (УЗИ) органов мошонки. Ведущий дифференциальный
диагноз в подобных случаях включает перекрут яичка, острый эпи-
дидимоорхит и травматическое повреждение (на фоне полученной
травмы). При отсутствии неотложного состояния УЗИ органов мошон-
ки часто используется для оценки причины хронической боли в яичках
или пальпируемого объемного образования в мошонке. Дифферен-
циальная диагностика пальпируемых объемных образований про-
водится между доброкачественными или злокачественными новоо-
бразованиями яичка, а также экстратестикулярными образованиями,
включающими патологические изменения паратестикулярных струк-
тур и паховые грыжи. При проведении УЗИ органов мошонки чрезвы-
чайно важным аспектом является принятие во внимание истории раз-
вития заболевания и симптоматики в контексте клинических данных.

Техника проведения ультразвукового
исследования органов мошонки

УЗИ органов мошонки выполняют в положении пациента лежа на спи-
не с поддержанием мошонки полотенцем, расположенным между бе-
драми. Оптимальные результаты достигаются при использовании вы-
сокочастотного линейного датчика частотой 9-15 МГц Сканирование
выполняется при непосредственном контакте датчика с кожей паци-
ента через обильное количество геля, при необходимости для оцен-
ки поверхностных очагов может использоваться «гелевая подушка»
В случае если мошонка слишком велика для обследования высоко-
частотным линейным датчиком, для дополнительной оценки можно
воспользоваться конвексным низкочастотным датчиком

Исследование яичек проводится как минимум в двух плоскостях
в продольной и поперечной Размер и эхогенность яичка и его при-
датка сравниваются с размерами и эхогенностью тех же структур на
противоположной стороне. Оценивается симметричность толщины
кожи мошонки, а также наличие фокального или диффузного оте-
ка. Параметры цветового допплеровского картирования и импуль-
сной спектральной допплерографии оптимальны для отображения
низкоскоростного потока и визуализации кровотока в яичках и окру-
жающих органах мошонки. Цветовое допплеровское картирование
должно включать сравнение показателей спектрографической записи
результатов исследования обоих яичек. Энергетическая допплерогра-
фия также может использоваться для визуализации интратестикуляр-
ного кровотока у пациентов с синдромом острой мошонки, особенно
при оценке наличия перекрута или инфаркта яичка

При обследовании пациентов с синдромом острой мошонки начинать
сканирование следует со здоровой стороны для установки настроек
коэффициента усиления в В-режиме и режиме цветового доппле-
ровского картирования, чтобы затем их можно было сравнить с ре-
зультатами исследования пораженной стороны, при этом помня, что
у 2% пациентов перекрут яичка может быть двусторонним процессом

В В-режиме и в режиме цветного допплеровского картирования при
получении изображений в поперечной плоскости следует получить
фрагменты обоих яичек на каждом из таких изображений Для оценки
состояния венозной системы по мере необходимости могут исполь-
зоваться дополнительные приемы, такие как проба Вальсальвы или
вертикальное позиционирование. Энергетическая допплерография
использует анализ амплитуд допплеровского сигнала независимо от
направленности потока Поэтому энергетическая допплерография об-
ладает большей, чем стандартное цветное допплеровское картиро-
вание, чувствительностью для выявления низкоскоростных потоков
и позволяет получить существенную информацию при диагностике
полного перекрута яичка.

Клинический особенности

Острая боль в мошонке

В экстренной ситуации острая боль в мошонке должна быть поводом
проведения обследования на наличие эпидидимоорхита, перекрута

яичка и травматического повреждения. Анамнез заболевания и фи-
зикальное обследование имеют решающее значение для постанов-
ки правильного диагноза, равно как и визуальная картина мошон-
ки по результатам УЗИ. Несмотря на то, что острый эпидидимоорхит
и остро возникший перекрут яичка манифестируют одинаково с при-
ступа острой односторонней боли в мошонке, эпидидимоорхит может
сопровождаться лихорадкой и/или симптомом Прена (облегчение
боли при поднятии мошонки выше уровня лобкового симфиза). Бо-
лее того, сонографические признаки обоих патологических состояний
очень различаются' отек с усилением васкуляризации при эпидиди-
моорхите и отек с отсутствующим или замедленным кровотоком при
перекруте яичка. Потенциальной ловушкой при перекруте яичка мо-
жет стать синдром спонтанной деторсии, при котором перекрученное
яичко может самопроизвольно раскручиваться, что приводит к его ре-
активной гиперемии и на УЗИ может давать визуальную картину, по-
хожую на эпидидимоорхит. Соответствие анамнеза заболевания его
клиническим проявлениям может привести к постановке правильного
диагноза. Синдром спонтанной деторсии обычно проявляется перио-
дически возникающими болями и дискомфортом. Эпидидимоорхит
проявляется постоянной или усиливающейся болью. Ассоциирован-
ные с этим признаки воспаления в ипсилатеральной мошонке, та-
кие как утолщение кожи мошонки и пиоцеле, также говорят в пользу
эпидидимоорхита.

Диагностика травматического повреждения мошонки обычно не
представляет сложности при наличии повреждения в анамнезе (ту-
пого или проникающего) Цель проведения УЗИ после травмы -опре-
делить, требуется ли хирургическая ревизия яичка. В большинстве
случаев при разрыве яичка (разрыве белочной оболочки яичка) по-
требуется хирургическое восстановление. Кроме того, большие гема-
тоцеле или большие гематомы, приводящие к нежизнеспособности
яичка, могут потребовать хирургического опорожнения и/или не-
крэктомии Определить жизнеспособность яичка помогает цветное
допплеровское картирование, поданным которого кровоток в жиз-
неспособном яичке будет сохранен. В подобных случаях крайне важ-
но наблюдать пациента вплоть до рассасывания гематомы, поскольку
некоторые гематомы могут инфицироваться и формировать абсцесс.

Хроническая патология органов мошонки

При патологических состояниях в отсутствие обострения пациенты ча-
сто обращаются с увеличением мошонки, пальпируемым объемным
образованием или слабой болью в мошонке Увеличение мошонки
может быть связано с гидроцеле, сперматоцеле, отеком мошонки или
паховой грыжей При наличии в мошонке пальпируемого образова-
ния УЗИ является чрезвычайно чувствительным методом для выяв-
ления интратестикулярной неоплазии, которая заведомо принима-
ется как злокачественная, пока не будет доказано обратное. Слабая
боль в мошонке часто связана с варикоцеле, которое легко диагно-
стируется с помощью цветного допплеровского картирования и про-
бы Вальсальвы

Заключение

Возможности УЗИ в выявлении причин синдрома острой мошонки
остаются непревзойденными любыми другими методами визуали-
зации УЗИ - это визуальное исследование первой линии, проводи-
мое у пациентов с синдромом острой мошонки. Для точной диагно-
стики синдрома острой мошонки необходимо знание нормальной
и патологической сонографической картины мошонки и понимание
правильной техники проведения исследования Высокочастотное
ультразвуковое исследование в сочетании с цветовой и энергетиче-
ской допплерографией позволяет получить необходимую информа-
цию для постановки конкретного диагноза у пациентов с перекрутом
яичка, эпидидимоорхитом и травмой мошонки

Избранные ссылки

1 Арре1Ьаит Ь е! а! 5сгйа1 иНгаБоипс) т ас)и115 $етт СПТгазоипс) СТ МВ
34(3) 257 73, 2013

2 Атепсап 1п5ШиГе о! Шггазоипс) т Мелете еГаГ А1ПМ ргас11се дигдейпе ТоггНе
регЗогтапсе о( зсгоТа! иИгагоипс! ехаттаГюпз 3 1ЛТга5оип<3 Мед 30(1) 151
5,2011

3 ВЬаП5е1а1 Ко1ео(Ц151П'1ей1си1агапс1 зсгоТа!Ггаита КадюдгарН|С5 28(6)1617
29,2008

4 ОодгаУеГа! АсиГе ратТи! зсгоШт ВаЗю! От МоНБ Ат 42(2) 349-63,2004
5 Родга У5 е1 а 5оподгарЬу оИЬе зсгоШт Кадю1оду 227(1) 18-36,2003
(Слева) УЗИ мошонки, В-режим,
поперечная плоскость' определя-
ется отклонение оси левого яич-
ка ЯВ по сравнению с правым.

У пациента было верифицирован
остро возникший перетрут левого
яичка. Перекрученное яичко мо-
жет изменить свою ось и иметь
более горизонтальное положе-
ние. (Справа) Цветовое доппле-
ровское картирование обоих яи-
чек, поперечная плоскость пол-
ное отсутствие кровотока в пра-
вом яичке, что указывает на остро
возникший пере крут яичка Важно
обследовать оба яичка, используя
одну и ту же цветовую шкалу В
и одинаковые настройки коэффи-
циента усиления цветового доп-
плеровского картирования.

Диагностика: органы мошонки

(Слева) Сравнительная оцен-
ка обоих яичек с использованием
одинаковой шкалы необлодимз
для выявления слабовыраженной
асимметрии кровотока. У данного
пациента визуализируется замед-
ление кровотока справа/Я. пра
восторонний перекрут яичка под-
твержден хирургическим путем
(Справа) Цветовое допплеров
ское карт ироват тие лево/ о яичка:
гиперемия Ш яичка и его придат-
ков, в комплексе с гидроцеле Ев
и утолщением кожи мошонки Ш
Полученные результаты позволяют
предположить наличие острого
зпидидимоархита на фоне острой
левое, оронней боли.

(Слева) Цветовое допплеров-
ское картирование обоих хво
стов придатков яичка: определя-
ется увеличение правого г.ридат
ка с усилением кровотока С I. Для
определения асимметрии разме
ра и васкуляризации необходимо
сравнение обет-х сторон с исполь-
зованием одинаковой шкалы.
(Справа) Цветовое допплеров-
ское картирование яичек' у это-
го же пациента визуализируется
усиление кровотока с правой сто-
роны Ж Результаты обследова-
ния пациента с острой правосто-
оонней болью указывают на нали-
чие острого эпидиди моорхита.
Диагностика органы мошонки

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Наиболее часто встречающееся новообразование у мужчин
в возрасте от 15 до 34 лет

•	Процесс чаще односторонний; в 3% случаев в последств/е раз-
вивается контрлагералы-ая опухоль

•	Семинома является наиболее часто встречающейся среди несме-
шанных герминогенных опухолей яичка

•	На УЗИ семинома обычно имеет четкие контуры, гипоэхогенная,
солидная, без участков кальцификации и инвазии в оболочку

•	Опухоль размером менее 1,5 см чаще гиповаскулярная. а опу-
холь размером более 1,6 см чаще гчперваскулярная

•	Эмбриональноклеточный рак является агрессивной опухолью,
может прорастать белочную оболочку и искажать контуры яичек

•	УЗИ исгсльзуется для выявления и характеристики объемного
образования мошонки; КТ или МРТ-для определения стадии
метастазирования: ПЭТ-для оценки резидуальной опухоли по-
сле проведенного лечения

•	Лимфатические узлы размером менее 1 см вызывают подозре-
ние, если они локализованы в типичных лимфатических бассей-
нах; в воротах левой почки и местах расположения гравох ре
трокавальных лимфатических узлов

ПАТОЛОГИЯ

•	Взаимосвтзь с крипторхизмом, предшеств'^ ющим контрлате-
ральным раком; вероятная связь с паротитным орхитом, микро-
литиазом, онкологической отггощенносгью семейного анамнеза

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Уровень бета-ХГЧ повышается при чистом или смешанном эм-
брионагьнэкле’очнсм раке или хорион карциноме, а также у
15-20% пациентов с распространенной семиюмои

•	Повышение уровня аг ьфа-фетспротеина (АФП) более

1С000 мкг/л встречается в основном только у пациентов с несе-
миномными герминогенными опухолями (не ястреча°’ся при чи-
стой семиноме) и гепатоцеллюлярным раком

•	Ла»татдегидрогеназа < ЛДГ) имеет независимое прогностическое
значение: повышение уровня отражает опухолевую нагрузку, ско-
рость роста и клеточную пролисрераоию

(Слева) На рисунке показа-
но мноподольчато>  объемное
пора зование яичка В Обра-
тите внимание на сдавленную
или почти полностью замещен 
ную, юрмалы зую I иренхиму яич
каВ. (Справа ? Цветовое доп-
плеровское картирование право
по яичка, продольная плоскость'
определяется гипомоп 'иное со-
лидное объемное образование
с четкими контурами В и слабым
внутренним кровотоком Визуаль
ные признаки являются классиче-
скими для семиномы. В невовле
ченной части яичка также в идьы
несколько диффузно расположен-
ных микролитов га.

< Слева) Цветовое допплеровское
картирование правого яичка, са-
гиттальная плоскость, визуализи-
руется преимущественно солид-
ное гетерогенное объемное об-
разование ЕЗ с внутренним ар-
териальным кровотоком В При
патологическом исследовании
выявлена смешанная герминсген-
ная опухоль с 95% эмбрионалс-
нопс компонента и 5% терато-
мы. (Справа) УЗИ левого яичка,
В-режим, сагиттальная плоскость:
определяются многоочаговые об-
разования, имеющие три раз-
ных сонографических структуры,
включая солидные ЕЕЗ, множе-
ственные кистозные очаги со-
лидно-кистозные очаги га. При
патологическом исследовании
выявлена смешанная терминотен 
ная опухоль с 55% эмбриональ-
ного компонента, 35% теоатомы
и 10% желточного мешка.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Сокращения

•	Герминогенная опухоль (ГО)

•	Смешанная герминогенная опухоль (СГО)

Определение

•	Злокачественная эмбриональноклеточная опухоль яичка

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Лучший диагностический критерий

О Дискретное гипоэхогенное или смешанное эхогенное объ-
емное образование яичка с внутренним кровотоком или без
него

•	Морфология

о Наиболее часто встречающееся новообразование у мужчин
в возрасте от 15 до 34 лет

о Процесс чаще односторонний; в 8% случаев в последствие
развивается контрлатеральная опухоль

О Семинома является наиболее часто встречающейся среди
несмешанных герминогенных опухолей яичка

- В 1 -3% случаев является двусторонней, почти всегда ме-
тахронная

УЗИ

• В-режим УЗИ

О Семинома

-	Обычно имеет четкие контуры, гипоэхогенная, солидная,
без участков кальцификации и инвазии в оболочки

□	При проведении УЗИ с высоким разрешением некото-
рые очаги визуализируются гетерогенно, с наличием
дольчатого строения или без него

-	Могут быть одиночные или многоочаговые объемные
образования

-	Очень редко могут подвергаться некрозу и приобэетать
частично кистозный вид

О Тератома/тератокарцинома

-	Анэхогенное/сложное гетерогенное кистозное образова-
ние с четкими контурами

-	Для тератомы/тератокарциномы характерно наличие ки-
стозных структур, кальцификация (хрящевая ткань, незре-
лая костная ткань) с фиброзом или без него

О Эмбриональноклеточный рак

-	Гетерогенное, преимущественно солидное образование
смешанной эхоструктуры

-	Низкая степень злокачественности, в одной трети случаев
встречается кистозный некроз

-	Нередко наблюдается обширная кальцификация

-	Эмбриональноклеточный оак является агрессивной опу-
холью, может прорастать белочную оболочку и искажать
контуры яичка

о Опухоль желточного мешка

-	Наиболее часто встречающееся новообразование яичек
в детском возрасте

-	У детей проявляется в чистом виде, при этом у взрослых
почти всегда смешивается с другими элементами зароды-
шевых клеток

О Хорионкарцинома

-	Гетерогенное объемное образование смешанной эхострук-
туры

-	Кистозные структуры часто имеют кальцификацию

-	Типичными проявлениями хорионкарциномы являются
кровоизлияние и очаги некроза

-	В чистой форме обычно встречается редко; в 8% случаев
встречается в составе СГО

-	Высокая степень злокачественности

•	Цветовое допплеровское картирование

о Опухоль размером менее 1,5 см чаще гиповаскулярная,
а опухоль размером более 1,6 см чаще гиперваскулярная

о Обычно имеет дезорганизованный кровоток

о Кистозные структуры аваскулярные

КТ

•	КТ с контрастированием

о Используется для определения стадии метастазирования в за-
брюшинное пространство, лимфатические узлы и легкие

о Лимфатические узлы

о Даже лимфатические узлы размером менее 1 см вызывают
подозрение, если они локализованы в типичных лимфатиче-
ских бассейнах; в воротах левой почки и местах расположе-
ния правых ретрокавальных лимфатических узлов

о Используется для выявления забрюшинного рецидива и/или
синдрома «растущей тератомы»

МРТ

•	Т2-ВИ

о Используется для выявления метастазов в лимфатических уз-
лах

о Забрюшинная лимфаденопатия имеет умеренно высокую ин-
тенсивность сигнала

О Семинома гипоинтенсивная, имеет многоузловое строение

о Низкоинтенсивные лентовидные внутриопухолевые структуры
представляют собой фиброваскулярные септы

Радионуклидная диагностика

•	ПЭТ

О Помогает уменьшить количество ложноотрицательных ре-
зультатов КТ

- Может помочь дифференцировать резидуальную опухоль
от рубца у пролеченных пациентов

Рекомендации по визуализации

•	Лучший метод визуализации

О УЗИ используется для выявления и характеристики объемного
образования мошонки; КТ или МРТ-для определения стадии
метастазирования; ПЭТ-для оценки резидуальной опухоли
после проведенного лечения

•	Советы по протоколу исследования

О Используйте высокочастотный (9-15 МГц) линейный датчик

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Эпидермоидная киста

•	Кистозная полость, выстланная многослойным плоским эпите-
лием

•	Визуальная картина феномена «луковой шелухи» за счет чередо-
вания слоев кератина и десквамированного плоского эпителия

•	Может иметь ободок кальцификации, неконтрастируемый на МРТ

Лимфома

•	Старшая возрастная группа, наиболее часто встречающаяся опу-
холь яичка у мужчин старше 60 лет

•	В 50% случаев является двусторонней, часто имеет множествен-
ные очаги, ассоциированные с лимфаденопатией

•	Гипоэхогенные и гиперваскулярные очаги по данным цветового
допплеровского картирования

Подострая гематома

♦	Наличие в анамнезе травмы, ассоциированного гематоцеле

•	Гипоэхогенная по данным УЗИ

Сегментарный инфаркт

•	Острая боль, непальпируемое образование

•	Обычно зона инфаркта гипоэхогенная, саваскулярным участком
на цветовом допплеровском картировании

Диагностика: органы мошонки
Диагностика: органы мошонки

Очаговый орхит

•	Неравномерно гипоэхогенная зона внутри яичка, увеличение
придатка яичка

•	Усиление васкуляризации по .данным цветового допплеровского
картирования, без смещения сосудов

•	Реактивное гидроцеле низкой эхогенности, утолщение стенок мо-
шонки

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

о Взаимосвязь с крипторхизмом, предшествующим контрла
теральным раком, вероятная связь с паротитным орхитом,
микролитиазом, онкологической отягощенностью семейного
анамнеза

•	Генетика

о Отягощенный семейный анамнез увеличивает риск

•	Ассоциированные аномалии

о Гинекомастия, прегубертатная вирилизация

•	95% опухолей яичка являются злокачественными герминогенны-
ми опухолями

•	65% опухолей имеют один гистологический тип (наиболее часто
встречаемся семинома)

•	35% опухолей имеют более чем един гистологический тип

Стадирование, степени дифференцировки

и классификация

•	Стадия । (А): опухоль ограничена яичком

•	Стад/я II (В): опухоль метастазирует в лимфатические узлы ниже
диафрагмы

•	Стадия Е1А (В 1): увеличение забрюшинных лимфатических узлов
до 2 см (5 см3)

•	Стадия 11В (В2): увеличение забрюшинных лимфатических узлов
до 2 см но менее 5 см (10 см3)

•	Стадия ПС (ВЗ): увеличение забрюшинных лимфатических узлов
более 5 см

•	Стадия III (С): опухоль метастазирует в лимфатические узлы выше
диафрагмы

•	Стадия П!А (С1): метастазы в пределах лимфатической системы

•	Стадия ПЕВ или IV: экстранода.тьные метастазы

Макроскопические и хирургические особенности

•	Солиднее или солидно-кистозное образование яичка

•	В 10-15% случаев имеется поражение придатка я/чка или се-
менного канатика

•	В 2-3% случаев процесс двусторонний

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее частые признаки/симптомы

о Пальпируемое объемное образование яичка, безболезненное
увеличение

о Тугая ноющая боль (27%1

о Острая боль (10%)

•	Другие признаки/симгтомы

о Гинекомастия, вирилизация

•	Клинический профиль

о Молодые мужчины, имеющие пальпируемое объемное об-
разование яичка и повышение уровня опухолевых маркеров
в сывоостке крови

-	При ведении пациентов с ГО яичка признанную роль игра-
ют три сывороточных опухолевых маркера

-	Бета-субьединица хорионического гонадотропина челове
ка (бета-ХГ Ч)

□	Повышается при чистом либо смешанном эмбриональ-
ноклеточном раке или при хорионкарцинсме; а также
у 15-20% пациентов с распространенной семиномой

- Альфа-фето1;ро-еин (АФн)

п Повышение уровня более 10000 мкг/л встречается в о<
новном только у пациентов с несеминсмными термине
генными огухолями (не встречается при чистой семи-
номе)

□ Повышение уровня АФП наиболее часто встречается при
опухоли жел-оччого мешка и менее часто при эмбрио-
нальных опухолях

- Лактатдегидрогеназа (ЛДГ)

□ Повышается у 40-60% мужчин с терминогенными огу-
холями яичка

Демография

•	Возраст

О Семинома средний возраст-40,5 лет

о Несеминомная опухоли 20-30 лет

о Опухоль эндодермального синуса/геоа-ома: первые 10 лет

•	Этнические особенности

о Наиболее высокий уровень заболеваемости у кавказцев и ев-
реев

•	Эпидемиология

о Наиболее часто встречающееся новообразование у мужчин
в возрасте от 15 до 34 лет

о Составляют 1 % отвсех опухолей у мужчин, 4-6%-отуроге-
нитальных опухолей у мужчин, занимает 4 место среди при-
чин смерти от онкологических заболеваний в возрасте от 15
до 34 лет

о Семиномы чаще всего встречаются у мужчин в возрасте 35-
39 лет, являются наиболее частой опухолью неопустившего-
ся яичка

о Семиномы редко встрече ются в возрасте до 10 лет и после 60 лет

Течение и прогноз

•	Пятилетняя общая выживаемость- 95%

•	При первичном обследовании метастазы выявляются у 4-14%
пациентов

о Распространение происходит по лимфатической системе яичек
о Гематогенное распространение (обычно позднее) в легкие,
кости, головной мозг

с Хорионкарцинома имеет склонность к раннему гематоген
ному распространению, особенно в головной мозг; смерть
обычно наступав, в течение года после установки диагноза
• Синдром «растущей тератомы»: перерождение смешанной гер-
миногенной опухоли в зрелую тератому после проведения хими-
отерапии (в 40% случаев) с последующим г родолжением роста
опухоли, несмотря на сохранение ее доброкачественности

Лечение

•	Семинома очено чувствительна к лучевой терапии в сочетании

с химиотерапией или без нее

•	Радикальная орхиэктомия; при несеминомных опухолях произ-
водится иссечение забрюшинных лимфатических узлов

•	При метастатическом поражении применяется лучевая терапия
или химиотерапия

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	Кгеуд!п Е1 е1а1: Тей1си1аг сапсег: смНаТ ТЬе гадю1од1з1 пеедз Токпот. А1ЙАт 1
НоепТдепо!. 200(б).121 5-25, 2013

2.	МсОопаИ МУМ еТ а1: ТезИси1аг (итог иКгазоипд сБэгайепзБсз апд аззосайоп
Ыз1орафо1оду. 11го|1п(. 39(2): 196-202, 2012

3.	5оНа!Ь 5А еТ а1:1 •падмд зхд1ез Гог дегт сеП (ито-з. Нета(о1 Опсо! СНп МоПп
Ат. 25(3):487-502, мп, 2011

4.	5оба1Ь 5А еТ ак ТНе го>е оГ :тадтд т ТЬе Ладпоз:з, з’адпд, апд тападете л1
ог(езИси1аг сапсег. АН Ат 1коегйдепо1. 191(2).387 95,2008

5.	Са1а: РО еТа1:1гпад;пд с(Леззси1аг дегт сеНштоигз. Сапсег |тад!пд. 6 124
34, 2006

6	1опезВНе1аГ Раг11:1еь6си1аг сапсег тападетепТ о! еаг1у д'зеазе 1апсе(
Опсо|. 4(12):730-7, 2003

7.	'.*,'эоди/агд И е( а1: Ггагг Фе агсЫхез оГ Фе АПР: (итоге апд (итогНке 1езюпз
о‘Фе1ез11з: гадю1од1с рафо1од1ссогге1а(юп. КадстдгарНсз. 22(1): 189-2’6
2002
(Слева! УЗИ яичек, В-режим.
продольная плоскость: у пациен-
та с кистозной тератомой опредь
ляется сложное гетерогенное объ-
емное образование с кистозными
структурами В различного раз-
мера и небольшими эхогенными
очагамиЕЗ (Справа) Сравни-
тельная цветовая доплерография
обоих яичек, поперечная пло-
скости визуализируется правосто-
ронняя тератома с кистозными
структурами В и усиленным кро-
вотоком ЕЗ.

Диагностика: органы мошонки

(Слева) Цветовое допплеровское
картирование яичка, поперечная
плоскость визуализируется слабо
отграниченное от других струк
гур гипоэхогенное объемное об-
разование В с внутренним кро-
вотоком Объемное образование
проникает в белочную оболочку
В и вовлекает с тенку мошонки
(Справа) УЗИ яичка, В-режим,
продольная плоскость, визуали-
зируем я гетерогенное объемное
образование, имеющее четкие
контуры, с кистозными структура-
ми В и гипозхогеннымиучаст
ками ЕВ. При патологическом ис-
следовании выявлена смешанная
герминогенная опухоль с компо-
нентами хорионкарциномы и зре-
лой теоатомы

(Слева) Цветовое допплеров-
ское картирование правого яич
ко с многоочаговой семиномой,
продольная плоскость: определя
югся множественные гипоэхоген-
ные объемные образования ЕЭ
с сопутствующим микропитиазом
В, преимущественно перифери-
ческим кровотоком В и мини-
мальным кровотоком внутри са-
мих гипоэхогенных объемных об
разований. (Справа) КГ среднего
этажа брюшной полости с контра-
стированием, аксиальный срез:
у пациента с раком яичка визуа-
лизируется конгломерат метаста-
тических паоааортальных и за-
брюшинных гиподенсивных лим-
фатических узлов В
-I ключевая информация

Диагностика: органы мошонки

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Гонадные стромальные опухоли возникают из элементов неэм-
бриональных клеток

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	В В-режиме УЗИ опухоли могут быть неотличимы от герминоген-
ных опухолей

о Опухоли из клегок Лейдига

-	Небольшое, солидное, гипоэхогенное объемное образо-
вание яичка

О Опухоли из клеток Сертоли

-	Небольшое гипоэхогенное объемное образование с по-
вторными кровоизлияниями, которые могут приводить
к гетерогенности и появлению кистозного компонента
о Гонадобластома

-	Стромальная опухоль в сочетании с герминогенной опухо-
лью, обычно имеет смешанные сонографические признаки
• УЗИ свысоким разрешением (>7,5 МГц) является лучшим методом
визуализации для выявления гонадных стромальных опухолей

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	30% пациентов с гонадными стромальными опухолями имеют
вторичную эндокринопатию, связанную с продуцированием опу-
холью тестостерона или эстрогена и проявляющуюся как

О Преждевременная вирилизация у детей

О Гинекомастия, импотенция, снижение либидо у взрослых

•	Большинство этих опухолей доброкачественные

•	Предпочтительным методом лечения является орхиэктомия

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	У любого пациента, имеющего эндокринопатию и объемное об-
разование яичка, следует рассматривать наличие стромальной
опухоли

(Слева) УЗИ правого яичка, В-ре-
жим, сагиттальная плоскость:
у юноши 16 лет определяется ги-
поэхогенное объемное образова-
ние ЕЗ. имеющее четкие конту-
ры, и с акустической тенью поза
ди 55 Паюморфологическое ис-
следование образца, полученного
после орхиэктомии, подтверди-
ло наличие доброкачественной
опухоли полового тяжа (неклас-
сифицированный тип). (Справа)
УЗИ, В-режим, сагиттальная пло-
скость: у юноши 16 лет визуали-
зируется преимущественно со-
лидное образование ЕЗ с четки-
ми контурами, с некоторым вкра-
плением кистозных структур В
Патоморфологическое исследо-
вание подтвердило наличие гра-
нулезоклеточной опухоли (взрос-
лого типа).

(Слева) Цветовое допплеров-
ское картирование правого яич-
ка, сагиттальная плоскость: у муж-
чины 33 лет определяется гипоэ-
хогенное солидное объемное об-
разование с четкими контурами
и выраженным внутренним кро-
вотоком ЕЗ. Патоморфологиче-
ское исследование выявило на-
личие опухоли из клеток Лейдига.
(Справа) Цветовое допплеров-
ское картирование, саги сталь-
ная плоскость: визуализирует
ся правое яичко с частично каль
цифицированным объемным об-
разованием ЕЗ и минимальным
внутренним кровотоком. Пато-
морфологическое исследование
подтвердило наличие опухоли из
клеток Сертоли.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Сокращения

•	Гонадные стромальные опухоли (ГСТ)

Синонимы

•	Их также называют: опухоли из неэмбрионэльных клеток, опухо-
ли из интерстициальных клеток, опухоли стромы полового тяжа

Определения

•	Опухоли из клеток Лейдига (ОКЛ): возникают из интерстициаль-
ных клеток

•	Опухоли из клеток Сертоли (ОКС): возникают из сустентоцитов,
выстилающих семенные канальцы

•	1ранулезоклеточные опухоли (ГКТО): редкий вид опухоли поло-
вого тяжа

•	Гонадобластома: содержит и стромальные, и эмбриональные
клеточные элементы

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общие ..собенности

•	Локализация

о В 3% случаев процесс является двусторонним

•	Размеры

о Доброка'-ественные опухоли: обычно менее 3 см

О Злокачественные опухоли- обычно более 5 см

•	Морфология

О Хорошо очерченные, округлые/ дольчат ые

УЗИ

•	В режим УЗИ

О Могут быть неотличимы от терминогенных опухолей

О ОКЛ: небольшое, солидное, гипоэхогенное объемное образо-
вание внутри яичка

-	Крупные опухоли: кровоизлияние или некроз приводят
к гетерогенности эхосигнала

-	Иногда могут появляться кистозные изменения

о ОКС: небольшое гипоэхогенное объемное образование, на-
личие кровоизлияния может приводить к гетерогенности
- Солидный и кистозный компоненты

-	С точечной кальцификацией или без нее; большие очаги
кальцификации при крупноклеточной кальцифицирован
нои серголисме

о ГКО: гипоэхогенное объемное образование, имеющее четкие
контуры, с солидным и кистозным компонентами

о ГКО яичек у взрослых является редким видом опухолей стре-
мы полового тяжа

МРТ

•	Т2-ВИ: объемное образование яичка с низкой интенсивностью
сигнала, с наличием или без вь.сокоинтенсивього ободка фи-
брозной капсулы и вторичных внутренних высокоинтенсивных
очагов

Рекомендации по --изуализации

•	Лучший метод визуализации

О УЗИ с высоким разрешением (9-15 МГц)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Герминогенные опухоли яичка

•	На УЗИ могут быть неотличимы от стромальных опухолей

Метастазы в яичках, лимфома, лейкемия

•	Часто множественные, в противном случае неразличимы

Интратестикулярная гематома

•	Повреждение мошонки, отсутствие в гематоме цветовой визуа-
лизации потока

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Ассоциированные аномалии

о ОКЛ: синдром Кляйнфелыера

о ОКС: синдром Пейтса-Егерса и синдром Карнея

•	Опухоли из клеток Лейдига 3% из всех опухолей яичка

С 90% доброкачественные, 3% двусторонние

с Наиболее часто встречающийся вид, может продуцировать
тестостерон

•	Опухоли из клеток Сертог и 1 % из всех опухолей яичка

С 85-90% доброкачественные

О Могут продуцировать эстроген/Мюглероь ингибирующий
Фа сор

•	Грану пезоклеточные опухоли: редко

с ГКО ювенильного типа обычно доброкачественные; ГКО
взрослее типа в 20% случаев вели себя как злокачественные

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее частью поизнаки/симптомы

с Безболезненное увеличение яичка

О 30% пациентов с гонадными стромальными опухолями име-
ют вторичную эндокоинопатию, связанную с продуцировани
ем опухолью 'естостерона или эы рогена

- Гинекомастия, импотенция, снижение либидо у взрослых

Демография

•	Возраст

О ОКЛ: 30-60 лет; 25% происходят до полозого созревания

О ОКС: все возрастные группы; треть из них младше 12 лет

О ГКО: ювенильный тип опухоли у детей; взрослый тип у паци
ентов в возэасте 16-77 лет

Течение и прогноз

•	Злокачественные варианты опухолей метастазируют таким же об-
разом, каки герминогенныеопухоли яичка

Лечение

•	Орхиэктомия или органосберегеюща» операция на яичке

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Советы по интерпретации изображений

•	У любого пациента, имеющего эндокринопатию и объемное об
разование яичка, следует рассматривать наличие стромальной
опухоли

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	МШагаа Э еГ а1: Ас'иП: Гуре дгапо 1ова сеП (итог а уегу гаге сате о( аех-елге! Гц-
тогс’ФеФайа тЦЬ гемеиоТФе Шега-Гсие. Сазе вер РаФо!. 2013:932086,
2013

2.	Ьесрь эгГзЬегдег М е1 а|: |псгеэзес 1псйег1се оГ Ьеуфд сеП фтоига о! Фе (езба
ФФеегаоГ гргечес! !тад!г1д 1есЬп!аиеа. ВЮ 1п1. 108(101'603-7, 2011

3.	ТаПег 6 е1 а1: Н!дЬ ге1!аЫ1Яу о( асго(а! иКгааоподгарЬу т Фе тападетепГ оГ
сЬМЬоос! рптагу1ейки1агпеор1азта. К1т РаФаФ. 223(3)131 -7 2011

4.	Ма!гпп /V е: а1: ЬеуЗ д се!I (итога о! Фе (еа(б дгау зса 1с г.пС со1ог Оорр1ег ао-
подгарбсарреагапсе. 1 ЫКгааоипЬ Мес!. 23(7):959-64, 2004

5,	Сагт!дпап! Ь е( а1: Н!дЬ !пс1с!епсе о( Ьетдп Те511си1аг г.еор'аать с! 1адпоаеС Ьу
икгааоипф Л1гс1.170(5): 1783-6, 2003

6.	УУооЗиа-Ь И е( а! ЧотФеагсФуеаоГФе АР1Р: (итога апЬ(итог1|ке 1еаюпа
о*ФеТеаФ гас о1од!с-раФо1сд;с согге1а(1оп. НасКодгарЫсз. 22(1): 189-216,
2002

7.	Ы1Ьг!дФ.’Ме;а|. (итога о( Фе (еаЬа, аспеха, арегтаЬс согЗ, апс! асго(ит. 1п:
А(1аа о( Титог РаФокгду. У1/ааЬтд1сп, ОС: АгтеС гогсеа 1па(!(и(е оГ РаФо1оду.
1-290,1999

Диагностика: органы мошонки
Диагностика: органы мошонки

(Слева) УЗИ правого яичка, В-ре-
жим, сагиттальная плоскость:
у мужчины 33 лет определяет-
ся солидное гипоэхогенное объ-
емное образование ЕЭ с четкими
контурами. Патоморфолс гическое
исследование подтвердило на-
личие опухоли из клеток лейди-
га. (Справа) УЗИ правого яичка,
В-режим, сагиттальная плоскость:
у молодого мужчины определяет-
ся солидно-кистозное образова-
ниеЕЗ с некоторым количеством
эхогенных очагов с кальцифика-
цией № Патоморфологическое
исследование подтвердило нали-
чие опухоли из клеток Сертоли.

(Слева) Цветовое допплеров-
ское картирование правого яич-
ка, поперечная плоскость: у юно-
ши 16 лет визуал! вируется гипс -
эхогенное солидное о бразозачие
ЕЗ с четкими контурами и мини-
мальным внутренним кровото-
ком. Патоморфолоппеское ис-
следование подтвердило нали-
чиедоброкачественной опухоли
полового тяжа (неклассифици-
рованный тип). (Справа) Цве-
товое допплеровское кар^иооза -
ние объемного образования яич-
ка, сагиттальная плоскость опре-
деляется отсутствие внутреннего
кровотока. Патоморфолс гическсе
исследование подтвердило нали-
чие гранулезоклеточной опухоли
взрослого типа.

(Слева) УЗИ яичка в попереч-
ной плоскости, В-режим:у маль-
чика 12 лет визуализируется гете-
рогенное гипоэхогенное солидное
образование ЕЗ, имеющее чет-
кие контуры.

(Справа) Соответствующее цве-
товое допплеровское картирова-
ние яичка, поперечная плоскость:
визуализируется внутренний кро-
воток вышеуказаг того гетероген-
ного гипоэхогенного солидного
образования ЕЗ имеющего чет-
кие контуры. Пагсморфологиче-
ское исследование подтверди-
ло наличие опухоли из клеток Ле-
йдига.
(Слева) УЗИ левого яичка, В-ре-
жим, сагиттальная плоскость:
у мужчины 18 лет визуализирует-
ся гипоэхогенное солидное объ-
емное образование ЕЗ.

(Справа) Соответствующее цве-
товое допплеровское картирова-
ние левого яичка: у этого же па-
циента определяется наличие ьы
раженного внутреннего кровотока

Патоморфологическое иссле-
дование подтвердило наличие
опухоли из клеток Леидига

Диагностика: органы мошонки

(Слева) Опухоль из клеток Лей-
дига (ОКЛ): часто хорошо отгра-
ниченное от окружающих' трук
тур объемное образование с го-
могенной желтовато -коричне-
вой поверхностью разреза. Также
имеются очаговые кистозные из
мененияЕЭ. Кровоизлияние и не-
кроз отсутствуют. Зачастую ОКЛ не
замещают яичко полностью
(Справа) Хорошо отграниченная
от окружающих структур опухоль
из клеток Сертоли с четкой жел-
товато -белой новерхнос1ью сре
за В Макроскопические призна
ки отличаются от опухоли из кле
тюк Лейдига, которая из-за высо-
кого содержания липидов обычно
имеет свет от желтовато-коричне-
вого д.-> желтого.

(Слева) Гранулезокпеточная опу
холь: определяется хорошо от-
граниченный от окружающих
структур, гомогенный, желтова-
то-оелый узелок КЗ. Опухоль не-
большая и, как многие опухоли
стромы полового тяжа, вовлека -
ет яичко в незначительной степе-
ни. Кроео. тзлияние и некроз от
сутствуют. (Справа) Макропре-
пара,: хорошо отграниченная от
окружающих структур некласси-
фицированная опухоль стромы
полового тяжа яичка (ОСПТ', ЕЗ.
Опухоль имеет гетерогенные мяг-
кие желтовато-коои тневые узелки
с плотной белой фиброзной пе-
регородкой. Иногда ОСПТ не за-
мещают яичко полностью.
Диагностика: органы мошонки

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Инфильтративное новообразование яичка, в котором опухоле-
вые клетки окружают и сдавливают семенные канальцы и неиз-
мененные сосуды яичка.

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Двусторонние, плотные, гипоэхогенные, гиперваскулярные узел-
ки/объемные образования

•	Диффузное снижение акустической плотности ткани яичек, ги-
перваскулярность

•	Исчерченный рисунок

•	Форма яичка не изменена

•	Нормальные сосуды яичка, проходящие прямо через очаг

•	Сравнения обоих яичек на предмет асимметрии в размерах

и эхогенности

ПАТОЛОГИЯ

•	Как правило, вторичное лимфоматозное вовлечение тканей яич-
ка; реже первичное

•	Лимфома проявляется схожим с лейкемией образом, сопрово-
ждается диффузной инфильтрацией интерстиция аномальными
клетками со сдавливанием семенных канальцев без их разруше-
ния

•	Яичко относится к органам с изолирующим барьером: гемато-те-
стикулярный барьер ограничивает накопление химиотерапевти-
ческих средств

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Стадии 1Е и НЕ: орхиэктомия

•	Стадии 1ПЕ и IУЕ: системная химиотерапия с использованием ци-
клофосфамида, доксорубицина, винкристина и преднизолона

•	Лучевая терапия объемных образований

•	Лимфома составляет около пяти процентов всех опухолей яичка

•	Наиболее распространенная двусторонняя опухоль яичек

(Слева) Энергетическая доппле-
рография в сагиттальной пло-
скости правого яичка мужчины
56 лет с неходжкинской лимфо -
мой. Обнаруживается гиперва-
скулярное очаговое образование
В в нижнем полюсе с локаль-
ным увеличением яичка. Обрати
те внимание, что форма яичка со-
хранена. Гистологическое иссле-
дование подтеердило наличие
лимфомы. (Справа) Энергети-
ческая допплерография в сагит-
тальной плоскости левою яич-
ка у мужчины 65 лет. Определя-
ются множественные гиперваску-
лярные гипоэхогенные скопления
в яичке В Гистологическое ис-
следование подтвердило наличие
лимфомы.

(Слева) Приультрасоногра
фии в В-режиме яичек у пациен-
та 60 лет с нехождкинской лим-
фомой отмечаются гипоэхоген-
ные образования с обеих сторон,
многоочаговые в правом яич-
ке В и диффузно инфильтра -
тивные-влевомВ (Справа)
Энергетическая допплерография
правого яичка мужчины 51 года
с эпизодом острого миелоидного
лейкоза в анамнезе. Визуализиру-
ются гиперваскулярные гипоэхо-
генные очаговые образования I =
нижнего полюса яичка. Гистологи
ческое исследование подтверди-
ло рецидив острого миелоидно-
го лейкоза.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Синоним

•	В-клеточная лимфома яичка

Определение

•	Инфильтративное новообразование яичка, в котором опухоле-
вые клетки окружают и сдавливают семенные каналоцы и неиз-
мененные сосуды яичка.

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Лучший диагностический критерий

о Билатеральные, плотные, гипоэхогенные гигерваскулярные
узелки/объемные образования

О Диффузная гипоэхогенность и । иперваскулярность яичка

УЗИ

•	В-режим

О Одиночный или множественные гипоэхогенные очаги

О Диффузное увеличение яичка с диффузным уменьшением
эхогенности

О Исчерченный рисунок

о форма яичка не изменена

•	Энергетическая допплерография

о Гиперваскулярные очаги

о Сосуды яичка нормальные, проходят через очаг

Рекомендации по визуализации

•	Лучший метод визуализации

О Ультрасонография

•	Советы по протоколу исследования

о Сравните, равны ли размеры и одинакова ли эхогенность
обоих яичек

Радионуклидная диагностика

•	Увеличение поглощения фтордезоксиглюкозы на ПЭТ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Эпидидимо-орхит

•	Увеличение и неоднородность яичка и придатка яичка

•	[иперваскулярность

•	Сопутствующие проявления: водянка яичка, утолщение кожи

•	Боль н яичке во время исследования

Первичное новообразование яичка

•	Солидное или смешанное солидно-кистозное отдельное образо-
вание. Могут присутствовать кальцификаты

•	Может отмечаться гипсрваскуляоность

Гранулематозный орхит (туберкулез)

•	Множественные гипоэхогенные узелки

•	Вовлечение яичка и его придатка

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

о Как правило, вторичное лимфоматозное вовлечение яичка,
иногда первичное

о Яичко относится кор.анам с изолирующим барьером: гема-
то-тестикуляоный барьер ограничивает накопление химиоте-
рапевтических препаратов

о Чаще всего обнаруживается у детей с острым лимфобластным
лейкозом

•	Ассоциированные аномалии

с Может отмечаться увеличение лимфа_ичесгих узлов в других
частях тега

Макроскопические и хирургические особенности

« Плотное, буровато-белое образование

•	Лимфома проявляется схожим с лей кемией образом, сопрово-
ждается диффузной инфильтрацией интерстиция аномальными
клестами со сдавливанием семенных канальцев без разрушения

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее частые признаки/симптомы

с Безболезненное объемное образование из!и увеличение яичка

•	Другие признаки/симптомы

с Снижение массы тела, ночная потливость, лихорадка, ано-
рексия

Демография

•	Возраст

О Лимфома: 20-80 лет

- Наиболее распространенная злокачественная опухоль яич-
ка вс взрослом возрасте

С Лейкоз обнаруживается в детстве

•	Эпидемиология

О Лимфома сос тавз 1яет около пяти процентов всех опухолей
яичка

О Наиболее распространенная двусторонняя опухоль яичек

Течение и прогноз

•	При перви зной лимфоме пягилетняя выживаемость составля
ет12%

Лечение

•	Стадии 1Е и НЕ: оохиэкгомия

•	Стадии ШЕ и !\/Е: системная химиотерапия с использованием ци-
клофосфамида, доксорубицина, винкристина и преднизолона

•	Лучевая терапия объемных образовании

•	Профилаюика осложнений со стороны ЦНС

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Первичное новообразование яичка

•	Орхит, при наличии болезненности и лихорадки

Советы по интерпретации изображений

•	Единичное, множественное или инфильтративное двустороннее
гипоэхогенное объемное образование с гиперваскуляризацией

•	Сохраненный контур яичка

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1. Вепэ1оПс V й а1 6гау5са1е ап<3 со1ог Оорр1ег ТеаТигее оИе51|си1аг 1утрЬота. 1
Ьпга5сипс Мей. 34(6): 1139-45, 2015

2.1зи К[.йа1:1ггад'пд Щадпсж оИе51'1си1аг 1утрЬота. АЬдпт |ппад[пд.
31(5):6’0-2, 2006

3. Мвххи 0йа1: ЬутрИота ап8 1е зкеггиа 1ПУО'У1пд 1Не 1ей1с1е5: Гпд.пдзоп дгау-
5са.е ап8 со.ог Оорр1егзсподгарЬу. А'ВАт1 Ноеп1депо1. 164(3):645-7,
1995

Диагностика: органы мошонки
Диагностика: органы мошонки

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Редкая, доброкачественная опухоль, содержащая кератин, неиз-
вестного происхождения

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Лучший метод визуализации

о Ультрасонография выского разрешения с частотой > 10 МГц

•	Ультрасонография г 3-режиме

о Бессосудистое объемное образование, имеющее вид луковой
кожицы или мишени,'бычьего глаза

о Однополосжая кератичсодеожацая киста: фиброзная стенка

о Резко ограниченное, инкапсулированное круглое объек/ ное
образование

•	Энергетическая допплерография

о Кровоток не визуализируется

•	Чаще всего киста располагается внутри тканей яичка, но може*
быть и снаружи

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Киста белочной оболочки

о Расположена внутри оболочки, единична, имеет одну по-
лость, анэхогенна

•	Герминативнсклеточная опухоль

о Неодн орсдное объемное образование с кровотоком, выявля-
емым при допплерографии

•	Гранулема яичка

с Наиболее вероятно вследствие туберкулеза, обычно множе-
ственная

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Может возникать в любом возрасте, чаще всего обнаруживается
во 2-4 декадах

•	Составляет 1 -2% от всех опухолей яичка

•	Не озлокачествляется

•	Показана энуклеация, если образование меньше трех сантиме-
тров в диаметре и не имеет выявляемой при ультрасонографии
васкуляризации. Яичко может быть сохранено, если

о Характеоистики заморожена ого среза образования соответ-
ствуют описанию эпидермоидной кисты

о Не- признаков малигнизации внутри самого образования или
в прилежащих тканях

о Не обнаружила ются опухолевые маркеры (АФП, р-ХГЧ)

(Слева) При сагттальнои уль-
т/.^сонограмме яичка в 8- режиме
визуализируется, имеющая ол
ну полость хороню разграничен-
ная .г 1идермоиднах киста яичка
Ей. Гиперэхогенный очаг в центре
В предстаеттяет собой скопление
кератина. Окружающая парен хи
ма яичка имеет нормальную эхо-
генность. (Справа) При энерге-
тической допплерографии той же
опухолиоэ! отмечается отсутствие
в ней кровотока, что подтвержда
етдиагноз эпидермоидной кисты.

(Слева) При сагиттальной уль-
трасонографии пациента с без-
болезненной опухолью мошон-
ки выявлена ограниченная оваль-
ная эпидермоидная киста, рас-
положенная вне ткани яичка
и имеющая вид «луковой «ожи-
цы»ЕЗ и точку повышенной эхо
тенности в центре В (Справа)
При сагиттальной ультрасоногра
фии правого придатка яичка дру-
гого пациента определяется огра-
ниченная овальная опухоль ЕЗ,
имеющая характерный для эпи-
дермоидной кисты вид мишени.
Область гиперэхогенности в цен-
тре В соответствует кератину.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Синоним

•	Монодермальная дермоидная кератин-продуцирующая киста
яичка

Определения

•	Редкая, доброкачественная опухоль, содержащая кератин и име-
ющая неизвестное происхождение

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Лучший диагностический критерий

о Бессосудистое объемное образования яичка, имеющее харак-
терный вид мишени/бычьего глаза или луковой кожицы

•	Локализация

о Чаще всего опухоль возникает внутри яичка, но возможна ло-
кализация вне яичка

•	Размеры

О Опухоль достигает 0,5-10,5 см в диаметре

•	Морфология

о Однополостная кератинсодержащая киста; фиброзная стенка

УЗИ

•	Ультрасонография в В-режиме

о Резко ограниченное инкапсулированое круглое объемное об-
разование

О Выделяют четыре типа, различающихся зрелостью, компакт-
ностью и количеством кератина

-	Тип 1: классический вид луковой кожицы (концентриче
ский гипо- и гиперэхогенные кольца)

-	Тип 2: плотно кальцинированное эхогенное объемное об-
разование с акустической тенью сзади

-	Тип 3: вид мишени (кистозное образование с эхогенным
центром, образованным компактным кератином/кал ьци-
фи катом)

-	Тип 4: смешанный рисунок

•	Энергетическая допплерография

о Бессосудистое образование, кровоток не визуализируется

МРТ

•	Опухоль может иметь вид мишени, схожий с визуализируемым
при ультрасонографии, но

О Участки, которые выглядят светлыми при ультрасонографии
(скопления кератина и фиброзная капсула в центре), имеют
низкую интенсивность на Т1 ВИ и Т2-ВИ

О Участки, которые выглядят темными при ультрасонографии
(отслоившиеся клеточные фрагменты с Т содержания воды
и жира), гиперинтенсивны на на Т1 -ВИ и Т2-ВИ

•	Если описанных изменений не отмечается, есть повод диффе-
ренцировать кисту от других новообразований.

Рекомендации по визуализации

•	Лучший метод визуализации

О Высокоразрешающая ультрасонография с частотой > 10 МГц

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Киста белочной оболочки

О Расположена внутри оболочки, единична, имеет одну по-
лость, анэхогенна

•	Опухоль гоноцита

О неоднородное объемное образование с отмечаемым при
допплерографии кровотоком

О Тератома яичка может иметь схожий с эпидермоидной кистой
вид, но, как правило, она имеет большие размеры

•	Гранулема яичка

о Наиболее вероятна вследствие туберкулеза, обычно множе-
ственная

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

• Этиология

О Этиологическая принадлежность заболевания противоречива

О Наиболее распространенная гипотеза: монодермальная тера-
тома, полностью состоящая из эктодермы

О Альтернативные гипотезы

-	Метаплазия семенных канальцев или сети яичка

-	Возникновение опухоли может быть связано с аномальным
закоытием просвета нервной трубки

Микроскопия

•	Однокамерная киста, окруженная фиброзной стенкой, по край-
ней мере, частично состоящей из чешуйчатого эпителия

•	Содержит кератин и десквамированную ткань

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее частые признаки/симптомы

О Безболезненная опухоль, обнаруженная случайно, может вы-
зывать диффузное увеличение яичка, опухолевые маркеры
отрицательны

Демография

•	Возраст

О Может проявляться в любом возрасте, наиболее часто в 20-
ДО лет

•	Эпидемиология

о 1-2% от всех опухолей яичка

О 3% всех опухолей в педиатрии

Течение и прогноз

•	Опухоль не озлокачесгвляется

Лечение

•	Показана энуклеация, если образования меньше трех сантиме-
тров в диаметре и не имеют обнаруживаемой при ультрасоно-
графии васкуляризации.

•	Яичко может быть сохранено, если

о Характеристики замороженного среза образования соответ-
ствуют описанию эпидермоидной кисты

О Нет признаков малигнизации внутри самого образования или
в прилежащих тканях

О Не обнаруживаются опухолевые маркеры (АФП, [3-ХГЧ)

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Советы по интерпретации изображений

•	Вид луковой кожицы в хорошо разграниченном объемной обра-
зовании яичка при ультрасонографии

•	Бессосудистое доброкачественное новообразование при энерге-
тической допплерографии

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	ВВаСГ 5 е1 а1:1тадтд о! поп-пеор1азГк !пСга1ез11си1аг таззез. Огадп 1п1еп/ Ка-
йо!. 2011 Маг; 17(1 ):52-63. ЕрцЬ 2010 Юл 30. ЕггаШт т: О!адп 1п-
Тегу Нас1!о1.17(4)388,2011

2.	ЬоЬегапТ Ы еГа1: В!1а1ега1 Тез11си1аг ерйегток сузй. 1 СГт 1тад!пд 5а. 1:4,
2011

3.	Мапптд МАе1 а1:ТезВси1аг ерйегто!д суз1з: зоподгарЬк (еа(игез сукН с|щ|
сора11ю1одк согге1а1юп. Л1Нгазоипс1 Мед. 29(5):831 -7, 2010

4.	1оуа АС е1 аГ. Ергдегтой суз1 о) ТНе Гезйз: гадю!одк-раЩо1одк согге!а(юп. Ка-
сйодгарНсз. 24 5ирр11:5243-6,2004

Диагностика: органы мошонки
Диагностика: органы мошонки

' .В КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ ИМИИИН

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Расширенная сеть яичка

•	Кистозная трансформация сети яичка

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Чаще билатерально

о Обычно асимметричное вовлечение

•	Ветвящиеся канальцы, сходящиеся к средостению яичка

О Расширенные канальцы выглядят как кружево или «рыболов-
ная сеть»

•	Окружающая паренхима не изменена

•	Часто ассоциированы со сперматоцеле, расположенным на
той же стороне

о Канальцы не содержат сосудов и заполнены жидкостью

•	При цветовом допплеровском каптирован и и поток не визуали-
зируется

•	Если нельзя исключить кистозное злокачественное новообразо-
вание, выполняется МкГ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Рак яичка

о Смешанные герминогенные опухоли с тератоидными компо-
нентами часто имеют участки кистозного перерождения

о Не образует сеть канальцев

•	Интргтестикулярное варикоцеле

О Характерный цветовой поток при допплеровском картирова-
нии

•	Инфаркт яичка

о Аваскулярчая клиновидная область с четкими краями

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Обычно не пальпируется и имеет бессимптомное течение

•	Обнаруживается при УЗИ по поводу ^опуствующей патологии,
такой как киста яичка

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Важно различать тубулярную эктазию и малигнизацию во избе-
жание орхиэктомии, в которой нет необходимости

(Слева) УЗИ оооих яичек, В-ре-
жим, поперечная плоскость:
определяется билатеральная ту
булярная эктазия сети яичка, ко-
торая немного асимметрично,
справа ЕЗ больше чем слева ЕЗ.
(Справа) УЗИ, В-режим, левое
яичко, сагю тальнэя плоскость:
визуализируется область кистоз-
ной Трансформации ЕЗ В СреДО
стении яичка, что соответствует
тубулярной эктазии сети яичка.

(Слева) Цветовое допплеров-
ское картирование яичек, попе-
речная плоскость: определяется
аваскупярная область кистозной
трансформации в яичке ЕЭ с об-
ластью кистозной трансформации
в головке придатка яичка ЕЭ. Эти
данные соответствуют тубулярной
эктазии сети яичка с сопутству-
ющим сперматоцеле. (Справа)
В-режим, головка придатка яичка,
сагиттальная плоскость: опреде-
ляется большое сперматоцеле Э
с частично визуализированной
тубулярной эктазией ЕЗ.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Синонимы

•	Расширенная сеть яичка

•	Кистозная трансформации сети яичка

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Лучший диагностический критерий

о Различных размеров сеть расширенных канальцев около сре-
достения яичка без потока при цветовом допплеровском кар-
тировании

•	Локализация

о Сзади около средостения яичка

о Наиболее часто билатерально

•	Размер

О Может замещать оолвшую часть нормальной паренхимы

О Область кистозной трансформации различного размера

•	Морфология

О Ветвящиеся канальцы, сходящиеся к средостению яичка

о Характеристика внешнего вида и расположения дает возмож-
ность ошичить доорокачес, венный процесс от злокачестве н-
ного

УЗИ

•	В режим

О В продольной плоскости видны ветвящиеся канальцевые
.структуры вдоль средостения

-	Расширенные канальцы выглядят как кружево или «рыбо
ловная сеть»

о Окружающая паренхима не изменена

-	Необходимо диффеоенцирозать от кистозных злокаче
ственных объемных образований, которые окружены ело
ем аномальной паренхимы

о Часто ассоциированы со снермагоцеле, расположенным на
той же стороне

-	Мотутбыть также ингратестикулярные кисты

•	Цветовое допплеровское картирование

о Канальцы авасгулярны и заполнены жидкостью, поэтому । ,ве-
товой поток не ппоеделяется

о Нормальный поток в окружающей паренхиме яичка

МРТ

•	МРТ выполняется для подтверждения кистозного злокачествен-
ного новообразования

•	11 и протон-взвешенные изображения: гипоинтенсивность яичек

•	Т2-ВИ: изо- или гичеринтенсивнось яичек — практически неви-
димы

о Злокачественные новообразования яичка -»солидные участ-
ки гипоинтенсивности на Г2-ВИ; имеют темную фиброзную
капсулу

Рекомендации по визуализации

•	Лучший метод визуализации

о Методом выбора является ультразвук высокого разрешения
(>7,5 МГц)

•	Рекомендации по протоколу исследования

о Морфология канальцев намного лучше визуализируются

в продольной плоскости, чем в поперечной

- Показывает больше опухолевидных образований и имеет
большую вероятность ошибки, чем при визуализации в по-
перечной плоскости

о Следует всегда использовать цветовое допплеровское карти-
рование для визуализации областей паренхимы с аномаль-
ным потоком

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Рак яичка

•	Смешанные герминогенные опухоли с тератоидными компонен
тами часто имеют участки кистозного перерождения

•	Не образует сеть канальцев

•	Аномальная окружающая паренхима

о Будет иметь аномальный поток при цветовом допплеровском
картировании

Интратестикулярное варикоцеле

•	Множественные интра'ретикулярные анэхогенные извитые ка-
нальцо! с характерным цветовым потоком при допплеровском
картировании, особенно во время пробы Вальсальвы

•	Будет ассоциировано с экстратестикулярным варикоцеле

Инфаркт яичка

•	Аваскулярное гипоэхогенное объемное образование, как ослож-
нение любого предшествующего инсульта

•	Область демаркации с четкими линейными грани цэми

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

с Частичная или полная обструкция семявыносящих канальцев
— эктазия - в конечном итоге кистозная трансформация

С Может быть ассоциирована с обструкцией придатка яичка
вследствие воспаления или травмы

•	Сог уствующие аномалии

с С теом этоцеле

с Киста придатка яичка

О Инг ра’естикулярная киста

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее частые признаки/симптомы

О Обыч го не папвпируетгя и имеет бессимптомное течение

О Обг аружгвае’ся при УЗИ по поводу ассоцииоованных забо-
леваний, таких как киста придатка яичка или спеометсцеле

Демография

•	Возраст

о На иболее часто возникает у мужчин среднего возраста и старше

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Советы по интерпретации изображений

•	Важно различать тубулярную эктазию и малигнизацию во избе-
жание орхиэктомии, в которой нет необходимости

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.ВЬгТ 5йа1:1тадтд о* поп-пеор'азТк 1п(гаТе51юи1аг тгззез Огадп 1пТеге На-
дю!. 2011 Маг;17(1 ):52-63. ЕриЬ 20101ип 30. Реиегл/ Егга+ит гл: О!адл 1п-

(егуНадю! 17(4>:388, 2011

2.	ВИаГ 5 й а Зтодгарпу о! Реп!дл 1пТга5сгоГа11езюп5. иНгазоилд Ц.
22(2) 121-36 2006

3	Л'соВи'агВ Ч ег ак Егот Фе эгсН|ьез о( Фе АЕФ: Штогз апд ШтогПке 1е51ОП5
оГФеТеЯгз: *а<Фс одк-раТН э1од!С сс гге1аТюп. Нас юдгарН|С5. 22(1): 189-216,
2002

4.	Оодга УБйа! Вешал 1пФаТе5Т1си1а'суйк 1е5юп5: ОБГеаТигез. НасЗ|одгарН|С5.
21 Брее №5273-81 2001

5.	ТаПаг УМ й ак ТиЬшаг есТаяа й Фе ТезЬс1е золодгарЫс апЦ МН гтад|пд ар-
реагапсе. А15 Ат.’ НоепГдело1.160(3)539-42, 1993

Диагностика, органы мошонки
Диагностика: органы мошонки

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Микрокальцификаты состоят из гидроксиапатита, эасположеьы
внутри семенных канальцев

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	При УЗИ выглядят как отдельно расположенные точечные эхо-
генные фокусы без акустической тени, рассеянные по паренхи-
ме яичка

•	Чаще идиопатический; также причиной может быть перенесен-
ная инфекция или травма

•	Скопление микролитов может представлять собой опухоли яич-
ка, даже когда не определяется мягкая ткань

•	Соседние гипоэхогенные фокусы, если они определяются, могут
представлять собои новообразования

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Элефантиаз мошонки (слоновость)

•	Крупноклеточная кальцинированная опухоль клеток Сертсли

•	Гранулема яичка

ПАТОЛОГИЯ

•	Тестикулт рная неоплазия в 18-75% случаев, внутриканальцевая
герминогенная неоплазия (ВГН), герминогенный вариант карци-
номы /л $йи

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Наличие микролитиаза при о*с\тствии других факторов риска не
является показанием к обычному УЗИ мошонки, тем более к эхо-
графи'-ескому скоинингу или биопсии

•	Рекомендуется УЗИ как метод контроля у пациентов с такими
факторами риска, как наличие гермиьогенной опухоли яичка
в индивидуальнэм/семейном анамнезе, мальдесценция или не
опущение яичек, орхипекси:, атрофия яичка

(Слева) УЗИ лево) о и правого
яичек, В-режим, поперечная пло-
скость: распространенный микро-
литиаэ. (Справа) Цветовое доп-
плеровское картирование право
ПО ЯИЧКо, СВ1 ИТГзЛЬНвЯ плоскость 
определяется большое гипоэхо
пенное обьемное образование ЕЗ
на фонемикролитиазаЯВ. Мор
фолопическое ио ледование под-
твердило классическую семи-
ному

(Слева) УЗИ правого яичка, В-ре-
жим, сапиттальная плоскость об-
наруживаю ся мупьтифскальны-
гипоэхопенные объемные образе
вания ЕЗ на фоне микролитиаза,
со скоплением в верхнем полюсе
еЯ Патоморфолопическое иссле-
дование после орхиэктомии под-
твердило мультифокальную се-
миному. (Справа) УЗИ право-
го яичка, В-режим, сагиттальная
плоскость: определяю-ся увели-
ченные яички, инфильтрирован-
ные гипоэхогенньтми образовани-
ями на фоне микролитиаза. Пато-
морфолопическое исследование
после орхиэктомии подтверд ило
мультифокальную семиному.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Определение

•	Тестикулярный микролитиаз (ТМЛ): наличие пяти и более ми-
кролитов или микрокалицификатов по всему яичку или пять
и более микролитов в поле зрения.

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Лучший диагностический критерий

о Отдельно расположенные, точечные, без акустической тени
эхогенные фокусы, рассеянные по паренхиме яичка

•	Локализация

О Односторонняя или двусторонняя

•	Размер

С 1-3 мм

•	Морфология

о Асимметрично расположены, преимущественно по перифе-
рии, не пальпируются

о Микрокальцификаты, состоящие из гидроксиапатита, обэазу-
ются в просвете семенных каналпцев

О Многослойная оболочка, состоящая из напластованных кол-
лагеновых волокон, способствует отсутствию акустической
тени

О Чаще идиопатическии; также причиной может быть перене-
сенная инфекция или травма

УЗИ

•	В'режим

О Маленькие гипоэхогенные фокусы, диффузно оаспросгрз
ненные по паренхиме яичка

-	Эхогенные фокусы 1 -3 мм. без акустической тени

-	Иногда можно обнаружить артефакт «хвост кометы»

-	Могут располагаться по периферии или сегментарно

-	Скопление микролитов может представлять собой опухоль
яичка (рак 1п я1и) без мягкотканных образований
п Группы микрог итов, располагающиеся рядом с солид
ным объемным образованием, говорят о герминоген-
нои опухоли яичка (ГОЯ)

Рекомендации пс визуализации

•	Лучший метод визуализации

о Методом выбора является УЗИ высокою разрешения

07,5 МГц)

о Микролиты не видимы на МРТ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Элефантиаз мошонки (слоновость)

•	Экстратестикулярные кальцификаты в мошонке, без клиническо-
го значения; результат воспаления влагалищной оболочки или
перекрута гидатиды иячка

Крупноклеточная кальцификация опухоли клеток
Сертоли

•	Опухоли гонадной стромы, чаще билатеральные и мультифо-
кальные

•	Самая распространенная причина интратест икулярного микро-
литиаза, образования могутбьпъ почтя полностью кальцифици-
рованы

Гранулема яичка

•	Туберкулезный орхоэпидилимит может приводить к знутримо-
шоночным кальцификатам и синусному тракт/ мошонки

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиолсия

о Точная причина неизвестна

- Де<ре1с фагоцитарной активности клеток Сертоли приво-
дит к накоплению внутриканальцевого детрита, генети-
ческим мутациям и, как следствие, канальцевой атрофии
яичек

О Детрит скапливается в виде гликопротеиновых или кальцие-
вых наслоений

•	"енети ка

С Ассоциирована с синдромом Клайнфельтера, синдромом Дау-
на, мужским псевдогермафродитизмом, крипторхизмом, син-
дромом Мак-Кьюна-Ольбрайта, синдромом Пеитца-Егерса

•	Сопутствующие заболевания

С Тестикулярная неоплазия в 18- 75% случаев, внутриканаль-
цеваг. герминогенная неоплазия (ВГН),

О Тестикулярный микролитиаз редко ассоциирован с эксграте-
стикупярьыми опухолями (новообразования придатка яичка
или боюшной полости) при отсутствии опухоли яичка

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

« Наиболее ^астые признаки/симптомы

о Бессимпгомность, случайно обнаруживается при УЗИ по по-
воду других аномалий мошонки

Демография

•	Возраст

С Обычно наблюдается у мальчиков старшего возраста и под-
ростков

О Реже у мальчиков младше двух лет

Эпидемиология

о 0,6%, выявляемоегь увеличилась при высокочастотной уль
трасонографии

Течение и прогноз

« Сопутствующая герминогенная опухоль в 40% случаев

•	У гациен-ов с факторами риска необходимы контрольные УЗИ

с ГКО в индивидуальном/ссмеином анамнезе, мальдесценция
или неоп«щение яичек, орхипексия, атрофия яичек

Лечение

•	При отсутствии факторов риска малигнизации яичек лечение или
контрольная биопсия не треб^ ются

•	Если обнаруживаются сопутствующие гипоэхогенные объемные
образования -биопсия или орхиэктомия

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1	КкЪепЬе'д. е! а1 Те51(си1аг гп|сго1|1Ыа5151тадтд апс1 Ыотеир: дикЧо||пе5 с/
Рте Е5Е)К5сго1а| тад1пд 5иЬсотт)йее. Еиг Кас)ю1. 25(2):323-30, 2015

2.	Соорег М'_ еГ а! Те5Гю11аг т.сго№)а515 т сЫИгеп апс) а55ос)а1е<3 ТеаПси 1аг сап-
се . 8асНэ1сду 270(3) 857 63, 2014

3 СГчапд 1_УУ еГ а1:1трГсаТюпз о) псйепГа! ‘тбтд оГ 1е511си!аг т)сго№)а515 )п
раегЕаТпсраОепК) РесЬаГг 0го1. 8(21:162-5. 2012

4.8|сЬе"Рстд) еТ а1: Те5Г|си1аг мюгаЙЫая»: ь гЬеге а пеес Гог зигкеШапсе )п тЬе
аЬбепсеоГоГЬег пзк ГасЮгз? Ей' Кас1ю1. 22(11 ):2540-6, 2012

5 ЗНуеп МеГаГ л1ападетеп1апс!(о||отеиро< реФаТпс ааутрТотаОс 1е5Г)си1аг
ткгоГГНаж: аге те сЗсяпд Й те11? иго1) 3(4).287-90, 2011

6.	Тап !В еГ а1: ТеБбси 1аг т!сго1|СЫа515 р'есИсГт сопсиггепТ Тезбси 1аг дегт сеН 1и-
тогз апс) 1пСгаТиЬи1аг дегт сеП пеор1а5)а □( ипоа55|||ес1 Гуре п аВиНз: а те-
Га-апа!уя5апс) з/зГетайс геу)еми. Сапсег. 116(19):4520-32, 2010

7.	?адааК НеГа1: Те51)си1аг т1сго1|1Ь1а515: «ЬаСаоес к теап с1)п)са11у? ВЛ) 1пС.

99(1):157-6Э 2007

Диагностика: органы мошонки
Диагностика: органы мошонки

(Слева) УЗИ обоих яичек, В-ре-
жим поперечная плоскость:
опредепяе/ся атрофия левого
яичка ЕЗ с двусторонним микро-
литиазом В Вследствие высоко-
го риска рака при атрофии яичек
с микролитиазом показан ежегод
ныйУЗ-скрининг. (Справа) УЗИ,
В-режим поперечная плоскость:
определяется левостороннее нео-
пущение яичка ЕЗ в пев ом г/ахо-
вом канале, микролитиаз В. Это
требует ежегодного >3-скринин-
га вследствие высокого риска раз-
вития рака.

(Слева' УЗИ органов мошон-
ки, В-режим, перечная плоскость:
определяется единственное левое
яичко ~3 с микролитиазом В
Пациенту была выполнена ор-
хиэктомия по поводу геминоген
ноклеточной опухоли, также вы
поднялось ежегодное контроль
ное обследование по причине по-
вышенно! о риск/1 ра звития рака
(Справа) УЗИ, В-режим, сагиг
тальная плоскость: определяет
ся левое яичко с микрокальцифи-
катами В, а также крупное гипо
эхогенное образование ЬИ, под-
твержденная семинома

(Слева) УЗИ правого яичка, В-ре-
жим, сагиттальная плоскость: рас-
пространенные микро-Эи ма-
крокальцификаты ЕЗ. Левое яич-
ко не изменено, микролитиаз
отсутствует. Пациенту провс -
дился ежегодный УЗ-контроль.

(Справа) Контрольное УЗИ,
В-режим, сагиттальная плоскость:
у того же пациента через три го-
да определяется рост большо-
го гетерогенного объемного обра-
зования ЕЗ Патоморфологияс
ское исследование подтвердило
смешанную герминогенную опу-
холь (95% эмбриональная, 5%
тератома).
I. Слева) УЗИ левого яичка, В-ре-
жим, поперечная плоскость: ви-
зуализируется сгруппирован-
ный микролитиаз Ж. У пациента
в анамнезе правосторонняя орхи-
эктомия по поводу терминотен-
ной опухоли, ежегодный УЗ-кон-
троль. (Справа) УЗ-контроль,
В-режим, сагилалоная плоскость
у того же пациента через /1 лет
наблюд. тется развитие множе-
ственных гипозхотънных объем-
ных образован ийЕЗ. Патомср
фологическое исследование под-
твердило многоочаговую семи-
ному.

Диагностика: органы мошонки

(Слева) Цветовое допплеров
ское картирование правого яич
ка, сагиттальная плоскость, визу-
ализируете» большое гипозхотен
ное объемное обраэованиеЕЗ на
фоне обширно! о микролитиаз^.
Патоморфологичеоюе исследо-
вание подтвердило классическую
семиному (Справа) УЗИ право-
го яичка, В-режим, сагиттальная
плоскость: определяется диффуз-
ный распрос граненный микрон и
тиаз. Эго препятс твует адекватной
оценке паренхимы яичка на пред-
мет опухоли, поэтому пациента
необходимо направить и специ-
ализированный центр для даль-
нейшего скрининга альтернатив
ными мел щами

(Слева) УЗИ левого яичка, В-ре-
жим, поперечная плоскость: визу-
ализируется изолированный ми-
кролитЕЗ в паренхиме. Это не
соотве: ствует определению ми-
кролитиаза и скорее всего, яв
ляется следствием инфекции
или травмы. (Справа) УЗИ ле-
вого яичка, В-режим, попереч-
ная плоскость: наблюдается на-
личие микрокальцификатов ЕЗ
и макрокальцификатовИЭ (с аку-
стической тенью В!Пациентов
с интрагеаикулярными кальци-
фикатами следует считать подвер-
женными более высокому риску
малигнизации.
Диагностика: органы мошонки

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Спонтанный или травмэтический перекрут яичка или семечного
канатика з мошонке приводит к окклюзии сосуда; инфаокгу

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Отсутствие или снижение кровотока в яичке при цветовом доп-
плеровском картировании

•	Результаты исследование варьируют в зависимости от дли~елсно-
сти и степени перекрута канатика

•	Односторонний у 95% пациентов

•	Во тможносги спектральной допплерографии ограничены этот
метод позволяет выявить частичный перекрут; при частичном пе-
рекруте на 360'; менее спектральная допплерография может вы-
явись снижение диастолического артериального потока

•	Спиральное скручивание семенного канатика краниально от яич-
ка и придатка приводит к появлению узла крушения или признака
«водоворота > концентрически расположенных слоев

ПАТОЛОГИЯ

•	Разделение по степеням ишемического некроза и фиброза зави-
сит от продолжительности и тяжести симптомов

•	Б случае н еопущения яичек риск перекрута возрастает

•	Внутривлагат ищный пеэекрут: распространенная форма, наибо-
лее часто встречается в пубертатном периоде

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Острая боль в мошонке/паховой области; отек мошонки, эрите-
матозный гемискротум в отсутствие распознанной травмы

•	Уменьшение задержки во времени между началом симптомов
и хирургической операцией ипи мануальн ой деторсией наибо-
лее важно в сохранении жизнеспособности яичек

•	Нежизнеспособные яички обычно удаляются; риск последующе
го перекрута с противоположной стороны повышен

•	Вначале образуется венозная обструкция, затем обструкция арте-
риалоного кровотока, что приводит к ишемии яичка

(Слева) На рисунке показано
спиральное скручивание В се-
менного канатика с перекруток»,
приводящее к венозному застою
и снижению кровоснабжения яи
чекВ (Справа) Энертетиче
Свое допплеровско! ? картирова-
ние' у молодо но мужчины с пери
одичес ким Ролевым синдромом
я ле»ом яичке, сагиттальная пло-
скость: я левом яичке определя
ется большая аяаскулооная ге-
терогенная область что со-
ответствует инфаркту, который,
вероятно, возник вследствие ин
термиттирующ! то перекрута.

(Слева) Цветовое допплеров-
ское картирование яичек, попе-
речная плоскость, молодой муж
чина с острой белью в мошон-
ке на протяжении 48 часов, гете 
ротенчое и аваскулярное яичко
ЕЗ с кистозными областями В,
что соответствует инфаркту яичка
с некрозом вследствие перекрута.
(Справа) Цветовое допплеров-
ское картирование участка выше
левого яичка, сагипальная пло-
скость, молодой человек с острой
болью в мошонке: определяет-
ся признаком «водсворс гэ» ЕЭ
вследствие перекрута семенно-
го канатика. Пациенту выполнена
мануальная деторсия, затем дву-
сторонняя орипексия.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Определение

•	Спонтанный или травматический перекрут яичка или семенного
канатика в мошонке приводит к окклюзии сосуда, инфаркту

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Лучший диагностический критерии

о Отсутствие или снижение кровотока в яичке при цветовом
допплеровском картировании

•	Локализация

О Односторонняя у 95% пациентов

• Морфология

о Полный/неполн.ый перекрут

о Формы в соответствии с локализацией узла скручивания

-	Внутривнагалищный перекрут: узел скручивания располо-
жен внутри влагалищной оболочки

-	Вневлагалищный перекрут: узел скручивания располагает
ся вне влагалищной оболочки

УЗИ

• В-режим

о Перекрут яичка

-	Данные зависят от продолжительности и степени тяжести
перекрута канатика

-	Данные В режима во время острой фазы (критический
этап) мот ут быть нормальными

-	Спиральное скручивание семенного канатика краниально
от яичка и придатка приводит к появлению узла кручения
или признака «водоворота» концентрически расположен-
ных слоев

-	Увеличенное яичко и придаток (|втерогенная эхоструктура
часто эхогенность снижается)

-	Отек стенки мошонки, затем гидроцеле

-	Интратетикулярный некроз, кровоизлияние или фрагмен-
тация в случае упущенного перекрута вследствие отложен-
ного диагноза

-	Через 24 часа после первых симптомов видны такие изме-
нения, как застой, кровоизлияние и инфаркт

-	Гипоэхогенные участки, связанные с тестикулярным инфар-
ктом, могут иметь полосатый вид (вследствие образования
пеоегородот. внутри яичка)

-	Нормальная тестикулярная эхогенность убедительный
признак жизнеспособности яичка; уменьшение или разно-
родность эхогенности яичка коррелирует с плохим прогно-
зом и может указывать на нежизнеспособность

-	Подострая фаза (1-10 дней): эхогенность яичек снижается
в первые 4-5 дней, затем могут визуализироваться оча-
ювые или распространенные инфаркты; придаток яи^ка
может оставаться эхогенным

-	Хроническая фаза’ маленькие гетерогенные гигоэхоген-
ные яички; увеличенный эхогенный придаток

о Инфаркт яичка

-	Диффузно гипоэхогенные маленькие яички или клиновид-
ный гипоэхогенный участок в яичках с инфарктом

-	Гиперэхогенные области (кровоизлияние/фиброз), очаго-
вые инфаркты могут иметь полосатый вид

• Цветовое допплеровское картирование

о Цветовое допплеровское картирование очень полезно при
подтверждении диагноза перекрута яичка

о Чувствительность при остром перекруте 80-90%; 10% паци-
ентов с недавним или неполным перекрутом имеют нормаль-
ную картину исследования

- Устройство настраивается для опреде"ения замедления
кровотока (низкая частота повторения импульсов, фигьто
низких частот, усиление высоких частот допплеровского
сигнала)

о Отсутствие, снижение или аномальность потока

о Необходимо сравнить с противоположным семенным канати-
ком и яичком

о При подостром или хроническом перекруте: отсутствие пото-
ка в яичке или снижение потока в пэратестикулярных тканях,
включая ’ридаток яичка, семенной канатик и мясистую обо-
лочку мошонки

о Возможности спектральной допплерографии ограничены: по-
зволяет выявить частичный перекрут; при частичном перекру-
те на 360°; менее спектральная допплерография может выя-
вить сниженный диастолический артериальный поток

о Использование внутрисосудистых УЗ-контрасгных веществ
иожет увеличить чувствительность определения кровотока
в яичках

с Может быть отмечено увеличение потока в пораженном яич-
ке в случае синдрома торсии-деюрси и полезным критерием
является взаимосвязь с клиническим течением предшествую
щих /нтермитирующих болей с этой же стороны

Радионуклидная диагностика

•	Тс-99т-пертехнетат. динамическая визуализация потока с интер-
валами 2-5 с втечение 1 минуты (сосудистая фаза); пятиминут
ные интервалы для тканевой фазы; чувствительность 80-90%
О Возможно выявление уменьшения или отсутствия тестикуляр-
ного потока в 94-99% случаев

с В месте перекрута яичка видна округлая холодная область
и ореол персэузии мошонки

Рекомендации по визуализации

•	Лучший ме’од визуализации

О УЗ с высокочастотным линейным да пиком и цветовая/энер
готическая допплерог рафия

•	Советы по 11 ротоколу исследования

С Сравнива’ь данные В-режима и цветового допплеровского
картирования с противоположным нормальным яичком

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ диагноз

Травма яичка

•	(емато1,еле, неправильные контуры, неоднородность эхогенно-
сти паренхимы

•	Аваскулярная плоскости разрушения

Абсцесс яичка (эпидидимоорхит)

•	Толстостенный, гипоэхогенный участок с низкоуровневыми вну-
тренними эхосигналами, утолщенная белочная оболочка

•	Увеличенный гипоэхогенный придаток яичка с увеличением по-
тока при цветовом допплеровском картировании

Опухоль яичка

•	Очаговое гигоэхогенное объемное образование с гетерогенны-
ми участками

•	Аномальная васкуляризация внутри образования

Перекрут гидатиды яичка или придатка

•	Начинается с синдрома острой мошонки

•	Маленький твердый узелок, который пальпируется в верхней ча-
сти яичка, просвечивает через кожу синюшним цветом и называ-
ется симптомом «синей точки»

•	Гитерэхогеннэе объемное образование с гипээхогенной обла-
стью в центре, расположенное рядом с яичком или придатком,
реактивное гидроцеле, утолщение кожи и гиперемия окружаю-
щей паренхимы

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

о Часто возникает спонтанно; редко имеет травматическое про-
исхождение

Диагностика: органы мошонки
Диагностика: органы мошонки

•	Разделение по степеням ишемического некроза и фиброза зави-
сит от продолжительности и тяжести симгтомов

•	В случае неопущения яичек риск перекрута возрастает

•	Экзокринная и эндокринная функция недостаточна у мужчин

с односторонним герекрутом в анамнезе; следующие три теории
объясняют контргатеральное поражение при перекр/те

о Невыявленная или незарегистрированна повторяющаяся
травма обоих яичек

о Предшествующее патологическое состояние, предрасполага-
ющие к аномальному сперматогенезу в обоих яичках и пере-
кругу семенного канатика

о Начало патологических процессов в контрпатерагьном яичке
вследствие сохранения поврежденного яичка

Этапы, степени и классификация

•	Внутривлагалищный перекрут: распространенная форма; наибо-
лее часто встречается в пубертатном периоде

о Перекрут располагается внутри впагалищной оболочки

о Два предрасполагающих условия

-	Длинная ножка брыжейки или семенного канатика, приво-
дящая к аномальному тодвешивэнию яичка

-	Деформация по типу «язычка колокола», при которой вла-
галищная оболочка гочти погносгьо окружает придаток
яичка, дистальный участок семенного канальца, вместо
покрытия задне-бокового сегмента яичка

о Аномальная подвеска яичка билатеральна ь 50-80% случаев

о 10-кратное увеличение вероятности перекрута неопущенных
яичек после орхипексии

•	Вневлагалищный перекрут: только у новорожденных

о Деформация по типу язычка колокола» отсутствует

о Перекрут располагаемся вне влагалищной оболочки, когда
яичко и проводник яичка не зафиксированы и свободно вра-
щаются

о Инфаркт и некроз яичка при рождении

Макроскопические и хирургические особенности

•	Багровое, отечное, ишемизированное яичко возможна быстрая
реперфузия после мануальной оетоэсии

Микроскопия

•	Кровоизлияние, интерстициальный отек; некроз

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее частые признаки/симптомы

о Острая боль в мошонке/паховой области; отек мошонки, эри-
тематозный гемискротум в отсутствие распознанной травмы

О Боль не проходит при поднятии мошонки

о Отсутствие кремастерного рефлекса

•	Клинический профиль

о Молодой мужчина с парой болью в мошонке

Эпидемиоло! ия

о Наиболее чаао варечается у маленьких мальчиков и под-
роаков

Течение и прогноз

•	Яичко обычно поворачивается медиально до 1080° три полных
оборота

о Сначала образуется венозная обарукция, за'ем обарукция
артериального кровотока, что приводит к ишемии яичка

о Уменьшенный кровоток в яичке при повороте на 180° или ме-
нее

о Жизнеспособноаь яичка зависит от аепени перекрут и про-
должительноаи симгтомов

•	Экаренная хирургия: инфаркт яичка при отсутавии своевремен -
ного лечения

Лечение

• Хиоурги'-еская оевизия; деторсия; билатеральна? орхипексия
в случае, если яички жизнеспособны

о Нежизнеспособное яичко обычно удаляется; высокий риск
последующего перекрута с противоположной аороны

•	Отсроченное хирургическое вмешатегьаво ухудшает вероят-
нопь сохранения яичка и увегичиает выраженноаь последую-
щей атрофии яичка

•	Уменошение задержки во сэемени между началом симптомов
и хирургической операцией или мануальной деторсией наибо-
лее важно в сохранении жизнеспоссбнсаи яичек

•	Вероятноаь сохранения яичек и время между началом болевого
синдрома и операцией

С 80-100%— < 6 часов

с 76% -* 6-12 часов

О 20% -» 12-24 часов

о 0% - >24 часов

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Нормальная картина на УЗИ (В-режим или допплерография) не
исключае’ ранний или неполный перекрут

о Повторять исследование с интервалом 1 -4 часа при консер-
вативном ведении

СсветьЕ по интерпретации изображений

•	Уменошение или отсуавие потока при допглеровском картиро-
вании

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1	. ЕзрозШ Еега!: Тпе "иШ<1роо1 51дп", а ОЗбпсИпд 1п рг г Иа1 Гогзюп оЕШезрег-
табссогд: 4сазез. 1 ОНгазоипд 17(4):313-5, 2014

2	.Уизи!ОТе*а!: А гех1еи/ о!иИгазоипб 1гпад1пд 1П зсгоГа! етегдепаез. 1 011га-
зоилШ 16(41:171-8,2013

3	уад|| У е1 а1: Во1е о‘ С'орр'е! иН~азоподгэрбу ъп Ше Тг аде об асиГе зсгоШт ю
Ше ете-депсугкраЛтепГ. 1 ОНгазоипб МеШ 29(1 ):11 -21,2010

4.5сПа1атсп 1 е1 а1: МгпадетепГ о! асиГе зсгоШт т сЫ1с1геп--Ше 1трас1 об
Оорр|е, икгазоипб.. Ред|аТг 5игд. 41(81:1377-80, 2066

5 Уьауагадбауап 5В: Бопос гарте Ш0егепра1Шадпоз15 об асиТе зсгоШт: геаШте
шГ>Ирсю151дп а кеу з!дп о((огаот 1 ОНгазоипб Мед. 25(51:563-74, 2006

6.	Эодга Vе! а1: АсиГе ратШ! зсгоШт. Ка6ю1 СНп МогШ Ат. 42(21:349-63,
2004

7.	Эодгг У5 е1. а1: Тог310п апб ЬеуопШ пел шУзгз т зреЛга Оорр1ег еуа1иа1юп об
Ше зсгоШт. 1 Шгазоипс! Мес1. 23(81:1077-85, 2004

8.	Оодгг УБеЬаГ ЗолодгарЬу обШезсгоШт Кас1|о1оду. 227(11:18-36, 2003

9	Агсе Ю е1 а1: Боподгарбк Шадпозб об асиШ зрегтабс согб Шгзюп. КоГаПоп о(
ШесогШ а кеу 1сШе сИадпоз13. '’есБаТг КасПо!. 32(71:485-91,2002
(Слева) Цветовое допплеров-
ское картирование, поперечная
плоскость, левое яичко, мужчина
с острой болью в мошонке в те-
чение двух часов: полное отсут-
ствие внутреннего потока. Об-
ратите внимание на нормаль-
ный гомогенный вид паренхимы
в В-режиме, что говорит о по-
тенциальной жизнеспособности
яичка. (Справа) Цветовое доп-
плеровское картирование обо-
их яичек, поперечная плоскость:
определяется увеличенное гете-
рогенное аваскулярное правое
яичко ЕЗ с аномальной линией.
Симптомы сохраняются у паци-
ента в течение 24 часов; яички не
могут быть жизнеспособными по-
сле деторсии.

Диагностика: органы мошонки

(Слева) Цветовое допплеров-
ское картирование, сагиттальная
плоскость, левое яичко: визуали-
зируется увеличенное гетероген-
ное аваскулярное яичко ЕЗ с мно-
жеством гиперэхогенных участков
В Патоморфологическое иссле-
дование подтвердило гемор-
рагический инфаркт и перекрут
>360°. (Справа) В-режим, са-
гиттальная плоскость, левое яич-
ко: определяется увеличенное ге-
терогенное яичко Э полосатого
вида, что говорит о частичных ин-
фарктах. У пациента в анамнезе
частичный перекрут яичка.

(Слева) Цветовое допплеровское
картирование, сагиттальная пло-
скость, молодой мужчина с бо-
лью в правой половине мошонки:
визуализируется асимметричный
кровоток с уменьшением потока
в правом яичке ЕЗ, что видно на
цветовом потоке и спектральном
анализе В Во время операции
подтвержден частичный перекрут
яичка на 180°. (Справа) Цвето-
вое допплеровское картирование,
поперечный срез, правое яичко
после деторсии: определяется ре-
активная гиперемия.
Диагностика, органы мошонки

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Крипторхидизм,крипторхизм

•	Определение, незавершенное опущение яичка к основанию мо-
шонки

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Отсутствие яичка в мошонке с одной или с обеих сторон

•	Яичко может быть расположено в любом месте в промежутке
между почкой и паховым каналом; наиболее распространенной
локализацией является паховый канал (80%)

о В 10% случаев процесс является двусторонним

•	Ультрасонографические признаки: гомогенное гипоэхогенное
образование овальной формы с четкими контурами, размером
меньше нормального опустившегося яичка

•	МРТ: применяется для выявления внутрибрюшного расголоже
ния яичка, в случае если оно не визуализируется при УЗИ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Паховая лимфаде юпатия

•	Паховая грыжа

•	Анорхизм: 01сутсгвие яичек

ПАТОЛОГИЯ

•	Неопущение яичка' задержка яичка по пути его нормального
опущения

•	Эктопия яичка яи-,ко расположено за пределами пути его нор-
мального огущения

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Осложнения

О Уровень заболеваемости раком яичка 1:1000-1:2500

О Перекрут яичка

С Атрофия/бесплодие

С Травма яичка

•	.Течение

С Осхипексия выполняется в возрасте до двух лет, что способ-
ствует сохранению фертильности

с Орхиэктомия: рассматривается для пациентов в возрасте 12-

50 лет

(Слева) На рисунке показано
яичко Я, расположенное в верх
ней части мошонки в< ледствие
его неполною опущения. Пропу-
щенное яичко мож< т быть лока-
лизовано в любом месте в проме-
жутке м< >жлу почкой и паховым
каналом. (Справа) УЭИ, В-ре-
жим: ви зуализируется неопуще
ние яичка с многочисленными
(более пя/и в поле зрения) /очеч-
ными гиперэхогенными очагами
без акустического затенения ЕЗ,
что с оотве> ствует микролитиазу.
Наличие микролитиа за в пропу-
стившемся яичке ассоциировано
с повышенным риском развития
рака яичка. Данный пациент тре-
бует постоянною наблюдения.

(Слева) Спектральная допплеро-
графия пропустившегося яичка:
внутри яичка оппеделяется гипо-
эхогенное образование ЕЗ с вну-
тренним кровотоком ^1. Пато-
морфологинос ое исследова-
ние подтвердило, что данное об
разование является семиномой.
(Справа) Цветовая допплерогра-
фия: визуализируется пропущен-
ное яичко. Гетерогенная зхоген-
ность и отсутствие цветовой визу-
ализации потока внутри указан -
ного яичка указывает на перекрут
яичка.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Синонимы

•	Крипторхидизм, крипторхизм

Определение

•	Незавершенное опущение яичка к основанию мошонки

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Лучший диагностический критерий

о Отсутствие яичка в мошонке с одной или с обеих сторон

•	Локализация

О Яичко может быть расположено где угодно в промежутке
между почкой и паховым каналом, наиболее распространен-
ной локализацией является паховый канал (80%)

О В 10% случаев процесс является двусторонним

о В случае одностороннего крипторхизма наиболее часто встре-
чается неопущение яичка с правой стороны (70%)

УЗИ

•	В-режим УЗИ

О Отсутствие яичка/семенного канатика внутри мошонки

о Гомогенное гипоэхогенное образование овальной формы

с четкими контурами, размером меньше нормального опу-
стившегося яичка

-	Для того чтобы с помощью УЗИ отличить неопущение яич-
ка от прочих образований паховой области, следует иден-
тифицировать эхогенную линию средостения яичка

-	Отсутствие скопления жидкости вокруг яичка и его сдавли-
вание со стороны окружающих структур делает края
неопусгившегося яичка менее четкими, -.ем у нормально
расположенных яичек

-	Яичко размером менее 1 см не выявляется

О Неопущение яичка у взрослых проявляется разной степени
атрофией с измененной эхогенностью паренхимы

О Ассоциация с микролитиазом; очаги неоплазии также могут
быть выявлены в случае их наличия

МРТ

•	Визуализация посредством МРТ должна применяться в УЗ-нега-
тивных случаях

•	Т1 -ВИ: объемное образование овальной формы с низкой ин-
тенсивностью сигнала; Т2-ВИ: объемное образование овальной
формы с высокой интенсивностью сигнала

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Паховая лимфаденопатия

•	«Объемное образование» паховой области, наиболее часто
встречающееся при множестве патологий

Паховая грыжа

•	Прямая/косая паховая грыжа с кишечником/сальником в каче-
стве содержимого грыжевого мешка

Анорхизм: отсутствие яичек

•	Может быть врожденным или приобретенным вследствие резек-
ции яичек

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

о Задержка нисхождения яичка из брюшной полости в мошонку
в эмбриональном периоде

•	Ассоциированные аномалии

О Агенезия/эктопия почки, синдром живота «в виде черносли-
ва», гипоспадия

Стадирование, степени дифференцировки
и классификация

•	Неопущение яичка: задержка яичка по пути его нормального
опущения

о Брюшная полость, паховый канал, наружное паховое кольцо,
вход в мошонку, верхняя часть мошонки

о В 80% случаев пальпируется, в 20% случаев не пальпируется

•	Эктопия яичка: яичко расположено за пределами пути его нор-
мального опущения

о Поверхностный паховый карман, промежность, околопочеч-
ное расположение, бедро

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Демография

•	Эпидемиология

О Яички могут отсутствовать в мошонке у 4% новорожденных
(в течение первых нескольких месяцев происходит самопро-
извольное нисхождение яичка)

о Наиболее часто встречается у недоношенных детей

Течение и прогноз

•	Осложнения

О Рак: уровень заболеваемости 1:1000-1:2500

- Риск злокачественного перерождения неопусгившегося
яичка повышен в 5-7 раз; около 20% опухолей встреча-
ются в контрлатеральном опустившемся яичке (риск также
повышен)

-	Нелеченый крипторхизм -»наиболее часто встречающейся
опухолью является семинома

-	Лечение крипторхизма посредством орхипексии -»наибо-
лее часто встречаются несеминомные опухоли (нагример,
эмбриональноклеточные)

о Перекрут яичка

о Атрофия/бесплодие: бесплодие наиболее распространено
при двустороннем крипторхизме

о Травма яичка

Лечение

•	Орхипексия выполняется в возрасте до двух лет, что способствует
сохранению фертильности

О Относительный риск развития рака яичка у мальчиков, кото-
рым была проведена орхипексия в препубертатном возрас-
те (до 12 лет включительно), в 2-6 раз меньше по сравнению
с теми, кто перенес орхипексию после 12 лет

•	Орхиэктомия

О Рассматриеается длг пациентов в возрасте 12-50 лет

О Для того чтобы определить необходимость проведения орхи-
эктомии, у пациентов в возрасте от 10 лет и старше выполня-
ется биопсия

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	АЬас А е1 а1: Ерйетююду, с1азяИса1юп апд тападетепГ о! ип8езсепс!ес! Тез-
Гез: с!оез тес! 1саТюп Нахе уа1ие т Из ГгеаГтепГ? 1 СПп Кез Рес! 1а(г ЕпсЗосппо!.
5(2):65-72, 2013

2.	Екепхе 50 е! а1: ТЬе иСШЕу о! иИгазоподгарЬу 1П (Бе тападетепГ о! ипс!е-
зсепсЗесЗ1езГ|5 т а деуе1ортд соипТгу. \А/ог1сЗ! 5игд. 37(5): 1121 -4, 2013

3.	5|пда1 АК е! а1: 0 псЗеьсепсЗеа гезТ15 апс! Тогзюп: 13 гКе г!зк ипНесзГаТес!? АгсЬ 0!з
СЫсЗ. 98(1 ):77-9, 2013

4.	АЬЬаз ТО еГ а1: Во1е о! иИгазоподгарЬу 1п гНе ргеорегаПуе аззеззтеп! о‘ гтраI-
раЫеГеЯез: а з1пд1е сепТег ехрепепсе. 15КМ 0го1. 2012:560216, 2012

5.	Сапптд ОА: Ке: О1адпозГс регкитпапсе о( иИгазоипс! |п попра1раЫе оурТог-
сМзгп: а зузГегпаТю геусеуу апс! те1а-апа|уз15. Л1го1. 187(4): 1434, 2012

6.	Мапзоиг 5М е( а1: Роез МК1 аей Го иИгазоипс! тГЬе аззеззтепГ о!ейзогдегзо!
зех Йеуе1ортеп1? Еиг! КасИ. 81 (9):2403-10, 2012

7.	Тазсап 6Е еГ а!: ОвдпозГк тадтд т ссурюгспкЛзт: иГИИу, 1пс!|са1юпз, апс! еГ-
Гес1|уепез5.! РесЛаТг 5игд. 46(121:2406-13, 201 1

8.	Таз1ап СЕ еГ а1:1тад!пд изе апс! сгур1огсН!д15т: ЦеСегттапГз о? ргасбсе раГ-
Гегпз.! 1)го1.185(5):1882-7,2011

9.	Мдиуеп НТ еГ а1: СгурТогсЫсЛзт: з1га1ед1ез 1п деСесГюп. Еиг Кас!ю1. 9(2):336-
43,1999

Диагностика: органы мошонки
Диагностика: органы мошонки

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Воспаление придатков яичка и/или яичка

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Метод выбора: цветовая допплерография с использованием вы-
сокочастотного датчика (9-15 МГц)

•	Диффуз чая или очаговая гиперемия в теле и хвосте придатка
яичка с усилением васкуляризации яичка или без него (следует
сравнить с контрлатеральным яичком если васкуляризация сла-
бовыраженная)

•	Начинается в хвосте придатка яичка - тело придатка яичка -
яичко

•	Орхит обычно является вторичным, в 20-40% случаев происхо-
дит при эпидидимите в результате распространения инфекции
контактным путем

о Может вызывать: повреждение сосудистой системы — ише-
мию -» инфаркт яичка — сонографические признаки неотли-
чимы от пеоекручивэния яичка

О Инверсия артериального потока в яичке в диастолическую
фазу является угрожающим признаком и может быть связана
с инфарктом яичка

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Перекрут яичка

•	Лимфома яичка

•	Травма яичка

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Наиболее частая причина острой боли в мошонке у взрослых
и подростков (15-35 лет)

•	Мужчины в возрасте от 14 до 35 лет: наиболее часто заболева-
ние вызвано Меыепа долотгИоеае и СЫдтусНа 1гасЬотаи;

•	Набухание покраснение мошонки; лихорадка; расстройство мо-
чеиспускания

О Боль н мошонке вследствие эпидидимита обычно облегчается
после поднятии яичек (мошонки) выше лобкового симсриза
(симптом Ирена)

О Ассоциированная инфекция нижних мочевыводящих путей
и ее симптомы выделения из мочеиспускательного канала

•	Очень хороший прсп- оз при раннем начале антибактериальной
терапии; в случае если улучшения не происходит, необходимо
дополнительное обследование для исключения формирования
абсцесса

(Слева) На рисунке показан уве-
личенный >1 воспаленный при-
даток яичка Ш, огибающий яич-
ко сзади. Обратите внимание, что
яички (- имеют нормальный раз -
мер и конфигурацию. (Справа)
На рисунке п оказан неравномео
но увеличенный придаток яич-
ка В г очапом кистозных структур
В, что свидетельствует о раннем
расплавлении и некрозе.

(Слева) УЗИ правой полови
ны мошонки в сагиттальной про-
екции, В режим: визуализирует
ся утолщен-ая гетерогенная мо-
шонка и гипоэхогенный придз-
токяичка!=Э. (Справа) Цветовая
допплерография придатка яич-
ка: у этого же пациента обнару
жена выраже иная гиперемия^
придатка яичка, что указывает на
острый эпидидимит
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Синонимы

•	Синдром острой мошонки, орхит, эпидидимоорхит

Определение

•	Инфекционное воспаление придатка яичка и/или яичка

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Лучший диагностический критерий

О Увеличенный, гиперемированный придаток яичка и/или само
яичко по данным цветовой допплерографии

•	Локализация

о Ранний эпидидимит часто вовлекает хвост придатка яичка

О Орхит обычно является вторичным, в 20-40% случаев про-
исходит при эпидидимите в результате распространения ин-
фекции контактным путем

- Первичное развитие орхита происходит при паротитной
инфекции, и обычно это двусторонний процесс

• Размеры

о Размер придатка яичка обычно в 2-3 раза превышает норму

•	Морфология

о Очаговое увеличение хвоста придатка яичка или диффузное
увеличение всего придатка яичка

УЗИ

•	В-режим УЗИ

О Эпидидимит: первичен по отношению к эпидидимоорхиту

-	Острый: увеличение придатка яичка, понижение эхогенно-
сти, грубая гетерогенная эхоструктура из-за отека и крово-
излияний

-	Хронический эпидидимит: увеличенный гиперэхогенный
придаток яичка

О Орхит: в 20-40% случаев происходит вслед за эпидидимитом
в результате распространения инфекции контактным путем

-	Очаговый или диффузный

□	Очаговый: гипоэхогенный очаг, прилегающий к увели-
ченной части придатка яичка

□	Диффузный: яичко диффузно увеличено, имеет гетеро-
генную эхоструктуру, белочная оболочка утолщена (при
тяжелой инфекции)

-	Отечное, застойное яичко в ригидной белочной оболочке
— повышение интратестикулярного давления

□	Гетерогенная эхогенность паренхимы (вначале преиму-
щественно гиперэхогенная, позже-гипоэхогенная) с ак-
центом на септах, которые визуализируются в виде гипо-
эхогенных полос

□	Может приводить к венозной окклюзии

□	Может вызывать: повреждение сосудистой системы —
ишемию —инфаркт яичка — сонографические признаки
неотличимы от перекручивания яичка (при эпидиди-
мите кровоток сохранен, в отличие от перекручивания
яичка, при котором кровоток отсутствует в обоих яичках
и в придатках яичек)

о Семенной канатик может быть воспален и может визуали-
зироваться как гипоэхогенная структура с гиперэхогенными
включениями жира

О Реактивное гидроцеле со слабым внутренним эхосигналом,
септами, утолщением оболочек, с отеком кожи или без него;
все изменения, соответствующие периорхиту

• Цветовая допплерография

о Диффузная или очаговая гиперемия в теле и хвосте придат-
ка яичка с усилением васкуляризации яичка или без него —
высокочувствительные и специфичные признаки эпидидимо-
орхита

о Воспаление придатка яичка и самого яичка связано со сниже-
нием сосудистого сопротивления по сравнению со здоровым
яичком

-	Индекс резистентности (ИР) <0,5 (для яичек норма ИР>0,5)

о Признаки инфаркта в случае тяжелого эпидидимоорхита

-	Относительно бессосудистая зона внутри гиперемиро-
ванного яичка или придатка яичка свидетельствует об
очаговом инфаркте, который может иметь округлую или
клиновидную форму

-	Инверсия артериального кровотока яичка в диастоличе-
скую фазу (наблюдается вместе с обструкцией венозного
оттока/венозным инфарктом) является угрожающим при-
знаком, ассоциированным с инфарктом яичка

Радионуклидная диагностика

•	Тс-99т: точность 90% при дифференцировании перекручива-
ния яичка и эпидидимита

О При исследовании потоков определяется усиление потока
в сосудах яичка и в семявыносящем протоке

О Выраженное усиление перфузии сквозь сосуды семенного ка-
натика (яичковые артерии и артерии семявыносящего протока)

О Криволинейный очаг повышенной радиоактивности по пери-
ферии мошонки с одной из ее сторон (а также в центре мо-
шонки, если вовлечено яичко) на статическом изображении

Рекомендации по визуализации

•	Лучший метод визуализации

о Цветовая допплерография с использованием высокочастот-
ного датчика (9-15 МГц)

•	Советы по протоколу исследования

О Если усиление васкуляризации слабовыраженное, то приме-
няется сравнение с контрлатеральным яичком

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Перекрут яичка

•	Отсутствие или ослабление кровотока по данным цветовой доп-
плерографии, «скручивание» семенного канатика в г аховой об-
ласти

•	Придаток яичка может быть увеличен при отсутствии васкуляри-
зации по данным цветовой допплерографии

Лимфома яичка

•	На момент постановки диагноза часто наблюдается увеличение
размера яичка, обычно возникает в связи с распространением
заболевания

•	Гетерогенная эхоструктура; часто процесс двусторонний; прида-
ток яичка и семенной канатик в процесс вовлекаются часто; кро-
воизлияния и некроз происходят редко

Травма яичка

•	Наличие повреждения в анамнезе; острая боль

•	Бессосудистый гипоэхогенный очаг по данным цветовой допплеро-
графии; гематоцеле, связанное с надрывом белочной оболочки

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

О Восходящая инфекция мочеполовых путей

-	У мужчин в возрасте от 14 до 35 лет заболевание наиболее
часто вызвано Ыемепа допоггНоеае и СЫатусИа 1гасИотаИ$

-	У мальчиков в препубертатном периоде, у мужчин старше
35 лет и мужчин, которые практикуют анальное совокупле-
ние, заболевание чаще всего вызывает Е5сЬепс1иа соН

-	Другие причины: Р$еиск>топа$, К1еЬ51е11а, РгоГеиз т/гаЫНз,
51арНу1ососси$ аигеиз, МусоЬас1епит 1иЬегси1<Х1$, Митр$
‘лгиз

о Прямое микробное обсеменение происходит при наличии
аномалий мочеполовой системы (МПС), и предположитель-
но гематогенное распространение происходит в случае отсут-
ствия очевидных аномалий

о Первичный орхит встречается редко и развивается вследствие
инфекционного паротита (процесс обычно двусторонний)

Диагностика: органы мошонки
Диагностика: органы мошонки

о Травматичрский эпидидимит такие же проявления, как

и в случае инфекционного эпидидимита

-	Однако в анамнезе у пациента будет предшествующее
повреждение мошонки с дополнительными признаками
травмы, такими как гемагоцеле и/или повреждение яичка,
либо без них

-	Консервативное лечение энгиба стернальная терапия не
требует'.я

-	Не следует путать с инфекционным эпидидимитом

о Лекаэствег ные препараты, такие как амиодарона гидрохло-
рид, могут вызывать химический эпидидимит

о Чрезмерная физическая активность

о Хирургическое вмешательство в области малого таза/пахо-
вой области

Стадирование, степени дифференцировки
и классификация

•	Эпидидимит изолированный эпидидимит, оиаговый или диф-
фузный

о Острый/хронический эпидидимит

•	Орхит или сочетание эпидидимита и орхита

о Первичный; изолированный орхит (может наблюдаться

у мальчиков с инфекционным гаро1игом)

о Вторичный: инфекция распространяется от приле-ающего
придатка яичка

с Острый/хронический орхит или эпидидимоорхит

Макроскопические и хирургические особенности

•	Хирургическое лечение только в случае наличия абсцесса, сфор-
мировавшегося несмофя на проводимую антибактериальную
терапию

Микроскопия

•	Воспалительный инфильтрат яичка и его придатка

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее частые признаки/симптомы

О Является наиболее частой причиной острой боли в мошонке
у подростков и взрослых

о Набухание, покраснение мошонки; пихооадка рассгоойсгвс
мочеиспускания

- Симптом Прена: боль в мошонке вследствие эпидидими-
та обычно облегчается после поднятия яичек, (мошонки)
выше лобкового симфиза - может помочь клинически
дифференцировать от перекручивания яичка

О Ассоциированная инфекция нижних мочевыводящих путей
и ее симптомы, выделения из мочеиспускательного канала

•	Другие признаки/симптомы

О Пиурия (95%;. болезненная чувствительность предстатель-
ной железы (нечастая)

о Повышение уровня СРВ может помочь отличить эпидидимо-
орхит от перекручивания яичка (чувствительность 96%, спе-
цифичность 94%)

о Положительные результаты анализа мочи на наличие лейко-
цитов и бактериурию, в крови возможен лейкоцитоз

Демография

•	Возраст

о Наиболее часто встречается в возрасте 15-35 лет

•	Эпидемиология

о Чаще всего встречается у сексуально активных молодых муж-
чин; также наблюдается у мальчиков младенческого и детско-
го возраста

Течение и прогноз

•	Очень хороший прогноз при раннем начале антибактериальной
терапии

•	Осложнения

с Формирование абсцесса (абсцесс придатка яичка: 6%, абс-
цесс яичка: 6%) микроабсцессы обычно формируются при
наличии вялотекущей инфекции, такой как туберкулез, а так-
же в случае иммунной недостаточности организма

с Инфаркт яичка

-	Венозный и зфаркт: по причине обструкции венозного
оттека

-	Тромбоз основного ствола яичковой артерии или ее
ветвей, вторично возя икший вследствие хронического
воспаления

-	Гангрена происходит редко, нс такие случаи известны

о Тромбоз яичковой вены

о Пиоцеле

о Поздняя стадия атрофии яичка (21%)

с Рецидивирующая инфекция может привести к бесплодию

Лечение

•	Антибактериальная терапия, в случае если улучшения не проис-
ходи; необходимо дополнительное обследование для исключе-
ния формирования абсцесса

•	Клиническое обследование для выявления аномалий МПС у де-
гей младшего возраста и в случаях рецидива заболевания

•	Постельный режим, подъем мошонки, обезболивание

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Перекоут яичка в случае замедления или отсутствия кровотока

в яичке

Совет по интерпретации изображений

•	Гиперемия и увеличение придатка яичка и/или яичка

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1	. Ауеу И е! а1:1пг.ад пд о* репНе апд зсгоТа! етегдепс1ез. КадюдгарГпсз.
33(3):721-40, 2013

2	ЗоеКсдег М е1 а1: ОдГегепдаТюп <У ер!д|дулгндз апд аррепдж ТкИз Тогзюп Ьу
сПтса! апд о11газоипд 51дпз т сдНдгеп 11го1оду 82(41 899-904, 2013

3	. Р’Апдгеа А еТ а1:1151п тНе аззеззтеСТ оГ аси+е зсгоТит. СггТ ШТгазоипд 1.

5 5ирр1 1-58, 2013

4	. УиззГ 6 еТ а[: С 1оЬа ТезТ1си1аг тГагсТюп т Фе пгезепсе о! ерЮ1дутИз сПтса!
'еаТигез, арреагапсез оп дгаузсак, со1ог Оорр1ег апд сопГазТепдапсед зо-
•юдгарду, апд Ь|5То1оп1С со. ге!а1юп. 1 ГЛТгазоипд М°д. 32(1): 175-80, 2013

5	Адапойс Ье( а1:1таатд оСТНезсгоТит. Яадю! СНп Могф Ат. 50(6): 1145-
65,2012

6	УадП У е* а1: Во1е о* Оорр1ег иНгазоподгарЬу т {Ие Тпаде о! аси*е зсгоТит т
гЬе етегдепсу дераГтепТ 1 ОНгазоипд Мед. 29(1 ):1 1-21,2010

7	ТЯ||пуи 5 ет а! Ко1е о! иЙгазоподгарду !п д<адпоз15 о! зсгоТаI д!зогдегз: а геж1еи/
о? 110 сазез Ыотод 1тадлд 1пТегм 3. 5(1 )«2, 2009

8	Тго],а'. ТН е( аГ Ер д1дут1113 апд огсТмйа: ап оуоплеу, Ат Гат Рдузюап.
79(7):583-7, 2009

9	. Азо С ет а1 Сгау-зса® апд со1ог Оорр1ег зстодгарду о! зсгоТа! д|зогдегз 1п сНН-
дгеп: ап ирдаТе. КасюдгарИсз. 25(5): 1 197-214, 2С05

10	. Эоага Уе1 а1: АсиТе рэтГи зсттит. 8ад1э1 СНп МоНд Ат. 42(2):349-63,
2004

11	йодга У5е1 а1; 5опосгарф о*Фе зсгоШт. Кадю1оду. 227(1): 18-36, 2003

12	Сдипд Л СТ ак 5оподгарПс Гтдтдз т й Ьегси1оиз ерк |дут|дз апд ер|дгду-
то-огсдтз. 1 Сип 1Лиазоипд. 25(7):?90-4, 1997

13	. Сэгдоп ЕМ е! а!: Тгаитадс ер|д|дугпдз: еуа1иа1юп уЛН со!ог Оорр1ег зопод-
ггрЬу. А18 Ат 1 РоеСТдето!. 166(61:1323-5,1996

14	. Викозл'зк ТР еТ а1: Ер|д|дугг гНз ,п о!дег Ьоу: дузГипсТюпа! могдгпд аз ап СТю1-
оду. 111го1.154(2 Р! 2) 762-5, 1995
(Слева) Цветовая допплерогра-
фия правого яичка в сагитталь-
ной проекции: у молодого муж-
чины с острой болью в мошонке
определяются увеличение и диф-
фузная гиперемия яичка ЕЗ,
что является типичным призна-
ком острого орхита. Кроме того,
у данного пациента имеется со-
четание гидроцеле !=Э с утолще-
нием подлежащей кожи мошон-
киЕЗ. (Справа) Сравнительная
цветовая допплерография яичек:
определяется выраженная гипе-
ремия левого яичко В по срав-
нению с правым, что указывает на
левосторонний орхит.

Диагностика: органы мошонки

(Слева) Цветовая допплерогра-
фия: внутри правого яичка визу-
ализируется округлый гипоэхо-
генный очаге усиленной васкуля-
ризацией^. Рядом видна неиз-
мененная паренхима яичка ЕЗ.
В представленном случае име-
ется очаговый орхит. (Справа)
Цветовая допплерография обо-
их яичек: гетерогенная эхоген-
ность и снижение васкуляриза-
ции в левом яичке	что указы -

ваетна инфаркт яичка. Он явился
осложнением венозного тромбо-
за, вторично возникшего вслед-
ствие орхита.

(Слева) Цветовая допплерогра-
фия левого придатка яичка: опре-
деляется выраженная гиперемия
хвоста придатка ^3 с гетероген-
ным гипоэхогенным очагом в цен-
тре ЕЗ. Признаки указывают на
эпидидимит, осложненный абс-
цессом придатка. (Справа) Цве-
товая допплерография левого
яичка: у пациента, поступивше-
го с острым эпидидимоорхитом,
внутри яичка обнаружен гипоэ-
хогенный толстостенный очагЕЭ,
что указывает на абсцесс яичка.
Диагностика: органы мошонки

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Гетерогенная паренхима яичка или измененный контур яичка на
фоне травмы мошонки

о Нарушение белочной оболочки очень специфично для на-
дрыва яичка

•	Эксгратестикулярнсе гематоцеле: наиболее частый признак по-
сле тупой травмы мошонки

•	Визуальная картина гематомы на УЗИ зависит от времени, про-
шедшего с момента получения травмы

•	Наличие воздуха внутри яичка или за его пределами в мошонке,
раневого канала и/или инородного тела (пуля/дробь) свиде-
тельствует о проникающем ранении

•	Гематома семечного канатика проявляется в виде гетерогенного
бессосудистого образования, расположенного над яичком

•	Цветовая допплерография используется для выявления жизне-
способных участков яичка

ПАТОЛОГИЯ

•	Спортивная травма (> 50% >, автодорожная травма и огнестрель-
ное ранение, ятрогенное повреждение

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Если хирургическое восстановление не будет произведено в те-
чение 72 часов коэффициент выживаемости составит всего 45%

•	Наблюдение после кснсервативпого лечения гематомы яичка
крайне необходимо из-за повышенного риска инфицирования,
что в дальнейшем может привести к орхиэктомии

•	Орхиэктомия Гтоталоная или частичная) выполняется при надры-
ве яичка в слу-ае его нежизнеспособности

•	При крупных ии-гратестикулярных гематомах может применяться
хирургическая ревизия и дсенирэваьие

•	После травмь может быть выявлена опухоль; на опухоль указы-
вает наличие внутренней цветовой визуализации потока в интра-
тгетикулярном очаге

(Слева) Цветовая допплерогра-
фия мошонки в поперечной про-
екции визуализируются два круп-
ных экстратестикулярных бессосу-
дисты > очага < коплении жидкости
(гемапзмы) ЕЗ, располг женныж
в полости мошонки. У пациен-
та, недавно перенесше по вз зэкто-
мию, возник новый приступ набу-
хания мошонки. Яички Ш соот-
ветствуют норме (Справа) УЗИ
правого яичка после ДТП, в саг иг
тальной про жции: визуолизиру
ется ге-ерогенная паренхима яич-
ка ЕЗ с нечетким контуром белоч-
ной оболочки и примыкающим
гематс ’.елеШ. Хирургическая ре-
визии 'одтвердила наличие на-
дрыва яичка.

(Слева УЗИ правой половины
полости мошонки в агипальной
проекции В-режим: визуализи-
руется крупный экстрате спеуляр-
ный очаг скопления жидко< ти ЕЗ,
что,казываетнагематоцеле Уме-
ренная гетерогенность яичка В
наводит на мысль о наличии уши-
ба/гема/омы. (Справа) Цвето-
вая дол,тлеропрафия правого яич-
ка: определяется бессосудистый
очаг скопления жидкости ЕЗ, что
указы еаег на наличие интратести-
куляр ной гематомы. За ~а циентом
осуц. т отелялось постоя- ное на-
блюдение вплоть до рас сасыва -
ния данной гематомы.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Определение

•	Надрыв белочной оболочки, выбухание тканей яичка в мошон-
ку, скопление крови во влагалищной оболочке яичка или в стенке
мошонки

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Лучший диагностический критерии

О Гетерогенная паренхима яичка или аномальный конг/р яичка
г।ри наличии । равмы мошонки в анамнезе

•	Морщология

о Неравномерность контура яичка и очаговая или диффузная
гетерогенность яичка и/или придатка яичка

О Экстратестикулярное гематоцепе наиболее частый признак
после тупой травмы

УЗИ

•	В-режим УЗИ

о Гематоцепе: кровоизлияние, заключенное между пластинка-
ми влагалищной оболочки яичка

О Надрыв яичка

-	Нарушение белочной оболочки

-	Аномальный контур яичка вследствие выбухания тканей
яичка

-	Гетерогенность эхострукгуры и эхогенности яичка

о Разрыв яичка

-	11рерывистая линейная или неровная плоскость разрь ва
внутри яичка (1 /%)

О Дистопия яичка

-	Односторонняя дистопия яичка встречается намного чаще,
чем двусторонняя

-	Наиболее часто происходи! в результате сильно!о удара
о топливный бак мотоцикла при авариях

О Перекрутяичка

-	В 5-8% случаев перекрут яичка индуцирован травмой

о Гематома яичка

-	Визуальная картина гематомы на УЗИ зависит от в эемени
прошедшего с момента получения травмы

О Проникающая травма

-	Наличие воздуха внутри яичка или за его пределами е мо-
шонке, раневого канала и/или инородного'ела (пуля/
дробь)

о Повреждение придатка яичка: очаговое увеличение гридат-
ка с пониженной эхогенностью и аномальным по отношению

к яичку положением

о Гематома стенки мошонки, очаговое утолщение стенки или от-
граниченное скопление жидкости внутри стенки

о Гематома семенного канатика: гетерогенное бессосудистое
объемное образование, расположенное над яичком

• Цветовая допплерография

о Искажение внутритестию'пярной васкуляризации с прерыва-
нием сосудов в очаге повреждения из-за нарушения сосуди-
стой оболочки

- Используется для выявления жизнеспособных участссв
яичка

Рекомендации по визуализации

•	Лучший метод визуализации

О УЗИ с высоким разрешением (9-5 МГц)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Перекрут яичка

•	Снижение общей васкуляризации по сравнению с неизменен-
ным яичком

Эпидидимоорхит

•	Острая или хроническая боль при отсутствик травмы в анамнезе,
увеличенный гипоэхогенный придаток яичка с усиленной васку-
ляризацией в придатке и самом яичке по данным цветовой доп-
гперстрафии

Абсцесс яичка

•	’олстостечнее объемное образование с нечеткими контурами

и некрозом ецентре

ПАТОЛОГИЯ

Общие особенности

•	Этиология

о Спортивная травма (> 50%), автодорожная травма и огне-
стрельное ранение, ятоогенное повреждение

О Тупая травма от удара содержимого мошонки об лобковый
симфиз или ветвь лобковой кости, перелом костей таза

о Проникающая травма включает повреждение острыми объ
актами таким/ как ножи, пулями, при укусах животных, са-
моповреждение огнестрельные раны встречаются наиболее
часто

о Ятро'енные повреждения при гахсвой герниорафии и орхи-
эктомии

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее частые признаки/симптомы

С Острая гематома мошонки, возникшая после тупой травмы

Течение и прогноз

•	Если хирург ическое восстановление не будет । (роизведено в те-
чение 72 часов, коэффициент выживаемости составит всего 45%

•	Наблюдение после консервативного лечения гематомы яичка
крайне необходимо из за повышенного риска инфицирования,
что в дальнейшем может привести к орхиэктомии

Лечение

•	Дренирование: крупные гематоцеле

•	Орхиэктомия (тотальная или частичная): нежизнеспособность
яичка в случае его кадоыва

•	Хирургическая ревизия и дренирование: крупные интратестику-
лярные гематомы

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Советы по интерпретации изображений

•	Неравномерность контура яичка, гетерогенная паренхима и эхо-
генное ског ление жидкости во влагалищной оболочке

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1. Ачегу Н е1 а!: :пад1пс о! репНе апс! зсгоТа етегде“с.1е$. КаЛодгарЫсБ.
33(3):721-40,2О13

2.	О'Апстеа А е: а1 135 п Ще аззезьтепТ о! асиТе ссгоТигп. СНТШТгаэоипс!!.

5 5ирр! 1:58, 2913

3.	ВЬаТ* 5 еТ а, Чо|р оТ 135 ш ТезПси.аг апс! зсгоТа Тггита. РасходгарЫсз.
28'.6):1б17-29. 2008

4.	ОешсиНап С е1 а1:05 о! асиТе зсгоТа! Тгаита' орТита! Тес”п|дие, Iтад|пд Ттс!
тдз.апс! татадетепТ Яас1|сд,арН|С5. 27(2)357-69, 2007

5.	Виск1еу ТС е: а! Озе о! иКгазо тодгэрНу /ог 1Не а1адпоз>5 оГ 1еЩ1си1аг !П]ипе5 ,п
Ыип15сто1а1 (сайта.! 13го1. 175( 1): 175-8. 2006

6.	Рере Р еТ а,. Саес со!ог Оорр.ег 5оподгарЬу 1тргоче ТЬе с1т1са1 аззеззтепТ о!
раТ1епТьчйТН асиТе БсгоТит? Еиг3 Р.ад!о1. 50(1) 120-4, 2006

Диагностика: органы мошонки
Диагностика: органы мошонки

(Слева) УЗИ яичка, В-режим:
у пациента, поручившего травму
мячом при игре в лакросс, визуа-
лизируется нарушение белочной
оболочки ЕЗ, етерогэпная парен
хима В и аномальный контур В
яичка, что указывает на наличие
надрыва яичка. (Справа) Цвето-
вая допплерография. у этого же
пациента определяется выбуха-
ние паренхимы яичка ЕЗ; выбуха
ющий участок паренхимы бессо-
судистый, что указывает на его не
жизнеспособность

(Слева) УЗИ обоих яичек в по-
перечной проекции, В-режим.
виэуалт<зирует( я неизменен
ное правое яичко ЕЗ I гетероген-
ное левое яичко В< нарушением
белочной оболочки В что ука
зыоаетна наличие надоыва яичка.
(Справа) Цветовая допплерогра-
фия полости мошонки: у этап же
пациента определяется экс трате-
стикулярное скопление жидкости,
что указывает на ассоциирован
ное гематоцеле

(Слева) УЗИ яичка после тупой
травмы, в поперечной проекции,
В режим в паренхиме визуали-
зируется эхогенный очаг В с чет-
кими контурами. (Справа) Цве-
товая доппперографт ’ч: у этого же
пациента подтверждается, что
очаг является аваскулярным В
что указывает на интратестикуляр-
ную гематому Пациент последо 
вательно наблюдался до раса -
сывания гематомы. В случае оча-
говых интратестикупярных гема-
том рекомендуется наблюдение
до рассасывания -ематомы. чтобы
исключить скрытую неоплазию.
(Слева; УЗИ придатка яичка в по-
перечной проекции, В-режим:
у пациента с тупой травмой мо-
шонки визуализируется увеличен-
ный гетерогенный придаток яич-
ка В. (Справа) Цветовая доп-
плерография: определяется вы-
раженная гиперемия придатка,
указывающая на травматический
эпидидимит

Диагностика, органы мошонки

(Слева) Панорамное УЗ-скани-
рование правой половины мо-
шонки в сагиттальной проекции,
В-режим:у пациента после пако-
вой герниорафии определяется
крупный очаг скопления жидкости
В, распространяющийся от верх-
него полюса яичка ВВ к паху. Хи-
рургическая ревизия подтверди-
ла наличие гематомы семенного
канатика. (Справа) Соответству-
ющая бесконтрастная КТ, аксиаль-
ный срез: на уровне паховой об-
ласти визуализируется крупное
объемное образование В с вы-
сокой плотностью, вовлекающее
правый семенной канатик, что
указывает на наличие гематомы
семенного канатика.

(Слева) Цветовая допплерогра -
фия правой половины мошонки
после тупой травмы: в стенке мо-
шонки визуализируется бессосу-
дистый очаг скопления жидко-
сти В, что свидетельствует о на-
личии гематомы стенки мошонки.
Яички ЕЯ соответствуют норме.
(Справа) УЗИ яичек в попереч-
ной проекции, В-режим: у паци-
ента с огнестрельным ранением
бедра определяются множествен-
ные эхогенные очаги В в мошон-
ке, предположительно являющи-
еся скоплением газа. Хирургиче-
ская ревизия подтвердила нали-
чие ассоциированного надрыва
яичка.
Диагностика, органы мошонки

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Врожденное или приобретенное скопление серозной жидкости
между пластинками влагалищной оболочки яичка

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Внутри мошонки серозная жидкость окружает яичко везде кроме
области т. н. «внебрюшинного поля», где влагалищная оболочка
не покрывае’ яичко и прикрепляется к его придатку

•	Внутримошоночное расположение, кнаружи отяичек и придат-
ков яичек

•	Вне стенки мошонки

•	Специфичная анатомическая локализация: влагалищная оболочка

•	Простое или сложное бессосудистое скопление жидкости

•	Методом выбора является высокочастотное УЗИ (9-15 МГц)

ПАТОЛОГИЯ

•	Врожденное или сообщающееся гидроцеле возникает в резуль-
тате нарушения заращения вагинального отростка брюшины

•	Вторичное развитие у взрослых происходит вследствие эпиди-
димита, травмы мошонки, хирургического вмешательства или
опухоли

•	Простое скопление жидкости в пределах влагалищной оболочки

•	В хронических случаях наблюдается утолщение оболочки и появ-
ление перегородок

•	Сложное скопление жидкости может наблюдаться в случае нали-
чия или впоследствии перенесенной острой инфекции

•	Гематома мошонки может рассасываться медленно и манифести-
ровать в виде сложного жидкостного образования

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Врожденное гидроцеле обычно рассасывается к возрасту 18 ме-
сяцев

•	25-50% случаев приобретенного гидроцеле связаны с получен-
ной тоаьмои

•	В 10% случаев рака яичка имеется ассоциированное гидроцеле

•	Хирургическое иссечение (гидроцелэкгомия): открытое дрени
рование жидкости и ушивание оболочек яичка

•	Аспирация жидкости и склеротерапия: менее инвазивный метод,
однако риск рецидива несколько выше

(Слева) Цветовая допплеро/ ра
фия в поперечной плоскости: ви
зуалиэируется наличие простой
жидкости ЕЗ при небольшом I и-
дроцеле. Обрати/е внимание,
что жидкость не окружает яичко
вдаль внебрюшинного поля гав
где влагалищная оболочка не по
крывает яичко и прикрепляет
ся к его придатку. (Справа) Мас
сивное простое гидроцеле у муж-
чины 90 лет сдавливаю правое
яичко ЕВ вдоль стенки мошонки.
Левое яичко Ш также визуализи-
руется на этом изображении.

(Слева) У пациента с эпидиди-
моорхитом наблюдаются тон-
кие перегородки Я внутри ми-
нимально сложного гидроцеле.
(Справа) УЗИ в поперечной пло-
скости: у новорожденного маль-
чика определяет ся симметричное
гидроцеле в обеих половинах, мо
тонки с четко видимой перего-
родкой Я между правой и левой
половинами мошонки, что харак-
терно для гидроцеле неонаталь -
ного периода.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Определение

•	Незавершенное опущение яичка к основанию мошонки

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Лучший диагностические критерий

о Внутри мошонки серозная жидкость окружает яичко зезде
кроме области т н «внебрюшинного поля», где влагалищная
оболочка не покрывает яичко и прикрепляется к его придатку

•	Локализация

о Внутримошоночное расположение, кнаружи от яичек и при-
датков яичек

о Вне стенки мошонки

О Специфичная анатомическая локализация' влагалищная обо-
лочка

•	Морфология

о Простое или сложное бессосудистое жидкостное образование

УЗИ

•	В-режим УЗИ

о Острое гидроцеле (ОГ): серповидное анэхогеиное скопление
жидкости, окружающее переднела’еральный отдел яичка
- Обычно яички смещены в заднемедиальном направлении

о Хроническое гидроцеле (ХГ): низкоинтенсивный подвижный
эхосигнал

-	Считается, что такой низкоинтенсияныи подвижныиэхо
сигнал вызывают кристаллы холестерина однако они не
отличимы от воспалительного дебриса, следует учитывать
возможность появления артефактов на цветовом доппле-
ровском картировании

-	Диффузное утолщение сгенки мошонки, пристеночные
кальцификаты и скротолиты

-	Могут иметься бессосудистые перегородки

•	Энергетическая допплерография

О В случае хронического гидроцеле может наблюдаться движе-
ние внутренней взвеси

МРТ

•	Т1-ВИ

О Внутримошоночное неконтрастируемое скоплен ие жидкости
низкоинтечеивното сигнала

•	Т2-ВИ

о Гомогенное скопление жидкости высокоинтенсизного сигнала
в случае простого скопления жидкости, либо средьеинтонсив-
ного сигнала в том случае, если скопление жидкости гетеос -
генное или процесс носит хронический характер

Рекомендации по визуализации

•	Методом выбора является высокочастотное УЗИ (9—15 МГц)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Пиоцеле

•	Жидкость с низкой интенсивностью внутреннего сигнала, разгра-
ниченная перегородками

•	Ассоциировано с эпидидимитом, внутримошокочным абсцес-
сом и клиническими признаками воспаления

Гематоцеле

•	Наличие во влагалищной оболочке яичка эхогенного сложного
жидкостного образования по данным УЗИ

•	Ассоциировано с травмой мошонки, перекрутом яичка, инфар-
ктом яичка

Грыжа мошонки

•	Наличие в мошонке перистальтирующей кишки или эхогенного
большого сальника

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

« Этиология

С Эмбриология/анатомия

-	Врожденное или сообщающееся гидроцеле возникает
в результате нарушения заращения вагинального отростка
брюшины

-	Вторичное развитие у взрослых происходит вследствие
эпидидимита, тоаомы мошонки, хирургического вмеша-
тельства или опухоли

•	Простое скопление жидкости внутри ел а । алищной оболочки

•	Б хронических случаях наблюдается утолщение оболочки и появ-
ление перегородок

о Сложное скопление жидкости может наблюдаться в случае
наличия или впоследствии острой инфекции

о Гематома мошонки может рассасываться медленно и манифе-
стировать в виде сложного жидкостного образования

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее частые признаки/симптомы

О Бессимптомное 'безболезненное) объемное образование/
увеличение мошонки

Демография

•	Эпидемиология

С Врожденное гидроцеле обычно рассасывается к возрасту

18 месяцев

С 25-50% случаев приобретенного гидроцеле связаны с полу
ченной травмой

С В 10% случаев рака яичка имеется ассоциированное гидро
деле

Лечение

•	Хирург инеское иссечение (гидроцелэктомия): открытое дрени-
рование жидкости и ушивание оболочек яичка

•	Аспирация жидкости и склеро-ерапия: менее инвазивный метод,
однако риск рецидива несколько выше

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Советы по интерпретации изображений

•	Анэхогеиное скопление жидкости во влагалищной оболочке яич-
ка вделъ пеоеднелатерального отдела яичка

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	Ка^ашсПз V е( а1: 5оподгарЬу о/ Ше зсгоШт: нот арр°пс!адез1о ьсго1о1|1Ыаз15.
ШДазоагк! МеШ 34(31'507-18. 2015

2.	Кои’.гсит|5 6 е( аГ Рптач пех.'-опзе* Ьус1госе1е5 ргезеп(тд |П 1а+е сЫ№оо<(
апВ рге-асШ'езсет рэТ|ег15 гезетЬ|еШеас!и1Ц'ре пуВюсек раШо(оду. 1 Ре-
сДаСТЗигд 49(11): 1656-8, 2014

3.	5Ьак|Ьа В еТ а: Азриайоп апс( зс1егоШе1 ару уегзиз Нуагосое1ес1оту (ог Тгеабпд
НуШосоеез. СосНгапе РаТаЬазе 5уз1 Нес 11 <0009735, 2014

4.	Мау Н е1 а1: Оеазюп тактд (п Тбе таеадетеп! о! Нубгосе!ез т т(ап1з апВ
сМВге". Еиг 1 Рес.аГг. 171 (5):8С7-10. 2012

5.	15А е( а1: Чо1е эГ со1ог Оорр1ег □ЦгазсподгарНу <п еха1иа1юп о! зсгоТаI

ямеШпдз: ргПегп о( С зеазе т 120 райеШз «МН гейето о! ШегаШге 11го11.
8(11.60-5,2011

6.	СаШда V е* а и$ о( Ше Штса мад'паь= 1ез1з: апаГотк ге1а1 юпзЫрз апВ
раШоюдксопВйолз. На(1|одгар5|сз. 29(71:2017-32, 2009

7.	ЛоосГлаШ Р. е1 а1: сгот (Не агсНШес о! Ше АР1Р: ек1а(езйси1аг зсго(а1 таззез:
Га<11о:ос1с-ра1“о1од1ссогге1а1юп. НаШодгарЫсз 23( 1 ):215-40, 2003

Диагностика: органы мошонки
Диагностика: органы мошонки

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Сперматоцеле: ретенционная киста сети яичка или придатка яич-
ка, содержащая сперматозоиды

•	Киста головки придатка яичка: простое жидкостное образование

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Советы по протоколу исследования: В- режим УЗИ с цветовым
допплеровским картированием

•	УЗИ

о Простое или сложное кистозное образование: может иметь
множество перегородок; в случае наличия сперматозоидов
может содержать диффузный низкоинтенсивный зхосигнал

О Симптом «падающею снега» механическое движение микро-
частиц внутри кисты из-за воздействия акустической радиа
ционной силы при проведении цветовой допплеэографии

ПАТОЛОГИЯ

•	Этиология: неизвестна, можетуказыватв на рубцевание вслед-
ствие перенесенного эпидидимита, травмы мошонки или вазэк-
томии

•	Ассоциированные аномалии: расширение сети яичка на уровне
средостения яичка

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Наиболее частые признаки/симп’омы: безболезненное объем-
ное образование мошонки

О В редких случаях снижение феэхильности или г.ерекруг яичка

•	Лечение: большинство пациентов может находиться под наблю-
дением в случае бессимптомною ’ечения

о Хирургическое лечение (спермаюцелэкток ия) только в случае
крупного спермагоцеле, способного вызываю дискомфорт

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Интерпретация изображений: кистозное образование в головке
прида’ка яичка, простое или с симптомом «падающего снега» по
данным цветовой допплерографии

•	Экстратес1икуляоные кистозные очаги почти всегда доброкаче-
ственные, если нет ни васкуляризированных элементов мягких
тканей ни новообразований

(Слева) Типичные признаки 'лу
чайно обнаруженной и клини
чески незначимой кислы < придат-
ка яичка Анэхо-енный бессосу-
дистый очаг с. чечетки м коту -
ром га в голе вке придат - э яи чка.
(Справа) В поавой полоеине мо-
шонки визуализируется крупная
киста придатка яичка (отмечена
калиперами) с единичной тонкой
перегородкой ЕЯ, смещающая
яичко В книзу. Обратите вни-
мание, что для выявления э -ого
крупного очага потребовал с° не
высокочастог- ый линейный дат-
чик, а не абдоминальный да~чик.

'Слева) Крупное сперматоце-
ле га кверху от правого яи-ка &
'одержащее точечный низкоин
тенсивный зхосигнал с ар/ефак-
та ми В на сс ответствующойдоп-
п. перографю - 9 режиме реаль -
ного времени эти точечные с чаги
были подвижны. (Справа) УЗИ
в продольной плоскости, В-ре-
жим: визуал -зируется сложное
кистозное образование с много-
численными камерами с нали-
чием взвесиВ что является ха-
рактерными признаками сперма
тоцеле.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Определение

•	Сперматоцеле: ретенционная киста сети яичка или придатка яич-
ка, содержащая сперматозоиды

•	Киста головки придатка яичка: простое жидкостное образование

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Лучший диагностический критерий

о Простое или минимально сложное кистозное образование
внутри головки придатка яичка

•	Локализация

о Головка придатка яичка

•	Размеры

О От 3 мм до 10 см

•	Морфология

о Киста головки придатка яичка анэхогенная тонкостенная

и бессосудистая

о Сперматоцеле могут содержать линейные перегородки и вну-
треннюю взвесь

Рекомендации по визуализации

•	Лучший метод визуализации

О УЗИ

•	Советы по протоколу исследования

о В-режим УЗИ с цветовым допплеровским картированием

УЗИ

•	Простое или сложное кистозное образование: может сыть мно-
гокамерное; из-за наличия сперматозоидов може* иметь диф-
фузный низкоинтенсив.чый эхосигнал

•	Симптом «падающего снега»: механическое движение микэоча-
стиц внутри кисты из-за воздействия акустической радиационной
силы при проведении цветовой допплерографии

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Гематоцеле

•	Наличие травмы в анамнезе

•	Сложное жидкостное образование в пределах влагалищной обо-
лочки

•	Содержит эхогенные сгустки и фибриновые нити

Пиоцеле

•	Ассоциировано с эпидлдимоорхитом с гиперемией и увеличени-
ем придатка яичка и/или яичка

•	Сложное жидкостное образование, расположенное в поеделах
влагалищной оболочки

•	Содержит лейкоцитарный дебрис и нити фибрина, продуцирую-
щие линейные перегородки и низкоинтенсивчый эхосигнал

Гидроцеле

•	Простое или сложное внутримошоночное жидкостное образова
ние в пределах влагалищной оболочки

Киста белой ной оболочки

•	Обычно мелкие (2-5 мм) простые кисты между листками белоч-
ной оболочки

Макроскопические и хирургические псобености

•	Сложное кистозное образование, содержащее в зависимости от
типа простую жидкость или хилезную жидкость и сперматозоиды

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее частые признаки/симптомы

с Безболезненное объемное образование мошонки

- В редких случаях снижение фертильности или перекрут
яичка

о При физикальном исследозании кистозные образования мо-
гут просвечиваться подобно гидроцеле

Демография

•	Возраст

с Могут быть подвержены мужчины любого возраста

•	Эпидемиология

о Наблюдается очень часто; имеется у 20-40% мужчин

Лечение

•	Лечение: в слу-'ае бессимптомного течения большинство пациен-
тов может находиться под наблюдением

•	Хирургическое лечение (сперматоцелэктомия) производится
только в случае крупного сперматоцеле, способного вызывать
дискомфорт

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Абсцесс: имеется взак мосвязь с недавно перенесенным эпиди-
димитом и сохраняющейся гипесемией

•	Паховая "рыжа: должна быть верифицирована с помощью про-
бы Вальсальвы и иметь признаки вовлечения кишечника или
эхогенною большого сальника

Советы по интерпретации изображений

•	Кистозное образование в головке придатка яичка с симптомом
«падающего снега» по данным цветовой допплерографии

•	Экстратесгикулярные кистозные очаги почти всегда доброкаче-
ственные; если нет ни васкуляризированных элементов мягких
тканей, ни новообразований

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	Уапд 1К еТ а1: Сптрапзсп ЬеМееп Орел Еою'Зута Суйейэту апд М1п1та1
КезесГюп о! ЕргдкНута1 Суй5Штд а 5сгоТо$соре: А СГт1са1 Тпа1(ог ТЬе Еуа1иа-
ТюпоТа 11еи5игдка1Теспп1дие. 11го1оду еРиЬ, 2015

2.	Елка V еГ а1: МападетепТ о! еркИйута! суй$ т сЫЙЬоо-. Г РесПаТг5игд.
48(10):2153-6, 2013

3.	К!о)а 1 е1 ак Ааи|1 Ьмс1госе1е апс15реггпа1осе1е. ВЛ) 1п(. 107(11): 1852-64,
2011

4.	Уа1епйпо М е» а1: Суйк 1е$1ОП$ апН зсгота Лик! соНеДюпз :п ади 115: IIИгазоил<3
ЛпсЛпдз. ! ЩггазоипЛ. 14(4) 208-15,2011

5.	Розеу 20 е1 а КаТе апЗ а$$оаа1юп$ о< ергсМугги суйз оп регЛаТпс зсгоТа! и1-
ТгазоилВ. 1 Цго1. 154(4 5ирр1):1739-42, 2010

6.5	гйа АК е1 а1: Со1ог Рорр1ы 5оподгарЬу п еуа1иаТюп о! $регтаТосе1е$: Нэе
"(аШпдяюи" 5гдп. ЛЛТгазоипс! Мед. 27(1): 141 -3, 2098

7.5	тагТ!М еТа1:1ПТга5оиГ|С| ЛтЛпдз о! гпаяе' оТ Ъе рага:ей1Си1аг зрасе. СНп
Пас1ю1. 63(8) 529-38, 2008

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

о Рубцевание следствие перенесенного зпидидимт, травмы
или вазэктомии

•	Ассоциированные аномалии

о Расширение сети яичка на уровне средостения яичка

Диагностика: органы мошонки
Диагностика: органы мошонки

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ ЕлМ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Доброкачественная солидная паратестикулярнэя опухоль мезен-
химального происхождения

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Солидное внутримошоночное объемное образова чие, обычно
экстратестикулярное

•	Локализация

о Придаток яичка: в целом является наиболее частой локали-
зацией

о Может возникнуть в белочной оболочке

о Редко имеет ин’ратестикупярное или иное расположение, на-
примео, в семенном канатике или а простате

•	Визуализационнзя картина

о Образование округлой или овальной формы

о Хорошо отг раниченное от окружающих структур

о Вариаоелькой эхогенности

о При легком надавливании датчика объемное образование
смещается независимо от яичка

о При В-режиме УЗИ определяется рефпакционная краевая
акусгичргкаятень

о Гиповаскулярное или аваскулярное образование поданным
цветовой допплерографии

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Лейомиома

•	Липома

•	Цистаденома

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОС1 И

•	Наиболее часто встречающееся солидное объемное образование
придатка яичка

С 36% среди всех паратестикуллрных опухолей

•	Медленно увеличивается в течение многих лет

•	В болошинстве случаев для подтверждения диагноза требуется
хирургическое иссечение

•	Некоторь е урологи и пациенты предпочитают наблюдение

•	Всзраст. 20 лети старше

с Средний возраст. 36 лет

с Редко встречается у мальчиков

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Следует учитывать наличие лейомиомы

(Слева) У мужчины 41г ода вну-
три пальпируемой / мпоэхоген
ной аденоматозной опухоли ЕЗ,
расположенной в хвосте придат
ка яичка, внутренний кровоток
не визуализируется. (Справа'
У мужчи! <ы 50 лет а течение пя
ти лет 11роводи)юсь улыразвуко
вое наблюдение за предположи-
тельно аденоматозной опухолью
яичкз Представленное обьемное
образование овальной формы
с четкими конкурами ЕВ в хво
сте придатка яичка является изо-
эхотенным по отношению к тка
ни яичка, также наблюдается ми-
нимальный внутренний кровоток
В. Обратите внимания на зна-
чительное различие эхогенности
по соавн°нию с аналогичной опу-
холью, показанной у предыдуще
го пациента.

(Слева) Г эедставленная гиперэ-
хогенная аденоматозная опу-
холь овальной формы ЕВ в хво-
сте придатка яичка была обнару-
жена у мужчины 3 7 лет случаи
но. (Справа) Представленная
аденоматозная опухоль белоч-
ной оболочки ЕЭ была случай-
но обнаружена у мальчика 12 лет
на МРТ /азовок, области. Опухо-
левый очаг является одновремен-
но эндофитным и экзофитным по
отношению к яичку, поскольку со-
средоточен в его белочной обо-
лочке. Обратите внимание на ми-
нимальный внутренний кровоток.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Определение

•	Доброкачественная солидная паратестикулярная опухоль мезен-
химального происхождения

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Лучший диагностический критерий

О Солидное внутримошоночное объемное образование, обыч-
но экстратесгикулярное

•	Локализация

о Придаток яичка: в целом является наиболее частой локали-
зацией

- Наиболее часто в хвосте придатка яичка

О Белочная оболочка

о Редко имеет интратестикулярное или иное расположение, на-
пример, в семенном канатике или в простате

•	Размер

О От 5 мм до 5 см

•	Морфология

О Образование округлой или овальной формы

о Хорошо отграниченное от окружающих структур

Рекомендации по визуализации

•	Лучший метод визуализации

О УЗИ

•	Советы по протоколу исследования

О В-режим УЗИ с цветовым допплеровским картированием

УЗИ

•	Солидное объемное образование внутри придатка яичка или бе-
лочной оболочки вариабельной эхогенности

о При легком надавливании датчика можно наблюдать, что
объемное образование двигается независимо от яичка

•	При В-режиме УЗИ определяется рефракционная краевая аку-
стическая тень

•	Гиповаскулярное или аваскулярное по данным цветовой доппле-
рографии

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Лейомиома

•	Солидное или кистозное образование, может содержать кальци-
фикаты

•	Наиболее часто локализуется в головке придатка яичка

Липома

•	45% среди всех паратесгикулярных объемных образований

•	Состоит из зрелых адипоцитов

о Гомогенное и гипоэхогенное образование на УЗИ

о Высокая интенсивность сигнала на Т1 -взвешенной МРТ

Цистаденома

•	Встречается у 60% мужчин с болезнью Гиппеля-Линдау

•	Может возникать спорадически, обычно в зрелом возрасте

•	По данным УЗИ может быть преимущественно кистозной или
смешанной солидно-кистозной

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

о Неизвестна

о Предположительно мезотелиальное происхождение

Макроскопические и хирургические особенности

•	Солидный, гомогенный, желтоватый узел с ровной поверхностью
О Наиболее часто локализуется в хвосте придатка яичка

•	Редко может возникать в оболочке яичек, яичке или семенном
канатике

•	Обычно не инкапсулируется

Микроскопия

•	Очаг, состоящий из смешанных канальцев, выстланных плоским
и кубическим эпителием или эндотелиальными клетками

•	Кератин -позитивная реакция при иммунопероксидазном окра-
шивании

•	Позитивная реакция клеток на маркеры мезотелия (кальретинин,
НВМЕ1)

•	Укрепляются позиции ТИАБ в возможности обеспечить постанов-
ку точного диагноза

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее частые признаки/симптомы

О У многих пациентов протекает бессимптомно

о Медленно растущее пальпируемое объемное образование

•	Другие признаки/симптомы

0 5% пациентов обращаются с болью

Демография

•	Возраст

О 20 лет и старше: средний возраст - 36 лет

О Редко наблюдается у мальчиков

•	Пол

о у женщин также могут возникать объемные образования по-
ловых путей с подобной гистологической структурой

•	Эпидемиология

о Наиболее часто встречающееся солидное объемное образо-
вание придатка яичка

0 36% среди всех паратесгикулярных опухолей

Течение и прогноз

•	Медленно увеличивается в течение многих лет

Лечение

•	В большинстве случаев для подтверждения диагноза требуется
хирургическое иссечение, обычно с сохранением яичка

•	Некоторые урологи и пациенты предпочитают наблюдение

•	Усиливается роль ТИАБ

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Лейомиома

Советы по интерпретации изображений

•	Солидное паратестикулярное объемное образование

•	Гиповаскулярное или аваскулярное по данным цветовой доппле-
рографии

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	Маккаг М е1 а1: АЦепотаТой (итог о( Тезйз: А гаге су1ойд|саI сНадпоз15.) Су-
Ю1.30(1):65-7, 2013

2.	Сир1а 5е1а1: Азр1га110П суГойду о( аВепотаГой (итог о! ерййут!з: Ап !т-
рогГапТ сИадпозбс Тоо1.1 5игд Сазе Кер. 2012(4): 11, 2012

3,	УУазтк АР е1 ак5сго1а1 реа г1з апЦ рйГаИз: иИгазоипЦ Гтс||пд5 о! Ьетдп зсгоГа!
1езюп5, ОКгазоипс! Ц. 28(4):281-91,2012

4.	Рагк 5В е1 ак 1тадтд ГеаШгез о) Ьеп|дп зоНН 1ез1|си1аг апс! рага1ез11си!аг 1е-
зюпз. Еиг Кадю|. 21(10):2226-34, 2011

5.	ЕVап5 К: Карй1у дгоуч,пд аЦепотаТой 1итог ехгепйтд |пГо 1ез11си1аг рагеп-
сЬута тигпсз Ге5Йси1агсагапота. 13го1оду. 64(3):589, 2004

6.	УЛЛШать 58 еГ ак Ас!епота1ойГитого!Иге Шез. бго1оду. 63(4)779-81,

Диагностика: органы мошонки
Диагностика органы мошонки

КЛЮЧЕВАЯ информация

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Расширение вен лозовидного сплегения более 2-3 мм и его из-
вилистость вследствие полнокровия и ретроградного кровотока
во внутренней семенной вене

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Расшиоенные извилистые вены, примыкающие к верхнему по-
люсу яичка

•	Феномен «вспышки» при проведении цветовой допплерографии
с пробой Вальсальвы

•	Локализуется слева (78%), справа (6%) или билатерально
(16%)

•	Варикозно расширенные вены имеют диаметр белее 2-3 мм
и увеличиваются в размере при проведении пробы Валзсальзы

ПАТОЛОГИЯ

•	Первичное: несостоятельность венозного клапана у места слия-
ния левой почечной вены (ЛПЗ) и нижней полой веаь: (НГБ)

•	Вторичное: обструкция ЛПВ опухолью почки или надпоче1-ни-
ка, лимфатическими узлами, редко- в случае сдавливания ЛПВ
верхней брыжеечной артерией (ВБА)

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Является наиболее частой причиной мужского бесплодия

•	Смутные ощущения дискомфорта или давления в мошонке, глав-
ным образом в вертикальном положении

•	10-15% мужчин в США имеют ваоикоцеле

•	Субклининескии вариант варикоцеле наблюдается у 40-75%
мужчин с бесплодием

•	Эндоваскулярная эмболизация, хирургическое лечение или
склеоотерапия. в случае если имеется симптоматика

•	Согласно последним исследованиям, лечение необходимо даже
при субклинических вариантах варикоцеле

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Следует учесть наличие окклюзии левой почечной вены опухо-
лью у пожилых мужчин, поступивших с недавно возникшим ва
рикоделе

•	Проба Вальсальвы необходима для диагностики мелких вари-
коцеле

•	Диагнсз варикоцеле устанавливается, когда диаметр сосудов
превышает 2 мм ь положении пациента лежа на спине и при спо-
койном дыхании

(Слева) //а рисунке показаны
извилистые варикозно расши-
ренные вены лозовидного спле-
тения ЯВ в семенном канатике
и вдоль тцдневерхнето кр. |я яич-
ка /В (Справа) УЗИ семенного
канатика в косой плоское ти, В ре
жим: в положении пациента ле-
жа на спине и при нормальном
его дыхании определяется основ-
ная расширенная извитая вена ВВ
в ло.-овидном сплетении, кали-
бром 7,5 мм

(Слева) Цветовая допплеро-
графия в продол: ной плоскости:
в положении пациента лежа на
спине и при нормальном его ды-
хании визуализируются множе-
ство извилистых расширенных
вен В в лозовидном сплетении
семенного канатика, вдоль задне-
верхнего края яичка. (Справа)
Цветовая допплерография в про-
дольной плоскости: у того же па-
циента визуализируется кровоток
•В в вышеупомянутых расширен-
ных венах во время проведения
пробы Вальсальвы, что указыва-
ет на умеренное варикоцеле. Кро-
воток варикоцеле медленный
и может быть выявлен только при
определенных допплеровских на-
стройках для низкоскоростных по-
токов.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Определение

•	Расширение вен лозовидного сплетения более 2-3 мм и его из-
вилистость вследствие полнокровия и ретроград! ого крозотска
во внутренней сем энной вене

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

общая характеристика

•	Лучший диагностический критерии

о Расширенные извилистые вены, примыкающие к верхнему
полюсу яичка

о Феномен «вспышки» при проведении цветовой допплерогоа-
фии с пробои Вальсальвы

•	Локализация

О Слева (78%), справа (6%). билатесальчо (16%)

о Может простираться вдоль семенного канатика к нижней ча
сти мошонки или в редких случаях может локализоваться ин-
тратесгикулярно

•	Размер

о Варикозно расширенные вены имеют диаметр более 2-3 мм

и увеличиваются в размера при проведении пробы Вальсальвы

УЗИ

•	В-режим УЗИ

о УЗИ должно проводиться в положении лежа на спине и в по
ложении стоя

- Гипоэхогенные тубулярные структуры кверху и кнаружи от
яичка

О С наличием или без низкоинтенсивного внутреннего эхосиг-
нала вследствие медленного кровотока и формированием
«монетного столбика» эритроцитов

о Сканируется забрюшинное пространство для выявления объ-
емных образований

•	Цветовое допплеровское картиоование

О С применением цветового допплеровского картирования вы-
являемость приближается к 100%

О Медленный кровоток может визуализироваться только зри
проведении пробы Вальсальвы

Другие методы диагностики

•	Поданным флебографии визуализируются расширенные вено-
зные каналы

•	На КТ с контрастированием или М^Т могут визуализироваться
контрастированные тубулярные структуры

Рекомендации по визуализации

•	Лучший метод визуализации

о УЗИ с цветовым допплеровским картированием

•	Советы по протоколу исследования

о Цветовая допплерография в покое и при проведении пробы
Вальсальвы

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Тубулярная эктазия сети яичка

•	Вариант нормы: расширение семявыносящих канальцев на уров-
не средостения яичка и/или яичек

•	Отсутствие кровотока по данным цветовой допплерографии

Перекрут яичка

•	Отсутствие или замедление кровоснабжения яичка по данным
цветовой допплерографии

•	Увеличенное гипоэхогенное яичко

Эпидидимит

•	Увеличенный придаток яичка с усиленным кровотоком по дан-
ным цветовой допплерографии

•	При проведении пробы Вальсальвы кровоток не меняется

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Э~иология

о Первичное: несостоятельность венозного клапана у места сли-
яния левой почечной вены (ЛПБ) и нижней полой вены (НПВ)
- Левая яичковая вена длиннее правой, впадает в ЛПВ под
прямым углем иногда огибае- ЛПЕ сверху

с Вторичное: обструкция ЛПВ опухолью почки или надпочеч-
ника, лимфатическими узлами, редко - в случае сдавливания
ЛПВ верхней брыжеечной артерией (ВБА)

•	Патофизиология: при наполнении вен кровью возникает три
обособленных механизма потенциального повреждения яичка
О Повышение температуры' теплая кровь нагревает яички
О Окислительный стресс: активные формы киспссода (АФК)
О Гемодинамика повышается венозное давление, уменьшается
приток артериальной крови

Стадирование. степени! дифференцировки
и классификация

•	Классификация варикоцеле

О Мелкое зарикоиеле пальпируется только при проведении
пробе Вальсальвы

С Умеренное варикоцеле: пальпируется в вертикальном поло-
жении пациента

о Крупное варикоцеле, видимое сквозь кожу мошонки, пальпи-
руетоя в вертикальном положении пациента

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее частые признаки/симптомы

о Является наиболее частой причиной мужского бесплодия

С Смутные ощущения дискомфорта или давления в мошонке,
главным образом в вертикальном положении

Демография

•	Возраст

С Первичное идиопатическое, у пациентов старше 1Ь лет

с Вторичное у пациентов до 40 лет или у пожилых пациентов

•	Эпидемиология

о 10-15% мужчин в США имеют варикоцеле

С Субклинический вариант варикоцеле наблюдается у 40-75%
мужчин с бесплодием

Течение и прогноз

•	Наилучший прогноз в случае лечения

Лечение

•	Эндоваскулярная эмболизация, хирургическое лечение или
скпероторапия в случае если имеется симптоматика

•	Согласно последним исследованиям, лечение необходимо даже
при субкгинических вариантах варикоцеле

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Наличие окклюзии левой почечной вены опухолью у пожилых
мужчин, поступивших с недавно возникшим варикоцеле

Советы по интерпретации изображений

•	Проба Вальсаг ьвь нужна для диагностики мелких варикоцеле

•	Диагноз ва рикоцеле устанавливается, если диаметр сосудов > 2 мм
в положении пациента лежа на спине и спокойном дыхании

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	СаСТо'О II еТ а1 Кеаэзеззпд ТЬе гэ!е о( 5иЬс;.п1са1 чаг!сосе1е !п 1лГег1|1е теп илТЬ
транеС зетел циаНТу а ргозреебче Яьоу. 1Моду. 85(4):826-30, 2015

2.	Ют У5 еТ а1: ЕГГсасу о( зсгоТа! Рорр1ег ибгазопэдгарГу илТЬ ТЬе Уа1зака та-
пеиуег, ЯатЛпс розгТюп, апй гезТтд-Уа1зака ггТю Гог чаг,сосе1е сЛадпоз13. Ко-
геаг, и-о156(2) 144-9, 2015

3.	Кагат! М еТ а ЗеТегтпаТюп о! оеЯ розеол алс1 зКе Гог со1ог Оорр1ег и1-
ТазэподгарЫс еха1ьатюп о! Тле ТеЯ.си1аг йет То 8еГле ТЬе сПл1са1 дгас)ез о?
уапсосе1еи1Тга5О’'одгарб1са11у. А<А Вютес Кез. 3.17, 2014

Диагностика: органы мошонки
ЧАСТЬ II
РАЗДЕЛ 11

Введение и обзор

УЗИ органов малого таза у женщин	724

Заболевания шейки матки и миометрия

Наботова киста	726

Рак шейки матки	730

Аденомиоз	736

Лейомиома	740

Аномалии развития матки	746

Заболевания эндометрия

Гематометрокольпос	752

Полип эндометрия	756

Рак эндометрия	762

Эндометрит	766

Внутриматочные системы	770

Заболевания, связанные с беременностью

Трубная внематочная беременность	774

Редкие фоомы эктопической беременности	780

Прерывание беременности в первом триместре	786

Остаточные продукты зачатия	792

Гестационная трофобластическая болезнь	796

Кисты и опухоли яичников

Функциональная киста яичника	800

Геморрагическая киста яичника	804

Синдоом гиперстимуляции яичников	808

Серозная цистаденома яичника/цистаденэкарцинома	812

Муцинозная цистаденома/оак яичника	816

Тератома яичника	820

Синдром поликистозных яичников	824

Эндометриома	826
Неовариальные кистозные образования

[идросальпинкс	830

Тубоовариальный абсцесс	834

Параовариальная киста	838

Внутрибрюшная кипа	840

Кисты влагалища и вульвы

Киста бартолиновой железы	844

Киста гартнерова хода	846

Другие новообразования яичников

Опухоли стромы полового тяжа	850

Перекрут яичника/придатков матки	856

Метастазы в яичниках, включая опухоль Крукенберга	860
Диагностика: органы малого таза у женщин

Ультразвуковая анатомия

Матка

Положение матки зависит от наполненности мочевого пузыря, ко-
личества родов в анамнезе, наличия миомы и взаиморасположения
кишечника. Чаще матка расположена по средней линии, дно ее об-
ращено к передней брюшной стенке, а наружной маточный зев обра
щен в сторону прямой кишки (антеверсия и аьгефлексия). Противо-
положная конфигурация (рет реверсия и ретрофлексия) также часто
встречается, и иногда матка сдвигается во время ультразвукового ис-
следования. Оба варианта расположения матки хорошо визуализи-
руются посредством эндовагинального УЗИ, т. к. датчик мсжет быть
помещен в передний или задний свод влагалища, близко к серозной
оболочке матки, что позволяет провести высокочастотное исследова-
ние с высоким разрешением изображения Матка также может нахо-
диться в нейтральном положении, визуализация при котором часто
затруднена из-за того, что дно матки располагается выше и удалено
отдатчика. В этом положении дно матки находится довольно высоко
над сводом влагалища, что дел нет затруднительным проникновение
в него высокочастотного эндовагинального датчика. В такой ситуации
пациентка или сснографисг могут надавить на переднюю брюшную
стенку, чтобы попытаться придать матке необходимое положение.

Яичники

Расположение яичников также варьирует и мсжет зависеть от напол-
ненности мочево'о пузыря, количества родов в анамнезе, положения
матки и наличия патологии. Яичники обычно располагаются вдоль
стенки малого таза рядом с наружными подвздошными сосудами.
Между яичником и маткой находятся широкая связка матки фалло-
пиева труба и ее брыжейка (мезосальпинкс) В норме эти структуры
часто не видны как отдельные образования и обычно представляют
собой гетерогенный гиперэхогеь ный участок с кровоснабжеь ием раз-
личными по размеру сосудами, идущими в поперечном коси яичника
напоавлннии Яичники часто обнаруживаются с помощью сканиро-
вания в поперечной плоскости и располагаются кнаружи о* широ-
кой связки магки. Во время беременности яичники смещаются вы
ше. покидая полость малого таза. У некоторых женщин они так и не
возвращаются в яичниковую ямку. Иногда яичники не визуализиру-
ются посредством трансвагинагьного УЗИ, но хорошо визуализиру-
ются с помощью трансабдоминального сканиэования за сче~ своего
высокого положен ия в полости малого таза. У женщин в постменопау-
зе идентифицирсвать яичники может быть сложно из-за сочетания их
атрофии, высокого расположения и/или наличия газа в кишечнике
В целом, когда яичники не идентифицируются, можно избежать до-
полнительной поперечной визуализации, поскольку с уверенностью
можно заключить, что в таком случае значимь е объемные с бразовг
ния отсутствуют, поскольку рак яичников не проявляется как мелкое
объемное образе вание.

Протокол УЗИ

УЗИ органов малого таза начинается с транс?6доминальнсго иссле
дования, при котором обычно используется низкочастотный криволи
нейный датчик. Перед проведе зием исследования пациентку просят
предварительно наполнить мочевой пузырь в результате чего моче
вой пузырь смещает тонкую кишку и создает ультразвуковое окно, че-
рез которое матка и придаточный агпаратбуду лучше видны. Следует
отметить, что перергстянутый мочевой пузырь может сильно оттеснять
матку и яичники кзади и препятствовать их оценке. Затем для подго-
товки к эндовагинальному ультрззвуковому исследованию пациентку
просят опорожнить мочевой пузырь Эндовагинальное ультразвуко-
вое исследование должно выполняться при любых соответствующих
показаниях, хотя иногда анатомические структуры в достаточной ме-
ре визуализируются при трансабдоминальном исследовании, и эн-
довагинальное УЗИ можно не проводить. В целом нет абсолютных
противопогазанийдляэндовагинальногоисс'едования, но, как пра-
вило, данная методика не применяется у женщин с сохраненной дев-
ств енной плевой

Изображения всегда получают е сагиттальной (продолоной) и попе-
речной плоскостях Важно помнить, что в зависимости от угла наклона
эндовагинального датчика и положения матки, изображение в । юпе-
речнои плоскости может быть в коронарном или косом коронарном

срезе относительно пациентки, а не в истинном аксиальном срезе.
Матку следует измерить, а затем оценить наличие очагов в миоме-
трии, таких как фибромы (лейомиомы). Эндометрий следует изме-
рять в продопг-ной плоскости, перпендикулярно к плоскости самого
эндометрия, чтобы не допустить ложного увеличения его истинной
толщины. Если в полости матки присутствует серозная жидкость или
коовь, их следует исключить из измерения Кроме того, необходимо
оценить эндометрий на наличие объемных ооразовазий, кист или
аномального кровоснабжения. Шейку матки следует визуализирс
вать в двух плоскостях. Визуализация влагалища не является обяза-
тельной частью УЗИ органов малого таза, нс может быть г роведена
трансабдоминэльно, эндовагинальное минимальным введением дат-
чика, либо через большие половые губы. Яичники следует сканиро-
вать в двух ор гогональчых плоскостях и измерить в трех направлени-
ях. В довершение следует визуализировать Дугласово пространство
для оценки наличия в нем свободной жидкости, кровоизлияния или
объемных образований.

Анатомические оснс зы визуализации

Эндометрий

В зависимости от фазы менструального цикла толщина эндометрия
претерпевает значительные изменения. Не посредственно после мен-
струации эндометрий визуализируется как тонкая эхогенная линия (1 -
2 мм), представляющая собой соединение двух слоев эндометрия.
В пролиферативную фазу под действием эстрогена эндометрии начи-
нает утолщаться. В позднюю пролифера тивную фазу, непосредствен
но перед овуляцией (14деньцикла) эндометрий имеет характерный
трехслойный или слоистый вид с чередующимися гипер- и гипоэ-
хогенными линиями. После овуляции, когда происходит выработ
ка прогестерона, эндометрий становится толстым и гиперэхогенным,
а четкость его слоев теряетсг Вовремя менструации в полости матки
могут наблюдаться отторгнутые части эндометрия, серозная жидкость
и недвижные омертвевшие-кани.

Яичники

Яичники также находятся в зависимости от менструального цикла,
и при УЗИ обычно могут ветре - аться их нормальные физиологические
изменения, которые не должны быть ошибочно приняты за патоло-
гию. В фолликулярную фазу (0—14 день цикла) происходит разви-
тие одного или нескольких доминирующих фолликулоз. На 14 день
цикла происходит овуляция Затем фолликул становится желтым те-
лом, которое либо поддерживает беременность на ранней стадии,
либо регрессирует. Развивающийся фолликул обычно представляет
собой простую кисту размером менее 3 см (хотя иногда она может
быть больше) и не должен быть ошибочно принят за патологическую
кисту или опухоль.

Показания для УЗИ органов малого таза

Клинические показания для УЗИ органов малого таза следующие:

•	Острая или хроническая тазовая боль

•	Объемные образования органов малого таза

• Аномальныекровотечения (дисменорея меноррз1ия. аменорея)
• Беременность (бесплодие, нормальная беременность, ослож-
ненная беременность, послеэодовь.и период)

•	Оценка внутриматочныхпротивозачаточныхсредств

•	Воспалительные заболевания органов малого таза

•	Затруднения в проведении клинического осмотра органов мало-
го таза

•	Врожденные аномалии развития матки

•	Эндокринные аномалии (поликистоз яичников)

•	Скрининг на выявление онкологических заболеваний у пациен
гов высокого риска
(Слева) 4-йдень цикла:эндова-
гинальное УЗИ матки в продоль-
ной плоскости, В-режим: в кон-
це менструации, когда эндоме-
трий является самым тонким,
определяется равномерно тон -
кий эндометрий толщиной 1 мм.
(Справа) ) 1-й день цикла Эн
довагчнальное УЗИ я продольной
плоскоси. типичная визуальная
картина слегка утолщенного эндо-
метрия е пролиферативной фазе.

Диагностика: органы малого таза у женщин

(Слева) 15-й день цикла, эчдо-
вагиналь ное УЗИ в продольной
плоскоси визуализируется трех-
СЛОЙНЫЙ эндометрий ° ПериОВу
ляторную фазу менструального
цикла. Следует отметить. что эта
фаза является лучшей для выяв-
ления полипов эндометрии по-
тому как на фоне гипоэхоге н чого
эндометрия они выделяются как
гиперэхогвнные очаги. (Справа)
28-й день цикла: эндовапыаль
ное УЭкт в продольной плоско -
сти: утолщенный и равномерно
гиперэхо1енный эндометрий, ха-
рактерный для секреторной <ра
зы непосредственно перед мен
сгруациеи.

(Слева) Транса(щоминаг'ьное
УЗИ в продольной плоскости, ил
люстрация важности транс абдо-
минальной визуализации перед
эндовагинальным сканировани-
ем. Эю крупное кистозное обра-
зование правого яичника Ш (по-
граничная опухоль яичника/ над
мочевым пузырем 3 было визу-
ализировано только трансабдо-
минально и не обнаружено при
эндовагинальной визуализации.
(Справа) Эндовагинальное УЗИ
в поперечной / 1ло<.кости: визуа -
лизируемся анэхогенная поогтая
киста яичника размером 2, 5 см,
пределав -яющая собой развива-
ющийся доминантный фолликул
непосредственно перед овуляци-
ей. фолликул не следует путать
с патолс гической кистой
Диагностика: органы малого таза у женщин

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Наиболее часто встречающийся патологический процесс в шей-
ке матки

•	Кистозное расширение эндоцервикальной железы, заполненное
муцином

•	Туннельные кластеры: тип наботовых кист, характеризующийся
сложной поликистозной дилатацией эндоцервикальных жегез

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Лучший диагностический критерий: отграниченная 'юверхност-
ная солитарная киста в стенке шейки матки

о Часто кисты множественные

О Средний размер: 10-15 мм

•	Важно определить взаимоотношение между наботовой кистой
и эндоцервикальным каналом

•	Часто внутри кисты имеется взвесь

•	Если киста имеет визуальные признаки потенциально солидно-
го образования, необходимо проведение цветовой допплеро-
графии

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Злскаиественная аденома шейки матки (аденокарцинома с ми-
нимальными отклонениями шейки матки)

•	Эндоцервикальная гиперплазия

•	Воспаление шейки матки (цервицит)

•	Кистозный полип эндометрия

•	Рак шейки матки

•	Шеечная беременность

•	Аборт в ходу

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Наботовы кисть, редко симптоматические

•	Чаще возникают у рожавших женщин

•	Лечение редко является необходимым

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Требусся дальнейшая сценка с помощью МР1, если имеется

О Солидный компонент

о Обильные выделения из влагалища

о Глубокое проникновение в цервикальную строму

(Слева) Трансвагинальное УЗИ
в поперечной плоскости на уров
не шейки ма:ки: определяется
простая наоотова киста В, име
ющая четкие контуры, с задним
акустическим усилением В, рас-
положенная отдельно от за пол
ненного жидкое :ью зндоцерви-
кального каналаЕЗ. (Справа)
Тренева/инольное УЗИ в попе-
речной плоскости у латерально-
го края шейки матки визуализи-
рует ся про' тая наботова киста В
Визуализация в режиме реапь
ного времени помогла подтвер-
дить расположение кисты в цер
викальной строме; однако данное
изображение позволяет проде-
монстрировать вероятность по-
становки неправильно: о диагноза
и ошибочного принятия указан-
ной кисты за фолликул яичника.

(Слева) Трансвагинальное УЗИ
в поперечной плоскости- визуа
лизируется сложная наботова ки-
ста Ш с внутренним эхосигналом
и периферической взвесью В
что указывает на наличие сгущен -
ного слизистого секоета. Киста
расположена рядом с цервикаль-
ным каналомЕЗ. (Справа) Тран-
свагинальног УЗИ в продольной
плоскости: определяется крупная
сложная наботова киста В с го-
могенным внутренним эхоси: на-
лом, в дополнение к множеству
меньших по размеру наботовых
кист В Цервикальный канал не-
сколько смещен, но остается ви-
димым ЕЗ.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Синонимы

•	Ретенционная киста

•	Киста шейки матки

•	Наботово яйцо

•	Наботов фолликул

Определения

•	Кистозное расширение эндоцервикальной железы, заполненное
муцином

•	Туннельные кластеры: тип наботовых кист, характеризующийся
сложной поликистозной дилатацией эндоцервикальных желез

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Лучшим диагностический критерий

о Отграниченная поверхностная солитарная киста в стенке шей-
ки матки

•	Локализация

о Обычно поверхностная, вдоль эндоцервикального канала или
эктоцервикса

-	Поверхностные кисты видны при осмотре в зеркалах

О Передняя или задняя губа шейки матки

-	Не в цервикальном канале

о Глубокие кисты видны только с помощью методоз визуали
зации

•	Размер

о Обычно 10-15 мм в диаметре

о Редко более 4 см

О Часто множественные

•	Морфология

О Может деформировать зндоцервикальный канал

О Может имитировать поликистозное объемное образование

О Может увеличивать шейку матки, если является крупной или
множественной

УЗИ

•	В режим УЗИ

о Простое поверхностное кистозное образование шейки матки

-	Имеет незаметную тонкую стенку

-	Заднее акустическое усиление (усиливается датчиком)

-	Наиболее часто содержит анэхогенную жидкость

-	Может содержать белковую взвесь

□	Диффузная эхогенность

-	Редко имеет перегородки

□	Скорее имеются множественные кисты, нежели истин-
ные перегородки одной кисты

О Крупные наботовы кисты

-	Могут занимать наибольшую часть шейки матки

-	Смещаютзндоцервикальный канал

□	Редко являются причиной стеноза цервикального канала

-	Могут имитировать раскрытие маточного зева

□	Это сбивает столку в случае беременности

о Множественные кисты

-	Могут скрывать зндоцервикальный канал

-	Могут имитировать кистозное образование шейки матки
или придаточного аппарата

□	Множественные латеральные кисты

□	Необходимо отдельно идентифицировать яичник

•	Цветовая допплерография

о Отсутствие внутреннего или периферического кровотока

МРТ

•	Т1 -ВИ: варьирует, часто слегка повышенная интенсивность сигнала

•	Т2-ВИ: высокая интенсивность сигнала вследствие наличия сли-
зистого секрета

•	Постконтрастные Т1 -ВИ: не контрастируются

КГ

•	Бескон’растная КТ обонно изоденсивная или гиподенсивная по
отношению к шейке матги

•	КТсконтрастированием: неконтрастируемоегиподенсивноеоб-
разование шеики матки

Рекомендации по визуализации

•	Лучший метод визуализации

о Трансвагиналь ное УЗИ

о В сложных случаях применяется МРТ

-	Для дифференциальной диагностики с новообразования-
ми необходимо внутривенное контрастирование

-	Необходимо идентифицировать яичники

• Советы пс грстоколу исследования

о Определите взаимоотношение между наботовой кистой и эн-
дэцервикальным каналом

-	Если внутри канала имеется жидкость, рассмотрите альтер'
нативные диагнозы

о Внутри кисты часто содержится взвесь

-	Не ассоциирова на со злокачео венным новообразованием

с Если киста имев1 визуальные признаки потенциально солид-
ною образования, используйте цветовую допплерографию

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Аденокарцинома с минимальными отклонениями
шейки матки)

•	Вь.сскодифференцировачная муцинозная карцинома, поражаю-
щая глубокие эндоиервикальные железы

•	Многокамерное кистозное образование в шейке матки

•	Глубоко проникав1 в цервикальную строму, что является отличи-
тельным признаком от поверхностно располагающихся набото-
вых кист

•	Тигичным клиническим проявлением являются обильные водя-
нистые выделения из влагалища

•	Ассоциирована с синдромом Пейтца-Егерса

Эндоцервикальная гиперплазия

•	Утолщение слизистой оболочки цервикального канала с кистоз-
ными изменениями или без них

•	Ассоциирована с пероральным приемом препаратов прогестеоо-
иа, бесе ценностью и послеродовым периодом

•	Визуализационнгя картина может совпадать со злокачественной
аденомой шейки матки

Воспаление шейки матки (цервнцит)

•	Клинические проявления: стойкие, желтоватые или мутные же-
леобразные выделения

•	Ассоциировано с тянущими болями или чувством дискомфорта
внизу ж:ивохэ

•	Мсжет проявляться как ретенционная киста шейки матки

Кистозный полип эндометрия

•	Может содержать кисты и произрастать из шейки матки либо
пролабировать в шейку матки

•	Внутриг,злостное объемное образование; вне цервикальной
стромы

•	При проведении допплерографии в ножке полипа визуализиру
ется кровоток

Рак шейки матки

•	Крупная массивная шейка матки; трудно идентифицировать цер-
викальный канал

о Ширина шейки матки более 4 см

•	Солидные объемные образования встречаются значительно ча-
ще, чем кистозные

•	Енугриматочюе скопление жидкости при стенозе цервикально-
го канала

•	Муцин-продуцирующая опухоль может имитировать наботову
кисту

Диагностика, органы малого газа у женщин
Диагностика: органы малого таза у женщин

о Обе имеют высокую интенсивность сигнала на МРТ с получе-
нием Т2-ВИ

о Опухоль имеет неравномерное усиление сигнала

Шеечная беременность

•	Имплантация оплодотворенной яйцеклетки в цервикальную
строму

•	Толстостенное кистозное образование

О Эхогенный ооодок

О При проведении допплерографии визуализируется трофоб-
ластический кровоток

•	Часто визуализируются вну|ренние мешотчатые структуры

О Желточнь|й мешок

О Эмбрион с наличием сердечной деятельности или без нее

Аборт в ходу

•	Обособленное плодное яйцо в цервикальном канале

О Каплевидной формы

•	Иногда визуализируются внутренние мешотчатые стоуктуры

о Жел точный мешок

о Эмбрион

-	Сердечная деятельность почти всегда отсутствует

-	Если эмбрион жизнеспособен, необходимо исключить
шеечную беременность

•	Отсутствие трофобластического кровотока вокруг мешка

О Если визуализируется кровоток, необходимо исключить шееч-
ную беременность

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

о В процессе лечения хэонического цервицита

-	Эндоцервикальные железы покрываются плоским эпите-
лием

-	Клетки цилиндрического эпителия продолжают секретиро-
вать муцин

-	Задержка выведения муцина способствует формиоованию
кисты

о Туннельные кластеры

-	Наиболее часто в результате стимулирующих действий во
время беременности

-	Тип А: мелкие, нерасширенные тубулярные стру кауры

-	Тип В: обструкция туннелей типа А приводит к их кистозно-
му расширению

о Прогестагенная терапия

-	Вследствие нарушения циклического движения цервикаль-
ной слизи

Макроскопические и хирургические особенности

•	Желтоватые или белые кисты на поверхности шейки матки

•	Округлые кисты с прозрачной жидкостью

Микроскопия

•	Выстилается цилиндрическим эпителием

•	Содержит муцин

•	Туннельные кластеры

о Тип А: тубулярные структуры мелко'о калибра, выстланные
высоким цилиндрическим эпителием

о Тип В: кистозно-расширенные тубулярные структуры, выстлан-
ные кубовидными или уплощенным 1 клетками

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее частые признаки/симптомы

о Редко имеются симптомы

о Выявляются случайно

-	Поверхностные кисты, выявляемые гинекологом во время
осмотра в зеркалах

-	глубокие кисты обнаруживаются случайно при трансваги-
нальном /ЗИ

О Крупные кисты могут папьпиооваться

• Другие гризнаки/симптомы

с Увеличенная шейка матки

-	Дискомфорт для пациентки

-	Стеноз цервикального канала

с В эедких случаях кисты инфицированные

Демография

•	Возоаст

с Женщины репродуктивного возраста

о Наиболее часто возникают у женщин, имеющих детей

с Туннельные кластеры зачастую встречаются V женщин старше
30 лет, имевших несколько беременностей

•	Эпидемиология

о Наиболее частый патологический процесс в шейке матки

Течение и прогноз

•	Растут медленно, спонтанно не разрешаются

Лечение

•	Редко является необходимым

•	В случае наботовых кист, имеющих симптоматику

о Электрокаутеризсция

О Криотерапия

О Дренирование

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Набоковы кисты встречаются часто

•	Требуется дальнейшая оценка посредстве м МРТ, если имеется

О Солидный компонент

о Обильные выделения из влагалища

С Глубокое поонигновение в цервикальную строму

Советы по интерпретации изображений

•	Хорошо отграниченная, мелкая, простая однокамерная киста
в шейке матки

•	Поверхностное расположение вдоль цервк кального канала

•	Крупные кисты могут имитировать эндоцервикальные выделения
С Следует идентифицировать цервикальный канал независи-

мо от кисты

•	У беременных пациенток могу, иметься другие значимые пато-
логии шейки матки

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	В|п Рагк $ р( а1: Мц1й1оси1аг суйк 1еяоп5 из (Ь₽ иТепле сепих: Ьгоай зрес
<глп оНтадтд ГеаШгез гпЗ раТЬо1одк с<хге1а1юп. АЛ? Ат) Коеп1дег,о1.
195(2)517 23,2010

2.	Очами М е1 а1: СузЛс 1езюпз о1 Фе 1ета1е гергоЗисФе зуз(ет: а геу!еуу. ЗВК-
В’Й.93(2)56-61,2010

3	Келап, М еТ а1:1тад;пдо(сегука1 раФо!оду Тор Мадп кезоп 1тад|пд.
21(4) 261 71,2010

4.	5озпохзк| V е1 а!: Сотр1ех ЦаЬотЬип сузЬ. а сНадлозйс йНстта. АгсЬ бупесо!
ОЬз1е1 279(5)759-61,2009

5.	Одиг Н е1 а1: МВ1 с( епдосеплса! д1апс!и1аг3|зогс1ег5: Фгеесазез о(а Веер
паЬоФ'ап суз* апВ Фгее сазез оГ а т1П1та1-Веу|а1юп аВепосагапота. Мадп
Везоп 1тадтд. 22(9): 1333-7, 2004

6.	К Н е! а|: МагКеВ1у ЫдЬ з,дпа' 1Пфпз|В' (езюпз1п Фе иТеппе сетах оп Т2-
ле|д(т еВ 1тадтд: ЛКегегТ'айс1 ЬеГлееп тиап-ргоВиапд сагапотаз апВ
паЬоФ'ап суз1з. ВаВ1а( МеВ. 17(2):137-43 1999

7.	аапиз С е( а1: ИаЬо:Ыап о/з(5 з( ти1аВпд ап аВпеха, тазз. СНп 1тад1 пд.
13<2):157-8, ,98?

8.	:оде15Н е! а1: бопоагарку о( ЦаЬоФ1ап суз1з. АЛ? Ат 1 Коеп(депо1.
138(5):927-30, 1982
(Слева) УЗИ ретровертирован-
ной матки в продольной плоско-
сти: определяются множествен-
ные простые наботовы кист ы Я
Множественные кисты могут за -
труднять визуализацию церви-
кального канала ЕЯ, как в данном
случае (Справа) Трансвагиналь-
ное УЗИ в поперечной плоскости:
визуализируются две сложные ки-
сты Ш по периферии шейки мат-
ки ЕЗ. Изначально их можно бы-
ло принять за фолликулы яични-
ков, однако яичники были одно-
значно идентифицированы при
дальнейшем сканировании.

Диагностика: органы малого таза у женщин

(Слева) Трансвагинальное УЗИ
в поперечной плоскости: опреде-
ляется единичная крупная набо-
това киста Я с множественны-
ми центрально расположенны
ми мелкими кистами Я, которые
имитируют многокамерное ки -
стозное образование и скрывают
цервикальный канал. (Справа)
МРТ, Т2-ВИ с использованием им-
пульсной последовательности бы-
строго спинового эхо, сагитталь-
ный срез: множественные мелкие
Т2-светлые наботовы кисты К
в эктоцервиксе Я Они были вы
явлены случайно.

(Слева) Трансвагинальное УЗИ
шейки матки в поперечной пло-
скости: у беременной пациентки
визуализируется киста овальной
формы Я. вероятно имитирую-
щая шеечную беременность. Тон-
кая стенка, отсутствие внутренних
компонентов и отсутствие кро-
вотока позволяют верифициро-
вать наличие наботовой кисты.

(Справа) УЗИ в продольной пло-
скости: у этой же пациентки визу-
ализируется наботова киста Я
а также внутриутробное плод-
ное яйцо В&. Обратите внимание
на деформацию и акустическую
тень, связанную с наличием руб-
ца после кесарева сечения ЕЗ.
Диагностика: органы малого таза у женщин

|Ц КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ И

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Мягкотканное объемное образование: гипоэхогенное или изоэ-
хогенное образование с наличием некроза или без него

•	Гидро- или гематометра вследствие обструкции цервикального
канала

•	МРТ является лучшим методом для определения стадии первич-
ной опухоли и планирования проведения лучевой терапии
о Опухать: объемное образование средней или высокой интен-
сивности сигнала, замещающая темную цервикалоную строму
на Т2- взвешенных изображениях

о Наилучшая точность для определения стадии согласно клас-
сификации Е16О с учетом размера опухоли, распэостранен
ности на параметрий, оценки лимфатических узлов

•	В опытных руках УЗИ может гоевосходить МРТ для определения
стадии первичной опухоли, кроме того этот метод более широко
доступен, чем МРТ

•	ПЭТ-КТ является лучшим методом для определения аадии рака
с учетом распространенности процесса: поражение лимфатиче-
ских узлов, метастазы в печени, костях и легких

•	В пересмотренной классификации Р16О используются данные КТ
или МРТ; цистоскопия и сигме идоскопия не являются обязатель-
ными

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Цервикальная фиброма

•	Цервикальный полиг

•	Рак эндометрия

•	Первичная лимфома шейки матки

•	Злокачественная аденома шейки матки/аденокарцинома с ми-
нимальными отклонениями шейки ма’ки

•	Нейроэндокринный/мелкоклеточный рак

ПАТОЛОГИЯ

•	Около 80-90% случаев приходится на плоскоклеточный рак

•	Возникает из зоны перехода плоского эпителия в цилиндриче-
ский эпителии

•	Предшествующее поражение

о Дисплазия шейки матки (цервикальная интраэпителиальная
неоплазия, С1М) 1-111 стадии

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Аномальные крсвсгочения, боли или выделения

•	Выявляется путем цитологического скрининга мазка-отпечатка по
Пгпаниколау

О С тестированием на выявление ВПЧ высокого онкогенного ри-
ска, или без неге

(Слева' Трансвагинальное УЗИ
в сагиттально и плоскости, визуа-
лизируется массивное мягкоткан-
ное образова ние в шейке матки
подтвержден плоскоклеточ-
ный рак. Тег о матки ЕЯ было без
особенностей (Справа) Транс-
вагинальнаг знергетическаядоп-
плерограф ия в парасагиттальной
плоскости: обильный кровоток
в переднем сегменте рака шей-
ки матки Я>

(Слева) МР?, Т2-ВИ в режиме
«турбо спин эхо» (Т5Е), косой ак-
< иальный грез у той же пациент -
ки определятся крупная (7 гм)
опухоль со средней интенсив
ностью сигнала №, Низкоинтен-
сивная цервикальная строма В
истончена, но сохранена. При хи-
рургически  вмешательстве пара-
метральний инвазии выявлено не
было. (Справа) МРТ, Т2-ВИ в ре-
жиме «турб~ спин-эхо» (Т5Е), ко-
ронарный ср ез параллельно эн -
дометрию: у этой же пациентки
подтверждав’ ся отсутствие рас-
пространение. на параметрий

несмотря на большой размер
опухали.
ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Лучший диагностический критерии

о Объемное образование, вовлекающее цервикальную стромг

УЗИ

•	В-режим

о Мягкотканное объемное образование, гипоэхогенное или
изоэхогенное, с наличием некроза или без него, реже гиперэ-
хогенное

о Объемное образование, распространяющееся на верхние от-
делы влагалища

о Распространение на заднюю стенку мочевого пузыря

о Распространение на переднюю сгенку прямой кишки

о увеличенные лимфатические узлы

о Гидро- или гематометра вследствие обструкции цервикально-
го канала

о Наличие гидронефроза указывает на 111В стадию заболевания

•	30

О Может использоваться для оценки объема опухоли до/после
терапии

•	Цветовая/энергетическая допплерография

О Обильный внутренний кровоток

о По наличию кровотока можно прогнозировать ответ на терапию

о Используется для выявления изоэхогенных опухолей

•	УЗ-сопровождение при проведении лечения

о Установка устройств для проведения интерстициальнои луче-
вой терапии

О Контроль при дилатации стеноза шейки мэтки/влагалища по-
сле проведенной лучевой терапии

КТ

•	КТ с контрастированием

О Для определения стадии при оценке всего тепа: поражения
лимфатических узлов, метастазы печени, костях и лет ких

О Меньшая чувствительность при определении стадии первич-
ной опухоли

- Мягкотканное объемное образование с наличием некроза
или без него

МРТ

•	Т2-ВИ

о Опухоль: объемное образование средней или высокой интен
сивност и сигнала, заме! цаощая темную цервикальную стоому
- Поиск разрыва темного «кольца» цервикальной стоомы на
изображении в истинной аксиальной плоскости шейки матки

•	ДВИ

о Опухоль и лимфаденопатия: высокая интенсивность сигнала
при получении ДВИ с низким ИКД

•	ПостконграстныеТ1 ВИ

о Вариабельно; меньшие по размеру опухоли конрастируотся
сильнее, чем более крупные опухоли

•	Метод выбора для выявления распространения заболевания за
пределы шеики матки

•	[очность определение размера опухоли: 93%

•	Распространение на параметрий: точность. 88-97%, специфич-
ность: 93%, прогностическая ценность отрицательного результа-
та (ПЦОР): 94-100%

•	Высокая прогностическая ценность отрицательного результата
для определения распространения на мочезой пузырь и прямую
кишку: 100%

•	Является неотъемлемой частью при рассмотсении вопроса

о проведении трахелэктомии

•	Идеально для планирования проведения лучевой терапии

Радионуклидная диагностика

•	ПЭТ-КТ

о Метод выбора для определения стадии при сканировании
всего тела, особенно лимфатических узлов

О Может уменьшить количество необходимых хирургических
вмешательств/ изменить терапевтический подход

о Для повгорчого определения стадии после проведенной тера-
пии и последующего наблюдения

Рекомендации по визуализации

•	Лучший г-етод визуализации

О МП является лучшим методом для определения стадии пер-
вичной опухоли и планирования проведения лучевой тера
пии

с Лучшая точность для определения стадии согласно классифи-
кации ГКЗС с учетом размера опухоли, распространенности на
гтараме’рий. оценки лимфатических узлов

О ПЭТ-КТ является лучшим ме-одом для определения стадии
рака с учетом распоостраненности процесса

с В опытных руках УЗИ может превосходить МРТ для определе-
ния стадии первичной опухоли, кроме того этот метод более
широко доступен, чем МРТ

•	Советы по протоколу исследования

о Оптимизируйте исследование посредством МРТ с помощью

-	Получения изображений, перпендикулярных шейке матки

-	Растяжения влагалища водорастворимым гелем

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Цервикальная фиброма

•	Имеет признаки, схожие с миометрием

•	Пролабирующая внутриполосгнал фиброма может к митирсвать
объемное образование шейки матки

•	Фиброма мсжет возникать из цервикальной сгромы, продуциру
ющей подсерозное или подслизистое образование

Цервикальный полип

•	Может возникать в цервикальном канале или пролабировать из
полости матки

•	Эхогенность такая же, как у эндометрия и слизистой оболочки
шейки матки

•	Может визVализировагься питающий сосуд и внутренние кисты

Рак эндометрия

♦	Поямое оаслоостранение на шейку матки

*	Эпицентр объемного образования будет находиться в матке

Первичная лимфома шейки матки

•	Солидное образование с относительно сохранным цервикгль
ным ка чалом

•	Агрессивное хирургическое вмешательство не требуется

•	Овечает ча химиотерапию/ лучевую терапию

Аденокарцинома с минимальными отклонениями
шейки матки

•	Редкая высокодиффеоенцирсванная аденокарцинома шейки
матки

•	Раннее распространение/ плохой про'ноз

•	Возникает из цилиндрического эпителия

•	Поликистозный очаг бочкообразной формы в глубине церви-
кальной стромы с наличием солидного компонента

о Может ошибочно приниматься за наботову кисту (киста имеет
более поверхностное расположение)

Нейроэндокринный/ мелкоклеточный рак

•	Более а -ресс ивная опухоль

•	Лимфаденопатия и метастазы более обширные

•	Бзаимосвязо с курением

Метастазы в шейке матки

•	Фатспиевы трубы, яичники, первичная перитонеальная карци-
нома

•	Следует дифференцировать по гистологическим признакам и на-
личию другой опухоли

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Предшествующее поражение

о Высоко- и низкодифференцированные интраэпителиальные
очаги

с Дисплазия шейки матки (цервикальная интраэпителиальная
неоплазия, С1М) 1-111 стадии

Диагностика: органы малого ^аза у женщин
Диагностика: органы малого таза у женщин

Стадирование, степени дифференцировки
и классификация

•	Традиционная классификация Е1СО: клинический осмо’р. осмогр
под анестезией с цистоскопией или без нее. сигмоидоскопия

•	В пересмотренной классификации Я6О используются данные КГ
или МРТ; цистоскопия и сигмоидоскопия не обязательны
о Стадия I: опухоль ограничена шейкой матки

-	1А опухоль прооастдет шейку матки, но диагноз ставится
только при гистологическом исследовании

-	1В: опухоль видна при клиническом осмотре, 1В1: опухоль
<4 см, IВ2' опухоль >4 см

о Стадия II: опухоль распространяется за пределы матки, но не
переходит на стенки малого таза или нижнюю -ре’ь влагалища
- НА: без вовлечения параметрия

□	НА1: опухоль <4 см, НА2: опухоль >4 см

-	НВ: с вовлечением параметрия

о Стадия III

-	IIIА" опухоль распространяется на нижнюю треть влагалища

-	1НВ: опухоль распространяется на стенки малого таза
(в пределах 3 мм внутренней запирательной мышцы,
мышцы, поднимающей задний проход, или грушевидной
мышцы, либо подвздошных сосудов) или наличие гидро-
нефроза /нефункционирующеи почки

О Стадия IV: вовлечение мочевого пузыря/ прямой кишки или
отдаленные метастазы (в легких, печени, костях)

•	Наличие тазовой или парааооталытой лимфаденопатии изменя-
ет прогноз, но не стадию по классификации Е1СО

Макроскопические и хирургические особенности

•	Возникает в зоне перехода плоского апителия в цилиндрический
эпителий

О Эндоцервикальный у пожилых женщин с надвлагалищным
и латеральным опухолевым ростом

О Эктоцервикальный у молодых пациенток с экзофитным опу-
холевым ростом книзу во влагалище

Микроскопия

•	Приблизительно в 80-90% случаев опухоль представлена пло-
скоклеточным раком

•	Приблизительное 10-20% случаев-аденокарциномой
(-1-3% злокачественная аденома шейки матки)

Прогностические факторы

•	Размер опухоли

•	Распространение на параметрий и стенки малого таза

•	Инвазия в мочевой пузырь или прямую кишку

•	Метастазы в лимфатических узлах

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее частые признаки/симптомы

о Аномальные кровотечения, боли или патологические выде-
ления

•	Другие признаки/симптомы

о Часто бессимптомное течение

о Выявляется путем цитологического скрининга мазка-стте'-атка
по Папаниколау

о С учетом первичного скрининга на выявление вируса папил-
ломы человека (ВПЧ) высокого онкогенного риска

Демография

•	Эпидемиология

о Занимает третье место в структуре заболеваемости гит- еко-
логическими злокачественными новообразованиями в США
и является наиболее распространенной во всем мире гинеко-
логической онкопатологией, выявляемой на поздних стадиях

о Проведение скрининга и профилактики значительно снизило
смертность и заболеваемость в развитых странах

о Средний возраст постановки диагноза - 50 ле’

о факторы риска

-	Наиболее важным фактором риска является инфициро-
ваннэсгь ВПЧ

-	Раннее начало половой активности, большое количество
половых партнеэов

-	Курение, угнетенный иммунитет, ВИЧ-инфекция

Течение и прогноз

•	При отсутствии лечения 10-20% С1И III стадии поогрессируют
в инвазивный рак

•	Проведение только скрининга мазка-отпечатка по Папаниколау
либо его совместное проведение со скринингом на выявление
ВПЧ высокого онкогенного риска являются основой выявления
заболевания

•	Успешное лечение в случае выявления рака на ранней стадии

•	Пятилетняя выживаемость' ранняя стадия: 91 %; местное распро-
странение 57% и метастатическая болезнь: 16%

•	Пути распространения

о Лимфатические: параметральные/запирательные/внутрен-
ние и наружные подвздошные

о Прямое распространение: втагалище/мочевой пузырь/крест
цовс-маточные связки к прямой кишке

Лечение

•	Профилактика: вакцинопрофилактика онкогенных серотипов
ВПЧ (16 и 18 серотипы)

•	Петлевая электроэксцизия шейки матки ПЕЕР) или конизация
шейки матки

о Для дальнейшей оценки отклонения от нормы мазка-стпечат
ка по Папаниколау или отклонений при кольпоскопии

О Для удаления переходной зоны

•	Микроинвазивный рак стадии IА1 конизация шейки матки или
трахелэктомия (для сохранения фертильности) либо простая ги
стерэктомия

О МРТявляется неотъемлемой частью при рассмотрении вопро
са о проведении трахелэктомии

•	Ниже стадии НА радикальная гистерэктомия и двусторонняя та-
зовая лимфаденэктомия

о Варьирование химиотерапии и лучевой сера11Ии

•	Массивная опухоль более 4 см стадии 1В2 и НА2. химиолучевая
терапия

•	Стадия НВ или выше лучевая терапия с сопутствующей неоадъю-
вантной химитерапией или без нее

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Традиционная классификация Н60: для III стадии частота оши-
бок доходит до 65%

•	Обнаружение опухоли за пределами шеики матки является ключе-
вым моментом для визуализации поскольку это определяет выбор
либо хирургического, либо нехирургического метода лечения

Советы по интерпретации изображений

•	Не следует пу’эть транспонированные яичники с объемным об-
разованием брюшины или лимфаденопатией

о у пациенток с наличием в анамнезе рака шейки матки и луче-
вой терапии

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	бийа 5 ет ак 1таде-ди-с:ес! гасПоФегару апс! -ЬгасИуФегару Тог септа! сапсег.
ЕгопТОпсо! 5:64,2015

2.	КоЬ УУ) еГа1: Сеплса! Сапсег, Чегзюп 2.) ЫаТ1 СотргСапс №Т«. 13(4)395-
404,2015

3.	Ки5т1гек) е‘ а1 РЕТ/СТ апс! МК11п Фе 1тад1пд аззеззтепТ о)септа! сапсег.
АЬЬот 1тадтд, е₽иЬ, 2015

4.	ЕрзТе:п Е еТ а1: Еаг1у -гТаое септа! сапсег: Титог деЬпеаТюп Ьу тадпеИс гез-
опапсе гг.ао1% апЬ иИгазоипс! - а Еигореап тиШсепТег Тпа1. Супесо! Опсо1.
128(31:449-53, 2013

5.	Лютеет МС еТ аГ СНтса! ехат1паТюп хегзиз тадпеИс гезопапсе !тад!пд
1п Фе ргеТгеаФпепТ з1ад|рд о) сеп/1са1 сагапота: зузТетаЬс геиеи/ ап<1 те-
Та-апа1уз)з Еиг Кафо1. 23(7):2005-18, 2013

6	Егеетап 5) е1 а1 Фе гейзеЬ Е160 зТадФд зузТет Тог иТеппе таПдпапаез: !т-
рНсаТюпз Тог МК 1тад1пд. Вас1|одгарЬ|С5. 32(6): 1805-27, 2012

7.	Рагк 5В еТ а1: ЕоподгаоЫс ПпсИпдз оЕ иТеппе септа!1утр1юта тапйезйпд аз
тиИ1поЬи1гг 1езюпз. С1т 1тад1пд. 36(5):636-8, 2012
(Слева) Трансвагинальное УЗИ
в продольной плоскости: опреде-
ляет рак шейки матки крупно-
го размера В. Стадия первичной
опухоли не может быть опреде-
лена. Гематометра отсутствуетВ
(Справа; МРТ, Т2-ВИ в режиме
। турбо ^пин-эхо» (Т5Е), косой ко-
ронарный срез на уровне шей-
ки матки: визуализируется явное
распоостранение на параметрий
Ей справа, где опухолв наруша-
ет границу цервикальной стромы
с низкой ин тенсивностью сигна -
ла. Также были поражены наруж-
ные прдв здошные лимфатиче-
ские узлы И5

Диагностика: органы малого таза у женщин

I Слева) Трансабдоминальное
УЗИ мочевого пузыря н попереч-
ной плоскости: у пациентки с ге-
матурией и вагинальным кро
вотечением о/ тределяется доль
чатое объемное образование
в задней стенке мочево/ о пузы
ря и образование, содержа-
щее газ В кзади о, мочевого пу-
зыря. (Справа) Трансвагиналь-
ное УЗИ я I продольной плоскости:
у этой же пациентки объемное
образование мочевого пузыря В
примыкает к образованию шей-
ки матки В, которое поданным
биопсии былг идентифицирова-
но как плоскоклеточный рак.

(Слева) ТпансвагинальноеУЗИ
матки в продольной плоскости:
у той же пациентки определяется
гематометра В вторичная по от-
ношению к раку шейки матки В
(Справа) Бесконтрастная КТ, ак-
сиальный срез'у этой же паци-
ентки визуализируется объем-
ное образование шейки матки * '
с кифозным компонентом В, од-
нако трудно определить нали-
чие явной инвазии в мочевой пу-
зырь В
Диагностика: органы малого таза у женщин

(Слева) Трансабдоминальное
УЗИ в продольной плоскости:
у пациентки с профузным ваги-
нальным кровотечением визуали-
зируется увеличенная шейка мат-
ки ЯВ относительно тела матки
В? (Справа) Трансвагинальное
УЗИ в сагиттальной плоскости:
у этой же пациентки визуализи-
руется шейка матки К, увеличен-
ная и гиперэхогенная по отноше-
нию к миометрию № Эндоме-
трий Яч тонкий.

(Слева) Трансвагинальное УЗИ
в косой коронарной плоскости:
у этой же пациентки определяет-
ся, что объемное образование Я
полностью инфильтрирует шейку
матки. Присутствуют мелкие ки-
стозные очаги ЯВ. (Справа) МРТ,
Т2-ВИ в режиме «быстрое спин-
эхо» (Е5Е), коронарный срез па-
раллельно эндометрию: у паци-
ентки с ВИЧ и С1ПIII стадии визу-
ализируется неизмененная сли-
зистая оболочка шейки матки В-
с высокой интенсивностью сигна-
ла и интактная строма В с низ-
кой интенсивностью сигнала.

(Слева) МРТ, Т2-ВИ в режиме
«турбо спин-эхо» (Т5Е), косой ко-
ронарный срез перпендикуляр-
но шейке матки (вид «бублика»):
определяется объемное образо -
ванне со средней интенсивностью
Т2-сигнала ВВ, которое справа
распространяется на цервикаль-
ную строму К ина параметрий.

(Справа) ПЭТ-КТс 18Е-
фтордезоксиглюкозой (ФДГ), ак-
сиальный срез: у этой же паци-
ентки определяется повышенная
метаболическая активность пер-
вичной опухоли Ш (СПН 15,6)
кзади от мочевого пузыря ШВ
(Слева) Трансвагинальное УЗИ
в продольной плоскости: визу-
ализируется крупный рак шей-
ки матки В с обильным кровото-
ком. Кзади от него кровоток был
меньше В Эндометрий был не
изменен В! Справа) КТ с кон-
трастированием, аксиальный
срез: у этой же пациентки лучше
визуализируется наличие некро-
за В внутри опухоли. Представ-
лена двусторонняя инфильтрация
параметрия В. недостигающая
стенки малого таза Между опухо-
лью и прямой кишкой ЕЗ не ви
зуализируется жировая клетчатка:
в то же время, слизистая оболоч-
ка прямой кишки не вовлечена.

Диагностика: органы малого таза у женщин

(Слева) Трансвагинальное УЗИ
в сагиттальной плоскости: опре-
деляется дольчатый гипоэхоген-
ный рак, выступающий из зад-
ней части шейки матки В. Вну-
три опухоли отмечается газ В,
вторичный по отношению к опу-
холевому некрозу. (Справа) КТ
с контрастированием, аксиаль-
ный срез: у этой же пациентки ви-
зуализируется задний участок ра -
ка шейки матки В и патологи-
ческая тазовая лимфаденопатия
слева ВВ

(Слева) Трансвагинальное УЗИ
в сагиттальной плоскости: опре-
деляется, что левый тазовый лим-
фатический узел В кистозно из-
менен вследствие некроза, что
нередко встречается при плоско-
клеточном раке. Будьте осторож-
ны, чтобы ложно не интерпре-
тировать лимфоузел как яичник.
(Справа) МРТ, Т2-ВИ в режиме
«турбо спин-эхо» (Т5Е), косой ко-
ронарный срез параллельно эн-
дометрию: визуализируется экс-
центрический рак шейки матки
'"В. распространяющийся на свод
влагалищаВ, который содержит
гель В Внутри опухоли опреде-
ляются кистозные очаги ЕЗ. В пра-
вых наружных подвздошных лим-
фатических узлах & были выяв-
лены метастазы.
Диагностика: ортань: малого таза у женщин

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Эктопическое разрастание эндометрия в толще миометрия с ги-
перплазией поилежащей гладкой мускулатуоо!.

•	Образование может бь.ть диффузным или очаговым (аденомт ома!

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Лучший диагностический критерий: увеличение размеров матки
с трудно определяемой гоаницей между эндометрием и миоме-
трием

•	Ультразвуковое исследование

о Увеличенная в размерах круглая матка

о Неоднородная текстура миометрия

О Граница между эндометрием и миометрием не определяется
из-за расширения соединительной зоны

О Образование может быть асимметричным в случае, если оно
очаговое, часто развивается из соединитепоной зоны между
эндометрием и миометрием

- В таком случае образование сложно отличить от лейомиомы

•	Т2 ВИ: Утолщение соединительной зоны более чем на 12 мм, ги-
перинтенсивные очаги в Т-2

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Лейомиома

•	Диффузная гиперплазия миометрия, связанная с родами

•	Рак эндометрия

•	Метастазирование в тело матки

•	Гиперплазия эндометрия

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Заболевание часто ассоциировано с эндометриозом

•	Эмболизация маточной артерии может быть эффективной

•	Радикальный метод лечения - гистерэктомия

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Аномальная эхогенность мисметрия чаще всего гипоэхогенность
из-за гладкомышечной гиперплазии

•	Потеря границы между эндометрием и миометрием из-за утол-
щения соединительной зоны

•	Гели результаты исследования неоднозначны, необходимо про-
вести МРТ на предмет утолщения зоны соединения

(Слева! Трансвагинальное УЗИ
в продольной плоскости: отмена
клея асимметричные, линейные
полосы зхогенно) ти и затемнения
В, выраженные сильнее сзади
чем спереди, без очаговых обра
зова нии, что соответствует адено
миозу. (Справа) Трансвагиналь
ное УЗИ в продольной плоскости:
отмечается несимм< гричное утол-
щение миометрия сзади в оча-
говые образования не обнару
живаются. Граница между эндо-
метрием и мт юмстрием часп тчно
скрыта В

(Слева) Трансвагинапьное узи
в поперечной плоскости' отмеча-
ется слабая выраженность грани-
цы между эндометрием и миоме-
трием В и диффузное утолще-
ние миометрия с зонами затем-
нения в виде полос В (Справа)
Трансвагинальное УЗИ в пподоль-
ной плоскости: участки инваги-
нации эндометрия в миометрии
Ш, что является признаком аде-
номиоза. Наличие субзндометри-
альной кисты ИТ также является
весьма характерным.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Синонимы

•	Маточный эндометриоз

•	Епаоте1поиз 1п1егпа

Определение

•	Гетеротопическая эндометриальная ткань в толще миометрия
с гиперплазией прилежащей гладкомышечной ткани

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Лучший диагностический критерий

о Увеличение матки со сложно определяемой границей разде-
ления эндометрия и миометрия

О Кисты миометрия в 50% случаев

- Как правило субэндометриальные

• Локализация

О Диффузное или асимметричное вовлечение миометрия

-	Поверхностный тип: включает менее трети толщины мио-
метрия

-	Глубокий тип: инвазия более трети толщины миометрия

-	При асимметричном вовлечении, задний миометрий по-
ражается в большей степени чем передний

О Возможен более очаговый и опухолевидный характер, что
приводит к формированию аденомиомы

-	Часто около границы соединения эндометрия и миометрия

•	Размеры

о Варьируют

•	Морфология

о При диффузном/сливном варианте увеличенная матка имеет
круглую форму с гладким внешним контуром

о Пои очаговом варианте объемное образование миометрия
обычно имеет форму элипса.

УЗИ

•	Увеличенная в размерах круглая матка

•	Неоднородная эхотекстура миометрия

О Гипоэхогенная гиперплазия гладкой мускулатуры

О Эхопенная линейная исчерченность, вызванная распростране-
нием эндометрия в миометрий

•	Потеря границы между эндометрием и миометрием из-за утол-
щения соединительной зоны

•	Кисты в толще миометрия

о Неэхогенные, обычно субэндометриапьные

о Очень специфичный диагностический признак

о Необходимо отличать от маточных вен, которые располагают-
ся по периферии и имеют цветовой поток

•	Беспорядочный или неявный сосудистый рисунок при энергети-
ческой допплерографии

•	При опухолевидном варианте дифференциальная диагностика
с лейомиомой затруднительна, однако имеются небольшие от-
личия

О Часто возникает в области соединения эндометрия и миометрия
О Сосуды пронизывают образование без эффекта сдавливания

О Не кальцифицируется

•	Болезненность при надавливании датчиком

МРТ

•	Утолщение зоны соединения (более 12 мм) при Т2-ВИ, диффуз-
ное или очаговое

•	Локальные участки гиперинтенсивности Т2, вызванные увеличе-
нием эндометриальных желез

•	Могут наблюдаться ограниченные участки с повышенной интен-
сивностью сигнала на Т1 из-за кровотечения

•	При опухолевидном варианте дифференциальная диагностика
с лейомиомой затруднительна

о Часто располагается около зоны соединения

О Т2-гипоинтенсивное вследствие гиперплазии гладкомышеч-
ной мускулатуры

о Схожая с лейомиомой картина контрастирования

Рентгеноскопия

•	Гистеросальпингография

О Небольшие дивертикулы, выступающие из полости эндометрия

•	Гистеросонография с введением солевого раствора

О Раствор и пузырьки могут заполнять линейные углубления

в миометрии, формируя «трещины» миометрия

Рекомендации по визуализации

•	Лучший метод диагностики

О УЗИ лучше всего подходит для первичного обследования па 
циентов с тазовыми болями

-	Трансвагинальное ультразвуковое исследование оптималь-
но для оценки границы между эндометрием и миометрием
О МРТ следует назначать в неоднозначных, сложных случаях

или при неопределенном диагнозе

-	Т2-ВИ предпочтителен для исследования соединительной
зоны

-	Данный метод в меньшей степени ограничен размером
матки и особенностями конституции пациента

-	Более подробное оценка фиброзирования

-	Метод не ограничен эффектом акустического затенения

•	Советы по протоколу исследования

О Покадровое воспроизведение записи исследования полезно
для обнаружения таких сложноразличимых объектов, как ли-
нейные затенения и малые кисты миометрия

О Обследуйте пациента на предмет болезненности матки

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Лейомиома

•	УЗИ: объемное образование с четкими границами, с подслизи-
стой, подсерозной или интрамуральной локализацией
о Может быть сложно отличить от аденсмиомы

•	Часто множественные, с дольчатым внешним контуром матки

•	Могут кальцифицироваться и обрастать сосудами по периферии

•	МРТ: гипоинтенсивный Т1 /Т2 сигнал с неизмененной зоной со-
единения

Диффузная гипертрофия миометрия

•	Граница между эндометрием и миометрием сохранена

•	Зона соединения сохранена

•	Неоднородность миометрия без прочих особенностей

Рак эндометрия

•	Неравномерно утолщенный неоднородный эндометрий

•	Возможное внедрение в миометрий с потерей границы между
эндометрием и миометрием

Метастазы в теле матки

♦	Редкая патология, причинным фактором, как правило, служит
рак молочной железы, рак желудка или лимфома

•	Лимфома как первичная патология встречается редко

о Гипоэхогенная инфильтрация, сохранение контура, эффект
сдавливания на границе между эндометрием и миометрием
выражен незначительно

Гиперплазия эндометрия

•	Утолщенный эндометрий, могут наблюдаться признаки кист

•	Граница между эндометрием и миометрием обычно сохранена

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

о Эндометриальная ткань эктопического происхождения в тол -
ще миометрия

Диагностика: органы малого таза у женщин
Диагностика органы малого таза у женщин

о Реактивная гипертрофия и гиперплазия окружающей гладко-
мышечной ткани

о Этиология заболевания малопонятна, но может влючатьне-
посредственную инвагинацию эндометрия в миометрий или
формирование бе поуо из мюллеоова громка

•	Сопутствующие заболевания

О Эндометриоз

Макроскопические и хирургические особенности

•	Увеличенная и рыхлая матка

О С угол щенной стенкой миометрия и участка ми эндометриоид-
ного кровотечения

•	Аденомиома может напоминать лейомиому, однако ее резекция
представляет сложность

Микроскопия

•	Эндометриальная ткань эктопическо! о г |роисхождения в толще
миометрия на расстоянии по меньшей мере одного толя зрения
при малом увеличении от границы между эндометрием и мио-
метрием

•	Гипертрофия и гипеоплазия прилежащей гладкомышечной ткани

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее частые признаки/симптомы

о Диффузно увеличенная матка, возможна болезненность

о Часто сочетается с меноррагией

- Менее распространена связь с дисменороагией или ме
троррагией

О Часто связаны с эндометриозом

о Связь с бесплодием является спорной

•	Другие признаки/симптомы

о Заболевание часто ошибочно принимают за фиброзную опу-
холь ввиду схожих симптомов и улстразвуковых признаков

Демография

•	Возраст

о Пре- или перименопауза

•	Эпидемиология

о У пациентки часто также обнаруживаются лейомиомы

О Пациентки чаще всего многодетны

О Связано с кесаревым сечением

Лечение

•	Медикаментозное лечение оральными контрацептивами или
аюнистами гонадотропин-рилизинг гормона для купирования
симптомов

•	Аденомиоз не поддается резекции

•	Гистерэктомия является окончательной мерой лечения

•	Эмболизация маточной артерии - эффективная альтернативная
мера лечения

с Эффею ивность не так высока, как при лечении лейомиомы

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Увеличенная, болезненная матка у пациен’а с меноррагией

Советы п э интерпретации изображений

•	Потеря границы между эндометрием и миометрием из-за утол-
щения соединительной зоны

•	Аномальная эхогенность миометрия, чаще всего гипоэхэген-
ность, вызванная гиперплазией гладкой мускулатуры

•	Эхогенные линейные полосы из-за внедрения эндометрия в ми-
ометрий

•	Если выявленные признаки неоднозначны, необходимо назна-
чить МРТ для оценки утолщени 1 зоны соединения (> 12 мм явля-
ется диагностическим признаком)

о Тем не менее диагноз мсжет быть поставлен при меньших
значениях, если присутствуют Т1 /Т2 гиперинтенсивные очаги
или Т2-гиперинтенсивнье полосы.

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	х/а" Вел ВозсЬ Т е1 а1 Теплз апд дейлНюпз Тог с1е5спЫг.д туотеТпа! рагЬо!-
оду изюд ыГгазоподгарЬу. Шгазоипй ЭЬзТет Супесо! еРсЬ, 2015

2.	Ьоеег В еГ а1. 0!Яегепсез (л 1ЬесНп)са1 рЬегкЛуре о! ас1епотуо515 апд 1ею-
туотаз: а гекозресйуе, дией,оппа;ге-Ьазед зТиду. АгсЬ Супесо! ОЬЯеГ.
289(6) 1235-9, 2014

3.	Сепс М е1 а1: Ааепотусз!з апс! ассотрапу!пд дупесо!од!са1 раг‘по1од|ез.
АгсР, Супесо! СЬЯеС еРи0, 2014

4.	Р!5ТоТ!с1!5 С е1 а1: О!Я,г 1С11 у ре: о! Шеппе адепотуозь Ьазед оп 1а рагозсорк
апд Ь!Яора1Ьо1од;ссг!Гепа. С1т Ехр ОЬыег Супесо! 41(2):113-8, 2014

5.	К!ддз 1С е1 а,. Сезагеап шйюп аз а пзк Еапог Гог Ще деуе!ортеп1 о1 адепо
туозь Шег,. 1 Кергод Мей. 59( 1 -2):20-4, 2014

6.	Ьеуу С еТ а!: Аг, ирдаГеоп адепотуоз!:. С!адп 1п1егу 1тад!пд. 94(1 ):3-25,
2013

7	Тагап ГА ег а!: Ас'епотуоз з: Ер|дет!о!оду, В|зк Еапогз. СНпка! РЬепоЦре
апд 5шо;са1 апд 1эгег.еп1!опа1 АГ.ета№ез 1о Нуйсгейоту. СеЬиПзЫРе
ЕгаиепЬе||кд 73(9).924-931.2013

8.	№Йа!!п 1 еТ а1: Нол соттоп !з адепотуозб7 А ргозресдуе з1иду о1 ргеу
Э1епсе из!пд (гапзуад!па! иЦгазоипд !п а дупаесо!оду с!!тс. Нит Вергод.
27(12).3432-9 2012

9	5тее1з Аг е1 а!' и>пд 1епп к>11ол-ир о! Шеппе апегу етЬоНгагюл Гог зутр
’отэдс адепотуояз. Сагдюуаьс 1п1егуепГ Вадю1. 35(4) 815-9, 2012

10	ЗТагг аТорои!о5 СР е1 а!. \'а!иео1 тадпедс гезопапсе !тадтд тд1адло-
з!з о( адепотуоз!з апо туота5 оГПте иГегиз. г М!п!т 1пуаз|уе Супесо!.
19(5) 620-6, 2012

11.	Мапуопда 1Те1а1: и1еппе АПегу ЕтЬо1Еа1юп уегзиз МуотеЙоту |трас1
оп Циа1 Гу о! Еде Везикз о( 1Ье РОМЕ (АЬго!дз оГ Й1е 111егиз. Муотейоту
уегзиз ЕггЬоигаИоп) Тпа!. Сагдюуазс I тегуспГ Надю!. ЕриЬ а Кейд о! рг!п(,
2011
(Слева) Трансвагинальное УЗИ
в продольной плоскости: выявля-
ется асимметричное увеличение
тела/ свода матки сзади В без
наличия объемных обра зо ъаний.
(Справа) Тоансвагиналььое УЗИ
в поперечной плоскости: опреде
ляется диффузная гетерогенность
и утолщение миометрия В без
объемных образовали: 1. Граница
между эндометрием и миометри-
ем скрыта В

Диагностика: органы малого таза у женщин

(Слева) Грансабдоминалоная
ультрасонография' увеличение
матки в размерах и диффузная
1Втеро1еннос1Ь паренхимы мат-
ки. Эндометрии не визуьлиэиру
ется (Справа) МРТ, Т2- ВИ, акси
альный срез, у этой же пациент
ки определяется диффузное, но
асимметричное утолщение по-
граничной зоны свода матки В
с субэндометриальными кис 1а
миВ характерными для аде-
номиоза.

(Слева) Трансабдоминальная
ультра), онография. Отмечается
диффузная гетерогенность мят
ки с асимметричным утолщением
миометрия спереди и с линейны-
ми затенениями В. что соответ-
ствует аденомиозу. Гипоэхогенное
образование с затенением сзади
в заднем своде матки В соответ-
ствует интрамуральному фиброз-
ному образованию. (Справа)
МРТ, Т2-ВИ. аксиальный срез,
у этой же пациентки более четко
визуализируется гетерогенность
переднего миометрия с утолще-
нием и кистами В наряду с ин-
трамуральным фиброзным обра-
зованием сзади В

I
Диагностика органы малого таза у женщин

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Доброкачественнее новсобоазование тадкой мускулатура! матки.

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Ультразвуковое исследование (тоансабдоминальное и трансваги-
нальное) является методом выбора при первичной диагностике
о Ограниченное объемное образование, гипоэхогенюе по от-
ношению к миометрию, с выраженным эффектом акустиче-
скогозатенения

о Локализация варьирует: подслизистая, интрамуральная под-
серозная, вну’риполостчая шеечная, в широкой связке

•	МП

О Гипоинтенсивный сигнал Т2 из-за пролиферации гладкой му-
скулатуры

о Усиление рисунка при контрастировании варьирует

о Гиперинтенсивныи сигнал на Г1 - В И при ксовотечении, гипе-
ринтенсивный сигнал на Т2 ВИ при дегенерации кист

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Аденомиоз

•	Локальное сокращение матки

•	Лейомиосаркома

•	Удвоение матки

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Симптомы непосредственно связаны с локализацией, размерами
и ростом лейомиом ы

•	Может интенсивно расти в период беременности

•	В случае возникновения симптомов, связанных с фиброзными
образованиями, или крояо-ечения, лечение включает эмболиза-
цию маточной артерии миомэктомию или гистерэктомию

•	Если более 50% подслизистых леиомиом находятся в полости
эндометрит, для ее удаления необходима гистероскопия

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Если края об разова ния нечеткие, следует предположить адено-
миоз

•	Для выявления тодслизистои лейомиомы проведите гидросоно-
г рафию матки

•	Проведите МРТ перед эмболизацией маточныхартерий, а также
для выявления множественных или комплексных лейомиом

•	Предположит злокачественную форму при выявлении быстро
растущего объемного образования матки у пациенток в постме
нопаузс

(Слева) На рисунке фронтально-
го среза показаны различные аа
рианты расположения леиомио
мы. Включая гюдсиизи<.1ое и в по
лостиматкиВ подсерозноеВ
на ножке ЕВ, интрамуральное В
и шеечное расположение ЕЭВ Об-
ратите внимание на организацию
образовании в виде концентричг
скихузоров. (Справа) На гран-
свш инальной ультрашно! рам-
ме определяется гипоэхогенное,
слегка тт те роге иное образова-
ние В без значительного изме-
нения структуры эндометрия В
что сС'Стьетпвуст интрамурэль
ной лейомиоме. Обратите внима-
ние на аффект агустического зате
нения В

(Слева) Трансвагинальная уль-
трасонография. Определяется ги-
поэхогенная подсерозная лейо-
миома с ножкой В эффектом
акустического затенения^. Изо-
эхогенная подслизистая лейомио-
ма В вызывает искажение струк-
туры эндометрия. (Справа) Ги-
дросонография матки. Явно поо -
сматриваетгя внутриполостная
локализация гипоэхопенной поде
лизистой лейомиомы В Эффект
акустического затенения В явля-
ется результатом фиброзиоова -
ния, а не калы'ификаьии.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Сокращения

•	Миома

Синонимы

•	Фиброид

•	Миома

•	Маточная фиорома

Определение

•	Доброкачественное гладкомышечное новообразование матки

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Лучший диагностический критерии

О Объемное образование маючной стенки с четкими граница-
ми

•	Локализация

О Развивается в гладкой мускулатуре матки

-	Подслизистая локализация: тесно контактирует с эндоме-
трием

-	Интрамуральная локализация, чаще всего целиком в толще
миометрия

-	Подсерозная локализация: выпячивается над поверхно-
стью матки

О Может располагаться экзофитно, внутри полости, в шейке,
в широкой связке или на ножке

•	Размеры

О Сильно варьируют, ат 5 мм до 10 см и более

*	Морфология

О Искажение контура матки и ее увеличение в размерах в под-
серозном слое или интрамурально

о Истончение и искажение эндометрия (подслизистое или ин-
трамуральное)

О Лейомиома широкой связки и лейомиома на ножке имитиру-
ют солидное образование придатков матки

УЗИ

•	Объемное образование с четкими гранями, гипоэхогенное по от-
ношению к миометрию

о Слабый акустический сигнал позади образования

о Затенение может проявляться даже без кальцификации

о Эффект акустического затенения может ограничивать приме-
нение трансвагинальной ультрасонографии

•	Увеличение магки в размерах из-за крупных или множественных
лейомиом

•	Вариабельная локализация: подслизистая интрамуральная, псд-
серозная, внутриполостная, на ножке, шеечная или в широкой
связке

о Подслизистая: масс эффект у эндометрия, может стать причи-
ной закрытия просвета эндометриального канала

о Подсерознэя: искажает контур матки, в особенности если об-
разование крупное

о На ножке: существует риск скручивания ножки вместе с пита-
ющим сосудом, что видно при энергетической допплерогра-
фии

о Шеечная: в огличие от наботовой кисты, будет иметь внутрек -
ний кровоток

О Лейомиома широкой связки: можно ошибочно принять за со-
лидное новообразование яичника, если яичник не определя-
ется отдельно

•	Может выглядеть гетерогенной при дегенерации или кровоточи-
вости кисты

•	Липолейомиома: вариант лейомиомы с оазличным содержани-
ем жира

о Может быть гиперэхогенной из-за значительного содержания
жирового компонента

о Может бьиь ошибочно принята за дермоид при экзофитном
расположении или расположении на ножке

•	Периферический кровоток при энергетической допплерографии
с Кэовсснабжение подслизистого фиброида осуществляет-

ся несколькими артериями, в то время как полип эндометрия
питается от одного сосуда

С Сосудистый ствол позволяет выявить лейомиому на ножке

о При ишемии и/или дегенерации кровоток снижен или отсут-
ствует

Гидросоногргфия матки (51$)

•	Полезна для выявления подслизистых фиброидов

с Лейомиомы более гипоэхогенны чем полипы эндометрия
и ассоциированны с эффектом акустического затенения

с Эхогенная исчерненноеьэндометрия покрывает поверхность
лейомиомы

с Множественные питающие сосуды нежели кровоснабжение
одиночным сосудистым стволом

•	Пистероскопическая резекция, если более 50% миомы внутри
полости матки

Ангиография

•	Периферически васкуляризируемые образования, могут кро-
воснабжаться обеими маючными артериями

•	Мо ут дополнительно кровоснабжаться яичниковыми артериями

•	Увеличенная матка, может иметь дольчатое строение

•	Плотность фиброида

О Часто соответствует плотности матки при исследовании без
контрастирования

О Разная степень усиления при контрастировании

О Неоднородность при кистозной детенерации, кровотечении

О Мотутобнаруживаться грубые, плотные кальцификаты, осо-
бенно у пациентов старшей возрастной группы или поите де-
генерации

ПАРТ

•	Гипоинтенсивный сигнал на Т1 /Т2 из-за пролиферации гладкой
мускулатуры

•	Разная степень усиления при контрастировании

с Обычно в меньшей степени, чем в окружающем миометрии

•	Гиперинтенсивность на Т1 -ВИ при кровотечении, гиперинтенсив
ность на ~?-ВИ при кистозной дегенерации

•	Ожидаемая картина после эмболизации маточных артерий:
уменьшение объема и интенсивности сигнала

Рекомендации по визуализации

•	Лучший метод диагностики

о Ультразвуковое исследование- метод выбора при первичной
диагностике

-	Трансабдоминальное УЗИ для выявления подсерозных
лейомиом или лейомиом на ножке, которые можно пропу-
стить при грансвагинглоной ультрасонографии

-	Трансвагинальная ультрасонография лучше всего подходит
для выявления подслизистых лейомиом

□	Использование метода может быть ограниченно ввиду
эффекта акустического затенения

о Гидросонсграфия маточных труб для выявления подслизи-
стых лейомиом

о МРТ как дополнительный метод исследования

-	Перед эмболизацией маточных артерий для определения
^нтрастирования и расположен ия фиброидов

-	При 'л-ожественных и сложных фибромах, применение
УЗИ ограничено

• Советы по протоколу исследования

о Проведите кактрансабдсминальную, так и трансвагинальную
улстрасонстрафию

о Определите ра: мер, расположение миом, а также их влияние
на окружающий эндометрий

Диагностика: органы малого таза у женщин
Диагностика, органы малого таза у женщин

- По меньшей мере три са мые большие миомь. следует
описать в качестве основных очагов

- Опишите толщину подслизистого сло°; калибр сосудистого
ствола при наличии лейомиоме на ножке

о Обратите внимание на ультразвуковое исследование почек
для исключения гидронефроза при больших размерах матки

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Аденомиоз

•	Эктопическая эндометриальная ткань, схожа внешне с;ейомио-
мой при очаговом варианте

•	Часто имеет овальную форму, при очагозом варианте образуется
у зоны соединения эндометрия и миометрия

•	Чаще ассоциирована с чувствительностью и болезненностью
матки

Локальное сокращение миометрия

•	Локальное выпячивание миометрия во время беременности,
разрешается со временем

•	Изоэхогенное по отношению к окружающему миометрию

•	В большей степени зат ра, иваег внутреннюю структуру миометрия
чем его внешние очертания

Лей» >М1 юсаркома

•	Быстрорастущее ма точное новообразование, возникающее
у женщин старшей возрастной группы после менопаузы

•	Ооычно гетерогенна, характерна некротизация и кровоточивость,
может иметь сходство с лейомиомой

•	Редко встречающаяся опухоль, гипотеза о ее развитии из лейо-
миомы не рассматоивается

•	Ищите признаки распространения опухоли

Дупликация матки

•	При двуротости матки один рог может имитировать лейомиому

•	Пустой рог । гри беременное! и также может напоминать лейомиому

•	Отличительная черта - центральная эндометриальная линия,
беспапостные рога не имеют эндометрия

ПАТОЛОГИЯ

Макроскопические и хиоургические особенности

•	Объемное образование с четкими краями серовато белого цве-
та, имеющее скрученную поверхность на срезе

•	Красная дегенерация: инфаркт и кровоизлияние

Микроскопия

•	Закрученнные гладкомышечные пучки, перемежающиеся с ва-
скуляризованной соединительно1'1 гканьо

•	Могут обнаруживаться участки дегенерации или кальцификации

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Типичные признаки/симптомы

о Симптомы непосредственно связаны с локализацией, разме-
рами и интенсивностью роста лейомиомы

-	Подслизистая: дисфункциональное маточное крово-
течение

-	Подсерозная: симптомы сдавливания опухолью, включая
позывы к мочеиспусканию и/или констипацию

-	На ножке: может вызывать сильную боль из-за скручи-
вания

-	Дегенерация лейомиомы также може* вызывать тазовую
боль

-	Роговая лейомиома может вызвать обструкцию маточных
труб

•	Паразитическая лейомиома: отделена от маточного сосудистого
ствола и получает кровоснабжение от прилежащих структур-аза
(например, от сальника)

•	Может интенсивно расти во время беременности

о Лейомиомы с низкой локализацией могут закрывать родовой
канал, что потребует родсразрешения путем кесарева сечения

О Может приводить к нарушению имплантации, прерыванию
беременности, отслоению плаценты

Демография

•	Возраст

о Размер и частота заболевания с возрастом увеличивается

•	Эпидемиология

О Заболеваемость 25-30% в США

о Статистика заболевэемост и больше у чернокожего населения за-
болеваемость 77% у пациентов с гистерэктомией в анамнезе

Течение и прогноз

•	Может расти во время беременности

•	Инволюция и кальцификация после менопаузы

Лечение

•	Симптоматическое лечение гормональными препаратами

•	При симптоме сдавливания или при кровотечении лечение
включает в себя эмболизацию маточных артерии, миомэктомию
и гистерэктомию

о Сравнимая эффективность лечения и меньшая доля осложне-
ний ассоциирована с эмболизацией маточных артзрии

•	Если больше 50% подслизистой лейомиомы расположено в по-
лости матки, для удаления требуется । истероскопия

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Если границы новообразования нечеткие, предположите адено-
миоз

Совет по интерпретации изображений

•	Объемное образование с четкими границами, гипоэхогенное по
отношению к миометрию, с акустической тенью

•	Еф1я лучшей детализации подслизистые лейомиомы выполните
гидросонсграфию

•	Назначьте МРТ перед эмболизацией маточных артерий, а также
для обнаружения множественных или комплексных лейомиом

•	Пэедположите злокачественную форму при выявлении объем
ного образования у женщины в постклимактерическом периоде

Советы по отчетности

•	Если лейомиом несколько, опишите в заключении, по меньшей
мере, три самые крупные

•	Укажите размеры подслизистого компонента и диаметр сосуди-
стого ствола если лейомиома на ножке

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	Уап Зел ВозсЬ Т е( а(: Тегтз апс! НеблШолз Тог гТезспЫпд туотеГпа раТНо!-
оду изтд иКгазогодгарБу. ОКгазоипЦ ОЬзТсТ Супесо. еРиЬ, 2015

2.	АкЬиЫ М е( а!: СНпТса! апЗ ра1Но1од!саI (еаШгез о( |ро1еютуота о( Ще иТег-
!пе согриз а гех!ехуо( 76 сазез. Вакап МесТ 1. 31 (3)„'24-9, 2014

3.	С(ю’ Н1 е( а1:1з иТегте аПегу етЬоНхаКоп (ог ра('епТ=. зтЩ 1агде туотаз за(е
апЗ е#ес(1хе? А гйгозреейхесотрагаТие зШс!у !п 323 раОепТз. 1 Уазе 1п(егх
На<№. 24(6):772 8 2013

4.	1з1ат М$е( а! Шете 1еютуота: ахаЛаЫе тесйса11геа1тел1з апс! лехх роззг
Ые Паегареч1!с ор(!опз 1 С1!п Епдосгпо! МеТаЬ. 98(3):921 -34, 2013

5.	Цу Ае(а1: Агур|са! 1еотуоггаз о* (Че иТегиз: а сНп1Сора(1'о1од1с зТиЦу о( 51
сазез. Ат 1 Чигд Ра(Ьо1. 37(5):643-9, 2013

5 РезЬтикЬ 5Р е» а! Кое о( МВ тпад!лд о( Шелле !еютуотаз Ье(оге апЦ а(1ег
етЬоТгаГюл. ПаНюдтарЫсз. 32(6 :Е251 -81,2012

7.	Мапуопда 1Т е( а1: Шелле АЧегу ЕтЬоПгаТюп хегзиз МуотесГоту: 1трас( оп
С?иг1фу э( Ц(е-Бези1(з о((Не ЕЦМЕ (Е!Ьго!Рз о((Ье Шегиз: МуотесТоту хегзиз
ЕтЬо' га(юг) Тпа1. СагсИохазс 1п(еп/еп( Кас1|о1. ЕриЬ аНеа<Э о( рлпТ, 2011

8.	$(атаГорои'оз СР е; ак Уа 1ие о( тадпеДс гезопапсе 1тад1пд !п Ц!адпоз!з о(
гЦелотуоз з ала туотаз о(Ще иТегиз. 1 М|л!т 1пхаз!хе Супесо!. 19(5):620-
б,2С12
(Слева) При трансвагинальной
ультрасонографии определяет-
ся гипоэхогенное объемное обра-
зование эндометрия В с акусти-
ческой тенью В, что соответству-
ет подслизистой/внутриполост-
нойлейомиоме. (Справа) При
энергетической допплерографии
у этой же пациентки визуализи-
руются множественные сосуды
в лейомиоме В

Диагностика: органы малого таза у женщин

(Слева) Эндовагинальная уль-
трасонография. выявляется пло-
хо определяемое объемное об-
разование в заднем своде мат-
ки с затенением в виде полос В
визуально образование напоми-
нает аденомиому. (Справа) Ги-
дросонография подтверждает на-
личие в полости матки объемного
образования В с тенью В что
соответствует подслизистой лей-
омиоме.

(Слева) При трансвагинальной
ультрасонографии выявляется ге-
терогенное образование с четки-
ми границами В с гиперэхоген-
ными участками, соответствую-
щими кальцификатам В. и тенью
ЕЕЗ, соответствующей интраму-
ральной лейомиоме. (Справа)
На сагиттальной КГ полости таза
лучше визуализируются В в зад-
ней интрамуральной лейоми-
оме В. Обратите внимание на
масс-эффект матки и окружаю-
щих тканей.
Диагностика: органы малого таза у женщин

(Слева) Трансвагинальная уль-
трасонография. Выявляется гипо-
эхогенное объемное образова-
ние на ножке В, присоединяю
щееся к куполу матки добавочной
структурой с широким основа
ниемВ что соответствует под -
серозному фиброиду. (Справа)
Энергетическая допплерография
у этой же пациентки. Отмечает-
ся сосудистый ствол, идущий от
матки и кровоснабжэющий лейо-
миому Ш

(Слева) Трансабдоминальная
ультрасонография в поперечной
плоскости пациентки с острой бо-
лью. Определяется гетерогенное
гипоэхогенное объемное образо-
вание В с тенью В в левой ча
сти полости таза сверху от мат
ки в мессе, соответствующем ло-
кализации боли Гипоэхогенная
структура посередине- купол
растянутого мочсво/ о пузыря
(Справа) Бесконтрастная КТ, са-
гиттальный < рез: у этой же паци-
ентки лучше визуализируется со-
судистый ствол И, идущий ог
матки к объемному образованию
на ножке с неизмененной интен-
сивностью сигнала В. что соот-
ветствует перекруту фиброида
И возможному некрозу

(Слева) Трансабдоминальная
продольная ультрасонография
у пациентки с тазовой болью Вы-
является крупное гипоэзютен -
ное образование с тенью В, рас-
положенное над маткой В Об-
разование не полностью поме-
щается в поле зрения. (Справа)
КТ без контрастирования, коро-
нарный срез: у этой же пациент-
ки лучше визуализируется круп-
ный подсерозный фиброид В
превосходящий по размерам мат-
ку 1=3.
(Слева) На трансабдоминальной
ультрасонограмме в поперечной
плоскости определяется объем-
ное образование смешанной эхо-
генности с участками внутреннего
кистозного перерождения Шй, что
позволяет предполагать дегене-
рирующую лейомиому (Справа)
На сагиттальной т2-ВИуэтойже
пациентки визуализируется не-
однородная структура крупной
интрамуральной лейомиомы
с большими участками повышен-
ной плотности на Т2 В, которые
соответствуют участкам кистозной
дегенерации.

Диагностика: органы малого таза у женщин

(Слева) Трансабдоминальная
ультрасонография после эмболи-
зации маточных артерий. Опреде-
ляется большая область повышен-
ной эхогенности, слабо проводя-
щая звук и имеющая неровную,
неполную тень В (Справа)КТ
с контрастированием, аксиаль-
ный срез: у этой же пациентки
определяются скопления газа В
в толще изоинтенсивной лейо-
миомы, что соответствует некро-
зу и инфекции, развившимся по-
сле эмболизации, поскольку у па-
циентки была лихорадка и лей-
коцитоз.

(Слева) Трансвагинальное УЗИ
в продольной плоскости: выявля-
ется гиперэхогенное ограничен-
ное объемное образование в зад-
ней части матки В без тени, что
позволяет предположить наличие
жировых включений. Присталь-
ное внимание должно быть уде-
лено локализации образования,
чтобы не спутать его с дермоидом
яичника. (Справа) КТ с контра-
стированием, аксиальный срез:
у этой же пациентки подтвержда-
ется наличие неконтрастируемого
жиросодержащего образования
в задней части матки В, соответ-
ствующего липомейоме.
Диагностика органы малого таза у женщин

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

о Аномалии мюллерова протока (АМП)

о Серия пороков развития матки в результате аномального раз-
вития. слияния или резорбции мюллеоовых протоков

•	Виды АМП

о Агенезия или гипоплазия мюллерова протока

о Однорогая матка

о Удвоенная матка

о Двурогая матка

о Матка с внутренней перегородкой

о Седловидная матка

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Лучший диагностический кригории: аномальная конфигурация
полости матки с наличием аномального наружного контура мат
ки или без него

•	Трехмерная ультрасонография имеет существенное значение для
постаноьки правильного диа чоза

•	МРТ важна для уточнения анатомического строения, взаиморас-
положения органов малого таза

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Атрезия девственной плевы

•	Стеноз цервикального канала

•	П иометра

ПАТОЛОГИЯ

•	АМП возникают вс время одного из трех этапов развития

О На этапе органогенеза: агенезия матки гипоплазия матки, од-
норогая матка

о На этапе слияния- удвоенная матка, двурогая матка

о На этапе резорбции перегородки: матка с внутренней перего-
родкой, седловидная матка

•	Примерно в 30% случаев имеются аномалии почек

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Определение наружного контура матки необходимо для того
чтобы отличить матку с внутренней перегосодкои от двурогой
матки

•	Визуализация почечных ямок необходима для оценки односто-
ронней агенезии

(Слева > Нг рисунке матки с вну-
тренней перегородкой покатан
незначительный отступ дна мат-
ки В В верхней области перего-
родки присутствует миометрий,
в то время как нормальная зо-
нальная анатомия в этой части
не сохранена Я' (Справа) УЗИ
в поперечь с й плоскости: внутри
матки визуа яизир уются две поло 
стиЗВ. разграниченные миоме-
трием В В левой полости пред
ставлено плодное яйцо Дя Оцен
ка наружного контура матки была
необходима для подтвержде
ния того, нто в этом штучае пред
ставлена мат ка с внутренней пе-
регородке.'-

(Слева) Трехмерная ультрасс
нография с М1Р-визуализациеи
в коронарной проекции: опреде-
ляется мышечная перегородка йя
выступающая из дна полости мат-
ки. Реконг оукция коронарной
проекции легко с~ображает неиз-
мененный выпуклый наружный
контур ЯЗ данной матки с вну-
тренней перегородкой. (Справа)
Трехмерная -льтрасонография
с объемной визуализацией по-
верхности среза: низко располо-
женная мы печная перегород-
ка В, пепехадящая в дно матки,
с неизмененным вы. туклым на -
ружным контуром матки Ш, что
соответствует матке с внутренней
перегородтой
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Аббревиатура

•	Аномалии мюллерова протока (АМП)

Синоним

•	Аномалии сращения матки

Определения

•	АМП: серия пороков развития матки в результате аномального
развития, слияния или резорбции мюллеровых протоков
о Однорогая матка, двурогая матка, удвоенная матка с порока-
ми развития шейки матки/ влагалища или без них

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Лучший диагностический критерий

о Аномальная конфигурация полости матки с аномальным на-
ружным контуром матки или без такового

УЗИ

•	В режим УЗИ

о Седловидная матка

-	Наиоолее часто встречающаяся АМП

-	Незначительный выступ дна матки

-	Не измененный наружный контур матки

О Матка с внутренней перегородкой

-	Вторая по частоте встречаемости АМП

-	Две полони матки, перегородка вариабельной длины

и толщины

□	Возможно наличие тонкой фиброзной перегородки

-	Распознавание наружного кон гура матки может бы ь за-
труднено: визуализация совпадает с двурогой магкой

□	Выпуклый наружный контур матки или расщелина глу-
биной менее 1 см

□	Межротовои угол менее 75“ соответствует матке с вну-
тренней перегородкой

о Двурогая матка

-	Третья по частоте встречаемости АМП

-	Два симметричных рога матки, сливающихся книзу

-	Распознавание наружного контура матки може’ быть за-
труднено: визуализация совпадает с маткой с внутренней
перегородкой

□ Глубокая расщелина дна матки более 1 см

П Межроговой угол более 105°соогве ствует дзурогой
матке

□	Межроговое расстояние более 4 см говорит в пользу
двурогой матки

-	Может иметь одну общую шейку матки ^двурогая одно-
шеечная матка) или две раздельные (двурогая двушеечная
матка)

о Однорогая матка

-	Изогнутый и вытянутый в форме банана одиночный рог,
выстланный эндометоием

-	Часто поисутствует рудиментарный контрлатеральный рог

□	В случае обструкции возникает сематсметра (ГМ)

□	Может сообщаться или не сообщаться с полостью матки
и другим рогом

о Удвоенная матка

-	Два раздельных не сообщающихся расходящихся рога
матки

-	Глубокая расщелина дна матки

-	Две шейки матки

-	В 75% случаев имеется влагалищная перегородка

□	В случае обструкции возникает гематометрокол эпос (ГК'
о Агенезия или гипоплазия мюллерова протока

-	Отсутствующая или мелкая рудиментарная матка

-	С наличием гемагометры или без нее

о Порок матки, ассоциированный с приемом диэтилстильбэ-
строла (Т-образная полость матки)

—	1еспецифичная визуализационная картина поданным
двухмерной ультрасонографии

• трехмерная ультрасоно'рафия

С Существенна для постановки правильного диагноза АМП

- Визуализация в истинной коронарной, плоскости позволяет
улучшить сонографическую оценку контура дна матки

МРТ

•	Визуализационная картина зависит от вида АМП

•	Т2-ВИ: лучший метод для визуализации наружного контура мат-
ки, зональной анатомии

•	Т1 - ВИ: высокая интенсивность сигнала внутри полости матки
в случае обструкции свидетельствует о гемагометре

КТ

•	На мчогоплоскостных оеформагированных изображениях могут
визуализироваться наружный контур матки и полость маски, од-
нако данный метод не является мегодом выбора

Рентгенография

•	Гистеросальпингография ьариабельная визуализационная кар
тина полости/погостей матки в зависимости от вида АМП
О Метод ограничен, поскольку наружный контур матки не визу-
ализируется

Рекомендации по визуализации

•	Лучший метод визуализации

о УЗИ как и< ходный метод визуализации

О МРТ для уточнения анатомического строения, взаимораспо-
ложения ор-анов малого таза

- Лучше, чем УЗИ, определяет контур матки, идектифициру
етрудиментарные рога матки

• Советы по протоколу исследования

о УЗИ

-	Используйте трехмерную ультрасонографию при необхо-
димости оценки контура дна матки

-	Использование до момента полового созревания ограни-
чено по причине маленьких размерен матки

О М’Т

-	Используйте полуение Т1 -ВИ и Т2-ВИ для оценки анато
мического строения, наличия продуктов крови

□	Визуализируйте матку в истинном коронарной плоскости
для оценки контура дна матки

-	Включите в исследование визуализацию почечных ямок
в коронарной плоскости

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Атрезия (заращение) девственной плевы

•	Матка и/или влагалище, растянутые слизистыми выделениями
или кровью

•	Не ассоциирована с АМП

•	Необходимо дифференцировать с низкораспол тженнсй попе
речной влагалищной перегородкой

Стеноз цервикального канала

•	Может вызвать обструкцию и искри вление полости эндометрия,
имитируя АМП

Пиометра

•	Ассоциирована с лихорадкой, лейкоцитозом

•	При визуализации диагностируется как сложная жидкость, кото-
рая может быть гноем или кровью

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

Диагностика’ органы малого таза у женщин
Диагностика: органы малого таза у женщин

Классификация аномалий мюллерова протока Американского общества по репродуктивному здоровью		
Категория	Вид	Определение
Класс 1	Агенезия или гипоплазия	Полная или се-»<е“тарная агенезия, либо вариабельная матоячо-ллагалищная гипоплазия
Класс II	Однорогая матка	Чагинная или полная односторонняя гипоплазия
Класс III	Удвоенная матка	Удвоение матки
Класс IV	Двурогая матка	Неполное слияние верхней части маточно-Е.ла1алищчого канала
КлассУ	Матка с внутренней перегородкой	Неполная резорбция внугриматочной перегородки
Класс VI	Сецловидпая матка	Почти полная резорбция внугриматочной перегородки/ нормальный вариант
Класс VII	Т обра аная полость матки	Внутриутробное воздействие диэтилстильбэстрола (ДЭС)
(классификация Американского общества по репродуктивному адоосвью является обше^пинятой и наиболее широко используемой.)		

Классификация А меоиканского общества по репродуктивному здоровью спаечп их процессов в придатка» мат^и, закупорки дистальнО|О отдела
маточных труб, закупорки маточных труб вследствие их геоевязкя, трубных беременностей, аномалий мюллерова протока и внутриматочных синехий.
РегШПу апа5(ег/Йу. 49(65:944 -55, 1988)

о Производные мюллерова протока

-	Фаллопиевы трубы, матка, шейка матси, верхние 2/3
влагалища

О АМП происходят во время одного из трех этапов развития

-	На этапе органогенеза: агенезия матки, гипоплазия матки,
однорогая матка

-	На этапе слияния: удвоенная матка, двурогая матка

-	На этапе резорбции перегородки, матка с внутренней пе-
регородкой, седло видная матка

• Ассоциированные аномалии

о Аномалии почек в 30-50% случаев

-	Наиболее распространения почечная агенезия

-	Также возможно наличие: эктопии почек, подковообраз-
ной почки, удвоения чашечно лоханочной системы, дис-
плазии почек

О Эндометриоз в случае обструкции

О Синдром Маиера-Рокитанского-Кустера-Хаузеэа

-	Наиболее частая этиологическая причина АМН I класса

-	Полная агенезия влагалища

-	У 90% имеется агенезия матки: у 10% - наличие рудимен-
тарного рога

о Односторонняя обструкция удвоенного влагалища с ипсила-
теральной агенезией почки (синдром Герлина-Вернера-Вун
дерлиха)

-	Ассоциирована с АМП III класса

-	Односторонняя поперечная перегородка влагалища —
гематом етрокольпос

-	Агонезия ипсилатеральной почки

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

• Наиболее частые признаки/симгтомы

О Бессимптомное течение

о Манифестирует с началом менархе

-	Первичная аменорея или дисменопея

-	Удвоенная матка — удвоенное влагалище -» нормальная
менструация через проходимое влагалище с прогрессиру-
ющим растяжением непроходимого влагалища

о Проявления, связанные с фертильностью и родами

-	Привычные спонтанные выкидыши/ бесплодие

-	Неправильное предлежание плода, преждевременные
роды, задержка внутриутробного развития

-	Эктопическая беременность

•	Другие признаки/симптомы

о Периодииеские боли и давление в области таза

о Растянутая матка/влагалище * синдроч сдавливания —
острая задержка мочи

Демография

•	Эпидемиология

с Распространенность среди населения в целом равна 1 -5%

-	До 25% у женщин с гриьычным невынашиванием бере
менности и бесплодием

-	Распространенность подвида зависит от метода диагности-
ки и категории пациенток

О Распространенность агенезии влагалища составляет 1 5000

Течение и прогноз

•	Зависит от лежащего в основе порока развития

« При наличии обструкции сопровождае1ся эндометриозом

о Повышение частоты бесплодия/ эктопической беременности
О Хроническая тазовая боль

Лечение

•	МР1 для подтверждения диа1 ноза и оценки степени выраженно-
сти ассоциированного порока развития

•	Хирургические вмешетельства при АМП варьируют в зависимо
сти от порока развития

о От простои резекции перегородки до более сложной рекон-
струкции влагалища

о Создание отверстия промежности/вагинопластика

О Для повышения шансов успешной беременности может по
требоваться хирургическое вмешательство на матке

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	АМП у пациенток с привычным невынашиванием беременности
или бесплодием

•	У каждой молодой женщины с периодическими тазовыми боля-
ми должно быть оценено наличие ГМ/ГК

•	Визуализация почечных ямок для оценки односторон ней агенезии

Советы по интерпретации изображен ий

•	Определение наружного контура матки необходимо для того,
чтобы отличить матку с внутоенней перегородкой от двурогой
матки

•	Определение наличия сообщения между внутриматочными по-
лостями

•	Определение наличие одной либо двух шеек матки

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	5акЬе, К еТ а1: Вед1п «ИЬ Фе Ьаз1сз: го1е оТ 3-Фпепз1опа1 зоподгарЬу аз а
ЛгзТ-чпе I та д!пд Теслп|дие ф Фе созТ-еЯесПуе е7а1иаПоп оТ дулесо1од!с реМс
Фзеасе. 1 ТЛТгазоипд Мед. 32(3):381 -8, 2013

2.	ВеЬг 5СеТа1:1тадшд оТ тйНепапдис!апотаНез. КаЫодгарЫсз. 32(6):Е233-
50,2012
(Слева) Трехмерная ультрасоно-
графия с М1Р-визуализацией, ко-
ронарный срез: визуализируется
крупная клиновидная перегород-
ка из миометрия В, разделяю-
щая две внутриматочных поло-
сти. Книзу расположено тонкое
гипоэхогенное продолжение пе-
регородки 23 У этой матки с вну-
тренней перегородкой сохранен
выпуклый наружный контур Ш
(Справа) УЗИ в косой попереч-
ной плоскости с получением ко-
ронарного среза матки: определя-
ется ножка ВМС В, выступающая
в полость матки слева. У этой мат-
ки с внутренней перегородкой на-
ружный контур имеет лишь незна-
чительный отступ В

Диагностика: органы малого таза у женщин

(Слева) На рисунке двуро-
гой матки показана глубокая на-
ружная расщелина дна матки ЯШ
и два симметричных рога ®
сливающихся книзу. (Справа)
Трансвагинальное УЗИ в попереч-
ной плоскости: визуализируются
две широко разведенные внутри-
маточные полости Ш. При визуа-
лизации наружного контура мат-
ки определяется наличие отступа
спереди и сзади В, что предпо-
ложительно соответствует двуро-
гой матке: однако дно матки не
может быть адекватно оценено.

(Слева) МРТ, Т2-ВИ, коронарный
срез: у этой же пациентки под-
тверждается имеющийся отступ
в области дна матки Ш и широ-
кое расхождение внутриматочных
полостей под углом более 110°,
а также наличие двух шеек матки
В. что говорит о наличии у дан-
ной пациентки двурогой дву -
шеечной матки. Кроме того при-
сутствуют фибромы ЕЗ и набото-
вы кистыЕЗ. (Справа) Трансаб-
доминальное УЗИ в поперечной
плоскости: визуализируется ши-
рокое расхождение В рогов мат-
ки с 9-недельной беременностью
ЕЗ в левом рогеЯВ и утолщени-
ем эндометрия в правом рогеШ
Шейка матки одиночная (не ви-
зуализируется), что подтвержда-
ет наличие двурогой одношееч -
ной матки.
Диагностика: органы малого таза у женщин

(Слева) Трансвагинальное УЗИ
в слегка косой поперечной пло-
скости: визуализируется внутри -
маточная перегородка, а также от-
ступ наружного контура матки В,
что подтверждает наличие двуро-
гой матки. В левом роте В при-
сутствует плодное яйцо на ран-
нем сроке развития. (Справа)
Трансвагинальное УЗИ с получе-
нием коронарного среза слег-
ка отклоненной матки: определя-
ется плодное яйцо внутри одного
из рогов матки В и жидкость со
взвесью внутри другого ЕЗ. Выше
визуализируется наличие отступа
дна В данной двурогой матки.

(Слева) Трансвагинальное УЗИ
сложного случая в коронарной
плоскости: слева определяет-
ся неизмененный эндометрий В
с толстой мышцей ЕЗ, сообщаю-
щейся с другим рогом, в котором
отсутствует линия нормального
эндометрия В Точное анатоми -
ческое строение не было опреде-
лено сонографически. Левый яич-
ник был неизменен В. (Справа)
УЗИ придатков матки в сагитталь-
ной плоскости: у этой же пациент-
ки определяется сложное кистоз-
ное образование правого яичника
В, указывающее на эндометрио-
идную кисту яичника.

(Слева) МРТ, Т2-ВИ:уэтойже
пациентки определяется неизме-
ненный левый рог В и закупо-
ренный правый рог с растянутой
внутренней полостью ЕВ и ассо-
циированной эндометриоидной
кистой правого яичника с Т2-за-
тенением В этом случае была
выявлена однорогая матка с не-
сообщающейся полостью правого
рога. (Справа) На гистеросаль-
пингограмме визуализируются
только внутриматочные полости
В; однако степень расхождения
полостей более 110° указывает на
двурогую матку. С обеих сторон
имеется нормальное свободное
излитие контраста В
(Слева) На рисунке удвоенной
матки показано полное удвее -
ние рогов и шеек матки без сооб-
щения внутриматочных полостей.
(Справа) МРТ, аксиальный срез:
визуализируются два полностью
разделенных рога матки ИЗ : дву-
мя шейками матки ВВ, что указы
вает на уд военную матку.

Диагностика: органы малого таза у женщин

Слева) на рисунке однорс -
гой матки показана мелкая матка,
смещенная относительно средин-
ной линии, с плавным сужени
ем миометрия в фундальном сег-
менте полости матки. Внутрима-
точный кана п сообщается с оди-
ночной фаллопиевой трубой.

(Справа) т?ехмернаяультрасз-
нографи я : деконструкцией а ко-
ронарной плоскости: визуализи-
руется тонкий, прямой эндоме-
трии Л сообщающийся толь-
ко с одним идентифицируемым
рогом, что соответствует однорс
гой матке

1 Слева) На рис унке седловидной
матки показан нормальный выпу-
клый контур дна матки ВЯ В дне
матки имеется отступ эндометрия
менее 1 см без наличия истин-
ной перегородки Ж (Справа)
КТ с контрастированием, аксиаль-
ный сре!. в фундальном сегменте
поло/пи матки определяет^ не-
значительный отступ^ эндоме-
трия, менее 1 см, и нормальный
наружный контур матки ж
Диагностика: органы малого таза у женщин

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Гематометрокольпос: растяжение матки и влагалища скопившей-
ся кровью

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	УЗИ является лучшим методом для первоначально/ оценки или
подтверждения результатов КТ

о ГМ визуализируется толстостенной из-за окружающего мио-
метрия

о ГК оасполагается ниже в области таза и выглядит тонкостен-
ным по сравнению с ГМ

о Вещество смешанной эхогенности внутри полости ма*ки
и/или влагалища

О Отсутствие кровотока: наличие кровотока должно во:зь.вато
беспокоис во по поводу объемного образования

•	МРГ является лучшим методом для подтверждения наличия про-
дуктов крови, отсутствия солидных объемных образований

•	МРТ является лучшим методом для уточнения анатомического
строения, взаиморасположения органов малого таза

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	П иометра

•	Эндометрит

•	Муко-/гидро1ле’рокольпсс

•	"естаиионная трофобластическая болезнь

•	Остаточные продукты зачатия

•	Сложное объемное образование придатков матки

ПАТОЛОГИЯ

•	Атрезия девственной плевы

•	Аномалии меллерова протока

•	Клоакальные пороки

•	Стеноз цервикального канала/ влагалища

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Манифест рует в пубертатном периоде, если ассоциировано
с АМП

•	Манифестирует позже, если ассоциировано с раком шейки матки

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Растянутая полость матки и/или влагалища с гетерогенным бес-
сосудистым содержимым

•	Наличие ГМ/ГК следует учитывать у молодых женщин с пато-
логическими симптомами в нижних отделах живота или болью
в спине

(Слева) Трансабдоминальное
УЗИ в продольной плоскости'
у пациентки с атрезией вл, згалища
визуализируется растянутое ала
/алищес тонкими стенками В
а держащее гипоэх /генную гете-
рогенную жидкость (=?, что указы-
вает на гематокольпос Обратите
внимание на более толстые стен-
ки растянутой полости матки ёэ
(Справа) Трансвагинальное УЗИ
и продольной плоское/и. у паци
ентки с фибромой матки и нере
гупярными кро вотечениями опре-
деляется ра/ тяну/ая внутрима-
точная полость В содержащая
гипоэхогеннуп жидкость и эхо-
генное вещество ЕЭ, что указыва
ет на гематом игру.

(Слева) Трансабдоминальное
УЗИ матки в продольной плоско-
сти: у пациентки :о стенозом цер-
викального канала определяет-
ся растяжение полости матки В
и цервикального канала В с го-
могенно эхогенным вешествем
!3, что указывает на гематоме-
тру. (Справа) Трансабдоминаль-
ное УЗИ в продольной плоскости:
у пациентки с атрезией/ девствен-
ной плевы визуализируется зна-
чительно растянутый цеовикаль-
ный канал, содержащий гипоэхо-
генную гетерогенную жидкость,
что указывает на гематокольпос.
Имеется менее высаженное рас-
ширение полости матки.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Аббревиатуры

•	Гематометра (ГМ)

•	Гематокольпос (ГК)

•	Аномалия мюллерова протока (АМП)

•	Клоакальные пороки (КП)

Определения

•	ГМ. растяжение полости матки продуктами крови

•	ГК: растяжение влагалища продуктами крови

•	Гематометрокольпос. растяжение матки и влагалища скопившей-
ся кровью

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Лучший диагностический критерий

о Эхогенная жидкость внутри растянутой матки и/или влагалища

УЗИ

•	В-режим УЗИ

о Растянутая полость матки и/или влагалища

-	ГМ визуализируется толстостенной из-за окружающего
миометрия

-	ГК располагается ниже в области таза и по сравнению с гм
выглядит тонкостенным

о Вещество смешанной эхогенности внутри полости матки и/
или влагалища

-	Продукты крови различной давности

о Данные пренатальной диагностики

-	Тонкая выпуклая мембрана, разделяющая половые губы

-	Растянутое влагалище

-	Может быть ассоциировано либо с асцитом, возникшим
вследствие маточного рефлюкса через фаллопиевы трубы,
либо с непроходимостью дистальных отделов мочевых
путей

•	Цветовая допплерография

о Отсутствие кровотока: наличие кровотока должно вызывать
беспокойство по поводу объемного образования

•	Проведение трехмерной ультрасонографии позволяет улучшить
оценку контура дна матки

О Существенно для диагностики АМП

МРТ

•	Растянутая полость матки и/или влагалище

О Т1 -ВИ: от изоинтенсивности до гиперинтенсивности содер-
жимого

О Т2-ВИ: гиперинтенсивность сигнала, но меньше, чем у про-
стой жидкости

•	Постконтрастные Т1 -ВИ: содержимое полости матки/влагалища
не контрастируется

КТ

•	Неспецифична: требуется дальнейшее обследование с примене-
нием УЗИ или МРТ

•	Увеличенная, растянутая матка

О Может имитировать скопление жидкости, растянутую прямую
кишку или объемное образование

Рекомендации по визуализации

•	Лучший метод визуализации

О УЗИ является лучшим методом для первоначальной оценки
или подтверждения результатов КТ

О МРТ является лучшим методом для подтверждения наличия
продуктов крови, отсутствия солидных объемных образований

О МРТ является лучшим методом для уточнения анатомического
строения, взаиморасположения органов малого таза

•	Советы по протоколу исследования

о УЗИ

-	Рассмотрите возможность использования транслабиально-
го сканирования

-	Некоторые данные трансректальной сонографии

О МРТ

-	Используйте получение первичного изображения (5сои1)
почек в коронарном срезе

-	Визуализируйте матку в истинном коронарном срезе для
оценки контура дна матки на наличие АМП

-	Растяните влагалище с помощью геля-лубриканта «5игд<-
IиЬе», если это возможно; введение целесообразно даже
в случае наличия узкого входа во влагалище

-	В случае, если есть подозрение на наличие объемного об-
разования, необходимо контрастирование

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Пиометра

•	Ассоциирована с лихорадкой, лейкоцитозом

•	При визуализации диагностируется как сложная жидкость, кото-
рая может быть гноем или кровью

•	Клиническая диагностика и методы визуализации не позволяют
отличить гной от крови

•	Влагалище не вовлечено

Эндометрит

•	Наблюдается после родов, инструментальных вмешательств на
матке

•	Выявление наличия пузырьков газа в полости матки

•	Нет взаимосвязи с аменореей

•	Влагалище не вовлечено

Муко-/гидрометрокольпос

•	Матка/влагалище, растянутые слизистым секретом, но не кровью

•	Наиболее часто ассоциировано с атрезией девственной плевы

•	Девственная плева выглядит белой

О В случае ГК/ГМ из-за скопления продуктов крови девственная
плева выглядит синюшной

Гестационная трофобластическая болезнь

•	При полном пузырном заносе матка растянута, имееттигичный
вид «снежной бури», без эхогенной жидкости

•	Инвазивный пузырный занос обычно представляет собой гипер-
васкулярное объемное образование, пенетрирующее миометрий
О При ГМ миометрий может быть истончен, но не поврежден

•	Влагалище не вовлечено

Остаточные продукты зачатия

•	Недавние роды в анамнезе

•	Плотная перфузируемая ткань

•	Гипоэхогенный остаточный сгусток без кровотока, меньшего раз-
мера, чем при ГМ

•	Влагалище не вовлечено

Сложное объемное образование придатков матки

•	Всегда необходимо идентифицировать орган, из которого про-
исходит объемное образование придатков матки

О Чаще всего им являются яичники: неизмененная матка может
быть идентифицирована отдельно

о фиброма на ножке с кистозной дегенерацией может вводить
в заблуждение

-	Не ассоциирована с аменореей

-	Необходимо выявить сосуды, ведущие от миометрия
к объемному образованию

-	Часто в дополнение к фиброме на ножке в теле матки име-
ются и другие фибромы

О Если нормальная матка не определяется, может ли «объемное
образование» быть аномальной маткой?

• Для визуализации неизмененных яичников может потребовать-
ся МРТ

Диагностика: органы малого таза у женщин
Диагностика, органы малого таза у женщин

с Если имеется крупное сложное объемное образование мало-
го таза

о Если невозможно проведение УЗИ влагалища

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

• Этиология

О Атрезия девственной плевы

-	Наиболее частая причина нарушения вагинального оттока

о Аномалии мюглеэова протока

-	Влагалищная лесе городка: поперечная или вертикальная

-	Агенезия влагалища

-	Агенезия шейки матки

-	Наибольшую неясность вносит .наличие удвоен ной матки
с односторонней непроходимостью удвоенного влагали-
ща, так как нормальная менструация осуществляется через
проходимую сторону

О Клоакальные пороки

-	Слияние прямой кишки, влагалища и уретры в единый
общий канал

-	В результате удвоения мюлперсва протока часто имеются
перегородки или билобарнсе строение

-	До 50% при рождении проявляются гидрокольпосом

-	Обструкция вследствие стеноза влагалища после его ре-
конструкции, стеноза устойчивого урогенитального синуса
(без предварительной реконструкции) или стеюза церви-
кальною канала

о Стеноз цервикального канала/ влагалища

-	После лучевой терапии гинекологических/ колсоею.аль-
ных злокачественных новообразований

-	После реконструктивных операций

-	Стеноз влагалища, характеризующий хроническую болезнь
«транспланта- г ротив хозяина»

•	Ассоциированные аномалии

с Аномалии почек

С Эндометриоз

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее частые признаки/симптомы

о Первичная аменорея

о Периодические тазовые боли/давление

о Боль в нижней части спины

•	Другие признаки/симптомы

С Вторичная задержка мочи вследствие сдавливания мочевого
пузыря/ мочеточников

о Вторичный запер вследствие сдавливания прямой кишки

о Манифестирует в пубертатном периоде, если ассоциирова-
носАМП

-	Удвоенная матка - удвоенное влагалище - нормальная
менструация через проходимое влагалище с прогрессиру-
ющим растяжением непроходимого влагалища

о Манифестирует позже, если ассоциировано с раюм шейки
матки

-	Средний возраст постановки диагноза рака шейки матки
50 лет

-	Стеноз цервикального канала/влагалища, индуцирован
ный лучевой терапией, развивается в течение одного года
терапии

Демография

• Эпидемиология

о Атрезия девственной плевы -1:1 ООО

О Агенезия влагалища - 1:5000

О КП встречается исключительно у женщин, распространен-
ность составляет 1.20000 случаев живорождений

о Сгеноз влагалища встречается у 88% пациенток с раком шей-
ки матки, получавших лучевую терапию

Течение и прогноз

•	Зависит от лежащего в основе "срока развития

О Атрезия девственной плевы легко корригируется

о КП требуют комплексного восстановления с множеством хи-
рургических вмешательств

О Хирургические вмешательства при АМП варьируют в зависи-
мости от порока развития: ох простой резекции перегородки
к более сложной реконструкции влагалища

•	Ассоциированный эндометриоз

О Повышение частоты бесплодия/ эктопической беременности
о Хроническая тазовая боль

Лечение

•	Следует избегг-ь аспирации как риска инфицирования - пио-
кольпос/пиоме-ра

•	Атрезия девственной плевы

о Крестообразный разрез и марсупиализация краев к стенке
влагалища

о Простого разреза не достаточно - не гарантирует полного
дренирования - риск инфицирования

•	АМП

о Иссечение/удаление влагалищной перегородки

о Создание стверстия проме> ности/вагинопластика

О Для повышения шансов успешной беременности может по-
требоваться хирургическое вмешательстве, на матке

•	Вследствие лу*-евой терапии

с Местное применение препаратов эстрогена, противовоспали
тельной мази

О Последовательная дилатация влагалища

•	КП

о Хирургическая задача состоит в том, чтобы создать три про-
межностных отверстия с функционирующим влагалищем,
контролируемым мочевым пузырем/ кишечником

о Руководством к выбору реконструктивной методики будет яв-
ляться индивидуальная анатомия пациентки

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Наличие ГМ/ГК следует учитывать V молодых жен шин с пато-
логическими симптомами в нижних отделах живота или болью

в спине

Советы г о интерпретации изображений

•	Растянутая полость матки и/или влагалища с гетерогенным бес-
сосудистым содержимым

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1	5ок1ле1 К ет аI: Ведгп	тЬе Ьаз1сз: то:е о< 3-д|тепзюпа1 зог.одгарЬу аг а

Лг51-Нпе |тадтд гесЬпчие т (Бе сой-еРесНуе еиа1иа!юп о( ду пегп1од к. реМс
д/зеазе.) ЦЦгазОмПд Мед. 32(3):381 -8, 2013

2	ВеНг 5СеГ а1:1тгд1пд оТтйПепап бис* апотаРез. Надюдгартез. 32(6):Е233-
50,2012

3	. Магса11е1а1: МаПепап БисГапотаНез МР 1тад1Лд. АЬБст 1тад1лд.
36(6':756 64,2011

4	Огекопак! ЕЕ Й а1: Нетагосо|ротегга дие Го ап трегГсга'е пустел ргезепдлд
уу№ Ьаск рз!п: зо'’одгарп1сд(адпоз15. ЛЛ’газоипд М₽Б 29(2/ 321-2, 2010

5	зипциегга ВЦ еТ а': МйНепап дисГ апотайи апг) пйгтии 1п сЫМгел апд адо1еь
сепГз: согге1айхе (птгаорегаЛе аззез'гпеп! даГК сЬтса! 1 тадглд. КадюдгарНкз
29(41.1085-103, 200?

6	. ОапеСеГа!:гтрепсгаГе Нутеп-а га-есаизе о(аЬдот1па1 рат тлю сазезапд
геу.еи/ о! 1Не 1|1егаШге. 1 РесЛаТг Адо'езс бупесо!. 20(4) 245-7, 2007

7	БЬегег ОМ еГ а': Асдитед ЬетаГотеГга апс! НетаГсйгасНек: з 1п ап адо1езсеп1
дузГипйюга1 -Деппе ЫеесПпд. 1 111тгазоипд Мед. 25(12): 1599-602,
2006

8	. Ргада Апаз М е! аг Шегиз д:де1рНуз адИк оЬзГгийес! Нетладта апд тиКкуз-
Т.с дузр1аз1|С кюгеу. ЕигЗ Ред/аГг 5игд. 15(6) 441 5, 2005

9	. Гл/агпе 5А е1 ак Еолй-1егт дупе-сокдка' сгДсоте о) ранен'..' итЬ регызсепГ
с!оаса 1 Цго1. 170(4 Р12): 1493-6, 2003
(Слева) Трансвагинальное УЗИ
в поперечной плоскости: визуа-
лизируется растянутая шейка мат-
ки Ш с гомогенно эхогенным со-
держимым 3, указывающим на
наличие гематометры у данной
пациентки со стенозом церви-
кального канала. (Справа) Тран-
сьагинальное УЗИ матки ь про-
дольной плоскости определяет-
ся вещество смешанной эхоге: I
ностиЗ, растягивающее нижний
сегмен т матки В что указывает
на гематометру. Пациентке недав
но было выполнено расширение
и выскабливание полости матки.

Диагностика: органы малого таза у женщин

(Слева; Трансвагинальное УЗИ
в продольной плоскости: опре-
деляется гетерогенное веще-
ство смешат тной эхогенное /ИЗ,
растят ивающее полость матки
От, туп-твие кровотока по данным
цветового допплеровского кар-
тирования (не показано) соот-
ветствует гематометре (Справа)
МР/ после введения контраста,
Т1 ЗИ, сагипальныи срез, под
тверждаекя отсутствие контра-
стирования внутри полости матки
3. Случайно выявлены две мел
кие фибромы ЯП. Причиной гп-
маюмртры был рак шеики мат
ки, визуализируемый как мало
заметное гипоконтрастированное
образование с нечетким, > конту-
рами &

(Слева) На рентгенограмме, по-
лученной во время пассажа бария
по кишечнику у молодой женщи-
ны с болью в животе и подозре
нием на воспалительное заболе
ванне кишечника визуализирует-
ся смещение кишечника из ниж-
них отделов брюшной полости
3 чтс указывает на наличие ни-
жележащего объемного образо-
вания (Справа) МРТ, Т1-ВИ, ко-
ронарный срез: у этой же паци-
ентки выявлены расширенные
матка Ш и влагалище В, запол-
ненные веществом с высокой ин-
тенсивностью сигнала 3, что
указывает на гематометрокольпос.
У пациентки была диагностирова -
на атрезия девственной плевы.
Диагностика: органы малого таза у женщин

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Очаговое гиперпластическое разрастание ткани эндометрия

•	Соногистерография с инфузией физиологического раствора: СГГ
СИФ

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Очаговое эхогенное утолщение эндометрия или объемное обра-
зование с питающим сосудом

•	Для менструирующих женщин следует назначить УЗИ/СГГ втече
ние первых 10 дней менструального цикла

•	УЗИ

О Эхогенная зона в эндометрии во время пролиферативной фа-
зы менструального цикла

О Признак «гиперэхогенной линии», наличие полного/частич-
ного эхогенного ободка вокруг зоны утолщения эндометрия
высокоспецифично для внутриполосного объемного обра-
зования

О Цветовая допплерография: одиночный питающий сосуд
в ножке полипа

•	Соногистерография с инфузией физиологического раствора

О Лучший метод для дифференциации очагового и диффузного
утолщения эндометрия

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Эндометриальный рак

•	Гиперплазия эндометрия

•	Подслизистая фиброма

•	Гестационная трофобластическая болезнь

•	Остаточные продукты зачатия

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Этиологическая причина до 30% случаев кровотечения в пост-
менопаузе

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Проведение СГГ при утолщении эндометрия, особенно если по
данным УЗИ не выявлены кисты и питающий сосуд

•	МРТ/ ТВУЗИ/ Цветовая допплерография могут помочь отличить
полил от рака

•	Рак может сосуществовать с доброкачественным заболеванием

О Биопсия требуется в случае, если доброкачественные полипы
нельзя отличить от полипов с атипической гиперплазией

(Слева) Трансвагинальная цвето-
вая допплерография в попереч-
ной плоскости: визуализирует-
ся полип эндометрия Ш с сосуди-
стой ножкой В, обозначающей
место его прикрепления к внутри -
маточной стенке. Наличие вну-
тренних кистозных полостей ЕЭ,
как в данном случае, обычно свя-
зано с доброкачественной этио-
логией. (Справа) Трансвагиналь-
ное УЗИ в продольной плоскости:
определяется удлиненный полип
В, частично окруженный жид-
костью В, заполняющий внутри -
маточную полость и пролабирую-
щий в цервикальный канал В

(Слева) Трансвагинальное УЗИ
в поперечной плоскости во вре-
мя соногистерографии с инфу-
зией физиологического раство-
ра: внутри полости матки опреде-
ляются множественные полипы на
широких основаниях В. Ча этом
изображении визуализируются
четыре из них. (Справа) Транс-
вагинальное УЗИ в сагиттальной
плоскости во время соногистеро-
графии с инфузией физиологи-
ческого раствора: внутри полости
визуализируется одиночный по-
лип на ножкеШ. Поданным цве-
тового допплеровского картиро-
вания определяется сосудиста я
ножка И, обозначающая место
прикрепления полипа. Признак
«гиперэхогенной линии» опреде-
ляется на нескольких участках, ле-
жащих перпендикулярно ультраз-
вуковому пучку ЕЭ
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Аббревиатура

•	Полип эндометрия (ПЭ)

Определение

•	Очаговое гиперпластическое разрастание ткани эндометрия

•	Соногистерография с инфузиеи физиологического раствора (СГГ,
СИФ): УЗИ матки после растяжения ее толости стерильным фи-
зиологическим раствором

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общие особенности

•	Лучший диагностический критерий

о Очаговое эхогенное утолщение эндометрия или объемное об-
разование с питающим сосудом

•	Размер

О Вариабельный: может быть мелким или достаточно крупным,
чтобы заполнить всю полость матки

•	М0рф0Л01ИЯ

о На ножке или на широком основании

-	Может пролабировать в цервикальный канал

О Больше овальный или веретенообразный, чем округлый

-	Окру1лое образование вероятнее всего является подслизи-
стой фибромой

О	У 20% пациенток полипы множественные

УЗИ

• В-режим

О Эхогенная зона в эндометрии во время пролиферативной фа-
зы менструального цикла

-	Пролиферативный эндометрий обычно гипоэхогенный

-	Секреторный эндоме'рии является эхогенным, может зате-
нять мелкий полип

О Па ножке или на широком основании, одиночный или мно-
жественные

О Небольшие «кистозные» очаги внутри полипа вследствие рас-
ширения эндометриальных желез

-	Сильная корреляция с доброкачественностью

О Признак «гиперэхогеннои линии»

-	Наличие полного /частичного эхогенного ободка вокруг
зоны утолщения эндометрия высокоспецифично для вну-
триполосгного объемного образования

-	Предположительно является уплотненным эндометрием,
либо границей объемного образования с полостьо

-	Не дифференцирует объемные образования между собой
(полип или фиброма)

• Цветовая допплерография

о В ножке полипа может явно визуализироваться одиночный
питающий сосуд

- Внутри полипа лепится на более мелкие сосуды

•	Трехмерная ультрасонография

о Целесообразна в сложных случаях

о При проведении трехмерной ультрасонографии множествен-
ные полипы визуализируются лучше, чем при двухмеоном ис-
следовании

о Проведение эффективно во зремя СГГ, особенно, если очс!ги
множественные

•	Соногистерография

О Лучший метод для дифференциации очагового и диффузною
утолщения эндометрия

о Очаговое утолщение эндометрия

-	Полипоид с тонкой ножкой

-	Широкое основание: в случае наличия широкого осно-
вания необходима более сложная эезекция, чем простая
петлевая

о Диффузное утолщение эндометрия

-	Симметричное утолщение: «слепая» биопсия с наконечни-
ком типа «пайпель» или аналогичным инструментом

-	Асимметричное утолщение1 требуется биопсия наиболее
толстого участка под контролем методов визуализации
о Сокращение матки является ответом на растяжение ее поло-
сти -» образование эндометриальных «складок»

-	Могут быть ошибочно приняты за полипы на широком
^сновании

МРТ

• Т2-ВИ

с Гиперинтенсивность; при наличии полипа интенсивность сиг-
нала ниже, чем у неизмененного эндометрия

-	Центральное фиброзн ое ядро (низкая интенсивность сиг-
нала) внутри полости матки

-	Внугриопухолевые кисть: (высокая интенсивность сигнала)
у толипов встое'-аются чаще, чем у раковой опухоли

Рекомендации по визуализации

•	Лучший метод визуализации

О Трачсвагиь.альноеУЗИ (ТВУЗИ), СГГ

•	Советь по поотоколу исследования

С ТВУЗИ

-	Пс возможности назначьте сканирование на начало мен-
струальною цикла

□	Эндометрий тонкий и гипоэхогенный

-	В случае получения в постменопаузальном периоде заме-
стительной гормональной терапии (ЗГГ) назначьте непо
среда еенно после псевдоменстоуального кровотечения

-	В случае пребывания в постменопаузальном периоде без
ЗГТ назначьте в любое время

О СГГ

-	Назначьте в течение первых 10 дней менструального цикла
у менструирующих женщин

□	Это нивелирует риск вытеснения плодного яйца на ран
них сроках оеременности

-	Предложите пациентке принять за час до процедуры
обезболивающие (нестероидные противовоспалительные
препараты : чтобы свести к минимуму дискомфорт

С В случае если СГГ не может бьгь проведена, выполните МРТ

с	получением Т2-БИ в режиме подавления сигнала от жира

•	Толстый эхогенный эндометрий у женщин в предменопаузаль-
ном периоде

С Более 15 мм — аномалия -» СГГ для определения вида
биэпсии

О 11 -15 мм является сомнительным результатом наблюде-
ние после менструации

с Нормальный эндоме-рий в результате менструаьгии будет от-
торгаться

о Стойкое утолщение повышенной эхогенности -► СГГ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Утолщение эндометрия

•	Эндометриальный рак

о Неравномерь ое утолщение эндометрия

о Часто смешанные гипер-/гипоэхогенные участки, отсутствие
опухолевых кист

с Распространение на миометрий весьма вероятно при раке

•	Гиперплазия эндометрия

с Процесс чаще диффузный, нежели очаговый

с Часто бессимптомное точение

Объемное образование полости матки

•	Подслизистая фиброма

о Гипоэхогенное объемное образование с акустической тенью;
менее эхогенное, чем полоса эндометрия

с Форма больше сферическая, том овальная/веретечообразная
о Говерхностг фиброме! покрывает слой эндометрия

Диагностика: органы малого таза у женщин
Диагностика: органы малого таза у женщин

о Нарушение границы между эндометрием и миометрием

О Из внутренней части миометрия произрастают множествен-
ные питающие сосуды

•	Гестационная трофобластическая болезнь

О Положительный тест на беременность

о Часто ассоциирована с неукротимой рвотой беременных

о Уровень бета-субъединицы хорисчическсго гонадотсопина
человека может быть чрезвычайно высоким

о В 25% случаев имеется связь с текалютеиновыми кисами
яичника

•	Остаточные продукты зачатия

О Связь с недавней беременностью

о Часто имеются выступающие питающие сосуды, идущие от
миометрия к «объемному образованию»

о 1ест на беременность может бь.ть положительным

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

О У женщин в постменопаузальном периоде имеется взаимос-
вязь с приемом тамоксифена

- Женщины в предменопаузальном периоде, г.ринимаощие
тамоксифен при лечении рака молочной железы, не подвер-
жены повышенному риску развития рака эндометрия

О Имеются сообщения о случаях синдрома Линча (наследствен-
ный раг. толстой кишки без полипоза) с наличием полипов эн-
дометрия, содержащих ракоаые клетки

Макроскопические и хирургические особенности

•	Отграниченное разрастание слизистой оболочки эндометрия
с наличием стромального компонента или без него

•	Выступает в полость матки на фиброваскулярной ножке

Микроскопия

•	Внутри полипов могут выявляться очаги атипической гиперплазии

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее частые признаки/симптомы

О Аномальные кровотечения

-	Межменструальные

-	После полового акта

-	В постменопаузальном периоде

• Другие признаки/симптомы

О Атипические железистые клетки эндометриального проис-
хождения на мазке-отпечатке по Папаниколзу

- Показание для проведения биопсии эндометрия, так как
в 40% случаев патология является существенной

Демография

•	Эпидемиология

о ПЭ - 30% случаев кровотечения в постменопаузальном пе-
риоде

Течение и прогноз

•	М°стопопожение/количество/диаметр полипоз не коррелир) ют
с симптоматикой

•	Часто бессимптомное течение

О У 36,1 % женщин в постменопаузе

О У 44,4% женщин репродуктивного возраста

•	Часто выявляются у паниен-ок с бесплодием

о Спорным является вопрос о том, что улучшает исход: эколо-
гический фактор или пре веденная оезекция

О Полипы эндометрия диаметром менее 1,5 см, выявленные
при стимуляции яичников, не оказывают отрицательного вли-
яния на беременность/имплантацию при осуществлении
метода интрацитоплэзматической инъекции сперматозоида
(ИКСИ)

Лечение

•	Прогестагенная терапия

*	Полипэктомия

с Амбулаторное проведен ие процедуры безопасно и перено-
сится лучше, чем гистероскопическая резекция в условиях
операционной

•	Гистерэктомия в случае атипической патологии/рака

•	Наблюдение, особенно у пожилых пациенток с отсутствием сим-
птоматики

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	СГГ при утолщении эндометрия, особенно если не выявлены ки
сты и питающий сосуд

•	МРТ/ ТВУЗИ/ Цветовая допплерография могут помочь отличить
полип оз рака

с Рак может сосуществовать с доброкачественным заболеванием

Советы по интерпретации изображений

•	Очаговое или диффузное эхогенное утолщение эндометрия

с признаком «гиперэхогенной линии»

•	Одиночный питающий сосуд

•	Внутриопухолевые кисты указывают на полип, редко на рак

•	Доброкачественные полипы невозможно дифференцировать

с полипами с атипической гиперплазией; требуется биопсия

•	Следует остерегаться эндометриальных «складок», которые мо>у1
бьпо ошибочно приняты за полипы на широком основании

с Сокращение матки является отпетом на растяжение ее поло
сти - образование эндометриальных «складок»

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	Рапд Ь е1 а1: \/а1ие о! 3 -ей тепвюпа! апй ротее: Оорр1ег зопод г а рЬу (ы Щад-
по$ьо1 еп<3отетг1а1 ро!урь. 3 РИгазоипб Мей 32(2)’247-55, 2013

2.	Уал Вел ВозЩ 1 е1 а1: Рге-затр!тд иИгаьоипй еуа1иатюл апЗ аззеззтеп! о(
Ше1-ззие уеИ Ьиг.пд затр||лд тргоуезгЬе Й1адпо51ю ге1!аЫ1!1у о! ойке ел-
Зоте:па1 Ьюрзу. 3 ОЬзГеТ Супаесо!. 32(2): 173-6, 2012

3.	Сози-₽а1Ус I е1 а!. Кьк оГ таГдлапсу т рлботеСпа! ро!урь т рттепо-
раива! апс1 роз1тепораиза1 теотеп ассогЛпд Ю скп ,сораЩо1од!с сЬагагТег-
1Й1С5. Мепсоаизе. 1 вС 12)1278-82, 2011

4.	1а 5а!а С-В ек а1: О:адпозк1С ассигасу окзолоЬузке-одгарЬу апН 1гал'Уадта1
зоподгарЬу аз сотрагеВ те !кЬ Ьузкегозсору апВ елдотекпа! Ьюрьу: а рго-
зреСТуе зкиВу. Мтегуа Сплесо!. 63(5).421 -7, 2011

5	01 АР ек ак Ротеег Рсро!ег ргопеН|ез оГ епботекпа! ро1урз апд зиЬтисоза!
(|Ьго|Вз: а ргекттагу оЬзегуаТюпа| зкиВу 1Л теотеп те!кЬ кплтеп |Пкгас<™!Тагу
1ез!опз. ЦИгазоилб ОЬзке; Супесок 35(2):233-7, 2010

6.	6птЫг15 СР ек ак А ргэзресПуе сотралзоп о1 кгапзуадтаI иНгазоитЗ, заНпе
!пкиз!оп золоЬузТегодгарЬу, гпб ейад позк!с Ьузкегоьссоу т кЬе еуа!иакИП ок
епйотекпа! ра1Ьо1оду. РеПН 5кег!1. 94(7):2720-5, 2010

7.	кее 5С ек а1: Тле опсодетс рокепк.а! о1 епботекпа! роурз: а зузГептабс ге-
у!етеапВ тека-апа1уыз. Оозкек Супесок 1 16( 5):1197 205, 2010

8	Татига-5а6атоп Р е1 а1 ТЬе зопоЬузкегодге рЬ!с сГЧегелсе т зиЬтисоза!
ике-1пе (:ЬгоРз алй епс!оте1па1 ро1урз кге-кей Ьу Ьузкегозсорк зигдегу. 1131-
Иазоипй Мей, 26(7):941 -6: дин 947-8, 2007

9.	Атепсап Меде ок ОЬзкекпаапз апй Сулесс1од15Тз СотггнПее оп Супесо-
1од!С РгасТзсе: АСОС соттМее ороол. Мо. 336: Татохйеп апй иСепле сап-
саг. ОЬзкек Супесо! 107(6):1475-8, 2006

10.	Назза Н ек ак АгекЬез!ке сГапоекег, апй питЬегоГепйотекпа! ро!урз ге-
1гкей теНЬ зутркотакоИду? Ат 1 ОЬзТеТСупесок 194(3):718-21,2006

11.	Еопд К ек ак Тгапз'.адта! 135 апй ЬузкегсзоподгарЬу !п роз1тепораиза1
теотеп те!кл Ьгеазк сапсег гесемпд (атохйеп: согге1акюп текЬ Ьузкегозсору
апй ргТЧоюд!^ зкийу КайюдгарЬкз. 23(1): 137-50; Й!зсизз!оп 151-5, 2003
(Слева) Трансвагинальное УЗИ
в продольной плоскости: у паци-
ентки с дисфункциональным ма -
точным кровотечением визуали-
зируем очаговое неспецифи-
ческое утолщение эндометрия
ВЗ Эндометрий в большей ча-
сти а трофичен, представлен тре -
мя тонкими слоями (Справа)
Трансвагинальнсе УЗИ в продоле
ной плоскости во время инфу -
зии физиологического раствора:
у этой же пациентки выявляется
удлиненный полип В на неболь-
шой ножке ВЯ, соответствующей
области очагового утолщения эн
диметрия.

Диагностика: органы малого газа у женщин

(Слева; трансвагинальное УЗИ
шейки матки в продольной пло
скости: визуализируется крупный
полип В, пролабирующий че-
рез наружный маточный зев В
Вблизи внутреннего зева мат
ки визуализируются мелкие вну-
тренние кит. гозные очаги ЕЯ.

(Справа; МРТ, Т2-ВИ, сагитталь-
ныисрез-у этой же пациентки
определяется полип, выступаю-
щий из цервикально! о канала В
Поли:; / ипои!пенсивныи по срав-
нению с неизмененным эндоме-
гриемВ, за исключением вну-
тренних кистозных очагов ЕЗ.

(Слева) Трансвагинальное УЗИ
в продольной плоскости: визуа-
лизируется неспецифическое оча-
говое ут олщение эндометрия В
в верхних отделах, которое мо-
жет быть вызвано гиперплази
ей, наличием полипа или рака.
(Справа) Трансвагинальное УЗИ
после инфузии физиологическо-
го раствора в продольной плоско-
сти: у этой же пациентки выявля-
ются два полипа на широком ос-
новании В соответствующие
участку1 очагового утолщения эн-
дометрия
Диагностике: органы малого таза у женщин

(Слева) Трансвагинальное УЗИ
эндометрия в продольной пло-
скости: у пациентки с менорра-
гией определяется гиперэхоген-
ный полип эндометрия с призна-
ком «гиперэхогенной линии» В
Эндометрий находится в проли-
феративной фазеЕЗ. (Справа)
Трансвагинальная цветовая доп-
плерография того же полипа
в продольной плоскости: визуа-
лизируется сосудистая ножка В
с разветвлением.

(Слева) Трансвагинальное УЗИ
в продольной плоскости: ви-
зуализируется кистозный по-
лип эндометрия в с призна -
ком «гиперэхогенной линии» В
(Справа) Трансвагинальное УЗИ
в продольной плоскости: у па -
циентки с постменопаузальны-
ми кровотечениями определяет-
ся, что матка ретровертирована
и содержит частично кистозный
полип эндометрия В. Пациент-
ке проведена процедура расши-
рения и выскабливания поло-
сти матки.

(Слева) МРТ, Т2-ВИ с исполь-
зованием НА5ТЕ, сагиттальный
срез: визуализируется утолщен-
ный гетерогенный эндометрий
с меньшей интенсивностью сиг-
нала от полипа В В переход -
ной зоне выявлена мелкая ки-
ста В, что указывает на адено-
миоз. (Справа) Постконтрастная
МРТ в режиме подавления сигна-
ла от жира: подтверждается кон-
трастированный полип В, имею-
щий внутренние кистозные изме-
нения В
(Слева) Трансабдоминальное
УЗИ органов малого таза: у паци-
ентки г меноррагией определя-
ется эхогенное объем, юе образо-
вание эндометрия Ш' призна-
ком «гиперэхопенной линии-. Е_
(Справа) Трансва1„нальноеУЗИ
органов малого таза: у этой же па-
циентки подтверждается наличие
крупного полипа эндометрия В
прикрепляющегося ко дну мат
ки^

Диагностика, органы малого таза у женщин

(Слева) Цветовая допплеро-
графия о коронарной плоскости:
у этой же пациентки в ножке по-
липа визуализируются сосуды Ш
(Справа) УЗИ в продольной пло-
скости у женщины в посгмонопа 
узальном периоде с мажущими
выделениями из влагалища вну
три полости матки визуализирует-
ся жидкое ь/кровь В, очерчива-
ющая полипа

(Слева) Реконструкция соноги-
стеросрафии < инфузией физио-
логического раствора (СГГ) в ко-
сой коронарной плоскости: визу-
ализт труется полип на ножке В
Р остальном эндометрий не изме-
нен. Баллон катетера выявляется
в нижнем сегментеЕЗ. (Справа)
Реконструкция объемного изо-
бражения в коронарной плоско-
сти, полученного во время соно-
гистерографии: определяется по-
лип на широком основании В'
и баллон катетера 13.
Диагностика: органы малого таза у женщин

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Злокачественная пролиферация аномальных эндометриальных
желез

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Новообразование в полости матки с внутренним кровотоком

•	Утолщение эндометрия: смешанная эхогенность вызывает боль-
шие подозрения, чем гомогенная эхогенность

•	Ровные края на ранней стадии заболевания (стадия 1 А)

•	Нарушение целостности субэндэметриалан.ога ореола указывав’
на прорастание миометрия (стадия 1 В)

•	Множественные питающие сосуды

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Гиперплазия эндометрия

•	Полип эндометрия

•	Субсероэная фиброма

•	Саркома матки

•	Аденомиоз

ПАТОЛОГИЯ

•	В большинстве случаев опухоль । |редставлена аденокг рцн номой
в 75%-эндометриоидный тип (ассоциирован со стимуляцией
выработки эстрогена)

•	Также встречаются сеоозныи (гапиллярный серозный), светло-
клеточный типы (не ассоциированы со стимуляцией выработки
эстрогена)

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Женщины в постменопаузе с аномальными вагинальными кро-
вотечениями

•	Наиболее распространенное злокачественное новообразование
женской репродуктивной системы

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Неравномерно утолщенный эндометриальный эхо-комплекс

у пациенток в постменопаузальном периоде с вагинальным кро-
вотечением

•	При визуализации отличить гиперплазию от рака невозможно

•	Толщина двуслойного эндоме’рия более 5 мм у пациенток в по-
стменопаузе с вагинальном кровотечением — требуе’ся проведе-
ние биопсии

•	Для первичного выявления применяется трансвагинальное УЗИ
(ТВУЗИ)

•	МРТ -для определения стадии первичной опухоли: КТ с контра
пированием-для выявления лимфаденопатии, метастазов

(Слева) Трансвагинальное УЗИ
в продольной плоскости.' у жен
щины с небулярными вагиналь
ными кровотеч( ниями визуализи
руеця утолщенный эндометрий
Эндометрии фундального отдела
эхогенный В, но книзу имеется
едва различимая гетерогенность
и гипоэхогенностьЕЗ. Поданным
биопсии было подтверждено на-
личие зндометриоидного типа
рака. (Справа) Трансвыинань
ное УЗИ р< тровертированной мат-
ки в продольной плоскости. у па-
циентки с кровотечением в пост-
менопаузальном периоде опре-
деляется полиповидноя объемное
образования/е, растягивающее
полость матки. Результаты выска
бливания цервикального канала
подтвердили наличие эндометри-
оидного типа рака.

(Слева) Тран сват инальное УЗИ
в продольной плоскости: вну-
три полости матки определяет-
ся крупное полиповиднсе объ-
емное образование В с допол-
нительным объемным образо-
ванием меньшего размера В
расположенным ниже, которое
привело к обстоукции и фор/ жи-
рованию пематометры ЕВ Резуль-
таты патологического исследова-
ния подтвердили наличие карци
носаркомы. (Справа) Трансабдо-
минальное УЗИ: визуализируется
объемное образование смешан-
ной эхогенности, с гетерогенным
внутренним сигналом В, расши-
ряющее полость матки, а также
имеющее плохо определяемые
границы и внутренние кальцифи-
каты ЕВ. Результаты патологиче-
ского исследования подтвердили
наличие саркомы эндометрия
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Аббревиатура

•	Рак эндометрия (РЭ)

Определение

•	Злокачественная пролиферация аномальных эндометриальных
желез

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Лучший диагностический критерий

О Объемное образование в полости матки с наличием внутрен-
него кровотока

о Неравномерно утолщенный эндометриальный эхо-комплекс
у пациенток в постменопаузальном периоде с вагинальным
кровотечением

•	Локализация

о Может распространяться на миометрий, шейку матки, пара-
метрий

•	Морфология

о Полиповидные объемные образования или диффузное утол-
щение эндометрия

УЗИ

•	В-режим

О Утолщенный эндометрий

-	Очаговое утолщение настораживает больше, чем диффузг юе

-	Участки смешанной эхогенности вызывают большие подо
зрения, чем гомогенная гиперэхогенность

О Эндометриально-миометриальная переходная зона

-	Ровная граница на ранней стадии заболевания (стадия 1 А)

-	Нарушение целостности субэндометриального ореола ука-
зывает на прорастание миометрия (стадия 1 В)

о В случае обсгрукции полости матки или шейки матки образу-
ется гематометра

•	Импульсная допплерография

О Признаки неспецифичны: значительное совпадение результа-
тов с данными при доброкачественной этиологии

•	Цветовая допплерография

О Множественные питающие сосуды

КТ

•	Очаговое или диффузное утолщение эндометрия

•	Центрально расположенное объемное образование матки, гипо-
контрастное по отношению к миометрию

•	Метод применяется для оценки лимфаденопатии и метастазов

О При выявлении ранней стадии заболевания и стадии первич-
ной опухоли применение ограничено

МРТ

•	Т1-ВИ

О Гипо- или изоинтенсивность сигнала по отношению к неизме-
ненному эндометрию /миометрию

О Гиперинтенсивность сигнала в случае наличия гематометры

•	Т2-ВИ

о Гипо- или изоинтенсивность сигнала по отношению к неизме-
ненному эндометрию

о Интактность переходной зоны исключает глубокое прораста-
ние миометрия

•	ДВИ

о Ограниченная диффузия в ткани опухоли и вовлеченных лим-
фатических узлах

•	Постконтрастные Т1 -ВИ

о Гипоконтрастирование относительно миометрия в раннюю

и равновесную фазу

О Прорастание миометрия: гипоконтрастная ткань, распростра-
няющаяся на переходную зону

О Следует различать накапливающую контраст опухоль от не на-
капливающей контраст крови в полости матки

•	Нарушение зональной анатомии патологически опасно у женщин
в постменопаузе, которые принимают тамоксифен

Радионуклидная диагностика

•	ПЭТ/КТ с 18Е-фтордезоксиглюкозой (ФДГ) применяется для вы-
явления метастазов, мониторинга рецидивирования опухоли

Рекомендации по визуализации

•	Лучший метод визуализации

О Для первичного выявления применяется трансвагинальное
УЗИ (ТВУЗИ)

о МВТ с получением высокочастотных Т2-ВИ и постконтрастных
Т1 -ВИ для определения стадии первичной опухоли

о КТ с контрастированием или МРТ (с контрастированием
и диффузионным взвешиванием) для оценки лимфаденопа-
тии, метастатической болезни

•	Советы по протоколу исследования

о Визуализируйте весь эндометрий

-	Измерьте матку в сагиттальном разрезе в самой широкой

ее части

-	Исключите из измерения гипоэхогенный слой миометрия

-	Исключите из измерения имеющуюся в полости матки
жидкость

О В случае если данные ТВУЗИ оказались недостаточными
(5—10%) -♦ проведите дополнительную оценку с помощью
соногистерографии (СГГ) или МРТ

О У женщин в постменопаузе с толщиной двуслойного эндоме-
трия более 5 мм необходимо проведение биопсии

о Соногистерография с инфузией физиологического раствора
(СИФ) применяется для дальнейшей маршрутизации

-	Диффузное утолщение: слепая биопсия эндометрия

-	Очаговое утолщение: гистероскопия с биопсией необхо-
дима для того, чтобы обеспечить получение образца ано-
мального участка эндометрия

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Гиперплазия эндометрия

•	С помощью визуализации невозможно дифференцировать ги-
перплазию и рак, в частности, на стадии 1А

•	Вероятнее всего имеется гомогенное утолщение

Полип эндометрия

•	Представляет собой скорее очаговое овальное или веретеноо-
бразное объемное образование, чем диффузное утолщение

•	В фиброваскулярной ножке проходит одиночный питающий сосуд

•	Наличие внутреннего кистозного компонента наиболее вероятно,
чем при раке

Субсерозная фиброма

•	Гипоэхогенное объемное образование/образования в полости
матки

•	Объемное образование произрастает из миометрия, смещая, но
не вовлекая эндометрий

•	СГГ: «кольцо» эндометрия покрывает поверхность фибромы

Саркома матки

•	Обычно более крупного размера, гетерогенная, более агрессивная

•	Встречается гораздо реже, чем рак матки

Аденомиоз

•	Располагается в миометрии, может имитировать рак на стадии

1	В с прорастанием миометрия

•	Кисты миометрия/субэндометриальные кисты

•	Массивная матка с участками акустического затенения

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

О Факторы риска

-	Ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертония,
хроническая ановуляция

-	Синдром поликистозных яичников: спорная причин-
но-следственная связь, т. к. оба заболевания имеют анало-
гичные факторы риска

-	Предшествующее облучение малого таза

Диагностика; органы малого таза у женщин
Диагностика органы малого таза у женщин

О Атипическая гиперплазия

-	Обеспечивает 25% риска развития распространенного
рака эндометсия

-	Гиперплазия без атипии - риск составляет 2%

о Эндометоисидный подтип: несбалансированная прогестеро-
нами) стимуляция выработки эстэогена

-	Заместительная гормональная терагия без прогестинового
компонента

-	Ранее менархе и позднее наступление менопаузы

-	Прием тамоксифена

-	Наличие эстрсген-секретирующей опухоли

• Генетика

О Ген-супрессор опухоли ТР53: неэндометриеидные подтипы

-	Наибольшая распространенность среди афроамериканок
ассоциированная с более неблагоприятным исходом

О Наследственный неголипозный колореК|альный рак (ННКРР)
(синдром Линча)

о Синдром множественной гамартомы и неоплазии, ассоции-
рованныйсгеном РТЕА/(синдром Каудена)

-	Наибольшая распространенность среди кавказских жен-
щин, ассоциированная с более благоприятным исходом

о Синдром Пейтца-Егерса (СПЕ)

Стадирование, дифференцировка и классификация

•	Стадия I: опухоль ограничена маской

•	Стадия II: опухоль распространяется на шейку матки, но не выхо-
дит за пределы матки

•	Стадия III: опухоль распространяется за пределе матки, но огра-
ничена малым газом

•	Стадия IV: диссеминированное метастазирование или вовлече-
ние мочевого пузыря/кишечника

микроскопия

•	В большинстве случаев опухоль представлена аденокарциномой
в 75% - эндометриоидный тип (ассоциирован со стимуляцией
выработки эстрогена)

•	Встречаются серозный (папиллярный серозный) светлоклеточный
типы (не ассоциированы со стимуляцией выработки эстрогена)
о Чем старше пациен । ка, тем агрессивнее веде1 себя опухоль
О Серозный тип характеризуется проникновением в лимфосо-
судистые пространства - метастазирует без распространения
в глубокие слои миометрия

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее частые признаки/симптомы

О Аномальные кровотечения в 90% случаев

•	Другие признаки/симптомы

о Эндометриальные клетки в мазке отпечатке по Паганиколау

о Симптомы, связанные с метастазиоовэнием

•	Клинический профиль

о Женщины в постменопаузе с аномальными вагинальными
кровотечениями

Демография

•	Возраст

о Наиболее часто встречается в возрастной группе 59-65 лет

- 75% случаев приходится на период постменопаузы,
25%-на пременопауз альный период

•	Эпидемиология

о Наиболее распространенное злокачественное човообразова-
ние женской репродуктивной системы

о Занимает четвертое место в структуре онкогогическ их заболе -
ваний у женщин

о Заболевание наиболее распространено в странах с высоким
уровнем жизни, наименее -в Индии/Юго -Восточной Азии

Течение и прогноз

•	Зависит от стадии, на которой было выявлено заболевание

о Стадия! или II пятилетняя выживаемость равна 96%

О Стадия III: пятилетняя выживаемость равна 63%

О Стадия IV: пятилетняя выживаемость эавна 8%

•	У ефрсамери кан ок прогноз чаще более неблагоприятный, чем

'/женщин европеоидной расы

о Детальность выше в 1,8 раз

с Выявление заболевания на более поздней стадии

с Более агрессивные типы опухолей (папиллярный серозный,
сее’локгеточный рак)

Лечение

•	Зависит от стадии заболевания

с Стадия I или II: хируэгическое лечение с лучевой терапией
(ЛТ) или без нее

о Стадия III: комбинированное хирургическое лечение, ЛТ

с Стадия IV: комбинированное хирургическое лечение, химио-
терапия, ЛТ

•	Хирургическое лечение

С Гистерэктомия, двусторонняя сальпингоофосэктомия, лимфа-
денэктомия

о Хирургическое определение стадии заболевания является
жизненно важным, поскольку визуальные методы исследова-
ния пропускают микроскопические опухоли

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Рак эндометрия является наиболее серьезной причиной постме-
нопаузальных кровотечений

о 10% женщин с постменопаузальными кровотечениями будут
иметь рак эндомет рия

с Другие этиологии, включая гиперплазию, полипы, атрофию
или фибромы

•	ТВУЗИ является хорошим методом выявления РЭ

о Использование показателя толщины двуслойного эндометрия,
равного 5 мм, в качестве порогового значения для вмеша-
тельства, поможет выявить 96% РЭ

С ТВУЗИ безопасно использовать в качестве первоначального
диагностического теста

-	Переносится лучше, чем биопсия эндометрия

С Нормальный двуслойный эндометрий, имеющий толщину
менее 5 мм

-	Отрицательный результат для рака эндометрия

-	Избавляет от необходимости дополнительного обследо-
вания пациенток с постменопаузальными кровотечениями
и неинформативной офисной биопсиеи

Советы по интерпретации изображений

•	С пом ощью одной лишь визуализации отличить гиперплазию от
рака невозможно

•	Рак может возникать внутри полипа эндометрия

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	Касл। Кисиг 5 ет а1: Ко1е ог е^дотеТпа! рон/ег Оорр!ег и11|азоипд ив1пд Нэе т-
1егпаПог,а| епдотеГг1а1 Штог апа1уз!з дгоир с1аз51р1саТюп 1п ргед|сПпд 1пГга
Шелле раТНо1оду. АгсЬ Супесо! ОЬзГеГ. 288( 3):649-54, 2013

2.	Вге!]ег МС е’ а1: Гаранту о* елдотеГпа! ГЫскпезз теазигетеп! Го д!адпозе
епдотеГпа! сагапота ю азутрТотаТк розГтепораиза1 и/оглеп: а зузГетабс
гех.еи апо теГа-апа1узб. ЦЧгазоипс! ОЬзГеГ бупесо!. 40(6):621-9 2012

3.	Уал дел ВозсЬТ еГа1: Рге затрНпд иЦгасоиг.с) еуа1иа1юп апд аззеззтепг

оГ гКе Т'звие у!е1д дигтд затр1тд тргоуе: СЬе ЛадпозГс геНаЫНСу оГ оГЯсе епдо-
теГла! Ыорзу. 1 СЬзГеГ булаесс1 32(2) 173-6,2012

4.	гасоЬь I еГ а1:5еп<тмку с* тгапгуад1па1 и 11газоипдзсгееп!пд Гог елсТотеСг:а сап-
сег 1п розГггепораиза и/отеп: а сазе-сопГго! зГиду и/ИЫп ТНе ЦКСТОС5 соЬогГ.
БапсеГОпсок 12(1)38-46,2011

5.	Мепг1ез К ет ак $|д|пГ1сапсе о* а'эпогтг! зопод|арЫс Нпдтдз тп розГтепо-
раиза! лотеп склТН апй и/ТЬоиС Ыеед!по. 1 ОЬзГеГ бупаесо! Сап. 33(9):944-
51 2011

6	Сс1еН М еГ а1: ТЬгсе д|тепз1ога1 епдотеГпг I уо1ите апд 3-с11тепз1опа1 рои/ег
Оорр|ег апа1уз1з 1п ргед.Птд епдотеГпа! сагапота апд Ьурегр1аз!а. бупесо!

ОпсоГ 106(2) 348-53,2007

7.	еагллсК ТО е* а1:1тад1пд о< епдотеГпа! аде тосагстота. СНп Кад1о1.

61 (7):545-55, 2006

8.	Меззюи СеГак МЯ з1ад!пс ок епдотеГпа сагапота. СНп Надю1. 61(10):822-

32 2006
(Слева) Трансвагинальное УЗИ
в продольной плоскости опре-
деляется гт эрогенное гипоэхо-
генное ооъемное образование
Ш, растягивающее полость мат-
ки Г 1ередняя граница миометрия
ЕЗ нечеткая, что указывает на ин-
вазию Визуализируется неболь
шое количество эхогенного эндо-
метрияЕЬ (Справа) МРТ, Т2-ВИ,
сагипалоный срез'у этой же па-
циентки опоеделяется гипоинтен-
гивная опухоль Ш, гиперинтен-
сив ный эндометрий К, и нару
шение переднего учас/ ка пере-
ходной зоны ЕЗ, что указывает на
прорастание миометрия. Резуль-
тата! патологического исследова-
ния подтверди, и 1 наличие при
знаков эндометриоидного и па-
пиллярного типов рака.

Диагностика: органы малого таза у женщин

(Слева) Трансва/инальная цвето-
вая допплерография в попереч-
ной плоскости: визуализируется
гипервэскулярное эхогенное объ
емное образование, растягиваю
щее полос7 ь мат ки Ж. которое по
результатам I патологического ис-
следова) 1ия было диа/ ностиро
вано как рак энд' эм> лриоидно
ю типа. Прорастание миоме/рин
на УЗИ выявлено не было Име
ется незначительная гематоме
тра23 । Справа) КТ поперечный
срез: у этой же пациентки опреде
ляется накапливающее контраст
объемное образование эндоме-
трия Ш внутри растянутой поло-
си матки В Лимфаденопатия не
выявлена.

(Слева) Трансабдоминальная
цветовая допплерография в по
перечной плоскости: у пациентки
в постменопаузе, которая обрати
лась с жалобами на вздутие жи-
вота определяется крупное эхо-
генное объемное образование
В, растягивающее полость мат-
ки, и имеющее незначительный
внутренний кровоток ЕВ. Данные
биопсии и мазка-отпечатка по Па
паниколау подтвердили наличие
светлоклеточнопэ рака. (Справа)
Совмещенная ПЭТ/КТ с ФДГ, ак-
сиальный срез.} этой же паци-
ентки выявляется значительная
метаболическая активность вну-
три объемного образования мат-
ки Ж Также были выявлены ме-
тастазы в брюшине (не изобра-
жены).
Диагностика: органы малого паза у женщин

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Полимикробная инфекция, возникающая в результате восхо-
дящего распространения микроорганизмов из шейки в полость
матки

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Признаки часто нсомагьные или неспецифичные

о Наличие газа и жидкости в полости матки у пациентки с по-
слеродовым сепсисом и тазовой болью

о Утолщенный, гетерогенный эндометрий

•	Визуализация обычно требуется для выявления ослож тений ти-
ометра, абсцесс, остаточные продукты зачатия (ОГЗ)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	опз

•	Скопление »рови/сгустков в полости матки

•	Бессимптомное скопление газа в полости матки в постерсдовом
периоде

•	Кальцификаты эндометрия

•	Другие причины послеродового сепсиса

ПАТОЛОГИЯ

•	В большинстве случаев возникает вследствие восходящего рас-
пространения микроорганизмов через шейку матки или место
разреза на матке

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Лихорадка и боль в послеродовом периоде (наиболее часто)

о Чаще встречается после кесарева сечения, чем после родов
иерез естественные родовые пути

•	Иногда связано с воспалительным заболеванием органов малого
таза (ВЗОМТ) у нерожавших пациенток

•	Редко приводит к развитию тазового септического тромбофле-
бита

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Эндометрит является преимущественно клиническим диагнозом

•	В соответствующих клинических ситуациях (послеродовой
сепсис и боль) наличие в полости матки жидкости и пузырьков
газа в высокой степени свидетельствует об эндометрите

(Слева) На рисунке показаны
признаки эндометрита, включаю
щи? гиперемии эндометрияВ
связанную со скоплением в поло
сти матки жидкоеIи с пузырька-
ми /азаВ (Справа) Трансваги-
нальное УЗИ в продольной пло
скости: у данной пациентки с кли-
нической картиной эндометрита,
о чем свидетели: тауют вагиналь 
ные выделения и тазовая боль,
определяется нскпецифичное
утолщение эндометрия В и ско
пление жидкости ЕВ.

<Слева) Трансьагинальное УЗИ
в продольной плоскости с цвето-
вым допплеровским картирова-
нием' у пациентки с клинической
картиной э щометрита после про-
веденной процедуры расшире-
ния и выскабливания в полости
матки визуализируется свободная
жидкость идебрисЕЕЯ. (Справа)
Трансабдоминальное УЗИ в про-
дольной плоскости внутри мат-
ки определяется большое скопле-
ние газа, визуализируемого в ви-
де эхогенных очагов В с гетеро-
генной задней акустической тенью
в, «грязное» затенение. Паци-
ентка поступила с тазовой болью
и выделениями из влагалища по-
сле недавно перенесенной про-
цедуры эмболизации фибромы.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Синонимы

•	Инфекционное поражение эндометрия

Определение

•	Полимикробная инфекция, возникающая в результате восхо-
дящего распространения микроорганизмов из шейки в полость
матки

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Лучший диагностический критерии

О Наличие газа и жидкости в полости матки у пациентки с по-
слеродовым сепсисом и тазовой болью

•	Предварительный клиническии диагноз

о При неосложненном эндоме1рите визуализационные призна-
ки часто отсутствуют

О Первичная роль визуальных методов исследования заключа-
ется в оценке осложнений

УЗИ

•	Боль может ограничивать возможность проведения трансваги
наивного ооследования

•	Визуализационная картина эндометрия может быть ноомальной

•	Проявления часто неспецифичные

о Утолщенный гетерогенный эндометрии

О Наличие свободной жидкости в полости матки

О Наличие свободной жидкости в дугласовом пространстве

•	Гиперэхогенные очаги в полости матки с акустической теною или
без нее

о Наличие в полости матки газа, воа 'алительюго дебриса

-	Наличие одних лишь пузырьков газа не является диагно-
стическим критерием

-	Присутствие в полости матки газа на протяжении трех
недель после родов является нормальной находкой, кэоме
того скопление газа имеется у 11 % здоровых пациенток
о При обнаружении большого количества эхогенной жидкости

можно заподозрить пиометру

•	Цветовая допплерография

о Может визуализироваться усиление кровотока. однако это
имеется не всегда

о Отсутствие усиленного кровотока не исключает эндометрит

•	Проявления совпадают с остаточными продуктами зачатия (ОПЗ)
о ОПЗ являются фактором риска развития эндометрита

о Пациентка может одновременно иметь и ОПЗ, и эндометри*

•	В случае если имеется взаимосвязь с воспалительным заболева-
нием органов малого таза (ВЗОМТ) может развиваться ’убсова-
риальный абсцесс

КТ

•	Метод неспецифичен, его использование наиболее важно при
наличии осложнений (абсцесс) или альтернативного диагноза

•	Увеличение матки, гетерогенная плотность

•	Растянутая полость матки

о Может визуализироваться уровень воздух-жидкость или жид-
кость-жидкость (гнои, гематома)

•	Воспалительные изменения вокруг матки визуализируются луч-
ше, чем на УЗИ

МРТ

•	Т1 -ВИ: низкая интенсивность сигнала матки и свободная жид-
кость в полости матки

•	Т2-ВИ: усиление интенсивности сигнала миометрия с потерей
сигнала от переходной зоны

•	Интенсивное контрастирование гадолинием

Рекомендации по визуализации

•	Лучший метод визуализации

о Трансва'иналы-.оеУЗИ

•	Советы по протоколу исследования

с Всегда используйте иветсвое допплеровское картирование
для оценки возможных ОПЗ

о Тщательно исследуйте придатки матки для выявления пара-
метральнсто или тубоовариальното абсцесса

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Остаточные продукты зачатия

•	Эхогенное объемное образование в полости матки

•	Признаки значительно совпадают с эндометритом

•	Высокоскоростной низкорезистентный кровоток

о Имеется не всегда

•	Проявляются тослеродовыми кровотечениями

о Пои неосложненных ОПЗ не должно быть лихорадки, лейко-
цитоза

•	Возможно наличие СПЗ с суперинфекцией

Скопление крови/ сгустков в полости матки

•	До 24% пациенток с бессимптомным течением послеродового
периода

•	Может наблюдаться на фоне эндометрита

•	Не должно быть лихорадки, лейкоцитоза

•	Быстрые изменения и рассасывание но данным последующих
обстедований

Бессимптомное скопление газа в полости матки

в послеродовом периоде

•	До 21 % здоровых пациенток в послеродовом периоде

•	Может присутствовать в послеродовом периоде до трех недель

•	Не должно быть лит орадки, лейкоцитоза

Кальцификаты эндометрия

•	Выявляются случайно у пациенток без каких либо симптомов

•	Криволинейное распространение кальцификатов вдоль эндоме
грия

•	Часто в анамнезе имеется предшествующее инструментальное
вмешательство (расширение и выскабливание полости матки)

Другие причины послеродовой лихорадки

•	Тромбоз яичниковой вены

•	Ателектаз

•	Пневмония

•	Пиелонефрит

•	Аппендицит

ПАТОЛОГИЯ

Общие особенно сти

•	Этиология

9 В большинстве случаев возникает вследствие восходящего
распространения микроорто низмов через шейку матки или
место сазреза на матке

-	Может распространяться на миометрий и параметрий

е Чаще встоечаетоя после кесарева сечения, чем после родов
через естественные родовые пути

с Может псогрессиоовато после хориоамнионита

С Мсном.'кробчая инфекция может возникать в течение пер-
вых 24-36 часов

-	Стрептококк группы В

о В большинстве случаев инфекция является полимикробной

-	Как аэробная, так и анаэробная

-	Возникает в точение первых 48 часов

о Наиболее частые возбудители

-	Вгагалищнё я микрофлора, в том числе ассоциированная
с бактериальным вагинозом

-	Ьеязепа допоггЬоеае

-	Энтерококки

Диагностика: органы малого таза у женщин
Диагностика: органы малого таза у женщин

-	Хламидийная и туберкулезная инфекции часто обнаружи-
ваются при хроническом эндометрите

-	Этиологический фактор(ы) часто так и не выявляется

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее частые признаки/симптомы

о Лихорадка (> 100,4° О в течение 36 часов после родов

о Тазовая/абдоминальная боль

О Болезненная чувствительность матки при физикальном иссле-
довании и во время УЗИ

О Повышение числа лейкоцитов крови

•	Дэугие признаки/симптомы

С Зловонныелохии

о Вагинальное кровотечение

о Выделения из влагалища

О Тахикардия

•	Клинический профиль

О Эндометрит возникает при двух клинических условиях

- Лихорадка и боль в послеродовом периоде (наиболее часто)
- Взаимосвязь с ВЗОМТ у нерожавших пациенток

Демография

• Эпидемиология

о Наиболее частая причина послеродового сепсиса

о Возникает в 1 -3% случаев родов через естественные родо-
вые пути

о Чаще всего возникает после кесарева сечения (15-20%)

-	Антибиотикопрофилактика является высокоэффективной
в снижении риска развития эндометрита после кесарева
сечения

-	У 50-60% женщин, перенесших операцию кесарева
сечения без антибактериальной поддержки, разовьется
эндометрит

о факторы риска у рожавших пациенток

-	Кесарево сечение

-	Предшествующая инфекция нижних отделов половых путей

-	Затяжные роды

-	Затянувшийся разрыв плодных оболочек

-	ОПЗ

-	Остаточные сгустки

о факторы риска у нерожавших пациенток

-	70-90% пациенток с ВЗОМТ имеют сопутствующий эндо-
метрит

-	Также может возникать после инвазивных гинекологиче-
ских процедур

-	Внугриматочные системы

о Эмболизация маточных артерий

-	Как инфекционный, так и неинфекционный эндометрит
встречается в 0,5% случаев после эмболизация маточных
артерий

о Хронический эндометрит может возникать

-	У рожавших пациенток вследствие наличия ОПЗ

-	У нерожавших пациенток в связи с применением внутри-
маточных средств

Течение и прогноз

•	При соответствующем лечении показатель эффективности лече-
ния приближается к 95%

•	В случае если лечение не проводится, либо в случае если заболе-
вание вызвано лекарственно-устойчивыми микроорганизмами,
процесс может распространяться на миометрий/параметрий
о К возможным осложнениям относятся пиометра и тазовый

абсцесс

•	Редко приводит к развитию септического тазового тромбофле-
бита

О 1 - 2 % случаев эндометрита

о Ассоциирован с распространением инфекции на параметрий

Лечение

•	Парентеральные антибиотики широкого спектра действия

О В 90-95% случаев купирование лихорадки происходит в те-
чение 48-72 часов

О Лечение следует продолжать до сохранения нормальной тем-
пературы на протяжении 24-48 часов и нормализации уров-
ня лейкоцитов крови

•	Устойчивая лихорадка

О Резистентность организма - тройная антибактериальная те-
рапия

О Абсцесс -’ операционный или перкутанный дренаж

•	ОПЗ, внутриматсчная гематома - эвакуация

•	Септический тромбофлебит — антикоагулянтная терапия в до-
полнение к ан-ибактериальной

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Эндометрит является преимущественно клиническим диагнозом
О При неосложненном эндометрите визуализационная картина
часто нормальная

•	Визуальные методы исследования обычно требуются для выяв-
ления осложнений

О Пиометра

О Абсцесс

О ОПЗ

Советы по интерпретации изображений

•	В соответствующих клинических ситуациях (послеродовой
сепсис и боль) наличие в полости матки свободной жидкости
и пузырьков газа в высокой степени свидетельствует об эндоме-
трите

•	И наоборот, наличие газа в полости матки у пациентки с бессим-
птомным течением послеродового периода, вероятнее всего яв-
ляется нормой

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	Р1ипк М е1 а!:1тад!пд о? роЯрагТит сотрНсаТюпз: а ти!йтода)!1у гем|емч.
А)К Ат 1 Аоеп1депо1. 200( 2 ):\А/143-54, 2013

2.	СксЫеИо !_А Я а1: иИгазоилс! еха1иаТюп о! дупесо1од!с саизез о( реМс раю.
ОЬЯеТСупесо! СНп МогТВ Ат. 38(1 ):85-114, VIII, 2011

3.	Мйпдеп ЕеТа!: РозТаЬогйоп Оорр1ег еуа1иаТюп оНВе иТегиз: !пс!депсеапд
саи5е5о(туоте!г1а! (1уреп/а5си1апТу. ЛЛТгазоипд Мед. 28(8): 1053-60,
2009

4.	Уапдегтеег К)е1а1 1тадтд о! асиТе реМс рат. С1!п ОЬяеТ Супесо!.
52(1 ):2-20,2009

5.	ЙиТепег 51 еТ а1: ЗоподгарВу о! иТеппе аЬпогта!!Т!е5 !п роЯрагТит апд
роЯаЬоПюп рабепТя а роТепба! рМаИ о( тТегргеТайоп. 1 (ЛТгазоипд Мед.
27(3):343-8, 2008

6.	Ра го 5: РоЯраНит епдотеТлб;. С1т Реппа(о1. 32(3):803-14, 2005

7.	Ьеддег УУ1: РоЯ-раПит епдотуотеТггЦзд!адпоя5 апд ТгеаТтепТ: а геУ1ел. 1
ОЬЯеТ Супаесо! Нез. 29(6):364-73, 2003

8.	5ауе11! Г е» а1: Тгапзхад!па| зоподгарЫс арреагапсе о( апаегоЫс епдотеТпйз.
11Нга5оипд ОЬЯеТ Супесо!. 21 (6) 624-5, 2003

9.	ЕскегГ Ю еТ а!: ЕпдотеТпдз: 1Ве с1!пка1-раФо!од!с 5упдготе. Ат 1 ОЬЯеТ Су-
песо!. 186(4):690-5, 2002


(Слева) Трансвагинальное УЗИ
в продольной плоскости: у паци-
ентки, перенесшей три недели
назад операцию кесарева сече-
ния, определяется утолщение эн-
дометрия В и рассеянные очаги
газаЕЗ. (Справа) КТ без контра-
стирования, сагиттальный срез:
у этой же пациентки визуализи-
руется низкоденсивный утолщен-
ный эндометрий В с рассеянны-
ми очагами газа ЕЗ.

Диагностика: органы малого таза у женщин

(Слева) Трансвагинальное УЗИ
в продольной плоскости: в поло-
сти матки визуализируется значи-
тельное количество газа и ге-
терогенное вещество В; это со-
ответствует пиометре, распро-
странившейся на маточный зев
В. Пациентка обратилась с жа-
лобами на выделения из влагали-
ща с неприятным запахом и тазо-
вую боль. Недавней беременно-
сти или инструментальных вме-
шательств в анамнезе не было.
(Справа) КТбез контрастирова-
ния, аксиальный срез: у этой же-
пациентки визуализируется газ
в полости матки В, а также рас-
пространение в миометрий ЕЗ.

(Слева) ТВУЗИ в поперечной
плоскости: у данной пациент-
ки с тазовой болью и выделения-
ми из влагалища в области лево-
го рога определяется лишь незна-
чительное количество газа 3, что
согласуется с клинической карти-
ной эндометрита. (Справа)КТ
без контрастирования, коронар-
ный срез: у этой же пациентки бо-
лее ясно визуализируется очаг га-
за 3 в области дна матки слева.
Диагностика, органы малого таза у женщин

КЛЮЧЕЪАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Б США представлены два типа ВМС

о Медьсодержащие

О Левоноргестрел-высвобождающие

•	Устройство устанавливается в полость матки с целью предупреж-
дения беременности

•	Т-образная полиэтиленовая основа с полиэтиленовыми однони-
тевыми усиками

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	УЗИ

О Ножка ВМС дает линейный эхопсзитивный сигнал и связана
с полостью матки

о Если визуализация затруднена, следует выявить акустическую
тень

С < 3 мм между верхним полюсом ВМС и дном матки

о Плечики/перекладины ВМС простираются в дне матки в лате-
ральном направлении

•	Рентгенография

о Обзорная урография помогает дифференцировать экспуль-
сию ВМС от перфорации

о Получение изображения от диафрагмы до малого таза

о Дифференцирование экспупьсии и перфорации в случае, ког-
да по данным ультрасонографии ВМС в матке не визуализи-
руется

•	КТ: может использоваться в отдельных случаях для оценки ос-
ложнений связанных с перфорацией и внутрибрюшным распо-
ложением ВМС

•	Перфорация

О Расположение ВМС над входом в малый таз. латерально или
кпереди/кзади от матки

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Осложнения

О Смещение 125%)

с Частичная перфорация (18%)

о Экспульсия (10%)

О Полная перфорация (0,1%)

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	ВМС должна визуализироваться в полости матки полностью,
вместе с плечиками, ориентированными надлежащим образом

(Слева) ТВУзИ в продольной
плоскости- определяется типич-
ная визуальная картина травиль-
но установленной ножки ВМС 1
в виде области ревербе тации,
с наличием задней акус-ической
тениВ (Справа) УЗИ в попе
речной плоскости. у этой же па-
циентки визуализиру кттся нор-
мально расположенные плечики/
перекладины В, простирающи-
еся вдоль полости матки в обла-
сти ес дна г згерально, по направ-
лению к рогам матки Обрап те
внимание на акустическую тень
от кончиков, характерную для
ВМС, чысвобождающи тевонор-
пестрег.

(Слева) Трехмерная ультрасоно-
графия с многоплоскс^т^ой ре-
формацией изображен я. ВМС
визуализируется целике м, в пра-
вильном положении, при этом
ножка вИ установлена вдоль ка-
нала г плечики В расположе-
ны по направлению к ртам мат-
ки, проксимальный конец ВМС.
находится на расстоянии ( 3 мм
от зч уэмегрия фундального отде-
ла. (Справа) ТВУЗИ в продоль-
ной плоскости: в нижне* • сегмен-
те матки визуализируется низ-
корас положенная ВМСВ, рас-
про/паняющаяся внутр ь шейки
матки. Обратите внимание на от-
личительные особенное и эхосиг-
нала характерного для медьсо-
держащих ВМС.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Аббревиатуры

•	Внутриматочная система (ВМС)

•	Левоноргестрел-высвосождающая внутриматочная система
(ЛНГ-ВМС)

Определение

•	ВМС

о Устройство устанавливается в полость матки с целью преду -
преждпния беременности

о Т образная полиэтиленовая основа с полиэтиленовыми одно-
нитевыми усиками

О В США представлены два типа ВМС

- Медьсодержащие (Рагадагб, Отбто-МсГмен РИагтасеибса!,
Раритан, Нью-Джерси, США)

□ Медная проволока накручена на ножку ВМС

-	Левоноргестрел- высвобождающие (Мйепа, ЗИеппд. Аб
РНагтасеибса!, Германия)

п Левоноргестрел-содержащий резервуар окружает ножку
ВМС

О Другие ВМС

-	Пластиковые ВМС и Липпес Луп (иррез 1оор) ВМС (систе-
мы старого образца)

-	Круглые ВМС, представляющие собой кольцо из нержаве
ющей стали, расположенное в дне матки, с прямым стерж
нем в нижнем отделе полости матки (обычно поименяются
в Кище)

о Механизм действия' первичная профилактика оплодотворения

-	Также обладают спермицидным эффектом и эффектом
ингибирования имплантации

-	Частично подавляют овуляцию (только Мирена)

-	Медные устройства повышают уровень меди — изменения
цервикальной с лизи, влияющие на подвижность сперма-
тозоидов и раздражающие эндометрий

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

• УЗИ

о Изображение в продольной плоскости

-	Ножка ВМС прямая и связана с полостью матки

-	< 3 мм между верхним полюсом ВМС и дном матки

-	Медьсодпожащие ВМС являюкя эхогенными и легко визу-
ализируются в виде линейного эхопозитивного сигнала

-	Левоноргестрел-содержащие ВМС визуализировать слож-
нее, часто наблюдается акустическая тень между эхогенны-
ми проксимальным и дистальным концами

о Изображение в поперечной плоскости

-	Плечики/перекладины ВМС простираются в дне матки
латепально по направлению к рогам матги

о Усики могут визуализироваться в виде линейного эхопозитив-
ного сигнала или участка оеверберации в шейке матки

• Рентгенография

о Рентгеноконтрастность: получение изображения от диафраг-
мы до малого таза

о Дифференцирование экспульсии и перфорации в случае, ког-
да поданным ультрасонографии ВМС ь матке ге визуализи-
руется

о Перфорация

-	Расположение ВМС над входом в малый таз, латерально
или кпереди/кзади от матки

-	Поворот на 90” или 180’ менее специфичен для ВМС

•	КТ: может использоваться в отдельных случаях для оценки ос 
ложнений, связанных с перфорацией и внутрибрюшным распо-
ложением ВМС

•	МРТ: ВМС может визуализироваться как зона отсутствия сигнала,
однако МРТ не следует использовать как первичный метод оцен-
ки положения ВМС

Рекомендации по визуализации

•	Лучший метод визуализации

О Трансвагинальное УЗИ для установки ВМС

с Обзорная урография дяя выявления экспулвсии/ перстора-
ции ВМС

•	Советы по протоколу исследования

О Ультрасонография ВМС

-	Если визуализация затруднена, следует выявить акустиче-
скую тень

-	Задняя акустическая тень лучше всего визуализируется при
сканировании перпендикулярно длинной оси ВМС

-	Трехмерная ультрасонографии используетст для диагно-
стирования частичной перфорации и смещения ВМС

-	Трехмерная ультрасонография используете я для рекон-
струкции изображения матки ь истинной коронарной
плоскости

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

• ВМС

о Боль и аномальные кровотечения часто встречаются в течение
первых неског ьких месяцев после установки устройства

о Показания для визуализации

-	Усики не обнаруживаются при осмотре

-	Длительная боль/диспареуния

О Неправильное расположение или перфорация

-	Нерегулярная менструация/дисменорея

-	Инфицирование

• Осложнения, связанные с использованием ВМС

о Смешение (25%)

-	Низкорасположенные ЕМС могут самопроизвольно зани
мать более тодходящее положение

С Экслульгия (10%)

-	Экступьсия подтверждается с помощью обзорной урографии

о Частичная перфорация (18%)

-	ВМС проникает в эндометрий и миометрий, но не пробе
дает серозную оболочку матки

О Полная перфорация (0,1%)

-	ВМС прободает серозную ооолочку матки и частично или
полностью располагается в брюшной полости

Демография

• Эпидемиология

с ВМСязляется наиболее часто используемым методом обрати-
мой контрацепции во всем миое

-	Используется в 23 % случаев

с В США метод менее распространен

-	Используется в 77% случаев

с Синхронное наступление беременности

-	Ежегодно выявляется у 2/100 женщин, использующих ВМС

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	ВооГг НЕ ет а1: М|дгат оп о1 ИтгаШеппе деисез: гаЗ|о1од!с йпфпдз апс! 1гпрН-
са'эспзТог раЦепТса'е Вас.одгарЬ|сз. 32(2):335-52, 2012

2.	Встасегга^ВКетаг ТИгее-сНте'" ыопа! иНгазоипЗ деТесШоп оТаЬпогтаНу 1о-
са*.еЗ 1п(га'Лег пе состгасерпхе Зе1. сез ийтск аге а зоигсе оТ реМс рат апд
а'?погта1 Ыееатд ОПгазоипс! ОрзгеТ Супесок 34(1 ):110-5, 2009

Диагностика: органы малого таза у женщин
Диагностика: ср'аны малого таза у женщин

(Слева) ТВУЗИ шейки матки
в продольной плоскости: в церви
кальном канале определяется уз-
кая эхогенная линия 1С с ревер-
берацией. Это нор: сально распо-
ложенные усики ВМС, которые
могут визуализироваться, и их
не следует путать с неправило -
но расположенным устройством.
(Справа) Трехмерная ультрасо-
нография в коронарной плоско-
сти: в нижнем сегменте и шей-
ке матки визуализируется непра-
вильно расположенная медь-
содержащая ВМС с плечиками,
проникающими в миометр> ,й &

(Слева) ТВУЗИ в продольной
плоскости: у пациентки 28 лет
с потерянными усиками цМС и та
зовои болью: пустая полость мат
ки без ВМС (Справа) ТВУЗИ
придатков матки < лева в / щодоль -
ной плоскости: у этой же пациент
ки рядом с левым яичником В
определяется эхогенная линейная
структура, представляющая собой
ножку ВМС Я

(Слева) Рентгенограмма брюш-
ной полости: у этой же пациентки
подтверждается перфорация мат
ки ВМСЕЗ в области левых при-
датков. Обратите внимание, что
ВМС расположена чрезмерно ла
терально и слишком высоко над
входом в малый таз. (Справа)
На интраоперационной фотогра-
фии, сделанной во время лапа-
роскопии в каудальном направ-
лении, у этой же пациентки виден
зажим, захватывающий медную
ВМС в области придатков мат-
ки слева. Обратите внимание на
заживленное место перфорации
на задней поверхности тела мат-
ки Ш ина воспаленную широкую
связку матки В
(Слева) ТВУЗИ в продольной
плоскости: визуализируется ВМС
В, проникающая в миометрий
задней поверхности тела матки,
при этом только дистальная часть
ножки остается внутри поло-
сти матки. Акустическая тень В
от ВМС может помочь определить
ее локализацию в случае, ког-
да ножка плохо визуализирует-
ся. (Справа) Трансабдоминаль-
ное УЗИ: визуализируется ВМС
- 3, находящаяся в полости мат-
ки с синхронной внутримаючной
беременностью на раннем сро
ке. ВМС можно оставить на месте
или удалить: вопрос о том, какая
тактика на данный момент бы-
ла бы лучше, является спорным.

Диагностика: органы малого таза у женщин

(Слева) ТВУЗИв продольной
плоскости: определяется ретро-
вертированная матка с рубцом
после кесарева сечения В. ВМС
не визуализируется в полос/и
мат ки Вядом с руб: юм и сероз -
ной оболочкой мат ки визуализи-
руются два незначительных эхо-
г иных очага с акустической тенью
В (Справа) УЗИ нижнего сег-
мента матки в поперечной пло-
скости: у этой же пациентки луч-
ше визуализируется ножка ВМС
В, перфорирующая матку сквозь
рубец после кесарева сечения
Предполагается, что предшеству-
ющее кесарево сечение не увели-
чивает риск перфорации, но она
имеет склонность происходить во
время установки ВМС.

(Слева) ТВУЗИ в продольной
плоскости: у пациентки с установ-
ленной ВМС, определяется вну-
триматочная беременность на
раннем сроке. При физикальном
осмотре усики ВМС выявлены не
были. В дугл.’совом пространстве
визуализируется эхогенный очаг
В с реверберацией. (Справа)
ТВУЗИ дугласова пространства
в продольной плоскости: у этой
же пациентки определяется пер-
форация матки ВМСВ ° слу-
чае потерянной ВМС необходимо
провести тщательное сканирова-
ние, чтобы найти ее. Если ВМС не
будет найдена, необходимо вы-
полнить обзорную урографию,
т. к. ВМС может располагаться за
пределами области сканирова-
ния датчика.


Диагностика: органы малого тазе у женщин

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Синонимы: эктопическая беременности (ЭБ); трубная беременность

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	В большинстве случаев выявляются отклонения в придатках мат-
ки

о Обычно гетерогенное объемное образование прида*ков мат-
ки

о Признак трубного кольца: менее распространенный, но бог ее
специфичный признак, особенно если отчетливо отличается
от яичника

•	В матке может определяться ложное плодное яйцо (толоке в 10-

20% случаев)

О Внутриматочное скопление жидкости наиболее вероятно яв-
ляется проявлением внугриматочной беременности (ВМБ)

•	В 5-10% случаев беременность окончательно не подтверждается

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Экзофитно растущее желтое тело беременности

•	Сопутствующее объемное образование гридатков матки

•	Кишечник

•	Бнутриматочная беременность

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

• Необходимо сопоставить данные УЗИ с уровнем хорионического
юнадстропина человека (ХГЧ)

о ХГЧ > 3600 мМБ/мл и отсутствие ВМЕ

-	ЭБ, либо прерванная ВМБ, либо многоплодная беремен-
ность на раннем сроке

С Более низкий уровень ХГЧ и отсутствие ВМБ

-	ЭБ либо прерванная ВМБ на раннем сроке

С Однократное измерение ХГЧ ненадежно для дифференциа-
ции ВМБ (нежизнеспособной или жизнеспособной) и ЭБ

С Е неопределенных случаях необходимы последовательные
измерения уровня ХГЧ с повторением УЗИ, если уровень ХГЧ
поднимается

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Подтвердите неовариальное происхождение кольцевидного об-
разования придатков матки

•	Огложите лечение визуализированных аномалий

•	Будьте осторожны, принимая неспецифичное внутриматочное
образование за ложное плодное яйцо при ЭБ

•	У соматически стабильных пациенток рассмотрите возможность
отдать предпочтение в пользу более вероятного диагноза ВМБ
и сверьтесь с результатами УЗИ

(Слева) Трансвагинальное УЗИ
в саг иттальной плоскости: визу
ализируегся пустая полость мат
киРЯ и эхогенное копьцевид
ное образование В, распо-
ложенное рядом с яичником,
имеющим желтое тело с крово-
излияниемВ. Обратите внима-
ние на небольшое скопление эко-
генной ЖИДКОСТИ В Малом ТДЗуВ
(Справа) Трангвагинапьная цве-
товая допплерография и попереч
ной плоское, ти: визуализируется
эхогенное округлое объемное об-
разование^ вблизи и независи
мо от правого яичника В с коль-
цом кровотока, называемым «ог-
ненное кольцо» В эктопической
беременности (ЭБ).

(Слева) Трансвагинальное УЗИ
в поперечной плоскости: опре-
деляется 1етерсгенное объем-
ное образование в области пра-
вых придатков матки, которое со-
ответствует кровяному сгустку 0>,
окрт жающему эхогенно э трубное
КОЛЬЦОВ.

(Справа) Трансвагинальное УЗИ
в сагиттальной плоскости: у паци-
ентки сЭБи ра зпывом трубы ви-
зуализируется бгпьшое скопление
эхогенной жидкости В, окружа-
ющей матку, что указывает на на-
личие кровяных сгустков. Обра-
тите внимание на наличие в мат-
ке небольшого ложного плодно-
го яйца В
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Синонимы

•	Эктопическая беременность (ЭБ); трубная беременность

Определение

•	Имплантация эмбриона в фаллопиевой трубе

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Лучший диагностический критерий

о Отсутствие внугримаючной беременности (ВМБ)

о Гетерогенное объемное образование придатков матки, неза-
висимое от яичника

о Эхогенная жидкость в дугласовом пространстве (кровь)

•	Локализация

о В ч5% случаев ЭБ возникают в фаллопиевой трубе

О 75-80% ь ампулярном отделе, 10-15% в истмическом отде-
ле, 5% в фимбриальном отделе, 2-4% в интерстиции

УЗИ

•	Данные исследования матки при ЭБ

О Толстый эхогенный эндометрий

-	Децидуальная реакция

-	Эндометриальные или децидуальные кисты: могут имити-
ровать рнутриматочное плодное яйцо (ГтЯ)

О Признак ложного плодного яйца (10-20% трубных ЭБ)

-	Каплевидное скопление жидкости, центрально располо
женное в полости матки; окружающая эхогенная дециду-
альная оболочка

-	Отсутствие интрадецидуального или двойного децидуаль-
ного мешка указывает на ВМБ

□	Однако данные признаки часто отсутствует при ВМБ
и не обязательны для диагностики

-	Дебрис или сгустки могут имитировать желточный мешок
или эмбрион

о Сочетание ВМь и ЭБ встречается крайне редко

-	Значительный риск (1 -3%) возникает при искусственном
оплодотворении

• Данные исследования придатков матки в 80 95% случаев труб-
ной ЭБ

О Гетерогенное внеяиччиковое объемное образование: наибо-
лее частый, но менее специфичный признак ЭБ
- Представляет собой гематому внутри или вокруг ЭБ

-	Удлиненная, трубчатая конфигурация в случае расположи
ния в фаллопиевой трубе

-	Внутри гематомы придатков матки поданным цветовой
допплерографии может определяться колыю кровотока
о Признак трубного кольца: эхогенное кольцо, независимое от
яичника (второй наиболее частый признак)

-	Наличие желточного мешка с эмбрионом или без него,
повышает специфи1 ность признака до 103%

-	Обычно более эхогенное, чем строма яичника или желтое
тело (ЖТ)

-	Цветовая допплеоография: «огненное кольцо» соответ-
ствует циркулярному кровотоку

□	Кольцо неполное, с участками минимального кровотока

□	Может помочь выявить объемное образование, окру-
женное кишечником или гематомой

-	Импульсная допплерография: высокоскоростной ниэкоре-
зистентный кровоток

• Данные исследования яичников при трубной ЭБ

о ЖТ при экзофитном росте может имитировать ЭБ

-	Толстостенное кистозное образование в яичнике

-	Вариабельные проявления: анэхогенноегь - сложная ге-
моррагическая киста

-	Стенки толстые и более гипоэхогенные, чем яри ЭБ

-	Результаты цветовой и спектральной дспплерс "рафии
совпадают с ЭБ

□	«Огненное кольцо» с относительно высокой пиксвой
систолической скоростью и высокой конечной диастоли
ческой скоростью кровотока

о Примерно 2/3 ЭБ выявляются на той же стороне, где распо-
ложено ЖТ

• Скопление эхогенной жидкости в дугласовом пространстве ге-
мопеэитонеум

о Небольшое количество жидкости может наблюда-ься при
нормальной БМЕ

с Крупный гемоперитонеум: либо ЭБ, либо разрыв ЖТ

-	Не обязательно указывает на разрыв ЭБ

□	Либо ретроградное кровотечение/подтекание из фал-
лопиевой трубы, либо разрыв

□	Умеренный или крупный гемоперитонеум, подозрение
разрыва трубы

О Свернувшаяся кровь часто похожа на объемное образование
- Наличие кровотока может помочь обнаружить скрытую ЭБ
о У 15% пациенток могут выявляться изолированные положи-
тельные проявления

•	Беременность неизвестной локализации (БНЛ) ь 5-10% случаев
О Отсутствие РМБ, неизмененные придатки матки, отсутствие
свободной жидкости в дугласовом пространстве

Рекомендации по визуализации

•	Лучший метод визуализации

О Трансвагинальное УЗИ + цветовая допплерография

- Постановка точного диагноза ЭБ в 91 % случаев

• Советь, по протоколу исследования

О Соотнесите результаты с уровнем хорионического гонадотро-
пина человека ХГЧ)

-	ВМБ обычно визуализируется при уровне ХГЧ более
2СЭ0 мМЕ/мл; однако при отсугствии ВМБ, однократ-
ное измерение ХГЧ ненадежно для дифференциации ЭБ
и ВМБ (нежизнеспособной или жизнеспособной)

-	При уровне ХГЧ менее 3000 мМЕ/мл пробное лечение
проводить не следуем риск прерывания нормально । фот-
кающей ВМБ

-	При уровне ХГЧ более 3000 мМЕ/мл отсутствие ВМБ
маловероятно, вероятнее всего диагностируется нежиз-
несгособнаг ВМБ -* последующее измерение уровня ХГЧ
и проведение УЗИ

с В каждом отдельном случае проводите исследование дугла-
сова просгра яства в сагиттальной плоскости для выявления
скопления эхогенной крови

-	Для визуализации эхосигнала, может потребоваться повы
шение коэффициента усиления

-	При наличии гемоперитонеума просканируйте брюшную
полость для оценки е>о степени

Цветовая допплерография

-	Может помочь выявить небольшую ЭЬ или ЭЬ, окружен-
ную сгустками

с Используйте эндова"инальный датчик в качестве пальпатор-
ного инструмента для определения симптома «скольжения»

-	ЭБ сдвигается независимо от яичника: ЖТ сдвигается со-
вместю с яичником

о Оптимизируйтетргневагиналыое УЗИ (ТВУЗИ) для поиска
желточного мешка (ЖМ) в трубном кольце; повышает специ-
фичность метода до 100%

-	Увеличьте изображение, отрегулируйте зону фокусирова
ния и коэффициент усиления, произведите надавливание
датчиком на переднюю брюшную стенку, чтобы объемное
образование находилось ближе к датчику, устраните поме-
хи от кишечника

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Желтое тело беременности

•	Стен ка обычно белее гипоэхогенная, чем при ЭБ

•	Периферический кровоток присутствуеттолько в стенке и скло-
нен име’ь вид непрерывного кольца

•	Внугрияичниковое происхождение в отличие от внеяичниковых
объемных образований

О Симптом «клешни», когда паренхима яичника частично окру-
жает экзофитно растущее ЖТ

о Внутрияичниковое ЖТ сдвигается вместе с яичником, в отли-
чие от ЭБ, которая сдвигается независимо ст яичника

Сопутствующее объемное образование придатков матки

•	Дермоидная киста: сложное объемное образование с жиром,
жидкостью и кальцификацией

Диагностика, органы малого таза у женщин
Диагностике, органы малого таза у женщин

•	Новообразование: сложное объемное образование с узелковы-
ми уплотнениями, толстыми перегородками и кровотоком

•	Параовариальназ киста

•	Межсвязоч чая фиброма

Кишечник

•	Наблюдается перистальтика

Внутриматочнгя беременность

•	Признак инрадецидуального мешка, признак двойного дециду-
ального мешка

о Могут помочь выявить ВМБ, но необязательны для диагностики
о Неепецифичное внутриматочное скопление жидкости наибо-
лее вероятно является истинным плодным яйцом (ПЯ), чем
ложным ПЯ

о Направьте дальнейший поиск на выявление эксцентрического
положения и изогну, ых краев для повышения вероятности

•	В перигестационном периоде часто возникают кровотечения

о Признаки напоминают ложное плодное яйцо

•	Анэхогенная жидкость в дугласовом пространстве предположи-
тельно физиологичная

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

о Аномальная имглантация бластоцисты в фаллопиевой ~убе
из-за задержки или препятствия для ее продвижения

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее частые признаки/симптомы

О Классическая триада' тазовая боль (наиболее часюе прояв-
ление), вагинальное кровотечение, пальпируемое объемное
образование, неспецифичные проявления

О Кардиогенный шок: высокоспецифичный приз так эазрыва тглбы

•	Другие признаки/симптомы

о Уровень ХГЧ > 3000 мМЕ/мл , ю Международному эталонно-
му препарату (1КР) и отсутствует ВМБ

-	Следует дифференцировать' ЭБ, либо прерванная ВМБ,
либо многоплодная беременность

о Более низкий уровень ХГЧ и отрица’ельные реэуг ьтаты УЗИ

-	Следует дифференцировать: ЭБ, либо жизнеспособная
или нежизнеспособная ВМБ

о В нсопределонных случаях необходимо последующее изме-
рение уровней ХГЧ и проведение УЗИ

-	При ноомально протекающей БМБ уровень удваиваемся
каждые 2-3 дня. при ЭБ-медленнее

-	Снижение уровня указывает на прерывание беременности
О Не существует нижней границы уровня ХГЧ, при котором не
наблюдался бы разрыв трубы; не стой* откладывать гэоведе-
ние УЗИ из-за низкого уровня ХГЧ

О Уровень прогестерона в сыворотке крови матери

-	Помогает прогнозировать наличие либо нормально про_е-
кающей ВМБ, либо ЭБ/прервачной ВМБ

-	Не позволяет дифференцировать ЭБ и прерванную ВМБ

-	Уровень прогестерона меньше 5 нг/мл указываем на не-
жизнеспособную беоемечность в 100% случаев

-	Раздельное диагностическое выскабливан ие можем исклю-
чить наличие прерванной ВМБ

-	Уровень прогестерона больше 25 нг/мл исключаем ВБ

с чувствительностью в 97,5%

Демография

• Эпидемиология

о 1,4% всех случаев беременности являются внематочными

о Встречается в 5-20% случаев пои обращении пациенток с бо-
лью/кровотечением

о Риск развития у фертильных женщин оавен 10-40%

о Аномалии фаллопиевых груб являются фактором риска раз-
вития трубной беременности

- Хронический сальпингит, аде юсалопингит, операции на
маточных трубах, предшествующая ЭБ

Течение и прогноз

•	Задержка диагностики -* Т уровня заболеваемости и смертности
О Показатель смертности снизился от 3,5 до 1:1 ОСО

•	Прогноз на будущие беременности

О 80% женщин в последующем будут иметь ВМБ; 15-20% бу-
дут иметь ЭЕ

•	24% всех ЭБ могут разрешаться самопооизвсльно

О Наиболее вероятно, если уровеньХГЧ < 1000 мМЕ/мл по
Международному эталонному препарату (IКР)

о Необходимо внимательно следить за снижением уровня ХГЧ

Лечение

•	Консервативное лечение метотрексатом (МТ)

о У пациентки должна быть стабильная гемодинамика

О Нет доказательств разрыва фаллопиевой трубы: небольшое
количество свободной жидкости или полное ее отсутствие

О В случае наличия неповрежденной мелкой ЭБ на раннем сро-
ке показатель эффективности лечения равен 90%

-	Размер ЭЕ менее 4 см

-	Уровень ХГЧ менее 5000 мМЕ/мл

-	До 8 недель гестации

о В случае жизнеспособности эмбриона показатель неэффек-
тивности лечения равен 30%

о Результаты УЗИ после лечения часто неясные: объемное обра
зевание может сохраняться до трех месяцев после проведен
кого лечения

-	Усиление кровоизлияния вокруг ЭБ; увеличение размера
ЭБ вследствие кровоизлияния и отека

-	УЗИ только при подозрении на разрыв маточной т рубы

О Мсжет потребоваться многократный прием препарата

•	Хирургическое лечение

с Сальпингэктомия: сегментарное иссечение трубы и по воз
можности ее повторное сшивание -»единственный выбор
при ЭБ с разрывом трубы

С Сальпинготомия небольшой продольный надрез на фалло
пневой трубе для удаления ЭБ

•	Местное введение лекарственного препарата под контролем УЗИ

С МТ или хлорид калия (КС1)

-	Вводится непосредст венно в плодное яйцо

С Жизнеспособная ЭБ -Г неповрежденная фаллопиева груба

-	В комбинации с систематическим приемом М Г повышает-
ся показатель эффективности по сравнению с одним лишь
приемом МТ

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	На фоне БНЛ, единичное измерение уровня ХГЧ является нена-
дежным для дифференцирования ВМБ (жизнеспособной или
нежизнеспособной) и ЭБ; отложите лечение визуализированных
аномалий

•	Б неясных случаях необходимы последовательные измерения
уровня ХГЧ

о Повторите УЗИ, если уровень ХГЧ растет

О Снижение уровня указывает на прерывание беременности

•	Нет нижь ей границы уровня ХГЧ для ЭБ, которая часто выявляет-
ся при уровне ХГи менее 1000 мМЕ/мл * не откладывайте про-
ведение УЗИ

Советы по интерпретации изображений

•	Наличие ВМБ является лучшим отрицательным прогностическим
фактором ЭЕ в общей популяции

•	Любое внеяичниковое объемное образование при пустой поло-
сти матки и уровне ХГЧ более 2000 мМЕ/мл следует рассматри-
вать с подозрением на ЭЕ

•	Имейте в виду (и остеоеггйтесь) им итирование ЖТ; может яв-
ляться причиной боли

•	Будьте осторожны, принимая неспецифичное внутриматочное
образование за ложное плодное яйцо при ЭБ

с У соматически стабильных пациенток рассмотрите возможность
отдать предпочтение в пользу более вероятного диагноза ВМБ

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	Ко Ж е! а!: Игле то гехыТ Фе Питал сЬопопк допадоТгоо,п 315спт,паТогу
,ехе11Л Фе тападетепТ о! ргедпапсу о( ипкпомп 1осаТюп. 1 СПТгазоипН Мед.
33(3):465-71 2014

2.	РоиЬ,!еТ РМ еТ ак С,аупоэте спТела Гог попх,аЫе ргедпапсу еаг!у !п Фе Лгй
ТлтеЯег Б ЕпдН Мед. 369(15): 1443-51,2013

3.	Напа11еТакГсТор1сргедпапсу'аге«1еи/ АгсЬ бупесо! 0!кН 288(4):747-57,2013
(Слева) Трансвагиналъное УЗИ
е поперечной плоскости опреде-
ляется трубное кольце 3 рядом
с правым яичником В. При на-
давливании датчиком во время
сканирования этой области было
подтверждено, что ко "ьцевидное
образование сдвигается незави-
симо отличника. Обратите вни
мание на его гипеоэхогенное про-
явление по сравнению с располо-
женным ниже яичником и желтым
телом. (Справа) Трансвагиналь-
ное УЗИ в косой поперечной пло-
скости' визуализируются эхоген-
ные петли кишечника В, окру-
жающие трубное кольцо В экто-
пической беременносп  р ядом
с правым яичником ЕЗ. Обратите
внимание на наличие желточного
мешка (ЖМ) в плодном яйце В

Диагностика: органы малого таза у женщин

(Слева) Трансвагинальное УЗИ
в поперечной плоскости: визуа-
лизируется толстостенное кисюз
ное образование В внутри лево
по яичника №?, соответствующее
желтому телу. При надавливании
датчиком во время ска пирования
этой области было подтверждено,
что данное образован, е сдвига-
ется вместе с яичником. Обрати-
те внимание на е,п ги "оэхотенное
проявление по сравнению с труб-
ным кольцом, расположенным
выше. (Справа) Трансвыиналь-
ное УЗИ, цветовое допплеровское
картирование а попеоечной пло-
ское! и: «огненное кольцо» В, ас-
социированное с желтым телом
в левом яичнике В

(Слева) Трансватинапоное УЗИ
в косой поперечной плоскости:
определяете я небольшое тон-
кое эхогенное кольцоВ поза-
ди правого яичника В Отдут
ствие свободной жидкости в ма
лом тазу и отсутствие ассоцииро
ванною ооъемного образования
свидетельствует эб ичтактности
фаллопиевой грубы. Для лече
ния был применен ме~отрексат.
(Справа) Последующее транс-
вагинальное УЗИ: у зюй же па-
циентки виден внутренний рост
плодного яйца В в правых при-
датках матки, которо е теперь со-
держитЖМВ, что указывает на
безуспешное лече> 'ие метотре-
ксатом.
Диагностика: органы малого таза у женщин

(Слева) Трансвагинальное УЗИ
в поперечной плоскости: визуа 
лизируется плодное яйцо В, рас-
положенное за пределами смеж-
но расположенной пустой мат-
ки В Обратите внимание на на-
личие в плодном яйце змбриона
В (Справа) УЗИ в косой по-
перечной плоскости, М-режим:
у этой же пациентки с внематоч-
ной беременностью определяет-
ся сердечная деятельность живо
го эмбриона.

(Слева) Трансвагинальное УЗИ
в косой сагиттальной плоско-
сти: гетерогенное объемное об-
разование в области правых при-
датков маткиВ. (Справа) Цве-
товое допплеровское картиро-
вание в поперечной плоскости:
у этой же пациентки визуализи-
руется кольцо кровотока В, кото-
рый помогает локализовать труб-
ное кольцо В, скрытое окружаю-
щими сгустками В

(Слева) УЗИ трубного кольца
с увеличением изображения в по-
перечной плоскости: у этой же па-
циентки с внематочной беремен-
ностью визуализируется эмбрион
(отмечен калиперами) с разры-
вом трубы. (Справа) Трансваги-
нальное УЗИ в сагиттальной пло
скости: пустая полость матки В
с большим количеством эхоген-
ной свободной жидкости В в ду-
гласовом пространстве.
(Слева) Трансвагинальное УЗИ
матки в сагиттальной плоскости:
визуализируется жидкость в по-
лости матки с низкоинтенсив-
ным эхосигналом К, что соот-
ветствует ложному плодному яй-
цу. (Справа) Трансвагинальное
УЗИ придатков матки слева в ко-
сой сагиттальной плоскости: ви-
зуализируется эхогенное кольце-
видное образование ВЯ внутри
утолщенной фаллопиевой трубы

содержащей эхогенную жид-
кость ЯВ

Диагностика: органы малого таза у женщин

(Слева) Трансвагинальное УЗИ
придатков матки справа, в попе-
речной плоскости: определяет-
ся гиперэхогенное трубное объ-
емное образованиеИ, располо-
женное рядом с правым яични-
ком О. Обратите внимание на
расположенное рядом скопле-
ние небольше то количества эхо-
генной свобод ной жидкости Ш
(Справа) Цветовоедопплеров-
ское картирование в попереч-
ной плоскости: у этой же пациент-
ки визуализируется кольцо крово-
тока К в объемном образовании
фаллопиевой трубы К

(Слева) Трансвагинальное УЗИ
в сагиттальной плоскости: визуа-
лизируется свободная жидкость
в малом тазу с низкоинтенсивным
эхосигналом Ш, что соответству-
ет умеренному гемоперитонеуму,
который может быть связан с кро-
вотечением из фаллопиевой тру-
бы или ее разрывом. (Справа)
Трансабдоминальное УЗИ орга
нов малого таза, проведенное по-
вторно после ТВУЗИ, в косой про-
дольной плоскости: у пациентки
с уровнем ХГЧ более 2000 мМЕ/
мл не определяются признаки
ВМЬ № При трансабдоминаль-
ной визуализации можно визуа-
лизировать только мелкое эхоген
ноекольцо ЕЯ, расположенное
над маткой и независимое от ле-
вого яичника №!
Диагностика органы малого тага у женщин

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Интерстициальная эктопическая беременность (ЭБ): бере-
менность, возникающая в интрамуральном отделе фаллопиевой
трубы

•	Эь в рудиментарном роге матки: беременность в репе ано-
мально развитой матки

•	ЭЕ в рубце на матке: имплантация плодного яйца в месте пре-
дыдущего хирургического вмешатег ьства на матке

•	Шеечная ЭБ: плодное яйцо (. ПЯ) в стенке шейки матки

•	Яичниковая ЭБ ПЯ, имплантированное в яичнике

•	Внутрибрюшная ЭБ: имплантация в брюшной полости

•	Гетеротопическая беременность: сочетание маточной и Внема-
точной беременности

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Лучшие диагностические критерии по результатам УЗИ

о Интерстициальная ЭБ: «интерстициальный линейный знак»-
эхогенная линия, идущая от эндометрия к эктопически распо-
ложенному плодному яйцу

о ЭБ в рудиментарном ропе матки: возникает в матке при ано-
малии развития мюллерова протока

О ЭБ в рубце на матке: эксцентрически расположенное ПЯ на
месте рубца посте кесарева сечения

О Шеечкая ЭЕ' ПЯ, расположенное эксцентрически по отноше-
нию к цервикальному каналу

•	Трехмерная ультрасонопрафия: улучшает визуализацию располо-
жения плодного яйца по отношению к полости матки

•	МРТ: необходима, когда результаты УЗИ сомнительны или для
предоперационного планирования в случае крупных ЭБ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Внутриматочная беременность в сравнении с интерстициальной
ЭБ или ЭБ в рубце на матке

•	Трубная беременность в сравнении с интерстициальной ЭБ

•	Матка с внутренней перегородкой в сравнении с интерстициаль-
ной ЭБ

•	Аборт в ходу в сравнении с шеечной ЭБ

•	Жег, гое тело в сравнении с яичниковой Эь

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Заболеваемость и смертность в целом пс вышены по сравнению

с обычными трубными ЭБ

с Усиленное кровоснабжение при редких формах ЭБ дает условия
для увеличения ПЯ до больших размеров и позднего разрыва

•	Диагностика редких форм эктопической беремен ногти может
быть затруднена, необходим высокий уровень настороженности,
особенно у пациенгокс повышенным риском

(Слева) Транк-вагинальны? УЗИ
интерстициальной ЭЬ в попереч-
ной плоскости: визуализируетея
эксцентрически рагц, сложенное
ПЯ К с зародышевым бугорком
РЗ, выступающим из латералвной
части метки, отдельно от пустой
полоыи магкиЯ Обратите ОНИ
мани:' на истончт нныи окружа-
ющий миометрий Ш (Справа)
Трансвагинальн<те УЗИ шеечной
ЭБ в продольной плоскости: ви-
зуализируется пустая полость мат
КИ ВВ С округлым, плодным яй-
цом ЗЯ, эксцентпически располо
женным в передней стенке шей-
ки матки. Обратите внимание на
тонкую искривленную централь-
ную линию цервикального канала
ВЗ и зародышевый бугорок ЕЗ.

(Слева) Трансвагинальное УЗИ
эктопической беременности
в рубце после кесарев а сечения,
в продольной плоскости: внутри
миометрия нижне-переднего от-
дела матки определяются эксцен-
трически расположенные плод-
ные оболочки 3 на месте рубца
после кесарева сечения В. Обра-
тите внимание на желтечный ме -
шок и зародышевый бугорокЕЗ,
а также на пустую полость мат-
киП~ (Справа) Трансвагиналь-
ное УЗИ в продольной плоскости:
аборт в ходу с центрально распо-
ложенным, каплевидным плод-
ным яйцом жВ, простирающим-
ся в нижнем отделе полости матки
и цервикальном канале. Обратите
внимание на широко раскрытый
внутренний зев матки Ш и заро-
дышевый бугорок I—
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Определения

•	Интерстициальная эктопическая беременность (ЭБ): пред-
почтительное название беременности, возникающей в интерсти-
циальном (интрамурат ьном) отделе фаллопиевой трубы
о Синоним: интрамуральная эктопическая беременность

•	ЭБ в рудиментарном роге матки: понятие часто используется
равнозначно интерстициальной эктопической беремен ности; богее
подходящим является епэ применение го отношению к беремен 
ности в роге аномально развитой матки (в роге одно- или двурогой
матки, либо в латеральном отделе матки с внутренней перегородкой'

•	перемен ность в углу магки: имплантация плодного яйца в ла-
теральном углу полости матки у маточного отверстия, медиаль-
нее интерстициального отдела фаллопиевой трубы

•	ЭБ в рубце на матке: имплантация плодного яйца на месте пре-
дыдущего хирургического вмешательства на матке, например,
миомэктомии или кесарева сечения (КС)

О Синонимы: ЭБ в рубце, ЭБ в рубце после КС

•	Шеечная ЭБ: плодное яйцо (ПЯ), имплантированное в стенке
шейки матки ниже уровня внутреннего маточного зева

•	Яичниковая ЭБ внутрияичниковая имплантация ПЯ

•	Внутрибрюшная ЭБ имплантация в брюшной полости

о Первичная, непосредственная имплантация в брюшной поло-
сти; вторичная: реимплантация плодного яйца а брюшной по-
лости после разрыва трубы пои трубной беременности (наи
более часто встречающаяся форма, чем первичная)

•	Гетеротопическая беременность, сочетание магочнои и внема
точной беременности

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Лучший диагностический критерии

о Интерстициальная: «интерстициальныи линейный знак» -
эхогенная линия, идущая от эндометрия к эктопически распо-
ложенному плодному яйцу

о ЭБ в рудиментарном роге матки: возникает в матке при ано-
малии развития мюллерова протока

О ЭБ в рубце на матке: эксцентрически расположенное ПЯ на
участке рубца после кесарева сечения

о Шеечная ЭБ: ПЯ, расположенное эксцентрически по отноше-
нию к цервикальному каналу

•	Размер

О Обычно больше, чем при трубной ЭЬ

•	Локализация

О Подавляющее большинство ЭБ возникает в фаллспиевой тру-
бе (95-99%) ампулярном, истмическом или фимбриаль-
ном отделе

О Редкие локализации: интерстициальный/интрамуральный
отдел трубы, рубец миометоия, стенка шейки матки, яичник,
брюшная полость

УЗИ

•	Интерстициальная ЭБ: ПЯ, эксцентрически расположенное в ми-
ометрии дна матки, отделенное от полости матки

о «Игоерстициальныи линейный знак»: тонкая эхогенная линия,
представляющая собой интерстициальный отдел маточной
трубы, простирающаяся от эктопически расположенного ПЯ
к рогу пустой полости матки

о Наиболее часто визуализируется расстояние между эхогенной
границей эндометрия и наружным эхогенным краем ПЯ

О ПЯ, окруженное истонченным миометрием (голщиной менее
5 мм)

-	Выпячивание наружного контура или серозной оболочки
матки

-	ПЯ: может быть крупным, с наличием либо без ЖМ или эм-
бриона; или может визуализироваться как эхогенное объ-
емное образование (трофобластическая ткань и гематома)
о Трехмерная ультрасонография (УЗИ): улучшает возможность
локализовать ПЯ и визуализировать интрамуральный отдел
фаллопиевой трубы

о Цветовая допплерография: высоко васкуляризированная
ткань трофобласта

-	В наружной трети миометрия могут визуализироваться
выраженные дугообразные сосуды

-	Импульсная допплерография: высокоскоростная форма
колебаь ий кровотока с низким сопротивлением

•	ЭБ в рудиментарном роге магки: эксцентрически расположенная ЭЬ
с визуализационными признаками, похожими на интерстициаль-
ную беременность, но протекающая в аномалыно развитой матке
о Для диагностики необходимо визуализировать имеющуюся
аномалию развития матки

о Трехмерная ультрасонография улучшает визуализацию по-
лости и дна матки, что важно при диагностике врожденных
аномалий развития матки, а также при определении локали-
зации ПЯ

•	Беременность в углу матки: ПЯ. расположенное в полости матки,
отклонившееся к латеральному углу матки, окруженное тонким
миометрием

О Трехмерная ультрасонография: улучшает визуализацию рас-
положения плодного яйца по отношению к полости матки

С Гри последующих исследованиях ПЯ может опуститься в по-
лость ма’ки

•	ЭБ в рубце на матке ПЯ, локализованное в миометрии передней
части нижнего сегмента матки пациентки с кесаревым сечени-
ем в анамнезе, и расположенное эксцентрически по отношению
к толости матки

С Миометрий между мочевым пузырем и ПЯ: истонченный ли-
бо отсутствует

С В месте имплантации определяется треугольная конфигу
рация рубца после КС; вдоль края рубца возможно наличие
жидкости

С ПЯможе распространяться в полость матки или за пределы
серозной оболочки матки

•	Шеечная ЭБ: ПЯ в стенке шейки матки, примыкает к цервикаль-
ному каналу, внутренний зев закрыт

О Поздняя манифестация - матка в форме песочных часов: те
ло матки символизирует верхнюю часть песочных часов, вы-
бухающая шеечная ЭБ - нижнюю а узкой части часов соответ
сгвуег уровень внутреннего маточного зева

О Цветовая допплерография перитрофобластическая перфу
зия с наличием питающего сосуда из стенки шеики матки или
без него

•	Яичниковая ЭБ: ПЯ (с наличием или без ЖМ и/или эмбриона),
окруженное паренхимой яичника

О При легком надавливании датчика во время трансвагиналь-
но: о обследования смещается вместе с яичником

О Диагностика посредством ультрасонографии очень затруднена:
в большинстве случаев диагностируется инграоперационно

•	Внутрибоюшная ЭБ: ЭБ в области проециоовения боли, кнаружи
ст придатков матки

с Может лучше визуализироваться при трансабдоминальном
обследовании

•	Гетеротопическая беременность: следует учитывать у пациентки,
подвергшейся процедуре искусственного оплодотворения
о Может быть трубная, интерстициальная, в рубце на матке,
цервикальная, реже: яичниковая или внутрибрюшная

МРТ

•	ПЯ. эксцентрически расположенное, толстостенное кистозное об-
разован ие с Т2-гиперинтенсивной стенкой

О Гри интерстициальной беременности и ЭБ в рубце на матке
О’делгется от эндометрия переходной зоной

•	Желтое тело: при получении Т2-ВИ стенка визуализируется с низ-
кой интенсивностью сигнала

•	Ассоциированная гематома: от средней до высокой интенсивно-
сти сигнала при получении Т1 -ВИ и низкая интенсивность сигна-
ла на Т2-ВИ

Рекомендации по визуализации

•	Всегда вносите в прогокол локализацию плодного яйца по отно-
шению к полости матки как в поперечной, так и в продольной
г носкостях

•	Измерьте окружающий миометрий, если он выглядит тонким

•	По возможности используйте трехмерную ультрасонографию

о Имеется высокое ссответствие данных между трехмерной
ультэасонс графией и МРТ; а также более быстрый доступ
и бег ее низкая стоимоста трехмерной ультрасонографии

•	Если диагноз неясный: МРТ или краткосрочное наблюдение

•	При проведении трансабдоминального УЗИ ориентируйтесь на
область боли, если она проецируется кнаружи от придатков матки

Диагностика органы малого таза у женщин
Диагностика органы малого газа у женщин

о Направьте поиск на определение наличия гемолери-очеума
вокруг гечени

•	МРТ: обычно не требуется; в первом триместре следует избегать
применения МРТ, если ою клинически не оправдано

о Применение МРТ следует рассмотреть в случае когда резуль-
таты УЗИ являются сомнительными, или для предоперацион-
ного планирования в случае крупных ЭБ

- Можно визуализирова гь анатомическое строение, место-
положение плаценты и кровоснабжение перед хирургиче-
ским вмешательством

о Используется при оценке врожденных аномалий развития матки

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Внутриматочная беременность в сравнении
с интерстициальной ЭБ

•	Высокая или эксцентрически расположенная имг.лантгция может
вводить в заблуждение

•	Всегда имеется нормальное покрытие миометрием

•	Беременность в углу матки: может спускаться или расти в полость
матки

Трубная беременность и сравнении с итерстмциальной ЭБ

•	Расположение вблизи рога матки может вводить в заблуждение

•	Используйте ул ы расоно.’рафический зонд для аккуратного раз
деления структур

Матка с внутренней перегородкой в сравнении
с интерстициальной ЭБ

•	Имплантация в одном из рогов матки дает визуалиэационную
картину эксцентрического расположения ПЯ

•	МиомегрийполносгьюокружаетПЯ

•	Трехмерное УЗИ помогает визуализировав две полости матки

ЭБ в рубце на матке в сравнении с нМБ/абортэм в ходу

•	Тонкий окружающий миометрии или серозная оболочке матки

•	Возможно выпячивание контура матки в области рубца после КС,
если он достаточно крупный

•	Если диагностировать не удается, сообщите о возникновении
приращения плаценты

Аборт в ходу н сравнении с шеечной ЭБ

•	Центрально расположенные продукты зачатия, с раскрытием
внутреннего зова матки или без него; во зремч обследования
могут смещаться

О При легком налавливании может смещаться

•	Наличие сердечной деятельности и тоофобластическо'о крово-
тока наиболее вероятно указывает на шеечную ЭБ с кровоснаб-
жением от прилежащих цервикальных тканей

о Сердечная деятельность изредка наблюдается и при аборте
в ходу

Желтое тело в сравнении с яичниковой ЭБ

•	Чрезвычайно сложно дифференцировать с яичниковой ЭБ, если
ЖМ или эмбрион не визуализируются

•	Стенка желтого тела имеет меньшую эхогенносто, чем тоофобл?ст
• По сравнению с часто встречающимся желть м телом, яичниковая
ЭБ является очень редкой находкой

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее частые признаки/симптомы

о Тазовая боль/боль в области живота; вагинальное кэовсуче-
ние, пальпируемое объемное образование

•	Другие признаки/симптомы

о Гипотензия и шок в случае, если произошел разрыв

о Может быть случайной находкой или иметь слабсвьражен-
ные признаки при УЗИ на ранних сроках

•	Факторы риска

о ЗППП или воспалительные заболевания органов малого ~аза;
предшествующие оперативные вмешательства на маточных
трубах (особенно сальпикгэктомия). матке, шейке матки, или
расширение и выскабливание полости матки предшествующая
эктопическая беоеменность; беременность с помощью вспомо-
гательных репродуктивных технологий; эндометриоз; внугри-
маточные контрацептивы; синдром Ашермана; фибромы

Демография

•	Возраст

С В большинстве случаев ЭБ встречается у женщин старше 35 лет
- 75% случаев приходится на период постменопаузы,
25%-на пременопаузальный период

•	Эпидемиология

о ЭБ за пределами фаллопиевой трубы возникают в 3-5% случаев
С Интерстициальная ЭБ возникает в 2-4% случаев; ЭБ в рубце на
матке-мен ее '%; шеечная ЭБ - менее 1%, яичниковая ЭБ-
в 0,15-3% случаев внугрибрюшнаяЭБ-в 1-3% случаев

Течение и прогноз

•	Уровень заболеваемости и смертной и в целом выше, чем при
трубной беременности

с Уровень смертности при трубной беременности равен
0,14%, по сравнению с 2-2,5% при интерстициальной ЭБ
и до 20% - при внутрибрюшной ЭБ

о Усиленное кровоснабжение из миометрия, шейки матки, или
кровоснабжение за счет висцеральных артерий позволяет ЭБ
вырастать до более крупныл размеров и разрываться позже

с Повышенный риск разрыва матки и кровотечения

с Возможна массивная кровопотеря

•	При соответст вующем лечении часто возможен хороший исход
с сохранением фертильности

•	Важно отличать ЭБ в рудиментарном роге матки от интерстици
альной ЭБ или беременности в углу матки, т. к исход разный
С ЭБ в рудиментарном роге матки: высокий риск рецидива
о Беременность в углу матки: может прогрессировать вплоть
до рождения живого ребенка; повышенный риск самопроиз-
вольного аборта (38%) и разрыва матки (23%)

Лечение

•	С учетом потреоностеи отдельно взятой пациентки, основанных
на клинических проявлениях, размере ПЯ, наличия сердечной
деятельности эмбриона и гемодинамической стабильности са-
мой пациентки

•	Консервативное лечение: обычно предпочтительно при интер-
стициальной ЭБ из за высокого риска осложнении в результате
хирургического вмешательства

о Системное введение метотрексата: требуется тщательное на-
блюдение и возможно увеличение дозы

- При несостоятельности консервативно! о лечения необхо
димо хирургическое вмешательство

О Местное введение препарата непосредственно в плодное яйцо:
метотрексат или хлорид калия; также используется этопозид
- С помощью лапароскопии или под контролем УЗИ

•	Хирургическое вмешательстве лапароскопия или лапаротомия
о Рекомендуемый метод лечения при ЭБ в рудиментарном роге
матки из за предполагаемого повышенного опека рецидива
с Вследствие разрыва может потребоваться гистерэктомия

•	Эмболизация маточных артерий может сочетаться с другими ме-
тодами лечения для контроля или уменьшения кровоизлияния

•	Выжидательнаятактика

о Принимается вс внимание только в том случае, если имеется
небольшое плодное яйцо и нежизнеспособный эмбрион

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Трехмерная ультрасонография для лучшей визуализации про-
странственной ориентации плодного яйца в полости матки

Советы пс интерпретации изображений

•	Диагностика редки* форм эктопической беременности может
быть затруднена

с Необходим высокий уровень настороженности, особенно
у пациенток повышенного риска

о Краткосрочное наблюдечие при любых эксцентрически или
необычно расположенных ПЯ

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1	иН?пе1е Ае1 а1: Опизиа, Ес1ор,с Ргедлэпсюз: ЗоподгарЫс ПпВшдз апс! 1тр||са!юп5
Тог Мападетел1 Л11Ла5эипс1 Мес1 34(61:951-962,2015

2	. Рагкег КА 3т1 е! а1: МР |тад|пд ТпгНпдя о* ес1ор,с ргедпапсу: а р1с1опа1 геу|еуу. Ка-
дюдгаргчез. 32(5): 1445-60; В|5си$5юп 1460-2, 2012
(Слева) Трансвагинальное УЗИ
в поперечной плоскости: опре-
деляется «и, ггерстициальный ли-
нейный знак» Я, тонкая линия,
простирающаяся от эксцентри-
чески расположенного плодно-
го яйца Я к пустой полости матки
Я. Обратите внимание на истон-
ченный миометрий ЕЗ, покры-
вающий интерстициальную ЭБ.
(Справа) Трансвагинальная цве-
товая допплерография впопереч
ной плоскости: визуализируется
усиленный кровоток Я, окружа-
ющий интерстициальную ЭБ. Об-
ратите внимание на выраженные
дугообразные сосуды Я в наруж
ной трети миометрия.

Диагностика: органы малого таза у женщин

(Слева) Трансвагинальное УЗИ
в поперечной плоскости: опре
деляетсн внутриматочная бере-
менность в одном из рогов маг
ки с внутренней перегородкой
Я, миометрий полностью окру-
жает плодное яйцоЯ. Эндоме-
трий лев010 рога утолщенный, со-
держи: жидкость ИЗ. Это не еле
дует ошибочно принимать за ин
терстициальную беременность.
(Справа) Трехмерная ультра-
сонография в коронарной пло-
скости, объемная визуализация:
плодное яйцо Я, эктопически
расположенное в ингерстициаль
ном отделе трубы, выступающее
из матки и отделенное от пустой
полости матки Я Обратите вни -
мание на разделяющий их тон-
кий «интерстициальный линей-
ный знак»Я

(Слева) Трансвагинальное УЗИ
в поперечной плоскости: визуали-
зируется эксцентрически распо-
ложенное плодное яйцо Я ме-
диально примыкающее к эхоген-
ному эндометрию Я с истонче-
нием окружающею миометрия
с латеральной стороны Я что
предположительно является ин-
терстициальной беременностью.
(Справа) МРТ, Т2-ЕИ с исполь-
зованием импульсно: • последо-
вательное: и быстрого спиново-
го эхо с единственным возбуж-
дающим импульсом и полу-Фу-
рье восстановлением (ИДЕТЕ),
реконструкция коронарного сре-
за. визуализируется оваль-
ное Т2-гиперинтенсивное плод-
ное яйцо Я 11 правом углу матки
с истонченным окружающим ми-
ометрием Я. что наиболее со-
ответствует беременности в углу
матки. Обратите внимание на
Т2-гипоинтенсияную переходную
зону Я
Диагностика: органы малого таза у женщин

(Слева) Трансабдоминаль-
ное УЗИ в продольной плоско-
сти: определяется эксцентриче-
ски расположенное ПЯ В, рас-
положенное в нижней части
передней стенки матки, с выра-
женным истончением миоме-
тоия между мочевым пузырем
и ПЯ (Справа) Трансвагиналь-
ное УЗИ в продольной ПЛОСКОСТИ'
у этой же пациентки визуализиру -
ется треугольный дефект Вш со-
ответствующий рубцу после КС,
рядом еЭБВ в нижней части пе-
редней стенки матки Обратите
внимание на отдельно располо-
женную пустую полость матки №

(Слева) Соответствующее цвето-
вое допплеровское картирование
в косой продольном плоскости-
визуализируется кровоток внутри
стенки ЭЕ В и и зародышевом
бут орке В (Справа) Трансваги
нальное УЗИ в косой плоскости.
М-режим: у этой же пациентки
определяется сердечная деятель-
ность живого ‘Мбсиона при эк
топической беременности в руб-
це на матке.

(Слева; МРТ. Т2-ВИсисполь-
зованием импульсной последо-
вательности быстра ГО СПИНОВО-
ГО эхо ЕНАБТЕ), сагиттальный срез:
у этой же пациентки опреде пя-
ется Г2 светлое образование В
с толстой Т2-гиперинтенсивной
стенкой, эксцентрически располо-
женное в нижней части передней
стенки матки. Обратите внимание
на отсутствие разделяющего мио-
метрия В между плодным яйцом
и мочевым пузырем, а также на
неизмененную строму шейки мат-
киВ (Справа) Трансвагиналь-
ное УЗИ в продольной плоско-
сти после направленного введе-
ния хлорида калия под контролем
УЗИ: в плодном яйце визуализи -
руется новое образование с низ-
коинтенсивным внутренним эхо-
сигналом В. Желточный мешок
и зародышевый бугорок больше

не визуализируются.
(Сг (ва) Трансва: инатьное УЗИ
в продольной плоскости: визу
ализируется плодное яйцо с за-
родышевым бугорком В им-
плантированное в передней стен-
ке шейки матки. Обратите вни-
мание на наличие вы раженных
извитых сосудов вокруг места им-
плантации В. и на цервикаль-
ный канал, находящийся кзади от
ЭЬВВ (Справа) Соответствую-
щее УЗИ в продольной ПЛОСКОСТИ,
М режим: определяется серде:
ная деятельность живого амбр ио-
на при шеечной эктопической бе-
ременности.

Диагне,стика: органы малого таза у женщин

(Слева) Цветовая допплерогра-
фия. у этой же пациентки опре
деляется выраженная васкуляри-
зация вокруг места имплантации
~ (Справа) МРТ, Т2-ВИ с ис-
пользованием НАЗТё, сагитталь-
ный срез: визуализируется матка,
веющая конфигурац ию песоч-
ных часов, с плодным яйцом В,
содержащим зародышевый буго-
рок в центре шейки матки. Визуа-
лизируется Т2-гиперичтенсивная
ткань трофобласта, проникающая
в стенку шейки матки Л

(Слева) Трансабдоминальное
УЗИ в продольной плоскости: ви-
зуализируются пустая полость
матки  и крупное внематочное
плодное яйцо ёй в котором со-
держится живой плод. Хирурги
четкое исследование подтвер
дино наличие вторичной вну
трибрюшной эктопи теской бере-
менности, которая обро зовалась
осп эдствие разрыва трчбы и по
лучала кровоснбжен, ,е из брю-
шины. (Справа) Трансабдоми-
нальное УЗИ в продольной пло-
скости: у той же пациентки опре-
деляется эхогенная св эбодная
жидкость вокруг печени В. ука-
зывающая на значительный гемо-
гк ритонеум.
Диагностика: органы малого таза у женщин

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Прерывание беременности в первом триместре собоание част-
ных диагнозов с прерыванием беременности

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Анэмбриональная беременность: плодное яйцо (ПЯ) со средним
диаметром > 25 мм и без эмбриона

•	Гибель эмбриона: эмбрион с КТ-3 > 1 мм и отсутствием сердечной
деятельности

•	Самопроизвольный аборт: может быть неизбежным/абортсм

в ходу, неполным или полным

о Неизбежный аборт: ПЯ, выбухающее в цервикальный кг нал
либо расположенное в центре цервикального канала, при
раскрытом внутреннем маточном зеве

о Неполный аборг: гетерогенное полщеьие эндометрия с на-
личием или без кровотока по данным цветсзои допплерогра-
фии, с раскрытием маточного зева или без него

о Полный аборт: тонкая, неискаженная полоса эндометрия: не-
отличим на УЗИ от эктопической беременности или неразли-
чимой ВМБ на ранних сроках

- Должна быть корреляция с изменением уровней ХГЧ, кли
ническими признаками кровотечения и по возможности,
повторение УЗИ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Нормально текущая внутоиматочная беременность (ВМБ) на
раннем сроке

•	Ложное плодное яйцо эктопической беременности (ЭБ)

•	Остаточные продукты зачатия (ОПЗ)

•	Гестационная трофоблгстическая болезнь (ГТБ)

•	Шеечн.ая эктопическая беременность

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Новые рекомендации по диэтностике прерывания беременно-
сти устанавливают более строгие критерии для минимизации
возможного причинения вреда для нормальной ВМБ на раннем
сроке

•	Единичное измерение уровня ХГ Ч не позволяет достоверно раз-
личать жизнеспособную ВМБ, нежизнеспособную ВМБ и эктопи-
ческую беременность

•	Последующее измерение уровня ХГЧ и УЗИ часто являются наи
более разумно выбранным курсом в случае, когда результаты
трактуются неоднозначно

(Слева) Трат абдоминальное
УЗИ в продольной плогкпсти: ви-
зуализируется увеличенное плод-
ное яйцо угловатой формы в со
средним Диаме/ром плоднопо яй
ца (СДПЯ), равным 37 мм. Вну-
тренние с/рук/уры не определя-
ются, что соотвек твует анэмбри-
опальной беременности. Обрати-
те внимание на слабо эхогенную
кисюзно измененную децидуаль-
ную оболочку Ш (Справа) Гран
свагинальное УЗИ в продольной
плоскости: пустое плодное яйцо,
выбухающее в шейку матки через
раскрытый внутренний зев В
Обратите внимание нз наличие
в плодном яйце внутреннего эхо-
сигнала, соответствующего кро
воизлиянию.

(Слева) Трансвагинальное УЗИ
в продольной плоскости: вну-
три матки определяется круп-
ное плодное яйцо (ПЯ) В с на-
личием эмбриона В. Плодное
яйцо имеет неправильную фор-
му со слабо выраженной дециду-
альной реакцией. Визуализирует
ся амнион, окружающий эмбри-
он^ (Справа) УЗИ, М-режим:
у этой же пациентки определяет-
ся растяжение амниона, соответ-
ствующее гибели эмбриона. Ам-
нион В визуализируется вокруг
эмбриона, размер которого со -
ставляет более 7 мм; сердечная
деятельность не определяется
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Определения

•	К прерыванию беременности в первом триместре относится со-
брание специфических диагнозов, при которых беременность
является нежизнеспособной

о Позволяет избегать путаницы и упрощает терминологию

•	Анэмбриональная беременность (АБ): неспособность эмбриона
развиваться или ранняя его гибель с резорбцией эмбрионально-
го полюса (также имеет название «погибшее плодное яйцо», од-
нако данный термин менее предпочтителен)

•	Гибель эмбриона (ГЭ): эмбрион длиной 7 мм и более с отсут-
ствием сердцебиения

•	Самопроизвольный аборт непроизвольная потеря беременности
в первые 20 недель-неизбежный, неполный или полный

•	«Замершая» беременность, общий термин для ГЭ или АБ; го
следние термины являются более точными и предпочтительными

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Внутриматочная беременность (ВМБ) с признаками аномалий
которые не приведут к рождению живого реоенка (нежизнеспо-
собная беременное! ь)

о Например, отсутствие эмбрионального развития, отсутствие
сердечной деятельное!и эмбриона или плодное яйцо (ПЯ),
имеющее аномальные внешние признаки

УЗИ

•	В-режим

о Пустое плодное яйцо, плодное яйцо без эмбриона, с наличи-
ем ЖМ или без него

-	Признак пустого амниона: ПЯ г различимым амнионом,
эмбрион не визуализируется

-	Специфичным признаком анэмбриональнои беременно-
сти является величина среднего диаметра плодного яйца
(СДПя), равная 25 мм и более

□	Эмбрион обычно визуализируется при СДПЯ, равном

18 мм (старый критерии); однако не вес да

□	Отсутствие эмбриона при СДПЯ 18-25 мм является тре
вожным признаком и должно с юсобствовать дополни-
тельному проведению УЗИ через две недели

□	Пустое ПЯ (т.е., нет ни ЖМ, ни эмбриона), визуализиру-
емое при двух независимых сканированиях, выполнен
ных с разницей в 14 дней, являет'.я окончательным кри-
терием прерванной беоеменносги

о Аномалии эмбриона

-	Признак растянутого амниона: видимый амнион, окружа-
ющий эмбрион с отсутствующим сердцебиением

-	Сердечная деятельность обычно спрепеляется при визуа-
лизации эмбриона

-	Однако отсутс, вие сердечной деятельности при копчи
ково-теменном размере (КТР1 в пределах 7 мм является
критерием гибели эмбриона

-	Отсутствие сердечной деятельности при КТР меньше 7 мм
является тревожным признаком прерванной беременности
и должно способствовать дополнительному проведению УЗИ

о Самопроизвольный аборт

-	Неизбежный аборт: ПЯ, выбухающее в цервикальный ка-
нал либо расположенное в цен’ре церзикального канала,
при раскрытом внуторннем зеее матки

-	Неполный аборт или аборт в ходу: гетерогенное утолщение
эндометрия с наличием или без кровотока по данным цве-
товой допплерографии, с раскрытием маточного зева

-	Полный аборт: тонкая, неискаженная полоса эндометрия

□	Неотличим на УЗИ от эктопической беременности или
неразличимой ВМБ на ранних сроках

□	Является окончательным диагнозом, в случае если име-
ется лабораторно-инструментальное подтверждение
предшествующей ВМБ

о Другие признаки, указывающие на неблагоприятный прогноз
- Аномальный желточный мешок (ЖМ) обычно визуализи-
руется при СДПЯ от 10 мм (5,5 недель гестации)

□	НормальныйЖМ язляется гладким, округлым, эхоген-
ным, размером менее 6 мм

□	Признаки аномалии ЖМ: пикнотичный, кальцинирован-
ный или крупный ЖМ * неблг неприятный прогноз

□	Признаки желточного протока с ЖМ, удаленным от эм-
бриона

-	Неправильный контур плодного яйца (например, углова-
тая или амебовидная форма)

-	Маленький по отношению к эмбриону размер плодного
яйца: разница между СДПЯ и КТР меньше 5 мм

-	Слабозхогенная децидуальная оболочка с наличием кисто-
зных изменений или без них

-	Аномальная локализация ПЯ, расположенного в нижней
части матки

-	Перигестационнэе кровотечение (также называемое суб-
хорионическим кровотечением)

□	Скопление жидкое, и в виде полумесяца, эхогенность за-
висит от давности; обычно ан- или гипоэхогенное

□	Мелкое (меньше 20% окружности плодного яйца): рас-
пространенное' обычно самокупирующеесг; вероят
ность успешной беременности более 90% при наличии
живого эмбриона

□	Крупное I больше 50% окружности плодного яйца): по
вь.шенный риск потери беременное!и (г0% при нали-
чии живою эмбриона)

•	Цветовая допплерография

о Использование метода необязательно: имеет вариабельные
данные и вследствие нагревания несет теоретически'5 риски
для развития эмбриона, используйте с осторожностью, чтобы
подтвердить диагноз

о Может визуализироват ься слабовыраженный допплеровский
сигнал вокруг плодных оболочек

Рекомендации по визуализации

•	Используйте увеличение изображения, чтобы внимательно рас-
смотреть желточный мешок и эмбрион, а также не упустить нали-
чие мноюплодной беременности

•	Используйте М-режим УЗИ или видеозапись для подтвержде
ния сердечной деятельности, а также М оежим для измерения
ее частоты

♦ Соотносите признаки инструментальных методов исследования
с клиническими проявлениями и уровнями ХГЧ для правильной
их интерпретации и рекомендаций

о Будьте осторожны при интерпретации единичного измерения
уровня ХГЧ, т к. это не позволяет надежно отличить жизне
способную/нежизнеспособную 3МБ от эктопической

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Нормально протекающая внутриматочная
беременность (ВМБ) на раннем сроке

• Визуапизационные признаки ПЯ примерно на пятой неделе:
гладкое, округлое или овальное, расположенное в дне матки,
с наличием или без признака интрадецидуального мешка (ИДМ)
либо признака двойного децидуального мешка (ДДМ)

о ИДМ: эксцентрическое скопление жидкости в децидуальной
оболочке, эхогенное кольцо, изогнутые края

о ДДМ: концентрические эхогенные полосы вокруг большей ча-
сти ПЯ

о Признаки отсутствуют менее чем в 35% случаев наличия ПЯ

о Визуализация данных признаков полезна; однако их отсут-
ст еие не иск п ючает В М Б

о Нормальная ВМБ все еще возможна при СДПЯ, равном 18-
25 мм. но без ЖМ/эмбриона

•	Наличие выраженною кровотока вокруг плодного яйца: низкоре-
зистентногс. высокоскоростного по данным спектрального ана-
лиза хорисна

о Признаки вариабельные и не всегда полезные, особенно учи-
тывая теоретические риски доплеровской визуализации для
нормально протекающей ВМБ

Ложное плодное яйцо эктопической беременности (ЭБ)

•	Скопление жидкости каплевидной формы, центрально располо-
женное, без признаков ИДМ или ДДМ

•	Неспецифичное внутриматочное скопление жидкости наиболее
вероятно является истинным плодным яйцом (ПЯ) чем ложным
плодным яйцом эктопической беременности (наблюдается ме-
нее чем в 20% случаеЕ ЭБ)

Диагностика: органы малого таза у женщин
Диагностика органы малого таза у женщин

•	Направьте поиск на выявление специфичных признаков (напри-
мер, трубное кольцо в области придатков матки'

•	Следует учесть дополнительную визуализацию у стабильных па-
циенток с неопределенными результатами сканирования

Беременность неясной локализации (БЫЛ)

•	Положительный тест на беременность без признаков внутри- или
внематочной беременности по данным УЗИ

•	При уровне ХГЧ больше 2000 мМЕ/мл по Международному эта-
лонному препарат/ (1РР) обычно наблюдается ВМБ

О При уровне ХГЧ < 3000 мМЕ/мл все еще возможна нормаль-
ная БМБ

О При уровне ХГЧ >3000 мМЕ/мл жизнеспособная ВМБ ме-
нее вероятна, наиболее вероятен диагноз нежизнеспособ-
ной ВМБ, необходимо последующее измерение уровней ХГЧ
и УЗИ в случае их повышения

- ХГЧ падает до нуля при полном аборте

Остаточные продукты зачатия (ОПЗ)

•	Разрозненное эхогенное вещество в полости матки

•	По данным цветовой допплерографии внутри содержимого по-
лости матки определяется усиление сосудистого рисунка

•	Остаточные кровяные сгустки обычно гипоэхогенные, неперфу-
зируемые

•	Плодное яйцо не распознается

Гестационная трофобластическая болезнь (ГТБ)

•	Классический пузырный занос имеет визуализационную картину
в виде гроздьев винограда

•	Может ви зуализироваться плодное яйцо с аномально1ми внеш-
ними признаками

О Может имитировать плодное яйцо без эмбриона

•	Ассоциирована стекалютеиновыми кистами яичника

Шеечная эктопическая беременность

•	ПЯ, эксцентрически расположенное в стенке шейки матки; за-
крытый маточный зев

*	Наличие сердечной деятельности с большей вероятностью ука-
зывает на шеечную ЭБ

•	Протекающий аборт: центрально расположенные продукты зачатия,
с раскрытием внутреннего зева или без него; могут смещаться во
время об( ледовзния или при последующем проведении УЗИ

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

о 60% случаев самопроизвольных абортов до 12 недель про-
исходят вследствие хромосомных аномалий

о Менее частые причины: аномалии развития матки, инфекци-
онные заболевания матери, употребление алкоголя, курение,
иммунологические и генетические нарушения

Микроскопия

•	В образце тканей, полученном при проведении вь скабливания
полости матки, присутствуют ворсины хориона

о Значительное сокращение количества сосудов в ворсинах хо-
риона и аномальное расположение сосудов свидетельствует
о неадекватном васкулогенезе

•	До 40% случаев аномальной ядернсй ДНК

о Указанна на хромосомные аберрации -»аномалии эмбриоге-
неза -анэмбриональная беременность

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее частые признаки/симптомы

о Ват инальное кровотечение, тазовая боль, маточные сокращения

- Могут быть тяжелыми при неполном или полюмаборте

о Может иметь бессимптомное течение и диагностироваться
при рутинном УЗИ

о Ослабление ощутимых пациенткой симптомов беременности

• Лабораторные данные

О Уровень ХГЧ больше 3000 мМЕ/мл по Международному эта-
лонному препарату (1НР) и отсутствие ВМБ

-	Прерванная ВМБ, либо многоплодная беременность на
ранней стадии, либо ЭБ

О Более низкий уровень ХГЧ и неразличимая ВМБ

-	Жизнеспособная или нежизнеспособная ВМБ, либо ЭБ
о В неясных случаях необходимо проведение последующих из-

мерений уровней ХГЧ и УЗИ

-	При нормально протекающей ВМБ уровень ХГЧ удваивает-
ся каждые 2-3 дня

-	Снижение уровня ХГЧ указывает на прерывание беременности
о Уровень прогестерона в сыворотке крови матери

-	Помогает прогнозировать наличие либо нормально проте-
кающей ВМБ, либо ЭБ/грерванной ВМБ

-	Не позволяет дифференцировать ЭБ и прерванную ВМБ

-	Уровень прогестерона меньше 5 нг/мл указывает на не-
жизнеспособную беременность в 100% случаев

-	Уровень прогестерона больше 25 нг/мл исключает ВБ
с чувствительностью в 97,5%

Демография

• Эпидемиология

с 30-60% зафиксированных подъемов уровня ХГЧ оканчива-
ются прерыванием беременности

с До 20% подтвержденных беременностей на ранних сроках
приводят к самопроизвольному аборту

-	3 5 % - ан эмбриональная беременность, 54% - потеря
беременности на раннем сроке (причины не указаны),
11 %-пузырный занос (частичный или полный)

с Группы пациенток с повышенной частотой прерывания бере-
менности на раннем сроке

-	Поздний возраст матери; неудовлетворительный контроль
сахарного диабета, рецидивирующие аборты в анамнезе

Течение и прогноз

•	При угрожающем аборте в половине случаев он впоследствии
реализуется

•	Риск ♦ до 5%, если по данным УЗИ определяется живой эмбрион

•	В отдельно взятых ситуациях событие может быть случайным,
без определенного риска рецидива

•	Пациентки с рецидивирующим абортом в качестве лечения могут
принимать аспирин, тепарин или прогестерон (при педостаточ
ности лютеиновой фазы)

Лечение

•	«Ждите и наблюдайте» — обычно лечение не требуется

•	Вагинальное введение мизопростола

О Многие пациентки больше предпочитают радикальное лече-
ние, нежели выжидательную тактику

о У большинства пациенток эвакуация содержимого полости
матки проходит успешно

с В некоторых случаях требуется выскабливание, однако в це
лом пред" слагается сокращение в необходимости хирургиче-
ского вмешательства на 50%

•	Вакуум-аспирация

о Небольшой ассоциированный риск обильного кровотечения,
разрыва матки, развития синдрома Ашермача

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Советы по интерпретации изображений

•	Пустой амнион с величиной СДПЯ, равной 25 мм и более, свиде-
тельствует об анэмбрионгльной беременности

•	Отсутствие сердечной деятельности и КТР 7 мм и более указыва-
ет на гибель эмбриона

•	Будьте осторожны, принимая неспецифичное внутриматочное
скопление жидкости за ложное плодное яйцо

с Неспецифичное внутриматочное скопление жидкости наиболее
вероятно является истинным плодным яйцом (ПЯ), чем ложным
с Устанавливайте диагноз экгопичег кой беременности по харак-

терным признакам а не по отсутствию внугриматочной беремен-
ности, итобы минимизировать риск причинениа вреда при ВМБ

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	СЮиЫеГ РМ: бТгазоипб еуа1иа1юг о‘ Тбе йгз( ТптеЯег. НасЗю! С1т МогТН Ат.
52(61:1191-9,2014

2.	ОосЬйй РМ е1 а1:йадпозйс спй>па (о, попйаЫе ргедпапсу еаг1у 1п Ще йгз( Тптез-
(ег. И ЕпдП Мед. 369( 15): 1443-51,2013

3.	Бате ВЕ е1 а! АСР арргорпаГепезз С Кеча® йгз11птез1ег Ыеедтд. бКгазоипд 0.
29(2):91-6, 2013
(Слева) Трансвагинальное УЗИ
в продольной плоскости: опре-
деляется крупное пустое плодное
яйцо В : СДПЯ, равным 40 мм,
и слабо выраженной децидуаль-
ной реакцией. Желточный мешок
и эмбрион не визуализиоовались,
что указывало на анэмбриональ-
ную беременность. (Справа)
Трансьагинальнс е УЗИ в продоль-
ной плоскости: еще один пример
анзмбоиональной беремен: мсти
с увеличенным пустым плодным
яйцом угловатой формы и ви-
зуализируемым пустым амнио-
ном В, а также кистозными из-
менениями децидуальной обо-
лочки в

Диагностика: органы малого таза у женщин

(Слева) Трансвагинальное УЗИ
в поперечной плоскости: опреде-
ляется пустое плодное яйцо не-
правильной формы В слабо вы
раженная децицуальна» реак-
ция и кистозные изменения В
Согласно данным признакам по
дозревало/ ь прерывание бере
мениск ти; однако СД11Я соста-
вил менее 23 мм, и было прове
дено последующее наблюдение.
(Справа) Последующее трансва
I инальное УЗИ у той же пациент-
ки определяются признаки, сви-
детельствующие о состоявшемся
полном аборте Визуализируется
тонкая полоса эндометрия без ка-
кого-либо остаточного содержи-
мого в полости матки В. Обра
тите внимание на мелкие устой-
чивые кисты децидуальной обо-
лочки №

(.Слева' Трансва:инальное УЗИ
ретрофлексированной мат
ки (дно лучше визуализируется
в другой плоскости): определяет-
ся ПЯ с ЖМ В, аномально рас-
положенные в нижней части мат-
ки чуть выше внутреннего зе-
ва, который начинает расширять-
ся В Прогноз сомнительный.
(Справа) Трансабдоминаль-
ное УЗИ ь продольной плоскости:
у этой же пациентки при последу-
ющем наблюдении определяется
прерывание беременности с уве-
личенным ПЯВ и развитием вы-
раженных кистозных изменений
В в децидуальной оболочке.
Внутреннее содержимое не визу-
ализируется
Диагностика: органы малого таза у женщин

(Слева) Трансвагинальная цвето-
вая допплерография в попереч-
ной плоскости: у пациентки с ги-
белью эмбриона визуализируется
отсутствие эмбрионального кро-
вотока, подтверждающего ука-
занный диагноз. (Справа) Тран-
свагинальное УЗИ в поперечной
плоскости: определяются анома-
лии развития желточного мешка,
которые указывают на неблаго-
приятный прогноз для этой бере-
менности. Мелкий кальциниро-
ванный ЖМ В визуализируется
отделенным от эмбриона тонким
стволом В, носящим название
признака желточного протока.

(Слева) Трансвагинальное УЗИ
в поперечной плоскости' увели-
ченный желточный мешок (9 мм)
с тонкими стенками В что сви-
детельствует о сомнительном
прогнозе. Обратите внимание на
мелкий эмбрион В растущий
в желточном мешке. Несмотря на
то, что сердечная деятельность не
визуализируется и величина эм-
бриона не достигает 7 мм, все же
было рекомендовано последую-
щее наблюдение. (Справа) Уве-
личенное изображение плодно-
го яйца: увеличенный желточный
мешок с неравномерно утолщен-
ной стенкой, что является небла-
гоприятным прогностическим
признаком.

(Слева) Трансвагинальное УЗИ
матки в продольной плоскости:
визуализируется небольшое ко-
личество неспецифичной, цен-
трально расположенной жидко-
сти В в полости матки в условиях
прерванной внутриматочной бе-
ременности. (Справа) По срав-
нению с предыдущим изображе-
нием, признак и нтрадеци дуаль-
ного мешка при внутриматочной
беременности на раннем сроке
определяется как мелкое, окру-
глое скопление В с эхогенным
кольцом, эксцентрически распо-
ложенным в утолщенной деци-
дуальной оболочке. Часто отсут-
ствуя, данный признак не являет-
ся обязательным для подтвержде-
ния диагноза ВМБ.
(Слева) Трансвагинальное УЗИ
в продольной плоскости: визуа-
лизируется анэхогенное скопле-
ние перигестационной жидко-
сти вытянутой формы Ш рядом
с мелким плодным яйцом В-
(Справа) Трансвагинальное УЗИ
в продольной плоскости: опреде-
ляется крупное скопление пери-
гестационной жидкости в форме
полумесяца Л с внутренним эхо-
сигналом, окружающее как ми
нимум 5096 периметра плодно-
го яйца К

Диагностика эрганы малого таза у женщин

(Слева) Трансвагинальное УЗИ
в продольной ПЛОСКОСТИ' визу
ализируется вытянутое плодное
яйцо неправильной формы
расположенное низко в полости
матки чу:ь выше внутр! -ннего зе-
ва К ко торый слегка рас. шире зн,
что указывает на угрозу самопро
извольного аоорта. Плодное яйцо
содержит уплощенный желточ-
ный мешокЕ! > тонкими стенка-
ми. (Справа) Трансабдоминаль-
ное УЗИ ь продольной плоско-
сти: визуализируется гетерогенное
аномальное плодное яйцо вытя-
нутой формы Е&, продолжающе-
еся внутрь раскрытой шейки мат-
ки В, что позволяет предполо-
житг аборт в ходу

(Слева) Трансвагинальное УЗИ
в продольной плоскости: у паци-
ентки с самопроизвольным абор
том визуализируются уплощен-
ное ПЯ К и децид । альная ткань
-В, расположеннаяце.- траль-
но Аморфные эхогенные структу
ры в плодном яйце соответству-
ют скоплению крови и продуктов
распада. (Справа) Трансваги-
нальная цветовая допплерогра-
фия в продольной плоскости:
у пациентки, обратившейся с ва-
гинальным кровотечением, опре-
деляется гетеротт иное аваску-
лярное скоплена - яр > полости
матки, соответствующее кровя-
ным сгуг-кам и продуктам рас-
пада. Плодное яйцо не визуали-
зируется.
Диагностика органы малого таза у женщин

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Задержанная в полости матки ткань трофобласта

•	Встречается после родов или поеошвания беременное и

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	С-режимУЗИ

о Утолщенный эндометриальный эхо-кэмплекс или эхогенное
объемное обратовэние в полости матки

•	Цветовая допплерография

О Наличие кровотока в утолщенном эндометриальном эхе-ком-
плексе или объемном образовании существенно у величивает
вероятность наличия остаточных продуктов зачатия (ОПЗ)

о По сравнению с нормальным миометрием степень васк)ляри-
зации может варьировать от слабой до выраженной

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Нормальная матка в послеродовом периоде

•	Атония матки

•	Крова/кровяные сгустки в полости матки

•	Эндометрит

•	Десгруирующая хориоаденома (инвазивный пузырный занос)

•	Артериовенозная мальформация (АВМ)

•	Субинволюция мест прикрепления плаценты

•	Повыщеннея васкуляризация миометрия

ПАТОЛОГИЯ

•	Наличие ьорсин хориона указывает на сохранение плацентар
ной ткани

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Наиболее часто встречается после прерывания беременности

и родов на втором триместре

VСлева) Тренева! инальная цвето-
вая допплерщ рафия матки в по-
I теречной Iтлос/ях ти: ви гуализи
рует-я т ипоэхогенное объемное
образование	с умеренным Я

внутренним кровотоком, что со
ответствует остаточным продуктам
зачатия (ОПЗ) (Справа транс
вагинальная цветовая допплеро
Iрафия матки в продольной пло-
с кости: V другой пациентки ви ту
алитируется утолщенный эндо-
метриальный эхо-комплекс Ш
с выраженным кровотоком Я
в области дна матки, что соответ-
ствует ОПЗ. Наличие кровотока
являйся вспомогательным крите-
рием выявления ОПЗ.

(Слева) Трансвагинальное УЗИ
матки в поперечной плоскости'
определяется значительно утол-
щенный гетерогенный эндометри 
альный эхо-комплекс₽ пред-
ставляющий собой СПЗ, что было
доказано при его патологическом
исследовании. (Справа) Транс-
вагинальная цветовая допплеро-
графия в поперечной плоскости,
у этой же пациентки утолщенный
эндометриальный эхо-комплекс
имеет выраженный кровоток Я
что является распространенным
визуапизэционным признаком
ОПЗ и его не следует ошибочно
принимать за артериовеначую
мальформацию (АВМ), особенно
если определяется очаговое об-
разование эндометрия.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Аббревиатура

•	Остаточные гоодукты зачатия (ОПЗ)

Синонимы

•	Задержанная ткань трофобласта

•	Задержанная плацента

•	Плацентарный полип

Определение

•	Задержанная в полости матки плацентарная ткань

о Встречае’ся после родов или прерывания беременности

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Лучший диагностический критерий

О Утолщенный эндометриальный эхо-комплекс или эхогенное
объемнее образование эндометрия с наличием внутреннего
кровотоке

- Кровоток + объемное образование эндометрия = высокая
прогностическая значимость положительное результата ОПЗ
□ Если толщина эндомегоиальногоэхо-комплекса меньше

10 мм и нет сонографических признаков кровотока, то
вероятное! ь наличия ОПЗ меньше

- Кровоток часто низксрезистентный, высокоскоростной

УЗИ

• В-режим

о Утолщенный эндометриальный эхо-комплекс толщиной боль-
ше 10 мм

о Солидное гетерогенное или эхогенное объемное образова 
ние эндометрия или полости матки

- Чувствительность данных признаков вариабельная:
29-79%

О Неровная граница между эндометрием и миометрием

О Чапо впречается наличие свободной жидкости в полости
матки

•	Импульсная допплерография

О По дан чым импульсной допплерографии может визуализи-
роваться высокоскоростной, низкорезистенпный кровоток
- Пиковая систолическая скорость варьирует, но может до-
стигать 1 СО см/сек

•	Цветовая допплерография

О Наличие кровотока в утолщенном эндометриальном эхо-ком-
плексе или объемном образовании существенно повышает
вероятность ОПЗ (прогностическая значимость положитель
но, о результата равна 96 %)

о По сравнению с нормальным миометрием степень васкуляри 
зации может варьировать от слабой до выраженной

-	Подводные камни

□	Наличие в ОПЗ выраженного кровотока может имитиро-
вать артериэвенозную мальформацию (АВМ)

□	Аваскулярные ОПЗ могут имитировать «.ровяные сгустки

КТ

•	КТ с контраст ированием

о Внутриматочное объемное образование эндометрия с вариа-
бельным накоплением контраста

МРТ

•	Постконтрастные Т1-ВИ

о Внутриматочное объемное образование мяпсих тканей с ва-
риабельным накоплением контраста

- ьез распространения за пределы матки

Рекомендации по визуализации

• Лучший метод визуализации

о В-режим и цветовая допплерография для оценки матки и вы-
явления внутреннего кровотока

о Иногда для принятия решений необходимо применение МРТ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Нормальная матка в послеродовом периоде

•	Большая вариабельность: эндометрии от гладкого до неровного

•	Часто вс речаю гея мелкие эхогенные очаги и скопление жидкости

•	До 21 % случаев в первые три недели после родов могут прояв-
ляться наличием очагов скопления газа

•	Изначально толщина эндометрия меньше 2 см и в процессе ин-
волюции матки должна сократиться до менее чем 8 мм

Атония матки

•	Основной дифференциальный диагноз в случае наличия непре-
рывного послеродового кровотечения (ПРК)

•	По данным ультрасонографии не должно быть каких-либо при
знаков присутствия остаточных продуктов внутри полости ма*ки
о Наличие крови/крсвяных оустков может вводить в заблу-
жде зие

Кровь/кровяные сгустки е полости матки

•	Отсутствие кровотока по данным цветовой допплерографии

•	Изменения или рассасывание по данным последующих скани-
рований

Эндометрит

•	Является клиническим диагнозом

•	Проявляется послеродовой лихорадкой и тазовой болью

•	Рядом с эндометрием могут визуализироваться пузырьки газа, но
эти данные обычно неспецифичны

•	У пациенток может одновременно быть и ОПЗ, и сопутствующий
эндометрит

Деструируюшая хориоаденома (инвазивный
пузырный занос)

•	Доброкачественная опухоль, происходящая из инвазированного
пузырным заносом миометрия

•	10-17% случаев пузырного заноса приводят к развитию депру-
ирующей хориоаденомы

•	Гетерогенное кистозное и солидное объемное образование пла-
центы с гиперваскугярным компонентом в инвазивном пузьр-
ном занссе

•	Устойчивое повышение уровней бета-ХГЧ

•	Может распространяться за пределы матки (метастазирование
в легкие или влагалище)

•	Хемочувствительность

Артериовенозная мальформация (АВМ)

•	Выраженная васкуляризация обособленная от миометрия

О Пр л АВМ матки кровоток не должен распространяться на эн-
дометрий

О Осутствие каких-либо тканей в полост/ матки

о Гипес васкулярные ОПЗ часто ошибочно диагностируется как
АВМ матки

о Повышенная васкуляризация миометрия (также называемая
«не-АВМ» матки) может иметь похожую визуализационную
картину

•	В большинстве случаев развивав! ся вюрично в результате по-
вреждения тканей матки, наиболее часто после предшеств) ю-
щей процедуры расширения и выскабливания полости малой для
прерывания беременности

•	Показатель бета-ХГЧ сыворотки крови обычно отрицательный
или незначительный

•	Потенциальный риск развития жизнеугрожающего кровотечения

•	Окончательный диагноз устанавливает! я поданным ангиогоа-
фии пуем идентификации дренирующей вены

•	Истинная заболеваемость АВМ неизвестна

Диагностика: органы малою таза у женщин
Диагностика, органы малого таза у женщин

Субинволюция мест прикрепления плаценты

•	Идиопатические случаи послеродового кровотечения

•	Отсроченная инволюция поверхностных модифицированных
спиральных артерий на месте прикрепления плаценты

о Приводит к отсроченным послеродовым кровсте1 ениям

•	Диагностируется при патологическом исследовании образ-
ца плаценты, полученного в результате процедуры расширения
и выскабливания полости матки или вследствие гистерэктомии,
после исключения наличия ворсин хориона, эндометрита и ге-
стационной трофобластической болезни

•	Этиология до сих пор малоизвестна

ГТ чышенная васкуляризация миометрия

•	Наличие выраженной васкуляризации во всей толще миометрия,
связанной с инволюцией плацентарной площадки посте бере-
менности и выкидыша

о Гиперваскуляризация миометрия представляет собой инво-
лютивный перитрофобластический кровоток

•	Возникает у 50% пациенток на третий день нормального после-
родового периода

•	Также называемая «не-АВМ» матки

•	Самопроизвольно исчезает

Подслизистая лейомиома матки

•	Подслизистое объемное образование с повышенной васкуляри-
зацией, выступающее в голость матки

•	Может примыкать к подлежащему миометрию

Полип эндометрия

•	Расположенное в поосвете полости матки объемное образование
эндометрия на ножке

•	Обычно овоидной Формы и эхогенное

•	Имеет одиночную сосудистую ножку

ПАТОЛОГИЯ

Общие особенности

•	Наличие ворсин хориона указывает на сохранение плацентар-
ной ткани

Стадирование, степени дифференцировки

и классификация

•	Определение степени эндометриальной васкуляризации ОПЗ по
сравнению с васкуляризацией миометрия

О Тип 0: аваскулярный тип

о Тип Г. незначительная васкуляризация

-	Васкуляризация меньше, чем а миометрии

о Тип 2: умеренная васкуляризация

-	Васкуляризация как в миометрии

О Тип 3: выраженная васкуляризация

-	Васкуляризация больше, чем в миометрии

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

• Наиболее частые признаки/симптомы

о Гослеродовое кровотечение

- ОПЗ может проявляться первичным или вторичным ПРК

□	Первичное П“К (в течение первых 24 часов)

□	Вторичное ПРК (от 24 часов до 6 месяцев поле родов)

- В редких случаях может проявляться через несколько
недель после годов или прерь вания беременности ваги-
нальными кровотечениями либо развитием инфекции

с Боль

О Лихорадка

Демография

• Эпидемиология

О Приблизительно 1 % всех беременностей

О Наиболее часто встречаемся -осле прерывания беременности
и родов во втором триместре

о Повышение заболеваемости в случае

-	Приращения плаценты

-	Инструментального родовспоможения

-	Слабой эодовой деятельности

Лечение

• Варианты, риски, осложнения

о Можно наблюдать в течение 24-48 часов, особенно если ре-
зультаты ультрасонографии неоднозначны

-	Можно говторить УЗИ для переоценки результатов

-	Корреляция с изменениями уровня хорионического гона-
дотропина человека (ХГЧ) может помочь отличить ОПЗ от
инвазиЕ -юго пузырного заноса

о Выжида’ельная тактика

-	ОПЗ могут эвакуироваться спонтанно или г.осле введения
утеротоликов

О Расширение и выскабливание полости матки

-	Выполняется в случаях устойчивого кровотечения или оче
видного наличия ОПЗ

-	Нарушение эвакуации ОПЗ может привести к длительному
кровотечению и развитию инфекции

О Эмболизация маточных артерий

-	Метод выбора при обильном кровотечении

-	Может быть гак диагностической, так и лечебной при на-
личии ОПЗ или АВМ

О Гистероскопия

-	В случае неполного выскабливания полости матки может
потребоваться проведение направленной визуализации
полости матки

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Советы по интерпретации изображений

•	Атония матки в сравнении с ОПЗ основная дифференциаль-
ная диагностика в случае развитая непрерывного послеродового
кровотечения

О Атония матки: полость матки имеет нормальные визуализаци-
онные признаки

о ОПЗ: утолщенный эндомстриальныи эхо-комплекс или эхо-
генное объемное образование в полости матки

•	Ьсли толщина эндомезрия меньше 10 мм и отсутствует внутрен-
ний кровоток, то наличие ОПЗ маловероятно

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	Ооуа! $ ег а1 Асдийеа и 1еппе айегюэепэиз таНогтаиоп Вече1ор1пд т ге-
1атеВ ргоВиЙ5 о< оопсврбоп: а В|адпЭЙ1С ВНетта. 1 ОЬЯСТ Супаесо! Вез.
40(1):271-4 2014

2.	/иЬог н е1 а1: ЙесиггепТ зесопВагу ройраПит ЬетоггЬадез лие го р1агепТа1
зЛе уезье!5иЫ п чо1и'Эоп апВ 1осаI Щег.пе Т155ие соади1орахПу. ВМС Ргедпапсу
СЬИВЫгФ. 14:80,2314

3.	5е1,туег МА е1 а1: рЬуз,о1одк, Ыйо1од1С, апВ тадтд Геа1игез о( геТа теВ
ргоВийз оГсопсерТпп ВаВюдгарЬкз. 33(3)781-96, 2013

4.	АФ М е1 а1: Вей ргеВ|йогз о! дгаузса |р аНгазоипВ сотЬтеС «!Ф со1ог Оор-
р1ег т ТНе В|адпоя5 о1 геТатеВ ргоВьйз о! сопсерТюп. 1 С1т ЛТгазоипВ.
39(3): 122-7, 2011

5.	КйаНага Т е1 а1: Мападетеп! о( гехатеВ ргоВийз о{ сопсербоп илФ тагкеВ
уа5Си1ап1у. 1 ОЬйеГ Оупаесо! Вез 37(5)458-б4, 2011

6.	Катауа А еГ ак КехатеВ рюВийз о( сопсерГюп: зрей, ит оГ со!ог ФоррХег
ДпВтдз.1 ЫВазОипВ МрВ. 28(8):1031-41,2009

7	УЛ>уВеП 1А еХ а1: 5иЬ»пмо1и1юп о! Фе р!асепха1 зКе аз ап апаХотк стиьс оХ
рсйраПит и1еппе ЫееВтд: а геу!елг Агск РаФо11аЬ Мес1 130( 10):1538-
42,2006

8.	ЭагХее 5М еХ а1: ТЬе 5оподгарЫс апВ Сэ1ог Оорр1ег ЕеаХигезо( ЙеХатеВ РгоВ-
ийз о! СопсерХюп. 1 ЦИгазоипВ МеВ. 24(91:1181-1 186, 2С05

9.	5аВап О еТ аI: Ро1е о* зоподгарЬу т Фе В1адпозхз оХ ге1а!пеЧ эгоВийз ей соп-
стрХюп. 1 КЦгазоипВ МеВ. 23(3):371 -4, 2004


(Слева) Цветовая допплерс-ра
фия матки в сагиттальной пло-
скоспс у -ациентки с ОПЗ опре-
деляютсядва округлых эха енных
учаслка ып в полости матки с на
личием внутреннего кровотока
ЕЯ, которые являются очатами за-
держанной плаценты. 'Справа)
КТ с контоастированием, акси-
альный срез: у этой же пациент-
ки подтверждается, что объек
ные обрг сван и я эндометрия &
накапливают контраст и соответ-
ствуют остаточным продуктам за-
чатия. В данном случае, КТ с кон-
трасту троеанием не предоставила
какой-либо дополнительной ин-
формации.

Диагностика: органы малого таза у женщин

(Слева' цветовая допплерогра-
фия в сагиттальной плоскости-
определяется интенсивный кро-
воток В внутри крупных ОПЗ, ко
торые растягивают полость Ма/ки
& Степень васкуляризации на-
столько зьоажена, что ОПЗмож-
но спутать с АВМ. Однако заску-
ляризацк я эндометрия такая же,
как и в миометрии, что является
вспомо,~~ельным признаком для
правильной диагностики ОПЗ.
(Справа1 Цветовая допплеро-
графия в продольной плоскости:
определя ются аваскупярныс ОПЗ
с утолщенным эндометриаль -
ным эхо-компсексом Я. Отли-
чить аваскулярные ОПЗ от кровя-
ных сгустков может быть затруд-
нительно, но и то и другое может
самопроизвольно эвакуироваться.

(Слева' МР1, Т2-ВИврежи
ме подавления сиг нала от жи-
ра, аксиальный срез: у пас пент
ки с ОПЗ справа в полости матки
визуализируется гетеро ген-ое ги-
поинтенсивчое объемнее обра-
зование^. (Справа) Посгкон-
трастная МРТ, Т1 -ВИ в режиме
подавления сигнала от жива, ак-
сиальный срез: у той же пациент-
ки подтверждается контрастиро-
вание округлого участка С5, соот-
ветствующего остаточным продук
там зачатия.
Диагностика: органы малого таза у женщин

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

• Пузырный занос

о Частичный пузырный занос: утолщенная плацента с кисто-
зными изменениями и периферическим кровотоком, может
быть взак мосвязана с элементами эмбриона

о Полный пузырный занос разрастание плаценты с множе-
ственными кистами

-	Картина «снежной бури» или «грозди винограда»

-	Эмбрион отсутствует

•	Злокачественная гестационная- трофобластическая болезнь
о Деструирующая хориоаценома: гетерогенное внутрима-
гочное объемное образование с распространением на мио-
метрий

о Хориокарцинома- гетерогенная матка со сложным гипериа
окулярным объемным образованием, ичвазирующим миоме-
трий и распространяющимся за пределы матки

о Трофобластическая опухоль плацентарной площадки:
внутриматочное эхогенное объемное образование с вовлече-
нием миометрия и распространением за предело матки

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	гицропическая дегенерация плаценты

•	Акустическая прозрачность плаценты (ложный пузырный занос;

•	Остаточные продукты- зачатия (ОПЗ)

•	Андрогенный хромосомный мозаицизм, унаследованный от
обоих родителей, с мезенхимальной дисплазией плаценты
(МДП)

ПАТОЛОГИЯ

•	часТичный пузырный занос (триплоидия)

с Кариотипы: 69, XXV (наиболее часто); 69, XXX; 69, XXV

•	Полный пузырный занос

О 46, XX чаще, чем 46, XV

о Эмбриональная ткань отсутствует

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Риск возрастает у пациенток крайнего репродуктивного возраста

(Слева) Цветовая допплеро-
графия тела матки в коронарной
плоскости: визуализируется ча-
стичный пузырный занос. Обра-
тите внимание на пустое плод-
ное яйцо неправильной формы
& и ассоциированное разраста-
ние плацент  наличием кистоз-
ного компонента В (Справа)
УЗИ частичного г,узырнопз зано-
са в поперечной плоскости, В -ре-
жим: маточная беременность
с наличием та родьш/евото бугор-
ка ЕЗ. В режиме реального яре
мени сердечная деятельны ть
плода не наблюдалась. Плацента
значительно утолщена и визу-
ализирует с» эхогенной в большей
степени, чем ожидается на дан-
ном сроке гестации.

(Слева) Макропрепарат плацен-
ты с частичным пузырным зано-
сом: типичные отечные ворсины
хориона и скопление пузырьков
ЕВ, что соответствует визуальным
признакам «грозди винограда».
(Справа) Цветовая допплеро-
графия полного пузырного зано-
са в продольной плоскости: опре-
деляется а гетерогенное полики-
стозное объемное образование
1=3, напоминающее «гроздь ви-
нограда». Обратите внимание,
что поликистозные участки отно-
сительно аваскулярные, что явля-
ется вспомогательным критерием
отличия от деструирующей хори-
оаденомы.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Аббревиатура

•	Гестационная трофобластическая болезнь (ГТБ)

Синонимы

•	Гестационная трофобластическая неоплазия

•	Пузырный занос

Определение

•	Аномальная пролиферация тканей трофобласта

•	Виды ГТБ

О Пузырный занос

-	Частичный пузырный занос (триплоидия)

-	Полный пузырный занос (ППЗ)

О Злокачественные ГТБ

-	Деструирующая хориоаденома (инвазивный пузырный
занос)

-	Хориокарцинома

-	Трофобластическая опухоль плацентарной площадки
(ТОПП)

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Лучший диагностический критерий

О Значительное повышение уровня бета-субъединицы хорио-
нического гонадотропина человека(ХГЧ)

о Разросшаяся плацента с кистами

О С наличием текалютеиновых кист яичника или без них

•	Локализация

о Полный и частичный пузырные заносы ограничены эндоме-
трием

о Деструирующая хориоаденома инвазирует миометрий

о Хориокарцинома часто дает метастазы

УЗИ

•	Частичный пузырный занос

о Утолщенная плацента с кистозными изменениями и перифе-
рическим кровотоком

-	Может быть взаимосвязана с элементами эмбриона

-	Аномальное плодное яйцо

• Полный пузырный занос

о Разросшаяся плацента с множественными кистами различной
формы и размеров

-	Лучший визуализационный критерий: картина «снежной
бури» или «грозди винограда»

о По данным цветовой допплерографии определяется усиление
кровотока

-	Высокоскоростной, низкоимпедансный кровоток

-	Среднее значение индекса резистентности (ИР) — 0,55

О Отсутствие эмбриона или плода

О Текалютеиновые кисты яичника имеются в 25-55% случаев

-	Вследствие гиперстимуляции яичников

-	Повышение уровня ХГЧ

• Злокачественные ГТБ

о Деструирующая хориоаденома

-	Увеличенное гетерогенное кистозное объемное образова-
ние матки с усиленным кровотоком, распространяющееся
на миометрий

-	Редко дает метастазы

о Хориокарцинома

-	Увеличенная, гетерогенная матка со сложным солидно-кисто-
зным объемным образованием и усиленным кровотоком
□ Может инвазировать миометрий и распространяться за
пределы матки

-	Легкие являются наиболее частой локализацией для мета-
стазирования

О ТОПП

-	Очаговое эхогенное внугриматочное образование с вовле-
чением миометрия и распространением за пределы матки

-	Кровоток вариабельный

-	Гиповаскулярная ТОПП: диагностика с помощью УЗИ за-
труднена

КТ

•	Бесконтрастная КТ

О Используется для выявления геморрагических метастазов
в головной мозг при злокачественной ГТБ

•	КТ с контрастированием

о Увеличенное гетерогенное объемное образование матки, на-
капливающее контраст

- Злокачественная ГТБ может распространяться за пределы
матки

о Применяете для обследования на наличие метастазов и на-
блюдения

МРТ

•	Гетерогенное контрастируемое объемное образование внутри
матки с различной интенсивностью сигнала

о При злокачественной ГТБ может наблюдаться нарушение пе-
реходной зоны между эндометрием и миометрием и ано-
мальное изменение сосудистой сети матки

•	Используется для определения степени метастазирования за пре-
делами матки

Рекомендации по визуализации

•	Лучший метод визуализации

о УЗИ малого таза: метод выбора для визуализации

О МРТ с гадолинием- при деструирующей хориоаденоме

о КТ-для обследования на наличие метастазов в случае метас-
тазирующей хориокарциномы

•	Советы по протоколу исследования

о Предполагайте наличие ГТБ в случае, если уровень ХГЧ нети-
пичный

-	Слишком высокий для конкретного срока гестации

-	Устойчиво повышен

О Ищите гетерогенные кистозные объемные образования матки

О Ищите признаки инвазии

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Гидропическая дегенерация плаценты

•	Гидропические изменения без пролиферации

•	Развивается после прервавшейся беременности

О Гибель эмбриона

о Анэмбриональная беременность

•	Васкуляризация меньше, чем при ППЗ

•	Низкий уровень ХГЧ

Акустическая прозрачность плаценты

(ложный пузырный занос)

•	Изредка возникающая акустическая прозрачность является вари
антом нормы

о Плацентарные «озера»

о Тромб в межворсинчатом пространстве

о Часто наблюдается на сроке гестации больше 25 недель

•	Картина «швейцарского сыра» имитирует ППЗ

о Часто с плацентомегалией

О Повышение уровня альфа-фетопротеина (АФП) в материн-
ской сыворотке

о Ассоциирована с материнской заболеваемостью/патологи-
ей плода

- Повышение риска плацентарной недостаточности

Остаточные продукты зачатия (ОПЗ)

• Плацентарная или эмбриональная ткань, задержанная в полости
матки после нормальных родов, аборта или выкидыша

Диагностика: органы малого таза у женщин
Диагностика органы малого таза у женщин

•	Сложное эхогенное объемное образование с усиленным крово-
током

•	Уровень ХГЧ от нормального до слегка повышенного
о Помогает отличить от инвазивного гузырного заноса

Андрогенный хромосомный мозаицизм,
унаследованный от обоих родителей,
с мезенхимальной дисплазией плаценты (МДП)

•	Редкая патология плаценты

•	Ассоциирована с синдромом Беквита-Видеманна (СБВ)
о Отсутствие гиперплазии трофобласта отличает МДП от пузы-
рного заноса

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

о Полный пузырный занос

-	Аномальная пролиферация тканей трофобласта

о Текалютеиновые кисты

-	Гиперстимуляция яичника вследствие повышенного уровня
ХГЧ

-	Проявляются лишь в 50% случаев

-	На сроке до 13 недель гестации встречаются редко

• Генетика

О Частичный пузырный занос (триплоидия)

- Кариотипы: 69, ХХУ (наиболее часто); 69, XXX, 69. XXV

П Нормальная яйцеклетка + два нормальных (гаплоид
ных) сперматозоида

□ Нормальная яйцеклетка + два аномальных (диплоид-
ных) сперматозоида

о Полный пузырный занос

-	Андрогенезическая беременность: 100% отцовский гено-
тип

-	46, XX чаще, чем 46, ХУ

-	Эмбриональная ткань отсутствует

Стадирование, степени дифференцировки

и классификация

•	Хориокарцинома

о Стадия I: ограничена маткой

о Стадия II: ограничена малым тазом

о Стадия III: метастазирование в легкие

о Стадия IV: все другие метастазы

Макроскопические и хирургические особенности

•	Кистозно-измененные ворсины хориона напоминают «гроздь
винограда»

Микроскопия

•	Трофоопастическая гиперплазия

•	Отек ворсин хориона

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее частые признаки/симптомы

о Частичный пузырный зачос (триплсидия)

-	Вагинальные кровотечения

-	Аномальная эмбриональная ткань и гиперплазированная
плацента с кистозными структурами

о ППЗ в первом триместре

-	Визуализационные признаки вариабельны

□	Уровни ХГЧ могу’ быть ноомалоными

-	Быстрое увеличение матки

-	Гиперемезис вследствие повь шечия уровня ХГЧ

о ППЗ во втором триместре

-	Повышение уровней ХГЧ

-	Симптомы преэклампсии

о Деструирующая хориоаденома

-	Стойкое повышение уоовней ХГЧ после лечения ППЗ

о Хориокарцинома

-	Симптомы метапатит-есксй болезни

-	Повышение уровней ХГЧ

О ТОПП

-	Снижение уровней ХГЧ и повышение уровня человеческо-
го плацентарного лактогена (ЧПЛ)

□ Незначительное количество ткани синцитиотрофобласта

• Другие признаки/симтсмы

о Боль или объемное образование придатков матки

- Текалютеиновые кисты

Демография

•	Возраст

е Риск возрастает у пациенток крайнего репродуктивного воз
раста

•	Этнические особенности

с Риск повышен у азиатских женщин

•	Эпидемиология

С Частичный пузырный занос 'триплоидия)

-	В 2-4% случаев становится инвазивным

с Полный пузырный занос

-	Наиболее часто встречающийся вид ГТЬ

-	Распространенност ь в США составляет 0,5:1 000

-	В странах Азии-8.1000

-	В 12- 15% случаев становится инвазивным

-	Вариантом ППЗ является наличие плода и сопутствующий
пузырный занос

о Хориокарцинома

-	50% возникает из ППЗ

-	25% возникает после прерванной беременности

-	25% возникает после нормальной беременности

Течение и прогноз

•	ППЗ имеет благоприятный прогноз

О Часто излечивается посредством удаления

•	Инвазивная болезнь

о Около 100% случаев лечится с помощью химиотерапии

с В 75% случаев происходит ремиссия, даже если имеются от-
даленные метастазы

Лечение

•	Полный пузырный занос

с Расширение и выскабливание полости матки с последова-
тельными измерениями уровня ХГЧ

•	Инвазивная болезнь

С В случаях с низким риском малигнизации: однокомпонентная
химиотерапия с метотрексатом или актиномицином-0 (дак-
тиномицин)

с В случаях с высоким риском малигнизации: многокомпонент-
ная химиотерапия

о В случае отсутствия ответа на химиотерапию или если сохра-
нение фертильности нежелатег ьно, производится гистерэк-
томия

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	1апе Вс е! а1: АСР. АрргорпМепезз Сг11ег а® Игз1 1лтез1ег Ыеес1|пд. иИтазоипс!
0.29(21:91-6, 2013

2.	Копогп Е1: ।тад:пд ргасИсеь т 1бе <3'адпоя15 апб таладетепГ о! дез1аПопа1
(срЛоЫазбс сИзеазе: ап аззеззтепТ 1 Кергоб Мей 57(5-6):2О7-1О, 2012

3.	Етею М ег а1: СНтса! изеГи1пез5 оГ сопГм$1 -епбавсей со1ог Оорр1ег иНгазо-
"одгарбу 1п 1п иаз!ие апб поп! п хаы ие дезГаПопа! ГгорЬоЫазЛс ебзеазез: а рге-
Пгг лагу зГибу, 1 Кергос Мес1. 56(5-6):224-34, 2011

4.	Штат 1К: ЗеЯгбопа! ДорМЫазДс Й1зеазе I: ер!с1ет1о1оду, ра11ло1оду, с11п 1са1
ргезеЫаПо- а пб б'адпоз.з оГ дейаЛопа1 (горбоЫазбс сЛзеазе апс1 тападе-
теп1 оГБубайсПГогт то1е. Ап-1 ОЬЯе! бупесо!. 203(6):531 -9, 2010

5.	БеТе! С е! а1: ЗоподгарЫс й яд г 0313 сГ дез1а11опа11горИоЫаз1с сИзеазе
аге! согратзоп \м1п ге’ а!пес1 р-ос1ис(5оГсопсер11оп. 1 икгавоипб Мес1.
25(81:985-93,2006
(Сг ева) Трансабдоминальное
УЗИ матки б поперечной плоско-
сти В -режим: у девушки 17 лет
в полости матки определяют-
ся участки с множественными ки-
стами ЕЕ что указывает на пол
ный пузырный занос. (Справа)
МР\' полного пузырного заноса,
Т2-ВИ коронарный срез: увели-
ченная матка, значительно рас-
ширенная множественными ки-
стозными образованиями ко-
торые создают визуализационную
картину «грозди винот рада» Пра
вый яичник увеличен за счет на-
личия множественных теканютеи
новых кист23, которые часто на-
блюдаются на фоне полного пузы-
рною заноса

Диагностика, органы малого таза у женщин

(Слева) Цветовая допплеро-
графия малого таза в попереч-
ной плоскости: у пациентки с ин-
вазивным пузырным заносом по
еле эвакуации полно/ о пузырного
заноса визуализируются множе
с/вен/ /ые кистозные участки В
а также аномальный кровоток ЕЗ
Данная пациентка была пролече
на с помощью химис>1ерапии, до-
стигнута полная клиническая ре-
грессия. (Справа) Цветовая доп-
плерография хорионкарциномы
нижне/ о се/ мента матки в коро-
нарной плоскости: определяется
гетерогенное объемное образова
ние В с кистозной дегенераци
ейЕЗ и инвазией в заднюю стен-
ку матки В

( Слева) КТ органов грудной клет-
ки с контрастированием, акси-
альный срез: у пациентки с хори
окарциломой. метастазирующей
в легкие, в нижней доле правою
легкого визуализируется объем-
ное образование размерами 3,1
х 2,7 см ЕЕ I Справа) Представ-
лен макропрепарат образца тро-
фобластической опухоли плацен-
тарной площадки - вовлечени-
ем эндометрия 3, стенки миоме
трияВ и шейки матки ЁЭ.
Диагностика: органы малого таза у женщин

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Фолликулярная киста (ФК) формируется из персистирующего
фолликула, овуляция не происходит

•	Киста желтого тела (КЖТ) формируется из граафова пузырька по-
сле овуляции

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Фолликулярная киста

о Кистозный она! внутри яичника, имеющий тонкие стенки

•	Киста желтого тела

о Возникает после овуляции в последнюю фазу менструально-
го цикла

о Толстые, гиперэхогенные стенки

о Анэхогенная/гипоэхогенная полость а центре

о Выраженный кровоток в стенке КЖТ: визуализациснная карти-
на «огненною кольца»

о Часто осложняется кровоизлиянием

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Эктопическая беременность

о Обособленное от яичника «огненное кольцо», обычнотрубное

•	Новообразованиеяичника

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Фолликулярные кисты и кисты ЖТ встречаются в период репро-
дутсивного возраста

с ФК и КЖТ размером < 5 см: динамическое наблюдение не
требуется

с ФК и КЖТ размеэом > 5 см, но < 7 см. ежегодное проведе-
ние УЗИ

•	Дальнейшая визуализация или хирургическая оценка рекомен-
дуется при наличии простой кисть, размером больше 7 см

•	При оплодотворении и во время беременности КЖТ первона-
чально может увеличиваться

о На ранних этапах второго триместра (16 педель) при прове-
дении УЗИ в большинстве случаев КЖТ больше не визуализи
руется

•	Частота малигнизации однокамерных простых кист не превыша-
ет 1 %

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Большинство функциональных кист яичника самопроизвольно
регрессируют

•	Даже если КЖТ является персистирующей, но признаки малиг-
низации отсутствуют, то её можно мониторировать во время бе 
ррменности

(Слева) типичная картина про
стой функциональной кисты яич
ника & I /аличие а окружающей
паренхиме фатликулов ШI юд
/верждает, чтозювну/рияични-
ковая киста (Справа) Цветовая
допплерография: картина «ог-
ненного кольца», связанная с на-
личием выраженного кровотока
внутри < генки кисты желтого те-
ла (КЖТ). Р представленном слу-
чае КЖТа центре / ипоахо/енная
вследствие внутреннего кровоиз-
лияния ЕВ

(Слева ', Трансвагинальное УЗИ,
В-режим: после овуляции толсто-
стенная КЖТможет визуализи-
роваться изгибистой или деком-
прессированной (отмечена кали-
перами). (Справа) КЖТможет
выступать из яичника ЕВ: ожи-
дайте увидеть связующую пере-
ходную паренхиму яичника №
Часто внутри КЖТ может произой-
ти ассоциированное кровоизлия-
ние, могут присутствовать р^тоа
тированные кровяные сгустки "3.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Аббревиатуры

•	Фолликулярная киста (ФК)

•	Киста желтого тела (КЖТ)

Определение

•	Существуют два вида функциональных кист яичника

О Фолликулярная киста формируется из персистирующего фол-
ликула, овуляция не происходит

- Ассоциирована с подъемом уровня сывороточного эстрогена
о Киста желтого тела формируется из граафова пузырька после
овуляции

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Лучший диагностический критерий

о ФК: тонкостенная киста, персистирующая после ожидаемой
овуляции

о КЖТ: толстостенная киста, наблюдаемая после овуляции

УЗИ

•	ФК

О Кистозный очаг внутри яичника, имеющий тонкие стенки

о При допплерографии усиления кровотока не определяется

О Как правило, возникает в первой половине менструального
цикла или после несостоявшейся овуляции

•	КЖТ

о Возникает после овуляции в последнюю фазу менструально-
го цикла

О Кистозный очаг внутри яичника

-	Толстые, гиперэхогенные стенки

-	Анэхогенная/гипоэхогенная полость в центре

О Может выглядеть солидной, если имеется значительное кро-
воизлияние или спадение стенок кисты

-	При последующих сканированиях выявляются уплотнен-
ные кровяные сгустки

о Часто осложняется кровоизлиянием

-	Ожидайте увидеть уровень «жидкость-жидкость»

-	Тонкие перегородки и сетчатый рисунок, напоминающий
кружево

-	При допплерографии внутренний кровоток не определяется

О Допплерография

-	Выраженный кровоток в стенке КЖТ: картина «огненного
кольца»

-	Низкорезистентные колебания кровотока поданным им-
пульсной допплерографии

КТ

•	Небеременным женщинам, обратившимся с острой болью, часто
проводится КТ

•	Объемное образование придатков матки с низкой плотностью,
если нет кровоизлияния

О При кровоизлиянии может наблюдаться высокая плотность
продуктов крови или уровень «жидкость-жидкость»

•	При КТ неудовлетворительно оценивается внутренняя архитекто-
ника взвешенных в жидкости структур

•	По данным КТ с контрастированием может определяться нако-
пление контраста в стенке КЖТ, что соответствует признаку «ог-
ненного кольца»

МРТ

•	В зависимости от наличия ассоциированного кровоизлияния ви-
зуализационная картина сильно варьирует

Рекомендации по визуализации

•	Лучший метод визуализации

О Трансвагинальное УЗИ

•	При толстостенных кистах используйте допплерографию, чтобы
исключить наличие солидного компонента

О В солидной ткани присутствует кровоток, а в кровяных сгуст-
ках его нет

О Вокруг желтого тела часто наблюдается «огненное кольцо»

о Объемные образования, вызывающие беспокойство, подле-
жат динамическому наблюдению через б-12 недель

- Уменьшение размеров и ретракция кровяных сгустков под-
тверждает диагноз кисты желтого тела

• Отличить экзофитно расположенную КЖТ от эктопической бере
менности может быть затруднительно

о Для лучшей оценки придатков матки используйте трансваги-
нальный УЗ-датчик и легкое надавливание на брюшную стенку

о Киста желтого тела смещается вместе с яичником

- Трубная беременность может смещаться независимо от
яичника

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Эктопическая беременность

•	Локализуется вне яичников

•	«Огненное кольцо» в области придатков матки, независимое от
яичников

О Симптом скольжения: эктопическое объемное образование
часто может быть смещено в сторону от яичника посредством
легкого надавливания трансвагинального датчика

о При эктопической беременности «кольцо» обычно более эхо-
генное, чем при КЖТ

•	Объемное образование придатков матки (гематома) с наличием
эхогенной свободной жидкости

Новообразование яичника

•	Доброкачественные кистозные опухоли

О Серозная цистаденома яичника

О Муцинозная цистаденома яичника

о Кистозная тератома яичника

•	Солидные опухоли

О Текома и фиброма яичника

•	Злокачественная опухоль яичника

Гетеротопическая беременность

•	В анамнезе обычно имеется лечение бесплодия

•	Подтвержденная внутриматочная беременность

•	Сопутствующая эктопическая беременность, обычно трубная

Нормальный фолликул

•	Овуляция обычно происходит, когда доминантный фолликул до-
стигает диаметра порядка 22 мм

•	Корреляция с характером менструального цикла, а также с сыво-
роточными уровнями гормонов, если есть причина для беспо-
койства

ПАТОЛОГИЯ

Макроскопические и хирургические особенности

•	Киста желтого тела

О Обрамлена ярко-желтой тканью желтого тела

-	«Желтое тело» получило свое название благодаря желтой
окраске

о Если не происходит имплантации эмбриона, то по истечении
порядка 14 дней КЖТ дегенерирует и превращается в бело-
ватое тело

о Размер очень вариабельный

-	Для определения КЖТ патоморфологи используют значе-
ние диаметра больше 3 см

Микроскопия

• Киста желтого тела

о Содержит лютеинизированные гранулезные клетки

О Центральная полость кисты содержит жидкость и фибрин

- Часто имеется кровоизлияние

о В случае оплодотворения гранулезные лютеиновые клетки
увеличиваются в размере

Диагностика: органы малого таза у женщин
Диагностика: органы малого таза у женщин

-	Плацентарный хорионический гонадотрогин человека
стимулирует продукцию прогестерона гранулезными люте-
иновыми клетками желтого г ела

-	Поддерживается способность эндометрия к имплантации
эмбриона

-	Продукция желтым телом прогестерона снижаемся к концу
второго месяца беременности

□ Функцию по выработке прогестерона берет на себя пла-
цен га

- ЖТ присутствует на протяжении всей беременности, хотя
его метаболическая активность значительно снижается
□ Облитерация начинается с пятого месяца беременности
и к моменту родов полностью зэвершае*ся

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

• Наиболее частые признаки/симптомы

о Большинство функциональных кист протекают бессимптомно

о клиническая манифестация с тазовой болью происходи1- в ре
зульта1е

-	Растяжения капсулы вследствие крупного размера кисть,

-	Разрыва кисты: 25% женщин испытываю’боя о в период
овуляции («гтЧе15с1ттег2» или «боль в середине цикла»)

-	Кровоизлияния: возникает внутри ФК или КХ острое
кровотечение может привести к разрыву/гемоперитонеуму

-	Перекрута ножки: киста увеличивает размер яичника, что
может привести к перекруту его ножки, инфаркту

•	Другие признаки/симптомы

О Пальпируемое увеличение яичника при физикальном иссле-
довании

о ФК может быть обнаружена при обследовании на выявление
причин бесплодия

О КЖТ обнаруживается случайно при проведении скрининга
в первом тримес । ре беременности

Демография

•	Возраст

С фолликулярные кисты и кисты ЖТ встречаются в период ре-
продуктивного возраста

о Обычно кисты яичников плода являются фолг икулярными

•	Эпидемиология

О Приблизительно у 30% менструиоующих женщин раю или
поздно будет выявлена функциональная киста яичника

о Ь де’ском возрасте 25-60% патологически^ очатов в яичнике
являются функциональными кистами

Течение и прогноз

•	фолликулярная киста

о Может быгь ассоциирована с бесплодием, слиго/ановуляция
о Уровни эстрогена повышены: может препятствовать стимуля-
ции яичников пои реализации вспомогательных репродук-
тивных методик

о Если киста образуется у плода женского пола, то она может
манифестировать внутриутробным перекрутом

-	Ожидайте увидеть уровень «жидкость-жидкость -

-	У большинства новорожденных протекает бессимптомно,
даже если произошел перекрут

-	Для фиксации контрлатеральното яичника может быть по-
казано хирургическое вмешательство в плановом порядке

• Киста желтого тела

о При оплодотворении и во время беременности КЖТ первона-
чально может увеличиваться

- Максимальный размер обычно достигается примерно на
седьмой неделе гестации

о С развитием беременности размео кисты должен уменьшаться
о На ранних этапах второго триместра (16 недель) при проведе-

нии УЗИ в большинстве случаев КЖТ больше не визуализируется
о Если кистозное образование персистирует после беременно-

сти, следует рассмотреть веооятность наличия эпителиальной
опухоли яичника

•	Большинство функциональных кист яичника самопроизвольно
регрессируют

•	Наиболее часто перекрут происходит с правой стороны, а также
при диаметре кисть: больше 4 см

•	Частота малигнизации однокамерных простых кист не превыша-
ет 1 %

Лечение

•	Консенсус Общества радиологов в ультразвуке (5В11) по тактике
ведения кист яичников

с Простая киста

- Женщины репродуктивного возраста

□	При размере кисты, не превышающем 5 см, последую-
щее наблюдение не требуется

□	Размер >5 см, но < 7 см: последующее ежегодное про
ведение УЗИ

- Женщины в периоде постменопаузы

□ Размер > 1 см, но К. 7 см: ежегодное проведение УЗИ

- Женщины любого возраста с простой кистои размером
более 7 см

□ необлодимо назначить дополнительное обследован ие
(МРТ) или провести хирургическую оценку

•	Симптоматическое лечение, если есть болевой синдром

С В случае наличия рецидивирующих кист применяются ораль-
ные контрацептивы

•	Если киста сохраняется, может потребоваться лапароскопические
оперативное вмеша’ельство

О Фенестрация либо цистэктомия

О Целью является сохранение нормальной ткани яичника

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Функциональные кисты чаще встречаются у женщин репродук-
тивного возраста

•	В бог ьиинствл случат ;в последующее УЗ-наблюдпние не т ребуегся

Советы по интерпретации изображений

•	КЖТ может иметь картину «огненного кольца»; локализуется вну
три яичника

о Остерегайтесь неправильной диагностики эктопической или
гетеротопической беременности, которая должна локализс
ваться вне яичника

о В случае если неизвестно, где располагается образование-
внутри яичка,'рядом с ним. определите симптом скольжения
- Эктопическое объемное образование часто может быть
смещено в сторону отличника посредством легкого на-
давливания трансва! ина льного датчика

•	Даже если КЖТ является персистирующей, но признаки малиг-
низации отсутствуют, ее можно мониторировать зо время бере-
менности

о Наиболее вероятно наличие персистирующей функциональ
ной кисты

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	РозепкгапТг АВеТа!:11$ о1 шс,3ел1а1 аЬпеха! сузТз: абНегепсе об га<3ю1о-
дтзТБ Тс ТЬе 2010 $ос!еТу о* РаЗю1од'й5 ш ШТгазоипЬ дейдейпев. НасЛо1оду.
271 (1 ):262-71,2014

2.	СТзогН Е еП аI: КесгттепОаТЪпг Го-- адпеха сугТз: Ьауе ТТте $сбегу оТ Насйо1о-
дтзТз  иЦггзоопсЧ сопзелзиз сопТегепсе дийе!тез аЯесТес! иТШгаТюп о! и1Тга-
зоигкТ? 111Тгазоипо Ц. 29( 1 ):21 -4, 2013

3.	Уа1еп1 п Ь ет а!: Ктзк о! тгОдпапсу т ипПоси1аг сузТз: а зТиЬу об 1148 аЦпеха
газзез ЗаззН|ес1 аз ип1,оси!а сузТз аГ.гапзгадста1 и1ТгазоипЬ апЬ гехтен/о( ТТте
йегаТиге. ОТгазоипЦ ОЬзТеТ Супесок 41(1 ):80-9, 2013

4.	газсЬтпдЬаиег Е ет а!: $иЬ;есТ«е аззеззтепТ оГ оуапап таззез изтд раТТегп
гесодпкюп: Тле 1траП от ехрепепсе оп 3 адпозтк рргТогтапсе апЬ тТегоЬ-
зег/ег уапаЫ1|1у АгсЬ Супесо! ОЬзТеТ 285(6): 1663-9. 2012

5.	темпе 0 ет а1: Мападетег1о(азут|р1отаТ1со»апап апсТ оТЬег аЬпеха! сузТз
ст ас еЬ аТ 11$: $оае1у с( КасИо1од1з1з 1П ШТгазоипЬ Сопзепзиз СопГегепсе
$Та1етеп1. бабю оду 256 (3) :Э43 - 54, 2010

6.	Дттегтаг, С е! а1: $1тр1е ыТгазоипЬ ги1ез То сЙ5Т1пди1зЬ ЬеЪл/ееп Ьетдп апЬ
та' дпалТаопеха! таззез ЬеТогезигдегу: ргозресЬхема!|с1аТ1оп Ьу ЮТАдгоир.
ВМЗ. 341 С6639 2010
(Слева) УЗИ органов малого та-
за типичная картина анэхоте-
ной функциональной кисты I
с окружающей паренхимой яич
ника (отмечена калиперами).
(Справа) Функциональные ки-
сты яичника могут увеличивать-
ся. тогда окружающая паренхи-
ма яичника сжимается до тонкого
ободка Е Когда имеются такие
проявления, как тазовая боль, не-
обходимо использовать импуль-
сную допплерографию для оцен-
ки форм колебаний артериально-
го и венозного кровотоков.

Диагностика: органы малого таза у женщин

(Слева) кЖТчасто осложняет-
ся кровоизлиянием (отмечено ка-
липерами). Геморрагическая Кг 7
может иметь КЗ-картину в виде
кружевного у юра, а также тонкие
перегородки В. и обычно ре-
грессирует спонтанно, что и визу-
ализируется поданным трансва
I инальноло УЗИ яичника в Й ре
жиме. (Справа) В этом случае
КЖГ, тщательная оценка задней
стенки кит гы выявляет наличие
уровня «жидкость-взвесь» 3
Визуальная картина соответству
ет регрессирующей геморрагиче
ской кис те.

(Слева) КЖГтакже может выгля-
деть солидной из-за кровоизли-
яния и спадения стенок кисты по-
сле овуляции В (Справа) Цве-
товая допплере рафия' солидная
КЖГс усиленным кровотоком, ви-
зуально похожим на «огненное
кольцо».
Диагностика: органы малого таза у женщин

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Кровоизлияние в полость кисты, расположенной в паренхиме
яичника

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Бессосудистое гипоэхогенное «объемное образование» яичника
стойкой ажурной сеточкой

О Ажурную сеточку образуют нити фибрина -» свежий кровя-
ной сгусток

•	Согласно результатам сканирований в динамике через 6-12 не-
дель, рассасывание происходит в большинстве случаев быстро
без каких-либо остаточных явлений

•	Может визуализироваться как объемное образование смешан-
ной эхогенности

о Поданным цветовой допплерографии кровоток в кровяном
сгустке не определяется

•	Может произойти разрыв геморрагической кисты яичника (ГКЯ)
о Наблюдается примыкающая эхогенная свободная жидкость

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Эндометриома

о Равномерный низкоинтенсивный внутренний эхосигнал дают
скорее продукты распада крови, а не нити фибрина в кровя-
ном сгустке, образующие ажурную сеточку

о При динамическом наблюдении эндометриома значительно
не изменяется

•	Солидное объемное образование яичника

о Наиболее вероятны сосочковые разрастания, чем угловатые
фрагменты

•	Перекрут ножки яичника

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Может протекать бессимптомно и выявляться случайно либо
проявляться острой тазовой болью

•	В большинстве случаев рассасывается самостоятельно

•	Крупные кисты чаще становятся причиной острой боли/клиниче-
ской картины острого живота

•	При тяжелых симптомах заболевания показано хирургическое
лечение

о Перекрут ножки яичника

о Разрыв ГКЯ с выраженным кровоизлиянием в брюшную по-
лость

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Б 90% геморрагических кист яичника обнаружатся нити фибри-
на или ретрагированный кровяной сгусток

(Слева) Трансабдоминальное
УЗИ, В-режим: у пациентки, обра
тившейся с тазовой болью, в при-
датках матки слева определяется
анэхогенное кистозное объемное
образование с перегородками
В. (Справа) При последую-
щей оценке посредством транс-
вагинального УЗИ были выявле-
ны типичные признаки гипозхо-
пенного образования с ажурной
сеточкой и ретрагированным кро-
вяным сгусткомШ, подтвержда-
ющие наличие геморрагической
кисты яичника у пациентки в пе-
риоде постменопаузы. Соглас-
но рекомендациям Общества ра-
диологов в ультразвуке (5ВП), ге-
моррагическая киста яичника раз-
мером меньше 5 см, в целом, не
требует дополнительного УЗ-на-
блюдения.

(Слева) Трансвагинальное УЗИ:
визуализируется геморрагическая
киста яичника (ГКЯ) с участками
более эхогенного кровяного сгуст-
ка В Такую картину не следует
путать с сосочковыми разрастани-
ями новообразований яичника,
которые обычно имеют более вы-
пуклые края и внутренний крово-
ток. (Справа) Трансвагинальное
УЗИ, В режим: типичные участ-
ки сетчатого или «ажурного» вну-
треннего эхосигнала из-за нали-
чия нитей фибрина внутри гемор-
рагической кисты яичника Ш
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Аббревиатура

•	Геморрагическая киста яичника (ГКЯ)

Определение

•	Кровоизлияние в голость кисты, расположенной в паренхиме
яичника

О Наиболее часто наблюдается в период овуляции, когда обра-
зуется геморрагическая киста желто "отела (ГКЖТ)

О Кровоизлияние может произойти в фолликулярной кисте

с Острое кровоизлияние может произоит и в подтвержденной
эндометриоме

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Лучший диагностический критерий

с Бессосудистое гипоэхогенное «объемное образование» яич-
ника с тонкой ажурной сеточкой

•	Локализация

О Внутри яичника

•	₽гзмер

с Вариабельный: до 8 см в диаметре

УЗИ

•	В-режим

о Наблюдается ажурная сеточка, образованная нитями фибри-
на, что характерно для свежего кровяного сгустка

о Может визуализироваться как объемное образование сме-
шанной или вариабельной эхогенности

-	При ретракции кровяного сгустка сгоеделяется эхогенный
кровяной сгусток с окружающей жидкостью

-	В случае фрагментации кровяного сгустка визуализируются
угловатые/вогнутые края фрагментов кровяного сгустка

□	Фрагменты пэили.тают к стенке кисты

□	Плавают з жидкости

□	При надавливании датчиком прок сходит желеобразное
движение

о Примерно в 90% геморрагических кист яичника обнаружатся
нити фибрина или ретрагированный кровяной сгусток

о В 92% случаев визуализируется дистальное акустическое уси-
ление

-	Это указывает на «кистозный» характер, хотя при первона-
чальной сценке может предполагаться наличие солидною
объем ного образован ия

О После рассасывания кровяного сгустга ГКЯ становится больше
похожа на простую кисту

о Согласно результатам сканирований в динамике через

6-12 недель, рассасывание происходи’ в большинстве случа-
ев быстро без каких-либо остаточных явлений

О Может произойти разрыв ГКЯ

-	Ожидайте увидеть эхоюиную жидкость в дугласовом про-
странстве

-	При выражен юм кровоизлиянии может наблюдаться
гемопери! онеум

□	Проверьте наличие жидкости в гепаторенальном углу
блении /поддиафрагмапьном поосгранстве, что будет
указывать на гемоперитонеум большого объема

о Стенка кисты часто выглядит утолщенной

•	Цветовая допплерография

о Кровоток в кровяном сгустке не определяется

о Может наблюдаться усиленный кровстог по краям желтого те-
ла: визуализациечная картина «огненного кольца»

О Ожидайте увиде’ь коовоток в паренхиме яичника, распро-
странившийся вокруг геморрагической кисты яичника

КТ

•	По данным КТ геморрагическая киста можст визуализироваться
как простая кисга

•	3 ГКЯ может определяться уровень «жидкость-жидкость» или ве-
щество высокой плотности

•	Может наблюдаться кольцеобразное накопление контраста

МРТ

•	Т1-ВИ

о Обычно продукты крови имеют интенсивность сигнала от
средней до высокой; при получении изображений в режиме
подавления сигнала от жира не происходит потери сигнала
- Однако при исследовании группы пациенток, 64% из

22 подтвержденных ГКЯ были гипоинтенсивными на
ТI - взвешенных изображениях

- 18% *акже были гиперинтенсивьыми на Т2- взвешенных
томограммах

о Эффект гематокрита: оасслоившаяся кровь имеет высокую
интенсивность сигнала, что соответствует уровню «жид-
кость-жидкость» при ультрасонографии

•	Т2 ВИ

О Интенсивность сигнала обычно от средней до низкой

Рекомендации по визуализации

•	Лучший метод визуализации

о Тргнсва’инальноеУЗИ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Эндометриома

•	Равномерный низкоинтенсивный внутренний эхосигнат дают
скорее продукты распада крови, а не нити фибрина в кровяном
сгустке, образующий ажурную сеточку

•	В стенках часто содержатся точе ные очаги повышенной эхогенности

•	Наиболее вероятно наличие хро> ической тазовой боли в анамнезе

•	При динамическом наблюдении эндометриома значительно не
изменяется

о ГКЯ имеет тенденцию рассасываться или значительно умень-
шаться в размере

•	Иногда случается острое кровоизлияние в эндосетриому, что мо-
жет вводить в заблуждение

о При динамическом наблюдении будет определяться расса-
сывание кровяного сгустка на фоне сохраняющейся эндоме-
триомы

Солидное объемное образование яичника

•	Наиболее вероятны сосочковые разрастания, чем угловатые
фрагменты

•	Солидные объемные образования отражают звуковой сигнал

так же, как и паренхима яичника

о Дистальное акустическое усиление отсутствует

•	При допплерографии выявляется внутренний кровоток

Перекрут ножки яичника

•	Болезненный увеличенный яичник с периферическими фоллику-
лами, неоднородностью паренхимы и аномальным положением

•	Переменчивый кровоток: венозная система, имеющее более низ-
кое давление, страдает быстрее чем артериальная

Эктопическая беременность

•	Положительный тест на беременность

•	Геморрагическое внеяичниковое объемное образование при-
датков матки

•	Примените надавливание датчика при обследовании в режиме
реального времени

о Яичник будет смещаться независимо от объемного образова-
ния придатков матки

о Бнутрияичниковое объемное образование смещается вместе
с яичником

•	Может наблюдаться симптом «о~ненного кольца» вследствие
усиленного кровотока в ткани трофобласта

о Убедитесь. что «огненное кольцо» определяется эа пределами
яичника и не окружает желтсе тело в яичнике

о Данный симптом наблюдается не при каждом случае эктопи-
ческой беременности

Енутритэзовый абсцесс

•	У пациентки развивается лихорадка

•	В результате скопления воспалительно! о экссудата может опре
деляться эхогенная жидкость в дугласовом пространстве

Диагностика: органы малого таза у женщин
Диагностика’ органы малого таза у женщин

•	Воспалительные заболевания органов малого таза — отек — на-
рушение нормальной гистологической структуры -*затруднения
в идентификации структур

о Может быть ассоциировано с гноете ением

о Часто при проведении УЗИ появляется очень сильная болез-
ненность

•	Аппендикулярный абсцесс может также сформироваться и в ма-
лом тазу (необходимо учитывать и негинекслоги^еские причины)

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	В большинстве случаев возникает в оезульга те кровоизлияния
в функциональную кисту яичника; фолликулярную кисту/кисгу
желтого тела

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее частые признаки/симптомы

О Острая тазовая бола

•	Другие признаки/симптомы

о Может протекэто бессимптомно

-	При исследовании Груты из 112 пациенток только 38%
поступили с острой болью

-	В остальных случаях выявление пооисходило при прове-
дении УЗИ по другим показаниям чаще вс ела вследствие
обнаружения при физикальном исследовании пальг.ируе
МО, о об немного образования в малом тазу

О «М1’йе|5сЬтега» («боль в середине цикла»)

-	Боль в период овуляции

О Может осложнять стимуляцию овуляции при реализации
вспомогательных репродук1ивных методик

-	Разрыв может привести к выраженному коовоизлиячию

-	Острая боль, связанная с гемсрра"ическои кистой яичника,
может быть ошибочно принята за боль при перекруте нож
ки или гиперстимуляции яичников

О Манифестация в неонатальном периоде

-	Эмбриональные кисты яичников хорошо определяется

□	Обычно визуализиоуются в третьем триместре беремен
ногти

-	Внутриутробное Фсомирование уровня «жидкость жид
кость» очень подозрительно на крс-воизлияние/перекрут

Демография

• Эпидемиология

О При исследовании группы из 112 пациенток

-	71 % случаев у нерожавших

-	29% - у многорожавших

-	77% случаев в лютеиновой фазе менструального цикла

-	12%-в пролиферативной фазе

-	11 % - на раннем сроке беоеменности

Течение и прогноз

•	В большинстве случаев рассасывается самостоятельно

О В более чем 90% случаев сильная боль гроходи’ в течение
нескольких часов

О В более чем 90% случаев обьемное образование регрессиру-
ет в течение восьми недель

•	Крупные кисты чаще становятся причиной острой бсли/клиниче-
ской картины острого живота

•	При крупном размере кисты есть предрасположенность к возник-
новению перекрута придатков матки

•	Может произойти разрыв кисты

О В большинстве случаев достаточно проведения поддержива-
ющей терапии

Лечение

•	Согласно консенсусу Общества радиологов в ультразвуке (5К11)
по тактике ведения кист яичников

о Геморрагическая киста яичника

-	Женщины репродуктивного возраста

□	При размере кисты, не превышающем 5 см, наблюдение
не требуется

□	При размере кисты больше 5 см необходимо наблюде-
ние 'ерез 6-12 недель

-	Женщины в раннем постменопаузальном периоде

□ УЗИ в динамике для подтверждения рассасывания

- Женщины в позднем гостменопаузальном периоде

□ Следует учесть проведение хирургической оценки

•	При тяжелых симптомах заболевания показано хирургическое
лечение

О Пеоекрут ножки яичника

о Разрыв ГКЯ с выраженным кровоизлиянием в брюшную по-
лость

•	Б случае реиидивирования необходимо рассмотреть подавле-
ние овуляции

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Ожидайте увидеть вокруг геморрагической кисты яичника коль-
цо из ткани самого яичника, содержащей фолликулы: симптом
«клешни»

о Это годтверждаег внурияичниковое развитие процесса

•	Наличие дистального акустического усиления указывает не на со-
лидный, а на кистозный характер образования

•	Кровоизлияние может быть причиной или следствием перекрута
ножки яичника

Советы по интерпретации изображений

•	В 90% геморрагических кист яичника обнаружатся нити фибри
ча или реграгированчый кровяной сгусток

С Наблюдается ажурная сеточка, образоьанная нитями фибри-
на, что характерно для свежего кровяного сгустка

О «Объемное образование» с угловатыми краями указывает
скорее на фрагментированный кровяной сгусток, а не на со-
сочковые разрастания новообразования

•	Будьте осторожны при выявлении симптома «огненного кольца»
О Если оно визуализируете внутри яичника, то относится к жел-

тому телу

О Если оно определяется за । пределами яичника, то следует при
нять во внимание вероятность развития эктопической бере-
менности

О В большинство случаев геморрагические кисты яичников
можно вести консервативно в отличие от разрыва трубы при
эктопической беременности

• Известны случаи поглощения или ложноположительного погло-
щения 18Г ФДГ при ПЭТ-сканировании

о Пои неожиданном выявлении на ПЭТ-сканировании любо-
го объемного образования яичника рекомендуется проводе
ние УЗИ

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	Макаггига М еТ а! РойпаТа! ОиТсоте т Саге; РгеляГаНу О1аапозеБ РеШ
О/алал Суй; илБег СолзегуаСуе РгрпаГа Маладеглет. ^еГа Омди ТЬег. еРиЬ,
2014

2.	Уа1еп1т Ье1 ак Р|5ко< такдиапсу 1п ипПоси1аг суйз: а й"8у ок 114Я аБпеха!
глаззез с1азз1*1еБ аз ип|1оси!аг суйз аПгапзугд1па1 иНгазоипБ апБ геу|еуу ок Иге
ЙегаТиге. ЫТгазоипБ ОЬйе1 йупесо!. 41(1 ):Ь0-9, 2013

3.	Рс 1е1МО: Р1Йа11з и ТНе золоагаоЬю еуа1иаСол оС асЗлеха! таззез. (ЛТгазоипБ
О.28(1):2Э-40 2012

4.	А,сйгаг Л е1 ак Р|адлой1С рег+огтапсе ойгалзуад|па1 дгау-зса1е икгазоипБ
Гог зрео+к Б 1эалоз15 о! Ьел1д л эуапал сузСз т г е;аТюл то -1епораиза1 зСаТиз.
МаШлТаз. 68(2): 182-6, 2011

5.	Гехле О е1. ак МаладетелС от азутрТотаПс охапап апБ оТЬег аБпеха! сузСз
'тадгБ аТ 1'5. 5ос!е1у о1 ЗаБ ю1од!зС5 т ОИгазоипБ Сопзепзиз СопСегепсе
ЯаТетепт. КаБю1еду 256(31:943-54, 2010

6.	Ре1е1 МОеТа1:1Ье лкеИНооБ гаСюоС5ОподгарЫсСпБ|пдзГог1ЬеБ|адпо515оС
ЬетоггЬадк оуалал суйз. 1 СЛСгазоипБ МеБ. 24(5):607-14; дсиг 615, 2005

7.	5уу,ге 1у1 М ет ак Уалоиз зопос гарЫс аррег гапсез о1 СЬе ЬетоггЬад1с согриз 1и-
Геигл сузС. О'ТгазоипБ <5. 20(21:45-58, 2004
(Слева) Цветовая допплерогра-
фия может подтвердить доброта
чественную природу геморраги-
ческой кисл ы яичника. В этом спу
чае внутри геморрагической ки-
сты яичника наблюдается сетчатая
эхо-структура, которая не связана
с кровотоком. (Справа) Геморра-
гическая киста желтого теле (ГК-
Ж1) при визуализации может вы-
глядеть спавшейся, с кровоиз-
лиянием ь центре и чрезмерно
утолщенными стенками В, как
можно видего на представленном
трансвагинальном УЗИ в В-ре
жиме. Такие признаки не следу-
ет ошибочно принимать за ново-
образование яичника, т. к. при по-
лучении изображения в режиме
реального времени стенки будут
визуализироваться как бы под
вернутыми вовнутрь.

Диагностика’ органы малого таза у женщин

(Слева) УЗИ на раннем сроке бе-
ременности: внутри ретровер
тированной матки определяется
мелкое плодное яйцо, погружен
ное в эндометрии, с признаком
двои/того децидуально/ о мешка
ЕВ, (Справа) Цветовая доппле
рщ рафия, у этой же пациентки
в придатках мажи справа визуа
лизируется геморрагическая киста
желто! о тела с тол' тыми с тенкз-
ми и периферическим кровото-
ком данные признаки не слт. дует
ошибочно принимать за симптом
«огненного кольца», связанный
с трубной беременностью. ГКЖТ
отчетливо визуализируется в па-
ренхиме яичника

(Слева) Трансвагинальное УЗИ,
В-режим: сверхострая геморраги
ческая киста яичника, которая мо
жет визуализироваться солидной,
с плотным гиперэхотенным ком-
понентам^ (Справа) Цвето-
вая допплерография использует-
ся для подтверждения отсутствия
кровотока в центре кисты, а по-
следующее интервальное УЗ-на-
блюдение стой г рекомендовать
для подтверждения ее рассасыва-
ния, особенно при размере кисты
более 5 см в диаметре
Диагностика органы малого таза V женщин

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ)

•	Клинический синдром, обычно ассоциированный со стимуляци-
ей овуляции

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Увеличенные с обеих сторон, кистозно-измененные яичники

о Гетерогенные комплексные кисты яичников с наличием взвеси
и перегородок, если гредсгавген геморрагический компонент

О Типичная визуализационная кзртина «колеса сосгицами»

•	Асцит

О Иногда может быть обнаружена геморрагическая жидкость
в малом газу

•	Плевральный выпот

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Текалютеиновые кисты

О Не ассоциированы с асцитом, плевральным выпотом или
олигуриеи

•	Лютеиновая гиперреа-.ция

о Более слабое, вялое течение с соблюдением характерных
особенностей СГЯ

ПАТОЛОГИЯ

•	Гиперергический ответ на стимуляцию овуляции

•	Относительная гемоконцентрация из-за пропотевания жидкой
части крови в брюшную/плевральную полости

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Типичные клинические симптомы

о Боль в области живста

о Тошнота/рвота/диарея
с Увеличение массы тела
о Олитурия

•	Процесс может купироват ься самостоятельно в том случае, если
поддерживающая терапия начата на ранних этапах его развития

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Избе'айте агрессивной трансвагинальнои визуализации, по
скольку яичники могут быть рыхлыми и уязвимыми

•	Для постановки диагноза сопоставляйте данные визуализации
яичников с историей заболевания

(Слева) Трансвагинальное УЗИ
органов мала V таза в поперечной
плоское ти ,ипичный < индром ги-
перстимуляции яичников (СГЯ),
1три котором 0:трелепяется де-
цидуальная реакция в матке 5а
а также анэхогенная своб< >дная
жидкость ВВ и увеличенный яич
ник, содержащий множен вен-
ные кисгы& (правыйяичник).
/Справа) Трансабдоминальное
УЗИ право' о верх не/ о квадранта:
Г пациентки с оанним СГЯ визуа-
лизируются аспитВ и плевраль
ный выпот53

(Слева) Трансвагинальное УЗИ:
у пациентки с СГЯ определяет-
ся значительно увеличенный яич-
ник диаметром до 8 см (отмечен
калиперами) с множес твенны
ми фолликулами и асцитом
(Справа) Спектральная доппле-
рография: у этой же пациентки
определяется нормальный низ-
корезипентный артеоиапьный
кровоток в яичнике СЗ. Цветовая
допплерография и спекгоальная
допплер аграфия должны при-
меняться для оценки паренхимы
яичников с целью подтверждения
наличия хорошего кровотока у тех
пациенток с СГЯ, которые обрати-
лись с болевым синдромом, из-за
риска наслоения перекрута при-
датков матки.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Аббревиатура

•	Синдром гипеосгимуляции яичников (СГЯ)

Определение

•	Клинический синдром, обычно ассоциированный со стимуляци-
ей овуляции

о Гиперстимулированные увеличенные яичники

о Повышенная проницаемость сосудов

-	Асцит

-	С наличием плеврального выпота или без него

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

УЗИ

•	Увеличенные с обеих сторон, кистозно-измененные яичники

о Диаметр больше 5-1 о см

О Множественные кисты в яичнике

о Кисты мсут бьп ь простые или комплексные, если присутству-
ет геморрагический компонент

•	Асцит

о Может иметь внутреннюю эхогенность вследствие высокого
содержания белкового компонента

•	Плевральный выпот

МРТ

•	Об ычно не требуется для постановки диагноза

О Чаще всего применяется для того, чтобы отличить г иперс1И-
мулированный яичник от новообразования тичника

-	При получении Т2-ВИ простые кисты обычно имеют высо-
кую интенсивность сигнала

-	Если киста содержит геморрагический компонент, то при
получении Т2-ВИ она может иметь среднюю или низкую
интенсив чосгь сигнал а

•	Типичная визуализационная картина яичников з виде «колеса со
спицами»

о Увеличенные фолликулы, разделенные тонкими перегородками
О Строма яичника, расположенная по центру

•	Асцит

о Может быть простым либо геморрагическим вследствие за-
бора яйцеклеток или разрыва фолликула

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Текалютеиновые кисты

•	Множественные кипы внутри увеличенного яичника

•	Не ассоциированы с асцитом, плевральным выпотом или олигурией

•	Имеется несколько причин возникновения

о Многоплодная беременность

о Стимуляция экзогенными гормонами

о Гестационная трофобластическая болезнь

О Триплоидия

Лютеиновая гиперреакция

•	Более слабое вялое течение с соблюдением характерных осо-
бенностей СГЯ

•	Двустороннее увеличение яичников с множественными текалю
теиновыми кистами

•	Всегда ассоциировала с беременностью

•	Высокий уровень хорионического гонадотропина человека (ХГЧ)
в сыворотке крови матери

О Не связан с введением экзогенного ХГЧ

с Может быть ответом на хроническое воздействие повышен-
ных уровней ХГЧ

Кистозная опухоль яичников

•	Процесс обычно односторонний

•	Серозная цистаденома/циттаденокарцинома

•	Муцинозная иисгадрнома/цисгаденокарцинома

•	Кистозные герминогенные опухоли

Синдром поликистозных яичников

•	Двустороннее увеличение яичников с гиперэхогенной стромой
в центре

•	Множественные мелкие киотозно-измененньк фолликулы
(«жемчужное ожерелье»)

•	Хроническая ановуляция

•	Ассоциирован с ожирением и инсулинсрезистснтностью

Гетеротопическая беременность

•	Эхогенная жидкость в брюшной полости

•	Объемнее образование придатков матки

•	Повышенный риск у женщин, перенесших стимуляцию овуляции

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Гиперергический ответ на ст имуляцию овуляции

о Почти всегда ассоциирован с применением экзогенного гона-
дотропина

о Множество потенциальных патофизиологических медиаторов

-	Цитокинов

-	Факторов роста

•	Вероятнее всего ассоциирован с фактором роста эндотелия сосу-
дов (Ф?ЭС)

о Продуцируется гранулезными клетками яичника

О Уровни ХГЧ и ФРЭС в сыворот кн крови коррелируют с тяже-
стью СГЯ

•	Парадоксальная дилатация артерий и снижение периферическо-
го сосудистого сопротивления

о Приводит к компенсаторному высвобождению таких вазоак-
тивных веществ, как

-	Альдостерон

-	Ачтидиуретический гормон

-	Норадреналин

-	Ренин

О Повышенная проницаемость листков брюшины и плееры

-	Плазма крови, богатая белками, просачивается из сосуди-
стого русла

-	Приводит к образованию асцита и плеврального выпота

Макроскопические и хирургические особенности

•	Яичники изменены также, как и при наличии текалютеиновых
кист

о Увеличены с обеих сторон

О Содержат множестве! ные фолликулярные кисты с лютей ни
зациеи клеток внутренней ооолочки (теки)

•	Присутствует желтое тело

о Может быть одно или ческолько

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее частые признаки/симптомы

О Боль в области живот?

о Тошчота/рвота/диарея

о Увеличение массы тега

о Олигуэия

•	Другие гризнаки/симптомы

о Увеличение объема живота за счет асцита

о Затруднение дыхания из-за плеврального выпота

о Гипотония

о Нарушение электролитного баланса

о Нарушение функции печени

•	Относительная гемоконцеьтрация из-за пропотевания жидкой
части крови в брюшную/плевральную полости

о Олигурия

о Повышенная свертываемость крови

Диагностика органы малого таза у женщин
Диагностика: органы малою таза у женщин

•	Редко ассоциируется с веноокклюзионной болезнью или тромбо-
эмболическими явлениями

О Обычно происходит только при тяжелей степени СПЯ

Демография

•	Эпидемиология

о Обычно встречается у женщин, псдвэогшихся стимуляции
овуляции

-	Чаще часто я аблюдается в ответ на введение гонадотропи-
нов для стимуляции овуляции при проведении процедуры
экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)

-	Реже наблюдается после индукции овуляции кломифеном
□ Тяжелые формы синдрома встречаются редко

о СГЯ легкой степени: в 20-33% случаев ЭКО

о СГЯ средней степени: в 3-6% случаев ЭКО

о СГЯ тяжелой степени: в 0,1 -2.0% случаев ЭКО

• Факторы риска

о Наиболее значимые факта эы риска развития син дрома поли-
кистозных яичников

-	Может быть связан с увеличением количеств- фоллику-
лов/ооцитов, вырабатываемых при стимуляции

-	Олигоменорея сама по себе также является фактором риска
о Увеличение количества фолликулов при проведении ЭКО

-	Высокий или быстро растущий уровень эстрадиола в сыво-
ротке крови пациентки

о Молодой возраст пациентки

о Наличие СГЯ в анамнезе

о Низкое значение индекса массы тала

Течение и прогноз

• Возникает после овуляции

о Ранний СГЯ возникает в тачение пяти дней госле забора яй-
цеклеток

-	Индуцируется введением экзогенного ХГЧ

о Поздний СГЯ происходит по истечении пяти и белее дней
(5-15 дней) после забора яйцеклеток

-	Индуцируется эндогенным ХГЧ вследствие имплантации
и беременности

-	Поздний СГЯ всегда ассоциирован с беременностью

•	Процесс может купироваться самостоятельно в том случае, если
поддерживающая тарапия начата на ранних этапах его развития

•	Обычно регрессирует более 10-14 дней до тех пор, пока не про-
изойдет имплантация плодного яйца

о Впоследствии может произойти увеличение уровня эндоген-
ного ХГЧ

о Может продлить течение СГЯ или инициировать развитие
поздней формы СГЯ

•	Протекает более тажело у пациенток, котоэые забеременели

•	СГЯ тяжелой степени является потенциальной угрозой для жизни
пациентки

о Ожидаемая летальность составляет 1:45000 женщин с СГЯ

Лечение

•	Ни один из известных методов лечения не способен мгновенно
остановить процесс развития СГЯ

•	Следует избегать травмирования яичников

о Запрещен половой контакт, вагинальные исследования, ин-
тенсивные физические нагрузки

•	Консервативная терапия с обязательным наблюдением

о Возможно амбулаторное наблюдение

-	Частый контроль основных жизненно-важных показателей
организма и элегстролитного баланса

о Поддержание уровня объема циркулирующей крови и диуреза

-	Определение суточного объема мочи

-	Ежедневное взвешивание

о При наличии симптомов следует принять вс внимание про-
ведение парацентеза или плевральной пункции под контро-
лем УЗИ

-	Последовательные измерения окружности живота

о Профилактический прием антикоагулянтов

- Применяются из-за отнссительной гемоконцентрации

• Существуют сторонники активного ведения пациенток для преду-
преждения развития симптоматики

о Наиболее часто учитывается при СГЯ средней или тяжелой
степени

о Активное введение жидкостей и/или альбумина

-	Использование диуретиков принимается во внимание при
достижении достаточного уровня ОЦК

с Преимущества проведения парацентеза под контролем УЗИ

-	Снижение длительности стационарного лечения

-	Снижение гемоконцентрации

-	Увеличение диуреза

-	Исправление нарушений электролитного баланса

•	Госпитализация может потребоваться в случае развития тяжелой
симптоматики

с Некупируемая боль

о Неустранимая тешнота/рвота

с Затруднение дыхания

о Подозрение на развитие инфекции/кровоизлияние

•	Хирургическое вмешательстве требуется лишь в редких случаях,
таких как

о Перекрут ножки яичника

с Разрыв кисты с развитием гемоперитонеума

•	Пои тяжелых случаях заболевания осуществляется частичное
удаление яичника

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Советы по интерпретации изображений

•	Избегайте агоессивной тоансвагинальной визуализации, по-
скольку яичники мо-ут быть рыхлыми и уязвимыми

•	Для постановки диагноза сопоставляйте визуализационную кар-
тину яичников с историей развития заболевания

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1	МакНег 35 ек ак ВгИЗзН ГегНЬТу зоаеку рейсу апд ргасИсе сотт1ккее: ргехеп-
Ьоп ок охапап бурегзк1ти1акк'П зупдгсте. Нит ЕегкН (СатЬ). 17(4):257-
58 2014

2	. Майп СС ек а! Охапап Ьурег5Лти1аТоп эупдготе: рбузюраккю оду, зкадтд,
эиесЛйюп апс ргехепйоп. кЛкгазсипо ОЬзкек Супесок еРик, 2014

3	Тбогпког КС ек ак Охапап НурегФти1акюп 5упдготе апд АгТепа! 5кгоке.
5кгоке. еРиЬ, 20" 4

4	Вагоп К1 ек ак Ете’депк сотрЕсакюпз оТ азз1зкед гергобыекюп: ехресктд кбе
ипехрескес ВадюдгарЫсз. 33(1)’229-44, 2013

5	Тап ВКека!. Мападетепк ок охапап пурег5к!ти1акюп зупдготе диИе-
Нпез Р.оНисесЗ оп ЬеНаИ ок Фе ВЕЗ ' >Псу апд Ргаскке Сотт|Пее. Нит ЕегЦI
(СатЬ) 1б(3):'60-1,2013

6	Китаг Р ек а1. Охапап пурегст1гли1ак1сп зупдготе. 1 Нит Кергод 5а.
4(2)70-5,2011

7	. Иазкг1 СОека': Охапап к|урегзк1ти1акюп зупдготе: раторк1узю1оду апд рге-
хепк!оп. к Азз15к аер’од Оепек 27(2-3):121-8 2010

8	. 2,1X1 Е ек ак Охапап Курегзк1ти1акюп зупдготе: дебпЩоп, тадепсе, апд
с1азз1к1сакоп. Еет1п Чергод Мед 28(6):441 -7, 2010

9	. ВаПкоха А ек ак Асике 1зсбаеттс 5.токе т ргедпапсу: а зехеге сотрНсакюп ок
охаг ап Нурегз*.1ти1а;оп зупдготе. Чеиго! 5а. 29(6 ):463-6, 2008

10	. Кит IV ек ак Охапап 6урег5к.ти1акюп зупдготе. 135 апд СТ арреагапсез. СНп
1тас)пд.21(4):284-6,1997
(Слева) УЗИ, В-режим: при до
тальной оценке гиперстимули-
рованных яичников опоеделя-
ется визуализацией--,ая картина
зкслеса со спицами* -тромаль-
ная ткань находится е центре Я,
а расширенные фолликулы распо-
ложены по периферии. (Справа)
В некоторых случаях на УЗИ
в В режиме увеличенные фолли-
кулы могут содержа! ь зхосигнал
в виде сетчап/го узора, что указы-
вает на наличие внутреннего кро-
воизлияния В Обратите внима -
ние, что фолликулы разделены
тонкими перегородка  Ж в от-
личие от толстых сосочковых раз-
растаний, обычно наблюдаемых
при новообразованиях яичника.

Диагностика: органы малого таза у женщин

I Слева) При позднем С1 Я, как
правило, имеется имплантация
и беременность И (калиперами
отмечена матка), что и наблюда-
ется у данной пациентки при про-
ведении трансабдом,- сально-
го УЗИ органов малого газа в про-
дольной плоское и.(Справа)
УЗИ, В-режим: у пациентки с СГЯ
наличие анэхогеннс й жидкости
у нижнего края печени отража-
ет повышенную прог, • даемость
листков брюшины с -ропотевани-
ем жидкой части крови из сосуди-
стого русла.

(Слева) При трансабдоминаль-
ном УЗИ визуализируется матка,
с обеих сторон окруженная «объ
емными образованиями* при-
датков матки Вт (обозначены ЯО
и Ю), которые являются увели-
ченными гиперстиму.'Прошины-
ми яичниками. (Справа) Ино-
/да увеличенные яичники визу-
ализируются как солидные, если
содержат множественные гемор-
рагические фолликулы [ЯИЧНИКИ
обозначены НО и Ю) Часто яич-
ники можно обнаружить в близ-
ком расположении к средней ли-
нии малого таза, каки показыва-
ет УЗИ в В-режиме данной паци-
ентки с гиперсгимулированными
яичниками.
Диагностика органы малого таза у женщин

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Серозная опухоль из эпителиальной ткани, котоэая может быть
доброкачественной (серозная цистаденома), пограничной (низ-
кий потенциал злохачественнссти) или злокачественной (сероз-
ная цисгаденокарцинома)

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Крупное, тонкостенное однокамерное объемное образ ование
с сосочковыми разрастаниями или без них

•	В 25% случаев доброкачественных опухолей и в 65% случаев
злокачественных опухолей локализация двусторонняя

•	Размер опухоли вариабельный нс часто крупный

•	Обычно опухоль однокамерная или с небольшим количеством
перегородок, даже если она злокачественная

•	Может наблюдаться асцит и имплантационные метастазы по
брюшине при развитии метастатической болезни

•	УЗИ является идеальным методом для обнаоужения и хараюери-
стики патологических очагов

•	КТ является более предпочтительным методом для определения
стадии опухоли

о Для выявления возможного метастатического поражения
брюшины проведите оценку по направлению окогоободоч-
но-кишечных каналов и капсулы печени

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Муцинозная цистаденома/цистаденокарцинома

ПАТОЛОГИЯ

с Наиболее распространено метастазирование в брюшину

с Прямое распространение в соседние органы

о Лимфо'енное метастазирование в. ларааортальные и тазовые
лимфатические узлы

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Дисксмфорт/боль в области малого таза из-за крупного разме-
ре опухоли

•	У 70% пациенток сс злокачественными опухолями к моменту
постановки диагноза брюшина уже вовлечена в патологический
процесс

•	Серозные опухоли являются наиболее распространенными ново
образованиями из эпителиальной ткани

•	Опухоль злокачественная в 25% случаев, пограничная-в 15%,
доброкачественная-в 60% случаев

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Серозная цкстадеьома является наиболее вероятным диагно-
зом при выявлении крупной, анэхогенной, однокамерной кисты
у женщины в постменопаузе

(Слева) Типичные серозные эпи-
телиальные опухоли имекл круп 
ный размер, однокамерные
и с юнкими. тенкчми. На дан-
ном трансаЬдоминапьнпм УЗИ
в В-режиме определяете я сероз
пая ииггаденома яичника, имею-
щая размер до 18 см в диаметре.
(Справа) Макропрепараг по-
сте удале//ия жидкоети и подсу-
шивания. типичная для серозной
цис/аденомы тонкая стенка. Такие
опухали обычно однокамерные
или имеют небольшое количет гво
перегородок.

(Слева) При детальной оцен-
ке серозной цистаденомы вдоль
правого наружного края её стенки
выявляются малозаметные узел-
ковые образованияВЯ (Справа)
КТ с контрастированием, акси-
альный срез: у этой же пациент-
ки в местах обнаружения по-
средством УЗИ визуализируют-
ся малозаметные накапливающие
контраст узелки ВЯ, которые соот-
ветствуют учалкам очаговой по 
граничной опухоли яичника.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Сокращения

•	Доброкачественная или злокачественная серозная опухоли

Определение

•	Серозная опухоль из эпителиальной ткани, которая может быть
доброкачественной (серозная цистаденома). пограничной (низ-
кий потенциал злокачественности) или злокачественной (сероз-
ная цистаденокарцинома)

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Лучший диагностический критерий

о Крупное, тонкостенное, однокамерное объемное образова-
ние с сосочковыми разрастаниями или без них

•	Локализация

о В 25% случаев доброкачественных опухолей и в 65% случаев
злокачественных опухолей локализация двусторонняя

•	Размер

о Варьирует, но часто крупный

УЗИ

•	В-режим

О Обычно опухоль однокамерная или с небольшим количе-
ством перегородок, даже если она злокачественная

О Кистозная жидкость от прозрачной до слегка эхогенной

-	Обычно менее эхогенная, чем г 1ри муцинозных опухолях

о Перегородки часто тонкие, но могут быть и толстыми, особен
но в злокачественных опухолях

О Часто имеются сосочковые разрастания

-	Не обязательно указывают на злокачественность

-	Вероятность малигнизации возрастает с увеличением ко
личества солидного компонента

О Может наблюдаться асцит и имплантационные метастазы по
бриолине при развитии метастатической болезни
- Асцит в значительной степени соотносится с метастатиче-
ской болезнью (прогностическая значимость псложитело
нога результата, как признака метастазирования в брюши-
ну. равна 72-80%)

о Приблизительно у трети перничных о гухолей и метастазов
в брюшине имеются микрокалытификаты 'псаммомные тель-
ца)

-	Обычно не распознаются ультразвуком

•	Цветовая допплерография

о В солидных компонентах определяется кровоток

о Центральный кровоток внутри объемного образования ука
зывает на злокачественность с большей вероятностью, чем пе-
риферический кровоток

о Злокачественные патологические образования часто имеют
усиленный кровоток, однако количественные параметры, та
кие как индекс пульсации и индекс резистентности, не явля-
ются достоверными для дифференциации доброкачествен-
ных и злокачественных очагов

КГ

•	Могут присутствовать кагьфицикаты

•	Мягкотканный компонент накапливает контраст

•	Является методом выбора для определения стадии опухоли

Рекомендации по визуализации

•	Лучший метод визуализации

о УЗИ является идеальным методом для обнаружения и харак-
теристики патслогических очагов

- Всегда используйте допплерографию для оценки кровотока
о КТ является более предпочтительным мегадом для определе-
ния стадии опухоли

•	Советы по протоколы исследования

о Для выявления возможного метастатического поражения
брюшины проведите оценку по направлению околоободоч-
но-кишечных каналов и капсулы печени

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Муцинозная цистаденома/цистаденокарцинома

•	Многокамерные объемные образования с пониженным эхосиг-
ЧсЛОМ

Другие эпителиальные опухоли

•	Значителоное совгадение результатов визуализации

•	Другиеэпигелиельныеопухоли менее распространены, чем се-
оозные опухоли

Метастазы в яичниках

•	Ищига злскачест венное образование органов эпигастральной
области

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	ЭТИОЛО'ИЯ

О Окончательно не определена

с Одной из гаорий является «непрерывная овуляция», повто-
ряющаяся микротргвма с клеточным восстановлением до по-
верхностного эпителия

-	Повышенный риск1 отсутствие родов в анамнезе, ранее ме
нархе поздняя менопауза (больше овуляторных циклов)

-	Пониженный риск: несколько родов в анамнезе, позднее
менархе, ранняя менопауза, прием оральных контрацепти-
вов (меньше овуляторных циклов)

с В настоящее время считается что низгодифференцированная
серозная аденокарцинома произрастает скорее из эпителия
фимбриального отдела фаллопиевой трубы, а не из самого
яичника

• Гене’ика

с Наследственные причины имеются в 5-10% случаев рака
яичников

- Высокодифференцированная серозная аденокарцинома

□	Мутации генов ККА5, УНАЕ

-	Низкодифференцирсзанная серозная аденокарцинома

□	Мутации гена ТР53

□	Мутации генов ВКСА1 /ВКСА2 (наиболее распространено)

-	Синдром Линча

•	Ассоциированные аномалии

с Иногда может иметь гормональную активность и продуциро
ваъ эстроген

•	Новообразования яичников

с Эпигалиальные опухоли составляют 60-70% всех опухолей:
85-50% злокачественных опухолей

О Гермичогенные опухоли составляют 15-20% всех опухолей:
3-5% злокачественных опухолей

о Опухоли стромы полового тяжа яичников составляют 5-10%
всех опухолей: 2-3% злокачественных опухолей

с Метастазы и лимфомы составляют 5-10% всех опухолей
5-’0% злокачественных опухолей

•	Механизмы распространения

о Наиболее распространено метастазирование в брюшину

-	Поданным хирургических вмеша’ельств наиболее распро-
страненными локализациями являются: большой сальник,
правое подцигфрагмгльное пространстве и дугласово
пространство

о Прямое распространение в соседние органы

о Гимфоганнэе метастазирование в парааерталеные и тазовые
лимфатические узлы

о гемагаганное распространение встречаемся реже

-	Наиболее частой локализацией являются печень и легкие

Стадирование, степени дифференцировки
и классификация

• Определение стадии цистаденокарциномы яичника согласно
классификации Международной федерации гинекологии и аку-
шерства (ПСО)

о Стадия I: Огухсль ограничена яичниками

-	1А Одностсоонняя опухоль, без асцита со злокачественны-
ми клетками

Диагностика органы малого таза у женщин
Диагностика: органы малого таза у женщин

-	1В: Двусторонняя опухоль, без асцита со злока1-ественными
клетками

-	1С: Опухоль, ограниченная одним или обоими яичниками,
с любым из следующих признаков

□	1С1: Интраоперационный разрыв капсулы

□	1С2: Разрыв капсулы до хирургического вмеша_ельства
или опухоль с разоастаниями на поверхности яичника/
фаллопиевой трубы

□	1СЗ: Злокачественна е клетки в асците либо в смывах из
брюшной полости

О Стадия II: Опухоль вовлекает один или оба яичника с распро-
странением на ооганы и стенки малого таза

-	НА: Распространение на матку или фаллопиевы -рубы, без
асцита со злокачественными клетками

-	НВ Распространениенадругиетка.чималоготаза, без ас-
цита со злокачественными клетками

О Стадия III: Внутрибрюшинные метастазы за пределами малого
таза и/или метастазы в забрюшинных лимфати'-еских узлах
- Н1А1 вовлечены только забрюшинные лимфати-еские узлы
- 111А2: подтверждены микроскопические метастазы за
пределами малого таза и/или розные забрюшинчье лим-
фатические узлы

-	II1В: гистологически подтвержденные метастазо за преде-
лами малого таза размером < 2 см. с вовлечением лимфа-
тических узлов либо без него

-	111С: гистологически подтвержденные метастазы за преде-
лами малого тэза размером > 2 см, с вовлечением лимфа-
тических узлов либо без него

О Стадия IV: отдаленные метастазы (за исключением внутри-
брюшинных метастазов)

-	1Х/А: плевральный выпот с положительной онтологией

-	МВ. паренхиматозные метастазы в печени и/или селе-
зенке, либо метастазы в органах за пределами брюшной
полости (включая паховые лимфатические узлы и лимфа-
тические узлы за пределами брюшной полос и)

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

• Наиболее частые признаки/симптомы

О Часто протекает бессимптомно' выявляется случайно при фи
зикальном исследования

О Дискомфсрт/боль в области малого таза из-за крупного раз-
мера опухоли

о Симптомы метастатической болезни

- У 70% пациенток со злокачественными опухолями к мо-
менту постановки диагноза брюшина уже вовлечена в па-
тологический процесс

•	Аномальное повышение уровня белка СА-125: стойкая взаимос-
вять с серозной цистаденокарциномой (посрав-тению с другими
гистологическими типами)

О Ложноположительный результат у пациенток с доброкаче-
ственными новообразованиями, эндометоиозом 'особенно
у женщин в постменопаузе)

О Ложнострицатегьный результат в 50% случаев опухолей на
I стадии (нецелесообразно использовать в качестве скринин-
гового метода)

о Наиболее часто используется для наблюдения за уже извест-
ным заболеванием

Демография

•	Возраст

о Серозная цистаденома встречается у женщин в возрасте 30-
40 лет

о Серозная цистаденокарцинома встречается у женщин в пери-
менопаузальном и постменопаузальном периоде

•	Эпидемиология

о Серозные опухоли являются наиболее распространенными
новообразованиями из эпителиальной ткани

о Опухоль является злокачественной в 25% случаев, погранич-
ной (низкий потенциал злокачественности) - з 15%, добро-
качественной - в 60% случаев

о Двусторонняя локализация: в 25% случаев доброкачествен-
ных опухолей, 30% пограничных опухолей и 65% злокаче-
ственных опухолей

Течение и прогноз

•	Пятиле’няя выживаемости при опухолях с низким потенциалом
злокачественности составляет 95%

с В случае метастазирования прогноз похож на таковой при от-
кровенно злока'-.ественной гистологии

•	Коэффициент пятилетней выживаемости для злокачественных
эгителиальных опухолей

О Стадия I. 90%

О Стадия II: 70%

О Стадия III: 39%

О Стадия IV: 17%

Лечение

*	Первичным методом лечения является хирургическое вмеша-
тельство

О Пслнообъемная этапная лапаротомия и операция по умень-
шению объема опухоли (циторс-дукция)

- Этапная лапаротомия включает удаление матки с придат-
ками. биопсию тазовых и парааертэльных лимфатических
узлов, оменэктомию биопсию и смывы с брЮШиНЫ

•	После циторедуктивной операции проводится химиотерапия

•	Неоадъювантная химиотерапия проводится перед циторедуктив
ной операцией у пациенток с неоперабельной опухолью
О Включая массивное поражен ие лимфатических узлов трудно
доступных локализаций (ворота печени, сальниковая сумка,
корень брыжеики) обширное вовлечение окружающих орга-
нов или наличие распространения на стенки малого газа, ли-
бо на IV стадии заболевания

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Для дифференцирования доброкачественных и злокачественных
объемных образовании яичников следует учитывать несколько
параметров

О Морфологическая картина: перегородки, сосочковые разрас-
тания. солидный компонент

о Допплерография: наличие кровотока, локализация и количе
ственные характеристики

о Возраст и гормональный статус

О История развития заболевания

с До толнитольчые сведения (например, наличие асцита'

Советы по интерпретации изображений

•	Серозная цистаденома является наиболее вероятным диагно-
зом при выявлении крупной, анэхогечной, однокамерной кисты
у женщины в постменопаузе

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1	. Тг!11к1т Р й а1: 5итд:са151ад1пс апд ргодпезтз ш тегоиз ЬогдегГше охапап Ти-
тоиг5(ВСТ): А ятЬапа1у$|5 оЁФте А6О Г.ОЬОТ эгиду. Вг Т Сапсег. еРиЬ, 2015

2	₽га! Т е1а': ЗТасцпд с1аэ5|бса11оп бог сапсег оТФеохагу, ГаНортап ГиЬе, апд реп-
(опеит. г,1Т ёхпаесо! ОЬЯеТ. 124(1 ):1 -5, 2014

3	А1с&гаг Л еТ а1: С1т1са! апд и'Тгазоипд (еаТигез о( Туре I апд Туре II ерПГтеНа!
охапап сапсег 1пГТ бупесо! Сапсег 23(4):680-4 2013

4	Хте М еТ а' АррНсатюп о( геаРЦте иНгазоипд ₽1аьТодгарбу (ог д15спгтппа-
Тюп с1 1оуу- апд Ь|дН-дгаде зегоиз охапап сагапота. 1 СИТгазоилд Мед.
32(2) 257-62,2013

5	. Мох!е Р ег а1: Нед<о1оо1са1 зТаотд о( охапап сагапота. 5етт иНгазоипд СТ
МН. 31 (5):388-9&, 2010

6	х/осслагд Р1 еТаТ. Ргогг ТЬеагс1г1хе$оНЬе АР1Р: гадю1од!с зТадтд о( охапап
сагапота хлТЬ расю1одтс согге1а11оп Радюдгарптсз. 24( 1):225-46, 2004

7	. Ухадпег ВТ е: а Р'от Фе агсНтхеъ о( Фе АИР. Охапап ерЩлеНа! пеор1азтз: га-
0ю!од!с-ргФо1од1с согге1аТюп. НадюдгарЫсз. 14(6): 1351 -74; дитг 1375-6,
1954
(Слева) Трансабдоминальное
/ЗИ однокамерного объемно-
го образования придатков мат-
ки. В-режим: у пациентки 28 лет
вдоль стенки другого кистозного
очага определяются подозритель-
ные сосочковые разрастания Ш
(Справа) Цветовая и импульсная
допплерографии помогают под-
твердить наличие кровотока вну-
три солидного компонента и ис
ключи 1ь гематому В рассматрива-
емом случае поданным патоло: и-
ческого исследования выявлена
пограничная серозная папилляр-
ная опухоль.

Диагностика: органы малого таза у женщин

(Слева) В комплексном смешан-
ном киповно-солидном объем-
ном образовании яичника Ш
присутствует обильное количе
ство солидной ткани, однако по
результатам данной энергетиче-
скои допплеро/ рафии внутрсн
ний крово/ок не определяется
(Справа) КТ с контрат тировани-
ем этого же объемно/ о образо-
вания, аксиальный срез1 множь
гтвенные перегородки и сво-
бодная жидкость в малом тазу

По данным патологическою
исследования выявлена серозная
ци/ /аденома с некрозом вслед-
ствие перекрута

(Слева) Наличие асцита име
ет существенное отношение к ме-
тастатической болезни. При вы-
явлении свободной жидкости Г
следуе7' провести тщательное об-
следование для оценки нали-
чия внутрибрюшинных метаста
зов. В рассматриваемом случае
метастазы не были обнаружены
(Справа) В большинстве случаев
объемные образования яичников
удаляются без вскрытия кисты для
предотвращения контаминации
брюшины Обычно во гремя опе-
рации производят биопсию мяг-
ких тканей и лимфатических уз-
лов а также получают смывы с та-
зовой брюшины для проведения
цитологического исследования.
КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ ОЖМ111ЯЙОИ1Я

Диагностика: органы малого таза у женщин

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Новообразование эпителия слизистой оболочки, которое може*
быть доброкачественным (муцинозная цистаденома', погранич-
ным (низкий потенциал злокаявственности) или злокачествен 
ным (муцинозная цистаденокарцинома)

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Многокамерное кистозное образование с низкоуровневыми эхо-
сигналами

о Папиллярные отростки встречаются гораздо реже чем при се-
розных опухолях

о Наличие солидных компонентов увеличивает риск злокаче-
ственности

•	Различного размера, но зачастую крупные; могут полностью за-
полнять полость таза и распоостраняться в верхний отдел жи кота

•	Псевдомиксома является потенциальным путем распоостранения
опухоли через брюшину

о Аморфная слизистая субстанция, постепенно проникающая
в брыжейку, кишечник и солидные органы

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Эндометриоза

•	Серозная цистаденома/рак

ПАТОЛОГИЯ

•	Пути распространения

с Наиболее частый путь - внутрибрюшинное распространение
(псеьдомиксома брюшины)

О Прямое прорастание в окружающие органы

С Лимфспенное распространение в парааортальные и тазовые
гимфатические узлы

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Масси вные опухоли могут стать причиной набора веса и увели-
чения живота

•	Муцинозные опухоли являются втс рыми по частоте эпителиаль-
ными новообразованиями

•	Желевидная консистенция псевдомиксомы брюшины и ее посте-
пенный рост делают полную резекцию затруднительной

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Муцинозные опухоли реже оказываются злокачественными чем
серозные

(Слева' / 1“рргооодки внутри му-
цинозной опухали обычно тон-
кие, они । отдают множествен
ныв переходные камеры, что
изображено на данной /ран-
саодоминальнои ультрас онс
графин в поперечной плоско-
сти. (Справа) МРТ Т2-ВИ, акси-
альный срез: определяется сигна-
лы различной инн нсивноаи от
камер образования, вследствие
различной концентрации слизи
Ш Камеры < большой ко: <це! <
грацией слизи обладают большей
интонгивнос тью сигнала наТ1 -ВИ
и меньше на Т2-ВИ.

(Слева) Ультрасонография пра-
вого яичника, В-режим, сагит-
тальная плоскость: определяется
крупная многокамерная муцино-
зная цистаденома. Множествен-
ные перегородки ЕЯ отделя-
ют камеры, имеющие различ-
ные внутренние низкоуровневые
эхосигналы, что создает харак-
терную картину витражного стек-
ла. (Справа) На более деталь-
ном рассмотрении с помощью
трансвагинального сканирования,
у другой пациентки определяют-
ся низкоуровневые эхосигналы
в наиболее крупной камере (мет-
ки), характерные для слизи.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Сокращения

•	Доброкачественная или злокачественная муцинозная опухоль

	определение

•	Новообразование эпителия слизистой оболочки, которое может
быть доброкачественным (муцинозная цистаденсма), погранич-
ным (низкий потенциал злокачественности) или злеиачеовен-
ным (муцинозная цисгаденокарцинома)

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Ключевые диагностические критерии

о Многокамерное кистозное образование с низкоуровневыми
эхосигналами

•	Локализация

О Двусторонняя в 5% доброкачественных и 20% злокачествен-
ных опухолей

•	Размер

О Различного размера, но зачастую крупные; могу полностью
заполнять полость таза и распространяться в верхний отдел
живота

о Некоторые из наиболее крупных зарегистрированных опухо-
лей являются муцинозными цистаденомами

- Только лишь массивный размер опухоли позволяет пред-
положить муцинозную этиологию

УЗИ

• В-режим

О Обычно многокамерные с гонкими перегородками

О Сосочковые разрастания встречаются гораздо реже, чем при
серозных опухолях

О Слизь формирует низкоуровневые эхосигналы в камерах

-	Обычно имеются множественные камеры различной эхо-
генности

-	Эхогенность различается в зависимости от концентрации
слизи

о Наличие солидных компонентов увеличивает риск злокаче
ственности

О Псевдлмиксома брюшины: является потен циальным путем
распространения опухоли через брюшину и представляет из
себя аморфную слизистую субстанцию, постепенно проника-
ющую в брыжейку, кишечник и солидные органы
- Более эхогенная по сравнению с простым асцитом
- Обладает эффектом сдавливания вместе с фестончатым
очертанием солидных органов (особенно печени) и спаеч-
ным процессом задней стенки кишечника (Фиброзные
спайки встречаются чаще)

-	Могут определяться слабо выраженные перегородки

•	Цветовая допплерография

О В солидных компонентах отмечается кровоток

КТ

•	Различная плотность камер, в зависимости от концентрации слизи

•	Метастазы в брюшине зачастую гиподенсивные

о Дифференциация между кишечником, заполненным жидко-
стью, может представлять трудность

•	Контрастирование солидных компонентов контрастным веществом

МРТ

•	Интенсивность сигнала зависит от концентрации слизи

•	Камеры с высокой концентрацией сгизи обладают белее высо-
кой интенсивностью сигнала на Т1 -ВИ и более низким на Т2-ВИ
о формирует картину витражного стекла

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Эндометриома

•	Также содержит низкоуровневые эхосигналы

•	МРТ полезна ь диагностике гиперк.нтенсивная кровь на Т1 -ВИ

с затенением на Т2

Серозная цистаденома/рак

•	Зачастую однокамерная

•	Содержимое кист не эхогенное

•	Характерны сосочковые разрастания

Герминативные опухоли

•	Могу обладать низкоуровневыми эхосигналами, схожими со
слизью

•	Обычно осложненные кальцификатами, жидкостными уровня-
ми и др

Геморрагическая киста

•	Меньше по размеру и однокамерная

•	Разрешается самостоятельно на последующих сканированиях

Мукоцеле

•	Расширенный червеобразный отросток, заполненный слизистой
субстанцией

ПАТОЛОГИЯ

Общие особенност и

•	Этиология

О Не до конца известна

О Первая геооия «непрерывная овуляция»: повторная микро-
травма с клеточной регенерацией поверхностным эпителием
- Увеличенный риск: бесплодие, раннее менархе, поздняя
менопауза (большее количество овуляторных циклов)

- Уменьшенный риск: многоплодная беременность, позднее
менархе, ранняя к/енопауза, использование оральных кон-
трацептивов (меньшее количество овуляторных циклов)

•	Генетика

о Наследственность служит причиной рака яичника в 5-10%
случаев (муации генов опухолевых супрессоров ВКА1
и ВКА2')

•	Ассоциированны^ состояния

с Изоедка может быть гормонально аюивной, продуцируя
эстрогены

•	Новообразования яичника

О Эпителиальные опухоли: 60-70% всех опухолей: 85-40%
злокачественных образований

О Герминативные опухоли: 15-20% всех опухолей; 3-5% зло-
ка чественн ых эбра зоваь ий

О Стромальные опухоли полового тяжа: 5-10% всех опухолей;
2-3% злокачественных образований

С Метастазы и лимфома 5-10% всех опухолей; 5-10% злока-
чесгвенных образований

•	Злокачественные эпителиальные опухоли

о Серозная цисгаденокарцинома: в 40-50% случаев

о Эндометриедный рак: в 20-25% случаев

о Муцинозная цистаденокарцинома: е 5-10% случаев

с Светпоклето|-ныя| рак: в 5-10% случаев

о Опухоль Бреннера: в 1-2% случаев

с Недифференцированный рак: в 4-5% случаев

•	Пути расгростоанения

о Наиболее частый путь-внутрибрюшинное распространение
(псевдомиксома брюшины)

-	Большой сальник, правая поддиафрагмальная область
и дугласово пространство служат наиболее частыми места-
ми распространения опухоли при оперативном вмеша-
тельстве

о Прямое прорастание в окружающие органы

Диагностика: органы малого таза у женщин
Диагностика, органы малого таза у женщин

о Димфогеннсе распространение в парааортальные и тазовые
лимфатические узлы

о Гематогенное распространение наименее частое

-	Печень и легкие являются самыми частыми местами мета-
стазирования

Стадирование. степени и классификация

• Классификация рака яичника гКЗО

о I стадия: опухоль ограничена яичниками

-	1А: односторонняя, отсутствие злокачественного асцита

-	1В: двустороннч отсутствие злокачественного асцита

-	1С: опухоли ограничена одним или обеими яичниками

с одним из следующих черт

□	1С1: разрыв капсулы во время оперативного вмешательства

□	1С2: разрь в капсулы перед оперативным вмешатель-
ством или расположение опухоли на поверхности яич-
ника /фаллопиевой трубы

□	IСЗ: наличие злокачественных клеток в асците или пери-
тонеальном смыве

О I; стадия: опухоль поражает один или оба яичника с прораста-
нием в полость таза

-	НА: распространение в матку или фаллопиевы ~рубы, от-
сутствие злокачественного асцита

-	ПЗ: распространение в другие ткани таза, отсуствие злока-
чественного асцита

о III стадия: метастазы в боюшине за пределами псттости таза
и/или метастатическое поражение забрюшинных лимфати-
ческих узлов

-	1НА1 позитив ные только забрюшинные лимфап* еские узлы

-	1ПА2: микроскопические метастазы за пределами таза

и/или позитивные забрюшинные лимфатические узлы

-	111В: макроскопические забрюшинною метастазы размером
< 2 см ± позитивные лимфатические узлы

-	1НС: макроскопические забрюшинные метастазы размером
> 2 см или ± позитивные лимфатические узлы

с IV стадия: отдаленные метастазы (исключая метастазы в брю-
шине)

-	1УА: плевральный выпот с позитивной цитологией

-	1УВ метастазы в паренхиме печени и/или селезенки, или
мегастазы в органах вне брюшной полости (включая пахо
вые лимфэтические узлы и узлы вне живота)

Микроскопия

•	Яичниковое происхождение псевдомиксомы брюшины ставится
под вопросом

О В большинстве случаев принято считать, что источником опу-
холи служит червеобразный отросток или метастазь в яич-
никах

о В каждом отдельном случае червеобразный отросток необхо
диме тщательно исследовать со специальной окраской ткани

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее частые признаки/симптомы

с Случайное сбоазование, обнаруженное на исследовании

О Тазовый дискомфорт/боль при крупных опухолях

- Массивные опухоли могут стать причиной набора веса
и увеличения живота

с Симптомы метастатической болезни

•	СА-125 не полезна в отношении муцинозных опухолей: лож-
но-негативный в ЗС% случаев

Демография

•	Возраст

О Муцинозная цистаденома в третьей-пятой декаде

О Муцинозная цистаденокарцинома в пери- и постменопау-
зальной возрастной группе

Эпидемиология

О Муцинозные опухоли являются вторыми по частоте эпители-
альными новообразованиями (серозные на гервом месте)
о Злокачественные: в 10% случаев; пограничные: (низкий по-
тенциал злокачественности) в 10% случаев; доброкачествен-
ные в 80% случаев

О Двустороння в 5% доброкачественных опухолей, 10% погра-
ничных опухолей и 20% злокачественных опухолей

Течение и прогноз

•	Пятилетняя выживаемость для опухолей с низким потенциалом
злокачественности составляет 55%

о При наличии метастазов прогноз схож с теми, для которых ха-
рактерна явно злокачественная гистологическая картина

•	Пятилетняя выживаемость для злокачественных эпителиальных
опухолей

о I стадия: 90%

о II стадия- 70%

О III стадия. 39%

О IV стадия: 17%

Лечение

• Первичным методом лечения является хирургический

о Полная этапная лапаротомия и частичное удаление опухоли
(уменьшение опухолевого объема)

-	Этапная лапаротомия включает в себя гистерэктомию
с двусторонней сальпинго-оофорэктомией биопсией та 
зовых и парааортальных лимфатических узлов, оментэкто-
мию, биопсию брюшины смывных вод

-	Более консервативное хи рургическое лечение может быть
выполнено у женщин с I стадией заболевания репродук-
тивного возраста

-	Мероприятия, позволяющие избежать интраоперацион-
ный разрыв

□ Може~ увеличить в зроятность рецидива

о Желевидг.ая консистенция гсевдомиксомы брюшины и ее по
степенный рост делают полную резекцию затруднительней
- Рецидив во тникает часто и поэтому требуются множествен
ные лагаротомии

о Химиотерапия после хирурлического лечения, направленного
на уменьшение объема опухоли

о Неоадъювантная химиотеоапия перед хиоургическим вме-
шательством, направленным на уменьшение объема опухоли
у пациентов с нерезекгабельной опухолью

- Включает в себя объемную опухоль в труд тсдсступных
областях (ворота печени, сальниковая сумка, корень
брыжейки/ обширную инвазию окружающих органов или
боковой стенки живота или IV стадия заболевания

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Советы по интерпретации изображений

• Муцинозные опухоли реже оказываются згека-ественными, чем
серозные

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	5ауазпеЬ А СТ а1: ТЬе сЬегасТег1311С и1Т'а$ои1 ю ТеаГшез с' зресФс Турез о1 о*аг
ал раЙ1о1оду (Яст/шуу). 1п11 Опсо1 46(? )• 445- 58, 2015

2.	Седегтапл 1А СТ а1: бупесо1од1с Сапсег 1п1егСгоир (6С1С) сопзепзиз геу1ем/
1ог тистоизо/аг.а лсагапота 1пГ 1йулесо!Сапсег. 24(95ирр1 3):514-9.

2014

3.	А1сагаг Л еГ а. С1щ1са1 апс! икгазоипс ТеаГигез о1 Туре I агс1 Туре II еркЬеПа!
оуапап сапсег. 1СТ} булесо! Сапсег. 23(4):680-4, 2013

4.	БаМал М еТ а1: Ч,з(о1од1с, то1еси1аг, алс1 с^ТсдепеПс ТеаТигез о! оуапап сап-
сегз: тр||саТ1оп:Гоги1адлоз1запдГеСТтепГ. КасИодгарЬсз. 31 (3):625-46,
2011
(Слева) Перегородки К идиф-
фузные низкоуровневые эхосиг-
налы типичны для муцинозных
цистаденом. На трансвагиналь-
ной цветовой допплерографии
6 продольной плоскости опре-
деляется кровоток ь перегород
ках, а также артефакт потоке ЕЗ,
вследствие перемещения слизи.
(Справа) На трансабдоминаль-
ной ультрасонографии в камерах
муцинозной цистаденомы опре-
деляются различные низкоуров-
невыеэхосигналы, предаавляю
щие собой различные концентра-
ции слизи В

Диагностика органы малого таза у женщин

(Слепа) В данном кистозном об
разовании яичника определяется
одиночная тонкоаенная камера
ЕЯ. На трансвагинальной ультра
сонографии определяется отно-
сительно небольшое количество
внутренних эхосигналов в ка-
ждом отделе (Справа) УП с кон
трестированием, определяется
полное прорастание образования
яичника, которое распространяет-
ся за пределы газа в средний от-
дел живота. Крупное образование
яичника у женщины в пери или
постменопаузальном периоде яв-
ляется типичным проявлением
муцинозной цист,аденомы.

(Слева) Отмечается скопление
свободной слизи в данной муци-
нозной цистаденоме, а в высти-
лающих опухоль клетках опреде
ляется богатая слизью цитоплазма
31. (Справа) Солидные сосуди-
стые компоненты К обнаружен-
ные на трансвагинальной ультра-
сонографии, являются признака-
ми муцинозной цистаденомы.
Диагностика, ооганы малого таза у женщин

I хПЮЧЕЗАЯ ИлФЗРГ.'АцИ I

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Зрелая кистозная тератома (ЗКТ) = дермоидная киса

•	Незрелая тератома (НТ)

•	Монодермальная тератома, в которой преобтадает один слой

клеток

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Зрелые кистозные тератомы обладают различной картиной
визуализации

о На ультрасонографии гетерогенное кистозное образование
яичника с эхогенным пристеночным узлом, обладающим аку-
стической тенью (узел Рокитанского)

о ± жидкостно-жировой уровень

о Гиперэхссенный очаг/очэги сдистальной акустической тень о.
представляющие из себя зубы

о Волосы в слизи формируют специфичную картину точка-ти-
ре-точка

•	Жиросодержащее образование яичника является диагностиче-
ским критерием на КТ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Геморрагическая киста

•	Эндомет риома

•	Кишечник

ПАТОЛОГИЯ

•	Зрелые ткани эндодермального, мезодермального и эктодер-
мального происхождения

•	Ь 88% однокамерное, жиросодержащее образование, жидкое
при температуре тела и полутвердое при комнатной

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Наиболее распространенная опухоль яичника

•	В 10-20% случаев двусторонняя

•	В редких случаях подвергается злокачественному пеоерождени ю

•	Разрыв в < 1 % случаев

•	Может служит ведущей причиной перекрута яичника

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Узел Рокитанского (дермоидная пробка) служит диагчосгиче
ским критерием

(Слева) Дермоидымо/ут быть
преимущественно кисюзно
го прои< 'хождения с линейны-
ми блуждающими эхогигналами,
представляющими из себя вопо
сыШ Акустическая тень узла Ро
китайского В вдоль периферии
служит диагностическим призна-
ком дермоида. (Справа) На уль-
трасонографии определяется бо-
лее гетерогенная картина дермо-
ида, вследствие различной со-
держания жира В и эхогенного
жидкостного содержимого Е2.
Также отмечается узел Рокитан-
ского

(Слева) в самом образовании
(отметки) могут отмечаться обла-
сти гиперэхогенного полутвердо-
го жира В с анэхогенными об-
ластями более жидкого жира В
(Справа) КТ с контрастировани-
ем, аксиальный срез: у этой же
пациентки определяются слоис
тые области жиросой плотности
в дермоиде левого яичника В И
небольшие дермоиды в правом
яичнике ЕЭ. В 10-20% случаев
дермоиды двусторонние.
терминология

Синоним

•	Дермоидная киста

Определения

•	Тератома яичника включает в себя

о Зрелая кистозная тератома (ЗКТ) = дермоидная киста

о Незрелая тератома (НТ)

о Монодермальная тератома, в которой преобладает один сдой
клеток

-	Струма яичника

-	Карциноид

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Ключевые диагностические признаки

о На ультрасонографии образование яичника с эхогенным при-
стеночным узлом, обладающим акустической тонью (узел Ро-
китанскопЛ

УЗИ

•	В-режим

о Зрелые кистозные тератомы обладают различной карти-
ной визуализации

-	Гетерогенное кистозное обоазование яичника с эхогенным
компонентом

-	Гиперэхогенные компоненты вследствие жирового содер-
жимое

-	± жидкостно-жировой уровень

-	Эхогенный пристеночный узел с акустической тенью (саль-
ная субстанция)

□	Узел Рокитанского (т. н дермоидная пробка)

-	Волосы

□	Точечные эхосигналы в одной плоскости

□	Становятся продолговатой формы с линейными эхосиг-
налами в ортогональной плоскости

□	Волосы будут двигаться сквозь более жидкий компонент
под давлением дат-ика

□	Формируют картину «точка-тире-точка»

-	Зубы

□	Гиперэхогенный очаг/очаги с дистальной акустической
тенью, представляющие из себя зубы

-	Признак «верхушки айсберга»: обнаруживается только
передний край образования

□	Дистальная акустическая тень не позволяет провести
оценку заднего края

□	Размер не может быть измерен

□	Образование может быть куда больше, чем предполага-
лось на основании эхо сигнала от переднего края

о Незрелая тератома: гетерогенное, преимущественно солид-
ное, образование с рассеянными кальцификатами (то есть,
неспецифичное)

О Монодермальная тератома: неспецифическая картина ви-
зуализации на ультрасонографии

• (Цветовая допплерография

о Следует । юискать поток в солидных компонентах

-	Они обычно аваскулярные

о Рекомендуется избегать артефакта «хвоста кометы», так как
ультразвуковой сигнал отражается от кальцинированных ком-
понентов

-	Всегда следует выполнять исследование явного потока,
обнаруженного на цветовой допплерографии, с помощью
пульсовой допплерографии

Рентгенография

•	Могут обнаруживаться сопутствующие кальцификаты (напри
мер, зуб в полости таза)

КТ

•	Жиросодер*,ащее образование яичника является диагностиче-
ским критерием на КТ

•	В 56% случаев в зрелой кистозной тератоме на КТ обнаружива-
ются зубы/кальцификаты

•	НТ: харакгеоная картина складывается из образования с крупным
неровным солидным компонентом, содержащим очаги жира
и грубых кальцификатов

о Зачастую определяется кровоизлияние

•	При разрыве отмечается характерное гиподенсивное жирссо-
держащее внутрибрюшинное скопление жидкости

о Можег привести к химическому перитониту с уплотнением
брыжейки и утолщением поверхности брюшины

МРТ

•	Т1-ВИ

о Гиперинтенсивные компоненты = жир

•	Т1 - ВИ, режим подавления сигнала от жира

о При подавлении сигнала от жира, утрата высокой интенсив-
ности сигнала на Т1 позволяет отличить жир от продуктов
крови

- Г интенсивности сигнала = жир внутри ’ератомы

•	Т2-ВИ

о Различная интенсивность сигнала от жирового компонента
можетбо1ть ошибочно принята за продукть крови

•	НТ: характерная картина складывается из образования с крупным
неровным солидным компонентом, содержащим очаги жира
и грубых кальцификатов

о Зачасту ю определяется кровоизлияние

Рекомендации по визуализации

•	Лучший метод визуализации

О Ультрасонография

- Отсутствие ионизирующего излучения

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Геморрагическая киста

•	Тонкая сеть фибриновых тяжей встречается чаще, чем плаваю-
щие волосы

•	Дистальное акустическое усиление

о Жир, содержащийся в ЗК7 вызывает акустическое усиление
(то есть, акустическую тень)

Эндометриома

•	Гомогенные низкоуровневые внутренние эхосигналы

•	Зачастую имеется хроническая циклическая боль в тазу и эндо-
метриоз в анамнезе

•	Отсутствие узла Рокитанского

Перекрут

•	Сложное увеличенное образование яичника

•	Преимущественно аваскулярное, но в редких случаях может от-
мечаться артериальный поток

•	Любое образование яичника может стать ведущей причиной пе-
рекрута

Абсцесс

•	Абсцесс червеобразного отростка с аппендиколитом может ими-
тировать каотину визуализа гии тератомы яичника на ультрасэ
нографии

•	Клинические проявления в виде боли/лихорадки позволяют за-
подозрить данный диагноз

•	Дермоид подвергшийся инфаркту может статьинфицированным

Кишечник

•	Использование трансвагинальнои ультрасонографии помогает
отличить кишечник от нормального яичника

•	Толстый кишечник может содержать эхогенные фекалии, имити-
рующие тератому

Диагностика: органы малого таза у женщин
Диагностика: органы малого таза у женщин

•	Перистальтика ободочной кишки не так явно выражена »ак в тон-
кой кишке

•	Для уточнения диагноза может по*ребоваться товтоэное иссле-
дование или другие методы, к примеру, МР1"

ПАТОЛОГИЯ

Макроскопические и хирургические особенности

•	зкт

о Зрелые ткани эндодермального, мезодермального и эктодер-
мального происхождения

О В 88% однокамерное, жиросодержацее. жидкое при темпе-
ратуре тела и полутвердое при комнатной

С Узел Рокитанского: узел выпячивается в полость кисты

- большинство ьолос берут начало из узла; при наличии
зубов/костеи будет определяться бугорок

о 31 % всех ЗКТ в своем составе имеют зубы

•	НТ зачастую отмечается перфорация капсулы

•	Монодермальная тератома

О Ткань щитовидной железы в струме яичника

-	Ткань щитовидной железы янтарного цвета с кровоизлия-
нием некрозом, фиброзом; отмечается отсутствие жира

о Нейроэктодермальная ткань в карциноиде

-	В противоположность ЗКТ, данные опухоли возникаю*

у женщин в постменопаузе

Микроскопия

•	ЗКТ

О Ограниченная митотическая активность, отсутствие клеточ-
ной атипии

о Стенки выстланы плоским эпителием

о Злокачественное перерождение может привести к появлению
плоскоклеточного рака, злокачественной меланомы, саркомы
• НТ: содержит как и эмбриональные/незрелыеткани так и зре-

лые, которые имеются в ЗКТ

о Количество опухолей желточного мешка имеет прямую связь
со сгадией, степенью и вероятностью рецидива

О Чрезмерный рост незрелых элементов нервной системы -»
примитивная нейроэктодермальная опухоль

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее частые призчаки/симптомы

о ЗКТ зачастую протекают бессимптомно

- Наиболее распространенная от/холэ яичника

□ 50% всех опухолей яичника

- Наиболее распространенное случайно обнаруженное об-
разование яичника в ходе кесарева сечения

Демография

• Возраст

о ЗКТ: средний возоаст при обнаружении составляе* 30 лет

- Наиболее распространенное образование яичника у детей

О НТ: 0-20 лет

•	Эпидемиология

о Наиболее распространенное удаляемое новообразование
яичника

О 95% всех герминативных опухолей яичника составляет 31С

Течение и прогноз

•	ЗКТ

О В 10-20% случаев двусторонняя

о Зачастую протекает бессимптомно

О Может разрываться: зарегистрировано < 1 % случаев

о Может служит ведущей причиной пезекрута яичника

о В редких случаях подвергается з токачественному переро ждени о
— в 1 -3% случаев

-	Плоскоклетоный рак (наиболее часто), злокачественная
меланома, саркома

-	Пожилые пациенты (шестая-тодьмая декады)

-	Диаметр опухоли. > 10 см

-	Стоенителы-.ый рост

С В редких случаях клиническая картина складывается из про-
лактинемии гиперкальциемии, аутоиммунной гемолитиче
ской анемии, эритроцитоза или паранеопластического син-
дрома (вследствие появления антител к ИМ0А рецепторам)

• НТ

с У примитивных нейроэктодермальных опухолей неблагопри-
ятный прогноз

С При лечении НТ химиопрепаратами може1 наблюдаться «об-
ратное превращение» опухоли (т. е. опухоль принимает вид
ЗКТ)

- Может оставаться стабильной на протяжении длительного
времени

Лечение

•	Хирургическое удаление для определения окончательного диа-
гноза и для избегания потенциальных осложнений

•	Цистэктомия яичника

с С помощью лапароскопии или лапаротомии

С Меры, предпринимаемые ДГ1Я предотвращения разрыва ки-
сты, и обильное промывание выполняются для того, чтобы из-
бежать перитонита

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

♦	Признак «верхушки айсберга» не позволяет провести точную
оценку размера

с Размер опухоли может быть важен для оперирующего хирурга

Советы по интерпретации изображений

•	Узел Рокитанско! о (дермоидная пробка) служит диагностиче-
ским критерием

•	10-20% всех ЗКТ двусторонние

О Рекомендуется произвести поиск контрлатеральной опухоли

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	Уоипд КН: Окапал (итог*, апд (итог-Пке 1еяоп51П (Не йгя гНгее десадез. 5е-
т!п О:адп РаФо1. 31(5) 382 426, 2014

2.	За5ег Е. ес а1: Абле ха1 та55е5 епсоипТегед диппд сезагеап дебету. 1п() булае-
со1 ОЬйеТ.' 23(2) 124-6, 2013

3	НзгзйсдIс. В5 еЕ а1: А с11 птсо-раПго1од 1са1 еха1иаТюп оТ 194 ра!|епТ$ \л/КН сиаг-
<ап Тегатота 7-уеаг ехрепепсе т а 5)пд1е сепТсг. бтеко! Ро1 84(21:108-11,
2013

4	Уил К1К еТаР ЗциатоизсеН сагстота агапд т ап о^апап таТигрсузТкТега-
Тсста сэтр||са(.пд огадпапс) ОЬлеТбупесо! 5а. 56(2): 121 -5, 2013

5.	рО55еу 5) еТ а!. 5аего51пд епсарзиЙтд регЕопф!, зесопдагу То дегто|д сузТ
гирТиге а са5е герогТ Апп К СоН 5игд Епд1. 93(5):е39-40, 2011

6	Аю1а|Ы МО еТ а1:1ггад1пд о< окапал ТетаТотаз 1П Щ||дгеп: а 9-уеаг геУ1е\л/. Сап
Аззос КадюП. 61(1):2?-8, 2010

7.	СЬоидбагу 5 ет а1:1 гладтпд оГ окапай ТетаТотаз: аореагат сез апд сотр1юа-
Тюпз.) Мед тад.пд КасНаТ. Опсо1. 53(5):480 8, 2009

8	5аЬа I еТ а1 МаТиге апд ггтаТите о«апап тегатотаз СТ, 05 апд МК 1тадтд
сбагайепзГкз. Еиг 1 Р.адю1. 72(3):454-63, 2009

9.	Дагк 5? еТаг 1тадтдГ|пдтдз оТсотркаТюпзапд ипизиа! тап|Те51а1юп5 оЕ
охапапте-аТотаз. КадюдгарТнсз. 28(4):969-83, 2008
(Слева) На ультрасонографии
определяются два узла Рокитан-
ского Я в жире дермоида, име-
ющего противоречиво кистозный
вид. (Справа) На цветовой доп-
плерографии определяется пла-
вающий полутвердый-полужид-
кий жир в дермоиде жидкост-
но-жировой уровень

Диагностика: органы малого таза у женщин

(Слева) Трансвагинальная уль-
трасонография отмечается, что
дермоид может иметь нехарак-
терную картину визуализации на
ультрасонографии при условии,
что мягкотканный компонент бу-
дет преобладать над жировым.
Данный дермоид гетерогенно
эхогенный и заполняет замкнутое
пространство В кзади от матки
ёЕ. (Справа) КТ с контрастиро-
ванием того же образования, ак-
сиальный срез: определяется от-
носительно небольшое количе-
ство жира Я с преимуществен-
но мягкотканным компонентом,
что формирует специфичную кар
тину визуализации на ультрасо-
нографии.

(Слева) На МРТТ1 дермоид име-
ет гиперингенсивный внутрен-
ний сигнал, который представ-
ляет собой скопление жира ЕЗ.
(Справа) КТ с контрастировани-
ем того же дермоида, аксиальный
срез: определяется кальциниро-
ванный зуб ИЗ, который обнару-
живается в 1/3 случаев. Обрати-
те внимание, чтожирВ в дер-
моиде заметно гиподенсивнее по
сравнению с внебрюшинным жи-
ром В
Диагностика: органы глалого таза у женщин

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Сложный гетерогенный синдром овуляторной дисфункции, на-
рушения менструального цикла и переизбытка андрогенов

•	Роттердамские критерии синдрома поликистозных яичников
(СПКЯ), принятые в 2003 году, должны иметься два из трех кри-
териев

о Олиго- ановугяция

о Гиперандрогенизм (клинический или биохимический)

о Поликистозные яичники (на ультрасонографии)

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Увеличенные яичники > 10 мл в объеме или с > 12 фолликулами
в каждом яичнике, величиной 2-9 мм в диаме-ре

•	Высчитывание объема, используя формулу для тродолтзватого
эллипсоида (продольный размео * попеоечник * переднезадний
диаме!р * 0,5233)

•	I эхогенность стромы яичника

•	При определении доминантного фолликула (> 10 мм в диаме-
тре) или желтого тела, проводится повторное сканирование в те-
чение следующего цикла для избегания ложного увеличения
объема

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Норма

С Одна морфология яичника не является достаточным основа-
нием для постановки диагноза СПКЯ

О ПКМЯ набгюдается у - 22% женщин, СПКЯ - только у 5-10%

•	Подавление функции яичников

•	Другие причины гиперандрогенизма

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Ановуляция - олиго/амекорея

•	Гиперандрогенизм - гирсутизм

•	Ожирение с сопутствующей гипериьсулинемией/ичсулинорези-
оентность

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Вышеперечисленные признаки, отмеченные хотя бы в одном
яичнике, являются достаточными для постановки диагноза СПКЯ

(Слева) Трансвагинальная уль-
грасоно! рафия: у пациен:ки
с синдромом поликистозных яи»
ников (СПКЯ) определяется уве-
личенный правый яи‘ 1ник в объе 
ме 1 я мп и множественные фол
ликулы Ш размером 2-9 мм.
Обратите внимание на эхоген
ную центральную сгромувВ
(Справа) Трансвагинальная уль-
трасонография: определяет-
ся яичник нормального ра.чмера
и объемом < 10мл Тем не менее,
данный яичник попадает под Рот -
тердамские критерии, потольку
в нем обнаружено и 12 фоллику-
лов объемами 2-9 мл.

(Слева) Трансвагинальная уль-
трасо'‘ографи°: спредеп°ется ха-
рактерная картина морфологии
поликистозного яичника с уве-
личенным в размерах яичником,
в котором содержатся множе-
стве! чые небольшие фолликулы
Ш. (Справа) Трансвагичальная
ультрасонография в продоль
ной плоскости цветовая доппле-
рография: хорошо определяется
васкуляризированная централь-
ная строма яичника ЕВ, которая
не служит диагностическим кри-
терием, но обнаружена в полики
сгозной морф ологии яичников.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Аббревиатура

•	Синдром поликистозных яичников (СПКЯ)

Синонимы

•	Синдром Штайна-Левенталя: гиперандрсгет ия — поликисто-
зные яичники, гирсуитизм, нарушения менструального цикла
ожирение

Определения

•	Сложный гетерогенный синдром овуляторной дисфункции, на-
рушения менструального цикла и переизбытка андротнсв

•	Роттердамские критерии синдрома поликистозных яичников
(СПКЯ), принятые в 2003 году: должны быть вывлены два из
трех критериев

о Олиго- ановуляция

о Гиперандрогенизм (клиническии или биохимический)

О Поликистозные яичники (на ультрасонографии)

•	Поликистозная морфология яичников (ПКМЯ) является более
подходящим термином при попадании яичников под критерии
на ультрасонографии, поскольку у многих женщин отсутствует
СПКЯ

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Ключевые диагностические признаки

О Увеличенные яичники > 10 мл в обьеме или

о > 12 фолликулов в каждом яичнике величиной 2-9 мм в ди-
аметре

УЗИ

•	В-режим

О Под действием эстрогенов матка зачастую увеличивается

о Т эхогенность стромы яичника

о Т объема стромы яичника

- Т объема стромы является главной причиной Т объема
яичника (фолликулы вносят нс столь существенный вклад)

Рекомендации по визуализации

•	Лучший метод визуализации

о Тр'Знсвагчнальь.ая ультрасонография ввиду Т разрешения

•	Советы по протоколу исследования

о Измерение диаметра яичника в трех плоскостях

о Высчитывание объема, используя формулу для гродолгевато-
го эллипсоида (продольный размер * поперечник * передне-
задний диаметр * 0,5233)

-	В норме 7,94 ± 2,34 см3

-	СПКЯ-10,04 ± 7,36 см3

о Число фолликулов должно определяться по крайней мере
в двух плоскостях для подтверждения размера и положения

о Диаметр фолликула должен быть измерен в среднем в трех
плоскостях

о При определении доминантного фолликула (> 10 мм в диа-
метре) или желтого тела, проводится повторное сканирова-
ние в течение следующего цикла для избегания ложного уве-
личения объема

о Сканирование у женщин с постоянным менструальным ци-
клом должно проводиться на 3-5 день, а у женщин с олиго/
аменореей сканирование может проводиться в любой или на
3-5 день после кровотечения, вызванного прогестагенами

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Норма

• Одна морфология яичника не является достаточным основанием
для постановки диагноза СПКЯ

О ПКМЯ наблюдается у - 22% женщин, СПКЯ - только у 5-1С%

Подавление функции яичников

•	ОралаНс.е контрацептивы подавляют овуляцию - множествен-
ные небольшие фолликулы

Другие причины гиперандрогенизма

•	Диффузная гиперплазия текоцитов граафова фолликула,
врожденная гиперплазия надпочечников, дефицит 21 -гидрок-
силазы, синдром Иценко-Кушинга, новообразование, продуци-
рующее ачдрогены

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

О Отсутствие единого причинного фактора как и отдельного от-
ве’ственн'огс гена

С Бог ее вероятно взак модействие между генетикой и фактора-
ми окружающей среды/метаболическими факторами

•	Ассоциированны е состояния

с Ожирение, гирсутизм

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	На и более часто,е яризнаки/симптомы

С фенотип СПКЯ имеехтри компонента

-	Ановуляция — олиго/аменорея

-	Гиперандрогенизм - пирсу!изм

-	Ожирение ссопу-ствующей гилеринсулинемией/ин<ули-
норезистентностью

Демо -рафия

• Эпидемиология

о Наиболее распространенная причина ановуляторно: о бес-
плодия в США

о Посажает 6-10% женщин репродуктивной возрастной группы

Течение и прогноз

•	Сопутствующий дисметаболический синдром

о Т риска лебюта сахарного диабета в зрелом возрасте в 3-7
раз некоторые исследования предполагают Т частоты сердеч
нъ1х/церебэоьаскулярных событий

Лечение

•	Центры трэдиционнс'о лечения путем стимуляции яичников, ле-
чение акне/гирсутизма. предотвращение рака эндоме-рия, са-
харного диабета и риска сердечно-сосудистых заболеваний

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Советы по интерпретации изображений

•	Вышеперечисленные признаки, отмеченные хотя бы в одном
яиччике, являются достаточными для постановки диагноза СПКЯ

•	Объем яичников снижен у женщин, принимающих оральные
кэнхрацегтивы нс они все еще могут выглядеть как поликисто-
зные

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	Оезлгай'у С ет аI: ОеГтпюп апЗ 5'д п|Гюа псе оГ рс 1усуз11с оуапап тотр1ю1оду: а
1азкГогсе-ереЛ 1гот Тбе Апагоде-' Ехсезз гпс1 Р01усу5йс Оуагу5упдгете 5осг
йу. Нит Кергоа 1)р<1чТе. 20(3):334-52, 2014

2.	1и)ап МЕ ег а1: ОрЗатеЗ иктазоипд спТепа То, ро усуЩс оуагу зупЗготе: геН -
аЬ!е Щге5бо1<15 Гог е!еуаТес1 Го11|с1е рори1а6оп апс! оуагвп уо1ите Нит КергоЗ.
28:5). 1361-8, 2013

Диагностика: органы малого таза у женщин
Диагностика, органы малого таза у женщин

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Эндометриоз: эктопия желез эндометрия за пределы голосуй
матки

•	Эндометриома: кистозное скстление смешанных продуктов крови

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	УЗИ

о Диффузные низкоуровневые эхосигналы в 95% случаев

о Увеличение пропускной способности

О Гомогенная эхоструктура

о Стенка кисты имеет различную картину визуализации

О При гоансабдоминалыом доступе эндометриома может быть
анэхогеннои

о В кисте может определя гься жидкостный уровень

•	МРТ

О Т1 -ВИ: гомогенный гиперинтенсивный сигнал

о Т2-ВИ: затенение является отличительным признаком

•	Эндометриома после кесарева сечения

о Образование в стенке живота

•	Глубокий инваэивный эндометриоз

о Рубцевание, агрессивное прорастание

•	Децидуализация во время беременности может привести к почв
лению новообразований яичников, напоминающие солидные

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Геморрагическая киста

о Острое кровоизлияние может имитировать эндометриому

с фибриновые тяжи

О Разрешается чеоез 4-6 недель

•	Дермоидная киста (тератома)

О [иперэхогеьная ’эубая акустическая тень, признак «верхуш-
ки айсбергам

О Жидкостно-жиоовои уровень

•	Кистозное новообразование

С Обычно после менопаузы

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Бесплодие

•	Циклическая или хроническая боль

(Слева) Эн еовагинальная уль -
трасоногоафи я; определяется не-
большая гомогенная изоэхоген-
ная округлая эндометриома ШЯ по
соседс'в усн зрмальной парен-
химой яичника В, содержащая
фолликулы В На цветовой дог
плерографиь 1 и ээбражение от-
сутствует) в нутреннего потока не
выявлено. (Справа) Эндоваги-
нальная  льтрагонография в по-
перечной птсскости: определя
юте я сосуществующие геморра: и
ческая киааЯЯ и эндометриома
В Обратите внимание на Iомо-
генную картину эхосигналов в эн-
дометрием? в поотивополож
ность тонким фибриновым тяжам
(ЕЭ и смешанной эхоструктуре ге-
моррагической кисты.

(Слева' Трансабдоминальная
ультрасоноф: афия в поперечной
плоскости- определяются двусто-
ронние кистозные образования
яичников В с томо/енными низ-
коуровневые и внутренними эхо-
сигналами Эндометриомы явля-
ются двусторонними до 50% слу-
чаев. (Справа) Эндовагинальная
ультрасонография , цветовая доп
плерографчя определяются об-
ласти миним ального кровотока
в слегка утолщенной стенке дан-
ной эцдомегриомы, что является
для нее типичным признаком.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Синонимы

•	Эндометриоз, эндометриоидные кисты, шоколадная киста

Определения

•	Функциональный эндометрий за пределами матки

о Цикличное кровотечение

•	Эктопия клеток эндометрия

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

• Локализация

О Яичники в 75% случаев, двусторонняя в 50%

о Поражение замкнутого пространства в 70% случаев

о Задняя широкая связка в 45% случаев

о Серозный слой матки в 10% случаев

о Кишечник, мочеточник, мочевой пузырь в 8% случаев

о Зачастую определяются множественные образования

• Размер

о Различный: от нескольких очагов до крупных кист

О Зарегистрированы размеры эндометриомы до 15 см

о Небольшие очаги эндометриоза размером < 1 см

- В редких случаях визуализируются

•	Морфология

О Различается, от однокамерной кисты до многокамерного об-
разования

о Спайки нарушают нормальную анатомию таза

УЗИ

•	Диффузные низкоуровневые эхосигналы в 95% случаев

о Гомогенная эхострукгура

О Однокамерная сложная киста

О Увеличение пропускной способности

о Зачастую растет внутри яичника или от его стенки

о Зачастую характеризуется как «матовое стекло»

•	Стенка кисты имеет различную картину визуализации

О Обычно диффузное утолщение

о Узел в стенке в 20% случаев

-	Может имитировать новообразование

о Крохотные яркие очаги в стенке кисты являются специфичным
признаком (в 35% случаев)

-	Меньше по размеру и более эхогенный для истинного узла

-	Сформированы иэ отложений холестерина в стенке кисты

-	Может определяться кольцевидный артефакт

• В кисте может определяться жидкостный уровень

о Кровь различного возраста будет образовывать слой

-	Эхогенная кровь плавает в толще

-	Гипоэхогенная кровь плавает на поверхности

-	Дифференциальный диагноз: дермоид, имеет противопо-
ложную картину слоев

•	Кальцификаты встречаются редко

•	Эндометриома может быть многокамерной

о Тонкие или толстые перегородки между камерами

О Имитирует новообразование

•	Эндометриома/эндометриоз вне яичников

о Не обязательно имееттакую же картину визуализации, какэн-
дометриоз яичников

-	Могут определяться солидные контрастируемые образова-
ния с инфильтрирующими краями

О Эндометриома после кесарева сечения

-	Подкожная, вдоль линии шрама

о Глубокий инвазивный эндометриоз

-	Поверхность матки

-	Брюшинная поверхность замкнутого пространства

-	Серозная оболочка кишечника

о Серозная оболочка мочевого пузыря

О Мочеточник

-	Может стать причиной гидронефроза

•	Децидуализация эндометриомы во время беременности

о Кистозное новообразование яичников с солидными сосуди-
стыми компонентами

•	Разорванная эндометриома

О Спавшаяся стенка кисты

о Эхогенное свободное скопление жидкости в тазу

•	Злокачественное перерождение

О Кистозное и солидное образование с сосудистым солидным
компонентом

МРТ

•	Т1-ВИ

О Гомогенный гиперинтенсивный сигнал от повторного крово-
излияния

- Схожий или более интенсивный сигнал на Т1 по сравне-
нию с жиром

•	Постконтрастные Т1 -ВИ

о Очень гиперинтенсивный сигнал

•	Т2-ВИ

о Затенение на Т2 является отличительным признаком

-	Утрата сигнала от образования на Т2 по сравнению с Т1

-	Определяется различная степень затенения

о На Т2 отмечается темная область фиброза со спайками/глу-
боким инфильтративным эндометриозом

Рекомендации по визуализации

• Лучший метод визуализации

О Ультрасонография является методом выбора

- Классическая картина визуализации является диагностиче-
ским признаком

о МРТ обладает гораздо большей специфичностью

• Советы по протоколу исследования

о При трансабдоминальном доступе эндометриома может быть
анэхогенной

-	В этом случае необходима трансвагинальная ультрасоно
графия и Т мощности настроек для визуализации внутрен
них эхосигналов

о Следует тщательно изучить стенку кисты на наличие эхогенно-
го очага с артефактом «хвоста кометы»

-	Холестерин в стенке кисты

-	Не следует путать с узлами

О Истинные узлы и толстые перегородки повышают подозри-
тельность по поводу злокачественности

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Геморрагическая киста

•	Функциональная киста яичника

о Разрешается в течение 6-12 недель

•	Острое кровоизлияние может имитировать эндометриому

о Диффузные низкоуровневые или умеренные эхосигналы

•	Эволюция кровоизлияния со временем

О фибриновые тяжи; тоньше чем перегородки

о Уменьшение сгустка; окружающая серома

•	Полное разрешение исключает эндометриому

•	Клиническая картина более вероятно представлена острой болью
о Разрешается через 4-6 недель

Дермоидная киста (зрелая кистозная тератома)

•	Распространенное доброкачественное образование

о Компоненты эндодермы, эктодермы, мезодермы

•	Типичная картина визуализации

о Узел Рокитанского

-	Кальцификаты (зубы)

-	Очаговая эхострукгура с акустической тенью вдоль стенки
кисты

О Жидкий жир

Диагностика: органы малого таза у женщин
Диагностика: органы малого таза у женщин

-	Гиперэхогенная гоубая акустическая тень признак «вер-
хушки айсберга»

О Жидкостно-жировой уровень

-	Эхогенное скопление жидкости на верхушке гипоэхогенно-
го скопления (плавающий жир)

о Волосы гонкие эхогеннь.е линии и точки

•	В 20-30% случаев двусторонние

•	Отмечается клиническая картина при разрыве или герекруе

К иг годное новообразование

•	Обычно после менопаузы

•	Многокамерное образование

•	Толстые перегородки

•	Узлы в стенке

•	Кровоток в перегородках и узлах

•	Сопутствующий асцит

•	Более вероятно наличие одностороннего образования

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

о Ретроградные менструации (РМ)

-	Метастатическое прикрепление

-	Вследствие гемато,енно| о или лимфатического распро-
странения

о Метаплазия целомического эпителия

-	Клетки брюшины становятся клетками эндометрия

О Теория индукции

-	комбинация двух предыдущих теорий

-	РМ вызывает метаплазию

о [ 1атология иммунитета

-	Рм возникает у большинства женщин, нс прикрепление
функционального эндометрия происходит оедко

-	I иммунитета приводит к прикреплению

•	Ассоциированные состояния

О Спаечный процесс

О Поражение кишечника, мочеточника, мочевопэ пузыря

о Эндометриоз может распространяться за пределы таза

Макроскопические и хирургические особенности

•	“Шоколадная» киста

О Темно-коричневая вязкая кровь

•	Вид очагов эндометриоза различен

о Незрелые очаги бледно-желтого или розового цвета

о Зрелые очаги в виде темно-кориинеаых или бело х шрамов

Микроскопия

•	Железы эндометрия и строма

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее частые признаки/симптомы

о Бесплодие

о Циклическая или хроническая боль

о Пальпируемое образование

с Случайно обнаружение при улстрасоногоафии образование

•	Другие признаки/симптомы

о Необычные симптомы в атипичных местах

-	Желудочно-кишечное кровотечение

-	Обструкция мочеточника

-	Пневмоторакс

-	Судороги

Демография

•	Возраст

о Женщины детородного возраста

О Средний возраст на момент постановки диагноза: 25-29 лет

•	Эпидемиология

С Общая встречаемость составляет 5-10%

-	4% всех случаев лк гированит труб

-	20% всех случаев! бесплодия

-	25 % случаев хронической боли в тазу

Течение и прогноз

•	Прекращается к моменту наступления менопаузы

с Может возобновляться при троведении заместительной тера-
пии эстрогенами

Лечение

•	Медикаментозное лечение

О Гормональная корректировка менструального цикла

О Лучшее показание для использования маточной спирали еле-
вонор’естрегом и аналогов гонадотропина для снижения боли

•	Консервативное хирургическое вмешательство

о Лапароскопическое: абляция, удаление очагов или кистозной
стенки эндометриомы

о Регродуктивная функция сохранена

с Вероятность рецидива “оставляет 30-40%

•	Окон нательное оперативное вмешательство

О Гистерэктомия и оофорэктомия

О Может рецидивировать при терапии внешними эстрогенами

•	Бесплодие из-за эндометриоза

о Консервативное хирургическое вмешательство увег.ичива
ет вероятность самопроизвольной беременности и живоро-
ждения

О Улучшает исход репродуктивных технологии

О Месячная фертильность увеличивается на 9-18%

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	При наличии однокамерной кисты яичника с диффузными низко-
уровневыми эхосигналами следует заподозрить эндометриому

Советы по интерпретации изображений

•	Эндомттриома может имитировать дермоид и новообразование

•	Множественные образования встречаются довольно часто

•	Данные на МРТ более специфичные чем на ультрасонографии

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1	. З'оуст 1 еТ а1 ЕпЗотеЩосй: ап охете^ о! СосЬтапе Зеу1е\У5. СосЬгапе РаТа-
ЬазеЗуЯЯеу. 3:С0009590 2014

2	бгозгтапп У е1 а1: ОесШиаНгед епдотеТпота таьдиегад|пд аз оуапап сап-
сег 1П ргедпэпсу. 1 ЫИтачоипН МеЗ. 3.3(11): 1909-15, 2014

3	. МсЛегтоТ. 5 еТ а1. МК 1тад!пд о< та11дпапае'; аг.зтд т епботеТгютаз апс!
ехТгаохапаг епск>теСг1С515. ВэсГодгартсз. 32(3' 845-63, 2012

4	, 51есе1ппап Е$е1а' МК 1таата оЕепЗопте(по515:1еп 1тад|пд реагБ Йадю-
дгарЬ|С5. 32(6) 1675-91,2012

5	С1пагп1ё Ьс е! а! ЧпсГпдз о! ре1йсепс1оте1гю51‘ аГТгапзуадла! 115, МК 1тад-
,сд, апс' 1араго5сору. КаЛод“ар1п|С5 31 (4):Е77-1 СО, 2011
Хлева) Эндовагинальная уль-
трасонография в продольной
плоское: и ог редг пяется круп -
пая эндометриома правого яич-
ника Е виде сложного кистозно-
го образования с тонкой стенкой
В и диффузными гомогенны-
ми низкоуровневыми эхосигнала-
ми. Крупная эндометриома сме-
кает матку книзу ЕВ (Справа)
Трансабдоминальная ультрасо-
нография: определяется крупна»
эндометриома Ш с нормальной
стромой соседнего яичника В
содержащая Фолликулы Обрати
те внимание на эхогенные очаги
с артефактом «хвоста кометы»
в стенке эндометриомы, возник
шие из отложений холестерина.

Диагностика: органы малого таза у женщин

(Слева) Трьнсабдоминалоная
ультрасонография в поперечной
Плоскости: определяются двусто
ронние эндометриомы В. В зам
кнутом пространстве отмечает
ся шит юватог  образование &
представляющее из себя ытубо
ко инвазивный эндометриоз, ко-
торое смещай: оба яичника друг
к другу за маткой (т. н. «целующи
есяяичники»), (Справа) Эндо-
вагинальная ультрасонография:
у женщины в предменопаузал»
ном периоде определяется тол-
стостенное кипозное образова-
ние г диффузными внутренни
ми эхосигналами. Неправильное
утолщение стенки не является ха-
рактерным Ж и может быть оши-
бочно принято за признак зло-
качественности: отсутствие пото-
ка на допплерографии и анамнез
заболевания позволяют помочь

в постановке диагноза.

Хлева) Эндовагинальнаяуль
трэсонография: у женщины, по-
ступившей сострой тяжелой бо-
лью в тазу, определяемся крупная
сложная киста яичника с гомо -
пенными низкоуровневыми вну-
тренними эхосигналами Ж ха -
рактерными для эндометриомы.
Отмечается сложная свободная
жидкость	по соседе, тву с мат

койЗг. (Справа) Лапароскопия:
определяется крупнот образова-
ние яичника ЕВ замеченное на
поедыдущей ультрасонографии.
Обратите в: мание на затек ста-
рой крови ЕЭ ‘ шоколадная жид-
кость») в брюшной полости. Дан-
ные патпмсрфслогического ис-
следования подтвердили разрыв
эндометриомы.
Диагностика: органы малого таза у женщин

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Расширение фаллопиевой трубы со скоплением жидкости, вы-
званное ее обструкцией

•	На основе содержимого трубы и истории болезни должны быть
исключены пиосальпинкс или гематосальпинкс

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Расширенная трубчатая или овальная структура, отделенная от
матки и яичников

•	Кистозное образование таза или сложное скопление жидкости

•	Извитое или 5-образное образование, содержащее неполную
перегородку

•	Признак талии: обнаружение противоположных стенок расши-
ренной трубчатой структуры, формирующее картину талии

•	Признак «четок на струне»: небольшие гиперэхогенные присте-
ночные узлы в поперечной плоскости визуализации

•	Признак «зубчатого колеса»: утолщенные эндосальпингеальные
складки при острых воспалительных заболеваниях органов ма-
лого таза

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Пиосальпинкс (острые ВЗОМТ)

•	Тубоовариальный комплекс

•	Кистозное новообразование яичника

•	Параовариальная киста

•	Внутрибрюшная киста

•	Расширенный кишечник

ПАТОЛОГИЯ

•	Обструкция трубы при ВЗОМТ

•	Также ассоциирована с эндометриозом, аппендицитом или со-
стоянием после перенесенного оперативного вмешательства на
малом тазу

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Обычно бессимптомное течение

•	Может быть представлен болью в тазу или внизу живота

•	Может привести к бесплодию

(Слева) На рисунке показан дву-
сторонний гидросальпинкс. Левая
труба сгибается В, что опреде-
ляется на ультрасонографии в ви-
де неполной перегородки. Спай-
ки В и гидросальпинкс являются
осложнениями ВЗОМТ. (Справа)
Трансвагинальная ультрасоно-
графия в коронарной плоскости:
определяется нормальный яичник
В с расширенной фаллопиевой
трубой В Перегородка ЕЗ явля-
ется стенкой согнутой трубы.

(Слева) Трансабдоминальная
ультрасонография в продольной
плоскости: определяется заметно
расширенный тонкостенный ги-
дросальпинкс В с тонкой непол-
ной перегородкой В (Справа)
Трансабдоминальная ультрасоно-
графия в поперечной плоскости:
у этой же пациентки визуализи-
руется расширенный конец трубы
В. Матка нормальная В. Непол-
ная перегородка В лучше визуа-
лизируется в виде изгиба трубы.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Определения

•	Расширение фаллопиевой трубы со скоплением жидкости вы-
званное ее обструкцией

•	На основе содержимого трубы и истории болезни должны бьгь
исключены пиосальпинкс или гематосальпинкс

•	Может быть изолированным, двусторонним или частью сложно-
го патологического процесса яичника

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Ключевые диагностические признаки

о Расширенная трубчспаг. структура придатка, отделенная от
матки и яичника, содержащая неполную перегородку, которая
образуется вследствие сгибания расширенной складки трубы

•	Локализация

о В । |ридатке, но отделенное от яичника

•	Морфология

о Кистозное образование таза или сложное скопление жидкости
о Овальное

О Грушевидной формы

о Извитое или 5-образное образование содеожащее неполную
перегородку

о Более расширенная на бахромчатом конце

О Анэхогенное содержимое, которое может содержать низкоу-
ровневые зхосигналы (детрит)

УЗИ

•	Тонкостенная расширенная труба

О Стенка грубы < 3 мм

о Стенки четко определяемые и эхогенные

О При хроническом расширении (вследствие фиброзных изме-
нений) стенка может быть толще

•	Признак талии: обнаружение противоположных сгенок расши-
ренной трубчатой структуры, формирующее картину талии

•	Тонкие эндосальпингеальные складки

о Признак "четок на струне»: небольшие гиперэхогонные при-
стеночные узлы в поперечной плоскости визуализации

О Размером-2-3 мм

О Фоомируются вследствие уплощения и фиброзных измене-
ний складок трубы, как результат прогрессирующего (и хро-
нического) расширения

О Складки также могут уплощаться и сглаживаться, что привс
дит к сглаженности стенки

- Трудно отличить от других кистозных образовании таза

•	Утолщенные эндосальпингеальные складки формируют признак
«зубчатого колеса» при острых ВЗОМТ

о «Зубчатое колесо» представляет из себя утолщенные продоль-
ные складки расширенной трубы

•	Неполная перегородка

о Короткие линейные эхогенные выпячивания з просвет из из-
гиба трубы

•	Жидкость в трубе и замкнутом пространстве анэхогенная

о Детрит или эхосигналы свидетельствуют о ВЗОМТ

•	Отдельные и различимые нормальные яичник и матка

о При наличии обширных спаек таза расширенная труба может
быть деформированной и имитировать другие образования
малого таза

•	Картина визуализации на цветовой допплерографии

о Поток высокого сопротивления в стенке гидросальгинкса

-	Индекс резистентности (ИР): >0,7

-	Более высокое сопротивление чем при острых ВЗОМТ

о Отсутствие потока в эндосальг.ингеальных складках

•	Осложнением является перекрут придатка

Рекомендации по визуализации

•	Лучший метод диагностики

о Трансвагинальная ультрасонография

•	Советы по протоколу исследования

с Рекомендуется поиск непораженного отдельного яичника

с Рекомендуется использовать настройки повышенной мощно-
сти для поиска эхосигналов в жидкости

о Для подтвержден ия наличия извитой складчатой трубы могут
быть очень полезен просмотр видеопетли

о 30 уль~расонография позволяв- визуализировать извитую
структуру, которую трудно увидеть на 20 сканировании

•	Неубедительные признаки лучше оценивать с помощью МРТ

•	Гистеросальпингография (ГСП является главным методом оценки
проходимости трубы

МРТ

•	Если данные ультрасонографии нехарактерные, оценены не пол
ноегью или определяется сопутств) ющее образование придатка,
следует выполнить МРТ

с Т1-ЗИ

-	Трубчатая расширенная структура, отделенная от яичников
и матки

-	3 содержимом трубы определяется простая гиноинтенсиь
ная жидкость

-	Белковая или геморрагическая жидкость от умеренной до
высокой интенсивности сигнала в зависимое!и от содер-
жимого трубы

-	Зысокая ИС соотве1ствует тазовому или трубному эндоме-
триозу

С Т2-ВИ

-	Содержимое-рубы обладав-высокой ИС

-	Гипоинтенсивэая неполная перегородка

-	Т2' позволяет обнаружить геморрагическое содержимое

-	Сильно е; вешенные Т2 Е$Е (длительный эффективный
временной интервал 250-350 мс) формируют существен-
но гипериьтенсивное скопление жидкости, в то время как
слои. детрита или сустка содержимого жидкости обладают
гипоинтенсивным сигналом

О Т1 -ВИ с контрастированием

-	Небольшое контрастирование стенки трубы и перегородки,
которая >акже может быть утолщенной

-	Существенное контрастирование свиде!ельствуетоб актив
ном воспалительном процессе

•	С МР-гистеросальпингографии сообщалось в литературе
о Разведенное контрастное вещество вводится в полость мат ки
-врез канюлю во еремя мультиплднарной визуапизаци

Рентгенография

•	гсг

•	Расширенная фаллопиева труба с отсутствием затека контрастно-
го вещества в брюшную полость из бахромчатого конца

•	Може’бьгь двусторонней

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Пиосальпинкс (острые ВЗОМТ)

•	Расширенная труба с эхогенным содержимым

•	Стенка -рубы > 5 мм, определяются толстые эндосальпингеаль-
Нс.е складки

о Гилеэваскуляоная на допплерографии

•	Псток низкого сопротивления в стенках и складках (ИР< 0,5)

•	Болезненность во время трансвагинального исследования

•	Може-дополняться воспалительными изменениями придатков,
увеличением яичников, эндометритом и параовариальными ско-
плениями жидкости

Тубе овариальный комплекс

•	Белее тяжелое проявление ВЗОМТ

•	Пиосальпинкс, подпаянный к яичнику

Парадвариальная киста

•	Однокамерная анэхогенная киста шк рокой связки

•	Более округлая чем гидросальпинкс и тонкостенная

Диагностика: органы малого таза у женщин
Диагностика: органы малого таза у женщин

Внематочная трубная беременность

•	Эхогенное кольцо придатка с Т потока

•	Жидкость замкнутого мешка с одержи-- эхосигналы при кровоте-
чении/разрыве

Кистозное новообразевание яичника

•	Обь чнс. не трубчатое ассоциировано с яичником

о Исключение: считается, что высокодифференцирсванн.ый се
розный рак яичника растет из дистального отдела 1рубы

•	Мсут определяться сосочковые выпячивания различных разме-
ров и локализации

•	Мс-уг определяться мнсхественные перегородки различной по-
кат изации и толщины

•	Мсжет определяться различная степень внутреннего детрита

и эхогенной жидкости,, как и увеличение яичника

Расширенный кишечник

•	Во время визуализации определяются слои стенки расширенного
кишечника г перистальтикой

Внутпибрюшная киста

•	Псевдокиста, сформированная отграниченной спайками жидко-
сть о в брюшной полости с отсутствием истинных стенок

•	Яичник отграничен кистозной структурой, которая может быть
окружена полными перегородками

Острый аппендицит

•	Утолщенные стенки с признаком кишечника

•	Аплендикоколит, окруженный эхогенным жиром

•	Прослеживается до слепой кишки

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

О Сбструкция трубы при ВЗОМТ

О Обычно в ампуллярном или воронковом сегментах, вслед-
ствие наличия спаек

о Наиболее распространенные возбудители: СЫатуд/а 1гас11о-
тат, Ы&вепа допопЪоеае

о ’акже ассоциирована с эндометриозом, аппендицитом или
состоянии после перенесенного оперативного вмешательства
на малом тазу

•	Ассоциированные состояния

о бесплодие

о Внематочная беременность

О Эндометриоз и хроническая тазовая боль

Микроскопия

•	Хронический сальпингит

•	Фибоозно-утолщенныеэндосальпингеальныескладки. неболь-
шой просвет

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее частые признаки/симптомы

О Обычно бессимптомное течение

о Может быть представлен болью в тазу или внизу живота

•	Другие признаки/симптомы

с Острая боль при перекруте придатка

- Изолированный перекрут придатка встречается редко

о Может быть выявлен при наблюдении по поводу бесплодия

Демография

•	Возраст

О Любой

Лечение

•	Необязательно при бессимптомном течении

•	При наличии бесплодия рекомендовано лечение, предложен ное
Американским Обществом регрсдукгивной медицины, пред-
ставляющее из себя сальпингэкгомию или окклюзию прокси-
мального отдела трубы

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Советы по интерпретации изображений

•	Трубчатая структура, содержащая жидкость, с неполной перего-
родкой и пристеночными узлами, отделенная от матки и яични -
ков

•	Следует начать поиск признаков острого ВЗОМТ

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1	КаргсЕП-йозНп Кй э1:1тадшд сИепа1е 1пТег1|НТу: а ркТспа! дийеЮТЬе
Ьу51его5а1р1пдод гарКу, иИгазоподгарЬу, апй тадпйк геьэпапсе тадтд
Т|псйпд5 оЕйЬес;пдет1а1 апй асди.гей саизезоИета1е пЕегГНиу. Вайю! СНп
МоСТК Ат. 51(6':967-81,201 3

2.	МаЕоггаз Я й а1: Нуйегозсоряс Нуйгсза 1р|пх осс1и$юп«№ Еззиге Неоке т
IУЕ раПепЕз лЬег заIртдесЮту ог 1а ьагозеору !з сопГга!пй!са1ей. Еыг 1ОЬ
Яй бупесо! Вергой Вю1 169(1):54-91 2013

3.	Ма ЬйаГ Еа11ор;ап ЕиЬа! рагепсу й |адпо$ей Ьу тадпйс.-езоиапсе ЬузЕего-
ьа1р|пдодгарЬ« 1 Вергой Мей. 57(9-10).435-40 2012

4.	Вегуаш М й аг ЕаНор!ап ЕиЬе й|$еа$;- г 1Не попргедпапЕ райепЕ. Вэйю-
дтоЫсз. ЗН2).527-48, 201 1

5.	Сапаьсоза РМиа! У|СТиэ1 НузТего5а р|пдэдгарНу-а пел тиййеЕейог
СТ ТесЬп !дие Еог еуа1иаЕ!пд ТНе Тег а1е гергойийие зузТет КааюдгарН юз.
30(3):643-51.2010

6.	Мпу!е РЬ еЕ а1: Гчопоуалап суйк 1ек!сп5 оЕ Ейе реМз. Вао.одгаоП!с5.
30(4):921-38 2010

7 Т|тог-Тп15сН| 1Ее* а1: ТН|гее-й!теп51г>па; иНгазоипй тхегюп гепйепгд Еесг
п!дие ЕааНЕаЕез ЕЬе й!адпо5!з оЕ Н|уб.г05а!р!пх. 1 СНп ЫЕгсЗоипй 38( 7):372-
6, 2010

8 К!т МУ ей <1: МР 1тадтд Етй!пд5с( ||уйго5а!р!пх: а со,~>ргеГ|РП5!ус геу|вл.
НайюдгарЫа 29(2)495-507,2009

9 ГоЕЕег АУМ й а1: 115 апй СТ ехакаЕюп о< асиЕе реки. рат оЕ дупссо1од!с оп-
д!п !п попргед~апЕ ргетепораиза’ райепЕз. ВайюдгарЫсз. 28(6):1645-59,
2008

10.	Воп(151М еЕа1: 1арагоэсор!стападетейоЕН|уйго5а1р!пх. Апп М У Асай 5С1.
1092:199-210 2006

11.	“аЕе! МО еЕ а!: ЦкеННюой гаТю оЕ зоподгарНис Етйтдз !п йюспттаЕтд Ьу-
агоза1р!пх Егст а5ег айпеха! таззез АЙР 186:1033-8 2006

12.	5|тр5оп \Л/Ьйг й а1. Ну51егоьа1р|'пдодгарН|у а геетегдтд згийу. ВайюдгарН-
1С5 2б(2):419-31,2006

13.	Веп)ат!поуОйа!'ЗоподгарЬуо1 ТЬеаЬпогта!Еа11ор|апШЬе А1ВАт!
ВоелЕдепо!.183(3):73/-42. 2004

14.	Оойке М е1 а!: Сотр-ейепзке МР гтадтд оЕ асиЕе дуг.ко1од!С Й15еа5С5. Ка-
йюдгарЕжз. 20 1551-66, 2000
(Слева) Трансвагинальная уль-
трасонография в продольной
плоскости; определяется продол-
говатая тонкостенная структура
с неполной перегородкой, запол-
ненная жидкостью Я. Это обра-
зование не изменялось при по-
следующем наблюдении и име-
ло бессимптомное течение.

(Справа) МРТ, Т2. ТЕЕ, косой ак-
сиальный срез; определяют-
ся трубчатая форма, внутреннее
жидкостное содержимое и непол-
ная перегородка Я, также отме-
чаются фиброиды В

Диагностика: органы малого таза у женщин

(Слева) Трансвагинальная уль-
трасонография в продольной
плоскости; определяется расши-
ренная тонкостенная фаллопие-
ва труба с пристеночными узла
ми (четки на струне) В Дисталь-
ный конец гидросальпинкса зна-
чительно большеВ. (Справа)
Трансвагинальная цветовая доп-
плерография, коронарная пло-
скость. В этом случае хроническо-
го гидросальпинкса определяется
отсутствие кровотока в его стенке
или в узлах В

(Слева) МРТ, выполненная для
определения стадии рака шейки
матки, Т2, ТЕЕ, аксиальный срез;
визуализируется двусторонний
бессимптомный гидросальпинкс
В, более выраженный с левой
стороны. Яичники В визуализи-
руются отдельно. (Справа) Гисте-
росальпинпэграфия, выполненная
по поводу бесплодия; визуализи
руются затупленные бахромчатые
концы В расширенных фаллопи-
евых труб с отсутствием свобод
ного затека контрастного веще-
ства, что указывает на двусторон-
нюю окклюзию маточных труб.
Диагностика органы малого таза у женщин

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ),
тубоовариальный абсцесс (ТОА), тубоовариальный комплекс
(ТОК)

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Трансвагинальная ультрасонография является методом первой
линии

о Раннее заболевание может быть слабовыраженным

о Расширенная изви!ая, овоидная или грушевидная труба

о Утолщенные стенки трубы, зачастую > 5 мм

О Утолщенные эндосальпингеальные складки: признак зубчато-
го колеса на поперечном срезе

о Неполная пере ородка растянутая сгибающаяся труба

о Тубоовариальный абсцесс

о Увеличенный отечный яичник

о Сложное скопление жидкости в малом тазу

•	КТ позволяет отличить неспецифичные симптомы, крупные абс-
цессы, обширную инфекцию

•	МРТ полезна в том случае, если данные визуализации других ме-
тодов сомнительны

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Эндометриома ± разрыв

•	Геморрагическая киста ± разрыв

•	Параовариальная киста

•	Аппендицит

ПАТОЛОГИЯ

•	Восходящая инфекция поражает зндоцервикальный канал и его
слизистый барьер, поднимаясь в верхние половые пути, поража-
ет трубу и яичник

•	Болезнь на поздних стадиях приводит к формированию скопле-
ний абсцессов

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Ассоциирован с ЗППП

о Обычно представлен болью, лихорадкой., выделениями из
влагалища

•	Может привести к рубцеванию трубы

о Бесплодие, внематочная беременность, хроническая тазовая
боль

(Слева) Ультрасонография
в продольной плоскости: визуа
лизируется левый тубооеариаль
ный комплекс. Отмечается слож 
пая жидкость внутри абсцесса ₽
который находится отдельно от
яичникаВ (Справа) Трансваги-
напьная ультра) онография в ко-
ронарной плоскости: тубоова
риальныи абсцесс В с гнойным
уровнем -

(Слева) Трансвагинальная уль-
трасонография в коронарной
плоскости: виз) ализируются пра-
вый яичник В и утолщенная бо-
лезненная труба В, вследствие
острого сальпингита. (Справа)
Трансвагинальная цветовая доп-
плерография в коронарной пло-
скости: у этой же пациентки опре-
деляется усиление кровотока
в правой маточной трубе В, в ко-
торой визуализируется жидкость
В. Яичник гиперемирован В.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Определения

•	Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ)

О Спектр заболеваний, включающий в себя эндометрит, саль-
пингит, тубоовариальный абсцесс и оофорит

О Обычно вызываются заболеваниями, передающимися поло-
вым путем, возбудителями которых являются СЫатусНа 1га-
сИотаИз или Ме15$епа допоггЬоеае, но также могут быть поли-
микробными

о Может возникнуть при распространении воспаления из со-
седних органов, при таких заболеваниях как аппендицит, ди-
вертикулит и колит

•	Пиосальпинкс

о Труба, растянутая гноем

•	Тубоовариальный комплекс (ТОК)

О Абсцесс, припаянный к трубе

О Отдельный отличимый яичник

•	Тубоовариальный абсцесс (ТОА)

О Абсцесс, поражающий трубу и яичник

О Отдельный яичник больше невозможно отличить от других
структур

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Ключевые диагностические признаки

о Пиосальпинкс: трубчатая структура, заполненная жидкость,
с неполной перегородкой

О ТОА: болезненное сложное кистозное образование придатка

•	Локализация

о ТОА зачастую двусторонний, инфекция распространяется

с одной стороны на другую, иногда в замкнутое пространство
кзади

О Ранние ВЗОМТ односторонние

УЗИ

•	Утолщенные расширенные фаллопиевы трубы

О Дистальная обструкция вызывает растяжение

-	Расширенная извитая, овоидная или грушевидная труба

О Сложное скопление жидкости

-	Обычно отмечаются слои детрита ± скопление газа

о Утолщенные стенки трубы, зачастую > 5 мм

о Утолщенные эндосальпингеальные складки: признак зубчато-
го колеса на поперечном срезе

О Неполная перегородка: растянутая сгибающаяся труба

• Воспаление яичников

О Увеличенный отечный яичник

-	Отделимый от трубы, но может быть к ней припаян на
поздних стадиях

-	Т числа и размера фолликулов

о Тубоовариальный абсцесс

-	Сложное образование придатка, яичник не распознается

-	Могут все еще визуализироваться компоненты пиосаль-
пинкса

•	Сложное скопление жидкости в малом тазу

о Может отмечаться на ранних этапах

о Может формировать тазовый абсцесс

•	Данные визуализации цветовой допплерографии

о Усиление кровотока в стенках и складках трубы или яичника

о Пульсовая допплерография: поток низкого сопротивления

•	Изменения при ультрасонографии быстро исчезают при лечении
о Пиосальпинкс & гидросальпинкс га ± разрешение

о Разрешение сложного скопления жидкости в малом тазу

КТ

•	КТ зачастую выполняется в первую очередь при генерализован-
ной или нечеткой боли в нижнем отделе живота

О Ранние признаки слабовыраженные

-	Небольшой отек таза приводит к утолщению маточно-кре-
стцовой связки

-	Затенение тазовой жировой клетчатки и плоскостей тазо-
вой фасции

о Воспаление/утолщение трубы, вследствие небольшого саль-
пингита

о Увеличенные с признаками патологического контрастирова-
ния яичники, вследствие оофорита

о Эндометрит: жидкость в полости матки с патологическим кон-
трастированием матки

• Заболевание на более поздней стадии: воспалительные измене-
ния лучше визуализируются

О Дифференциация между п иосальп и иксом, ТОК и ТОА вызы-
вает затруднения

о ТОА и тазовый абсцесс

- Сложное скопление жидкости с толстыми стенками

•	Поражение соседних структур

О Обструкция мочеточника

О Вследствие воспаления в других органах

•	Синдром Фитца-Хью-Кертиса

О Распространение инфекции в брюшную полость, в околопече-
ночные поверхности и правую долю печени

-	Дугласово пространство Е5) латеральный канал брюшной
полости га брюшная полость

-	Проявление в виде боли в правом верхнем квадранте

-	Контрастирование капсулы печени

-	Преходящая разность контрастирования передней поверх-
ности печени

-	Сжатие и спаечный процесс капсулы печени

•	Осложненный асцит

Рекомендации по визуализации

•	Лучший метод диагностики

О Трансвагинальная ультрасонография

О Трансабдоминальная ультрасонография таза по поводу круп-
ных/обширных абсцессов

•	Советы по протоколу исследования

о У острых ВЗОМТ слабовыраженные неспецифические при-
знаки

о Для диагностирования тубоовариального комплекса исполь-
зуется тест с давлением

-	Двигаются ли яичник и труба вместе или отдельно?

-	Рекомендуется увеличить мощность для обнаружения эхосиг-
налов от сложного скопления жидкости в малом тазу

о Следует оценить брюшную полость при ультрасонографии
в случае, если выявленные признаки в малом тазу обширны
- Для полной оценки распространения патологии или в слу-
чае сочетанного заболевания рекомендуется КТ

-	Многокомпонентные скопления жидкости могут смещать-
ся вверх: необходимо визуализировать подпеченочное
пространство

-	Рекомендуется исключить признаки гидронефроза

МРТ

• Т1-ВИ

о ± для дифференциации крови/гноя от простой жидкости ис-
пользуется режим подавления сигнала от жира

- Применение контрастного вещества позволяет диф-
фернцировать скопления жидкости, воспаление и пио-
сальпинкс

• Т2-ВИ

о Гиперинтенсивная жидкость в расширенных трубах и абсцессах

О Повешение специфичности в отношении воспаления и сво-
бодной жидкости

О Пиосальпинкс: заполненный жидкостью, расширенная изви-
тая трубчатая структура

о Абсцесс: сложное кистозное образование придатка с толсты-
ми стенками

Диагностика: органы малого таза у женщин
Диагностика, органы малого таза у женщин

-	Усиление контрастирования стенки и соседних структур

-	Может содержать скопление _аза, которсе лучше веет,
визуализируется на Т2*

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Эндометри* ма ± разрыв

•	Отсутствие признаков инфекции, другая клиническая картина

•	Обычно множественные и двусторонние образования

•	Зачастую в яичниках

о + поражение трубы, ± поражение других органов таза

•	Округлые образование встречаются чаще чем трубчатые

о Диффузные низкоуровневые эхосигналы

о Обычно стенки утолщены и присутствуют узлы

о Могут определяют ся жидкостные уровни

Гем трагическая киста яичника ± разрыв

•	Обычно одиночная тонкостенная кистозная структура яичника
отделенная от трубы

о Внутренний детрит или классические сетчатые эхссималь,
которые также можно визуализировать в малом тазу при раз-
рыве

о Цветовая допплерог рафия: венец увеличенного кровотока

Параовариальная киста

•	Однокамерная анэхогенная киста, отсутствие эндосал ь"ингеаль-
ных складок

•	Тонкая стенка по соседству, но отделенная от яичника

Аппендицит

•	Воспаленная слепо замкнутая трубчатая структура в правом ниж-
нем квадранте

о При разрыве могут визуализироваться скопления жидкости

по соседству

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

о Восходящая инфекция поражает зндоцервикальный канал
и его спизистый барьер, поднимаясь в верхние половые пути,
поражает трубу и яичник

-	Обычно отмечается коинфекция другими возбудителями,
такими как ЕзсНепсЫа со//, НаеторМиз тйиепга, и 57гер-
ТОСОССО5

-	Распространение столбчатого эпителия шейки матки за
ее пределы, а также изменения слизистои шейки ма’ки
в середине цикла и во время менструации повышают диск
восходящего инфицирования

•	Ассоциированные состояния

о Сальпингит может прогрессировать до гидре, сальгинкса или
пиосальпинкса при отсутствии лечения; тубоовариальный аб-
сцесс является поздним осложнением

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее частые признаки/симптомы

о Боль в тазу и болезненность при движении шейки матки

о Лихорадка, выделения из влагалища

•	Другие признаки/симптомы

о Лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение уоовня СРВ

о Боль в правом верхнем квадранте встречается редко

- Синдром Фитца-Хью-Ке отиса

• Клинический грофиль

о Факторы риска как и при ЗППП: большое число сексуальных
партнеров, использование наокотических препаратов или ку-
рение, а также молодой возраст

Демография

• Возраст

С Женщины < 25 лет в группе Т риска

Течение и прогноз

• Осложнения рубцевания фаллопиевой трубы

с Трубное бесплодие

с Внематочная беременность

С Аденосальпингит

- Дивеотикул фаллопиевой трубы, чаще всего в перешейке

•	Хроническая тазовая боль

Лечение

•	Немедленная антибио’икотераг.ия

•	Цель лечения состоит в купировании острого инфекционного
процесса антибиотиками короткого действия и пьедстьращении
последующих осложнений

•	При отсузст вии клинического ответа на амбулаторное лечение
антибиотиками, может потребоваться парентеральное ьведение
антибиотиков, дополнительное диагностическое и лабораторное
исследование и, возможно, хирургическое вмешательство

•	’ОА требует исключительно дрен ирования/хирургическсго ле-
чения

•	Наличие внугриматочной спирали не влияет на лечение и эмпи-
рическое удаление не показано

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Советы по интерпретации изображений

•	Острые ВЗОМ1 имеют слабовыраженные признаки

о Степень боли не соответствует признакам

о Рекомендуется поиск невыраженных воспалительных изме-
нений

С Рекомендуется оценить замкнутое пространство кзади на на-
личие гноя

•	ЮА: неспецифичес кое сложное кистозное образование придатка
о Для визуализации зон усиленного кровотока следует исполь
зовэть цветовую допплерографию

•	Для оценки распространения болезни наиболее важны трансаб-
доминальное УЗИ и КТ

ИЗБРАННЫЕ ССЫПКИ

1.	Котозап 6 еТ а1: ТЬе зепзШиТу апс! зресТаТу ойгалзуадта! иНтазоипЗ улТЬ
гедай То асиТе реМс IпЛагптайгу йтзеазе: а тестер о/ ТЬе пТегаТиге АгсЬ
Супесо! ОЬзТеТ. 289(4):705-14 2014

2	Картой ТозИл К еТ а1:1гпад1пд оНета1е 1пбегТП|Ту: а р1сТопа1 диЩе ТоТЬр
пуяегоза1р пдодга рЬу. и1Тга5оподгэрЬу, апс! гпадпеТк .езопапсе .тадшд
йпЛпдя о! ТЬе тпдепГа! апс! асдыгес саизез о/ Гета1е ।гТегГ!!!Ту ЧаЬю| С1ш
ИссТп Агл.51(6)967-81,2013

3.	Котозэп С еТ а!. ОНгазоипс! тог (Тсадпозшд асиТе ьа1р пдЩз: а ргсьресТ!уе
оЬзегуаТюпа1 ЛадпэзТк зТиду. Нит Пергой 28(6):1569-79, 2013

4.	СЬарреН СА е* а РаТбодепез'З, с! 1адпоз!5, апс! лпападетепТ о/ зеуеге ре!-
Ас Н'атгпаТогу (йзеазе апЬ тиЬооеапап аЬзсе« СНп ОЬзТеТ Супесо!.
55(4):893-903, 2012

5	Зегуаш М ет а1: Га!1ор1ап ТиЬе ебкеазе !п ТЬе попргедпапт раТэепТ:. йайю-
дгарбкз. 31(2):527-48, 2011

6	Моу1е Р1 е! а! МопосаНап суЯю 1езюпз о/ТЬе реМз. КадюдгарЬкз.
30(4):921-38, 2010

7.	Кт ТУ ег а!: Реппера1|Т!з УЙТИ ре!м!с |п!1атта+огу сИвеазе (РЮ) оп МОСТ:
сПагасСепзСк6п(!|пдз апс! ге1еуапсе То РЮ. АЬс!от 1тад!пд. 34(6) 737-42,
2009

8	РоПег АУУ еТ а!: Ы5 апс! СТ еуа1иаТ!оп о/ асиТе рс !мс ра!п о/ дупесо1од!с оп-
дш !п попргедпагТ ргетепораиза! рабепСз. КаФсдгарЬкз. 28(6): 1645-59,
2008

9.	Но'гоуи ММ: ЦЦгазоипс! о! ре1'-'1с 1п(1алптаТогу сПзеазе. ЬНТгазоипс! 0.
20(4):171-9 2004

10.	ЗехиаПу ТгапзггЩед 0|5еазез ТгсаТтепТ СийеПпез, 2015
(Слева) Трансвагинальная уль-
трасонография в продольной
плоскости; визуализируется рас-
ширенная болезненная фаллопи-
ева труба Е содержащая низ-
коуровневые эхосигналы и не-
полную перегородку В. Такие
признаки характерны для пио
сальпинкса. (Справа) МРТ, Т2,
Т5Е, сагиттальный срез у этой же
пациентки; определяется уровень
детрита в пиосальпинксеВ. Бес-
численные крупные фиброиды В
было трудно оценить при улотра-
сонографии

Диагностика: органы малого таза у женщин

(Слева) Трансвагинальная уль-
трасонография матки в коцонар
нои плоскости у пациентки с во<
палительными заболеваниями
органов малою газа (ВЗОМТ);
определяется жидкость эндоме
грияВ, что указывает на эн доме
трит (Справа) Транова/инальная
цветовая допплерография в коро
парной плоскости' мноткамер
ный тубоовариальный абсцесс
с детритом В и окружающей ги-
перемией.

(Слева) Трансабдоминальная
цветная I пнТрасонография таза,
определяется правый тубповари-
апьный абсцесс (ТОА) после рас-
ширения и выскабливания В аб-
сцессе В отсутствует централь-
ный цветовой поток. Эндометрий
также утолщен В (Справа) КТ
с контрастированием, коронаг
ный срез у той же пациентки;
определяется распространение
ТОА -1 акже визуализируется
гиподенсивный эндометрий В
КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Диагностика: органы малого таза у женщин

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Киста, берущая начало от вольфова протока мезосальпинкса или
широкой связки

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Методом выбора является трансвагинальная ультрасонография
о Округлая или овальная кистозная структура, отделенная от
яичника

О Тонкая внешняя стенка (<3 мм)

О Иногда односторонняя

О Отсутствие фолликулов является признаком, отличающим ки-
сту от яичника

о Обычно не сдавливает яичник

О Средний диаметр: 40 мм (диапазон: 15-120 мм)

о Жидкость анэхогенная в 91% случаев

о Может содержать тонкую гладкую полную перегородку

О В редких случаях может осложняться перекрутом или крово-
излиянием

•	МРТ

О Гипоинтенсивная на Т1 -ВИ и гиперинтенсивная на Т2-ВИ

О При осложнении перекрутом или кровоизлиянием она стано-
вится гиперинтенсивнойТ1 -ВИ столстыми стенками

о При наличии мягкотканного компонента, следует заподозрить
новообразование

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Внутрибрюшная киста (ВК)

•	Гидросальпинкс

•	Истинная киста яичника

ПАТОЛОГИЯ

•	Доброкачественная серозная киста в 98% случаев

•	Признаки злокачественности в 2% случаев

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Бессимптомное течение у большинства женщин

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	При невозможности определения источника крупного образова-
ния при ультрасонографии, для обнаружения нормального яич-
ника необходима МРТ

(Слева) Трансвагинальная уль-
трасонография в продольной
плоскости: визуализируется пра-
вый яичник В спараовариаль-
ной кистой В по соседству. При
визуализации в реальном време-
ни отмечается, что при давлении
эти структуры двигаются раздель-
но. (Справа) Цветовая доппле-
рография в продольной плоско-
сти: в этой же параовариальной
кисте31 обнаружены пристеноч-
ные узлы ЁЭ и детрит ЕЗ, соот-
ветствующие недавнему крово-
излиянию.

(Слева) Трансабдоминальная
ультрасонография в поперечной
плоскости: визуализируется круп-
ная простая киста В. растущая за
пределами таза. Источник кисты
не опоеделяется. Визуализиру-
ются неизмененная аорта и ниж-
няя полая вена В (Справа) МРТ
крупного кистозного образования
таза, Т2, Т5Е, аксиальный срез:
нормальный левый яичникВ
отделенный от очень крупной па-
раовариальной кисты В Правый
яичник также не изменен и рас-
положен отдельно (изображение
отсутствует).
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Сокращение

•	Паратубарная киста

Определение

•	Киста, берущая начало от вольфова протока мезэсальпинкса или
широкой связки

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Ключевые диагностические признаки

о Однокамерная киста возле яичника, но отделенная от неге

- Иногда односторонняя

•	Размер

о Средний диаметр: 40 мм (диапазон: 15-120 мм)

•	Морфология

о Округлое или овальное кистозное образование с четкими
контурами

- В редких случаях может осложняться перекрутом или кро-
воизлиянием

УЗИ

•	Киста придатка, расположенная медиально от яичника

о Отсутствие фолликулов являекя признаком, отличающим ки-
сту от яичника

о Отделена отличника

о Обычно не сдавливает яичник

•	Однокамерная в 95% случаев

•	Мноюкамерная в 5% случаев

О Может содержать тонкую гладкую полную перегородку

о Могут определяться множественные кисты на одной стороне

•	Жидкость анэхогенная о 91% случаев

•	Небольшие плавающие эхосигналы (вероятнее всего коовоизли
яние) в 9% случаев

•	Тонкая внешняя стенка (<3 мм)

О Некоторые имеют сосочки размером 2-5 мм

Рекомендации по визуализации

•	Лучший метод визуализации

О Трансвагинальная ультрасонограоия

•	Советы по протоколу исследования

о Следует исследовал, любое образование придатка от края до
края

- Необходимо решить, растет ли образование из яичника
или вне его

□ Следует оценить характеристики кисты

О Рекомендуется исследовать подвижность кисты с помощью
влагалищного исследования

- Признак «раздвоения» или «тест тазового скольжения»
(киста смещается отдельно от яичника)

КТ

•	Округлая или овальная кистозная структура, близко расположен-
ная, но отделенная от яичника

МРТ

•	Округлая или овальная кистозная структура, близко расположен-
ная, но отделенная от яичника

•	Гипоинтенсивная на Т1 -ВИ и гиперинтенсивная на Т2-ВИ

о При осложнении перекрутом или кровоизлиянием она стано-
вится гиперинтенсивчой на Т1 -ВИ с толстыми стенками

о При наличии мягкотканного компонента, следует заподозрить
новообразование

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Внутрибрюшная киста (ВК)

•	Однокамерное или многокамерное кистозное образование, про-
дуцирующее брюшную жидкость

с Может быть овс иднои формы или иметь неправ! 1льный контур
о Може"содержать внутренние эхосигналы или перегородку
о Отсутствие заметной стенки

о Окружает нормальный яичник

Гидросальпинкс

•	Трубчатая морфология, яичник отделен

•	Обычно отмечаются гиперэхогенные пристеночные узлы

Истинная киста яичника

•	Однокамерная или сложная

•	Следует поискать ткань яичника у краев кисты

с Невозможно отделить от яичника

ПАТОЛОГИЯ

Макроскопические и хирургические особенности

•	Доброкачественная серозная киста в 98% случаев

•	Признаки злокачественности в 2% случаев

с Цистаденома или цистаденосаркома

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее частые признаки/симптомы

С Бессимптомное течение

- Обнаоуживается во воемя визуализации газа по поводу
других причин

С Образование придатка

•	Другие признаки/симптомы

о Перекрут, рост и злокачественность являются редкими ослож
нениями

Демография

•	Эпидемиология

о 10-20% всех образовании придатка

- Возникает наиболее часто в третьей и четвертой декадах

Лечение

♦	Хирур1 ическое лечение не поовэди гея при размере кис ы < 5 см
и отсутствии сосочков

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Зачастую ошибочно диагностируется как истинная киста яичника

Ссветы по интерпретации изображений

•	Не следует поиниматг каждое кистозное образование придатка
как образование яичника

•	Важно поставить правильный диагноз для исключения показа-
ний к хирурпнческому лечению

•	При невозможности определения источника крупного образова-
ния с помощью ультрасонографии, для обнаружения нормаль-
ного яичника необходима МРТ

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	5игик) Зет е1: тис сазез оТ ра'ас«апап Штос о! Ьогдег1те таНдпапсу. 1ОЬ-
зТеТЗу-аесо1 Кез. Э9(1):437-41,2013

2.	Эалп1е 1.Е е1 а1:61ап( рагаозапап сузТз т уоьпд а8с1езсеп|5: а герогТ оННгее
сазез I Кеэгад Мес). 57(1 -2):65-7, 20.2

3.	ЮзеП М е( а1: Сйп1са1 б 1адпоз!? апс согг.р! 1саТюп = о! рагаТиЬаI сузТз. ге^еи
оГтЬе ’ТегаЩге апс! герсг. оТ илсоттог ргезепТаТ:огз АгсЬ <3упесо1 ОЬзТеТ.
285(6):1563-9, 2012

4.	Ьагд ЕС е1 а': 1)5 о! тНе отагу апс аЗлеха:1о утопу от по! То ттоггу? ВаЗю-
дгарЫсз. 32(6): 1621 -39' 3|зсизз)оп 1640-2, 2012

5.	РаТе1 МО: ИТРаИз )п ТЬе зоподгарТнс еза1иеТ)эп о* адпеха; таззез. ЫИтазоипд
0. 28(1 ):29-40, 2012

6.	Моу1еР1_еса1: К1опо«апаГ| сузбс 1езюпз оТ Тбе реМз. На<ЗюдгарН|С5.
30(4):921-38, 2010

Диагностика: органы малого таза у женщин
Диагностика: органы малого таза у женщин

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Синонимы: псевдокиста брюшины, доброкачественная кистозная
мезотелиома

•	Не является истинной кистой, а представляет из себя жидкость
брюшной полости или яичника, отграниченную спайками брю-
шины

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Однокамерное или многокамерное кистозное образование таза

•	Границы составляют структуры таза

•	Одностороння в 65% случаев, двустороння в 35% случаев, рас-
полагается по средней линии при крупном размере

•	Нормальный яичник, окруженный или смещенный жидкостью
и перегородками

•	Отграниченный яичник: картина «паука в паутине»

•	Наиболее часто определяются тонкие перегородки

•	Возможно наличие толстых перегородок с узлами

•	В перегородках может отмечаться кровоток, в частности если они
толстые

•	Трансвагинальная ультрасонография является методом первой
линии для визуализации яичника и исключения признаков зло-
качественного заболевания

♦	При крупной внугрибрюшной кисте (ВК) и невозможности визу-
ализации нормальных яичников при ультрасонографии, наибо-
лее полезна МРТ

•	КТ полезна в отношении крупных ВК и для исключения злокаче-
ственного образования брюшины, но менее чувствительна для
идентификации яичников

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Кистозное новообразование яичника

•	Гидросальпинкс

•	Параовариальнаякиста

•	Эндометриоз

ПАТОЛОГИЯ

•	Развитие ВК происходит при функционирующем яичнике и спай
ках брюшины

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Заболевают почти исключительно женщины в предменопаузаль-
ном периоде

•	Тазовая боль, пальпируемое образование, растяжение живота

•	Тенденция к рецидиву после дренирования

(Слева) Трансвагинальная уль-
трасонография левого яичника
в коронарной плоскости: визуа-
лизируется доминантный фолли-
кул ЕЗ. Яичник окружен простой
жидкостью с тонкой перегородкой
ЕЗ. (Справа; МРТ, Т2, Т5Е, акси-
альный срез: у этой же пациентки
определяется жидкость в брюш-
ной полости 23. Отмечается нали-
чие тонкой перегородки ЕЗ. Фол-
ликул левого яичника 63 мень -
ше по размеру; у правого яичника
развилась крупная киста В

(Слева) Трансабдоминальная
ультрасонография в сагитталь-
ной плоскости: визуализирует-
ся внутрибрюшная киста ЕЗ квер-
ху и кзади от матки 63. Отме-
чаются внутренние эхосигналы,
возникшие вследствие кровоиз-
лияния при оперативном вмеша-
тельстве. (Справа) КТ с контра-
стированием, коронарный срез:
у этой же пациентки визуализи-
руется огромная внутрибрюшная
киста ЕЗ, смещающая кишечник.
Определяется наличие тонкой пе-
регородки 3. Мочевой пузырь
в нормеёЯ
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Аббревиатура

•	Внутрибрюшная киста IВК)

Синонимы

•	Псевдокиста брюшины

•	Доброкачественная кистозная мезотелиома

•	Воспалительные кисть, брюшины таза

•	Доброкачественная кистозная жидкость

•	Многокамерная внутрибрюшная киста

Определение

•	Не является истинной кистой

•	Жидкость брюшной полости или яичника ограниченная спайка
ми брюшины

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Ключевые диагностические признаки

о Нормальный яичник, окруженный или смещенный жидко-
стью, содержащей перегородки

•	Локализация

О Придатки

-	Односторонняя в 65% случаев

-	Двусторонняя в 35% случаев

о Располагается пс средней линии при крупном размере

•	Размер

о Различный

•	Морфология

о Отсутствует истинная стенка

о Границы составляют структуры таза

о Смещает структуры с отсутствием инвазии

УЗИ

•	В режим

о Кистозное образование с неправильным контуром: однока-
мерное или многокамерное

о Мягкое и деформируемое

О Эффект сдавливания отсутствует

-	Пассивное образование, принимающее форму таза

□	Латеральная граница представлена боковой стенкой таза

с Анэхогенное содержимое

-	Эхосигналы от кровоизлияния или белкового детрита

о Различное число и толщина перегородок (в 81 % случаев)

-	Наиболее часто огределяются тонкие перегородки

□	Подвижные при давлении датчя ком

□	Признак «хлопающего паруса»

-	Возможно наличие толстых перегородок с узлами

о Отмечается непораженный яичник

-	Отграниченный яичник

□	яичник, окруженный или смещенный жидкостью и пе
регородками

□	Картина «паука в паутине»

-	Смещенный яичник

□	Кнаружи/по соседству от ВК

□	Вдоль боковой стенки таза

□	Может застрять в органах таза

-	Деформированный яичник

□	Может нарушат сея нормальный контур

□	Смещается под действием спаек, нс остается неповре-
жденным

•	Цветовая допплерография

О В перегородках может отмечаться кровоток, в частности если
они толстые

КТ

•	Скопление жидкости е полости таза со множеством перегородок

•	Границами образования являются структуры таза

о Патералоной границей является боковая стенка таза

о Границами служат мочевой пузырь, кишечник, матка и фал
лопиевы трубы

•	Тонкие перегородки не визуализируются на КТ

О Образование выглядит однокамерным

•	Толстые перегородки визуализируются на КТ

о Могут накапливать контраст

•	Другой яичник иногда не визуализируется

•	КТ полезна в отношении крупных ВК и для исключения злокаче-
ственного образования брюшины

МРТ

•	Характеристики простой жидкости

о Гипоин тенсивная на И

о Гиперинтенсивная на Т2

• Иногда определяются продукты коови

о Гиперинтенсивные на Т1

• Контрастирование позволяет определить границы и наличие пе-
регородки

О Стенки ВК сформированы окружающими ее структурами

- Стенки таза, органы таза, петли кишечника

о Отсутствие истинной стенки кисты

•	МРГ позволяет обнаружить неповрежденный яичник, если при

УЗИ он не был найден

Миниинвазивные вмешатепьства

•	Лечебная или диагностическая аспирация посредством грансаб-
доминального или трансвагчнального доступа

Рекомендации по визуализации

•	Лучший метод визуализации

о Трансвагинальная ультрасонс'рафия является методом пер-
вой линии для идентификации яичника и исключения при-
знаков злокачественного заболевания

о При крупном ВК и невозможности обнаружения нормальных
яичников при ультрасонографии, наиболее полезным мето-
дом является МРТ

О Можно использовать КТ, но этот метод менее чувствителен

•	Советы по протоколу исследования

о Следует заподозрить диагноз при соответствующей клиниче-
ской картине

- Пациентка в г.редменопаузальном периоде с множествен-
ными оперативными вмешательствами в анамнезе

О Необходимо попытаться визуализировать неизмененный яич-
ник, окруженный скоплением жидкости с перегородками
- Может смещаться новообразованием к периферии
- Ятя идентификации яичника рекомендуется МРТ

О Следу зт к'сполвзоватьтрансвагичальный датчик для смеще-
ния структур и тканей таза
- ВК не инвазивная

о Рекомендуемся исключить солидные компоненты для диффе-
ренциации от рака

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Кистозное нс-эобразование яичника

•	Цистаденома/цистаденосаркома

•	Отдельный нормальный яичник не визуализируется

•	Однокамерное или многокамерное

•	Сосочковые стростки, солидноге узлы

•	Толстые или неровные перегородки

•	+ асцит + кальцификаты

•	Эффект давления, на соседние структуры

Гидросальпинкс

•	Извитая морфология

о Может выглядеть многокамерной при попадании в срез ко-
роткой оси

•	Следует поискать пристеночные узлы или зубчатое колесо

Диагностика: органы малого таза у женщин
Диагностика: органы малого таза у женщин

•	Нормальный яичник по соседству

•	Обычно двусторонний

Параовариальнэя киста

•	Однокамерная киста придатка

О Анэхогенная с отсутствием перегородок

О Четко определяемая стенка кисты

•	Множественные кисты встречаются редко

•	Не разрешаются со временем

•	Отдельная отличника

Эндометриоз

•	Эндометриома обладает диффузными внутренними низкоуров-
невыми эхосигналами

•	Ьолее сложная картина многокамерного образования

•	Могут определяться точечные пристеночные эхогенные очаги

•	Иная клиническая картина: циклическая боль или бесплодие

•	Может отмечаться сопутствующая ВК

Псевдомиксома брюшины

•	Слизистая жидкость с низкоуоовнсвыми эхосигналами

•	Эффект сдавливания с фестончатым контуром печени и селезенки

•	Утолщенная неправильная перегородка

Канцероматоз брюшины

•	Асцит, утолщение брюшины, узлы, утолщение сальника

Лимфангиома/киста брыжейки

•	Врожденное инфильтрирующее многокамерное кистозное обра-
зование брюшины

•	Иная возрастная группа и анамнез

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

О ВК развиваегоя при функционирующем яичнике и спаечном
процессе в брюшине

О Яичники в норме продуцируют внутрибрюшную ЖИДКОСТЬ

О При спаечном процессе вследствие отера’ивнь.х вмеша-
тельств, воспаления или эндометриоза, нарушается абсоэб-
ция, что приводит к формированию многокамерных скопле-
нии жидкости

О Также развиваекя при перитонеальном диализе, воспали-
тельных заболеваниях кишечника и органов малого таза

Микроскопия

•	Перегородки

О Одиночный слой плоского или кубовидного мезотелия

- Доброкачес1веннэя пролиферация мезотелия

о В редких случаях наблюдается плоскоклеточная метаплазия

•	Отсутствие истинной стенки кисгы

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Наиболее частые признаки/симптомы

О Боль в тазу

о Пальпируемое образование

о Растяжение живота

о Случайно обнаруживается при визуализации

•	Другие признаки/симптомы

о Симптомы сдавливания частое мочеиспускание или задерж-
ка мочи, запоры

Демография

•	Возраст

о Заболевают почти исключительно женщины в предменопау-
зальном периоде

- ВК формируется только при функционирующей яичнике

Течение и прогноз

•	Непредсказуемое течение: образование может увеличиваться,
может оставайся стабильным или регрессировать

•	Тенденция к рецидиву после дренирования

Лечение

•	Гормональная терапия: подавление овуляции

•	Дренирование под контролем УЗИ или КТ

о + склерозирующие средства

•	Хирургическое лечение: лапароскопическое или открытое, по
возможности оперативного вмешательства следует избегать
О При хирургичог ком удалении вероятность рецидива состав
ляет 30-50%

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Следует заподозрить ВК при соответствующей клинической картине
о Пациентка в пседменопауза льном периоде с другими заболс
ваниями органов малого таза

-	Эндометриоз

-	Оперативное вмешательство

-	Травма

-	ВЗОМТ

•	Дифференциальная диагностика со злокачественным новообра-
зованием яичника может представлять затруднения

О Необходима высокая степень клинического предположения
по поводу наличия ВК

С ВК: отсутствие солидных компонентов и нормальный яичник

Советы по интерпретации изображений

•	Диагноз ВК не ставится в постменопаузальном периоде

с Более вероятно наличие рака яичника

•	Б про1 ивном случае должен визуализироваться непораженный
яичник

С Яичник может быть деформированным

С Может быть расположен на периферии образования

•	Мссфолс’ия новообразования яичника

О Толще, более неровные лерегсоодки

О Пристеночные узлы или сосочковые выросты

с Многокомпонентное скопление жидкости

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	ВЬаги/ап! К еГ а1: РепГопеа! рвеидосувГв: аеГ!о!оуу, 1тад|пд арреагапсез, апд
паТста! п:вГогу. С1ш НасТо1. 68(8л828-36. 201?

2.	Уеч1Ьи'15 ’А'В еГ ак Регп опеа1!пс1ивюп суэГэ: сБглса! сЬагаПеп$т1С5 апд !тадшд
ТеаШгев. Еиг Кайю1 23(4):1167-74, 2013

3.	Ьа гд ЕС еГ а1:11$ о1 ГПе о/агу апд адпеха: Юууоггу ог по1 Го и/оггу? Кадю-
дгарЩсв. 32(Б):1621 39 дкиаюп 1640-2,2012

4.	Моу1е Рс е! аI: Иопоуапап суьпс 1езюпв о( Фе ремв. Йадюдгар1иш.
30(4):921-38, 2010

5.	Уа,1еле АМ е1 а! Репюпеа!!пс1ивюп сувГв: а грунту. ОЬвТрт бупесо! $игу.
64(5)-321-34, 2009

6.	Тата, Ке1 а МЙ 1са1игев о1 р1эув!о1од)С апд Ьетдп сопдиюпв оЕФе оуагу. Еиг
Йадю1.16(12):2700 11, 2006

7.	Сиегпего $ еГ а!: Но1р ог 1гапвуад!па! воподгарЬу т Фе д!адпов!в оГ рргйопеа!
1Пс1иВ|0п сувьв. 3ЦНгавоипд Мед. 23(9)'1193-200, 2004

8	$эуе1и !_ еТ а!: Тгапзуад!па! воподгарЫс грреагапсе о1 репГопеа! рвеидосувГв
Шфавоипд Ооад бупесо! 23(3):284 8, 2004

9.	НапЬ|дде АЕ еГа! 11$оЕФе репТопеит. Йэдюдгар1т1св 23(3):663-84; Фвсив-
В'оп 684 5, 2003
(Слева) Трансабдоминальная
ультрасонография в сагиттальной
плоскости. выполненная по по-
воду растяжения живота, у паци-
ентки с перитс, /игом в анамне-
зе: определяется обширное ско-
пление жидкости в малом тазу
с перегородкой В спереди, рас
положенное кзади от матки В
Внутоенние эхосигналы ПЗ ис-
кусственные. Яичники смещены
жидкостью. (Справа) Трансаб-
доминальная у! ьтрасонография
ь парасагиттальной плоскости
уэюйже пациентки' ьизуали
зируется яичник ЕЗ, смещенный
КааДИ КРУПНОЙ ВнуГрибрЮШНОЙ
кистой иЗ.

Диагностика; органы малого газа у женщин

(Слева) Трансабдоминальная
ультрасонография в попереч
нои плоскости у пациентки ну
бертатною возраста после лево-
сторонней оофорэктомии по по-
воду зрелой тератомы. Опреде-
ляется внутрибрюшная киста 23,
смещающая прэвый яичникЕЗ,
в котором находится геморра-
тическая функционирующая ки-
ста. (Справа> МРТ, Т2, ТЕЕ, акси-
алы 1ый срез уэюйже пациентки;
определяет: я внутрибрюшная ки-
ста 33, отделенная от нормаль
ного правого яичника ЕЗ. Кипа
принимает форму брюшной по
лости.

(Слева) ТоансаЬдоминэльная
ультрасонография а попереч-
ной плоскости' визуализируется
внутрибрюшная киста размером
26 см с тонкой перегородкой В
Если кисты достигают подобных
размеров, для полноценной ви
зуализации лучше использовать
КЗ или МРТ (Справа) МРТ по-
сле гистерэктомии, Т2 режим по-
давления сигнала от жира, сагит-
тальный срез. Опоеделяется ско-
пление жидкости с камерой в ма-
лом тазу. Отмечается тонка спайка
сверху сЗ с более толстой непол-
ной перегородкой снизу 23.
Диагностика: органы малого таза у женщин

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Закупорка бартолиновых желез приводит к образованию кисты

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Визуализируется при всех доступных методах (КТ, УЗИ, МРТ)

о Обычно случайная чах эдка

•	УЗИ: кистозное образование от анэхогэннсго до смешанной эхо-
генности при осложнении кровоизлиянием или инфицированием
о Может иметь перегородки

о Утолщенные стенки при инфицировании

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Атерома

•	Тромбофлебит/другие инфекции /варикозное расширение еен

•	Гематома, эндометриома

•	Киста гартнерова хода

•	Киста железы Скина (киста парауретральной железы/малой ве-
стибулярной железы)

•	Злокачественная опухоль

ПАТОЛОГИЯ

•	Обычно бессимптомное течение

о При присоединении инфекции может наблюдаться

- Увеличение размера; болезненность

•	Очень редко-злокачественное перерождение

о Чаще всего встречаются плоскоклеточный рак и аденокарци-
нома

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Оандартное дренирование приводит к рецидиву в 38% случаев
о Рассечение/дренирование с/без |дутеризации с нитратом се-
ребра, марсупиализации или удаления кисты, установки ка-
тетера Ворда

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Кистозное образование размером 1 -4 см, расположенное

в преддверии вульвы, непосредствен нс ла1еральнее и ниже вхо-
да во вгагалище

•	Обычно бессимптомное течение

(Левый) На продольном УЗ сре-
зе визуализируется инфициро-
ванная киста правой бартолино-
вой железы № с гиперэхогенным
содержимым. (Поавый) На про
дольном УЗ срезе с цветовой доп
илеро! рафией визуализируе:
ся И1 тфицированная киста правой
барюлиновой железы 6 с окру-
жающим участком гиперемии I”'

(Левый) На поперечном УЗ срезе
визуализируется геморрагическая
кипа правой бартолиновой же -
лезы Я у пациентки с острой бо-
лью, но без признаков инфекции.
(Правый) На МРТ, Т2 ВИ: визуа-
лизируются типично расположен-
ные кисты бартолиновых желез
Я, часто являющиеся случайной
находкой. Обратите внимание
на высокоинтенсивный сигнал
в Т2-режиме от внутреннего со-
держимого.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Определения

•	Бартолиновые железы (или большие вестибулярные железы) -
слизистые железы, расположенные в преддверии вульвы, непо-
средственно латеральнее и ниже входа во влагалище

•	Дренируются через узкий канал длиной 2,5 см

•	Кистозная дилатация бартолиновой железы в результате обструк-
ции протока

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Важнейшие диагностические критерии

О Пальпируемое, а иногда-видимое образование латералонее
и ниже входа во влагалище

о Наиболее распространенное кистозное образование вульвы

о Размер варьирует от 1 до 4 см

•	Локализация

о Заднела1еральная стенка дистального отдела влагалища, ме-
диальное малых половых губ, на уровне отверстия влагалища

УЗИ

•	Серошкэльнос ультразвуковое исследование

о Кистозное образование: анэхогенное или смешанной эхоген-
ности при осложнении кровотечением или инфицированием;
может имыь перегородки

О Утолщенные стенки при инфицировании

•	Энергетическая допплерография

О Отсутствует внутренчяя васкуляризация, может наблюдаться
реактивная гиперемия вокруг абсцесса бартолиновой железы

МРТ

•	Т1ВИ

О Низкоинтенсивный сигнал от жидкости в неосложненной ки-
сте, интенсивность может т при инфицировании или крово-
излиянии

•	Т2ВИ

О Бысокоинтенсивный сигнал от жидкости при неосложненной
кисте, богатая белком жидкость может иметь более низкоин
тенсивный сигнал, чем простая жидкость

Рекомендации по визуализации

•	Рекомендации по исследованию

о Клинический диагноз: визуализация не требуется при отсут-
ствии подозрений на осложнения

КГ

•	Гипо- или гиперденсивное кистозное образование V входа во
влагалище

о При наличии солидного компонента следует исключить злока-
чественное новообразование

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Другие образования половых губ

•	Атерома: эпидермальная киста, может инфицироваться, хоро-
ший исход при рассечении и дренировании

•	Тромбофлебит или другие инфекции

•	Гематома: повреждение дилататором, сексуальное насилие

•	Опухоли: редко, обычно яркая клиническая картина

•	Эндометриоз/эндометриома

Барикозг 'е расширение вен вульвы

•	Обусловлено синдромом тазового венозного полнокровия

•	По всей вульве, не ограничено преддверием

Киста гартнерова хода

•	Сходные внешние черты, но располагается на передне-боковой
стенке проксимального отдела влагалища

Киста железы Скина

•	Периуретральное происхождение, отделена от стенки влагалища

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

о Обструкция протока неизмененной бартолиновой железы

Микроскопия

•	В теле железы содержатся слизистые ацинусы, канал выстлан
смешанным плоскоклеточным, слизистым и переходным эпите-
лием, а отверстие канала - преимущественно плоскоклеточным
эпителием

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Основные симптомы

о Обычно бессимптомное течение

о Размером 1 --4 см, но можег увеличивайся при повторной
сексуальной стимуляции

о Может сопроьолщаться диспареунией

о Появление болезненности при инфицировании

Демография

•	Эпидемиология

О Примерно у 2% женщин

о Симптомы обычно возникают на 2-3 десятилетии жизни, но
встречается во всех возрастных группах

Течение и прогноз

•	В большинстве случаев неосложненные

•	При инфицировании развивается абсцесс бартолиновой железы
о Боли в промежности, болезненное образование на половой
губе

О Смешанная или гонорейная/хпамидийная инфекция

о Увеличение размера ранее существовавшего образования

•	Рак встречается редко (в 1 % всех гинекологических злокаче-
ственных опухолей и 0.1-0.5% карцином вульвы)

о В 80% - плоскоклеточный рак или аденокарцинома

Лечение

•	Абсцесс

о Рассечение/дренирование ± каутеризация нитратом серебра

о Марсупиализация или удаление при рецидиве

-	Антибиотики широкого спектра после хирургического
дренирования

о Установка катетера Ворда

-	Амбулаторное лечение или ОРИТ

-	Ограниченное использование вследствие склонности

к дислокации

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	Но55е1п2ас1еЬ Ке1а1:1тадшдоНЬе1ета1ерег1пеит т адиИз. Вас1юдгар111С5.
32(4):Е129-68, 2012

2.	КизЬП1Г УА е1 а1: Моое1 т<=сНп1цие Гог тападетепг о! ВаННоНп д1апс! сузТз апд
аЬзсеззез. 1 Етегд Мес1. 36(4)388-90, 2009

3.	Егдепе1| МН: 5||уег пЛгаГеТог ВаПЬоГп д1ап8 сузГз. Еиг 1 ОЬйеТ Супесо! Вергой
Вю1.82(2):231-2,1999

4.	НIIIОА еГ а1: ОГбсе тападетепГ о! ВаНЬоНп д1апс! суйз апд аЬзсеззез. Ат
Еат РБузкип. 57(7):1611-6,1619-20, 1998

5.	Уисе К е1 а1: ОифабепТ тападетепТ о! ВаНЬоНп д1апд аЬзсеззез апд суйз
5||уег пЛгаТе. Аий М 21 ОЬйеГ Супаесо!. 34(1 ):93-6,1994

Диагностика: органы малого таза у женщин
Диагностика: органы малого таза у женщин

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Киста гартнерова хода (КГХ) - рудимент вольфова (мезонеф-
рального) прото ла, выстланный неслизистыми низкими столбча-
тыми клетками

о Сочетается с аномалиями почек/мочеточчика/мюллеровг
протока

о Локализуется на передне-боковой стенке влагалища

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Метод выбора -ультразвуковое исследование

о Киста с тонкими стенками, отделенная от шейки матки

- Может иметь гиперэхогенное содержимое и перегородки

• МРТ обладает лучшей разрешающей способностью и обесгечи-
вает пространственное дифференцирование от других органов
о Обычно низкоинтенсивный сигнал на Г1 ВИ и высокоинтен-

сивный сигнал на Т2ВИ

- Геморрагическое или белковое содержимое дает высоко
интенсивный сигнал на Т1 - иТ2ВИ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Киста наботовой железы

•	Эпидермальные кисты влагалища

•	Эндометриоз

•	Дивертикул уретры

•	Эктопическое уретероцеле

•	При сбг.иднсм внешнем виде, исключите опухоли влагалища или
полип шейки/ влагалища

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Кистозное образование на передне-боковой стенке влагалища,
отделенное от шейки матки отсутствует внутренний кровоток । фи
доплерографии

•	У женщин с ипсилатеральным дисгенезом почки, уретсроцеле-
подобная «киста» без сопутствующей дилатации мочеточника ве-
роятнее всего является КГХ

(Левый) На продольном тран-
сабдоминальном УЗ срезе визуа-
лизируется киста овальной фор-
мы Я ниже шейки матки
Неизмененный эндометрий Я
в ретровертированной матке.

(Правый) На фронтальном гран-
свагинальном УЗ срезе у этой же
пациентки визуализируются две
овальные кисты в верхнем отделе
влагалища В, соответствующие
кистам гартнерова хода.

(Левый) на сагиттальном 12 Т5Е
МР срезе у этой же пациентки ве
рифицирована локализация кист
гарт/ шрова хода ниже шейки
матки С, содержащей кисту на-
ботовой железы Е$. (Правый)
На поперечном трансабдоми
чальном УЗ срезе визуализирует-
ся киста гартнерова хода Ш кзади
и книзу от мочевого пузыря К.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Аббревиатуры

•	Киста гартнерова хода (КГХ)

•	Гартнеров ход (ГХ)

Определения

•	Секреторные ретенционные кисты

о Рудиметгт -мбриогенного мезонефртнескоро (вольфова) проток;

о Может развиваться в любом участке хода, в большинстве слу-
чаев-на переднебоковой стенке проксимальной 1 /3 влага-
лища

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Важнейшие диагност ические критерии

о одиночное, заполненное жидкостью образование на перед
небоковол стенке влагалища

о Не сообщается с уретрой

•	Размер

О Обычно <2 см в диаметре

•	Внешний вид идентичен кистам мюллерова протска- рудимент
парамезонефрального протока; неотличимы друг от друга

УЗИ

•	Серошкальное ультразвуковое исследование

О Характеристики кисты

-	От анэхогениои до гипоэхогенной

-	Усиленное прямое звукопроведение

-	Хорошо выраженная стенка, отделена от шеики матки

О Инфицирование или кровоизлияние ьЭ гиперэхогенное жид-
костное содержимое

о Может иметь переюродки

О В редких случаях может становиться довольно крупней и при-
водить к обструкции уретры

•	Цветовая/энергетическая допплерография

О Отсутствие внутренних токов при допплерографии

о Лучше диагностирует кистозное, а не солидное образование,
например, опухоль влагалища

Рентгенография

•	ГХ мож“т контрастироваться при гисгеросальпингографии (ГСГ)
при наличии свища с влагалищем

О Визуализируется как локализованный расширенный прогок

•	ГХ проходит параллельно цервикальному каналу

МРТ

•	Т1ВИ

о Низкоинтенсивный сигнал при простом жидкостном содер-
жимом

О Промежуточный или высокоинтенсивный сигнал при гемор-
рагическом или белковом содержимом

•	Т2ВИ

о Высокоинтенсивный сигнал от жидкостного содержимого

•	На переднебоковой стенке влагалища

•	Крупные или рецидивирующие кисты могут быть многокамерными

Рекомендации по визуализации

•	Важнейшие методы визуализации

О Трансвагинальное УЗИ - метод выбора

-	При УЗИ бывает невозможно дифференцировать КГХ от
дивертикула уретры, если сообщение между дивеотику-
лом и уретрой плохо визуализируется

-	Легкое надавливание датчиком минимизирует сдавлива 
ние кисты

-	Помогает частичное выведение трансвагинальчого да’чика
кнаружи

-	Альтернативный метод-трансперинеальноеУЗИ

• Рекомендации по исследованию

о МРТтаза позволяет визуализировать локализацию в стенке
влагалища/отношение к окружающим тканям

-	При обзорных фронтальных снимках всегда захватывайте
почки

-	Введение водорастворимого геля во влагалище непосред-
ственно геред исследованием улучшает визуализацию
сводов влагалища

о В питератуое описан улучшенный метод визуализации с по
мощью внутрипросветных катушек

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Кистоподобные образования

•	Кисты на ботовых желез

с В шейке матки

С Эксцентрическое расположение относительно цервикально

го канала

с КГХ прилежит к шейке матки, но отделена от нее

•	Эпидермальные кисты влагалища

С Развиваются в результате акушерской или гинекологической
травмы

с Обычно н а задн ей стенке

- КГХ локализуются на переднебоковой стенке

с Уточните сведения о предшествующих родах /операциях.

« Эндометриоидный импланг

О Более сложное обоазование

О Толстые стенки, гипоэхогенное внутреннее содержимое

С Обычно имеются другие признаки эндометриоза

С При МРТ, вероятно, будут визуализироваться скопления крови

• Дивертикул урстры

о В среднем о'деле уретры, на заднебоковой стенке, обращен

к влагалищу

-	Сообщается с уретрой

-	Проявляемся частыми, императивными позывами к моче-
испусканию, подтеканием мочи

-	При достаточно крупных размерах окружает уретру, прини-
мая подковообразную форму

•	Эктопическое уретероцеле

С Мсжет локализоваться на любом участке между шейкой мо
тевого пузыря и наружным отверстием уретры

с Сопровождается недержанием мочи и инфекциями мочепо-
лового’ракта

С Мсжет выглядеть как кистозное образование влагалища

С Гри экскреторной урографии (ЭУГ) может визуализироваться
как дефект наполнения.

Солидный пид

•	Опухоль влагалища

с Крайне редко

с Обычно симптоматическая

с Сол ид ное образование; пальпируемое, видимое при иссле-
довании в зеркалах

-	Плоскоклеточный рак може^ подвергаться кистозной деге-
нерации

-	Саркома влагалища

• Миома матки/шейки матки

о Пролабирующая подслизистая миома

-	Солидное образование, выбухает через шейку мэтки

-	Визуализируется при исследовании в зеркалах

•	Миома шейки матки

с Сол идное образование, развивается из стромы шейки

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Сопутствующие заболевания

о Аномалии мюллероза лрогока

Диагностика, ерпаньт малопо таза у женщин
Диагностика: органы малого таза у женщин

-	Однорогая, двурогая, удвоенная или перегородчатая матка

-	Т риск бесплодия, спонтанного выкидыша

-	При наличии аномалий мюллерова протока проявляется
гематокольпосом/первичной аменореей

о Аномалии почек

-	Ипсилатеральный дисгенез/агенез почки

-	Перекрестная/простая эктопия мочеточника

о Дивертикулез маточных труб (узловатый сальпингит)

-	Сопровождается повышенным риском бесплодия/внема-
точной беременности

• Эмбриология

о Мезонефральные протоки у женщин в норме редуцируются

О Рудименты образуют прерывистый канал, проходящий вдоль
полового тракта ЕЗ ГХ

О Дилатация нижнего отдела рудиментов мезонефральных про-
токов Я КГХ

-	Чаще всего в стенке влагалища

о Из мезонефрального протока также развивается мочеточни-
ковый вырост.

-	Часто встречаются сопутствующие аномалии почек/моче-
точников

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

• Основные симптомы

О Обычно бессимптомное течение

о Случайная находка при трансвагинальном УЗИ

о Случайная находка при гинекологическом обследовании

- Обычно мягкая при пальпации

• Другие симптомы

о Крупные кисты могут быть симптоматическими

-	Повышение тазового давления

-	Диспареуния

-	Механическое препятствие родоразрешению

-	Образование входа во влагалище, описанное у новоро-
жденных

О Могут развиваться урологические симптомы

-	Киста может визуализироваться позади мочевого пузыря
или вдаваться в мочевой пузырь, имитируя уретероцеле

-	Может вызывать обструкцию мочеточника или уретры

-	Имеются данные о рецидивирующей задержке мочи у де-
тей, требующей хирургической резекции КГХ

-	Недержание мочи

-	Крупная КГХ может имитировать цистоцеле или диверти-
кул уретры

Демография

•	Эпидемиология

О Рудименты гартнерова хода выявляются у 25% взрослых женщин
О КГХ встречается у 1 -2% женщин

Течение и прогноз

•	При бессимптомном течении специфического лечения не требуется

•	Инфицирование/кровоизлияние могут вызвать острую боль

•	Крупные кисты обычно симптоматические

•	После оперативного лечения КГХ может рецидивировать

о Рецидивирующие кисты, как правило, многокамерные

-	Могут быть ошибочно приняты за рак яичников, лимфоце-
ле, абсцесс

-	При МРТ таза локализуются ниже диафрагмы таза

•	КГХ очень редко переходит в светлоклеточную аденокарцино-
му или злокачественные опухоли придатков из вольфова протока
(ГАЛАЮ); могут проявляться раздражением и кровотечением из
влагалища

Лечение

•	Симптоматические

о Аспирирование

о Склерозирующая терапия

-	Аспирируйте жидкость

-	Введите 5% раствор тетрациклина в объеме, равном
аспирату

-	Повторно введите раствор тетрациклина через 24 часа

о Марсупиализация

О Хирургическая резекция

•	Оцените строение матки/почекс целью выявления сочетанных
пороков развития

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	У молодых женщин с ипсилатеральным дисгенезом почек, урете-
роцелеподобная «киста» без сопутствующей дилатации мочеточ-
ника вероятнее всего является КГХ

о Четкая связь с другими аномалиями вольфова и мюллерова
протоков

О Возможно наличие обтурирующей перегородки влагалища

Советы по интерпретации изображений

•	Растяжение влагалища физиологическим раствором у младенца
с тазовой кистой позволяет подтвердить развитие кисты из стен-
ки влагалища

•	Сочетается с аномалиями мюллерова протока/почек/мочеточ-
ников

О При обнаружении кисты при исследовании таза, следует про-
верить почки

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	ЗЬоЬеш 5А й а1: Еуа1иа1!оп о( хад!па1 суз1з апс! таззез Ьу 3-В!тепзюпа1еп-
ВохадФа! апВ епВоапа! зоподгарЬу. Г ОИгазоипс! Мес!. 32(8): 1499-507,
2013

2	5игаЫи УК е1 а1: МадпеРс 'езопапсе !тад!пд оНета1е игеФга! апс! репиге-
Фга1 ФзогВегз. Кас!!о1 СНп !Чогф Ат. 51 (6):941 -53, 2013

3.	Рм/агказтд К5 е1 а1: МК1 еуа1иаЬоп о1 игеФга! <1 меНки 1а апбФЯегепПа!
сйадпоз151П зутрТотаФ иготеп. А1К Ат 1 Коепфепо!.197(3):676-82,
2011

4.	СЬаисФап УУе1а1: МК тадтд апд 65 сНета1е игеТЬга! апс! репигеТбга!
сЛзеазе. КаВюдгарЬкз. 30(7):1857-74, 2010

5.	Ва(з А5 еГ а1: Ма1!дпап1ГгапйогтаГюп о( СаПпег суй. |Щ 1 Супесо! Сапсег.
19(91:1655-7,2009

6.	Ри/уег РЕ е1 а1: СопдепЙ31 игодепЦа! апотаНез Фа1 аге аззоааЕес! «!Ф Фе
регз!йепсе о( СаНпег’з Вий а геу|е«. Ат 1 ОЬз1е1 Супесо!. 195(21:354-9,
2006

7.	Масига К1 е1 а1: МК !тад!пд о1 Фе 1ета1е игеФга апс! зирроГОпд 1!датеп1з
!п аззеззтеш о! иппагу тсопЬпепсе: зрейгит о! аЬпогта!!Ьез. КаФодгарЬ-
!сз. 26(41:1 135-49, 2006

8.	Ргазас! 5К е1 а1: Сгозз-зейюпа! !тад!пд о! Фе 1ета1е игеФга: ЕесЬтдие апс!
гезиЦз. КаЫодгарЫсз. 25(3):749-61,2005

9.	Набп УУУе1а1: МК1 оИета!е игеФга! апс! репигеФга! сйзоФегз. АГ К

182:677-82, 2004

10.	ЕИЬег К5 е1 аГ Веп!дп сузЬс !ез!опз оГ Фе уадФа: а 1!1ега1иге ге«-ел. 1бго|.

170(31:717-22,2003

11.	ЗЬегег РМ е1 а1: Тгапзуадта! иИгазоподгарЫс с!ер!йюп о! а багфег Вий
суй. 1 бИгазоипВ Мес!. 20(11): 1253-5, 2001
(Левый) На сагиттальном тран
сабдоминальном УЗ срезе та-
за в верхнем отделе влагали-
ща визуализируется овальная ки-
ста В Нижний отдел влагалища
Я! и мочевой пузырь 35 в норме.
(Правый) На продольном транс-
вагинальном УЗ срезе (эта же па-
циентка) с минимальным давле-
нием киста кажется более круглой
В Матка ЕЗ и мочевой пузырь
=5 в норме.

Диагностика: органы малого таза у женщин

(Левый) На продольном тран-
свагинальном УЗ срезе с цвето-
вой допплерографией у этой же
пациентки отсутствует цвето-
вой ток в кисте гартнерова хода
В (Правый) На парасагитталь-
ном Т2 ЕЗ МР срезе визуализиру-
ется однокамерная Т2 -усиленная
киста гартнерова хода В в верх-
нем отделе влагалища. Моче-
вой пузырь В и матка В без из-
менений.

(Левый) На аксиальном Т2 ЕЗМР
срезелатеральнее шейки 35 ви-
зуализируется киста гартнерова
хода В (Правый) На продоль
ном трансвагинальном УЗ срезе
визуализируется киста гартнеро-
ва хода В в верхнем отделе вла-
талаща. Датчик оттянут назад для
визуализации нижнего отдела
влагалища В
Диагностика: органы малого таза у женщин

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Группа опухолей яичников, развивающихся либо из эмбриональ-
ных половых тяжей, либо из мезенхимы

о фиброма, текома, фибротекома

о фолликулома (гранулезоклеточная опухоль)

о Опухоль из клеток Сертоли-Лейдина (андробласгома)

о Склерозирующая стромальная опухоль стероидноклеточные
опухоли, гинандробластома и опухоль полового тяжа с коль-
цевидными трубочками

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Ультразвуковые характеристики опухолей стромы полового тяжа
разнообразны и неспецифичны

•	Варьируют от мелких, солидных опухолей до крупных, многока-
мерных кистозных образований

•	Опухоли стромы полового тяжа обычно солидные или имеют вы-
раженный солидный компонент

•	Гормонально активные опухоли могут быть мелкими и плохо ви-
зуализироваться

•	Фолликул омы

о Чаще всего содержат кисты и имеют губчатый внешний вид

о Кисты могут быть сложными и содержать геморрагическую
жидкость

•	Фибротекомы

о Гипоэхогенные с задним акустическим затенением

о Внешне могут напоминать лейомиому матки

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Рак яичника

о Опухоли стромы полового тяжа реже имеют сосочковые вы-
росты

•	Опухоли из зародышевых клеток

о Значительно более неоднородное строение с кальцинатами,
границей разделения жидкостей

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

•	Симптомы обусловлены секрецией гормонов

•	Часть из них-эстроген-продуцирующие опухоли: кровотечение
у пациентов в постменопаузе

•	Могут входить в синдром Мейгса

(Левый) На трансвагинальном
УЗ срезе визуализируется пра-
восторонняя гипоэхогенная со-
лидная опухоль придатков (мет-
ки) с выраженным задним аку-
стическим затенением В, выше
ожидаемого, учитывая гипоэхо-
генную структуру образования.
Яичник не визуализируется от-
дельно, и картина больше всего
соответствует фиброме яичника
(с любезного согласия А. Катауа,
МО.) (Правый) На аксиальном
Т2 Р5 МР срезе у этой же паци-
ентки визуализируется гомогенно
темная в Т2- режиме опухоль В
с небольшой полосой нормаль-
ной ткани яичника В, что соот-
ветствует фиброме яичника

(Левый) На трансвагинальном
УЗ срезе с цветовой допплерогра -
фией у женщины в перименопа-
узе с тяжелым кровотечением из
влагалища, визуализируется ге-
терогенное образование левых
придатков ВЗ, имеющее преиму-
щественно солидно-сосудистое
строение, но содержащее так-
же небольшие кисты В При ги-
стологическом исследовании ве-
рифицирована фолликулома.

(Правый) На трансвагинальном
УЗ срезе с цветовой допплерогра-
фией у юй же пациентки визуа-
лизируется утолщенный эндоме-
трий с множественными кистами,
соответствующий гиперплазии,
обусловленной фолликуломой.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Определения

•	Группа опухолей яичников, развивающихся либо из эмбриональ-
ных половых тяжей, либо из мезенхимы

о фиброма, гекома, фибротекома

о фолликулома: ювенильная и взрослая фоомы

о Опухоль из клеток Сертолг -Лейдига (андробгасгэма)

о Склерозирующая стромальная опухоль, сгерсиднэклеточные
опухоли, гинандробластома и опухоль полового тяжа с коль-
цевидными трубочками

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Опухоли стромы полового тяжа - обычно солидные или имеют
выраженный солидный компонент

•	Гормонально активные опухоли могу быть мелкими и плохо ви-
зуализируются

УЗИ

•	Ульгразвуковые характеристики опухолей стромы полового тяжа
разнообразны и не специфична!

о Варьируют от мелких солидных опухолей до крупных много-
камерных кистозных образований

•	Фолликуломы

О Чаще ^одержат кисты, имеют .убчатый вид по типу швейцар-
ского сыра

О Кисты могут быть сложными и содержать геморрагическую
жидкость

- Возможен разрыв с развит ием гемонеритонеума

О Взрослая и ювенильная формы имеют схожие черты

О Кисты с толстыми стенками

О Редкоскальцинатами

О Двусторонние в 5% случаев

• Опухоли из клеток Сертоли-Лейдига

О Сильно похожи на фолликуломы

О Реже, чем фолликуломы, содержат кисты

-	70% полностью солидных

-	95% имеют солидный компонент

О Меньший риск кровотечения

• Фибротекомы

о Гипоэхогенные с четким задним акустическим затенением

- Похожи на лейомиому матки

о В 1 % обусловлены синдромом Мейгса

•	Стероидноклеточные опухоли

о Обычно мелкие, не содержат кист

МРТ

•	Т1 ВИ

о При кровоизлиянии в фолликулому может визуализироваться
высокоинтенсивный сигнал

о Высокое содержание жиров может обуславливать высокоин-
тенсивный сигнал от стероидноклеточных опухолей

•	Т2ВИ

о В большинстве случаев-сигнал промежуточной интенсивно-
сти с высокоичтенсивным кистозным очагом

-	Фолликуломы могут содержать сетку мелких кист, создавая
губчатый внешний вид

-	Гиподенсивный сигнал от умеренного до выраженного
(по сравнению с миометрием) от фибротэком

•	Т1 ВИ с контрастированием

о Выраженное контрастирование всех опухолей, кроме фибро-
теком

Рекомендации по визуализации

•	Рекомендации по исследованию

о Тщательное исследование матки

- Гормональная стимуляция может вызвать увеличение
масти и утолщеьие эндометрия (гиперплазия, полипы или
рак; и позволяет предположить правильный диагноз

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Рак яичника

•	Большинство эпителиальных опухолей имеют преимущественно
кистозное строение

•	При выраженном солидном компоненте возможна неправильная
диагностика

Опухоли из зародышевых клеток

О Значительно более неоднородное строение с кальцикагами,
Границей разделения жидкостей, нечетким задним акустиче-
ским затенением

Перекрут яичника

•	Отечный, увеличенчый яичник с периферическими кистами

•	Острая симптоматика у пациента

Горадон-предуцирующие опухоли яичников

•	Симптомы пациентов могут быть обусловлены продукцией гор
мснов, а не опухолью

•	Обычно развивается гиперандрогения или гиперэстрогения
(иногда возможны оба варианта)

•	Гиперандрогения. (вирилизация с гирсутизмом, облысение по
мужскому типу, потеря женских черт клиторомегалия)
О Огухоль из клеток Сертс.пи-Лейдига

С Склерозирующая стромальная опухоль

О Гонадобластома

О Опухоль Бреннера

О Синдром поликистозных яичников

О Гиперплазия стромы

О Гипертс коз стромы

О Лютеиновая гиперреактивность

О «Неяичниково1е» причины

-	Гипофизарные (богезнь Кушинга)

-	надпочечниковые (синдром Кушинга)

•	Гиперэстрогения (псевдопоеждевременнос половое созрева
ние, постменопаузальное кровотечение)
о фогликулома

О Текома

о Серозные опухоли

О Муцинозные опухоли

О Эндометриоидные опухоли

о Автономно функционирующая фолликулярная киста чаще
всего встречается при псевдопреждевременном половом со-
зревании по изосексуальному типу

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

с Развитие из двух эмбриологически разных групп клеток

-	Стромальные клетки: фибробласты текальные клетки

и клести Лейдига

-	Лотовые тяжи: зернистые клетки и клетки Сертоли

с В большинстве опухолей представлено более 1 типа клеток

• Сопутствующие заболевания

с фолликулома взрослых

-	Гиперплазия эндометрия, полипы и рак

о Ювенильная фслликулсма

-	Лсевдопреждевременное половое созревание

-	Болезнь Олье (множественные энхондромы)

-	Синдром Маффуччи (множественные энхондромы и ге-
мангиомы)

с Опухоль из клеток Сертоли-Лейдига—самая распростра-
ненная вирилизирующая опухоль

Диагностика; органы малого таза у женщин
Диагностика: органы малого таза у женщин

-	Аменорея, гирсутизм, низкий голос, облысение по муж-
скому типу

О Опухоли полового тяжа с кольцевидными трубочками

-	Синдром Пейтца-Егерса (аутоссмно-доминантнсе за-
болевание с множественными желудочно-кишечными
гамартомами и пигментацией кожи и слизистых'; опухоли
яичников, часто двусторонние

о фибротекома

-	синдром Горлина (одонтогенные кератокисты нижней че-
люсти, базальноклеточный рак, внутричерепная кальци-
фикация, подошве!- ные и ладонные точечные углубления
и '-ерепно-лицевые аномалии)

Микроскопия

•	Фогликуломы состоят из гранулезных клеток, развивающихся по
множеству типов

О Часто окружены текальными клетками и фибробластами

•	Опухоли из клеток Сертоли-Лейдигт состоят из клеток Сертоли,
клеток Лейдига и фибробластов

о Могут существовать опухоли из одной клеточной линии

•	Стероидноклегочные опухоли содержа т лютеиновые клетки,
клетки Лейдига и адренокортикальные клетки

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Мелкие опухоли могут быть случайной находкой

•	Ьоль/дискомфорт в области газа при крупных опухолях

•	Симптомы, обусловленные продукцией гормонов

•	Фибромы могут сопровождаться повышением уровня СА-125

•	Могут входить в синдром Мейгса (гидроторакс, асцит; разреша-
ются при удалении доброкачественной опухоли)

•	Фолпикуломы и гекомы- эстроген-продуцирующиеопухоли

О Клинические проявления зависят ог возраста пациента

о Псевдоприждевременное половое созревание у педиатриче-
ских пациентов

-	Ложная ранняя половая зрелость, гак как отсутствует ову
ляция или продукция прогестерона

-	Проявления при ювенильных фолликуломах возникают
в 80%

-	Ювенильные фолликуломь. в 10% случаев являются при-
чиной преждевременного полового созревания

о Маточное кровотечение у пациентов в постменопаузальном
периоде

-	Стимуляция эьдометоия с развитием гиперплазии или
рака

-	Гиперплазия в 30-50%

-	Рак эндометрия в 3-25%

о У женщин репродуктивного возраста могут бьгь неоет/ляр-
ные, обильные менструации

•	Опухоли из клеток Сертоли-Лейдига-андро’ен-продуцируюшие
о Симптомы у 30% пациентов

Демография

•	Эпидемиология

О Опухоли стромы полового тяжа составляют 5 -1 о?ь от всех
новообразований яичника и 2% злокачественных опухолей
яичника

о Распределение опухолей стремы полового тяжа

-	Фибротекомы: - 50 %

-	Фолликуломьг 10-26%

-	Опухоли из клеток Сертоли-Лейдига: 5%

-	К остальным относятся склерозирующая стоомалы-ая
опухоль, строидноклеточныеопухоли, гинандробластэма
и опухоль полового тяжа с кольцев идными трубочками

с Фслликуломы встречаются в двух разных возрастных группах
(ювенильные и взрослые)

-	Ювенильная фолликулома (5%) развивается до 30 лет

-	Средний возраст развития ювенильной фолликуломы -

13 лет, при этом многие из них возникают до полового
созревания

- Фолликулома взрослых (95%) развивается у женщин в пе-
рименопаузе и в постменопаузе (средний возраст: 52 года)
с Опухоли из клеток Сертоги-.г1ейдИ1а: средний возраст-25 лет

Течение и прогноз

•	Часто низкозлокачественные опухоли и лечатся хирургическим
путем

•	Ювенильные фолликуломы имеют наиболее благоприятный про-
гноз

с В большинстве случаев I стадии

•	Фолликуломы взрослых могут быть более агрессивными, часто
с поздними рецидивами (потенциально, через десятилетия)

о I стадия >90%

О Г.ятилетняя выживаемость при I стадии-90-95%

о Гятилетняя выживаемость на прогрессирующих стадиях-
25-50%

с Средняя выживаемость после рецидива: пять лет

•	80 -90% опухолей из клетог Сертоли Лейдига обнаруживаются
на I стадии лечение путем резекции

О 10-20% проявляют признаки злокачественности

О Большинство рецидивов возникает в первые пять лет

•	Фибротекомы - доброкс чесгвенные опухоли

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Ключевые признаки дифференциации опухолей стромы полово-
го тяжа от более распространенных эпителиальных опухолей
о Чаще встречаются симптомы, обусловленные продукцией

пэрмонов

О В большинстве случаев I стадии с благоприятным прогнозом

с Встречаются во всех возрастных группах, включая детей

о Чаще всего солидные

С Сосочковые выросты в кистозных образованиях встречают
ся оеже

Советы по интерпретации изображений

•	Многоочаговое кистозное поражение с кровотечением у паци-
ента до 30 лет- патогмоничныи признак ювенильной фоллику-
ле мы

•	Фолликуломы - наиболее расг ространенные гормон-продуци-
рующие опухоли, секретирующие эстроген

с Текомы: вторые по распространенности эстроген-продуциру-
ющие опухоли яичников

•	Опухоль из клеток Сертоли-Лейдига - наиболее распространен-
ная вирилизирующая опухоль яичников

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	Нео 5Н е( а1 Немет* о> охапап Чпттог5 т сЬНогеп апд адо1е5сеп(5: гадю1од-
1С-раТ1то1од1С сог:е1аТюп. Кад одгартсз. 34(7):2039-55 2014

2.	Уеп р ет а1: Окапал )|Ьгопа5 апд БЬюИтесог-аз: зоподгарпю согге1аТюп тллТЬ
сотриТед ТотосгарНу аг.д тадпеПс гезопапсе ।гтадтд: а 5-уеаг 51пд1ечп511-
Тийспехре! 1епсе.) ЫГгазоипд Мед. 32(1): 13-8, 2013
(Левый) На трансабдоминаль-
ном УЗ срезе визуализируется
крупное срединное, преимуще-
ственно солидное новообрат ова-
ние таза. Имеется невыражег ный
асцит В обратите внимание
на линейные участки затенения
в опухоли 52 При гистологиче-
ском исследовании верифици-
рована крупная фиброма яич-
ника. (Правый) На продольном
УЗ срезе у этой же пациентки ви -
зуализируется асцит в печеноч-
но-почечном кармане В и пра-
восторонний гидроторакс 52
Процесс разрешился после ре-
зекции опухоли. Совокупность
признаков указывает на синдром
Мейгса, характеризующийся три-
адой симптомов: фиброма яич-
ника, плевральный выпот и асцит.

Диагностика: органы малого таза у женщин

(Левый) На трансабдоминаль-
ном УЗ срезе у четырехлетней де
вочки визуализируется крупное
срединное смешанное кистоз-
но-солидное новообразование
таза. Матка и правый яичник не
изменены и визуализируются раз-
дельно (непоказано). (Правый)
На аксиальном КТ срезе с контра-
стированием у той же пациент-
ки визуализируется крупное сре-
динное кистозно-солидное об-
разование^, неравномерно
накапливающее контраст. При ги-
стологическом исследовании
подтверждена опухоль из клеток
Сертоли -Лейдига.

(Левый) На трансвагинальном
УЗ срезе у пациентки с фолли-
куломой визуализируется слож-
ное новообразование придатков
с множественными мелкими ки
стами и расположенными меж 
ду ними перегородками, прида-
ющими опухоли вид швейцар-
ского сыра. (Правый) На транс-
вагинальном УЗ срезе с цветовой
и импульсно-волновой доппле-
рографией визуализируется цвет-
ной поток в новообразовании,
что позволяет дифференцировать
данную фолликулому от геморра-
гической кисты.
Диагностика: срг-аны малого таза у женщин

(Левый) На трансабдоминаль-
ном УЗ срезе визуализируется ги-
поэхогенное солидное новоо-
бразование В в левых придат-
ках с выраженным задним аку-
стические < затенением. Яичник
не визуализируется раздельно.

(Правый) На трансвагинальном
УЗ срезе у этой же пациентки ви-
зуализируется гипоэхогенное об-
разование с акустическим зате-
нением В прилежащее к краю
неизмененной ткани яичпика
В Полученные данные говорят
в полозу типичной фибромы/ фи
бротекомы

(Левый) На трансабдоминаль-
ном УЗ срезе у пациентки с круп-
ной фибратекомой визуализи-
руй лея крупное гомотенно типо-
эхотенное новообразование та
за с отсутствием цветового потока
при допплерографии (Правый)
На трансвагинальном УЗ срезе
у этой же пациет егки визуализи
руется крупное солидное новоо-
бразование с участками г тиной но
го рефракционного затенения В.
ан, алогичного таковому в фибра. (
ной опухоли, вследствие схожего
строения. Небольшая киста пред
ставляет собой неизмененный пе
риферичт -.кий фолликул В

(Левый) На сагиттальном Т2ВИ
у этой же пациет гтки визуализи-
руется коупная низкоинтенсивная
фибротекома В позади матки
с полосой неизмененной высоко-
интенсивной паренхимы яични-
ка В (Правый) На фронталь-
ном Т1 ВИ с гадолинием у этой же
пациентки визуализируется пони-
женное контрастирование в фи-
бротекомеВ. Вновь визуализи-
руется полоса неизмененной тка-
ни яичника В, содержащей фол-
ликул что позволяет отличить
ее от миомы на ножке. Отечность
ткани яичника может указывать на
хронический перекрут.
(Левый) На сагиттальном тран-
свагинальном УЗ срезе у женщи-
ны 33 лет с фолликуломой ви-
зуализируется солидное новоо-
бразование в правом яичнике В
с многочисленными мелкими ки-
стами, придающими опухоли вид
швейцарского сыра. (Правый)
На аксиальном Т1ВИ Н5 МР сре-
зе с кснтрастировг нием у женщи -
ны 55 лет в постменопаузе визуа-
лизируемся опухоль левого яични-
ка В, накапливающая контраст
и содержащая мелкие кистозные
пространства. Также визуализиру
ются кистозные изменения в угол
щенном эндометрии В. Обна-
ружена гиперплазия эндометрия,
обусловленная фолликуломой ле-
вого яичника.

Диагностика: органы малого таза у женщин

(Левый) На трансвагинальном
УЗ срезе > женщины 38 лет с опу-
холью из клеток Сертоли-Лейди-
га визуализируется солидное но-
вообразование придатков с мно-
жественными кисками мелко-
го и среднего размера. Обратите
внимание Iта отсутствие сосочко-
вых выростов и плотно располо-
женные кисты, что позволяет от-
личить ее от эпителиальной опу-
холи. (Правый) При КТ верхнего
отдела брюшной полости с кон-
трастированием у этой же паци-
ентки визуализируется массив-
ный правосторонний гидроторакс
В в рамках синдрома Мейгса,
который чаще всего развивается
при фибротекомах, но может так-
же возникать при других опухо-
лях таких как опухоль Сертоли-
Лейдига.

(Левый) На трансабдоминаль-
ном 'УЗ срезе визуализируется ги-
псэхогенное новообразование
яичника с внутренними эхосигна-
лами и отсутствием тока при доп-
плерографии. На основании толь-
ко этого снимка остается неясным,
является ли оно кистозным об-
разованием, например, эндоме-
триомой, или солидной опухолью
(предостарпено А. Катауа, МО).

(Правый) На фронтальном Т2ВИ
у этой же пациентки визуализиру-
ется значительно низкоинтенсив-
ная опухоль левого яичника
похожая на интрамуральную мио-
му ® На Т1 ВИ (не показано) так-
же визуализируется низкоинтен-
сивная опухоль со слабым кон-
трастированием, что указывает на
типичную фибротекому (предо-
ставлено А Катауа, МО).
Диагностика: органы малого таза у женщин

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Перекрут придатков матки является более тонным термином, чем
перекрут яичника, поскольку в него также обычно вовлекается
маточная труба

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Яичник > 4 см в длину или объемом > 20 см3

•	Ультразвуковое исследование

о Увеличенная, неоднородно гиперэхогенная строма яичника

О Множественные мелкие, периферические, заполненные жид-
костью фолликулы, смещенные отечной стромой и/или опу-
холью

О Симптом водоворота: извитая, перекрученная ножка

о I Цветовая картина зависит от степени обструкции сосудов

и длительности перекрута

о Венозный опок нарушается первым

о Так как яичник имеет двойное артериальное кровоснабжение,
оно может быть не нарушено

•	КТ

о Перекрученная ножка - наиболее специфический признак,
однако выявляется менее чем з 1 /3 случаев (используйте
мно|оплоскостцое реформатирование изображений)

о Неоднородное- минимальное или полностью отсутствующее
контрастирование указывает на прогрессирование от ишемии
до инфаркта

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•	Кровоизлияние в желтое тело

•	Воспалительные заболевания таза

•	Внемато1- ная беременность

ПАТОЛОГИЯ

•	В 50-90% случаев у взрослых имеется новообразование яични
ков, служащее осью вращения

О Чаще всего встречает :я крупная физио; отческая фолликуляр-
ная киста или киста желтого тела, затем-дермоидная киста

•	Наличие венозного кровотока указывает на жизнеспособный
яичник

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

•	Наличие неизмененного кровотока не исключает перекрута

•	Всегда ищите новообразование

(Левый) На продольном тран-
свагинальном из срезе пои пе-
рекрутя придатков матки виауа-
лизирувп я увеличенный до ь см
яичник В с геморрагической
кисой и множен венными пери-
феричек кими фолликулами В
(Правый) На трансвагинальном
срезе с импульсно -волнорой доп
плерографией у этой же пат тиент
КИ < ПРр°Кру1иМ Ирид ТТКОВ ВИЗУ
алитируется низкорезистентный
артеоиальнии кровоток и яични
ке. Важно помнить, что сох ри не
ние арп риальною кровотока не
исключает перекрут яичника.

(Левый) На трансвагинальном
УЗ срезе у женщины с острой 1а •
зоной болью визуализируется
крупная киста яичника с прилежа-
щей отечной паренхимой ЯЯ с от-
сутствующим допплерографи-
ческим сигналом. Чередование
красного и синего цветовых сиг-
налов Н.' указывает на перекрут
сосудистой ножки, лучше все-
го визуалг -ирующийся при ис-
следовании в реальном време-
ни. (Правый) На интраопераци-
онной фотографии у этой же па -
циентки подтвержден перекрут
и визуализируется темный пра-
вый яичник с инфапктом (в за-
жиме) и перекрутом сосудистой
ножки В

*
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Синонимы

•	Перекрут яичника

о Перекрут придатков матки является более точным термином,
чем перекрут яичника, поскольку в него также обычно вовле-
кается маточная труба

- В редких случаях может возникать изолированный пере-
крут маточной трубы

Определение

•	Вращение яичника на его сосудистой ножке, приводящее к ве-
нозному застою и, в конечном итоге, к инфаркту яичника

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Важнейшие диагностические критерии

О Увеличенный яичник, часто гиперэхогенный, с крупными пе-
риферическими фолликулами и отсутствием зенознсго кро-
вотока при трансвагинальнои цветовой допплерографии

о Перекрут сосудистой ножки

•	Локализация

О Частое смещение перекрученного яичника/трубы из нор-
мального положения

- Срединное, возвышенное, кпереди от дна матки или
в прямокишечно-маточном углублении

• Размер

О Увеличенный яичник: >4 см в наибольшем измеоении или
объемом >20 см3

- > 10 см1 у женщин в постменопаузе

о Объем перекрученного яичника в среднем в 28 раз больше

•	Морфология

о Отечный, закругленные кожуры

УЗИ

•	Серошкальное ультразвуковое исследование

О Увеличенная, неоднородно гиперэхогенная строма яичника

о Множество мелких периферических, заполненных жидкостыо
фолликулов, смещенных отечной стромой и/или новообра
зоьанием

о Стенки фолликула могут утолщаться и становиться гиперэхо-
генными по мере прогрессирования перекрута

о Кистозное или солидное новообразование яичников

о Яичник обычно смещается к средней линии над матксй, или
книзу, в дугласовс пространстве

о Яичник болезненный при касании ультразвуковым датчиком

о Свободная жидкость в полости таза; гипоэхогенные сигналы
указывают на гемоперитонеум

о Перекрученная сосудистая ножка (широкая связка, маточная
труба, сосуды яичников)

-	При исследовании сосудистой ножки в реальном времени
визуализируется симптом водоворота

-	Симптом мишени: круглое гигерэхогенное образование со
множеством гипоэхогенных концентрических полос

-	Клювовидное образование: изогнутая маточная труба

-	Неоднородное тубулярное образование: отечная маточная
труба

о Изолированный перекрут маточной трубы: часто киста при-
датков, не связанная с яичником, расширенная труба с неиз-
мененным яичником

• Импульсно-волновая допплерография

о Структура потока зависит от степени обстэукции сосуда и про-
должительности перекрута

о Могут визуализироваться неизмененные артериальные и ве-
нозные спектрограммы, эсобенно при остром перекрут

-	Могут также наблюдаться при неполном (< 360°) перекруте

о Первым нарушается венозный отток

о Так как яичник имеет двойное астернальное коовоснабжение,
оно мсжет быть не нарушено

-	Индексы резистентности могут быть повышены

о Отсутствие венозного и артриальчого кровотока при продол-
жительном перекруте/инфаркте яичника

•	Цветовая допплерография

о Симптом водоворота, извитая, перекрученная ножка

КТ

•	Обзорная КТ

о Лучший метод визуализации гематомы яичнн ка/гематосаль
пинкса (> 50 НО)

•	КТскоьтрастированием

О Увеличенный, смещенный яичник

о /спользуйте мьогсплосгостное реформатирование изобра
женийдля лучшей визуализации перекрута ножки

- Наиболее патогмоничный признак, нс выявляется менее
чем в 1 /3 случаев

с Отклонение матки к стороне перекрута ± смещение яичника
к средней линии

О Гиподенсивная отечная строма с периферически расположен-
ными кистами

с Гетерогенное, минимальное или отсутствующее контрастиро-
вание указывает на прогрессирование ишемии до инфаркта

МРТ

• Т1ВИ

о Низксинтенсивный сигнал от отечного яичника

С Высокоинтенсивный сигнал указывает на геморрагический
инфаркт или геморрагическую кисту

- Ищите высокоинтенсивный ободок, характерный для по
дострой гематомы

с Высоксинтенсивчая маточная труба/сосудистая ножка (кро
воизлияние)

•	Т2ВИ

о Высокоинтенсивные мелкие периферические кисты с фоно-
вым сигналом повышенной интенсивности от яичников

*	Т' ВИ с контрастированием

С Степено контрастирования варьирует в зависимости от тяже
сти ишемии и инфарюа

О Лучший метод визуализации перекрута ножки и выявления
новообразования

Рекомендации по визуализации

•	Важнейшиеметодь визуализации

с Лучший метод первоначального исследования: трансваги-
нальноеУЗИ (серошкальное и цветовая допплерография)
- Заявленная точность УЗИ в разных исследованиях варьиру-
ет (23-75%)

с Вероятность визуализации перекрута ножки при КТ/МРТ выше

Д/ффЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Коовсизлияние в желтое тело

•	Наиболее распространеннее заболевание, которое можно спу-
тато с перекрутом

•	Различный внешний вид кист в неизмененном яичнике

О Кружевовидные или по типу крыболовной сети» нити фибри
на

о Ретракция трсмба

о Граница разделения жидкостей

о Диффузный гипеэхо'енный сигнал, как при эндометэиоме

•	Усиление истока вокруг кисты при ыветовой допплерографии

Воспалительные заболевания таза

•	Равномерно /толщенные и расширенные маточные трубы

•	Пиосальпинкс

о Ги юэхогенное содержи кое или граница разделения жидкостей

•	+ /величенные яичники, вследствие оооори’а

о Нормальный или усиленный кровоток при цветовой доппле-
рографии

Диагностика, органы малого газа у женщин
Диагностика, органы магого таза у женщин

•	± Тубоовариальный абсцесс

о Сложные кистозные/солидные образования

•	Симптом «плавающей матки»

о Затенение заднего края мисметоия гри воспалении

Внематочная беременность

•	Положительный (3-ХГЧ

•	Отсутствуют признаки маг очной беременности гри грансваги-
нальном УЗИ

•	Новообразование придатков, огделенное от яичника

о Трубное кольцо с повышенным кровотоком («огненное кольцо»)

•	Визуализация эмбриона или желточного мешка в плодном яйце
в маточной трубе

•	Свободная жидкость в полости таза или печеночно-почечном
кармане при гемо! 1еритонеуме

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

О У взрослых в 50-90% случаев имеются новообразование
яичников, обычно доброкачественное

-	Чаще всего встречается физиологическая фолликулярная
киста или киста желтого тела

-	Дермоидные, параовариальные кисты, эпителиальные

и стромальные опухоли также могуг а тужит ь осью вращенит
о У младенцев и детей редко имеется сопутствующее новообра-
зование

-	Гипермобильность вследствие длинного мезосальпинкса
о Изолированный перекрут маточной грубы может возникать на
фоне гидросальпинкса, гематосальпинкса, новообразований
грубы, перевязки магочныхтруб, "ипермобиньноаи грубы
и гидатиды маточной трубы

Макроскопические и хирургические особенности

•	Интраоперационно чаще всего встречается перекрут как яичника,
гак и маточной грубы

О Возможен изолированный перекрут маточной трубы

•	Перекрут яичника происходит вокруг подвешивающей связки
яичника

О Задняя складка широкой связки, в которой г походят сосуды
яичника

•	Диапазон перекрутя составляет 180-720''

•	Последовательная обструкция венозных, лимфатических и арте-
риальных сосудов

•	К первоначальным изменениям относятся стек и микрсскогиче
ские кровоизлияния в яичнике

О Централизованное начало

•	Крупные, заполненные жидкостью фолликулы, смещаются цен-
тральным отеком к периферии

•	К поздним изменения относится геморрагический инфаркт

о Кистозные пространства, заполненные кровью и осложнен-
ные гемоперитпнеумом

•	Кальцинированный очаг при хроническом течении

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Основные симптомы

о Сильная непрекращающаяся острая боль в области таза явля-
ется наиболее частым симптомэм

- Боль может быть прерывистой при пс-рекруте/деторсии

О ± Пальпируемое новообразование гридастов

о Часто-рвота

О Лихорадка при инфаркте яичника

Демография

• Эпидемиология

С 2-3% от всех гинекологических неотложных состояний

о Чаше встречается до 30 лет

с Чаше всего вс в ремя беременности

-	Обычно дс 26 недель

-	По мере увеличения матки, яичники вытесняются из поло-
сти таза, что увеличивает риск перекрута

О Повышенный риск, у женщин, подвергающихся стимуляции
яичников

с Повышенный риск у женщин с предшествующей операцией
на органах таза или брюшной полости

Течение и прогноз

• Возможно рецидивирующая спонтанная деторсия

с Массивный отек яичников вероятно, развивался в результате
повторных эпизодов перекрута и деторсии

- Часто длительный анамнез прерывистых болей

•	Наличие венозного кровотока указывает на жизнеспособный
яичник

•	Цветовой поток отсутствует при инфаркте яичника

Лечение

« Хирургическая деторсия при отсутствии инфаркта придатков, ла
пароскопическая либо полостная

О Сохранение яичника возможно при восстановлении нормаль-
ного крсво ока после деторсии

•	Тщательная ревизия и удаление любого новообразования, слу
жашего осью вращения

•	Сальпингооофоректомия при инфаркте яичника

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

*	Внемагочная беременность

Советы по интерпретации изображений

•	Отсутствие венозною кровотока в увеличенном гиперэхогенном
яичнике с крупными периферическими фолликулами - ранний
патогмоничный симптом

•	Наличие неизмененного кровотока не исключает перекрута

•	Всегда ищите новообразование

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	Ьоигепсс АР еГ а(: Оуапап а пд ШЬа1 Тогаоп: ттадтпд ГтсГтдт, оп 65, СТ, апс!
МК.. Етегс Нас110|. 21(2)179 Б7, 2014

2.	Чамуапап 5 ег а1 Ра1|ор:ап тиЬе ТогвГоп ш ТЬе редтаШс аде дтоир. тадю1оитс
е.'ак'аГюп.! бИгагоипд Мед. 33(9): 1697-704. 2014

3	Бечэкт Ка ?Т а Адпеха1 Гогмоп: геутеуу ог Йте МегаШге. 1 Мттт Iт/ачгме Супе
со1. 21(21:196-202, 2014

4	Оидепап 5 еГ а1: Оуапап Готоп: д ГадпоЯю Геа1иге$ оп С1 апд МК1 уЛЬ
ра1чо1одк согге1аЬоп. А)К Ат 1 КоепСдепо! 198(21:15/122-31,2012

5.	5тЬа1 М: Ро|1тси1аг ппд зтдп: а 51тр1е ьоподтарЫс зтдп Гог еаг1у дтадпозь о!
оуапап гогзюп ! бИгазостд Мед. 31(11): 1803-9, 2012

5 УУ|1к|Г|50п С е1 а1 Адпеха! Гогаоп - а гт.и1ТиподайТу ттаашд гейеуу. С1т Кадю1.
67(51:476-83, 2012
(Левый) На продольном тран-
свагинальном УЗ срезе визуали-
зируется 11 см однокамерная ки-
ста придатков матки с рассеянным
внутренним зхосигналами. При
операции выявлен перекрут яич-
ника, вызванный дермоидной ки-
стой. В большинстве случаев пе-
рекрут} взрослых вызывает но-
вообразование, служащее осью
вращения. (Правый) На попе-
речном трансвагинальчом УЗ сре
зе визуализируется увеличен-
ный неоднородный яичникЕЗ
у пациентки с перекрутом при-
датков матки При допплерогра-
фии визуализируется неизменен-
ный кровоток. Важно помнить,
что нормальные спектрограммы
при допплерографии не исключа-
ют перекрут.

Диагностика: органы малоготаза у женщин

(Левый) На обзорном аксиаль-
ном /С срезе у женщины с острой
тазовой болью с первоначала
ным подозрением на почечную
колику визуализируется б см пра-
востороннее гиперденсивное но-
вообразование придатков мет-
ки С окруженное небольшим
количеством свободной жидко
сги. (Правый) При последую
щем трановагинальном УЗ иссле
довании у этой пациентки визуа-
лизируется увеличенный яичник
В г неоднородной стромой, пе-
риферически расположенными
фолликулами и отсутствием цве-
тового тока при допплерографии,
что указывает на перекру’ при дат
ков матки.

(Левый' На продольном транс
вагинальном УЗ срезе у женщи
ны 32 лет с острой сильной болью
в дут пасовом пространстве визу
ализируется крупная киста с тол-
стыми стенками В, окруженная
расширенной маточной трубой
видимой в пог.еоечном разре-
зеВ (Правый) На поперечном
трансвагинальном >3 срезе ле-
вых придатков матки у этой же па-
циентки визуализируется круп-
ная толстостенная киста В по хо
ду широкой связки матки, отде-
ленная от неизмененного левого
яичника в. Перекрут маточной
трубы был заподозрен на предо-
перационном э^апе и подтверж-
ден интраоперационно. Пере-
крут маточной трубы встречает-
ся редко, но может возникать изо-
лированно
Диагностика: органы малого таза у женщин

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

•	Вторичные (мстасатические) опухоли яичников

•	Опухоль Крукенберга: подтип метастатической огухоли, содер-
жащей > 10% заполненных муцином перстневидных клеток
в строме яичника

•	Муцинозные опухоли высоких стадий с поражением яичника не-
редко представляют собой метастазы из экстраовариального пер-
вичного очага и часто ошибочно принимаются за пеовичные му-
цинозные опухоли яичника

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

•	Двусторонние опухоли яичника у пациентов с диагностирован-
ным первичным раком

•	Метастазы в яичниках - обычно солидные опухоли

•	Часто крупные

•	Многокамерные обоазования с ровными контурами

•	УЗИ

о Солидные или кистозно- солидные

о При допплерограсрии в солидных опухолях визуализируется
КрОЕО’ОК

О Обычно неоднородные

О Возможно' осложнение в виде кровотечений

•	КТ с контэастигованием

о Неоднородное контрастирование солидных компонентов

С Кистозные и некротические очаги не контрастируются

•	МРТ

О Т2ВИ: неоднородная интенсивность сигнала от солидных опу
холей

О Т1 ВИ с контрастированием: выраженное неоднородное кон-
трастирование солидных компонентов

•	ПЭТ/КТ-метод выбора постановки стадии опухоли; повышен-
ное поглощение метастазами в яичниках

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

♦ Первичный рак яичников

• Лимфома яичников

(Левый) На трансаодоминало
ном УЗ срезе у женщины с мета
статической аденокарциномой
желудка визуализируется круп-
ное новообразование придат
ков с солидным центром и пори
ферическими кис тзными учасг
ками. (Правый) На продольном
УЗ срезе с цветовой допплеро
/рафией у з:ой же пациентки ви
зуали тируется кровоток в солид
ном компоненте новообразова-
ния придатков

(Левый) На продольном УЗ сре-
зе с цветовой допплерографк
ей визуализируется ток в коупной
солидной опухоли правых при-
датков у пациентки с метастаза-
ми меланомы в яичник. Обрати-
те внимание на свободную жид
кость в Дугжовом пространстве.
(Правый) На фронтальном КТ
срезе с контраст' рова нием у жен -
щины 45 лет визуализируются
крупные двустоооиние сложные
кистозно-солидные новообразо-
вания придатков Ш У пациентки
в анамнезе имеется недавно пе-
ренесенный рак толстой кишки;
при оофорэктомии подтвержде-
ны его метастазы.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Определения

•	Вторичные (метастатические) опухоли яичниксв

•	Опухоль Крукенберга

о Подтип метастатической опухоли, содержащей > 10% запол-
ненных муцином перстневидных клеток в строме яичника

о Обычно из желудочно-кишечного тракта, 76% -желудка

о Термин «опухоль Крукенбергэт иногда неверно испогьзуе’ся
для обобщения всех метастатических опухолей яичников

•	Муцинозные опухоли высоких стадий с поражением яичника не-
редко представляют собой метастазы из экстраовариального пер-
вичного очага и часто ошибочно принимаются за первичные му-
цинозные опухоли яичника

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Общая характеристика

•	Важнейшие диагностические критерии

с Двусторонние опухоли яичников V пациентов с диагностиро-
ванным первичным раком

о Метастазы в яичниках обычно имеют солидное строение

- Однако могут визуализироватвся кистозные и некротиче-
ские очаги, а опухола может напоминать первичный рак
яичников

• Локализация

о Обычно двусторонняя

О Метастазы рака толстой кишки в большинстве случаев двустс •
ронние (80%)

- При одностороннем процессе обычно поражается правый
яичник

•	Размер

о Часто крупные опухоли

•	С।роение

О Многокамерные новоооразования с роппым наружным кон-
туром

- 92% метастазов рака толстой кишки в яичник имеют ров
ные контуры по сравнению с 45% первичных опухолей
яичников

О Неспецифические критерии визуализации

УЗИ

• Серошкапьчое ультразвуковое исследование

О Опухоль яичника

О Солидная или кистозно-солидная

-	Редко однокамерная киста

-	Может осложняться кровотечением

-	Может имитировать муцинозную диссеминированную
цистаденокарциному

•	Кветовая допплерография

о Васкуляриза! 1ия в солидных опухолях варьирует

КТ

•	Обзорная КТ

о Метастатические опухоли яичников часто имеют плотность
соединительной ткани, однако могут визуализироваться ки-
стозные или некротические области со сниженным затухани-
ем сигнала

•	КТ с контрастированием

о Часто неоднородное контрастирование солидных компонен тов
о Отсутствие контрастирования кистозных и некротических очагов,
о Метастатический колоректальный рак может иметь вид мно-
гокамерного кистозного образования с участками «матового
стекла»

-	Контрастирование очагов варьирует

-	Имитирует первичный муцинозный рак яичников

МРТ

•	Т1ВИ

о Сигнал промежуточной интенсивности от солидных компонентов

•	Т2ВИ

о Неоднородная интенсивность сигнала от солидных опухолей
О В-.сокоинтечсивный сигнал от кистозных и некротических

компонентов

о Отдельные очаги ь мнотоочаговых опухолях дают сигнал раз-
личной интенсивюсти

•	Т1 ВИ с контрастированием

о Выражен ное неоднородное кон трассирование от с олидных
опухолей

Сцинтиграфия

•	ПЭТ

С ПЭТ-КГ-метод выбора для постановки стадии опухоли; визу-
ализируется в разной степени повышенное поглощение пре-
парата метастазами в яичниках

Рекомендации по визуализации

•	Важнейшие методы визуализации

С УЗИ-ме~од выбора верификации поражения яичников у па-
циента с диагностированным раком

О КТ и МР применяются для оценки распространенности пора-
жения

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Первичный рак яичников

•	Первичный рак яичников представлен преимущественно кистоз-
ными опухолями

О Мнотокауерное кистозное образование позволяет предполо-
жить первичный рак яичников

•	Большинство вторичных злокачественных новообразований яич-
ников- преимущественно солидные или кистозно-солидные
опухоли

Лимфома яичника

•	Лимфомы яичника часто представляют собой однородные со-
лидные новообразования

•	При лгмфомп наблюдается распространенное вовлечение лим-
фетических узлов

ПАТОЛОГИЯ

Общая характеристика

•	Этиология

о Пути метастазирования в яичник: гематогенный, лимфоген
ный транег.еритонеальный или прямой

о Первичные очаги негинекопогических опухолей

-	Ободочная кишка (30%)

□	Метастазы рака ободочной кишки в яичник распростра-
няются обычно из опухолей дистальных отделов, чаще
всего ректосигм обидного, затем, в порядке убывания
пспеоечной ободочной кишки, восходящей ободочной
кишки, слепой кишки и нисходящей ободо тнои кишки

-	Хелудок (16%), аппендикс (13%), молочная железа
(13%), поджелудочная железа (12%), билиарный тракт
(15%) и печень (4%)

с Общие г тнекопогические первичные очаги

-	Тело матки (23%), шейка матки (4%)

Стадирование степени и классификации

•	Стадия устанавливается по первичной опухоли

Макроскопические и хирургические особенности

•	Опухали яичников на разрезе могу быть солидными, кистоз-
но-солидными или поликистозными

•	Контур яичника обычно сохранен

•	В опухоли могул-быть участки кровоизлияния и некроза

Микроскопия

•	Гиперплазия стромальных клеток яичников со значительным ко-
личеством перстнеЕ идных клеток

Диагностика: органы малого таза у женщин
Диагностика: органы малого таза у женщин

•	Факторы в пользу метастатического, а не первичного новообра-
зования яичников

о Двустороннее поражение

о Узловой тип вовлечения яичникоа

о Инфильтративное поражение стромы

о Микроскопические поверхностные опухолевые очаги

о Распространенное вовлечение лимфатических сосудов (в во-
ротах яичника и внеяичниковых)

о Перстневидные клетки

О Клетки, окруженные муцином

О Различная скорость роста в разных очагах

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Проявления

•	Основные симптомы

О Боль в животе

О Пальпируемое образование таза

•	Другие симптомы

О В некоторых случаях можно наблюда ь повышение гормо-
нальной активности вследствие реактивной гиперплазии
стромы яичников

•	клинический профиль

о Во многих случаях - первичный рак в анамнезе

О Обычно симптомы первичнопэ заболева чия предшествую’ вто-
ричным симптомам, обусловленным метастазами в яичниках

о Иногда имеются симптомы, обусловленные поражением яич-
ников у пациентки без диагностированного рака

Демография

•	Возраст

О Чаще распространены у женщин в пременопаузе встедствие
[повышенной] васкуляризации яичников

•	Эпидемиология

О 5-15% злокачественных опухолей яичников представляют
собой метастазы

о у 5-30% больных раком при ау|Опсии выявляют метастазы
в яичниках

о Только 30-40% метастазов в яичниках являются истинными
опухолями Крукенберга

Течение и прогноз

•	Неблагоприятный прогноз с смертностью  9С% в ’ечение одного
года после выявления метастазов в яичниках

•	Опухоли Крукенберга средняя выживаемость 23 месяца

с Характерен пременопаузальный возраст и наличие метахрон-
ных огухолей

Лечение

•	Радикальное удаление опухоли

•	Часто плохой ответ на химиотерапию

•	Из-за высокого риска метастазирования в яичники пои хирурги-
ческом печении рака ободочной кишки может выполняться пал-
лиативная двусторонняя оофеоэктомия

Советы по интерпретации изображений

•	Характерные черты метастазов в яичниках

С Двусторонние опухоли яичников

С Преимущественно солидные образования

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	,еипд У: е1 а1 КгиКепЬегд китогз ок дазкпе опдгп уегзиз со!огеска1 опдгп.
ОЬЯеТ Супесо! За. 58(1 ):32-9. 2015

2.	Чакатига У е1 а' АКгикепЬ<ч-д’итогкготапОсси1к1пГгатисо5а1Са5кпс
Сагапота ИепПЛес дипг.д ап Аикорзу. Сазе РерОпсо! Мед. 2014:797429,
2014

3.	Аиагадо-СаЬгего I ек ак Меказкаккоуапап китогз: а с!!п!соракЬг>|'>дгс зкиду
ок 150 сазез Апа! Оиапк Су1о1 Нгзко!. 35(5):241 -8, 2013

4.	1а Папга А ек ак 1пТга1е5юпа1 кетогпэде т КгикепЬегд гигпог. а сазе герогТ
апд геу!еуу о(гкге гкегатиге 1 ЧНгазоипд 16(21:89-91 2013

5.	Сиетего 5 ек аГ нгеорегаТ!уе д!адпо5Й о1 теказкакге оуапап сапсег >5 ге!акед
коопдгп ок рптагу китог. кЛкгаьоипд ОЬькекСупесок 39(51:581-6, 2012

6.	Но к ек ак ВПагегаI оуапап теказказез кгот дазкпе сагапота оп ЕОСЗ РЕТ/СТ.
С1!п Кис! Мео 37(51:524-7.2012

7	УУгИток! Е ек а! Радю!од!саI тап кезкакюпз ок теГаЯай: ко кке оуагу. 1 СНп
РаФо1 65(71:585-90,2012

8.	К!ка]!та К ега1: РОС РЕТ/СТ кеатсгеь ок оуапап тегазказгз. С1гп Рад!о1.
66(31:264-3, 2011

9.	Мееда- Татдискп М ек а! Меказкакгс тиипоиз адепосагапота ок к! ге оуагу

15 сНагаскепхед Бу адуапсед ракгепк аое, зта11 китог з!?е, апд е1еуат₽д зе-
гитСА125 Супесо1 ОЬзкек .пуезк 72(3) 196-202, 2011

10	де кД/ааI УН ет а1: 5есопда,у оуапап та1|дпапс1е5: кгедиепсу, ог|д!п, апд сба г-
аСкеп5к1С5. 1пТ 1 Супесо! Сапсег. 19(7): 1160 5, 2009

11	. Коуата Т ек ак Яесопдагу оуапап китогз: зрестгит ок СТ апд МР кеагигеь
уу|1к1 ракк1о1од|Ссогге1акюп. АЬдот 1тад!пд. 32(61:784 95, 2007

12	1сзка АС ек ак гтадпгд !п дупесо!од!са! д!зеаье (1) иНгазоигтд кеакигеь ок
текаьказеь т кке оуапсз дгккег дерспотд оп ккге опд!п ок кЬе рптагу китог.
ЫИ|а5оипд ОЬстек Супесок 29(51:505-1 1,2007

13	СКапд У,'С ек а!: СТ апд МК! ок адпехаI таззез гп ракгепкь уу!кЬ рптагу попо-
уагап таПдпапсу. А1Р Ат 1 Роепкдепок 186(4) 1039-45.2006

12	КЬи ’атогпропд 5 ек ак Рптагу апд текаотакге тиапоиз эдепосагапотаз
ок кПе оуагу. [уа1иак!оп ок кПе С1адпозк1г арртаскг из'тд китог з!ге апд 1акег-
а1пу Супесо! Опсок 101(11.152 7, 200ь

15	. Кгуокаиа Т ек ак КгикепЬегд титпгз ок гкге оуагу: а с!!п!соргкЬо1од!с апа!уз!з
ок 120 сазез уугтЬ етрЬачз оп кЬегг уапаЫе раткю!од!с тап!кезкак!опз. Ат I
$игд Гакко! 30(31:277-99,2006

16	Агсагаг 3С еТ а!: Т'апзуэдта' дгау зса!е апд со!ог Рорр!ег зоподгарку ш рп-
тагу оуапап сапсег апд теказкакге китогз ко ТЬе оуагу. 1 иИгазоипд Мед
22(31:243 7 2003

17	1ипд 5Е ек »|: СТ апд МР !тэд!пд ок оуапап китогз уугТН етрЬазгз оп дгккег-
епк!а! д!адпсз!з. Рад>пдгар1кгсз. 22(61:1305 25, 2002

18	Вгоууп РЬ ек ак Рптагу уегзиз зесопдагу оуапап таИдпапсу: г тар !пд кгпд -
гпдз ок адпеха! таззез т кке 8адю!оду Р!адпозк1с Опсо!оду Сгоир Зкиду. Ра-
д!о!оду. 219(11.213-8. 2001

19	. Напп ЕЕ ек ак Адпеха! таззез т ууотеп уугкЬ Ьгеазк сапсег: 135 к!пд!пуз уугТкл
сИпгса1 апдЬ!зкоракБо!сдссогге1акюп Яадю!оду. 216(11:242-7,2000

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА

Следует учесть

•	Сходная картина первичного рака яичников и метастазов в них
поданным визуализации, поэтому точный дифференциальный
диагноз может быть затруднен

•	У пациенток с метастазами в яичниках обычно имеются клини-
ческие проявления первичной опухоли и ее растространенных
метастазов

•	Пациентам без диагностированного первичного рака рекомен-
довано обследование желудочно кишечного траюа
(Левый) На сагиттальном тран-
свагиналаном УЗ срезе у женщи-
ны 63 лет с раком прямой кишки
в анамнезе визуализируется круп-
ная солидно-кистозная опухоль
правого яичника Л (Правый)
На продольном трансвагиналь
ном УЗ срезе визуализируется
крупное солидное новообразова
ние придатков у т/ациентки с ра -
ком желудка. Обратите внимание
на мелкие кальцинаты С кото-
рые редко наблюдаются в муци-
нозных аденокарциномах же-
лудка.

Диагностика’ органы малого таза у женщин

(Левый) На аксиальном КТ сре-
зе с контрастированием с целью
рестадирования рака ободочной
кишки / женщины 61 года визу
али тируется гетерогенное новоо
бра зов. зние придатков Ш кперя
ди отматкиВ! Опухоль содер-
жи'/ I иперденсивные очаг и, ука-
зывающие на геморрагическое
содержимое. Обратите внима-
ние на неизмене/ гный левый яич-
никЙЯ. (Правый) На трансабдо
миналчном У! срезе у пой же па-
циентки визуали тируется много-
камерная кис/а без выраженною
солидною компонента. Хотя дан
ные визуализации указывают на
геморрагическую кисту, ее ноли
чие нехарактерно для постмено-
паузального перт юда.

(Левый) На трансвагиналь
ном УЗ срезе с цветовой доппле
рографией у этой же пациент
ки лучше визуализируется солид-
ные компоненты с неровными
контурами " в сложном кистоз-
ном образовании со слабым доп-
плерографическим сигналом.
(Правый) Изображение, полу-
ченное при тонкоигольной аспи-
рационной биопсии под УЗ кон-
тролем В визуализируется игла
в наиболее неоднородном солид
ном очаге При цитологии выяв-
лены клетки рака ободочной киш-
ки. Чрескожная биопсия обычно
не используется для диагностики
подозрительных новообразова-
ний яичников, но требуется в слу-
чае подозрения на метастатиче-
скую болезнь.
866

Гепатомегалия

Диффузное поражение печени	870

Кистозное образование в гечени	872

Гипоэхогенное объемное образование печени	876

Эхогенное объемное образование печени	880

Мишеневидные образования печени	884

Множественные образования печени	886

Объемное образование печени с центральным рубцом	850

Перипортальное новообразование	892

Неровность поверхности печени	896

Изменения воротной вены	898
Дифференциальная диагностика: печень

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Распространенные заболевания

•	Печень, переполненная кровью

О Застойная сердечная недостаточность

О Синдром Бадда -Киари

•	Острый гепатит

•	Жировой гепатоз

•	Стеатогепатит

•	Жировой цирроз

•	Веноокклюзионная болезнь

•	Диффузная инфильтрация раковыми клетками

О Инфильтративный печеночноклеточный рак

О Лимфома

О Лейкемия

О Метастазы

Менее распространенные заболевания

•	Саркоидоз

•	Болезни накопления гликогена

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Дифференциальная диагностика

•	Гепатомегалия

о Обычно при длине более 15-1 б см по средней ключичной
линии

- Размер зависит от пола и размеров туловища

О Измерения объема могут занимать много времени и не под-
ходить для повседневной практики

• Вспомогательные признаки гепатомегалии

О Увеличение хвостатой доли

-	Дифференциальная диагностика с циррозом

О Увеличение правой доли до уровня ниже правой почки

-	Дифференциальная диагностика с долей Риделя

о Округлый/двояковыпуклый контур поверхности печени

О Притупленный/тупой угол; округлый нижний край правой доли

•	Увеличение левой доли (в норме - меньше правой)

О Констатируют, когда левая доля обнаруживается между селе-
зенкой и диафрагмой

Распространенные заболевания

•	Печень, переполненная кровью

о Застойная сердечная недостаточность

-	Расширение печеночных вен и нижней полой вены (НПВ)

-	Вид венозной «звезды» в месте впадения печеночной вены
в НПВ (вместо «ушей кролика»)

-	Расширение печеночных вен может затрагивать и перифе-
рию печени

-	Венозный кровоток в печени: турбулентный вид и пульси-
рующая форма волны при допплерографии

-	Выраженная пульсация воротной вены

-	Гипоэхогенная паренхима, выраженное заднее усиление,
мягкая консистенция (динамическая пульсация при сер-
дечных сокращениях)

-	Вспомогательные данные: асцит, плевральный выпот, утол-
щение стенок органов брюшной полости (желчный пузырь,
кишечник, желудок), спленомегалия

-	Кардиомегалия

о Синдром Бадда-Киари

-	Острая фаза

□	Гепатомегалия и неоднородность эхоструктуры парен-
химы из-за застоя

□	Печеночные вены/НПВ: нормальные или увеличенные
в диаметре, частично/полностью заполнены гипоэхоген-
ным материалом

□	Отсутствие или ограничение кровотока в печеночных ве-
нах/НПВ

□	Измененный или обратный кровоток в видимых участ-
ках НПВ из-за стеноза

□	Развитие малых внутрипеченочных венозных коллате-
ралей

-	Хроническая фаза

□	Стеноз или окклюзия печеночных вен/НПВ

□	Компенсаторная гипертрофия хвостатой доли, атрофия
вовлеченных сегментов

□	Крупные узлы регенерации

• Острый гепатит

О Диффузное снижение эхоплотности

О Эхогенность паренхимы как у коркового вещества почки и се-
лезенки

О Вид «звездного неба»

-	Увеличенная эхогенность стенок триады ворот печени на
фоне гипоэхогенной паренхимы

-	Вариабельный вид

О Перипортальные гипо-/анэхогенные области из-за отека

О Выраженное утолщение/отек стенки желчного пузыря по всей
окружности

-	Ассоциировано с вирусом гепатита А

О Увеличение пиковой скорости кровотока в печеночной арте-
рии при допплерографии

• Жировой гепатоз

О Увеличение размера печени и изменение ее формы при уве-
личении объема инфильтрации

-	Нижний край правой доли имеет округлые контуры

-	Левая доля становится двояковыпуклой

О Повышение эхогенности

-	Печень значительно более эхогенная, чем почка

-	Эхогенность может отличаться в разных сегментах (области
умеренной жировой инфильтрации)

о Сохранение архитектоники печени

О Размытые края печеночных вен из-за повышения рефракции

и рассеивания ультразвука

о Ход сосудов через печень не искажен

-	Искажение хода может возникнуть вторично вследствие
увеличения объема печени

О Задние сегменты печени плохо визуализируются из-за осла-
бления акустического сигнала

О Участки умеренной жировой инфильтрации могут имитиро-
вать гипоэхогенное образование

О Мягкая консистенция: динамическая пульсация в ответ на
сердечные сокращения

• Стеатогепатит

О Характеризуется воспалением, сопровождающим накопле-
ние жира

-	Окончательный диагноз ставится на основании биопсии
печени

О Может развиваться при алкогольном гепатите или при неал-
когольном стеатогепатите (НАСГ [МАБН])

О Этиология НАСГ неизвестна, но часто наблюдается при следу-
ющих состояниях

-	Ожирение

-	Диабет

-	Гиперлипидемия

-	Наркотики и токсины

о УЗ картина

-	Признаки жирового гепатоза

-	Плотная консистенция (из-за воспаления) при динамиче-
ском сканировании во время сердечных сокращений

-	Неровные края печеночных вен из-за воспаления печени

-	Дискретное снижение четкости визуализации печеночных вен

• Жировой цирроз

о Увеличение левой и хвостатой долей и атрофия правой доли

О Гиперэхогенная, но неоднородная эхострукгура паренхимы
печени

О Печеночные вены неправильной формы
о Развитие венозных коллатералей в области ворот печени

о Плотная консистенция

о Вспомогательные признаки портальной гипертензии

- Асцит, варикоз, гепатофугалоный кровоток, спленомегалия

• Веноокклюзионная болезнь печени

о Гепатоспленимегалия и асцит

О Перипортальный отек и отек стенки желчного пузыря

о Сужение и монофазный тип кровотока в печеных венах из-за
отека печени

о Замедленный или обратный кровоток в вороной вене

о Хорошо визуализируемые печеночные артерии и увеличенная
пиковая систолическая скорость в артериях

о Аномальный индекс резистентности печеночных артерий

- менее 0,55 или более 0,75 т возможны варианты)

• Диффузная инфильтрация раковыми клетками

О Инфильтративный печеночноклеточный рак

- Плохо определяемая облает ь выраженно неоднородной
эхоструктуры

□ Часто невозможно отличить от фонового цирроза

- Цветовая допплерография: злокачественный тромбоз
воротной вены

□	Отсутствие нормального кровотока и наличие гипоэхо-
генного тромба, прорастающего в воротную вену

□	наличие артериального кровотока в ।ромбе воротной
вены: высокая пиковая скорость <РР\7); чувствительности
метода не высока

О Лимфома

-	Диффузная/инфильтративнаи форма представляет собой
бесчисленное множество мельчайших гипоэхогенных
очатов

-	Протообразный вид

-	Перипорталы тая локализация

-	Эхокартина при инфильтративной форме может быть неот-
личима от нормальной

-	Также следует искать лимфаденопатию, спленомегалию
или очаги селезенке, утолщение стенки кишечника, асцит

О Метастазы

-	Дискретные узелки и образования или инфильтративный
рост

-	Рак легкого или молочной железы: метастазы этих типов
рака в печень обычно демонстрируют инфильтративный
рост

-	При инфильтративном росте эхострукгура паренхимы не-
однородна и имитирует цирроз

Менее распространенные заболевания

• Саркоидоз

с Вовлечены печень и селезенка

-	Наиболее частая находка: неспецифическая гег.атосплено
мегалия

-	Диффузная неоднородность эхоструктуры паренхимы

-	Множественные мелкие узелки

-	не поздних стадиях может вызывать или имитировать
цирроз

С Может затрагивать почти каждый орган

-	Наиболее частая локализация: легкие

О Нередко наблюдается лимфаденопатия верхней половины
живота

• Болезни накопления гликогена

о Гепатомегалия и множественные адс-номы печени у хрониче-
ски болечых молодых пациентов

О Паренхима печени может быть диффузно гиперэхогенной

- При УЗИ нельзя отличите от жирового гепатоза

с Для постановки диагноза требуется биопсия

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1	. Еагаоип 5А е1 а1: ВтнЧс' - Окнам тупВгошс: а ргоьресТ|уе апа1у»15 о! ЬераИс ует
сЬЯтитТ ог оп ьНгатоподгарпу, ти1П(1е*е'.Тог-гои/ сотриМ тотодгарЬу ат)
МН 1тад|пд «Нот 1тад|пд. еРиЬ, 2015

2	КеупоИз АР еТа1: !г>Шгаг>уе т 1ераюсе11и1аг сагапота: «4иТ гаФо1од1515 леей
То кпол. Ка<1юдгар1ж5. 35(2).371 86. 2015

3	. неПет МТ еТ а!: ТЬе то1е о1 и1Стаьопод|арбу ш ТЬе ета1иаТюп о) сЛйиье кет В15-
еак₽. Кадю' СНп МоПЬ Ат. 52(6): 11 оЗ- 75, 2014

4	Кгаиет уу ет ас Еастогз айестпд кет зке: а зоподгаркне зигуеу ок 2и80 зиЬ-
'есТз.I иНгазоилд Мес). 2.2( 1 1) 1 155-61,2003

Дифференциальная диагностика: печень

Застойная печень

Синдром Бадда-Киари

(Левый! Косой УЗ срез печени на
уровне слияния печеночных вен.
Отмечается увеличение печени
и выраженное расамтрение пече-
ночных вен В и НПВ В, указы
вающие на застой крови в печени
у этого пациента с правосторон-
ней сердечной недостаточностью.
(Правый) Поперечный тран-
сабдоминальный УЗ срез у паци-
ента с синдромом Бадда-Киа-
ои Отмечается неоднородность
эхос-руктуры паренхимы печени
В и гипертрофия хвостатой до-
ли В Хвостатая доля часто ги-
пертрофиров ана при синдроме
Бадда-Киари из-за своего обосо-
бленного венозного дренажа не-
посредственно в нпр.
Дифференциальная диагностика печень

(Левый) Продольный трансаб-
доминальный УЗ срез у пациента,
страдающего выражен >.ымжиро-
вым -епатозом. Отмечается уве-
личение печени до 21 см в длину,
паренхима печени имее~ повы-
шенную эхоплотность В и грав
нима с правой почкой Ш Также
отмечается выраженное затухание
УЗ сигнала, что приводит к пло-
хой визуализации диафрагмы &
(Правый) Продольный трансаб
домичальный УЗ срез у пациен-
та с острой печеночной недоста-
точностью на фоне острого алко-
гольного гепатита. Отмечается вы-
раженное увеличение печени В,
достигающей уровня значительно
ниже нижнего края почки

Жировой гепатоз

Стеатогепатит

сеноокклюзионная болезнь

Веноокклюзионная болезнь

(Левый) Поперечный трансаб-
доми! /альный УЗ срез у пациента,
страдающего веноокю юзионной
болезнью печени. Отмечается вы
раженное увеличение и отечность
печени, приводящие к сужению
печеночных вен Я и уменьше-
нию диаметра НПЗ В Также от-
мечается небольшой плевраль-
ный выпот справаВ. (Правый)
Продольный трансабдоминаль-
ный УЗ срез у пациента страдаю-
щего веноокклюзионно!< болез-
нью печени. Отмечается выражен
пая  епатомегалия с увеличением
крачиокаудального размера пр
чени до 12.6 см^ С гепатоме
талии также свидетельствует то,
что край печени находится зна
чительнс ниже нижнегс полю-
са почки.

Инфильтративный
печеночноклеточный рак

Инфильтративный
печеночноклеточный рак

(Левый) Поперечный серош-
кальный УЗ срез печени Отмена
етсяувеличение печени и выра-
женная неоднороднле-ь ее па-
ренхимы с множественными пре
ломляющими УЗ затенен тип
представляющими собой диф-
фузный, инфильтратив н ый пече-
ной- зклеточный паи Очаговое
гиперэхогенное образ звание ВЗ
представляет собой жиросодер-
жащий очаг печеночноклеточно-
горака. (Правый) Поперечная
трансабдоминальная цветовая
долг лярография, визуализиру-
ется правая ветвь воротной вены,
заполненная эхогенным матери-
алом Ж" что согласуется с опухо-
левым т омбозом воротной вены.
На Лоне можно отмеги~ь еыра-
женную неоднородное^ парен-
химы, вызванную диффузным пе-
ченочноклеточным раком.
Лимфома

Лимрома

(Левый) Поперечный трансаб-
домиьальный УЗ срез у пациен-
та елимфомои. Визуализирует-
ся множество гипоэхогенных об
ратований КЙ во всех сегмен/ах
правой доли печени. (Правый)
ФДГ (фтордеокеиглюкояа)-ПЭТ
у этого же пациента с лимфомой.
Отмечается увеличение печение
и диффузное повышение уров 
ня метаболизма во всей ее парен
химеЁЗ

Дифференциальная диагностика: печень

Метастазы

Метастазы

(Левый) Поперечный трансаб-
доминальный УЗ срез. У этого па-
циента в печении визуализируют-
ся метастазы нейроэндокринной
опухоли, отмечается увеличение
печени и выраженная неодно-
родности ее паренхимы с множе-
ством преломляющих УЗ затене-
ний В вызванных изоэхогенны -
м, 1 метастазами. Ход ветвей во-
ротной вены искажен за счет
масс-эффекта. (Правый) МРТ
в режиме Т1ВИ С+ Р5 (с контра-
стированием и подавлением сиг-
нала от жидовой ткани) у того же
пациента. Неоднородность па-
ренхимы печени при УЗИ обу-
словлена множественными обра-
зованиями Ш, практически пол-
нотгью заместившими нормаль-
ную паренхиму.

Метастазы	Саркоидоз

(Левый) Поперечный трансаб-
доминальныи УЗ срез В печени
визуализируются множественные
метастазы рака толстой кишки.
Они имеют вид гиперэхогенных
образований ЯК, увеличиваю
щих печень. Заднее акустическое
затенсниеЕЗ, ассоциированное
с наибольшим метастазом, вы-
звано кальцификатами йй! 11 „> том
образовании. (Правый) На по-
перечном трансабдоминальном
ультразвуком срезе у этого паци-
ента, страдающею саркоидозом,
отмечается гепатоме'алия (26 см
в длину) =3 I неоднородность
печеночной паренхимы В из-за
вовлечения печени в патологиче-
ские процессы при саркоидозе.


Дифференциальная диагностика: печень

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Распространенные заболевания

•	Стеатоз (жировой гепатоз)

•	Цирроз

•	Острый/хронический гепатит

•	Печеночноклеточный рак (диффузный/ирфильтратнвный)

•	Инфильтративные метастазы

•	Лимфома печени (д (ффузная/инфильтративная)

•	Билиарная гамаотрома

•	Технические артефакты (имитация)

Менее распространенные заболевания

•	СПИД

•	Саркоидоз печени

•	Амилоидоз

•	Шистосомоз

•	Болезни накопления гликогена

•	Болезнь Вильсона-Консвагоьа

•	Веноокклюзионная болезнь

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Дифференциальная диагностика

•	Диффузное повышение эхогенности: стеатоз и признаки цирооза
в большинстве случаев

Распространенные заболевания

•	Стеатоз (жировой гепатоз)

О Диффузное повышение эхогенности с акустическим ослабле-
нием

о Печень обычно увеличена, контур гладкий

о При выраженной инфильтрации, сосуды подвержены давле-
нию и ход печеночных вен становится боле° извилистым

•	Цирроз

О Неоднородность паренхимы печени

о Поверхность печени бугристая, объем уменьшаете?

о Изменение параметров кровотока в сосудах печени

•	Острый гепатит

О Снижение эхогенности паренхимы из-за отека

- Острый алкогольный гепатит: повышение эхогенности

о Гепатомегалия, перипортальчый отек, отек стенок желчного

пузыря, асцит

• Хронический гепатит

о Повышенная эхогенность и неоднородность паренхимы пе-
чени

•	Печеночноклеточный рак (диффузный/инфильтративный)

О Неоднородная эхотекстура печени с затенениями от прелом-
ления УЗ

о Может сопровождаться опухолевым тромбозом воротной ве-
ны

•	Инфильтративные метастазы

О Первичный очаг в легких или молочной железе

с Может имитировать цирроз

•	Лимфома печени (днффузная/инфилыративная)

О Гепатомегалия

с Множественные мелкие гипоэхогенные очаги просообразно-
го вида, локализованные в области ворот печени

о При УЗИ паренхима печени может выглядеть нормальной

•	Билиарные гамартромы

с Мелкие (< 1,5 см) гиперэхогенные узелки с артефактом
«хвост кометы»

с Множество мелких очагов делает эхотекстуру печени нс-одно
родной и зернистой

•	Технический артефакт (имитация)

С Неправильная настройка датчика или усиления

Менее распространенные заболевания

•	СПИД

с Микроабсцессы, вызванные оппортунистической инфекцией
(цитомегаловирус, микобактерии и др.)

•	Саркоидоз печени

О Диффузная неоднородность при ультрасонографии

О Гранулемы выглядят как гипоэхогенные узелки

•	Шистосомоз

о Повышенная эхогенность вызвана диффузным утолщением
перипортальной септы

•	Амилоидоз

о Гепатомегалия

о Неоднородная эхогенность паренхимы

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1. Не11ег МТ е1 а1: ТЬе го1е о! иНгазоподгарЬу ;п ТНе г>иа1иагюп о( сЛТГизе ||уег ейз
еазе. Рас)ю! С1ш КопЬ Ат 52(6) 11ьЗ 75,2014

Стеатоз (жировой гепатоз)

Цирроз

(Левый) Попеоечный трансаб-
доминальный УЗ срез с цвето-
вой допплерографией. Отмеча-
ется диффузный стеатоз печени,
о чем свидетельствует повышение
эхогенности печеночной парен-
химы а также выраженное за -
тухание УЗ сигнала в глубоких от-
делах печени, приводящее к пло-
хой визуализации диафрагмы
(Правый) Поперечный трансаб-
доминальный УЗ срез у пациен-
та, страдающего циррозом. От-
мечается уменьшение размеров
печени, бугристость ее контура
В и неоднородность эхосигнала
от паренхимы В. Асцитическая
жидкость вокруг печень IВ пред -
полагает стадию декомпенсации.


Острый/хронический гепатит

Печеночноклеточный рак
(диффузный/инфильтративный)

(Левый) Продольный трансаб-
доминальный УЗ срез у пациен-
та, поступившего с острой пече-
ночной недостаточностью, раз-
вившейся на троне острот ал-
когольного гепатита. Отмечается
выраженная гепатомегалия &
и небольшое повышение эхо-
генности паренхимы печени Е
(Правый) На поперечном тран-
сабдоминальном УЗ срезе отме-
чается диффузное увеличение
эхогенности паренхимы печени
с множественными затенениями
в результате преломления В вы
знаннот диффузным, инфиль!ра
тивным печеночноклеточным ра -
ком. Поверхность печени бугри-
стая В, а асци, В указывает на
лежащий в основе цирроз.

Дифференциальная диагностика: печень

Инфильтративные мегасгазы

Билиарные гамартрсмы

(Левый) Трансабдоминальная
цветовая допплерит рафия у паци
ента, страдающего от почечнокле-
точнотрака. Отмечается диффуз-
ная Н‘ 'однородное ть экое тру к туры
печени, вызванная диффузным
мегас татическим поражением пе-
чени В Воротная вена заполне-
на гипо зхоген! тым материалом,
и кровоток я ней не определяет
ся, что указывает на тромбозВ
(Правый) На косом трансабдо
минзльном УЗ срезе визуализи-
рует я паренхима печени< неод
породной и зернистой эхострукту-
рои с многочисленными гипер-.
холенными очагами, некоторые из
которых имеют артефакт «хвост
кометы» В У этот пациента ди
агностиоованы множественные
билиарные тамартромы

Саркоидоз печени

Амилоидоз

(Легий) Продольный трансаб-
доминальный УЗ срез у пациен-
та, страдающего саркоидозом.
Отмечается гепатомегалия (дли-
на 26 см) & и неоднородность
печеночной паренхимы Ш из-за
вовлечения печени в патологи-
ческие процессы при саркоидо-
зе. (Правый) Поперечный тран-
сабдоминальный УЗ срез у паци-
ента, страдающего амилоидозом.
Можно отметить неоднородную
и зернистую эхотекстуру паренхи-
мы печени ПЗ и перипортальный
отек ЗВ, развившийся вследствие
вовлечения печени в патологиче-
ские процессы при амилоидозе
Дифференциальная диагностика: печень

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Распространенные заболевания

•	Киста печени

•	Поликистозная болезнь печени

•	Пиогенный абсцесс печени

•	Недавнее кровоизлияние в печени

•	Билома

•	Сосуды

•	Билиарная цистаденома/цистаденокарцинома

•	Эхинококковая киста печени

•	Кисты ворот печени (перибилиарные кисты)

•	Билиарная гамартома

•	Амебный абсцесс

•	Расширенный желчный проток

Менее распространенные заболевания

•	Лимфома печени

•	Метастазы в ткани печени

•	Киста печени, выстланная ресничным эпителием передней кишки

Редкие, но важные заболевания

•	Болезнь Кароли

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Дифференциальная диагностика

•	Внутри образований зхосигнал слабый или отсутствует

•	Называют «простой»

О Если киста одиночная и не имеет внутренних герегорсдск.
дольчатого строения или неровного контура

•	Анэхогенные образова: гия имеют округлую или овальную форму
с гладким контуром по всей поверхности

•	Степень заднего акустического усиления или затенения, а также
толщина стенки помогают ограничить круг дифференциально
го поиска

Распространенные заболевания

•	Киста печени

О Анэхогенная

о 1ладкие стенки, но иногда имеет дольчатое строение

о Тонкая или незаметная стенка без интрамуральных узелков

О Четкая задняя стенка

О Заднее акустическое усиление

О Часто расположены субкапсугярно и могут выпячивать край
печени

о Не пересекает сегменты печени

о Не сообщаются между собой или с желчными постоками

о Содержимое или стенки не имеют сосудов, но могут искажать
ход прилежащих сосудов

о Моп/т иметь эхогенное содержимое или перегородки после
кровоизлияния или инфицирования

•	Поликистозная болезнь печени

о Может наблюдаться сопутствующая аутосомно-доминантная
поликистозная болезнь почек

-	Может облегчить диагностику поликистозной болезни
печени

-	Также, могут обнаруживаться кисты в поджелудочной же-
лезе, но реже

о Отдельные кисты выглядят идентично простым кистам пеиени
о Количество кист увеличивается с возрастом

о Когда кист много, и они имеют разный размер, архитектоника
печени нарушается, облегчая постановку диагноза

о Некоторые кисты могут осложняться коовсизлиянием

-	Становятся гиперэхогенными или содержат езвесь/пере-
городки

• Пиогенный абсцесс печени

о Анэхогенный (50%), гиперэхогенный (25%), гипоэхогенный
(25%)

о Небольшие абсцессы или микрсабсцессы имитируют мелкие
кисты

-	Крупные образования могут содержать эхогенную взвесь
о Различные по форме с тонкими или толстыми стенками
о Границы от четко определяемых до нечетких

о Тенденция к образованию кластеров

-	Пэуппы мелких пиогенных абсцессов сливается в одну
большую полость

о Могут вызывать отек прилежащей паренхимы пе>-ени

-	Проявляется снижением эхогенности и нечеткой эхокарти-
ной ± изменением сосудистого рисунка

-	Сосуды могут быть визуализированы только на участках
с толстыми стенками

С Диагноз устанавливается на основании сочетания клиниче-
ских и ультрасонографических признаков

• Свежее кровоизлияние в печень

О Может быть вызвано прямой травмой, коагулопатией, опера-
цией/биспсией

О Первоначально травматическая гематома обычно гиперэхо-
генная

-	Становится анэхогенной через несколько дней

-	Может иметь ложную стенку из сдавленной паренхимы
печени

С Контур может быть гладким или неровным

о Может произойти вторичное кровоизлияние в уже существу-
ющее образование

-	Аденома, печеночноклеточный рак, метастазы и др.

-	Обычно не бывает полностью анэхогенным

• Бигома

о Почти всегда развивается после травмы

- Сложно дифференцировать от травматической гематомы

□	В । еметомах со временем образуются включения, пере-
городки

□	Биломы остаются анэхогенными

с Круглая или свальная форма

о Содесжащаж я внутри анэхогенная жидкость может давать за-
днее акустическое усиление

-	Предполагает свежую билому

о Тонкая стенка обычно не визуализируется

о Крупные поэажения могут сдавливать прилежащие структу-
ры/паренхиму и искажать кснтур/архитектон.ику печени

С Сообщаются с желчевыводящей системой

С Васкуляризация в образовании отсутствует

• Сосуды

с Ветви воротной вены: венэктазия, варикоз, развитие коллате-
ралей при портальной гипертензии

С Печеночные вены: венэктазия, синдром Бадда-Киари и т.д.

о Печеночные артерии- аневризмы, шунты, мальформации со-
судов

о Использование цветовой допплерографии

- Для подтверждения сосудистой природы и определения
типа сосуда

• Билиарная цистаденома/цистаденокарцинома

о Четко отграниченное, многокамерное анэхогенное или гипо-
эхогенное образование

о Гиперэхогенные перегородки

С Могут отмечаться эхосигналы от внутреннего содержимого-
неоднородной жидкости, кальцификатов, узлов в слизистой/
перегородке

- Чаще всего встречается при билиарчои цистаденокарци-
нсме

с Цветовая допплерография- перегородки васкуляризированы

с Чаще всего наблюдается 1 женщин среднего возраста

• Эхинококковая кисте печени

с Может быть одиночной или множественной

с Крупное, четко отграниченное кистозное образование в пече-
ни с множественными дочерними кистами на периферии

о Имеет вид «кисты внутри кисты»

с Флотирующая мембрана внутри кисты

с Многослсйность стенки кисты помогает поставить диагноз

- тслстая стенка снижает выраженность заднего акустическо-
го усиления

•	Кисты вооот печени (перибилиарные кисты)

о Четко отграниченные кистозные образования круглой/оваль-
ной/трубчатой формы вдоль портальных триад

с Обычно множественные; спивн ые или дискретно располо-
женные очаги

О Тонкие и гладкие стенки без видимых включений

с Размер варьирует от 2 мм до 2 см

о Не сообщаемся с желчевыводящей системой

•	Билиарная гамартома

с Множественные мелкие гиго-/гигерэхогенные очаги равно-
мерно распределенные по всей печени

-	Эхотекстура печени становится неоднородной и крупно-
зернистой

о Очаги часто сопровождаются артефактами по типу «хвост ко-
меты»


о Обычно мелкие очаги выглядят гиперэхогенными, тогда как
более крупные имеют вид кистозных образований

-	Размеры гиперэхогенных очагов при УЗ исследовании
больше ожидаемых

-	Мелкие очаги слишком малы и не визуализируются при УЗИ

о Цветовая допплерография с гиперэхогенными очагами мо-
жет быть ассоциирован артефаст «мерцания»

• Билиарная цистаденома/цистаденокарцинома

о Ан- или гипоэхогенное многоочаговое образование с четкими
границами

о Гиперэхогенные перегородки

о Может отмечаться гиперэхогенное внутреннее содержимое
(жидкость с содержимым, кальцификации, узлы в стенках/
перегородках)

- Обычно более свойственно для билиарной цистаденокар-
циномы

О Цветовая допплерография' васкуляризация перегородок

о Чаще всего наблюдается у женщин среднего возраста

• Эхинококковая киста печени

О Может бо1ть одиночной или множественной

О Крупное кистозное образование печени с четкими границами
с множественными дочерними кистами по периферии

о Вид «кисты в кисте»

о Флотирующая мембрана внутри кисты

о Многослойная стенка кисты является диагностическим при-
знаком

- Утолщенные стенки уменьшают эффект заднего акустиче-
ского усиления

•	Кисты ворот печени (перибилиэрные кисты)

о Кистозные образования с четкими границами круглой/оваль-
ний/трубчстой формы, расположенные вдоль пооталвных триад

о Обычно множес гвенные; дискретное или конфлюэнтное рас-
положение

о Гладкие и тонкие стенки без внутристеночных образований

О Размеры варьируют от 2 мм до 2 см

о Отсутствует связь с желчевыводящей системой

•	Билиарная гамартома

о Множественные небольшие гипо-/гиперэхогенные очаги
равномерно распределенные по всей печени

-	Создают вид неоднородной и пестрой эхоструктуры парен-
химы печени

О Множественные гиперэхогенные очаги часто ассоциированы
с артефактом «хвост кометы»

О Обычно небольшие очаги выглядят гиперэхогенными, в то
время как крупные очаги имеют вид кистозного образования
- Уровень эхогенности очагов при УЗИ обычно выше, чем
предполагалось

-	Некоторые очаги слишком мелкие и не визуализируются
при УЗИ

о Цветовая допплерография: с гипсрэхогенными очагами мо-
жет быть ассоциирован артефакт мерцания

•	Амебный абсцесс

о Имеет четкую демаркационную зону; круглое или овальное
образование

о Гипоэхогенный; содержимое низкой эхогенности

о Могут наблюдаться узлы в стенках или перегородках

о Может наблюдаться заднее акустическое усиление

•	Расширение желчных протокол

о При сканировании в поперечной плоскости протоки могут
имитировать анэхогенные образования

с Протоки имеют продолжительный анатомический ход

- Сканирование в его продольной плоскости, с сочетании
с прилежащими артериями/венами позволяют опредет ить
его природу

Менее распространенные заболевании

•	Лимфома печени

О Неправильной или круглой/оьальной формы

о ± заднее акустическое усиление, вид । севдо листы

о Внепеченочные признаки, такие как лимфаденопатия, спле-
номегалия (± инфиг.ырация селезенки)

•	Метастатическая болезнь печени

О Анэхогенные метастазы в ткани печени

- Предположительно низкая степень дифференцировки
и высокая степень злокачественности

о Заднее акустическое усиление обычно не наблюдается

о Может содержать включения, узлы в стендах и/или толстые
перегородки

о Может имет ь неровные края и контур

О Стенки васкуляризированы

•	Киста выстланная ресничным эпителием передней кишки

о Одиночная субкапсулярная простая киста, расположенная

в сегменте 4а

Менее распространенные заболевания

•	Болезнь Кароли

о Симптом точки в центре: ветви воротной вены внутри расши-
ренных внугрипеченочных желчных протоков при цветовой
допплерографии

Технические особенности

•	Важно убедиться, что настройки усиления корректны

•	В качестве внутренних ориентиров для настройки усиления мож-
но использовать желчный пузырь или нижнюю полую вену

о В норме эти анатомические струю уры должны быть анэхоген-
ными

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1	Соплпо А й а1: СопТггзТ-ЕпЬапсеЗ ОКгазоипЗ п Фе СЬа! аЯепгайоп о) Сот-
р!рх Су$11с Еоса1 Ноет Ьезюпз. иНгазоипЗ Мей Вю|. еР"Ь, 2015

2.	ВогНап АА еТ а1: СуЩпс Ьерарп (езюпз: а геу|е« апб ап а 1допфтк арргоасЬ.

А1В Ат I Й0₽пТдепп|. 203(б):1192-204, 2014

3.	ЬапИпда МА й а1: Е\а1иа1гоп о) ЬераИс суЯ1С 1е5ЮП5. \А/ог1д 1 Са$1гоеп1его1.

19(23).ЗЬ43 -54, 2013

4.	УаФЬа В еГ ак СузЛс 1е5Юпзо(Фе Нуег А1К Ат 1 Воеп1депо1.196(4):\А/355-
66,2011

Дифференциальная диагностика: печень

Киста печени

Поликистозная болезнь печени

(Левый) Цвеюваядопплерогра-
фия в поперечной проекции. Ви-
зуализируется четко отграничен-
ная крутая киста печени, васку-
ляризация отсутствует^ хоро-
шо визуализируется задняя стенка
>3, отмечается заднее акустиче-
ское усиление ЕЗ, подтвержда-
ющее кистозную природу обра-
зования. (Правый) Поперечный
серошкальный УЗ срез печени.
Визуализируются множественные
кисты ВВ по всей печени пациен-
та, страдающего поликистозной
болезнью печени. Заднее акусти-
ческое усиление Ш наблюдает-
ся у каждой кисты и подтверждает
кистозную природу образований.
Дифференциальная диагностика: печень

(Левый) Трансабдоминальная
цветовая дспоп^оография в косой
проекции. Визуализируется ки-
стозный абсцесс печени ш! окру 
женный гипозкогенной парен-
химой В в правой доле печени.
Также визуализируются внутрен-
ние перегородки В и эхогенное
содержимое абсцесса печени.
(Правый) Цветовая допплеро-
графия печени в поперечной про-
екции. В полости резекции визу-
ализируется би пома Ва с эхоген-
ными очагами по периферии В
и артефактом, вызванным xирVр-
гическими клипсами На перифе -
ри и биломы отмечается внутрен
нее содержимое

(Левый) Поперечный серош-
кальный УЗ срез печени Р пра-
вой доле печени визуализируются
два прилежащих анэхогенных об 
разевания Е8 трубчатой формс
с четкими границами. (Правый)
При цветовой допплерографии
у этого же пациента можно отме-
тить, что образование представ
ляет собой сосуд ЙЯ, впадающий
в среднюю печеночную вену №
Следует всегда использовать две
товую допплерографию для оцен-
ки анэхогенных образовании на
предмет их во. тможной со< уди
стой природы, как в этом случае
спонтанного внутрипеченочного
портокавального шунта.

(Левый) Поперечный серош-
кальный УЗ срез печени. Визуали-
зируется билиарная цистадено-
ма, которая при УЗИ выглядит как
сложная киста =2 с множеством
перегородок В Чаще всего би-
лиарные цистаденомы наблюда 
ются у женщин среднего возраста.
(Правый) При поперечном тран-
сабдоминальном ультразвуковом
сканировании в левой доле пе-
чени визуализируется эхинокок-
ковая киста, содержащая множе-
ственные дочерние кисты '> на
периферии, содерж'тмое в цен-
тре неоднородное В. Гакже на-
блюдается ассоциированное за-
днее акустическое усиление Й5

Пиогенный абсцесс печени

Сосуды

Билиарная цистаденома/

цисгаденокарцинома

Билома

Сосуды

Эхинококке,ая киста печени
Кисты ворот печени
(перибилиарные кисты)

Билиарная гамартома

(Левый) При цветовой доппле-
рографии визуализируются пе-
рибилиарные кисты В, приле-
жащие к воротной вене Я Пе-
рибилиарные кисты не следует
путать с расширенными желч-
ными протоками, которые име
ют более трубчатый и вытянутый
вид (Правый) При серошкаль
ном УЗИ печени визуализируются
множественные мелкие, гиперэ-
хопенные очаги В? с артефактом
«х вое/ кометы представляющие
собой билиарные гамартомы.

Дифференциальная диагностика, печень

Амебный абсцесс

Лимфома печени

(Левый) При са/ иттальном се-
рошкальном УЗ срезе печени в и
зуализируегся крупный, четко от-
граниченный и инкапсулиро
ванный гипо'хогенныи амебный
абсцесс Я (одержимое неод -
породное из-за взвеси Я Васку
ляризация в абсцессе отсутствует.
(Правый) Поперечный трансаб
доминальный УЗ срез у I зациен
та с лимфомой. Визуализируются
множественные выражен но гипо-
эхопенные очаги Я по всей сег-
ментах правой доле печени, име-
ющих вид псевдокиа

Метастатическое поражение

Киста печени, выстланная ресничным
эпителием передней кишки

(Левый) Кистозный метас-
таз [метастазырака шейки матки
в печень). Образование имеет ки
стозную середину Я, а также ги-
перэхогенный ободок мягкой тка-
ни и слоистые включения
в нижней части образования.
(Поавый) Косая трансабдоми
на явная световая допплерогра-
фия у пациента с кистой печени,
выстланной ресничным эпители-
ем передней кишки. Визуализи-
руется четко отграниченное, ово
идное, субкапсуляоное кистозное
образованиеI в IV сегменте пе-
чени Я. Внутреннее содержимое
кистозного с бразования относи-
тельно однородно, васкуляриза-
ция отсутствует.
Дифференциальная диагностика: печень

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Распространенные заболевания

•	Осложненная доброкачественная киста печени

•	Метастаз в печени

•	Инфекция

о Пиогенный абсцесс печени

о Амебный абсцесс печени

о Грибковый абсцесс печени

•	Очаги неизмененной печеночной паренхимы

•	Печеночноклеточный рак

•	Инфицирован ная билома

Менее распространенные заболевания

•	Лимфома печени

•	Аденома печени

•	Фокальная нодулярная гиперплазия

•	Атипичная гемангиома

•	Гематома печени

•	Аномалиижелчных протоков

•	Сосудистые аномалии

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Дифференциальный диагноз

•	Образования с более низкой, чем у печеночной таренхимы эхо-
генностью и абсолютно анэхогенные образования

о С несколько сниженной эхогенностью вну1 рен него содержи-
мого

о Солидные образования и кистозные образования сложного
строения

Распространенные заболевания

•	Осложненные доброкачественные кисты печени

О Печеночная киста, осложненная кровоизлиянием или инфек
цией

О Перегородки/утолщенная стенка ± кальциноз стенки

о Эффект заднего акустического усиления

О Картина солидного образования

-	При наличии взвешенного внутри кисты детрита (свертки
или тяжи фибрина)

О Уровень жидкость-де*рит

-	Если детрит осел под действием гравитации

О Отсутствуют интрамуральные узлы

о Цветовая допплерография

-	Отсутствие сосудистой сети стенки и внутреннего содер-
жимого

-	Киста деформирует прилегающие сосуда!

• Метастазы з ткани печени

о Гипоэхогенные метастазы, как правило, мелкие и многочис-
ленные

-	Более крупные новообразования обычно характеризуются
неоднородной эхогенностью

о Могут иметь нечеткие или неровные контуры

о Гипоэхогенность

-	Может являться признаком низкой клеточной диффеоен-
цировки и активного роста

о Указывает на происхождение метастаза от бедной сосудами
гиперцеллюлярной первичной опухоли

-	Легкого, молочной железы, лимфомы

о Не сопровождается эффектом заднего акустического усиления

о Нарушает нормальную архитектонику

-	При крупных размерах или большом количестве (метас-
тазов)

о При цветовой дог плерогоафии может отмечаться отсутствие
сосудистой сети

-	Большинство характеризуется слабой васкуляризацией

с При стсусгвии в анамнезе данных с диагностированной пер-
вичной опухоли дифференцировка от лимфомы затруднена

• Пиогенный абсцесс печени

с Кистозное образование с неровными границами, содержа-
щее детрит

с Сопровождается эффектом заднего акустического усиления

о Множественные толстые или тонкие перегородки

о Наличие узлов и васкуляризации стенки

о Может отмечаться грубая текстура и гипоэхогенность прилега-
ющей паренхимы вследствие воспаления

с Симптом «кластера»: скопление сливающихся абсцессов

о В полости абсцесса может содержаться газ

- Реверберация или уровень воздух-жидмэсть

о При развитии некроза-становится анэхогенным по мере уве-
личения центральной зоны некроза

о Перилорталььая локализация указывает на диссеминацию по
желчным путям

с Беспорядочное распределение свидетельствует о । ематоген-
ном распределении

• Амебный абсцесс печени

о Прилегает к капсуле печени, под диафрагмой

О Чаще, нежели пиогенный абсцесс, имеет округлую или оваль-
ную форму

о Гипоэхогенный, содержащий мелкие источники эхосигналов

-	Чаще наблюдается при амебном, чем при пиогенном
абсцессе

О Могут определяться внутренние перегородки

о Сопровождается задним акустическим усилением

О В стенке или перегородках абсцесса отсутствует <осудистая
сеть

О Поддиафрегмальный разрыв при наличии прилегающего аб-
сцесса печени

-	Указывает на амебную этиологию абсцесса

• Очаги неизмененной печеночной паренхимы (не затрону-
той жировым перерождением)

о Географическая гипоэхогенная зона в пределах эхогенной
ткани печени

О Возникает вследствие оттока крови из сосудистой сети печени
непосредственно в системный кровоток

с Типичная локализация

-	Ямка желчного пузыря

□	Отток в пузырную вену

-	Нижняя часть сегмента 4Ь

□	Отток в аномально расположенную желудочную вену

-	Спереди от бифуркации воротной вены

□	Отток в аномально расположенную желудочную иену

-	Вокруг печеночных вен

с Изменения архитектоники отсутствуют

-	Ход сосудов через образовачие не изменен

-	СНсутствуе1 эффект объемного образования

о Не распространяется за границу сегмента

• Печеночноклеточный рак

о Гипоэхогенная: наиболее часто наблюдаемая УЗ-картина пе-
ченочноклеточной карциномы

-	Солидная опухоль

-	Может быть окружена тонким гипоэхогенным ободком
(капсула)

с На фоне цирротической печени

о Сопутствующие симптомы портальной гипертензии

-	Асцит спленомегалия, порто-системные анастомозы

с Цветовая догплеоогоафия

-	Неравномерная гиперваскуляризация

-	Тромб воротной вень. и неоангиогенез

• Инфицированная бил^ма

с Скопление жидкости в ткани печени, вблизи желчных прото-
ков или в ямке желчного пузыря

с Наличие детрита или перегородок указывает на инфициро-
ванную билсму
о Цветовая допплерография

-	В пределах образования сосудистая сеть отсутствует

-	Может наблюдаться реа1сивная гиперваскупяризация пэи-
легающей паренхимы печени

Менее распространенные заболевания

• Лимфома печени

о Гипоэхогенное образование с неровными краями

о Выраженная гипоэхогенность

-	Вероятно, определяется высокой клеточной плотностью

и отсутствием стромы

О Крупное образование/конгломерат образований могут созда-
вать иллюзию наличия септ и симулировать абсцесс
- Может формировать картину «псевдокисгы»

о Часто определяются сопутствующие изменения

-	Лимфаденопатия, спленомегалия ± очаговое новообразо-
вание селезенки указывают на правильный диагноз

• Аденома печени

О Лишь слегка гипоэхогенна по сравнению с нормальной па-
ренхимой печени

- Может бы гь изоэхогеннои

о Может наблюдаться гипоэхогенньы ободок

о Осложнения могут развиваться кровоизлияние, некроз цен-
тральной зоны и разрыв

О При цветовой допплерографии по краю аденомы наблюдает
ся четкая венозная сеть

• Фокальная нодулярная гиперплазия

о Обычно гомогенна, изоэхогенна । то сравнению с тканью печени

-	Инотда гипоэхогенна ипи гиперэхогенна

о Центральный гипоэхогенный звездчатый рубец с расходящи-
мися фиброзными септами

О Эффект объемною образования

-	Деформация нормальных сосудов и протоков печени

О Цветовая допплерография гиперваскуляризация

-	Картина «колесо со спицами»

□ Крупная центральная питающая артерия и множество
мелких расходящихс я ог нее к периферии сосудов

-	Крупные дренирующие вены на краю опухоли

-	Кровоизлияния наблюдаются редко

• Атипичная гемангиома

о < 10% гемангиом гипоэхогенны по сравнению с паренхимой
печени

-	Обычно имеют гиперэхогенный поясок

-	«Типичная атипичная» картина

о При жировом гепатозе может выглядеть гипоэхогенной

-	Вследствие гиперэхогенности окружающей ткани печени

о Гипоэхогенные участки в предегах крупных образований

-	Могу наблюдаться некроз, кровоизлияние, рубец или
сосуды

о Гладкие четкие границы

О Може- наблюдаться заднее акустическое усиление

о При цветовой допплерографии кровоток не определяется

-	Кровоток слишком медленный, чтобы регистрироваться

-	Может определяться с помощью энергетической доппле-
рогсафии

• Гематома печени

с Эхогенность изменяется со временем

-	Первоначально: эхогенная

-	Спустя 4-5 дней: гипоэхогенная

-	Спустя 1 -4 неделю: содержит источники эхосигналов

и пезегородки

•	Аномалии желчных протоков

о Расшиэенный за счет сладжа или опухоли проток

С Необходимо исследовата это образование в поперечной пло-
скости, чтобы установить его тубулярную структуру

•	Аномалии сосудов

с Расширение воротнсй или печеночной вен при наличии гипо-
эхоген ного тромба

О Необходимо исследовать образование в поперечной плоско-
сти, чтобы убедит ься в его тубулярной структуре

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	СсглпоАеГаг СопГгай-ЕпЬапсед ЫИгаьоипс ш (Не С1га1ас1епгатюп о! Сот
р1ех Су$1к Гога! (.Уег 1еяоп$ ОНгаьоиг!4 Ме4 Бю1. еРпЬ, 2015

2.	Килте 6 е1 а1: СопггаЯ-епОапсед иИгазоипй 1п 4гГ(егеп1 Лэдеь о! руоуегк 1мег
аЬзсезз. ОН азоипб Май Вю1 41 (4):952 -9,2015

3.	Мои ГЙ а1: Неоа-зс баптапсюта юттоп апс! ипсоттоп ।тадтд (еаШгез.
бгадп п1еп/1тад1пд 94(9):849 59,2013

4.	ВЬаГпадаг 6еГа1: ТПеуапео зоподгарЬю арреагапсез о!Госа! 1апу ПУег 4ь-
еазс семей апд тадпозьс а1с-ог№т СНп Нас11о1.67(4):372-9, 2012

5.	Ва|(о1оСа ТУ е*, аГ Еоса! Нуег 1езюп-,: сопГгаз! епбап'-еЦ икгазоипс! АЬбот 1т-
гд1пд 34(2):193 209,2009

6.	У/апд 21 е1 а1: 1)пс1е(е<тпюе4 Тоса!1мег 1езюп5 оп дгау зса!е иИгазоипН гп ра
веиЬ лИМайу 1мсг сГ|агасгсг1га1:оп	соМгазбепНапсес1 пИгаьогтс!. I

баягоегТего! 1(сра(о!. 23( 10): 1511 9, 2008

7 О'ОпоР ю М е( а1: НуроссГюгс Госа11мег 1ез1опз: сЬагасГепгароп уйт6 солГгазТ
епба-сео иИга5ОподгарН/. 1 С1т ЬИга5оипй 33(4) 164-72.2005

Дифференциальная диагностика: печень

Осложненная доброкачественная
киста печени

Метастазы б ткани печени

(Левый) На продольном косом
УЗ срезе печени определяется ос
ложненная киста печени В Ки-
ста содержит слоистый детрит В,
сформировавшийся после кро-
воизлияния. Эхогенность ослож-
ненной кисты варьирует в зависи-
мости от сроков и объема крово-
излияния (Правый) У пациент-
ки с раком молочной железы при
УЗИ брюшной полон и определя-
ются множественные четко отгра-
ниченные гипозхогенчые метаста-
зы В печени. Также визуализиру-
ется большое количество асцити-
ческой жидкости В
Дифференциальная диагностика: печень

(Левый) У пациента с ра-
ком ободочной кишки на попе
речном УЗ срезе живота в пра-
вой доле печения определяют-
ся множественные мелкие гипо-
эхогенные узелки метастазов В
(Правый) При цветовой доппле-
рографии брюшной полости на
косом УЗ срезе в правой доле пе-
чени выявлен пиогенный абсцесс
В - кистозной полостью в сере-
дине, окруженный гипоэхогенной
паренхимой печени В. В полости
абсцесса определяются внутрен -
ние перегородки Ш и эхогенный
детрит

Метастазы в ткани печени

Пиогенный абсцесс печени

Амебный абсцесс печени

(Левый) На продольном УЗ сре-
зе брюшной полости в правой
доле печени наблюдается круп-
ный округлый гипоэхогенный
амебный абсцесс К1, прилегаю
щий к капсуле печени а. Опре
деляется гипоэхогенное содер-
жимое абсцесса с разрознен-
ными неоднородно эхогенными
очагами И'. Наблюдается лег-
кое заднее акустическое усиление
В (Правый) На поперечном
УЗ срезе брюшной полости в чет-
вертом сегменте печени опреде -
ляется гипоэхогенный грибковый
абсцесс

Грибковый абсцесс печени

Очаг неизмененной печеночной

(Левый) На продольном УЗ сре-
зе живота в эхогенной вследствие
диффузного стеатоза печени
определяются прилегающий к ям-
ке желчного пузыря очаг неизме-
ненной печеночной паренхимы
в виде географической зоны по-
ниженной эхогенности Ш1 Уча-
сток, прилегающий к ямке желч-
ного пузыря - типичная локали-
зация неизмененной печеночной
паренхимы. (Правый) На попе-
речном УЗ срезе брюшной поло-
сти определяется гипоэхогенный
узел печеночноклеточного рака
Я. Наблюдается заднее акустиче
ское усиление Вв Отмечается ге-
терогенная эхо-текстура окружаю-
щей ткани печени 33, что свиде-
тельствует о фоновом циррозе

паренхимы

Печеночноклеточный рак
Инфицированная билома

Лимфома печени

(Левый) После хирургическо-
го удаления образования печени
при УЗИ определяется билома К
Наличие в полости биломы источ-
ников ниэкоинтенсивных эхосиг-
налов В свидетельствует об ин-
фицировании желчи. На пери-
ферии а области разреза печени
определяется хирургический шов,
вызывающий артефак «дребез-
жания сигнала» ЕЗ, и хирургиче-
ская клипса, отбрасывающая аку-
стическуютеньзпь. (Правый)
У пациента с лимфомой печени
на поперечном УЗ срезе живота
в пятом сегменте печени опреде-
ляется четко отграниченное гипо-
эхогенное образование^! тон-
ким гиперэхогенным ободком В

Дифференциальная диагностика: печень

Лимфома печени

Аденома печени

(Левый) У пациента с лимфомой
печени на поперечном УЗ сре
зе живота во всех отделах пече
ни определяются множественные
гипо эхогенные узелки В, что со
ответствует картине диффу эно
го поражения печени при лимфо
ме. (Правый) При УЗИ живота
на продольном УЗ срезе опреде-
ляется гетерогенная, слегка гипо-
эхогенная аденома печени (отме-
чен» измерителем) прилегающая
к куполу печени

Фокальная нодулярная гиперплазия

Атипичная гемангиома

(Левый) На поперечном УЗ сре-
зе в правой доле печени опреде-
ляется преимущественно гипоз-
хогенный очаг фокальной ноду-
лярной гиперплазии ₽7 < изозхо-
генным центром В В отличие от
этого случая очаги фокальной но-
дулярной гиперплазии в боль-
шинстве своем изоэхог°ичы по
сравнению с окружающей тканью
печени, что часто осложняет уль-
тразвуковую диагностику и из за
чего сто новообразование полу-
чило название«опухоль-неви-
димка». (Правый) На попереч-
ном УЗ срезе в правой доле пече-
ни определяется гипоэхогенная
гемангиома В с узким гиперэхо-
генным ободком В, что харак-
терно для УЗ-картины «типичной
атипичной» гемангиомы печени.
Дифференциальная диагностика: печень

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Распространенные заболевания

•	Очаговый стеатоз

•	Кавернозная гемангиома печени

•	Метастазы в ткачи печени

•	Пиогенный абсцесс печени

•	Нормальные анатомические структуры (вводящие в заблуждение)

с Связки или щеги печени

с ) |исгки сухожильного цен гра диафрагмы

с Рефракционный ар'ефакт

•	Печеночноклеточный рак

Менее распространенные заболевания

•	Холангиокарцинома (внутрипеченочная)

•	Ад енома печени

•	Фиброламеллярная карцинома

•	Амебный абсцесс печени

•	Ачгиомиолипома печени (апдютуо|(эота-АМ|_)

•	Билиарная гамартома

•	Гидатида печени/киста ЕсЫпососак

•	Эпителиоидная гемангиоэндотелиома печени

•	Липома печени

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Дифференциальный диагноз

•	Эхогенная структура представляет собой объемное образование
или эхогенный очаг?

О Объемное образование: обычно сферическое

о Эхогенный очаг: зачастую линейной формы, например, хи-
рургический шовный материал (в т.ч. металли'-еские клип-
сы) пнсвмобилия, газ в воротной вене

•	Каотина различных эхогенных объемных образований во мно-
гом совпадает

с Для более точной характеристики выявленных изменений
мсжет потребоваться трехфазнсе КТ или МРТ с контрастным
усилением

Распространенные заболевания

•	Очаговый стеатоз

о Отсутствует эффект объемного образования, сосуды в очаге '
не изменяют своего хода

о Каотина вариабельна

- Гиперэхогенный узел/сливающиеся гиперэхотнные обра-
зования

□ Могут симулировать метастазы

- Веерообразные лобулярные/сегментарные изменения

С В сомнительных случаях информативны КТ и МРГ

• Кавернозная гемангиома печени

о Как правило, равномерно гиперэхогенная

-	Вероятно, вследствие медленного кровотока, нежели мел-
коячеистой структуры

-	Гладкие или дольчатые четкие границы

-	Может наблюдаться акустическое усиление

С Эхогенность может варьироватп

-	Эхогенность может изменяться во время исследования

-	На эхогенность может влиять направление и угол инсона-
ции

-	Может выглядеть гипоэхогонной на фоне жирового пере-
рождения паренхимы печени

-	Крупные новообразования белее гетерогенны

• Метастазы в ткани печени

о Гиперэхогенные метастазы: чаще всего их источником являют-
ся опухоли желудочно-кишечного тракта

о Васкуляризованные метастазы

-	Неироэндокринныеопухоли, меланома, хориокарцинома,
почечноклетоиный рак

о «Мишене^одобный» рисунок или картина «бычий глаз»

-	Изо- или гипеоэхогенный нодуляоный метастаз с гипоэхо-
генным ободком или гало

-	Обычно их источником являются агрессивные первичные
опухоли

-	Бронхогенная карцинома: классический пример

о Обызвествленный метастаз

-	Выражен нс эхогенная поверхность, отбсасывающая аку-
стическую тень, или диффузные мелкие эхогенные фокусь

-	Первичные муцинозные о> <ухопи ободочной кишки, яич-
ника, молочной железы

-	Первичные обызвесгвг.енные/оссифицирующиеопухоли
остеосаркома, хочдросаэкома, нейробластома, злокаче-
ственная тератома

-	Леченный ранее метастаз

• Писанный абсцесс печени

о Эхо, енность абсцесса

-	Анэхогенный (50%), гиперэхогенный (25%), гипоэхоген-
ныи(25%)

-	Па ранних стадиях образование чаще всего эхо: енно
и имее> нечеткие контуры

-	Может эволюционировать в четко оггра ниченную почти
а нахоженную структуру

о Симптом «кластера»

-	Скопление мелких пиогенных абсцессов сливающихся
в единую крупную полость

о Уровень жидкости или детрит, внутренние перегородки

о Стенка абсцесса гипоэхогенная или слегка эхогенная

о Газ в полости абсцесса: яркий эхогенный очаг, вызывающий
реверберацию

• Нормальные анатомические структуры (симулирующие па-
тологию)

о Связки и щели печени, листки сухожильного центра ди-
афрагмы

-	Прослойки жировой ткани вдоль этих нормальных ана-
томических структур фоомируют эхогенные очаги вблизи
поверхности печени

-	На погеречных срезах эти «очаги» могут иметь округлую
форму и симулировать объемные образования

-	Разверните УЗ срез на 90“ и уродитесь в линейной форме
этих « образований»

о Рефракционные артефакты

-	Краевые тени на границе кровеносного сосуда или шейки
желчнсго пузыря

• Печеночноклеточный р ах

о 1иперэхогенность указывает на жировое герерсждение/ги-
перваскуляризацию

-	Симулирует гемангиому или очаговый стеатоз

□	Следует исследовав на предмет сопутствующих цирроза
печени, тромбоза воротной вены, факторов риска (гепа-
титы В, С, алкоголь)

□	Обычно наблюдается неравномерная васкуляризация
ткани опухоли

о Мелкие новообразования чаще бывают гиперэхогенными

Менее распространенные заболевания

• Холангиокарцинома (внутрипеченочная)

о Гетерогенное объемное обоазование с нечеткими контурами
и сателлитными узелками

- В большинстве случаев гиперэхогенное (75%); изо-/ги1Ю-
эхогенное (14%)

о Изолированное расширение внутрипеченочного протока вы-
ше объемного образования при нерасширенном внепеченоч-
ном протоке

• Аденома печени

о Молодые женщины, принимающие пероральные контра-
цептивы

О Гетерогенное богатое кровеносными сосудами объемное об
разевание, сопровождаюч|ееся кровоизлиянием
о Сложного строения гипер-/гипоэхогенное объемное образо-
вание, содержащее анэхогенные участки

- Обусловлены жировой тканью, кровоизлиянием, некро-
зом или кальцинозом

о Четкие контуры, округлое или дольчэтое

• Фиброламеллярная карцинома

о Крупное гетерогенное объемное образование у подростка
или пациента молодого возраста

о Четко отграниченное или полностью инкапсулированное объ-
емное образование

о Выраженный центральный фиброзный рубец (гипо- или ги-
перэхогенный)

- Ткань рубца зачастую обызвествляется

о Некроз/кровоизлияние в ткань опухоли

о Сопровождается циррозом или гепатитам у < 5% пациентов

• Амебный абсцесс печени

О Обычно гомогенный и гипоэхогенный

- Гиперэхогекный - при развитии вторичной оактариальной
инфекции или формировании кишечного свища

о Детрит становится источником низкоинтенсивныхэхосигналов

О Периферическая локализация: прилегает к капсуле печени,
под диафрагмой

• Ангиомиолипома печени

о Гомогенное/гетерогенное эхогенное объемное образование

- Гиперэхогенная из-за жировой ткани

О При преобладании мышечных, сосудистых элементов или
при кровоизлиянии может Ьытьгипоэхогеннои

• Билиарная гамартома

О Многочисленные мелкие гипо/гиперэхогенные очаги, равно-
мерно распределенные в ткани печени

-	При мелких размерах выглядят гиперэхогенными, так как
разрешающей способности датчика недосга1очно для ото-
бражения мелких кист

-	Определяют неоднородную । рубую эхогекстуру ткани
печени

О Множесгвг-нныеэхогенныеочаги

-	Зачастую сопровождаются эртафакгами в виде хвоста кометы
о Как правило, более мелкие новообразования выглядят как
эхогенные очаги, определяется кистозное строение более
крупных образований

-	При УЗИ определяется большая распространенность эхо-
генных очагов по сравнению с КТ или МРТ

• Гидатида печени/киста ЕсЫпососси;

о Мембраны ± дочерние кисты внутри сложной формы гетеро
генного объемного образования

с Анэхотанная киста, содержащая детрит, «гидатидный песок»
о Е. ти1Ф1оси1агФ

-	Солитарные или множественные эхогенные образования

-	Неправильной формы зоны некроза и микрокальцинаты

-	Инфильтративные солидные образогания

-	Инвазия в нижнюю голую вену и диафрагму

• Эпителиоидная гемангиоэндотелиома печени

с Эхстенчость вариабельна

-	Преимущественно гипоэхогенная

-	Гипер-уизоэхсгенные опухоли; могут имет ь перифериче-
ский гипоэхогенный ободог

с Часто сопровождается ретракцией прилегающей капсулы

•	Ли пема печени

с Крайне нечасто встречающееся новообразование

с Содержи’ зрелую жировую ткань

Альтернативный дифференциальный диагноз

•	Сосудистые объемные образования

с Кавернозная гемангиома, печеночноклеточный рак. геманги-
оэндсталиема, ангиосаркома

•	Объемные образования, содержащие жировую ткань

с Онаюьая жировая инфиль~рация, аденома печени, печеноч-
ноклеточный рак. метастазы, содержащие липиды, ангиомио-
лигома, лигома, лигосаркома, тератома (первичная или ме-
тастазирующая в печень)

•	Образования, содержащие газ

с Абсцесс, и гфарю, леченные ранее опухоли печени с быстро
развившимся некрозом

•	Солидные образования

о Первичные опухоли печени, метастазы, холангиокарцинома

•	Образования с обызвествленным ободком

о Хронические кистозные образования

•	Образования с кальцинированным рурцом

с фиброламелг.ярная карцинома, печеночноклеточный рак, ка-
вернозная гемангиома (крупные опухоли)

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	ВЬатпада г 6 еб а1:1 Не ха: 1ес1 зоподгарНс арреа/апсе; □( боса11 айу 11мег Ль-
еате: гех/еххапа 6/адпо51.са1допб.г,1. СЬп Набю1. 67(4)372 9, 2012

2.	Каггауа А еТ а1: Нурегха$сз1аг Нчег 1еяоп$. Зеттп (ЛТгаадипд СТ МР
30(5' 387-407,2009

3.	Ваза'ап С еб а!. Габ-сопба/п/пд 1еяоп5 об тЬе 1мег скя$ сесТюла! тастд Под
пде хх/бЬ етрПаьзоп МЯ|. АЗР Ат 1 Йое_,бдепо1. 184(4): 1 103-10, 2005

4.	Р'ззаО 5К еб а1: Каб-сопбаттд 1еыоп5 об 1Ье Нхег: Ва((|0|од1с-раб5о1од|ссогге1а-
бюп Калодгартс1:25:321 -331; 2005

Дифференциальная диагностика: печень

Очаговый стеатоз

Кавернозная гемангиома печени

(Левый) При ультразвуковом ис-
следовании орга! /св брюшной
полости вокруг воротной вены В
определяются очагоеые отложе-
ния жировой ткани в виде геогра-
фических зон повышенной эхо
тенностиВ! Эффект объемного
образования егдтсвует сосуды
идут через измененные участ-
ки-эти признаки способствуют
диагностике очагового стеатоза.
(Правый' При высокочастотном
13/4 на поперечном срезе печени
определяется четко отграничен-
ная однородно эхогенная кавер-
незная гемангиома В
Дифференциальная диагностика: печень

(Левый) На поперечном УЗ сре-
зе правой доли печени опреде-
ляется типичная однородно эхо -
генная гемангиома В с четкими
контурами. (Правый) У пациен-
та с муцинозным ра ком ободоч-
ной кишки на поперечном УЗ сре-
зе в печени определяются множе-
ственные крупные гиперэхоген-
ные метастазы В, содержащие
диффузные эхогенные очаги В -
мелкие кальцинаты, отбресыва
ющие акустическую тень ЕЗ. Но-
вообразования деформируют
и сдавливают правую ветвь во-
ротной вен.,• В.

Кавернозная гемангиома печени

Метастазы в ткани печени

Метастазы в ткани печени

Метастазы в ткани печени

(Левый) У пациента с карци-
ноидной опухолью на попереч-
ном УЗ срезе брюшной полос и
в правой доле печени определя
ется округлый однородно гиперэ
хоптнный метастаз В (Правый)
У пациента с меланомой на косом
УЗ < рези живота в печени опре-
деляется крупный неравномер
но гиперэхопенный ме/ааазВ
прилегающий к капсуле печени.
Видно тонкое типоэхшрнное га-
ло В -признак, часто наблюдае-
мый при метастазах а печень.

Метастазы в ткани печени

Метастазы в ткани печени

(Левый) У пациента слипосар-
комой на косом УЗ срезе брюш-
ной полости у края правой до
ли печени определяется округлый
однородно гиперэхотенный ме-
тастазВ (Правый) У пациента
с раком мочевого пузыря на про-
дольном УЗ срезе брюшной поло
сти в печени определяются мно-
жественные гиперэхогенные мета-
стазы с нечеткими границами В
Связки и щели печени

Гепатоцеллюлярный рак

(Левый) На поперечном УЗ срезе
левой доли печени определяет-
ся эхогенная серповидная связка
Ел. Серповидная связка фикси-
рует печень к передней стенке те-
ла и иногда содержит эхогенную
жировую клетчатку. (Правый)
При ультразвуке вом исследова-
нии живота в субкапсулярпОй зо-
не печени определяется гиперэ-
хогенный узел печеночноклеточ-
ного рака В Видны вызванные
опухолью УЗ-артесракты: краевая
тень и заднее акустическое уси-
ление В

Дифференциальная диагностика: печень

Аденома печени

Ангиомиолипома печени

(Левый > У пациентки 22 лет на
поперечном УЗ срезе левой доли
печени определяется эхогенное
< олидное объемное образование
В2, оказавшееся аденомой пе-
чени. (Правый) На продольном
УЗ срезе брюшной полости опре-
деляется четко отграниченная од-
нородно гиперэхогенная ангио
миолипома печени В Опухоль
вызывает небольшое заднее уси-
лениеВ

Ангиомиолипома печени

Липома печени

(Левый) У этой же пациентки
при КТ с контрастным усилени
ем в артериальную фазу на акси
альнос томограмме в правой до-
ле печени определяется крупная
гиперваскулярная ангиомиоли
пома В. Опухоль содержит мел-
кие очаги пониженной плотности
В, что указывает на наличие жи-
ровых компонентов. (Правый)
При цветовой допплерографии
опредепяется четко отграничен-
ное однородно эхогенное бессо-
судистое образование пече-
ни, оказавшееся ьнутрипеченоч-
ной липомой.
Дифференциальная диагностика: печень

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Распространенные заболевания

•	Метастазы в ткани печени

•	Печеночноклеточный рак

•	Лимфома печени

•	Аденома печени

•	Грибковый абсцесс печени

•	Амебный абсцесс печени

•	Пиогенный абсцесс печени

Менее распространенные заболевания

•	Атипичная гемангиома печени

•	Гематома печени

Редкие, но важные заболевания

•	Саркоидоз

•	Саркома Каро51

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Дифференциальный диагноз

•	Симптом «мишени»: эхогенный центр, окруженный гипоэхоген-
ным ободком

о Также известны как образования типа «бычьего глаза»

О Злокачественные новообразования по частоте значительно
превышают другие причины

•	«Обратная мишень»: гипоэхогенный центр с гиперэхогенным
ОРОДКОМ

Распространенные заболевания

•	Метастазы в ткани печени

о Солидная центральная опухоль с гипоэхогенным гало

-	Вероятнее всего, гало формируется вследствие компрессии
1кани печени нокругзоны пролиферации раковых клеток

О Чередующиеся слои гипер- и гиноэхогенных тканей

О Обычно такая картина сопутствует агрессивным первичным
опухолям

-	Классический пример: бронхогенная карцинома

• Печеночноклеточный рак

о Сопровождаете циррозом, портальной петертензией. асцитом

о Поражение цирротической печени метастазами внепеченоч-
ной первичной опухоли встречается редко

- Объемное образование цирротической печени, вероятнее
всего, является печеночноклеточным раком, а не метаста-
зом

•	Лимфома печени

о Подавляющее большинство однородно гипоэхогенны

О Сгленсмегалия или ноьообразованит селезенки, лимфаде-
нопатия, утолщение кишечной стенки помогают поставить
правильный диагноз

•	Аденома печени

о Обычно изоэхсгенная или слегка гипоэхогенная

о При развитии осложнений, таких, как кровоизлияние и не-
кроз центральной зоны, центр опухоли становится эхогенным

О Иногда гипоэхогенный ободок придает новообразованию ми-
шенеподобный вид

•	Грибковый абсцесс печени

о Часто множественные

О Как правило, развивается у иммунокомпроме’ированных па-
циентов

•	Амебный абсцесс печени

О /зоэхогенный или слегка гиперэхогенныи центр с гипоэхоген-
ным гало

О Прилегает к капсуле печени

•	Пиогенный абсцесс печени

О Центральный гиперэхогенный воспалительный узел, окру-
женный гипоэхогенным гало фиброза

О Симптом кластера скопление мелких пиогенных абсцессов,
сливающихся в единую полость

О Дольчатый или неровный контур

Менее распространенные заболевания

•	Атипичная гемангиома печени

о Гипоэхогенный центре широким или узким гиперэхогенным
ободком

-	«Типичная атипичная» картина (до 40%)

-	Вероятно, гиперэхогенность, обусловлена преобладанием
фиброзной стромы

• Гематома печени

о Может определяться разрыв, идущии к поверхности печени

о При травматическом повреждении наблюдаются поврежде-
ние и других органов

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	Х/|гтап| I еТ аГ СКагасТРГ17аТюп о! рптагу апс! зесопйагу таНдпапТ Нуег 1е5юп5
Тот В-то<1₽ иНгазоипа. 1 Огдп 1тад|пд. 26(6) 1053-^0, 2013

2.	Кгаи5 ОТ еТ а1: ТГ.е 1ехег5е 1агдеТ ядп т кег 3(зеаве. а роТепба! иИгазоипс1
Гса’иге 1П С1ГгЬ.оТ|С ||уег пос1и1с5 сНагасТептаЛоп Вг.1 НаСю1. 78(928' 355 7,
2005

Метастазы в ткани печени

Метастазы в ткани печени

(Левый) У пациентки с метаста-
зирующим раком молочной желе
зы на поперечном УЗ срезе в пе-
чени определяются классические
мишенеподобные метастазы В
округло” эхопенное новообразо-
вание окружено гипоэхопенным
ободком. (Правый) У пациен-
та с метастазирующей саркомой
на поперечном УЗ срезе в пече-
ни определяются множественные
мелкие мишенеподобные метас-
тазы В эхопенное округлое но-
вообразование окружено гипоэ-
хогенным ободком. Наблюдается
диффузный стеатоз окружающей
ткани печени В.
Метастаз в ткани печени

Печеночноклеточный рак

(Левый) У пациента с метаста-
зирующим раком легкого на по-
перечном УЗ соезе определяется
мишенеподобный метастаз в пе-
чень - изоэхогенное образование
окружено гипоэхогвнным обод-
ксмВ 'Правый) При цветовой
допплерографии На поперечном
УЗ срезе печени определяется ги-
перэхопенный узел печеночнокле-
точного рака В с гипоэхогенным
обод! ом В имеющая мишене-
подобную структуру. В ткани опу-
холи визуализируется сосудистая
сеть в?

Дифференциальная диагностика: печень

Лимфома печени

Грибковый абсцесс печени

(Левый) У пациента с лимфомой
при УЗИ живота на попер/, 'чном
УЗ срезе определяются несколь-
ко гипоэхогенных образований
имеющих центральное эхогенное
ядро В и окружающий его гипо-
эхогенный ободок В (Правый)
11а Iтродол/ >ном УЗ срезе опреде
ляется I рибковыи абсцесс пече
ни. имеющий эхогенный центр В
и гипоэхогенный ободокВ, кото-
рые щормируют фигуру мишени.

Пиогенный абсцесс печени

Атипичная гемангиома печени

(Левый' При УЗИ живота на по-
перечном УЗ срезе определяют -
ся множественные абсцессы пече-
ни В отображаемые как изоэхо-
генные образования, окруженные
узкими гипоэхопенными обод-
ками. (Правый) На продоль-
ном УЗ срезе печени определяется
атипичная гемангиома типа «об-
ратной мишени», т. е. отображае-
мая как гипоэхогенное образова-
ние В око/окенное гиперэхоген-
ным ободк. >м * ।
Дифференциальная диагностика: печень

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Распространенные заболевания

•	Кисты печени

•	Метастазы печени

•	Стеатоз печени (мультифокальный)

•	Гемангиома печени

•	Лимфома печени (дискретная форма)

•	Регенеративные/диспластические узелки при циррозе

•	Печеночноклеточный рак

•	Пиогенный абсцесс печени

•	Микроабсцессы печени

•	Холангит

•	Сосуды

Менее распространенные заболевания

•	Киста Есптососси; печени

•	Гематома печени

•	Билиарная гамартома

Редкие, но важные заболевания

•	Болезнь Кароли

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Распространенные заболевания

•	Кисты печени

о Неосложненная простая киста

-	Анэхогенная округлая

-	Гладкая или дольчатая поверхность

-	Заднее акустическое усиление

-	Тонкая или неопределяющаяся стенка

-	Перегородки/интрамуральные узлы/кальциноз стенки
отсутствуют

о Геморрагическая или инфицированная киста

-	Содержит детрит (свертки или тяжи фибрина)

-	Перегородки/утолщение стенки, ± кальциноз

о Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь печени

-	Многочисленные кисты

-	Анэхогенные или содержащие детрит вследствие кровоиз-
лияния или инфицирования

-	В некоторых кистах наблюдается кальциноз

-	Могут иметь едва различимые перегородки

-	Интрамуральные узлы отсутствуют

-	Зачастую печень деформирована за счет многочисленных
кист

-	Следует искать кисты почек (поликистозная болезнь почек
взрослых)

о Не имеют мешотчатой формы

-	в отличие от болезни Кароли

О Не сопровождаются расширением желчных протоков

-	в отличие от гидатидных кист или болезни Кароли

• Метастазы в ткани печени

о Гипоэхогенные некротизированные метастазы

-	Обычно их источником являются гиповаскулярные опухоли

-	Симулируют кисты или абсцессы

-	Аномальная васкуляризация ткани опухоли, детрит, интра-
муральные узлы или перегородки

о Гиперэхогенные метастазы

-	Симулируют гемангиому или очаговый стеатоз

-	Деформируют сосуды и желчные протоки

-	Васкуляризованные метастазы нейроэндокринных опухо-
лей, хориокарцинома, почечноклеточный рак, меланома

о «Мишенеподобные» метастатические образования

-	Солидные эхогенные образования с гипоэхогенным обод-
ком или гало

-	Обычно источником являются агрессивные опухоли

о Кистозные метастазы

-	Может наблюдаться заднее акустическое усиление

-	Интрамуральные узлы, толстые стенки, уровень жид-
кость-жидкость, внутренние перегородки или детрит

о Обызвествленные метастазы

-	Высоко эхогенная поверхность, отбрасывающая акустиче-
скую тень, или диффузные мелкие эхогенные очаги

-	Леченный метастаз

• Стеатоз печени (мультифокальный)

о Очаговая жировая инфильтрация

-	Локализация: правая доля, хвостатая доля, в области ворот
печени

-	Гиперэхогенная область

о Очаг неизмененной печеночной паренхимы

-	Локализация: ложе желчного пузыря, четвертый сегмент
спереди от бифуркации воротной вены

-	Гипоэхогенные участки в пределах эхогенной печени

о Географические или веерообразные

о В некоторых случаях могут выглядеть как множественные эхо-
генные узелки, распределенные по всему объему печени

о Эффект объемного образования отсутствует

о Ход сосудов при прохождении ими очага не меняется

• Гемангиома печени

О Четко отграниченные края

о Гиперэхогенное образование, как правило, гомогенное

о Заднее акустическое усиление

о Атипичные признаки

-	Гипоэхогенная ± гиперэхогенный ободок

-	Гетерогенная, кальциноз, неровные границы

• Лимфома печени (дискретная форма)

о Четко отграниченные узлы или объемные образования

о Гипоэхогенные или анэхогенные

-	Низкая эхогенность вследствие высокой клеточной плот-
ности

о Крупные опухоли/конгломерат опухолей могут симулировать
наличие перегородок

-	Симулирует абсцесс

О ± нарушение архитектоники сосудистой сети печени

о Чаще встречается у иммунокомпрометированных пациентов

-	напр., у пациентов со СПИД и перенесших трансплантацию
органов

• Регенеративные/диспластические узелки при циррозе

о Крупнозернистая эхо-текстура, повышенная эхогенность па-
ренхимы, другие признаки цирроза

о Регенеративные узелки (сидеротические)

-	Изо-/гипоэхогенные узелки (регенеративные узелки)

-	Гиперэхогенный ободок (окружающий фиброз)

о Диспластические узелки

-	Гипоэхогенный узел > 1 см в диаметре

-	Гладкие или неровные края

-	Трудно дифференцировать от мелкого узла печеночнокле-
точного рака

□	Требуется дополнительное обследование - КТ с кон-
трастным усилением или МРТ

• Печеночноклеточный рак

о Чаще всего гипоэхогенная

- Реже гиперэхогенная или изоэхогенная по сравнению
с тканью печени

о Неоднородная гиперваскуляризация ткани опухоли

о Окружена цирротической тканью печени

о Могут наблюдаться инвазия воротной вены или опухолевый
тромбоз

• Пиогенный абсцесс печени

о Симптом кластера

-	Скопление мелких абсцессов сливается в единую разде-
ленную перегородками полость

о Сложная киста, содержащая перегородку или детрит

о ± нечеткие границы
о Интрамуральные узлы и васкуляризация стенки

о В полости абсцесса может содержаться газ

-	Определяется как эхогенное скопление воздуха или как
уровень воздух-жидкосгь

о Прилегающая паренхима может быть гипоэхогенной и иметь
крупнозернистую текстуру

О При цветовой допплерографии может определяться гиперва-
скуляризация воспаленной окружающей паренхимы печени

• Микроабсцессы печени

о Множественные, мелкие, гипо-/изо-/гиперэхогенные обра-
зования

о В центре гиперэхогенного образования - гипоэхогенная зона
некроза

О Симптом мишени

- Центральная гиперэхогенная зона воспаления окружена
гипоэхогенным «гало» фиброза

о Аналогичные образования могут определяться и в селезенке

• Холангит

о Циркулярное утолщение стенки желчного протока

О Расширение внутри  и внепеченочных желчных протоков

О Перипортальная гипо-/гиперэхогенносгь

-	Вызваннаяоколопротоковымотеком/воспалением

О Восходящий холангит

-	Обтурирующий конкремент 60 внепеченочном про .оке

О Рецидивирующий пиогенный холангит

-	Желчные конкременты: принимают форму слепка, часто
заполняют просвет протока

-	А|рофия пораженной доли/сегмен га

•	Сосуды

о Ветви поротной воны: венэктазия. варикозные узлы, колла*е-
рали вследствие портальной гипертензии

о Печеночные вены: венэктазия, синдром Бадда-Киари

о Печеночные артерии: аневризмы, шунты, сосудистые маль-
формации

О Для подтверждения сосудистых изменений используйте цве-
товую дог шлерог рафию

Менее распространенные заболевания

•	Киста ЕсЫпососак печени

о Крупные, четко отграниченные гипоэхогенные объемные об
разования

О Многочисленные периферические дочерние кисты

о Может наблюдаться расширение внутрипеченочных протоков

о Может наблюдаться криволинейный или кольцевидный пе-
оикистозный кальциноз

•	Гематома печени

О Обычно зевообразования локализуются в 6, 7, 8 сегментах
печени

с Округлые гипер-/гипсэхогенные очаги

О Эхогенность изменяется со временем

-	Изначально эхогенная

-	Через 4-5 дней-гипоэхогенная

-	Через 1-4 недели-содержит источники эхосигналов

и перегородки

о Дополнительные признаки: субкапсулярная гематома, гемо-
перитокеум, разрыв почки или селезенки

• Билиарная гамартома (комплексы Мейенбурга)

о Многочисленные мелкие гипо /гиперзхогенные очаги, рав-
номесно распределенные по всей печени

-	Вызывают нетэмогенность и грубую зернистое: ь эхотексту-
ры печени

о Множественные эхогенные очаги

-	Иногда сопровождаются артефактами в виде хвоста коме
ты

с Как правило, более мелкие образования выглядят как эхоген-
ные очаги, тогда как более крупные образования имеют вид
кист

-	Зачастую распространенноеьэхогенных очагов по резуль-
татам УЗИ шире, чем представляется на основании данных
!С или МРТ

Менее распространенные заболевания

• Болезнь Кароли

О Гипоэхогенные образования

с Мешотчатой или веретенообразной формы

о Симптом центральной точки

- Мелкие ветви воротной вены частично или полностью
окружены расширенными протоками

с Могу содержать конкременты, не формирующие слепки и не
заполняющие собой протоки

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	Рогп₽1 А еТ а1: баск аПепа1 Ьуреп/а5си1ап(у а1 шлцай-епкапсес! икгатоипс!
'Нойй по1 де! пе Ще ргюг|Ту Ген 8 адпозОс логк-ир о! пог1и1е5 < 2 ст.1 Нера
101.62(1 ):150-5,2015

2	ЮтТКеГа!: СспТтазНепбэпсес! иИгасоипсГ т Гбе с||адпс515 о! по.Ги1е5 т 1п/ег
апЪояз. Мопс! 1 СазТгоегЛего!. 20(13):35ч0 6. 2014

3.	ЕпедпсГ-КиЯ 1.1 е1 ас СопТга5*- ЕпЬапсес! (Лгкоипс!(ог ГЬе(ЙегепЬаТюп о(

Ьел дпалЦ такдпагЛ Госа11.уег 1еыоп5: а те1а-апа1у515. бхег п1 33(5):739-
55,2013

Дифференциальная диагностика: печень

Кисты печени

Метастазы в ткани печени

(Левый) У пациента с полики-
стозной болезнью печени на по-
перечном УЗ срезе во всех сег-
ментах печени определяются
многочисленные кисты ТВ вид-
но, что каждая киста создает за-
днее акустическое усиление &
(Правый) У пациента с метаста-
зирующей карциноидной опухо-
лью а поперечном УЗ срезе жи-
вота в печени определяются мно-
жественные округлые гомогенные
гиперэхогенные метастатические
узелки В Вокруг печени вид -
но большое количество асцитиче-
ской жидкости
Дифференциальная диагностика: печень

(Левый) У пациента с муциноз 
ным раком ободочной кишки на
поперечном УЗ срезе определя-
ются множественные крупные ги-
перэхопенные метастазы И, со-
держащие диффузно эхогенные
очаги В кальциноза. Обрати-
те внимание на отбрасывз вмые
кальцинатами акустические тени
ЕВ. ^Правый) У пациента с ра-
ком поджелудочной железы на
поперечном УЗ срезе живота по
всему объему печени определя-
ется многочисленные мелкие ги-
поэхогенные метастазы ВI Ткань
печени эхогенна вследствие сте-
атоза печени., что часто наблюда-
ется на фоне проводимой хими-
отерапии.

Метастазы в ткани печени

Метастазы в ткани печени

Стеатоз печени (мультифокальный)

Гемангиома печени

(Левый) При УЗИ живота вокруг
воротной вены определяются
мультифокальные отложения жи
ра, выглядящие как географиче-
ские юны повышенной эхотенно-
сти Я. Эти изменения не сопро
Вождаются тффеюом объемного
образования, через них иду, кро
веносные сосуды, что являеп я ха
рактерным признаком ж ивовой
инфильтрации. (Правый) На по
перечном УЗ срезе живота н пра 
вой доле печени опред> шляют-
ся две четко отграниченныерав-
номт рно гиперэхогенные / еман-
гномы Я.

Гемангиома печени

Лимфома печени (дискретная форма)

(Левый) На поперечном УЗ ере
зе живота определяются две чет-
ко отграни ченные равномерно ги-
перэхопенные гемангиомы пече-
ни Т Множественные геманги-
омы печени встречаются часто.
(Правый) У пациента с лимфо-
мой на поперечном УЗ срезе жи-
вота по всему объему печени
определяются множественные ги -
позхопенные образования Я. Но-
вообразования выражениегипоэ-
хогенны, что создает псевдокисто-
зный рисунок, характерный для
лимфомы.
Цирроз с регенеративными/
диспластическими узелками

Печеночноклеточный рак

(Левый) У пациента с гепатитом
В при УЗИ брюшной полости в пе-
чени определяются множествен-
ные мелкие гипоэхогенные очаги
В - регенеративные или диспла -
стические узелки Крупнозерни-
стая гетерогенная эхо-текстура па-
ренхимы печени свидетельству-
ете цирризе^ (Правый) При
УЗИ брюшной толости по все-
му объему печени определяются
мультифокальные гипоэхогенные
узлы печеночноклеточного рака
В Правая ветвь воротной вены
тромбирована и заполнена эхо-
генным материалом, Оказавшим
ся опухолевым тромбом В

Дифференциальная диагностика: печень

Пиогенный абсцесс печени

Микроабсцессы печени

(Левый) На поперечном УЗ сре
зя определяю/ся множественные
абсцессы печени В, в виде нечет
ко отграниченных изоэхогенных
образований с тонким гипоэхо-
генным ободком Также вокруг пе-
чени ви туализируетгя небольшое
количество асцитической жидко
сти& (Пот >ый) На продоль-
ному} срезе живота в правой до
ле печени определяются множе
с гве/ <ные мелкие г ипоэхогенные
/ рибковые микроабсцессы В

Эхинококковая киг.та печени

Болезнь Кароли

(Левый) На поперечном уз сре-
зе брюшной полости определяет -
ся эхинококковая киста, содержа-
щая геттерогенный суб-страт е цен-
тре В и множественные до-
чеоние кисты В на периферии.
Обратите внимание на вызывае-
мое кистой заднее акустическое
уси.пениеВ (Правый) У моло-
дела челове ка с болезнью Кароли
на косом ХЭ срезе брюшной поло-
сти определяются множественные
расширенные внутрипеченочные
протоки В. Расширенные прото-
ки окружают эхогенные ветви во-
ротной вены В. Некоторые про-
токи охватывают веточки ворот-
ной вены, в которых определяется
кровотоке-^, что формирует сим-
птом «центральной точки».
Дифференциальная диагностика: печень

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Распространенные заболевания

•	Фокальная нодулярная гиперплазия

•	Фиброламеллярная карцинома

•	Печеночноклеточный рак

•	Аденома печени

•	Метастазы печени

Менее распространенные заболевания

•	Атипичная геман1 иома

•	Кипа Есе пососсиь печени

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Распространенные заболевания

•	Фокальная нодулярная гиперплазия

о Объемное образование: как правило, гомогенное и изоэхо-
генное по сравнению с тканью печени

-	Иногда гипоэхогенное или гиперэхогенное

о Центральный рубец: как правило, гипоэхогенный (в 18% слу-
чаев гиперэхогенный)

-	Содержит центральную питающую артерию

о Цветовая допплерография картина «колесо со спицами»

-	Хорошо заметная центра.-,ьная питающая артерия со мно-
жеством мелких расходящихся к периферии сосудов

-	По краям опухоли определяются крупные дренирующие
вены

• Фиброламеллярная карцинома

о Выявляется у в опальном здоровых молодых пациентов

- Сопутствует циррозу или гепатиту менее чем у 5% паци-
ентов

о Четко отграниченное, части,-нс/полностьюинкагсулиоован-
ное кэупное объемное образование

о Выраженный центральный фиброзный рубец

о Часто в толще рубца определяется кальциноз

о Некроз/кровоизлияние в ткани опухоли

о Могут наблюдаться инвазия в кровеносные сосуды и желчные
протеки, поражение лимфоузлов

•	Печеночноклеточный рак

о На фоне цирроза ± симптомы портальной гипертензии

о Некрсз/фибрсз в центре с тухоли вызывает формирование
выраженного центрального рубца

о При цветовой допплерогоафии может наблюдаться неравно-
мерная гиперваскуляризация опухоли или опухолевый тром-
боз воротной вены

•	Аденома печени

о Четкий округлый или слегка дольчатый контур

о Гипо-/изо-/гиперэхогенное образова ние

о В центре-жировая ткань, кровоизлияние, некроз и кальци-
ноз

- Могут симулировать центральный рубец

о При цветовой допплерографии определяется гиперваскуляр-
ная опухоль, получающая кровоснабжен ие из печеночной
артерии

•	Метастазы в ткани печени

о Некротизированные или леченные метастазы с некрогизиро
ванным центром могут симулировать центральный рубец

с Некротизированный иентр может иметь н еровные стенки

и содержать детри’

о При цветовой допплерографии сосудистая сеть может не
определяться, так как многие метастазы имеют слабую васку-
ляризацию

Менее распространенные заболевания

•	Атипичная гемангиома

с Окруженный гиперэхогенным ободком гипоэхогенный центр
может симулировав центральный рубец

-	«Типичная атипичная» гемангиома (до 40%)

о Заднее акустическое усиление

О В центре образования при цветовой допплерографии । |ризна
ков кровотока не ог ределяется

-	кровоток слишком медленный, чтобы выявить его при УЗИ

• Киста ЕсЫпососсиз печени

О Киста и виде пиелиных сот

- Множественные перегородки между дочерними кистами
и материнской кистой

О Перегородки, симулирующие центральный рубец, формиру-
ют рисунок типа «колесо со спицами»

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1	. Копд УМТ еТ аI: Соп1|аз1-ЕпНапсес1 Ы 1Тгаьоипс! 1п СотЬтаЬюп «ИН СоЮг Оор-
р1ег ЬЛхгаьоипс! Сап 1тргоуетНе Р|адпо5(1с Регфгтапсе о1 юса1 ноВи1аг Ну-
эегр1аз!а апЗ Нераюсе|1и1аг АЗепота. Ы|1газоипс1 Н/ед Вю1.41 (4), ядд 51,
2015

2	К1тТ еТ а!: Ь|уег таззез,УФ сеп1га1 ог ессепФс аэг Еепип ЬЛьгазоипг! СТ МВ
ЗС(5}:418-25,2009

Фокальная нодулярная гиперплазия

Фокальная нодулярная гиперплазия

Т Левый' При интраоперацион-
ном УЗИ брюшной полости с при
менениаы датчика высокой ча
стоты определяется гипоэхо
генная фокальная нодулярная
гиперплазия печени В с гиперэ-
хогенным центральным рубцом
В Правый) На поперечном
УЗ срезе живота на латераль-
ном сегменте ^евой доли печени
определяете* гзел фокальной но-
дулярной гиперплазии на ножке
В со слегка "<перэхогенным цен-
тральным рубцом В"
Фокальная нодулярная гиперплазия

Фокальная нодулярная гиперплазия

(Левый) При Т1 МРТ с контраст-
ным усилением в артериальную
фазу на аксиальной томограм-
ме определяется высококонтраст
ный узел фокальной нодулярной
гиперплазии С, гиперинтенсив-
ный по сравнению с прилегающей
паренхимой печени Я. Виден ха-
рактерный для фокальной ноду-
лярной гиперплазии центральный
звездчатый рубец КВ. (Правый)
У того же пациента при МРТ в ге-
патобилиарную фазу через
20 минут после инъекции гадок-
сетата на аксиальной томограмме
видно, что фокальная нодуляр
пая гиперплазия удерживает кон-
траст несколько более интенсивно
Я чем ткань печени В; это под-
тверждает наличие в узле вокаль-
ной нодулярной гиперплазии ге-
патоцитов.

Дифференциальная диагностика: печень

Фиброламеллярная карцинома

Печеночноклеточный рак

(Левый) На поперечном УЗ сре-
зе печени определяется крупное
преимущественно эхогенное объ -
емное образование Ш с толсты* <
гипоэхопенным центральным руб-
цом Образование оказалось
фиброламеллярной карциномой.

(Правый) При интраопераци-
онном УЗИ печени определяет-
ся крупный гетерогенный иэоэхо-
тенный узел печеночноклеточно-
го рака Ш с гипоэхопенным цен-
тральным рубцом В

Метастазы в ткани печени

Атипичная гемангиома

(Левый) У пациента с мела-
номой на косом УЗ срезе живо
та в правой доле печени опреде-
ляется крупный гетерогенный ги
перэхогенный метастаз В. Цен-
тральные гипоэхогенные зоны
симулируют центральный рубец
ща. (Правый) На продольном
УЗ срезе живота определяется ги-
перэхогенная гемангиома пече-
ни В Нечетко отграниченная ги-
поэхогенная зона в центре опу-
холи ЕЗ симулирует централь-
ный рубец.
Дифференциальная диагностика: печень

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Распространенные заболевания

•	Восходящий холангит

•	Кавернозная трансформация воротной вены

•	Порто-системные коллатерали

•	Травма печени

•	Острый вирусный гепатит

•	Участки неизмененной ткани печени

•	Диффузная/инфильтративная лимфома печени

•	Пневмобилия

•	Холедохолитиаз

•	Метастазы

Менее распространенные заболевания

•	Перибилиарная киста

•	Шистосомоз печени

•	Рецидивирующий пиогенный холангит

•	Ятрогенный материал

•	Болезнь Кароли

•	Кальциноз печеночной артерии

•	Культя пузырного протока

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Распространенные заболевания

•	Восходящий холангит

о Перипортальная зона гипо- или гиперэхогсньости, прилегаю-
щая к расширенным вчутрипеченочным протокам

- Развивающиеся вследствие околопротоковоге отека; вое
паления

О Расширение внутрипеченочных желчных протоков

о В просвете расширенных протокой эхогенный субстрат-гной
с желчью/стгаджем

о Круговое утолщение стенки желчного протока

О Конкремент, обтурирующий общий желчный гротск

• Кавернозная трансформация воротной вены

о Развитие коллатералей вследствие окклюзии воротчой вены

о Обычно при подострой или хронической обсрукции ворс*
ной вены

о Серпигинозные тубулярные каналы здоль зоны, где поедпо-
лагается наличие воротной вены

о При цветовой допплерографии определяется, гелатопеталь-
ный кровоток

о Признаки окклюзии воротчой вены

-	Острой: расширенная воротная вена

-	Хронической: узкая/не определяющаяся воротная вена

-	Цветовая допплерография: отсутствие кооэстока в ворс'’’-
ной вене

• Портосистемные коллатерали

о Серпингиноэные гипоэхогенные каналы в пределах или во-
круг портальной триады

о Локализация

-	Внутрипеченочная: псото портальные венозные, порто-пе-
ченочные венозные, порто-системные венозные

-	Околопупочные вены (реканализация)

-	Желудочно-пищеводные, венечная и правая желудочная,
левая желудочная и желудочно-селезеночная

-	Селезеночно-почечная/брыжеечная/забрюшинная

о Цветовая допплерография

-	Определяется гепатофугалный сосудистый кровоток (в от-
личие от кавернозной гоансформации)

-	Протяженность коллатералей

О фоновые изменения: цирроз/гортельная гипертензия/тром-
боз воротной вены

• Травма печени

о Повреждения обычно локализуются в сегментах 6,7,8

о Эхогенность изменяется стечением времени

-	Первоначале но-эхогенная

-	Через 4-5 дней становится гипоэхогенной

-	Через 1 -4 недели могут появляться эхосигналы в полости
и сформироваться перегородки

с Гематома тянете; вдоль портальной триады

-	Линейное, очаговое или диффузное перипортальное по-
вреждение

О Другие признаки травмы

-	Субкапсулярная гематома; гемоперитонеум разрыв/гема-
тома почки или селезенки

с Лучше определяются при мультидатчиковои КГ

• Острый вирусный гепатит

с Повышенная эхогенноеь жировой ткани перипорзальной зо-
ны, венозной связки и серг обидной связки

О Гепатомегалия с диффузным снижением эхогенности

О Картина «звездное небо»

-	Повышенная эхогенность стенок портальных триад на фо-
не гипоэхогенной печени

с Перипортальная гипо-/анэхогенная зона

-	Вследствие । идропического огека гепатоцитов

• Участки неизмененной паренхимы печени

о Очаговые "ипоэхогенные зоны в пределах эхогенной ткани
печени

С Отсутствует эффект обаемного образовг ния: ход сосудов при
прохождении этих участков не изменяется

о Сохраняются вследствие прямого оттока крови в системньтй
кровоток

О Типичная локализация

-	Прилегают к желчному пузырю: опок в пузырную вену

-	Четвертый сегмент/спереди от бифуркации воротной ве-
ны: опок в аномальную желудочную вену

• Диффузная/инфилыративная лимфома печени

с Перипорзальные эхогенные очаги размерами менее сантиме-
тра, милиарный рисунок

С Другие признаки лимфомы

- Лимфаденопатия, сплекоме1элия/новоооразования селе-
зенки, утогшение кишечнои стенки, асцит

• Пневмобилия

с Высокоэхогенные линейные очаги в портальной триаде

о Смещаются в выше расположенную часть печени (в положе-
нии пациента на спине - в левую долю)

о Изменение локализации газа при изменении положения тела
пациента

о Заднее акустическое усиление

о Ниже очага - реверберация

о Причины

—	1сдавчий выход конкремента или инструментальное вме-
шательство на желчных путях

-	Холедохо-тонкокишечный свищ

-	Инфекция желчных путей газообразующей микрофлорой

• Холедохолитиаз

о Множественные эхогенные очаги вдоль поотальчой триады

о Заднее акустическое усиление

- Мелкие (< 5 мм) или мягкие пигментные конкременты
могут не отбрасывать акустической тени

о Крупные конкременты могут обтурировать желчные протоки
и вызывать их локальное расшиоенис

•	Метастазы

о Докаг изуклся в любой части печени

о Обычно множественные

Менее распространена ые заболевания

•	Пеоибилиарная киста

о Четко отграниченное мелкое кистозное образование, приле-
тающее к поргельнь м триадам

о Чаще встречается у пациентов с циррозом

о Обычно множественная

с Не сообщается с желчными грстоками

•	Шистосомоз печени
О Перипортэльный фиброз

-	Наиболее выог жен в воротах печени

-	Расширение портальных трактов

-	Фиброз в зиде «мундштука глиняной трубки»

□ Гиперэхогенные и утолщенные стенки воротных венул

- Образование в виде «бычьего глазе»

□ Анэхогенная воротная вена, окруженная эхогенной муф-
той фиброзной ткани

О Мозаичный рисунок

-	Сеть эхогенных перегородок, контурирующих полигональ-
ные участки неизмененной ткани печени

-	Является проявлением полного септального фиброза

□ Воспаление и фиброз в отпет на эмболизацию яйцами

- Могут быть прерывистым, выгляде_ькрапча!ым, узловым
или напоминагь решето

□ Частичный сетгальный фиброз или кальциноз

• Рецидис ирующи и пиогенный холангит

о Чаще всего поражаются латеральный сетиент левой доли

и задний сегмент правой доли

о Начало заболевания с активным билиарным сепсисом

-	Перипортальные зоны гипо- или гипоэхогенности, обу-
словленные околог ротоковым отексм/воспалением

-	'/толщение стенки желчных протоков из-за отека

В просвете расширенных протоков определяются плаваю-
щие источники эхосигналов-воспалительный де, риг

о Поздние стадии заболевания

-	Тяжелая атрофии пораженного сегмента/доли, билиарный
цирроз

-	Плотно забить е конкрементами протоки

□ Могут выглядеть как единое гетерогенное образование

- Конкременты могут формировать слепки протоков

•	Ятрогенный материал

о Шунт, стент, эмболизиоующий матеоиал дренажная трубка
клипсы и т.п.

с Эхогенный материал с высокоэхогенной поверхностью и глад-
кими контуоами

•	Болезнь Кэроли

о Анэхогенные объемные образования мешотчатой или верете-
нообразной формы

о Симптом центральной точки

- Мелкие ветви воротной вены частично/полностью окруже-
ны расширенными протоками

• Кальциноз печеночной артерии

О Ветвящиеся линейные эхогенные структуры вдоль по эталь-
ных триад

о Зачастуювь.раженный кальциноз селезеночной артерии
и други* более мелких артерий

О факторы риска

-	Длительно сущесг вующии диабет

-	Хроническая почечная недостаточность

-	Состояния, предрасполагающие к тяжелому кальцинозу
сосудов

• Культя пузырного протока

о Холецистэктомия в анамнезе

о Может наблюдаться расширение культи пузырного гротока

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	5Ып 51А/ й ап Ше(и1пе55 о( В-гпоВе апй оорр1ег зоподгарЬу Тог (Не (Гадпсж
о( зехеге эсШе хиа1 ПераШ|5 А. ( СПп ФТгазоипЦ. еРиЬ 2014

2.	5р5гсНе:2 йа, Ко1ео(соп11а5(еппап(к1 и1Т|'а5оипс11п тЬе аззеззгепт о( ЬШ
агу ЦиеШКеазс. МеВ иНгазоп. 16(1) 41.7, 2014

3.	Тгепкег С Й а1: СопТгай-епИапсй! иКгазсипВ (СЕ1Л) 1п Ьера& |утрНота. гй-
Г05р«1|уееха1иа(юп |п 38савеь. (Л(1азс1|а.. Мы]. 35(2). 142 8, 20'4

4.	\А/и 5йа1: СНагасГегвба тидде.'.Нхе о1 (осаI Раф 5рагтд (гот Нхег таПдпапсу
Оп икга5сипа|П 1тегисгеептд. (ЛДазоипа О 30(4)1276-81,2014

5.	КоЬауаз!и 5е‘.а1:1птга(1ераДс репроПа) г,дН 1п(еп51(у оп ЬераГоЬШагу рЬаье
1таде5 о( Сс1-ЕОЕ-0ТРА-еп(1апсес1 МК1: тадтд бпйпдз апВ рге,а1епсе 1п
хапоиз НераГоЬ нагу Фзеазез. (рп 1 Ваао1. 31(1)19-15, 2013

6.	Меасоск ЬМе1а1: Еха1иа(юп о( дэ11Ыас!<Зе-г апО Ьыагу Вий Лзеазе из тд тн
сгоЬиЬЫе сопДай-епЬатсеВ ифазоипС Вг! Каф о1. 83(99! ):615-2"’, 2010

7.	Раззоз МСе(а1: ЦКгазоипЦ апВ СТ бпетдып ЬерайсапВ раг.сгеайсрагеп-
сНута 1п асиТе 5с( 15(О5от1а515. В, 1 Кааю1. 82(979):е145-7. 20С9

Дифференциальная диагностика; печень

Кавернозная трансформация
воротной вены

Восходящий холангит

(Гегый) У пациента с восходя-
щим холангитом при цветовой
допплерографии на поперечном
УЗ срезе определяется кру/ оеое
утолщение стенки общего желч-
ного протока ЕЗ, а также эхоген-
ный детритВ - его просвете.
(Правый) У пациента с хрони-
ческим тромбозе11 воротной ве-
но! 3 при цветовой ХЗ доппле-
рографии в воротах печени огре-
деляется коллатераль1 ь й крово-
ток В Отмечается гетерогенность
допплеровского сигнала, обу-
с -ювленная извитость-с коллате-
ралей воротной вень,, коовоток
направлен как в сторону датчика,
так и от него.
Дифференциальная диагностика: печень

(Левый) На поперечном УЗ срезе
живота определяется внутрипе-
ченочный порто-системный шунт
между правой ветвью воротной
вены и правой печеночной ве-
ной В, выглядящий как изви-
тое сосудистое образование, дре-
нирующее печеночную вену В
(Правый) У пациента с цирро-
зом печени при цветовой доппле-
рографии на поперечном УЗ срезе
живота определяется реканали-
зированная околопупочная вена
ВЯ, идущая от левой ветви ворот-
ной вены 3 вперед вдоль серпо-
видной связки к нижней надчрев-
ной вене.

Порто-системные коллатерали

Порто-системные коллатерали

Диффузная/инфильтративная
лимфома печени

Пневмобилия

(Левый) У пациента с лимфомой
и поражением печени при цвето-
вой допплерографии на попереч-
ном УЗ срезе в печени определя-
ются множественные выражен-
но гипоэхогенные образования
В в перипортальной зоне (пра-
вая передняя ветвь воротной ве-
ныВ). Образования преимуще-
ственно гиповаскулярные, что ха-
рактерно для УЗ-картины лимфо-
мы. (Правый) На поперечном
УЗ срезе живота вдоль зоны ожи-
даемой локализации желчных
протоков определяются яркие ли-
нейные гиперэхогенные очаги
В - пневмобилия.

Холедохол итиа з

Метастазы

(Левый) При цветовой доппле-
рографии на продольном УЗ сре-
зе в просвете общего желчно-
го протока определяются множе-
ственные эхогенные конкремен-
ты В, вызывающие расширение
вышележащих желчных прото -
ковЕЯ. Цветовая допплерогра-
фия помогает дифференцировать
бессосудистые протоки от сосед-
них сосудов. (Правый) У паци-
ентки с раком яичника при цве-
товой допплерографии на попе-
речном УЗ срезе живота опреде-
ляются гипоэхогенные метастазы
с нечеткими контурами В, ин-
фильтрирующие зону левой вет-
ви воротной вены и вызывающие
ее окклюзию; в норме в этой зоне
визуализируется левая ветвь во-
ротной вены.
Перибилиарная киста

Шистосомоз печени

(Левый) При цветовой доппле-
рографии на поперечном УЗ сре-
зе живота вдоль левой ветви во-
ротной вены ® определяют-
ся несколько четко отграничен-
ных мелких перибилиарных кист
В (Правый) У пациента с ши-
стосомозом печени на попереч-
ном УЗ срезе живота в пери пор-
тальной зоне определяются тол-
стые эхогенные фиброзные муфты
Я, окружающие ветви воротной
вены (любезно предоставлено
УУ. СНопд, МО).

Дифференциальная диагностика: печень

Рецидивирующий пиогенный холангит

Рецидивирующий пиогенный холангит

(Левый) У пациента с рециди-
вирующим холангитом на попе-
речном УЗ срезе живота в просве-
те умеренно расширенных вну-
трипеченочных желчных про-
токов определяются эхогенные
внутрипеченочные конкременты
В и сладжВ Обратите внима-
ние на гиперэхоленность около-
протоковой зоны В обусловлен-
ную ее воспалением. (Правый)
У того же пациента при цветовой
УЗ допплерографии в расширен-
ных внутрипеченочных протоках
В признаки кровотока отсутству-
ют, что подтверждает: наблюдае-
мые структуры на самом деле яв-
ляются желчными протоками, а не
ветвями воротной вены или пече-
ночной артерии.

Кальциноз печеночной артерии

Культя пузырного протока

(Левый) При цветовой доппле-
рографии на поперечном УЗ сре-
зе живота определяются мульти-
фокальные линейные ветвящиеся
эхопенные образования В, пред-
ставляющие собой кальцинаты
печеночной артерии и развивши-
еся на конечной стадии заболева
ния почек. (Правый) У пациента,
перенесшего холецистэктомию,
при цветовой допплерографии
на продольном УЗ срезе опреде-
ляется культя пузырного прото-
ка в видеокруглого кистоз-
ного образования в области во-
рот печени.
Дифференциальная диагностика: печень

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Распространенные заболевания

•	Цирроз

•	Субкапсулярное новообразование печени

•	Метастазы в ткани печени

•	Инфильтративная форма печеночноклеточного рака

•	Последствия резекции печени

Менее распространенные заболевания

•	Разрыв печени

•	Шистосомоз

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Распространенные заболевания

•	Цирроз

о Узловатый контур поверхности печени

-	Мелкоузловои (< 1 см в диаметре): на фоне алкоголизме

-	крупноузловой: вследствие вирусного гепатита

о Гипертрофия хвостатой доли и латерзльнсго сегмента левой
доли

О Атрофия правой доли и медиального сегмента левой доли

О Расширение щелей печени

О Крупнозернистая/узловатая/гетерогенная эхотекстура парен-
химы

•	Субкапсулярное новообразование печени

о Крупные или многочисленные первичные или вторичные суб-
капсулярные новооЬоазования печени могут дефсэмировать
поверхность ор| ана

о Новообразования вызывают нарушения архитектоники па-
ренхимы печени

•	Метастазы в ткани печени

О Их источником обычно являются первичные опухоли желудка.
яичников, молочной железы или поджелудочной железы

с Леченные метастазы (например, опухоли молочной железы)
могут вызывать гморш.ияание и фиброз и симулировать узло-
ватость контуров, характерную для цирроза печени

•	Инфильтративная форма печеночноклеточного рака

о Часто опухоль имеет । течеткие кот пуры

о Могут наблюдаться рефракционные акустические тени, от
брасываемые паренхимой печени

о Портальные триады могут быть затушеваны или поражень
опухолью

с Часто сопровождаемся опухолевым тромбом воротной вены
или пеленочной вены (реже)

•	Состояние после резекции печени

с Сочетание пострезекционных дефектов и рубцевания окружа-
ющих тканей вызывает деформацию контура

с Хирургический материал ± жировая ткань в послеоперацион-
ном дефекте вызывает дополнительную гетерогенность опе-
рированной зоны

Менее распространенные заболевания

•	Разрыв печени

С Эхогенный сверток крови на поверхности печени

С Дефею капсулы печени или неровность поверхности капсулы
могут наблюдаться также при субкапсулярной локализации
печеночноклеточного рака

С Может наблюдаться гемоперитонеум

-	Более эхогенная жидкость по сравнению с асцитом

С Этиология

-	Крупная или экзофитная форма печеночноклеточного рака
или другая опухоль

-	Спонтанный разрыв печени связан с синдромом НЕИР
(Ьетс1у515, е^еуэ1ес1 II уег епеутез, 1ол р1а1е1е!5- гемолиз,
повышение активности ферментов, тромбоцитопения)
□ Считаемся, что это состояние развивается вторично,
вследствие эндотелиальной дисфункции и тромботиче
ской микооангиопэтии

• Шистосомоз

С Неровная/зазубренная поверхность печени

с Эхогенные перипортальные фиброзные тяжи (наиболее вы
ражены в воротах печени)

о Мозаичный рисунок: сеть эхогенных септ контурирует полито,
ьальные зоны неизмененной ткани печени

- Является проявлением полного септального фиброза (вос-
паление и фиброз как реакция на эмболизацию яйцами)

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	Сое! АеТ а1: Рг₽ппапсу-ге1аТес1 :ург атогдег, 1 СНп Ехр Нератп! 4(2)'151 -62,
20'4

2.	1г51тад А ет а I: Сиггяпг го1е о+ и11га;оипд1п сНгопк Н «ег дКеа$е: зи п/е|Иапсе,
с 1адпо5)3 апс! -папёдетепТ о! ЬераТк пеор1а5гп5 Сигг РгоЫ Овдп ПасНо!
41(2):43 51,2012

3.	тсНе1ер1 Н ₽Т а1: РоподгарЬу о) >5в Пхег (115₽а5е. 11Л*га5онпН Мед.
21(9):1023-32 ли17 1033 4, 2002

Цирроз

Цирроз

(Левый) У пациента с циррозом
при цветовой допплерографии на
поперечном УЗ грезе определи
ется неровная узловатая поверх
ность печений. Большое ко
пичество простой асцитической
жидкости В соответствует карти-
не портальной гипертензии, свя-
занной с заболеванием печени.
(Правый) У пациента с цирро-
зом печени при УЗИ высокого раз-
решения на продольном УЗ срезе
отмечается узловатость и неров -
ность капсулы печени !В и гете-
рогенность эхотекстуры печеноч-
ной паренхимы. Высокочастот-
ное УЗИ капсулы печени может
помочь диагностике раннего или
скрытого цирроза.
Субкапсулярное новообразование печени

Субкапсулярное новообразоэание печени

(Левый) На поперечном УЗ срезе
печени виден изоэхогенный ме-
тастаз ёЗ рака полочной железы,
выступающий над поверхностью
печени и слегка деформирующий
ее В других отделах печени так-
же определяются множествен-
ные малозаметные гипоэхогенные
метастазы ₽ (Правый) На по-
перечном УЗ срезе определяется
крупное изоэхогенное образова-
ние хвостатой доли печени, обра-
зующее в этой зоне на поверхно-
сти органа округлый выступ. Об-
разование оказалось фокапьной
нодулярной гиперплазией

Дифференциальная диагностика: печень

Метастаз в ткани печени

Инфильтративная форма
печеночноклеточного рака

(Левый) У пациентки с раком
молочной железы на поперечном
УЗ-срезе левой доли печени от-
мечается выраженная неровность
и узловатость поверхности пече-
ни вызьаннаядиффузнымпо-
ражением печени метастазами
и. (Правый) У пациентасин-
фильтративной формой печеноч-
ноклеточного рака при цветовой
допплерографии на поперечном
УЗ срезе печени определяется ин-
фильтративная опухоль, вызыва-
ющая как выраженную гетероген-
ность эхотек~туры Вт так и не-
ровность поверхности печени Зя.

Разрыз печени

Шистосомоз

(Левый) У пациентки с разрывом
печени на фоне НЕИР-синдрома
при цветовой допплерографии на
поперечном УЗ срезе вокру- пече-
ни и под ее капсулой определяет-
ся большое количество крови В,
вследствие чего край печени [3
выглядит неровным. Высокоэхо-
генная свежая кровь может экра-
нировать край печени. (Правый)
Пациент с шистосомозом. На по-
перечном УЗ срезе отмечается пе-
ритюртальный фиброз и неров-
ность Зя капсуль печени (предо-
сгавленс № Сбопд, МО).
Дифференциальная диагностика, печень

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Распространенные заболевания

•	Портальная гипертензия

•	Порто-системные коллатерали

•	Просто? тромбоз воротной вены

•	Опухолевый тромбоз воротной вены

•	Пульсация воротной вены

Менее распространенные заболевания

•	Газ в воротной вене

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Распространенные заболевания

•	Портальная гипертензия

о Снижение средней скорости кровотока в воротнсй вене
(< 16 см/с)

с Давление в воротной вене на 19 мм рт. ст. и более гоевышает
давление в нижней полой вене

о При тяжелой портальной гипертензии - гепатофуальный
кровоток в воротной вене

о Отсутствующий (бесфазный) кровоток в воротной вене вслед-
ствие запоя

- Отсутсгвиедыкательныхф>аз

- Тяжелая портальная гипеотензия

о Развитие порто-системных шунюв

О Сопровождается циррозом, спленомегалией, асцитом, утол-
щением стенки кишки

• Порто-системные коллатерали

с Обычная локализация

-	Нижний край печени через желудочно-сальниковую вену

-	Желудочно-пищеводное соустье через левую желудочную
вену

-	Гередняя стенка живота через круглую связку (реканали-
зироьакная околопупочная вена)

-	Почечно-селезеночна? связка через псчечно селезеночные
колла'ерали

о При цветовой допплерографии определяется медленный ге-
патосругальный кровоток

• Простой тромбоз воротной вены

о Эхогеь ный субстрат в просвете воротной вены (острый тромбоз)
О Плохая визуализация воротной вены (хронический тромбоз)
О При хроническом тромбозе-кавернозная трансформация
воротной вены

с Цветовая донплеэстрафия: прсрывистыи/неоавномерный
кровоток в воротной вене

О Признаки дисфункции печени или портальной гипертензии

- Цирроз, асцит, спленомегалия, порто- с /стемные коллатерали

•	Опухолевый тромбоз воротной вены

с Большинство случаев вызывается наличием печеночноклеточ
нога рака

о Эхогенный субстрат в просвете воротг ой вены

о В случае наличия прилегающей к воротной вене злокаче-
ственной опухоли следует подозревать опухолевый тромбоз

С При цветовой допплерографии может определяться неова-
скуляризация опухолевого тромба

•	Пульсирующая воротная вена

С Нормальная форма пулы овой волны а воротной вене

- Гепатопетальная, отмечается небольшая фазность (малень-
кие волны)

о Усиленная пульсация (пульсовая волна)

- При большой разнице между пиковой систолической ско-
рости и конечной диастолической скоростью

□	Трикуспидальная регургитация

□	Правосторонняя застойная сердечная недостаточность

□	При циррозе-артерио-портальнсе шунтирование

□	При наследственной геморрагической телеангиэкта-
зии - артериовенозное соустье

Менее распространенные заболевания

• Газ в ворот ной вене

О Высокоэхогенные очаги (газ) перемещсются в просвете во
ротной вены

с Плохо отграниченные высокоэхогеь.ные очаги в паренхиме

о Газ смещается к периферии печени (в стличче от газа в про-
свете желчных путей, смещающегося г есротам печени)

о При спектральной допплерографии регистрируется высоко-
интенсивный трачзиторный сигнал

- Высокиетранзиторные пики накладо ваются на сигнал кро-
вотока по воротной вене

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	Мапгапо-КоЫейа Мй₽! С еГ а1: Роста! хетЩготЬсчг УУпаНх при? Алл
НераЮ!. 14(1)^0-7,20’5

2.	МсМгидГиоп РА И а1: ОэррГег 05 оИЬе Нуег тайе 51гпр1е. КайюдгарЫс'
31(1).’Ы 88.2011

3	АЬЬоио В е1 а1: НераТк рога! хепоиз да:, рбузюрг(по оду. е1ю1оду, ргодпоз)5
апс1 ТгеаТтепТ. УУоНй 1 СаЯгоепТРГо!. 15< 2Э)’3585-90, 2009

Портальная гипертензия

Порто-системные коллатерали

(Левый) У пациента с порталь-
ной типе рте- зией при спектраль
нои допплерог рафии пе пени
определяется ретроградный (ге-
патфу1альный.) кровоток в во
ротной венеВ отображающий-
ся при цветовой дс лплерографии
синим цветом и отмеченный ни
же базовой линии спектрального
волнового фронта & Правый;
У пациента с циррозом печени
при цветовой дс плерографии
живота на по перечном УЗ срезе
определяем реканализирова ч
ная околопупочная вена В иду
щая от левой ветви воротной ве-
ны ЕЗ вперед вдоль серповид-
ной связки к нижней надчрев-
ной вене.
Простой тромбоз воротной вены

Простой тромбоз вс-оотной вены

(Левый) При ультразвуковом ис-
следовании определяются эхоген-
ный хронически тромбированный
основной ствол воротной вены
Е? и кровоток по прилегающим
коллатералям В, что указывает
на кавернозную трансформацию
воротной вены. (Правый) У это-
го же пациента с хроническим
тромбозом воротной вены ЕЗ при
цветовой допплерографии в во-
ротах печени определяется кро-
воток по коллатералям В. Гете-
рогенность сигнала при цветовой
допплерографии вызвана извито-
стью венозных коллатералей, со-
суды идут как в сторону датчика,
так и от него.

Дифференциальная диагностика: печень

Опухолевый тромбоз и чротной вены

Опухолевый тромбоз воротной ваны

(Левый) У пациента с печеноч-
ноклеточным раком при УЗИ пе-
чени в основном стволе воротной
вены В определяется крупный
опухолевый тромб (Правый)
У этого же пациента при цвето
вой допплерографии определя-
ются множественные мелкие пи-
тающие сосуды В опухолевою
тромба р виде точек тире. Опухо
левый тромбоз на фоне печеноч-
ноклеточною рака почти всегда
связан с опухолевой инфипьтра
цией сосуда и является неблаго-
приятным прогностичес ким при
знаком

Пульсирующая воротная вена

Газ в просвете шпротной вены

(Левый) У пациента с правосю
ронней сердечной недостаточно-
стью при спектральной ультразву-
ковой допплерографии в главном
стволе воротной вены В опреде-
ляются пульсовая волна и крово-
ток выше Е и ниже В базовой
линии. Пульсовая волна харак
теризуется как преимуществен-
но антероградная, пульсирую
щая, двухфазная, двунаправлен-
ная. (Правый) На косом УЗ срезе
печени в главном стволе ворот-
ной вены определяется несколько
эхогенных очагов В, представля-
ющих собой пузырьки газа. Более
периферическ ие яркие эхоген -
ные зоны В в паоенхиме печени
представляют собой газ в интра-
паренхимальнь'х ветвях ворот-
ной вены.
ЧАСТЫМ

РАЗДЕЛ 1

Желчевыделительная система

Желчный пузырь

Диффузное утолщение стенки желчного пузыря	902

Повышение эхогенности стенки желчного пузыря	906

Локальное утолщение стенки желчного пузыря/новообразование	908

Эхогенное содержимое желчного гузыря	910

Дилатация желчного пузыря	912

Желчевыводящие пути

Расширение внутрипеченочных и внепеченочных
желчевыиодящих путей	916
Дифференциальная диагностика:
желчевыделительная система

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Распространенные заболевания

•	Острый калькулезный холецистит

•	Хронический холецистит

•	Гиперпластические изменения стенки желчного пузыря (адено-
миоматоз)

•	Утолщение стенки желчного пузыря вследствие системных забо-
леваний

о Хроническая сердечная недостаточность (ХСЧ)

о Почечная недостаточность

о Цирроз печени

О Гипоальбуминемия

Менее распространенные заболевания

•	Острый бескаменныи холецистит

•	Острый панкреатит

•	Острый гепатит

•	Острая язва желудка и/или двенадцатиперо ной кишки с пробо-
дением

•	Карцинома желчного пузыря

•	Лимфома

•	СПИД-ассоциированная холангиопатия

•	Варикозное расширение вен желчного пузыря

Редкие, но важные заболевания

•	Ксантогранулематозный холецистит

•	Лихорадка денге

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Дифференциальная диагностика

•	Для дифференциальной диагностики необходимы клинические
данные

•	Наличие симптомов сепсиса и боли в правом верхнем квадранте
живота говорит в пользу острого холецистита

•	Важным критерием постановки диагноза является наличие сим
птомов системного заболевания ХСН, почечная недостаточность,
гипоальбуминемия

•	На стенку желчного пузыря влияет наличие заболенаний "епатс-
билиарной зоны острого гепатита или панкреатита цирроза

•	Наличие подтвержденного злокачественного заболевания

Дополнительные данные

•	Лихорадка, лейкоцитоз, функциональные печено^нше пробы

Распространенные заболевания

•	Пстрый калькулезный холецистит

о Симптомы: боль в правом верхнем квадранте живота, лихо-
радка, положительный симптом Мерфи

о Острое вторичное воспаление желчного пузыря (ЖГ) вслед-
ствие обструкции камнем пузырного тротока

О Конкременты ЖП филированные в шейке пузыря

О Диффузное утэлшение стенки ЖП (>3 мм)

-	Слоистый вид: чередование светлых и темных слоев

в утолщенной стенке ЖП

-	Симптом «гало», просветление стенки ЖП: сонэлюцент ый
средний слой вследствие отека

О Растянутый ЖП (водянка ЖП)

о Положительный ультразвуковой симптом Мерфи

о Наличие жидкости в околопузырном пространстве

о Осложненный холецистит

-	Гангренозный холецистит

□	Асимметричнее утолщение стенки

□	Выраженная неоднородность стенки

□	Внутрипросветные перетяжки

-	ПерфсрацияЖП

□	Дефект стенки ЖП

□	Перипузырный абсцесс или внеголостные кенкоементы

-	Эмфизематозный холецистит

□	Газ в стенке/просвете ЖП

-	Эмпиема ЖП

□ Внутрипросветные эхосигналы гнойный экссудат/
участки некроза

• Хронический холецистит

О В большинстве случаев симгтомы отсутствуют

о Диффузное утолщение стенки ЖП

-	Средняя толщина - 5 мм

-	Нечеткий/нероьный контур

О Сморщенные ЖП

-	В тяжелых случаях просвет ЖП может быть облитерирован
о Практически во всех случаях имеют место конкременты ЖП

•	Гиперпластические изменения стенки желчного пузыря
(аденомиоматоз)

С Аденомиоматоз ЖП

С Клинических симптомов нет. обычно случайная находка во
время проведения УЗИ

с Очаговое или диффузное утолщение стенки ЖП

о Мелкие эхогенные очаги в стенке ЖП с эффектом «хвоиа ко-
меты»

о Наличие кистозных полостей ь стенке ЖП

О Фундальный аденомиоматоз. равномерное утолщение или
очаговое образование в дне ЖП ± артефакт «дребезжания
сигнала»

с ЖП в форме песочных часов: сужение средней трети ЖП

•	Утолщение стенки ЖП при системных заболеваниях

о Данные клинического обследования являются ключом к объ-
яснению утолщения стенки ЖП

О Визуализационная картина утолщенной стенки неспецифична

О Другие вспомогательные ультразвуковые признаки

-	ХСН: расширенные печеночные вены и НПВ, диффузная
гипоэхогенная структура печени

-	Почечная недостаточность: уменьшение размеров почек
с повышением эхогенности почечной паренхимы

-	Цирроз печени: крупноузловая структура печени, неров-
ный/бугристый контур печени, признаки портальной ги-
пертензии (например, асцит, спленомегалия, варикозное
расширение вен)

-	Гипоальбуминемия наличие асцита, диффузное утолще
ние стенки кишечника

Менее распространенные заболевания

• Острый бескаменныи холецистит

О Как правило, встречается у критически бопьчых пациентов
(например, р результате обширного оперативного вмешатель
ства, тяжелой травмы, сепсиса и т д )

о Ультразвуковые признаки схожи с таковыми при остром капь-
кулезнэм холецистите, за исключением отсутствия фиксиро
ванного конкремента желчного пузыря

-	Утолщение стенки ЖП: эхогенность понижена, стенка сло-
истая

-	Растяжение ЖП: содержимое часто пргдставл°но сладжем

-	Положительный ультразвуковой симптом Мерфи

-	Жидкости в герипузырном пространстве

•	Острый панкреатит

о Распространение воспаления на ложе ЖП

о Неспецифическое утолщение стенки ЖП

о Диффузное/очаговое снижение эхогенности отечной подже-
лудочной железы

•	Острый гепатит

О Анамнез заболевания, общее недомогание, рвота, отклоне-
ния от норм функциональных проб печени в сторону воспа-
лительных изменений

О Гепатомегалия с диффузным понижением эхогенности

о Симптом «звездного неба»: повышение эхогенности стенок
пертальныхтракгов, относительно гипоэхегенной паренхи-
мы печени

о Гипо-/анэхсгенное перипортагьное пространство
о Менее растянутый желчный пузырь, в отличие от острого хо-
лецистита

•	Острая язва желудка и/или двенадцатиперстной кишки
с прободением

о Прободная язва стенки двенадцатиперстной кишки приводит
к рефлекторному симпатическому утолщению стенки желчно-
го пузыря

О Наличие свободного газа в брюшной полости

•	Карцинома желчного пузыря

О Асимметричное или неравномерное утолщение стенки желч-
ного пузыря

о Образование, замещающее желчный пузырь, с признаьами
местного опухолевого распространения

О Наличие конкрементов желчного пузыря

О Инвазия в прилегающие структуры (например, в печень, две-
надцатиперстную кишку)

о Метастазы в региональных лимфоузлах и печени

•	Лимфома

о Желчный пузырь редко поражается при метастазировании
лимщомы

о Неспецифическое диффузное утолщение стенки ЖП

О Наличие внутрибрюшных лимфоматозных ли мфатичес* их
узлов

•	СПИДассоциироьанная холангиопатия

о Очаговые воспалительные повреждения желчевыводящих пу-
тей, обусловленные СПИД ассоциированными оппортунисти-
ческими инфекциями, приводящие к сужению/обструкции
протоков или холециститу

о Диффузное утолщение стенки ЖП

С' Утолщение/воспаление стенок желчевыводящих путей

- Перидуктальные участки повышенной/нониженнойэхо-
генности

о Локальное сужение или расширение жепчевыводящих путей

•	Варикозное расширение вен желчного пузыря

о Обычно возникает вследствие портальной гипертензии или
кавернозной трансформации главного ствола воротной вены

о Принадлежность тубулярных структур в стенке ЖП к вари
козно расширенным венам легко подтверждается цветовой'
энергетической ультразвуковой допплерс'рафией или им
пульечоволновои допплерот рафией

•	Ксантогранулематозный холецистит

о Редкая йтоома хронического холецистита

о Диффузное неравномерное утолщение стенки ЖП, схожее
с инфильтративным типом роста, может имитировать карци-
ному желчного пузыря

•	Лихорадка денге

о Сыпь, лихорадка, головная боль, боль в суставах в анамнезе
посещение эндемичного оегиона

о Утолщение стенки ЖП вследствие острого вирусного пораже-
ния печени, ведущего к печеночной недостаточности

Альтернативный дифференциальный диагноз

•	Этиология утолщения стенки ЖП

с Воспалительные процессы

-	Острый калькулезныи холецистит

-	Острый бескаменный холецистит

-	Хронический холецистит

-	СПИД-ассоциированьая холангиопатия

-	Вторичное поражение острый гепатит, острая язва желудка
и/или двенадцатиперстной кишки с прободением, панк-
реатит

с Системные заболевания

-	ХСН

-	Почечная кедостато- ность

-	Цирроз печение

-	Гипоальбуминемия

о Опухолевая инфильтрация

-	Карцинома ЖП

-	Лейкозчая/лимфоматознгя инфильтрация

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	багд РК еТ а1: Хап+Ьодгапь'ютаТось 1пЛаттаТюп от баНЫаддег ап(1 ВПе
Оис.Сачяпд ОЬЛгисйче )аипд|се МаьдиргадеБ (За11Ы<згМы Сапсег: а Еыт|-
даЫе Ладпогзс СЬаНепдр Сопт’тиех. 16аЛго1п1ел Сапсег. еРиЬ, 2014

2.	Киппег61еТа'|;6а11Ь1аЛ1ег\л/а111Ь|скеп1пу АЗН Ат) КоепТдепок

202(1 )ЛУ1-\А/12, 2014

3.	2ето1 г 1 е1 а1: ба11о!аддег Титог апд ря шВоТитог: 01адпо$ь апд тападе-
ггепО Узе Зигд 151(4).289 300 2014

4	ТееТеу 5А «а Аале сЬо1рсу5ТП|5: до зоподгарЫс бпд|пдз апс У/ВС ' оип1
ргед1С1депдгепоизсбапдР5?АР Ат.1 Йо°пТдепо! 200(2):363-9, 2013

5.	СЬага1е1 ЙА е» аГ СотрИгаТед сНо1есуйШ5: +Ье соппр1етеп1агу го1еь о( ьо-
подггрпу апд сотоихед тотодтарЬу. 1ПТга'>оипд 0. 27(3): 161 70, 201 1

6.	О'Со“пог 01 ет а1:1тадтд о! сЬо!₽су5Ш|$. А)к Ат 1 Коептдепо!.

196(4):УУ367-74, 2011

7.	Но К е1 а':1 гпадтд (гпсйпдз о1 ипшиа! тТга- апд ехТгаЬераПс ролозу^етк
ьо11а«1а,5. Сип Йадю1. 64(2):200-7 2009

8 Ридап Аега1: ба|1Ь1аддегса1стота ардаф ти1Т1Ггода1|'Еу тадтдрча1иа
иоп, Яад'пд, эпд ТграТггрф орЛопз. А1Ч Агг) Йорпгдрпо!. 191 (5):1440-7,
2ЭС8

9.	уаг Вгеоа Упезтап АСеТаг О^изе да^Ыадде' тчаП 1Ыскептд. д^егепда!
д:адпо5 5. АРР. Ат) ЯоепТдепо!. 188(2) 495 501,2007

10.	ЬеууАОеТа!: <3а11э1а6с1ег сагапота: гадю1одк-раТНо1од1с согге1а1юп. КаНю-
дггрКкз. 21(2):295-314, диеЯюппате 549-55, 2001

Дифференциальная диагностика:
желчевыделительная система

Острый калькулезный холецистит

Хроническая сердечная недостаточность

(Левый) УЗИ, косо-продольное
сканирование при ос гром каль-
кулезном холецистите: фикси-
рованный конкретнее- тЕВ в шей-
ке ЖП. Визуализируется диффуз-
ный отек и утолщение стенки ЖП
Ш {Правый) Продольное косое
УЗИ диффузный вторичный отек
стенки ЖП вследствие сердеч-
ной недостаточности. Слоистое
утолщение стенки В г перегиб
в шейке ЖП ЕЭ.
Дифференциальная диагностика:
желчеьыделительная система

Острый калькулезный холецистит

Острый гепатит

(Левый) УЗИ, косо-продольное
сканирование при остром гангре-
нозном калькулезном холецисти-
те: выраженные изменения ЖП
и акустическое затенение от кон-
крементов . Визуализируется
асимметричное утолщение стен-
ки с интрамуральными скопле-
ниями жидкости В и локальным
истончением стенки в области
днаВ (Правый) Поперечное
УЗИ брюшной полости у паци-
ента с острым гепатитом и мол-
ниеносной печеночной недоста-
точностью: стенка ЖП слоистая,
утолщена по окружности В Ви -
зуализируется асцитическая жид-
кость

Острый калькулезный холецистит

Острый калокулезный холецистит

(Левый) УЗИ продольное ска-
нирование. ЖП пациента с пер-
форацией стенки пузыря на фо
не острого калькулезного холеци-
стита ('тенка ЖП неравномерно
утолщена В, я просвете участки
некроза с линейными тяжами ЕЗ
(Правый) Аксиальная КТ с кон-
трастированием, этот же пациент:
мно-кес таенные кальцинирован-
ные камни ЖП ЕЗ в полос ти абс-
цесса В кнаружи от перфориро-
ванного ЖП Я

Гиперпластические изменения стенки
желчного пузыря (аденомиоматоз)

Гиперпластические изменения стенки
желчного пузыря (аденомиоматоз)

(Левый) УЗИ, продольное скани
рование, у пациента с аденомио-
маюзом: диффузное утолщение
стенки ЖП В с несколькими не-
большими полиповидными раз-
растаниями 'ЕЗ. (Правый) УЗИ,
продольное сканирование, у па-
циента с сегментарным адено-
миоматозом: диффузное утол-
щение стенки ЖП в области дна
В : множественными неболь-
шими эхогенными очагами. В те-
ле ЖП визуализируется переход-
ная зона (сужение, В с нормаль-
ной толщиной стенки в зоне шей-
ки пузыря
Цирроз печени

СП ИД-ассоциированная холангиопатия

(Левый) УЗИ печени и ЖП, ко-
со-продольное сканирование' ви-
зуализируемся бугристая цирроти-
чески измененная печеньШ окру-
женная асц итической жидкостью.

Стенкз Ж Г,	умеренно рав но

мерно утолщена Конкременты не
визуализируются. (Правый) УЗИ,
косо-продольное сканирование
у пациента с ВИЧ-инфекцией/
СПИДом ЖП с утолщенной смен-
кой без конкрементов. Визуализи-
руются линейные участки оте-той
стенки Всходные с водянкой ЖП.

Дифференциальная диагностика:
желчевыделительная система

РакЖП

РакЖП

(Левый') Трансабдоминальное
УЗИ, поперечное сканирование:
визуализируется конкремент с эф
фек том дик сального затенения ЕЭ
и сладж ЕЕ Стенка ЖП утолще-
на, с нечетким контуром и сниже-
нием звук.: проведения ВЯ з зоне
прилегания к печени. (Правый)
Аксиальна я КГ без контрастипо-
вания того же пациента: визуа-
лизируется конкремент ЖПЕИ.
Стенка ЖП .-гол щена и гиподенс-
на, с инфи титрацией прилегаю-
щего участка печени Ря.

ВРВЖП

ВРБЖП

(Левый) гоансабдоми1 сальное
УЗИ, поперечный срез: пациент
с кавернозной трансформац,
ей главного ствола воротной вены
вследствие панкреатита: визуа-
лизируются небольшие кистозные
очаги в стенкеЖП в области шей-
ки и тела В 'Правый) Трансаб-
доминальчое УЗИ в режиме цве-
товой допплерографии у того же
пациен/а: множественные колла-
теральные вены В в стенке ЖП
и в воротах печени.
Дифференциальная диагностика:
желчевыделительная система

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Распространенные заболевания

•	Большой конкремент желчного пузыря

•	Фарфоровый желчный пузырь

•	Сморщенный желчный пузырь с конкрементами

•	Заполненная газом луковица двенадцатиперстной кишки

Менее распространенные заболевания

•	Гиперпластические изменения стенки желчного пузыря

•	Адгезивные конкременты ЖП

•	Эмфизематозный холецистит

•	Свищ желчного пузыря

•	Ятрогенное повреждение: вследствие эндоскопической ретро-
градной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ)

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Дифференциальная диагностика

•	Необходимо отличать заполненную газом двенадцатиперстную
кишку от измененного ЖП, посредством изменения положения
датчика и пациента

•	Двенадцатиперстная кишка может быть ошибочно принята за
ЖП после холецистэктомии

О Важным моментом является история болезни пациента

О При отсутствии данных анамнеза помогает визуализация по-
слеоперационных рубцов передней брюшной стенки

О Необходимо сопоставление с данными других методов визуа-
лизации

•	Газ в ЖП может быть признаком острого заболевания

О Если картина не ясна, необходимо проведение КТ

Распространенные заболевания

•	Большой конкремент желчного пузыря

о Полное затухание ультразвукового луча на границе с перед-
ней поверхностью конкремента, последующее дистальное за-
тенение изображения

О Визуализируется: стенка ЖП-эхогенная линия-эхотень (необ-
ходимо оптимизировать условия визуализации)

О Необходимо менять положение пациента, добиваясь выве-
дения конкремента в наибольшем диаметре и расположения
стенки желчного пузыря вокруг него

•	Сморщенный желчный пузырь с конкрементами

О Множественные, близко расположенные эхогенные конкре-
менты, отсутствие желчи, создают впечатление эхогенной
стенки ЖП

о Утолщенная стенка ЖП

О При выраженном сморщивании ЖП конкременты могут не
двигаться при изменении положения тела пациента

•	Заполненная газом луковица двенадцатиперстной кишки

о Визуализируется перистальтика

О Поменяйте положение тела пациента, чтобы сдвинуть газ или
дайте пациенту выпить воду для подтверждения

•	Фарфоровый желчный пузырь

О Диффузная кальцификация стенки ЖП

-	Эхогенная изогнутая линия в проекции ложа ЖП

-	Глубокое акустическое затенение за эхогенной линией

о Сегментарная форма: прерывистая эхогенная линия перед-
ней стенки

-	Или множественные отдельные крупные эхогенные очаги/
скопления с последующим акустическим затенением

Менее распространенные заболевания

•	Гиперпластические изменения стенки желчного пузыря

О Очаговое, диффузное или сегментарное утолщение стенки ЖП

О Мелкие эхогенные очаги в стенке ЖП с характерным артефак-
том «хвоста кометы»

о Сегментарная форма: переход от нормальной стенки к утол-
щенной в средней части ЖП создает эффект «песочных часов»

•	Адгезивные конкременты ЖП

о Линия в проекции ложа ЖП не изогнутая, форму не меняет

•	Эмфизематозный желчный пузырь

о Осложнение острого холецистита

О Как правило, сопровождается клиникой молниеносного би-
лиарного сепсиса

о Газ в сгенке/просвете ЖП

- Эхогенный полукруг в ЖП с артефактом реверберации
(«смазанное» затенение)

о Более характерно для пациентов, страдающих сахарным диа-
бетом и пациентов с ослабленным иммунитетом

•	Свищ желчного пузыря

о Спонтанное образование свищевого хода в двенадцатипер-
стную кишку вследствие эрозии стенки ЖП конкрементом:
желчнокаменная непроходимость кишечника

О Свищ в ЖП вследствие малигнизации участка прилегающей
петли кишечника

•	Последствие (ЭРХПГ) или установки билиарного стента

о Данные о вмешательстве указаны в истории болезни

О Газ в ЖП без признаков холецистита

Большой конкремент желчного пузыря

Сморщенный желчный пузырь
с конкрементами

(Левый) Трансабдомичальное
УЗИ, косо-поперечный срез: боль-
шая изогнутая структураШвну-
три ЖП, формирующая сильное
акустическое затенение. Стенка
ЖП В5 визуализируется отдельно
от конкремента. Признак «стенка
ЖП-эхогенная линия-эхотень» по-
зволяет дифференцировать боль-
шой конкремент от фарфорово-
пэЖП. (Правый) Трансабдоми-
нальное УЗИ, косой срез: мно-
жественные мелкие эхогенные
конкременты с эхотеныоШ, за-
полняющие сморщенный ЖПВВ
Стенка ЖП утолщена, что указы
вает на наличие хронического хо-
лецистита.
Фарфоровый желчный пузырь

Фарфоровый желчный пузырь

(Левый) Трансабдоминальное
УЗИ, косой срез, эхогенная изо-
гнутая линия в проекции стенки
ЖП В- формирующая глубокое
акустическое затенение В. Отсут-
ствие признака: стенка ЖП-эхо-
генная линия-эхотень позволяет
предположить фарфоровый ЖП.
(Правый) Аксиальная КТс кон-
трастированием тот же пациет.
подтверждена диффузная тонкая
кальцификация стенки пузыря В
в Сморщенном ЖП.

Дифференциальная диагностика:
желчевыделительная система

Заполненная газом луковица
двенадцатиперстной кишки

Гиперпластические изменения

стенки желчного пузьюя

(3|)±Ве>«й) УЗИ, поперечное ска
нирование'луковица двенадца
типерстной кишки содержит 1аз
В В ЖП сладж, у пациента асцит
В и цирроз печени. (Правый)
УЗИ, косе -поперечное сканиро
ванне множественные артефак
ты «хвоста кометы» В исходящие
из стенки ЖП. Обращав на себя
внимание артефак г ревербера
ции от петли кишечника В у па-
циента <  хроничес ким заболева -
нием печени также визуализиру
ется асцитическая жидкость В

Эмфизематозный холецистит

Ятрогенное позреждение’ последгтг.ие
эндоскопической ретроградной
холангиопанкреатографии (ЭРХПГ)

(Левый) УЗИ, продольное ска
нирование: визуализируется дно
ЖП у пациента с сахарным диабе-
том, лихорадкой и болью в пра-
вом верхнем I задран те живота.
Гиперэхогенная линия В в стен-
ке Ж: 7 Ж' является источником
размытого дистального затене-
ния В, что, вероятнее всего, яв-
ляется газом Это было портверж -
дено на КТ. Было выполнено опе-
ративное вмешательстве по пово-
ду змфизематозното холецистита.
(Правый) УЗИ, косо-попереч-
ное сканирование: гиперэкоген-
ная линия является источником
размытого дистального затенения
В, представляет собой газ в об-
ласти дна ЖП после ЭРХПГ. ЖП О'
не изменен.
Дифференциальная диагностика:
желчевыделительная система

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Распространенные заболевание

•	Холестериновый полип ЖП

•	Гиперпластические изменения (аденомиоматоз)

•	Аденоматозный полип

•	Адгезивный конкремент ЖП

Менее распространенные заболевания

•	Аденокарцинома ЖП

•	Прилегающая опухоль печени или толстой кишки

•	Метастазы в ЖП

•	Другие первичные новообразования ЖП

•	Гетеротопия ткани желудка или поджелудочной железы/
врожденная энтерогенная киста

Редкие, но важные заболевания

•	Ксантогранулематозный холецистит

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Дифференциальная диагностика

•	Большая часть патологических образований доброкачественные;
первоочередной задачей является обнаружение карциномы ЖП
на ранних стадиях заболевания

•	Карцинома: большое солидное образование с неровным контуром
О Циркулярное или эксцентрическое утолщение стенки ЖП +
внутренние очаги кровотока

с Нечеткий контур, инфильтрация стенки ЖП и прилегающей
скани печени

С Наличие измененных региональных лимфоузлов/метастазов
в ткани печени

Распространенные заболевания

•	Холестериновый полип ЖП

о Множественные, мелкие изоэхогенные очаги, не создающие
эхотени

с Ровный контур, в некоторых случаях дольчатый

о Круглой или овоиднои формы; широкое основание прилежит
к стенке ЖП

о Не перемещаются в положении пациента лежа на боку

о Вышележащая стенка ЖП интактна

о Холестероз: диффузное бугристое утолщение стенки вслед-
ствие отложений холестерина

•	Гиперпластические изменения (аденомиоматоз)

о Мелкие эхогенные очаги в стенке ЖП с характеоным артефак-
том «хвост кометы»

о фундальный аденомиоматоз: образование с ровным конту-
ром на широком основании/утолщение в области дна ЖП
- Визуализация артефакта «хвост кометы» /артефакт мерца-
ния в режиме цветовой допплерографии

о Диффузный аденомиоматоз: диффузное утолщение стенки
с мелкими интрамуральными дивертикулами

О Сегментарная форма: утолщение стенки пузыря от средней
трети до дна в виде песочных часов

•	Аденоматозный полип

О Большой размер (> 10 мм), одиночное образование

о Обычно расположен на ножке

Менее распространенные заболевания

•	Аденокарцинома желчного пузыря

О Асимметричное утолщение стенки ЖП

о Интрамуральное полиповидное образование, выступающее

в просвет ЖП

о Инфильтративное образование в ложе ЖП с нечетким контуром

о Инвазия в прилегающую ткань печени: нечеткая дифференци-
ация между образованием ЖП и капсулой печени

о Наличие измененных региональных лимфоузлов/метастазов
в ткань печени ± интрамуральная васкуляризация

•	Метастазы в желчный пузырь

о Наиболее часто вследствие меланомы, рака почек и рака мо-
лочной железы

о Обычно обнаруживаются сопутствующие очаги метастазиро-
вания

о Множественные, на широком основании, гипоэхогенные,
с очагами кровотока

•	Другие первичные новообразования желчного пузыря

о Эпителиальные и неэпителиальные доброкачественные и зло-
качественные опухоли, такие как лейомиома, лейомиосар-
кома

Менее распространенные заболевания

•	Ксантогранулематозный холецистит

о Неравномерное утолщение стенки ЖП, инфильтрация ткани
печени

о Гипоэхогенные тяжи или узлы в утолщенной стенке ЖП при
ультразвуковом исследовании

о Сопутствующие конкременты ЖП

о Может не отличаться от карциномы ЖП

Холестериновый полип желчного пузыря Холестериновый полип желчного пузыря

(Левый) УЗИ, поперечное ска-
нирование ЖП: два мелких неза-
висимых холестериновых поли-
па В случайная находка у паци-
ента с лимфомой В. (Правый)
УЗИ, продольное сканирование
ЖП, пациенте положении лежа
на боку: неподвижный эхогенный
полип в шейке ЖП В. Отсутствие
подвижности отличает этот полип
от конкремента, не дающего тени,
хотя некоторые конкременты яв-
ляются адгезивными.
Аденоматозный полип

Гиперпластические изменения
(аденомиоматоз)

(Левый) УЗИ, юсо-продэльное
сканирование гомогенное поли-
повидное образование с четким
дольчатым контуром В, разви-
вающееся из стенки ЖП При раз-
мере образования более 10 мм,
рекомендовано оперативное ле-
чение. (Правый) УЗИ, продоль-
ное сканирование желчного пу-
зыря у пациента с циррозом пене
ни. диффузное слоистое утолще-
ние стенки артефакт «хвоя
кометы>' И указывает на адено-
миоматоз и вторичное утолщение
стенки ЖП У пациента отгутгтву
ют боли ь правом верхнем ква-
дранте живота

Диффеоенциальная диагностика:
желчевыделительная система

Гиперпластические изменения
(аденомиоматоз)

Гиперпластические изменения
(аденомиоматоз)

(Левый) УЗИ. косо-пррдольное
сканирование в режиме цветовой
доп/тлеротрафииЖПв области
дна. визуализируется округлое,
I иповаскулярное образование
с внутренним кистозным компо
нентомВ, может соответство-
вать аденомиомаюзу (Правый)
УЗИ, продольное сканирование'
сет ментарный аденомиоматоз ЖП
в облаян дна. Дияальная яенка
ЖП утолщена Я, с множествен
ными зхогенными оча/амиЯ
Шейка пузыря не изменена ЕЗ.

Аденокарцинома желчного пузыря

Ксантсгранулемгтозный холецистит

(Левый) УЗИ, поперечное ска-
нирование: мягкотканное солид-
ное образование ЖП Я, облите-
рирующее его просвет, предстал
ляет собой аденокарциному ЖП.

(Правый) УЗИ, косо-продольное
сканироьа тие ложа ЖП: визу зли
зируется мягкотканное образова-
ние _ нечетким контуром и гипо-
зхогенным компонентом Я. ин-
фильтрирующее ткань печения
Под-вержден диагноз: ксантогра-
нулематозный холрцияит. Имеют
меяо камни ЖП Я
Дифференциальная диагностика:
желчевь.делителвная система

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Распространенные заболевания

•	Холелитиаз

•	Сладж/организованный сладж/эхогенная желчь

Менее распространенные заболевания

•	Сгусток крови

•	Осложненный холецистит

•	Газ в просвете ЖП

•	Дренажный катетер

•	Опухоль: первичная или вторичная

•	Паразитарная инвазия

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Распространенные заболевания

•	Холелитиаз

О Обладающая высокими отражающими свойствами внутри-
просветная структура ЖП

О Дистальное акустическое затенение

О Подвижная и реагирующая на гравитацию

о Варианты визуализации

-	Гиперэхогенные структуры с акустическим затенением
позади в проекции ложа ЖП представляют собой жП, за-
полненный конкрементами

-	Конкременты без акустического затенения, обычно мелкие
(<5 мм)

-	Признак двойная арка и затенение из,и стенка ЖП-эхо, ен-
ная линия-эхотень

-	Неподвижные адгезивные/вклиненные конкременты ЖП
О Осложнения: острый калькулезный холецистит: растяжение

ЖП с утолщением стенки, положительный ультразвуковой
симптом Мерфи, перипузырный выпот

•	Сладж/ организованный сладж /эхогенная желчь

о Бесформенные, изо-/гиперэхогенныс- структуры в просвете
ЖП, отсутствие затенения

о Осадок в нижнеи части ЖП

о структуры перемещаются, в зависимости от перемены поло
жения тела пациента, без эффекта дистального акустического
затенения

о Организованный сладж: образование с четким ровным конгу
ром, медленно перемещается

О Может быть изоэхогенно ткани печени, приводя к «гепатиза-
нии»ЖП

Менее распространенные заболевания

•	Сгусток крови

о Высокой/смешанной эхогенности образование или уровень
жидкой крови в ЖП

о При ретракции принимает форму ЖП

о Возникает на фоне травмы, оперативного вмешательства,
вмешательств на желчевыводящих путях; может быть обу-
словлен желудочно-кишечным кровотечением

•	Осложненный холецистит

о Гангренозный холецистит: внутрипросве|Ные эхогенные очаги
некроза и перегородки

-	Асимметричное неоднородное утолщение стенки

о Эмфизематозный холецистит: газ в просвете и стенке ЖП

о Эмпиема ЖП

-	Растянутый заполненный гноем ЖП, эхогенное содержи
мое, без акустического затенения

• Газ в просвете ЖП

о Ятрогенное происхождение, в результате хирургического вме-
шательства или проведения эндоскопических процедур

о Появляется в результате образования свища между ЖП и । |ет-
лей кишечника, как желчнокаменная непроходимость кишеч-
ника

- Небольшая обструкция кишечника и пневмобилия, в дан-
ном случае, КТ более информатив та

•	Дренажный катетер

О В анамнезе чрескожное или эндоскопическое дренирование

О Трубчатые, параллельные эхогенные линии,

•	Опухоль

О Первичные раковые опухоли поражают стенку ЖП + наличие
внутрипросве1ных масс, конкрементов и распространения
в ткань печени

О Гематогенное метастазирование чаще всего возникает из ме-
ланомы

- Множественные > единичные на широком основании,
гипоэхогенные, полиповидные очаги поражения ± утолще-
ние стенки ЖП

О Необходима визуализация кровотока в образовании в режи-
ме цветовой ультразвуковой допплеро! рафии, г подтвержде-
нием в режиме импульечоволновои допплеро, рафии

Редкие заболевания

• Паразитарная инвазия

О фубчатые, параллельные эхогенные линии

Холелитиаз

Холелитиаз

(Левый) УЗИ, продольное ска
нирование ЖП в положении па-
циента лежа на боку: изогну-
тая эхопенная линия ₽ с силь -
ным дистальным акустическим
затенением В. Обратите вни-
мание на неизмененную стенку
ЖП, без признаков холецистита.
(Правый) УЗИ, поперечное ска-
нирование ЖП в положении па-
циента лежа на боку: стенка утол-
щена В, конкременты с эффек-
том дистального затенения В
и сладж В у пациента с острым
холециститом.
Сладж;организм (энный сладж /
эхогенная желчь

Сладж/организеванный сладж /

эхогенная желчь

(Левый) УЗИ, поперечное ска-
нирование правого верхнего ква-
дранта живота, заметно растяну-
тый ЖП, заполненный снаджем
Я I <а фоне бескаменного холе-
цистита. Несмотря на то, что стен-
ка ЖП не ут олщена, лечение па -
циента заключалось в чрескож-
ном дренировании. (Правый)
УЗИ, продольное сканирование
не рапянутого ЖП в положении
пациента лежа на боку внутри
просветные эхосит налы от мел
ких очаговых скоплений итаджа
Я От некоторых скоплений ви-
зуализируется артефакт «хво< т ко-
меты» Я

Дифференциальная диагностика:
желчевыделительная система

Осложненный холецистит

Осложненный холецистит

(Левый) УЗИ, поперечное скани-
рование ложа ЖП: полость ЖП за-
полнена линейными тяжами Я
стенка ЖП отсутствует. Визуализи-
руется жидкость в пери пузырном
пространстве Я и эхогенный жир
ВТ пациента с сахарным диабе-
том и гангренозным холецисти-
том. (Правый) УЗИ, поперечное
сканирование: растянутый ЖП
с внутрипросветным сладжем,
прерывистой стенкой Я, пери-
гузырным абсцессом Я и газом
в стенке пузыря я вследствие
эмфизематозного холецистита.

Дренажный катетер

Опухоль: первичная или вторичная

(Левый) УЗИ, поперечное скани
рование чрескожное дрениро-
вание бескаменного холецистита
у больного пациента Катетер Пиг-
тейл Я свернут в петлю в просве-
те ЖП, содержащего сладжЯ
Стенка ЖП не визуализируется
(Правый) УЗИ, продольное ска-
нирование. заметно растянутый
ЖП (7 5 см) с внутрипросветными
эхосигналами Я. Просвет был
заполнен некротическими масса-
ми аденокарциномы с инвазией
в мышечные спои только в обла 
сти шейки.
Дифференциальная диагностика-
желчевыделительная система

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Распространенные заболевания

•	Физиологическое состояние

•	Острый калькулезный холецистит

•	Острый бескаменьыи холецистит

Менее распространенные заболевания

•	Мукоцеле/водянка

•	Воздействие лекарственных средств

•	Состояние после ваготомии

•	Киста общего желчного протока

•	Карцинома ЖП

•	Кровоизлияние в ЖП

•	Острый геморрагический холецистит

•	Другие причины холецистита

о Обструкция билиарного стента

о Ишемия вследствие трансартериальной печеночной химио-
эмболизации или вследствие тяжелой гипотензии, сепсиса

о Инфекции

Редкие, но важные заболевания

•	Ст изеобрззующзя карцинома ЖП

•	Перекрут/ странгуляционная кишечная непроходимость

•	Системная красная волчанка

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Дифференциальная диагностика

•	Необходимо определить обтурирован ли ЖП

О Выявить наличие внутоенних патологических образований,
таких как конкремент полип, образование

о Выяви । ь наличие па гологи1 юских образований, скоплений,
воспаления внеЖП

•	Необходимо дифференцировать острую хирургическую патоло-
гию растянутого ЖП от не хирургической

•	Определить вторичные признаки воспаления

о Толщину стенки, наличие жидкости а перипузырном про-
странстве, инфильтрацию жировой клетчатки

•	Необходимо анализировтть в купе анамнез пациента, клиниче-
ские данные, лабораторные результаты

Физиологическая дилатация ЖП

•	Растянут > 5x5x10 см

•	Нормальные размеры

•	Вторичные изменения на фоне следующих состояний

о Длительное голодание

о Состояние после оперативного вмешательства

о Парентеральное питание

О Последствие ВЭГОТОМИ/1

Острый калькулезный холецистит

•	Растяжение ЖП с наличием следующих гатологических изменений
о Конкрементами в просвете

о Утолщением стенки ЖП

о Жидкостью в перипузырном пространстве

•	Наличие ультразвукового симптома Мерфи является ключевым
признаком для постановки диагноза острого холецистита

Острый бескаменный холецистит

•	Растяжение ЖП без конкременгоз в полости

•	Сладж, утолщение стенки ЖП

•	У пациентов с сепсисом, в послеоперационном и пос~равмаги-
ческом периоде

•	Высокий риск некроза тканей стенки ЖП и развития 'ангрены

•	Трудности в диагностике возникают при отрицательном ультраз-
вуковом симптоме Мерфи у пациентов в состоянии седации или
обезболивания

•	Диагноз можно под1вердить с помощью г роведения холесцин-
тиграфии

•	или с помощью диагностической/терапевтической холецистостомии

Всодействие лекарственных средств

•	Различные лехарстьенные средст ва могут снижать сократитель-
ную способность ЖП

о Такие как атропин соматостатин, аргинин, нифедипин, про-
гестерон, тримебутин, лоперамид, ондансетрон

Редкие причины острого холецистита

•	Ишемический холецистит

о Госпедст вие трансартериальной химиоэмболизации печени
по поводу злока чественного забот евания

О Последствие дли’елоной г.эсттравмэтической гипотензии,
кровотечения, сепсиса

•	Последствие установки билиарного стента по поводу злокаче-
ственной стриктуры желчс-выЕодяших путей

С Холецистит в результате обструкции пузырного протока

Кровоизлияние в желчный пузырь

•	Подвижные внутренниеэхострук1уры

•	Увеличение Эхогенного содержимого в просвете ЖП со временем
при продолжающемся кровотечении

•	Ретракция сгустка

•	Последствие вмешательства на печени или биопсии

•	Последствие травмы или операции

•	Вгори1- ное осложнение при новообразовании, антикоагулянтной
терапии или нарушении свертываемости крови

•	Последствие разрыва аневризмы

•	Сопутствуют симптомы

О Болв

о Пожелтение кожных покровов

о Гемаюоилия

о [ематемезис

О Гематохезия

Острый геморрагический холецистит

•	Внутрипоосветнос кровоизлияние с признаками острого холе
цистита

•	Обусловлено следующими факторами

о Атеросклероз

о Сахарный диабет

о Геморрагический диатез

с Антикоагулянтная терапия

Карцинома желчного пузыря

•	Типично нерегулярное утолщение стенки ЖП или солидное обра
зование в просвете

•	Инвазия в ткань печени

•	Типично наличие конкрементов ЖП

•	Слизеобразующий тип опухоли может привести к рг стянутому
слизью ЖП

С Мелкое пристеночное/полипозидное образование

Мукоцеле/водянка

•	Растянутый ЖП, наполненный водянистым слизеподобным со-
держимым

•	Тонкая стенка ЖП

•	Вторичная обструкция желчевыводящих путей

с Обтурирующий полип или конкремент

с Обтурирующее образование, такое как карцинома органов
г.анкреато билиарной зоны и карцинома фатерова соска

с Острый или хронический панкреатит

•	Симптом Курвуазье

о Растянутый безболезненный ЖП на фоне желтушных кожных
покровов редко возникает вследствие обструкции конкре-
ментом

-	Наличию конкрементов сопутствуют признаки хроническо-
го воспаления и снижения растяжимости ЖП
-	Также их наличие приводит к острой обструкции с неболь-
шим растяжением ЖП

о Новообразования, такие как карцинома поджелудочной же-
лезы, чаще приводят к хронической обструкции на уровне об-
щего желчного протока

Киста общего желчного протока

•	Большая киста может сдавить или обтурировать ЖП или имити-
ровать растянутый ЖП

•	Соотносится с расширением желчевывсдящих путей

•	Диагноз может быть подтвержден с помощью МРТ с контрасти-
рованием и ЭРХПГ

Инфекции вызывающие бескаменныи холецистит

•	Ультразвуковые признаки схожи с признаками острого бескамен-
ного холециы ита

•	Бактериальная инфекция

о 5а1топе11а 1урЫ: острая и хроническая инфекция

о ВсЬепУнг соН, К1еЬ;1е11з, $1арНу1ососсиз зреаез

о 1ер{о5р1га5/5

•	Вирусная инфекция

о Вирус гепатита Л, вирус гепатита В ЦМВ. вирус денге

•	Диагноз устанавливают по результатам клинического осмотра

и данным лабораторных исследовании

•	Эхинококк

о Распространен в эндемических зонах

о В просвете ЖП мембраны, перетяжки или кисты

о криволинейные участки кальцификации

о Как правило соотносится с кистами печени

•	Аскаридоз

о Живые или погибшие гельминты в просвете ЖП

О Обструкция пузырного протока вызывающая холецистит

•	Малярия

о Может вызвать бет каменный холецистит

Пурпура Шенлейна -Геноха

•	Соотносится с водянкой ЖП или бескаменным холециститом

•	Характерные высыпания на кожных покровах

Перекрутжелчного пузыря/ странгуляционная

кишечная непроходимость

•	Характерно для женщин преклонного возраста с подвижным ЖП

•	Признаки холецистита, но первичная диагностика затруднена

•	Заметно растянутый ЖП

•	ЖП может иметь нехарактерное расположение

•	Перекрут пузырного протока и артерии

О Признак « мозаичного» окрашивания кровотока в режиме
цветовой допплерографии

Системная красная волчанка

•	Бескаменныи холецистит вследствие васкулита стенки ЖП и жел-
чевыводящих путей

•	Лечение не хирургическое препаратами группы глюкокортико-
стероидов

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1	ЕасПетрай 5К е( а1. АсиТе сПо1есу5Ш151п ТНе яск райепТ. Сиге егоЫ ьисд.
51(11):441-66, 2014

2.	Веуьп МУ ег ак ТПедаНЫаддег. ипсоттоп даНЫасЙегсопсНПоп5 апО ип-
изиа! ргезепййопБоЕтЬесоттопда11Ыас1с1ег ра1по1одк:а1 ргосеззеь. АЬдош
1тад1пд. ЕриБаПеадокрпт, 2014

3.	ЗеЬазйап 5 еТ ак Мападтд 1па0еп1а1 ПпОтдь оп аЬ0отта1 апс! реМс СТ апО
МВ1, РаП 4 «ПИе рарег о? гпе АСВ 1псИе1Ца1 Етс!! пдз Сотттее II оп даН -
Ыа0с1егапс1 ЫНагу йпсПпдь. 1 Ат СоН ВасНо1. 10(12)’953-6. 2013

4	Коопйга ЕА е1 а1: ’Гол.юпо1ТПе даНЫаНОег. 1 ба51го1п1ез1 5игд. 16(4).882-4,
2012

5.	СЬага1е1 ВАе( а1: СотрнсагеО сМесузййз: Дге сотр1нтепЕагу «о1ез о( зопод-
гарЬу апс! сотриХес!Тотодгарбу. и1ла«)ипс10.27<3):161-70, 2011

6.	боге ВМ е1 а1: Са11Ыадс!ег 1тад!пд. баЯгоепТего! СНп МоНК Ат. 39(2):265-
87, !х, 2010

Дифференциальная диагностика:
желчевыделительная система

Физиологическая дила1ация ЖП

Физиологическая дилатация Ж.П

(Левый)УЗИ, косо-попереч-
ное сканирование ЖП у пациен-
та на И ВЛ и парентеральном пи-
тании ЖП растянут В с неболь-
шим сладжем В Стенка пузыря
не утолщена. (Правый) КТ с кон-
трастированием у того же паци-
ента: визуализируется растянутый
ЖП ВЗ и пузырный проток В без
признаков воспаления или об-
струкции.
Дифференциальная диагностика:
желчевыделительная система

(Левый) УЗИ, косо-продоль
ное сканированиеЖП у паци-
ента с острым калькулезным хо-
лециститом: обтурирующий
конкремент в шейке ВИ. ЖП
растянут, стенка диффузно утол-
щена, эхогенность ее понижена
В (Правый ПОИ, косо-продоль-
ное сканирование: растянутый
ЖП с конкрементами в области
дна В и утолщение стенки ЖП
В У пациента положительный
ультразвуковой симптом Мерфи,
указывающий на острый кальку-
лезный холецистит.

Острый калькулезный холецистит

Острый калькулезный холецистит

Острый калькулезный холецистит

Острый бескаменный холецистит

(Левый' КТ с контрастирова-
нием у того же пациента, сагит-
тальный срез: растянутый ЖПВ
с диффузно утолщенной стенкой
В Конкремент не визуализиру-
ется на КТ. (Правый) УЗИ, попе-
речное сканирование: гангреноз-
ный ЖП без конкрементов. Стенка
отечна В с очаговым дефектом
передней стенки В. Обнаружен
перипузырный абсцесс (не по-
казан).

Рак ЖП

РакЖП

(Левый) УЗИ, косое сканирова-
ние, в режиме цветовой доппле-
рографии' растянутый ЖП запол-
нен гипозхотенными аваскуляр-
ными структурами Вс единич-
ным мелким конкрементом В
Задняя стенка неровная В Про-
свет заполнен аденокарциномой
с некрозом. (Правый)КТс кон-
трастированием: растянутый ЖП
с гиподенсным содержимым. Ви-
зуализируется небольшая каль-
цификация стенки" и гетеро-
генный просвет Диагностирова-
на большая аденокарцинома ЖП
с некрозом и небольшой инвази-
ей опухоли в области шейки.
Мукоцеле/во-дянка

Мукоцеле/водянка

(Левый) УЗИ, косо-продоль-
ное сканирование ЖП у пациента
с обтурационной желтухой вслед-
стене карциномь, головки подже-
лудочной железь растянутый, но
не измененный ЖП П симптом
Курвуазье. (Правый) Аксиаль-
ная КТ с контрастированием у то-
го же пациента, после установки
металлического стента в желчный
проток В для снятия билиар-
ной обструкции. На данном сним
ке отечная С/енка ЖП и перипузы-
рная зона воспаления В вслед-
ствие строго холецистита с по-
следующей перфорацией

Дифференциальная диагностика:
желчевыделительная система

Мукоцеле/аодянка

Муке цела водянка

(Левый) УЗИ, косо продольное
сканирование ЖП у пожилого па -
циента с желтухой: растянутый
ЖП с конкременщми В и спад
жем В Стенка I тузыря не изме
йена. Общий желчный проток
в 'орично расширен, вследствие
поражения поджелудочной желе
зы. (Правый) КТ с кон/растиро
ванием у того же пациента луч-
ше визуали тируется мультикито-
зная серо.зная цистаденома в го-
ловке поджелудочной железы В
вызывающая обструкцию общею
желчного протока В и рас гяже
ние ЖИВ

Острый геморрагический холецистит

Острый геморрагический холецистит

(Левый)УЗИ, косо-продоль-
ное сканирование: измененный
ЖП, заполненный гиперэхоген-
ными трукгурами В, у пациен-
та с низким значением гематокос
та и признаками инфекции. Об-
ращает на себя внимание акути-
ческая тень В, но конкремент
дотоверно не визуализируется.
(Правый) Аксиальная КТ с кон-
трастированием у этого же паци-
ента : перфорация ЖП с конкре-
ментами В, внутрипросветное
кровоизлияние В Визуализиру-
ется прилегающая гематом а В
Кровсте сение было отановлено
с помощью эмболизации.
Дифференциальная диагностика:
желчевыделительная система

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Распространенные заболевания

•	Желчнокаменная болезнь

•	Восходящий холангит

•	Рецидивирую дий гнойный холангит

•	Карцинома панкреатического протока

•	Холангиокарцинома

•	Киста общего жёлчного протока

Менее распространенные заболевания

•	Сладж

•	Опухоль зоны Фатерова соска

•	Склерозирующий холангит

•	Паразитарная инвазия

•	СПИД-ассоциированнгя холангиопатия

•	Внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль желчезыво-
дящих путей

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Распространенные заболевания

•	Желчнокаменная болезнь

о Наиболее частая локализация конкремента - общий желчный
проток (ОЖП)

О Округлое эхогенное образование с дистальным акустическим
затенением

•	Восходящий холангит

О В ходе исследования можно выявить утолщение стенок жел-
чевыводящих путей, внутрипросветный некроз или обсюук-
цию конкрементом

о Возможна визуализация периг.ортальной гипо-/гиперэхоген-
ной зоны воспаления

•	Рецидивирующий гнойный холангит

о Бактериальное обсеменение конкрементов, имеющих корич-
невую пигментацию как во внутрипеченочных желчевыводя
щих путях, ।ак и но внепеченочных

О Плотно расположенные внутрипеченочные конкременты

О Атрофия вовлеченной доли/сегмента печени на поздних ста-
диях заболевания

•	Карцинома панкреатического протока

о Солидное образование головки поджелудочной железы с не-
четким контуром

о Расширение панкре этического протока и резкое сто сужение
в зоне карциномы поджелудочной железь.

О Выраженная васкуляризация ± измененные региональные
лимфоузлы/метастатичесг.ое поражение ткани печени

• Холангиокарцинома

о Внепеченочная холангиокарцинома поражает желчевыводя-
щие пути в гелатод) оденальной связке

-	Расширение внутри- и внепеченочных желчевыводяцих
путей

-	Возможна визуализация неравномерного утолщения тка-
ней внепеченочных желчевыводящих путей или полипо-
видные образования в ОЖП

О Внутрипеченочная холангиокарцинома: изо-/гиперэхогенное
образование с нечетким контуром, инфильтративным ростом,
часто с втяжением капсулы печени

•	Киста общего желчного протока

О Восжденный порох развития желчевыьодящих путей, харак-
теризующийся их веретенообразным расширением

о Наиболее часто поражается ОЖП

о Кистозное внепеченочное образование, располагающееся
отдельно отЖП, связанное с ОЖП или внутрипеченочными
протоками

О Веретенообразное расширение вне-±внутрипечено«ных про-
токов

о Резкое изменение ширины просвета протока при переходе его
расширенной частив в не расширенную

Менее распространенные заболевания

•	Склерозирующий холангит

о Аутоиммунное заболевание, вызывающее множественные
стриктуры внутри- и внепеченочных желчных протоков с рас
ширением

Внутрипротоковая папиллярномуцинозная опухоль
желчевыводящих путей

о Внутрипротоковое образование с листовидными сосочковы-
ми разрастаниями

О Гиперсекреция слизи, в совокупности в обструкцией приводит
к заметному расширению вну। ри- и внепеченочных желчевы-
водящих путей

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1 р1епТх КН еТ а!' С1ш1са1 ргезег ТаТтоп, пзНайогз апсЗ зТадтд 'узТетз о? (Мап
дюсагстота Вей РгасТ КезСНп баягоепТего!. 29(2).245 252, 2015

2.	Каггап 5Р ₽1 а1: АЬпогтаIте' о| (Ье 01йа1 Соттоп Вг1е ПисТ апг< АтриНа: 01
адпсЯ1с АрргоагЬ апё Р№гепТ|а1 Оюдпоэз Цзтд МиНчр1апаг НеТогтаТюпз
апд 30 1тад1пд. А1Н Ат 1 КоегТдепо!. 203(11:17-28, 2014

3.	АКазагапуа 5 е! а1: СНо1естс1то||1Ыаз|5, азсепгКпд сМапдИз, апН даНяопе
сапсгеаТНб. Мед СНп МоПК Ат. 92(41'925 ь0, х, 2008

4.	12т )Н еТ а1 В11 югу гоТгадисТа I рарШагу-тиапосз пеор1азт тэпйезйпд оп1у

аз д»1а(аТюп о* ТЬе ЬераТ.с 1ооаг ог зедтепТа! Ь|1е <1ис1з: 1тадтд 1еа(игез 1п з!х
раТюпТз. АЖ Ат 1 НоегАдепо! 191 (3):778-82, 2008

Желчнокаменная болезнь

Ессходяших хопангит

(Левый) Серошкальное УЗИ пе-
чени: умеренное расширение
ОЖП Снаряду с умеренно вы-
ступающими внутрипеченочны-
ми желчевыводящими путями,
создающими впечатление парных
протоков К. 8. Причиной умерен-
ного расширения протоков оыл
конкремент ОЖП (не показан).
(Правый) Серошкальпое УЗИ
печени, продольное сканирова-
ние: заметно расширенный ОЖП
ё с некротическим расслоением
ня у пациента с восходящим хо-
лангитом.
Рецидивирующий гнойный холангит

Холангиокарцинома

(Левый) Серошкальное УЗИ
печени у пациента с рециди-
вирующим гнойным холанги-
том: большой внутрипеченоч-
ный конкремент , вызываю
щий расширение вышележа-
щих желчевыводящих путей Я
(Правый) УЗИ, поперечное ска-
нирование левой доли печени
в режиме цветовой допплеро-
графии: умеренное расширение
желчевыводящих путей В, обу-
словленное центральной холан-
гиокарциномой.

Дифференциальная диагностика:
желчевыделительная система

Хштанги окарцинома

Киста общего желчно го прот ока

(Левый) УЗи, косо-продоль-
ное сканирование общего желч
нот о протока: обтурирующее мяг-
котканное образование ЕЗ, пред
ставляющее собой внутрипро-
’Оковую холан: иокарциному
диагноз подтвержден. (Правый)
УЗИ, косо продольное сканирс
вание правого верхнею квадран
та живота у девочки 14 ти лет. за-
метно растянутая трубчатая струк
тура В, представляющая собой
большую кипу холедоха.

Внутрипротоковая папиллярно-муцинозная
опухоль жепчевыводящих путей

Внутрипротоковая папиллярно-муцинозная
опухоль желчевывсдяших путей

(Левый) УЗИ, поперечное скани-
рование печени: умеренное рас-
ширение внутрипеченочных жел-
чевывсдящих путей I вызван-
ное внутрипротоковой папил-
лярно-муцинозной опухольюЗЗ
Вследствие обильного выделения
слизи, расширение ипотоков ви-
зуализируется как проксимально,
так и дистально от очага пораже-
ния (Правый) Интраоперацион-
ное серошкальнсе УЗИ у этою же
пациента: внутрипротоковое па-
пиллярное човообоазование
имеет разрастания ЕЭ в жепчные
протоки На этом снимке отчетли-
во визуализируется участок стен-
ки протока ®, откуда развивает-
ся внутрипротоковая папилляр-
но -муцинозная опухоль
Кистозные образования поджелудочной железы

92(

Солидные образования поджелудочной железы
Расширение протока поджелудочной железы

924

928
Дифференциальная диагностика:
поджелудочная железа

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Распространенные заболевания

•	Псевдокиста поджелудочной железы

•	Серозная цистаденома поджелудочной железы

•	Муцинозная кистозная опухоль поджелудочной железы

•	Внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль поджелу-
дочной железы

Менее распространенные заболевания

•	Внутрипротоковая некротическая карцинома поджелудочной же-
лезы

•	Солидная псевдопапиллярная опухоль поджелудочной железы

•	Кистозная нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы

•	Врожденная киста поджелудочной железы

•	Лимфоэпителиальная киста

•	Кистозное мегастатическоепоражение

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Дифференциальная диагностика

•	УЗИ позволяет описать простые и макрокистозные поражения
поджелудочной железы

О Большая часть представлена псевдокистами поджелурсчной
железы

•	Доброкачественные и злокачественные кистозные поражения
поджелудочной железы могут быть эхогенными вследствие мно-
жественных микрокистозных внутренних поверхностей, мяг-
котканных компонентов или сложного строения

•	Для качественной характеристики внутренней) строения очага,
что недоступно при проведении трансабдсминальнопоУЗИ. не
обходимо проведение КГ или МРТ с контрастированием

•	Эндоскопическое ультразвуковое исследование так же обеспе
чивает высококачественное изображение, но является инвазив-
ным методом исследования и требует седации при сохраненном
сознании

О Может быть использовано для проведения биопсии или
аспирации жидкости в затруднительных случаях

•	Ключевые поизнаки для проведения дифференциальной диа-
гностики

о Локализация и размер

о Толщина стенки

о Разделение на камеры и количество камер

О Внутренние перегородки и их толщина

О Центральный рубец

о Кальцификация и ее локализация

о Сообщение с панкреатическим протоком

о Характер жидкости, наличие коовсизлияния

о Диаметр панкреатического протока и же^чевыводяцих путей

о Восходящий характер атрофических изменений поджелудоч-
ной железы

о Наличие острого или хронического панкреати-а

о Региональная аденопатия и метастатическое поражение’ка-
ни печени

•	Необходимо принимать во внимание клинисеский анамнез
о Демографические данные, наличие панкреатита, симптомы
обструкции, наследственные заболевания

Распространенные заболевания

•	Псевдокиста поджелудочной железы

о Часто встречающееся позднее осложнение панкреатита

-	Развивается спустя 4-6 недель после острого панкреатита

-	Меняется в динамике, в то время как новообразования
остаются без изменения

о Как правило, с ровным четким контуром, однокамерное, анэ-
хогенное образование с дистальным акустическим усилением

о Может иметь сложную структуру

-	Многокамерная структура

-	Внутренние эхосигналы с уровнем жидкость-содержимое
или перегородки

-	Кальцификация стенки

о Солидный компонент образования аваскулярен

о Наличие псевдокисты сопряжено с другими изменениями,
характерными для острого или хронического панкреатита
- Атрофия паренхимы железы или кальцификация, тяжистое
уплотнение клетчатки на КТ, стриктуры панкреатического
протока на МРТ

-	Не характерно для муцинозной кистозной опухоли, кото-
рая на ранних стадиях имитирует псевдокисту

• Серозная цистаденома поджелудочной железы

о Доброкачественная опухоль поджелудочной железы

с Характерная локализация в теле и хвосте железы; 30% встре-
'-.ается в головке железы

о Как правило, состоит из мелких кист, разделенных внутренни-
ми перегородками

О Перегородки сливаются, формируя центральный эхогенный
рубец с «лучистой» кальцификацией

о Может имитировать неспецифическую солидную и кистозную
опухоль

-	Гетерогенное эхогенное образование вследствие множе-
ственных внутренних кистозных поверхностей

-	Регио рация кровотока в режиме цветового допплеровско-
го картирования внутри сосудисто волокнистых перегоро-
док образования

о Характеоная ячеистость на КТ, МРТ и при эндоскопическом
ультразвуковом исследовании

о Реже можно набг юдэть малое количество кист, что при визу
ализации не позволяет отличить серозную цистаденому от му-
цинозной кистозной опухоли поджелудочной железы

-	Пункция кисты под контролем эндоскопического УЗИ спо-
собствует правильной постановке диагноза

о Характернадляпожилыхжен111ин(средниивозраст:61 год)

•	Муцинозная кистозная опухоль

О Градация опухолей: от доброкачественных с возможностью
мали! низации до инвазивной карциномы

О Наиболее частая локализация: тело и хвост поджелудочной
железы

О Анэхогенчое или гипоэхогенное кистозное образование,
с толстой стенкой + умеренно у толщенные перегородки

о Может визуализироваться периферическая кальцификация
с Может быть неотличима от псевдокисты поджелудочной железы
о Нет сопутствующих признаков/панкреатита в анамнезе
с Биопсия под контролем эндоскопического \ЗИ позволяет
установить верный диагноз

о Солидные компоненты или заметное утолщение перегородок
дае-основание гредпплавать карциному

с Ветре лается практически только у женщин средней возраст
ной группы (средний возраст: 50 лет)

•	Внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль

о Опухоль с разнообразным потенциалом малигнизации: опу-
холь в ответвлении главного протока поджелудочной железы,
как поавило, добрскачс ственна или имеет низкий потенциал
малигнизации; внутрипротоковая папиллярно-муцинозная
опухоль главного панкреатического протока считается пред-
шественником инвазивнои протоковой аденокарциномы под-
желудочной железь

о Типичная локализация головка/крючковидный отросток под-
желудочной железь.

о При опухоли главного панкреатического протока: заметно его
расширение

-	При диффузном росте может и мити ровать хронический
пэнкреатит

□	При этом кальцификации и атрофии паренхимы же-
лезо!, как правило, не наблюдается

-	Если опухоль поражает сегментарный проток, она ими-
тирует скопление жидкости или муцинозную кистозную
опухоль
о Поражение боковых ответвлений: скопления расширенных
боковых ветвей

-	Анэхогенные или гипоэхогенные кисы или скопления мел-
ких анэхогенных кист

-	Необходимо выявить отношение к главному панкреатиче-
скому протоку, это отличительный признак при дифферен-
циальной диагностике кистозных новообразовании

-	Может быть многоочаговой, в то время как серозная
цистаденома и муцинозная кистозная опухолэ, как прави-
ло, представлены одиночным образованием

о Чаще встречаег'.я у пожилых мужчин (средний возраст: 65 лег'

Менее распространенные заболевания

• Внутрипротоковая некротическая карцинома поджелудоч-
ной железы

о Наиболее распространенное новообразование поджелудоч-
ной железы

о Злокачественное новообразование

о Наиболее часто поражает область головки поджелудоч ной
железы

о При визуализации характерна солидная гипоэхогенная струк-
тура с нечетким контуром, обтурирующая проток

О Могут визуализироваться сложные кистозные очаги вслед-
ствие некроза, обструкции боковых протоков или прилегаю-
щих псевдокист

- Редкая форма распространенного новообразования

О Игнфингьтративнп1 й рост + сосудистая инвазия отличают дан-
ное образование от других солиднвгх злокачественных пора
жений с кистозными изменениями

о Имеют место симптомы обструкции

•	солидная псевдопапиллярная опухоль

О Опухоль с низким потенциалом малигнизации

о Как правило, поражает область хвоста поджелудочной железы

о Большое солидное гетерогенное эхогенное образование с чет-
ким контуром и кистозными включениями

О Кистозные включения развиваются вторично вследствие деге •
нерации и имеют различные размеры и ст роение

о Выступающие васкуляризованные мягкотканные очаг и

О Часто визуализируются интрамуральные кровоизг иячия

О Как правило, встречается у молодых женщин (< 35 лет)

•	Кистозная нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы
о Все опухоли размерам > 5 мм считаются злокачественными
о Как правило, округлые, солидные, гипоэхогенные образова-
ния с внутренними локусами кровотока в режиме цветовой
допплерографии

о Причиной кистозной трансформации в центов образования
является дегенерация опухоли

-	Редкая форме редко встречающейся опухоли

о Обнаружение ободка -ипервс|Скуляри:ации может быть за-
тоудн.ительным

о Наследственные синдромв: множествен-гые эндокринные не-
оплазии I типа; синдром фон Гиппеля-Линдау; нейрофибро-
матез I типа; тубеоозный склероз

-	Могу’ бвгтв множественные поражения

-	Характерно для молодвгх пациентов (< 40 лет)

•	Врожденная киста

с Истинная эпителиальная выстилка с серозным содержимым

с Характерна для пациентов с аутосомно-доминантным типом
наследования поликистозной болезни почек, с синдромом
фен 'иппеля-Линдау, может замещатв поджелудочную желе-
зу целиком (например, при фиброзно-кистозной дегенера-
ции поджелудочной железы)

•	Лимфоэпителиальная киста

с Редкое, доброкачественное образование, как правило, лока-
лизуемся в области хвоста поджелудочной железы

о Не откосится к неопластическому росту, не обладает злокаче-
ственным потенциалом

О Характерно макрог.исгозное строение, множественные или
одиночные кисты

о Можно визуализировать характерную гиперинтенсивность
в эежиме Т1 и низкий сигнал в режиме Т2, из за Входящего
в состав кератина

О Вс речается практически исключительно у мужчин среднего
и преклонного возраста

•	Кистозные метастатические поражения

О Метас азирование в । юджелудочную железу происходит редко
о Характеоно для почечноклеточюго рака, меланомы, рака мо
лочной железы, рака легкого, рака желудка, колоректально
горака

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1	. Кит Х5 еТ а1: Ваге поппеор1ая!с суЯз о! рапегеаз. СПп Епдозс. 48(1 ):31 -8.
2015

2	. боп ВК еТ а1: Аге Иге Ьепбаг апб Еикиока сопзепзиз диМпез |ог сузйс пли-
сгпоиз пеогхазпъ о! тбе рапегеаз изеГи! ш	гпИга! тг:эде ог а11 зизреьГед

рапсгеапс суЯк пеор|азгпз? А зтд1е IпзТгТгЛюп ехрепепсе иМН 317 зпгд!са1
1у-Тгеа1еВ раКеПз Апп5игдОпсо1 21 (6): 1919-26, 2014

3	Забат ОУ е1 ак Огадпоз.з апд тапасетеп! о* суЯгс рапсгеадс 1еяопз. АЗР. Ат
3 Яоеп:депо1. 200(2)343-54, 2013

4	Мед:ээ« А1 е» а1: Тле г надета I рапстаЛс сузТ. Кадю1 С1т ЫоПН Ат
49(2)349-59, 201 1

5 НиТсЫпз 6 е' а1: С'идпоЯ:сеуа1иа(|ОпоГрапсгеа11СсуЯ1С таПдпапаез. 5игд
Оп Лог*Ь Ат. 90(2)399 410, 2010

6. Ка1Ь 3 а1: М8 гтадгпд о) суЯгс 1езюпз оГ Где рапегеат Рабюд гарЫсз
29(6):1749-65 2009

Дифференциальная диагностика:
поджелудочная железа

Псевдокиста поджелудочной железы

Псевдокиста поджелудс-чной железы

(Левый) Трансабдаминзльнос
УЗИ. поперечное сканирование:
анэхогенное образование с чет-
ким контуром В, эффектом дис-
тального акустического усиле-
ния В, располагающееся в об-
ласти хвоста поджелудочной же-
лезы, соответствует псевдокисте.
(Правый) Аксиальная КТ с кон-
траст <оова’ в<ем у этого же па -
циента: визуализируется низко-
интенсивное кистозное пораже-
ние, с четким контуром В и тон-
кой стенкой, располагающееся
в области хвоста поджелудочной
железы Можно отметить отсут-
ствие структур, накапливающих
контраст, и выраженную атрофию
ткани железы
Дифференциальная диагностика:
поджелудочная железа

Псевдокиста поджелудочной железы Псевдокиста поджелудочной железы

(Левый) Трансабдоминальное
УЗИ, поперечное сканирование
в проекции поджелудочной же-
лезы: визуализируется однока-
мерное кистозное образование
с четким контуром В и эффектом
дистального псевдоусиления. Об-
ратите внимание на эхогенное со-
держимое и некротическое рас-
слоениеЯ, что характерно для
сложной псевдокисты. (Правый)
Трансабдоминальное УЗИ, попе-
речное сканирование: визуализи-
руется расширение панкреатиче-
ского протока Ш и два вытянутых
скопления жидкости с четким кон-
туром и внутренними эхосигнала-
миВ, располагающиеся в обла-
сти шейки и тела поджелудочной
железы, что характерно для слож-
ной псевдокисты вследствие тя-
желого панкреатита.

Серозная цистаденома поджелудочной Серозная цистаденома поджелудочной
железы	железы

(Левый) Трансабдоминальное
УЗИ, поперечное сканирование:
гиперэхогенное солидное обра-
зование в области головки под-
желудочной железы, с умерен -
ным кистозным компонентом Я
и с более эхогенным центром Я
(Правый) Аксиальная КТс кон-
трастированием: лучше визуали-
зируются множественный мел-
кие кисты В внутри образова-
ния, разделенные тонкими пе-
регородками, соединяющимися
в центре ВК

(Левый) Трансабдоминаль-
ное УЗИ, поперечное сканирова-
ние: гетерогенное образование
йв в области хвоста поджелудоч-
ной железы, состоящее из множе-
ственных мелких кист, разделен-
ных перегородками, эхогенность
которых повышена, вследствие
большого количества отражаю-
щих поверхностей. (Правый)Дк
сиальная КТс контрастировани-
ем: классическая ячеистость се-
розной цистаденомы Я микро-
кистозное поражение с тонкими
эхогенными перегородками,
очерчивающими мелкие кисты.
Обратите внимание на диффуз-
ную центральную кальцификацию
и отсутствие утолщения стенок,
что также является характерными
признаком.

Серозная цистаденома поджелудочной
железы

Серозная цистаденома поджелудочной
железы
Муцинозная кистозная опухоль

Муцинозная кистозная опухоль

(Левый) Трансабдоминальное
УЗИ, поперечное сканирование:
анэхотенное кистозное г.ораже
ние, с четким контуром Ш, ч об-
ласти тела поджелудочной желе-
зы, с несколькими гиперэхоген-
ными периферическими очага-
миВ (Правый) Аксиальная КТ
с контрастированием гиподенс-
ное образование овальной фор-
мы без капсулы & в области тела
поджелудочной железы, с утол-
щенной контрастной стенкой Ш
Образование содержит внутрен-
ние перегородки, не визуализи-
рующиеся на КТ.

Дифференциальная диагностика:
поджелудочная железа

Внутрипротоковая
папиллярмо-муцинознан опухоль

Внутрипротоковая
папиллярно-муцинозная опухоло

(Левый) 1рансабдоминальное
УЗИ в режиме цветовой доппле-
ро: рафии поперечное сканиро
ванне: скопление множественных
мелких кист, округлой и овальной
формы К в области тела подже
дудочнойжелезы. (Правый) Аг
спальная МРТ в режиме Т2 НА5ТЕ
у этого же пациента лучше визу
алитирует мупыпмчаговое пора-
жение поджелудочной железы
Множественные кисты высокой
интенсивности в режиме /2 Ш
визуализируются вдоль поджелу-
дочной железы, несколько из них
прилежат к расширенному про-
току В, что соответствует сме-
шанной внутрипротоковой па
пиллярно-муцинозная опухоли,
поражающей как главный панк
реатический проток, так и его от-
ветвления.

Кистозная нейроэндокринная
опухоль поджелудочной железы

Кистозная нейроэндокринная
опухоль поджелудочной железы

(Левый) Трансабдоминаль-
ное УЗИ, поперечное сканирова-
ние поджелудочной железы' ви
зуалиэируется округлое кистоз-
ное поражение с четким контуром
ет, имеющее экзофитный тип ро
ста. исходящее из области шей
ки поджелудочной железы. Была
выполнена биопсия под контро-
лем эндоскопического УЗИ, кото-
рая подтвердила диагноз: ки-
стозная нейроэндокринная опу-
х оль поджелудочной железы.
(Правый) Аксиальная КТ с кон-
трастированием у другого паци-
ента: округлое кистозное пораже-
ние & в области крючковидного
отростка поджелудочной железы
с периферическим ободком уси-
ления вследствие гиперваекчпя
ризации, представляет собой ти-
пичную картину при визуализа-
ции небольшой кистозной нейро-
эндокринной опухоли.
Дифференциальная диагностика:
поджелудочная железа

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Распространенные заболевания

•	Внутрипротоковая карцинома годжегудпчной железы

•	Очаговый острый панкреатит

•	Хронический панкреатит

•	Нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы

•	Серозная цистаденома поджелудочной железы

•	Муцинозная кистозная опухоль поджелудочной железы

Менее распространенные заболевания

•	Метастатическое поражение

•	Лимфома

•	Солидная псевдопапиллярная опухоль

•	Гетеротопия ткани селезенки в поджелудочную железу

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Дифференциальная диагностика

•	Необходимо анализировать клинические данные (например,
панкреатит в анамнезе, признаки обсгрукции панкреатобилиар-
ного тракта)

•	Расширение главного протока поджелудочной железы говорит
в пользу диагноза протоковой карциномы

О Расширение желчевыводящих путс-й также имеет место при
протоковой карциноме области головки поджелудочной же-
лезы

•	Другие вс 1ОМО1 а тельные признаки, на которые необходимо об-
ратись внимание, включают

о Кистсзныи компонент

о Внутоенние перегородки

о Наличие кальцификации внутри очага поражения

о Гиперьаскуляризация

о Изменения региональных лимфоузлов и метастатическое по-
ражение печени

•	Советы для обнаружения мелких опухолей

о Неровный контур

О Истонченный проток поджелудочной железы/расширение
желчевыводя дих путей

•	К1 или МРТ с контрастированием улучшает возможное!ь иден-
тификации и описания солидных ооразований по/желудочной
жепеты

о Помогает в выявлении сосудистого прорастания

•	Эндоског ическое УЗИ является инвазивным методом; тем не ме-
нее, пов ышает чувствительность в отношении обнаружения очага
поражения и может быть использовано для проведения биопсии
и постановки диагноза

Распространенные заболевания

•	Внутрипротоковая карцинома поджелудочной железы

о Развивается из протоковсгс эпителия экзокринной части под-
желудочной железы

О Локализация: головка поджелудочной железы (60-70%), те-
ло (20%), диффузное распространение (15%), хвост (5%)

о Средний размер-2-3 см

О Патот'стологическое исследование: скиррозная инфильтра-
тивная аденокарцинома с большой клеточной плотностью
и редкими сосудами

О Хара!серныеУЗ-признаки

-	Гомогенное или гетерогенное гипоэхогенное :бразование

с течетким контуром

-	Расширение протока поджелудочной железь. проксималь-
нее опухоли и резкое сужение в зоне поражения

-	Расширение желчевызодящих путей при расположении
очага в области головки тоджепудочной железы

-	Редко встречаются элементы некроза и кистозных изменений

-	Смещение/обрастание прилегающих сосудов (например,
верхних брыжеечных сосудов, селезеночной артерии, гаст
родуоденальнои артерии)

-	Метастатическое поражение региональных лимфоузлов
или ткани печени

-	Асцит вследствие метастатическое поражения брюшины

• Очаговый острый панкреатит

О Клинические дачные чрезвычайно важны для правильной ин-
терпретации визуализируемого изображения

-	Острое начало боль в эпигастрии, лихорадка, рвота

-	Повышение сь вороночной амилазы и липазы

-	Наличие соответствующих предрасполагающие факторе в:
конкременты в желчевыводящих путях, алкоголизм, лекар-
ственные средства (например, стероиды), травма и т.д.

о Очаговое гипоэхогенн ое утолщение паренхимы поджег,удэ—
нои железы с нечстким контуром

-	Гетерогенная структура вследовие чекроза/кровоизлия-
ния в ткани поджелудочной железы

О Нечеткии контур поджелудочной железо'

С Наличие жидкости в перипанкреатическэм пространстве

с Проток железы не расширен

с Нет кальцификации парен химы поджелудочной железы

• Хронический панкреатит

о Наличие клинических симптомов в течение длительного вре-
мени, рецидивирующая боль в эпигастрии с характерной ир-
радиацией в спину

С Наиболее характерные УЗ- признаки

-	Диффузная ат ээфия

-	Сегментарное расширение главного панкреатического
протока и расширение боковых ветвей

-	Кальцификация протоков и ткани поджелудочной железы

О Изменения могут иметь очаговый характер, имитируя новеэ
бразоваьие

О На МРХПГ визуализируется умеренно суженный или нор-
мальный главный пооток поджелудочной железы, проходя-
щий через измененную ткань

• Нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы

с Гормонально-активный и не гормонагьно-активный типы
опухоли имеют различные признаки

-	Гормонально-активная опухоль, как правило, представле-
на небольшим, солидным, гипо-уизоэхогенным образова
нием с четким контуром

-	Не гормонально-активная опухоль, как правило, большего
размера с более гетерогенной структурой вследствие не-
кроза, кальцификации и кистозных изменений

-	Для солидной составляющей характерна гиперваскуляри-
зация в режиме цветовой ультразвуковой допплерографии
и сильное контрастирование на КТ и МРТ

о Обнаружение малых гормонально-активных опухолей может
быть затруднено

о Эндоскопическое УЗИ позволяет определять опухоли в обла-
сти головки и тега г.сджелудоч! юй железы

о Интраопергционт- ое УЗИ позволяет определить локализацию
опухоли

о Метастатическое поражение ткани печени и региональных
лимфоузлов наблюдается в 60- 90% случаев при наличии
клинических проявлений

-	Гиперэхогенные метастазы в ткани печени скорее позво-
ляют предположить наличие нейроэндокринной опухоли,
чем протоковой карциномы

• Серозная цистаденома поджелудочной железы

О Как правило, локализуется в области тела и хвоста поджелу-
дочной железы; 30% в области .-оловки железы

О Состоит из мелких кист, разделенных внутренними перего-
родками

о Слияние пере городок формирует центоальный зхогенныи ру-
бец с «лучистой ) кальцификацией

о УЗ-картина зависит от размера отдельных кист

-	Умеренно эхогенное, кажущееся солидным образование
(мелкие кисты приводят к формированию множественных
отражающих поверхностей)
-	Частично солидное образование с анэхсгенными кистоз-
ными очагами; кисты, как правило расположены на пери-
ферии, вследствие наличия рубца в центре

-	Мультикистозное образование с внутренними перегород-
ками и солидным компонентом

о Расширение главного протока поджелудочной железы не ха-
рактерно

-	Вместе с тем, большие поражения в области голсзки под-
желудочной железы характеризуются более агрессивным
течением

о В режиме цветовой допплерографии характерно наличие
кровотока в перегородках

о Характерно для пожилых женщин (после 60 лет)

• Муцинозная кистозная опухоль поджелудочной железы

о Характерна локализация в области тела и хвоста железы

о Анэхо1енное или гипоэхогенное кистозное образование с тол-
стой стенкой и четким контуром

- Одно/многокамерные кисты разделены толстыми эхоген-
ными перегородками

о Солидные папиллярные разрастания внутри опухоли говорят
о злокачественности образования

о Метастазы в ткани печени визуализир^ ются как кистозные
очаги с толстой стенкой

О Встречается практически исключительно у женщин средних лет

Менее распространенные заболевания

•	Метастатические поражения

О Нет специфических признаков при визуализации

О Очаговое или диффузное поражение

О Почечноклеточный рак: наиболее часто первично; часто еди
ничный очаг поражения

О Другие источники, легкие, ЖКТ, молочные железы, меланома,
яичники, печень, характерно диффузное поражение

•	Лимфома

о Вторичное поражение встречается более часто, чем первичное
- Известен анамнез системного лимфопролиферативного
заболевания

О Большое, гомог енное, солидное образование

о Наличие измененных перипанкреатических лимфоузлов

о Перипанкреатические сосуды смещены или растянуты

•	Солидная псевдопапиллярная опухоль

о Наиболее характерна локализация в области хвоста поджелт,
дочной железы

о Большое, гетерогенное, эхогенное, солидно-кистозное обра-
зование с четким контуром

с Вследствие опухолевой дегенерации часто визуализируются
небольшие кистозньге очаги

- Нередкое внутритканевым кровоизлиянием

о Периодически визуализируется дистрофическая кальцификация

О Нет расширения или кальциоикации главного протока желе-
зы

о Характерны выступающие васкуляризованные мягкотканные
компоненты

—► участки гиперваскуляризации в режиме цветовой ульт-
развуковой допплерографии

с Ме_аста_ическое поражение ткани печени у - 4% пациентов

с Характерно для молодых женщин (< 35 лет)

• Гетерогония ткани селезенки ь поджелудочную железу

с Врожденная аномалия, развивается из аберрантной зароды-
шевой "етеротопической ткани селезенки

С Вторая по частоте встречаемости локализация добавочной
дольки селезенки-область хвоста поджелудочной железы
с Визуализируются мелкие солидные об разевания, с четким
кон-уром, как правиле, на верхушке области хвоста железы,
не > 3 см от его конечной части

о Моут бьпь легко сгутаны с первичным новообразованием
поджелудочной железы, особенно это характерно для нейро
эндокринной опухоли

О Характерна та же гиподеьсность во всех фазах КТ- исследова-
ния и та же интенсивность на МРТ во всех ног ледова тельно
стях, как и. у ткани селезенки

О Диагноз может бьпь подтвержден при проведении исследо-
вания с технецием-99, в ходе которого происходит разруше-
ние меченых эритроцитов при световом излучении

Дифференциальная диагностика
поджелудочная железа

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	А1-Чажагу ММ е( а): М1т1сз о( рапсгеабс Вис1а1 адепосагстота. Сапсег 1т-
ад.пд. 13(3) 342 -9, 2013

2.	В(1О5а1е ’К е1 а1. УазсЫаг рапсгеобс 1г>5Ют ,з: ареогит о( гтад1лд Титс!тдз о)
таПдпапТ таззез апд т1тГсь илФ раФоЮдгс соггс1а6оп. АЬдот тадтд
38(к ):802-17. 2013

3.	01тсеи51а 6 е’ а1: иРгазоподгарТу т Фадпоыпд сГпогнс рапегеаййь: пей/ аз-
реиз г/Уогю„ йазбоепТего' 19(42):7247-57, 2013

4.	Соак'еу РУ е( ак РапсгеаТк тадтд тгткз: рад 1, гтадтд тгткз о) рапеге-
а1к адепосагапота АЖ Ат I Чостдепг?!. 199(2)301 -8,2012

5.	Кагпап 5Р е1 а(. РапссеаТк гтад пд тткз: ран 2, рапсгеабс пеигоепдопщр
1игп0Г5ЭпаФе1гт1ГП1С5. АЖ Ат1 КоепЩепо1 199(2):309-18. 2012

Внутрипротоковый рак
поджелудочной железы

Внутрипротоковый рак
поджелудочной железы

(Левый) Трансабдоминальное
УЗИ, поперечное сканирование,
визуализируется крупное инфиль-
тративное солидное гипоэхоген
ное образование в области голов-
ки поджелудочной железы Я&
примыкающее к верхней бры-
жеечной вене Ш вызывая беспо-
койство возможным обрастанием
сосуда. (Правый) Трансабдоми-
нальное УЗИ, поперечное скани-
рование инфильтративное гипоэ-
хегенное образование с нечетким
контуром № в области головки
поджелудочной железы, обтури-
рующее главный проток железы,
который расширен в проксималь
ном направлении К
Дифференциальная диагностика:
поджелудочная железа

(Левый) УЗИ, косо-продольное
сканирование в режиме цвето-
вой допплерографии: солидное
гипоэхогенное образование с не-
четким контуром В з области го-
ловки поджелудочной железы,
вызывающее обструкцию терми-
нально: о участка общего желчно-
го протока В (Пр-звый) Тран-
сабдоминальное УЗИ, поперечное
сканирование: солидное гипоэ-
хогенное образование с нечетким
контуром В з области тела под-
желудочной железы, сдавливаю -
щее селезеночную вену В

Внутрипротоковый рак
поджелудочной железы

Внутрипротоковый рак
поджелудочной железы

Очаговый острый панкреатит

Хронический панкреатит

(Левый) Трансаодоминаль
ное УЗИ, поперечное сканирова-
ние: локальное увеличение В
дистальной части железы, имею-
щей гомогенную гипоэхогенную
структуру, схожую с тканью нор
мальнойжелезы В. (Правый)
УЗИ, поперечное сканирование:
кальцификация паренхимы В
в увеличенной головке поджелу-
дочной железы. Отмечаются рас-
ширенны: ' главный панкреати-
ческий проток Я и общий желч
ный проток В. контур железы не
четкий.

(Левый) УЗИ, интраоперацион-
ное поперечное сканирование:
гипоэхогенное, солидное образо
зание с четким контуром В в об-
ласти тела поджелудочной желе-
зы, результат биопсии подтвер-
дил нейроэндокр инную опухоль
железы. (Правый')Трансабдоми
нальное УЗИ, поперечное скани 
рование: солидно кистозное об-
разование с четким контуром В
разделением на камеры по пери-
ферии В Также визуализируют-
ся мелкие кистозные очаги с тон-
кими линейными перегородка-
ми В.

Нейроэндокринная огухоль
поджелудочной железы

Серозная цистаденома
поджелудочной железы
Серозная цистаденома
поджелудочной железы

Муцинозная кистозная опухоль
поджелудочной железы

(Левый) Аксиальная КТ с контра-
стированием: скопления мелких
кист =5, разделенных тонкими
эхопенными перегородками, в ви-
де ячеистой структуры, соответ-
ствует серозной цистаденоме. Об-
ратите внимание на тонкий очаг
кальцификации Ш. (Правый)
Трансабдоминальное УЗИ, попе-
речное сканирование: многока-
мерное кистозное гетерогенное
образование с четким контуоом,
в области головки поджелудоч-
ной железы, с толстыми ЕЗ и тон-
кими ЕЗ внутренними пере город -
ками и толстой стенкой В

Дифференциальная диагностика:
поджелудочная железа

Метастатическое поражение

Лимфома

(Левый) Трансабдоминальное
УЗИ, поперечное сканирование:
солидное, гипоэхогенное обра-
зованнее нечетким контуром В
поражающее головку и тело под-
желудочной железы, Общая пе-
ченочная артерия окружена тка-
нью опухоли В Обращает на се-
бя внимание отсутствие расши-
рения главного протока железы.
(Правый) УЗИ, поперечноеска-
нирование поджелудочной желе-
зы: множественные округлые об-
разования в области хвоста желе-
зыВ, характерные для лимфо-
пролиферативного поражения.
Визуализируются измененные
лимфоузлы в забрюшинном про-
странствеВ вследствие неходж-
кинской лимфомы.

Солидная псевдопапиллярная опухоль

Гетеротопия ткани селезенки
в поджелудочной железе

(Левый) УЗИ, продольное ска-
нирование у девушки, 17 лет:
большое солидное, гетероген-
ное, эхогенное образование с чет-
ким контуром В. В режиме цве-
товой ультразвуковой допплеро -
графин визуализируется кровоток
по периферии очага и гетероген-
ные кистозные зоны дегенерации
В (Правый) Аксиальная МРТ
после введения контрастного ве-
щества в режиме Т1 в последова-
тельности быстрого спин-эхо, ар-
териальная фаза: мелкое окру-
глое образование с четким кон-
туром в конечной части хвоста
поджелудочной железы & Визу-
ализируется гетерогенное усиле-
ние в очаге в артериальную фа-
зу, что характерно для ткани селе-
зенки Я
Дифференциальная диагностика,
поджелудочная железа

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Распространенные заболевания

•	Хронический панкреатит

•	Карцинома протока поджелудочной железы

•	Опухоль Фатерова соска

Менее распространенные заболевания

•	Обтурация дистальной части общего желчного протока конкре-
ментом

•	Внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль поджелу-
дочной железы

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Дифференциальная диагностика

•	Расширение главного протока поджелудочной жегезы: >3 мм
возможно при искривленной конфигурации

о Можно визуализировать резкое истончение в зсне обструкции

О Следует проводить тщательный осмотр области фатерова со-
ска и головки поджелудочной железы при поиске сдавливаю-
щего образования

-	УЗИ не всегда может обеспечить качественную визуали-
зацию из-за газа в прилегающих петлях кишечника или
индивидуальных особенностей строения тела человека

-	КТ МРТ и/или эндоскопическое УЗИ стоит рассматривать
как альтернативные мегоды обследования

•	Изолированное- расширение протока поджелудочной железы

О Наиболее часто сследствие хронического пачкоеатита

О Высока вероятность наличия рака поджелудочной железы, ес-
ли нет признаков хронического панкреатита

О Умеренное идиопатическое расширение протока, без призна-
ков изменения конфигурации, часто наблюдае'ся у возраст-
ных пациентов

•	При одновременном расширении общего желчного протока, ви-
зуализируется симптом ^двойного протока»

О Причиной является, вероятнее всего, злокачественное забо-
левание; наиболее часто встречается аденокарцинома прото-
ка поджелудочной железы

О При стсутствии у пациента желтухи или образования в брюш-
ной полости, возможна обтурация общего желчного протока
конкрементом или доброкачественный стенотический процесс

Распространенные заболевания

•	Хронический панкреатит

О В анамнезе длительное течение рецидивирующих болей
в эпигастрии' с характерной иррадиацией в сгину

о Атрофччная ткань поджелудочной железы с неровным кон-
туром и гетерогенной структурой, гипо-/гиперэхогенными
очагами

о Кальцификация железы, внутрипротоковая и паренхиматозная

О При тяжелом течении могут визуализироваться расширенные
боковые ветви главного протока

О На МРТ может визуализироваться расширение протока со
стриктурами - белее характерно для хронического панкре-
атита, чем для внутрипротоковой папиллярно-муцинозной
опухоли поджелддочней железы

•	Карцинома протока поджелудочной железы

о Развитие опухоли из эпителия протеков экзокринной части
юджелудочной железы, происходит обструкция главного
панкреатического протока

с (ипоэхогенное, солидное образование с неровным нечетким
контуром

о Расширена часть протока, расположенная выше опухоли

О При локализации опухоли в области головки поджелудочной
железы происходит расширение общего желчного протока

О Наблюдается отсутствие кальцификации или конкремента
в протоке

с Возможна визуализация метастатического поражения ткани
печени и лимфатических узлов

Менее распространенные заболевания

•	Обтурация дистальной части общего желчного протока кон-
крементом

о Обтурационная желтуха и боль в эпигастрии

О Расширение общего желчного протока

•	Внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль под-
желудочной железь:

О При поражении главного протока отмечается его диффузное
расширение + агэофия ткани поджелудочной железы
- Кальцификация не визуализируется и более характерна
для хронического панкреатита

-	Интрамуральные/ внутрипротоковые узловые образо-
вания или сгруппированные мягкотканные образования
характерны для злокачественного процесса

О При поражении боковых ветвей главного протока визуализи-
руется умеренное расширение главного протока и его сооб-
щение с кистозными образованиями железы

-	Гэоздьевидн ые скопления кист хара ктерны для внутрипро-
токовой папиллярно- муцинозной опухоли поджелудочной
железы, в го время как однокамерная киста характерна для
хронического панкреатита

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	СсЬеп 1 е( а1: ОоиЫе-ссс151дп )п 1Не ега о( егдозеоок и1(газоипс1: (Не ргеун 
1епсеоГосси11раптгеаЧсоЬ||\агу та1|дпапсу. Од Э.з 5а. 59(9):228О-5, 2014

2.	Ют )Н е1 а1:1п1гас1ис1а| рзрШагу тиапоиз пеор!азт аЙЬе рапсгеаз: гЯПегеп
1в1е(гот сНгогпс рагсгеаНз Ьу МВ 1тастд. Еиг 1 ЙаЦю1. 81(4):671-б, 2С12

3.	Тапака 5 е1 ак 5ПдЫ С||1а1а1юп оНКе тат рапсгеаЭс дис1 апс! ргезепсе оГ рап-
сгеаТ'С суз1з аз ргес!|й:'/е 51дпз о! рапсгеаПс сапсег. а ртзреШхе з1ис!у. Ваа.о1-
оду. 254:3):965-72, 2010

Хронический панкреатит

Рак протока
поджелудочной железы

(Левый) Гоаьсабдоминаль.чое
УЗИ поперечное сканирование'
расширение протока поджелу-
дочной железы В, атрофия те-
ла железы с паренхиматозной №
и внутрипротоковой кальоифика-
циейВ (Правый) Трансабдо-
минальнае УЗИ в режиме цвето-
вой допплерографии, аксиальное
сканирование, признак двойного
протока при расширении обще-
го желчного отмечен калипером)
и панкреатического протоков В,
вследствие образования с нечет
ким контуром в области головки
поджелудочной железы В луч-
ше визуализируется при наклоне
датчика книзу.
Хронический панкреатит

Хронический панкреатит

(Левый) Трансабдоминальное
УЗИ, поперечное сканирование:
расширение протока поджелу-
дочной железы Ш, который со-
общается с мелкой псевдркисюй
-3 и области тела поджелудочной
железы. (Правый) Аксиальная
МРТ в режиме Т2НА5ГЕлучше ви-
зуализирует умеренное расшире-
ние протока поджелудочной же-
лезы Ш сообщающегося с псев -
докистойЯ Отмечаются мелкие
расширенные боковые ветви В
в облепи хвоста железы. У дан-
ного пациента, с панкреатитом
в анамнезе, также визуализиро-
вались стсиюуоы панкреатиче-
ского протока (не показано).

Дифференциальная диагностика:
поджелудочная железа

Рак протока
поджелудочной железы

Рак протока
поджелудочной железы

(Левый) Трансабдоминальное
УЗИ, косс -поперечное сканиро-
вание: расширение протока в об-
ласти тела поджелудочной же-
лезы ' (Правый)КТс контра-
стированием у того же пациента
для определения причин расши-
рения, корэнальный срез. Расши-
ренная часть протока резко обры-
вается । I при достижении боль -
шого образования с нечетким
контуром в области головки под-
желудочной железы НЕ

Внутрипротоковая
папиллярно-муцинозная опухоль
поджелудочной железы

Внутрипротоковая
папиллярно-муцинозная опухоль
поджелудочной железы

(Левый) Трянсабдоминальное
УЗИ. поперечное сканирование:
выраженное расширение протока
поджелудочной железы Ш с низ-
коуровневыми внутренними эхо-
сигналами и гипоэхогенным об-
разованием с нечетким контуром
позади (Правый) Аксиаль-
ная КТ с контрас ированием: вы-
раженное расширение протока
поджелудочной железы К1 ин -
фипьтра-ивное мягкотканное об-
разование, расположенное сза-
ди Вй сдавливающее чревный
ствол. Отмечается кавернозная
трансформация воротной вены
К вследствие окклюзии вены об-
разованием , которое представля-
ем собой злокачественное переро-
ждение папиллярно-муцинозной
опухоли главного протока подже-
лудочной железы, подтверждено
результатом биопсии.
ЧАСТЬ III

РАЗДЕЛ 4

Селезенка

Очаговые образования селезенки

932
Дифференциальная диагностика: селезенка

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Распространенные заболевания

•	Приобретенная киста селезенки

Менее распространенные заболевания

•	Врожденная (эпидермоидная; киста

•	Инфицированная киста/абсцесс

о Пиогенный абсцесс

о Грибковый абсцесс

о Паразитарный абсцесс (гидатидная киста)

о Гранулематозный абсцесс

•	Гемангиома

•	Злокачественное новообразование

О Лимфома

о Метастатическое поражение

•	Инфаркт селезенки

•	Гематома селезенки/разрыв

Редкие, но важные заболевания

•	Гамартома

•	Лимфангиома

•	Первичное сосудистое новообразование

О Ангиома из клеток, выстилающих селезеночный синус

О Ангиосаркома

•	Саркоидоз

•	Пурпура

•	Внутриселезеночная псевдокиста

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Дифференциальная диагностика

•	Необходимо дифференцировать кисты от солидных и сосуди-
стых поражений

о Исключительно жидкостное анэхогенное содержимое

о Вязкое жидкостное содержимое (содержащая белок жид-
кость, кровоизлияние, абсцесс) характеризуется низкоинтен-
сивными внутренними эхосиналами, имитируя солидное
образование

-	Движения внутренних эхосигналов и уровень жидкости
в режиме серой шкалы, позволяет предположить, что об-
разование жидкостное

-	Отсутствие окрашивания в режиме цветовой ультразвуко-
вой допплерографии позволяет предположить кистозное
поражение или инфаркт; тем не менее, отсутствие кровото-
ка не всегда исключает солидную структуру; возможно до-
обследование с помощью КТ или МРТ с контрастированием

-	Если анэхогенный компонент полностью окрашивается -►
сосудистое образование с высокой скоростью кровотока,
например, внутриселезеночная аневризма или псевдоа-
невризма

О Некоторые образования имеют смешанную, кистозную и со-
лидную, структуру, например

-	Ранняя стадия формирования абсцесса в очаге воспаления

-	Гемангиома, лимфангиома

-	Злокачественная опухоль (неоднородный внутренний некроз)
• Кистозное образование следует дифференцировать между од-
нокамерным и многокамерным

о Однокамерное: приобретенная или врожденная киста, абс-
цесс, кистозное новообразование

•	Необходимо определить: одиночным очагом или множествен-
ными очагами представлено патологическое изменение
О Одиночный очаг: позволяет предположить наличие приобре-
тенной или врожденной кисты, пиогенного абсцесса, гида-
тидной кисты, очага инфаркта или гематому, доброкачествен-
ную или злокачественную опухоль

О Множественные очаги: позволяют предположить пиогенный,
грибковый или гранулематозный абсцессы, доброкачествен-

ные или злокачественные опухоли (особенно метастатическое
поражение, лимфому), пурпуру, саркоидоз

•	Обратите внимание: визуализационные признаки различных
очаговых поражений селезенки во многом схожи

о Также, отдельные патологические образования имеют широ-
кий спектр визуализационных признаков (от гипо- до изо-
или гиперэхогенного характера изображения или от кистоз-
ной и солидной до смешанной структуры)

о Часто необходимо прибегать к КГ или МРТ для дальнейшей
оценки

Распространенные заболевания

•	Приобретенная киста селезенки

О Вторичная киста, образовавшаяся вследствие колликвацион-
ного некроза с кистозной дегенерацией внутри поражения;
80% всех кист

-	Ранее имела место травма (гематома), инфаркт, инфекция,
панкреатит

-	В анамнезе часто имеет место травма левого верхнего
квадранта живота (большая часть кист имеет посттравма-
тический генез)

О В сравнении с первичными (врожденными) кистами, приоб-
ретенные кисты обычно меньшего размера, с четким конту-
ром; часто анэхогенные с более толстой фиброзной стенкой;
± кальцификация (не характерно), ± некроз

Менее распространенные заболевания

•	Врожденная (эпидермоидная) киста

О Истинная киста, выстланная эпителием изнутри; 20% всех
кист

О В сравнении с вторичной (приобретенной) кистой, эпидермо-
идная, как правило, больше с четким контуром, анэхогенная,
однокамерная с тонкой т стенкой; ± кальцификация (неха-
рактерно), + некроз

•	Инфицированная киста/абсцесс

О Пиогенный абсцесс

-	Одиночное или множественное образование

-	Подвижные внутренние низкоинтенсивные эхосигналы
или анэхогенное образование с дистальным акустическим
усилением

-	Неровный контур, отсутствие капсулы или псевдокапсула,
± газ внутри образования

-	Кольцо усиления на КГ встречается реже, чем при абсцес-
сах печени

О Грибковый абсцесс

-	Наиболее часто встречается у иммунокомпрометирован-
ных пациентов, например кандидоз

-	Множественные, мелкие (от нескольких миллиметров до
двух сантиметров), гипоэхогенные очаги, представляющие
собой микроабсцессы

-	Характерный признак мишени: гипоэхогенный центр =
центральные омертвевшие гифы, гиперэхогенное кольцо
= концентрическое скопление жизнеспособных грибко-
вых элементов, гипоэхогенный наружный контур = зона
воспаления

О Паразитарный абсцесс (гидатидная киста)

-	Гидатидные кисты редко поражают ткань селезенки (менее
чем в 2% случаев заболевания эхинококкозом)

-	Как правило, в результате системного и внутрибрюшинного
распространения из разорвавшихся кист печени

-	Визуализационные признаки схожи с признаками гидатид
печени; большая часть анэхогенные с тонкой стенкой ±
перегородки, ± кальцификация

о Гранулематозный абсцесс

-	Развивается вследствие туберкулеза, нетипичных микобак-
терий, гистоплазмоза; болезни кошачьей царапины

-	Характерны множественные, с четким контуром, мелкие,
гипоэхогенные образования (ранняя стадия заболевания);
множественные мелкие очаги кальцификации (хрониче-
ский процесс/излечение)
•	Гемангиома

о Наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль
селезенки

о Как правило, с четким контуром гиперэхогенюе солидное
образование; эхоструктура может варьировав (от солидной
до кистозной и смешанной); ± кальцификация при сложном
строении образования

О Поражение может быть множественным или одиночным (ге-
мангиоматоз селезенки, синдром Кпиппеля-Треноне-Вебе-
ра ит.д.)

•	Злокачественное новообразование

о Лимфома

-	Наиболее частое злокачественное поражение селезенки;
первичное поражение или вторичное/сисгемное

-	Очаговое, многоочаговое или диффузное гипоэхогенное
или кисгозное/псевдокистозное поражение

□	Может содержать внутренние неоднородные кистозные
структуры, представляющие некроз

□	Редко, выражено гипоэхогенный лимфоматозный ин-
фильтрат имеет вид псевдокисты

□	Менее характерно гиперэхогенное образование

-	Эхострукп/ра с нечетким контуром

-	Признаки патологического процесса в печени, аденопатия

с Метастат! । ческое пораже ние

-	Множественныеочагиразличногоразмера. имеют различ-
ные визуализационные признаки; изо-/гипо-/гиперэхс-
генныс. солидные, кистозные или смешанные

□	Характерная первичная локализация злокачественного
новообразования = молочные железы лет кие, яичники
желудок; меланома

□	Кистозные метастазы при меланоме, аденокарциноме
молочной железы, поджелудочной железы, яичников
и эндометрия

□	Могус бь;ть гиперэхогеннь;ми вследствие коагуляцион-
ного некооза (кровоизлияния), характер чо для мела-
номы, или кальцифицированными, пои муцинозном
аденокарциноме

-	Поражения в виде мишени с гипоэхогенным «гало»

-	Другие признаки диссеминированного поражения

•	Инфаркт селезенки

О Типично клиновидное, гипоэхогенное и гипо- или аваскуляр-
ное образование, расположенное на периферии: симптом
яркой полосы

•	Гематома селезекки/разрыв

о Травма в анамнезе имеет ключевое значение

о Расположенное на периферии (берущее начало от капсулы),
лентовидное или клинов щное, гипо- или гиперэхогенное
аваскулярное образезание, что зависит о1 стадии развития
гематомы

Редкие заболевания

•	Гамартома

О Как правило, । иперэхогенное, гомогенное образование с чет
ким кон*уром

о Различная эхогенность, васкуляризация ± кистозные измене
ния или кальцификация

•	Лимфангиома

о Чаще встречается в детском возрасте; характерна подкапсуль-
ная локализация

о Анэхогенное или гипоэхогенное комплексное кистозное обра-
зование с четким контуром ± внутренние перегородки и вну-
триполостной некроз, ± кальцификация стенки

•	Ангиома из клеток, выстилающих селезеночный синус

О Как правило, доброкачест венное образование, тем не менее
сообщается о злокачественных случаях

о Вариабельная эхогенность и васкуляризация, одиночное об-
разование или множественные поражения; практически всег-
да сопровождается спленомегалией, гиперспленизмом

•	Ангиссаокома

О Гетерогенное солиднее образование; большая часть случаев
заболеваемости (> 70%) сопровождается метастатическим
поражением печени

•	Саркоидоз

О Болес характерно поражение печени, нежели селезенки

О Спленомегалия; множественные гипоэхогенныеузлы (ипи
изо'гипер); кальцификация при хоонизации процесса

•	Пурпура

о Редкое заболевание неяс чого происхождения; ассоциировало со
злока- -:ственным гематологическим заболеванием, распростра-
ненным метастатическим поражением, туберкулезом и т.д.

О Множественные заполненные кровью кистозные образования
различного размера ± эндотелиальная выстилка

о Возможно развитие тромбоза в заполненных кровью образо
ваниях

•	Внутриселезеночная псевдокиста

о Панкреатическая псевдокиста (у 1 -5% пациентов с панкре-
атитом )

о Округлое кистозное поражение ткани селезенки с четким кон-
туров. сопутствующее воспалительным изменениям в подже-
лудочной железе

Дифференциальная диагностика: селезенка

Приобретенная киста селезенки

Приобретенная киста селезенки

(Левый) У?И, поперечное скани-
рование псе вдокисты селезенки,
визуализируются дистальное аку-
стическое силение В и внутрен-
ние перегородки В Обрати те
внимание, что подобная картина
неспецифи чна; врожденная эпи-
дермоидная киста может иметь
схожие примаки. Наличие трав 
матическо о повреждения в ана-
мнезе поможет постановке диа-
гноза приобоетенной псевдоки-
сты. (Правый) КорональнаяКГ
с контрастированием у этого же
пациента: визуализируется киса
с внутренн. <ми перегородками В
и кальцификация ЕН (не визуа-
лизируется на /ЗИ). И врожден
пая, и приобретенная киста могут
иметь очаги кальцификации, тем
не менее более характерно их на
личиедля приобретенной кисты.
Дифференциальная диагностика: селезенка

Приобретенная киста селезенки

Врожденная (эпидермоидная)
киста селезенки

(Левый) УЗИ, продольное ска-
нирование: визуализируется вы-
раженная криволинейная каль-
цификация длительно существу-
ющей кисты селезенки В у паци -
ента с травмой левого верхнего
квадранта живота в анамнезе. КТ
(не показана) выявила типично
кистозное содержимое. УЗ-при-
знаки позволяют предположить
кальцифицированную псевдоки-
сту. (Правый) УЗИ, продольное
сканирование селезенки: анэхо-
генная киста с тонкой стенкой К
тонкой внутренней перегород-
кой В и дистальным акустиче-
ским усилением В Такая картина
не специфична. При систологи-
ческом исследовании, эпидермо-
идная киста имеет эпителиальную
внутреннюю выстилку, что отлича-
ет ее от других кист селезенки.

Инфицированная киста/абсцесс

Пиогенный абсцесс

(Левый) УЗИ, продольное ска-
нирование: абсцесс селезенки на
ранней стадии развития В, гипо-
эхогенное округлое образование
с четким контуром без специфи-
ческих УЗ-признаков. (Правый)
УЗИ, продольное сканирова-
ние селезенки: большая киста
В с внутренним некрозом В
формирующим уровень жидко
сти. При дренировании получено
гнойное содержимое.

Пиогенный абсцесс

Пиогенный абсцесс

(Левый) УЗИ, продольное ска-
нирование селезенки: абсцесс се-
лезенки округлой формы с ча-
стичным гнойным расплавлением
В Отмечается утолщенное, с не-
ровным контуром кольцо воспа-
ления прилегающей ткани В
(Правый) УЗИ селезенки в ре-
жиме цветовой допплерографии:
визуализируется большое, ава-
скулярное, с неровным контуром,
преимущественно анэхогенное
образование в средней трети се-
лезенки, с внутренним некрозом
ВВ В дальнейшем был подтверж-
ден пиогенный абсцесс.
Пиогенный абсцесс

Паразитарный абсцесс (гидатидная киста)

(Левый) УЗИ, продольное скани-
рование селезенки: множествен-
ные абсцессы селезенки В Об-
разования с неровным контуром
и гипоэхопенной зоной вокруг
(воспалительный отек). Множе-
ственные грибковые или грану-
лематозные абсцессы, как прави-
ло, меньшего размера, чем пио-
генные. (Правый) УЗИ селезен-
ки, поперечное сканирование:
многокамерная анэхогенная киста
с тонкой стенкой с характерным
признаком «киста внутри кисты».
Криволинейная зона кальцифика-
ции В визуализируется в стенке
кисты. Данная картина характерна
для хронического процесса, изле-
ченной гидатидной кисты.

Дифференциальная диагностика: селезенка

Гранулематозный абсцесс

Гемангиома

(Левый; уЗИ, поперечное ска-
нирование селезенки: визуализи-
руется мелкий эхогенный очаг ЕЯ
с дистальным акустическим зате
нениемШ, представляющий со-
бой излеченную кальцифициро
ванную I ранулему (характерно
для туберкулезного поражения
микобактериальною комплекса,
I исгоплазмоза или < аркоидаза).
Имитировать такую картину могут
кальцификация кровеносного со-
суда или сидерофиброзные узел
ки Ганди -Гамны при портальной
гипертензии. (Правый) УЗИ се-
лезенки, продольное сканирова-
ние: большая гемангиог, :аШ с ги-
перэхогенным солидным и анэхо-
генным кистозным компонентами
ЕЯ Иногда кистозные зоны име
ют размер сходный с самим обра -
зовачием. придавая ему кистоз
ную структуру.

Гемангиома

Лимфома

(Левый) ^ЗИ в режиме световой
допплерографии у этого же па -
циента: выраженная внутренняя
васкуляризация ЯВ в солидном
компоненте гемангиомы селе-
зенки. (Правый) УЗИ, продоль
ное сканирование: множествен-
ные гипоэхогенные образования
В у пациента с многоочаговыми
лимфоматозными образования-
ми селезенки. Дифференциаль-
но диагностический ряд может
включать метастатическое пора-
жение или гранулематозные за-
болевания.
Дифференциальная диагностика: селезенка

(Левый) Визуализируется оди-
ночное образованиеШ в сред-
ней трети селезенки, преимуще-
ственно гипеэхопенное с очагами
васкуляризации по периферии
Подтвержде ю лимфоматг-
ное заболевание селезенки.

(Правый) УЗИ, продольное ска-
нирование : лимфома лимфо-
идной ткани слизистой оболоч-
ки желудка, лшофитный рост, ин-
вазии в ткань селезенки В. Часть
образования представлена ки-
сюзной с/руктурой Ев (вслед-
ствие внутреннего некроза) Со-
лидная часть представлена как
гиперэхоген^ым так и гипоэхоге/ :-
ным Ш компонентами ЕЭ.

Лимфома

Лимфома

Лимфома

(Левый) УЗИ в режиме энертеги
ческой допплерографии' гетеро 
пенное образование, представля-
ющее собой вторичное образова
ние пои лимфоме. Обратите вни -
мание, что отсутствие внутренних
допплеровских эхосигналов не
всегда исключает солидную струк-
туру образе за ния (Правый)
УЗИ, попере чное сканирова-
ние: лимфе • -атозные отложе: «я
В 1 ткани селезенки. Выражен-
ное снижение эхогенности может
быть спутано с кисюзным образо-
ванием (в левой почке ЕВ >

Лимфома

Метастатическое поражение

Метастатическое поражение

(Левый) УЗИ в режиме цветовой
допплерогоа фии- схожее гетеро-
генное гиперэхогенное образова-
ние с гипоэхогенным кольцом по
периферии в данном случае ме-
тастатическое поражение вслед-
ствие меланомы коньюнк!ивы.
Гиперэхогенные метастазы могут
развиваться вследствие мелано-
мы (кровоизлияние) или муци-
нозной аденокарциномы (каль-
цификация^ (Правый) УЗИ,
продольное с /санирование: эхо
пенные узловы е образования с не-
ровным кон туром В различно-
го размера метастазы вследствие
гепатоцеллюлярной карциномы),
гиподененте на КТ с контрастиро-
ванием. Повышение эхогенное^ (
происходит зероЯТно, в результа-
те коагуляционного некроза. Гака я
картина может соответствовать •
гранулемам, .нмангиома/озу
Инфаркт селезенки

Инфаркт селезенки

(Лев»1Й) УЗИ в режиме цветовой
допплерографии: инфаркт се-
лезенки, преимущественно анэ-
хогенный. Такая картина может
имитировать кисту или гемато-
му обратите внимание на фор-
му (на периферии, клиновидное)
с расположенными параллель-
но эхогенными линиями (при-
знак яркой полосы) т, что бо-
лее характерно для инфаркта
(Правый) УЗИ. визуализирует-
ся маленькая селезенка с неров-
ным контуром. Множественные
кистозные очаги В <: эхогенны-
ми полосами расположены под
капсульно, соо! ветствуют участ-
кам колликвационного некроза
вследствие предшествующих ин-
фарктов. Многоочаговые инфар-
кты характерны для эмболических
процессов.

Дифференциальная циагностика: селезенка

Гематома селезенки/разрыв

Гематома селезенки/разрыв

(Левый) УЗИ, продольное ска-
нирование: кистозное измене-
ние Ш в гематоме селезенки. Об-
ратите внимание, что часть гема-
томы остается эхогенной, пред-
ставляя собой свежий компонент
кровоизлияния. (Правый) УЗИ,
продольное сканирование: кол-
ликвационный некроз с кистозны-
ми изменениями Ш в подострую
стадию разрыва селезенки. Трав-
ма в анамнезе является важным
критерием постановки диагноза
повреждения селезенки.

Гамартома

Лимфангиома

(Левый) УЗИ, продольное ска-
нирование: кальцифицирован-
ная гамартома селезенки В; об-
разование эхо ген но и имеет чет-
кий контур. Эхогенность выше,
чем при солидной опухоли, на-
пример, гемангиоме, и представ-
ляет собой кальцифицирован-
ное образование. (Правый) УЗИ,
продольное сканирование: лим-
фангиома селезенки В Обрати-
те внимание на многокамерный
кистозный характер образования,
тонкую стенку и неизмененную
паренхиму вокруг.
ЧАСТЬ Ш

РАЗДЕЛ 5

Мочевыводятцие пути

Образование в полости мочевого пузо1ря

940

Изменения стенки мочевого пузыря

942
Дифференциальная диагностика:
мочевыводящие пути

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Распространенные заболевания

•	Конкременты и осадок в мочевом пузыре

•	Кровяной сгусток

•	Катетер Фолея

•	Рак мочевого пузыря

•	Доброкачественная гиперплазия предстательной железы

•	Уретероцеле

Менее распространенные заболевания

•	Инородное тело

•	Грибной «шар»

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Дифференциальная диагностика

•	Необходимо определить подвижность внутриполосгных образо-
ваний мочевого пузыря при сканировании в различных положе-
ниях тела пациента (например, в положении на боку)

•	Дистальное акустическое затенение характерно для конкремен-
тов мочевого пузыря и кальцификации образований

•	Необходимо оценивать характер васкуляризации для дифферен-
циальной диагностики опухоли от других образований

•	Увеличенная предстательная железа визуализируется в углубле-
нии основания мочевого пузыря

Распространенные заболевания

•	Конкременты и осадок в мочевом пузыре

о Конкременты визуализируются как подвижные, аваскуляр-
ные, эхогенные образования с эффектом дистального акусти-
ческого затенения

с Конкременты могут локализоваться в дивертикуле стенки пу-
зыря, что необходимо оценивать при оптимально растянутом
мочевом пузыре

о Осадок в пузыре визуализируется как похожие на песок, эхо-
генные, подвижные частицы без эффекта дистального акусти-
ческого затенения; могут визуализироваться при цистите

о Скопления осадка визуализируются как подвижные, аваску-
лярные, эхогенные образования с меньшим акустическим за-
тенением, чем от конкрементов

•	Кровяной сгусток

с Наличие явной гематурии в анамнезе говорит в пользу дан-
ного диагноза

- Причины: спонтанно, в результате инструментального об-
следования или лечения, после биопсии ткани почки, при
опухолевом поражении

О Визуализируется как гетерогенное или эхогенное, аваскуляр-
ное подвижное образование без дистального акустического
затенения

о Может соответствовать наслоению сгустков (образование
уровня кровь-моча)

•	Катетер Фолея

о Округлая анэхогенная структура с эхогенным кольцом по кон-
туру, часто расположена центрально

о Мочевой пузырь часто недостаточно растянут/декомпрессирован

•	Карцинома мочевого пузыря

о Часто полиповидное, расположенное на ножке, редко на ши-
роком основании, листовидное образование, эхогенность
смешанная

о В режиме цветовой допплерографии визуализируется крово-
ток внутри образования

•	Доброкачественная гиперплазия предстательной железы

о Может приводить к узловому выпячиванию срединной части
дна мочевого пузыря, имитируя новообразование

о Сложно при визуализации полностью исключить наличие кар-
циномы мочевого пузыря

•	Уретероцеле

о Анэхогенное/кистозное, внутриполостное, стойкой стенкой,
образование мочевого пузыря в проекции устья мочеточника

о Изменение размера зависит от перистальтики и расширения
мочеточника

Менее распространенные заболевания

•	Инородное тело

о Сломанный катетер Фолея или другие инородные тела; эхо-
генность зависит от материала и образование может быть как
изоэхогенным, так и гиперэхогенным ± дистальное затенение

•	Грибной «шар»

о Визуализируется у пациентов с сахарным диабетом или имму-
нодепрессией

о Визуализируется как подвижное аваскулярное образование
смешанной эхогенности с четким контуром и отсутствием дис-
тального акустического затенения

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	Ву!ег ТК й а1:1псйепГа1 сотриГеВ (отодгарНк Ыасйе- таИ аЬпогтаМе;:
ЬагЫпдег ог Негппд? 1_1го1оду. 85(2):288-91,2015

2.	5Ьтадаге АВ еТ аI: Оппагу Ыаддег: погта! арреагапсе ап<1 пптю о( та! |д -
папсу а1СТ игодгарНу Сапсег 1тад!пд. 11:100-8, 2011

3.	Ц|еЬег ММ е1 а1: пГгауезка! ргойайс ргсЛгизюп !п теп ю СЯтзтед Соип1у,
МтпезоГа. 1 Ого!. 182(6):2819-24, 2009

Конкременты и осадок в мочевом пузыре

(Левый) Трансабдоминаль-
ное УЗИ, поперечное сканирова-
ние  большой, эхогенный конкре-
мент ® в полости мочевого пу-
зыря с эффектом дистального а ку -
стического затененияЯИ Также
обратите внимание на осадок Е5
(Правый) Трансабдоминальное
УЗИ, продольное сканирование:
в полости пузыря визуализирует-
ся катетер Фолея ЕЗ, мочевой пу-
зырь не наполнен. Недостаточное
наполнение мочевого пузыря ча-
сто ассоциируется с псевдоутол-
щением ею стенки

Катетер Фолея
Рак мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря

(Левый) Трансабдоминальное
УЗИ, поперечное сканирование
мочевого пузыря в режиме цве-
тов ой допплерографии: образо -
вание в просвете мочевого пузы-
ря с интрамуральным кровотоком
В, развивающееся из левой за-
днелатеральной части стенки пу-
зыря. (Правый) Аксиальная КГ,
урография у этого же пациента:
подтверждается внутриполостное
полиповидное образование, раз-
вивающееся из левой заднелате-
ральной части стенки пузыря
соприкасающееся елевым моче-
точниково-пузырным соустьем

, подтверждена уротелиальная
карцинома.

Дифференциальная диагностика:
мочевыводящие пути

Грибной «шар»

Доброкачественная гиперплазия
предстательной железы

(Левый) Трансабдоминаль
ное УЗИ, поперечное сканирова-
ние: диффузное утолщение стен-
ки мочевого пузыря К и грибной
шар В в полости пузыря, у па-
циента с грибковым циститом.

(Правый) Трансабдоминаль-
ное УЗИ, продольное сканирова-
ние через мочевой пузырь: уве-
личенная предстательная железа
В гипертрофией средней доли,
вдающейся в основание пузыря,
имитирует дольчатое внутрипро-
светное образование В

Кровяной сгусток

Уретероцеле

(Левый) Трансабдоминальное
УЗИ, поперечное сканирование
мочевого пузыря в режиме цве-
товой допплерографии у паци-
ента с недавней биопсией поч-
ки и выраженной гематурией: ви-
зуализируется большой, аваску-
лярный, смешанной эхогенности
кровяной сгусток ЕЕ в полости пу-
зыря, дистального затенения нет.

(Правый) Трансабдоминаль-
ное серошкальное УЗИ, косо-про-
дольное сканирование в надлоб-
ковой области: расширенный мо-
четочник ЕЗ, оканчивающий-
ся в уретероцеле В. У пациента
полное удвоение собирательной
системы.
Дифференциальная диагностика:
мочеаыводящие пути

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Распространенные заболевания

•	Незаполненный/нерастянутый мочевой пузырь

•	Не измененный мочепузырный треугольник

•	Бактериа.Поный цистит

•	Хронический цистит

•	Нейрогенный мочевой пузырь

•	Синдром хронической инфравезикальной обструкции

•	Рак мочевого пузыря

•	Инвазия новообразования малого таза в стенку мочевого пузыря

Менее распространенные заболевания

•	Грибковый цистит

•	Туберкулезный цистит

•	Шистосомоз мочевого пузыря

•	Эмфизематозный цистит

•	Вовлечение мочевого пузыря в тазовый воспалительный процесс

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Дифференциальная диагностика

•	Оценка толщины стенки мочевого пузыря должна проводиться
при его оптимальном растяжении

•	Обращайте внимание на утолщение в области мочепузырного
треугольника в норме

•	Необходимо дифференцировать очаговое или диффузное утол-
щение стенки пузыря

о Очаговое утолщение подозрительно в отношении новообра-
зования

•	Исследование в режиме цветовой допплерографии (в том числе
энергетической допплерографии) помогает определить нали-
чие кровотока внутри поражения при злокачественном характе-
ре процесса

•	Необходимо осмотреть почки и мочеточники на наличие гидро-
нефроза и признаки наличия инфекции, такой как туберкулез
и шистосомоз

•	Эхосигналы и осадок внутри полости мочевого пузыря часто ви-
зуализируются при цистите

Распространенные заболевания

•	Незаполненный/нерастянутый мочевой пузырь

о Частая причина визуализации псевдоутолщения стенки моче-
вого пузыря

- Необходимо повторить исследование при оптимальном
растяжении пузыря

•	Не измененный мочепузырный треугольник

о Умеренное утолщение стенки пузыря между устьями мочеточ-
ников в норме (расположенный между мочеточниками тяж)

о Возможны затруднения в диагностике у пациентов с гипер-
трофией предстательной железы

•	Бактериальный цистит

О Наиболее частая этиология: Е. СоН

-	Трансуретральная инвазия в мочевой пузырь флоры про-
межности у женщин

-	Обструкция выходного отверстия мочевого пузыря и за-
держка мочи у мужчин

о Как правило, равномерное диффузное утолщение стенки мо-
чевого пузыря

о Рецидивирующая бактериальная инфекция: малакоплакия

-	Гранулематозный воспалительный процесс

-	Обусловлен Е. СоН

• Хронический цистит

О Сопряжен с пузырно-мочеточниковым рефлюксом

О Сопряжен со снижением емкостной функции мочевого пузыря

О Другие осложнения сопряженные с хроническим циститом

-	Гиперплазия клеток уроэпителия (эпителиальные гнезда
Брунна) придает форму подслизистому слою стенки пузыря

-	Кистозный цистит

□	Скопления жидкости * псевдоцисты

□	Злокачественный потенциал

-	Гландулярный цистит

□	Трансформация в железы

о Лучевой цистит: осложнение вследствие лучевой терапии
при злокачественном новообразовании органов малого таза
(рака матки, шейки матки, предстательной железы и прямой
кишки)

-	Небольшой объем мочевого пузыря и диффузное нерав-
номерное утолщение его стенки

-	Может сочетаться с обструктивным гидронефрозом

-	Могут иметь место свищевые каналы с прилегающими
органами вследствие некроза (при облитерирующем эндо-
артериите)

о Химиотерапевтические препараты вызывают цистит, часто яв-
ляются причиной геморрагического цистита

-	Часто встречающиеся препараты: циклофосфамид (циток-
сан), ифосфамид, инстилляция в мочевой пузырь бацилл
Кальмета-Герена при раке

• Нейрогенный мочевой пузырь

о Вторичная дисфункция мочевого пузыря вследствие травмы
нервов, регулирующих его работу

о Диффузное утолщение стенки + трабекулярность

-	Гипертрофия мышечного слоя приводит к формированию
неровного контура стенки пузыря

О Типичная форма мочевого пузыря в виде рождественского
дерева

о Гиперрефлексия детрузора

-	Выраженная трабекулярность и изменение формы пузыря

•	Синдром хронической инфравезикальной обструкции

о Как правило, развивается у мужчин, вторично на фоне добро-
качественной гиперплазии предстательной железы

о Диффузное утолщение стенки мочевого пузыря с трабекуляр-
ностью

О ± очаговый псевдополипоз, визуально неотличимый от опу-
холевого поражения

•	Рак мочевого пузыря

о Как правило, проявляется как утолщение стенки мочевого пу-
зыря

-	Наиболее часто полиповидное или на широком основании

-	Можно визуализировать листовидные разрастания

о Характерный диагностический признак

-	Очаговое неподвижное образование смешанной эхогенно-
сти, развивающееся из стенки мочевого пузыря

□	Необходимо обследовать пациента в положении лежа
на боку, чтобы дифференцировать образование от под-
вижного кровяного сгустка или осадка

-	Отсутствует дистальное акустическое затенение

о УЗИ в режиме цветовой допплерографии позволяет визуали-
зировать кровоток в наиболее крупных опухолях

о Чувствительность УЗИ при обнаружении опухолей мочевого
пузыря колеблется в пределах 50-95%

О УЗИ может быть эффективно в отношении обнаружения опу-
холей дивертикула мочевого пузыря, часто труднодоступных
для цистоскопии

о у мужчин, опухоль, расположенная в основании мочевого
пузыря, может быть спутана с гиперплазией предстательной
железы

-	ТРУЗИ позволяет дифференцировать опухоль мочевого
пузыря и образование предстательной железы

-	Опухоли мочевого пузыря и увеличение простаты часто
сопутствуют друг другу

-	Опухоли мочевого пузыря могут прорастать в предстатель-
ную железу

• Инвазия новообразований малого таза в стенку мочевого
пузыря

о Часто встречающиеся опухоли

- У мужчин
□	Рак прямой кишки

□	Рак предстательной железы

- У женщин

□	Рак шейки матки

□	Рак матки

□	Рак яичника

о Наблюдается отсутствие жировой клетчатки между стенкой
пузыря и прилегающим новообразованием

о Может иметь прямое распространение в просвет пузыря или
развиваться местно, в виде очага

-	Может иметь свищевой ход в пузыоь

О УЗИ в режиме цветовой допплерографии

-	Можно визуализировать васкуляризацию опухоли, распо-
ложенной за пределами мочевого пузыря

Менее распространенные заболевания

•	Грибковый цистит

О Наиболее частый всзбудггепь СапсНаа а!Ысапз

о Может наблюдашся одновременно с грибным «шаром*

•	Туберкулезный цисги,

о Гематогенное распространение из первичного очага, как про
вило, расположенного в легких (возбудитель МусоЬасТепит
1иЬегси1оь'и)

о Вторичное вовлечение почек ± мочеточника

о При туберкулезном цистите вначале поражаются устья моче-
точников

О Характер! го слабое налог 1нение мочевого пузыря с диффузным
утолщением стенки («в виде наперстка») ± кальцификация

о Пузырно мочеточниковый рефлюкс возникает вследствие фи
брозных изменений в зоне устьев мочеточников

О Сопряжен с очаговым или распространенным пионефрозов

•	Шистосомоз мочевого пузыря (бильгарциоз)

О Инвазия в мочевыделительную систему ЗсЫЯонота НетаЮ
Ыит

О Мочевой пузырь с утолщенной фиброзированной стенкой

О Эхогенная кальцификация в стенке пузыря

О Уменьшенная емкость пузыря с невозможностью полного опо-
рожнения

О ± гидронефроз и гидроуретер вследствие дистальной стрик-
туры мочеточника

О Позднее осложнение

- Плоскоклеточная карцинома мочевого пузыря

о Часто затруднительно дифференцировать от туберкулеза мо-
чевого пузыря основываюсь на данных визуализации

• Эмфизематозный цистит

с Воспаление стенки мочевого пузыря, вызванное газообразую-
шими бактериями или грибковой инфеьцией

- Е соН, Еп1егоЬас1ег аегсдепез, К1еЬые11а рпеитота, Рго1еиз
ттгаЫНз

с Эхогенные очаги в зоне утолщения стенки мочевого пузыря

с артефактом «хвост кокеты»

с Обзорная рентгенография или КТ для подтверждения диа-
гноза

• Вовлечение мочевого пузыря в тазовый воспалительный
процесс

С Болезнь Крона воспаленный кишечник или образование фи-
стулы

О Дизертикулит сигмовидной кишки

С О-аги эндсметоисза в малом тазу

-	Диффузное или очаговое утолщение стенки мочевого пу-
зыря, окруженное воспалительными изменениями

-	Усиленная васкуляризация в воспаленных тканях

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	гее С ет а!: Суйи 5. Фет игоТНе!(аI се11 Ь:о!оду То сИтса! арр!>саТюпс. Еяотес!
Рев !пТ. 2014:473536,2014

2.	Малаек А еТа! Ерйетю1оду апд НеаППсаге иППзаТюг, от пеигодегпе ЫасТОег
раЛепТзю а Ь5аат; даТ.аЬаче №игоиго1 1)гсх)уп. 30(3) 395-401,201 1

3	Маткапоап Й е: а1. Нетогфад.с сузТИ!;: А «ЬаНепде То Фе иго1од|Я. Iпд 1зп 1
0го1 26(2)’159-66, 2010

4 Мкгап я еТ ак 1тадтд апд СТад1пд от 1гапчШопа1 сеП гагапота: рагт 1, 1оглл>г
астату уасТ. АГВАгт КоепТдепс 192(61.1481 7,2009

5	. Ндие'гетк ААета). бгодетТа! ТиЬегси1ож. ирт)а1еапд галета оТ 8961 саьеь
ТгоитКелогЮ|1*егаТиге Кеуиго! 10(3):207 17, 2008

6	ТГ.оппа$ААеТа1: ЕтрПу5етаТои5 суЯти: а галетмот 135 саге;. ВД) 1пТ.
100(1):17-2Э. 2Э0"

7	. Лет А1 е! а1: Эгегасфр Ыадде! а ЬетТег ипоегЯагд 1пд о! раТЬорЬу$ю1оду,
Фёдлозь апд тападегпепТ. И)го1 175(3 Р1 2):55-10, 2006

8	Лопд Тои-СТгео гд и е1 а!' Фот Фе агсЫтеа от Фе АНР 1л(1аттаФту апд
НО1 и1еор1а5Т с Ыаддег глаззег: гэФо1од1С-раФдодгс соггеЬТюп ВаФодгарЫсз.
26(6).’847 68, 2006

9	АЬгаттз Р: В1ааЗег оит1еТ оЬЯгисгюп ,пдех, Ь.адде, согтТгайгЙу пОе» апд Ыад
дегуокГпд еФиепсу: Тбгее ятр1е тФсетЛо Оебпе ЫасМег уокТтд ТипсТюп.
ВД) тТ. 84<1) 14 5, ’999

Дифференциальная диагностика:
мечевыводящие пути

Незаполненный/нерастянутый	Неизмененный мочепузырный

м- .чепой пузырь	треугольник

(Левый) Трансабдоминаль
нее УЗИ, поперечное сканирова-
ние: визуализируется равномер-
нее утолщение стенки нерастяну-
того мочевого пузыря В Толщи-
на стенки была нормальней при
оптимальном наполнении пузы-
ря. (Правый) Трансабдоминаль-
ное УЗИ, поперечное сканирова-
ние очаговое утолщениеШ в об-
ласти межмочеточникового греб-
ня (треугольник), нормальная
неходка
Дифферен циальная диагностика:
мочеьыводящие пути

Бактериальный цистит

Хронический цистит

(Левый) Трансабдоминаль-
ное УЗИ, поперечное сканирова-
ние: диффузное утолщение стен-
ки мочевого пузыря В с внутрен-
ним некрозом В и эхосигналами
В)' пациента с инфекцией мо-
чевыделительных путей, с поло-
жительным бактериальным ро
стом при посеве мочи. (Прас .1Й)
Трансабдоминальное УЗИ, попе
речное сканирование мочево-
го пузыря: множественные круп-
ные конкремен ыВ с диффуз-
ным утолщением стенки пузыря
В, что характерно для хрониче 
ского ЦИСТИТ, 1

Нейрогенный мочевой пузыро

Синдр’. м хронической
инфравезикальной обструкции

(Левый) Трансабдоминалоное
УЗИ, поперечное сканирование
сниженный объем мочевого пу-
зыря г утолщением стенки и не-
ровным внутренним контуром
(трабекулярность) В в нейрогеи
ном мочевом пузыре (Правый)
Трангабдоминальное УЗИ, про
дольное сканирование: диффуз 
ное утолщение аенки мочево-
го пузыря ЕЗ вследствие добро
качет геенной гиперплазии пред
стательной железы В, имеющей
дольчатый контур, вдающейся
в область дна мочевого пузыря.
Расп рос т раненная причина хро-
нической инфравезикальной об
струкции у возрастных пациентов.

Рак мочевого пузыря

(Левый) УЗИ, продольное ска-
нирование в режиме цветовой
допплерографии: множествен
ные солидные образования В
развивающиеся из задней стен
ки мочевою, узыря, с внутренней
васкуляризацией, представляю-
щие собой переходноклеючный
рак мочевою пузыря. Обратите
внимание на эхогенные очаги яс
внутри пузыря, вызванные сопут-
ствующей гематурией. (Правый)
УЗИ, поперечное сканисование
в режиме цветовой допплеро-
графии: эхогенное образование
с нервным контуром В, разви-
вающееся из задней стенки моче-
вою пузыря с вну~ренней васку-
ляризацией ЕЗ, что соответствует
карциноме.

Рак мочевого пузыря
Инвазия новообразования малого таза
в стенку моче < >гэ пузыря

Туберкулезный цистит

(Левый) УЗИ, продольное ска-
нирование в режиме цветовой
допплерографии В утолще-
ние стенки мочевого пузыря В
вследствие очаговой инвазии ра-
ка матки (Правый) Трансабдо-
минальное УЗИ, юперечное ска-
нирование: туберкулезное пора
жение мочееого пузыря с нерав
номерно утолщенной стенкой В
Туберкулезный цистит может быть
неотличим от других форм бакте-
риального цистита

Дифференциальная диагностика:
мочевыводящие пути

Эмфизематозный цистит

Эмфизематозный цистит

(Левый) Трансабдоминаль
ное УЗИ, поперечное сканирова
ние: диффузное утолщение стен-
ки мочевого пузыря с нисколь
кими эхогенными очагами в ней
В и некрозом В. что соответ,
ствует эмфизематозному цисти-
ту. (Правый) Аксиальная К/ ма
лою таза с контрастированием
газ в стенке мочевою пузыря св
перивезикальным/тазовым сри
брозомВ (эмфизематозный ци-
стит)

Вовлечение мочевого пузыря
в тазовый воспалительный процесс

Вовлечение мочевого пузыря
стазовый воспалительный процесс

(Левый) Трансабдоминальное-
УЗИ, косопоперечное сканирова-
ние: очаговое гипоэхогенное об-
разование в правой стенке мо-
чевого пузыря В подтвержден
очаг эндометриоидного пораже-
ния. (Правый) КТ с контрастиро-
ванием, фронтальный срез у па-
циента с болезнью Крона: асим-
метричное утолщение стенки мо-
чевого пузыря В вследствие
свищевого сообщения В с петля
ми тонкого кишечника & (тонко-
кишечнс-мочепузырный свищ).
ЧАСТЬ Ш

РАЗДЕЛ 6

Почки

Увеличение размеров почки
Уменьшение размеров почки
Гипоэхогенные почки
Гиперэхогенные почки
Кистозное образование почки
Солидное образование почки
Псевдоопухоль почки
Расширение почечной лоханки

948

952

956

960

964

968

972

974
Дифференциальная диагностика: почки

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Распространенные заболевания

•	Гидронефроз

•	Острый пиелонефрит

•	Первичные опухоли почек: доброкачественные и злокачественные

•	Компенсаторная гипертрофия почки

•	Удвоенная почка

•	Заболевания паренхимы почек

о Острый гломерулонефрит, волчаночный нефрит, диабетиче-
ская нефропатия, острый канальцевый некроз

•	Заболевания сосудов почек

о Острый тромбоз почечной вены, острый инфаркт почки,
острый корковый некроз

•	Абсцесс почки

•	Пионефроз

•	Жидкость в паранефральном пространстве

•	Травма почек

Менее распространенные заболевания

•	ВИЧ-ассоциированная нефропатия

•	Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек (АДПБП)

•	Мультикистозная дисплазия почек

•	Подковообразная почка

•	Перекрестная эктопия почки

Редкие, но важные заболевания

•	Аутосомно-рецессивная поликистозная болезнь почек (АРПБП)

•	Лимфома почек

•	Лейкемия почек

•	Ксантогранулематозный пиелонефрит

•	Амилоидоз почек

•	Туберкулез почек

•	Вызванная физической нагрузкой немиоглобинурическая острая
почечная недостаточность

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Дифференциальная диагностика

•	Необходимо определить является увеличение почки односто-
ронним или двусторонним, очаговым или диффузным

•	Острые заболевания: обструкция, инфекция, воспаление

•	Хронические заболевания: клеточная гипертрофия, патологиче-
ское отложение белка, злокачественные образования, инфекция,
клубочковая или микроваскулярная пролиферация

Распространенные заболевания

• Гидронефроз

о Разделение центрального эхокомплекса почки разветвления-
ми почечной лоханки, заполненными жидкостью

о Расширенные чашечки могут иметь различные размеры

о Истончение коркового слоя почки при хроническом гидро-
нефрозе

о При расширении мочеточника, необходимо определить нет ли
обструкции (микционная цистоуретрография (МЦУП/радио-
изотопное исследование с меркаптоацетилтриглицином)

о Обширный гидронефроз может имитировать мультикистоз-
ную дисплазию почек, овариальные или брыжеечные кисты
(у детей) или большое скопление жидкости

О Причины возникновения конкременты, опухоли, врожден-
ные мальформации, тромбы, инфекции, внешняя компрес-
сия, инфравезикальная обструкция, пузырномочеточниковый
рефлюкс

• Острый пиелонефрит

о Нормальный размер почек или диффузное увеличение

о Вариабельная эхогенность: пониженная или повышенная

о Очаговый пиелонефрит

-	Локальное изменение коркового слоя почки

-	Клиновидной, треугольной илиокруглой формы

-	Может вызывать локальное наружное увеличение корко-
вого слоя

-	Клиновидный дефект перфузии, распространяющийся от
сосочка почки, в режиме цветовой допплерографии или
контрастной эхографии

□	Вторичное снижение васкуляризации коркового слоя
вследствие вазоконстрикции или отека

• Первичные опухоли почек: доброкачественные и злокаче-
ственные

о Почечноклеточный рак

-	Различный размер и визуализационные признаки

-	Экзофитное эхогенное образование почки при больших
размерах

-	Гипоэхогенный ободок, кистозные изменения вследствие
некроза, кальцификация

-	Диффузная инфильтрация менее характерна

о Уротелиальная карцинома верхних мочевыводящих путей

-	Вторичный гидронефроз и расширенные чашечки вслед-
ствие тазовой опухоли или опухоли мочеточника

-	Инфильтрирующее мягкотканное образование в лоханке
почки или утолщение стенки лоханки

о Ангиомиолипома почки

-	Единичное или множественные эхогенные образование

с дистальным акустическим затенением

-	Различные размеры и содержание липидов

□	Образования с меньшим содержанием липидов менее
эхогенны

□	Как правило, требует подтверждения на КГ или МРТ

-	Большая ангиомиолипома может быть неотличима от дру-
гих солидных опухолей почки

о Мультилокулярная кистозная нефрома

-	Многокамерное кистозное образование почки с капсулой,
которое может выступать в лоханку почки

о Мезобластная нефрома

-	Как правило, одностороннее солидное образование во
внутриутробном или неонатальном периоде

•	Компенсаторная гипертрофия почки

о Увеличенная или неизмененная почка

о Развивается при заболевании противоположной почки, апла-
зии/дисплазии или нефрэктомии

•	Удвоенная почка

о Разделение центрального эхогенного синуса на верхнюю

и нижнюю половины

о Два отдельных функционирующих мочеточника визуализиру-
ются при их расширении

•	Заболевания паренхимы почек

о Острый гломерулонефрит

-	Двустороннее увеличение почек с гиперэхогенной корой

и выступающими пирамидами

о Волчаночный нефрит

-	Острый: нормальный размер или двустороннее увеличе-
ние; нормальная или повышенная эхогенность коры

-	Могут иметь место множественные очаги инфаркта

о Диабетическая нефропатия

-	На ранней стадии визуализируется двустороннее увеличе-
ние почек с повышением эхогенности

о Острый канальцевый некроз

-	Нормальная картина или двусторонний диффузный отек
почек

-	Выступающие пирамиды вследствие отека

• Заболевания сосудов почек

о Острый тромбоз почечной вены

-	Характерно для мембранозного гломерулонефрита

-	Неопухолевые причины дегидратация и лихорадка у де-
тей, повышенная свертываемость крови и нефротический
синдром у взрослых

-	Увеличение почки с 1 эхогенности, тромбоз почечной вены
± коллатералей

-	Односторонний процесс ^-двусторонний
О Острый инфаркт почки

-	Эмболическая или травматическая окклюзия артерии

-	Боль в одной половине живота

-	Нормальные или увеличенные почки с клиновидным де-
фектом перфузии в режиме цветовой допплерографии

О Острый корковый некроз

-	При преждевременной отслойке плаценты, послеродовом
кровотечении, шоке, сепсисе и отравлении токсинами

-	Развивается в результате микрососудистого тромбоза
с кортикальной ишемией

-	Увеличенные с обеих сторон почки, эхогенность повышена,
подкапсульный гипоэхогенный ободок

•	Абсцесс почки

о Одиночные или множественные кистозные образования поч-
ки с толстой стенкой на фоне инфекции

о Наиболее характерно для пациентов с сахарным диабетом
первого типа, наркотической зависимостью, пузырно-моче-
точниковым рефлюксом, конкрементами почек

•	Пионефроз

о Отечная обтурированная почка с некрозом или эхосигналами
в чашечно-лоханочной системе

•	Паранефральное скопление жидкости

о Может представлять собой абсцесс, кровь, мочу или лимфу

о Может имитировать большое образование почки или сдавли-
вать почку, вызывая симптом «почки Пейджа»

•	Травма почки

о Гематомы почки и околопочечного пространства, разрыв поч-
ки и контузия

Менее распространенные заболевания

•	ВИЧ-ассоциированная нефропатия

о Нормальные или увеличенные почки

о Как правило, повышение эхогенности и снижение ксрти-
ко-медуллярной дифференциации

о В дальнейшем, уменьшение размера почки

•	Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек

(АДПБП)

о Как правило, в зрелом возрасте

о Двустороннее увеличение почек с множественными кистами
различного размера, которые нарушают нормальную архитек-
тонику почки

•	Мультикистозная дисплазия почек

о Множественные не сообщающиеся кисты почек различного
размера с эхогенной переходной паренхимой

о Первоначально увеличение почки, в дальнейшем атрофия

о Характерно вовлечение в процесс обеих почек

•	Подковообразная почка

о Нижние полюса почек соединены перешейком функциониру-
ющей почечной ткани или фиброзным тяжем

о Почки расположены ниже обычного положения, нижние по-
люса отклонены медиально

•	Перекрестная эктопия почки

о Увеличение почки с мальротацией

о Отсутствие гротивоголожной почки

Редкие заболевания

•	Аутосомно-рецессивная поликистозная болезнь почек
(АРПБП)

с Обнаруживают в стробе или в младенческом возрасте

о Двустороннее увеличение почек с повышением эхогенности
и м ножесгвенными мелкими кистами

•	Лимфома почек

с Очггсзое или диффузное увеличение почки: одностороннее
или двустороннее

о Инфильтративная фоома: диффузное увеличение почек с на-
рушением внутоенней архитектоники

о Паранефральная мягкотканная капсула

•	Лейкемия почек

о Тотальное вовлечение почки не характерно

о Симметрично увеличенные почек со смещением центрально-
го синуса и I кортико-медуллярной дифференциации

•	Ксантсгранулематозный пиелонефрит

о чашечно-лоханочная обструкция конкрементом (как прави-
ло, коралловидным)

о Диффузное одностороннее увеличение почки с эхогенными
очагами в расширенных чаи^ ках и истончение кортикаль-
ного слоя

о Сахарный диабет, рецидивирующие инфекции мочевыводя-
щих путей, иммунодефицит

•	Амилоидоз почек

о Патологическое отложение белка в почках

•	Туберкулез почек

о Расширенные чашечки и гранулематозные абсцессы

Дифференциальная диагностика: почки

Гидронефроз

Острый пиелонефрит

(Левый) УЗИ, продольное ска-
нирование: заметно увеличен-
ная правая почка с тяжелой степе-
нью гидронефроза В, гидроуре-
тер и истончение коркового слоя
В у пациента с клапанами зад-
ней уретры и тяжелым рефлюк-
сом в анамнезе Эхогенные оча-
ги в почечной лоханке ЕЗ могут
представлять инфекцию, кровь
или продукты клеточного рас-
пада. (Правый) УЗИ, продоль-
ное сканирование у пациента
' остры! < г иелонефриюм и са-
харным диабетом: визуализиру
ется увеличенная почка В < по-
терей кортико-медуллярной диф-
ференциации.
Дифференциальная диагностика: г.очки

(Левый) Трансабдоминаль-
ное УЗИ, продольное скани зева-
ние: очаговый острый пиелонеф-
риту беременной женщины. Ви-
зуализируется клиновидный уча-
сток повышенной эхогенности В
в верхнем полюсе (Правый)
УЗИ, продольное сканирование,
визуализируется увеличенная
почка В с большим солидным
образов, ткнем в нижнем полюсе
В Учитывая размеры образова
ния, предполагалось, что это-по
чечноклеточный рак, но интрао-
перационно была выявлена он-
коцитома.

Острый пиелонефрит

Первичные опухоли почек:
доброкачественные и злокачественные

Компенсаторная гипертрофия почки

Удвоенная почка

(Левый) УЗИ, продольное ска-
нирование у пациента < тяжелой
степенью пщронефроза и зна-
чительным снижением функции
противоположной почки: увели-
ченная почка, длиной 14 см. Эхо-
генность почки повышена, пира
мидки выступают в корковый слой
В (Правый) УЗИ, продольное
сканирование: визуализируется
удвоенная почка без обе трукнии
с ра здепением эхогенного цен-
трального синусат ипоэхо/енным
участком ткани почки В Удво-
енная почка является вариан
том нормы, ее длина больше, чем
у обычной почки.

Абсцесс почки

Пионефроз

(Левый) УЗИ, продольное скани -
рование: увеличенная гиперэхо-
генная почка (14 см), у пациента
с сахарным диабетом, лихорад-
кой, болью в боку и положитель-
ным посевом крови. Визуализи-
руется большой абсцегсВ поч-
ки с дистальным акустическим
усилением. (Правый) УЗИ, про-
дольное сканирование: визуали-
зируется правая почка у пациен-
та с волчаночным нефритом, ли-
хорадкой, бактериурией. Тяжелая
степень гидронефроза и истонче-
ние коркового слоя В В чашеч-
ках визуализируются сигналы по-
ниженной эхогенности, представ-
ляющие гной
Жидкость в паранефральном пространстве

ВИЧ-ассоциированная нефропатия

(Левый) УЗИ, поперечное скани-
рование. нижний полюс правой
почки В-, окруженный жидкостью
В содержащей некроз Диффе-
ренциально диагностический ряд
включает гематому, серому, ури-
ному, лимфоцеле (Пргвый)
УЗИ, продольное сканирование:
визуализируется увеличенная
правая почка с э холенной корой
и выступающими пирамида-
ми В у пациента с ВИЧ-ассоци-
ированиой нефропатией. Многие
патологические процессы аызы
ваЮ1 повышение эхогенности ко-
ры почек

Дифференциальная диагностика: точки

Аутосомно-доминантная поликистозная
болезнь почек (АДПБП)

Мультикистозная дисплазия почек

(Левый) УЗИ, продольное ска-
нирование: увеличенная левая
почка (16 см) с множественны-
ми кистами В различного раз
мера. / 1ормальной промежуточ
ной паренхимы нет. Правая тюч
ка имеет анало: ичное строение.
1акже имеют место кисты печени.
(Правый) УЗИ, продольное ска-
нирование ребенка с мультики-
позной дисплазией почек увели-
ченная левая почка с множествен-
ными, несообщзющимися киста
ми различного размера В

Аутосомно-рецессивная поликистозная

Перекрестная эктопия почек	болезнь почек (АРПЕП)

(Левый) УЗИ, косопоперечное
сканирование перекрестная экто-
пия почек с двумя синусами Е
сращение верхних частей лоханок
спереди от аорты В. (Правый)
УЗИ, продольное сканирована е
правой почки у новорожденного
с аномалией развития почек об-
наруженной в 'пробе. Почка уве-
личена (10,1). эхогенность повы-
шена, визуализируете я множе-
ство мелких кист В Вследствие
малых размеров кист, образуют-
ся зоны повышенного отражения
ультразвука В
Дифференциальная диагностика: почки

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Распространенные заболевания

•	Хроническая диабетическая нефропатия

•	Хронический гломерулонефрит

•	Хроническая гипертензивная нефрспа’ия

•	Хронический вогчаночный нефрит

•	Хроническая рефлюкс нефропатия

•	Постобструктивная атрофия

•	В результате частичной нефрэктомии/абляционной терапии/хи-
рургического лечения

•	Реакция отторжения почечного трансплантата/хроническая неф-
ропатия трансплантата

Менее распространенные заболевания

•	Хроническая ВИЧ-ассоциироьанная нефропатия

•	Мультикистозная дисплазия почек

•	Рецидивирующие инфекции

•	Стеноз почечных артерий

•	Инфаркт почки

•	Посттравматическая атрофия почки

•	Вторичный острый кортикальный некроз ил л острей тубулярный
некроз

•	После химиотерапии

Редкие, но важные заболевания

•	Хроническая лучевая нефропатия

•	Хронический нефрит (синдром Альпорта)

•	кистозная дисплазия почек

•	Медуллярно кистозная болезнь почек

•	[уберкулезная аутонефрэктомия

•	Гипоплазия почек

•	Добавочная почка

•	Хроническое отравление свинцом

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Дифференциальная диагностика

•	Атрофия почки является конечным результатом многих патолот’и-
ческих процессов

•	Причины атрофии паоенхимы почки включают

о Инфекцию, воспаление, обструкцию, реолюкс, ’равму, не-
кроз /ишемию, фиброз, хирургическое вмешательство

о Врожденные: гипоплазия, дисплазия

•	Ультразвуковые находки не являются патогномоничными для ка-
кой-либо из причин

•	Размер почек и толщина коркового слоя помогают дифференци-
ровать острые заболевания почек от хрон ических

•	Необходимо опоеделить является патологическое изменение
односторонним или двусторонним, тотальным или очаговыми/
многоочаговым

•	Наличие гидронефроза предполагает обструкцию мочеточника
или пузырно-мочеточниковый рефлюкс

•	Эхогенность почки при заболеваниях различна, но чаще повы-
шена

•	Как правило, невозможно определите причину уменьшенной
эхогенной сморщенной почки

•	Знание анамнеза необходимо для постановки диагноза

•	Как правило, при уменьшении почек биопсия не показана

Распространенные заболевания

•	Хроническая диабетическая нефропатия

о Маленькая почка + Т эхогенности коры

о Кортико-медуллярная дифференциация, как правило, сохра-
нена, до наступления высаженной почечной недостаточности

•	Хронический гломерулонефрит

о Маленькая почка + ровный контур почки

о Паренхима остается эхогенной

•	Хроническая гипертензивная нефропатия

с Вследствие прогрессирующего нефросклероза

О Маленькая почка + неровчый наружный контур

о I васкуляризации коркового слоя вследствие фиброза арте-
риол и гиалиновой дегенерации

•	Хронический волчаночный нефрит

о Маленькая почка

о Различная эхогенность и кортико-медуллярная дифференци-
ация

•	Хроническая рефлюкс-нефропатия

с Односторонний или дьусторонний пузыоно-мочеючниковый
сеОлюкс в детском возрасте

О Может приводить к очаговому/диффузному сморщиванию
почки и атрофии

о Сморщивание коры характерно для верхнего и нижнего по-
люсов почки

О Кроме изменений коры почки, расширенные чашечки позво-
ляют предположить диагноз

о Чашечки и лоханка могу, быть первоначально расширены, но
уменьшаться при атрофии почки

о Очаги хомпснсаюрнои гипертрофии прилегают к сморщен-
ным участкам

о Маленькие почки + неровный наружный контур

•	Постобструктивная атрофия

О Вызвана длительной обе рукцией лоханочно-мочеточмико
вэго сегмента, мочеточника, выходного отверстия мочевого
пузыря

о Приводит к прогрессивному снижению почечного кровотока
и клубочковой фильтрации

О Малечькая почка с истончением коркового слоя и различной
степенью гидронефроза

•	В результате частичной нефрэктомии/абляционной тера-
пии/хирурт ического лечения

О Маленькая оста точная почка с сохранением кортико- медул-
лярной дифференциации

О Может быть выражена компенсаторная гипертрофия проти-
воположной почки

о Знание анамнеза необходимо

•	Реакция отторжения почечного трансплантата/хроническая
нефропатия трансплантата

о Необратимые пэичины нарушения функции почечного транс-
плантата

о Маленькая пересаженная почка с истончением коркового
стоя и повышением его эхогенности

о Снижение васкуляризации в режиме цветовой допплерографии
о Снижение показателей артериального кровотока в диастолу

Менее распространенные заболевания

•	Хроническая ВИЧ-ассоциированная нефропатия

о Нормальные или увеличенные почки, постепенно уменьшаю-
щиеся с развитием почечной недостаточности

о Повышение эхогенности коокового слоя, потеря гсотико-ме
дуллярной дифференциации и жировой клетчатки почечно-
го синуса

о Утолщение уротелия

•	Мультикистозная ди сплазия почек

о Первично одностороннее увеличение почки, треде тавленной
нессобщающимися кистами различного размера

о Подвергается частичной или полной инволюции в раннем
де’стве

о Позже выявляется уменьшенная почка повышенной эхогенно-
сти ± кисты

о Характерно наличие заболеваний противоголожной стороны
таких, как пузырно-моиеточниковый рефлюкс, обструкция ло-
ханочно-мочеточникового сегмента и стеноз мочеточника

•	Рецидивирующие инфекции

о Факторы риска конкременты, обструкция мочевыьодящих
путей, нейрогенный мочевой пузырь, отведение мочи по ка-
тетеру
о Маленькие почки, склероз паренхимы

о Истончение коркового слоя, приводящее к неоовнсму наруж-
ному контуру почки

о Псевдоопухоли вследствие компенсаторной гипертрофии не-
измененной ткани почек

•	Стеноз почечных артерий

о Как правило, вследствие атеросклероза главной, междолевых
и междольковых артерий и артериол

о Прогрессирующее генерализованное уменьшение размера
почек вследствие ишемии

о Приводит к атрофии почек или коллатерализации кровотока
о Ровный наружный контур

•	Инфаркт почки

о Атрофия почки вследствие остроге инфаркта, вызванного эм-
болией или тромбозом

о Атрофия может быть очаговой (сегментарной) или тотальной

О Атрофия участка паренхимы зависит от распространения ок-
клюзированной артерии

О Зона инфаркта может быть фиброзирована, приводи к обра-
зованию рубца на почке

о Более характерно для пересаженной почки, чем для собственной

•	Хроническое сосудистое повреждение

О Последствия васкулитов вследствие таких заболеваний, как
узелковый полиартериит или ишемии вследствие фиброзно-
мышечной дисплазии

о Эго приводит к уменьшению размера почек, повышению эхо-
генности

•	Посттравматическая атрофия почки

О В результате сегментарного инфаркта почки после пос^рав-
матическО1О тромбоза или эмболизации кровотечения

о Сморщенная почка ± неровный контур

о Возможна коллатерализация кровотока

•	Вторичный острый кортикальный некроз или острый тубу-
лярный некроз

О Может иметь место кортикальная или медуллярная кальци-
фикация

•	После химиотерапии

О Сморщивание после терапии лимфомы почки, лейкемии или
метастатическою поражения

Редкие заболевания

•	Хроническая лучевая нефропатия

О Развивается после облучения почки для пересадки костною
мозга

О начинается спустя месяцы и юды после облучения

о Возможна визуализация очаюв снужения перфузии

о Маленькие почки, эхогенность повышена

•	Хронический нефрит (синдром Альпорта)

С Хронииеский наследственный нефрит

о Маленькие почки + ровный наоужный контур

о Т эхогенности корковою слоя вследствие нефрокальциноза

•	Кистозная дисплазия почек

с Может быть двусторонней

с Может сопутствовать клапану задней уретры, удвоению поч-
ки, перекрестной эктопии, подковообразной почке и тазово-
му расположению почки

С Одностороннее уменьшение размера почки с повышением
эхогенности и мелкими кистами коркового слоя

•	Медуллярно-кистозная болезнь почек

о Наследственное кистозное заболевание почек

о Прогрессирующая атрофия канальцев со склерозом клубочков

о Эхогенные почки с непрерывным уменьшением размера

о Меткие множественные кисты мозгового вещества почки

•	’уберкулезная аутонефрэктомия

с Казеозный кальцифииирующии пионефроз со стенозом лоха-
нс^но-мочеточчикового сегмента

о Сморщенная почка + выраженная кальцификация

с Расширенные чашечки

•	Гипоплазия почек

с Размеэ меньше нормы минимум на 50%

О Визуализируется несколько чашечек и сосочков

о функция почек в норме для их размера

о Как правило, односторонний процесс

С Сложно дифференцировать от обструкции, хроническою пи-
елонефрита, ишемии

•	Добавочная почка

С Редко встречается, недоразвитая третья почка

С Связана с нормальной почкой полностью или рыхлой волок-
нистой соединительной тканью

о В большинстве случаев располагается каудально от нормаль-
но расположенной почки

•	Хроническое отравление свинцом

О Двустороннее уменьшение почек

С Сснографи'-ески неотличимо от друг их патологический пора-
жений, приводящих к атоофии почки

с Уэовень свинца в крови является важным диагностическим
критерием

Дифференциальная диагностика; почки

Хроническая диабетическая нефропатия

Хронический гломерулонефрит

(Левый) УЗИ, продольное ска-
нирование правой почки, терми-
нальная стадия почечной недо-
статочности и сахарный диабет
Диффузное истончение корко
вого слоя В г повышением эхо-
генности и сохранением корти-
ко-медуллярной дифференциа-
ции В (Правый) УЗИ, продоль-
ное сканирование правой почки
терминальная стадия почечной
недостаточности и цирроз пече-
ни. Почка В уменьшена в разме-
рах (8см), эхогенность повыше-
на, утеряна кортико-медуллярная
дифференциация. Визуализиру
е~ся асцит и оугристыи контур пе-
чени В
Дифференциальная диагностика: почки

Хроническая гипертензивная нефропатия

(Левый) УЗИ, продольное ска-
нирование правой почки, терми-
нальная стадия почечной недо-
статочности. Почка Вуменьшена,
структура дольчатая, виэуализа-
ционная картина неспецифична,
может представлять собой конеч-
ную стадию многих заболеваний.
Обратите внимание на выступа-
ющую паранефральную клетчат-
ку В между печенью ЕЗ и поч-
кой. (Правый) УЗИ, продольное
сканирование правой почки у ре-
бенка первого года жизни с пузы-
рно-мочеточниковым рефлюксом
III—IV степени справа в анамнезе:
визуализируется атрофия почки
В без гидронефроза. Очаговых
рубцовых изменений нет.

Хроническая рефлюкс-нефропатия

Хроническая рефлюкс-нефропатия

Хроническая рефлюкс-нефропатия

(Левый) УЗИ, продольное скани
рование левой почки: бугристый
контур с потерей коркового слоя
В а верхнем полюсе и от сред-
ней трети к нижнему полюсу. Ви-
зуализируется умеренное расши-
рение лоханкиВ (Правый) КТ
без контрастирования у этого же
пациента: подтверждает атро-
фию левой почки с потерей кор-
кового слоя В. Визуализирует-
ся несколько небольших кальци-
натов В. которые не были вид-
ны на УЗИ

Хроническая рефлюкс-нефропатия

(Левый) МРТв режиме Т2НА5ТЕ
у этого же пациента, выполненная
по поводу заболевания желчного
пузыря: визуализируется расши-
рение чашечек под очагами атро-
фии коркового слоя В МРТ об-
ладает более высокой разрешаю-
щей способностью по сравнению
с КГ и в меньшей степени зависит
от конституционных особенно-
стей телосложения по сравнению
с УЗИ. (Правый) УЗИ, продоль-
ное сканирование правой поч-
ки у пациента с подтвержденной
ВИЧ-ассоциированной нефропа-
тией. Визуализируется повыше-
ние эхогенноси коркового слоя
почки В, его атрофия и потеря
жировой клетчатки синуса почки.

Хроническая ВИЧ-ассоциированная
нефропатия
Постобструктивная атрофия

Постобструктивчая атрофия

(Левый) УЗИ, продольное ска-
нирование левой почки тяже-
лая степень гидронефроза В
и истончение коркового слоя, вто-
ричны* изменения хронической
обструкции мочеточника. В то же
время тяжелая степень рефлюк
са также может привести к подоб
ным изменениям. (Правый) Ак
сиальнеяК! без контрастирования
у того же пациента: визуализиру-
ется двусторонний I идронефроз,
атрофия более выражена слева
В, и аортальный стент-графт К
Почечная недостаточность не по-
зволяет использовать внутривен-
ное контрастирование.

Дифференциальная диагностика: почки

В результате частичной нефрэктомии/
абляционной терапии/хирургического
лечения

В результате частичной нефрэктомии/
абляционной терапии/хирургического

лечения

(Левый) УЗИ, продольное ска
нирование левой почки В: со
стояние после частичной нефрэк
томии Маленькая / точка (6 см)
с < охранением кортико-ме-
цуллярнои дифференциш {ии.
^Правый) КТ с контрастирова-
нием у того же пациента визуа-
лизируется истончение коркового
слоя, расположенного над чашеч-
ками в средней трети почки В
состояние после резекции нижне 
го полюса почки.

В результате частичной нефрэктомии/
абляционной терапии/хирургического
лечения

Инфаркт почки

(Левый) УЗИ, продольное ска-
нирование печени и атрофиро-
ванной правой почки у пациен-
та с раком яичка после ретро
перитонеальной лимфодиссек-
ции. Правая почка Взначительно
уменьшена, с диффузной атро-
фией корковой} слоя. Клетчат-
ка В почечного синуса сохране-
на. (Правый) УЗИ, продольное
сканирование почетного транс-
плантате с рубцовыми изменени-
ями нижнего полюса В, послед-
ствие тромбоза добавочной арте-
рии нижнего полюса.
Дифференциальная диагностика: почки

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Распространенные заболевания

•	Острый пиелонефрит

•	Тяжелый сеатов печени

•	Паренхиматозное заболевание почек

Менее распространенные заболевания

•	Паранефральная гематома или другие скопления жидкости

•	Острое отторжение почечного трансплантата

•	Острый ’ромбоз почечной вены

•	Острый "рэмбоз почечной артерии

•	Почечноклеточный рак

•	Уротелиальная карцинома верхних мочевыводящих путей

•	Множественная миелома

•	Поражение почек при лейкозе

•	Лимфома почки

•	Гипоэхогенна0 жировая клетчатка при атрофии почки

Редкие, но важные заболевания

•	Острый амилоидоз

•	Острый кортикальный некроз

•	Ксантогранулематозный пиелс нефрит

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Дифференциальная диагностика

•	Необходимо определить является ли понижение эхогенности
диффузным или очаговым

о Изменена ли архитектоника тканей инфильтрацией

•	Используйте режим цветовой допплерографии для определения
характера хровотока и смещения сосудов

•	Более характерно для неопухогевых процессов

о Инфекция

о Воспаления

о Сосудистый тромбоз или гр’ериит

о Паюло'ические белковые отложения

•	Новообразования

О Как пэавило, имеют инфипогратиьный рост

- Лимфома почки, поражение при лейкозе, множественная
миелома

О Реже почечноклеточная или уротелиальная карцинома
- Может иметь большой размер и инфильтративный рост
- Структура чаще гетерогенная

Распространенные заболевания

• Острый пиелонефрит

о Восходящая бактериальная инфекция

О Симптомы включают

-	Диффузная гипоэхогенная паренхима почки

-	Очаговые гипоэхогенчые или гиперэхогенные округлые
или клиновидные образования

-	Могут трансформироваться в абсце< сы с толстой стенкой

-	Утолщение уротелия

-	Гиповаскуляризация в режиме цветовой допплерографии
вследствие вазоконстрикции

•	Тяжелый стеатоз печени

о Высекая поглощающая способность жировых отложений пе-
чени может привести к ложному снижению эхогенности почки

о Следуем визуализировав почку с передней и задней позиции

•	Паренхиматозное заболевание почек

о Острые формы гломерулонефрита и волчаночного нефрита

о Может привести к увеличению размера и снижению эхоген-
ности почки, но, как правило, эхогенность повышается

о Заболевания, влияющие на канальцы и интерсти дий почки,
вызывают повышение эхогенности

Менее распространенные заболевания

•	Паранефральная гематома или другие скопления жидкости
с Возможно спонтанное возникновение у пациентов с коагуло-
патией

- Спонтанный разрыв Форчикальных егэуктур почки при
острой мочеточниковой обструкции

о Последствие травмы, оперативного лечения инвазивных
процедур

С Возможно сдавливание почки и нарушение функции

о Г.аранефралиное или губкапсулярное скопление жидкости,
мочи, лимфатического или серозного отделяемого

о Гематомы имеют различную эхогенность

О Скопления других жидкостей гипоэхогенные или анэхогенные

с Режим цветовой/энергегическои допплерографии позволяет
идентифицировать почку

•	Острое отторжение г очечного трансплантата

с Отечная гипоэхогенная почка

О Утолщение уротелия

О Индекс резистентности может быть повышен

о Перфузия в режиме ЦДК может быть понижена

о Подтверждение диагноза требует биопа ю

•	Острый тромбоз почечкой вены

с Увеличение и относительная гипоэхоге--ность собственной
почки или трансплантата

с Как правило, сегментарный или субсегмеьтарный тромбоз

О Чрезмерно высокий индекс резистентности с обратным током
артериальной крови в диастолу

С Отсутствие венозного кровотока, полное или частичное

с Вторично на фоне гиперкоагуляции

-	Опухолевая инвазия вследствие карциномы почки или
карциномы надпочечника

-	Нефротический синдром

-	Дегидратация и сепсис в особенности у детей

О После трансплантации почки

-	Возможно ятрспенное повреждение вследствие хирурги-
ческого вмешательства или технических сложностей

-	Возможно возникновение вследствие скопления жидкости
или компартмент-синдрома

• Острый тромбоз почечной артерии

с Возможно вовлечение главной или сегментарной артерии
собственной почки или почечной артерии трансплантата

о Эмболия тлавной почечной артерии приводит к отеку почки
и снижению эхогегюсти

с Отсутствие кровотока при цветовом картировании может быть
сегментарным или "стальным

о Развивается вторично на фоне рассечения тканей, травмы,
эмболии, гипотензии

с После трансплантации почки

-	Этиологические факторы, указанные выше

-	Кроме того, вследствие острого или хронического оттор-
жения

•	Почечноклеточный рак

С Различный размео и эхогенность

С Опухоли большого размера чаще гипоэхогенные, могут быть
очаги некроза

с Опухоли малого размера более эхогенные

•	Уротелиальная карцинома верхних мочевыкодящих путей
о Как правило, мягкотканное образование в лоханке почки
о Вызывает обструкцию и гидронефроз

О Агрессивные опухоли могут диффузно инфильтрировать поч-
ку с сохранением контура

•	Множественная миелома

С Двусторонняя неф ромегалия

С Пониженная эхогенность

С Нефрокальциноз или уратные конкременты
•	Поражение почек при лейкозе

о Лейкемия приводит к диффузному увеличению и снижению
эхогенности почки или к очаговым изменениям

•	Лимфома почки

с Увеличенная гипоэхогенная почка, представляющая один фе-
нотип лимфомы почки

С На фоне лимфаденопатии и околопочечного кольца

С Редко ограничивается только почками

•	Шпо»хо1енная жировая клетчатка при атрофии почки

о Выступающая гипоэхогенная околопочечная клетчатка может
быть ошибочно принята за ткань почки при атрофии почек
и плохой зизуализации

Редкие заболевания

•	Острый амилоидоз

о Редко встречается

о Как правило, отложения амилоида в почках, чаще в клубочках

о Амилоидная нефропатия на фоне протеинурии и почечной
недостаточности

о Позднее эхогенность почек повышается, размер уменьшается

« Острый кортикальный некроз

о Гипоэхогенная кора почки

о Потеря коргико-медуллярной дифференциации

о В последующем кальцифицируется

•	Ксантогранулематозный пиелонефрит

о Увеличенная почка с расширенными чашечками

о Коралловидные конкременты, паранефральные скопления

о Гипоэхогенные/анэхогенные округлые скопления

О Хроническая вторичная обструкция вследствие конкрементов,
инфекции и вторичное развитие кистозных полостей

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	Наттспд КА е1 а1:1тад!пд оГ г с1гепа1 апс! гепа! НетсггНаде. АЬдот 1тад-
|пд. еРиЬ, 2015

2.	Воддегз 5К е* а1: ОИгазоподгарКс еуа1иа{|оп оНле гепа1 Тгап5р1ап1. Кадю1
СНп МогЙ1 Ат. 52(6):1307-24.2014

3.	Оедекап Ее(а1: Рптагу гепа! 1утрГотг т1т1ск1гдазиЬсзр5и1агЬета-
Юта а сазе'ероН 1 Кад1о1 Сазе Зер. 7(8) 18-26,2013

4.	Вас11 Аб ет а1: Рге«а1епсе апд рагюгпз о( гепа! 1П7о1»-гг еп1 т 1тадту о) та
Пдпап* Iутр1юрго1|Г‘’га11уесНзеазез. АНа Йадю1, 53(3)'343-8,2012

5.	НегГ: ЯР: Йе.’.а11утрЬота ргезеп'.'по аз ап тс|с1епта> гепа1 тазз. 10го1.
188(1 ):271-3, 2012

6.	1е О е1 а1: Соттоп апд ипсоттоп ади11 ит1а1ега1 'епа таззез оТЬег Юап
гепа! сеНса'стота. Сапсег 1тад1пд. 12:194-204, 2012

7.	Р1зсадНа Рега!: ТНе ЕР511МВ бидеНпезапд Кесоттепдайопз оп Иге СНгаса!
РгасГсе о( Соп1газ1 ЕпЬапсед Шгазоипд (СЕ115): ирда(е 2011 оп поп-Ге
раИсаррвсачопз. 11ИгазсНа11 Мед. 33(1 ):33-59, 2012

8.	Катап 5Р ет а1 Веуопд гепа! сеН сагапота: гаге апд ипизиа! гепа! таззез.
АЬдот 1тадтд. 37(5).873 84. 2012

9.	Коу А е( ас Соттоп апд ипсоттоп Ы1а1ега1 ади1( гепа! тоззез. Сапсег 1т-
адИд. 12'205-11,2012

10.	ьтИЬ АР е1 а1: Возтак саюдогу IIЕ апд III сузю. гепа! (езюпз: оиЮстез апд
аззооадопз Вад1о1оду. 262<1 ):1 52-60, 2012

11.	Тапе(а К е( а! Соттоп апд 1езз-соттоп гепа! таззе; апд таззПке сопд!-
Иопз. Радю1СНп моПН Ат 50(2):245-57,у-у|, 2012

12.	Е1зауег КМеГа!: 1т;д!пд о(гегэ1*гапзр1ап1: иШПуапд зрейгит о(д1адпоз-
ИсГпд1пдз. Сигг РгоЫ О1адп Кадю1. 40(3): 127-39, 2911

13.	1згае16М е!а| Тпе тодепха1 гепа: тазз. Вадю1 СНп 1УогЮ Ат. 49(2):369-
83,2011

14.	КИаалЮ \' Т е: а1 СТ оГ ипизиа! гепа! таззез 1псадтд Ще реМсаНсеа! зуз
тет' ротепПа! т1т1сзоГ иррегЮасТ тгапз|Иопа1 сеН сатпота. СНп 1тадтд
35(1):77-80, 2011

Дифференциальная диагностика: почки

Острый пиелонефрит

Тяжелый стеатоз печени

(Левый) УЗИ, продольное ска-
нирование соевой почки при
остром н еосложненном пиепс -
нефрите' увеличенная гипоэхо-
пенная почка Ш с потерей корти-
ко-медуллярной дифференциа-
цииШ (Правый) УЗИ. продоле-
ное сканирование: увеличенная
печено, стеаюа приводящий
к тому, что правая почка выглядит
типоэхогенной В
Дифференциальная диагностика: почки

(Левый) УЗИ, продольное скани-
рование правой почки у пациента
с сепсисом, заболеванием пече-
ни и острым повреждением поч-
ки: визуализиру стоя потеря кор-
тико-медуллярной дифферен-
циации и околопочечное ско-
пление жидкостиЙВ, асцитЯ!

(Правый) УЗИ, продольное ска-
нирование почечного транс-
плантата с отсроченной функци-
ей вследствие острого не гроза ка-
нальцев: визуализируется потеря
Кортико -медуллярной дифферен-
циации Л-

(Левый) УЗИ, продольное скани-
рование ложа I:равой почки ги-
поэхогенная почкообразная струк-
тура/Я с умеренным дистальным
акустическим усилением Я. Нор
мальная почка не визуализиру
ется. (Правый) Аксиальная МРТ
в режиме Т2НА5ТЕ у зтого же па-
циента: большое субкапсупяр-
ное скопление & сдавливающее
почку Ш. 11ри дренировании об-
разования выявлен абсцесс.

(Левый) УЗИ, продольное скани-
рование почетною гранспланга-
та с острым венозным тромбозом:
отек почки с утолщением уроэ-
пителия Ш. Чрескожная биопсия
под контролем УЗИ показала кле-
точно-опосредованное отторже-
ние. (Правый)УЗИ, продольное
сканирование в режиме энерге-
тической допплерографии почеч-
ного трансплантата: практически
полное отсутствие внутрипочеч-
ного кровотока с проходимой сег-
ментарной артерией Я. Гипоэхо-
генная отечная почка.

Паренхиматозное заболевание почек

Паранефральная гематома
или другие скопления жидкости

Острое лтт'|ржение почечного
трансплантата

Паренхиматозное заболевание почек

Паранефральная гематома
или другие скопления жидкости

Острый тромбоз почечной вены
Острый тромбоз почечной артерии

Почечноклеточный рак

(Левый) УЗИ, поперечное ска-
нирование в режиме цвето-
вой допплерографии почечно-
го трансплантата: полное отсут-
ствие внутрипочечного кровото-
ка вследствие тромооза почечной
артерии. Кора почки и пи-
рамидки Вгипоэхогенные.

(Правый) УЗИ, продольное ска-
нирование правой почки: изоэ-
хогенное солидное обра зование
в верхнем полюсе почки с пере-
ходом на среднюю треть В, рас
прсстран°ющееся на синус и вы
зывающее гидронефр* >з В Диф-
ференциально диагностический
ряд представлен почечноклеточ-
ной и уротелиальной карцино-
мой. Биопсия подтвердила почеч-
ноклеточный рак

Дифференциальная диагностика: почки

Уротелиальная карцинома
верхних мочевыводящих пул ей

Поражение почек пои лейкозе

(Левый) УЗИ, продольное ска
нированиелевой почки' гидро
нефро з и истончение коры I ючки
В Обструкция была вызнана со-
лидным ооразованием в почеч-
ной лоханке & представляю
щим собой уротелиальный рак.
(Правый) УЗИ, косо-продоль
ное сканирование, увеличенная
гипоэхогенная почки ВI поте-
рей кортико-медуллярной диф
ференциации и эхогенности сину-
са. Биопсия показала острый мие-
лоидный лейкоз.

Лимфома почки

Ксантс гранулематозный пиелонефрит

(Левый) УЗИ, продольное ска-
нирование левой почки В уве-
личенная (14 см) гипоэхогенная
почка вследствие инфильтриоую-
щей лимфомы. Обратите внима-
ние на околопочечное мягкоткан-
ное кольцо В (Правый)ХЗИ,
продольное сканирование поч-
ки: гидронефроз и атрофия коры
Вс аваскулярным мягкотканным
компонентом В = лоханке поч-
ки Также выявлены конкременты.
Эти находки неотличимы от уро-
телиальной карциномы лоханки,
необходимо дообследование.
Дифференциальная диагностика: почки

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Распространенные заболевания

•	Диабетическая нефропатия

•	Хроническая гломерулярная болезнь

•	Гипертензивный нефросклероз

•	Острый интерстициальный нефрит

•	Острый канальцевый некроз

•	Медуллярный нефрокальциноз

•	Кортикальный нефрокальциноз

•	Острый пиелонефрит

•	Рефлюкс-нефропатия

Менее распространенные заболевания

•	Васкулит

•	Ишемия

•	Волчаночный нефрит

•	Хроническое отторжение почечного трансплантата

•	Хроническая нефропатия трансплантата

•	Саркоидоз

•	Мультикистозная дисплазия почек

•	ВИЧ-ассоциированная нефропатия

•	Острый кортикальный некроз

Редкие, но важные заболевания

•	Эмфизематозный пиелонефрит

•	Аутосомно-рецессивная поликистозная болезнь почек

•	Оксалоз

•	Синдром Альпорта

•	Амилоидоз почек

•	Туберкулез почек

•	Литиевая нефропатия

•	Кистозная дисплазия почек

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Дифференциальная диагностика

•	Повышение эхогенности происходит, как правило, диффузно
вследствие заболеваний почек

•	Превышение эхогенности коркового слоя почки над эхогенно-
стью печени не является нормой

•	При прогрессировании отмечается потеря коржико-медуллярной
дифференциации

•	Пирамидки темные, впоследствии светлые

•	Эхогенность коркового слоя схожая с эхогенностью синуса почки
не является нормой

•	Развивается вследствие множества заболеваний

о Первичное заболевание почек с поражением канальцев, клу-
бочков или интерстиция

о Конечный результат обструкции, ишемии

о Кальцификация: кортикальная, медуллярная, интерстициаль-
ная, сосудистая

•	Повышенная эхогенность указывает на патологию почек, но не
говорит о конкретном заболевании

•	Эхогенность коррелирует с интерстициальными заболеваниями,
но не с с заболеваниями гломерулярного аппарата почки

•	Степень эхогенности слабо коррелирует с тяжестью нарушения
функции почек

•	При паренхиматозных заболеваниях почек биопсия является
обязательным методом исследования для постановки диагноза

•	Роль УЗИ

О Определение размера почек и толщины коркового слоя

- Дифференциация острой и хронической почечной недо-
статочности

о Исключение обструкции мочеточника

•	Большие гиперэхогенные почки: диабет, ВИЧ, острое воспаление

•	Маленькие гиперэхогенные почки неспецифичны

•	Необходимо дифференцировать от очагов повышенной эхоген-
ности, например, медуллярного, коркового слоя почки или об-
разований

Распространенные заболевания

•	Диабетическая нефропатия

о Важнейшая причина нефропатии взрослых

о При диабете поражаются клубочки, интерстиций и сосуды

о На ранних стадиях: почка выглядит нормально или немного
увеличена, толщина коркового слоя сохранена

о Хронический процесс: маленькая эхогенная почка с тонким
корковым слоем и вариабельной картиной кортико-медул-
лярной дифференциации

о Т индекса резистентности в режиме спектральной допплеро-
графии с 1 эхогенности коркового слоя

•	Хроническая гломерулярная болезнь

о Множественные патологические процессы и множественные
заболевания

-	1дА-нефропатия является наиболее частой причиной идио-
патического гломерулонефрита

-	Очаговый сегментарный гломерулосклероз может быть
идиопатическим и вторичным на фоне гипертензии или
рефлюкс- нефропатии

-	Мембранозная нефропатия является наиболее частой
причиной идиопатического нефротического синдрома
у жителей Европы

о Острое состояние: нормальная/увеличенная почка с нор-
мальной или Т эхогенностью

о Кортико-медуллярная дифференциация исчезает при хрони-
зации процесса

•	Гипертензивный нефросклероз

о 25% от всех случаев терминальной стадии почечной недоста-
точности

о Эхогенность почек зависит от хронизации процесса

О Тиндекса резистентности с Т эхогенности коркового слоя

•	Острый интерстициальный нефрит

о Реакция гиперчувствительности на лекарственные средства
или инфекционные агенты

О Клинически имитирует острый канальцевый некроз

О Размер почек может быть нормальным или увеличенным

о Эхогенность коркового слоя может быть повышена, что зави-
сит от степени тяжести реакции

•	Острый канальцевый некроз

о Эхогенность может быть нормальной или повышенной

•	Медуллярный нефрокальциноз

о Причина: гиперпаратиреоидизм, почечный тубулярный аци-
доз, губчатая почка, избыток витамина Д, подагра, саркоидоз,
метастазы в костях

о Т эхогенности медуллярного вещества почки по сравнению
с гипоэхогенной корой, отклонение от нормы

о Акустическое затенение

•	Кортикальный нефрокальциноз

О Очаговый: вследствие травмы инфаркта или инфекции

О Диффузный вследствие кортикального некроза почки, опор-
жения почечного трансплантата, хронического гломеруло-
нефрита, синдрома Альпорта

О Характеризуется периферической паренхиматозной кальци-
фикацией и Т эхогенности коры почки

•	Острый пиелонефрит

о Нормальная/отечная почка с характерным снижением эхоген-
ности и потерей нормальной кортико-медуллярной диффе-
ренциации

О Могут визуализироваться очаги повышенной эхогенности, но
более характерно ее снижение

о Утолщение уротелия и умеренный гидронефроз

•	Рефлюкс-нефропатия

о Вследствие интерстициального нефрита вызванного рефлюксом
о Эрогенная кора, расширенные чашечки со сморщиванием
вышележащего кортикального слоя
Менее распространенные заболевания

•	Васкулит

О Узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера

о Маленькие почки с Т эхогенности коры

о Вероятно очаговое сморщивание и фиброз

•	Ишемия

о Стеноз почечной артерии или фибромускулярная дисплазия

-	Низкий индекс резистентности кровотока внутри почки,
форма кривой медленного низкоскоростного кровотока
о Тромбоз почечной вены

-	Отсутствие венозного кровотока, обратный артериальный
кровоток в диастолу

о Тромбоз почечной артерии

-	Тотальное или сегментарное отсутствие артериального
кровотока

О Асимметричная, первично увеличенная и гопоэхогеннэя поч-
ка

о В поздней стадии, маленькая и гиперэхогенная .точка, с диф-
фузным снижением перфузии

О Может иметь сегментарные клиновидные очаги сморщивания
и снижения перфузии

•	Волчаночный нефрит

о Острый, эхогенность и размер почки неспецифичны

О Хронический: маленькие эхогенные почки

•	Хроническое отторжении почечного трансплантата /хрони-
ческая нефропатия трансплантата

О Конечный результат отторжения и других повреждении

О Развивается спустя месяцы и годы после трансплантации

О Приводит к интерстициальному фиброзу

о Уменьшенная в размере эхогенная почка с низкой перфузией

± кальцификация

•	Мультикиетозная дисплазия почек

О Изначально одностороннее мультикистозное поражение пе-
чек с гиперэхогенной диспластической паренхимой

о Позднее кисты сморщиваются и паренхима остается эхогенной

•	ВИЧ-ассоциированная нефропатия

О Встречается поактически только у афроамериканцев

о Проявляется нефротическим синдромом и может молниечос

но привести к терминальной стадии почечной недостаточности

О Как правило, большие, эхогенные почки с сохранением кор
тико-модуллярнои дифференциации

о В дальнейшем синус сливается с корей и почки уменьшаются

•	Острый кортикальный некроз

о Субкортикальная зона сохранена, на ранней стадии образует-
ся птпоэхогенный ободок

с Может произойти быстрая ксотикальная кальцификация

о Изстнутая гиперэхогенная линия/акустической затенение

С Диффузное Т эхогенности паренхимы

Редкие заболевания

•	Эмфизематозный пиелонефрит

О У пациентов с сахарным диабетом, иммунной недостаточно-
стью. клиникой сепсиса

с Газообразующая некротизирующая инфекция почек

с Диффузный или сегментарный

с Гиперэхогенные эхосигналы с дистальным акустическим зате-
нением

•	Аутосомно-рецессивная поликистозная болезнь почек

с Диагностируется в предродовом периоде при УЗИ

С Симметэи'-ное увеличение и повешение эхогенности почек

О Множественные мелкие кисты

С Эхогенность повышается за счет множественных отражении от
стенок мелких кист

•	Окса лоз

с Характеризуется кортикальным и медуллярным нефрокаль-
цинозем

С Гиперэхогенные почки; отсутствие кортико-медуллярной диф
ференциации

•	Синдртм Альпорта

с Наследственное заболевание, сопровождающееся гематури-
ей, про*еинурией. гипертензией и глухотой

О Изначально нормальные почки, в дальнейшем уменьшенные
и эхогенные

•	Амилоидоз почек

С В остр,ю фазу почки увеличены, I эхогенности коры

О При хроническом течении: 1 размера и Т эхогенност и

•	туберкулез почек

С Хроническая атрофия паренхимы, гидронефроз, кальцифи-
кация

о Кальцифицированная мелкая почка «аутонефрэюомия»

•	Литиевая нефропатия

с Множественные мелкие кисты в коре и медуллярном веще
стве почки нормального размера

с Кисть, обоазуют яркие точечные эхосигналы

Дифференциальная диагностика: почки

Диабетическая нефропатия

Хроническая гломерулярная болезнь

(Левый) УЗИ, поодольное скани-
рование правой почки нормаль
ного размера в ранней стадии
хронического заболевания почек.
Кора почки Ш изоэхогенная или
немного гиперэхогенная по срав-
нению с печенью В. Пирамидки
В выступают. Эти признаки ха-
рактерны для заболевания печек
и неспецифичны для какого-ли-
бо заболевания. (Правый) УЗИ,
продольное сканирование пра-
вой почки нормального размера
с диффузным повышением кор-
ковой эхогенности“1 Пирамид-
ки не различимы. Почечный синус
В едва различим.
Дифференциальная диагностика: почки

(Левый) УЗИ, продольное ска-
нирование повышение эхогенно-
сти В корковою и медуллярною
слоев почки, соответственно эхо
генности клетчатки синуса, в уве-
личенной почке. Визуализиру-
ется паранефральное скопление
В жидкости у пациента с нефро-
тическим синдромом и ВИЧ-ин-
фекцией. Биопсия показала гло-
мерулосклероз. (Правый) УЗИ,
продольное сканирование ма-
ленькой правой почки В с диф-
фузным повышением эхогенности
коркового слоя. Кора истонченная
и умеренно дольчатая ЯВ Это со-
ответствует подтвержденной по-
чечной недостаточности.

(Левый) УЗИ, продольное ска-
нирование: гиперэхогенные пи-
рамидки В с умеренным акусти-
ческим затенением В Кора В
менее эхогенная, чем пирамидки
в губчатой почке. (Правый) УЗИ,
продольное сканирование пра-
вой почки у пациента с последней
стадией почечной недостаточно-
сти и асцитом ЕЗ. Визуализиру-
ется кальцификация коры почки
В, приводящая к значительному
акустическому затенению В

(Левый) УЗИ, продольное ска-
нирование отторжения почечно-
го трансплантата: визуализиру-
ется маленькая почка с корковой
В и диффузной паренхиматоз-
ной кальцификацией В. Важно
не путать с классифицированной
опухолью. (Правый) Аксиаль-
ная КТ с контрастированием у то-
го же пациента: визуализируется
атрофия почечного трансплантата
с крупноузловой В и перифери
ческой Вкальцификацией.

Хроническая гломерулярная болезнь

Медуллярный нефрокальциноз

Хроническое отторжение почечного
трансплантата/ Хроническая нефропатия

трансплантата

Гипертензивный нефросклероз

Кортикальный нефрокальциноз

Хроническое отторжение почечного
трансплантата/ Хроническая нефропатия
трансплантата
Хроническая гломерулярная оолезнь

ВИЧ-ассоциированная нефоопатия

(Левый) УЗИ, продольное ска-
нирование после биопсии поч-
ки. Визуализируется высокоэхо-
генная почка К с гипоэхогенной
паранефральной гематомой В,
по ПОЕ оду которой проводилась
консервативная терапия. Биопсия
выявила очаговый гломеруло-
склероз. Качество изображения
искажено вследствие диффузного
отека/нефротического синдрома.
(Праеый)УЗИ, продольное ска-
нирование левой почки у паци-
ента со СПИДом и почечной не-
достаточностью. Левая почка Я
уменьшена, имеет повышенную
эхогенность и расширение лохан-
ки ЕЭ. Визуализируется умренный
асцитК

Дифференциальная диагностика: почки

Эмфизематозный пиелонефрит

Аутосомно-рецессивная
поликистозная болезнь почек

(Левый) УЗИ, продольное ска-
нирование почечного трансплан-
тата: нормальные пирамидки В
в нижнем полюсе. В верхнем по-
люсе очаг повышенной эхоген-
ности & с дистальным затене-
нием Е представляет собой газ
вследствие сегментарногоэм-
физематозного пиелонефрита.
(Правый; УЗИ, продольное ска-
нирование почки у новорожден-
ного: увеличенная гиперэхоген-
ная почка В с множественными
мелкими кистам к 1 . Вторая поч-
ка имеет аналогичное строение.

Литиевая нефоопатия

Ишемия

(Левый) УЗИ, продольное ска-
нирование: гиперэхогенная пра-
вая почка В с множественны-
ми мелкими эхогенными очага-
ми без эхотени В представляю-
щими собой мигэокисты. Также
визуализируется большая киста
В (Правый) УЗИ, продольное
сканирование почечного транс-
плантата: гиперэхогенные клино-
видные очаги коркового слоя В
При биопсии обнаружены мно-
жественные кортикальные ин-
фаркты.
Дифференциальная диагностика почки

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Распространенные заболевания

•	Простая киста почки

•	Сложные кисты: геморрагические, к нфекционные с белковым
содержимым

•	Кисты почечного синуса

•	Гидронефроз

•	Поликистсз и диализ

•	Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек

•	Мультикистэзная дисплазия печек

•	Кистозная форма почечноклеточного рака

•	Очаговое кистозное заболевание почек

•	Абсцесс почки

•	Гематома почки

Менее распространенные заболевания

•	Мультилокулярная кистозная нефрома

•	Смешанная эгитепиаллая и стромальная опухоль

•	Первичная почечная синовиальная саркома

•	Лимфангиома

•	Паранефэалыное скопление

•	Туберозный склероз

•	Болезнь Гиппеля-Линдау

•	Артериовенозная фистула/мальформация; внутрипочечная
аневризма

•	Врожденный мегакаликоз

•	Лимфома почки или метастатическое поражение

•	1идатидная киста

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Дифференциальная диагностика

•	Кистозные образования точек включают в себя весь спектр от
простых кист до кистозной карциномы почки

•	Простые кисты доброкачествен ные и не требуют лечения

•	Необходимо убедиться, что образование является действительно
простой кистои

•	Необходимо принимать во внимание артефакты, приводящие
к появлению внутренних эхосигналов внуфи кист таких, как
о Реверберация отдатчика на поверхности сгенки кисты

о Высокий коэффициент усиления

о АртеСакт звуковых лепестков от прилегающих тканей

•	Для больших образований характерно дистальное акустическое
усиление

О Отсуствует при мелких кистах

•	Множественные мелкие кисты могу быть не замечены

с Могут проявляться в виде эхогенных образований из-за мно-
жественных отражающих поверхностей

•	Сложные кисть! могут выглядеть как осложненные доброкаче-
ственные кисты или кистозные -овообразования, включая почеч-
ноклеточный оак

•	Кроме того, необходимо определять признаки, которые требуют
дальнейшего наблюдения и лечения

о Поиск солидного компонента или пристеночные узлы

о Оценка целостности стенки больших кисг

о Оценка перегородок

О КТ с контрастированием: МРТ и УЗИ с контрастированием для
дальнейшей оценки

о Классификация кист по Во5Т1эк помогает определить даль-
нейшую тактику

•	Затруднительно определить происхождение экзофит^х или
болоших кист почек

•	Кисты верхнего полюса почки сложно отличить от кисты надпо-
чечника, печени (справа) или селезенки (слева)

О Необходимо определить принадлежность образования во
времх исследований в реалоном времени

•	Необходимо установить единичное кистоз юе образование, или
они множественные

•	Принимайте во внимание синдромы с кистозными изменениями
у молодых пациенгоьс двусторонними кистами почек

Распространенные за болерания

•	Простая киста почки

о Встречается наиболее часто; увеличивается с возрастом

о Округлое или овалоное образование, с четким ровным конту-
ром и тонкой стенкой

о Без внутренних эхосигналов с эффектом дистального акусти-
ческого усиления

О Нет перегородок или солидного компонента, аваскулярная
в режиме цветовой допплерографии

О При большом размере может быть масс-зффект чашечек

О Локализация: кэрэ почки, глубоко или поверхностно

•	Сложные кисты: геморрагические, инфекционные, с белко-
вым содержимым

о Тонкие, гладкие внутренние перегородки

О Внутренние эхосигналы от кровоизлияния, инфекции или со-
держащих белок структур

о Кальцификация стенок или перегородок

•	Кисты почечного синуса

о Включают парапельвикальнь 1е кисты и лимфан гиэктазию

о Расположены в воротах почки

о Окружают и могут сдавливать лоханку почки, но не сообща
ются с собира гелоной системой

С Мсяут имитировать гидрнефроз

С Большая часть бессимптомные, редко сопутствует гематурия
и гипертензия

•	Гидронефроз

с Расширение чаше- ек, сообщающихся с расширенной лоханкой
с Р1есбходимо использовать режим цвете вой допплерографии,
чтобы отличить от выступающих сосудов

•	Поликистоз и диализ

с Три и более кисты на одну почку, у пац/ента с хронической
почечной недостаточностью, без наследственных кистозных
заболеваний в анамнезе

О Могут г.редшествовато диализу, практически невозможно из-
бежать их появления при многолетнем г роведении диализа

о Атрофичные гипеоэхогенные кисты с потерей кортико-медуг-
лярной дифференциации

о Кисты в корковом и медуллярном слоях почки, более харак •
терно на стороне зубцовых изменений в почке

о Размер почек может быть увеличен из -за множественных
больших кист

- Может имитирсзать поликистозное заболевание почек не-
обходимо рассматривать в контексте клинических данных

о Повышен риск возникновения почечноклеточного рака:
3-7%

•	Аутосомно доминантнея поликистоннег болезнь почек

о Ау.осомно-доминант ное наследование спонтанные мутации
в 10% случаев

О Сильно увеличенные эхогенные почки с потерей кортико ме-
дуллярной дифференциации

с Множественные двусторонние кисты различного размера

о Внутрикистозные кровоизлияния/ инфекция/обызвествлен-
ный осадок

С Кальцификация стенок

О Наличие кист в других органах: печень (75%), поджелудоч-
ная железа (10%),селезенка (5%)

•	Муг.ьтикисгозная дисплазия почек

с Врожденное заболевание, диагностируемое в пренатальном
периоде при УЗИ или случайная находка

о Множественные не сообщающиеся кисты различного размера
О Не сообщаются с мочеточником

о Как правило, односторонние, распространение тотальное или
сстментарное
о Сопутствуют аномалии контрлатеральной почси такие, как
обструкция лоханочно-мочеточникэаого сегмента и гузыр-
но-мочеточниковыи рефлюкс

•	Кистозная форма почечноклеточного рака

о 15% почечноклеточных карцином имеют кистозное строение

о Однокамерные или многокамерные не инкапсулированные
кистозные образования

о Толстые и гонкие перегородки и солидный компонент

о ± опухолевые узлы, ± опухолевый некроз

•	Очаговое кистозное заболевание почек

о Группа простых кист, не инкапсулированных, нормальная
окружающая паренхима

•	Абсцесс почки

О Толстая стенка, внутренний некроз и перегородки

о Паранефральное распространение

о Клиника инфекционного заболевания

	Гематома почки

о В анамнезе травма, вмешательство, оперативное лечение, ге-
моррагический диатез

о Спонтанное кровотечение из новообразовании почки, таких
как почечноклеточный рак или ангиомиолипома

о Аваскулярное сложное кистозное образование различной
эхогенности в почке или околопочечном пространстве

Менее распространенные заболевания

•	Мульгилокулярная кистозная нефрома

о Многокамерное кистозное образование с капсулой

О Тонкие и толстые перегородки, о-сугствие солидных узлов

о Как правило, выпячивается н лоханку почки или почечную вену

О Одностороннее образование, у женщин среднего возраста

•	Смешанная эпителиальная и стромальная опухоль

О Доброкачественная опухоль у женщин в перименопаузало-
ный период

о Сходные внешние признаки с мультилокулярной кистозной
нефромой

•	Первичная почечная синовиальная саркома

о Как правило, солидная структура, но может иметь большой
кистозный компонент

О Редкая опухоль с плохим прогнозом

е Лимфангиома

о Доброкачественная

о Бессимптомная

о Одностороннее или двустороннее жидкостное образование
в синусе почки или околопоч°чном пространстве

О Однокамерное или многокамеоное

•	Паранефральное скопление

о Вследствие разрыва при гидронефрозе или пионефрозе или
разрыве кисть!

о В отдельных случаях прямое распространение брюшинной
или забрюшинной инфекции

о Скопление жидкости за пределами почечной паренхимы

- Может привести к вдавлению или искривлению контура
почки

•	Туберозный склероз

о Ауосоммо-доминантное наспедственноезаболеваниесза-
держкой в развитии, поипадками и множественными гема-
томами

с Образования почек включают множественные кисты и ангио-
миолипомы

с Риск развития почечноклеточного рака не повышен, но разви
вается в молодок возрасте

•	Болезнь Гиппеля-Линдау

о Аутосомно-доминантное заболевание с поражением многих
органов

с Образования почек включают множествечныс- кисты и мно
гоочагсвые карциномы почки (наиболее часто светлоклеточ-
ные)

•	Артериовенозная фистула/мальформация, внутрипочеч-
ная аневризма

О То\бчатые. вытянутые жидкостные образования ± аневризмы
± коллатеоальные сосуды

о Необходимо использовать режим цветовой и спектральной
допплерографии для подтверждения сосудистого происхож-
дения

о Белее часто встречаются приобретенные, чем наследственные
о Сопутствует гематурия и боль в боку или бессимптомное те-

чение

•	Врожденный мегакаликоз

С Редкое не обструктивное увеличение чашечек

с Мсжет сопутствовать мегауретер

о Как правило, односторонний процесс

•	Лимфома почки или метастатическое поражение

О Лимфома может быть гипоэхогенной

О Метастатические поражения могут быть кистозными

о Диагноз подтверждается наличием других образований или
биопсией

Дифференциальная диагностика: почки

Простая киста печки

Сложные кисты: гемсорагические,
инфекционные, с белков ым содержимым

(Левый) УЗИ, косо-попереч-
ное сканирование: множествен
ныв простые кисты коры почки
В Две экзофитные. Все кисты
округлые, с тонкой стенкой, анэ-
хогенные с эффектом дисталь-
ного акустического усиления ЯГ
(Поавый) УЗИ, продольное ска-
нирование почечного трансплан-
тата. Киста Е верхнего полю-
са почки является сложной, так
как имеет тонкую перегородку В
с низкими эхосигналами Е* в пе-
редней части. Это требует даль-
нейшей оценки в режиме цвето-
вой допплерографии и проведе-
ния КТ. МРТ или УЗИ с контрасти-
рованием.
Дифференциальная диагностика: почки

(Левый) УЗИ, продольное ска-
нирование почки в режиме цве
товойдопплерографии' экзофит-
ное образование коркового слоя
почк ч В, вероятно, солидное, но
без внутренних цветовых сигна-
лов. Дальнейшая оценка при МРТ
показала геморрагическую кисту.
(Правый) УЗИ, продольное ска-
нирование правой почки, киста
В с осевшим обызвествленным
осадком в Осадок перемеща -
ется при перемене положения те-
ла пациента.

Сложные кисты: геморрагические,
инфекционные, с белковым содержимым

Сложные кисты: геморрагические,
инфекционные, с белковым содержимым

Кисты почечного синуса

Гидронефроз

(Левый) УЗИ, поперечное ска
нирование жидкостное образо-
вание с большим количеством
перегор! док В в синусе почки.
Сложно дифференцировать от ги-
дронефроза, если чашечки рас-
ширены; как правило, КГ или МРТ
с контрастированием позволяют
установить диагноз. (Правый)
УЗИ, продольное сканирование
почки' кит нижнего полиса, зк-
зофитный рост В, не сообщает
ся с мной умеренною гидронеф-
роза В

Поликистоз и диализ

Аутосомно-доминантная поликистозная
болезнь почек

(Левый) УЗИ, продольное скани-
рование правой почки: маленькая
правая почка с множественны-
ми кистами различного размера
В и пациента на диализе. Визуа-
лизируется асцит В (Поавый)
УЗИ, продольное сканирование
правого отдела брюшной поло-
сти: большая почка с множествен-
ными кистами В примыкающая
к верхнему полюсу почечного
трансплантатаЕЗ. Также визуали-
зируются кисты в печени.
Поликистозная дисплазия почек

Кистозная форма почечноклеточного рака

(Левый) УЗИ, продольное скани-
рование почки у ребенка: множе-
ственные не сообщающиеся кисты
нормальная паренхима поч-

ки отсутствует (Правый) УЗИ,
продольное сканирование оттор-
жения почечного транспланта-
та. Кистозное образование с тол-
стой стенкой В в нижнем полю-
се содержит солидный узел Й2
с внутренними сигналами в ре-
жиме цветовой допплерогра-
фии (не показаны). КТ с контра-
стированием подтвердила нали-
чие кровотока и была выполнена
нефрэктомия

Дифференциальная диагностика: почки

Абсцесс почки

Болезнь Гиппеля-Линдау

(Левый) УЗИ, поперечное скани
рование левой почки у пациента
с лихорадкой, ознобом и боксе
риурией Кистозное образование
ЯВ < внутренним некрозом В
представляет сооой абсцесс. Зна-
ние клинической картины необ-
ходимо для постановки диагноза.
(Правый) УЗИ, продольное ска-
нирование: экзофиIпая простая
киста верхнего полюс а почки К
и карцинома средней трети с эк-
зофитным ростом Я, с вну грен -
ними эхосигналами в режиме
цветовой долг тлерографии.

Артериовенозная фигтула/мальформация;
внутрипочечная аневризма

Артериовенозная фистула/мальформация;
внутрипочечная аневризма

(Лен ый) УЗИ поперечное скани-
рование почечного трансплантата
трубчатые, вытянутые жидкост-
ные стр} ’ктуры В в направлении
от синуса к коое представляющие
собой большую, артериовеноз
ную ф! тстулу после биопсии. Сле-
дует Iзспользовагтъ цве товую доп
пперографию для оценки всех ки-
стозных поражений. (Правый)
УЗИ. поперечное сканирование
в режиме цветовой допплерогра
фи и у этого же пациента: высо-
коскоростной турбулентный по-
ток В в артериовенозной фи-
стуле В
Дифференциальная диагностика: почки

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Распространенные заболевания

•	Почечноклеточный рак

•	Ангиомиолипома почки

•	Уротелиальный рак верхних мочевыводящих путей

•	Псевдоопухоль почки

С Колонна Бертини

О Горбатая почка

О Очаговая гипертрофия

•	Очаговый пиелонефрит

•	Подковообразная почка

•	Перекрестная эктопия почки

•	Лимфома почки

•	Поражение почек при лейкозе и миеломной болезни

•	Метастазы

•	Другие опухоли почек

О Например, онкоцитома

•	Опухоль Вильмса

Менее распространенные заболевания

•	Ксантогранулематозный пиелонефрит

•	Замещающий почечный липоматоз

•	Туберкулез почки

•	Медуллярный некроз почки

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Дифференциальная диагностика

•	Основная задача серошкального УЗИ это оценка простых кист

•	Для не кистозных образований, оценка контура и эхогенности

•	Образования с сильным дистальным акустическим затенением, ве-
роятнее всего, содержат большое количество жирсвои клетчатки

О Следует также иметь в виду кальцификацию или газ

•	Солидные образования следует внимательно оценивать на нали-
чие кровотока

•	Необходимо использовать режим цветовой или энергетической
допплерографии для определения кровотока

о Цветовые локусы в солидных структурах, перегородках, узлах,
очагах некроза

О Наличие внутреннего кровотока позволяет заподозрить злока-
чественность процесса

•	КТ или МРТ с контрастированием, как правило, является следую-
щей линией обследования для характеристики солидных обра-
зований почек и стадии процесса

•	УЗИ с контрастированием повышает чувствительность определе-
ния перфузии опухоли

О Дополнение к КТ или МРТ с контрастированием

О Заменяет КТ и МРТ, когда пациенту противопоказано контра-
стирование йодом или гадолинием

•	Необходимо выявлять наличие образований, расположенных
ипсилатерально и контрлатерально

•	Принимайте во внимание наличие псевдоопухолей

о Псевдоопухоли изоэхогенны нормальной паренхиме и имеют
нормальное строение почки

о Псевдоопухоли идентичны нормальной почке на КТ и МРТ до
и после контрастирования

•	Необходимо визуализировать признаки малигнизации

О Инвазия в почечную вену, опухолевый тромбоз нижней полой
вены, регионарная лимфаденопатия и метастатическое пора-
жение печени

•	Интерпретация данных должна производиться с учетом клиниче-
ской информации, например, лихорадка, травма, установленное
злокачественное заболевание

•	Необходимо учитывать наличие факторов риска, например, диа-
лиз, болезнь Гиппеля-Линдау

Распространенные заболевания

•	Почечноклеточный рак

о Наиболее частое первичное злокачественное новообразова-
ние почки

о Вариабельная картина при серошкальном УЗИ: солидная, ге-
терогенная кистозная и солидная или преимущественно ки-
стозная структура

о Гиперэхогенные (48%), изоэхогенные (42%), гипоэхогенные
(10%)

о Большие опухоли чаще гипоэхогенные, экзофитные с некро-
тическими анэхогенными очагами

о Гипоэхогенная псевдокапсула

о Более мелкие опухоли чаще гиперэхогенные, уступают ангио-
миолипоме (дает затенение)

о Могут содержать дистрофические крупные участки кальци-
фикации

О В режиме цветовой допплерографии: периферический, вну-
триопухолевый кровоток

О Сопутствует тромбоз почечной вены (23%) и компрессия опу-
холью НПВ (7%)

•	Ангиомиолипома почки

о Доброкачественная опухоль, содержащая жир, гладкую му-
скулатуру и измененную сосудистую ткань

О Спорадические случаи выявления без сопутствующей патологии

о Множественные при туберозном склерозе

О Эхогенное образование, но может иметь различную эхоген-
ность, зависящую от соотношения составляющих опухоль жи-
ровой клетчатки и мягких тканей

О Мелкие образования (< 3 см) имеют четкий контур и высокую
эхогенность

о Акустическое затенение в 21-33% случаев; отличительный
признак от почечноклеточного рака

о Внутренняя васкуляризация и аневризмы

о Может быть осложнена кровотечением, которое искажает ви-
зуализацию на УЗИ, КТ и МРТ

О Подтверждается наличие жировой клетчатки на КТ или МРТ

•	Уротелиальный рак верхних мочевыводящих путей

О Гиповаскулярное мягкотканное образование в центре лохан-
ки почки

о Сопутствует гидронефроз

О Инфильтративный рост, контур почки сохранен при больших
размерах

о Синхронные или метахронные опухоли мочевого пузыря

и верхних мочевыводящих путей

•	Псевдоопухоль почки

О Колонна Бертини

-	Гипертрофированный очаг коркового слоя, разделяющего
пирамидки медуллярного слоя почки

-	Изоэхогенное образование, напоминающее опухоль, тяну-
щееся от коры почки

-	Нормальный контур почки, но жировая клетчатка синуса
разделена

-	Нормальная васкуляризация в режиме цветовой доппле-
рографии

О Горбатая почка

-	Локальное увеличение латеральной границы левой почки

в средней трети

-	Структура схожа со структурой остальной ткани почки

-	Чашечки выступают в «горб», сохранена их нормальная
васкуляризация

о Очаговая гипертрофия

-	Гипертрофия почки следом за очагом рубцевания

-	Структура схожа со структурой остальной ткани почки

•	Очаговый пиелонефрит

о Потеря кортико-медуллярной дифференциации, увеличение
почки

О Гипоэхогенное округлое или клиновидное образование

о Может иметь повышенную эхогенность вследствие кровоиз-
лияния

о Другие признаки воспаления: увеличение почки, утолщение
уротелия лоханки почки
о Позднее расплавление и образование абсцесса

о Снижение кровотока в режиме цветовой допплезографии

о Клинические признаки инфекции

•	подковообразная почка

о Врожденная аномалия почек, при которой нижние полюса
почек соединены пеоешейксм

о Удлиненные почки с срединно расположенными нижними
полюсами

о Нижние полюса изгибаются отдатчика

о Перешеек может состоять из нормальной паренхимы почки
или фиброзной ткани

о Как правило, расположен впереди аорты и НПВ на уровне
13/5

•	Перекрестная эктопия почки

о Образование, имеющее структуру почки, развивающееся из
нижнего полюса почки

о Отсутствие почки з противоположном почечном ложе

•	Лимфома почки

О Различные проявления

-	Одиночное или множественные гипоэхогенные гиловаску-
ляриые образования

-	Прямая инвазия из забрюшинной лимфомы

-	Диффузная инфильтрация, увеличение почки

-	Околопочечное мягкотканное кольцо

-	Преобладание почетного синуса

о Образования чаще гипоэхогенные али практически анэхоген-
ные (псевдокистозные)

о Менее васкуляризированые, чем почечноклеточный рак

О Редко сопутствует опухолевый тромбоз почечной вены или
НПВ

•	Поражение почек при лейкозе и миеломной болезни

о Многоочаговые или инфипьтратг вные гипоэхогенные обра-
зования

о Сопутствует наличие опухоли другой г окализации и лимфа-
денопатия

•	Метастазы

о Наиболее часто вторичные поражения вследствие рака лег
ких, затем рака молочных желез, желудочно кишечного трак-
та и меланомы

о Как правило, маленькие и округлые; редко клиновидные

о Обычно расположены в корковом слое, реже искажают кон-
тур почки или капсулу

о Различная эхогенность, могут быть изоэхогенными

о Чаще аваскулярные или гиповаскулярные в режиме цветовой
допплерографии

о Необходимо искать доугие признаки диссеминированного
поражения, например в печени, лимфоузлах, легких

•	Другие опухоли почек

о Неспецифичные визуэлизационные признаки

о Онкоцитома може* иметь центральный рубец

•	Опухоль Вильмса

о Как правило, первичная опухоль почки у детей > 1 года жиз-
ни, наиболее часто < 5 лет

о Схожа с почечноклеточным раком

Менее распространенные заболевания

•	Ксантогранулематозный пиелонефрит

о Хроническое воспаление почек с многолетним наличием мо-
чеэых конкрементов и обструкции

о Ра)рушение и замещение паренхимы почки заполненными
эфирами холестерина макрофагами (пенистые клетки)

о Анэхсгенные/гипсэхогенные образования, замещающие нор-
мальную паренхиму ± абсцессы

о Сопутствует гиперзлогенный центральный эхокомнлекс, со-
держащий конкременты

о Гидос нефроз и истончение коркового слоя

о Знание клинических данных необходимо

•	Замещающий почечный липоматоз

о Тяжелая атрофия почки с пролиферацией жировой клетчатки
в воротах почки и околопочечном пространстве

о Гипоэхогенные образования с нечетким контуром в почечном
синусе

О Сопутствуют конкременты, хроническое воспаление и гидре
нефроз

о Под'веождается с помощью КТ или МРТ

о Отличие от ксантогранулематозного пиелонефрита в том, что
отсутствуют пенистые клетки

•	Туберкулез почки

О Гематогенное распространение МусоЬас1епит I }Ьегси1ояз из
первичных очагов, как правило, из легких

о Гидронефроз воронкообразные стриктуры, казеозные поло-
сти. кальцификация

•	Медуллярный некроз почки

о Отенный сосочек, окруженный жидкостью

о Гидронефроз из-зё некротизирсванных сосочков

О Позже образуется полость, сообщающаяся с лоханкой почки

Дифференциальная диагностика, почки

Почечноклеточный рак

Почечноклеточный рак

(Левый) УЗИ, продольное ска-
ни нонание: солил ное образова-
ние почкискат’ьцификацией
в цен гре ЯВ Верхний полюс поч-
ки Ш атрофирован и имеет повы-
шенную эхогенность вследствие
хре чической поче -.ной недоста-
точности. (Правый) УЗИ, про-
дольное сканиоование: солид-
нее, гипоэхогенное образование
почки , риводвщее к сдавли
вани/с жировой клетчатки понеч
ною синуса Я. У пациента дис
семинированное метастатиче
ское поражение, диагноз был по -
ставлен с помощью проведения
чрескожной биопсии образова-
ния почки.
Дифференциальная диагностика: почки

(Левый) УЗИ, продольное ска-
нирование: большое, гомоген-
ное, гиперэхогенное образова-
ние почки В, схожее по эхо-
генности с жиров ой клетчаткой
почечного синуса В Предполо-
жительно ангиомиолипома, для
подтверждения диагноза требу-
ется КТ или МРТ. (Правый) Акси-
альная МРТ, Т1 взвешенное изо-
бражение в противофазе у это-
го же пациента: визуализируют-
ся множественные очаги с низким
сигналом В внутри образова-
ния, указывающие на жировую
клетчатку, расположенную ря
дом с мягкими тканями. Это под-
тверждает ангиомиолипому.

Ангиомиолипома почки

Ангиомиолипома почки

Уротелиальная карцинома
верхних мочевыводящих путей

Колонна Бертини

(Левый) УЗИ, продольное скани-
рование, выполненное по поводу
гематурии: солидное гипоэхоген-
ное образование в верхней части
синуса почки В, без кровотока.
Отсутствие кровотока не исклю-
чает наличие опухоли, наличие
кровотока подтверждает опухоль.
В отличие от колонны Бертини,
данное образование развивается
не из коры почки. (Правый) УЗИ,
продольное сканирование: со-
лидное псевдообразование поч-
ки В развивающееся из коры
по направлению к синусу. Эхоген-
ность идентична корковому слою.

Очаговый пиелонефрит

Перекрестная эктопия почки

(Левый) УЗИ, продольное скани-
рование в режиме цветовой доп-
плерографии: гиперэхогенное,
клиновидное образование корко-
вого слоя В со снижением кро-
вотока (Правый) УЗИ, продоль-
ное сканирование: левая почка
(между калиперами) с умеренной
дилатацией лоханки В Солид -
ное «образование» В развивает-
ся из нижнего полюса. «Образо-
вание» напоминает нормальную
почку. Справа в ложе почка не об-
наружена.
Лимфома почки

Поражение почек при лейкозе
и миеломной болезни

(Левый) УЗИ, продольное скани-
рованиепочки: гипоэхогенное об-
разование в центре В с очаго-
вым расширением чашечек В
Лимфома может иметь псевдо-
кистозную картину, как в данном
случае. (Правый) УЗИ, продоль-
ное сканирование: гипоэхогенное
увеличение верхнего полюса поч-
ки В вследствие миеломной бо-
лезни. Жировая клетчатка синуса
расположена отдельно В. но, ве-
роятно, вовлечена в процесс.

Дифференциальная диагностика: почки

Другие опухоли почек

Другие опухоли почек

(Левый) УЗИ, продольное скани-
рование: большое солидное об-
разование в нижнем полюсе поч-
ки В гиперэхогенное по сравне-
нию с эхогенностью нормальной
почки В Принимая во внимание
размеры образования, была вы-
полнена нефрэктомия. (Правый)
Аксиальная КТ с контрастирова-
нием у того же пациента: объем-
ное, контрастное, солидное обра-
зование почки В с центральным
рубцом В представляющее со-
бой классическую онкоцитому.

Замещающий почечный липоматоз

Замещающий почечный липоматоз

(Левый) УЗИ, продольное скани-
рование почечного ложа не пока-
зало наличия нормальной почки.
Визуализируется большой кон-
кремент с эхотенью В, окружен-
ный мягкими тканями средней
эхогенностиВ (Правый) Акси-
альная КТ с контрастированием
у этого же пациента: подтвержда-
ет наличие коралловидного кон-
кремента В, окруженного жиро-
вой клетчаткой В Практически
не видно остаточной почечной
паренхимы В.
Дифференциальная диагностика: почки

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Распространенные заболевания

•	Коломна ьертини

•	Соединительнотканная линия почки /соединительнотканный де-
фект паренхимы

•	Эмбриональная по'-ка

•	Горбата/ почка

•	Гиперт София около рубца

•	Очаговый пиелонефоит/абсцесс

Менее распространенные заболевания

•	Перекрестная эктопия почки

•	Гематома

•	Артериовенозная мальформация

•	Очагово.й ксантогранулематозный пиелонефрит

•	Экстрамедуллярный гемопоэз

•	Спленоренальное слияние

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Дифференциальная диагностика

•	Необходимо дифференцировать псевдоопухоли, представляю-
щие вариант нормы, от неопухолевых образовании, имитирую-
щих новообразования

•	Обрати ге внимание на характерную локализацию псевдсопухо-
лей, являющихся зариантом нормы

•	Редко приводят к масс-эффекту или смещению нормальных тка-
ней/сосудов

Распространенные заболевания

•	Колонне Бертини

О Изоэхогенное продолжение горы почки, сохранен нормаль-
ный контур почки

о Васкулг ризация в режиме цветовой допплерографии нор-
ма/ьная

о Соединение между верхней и средней третями почки

о Смена эхографического окна позволяет вьь вить природу об-
разования

•	Соединительнотканная линия почки /соединительноткан-
ный дефект паренхимы

о Эхогенная линия передневерхней стороны почки без наруше-
ния контура почки и потери кортикального слоя

О Соединение между верхней и средней третями почки, как
правило справа

о Соединительнотканный дефект паренхимы, треугольный эхо-
генный дефект о’ верхней до средней трети коры почки

о Кино-петли помечают поставить диагноз

•	Эмбриональная почка

О Множественные вдавления по контуру печки, между пира-
мидками или чашечками; сохранение толщины коркового
слоя

о Отличается от рубцов при пиелонефрите которые располага
юте; строго над чашечками в зоне с истонченной корей

•	Горбатая почка

о Только в левой почке: «селезеночный горб»

О Очаговое утолщение латеральной границы в средней 1 рети
левой почки такой же эхогенности, как и остальная паренхима

о Чашечки выступают в сторону горба, который содержит нор-
мальные сосуды, в отличие от опухоли

•	Гипертрофия окол : рубца

о Гипертрофированная нормальная ткань почки, прилегающая
к зоне потери кортикального слоя

О Эхогенность схожая с эхогенностью нормальной паренхимы
без смещения сосудов

•	Очаговый пиелонефрит/абсцесс

о Пиелонефрит: гипо-/гиперэхогенное образование кортикаль-
ного слоя со снижением кровотока в режиме цветово й доп-
плерографии, отсутствие наружного утолщения

о Абсцесс: кистозное образование с толстой стенкой, необхо-
димо знать клиническую картину, может понадобиться аспи-
рация

Менее распространенные заболевания

•	Перекрестная эктопия почки

о Строение образования, схожее со строением нормальной
почки, О1сутствие почки с противоположной стороны

•	Гематома

о Эхогенность зависит от давности кровоизлияния, образова
ние аваскулярное

•	Артериовенозная мальформация

о Тубулярная структура, внутреннее окрашивание в режиме
цвеговой допплере графии

•	Очаговый ксантогранулематозный пиелонефрит

о Гипоэхогенное образование с конкрементами

•	Экстрамедуллярный гемопоэз

о Единичные или множественные образования у пациентов
с гек этологическими заболеваниями, может гюнадоб иться
биопсия для уточнения

Альтерна 1йвмь1Й дифференциальный диагноз

•	КТ, УЗИ или МРТ с контрастированием, если УЗИ неинформативно

•	Знание клинической картины обязательно

Колонна Бертини

Колонна Бертини

I Левый) >ЗИ, продольное ска-
нирование правой почка даль-
чатое образование в средней тре-
ти почки В между пирамидками
В Образование является про-
должением корковою слоя поч-
ки и умеренно гиперэхопенно по
сравнению с корой вследствие
анизотропии. (Правый) УЗИ,
продольное сканирование в ре-
жиме цветовой допплерографии
того же образования В: крово-
ток, в отличие от солидной опухо-
ли почки, не усилен.
К' лонна Бертини

Колонна Бертини

(Левый) УЗИ, продольное ска-
нирование правой почкив ре-
жиме цветовой допплерогра-
фии: образование В, изоэхо-
генное копе почки без кровотока.
(Правый) КТ с контрастирова-
нием у этого же пациента фрон-
тальный срез: подтверждает, что
сбразованиеВ представляет со-
бой ткань кор- эвого слоя, так как
оно изоде,ясно коре во всех фаза*
му пьтифазногс КТ с контрастиро-
ванием.

Дифференциальная диагностика: почки

Эмбриональная пмчка

Очаговый пиелонефрит/абсцесс

(Левый) УЗИ, продольное ска-
нированиелевой почки у ныворо
жденнопо: эмбриональная доль-
чатость. Углубления коркового
слоя В расположены между пи
рамидкамиВ (Правый) УЗИ,
продольное сканирование пра-
вой почки: очаговая клиновидная
зона повышенной эюгенности
В у пациента с лихорадкой и бо-
левым синдромом вследствие
ос трою пиелонефрита

Горбатая почка

Горбатая почка

(Левый) УЗИ, продольное ска-
нирование левой почки:экзо-
фитный бугор на передней по-
верхности средней трети почки
В Визуализируется умеренный
гидронефроз с чашечкой В, вы-
ступающей в бугор. (Правый)
УЗИ, продольное сканирование
в режиме цветовой допплерогра-
фии той же почки: в зоне изме, /е
ний нет смещения сосудов В
Дифференциальная диагностика: почки

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Распространенные заболевания

•	Обтурация почечной лоханки

•	Рефлюкс в расширенную почечную лоханку

•	Внепочечное расположение лоханки

•	физиологическое растяжение почечной лоханки

•	Парапельвикальная киста

•	Выступающий почечный сосуп

•	Уротелиальная карцинома

Менее распространенные заболевания

•	Пионефроз

•	Гемато-(ефроз

•	Кровоизлияние в синус почки

•	Околопочечное скопление жидкости

•	Перипельвикальная киста (киста синуса почки)

•	Внутрипочечный абсцесс

•	Дивертикул чашечки

•	Острый тромбоз почечной вены

Редкие, но важные заболевания

•	Киста почечной лоханки

•	Многокамерная кистозная нефрома

•	Гипоэхогенный липоматоз синуса почки

•	Лимфома почки

•	Ретроперитонеальная лимфома

•	Аневризма почечной артерии

•	Артериовенозная мальформация

•	Внутпилочечный варикоз

•	Почечный лимфангиоматоз

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Дифференциальная диагностика

•	Важна дифференциация между обструкцией и ее отсутствием

о Необходимо исследовать мочеточник по всей длине для
определения уровня обструкции и причины

•	УЗИ является методом исследования первой линии для диаг но
стики, но другие методы такие, как КТ, МТР, МЦУГ или ретроград-
ная пиелография могут потребоваться для уточнения диаг ноза

•	Сцинти-рафическое исследование позволяет отличить обструк-
цию от гнсбструктивной дилатации

Распространенные заболевания

•	Обтурация почечной лоханки

с Изолированная дилатация почечной лоханки встоечается
редко

о Дил эта ци я какой-либо части мочевыделительной системы
определяется уровнем обструкции

-	Например, обструкция лоханочно-мочеточникового сег-
мента проявляется расширением лоханки и (в меньшей
степени) расширением чашечек

-	Обструкция мочеточииксво пузырного соустия пред
ставлена гидроуретерсм наряду с расширением лоханки
и чашечек

о Необходимо односторонний или двусторонний пооцесс

о Уровень обструкции помогает сузить дифференциально диа-
гностический ряд

о Наиболее частая причина односторонней оботру» ции - моче-
каменная болезнь

о Другое причины включают образование мочевого пузыря,
мочеточника или лоханки, забрюшинное образование или
кровоизлияние, аневризму аорты, ретроперитонеальный фи-
броз, ятрогенное повреждение

• Рефлюкс в расширенную почечную лоханку

О Наряду с расширением гоханки может иметь место гидроу-
ретер

О Для подтверждения наличия рефлюкса необходимо прове
дение МЦУГ

- В будущем, вместо МЦУГ может быть использована мик-
ционная уросонография с контрастированием для оценки
рефлюкса без использования ионизирующего излучения

• Внепочечное расположение лоханки

о Частая находка у новорожденных и частая случайная находка
в других возрастных группах

- Лоханка почки располагается медиалинее почечного синуса
о Ризуализацисная картина может имитировать раннюю об-
струкцию, но чашечки не расширены

• Физиологическое паст яжение почечной лоханки

о Как правило, визуализируется при переполненном мочевом
пузыре

-	Часто наблюдается у беременных пгциенгок, наиболее
часто в третьем триместре: справа > слева

-	Фетальная пиелэктазия может выражаться в умеренном
растяжении лоханки у новорожденных, которая впослед-
ствии принимает нормальное состояние

•	Парапельвикальная киста

о 1-3% паренхиматозных кист почек; как правило, одиночные
о Картина может быть смешанной, так как парапельвикаль-
ные кисты могут едавливать собирательную систему, приводя
к дилатации

•	Выступающий почечный сосуд

О Может имитировать расширение лоханки, нс режим цвето-
вой допплерографии позволяет визуализировать кровоток
- Совет по проведению исследования' всегда используйте
режим цветовой допплерограшии при расширении ло
ханки или кистозном образовании для дифференциации
с сосудом

•	Уротелиальная карцинома

о Гипоэхогенное образован ие в расширеиной лоханке, при этом
эхогенность его немного выше эхогенности почечной паренхимы

о Может имитировать кровоизлияние или гной

о В режиме цветовой допплерографии обращает на себя вни-
мание внутренний кроьоток

Менее распространенные заболевания

•	Пионефроз

С Некроз (гной) в расширенной чашечно-лсханочной системе
с Необходимо искать признаки уротелиальною утолще-ния
и причину, такую как, например, гонкоемент

•	Гематонефроз

о Кровь в расширенной чашечно-лоханочной системе ± кровь
в мочевом пузыре

с Различная эхогенность, зависит от срока давности кровоиз-
лияния

•	Кровоизлияние в синус почки

О При отсутствии травмы, вторая наиболее частая причина -
прием антикоа.улянтов. но может быть на фоне латентно про-
текающего новообразования, васкулита или дисгразии крови

с Кистозное образование различной эхогенности, изменяю-
щее центральный । иперэхогенныи эхокомплекс, приводящее
к масс-зффекту лоханки почки и давлению на воронку

с Как правило, спонтанно разрешается е течение 3-4 недель

•	Околопочечное скопление жидкости

С Возможно на фоне инфекции, обструкции или трансплан-
тации; включая уриному, гематому, абсцесс или лимфоцеле
возле ворот почки

•	Перипельвикальная киста (киста синуса почки)

О Скопление лимфы в синусе почки, отличается от парапельзи-
кальной кисты, которая является интрггаренхиматозной

О Часто множественные и двусторонние (в отличие от пара-
пельвикальных кист)

•	Знутрипочечный абсцесс

О Гипоэхогенное паренхиматозное образование, которое может
имитировать дилатацию собирательной системы

с Может сопугствс ват о гидоог гефроз и утолщение уротелия
о Наиболее часто возникает вследствие огрого пиелонефрита,
но сравнительно редко

• Дивертикул чашечки

о Как правило, в верхнем полюсе, сообщается с чашечкой

- Выстлан переходным эпителием

о Может визуализироваться как простая киста или оасширен-
ная чашечка

о Склонен к камнеобразованию и инфицированию: содержит
взвесь кальция или некроз

О В экскреторную фазу КТ/МРТ, МЦУГ или ретроградной пиело-
графии, происходит наполнение дивертикула контрастом

• Острый тромбоз почечной вены

о Расширенная вена с гипоэхогенным тромбом

- При хроническом громбозечасговизуализируетсягиперэ-
хогенный организованный тромб вдоль стенки сосуда

О Отсутствует венозный кровоток в режиме цветовой доппле-
рографии

Редкие заболевания

•	Киста почечной лоханки

с Схожа с дивертикулом чашечки, но сообщае~ся с лоханкой,
а не с чашечкой

•	Многокамерная кистозная нефрома

о Инкапсулированное многокамеоное кистозное образование
почки с внутренними перегородками

- На МРТ/КТ отмечается гиперэхогеннось перегородок

о Может пролабировать в лоханку почки, имитируя ее расши-
рение, или привести к гидронефрозу

• Гипоэхогенный липоматоз синуса почки

о Очень редко жировая клетчатка почечного синуса имеет эхо-
генное! ь ниже нормы и имитирует гидронефроз или гипоэхо-
генное образование

- Вследствие постоянного приема стероидов, ожирения,
сахарного диабета, атрофии почки и воспаления

О Более очевидно при хронической почечной недостаточности

и гипер эхогенных почках

• Лимфома почки

О Множественные формы, включая гипоэхогенную инфильтра-
цию синуса почки

- Может имитировать расширение лоханки почки или при-
води гь к гидронофрозу

•	Ретроперитонеальная лимфома

с Зетрспеэи*очеальная лимфаденс латия может вовлекать
в процесс лоханку почки, имитируя дилатацию собира_ель-
ной системы

о Отличается от лимфомы почки

•	Аневризма почечной артерии

О Пульсиоующая заполнение? жидкостью структура с наличи-
ем кровотока в режиме цветовой/энергетической дооппле-
рст рафии

с Как правило малый размер <2 см и м.ешкоеидная форму

о Расположена в месте бифуркации главной точечной артерии

•	Артериовенозная мальформация

с Врожденная маг ьформация, гипоэхогенная при серошкэль-
нсмУЗИ

С Режим цветовой долг лерографии выявляет гиперваскулярное
образование и элаизинг-эффект

•	Внутрипочечный варикоз

о Может выглядеть как кистозное образование почки

о Может имитировать! идронефроз

о Сопутствуетартериовенозная мальформация

•	Почечный лимфангисматоз

с Множественные кистозные образования в парапельвикаль-
нэй и околопочечной зонах

е На фоне обструкции лимфатических протоков

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1	. МаТЬетс: РагареМс сувт пивс|1адговед ав Ьуд|ОперЬгов!в. СНп клдпеу 1.
6(21:238-9. 2013

2	Оагде Ке1а1: Редгатпс ьгогас!:о1оду. З1а1е о! Иге ап РесЛаСг Ка0ю1.4'1 (1 ) :82
91,2011

3	. 8Пе(П $ е1 а1 И>адтд о! гепа11утрЬогпа: райегпв о( сЛвеаве и/пЬ райю1од1с
согте1а1 эп. ОДюдгарЫй. 26(4 >: 1151 68, 2006

4	Вгоипе КР ет а): Тгапытюпа! сеП сагапота ТЬе ирре иппагу ТгасТ. вресЛлгп
оНтадтд ЛпЛпдв. Чадюд.арЫсв. 25(6):1609 27, 2005

5	. КПа 5Е е1 а1: Пте гела1 в1пив: ра1Ьо1оч!с вресТгипт апд гтнэНи поОаНТу 1гпадшд
арртоасб. Кас одтарНсв. 24 Зирр!15117 31 Встюн/, 2004

6	№ЬтАМе1а1 Пте тепа! вшив сувНтЬе дгеат 1тиаТог. МсрНго! ф|а! 1гапвр1ап1
15(6)913-4, 20СЭ

Дифференциальная диагностика: почки

Обтурация почечной лоханки

Обтурация почечной лоханки

(Левый) Обтурирующая поли-
повидная опухоль В в лоханоч-
но-мочеточниковом сегменте.
Проксимальная часть мочеточ-
ника расширена вокруг опухоли,
признак •бокала»В. (Правый)
УЗИ. продольное сканирование:
гидпонефроз, лоханка расшире-
на ЕЗ значительно больше чем
чашечки В, сопутствует обструк-
ция лохачоччо -мочеточниково
по се’ мента
Дифференциальная диагностика: почки

Рефлюкс в расширенную почечную лоханку

Рефлюкс б расширенную почечную лоханку

(Левый) УЗИ, продольное ска-
нирование левой почки: расши-
рение лоханки	и чашечек В

(Правый) МЦУГу этого же паци
ента: четвертая степень рефлюкса.

Внепочечное расположение лоханки

Внепочечное расположение лоханки

(Левый) УЗИ, продольное скани
рование в ре киме цветовой доп
плерографии: анэхогенная струк-
тура в центре левой почки без
кровотока сЗ, расположенная от-
дельно от центральной клетчат 
ки синуса почки В, представля-
ет собой янепочечную лоханку
(Правый) Аксиальная кт с кон-
трастированием у того же паци
ента • внепочечное расположение
лоханки слева РЭ.

Парапельвикальная киста

Парапельвикальная киста

(Левый) УЗИ, продольное скани-
рование: визуализируется боль-
шая анэхогенная структура в верх-
нем полюсе и между полюсами
почки .(Правый) фронталь-
ная КТ с контрастированием у это-
го же пациента: киста верхне-
го полюса левой почки, располо-
женная рядом, но отдельно от ло-
ханки
Пионефроз

Пионефроз

(Левый) УЗИ, продольное скани-
рсваниеправой почки: гипоэхо-
пенные эхосигналы в оасширен-
ной лоханке почки ЕЗ, представ-
ляющие гобой пионефрсз От-
мечается утолщение уроэпителия
В, сопутствующая находка при
инфекции мочевыделительной
системы. (Правый) УЗИ, про
дольное сканирование в режиме
цветовой допплерографии: визу-
ализируется гипоэхогенная ткань,
заполняющая расширенную со-
бирательную систему почки
с внутренним кровотоком В,
что определяет эту находку, ско-
рее как новообразование, нежели
авасгулярный гной или тромб.

Дифференциальная диагностика: почки

Дивертикул чашечки

Дивертикул чашечки

(Левый) УЗИ, продольное скани-
рование: анэхогенное образова
нис между полюсами левой поч
киЕЗ. С учетом лишь этого изо-
бражения. можно предположить
расширение лоханки или прот тую
кисту (Правый) На КТ с контра-
стированием у этого же пациента,
можно заметить небольшое коли-
чество контраста внутри обра-
зования & в экскреторную фазу
визуализации, что подтверждает
дивертикул чашечки.

Многокамерная кистозная нефрома

Многокамерная кистозная нефрома

(Левый) >ЗИ, продольное скани-
рование. дилатация лоханки поч-
ки ЕЗ, которая содержит кистоз-
ное тбразование с тонкими вну-
тренними перегородками В
(Правый) МРТс контрастирова-
нием Т1 -в звешенное изображе-
ние. фронтальный срез у этого же
пациента образованиесусиле-
нием в перегородках В, прони-
кающих в лоханку почки. Гисто-
логическое исследование выя-
вило мнсгокамеоную кистозную
нефрому.
ЧАСТЬ III

980

982

986

РАЗДЕЛ ?

Брюшная сгенка/брюшинная полость

Жидкость в брюшинной голости

Солидное образование брюшинной полости

Кистозное образование брюшинной полости
Дифференциальная диагностика
брюшная стенка/брюшинная полость

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Распространенные заболевания

• Транссудат

О Портальная гипертензия

-	Цирроз

-	Тромбоз воротной вены

-	Синдром Бадда-Киари

о Сердечная недостаточность

о Почечная недостаточность: острая или ироническая

О Гиперволемия

Менее распространенные заболевания

• Экссудат

о Воспаление брюшины

-	Панкреатит, полисерозит

с Перитонит

-	Гнойный перитонит

-	Туберкулезный перитонит

о Канцероматоз брюшины

• Гемоперитонеум

О Поел ревматический или вследствие разрыва аневризмы

О Разрыв кисты яичника или внематочная беременность

о Разрыв внутрибрюшней опухоли

- Наиболее часто печени, селезенки, яичника

Редкие, но важные заболевания

•	Хилезный асцит

•	Моча, желчь, ликвор

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Дифференциальная диагностика

•	Простой асцит = анэхогенная жидкость = транссудат

О Другие причины: диализный раствор пиквор вследствие вен-
трикулоперитонеального шунта

•	Осложненный асцит = экссудат или сложный транссудат

О Инфекция, мапигнизация, кровоизлияние или хилезный асцит

-	Эхогенная жидкость и некроз

-	Перегородки предполагают подострое или хроническое
течение

Распространенные заболевания

•	Транссудат

О Поиск причины: цирроз печени, застойные печеночные вены
вследствие сердечной недостаточности, хроническая почеч-
ная недостаточность

Менее распространенные заболевания

•	Гемоперитонеум

о Травма в анамнезе ± разрыв полого органа/перепом, по-
вреждег ие аорты

О Нерегулярная или спавшаяся киста яичника у женщин репро-
дуктивного возраста

О Разрывы опухолей (печень, яичник, селезенка), как правило,
большого размера, присутствует асцит и сильная боль в жи
воте

•	Гнойный перитонит

о Выраже ю эхогенная перитонеальная жидкость

О Расширенные, заполненные жидкостью петли кишечника со Г
перистальтики

О Клиника инфекции

•	Канцероматоз брюшины

О Скопления на брюшине, патологическое утолщение большого
сальника, другие признаки метастатического или первично-
го поражения

•	Туберкулезный перитонит

о Диффузное утолщение сальника, лимфоузлы или образова-
ния, некроз, перегородки; может имитировать канцероматоз

Редкие заболевания

•	Хилезный аснит

о Разрушение абдоминальных лимфатических протоков трав-
матического или атравматического генеза

-	Врожденные аномалии лимфати-еской системы, наиболее
часто у детей

-	Вторая наиболее частая причина -мапигнизация <как пра-
вило, лимфома)

-	Травма, травма во время операции, радиация

-	Цирроз: повышение внуфибрюшного давления приводя-
щее к просачиванию лимфы

-	Воспаление: панкреатит, микобактериальная инфекция

Цирроз	С эспаление брюшины

(Левый) УЗИ, продольное ска-
нирование правого верхнего ква
дранта живсяа: асцит В у па-
циента с узловым циррозом пе-
чени Визуализируются пет-
ли кишечника (Правый)УЗИ,
п оперенное скан ирование лево -
пс нг жнего квад сайта живота: ос-
ложненный асцит с перегородка -
ми В Для верификации диагно-
за необходима аспирация асци-
тической жидкости.
Гемоперитонеум

Гемоперитонеум

(Левый) УЗИ, поперечное скани-
ровании левого нижнего квадран-
та .кивота у реципиента печеноч-
ного трансплантата Гипоэхоген-
ные эхосигналы В от асцита без
перегородок вследствие крово-
излияния при панкреатите. Петли
кишечника В не всплывают из-за
масс-эффекта (Правый) УЗИ,
продольное сканирование левого
верхнего квадранта живота после
трансплантации печени. Множе
ственные аваскулярные фибри-
нозные перегородки ЕЗ, при хро-
ническом геморрагическом ас-
ците, ниже селезенки В плевой
ПОЧКИ В.

Дифференциальная диагностика:
брюшная стенка/брюшинная полость

Гнойный перитонит

Канцероматоз

(Левый) УЗИ, поперечное ска-
нирование средней трети живо
та живота у пациента с сердечной
НеДОСТаТОЧНОСТЬЮ И ЛИлОДаДКОЙ.

В брюшной полости визуализиру-
ются неоднородная слабо гипо-
эхогенная жидкос ть В и эхоген-
ная взвесьВ При аспирации по-
лучен гнои. (Правый) узи, по
перечное сканирование таза у
пациентки с трансплантатами пе
чени и почек. Визуализируется
асцитическая жидкость В с по-
лиморфными включениями тйв
(узелки на брюшине) Васпира
те выявлены клетки карциномы
яичника

Канцероматоз

Разрыв кисты яичника или
внематочная беременность

(Левый) УЗИ. поперечное ска-
нирование правого верхнего ква-
дранта живота у пациента с ап
пендикулярной псевдомиксомой
брюшины. Визуализируются мно-
жественные перегородки в тене-
подобной жидкости В, окружа-
ющей печень (Правыи)УЗИ,
трансабдоминальное продоль-
ное сканирование органов малого
таза эхогенная геморрагическая
жидкость В зад маткой, менее
эхогенная жидкость в дугласовом
пространстве В вследствие раз-
рыва внематочной беременно-
сти Отмечается утолщение эндо-
метрия ЕЗ. ДазрыЕ кисть, яични-
ка дает СХОЖуЮ картину. Ключом
к диагностике является подтверж-
дение наличия беременности.
Дифференциальная диагностика
брюшная стенка/брюшинная полость

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Распространенные заболевания

•	Перитонеальный канэерэматоз

•	Лимфаденопатия

•	Вторичные воспалительные изменения

•	Гемагома брыжейки

•	Образование на ножке, развивающееся из солидного опгана
брюшной полости или кишечника

Менее распространенные заболевания

•	Перитонеальный лимфоматоз

•	Перитонеальный саркоматоз

•	Перитонеальный туберкулез

•	Злокачес венная перитонеальная мезотелиома

•	Злокачественная фиброзная гистиоцитома

Редкие, но важные заболевания

•	Первично злокачественные опухоли боюшииы

О Папиллярная серозная карцинома

о Десмопластическая мелкокругпоклеточная опухоль

•	Нейроэндокринная опухоль

•	Доброкачественная мезенхимальная опухоль

о Диссеминированный интраперитонеальный лейомиоматоз

•	Опухолеподобчые состояния

О Десмоидная опухоль

о Болезнь Кастлемана

О Воспалительная псеадоопухоль

О Эндометриоз

•	Системные заболевания

о Экстрамедуллярный тмопоэз

о Системный амилоидоз

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Дифференциальная диагностика

•	Как гоаьило, опухоли брюшины не имеют специфических при-
знаков для точной диагностики

•	Вторичные опухоли брюшины встречаются чаще, чем первичные
перитонеальные или мезенхимальные опухоли

О Однако пергичные опухоли брюшины, как правило, имеют
более агрессивное течение

•	Для выявления гистологического типа спухоли необходима
биопсия под визуальным контролем

Распространенные заболевания

•	Перитонеальный канцероматоз

О Метастатическая опухолевая диссеминация по поверхности
брюшины, связкам брюшины, сальнику и брыжейке

о Подтвержденное злокачественное образование, типичные
первичные очаги: яичник, желудок, толстая киста и поджелу-
дочная железа

о Морфологические формы

-	Узловые образования брюшины множественные гипоэ-
х стенные узлы или пятна на поверхности брюшины; как
правило, вовлекается дугласово пространство, карман
Моррисона, правое геддиафра' мальное пространство

-	Поражение сальника в виде бляшек (патологическое утол-
щение в виде пирога), диффузное или узловое

-	Инфильтрация брюшины и брыжеики

-	Асцит

•	Лимфаденопатия

о Солидные узлы походу лимфатических протоков

о Метастазы, лимфома, лейкемия > аркоидоз, туберкулез,
мастоцитоз, болезнь Крена, болезнь Уиппла и целиакия

•	Вторичные воспалительные изменения

о Оаговое воспаление брюшины вследствие прилегающего
воспалительного процесса, например, панкреатит или аппен-
дицит

о Эхогенные/гипсэхогенные образования с нечетким контуром,
в связи с воспалением брыжейки, с адгезией или инфильтра-
цией сальника

о Важно определить причину изменений

•	Гематома брыжейки

с Травматическое или спонтанное кровоизлияние у пациентов
с нарушениям? свертываемости крови

с Эхогенность зависит от срока давности кровоизлияния (от
эхогенной до тотеро1енной гилоэхогенной)

О Нече1кие границы ± гемопериточеум или асцит

Менее распространенные заболевания

•	Перитонеальный лимфомат оз

С Редкое проявление агрессивной чеходжкинской лимфомы
(диффузная коупно-В-клетсчная лимфома или лимфома
Беркипа)

С На момент постановки диагноза нехарактерно вовлечение
брюшины, как единственной зоны поражения

С Выраженная бэыжеечная и ретооперитонеальная аденопатия
вовлечение селезенки и кишечника говорит в пользу диагно-
за лимфомы

- Важно дифференцироват г> ст перитонеальног о канцерома-
тоза, так как лечение нехирургическое

•	Перитонеальный саркоматоз

о Первичная саркома конечностей или брюшной полости

С Наиболее часто: гастроинтестинальная стромальная опухоль

и лейомиосаркома

С Различные визуализационные находки

С Большое, гетепогенное сосудистое образование с нечетким
контуром + некроз или прилегающая инвазия
- Менее выраженный асцит, патологическое утолщение
большого сальника, утолщение брюшины и лимфаденопа-
тия, чем при канцероматозе

•	Злокачественная песитонеальная мезотелиома

О фактором риска является контакт с асбестом, но < 1 /2 паци-
ентов имеют значительный контакт с ним

с Преобладают пациенты старшей возрастной группы, мужчи
ны среднего возраста

С Быстрый летальный исход, средний период продолжительно-
сти жизни 6-12 месяцев

о Проявления схожи с перитонеальным канцероматозом, но
кальцификация и лимфаденопатия менее характерны

с Биопсия с определением иммунстистохимических маркеров
способствует постановке диагноза

•	Злокачественная фиброзная гистиоцитома

о Наиболее частая первичная саркома у взрослых, 5-10% вну-
трибрюшинные

о Большая, солидная, । ипоэхогенная, гиперваскулярная опу-
холь ± центральный некроз, может быть кистозной с толсты-
ми перегородками

о Может иметь место внутрибрюшинное кровоизлияние

•	Перитонеальный туберкулез

с 2% внелегочного туберкулеза

с необходимо принимать во внимание микобактерии группы
МА1 у пациентов со СПИДом

О Влажный фиброзный или сухой тип

о Признаки отличия от перитонеагоного канцерсматоза

-	Уголшение илеоцекального сегмента и спаянные малень
кие петли кишечника со слабой перистальтикой

-	Некротическая лимфаденога'ия орыжейки ± кальцификация

-	Спленомегалия и кальцификация селезенки

-	Высокая плотность асцита

-	Равномерное утолщение брюшины

-	Нет патологического утолщения сальника

Редкие заболевания

• П ервично зг.окачест венные опухоли брюшины

О Папиллярная серозная карцинома

- У женщин в постменопаузальном периоде с повышенным
маркером СА125
-	Визуализациснные признаки и гистологическая картина
имитируют метастатическую папиллярную серознуо кар-
циному яичника, но прогноз более неблагоприятный

-	Яичники не измененные, по большей части наблюдается
поверхностное вовлечение в опухолевый процесс

-	Обширная кальцификация не более чем в 30% случаев

о Десмопластическая мелкокруглоклеточная опухоль

-	Высокозлокачественная опухолэ взрослых и подростков

-	Множественные гипоэхогенные, округлые большие обра-
зования брюшины ± внутренний некроз + асцит

•	Нейроэндокринная опухоль

о Развивается из стенки кишечника, выраженная фиброзирую-
щая реакция брыжейки приводит к лучистости брыжеечных
сосудов в режиме цветовой допплерографии

•	Доброкачественная мезенхимальная опухоль

о Диссеминированный интраперитонеальный лейомиоматоз
главным образог и поражает женшин рег родуктивного возраста
- Отсутствие асцита и утолщения сальника

О Плексиформная нейрофиброма брыжейки при нейрофибро-
ма газе первого типа является частым проявлением

о Одиночная фиброзная опухоль

-	Редко встречается, как правило, доброкачественное вере
теноклеточное новоооразование

-	Мягкотканное гиперьаскулярное образование с четким
контуром

• Опухолеподобные заболевания

о Десмоидная опухоль: доброкачественный, местно агрес -
сивный пролиферативный процесс <: тенденцией к местному
рецидивированию; солидное гипоэхогенное образование не
правильной формы

-	в 30% случаев инфильтрация брыжейки в 13% случаев
у пациентов синдром Гарднера

О Болезнь Касглемана: гипертрофическая лимфаденопатия ±
гиперваскулярные мягкотканные образования; очаги выра
женной кальцификации (5-10%); гепатоспленомегалия

О Воспалительная псевдоопухоль, идиопатический хрониче-
ский воспалительный процесс у детей и подростков

-	Обэазовг ния или инфильтрация сальника и брыжейки по-
вышение васкуля ризгции ± слабая кальцификация

о Спленоз: повреждение селезенки или спленэктомия в анамнезе

-	Множественные мелкие солидные узлы, схожие с селезен-
кой, без гсцита, утолщения брюшины или сальника

о Склерозирующий мезентерит

-	Идиопатическое состояние; варианты течения мезентери-
альный панникулит и стягивающий мезентерит

-	Мяпсотканные образования с различным количеством
эхогенной жировой клетчатки вызывающей акустическое
затмение ± кальцификация

о Инфаркт сальника/ воспаление сальниковых привесков обо-
дочной кишки

-	Повреждение сосудистой системе.; салвника или воспале-
ние сальниковых привесков ободочной кишки соответ-
ственно

-	Гиперэхогенное, содержащее тонкую жировую клетчатку
образование»

с Эндоме риоз

-	Женщины детородного возраста

-	фиорозные очаги на сеоозной оболочке кишечника, спай-
ки эндометрием ы

О Г_иоматоз брюшины

-	Очаги глиальной ткани на брюшине вследствие разрыва
теэатомы, вентрикулоперитонеального шунта или мета-
плазии

-	Образования, утолщение брюшины, утолщение сальника,
асцит

• Системные заболевания

С Экстрамедуллярный гемопоэз

- Инфильтративные фермы (селезенка, печень, брыжейка)

> опухолевидные образования (паравер!ебрально)

- Гипоэхогенные гиповаскулярные образования

С Системный амилоидоз: редкая многоочаювая или диффу<
ная инфильтрация брьжеики. низкий уровень Са++ является
важным симптсмом, но присутствует но всегда

Дифференциальная диагностика:
брюшная стенка/брюшинная полость

Перитонеальный канцероматоз

Перитонеальный канцероматоз

(Левый) УЗИ, поперечное ска-
нирование правого нижнего ква-
дранта живота у пациента с пер-
форацией опухоли толстой киш-
ки в анамнезе' гетерогенный ме-
тастаз в брюшине В, расположен
латеральне подвздошной кишки
В (Правый) УЗИ, продольное
сканирование в режиме цвето-
вой допплерографии органов ма-
лого таза у пациентки с раком эн -
дометрия: метастаз в яичнике I
и окружающий асцит В Также
визуализируется миома
Дифференциальная диагностика:
брюшная стенка/брюшинная полость

(Левый) УЗИ с высоким разре-
шением, поперечное сканирова-
ние прав ого верхнею квадран-
та живота асщ п В и узловые ме-
тастазы брюшины В вследствие
слизеобразующей карциномы
поджелудочной железы. Печено
РВ не вовлечена. (Правый) УЗИ,
продольное сканирование орга-
нов малого таза с лева: округлое
солидное образование^ и асцит
^3 вследствие рецидивирующего
метасга тирующего рака зндоме
трия после гистерэктомии и саль 
пи: тюоваризк гомии.

(Левый) УЗИ, поперечное скани-
рование в средней трети живота:
аденопатия В. лежащие слоями
брыжеечные сосуды В, у паци-
ента с лимфомой. (Правый) УЗИ
нижней части живота в режиме
цветовой допплерографии: подо-
страя гематома смешанной эхо-
генности В. Внутреннего крово-
тока не обнаружено. Визуализи
руются общие подвздошные со-
суды В

(Левый) УЗИ, продольное скани-
рование в режиме цветовой доп-
плерографии правого нижнего
квадранта живота, солидное под-
вижное гиповат. кулер» юе образо
ванне В, нет признаков припал
нежности к какому либо органу.
(Правый) УЗИ, продольное ска
нирование средней трети живота:
большое, солидное образование,
ютерогннное < эффектом дисталь-
ного акустического тате нения В
Визуализировалась инфарктная
гастроинтестинальная оромаль
пая опухоль.

Перитонеальный канцероматоз

Лимфаденопатия

Образование на ножке, развивающееся
из солидное । органа брюшной полости

или кишечника

Перитонеальный канцероматоз

Гематома брыжейки

Образование- на ножке, разви'аюшееся
из солидного органа брюшной ।юности
или кишечника
Образо /ание на ножке

Доброкачественная
мезенхимальная опухоль

(Левый) УЗИ, поперечное скани-
рование в режиме цветовой доп-
плерографии органов малого та-
за овоидное гипоэхогенное об-
разование с эхогенной жировой
клетчаткой в центре В представ-
ляющее собой зрелую тератому.

В жировом компоненте, продуци-
рующем затенение В, нет крово-
тока (Правый) УЗИ, поперечное
сканирование правою нижне-
го квадранта живота у пациентки
после гистерэктомии, гипоэхо-
генное солидное образование В
с дистальным акустическим зате-
нением В и кровотоком. При хи-
рургическом вмешательстве бы-
ла диат полирована лейомио-
ма. 7ак как образование твердое,
биопсия была невозможна.

Дифференциальная диагностика:
брюшная стенка/брюшинная полость

Перитонеальный саркоматоз

Перитонеальный лимфо*/атоз

(Левый) УЗи, поперечное ска-
нирование левого верхнего ква-
дранта живота у пациента с лим
фомои Беркитта: большое гетеро
генное, преимущественно солид-
ное образование В Ниже был
асцит (Правый) Аксиальная КТ
без контрастирования у того же
пациента: лимфоматозное обра-
зование смешанной интенсив-
ности В как и лимфоматозные
оча/ и в брюшной поло: ти справа
В На других срезах визуализи
ровался асцит

Перитонеальный туберкулез

Папиллярная серозная карцинома

(Левый) Трансабдоминальное
УЗ/1, поперечное сканирование
у пациента с туберкулезом брюш-
ины' утолщение сальника В вы-
ше спаянных петел1- кишечника
ВТ. Визуализируется небольшое
количество асцита В Правый)
Трансвагинальное УЗИ придатков
слева, фронтальный срез в режи
ме цветовой допплерографии:
асцит В, утолщенная брюшина
с кровотоком. злокачественный
процесс В, и солидное образо-
вание брюшиныЕЗ. Была диа-
гностирована серозная карцино-
ма брюшины.
Дифференциальная диагностика
брюшная стенка/брюшинная полость

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Распространенные заболевания

•	Абсцесс

•	Организованная гематома

•	Осложненный асцит

•	Псевдокиста тоджелуцочной железы

•	Кистозные образования яичников

Менее распространенные заболевания

•	Параовариальная/парэтубарная киста

•	Локализованные скопления

О Билома, уринома, ликворная псевдокиста

•	Киста на ножке/дивертикул

•	Киста брюшины

•	Кистозное злокачественное новообразование, не относящееся

к яичнику

О Кистозные метастазы

о Псевдомиксома брюшины

О Кисгознаяопухольнаножке

-	1астроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО)

-	Кистозная лейомиосаркома

-	Муцинозная цисаденома поджелудочной железы 'циста
денокарцинома

О Кистозная мезенхимальная опухоль

-	Злокачественная фибоозная гистиоцитома

-	Синовиальная саркома

•	Кистозное доброкачественное новообразование

О Тератома брыжеики

О Поликистозная мезотелиома

•	Кистозные лимфатические узлы

Редкие, но важные заболевания

•	Киста брыжейки/сальника

о Лимфангиома

О Непанкреатическая псевдокиста

О Дупликациончая киста тонкого кишечника

О Энтерогенная киста

о Мезотелиальная киста

•	Киста урахуса/абсцесс

•	Инфаркт добавочной доли селезенки

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Дифференциальная диагностика

•	Образование с отягощенным анамнезом

о Абсцесс, организованная гематома

•	Образования с характерными признаками

о Киста брюшины, псевдомиксома брюшины, зрелая тератома
(дермоид), дупликационная киста тонкого кишечника

•	Кистозные образования стойкой стенкой, если не осложненный

о Кисты брыжейки/сальника

О Киста на ножке из прилегающих органов

•	Образования с осложнениями

о Любые кистозные новообразования, упомянутые вь ше, или
кистозное образование с осложнениями (инфекция,'крово-
излияние)

о Происхождение из стенки кишки предполагает наличие ГИСО

о Другие образования неспецифичны, необходима клиниче-
ская информация для постановки д иагноза и биопсия/аспи-
рация для подтверждения

Распространенные заболевания

•	Абсцесс

о Пиогенный

-	Однокамерный/многокамерный; с тонкой/тог стой стен-
кой и разделением некротических тканей и ж/дкости на
уровни

-	Эхогенные очаги с артефактом реверберации/»грязной»
тенью = газ

□	Необходимо иметь ввиду газообразующую инфекцию
или выделение газа из кишечника

-	Иногда, хирургические гемостатические средства (цел-
люлоза) имитируют содержащие газ образования ско-
пления, ключом к диагностике является хирурт ический
анамнез

О Тубеокулез

-	с признаками туберкулезного перитонита или вовлечением
гастроинтестичальных/почечных 'брыжеечных лимфоузлов

О Паразитарные инфекции

-	Гидатидная болезнь: 12% поражают брюшину

-	Различные признаки от гетерогенного солидного образова-
ния до сложного кистозного

•	 Организованная гематома

С В анамнезе травма, коагулопатия или терапия антикоагулян-
тами

С Организация гематомы с расплавлением в подострой или
хронической стадии

О Локаг изоьаннэе скопление с множественными толстыми пе-
регородками, расположенными горизонтально ± некроз

О Может быть сложно определить источник при УЗИ

•	Осложненный асцит

С Инфекция, кровоизлияние, воспаление

О Перегородки и разделение на камеры развиваются степени
ем времени

- Множественнв!е, толстые, неровнв1е перегородки при хро-
ническом течении

•	Кистозные образования яичников

о Доброкачественные или злокачественные кистозные новоо-
бразования

О Муцинозная или серозная цисгаденома и цистаденокарцинома

О Кистозная тератома

о Различные признаки, зависящие от типа патолог ического про-
цесса

Менее распространенные заболевания

•	Параовариальная/гаратубарная киста

с Как правило, мелкие и простые, расположенные отделвно от
яичника

•	Локализованные скопления

о Уриномы, лимфоцеле, бк ломы

о Ликзорные псевдокисты сопутствующие вентрикулоперитоно
альному шунту, вследствие воспаления или инфекции

- Кисты расположенв! близко к концу шунта и содержат
трубку

•	Киста на ножке/дивертикул

о Печеночная, селезеночная, киста почки или гастроинтести-
налвнвгй дивертикул

О Источник образования бывает сложно идентифицировал,

с Может приводить к бели в животе и появлению пальпируе-
мого образования при кровоизлиянии или инфекции

•	Киста брюшины

о Жидкость скопившаяся в брюшинной полости с внутренними
перегородками, приводящими к образованию многокамер-
ного образования

О Иногда в перегородках присутствует низкоскоростной крово-
ток от сосудов мезотелия

С Могут быть сложными при некрозе/кровоизлиянии

о Разделенная на камеры жидкость может окружать нормаль-
ный ипсилатеральный яичник и приводить к характерному
признаку «паук в паутине»

с Женщины рег родуктивного возраста, имеющие в анамнезе
хирургические вмешательства, воспалительные заболевания
органов малогс таза

•	Кистозное злокачественное новообразование, не относя-
щееся к яичнику

о Кистозные метастазы
-	Наиболее часто: карцинома яичника или эчдометрия
ГИСО

-	Утолщенная неровная стенка или тонкая стенка (особенно
после лечения иматинибом при ГИСО

О Псевдомиксома брюшины

-	Характерная картина объемного псевдоасцита с пере-
городками, содержащего точечные слабо подвижные
эхосигналы

-	Мягкотканное образование с неровной стенкой и кистоз-
ными включениями

-	Как правило при цистаденокарциноме яичника или ап-
пендикса; также соответств /ет некоторым другим опухолям

О Кистозная опухоль на ножке

-	ГИСО: экзофитный рост из кишечника или развитие из
сальника и брыжейки

□	Часто солидная с некрозом

-	Кистозное новообразование поджелудочной железы

О Кистозная мезенхимальная опухоль

-	Редкая, но злокачественная фиброзная гистиоцитома наи-
более частый гистологический тип

-	Признаки варьируют от толстой неровной стенки (с цен-
тральным некрозом) до । годностью кистозного образоза
ния ± с узлами в стенке, некрозом/кровоизлиянием

О Злокачественная кистозная мезотелиома

-	Сухой и влажный типы

-	Сливная перитонеальная опухоль с асцитом, боюшинными
образованиями и патоло! ическим утолщением сальника

• Кистозное доброкачественное новообразование

О Тератома брыжейки

-	Чисто кистозное образование (10-15%), сложные кисты

(бб%), преимущественно солидные (10-13%)

-	Характерныйуровеньжидкость-жир(имитирует хилезную
псевдокисту)

-	Характерно наличие зубов (кальцификация) и волос

•	Кистозные лимфатические узлы

о Туберкулез, метастазы (шейка матки, яичник), воспаление

(целиакия)

Редкие заболевания

•	Киста брыжейки/сальника

С Лимфан1иома

-	Пациенты педиатрии; чаще встречается лимфангиома
брыжейки, чем кишечника

-	Располагается между петлями кишечника и брыжейкой
приводя к масс-эффекту

-	Многокамерная с тонкой стенкой, тонкими перегородка-
ми; анэхогенная > гипоэхогенная или с уровнями жидко-
сти и некроза

9 Непанкреатическаяпсеедокисга

-	Редкие кисть, с перегородками, толстой фиброзной капсу-
лой и внутренним некрозом (кровоизлияние, гнои, сероз-
ная или хилезная жидкость)

-	Последствие инфекции, травмы, операции

С Дупликационная киста тонкого кишечника

-	Редкая врожденная аномалия

-	В тюбом месте желудочно кишечноготраюа на стороне
прикрепления бры.жеики; наиболее частое расположе-
ние-подвсдошная кишка

-	Однокамерная киста с толстой стенкой со слизью и мышеч-
ным слоем который создает двойной слой в стенке кисты
± перистальтика

О Энтерогенная киста

-	Однокамерная киста стойкой стенкой в брыжейке тонкой
или толстой кишки

-	Один слизистый слой без мышечного

С Мезотелиальная киста

-	Анэхогенная, тонкостенная киста без перегородок в тонкой
кишке, брыжейке или брыжейке толстой кишки

•	Кис га урахуса/абсцесс

О По средней линии, в любом месте между верхушкой мочево-
го пузыря и пупком

о Сложная структура абсцесса может имитировать карциному
урахуса

•	Гидатидная инфекция

О Отсевы в брюшину из печени, селезенки, кист брыжейки

С Одно- и многокамерная киста с внутренними дочерними ки-
стами, мембранами или матриксом

Дифференциальная диагностика;
брюшная стенка/брюшинная полость

Абсцесс

Абсцесс

(Левый) Трансабдоминальное
УЗИ, продольное сканирование
органов малого таза: многокамер-
ный абсцессВ с горизонталь-
ным уровнем некрозе В и пере-
городкамиК. (Правый) УЗИ,
поперечное сканирование тубоо-
вариальна о абсцесса у подрост-
ка: многокамерное скопление ЙЕ
с внутренним некрозом. Кровоток
отмечается в толстой стенке и тол-
стой перегородке В.
Дифференциальная диагностика:
брюшная стенка/брюшинная полость

(Левый) УЗИ, поперечное скани-
рование органов малого та за по-
сле трансплантации почки: слож-
ное жидкостное образование
с множественными внутренними
перегородками различной тол-
щины ЯО. Визуализируется ава-
скулярный сгусток В в органи-
зованной гематоме. (Правый)
УЗИ, продольное сканирование
втори- ного перитонита вслед 
ствие перфорации язвы желудка
у пациента с циррозом. Жировая
клетчатка сальника В эхогенная
и воспалена. Визуализируются пе-
регородки в асците В

Организованная гематома

Осложненный асцит

Псеьдэкиста г оджегудочной железы

Кистозное образование яичника

(Левый) УЗИ, поперечное ска-
ниров зние эпигастрия в режиме
цветовой допплерографии, одно-
камерная псевдокиста В подже-
лудочной железы с аваскулярным
горизонтальным уровнем некроза
В Визуализирует я артефакт ре
верберацииВ в ближнем поле.
(Правый) УЗИ, поперечное ска-
нирование органов малого таза
у пациента г диссеминированным
метастатическим поражением
и повышением маркера СА125:
визуализируется кистозное обра-
зование В с дольчатым солид-
ным компонентом В и асцитом
ЕЗ. Биопсия пахового лимфоузла
показала низкпдиф&еренциро-
ванную аденокарциному.

Парао^ариальная/паратубарная киста

Киста боюшины

(Левый) УЗИ, поперечное ска-
нирование: большая, однокамер-
ная, тонкостенная параовариаль-
ная киста В в центре брюшной
полости. Из-за размера невоз-
можно определить происхожде
ние кисты, но яичники без изме
нений. Визуализируется аорта ЕЗ.
(Правый) УЗИ, продольное ска 
нирование кист брюшины мало-
го таза: большие скопления жид-
кости В с выступающими пере-
городками соответственно брю-
шинной полости, окружающие
матку В Яичники без измене-
ний. Жидкость была успешно дре-
нирована.
Псевдомиксома брюшины

Гастроинтестинальная стромальная
опухоль (ГИСО)

(Левый) УЗИ, поперечное ска-
нирование: множественные пе-
регородки и гипоэхогенные эхо-
сигналы в псевдомиксоме брю-
шины спереди В и позади ЕЯ
печени В (Правый) УЗИ, про-
дольное сканирование верхне-
го левого квадранта живота: ре-
цидивирующая лейомиосаркома
желудка ЕЯ, состояние после опе-
ративного лечения и приема ин-
гибитора протеинкиназы. Дис-
тальное акустическое усиленнее-*
и отсутствие внутреннего крово-
тока указывает на некроз и ответ
на лечение.

Дифференциальная диагностика:
брюшная стенка/брюшинная полость

Тератома брыжейки

Киста брыжейки/сальника

(Левый) УЗИ, продольное скани-
рование: большое кистозное В
образование ниже печени ЕЗ. Ви
зуалиэируются пристеночные уз-
лы В и жировая клетчатка. Мо-
жет быть затруднительно диффе-
ренцировать внтурибрюшинные
и забрюшинные образования при
большом размере. (Правый)
УЗИ, поперечное сканирование
в мезопастрии: киста брыжейки
В, содержащая гипоэхогенные
сигналы с трубчатой лимфанги-
эктазией В Стенка кисты тонкая,
однослойная.

Дупликационная киста тонкого кишечника

Киста урахуса/абсцесс

(Левый) УЗИ, поперечное скани-
рование: дупликация подвздош-
ной кишки с некрозом внутри ЕЯ
эхогенная слизистая В и гипо-
эхогенная мускулатура В под-
тверждает происхождение из ки-
шечника. (Правый) УЗИ, про-
дольное сканирование по сред -
ней линии таза: абсцесс урахуса
с толстой стенкой В. выступаю-
щий в утолщенную прямую мыш-
цу В Рак урахуса может иметь
схожие проявления, необходима
гистологическая верификация.
Предстательная железа

992

994

Увеличение предстательной железы

Очаговое образование предстательной железы
предстательная железа

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Распространенные заболевания

•	Доброкачественная гиперплазия предстательной железы

Менее распространенные заболевания

•	Аденокарцинома предстательной железы

•	Простатит ± абсцесс

•	Киста предстательной железы

•	Вторичное вовлечение расположенными около предстательной
железы опухолями: рас мочевого пузыря, колоректальная адено-
карцинома или гастроинтестинальная стромальная опухоль

Редкие, но важные заболевания

•	Другие первичною опухоли предстательной железы: доброка>-е-
ственнь.е и злокачественные

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Распространенные заболевания

•	Доброкачественная гиперплазия предстательной железы

О Бесспорно наиболее частая причина гипертрофии предста-
тельной железы

О Эпителиальная или стромальная । иперплазия переходной зо-
ны и периуретральных желез

О Неоднородно увеличенная переходная зона, сдавливающая
периферическую и цен । ральную зоны

Менее распространенные заболевания

•	Аденокарцинома предстательной железы

О В большинстве случаев рак предстательной железы не приво
дит к тотальному увеличению железы

•	Простатит ± абсцесс

О Простатит: диффузное увеличение предстательной железы
(но может быть и нормальный размер), тотальное или очаго-
вое повышение эхогенности, I железистой или околоочаго-
вой васкуляризации

-	Часто сопутствует инфекция мочевыводящих путей

О Абсцесс предстательной железы, одно или многокамерная
киста с толстой стен кой/перегородкой и периферическим
усилением кровотока

-	Чаще у пожилых, больных сахарным диабетом или имму
нокомпрометированных пациентов

• Киста предстательной железы

о Большая киста мюллерова протока часто выступает над осно-
ванием

•	Вторичное вовлечение расположенными около предста-
тельной железы опухолями

С Уротелиальная карцинома мочевого пузыря - наиболее частая
спухоль, вторично инфильтрирующая предстательную железу

Редкие заболевания

•	Другие первичные опухоли предстательной железе)
о (Гигантская) Многокамерная цистаден эма предстатель-

ной железы

-	Большое кистозное образование малого таза с множеством
перегородок

-	Наличие местной инвазии исключает этот диагноз

-	Может регенерировать и повторно вызывать симптомы
при неполной резекции

О Листовидная опухоль предстательной железы

-	Большое образование с четким контуром и различным
количеством кистозных и солидных компонентов

-	Около 65% рецидивируют без агрессивной резекции

-	Около 39% претерпевают саркоматозную трансформацию
и могут распространяться на прилегающие органы (моче-
вой пузырь, ’олстая кишка)

о Мелкоклеточный и плоскоклеточный рак

-	Оба типа раке очень а, рессивные и не влияют на проста-
тоспецифический антиген сыворотки крови; как правило,
распространен на момент постановки диагноза

с Саркома предстательной железы

-	Наиболее частый тип рака у детей, рабдомиосаркома

-	Наиболее чалый тин рака у взрослых: лейомиосаркома

-	преимущественно солидные, гетерогенные, васкуляризо-
ванные образования опухоли высокой степени злокаче-
ственности имеют некроз; чаще поражает мужчин молодо
го возраста (между 35-60 годами)

О Лимфома предстательной железы

-	Кэк правило, вторичное вовлечение предстательной железы

□ Часто выявляется хронический лимфоцитарный лейкоз
или мелкоклеточная лимфоцитарная лимфома

- Первичные лимфомы предстательной железы встречаются
редко

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	СЬи ЬС е1 а! ?го<а11с зТгота! пеор1аят)5; ЗШегепЛа131адпо515 о1 су5Лс апс!
ьоМ рг05(а11с опН рефгаЯаПс тазгр' А1Р Ат) ЯоепТдепо|. ?00(Ь):УУ571 -
80. 2013

2.	Ризе!) Э к а1 <ыап! ти1П1оси1аг суйаЦепотз о' (Не ргойаТе. АТК Лт 1 КоепЦ
депс! 179(6): 1477-9, 2002

3.	УУагпск Л е* а1 РНГизе ,агде В- се111утрЬота оТ (Ье ргогТаТе. АгсН РаО ю! 1оЬ
Уеб. 138(10) 1286-9.2014

(Левый) Трансабдоминальное
УТИ, поперечное сканирование
заметное увеличение переходной
зоны В, вызывающее компрес-
сию периферической зоны ЕЭ.
Эхогенная линия представляет со-
бой псевдокапсулу , отделяю-
щую переходную зону от перифе-
рической. (Правый) УЗИ, сагит-
тальное сканирование у того же
пациента: подъем основания мс -
чевото пузыри увеличенной
переходной зоной.

Доброкачественная гиперплазия
предстательной железы

Доброкачественная гиперплазия
предстательной железы
Доброкачественная гиперплазия	Доброкачественная гиперплазия

предстательной железы	предстательной железы

(Левый) Аксиальная КТ без кон-
трастирования: выражено уве-
личенная предстательная желе-
за, гомогенная с четким контуром.
(Правый) Сагиттальная КТ у это-
го же пациента: умеренно гетеро-
генное усиление выражено уве-
личенной переходной зоны ЁЕ.
Сопутствует выраженная трабеку-
лярность стенки ЯЕ мочевого пу-
зыря на фоне инфравезикальной
обструкции. Наличие большого
округлого конкремента ЕЗ в поло-
сти мочевого пузыря указывает на
его декомпенсацию.

Доброкачественная гиперплазия
предстательной железы

Аденокарцинома предстательной железы

Дифференциальная диагностика:
поедстательная железа

'Левый) Трансректальное УЗИ,
поперечное сканирование (ТРУ
ЗИ) гетерогенное увеличение
обеих долей переходной зоны
В'. Периферическая зона значи-
тельно сжат а Р" ГитЮЭХ01 енная
линия предгтавчяе! собой поев
дока скулу ЕВ (Правый) ТРУ-
ЗИ, поперечное сканирование на
уров:/е верхушки: умеренно ги-
поэхогенное образование, при-
водящее к асимметричному, уз-
ловому увеличению левой поло
вины предстательной железы ЕЗ.
Прицельная МРГ/УЗИ фузионная
биопсия этого, образования по
казала аде/ юкарциному предел
1 ельной железы аз 5 баллов по
Глисону.

Аден зкарцинома предстательной железы

Другие перчичные опухоли
предстательной железы: добро-
качественные и злокачественные

(Левый' Большое образование
—-малого таза с некрозом в цен-
тре. обволакивающее прямую
кишку ЕЗ, кальцификация семя-
выносящего протока В Пато-
гистоло-ическое исследование
биопсии, выполненной под кон-
тролем грузи, показало адено-
карциному в 5 15 баллов по Гли-
сону. (Правый) Контрастное об-
разование малого таза с некро-
зом в центре ёИ, развивающиеся
из предстательной железы, сме-
щает кпереди мочевой пузырь

Прямая кишка В) расположе-
на отдельно Результаты интрао-
перационного исследования по-
сле резекции показали саркому
предстательной железы, без до-
полнительных уточнений
Дифференциальная диагностика
предстательная железа

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Распространенные заболевания

•	Доброкачественная узловая гиперплазия поедстательнсй железы
• Кальцификация предстательной железы

•	Карцинома предстательном железы

•	Мепкоацинарная атипичная г ропиферация г редоа 1ельной железы

•	Внутриэпителиальная неоплазия предстательной железы

•	Простатит

•	Ретенционная киста

•	Очаговая атоофия/фибрсз

Менее распространенные заболевания

•	Абсцесс предстательной железы

•	Киста мюллерова протока

•	Киста предстательной маточки

•	Киста семенного пузь |рька

Редкие, но важные заболевания

•	Киста семявыбрасывающего протока

•	Киста семявыносящего пэотока

•	Другие первичные новообразования предстательной железы
о Многокамерная цистаденома предстательной железы, саркома,
мелкоклеточная и плоскоклеточная карцинома, стромальная
опухоль с неопределе -ним потенциалов  злокачественности

•	Вторичные опухоли предстательной железы

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Дифференциальная диагностика

•	Очаговое поражение може г быть обнаружено при пальцевом рек
тальном исследовании как случайная находка или при скрининге
о Или у пациента с симптомами, признаками, с изменениями

в лабораторных анализах и бактериолсг «ческих исследованиях
- Лихорадка, боль, дизурия, гематосгермия, болезненная
эякуляция, симптомы обструкции

- Т ПСА, изменения в общем анализе мочи, ИМП

•	Локализация кистозных образований может помочь в постанов-
ке диагноза

Распространенные заболевания

•	Доброкачественная узловая гиперплазия предстательной
железы

о Увеличенная железа с гипер- и гипоэхогенными узлами: эхо-
генность зависит от структуры

о Развивается из переходной зоны и пер иуретральных желез
о ± кистозная дегенерация, встречается при большинстве ки-
стозных образований предстательной железы; неровный кон-
тур, эазличный размер, может содержат^ кровоизлияние или
кальцификацию

•	Кальцификация предстательной железы

О Часто случайная находка у бессимптомных пациенюв; наблю-
дается при доброкаче~венных (проста™ 1) и злокачественных
(карцинома предстательной железы) заболеваниях; знач/мость
не определена, возможно, зависит от зоны распространения

о Продукты секреции и десквамированные клетки называются
амилоидные тельца -»отложения кристаллов кальция — кон-
кременты

•	Карцинома предстательной железы

о - 70% развиваются из периферической зоны

о Часто неотличима ог узловой формы доброкачественной ги-
перплазии предстагелонои железы переходной зоны

О В прошлом, каоцинома предстательной железы на ТРУЗИ опи-
сывапась как гипоэхогенное образование периферической
зонь!, но другие не злокачественные элементы (простатит,
атрофия, интраэпителиальная неоплазия пседстательной же-
лезы) также гипоэхогенные' 17-57% шпоэхогенных образо-
ваний имеют признаки рака

о >30% карцином предстательной железь, изоэхогенны

О С учегом ранней диагностики рака при помощи ПСА, иссле-
дование показало, что только у% гипоэхогенных узлов пред-
ставляют собой карциному в сравнении с 10% изоэхогенных
очагов

•	Мегкоацинарчая атипичная пролиферация предстатель-
ной железы

с Когда пункцис иная биопсия показ ь вает очаги, которые, вероят-
но, являются карциномой предстательной желез-I, но либо диа-
гностических призь аков недостать но, либо они слишком малы
длт постановки диагноза, они не трактуются как образование

с Если другие признаки отрицательные, проводится повторная
биопсия

о - у 40% мужчин с диагностировгннои атипиеи будет уста-
новлена карцинома предстательной железы при повторной
биопсии

•	Внутриэпитегиаг ьная неоплазия предстательной железы
о Эпителиальная дисплазия желез предстательной железы
о Тактика при высскозлокачественной внутрг эпителиальной
неоплазии предстательной железь псотиворечивгс диагно-
стирование карциномы при повторной биопсии такое же, как.
у мужчин, чьи первичные результаты биопсии показали норму

•	Простатит

С Острый, бактериальная инфекция Е со//наиболее частый
возбудитель; железа увеличена, но может иметь нормальный
размер; тотальное или очаговое повышение эхогенности; Т
васкуляризации тотальное или околоочаговое

о Хронический: нормальный размер железы, гетерегонная ±
Са++

-	Хроническая бактериальная инфекция: постеганное
оазвитие, рецидивирующая, повторяющаяся ИМП из за
персистенции инфекции несмотря на антибактериальную
терапию

-	Кистозный поостатит: фиороз приводит к стенозу протоков
и расширению ацинусов — множественные кисты различного
размера по всей железе * картина «швейцарского сыра»

-	Гранулематозный простатит: седкая узловая ферма хрони-
ческого простатита; имитирует карциному предстательной
железы при гальцевом ректальном исследовании и визу-
ализации; может присутствсва’ь после ьЦЖ-теоапии по
поводу рака мочевого пузыря, диагностика производится
с помощью биопсии

•	Ретенционная киста

о Часто встречаете?; как правило, протекает бессимптомно;
из-за обструкции ацинусов

с Округлые, однокамерные кисты с ровной стенкой;
размер -1-2 см;

с Могут быть неотличимы от кистозной доброкачественной ги-
перплазии предстательной железы

Менее распространенные заболевания

•	Абсцесс предстательной железы

о Наиболее часто вследствие острого бактериального простатита
с Сложное скопление жидкости столе гой стенкой/перегородками
и периферически м усилением васкуляризации ± некроз ± газ

О 1 РУ?И является методом выбора при оценке изменений, мож
но произвести аспирацию для постановки диагноза и лечения

•	Киста мюллерова протока

о Нарушение атрофии остатков мюллерова протоке.

С Как правило, диагностируется у пациентов между 20-40 го-
дами; распространенность 5%

О Расположена по средней линии, но может быть немного в сто-
роне от нее; типичная каплеобразна! форма кисты; не сооб-
щается с уретрой

С Обычно, большая, может выступать над основанием железы
+ конкременты сообщается о злокачественности

с Сложно дифференцирован от кисты предстательной маточ-
ки; не ассоциировано с аномалиями мочеполовой системы

•	Киста предстательной маточки

с Расширение остатков мюллеровых протоков

о Как правило, у пациентов <20 лет встречается в 1-5% случаев
о Гю средней линии, развивается из семенного бугорка
о Различный размер но, как правило, меньше (< 10 мм), чем
киста мюллерова протока; не выступает над основанием
предстательной железы
о Сопутствуют аномалии мочеполовой системы: гипоспадия,
крипторхизм и односторонняя агенезия почки; сообщается
о малигнизации

о Осложнения: инфекция, кровоизлияние, капельное выделе-
ние мочи после мочеиспускания (сообщается с уретрой)

•	Киста семенного пузырька

о Расположенная латерально киста; различного размера,
врожденная или приобретенная

о Односторонняя -» сопутствует ипсилатеральная агенезия/дис-
генезия почки, эктопическое включение в мочегочнике, агене-
зия семявыносящего протока

О Двусторонняя — сопутствует ау’осомно-доминантная полики-
стозная болезнь почек

Редкие заболевания

•	Киста семявыбрасывающего прогона

о Врожденная или приобсетег.ная обструкция семявыбрасыва-
ющего протока

О Парамедианная киста в основании, может быть по средней
линии на уровне семенного бугорка или выше ± внутрикистс-
зные конкременты

о Сперматозоиды в жидкости кисты

•	киста семявыбрасывающего протока

О Экстрэпростэ’ическая расположена над железой; врожден-
ная и приобретенная

•	Другие первичные новообра зования предстательной железы

О Многокамерная цистаденома предстательной железы

-	Редкая доброкачественная опухоль; большое кистозное
образование малого таза с множеством перегородок

о Саркома предстательной железы

-	Чаще встречается у молодых мужчин (35-60 лет)

-	Преимущественно солидное, .етеротенное, васкуляри
зованное образование; высокозлокачественные опухоли
имеют некроз

о Кистозная аденокарцинома предстательной железы

-	Очень редко встречается, 0.6% всех карцином предста-
тельной железы

-	Кистозное образование г толстой стенкой и пристеночным
узлообразованием

•	Вторичные опухоли предстательной железы

о Распространение злокачественных образований, расположен-
ных около предстательной железы, лимфома, метастазы

о Рак мочевого пузыря наиболее частая опухоль, вторично ин
фипьтоирующая железу

о Лимфома железы и метастазы встречаются очень редко

о Лимфома предстательной железы, как правило, развивается
вторично; первичная лимфома тредстательчой железы чрез
вычайно редкое заболевание

о Метастазы в предстательной железе описаны при меланоме,
раке легкого и раке яичка

Другая важная информация

•	Имитация кист предстательной железы и пери простатиче-
ских кист

С ТУР1!-дефект

О Дивертикул мочевого пузыря

о Эктопическое включение мочеточника, уретероцеле

о Неправиг ьно установленный катетер Фолея

Альтернативный дифференциальный диагноз

•	Кистозное образование

о Ин’рапрсстатические

-	Пс срединной линии: кисты мюллерова протока и предела
-елы-той маточки

-	Парамедианное расположение: киста семявыбрасывающе-
го прогока

-	Латерагььое расположение: ретенционные кисты, дегене-
ративные кисты при гиперплазии предела 1ельной железы

-	Различное расположение: кистозные новообразования,
абсцессы

• Солидные образования

О центральное положение, узловая доброкачественная гипер-
плазия предстательной железы, карцинома предстательной
железы

о Периферическое расположение: карцинома предстательной
железы, атипия, интраэпителиальная неоплазия предстатель
ной железы, простатит, фиброз/атрофия

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	Ропп «Ре»а1: РгоЯаТеаГура: Рое.; гереат Ыорзу деГегтсПп КаНу втдпЖсапТ
ргоПаГс сапсег? Р'ог.аГе 75( 7):673 8, 2015

2	Зто1зк Мега! Ртеуашпсео1 ргозТайсса1а<каТюпзиЬтурезапдаззооапоп
уиТЬ ргсйаТесапсе'. с)го1оду 85(1 ):178-81 2015

3.	СЬи 1С еТ а1: РгозГадс зггота! пеор1азгтъ: 6(Пегепти1 Ыадпеш оТ суьпс апд
5о!й ргсыадс апд рег ргозТабс таззез. А)к Ат 1 КоепТднпп! 200(б) :\Л/5 71 -
80,2013

4.	5ЬсЬе' НМ е1 а1. Сузь о! тЬе 1ол/ег та1е депйоиппагу сгасТ: етЬгуо1од1с апд
апаГотксопзйегаЛопз апд дИггеп1|а1 дтадпоз'з КадюдгарЫсз. 33(4): 1 125-
43,2013

5.	5сЬиП Аега! |тадтпд т 1слмег иппагуТгай 1п1ес1юпз. Ртапп 1п1₽гу |тадтд.
93(6):50Э-8, 2012

5.	баТозт АВ ет а1: СуЯк Тезюпз о( Иге ргойаТс д1апд- ап иЦюзоипд с1аз5ИсаТ1оп
ИЙЬ ра*Ьо1сд:са1 согге1а!юп. Л1гг>1. 181(21:647 57, 2009

7. Оягап 5 е1а1 Елдогейз! МР1 о( ргозГаОс апд репргозтатк сузЛс 1езюпз апд
1Ьагт1ткз. АЗЗАтТ КоепТдего1. 188(5): 1373-9, 2007

Дифференциальная диагностика:
предстательная железа

Доброкачественная гиперплазия
предстал ельной железы

Доброкачественная гиперплазия
предстательной железы

(Левый) ТРУЗИ, поперечное ска-
нирование. относительно го-
могенный гиперэхопенный узел
с четким кентером в переходной
зоне справа ЕЗ согласуется сдо-
ооокачественной узловой гипер-
плазией Кальцификация В' па-
рауретральной зоны и по ходу хи-
рургической капсулы. (Правый)
ТРУЗИ, поперечное сканирова-
ние: множественные мелкие ки-
стозные образования в увеличен
ной переходной зоне, большая
часть представляет собой ретен-
ционные кисть: В Большая анэ-
хогенная простая киста в пере-
ходной зоне слева, скорее всего,
представляет с обой ки стозную де-
генерацию гри узловой добро-
качественной узловой гиперпла-
зии ЕЕ
Рак предстательной железы

Рак предстательной железы

(Левый) ТРУЗИ: гипоэхогенное
образование периферической зо-
ны слева с выпячиванием ле-
вого наружного контура желе-
зы ЕЗ и утолщением левого нерв-
но-сосудистого пучка В. Мелкое
гипоэхогенное образование в пе-
риферической зоне справа ЕЗ.
(Правый) УЗИ в режиме цвето-
вой допплерографии: гиперва-
скуляризация образования пе-
риферической зоны слева и уме-
ренная гиперваскуляризация
периферической зоны справа. Па-
тогистологическое исследование
после простатэктомии показало
многоочаговый рак, включая аде-
нокарциному левой перифериче-
ской зоны по Глисону 5+5 с рас-
пространением за пределы желе-
зы слева и инвазией в нервно-со-
судистый пучок.

Рак предстательной железы

Рак предстательной железы

(Левый) ТРУЗИ, выполненное
во время МРТ/УЗИ фузионной
биопсии: гипоэхогенное образо-
вание (отмечено красным) в пе-
реходной эоне слева. Линейка по-
казывает запланированную тра-
екторию биопсии. Патогистоло-
гическое исследование показало
аденокарциному 5+5 по Глисо-
ну. (Правый) Трансабдоминаль-
ное УЗИ: множественные, мелкие,
с эхотенью, гиперэхогенные очаги
В расположенные по всей желе-
зе, соответствуют радиоактивным
«зернам» при брахитерапии.

(Левый) ТРУЗИ: очаговое пони-
жение эхогенности в перифериче-
ской зоне слева ВЯ с умеренным
выбуханием контура В. Парауре-
тральная и переходная зоны каль -
цифицирсваны у. (Правый)
УЗИ в режиме цветовой доппле
рографии: очаговая гиперваску-
ляризация В. При патогистоло-
гическом исследовании биоптата
полученного их этой зоны был вы-
явлен очаговый простатит.

Простатит

Простатит
Киста мюллерова протока

Киста мюллерсва протока

(Левый) ТРУЗИ на уровне осно-
вания предстательной железы:
однокамерна я кистозная струк-
тура, расположенная по средней
линии В ^Правый) УЗИ, сагит-
тальный срез у этого же пациен-
та: каплевидная форма кисты В
с продолжением за пределы ос-
нования железы. Признаки наи-
более соотвс тствуют кисте мюлле-
рова протока

Дифференциальная диагностика'
предстательная железа

Киста мюллерова протока

Киста мюллерова протока

(Левый) ТРУЗИ у пациента 65 лет
на уровне основания предста-
тельной железы: мелкая киста
с гипоэхопенным галоЕЗ, рас-
положенная по средней линии
(Правый) На сагиттальном сре-
зе, эта киста имеет каплевид
ную формуЫ. но не выступа-
ет за пределы основания железы
и, возможно, сообщается с уре-
трой Возраст пациента и отсут
а вин мочеполовых аномалии го-
ворит скорее в пользу кисты мюл-
лерова протока, чем кисты пред-
стательной маточки но они часто
неразличимы. Умеренное утолще-
ние может быть вследа вне вое
паления или суперинфекции.

Ретенционная киста

Абсцесс предстательной железы

(Левый) ТРЧЗИ: несколько мел-
ких кист в) величенной переход-
ной зоне №. вероятно, соответ-
ствуют ретенционным кистам.
(Правый) Аксиальная КГ без
контрас ирования: дольчатое ки-
стозное образование в левой до-
ле предстательной железы
приводящее к отклонению вправо
уретрального катетера В У это
го пациента с лихорадкой и ин-
фекцией мечевыведящих путей,
находки соответствуют абсцессу
предстательной железы. Пациен-
ту было выполнено дренирование
под контролем ТРУЗИ.
ЧАСТЬ III

Утолщение кишечной стенки

1001.
Дифференциальная диагностика: кишечник

ДИФФЕРЕНЦИАЛоНЫЙ ДИАГНОЗ

Распространенные заболевания

•	Воспалительные заболевания кишечника

о Болезнь Крона

О Язвенный колит

•	Опухоли кишечника

о Аденокарцинома

о Лимфома

о Карциноид

о Стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта

•	Дивертикупез/дивертикулит

•	Инвагинация

•	Ишемия кишки

О Первичная

-	Острая артериальная ишемия

-	Острая венозная ишемия

О Вторичная

-	Вызванная обструкцией закрытой петли

о Ишемический колит

•	Острый инфекционный знтерит/колит

•	Реактивное утолщение в связи с воспалением соседних Сфуктур

о Аппендицит, холецистит

•	Хронический отек

О Портальная гипертензия

О Гипопротеинемия

•	Острый отек

о Престенотический отек при острой кишечной непроходимости

Менее распространенные заболевания

•	Туберкулез

•	Колит, вызванный С1оз1псИитсИ(Иа1е

•	Интрамуральное кровоизлияние

•	Глубокий инфильтративныи эндометриоз

•	Лучевой энтерит

•	Чрезмерные отложения жиповой ткани в кишечной стенке

•	Кистозный фиброз

Редкие, но важные заболевания

•	Васкулит

О Системная красная волчанка

•	Реакция отторжения’рансплантата

•	Амилоидол кишечника

•	Системный мастоцисгоз

С Воспали тельные заболевания кишечника (симулирует)

•	Болезнь Бехчета

о Колит Крона (симулирует)

•	Кишечная лимф энгиэк’азия

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Дифференциальный диагноз

•	Большое значение имеют клинические проявления

о Различные причины могут вызывать схожие изменения

•	Определить локализацию поражения

о Желудок, тонкая кишка или толстая кишка

•	При обнаружении утолщения необходимо исследовать выше-

и нижележащие отделы кишечника

•	Охарактеризуйте

о Поражение местное или диффузное

о При диффузном поражении уточните его протяженность
и степень утолщения кишечной стенки

о С помощью цветовой и энергетической допплерографии оце-
ните интрамуральный кровоток и васкуляризацию окружаю-
щих тканей

•	Оцените сохранность/нарушение слоистого строения кишечной
стенки

•	Определите наличие и опишите изменения околотонкокишеч-
ной/околотолстокишечной жировой клетчатки

•	Выявите и оцените перистальтику

•	Оцените наличие свободной жидкости в полости брюшины

•	УЗИ с контрастным усилением позволяет более точно оценить ак-
тивность воспалительных заболеваний кишечника, степень вос-
палительного утолщения и ишемии кишечной стенки

Распространенные заболевания

•	Болезнь Крона

о Трансмуральный воспалительный процесс

о Чаще всего поражает терминальный отдел подвздошной кишки

о Пораженная кишка обычно несжимаемая, ригидная, фикси-
рована

о Утолщение стенки кольцевидное, симметричное

-	Может быть как сплошным, так и прерывистым

о Гипертрофия жировой клетчатки брыжеики

о Эхогенная ткань типа «наползающего жира», распространя-
ющаяся на свободную (противоположную брыжеечной) по-
верхность кишки

О Слоистое строение кишечнои стенки («кишечныи профиль»)
обычно сохранено

-	Наблюдается выраженное утолщение эхогенной подс-
лизистой оболочки, обусловленноефиброзно жиропой
пролиферацией

-	В некоторых случаях, чаще при наличии активного про-
цесса, наблюдается исчезновение слоистого строение
кишечной стенки

о Сопутствующее сужение просвета

-	Воспалительное или фиброзное

о Энергетическая допплерография позволяет выявил, повы-
шенную васкуляризацию и застой крови в иаьа гесГа: симптом
«гребенки»

О Глубокие пенетрирующие язвы могут стать причиной форми-
рования абсцесса и кишечных свищей

о Наблюдается отсутствие или умеренное ослабление пери-
стальтики

• Язвенный колит

о Воспалительный процесс слизистой

-	Легкое утолщение, исчезновение гаустр ободочной кишки

-	Сохранение слоистого строения кишечной стенки

О Непрерывное поражение ободочной кишки

о Следует подозревать токсический мегаколон при

-	Уменьшении толщины кишечной стенки, вздутии за счет
скопления газов, асците

• Рак

О Сегментарное циркулярное новообразование

-	Поражает короткий сегмент

-	Может сопровождаться кишечной непроходимостью

о Очаговое объемное образование ± изъязвление

о Утрата слоистого строения кишечнои стенки

о Может наблюдаться экстрамуральная опухолевая инвазия

• Лимфома

о Чаще всего в порядке снижения частоты поражает желудок,
тонкую кишку, ободочную кишку и пищевод

о Утрата слоистого строения кишечнои стенки

о Морфология

-	Определяется сегментарное циркулярное объемное об-
разование либо мультифокальное поражение кишечной
стенки

-	Экстрамуральное распространение в брыжейку

о Может наблюдаться расширение просвета кишки

-	Кишечной непроходимостью осложняется редко

о ± гепатоспленомегалия, увеличение лимфоузлов

• Карциноид

о Чаще всего представляет собой небольшую опухоль тонкой
кишки

-	Типичная локализация-дистальный отдел подвздошной
кишки

о Первоначально определяется как гипоэхогенное объемное
образование, не распространяющееся за пределы подслизи-
стой оболочки
-	На поздних стадиях наблюдаются экстрамуральное рас-
пространение опухоли, инфильтрация брыжейки и десмо-
пластическая реакция, что создает характерный рисунок
«солнечных лучей»

-	Брыжеечный компонент опухоли характеризуется такой же
эхогенностью, что и первичная опухоль

□ Может наблюдаться кальциноз

• Стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта

о Чаще всего локализуются в желудке, после него по частоте по-
ражения идет тонкая кишка

о Определяются в виде экзофитного или эндофитного образо-
вания

-	Могут демонстрировать центральный некроз с кавитацией'
центральная полость может также сообщаться с просветом
кишки

-	При ультразвуковом исследовании отмечается вариабело
ная эхогенность

О Метастазы в лимфоузлах встречаюгся редко

• Дилер! икулез/дивергикулит

О Утолщение мышечной оболочки

О Наличие дивертикулов

-	Тонкостенное выпячивание, содержащее газ или каловые
массы

о Дивертикулит

-	Толаосгенныидивертикул

-	Окружен воспаленной эхогенной жировой клетчаткой

-	Усиление васкуляризации стенки ободочной кишки и око-
лоободочных тканей

• Инвагинация

о Инвагинация по типу телескопа проксимального сегмента
кишки в соседний дистальный сегмент

о Картина «кишки в кишке»

-	На поперечном срезе наблюдается мишенеподобный
рисунок

О Может наблюдаться расширение проке имзльного отрезка
кишки

-	Полная непроходимость развивается редко

•	Ишемия кишки

о Большое значение имеет клиническая картина

о Поражение протяженного сегмента

о Сохраняется слоистое строение кишечной стенки (при отсут-
ствии кровоизлияния)

о Следует оценить прилегающие структуры, сосудистую сетз
брыжейки, наличие непроходимости, предрасполагающих
состояний

•	Острый инфекционный энтерит/колит

О Большое значение имеет клиническая картина и микробиоло-
гическое подтверждение

О Отек кишечной стенки; ее слоистое строение сохраняется

С Обычно наблюдается поражение протяженного сегмента

О Изменения совпадают с картиной лучевого энтерита, реактив-
ного утолщения и престено*ического отека

Менее распространенные заболевания

•	Туберкулез

с Утолщение преимущественно стенки слепой кишки и илеоце-
кальной заслонки

с Некроз лимфоузлов

С Воспалительное объемное образование или формирование
стриктур

с 'Лра'э слоистого о роения кишечной стенки

•	Колит, вызванный С1оЯпсНит (МНсНе

с Обычно панколит

С Интенсивный отек стенки, утолщение подслизистой оболочки

С Высаженный рисунок гаустр; симптом «аккордеона»

•	Интрамуральное красойвлияние

С Поражег ие протяженного сегмента

о Гомогенное гипоэхогенное симметричное утолщение

о Сопровождается сужением просвета

с Слоистое строение стенки может -'охраняться, но может

и угэачиваться

С При долг лерографии васкуляризация вариабельна, от нор-
мальной до отсутствующей

О Причины

- Терапия антикоагулянтами, васкулит, ишемия кишки, коа-
гулопатии

• Глубокий инфильтративный эндометриоз

о Ректосигмоидный отдел, аппендикс, слепая кишка, дисталь-
ный отдел подвздошной кишки

О Местное эксцентрическое утолщение и утолщение мышечной
оболочки

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1. МигадаН 0 йа1:115 оГдатТго1лТе51па1 ТгасГ сГйеазе. ВаБюдгарЫсз. 35(1):50-
08. 2015

2 Наггад В е1 аГ ЫТгазоьпБ ййдпо515 оГ с1|п1са11у ипсГеге^ес! С1о51пс1|ит с!|тТ|С|1<=
Тох.п со1Й15. СНп Васйо1 61(5)1446-52, 2006

3 О' Ме.о Н еТ а1:5та11 Ьои/е СгоГ.п Щзеазе: 5оподгарЫс ГеаТигез. ЛЬс1от 1тад-
1пс;. 29(1)123-35 2004

4. О'МаПеу МЕ е( а1:115 о( дайгайезИпа! Тгай аБпогтаПЛез	СТ ногге1аТюп.

КаВюдгарЫа. 23(1)159-72, 2003

Дифференциальная диагностика; кишечник

Еопезнь Крона

Болезнь Крона

(Левый) Болезнь Крона. Нако-
сом аксиальном УЗ срезе через
правую подвздошную ямку визу-
ализиру'елся воспаленный утол-
щенным сегмент В дисталь-
ной части поде здошной кишки
Обратите внимание на симме-
тричность утолщения и сохран-
I юсть слоистого строения кишеч-
ной стенки. Видна толстая эхоген-
ная подслизистая оболочка кишки
ВЗ (Правый) При болезни Кро-
на на поперечном УЗ срезе воспа-
ленного сегмента кишки из-за со-
храняющегося слоистого строе-
ния кишечной стенки определя-
емся мишенеподобный рисунок
(кишечный профиль). Эхогенный
слой К тредставляег собой под-
слизистую оболочку, утолщенную
вследствие фиброзно-жировой
пролиферации.
Дифференциальная диагностика: кишечник

(Левый) На косом аксиальном
УЗ срезе через правую подвздош-
ную ямку определяется симме-
тричное утолщение терминально-
го отдела подвздошной кишки яй
с сохранением слоистого строе-
ния кишечной стенки. (Правый)
У этого же пациента при энергети-
ческой допплерографии опреде
ляется утиле-:ный кровоток. Об-
ратите внимание на окружающую
эхогенную жировую клетчатку В
и глубокую пенетрирующую язву
В -признаки активной болез-
ни крона.

Болезнь Крона

Болезнь Крона

Болезнь Крона

Болезнь Крона

(Левый) На УЗ срезе по продоль-
ной оси терминального отдела
подвздошной кишки определяет-
ся выраженное утолщение кишеч-
ной стенки с утратой нормально
го слоистого Стро <ния, что указы
вает на активность болезни Крона
и активную воспалительную ин-
фильтрацию. Обратите внимание
на сужение просвета кишки В
вследствие выраженного воспа-
лительного уголщет <ия кишечнои
стенки В (Правый) На попе
речном УЗ срезе у того же сет мен
та кишки отмечается утрата сло-
истого С:роения кишечной стенки.
Обратите внимание на сужение
просвета кишки В и окружаю-
щую эхогенную воспаленную жи-
ровую кпетчаткуЕК

Болезнь Крона

Болезнь Крона

(Левый) При энергетической
УЗ-допплерографии лого же сег-
мента отмечается усиленный ин-
трамуральный кровотокВ что
свидетельствует об активности
процесса. (Правый) У этого же
пациента при УЗ-допплерогоа-
фии определяются застойные уаза
гесТа, что является УЗ-зквивален
том симптома «гребенки» ЕВ


Болезнь Крона

Болезнь Крона

(Левый) При УЗИ брюшной по-
лости на аксиальном УЗ срезе
нисходящей ободочной кишки
определяется круговое утолщение
с сохранением слоистого строе-
ния кишечной стенки. Обратите
внимание на выраженную эхоген-
ную подели- истую оболочку В
Гистологически был подтвержден
колит Крона. (Прак ый) На про-
дольном УЗ срезе опредс ляется
тот же утолщенный сегмент нис-
ходящей ободочной кишки с со-
хранением слоистого строения
кишечной стенки и утолщением
эхогенной подслизистой оболоч
кой Ж', наблюдаемые изменения
отражают сриброзн^-жировую
пролиферацию при длительно те-
кущей болезни Крона. Обрати-
те внимание на несколько уси-
ленный кровоток на цветном изо-
бражении.

Дифференциальная диагностика, кишечник

Аденокарцинома

Аденокарцинома

(Левый) Наблюдается асимме
тричное дольчатое утолщение ко
роткщо сегмента проксимально-
го отдела поперечной ободочной
кишки, представляющее собой
оак ободочной кишки обрати
те внимание на утрату слоистого
строения кишечной стенки. Кон-
тур просвета кишки деформиро
ван В, что указывает / /а и зъяз
вление. (Пряный) На попереч
ном УЗ срезе печеночною из/ иба
определяет) я инфильтративная
карцинома, вызывающая утра-
ту слоистою строения кишечнои
стенки и сужение просвета кишки
В Обратите внима/ тие на в/ теки
шечную инфильтрацию опухолью
передней стенки живота В

Лимфома

Лимфома

(Левый) Показано круговое ги-
поэхогенное утолщение стен-
ки желудка В, сопровождающе-
еся утратой слоистого строения
По результатам гистологически
го исследования утолщение ока-
залось лимфомой; опухоль при-
легала к левой доле печени &
(Правый! У этого же пациента
при КТ с контрастным усилением
на аксиальной томограмме опре-
деляется круговое утолщение В
Сужения просвета не отмечается.
Видна левая доля печени В
Дифференциальная диагностика, кишечник

(Левый) На косом аксиальном
УЗ срезе через правую подвздош-
ную ямку в терминальном отделе
подвздошной кишки определя-
ется овальное гипоэхогенное ин
трамуральное объемное образо-
вание 5, по результатам гисто-
логического исследования ока-
завшееся карциноидом Обратите
внимание на сохраняющееся сло-
истое строение стенки остальной
части кишки Гипоэхогенный на 
ружный слой и. представляет со-
бой мышечную оболочку кишки
(Правый) У этого же пациента
при КТ на аксиальной томограм-
ме определяется контрастная опу-
холь терминального отдела под-
вздошной кишки

Карциноид

Карциноид

Дивертикулез/диеертикулит

Инвагинация

(Левый) На косом УЗ срезе ле-
вой подвздошной ямки через
продольную ось сигмовидной
ободочной кишки определяют
ся утолщение наружного гипозхо-
генно/ □ мышечного слоя В и тол
стостенные вой/аленныедивер-
тикулы ЙЗ с эхогенным С0Д1 ржи-
мым ЕЗ (воздух/каловые массы).
Обратите внимание на воспале
ние окружающей эхогенной жи
ровойкле1чатки^В (Правый)
На поперечном УЗ срезе опреде-
ляется характерная для инваги-
нации картина «кишка я кишке».
Обратите внимание на наруж-
ное отечное влагалище инвагина-
та 1Ш. лежащий центрально ин-
вагинатВ и скопление жидкости
между ними ЕЗ.

Острая венозная ишемия

Острая венозная ишемия

(Левый) На продольном УЗ срезе
визуализируется длинный сегмент
тонкой кишки. Отмечается острый
отек кишечной стенки В (обра -
тите внимание на отечную гипоэ-
хотенную подслизистую оболоч-
ку В, I, вызвавший ее утолщение
и развившийся вторично вслед-
ствие острого тромбоза верхней
брыжеечной вены. 1акже наблю -
даетсяасцитВ (Правый) Уэто-
го же пациента при КТ с контраст-
ным усилением на аксиальной то-
мограмме виден тот же сегмент
тонкой кишки с острым отеком
стенки КЗ Обратите внимание на
наличие у пациента асцита на фо-
не диагностированного цирро-
за печени.
Колит, вызванный С1о51псЛит с(|НтсНе

Колит, вызванный С1об1пс1 ит сШк!1е

(Левый) У пациента с колитом,
вызванном С1о5М:ит сНйкИе на
косом сагиттальном УЗ срезе пра-
вого фланка живота визуализиру-
ется значительно утолщенная вос-
ходящая ободочная кишка Об-
ратите внимание на выраженный
отек подслизистой оболочки В
и отчетливый рисунок гаустрВ,
формирующих симптом «аккор-
деона». (Правый) При КТ с кон-
трастным усилением на соответ
птвующеи томограмме отмеча-
ются те же изменения, что и при
УЗИ. Стенка ободочной кишки
значительно утолщена Вт ; это ти-
пичная картина панколита Так-
же, ка- правило, определяется ас
цитВ

Дифференциальная диагностика: кишечник

Интрамуральное кровоизлияние

Интрамуральное кровоизлияние

(Левый) У пациенте с пурпурой
НепосП- ЧгЬоп1е1п на продольном
УЗ срезе тонкой кишки определя-
ются гомогет /ное гиперзхотенное
симметричное утолщение В ки
шечной стенки и сужение просве-
та кишки В В этом случае сло-
истая структура кишечной стен
ки почти утрачена, что ха рак терно
для кровоизлияния, (правый)
Но аксиальном УЗ срезе этот о же
сегмента тонкой кишки отмечают
ся симметричное круговое утол-
щение В и утрата слоистого
строения кишечнои стенки.

Глубокий инфильтративныи эндометриоз

Глубокий инфильтративный эндометриоз

(Левый) При трансвагиналь-
ном У311 на сагиттальном УЗ сре-
зе е задней частидугласовапро-
странства определяется /лубокий
инфильтративный эндометри-
оз В Обратите внимание на ло-
кальное эксцентрическое утолще-
ние передней стенки ректосигмо-
идного отдела кишки вследствие
инфильтрации эндометрием
и утолщения ее мышечной обо
почки В визуализируется мат-
каЕЯ. (Правый) ПриМРТнасо-
птветтгБующей томограмме опре-
деляется локальное утолщение
передней стенки ректосигмоид-
ного отдела кишки В вследствие
ее инфильтрации и отечности по-
крывающей ее слизистой с фор-
мированием картины «шляпки
грибах В Также визуализирует-
ся матка
ЧАСТЬ III

РАЗДЕЛ 10

Органы мошонки

Диффузное увеличение яичка	1008

Уменьшение размеров яичка	1010

Кальциноз яичка	1012

Очаговое образование яичка	1014

Очаговое экстратестикулярное образование	1 С-1 в

Экстратестикулярное кистозное образование	1024
Дифференциальная диагностика:
органы мошонки

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Распространенные заболевания

•	Орхит

•	Перекрут/инфаркт яичка

•	Карцинома яичка

•	Травма мошонки

Менее распространенные заболевания

•	Лимфома яичка

•	Метастазы в яичке

•	Киста яичка

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Дифсреренциалоный диагноз

•	Диагноз ставится на основании не только ультразвуковой карти-
ны, а на комбинации клинических проявлений и изменений, вы-
явленных при УЗИ

Распространенные заболевания

•	Орхит

о Характеризуется отеком яичек в пределах ригидной белочной
оболочки

о Неоднородная эхогенность паренхимы и усиление контраст-
ности септ, определяющихся в виде гипоэхогенных тяжей

о При цветовой допплерографии отмечается диффузное усиле-
ние васкуляризации паренхимы яичка

•	Перекрут/инфаркт личка

о Острый инфаркт диффузио увеличенное гипоэхогенное яичко

О Хронический инфарк! сморщенное гетерогенное яичке ма-
лых размеров

о На уровне семенного канатика определяется «завиток» или
«перекрученный узел»; кровоснабжение яичка ослаблено или
отсутствует

•	Карцинома яичка

о Дискретное гипоэхогенное или смешанной эхогенности обра-
зование яичка ± наскуляризация

о Хотя семиномы обычно представляют собой гипоэхогенные
новообразования с четким контуром, они также мог,л вызы-
вать диффузное увеличение пораженно! о яичка

•	Травма мошонки

о В анамнезе-травма мошонки

о Локальная гипоэхогенная область, четко отграниченный ли-
ьейный/непраЕ ильной формы разрыв яичка, разрыв белоч-
ной оболочки, гематоцеле

о Изменения эхогенности паренхимы, бессосудистое образова-
ние; эхогенность гематомы зависит от ее срока

Менее распространенные заболевания

•	Метастазы и лимфома мошонки

о Множественные >> солитарного новообргзования (новоо-
бразований); 50% случаев двусторонние

с Метастазы встречаются редко; наиболее частая локализация
(первичной опухоли) - простата, легкое и желудочно-кише"
ныи тракт

о Часто имеют крупные размеры уже на момент постановки ди-
агноза являются проявлением диссеми,нации опухоли

- Четко отграниченные, чаще всего гипоэхогенные новоо-
бразования

• Киста яичка

о Интратестикулярные кисты обычно представляют собой про-
стые кисты и локализуются вблизи средостения яичка

о Требуют дифференцировки. от кистозных новообразований

- Необходимо тщательно исследоваъ на предмет солидных
компонентов и собственной сосудистой сети кисты

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1 Соигзеу Мо>епо СеТ а! ТеЩсибг{итоге: м/Иа! га<±о1од 15Ть пеес! То
кпоии Л|(Тегеппа с.адпоБы, ыТад .тд, апй тападетепс ВадюдгарГпсз.
35(2).400-1 5, 2015

2 \,со1а В еТ а1:1п1ад|'1д оТТ|аитагк: 1п]ипеь То (Не эигоТит апд реП15. А! К Аш
тЛоелТдепо! 2О2(6):\Л/512-20, 2014

3. ВИатТЬ ета! 1тад лд оТ пог-пеор1азТ1С 1п1гаТе'Я1ги1аг таззез. 01адп 1пТеп/
Чадю! 2011 Маг; 17< 11:52-63. ЕриЬ 20101ип 30. ЯеЙРУЛ ЕггаТит т: 01-
адп 1пт₽г7 Надю!. 17(4):388 2011

4 „сЬегагЯ М р(а1:5тпаТрс1 арреагапгро(гТ1еТез(рз. иНгаьоыпд 0. 26(1 ):37-
44,2010

5	. ВПаТТ 5 ет аг Во1р о! 75 !п тезПси|аг апй зггоТа! Тгаита васДодгарЫсз.
28(6) 1617-29, 2008

6	Оодга \6 еТ а! Тогеюп апд ЬеуопФ ветл/ ТмзТз !п зреет га! борр!ег еиа!иаТюп
оЕТЬезсгоТит ЛНТгазоипт! Мед 23(8):1О77 85, 2004

7 Оодга V Ма1: АгиТР ра!пТи1 зггоТигп Вайю1 СНп МогтЬ Ат 42 (2): 349-63,
2004

8 Оодга У5 е1 а|: Зопсд-арНу оТтНе зсгоТит Вадю1оду 227( 1 ):18-36, 2003

9 Оодга 'Л еТ а1: Веп!дп тТгаТезба,1аг сузТ'С 1езюпз: 05 ТеаТигез. ВасНодгарТпсз.
21 5ресЫо:5273-81 2001

10. 5иЬ|агпапует ВВ еТа!: ОИТизе 1езТ!ги1аг Йзеазе: зопосгарЫсТеаТигсз апд
51дп|Ткапсе АД Ат 1 ЗоепТдепо1 145(61:1221-4, 1°85

Орхит

Орхит

(Левый) На сагиттальном УЗ сре-
зе определяются увеличенное ге-
терогенное левое яичко	, окру

жающее его пиоцеле В и утол-
щение вышележащей кожи &
указывающие на острый орхит.

(Правый) При цветовой доппле-
рографии на поперечном УЗ сре-
зе отмечается исчерченно сть
и усиленная васкуляризация уве-
личенного гетерогенного лево-
го яичка, указывающие на острый
орхит.
Перекрут/инфаркт яичка

Карцинома яичка

(Левый) При цветовой доппле-
рографии на поперечном УЗ сре-
зе обоих яичек отмечается уве-
личение и т“' ерогенность пра-
вого яичка при полном отсут-
ствии кровотока, что указывает
на острый перекрут и Инфаркт
яичка. (Правый) На сагитталь-
ном УЗ срезе отмечается увеличе-
ние и гетерогенность правого яич-
ка , определяются множествен -
ные гипоэхогенные образова-
ния на фоне микролитиаза яичка.
При потологическом исследова-
нии подтвержден диагноз семи
номы яичка.

Дифференциальная диагностика
органы мошонки

Травма яичка

Лимфома яичка

(Левый) У молодого пациен
га. недавно попавшею дорож-
но-транспортное происшествие,
на са/ иттальном УЗ срезе отме
чается увеличение. п’тероп’н
ность и изменение формы лево-
го яичка . деформация конту
ра яичка ука зывают на его раз-
рыв. (Правый) На сагиттальном
УЗ срезе левого яичка отмечаются
его 1етеро1енност'ь и увеличение
размеров, также определяется
крупное гипоэхогенное объемное
образование при патопопм-
натомичегком исследовании ока-
завшееся лимфомой яичка.

Метастазы в яичко

Киста яи^ка

(Левый' У молодого пациента
с рабдомиосаркомой в анамнезе
на поперечном УЗ срезе правого
яичка отмечаются увеличение его
размеров и наличие множествен-
ных гипоэхогенных образова-
ний При петслогоанатомиче
ском исследовании подтвержден
диагноз метастазов рабдомио-
саркомы. (Правый) При цвето-
вой до' плерографии на попереч-
ном ХЗ срезе определяются мно-
жественные анэхогенные обра
зования увеличенною левого
яичка, не имеющие ни собствен-
ной сосудистой сети, ни солидных
компонентов, наблюдаемая кар-
тина соответствует кистам яичка.
ДифсЬеренциалона? диагностика:
органы мошонки

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Распространенные заболевания

•	Инфаркт яичка

•	Травма яичка

•	Хроническое воздействие объемного образования

•	Неопущение яичка

Редкие, но важные заболевания

•	Гигогонадизм

•	Полиорхизм

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Дифференциальный диагноз

•	Следует предполагать атрофию яичка в случаях, когда сумма из-
мерений правого и левого яичка различается на 1С мм и более,
или когда размеры яичка менее 4x2 см

•	Уменьшение размеров считается значимым, если объем пора-
женного яичка по сравнению с интактным снижен на 50%

•	Крайне важно оценить жизнеспособность яичка с целью опреде-
ления показаний к орхопексии или орхиэктомии

Распространенные заболевания

•	Инфаркт яичка

о Ишемический орхит может быть осложнением оперативного
лечения паховой грыжи

о Орхоэпидидимиг может развиваться в результате тяжелого
воспапения/уплотнения семенного канатика

- Венозный инфаркт как осложнение орхита встречается
редко

О Невыявленный перекрут. внутриутробный перекрутсемен-
ного канатика (45%); также встречается и в более старшем
возрасте

О Однородно гиперэхогенное яичко или локальный участок
смешанной эхогенности (или исчерченлости) яичка при отсут-
ствии признаков кровотока являются, состветс твенно, призна-
ками диффузного или очагового инфаркта

- Снижение эхогенности-более надежный неблагопоият-
ный прогностический признак, чем клиническая картина

• Травма мошонки

о Острая гематома яичка может осложняться ишемией/инфар 
ктом жизнеспособной паренхимы вследствие повышения
внурияичкового давления

- Резорбция нежизнеспособной ткани яичка завершается
атрофией или формированием рубца

•	Хроническое воздействие объемно! о образования

с Длительно существующие экстратестк кулярное объемное об-
разование или гидроцеле могут вызывать нарушения кровоо-
бращение яичка и приводить к атрофии

•	Неопущение яичка

о Наблюдается атрофия различной степени выраженности, со-
провождающаяся нарушением эхогенности паренхимы

- По сравнению с нормальным спущенным яичком отмеча-
ются меньшие размеры и меньшая эхогенность

о Яички размерами < 1 см зачастую не выявляются при УЗИ

Редкие заболевания

•	Гипогонадизм

о Опухоль гипофиза, синдром Кальмана, гипотонадотропный
гипогонадизм

О Диффузная гетерогенная эхогенность

•	Полиорхизм

С Дополнительное или удвоенное яичко

-	Белочнат оболочка окружает и разделяет раздвоенное
яичко

-	Также может раздваиваться и придаток яичка

-	Однородная эхогенная овальная структура; эхогенность
такая же, как и у нормального яичка, но размеры меноше

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1 .оЬегаш г> ет а): Бтпатеа арреагапсеотшетеяе;. ЫНга5оипс126(1 ):37-44,
2010

2 ’аГе! 58 ₽♦ а1 ргехг 1епсе о! тез11ги1аг зТте сТтэсгерапсу тп Тп1ет1е теп и/М апс!
\м|»Ьои1хапсосе1е$. Ыго1оду 75(3)'566-В, 2010

3.	Огз Ь еТ а1; Те5Ттси1аг ТпТагсбоп а? а с₽рне1а ог юдита! Ьетта Герат. Сап 1 1Тго1.
16(6)4953-4,2009

4.	ЗЬа»: 5 ет аг Ко1е оТ Ы5 !п 1с-й1си1аг ат) зсгоТаI Раита. КаЛодгарНкв.

28(6) 1617-29, 2008

5.	Рт1о ТО е1 а! Уапгоге1е ге1а1ес) 1е51!си1аг аГгпрЬу апт) кз ргегТ|сТ1хе еКес1 ирпп
ТегГНйу. 1 Ыю1. 152(2 Р12):/88 90, 1994

6.	ОезаТ кМ ег а1: Нате и( 1Ье 1еЯ!ь Ыомпд ертс! НуппгПь. а с11пка1 ап О иНгазоипс!
51иду 185осМесТ. 79(9):515 9, 1Ч8Ь

Инфаркт яичка

Неопущение яичка

(Левый) У пациента 35 лет, ра-
нее перенесшего правосторонний
орхоэпидидимит, при цветовой
и спектральной допплерографии
на поперечном УЗ срезе обоих яи-
чек отмечаются атрофия и гипо-
эхогенность правого яичка ЕЗ по
сравнению с левым. (Правый)
У восьмипетнего мальчика с бо
лезненностью в правой надлобко-
вой зоне при цветовой УЗ доппле-
рографии определяется неболь-
шое гипоэхогенное бессосудистое
неопущенное яичко ЕЗ. У паци-
ентов с неопущением яичка отме-
чен более высокий риск развития
семиномы.
Инфаркт яичка

Инфаркт яичка

(Левый) Сагиттальный УЗ срез
правой половины мошонки па-
циента 42 л& недавно перенес-
шего оперативное вмешатель-
ство по поводу правосторонней
паховой грыжи и жалующегося
на усиление болей в правой по-
ловине мошонки. При цветовой
УЗ дг -плерографии наблюда-
ются полное отсутствие кровото-
ка в яичке и отек семенного кана-
тика Е±. (Правый) На попереч-
ном УЗ срезе обоих яичек отмена
егся исчерченность атрофичного
правою яичка Е-. В далеком про-
шлом пациент перенес правосто-
ронний орхоэпидидимит.

Дифференциальная диагностика
органы мошонки

Длительно существующее
объемное образование

Дл ительно существующее
объемное образование

(Левый' При УЗИ левой поло-
вины МОШОНКИ на Сагиттальном
УЗ срезе определяется мелких
размеров левое яичко ЕЗ, сме
щенное в сторону крупным эхо 
генным «образованием», оказав-
шимся содержащим сальник I ры
жевыммешкомЭ (Правый)
При цветовой допплерографии
на сагиттальном УЗ срезе обоих
яичек определяется атрофия пра-
вого яичка » вызванная круп-
ным гидроцеле ИВ

Инфаркт яичка

Инфаркт яичка

(Левый) Пациент, перенесший
паротитный орхит. При цвето-
вой допп терографии на попереч-
ном УЗ срезе обоих яичек наблю-
дается атрофия и снижение ва-
скуляризации левого яичка ЕЗ.
(Правый) у перенесшего орхит
пациента 50 лет при контрольной
энергетической УЗдопплерогра
фии определяется тяжелая атро-
фия бессосудистого левою яичка
Еш; наблюдаемые изменения со-
ответств] 'ют картине инфаркта -
редкого осложнения орхита.
Дифференциальная диагностика,
органы мошонки

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Распространенные заболевания

•	Микролитиаз яичка

•	Несеминоматозная эмбриональные спухол ь

•	Опухоль клеток Сертоли

Менее распространенные заболевания

•	Травма мошонки

•	Конкремент (жемчужина) мошонки

•	Эпидеомоидная киста

•	Абсцесс мошонки или орхоэпидидимит

•	Киста белочной оболочки

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Дифференциальный диагноз

•	Большое значение имеет корреляция клинических проявлений

и изменении выявленных при УЗИ

о Случайные находки: микролитиаз яичка, конкремент (жемчу-
жина) мошонки

О Боли в анамнезе абсцесс, хронические инфекции, опухоли

О Внутренний кальциноз объемного образования: опухолей
яичка, эпидермоидной кисты

о Связанный с травмой, гематома яичка, гематоцеле

Распространенные заболевания

•	Микролитиаз яичка

о Множественные мелкие (2--3 мм) отдельные кеотбрасываю-
щие тени эхогенные очаги в ткани яичка

о Односторонние или двусторонние изменения

о Сопутствующая эмбриональная опухоль в до 40% случаев

•	Несеминоматозная эмбриональная опухоль

о Сложного строения солидно-кистозное объемное образова-
ние яичка

о При «выгоревшей» (самостоятельно ре, рессировавшей) пер-
вичной опухоли яичка могут наблюдаться неоднородно эхо-
генные очаги кальциноза ± фиброз в сочетании с забрюшин
ной лимфаденопатией

о Кальциноз чаще наблюдается при опухолях, содержащих те-
ратоматзные компоненты

•	Опухоль клеток Сертоли

о Мелкое гипоэхогенное солидно-кистозное объемное обра•
зование

О Может наблюдаться точечный кальциноз

о Иногда кальциноз огухоли может пр вводить к формирова-
нию крупного обызвествленного образования, известного как
гигантоклеточная кальцинированная опухоль клеток Сертоли

Менее распространенные заболевания

•	Травма мошонки

О Хроническое гематоиеле

-	Сложной формы скопление эхогенной жидкости

-	Если существует длительно, выглядит как объемное обра-
зование неоднородной эхогенности, ± кальциноз

-	При допплерографии васкуляризации содержимого не
определяется

•	Конкремент (жемчужина) мошонки

с Кальциноз оторвавшегося привеска придатка яичка вслед-
ствие перенесенного воспаления или перекрута привеска

о Солитарный отдельный эхогенный очаг в пределах влагалищ-
ной оболочки яичка

•	Эпидермоидная киста

о При ультразвуковом исследовании определяется слоистое
строение

о Может иметь периферический обызвествленный ободок

•	Абсцесс яичка или орхоэпидидимит

о Туберкулез может вызывать образование внутримошоночных
кальцинатов, поражение синусов мошонки

о Гранулемы выглядят как мелкие эхогенные очаги, а кальциноз

•	Обызвествленная киста белочной оболочки

О Как правило, локализуется в передне-верхней части яичка

О В пределах белочной оболочки; при крупных размерах может
воздействовать на паренхиму печени как объемное образо-
вание

с Бессосудистая

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	НкбепЬегд) й а!. 1ей1си1аг т1сго1НЬ|а51ь 1тадтд апб ГоПоуу ыр дикйтез о(
Фе Е51ЭК зсгоТа! 1тад|пд зиБсоттгаее. Еы Наою1.25(2):323 30, 2015

2.	А1 ча1 ег ОМ й а1: $ыюд,арЬк зресГгит о( Тиллса а1Ьидтеа сузТ. .1 СНп IтадIпд
$0.1:5,2011

3.	Л'соОигаФ Р. еГ а! Ргот Фе агсН|Уеь о) Фе АНР. Титоигз апб Гит011|ке 1е$юп'
о(ФеГе5Л5:гас)|С1од,с-раФо!оди. согге1аГюп. КаФодгарФсз. 22(1): 189-216,
2002

4.	Тадпеабеп АКеГа!. Са1сбес)еркктто|4 сузС 1пФе1ейв: ап ипчзиа!бпбтд
оп иНгавоипс). Еиг 1ОНгазоипН 11(3): 199-200, 2000

Микрк-литиаз яичка

Несеминоматозная
эмбриональная опухоль

(Левый) На сагиттальном УЗ сре-
зе правого яичка определяют-
ся множественные мелкие оча-
ги кальциноза, что соответств/
ет картине микролитиаза яич-
ка. (Правый) На поперечном
УЗ срезе правого яичка опредс
ляется частично обызвествпенное
гетерогенное объемное сбразова -
ние/Я. При патологоанатомиче-
ском исследовании подтвержден
диагноз смешанной эмбриональ-
ной опухоли; 75% ткани опухоли
составляли эмбриональные клет-
ки, 15% -компонент тератомы
и 10% - компонент опухоли жел-
точного мешка.
Опухоль клеток Сертоли

Травма мошонки

(Левый) На сагиттальном УЗ сре-
зе правою яичка определяется
частично обызвествленное объ-
емное образование При па-
тологоанатомическим исследо-
вании подтвержден диагноз опу-
холь клеток Сертоли. (Правый)
На сагиттальном УЗ срезе пра-
вого яичка определяется плот-
ное обызвествленное образова-
ние В При патологоанатомиче-
ском исследовании наблюдался
фиброз с гетеротопической осси-
фикацией, вероятно, развивший
ся вследствие перенесенной ра-
нее травмы.

Дифференциальная диагностика:
органы мошонки

Конкремент мошонки	Эпидермоидная киста

(Левый) На сагиттальном УЗ сре-
зе верхнего полюса правого яич-
ка определяется мелкий экстра -
тестикулярный очаг кальциноза
В Наблюдаемая картина указы-
вает на «жемчужину» мошонки,
или скротолит (Правый) На по-
перечном УЗ срезе левого яич-
ка определяется гетерогенное
сложное кистозное объемное об-
разование^, содержащее зо-
ны кальциноза В При патоло-
гоанатомическом исследовании
подтвержден диагноз эпидермо-
идной кисты.

Абсцесс мошонки или орхоэпидидимит

Кисты белочной оболочки

(Левый) На сагиттальном УЗ сре
зе правого яичка визуализирует
ся гетерогенное левое яичко В
с очагами кальциноза В Изме-
нения представляют собой по-
следствия перенесенною ранее
орхоэпидидимита. (Правый)
На сагиттальном УЗ срезе право-
го яичка определяется обызвест-
вленное образование белочной
оболочкиВ -кальцинированная
киста белочной оболочки.
Дифференциальная диагностика:
органы мошонки

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Распространенные заболевания

•	Карцинома яичка

•	Орхит (орхоэпидидимит)

•	Пс-рекрут/инфарктяичка

•	Гематома яичка

Менее распространенные заболевания

•	Абсцесс яичка

•	Лимфома яичка, лейкоз или метастазы

•	Стромальная опухоль яичка

•	Эпидеомоидная киста яичка

	Эктопическая ткань надпочечника в яичке

•	Саркоидоз яичка

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Дифференциальный диагноз

•	Соотнесите УЗ-картину с возрастом больного и клиническими из-
менениями

•	Наблюдаемые при УЗИ изменения имеют ключевое зкачение, нс
при различных опухолях они могут совпадать

•	Необходимо учитывать результаты гистологического исследования

Распространенные заболевания

•	Карцинома яичка

О Основные диагностические призчаки: отдельное гигоэхстеч-
ное или смешанной эхогенности объемное образование яич-
ка, ± васкуляризация

-	Опухоль < 1,5 см обычно гиповаскулярна

-	Опухоль > 1,5 см чаще гиперваскулярна

-	Выявленное при УЗИ отдельное объемное образование
с патологической внутренней сосудистой сетью (по ре-
зультатам цветовой допплерографии) должно вызывать
подозрение о наличии карциномы яичка

о Семинома

-	Наиболее часто встоечающееся новообразование у муж-
чин в возрасте от 15 до 39 пет

-	Четко отграниченное дольчатое гипоэхогенное солидное
новообразование при отсутствии кальциноза

-	Может некротизироваться и выглядеть частично кистозной
(редко)

О Тератомэ/тератокарцинома

-	Гетерогенное сложной формы солидно-кистозное объем-
ное образование

-	Тераюму/аераюкарциному характеризуют кальциноз
(хрящ незрелая кость) + фиброз

О Эмориональноклеточная карцинома

-	Гетерогенное преимущественно солидное объемное обра
зонание смешанной эхогенности

-	Плохо отграничено; в 1 /3 случаев наблюдается кистозный
некроз

-	Может прорастать белочную оболочку и дсфсомирэвать
контур яичка

О хориокарцинома

-	Гетерогенное объемное образование смешанной эхоген
пости

-	Часто наблюдаются кистозные зоны и кальциноз

-	Типичным признаком хориокарциномы является кровоиз-
лияние и очаговый некроз

-	Может прорастать белочную оболочку

-	Раннее гематогенное распространение, особенно в погоб-
ной мозг

• Орхит (орхоэпидидимит)

о Первично поражается придаток яичка

-	Орхит обычно развивается зторично в 20-40% случаев
эпидидимита вследствие .непосредственного оаспрострэ-
нения инфекции

-	Первичный орхит, как правило, двусторонний и вызывает-
ся вирусами (эпидемический паротит)

о Орхит характеризуется воспалением, отеком и гиперемией яичка

-	Диффузный орхит, яичко диффузно увеличено, отмечается
гетерогенная эхо- структура

-	Очаговый орхит: гипоэхогенный локальной участок, обыч-
но прилегающий к воспаленному придатку яичка

□ От новообразования очаговый орхит дифференцируется
во время периодических контрольны} обследований:
наблюдается разрешение процесса

- Сопровождается другими проявлениями орхоэпидидими-
та, в том числе утолщением кожи, т идроцеле или пиоцеле
О При цветовой допплеро! рафии отмечается усиление васкуля-
ризации бе? изменения хода сосудов

• Перекрут/инфаркт яичка

О Изменения, вызванные перекрутом. гарнируют в зависимости
ст длительности и степени перекрута семенного канатика

-	На ранних стадиях перекрута УЗ картина может оставаться
нормальной

-	При цветовой допплерографии отмечается ослабленный
патологический кровоток (изменения всегда необходимо
сравнивать с картиной на противоположной стороне)

-	Диффузно гипоэхогенное небольших размеров яичко/ча-
повэе объемное обоазовгние яичка при инфаркте

-	Гиперэхогенные зоны (кровоизлияние, фиброз)

О Сегментарный инфаркт может быть последствием воспали-
тельного процесса (орхит) или осложнением хирургического
вмешательства 1 герниопластика)

-	Очаговые инфаркты моут иметь округлую или клиновид-
ную ферму или определяться как зоны линейной исчер-
ченнэсти

о Инфаркт развв вается у пациентов с гиперкоагуляционными
состояниями или далексзашедшим атеросклерозом, напри-
мер, у больных диабетом, или как последствие орхоэпидиди-
м ита или фуникупита

• Гематома яичка

о В большинстве случая в анамнезе имеются данные о травме
мошонки

о Изменения эхогенности паренхимы яичка

-	Эхогенность зависит от сроков существования гематомы

о Отдельные линейные или неправильней формы разрывы
яичка

с Может сопровождаться разрывом белочной оболочки

о Цветова? допплерография

-	Гематома отобоажается как бессосудистое образование
в ткани яичка

-	В области гематомы или повреждения наблюдается преры
вэние хода сосудов и деформа ция сосудистой сети

о Спонтанные кровоизлияния в яичко-редкая патология; при
этом не удается выявить какие-либо факторы риска кровоиз-
лияния

-	Сотидное или кистозное объемное образование; при
цветовой допплерографии сколько нибудь значимые при-
знаки внутреннею кровогока отсутствуют

-	Со временем, по мере резорбции свертка, каргина менны ся

Менее распространенные заболевания

• Абсцесс яичка

с Абсцесс придатка яичка (6%)

с Абсцесс яичка (6%)

о формирование микроабсцессов обычно набг юдается на фо-
не валотекуших инфекций (например, уберкулсза)

- 1акже встречается у нммунокомпрометированнык пациентов
о Четко отграниченное обособленное округлое гипоэхог енное
образование (образования! паренхимы яичка

о При допплерографии васкуляризация некротизированного
центра отсутствует

• Лимфома яичка, лейкоз и метастазы

о Лимфома
-	Наиболее часто встречающаяся опухоль яичка у мужчин
старше 60 лет; многочисленные новообразования; в 5С%
случаев - двустороннее гор-жение

-	Зачастую имеют крупные размеры уже на момент поста-
новки диагноза

-	Часто развиваются при диссеминации процесса

-	Нечетко отграниченные преимущественно гипоэхогенные
новообразования

-	При цветовой допплерограЛии отмечается усиленная
васкуляризация

-	Часто наблюдается поражение придатка яичка и семенною
канатика

-	Кровоизлияния или некроз развиваются редко

о Лейкоз

-	Чаще всего наблюдается у детей

-	Яичко зачастую является первым органом экера медулляр-
ного рецидива

-	При диффузной инфильтрации яичко выглядит диффузно
гипоэлотенным отмечается усиленная васкуляризация, при
УЗИ изменения могут быть неотличимо! от картины орхита
□ Диагностике орхита способствуют клинические проявле-
ния воспаления

о Метастазы встречаются редко

-	Чаще всего первичной опухолью являемся новообразова-
ние простаты, легкого или желудочно кишечнепо тракта

О Яичко часто является местом рецидива у пациентов мужского
пола с лимфомои и острым лейкозом

• Стромальная опухоль яичка

о Двусторонняя в 3% случаев

-	Опухоли размерами < 3 см обычно доброкачественные

-	Опухоли размерами > 5 см обычно злокачественные

О Опухоль клеток Леиди! а

-	Мелкие солидные гипоэхогенные объемные образования
яичка

-	При более крупных опухолях кооноизлияние или некроз
приводят к формированию неоднородного эхо-па, терна

о Опухоль клеток Сертоли

-	Мелкое гипоэхогенное объемное образование

-	Солидный и кистозный компоненты

-	Может наблюдаться точечный кальциноз; при кальцинозе
опухоли клеток Сертоли определяется крупное сбызвест
пленное образование

-	Кровоизлияния могут вызывать гетерогенность

о По результатам УЗИ неотличимы от других опухолей яичка

•	Эпидермоидная киста яичка

О Кистозная полость выстлана многослойным глоским эпителием

о При УЗИ из-за чередующихся слоев кератина и десквамиро-
ванных клеток плоского эпителия наблюдается картина в виде
«луковицы»

о Может наблюдаться периферический ободок кальциноза

•	Эктопическая ткань надпочечника в яичке

с Списана у пациентов с врожденной гиперплазией надпочеч-
ников

с Может сопровождаться нарушениями сперматогенеза

с Сбыто представляет собой двустсроннее гипоэхогенное об-
разование; как правило, локализуется в средостении яичка

о При отсутствии лечения приводит к фибрезу и дисфункции
яичек

•	Саркоидоз яичка

с Обьи но двустороннее поражение придатков яичка и яичек

о Гипоэхогенный узелок (узелки)

о Диагностике способствуют сопутствующие изменения органов
грудной клетки, выявляемые при рентгенографии или КТ

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1	Сочгзеу Могего С е‘ а!: ТеСТ,ти,аг Титогз зхЬаТ гайюЮд,5(5 пеед То
клзл-сКегепСа! 3 адпоз'з зТадтд, апд тападетепТ. Нас! тдгар! асз
35(2):4Э0-15 2С15

2.	э|(ол МеТа! госа1 поп дгапи1оташиз огсП,115 т а ранет итп СгоЬп'з д,з-
еазе Садл РаТЬоГ 1О(1):39, 2015

3 Кагкаппа 3 еТ а1: -агде Теы1'си1аг аатла! гезттитоигь ,п а рапепт и/,11т сопдеп-
ла1 адгепа! пурегр1а5,а. Епйосппо! О,аЬеТез МеТаЬ Сазе Кер. 2015:140080,
2015

4.	ТКотрзоп !Р еТ а!: ЙепйГу ВеГоге ОифисТоту 5едт₽пТа1 ТеЦ,си1аг 1п1агсТ
0Газойле! О. еРчЬ, 2015

5.	ВГ.аИ 5 е1 а1: .п ад эд о! поп пеор1аз1,с ,СТга1еЯ1Си1аг таззез О,адп 1пТегу
Яадю1 2011 Маг;'|7(1):52 63 (риЬ 2010!ип 30 Кем!етл/ ЪггаТит !п 0,-
адп;п4еп/Кааю1. 17(4).388 201 1

6.	байт 5 е1 а1: Зролйлеоиз 1п1га1езПси1аг ЬетоггЬаде №о сазе 6рзспрПопз
апд ЬгеГ гейт*о*IIте НТегаТиге. Т ШТгазоипд Мед. 30(1): 101 4, 2011

7.	„оЬегапТ Г1 ег а! ЪСгтатед аррээгзпее оТ СТэе ТеСТэя 1Л1газоиГ|д С) 26(11:37-
44. 7010

8.	ВЬаП 5 ет а1: Кого о* 05 т 1ез1,си1аг апд зегота! Тгаита Кадюдгарб 1ов.
28(61:1617-29 2008

9.	ЕТаК5е*а1: ЗолодгарНу и( Ьеп,дп 1пТгаз>с,оТа11ез1опз. 1Л1,азиипд Ц.
22(2):121-36,2006

10 ЗэдгаУ₽1а1:Лси1ера1п(и15сго1ит. Кад|о!С1|п№гТГ,Ат 42 (2). 349 ьз,
2СЭ4

11. Магги О еТ а1 Вутрдотта апд 1еикегтпа туоМпд Пте ТезОбез: Ппдшдз еп
сгау-за.еапдсо1о'Сорр'егьоподгарпу АЗВ Ат! Роеп1аепо1. 164(31:645-
7 1995

Дифференциальная диагностика
органы мошонки

Карцинома яичка

Орхит (орхоэпидидимит)

(Левый) У пациента 30 пет при
цветовой допплере рафии на са-
гиттальном УЗ срезе правого, яич-
ка определяется четко отграни-
ченное гипоэхогенное объем
ное интенсивно васкуляризо -
ванное образование 331акже
определяются сопутствующие ми-
кролиты яичка В' При патоло-
птанатомическом исследовании
подтвержден диагноз семино-
мы. (Правый) У пациента 22лет
с острыми болями в правой по-
лсвине мошонки при цветовой
доп г - ерографии правою яичка
определяется очаговое богато ва-
скуляризова иное гипоэхогенное
объемное образование 2 Так-
же наблюдаются сопутствующие
утолщение вышележащей ко-
жи^ и сложной формы гидро-
целе № Диагностирован очаго-
вый орхит.
Дифференциальная диагностика:
органы мошонки

Перекрут/инфаркт яичка

Гематома яичка

(Левый) У пациента 18летпри
энергетической УЗ допплерогра-
фии на сагиттальном УЗ срезе
правого яичка определяется оча
говая клиновидная аваскулярная
гипоэхогенная зона ; при на-
личии в анамнезе данных о пере-
круге яичка наблюдаемые изме-
нения соответствуют картине сег-
ментарного инфаркта. (Правый)
У молодого человека, перенесше-
го травму, при цветовой доппле-
рографии на сагиттальном УЗ сре-
зе правого яичка определяется
очаговое бессосудистое гетеро-
генное образование . При кон-
трольных исследованиях отмеча-
лась постепенная резорбция об-
разования, что соответствует кар-
тине гематомы.

Гематома яичка

Абсцесс яичка

(Левый) У молодого челове-
ка с остро возникшими болями
при отсутствии травмы в анамне-
зе при цветовой допплерографии
правого яичка на поперечном
УЗ срезе определяется гетероген-
ное бессосудистое образование

, оказавшееся спонтанным кро-
воизлиянием в яичко. (Правый)
У пациента 23 лет с лихорадкой
и болями в мошонке при цвето-
вой допплерс'рафии на попереч-
ном УЗ срезе определяется гипоэ-
хогенная бессосудистая зона яич-
ка , оказавшаяся абсцессом.

Лимфома, лейкоз и метастазы в яичко

Лимфома, лейкоз и метастазы в яичко

(Левый) У пациента 65 лет
с объемным образованием мо-
шонки при цветовой допплеро-
графии на сагиттальном УЗ сре-
зе правого яичка определяет-
ся очаговое гипоэхогенное богато
васкуляризованное образова-
ние , оказавшееся лимфомой.
(Правый) У пациента 45 лет
с острым лимфобластным лей-
козом при цветовой допплеро-
графии на сагиттальном УЗ срезе
определяется гиперваскулярное
очаговое гипоэхогенное объем-
ное образование ;впослед-
ствии был под гвержден лейкеми-
ческий инфильтрат.
Лимфома, лейкоз и метастазы в яичко

Стромальная опухоль яичка

(Левый) У пациента с миелом-
ной болезнью на сагиттальном
УЗ срезе яичка определяется оча-
говое эхогенное новообразова-
ние с четкими контурами ; во
время операции выставлен диа-
гноз метастатического поражения.
(Правый) У пациента 2 5 лет на
поперечном УЗ срезе яичка опре-
деляется очаговое гипоэхогенное
новообразование с четкими кон-
турами ; во время операции
диагностирована опухоль из кле-
ток Лейдига.

Дифференциальная диагностика:
органы мошонки

Стромальная опухоль яичка

Эпидермоидная киста яичка

(Левый) У пациента 30 лет на са-
гиттальном УЗ срезе определяет-
ся очаговое гетерогенное ново-
образование с четкими контура-
ми , содержащее кальцинаты
и кистозные участки; во время хи-
рургического вмешательства под-
твержден диагноз опухоль из кле-
ток Сертоли. (Правый) У пациен-
та 15 лет на сагиттальном УЗ сре-
зе яичка определяется очаговое
гипоэхогенное образование с чет-
кими контурами , имеющее ха-
рактерный рисунок чешуи луко-
вицы; во время операции под-
твержден диагноз эпидермоид-
ной кисты.

Эктопическая ткань надпочечника в яичке

Саркоидоз яичка

(Левый) У пациента 16 лет
с врожденной гиперплази-
ей надпочечников на попереч-
ном УЗ срезе обоих яичек опре-
деляются двусторонние гипоэхо-
генные объемные образования

; наблюдаемые изменения со-
ответствуют картине интратести-
кулярной гиперпластической эк-
топической ткани надпочечника.
(Правый) У пациента с диагно-
стированным саркоидозом на са-
гиттальном УЗ срезе яичка опре-
деляется очаговое гипоэхогенное
образование с четкими контура-
ми	; в ходе оперативного вме -

шательства подтвержден диагноз
саркоидоза яичка.
Дифференциальная диагностика:
ооганы мошонки

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Распространенные заболевания

•	Эпидидимит

•	Сперматоцеле

•	Киста придатка яичка

•	Варикоцеле

•	Перекрут семенного канатика

Менее распространенные заболевания

•	Гематома

•	Аденоматоидная опухоль

•	Паховая грыжа

•	Отложения жировой ткани

•	Инкапсулированное гидроцеге семенного канатика

•	Папиллярная цистаденома

•	Липома

•	АЬсцесс придатка яичка/сгенки мошонки

•	Фиброзная псевдоопухоль

•	Лейомиома

Редкие, но важные заболевания

•	Саркоидоз

•	Редкие опухоли

О Липосаркома семенного канатика

о Склерозирующая липогранулема

о Лейомиосаркома

О Злокачественная шваннома

О Рабдомиосаркома придатка яичка

•	Мегастазы

•	Туберкулезный эпидидимит

•	Фуникулит

•	Вазит

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Дифференциальный диагноз

•	Диагноз основывается на соче1ании клинических проявлений

и УЗ-картины

•	Острая боль

О Эпидидимит

о Гематома

О Перекрут

о Ущемленная пахово-мошоночная грыжа

•	Хронические боли

С Варикоцеле

О Опухоли

•	Случайная находка

О Киста придатка яичка

О Сперматоцеле

Распространенные заболевания

•	Эпидидимит

о Наиболее частая причина острой боли в мошонке

о При цветовой ультразвуковой допплерографии отмечаемся
гиперемия придатка яичка и/или яичка

-	Сравните выявленные изменения с картиной на противо-
положной стоооне

-	Придаток яичка выглядит гиперваскуляризованным по
сравнению с прилегающим яичком

О Острый эпидидимит

-	Увеличенный гетерогенный преимущественно гипоэхо'еч-
ный эпидидимит

-	Реактивное утолщение стенки мошснки ± гидроцеле

-	Патогенная микрофлора мочевых путей, типичная для
мужчин старшего возраста

-	Заболевания, передающиеся поповым гутем, у молодых
мужчин

С Хрочииеский эпидидимит

-	Гранулематозные инфекции: тубер -.улез, бруцеллез, сифи-
лис и грибковая инфекция

-	Поражение обычно двустороннее

-	Увеличенный придаток яичка гетерогенной эхо текстуры,
от гипозхогенной до гигерэхогенной, ± кальциноз

• Слерматоцеле

С Размеры: 1 -2 см, может быть очень крупным

с Ретечьионная киста канальцев, соединяющих сеть яичка с го-
ловкой придатка яичка

-	Обтурация и дилатация системы выносящих протоков

-	Обычно развивается у пациентов, перенесших вазэктомию
о Картина

-	Кистозное образование содержащее подвижные источни-
ки низкоинтенсивиых эхосигналов

-	Сдесжит нежизнеспособную сперму

-	Изредка сперматоцеле бь вают гиперэхогенными

-	Крупные сперматоцеле могут иметь внутренние перего-
родки

-	При цветовой ультразвуковой допплерографии в полости
кисты регистрируются потоки низкоинтенкивных эхосигна-
лов симптом '-снегопада»

•	Киста придатка яичка

О Обычно < 1 см

О Анэхогенное образование с четкими контурами, вызывающее
заднее акустическое усиление

О Крупные кисты (истинные кисты или сперматоцеле) могут
иметь перегородки и ошибочно приниматься За гидроцеле
- Кисты смещают яичко, тогда как гидроцеле окружает его

•	Варикоцеле

О Расширение вен лозовидного сплетения более чем на 3 мм
в диаметре вследствие рефлюкса из яичковой вены

О Оптимальный метод лучевой диагностики: цветная УЗ доп-
плере, рафия

-	Расширенные серпингинозные вены позади верхнего по-
люса яичка

-	При выполнении пробы Вальсальвы вены расширяются

• Перекрут семенною канатика

о Перекрутяичка и семенного канадка в полости мошонки вы-
зывает ишемию и инфаркт яичка

С Зачастую из-за отека скручечныи семенной канатик краниаль
нее яичка и его придала принимает Форму объемного обрэ
зования, которое выглядит как внеяичковый перекрученный
узел и формирует рисунок типа водоворота

- Требуется неотложное хирургическое вмешательство с це-
лью устранить заворот и сохранить жизнеспособное яичко

Менее распространенные заболевания

•	Гематома

с Сопутствует травме, перекруту

с Сложной формы скопление эхогенной жидкости, содержащее
слоистый детрит ± внутренние перегооодки: с течением вре-
мени картинг изменяется

с Необходимо удостовериться в отсутствии нарушений кро-
воснабжения яичка, так как нарастающая гематома может
сдавливать его сосуды

о Также требуется тщательно исст едовать белочную обог очку
яичка на предмет сопутствующих разрывов (неотложное со-
стояние, требующее хирургического вмешательства)

•	Аденоматоидная опухоль

о Наиболее часто встречающаяся опухоль придатка яичка

-	1 /3 всех паратестикулярчых новообразований

-	3-50 мм

-	Чаше всего встречается у мужчин старше 20 лет

-	Обычно односторонняя чаще развив?ется слева

с УЗ-картинг вариабельна

-	Как правило отображается как округлое или овальное го-
могенное объемное образование вариабег ьной эхогенно-
сти с четкими кочтургми
• Паховая грыжа

о Выпячивание содержимого брюшной полости в мошонку

О При выполнении пробы Вальсальвы увеличивается в разме-
рах, большое значение имеет исследование в режиме эеалв-
ного времени

о При развитии непроходимости/ущемления представляет со-
бой солидное невправимое образование

о Эхогенное образование в грыжевом мешке представляет со-
бой брыжейку ± кишку

- Обструкция шейки грыжевого мешка приводит к ущемле-
нию его содержимого

•	Инкапсулированное гидроцеле семенного канатика

о У младенцев может наблюдаться чезаращенный вагинальный
отросток; также может определяться сопутствующий асцит

О Удлиненной формы скопление жидкости между слоями се-
менного канатика выше уровня яичка и его придатка

•	Папиллярная цистаденома

О УЗ- картина вариабельна

- Крупные солидные опухоли; эхогенные, ± кистозные полости

о Размерами, как правило, 1 -4 см

о Выявляются у пациентов с болезнью Гиппеля-Линдау ((50-70%;

•	Липома

о Одно из наиболее часто встречающихся новообразс ваний яичка
о Обычно развивается в семенном канатике

о Гомогенное вариабельных размеров гиперэхогенное солид-
ное образе,вание с четкими контурами

•	Абсцесс придатка яичка/стенки мошонки

о Абсцесс придатка яичка или стенки мошонки как осложнение
тяжелого орхоэпидидими та

•	Фиброзная псевдоопухоль

О Реактивная фиброзная пролиферация придатка яичка

-	Такая же фиброзная пролиферация может развиваться
и в белочной оболочке

-	Новообразования могут достигать размеров восьми сан-
тиметров

о Обычно гипоэхогенная ± заднее акустическое усиление

• Лейомиома

о Вторая по частоте опухоль придатка яичка

О Растет медленно, поэтому проявляет себя поздно (как прави-
ло, на пятом десятилетии жизни)

О Солидная или кистозная, /3-картина вариабельна, ± кальцинаты

Редкие заболевания

•	Липосаркома семенного канатике

с Агрессивное содержащее жировую ткань злокачественное
новообразование, оазвивающееся из мезенхимальной ткани

о Проявляет себя как болезненное объемное образован ие па-
ховой области, которое может быть ошибочно принято за па-
ховую грыжу

•	Склерозирующая липогранулема

с Редкое гипоэхогенное паратестикулярное объемное образо-
вание требуется сопоставление с результатами гистологиче-
сксто исследования

•	Метастазы

о 25% солидных опухолей придатка яичка являются злокаче-
ственными; большинство из них-этс метастазы

о При ультразвуковом исследовании большинство метастатиче-
ских новообразовании гипоэхогенны, но какие-либо другие
признаки, позволяющие дифференцировать их от других но-
вообразований придатка яичка отсутствуют

•	фуникулит

с Воспаление всего семенного канатика

С Манифестирует болями и отеком

С Гипоэхогенная мягкая ткань вокруг семявыносящего протока,
уходящая в паховый какал

•	Вазит

с Воспаление только семявыносящет о протока

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	Аппагп Аетат ьх:га1е$11си1аг таь^е^ 1п сЫИгеп- 1ак!пд иНгаьоипс! Ьеуопа ра-
гаТегТки.а' гЬаЬдотуозагсота. РесИаСг Кас1ю1 еРиЬ 2015

2.	НокисЫ К Й а1 Гмоп1пУе<-Ноы<; ЕитсЛи. 1 Етегд М₽с).₽ГиЬ, 2015 3. М|ГОсЬ
П|к В еТ а1: ОКгаюипс! еуа!иа(юп о15сгои1 рат11о1оду. Надю! СНп МогФ Ат.
5Э(2) 317-32, VI, 2012

4.	РЫПрз $ еГ а1: Веп.дп пол суйк 5СгоТаИитог5 ап4 р$еиНо!итолт АгТа На<~По1
53(0 102-11, 2012

5.	УУа5П1к АР ет а1:5сго1а| реэтк апй рИаИт иГТгачоипд бпсЛпдк о! Ьеп1цп всгоТа!
1е5*юп$. Окгавоипс! 0 28(4):281 94,2012

6.	Саззшу РН и аГ МК ттаатд о( 5сго(а1(итогу апд рзеисНитогъ КадюдгарН
КЗ. 30(3) 565-83, 2010

Дифференциальная диагностика:
органы мошонки

Эпидидимит

Эпидидимит

(Левый) На продольном УЗ сре
зе определяется заметно увели-
ченная преимущественно гипо-
эхогенная головка придатка яич-
ка В что свидетельствует об
остром эпидидимите Обратите
внимание на неизмененные раз-
меры и эхо-текстуру яичка В.
и умеренное реактивное гидро-
целей* (Правый) У другого па-
циента при цветовой допплеро-
графии на поперечном УЗ сре-
зе отмечается заметно усиленная
васкуляризация В воспаленно-
го придатка яичка. Обратите вни-
мание на неизмененный ход со-
судов, что помогает дифференци-
ровать диффузное воспаление от
ново образования.
Дифференциальная диагностика:
органы мошонки

Сперматоцеле

Киста придатка яичка

(Левый) На продольном УЗ срезе
определяется четко отграничен-
ное кистозное новообразование
В головки придатка яичка. Обра-
тите внимание на содержащийся
в полости сперматоцеле слоистый
осадокШ, образованный спер-
матозоидами. (Правый) На ко-
сом УЗ срезе в головке придатка
яичка определяется анэхогенное
образование с четкими контурами
ВЯ, наблюдаемые изменения ука-
зывают на наличие простой кисты
придатка яичка. Обратите внима-
ние на анэхогенное содержимое
вВ и заднее акустическое усиле-
ние В

Варикоцеле

Варикоцеле	Перекрутсеменного канатика

(Левый) На косом УЗ срезе вдоль
задней поверхности яичка опре-
деляются варикозно расширен-
ные извитые вены лозовидного
сплетения В семенного канати-
ка, что является признаком вари-
коцеле. (Правый) При цветовой
допплерографии на косом срезе
непосредственно с краниальной
стороны от яичка В определяется
семенной канатик, деформиро-
ванный по типу «перекрученного
узла» Ш или «водоворота»; на-
блюдаемая картина указывает на
острый перекрутсеменного кана-
тика. Нарушение кровоснабжения
угрожает инфарктом.

Гематома

Аденоматоидная опухоль

(Левый) Показана гипоэхогенная
экстратестикулярная гематома
у пациента с тупой травмой па-
ха. Ипсилатеральное яичко у дан -
ного пациента не повреждено №
(Правый) Солидная четка отгра-
ниченная несколько гиперэхоген-
ная аденоматоидная опухоль хво-
ста придатка яичка ВЯ. Обратите
внимание на скудную васкуляри-
зацию ткани опухоли.
Паховая грыжа

Паховая грыжа

(Левый) На косом УЗ сре-
зе определяется пахово-мошо-
ночная грыжа, содержащая пет-
лю тонкой кишки В и брыжей-
ку В Обратите внимание на ело -
истое строение кишечной стенки,
что отличает ее от семенного ка-
натика или объемного образо-
вания придатка яичка Кроме то-
го, обратите внимание на скопле-
ние жидкости в грыжевом меш-
кеВ (Правый) На продольном
УЗ срезе определяется долочатая
эхогенная структура с нечеткими
контурами В, пролабирующая
в мошон/ у что является при-
знаком оментоцеле.

Дифференциальная диагностика:
органы мошонки

Отложения жировой ткани

Отложения жировой ткани

(Левый) На продольном УЗ срезе
определяется нечетко отграничен-
ная гиперэхогенная структура В,
окружающая придаток яичка В
Эта «пс евдоопухоль» предел деля
ет собой отложение жировой тка-
ни. (Правый) На поперечном
УЗ срезе в об/гас г и тела и головки
придатка яичка определяется ги-
перэхогенная структура с нечетки-
ми контурами В. Обособленного
объемного образования не визуа-
лизируется. Эта «псевдоопухолья,
вероятно, является обложени-
ем жировой гкани. Части придат-
ка яичка определяются как мел-
кие гипоэхогенные зоны в тка-
ни «псевдоощ холи» Обратите
внимание на отсутствие измене
ний яичка В

Инкапсулированное гидроцеле
семеннсо канатика

Инкапсулированное гидроцеле

семенного канатика

(Левый) На продольном УЗ срезе
в пахово-мошоночной зоне меж-
ду оболочек дистального отдела
семенного канатика определяется
анэхогенное скопление жидкости
В удлиненной формы. Обратите
внимание на расслоение оболе
чек В проксимальной части се-
менного канатика, указывающее
на наличие инкапсулированного
гидроцеле. (Правый) На попе
речном УЗ срезе в пахово-мошо-
ночней зоне определяется дли
тепьно существующее скопление
жидкости В, содержащее мно-
жественные тонкие перегород-
ки , представляющее собой ин-
капсулированное гидроцеле се-
менного канатика
Дифференциальная диагностика:
органы мошонки

(Левый) Солидно-кистозноеж
тратестикулярное объемное об-
разование у пациента с болезнью
Гиппеля-Линдау * соответству-
ет картине папиллярной цистаде-
номы. (Правый) При энергети-
ческой допплерографии в ткани
солидны к компонентов ^папил -
лярной цистаденомы отмечается
интенсивный кровоток.

Папиллярная цистаденома

Папиллярная цистаденома

Липома

Абсцесс придатка яичка/стенки мошонки

(Левый) При энергетической
ульц ^звуковой допплерот рафии
в ткани гипеоэхогенной четко от-
граниченной липомы Я придет
ка яичка определяется относи-
тельно скудная сосудистая сеть.

(Правый) На косом УЗ срезе
между оболоч ками яичка опре-
деляется гипоэхогенный абсцесс
с нечеткими контурами Ш, раз-
вившийся вследствие распро-
странен ия инфекции из воспа-
ленного пр, -датка яичка В Об-
ратите внимание на путь рас-
пространения инфекции к стенке
мошонки X.

Абсцесс придатка яичка/стенки мошонки

Абсцесс придатка яичка/стенки мошонки

(Левый) У пациента с подострым
эпидидимитом, не поддающим-
ся лечению антибиотиками, за-
метное увели пение придатка яич -
ка В 1 наличие очага ликвицзи -
кационного некроза в центре &
свидетельствует о формировании
абсцесса (Правый) У пациен-
та с хронической инфе, циеи мо-
чевых путей и двусторо! 1ним эпи-
дидимитом в ткани увеличенно-
го гиперемированного придатка
яичка ёЗ определяется округлое
гипоэхогенное скопление жидко-
сти 9 - абсцесс. Обратите вни-
мание на признаки допплеров-
ские признаки кровотока вокруг,
но не в полоски скопления жид-
кости.
Липосаркома семенного канатика

Липосаркома семенного канатика

(Левый) У пациента с липосар-
комой правой паховой обла-
сти пролиферирующая жиро-
вая клетчатка пахового канала
смещает правое яичко Ш кни-
зу. (Правый) У того же пациен-
та слипосаркомой семенного ка-
натика при КТ с контрастным уси-
лением в верхней части мошон-
ки определяется массив жировой
ткани с мягкотканными элемен-
тами^.

Дифференциальная диагностика
органы мошонки

Рабдомиосаркома придатка яичка

Метастазы

(Лерый) На Продольном УЗ срезе
определяется крупное гнтероген
ное паратес зикулярное объемное
образование ЯЯ, сдавливающее
яичко В У этого пациента с раб-
домиосаркомой придатка яичка
сам придаток не визуализируется
(Правый) У пациента с мезаста
зирующей злокачественной опу-
холью на косом УЗ срезе в голов
ке придатка яичка определяется
мелкое гипозхо1енное новообра-
зование с четкими контурам. / В
Окончательный диагноз - метас
тазы о придатке яичка.

Туберкулезный эпидидимит

Туберкулезный эпидидимит

(Левый) У пациента с туберку-
лезным эпидидимитом на по
переяном >3 срезе определяе-
те увеличенная дольчатая головка
придатка яичка В1 Обратите вни-
мание на гетерогенную эхо-тек-
стуру ткани придатка В, указы-
вающую на хроническое грануле-
матозное воспаление Также об-
ратите внимание на отсутствие
изменений яичка В (Правый)
У этого же пациента во время кон-
трольного ультразвукового иссле-
дования два года спустя на ко -
сом УЗ срезе в хронически вос-
паленной головке придатка яич-
ка В с гределяется крупный очаг
некроззв
Дифференциальная диагностика:
органы мошонки

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Распространенные забеливания

•	Гидроцеле

•	Варикоцеле

•	Сперматоцеле

•	Киста придатка чичка

Менее распространенные заболевания

•	Киста белочной оболочки

•	Острое гематоцеле

•	Пиоцеле

•	Абсцесс придатка яиика или стенки мошонки

•	Пахсвая грыжа, содержащая кишку

Редкие, но важные заболевания

•	Папиллярная цистаденома придатка яичка

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Распространенные заболевания

•	Гидроцеле

о Врожденное или приобретенное

О Скопление жидкости во влагалищной оболочке яичка

- Может быть простым или сложным

о Полностью окружае* яичко, за исключением «проплешины»,
в норме не прикрытой влагалищной оболочкой

•	Варикоцеле

О Расширение вен лозовидного сплетения >3 мм, вследствие
ретроградного тока по внутренней яичковой вене

о При выполнении пробы Вальсальвы наблюдается расшире-
ние и «цветная вспышка»

о Левостороннее (78%), гравосторончее (6%), двустороннее
(16%)

•	Сперматоцеле

о Рете нционная киста канальцев, соединяющих сеть яичка (геТе
Тезпз) с головкой придатка яичка

О Локализуется в головке придатка; содержит сперматозоиды

О Часто сопровождается эктазией канальцев сети яичка

•	Киста придатка яичка

о Простая киста головки, тела или хвоста придатка

о Анэхогенная, не содержит сперматозоидов

Менее распространенные заболевания

• Киста белочной оболочки

о Локализуется между слоев бетонной оболочки

-	Может выглядеть как интра-/эксгратестикулярная киста

о Обычно солитарная, но можетбыть и множественной

-	2-3 мм в диаметре

о Бессимптомная

•	Острое гематоцеле

о С вязано с трав^ ой, перекругом или инфарктом

о Картина менястся с изменениями излившейся крови

С Необходимо искать сопутствующую травму яичка

•	Пиоцеле

о Осложнение инфекций мошонки

о Разделенное герегеродками скопление жидкости с источни-
ками низкоинтенсивных эхосигналов

О Хронизация приводит к утолщения оболочек яичка и стенки
мошонки

•	Абсцесс придат ха яичка или стенки мошонки

о (. вязан с хроническим эпидидимитом или орхитом

о Центральная васкуляризация отсутствует, но отмечается гипе-
ремия окружающих тканей

о Содержимое сложное (взвесь, перегородки и т. п.), редко-
однородное

•	Паховая грыжа, содержащая кишку

о Изменяется при выполнении пробы Вальсалввы

о Определяете? слоистое строение кишечной стенки

о Может наолюдаться перистальтика

Редкие заболевания

•	Папиллярная цистаденома придатка яичка

о Редкое доброкачественное новообразование, связанное

с синдромом Гиппеля-Линдау

о Кистозное или солидное образование придатка °ичка

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1. М|госЬл1к В е1 а!: ЦНггвсипд еуа1иаТол о* зегйа! раТЬс1оду. ЧасЛо Сип МоНЬ
Апл 50(2)317-32 VI, 2012

2 \'Хакп1к АР еТ а1:5сго1а1 роаНг апс! р!1й11з чИгазоппс! Гпс!|пд< о! оеп!дп зсгоТа!

1езюпз. иНгазоипсЮ). 28(4):281 91,2012

3 ча1епТ1по М ет а1: Сузйс 1езюпз апс! зсгсЛа! Ишс! соПесПопз !п асЮИз: иИгазоипс!
Йпсйпдз. 11Л1газоиГ|СГ 34(4):208-15, 2011

Гидроцеле

Сперматоцеле

(Левый) На продольном УЗ сре-
зе мошон ки под влагалищной
оболочкой определяется скопле-
ние анэховвнной жидюсп 3,
что указывает на простое ~идро-
целе. Жидкость под влагалищной
оболочкой полностью окружает
яичко, за исключением рас поло-
женной сзади «проплешины» В
(Правый) Кистозное скопление
жидкости с четкими контурами/В
сверху от правого яичка содержит
точечные эхогенные сперме тезо-
иды и детрит, подвижные и фор-
мирующие пр' 1 допплерогр афии
в режиме овального време ни ар-
тефакты ЕВ.
Варикоцеле

Варикоцеле

(Левый) На продольном УЗ сре-
зе непосредственно краниаль-
нее яичка В определяются мно-
жественные серпингинозныа рас-
ширенные сосудо. В (Правый)
У этого же пациента при цветовой
УЗ допплерографии определяется
кровоток по этим сосудам. Сни-
мок сделан во время выполнения
пробы Вальсальвы, когда из-за
недостаточности клапанов наблю-
далось ретроградное заполне-
ние вен

Дифференциальная диагностика:
органы мошонки

Киста придатка яичка

Острое гематоцеле

(Левый) Кисты головки придаг
ка яичка размером менее санти-
метра В зачастую обнаружива-
ются случайно, или же они могут
проявлять себя как безболезнен
ное пальпируемое образование
(Правый) У пациента, которому
недавно была выполнена ваз эк
томив, при цветовой УЗдоппле
рот рафии мошонки определяется
бессосудистое экстратестикуляр
ное' копление жидкости сложно-
го строения Я При контрольных
исследованиях наблюдалась ре
зорбция гематомы

Киста белочной оболочки

Абсцесс придатка яичка
или стенки мошонки

(Левый) На продольном УЗ сре-
зе у края яичка определяется мел-
кая анэхогенная киста с четкими
контурами В, что является клас-
сической картиной кисты белоч
ной оболочки (Правый) У этот
пациента с эпидидимитом, в те-
чение нескольких месяцев пло-
хо поддающегося антибиотикоте-
рапии, в придатке яичка опреде-
ляется сложной формы кистозное
скопление 33, что соответствует
картине абсцесса придатка яичка.
ЧАСТЬ III
РАЗДЕЛ 11

Органы малого таза у женщин

Кистозное новообразование придатков	1028

Солидное новообразование придатков	1032

Экстраовзриальное новообразование придатков	1036

Увеличенный яичник	1042

Увеличенная магка	1046

Изменения эндометрия	1048
Дифференциальная диагностика: органы
малого таза у женщин

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Распространенные забслеваним

•	физиологические кисты

о Фолликулярная киста

О Кисга желтого тела

•	Параоеариапьная/паратубарная киста

•	Постменопаузальная киста придатков

•	Инклюзионные кисты яичника

Менее распространенные заболевания

•	Серозная цистаденома

•	Гидросальпинкс

•	Текалютеиновые кисты

•	Перитонеальные инклюзионные кисты

•	Дермоидная киста (зрелая кистозная тератома)

Редкие, но важные заболевания

•	Серозная цистаденокарциьома

•	Имитирующие анэхогенную киссу приданое

О Петля кишечника

о Дивертикул мочевого пузыря

о Киста Тарлова

О Дупликэционная киста ЖКТ

о Сложная киста имитирует)

О Солидное новообразование (имитирует)

О Наботова киста

•	Перекрут придатков матки

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Дифференциальный диагноз

•	Тонкостенные анэхогенные кисты-доброкачественные

о Наличие солидного компонента повышает риск злокачествен-
ности

•	Правило 1-2-3

о 1 см киста на 1 -й неделе менструального цикла фолликул

о 2 см киста на 2-й неделе менструального цикла-доминаж
ный фолликул

О 3 см киста на 3-и неделе менструальною цикла желтое тело

•	Размер имеет значение

О Киста < 3 см у женщины в пременопаузальном периоде-ве-
роятнее всего физиологическая

о Киста > 7 см потенциально является новообразованием

•	При УЗИ через шесть недель физиологические кисты обычно раз-
решаются, однако его проведения обычно не требуется

•	Боль может быть обусловлена размером кисты или ее । ^рекру-
том

•	Отделена ли киста от яичника?

о Параовариальная киста

о [идросальпинкс

О Петля кишечника

Распространенные заболевания

•	Физиологические кисты

О У женщин в пременопаузальном периоде

- Разрешаются со временем

о Пероральные контрацептивы способны снизить образование
новых кист, пока происходит разрешение имеющейся кисты

•	Параовариальная/парэтубарная киста

О Отделена от яичника

О Тонкие стенки

о Анэхогенная

о Размеры со временем обычно не изменяются

•	Постменопаузальная киста придатков

о Кисты могут выявляться у женщин в постменопаузе

о Тонкостенные и анэхогенные (простые) до 10 см-вероятнее

всего доброкачественные (99%; часто-серозные цистаденомы)

о Размер может изменяться со временем

О Использование тамоксифена ассоциируется с развитием кист
придатков

•	Инклюзионные кисты яичника

О Инвагинация поверхностного эпителия коркового вещества
яичника с потерей его связи с поверхностью

О Обычно мелкие (1-13 мм), но могут быть до 10 см

О Тонкие, гладкие стенки

О Обычно в 1 -2 мм от наружной поверхности яичника

Менее распространенные заболевания

•	Серозная цк стаденома

О Тонкостенная киста

о Обычно однокамерная

О Может иметь тонкие перегородки

•	Гидросальпинкс

о Удлиненная «киста» тубулярной или спиральной формы

о «Кисты» сообщаются

О Предсуществующее воспалительное заболевание таза или эн-
дометриоз

О Продольные складки образуют классический вид зубчатого
колеса на поперечных срезах

•	Перитонеальная инклюзионная киста

О Хирургическая операция, эндометриоз, воспалительное забо-
левание таза в анамнезе

о Яичник у края кисты или окружен ей

о Неправильная форма с нечеткими границами (образованы
соседними органами,)

•	Дермоидная киста (зрелая кистозная тератома)

о Дермоид редко выглядит как полностью анэхогенная киста, но
встречаются случаи, когда его содержимое представлено пре-
имущественно кожным салом

о Кальцинаты в стенках или гиперэхогенные узлы (дермоидная
пробка) говорят в пользу дермоида

О Встречается

-	Внешний вид волос в кожном сале по типу «точка-ти-
ре-точка»

-	Признак «верхушки айсберга», при котором «грязное» за-
тенение от дермоидной кисты препятствует визуализации
глубоких отделов образования

Редкие заболевания

•	Серозная цистаденокарцинома

О Серозная цистаденокарцинома в виде анэхогеннои кисты
встречается чрезвычайно редко

о Если киста крупная, при визуализации можно пропустить
мелкий солидный очаг

•	Имитирующие анэхогенную кисту придатков

о Используйте |рачсвагинальное УЗИ для оценки внутренней
эхоструктуры и исключения солидного компонента или пере 
городок

О Исследование в режиме реального времени для выявлениия
перистальтики

о Убедитесь в правильной настройке чувствительности для ви-
зуализации солидного компонента

о Оцените внутренние потоки в предполагаемой кисте, чтобы
исключить гомогенное гипоэхогенное солидное новообразо-
вание

о Убедитесь, что новообразование локализуется в придатках
и не связано с кишечником или позвоночником

О Сложная киста (имитирует)

-	Может выглядеть анэхогенной при трансабдоминальном
УЗИ или при слишком низкой чувствительности

-	Геморрагическую кисту или эндометриому можно спутать

с простой кистой

о Солидная опухоль (имитирует)

-	Может выглядеть как анэхогенная киста при слишком
низкой чувствительности и без использования цветовой
допплерографии
о Наботова киста

-	Можно принять за кисту придатков, если не визуализиру-
ется ее связь с шейкой матки

•	Перекрут придатков

о Для перекрута яичников нехарактерна визуализация з виде
анэхогенной кисты

о Кисты размером 5-10 см служат осью вращения перекрута

о Боль на стороне поражения, не госветствующая размеру ки-
сты, позволяет предположить перекрут

о Исследование кровотока обычно бесполезно, так как в анэхо-
генных кистах кровоток не визуализируется

Альтернативный дифференциальный диагноз

•	Множественные кисты

о Множественные физиологические кисты

о Гидросальпинкс, закрученный сам на себя

о Перитонеальная инклюзионная киста

о Инклюзионные кисты яичника

о Текалютеиновые кисты

О Гиперстимулированные яичники

•	Двусторонние кисты

О Перитонеальная инклюзионная киста

О Текалютеиновые кисты

О Гиперстимулированные яичники

О Гидросальпинкс

О Цистаденома

•	У беременных

О Желтое тело

О Серозная цистаденома

о Текалютеиновые кисты

О (иперстимулированные яичники

Ультразвуковые критерии простой кисты

*	Пременопаузальный период

о 3 см: лучше всего отвечают критериям доминантного фол
ликула, не требует описания в заключении

О > 3 и 5 см: упоминать в заключении, почти всегда доброка-
чественная, не требует динамического наблюдения

о > 5 и < 7 см: наблюдение в течение юда

О > 7 см: хирургическая ревизия

- Некоторые, казалось бы. простые кисты могут иметь черты
сложных, не визуализируемые при УЗИ, если размеры
поевышают 7,5 см

•	Пери- или постменопаузальный

о < 1 см: доброкачественная; не требует динамического наблю-
дения; упоминание в заключении на усмотрение врача

о > 1 и <7 см: почти всеща добоокачестьенная; наблюдение
в течение года

о > 7 см: Хирургическая ревизия

КТ/МРТ критерии для случ айн выявленных
новообразований придатков (Американское
сообщество рентгенолсиов)

•	Выглядящая как доброкачественная киста (оьальная/округлая,
однокамерная, равномерное затухание отжидкости/интенсив
ность сигнала, тонкие стенки, отсутствие солидных очагов или уз-
лов в строме, максимальный диаметр г 10 см)

о Пременопаузальный период

-	< 5 см: не требует наблюдения

-	>5 см: динамическое наблюдение при УЗИ через 6-12 не-
деле

о Ранний постменопаузальный

-	< 3 см: не требует наблюдения

-	>3 и < 5 см. динамическое наблюдение при УЗИ через
6-12 недель

-	>5 см: УЗИ контроль

о Поздний постменопаузальный

-	<3 см: доброкачественные, не требует наблюдения

-	>3 см: УЗИ контроль

-	Примечание снижение чувствительности вследствие при
чятия более высокого порогового значения (3 см); некого
рые специалисты, возможно, будут использовать рекомен-
дации 5КЦ (БооеТуоТ КаФо1од!5Ып бИгазоипд) (1 см)

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	°Ле1 Мб е1 а1: Мападтд !падепи!6па!пуз он аЬдопипа1 ап<3 реме СТ апд
МНI, раД ’ лЬ1е раре: оГтЬс АСК 1псйеп1а1 Нпдшдз Сотпийев II оп адпеха!
бпдтдз..) Ат С6Н Йад!э1.10(9)675 81,2013

2.	чеите Ое!а1: Мападетеп*о» азутрЮтабсоиапап апд отбег адпеха! сузь
тадм а! 0? ЗоаеТу о? Кадю1од!й5 !п ОИгазоипд Сопзепзиз Соп1егепсе
51аТетеп: Кадю!оду. 256(3)943 54, 2010

Дифференциальная диагностика: органы
малого таза у женщин

Фолликулярная киста

Фолликулярная киста

(Левый) На продольном транс-
вагинальном 33 срезе у женщи-
ны 2.у лет визуа лизируется анэхо
генная киста 2,5 см в левом яич
нике В соответствующая фолли-
кулярной кисте - вариант нормы.
Ее не следует указывать в описа-
нии УЗИ, так как это может приве-
сти к ненужному динамическому
наблюдению и обеспокоенности
пациента. (Правый) На транс-
ьагинальном УЗ срезе у женщи-
ны е пременопаузальном перио-
де без симптоматики визуализи-
руется тонкостенная анэхогенная
киста яичника размером 3,5 см,
сдавливающая прилежащую па-
ренхиму яичника В? Это типич-
ная фолликулярная киста.
Дифференциальная диагностика: органы
малого таза у женщин

(Левый) На продольном гране-
вагинальном УЗ срезе визуализи-
руется неизмененное желтое те-
ло в виде анэхотенной кисты В
с толстыми неровными стенками.
Желтое тело может представлять
собой простую или сложную ки-
сту с геморрагическим содержи-
мым. (Правый) На поперечном
трансвагинальном УЗ срезе левых
придатков матки визуализирует-
ся тонкостенная анэхогенная киста
В, окруженная свободной жид-
костью, отделенная от неизменен-
ного яичника, содержащего фол-
ликул В. Надавливание датчи-
ком в режиме реального времени
часто позволяет уточнить локали-
зацию новообразования в яични-
ке или в широкой связке.

Киста желтого тела

Параоьариальная/Паратубарная киста

Сер- 'Зная цистаденома

Гидросальпинкс

(Левый) На трансвагинальном
УЗ срезе визуализируется крупная
прочая киста размером 10 см
что характеры > для серозной
цистаденомы. И цистаденокарци
номе содержались бы интраму
ральные узлы или солидные оча-
ги, которые в типичных случаях,
были бы крупными. (Правый)
На продольном трансвагиналь-
I юм УЗ срезе визуали зирует-
ся киста прилежащая к лево-
му яичнику Обратите внима-
ние на тубулярную форму и про-
дольные складки к поперечном
сечении В, образующие картину
«зубчатого колеса»  - характеоный
признак I идросяльпинкса.

Текалютеиновые кисты

Перитонеальные инклюзионные кисты

(Левый) На трансвагинальном
УЗ срезе у женщины 26 лет с пу-
зырным заносом визуализируют-
ся многочисленные крупные ки-
сты в увеличенном до 8 см пра-
вом яичнике. Аналогичная кар-
тина в левом яичнике. Обратите
внимание на отличие данной као
тины от перекрута яичника, при
котором кисты мелкие и располо-
жены по периферии, а также име
ется центральный отек яичника.
(Правый) На продольном тран-
свагинальном УЗ срезе у женщи-
ны с операцией на органах таза
в анамнезе визуализируется круп-
ная киста с перегородками В
окружающая левый яичник ВЯ -
типичная перитонеальная инклю-
зионная киста.
Дермоидная киста
(зрелая кист ;зная тератома)

Сложная киста (имитирует)

(Левый) На трансвагинальном
УЗ срезе у женщины в премено-
паузальном периоде визуализи-
руется крупная тонкостенная ки-
ста придатков, преимуществен-
но анэхогенная, но содержащая
несколько артефактов зеркально-
го отражения. В редких случаях,
дермоидные кисты визуализиру-
ются в виде анэхогенных кист, ес-
ли они заполнены кожным салом.
(Правый) На поперечном транс-
вагинальном УЗ срезе с энергети-
ческой допплерографией у жен-
щины в пременопаузальном пе-
риоде визуализируется крупная,
анэхогенная киста с несколькими
мелкими бессосудистыми интра-
муральными узлами Ш. При ги-
стологическом исследовании ве-
рифицирована серозная, потен-
циально злокачественная опу-
холь. Следует осуществлять
тщательный поиск интрамураль-
ных узлов.

Дифференциальная диагностика: органы
малого таза у женщин

Сложная киста (имитирует)

Сложная киста (имитирует)

(Левый) На продольном тран-
сабдоминальном УЗ срезе у жен-
щины в пременопаузальном пе-
риоде визуализируется анэхоген-
ная киста левого яичника В на
10 см глубине позади миомы мат-
киёЯ (Правый) На попереч-
ном трансвагинальном УЗ сре-
зе у той же пациентки визуализи-
руются характерные черты гемор-
рагической кисты с «кружевным»
или «паутиновидным» содержи-
мым. Обратите внимание, что при
трансабдоминальном УЗИ мо-
жет не визуализироваться деталь -
ное строение кисты, поэтому, при
возможности, следует всегда вы-
полнять трансвагинальное иссле-
дование.

Сложная киста (имитирует)

Перекрут яичника

(Левый) На поперечном тран-
сабдоминальном >3 срезе пра-
вых придатков матки в III триме-
стре беременности визуализиру-
ются расширенные вены придат-
ков В, которые не следует путать
со сложным кистозным образо-
ванием придатков. (Правый) На
трансвагинальном УЗ срезе с цве-
товой допплерографией у жен-
щины с острой тазовой болью
визуализируется простая киста
с окружающей полоской отечной
паренхимы яичника 1 и отсут-
ствующим кровотоком при доп-
плерографии. При исследовании
в реальном времени можно уви-
деть перекрут сосудистой нож-
ки В Кисты могут служить осью
вращения перекрута яичника.
Дифференциальная диагностика органы
малого таза у женщин

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Распространенные заболевания

•	Лейомиома

•	Внематочная беременность

•	Зрелая тератома (дермоидная киста)

Менее распространенные заболевания

•	Перекрут придатков

•	Метастазы в яичниках

•	Фиброма яичника

•	Имитирующие солидное новообразование придатков

О Геморрагическая киста яичника

О Эндометриома

О Удвоенная матка с обструкцией

О Тазовая дистопия почки

о Рак ректосигмоидного отдела

•	Первичный рак яичника

О Муцинозная цистаденокарцинома

О Серозная цистаденокарцинома

О Эндометриоидный рак

Редкие, но важные заболевания

•	Лимфома яичника

•	Тубоовариальный абсцесс

•	Рак маточной трубы

•	Лютеома беременности

•	Аденофиброма

•	Фолликулома

•	Опухоль Бреннера

•	Атипичные опухоли из зародышевых клеток

о Незрелая тератома

о Дисгерминома

о Хориокарцинома

•	Массивный отек яичника и фиброматоз яичника

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Дифференциальный диагноз

•	Знание типичного внешнего вида доброкачественных новообра-
зований и схожих черт с солидными злокачественными опухоля-
ми позволяет избежать ненужного динамического наблюдения
или операции

•	Визуализация яичников отдельно от опухоли указывает на экс-
траовариальную локализацию

•	фиброзное новообразование с затенением,-вероятнее всего
доброкачественная фиброма

о Лейомиома широкой связки или на ножке

о фиброма яичника

о Аденофиброма

•	Двусторонние новообразования

о Первичный рак яичника

о Метастазы

о Эндометриоидный рак

о Лимфома

•	Гормонально-активные опухоли

о Текома

о фолликулома

Распространенные заболевания

•	Лейомиома

о Может быть субсерозной, экзофитной, на ножке

о Яичники визуализируются отдельно от опухоли

о Для подтверждения надавливайте датчиком с целью отведе-
ния яичника

о фиброзный внешний вид с краевым затенением

о Визуализируется кровоток, соединяющий опухоль с маткой

о В сомнительных случаях МРТ позволяет определить этиоло-
гию (лейомиома или фиброзная опухоль яичников)

о Может расти/дегенерировать в период беременности вслед-
ствие гормональной стимуляции

- Вызывает боль

- Проявляется растущим пальпируемым образованием
придатков

• Внематочная беременность

о Всегда следует подозревать у женщины в пременопаузальном
периоде с тазовой болью и новообразованием придатков

о Как правило - мелкое округлое новообразование придатков
(трубное кольцо) без связи с яичником

-	Отсутствие внугриматочной беременности

-	Гиперваскулярный ободок при цветовой допплерографии
□ Не следует путать с усиленным кровотоком вокруг жел-
того тела

о В редких случаях может визуализироваться желточный мешок
или зародышевый бугорок

о При разрыве придатков, прилежащий тромб может имитиро-
вать крупное солидное новообразование придатков

- Яичниковая и трубная беременность могут не визуализи-
роваться отдельно от тромба

• Зрелая тератома (дермоидная киста)

о Кистозное образование, имеющее различный вид при визуа-
лизации, может имитировать солидное новообразование
- Типичная: неоднородное кистозное образование яичников
с гиперэхогенным интрамуральным узлом с затенением
(узел Рокитанского)

-	«Грязное» заднее акустическое затенение, симптом вер-
хушки айсберга

-	± уровень жир-жидкость

-	Симптом «точка-тире» от волос

-	В редких случаях - полностью гиперэхогенное солидное
образование, однако при допплерографии центральный
кровоток должен отсутствовать

□	Не перепутайте артефакт мерцания с истинным кровото-
ком; для подтверждения используйте импульсно-волно-
вую допплерографию

Менее распространенные заболевания

•	Перекрут яичника

о Одностороннее образование у пациентки с острой болью на
стороне поражения

о Увеличенный яичник

о Множественные, мелкие, периферические фолликулы или
новообразование, служащие осью вращения

о Поток крови на пораженной стороне может отсутствовать, од-
нако не во всех случаях при перекруте имеются нарушения
кровотока

•	Метастазы в яичниках

о Пациентка с диагностированным первичным раком, чаще
всего ободочной кишки, желудка, молочной железы, легких
или противоположного яичника

о Опухоли Крукенберга - метастатические опухоли яичников,
преимущественно из ЖКТ, которые содержат муцин-секрети-
рующие перстневидные клетки

•	фиброма яичника

о Обычно наблюдается у женщин 40-60 лет

о Андроген-секретирующие опухоли могут вызывать гирсутизм
и аменорею

о Эстроген-секретирующие опухоли могут вызывать утолщение
эндометрия

•	Имитирующие солидное новообразование придатков

о Геморрагическая киста яичника

-	При остром развитии может имитировать солидную опу-
холь

-	Ключом к диагностике служит усиление сигнала и отсут-
ствие кровотока в новообразовании
-	Часто требуется кратко:зонное динамическое наблюдение,
при которо' 1 будет визуализировался быстрое изменение
внешнею вида । еморрг'ическогс содержимого

о Эндометриома

-	Может быть гиперэхо'енчой и имитировать солидную опу-
холь, особенно при высокой чувствительности

-	Цветовой поток при допплерографг и должен визуализи-
роваться только в стенках

о Удвоенная матка с обструкцией

-	ищите откл онение матки/полоску эндометрия в сторону от
обтурированного рога

-	Ищите удвоение шейки матки

о Тазовая дистопия почки

-	Характеоная форма, ксотикомедутпярная дифференциа-
ция, чашечно-лоханочная система и пустая почечная ямка
на той же стороне

• Первичный рак яичника

о Могут быть другие проявления рака, асцит, утолщение боль
шого ельника, метастазы в серозной оболочке печени и/или
селезенки

О Эндометриоидный рак

-	В 30%-двусторонний

-	Типичное смешанное кистозно-солидное новообразование
придатков; может выглядеть полностью солидным

-	В 15-2С% случаев развивается на фоне эндометриоза

Редкие заболевания

•	Лимфома яичника

о В большинстве случаев поражение яичников встречается у па-
циенток с системным заболеванием

О Первичная лимфома яичников встречаем я редко

о Однородные двусторонние, солидные опухоли, не сопрово-
ждающиеся асцитом

•	Тубоовариальный абсцесс

о Пациентки с болями в области таза, выделениями из влагали 
ща, лейкоцитозом

•	Рак маточной трубы

о Может сопров задаться гидросалы 1инксом

О Визуализируется между маткой и яичником

о Маточная труба может бьгь расширенной и содержать тубу-
лярное солидное образование

о Часто на поздних стадиях и неотличим от первичною рака
ЯИЧНИкОВ

•	Люте ома беременности

о Солидное, неогухолевое образование яичников, развиваю-
щееся во время беременности

о Пс вышение уровня андротонов

о Регрессирует после родов

•	Аденофиброма

о Фиброзная опухоль с затенением

•	Фолликулома

О В зависимости от возраста пациентки проявляется кровотече-
ниями в постменопаузе и греадевременным полов-им созре-
ванием, обусловленными секрецией эстрогенов

•	Опухоль Бреннера

о Почти всегда доброкачественная

с Может иметь кальцинаты

•	Массивный отек яичника и фибромато?

О МОЯ: Опухолевидное увеличение яичников на фоне отека

О ФЯ. Опухолевидное увеличение яичников вследствие фибро-
матозного роетг их стромы

Альтернативный дифференциальный диагноз

•	Возраст пациентов и менструальный статус упрощают дифферен-
циала чую диагностику

о До полового созревания

-	фолликулома

-	Опухоль из зародышевых клеток

-	Незрелая топатома яичника

о Репродуктивный возраст

-	Субсерозная лейомиома

-	Дермоидная киста (зрелая тератома)

-	Первичный рак яичника

-	Фиброма яичника

о Постменопаузальный

-	фиброма яичника

-	Первичный рак яичника

-	Метастаза । в яичниках

-	Лейомиома

Дифференциальная диагностика органы
малого таза у женщин

Лейомиома

Лейомиома

(Левый) На поперечт ом УЗ грезе
с Цветове. й цопплерографией ви-
зуализиру ется гетероге - -'ое гипо-
эхотеннсе новообразозание пра-
вых придатков (метки ' Обратите
внимание на кровеносные сосу
цы в ножке В. отходящие от пе
реднего отдела дна матки «!, что
характерно для миомы на ножке.
(Правый) На продольном тран-
свагиналь ном УЗ срезе у женщи-
ны 41 года - миомами в анамне-
зе визуализируется гигоэхоген-
ное новообразование придатков
В, прилежащее, но не сращен
ное с правым яичником Ш Ви
зуализир) ется краевое затенение
от образования. проходящее че-
рез яичник на большое ‘ протяже-
нии В
Дифференциальная диагностика: органы
малого таза у женщин

(Левый) На поперечном транс-
вагинальном УЗ срезе у этой же
пациентки визуализируется мио-
ма на ножке на широком основа-
нии ОБ, сращенная с телом мат-
ки В и прорг стающая в правые
придаткиВ. 'Правый) На попе-
речном трансабдоминальном УЗ
срезе визуализируется крупное,
неоднородное гиперэхогенное
новообразование левых придат-
ков В, окружающее небольшой
кистозный очаг В. У беременной
пациентки через семь недель по-
сле последней менструации вну-
триматочное давление отсутству-
ет. Интраоперационно обнару-
жен крупный тромб, окружающий
разрыв маточной трубы в резуль-
тате трубной беременности.

Лейомиома

Внематочная беременность

Зрелая тератома (Дермоидная киста)

Перекрут яичника

(Левый) На трансвагинальном
УЗ срезе у женщины 19 лет с но-
вообразованием таза при физи-
ческом обследовании визуализи-
руется крупное сложное гетеро-
генное новообразование (метки)
с гиперэхогенным узлом Рокитан-
ского В симпюмом «точка-ти-
ре» от волос В и гиперэхогенной
жидкостью. Это наиболее часто
встречающееся опухоль яични-
ка, которую не следует путать с ра-
ком. (Правый) На продольном
трансвагинальном УЗ срезе у жен-
щины 34 лет с острой болью визу-
ализируется увеличенный до 6 см
гетерогенный яичник с перифе-
рическими фолликулами В. Как
и данном случае, нередко встре-
чается свободная гиперэхогенная
жидкость В

Метастазы в яичник

Метастазы в яичник

(Левый) На поперечном тран-
сабдоминальном УЗ срезе у жен-
щины 45 лет, страдающей раком
ободочной кишки, визуализиру-
ются двусторонние новообразо-
вания яичников: солидное справа
В и преимущественно кистозное
слеваВ (ПравыЛ) На аксиаль-
ном КТ срезе с контрастировани-
ем у той же пациентки визуализи-
руется накапливающее контраст
солидное новообразование пра-
вых придатков В и смешанное
кистозно-солидное новообразо-
вание левых придатков В При
патологоанатсмическом исследо-
вании подтвержден метастатиче-
ский рак ободочной кишки. Мета-
стазы в яичниках часто двусторон-
ние, крупные и гетерогенные.
Фибротекома

Геморрагическая киста яичника

(Левый) На продольном тран-
свагинальном УЗ срезе визуали-
зируется гомогенное гипо эхоген-
ное образование (метки), сза-
дним акустическим затенением.
Несмотря Iи схожесть с лейомио-
мой, отсутствует ножка, соединя-
ющая новообразование с маткой/
шейкой матки Я. (Правый) На
продольном трансвагинапьном УЗ
срезе у женщины 22 лет с острой
тазовой болью визуализируется
крупное гетерогенное нонообра
зование придатков К Большой
объем свободной гиперэхогенной
жидкости в полости таза В ука-
зывает на разрыв геморрагиче-
ской кисты. Отсутствие кровотока
в центральных отделах при дон
пле^огпафии позволяет диффе-
ренцировать образование от со-
лидной ОпухОЛИ,

Дифференциальная диагностика: органы
малого таза у женщин

Эндометриома

Эндометриома

(Левый) На продольном тран-
свагинальном УЗ срезе у данной
женщины без симптоматики визу-
али тируется мелкое однородное
I ювообразовани! • яичника В!
Отсутствие кровотока при доп-
плерографии (не показано) и го
мотенные. тхосигналы характерны
для эндометриомы. (Правый) На
I юперечном трансвагинальном
УЗ срезе ви дуализируете я круп
ное т иперэхогенное новооьразо
ванне I тридш ков	Несмотря на

го, что в стенке при доппле[югра
фии определяется кровоток, его
не должно быть в центральных
отделах, что позволяет отличить
его от солидного новооомзова
ния. В некоторых случаях эндоме-
триома выглядит гиперэхогенной,
что частично может быть обуслов-
лено техническим!' причинами (1
чувствительность)

Эндометриоидный рак

Тубоовариальный абсцесс

(Левый) На тоансаодоминаль-
ном УЗ срезе визуализируется ки-
стозно-солидное новообразова-
ние придатков В с наличием то-
ков гри допплерографии. Нали-
чие солидного образования, не
учитывая канцероматоз - наибо-
лее спеиифи теский признак ра-
ка яичника (Правый) На фрон-
тальном трат свагинальном УЗ
срезе с цветовой допплерографи
ей визуализируется правый яич-
ник № с прилежащим гипоэхо-
генным аваскулярным новообра-
зованием < солидно-кистозными
очагами В, представляющи-
ми собой мелкие скопления гноя
и нити фибрина.
Дифференциальная диагностика' органы
малого таза у женщин

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Распространенные заболевания

•	Субсерозная лейомиома/межсвязочная фиброма

•	Гидросальпинкс/гема*ссальпинкс/пиосальпинкс

•	Перитонеальная инкпюзионная киста

•	Параовариальная/паратуоарная киста

•	Эндометриома

•	Внематочная беременности

Менее распространенные заболевания

•	Желудочно-кишечные

О Петля кишечника

о Аппендицит мукоцеле чеовеобразного отростка

О Гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО или С15Т)

•	Лимфатические

О Лимфоцеле. лимфатические узлы

•	Сосудистые

о Гематома

о Аневризма

о Варикозное расширение вен газа

•	Мочеполовой г ракг

о Дивертикул мочевого пузыря

о Тазовая дистопия почки

•	Нейропзнные

о Периневральная/арахноидальная киста

О Неирофиорома

Редкие, но важные заболевания

•	П°рекрут маточной трубы

•	Аномалии мюллерова протока

•	Злокачественные

о Злокачественное перерождение эндометоиомы

О Рак маточной трубы

•	Потенциально злокачественные

О Киста постклоакальной кишки

•	Схожие с злокачественными опухолями

О Эндосальпингиоз

о Актиномикоз

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Дифференциальный диагноз

•	Овариальное или экстраовариальное образование1

о Овариальное происхождение можно подтвердись по связи
с гонадными сосудами и круглой связкой

о Отсутствие связи с ипсилатеральным яичником подтверждав
экстраовариальное развитие

о При крупных образованиях яичников, локализация под-
тверждается по разделенной строме яичников и наличию яич-
никовых кровеносных сосудов

•	Образование интра- или экстраперитонеальное?

о Сообщение с подвздошными сосудами указывает на экстоа-
перитонеальную локализацию

о Поверхности экстраперитонеальных новообразований упло-
щены у стенки таза

•	Образование гинекологическое или негииякологическэе?

о Установление локализации из матки или маточной трубы по-
зволяет сузить диагностический поиск

•	Имеется ли характерный анамнез?

о Наличие беременности и сепсиса служат важными дк агности-
ческими признаками

•	Трансвагинальное УЗИ превосходи* трансабдоминальный метод,
так как позволяет визуализировать данные особенности

о Выявите подвижность новообразования отдельно о* яичника
с помощью «теста скольжения»

•	МРТ- метод выбора .три неинформативном ультразвуковом ис-
следовании

Распространенные заболевания

 Субсерозная лейомиома/межсвязочная фиброма

о Овальное или округлое экстраовариальное новообразование

с Мюжественное рефрактерное и акустическое затенение
вследствие фиброза и кальцинатор

О Четкая связь с маткой извитыми питающими сосудами

С Острая бель и воспаление - признаки перекрута

с Межсвязочьые фибромы имеют сходные характеристики, од-
нако отсутствуют питающие маточные артерии

• Гидросальпинкс/г иосалытинкс

с Сочетаются с вослалителоными заболеваниями таза (ВЗТ), эн-
дометриозом, спайками

С С- или 5-образные сообщающиеся между собой тубулярные
кистозные образования

с Неполные вг у*рекние перегородки представляют собой
складки

с Наличие эхогенного содержимого указывает на гематосаль
пинке или пиосальпинкс

с Для визуализации тубулярного строения требуется ультразву
новое исследование в реальном времени

с Утолщение стенок, и комплексное строение позволяют предпо-
ложить пиосальпинкс

-	Часто двусторонний, может содержать газ

-	Клинические признаки сепсиса и ограничение движении
шейки

•	Перитонеальная инклюзионьая киста

О Развивается при наличии функционирующего яичника

с Воспалительные заболевания таза, эндометриоз или хирурги-
ческие вмешательства в анамнезе

С Полость, заполненная жидкостью, окружающая яичник

С Яичник может быть подвешен на спайках (симптом паутины)
или рас юложен эксцентрично в жидкости

с Соответствует границам полосги газа

•	Параовариальные/паритубарные кисты

о Тонкостенная, однокамерная анэхогенная киста

о Не сращена с ипсилатеральным яичником

О Обычно < 2 см в диаметре

С При множественных кистах исключите эндосальпингиоз

•	Эндометриома

с Однородное гипоэхогенное содержимое представляет собой
гемоэрап/гческую взвесь

о Наличие акустического усиления

о Возможно многокамерное строение и гиперэхогенные очаги
в стенках

с Часто локапизуе*ся в дугласовом пространстве

с Сочетается с аденомиозом и фиброзно-солидным эндоме-
триозом

о Может сочетаться с растяжением маточной трубы и инклюзи-
онными кистами

•	Внематочная беременность

с Симптом тоубногтт кольца; внематочное гипоэхогенное ки-
стозное образование с концентрической гиперэхогеннои
стенкой

с Визуализация глода вне матки-патогномоничный симптом,
но встречается редко

с Может визуализироваться тсевдогестационныи мешок или
децидуальная киста в матке

Менее распространенные заболевания

•	Петля кишечника

С Контуры кишки и перистальтика

•	Аппендицит

с Клинические признаки инфекции, локальная боль, положи-
тельные перитонеальные симптомы

о Несдавливаемое слепое тубулярное образование диаметром
7 мм

о Могут определяйся визуализационные признаки аппенди-
колита
•	Мукоцеле аппендикса

о Грушевидное или тубулярное новообразование слепой кишки

О Часто с кальцификацией стенки

•	Гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО)

о Питающие сосуды от брыжейки или сращена с кишкой

•	Лимфоцеле

О Диссекция лимфатических узлов в анамнезе

о Экстраперитонеальные кисты уплощены стенок таза

О Хирургические клипсы могут визуализировать^ в виде ги-
перэхогенных очагов

•	Лимфатические узлы

о Пораженные раком узлы могут быть анэхогенн0|ми и боль
ошибочно приняты за кисты

О Некротизированные узлы могут принимать вид кисты (пло-
скоклеточный рак или туреркулез)

•	Гематома

О Гипоэхогенное образование с эхогенным содержимым, нечет-
кими контурами и сложными перегородками

о Встречается при наличии кисты желто,т> тела или внематочной
беременности

•	Аневризма

о Тубулярное экстрапеоитонеальное образование, напрямую
связанное с сосудом

о Может иметь серповидный гиперэхогенный пристеночный
тромб

О При допплерографии визуализируется артериальный кровоток

•	Варикозное расширение вен таза

О Множественные расширенные вены придатков

О Инверсия кровотока и расширение при пробе Вальсальвы

О Может сочетаться < варикозным расширением вен вульвы или
бедер

•	Дивертикул мочевого пузыря

о Сообщение с просветом мочевого пузыоя

О Мо1ут быть утолщенные стенки и взвесь в полости

•	Тазовая дистопия почки

О Почечное строение

О Отсутствие ипсилатеральной почки другой локализации

• Периневральная/арахноидальная киста

О Простые г.исгы, сообщающиеся с корешками крестцовых нервов
о Может визуализироваться связь с крестцовыми отверстиями

Редкие заболевания

•	Изолированный перекрут маточной трубы

о Острая боль при предшествующей перевязке маточной трубы,
ВЗТ, гидросальпинксе

о Расширенное тубулярное образование с толстыми стенками
медиалонее неизмененного яичника

О Симггом водоворота при УЗИ

•	Аномалии мюллерова протока

С Скс плени? крови в изолированном рудиментарном роге мат-
ки имитирует новообразован ие придатков

о Слоистое строение миометрия/эндометрия

•	Злокачественное перерождение эндометриомы

о Эндометриома, но с наличием солидных узлов

•	Рак маточной трубы

о Солидное новообразование между маткой и яичником

о Триада Латцко I Гатгко): палвпируемое новообразование и ин
терминирующая коликоподобная боль, облегчающаяся по-
сле обильных выделений из влагалища

•	Киста постклоакальной кишки

о Тонкостенная одно или многокамерная пара-, ретроректаль
ная киста

о Мукоидная жидкость с гиперэхогенным содержимым

о Может быть сращена с крестцом

•	Эндосальпингиоз

о Множественные мелкие кисты, расположенные на брюшин-
ных поверхностях внутренних органов таза

•	Актиномикоз

С Длительное ношение внутриматочного контрацептива

С Фиброзное утолщение тазовой брюшины приводит к форми
рованию гипоэхогенных опухолевидных очагов

с Мсжет приводить к развитию туроовариального абсцесса

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	1ап |д К еТ а!: 65 о( ТЬе оуагу апд адпехэ' То ууоггу ог по! То утггу?Кадю-
дгарЬа. 32(6): 1621 39, (Ьсизяоп 1640 2,2012

2	Мсу,е РЦ ет а!. Мопоуапап суьТк 1еыопь оГтЬе ре1у|5. йадюдгарЫсБ.
30(4/921 -38, 2010

3.	Закзоьк :АеГ а Кесодпгбоп оГтое цуапеь апй оуапап онд1п о! ре|у|с тазьеБ
уутНСТ Кас.одгарп!сь. 24 5ирр! 1:5133-46, 2001

Дифференциальная диагностика: органы
малого таза у женщин

Субсерозная лейомиома/межнязочная
фиброма

Субсероэная лейомиома/ме же язычная
фиброма

(Левый! На поперечном УЗ сре-
зе визуализируется овальная опу-
холь с узким основанием ДЗ на
задней поверхности ретровер-
тированной матки В Опухоль
представляет собой экзофитную
фиброму и имеет неоднородное
строение Другие фибромы В
визуализируются в виде рефрак-
терных затенений (Правый! На
трансвагинальном УЗ срезе с цве-
товой допплерографией визуали-
зируются множественные изви-
1 ые питающие сосуды В прохо-
дящие между опухолью (миомой)
ЕЗ и маткей В, подтверждая
развитие опухоли из матки.
Дифференциальная диагностика: органы
малого таза у женщин

(Левый) На сагиттальном МРТ
срезе у этой же пациентки визуа-
лизируется овальной формы но-
вообразование матки ЕЗ с четки-
ми контурами и неоднородным
сигналом от внутреннего содер-
жимого. Обратите внимание на
питающие сосуды Я (Правый)
При МРТ отчетливо визуализи-
руется ножка ЕЗ между позади-
маточной опухолью и миометри-
ем с множественными низкоин-
тенсивными извитыми питающи-
ми сосудами, визуализируемыми
при УЗИ. Яичники визуализируют-
ся отдельно от опухоли В.

Субсерозная лейомиома/
межвязочная фиброма

Субсерозная лейомиома/
межвязочная фиброма

Гидросальпинкс/гематосальпинкс/

(Левый) При ультразвуковом ис-
следовании визуализируются со-
общающиеся С- или $-о6разные
тубулярные кистозные < трукту-
ры 3. Анэхогенное жидкост
нор с одержимое ука зывзет на ги-
дросапьпинкс (Правый) На
7? -взвешенном МР срезе визу а
лизируются неполные внутренние
поре!ородки, представляющие
собой складки стенок маточной
трубы /В. Обратите внимание на
Т2 затенение ЕЯ пт содержимого
нисходящей/наиболее широкой
части расширенной трубы. Полу 
ченные данные соответствуют пе-
матосальпинксу Визуализирует
ся прилежащие очаги инфильтра-
тивного эндометриоза 59

гиосальпинкс

Г идросальпинкс/г ематосальпинкс/
гиосальпинкс

Перитонеальная инклюзионная киста

Перитонеальная инклюзионная киста

(Левый) Неизмененный яичник
ЕЗ подвешен на пучкообразных
спайках в центре заполненной
жидкостью полости &Е. Данные
соответствуют перитонеальной
инклюзионной кисте. (Правый)
На аксиальном Т2ВИ у этой же па -
циентки визуализируется равно-
мерное распрепепение жидкости
у стенок таза, что подтверждает
диагноз. Вновь визуализируется
левый яичник, подвешенный на
фиброзных пучках во внутренней
жидкости ЕЗ (симптом паутины).
Параовариальная/паратубарная киста

Варикозное расширение вен таза

(Левый) На серошкальном УЗ
срезе визуализируется тонкостен-
ная анэхогенная киста Е5, отде-
ленная от ипсилатерального яич-
ника В и матки, что говорит
в пользу параовариальной кисты.
Данные также позволяют пред-
положить наличие прилежащего
сложного новообразования при-
датков В (Правый) На УЗ срезе
с цветовым допплеровским кар-
тированием у того же пациента
визуализируется опухолевидное
новообразование ЕЗ, состоящее
из множества расширенных вен -
варикозное расширение вен таза.

Дифференциальная диагностика: органы
малого таза у женщин

Эндометриома

Эндометриома

(Левый) На ТВ УЗ срезе визуа-
лизируется опухоль с гомоген-
ным гипоэхогенным содержи-
мым и задним акустическим уси-
лением Ш Ипсилатеральный
яичник визуализируется отдель-
но. (Правый) Высокоинтенси-
вый сигнал от внутреннего содер-
жимого на Т1 ВИ с подавлением
сигнала от жира подтверждает ге-
моррагическое содержимое опу-
холи, что соответствует диагнозу
эндометриомы ЕВ. Визуализиру-
ются яичникиЕЗ

Внематочная беременность

Внематочная беременность

(Левый) На фронтальном УЗ
срезе правых придатков визуали-
зируется правосторонняя трубная
беременность; труба отделена от
неизмененного правого яичника
В Имеется гиперэхогенное труб-
ное кольцо В с центрально рас-
положенной жидкостью и плод-
ным яйцом ЕЗ. (Правый) На по-
перечном трансабдоминальном
УЗ срезе с цветовой допплеро-
графией визуализируется гиперэ-
хогенное сосудистое кольцо ЕЭ,
окруженное зоной крово, злияния
М, что соответствует внематоч-
ной беременности с кровотечени-
ем. Левый яичник содержит кисту
желтого тела В
Дифференциальная диагностика: органы
малого таза у женщин

(Левый) На фронтальном УЗ
срезе визуализируется напряжен-
ное, несдавливаемое, тубуляр-
ное образование с толстыми стен-
ками ЕЗ, прилежащее к неизме-
ненному правому яичнику В
В просвете визуализируется гипо-
эхогенная взвесь. (Правый) На
продольном УЗ срезе у этой же
пациентки подтверждено нали-
чие слепого конца у тубулярно-
го образования ЕЗ, прослежива-
щетося до слепой кишки В, что
указывает на воспаленный черве-
образный отросток. Имеется так-
же слоистое строение стенки В
и внутрипросветная взвесь В

(Левый) Данное грушевидное
образование с четкими контура-
ми, гиперэхогенным содержимым
и типичным Феноменом лукович-
ной шелухи 33 в центральном от-
деле представляет собой аппен-
дикулярное мукоцеле. (Правый)
При КТ у этой же пациентки ви-
зуализируется новообразование,
сращенное с основанием черве-
образного отростка/слепой киш-
киЕЕЗ, представляющее собой ап-
пендикулярное мукоцеле. Обра-
тите также внимание на характер-
ную кальцификацию стенки В

Аппендицит

Аппендикулярное мукоцеле

Гастроинтестинальная стромальная

(Левый) При УЗИ визуализиру-
ется солидное новообразование
придатков ЕЗ, прилежащее к яич-
нику (физиологическая киста яич-
ника?В). Обратите внимание на
отсутствие типичного рефрактер-
ного и а кустического затенения
отфибромы/миомы (Правый)
При МРТ у этой же пациентки ви-
зуализируется тесная взаимосвязь
опухоли с прилежащими петлями
тонкой кишки и мезентериальны-
ми сосудами, что говорите поль-
зу наличия гастроинтестинальной
стромальной опухоли. Обратите
внимание на отсутствие жировой
прослойки на петлях тонкой киш-
киЕЗ. Диагноз подтвержден по-
сле резекции.

опухоль (ГИСО)

Аппендицит

Аппендикулярное мукоцеле

Гастроинтестинальная стромальная
опухоль (ГИСО)
Лимфатические узлы

Лимфатические узлы

(Левый) При серошкальном уль-
тразвуковом исследовании ги
поэхогенные увеличенные лим-
фати ческие узлы можно ошибоч-
но принять за кисты. Отсутствие
заднего акустического усиления
и наличие внутреннего кровото-
ка В при цветовой допплеро -
графин указывает на их солидное
строение. (Правый) При МРТ
у этой же пациентки под~еержде-
на эктраперитонеальная лока-
лизация. К признакам, указыва
ющим на данную локализацию,
относятся уплощение контуров
у стенок таза В и потеря жиро
вой прослойки с наружными под-
в здошными сосудами Ве

Дифференциальная диагностика: органы
малого таза у женщин

Гематома

(Левый) При УЗИ визуализиру
ется гетерогенное новсобразова
ние придатков, имеющее пере-
городки ЕЗ и прилежащее к мо
чевому пузырю В. Центральный
гиперэхогенный она! ЕЗ пред
ставляет собой ретрактирован
ный /ромб. (Правый) При МРТ
у этой же пацие! гтки визуализиру
е/ся характерное Т2 затенение ЕЗ,
подтверждающее диагноз тема
томы полости таза. Наиболее ве-
роятный источник кровотечения -
геморрагическая киста желтого
тела. По периферии жидкостного
содержимого расположен ипси-
латеральный яичник №

Киста постклоакальной кишки

Киста постклоакальной кишки

(Левый) На косом аксиальном
ирвнсвагинальном УЗ срезе визуа
лиз! труется ретэор^ктальная киста
& с однородным содержимым
средней эхогенности, что соот-
ветствует муцину. Прямая кишка
в аксиальном срезе [3. Наруж-
ный гипоэхогенный ободок пред-
ставляет собой мышечную обо-
лочку прямой кишки. Обоати
те внимание на прилежащие бо
лее мелкие очаги В (Правый)
На аксиальном 71 МР у этой же
пациентки визуализируется мно-
гокамерная экараперитонеаль -
пая ретрорекгальная киста В На
Т1 ВИ содержимое имеет проме-
жуточный сигнал, что соответству-
ет • ‘удину Визуализируются пря-
мая кишка Я и влагалище ЕЗ.
Дифференциальна? диагностика. ор"аны
малого таза у женщин

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Распространенные заболевания

•	Синдром поликистозных яичников (СПКЯ)

•	функциональная киста яичника

•	Геморрагическая киста

•	Желтое те ло/Киста желтого тела

Менее распространенные заболевания

•	Перекрут придатков

•	Доброкачественные новообразования

О Тератома

о Серозная цистаденома

о Муцинозная цистаденома

о Фиброма /фибротекома

О Эндометриома

•	Гиперсгимулированные яичники

•	Текалютеиновые кисты

•	Тубоовариальный абсцесс

Редкие, но важные заболевания

•	Злокачественные опухоли

•	Массивный отек яичника (МОЯ) и фиброматоз яичника (ФЯ);

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Дифференциальный диагноз

•	Размер

О Нормальные размеры яичника: 3x2x2 см или -10 ± б мл,
максимально 22 мл

о Яичник в постменопаузу-2-6 мл

•	Общие категории дифференциальной диагноаики

О Эндокринные

О Новообразования

о Сосудистые

О Ятрогенные

О Инфекционные

•	Один из подходов--проводить дифференциальный диагноз

в двух основных направлениях

С Увеличенный яичник с сохраненным строением

О Увеличенный яичник в результате поражения

Распространенные заболевания

•	Синдром поликистозных яичников (СПКЯ)

о Нормальное строение с множественными мелким/ фоллику-
лами одинакового размера

О Гиперэхогеннея строма

О Диагностические критерии поликистозного строения яичника
- Объем > 10 мл или

- > 12 фолликулов размерами 2-9 мм

о Поликистозное строение яичников наблюдается у 22% жен-
щин и не является патогмоничным признаком СПКЯ
- При гиперандрогении или олиго- или ановуляции также
необходимо провести оценку по Роттердамским критериям

о Множество других причин поликистозного строения яичников

• Функциональная киста яичника

о Женщины репродуктивного возраста (пременопаузальный
период)

- Каждый месяц происходит стимулирование 1 или более
фолликулов и их увеличение до 2,0-2,5 см к моменту
овуляции

О Тонкостенные, анэхогенные, без толстых перегородок

О В раннем постменопаузальном п эриоде у женщин мо уг быть
функциональные кисты

о У женщин в позднем постменопаузальном периоде не долж-
но быть функциональных кист, однако мсут наблюдаться
инклюзионные или эпителиальные касты

• Геморрагическая киста

о Втипичных случаях-желтоетело с геморрагическим содер-
жимым в центре

с Бессосудистое гипоэхогенное новособразование яичников
стонкими, коужевогодсными перегаре дками

С Может иметь гиперэхогенный тромб с рекракциеи на пери-
ферии

С Бессосудистые нити/перегородки

О В большинстве случаев ргзрешается в течение 6-12 недель

О Ультразвуковое исследование в динамике

-	Наблюдение у женщин в пременопаузе при размере > 5 см

-	Уженщин в постменопаузе-при любых размерах

•	Желтое тело /киста желтого тела

С Крайне распространенное поражение яичников

с Развивается после овуляции во второй половине менструаль-
ного цикла

С Толстые стенки с неровными контурами

С В центральных отделах может визуализироваться анэхогенная
жидкости, геморрагическая жидкость или небольшой объем
жидкости, также может быть преимущественно солидным

с Гилерваскуляоный ободок/сгенка

Менее распространенные заболевания

•	Перекрутяичника

с Увеличенный яичник. >4 см в наибольшем размере или объ-
емом >20 см’

О Псоиферическир фолликулы, гетерогенная строма

О Наличие неизмененного кровотока не исключает перекрут

•	Доброкачественные новообразования

о Тератома

-	Наиболее распространенная опухоль яичников

-	Двусторонние в 10- 20%

-	Гетерогеньое кистозное образование

-	Гиперэхо’енный стромальный узел с затенением (узел
Рокитанского)

-	«грязное» заднее акустическое затенение

-	Признак «точка гире» от волос в кожном сале

-	Кальцинаты с затенением от зубов

О Серозная цистаденома

-	Крупное однокамерное кистозное новообразование

-	Обычно > 7-10 см

-	Перегородок мало или отсутствуют

с Муцинозная цистаденома

-	Часто очень крупные, заполняют весь таз. распоосграняясь
на верхний отдел брюшной полости

-	Многокамерное одностороннее кистозное новообразова-
ние

-	Перегородки от гонких аваскулярных до толстых васкуля-
ризированных

-	Жидкость различной степени эхогенности в каждом камере
с Фиброма/фибротекома

-	Наиболее распространенная опухоль стромы полового
тяжа

-	Гипоэхогенное солидное образование

-	четкое заднее акустическая затенение

-	Синдром Мейгса: асцит и гидроторакс, обусловленные
доброкачественной опухолью придатков

о Эндометриома

-	Кистозная огухоль яичников с гомогенным гипоэхогенным
содержимым

-	Утолщенные стенки; могут визуализироваться гипоэхоген-
ные очаги в стенке кисты

-	Обычно однокамерные, но могут иметь перегородки/
складки, часто неполные

-	Размер варьирует от мелких (1 -2 см) до очень крупных
(> 10 см)

-	Часто двусторонние (5С%)
о Цистаденофиброма

-	Доброкачественное кистозное новообразование придатков

-	Одно- или многокамерная

-	В большинстве случаев однокамерная с 1 или более мел-
кими аваскулярными гиперзхогенными интрамуральными
узлами

• Гиперсгимулированные яичники

о Развивается при индукции овуляции

о Тяжесть клинического состояния варьирует от легкой до тяже-
лой степени, требующей интенсивной терапии

о Двусторонние увеличенные яичники с множественными ки-
стами

-	Диаметр яичника > 5-10 см

-	Картина спицевого колеса

-	Кисты могут быть простыми или сложными при наличии
геморрагического компонента

о Асцит, гидроторакс, гемоконцежрация, олигурия

• Текалютеиновые кисты

о Увеличенные яичники с множественными листами

о Обычно двусторонние

О Тонкие перегородки между простыми кистами

-	Сложные кисты при кровоизлиянии

О Обычно проявляется одним из клинических синдромов, име
ющих общую причину: Т человеческого хорионического гона-
дотропина

-	Множественные

-	Гестационная трофобласт и'-еская болезнь

-	Триплоидия (частичный пузырный занос)

-	Многоводие (иммунный тип)

о СПКЯ может быть предраспола1ающим фактором

• Тубоовариальный абсцесс

О Утолщенные маточные грубы, содержащие жидкость, часто
гиперзхогенную (гной)

о Неоднородные скот тления жидкости с толстыми гиперваску-
лярными стенками, перегородками, гипер.тхогенной взвесью

о Маточная труба часто «оборачивается,» вокруг абсцесса

- Лучше всего визуализируется с помощью панорамной
визуализации

о Боли, лихорадка и лейкоцитоз

Редкие заболевания

• Злокачественные новообразования

о Часто сопровождаются асцитом

о Рак яичников обычно проявляется на поздних стадиях: III или IV

с Цистаденокарцинома яичника: сложное кистознс солидное
новообразование, крупное, часто двустороннее

-	Погранично-злокачественные опухоли могут визуализиро-
ваться в виде однокамерной кисты с сосочковыми выро-
сгами/интрамуральными узлами

С Метастазы в яичниках

-	Двусторонние кистозные и/или солидные опухоли чаще
всего встречаются при диагностированном первичном раке

-	иаще всего из желудка, ободочной кишки, поджелудочной
железы, молочной железы

• Массивный отек яичника (МОЯ) и фиброматоз яичника

(ФЯ)

с МЭЯ: Опухолевидное увеличение яичника на фоне отека

с ОЯ. Опухогевидное увеличение яичника в результате фибро-
мгтезноге роста стромы яичника

С Оба забот евания обычно односторонние

с Диффузное увеличение яичников с сохранением внутренне-
го строения

-	МЭЯ: увеличенный отечный яичнике периферическими
фолликулами

-	ОЯ Увеличенный яичник с сегментарными или пс-рифе
рическнми очагами низкоинтенсивного сигнала на Т1 
иТ2ВИ

Альтернативный дифференциальный диагноз

•	Сохраненное строение яичника

С СПКЯ

С функциональная киста яичника

С Геморрагическая киста

С Жел тое *ело/киста желтого тела

С Г ерекрут яичника

О Гипеосгимулипованные яичники

С Текалю’еиновыекисты

О МОЯ и ОЯ

•	Увеличенный яичник с нарушенным строением

о Доброкгчесгвеньыеопухоли

О Тубоовариальный абсцесс

О злокачественные опухоли

Дифференциальная диагностика: органы
малого таза V женщин

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ)

Геморрагическая киста

(Левый) На продольном транс-
вап шальном УЗ срезе визуализи-
руется увеличенный яичник дли-
ной 4,4 см и объемом 19 мл. Об-
ратите внимание на гиперэхоген-
ную строму ЕЗ и множественные
мелкие (< 1 см) периферические
фолликулы ЕЕ. (Правый) На по
перечном трансвагинальном УЗ
срезе с цветовой допплерографи-
ей визуализируется геморрагиче-
ская киста в увеличенном правом
яичнике с тонкими, кружевопо-
добными нитями В и тромб с ре-
тракцией на периферии ЕЭ.
Дифференциальная диагностика: органы
малого таза у женщин

(Левый) На продольном тран-
свагинальном УЗ срезе визуали-
зируется типичное желтое тело
в виде анэхогенной кисты с тол-
стой стенкой с неровными кон-
турами В Важно помнить, что
в желтом теле может визуализи-
роваться разной степени неодно-
родная жидкость. (Правый) На
трансвагинальном УЗ срезе у жен-
щины 34 лет с перекрутом яични-
ка и острой тазовой болью визуа-
лизируется увеличенный до 6 см
яичник неоднородной эхогенно-
сти и желтое телоЕЗ. Обратите
внимание на отсутствие кровото-
ка при допплерографии.

(Левый) На трансабдоминаль-
ном УЗ срезе визуализируется
крупное однокамерное кистозное
новообразование правых придат-
ков без перегородок и интраму-
ральных узлов. (Правый) На УЗ
срезе с энергетической допплеро-
графией левых придатков визу-
ализируется крупная однородно
гипоэхогенная зндометриома ЕЗ
без внутренней васкуляризации.
Диффузный гипоэхогенный сиг-
нал от образования, а также за -
днее акустическое усиление В -
характерные признаки эндоме-
триомы.

(Левый) На УЗ срезе у женщины
31 года после индукции овуляции
с болью и распиранием в живо-
те визуализируются увеличенные
до 8 см, неоднородные яичники
(метки) с множественными фол-
ликулами. Обратите внимание на
гиперэхотенный асциткЗ вслед-
ствие кровоизлияния или скопле-
ния жидкости в третьем простран-
стве. (Правый) На фронтальном
КТ срезе с контрастированием ви-
зуализируется значительно увели-
ченный яичник и замещение [его
стромы] множественными киста-
ми, имеющими плотность жид-
кости ЕЗ, а также умеренный ас-
цитЕЗ, что соответствует синдро-
му гиперстимулированных яич-
ников.

Желтое тело/Киста желтого тела

Серозная цистаденома

Гиперстимулированные яичники

Перекрут яичника

Зндометриома

Гиперстимулированные яичники
Текалютеиновые кисты

Текалютеиновые кисты

(Левый) На поперечном тран-
сабдоминальном УЗ срезе у жен-
щины в I триместре визуализиру
ются множественные увеличен
ные фолликулы Е5. Яичник 7 см
в поперечнике с множественны-
ми текалютеиновыми кистами.

(Правый) На трансвагинальном
УЗ срезе у этой же пациен тки ви
зуализируется беременность дву
мя плодами с двумя внутрима
точными плодными мешками И
и зародышевыми бугорками. При
многоплодной беременности воз 
можно повышение уровня Р хо
рионического гонадотропина, ко-
торый приводит к развитию тека-
лютеиновых г.ист в яичнике.

Дифференциальная диагностика: органы
малого таза у женщин

Тубоовариальный абсцесс

Злокачественные нов. «боазосания

(Левый) На продольном транс
вагинальном УЗ срезе у пациент-
ки с тубооьариальным абсцессом
визуализируе/ся сложное много-
камерное новообразование при-
датков (метки) с толстыми пере-
городками. размером 11 см &
Я очагах содержится гиперэхо-
генная жидко: ть М. / /ри КТ меся-
цем раньше изменения отсуп тво
вали. (Правый) На продольном
трансвагиналыюм УЗ срезе с цве-
товой допплерографией у паци-
ентки с метастатической мелано-
мой визуализируется увеличен
ный солидным васкуляризиаан
ним новообразованием правый
яичник В

Массивный отек яичника (МОЯ)
и фиброматоз яичника (ФЯ)

Массивный отек яичника (МОЯ)
и фиброматоз яичника (ФЯ)

(Левый) На продольном тран-
сабдоминальном УЗ < оезе с цве-
товой допплерографией визуали-
зируется значительно увеличен-
ный яичник ЕЗ с множественны-
ми мелкими периферическими
кипами Е5 Е увеличенном яич-
нике пооспеживается как артери-
альный, так и венозный крово
ток. (Правый) На поперечном
УЗ срезе с цветовой допплерогра-
фией визуализируется значитель-
но увеличенный яичник с отечной
неоднородной стромой и мелки-
ми пе риферическими фолликула-
ми ЕЗ. Обратите внимание на со-
хранный коовоток в центоальных
отделах №.
Дифференциальная диагностика: органы
малого таза у женщин

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Распространенные заболевания

•	Беременность/нормальный послеродовой период

•	Осложнения беременности/послеоодовсго периода

•	Многоплодная беременность

•	Лейомиома

•	Аденомиоз

•	Локальное сокращение миометрия

Менее распространенные заболевания

•	Рак эндометрия

•	Стеноз шейки матки

•	Опухоль шейки матки

•	Гематометрокольпос

Редкие, но важные заболевания

•	Лейомиосаркома матки

•	Лимфома матки

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

дифференциальный диагноз

•	Беременность или ранний послеродовый период?

•	Имеются ли признаки инфекции?

•	Увеличенная мат,ча без местнораспространенной опухоли

о Диффузный аденомиоз

О Многоплодие

•	Множественные новообразования

О Округлые, с четкими конгурами: внутримышечные лейоми-
омы

о Овальные с нечегкими контурами: локализованный адено-
миоз

•	Жидкость в полости матки, вызывающая увеличение матки

О Обструкция оттока вследствие стеноза шеики или опухоли
(рак, лейомиома)

о Или в резулыате врожденных аномалий: атрезия девственной
плены, перегородка вла1алища, аномалии клоаки

•	Новообразованиес нечеткими контурами в полости матки рак
эндометрия

Распространенные заболевания

•	Беременность /нормальный послеродовой период

о Наличие плодного яйца или плода

•	Осложнения беременности

с Сстаточные продукты зачатия, тромб, прерванная беремен-
ность, пузырный занос эндометрит

•	Лейомиома

с Локализованые гипоэхогенное новообразования с четкими
контурами

с Может иметь псевдокапсулу

о Расслоение контуров матки

•	Адечсмиоз

с Асимметричное утолщение миометрия

о Кистозные пространства в эндометрии и под эндометрием

С Чередующиест полосы усиленного сигнала и затенения

•	Локальное сокращение миометрия

О Локализованное выбухание миометрия во время беременно
сти, разрешается со временем

с Более выраженное изменение внутреннего контура миоме
трия . чем наружного

о Нарушение непрерывности гипоэхогенного субэндометриаль-
ного ободка

С Изоэхогенно окружающему миометрию

Менее распространенные заболевания

•	Рак эндометрия

О Обычно проявляется кровотечением

о Диффузное увеличение матки

о Эндометрии с нечеткими контурами

•	Стеноз шейки матки

с Кюретаж или роды в анамнезе

о Жидкост ь в полости матки, гонкий слой окружающего эндо-
метрия без локальных изменений

•	Опухоль шейки матки

о Гипоэхогенное новообразование с нечеткими контурами и не-
крозом позволяет предположить рак

О Гомогенное образование с четкими контурами позволяет
предположить лейомиому

•	Гематометрокопьпос

о Геморрагическая жидкость в матке или влагалище

о Приобретенный или врожденный

Редкие заболевания

•	Лейомиосаркома матки

С Крупные неоднородные опухоли с быстрым ростом

Осложнения беременности/

послеродового периода

Лейомиома

(Левый) На продольном тран-
сабдоминальном УЗ срезе у па-
циентки с послеродовым зндоме
тритом визуализируется увели-
ченная матка Ж с газом и взве-
сью в полости В (Правый) На
поперечном УЗ срезе с цветовой
допплерографией визуализиру-
ется крупная, болезненная, суб-
серозная миома с затенением ₽
Несмотря на неизмененные при-
лежащие сосуды миометрия ЕЯ
внутренний кровоток не визуали-
зируется.
Лейомиома

Аденомилз

(Левый) На продольном УЗ сре-
зе визуализируется увеличенная
матка вследствие множественных
лейомиом. Две из них с типич-
ными характеристиками Ш (чет-
кие контуры внутреннее неодно-
родное содержимое и затенение)
визуализируются на этом снимке.
В центральных отделах визуали-
зируется тонкий эндометрий 9
(Правый) На сагиттальном тран-
сабдоминальном УЗ срезе визуа-
лизируется матка с аденомиозом.
Миоме!рий в заднем отделе на-
много толще К . чем в переднем
ВВ Эндометрий не измененЕЗ.

Дифференциальная диагностика: органы
малого таза у женщин

Аденомиоз

Стеноз шейки матки

(Левый) На I /оперенном УЗ сре-
зе визуализируется увеличен
ная матка с ложным утолщени-
ем эндометрия Ш Чередующи
егя пучки затенения и усиленно-
го сигнала- характерный признак
аденомиоза. (Правый) На про-
дольном УЗ срезе нижнего сег
мента матки у пациентки со сте-
нозом шейки ма/ки визуализиру-
ется расширение полос ги матки
ВВ : гиперхотенным содержи
мымШ что соответствует тема -
токольпосу.

Рак эндометрия

Опухоль шейки матки

(Левый) На поперечном УЗ сре
зе у той же пациентки визуали-
зируется опухоль с очагом некро-
за и периферическим цветовым
потоком В Имеется истончение
миометрияЯ, что соответству 
ет глубокой ичвазии в мышечный
слой. (Правый) На продольном
трансвагинальном УЗ срезе визуа-
лизируется крупное, многокамер-
ное солидное новообразование
шейки матки В”, сс~тветствую-
шее раку шейки матки. В полости
матки жидкости не визуализиру-
ется В
Дифференциальная диагностика: органы
малого таза у женщин

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Распространенные заболевания

•	Эндометрии секреторного типа

•	Беременность и ее осложнения

•	Остаточные продукты зачатия

•	Имитирование утолщения эндометрия

о Подслизистая лейомиома

О Внутримышечная лейомиома

О Аденомиоз

О Гематометра

•	Полипы эндометрия

Менее распространенные заболевания

•	Гиперплазияэндометрия

•	Рак эндометрия

•	Тамоксифен-индуциронанные изменения

Редкие, но важные заболевания

•	Эндометрит

•	Использование свободных эстрогенов

•	Синдоом поликистозных яичников

•	Эндометриальная стромальная саркома

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Дифференциальный диагноз

•	Послеродовый период?

О Эндометрит

о Остаточные продукты зачатия

•	Утолщение-локализованное?

О Полипы эндометрия

о Подслизистая лейомиома

о Рак эндометрия

О Гиперплазия эндометрия

о Остаточные продукты зача’ия

•	Имеется ли у пациентки кровотечение7

О Полипы эндометрия

о Подслизистая лейомиома

о Внутримышечная лейомиома

О Гиперплазия эндометрия

о Рак эндометрия

о Остаточные продукты зачатия

•	Нечеткая граница между эндометрием и миометрием?

о Рак эндометрия

о Подслизистая лейомиома

О Аденомиоз

Распространенные заболевания

•	Эндометрий секреторного типа

О После овуляции, во второй половине менструального цикла
эндометрий может быть утолщенным, неоднородным и ги-
перэхогенным

О При динамическом наблюдении в начале следующего менсгоу-
ального цикла будет визуализироваться тонкий эндометрий

•	Беременность и ее осложнения

о Положительный анализ крови/мочи на человеческий хорио-
нический гонадотропин

-	Нормальная беременность на раннем сроке

-	Выкидыш

-	Внематочная беременность

-	Полный пузырный занос

-	Частичный пузырный занос

•	Остаточные продукты зачатия

о Гиперэхсгенный очаг в эндометрии

О Жидкость ± тромб

о Могут быть кальцинаты

о Может визуализироваться артериальный поток с низкой рези-
стентностью, однако отсутствие потока не искл очает диагноз

•	Подслизистая лейомиома

о Подслизистые очаги > 50% в толще эндометрия

о Изо- или гипоэхогенное новообразование с четкими конту-
рами

о Эхогенность ниже, чем у эндометрия

о Заднее акустическое затенение

о Множественные питающие сосуды

•	Внутримышечная лейомиома

о Не является поражением эндометрия, но может визуализиро-
ваться как утолщение эндометрия

о Изо или гипоэхогенная опухоль, вызывающая деформацию
эндометрия или скрывающая его

О Затенение позади леиомисмы

•	Аденомиоз

О Нечеткая граница между эндометрием и миометрием

О Ищите чередующиеся полосы гипоэхогенных пучков миоме-
трия и субэндометриальныс кисты

О Асимметричное увеличение матки

о Напряженная матка

•	Гематометра

О Ищите причину обструкции

-	Удвоение матки

-	Лейомиома

-	Рак эндометрия

-	Рак шейки матки

-	При наличии тонкого окружающего эндометрия без об-
турирующей опухоли, в качестве диагноза исключения
устанавливается стеноз шейки матги

•	Полип эндометрия

о Очаговое поражение эндометрия

О Обычно более эхогенный- чем окружающая слизистая матки

о Может иметь внутренние кисты

о Ножка с единственнь1м питающим сосудом

о Може*иметь широкое основание

о Часто множественные

о Ровные контуры

Менее распространенные заболевания

•	Гиперплазия эндометрия

о У женщины в пери- или постменопаузальном периоде

О Сочетается с синдромом полк.кистознь1Х яичников

о ± кисть

О Обычно диффузная но может быть локальной

•	Рак эндометрия

о Ранние стадии

-	Визуализируется как локальное поражение эндометрия

о Поздние стадии

-	Прорастает в миометрии и сопровождается размыванием
границы между эндометрием и миометрием

С Утолщенный неоднородный эндометрий с неровными конту
рами

• Тамоксифен-икдуцировэнные изменения

о Парадоксальное эстрогеновое воздеисгвие на эндометрий
увеличивается с Т дозы и времени лечения

С Различные проявления

-	Полипы

-	Гиперплазия эндометрия

-	Реактивация очагов аденомиоза

-	Кистозная гтрофия эндометрия с субэндометриапьными
кистами

-	Рак эндометрия

□ Рак эндометрия у пациентов, поинимающих тамокси-
фен часто развивается из полипов эндометрия

Редкие заболевания

•	Эндометрит

О Болезненная, увеличеннат матка в г осперодовом периоде

о При отсутствии беременности обусловлен воспалительным
заболеванием таза
о Лейкоцитоз

о Утолщенный эндометрий с неод юродным содержимым ± газ
при септическом эндометрите

•	Использование свободных эстрогенов

О Использование эстрогена без прогестерона — полипы эндо-
метрия, гиперплазия и рак

•	Синдром поликистозных яичников

о Увеличенные яичники с множественными мелкими перифе
рическими фолликулами

О Строма в центральном отделе может Рыть гиперэхогенной,
что не является обязательным для постановки диагноза

О Отсутсгвуетдоминантный фолт.икул

О Диффузное утолщение эндометрия вследствие удлиненной
пролиферативной фазы или гиперплазии эндоме’рия

Другая важная информация

•	Трзнсвагинальное УЗИ -метод выбора исследования эндометрия
О Гистеросонография с введением Физиологическою раствора
позволяет дифференцировать ограниченные очаги от диф-
фузного утолщения

о При диффузном утслщ°нии возможно пооведение слепой
биопсии

о Гистероскопия с биопсией - метод выбора для диагностики
очаговою новообразования

•	У некоторых пациенток имеется такая конфигурация полости
матки, при которой трансабдоминальное исследование позволя-
ет лучше оценить эндометрий

•	Кроме того, миомы или очень крупная матка могут не позволить
провести трансвагинальное исследование

•	При удвоении матки нужно оценить каждый эндометрий в от-
дельности

Альтернативный дифференциальный диагноз

•	Солидное или сложное новообразование яичников в сочетании

с изменениями эндометрия

С Секреция эстрогенов фолг икуломои может приводить к ги-
перплазии эндометрия или раку

с Секреция эстрогенов текомой - поражения эндометрия

с Синхронный рак яичника и эндометрия

с Эндометриоидный рак яичника напоминает рак эндометрия,
сочетается с гиперплазией эндометрия или раком

с Метастазы рака эндометрия в яичниках

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ

1.	Уаг с1ег Во$с1( Т е1 а1:1птга-сомпагу итеппе рафо!оду ш (мотеп ийп аЬпогта1
иГесре Ыеебтпд: а ргозоестеь ^иРу о< 1220 «степ гагТ$ Уеи/э Ун ОЬдмг,
7(1):17 24, 2015

2	гапдег 1₽ е! а1:1тад|пд оТ 1(те Тета1е реМз тЬгоидЬ Оге П+е сус!е НаНюдгарИ
1(3 32(6) 1575 97, 2012

3	5акпе1 Кег а:5оподгарпу о'аг|епоткс515.1Шеазоипс! Ме<1 31 (5):805 8,
2012

4.	5о*си<1;5 Се1 аГ ЕгРоггеЫа! Ягоггэ! тагсота <л а 29-уеаг-оН рабепТ Сазе ге-
рое апд ге-лес.'оНКе НТесаТиге Еиг 1 бупаесо. ОпсоГ 33(3)328 30, 2012

5.	АШзоп 51 е1а‘: заНпечг.ГизеЦ зопоГузТегодгарГу: йрг (ог асб|еу|пд огеа1“ зис-
сеи. ЭДюд-арЬсз. 31 (7): 1 991 -2004, 2011

6	Вегг'еД6ие(а1: АСК арргорИаТепезз сп(епа(®) оп зЬногта! кадта! Ыеес1-
|Пд. 1 АтСоГ КаЦю1. 8(7):460-8 2011

7.	5а1|т 5 егаГ 0 адпо5(5 ап<1 'пападеттепТ о( епс!отейта1 ро!урз: а сгйэса! геу|емэ
о(11те1йела1иге. I М1тт 1гта5ме бупесо!. 18(5):569-81,2011

Дифференциальная диагностика, органы
малого таза у женщин

(Левый; На придсчюном УЗ сре-
зе у пациентки на 24 сутки мен
струального цикла визуализиру
спея эндометрий < екреторною ти-
па В! Соприкасающиеся стенки
полок ги мэ/ки частично визуали-
зируются в виде тонкой гиперэхп-
геннойлинии^ 'Правый) Но
продольном УЗ срезе у пациент-
ки в поздней фазе т менструально-
го цикла визуализируется угол
щрнный, немного гиперяхотенный
эндометрий В состве'ствующий
секреторной фазе
Дифференциальная диагностика: органы
малого таза у женщин

(Левый) Неспецифическая КГ
картина эндометрия. Гиподен-
сивный сигнал был расценен как
жидкость в расширенной поло-
сти матки ЕЯ; при последующем
УЗИ подтвержден неизменен-
ный эндометрий секреторного ти-
па. (Правый) При УЗИуэюйже
пациентки визуализируется утол-
щенный гиперэхогенный эндо-
метрий И который соответству-
ет эндометрию секреторного типа,
имеющему низкую плотность при
КТ. Жидкости не обнаружено.

(Левый) На продольном УЗ сре-
зе визуализируется неспецифи-
ческое утолщение эндометрия
В у пациентки с нерегулярны-
ми менструациями. (Правый)
При соногистерографии с введе-
нием физиологического раство-
ра у той же пациентки визуализи-
руется расширение полости матки
со множественными местнорас-
пространенными очагами. Не-
большая слоистость эндометрия
считается нормой («складки эн-
дометрия»).

(Левый) На поперечном УЗсре-
зес цветовой допплерографи-
ей у пациентки в раннем перио-
де после медикаментозного абор
та визуализируется утолщенный
эндометрий В с кровотоком В,
что соответствует остаточным про-
дуктам зачатия. (Правый) При
импульсно-волновой допплеро-
графии у той же пациентки визу-
ализируется низкорезистентный
кровоток, типичный, но не спец-
ифичный для остаточных продук-
тов зачатия.

Эндометрий секреторного типа

Эндометрий секреторного типа

Остаточные продукты зачатия

Эндометрий секреторного типа

Эндометрий секреторного типа

Остаточные продукты зачатия
Беременность и ее осложнения

Беременность и ее осложне ния

(Левый) На сагиттальном УЗ сре-
зе у пациентки в I триместре с ХГЧ
крови >260000 мМЕ/мл визуа-
лизируете* значительное расши-
ренно полости матки с гиперэ-
хо тег-ной тканью и многочислен-
ными мелкими кистами В. При
па-слогоанатомическом исследо-
вании верифицирован частичный
пузырныйзаног. (Правый) На
поперечном УЗ срезе с цветовой
до: 1П 'ерографиеи у той же паци-
ентки визуализируется повышен-
ный кровоток в трощобластиче -
ской ткани С'

Дифференциальная диагностика: органы
малого таза у женщин

Подслизистая лейомиома

Аденомиоз

(Левый) На продольном УЗ сре-
зе визуализируется гипоэхогенная
внутриполостная подслизистая
лейомиома В, четко отделенная
от гит термогенного миометрия
В1. Обратите внимание на ча
ст ичное затенение & 'Правый)
На п, юдолы ,ом УЗ срезе в и туали
зируется, казалось бы, расширен
ный трехслойный эндометрий;
однако гиперэхотннная линия Ш
представляет собой тонкий эндо-
метрий, а нечеткие гипоэхогенные
очат и Э являются аденомиозом.

Полипы эндометрия

Полипы эндометрия

(Левый) На поперечном УЗсре
зе визуализируется неспецифи-
ческос утолщение миомерия Я
содержащее кисту в 'Правый)
При соногистерогоафии с введя
нт гем физиологического раство-
ра у той же пациентки визуализи-
руется погип эндометрия на нож-
ке В, служащий причиной утол-
щения.
Дифференциальная диагностика: органы
малого таза у женщин

(Левый) На продольном УЗ сре-
зе визуализируется неспецифи-
ческое утолщение эндометрия
-П с неоднородной эхогенно-
стью. При гистологическом ис-
следовании верифицирован по-
лип эндометрия. (Правый) На
поперечном УЗ срезе у пациент-
ки в постменопаузе с [маточным]
кровотечением визуализирует-
ся утолщенный эндометрий В
с мелкими неоднородными оча-
гами усиленного кровотока В
При гистологическом исследо-
вании верифицированы полипы
и неактивный эндометрии.

Полипы эндометрия

Полипы эндометрия

Полипы эндометрия

Полипы эндометрия

(Левый) На поперечном УЗ срезе
с цветовой допплерографией ви-
зуализируется утолщенный эндо
метрии В с единственным пита-
ющим сосудом В. что очень ха
рактернодля полипа эндометрия
(Правый) При дополнительном
обследовании у того же пациента
визуализируется жидкость в по-
лости матки ЕЗ, окружающая по-
лип В

Гиперплазия эндометрия

Рак эндометрия

(Левый) На продольном УЗ сре-
зе визуализируется утолщенный
эндометрий В с немного неров-
ными контурами и внутренними
кистами В При гистологическом
исследовании подтверждена ги
перплаэия. (Правый) Визуали-
зируется неспецифическое утол-
щение эндометрия В. Хотя на -
личие мелких кистВ более ха-
рактерно для доброкачественного
поражения, выполнение биопсии
имеет важное значение, так как
при гистологическом исследова-
нии был выявлен рак эндометрия.
Тамоксифен-индуцированные изменения

Тамоксифен-индуцированные изменения

(Левый' На продольном УЗ сре-
зе визуализируется эндометрий
нормальной толщины В. окру-
женный гипоэхогенным миоме-
трием В с нечеткими контурами,
развившемся на фоне лечения
тамоксифеном, который приво-
дит к изменениям, имитирующим
утолщение эндометрия. Визуали-
зируются субэдометриальные ки-
сты Ез (Правый) На продоль-
ном УЗ срезе у пациентки, прини-
мающей тамоксифен по поводу
рака молочной железы, визуали-
зируется утолщенный, неодно-
родный миометрий В с внутрен-
ними кистами В

Дифференциальная диагностика, органы
малого таза у женщин

Эндометрит

Синдром поликистозных яичников

(Левый) На продольном УЗ сре-
зе визуализируется увеличенный
эндометрий В с содержимым
смешанной эхогенности В у па-
циентки с воспалительным за-
болеванием таза и выделения-
ми из влагалища, что указывает
на пиометру. (Правый) На про-
дольном УЗ срезе визуализирует
ся утолщенный, преимуществен-
но гиперэхогенный эндометрий
секреторного типа В у пациент-
ки с синдромом поликистозных
яичников.

Эндометриальная стромальная саркома

Эндометриальная стромальная саркома

(Левый) На сагипальном тран-
сабдоминальном УЗ срезе визуа -
лизируется значительно утолщен
ный эндометрий, содержащий
смешанные кистозно-солидные
очаги В. При гистологическом
исследовании подтверждена сар-
кома эндометрия. (Правый) На
поперечном трансабдоминаль-
ном УЗ срезе с цветовой доппле-
рографией у этой же пациент-
ки визуализируется значительном
утолщенный миометрий со сме-
шанными кистозно-солидными
очагами В Несмотря на гипова-
скулярный вид, при гистологиче-
ском исследовании подтвержде-
на саркома эндометрия. Обратите
внимание на истончение миоме
трия в заднем отделе В вслед-
ствие инвазии.
НАУЧНОЕ ИЗДАНИЕ

Камая, Ая
Вон-Ю-Чон, Джейд

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА:
ОРГАНЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И МАЛОГО ТАЗА

Редактор: Е.В. Мартынова

Подготовка оригинал-макета, верстка: С. В.Субботина
Корректор: Г. С. Жеглова
Технический редактор: Ю.П. Жидких

Бумага мелованная. Формат 215x280 мм
Печать офсетная

ООО «Издательство Панфилова»
(495)211-15-54
ууимлррЬ-Ьоокз.согп

Отпечатано в соответствии с предоставленными
материалами в ООО«ИПК Парето-Принт»

170546, Тверская область, Промышленная зона Боровлево-1, комплекс №ЗА

игалмрагеГо-рппГ.ги
Заказ №5210-18
Ультразвуковая диагностика

Органы брюшной полости
и малого таза

Ая Камая и Джейд Вон-Ю-Чон

Книга «Ультразвуковая диагностика. Органы брюшной полости
и малого таза» сочетает в себе анатомические, диагностические
и дифференциально-диагностические сведения с разносторонним
взглядом на типичные и редкие заболевания, что обеспечивает
ясность и полное понимание всех сложных аспектов ультразвуковой
диагностики. Это богато иллюстрированное издание содержит
клинические примеры и диагностические выводы, касающиеся
всего спектра изображений, получаемых при визуализации органов
и сосудов брюшной полости и малого таза, что безусловно способствует
безошибочной и своевременной диагностике. Дополненный 23 новыми
главами и более 2500 изображениями, этот атлас—наиболее
всеобъемлющее и современное издание, освещающее вопросы
стремительно развивающихся и совершенствующихся методов
визуализации.

•	В новых разделах рассматриваются особенности ультрасонографии
кишечника, трансплантатов печени и некоторые другие сложные аспекты
дифференциальной диагностики хирургических заболевании ооганов
орюшнои полог ти и малого таза

•	В обстоятельном анатомическом разделе отражены тонкости
ни ^агитации о|)Г<»«,в и структур в зависимости от положения
ультра звуков'-' > да'чл- а, позволяющие дооиться надежной корреляции
< Линны*1 Ч’ К ' .1 МР1

•	( ит тот то и зипованные данные, маркированные с писки и лаконичный

ек< I дополняют г рнво( ходнь и илпюс тоагивныи материал, позволяя
•к педо'о <и’г» я на и>п,мРн,и- необходимых сведении

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ

ДИАГНОСТИКА

Впервые опубликовано под названием

О1а#по$Нс	АЬдотеп &

РеМ$. Перевод на русский язык публи-
куется на основании договора с Е1$еу1ег.

ЕЕ8ЕУ1ЕК