Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Гэри Дж. Винд
Applied Laparoscopic
Anatomy: Abdomen and Pelvis
GARY G. WIND, MD, FACS
Professor of Surgery
Departments of Surgery and Anatomy Uniformed Services University of the Health Sciences Staff Surgeon, National Naval Medical Center Bethesda, Maryland
Consulting Editor
Moshe Dudai, MD, FACS
Assistant Professor of Surgery
Uniformed Services University of the Health Sciences Command Consultant in Surgery, National Naval Medical Center Bethesda, Maryland
Williams & Wilkins
A WAVERLY COMPANY BALTIMORE PHILADELPHIA LONDON  PARIS BANGKOK BUENOS AIRES HONG KONG • MUNICH • SYDNEY TOKYO  WROCLAW
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Гэри Дж. Винд
Консультант -редактор
Моше Дудаи
Перевел с английского языка А. А. Шур Медицинские редакторы перевода: профессор, д.м.н. А Н. Лызиков профессор, д.м.н. О. Д. Мяделец
Москва Медицинская литература 1999
УДК [611.384-611.61:617.5 (083.132)
ББК 28.706
В37
Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть вое про и шедена в любой форме и любыми срединами без письменного разрешения владельцев авторских прав.
Авторы, редакторы и издатели приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных в данной книге показаний, побочных реакций и рекомендуемых доз лекарств. Однако эти сведения могут изменяться Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по применению лекарственных н технических средств.
Винд Г. Дж.
В37 Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз/ Пер. с англ, под ред. д.м.н., проф. А. Н. Лызикоиа, д.м.н., проф. О. Д. Мядельца — М.:Медининская литература, 1999. — 384 с.: ил.
ISBN 5-89677-004-9
Практическое руководство известного американского хирурга по лапароскопической хирургии и прикладной лапароскопической анатомии органов брюшной полости и таза будет полезно как начинающим, так и опытным специалистам. Материал прекрасно иллюстрирован.
Для специалистов в обласги малоинвазивной хирургии, акушеров и гинекологов, урологов, хирургов.
УДК [611.38+611.61:617.5 (083.132)
ББК 28.706
ISBN 5-89677-004-9
ISBN 0-683-09136-0 (англ.)
© Белмсдкшга, перевод на русский язык, оформление, 1999
© Williams & Wilkins, 1997
Предисловие
В этой книге сведения об анатомии органов брюшной полости и малого таза приводятся с позиций перспектив развития лапароскопической хирургии. За короткий период времени, в течение которого произошЛЬжрезвычайно быстрое развитие операционной лапароскопии, появилось множество превосходных книг, где описываются лапароскопические техника и инструментарий, показания к операциям и их методики. При этом некоторые анатомические нюансы, особенно интересующие хирургов-лапароскопистов, характеризуются недостаточно. Материал этой книги отличается от обычных анатомических описаний и излагается именно в соогветствии с потребностями лапароскопии. С самого начала книги анатомические особенности рассматриваются в трех аспектах.
В качестве отправных пунктов описываются анатомические зоны, наиболее важные с точки зрения лапароскопии, а затем характеризуются анатомические области, прилегающие к этим зонам. Желчевыводящая система является началом описания правого верхнего квадранта, селезенка — левого верхнего квадранта, а желудок служит отправной точкой характеристики срединного верхнего отдела брюшной потости. Толстый кишечник открывает путь для исследования среднего и нижнего этажей брюшной полости, а изучение анатомии малого таза концентрируется вокруг внутренних гениталий. В центре анатомии забрюшинного пространства находится урологическая система, а грыжевая патология есть основа для описаний паховой области. Олни и те же анатомические образования при обычных и лапароскопических операциях выглядят по-разному, и это требует выработки унифицированных критериев их оценки.
В каждой главе сначала приводятся сведения по эмбриологии, нормальной анатомии и ее вариантам, а уже затем описываются одна ити несколько хирургических операций. Выбранные операции наглядно демонстрируют важность знания анатомии для их выполнения. Наиболее широко в настоящее время производятся операции на желчевыводящей системе, желудке и паховых структурах, поэтому именно им уделено особое внимание. Хирургия селезенки, толстого кишечника и мочеполовых органов еще не получила тако
VI
го распространения. В описаниях операций особо подчеркиваются безопасные и эффективные хирургические приемы, основанные на знании анатомии и возможных ее вариантов. Обращается внимание на опасности и осложнения, связанные с введением троакара в брюшную полость. При лапароскопии поле для хирургических манипуляций шире, чем при обычных операциях, когда оно ограничивается узким туннелем операционной раны, в котором находятся еще руки хирургов и ранорасширители. Большими преимуществами лапароскопии являются четкость визуализации и возможность увеличения изображения. Соответственно достоинствам данного метода велика роль знаний анатомии.
Специфические особенности лапароскопической хирургии описаны в разделе, в котором говорится о принципах лапароскопических операций. Очень большое значение имеют место введение инструментов, расположение операционной бригады, положение пациента и ориентация видеокамеры. Для успешного проведения операции чрезвычайно важно безопасное и координированное использование лапароскопического инструментария.
Приборы и инструментарий постоянно изменяются и совершенствуются. Описание видеооборудования, аппаратов для инсуфля-ции и электрокоагуляции, а также специальных устройств для введения хирургического инструментария не является целью данной книги. Я старался не использовать собственные названия инструментов. Я скорее ха^ОЬффизовал их технические особенности, например: монополярный, биполярный, струя аргона и т.д. В соответствии с принципами этой книги, вместо сложных и потенциально более опасных лазерных методик, описаны общепринятые способы рассечения тканей. Новые приборы и инструменты, такие как ультразвуковой скальпель, трехмерное видео, телехирургия и миниатюризация инструментария сделают лапароскопическую хирургию более эффективной и расширят наши возможности. Но при этом сохранится необходимость точного знания анатомии.
В книге имеется обилие анатомических упоминаний и большое количество ссылок на уже существующие сообщения по вопросам хирургии. Ввиду этого оказалось затруднительным указывать источники приводимой информации по каждым отдельным темам. Я сообщал об этих источниках, когда приводил большие объединенные группы данных, где к тому же давались процентные соотношения, или в случае уникальности приводимой информации. В начале книге дается перечень самых распространенных руководств по анатомии, которыми я чаше всего пользовался, а в конце каждой главы приводятся специальные источники информации. Я описывал такие хирургические лапароскопические методы, которые основываются на существующих принципах общей хирургии и надежность которых в настоящее время уже по тверждена, и старался не касаться слишком индивидуализированных, своеобразных методик. Сведения о таких методиках, в качестве дополнительной информации, приводятся в конце каждой главы.
Везде в книге используются собственные анатомические названия, а когда надо согласовать обычно употребляемые термины с анатомическим словарем — они приводятся в скобках. Все, что касается анатомии и хирургии, описывается обычным языком, поскольку автор полагает, что технический жаргон не сделает материал этой книги более научным, точным или полезным, а только замедлит чтение.
Гэри Винд, доктор медицины
Предисловие редакторов русского перевода
Уважаемые читатели!
Когда нам предложили отредактировать перевод с английского языка книги «Прикладная лапароскопическая анатомия», мы отнеслись с определенным скепсисом к появлению еще одного руководства по анатомии. Казалось бы, уже имеется достаточное количество книг и атласов по общей и топографической анатомии, и вряд ли существует возможность для появления принципиально новых знаний в этой области. Но, ознакомившись глубже с содержанием книги, мы поняли, что перед нами совершенно уникальный источник информации, дающий специалистам по малоинвазивной хирургии дополнительные возможности и значительно облегчающий выполнение сложных лапароскопических операций.
Малоинвазивная хирургия - бурно прогрессирующий раздел современной медицины. Однако современной и необходимой литературы по малоинвазивной хирургии явно недостаточно. Данная книга в значительной мере компенсирует дефицит литературы в данной области. Отдельно хотелось бы отметить великолепный уровень многочисленных иллюстраций, значительно облегчающих усвоение сложного материала.
Мы уверены, что русское издание книги будет полезным в повседневной практической работе как опытным, так и начинающим специалистам по малоинвазивной хирургии, хирургам широкого профиля, оперирующим гинекологам.
Проф. А. Н. Лызиков, зав. каф. хирургии факультета повышения квалификации Витебского государственного медицинского университета, руководитель Белорусского Республиканского центра малоинвазивной хирургии.
Проф. О. Д. Мяделец, зав. каф. гистологии и эмбриологии Витебского государственного медицинского университета.
Благодарности
Автор сердечно благодарит за помощь Dr. John Byron (рецензирование главы об анатомии тазовых органов и гинекологических операциях) и Dr. Judd Moul (рецензирование главы о мочевыделительной системе).
John Byron, MD, FACOG, FACS
Assistant Professor of Obstetrics and Gynecology
Course Director, Advanced Gynecologic Laparoscopy Uniformed Services University of the Health Sciences
Chief of Gynecology
Walter Reed Army Medical Center Washington, DC
Judd Moul, MD, FACS
Associate Professor of Surgery
Director, Center of Prostate Disease Research Uniformed Services University of the Health Sciences Staff Urologist
Walter Reed Army Medical Center Washington, DC
Содержание
Предисловие.............................................................v
Предисловие редактора	русского перевода................................vh
Благодарности........................................................viii
Рекомендуемая литература...............................................хш
1
СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ПОДГОТОВКЕ И
ПРОВЕДЕНИЮ ОПЕРАЦИЙ..................................................1
Общая организация.......................................................1
Подготовка пациента.................................................... 1
Организация работы операционной........................................ I
Расстановка персонала и аппаратуры......................................2
Вхождение в брюшную полость.............................................3
Введение воздуховодной иглы Вересса.....................................3
Введение троакара.......................................................8
Внутри брюшной полости..................................................9
Обзор...................................................................9
Значение тканевых факторов..............................................9
Гемостаз.............................................................. 10
Выход из брюшной полости.............................................. 10
2
ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩАЯ СИСТЕМА.................................................13
Эмбриология............................................................13
Печень и желчные протоки.............................................. 13
Кровоснабжение........................................................ 16
Анатомия...............................................................20
Печень.................................................................20
Желчный пузырь.........................................................36
Внепеченочные желчевыводящие протоки...................................38
Артериальное кровоснабжение печени и желчевыводящей системы............43
Лапароскопические операции на желчных путях............................50
Предварительные сведения...............................................50
Начало.................................................................51
Техника операции.......................................................54
Трудные случаи удаления желчного пузыря............................... 70
Осложнения.............................................................78
Тактика лечения камней общего желчного протока.........................81
Г Зак. 988
X
Заключение.................................................................82
Литература.................................................................83
3
ПАХОВАЯ ОБЛАСТЬ............................................................85
Эмбриология................................................................85
Анатомия...................................................................89
Общий обзор...............................................................89
Боковые мышцы брюшной стенки..............................................91
Поперечная фасция.........................................................93
Нервы.....................................................................97
Семенной канатик..........................................................98
Лапароскопический обзор...................................................100
Виды грыж............................-....................................105
Нормальное строение дна паховой области..................................105
Классификация грыж.......................................................108
Тип I: Косая маленькая грыжа без расширения глубокого пахового кольца....109
Тип II: Косая грыжа с минимальным расширением пахового кольца.............НО
Тип III а: Прямые грыжи..................................................111
Тип III б: Большие косые грыжи...........................................112
Типы III а. б: Сочетание прямой и косой грыж.............................113
Тип III в: Бедренные грыжи...............................................114
Тип IV: Рецидивирующие грыжи.............................................115
Нелапароскопические методы пластики паховых грыж..........................115
Предварительные замечания................................................115
Передняя пластика подвздошно-лонного тракта..............................116
Пластика гребешковой связки..............................................118
Предбрюшинная пластика при помощи швов...................................120
Предбрюшинная пластика с использованием сетки............................122
Передняя пластика без натяжения и с применением сетки....................123
Нижняя пластика бедренной грыжи..........................................124
Заключение...............................................................125
Лапароскопическая пластика паховых грыж...................................125
Расстановка участников операции, положение пациента и установка портов...126
Визуализация.............................................................127
Трансабдоминальное рассечение............................................128
Трансабдоминальная предбрюшинная пластика................................130
Полная внебрюшинная пластика.............................................138
Рецидивы.................................................................138
Литература................................................................140
4
ЖЕЛУДОК...................................................................143
Эмбриология...............................................................144
Анатомия..................................................................147
Карманы брюшины..........................................................147
Диафрагма.................................................................148
XI
Пищевод................................................................151
Внутрибрюшная локализация блуждающих нервов............................156
Внутрибрюшное кровоснабжение пищевода и желудка........................160
Антирефлюксная хирургия................................................164
Показания..............................................................164
Расположение участников операции и ее начальный этап...................165
Фундопликация..........................................................167
Язвенная болезнь.......................................................172
Показания..............................................................172
Физиология.............................................................173
Варианты хирургической тактики.........................................174
Лапароскопическая расширенная высокоселективная ваготомия..............175
Литература.............................................................184
5
СЕЛЕЗЕНКА...............................................................187
Эмбриология..........................................................  187
Анатомия................................................................191
Взаиморасположение органов.............................................191
Селезеночный угол толстой кишки........................................197
Связки.................................................................200
Добавочные селезенки...................................................201
Сосуды селезенки.......................................................203
Лапароскопическая спленэктомия..........................................207
Подготовка пациента....................................................207
Расположение участников операции и установка портов....................208
Мобилизация............................................................211
Литература..............................................................215
6
ТОЛСТЫЙ КИШЕЧНИК.......................................................217
Эмбриология............................................................217
Анатомия...............................................................224
Брыжейки толстого кишечника и	его взаимоотношение с соседними органами.224
Кровоснабжение толстого кишечника......................................231
Хирургия...............................................................238
Аппендэктомия........................................................  238
Резекция толстого кишечника............................................242
Литература.............................................................246
7
ТАЗ....................................................................249
Эмбриология............................................................249
XII
Анатомия.................................................................256
Костно-мышечный каркас...................................................256
Нервно-сосудистые пространства таза......................................260
Органы малого таза.......................................................264
Связочные структуры таза.................................................270
Лапароскопическая картина малого таза....................................272
Хирургия.................................................................274
Общий обзор..............................................................274
Лапароскопическая гистероэктомия.........................................275
Удаление тазовых лимфоузлов..............................................283
Предварительные сведения.................................................283
Анатомические ориентиры..................................................284
Удаление тазовых лимфоузлов..............................................291
Литература...............................................................299
8
МОЧЕВАЯ СИСТЕМА..........................................................301
Эмбриология..............................................................301
Анатомия.................................................................312
Фасциальные слои.........................................................312
Почки....................................................................316
Мочеточники..............................................................330
Надпочечники.............................................................336
Хирургия.................................................................338
Нефрэктомия..............................................................338
Адреналэктомия...........................................................345
Варикоцеле...............................................................353
Рекомендуемая литература
Эмбриология
England М.А. Color Atlas of Life Before Birth. Normal Fetal Development. Chicago: Year Book Medical Publishers, 1983.
O’Rahilly, Muller F. Human Embryology & Teratology, New York. Wiley-Liss. 1992.
Skandalakis J.E., Gray S.W. Em№ology for Surgeons, ed 2, Baltimore: Williams & Wilkins, 1994.
Анатомия
Gray H„ Clemente C., (Ed). Anatomy of the Human Body, 30th American ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1985.
Hollinshead W.H. Textbook of Anatomy, ed 4. Philadelphia: Harper& Rowe, 1985.
Lockhart R.D., HamatonG.F., Fyfe F.W Anatomy of the Human Body, Philadelphia: Li ppincott, I9f>9.
Woodbume R.T. Essentialsof Human Anatomy, ed 8, New York: Oxford University Press. 1988.
Атласы по анатомии
Clemente C.D. Anatomy, a Regional Atlas of the Human Body, ed 3, Baltimore: Urban & Schwarzenberg. 1987.
Grant J.C.B. Grant's Atlas of Anatomy, ed 9. Baltimore: Williams & Wilkins. 1991.
Hinman Jr.F. Atlas of Urosurgical Anatomy. Philadelphia WB Saunders Co. 1993.
McMinn R.M.H. A Color Atlas of Human Anatomy, ed 2, Chicago: Yearbook Medical Publishers, 1988.
Pemkopf E. Atlas of Topographic and Applied Human Anatomy. Eng. ed 3. Baltimore: Urban & Schwarzenberg, 1990.
Taylor AN., ed. Sobotta Atlas of Human Anatomy, Eng. ed 11, Baltimore: Urban & Schwarzenberg, 1991.
Атласы поперечных сечений
Bergman R.A.. et al. Atlas of human Anatomy in Cross Section. Baliimore: Urban & Schwarzenberg, 1991.
Cabal D. Atlas of Human Cross-sectional Anatomy. Philadelphia' Lca& Febiger, 1984
Eycleshymer A.C. A cross-section Anaiomy, New York: D Appleton. 1911.
Koritke J.. Sick H. Atlas of Sectional Human Anatomy, ed 2. Baltimore: Urban & Schwarzenberg. 1988.
Разное
Bergman RA. et al. Compendium of Human Anatomic Variation. Baltimore: Urban & Schwarzenberg, 1988.
СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ПОДГОТОВКЕ И ПРОВЕДЕНИЮ ОПЕРАЦИЙ
ОБЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ
Подготовка пациента
Лапароскопическая хирургия требует такой же строгой стандартной предоперационной подготовки пациента, как и открытая внутриполостная хирургия. Перед началом операции обычно проводится 24-часовой курс введения антибиотиков (цефалоспоринов первого поколения). Особенности лапароскопического метода требуют к тому же проведения специальной дополнительной подготовки.
Увеличение содержания в крови СО2, замедление кровотока, связанное с положением на операционном столе (например, обратное положение Тренделенбурга) и увеличение внутрибрюшного давления повышают риск возникновения тромбоза глубоких вен. Для предупреждения этого осложнения применяется прерывистая пневмокомпрессия, которая начинается в предоперационном периоде и продолжается во время операции и в первые двое суток послеоперационного периода.
Следует также принимать меры в связи с повышенным риском возникновения аспирации. Предрасполагающими факторами для аспирации являются повышенное внутрибрюшное давление и обратное положение Тренделенбурга с опущенной вниз головой. Для уменьшения риска аспирации можно применять средства, блокирующие кислотные радикалы и, тем самым, снижающие кислотную реакцию желудочного содержимого, а также метоклопрамид, который способствует эвакуации желудочного содержимого и повышает тонус нижнего сфинктера пищевода.
Расширение желудка и кишечника повышает риск их перфорации как при введении троакара, так и при хирургических манипуляциях и кауте-ризации. К тому же ухудшается обзор операционного поля, что делает операции более трудными и опасными. Необходимо прибегать к предварительной желудочной декомпрессии и механической подготовке кишечника. При проведении операций в нижнем этаже брюшной полости или в
случаях предполагаемых длительных операций надо предварительно катетеризировать мочевой пузырь.
Организация работы операционной
Условиями успеха проведения лапароскопических операций являются правильная расстановка лапароскопического оборудования и точная организации всей работы. Операционная должна быть достаточно большой, чтобы в ней свободно размешался весь комплекс необходимой лапароскопической аппаратуры. Операционный стол должен иметь мягкие валики, которые поддерживают пациента и предотвращают возможные травмы при любых переменах его положения. Помимо возможности изменения высоты стола должны быть возможности менять наклоны головного и ножного концов, наклонять стол в стороны, а также придавать положение для полусидячей позиции пациента. Видеооборудование, применение которого, собственно, и привело к расцвету лапароскопической хирургии, должно быть идеально отлажено. Необходимы высококачественные видеокамера и мониторы, операционные микроскопы с 30- и 45-кратным увеличением, два больших монитора и источник сильного холодного света. Очень желательно иметь второй источник света для просвечивания брыжейки кишечника.
Используемая для каутеризации аппаратура должна быть безопасной в отношении возможной утечки тока, иметь распыляющее устройство для поверхностного гемостаза и точно отрегулированный двухполюсной режим. Вся применяемая аппаратура должна предусматривать возможности срочного подключения новых технических устройств, если это требуется в ходе операций.
Для поддержания хорошей визуализации операционного поля нужны аппараты высокообъемных инсуфляций, аспираций и ирригаций. Уровни газо-наполнения играют решающую роль во время таких операций, когда используются несколько троакаров, накладываются множественные швы, удаляются и снова вводятся канюли и выполняются дополнительные разрезы. При подобных обстоятельствах бывает необходимо применение второго инсуфлятора.
2
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Расстановка персонала и аппаратуры
Важными условиями обеспечения удобства и безопасности проведения операций являются соблюдение определенных принципов расстановки персонала и аппаратуры относительно пациента Хирург должен стоять на стороне, противоположной расположению патологического очага (кроме операций на верхнем срединном квадранте брюшной полости, когда хирург располагается между ног пациента). Точка, с которой производится видеосъемка, должна находиться между рук хирурга, угол съемки должен соответствовать углу рас
положения его рук и быть не более 30° (рис. 1.1). Экран монитора перед хирургом аналогичным образом должен находиться внутри этой 30° хирургической зоны. Глаза, руки, камера и монитор должны располагаться идеально вдоль единой оси, чтобы предотвратить позиционную дезориентацию.
После расстановки телемониторного оборудования следует зафиксировать руки пациента вдоль его туловища, чтобы не мешать движениям хирурга (например, хирург, оперируя паховые грыжи, стоит на уровне плеч пациента и должен иметь доступ к обеим сторонам).
Рис. 1.1
Специальные предложения по подготовке и проведению операции
3
ВХОЖДЕНИЕ В БРЮШНУЮ ПОЛОСТЬ
Введение воздуховодной иглы Вересса
Местом для начального введения в брюшную полость газа является пупок. Причинами этого являются его центральное расположение и наименьшее количество подкожных тканей брюшной стенки (рис. 1.2). К тому же, ниже пупка по средней линии фасции соединяются в единый слой, к которому прилежит брюшина без промежуточного предбрюшинного жира. Пациент находится в положении Тренделенбурга, брюшная стенка в области пупка приподнимается при помоши бельевых цапок или просто руками. Цапками, нало
женными по обеим сторонам пупка, открывается дно пупка. Цапки накладываются по средней линии, одна ниже другой, и брюшная стенка приподнимается под углом около 45°, что обеспечивает наилучший угол для введения иглы Вересса. Приподнимание брюшной стенки отдаляет ее от больших подлежащих сосудов (подвижные внутренние органы просто ускользают в сторону) и сразу после проникновения иглы в брюшную полость можно начинать введение газа.
В нижней части пупка выполняется маленький вертикальный или горизонтальный разрез, ручкой скальпеля кожа отсепаровывается от подлежащих тканей. Просвет иглы и канюли заполнен изотоническим раствором натрия хлорида, клапан закрыт. Игла удерживается большим и указательным пальцами, что позволяет контролировать
Рис. 1.2
4
Прикладная лапароскопическая анатомия брюшная полость и малый таз
глубину ее введения. Можно держать иглу между подушечками большого и остальных пальцев, опираясь запястьем на брюшную стенку (рис. 1.3). Фасция протыкается острием иглы, что требует определенной вертикальной направленности движения, поскольку приподнятая подкожная фасция имеет определенный наклон, особенно у пациентов с ожирением. Как только игла оказывается введенной, открывается клапан и изотонический раствор, стекая вглубь, подтверждает факт проникновения в брюшную полость. После этого игла следует наклонить в сторону малого таза, отдаляя от бифуркации аорты и уменьшая опасность повреждения внутренних органов.
Игла продвигается вглубь при постоянном легком нажиме, пока не почувствуется характерное преодоление двух препятствии, а именно — глубокой фасции и самой брюшины. Четкое исчезновение физиологического раствора из канюли происходит лишь при попадании иглы в Люш-ную полость. Нельзя продвигать иглу кру^вым движением, поскольку это может вызвать повреждения, особенно при наличии спаек. Затем к игле присоединяется наполненный физиоло! ическим раствором шприц и делается попытка аспирации. При этом в просвете шприца не должно появляться следов крови, желчи или кишечного содержимого. Все содержимое шприца надо ввести в брюшную полость. При этом не должно ощущаться сопротивления и при повторной аспирации обратно может быть получено только малое количество жидкости или вообще ничего.
Аппарат для введения газа должен быть настроен на максимальное давление не превышающее 15 мм Hg, присоединен к воздуховодной игле и начато введение двуокиси углерода. Максимальная возможная скорость поступления газа составляет 2 л в минуту. Давление при начале введения должна быть пониженной, около 5 мм Hg. Высокое начальное давление указывает на то, что конец иглы расположен неправильно или закупорен. При этом иглу следует извлечь и ввести повторно. В процессе инсуфляции надо перкутировать все отделы живота, чтобы убедиться в равномерном распределении газа.
Если происходит перфорация желудочно-кишечного тракта, то газ начинает выходить либо вверх, через назогастральный зонд, либо вниз. Введение газа надо немедленно остановить. Пенетрация мочевыделительной системе проявится появлением газа в мочеприемнике. Повреждение крупного кровеносного сосуда обычно ведет к резкому падению кровяного давления. Кровотечение сразу может быть и не видно, особенно если ранение происходит ретроперитонеально. Когда кровяное давление вдруг резко снижается, причиной этого следует считать кровотечение. Эмболия двуокисью углерода является редким, но угрожающим жизни осложнением. Вызванный эмболией сердечнососудистый коллапс сопровождается характерным предсердечным шумом «мельничного колеса». Пациента следует повернуть на левый бок и опустить головной конец. Другими причинами гипотензии в процессе инсуфляции могут быть вагус
Рис. 1.3
Специальные предложения по подготовке и проведению операции
5
ный рефлекс в ответ на быстрое введение газа (что бывает при использовании метода Хассона) и высокое внутрибрюшное давление (более 15 мм Hg), препятствующее венозному возврату. Позднее, в ходе выполнения операции, вследствие накопления СО2 может возникнуть вазодилятация, которая приводит к уменьшению венозного возврата и сердечного выброса. У пациентов с сердечной патологией гипоксия при длительных операциях способна снизить сердечный выброс.
Если инсуфляция выполнена успешно, то после введения около 6 л газа внутрибрюшное давление достигнет 15 мм Hg. При беременности, асците, кишечной непроходимости объем введенного газа будет меньшим. Воздуховодная игла извлекается и через пупочный разрез вводится троакар (рис. 1.4). Разрез должен быть достаточно большим, чтобы
введение проходило без значительного сопротивления. Чрезмерное усилие при преодолении сопротивления плотной кожи может иметь опасный результат, когда кожа вдруг внезапно поддается. Глубина введения контролируется при помоши пальца на стержне троакара или при помоши другой руки, удерживающей троакар. Должно быть отчетливое ощущение проникновения в брюшную полость, что должен подтвердить шум выходящего газа при извлечении стилета троакара. Введение газа восстанавливается и давление вновь доводится до 15 мм Hg или немного ниже. Теперь вводится предварительно согретый телескоп, чтобы убедиться в точном нахождении в свободном пространстве брюшной полости и отсутствии локальных повреждений. Затем производится полный осмотр брюшной полости.
Рис. 1.4
6
Прикладная лапароскопическая анатомия брюшная полость и малый таз
Если введение иглы Вересса было неудачным или у пациента предполагается выраженный спаечный процесс, применяется открытый метод Хассона (рис. 1.5). Выполняется немного больший разрез кожи, на края апоневроза накладываются прочные удерживающие швы и обнажается брюшина. Конусовидная канюля осторожно проводится через все слои брюшной стенки и крылья каню-1И фиксируются предыдущими швами. Местом для первичного вхождения в брюшную полость у пациентов, ранее уже подвергшихся полостным опе-
рациям, может быть выбран другой участок брюшной стенки. Успешно применяется ультразвуковой метод (для обнаружения областей, где внутренние органы двигаются свободно). Весьма разумным приемом может быть предварительное введение троакара и телескопа малого диаметра (5 мм), чтобы затем уже под визуальным контролем вводить большой телескоп в области пупка или в любом другом месте Имеются также минителескопы, диаметр которых равен диаметру воздуховодной иглы.
Рис. 1.5
Специальные предложения по подготовке и проведению операции |
7
Рис. 1.6
Все последующие троакары вводятся под прямым зрительным контролем. После введения второго троакара для большей безопасности можно использовать раскрытый захватыватель, при помощи которого можно создавать давление навстре-
чу следующему вводимому стилету (рис. 1.6). Имеющиеся спайки остро пересекаются ножницами, соединенными с электрокаутером, для подготовки мест введения следующих троакаров (рис. 1.7). Просвечивая изнутри брюшную стенку можно об-
Рис. 1.7
б | Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Рис. 1.8
наружи ь кровеносные сосуды и, таким образом, избежать их ранения (рис. 1.8). Главными крупными сосудами брюшной стенки являются нижние и поверхностные надчревные сосуды в нижней половине живота, верхние надчревные сосуды в верхней половине и межреберные сосуды, идущие по бокам (рис. 1.9).
Введение троакара
Основной принцип, которому надо следовать при введении троакаров — это соблюдение оси «глаза — руки — объектив». Между объективом и операционным полем не должно находиться никаких инструментов. Все дополнительные ин-
Рис. 1.9
Специальные предложения по подготовке и проведению операции 
9
струменты должны располагаться так, чтобы не они не мешали друг другу. Операционные троакары следует размешать по дуге вокруг патологического очага, так чтобы сам хирург находился в центре этой дуги. Хирург должен иметь возможность работать обеими руками в пределах сектора в 45-90’. Места введения инструментов для ассистентов могут располагаться вне сектора хирурга и даже с противоположной стороны. Ось видеообъектива в идеале должна находиться между руками хирурга. Если это невозможно, камера может отводиться, но не более чем на 30°, но в этих случаях оптические оси угловых (30-45°) объективов продолжают оставаться быть прямо наведенными на объект съемки (рис. 1.1). Камера всегда остается ориентированной таким образом, что получаемое изображение является прямым и горизонтальным. Оптическая ось объектива меняет свое направление независимо от самой камеры, что позволяет наилучшим образом визуализировать структуры с любой точки.
Когда требуется отведение тканей, оно должно проводиться под углом в 90° относительно камеры. Чтобы предупредить образование грыж, троакары диаметром 10 мм и более следует вводить только через прямые мышцы живота.
ВНУТРИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Обзор
В большой степени выполнение операций, легкое и гладкое или затрудненное, зависит от качества обзора, а оно в свою очередь зависит от ряда взаимосвязанных факторов: предоперационного обследования, способности к распознаванию возможных проблем и анатомических аномалий, степени операбельности, способа операции, решений хирурга; качества оборудования и его размещения; расположения пациента; расстановки операционной бригады; оптимальных размеров троакара и места его введения; поддержания оптимального давления газа; координации действий хирурга, ассистентов и видеооператора; умения владеть операционным инструментарием, качества гемостаза, ирригации и аспирации.
Возможность работать обеими руками обеспечивает хирургу наилучшие условия и помогает компенсировать трудности, связанные с манипуляциями в глубине тканей. Это также необходимо для завязывания узлов. Такая возможность является оптимальной при выполнении всех операций, но особенно она важна при сложных операциях.
Роль видеооператора крайне важна, поскольку он помогает компенсировать ограниченные возможности смещать и поворачивать ткани и органы для лучшей визуализации. Манипулируя камерой и объективом в пределах, допускаемых принципом «глаза — руки — камера», оператор добивается нужной визуализации. Прямое наблю
дение за инструментами в процессе их введения снижает риск повреждений. Возможности оптического приближения способствуют точности действий хирурга.
Взаимодействие хирурга и ассистента при лапароскопических операциях имеет большее значение, чем при обычных открытых операциях. Хирург устанавливает р тракторы ассистента вначале и должен использовать фиксированные ретракторы всегда, когда это возможно.
Значение тканевых факторов
Есть ряд отличий в способах обращения с тканями при лапароскопических операциях в сравнении с обычной хирургической практикой. Повышенное внутрибрюшное давление травмирует ткани; снижено ощущение тканей, затруднены возможности быстрого реагирование на возникающие кровотечения и доступ к местам повреждений сосудов.
Нарушения целости капсулярных оболочек паренхиматозных органов, происходящие в условиях повышенного давления, имеют тенденцию к распространению. Возможности ограничивать это распространение путем широкого прижатия или применения поверхностных гемостатических средств весьма затруднены. Очень важно для манипуляций с паренхиматозными органами использовать инструменты с широкой рабочей поверхностью, чтобы распределять давление на наибольшую поверхность и предотвращать возможность травм.
Повышенное давление способствует спадению вен, затрудняя работу хирурга в том отношении, что скрывает возможные участки повреждений венозных стенок, которые позднее могут стать источником кровотечения, или через которые в сосудистое русло может проникать двуокись углерода.
Ощущение тканей затруднено вследствие фрикционных движений стержней операционных инструментов, которые совершаются внутри канюль с резиновыми манжетами. До тех пор, пока не получит распространения антифрикционный инструментарий, хирурги должны визуально контролировать свои действия и применять наименее травматичные инструменты.
Как можно меньше следует воздействовать на кишечник, чтобы предупредить развитие возможной кишечной непроходимости и уменьшить вероятность перфорации. У истощенных пациентов снижено содержание подслизистого коллагена, и они особенно подвержены опасности перфорации. Кишечник следует брать только атравматичными захватами и только с противобрыжеечной стороны. Повреждения мелких кровеносных сосудов на брыжеечном краю кишечника ведет к развитию некроза и перфорации через несколько дней после операции. Следует захватывать кишечник за те участки, которые подлежат удалению. Нераспознанные термические повреждения также ведут к отсроченной перфорации.
Ю  Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Гемостаз
Гемостаз обеспечивается путем предварительного обнаружения кровеносных сосудов и осторожного последующего с ними обращения, а также аккуратного и продуманного применения при необходимости метода каутеризации. Во избежание возможных осложнений следует знать варианты сосудистой анатомии. Кровотечение из брюшной стенки, вызванное введением троакара, можно остановить путем каутеризации, но может потребоваться наложение швов через все с юи, чтобы прижать сосуд для полного его закрытия. В кровоточащий сосуд брюшной стенки можно ввести баллонный катетер Фолея, который затампонирует его и позволит сформироваться сгустку крови.
Крайне важно всегда следовать основным хирургическим принципам обеспечения гемостаза: ничего не пересекать вслепую, всегда видеть всю режущую часть инструмента, рассекать ткани только в натянутом состоянии, выделять сосуды и лигировать проксимальные и дистальные их отделы, прежде чем их пересекать, для остановки кровотечения использовать прижатие, до выполнения каких-либо действий обеспечивать обзор необходимых анатомических структур, для чего широко применять аспирацию, пользоваться сосудистыми зажимами оптимального размера, для пережатия крупных сосудов накладывать дополнительные лигатуры, не захватывать в лигатуры большие объемы тканей. Как только возникает значительное кровотечение, следует немедленно извлечь видеокамеру, чтобы не произошло загрязнение оптики, и выполнить туалет раны. Для этого надо ее промыть и удалить кровь и сгустки. Жидкость для промывания должна содержать 5000 ЕД гепарина в 1 л, что предотвращает образование сгустков и облегчает их удаление.
Биполярная каутеризания безопаснее монополяр-ной, поскольку не сопровождается передачей тока, что может вызывать отдаленные повреждения. Для коагуляции мелких и средних сосудов (например нижних надчревных) биполярный метод вполне достаточен. В таких случаях сосуд следует коагулировать проксимально, дистально и в месте предполагаемого пересечения. Наконечник биполярного каутера может прикладываться к кровоточащей поверхности в раскрытом виде для формирования более широкой зоны коагуляции. Никогда не включайте ток, пока ткани не захвачены и не отведены от прилегающих структур. Используйте минимально необходимую мощность тока.
Монополярный каутер можно применять в т.н. режиме форсунки, который обеспечивает только широкую и поверхностную коагуляцию. Предпочтительнее использовать электрокаутеры, позволяющие обнаружить и предотвратить утечку тока. Можно сочетать инструменты для промывания/ аспирации и коагуляции, что обеспечивает визуализацию и коагуляцию. Следует избегать выполнения каутеризации вблизи ранимых образований, например, желчных протоков. Для острого рассечения спаек следует использовать соединенные с
электрокаутером ножницы. Тупое разъединение спаек ведет к разрывам и появлению обширных кровоточащих участков.
Концы ножниц должны располагаться в 0,5 мм от источника кровотечения. Если кровоточащий участок имеет большую протяженность, его следует коагулировать широкой поверхностью ножниц, прикладывая ее один или несколько раз. Для остановки кровотечения с поверхности паренхиматозного органа следует применять вышеупомянутый режим форсунки или коагуляцию лучом аргона.
Для сохранения хорошего обзора необходимо удалять образующийся при прижигании дым. С Toil целью можно просто частично открыть клапан аппарата, подведенного с месту коагуляции или использовать специальное устройство для эвакуации газа. В любом случае следует поддерживать постоянное давление внутри брюшной полости за счет высокообъемного инсуфлятора.
Можно применять местные кровоостанавливающие средства, либо изолировано, либо в комбинации с каутеризацией. Эти препараты должны удерживаться в нужном месте в течении нескольких минут с определенным давлением, что затруднительно. Одновременно надо выполнять аспирацию, чтобы сохранять поле действия сухим и хорошо видимым.
Гемостатические зажимы должны соответствовать по размерам тем сосудам, на которые они накладываются. Зажимы следует накладывать попарно, на проксимальный и дистальный участки сосуда, а крупные сосуды надо дополнительно лигировать. При дальнейших манипуляциях зажимы могут быть легко сдвинуты. Всегда нужно повторно осматривать пересеченные концы сосудов для оценки качества гемостаза.
Накладывая сосудистые скобки при помощи линейного скобочника, всегда проверяйте линию швов. Надежность гемостаза за счет скобок не может быть гарантирована, поэтому может требоваться наложение дополнительных лигатур.
При манипуляциях на высоковаскуляризированных областях (например в малом тазу или заб-рюшинно) может требоваться комбинированное применение всех описанных методов имостаза. После остановки кровотечения следует промыть и осмотреть этот участок, а затем повторить эти же действия перед завершением всей операции.
Выход из брюшной полости
Предварительно тщательно промыв брюшную полость изотоническим раствором натрия хлорида при температуре тела и удалив все аустки крови и фибрина, надо еще раз визуально проверить все места рассечений, чтобы оценить надежность гемостаза. Удалить большие сгустки помогает широкая 10-мм канюля, соединенная с мощным аспиратором.
Надо проверить надежность сформированных анастомозов. Анастомозы в верхних отделах кишечника можно проверить, контрозируя возмож
Специальные предложения по подготовке и проведению операции 	11
ное вытекание введенной через назогастральный зонд метиленовой сини. Анастомозы в нижнем отделе толстого кишечника можно проверить путем наполнения малого таза изотоническим раствором и введением газа в прямую кишку.
Если предполагается последующее скопление жидкости, следует установить закрытый дренаж (рис. 2.48). Показания к дренированию будут сокращаться по мере повышения квалификации хирурга.
Троакары всегда извлекаются под визуальным контролем, чтобы определить места возможных кровотечений, которые могли быть прижаты канюлями троакаров, а также чтобы убедиться, что вслед за инструментом не следует кишечник. Все места введения троакаров диаметром 10 мм и более должны закрываться швами на фасции и коже. После извлечения некоторых инструментов, при продолжающемся введении газа и остающихся тро
акарах, следует наложить швы на фасции. Это облегчает дальнейшее окончательное закрытие и делает его более безопасным и точным.
Чтобы полностью удалить газ, в т.ч. из поддиафрагмального пространства, до извлечения троакаров пациент переводится в горизонтальное положение. Последняя канюля извлекается по лапароскопу, что предупреждает захват кишечника. Производятся несколько дыханий в режиме гипервентиляции для полной декомпрессии и предупреждения послеоперационных болей в надпле-чиях.
Если предполагается необходимость повторного осмотра в раннем послеоперационном периоде, то порты для камеры и захватов можно оставить на месте. Их надо заполнить гемостатическим целлюлозным веществом для предотвращения грыжеобразования и закрыть повязками до момента повторного использования.

2
ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩАЯ СИСТЕМА
ЭМБРИОЛОГИЯ
Печень и желчные протоки
Первые 8 недель гестации собирательно называют эмбриональным периодом, чтобы отграничить его от последующего плодного периода. Во второй половине эмбрионального периода, за 4 недели из 8, происходит огромная эволюция систем органов. В течение этого времени сразу за быстрым ростом первичных тканевых зачатков следует их всесторонняя и полная реконструк
ция. К моменту окончания эмбрионального периода большинство анатомических образований имеют признаки зрелости.
Всякие отклонения от анатомической «нормы», отмечаемые у взрослых организмов, обычно берут начало в особенностях развития первичных зародышевых зачатков. Понятие нормы применяется по отношению к наиболее часто встречаемому среди всей популяции анатомическому строению, что в среднем составляет 70%. Этот процент отличается для разных анатомических образований. Например, как правило, наблюдаются вариации в расположении внепеченочных желчных протоков и артерий.
14
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
В начале 4 недели (рис. 2.1 А) первичная кишка ниже формирующегося сердца широко раскрыта к желточному мешку. Стенка эмбриона между сердцем и кишкой называется поперечной перегородкой и со стороны кишки выстлана эндодермой кишки. Эта эндодерма врастает в перегородку и образует зачаток печени или дивертикул. Головной конец дивертикула состоит из множества клеточных тяжей, которые в дальнейшем сформируют печеночную паренхиму. На этом же этапе происходит бифуркация головного конца печеночного зачатка, что в итоге ведет к удвоению общего желчного протока. Зачаток на стороне печеночного дивертикула превратится в желчный пузырь. Клеточные тяжи этих образований станут внепеченочными желчными протоками. Затем на печеночной ножке возникает еще один отросток, который является вентральным зачатком поджелудочной железы.
К началу пятой недели (рис. 2.1 Б) середина первичной кишки быстро закрывается ниже печеночного зачатка, формируя будущую двенадцатиперстную кишку, а растущая в объеме печень выступает в брюшную полость. К этому моменту хорошо различимы желчный пузырь, печеночные, пузырный и панкреатический протоки. Варианты строения и расположения желчного пузыря и внепеченочных протоков начинаются с отклонений развития на четвертой неделе гестации. На пятой
неделе происходит очень быстрая пролиферация печеночных клеток и удлинение внепеченочных протоковых структур. Просветы внепеченочных протоков и двенадцатиперстной кишки к концу пятой недели заполняются клетками.
К началу шестой недели (рис. 2.1 В) печень выбухает в брюшную полость, сохраняя при этом частичную связь с поперечной перегородкой. Места контактов печени с заворотами брюшины известны как оголенные, т. е. непокрытые брюшиной участки печени. В течение шестой недели происходит реканализация внепеченочных желчных протоков со стороны 12-перстной кишки к печени. Незавершенная реканализация общего желчного протока приводит к его фрагментации. Атрезия протока расценивается как приобретенное, а не врожденное состояние. Обычно к моменту окончания роста и развития имеются основные правый и левый печеночные протоки, которые сливаются воедино вне печени в 90% случаев. Нередко встречаются дополнительные остаточные соединительные протоки, которые чаще отмечаются с правой стороны. В течение эмбрионального периода желчный пузырь является солидным образованием.
По мере завершения эмбрионального периода (рис. 2 1Г), между 6 и 8 неделями, правая доля печени увеличивается в размерах, а левая подвергается периферической регрессии. К концу 8 не-
В
6 недель
Г
7 недель
Рис. 2. I
Желчевыводящая система |	15
дели масса печени составляет 10% массы тела, а к моменту рождения — только 5%.
Одновременно с внутренними структурными изменениями происходят изменения и в положении органов. Первоначальное вентральное расположение проксимальных билиарных структур (рис. 2.2А) изменяется в связи с переменой положения 12-перстной кишки. Вследствие дифференцировки, роста и/или ротации стенки кишки дуоденальный конец желчного протока и зачаток
поджелудочной железы смещаются кзади и влево (рис. 2.2Б). При этом вентральный зачаток поджелудочной железы соединяется с дорсальным зачатком, который исходит из противоположной дуоденальной стенки, немного краниальнее печеночного зачатка. Соединяясь, оба панкреатических зачатка окружают общий желчный проток на различном протяжении (рис. 2.2В). Протоковая система обоих зачатков анастомозирует, причем дорсальный проток образует основную дисталь-
Рис. 2.2
16 И Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
ную часть протока, а вентральный проток формирует проксимальный проток головки поджелудочной железы.
Кровоснабжение
Результатом слияния на третей неделе гестации первоначально двойной дорсальной аорты являются парные дорсальные соматические и латеральные висцеральные сосуды (рис. 2.3). Многочисленные сосуды, идущие к желточному мешку от двойной аорты, в процессе слияния становятся срединными сосудами. Они проходят в брыжейке первичной кишки и питают кишечные структу
ры. Вентральная брыжейка между первичной кишкой и закрывающейся стенкой тела эмбриона постепенно регрессирует, кроме участка между желудком и печенью (представляя собой в дальнейшем желудочно-печеночный сальник и печеночно-дуоденальную связку) и участка между печенью и стенкой тела (коронарная и серповидная связки). Из многочисленных сосудов брыжейки только немногие становятся основными, а прочие смежные ветви постепенно регрессируют. Чаще всего остаются чревная, верхняя брыжеечная и нижняя брыжеечная артерии. Печеночная артерия, одна из ветвей чревной артерии, обычно продол-
Дополнительная/ перемещенная левая печеночная артерия из левой желудочной артерии
Вентральная брыжейка
Печень
Пупочная вена
Желудочно-печеночная связка
Девая желудочная артерия
Серповидная связка
Селезенка
Вентральная артерия внутренних органов
Дорсальная соматическая
Верхняя брыжеечная артерия
Ствол чревной артерии
Дорсальная брыжейка желудка
Печеночная артерия
Поджелудочная железа
Дополнительная/
пе эщенная
правая печеноч-
ная артерия из
верхней брыже-
ечной артерии
артерия
Боковая артерия внутренних органов —------
Рис. 2. 3
Желчевыводящая система
17
жается в брыжейку первичной кишки и питает печень и билиарную систему. От левой желудочной артерии, ветви чревной артерии, имеется продолжение в виде дополнительной артерии к левой доле печени. Если печеночная артерия в норме делится на левую и правую ветви, то абберан-тный сосуд расценивается как дополнительный. Если левая ветвь в отличие от нормы отсутствует, этот же сосуд называется смещенной левой печеночной артерией. Точно также ветвь верхней брыжеечной артерии может формировать либо дополнительную, либо смещенную правую печеночную
артерию. Имеется очень высокая вариабельность в архитектонике внепеченочных артерий. Внутрипе-ченочные ветви следуют параллельно сегментарным желчным протокам и участкам воротной вены.
Весьма сложно происходит развитие и формирование венозного сосудистого русла печени. У 4-недельного эмбриона (рис. 2.4А) пупочные и желточные вены проходят через поперечную перегородку к венозному синусу возле каудального конца сердца. Когда края стенки тела эмбриона соединяются воедино, закрывая середину первичной кишки, желточные сосуды смешиваются с
Рис. 2.4 А
18
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
пролиферирующими печеночными клетками, анастомозируют между собой и с развивающимися печеночными синусами. В итоге формируется обильное венозное сплетение печени (рис. 2.4Б). Расположенное слева соединение этого сплетение и венозного синуса постепенно регрессирует. Крупная основная правая дорсальная гепатокардиаль-
ная вена позднее соединяется с правой субкардиальной веной, образуя внутрипеченочный отдел нижней полой вены. Внепеченочные желточные сосуды, окружающие формирующуюся 12-перст-ную кишку, избирательно регрессируют и образуют единственный канал — воротную вену, проходящую позади кишки. Правая пупочная вена
Венозный синус
Венозное сплетение печени
Печеночно-сердечная вена
Желточные
сосуды
Двенадцатиперстная кишка
Левая пупочная вена
Рис. 2.4 Б
Желчевыводящая система
19
регрессирует, а левая анастомозирует с венозным сплетением печени, теряя связь с венозным синусом.
Возрастающий поток пупочной крови находит гемодинамически более легкий путь через сплетение печени и образует основной канал — венозный проток (рис. 2.4В). Венозный проток лежит в месте присоединения к печени желудочно-печеночного сальника и впадает в образующееся правое предсердие. Туда же впадает печеночный участок нижней полой вены. Проток собирает кровь
из той части венозного сплетения печени, которое превратится в бассейн левой ветви воротной вены. Остатки пупочной вены останутся соединенными с левой воротной веной в виде круглой связки печени, проходящей по краю остаточной вентральной брыжейки (серповидной связки) в каудальном направлении, а остаток венозного протока сохранится в форме венозной связки, идущей в краниальную сторону, от левой воротной к нижней полой вене. Ветви воротной вены проходят в каждом печеночном сегменте, а вены на противопо-
Венозный проток
Левая пупочная вена
2 Зак. 988
Рис. 2.4 В
20
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
ложных концах печеночных долек соединяются в более крупные протоки, которые располагаются между сегментами.
АНАТОМИЯ
Печень
Печеночная масса заполняет правый купол диафрагмы и простирается левее средней линии тела ниже сердца (рис. 2.5А). Наиболее типичная форма передней поверхности печени, а именно умень
шающийся ее объем левее серповидной связки, является весьма удобной для лапароскопического доступа к внепеченочным билиарным структурам. Верхушка бокового сегмента левой доли печени может иметь форму фиброзного продолжения, что является эмбриональным остатком (рис. 2.5Б). Менее часто встречается увеличение книзу правой доли печени, что может быть причиной дополнительных трудностей (рис. 2.5В). Край печени имеет направление слева сверху и вправо книзу, оставляя открытыми часть передней стенки желудка и привратника слева и проксимальный отдел поперечноободочной кишки справа. Между тол-
Рис. 2.5 А
Желчевыводящая система
21
Рис. 2.5 Б
Рис. 2.5 В
22
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
стой кишкой и нижним краем печени может выступать верхушка неизмененного желчного пузыря.
Изучая анатомию печени в трех проекциях надо всегда соотносить ее с анатомией соседних органов. Взаимоотношение печени и диафрагмы определяется общностью их эмбрионального начала — поперечной перегородкой (рис. 2.6Л). Непокрытые брюшиной участки печени есть результат перехода париетальной брюшины с нижней поверхности диафрагмы на печень. Такая особенность распространения брюшины формирует над печенью ромбовидный венец, именуемый венечной связкой.
Граница прикрепления «связок» находится на верхней поверхности печени далеко вверху и кзади, образуя справа глубокий надпеченочный карман. В центре этого участка находится место слияния нижней полой вены с основными печеночными венами. Впереди венечная связка переходит в серповидную связку, головной участок вентральной брыжейки. По краям, слева и справа, передняя и задняя поверхности венечной связки сближаются под острым углом и образуют треугольные связки. Когда хирург пересекает левую треугольную связку с целью мобилизации латерального сегмента левой доли печени, он должен помнить о близости печеночных вен и нижней
Нижняя полая вена
Рис. 2. 6 А
Желчевыводящая система
23
полой вены. Доступ к этим сосудам, в случае их повреждения, будет крайне затруднен ввиду глубокой локализации. Мелкие вены, идущие от задней поверхности печени прямо к нижней полой вене, отражают особенность эволюционного развития полой вены из дорсальной части венозного сплетения печени. Обратите внимание на распо
ложение нижней левой диафрагмальной вены, которая проходит по передней полуокружности пищеводного отверстия диафрагмы. Это весьма частый вариант анатомии.
Органы верхнего этажа брюшной полости, если смотреть на срезе компьютерного томографа, располагаются в форме почки или боба (рис. 2.6Б).
Рис. 2. 6 Б
24 Н Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Позвоночник и крупные сосуды заполняют впадину, а сами органы находятся кзади и по сторонам в диафрагмальных углублениях. Самое заднее положение занимают почки.
В сагиттальном разрезе (рис. 2.7) брюшная полость имеет клиновидную форму вследствие уклона поясничного отдела позвоночника и прилежащих поясничных мышц. Гепаторенальный за-
Рис. 2. 7
Желчевыводящая система 	25
ворот брюшины (карман Моррисона) является самым отдаленным пространством брюшной полости. Справа и сзади нижняя поверхность печени огибает почку с околопочечной клетчаткой, а впереди к ней прилежит печеночный угол толстой кишки.
На сагиттальном срезе правого верхнего квадранта брюшной полости (рис. 2.8) видно, что нижняя полая вена находится в центре брюшной полости, а сразу впереди от нее проходит гепатоду-оденальная связка с воротной веной. На фронтальной холангиограмме общий желчный проток
Рис. 2.8
26	 Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Рис. 2.9
Желчевыводящая система И 27
обычно проходит по правому краю поясничных позвонков. Чтобы рассмотреть в нем мелкие детали без наложения изображения позадилежаших структур, пациента следует немного повернуть вправо (рис. 2.9).
Если приподнять печень, становится виден печеночно-желудочный сальник, еще одно производное вентральной брыжейки, который тянется
от малой кривизны желудка к борозде венозной связки и воротам печени (рис. 2.10). Свободный край сальника окружает желчевыводящие протоки и образует гепатодуоденальную связку. Видно также место соприкосновения передней поверхности дна желудка и нижней поверхности латерального сегмента левой доли печени. Доступен обзору начальный отдел 12-перстной кищки, зак-
Желудочно-печеночный сальник
Рис. 2. 10
2* Зак. 988
28	 Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
рытый ранее краем печени, и видно взаиморасположение кишки и нижней поверхности квадратной доли, а также желчного пузыря. И, наконец, справа открыто взаимное расположение печеночного угла толстой кишки, правой доли печени и желчного пузыря.
При отведении желудка и 12-перстной кишки становятся видны корень брыжейки поперечноободочной кишки и границы сальниковой сумки позади малого сальника (рис. 2.11). В верхнем отделе сумки видна хвостатая доля печени, которая обычно имеет значительные размеры. Складка брю-
Рис. 2. 11
Желчевыводяшая система 	29
шины между печенью и поджелудочной железой имеет вид гребня, образованного печеночной артерией, проходящей в забрюшинном пространстве сальниковой сумки и поворачивающей в ге-патодуоденальную связку.
При разведении заднего листка париетальной брюшины обнажаются анатомические структуры ворот печени и их взаимоотношение с поджелудочной железой (рис. 2.12). Ствол чревной артерии, как правило, делится на три ветви, давая
Рис. 2. 12
30 В Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
начало левой артерии желудка, печеночной и селезеночной артериям.
И завершим обзор органов верхнего отдела брюшной волости видом стали (рис. 2.13). Правая доля печени простирается кзади над верхним полюсом правой почки, так что правый нашочечник окатывается заключенным между почкой, печенью и нижней полой веной. Нижняя полая вена на большем или меныпем протяжении находится в ямке, ратлеляюшей правую и левую юли печени. Слева от полой вены лежит хвостатая лазя печени. Желу
дочно-печеночный сальник простирается от малой кривитны желудка до ворот селетенки и боротдки венозной связки. Пищевод расположен сразу левее квадратной доли, между нижним грудным отделом аорты сзади (позади ножек диафрагмы) и латеральным сегментом левой доли печени спереди. Конусовидный край левой лолп выступает нал кардиальным отделом желудка, достигая передней границы селезенки. Четвертый отдел 12-перстпой кишки идет косо вверх между телом поджелудочной железы впереди (удалено) и аортой (удалена) сзади.
Рис. 2. 13
Желчсвыводяшая система |	31
На нижней поверхности печени имеется глубокая нейтральная поперечная борозда, обрi«ванная ее воротами (рис. 2.14). Обший желчный проток, печеночная артерия и воротная вена — главные анатомические структуры ворот — прилежат к правой стороне борозды, а к левой стороне идут их ветви, на значительном протяжении расп< ю-женные вне печеночной ткани. Плоскость, проведенная по ложу желчного пузыря и нижней полой вене, в основном, разделяет левую и правую доли печени (хвостатая доля заходит на обе стороны). Возле окончания ворогноз) борозды с левой стороны в небольшом углублении проходит круглая связка печени (остаток пупочной вены). Внепеченочный участок круглой связки ниже пупочной вырезки лежит вдоль свободною края серповидной связки. От левого конца ворот косо кзади
тянется желоб венозной связки, который идет от левой ветви воротной вены до нижней полой вены возле диафра мы. От этого же желоба отходит печеночно-желудочный сальник, продолжающийся к воротам печени и окружающий основные портальные структуры в виде гепатодуоденальной связки. Между сальником и нижней полой веной находится хвостатая доля печени. Хвостатую и правую доли соединяет узкий перешеек — хвостатый огросток, лежащий между воротами и полой веной. Он является крышей сальникового отверстия. соединяющего сальниковую сумку и брюшную полость. Передним краем этого отверстия служит гепатодуоденальная связка, а задним — полая вена. Нижний заюрот париетальной брюшины на печень пересекает нижнюю полую вену сразу же ниже печени и частично проходит по
Гепатодуоденальная связка
Вдовление от 12-перстной
Желудочно-печеночный сольник /
кишки
Борозда венозной связки
Хвостатый отросток
Вдавление от правой почки "
Вдавление от печеночного угла толстой кишки
Вдавление от желудка
Вдавление от. правого надпочечника
Пищевод
НПВ
Аорта
Ворота печени
Хвостатая доля
Рис. 2. 14
32	 Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
вдавлению от правого надпочечника на нижней поверхности правой доли.
Хирургу-лапароскописту важно знать сегментарное строение печени (показано в косой каудальной плоскости, рис 2.15). Знание нормальной анатомии желчных протоков (которая встречается в 70% случаев) необходимо для распознавания возможных аномалий, выявления невизуализиру-емых на холангиограммах (ввиду повреждений или обструкции) протоковых ветвей и более осторожного отношения к анатомическим образованиям, прилегающим к ложу желчного пузыря. В каждом желчном сегменте проходят желчный проток, ветвь воротной вены и ветвь печеночной артерии. Печеночные вены идут между сегментами.
Правая и левая доля печени разделяются плоскостью, проходящей через ложе желчного пузыря и ямку нижней полой вены и каждая доля делится на два сегмента. Срединная печеночная
вена располагается в месте соприкосновения обеих долей. Правая доля делится косой поперечной плоскостью, идущей соответственно правой печеночной вене, на передний и задний сегменты. Левая печеночная вена делит левую долю на медиальный и латеральный сегменты. Каждый из этих больших сегментов состоит из верхней и нижней частей. Хвостатая доля, располагаясь позади верхней части медиального сегмента, контактирует в разной степени с обеими долями Конечные участки печеночной артерии и воротной вены анастомозируют с начальными отделами печеночной вены на уровне печеночных долек. Портальные сосуды и протоки входят в каждый сегмент со стороны центрально расположенных ворот. Ложе желчного пузыря образовано нижними поверхностями правого переднего и левого медиального сегментов, и проходящие в этих сегментах прото-
Правая доля
Левая доля
Правый задний сегментарный проток
Медиальный сегмент
Латеральный сегмент
Хвостатая доля
Верхняя часть
"Верхняя ч,
Верхняя часть
Нижняя часть
Задний сегмент
Передний сегмент
Правый передний сегментарный желчный проток
Правая печеночная вена
Срединная печеночная вена
Нижняя часть
Правый печеночный желчный проток
Левый печеночный желчный проток
Левый латеральный сегментарный желчный проток
Левая печеночная вена
Косой срез печени (вид снизу)
Верх
няяч
Нижняя
часть
Нижняя часть
Левый медиальный сегментарный желчный проток
Рис. 2. 15
Желчевыводяшая система 	33
ки и сосуды подвержены риску повреждения при выполнении холецистоэктомий.
На холангиограмме показано обычное строение желчевыводящей системы (рис. 2.16А). Правый и левый печеночный протоки соединяются в области ворот печени в общий желчный проток (в 90% случаев вне самой печени). Правый печеночный проток формируется при слиянии переднего и заднего сегментарных протоков, которое происходит вблизи (= I см) от соединения правого и левого печеночных протоков. Правый передний сегментарный проток короче и расположен ниже заднего сегментарного протока. На фронтальной холангиограмме видно, что место бифуркации переднего протока находится медиальнее, чем заднего. Примерно у трети индивидуумов существует подпузырный проток, который проходит вблизи ложа желчного пузыря и впадает в правый передний
проток. В отличие от других желчных протоков его не сопровождает ветвь воротной вены. Он не связан с желчным пузырем, но может повреждаться во время холецистоэктомии.
Левые латеральные верхний и нижний протоки обычно соединяются в области левой сегментарной борозды или немного правее. В длинный и тонкий верхний проток оттекает желчь из верхушки левой доли, которая переходит в фиброзный отросток. У малого числа людей (= 5%) в этом отростке желчные протоки могут сохраняться и быть источником истечения желчи, когда отросток пересекается для мобилизации левой треугольной связки печени.
Из верхнего и нижнего отделов медиального сегмента левой доли желчь оттекает в четыре малых протока. При соединении медиального и латерального сегментарных протоков вблизи ворот
Правый передний сегментарный желчный проток
Левый долевой желчный проток
Правый долевой желчный проток
Подпу-зырный желчный проток
Правый задний сегментарный желчный проток
Левый латеральный сегментарный желчный проток
Медиальный сегментарный желчный проток
Рис. 2.16 А
34 В Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
печени образуется левый печеночный проток. Желчь из хвостатой части медиального сегмента идет в трех направлениях Из наиболее правого участка желчь обычно оттекает в правую протоковую систему, из наиболее левого — в левую, а из промежуточного участка, с приблизительно равной частотой, в одну из сторон.
Есть несколько вариантов расположения желчных протоков внутри печени. Как правило, основные левый и правый желчные протоки соединяются в центре ворот печени (в 10% случаев внутри печеночной паренхимы). Примерно у 22% индивидуумов задний правый сегментарный проток может пересекать междолевую борозду и впадать в левый печеночный проток (рис. 2.16Б) В 6%
случаев правый передний сегментарный проток переходит на левую сторону (рис. 2.16В). При раздельном расположении правых сегментарных протоков возможно их повреждение во время холе-цистоэктомии Эти протоки правильнее называть аберрантны ми и, чем добавочными, поскольку они собирают желчь из нормальных участков печени, а не являются какими-то дополнительными. С левой стороны в четверти случаев проток медиального сегмента впадает в нижнюю ветвь протока латерального сегмента (рис 2.16Г).
Из периферических протоков правый задний верхний проток имеет наиболее постоянное расположение. Остальные субсегментарные протоки в 22% случаев имеют альтернативные варианты впадения.
Правый задний сегментарный желчный проток
Правый передний сегментарный желчный проток
Медиальный сегментарный желчный проток
Нижняя ветвь латерального сегментарного желчного протока
Рис. 2. 16 Б. В, Г
Желче вы водящая система
35
Ход стволов воротной вены при рассмотрении снизу соответствует сегментарному строению печени (рис. 2.17). Воротная вена разделяется вне печени, вблизи правой стороны ворот, и более длинный левый ствол пересекает воротную борозду. Правый ствол проходит близко сзади от инфундибулярного отдела желчного пузыря и в этом месте чаще всего повреждается. Правый ствол воротной вены обычно делится на переднюю и заднюю ветви, идущие к двум основным сегментам правой доли в, соответственно, передне-верхнем и задне-нижнем направлениях. Иногда это деление происходит в месте основной бифуркации воротной вены, которая, таким образом, превращается в трифуркацию. Во время холеиисто-
эктомии правый ствол воротной вены может повреждаться вблизи ворот печени.
Левый ствол воротной вены изгибается кпереди и входит в паренхиму печени в области желоба круглой связки Затем он делится на две ветви, идущие к медиальному и латеральному сегментам левой доли Каждая сегментарная ветвь питает верхний и нижний отделы своего сегмента. К хвостатой доле отходят проксимальные ветви от основных правого и левого стволов воротной вены. Венозный отток от желчного пузыря в некотором объеме идет в правый воротный ствол, но основное количество крови оттекает непосредственно в печеночное ложе пузыря.
вено
Рис. 2. 17
36	 Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый газ
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
Желчный пузырь формируется из каудального участка печеночного дивертикула. В процессе развития он проходит ряд стадий — солидную, ревакуолизации, и в итоге формируется ряд конечных вариантов строения, каждый из которых встречается в небольшом проценте случаев (рис 2.18). Удвоение пузыря есть результат раннего появления двойного зачатка (рис. 2.I8A). Оба пузыря обычно располагаются правее серповидной связки, но есть по меньшей мере одно сообщение о двустороннем их расположении. Когда зачаток пузыря на ранней стадии начинает расти по дольчатому типу, то в результате пузырь приобретает двухдолевую форму или образуется дивертикул (рис. 2.18Б).
Окончательное положение и степень свободы желчного пузыря зависят от его взаимоотношения с формирующейся и увеличивающейся массой печени. Иногда пузырь может находиться слева от серповидной связки или быть завернутым кзади (рис. 2.18В). Он может на значительном протяжении быть окруженным печеночной паренхимой или даже быть погруженным в нее полностью (рис. 2.18Г). Возможна другая крайность, когда желчный пузырь имеет частичную или полную брыжейку и чрезмерно мобилен Бывали случаи обнаружения желчного пузыря в серповидной связке и даже втягивания его в сальниковое отверстие
Весьма разнообразными могут быть форма и внутреннее строение желчного пузыря (рис. 2.18Д). Он может иметь сужения по длинной оси. Проксимальное сужение иногда ошибочно принимается за пузырный проток, и при выполнении хо-лецистоэктомии часть пузыря остается неудаленной Внутренние перемычки есть результат неполной вакуолизации, которая происходит на поздней стадии развития билиарной системы. Эти пере мычки могут быть как продольными, так и поперечными. Последние приводят к загибанию дна желчного пузыря, который становится похожим на фригийский колпак. При этом проксимальный инфундибулярный отдел обычно расширяется (карман Гартмана) и собирается в складки, напоминая сигмовидную кишку. Для безопасного обнаружения проходящего в глубине складок желчного протока следует осторожно рассечь и раз вернуть эти складки
Желчный проток может быть различной длины, диаметра и иметь разные места слияний (рис. 2.18Е). У хирурга-лапароскописта длинный проток вызывает наименьшие опасения, а короткий — наибольшие. В редких случаях кажется, что пузырный проток отсутствует вообще и пузырь широким основанием соединяется с 12-перстной кишкой. Крайне редко от одного пузыря отходят два отдельных протока. Важным моментом при выполнении лапароскопической холецистоэктомии является определение места перехода инфундибу-
Рис. 2. 18
Желчевыводяшая система И 37
лярного отдела пузыря в сам проток. Это место может быть отчетливым и определенным или иметь форму плавного перехода (рис. 2.18Ж).
Много противоречивых мнений существует относительно частоты и даже самого факта существования у взрослых прямых соединений (каналов Люшка) между желчным пузырем и внутри-печеночными протоками (рис. 2.183). Хотя время от времени такие соединения обнаруживаются (обычно у новорожденных), чаще всего истечение желчи из ложа желчного пузыря является результатом ранения подлежащих сегментарных протоков, особенно подпузырного, который встречается у трети индивидуумов.
Как правило, 2-3 наиболее частых анатомических варианта есть у 90-95% всех людей. При этом всегда следует помнить о редких и потому неожиданных аномалиях и с особой осторожностью оперировать на желчевыводящей системе. Например, есть сообщение (Kihne) о случае впадения правого и левого печеночных протоков прямо в тело желчного пузыря со стороны печеночного ложа и
слепо оканчивающемся общем печеночном протоке. Идентифицировать такую аномалию можно было только выполнив эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХП) или холангиографию со стороны желчного пузыря до его опорожнения, но для производства обеих процедур не имелось никаких предварительных показаний. В подобном случае предотвратить полное пересечение протоков могла бы рутинная холангиография.
Большой камень способен вызвать воспаление и некроз от давления с последующим формированием свища между желчным пузырем и соседним органом (рис. 2.19). Камень в дне пузыря может, разрушив стенку, мигрировать в 12-перстную кишку и стать через несколько дней причиной периодических приступов кишечной непроходимости (желчнокаменный илеус). Возможно формирование свища между желчным пузырем и толстой кишкой. В обоих случаях в желчевыводящую систему может попадать газ. Камень находящийся в кармане Гартмана способен мигрировать
Рис. 2. 19
38 I Прикладная лапароскопическая анаюмия: брюшная полость и малый та)
в общий желчный проток и вызвать обструктивную желтуху (синдром Мирицци).
Внепеченочные желчевыводящие протоки
В норме правый и левый печеночные протоки объединяются в общий печеночный проток вбли
зи правого края воротной борозды (рис. 2.20). В воротной триаде, состоящей из общего печеночного протока, печеночной артерии и воротной вены, проток занимает переднее правое положение. Обычно в общий печеночный проток впадает пузырный проток, образуя общий желчный проток.
Рис. 2. 20
Желчевыводяшая система 	39
У 2/3-’/4 индивидуумов соединение общего печеночного и пузырного протоков происходит под четким углом (рис. 2.21 А), у остальных же оба протока на различном протяжении могут располагаться параллельно (рис. 2.21 Б). Параллельный участок пузырного протока обычно тесно смыкается с общим печеночным протоком и его бывает нелегко обнаружить. Чаше всего устье пузырного протока располагается выше 12-перстной кишки Если желчный пузырь планируется использовать для создания обходного оттока желчи (bypass), то предварительно следует убедиться, что уст1>е пу
зырного протока находится выше места обструкции. Обычно пузырный проток впадает в заднюю или левую стенку общего печеночного протока (рис. 2.21В и Г). В последнем случае он проходит позади общего печеночного протока. Пузырный проток может вливаться в общую желчевыводящую систему в любом ее месте, начиная от самых ворот печени, до 12-перстноп кишки (рис. 2.21Д). а также в любой из печеночных протоков, чаше правый. Он может впадать в аберрантный правый печеночный проток или в одну из ветвей правого печеночного протока, обычно заднюю (рис. 2.21Е).
Рис. 2. 21
40 В Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Общий желчный проток состоит их трех частей: короткой супрадуоденальной части, проходящей в гепатодуоденальной связке, ретродуоденальной и внутрипанкреатической частей (рис. 2.22). У 3/4 индивидуумов сужающийся дистальный конец об
щего желчного протока впадает в среднюю часть нисходящего отдела 12-перстной кишки с медиальной стороны. В остальных случаях впадение происходит чаще дистальнее, реже проксимальнее.
Рис. 2. 22
Желчевыводяшая система И 41
Внутрипанкреатическая часть общего желчного протока может быть полностью окруженной паренхимой поджелудочной железы, или на различном протяжении лежать в углублении железы. Эти варианты определяются размерами протока, окруженного дорсальным зачатком в период эмбрионального развития (рис. 2.23). Слияние общего жел
чного и панкреатического протоков есть результат развития вентральной панкреатической почки из эмбрионального желчного протока. Чаще всего длина общего ампулярного отдела равна примерно */3 длины протоков, когда они идут параллельно. Протоки могут оставаться полностью разделенными и впадать в кишку раздельными устьями.
Селезеночная арте-
Общий желчный проток
Селезеночная вена
Нижняя брыжеечная вена
Печеночная артерия
Воротная вена
Нижняя панкреатодуоденальная артерия
Ретродуоденальная артерия (Задняя верхняя панкреато-дуоденальная)
Панкреатический проток
Г астродуоденальная артерия
жел
Левая артерия ка
Чревной ствол
Верхняя брыжеечная артери
Рис. 2. 23
42 I Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Нередки варианты расположения аномальных желчных протоков в области ворот печени (около 12%). Обычно эти протоки располагаются с правой стороны (рис. 2.24А). Они могут вливаться в обшую желчевыводящую систему, включая пузырный проток, в любом месте. Всегда следует помнить о вышеуказанных редких аномалиях. Длина общего печеночного протока определяется расположением устья пузырного протока. Когда устье находится на одном из долевых протоков.
правом или левом, то, по определению, общего печеночного протока нет (рис. 2.24Б).
Удвоение общего печеночного/желчного протоков наблюдается редко и является результатом персистенции двух основных стволов зародышевой печеночной почки (рис. 2.24В). Пузырный проток обычно впадает в свободный правый проток, в то время как левый проток соединяется с панкреатическим протоком. Правая и левая ветви могут сообщаться между собой.
Аномольный правый печеночный
Истинное отсутствие общего желчного и общего печеночного протоков (независимые правый и левый желчные протоки)
Рис. 2. 24
Желчевыводяшая система И 43
Артериальное кровоснабжение печени и желчевыводящей системы
Анатомия артерий, кровоснабжающих желче-выводяшую систему, еше более разнообразна, чем анатомия самой желчевыводящей системы. Этим она отличается от системы портального кровоснабжения, которая имеет постоянное строение, обеспечивает 60-70% всего печеночного кровотока и поступление значительного количества кислорода. В 80% случаев общая печеночная артерия начинается от чревного ствола (рис. 2.25). В 5-8% случаев — непосредственно от аорты изи верхней брыжеечной артерии. Только у 55% индивидуумов эта артерия подходит к печени единым стволом. У 12% вообще отсутствует общий ствол, из которого брали бы начало правая и левая печеночные ветви, а каждая из этих ветвей отходит от аорты самостоятельно. Эти же ветви могут раздельно начинаться от чревного ствола, его вегвей, аорты, или верхней брыжеечной артерии.
Позади заднего листка сумки малого сальника общая печеночная артерия на коротком участке идет вправо, вдоль верхнего края поджелудочной железы, приподнимая гепатопанкреатическую складку брюшины у каудального края сальникового отверстия. В этом месте от нее отходит гастродуоденальная артерия, которая опускается вниз на головку поджелудочной железы, позади первого отдела 12-перстной кишки. Продолжение основного ствола обшей печеночной артерии называется собственной артерией печени. После отхождения от нее правой артерии желудка собственная артерия печени поворачивает вверх, в гепатодуо-денальную связку, свободный край желудочно-печеночного сальника. Затем эта артерия проходит в портальной триаде, занимая передне-левое положение, и разделяется на правую и левую ветви вблизи ворот печени. Правая ветвь обычно проходит позади общего печеночного протока и входит в печеночно-пузырный треугольник, образованный пузырным протоком, печеночным протоком и нижней поверхностью печени.
Ретродуоденальная артерия
Левая артерия печени
Пузырная артерия
Гостро*дуоденальная артерия
Правая артерия печени
Собственная артерия печени
Правая артерия
желудка
Общая печеночная артерия
Рис. 2. 25
44 I Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Исходящая из собственной артерии печени правая печеночная ветвь в 75% случаев проходит позади общего печеночного протока, а в остальных случаях — впереди (рис. 2.26А и Б). Весьма часто
(15%) правая печеночная артерия изгибается в виде гусеницы вплотную к пузырному протоку (рис. 2.26В), что создает опасность ее повреждения при выполнении холецистоэктомии.
Рис. 2. 26 А, Б
Желчевыводящая система Н 45
Рис. 2. 26 В
46 I Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Примерно в 20% случаев встречаются аномальные варианты строения как правой, так и левой печеночных артерий (рис. 2.27А). Немного чаще, чем в половине случаев, аномальные сосуды заменяют собой нормальные собственные артерии, а в остальных случаях являются дополнительными. Аномальная левая печеночная артерия обычно исходит из дуги левой артерии желудка и проходит через верхнюю часть мало
го сальника к левой доле печени. Аномальная правая ветвь, как правило, начинается из проксимального отдела верхней брыжеечной артерии, позади шейки поджелудочной железы (рис. 2.27Б). Она идет вправо, глубже верхней брыжеечной вены и общего желчного протока, обычно позади пузырного протока и впадает в пузырно-шеечный треугольник, где и может повреждаться при операциях.
Рис. 2. 27 А
Желчевыводящая система
47
Рис. 2. 27 Б
48
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
В 75% случаев пузырная артерия отходит от задней поверхности правой печеночной артерии, образуя треугольник Гало (рис. 2.28). В этом треугольнике обычно находится лимфатический узел. Приближаясь к шейке желчного пузыря, пузырная артерия дает маленькую ветвь к пузырному протоку и делится на глубокую и поверхностную ветви. Глубокая ветвь проходит между желчным пузырем и его печеночным ложем. Пузырная артерия может разделиться в самом начале и, если во время операции лигировать только
поверхностную ветвь, то из неперевязанной глубокой ветви может возникнуть опасное кровотечение.
В четверти случаев пузырная артерия начинается вне пузырно-печеночного треугольника, отходя от любого из близко расположенных сосудов, проходя ших впереди общего печеночного или общего желчного протока. Изредка пузырная артерия является двойной, причем обе ветви обычно начинаются из правой печеночной артерии. Если не удается обнаружить область бифуркации пу-
Рис. 2.28
Желчевыводяшая система
49
зырной артерии, следует предполагать наличие второй пузырной ветви.
Желчные протоки, проходящие вне печени, окружены тонкой сетью сосудов, именуемой эпихо-ледохеальным сплетением (рис. 2.29). Это сплетение получает питающие ветви сверху, из печеночных и пузырных артерий, и снизу, из гастродуоденальной и ретродуоденальной артерий. Разные типы строения печеночной артерии ведут к разным вариантам строения исходящих из нее вет
вей. Тонкие (диаметром 0.3 мм) сосуды на поверхности протока обычно имеют форму дуг, окружающих проток с обеих сторон на его супрадуоде-нальном участке. Кровоснабжение данного пограничного участка, в основном, идет снизу. В этой зоне чаще всего возникают ишемические поражения и послеоперационные стриктуры. Сосудистое сплетение может повреждаться механически либо термически (особенно при монополярной каутеризации).
Рис. 2. 29
50
Прикладная лапароскопическая анатомия брюшная полость и малый iaj
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛЧНЫХ ПУТЯХ
Предварительные сведения
Операция открытой холецистоэктомии выполнялась на протяжении ста лет Характеризующие ее показатели заболеваемости и смертности должны быть ориентиром для сравнения с этими же показателями для лапароскопической холецистоэктомии. Холецистоэктомия лапароскопическим способом была впервые выполнена во Франции в 1987 г., а в США в 1988 г. Наиболее квалифицированные хирурги уже закончили период освоения новой методики, показатели заболеваемости и смертности стабилилизировались и стали сравнимы с результатами открытой хирургии. Случаи ранения крупных желчных протоков при лапароскопических операциях хотя и редки (0.2-0.6%), но все же в 2-3 раза превышают этот показатель при открытых операциях (0.07-0.1%) Предупреждение этих травм является основной проблемой ввиду большого количества выполняемых операций и тяжести характера таких повреждений. Освоение лапароскопической техники стало неотъемлемой частью резидентного обучения начинающих хирургов. Хотя большинство холецистоэкто-мий в настоящее время выполняется лапароскопически, необходимо знать и технику традиционных открытых операций и применять ее в соответствующих случаях.
У большинства пациентов камни желчного пузыря не вызывают никакой симптоматики и не требуют хирургического вмешательства до тех пор, пока не возникают какие-либо осложнения. Исключение составляют пациенты, у которых повышена вероятность развития рака желчного пузыря (при наличии «фарфорового» желчного пузыря, солитарного полипа диаметром более 1 см, аномальном слиянии желчного и панкреатического протоков, размерах камня более 3 см и возрасте старше 65 лет с сопутствующей длительной симптоматикой). Для пациентов с симптомами печеночной колики или объективно подтвержденной дискинезией (опорожнение желчного пузыря менее чем на 30% через 20 минут после введения холецистокинина) лапароскопическая холецисто-эктомия является операцией выбора. К февралю 1993 г. в США из 600 тысяч произведенных холе-цистоэктомий 80% были выполнены лапароскопическим путем. Значительными достоинствами
этого метода являются укорочение периода рекон-валесиенции и меньший общий дискомфорт для пациента. В настоящее время вызывает споры тактика ведения острых и осложненных форм холе-юхолитиаза.
Для выполнения лапароскопических операций существуют определенные противопоказания, которые в некоторых ситуациях очевидны, но являются спорными в других. Данный метод противопоказан при острых перитонитах, холангитах, сепсисе, острых панкреатитах, циррозах печени в конечной стадии с портальной гипертензией, подозрении на карциному и кишечно-желчных свищах Как при любой другой хирургической операции следует оценивать сопутствующие медицинские факторы (например, нарушения свертываемости крови, анестезиологический риск). Беременность большого срока (3 триместр) представляет собой опасность в плане возможной механической травмы беременной матки. Чрезмерное ожирение, предшествующие операции на верхнем этаже брюшной полости осложняют проведение лапароскопических операций. В настоящее время с определенной осторожностью лечение лапароскопическими методами назначается некоторым пациентам с острыми холециститами. В 15-20% случаев острых заболеваний обнаруживаются опухолевидные образования, например, околопузырные абсцессы или гангренозные изменения желчного пузыря, которые могут быть скрыты большим сальником. Это значительно ухудшает исходы лапароскопических операций. Отечность тканей в области ворот печени и гепатодуоденальной связки могут существенно ухудшить визуализацию анатомических структур и осложнить выполнение самой операции Утолщение стенки желчного пузыря затрудняет ее захват и отведение.
Хирурги, которым приходится сталкиваться с трудными случаями, должны владеть техникой открытых и лапароскопических операций и быть достаточно опытными, чтобы своевременно оценить ситуацию и изменить тактику, перейдя к открытой операции (что случается в 7-33% экстренных операций, против 5% при плановых). Для выполнения лапароскопической холецистоэктомии по стандартам открытой операции и сведения к минимуму риска операционных повреждений, необходимо знать все возможные варианты анатомического строения и стремиться к четкой визуализации операционного поля.
Желчевыводяшая система
51
Начало
Пациент располагается на спине, со сведенными или разведенными ногами (второй вариант предпочитают в Европе) (рис. 2.30). При первой позиции хирург стоит слева от пациента, ассистент справа, а видеооператор — слева, ближе к ножному концу операционного стола. Во второй позиции хирург стоит между ног пациента, ассистент справа, видео
оператор слева. Третий вариант расположения бригады — когда оператор стоит между ног пациента, а хирург слева. Хирург может меняться с оператором местами, если надо обследовать общий желчный проток. Позиция с разведенными ногами позволяет избежать помех в работе и хирургу, и оператору. До введения воздуховода и начала инсуфляции, производится декомпрессия полостей желудка и мочевого пузыря.
Рис. 2. 30
3 Зак. 988
52 Н Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Всего в брюшную полость вводятся четыре канюли: большая пупочная для видеокамеры, большая эпигастральная и малая правая среднеключичная для хирурга и малая правая переднеподмышечная для ассистента (рис. 2.31). После окончания инсуфляции через иглу Вереса или по прямому методу Хассона, ниже пупка вводится первая 11-мм канюля. Если есть подозрение на спаечный процесс в области пупка, то первую канюлю можно ввести по правой среднеключичной линии. У пациентов очень крупного телосложения введение
канюли под пупком имеет больше преимуществ. Через данную канюлю вводится лапароскоп, производится осмотр брюшной полости для обнаружения спаек, возможных повреждений от троакара и вообще какой-либо патологии. Пациент переводится в обратное положение Тренделенбурга, под углом 20°, чтобы внутренние органы опустились и освободили правый верхний квадрант живота. Для улучшения визуализации можно повернуть пациента на левый бок. Все последующие канюли вводятся под прямым визуальным контролем.
Рис. 2.31
Желчевыводяшая система В 53
Вторая, 11-мм канюля вводится по срединной линии, сразу ниже края печени. Она направляется вправо, чтобы проникнуть в брюшную полость в месте соединения серповидной связки и передней стенки живота. Третья, 5-мм канюля вводится по правой переднеподмышечной линии, на 2 пальца ниже реберной дуги Четвертая, 5-мм канюля вводится между правой фланговой и пупочной канюлями, оставляя достаточное рассто
яние для манипуляций желчным пузырем. Дополнительная канюля вводится по среднеключичной линии слева (рис. 2.32). Вводимый через эту канюлю в брюшную полость инструмент проходит ниже серповидной связки, и с его помощью производится отведение плотной или увеличенной печени, или 12-перстной кишки, или печеночного угла поперечноободочной кишки.
Рис. 2. 32
54
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Техника операции
Если печень и желчный пузырь обладают достаточной смешаемостью, то ассистент с помощью захвата, введенного через боковую канюлю, фиксирует дно желчного пузыря и приподнимает его в направлении правого верхнего квадранта (рис. 2.33). Может возникнуть необходимость в предварительной пункции напряженного и растянутого пузыря с целью аспирации его содержимого, чтобы со
здать условия для захвата его стенки. Захват следует накладывать на место пункции (рис. 2.34) Аспирация уменьшает опасность вытекания содержимого пузыря в случае его перфорации и облегчает отделение и выделение всей массы желчного пузыря. Аспирация через иглу бывает затруднена, если стенка пузыря утолщена или полость пузыря плотно заполнена камнями. В этих случаях может потребоваться игла большего диаметра (5 мм).
Рис. 2. 33
Желчевыводяшая система
55
Рис. 2. 34
56
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Через аспирационную иглу в желчный пузырь можно ввести контрастное вещество и выполнить холангиографию. Этот метод особенно полезен для установления анатомических взаимоотношений до начала хирургических манипуляций при выраженном воспалении и отеке в области печеночно-пузырного треугольника. При неострых состояниях этот способ также весьма полезен. Когда острый холецистит сочетается с множественными камнями, то контрастное вещество в желчный пузырь удается ввести в 2/3 случаев. Если из пузыря аспирируются слизь (мукоцеле/водянка) или гной, то все содержимое следует удалить и постараться выполнить холангиографию. В случае успеха выполнение всей последующей операции облегчается и для хирурга, и для пациента. Контрастное вещество следует вводить в объеме, равном объему аспирированного содержимого (== 30 мл), и через 10-20 минут надавить на пузырь тупым зондом. Введение контрастного вещества производится под контролем флюороскопии и как только достигается достаточное требуемое наполнение, вве
дение следует прекратить. Таким образом удается использовать минимальное количество контрастного средства, которого иногда требуется вводить много (до 60 мл). Чтобы уменьшить вытекание контраста, желательно использовать двойной баллонный катетер. Возможным недостатком этого метода является наложение изображения ворон-кового отдела пузыря на изображение пузырного протока, что затрудняет визуализацию последнего. Небольшое число ложноположительных результатов объясняется скоплением воздуха в области дна желчного пузыря.
Далее хирург разъединяет спайки между желчным пузырем и соседними органами (сальником, толстой и 12-перстной кишкой) (рис. 2.35). Чтобы не повредить капсулу печени, спайки между ней и желчным пузырем надо остро рассекать ножницами или каутером. По мере постепенного освобождения желчного пузыря в направлении его шейки, дно пузыря поднимается насколько возможно вверх над краем печени, под купол диафрагмы, что позволяет развернуть карман Гартмана (рис. 2.36).
Рис. 2. 35
Желчевыводяшая система
57
Рис. 2. 36
58
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Чтобы начать манипуляции в области печеночно-пузырного треугольника, хирург захватывает воронковый отдел пузыря (карман Гартмана) с помощью инструмента в левой руке и отводит его вниз и в сторону (рис. 2.37). Его нельзя отводить вверх, так как при этом сужается зона пузырно-печеночного треугольника, и оба протока, пузырный и общий печеночный.
сближаются на опасное расстояние (рис. 2.38). При этом также уменьшается угол между протоками. и их становятся трудно различимы. Если в воронковом отделе находится камень, его следует попытаться вытолкнуть наружу в просвет кишки. Когда это сделать невозможно, надо с по.мошью ретрактора отвести карман Гартмана вправо.
Рис. 2. 37
Желчевыводяшая система
59
3‘ Зак. 988
Рис. 2. 38
60
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Теперь хирург должен приступить к осторожной идентификации и разъединению структур гепатобилиарного треугольника. Для безопасности операции абсолютно необходимо проводить все манипуляции только под зрительным контролем. Присутствие даже малого количества крови может скрыть важные анатомические особенности. Рассечение края гепатодуоденальной связки следует начинать как можно выше и латеральнее,
вблизи шейки желчного пузыря, одновременно отводя карман Гартмана влево (рис. 2.39). Встречающаяся в 17% случаев аберрантная правая печеночная артерия может оказаться ближайшей к краю связки анатомической структурой. При поиске пузырного протока надо помнить о различных типах отхождения протока от шейки желчного пузыря и возможных вариантах его слияния с печеночным протоком.
Рис. 2.39
Желч выводящая система
61
Далее ампула желчного пузыря отводится влево, вскрывается брюшина вокруг места начала пузырного протока, и разрез брюшины продолжается к левой стороне пузырно-печеночного треугольника (рис. 2.40). При манипуляциях в этом треугольнике не следует исполь
зовать электрокаутер. В области задней части треугольника осторожно выделяется пузырная артерия, к которой обычно тесно прилежит лимфатический узел Гало. Следует найти отходящую к пузырному протоку ветвь пузырной артерии.
Рис. 2.40
62
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Все разрезы в области перехода воронкового отдела желчного пузыря в пузырный проток должны производится под постоянным и четким зрительным контролем, для чего следует все время менять угол зрения эндоскопа (рис. 2.41). Пузырный проток и шейку желчного пузыря надо полностью от-сепаровать по всей окружности и четко определить их границу (рис. 2.42). В результате всех действий по разъединению тканей анатомические структуры приобретают вил, именуемый «критическим» (рис. 2.43). Пузырные артерия и проток должны быть свободны от окружающих тканей и четко просматриваться отдельно от желчного пузыря, а воронковый от
дел пузыря должен быть отделен от печеночного ложа. Ветви пузырной артерии должны сливаться со стенкой желчного пузыря и не поворачивать обратно в сторону печени («гусеничный изгиб» правой печеночной артерии). Крупная артерия может быть принята за правую печеночную ветвь. Мелкая или одиночная артерия может вызвать сомнение, не является ли она дополнительной пузырной артерией, ранее невидимой (то ли ввиду ранней бифуркации, то ли вследствие удвоения). Все видимые в «критическом» ракурсе структуры должны быть внимательно изучены перед наложением на них хотя бы одного зажима.
Рис. 2.41
Желчевыводяшая система
63
Рис. 2.43
64
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Затем пузырная артерия клеммируется двумя зажимами проксимально и одним дистально и между ними пересекается (рис. 2.44). И места наложения клемм и место пересечения — все должно быть четко видимо. Пережимается место перехода шейки пузыря в проток. Второй зажим накладывается на сам пузырный проток (если не будет производиться холангиография), на достаточном расстоя
нии от общего протока (рис. 2.45), при этом ворон-ковый отдел желчного пузыря слегка отводится вправо. Затем отведение прекращается и место наложения второго зажима осматривается, чтобы убедиться, что при пережатии пузырного протока не был натянут общий проток. Третий зажим накладывается вплотную ко второму, со стороны желчного пузыря.
Рис. 2.44
Желчевыводяшая система
65
Рис. 2.45
66
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
После наложения зажима на шейку желчного пузыря можно выполнить холангиографию. До сих пор продолжаются споры, каким способом ее выполнять — рутинным или селективным. Холангиографию следует производить при подозрении на камень в холедохе или каких-либо сомнениях в анатомических взаимоотношениях. Когда есть риск наличия камней в холедохе, большинство хирургов проводят холангиографию селективно. Если факторов риска нет, то вероятность случайного обнаружения камней составляет 4%, что равняется вероятности ложно-положительных результатов при холангиографии. Большинство мелких камней общего желчного протока, при отсутствии какого-либо вмешательства, выходят самостоятельно. С учетом ряда факторов, следует признать предпочтите тьность селективного метода. Одновременный флюороскопический контроль позволяет увеличить точность и уменьшить время выполнения холангиографии.
Чтобы произвести холангиографию, в стенке пузырного протока, проксимальнее наложенного зажима, с помошью небольших ножниц делается маленькое поперечное отверстие (рис. 2.46А). В отверстие вводится и осторожно фиксируется с помощью специального инструмента (зажима Ольсена) холангиографический катетер. Продвижение катетера через спиральные заслонки тонкого пузырного протока может быть затруднено. Полезно слегка расширить входное отверстие. Чтобы облегчить введения катетера, можно покачивающие движения, а для расширения просвета протока следует одновременно вводить через катетер фи-зиотогический раствор. Конец катетера надо продвинуть настолько, чтобы он оказался в центре пузырного протока (рис. 2.46Б). Если его продвинуть еше дальше, то он обычно упирается в про
тивоположную стенку общего протока и нарушает пассаж контраста, а также искривляет ход протока, что в итоге позволяет получить изображение только дистального отдела (рис. 2.46В). Возможна также перфорация противоположной стенки общего протока. Насильственно продвигая катетер, можно перфорировать стенку желчного протока или даже оторвать проток вообще (рис. 2.46Г). После того, как с катетера снимается фиксирующий зажим, и сам катетер остается в свободном состоянии, под прямым зрительным контролем надо ввести некоторое количество контраста. Контраст надо вводить с минимальными усилиями, чтобы не сместить катетер, с которого сняты фиксирующие инструменты. Пациент поворачивается вправо на 15°, чтобы предотвратить возможное наложение изображений обшего желчного протока и позвоночника. Вводится 7-10 мл разведенного, йодсодержащего контрастного вещества (50% контраст разводится еше наполовину изотоническим раствором).
Если при холангиографии не выявлено патологии (нет дефектов наполнения, заполнены и проксимальный и дистальный участки пузырного протока, контраст проник в 12 перстную кишку), то катетер извлекается, и на проксимальную часть пузырного протока, на достаточном расстоянии от общего протока, накладываются два зажима. При наложении зажимов пузырный проток нельзя натягивать, а после наложения зажимов его следует оставить в свободном состоянии и проверить, нет ли повреждения или натяжения обшего протока. После этого пузырный проток пересекается. Основной причиной истечения желчи в послеоперационном периоде является ненадежное лигирование пузырного протока. При возникновении каких-либо сомнений, следует наложить
Желчевыводяшая система 	67
Рис. 2. 46
68	 Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
дополнительную лигатуру, опять же на достаточном расстоянии от общего протока.
Далее, захватив шейку желчного пузыря, хирург продолжает отделять его печеночного ложа, стараясь все время держаться в подслизистом слое. Это позволяет предотвратить кровотечение и повреждение подлежащих желчных протоков, что может стать второй причиной послеоперационного истечения желчи (рис. 2.47). Желчный пузырь удерживается хирургом или ассистентом таким образом, чтобы создавалось постоянное натяжение, и все натягивающиеся ткани пересекаются ножницами или шпателем, соединенными с электрокаутером.
Если стенка пузыря мягкая и податливая, то в случае перфорации на нее можно наложить шов. Когда пузырь наполнен камнями, и происходит большое повреждение стенки, следует осторожно извлечь камни, поместить их в какую-либо емкость и в дальнейшем эвакуировать наружу. Из ложа желчного пузыря может возникнуть трудно останавливаемое кровотечение. В этом случае следует постараться обнажить источник кровотечения, отведя прилежащую стенку пузыря. Если при помоши монополярной каутеризации кровотечение остановить не удается, можно попробовать применить местные кровоостанавливающие средства или ис-
Рис. 2.47
Желчевыводяшая система 	69
пользовать криокоагуляцию струей аргона. После мобилизации желчного пузыря вплоть до самого дна, следует полностью обнажить печеночное ложе, промыть его и, при необходимости, завершить гемостаз. Теперь можно рассечь остатки соединяющих тканей.
Гепаторенальный заворот брюшины (карман Моррисона) и расположенный латеральнее печени подпочечный канал тщательно промываются. Желчный пузырь может быть извлечен либо через большой эпигастральный, либо через большой пупочный порт. Эпигастральное отверстие имеет меньшую вероятность последующего гры-жеобразования. Извлекая через него желчный пузырь, не надо убирать видеокамеру или манипулировать под обратным углом. Если пузырь удаляется при помощи пластикового мешка, тем самым повышается риск послеоперационного инфицирования, особенно в области эпигастрия, где толще слой подкожного жира. Если пузырь содер
жит большой объем камней или желчи. — безопаснее при удалении поместить его в надежный ме шок. Отверстие в фасции следует расширить с помощью ножниц Мейо под прямым контролем зрения. Если целиком пузырь не извлекается, его объем надо уменьшить, раздробив и удалив несколько камней.
В некоторых случаях существует вероятность прорыва или просачивания желчи (например, при остром холецистите, коагулопатиях). В данных ситуациях надо устанавливать закрытый дренаж, проводя его через большой порт (рис. 2.48). Дренажная трубка выводится наружу при помощи захвата, проведенного ретроградно со стороны большого порта.
Входные отверстия от канюль большого диаметра должны быть закрыты на фасциальном уровне. Это можно сделать со стороны брюшной полости с помощью специально созданных аппаратов под лапароскопическим контролем или зак-
Рис. 2.48
70	 Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый газ
рыть дефекты снаружи. Последнее обычно сделать труднее, особенно у пациентов с ожирением.
Трудные случаи удаления желчного пузыря
В ряде случаев анатомические варианты строения и особенности патоло< ического процесса создают технические трудности для выполнения операций. Хирургу, по мере совершенствования лапароскопической техники, целесообразно оперировать все более трудные случаи. Но при этом надо честно оценивать свои возможности и понимать, что чем труднее визуализация и выделение желчного пузыря, гем больше риск повреждений. Лучший способ избежать повреждений — это своевременное изменение тактики и переход к открытому способу операции. Две основные причины, которые вынуждают менять тактику: острый холецистит и спаечный процесс. Причем при острых холециститах тактику приходится менять в четыре раза чаше, чем при плановых, селективных операциях.
Только немногие патологические и конституциональные факторы являются противопоказанием для лапароскопических операций. К ним относятся: диагностированные пузырно-кишечные свищи, карцинома желчного пузыря, околопузырный абсцесс, выраженная портальная гипертензия, острый панкреатит, разлитой перитонит, холангит и септический шок. Остальные факторы повышают степень сложности и вероятность предпочтения открытой операции. К этим факторам могут быть отнесены сложности доступа к желче-выводяшему дереву и трудности в манипуляциях с патологически измененными тканями.
У пациентов с патологическим ожирением возникают проблемы с проникновением в брюшную полость для инсуф 1яции, трудности достижения безопасного, адекватного давления при ин-суфлянии, сложности доступа к объекту операции и затруднения в хорошей визуализации из-за утолщенных и бугристых сальника и брыжеек (рис. 2.49). Для преодоления этих затруднений могут понадобиться более длинные инструменты и до-
Рис. 2.49
Желчевыводяшая система |	71
полнительные порты для отведения ожиревших печени и сальника.
После предшествующих операций на верхнем этаже брюшной полости у пациентов может иметь место выраженный спаечный процесс (рис. 2.50). Определенную пользу может принести ультразвуковое исследование, с помощью которого локализуются места спаск и определяется область первоначального безопасного вхождения в брюшную полость, где подлежащие внутренние органы обладают подвижностью. Наиболее безопасным является открытый способ инсуфляции с использованием канюли Хассона. Через тонкую (5 мм) канюлю в области правого верхнего квадранта по среднеключичной линии или в области верхней части срединной линии можно ввести тонкий оптический тубус для наблюдения за введением большой (15 мм) канюли в области пупка. Чтобы создать достаточные пространства для дополнитель
ных портов, спайки, расположенные вблизи мест предполагаемых введений, могут быть осторожно отведены в стороны концом телескопа. Тонкие спайки можно разъединить тупым путем, а плотные тяжи, особенно соединяющиеся с печенью, во избежание кровотечения из ее поврежденной капсулы, можно пересечь электрокаутерными ножницами.
Особенно тщательно гемостаз должен выполнять ся в случаях повышенного риска кровотечения, таких как: ранняя портальная гипертензия, острые холециститы, коагулопатии. Присутствие крови повышает риск повреждения соседних структур. Кровь мешает визуализации жизненно важных анатомических образований и поглощает свет. До получения полного, четкого представления о расположении органов, диатермию следует использовать с особой осторожностью, только в режиме форсунки и с минимальными электропараметрами.
Рис. 2. 50
72 В Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Когда печень имеет бугристый вид из-за жировой инфильтрации, поликистоза или увеличения одной из долей, могут потребоваться иные способы ее отведения (рис. 2.51). Цирротически измененная, плотная, сморщенная печень также зат-рулняе! визуализацию.
Рис. 2. 51
Желчевыводяшая система 	73
Обычно остро воспаленный желчный пузырь бывает окружен сальником (рис. 2.52А). Следует осторожно, тупым путем отсепаровать пузырь от сальника, чтобы в достаточной степени обнажить дно пузыря и затем его захватить или выполнить аспирацию содержимого пузыря. При наличии околопузырного абсцесса или гангренозных из
менений в желчном пузыре (рис. 2.52Б) следует изменить тактику и перейти к открытой операции. Хрупкую, гангренозную стенку желчного пузыря бывает трудно отделить от печеночного ложа. В таких случаях заднюю стенку надо оставить на месте, а ее слизистую поверхность подвергнуть иссечению электрокаутером (рис. 2.52В).
Рис. 2. 52
74 Bl Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Как только дно желчного пузыря становится доступным, следует аспирировать пузырное содержимое (рис. 2.53). Для этого надо пунктировать пузырь толстой иглой и, по мере спадения его стенок, выдавливать его содержимое вверх к игле. Для аспирации очень густой желчи и
детрита может понадобится более толстая игла. Маленькое отверстие в стенке пузыря, если она достаточно эластична, можно закрыть захватом, а на большее отверстие возможно придется накладывать шов или петлевую лигатуру.
Рис. 2. 53
Желчевыводяшая система |	75
В случае, когда желчный пузырь заполнен камнями, его следует вскрыть и эвакуировать камни в подведенный к пузырю пластиковый мешочек (рис. 2.54). Затем горловина мешочка затягивается, и он помещается над печенью до окончания
операции. Отверстие в стенке желчного пузыря может быть зашито. Иногда бывает трудно извлечь большой камень из кармана Гартмана. Такой камень при выделении желчного пузыря надо смешать тупым путем.
Рис. 2. 54
76	 Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Стенка желчного пузыря может быть утолщенной при остром холецистите, ригидной и кальцифицированной (хрупкой) или плотной и сморщенной (атрофично-склерозированной) (рис. 2.55). Если ее не удается взять захватом, следует приступить к выделению дна желчного пузыря. Как только удастся мобилизовать достаточный участок дна, надо зафиксировать его кисетной лигатурой для дальнейшего отведения. Еще одним эф
фективным способом фиксации желчного пузыря, при наличии большого камня в дне, является удерживание камня в открытых браншах атравматического захвата. При острых воспалительных процессах структуры пузырно-печеночного треугольника бывают отечны и утолщены, поэтому начатое выделение дна желчного пузыря следует продолжать в ретроградном направлении, к шейке пузыря. В такой ситуации дополнительную трудность может составить кровотечение из пузырной артерии.
Рис. 2. 55
Желчевыводяшая система
77
Приближаясь к шейке желчного пузыря, хирург должен определить, возможно ли безопасное выделение пузырного протока. При острых холециститах для уточнения анатомии целесообразно всегда выполнять холангиографию через ампулу пузыря. Сильно выбухающий карман Гартмана может скрыть короткий пузырный проток или свищ между карманом и общим протоком (синдром Мириззи) (рис. 2.56А). Короткий пузырный проток можно успешно выделить и пережать, используя скобку и/или
петлевую лигатуру, наложенные без натяжения общего протока (рис. 2.56Б). Для уточнения анатомических взаимоотношений надо выполнить холангиографию. Чтобы надежно закрыть длинный и широкий пузырный проток, может понадобиться аппарат-скобочник (рис. 2.56В) для наложения двойного ряда скобок. С этой же целью можно использовать непрерывный шов или 8-мм клипсу.
Рис. 2. 56
78 В Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Осложнения
В дополнение к обычным осложнениям, сопутствующим обычным лапароскопиям, лапароскопические операции на желчевыводяшей системе могут осложняться ранениями начальных желчных коллекторов и конечных желчевыводяших протоков. Ранения желчных коллекторов происходят почти в 30% случаев, протекают субклинически и спонтанно разрешаются. Клинически выраженные истечения желчи наблюдаются с той же частотой, как и после открытых холецистоэк-томий (0.3-0.6%). Почти в половине случаев они происходят из пузырною протока (рис. 2.57). Причины следующие: ненадежное клеммирование, повреждения стенки проксимальнее зажима (травма при отсепаровке, перфорация при катстерп за-ции, отрыв), неосторожная каутеризация, котла электрический заряд подается на клипсу (проток пережигается и клипса соскакивает). В четверти случаев желчь истекает из ложа пузыря, чаше вследствие повреждений подлежащих сегментарных печеночных протоков, чем оз повреждений
пузырно-печеночных (Люшка) протоков. Остающаяся часть данных осложнений, к тому же наиболее тяжелая, происходит ввиду больших повреждений внепеченочных желчных протоков. Причиной данных осложнений являются технические ошибки в ходе операции, обусловленные неопытное тью хирурга, воспалением тканей и нарушенной анатомией.
Первым признаком значительного истечения и скопления желчи является замедление процесса выздоровления. Появляются и усиливаются боли в животе, которые начинают требовать применения болеутоляющих средств, анорексия, тошнота и рвога, симптомы непроходимости кишечника, вздутие и напряжение брюшной стенки, субфеб-рилитез и умеренный лейкоцитоз. Может присоединиться желтуха. Запаздывание с постановкой диагноза наблюдается не так уж редко. Если нет повреждений крупных протоков и дистальной обструкции, го можно ограничиться чрескожным дренированием. Повреждение больших протоков надо подтвердить путем УЗИ, компьютерной томографии. сканирования печени (для визуализа-
Рис. 2. 57
Желчевыводящая система
79
ции вытекающей желчи), ретроградной и/или чрескожной транспеченочной холангиографии.
Травма крупного желчного протока в результате механической окклюзии или разрыва проявляется очень быстро. Механическое или термическое повреждение перихоледохиального сплетения способно вызвать отсроченное во времени сужение протока, вероятно вследствие ишемии. Обычно механически травмируется общий проток, который
ошибочно принимается за пузырный. Если во время операции выполнить холангиофафию. то эти травмы можно диагностировать немедленно в 80% случаев. Без холангиофафии — только в 27%. Даже с помощью холангиографии бывает трудно распознать недостаточное наполнение правого сегментарного протока (рис. 2.58). Проксимальные протоки должны визуализироваться хорошо. Недостаточное их заполнение может быть призна-
Рис. 2. 58
80
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
ком канюляции общего протока, и будучи нераспознанными, они могут быть пересечены.
Трудные варианты строения и расположения желчного пузыря повышают факторы риска и предрасполагают к травмам вследствие ошибочной идентификации структур, натяжения, избыточного пережатия, когда оно производится вслепую, в скоплении крови и т. д. Тяжесть травмы определяется близостью к месту бифуркации, а также величиной иссеченного участка протока (рис. 2.59).
Простое повреждение или пересечение можно сразу восстановить. Это должен делать опытный хирург. Следует вскрыть брюшную полость и наложить на поврежденный участок шов из тонкого абсорбируемого материала, введя предварительно
в просвет протока Т-образный зонд. Если швы накладываются по всей окружности, то в дальнейшем есть опасность развития ишемического стеноза. Стеноз на коротком участке протока устраняется путем введения (эндоскопическим или чрескожным способом) расширяющего зонда. Полную окклюзию, пересечение или значительные дефекты протока можно корригировать наложением гепа-тоеюнальной стомы, соединив между собой слизистые обоих органов. Если травма диагностируется рано, то методом выбора является немедленное хирургическое вмешательство, которое должен производить высококвалифицированный специалист в гепатобилиарной хирургии. В случае поздней диагностики следует удалять вытекающую желчь путем дренирования. Затем, выждав несколько не-
Рис. 2. 59
Желчевыводящая система
81
дель, пока не исчезнут признаки воспаления, выполнить восстановительную операцию.
Тактика лечения камней общего желчного протока
Два фактора ограничивают оперативное лечение камней обшего желчного протока в настоящее время. Первый — это высокая эффективность метода эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХП) со сфинктеротомией, которая у опытных хирургов достигает 95%. Второй — это высокая степень технической квалификации, требуемая для удаления камня обшего желчного протока. Эти обстоятельства являются причиной того, что многие хирурги предпочитают выполнять послеоперационную ЭРХП, а не лапароскопическую холедохотомию.
Очень часто пациентам с повышенными уровнями печеночных ферментов проводится предоперационная ЭРХП. Но однако, при последующей эндоскопической операции, только у трети пациенток действительно обнаруживаются камни общего желчного протока. Сама диагностическая процедура характеризуется значительными показателями заболеваемости (около 10%) и смертности (около 1%). Есть еще два отрицательных свойства ЭРХП — стоимость и продолжительный период заживления сфинктера Одди, который обычно рассекается для извлечения камня. У трети пациентов фактор стоимости ЭРХП уравновешивается факторами продолжительности операции хо-ледохотомии и свойственной ей заболеваемости, которые особенно небезразличны для пожилых пациентов. Для пациентов молодого возраста большее значение имеет опасность формирования стеноза сфинктера Одди вслед за его рассечением.
С другой стороны, только у 2/3 пациентов с камнями обшего желчного протока отмечаются повышение уровня печеночных ферментов и/или расширение общего протока. У остающейся трети, таким образом, есть необходимость в удалении кам
ня обшего желчного протока либо во время, либо после операции.
Решая, делать ли профилактически предоперационную ЭРХП, или ждать операции и выполнять интраоперационную холангиографию, следует учитывать то обстоятельство, что большинство камней обшего желчного протока маленькие и способны выходить самопроизвольно. Этот факт подтверждается клиническими анамнестическими данными и большой вероятностью того, что у большинства пациентов с повышением уровня печеночных ферментов и отрицательными результатами ЭРХП имело место спонтанное (от)выхож-дение камней. Есть примеры, когда холангиогра-фически однократно выявлялся камень в желчном протоке, а повторные обследования были отрицательными. Стоит добавить, что не исключена возможность миграции через пузырный проток другого камня, еше до выполнения холецистоэк-томии. В этом случае предшествующая ЭРХП со сфинктеротомией облегчит прохождение нового камня, но пациент также ничего не потеряет если ЭРХП будет выполнена после операции. С другой стороны, в медицинских центрах, где есть большой опыт в проведении лапароскопических операций, средний процент (5%) неудачных предоперационных ЭРХП может быть ниже. Когда на холангиограмме выявляется камень значительных размеров, следует сделать выбор между интра- и постоперационным способом вмешательства.
Во время операции камень можно удалить несколькими способами (рис. 2.60). Наиболее часто опытные хирурги-лапароскописты применяют два из них — лапароскопическую ревизию обшего желчного протока и расширение пузырного протока с последующим извлечением через него камня обшего протока. Тактика врача определяется размерами камня. Камни менее 4 мм могут не удаляться в расчете на их спонтанное выхождение. Камни размерами от 4 до 8 мм могут быть извлечены лапароскопически через пузырный проток
Рис. 2. 60
82	 Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
или методом ЭРХП. Камни от 8 до 14 мм можно извлечь либо путем ЭРХП, либо через общий пузырный проток. Камень более 14 мм может быть извлечен только через общий желчный проток, поскольку он слишком велик для ЭРХП; возможен вариант литотрипсии, с последующей эвакуацией фрагментов любым из вышеперечисленных способов.
Для ревизии общего желчного протока должны быть существенные показания. Ревизия рекомендуется при расширении протока и показана при наличии большого камня (более 10 мм), нескольких камней или закупорке камнями просвета протока Операция противопоказана при малых размерах протока, поскольку это значительно повышает риск последующего стеноза. Для выполнения холедохотомии нужен 8-мм оптический тубус и определенных размеров просвет протока для свободы манипуляций. Манипуляция в целом подобна открытой ревизии, но без наложения фиксирующих швов. Желчный проток рассекается выше 12-перстной кишки, причем величина разреза должна быть равна величине наибольшего камня. Введение Т-образного зонда, транспузырное дренирование и наложение швов на стенку протока — все эти действия требуют квалифицированных лапароскопических навыков.
С недавнего времени внимание специалистов сосредоточилось на методе извлечения камней размерами от 4 до 8 мм через пузырный проток. В наиболее широкой части пузырного протока, вблизи впадения в общий проток, делается отверстие. С помощью раздуваемого баллончика производится осторожное медленное расширение просвета пузырного протока до диаметра, который только немного меньше внутреннего диаметра общего про
тока (обычно можно расширить до 7 мм), но должен быть равен диаметру наибольшего камня. В большинстве случаев (80-90%) расширение происходит успешно, хотя при этом существует риск повреждения места слияния пузырного протока с общим протоком, а также самого общего протока Баллончик или мочеточниковый расширитель вво дятся в пузырный проток по проводнику, и во время процедуры равш прения за протоком ведется наблюдение. Затем вводится тонкий, гибкий холедохоскоп. с помощью которого захватывается и извлекается ближайший камень. Если камней несколько, то манипуляция повторяется Имеющиеся данные подтверждают высокую эффективность этого метода. В процессе всей операции должно проводится постоянное обильное промывание теплым раствором. Если извлечь камень данным способом не удается, следует перейти к лапароскопической холедохотомии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В основе безопасной лапароскопической хирургии на желчевыводяших путях лежит твердое знание нормальной анатомии и ее возможных вариантов. Каждая операция на желчевыводящем тракте должна проводится с осознанным чувством ответственности и осторожности, Следует понимать тяжесть возможных последствий в случае ошибок. Каждый хирург должен честно сознавать свои возможности и не превышать их. Всякую неопределенность надо прояснить выполнением холангиографии. Не должно быть никаких сомнении и колебаний при необходимости выбора другого, пусть более консервативного, но безопасного метода лечения.
Желчевыводяшая система
83
ЛИТЕРАТУРА
Эмбриология
O'Rahilly R., Muller F. Human Embryology and Teratology. New York: Wiley-Liss. 1992: 139-181.
SkandalakisJ.E.. Gray S.W. Embryology for Surgeons, Baltimore Williams & Wilkins. 1984: 282-333.
Wind G.G., el al. Mi rocompuler reconstruclion of pancreaticobiliary embryogenesis. Clin. Anat. 1989; 2: 225-233.
Анатомия
Adams. D.B. The importance of the extrahepatic biliary anatomy in preventing complications at laparoscopic cholecystectomy Surg. Clin. North. Am. 1993; 73: 861-871.
Benson E.A.. Page R.E. A practical reappraisal of the anatomy of the extrahepatic bile ductsand arteries. Br. J. Surg. 1976: 63: 853-860.
Bergman R.A , Thompson S.A., Afifi A.K. Compendium of Human Anatomic Variation. Baltimore: Urban & Schwarzenberg, 1988: 77. 78, 167. 16.
Crist D.W , Gadacz T.R Laparoscopic anatomy of the biliary tree. Surg. Clin. North. Am. 1993; 73: 785-797.
Dodson T.F. Surgical anatomy of hepatic transplantation. Surg. Clin. North. Am. 1993; 73: 645-659.
Gray H., Clemente C D. (ed ). Anatomy of the Human Body: Philadelphia: Lea & Febiger, 1985: 1489-1502.
Hartfield P.M . Wise R.E. Anatomic variation in the gallbladder and bile ducts. In: P Poison B. editor. Roentgenology of the Gallbladder and Biliary Tract. New York. Grune & Stratton, 1976: 15-22.
Hiatt J.R., et al. Surgical anatomy of the hepatic arteries in 1000 cases. Ann. Surg. 1994: 220: 50-52.
Hugh T.B.. Kelly M.D. Laparoscopic anatomy of the cystic duct. Am.
J. Surg. 1992: 163: 593-595.
Klihne M.J.. et al. Persistent cholecvstohepatic ducts. Arch. Surg. 1980: 115: 972-974.
Linder R.M.. Cady B.C. Hepatic resection. Surg. Clin. North. Am. 1980: 60: 349-367
McNulty J.G. The anatomy of the liver, biliary tract and pancreas. In: McNulty J.G.. editor. Minimally invasive therapy of the liver and biliary system New York: Thieme Medical Publishers Inc., 1994: 4-24
Northover J.M.A.. Terblanche J. A new look at lhe arterial supply of lhe bile duct in man and its surgical implications. Br J. Surg. 1979; 66' 379-384.
Хирургия
Bezzi M. Complications after laparoscopic cholecystectomy Surg. Endosc. 1995; 9: 29-36.
Baigrie R.J.. et al. Laproscopic cholangiography through the gallbladder. J. Am. Coil. Surg. 1994; 178: 175-176.
Branum G.. et al. Management of major complications after laparoscopic cholecystectomy Ann. Surg. 1993: 217: 532-541.
Cuschieri A.. Berci G. Laparoscopic Biliary Surgery. Oxford. Blackwell Scientific Publications, 1992:69-141.
Heinerman M. Endoscopic retrograde cholangiographic demonstration of a double gallbladder following laparoscopic cholecystectomy. Surg. Endosc. 1995; 9: 61-62.
Kelley W.E.. Jr. Laparoscopic choledochoscopy with a small-caliber endoscope Surg. Endosc. 1995; 9: 293-296.
Kuster G.. et al Intraoperative cholangiography for laparoscopic cholecystectomy Surg. Gyn. Obstet. 1993; 176:411-417
Madariaga J.R., et al. Corrective treatment and anatomi ronsiderations tor laparoscopic cholecystectomy injuries. J. Am. Coil. Surg. 1994; 179: 321-325.
Miyajima N. Experience with laparoscopic double gallbladder removal. Suig. Endosc. 1995; 9:63-66.
Moont M. Cholecystocholangiography. (letter) Surg. Endosc. 1995; 9: 544-545. NIH Consensus Conference. Gallstones and laparoscopic cholecystectomy. JAMA 1993; 269: 1018-1024
Paterson-BrownS.. Garden J.(eds.). Principles and Practice of Surgical Laparoscopy. London: WB Saunders Co. Ltd.. 1994
Rattner D.W., et al. Factors associated with successful laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Ann. Surg. 1993; 217: 233-236.
Rossi RL (ed). Biliary Tract Injuries Revisited. Surg. Clin. North. Am. 1994; 74: 755-780. 805-824, 931-966.
Schrenk P., et al. Laparoscopic cholecystectomy, cause of conversion in 1300 patients and analysts of risk factors. Surg. Endosc. 1995; 9: 25-28.
Strasberg S.M.. et al. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy J. Am. Coil. Suig. 1995; 180: 101-125.
Tierney S.. et al. The current management of common duct stones. In: Cameron J L editor. Adv. Surg. 1995; 28: 271-299.
Warren K.W. Pitfalls of gallbladder surgery Hospital Practice 1967; 29-37.
Wherry D C. et al. An external audit of laparoscopic cholecystectomy performed in medical treatment facilities of the department of defense. Ann. Surg. 1994; 220: 626-634.
Zucker K.A. Surgical Laparoscopy Update. St. Louis: Quality Medical Publishing, 1993: 110-185.
4 Зак. 988
3
ПАХОВАЯ ОБЛАСТЬ
Для успешной лапароскопической пластики паховых грыж надо в совершенстве знать анатомию паховой области. Предшествующий опыт успешного лечения грыж является основой нынешних лапароскопических методов. В этой главе анатомия паха рассматривается в передней и задней проекциях, а патологические изменения, обусловленные грыжеобразованием, представлены с позиций их возможной коррекции, как наружными, так и внутренними способами. В начале гла
вы приводятся сведения об эмбриологии данной области.
ЭМБРИОЛОГИЯ
В процессе формирования целомической полости, в области паха, с обеих сторон, появляются каудальные скротальные выпячивания (рис. 3.1). Соматическую их выстилку образует поперечный листок внутрибрюшной фасции, разделительной
Рис. 3. 1
86
Прикладная лапароскопическая анатомия' брюшная полость и малый таз
мембраны брюшной полости. Внутрь каждого выпячивания отходит рукав париетальной брюшины в виде вагинального отростка, образуя внутреннюю выстилку. Впереди от почек, на задней стенке тела плода, формируются гонады. Они соединяются с дном скротального мешка мезенхимальной связкой (гл. 7, 8). У мужских особей этот тяж, одновременно со своей дифференцировкой и развитием, способствует миграции яичек в мошонку в течение 3 триместра беременности.
Яички начинают формироваться в забрюшинном пространстве, поэтому они смешаются в мошонку между задней поверхностью вагинального отростка брюшины и поперечной фасциезз (рис. 3.2). За яичками следуют их кровеносные сосуды, - боковые ветви аорты, которые превращаются во внутренние сосуды семенного канатика. За яичками также следуют протоки, которые
соединяют гонады с мочевыделительнои системой (семявыносящие протоки). После окончательного опушения яичек поперечная фасция, окружающая семенной канатик, получает название внутренней семенной фасции Сразу или через короткое время после рождения вагинальный отросток должен облитерироваться, оставив дистальныи фрагмент в виде вагинальной оболочки яичек. Если полного закрытия не происходит, то отросток может служить грыжевым мешком для косой паховой грыжи, располагаясь впереди и медиальнее семенного канатика.
У особей женского пола окончательным месторасположением гонад является малый таз (глава 7). Связки, соединяющие яичники с паховыми выпячиваниями, сначала прикрепляются к углам матки, а затем проходят через паховые каналы в виде круглых связок. Незаращенный вагинальный
Вагинальный отросток
Брюшина
Яичко
Внутренние семенные сосуды
Поперечная фасция
Внутренняя семенная фасция
Мезенхимальный тяж (губернаку-люм)
Семявыносящий проток
Рис. 3. 2
Паховая область 	87
отросток у женшин также может стать грыжевым мешком для косой паховой грыжи.
Между правой и левой паховыми областями заб-рюшинно лежат три эмбриональных остатка, которые видны при лапароскопии, — урахус и две пупочные артерии (рис. 3.3). Урахус соединяет верхушку мочевого пузыря с эмбриональной алан-тоисной мембраной. После шрашения урахуса он превращается в срединную пупочную связку. Пупочные артерии, берущие начало из парной дорсальной аорты на 3 неделе эмбрионального пери
ода (8 неделе гестации), проходят рядом с пупочным тяжем по обеим сторонам мочевого пузыря. В результате изменений при формировании сосудов их первоначальные источники превращаются во внутренние подвздошные сосуды таза. После рождения пупочные артерии облитерируются и приобретают вид гребней под передним листком париетальной брюшины. Они начинаются в малом тазу, затем поднимаются вверх к пупку, пересекая средние участки трех критически важных анатомических образований: гребешковой связки.
Срединная пупочная связка
Рис. 3. 3
88	 Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
подвздошно-лонного пучка и пахового серпа (поперечной апоневротической дуги).
Мышечный слой брюшной стенки развивается из задне-боковых сегментарных миотомов и по мере роста окружает брюшную полость. Средняя из трех боковых мышц брюшной стенки (внутренняя косая) дает начало m. cremaster и фасции, которые окружают семенной канатик (рис. 3.4). Семенной канатик окружен m. cremaster с трех сторон — латеральных и медиальной, а задняя его поверхность (покрытая внутренней фасцией семенного канатика) прилежит непосредственно к поперечной фас
ции задней стенки пахового канала. Самая глубокая мышца (поперечная мышца живота) по своему нижнему краю образует апоневротическую дугу, оставляя позади канатика только поперечную фасцию и малое количество апоневротических волокон. Поверхностная мышца (наружная косая) имеет широкий апоневроз. Завернутый нижний край апоневроза образует паховую связку, а фасция, которая покрывает связку спереди, переходит на семенной канатик, выходящий из наружного отверстия пахового канала, образуя наружную фасцию семенного канатика.
Дуга поперечного апоневроза (Паховый серп)
Поперечная фасция
Паховая связка
Внутренняя косая_ мышца
Поперечная__
мышца живота
Внутренняя семенная фасция
Мышца, поднимающая яичко, и фасция
Наружные семенные артерия и вена половая ветвь бедренно-полового нерва
Поперечная фасция
Подвздошно-лонный тракт
Апоневроз наружной косой мышцы
Рис. 3.4
Паховая область 	89
АНАТОМИЯ
Общий обзор
Нижний край апоневроза наружной косой мышцы, именуемый паховой связкой, ограничивает пространство между передне-верхней подвздошной остью и лонным бугорком (рис. 3.5). Медиальные волокна паховой связки заворачивают вниз и назад и прикрепляются к гребешковой (куперовой) связке на верхней ветви лонной кости. В результате, по краю паховой связки образуется желоб, и этот край называется отло
гим. Часть отшепленных волокон образует лакунарную связку. Пространство под паховой связкой с латеральной стороны заполнено подвздошно-поясничной мышцей, а с медиальной — сосудисто-нервным пучком (бедренным нервом, подвздошной артерией и подвздошной веной). Латеральное мышечное и медиальное сосудистое пространства разделены подвздошно-гребешковой фасциальной дугой — частью подвздошно-поясничной фасции. От этой фасции и от прилежащей паховой связки берут начало медиальные части внутренней косой и поперечной мышц живота.
Наружная косая мышца
Внутренняя косая мышца
Поперечная мышца
Поперечная фасция
Подвздошно-лонный тракт
Лонный
Апоневроз наружной косой мышцы
Паховая связка (отлогий край)
Медиальная ножка
Поясничная мышца
Запирательная мембрана
Латеральная ножка
Поверхностное паховое кольцо
одвздошн
м на
Подвздошно-
гребе

Гребешковая связка
Лакунарная связка
Рис. 3.5
90
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Наружные подвздошные артерия и вена идут по внутреннему краю подвздошно-поясничной мышцы и подходят к паховой связке (рис. 3.6). Сразу же проксимальнее паховой связки от подвздошных сосудов берут начало нижние надчревные сосуды. От них, в свою очередь, отходят более мелкие ветви: лонные, наружные семенные и глубокие окружающие подвздошные сосуды, а также (в 25% слу
чаев) запирательные сосуды (указаны пунктирной линией). Запирательные сосуды проходят медиаль-нее наружных подвздошных и могут повреждаться во время операций пластики паховых грыж. Выносящие протоки у мужчин выходят из малого таза, идут вверх и вперед, проходят над подвздошными сосудами, достигая глубокого пахового кольца.
Нижняя надчревная а.
Наружная семенная
Лонная а
Глубокая окружающая подвздошную кость а.
Нижняя надчревная а
Верхняя пузырная а.
Выносящий проток
Аберрантная запирательная а
Медиальная пупочная связко
Аберрантная запирательная а
Нижняя надчревная а.
Наружная подвздошная
<5.
Рис. 3. 6
Паховая область |	91
Боковые мышцы брюшной стенки
Нижние отделы наружной косой, внутренней косой и поперечной мышц живота берут начало от гребня подвздошной кости (рис. 3.7). Нижние участки внутренней косой и поперечной мышц, идя в медиальном направлении далее передней ости, отходят в виде апоневротической дуги от паховой связки и прилегающей подвздошно-поясничной фасции. На середине паховой связки нижние волокна этой дуги образуют верхнюю и латеральную границы глубокого пахового кольца. Мышечные волокна достигают лобка и латераль
ного края прямой мышцы живота (обозначено пунктиром). Нижний край поперечной мышцы живота имеет четкую границу, переходя в прочную апоневротическую дугу (паховый серп). Данный апоневротический серп играет решающую роль при проведении пластики паховых грыж. Приближаясь в медиальном направлении к краю футляра прямой мышцы живота, волокна внутренней косой и поперечной мышц превращаются в апоневротические. Только у четверти индивидуумов вблизи лобка, по краю прямой мышцы имеет место слияние апоневрозов всех трех мышц в своеобразное «объединенное» сухожилие.
4» Зак. 988
Паховый серп
Поверхностное паховое кольцо
Медиальная ножка
Глубокое паховое кольцо
.Объединенное' сухожилие
одвздошна
Поперечная мышца живота
Апоневроз наружной косой мышцы
Латеральная ножка
Гребешковая связка
Паховая связка
—— (отлогий край)

Наружная косая мышца
Внутренняя косая мышца
Рис. 3. 7
92 И Прикладная апароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Мышечная часть наружной косой мышцы заканчивается на уровне передне-верхней ости и далее переходит в широкий апоневроз. Медиальные волокна наиболее низкой части этого апоневроза разделяются на медиальную и латеральную ножки, которые крепятся к лонному бугорку и образуют наружное паховое кольцо. Граница присоединения апоневроза наружной косой мыш
цы к переднему листку футляра прямой мышцы проходит по латеральному краю прямой мышцы в верхней половине живота, а затем, по мере опускания к лону, смешается к центру и в самом низу проходит по середине прямой мышцы (рис. 3.8). Образовавшееся в результате расщепление облегчает доступ к подлежащему сросшемуся листку внутренней косой и поперечной мышц.
Рис. 3.6
Паховая область
93
Поперечная фасция
Внутрибрюшная фасция, покрывающая мышечные стенки живота, является отграничивающей наружной оболочкой полости живота (рис. 3 9). Термины «брюшная полость» и «полость живота» не являются синонимами, поскольку брюшная полость отграничивается париетальной брюшиной. Пространство и анатомические образования между внутрибрюшной фасцией и париетальной брюшиной называются экстра-, пре- или ретроперитонеальными. По названию подлежащих образований именуется и внутрибрюшная фасция, например, —
подвздошно-поясничная фасция. Фасция под поперечной мышцей называется поперечной фасцией. Фасция, выстилающая заднюю часть паховой области, является частью поперечной фасции. Поперечная фасция между серпом паховой связкой и нижними эпигастральными сосудами называется ♦прямым пространством» (треугольником Хассель-баха) и является задней стенкой или дном пахового канала. Хотя некоторые авторы описывают поперечную фасцию в области паха как окончание гребешковой связки, на самом деле, она продолжается над связкой в малый таз в виде внутри-тазовой фасции.
Рис. 3.9
94
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Поперечная фасция, выстилая эмбриональные скротальные выпячивания, окружает паховые тяжи в виде внутренней семенной фасции, а также образует футляр для общих бедренных сосудов, как только они выходят на бедро, пройдя под паховой связкой (рис. 3.10). Бедренный футляр образует перегородку между бедренными сосудами и под сосудами прикрепляется к гребешковой фасции. Верхний край футляра с внутренней стороны покрывает завернутый край лакунарной связки. Пространство внутри бедренного футляра, медиальнее бедренной вены, является бедренным каналом. При расширении этого узкого канала возникают бедренные грыжи. Узкая горловина бедренного грыжевого мешка предрасполагает к ущемлению внутреннего содержимого грыжи.
Паховая связка соприкасается с широкой фасцией бедра и лежащим под этой фасцией бедренным футляром. Поэтому, когда бедренная грыжа выпячивает медиальную стенку бедренного футляра, образовавшаяся припухлость оказывается глубже широкой фасции бедра. Поперечная фасция слабо соединена с задней поверхностью нижнего края паховой связки. Поперечная фасция покрывает пространство между паховым серпом и паховой связкой, образуя заднюю стенку пахового канала в треугольнике Хассельбаха. Часть поперечной фасции, переходящая на семенной канатик в виде внутренней семенной фасции, образует глубокое паховое кольцо. Поперечная фасция также сливается с серпом и эта общая фиброзная дуга используется в грыжепластике с
Внутренняя косая мышца
Подвздошно-лонный тракт
Широкая фасция бедра
Поперечная мышца живота
Бедренный футляр
Подвздошно-паховый нерв
Гребешковая мышца и фасция
Внутренняя семенная фасция
Бедренный канал
Гребешковая связка
Лакунарная связка
Наружная семенная/ кремастерная артерия и половая ветвь бедреннополового нерва
.Бедренный канал
(нижний край)
Рис. 3. 10
Паховая область В 95
медиальной стороны, когда для закрытия грыж не применяется сетка. Слабость и выпячивание данного участка поперечной фасции ведут к возникновению прямых грыж. Косая грыжа большого размера может настолько расширить глубокое паховое кольцо, что оказывается затронутой поперечная фасция прямого пространства.
Слияние поперечной фасции с отлогим краем паховой связки ведет к тому, что лакунарная связка тоже оказывается покрытой участком фасции (рис. 3.11). Таким образом, лежащая глубже гребешковая связка при взгляде спереди не видна. Чтобы ее увидеть, надо отсепаровать эту пластину или вскрыть поперечную фасцию прямого простран-
Рис. 3. 11
96
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
ства. Вблизи паховой связки поперечная фасция в той или иной степени утолщается (рис. 3.12). Этот утолщенный тяж именуется подвздошно-лонным трактом, поскольку он тянется от внутренней поверхности подвздошного гребня до лобка. Он рас
полагается каудальнее глубокого пахового кольца и сливается с передним листком бедренного футляра. Этот тяж служит боковой точкой фиксации при операциях передней и задней грыжепластики с использованием подвздошно-лонного тракта.
Подвздошно-поясничная фасция
Подвздошно-лонный тракт
Глубокое паховое кольцо
Поперечная фасция
Поперечная фасция
Паховая связка
Широкая фасция
Бедренный футляр
Гребешковые мышца и фасция
Отлогий край
Лакунарная связка
Подвздошно-лонный тракт
Глубокое кольцо
Подвздошно-лонный тракт
\ Гребешковая \ связка
Поперечная фасция
Рис.З. 12
Паховая область 	97
Нервы
В области паха проходят несколько нервов, которые могут повреждаться при операциях гры-жепластики (рис. 3.13). Наиболее крупный из них - бедренный нерв, который выходит между поясничной и подвздошной мышцами, вблизи паховой связки. Этот нерв проходит ниже подвздошно-лонного тракта и паховой связки и выходит на бедро. Когда хирург решает сузить глубокое паховое кольцо с латеральной стороны, то, накладывая швы, он должен помнить о близости этого нерва.
Еще четыре более мелких нерва из поясничного сплетения пересекают область паха и в той или иной мере подвержены риску повреждений. Подвздошно-подчревный нерв выходит из-за латераль
ного края поясничной мышцы, пересекает по диагонали квадратную мышцу поясницы и проходит сквозь поперечную мышцу, выше гребня подвздошной кости. Его передние ветви латеральнее и выше глубокого пахового кольца перфорируют внутреннюю косую мышцу и по ее поверхности идут в медиальном направлении. Далее эти ветви перфорируют апоневроз наружной косой мышцы и иннервируют область брюшной стенки выше лобка. Сразу же ниже подвздошно-подчревного нерва из-под края поясничной мышцы выходит подвздошно-паховый нерв. Он проходит через поперечную мышцу вблизи передне-верхней ости, а затем — через внутреннюю косую мышцу, латеральнее глубокого пахового кольца. Продолжение нерва идет поверх мышцы, поднимающей яичко, и выходит наружу в области наружного пахового кольца или рядом с
Бедренно-половой нерв
Половая ветвь
Бедренная ветвь
Подвздошно-паховый нерв
Подвздошно-подчревный нерв
Подвздошно-паховый нерв
Боковой бедренный кожный нерв
Передне-верхняя подвздошная ость
Боковой бедренный кожный нерв (нерв боковой поверхности кожи бедра)
Бедренная ветвь бедренно-полового нерва
Подвздошно-подчревный нерв
Бедренный нерв
Рис. 3.13
98 I Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
ним, чтобы обеспечить чувствительность кожи внутренней поверхности бедер, корня полового члена и мошонки.
Бедренно-половой нерв выходит через толщу поясничной мышцы и под поперечной фасцией делится на половую и бедренную ветви. Половая ветвь прободает поперечную фасцию в области глубокого кольца и проходит между поперечной и кремастерной фасциями, латеральнее семенного канатика. Там с нею сплетаются наружные семенные веточки от нижних надчревных сосудов. Половая ветвь иннервирует m. cremaster и кожу бедра и мошонки. Бедренная ветвь проходит под подвздошно-лонным трактом и паховой связкой и входит в бедренный футляр, латеральнее бедренной артерии. Она иннервирует проксимальнопереднюю поверхность бедра. Последним иннервирующим эту область нервом является бедренный боковой кожный нерв (именуемый также нервом боковой поверхности кожи бедра), который выходит из-под края поясничной мышцы и пересекает подвздошную мышцу. Он проходит сзади латерального края подвздошно-лонного тракта и паховой связки и иннервирует передне-боковые области бедра. Этот нерв располагается ближе к передне-верхней подвздошной ости, чем к глу
бокому кольцу, и может повреждаться при наложении скобок ниже уровня подвздошно-лонного тракта.
Наложение скобок или швов вблизи глубокого пахового кольца представляет опасность для бедренного нерва и бедренной ветви бедренно-полового нерва. Подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы могут повреждаться при глубоком наложении швов (или скобок) во время операций с использованием сетки, когда швы/скоб-ки накладываются выше и латеральнее глубокого пахового кольца. Боковой бедренный кожный нерв может быть поврежден латеральнее глубокого пахового кольца, позади подвздошно-лонного тракта. Половая ветвь бедренно-полового нерва доступна травме во время мобилизации внутреннего участка семенного канатика и при иссечении т. cremaster в ходе передней грыжепластики.
Семенной канатик
Семенной канатик формируется в области глубокого пахового кольца, при слиянии внутренних семенных сосудов, семявыносяшего протока и половой ветви бедренно-полового нерва (рис. 3.14). Проксимальнее этой точки семенной канатик, как таковой, не существует. Внутренние
Рис. 3. 14
Паховая область 	99
семенные артерии берут начало от боковых стенок аорты ниже начала почечных артерий (следствие общности зачатков гонад и почек, кровоснабжаемых боковыми ветвями аорты). Правая семенная вена (или вены) впадает в нижнюю полую вену (глава 8), в то время как левая семенная вена — в левую почечную вену.
Семявыносящий проток выходит из малого таза, пересекает мочеточник и наружные подвздошные сосуды и достигает глубокого пахового кольца (рис. 3.15). В месте схождения все составляющие канатик структуры могут быть плотно связаны с покрывающей их брюшиной, поэтому, чтобы избежать их повреждения, брю
шину следует отделять очень осторожно. Выделяя тонкие внутренние семенные сосуды (например, чтобы обернуть канатик сеткой), можно нарушить кровоснабжение самого семенного канатика. Пройдя через глубокое кольцо в паховый канал, семявыносящий проток, кровеносные сосуды, нерв и окружающая их внутренняя семенная фасция покрываются оболочкой из мышцы, поднимающей яичко, и участка фасции, отдаваемого внутренней косой мышцей. По наружной поверхности мышцы, поднимающей яичко, проходит подвздошно-паховый нерв, а в ее толще — половая ветвь бедреннополового нерва.
Рис. 3. 15
100 I Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Лапароскопический обзор
Серия приводимых рисунков показывает паховую область в наилучших проекциях, при взгляде сверху вниз и косо. Камера лапароскопа должна быть на стороне грыжи, и ее ось направлена под тем же углом, под которым смотрит хирург
(рис. 3.16). Гребешковый край верхней лонной ветви покрыт утолщенной надкостницей, которая именуется гребешковой связкой. Она является точкой фиксации с медиальной стороны при одном из видов передней грыжепластики, при задней пластике с использованием сетки и при задненижней пластике бедренных грыж.
Рис. 3. 16
Паховая область  101
Паховая связка перебрасывается в виде мостика над костной выемкой между лонным бугорком и передне-верхней подвздошной остью (рис. 3.17). Медиальные волокна паховой связки отходят обратно и кзади, вдоль гребешковой связки, образуя лакунарную связку. Самые вер
хние волокна прикрепляются к бугорку в виде латеральной и медиальной ножек поверхностного пахового кольца. Обратите внимание на подвздошно-поясничную мышцу, заполняющую своей массой латеральную часть подсвязочного пространства.
Рис. 3. 17
| Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
102
Пояснично-подвздошная мышца покрыта частью поперечной фасции (рис. 3.18). Начальные, самые нижние отделы поперечной и внутренней косой мышц переходят с подвздошного гребня на паховую связку и прилежащую подвздошно-гребешковую фасцию. Обратите внимание, как путем расщепления апоневроза наружной косой мышцы и глубокого слившегося листка, образуется футляр (влагалище) прямой мышцы живота. Дугообразные нижние края поперечной и внутренней косой мышц образуют верхнюю и латеральную границы глубо
кого пахового кольца и верхнюю границу треугольника Хассельбаха. В месте своего прикрепления к лобку, у латерального края футляра прямой мышцы, эти изогнутые края в одно сухожилие чаще всего не сливаются. Наибольшей прочностью для анатомической грыжепластики обладает нижний край наиболее глубоколежашей дуги — паховый серп поперечной мышцы. Влагалище прямой мышцы живота в своем нижнем отделе имеет только переднюю стенку, а задняя поверхность мышцы остается покрытой только поперечной фасцией.
Поперечная мышца
Внутренняя косая мышца
Поперечная фасция
Наружная косая мышца
Глубокое кольцо
Паховый серп
Паховая связка
Апоневроз наружной косой мышцы
Влагалище прямой мышцы
Г ребешковая связка
Подвздошно-поясничная фасция
Подвздошно-гребешковая дуга
Рис. 3. 18
Паховая область
103
Поперечная фасция выстилает полость живота спереди и с боков, образуя заднюю стенку пахового канала ниже мышечных дуг (рис. 3.19). В виде подвздошно-поясничной фасции она (поперечная фасция) продолжается латерально, а в виде внут-ритазовой — медиально. Она же образует внутреннюю семенную фасцию для семенного канатика
и бедренный футляр для бедренных сосудов. Подвздошно-лонный тракт — это утолщенный тяж поперечной фасции, протянувшийся между подвздошным гребнем и лобком. Этот тракт проходит между глубоким паховым кольцом и бедренным футляром. Паховые нервы проходят снаружи поперечной фасции.
Поперечная фасция
Подвздошно-поясничная фасция
Бедренный футляр и канал
Внутритазовая фасция
Г ребешковая связка
Глубокое паховое кольцо
Подвздошно-лонный тракт
Рис. 3. 19
104 И Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Наружные подвздошные сосуды проходят между подвздошно-лонным трактом и гребешковой связкой и проникают в бедренный футляр (рис. 3.20). У места входа в футляр от них отходят нижние надчревные сосуды, которые на пути к прямой мышце живота пересекают медиальный край глубокого пахового кольца. Внутренние семенные сосуды лежат на подвздошно-поясничной фасции, а половая ветвь бедренно-полового нерва проходит под ней. К сосудам и нерву в области глубокого кольца присоединяется семявыносяший проток, который, изгибаясь, выходит из малого таза.
В треугольнике между внутренними семенными сосудами и семявыносящим протоком лежат подвздошные сосуды. Чаше всего семявыносящий проток пересекает гребешковую связку сразу ме-диальнее бедренной вены, оставляя большую часть связки открытой для использования при грыжеп-ластике. В случаях, когда проток проходит по центру связки, его можно легко отсепаровать
Остатки облитерированных пупочных артерий — медиальные пупочные связки — выходят из малого таза позади протоков и образуют гребни на поперечной фасции, по обеим сторонам мочевого пузыря. Они являются хорошими ориентирами мочевого пузыря и помогают избежать его ранений. С каждой стороны связки пересекают гребешковую связку и треугольник Хассельбаха. При грыжепластиках медиальные связки вместе с мочевым пузырем отводятся медиально и к самой операции отношения не имеют. Покрывающая связки париетальная брюшина может быть чрезмерно утолщена за счет предбрюшинного жира и мешать обзору, что может потребовать ее отведения к центру. Область прикрепления мочевого пузыря имеет треугольную форму, и этот участок может становиться частью прямых грыж, или скользящей составляющей непрямых грыж (смещение брюшины в качестве одной из стенок грыжевого мешка).
Рис. 3. 20
Паховая область | 105
ВИДЫ ГРЫЖ
Нормальное строение дна паховой области
При описании «нормальных» анатомических взаимоотношений в области паха следует учитывать два фактора: структурное и функциональное единство анатомических структур. Критически важное значение, позволяющее говорить о нормальном варианте строения, имеют следующие образования: облитерированный вагинальный отросток, плотная задняя стенка из поперечной фасции, плотный охват глубоким паховым кольцом структур семенного канатика и прочная апоневротическая дуга поперечной мышцы живота (рис. 3.21). Незаращение вагинального отростка к моменту рождения, или вскоре после него, ведет к формированию «врожденных» грыж, которые могут проявляться или в детстве, или позднее, в зависимости от степени выраженности.
Задняя стенка пахового канала, в основном, состоит из поперечной фасции с добавлением различного, но обычно минимального, количества апоневротических волокон от нижнего края поперечной мышцы. Поперечная фасция срастается с поперечной апоневротической дугой, придавая ей дополнительную прочность, и соединяется с отлогим краем паховой связки в области утолщенного подвздошно-лонного тракта. Втяжение поперечной фасции вокруг структур семенного канатика, с образованием внутренней семенной фасции, обозначает глубокое паховое кольцо. Оболочка внутренней семенной фасции, при возникновении косой грыжи, расширяется и может выбухать в медиальном направлении, на заднюю стенку пахового канала (прямое пространство). Паховый серп придает поперечной фасции дополнительную структурную прочность, а мышечная дуга — еше и функциональные свойства.
Физиологическая или функциональная полноценность паховых структур долгое время расце-
Рис. 3. 21
106
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
нивалась как ведущий фактор, препятствующий возникновению паховых грыж. Считается, что поперечная и внутренняя косая мышпы при своем сокращении, благодаря дугообразному ходу их нижних волокон, уплощают и сужают прямое пространство треугольника Хассельбаха (рис. 3.22А и Б). Таким способом создается механизм заслонки, помогающий паховой зоне противостоять напору возрастающего внутрибрюшного давления. Врожденная недостаточность или прогрессирующее нарушение этого механизма создают условия для образования и увеличения грыж. Анатомическая гры-жепластика, как например, пластика подвздошнолонного тракта, при которой анатомические слои сближаются в своем естественном взаиморасположении, теоретически способна предупредить некоторые причины грыжеобразования.
Дополнительным компонентом полноценности пахового дна является упругость и широкое прикрепление подвздошно-лонного тракта к отлого
му краю паховой связки (рис. 3.22В). Этот комбинированный упругий тяж может действовать как поглотитель нагрузки и рассеиватель энергии напряжения. Пластические операции, связанные с фиксацией поперечной апоневротической дуги к плотной, неподвижной гребешковой связке имеют, таким образом, некоторый недостаток. Но частота рецидивов после таких операций почти такая же, как и после других видов пластик. Чем больше расстояние, на которое надо сместить паховый серп, чтобы достичь гребешковой связки, тем больше возможное натяжение тканей. Не очень помогают даже ослабляющие разрезы.
Ранее, чтобы предупредить рецидивирование, при выполнении грыжепластик особенно следили за отсутствием натяжения анатомических структур. Результаты лечения улучшились с началом применения синтетической сетки, которая стала размещаться различными способами (передним, предбрюшинным, лапароскопическим).
Поперечная фасция
Поперечная мышца живота
Паховый серп (поперечная апоневротическая дуга)
Внутренняя косая мышца
Внутренняя семенная фасция
Линия соединения поперечной фасции и пахового серпа
Паховая связка
Бедренный футляр
Подвздошнолонный тракт
Глубокое кольцо
Рис. 3. 22 А
Паховая область
107
Рис. 3. 22 Б
Рис. 3. 22 В
108
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Классификация грыж
Для описания грыжевой патологии полезно использовать схему классификации, предложенную Nyhus (рис. 3.23).
Тип I: Косая маленькая грыжа без расширения глубокого пахового кольца.
Тип П: Косая грыжа с расширением глубокого кольца до 2 см, но без вовлечения прямого пространства.
Тип III: Ослабление пахового дна.
Тип III а: Прямая грыжа.
Тип III б: Большая косая грыжа, деформирующая прямое пространство.
1	На уровне внутреннего пахового кольца.
2	Опускающаяся в паховый канал.
3	Достигающая наружного пахового кольца.
4	Достигающая мошонки.
Тип III в: Бедренная грыжа.
Тип IV: Любая рецидивирующая грыжа.
Рис. 3. 23
Паховая область
109
Тип I: Косая маленькая грыжа без расширения глубокого пахового кольца
Рано возникающие косые грыжи могут не вызывать значительного расширения глубокого пахового кольца (рис. 3.24). Эти грыжи, выявляемые в детском или подростковом возрасте, не требуют иной коррекции, кроме высокого лигирования грыжевого мешка через передний доступ. Некоторые хирурги для дополнительной надежности накла
дывают несколько швов между серпом и подвздошно-лонным трактом, у медиального края глубокого пахового кольца. При лапароскопических операциях для малых грыж требуется и меньшая отсе-паровка тканей. Парадоксально, что хотя при малых косых грыжах анатомические изменения минимальны, из-за узости шейки грыжевого отверстия риск ущемления грыжевого содержимого высокий. Соответственно, возрастает степень неотложности оперативного лечения.
Рис. 3. 24
но
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Тип II: Косая грыжа с минимальным расширением пахового кольца
До 40 лет чаще всего встречаются малые косые грыжи с расширением глубокого пахового кольца до 2 см (рис. 3.25). Расширение кольца не при
водит к смещению нижних надчревных сосудов к прямому пространству или ослаблению поперечной фасции медиальнее глубокого кольца. Рекомендуется сузить глубокое паховое кольцо или через передний наружный доступ, или лапароскопически.
Рис. 3. 25
Паховая область | 111
Тип III а: Прямые грыжи
Растяжение и выпячивание поперечной фасции, покрывающей треугольник Хассельбаха, является прямой грыжей (рис. 3.26). Участок ослабления фасции может захватывать либо все прямое пространство, либо его часть. Чем шире шейка грыжевого отверстия, тем ниже риск ущемления грыжевого содержимого. При переднем наружном доступе, даже
при наличии очевидной прямой грыжи, всегда следует вскрывать m. cremaster и осматривать семенной канатик для выявления возможной косой грыжи. Иногда прямая грыжа может достигать мошонки и ошибочно приниматься за косую грыжу. Пластическая операция заключается в восстановлении задней стенки или «дна» пахового канала, что может быть сделано путем наружной передней, или лапароскопической операции.
Рис. 3. 26
112 В Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Тип III б: Большие косые грыжи
При значительном расширении глубокого пахового кольца смещение тканей происходит в сторону наименьшего сопротивления, а именно к поперечной фасции прямого пространства (рис. 3.27). Нижние надчревные сосуды смещаются медиально, зона треугольника Хассельбаха уменьшается, и остающаяся поперечная фасция может подвергаться натяжению. В таких случаях, в дополнение к высокому ли
гированию грыжевого мешка (через передний доступ), следует восстановить дно пахового канала, сформировать плотное паховое кольцо и исправить недостаточность его медиального края. Перед операцией надо определить уровень опущения грыжевого мешка, чтобы составить план действий, — следует ли иссечь мешок, или рассечь и оставить на месте. Манипуляции с грыжевым мешком, которые производятся вблизи наружного пахового кольца, могут нарушить кровоснабжение яичек.
Рис. 3. 27
Паховая область
113
Типы III а, б: Сочетание прямой и косой грыж
Сочетание прямой и косой грыж носит забавное название «панталонной» грыжи. Оно происходит от названия старомодного женского нижнего белья, которое придавало ногам баллонообразную форму (рис. 3.28). Во время операции передней косой грыжепластики всегда надо проверять прямое пространство, чтобы определить состоятельность поперечной фасции, образующей паховое дно. Для этого лучше всего ввести палец в раскрытый грыжевой мешок и
пропальпировать изнутри, вокруг надчревных сосудов, прямое пространство. И наоборот, если вначале обнаруживается очевидная прямая грыжа, хирургу не следует успокаиваться и отказываться от вскрытия гл. cremaster. В этом мышечном футляре может находиться косая грыжа, которая оставшись нераспознанной, станет причиной «рецидива». Проводя пластику сочетанных грыж, надо также пальпаторно проверять состояние абдоминального начала бедренного канала и обязательно восстанавливать паховое дно. При лапароскопии хорошо видны все дефекты паховой области.
Рис. 3. 28
114
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Тип III в: Бедренные грыжи
Медиальнее бедренной вены, в бедренном футляре, находится узкое пространство, которое может потенциально расширяться и превращаться в бедренный канал, по которому могут смещаться органы брюшной полости (рис. 3.29). Шейку бедренного канала с трех сторон образуют плотные структуры: паховая, лакунарная и гребешковая связки, что определяет высокий риск ущемления содержимого бедренных грыж. Опухоль, образуемая бедренной грыжей, находится глубже широкой фасции бедра, но она может распространять ся вверх, окружая паховую связку, и ее можно
ошибочно принять за паховую грыжу. Пластика бедренной грыжи, в первую очередь, заключается в устранении ущемленного содержимого, а уже затем в уменьшении просвета бедренного канала. Для удаления ущемленного содержимого обычно надо хирургическим способом расширить шейку канала описанным ниже способом. V-образное пространство между подвздошно-лонным трактом/паховой связкой и гребешковой связкой/гребешковой фасцией можно достичь и сузить над- либо под паховой связкой. При лапароскопической операции выполняется как локальная пластика самого входного отверстия бедренного канала, так и накрывание лоскутом сетки всего пахового дна.
Рис. 3.29
Паховая область
115
Тип IV: Рецидивирующие грыжи
Для повторной пластики рецидивирующих грыж через передний доступ целесообразно использовать сетку. При этом уменьшается воздействие на ткани, уже поврежденные при первичной пластике, и снижается опасность рецидива. Все большее распространение получает предбрюшинныи доступ, поскольку при нем также облетается доступ к неповрежденным тканям. По этой же причине весьма привлекательным вариантом повторной пластики становится лапароскопический метод. При лапароскопии имеющийся дефект хорошо виден и легко исправим, независимо от того, использовалась при первой операции сетка или нет Если сетка уже имеется (неважно, каким способом установленная), то. не трогая ее, дополнительно над новым дефектом можно наложить еще один лоскут сетки.
НЕЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ПЛАСТИКИ ПАХОВЫХ ГРЫЖ
Предварительные замечания
Во время операции по поводу паховой грыжи хирург всегда должен определить возможность наличия прямой, косой, а также бедренной грыж. Когда одна из грыж имеется явно, хирург не должен успокаиваться и отказываться от проверки возможности присутствия грыж других локализаций. Недиагностированная косая грыжа чаше всего является причиной «рецидива». Доступ к проксимальному концу бедренного канала возможен или через вскрытый косой грыжевой мешок, или через вскрытую поперечную фасцию. У детей и
подростков для пластики косых грыж малого размера обычно достаточно высокого лигирования грыжевого мешка. В этих случаях оболочка из т. cremaster вскрывается, но не иссекается. Большие косые грыжи могут растягивать прилежащую поперечную фасцию, вызывая вторичное ослабление прямого пространства.
У людей пожилого возраста чаше возникают первичные прямые паховые грыжи. Для этого есть несколько предрасполагающих факторов. Врожденная недостаточность поперечной фасции может быть усугублена сопутствующими состояниями, которые повышают внутрибрюшное давление. Это могут быть обструктивные заболевания легких, обструктивные поражения толстой кишки, обструктивная патология мочевыделительной системы, асцит К тому же. вследствие возраста и изменения обменных процессов могут меняться свойства соединительной ткани Снижение содержания белка в организме, нарушения поперечных связей молекул, неправильное питание — все это уменьшает прочность тканей, особенно при повторных операциях.
Пациентов следует предупреждать, что отсрочка пластической операции, помимо повышения риска ущемления, ухудшает послеоперационное заживление и предрасполагает к рецидивирова-нию. Промедление с началом операции приводит к еще большему растяжению и ослаблению тканей. что делает их менее пригодными для выполнения пластики. Если хирург устанавливает, что имеет место первичная слабость прямого пространства или слабость вследствие давления большой косой грыжи, то пластика пахового дна может быть произведена одним из следующих стандартных способов.
5 Зак 988
116
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Передняя пластика подвздошно-лонного тракта
Есть ряд пластических операций, имеющих свои собственные названия. Они различаются в деталях, но объединены общим принципом сближения пахового серпа (поперечной апоневротической дуги) с подвздошно-лонным трактом и паховой связкой (рис. 3.30). Именно на этом принципе была основана первая успешная операция пластики паховой грыжи, выполненная в 1887 г. Bassini. Ее современными вариантами являются операция по методу Shouldice и пластика подвздошно-лонного тракта методом Nyhus & Condon. Для выполнения данного вида пластик нужна мобилизация, или, что чаще, удаление мышечной оболочки из m. cremaster, что позволяет получить доступ к задней стенке пахового канала. Пластику подвздошно-лонного тракта можно выполнить, не вскрывая поперечной фасции прямого пространства, путем пальпации и захвата поперечной апоневротической дуги зажимом Babcock. При отведении тканей зажимом отчетливо выступает фиброзное кольцо, которое следует прошить и фиксировать к подвздошно-лонному тракту и прилежащей паховой связке. Ослабленная поперечная фасция при этом вворачивается. Недостатком метода, при котором фасция не вскрывается, является то, что швы на серп накладываются с меньшей точностью. Слишком поверхностные швы могут быть недостаточно прочными, а слишком глубокие способны повредить мочевой пузырь с медиального края линии швов.
При открытом методе передней пластики подвздошно-лонного тракта поперечная фасция вскрывается в области своего перехода на медиальную сторону семенного канатика (в качестве внутренней семенной фасции). При осторожном вскрытии этого тонкого слоя обнажаются подле
жащие нижние надчревные сосуды. Фасция вскрывается вблизи влагалища прямой мышцы живота, параллельно паховой связке. С латеральной стороны остается невскрытой полоска поперечной фасции, которая является подвздошно-лонным трактом. Предбрюшинный жир и сама брюшина отделяются от обоих лоскутов фасции, и оголенная фасция медиального лоскута отводится в сторону. Следует действовать осторожно, чтобы не повредить тонкие лонные ветви нижней надчревной артерии со стороны внутренней поверхности подвздошно-лонного тракта, а также аберрантную (встречающуюся в 25% случаев) запирательную артерию. Следующим, наиболее распространенным действием, является подшивание завернутого края серпа к подвздошно-лонному тракту в качестве первого слоя. Если при первичной пластике используется не вся ширина серпа, то остается запас прочной интактной ткани (которая может быть использована в случае рецидива для повторной пластики, хотя и с повышенным натяжением).
Второй ряд швов полностью фиксирует свободный край медиального лоскута поперечной фасции к паховой связке. Швы могут быть либо непрерывными, либо отдельными. Накладывая швы через каждые 0.5 см можно достичь плотного смыкания краев, особенно, если швы второго ряда будут лежать между швами первого ряда. Цель одна — надежное закрытие при минимальном количестве уколов иглой. При такой анатомической пластике, если она выполняется точно и без натяжения, не надо делать ослабляющих разрезов. Восстановленное глубокое кольцо должно пропускать только кончик пальца. Такую пластику не следует выполнять, если подвздошно-лонный тракт ослаблен, или если при первичном сближении серпа и тракта возникает натяжение тканей. В таких ситуациях при проведении пластической операции надо использовать сетку, что позволяет избежать натяжения тканей.
Паховая область
117
Рис. 3. 30
118
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Пластика гребешковой связки
Этот способ пластической операции впервые был описан в 1897 г. Lotheissen и введен в практику McVay. Смысл операции состоит в приближении серпа к гребешковой связке до самых подвздошных сосудов, а потом еше большем смещении его кпереди, к подвздошно-лонному тракту/ паховой связке, через медиальный край бедренного футляра (рис. 3.31). Поперечная фасция вскрывается описанным ранее способом. Для обнажения гребешковой связки и внутреннего отверстия бедренного канала следует далеко кзади отвести пред-брюшинный жир и брюшину латерального лоскута. Чтобы достичь гребешковой связки, серп надо отвести сильнее обычного, поэтому, как правило, приходится делать ослабляющий разрез. Этот линейный разрез проводится по переднему листку влагалища прямой мышцы (сросшимся апоневрозам поперечной и внутренней косой мышц), сразу же латеральнее линии прикрепления апоневроза наружной косой мышцы. При таком способе глубокий листок получает подвижность и отходит в латеральном направлении, об
легчая смешение серпа. Для уменьшения вероятности вторичного грыжеобразования по краю прямой мышцы, между мобилизованным фасциальным краем и прямой мышцей можно наложить несколько швов.
Затем серп подшивается к гребешковой связке (надкостнице гребешковой линии) от края влагалища прямой мышцы в латеральную сторону, к наружным подвздошным сосудам. Потом накладывается смещающий шов, еше более отводя серп кпереди, через медиальный край бедренного канала (поперечную фасцию). Сторонники этого метода рекомендуют использовать его и для пластики бедренных грыж. Посредством смещающего шва сужается проксимальное отверстие бедренного канала и, тем самым, устраняется дефект бедренной грыжи. Но при таком способе повышен риск сдавления и повреждения бедренной вены.
Операция завершается наложением швов на подвздошно-лонный тракт/паховую связку (McVay предлагает на этом этапе использовать только паховую связку).
Глубокое кольцо надо сузить описанным выше способом.
Паховая область
119
Рис. 3. 31
120
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Предбрюшинная пластика при помощи швов
Есть способ получения доступа к прямым, косым и бедренным грыжам, который был впервые описан в 1876 г., а намного позднее введен в практику Nyhus. Это передний предбрюшинный доступ (рис. 3.32), который особенно хорош для коррекции рецидивов, поскольку он позволяет работать с ранее неповрежденными тканями. Выше уровня серпа производится разрез передней брюшной стенки, мышцы разводятся до предбрюшин-ного пространства, и прямая мышца отводится медиально. Брюшина смешается кзади, обнажая анатомию заднего пахового пространства. Для лучшей идентификации всей длины серпа можно рассечь нижние надчревные сосуды.
Если косая грыжа имеет малые размеры, то грыжевой мешок можно попробовать осторожно извлечь из пахового канала и затем лигировать. Иногда грыжевой мешок бывает трудно обнаружить и приходится осторожно отсепаровы-вать все ткани возле внутренних семенных сосудов. Такие же проблемы возникают и при ла
пароскопическом предбрюшинном доступе, когда грыжевой мешок не растягивается газом, как при чрезбрюшинном способе операции. Грыжевой мешок большой косой грыжи (достигающей наружного пахового кольца) лигируется, рассекается и его дистальный участок оставляется на своем месте.
При простых косых грыжах глубокое кольцо может быть сужено путем подшивания серпа к подвздошно-лонному тракту, лучше с медиальной стороны (рис. 3.32А). Наложение швов латеральнее кольца представляет опасность для бокового бедренного кожного нерва (рис. 3.32Б). В норме, медиальнее глубокого кольца серп содержит больше соединительной ткани и более прочен. Подвздошно-лонный тракт может быть использован в пластической операции по всей своей длине, но при условии, что не будет возникать натяжения тканей над прямым пространством (рис. 3.32В). Если натяжение неизбежно, следует использовать сетку по описанной ниже методике. Размеры отверстия бедренного канала можно уменьшить путем подшивания подвздошно-лонный тракта к гребешковой связке (рис. 3.32Г).
Паховая область
121
Рис. 3. 32
122 И Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и матый таз
Предбрюшинная пластика с использованием сетки
Через передний предбрюшинный доступ можно ввести и фиксировать синтетическую сетку (из полипропилена) (рис. 3.33). Сетку можно применять отдельно, уже после устранения грыжевого мешка косой грыжи, или использовать в дополнение к вышеописанным пластическим операциям. Впервые данный метод был описан Stoppa в 1968 г. и касался использования лоскутов сетки больших размеров, которыми накрывались обе паховые области. Затем метод был модифицирован Wantz для односторонних операций. Лоскуты сетки удерживаются на месте сначала за счет внуг-рибрюшного давления, а затем прорастают соединительной тканью. Возможные рецидивы грыж возникают по нижне-латеральным краям сетки.
Обычно для закрытия дефектов пахового дна над ними пришиваются лоскуты сетки меньшего размера. Нижний край сетки фиксируется к гребешковой связке. Для предотвращения рецидива по краю, лоскут сетки должен иметь такие размеры и форму, чтобы им можно было удобно, и
даже с некоторым избытком, накрыть наружные подвздошные сосуды.
Нижняя срединная часть сетки фиксируется к гребешковой связке. Верхний и боковые края подшиваются к глубокому листку фасции прямой мышцы и поперечной мышце (поперечной фасции). Нельзя накладывать швы на подвздошнолонный тракт над сосудами, ввиду опасности повреждения как самих сосудов, так и подлежащей бедренной ветви бедренно-полового нерва. Глубокие проколы над внутренним паховым кольцом и латеральнее него могут повредить подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы, которые проходят между поперечной и внутренней косой мышцами. Nyhus оставлял длинный верхний лоскут сетки, который он вшивал в брюшную стенку при ее окончательном закрытии.
Структуры семенного канатика можно мобилизовать и либо обернуть их узкой полоской сетки, либо просто подвести под них нижний край сетки. Сама мобилизация или острые края сетки способны повредить тонкие сосуды канатика и половую ветвь бедренно-полового нерва.
Рис. 3. 33
Паховая область
123
Передняя пластика без натяжения и с применением сетки
Метод состоит в размещении через передний доступ сетки в паховом канале для укрепления его задней стенки и глубокого кольца, не создавая натяжения тканей (рис. 3.34). Предложен Lichtenstein & Gilbert. Лоскут сетки подшивается
к глубокому листку влагалища прямой мышцы с медиальной стороны, к внутренней косой мышце вверху и к паховой связке внизу. Лоскут имеет два хвостовидных отростка, которыми в области глубокого кольца окружается семенной канатик. Эффективность этой операции, помимо отсутствия натяжения, определяется степенью срастания сетки с окружающими тканями.
5* Зак 988
Рис. 3. 34
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
124
Нижняя пластика бедренной грыжи
Доступ к бедренной грыже возможен путем вскрытия широкой фасиии бедра ниже паховой связки (рис. 3.35). Оболочка бедренного футляра отделяется от грыжевого мешка, мешок вскрывается и оценивается жизнеспособность его содержимого. Недостаток этого метода в том, что при необходимости резекции кишечника приходится дополнительно вскрывать брюшную полость. Если жизнеспособность кишечника не нарушена, операция ограничивается закрытием грыжи. Обычно для этого надо расширить костно-фиброзную шейку грыжевого мешка, которую образуют паховая связка спереди, лакунарная связка изнутри и гре
бешковая связка сзади. Лакунарную или паховую связку можно осторожно рассечь, но при этом следует помнить о потенциальной близости аберрантной запирательной артерии, которая может проходить выше.
Затем паховая связка и подлежащий подвздошно-лонный тракт можно подшить к гребешковой связке либо к более легкодоступной гребешковой фасции. Это сужает бедренный канал. Следует действовать осторожно, чтобы не повредить или не сдавить прилежащую бе [ иную вену. Достоинством данного метода является то, что не затрагивается нормальный паховый канал (как при доступе к гребешковой связке), и не вскрывается брюшная стенка (как при предбрюшинном доступе).
Рис. 3.35
Паховая область И 125
Заключение
Хорошее знание анатомии паховой области необходимо как для владения традиционными хирургическими методами, так и для лапароскопических способов лечения. Хирурги, оперирующие лапароскопически, должны уметь оперировать рутинно. Они также должны уметь справляться с возможными осложнениями, такими как, например, ранения запирательной артерии или подвздошных сосудов.
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ПЛАСТИКА ПАХОВЫХ ГРЫЖ
Лапароскопическая коррекция паховых грыж получает все большее распространение. Проводимые сравнения показывают высокую эффективность этого способа лечения. Хотя для пациентов более понятной и приемлемой все еще является традиционная хирургия. Она же более удобна, в плане выполнения, и для хирургов. Лапароскопический способ лечения технически сложнее, и его освоение занимает больше времени.
Лапароскопическая грыжепластика создает меньше дискомфорта для пациента, обеспечивает более быстрое выздоровление и скорейшее возвращение к обычному образу жизни. Этот метод обеспечивает хороший доступ к рецидивирующим грыжам, отличную визуализацию анатомических особенностей больших грыж и меньшую болезненность при двусторонней грыжепластике. Частота раннего рецидивирования при вышеперечисленных видах грыж несколько ниже после открытых пластик, но периоды выздоровления короче после лапароскопических операций.
Отрицательными сторонами лапароскопического метода являются: высокая стоимость, непривычность заднего доступа к паховой области, трудности выполнения инсуфляции под местным обезболиванием, недостаточная стандартизация операционных методик, недостаток данных об отдаленной эффективности и существующие сомнения о влиянии протезирующих материалов. Трансабдоминальные операции, которые наиболее распространены в настоящее время, имеют связанный с вмешательством в брюшную полость повышенный риск повреждений внутренних органов и последующей кишечной непроходимости.
Следует ожидать дальнейшего совершенствования методик операций в плане их упрощения и удешевления. Практика и опыт помогут хирургам быстрее достигать задней поверхности паховой области и быстрее выполнять сами операции. При достаточном опыте нет существенной временной разницы в проведении открытой или лапароскопической грыжепластики. Определенную успокоенность относительно применения протезирующих материалов дает уже существующий опыт Stoppa (25 лет) и Nyhus (20 лет). Остаются некоторые опасения относительно угрозы инфекции, образования спаек с оголенной сеткой, внедрения синтетических материалов в органы и кровеносные сосуды. Есть сообщения о проведении лапароскопических грыжепластик под местным обезболиванием. Появляются специальные устройства для приподнимания брюшной стенки, позволяющие производить лапароскопические манипуляции без повышения внутрибрюшного давления.
Обучение лапароскопической грыжепластике занимает больше времени, чем лапароскопической холецистоэктомии. Для обретения достаточного опыта может потребоваться довольно много времени.
126 Н Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Расстановка участников операции, положение пациента и установка портов
Подготовка к операции должна проходить по схеме, предполагающей проведение операций сразу с двух сторон. Это связано с тем, что во время операции часто обнаруживается грыжа и с противоположной стороны. Пациента накрывают операционным бельем, оставляя открытыми об 1асти паха, что позволяет осуществлять наружное давление для создания лучших условий оперирования. Пациент располагается на спине, в положении супинации: в мочевой пузырь вводится катетер Фолея. Проводится стандартная инсуфляция, затем устанавливается большой подпупочный порт (рис. 3.36А). Если расстояние между пупком и лоном мало, то порт можно расположить выше пупка. Меняется положение пациента — опускается головной конец стола, что позволяет органам брюшной полоши огойти от малого таза. Осматривают
ся обе паховые области. Если грыжа обнаруживается там, где и предполагалось, — устанавливается второй большой порт по краю прямой мышцы. на стороне грыжи, выше уровня пупка. На противоположной стороне, между пупочным портом и передне-верхней остью, устанавливается 5-мм порт. При наличии двусторонних грыж вводятся два больших порта по краям прямых мышц, на одном уровне с первым большим портом (рис. 3.36Б). Видеооператор стоит на стороне грыжи и направляет видеокамеру к порту на стороне предстоящей пластики. Хирург становится с противоположной ггороны. Съемка должна вестись таким образом, чтобы обеспечить хирургу наиболее прямой обзор операционного поля. Хирург работает обеими руками через два ближайших к нему порта. При больших или осложненных грыжах может понадобиться еще один порт для ассистента. Его следует разместить на стороне грыжи, выше и медиальнее передне-верхней подвздошной ости.
Рис. 3. 36
Паховая область
127
Визуализация
Если смотреть изнутри на норм ьзьную паховую область, то глубокое паховое колыю предстает в виде небольшой ямки, в месте схождения внутренних семенных сосудов и выносящего протока, сразу же латеральнее нижних надчревных сосудов (рис. 3.37А). В норме нижние надчревные сосуды и медиальная пупочная связка расположены относительно друг друга под острым углом. Паховый мешок косой грыжи обычно бывает раздут введенным газом и потому хорошо виден (рис. 3.37Б). Большая косая грыжа (тип II16) оттесняет надчревные сосуды медиально к прямому пространству. У пациентов с избыточным предбрюшинным жиром сразу обнаружить дефект прямой грыжи бывает трудно. Важным признаком наличия прямой грыжи является расширение угла между сосудами и связкой вплоть до того, что они становятся параллельными друг другу. Чтобы лучше видеть дефект, надо надавить снаружи на поверхностное паховое колыю. Бедренная грыжа в большинстве случаев видна еше до рассечения брюшины. Но иногда она становится видимой только после вскрыгия нижнего лоскута. Обычно бедренная грыжа содержит ущемленный предбрюшинный жир.
Медиальная пупочная связка может быть окружена чрезмерным количеством нредбрюшинного жира и для лучшей визуализации ее приходится отводить к центру. Все образования паховой области можно определить через брюшину.
В настоящее время выполняются три вида лапароскопических грыжепласзик: интраперитонеальное наложение сетки (ИПНС). трансабдоминальная предбрюшинная (ТАПБ) и полностью экст-раперитонеальная (ПЭП) пластики. При выполнении пластики но методу ИПНС, с использованием сетки из мя1кого синтетического материала тина политетрафторэтилена, брюшина паховой области не вскрывается. По двум причинам этот метод вызывает определенные сомнения Во первых, все еше не существует идеального ареактив-ного материала, который можно оставлять в контакте с внутренними органами. Во-вторых, скобки, накладываемые для фиксации сетки, могут не достичь поперечной фасции из-за слоя пред-брюшинного жира. Фиксация только за брюшину недостаточна и сетка может сместиться вглубь дефекта. что приве 1ет или к сохранению грыжи, или к ее рецидиву. Такая проблема не возникает, если сетка устанавливается в предбрюшинном пространстве через трансабдоминальный или экстра-перитонеальный доступ.
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
128
Трансабдоминольное рассечение
Разрез париетальной брюшины начинается на 2 см латеральнее глубокого пахового кольца и продолжается дугообразно над его верхним краем до медиальной пупочной связки (рис. 3.38А). Разрез не должен заходить медиальнее связки, из-за опасности ранения мочевого пузыря. Медиальные пупочные связки являются остатками пупочных артерий (см. эмбриональное развитие органов малого таза) и, располагаясь по бокам мочевого пузыря, служат хорошими ориентирами его краев. Разрез брюшины продолжается вглубь, через предбрюшинный жир, до поперечной фасции, соблюдая осторожность, чтобы не повредить нижние эпигастральные сосуды (рис. 3.38Б). Вскрыв брюшину латеральнее связки, тупо разъединяя ткани, удается легко отвести и саму пупочную связку, и мочевой пузырь к центру, до срединной линии.
Грыжевой мешок маленькой косой грыжи можно успешно извлечь из пахового канала и отгородить его нижним лоскутом. На семенном канатике могут быть липомы, которые, для предупреждения рецидива, следует найти и удалить. Неудален
ная липома, проникая в паховый канал через глубокое кольцо, приподнимает нижний, незакрепленный край сетки. Если размер грыжи невелик и для ее коррекции достаточно только пластики грыжевого мешка, то не следует отсепаровывать лоскуты брюшины в медиальном направлении столь же значительно, как при грыжах большой величины. Пытаясь извлечь большой грыжевой мешок или мешок, опускающийся ниже лонного бугорка, можно повредить семенной канатик и нарушить кровоснабжение яичек. Грыжевые мешки большой величины следует отсекать на уровне шейки и оставлять на месте (рис. 3.38В). Надо отсепаровать слой предбрю-шинного жира, чтобы четко, на уровне предбрюшин-ной фасции и выше подвздошно-лонного тракта, определить место отсечения. Обычно при прямых грыжах бывает необходимо извлекать из дефекта и брюшину и предбрюшинный жир. Это делается постепенно, при помощи двух инструментов (рис. 3.38Г). Одновременно надо определить фасциальные края первичной или рецидивирующей прямой грыжи. Ущемленный в бедренную грыжу предбрюшинный жир можно иссечь сразу после мобилизации нижнего лоскута.
Рис. 3. 38
Паховая область
129
Чтобы создать пространство для сетки, производится широкая отсепаровка обоих лоскутов брюшины, причем с таким расчетом, что края сетки должны значительно перекрывать края дефекта (не меньше, чем на 2 см). Верхний лоскут приподнимается, обнажая заднюю поверхность поперечной мышцы выше уровня, на котором нижние надчревные сосуды проникают в прямую мышцу (рис. 3.39А). Нижний лоскут отсепа-ровывается несколько иначе, чем верхний. Он начинает отслаиваться сразу же предбрюшинно, оставляя предбрюшинную фасцию на лежащих глубже сосудах и выносящем протоке (рис. 3.39Б). Ткани надо разъединять осторожно, поскольку брюшина может быть плотно сращена с надчревными, подвздошными и внутренними семенными сосудами и выносящим протоком в месте их общего схождения. Такую же осторожность сле
дует проявлять и в отношении тонкой лонной ветви, отходящей от нижних надчревных сосудов, а также аберрантной запирательной артерии (если таковая имеется). Завершив мобилизацию нижнего лоскута, следует осторожно отвести ла-терально предбрюшинную фасцию. Это позволит увидеть нижнюю границу отсепаровки, — гребешковую связку на участке от лобка до наружных подвздошных сосудов (рис. 3.39В). Теперь становится возможной ревизия бедренного канала. Латеральной границей отсепаровки являются поперечная мышца и подвздошно-лонный тракт, на 2 см латеральнее глубокого кольца. Медиальная граница — это задняя поверхность прямой мышцы и лонная кость. Для лучшего доступа к дну паховой области можно клеммиро-вать и рассечь/коагулировать нижние надчревные сосуды (рис. 3.39Г).
Рис. 3.39
130
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Трансабдоминальная предбрюшинная пластика
Наложение швов или скобок на прямую или косую грыжи, еше до наложения сетки, вполне возможно, но связано с риском повреждения нерва и натяжения тканей и потому не рекомендуется, Простое закрытие дефекта швами (без сетки) имеет высокий процент рецидивирования (2.6%, Phillips). Наюжение сетки на косые грыжевые дефекты без фиксации признано недостаточным, ввиду последующей дистальной миграции сетки и частого рецидивирования. Маленькие косые i-ры-жи (типы 1 и II) можно корригировать, не производя значительной отсепаровки тканей, а только за счет локальной пластики 1рыжевого кармана или наложения синтетической сетки. Но следует знать, что ограничения в первоначальной отсепаровке
повышают шанс последующего рецидивирования прямых грыж и делают более трудной повторную мобилизацию тканей. Последние данные говорят о том, что при больших грыжах пластика в два слоя имеет более низкии уровень рецидивов, чем однослойная пластика (1% против 3%). Мы описываем даюшии хорошие результаты способ двухслойной пластики по Dudai, с использованием лоскута сетки в виде бабочки.
Чтобы сформировать лоскут в виде бабочки, участок полипропиленовой сетки размерами 6*12 см складывается, как показано на рис. 3.40, и прошивается с одного конца также пропиленовой нитью 2-0. Каждая складка разрезается таким образом, чтобы соседние полоски не накладывались друг на друга и не соединялись вместе. В результате образуются 8 отдельных полосок и небольшой центральный участок.
Рис. 3.40
Паховая область
131
Через большой порт лоскут вводится в брюшную полость, и его центр размешается в отверстии грыжи (рис. 3.41). Самая первая полоска крепится скобкой на 12 часах, латеральнее интактных надчревных сосудов или на месте их пересечения. Вторая полоска — выше и латеральнее дефекта, третья — латеральнее дефекта и выше подвздошно-лонного тракта. Четвертая полоска фиксируется к
серпу прямой мышцы, пятая — к середине гребешковой связки (4-мм скобкой; скобка длиной 4.8 мм, которой крепятся все остальные полоски, может задеть кость гребешкового края и не сомкнуться должным образом). Три оставшиеся полоски накладываются медиальнее, латеральнее и над подвздошными и семенными сосудами, но не фиксируются.
Рис. 3.41
132
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Затем с помощью лигатуры (рис. 3.42) измеряется ширина отсепарованного участка, и вырезается лоскут сетки, немного больший, чем задняя паховая стенка (который перекроет де
фект во все стороны не менее, чем на 2 см). Сетка вводится в брюшную полость через 11-мм порт непосредственно либо при помоши особого футляра.
Рис. 3.42
Паховая область
133
Можно применить красивый способ введения, предложенный Dudai. Для этого сетка сворачивается в виде двустволки, и один из стволов фиксируется временным швом. Сетку надо увлажнить, чтобы она прилипла к брюшине
(рис. 3.43А). Держа сверток за середину, хирург размещает его под лоскутами брюшины, в центре операционного поля, а затем разворачивает свободную половину свертка в медиальную сторону (рис. 3.43Б и В).
Рис. 3.43
134
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Первая (4-мм) скобка накладывается на гребешковую связку сразу же медиальнее подвздошной вены и выносяшего протока. На гребешковую связку, еше медиальнее, накладываются три дополнительные скобки (рис. 3.44). На все остальные края
сетки накладываются 4.8-мм скобки. Они размешаются в области лобка, затем по широкой дуге над прямой и поперечной мышцами живота, с захватом поперечной фасции (рис. 3.45). Для точного наложения скобок, особенно на завернутый верхний край
Рис. 3.44
Паховая область
135
сетки, нужен скобочник с подвижной головкой. Самую латеральную скобку, во избежание повреждения латерального нерва кожи бедра, следует наложить выше подвздошно-лонного тракта. Для уменьшения вероятности захвата нерва все латеральные скобки должны быть ориентированы вертикально. Подвздошно-паховый нерв может быть поврежден при глубоком наложении скобки возле латерального края дуги апоневроза. Если все же захват нерва происходит, — не исключено, что в дальнейшем может потребоваться снять захватившую скобку. Уда
ление скобки уменьшает боли. Найти такую скобку бывает нелегко, если только при первичной операции не производилась видеозапись, которую предварительно можно просмотреть.
Вся внутрибрюшная нагрузка падает на поперечную фасцию, а не на мышцу. Фасция легко может быть захвачена скобкой. Мобилизация и круговое выделение структур семенного канатика представляет опасность для этих структур. Это делать необязательно, если над сосудами оставляется длинный лоскут сетки.
Рис. 3. 45
136
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
В область произведенной отсепаровки тканей, перед сшиванием лоскутов брюшины или сразу после, можно ввести местный анестетик продленного действия. Внутрибрюшное давление снижается до 6-8 мм. рт. ст., что позволяет уменьшить натяжение краев брюшины, и эти края соединяются скобками (рис. 3.46). Скобки накладывать легче, но при этом остаются промежутки, в которые может проникать кишечник.
Полное параллельное соединение «край к краю» можно получить при помощи клипс. Есть сведения о нескольких случаях ущемления кишечника в области соединения краев брюшины с развитием последующей кишечной непроходимости. Способ наложения клипс показан на рис. 3.47. После выхода из наркоза, пациента можно отпустить домой вечером этого же дня или на следующий день.
Рис. 3.46
Паховая область
137
Рис. 3.47
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
138
Полная внебрюшинная пластика
Для обеспечения хорошего внебрюшинного доступа следует расслоить нижнее предбрюшинное пространство. Эта манипуляция начинается с введения через маленький подпупочный разрез баллонного расширителя (рис. 3.48). Затем, через порты, установленные как при выполнении ТАПБ пластики, под прямым зрительным контролем от-сепаровка пространства продолжается, и обнажается паховое дно. Этот способ может быть затруднен и даже противопоказан, если пациент ранее перенес операцию на нижнем этаже брюшной полости, хирургические манипуляции на предстательной железе, или имели место осложненные рецидивы грыжи. Прямой грыжевой мешок обычно вправляется под действием расширителя. Мешок косой грыжи надо идентифицировать, отделить от семенного канатика и затем вправить либо рассечь. Это бывает трудно выполнить при больших мошоночных грыжах и противопоказано при скользящих грыжах. После обнажения пахового дна вводится и размешается на нужном месте сетка. Ее размеры должны быть больше, чем для ТАПБ пластики. Сетка фиксируется к гребешковой связке. Затем внутрибрюшное давление снижается, и за сеткой ведется наблюдение, чтобы удостовериться, что она при этом не смещается, а удерживается на нужном месте содержимым брюшной полости, как при пластике по методу Stoppa.
Этот способ пластики имеет ряд преимуществ. Он не затрагивает брюшную полость и исключает, тем самым, возможные сопутствующие осложнения. Для этой операции требуется меньшее давление вводимого газа, и она может быть выполнена под эпидуральной или спинномозговой анестезией. Обеспечивается широкий доступ к паховому дну, хотя пространство для манипуляций инструментами меньше, чем при трансабдоминальном доступе. Есть и определенные недостатки. Этим способом могут быть корригированы только некоторые типы грыж велика плошадь сепарируемых тканей: способ более труден для обучения. После операции в отсепарованном пространстве может скапливаться большое количество экссудата.
Рецидивы
В настоящее время происходит накопление опыта относительно рецидивов грыж после их лапароскопических пластик. Способы «пробки и заплаты» характеризуются неприемлемо высокой частотой рецидивирования (до 9%) и потому запрещены. В наиболее обширном сообщении (Phillips) приведены такие данные: раннее реци-дивирование после полной жстраперитонеальной пластики — 0%, трансабдоминальной — 1%. интраперитонеальной — 2%. Большинство рецидивов возникало в течение первого года. Причиной ранних рецидивов чаше всего были технические ошиб-
Рис. 3.48
Паховая область | 139
ки: недостаточная отсепаровка, неадекватные размеры сетки, неточное накрывание сеткой дефекта и недостаточная фиксация. Три первых фактора связаны с несоответствием размеров дефекта и размеров сетки, что, в целом, является основной причиной рецидивов. Неудаленная миома семенного канатика может расширить глубокое паховое кольцо, что также предрасполагает к рецидиву. На практике причин для рецидива бывает одновременно несколько. В одном из сообщений приводились данные о 29% рецидивов косых грыж вследствие их первоначального необнару-жения или неадекватного лечения. Чаще рецидивируют прямые грыжи, реже бедренные. Дру
гими причинами рецидивов являются: смещение, скручивание, складывание сетки, натяжение и врожденная слабость пахового дна. В отдельных случаях этот показатель отражает систему подготовки хирургов и предпочитаемые методики операций. Для обобщающих сравнений нужна вся полнота информации. Рецидивы после лапароскопических пластик обычно легче исправить также лапароскопически. Чаще рецидив происходит по краю сетки и его легко обнаружить. Первую сетку трогать не следует, а ткани надо разъединять только в области рецидива. Дополнительный лоскут сетки должен накрыть и новый дефект, и первую сетку.
140  Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
ЛИТЕРАТУРА
Эмбриология
Skandalakis J.E., Gray S,W Embryology For Surgeons, Philadelphia Williams & Wilkins, 1994; 577-582.
Анатомия
Condon R. E The anatomy of the inguinal region and its relation to groin hernia. In Nyhus L.M. and Condon R.E. (eds.). Hernia Philadelphia: J B. Lippincott, 1989: 18-64.
Condon R.E., Carilli S. The biology and anatomy of inguinofemoral hernia. Sem. Laparosc. Sutg. 1994; 1:75-85.
Gilroy A.M . Marks Jr S.C., Lei Q.. et al. Anatomical characteristics of the iliopubic tract: implications for repair of inguinal hernias. Clin. Anat 1992; 5: 255-263.
Quinn Т.Н., et al. Dissection of the anterior abdominal wall and the deep inguinal region from a laparoscopic perspective. Clin. Anat. 1995; 8; 245-251.
Skandalakis J.E., et al. Embryologic and anatomic basis of inguinal herniorrhaphy Surg. Clin. North. Am. 1993; 73:799-836.
Spaw AT., Ennis B.W, Spaw L.P. Laparoscopic hernia repair. The anatomic basis. J. Laparoendoscopic Surg. 1991; 1:269-277.
Открытое ушивание грыжевых ворот
Condon R.E. Iliopubic tract repair of inguinal hernia: the anterior (inguinal canal) approach. In: Nyhus L.M . Baker R J. (eds.) Mastery of Surgery, Boston: Little Brown 1984; 1274-1282.
Fischer E„ Wantz G.E. Traditional preperitoneal approach to inguinal hernias. Sem. Laparosc. Surg. 1994, 1 86-97. Gilbert A.I Sutureless repair of inguinal hernia. Am. J. Surg. 1992; 163: 331-335.
Glassow F. The Shouldice repair. In- Nyhus L.M., Baker RJ (eds.). Mastery ofSurgery Boston: Little Brown 1984; 1268-1282.
Lichtenstein I.L., Schulman A.G., Amid P.K., et al. The tension-free hemioplasty. Am. J. Surg. 1989; 157:188-193.
McVay C.B. Cooper’s ligament repair of groin hernia. In: Nyhus L.M , Baker R.J. (eds.). Mastery ofSurgery Boston: Little Brown 1984: 1239-1249.
Nyhus L.M. Iliopubic tract repair of inguinal and femoral hernia: the posterior(preperitoneal) approach. In: Nyhus L.M., Baker R.J. (eds.). Mastery ofSurgery Boston: Little Brown, 1984: 1283-1289
Nyhus L.M., Pollack R, Bombeck C.T., et al. The preperiioneal approach and prosthetic buttress repair for recurrent hernia. Ann Surg. 1988; 208: 733-737.
POnka J.L. The Ponka approach to repair of groin hernias. In: Nyhus L.M., Baker R.J. (eds.). Mastery of Surgery Boston: Little Brown, 1984 1250-1267
Wantz G. E. The technique of giant prosthetic reinforcement of the visceral sac performed through an anterior groin incision. Surg. Gyn Obstet 1993: 176: 497-500.
Лапароскопическое ушивание грыжевых ворот
Arregui М.Е., Navarrete J.. Davis C.J., et al. Laparoscopic inguinal herniorrhaphy. Suig. Clin. North. Am. 1993; 73:513-527.
Bendavid R. Expectations of hernia surgery (inguinal and femoral). In: Paterson-Brown S„ Garden J., editors-Principles and practice of surgical laparoscopy. London. WB Saunders Co. Ltd., 1994. 389-426
Broin E.O.. Meralgia paresthetica following laparoscopic inguinal hernia repair. Surg. Endosc. 1995; 9:76-78.
Brooks D.C.. A prospective comparison of laparoscopic and tension-free open herniorrhaphy. Arch. Surg. 1994; 129; 361-366.
Dion Y-M.. Morin J. Laparoscopic inguinal herniorrhaphy Can. J. Sutg. 1992; 35: 209-212.
Dion Y-M. Laparoscopic inguinal herniorrhaphy: an individualized approach. Surg Laparosc. Endosc. 1993; 3:451-455.
Dudai M Laparoscopic hernia repair of large and small hernias using the Dudai butterfly with or without mesh, according to Nyhus hernia type. In Nyhus L.M.. Condon R.E..Hernia. 4th ed.Philadelphia. J.B.Lippincott Co. 1995: 263-267.
Felix E.L. Laparoscopic repair of recurrent hernias. Surg. Endosc. 1995; 9: 135-139.
FilipiCJ., et al.Laparoscopic hemiorrhaphy.Surg.Clin.NorthAm 1992: 72: 1109-1124.
Ger R.. Monroe K.. Duvivier R., et al Management of indirect inguinal hernias by laparoscopic closure ofthe neck ofthe sac. Am. J. Surg 1990; 159:370-373.
Katkhouda N.. Mould J. Laparoscopic hernia repair. In. Paterson-Brown S., Garden J., editors.Pnnciples and Praciice of Surgical Laparoscopy.London: WB Saunders Co. Ltd., 1994: 415-424.
MacFayden Jr. B..V., Mathis C R. Inguinal herniorrhaphy: complications and recurrences. Sen) Laparosc Surg 1994; 1:128-140.
McKeman B. Prosthetic inguinal hernia repair using a laparoscopic extraperitoneal approach. Sem. Laparosc. Surg. 1994; 1:116-122.
Newman Ill L, et al. Is laparoscopic herniorrhaphy an effective alternative to open hernia repair? J. Laparoendosc. Surg. 1993; 3:121-128.
Nguyen N.X., et al. Laparoscopic intraperitoneal onlay mesh inguinal hernia repair. Sem. Laparosc. Surg 1994; 1 106-115.
Pendurthi T.K. Laparoscopic bilateral inguinal hernia repair under local anesthesia Surg. Endosc. 1995; 9:197-199.
Phillips E.H., et al. Incidence of complications following laparoscopic h m ilasty Surg Endosc. 1995; 9: 16-21.
Phillips E.H., et al.Reasons for early recurrence following laparoscopic herniorrhaphy. Surg Endosc. 1995; 9: 140-145.
Schultz L.S., et al. Transabdominal preperitoneal approach. Sem. Laparosc. Surg. 1994, 1:98-105.
Zucker KA (ed ), Bailey R.W., Reddick EJ. (assoc, eds.). Suigical Laparoscopy Update. Quality Medical Publishing Inc. St Louis, 1993: 377-393.
4
ЖЕЛУДОК
ЖЕЛУДОК
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ ЗАМЕЧАНИЯ
Успехи в медикаментозном лечении язвенной болезни желудка и заболеваний, обусловленных желудочно-пищеводным рефлюксом, уменьшили значение инвазивных хирургических методов. Появление микрохирургии вновь сделало привлекательными оперативные методы лечения, особенно для пациентов, устойчивых к лекарственным
препаратам и приобретших лекарственную зависимость. Трудности, которые приходится преодолевать при получении доступа к пищеводному отверстию, обеспечение безопасности и эффективности лапароскопических операций, - все это требует прочных знаний объемной анатомии данной области. В основе этого лежит знание эмбрионального развития диафрагмы и верхнего отдела первичного кишечника.
144 В Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
ЭМБРИОЛОГИЯ
Как только верхний и нижний отделы эмбриональной энтодермы сворачиваются в трубку, они окружаются двойным слоем висцеральной мезодермы (рис. 4.1). Трубка первичной кишки делит примитивную брыжейку, расположенную по срединной плоскости зародыша, на вентральный и дорсальный отделы. В вентральном отделе формируются печень, желчевыводящая система и зачаток поджелудочной железы. Часть вентральной брыжейки между печенью и кишкой станет же
лудочно-печеночным, или малым, сальником. Ниже желчевыводяших протоков вентральная брыжейка регрессирует, оставив свободный край в виде гепа-то-дуоденальной связки. Остаток брыжейки между печенью и брюшной стенкой получает название серповидной связки.
С началом пятой недели гестации желудочный отдел первичной кишки начинает расширяться и уплощаться. Пищеводный сегмент кишки, расположенный между трахеальным отростком и желудком, начинает быстро удлиняться, и к концу 7 недели в соотношениях органов устанавливаются дефинитивные пропорции. Задняя стенка же-
Рис. 4. 1
Желудок  145
лудка растет быстрее передней, формируя большую кривизну. Задняя поверхность желудка поворачивается влево (вероятно, больше за счет разной скорости роста, чем за счет ротации). В это же время задний мезогастриум выбухает в левую сторону, образуя начало сальниковой сумки и большого сальника (рис. 4.2). Одновременно с расширением желудка и его поворотом на левой стороне заднего мезогастриума начинает формироваться селезенка, которая смещается влево растущей сальниковой сумкой. Выходное отверстие сумки ограничивается спереди гепато-дуоденальной связкой, а сзади — нижней полой веной и стенкой туловища.
Проксимальная часть сальниковой сумки сзади и сбоку срастается с париетальной брюшиной. Зачаток поджелудочной железы на задней поверхности сумки
пересекает наискосок аорту и левую почку. Хвост поджелудочной железы почти вплотную примыкает к воротам селезенки, и селезеночные сосуды проходят вдоль его верхнего края. Верхний полюс селезенки отделяется от места соединения пищевода с желудком очень коротким участком заднего мезогастриума. После соединения сальниковой сумки и заднего края селезенки с задней париетальной брюшиной происходит слияние пищеводно-селезеночного участка задней брыжейки, фиксирующее дно желудка кзади. Дистальный участок сальниковой сумки накрывает поворачивающийся кишечник; обе стенки сумки соединяются воедино, образуя большой сальник, лежащий над поперечно-ободочной кишкой (глава 6).
Между 4 и 8 неделями, одновременно с изменениями в первичной кишке и ее брыжейках, между
Рис. 4. 2
146  Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
будущими грудной и брюшной полостями формируется диафрагма. Первой составляющей диафрагмы является поперечная перегородка — участок мезенхимы между растущей полостью перикарда сверху и открытым средним сегментом первичной кишки снизу (рис. 4.3). Ввиду единства зачатков перегородка соединяется с тканями, которые превратятся в средостение, окружающее закрывшуюся первичную кишку. Сообщения между грудной и брюшной полостями, располагающиеся сзади и с боков, закроются мембранами, соединяющими поперечную перегородку и средостение. Расширение грудной полости, которое произойдет позднее, сместит внутренний мышечный слой с грудной стенки на диафрагму. Задние группы мышц образуют ножки диафрагмы, а боковые — краевые участки диафрагмальных мышц. Если в
процессе развития эти мышечные группы не смогли соединиться сзади, то в итоге возникают диафрагмальные грыжи, описанные Bochdalek. Неполноценность диафрагмальных мышц переднего отдела приводит к образованию парастернальных грыж типа Morgagni или эвентрации (при полном отсутствии мышечного компонента в диафрагме). Врожденное широкое пищеводное отверстие диафрагмы может быть следствием запоздалого удлинения пищевода, когда это отверстие формируется не вокруг пищевода, а вокруг проксимального расширенного отдела желудка. Печень формируется на нижней поверхности поперечной перегородки, в результате чего самая верхняя ее часть остается очень небольшим участком, связанным с диафрагмой.
Рис. 4. 3
Желудок В 147
АНАТОМИЯ
Карманы брюшины
Карманы брюшины вокруг места соединения пищевода и желудка есть прямое следствие слияния проксимального отдела сальниковой сумки с задней париетальной брюшиной, левее срединной линии (рис. 4.4). В каудальном завороте брюшины находятся левые желудочные артерия и вена. Левее пищевода расположен короткий желудочно-диафрагмальный сегмент не слившегося заднего мезогастриума. В этой складке иногда может располагаться задняя артерия желудка, идущая от селеночной артерии к дну желудка. Продолжение данной складки переходит в
желудочно-диафрагмальную связку, содержащую желудочно-диафрагмальные (короткие желудочные) сосуды. Слившаяся часть проксимального заднего мезогастриума образует заднюю стенку сальниковой сумки и покрывает малый участок диафрагмы и левый надпочечник. Правее переднею пищеводно-диафрагмального кармана остаток переднего мезогастриума между печенью и желудком является желудочно-печеночным (малым) сальником. Эта мембрана простирается между малой кривизной желудка и воротами печени (глава 2). Структуры, окруженные карманами брюшины, поддерживаются ареолярными соединениями между пищеводом и диафрагмой, которые образуют истинную пишеводно-диаф-рагмальную мембрану.
6 Зак. 988
Рис. 4.4
148 И Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Диафрагма
Нормально сформированная диафрагма состоит из парного мышечного купола, увенчанного плотной трехдолевой мембраной (рис. 4.5А). Сзади этот купол делится выдающимся вперед позвоночным столбом и лежащей на нем аортой. Диафрагмальное отверстие находится почти строго кпереди от аорты и сзади от места прикрепления перикарда к центральной доле диафрагмальной мембраны. Правее пищеводного отверстия центральная доля диафрагмальной мембраны прободается нижней полой веной, впадающей затем в правое предсердие.
В нижней проекции видна система прикрепления диафрагмы (рис. 4.5Б). Края куполов соеди
няются с реберными хрящами вокруг нижнего грудного отверстия. Мышечные волокна, отходящие от медиальных и латеральных фиброзных пояснично-реберных дуг, охватывают квадратные мышцы поясницы и поясничные мышцы. Ножки центра диафрагмы (так называемые «корни») состоят из мышечных пучков, начинающихся от боковых поверхностей первых трех поясничных позвонков справа и первых двух — слева.
Правая и левая мышечные ножки идут к соответствующим куполам и сплетаются вместе над аортой, образуя аортальное отверстие. Пищеводное отверстие окружено пучками, которые в основном берут начало из правой ножки (у 2/3 индивидуумов). В наиболее частом варианте в правую сторону отверстия могут вплетаться пучки
Нижняя полая вена
Большая поясничная мышца
Б. Дно
Пищеводное отверстие
Пояснично-реберные дуги
Ножки диафрагмы
Рис. 4.5 А и Б
Желудок  149
из левой ножки. Пищевод крепится к диафрагме фиброэластической соединяющей мембраной, заключенной между плеврой сверху и брюшиной снизу. Эта мембрана является продолжением внут-ригрудной и внутрибрюшной соединяющих тканей и носит название диафрагмально-пищеводной связки. Эта связка легко разъединяется тупым способом со стороны брюшной полости.
При взгляде спереди диафрагма предстает в виде двух куполов (правый выше левого) и более низкого центрального сердечного плато (рис. 4.5В). Отверстие нижней полой вены находится на уровне Т, и является самым высоким из трех диафрагмальных отверстий; пищеводное отверстие лежит на уровне Т10, а аортальное — на уровне Т|2.
Аортальное отверстие образовано за счет мышечной перемычки между правой и левой ножками, кпереди от аорты, и фиброзного тяжа (срединной дугообразной связки), заполняющего V-образное пространство дуги. Сосуды, питающие диафрагму, хорошо видны снизу (рис. 4.5Г). Это нижние диафрагмальные артерии, которые могут иметь разнообразное строение. Они могут начинаться порознь симметрично от самого начала брюшного отдела аорты, сразу же ниже диафрагмального отверстия; могут начинаться одним стволом. Могут брать начало из любых сосудов этого региона, включая чревной ствол. Венозный отток из левой половины диафрагмы идет в нижнюю полую вену и проходит впереди пищеводного отверстия. Эта
Отверстие нижней полой вены
Аортальное отверстие
В. Спереди
Г. Снизу
Рис. 4. 5 В и Г
150
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
вена может повреждаться при вскрытии пишевод-но-диафрагмального кармана брюшины.
В задней проекции видно расстояние между аортальным и пищеводным отверстиями (рис. 4.6). Верхняя поверхность диафрагмы кровосна каегся мелкими верхними диафрагмальными ветвями. Непарная и полунепарная вены проходят по обеим сторонам аорты, а грудной проток, начинаясь от лимфатической цистерны, поднимается справа от
аорты. Нижний отдел средостения сразу кзади от правой ножки близко граничит с левой плевральной полостью, что создает опасность пневмоторакса при мобилизации пищевода. Слишком глубокие манипуляции между конечными отделами правой ножки способны повредить глубжележащий грудной проток. Через такую поддерживающую структуру пищевод проходит из грудной полости в брюшную.
Полунепарная артерия
Верхняя диаф-рагмаль ная артерия
Грудной проток
Непарная вена
Нервы внутренних органов
Симпатический твол
Рис. 4. 6
Желудок
151
Пищевод
Опускаясь к отверстию в диафрагме, пищевод проходит по заднему средостению правее дуги аорты, а в самом низу, у диафрагмы, — впереди нисходящего отдела грудной аорты (рис. 4.7). Спереди к пищеводу прилежит трахея, а ниже ее бифуркации — левое предсердие.
Рис 4. 7
152
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Нижний отдел пищевода кровоснабжается из бронхиальных артерий, мелких аортальных ветвей, а также восходящих ветвей от нижней диафрагмальной и левой желудочной артерий (рис. 4.8 А и Б). Венозная кровь от верхней поверхности диафрагмы оттекает в парную и непарную вены, от левой по
ловины нижней поверхности — в портальную вену, от правой половины — в вены желудка. Вокруг желудочного устья пищевода находится венозное сплетение, через которое сообщаются общий и портальный круги кровообращения. В случае портальной гипертензии это сплетение расширяется.
Рис. 4. в А
Желудок
153
Позади бифуркации аорты правый и левый стволы блуждающего нерва делятся на множество ветвей, образуя заднее легочное сплетение. Далее эти ветви переходят на поверхность пищевода, формируя пищеводное сплетение. Выше пищеводного отверстия диафрагмы большинство взаимопереп-
летающихся нервных волокон вновь соединяются в два ствола — передний, преимущественно из волокон левой стороны, и задний — из правосторонних волокон. Мелкие нервные веточки, не слившиеся в общие стволы, вероятно самостоятельно идут к желудку, но их ход точно не отмечен.
Рис. 4. в Б
154	 Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Внутрибрюшнои отдел пищевода, если смотреть снизу, занимает центральное положение, располагаясь сразу же впереди аорты (рис. 4.9).
Рис. 4.9
Желудок В 155
Ножки диафрагмы начинаются от нижележащих поясничных позвонков, и их восходящие участки имеют значительную длину. По этой причине желудочное устье пищевода отгорожено от конечного внутригрудного отдела аорты слоем волокон диафрагмальных ножек (рис. 4.10). Рассечение кру
говых волокон правой ножки открывает доступ к нижнему отделу заднего средостения. При повреждении тонкого слоя медиастинальной плевры с любой стороны пищевода и аорты может развиться пневмоторакс и нарушиться легочная вентиляция.
Рис. 4. 10
6* Зак 988
156 И Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Внутрибрюшная локализация блуждающих нервов
В 88% случаев в области пищеводного отверстия диафрагмы обнаруживаются два основных ствола блуждающих нервов (рис. 4.11). От переднего нервного ствола отходит печеночная ветвь, идущая к воротам печени в желудочно-печеночном сальнике. Задний ствол отдает чревную ветвь.
которая идет вдоль левой желудочной артерии к чревному сплетению у основания чревного ствола. Нервные волокна, не входящие в основные стволы, подходят к желудку по желудочно-диафрагмальной связке, желудочно-панкреатической складке и вдоль сосудов, исходящих из чревного ствола. Когда во время операции вместо двух крупных нервных стволов обнаруживается множество мелких ветвей, — это является результатом либо
Желудочно-поджелудочная складка
Печеночная артерия--------
Правая желудочная артерия
Гастродуоденальная артерия
Правая желудочно-сальниковая артерия
Желудочно-диафрагмальная связка
Печеночная ветвь
Чревная ветвь
Чревное— сплетение
Левая желудочная артерия---------
Передний блуждающий нерв
Задний блуждающий нерв
Желудочно-селезеночные артерии
Левая желудочно-сальниковая артерия
Селезеночная артерия
—НервыЛатерже
.Воронья лапка"
Рис. 4. 11
Желудок
157
ранней бифуркации на печеночные, чревные и прочие конечные нервные волокна (рис. 4.12А и Б), либо позднего слияния ветвей пищеводного сплетения (рис. 4.12В). Чаше всего (80%) стволы блуждающих нервов лежат правее срединной ли-
Рис. 4. 12
158
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Рис. 4. 13
Желулок 	159
ним, и задний ствол отделен от пищевода ботее толстым слоем тканей, чем передний (рис. 4.13).
На передней поверхности малой кривизны желудка передний блуждающий нерв обычно (96%) представлен в виде единственного нервного ствола (нерв Latarjet) (рис. 4.14А). Отходящая от него печеночная ветвь, может быть множественной и, как правило, от нее начинается ветвь привратника. Если передний доминантный блуждающий нерв отсутствует (рис. 4.14Б), то желудочные ветви берут начало от печеночного ствола. Количество желудочных ветвей варьирует от 2 до 12 (в среднем, 6). Передний блуждающий нерв заканчивается ветвью привратника, которая оказывает тормозящее
воздействие на тонические сокращения сфинктера привратника, что способствует опорожнению желудка.
Чревная ветвь заднего блуждающего нерва обычно имеет один ствол, проходящий вблизи левой желудочной артерии к чревному сплетению, расположенному вокруг чревного артериального ствола (4.14В). В 82% случаев задний блуждающий нерв представлен одним доминантным стволом, а в остальных случаях желудочные ветви начинаются от чревной ветви (рис. 4.14Г). Конечные участки заднего блуждающего нерва не достигают привратника; они разветвляются в антральной мускулатуре (зона задней «вороньей лапки»).
Рис. 4. 14
160
Прикладная лапароскопическая анатомия брюшная полость и малый таз
Внутрибрюшное кровоснабжение пищевода и желудка
Левая желудочная артерия в 86% случаев начинается от чревного ствола, из участка между аортой и бифуркацией ствола на печеночную и селезеночную артерии (рис. 4.15А). В редких случаях эта артерия отходит от аорты либо в составе желудочно-селезеночного ствола (рис. 4.15Б), либо самостоятельно (рис. 4.15В). Другие варианты отхождения (чревно-брыжеечным стволом, от печеночной артерии) встречаются еше более редко.
Рис. 4. 15
Желулок
161
Левая желудочная артерия идет вертикально вверх, к проксимальному отделу малой кривизны желудка, под задней париетальной брюшиной малой сальниковой сумки (рис. 4.16). Подойдя к желудку, артерия поворачивает и ложится между передним и задним нервами Латерже. Восходящая пищеводная ветвь исходит из дуги левой артерии желудка и может соединяться с ветвями нижних диафрагмальных артерий. Нижние диафрагмальные артерии сами могут брать начало из чревного
ствола. Доступ к пространству позади проксимального отдела желудка определяется особенностью начала левой артерии желудка и особенностями расположения и разветвления заднего блуждающего нерва и его чревных ветвей. Заднее положение заднего блуждающего нерва и его некоторая отдаленность от стенки пищевода создают условия для свободного прохода между нервом и пищеводом, отводя нерв еше более кзади, а не кпереди, к стенке пищевода (вставка к рисунку).
Правая ножка
Нижняя диафрагмальная артерия
Желудочно-печеночный-сальник
Задний блуждающий нерв
Чревная' ветвь
Чревной ствол
Левая желудочная (коронарная) вена
Левая желудочная артерия
Задний нерв Латерже
Чревное сплетение
Аберрантная левая печеночная артерия Печеночная ветвь
Передний нерв
Латерже
Левая желудочная артерия
Пищеводная ветвь
Задняя желудочная артерия
Рис. 4. 16
162
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
У значительного числа индивидуумов (30%) имеется аберрантная левая печеночная артерия, начинающаяся от левой желудочной артерии, причем весьма различными способами (рис. 4.17). Эта аберрантная артерия проходит внутри проксимального отдела желудочно-печеночного сальника и
при вскрытии этой структуры может быть повреждена.
У трети индивидуумов к кардиальному отделу желудка подходит ветвь селезеночной артерии. Задняя артерия желудка проходит под слившейся фасцией, высоко по задней стенке малой сальнико-
Рис. 4. 17
Желудок
163
вой сумки. Эту артерию можно повредить при мобилизации стенки кардиального отдела между пищеводом и желудочно-селезеночными сосудами.
Кровь из пищеводного венозного сплетения оттекает в левую желудочную вену, а из кардиального отдела желудка - в короткие желудочные вены (рис. 4.18). Левая желудочная вена забрю-шинно пересекает малую сальниковую сумку и
впадает в начальный отдел портальной вены. Правая желудочная вена, собирающая кровь от дистального отдела малой кривизны желудка, также впадает в портальную вену, рядом с левой веной. Так образуется венозный круг малой кривизны. Нижняя диафрагмальная вена может проходить слева направо, вблизи переднего края пищеводного отверстия диафрагмы.
Рис. 4. 18
164
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
АНТИРЕФЛЮКСНАЯ ХИРУРГИЯ
Показания
Заболевания, вызванные желудочно-пищеводным рефлюксом и имеющие слабовыраженную симптоматику, лечатся медикаментозно. Применяются антацидные препараты, запрещается прием средств, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера, подбирается диета, не рекомендуется прием пиши в больших количествах и перед сном (спать лучше с приподнятым головным концом кровати), рекомендуются отказ от курения и снижение массы тела. Более выраженная симптоматика может потребовать использования Н2-блокаторов и более интенсивного медикаментозного лечения. Небольшому числу пациентов, которые не поддаются медикаментозному лечению или приобрели лекарственную зависимость вследствие частых рецидивов заболевания может помочь хирургическая ан-тирефлюксная коррекция. Успех оперативного лечения в значительной степени определяется как подбором пациентов, так и самой методикой операции.
Три фактора определяют возможность заброса кислотного содержимого желудка в нижний отдел пищевода. Первый фактор — полноценность нижнего сфинктера пищевода, в норме препятствующая кислотному рефлюксу, но одновременно, благодаря физиологической релаксации, обеспечивающая пассаж пиши. В свою очередь, полноценность сфинктера определяется его тонусом покоя, углом между пищеводом и желудком и фиксацией пищевода в диафрагмальном отверстии, ниже которого действует внутрибрюшное давление. Второй фактор — перистальтика пищевода, которая в норме быстро возвращает кислое содержимое, попавшее в пищевод, обратно в желудок, сводя к минимуму время контакта со слизистой пищевода. Третьим фактором является функциональное состояние желудка (функции опорожнения и выработки кислоты), определяющее внут-рижелудочное давление и потенциальные условия для возникновения рефлюкса. Более чем у половины пациентов с повышенной предрасположенностью к кислотному рефлюксу имеется нарушение запирательных свойств нижнего пищеводного сфинктера. Приблизительно у трети пациентов наблюдаются замедленное опорожнение желудка или аэрофагия, что способствует поступлению кислого содержимого вверх, даже через нормально функционирующий сфинктер. Механизм опорожнения желудка и механизм рефлюкса диагностируются рентгенологически с использованием бария. Только у небольшого числа пациентов имеется чрезмерно высокая продукция соляной кислоты.
Антирефлюксное хирургическое лечение показано лишь пациентам с доказанной дисфункцией нижнего отдела пищевода. У пациентов с нарушенной моторикой пищевода недостаточно пропульсивной способности для преодоления
давления, создаваемого фундопликацией, наложенной на нормальный нижний сфинктер пищевода, что ведет к развитию симптомов непроходимости пищевода. Следует дифференцировать первичные нарушения моторной функции пищевода и вторичные, как результат рефлюкса. В случаях аномалий пищеводного сфинктера в сочетании с нарушениями моторики может быть выполнена частичная фундопликация. У пациентов с нарушениями эвакуации желудочного содержимого после операции фундопликации могут развиться симптомы метеоризма; этим пациентам в первую очередь показана коррекция первичной патологии (обычно, сужения привратникового отдела вследствие язвенной болезни). Небольшому числу пациентов (5%), у которых одновременно имеются нарушение функции пищеводного сфинктера и гиперацидоз желудочного содержимого, показано комбинированное лечение — фундопликация в сочетании с высокоселективной ваготомией.
Кислотный рефлюкс, не леченный в течение длительного времени, приводит к развитию эзофагита, сужению просвета, изъязвлениям, кровотечениям и синдрому Беррета. Позднее происходит смешение зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия выше устья пищевода на 2 см и более, что в сочетании с изъязвлением и стенозированием значительно повышает риск возникновения рака. У молодых пациентов с выраженным рефлюксом осложнения развиваются чаше, поэтому решение о хирургической коррекции должно приниматься раньше.
Выгоды для больного от оперативного лечения можно ожидать в следующих случаях: при неэффективности адекватного (8-12 недель) курса интенсивного подавления секреции кислоты; при интенсивном (выше 95%) воздействии кислого желудочного содержимого на пищевод в условиях 24-часового мониторинга pH в пищеводе (снижение pH ниже 4.0 в течение более 4.5 ч или эпизодические снижения длительнее 19.8 минуты); при манометрически измеренном снижении давления пищеводного сфинктера ниже 6 мм Hg. но нормальной моторике пищевода. Хирургическое лечение также может быть рекомендовано пациентам, имеющим лекарственную зависимость, соблюдающим строгую диету и ведущим лимитированный образ жизни, имеющих симптомы преимущественно респираторного характера (астма или пневмония вследствие аспирации). Оперативное лечение наиболее эффективно, когда оно производится рано, еше до возникновения осложнений.
Лапароскопическое хирургическое лечение не рекомендовано при тяжелых общих заболеваниях (хронических обструктивных заболеваниях легких, болезнях крови, портальной гипертензии и т. д.), при предшествующих оперативных вмешательствах на верхнем отделе брюшной полости, а также при укорочении пищевода. На укорочение пищевода указывает грыжа пищеводного отверстия диафраг-
Желудок
165
мы, которая сохраняется и в вертикальном положении тела при глотании раствора бария. В клинической практике для выполнения фундопликации достаточный участок пищевода можно мобилизовать почти всегда. При истинном укорочении пищевода края пищеводного отверстия можно подшить по окружности к краю завернутого лоскута, не ухудшив при этом результатов операции. Можно также увеличить длину пищевода путем гастропластики.
Четким показанием к оперативному лечению является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. У пациентов с данной патологией помимо симптомов, обусловленным самим рефлюксом, могут возникать угрожающие жизни осложнения, такие как ущемление, перекруг, сдавление, перфорация петель кишечника. Хирургические манипуляции с грыжей очень опасны и трудны, вследствие угрозы ранения пищевода. Оперативную коррекцию околопищеводных грыж должны выполнять только опытные хирурги (выполнившие не менее 30 рутинных операций по устранению желудочного рефлюкса). Пластику околопишевод-ной грыжи всегда следует дополнять антирефлюк-сной операцией, предупреждающей развитие послеоперационного рефлюкса. Грыжевой мешок надо иссекать, а для профилактики рецидива — выполнять гастропексию (подшивать большую кривизну желудка к задней стенке влагалища прямой мышцы живота).
Задачи фундопликации: восстановление полноценности нижнего пищеводного сфинктера (увеличение длины участка повышенного давления и повышение самого давления; сохранение без натяжения внутрибрюшного участка пищевода длиной 2 см; восстановление угла между пищеводом и желудком) и обеспечение свободного антеградного пассажа пищи. Для решения последней задачи формируемый оборачивающий лоскут должен быть свободным и узким (2 см). Если у пациента отсутствуют сопутствующие осложнения, то при выполнении лапароскопической фундопликации по методу Nissen, эти задачи успешно решаются, и эффективность лечения достигает 80-90%.
Расположение участников операции и ее начальный этап
Пациент располагается на спине с выпрямленными ногами, которые затем немного сгибаются в бедренных и коленных суставах. Операционный стол переводится в обратное положение Тренде-ленбурга, и пациент занимает полусидячее положение (рис. 4.19). Видеооператор становится справа от пациента, ассистент — слева, а сам хирург — между ног пациента. Рутинным способом проводятся декомпрессия мочевого пузыря и желудка, и создается пневмоперитонеум.
После окончания инсуфляции между мечевидным отростком и пупком устанавливается 10 или 11-мм порт для видеокамеры. В этом поло-
Рис. 4. 19
166 И Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
женин возможен хороший обзор центрально и глубоко расположенного устья пищевода (рис. 4.20). Для наилучшей визуализации нужен объектив с 30° углом наклона, обращенным книзу. Пациент лежит в обратном положении Тренделенбурга, под углом 30-40°. Устанавливаются 4-5 дополнительных портов. Наибольшее значение имеют: правосторон
ний порт, через который будет отводиться печень; порт ниже мечевидного отростка (альтернативный порт для левой руки хирурга); левосторонний порт для отведения желудка и пищевода; два порта по краям прямой мышцы живота, через которые выполняются все основные действия (разрезы и наложение швов).
Рис. 4. 20
Желудок
167
Фундопликация
Выполняется декомпрессия желудка при помощи назогастрального зонда (18 калибра); на нижнюю поверхность диафрагмы накладывается захват или ретрактор, которым приподнимается левая доля печени (рис. 4.21); желудочно-печеночный сальник вскрывается выше печеночной ветви переднего блуждающего нерва (с осторожностью, помня о возможной аберрантной артерии печени, которая встречается у трети индивидуумов). У правого края правой диафрагмальной ножки определяется пищевод. Вскрывается пространство между ножкой и проксимальным отделом малой кривизны желудка, до уровня левой желу
дочной артерии. Другим вариантом вскрытия этого пространства может быть рассечение, начатое от желудочно-диафрагмальной связки, слева от пищевода, и продолженное вправо, подготавливающее создание позадипишеводного окна. Разъединяя желудочно-диафрагмальную связку, хирург должен помнить о возможной задней желудочной артерии, исходящей из селезеночной артерии и проходящей под париетальной брюшиной задней стенки малой сальниковой сумки. Разрез брюшины продолжается поперек передней поверхности пищевода. Под брюшиной, сразу же впереди пищеводного отверстия, обычно обнаруживается нижняя левая диафрагмальная вена, которую надо не задеть.
Рис. 4. 21
168
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Рассекается круговое соединение пищевода с диафрагмой (пищеводно-диафрагмальная связка), и пищевод мобилизуется в обе стороны от связки на 4-5 см с формированием позадипишеводного окна (рис. 4.22). Следует действовать осторожно, чтобы не вскрыть левую плевральную полость. Через образованное отверстие проводится дренажная
трубка Penrose, с помощью которой пищевод отводится в сторону. Передний ствол блуждающего нерва остается на пищеводе. Задний ствол блуждающего нерва легко найти в окружающем пищевод слое тканей. Вместе с тканями нервный ствол отводится от задней поверхности пищевода, чтобы не быть вовлеченным в пластическую операцию.
Рис. 4. 22
Желудок
169
Всегда следует рассекать короткие желудочные артерии, чтобы оборачивающий лоскут формировался свободным. Легче и безопаснее рассекать ткани от периферии к центру. Хирург отводит дно желудка вниз и вправо, а ассистент осторожно приподнимает селезеночный край желудочно-селезеночной связки (рис. 4.23). Через желудочно-селезеночную связку, на расстоянии около 15 см
от места соединения пищевода с желудком, вскрывается малая сальниковая сумка. При этом поочередно пересекаются короткие желудочные артерии (для этой цели удобен ультразвуковой скальпель). Рассечение самых верхних коротких желудочно-селезеночных артерий освобождает малую кривизну вверх, к ранее пересеченной желудочно-диафрагмальной связке.
Рис. 4. 23
170
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Мобилизованное дно желудка захватывается через образованное окно с правой стороны пищевода и смещается вправо. Чтобы убедиться, что на новом месте дно располагается без натяжения, его оставляют в свободном положении (рис. 4.24). Может потребоваться выполнение нескольких попыток смещения.
Рис. 4. 24
Желудок
171
В пищевод вводится большой расширитель Maloney. Назогастральный зонд можно оставить на месте или извлечь. Если зонд 18 калибра оставляется, то следует ввести расширитель 40 калибра; если извлекается — 60 калибра. Преимуществом сохранения назогастрального зонда является устранение риска перфорации при повтор
ном введении зонда после окончания пластической операции. Затем пищевод приподнимается, и на ножки диафрагмы накладываются 2 шва неабсорбируемой нитью 2-0. Швы сближают ножки диафрагмы вокруг расширителя, но лишь настолько, чтобы он мог достаточно свободно смещаться (рис. 4.25).
Рис. 4. 25
172  Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Дно желудка вновь проводится позади пищевода и накладывается первый пликапионный неаб-сорбируемый шов на стенку дна желудка и стенку пищевода в области их соединения. Для контроля нить завязывается наружным узлом (рис. 4.26). Глубина уколов должна быть такой, чтобы захватывались прочные субсерозные соединительнотканные слои Второй шов накладывается на 2 см дистальнее первого. Третий — между двумя первыми, причем таким образом, чтобы захватить только стенку дна желудка. Для восстановления пищеводно-желудочного угла (по His) можно наложить дополнительный шов. Сформированная складка должна быть достаточно свободной, чтобы при стоящем в пищеводе расширителе, между стенкой пищевода и стенкой желудка можно было ввести конец бран-шей ножниц. После окончания операции расширитель удаляется, а зонд остается введенным в желудок, чтобы предупредить его растяжение и расхождение швов в раннем послеоперационном периоде.
На следующий день после операции, при все еще находящемся в желудке зонде, пациент принимает внутрь один глоток гастрографина, с последующим рентгеновским исследованием. Это позволяет выявить возможное нарушение целости стенок пищевода и желудка, нарушение проходимости, смещение и расхождение швов. При отсутствии патологии зонд извлекается и пациенту разрешается прием жидкости. Более чем у трети пациентов развивается ранний отек, поэтому не
сколько дней следует принимать только жидкую пишу и еще некоторое время тщательно пережевывать пищу и не глотать крупных кусков.
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Показания
Медикаментозное лечение язвенной болезни Н2-блокаторами, ингибиторами протонной помпы и препаратами, подавляющими геликобактерную инфекцию, отличается высокой эффективностью. Поэтому хирургическому лечению могут быть подвергнуты только пациенты, не поддающиеся лекарственной терапии и имеющие осложнения. В отличие от перфоративной язвы 12-перстной кишки, которая легко и эффективно может быть ушита при рано проведенной лапароскопической операции, кровотечение из привратника или его сужение плохо поддается лапароскопическому лечению. С другой стороны, пациенты с приобретенной лекарственной зависимостью или не поддающиеся медиментозному лечению могут, с высокой эффективностью и минимальными осложнениями, быть подвергнуты лапароскопической высокоселективной ваготомии.
Физиология
Смысл высокоселективной ваготомии заключается в пересечении преганглионарных волокон блуждающего нерва, оказывающих стимулирую-
Рис. 4. 26
Желудок  173
шее воздействие на кислотопродуцирующие клетки в стенке проксимального отдела желудка. При этом должна быть сохранена иннервация антрального и пилорического отделов желудка, а также желчевыделительной системы и кишечника. Нервные волокна антрального отдела стимулируют его мышечные сокращения и опорожнение, а волокна пилорического отдела являются ингибирующими, вызывающими расслабление этой части желудка в конце антральной перистальтической волны сокращения. Такой способ ваготомии устраняет необходимость дренирования, которое может требоваться у некоторых пациентов после полного пересечения ствола блуждающего нерва. Недавние исследования показали, что ингибирующие пилорические волокна, в основном, проходят в переднем нервном стволе. Этот факт особенно важен в тех случаях, когда доступ к заднему стволу бывает затруднен и проще выполнить его полное пересечение. При этом иннервация пилорического отдела не пострадает.
Наше понимание особенностей вагусной иннервации еще более расширилось благодаря исследованиям Donahue, который показал, что часть нервных волокон со стороны малой кривизны достигает противоположной поверхности большой кривизны. При помощи красителя конго красно
го было показано сохранение секреции в области большой кривизны после выполнения высокоселективной ваготомии. Эта особенность была отмечена у крыс, хорьков и, предположительно, у человека. Точный ход этих круговых волокон все еще не установлен, но можно предположить, что часть волокон сопровождает ветви чревного ствола (селезеночную и гастродуо енальную артерии) до коротких артерий желудка и желудочно-сальниковой дуги. Другая часть волокон может проходить в желудочно-поджелудочной связке. Дополнительное пересечение некоторых из этих нервных волокон называется расширенной высокоселективной ваготомией. Заботясь о достаточности резидуального кровоснабжения желудка, Donahue, пересекая правую и левую желудочно-сальниковые ножки, сохранял короткие артерии желудка (рис. 4.27). Нервные волокна, сопровождающие короткие артерии желудка, иннервируют значительное количество париетальных клеток в области дна и тела желудка, а из волокон, идущих вместе с сосудами желудочно-сальниковой дуги, только проходящие слева участвуют в иннервации. Учитывая это, Dudai предложил обратный способ операции — пересекать короткие артерии желудка (с проходящими рядом нервами), оставляя желудочно-сальниковую дугу. Лю-
174 Н Прикладная запароскопическая анатомия брюшная полость и малый таз
бон из вариантов пересечения легко осуществляется лапароскопически.
Варианты хирургической тактики
Все варианты хирургической тактики, применяемые в открытой хирургии, используются при лапароскопических операциях (рис. 4.28). Выполняются полное пересечение обоих стволов блуждающих нервов, пересечение заднего ствола и передняя серозомиотомия или передняя высокоселективная ваготомия, двусторонняя высокоселек-гивная ваготомия и расширенная высокоселективная ваготомия.
Лапароскопическим методом можно выполнить двустороннюю полную ваготомию в сочетании с растяжением привратника, или дренированием, или антрэктомиеи, но все эти варианты имеют много подтвержденных недостатков и отличаются большим количеством осложнений. Есть сообщения о небольшом числе случаев замедленного опорожнения желудка после лапароскопической полной ваготомии, когда пациенты нуждались в послеоперационном эндоскопическом расширении привратника с помощью баллонного дилататора. Большинство хирургов-лапароскопистов держат в
резерве метод трансторакальной стволовой ваготомии для пациентов без признаков обструкции выхода из желудка, имеющих высокую степень операционного риска, а также для пациентов с рецидивирующей язвой после предшествующей ваготомии.
Вторым вариантом является задняя стволовая и передняя высокоселективная ваготомия. Этот метод был применен раньше задней высокоселективной ваготомии, вследствие большей простоты. Из-за отсутствия в заднем стволе волокон блуждающего нерва, достигающих привратника, пересечение ствола теоретически не должно замедлять опорожнение желудка, но небольшое число подобных случаев все же отмечено. Вследствие пересечения нервных волокон заднего ствола, идуших в чревную ветвь и иннервирующих тонкий кишечник, велика вероятность возникновения диареи. Случаи реци-дивирования язвы при таком варианте операции также чаше, чем при расширенной высокоселективной ваготомии, вероятно вследствие недостаточности длины участка пищевода, на котором он освобождается от волокон блуждающего нерва.
Рис. 4. 28
Желудок
175
Предпринимались попытки выполнения ускоренных вариантов передней высокоселективной ваготомии — передней серозомиотомии и передней линейной гастрэктомии. Первый вариант состоял в линейном рассечении электрокаутером стенки желудка до подслизистого слоя, при котором пересекались ветви переднего ствола блуждающего нерва. При втором варианте пересекался этот же край желудка, но уже путем многократного наложения линейного скобочника. Обоим вариантам присущи угроза перфорации и несостоятельности стенки желудка.
Наиболее точной, но и технически сложной и длительной операцией является трансабдоминальная расширенная передняя и задняя высокоселективная ваготомия, которая позволяет сохранить задние чревные и антральные ветви. В ходе операции левая желудочная артерия полностью отделяется от малой кривизны, что ведет к ее деваскуляризации в большей степени, чем при задней стволовой ваготомии, но опасная некротизация при этом возникает редко (0.2%). Для расслабления пилорического отдела не обязательно сохранять его задние ветви, но для сохранения моторики антрального отдела и опорожнения желудка
важно сохранить все соответствующие нервные волокна, а не только их половину. В руках опытного хирурга эта операция дает хороший результат при малом количестве побочных эффектов. Можно дополнительно пересекать волокна блуждающего нерва с противоположной стороны (расширенная высокоселективная ваготомия), что еще более уменьшает частоту рецидивов язвы. Для лучшего представления анатомических особенное гей данной операции приводим ее описание.
Лапароскопическая расширенная высокоселективная ваготомия
Расположение участников операции и установка портов такие же, как и при антирефзюксной операции, но порты устанавливаются немного ниже, так как некоторые этапы операции выполняются каудальнее (рис. 4.29). Хирург стоит между ног пациента и работает через два порта по краям прямой мышцы живота. Видеокамера устанавливается в центральном подпупочном порту. Ассистент, стоящий слева, работает через порт на левой передне-подмышечной линии, ассистент справа — через порт по правой среднеключичной линии.
Рис. 4. 29
176
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Определяется локализация нервных стволов (рис. 4.30). Париетальные желудочные ветви отходят от переднего ствола под прямым углом. Самая нижняя париетальная ветвь отличается от первой ветви «вороньей лапки» антрального отдела тем, что угол отхождения последней — острый. При помо
щи зажима и ножниц вскрывается брюшина по обеим сторонам каждого сосудисто-нервного пучка, пучки выделяются и пересекаются (рис. 4.31). Это выполняется в верхнем направлении, до желудочно-пищеводного угла, где, левее пищевода, пересекается желудочно-диафрагмальная связка.
Рис. 4. 30
Желудок 	177
Рис. 4.31
178 В Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Вблизи «вороньей лапки» начинается вскрытие малой сальниковой сумки, которое продолжается кзади, рядом с малой кривизной желудка (рис. 4.32). Задние париетальные ветви пересекаются таким же образом, поочередно в направлении к пищеводу.
Рис. 4. 32
Желудок 	179
Проводится дальнейшая мобилизация желудочно-печеночного сальника, содержащего оба ствола блуждающего нерва (рис. 4.33). Тем самым обнажается пищевод. Не следует специально выделять нервные стволы. Эю мо
жет вызвать нейропраксию. Пищеводно-диафрагмальная связка пересекается по окружности. На участке длиной 6-7 см пищевод полностью освобождается от всех волокон блуждающего нерва.
Рис. 4. 33
7 Зак 98Л
180 В Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Позади пищевода рассекаются ножки пищеводного отверстия диафрагмы. Все пучки тканей, окружающие пищевод, пересекаются в верхнем направлении, в сторону нижнего средостения. Это
позволяет прервать все мелкие, идущие независимо, парасимпатические волокна (рис. 4.34). На этом этапе может случайно обнажиться задний, и реже, передний ствол блуждающего нерва.
Рис. 4. 34
Желудок  181
Желудок отводится вверх и влево. При этом становятся видны все структуры, соединяющие заднюю стенку желудка с диафрагмой и поджелудочной железой (желудочно-поджелудочная
складка). Данные структуры, в которых могут проходить парасимпатические волокна, пересекаются (рис. 4.35). Здесь же можно легко увидеть непостоянную заднюю артерию желудка. При таком
связка
Рис. 4. 35
182 В Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
способе визуализации можно сместить большую кривизну желудка вправо, под малую кривизну (рис. 4.36), и пересечь сзади короткие артерии желудка (Dudai). Благодаря широкому раскрытию
желудочно-печеночной связки, этот способ обеспечивает более короткий, быстрый и безопасный подход к операционному объекту, чем передний доступ.
Рис. 4. 36
Желудок  183
На завершающем этапе рассекаются остающиеся промежуточные нервные волокна, проходящие между основными стволами блуждающего нерва (рис. 4.37).
Рис. 4. 37
184 В Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
ЛИТЕРАТУРА
Эмбриология
O'Rahilly R., Muller F. Human Embryology and Teratology. New York: Wiley Liss, 1992; 139-159,173.
Skandalakis J.E., Gray S.W. Embryology for Surgeons. Philadelphia: WE Saunders, 1972; 63-66,101-104.
Анатомия
Bergman RA, Thompson SA, Afifi A.K., et. al. Compendium of Human Anatomic Variation. Baltimore, 1988; 76,77, 166.
Cuschieri A, Hennessy TPJ. Anatomy and physiology of the esophagus. In: Hennessy T.P.J., Cuschieri A. Surgery of the Esophagus, 2nd ed Butt rworth Hinemann, 1982; 1-16.
Derbyshire SA Distribution of the vagus nerve to the human pyloric antrum and possible surgical implications. Clin. Anat. 1990; 3:25-31.
Gray H.. Clemente C.D., Ed. Anatomy of the Human Body, 30th American
Ed. Phila: Lea& Febiger, 1985: 1446, 1447, 1463-1472
Naik K.S., et al. Distribution of antral G cells in relation to the parietal cells of the stomach and anatomical boundaries. Clin. Anat. 1990; 3:17-24.
Skandalakis LJ., et al The vagus nerve and its vagaries. Surg. Clin. North. Am. 1993; 73: 769-773.
Thomas D.M., et al. The anatomic basis for gastric mobilization in total esophagectomy. Br. J. Surg. 1979; 66:203-233.
VanDamme 1, P.J Behavioral anatomy of the abdominal arteries. Sutg. Clin. North. Am. 1993: 73:699-725.
WastellC., NyhusL.M„ Donahue P.E. Surgery of the Esophagus, Stomach and Small Intestine, 5th ed, Boston: Little, Brown and Company, 1995: 32-37, 45-54, 388-415.
Антирефлюксная хирургия
Collard J.M.. et al. Laparoscopic antireflux surgery, what is real progress. Ana Sutg. 1994; 220: 146-154.
Cuschieri A, Hennessy T.PJ. Hiatal hernia and reflux esophagitis, in Hennessy TPJ., Cuschieri A. Surgery of the Oesophagus, 2nd ed. Butterworth Hinemann, 1982: 194-208.
Dudai M., et al. Laparoscopic repair of various types of hiatus hernia (abstract). International Symposium on New Trends in Endoscopic surgery, Tel Aviv, Israel 1995.
Dudai M., etal. Laparoscopic repair of paraesophageal hiatus hernia type II and III (abstract). International Symposium on Vagotomy and Hiatus Hernia, Bordeaux, France 1994.
Hinder R.A., Philipi C.J.. The technique of laparoscopic Nissen fiindoplication. Sutg. Lap. Endosc. 1992; 2:265-272.
Hinder R.A., et al. Laparoscopic Nissen fiindoplication is an effective treatment for gastroesophageal reflux disease. Ann. Sutg. 1994; 220:472-483.
Hinder RA, FilipiCJ.The laparoscopic management of gastroesophageal reflux disease. In: Cameron J.L. (ed). Adv. Sutg., St. Louis: Meshy, 1995:41-58.
Jamieson G.G., Duranceau A. What is a Nissen fiindoplication? Sutg. Gyn. Obstet. 1984; 159: 591-593.
Jamieson G.G. Laparoscopic Nissen fiindoplication. Ann. Sutg. 1994; 220: 137-145.
KatkhoudaN. Laparoscopic treatment of gastroesophageal reflux disease-defining a gold standard, (editorial). Surg. Endosc. 1995; 9:765-767.
Paterson-Brown S., Garden J.(eds.).Principles and Practice of Surgical Laparoscopy. London: WB Saunders Co. Ltd., 1994: 246-261.
Peters J.H., DemeesterT.R. Minimally Invasive Surgery of the Foregut, St.
Louis: Quality Medical Publishers, 1994: 38-70, 119-176, 188-196.
Zucker K.A. Surgical Laparoscopy Update. St. Louis: Quality Medical Publishing. 1993: 217-239.
Язвенная болезнь
Dudai M., et al. Transthoracoscopic truncal vagotomy for recurrent ulcer (abstract). SAGES, Orlando 1995.
Dudai M., et al. Laparoscopic highly selective vagotomy (abstract). EAES, Luxemburg 1995.
Dudai M., et al. Laparoscopic vagotomy in 57 cases with four year follow up (abstract). ACS, New Orleans 1995.
Laws H.L., McKeman J.B. Endoscopic management of peptic ulce disease.
Ann. Sutg. 1993; 217: 584-556.
McKeman J.B., et al. Laparoscopic repair of duodenal ulcer and gastroesophageal reflux. Surg. Clin. North. Am. 1992; 72:1153-1167.
Mouiel J.. Katkhouda N. Laparoscopic posterior truncal vagotomy and anterior seromyotomy: In: Paterson-Brown S„ Garden J.. Eds., Principles and Practice of Surgical Laparoscopy. London: WB Saunders Co. Ltd.: 314-327.
Peters J.H., DemeesterT.R. Minimally Invasive Surgery of the Foregut, St.
Louis: Quality Medical Publishers. 1994: 199-235.
Swanstrom L., Wayne R. Spectrum of gastrointestinal symptoms after laparoscopic fiindoplication. Am. J. Sutg. 1994; 167:538-541.
Wastell C., Nyhus L.M., Donahue P.E. Suigery of the Esophagus Stomach and Small Intestines, 5th ed, Boston: Little Brown & Company, 1995: SOS-519, 754-769.
Zucker K.A. Surgical Laparoscopy Update. St. Louis: Quality Medical Publishing, 1993: 241-286.
5
Селезенка
5
Селезенка
ЭМБРИОЛОГИЯ
Селезенка развивается в дорсальном мезогаст-риуме, части первичной брыжейки между аортой сзади и формирующимся желудком впереди (глава 4). На левой стороне этой мембраны в течение 8 или 9 недели гестации происходит слияние и васкуляризация островков мезенхимальных клеток. Сосуды, начинающие кровоснабжать эти ос
тровки, являются множественными непарными срединными ветвями, проходящими между аортой и дорсальной стороной желудка (рис. 5.1). Один из сосудов становится доминантным и превращается в селезеночную артерию. На рисунке видно, что селезенка является для селезеночной артерии как бы вторичным питаемым органом, и это проясняет отношение к артерии ее желудочно-селезеночных ветвей (коротких желудочных артерий).
7* Зак. 988
Рис. 5. 1
188
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Мезенхимальные островки кровоснабжаются независимо друг от друга (рис. 5.2); всего островков от 2 до 4. Когда они сливаются, то придают селезенке сегментарное строение. Сегментарные сосуды сообщаются между собой только в 15% случаев.
Рис. 5. 2
Селезенка
189
Расширение дорсального мезогастриума, формирующее большой сальник, смещает селезенку влево (рис. 5.3). Одновременно с развитием селезенки, в дорсальном мезогастриуме растет зачаток поджелудочной железы. Рост зачатка идет параллель
но ходу будущих селезеночных сосудов. Формирующийся хвост поджелудочной железы способствует сближению островков селезенки. Селезеночные сосуды проходят по верхнему краю железы.
Рис. 5.3
190
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и мятый таз
Участок дорсального мезогастриума между селезенкой и аортой сближается с задней париетальной брюшиной и сливается с нею (рис. 5.4). Слившийся участок брюшины покрывает заднемедиальную поверхность левой половины диафрагмы, левый надпочечник и верхнюю часть левой почки. Середина этой же почки накрыта в поперечном
направлении поджелудочной железой. Фаспия между двумя этими органами получает название почечной (Gerota). Слившая фасция образует заднюю стенку сальниковой сумки (малого сальника). При хирургической .мобилизации селезенки и хвоста поджелудочной железы как бы восстанавливается первоначальная задняя брыжейка.
Слившаяся фасция
Почечная фасция
Рис. 5.4
Селе зенка
191
АНАТОМИЯ
Взаиморасположение органов
В брюшной полости селезенка располагается высоко, сзади и сбоку, под левым куполом диафрагмы (рис. 5.5). Ее длинная ось совпадает с направлением X ребра. Нижний полюс селезенки находится на некотором расстоянии от внутрсн-
Рис. 5. 5
192
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Рис. 5.6
Селезенка
193
ней поверхности ребер, что позволяет его пальпировать (рис. 5.6).
Наружная поверхность селезенки соприкасается с диафрагмой. Нижний плевральный синус со стороны грудной клетки накрывает верхнюю треть
селезенки. Задняя стенка дна и верхняя часть тела желудка образуют вдавление на передних 2/3 воротной поверхности селезенки (рис. 5.7). На задней трети внутренней поверхности селезенки имеется вдавление от нижележащей левой почки.
Поверхность соприкосновения с желудком
Рис. 5. 7
194
Прикладная 1апароскопическая анатомия брюшная полость и малый таз
В пространстве между селезенкой и почкой находятся околопочечная жировая клетчатка и почечная фаспия (рис. 5.8). Эти ткани заслуживают особого внимания, поскольку их разъединение играет решающую роль при мобилизации селезенки. В многочисленных описаниях анатомии се-зезенки утверждается, что основные селезеночные сосуды проходят внутри селезеночно-почечной связки. На самом деле, селезенка соединяется с почечной фасцией сразу же кнутри от своего заднего края, в области бокового кармана брюшины. Это соединение имеет широкое основа
ние, но содержит мало кровеносных сосудов (если содержит вообще). Причина в том, что соединение двух структур происходит в эмбриональном периоде. Ворота селезенки располагаются у медиального края соединения. Можно, конечно, по-прежнему считать ткани между селезеночными сосудами и почечной фасцией частью селезеночно-почечной связки, но более правильно рассматривать их как продолжение первичной дорсальной брыжейки, уже в качестве соединительных структур между селезенкой и поджелудочной железой.
Селезеночно-поджелудочная связка
Поджелудочная железа
Почечная фасция
связка
Селезе-
ночно-
почечная
связка
Желудочно-селезеночная
Ворота селезенки
Рис. 5. 8
Селезенка
195
На поперечных срезах (рис. 5.9) видно, что нижний полюс селезенки находится на некотором расстоянии от нижнего полюса левой почки. Верхний полюс селезенки располагается латеральнее левого надпочечника. Идущая от ворот селезенки к большой кривизне желудка желудочно-селезеночная связка распластана между желудочной поверхнос
тью селезенки и задней стенкой желудка. Эта связка шире у своего нижнего края, что облегчает доступ к нижним коротким артериям желудка, в сравнении с доступом к сосудам у верхнего края. Между нижними полюсами селезенки и левой почки может находиться очень вариабельный по своей локализации селезеночный угол толстой кишки.
Рис. 5.9 Б
196
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Хвост поджелудочной железы чаще всего (92%) располагается вблизи нижнего полюса ворот селезенки (рис. 5. 10), причем в 70% случаев лежит очень близко (< 1 см), а в 30% — непосредственно соприкасается с селезенкой.
Рис. 5. 10
Селезенка
197
Селезеночный угол толстой кишки
В норме селезеночный угол толстой кишки располагается выше и более кзади, чем печеночный угол (рис. 5.11).
Диофрагмально-
Рис. 5. 11
198 Н Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
На компьютерных томограммах видна вариабельность его положения у разных индивидуумов (рис. 5.12А-Д). Он может находиться между нижними полюсами селезенки и левой почки или подниматься высоко, до купола диафрагмы, между передним краем селезенки и желудком. Чем выше расположен этот угол, тем труднее доступ к селезенке.
В большинстве случаев угол кишки прикрепляется с латеральной стороны к диафрагме. Эта диафрагмально-ободочная связка проходит под нижним полюсом селезенки, но с ним не связана. Очень часто эта связка описывается как опора для селезенки и ее называют поддерживающей связкой селезенки.
Виды спереди
Рис. 5. 12АиБ
Селезенка | 199
Рис. 5. 12 В, Г и Д

Ж
Е
Виды снизу
Рис. 5. 12ЕиЖ
200 Н Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Связки
Очень часто описания связочного аппарата селезенки излишне усложнены. Все упрощается при рассмотрении этих анатомических структур в контексте их эмбрионального развития (рис. 5.1). Если рассматривать дорсальную брыжейку, начиная от большой кривизны желудка, то самым первым образованием окажется желудочно-селезеночная связка (рис. 5.13). Эта связка имеет трапециевидную форму, сужаясь вверху, возле кардиального отдела желудка, и расширяясь книзу. Продолжение связки по большой кривизне, ниже селезенки, является уже желудочно-ободочным отделом большого сальника, в котором проходят левые желудочно-сальниковые сосуды.
Париетальная брюшина, идущая от ворот селезенки по задней стенке малой сальниковой сумки и покрывающая поджелудочную железу и селезеночные сосуды, изначально была правой по
верхностью дорсального мезогастриума. Фасция, возникшая при слиянии левой поверхности дорсального мезогастриума и задней париетальной брюшины, располагается между поджелудочной железой и почечной фасцией. Латеральный край этой слившейся фасции лежит сразу же кнутри от заднего края селезенки и называется селезеночно-почечной связкой (рис. 5.8). Верхняя часть слившейся пограничной структуры простирается выше почки и соединяет селезенку с диафрагмой. Этот участок называется селезеночно-диафрагмальной связкой. При выполнении лапароскопической спленэктомии данная связка пересекается в последнюю очередь.
Как правило, имеется соединение между нижним полюсом селезенки и селезеночным углом толстой кишки, именуемое селезеночно-ободочной связкой. И, наконец, последняя «связка» в этой анатомической области — соединение между хвостом поджелудочной железы и левой стороной по-
Левый надпочечник
Брыжейка поперечноободочной кишки
Селезеночная вена
Селезеночная артерия ~~
Желудочно-селезе-ночные артерии (к<> роткие желудочные)
Артерия верхнего полюса
Желудочно-селезеночная связка
Селезеночно-поджелудочная связка
Левая желудочно-г&льниковая артерия
Желудочно-ободочная связка
Селезеночно-ободочная связка
Диафрагмально-ободочная связка (поддерживающая селезенку)
Почечная фасция
Рис. 5. 13
Селезенка
201
перечно-ободочной кишки, которое является участком брыжейки толстой кишки. Упомянутая выше диафрагмально-ободочная связка, контактирует, но не связана с нижним полюсом селезенки.
Добавочные селезенки
Добавочные селезенки обнаруживаются с частотой 10-20%. Обычно их бывает одна или две и гораздо реже — больше (рис. 5.14А). Они име
ют малые размеры, от 1 до 3 см. Как и следует ожидать, большинство из них обнаруживается в местах, развивающихся из дорсального ме-зогастриума. Чаше всего они обнаруживаются в воротах, на ножке, по переднему краю селезенки и по большой кривизне желудка (рис. 5.14Б). Особое клиническое значение эти участки приобретают при гематологических заболеваниях.
Рис. 5. 14 А
202
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Рис. 5. 14 Б
Селезенка  203
Сосуды селезенки
Строение селезеночной артерии отличается большим разнообразием. Разнообразны варианты ее изгибов, места отхождения панкреатических ветвей и типы конечного разветвления. В 90% случаев селезеночная артерия берет начало от чревного ствола (глава 4) Затем, извиваясь, она идет над телом и хвостом поджелудочной железы вглубь, к задней париетальной брюшине малой сальниковой сумки (рис. 5.15). Селезеночная артерия обеспечивает основное кровоснабжение тела и хвоста поджелудочной железы, отдавая к ним 4-5 ветвей, две из которых обычно являются доминантными. У 60% индивидуумов основная ветвь — задняя под
желудочная артерия — берет начало из проксимального участка селезеночной артерии или прямо из чревного ствола. Наиболее постоянная ветвь — большая поджелудочная артерия — входит в тело железы в ее дистальной трети. Хорошо выраженные анастомозы между сосудами тела и хвоста поджелудочной железы обнаруживаются только в 60% случаев. По этой причине, выполняя перед спленэктомией эмболизацию или лигирование селезеночной артерии, следует сохранять большую пакреа тическую артерию, чтобы не вызвать ишемизацию хвоста поджелудочной железы. Приблизительно у трети индивидуумов имеется задняя артерия желудка. исходящая из дистального участка селезеночной артерии (глава 4).
Поджелудочно-двенадцати перстные аркады
Задняя артерия желудка
Селезеночная артерия
Печеночная артерия
Позадидвенадцатиперстная артерия
Задняя поджелудочная артерия
Правая желудочно-сальниковая артерия
Желудочно-двенадцати перстная артерия
Левая желудочно-сальниковая артерия
Большая поджелудочная артерия
Рис. 5. 15
204 Н Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Селезеночная артерия доступна в области малой сальниковой сумки, через желудочно-печеночный сальник, или, что более удобно лапароскопически, — через желудочно-ободочный сальник (рис.
5.16). В местах доступа артерия может быть пережата перед началом выделения селезенки. Это вызывает декомпрессию селезенки, облегчая и делая более безопасной всю операцию по ее удалению.
Рис. 5. 16
Селезенка
205
Приближаясь к воротам селезенки, селезеночная артерия, как правило (70-80%), делится на две основные ветви; реже на три (рис. 5.17). Различные варианты деления классифицируются по величине расстояния от места деления до ворот селезенки. При раннем разделении образуется широкий пучок сосудов, входящих в ворота селезенки на боль
шой площади, а при позднем разделении (магистральный тип) в ворота селезенки входит компактный сосудистый пучок. Чаще (в 2/3 случаев) встречается ранний вариант деления и широкое расхождение сосудов облегчает хирургический доступ. Волнистость переднего края селезенки отражает сегментарную природу ее строения.
Раннее деление
Рис. 5. 17
206
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малым таз
У 2/3 индивидуумов имеются один полюсный сосуд или более. У трети из них — это артерия верхнего полюса, у почти половины — нижнего полюса. Артерия верхнего полюса отходит от
конечного участка селезеночной артерии, а артерия нижнего полюса — обычно от левой желудочно-сальниковой артерии (рис. 5.18).
Рис. 5. 18
Селезенка  207
Желудочно-селезеночные (короткие желудочные) сосуды начинаются от воротных ветвей селезеночной артерии, пересекают желудочную поверхность селезенки внутри желудочно-селезеночной связки и достигают большой кривизны желудка (рис. 5.19). Желудочно-селезеночная связка наиболее широка у нижнего полюса селезенки и сужена — у верхнего. Коротких желудочных артерий обычно 6 или меньше. Самая высоко расположенная артерия проходит в узком отделе желудочно-селезеночной связки, далеко сзади за кардиальным отделом желудка. Левая желудочно-сальниковая артерия обычно (72%) берет начало от основного ствола селезеночной артерии, еше до начала ее деления. В остальных случаях она начинается от нижней конечной ветви селезеночной артерии. Левая желудочно-сальниковая артерия проходит в желудочно-ободочном сальнике, который является продолжением желудочно-селезеночной связки.
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ СПЛЕНЭКТОМИЯ
Подготовка пациента
Для получения в полной мере всех преимуществ лапароскопического способа спленэктомии следует выполнить три условия: 1) тщательно отобрать пациентов, нуждающихся в удалении селезенки; 2) отлично знать анатомию данной области; 3) точно выполнить саму операцию. Лучше всего оперировать пациентов с нормальными размерами селезенки (около 11 см в длину) или с ее умеренным (11-20 см) увеличением (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, болезнь Ходжкина). Это связано с анатомически затрудненным лапароскопическим доступом к данному органу. Размеры селезенки устанавливаются при предоперационном ультразвуковом обследовании. Кот-
Рис. 5. 19
208 Я Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
да селезенка значительно увеличена, бывает трудно локализовать ее верхний полюс. В этих случаях может помочь компьютерная томография. Чрезмерно увеличенная селезенка, заполняющая левый верхний квадрант брюшной полости, создает непреодолимые трудности в плане технически точного и безопасного выполнения операции. Когда лапароскопическая спленэктомия только начинала применяться, некоторые специалисты предлагали производить предоперационную эмболизацию или дистальное клеммирование селезеночной артерии, чтобы уменьшить кровопотерю и опасность неконтролируемого кровотечения. Эмболизация выполнялась при помощи микроспиралей и ее целью было прекращение кровообращения в 80% селезеночной паренхимы (Poulin). При этом старались сохранить кровоток в большой артерии поджелудочной железы. Для составления плана операции важна информация об особенностях кровообращения селезенки, полученная путем ангиографии. Эмболизация артерии в
ряде случаев сопровождалась болями, поэтому ее проводили утром в день операции. Вероятно, в связи с возросшим опытом выполнения самой операции уменьшился прежний энтузиазм в отношении эмболизации.
Расположение участников операции и установка портов
На ранних этапах выполнения лапароскопических спленэктомий использовалось положение супинации. От него перешли к право-латеральной декубитальной позиции, подобной той, которая используется при левой латеральной торакотомии (рис. 5.20). В положении супинации легче проводить ревизию с целью обнаружения добавочных селезенок, поэтому многие хирурги начинают операции по поводу гематологических заболеваний в положении супинации, а уже затем поворачивают пациента. Операционный стол раскладывается под небольшим углом, что позволяет
Рис. 5. 20
Селезенка В 209
расширить пространство между реберной дугой и гребнем подвздошной кости. Дополнительно стол наклоняется в положение обратного Тренделен-бурга и пациент слегка поворачивается кпереди. Пупок является местом инсуфляции и установки первого порта. Используется телескоп с углом обзора 30-45°. Четыре дополнительных порта распо
лагаются по дуге соответственно передне-латеральному краю реберной дуги (рис. 5.21). Последний, четвертый порт устанавливается по задне-подмышечной линии после мобилизации селезеночного угла поперечно-ободочной кишки. При таком положении пациента органы брюшной полости отходят от селезенки и она остается, поддерживае-
Рис. 5. 21
210 Я Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Латеральная сторона желудка (приподнята)
Рис. 5. 22
Селезенка В 211
мая связками, соединяющими ее с диафрагмой и почкой (рис. 5.22).
Мобилизация
Мобилизация начинается в кармане брюшины у проксимального отдела нисходящей кишки и продолжается вверх, к селезеночному углу ки
шечника (рис. 5.23). Возле угла кишечника производится рассечение диафрагмально-ободочной (т.н. подвешивающей или поддерживающей селезенку) связки до самой селезеночно-почечной связки. Затем, путем рассечения каутерными ножницами селезеночно-ободочных соединительных волокон и нижней части селезеночно-почечной связ-
Рис. 5. 23
8 Зак. 988
212 Я Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Рис. 5. 24
Селезенка В 213
ки, освобождается нижний полюс селезенки (рис. 5.24). Освобожденный полюс приподнимается тупым инструментом, обнажая нижние сосуды ворот селезенки.
Эти сосуды осторожно, по отдельности выделяются и пережимаются вблизи ворот селезенки большими (10 мм) клипсами — 2 клипсы накладываются проксимально, 1 — дистально (рис. 5.25).
Можно пережимать воротные сосуды группами с помошью линейного скобочника, заряженного сосудистыми скобками. Аппарат приходится накладывать 2-3 раза. После пересечения сосудов хвост поджелудочной железы отходит от селезенки, и она остается прикрепленной селезеночно-диафрагмальной связкой сзади и желудочно-селезеночной связкой впереди. Затем рассекается желудоч-
Рис. 5. 25
214  Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
но-селезеночная связка и одновременно поочередно пересекаются короткие желудочные сосуды. Теперь селезенку можно приподнять и каутерными ножницами рассечь последние соединительные волокна селезеночно-диафрагмальной связки (рис. 5.26). Селезенка помещается в прочный пластиковый мешок, механически измельчается и аспирируется по частям.
Рис. 5. 26
Селезенка  215
ЛИТЕРАТУРА
Эмбриология
Skandalakis J.E., Gray S.W. Embryology for Surgeons, Philadelphia: Williams & Wilkins, 1994: 334-365.
Анатомия
Bergman R.A, Thompson S.A, Afifi A-К., et. al. Compendium of Human Anatomic Variation. Urban & Schwarzenberg. Baltimore-Munich. 1988: 167-<69.
Cuschieri A. Anatomy according to the laparoscope left upper quadrant, eosophagus, stomach and spleen, (abstract), SAGES, 199$.
Pieder P., et al. Variability of the arterial system of the human pancreas. Clin. Anat. 1993;6:213-216.
Gray H., Goss C.M. eds. Anatomy of the Human Body. Philadelphia. Lea& Febiger. 1959. 1287.
Marwan F., etal.Multi pie accessory spleens: case report and literature review. Clin. Anat. 1993: 6: 232-239.
Poulin E.C., Thibault C. The anatomic basis for laparoscopic splenectomy.
J.C.C. 1993; 36: 484-488.
Skandalakis P.N., Colbom G.L., Skandalakis L.J., et. al. The surgical anatomy of the spleen. Surg. Clin. North. Am. 1993; 73:747-767.
Sylvester P.A. et al. Tortuosity of the human splenic artery Clin. Anat 1995; 8:214-218.
Treutner K.H., Klosterhalfen В, Winkeltau G., et. al. Vascular anatomy of the spleen: the basis for organ preserving surgery. Clin. Anat. 1993; 6: 1-8.
Хирургия
Caroll B.J., Phillips E.H., Semel C.J.. et al.Laparoscopic splenectomy. Surg. Endosc. 1992; 6:183-184.
Cushieri A., Shimi S.. Banting S., et al. Technical aspects of laparoscopic splenectomy: hilar segmental devascularization and instrumentation. J. R. Con. Sur. Edinb. 1992; 37:414-416.
Delaitre B., Maignien B , Icard Ph. Laparoscopic splenectomy-the «hanged spleen» technique. Surg. Endosc. 1995; 9: 528-529.
Howers J.L. Laparoscopic Splenectomy. In: Zucker K. ed. et al. Surgical Laparoscopy Update. St. Louis, Quality Medical Publishing. Inc. 1993:357-371.
Poulin E.C.etal. Laparoscopic splenectomy. Suig. Endosc. 1995; 9:172-177.
Seufert K.M., et al. Surgery of the Spleen, New York: Thieme, Inc.. 1986: 1-6, 83-102.
Thibault C., Mamazza J., LeToumeau R.. et al. Laparoscopic splenectomy: operative technique and preliminary repon. Surg Laparosc. Endosc. 1992; 2:248-253.
6
Толстый кишечник
ЭМБРИОЛОГИЯ
К началу 3 недели гестации первичная кишка состоит из соединившихся между собой переднего, среднего и заднего отделов эмбриональной кишечной трубки. Средний участок кишки открывается в желточный мешок. Из переднего отдела первичной кишки формируются глотка, пищевод и желудок, из среднего отдела — тонкий кишечник и проксимальная часть толстого
кишечника. Задний отдел превращается в дистальную часть толстого кишечника и прямую кишку. Срединные желточные артерии регрессируют, кроме одной, которая станет доминантной и будет кровоснабжать регион среднего отдела первичной кишки, а затем превратится в верхнюю брыжеечную артерию. Эта артерия явится как бы осью, вокруг которой произойдет поворот против часовой стрелки среднего участка кишки.
218 Я Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Удлинение и поворот середины первичной кишки начинаются в конце 5 недели и проходят в три этапа. Структура, соединяющая кишку с желточным мешком, к этому времени превращается в тонкий стебель, который служит как бы проводниковой точкой в движении кишки кпереди, к пупку (рис. 6.1 А). Будущая слепая кишка возникает из участка расширения первичной кишки, сразу же каудальнее желточного мешка. Средняя кишка разрастается через пупочное кольцо, образуя как бы пупочную «грыжу», содержащую несколько петель кишечника (рис. 6.1 Б). В течение первой стадии грыжевые петли кишечника поворачиваются против часовой стрелки на 90’ (рис. 6.1В).
В начале первой стадии предартериальный (относительно верхней брыжеечной артерии) сегмент средний кишки, вовлеченный в грыжу, располагается выше постартериального сегмента. Предартериальный сегмент удлиняется быстрее постартериального и образует несколько петель (рис. 6.1 Г). Приблизительно к 8 неделе верхушка слепой кишки отстает в росте относительно всей остальной ее части и начинает образовывать аппендикс. Первоначально аппендикс располагается в центре, в месте схождения тений, а затем, чаще всего, он смещается медиально за счет дифференцированного роста гаустр. Одновременно с ростом, в результате вращения против часовой стрелки, удлинившийся предартериальный сегмент кишки
оказывается смещенным правее слепой кишки, и с этого момента начинается стадия возврата кишечника в брюшную полость.
Вторая стадия развития средней кишки заключается в возвращении кишки в брюшную полость и дальнейшей ее ротации против часовой стрелки на 180°. В течение 10 недели происходит внезапный возврат грыжевых петель кишки обратно в брюшную полость (рис. 6.IД). Механизм этого явления полностью не изучен. Первыми возвращаются кишечные петли удлинившегося предарте-риального сегмента, которые оттесняют внутрибрюшинные петли влево. Последней, продолжая поворот против часовой стрелки, возвращается слепая кишка, оставляя толстую кишку расположенной впереди верхней брыжеечной артерии (рис. 6.1Е). Значительно увеличенная к этому времени печень смещает проксимальную часть толстого кишечника книзу. На этой стадии формируется большинство аномалий толстого кишечника.
На третьей стадии формирования средней кишки завершаются ее ротация и фиксация к брюшной стенке. Начиная с 12 недели гестации и еше некоторое время после рождения идет процесс закрепления окончательного месторасположения толстого кишечника. В течение всего этого периода слепая кишка остается на том же самом месте, на котором она оказалась в конце второй стадии, а весь толстый кишечник продолжает удлиняться (рис. 6.1 Ж).
Рис. 6.1
Толстый кишечник | 219
Расширение дуги поперечно-ободочной кишки приводит к образованию ее печеночного и селезеночного углов. Брыжейки восходящего и нисходящего отделов вступают в контакт с задней париетальной брюшиной. Латеральные поверхности брыжеек сливаются с брюшиной, оставляя вдоль стенки толстой кишки след в виде линии
слияния (рис. 6.2А). Если у взрослого пациента приподнять восходящую или нисходящую кишку, то образуется складка брюшины, — т.н. «белая линия» (Toldt), которая обозначает край зоны слияния (рис. 6.2Б). На протяжении всей завершающей стадии формируется взаимоотношение между большим сальником и толстым кишечником.
Задняя париетальная брюшина
Рис. 6. 2
8* Зак 988
220 В Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
В процессе формирования сальниковой сумки (глава 5) расширяющийся влево дорсальный ме-зогастриум внедряется в большой сальник. Удлиняющийся фартук большого сальника спадает через поперечно-ободочную кишку и сливается сам с собой, что приводит к облитерации каудального отдела сальниковой сумки до уровня кишки (рис. 6.3А). К тому же, задний двойной слой большого сальника соединяется со стенкой самой киш
ки, а более проксимально - с верхней поверхностью поперечной брыжейки. В зависимости от степени слияния внутри самого сальника, передние его слои могут частично срастаться с поперечной брыжейкой, чаще справа. Если не распознать зону этого срастания, то при оперативном вскрытии желудочно-ободочного сальника можно нарушить кровоснабжение поперечно-ободочной кишки (рис. 6.3Б).
Рис. 6.3
Толстый кишечник  221
Зона срастания сальника с толстой кишкой захватывает часть поверхности кишки, включая одну из немезентериальных тений, которая обозначается как сальниковая (рис. 6.4А). Когда, с целью проникновения в малую сальниковую сумку, производится отделение сальника от стенки кишки.
неизбежно отделяется слой ткани, который ранее являлся задним бессосудистым слоем большого сальника (рис. 6.4Б). Большинство анатомических вариантов строения толстого кишечника связано с особенностями ротации и фиксации первичной кишки.
Рис. 6.4
222 Н Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
В ряде случаев (13-32%) слепая кишка обладает значительной подвижностью (рис. 6.5А) и часто опускается в малый таз (10-20%). Такая свобода смещений создает условия для перекрута кишечника, который имеет место у 10% пациентов. Если ротация кишки происходит нормально, но отсутствует ее правосторонняя фиксация, то в ре
зультате корень брыжейки восходящего и поперечного отделов ободочной кишки протягивается из правого нижнего квадранта в левый верхний квадрант брюшной полости (рис. 6.5Б). Иногда положение кишечника может определяться незавершенной ротацией, реже чрезмерной или даже обратной ротацией (рис. 6.5В).
Рис. 6.5
Толстый кишечник  223
Приблизительно в 5% случаев слепая кишка располагается под печенью (рис. 6.6А). При незавершенности ротации тяжи (Ladd) между слепой кишкой и правой боковой стенкой живота могут сдавливать двенадцатиперстную кишку и частично нарушать ее проходимость. У 5% ин
дивидуумов слепая кишка фиксирована полностью и даже покрыта мембраной (Jackson), что затрудняет ее мобилизацию (рис. 6.6Б). Чаще всего все эти анатомические особенности диагностируются во время предоперационного обследования.
Рис. 6. 6
224  Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
АНАТОМИЯ
Брыжейки толстого кишечника и его взаимоотношение с соседними органами
Строение задней стенки живота является ключом для понимания взаимоотношений толстого кишечника и остальных органов брюшной полости. Наружной границей полости живота является внутрибрюшная фасция, которая покрывает мышцы задней стенки (рис. 6.7). Крупные сосуды и
мочевыводящие структуры проходят между внут-рибрюшной фасцией и задней париетальной брюшиной и окружены промежуточной фасцией (Gerota). Обратите внимание на мочеточники, проходящие по верхним отделам поясничных мышц вблизи позвоночника и пересекающие бифуркации общих подвздошных сосудов.
В процессе формирования сальниковой сумки и ротации среднего отдела первичной кишки двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа ложатся на самые глубокие абдоминальные струк-
Рис. 6. 7
Толстый кишечник  225
туры (сосуды, мочеточники) (рис. 6.8). В результате фиксации ротированной толстой кишки к подлежащим структурам образуются два дельтаобразных
участка сросшейся фасции с правой и левой сторон, а корень брыжейки поперечной и ободочной кишок проходит по диагонали и пересекает вто-
Рис. 6. 8
226 Я Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
рой отдел двенадцатиперстной кишки и поджелудочную железу (рис. 6.9). Корень брыжейки сигмовидной кишки пересекает левые подвздошные сосуды и мочеточник.
Рис. 6. 9
Толстый кишечник  227
Брыжейка поперечной ободочной кишки укорочена по углам, но удлинена в центре, что позволяет поперечному отделу толстого кишечника свободно свисать вниз при вертикальном положении тела (рис. 6.10). На эту широкую поверх-
Рис. 6. 10
228 В Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
ность брыжейки укладывается висящий дистальный отдел желудка (рис. 6.11). Желудочно-ободочная связка образуется из передних слоев большого сальника, в которых проходят желудочно-сальниковые сосудистые аркады.
Рис. 6. 11
Толстый кишечник | 229
Рассматривая последовательные поперечные срезы брюшной полости, можно лучше понять анатомию и взаиморасположение толстого кишечника (рис. 6.12). Как видно на рисунке, селезеночный угол всегда (хотя и в разной степени) расположен выше печеночного угла (глава 5). Вводя порты для мобилизации левого отдела кишечника, следует учитывать особую значимость выделения именно этого участка. На рисунке поперечная ободочная кишка опушена, а сигмовидная кишка укорочена и выпрямлена, но последняя часто бывает чрезмерно удлиненной. Избыточность любого из отделов кишечника затрудняет лапа
роскопические манипуляции. Дистальный отдел поперечной ободочной кишки лежит кпереди от проксимального отдела нисходящей ободочной кишки. Слепая кишка лежит внутри крыла правой подвздошной кости, непосредственно контактируя с подвздошными и поясничными мышцами (срезы Е и Ж). Это объясняет случаи мышечных абсцессов при воспалении конечного отдела тошей кишки или аппендикса, лежащего рет-роцекально. Обратите внимание, как расположены мочеточники, и как их положение соотносится с плоскостями хирургической мобилизации брыжеек правого и левого отделов ободочной кишки.
Рис. 6. 12
230 В Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малым таз
Рис. 6. 12 А
Толстый кишечник  231
Кровоснабжение толстого кишечника
Толстый кишечник кровоснабжается верхней и нижней брыжеечными артериями. Зона водораздела бассейнов офеих артерий в дистальном отделе поперечной ободочной кишки определяется границей
между средним и задним отделами первичной кишки. Вариантов ветвления этих основных артериальных стволов относительно немного. Чтобы лучше рассмотреть ход сосудов, следует приподнять поперечную кишку. Этим устраняется естественное анатомическое наложение сосудов (рис. 6.1 ЗА и Б).
Рис. 6. 13 А
232 В Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Рис. 6. 13 Б
Толстый кишечник  233
В норме сосуды толстой кишки анастомозируют между собой по краю брыжейки. Внутри брыжейки имеются как периферические, так и центральные анастомозы (рис. 6.14). В обычном состоянии лучше всего видна тонкая периферическая ветвь, которая обычно называется краевой артерией (артерией Драммонда, который в 1913 г. описал центральные и периферические анастомозы). Центральные анастомозы приобретают ведущее значение при патологических состояниях, когда происходит сужение или закрытие просвета верхней или нижней брыжеечной артерии. Возникающий градиент давления между двумя сосудистыми зонами ведет
к расширению существующих центральных анастомозов, часто весьма значительному. Эти сосуды были названы извитыми брыжеечными артериями (аркадами Риолана, который описал их в XVII веке).
Варианты строения верхней брыжеечной артерии, особенно места ее начала, не оказывают особого влияния на тактику операции резекции толстого кишечника. Исключение составляют редкие случаи, когда верхняя и нижняя брыжеечные артерии имеют обшее начало. Знание ветвления брыжеечных артерий помогает хирургу при мобилизации и рассечении брыжейки определять местонахождение основных сосудов.
Рис. 6. 14
234 В Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Все три типичные ветви верхней брыжеечной артерии — средняя ободочная, правая ободочная и подвздошно-ободочная (рис. 6.15) — имеют одинаково важное значение. Средняя ободочная артерия берет начало из передней стенки верхней брыжеечной артерии, сразу же после ее выхода из-под шейки поджелудочной железы. К стенке кишечника средняя артерия подходит между листками поперечной брыжейки. Приблизительно в 2/3 случаев эта артерия является самостоятельным сосудом, а в трети случаев она имеет общее начало с правой ободочной артерией. Правая ободочная артерия только в четверти случаев имеет са
мостоятельное начало от верхней брыжеечной артерии и гораздо чаше является ветвью средней ободочной или подвздошно-ободочной артерий. В 13% случаев правая ободочная артерия отсутствует вообще. Как и средняя ободочная, подвздошно-ободочная артерия является самостоятельным сосудом в 2/3 случаев, а в трети случаев имеет обшее начало с правой ободочной артерией. После отхождения ветвей к слепой и тошей кишкам, подвздошно-ободочная артерия заканчивается в виде аппендикулярной артерии, которая идет вглубь, к конечному отделу тошей кишки и достигает брыжейки апендикса.
Рис. 6. 15
Толстый кишечник И 235
От нижней брыжеечной артерии отходят левая ободочная артерия, артерии сигмовидной кишки, после чего она заканчивается в виде верхней артерии прямой кишки (рис. 6.16). Левая ободочная артерия может кровоснабжать зону, которую обычно питает ветвь верхней брыжеечной артерии, или наоборот, — ее зона может кровоснаб-жаться из бассейна последней артерии. Основным источником кровоснабжения прямой кишки является ее верхняя артерия. Она даст две ветви,
идущие по задней поверхности кишки, и несколько ветвей, опускающихся вниз по ее передней и боковым поверхностям. Ветви верхней прямокишечной артерии анастомозируют с ветвями средних прямокишечных артерий, которые отходят от внутренних подвздошных артерий (иногда имеется только одна средняя прямокишечная артерия). Меньшее значение для кровоснабжения имеют нижние прямокишечные артерии, берущие начало от срамных артерий.
Рис. 6. 16
236 В Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Ветви верхней брыжеечной вены, собирающие кровь от восходящего и поперечного отделов ободочной кишки, идут рядом с ветвями верхней брыжеечной артерии (рис. 6.17). Кровь от левых отделов толстого кишечника оттекает в нижнюю брыжеечную вену, которая проходит к основанию брыжейки поперечной ободочной кишки
независимо от одноименной артерии. Чаще всего эта вена впадает в селезеночную вену ниже поджелудочной железы. Иногда она может впадать в верхнюю брыжеечную вену или место слияния верхней брыжеечной и селезеночной вен. Ход лимфатических сосудов толстого кишечника соответствует ходу артерий.
Нижняя брыжеечная вена
Рис. 6. 17
Толстый кишечник
237
Аппендикс кровоснабжается конечной ветвью подвздошно-ободочной артерии, которая подходит к брыжейке отростка позади конечного отдела тонкой кишки (рис. 6.18). Конечный участок тонкого кишечника является единственным, который на противобрыжеечном краю имеет жировой довесок («петушинный гребень»), служащий ориентиром при поисках аппендикса. Основание
отростка располагается у места слияния трех тений. Чаше чем в половине случаев, аппендикс располагается позади слепой кишки. Если кишка имеет свободное прикрепление, то отросток просто лежит свободно за нею, оставаясь при этом в брюшной полости. Если же кишка фиксирована, — отросток располагается позади нее, но забрю-шинно.
Рис. 6.16
236
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
ХИРУРГИЯ
Аппендэктомия
Лапароскопическое удаление аппендикса вначале сопутствовало гинекологическим операциям. Результаты большого числа наблюдений за исходами операций показали преимущество лапароскопической аппендэктомии перед традиционным открытым способом. К достоинствам метода относятся меньшая болезненность и дискомфорт в области операционной раны, более точные визуализация и рассечение, возможность ревизии всех остальных отделов брюшной полости с эвакуацией затеков жидкости и промыванием карманов брюшины, и, вероятно, меньшее образование спаек. Последнее обстоятельство особенно важно для молодых женшин, у которых в последующем в 20-30% случаев по этой причине может возникать бесплодие. Несмотря на сложность и дороговизну лапароскопического метода, все вышепе
речисленные преимущества более весомы, чем простота открытой аппендэктомии.
Через область пупка выполняется инсуфляция и устанавливается порт для видеокамеры (с углом объектива 30-45°). Производятся начальный осмотр и ревизия органов брюшной полости. В зависимости от результатов осмотра определяются места для установки следующих портов (рис. 6.19). Большой 12-мм порт устанавливается над самим аппендиксом и через него производятся все смешения и завершающее извлечение отростка. Затем между лоном и пупком или в левом нижнем квадранте устанавливается дополнительный 5-мм порт. Наилучшей позицией для видеокамеры является 10-мм порт в левом нижнем квадранте, по краю прямой мышцы. В этом месте камера имеет наибольшую свободу движений и при этом находится как раз между инструментами, которыми манипулирует хирург через пупочный и надлонный порты. Для начального отведения слепой кишки используется порт в правом нижнем квадранте.
Рис. 6. 19
Толстый кишечник
239
Выделение аппендикса производится от кончика к центру, чтобы не повредить его брыжейку. При ретроцекальном положении отростка (более 50% случаев) может потребоваться антеградное выделение. Существует несколько эффективных способов удаления отростка. Можно вскрыть брыжей
ку у основания отростка и произвести его каутери-зацию с помощью двухполюсного коагулятора (Semm) (рис. 6.20). Затем одну петлевую лигатуру наложить на сложенную брыжейку, а вторую - на культю аппендикса. Удаленный аппендикс извлекается через порт в правом нижнем квадранте.
Рис. 6. 20
240
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
На брыжейку и сам аппендикс можно наложить линейный скобочник (рис. 6.21). Такой вариант операции является наиболее дорогостоящим и наименее конкурентоспособным в сравнении с простой открытой аппендэктомией.
Рис. 6. 21
Толстый кишечник
241
Еше одним вариантом удаления является коагуляция тонких конечных сосудов вдоль края брыжейки (рис. 6.22). В этом случае не надо накладывать на брыжейку какие-либо лигатуры, а отсутствие лигатурных утолщений облегчает извлечение отростка. Обычно удаленный аппендикс извлекается в большую канюлю, которая служит защитной оболочкой и закрывает края раны от загрязнения. С целью защиты можно использовать пластиковый пакет, помещая в него отросток.
Если отделить брыжейку вдоль аппендикулярного края, то сам отросток можно через 12-мм порт извлечь наружу, и уже на поверхности тела наложить лигатуру на его основание (Dudai). Этим самым устраняется необходимость применения доро-стоящего скобочника и вся операция значительно упрощается. Не возникает проблем с раневой инфекцией. Затем на место возвращается порт, восстанавливается пневмоперитонеум и выполняются заключительные ревизия и лаваж брюшной полости.
242
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Резекция толстого кишечника
Лапароскопическая резекция толстого кишечника включает в себя мобилизацию, иссечение кишки, дополненные минилапаротомным разрезом (или миниразрезом на промежности) для извлечения удаленного препарата. Концы остающегося кишечника обычно анастомозируются между собой на наружной поверхности тела. Лапароскопический метод резекции имеет свои достоинства и недостатки в сравнении с обычным открытым способом операции. Маленький разрез причиняет меньше боли, а меньшее количество манипуляций с кишечником, вероятно уменьшает риск возникновения кишечной непроходимости, позволяет раньше начать питание и ускоряет выписку.
До настоящего времени все еще не подтверждены возможности адекватного удаления толстого кишечника лапароскопическим способом, при его злокачественном поражении. Если удаленный участок брыжейки содержит более 13 лимфоузлов, — это значит, что вероятнось метастатического процесса может быть оценена с точностью 90%. Критической величиной также является 5-см ширина дистального края брыжейки. Если удаленный край брыжейки уже 5 см, то частота рецидивирования значительно возрастает (до 20% против 6.9%). Пер
вые данные, казалось, свидетельствовали о том, что лапароскопический метод позволяет точно соблюдать указанные нормативы. Затем появились сообщения о диссеминации опухолевых очагов по брюшине и в места расположения портов. Теоретически преимущества лапароскопического метода состоят в меньшей травматизации тканей и, соответственно, меньшей иммуносупрессии сравнительно с открытыми операциями. В настоящее время рекомендуется выполнять онкологические лапароскопические резекции толстого кишечника только в качестве проспективного, рандомизированного, изучаемого метода.
Показания для лечения доброкачественных заболеваний толстого кишечника (дивертикулов, воспалений, полипов, нарушений моторики и т. д.) вызывают меньше разногласий. Для локализации патологических очагов на внутренней поверхности кишечника, невидимых с его наружной поверхности и недоступных прощупыванию через лапароскоп, — следует использовать эндоскопический метод диагностики.
Для выполнения операции нужны 4 порта (рис. 6. 23), два или три из которых должны иметь большой диаметр (10-12 мм). Видеокамера располагается в центре, что удобно для резекций кишечника, как с правой, так и с левой стороны. Остальные порты устанавливаются соответственно конкретным
Нисходящая ободочная кишка
Восходящая ободочная кишка
Рис. 6. 23
Толстый кишечник
243
потребностям. Они располагаются по дуге, напротив очага поражения. Весьма полезны вторая камера и источник света, располагаемые на стороне, противоположной первой видеокамере. С их помощью просвечивается и просматривается брыжейка для определения локализации ее основных кровеносных сосудов. При выполнении низкой резекции кишечника, требующей последующего трансанального наложения анастомозоза «конец в конец», пациент располагается в литотомическом положении. Для того, чтобы внутренние органы отошли от зоны предстоящей операции, операционный стот соответствующим образом поворачивается и наклоняется. Чрезмерно развитый сальник.
равно как и избыточность петель сигмовидной и/или поперечно-ободочной кишки, ухудшают визуализацию и выполнение самой операции.
Мобилизация восходящего и нисходящего отделов толстого кишечника начинается вдоль боковых карманов брюшины (рис. 6.24). По мере отведения любой из сторон кишечника к центру, прилежашие забрюшинные ткани смешаются книзу прочь от восстанавливаемой брыжейки ободочной кишки, чтобы избежать приподнимания мочеточника. Следует осторожно выполнять мобилизацию селезеночного и печеночного углов кишечника (главы 2 и 5), стараясь не повредить прилегающие органы. Если сальник также подлежит удале-
Рис. 6. 24
9 Зак 988
244
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
нию, его желудочно-ободочный участок пересекается между зажимами.
Для локализации крупных сосудов используется второй источник света (рис. 6.25А). Вскрытие брюшины производится по краям сосудистых пучков. Брыжейка пережимается линейным скобочником, заряженным сосудистыми скобками. Если требуется, то для окончательного гемостаза могут использоваться клипсы, петлевые лигатуры, бипо
лярная электрокоагуляция (рис. 6.25Б). В том случае, когда по краям патологически измененного участка здоровый кишечник имеет достаточную длину, участок, подлежащий удалению, может быть выведен наружу через миниабдоминальный разрез (обычно в точке Мак-Бурнея или в области пупка). Резекция и последующее анастомозирование кишечника выполняются обычным рутинным методом (рис. 6.26А). Сформированный анастомоз воз-
Рис. 6. 25
Толстый кишечник
245
вращается в брюшную полость, разрез закрывается и для проверки гемостаза восстанавливается пнев-моперитонеум.
Для наложения низкого анастомоза проксимальный коней резецированной кишки выводится наружу. В просвете кишки устанавливается опорный стержень аппарата для наложения анастомоза (рис. 6.26Б). Кишка со стержнем возвращается в брюшную полость, разрез закрывается и восстанавливается пневмоперитонеум. В прямую кишку вставляется вторая половина аппарата. Под лапароско
пическим контролем обе части аппарата соединяются, аппарат включается и прямая кишка фиксируется к проксимальному отделу толстого кишечника С помощью более длинных аппаратов можно накладывать анастомозы на сигмовидную и нисходящую ободочную кишку. Для проверки состоятельности анастомоза, проксимальнее него надо наложить атравматический зажим и ввести в прямую кишку газ, предварительно заполнив малый таз жидкостью. Вместо газа можно использовать краситель.
Рис. 6.26
246
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
ЛИТЕРАТУРА
Эмбриология
Skandalakis J.E., Gray S.W. Embryology for Surgeons. Williams & Wilkins. Philadelphia. 1994: 184-275,
Анатомия
Bergmann R.A.. Thompson S.A.. Afifi A.K., et al. Compendium of Human Anatomic Variation. Urban & Schwarzenberg. Baltimore. 1988: 79,83, 167.
Gray H.. Clemente C. Anatomy of the Human Body, Philadelphia: Lea & Febiger, 19 85: 740. 741, 1482.
Koritke J.G., Sick H. Atlas of Sectional Human Anatomy. Urban & Schwarzenberg. Baltimore. 1988:260-280.
Moskowitz M.. Zimmerman H.. Felson B. The meandering mesenteric artery of the colon. Am. J. Radiol 1964; 92: 1088-1099.
O’Connor C.E.. Reed W.P. In vivo location of the human vermiform appendix. Clin. Anat. 1994:7; 139-142.
Picken G.. et al. The normal vermiform appendix at computed tomography: visualization and anatomical location. Clin. Anat. 1993; 6: 9-14.
Van Damme J P. Behavioral anatomy of the abdominal arteries. Surg. Clin North. Am. 1993; 73:699-725.
Аппендэктомия
Bonanni F., et al. Laparoscopic versus conventional appendectomy. J. Am. Coll. Surg. 1995; 179: 273-278.
Dudai M.. et al. Simple, fast and inexpensive technique of laparoscopic appendectomy (abstract). 4th World Endoscopic Congress. Japan. 1994.
Nowzaradan Y.. Westmorland J., Me Carver C.T.. et. al. Current techniques in laparoscopic appendectomy. Surg. Laparosc. Endosc. 1993; 3:470-476.
MacFayden B.V., et al. Laparoscopic management of the acute abdomen, appendix and small and large bowel. Surg. Clin. North. Am. 1992; 72: 1170-1183.
Pier A.. Gotz F„ Bacher C.. Laparoscopic appendectomy in 625 cases: from innovation to routine. Surg Laparosc Endosc 1991; I: 8-13.
Richards W„ et al. A review of the results of laparoscopic versus open appendectomy. Surg. Gynecol. Obstet. 1993; 177:473-480.
Saye W.B., Rives D.A.. Cochran E.B. Laparoscopic appendectomy: three years’ experience. Surg. Laparosc. Endosc. 1991; I: IO9-II5.
Valla J.S.. Limonne B.. Valla V., et. al. Laparoscopic appendectomy in children: report of465 cases. Surg. Laparosc. Endosc. 1991; 1:166-172.
Колэктомия
Darzi A., et al. Laparoscopic abdominoperineal excision of the rectum. Surg. Endosc. 1995;9:414-417.
Dean P.A.. et al. Laparoscopic-assisted segmental colectomy: early mayo clinic experience. Mayo. Clin. Proceed. 1994; 69: 834-840.
Elftmann T.D., et al. Laparoscopic-assisted colectomy: surgical techniques. Mayo. Clin. Proceed. 1994; 69: 825-833.
Fielding G.A.. Stitz R.W. Laparoscopic colorectal surgery. In Paterson-Brown S.. Garden J.. eds.Pnnci pies and Practice of Surgical Laparoscopy. London: W.B. Saunders Co Ltd.. 1994: 211-224.
Franklin M.E. Jr., et al. Prospective evaluation of laparoscopic colon resection versus open colon resection for adenocarcinoma. Surg. Endosc. 1995;9:811-816.
Lointier P.H. Lautard M.. Massoni C. et. al. Laparoscopically assisted subtotal colectomy. J. Laparoendoscopic Surg. 1993.3. 439-453.
MacFayden Jr. B.V., Wolfe B.M.. McKernan J.B. Laparoscopic management of the acute abdomen, appendix and small and large bowel. Surg. Clin. North. Am. 1992; 72: 1169-1183.
Monson J.R T.. et al. Prospective evaluation of laparoscopic-assisted colectomy in an unselected group of patients. Lancet 1992; 340: 831-833.
Phillips E.H . et al.Laparoscopic colectomy.Ann.Surg. 1992; 216: 703-707.
Quattelbaum Jr. J.K., Flanders H.D.. Usher III C.H. Laparoscopically assisted colectomy. Surg. Laparosc. Endosc. 1993; 3: 81-87
Ramos J.M.. et al. Laparoscopv and colon cancer. Arch. Surg. 1994 1129: 897-900.
Scmm K. Operative Manual for Endoscopic Abdominal Surgery. Chicago. Year Book Medical Publishers Inc. 1987: 216.
Senagore A.J.. et al. Open colectomy versus laparoscopic colectomy: are there differences? Am. Surg. 1993; 59' 549-554.
Sundin J.A.. Wasson D.. McMillen M.M. et. al. Laparoscopic assisted igmoid colectomy for sigmoid volvulus. Surg. Laparosc. Endosc. 1992; 2: 353-358.
ТАЗ
7
ТАЗ
Знание анатомического строения малого таза необходимо хирургам широкого профиля, урологам и гинекологам. В данной главе описываются эмбриональное развитие и анатомическое строение мочеполовой системы и всего таза в целом. Все сведения имеют прикладной характер, что подтверждается примерами их использования в клинической практике (описание гистероэктомии; описание тазовой лимфоаденоэктомии при распространенных злокачественных заболеваниях мочеполовых органов).
ЭМБРИОЛОГИЯ
К окончанию первых восьми недель внутриутробного развития общие черты строения таза эмбриона уже напоминают строение таза взрослого организма. Основные формирующие процессы происходят в период, когда копчико-теменной размер плода увеличивается с 4 до 30 мм (рис. 7.1). Половые и мочевые анатомические структуры возникают из одних и тех же элементов и так тесно взаимосвязаны в своем развитии, что их следует
Рис. 7. 1
250  Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
рассматривать в единстве. В течение всего внутриутробною периода продолжают происходить изменения в строении и положении половых желез.
На 4 неделе беременности пупочные артерии, берущие начало из слившегося каудального отдела аорты (рис. 7.2), анастомозируют с прилегающими дорсальными интерсегментарными артериями. Эти анастомозы быстро превращаются в основные сосудистые русла. Первоначальные, отходящие от аорты, участки пупочных артерий подвергаются обратному развитию. Новые начальные сегменты пупочных артерий превратятся в общие подвздошные артерии; их продолжения к нижним конечностям станут наружными подвздошными артериями; из проксимальных стволов пупочных артерий образуются внутренние подвздошные сосуды, кровоснабжающие органы
малого таза. На пути к пупочному кольцу пупочные артерии проходят по обеим сторонам мочевого пузыря. Посче рождения эти артерии облитерируются, превращаясь в средние пупочные связки, являющиеся важными ориентирами для хирургов. Они как бы указывают путь в позади-лонное пространство, которое надо вскрыть и разъединить, чтобы получить доступ к шейке мочевого пузыря. При выполнении лапароскопической пластики паховых грыж эти ориентиры помогают избежать ранений мочевого пузыря и по ним легко обнаружить верхние пузырные артерии. Участок аорты ниже подвздошных стволов подвергается обратному развитию и превращается в срединную крестцовую артерию. Параллельно с кровеносной системой формируются и лимфатические структуры.
Рис. 7.2
Таз  251
В раннем эмбриональном периоде нижний отдел первичной кишки окружается со всех сторон сворачивающимися краями хвоста эмбриона. Приблизительно к сроку 2 недели из стенки кишки формируется передний дивертикул — аллантоис (рис. 7.3). Место соединения аллантоиса и кишки превращается в клоаку и закрывается двухслойной (из эндо- и эктодермы) мембраной передней стенки тела эмбриона. В дорсальной брыжейке первичной кишки вначале проходят многочисленные передние ветви аорты. Затем одна из них становится доминантной, превращаясь в нижнюю бры
жеечную артерию, которая кровоснабжает нижний отдел первичной кишки. Прямую кишку питают пупочные (будущие внутренние подвздошные) артерии. На 5 неделе происходит регресс хвостового отдела первичной кишки, расположенного ниже клоаки. Далее происходит разделение клоаки мезодермальной перегородкой. Впереди нее формируется урогенитальный синус, а сзади — прямая кишка. Вокруг конечного отдела кишечной трубки происходит смыкание мыши, которые образуют наружный сфинктер заднепроходного отверстия.
Рис. 7. 3
9» Зак. 988
252  Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
На 3 неделе из промежуточной мезодермы нижнего шейного и верхнего грудного отделов задней стенки туловища эмбриона с обеих сторон возникают мочеполовые гребни. Они кровоснабжаются боковыми сегментарными артериями и растут книзу (рис. 7.4). Внутри этих гребней, в направлении сверху вниз, образуются и быстро регрессируют нефрогенные зачатки.
Рис. 7.4
Таз  253
Одновременно с обеих сторон, параллельно друг Другу, формируются трубчатые структуры (мезо-нефральные/вольфовы протоки), которые достигают клоаки к концу 5 недели (рис. 7.5). Самый нижний участок нефрогенного тяжа формируется последним и превращается в метанефрос — конеч
ную почку. К тому времени, когда мезонефральные протоки достигают клоаки, из их задних стенок образуются выросты (будущие мочеточники) и врастают в метанефросы. В последующие 6 недель промежуточные почки (мезонефросы) регрессируют окончательно, а конечные почки (метанефросы)
Рис. 7.5
254  Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
поднимаются в забрюшинном пространстве вверх (рис. 7.6), приближаясь к формирующимся надпочечникам (глава 8). Мочеточники удлиняются и происходит изменение ориентации ворот почек — с передней на передне-медиальную. Поднимаясь вверх, почки начинают получать питание от более высоких боковых сегментарных ветвей аорты. У некоторых индивидуумов вследствие незавершенной регрессии сегментарных ветвей встречаются дополнительные почечные артерии.
В это же время на передне-внутренних участках урогенитальных гребней формируются также гонадные гребни, а на верхних участках — надпочечниковые железы. Начиная с 6 недели позади мезонефральных начинает формироваться другая пара протоков — парамезонефральных (мюлле-ровых). Эти протоки играют определяющую роль в формировании женских репродуктивных органов. в то время как мезонефральные протоки участвуют в развитии мужской половой системы.
6 Неделя
Рис. 7.6
Та)  255
Половая дифференцировка гонад начинается приблизительно на 7 неделе и продолжается до конца 3 месяца (рис. 7.7). От рефессирующих ме-зонефральных протоков остаются тонкие тяжи, которые соединяют гонады с диафрагмой вверху и с паховой областью — внизу. На 8 неделе по краю паховой складки образуется дополнительное утолщение — губернакулюм. У обоих полов происходит слияние нижних концов парамезонеф-ральных протоков и на задней стенке клоаки этот слившийся участок соединяется с мюллеровым бугорком. После 8 недели развитие каждой пары протоков идет своим путем.
У мужских особей происходит соединение сетчатых тяжей яичек с примерно дюжиной мсзо-нефральных трубочек, которые впадают в мезо-нефральные протоки, что ведет к формированию выносящих канальцев и придатков яичек. Из продолжений мсзонефральных протоков образуются семявыносящие протоки, семенные пузырьки и эякуляторные протоки. К исходу 3 месяца у мужчин происходит регрессия парамезонефральных протоков. Нижние полюса яичек с помощью гу-бернакулюмов крепятся к мошоночным бугоркам (глава 3). Удлинение губернакулюмов относительно увеличения длины туловища эмбриона проис
ходит незначительно, что приводит к смещению яичек в область глубоких паховых колеи к 28 неделе беременности. На 7 месяце яички опускаются через паховый канал, позади вагинального отростка. Ветви абдоминальной аорты, кровоснаб-жаюшие яички, следуют в паховый канал за ними, уже в качестве внутренних семенных сосудов. Движение яичек к поверхностному паховому кольцу занимает всего несколько дней, а опускание в мошонку занимает более 4 недель.
У женских особей парамезонефральные протоки продолжтют свое развитие и образуют фаллопиевы трубы, матку и верхнюю часть влагалища. Мезонефральные протоки к концу 3 месяца регрессируют. В течение 12 недели яичники опускаются ниже верхнего края малого таза. Средние отделы губернакулюмов прикрепляются к местам соединений матки с фаллопиевыми трубами, образуя яичниковые связки выше и круглые связки ниже точек прикреплений. Круглые связки матки проходят через паховый канал и вплетаются в основания больших половых губ. Яичники кровоснабжаются сосудами, идущими от абдоминальной аорты и подходящими к верхним полюсам яичников в складках брюшины. Из этих складок сформируются воронко-тазовые связки.
Рис. 7. 7
256 В Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
АНАТОМИЯ
Костно-мышечный каркас
Костный таз образован двумя безымянными ко-стьями и крестцом. Безымянная кость, в свою очередь, состоит из подвздошной, седалищной и лонной костей. В целом, костный таз представляет собой как бы две поставленные друг на друга чаши - широкую, неглубокую, верхнюю чашу (выше подвздошно-гребешковой линии) и узкую, глубокую, наклоненную кзади, нижнюю чашу. Последняя и является истинным тазом (рис. 7.8). Кости
таза связаны воедино хрящами и связками в крестцово-подвздошных и лонном сочленениях. Нижний отдел крестца и копчик соединяются с седалищной костью двумя прочными тяжами — крестцово-остистой и крестцово-бугорковой связками. Эти связки ограничивают большое и малое седалищные отверстия. Большое располагается выше, а малое — ниже крестцово-спинальной связки. Большое костное запирательное отверстие закрыто плотной мембраной, по верхнему краю которой имеется маленькое отверстие (запирательный канал). Через этот канал проходят запирательные нерв и сосуды к приводящим мышцам бедра.
Рис. 7. 8
Таз  257
Боковые стенки малого таза выстилают 3 пары мышц (рис. 7.9): внутренние запирательные, грушевидные и копчиковые. Внутренняя запирательная мышца начинается широким основанием ниже пограничной линии малого таза и над запирательным отверстием, и выходит из малого таза через малое седалишное отверстие, направляясь к большому вертелу бедренной кости. Грушевидная мышца начинается от внутреннего края среднего отде
ла крестца и выходит наружу через большое седалишное отверстие, также в направлении к большому вертелу. Копчиковая мышца располагается впереди крестцово-остистой связки, между краем крестца и седалищной остью. Внутренние поверхности этих мышц покрыты продолжением выстилающего слоя внутрибрюшной фасции, которая после перехода в малый таз получает название внутритазовой фасции.
Рис. 7.9
258  Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
С лапароскопическом точки зрения малый таз представляет собой как бы отклоненное назад, чашеобразное нижнее окончание брюшной полости. Наклон лонных костей и крестцовая выемка образуют угол между осью таза и длинной осью тела. Он равен 45° и открыт кзади. Выход из малого таза ограничен мышцами таза и диафрагмой промежности. Стенки большого таза выстланы слившимися подвздошно-поясничными мышцами, которые выходят из полости таза под боковыми отделами паховых связок (рис. 7.10). В целом поясничные мышцы образуют как бы воротник
вокруг верхнего края малого таза. Угол между нижними лонными ветвями закрыт мочеполовой диафрагмой, представляющей собой треугольный мышечный пласт. Основной составляющей этого пласта является плоская глубокая поперечная мышца промежности, которая окружает вход во влагалище и работает как сфинктер вокруг перепончатого отдела уретры. Наружную поверхность диафрагмы промежности ограничивают: веретенообразные поверхностные поперечные мышцы промежности, се-далишно-пещеристые и луковично-пешеристые мышцы.
Рис. 7. 10
Таз  259
Выше диафрагмы промежности располагается вогнутая мышечная диафрагма — мышца поднимающая задний проход, которая закрывает выход из малого таза (рис. 7.11). Задние отделы этой мышцы образованы двумя широкими мышечными пластинами (подвздошно-копчиковыми мышцами), которые тянутся от центральных утолшений запирательных фасций (сухожильных дуг) к внутренней поверхности копчика. Впереди от копчика эти мышцы взаимно переплетаются и сливаются по средней линии, образуя прямокишечно-копчиковый шов. Передние отделы леватора образованы лоннокопчиковыми мышцами. В центре эти мышцы прободаются прямой кишкои, а их передние края об
разуют V-образныи просвет, через который проходит уретра, а у женщин — и влагалище. Впереди прямой кишки лонно-копчиковые мышцы сливаются друг с другом и с центральным сухожильным участком промежности. Между мочеполовой диафрагмой и мышцами леватора по обеим сторонам от центра имеются промежутки, которые называются седалищно-прямокишечными пространствами. Сразу же выше наружного сфинктера прямой кишки самые центральные волокна лоннокопчиковых мышц образуют как бы петлю, которая между заднепроходным и ампулярным отделами прямой кишки создает угол, весьма важный для удержания каловых масс.
Рис. 7. 11
260  Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Нервно-сосудистые пространства таза
По стенкам малого таза, между внутритазовой фасцией и тазовой брюшиной, расположен слой нервных стволов и сосудистых ветвей. Глубокий слой нервов состоит из передних крестцовых корешков, занимающих задне-боковое положение, и симпатических цепочек, проходящих кнутри от крестцовых отверстий (рис. 7.12). Крестцовые и два нижних поясничных нерва (L4 и L5) образуют с каждой стороны крестцовое сплетение, расположенное над грушевидной и копчиковой мышцами. Вблизи крестцовых отверстий к корешкам крестцовых нервов присоединяются ветви симпатических цепочек. От нижних крестцовых нервов отходят ветви, идущие вниз над мышцами леватора и иннервирующие внутренние органы мало
го таза. Стволы крестцового сплетения сливаются воедино между грушевидной и копчиковой мышцами, образуя седалищный нерв, который выходит из малого таза через большое седалишное отверстие вместе с верхними ягодичными сосудами.
Кровеносная система малого таза состоит из расходящихся в стороны ветвей внутренних подвздошных сосудов. Рядом с кровеносными проходят лимфатические сосуды. Общие и наружные подвздошные сосуды проходят по внутренним краям поясничных мышц, окружая вход в малый таз. На небольшом расстоянии от бифуркаций аорты и нижней полой вены общие подвздошные сосуды делятся на наружные и внутренние подвздошные ветви и последние опускаются в полость малого таза.
Яичниковые сосуды
Мочеточник
Верхняя ягодичная артерия
Крестцовое сплетение
Внутренняя подвздошная артерия
Мышца, поднимающая задний проход
Нижняя ягодичная артерия
Запирательные нерв и артерия
Копчиковая мышца
Наружный анальный сфинктер
Средняя пупочная связка
Верхняя пузырная артерия
Рис. 7. 12
Таз  261
Ветви внутренней подвздошной артерии отходят от нее веерообразно, причем вариантов отхождения очень много (рис. 7.13). Самым частым вариантом (75%) является деление артерии на переднюю и заднюю сосудистые системы. Основной ветвью задней системы является верхняя ягодичная артерия, а передней — общий ствол, из которого исходят нижняя ягодичная, нижняя срамная артерии и множественные мелкие ветви к органам малого таза. К задней сосудистой системе относятся также две мелкие париетальные ветви: подвздошно-поясничная и боковая крестцовая артерии. К мелким ветвям передней сосудистой сис
темы относятся: запирательная артерия (в 25% случаев берущая начало из нижней надчревной артерии), внутренние срамные артерии к мышцам таза и приводящим мышцам бедра и органные ветви к прямой кишке, матке и мочевому пузырю. В передней сосудистой системе более всего выдвинута вперед облитерированная пупочная артерия, которая поднимается к пупку по передней брюшной стенке, по обеим сторонам мочевого пузыря (глава 3). Венозные сосуды малого таза идут параллельно артериальным, но вены более многочисленны и они образуют сплетения вокруг тазовых органов.
75%
Верхняя пузырная артерия
Внутренняя срамная
Нижняя ягодичная артерия
Передняя
сосудистая
система
артерия
Средняя пупочная связка
Нижняя
пузырная Маточная артерия артерия
25%
Верхняя годичная артерия
Задняя сосудистая истема
Подвздошно-поясничная артерия
Верхняя ягодичная артерия
Нижняя ягодичная артерия
Задняя осудистая система
Рис. 7. 13
262	 Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Лимфатические протоки и лимфатические узлы малого таза располагаются вдоль кровеносных сосудов и собирают лимфу от органов, которые эти сосуды кровоснабжают (рис. 7.14). Детально система лимфообращения обсуждается ниже, при описании операции по удалению тазовых лимфоузлов.
Рис. 7. 14
Таз  263
Вегетативные нервы подходят к органам малого таза в виде тонких сплетений вдоль артерий (рис. 7.15). Вегетативные волокна, спустившись от аортального сплетения, образуют верхнее подчревное сплетение, которое располагается ниже бифуркации аоргы, на поверхности промонтория Нижние пучки подчревного сплетения идут к тазовым спле
тениям на боковых стенках малого таза в области сухожильных дуг леваторов. В тазовых сплетениях есть также органные ветви от крестцового сплетения. Вегетативные стволы от тазовых сплетений идут вдоль кровеносных сосудов к стенкам тазовых органов и образуют возле них сплетения (прямокишечное, маточно-влагалищное и пузырное).
Рис. 7. 15
264  Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Органы малого таза
Прямая кишка и мочеполовые органы как бы покоятся в чаше малого таза над мышцей поднимающей задний проход (рис. 7.16). Мочеточники опускаются в малый таз в забрюшинном пространстве, окруженные фасциями, которые являются
продолжением почечных фасций (глава 8). Мочеточники пересекают наружные подвздошные артерии вблизи от мест отхождения внутренних подвздошных стволов. Обогнув артерии, мочеточники идут по стенкам полости малого таза сначала в латеральном направлении, а затем поворачивают вперед и внутрь к мочевому пузырю.
Рис. 7. 16
Таз  265
Взаимное расположение органов малого таза лучше всего видно на сагиттальном разрезе (рис. 7.17). Полость малого таза занята прямой кишкой и мочевым пузырем и ее свободный объем зависит от степени наполнения этих органов. Свободное пространство малого таза занято петлями кишечника и сальником. У мужчин задние поверхности мочевого пузыря и предстательной железы непосредственно контактируют с передней стенкой прямой кишки. У них же самым низким местом брюшной полости является прямокишечно-пузырное углубление. У женщин между мочевым пузырем и прямой кишкой располагаются матка и влагалище, а самой низкой точкой брюшной
полости является прямокишечно-влагалишное углубление.
Мочеточники подходят к мочевому пузырю сзади и сбоку, прободая его стенку в диагональном направлении и открываясь в полость в области основания пузыря. Устья мочеточников и мочеиспускательного канала образуют треугольник. Мужская уретра сначала проходит через предстательную железу и диафрагму промежности, а затем через пещеристые тела полового члена. Проксимальный отдел женской уретры выше диафрагмы промежности окружен продолжением мускулатуры мочевого пузыря. Мочевой пузырь кровоснаб-жается верхними и нижними пузырными артери-
Рис. 7. 17
266  Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
ями. Нижняя поверхность пузыря окружена венозным и нервным сплетениями.
В ненаполненном состоянии мочевой пузырь распластан на наклонной внутренней поверхности передней брюшной стенки и лобка (рис. 7.18). В таком состоянии боковые края мочевого пузыря трудно различимы и поэтому могут
повреждаться. Положение краев легко установить по ориентирам — облитерированным пупочным артериям (средним пупочным связкам). От передне-верхней стенки мочевого пузыря к пупку в виде срединной пупочной связки протягивается облитерированный мочевой проток (урахус).
Срединная пупочная связка
Рис. 7. 18
Таз  267
В своем обычном положении матка наклонена вперед и лежит на куполе мочевого пузыря. По мере наполнения пузыря положение матки меняется (рис. 7.19). Углубление брюшины между мочевым пузырем и маткой не достигает шейки мат
ки, а заднее углубление между маткой и прямой кишкой опускается ниже заднего свода влагалища. Эта анатомическая особенность позволяет проникать в брюшную полость через задний влагалищный свод.
Рис. 7. 19
268  Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Тело матки представляет собой усеченный треугольник, основанием которого является дно матки и который затем сужается к перешейку матки (рис. 7.20). От каждого угла матки отходят три анатомические структуры. Круглые связки (остатки нижних сегментов губернакулюмов) идут изгибаясь в передне-боковых направлениях к глубоким кольцам паховых каналов. Фаллопиевы трубы тянутся в стороны и вверх к стенкам таза, а затем под наружными подвздошными артериями изгибаются назад. Яичниковые связки (остатки проксимальных сегментов губернакулюмов) прикрепляются к нижним полюсам яичников. От верхних полюсов яичников отходят воронко-тазовые
связки, состоящие из яичниковых сосудов и покрывающей их брюшины. Яичники подвешены на этих связках. Яичниковые сосуды проходят между яичниками и фаллопиевыми трубами и опускаются вниз вдоль ребер матки, анастомозируя с маточными артериями. Маточные артерии, идя снаружи к центру и выше диафрагмы таза, подходят к матке вблизи ее шейки. На своем пути артерии пересекают мочеточники, располагаясь выше. Этот перекрест происходит при приближении мочеточников в диагональном направлении к мочевому пузырю, когда они подходят близко к шейке матки. Венозные и нервные сплетения переходят на матку с тазового дна.
Рис. 7. 20
Таз | 269
Задняя стенка прямой кишки заполняет большую часть крестцовой впадины. Часть передней стенки прямой кишки выше прямокишечно-влагалищного или прямокишечно-пузырного углуб
ления покрыта брюшиной (рис. 7.21). Заднее углубление брюшины имеет почти вертикальное направление, однако передняя стенка прямой кишки частично нависает над этим углублением.
Рис. 7. 21
270 М Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Связочные структуры таза
Ткани, расположенные между диафрагмой таза и тазовой брюшиной, соединяются в связочные структуры (рис. 7.22). Некоторые из этих структур являются плоскостными образованиями, другие утолщены в виде тяжей. Те и другие соединяются с органами малого таза и поддержи
вают их. Основные тазовые связки — это широкие, кардинальные и маточно-крестцовые связки (рис. 7.23). Широкие связки протягиваются от боковых ребер матки к стенкам таза; их свободные верхние края содержат фаллопиевы трубы Круглые связки и верхние края широких связок образуют вместе тентообразные складки. От
Рис. 7.22
Таз  271
задней поверхности широких связок отходят брыжейки яичников. В основании широких связок расположены кардинальные связки, которые над плоскостью тазовой диафрагмы соединяют шейку матки с тазовым дном в переднем и боковых направлениях. В одной плоскости с кардинальными находятся маточно-крестцовые связки, идущие в заднем направлении к крестцу в виде двух тяжей. Они охватывают с двух сторон прямую кишку и ограничивают заднее дугласово пространство. Часть соединительных волокон из этого
же слоя проникают внутрь воронко-тазовых связок и укрепляют их. Мочеточники проходят в слое связочных структур вплотную к маточно-крестцовым связкам и сквозь кардинальные связки. Эта анатомическая особенность является критически важной для правильного выполнения ряда сложных гинекологических операций, таких как пересечение маточно-крестцовых нервных стволов, коагуляция очагов эндометриоза, лапароскопическое удаление матки и крестцовая кольпо-пексия.
Рис. 7. 23
272
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Лапароскопическая картина малого таза
Для хорошей лапароскопической визуализации органов малого таза и тазового дна следует предварительно с помощью катетера Фолея опорожнить мочевой пузырь и удалить от полости таза петли кишечника и сальник, придав пациенту положение Тренделенбурга (рис. 7.24). Пе
ред расширенными операциями, такими как тазовая и периаортальная лимфоаденоэктомия, рекомендуется предоперационная подготовка кишечника растворами электролитов. Задний отдел видимого пространства малого таза занят прямой кишкой, переходящей в сигмовидную, которая уходит вверх и влево, перегибаясь через мыс крестца.
Рис. 7.24
Введенный катетер Фолея служит ориентиром передней части основания распластанного мочевого пузыря, а остальные его участки практически неразличимы на фоне нижнего отдела передней брюшной стенки (рис. 7.25). Средние пупочные связки (облитерированные пупочные артерии) проходят с обеих сторон над гребешковыми (куперовыми) связками. Выступающие контуры наружных подвздошных сосудов обозначают верхние края малого таза.
Таз  273
У мужчин под париетальной тазовой брюшиной можно видеть семявыносящие протоки, поднимающиеся от основания мочевого пузыря, проходящие над дистальными отделами подвздошных сосудов, поворачивающие под углом вокруг нижних надчревных сосудов и входящие в глубокие кольца паховых каналов (глава 3). В задне-боковых отделах иногда видны мочеточники, пересекающие места перехода общих подвздошных артерий в наружные подвздошные. Левый мочеточник прохо-
Рис. 7. 25
274
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
дит под корнем брыжейки сигмовидной кишки. Самым глубоким местом в мужском тазу является прямокишечно-пузырное углубление.
У женщин между прямой кишкой и мочевым пузырем располагаются матка и придатки (рис. 7.26). Широкие связки делят пространство таза на передний и задний отделы. Яичники и дистальные отделы фаллопиевых труб при помощи воронко-тазовых связок прикрепляются к боковым стенкам таза. В этих связках проходят яичниковые сосуды и вегетативные нервы. Самым глубоким местом женского таза является прямокишечно-влагалищное углубление (дугласово пространство), которое ограничено по бокам гребнями крестцово-маточных связок.
ХИРУРГИЯ
Общий обзор
В течение ряда лет лапароскопический метод был стандартным средством диагностики и лечения ряда заболеваний тазовых органов. Новаторские работы
Semm и других исследователей, появление видеотехники расширили применение лапароскопических возможностей в большинстве видов гинекологических и общехирургических операций.
Лапароскопическая гистероэктомия — это операция, которая может быть выполнена полностью лапароскопически. Но при этом требуется большой опыт хирурга, длительность операции увеличивается и повышается риск для пациентки. Эти лимитирующие факторы, как правило, вынуждают хирургов-гинекологов выполнять комбинированные операции, т.е. отсекать матку лапароскопически, но удалять ее из брюшной полости через влагалище. Такой вариант гистсроэктомии был предложен для лечения ряда заболеваний как злокачественного, так и доброкачественного характера. Производя отбор пациентов для комбинированной гистероэктомии, следует исключать тех, у которых удаление матки возможно только со стороны влагалища.
Ниже приведены два примера лапароскопических операций на органах малого таза — лапароскопическая гистероэктомия и лапароскопическая
Рис. 7. 26
Таз  275
тазовая лимфоаденоэктомия, которые показывают прикладное лапароскопическое значение анатомии таза.
Лапароскопическая гистероэктомия
Пациентка лежит в модифицированной литотомической позиции. Руки плотно прижаты к ту-ловишу. В мочевом пузыре находится катетер Фолея. Важными анатомическими ориентирами являются бифуркация аорты и передне-верхние под
вздошные ости. Введение газа в брюшную полость производится либо прямым методом Хассона, либо через иглу Вересса. Затем устанавливается большой пупочный порт для видеокамеры. Под прямым зрительным контролем устанавливаются два боковых и один надлонный порты (рис. 7.27). Со стороны влагалища в матку вводится специальный зонд-манипулятор, с помощью которого легче осматривать органы малого таза и выполнять рассечение тканей. После общего осмотра и реви-
10 Зак 988
Рис. 7. 27
276
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
зии брюшной полости папиенка переводится в обратное положение Тренделенбурга. В такой позиции кишечник и сальник уходят из малого таза, что позволяет осмотреть его органы (рис. 7.28). Определяется положение мочеточников между подвздошными сосудами и мочевым пузырем. При повышенном риске травматизации мочеточников
(обширный спаечный процесс, эндометриоз, опухолевидные образования внутренних гениталий) — их следует предварительно закатетеризировать.
Круглые связки матки пересекаются двухполюсным электокаутером, причем пересечение должно производиться на достаточном расстоянии от матки, чтобы остающиеся культи труб было удобно
Рис. 7. 28
использовать в качестве держалок (рис. 7.29). Начиная от мест пересечения в направлении маточно-пузырного углубления вскрывается передний листок широкой связки. На данном этапе визуально следует точно определить локализацию мочеточников. Для этой цели может понадобиться
Таз  277
вскрытие задних листков широкой связки непосредственно над мочеточниками.
Затем, если удаление придатков не предполагается, следует пересечь фаллопиевы трубы и маточно-яичниковые связки. Если же придатки должны быть удалены — при помоши двухполюсного
Рис. 7. 29
278 И Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
каутера надо выделить, а затем и пересечь воронко-тазовые связки (рис. 7.30). С этой же целью можно использовать линейный скобочник. Выделяя придатки, следует разъединять возможные сращения и спайки в направлении широких связок . В маточно-пузырном углублении соединяются оба передних разреза (рис. 7.31). Для отсепаровки мочевого пузыря от шейки матки можно использовать тупой,
острый, жидкостной способы разъединения тканей, либо их сочетание. Разъединение структур ведется до тех пор, пока не обнажится передняя стенка влагалища.
Затем по обеим сторонам шейки матки на малом расстоянии от ее боковых поверхностей, следует найти и осторожно выделить маточные сосуды (рис. 7.32). На этом этапе становится хорошо
Рис. 7. 30
Таз  279
Рис. 7. 31
280 I Прикладная лапароскопическая анатомия- брюшная полость и малый таз
видным положение и направление мочеточников, проходящих под сосудами. Выделенные сосуды пережимаются и пересекаются.
Далее в поперечном направлении рассекается брюшина заднего дугласова пространства (прямокишечно-маточного углубления) (рис. 7.33). Матка отводится к одной из боковых стенок таза, и
Рис. 7. 32
прикрепляющие ее к тазовому дну маточно-крестцовые и кардинальные связки осторожно пересекаются с помощью линейного скобочника. Выполняя это действие, надо точно знать положение мочеточника. Ткани заднего пространства разъе
Таз  281
диняются до обнажения задней стенки влагалища.
Стенка влагалища приподнимается на мягких зажимах. Однополюсным каутером в поперечном направлении, спереди и сзади вскрывается просвет
Рис. 7.33
282 И Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
влагалища (рис. 7.34). Разрезы продляются в стороны и влагалище пересекается полностью. Отсеченный препарат удаляется из брюшной полости через влагалище. Если размеры его невелики — то целиком, если значительны — предварительно измельченным. Другим вариантом (при наличии условий) может быть выполнение кольпотомии со
стороны влагалища. После такого вскрытия можно безопасно пережать, пересечь и лигировать одним блоком маточно-крестцовые и кардинальные связки.
Выполняется контрольный гемостаз краев культи влагалища. Углы культи влагалища фиксируются к оставшимся частям маточно-крестцовых и
Рис. 7.34
Таз  283
кардинальных связок. Фиксацию можно выполнять как со стороны брюшной полости, так и со стороны влагалища. Затем культя зашивается наглухо, причем шов должен захватывать и соединять слизистую передней и задней стенок влагалища (рис. 7.35).
УДАЛЕНИЕ ТАЗОВЫХ ЛИМФОУЗЛОВ
Предварительные сведения
Удаление и последующее исследование тазовых лимфоузлов является наиболее точным способом обнаружения узловых метастазов при раковых заболеваниях мочеполовых органов малого таза. Другие методы исследования, такие как лимфоанги-ография, ультрасонография, компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс — дают высокий процент ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Обнаружение возможных метастазов в тазовых лимфоузлах необходимо для точного определения стадии злокачественного процесса. Результаты исследований определяют прогноз и, что более важно, — тактику ле
чения. При раке предстательной железы лапароскопическое удаление и последующее морфологическое исследование тазовых лимфоупов является наиболее распространенным способом определения стадии данного заболевания. С той же целью можно удалять и исследовать тазовые и пара-аортальные лимфоузлы при злокачественных процессах в половых органах у женщин.
Приводимое ниже описание анатомических взаимоотношении тазовых органов учитывает особенности оперативного удаления лимфоупов. Также далее описывается методика расширенной лим-фоаденоэктомии. В настоящее время предпочтение отдается диагностическому, нежели терапевтическому удалению лимфоузлов, поэтому большинство хирургов применяют модифицированные (не столь объемные как описано здесь) способы операций. Единственным исключением является расширенное удаление тазовых и парааортальных лимфоузлов в сочетании с радикальной гистероэктомией при раке шейки матки.
Анатомические ориентиры
Лимфоузлы образуются на ранних этапах эмбрионального развития из мезенхимальной ткани и уже позднее заселяются лимфоцитами. Лимфа-
10’ Зак 988
Рис. 7. 35
284 И Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
тические протоки развиваются в тесном единстве с кровеносными сосудами и такие их взаимоотношения сохраняются во взрослом организме. Отток лимфы от органов малого таза происходит преимущественно по сосудам наружной, внутренней и общей подвздошных лимфоцепей. Гораздо реже лимфа оттекает вдоль тазового дна к пред-крестцовым узлам (рис. 7.36). Лимфатические протоки вдоль наружных и общих подвздошных кровеносных сосудов сообщаются между собой, но ос
новных путей лимфооттока (по данным лимфоангиографических исследований) всего три. В целом, лимфообращение органов соответствует их кровообращению.
Наиболее важные и одновременно наиболее доступные лимфоузлы располагаются между паховым дном и общими подвздошными сосудами, а также между средней пупочной связкой и бедренно-половым нервом (рис. 7.37).
Рис. 7. 36
Таз  285
Рис. 7. 37
286 И Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Ниже глубокого пахового кольца находится место перехода наружных подвздошных сосудов в бедренные (рис. 7.38). В этом месте сосуды проходят через бедренное кольцо, краями которого являются лакунарная связка изнутри, подвздошнолонный тракт и паховая связка сверху, верхняя ветвь лонной кости снизу и подвздошно-поясничная мышца снаружи. Сосуды окружены продолжением внутрибрюшной/поперечной фасции (бедренным футляром).
Лимфатические протоки тоже проходят внутри бедренного футляра, сопровождая сосуды. С внутренней стороны вены, на уровне пахового кольца, может обнаруживаться самый верхний из глубоких паховых лимфоузлов — узел Cloquet. В анатомическом отношении этот узел не является частью лимфатической системы таза и для его удаления надо дополнительно рассекать поперечную фасцию. На тазовой стороне поперечной фасции
есть два или три зимфоузла, которые лежат у начала кровеносных сосудов, исходящих из наружных подвздошных сосудов и переходящих на переднюю брюшную стенку. Эти лимфоузлы отмечают начало наружных подвздошных лимфатических цепочек.
Обычно в норме имеются две предбрюшинные сосудистые ветви, исходящие из наружных подвздошных сосудов — это нижняя надчревная артерия и глубокая огибающая подвздошная артерия. Нижние надчревные сосуды берут начало из передних поверхностей подвздошных сосудов и поднимаются вверх к пупку, проходя вдоль внутренних краев глубоких паховых колец. Вблизи от своего начала надчревные сосуды отдают наружные семенные сосуды, которые, прободая поперечную фасцию, присоединяются к семенному канатику (глава 3). Наружные семенные сосуды вместе с половой ветвью бедренно-полового нерва проходят между семенным канатиком и лате-
СОСУДЫ
Анастомозы
Запирательные артерия и вена
лакунарная
связка
Наружные семенные ортерия и вена и половая ветвь бедренно-полового нерва
Глубокие подвздошные огибающие артерия и вена
Запирательный нерв
Аберрантная запирательная артерия
Рис. 7. 38
Таз  287
ральными волокнами мышцы поднимающем яичко. От надчревных сосудов также отходят тонкие лонные ветви, идущие в медиальном направлении. Эти ветви анастомозируют с ветвями запирательных сосудов. Приблизительно у 20% индивидуумов данные анастомозы являются доминантной запирательной артерией, вместо той, что начинается от внутренней подвздошной артерии. Глубокие подвздошные огибающие ветви начинаются от латеральных поверхностей наружных подвздошных сосудов и проходят вдоль подвздошно-лонного тракта к передне-верхним подвздошным остям. Они пересекаются обеими ветвями бедреннополовых нервов когда те проходят сквозь поперечную фасцию на пути к паховому каналу (половая ветвь) и к верхним отделам бедра (бедренная ветвь).
Латеральный отдел пространства между верхней лонной костью и паховой связкой занимает объемная подвздошно-поясничная мышца (рис. 7.39). У мужчин по ее поверхности к глубоко
му паховому кольцу спускаются внутренние семенные сосуды. Они обычно хорошо видны сквозь брюшину поверх наружных подвздошных артерий вблизи глубоких паховых колец. Внутренние края мышц контактируют с наружными подвздошными сосудами в области пограничной линии малого таза и они вместе нависают над нижележащей запирательной ямкой.
Внутренняя запирательная мышца ничинается от запирательной мембраны и костных краев запирательного отверстия. В верхнем крае мышцы и мембраны есть отверстие, через которое проходят запирательные сосуды и нерв, направляясь к приводящим мышцам бедра. Это отверстие располагается под нижним краем верхней лонной кости, ниже наружных подвздошных сосудов. Глубокая локализация запирательного нервно-мышечного пучка во впадине боковой стенки таза делает трудным доступ к запирательным шмфоузлам.
Рис. 7. 39
288 В Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
На боковой стенке малого таза под нависающим краем поясничной мышцы и наружных подвздошных сосудов находится углубление запирательной ямки, постепенно опускающееся книзу. Мышцы леваторы, составляющие тазовую диафрагму, берут начало от горизонтального уплотненного участка запирательной фасции. Запирательная мышца и мышца, поднимающая задний проход, ограничивают снаружи околопузырное и околоматочное пространства. Запирательный нерв, берущий начало из поясничного сплетения, проходит вниз позади поясничной мышцы и выходит из-под ее внутреннего края возле пограничной линии малого таза, ниже общих подвздошных сосудов. Нерв проходит кнаружи от внутрен
них подвздошных сосудов и затем по боковой стенке малого таза идет к запирательному каналу.
Внутренние подвздошные сосуды опускаются в полость малого таза по обеим сторонам крестцового мыса (рис. 7.40). Варианты разветвлений внутренних подвздошных сосудов очень разнообразны, особенно сосудов переднего отдела. В 75% случаев имеет место такой тип ветвления, когда в заднем сосудистом отделе есть только один основной сосуд — верхняя ягодичная артерия. В остальных 25% случаев в заднем отделе есть еще и нижняя ягодичная артерия. Другие сосуды — верхние и нижние пузырные, запирательные, средние прямокишечные и маточные — обычно берут начало в переднем отделе внутренних подвздошных сосудов.
75%
Внутренняя подвздошная артерия
Средняя пупочная связко
Маточная артерия
Верхняя ягодичная артерия
Нижняя пузырная артерия
Нижняя ягодичная артерия
ренняя срамная артерия
Запирательная
артерия
Передний
отдел
Верхняя пузырная артерия
25%
Задний отдел
Подвздошно-поясничная артерия
Нижняя ягодичная артерия
Рис. 7.40
Таз  289
Лимфатические протоки и узлы таза группируются вокруг сосудов, которые они сопровождают (рис. 7.41). Наружная подвздошная группа состоит из трех компонентов. Наружная цепочка лежит латеральнее наружной подвздошной артерии, в углублении между артерией и поясничной мышцей. Средняя цепочка расположена на передней поверхности артерии, а внутренняя — рядом со стенкой таза, под наружной подвздошной веной. Внутренняя цепочка соприкасается с цепочкой запирательных лимфоузлов и протоков, лежашей ниже и являющейся частью внутренней подвздошной лимфатической системы. Запирательные лимфатические протоки и узлы проходят вместе с запирательным сосудисто-нервным пучком вдоль боковой стенки таза. Мочеточник, опускающийся в
малый таз, проходит медиальнее запирательной лимфатической цепочки. Прочие лимфоузлы внутренней подвздошной лимфатической системы распределяются вдоль соответственных кровеносных сосудов; к ним также относятся латеральные крестцовые узлы, лежащие возле вторых и третьих крестцовых отверстий. Наружные и внутренние подвздошные лимфатические цепочки впадают в общие подвздошные лимфатические коллекторы. Внутренняя группа общих подвздошных лимфоузлов сообщается с лимфоузлами промонтория, расположенными ниже бифуркаций аорты и нижней полой вены. Из общих подвздошных узлов лимфа оттекает в вышележащие парааортальные лимфоузлы.
Рис. 7.41
290 В Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Тазовая лимфоаденоэктомия должна выполняться в определенных границах. Внутренними границами являются средние пупочные связки (облитерированные пупочные артерии). Эти связки проходят по обеим сторонам мочевого пузыря и отмечают его края. Пупочные артерии являются продолжением верхних пузырных артерий, которые, в свою очередь, являются ветвями внугренних подвздошных артерий. Семявыносящий проток у мужчин и круглая маточная связка у женщин на пути к паховому каналу пересекают среднюю пупочную связку и наружные подвздошные сосуды.
При лапароскопическом обзоре области малого таза имеют значение следующие анатомические ори
ентиры: наружные подвздошные сосуды, глубокие кольца паховых каналов, нижние надчревные сосуды, семявыносящие протоки или круглые связки и средние пупочные связки (рис. 7.42). У худощавых пациентов с небольшим количеством предбрюшин-ного жира может быть виден правый мочеточник, пересекающий подвздошные сосуды. Могут также прослеживаться внутренние семенные сосуды у мужчин и яичниковые сосуды у женщин. Для лучшей визуализации иногда приходиться отводить слепую кишку справа и сигмовидную — слева.
Рис. 7.42
Таз  291
Удаление тазовых лимфоузлов
После выполнения инсуфляции в области пупка устанавливается порт для видеокамеры. Второй большой порт устанавливается над лоном, а два маленьких порта — по краям прямых мышц, между пупком и передне-верхними подвздошными
остями (рис. 7.43). В положении Тренделенбурга под углом 30° и при повороте на 30° в сторону, обратную той, на которой выполняются манипуляции, происходит достаточное для хорошей визуализации смешение слепой или сигмовидной кишок. Операция начинается с отведения средней пупочной связки к центру и рассечения брюши-
Рис. 7.43
292  Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
пы сразу кнаружи от связки (рис. 7.44). Разрез продляется в проксимальном направлении вдоль наружных подвздошных сосудов до места пересечения с мочеточником. Следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить глубокую подвздошную
огибающую и аберрантную запирательную артерии.
Если требуется лучший доступ — у мужчин можно пересечь семявыносящий проток. Латеральный лоскут брюшины отсепаровывается путем рассло-
Рис. 7.44
Таз  293
ения предбрюшинного жира, причем у мужчин внутренние семенные сосуды отводятся вместе с лоскутом. Яичниковые сосуды у женшин, проходящие в воронко-тазовых связках и пересекающие проксимальные участки наружных подвздошных артерий, пересекаются в случае предполагаемого удаления яичников. Если яичники сохраняются — их следует отвести кнаружи вместе с трубами (предварительно отделив от матки в ходе
гистероэктомии). У верхнего края разреза идентифицируется мочеточник (рис. 7.45). Латеральнее наружной подвздошной артерии на поверхности поясничной мышцы определяется локализация бедренно-полового нерва, повреждения которого следует остерегаться.
Фиброзно-жировые ткани вокруг наружных подвздошных сосудов разъединяются тупым и острым путем, причем крупные лимфатические про-
Рис. 7.45
294 Щ Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
токи следует предварительно каутеризировать, а уже потом пересекать (рис. 7.46). Кнутри от подвздошной артерии определяется подвздошная вена в виде спавшегося образования, что является результатом повышенного внутрибрюшного давления вследствие пневмоперитонеума.
Разъединение подкожных тканей также производится до уровня мочеточника. При этом жировая ткань, содержащая лимфоузлы, отводится к
Рис. 7.46
Таз  295
центру (рис. 7.47). В течение всей операции следует поддерживать тщательный гемо- и лимфостаз путем однополюсной каутеризации мелких кровеносных и лимфатических сосудов. С этой же целью можно использовать клипсы и двухполюсную каутеризанию. Через большой порт в малый таз можно ввести абсорбирующую губку размером 10x20 см, которая будет впитывать кровь и
жидкость, поглощающие свет и ухудшающие визуализацию. Иногда можно столкнуться с мелкой ветвью, идущей от наружной подвздошной артерии к поясничной мышце.
Последним этапом выделения наружных подвздошных лимфоузлов является выделение и отделение от внутренней поверхности наружной подвздошной вены внутренней группы лимфо-
Поясничная ветвь
Рис. 7.47
296 В Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
узлов. В итоге становятся видимыми верхние запирательные лимфоузлы (рис. 7.48А). Наружные подвздошные сосуды отводятся наружу и при этом становится видна внутренняя запирательная мышца. Хирург может принять решение удалять лимфоузлы погруппно. Это позволит уменьшить объем тканей, которыми ему приходится манипулировать, и облегчит все последующие действия по выделению и удалению узлов. Кроме того, этот способ соответствует диагностическим целям лимфоаденоэктомии. Выделение и
удаление запирательных лимфоузлов начинается от лона, при этом надо стараться не повредить запирательный нерв, иннервирующий приводящие мышцы бедра.
Возможен дополнительный доступ к запирательным лимфоузлам, обеспечивающий более точное их выделение. Для этого надо отвести наружные подвздошные сосуды к центру (рис. 7.48Б). Ткани с лимфоузлами остро и тупо отсепаровываются в заднем направлении к внутренним подвздошным сосудам.
Рис. 7.48
Таз  297
Определяется положение внутренних подвздошных сосудов (рис. 7.49). Внутренние подвздошные лимфоузлы расположены на удалении друг от друга. Для их тщательного и полного удаления ветви внутренних подвздошных сосудов могут быть пересечены. Чтобы защитить нижний отдел мочеточника, его следует отвести к центру.
Рис. 7.49
298 Н Прикладная лапароскопиче кая анатомия: брюшная полость и малый таз
Выделенные и отсеченные ткани с лимфоузлами фиксируются большими ложкообразными захватами и извлекаются наружу через надлонный порт (рис. 7.50). Для предотвращения скопления лимфы и образования лимфоцеле брюшину можно оставлять открытой.
Рис. 7. 50
Таз В 299
ЛИТЕРАТУРА
Эмбриология
England М.А. Color Atlas of Life Before Birth, Normal Fetal Development. Chicago: Year Book Medical Publishers, 1983: 15-24, 144, 163-166.
O'Rahilly R., Muller F. Human Embryologv and Teratology. New York: Wiley-Liss, 1992: 207-224.
Skandalakis J.E., Gray S.W. Embryology for Surgeons. Baltimore: Williams & Wilkins, 1984: 594-595, 603, 737-772, 816-847.
Анатомия
Bergman R.A., et al. Compendium of Human Anatomic Variation. Baltimore: Urban & Schwarzenberg. 1988: 173, 174, 527. 528.
Buchsbaum H.J.. Schmidt J.D. Gynecologic and Obstetric Urology, 3rd ed. Philadelphia 1993: 3-60.
Curtis A., ei al. The anatomy of the subpentoneal tissues and ligamentous structures in relation to surgery of the female pelvic viscera. SG 1940; 643-656.
Fritsch H., Hotzinger H. Tomographical anatomy of the pelvis, visceral pelvic connective tissue and its compartments. Clin. Anat. 1995; 8: 17-24.
Ger R. Surgical anatomy of the pelvis. Surg. Clin. North. Am. 1988; 68:201-1216.
Gray's Anatomy, 13th American Ed.. Clemente, C. ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1984; 498, 748, 839, 896, 906. 1521-1524. 1566-1578.
Hinman Jr. F. Atlas of Urosurgical Anatomy. Phila.: WE Saunders Co., 1993: 30-32.
Kadir S. Diagnostic Angiography, Philadelphia: WE Saunders, 1986; 79-117, 259-293.
Лапароскопическая гистероэктомия
Byron J., et al. A randomized comparison ofVerres needle and direct trochar insertion for laparoscopy. Surg. Gynecol. Obstet. 1993; 177: 259-262.
Grimes DA Frontiers of operative laparoscopy: a review and critique of the evidence. Am. J. Obstet. Gynecol. 1992; 4: 1062-1071.
Mettler L. Semm K . et al. Comparative evaluation ofclassical intrafascial-supracervical hysterectomy (CISH) with transuterinc mucosal resection as performed by pelviscopy and laparotomy our first 200 cases. Surg. Endosc. 1995; 9: 418-423.
Nezhat C„ et al. Laparoscopic hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy using the multiftre GIA stapler. J. Gynecol. Surg 1989; 6: 287-288.
Nezhat F., et al. Complications and results of 361 hysterectomies performed at laparoscopy. J. Am. Coil. Surg. 1995; 180: 307-316.
Reich H., et al. Laparoscopic hysterectomy. J. Gynecol. Surg. 1989; 5:213-215.
Scoff-Conner C., Dawson D.L. Operative Anatomy. Philadelphia: JB Lippincott Co., 1993:489-495.
TadirY.. Fisch B. Operative laparoscopy: a challenge for general gynecology? Am. J. Obstet. Gynecol. 1993; 169: 7-12.
WheelessJr. C.R. Atlas of Pelvi Surgery. Philadelphia: Lea& Febiger. 1988: 258-281, 290-293, 241-255.
Лапароскопическое удаление лимфатических узлов
Childers J.M., et al. The role oflaparoscopic lymphadenectomy in the management of cervical carcinoma. Gynecol. Oncol. 1992; 47: 38-43.
Childers J.M., et al. Laparoscopic para-aortic lymphadenectomy in gynecologic malignancies. Obstet. Gynecol. 1993; 82:741-747.
Nelson J.H.. et al. Anatomy of the female pelvic and aortic lymphatic systems demonstrated by lymphangiography. Am. J. Obstet. Gynecol. 1964; 88: 460-469.
Nelson J. H. Atlas of Radical Pelvic Surgery. New York: Appleton-Century-Crofts, 1977: 143-155, 168, 169.
Reich H. Pelvic sidewall dissection. Clin. Obstet. Gynecol. 1991; 34:412-422.
Thomas R. Laparoscopic pelvic lymphadenectomy. In: Das S.. Crawford E. eds. Urologic Laparoscopy. Philadelphia: WB Saunders Co.. 1994: 165-170.
Vancaille T.G., Sheussler W.W. Laparoscopic pelvic lymphadenectomy In: Zucker K.A. ed. Surgical Laparoscopy. St. Louis: Quality Medical Publishing, Inc.. 1993: 241-261.
WheelessJr. C.R. Atlasof Pelvic Surgery Philadelp i Lea&Febiger, 1988: 421-428.
Winfield U.N. Laparoscopic pelvic lymph node dissection: application to genitourinary malignancies. In: Gomella L.G., et al. eds. Laparoscopic Urologic Surgery New York: Raven Press, 1994: 111 -129.
Мочевая система
ЭМБРИОЛОГИЯ
В сроке 3.5 недели из промежуточной мезодермы вдоль задней стенки туловища эмбриона начинают формироваться нефрогенные гребни. Они начинаются на уровне 7 спланхнотома и тянутся книзу (рис 8 1). Между 4 и 8 неделями развития из нижних полюсов гребней начинают формироваться вторичные (окончательные) почки (мета-нефросы) и мочеточники, из верхних полюсов -надпочечники, а половые железы развиваются вдоль передне-внутренних краев (подробное описание формирования гонад см. в главе 7). В течение этого промежутка времени почки и гонады изменяют свое положение относительно целомичес
кой полости — почки смещаются вверх к надпочечникам, а гонады опускаются вниз к тазу.
Внутри нефрогенных гребней образуются сегментарные первичные трубочки, составляющие основу первичных почек. Эти трубочки проходят поперек гребней и впадают в продольные каналы (вольфовы/мезонефральные протоки). Каналы тоже формируются параллельно мезонефросам и проходят по поверхности гребней. В конце 5 недели мезонефральные протоки достигают клоаки. Одновременно протоки отдают к нижним полюсам нефрогенных гребней дорсальные зачатки (бластемы), состоящие из скоплений клеток, которым предстоит превратиться в окончательные вторичные почки (метанефросы). Ткани метанефросов
Рис. 8. 1
302 И Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
окружают растущие мочеточники, но отделяются от мочеполовых гребней и от мезонефросов, структуры, связывающие метанефросы и мезонефраль-ные протоки превращаются в мочеточники.
Между 4 и 7 неделями вворачивающаяся внутрь клоаки стенка эмбриона (прямокишеч-но-мочевая перегородка) делит ее на два отдела: передний — мочеполовой синус и задний — прямую кишку. После сближения с мочеполовым синусом дистальный относительно моче
точника участок мезонефрального протока (общий выделительный проток) внедряется в стенку синуса (рис. 8.2). После полного поглощения общего протока стенкой синуса устье мочеточника оказывается расположенным латеральнее устья мезонефрального протока. Разрастание мезодермы мезонефрального протока в стенке мочеполового синуса смещает устье мочеточника вверх и латерально, образуя поверхностный треугольник мочевого пузыря.
Рис. 8. 2
Мочевая система | 303
Менее чем у 1% индивидуумов мочеточниковый зачаток расщепляется еще до соединения с мета-нефральным скоплением клеток. Это приводит к удвоению мочеточника (рис. 8.3). Чем раньше происходит расщепление, тем длиннее удвоенные мочеточники, и наоборот, позднее расщепление может привести только к удвоению почечной лоханки, что является самой частой формой удвоения. Обычно
раздвоение мочеточника наблюдается в его среднем отделе и бывает односторонним. Гораздо реже расщепленные зачатки мочеточников могут встретить отдельные метанефротические бластемы и в итоге сформируются две раздельные почки. Подробные описания редких форм аномалий мочевыделительного тракта можно найти в источниках, приводимых в конце данной главы.
Рис. 8.3
304  Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
К 8 неделе ворота почек меняют свою ориентацию с передней на передне-медиальную, а сами почки поднимаются, вступая в контакт с нижними полюсами надпочечников (рис. 8.4). Если процесс поднятия почки каким-то образом нарушается, то в результате она становится эктопической и может располагаться в любом месте, от малого таза до верхнего отдела живота. На этом же уровне почка будет кровоснабжаться, например, из подвздошных артерий, нижней брыжеечной артерии или нижнего отдела аорты. От
сутствие нормального вторичного соединения пупочной артерии с дорсальной сегментарной ветвью аорты (глава 7) ведет к тому, что почка поднимается позади будущей подвздошной артерии и в итоге возникает редкая позадиподвз-дошная локализация мочеточника. Метанефро-тические бластемы на раннем этапе с обеих сторон могут соединяться между собой и формировать редко встречаемую подковообразную почку. Она располагается в тазу и кровоснабжа-ется его сосудами.
Рис. 8.4
Мочевая система В 305
Структуры мочеполовых гребней вначале кро-воснабжаются многочисленными боковыми сегментарными ветвями аорты (рис. 8.5). В ходе обратного развития первичной почки и движения вторичной почки относительно брюшной полости вверх, к развивающимся надпочечникам, происходит формирование окончательного типа кро
воснабжения вторичной почки. Приблизительно у трети индивидуумов обнаруживаются дополнительные почечные сосуды. Это персистирующие сегментарные ветви, обычно нижние, которые в норме регрессируют поздно. Из сегментарных сосудов могут формироваться ветви к надпочечникам и половым железам.
Надпочечник
Мезонефрос
Мочеточник
Метанефрос (вторичная почка)
Мезонефральный проток
Рис. 8.5
306 Н Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Одновременно происходит развитие окончательной венозной системы брюшной полости. Оно состоит в формировании совокупности взаимных связей и избирательной поочередной регрессии трех пар венозных каналов — первичных посткардинальных вен, и дополняющих их субкардинальных и супракардинальных вен (рис. 8.6). Субкардинальные вены связаны с посткардинальными и супракардинальными венами и в сроке 6 недель эти взаимные анастомозы формируются в области будущего расположения почечных вен. Левая почечная вена формируется из одного из этих ана
стомозов. Супракардинальные вены тоже анастомозируют между собой позади аорты, образуя как бы круговой воротник. Надпочечный отдел нижней полой вены образуется из правой субкардинальной вены. Левая надпочечниковая и левая гонадная вены, расположенные соответственно выше и ниже левой почечной вены, являются производными левой субкардинальной вены. Производным нижнего отдела правой субкардинальной вены является правая гонадная вена. В результате развития самих супракардинальных вен и их анастомозов и последующей избирательной регрессии этих
Печеночная вена
Венозный синус
Супракар-динальная вена
Прекардинальная вена ‘
Интерсубкар-динальные анастомозы
Субкардинальные вены ~
Посткардинальные вены
Посткардинальная вена Субкардинальная вена
Правая субкардинальная вена
Левая субкардинальная вена
Правая супракарди-нальнаявена
Рис. 8. 6
Мочевая система И 307
структур формируется окончательное строение нижней полой вены.
Нижнепочечный ее участок образуется в основном из правой супракардинальной вены, соединяясь в области бифуркации подвздошных вен с посткардинальными дериватами. Может иметь место персистенция первичного циркулярного хода
почечных вен, приводящая к круговому охвату аорты венами левой почки (при сохранении обеих составляющих — передней и задней). При сохранении задней составляющей образуется только задняя вена (рис. 8.7). Не так часто встречается персистенция правой вентральной посткардинальной вены вместо правой супракардинальной, что ведет
11 Зак. 988
Рис. 8. 7
308 И Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
к расположению правого мочеточника позади полой вены (рис. 8.8). Возможна персистенция обеих нижнепочечных супракардинальных вен, приводящая к удвоению этого участка нижней полой вены (рис. 8.9). Если доминирующей становится только левая сторона, нижнепочечный участок нижней полой вены будет проходить слева от аорты.
Рис. 8. 8
Мочевая система И 309
Рис. 8.9
310 И Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Зачатки надпочечниковых желез впервые появляются на 5-6 неделе гестации. Они образуются из врастаний целомического эпителия (пристеночной брюшины) в подлежащую мезодерму рядом с брыжейкой кишечника, у верхних полюсов мезонеф-ральных гребней (рис. 8.I0A). Эктопические участки надпочечниковой ткани могут обнаруживаться внутрибрюшинно, забрюшинно, пол капсулой почки и рядом с половыми органами. На 7 неделе в корковый зародышевый эпителий надпочечников начинают внедряться хромаффиновые клетки неврального гребня, проходящего вдоль аорты. Из этих клеток образуется мозговой слой надпочечников.
Хромаффиновые клетки могут располагаться и персистировать возле аорты и подвздошных сосудов (опускаясь даже до мочевого пузыря). Особенно большие скопления данных клеток встречаются вокруг нижней брыжеечной артерии и возле бифуркации нижней полой вены (орган Цукер-кандля). Все эти необычные локализации клеток могут стать источником развития эктопической феохромоцитомы (рис. 8.10Б). К тому времени, когда вторичные почки достигают надпочечников в верхнем этаже абдоминальной полости, те уже утрачивают связь с брюшиной и по размерам превосходят почки. Это объясняется объемностью за-
Рис. 8. 10
Мочевая система И 311
родышевых элементов коры надпочечников (рис. 8.11). Самого большого размера надпочечники достигают на 4 месяце гестации. В более позднем внутриутробном периоде зачатковые корковые ткани подвергаются обратному развитию и уже к моменту рождения от них остается тонкий постоянный корковый слой.
Артериальное кровоснабжение надпочечников происходит, в первую очередь, за счет прямых аортальных ветвей (дериватов верхних мезонеф-ральных сегментарных ветвей) и дополняется из
сосудов поперечной перегородки (нижних диафрагмальных артерий) и почек (почечной артерии). Аортальные ветви многочисленны и тонки. Венозные сосуды надпочечников не сопровождают артериальные, но обычно сливаются в единственный проток с каждой стороны. Правая надпочечниковая вена впадает в нижнюю полую вену с задней се стороны. Левая надпочечниковая вена вливается в левую почечную вену (как результат регрессии левосторонней венозной системы в ходе формирования нижней полой вены).
Рис. 8. 11
312 И Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
АНАТОМИЯ
Фасциальные слои
Полость живота — это пространство, которое ограничено внутрибрюшной фасцией, выстилающей внутренние поверхности мышц живота и таза, а также диафрагмы и тазового дна (рис. 8.12). Участки фасции имеют различные названия, соответственно области или мышце, которую они покрывают, например, — поперечная, подвздошно-поясничная, внутритазовая фасции.
Почки, мочеточники, надпочечниковые железы формируются у эмбриона под задней парие-
Внутритазовая фасция
Рис. 8. 12
Мочевая система И 313
тальной брюшиной и там же располагаются во взрослом возрасте. Эти органы дополнительно окружены еше одним слоем почечной фасции (Gerota) (рис. 8.13). Вокруг почек эта фасция содержит выстилающий слой жировой ткани и тонкие фиброзные перегородки (вокругпочечное пространство). Больше
всего слой жира выражен вблизи краев почек и вдается в область ворот. Он также имеет конусовидные продолжения вверх и вниз, окружая соответственно надпочечники и мочеточники.
Передний и задний листки почечной фасции сливаются друг с другом снаружи, а изнутри про-
Рис. 8. 13
314 И Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
должаются к срединной линии, к главным сосудам (аорте и полой вене). На уровне почечных сосудов (рис. 8.14) задний листок почечной фасции сливается с поперечной фасцией, а передний — с адвен-тицией сосудов. Таким образом, околопочечные пространства с обеих сторон оказываются полностью разделенными.
Только верхний полюс правой почки и нижняя часть правого надпочечника покрыты просто
Рис. 8. 14
Мочевая система  315
почечной фасцией и пристеночной брюшиной. Это — результат слияния слоев в процессе формирования сальниковой сумки и ротации толстого кишечника (рис. 8.15). Правое околопочечное пространство (между почечной фасцией и задним листком брюшины) включает в себя, таким образом, головку поджелудочной железы, второй и третий отделы двенадцатиперстной кишки, печеночный угол и правую часть корня брыжейки поперечно-ободочной кишки. Левое околопочечное пространство содержит хвост поджелудочной
железы, четвертый отдел двенадцатиперстном кишки, сетезеночный угол и левая часть корня брыжейки поперечно-ободочной кишки.
Желая получить доступ к почкам и надпочечникам, надо как бы заново раскрыть слившиеся фасциальные слои восходящего и нисходящего отделов толстого кишечника в области боковых карманов брюшины (по белой линии Тольдта). После проникновения в околопочечное пространство следует вскрыть почечную фасцию, что откроет доступ в вокругпочечное пространство.
Рис. 8. 15
II* Зак. 988
316 И Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Почки
Почки располагаются рядом с позвоночником на уровне Т12-Ц позвонков (рис. 8.16). Правая почка массой печени смещена немного ниже левой. Верхние полюса почек своими внутренними сторонами прилежат к ножкам диафрагмы, а также располагаются поверх самых нижних отделов диафрагмы, берущих начало от позвоночно-реберных дуг. Ниже этих дуг нижние полюса почек прилежат к поясничным мышцам изнутри и к квадратным мышкам поясницы снаружи.
Рис. 8. 16
Мочевая система
317
Задние плевральные синусы располагаются в диафрагмальных бороздах позади верхних полюсов почек (рис. 8.17). Внутри оболочки из почечной фасции почки обладают некоторой степенью смешаемости; надпочечники, будучи фиксированными, при этом остаются неподвижными. Чрезмерное смешение почки вниз по вертикали именуется опушением или птозом и его надо отличать от эктопической локализации вследствие нарушения процесса поднятия почки в эмбриональном периоде.
Рис. в. 17
318
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
На фронтальном срезе видно, что нижние полюса почек занимают более наружное положение относительно верхних полюсов. Это связано с формой поясничных мышц (рис. 8.18А). Сагиттальный срез демонстрирует, что нижние полюса почек к тому же немного отклонены вперед (на 10°) в связи с формой и направлением поясничных мышц и наклоном задних отделов нижних ребер (рис. 8.18Б). Углы между осями, проведенными через ворота и наружные края почек, и горизонтальной плоскостью равны приблизительно 30°. Это видно на поперечном срезе и обусловлено наклоном околопозвоночных борозд (рис. 8.19).
Рис. 8. 18
Мочевая система
319
Рис. 8. 19
320
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Спереди к почкам прилежат: двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа, селезенка и толстый кишечник (рис. 8.20). Если смотреть снизу (как это бывает при лапароскопических операциях), почки оказываются лежащими в около-позвоночных бороздах, а главные сосуды располагаются выше, на верхнем краю тел позвонков (рис. 8.21А). Почечные сосуды, идя к воротам почек, опускаются по сторонам позвонков.
Рис. 8. 20
Мочевая система
321
Внутрибрюшная фасция
Пристеночная брюшина
Фасция боковой канала
Почечная фасция
Рис. 8.21 А
322
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Рис. 8.21 Б
Мочевая система
323
В задней проекции хорошо видны вдавления от почек на прилегающих к ним органах (рис. 8.21 Б, В). Левая почка залегает позади селезенки, поджелудочной железы, желудка и селезеночного угла
толстой кишки. Правая — позади печени, двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы и печеночного угла толстой кишки. Верхний полюс правой почки частично покрыт ниж-
Рис. 8.21 В
324
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
ним краем венечной связки печени (заворотом брюшины) (рис. 8.22), (глава 2). Этот заворот является самым глубоким местом печеночно-почечного углубления (карман Моррисона) между нижней поверхностью правой доли печени и передней поверхностью правой почки. В этом месте
почка больше всего приближена к брюшной полости.
Верхний полюс левой почки и левый надпочечник находятся позади задней стенки сальниковой сумки. Ниже углов толстого кишечника (печеночного и селезеночного) с обеих сторон под слив-
Рис. 8. 22
Мочевая система
325
шимися слоями поперечной брыжейки можно прощупать нижние полюса обеих почек. Селезенка покрывает верхнюю передне-наружную поверхность левой почки, а складка брюшины между этими двумя органами называется селезеночно-почечной связкой (глава 5).
Почечные артерии начинаются из боковых стенок аорты, немного ниже межпозвоночного диска L,-L2 и начала верхней брыжеечной артерии (рис. 8.23). Правая артерия обычно имеет более каудальное направление и большую длину, чем левая, поскольку аорта смещена относительно сре-
Рис. 8. 23
326
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
динной линии влево. Правая почечная артерия проходил позади нижней полой вены и обычно на этом участке начинает ветвиться. Вблизи почечных ворот обе артерии делятся на 4-5 ветвей. Венозные ветви проходят впереди артериальных.
У 75% индивидуумов почечные артерии представлены одиночными стволами. У остальных 25% имеются дополнительные ветви (рис. 8.24). Дополнительные сосуды могут проникать в почки со стороны ворот или прямо через поверхность по-
Рис. 8. 24
Мочевая система | 327
люсов. Сосуды к нижним полюсам обычно отходят непосредственно от аорты, а к верхним — от основной почечной артерии, питая одновременно и надпочечники. Дополнительные сосуды могут также начинаться от гонадных артерий или верхней брыжеечной артерии.
Почечные вены проходят впереди артерий (рис. 8.25). В более длинную левую вену впадают левая надпочечниковая и левая гонадная вены. Обычно левая почечная артерия проходит позади верхнего края почечной вены.
Рис. 8. 25
328 В Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Иногда в результате персистенции заднего посткардинального анастомоза возникает циркулярный охват аорты почечными венами или имеется только задняя левая почечная вена (рис. 8.26). Очень редко встречается удвоение или левосторонняя локализация нижней полой вены (рис. 8.9). Может возникать и удвоение правой почечной вены (рис. 8.27). Обе почечные вены могут анастомозировать с поясничными венами. Это создает опасность кровотечений, если не лигировать почечные вены вблизи ворот почки.
Рис. 8. 26
Мочевая система  329
Рис. 8. 27
330 В Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Мочеточники
От самого своего начала и до места входа в полость малого таза мочеточники окружены продолжающимися книзу слоями вокруг почечной жировой клетчатки и почечной фасции (рис. 8.13). На границе малого таза жировая ткань заканчивается, но фасция в виде оболочки продолжается ниже (рис. 8.28). Эта оболочка относительно слабо соединена с обратной поверхностью париеталь
ной брюшины. При расслоении забрюшинных тканей мочеточник со своей фасциальной оболочкой обычно остается связанным с брюшиной. Во время мобилизации одной из сторон брыжейки толстого кишечника мочеточник можно легко отделить от брюшины тупым путем. Оболочка конечного отдела мочеточника вблизи мочевого пузыря более выражена и в области основания пузыря соединяется с другой оболочкой (Waldeyer), образованной из мышечного слоя пузырной стенки.
Рис. 8. 28
Мочевая система  331
Мочеточники окружены обильно развитыми артериальными сплетениями, которые на всем протяжении сообщаются с рядом проходящими сосудами. Тем самым снижается опасность нарушения трофики мочеточников, если даже какой то участок сплетения окажется поврежденным в ходе мобилизации (рис. 8.29). Верхние отделы мочеточников кровоснаб-жаются из вышележащих почечных артерий и дополнительно — из самой аорты и гонадных артерий. Нижние участки мочеточников в основном пита
ются пузырными артериями, а дополнительно — ветвями остальных внутренних подвздошных сосудов. Средние отделы мочеточников имеют менее развитую сосудистую сеть, которую составляют ветви аорты, общих подвздошных и частично гонадных и маточных артерий. Тонкие артерии, питающие мочеточники, располагаются в подбрюшинном слое и от них отходят ветви, прободающие оболочку мочеточников. Рядом с артериальной находится тонкая сеть венозных сосудов.
Рис. 8. 29
332 В Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
В области поясницы мочеточники лежат на передне-внутренних поверхностях поясничных мышц, всего в нескольких сантиметрах от аорты и нижней полой вены (рис. 8.30). В верхних своих отделах мочеточники пересекаются проходящими над ними гонадными сосудами, а немного ниже
сами мочеточники проходят над бедренно-половыми нервами, сразу после выхода последних из толши поясничных мышц (рис. 8.31). Пересекая общие подвздошные сосуды в месте их бифуркации, мочеточники немного отклоняются к центру. В месте пересечения сосудов левый мочеточник
Рис. 8. 30
Мочевая система Ц 333
лежит позади корня брыжейки сигмовидной кишки. Яичниковые сосуды у женщин, проходя в воронко-тазовых связках, пересекают наружные подвздошные сосуды немного дистальнее моче
точников. Вступив в полость малого таза, мочеточники поворачивают слегка кнаружи и идут в подбрюшинном пространстве, следуя контуру стенки таза.
Рис. 8. 31
334 В Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
У мужчин мочеточники проходят между внутренними подвздошными сосудами и семявыносящими протоками (рис. 8.32). Миновав этот участок, мочеточники поворачивают кпереди, идут вдоль леватора (диафрагмы таза), проходят сквозь тазовое/околопузырное венозное сплетение и внедряются в стенку мочевого пузыря в области ею основания, впереди от семенных пузырьков.
Рис. 8. 32
Мочевая система  335
У женшин после пересечения подвздошных сосудов (рис. 8.33), уже в полости малого таза, мочеточники образуют задние границы яичниковых ямок (глава 7). На уровне тазового дна мочеточники поворачивают кпереди, идя по поверхности леватора и проникая сквозь основание широких связок. Рядом с шейкой матки мочеточники проходят под маточными артериями и далее — сквозь
маточно влагазишные и пузырно-влагалищные венозные сплетения. Близость к шейке матки создает опасность повреждения мочеточников при проведении гинекологических операций. Все манипуляции с блипежашими тканями в области малого таза должны ограничиваться внутренней стороной мочеточников, с сохранением их кровоснабжения с наружной стороны.
Рис. 8. 33
336 В Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Надпочечники
Надпочечники располагаются на верхних полюсах почек, будучи окруженными вокругпочеч-ной жировой клетчаткой и околопочечной фасцией (рис. 8.34). Ткань надпочечников очень нежная и хрупкая и легко повреждается при прямом на нее воздействии. Положение надпочечников фиксировано, в отличие от почек, которые обладают некоторой степенью подвижности внутри своих фасциальных футляров. Правый надпочечник имеет форму уплощенной пирамиды; его основание вогнуто, повторяя контур верхнего полюса правой почки. Вдоль его передне-внутреннего края имеется вдавление от проходящей рядом нижней полой вены. Передне-наружная поверх
ность правого надпочечника соприкасается с нижней поверхностью правой доли печени (глава 2), а задняя поверхность обращена к диафрагме.
Левый надпочечник имеет форму полумесяца. Его вогнутый край повторяет контур верхнего полюса левой почки. Основание надпочечника с внутренней стороны расширено, а кнаружи он постепенно сужается. Левый надпочечник расположен за брюшиной задней поверхности сальниковой сумки и частично накрыт с внешней стороны селезенкой, а снизу — хвостом и сосудами поджелудочной железы.
Опухоли надпочечников больших размеров влияют на положение почек. Правосторонняя опухоль смещает почку кнаружи или книзу, а опухоль слева отодвигает левую почку вниз.
Печень
Тонкий кишечник
Венечная связка
Двенадцатиперстная кишка
Брыжейка поперечноободочной кишки
Рис. 8.34
Мочевая система  337
На поперечном срезе видно, что внутри оболочки из почечной фасции надпочечники занимают передне-внутреннее положение (рис. 8.35). Между почками и нижними поверхностями надпочечников находится жировая клетчатка, окружающая
почки. Надпочечники вплотную прилежат к ножкам диафрагмы, лежащим медиальнее. К передневерхней поверхности левого надпочечника прилежит задняя стенка желудка, но их разделяет просвет сальниковой сумки.
Рис. 8. 35
338 В Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Надпочечники кровоснабжаются по многочисленным (до 60) мелким периферическим ветвям, исходящим из нижних диафрагмальных артерий, аорты и почечных артерий (рис. 8.36). Снаружи надпочечники покрыты сетью тонких венозных сосудов, которые с каждой из сторон сливаются в одиночные центральные вены. Через эмиссарные вены эти венозные сплетения сообщаются с венозными системами почечных капсул. Такая система кровообращения страхует питание надпочечников при кровопотерях и способствует попаданию катехоламинов в общий кровоток даже при нарушении проходимости центральных вен. Правая надпочечниковая вена короткая и она впадает прямо в задне-боковую стенку нижней полой вены. Рядом с нею может проходить добавочная печеночная вена. Из нижнего полюса правого надпочечника может исходить дополнительная вена, вливающаяся в правую почечную вену или, что реже, прямо в нижнюю полую вену. Левая надпочечниковая вена является остатком верхнего отдела левой субкардинальной вены. Она имеет вид линейного канала, соответствующего продольной оси надпочечника, и впадает в левую почечную вену. В левую надпочечниковую вену часто вливается нижняя диафрагмальная вена. Эта пос
ледняя вена может также проходить по переднему краю пищеводного отверстия диафрагмы (глава 4) и впадать прямо в нижнюю полую вену. Другие варианты венозного оттока от левого надпочечника встречаются редко.
ХИРУРГИЯ
Нефрэктомия
В настоящее время лапароскопические нефрэктомии выполняют в специализированных центрах. Показаниями для операций служат доброкачественные заболевания самих почек и обусловленные изменениями в почках, например, гипертензии почечного генеза, сморщенная нефункционирующая почка, хроническая инфекция в почке. Среди урологических лапароскопических операций нефрэктомия не является наиболее распространенной, но она хорошо показывает практическое значение знания анатомии данного региона. Мнения об использовании лапароскопической нефрэктомии для лечения злокачественной патологии почек очень противоречивы. Причиной тому являются сомнения относительно адекватности границ удаляемых тканей, трудности точного оп-
Рис. 8. 36
Мочевая система В 339
ределения стадии заболевания и опасности диссе-минации опухолевых клеток.
Перед операцией пациенту следует выполнить подготовку кишечника и провести курс антибио-тикотерапии. Непосредственно накануне операции в мочеточник вводится катетер. Он проводится вверх, чтобы его раздуваемая верхушечная манжета достигла почечной лоханки. Положение манжеты определяется рентгеноскопически. Оно отмечается на коже и служит ориентиром для введения троакара. Также вводятся назогастральный зонд и катетер Фолея в мочевой пузырь, одеваются пневмочулки.
Вначале пациент лежит на спине в положении супинации, руки вдоль туловища. Накла
дывается пневмоперитонеум. Устанавливается большой (11-12 мм) пупочный порт для лапароскопа и уже под зрительным контролем устанавливаются два порта по средне-ключичной линии: большой — в подреберье, малый — ниже уровня пупка. Затем пациент поворачивается и фиксируется на боку в декубиталь-ной позиции. По передне-подмышечной линии, выше и ниже, устанавливаются еще два малых порта (рис. 8.37). Хирург становится перед пациентом, ассистент — сзади пациента, видеооператор — рядом с хирургом, ближе к ногам пациента. Хирург манипулирует через средне-ключичные порты, а ассистент — через передне-подмышечные.
12 Зак. 988
Рис. 8. 37
340 В Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Карман брюшины вдоль восходящего или нисходящего отдела ободочной кишки вскрывается по всей длине и мобилизуется один из углов (печеночный или селезеночный) кишечника (рис. 8.38А,Б). Сросшаяся фасция кишечника вскрывается в медиальном направлении как можно дальше. с обнажением лежащей глубже почечной фасции. Справа надо еше приподнять двенадцатиперстную кишку, закрывающую среднюю часть почки. Если трудно определить локализацию мочеточника, следует подвигать установленным в нем катетером.
Справа
кишка Восходящая ободочная кишка
Рис. 8. 38 А
Мочевая система  341
Слева
Карман брюшины
Передняя поверхность почечной фасции
Рис. 8. 38 Б
342 В Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Небольшой участок мочеточника мобилизуется и отводится вперед и кнаружи, что помогает определить направление дальнейшего рассечения тка-Н( и в сторону почечной лоханки (рис. 8.39).
Правая почка
Рис. 8. 39
Мочевая система И 343
Вначале почечная фасция вскрывается над нижним полюсом почки и эта сторона освобождается первой. Далее следует рассечение тканей вдоль остальных краев и поверхностей почки (рис. 8.40). После завершения мобилизации ассистент захватывает почку за оба полюса и отводит ее кнаружи, открывая область ворот и проходящие в них
Рис. 8.40
344 В Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
сосуды (рис. 8.41). Ткани в области ворот вскрываются очень осторожно, обнажая почечную вену и ее ветви. Основной венозный ствол отводится в сторону, открывая нижележащую почечную артерию.
Деление правой почечной артерии может начинаться сразу за нижней полой веной. Слева почечная артерия чаще всего проходит за верхним краем почечной вены. Первой пережимается артерия. На нее накладывают 9-мм клипсы (2-3 проксимально и 2 дистально), а затем пересекают. Можно дополнительно наложить петлевую лига
туру. Если после пересечения артерии вена не спадается, это может указывать на наличие дополнительной артерии, которая не была обнаружена. Для выделения и пересечения почечных сосудов по отдельности можно использовать линейный сосудистый скобочник. Не следует накладывать на все сосуды почки единую массивную лигатуру, что может привести к формированию крупного артериально-венозного свища в этих сосудах с высоким объемом кровотока.
После пересечения артерий накладываются клипсы на вены. С левой стороны сначала надо
Рис. 8.41
Мочевая система  345
пересечь надпочечниковую и гонадную вены, все ветви поясничных вен, а уже потом — основную почечную вену. Если диаметр вены велик, на нее можно наложить встречные клипсы с противоположных сторон или пережать по отдельности скобками или клипсами мелкие дистальные ветви. Закончив перевязку и пересечение сосудов, следует тщательно осмотреть всю внутреннюю поверхность почки, чтобы не пропустить добавочные сосуды.
После полного отделения почки от всех структур надо извлечь мочеточниковый катетер, а сам мочеточник пережать и пересечь (рис. 8.42). Почка удерживается за культю мочеточника и смещается выше печени или селезенки, чтобы через большой верхний среднеключичный порт ввести в брюшную полость прочный мешок. Удаленная почка помешается в мешок и его горловина затягивается как кисет. Тубус лапароскопа переносится из пупочного порта в среднеключичный порт. В просвет пупочного порта втягивается горловина мешка. Пациент вновь поворачивается на спину и пупочный троакар, вместе с горловиной мешка извлекается наружу. Там она раскрывается и удер
живается на поверхности тела. Внутрь мешка вводится аппарат для измельчения почки. Измельчение и эвакуация тканей почки выполняются под прямым визуальным лапароскопическим контролем. Затем мешок извлекается наружу.
Операция завершается в обычном порядке, стандартными манипуляциями выхода из брюшной полости.
Адреналэктомия
В настоящее время основным показанием для лапароскопической адреналэктомии является наличие доброкачественной опухоли надпочечника малой и средней величины (до 10 см). Для опухоли большей величины повышена вероятность оказаться злокачественной. Кроме того, ткани опухоли. как и ткани самой железы, весьма хрупки и при любых манипуляциях их клетки легко отторгаются и диссеминируют. Феохромоцитомы малой и средней величины также можно удалять лапароскопически. Благодаря применению компьютерной томографии нет необходимости во время лапароскопической операции по поводу феох-
Рис. 8. 42
346 В Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый тал
ромоцитомы производить тщательную ревизию брюшной полости для обнаружения эктопических очагов опухоли. Если такие очаги выявляются в ходе предоперационного обследования, это является противопоказанием для лапароскопической операции. Феохромоцитомы злокачественной природы или большого размера надо удалять открытым способом. Это обусловлено онкологическими требованиями, а также тем, что такие опухоли отличаются высокой васкуляризацией и вокруг них может формироваться плотная соединительная оболочка (Petsimlidis). Открытым способом удаляется около 10% эктопических феохромоцитом, которые бывает трудно обнаружить, и которые располагаются между аортой и нижней полой веной. Они к тому же обычно оказываются злокачественными, составляя около 50% всех злокачественных феохромоцитом. Выполнять лапароскопическое удаление феохромоцитомы должен хирург, хорошо владеющий методикой открытой адреналэктомии.
При удалении феохромоцитом, независимо от момента пересечения надпочечниковой вены (в самом начале операции или в конце), не стоит беспокоится об опасности поступления большого количества катехоламинов в обший кровоток. Этому есть два объяснения. Во-первых, современные фармакологические средства способны свести к ми
нимуму и компенсировать действие попавших в кровь гормонов. Во-вторых, обильное коллатеральное кровообращение, независимо от времени разделения основной вены, все равно позволит активным веществам попасть в общее сосудистое русло. Однако небольшое число хирургов пересекает основную надпочечниковую вену первой. Обычно это те специалисты, у которых есть собственный отрицательный опыт, связанный с повреждениями основной вены, не пересеченной в начале операции (информация получена лично от д-ра Gagner).
В приводимых примерах лево- или правосторонней адреналэктомии (по методу Gagner) используется боковой доступ. Для большей ясности показан надпочечник обычной величины и формы. Предоперационная подготовка пациента ничем не отличается от подготовки к нефрэктомии. Обязательно должен быть определен индивидуальный гормональный статус и при необходимости проведена его фармакологическая коррекция.
Для удаления левого надпочечника пациент располагается в декубитальной позиции на правом боку, в легком обратном положении Тренделен-бурга (рис. 8.43). Инсуфляция выполняется по левой среднеключичной линии, под самой реберной дугой. Затем в этой же точке устанавливается первый большой порт для оптического тубуса.
Рис. 8.43
Мочевая система  347
Чтобы иметь возможность менять позицию видеокамеры, для установки портов следует использовать троакары только большого калибра. Объектив тубуса должен иметь 30° угол обзора. Под прямым зрительным контролем по передней и задней подмышечным линиям, на середине расстояния между гребнем подвздошной кости и реберной дугой вводятся последующие троакары. Хирург стоит перед пациентом и манипулирует через два боко
вых порта. Расположение троакаров параллельно краю реберной дуги соответствует линии возможной лапаротомии в случае необходимости открытой операции.
Селезеночный угол толстого кишечника мобилизуется книзу. Для этого вскрывается боковой карман брюшины (по линии Тольдта) и пересекается диафрагмально-ободочная связка (рис. 8.44). Селезеночный угол кишечника отводится к цен-
Рис. 8.44
12* Зак. 988
348 В Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
тру и вниз, обнажая почечную фасцию и лежащую под ней почку. Еще более кзади, за почкой, для отведения селезенки можно ввести 4-й дополнительный троакар. Хотя обычно в силу своей тяжести селезенка сама отходит вниз и в сторону, не мешая обзору и манипуляциям.
Селезеночно-почечная связка пересекается снизу вверх вдоль наружного края почки и затем вскрывается глубжележащая почечная фасция, обнажая наружный край надпочечника, окруженного вок-ругпочечной жировой клетчаткой (рис. 8.45). Ткань
Рис. 8.45
Мочевая система  349
железы трудно отличить по цвету от жировой ткани. Лучше всего ос орожно прощупать край железы. При выделении надпочечника следует манипулировать окружающими тканями, стараясь избегать грубого механического воздействия на него.
Для обнажения левой надпочечниковой вены, впадающей в левую почечную вену следует разъединить ткани, окружающие переднюю и нижнюю стороны надпочечника. Отсепаровку надо производить от края к центру (рис. 8.46). На выделенную надпочечниковую вену накладываются большие клипсы — две проксимально и одна дистально. Следует быть внимательным, поскольку часто в надпочечниковую вену впадает ветвь ниж
ней диафрагмальной вены. Пережатая вена пересекается. Иногда встречается добавочная нижняя вена, самостоятельно впадающая в почечную вену. В этих случаях отсепаровка тканей начинается у внутреннего края надпочечника и продолжается вдоль его краев кнаружи, удаляясь от уже пересеченной основной вены. Расслоение тканей следует вести вблизи капсулы надпочечника. Слой жировой клетчатки на нижней поверхности между почкой и надпочечником должен отойти к почке. После окончательной отсепаровки надпочечник осторожно фиксируется атравматическим захватом, с помощью которого производятся все дальнейшие манипуляции. Железа приподнимается и
Рис. 8.46
350 В Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
при этом поочередно коагулируются или клипируются все мелкие сосуды. В завершение пересекаются последние соединения задне-наружного края надпочечника (рис. 8.47). В ложе удаленной железы проводится окончательный гемостаз, а сам орган помещается в мешок и извлекается наружу. При этом разрез кожи можно немного продлить.
Если есть сомнения в надежности гемостаза, можно оставить закрытый дренаж (глава 2). Брюшная полость освобождается от газа и закрывается обычным способом.
Для одномоментного удаления правого надпочечника пациента переворачивают на левый бок, в противоположную декубитальную позицию
Рис. 8.47
Мочевая система | 351
(удаление надпочечников по поводу двусторонней феохромоцитомы выполняется в два этапа). Размещение портов справа аналогично их расположению слева. В начале операции хирург становится перед пациентом.
Через порты по передней и задней подмышечным линиям вскрывается брюшина вдоль наружного края почки. При необходимости, 4-й дополнительный порт можно установить еще более кзади. Он используется для отведения печени. Вблизи верхнего полюса почки пересекается треугольная
связка печени. Далее рассечение проводится в центральном направлении вдоль нижнего листка венечной связки, до самой нижней полой вены (рис. 8.48). Вскрывается почечная фасция. Печень бережно приподнимается вверх, осторожно отделяясь от позадипеченочного участка надпочечника и обнажая его передне-наружную поверхность. Между печенью и надпочечником могут быть отдельные соединительные перемычки. Положение видеокамеры меняется соответственно участку, на котором работает хирург. Нижний полюс надпо-
Рис. 8.48
352 В Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
чечника лучше всего виден из подреберного порта, а из самого заднего порта — верхний полюс железы. В ходе операции хирург занимает положение, противоположное положению камеры.
Хирург становится позади пациента, камера располагается в подреберном порту. Внутренняя
поверхность железы частично отделяется от нижней полой вены, обнажая короткую надпочечниковую вену (рис. 8.49). На нее накладываются 2 большие клипсы с медиальной стороны, 1 клипса с латеральной, и между клипсами вена пересекается. Если диаметр вены очень велик или она
Рис. 8.49
Мочевая система  353
слишком коротка, для ее пересечения может понадобиться линейный сосудистый скобочник. После отделения нижней и внутренней сторон надпочечника хирург становится впереди пациента и начинает выделять верхне-наружные участки органа в направлении наружного края (рис. 8.50). Удаленная железа помешается в мешок и извлекается наружу. Производится окончательный гемостаз.
Варикоцеле
Предварительные замечания
У 15% мужчин имеет место варикоцеле — расширение венозного сплетения семенного канатика. Намного чаше варикоцеле наблюдается у мужчин с бесплодием Это дает основание предполагать развитие бесплодия в 40% случаев длительного существования варикоцеле. Чаще всего варикоцеле проявляется клинически с левой стороны. Тем не менее, по непонятной причине, наруше
ния сперматогенеза отмечаются с обеих сторон. Это может быть результатом общего повышения температуры во всей мошонке из-за перекрестного хода сосудов, или следствием субклинического течения варикоцеле справа. Степень выраженности варикоцеле очевидно прямо не связана со степенью нарушения сперматогенеза. Даже маленькое варикоцеле может приводить к значительным изменениям свойств спермы
Патофиологический механизм влияния варикоцеле на развитие бесплодия ясен не до конца Идиопатичекое варикоцеле обычно возникает в период полового созревания. Возникновение этого заболевания в более поздние сроки и с левой стороны может иногда быть симптомом опухоли левой почки, которая сдавливает просвет левой семенной вены в месте ее впадения в левую почечную вену. Этот вариант слияния вен встречается чаще всего и является нормой Повышение кровяного давления в системе почечной и надпо-
Рис. 6. 50
354 В Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
чечной вен иногда можно объяснить врожденной аномалией сосудистого русла, например, аортально-почечного венозного кольца. Если такой аномалии нет, то возможно другое объяснение — сдавление левой почечной вены верхней брыжеечной артерией и/или сдавление левой обшей подвздошной вены правой обшей подвздошной артерией. Приблизительно только у половины индивидуумов внутри вен семенного канатика есть клапаны, которые препятствуют обратному кровотоку. Они находятся вблизи от места впадения в левую почечную вену. У остальных этих клапанов нет. Особенности коллатерального кровообращения в области таза также способствуют повышению объема кровотока в венах семенного канатика. Результатом действия всех предрасполагающих факторов является обратный ток крови, приводящий к повышению температуры в мошонке и нарушению сперматогенеза. Степень нарушений постоянно прогрессирует.
Взаимосвязь между варикоцеле и бесплодием подтверждается тем фактом, что прекращение кровотока по расширенным венам ведет к значительному улучшению свойств спермы и повышению ее оплодотворяющей способности. Для остановки кровотока применяется трансвенозная эмболизация, введение веществ для быстрого склерозирования просвета сосудов и хирургическое лигирование. Лигирование сосудов может производиться либо высоко — в забрюшинном пространстве таза, либо низко — в паховом канале. Сравнивался эффект от операции пересечения всех внутренних семенных сосудов и операции с сохранением внутренней семенной артерии. Операции выполнялись открытым и лапароскопическим методами. Оказалось, что первый тип операций не оказывает вредного воздействия на сами яички и отличается бозее низкой частотой рецидивирования. Более высокая частота рецидивирования при селективном прерывании кровотока вероятно объясняется неточностью лигирования вены. Высокое лигирование только внутренних семенных вен характеризуется 10-20% уровнем сохранения или рецидивирования патологического состояния. По сведениям Dudai при пересечении и наружных и внутренних семенных вен частота рецидивирования снижается до 1-3%. Другой альтернативный способ — пересечение сосудов мошонки, применяется реже. Более эффективными, чем внутрисосудистые, оказываются наружные методы прерывания кровотока. Достоинства лапароскопического способа заключаются в возможности более высокого доступа к сосудам семенного канатика и меньшей болезненности всей операции. Недостатками являются: необходимость общей анестезии и повышенная стоимость операции (хотя можно оперировать и под эпидуральной анестезией и пониженном внутрибрюшном
давлении газа). Чтобы выбрать наиболее эффективный и безопасный способ операции, следует точно установить анатомические изменения, лежащие в основе данной патологии.
Анатомия
Особенностью венозного кровообращения мошонки и ее содержимого является обильная сеть венозных сосудов, имеющих множество взаимных коллатералей. Были проведены исследования, в ходе которых в вены семенного канатика ретроградно вводилось вещество с радиоизотопной меткой. Оказалось что оно по коллатералям попало в сосуды семявыводяшего протока, глубокую круговую подвздошную, поверхностную надчревную и запирательную вены, подкожную вену бедра и вены таза (рис. 8.51). Многочисленные вены, собирающие кровь от яичек и их придатков, образуют обильные сплетения, обвивающие семенные канатики.
Составные части семенного канатика (вены, семявыносящий проток, семенная артерия, лимфатические протоки и вегетативные нервы) окружены тонкой оболочкой внутренней семенной фасции, образованной из поперечной фасции брюшной стенки. Семявыносящий проток окружает собственное тонкое венозное сплетение, которое имеет коллатеральное сообщение с венами яичка. Семенной канатик также окружает еще один слой из мышцы поднимающей яичко и фасции, производной внутренней косой мышцы. В этом слое проходят вены, сопровождающие кремастерную/ наружную семенную артерию и половую ветвь бедренно-полового нерва. В области поверхностного кольца пахового канала наружная семенная фасция, образованная из апоневроза наружной косой мышцы, окружает два глубжележащих слоя. Кожа мошонки имеет свой собственный венозный отток, в медиальном направлении в систему внутренней срамной вены, а в латеральном направлении — в наружные срамные вены.
Тонкое венозное сплетение семявыносящего протока впадает в сплетение вен таза, окружающее мочевой пузырь и предстательную железу. Кремастерная или наружная семенная вены вливаются в нижнюю надчревную вену и по коллатералям — в проксимальные ветви большой подкожной вены бедра (поверхностную наружную срамную, поверхностную надчревную и поверхностную подвздошную круговую вены). У 30% пациентов с варикоцеле был выявлен обратный ток крови из наружных семенных вен. Венозная кровь из нижней надчревной вены может попадать через лонную ветвь в запирательную вену, а через наружную подвздошную вену — в глубокую подвздошную круговую вену. Вены мошонки впадают в наружные и внутренние срамные вены. Острая венозная окклюзия способна вызы-
Мочевая система  355
Внутренняя подвздошная вена
Наружная подвздошная вена
Тазовая вена
Венозное сплетение семенного канатика
Внутренняя срамная вена
Внутренние семенные
Л сосуды
Нижняя надчревная вена
Лонная ветв
Поверхностная подвздошная круговая вена
Поверхностная надчревная вена
- Обшая бедренная вена
Поверхностная
Наружная
семенная
вена
Запирательная
вена
наружная срамная вена
Вены семявыносящего протока
Вены мошонки
Глубокая подвздошная круговая вена
Большая подкожная вена бедра
Рис. 8. 51
356  Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
вать такую же степень ишемии яичек, как и артериальная окклюзия. Следовательно, при уменьшении венозного кровообращения в яичках очень важно соблюсти определенную степень этого уменьшения. Ошибки в оценке возможностей коллатерального кровообращения обычно ведут к не
адекватным результатам хирургического лигирования.
При подходе к паховому каналу число вен, образующих сплетение семенного канатика, постепенно уменьшается и в канал входят 3-4 венозных ствола. Они проходят через глубокое кольцо кана-
Рис. в. 52
ла (кольцо поперечной фасции вокруг семенного канатика), пересекают дистальный участок наружной подвздошной артерии и подходят к поясничной мышце, располагаясь между поперечной фасцией и брюшиной (рис. 8.52). С правой стороны семенная вена впадает прямо в нижнюю полую вену ниже правой почечной вены. Левая семенная вена проходит под корнем брыжейки сигмовид
Мочевая система  357
ной кишки и, поднявшись еще выше, впадает в левую почечную вену.
Артериальное кровоснабжение семенного канатика и яичка происходит по внутренней и наружной семенным артериям и артерии семявыносящего протока (рис. 8.53). К мошонке артериальная кровь притекает по наружной и внутренней срамным артериям. Семенные артерии берут начало от
Рис. в. 53
356 И Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
передне-наружных стенок аорты ниже почечных артерий (рис. 8.52). Они объединяются с семенными венами, проходят книзу по поясничным мышцам, пересекают конечные участки наружных подвздошных артерий и вступают в глубокие кольца паховых каналов. В нижнем отделе брюшной полости каждой семенной артерии соответствуют 2-3 ветви семенной вены. Бывает трудно отличить артерию от вен, выделить ее и сохранить.
В семенном канатике (который образуется в области глубокого пахового кольца путем слияния кровеносных сосудов и семявыносящего протока) семенная артерия лежит среди ветвей венозного сплетения (рис. 8.54). Идя книзу она начинает ветвиться и, приближаясь к яичку и его придатку, становится извилистой. В области хвоста
придатка она обычно анастомозирует с артерией семявыносящего протока. У некоторых индивидуумов этот анастомоз очень тонок. Артерия семявыносящего протока обычно берет начало в полости таза из верхней пузырной артерии и располагается на поверхности протока. У2/3 индивидуумов артерия протока анастомозирует с наружной семенной артерией как только последняя вступает в слой мышцы кремастера.
Наружная семенная артерия начинается из проксимального участка нижней надчревной артерии и проходит сквозь поперечную фасцию вблизи глубокого пахового кольца. В этом месте она соединяется с половой ветвью бедренно-полового нерва. В паховом канале эти два образования (артерия и нерв) проходят между мышцей кремас-
Внутренняя семенная артерия
Верхняя пузырная артерия
Внутренняя срамная артерия-
Артерия промежности
Задние артерии мошонки
Артерия придатка яичка
Артерия семявыносящего протока
Наружная семенная артерия
Бедренная артерия
Нижняя надчревная артерия
Поверхностная наружная срамная артерия
Глубокая
наружная
срамная
ортерия

Рис. в. 54
тером и внутренней семенной фасиией по нижней стороне семенного канатика. При проведении гры-жепластики, когда удаляется слой кремастера, эти образования пересекаются. Коллатеральное кровоснабжение по артерии мошонки не обеспечивает достаточного питания яичка. Клинический опыт показывает, что пересечение внутренней семенной артерии при выполнении общего лигирования внутренних семенных сосудов на уровне дистального отдела поясничной мышцы не вызывает нарушений жизнеспособности яичка. Эта жизнеспособность обеспечивается в первую очередь колла
Мочевая система  359
тералями наружных семенных и мошоночных сосудов.
Лигирование варикоцеле
Расположение портов такое же, как при операции грыжепластики — порт для видеокамеры устанавливается в области пупка и два порта — по краям прямой мышцы живота (рис. 3.36). Такое расположение обеспечивает хороший рабочий доступ к одной или обеим надпаховым областям (рис. 8.55). Один или оба боковых порта должны
Рис. 8.55
360 И Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
быть достаточно велики, чтобы через них можно было ввести аппарат для наложения клипс. Видеокамера переносится в порт на стороне предстоящего лигирования. Хирург становится на противоположной стороне и манипулирует через два ближайших к нему порта. Цель операции заключается в остановке кровотока на доступных участках внутренней семенной вены и ее коллатералей. С левой стороны для получения хорошего доступа к нижнему отделу поясничной мышцы, наружным под
вздошным сосудам и паховой области часто требуется разъединить спайки между сигмовидной кишкой и брюшной стенкой. Брюшина рассекается сразу же кнутри от пучка внутренних семенных сосудов и этот разрез продляется книзу через место трифуркации, а затем вверх, между внутренним краем глубокого пахового кольца и нижними надчревными сосудами (рис. 8.56). Для обнаружения венозных коллатералей следует достичь хорошей визуализации структур забрюшинного простран-
Рис. в. 56
Мочевая система  361
ства. Следует проявлять осторожность, чтобы не повредить семявыносящий проток и аберрантную запирательную артерию, встречаемую у 20% индивидуумов.
Пучок внутренних семенных сосудов выделяется тупым путем, стараясь не повредить бедренно
половой нерв (рис. 8.57). Артериальный ствол может быть отделен и сохранен, либо лигирован вместе со всем пучком. Имеющиеся к настоящему времени данные (Dudai), подтверждают безопасность одновременного полного лигирования и внутренних и наружных семенных сосудов. При выполне-
Подвздошно-поясничная мышца
Рис. 8. 57
362 Ц Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Рис. в. 58
Мочевая система  363
нии полного лигирования вся операция с одной стороны занимает около 15 минут. Выделение и отделение семенной артерии от окружающих ее вен является наиболее тонкой и продолжительной частью всей операции (рис. 8.58). Если визуально отличить артерию от вен трудно, можно прибегнуть к помощи допплеровского исследования.
На семенные вены или на весь сосудистый пучок накладываются клипсы или выполняется их двухполюсная каутеризация с последующим пе
ресечением (рис. 8.59А). Облитерации наружной семенной вены можно достичь двухполюсной ка-утеризацией нижних надчревных сосудов кнутри от глубокого пахового кольца, вблизи начала семенной вены (рис. 8.59Б). Пересечение наружных семенных вен предотвращает 10-20% рецидивов или персистенций варикоцеле, которые имеют место при пересечении только внутренних семенных вен. Если не удается предварительно отделить и сохранить наружную семенную артерию, го она
Рис. 8. 59
 Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
364
при выполнении коагуляции тоже повреждается. В результате всех указанных действий остаются нетронутыми тонкие вены семявыносящего протока, коллатерали кремастерных сосудов с проксимальными подкожными бедренными ветвями и коллатерали вен мошонки.
Лапароскопический способ операции обеспечивает легкий и точный доступ к внутренним семенным сосудам и их коллатералям в забрюшинном пространстве, а также уменьшение болезненности
всей хирургической операции. Еше одно достоинство - возможность одновременного двустороннего доступа без повышения стоимости операции. Операция может выполняться под эпидуральной анестезией и через 5-мм порты (с 5-мм видеокамерой и 5-мм скобочником). Если и дальше способ полного лигирования будет подтверждать свою безопасность, тем самым будут устранены такие недостатки лапароскопического метода, как высокая стоимость и значительная длительность операций.
Мочевая система  365
ЛИТЕРАТУРА
Эмбриология
O'Rahilly R., Muller F. Human Embryology and Teratology. New York: Wiley-Liss, 1992: 193-224.
Skandalakis J.E., Gray S.W. Embryology for Surgeons. Baltimore: Williams & Wilkins. 1984: 94 47.
Анатомия
Bergman RA, et. al. Compendium of Human Anatomic Variation. Baltimore: Urban & Schwawrzenberg, 1988: 81-83, 91, 92, 408-416.
Clemente C. Gray’s Anatomy, 13th American Ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1985: 792, 832, 834, 1515-1581.
Hinman Jr. F. Atlas of Urosurgical Anatomy. Philadelphia: WB Saunders Co., 1993: 4-28. 233-344, 390-407.
KadirS. Diagnostic Angiography 1986: 387-411,429-433.
Lee Q.F.. et al. Fascial planes and compartments of the posterior abdomen. Clin. Anat. 1990; 3:1-15.
McMinn R.M.H., Hutchings R.T. Color Atlas of Human Anatomy. Chicago: Yearbook Medical Publishers. 1977: 236-252.
Лапароскопическая нефрэктомия
Das S.. et al. Laparoscopic nephroureterectomy for endstage reflux nephropathy in a child. Surg. Laparosc. Endosc. 1993; 3:462-469.
Kavoussi L.R.. Clayman R. Laparoscopic renal surgery: nephrectomy, nephroureterectomy, and ureterolysis. In Gomella, L.G., ed.. et. al. Laparoscopic Urologic Surgery. New York: Raven Press Ltd., 1994: 151-160.
McDougall E.M., Clayman R.V. Laparoscopic nephrectomy, nephroureterectomy, and partial nephrectomy. In: Das, S, Crawford, ed. Urologic Laparoscopy. Philadelphia: WB Saunders Co., 1994: 127-140.
Scoff-Conner C„ Dawson D.L. Operative Anatomy. Philadelphia: JB Lippincott Co., 1993:497-515.
Winfield U.N., et al. Urological laparoscopic surgery. The Journal of Urology, 1991; 146:941-948.
Лапароскопическое адреналэктомия
deCanniere L., et al. From laparoscopic training on an animal model to retroperitoneoscopic or coelioscopic adrenal and renal surgery in human. Surg. Endosc. 1995; 9: 387-391.
Gagner M.. et al. Laparoscopic Adrenalectomy. Surg Endosc 1993; 7:122.
Gagner M„ et al. Laparoscopic Adrenalectomy: The importance of a flank approach in the lateral decubitus position. Surg. Endosc. 1994; 8: 135-138.
Pertsemlidis D. Minimal access versus open adrenalectomy, (editorial). Surg Endosc 1995; 9: 384-386.
Stoker M.E., et al. Laparoscopic adrenal surgery. Surg. Endosc. 1995; 9:387-391.
Suzuki K.. et al. Laparoscopic surgery for adrenal tumors, in Das. S., Crawford, Editor. Urologic Laparoscopy. Philadelphia: WB Saunders Co.. 1994: 211-221.
Лапароскопическое лигирование варикоцеле
Dudai M., et al. Laparoscopic simultaneous ligation of internal and external spermatic veins for varicocele. J. Urol. 1995: 153:704-705.
Donovan Jr. J.F., Winfield U.N. Laparoscopic varix ligation, in Gomella, LG, ed., et. al. Laparoscopic Urologic Surgery. New York: Raven Press Ltd., 1994: 137-149.
Hagood P.G., Parra R.O. Laparoscopic varicocelectomy, in Gas, S, Crawford, ed. Urologic Laparoscopy. Philadelphia: WB Saunders Co.. 1994: 119-126.
Hinman Jr. F. Atlas of Urosurgical Anatomy. Phila.: WB Saunders Co., 1993: 489-490, 501-502.
Kuypers P . et al. Valveless testicular veins: a possible etiological factor in varicocele. Clin. Anat. 1992; 5: 113-118.
Производственно-практическое издание
Гэри Дж. Винд
ПРИКЛАДНАЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ: брюшная полость и малый таз
Медицинские редакторы перевода А. И. Лызиков, О. Д. Мяделец Редакторы: Ф. И. ГЪешков, Б. И. Чернин
Подготовка издания: Костюченко, Б. И. Чернин, Ф. И Плешков Обложка Ф. И. Плешкова
Подписано в печать 15.04.99. Формат 60x84/8. Бумага офсет. № 1. Гарнитура Тип Таймс.
Усл.-печ. л. 44,64 Уч.-изд. л. 12,0
Тираж 3000 экз. Заказ 998.
ООО «Медицинская литература». Лицензия ЛР № 065380
117071, г. Москва, ул. Орджоникидзе, 13/2 При участии издателя Плешкова Ф. И. ЛВ № 286 210035, г. Витебск-35, а/я 29.
Отпечатано в типографии издательства «Белорусский Дом Печати».
220013, г. Минск, пр. Франциска Скорины, 79.