Костная пластика
в стоматологической имплантологии Описание методик и их клиническое применение
Федерико Эрнандес Альфаро,
MD, DDS, PhD, FEBOMS
Костная пластика
в стоматологической имплантологии Описание методик и их клиническое применение
РЕДАКТОР
ФЕДЕРИКО ЭРНАНДЕС АЛЬФАРО, MD, DDS, PhD, FEBOMS
Профессор кафедры стоматологической и челюстно-лицевой хирургии, координатор программы по стоматологической имплантологии, Каталонский международный университет (Барселона, Испания)
Заведующий отделением стоматологической и челюстно-лицевой хирургии больницы Каталонии и Медицинского центра Текнон
Переводчики
Евгений Ханин и Роман Кононов (глава 7)
Научный редактор перевода
Михаил Ломакин
Москва, Санкт-Петербург, Киев, Алмагы, Вильнюс
2006
Original Title;
Injertos Oseos en Implantologia Tecnicas у Aplicaciones CHnicas by Federico Hernandez Alfaro MD, DDS, PhD, FEBOMS
Bone Grafting in Oral Implantology Techniques and Clinical Applications
© Federico Hernandez Alfaro
© 2006 Quintessence Publishing Co.Ltd. (UK)
Издатель
Переводчики:
Редактор русского издания
Коммерческий директор проекта
Координатор проекта
А. Островский
Е. Ханин, кандидат медицинских наук
Р. Кононов (глава 7)
М. Ломакин, доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ
В. Гераськов
Е. Гельфанд, кандидат медицинских наук
© Издательский дом «Азбука», 2006
119048 Москва, ул. Усачева, д. 62, стр. 1, оф. 14
Тел.' +7(495) 245-52-79. Тел/факс: +7(495) 245-52-70
E-mail: info@dental-azbuka.ru
http://www.dental-azbuka.ru
Все права защищены
Ни одна часть настоящего издания не может быть воспроизведена без письменного разрешения издательства
ISBN 5-902693-14-4
СОСТАВИТЕЛИ
Карлос Арранз (Carlos Arranz Obispo), MD
Адъюнкт-профессор кафедры стоматологической и челюстнолицевой хирургии Каталонского международного университета (Барселона, Испания)
Хирург отделения стоматологической и челюстно-лицевой хирургии Медицинского центра Текнон (Барселона, Испания)
Мария Хосе Биоска (Maria Jose Biosca), MD, DDS
Адъюнкт-профессор кафедры стоматологической и челюстнолицевой хирургии Каталонского международного университета (Барселона, Испания)
Хирург отделений стоматологической и челюстно-лицевой хирургии центральной больнииы Каталонии и Медицинского центра Текнон (Барселона, Испания)
Эллой Гарсиа (Eloy Garcia Diez), MD, FEBOMS
Хирург отделений стоматологической и челюстно-лицевой хирургии клинической больницы и Медицинского центра Текнон (Барселона, Испания)
Хавьер Химено (Javier Gimeno Medina), MD
Адъюнкт-профессор кафедры стоматологической и челюстнолицевой хирургии Каталонского международного университета (Барселона, Испания)
Хирург отделений стоматологической и челюстно-лицевой хирургии центральной больницы Каталонии и Медицинского центра Текнон (Барселона, Испания)
5
Карлос Марти (Carlos Marti Pages), MD
Адъюнкт-профессор кафедры стоматологической и челюстнолицевой хирургии Каталонского международного университета (Барселона, Испания)
Хирург отделений стоматологической и челюстно-лицевой хирургии центральной больницы Каталонии и Медицинского центра Текнон (Барселона, Испания)
благодарность
Авторы благодарят Лауру Гарсиа Арана (Laura Garcia Arana), MD, за помощь в подготовке рукописи.
Кроме того, выносят благодарность Эмилио Гонсалесу Мэтью (Emilio Gonzalez Matheu), MD, DDS, и Луису Аулло (Luis Aullo) за прекрасное выполнение иллюстраций
В настоящее время все чаще возникает необходимость в ортопе-ской реабилитации при выраженной утрате альвеолярной кости восстановления нормального анатомического соотнои ipmmq d >
Br-,y .риро
товых структур требуется оптимальное позиционирование имплантатов
Методики стоматологической и челюстно-лицевой хирургии сегодня по всеместно используются при проведении имплантологического лечения
В данной книге поэтапно описаны различные альтернативные методики транс_лантации кости. Авторы тщательно проанализировали преимущества и недостатки использования внутри- и внеротовых донорских источников. Исключительно наглядно на примере реальных случаев продемонстрировано применение методик в разнообразных клинических ситуациях.
Авторы заслуживают похвалы за сисема-изированное и подробное списание большинства известных сегодня методов получения костных трансплантатов. Несомненно, данная книга является полезным подспорьем хирургам, осваивающим новые способы трансплантации кости, и помогает выбрать оптимальную методику для проведения эффективного лечения в конкретной клинической ситуации.
Д-р Федерико Эрнандес Альфаро и е~о соавторы создали прекрасное практическое руководство, в котором максимально четко и доступно описали все необходимые параметры хирургических вмешательств на кости.
Карлос Наварро-Вила (Carlos Navarro Vila)
Профессор кафедры челюстно-лицевой хирургии медициною о фак> университе~а Комплутенсе Мадр >
Заведующий отделением стоматологической и челюстно-лицевой хирур больницы им. Грегорио Мараньона (Gregorio Maranon) (Мадрид
ПРЕДИСЛОВИЕ НАУЧНОГО РЕДАКТОРА
Уважаемые коллеги!
Совершенствование методик дентальной имплантации невозможно без улучшения результатов восстановления объема альвеолярной кости, в том числе при использовании аутогенных костных трансплантатов. Это связано, с одной стороны, с необходимостью устранения недостатка костного объема не менее чем в 30% случаев применения дентальных имплантатов, а с другой - с сохраняющейся сложностью прогноза получения в качестве результата аутокостной пластики органотипичной живой лакунарной структуры.
Книга, которую вы держите в руках, содержит необходимые сведения для лучшего понимания проблемы костной пластики в дентальной имплантологии. При этом ее значение не только в расширении профессиональной информированности и осведомленности, но и в возможности практического применения того опыта, который изложен в ней в систематизированном виде.
Безусловную ценность представляют данные о различии аутокостных трансплантатов по своему происхождению в зависимости от донорской области, что напрямую связано с качеством их перестройки и «выживанием» вообще Подход к использованию внутри- или внеротового доступа обсуждается исходя из объема и площади получаемого костного блока. Трудно не согласиться с указанием автора на обязательнее тщательное и послойное ушивание раны при любом способе костной пластики
В заключение хочется сказать о большой продуктивности не простого копирования накопленного опыта, но и адаптированного или, скорее, интерпретированного его варианта, пожелать удачи и всяческих успехов.
Михаил Васильевич Ломакин
Научный редактор
Доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ
Реконструкция альвеолярной кости при проведении стоматологического плантологического лечения представляет собой непростую задачу ДЛя х рурга. Времена, когда недостаточный объем кости являлся противопоказа нием к установке имплантатов, уже прошли.
Сегодня забор костного трансплантата можно производить из разных вну три- и внеротовых источников Повышение требований к эстетическому и функциональному результату привело к необходимости создания нормаль ной архитектуры альвеолярного гребня.
Данная книга написана на основании клинического опыта авторов, накопленного за последние двенадцать лет. Стимулом к этому были наши студенты, которые остро нуждались в практичном и подробном руководстве. Кроме того, для наших курсов по обсуждаемой теме было необходимо систематизировать имеющийся клинический материал. Мы использовали исключительно прагматичный подход, чтобы побудить хирургов, участвующих в имплантологическом лечении, включить в свой арсенал разнообразные методики реконструкции альвеолярной кости
Работая над форматом книги, мы решили организовать подачу материала, исходя из донорского участка, чтобы описать преимущества и недостатки каждого из них, а также показания к их использованию Мы уверены, что при проведении трансплантации оператор должен знать обо всех донорских зонах аутогенной кости, чтобы выбрать самый оптимальный из них для устранения конкретного дефекта.
В книге описаны возможности решения сходных клинических ситуаций с использованием различных методик и донорских зон.
В каждой главе представлен краткий обзор по анатомии конкретного донорского участка с последующим описанием методики получения трансплантата, его клинического применения и вероятного осложнения трансплантации.
В конце главы перечислены наиболее важные источники литературы
Я очень благодарен д-рам Арранз, Биоска, Гарсиа, Химено и Марти за их вклад в данное руководство. Для меня было огромным удовольствием со трудничать с ними как в клинической, так и в преподавательской работе.
Федерико Эрнандес Альфаро, MD, DDS, PhD, FEBOM5
Предисловие	6
Предисловие научного редактора	7
Введение	8
Глава 1	Биологические основы костной пластики 11
Глава 2	Общие принципы костной пластики	19
Глава 3	Подбородочный симфиз	29
Глава 4	Ветвь и тело нижней челюсти	87
Глава 5	Венечный отросток нижней челюсти	109 р
9
Глава 6	Бугор верхней челюсти	123
Глава 7	Стенка верхнечелюстной пазухи	135
Глава 8	Скулоальвеолярный гребень	147
Глава 9	Свод черепа	153
Глава 10	Гребень подвздошной кости	167
Глава 11	Большеберцовая кость	211
Глава
Биологические основы костной пластики
Необходимость в трансплантации кости
Трансплантация кости часто необходима при полной адентии, которая обычно сопровождается выраженной резорбцией костной ткани. В момент удаления или вывиха зуба начинается процесс неполноценного ремоделирования кости, который неизбежно приводит к атрофии альвеолярного гребня (рис. 1-1).
Трансплантатом называют фрагмент ткани или органа, перемещенный из одного (донорского) участка в другой (реципиентный, или принимающий) для устранения функционального и (или) структурного дефекта. Непременным условием успеха такого вмешательства является реваскуляризация трансплантата.
Аутогенным называют трансплантат, полученный и помещенный у одного и того же индивида. В таком случае не возникает проблемы с совместимостью материала.'
Костный трансплантат сохраняет свою структуру и функцию даже при уменьшении числа жизнеспособных клеток. Костный матрикс по-
степенно заполняется клетками из прилежащих тканей в ходе процесса, известного под названием «медленное замещение». Такой механизм не действует при трансплантации кожи или слизистой, поэтому в этих случаях первостепенное значение для успеха операции имеет сохранена ^способности клеток транс-плангс
Трансплантаты аутогенной кости
Наиболее часто проводят трансплантацию именно костной ткани, которую используют для устранения дефектов, возникших вследствие атрофии, травмы, опухоли, а также для исправления врожденных деформаций.
Ус-ранение костных дефектов является одной из сложнейших задач в челюстно-лицевой хирургии. Совершенствование методик получения, хранения и использования трансппанта-тов ста по возможным благодаря лучшему пониманию механизмов репарации кости.
Аутогенный костный трансплантат до настоящего времени является единственным источ-
11
Рис. 1-1 а
1-1а-с. В области утраченного верхнего левОго РИС 1 имеется трехс.теночный дефект, обр<в0вав. ,Х|Ийся вследствие резорбции вестибулярной стеи. ’Т Глубина дефекта при зондировании составляет
Без реконструкции альвеолы обеспечение ста-бХности имплантата в этой области и. что бом важно, достижение эстетики сомнительны
Рис. 1-1Ь
Рис. 1-1 с
Рис. 1-1d. Небный лоскут откинут с помощью распатора, обнажен костный свод неба
Рис. 1-1е-д. Для получения кортикального костного блока цилиндрической формы использован трепан диаметром 6 мм. Трепан проведен параллельно корням прилежащи/ зубов
Рис. 1-1е
Рис. 1-lf
Рис. 1-1И, i. Костный блок вколочен в лунку с помощью остеотома с плоским концом
Рис. 1-1
Рис. 1-IJ
Рис 1-1к
Рис. Небный лоскут расщеплен и развернут, чтобы полностью закрыть область вмешательства В области соединительнотканного трансплантата в будущем образуется кератинизированная десна
Рис. 1-1т
ником остеогенных клеток и считается золотым стандартом при реконструктивных вмешательствах в полости рта.
Заживление кости при трансплантации
Приживление трансплантата происходит в результате процессов ремоделирования и резорбции, которые сопровождаются некоторым уменьшением объема кости. Скорость и объем резорбции зависят от многих факторов, например размера и качества костного трансплантата, качества кости принимающего ложа, биомеханических свойств и фиксации к окружающей кости (рис. 1 -2а и Ь).3
Знание особенностей реваскуляризации и ре-генеоании костной ткани исключительно важно для понимания изменений, происходящих при трансплантации кости.
Коотикальный трансплантат не содержит сосудов, имеет лишь незначительное количество жизнеспособных клеток и постепенно за
мещается костной тканью из принимающего участка.
Замещение трансплантата тесно связано с процессом реваскуляризации. Область вокруг трансплантата становится чрезмерно васкуляризованной. На ранних стадиях в трансплантате также происходят пролиферация ангиобластов и рост капилляров. Рост сосудов происходи г в течение первой недели после трансплантации. Вместе с сосудами в трансплантат проникают клетки и вещества, необходимые для формирования новой кости и замещения старой. Остеокласты, выявляемые на ранних стадиях, резорбируют кость с периферии трансплантата, который постепенно замещаезся, причем новая коегь образуется как на его периферии, так и внутри. Полное замещение трансплантата происходит в течение 3-6 месяцев, после чего гиперваскуляризация исчезает/
Одновременно с ростом сосудов происходят и другие процессы. Вслед за появлением грануляционной ткани, в которой выявляется значительная пролиферативная активность фиб
15
Рис. 1-2а, Ь. Резорбция трансплантата в значительной степени зависит от типа кости (например, по эмбриологическому происхождению) и способа фиксации
робластов и ангиобластов, образуется остеоид неминерализованный костный матрикс. -Примеч. пер ). Затем остеоид минерализуется и в ходе последующего ремоделирования превращается в зрелую кость, в которой аваскуляр-ные области гистологически не выявляются.
В перестройке косного трансплантата задей ствовано три механизма. ос!еогенез, остеоин дукция и осеокондукция. Значение каж^о о из них во многом зависит от вида кос но с материала и условий в принимающем ложе.
Остеогенным называют костный материал, имеющий жизнеспособные остеобласты ^остеогенные клетки), ко^оро.е являются истои-ь.'ком новой кости Известно, ч_о некоторые источники коси (например, гоебено под-Ездощной кости) с относительно высоким содержанием костного мозга обладают более выражен-ыми остеогеннъ ми свойствами Это объясняется значительны?/. количеством недифференцированных клеток. Остеоиндукция -это сво/сво костного материала активиро
вать окружающие ткани, возл^/rте ,
1 By г1 сигнальными факторам/, котоэ^ с. ГГ/, Z/ ют активность остеокластов и , г. 7 новой кости. Традиционно считается • теоиндукция характерна для свежих трансплантатов Относительно неД55-г синтезирован человеческий реко«я/е,-._„ ". косный морфогенетический поотчек КМП; rh-BMP), индуцирующий.
коси. Остеокондукцией называют ce-j— костного материала служить своего род- <>' касом или физической матрицей для ференцированных мезенхимальных которые проникают в трансплантат и обрез ют новую кость -/какой материал не югхе-грепятсвовать этому процессу?
В процессе перестройки трансе /дг конкуренция ме-ду 'осью и мя’ким/ ми, которые стоемятся заполнить дефект
Как указано вь ше, золотом стандартом при р=-консруктив-эх кос-ых в?иещательствах ?вг^ ется свежий аутогенный трансплантат.
Рис. 1-ЗЬ
Рис. 1-За, b. С со -с_е-/е кортигал»ного и губчатого ве1±;ества зависит от донорского участке
-я “ос.»злои.'м0й гости и'лв-стся •-аг-,*тель“Ое количество губчатой кости и дсвол=но то-<ил с -•
-ой коси
вещество подвздошной кости считается эталоном ос геогенных свойств, с которым производят сравнение активности других источников '
Виды трансплантатов
Костные трансплантаты могут быть классифицированы по своей структуре, источнику получения, иммунной реакции и эмбриологическому происхождению.
По структуре костные трансплантаты бывают следующие (рис. 1-За и Ь):
•	кортикальные - череп, подбородок и тело нижней челюсти;
•	губчатые - большеберцовая кость и гребень подвздошной кости;
•	кортикально-губчатые, или смешанные, -гребень подвздошной кости.
По источнику и иммунной реакции костные трансплантаты классифицируются следующим образом:
•	аутогенные - полученные и пересаженные одному человеку (донор и реципиент одно и то же лицо);
•	аллогенные - полученные из организма другого человека;
•	ксеногенные — полученные из организма другого вида;
•	аллопластические, или синтетические, -полученные синтетическим путем
По эмбриологическому происхождению трансплантаты бывают:
•	внутримембранного типа - мезенхимального происхождения (например, все кости черепа);
•	энхондрального типа -эктомезенхимально-го происхождения (например, подвздошный гребень, большеберцовая кость).
Губчатый трансплантат
Губчатое вещество богато остеогенными клетками, особенно в области гребня подвздошной кости При соблюдении правил получения трансплантата жизнеспособные остеобласты сохраняются в нем более трех часов. Клетки сохраняются вблизи принимающего ложа, поскольку там не возникает аноксия
17
Рис. 1-4а, Ь. Трансплантаты из подбородка состоят в основном из кортикальной кости
благодаря диффузии газов. При адекватной подготовке принимающего участка реваскуляризация определяется уже через 48 часов после трансплантации.
К недостаткам губчатых трансплантатов относят низкую устойчивость к резорбции и невысокую механическую прочность, затрудняющую трехмерную реконструкцию.
Основными источниками губчатой кости являются гребень подвздошной кости и большеберцовая кость. Меньший объем можно получить в области подбородка и бугров верхней челюсти.
Кортикальный трансплантат
Кортикальное вещество характеризуется высокой остеокондуктивной активностью благодаря системе гаверсовых каналов, а также значительной механической прочностью и устой -живостью к резорбции. Тем не менее, в нем .сдержится незначительное количество остеогенных клеток (рис. 1-4а).
Кортикальный трансплантат большого объема можно получить из теменной кости. Дефекты средних размеров устраняют с помощью костных блоков из подбородочного сим-
физа, а также тела и ветви нижНе-(рис. 1-4Ь). Использование скулОал И го гребня в качестве донорского учас^'4 сообразно при устранении небольц.^41 тов или дефектов щелевидной фор^**
Литература
1	Block MS, Kent IN. Sinus augmentation lor implants: The use of autogenous bone J м Surg 1997;55:1281-1286.	' Ma)
2	Burwell RG. Osteogenesis in cancellous bone Considered in terms of cellular changes, mechanisms and the perspective of growth conti its possible aberrations. Clin Orthop 1965,40-35
3	Fonseca RJ, Clark PJ, Burkes EJ Jr' Bakf Revascularization and healing of onlay par autologous bone grafts in primates. J Oral Ma Surg 1980;38:572-577.
4	Stroud SW, Fonseca RJ, Sanders GW, Burkes Healing of interpositional autoiogous bone graf total maxillary osteotomy. J Oral Surg 1980:3 885.
5	Hollinger JO, Wong MEK. The integrated proce hard tissue regeneration with special emph; fracture healing. Oral Surg Oral Med Oral Patho 82:594.
6	Moy PK. Clinical experience with osseoi development using autogenous bone, bone substitutes and membrane barriers. Oral Maxillof. Clin North Am 2001;13:493-509.
Wozney J. The bone morphogenetic protein fam osteogenesis. Mol Reprod Develop 1992;32:16C 8 Moy P. Clinical experience with osseous site deveh
using autogenous bone, bone substitutes an J mei barriers. Oral Maxilbfac Surg Clin Nort 2001;13:493-509
9 Collins M, James DR, Mars M. Alveolar bone gra review of 115 patients. Eur J Orthod 1998,20.
Глава
Общие принципы костной пластики
Правила работы с костными трансплантатами
Хранение
Главная задача при получении костного трансплантата заключается в сохранении максимально возможного количества жизнеспособных остеобластов.
Необходимо сохранять стерильность с момента отделения трансплантата из донорского
участка и до его фиксации в принимающем ложе. После получения трансплантат следует хранить в салфетке, смоченной в изотонической сыворотке, или, предпочтительнее, в аутогенной крови или богатой тромбоцитами плазме (БоТП) (рис. 2-1 а и Ь). Хранение трансплантата в физиологическом растворе может ускорить цитолиз. Некоторые авторы рекомендуют насыщать трансплантат антибиотиком, чтобы защитить его до момента полной реваскуляризации.
19
__
Рис. 2-1а, Ь. Губчатая кость, полученная из большеберцовой кости, до (а) и после (Ь) смешивания с БоТП и неорганическим ксеногенным костным материалом. Такая комбинация улучшает манипуляционные свойства трансплантата и замедляет резорбцию
Рис. 2-2. Костный .комок» подготовлен к использо-
ванию
20
Адаптация трансплантата
В большинстве случаев трансплантат необходимо адаптировать к поверхности дефекта. Сложность адаптации к реципиентному ложу прямо пропорциональна относительному количеству кортикального вещества (жесткости) трансплантата.
Губчатый трансплантат обычно измельчают и вводят с помощью стерильного шприца или
специального инструмента в полос ти ,	пли
странство (например, верхнечелюстную W
Для улучшения манипуляционных характе 1 ик губчатого трансплантата или тмельче' кости рекомендуется использование БоТПв^ честве биологического носителя
• плаЗМй склеивает частички материала, облегчает богу и введение костной стружки (рис. 2-2)
к и в
I
I
(
I
Для успешного заживления кортикальные и комбинированные блоки необходимо адапт/, ровать и плотно фиксировать к принимающему ложу. Большие трансплантаты из гребня подвздошной кости или свода черепа перед адаптацией необходимо распиливать на несколько частей.
Перед получением трансплантата очень важно максимально точно оценить его форму и размер, чтобы исключить бесполезную трату материала и уменьшить послеоперационный дискомфорт и боль (рис. 2-За и Ь).
Для придания костному блоку нужной формы необходимы пилы, боры и ронжиры (костные
Рис. 2-За, Ь. Планирование трансплантации кости включает в себя определение необходимо! о объем плантата с помощью компью герной томограммы. Планируется реконструкция гребня в области зна^ное оп-а рофии верхней челюсти с помощью кортикально-губчатых блоков из гребня подвздошной кости. ределение объема трансплантата необходимо для уменьшения послеоперационного дискомфор г 1
Об|цщ при)jiuiiii.i к<н г|ioii и. i.-i< I iikii
кусачки). При необходимости использования измельченного материала может потребоваться костная мельница.
Принимающее ложе
Подготовка реципиентного ложа включает в себя адекватную отслойку надкостницы и очистку поверхности кости от остатков соединительной ткани.
Для активации принимающего участка рекомендуется проводить множественную перфорацию кортикальной пластинки фиссурным бором. Это может способствовать врастанию
сосудов и перемещению остеогенных клеток из губчатого вещества ложа в трансплантат.
Фиксация
Фиксация костных блоков производится с помощью винтов. Число винтов, необходимых для жесткой фиксации блоков, является предметом споров.
В большинстве случаев для фиксации относительно небольшого блока достаточно одного винта (рис. 2-4a-d). Большие блоки, особенно из гребня подвздошной кости, часто требуют гибкой припасовки и использования двух и
21
Рис. 2-5Ь
Рис 2-5с
ис. 2 5а-с. В некоторых ситуациях длинные бло-<-’ еобходимо согнуть по форме переднего отдела верхней челюсти. Это является одним из показании к испс ьзованию нескольких винтов для фиксации Кор икально-губчатые блоки из гребня подвздох ой коп и легко сгибаются благодаря тонкой и эла-
стичной кортикальной пластинке
(hiuiiK- 111 >i 1111 i.i 111 i.i not iihhi и i.k ни и
nonce пингов для дооижония оптимальной фиксации (рис 2-5а-с).
Винт должен создавать компрессию, для этого диаметр отверстия в костном блоке должен быть больше диаметра винта. В гаком случае штифт винта будет свободно вращаться в трансплантате, а головка винта прижмет трансплантат к принимающему ложу.
В 1ккк)Я11|С(’ время для фиксации костных блоков используют вишы диаметром 1,5 2 мм Жет гкая фиксация является непременным условием заживления и перестройки трансплантата, а компрессионный винт является лучшим способом ос достижения. В некоторых случаях не удается использовать вин-iij - тогда используют проволоку или косшый шов для защиты 1ранснлантата от нагрузки в периоде заживления (рис. 2-6а-с).
23
Рис. 2-6а

Рис. 2-6а-с. Одномоментная установка имплантата и костного трансплантата Фиксация блока винтом невозможна, поэтому используют резорбируемую нить толщиной 4-0, проведенную через кортика) 1ьную пластинку. Такую методику применяют только в случаях, когда трансплантат надежно защищен от натяжения и давления
Рис. 2-6Ь
Рис. 2-6с
Глава 2
Ушивание мягких тканей
Герметичное ушивание раны является обязательным условием успеха операции независимо от вида использованного трансплантата и области вмешательства. В связи с этим форма лоскута имеет особенно большое значение. Сохранение кровоснабжения, интактной надкостницы, предупреждение разрывов слизистой способствуют лучшему заживлению. Очень часто при увеличении объема кости становится недостаточно мягких тканей для ушивания раны. В таких случаях необходимо сделать послабляющие разрезы надкостницы, которые должны быть параллельны краям лоскутов. Послабляющие разрезы позволяют мобилизовать надкостницу и ушить лоскуты без натяжения. Некоторые рекомендуют использование БоТП для улучшения заживления мягких тканей
Повторное вмешательство
В некоторых случаях трансплантацию^ блоков и установку дентальных проводят одновременно. В таких _ ли винты не прорезываются через ни, их можно не удалять.
При отсроченной имплантации часто вается, что фиксирующий трансплантат -v препятствует установке имплантата, в случаях винт удаляют, стараясь сохрани-,.:, костницу, а при возможности не отстал», вообще (рис. 2-7a-h)
Рис. 2-7a-h. При отсроченной установке имплантата необходимо минимизировать отслойку надкос уменьшения травматичности вмешательства и защиты области трансплантации. При необходимое.* - винтов это рекомендуется делать без откидывания лоскута

 । >i I i.i > ।: i.'11 hoiil.iom ruin) iiiikIii Л1йпо()
1 .....к 11|>1И1Ц11111.1 ) <>' 111ОИ II I.........hit
Инструменты для получения и фиксации трансплантатов
Для получения костных трансплантатов необходимы специальные инструменты, специфические для каждой донорской области [рис 2-8).
Внутриротовые источники
Для получения транспланта ов из внутриро-товых источников использую- как стандар ные инструменты, так и специальные
Инструменты для остеотомии
Фиссурные боры используют г
J Для п.
ния остеотомии, а шаровидны^ тации костного блока Такие чайно эффективны, просты в исп^?? И ЭКОНОМИЧНЫ.	'
Диски без защиты довольно оп^-скольку ими легко травмировать ни. Они считаются «дешевой» ал-вой пилам.
• Ронжиры прекрасно подходят для р?я области бугра верхней челюсти 0й- -ляют атравматично скусывать мягкую
26
Идеальный инструмент должен быть прост в использовании и максимально атравматичен.
•	Пилы ^реципрокные и осциллирующие) идеальны при необходимости проведения тонких распилов. К недостаткам этих инструментов относят неудобство работы в некоторых отделах полости рта, высокую стоимость и трудность введения в распил костного долота
•	Костные долота удобны для остео-., верхней челюсти. Следует избегать -зг,-нения долот на нижней челюсти /-,< -крайней меое, применять их без для предупреждения травмы височно-л-нечелюстного сустава Долота удобна -а вершающем этапе получения трансплан-г та, когда кортикальная пластинка ухе & пилена.
Рис. 2-8. Инструменты для получения трансплантатов из разных донорских участков Целесообразно стандар гизировагъ наборы инструментов д я ках дой процедуры
Общие принципы КОСТНОМ II.KIC111KII
Костные мельницы
Костные мельницы выпускают многие компании. В качестве альтернативы можно использовать острые ронжиры.
Внеротовые источники
Свод черепа (теменные кости)
Для удержания краев разреза лучше всего использовать ортостатический ретрактор. Изогнутые долота позволяют отделить трансплантат в нужном направлении.
Большеберцовая кость
Для доступа к метафизу большеберцовой кости удобно использовать трепаны, которые бывают ручными или для хирургического на
конечника.
Губчатое вещество удобно получать специальными прямыми и изогнутыми кюретами.
Костные фильтры используют для удаления свободных частиц кости.
Гребень подвздошной кости
Для удержания мягких тканей используют ортопедические ретракторы (Тейлора, Хоффмана).
Также необходимы большие костные долота, лезвия и кюреты.
27
Глава
Подбородочный симфиз
Подбооодочный симфиз достаточно часто используется в качестве донорского участка костных трансплантатов при реконструктивных вмешательствах для устранения дефектов альвеолярного гребня с целью последующей установки дентальных имплантатов.1'10
Сравнительные клинические исследования эффективности костных трансплантатов из подбородка, гребня подвздошной кости и ребра для устранения дефектов альвеолярных гребней показали незначительное число осложнений и значительно меньшую резорбцию костных трансплантатов из области симфиза."
Экспериментальные исследования позволяют предположить, что костные трансплантаты внутримембранного происхождения резорбируются меньше, чем энхондрального.12-'3 Этот факт объясняют быстрой реваскуляризацией и медленной резорбцией костей внутримембранного происхождения.14-'5
Для предупреждения избыточной резорбции костных блоков из подбородочного симфиза рекомендуется устанавливать имплантаты не
позже, чем через три месяца после трансплантации. При надежной фиксации трансплантата и имплантата обе операции можно провести одновременно ,6-17
В области симфиза можно получить больше кости, чем из других внутриротовых источников, например бугров верхней челюсти, скуловой кости, неба, венечного отростка нижней челюсти. К другим преимуществам использования области подбородка относят, незначительную послеоперационную болезненность, отсутствие необходимости в госпитализации в большинстве случаев (что позволяет снизить стоимость лечения), короткий реабилитационный период, отсутствие шрамов на коже. Симфиз является надежным источником кости и не требует применения сложных инструментов. Кроме того, довольно легко получить согласие пациента на проведение вмешательства в этой зоне.
Хирургическая анатомия
Границами подбородочного симфиза являются: латерально - подбородочные отверстия, сверху - корни резцов, клыков и первых пре
моляров. Кость покрывают мягкие ткани, представленные надкостницей, подбородочной мышцей, подслизистым слоем и некера-тинизированной слизистой.
Резцовые ветви подбородочного нерва и артерии иннервирующие и кровоснабжающие передние зубы, анастомозируют с сосудами и нервами противоположной стороны. Кость в этой области характеризуется значительной плотностью.
Средний объем трансплантата из подбородочного симфиза составляет 7,71 мл, а размер кортикально-губчатого блока - 20,9x9,9x6,9 мм.
Хирургические манипуляции
Анестезия
Костные трансплантаты в области подбородка обычно получают в условиях местной анесте
зии,19 в некоторых случаях можно вать внут ривенную седацию ИСП°Ль^
Уменьшить интраоперационное крОВоте можно с помощью проводниковой анГ*4 обоих подбородочных нервов и инфИЛь^’' онной анестезии мягких тканей 0 вмешательства.
Доступ
Существует два принципиально разные дОц. па к подбородочному симфизу (рис. 3-1а иЬ При внутрибороздковом доступе разрез про. водят через кератинизированную десну вблизи передних зубов. Обычно используют лезвие № 11 или 15, уделяя особое внимание рассечению сосочков (рис. 3-2а и Ь). Для предупреждения разрывов мягких тканей рекомендуется создание расширенного доступа. Мо-билизирующие разрезы проводят на уровне клыков или первых премоляров (рис. З-За иЫ
Рис. 3-1 а, Ь. В области подбородка используют внутрибсроздковыи или вестибуляр it. Д
1 l< l.iOopo 104111,11, , имфи ;
Рис 3-2д	Рис 3-2Ь
Рис. 3-2а, Ь. После внутрибороздкового разреза отслаивают десневые сосочки
Рис. З-За, Ь. При обеспечении доступа к симфизу необходимо сохранять десневые сосочки. Мобилизирующие разрезы не должны проходи гь в предполагаемой проекции выхода подбородочных нервов
Рис. 3-4а, Ь. Вестибулярный доступ выполняется быстрее, но сопровождав гся богее выраженным послеог ера ционным отеком и болью
I l.lll.-l >
При веч гибулйрном Д(Х lyne разреч проводят на 5 мм апикальное границы кератиии «про-ванной десны для облегчения наложения швов. Слизистую, мышцу и надкостницу рас секают одним движением (рис 3-4а и Ь).
Хотя внутрибороздковый до-- туп требует больше времени, он сопровождаемся меньшим отеком и болью, поскольку сохраняемся целостность надкостницы и мышцы. Единственным противопоказанием к использованию внутрибороздкового доступа является пародонтит тяжелой степени.
Г 1СЛ1У’К!ИИГ! ipoHf TIJ|;jHr;ir;j
Для безопасного получения ipdH(.(] подбородочной области придер^'^ правила «трех Вятерок», кою ,о-. \ ся й ок гуплении на 5 мм апикально/^ ш< к гор,™ зубе®, медиально рт ,1ОД? пых огведхтии и кверху <„ т^к ‘^' нижней челюсти (рис 3-5а и Ь).
В зависимости от размера устраняемого та и требуемого количества кости испол - \ различные методы получения трансплантата
32
В обоих случаях надкостницу отслаивают осторожно, стараясь не травмировать лоскут и десневые сосочки. Ближе к основанию нижней челюсти (в области прикрепления мышцы) имеются пучки прободающих коллагеновых волокон, для отделения которых от кости рекомендуется использовать острый распатор. В латеральную сторону надкостницу отслаивают до подбородочных отверстий. Поднадкостничная отслойка позволяет предупредить повреждение подбородочных нервов.
Для получения кортикально-губчатого бп адекватного размера необходимо провес тщательный анализ дефекта или приник щего ложа.
Для забора блоков используют следуюи инструменты:
• Фиссурный бор (№ 702) - недорогой, но он эффективный инструмент. Позволяет npoi ти точный распил достаточной ширины введения костного долота (рис. 3-ба и b
Рис 3-5а
Рис. 3-5а, Ь. Правило «’рех пятерок^: необходимо отступить на 5 мм апикальнее
Рис. 3-5Ь
верхушек зубов, меД^аГ"
подбородочных отверг 1ии и кверху от нижней границы нижней челюсти
I 1 (>дб<>|)(»Д(ГIlll.u'l < имфнз
Рис 3-ба, b. Фиссурный бор в хирургическом наконечнике является чрезвычайно эффективным инструментом для выполнения остеотомии
•	Пила оптимально осциллирующая. Распилы Должны быть сходящимися в направлении от поверхности кости (рис. 3-7а и Ь).
•	Диск, как и пила, позволяет провести очень тонкий распил, однако вместе с диском необходимо использовать защитный щиток,
чтобы не повредить мягкие ткани. Тем не менее, даже щигок не делает этот инструмент менее опасным. Невнимательность при использовании может привести к травме мягких тканей (рис. 3-8а-с).
Трепаны используют при необходимости получения небольших кортикально-губча-
броков цилиндрической . ^Гсимости ОТ диаметра 'репанаЧ, полнить блок размером от 4 да (рис. 3-9а-е).
В большинстве случаев полученный 6W,; дет кортикально-губчатым, т.е. язычная^’, кальная пластинка останется интактной, с
Рис. 3-8а-с. Диск также чрезвычайно эффе^ти^. но должен использоваться с большой осторох-с тью во избежание повреждения мягких тканей
34
Рис. 3-8д
Рис. 3-8Ь
Рис. 3-9а. Трепаны различного диаметра ис  при необходимости получения небольк>’ блоков цилиндрической формы (например полнения лунок)
11<)д<м)|)1>д<)'||ц.ц| <'им<|>||.{
Рис. 3-9b-d. Применение трепанов после выполнения внутрибороздкового (Ь и с) или вестибулярного (d, nd,) доступа
Рис. 3-9е. Смешивание кусочков к^Ги с БоТП значительно облегчает работу
Рис 3-10. При получении костного блока, равного по оазмерам симфизу, делают распил по средней линии что уменьшает риск перелома блока
костными кюретами. Пепрп ,	.	и пРИГ)аг-
фиксацией трансплантата р Ч ушить донорский участок для ния избыточной кровоточивост/^Ч ния риска инфекционных ослох/ни—
Кровотечение из донорского уЧаС1ка можно остановить, прижав на нес/ нут салфетку. При неэффективно^' способа используют гемостатичеси^ среде-
ва, или коллагеновую мембрану, ИЛи Последние несколько лег в донорском/^ ке авторы используют БоТП, которая обе/ чивает быстрый и надежный гемостаз
ограничивает объем полученной кости, но позволяет предупредить повреждение анатомических структур дна полости рта и, что особенно важно, пролегающих там сосудов.
Независимо от используемых для остеотомии инструментов, тактильное ощущение язычной кортикальной пластинки всегда довольно отчетливо. Следует отметить, что использование фиссурных боров позволяет точно контролировать распил
При необходимости получения костного трансплантата максимального объема целесообразно проводить вертикальный распил по средней линии, поскольку это облегчает дальнейшее использование костных долот (рис. 3-10).18
После завершения остеотомии в распил устанавливают острое изогнутое костное долото, которым отделяют костный блок, осторожно наклоняя инструмент (рис. 3-11а и Ь).
После получения блока оставшуюся в донорском участке губчатую кость можно собрать
У пожилых пациентов для улучшения реген®, рации рекомендуется применение смеси бычьего гидроксиапатита и БоТП (рис. 3-12аиЬ) У молодых пациентов перед ушиванием надкостницы в рану можно вводить БоТП де обеспечения гемостаза
При вестибулярном доступе делают непрерывный шов резорбируемой нитью толщине/ 4-0, а при бороздковом - узловые швы нитью толщиной 5-0 (рис. 3-1 За—с).
После получения костного блока его спедуе как можно лучше адаптировать к приним щему ложу. Это особенно важно гри исп -зовании кости внутримембранного прои дения, поскольку она характеризуй ся тельной жесткостью. При неудовлетвор
* Необходимо отметить, что некоторые 88^ю о* мендуют ушивать донорскую зону 8 п ьЬ позв^ редь, поскольку такой подход, с одной другой'^ ляет убедиться в обеспечении гемо, .аза, н саЦц^ кращает интерзал между получением трансплантата. - Примеч. ред.
Рис. 3-118
Рис. 3-11a, b. Костные блоки отделяют с помощью костного долота, которое вводят в распил и накло-
няют
Рис. 3-11Ь
37
Нои адаптации пространство между блоком и принимающим ложем может заполниться Фиброзной тканью или, что еще хуже, способ
ствовать инфекции. Необходимо отметить, что адаптировать такие трансплантаты к дефекту довольно просто.8
Г/ian.i 3
38
Рис. 3-1 Зе. Донорский участок покрыт сл°*тниц3) составу лоскутом (слизистая, мышца, над
CW ста' го 1
Рис 3-1 За
Рис. 3-13b
Рис. 3-13а, Ь. Лоскуты ушивают отдельными узловыми швами, проходящими через сосочки
Рис. 3-13с, d. Перед ушиванием слизистой накладывают отдельный ряд швов на мышцы
одного компрессионного винта а
° Hd ОЛОК до-сгагочно для адекватной фиксации последне го к реципиентному ложу (рис з ма -
'^d-сд При
чем, необходимо добиваться максимально плотной адаптации трансплантата к поверхности дефекта (рис. 3-15а и Ь).
P^C □
15а, Ь. Блок разделен на две части, адаптирован и фиксирован к альвеолярному гребню
Г.-iai..i 3
При необходимости использования костной стружки костные блоки измельчают в костной мельнице. Целесообразно смешивать костную стружку с БоТП, которая склеивает частицы кости, облегчает работу с материалом и его введение (рис. 3-16).
Рис. 3-16. Костные трансплантаты, полученные с помощью трепана, смешаны с БоТП
I
40
Рис 3-17Ь
Рис. 3-17а
1	'
Рис. 3-17а, Ь. Установку имплантатов одновременно с пересадкой трансплантата можно проводить печении жесткой фиксации блоков. В данном случае имеется выраженная атрофия (IV клас
(Cawood;) переднего отдела верхней челюсти
Как было отмечено выше, устанив гатов можно проводить либо одно^ трансплантацией, либо чеое^ э с РбМек''
еле нее
Одновременная с трансплантацией уг имплантатов возможна только достижения абсолютной стабильности^’ ппантага и имплантата (рис. 3-17а-|) п^' пользовании КОСТНЫХ блоков ОТСроч^ имплантацию можно проводить у*е ^!' 2-3 месяца, а при использовании кости", стружки - через 4-6 месяцев. В последи?, случае фиксирующие винты удаляют во вре* установки имплантатов (рис. 3-18а-т)
Рис. 3-17с. В области подбородка получено четыре блока
Рис. 3-17d-h. Трехкортикальная фиксация двух блоков с помощью винтов. Надежность фиксации поз воляет провести одномоментную имплантацию с использованием хирургического шаблона при уело ! вии, что винт не препятствует установке имплан гата
Рис. 3-17е
Рис. 3-17°
Рис. 3-17f
I
Рис. 3-17д
Рис. 3-17п
Рис. 3-17L Рана ушита отдельными узловыми швами
42
Рис 3-17)
Рис 3-17к
Рис. 3-17j, к. Правильное положение установленных имплантатов подтверждается с помощью контрольной рентгенограммы
Рис з-
18а Ь. Выраженная атрофия участка нижней челюсти по высоте
43
Рис. 3-18с. После проведения разреза по вершине гребня откинули слизисто-надкостничный лоску! в медиальную сторону
Рис. 3-18d. Дефект уст ранили с помощью двух аутогенных костных блоков из подбородочного симфиза

3-18е. Рану герметично ушили непрерывным Швом
Рис. 3-18f. Обзорная рентгенограмма через две недели после трансплантации
Рис. 3-18g. Клинический вид через три месяца после вмешательства
Рис. 3-18h. Удаление винтов после заживле.
Рис. 3-181. Установлено три имплантата длиной 10 мм
Рис. 3-18j. Контрольная рентгенограмма. В настоящее время многие авторы рекомендуют сразу пос имплантации устанавливать формирователи деснь
Рис. 3-18k-m. Схематическое изображение операции
floor*60
рерационный уход
лреждения значительного отека ре-для преДУ иСПОЛЬзовать давящие повязки и лМрНДУе1ся
ые компрессы. Пациенту назначают ан-x0/10flHb. и Противовоспалительные средст-ТИбИ°такхе рекомендуют использовать мяг-еа' 9 с iiiPTKV в области вмешательства, кую зубную Lpei^y
Осложнения
Интраоперационные
Повреждение нервов. Необходимо визуализировать оба подбородочные нерва для их защиты от повреждения, предупреждения сдавливания и растяжения. Важнейшая роль в этом принадлежит ассистенту, который удерживает лоскут и следит за целостностью и степенью натяжения нервов, особенно во время остеотомии.
Резцовые ветви нижнечелюстного нерва проходят глубоко в области симфиза и обнажаются при получении губчатой кости из этого донорского участка. Повреждение резцовых ветвей приводит к нарушению иннервации различной степени выраженности.
Повреждение зубов. Существует риск по-реждения корней зубов нижней челюсти или Дбородочного нерва. Тщательное рентге-и 1еское исследование, включающее в ронооамные снимки и, при необходимо-г_ КОк1ПЬютерную томографию, а также ис-1ек°Ве' Ие отстУпа на 5 мм апикальное вер-г b1*' в во время проведения верхнего hpu ' П03В0Г1яет предупредить эти ослож-
Послеоперационные
Огек. При использовании подбородочного симфиза в качестве донорской области возникает послеоперационный отек различной степени выраженности. При внутрибороздковом доступе мышечные волокна не повреждаются, что обусловливает меньший отек и боль.
Клиническое применение
Костные трансплантаты из подбородочного симфиза можно использовать при различных реконструктивных вмешательствах как на верхней, так и на нижней челюсти (рис. с 3-19 по 3-31).
Этот донорский участок используется при необходимости получения небольших или средних костных блоков.
Чаще всего костные блоки из подбородочного симфиза применяют по типу вкладки или накладки для устранения дефектов верхней че-люсти19-2' и по типу накладки в дистальных отделах нижней.
45
Рис. 3-19а. Недостаток ширины дистального отдела нижней челюсти устранен с помощью трансплантации костных блоков по типу накладок из подбородочного симфиза

46
Рис. 3-19b. Обзорная рентгенограмма
через
Рис. 3-19с. Клиническая кар-иг-а после операции
Рис. 3-19d
Рис. 3-19d, е. Удаление винтов и установка имплантатов
Рис. 3-19g. Окончательный результат
Рис. 3-19f. Контрольная обзорная рентгенограмма
П<»Д<И,|И)ДО-......(	нмфи;|
Рис. 3-20Ь. Вестибулярный доступ к подбородочному симфизу позволяет получить костный трансплантат желаемого объема. Выделены подбородочные отверстия
рис. з.20а
Л|осги ecPm Дистальных участков нижней че-и По высоте
Рис. 3-20с, d. Фиксация костных блоков с обеих сторон. После получения блоков в донорском /-у,' собрать дополнительное количество губчатой кости для заполнения просгранств под трансплантата ’
ри
48
Рис. 3-20f. На контрольной панорамной грамме визуализируются участки пересадо плантатов и донорская область. Наглядно стрировано правило «трех пятерок»
Рис. 3-20е. Рана ушита непрерывным швом
----------—----------------------------	табилен, установлю
Рис. 3-20g, h. Повторная операция через три месяца. Косный трансгла
имплантаты
I Ь>Д‘'и>|И>ДОЧ1Ц,||1 снмфнз
Рис З'2 а
h Схожая клиническая ситуация. Сделан широкий доступ рис 3-21 а, и. v
Рис.3-21с, d. Получение блоков максимального размера из подбородочного симфиза
49
Ре^- Фиксация обоих трансплантатов. Попытка одновременной установки имплантата при стчого блока. Для фиксации блоков потребовалось два винта
Рис. 3-21f
Рис. 3-21 д
Рис. 3-21 h, i. Ушивание раны
50
Рис. 3-21 j. Контрольная панорам* рентгенограмма
Рис. 3-21 к, I. Повторное вмешательство для удаления винтов и установки имплантатов
Рис. 3-
21m, п. Вид окончательной реставрации
Рис. 3-21о, р. Контрольные рентгенограммы
Рис. 3-22а. Дефицит высоты дистальной части нижней челюсти Получен длинный кортикальный трансплантат. Костный блок достаточно широк для установки имплантатов
52
Рис. 3-22b. Блок разделен на две части и адаптирован к дефекту. Костные блоки осторожно, чтобы не повредить сосудисто-нервный пучок, зафиксированы
винтами
Рис. 3-23а. У молодого пациента имеются вывих зубов 22 и 23 и перелом вестибулярной альвеолярной пластинки в этой же области вследствие автомобильной аварии. Реконструкция проведена через один час после травмы. На контрольной панорамной рентгенограмме, сделанной через один день после операции, видны два винта, фиксирующие два костные блока из подбородочного симфиза
____________________________________________________ —--------
Рис. 3-23b, с. На КТ видны оба костные блока, с помощью которых увеличена толщина Р
I 1" ..............Il.lll < |IM<|||| I
Рис. 3-23e, f. Откинут полнослойный лоску» с сохранением сосочков. Дизайн лоску и позволяет увеличить зону кератинизированной десны с вео ибулярной стороны Трансплантаты ннтегрировз! ы
i?9'К "«-'“Улалеиия „и„и>„ Ve,AW имлланг.па с	хмрур. "мескок,
’'° НЫ1'"',"Г'"0"- *’ "CkO'OPW' ‘"V4-”'X "е“°ЗМ0Ж"°’ М Д
<1И' |1иск'ольку винты препян квуюг имплантации
Рис. 3-23j, к. Для увеличения объема мягких тканей и оптимизации десневого контура сформированы лоскуты с вестибулярной стороны
Рис. 3-231. Влд через Две неД^ еле операции. В результат ~ тельств объем мягких	„»
булярной стороны удалось >
2.24а. Хронический пародонтит в области трального резца
55
Рис. 3-24С,__________________________________________________
веаиб'241><' Вид яе*екта кости и мягких тканей после удаления зуба. Зонд указывает на свищ и отсутс >л"Рной кортикальной пластинки

56
57
естибулярно, наложены швы

58
Рис. 3-241. Донорский участок заполнен БоТП для ускорения згж/.вления и уменьшения отека
Рис. 3-24ГП. Лоскут УШИТ р.эорб^ щинои 5-0. Диспальная часть лоскута СМс кал ьно для перекрывания свища ;
Рис. 3-24п. Вид через одну неделю после опесе-активная эпителизация
рис. 3-240. Вил a0"*0*
Подбородочный симфиз
F<3-24t. = -
5^с3 7PZ недели по-
7.* ,, >£с;;ось увеличить вы-• у с"эзеояярного гребня ’')	‘"<Е° толшину мяг-
Рис. 3-25с
Рис. 3-25а-с. Отсутствуют четыре резца. Использование частичного съемного протеза привело к значительной резорбции кости по ширине. Планируются расщепление альвеолярного гребня и уста-новка костного блока по типу вкладки
Рис. 3-25d. Разрез проведен по середине гребня
гга
Рис. 3-25е. Минимальное отслаивание ло воляет максимально сохранить кровосна ти с вестибулярной стороны
1 1 (>ДЬО|К>ДГ)>||| I .i
n 3-25* Проведение распила по середине альвеолярного гребня для последующего его расщепления
3-25д
^для ПОдб°Р°Дочного симфиза получены Пользования по типу вкладки
Рис. 3-25h. После установки трансплантата достигну та нормальная ширина гребня
62
него объема кости
Рис. 3-25к. Донорский участок заполнен смесью бы- Рис. 3-251. Рана ушита наглухо без натяжения чьего гидроксиапатита и БоТП
,25О ВИЛ *рез одну неделю п°-И3 '
^операции
||(’До<>р(>до.,,,,.,„ симфиз
fa-3-25р, q. Вид через два месяца после трансплантации перед установкой имплантатов
63
Рис. 3-25s
^Sr.s
рОведен разрез по верисине гребня с сохранением сосочков
I i.u«;i 3
PU
Hl\
ОС
TV
Bl
Рис. 3-25v. Установлены формиро-	И
ватели десны	н
----------------------------------—------------~	.он ве<-'т‘1 -
Рис. 3-25w, х. Для восстановления резцового десневого сосочка на небе сформирован и переме лярно соединительнотканный трансплантат на ножке

рис. 3-25у-Лоску-ы ушиты
Рис. 3-25z. Вид через одну неделю после операции
Рис. 3-26а. В анамнезе у пациента имеются перелом нижней челюсти и остеосинтез титановыми мини-пластинами. Кость частично перекрывает винты и пластины. Планируется трансплантация в области латеральных резцов нижней челюсти
65
Рис. 3-26Ь. После удаления винтов и пластин получены костные блоки из области подбородка с помощью фиссурных боров и костных долот
Глава 3
j
66
Рис. 3-26е. Одновременно проведена септопластик Хрящ из перегородки носа использован в качеств? мембраны из-за значительного повреждения надкостницы во время предыдущей травмы
Рис 3-26d. Донорский участок заполнен смесью бычьего неорганического матрикса и БоТП
Рис. 3-26f. Рана ушита
Рис. 3-27а. Трехстеночный дефект образовался в результате удаления одонтогенной опухоли в области нижнего левого латерального резца
11<>Д<и>|>од()Ч111111| CWM{|)1I3
Рис. 3-27Ь. Бороздковый разрез проведен лезвием № 15С с сохранением десневых сосочков
67
Рис. 3-27с. Десневые сосочки отделены острым путем
Рис. 3-27d. Два вертикальные мобилизирующие разреза па уровне клыков позволяют отслоить лоскут без натяжения
3-27е. Вид костного дефекта, не полностью за полненного фиброзной тканью
Рис. 3-27f. После кюретажа видны истинные размеры дефекта
I IJH.l >
Рис. 3-27 g. Для активации ющего ложа и удаления остатков fr единительной ткани исполу., шаровидный бор
Рис. 3-27h-x. С помощью фиссурного бора и костного долота получен костный блок. Для заполнения де^. та из донорского участка получено дополнительное количество губчатой кости. Блок фиксирован к язы^ кортикальной пластинке одним компрессионным винтом. Острые края сглажены шаровидным бором
Рис. 3-27к


70
11<»дбо|юд<>*|ний симфиз
Рис. 3-27х
Ряс 3-2/и
рис. 3-27у. Ключевым фактором успеха вмешательства является герме Ушивание лоскут ов
Риг 3-2 7v
I jiaiui
Рис. 3-28d, е. После выделения десневых сосочков лоскут отеле
Рис. 3-28a. Недостаточная толц^. альвеолярного гребня нижней чегч, ти. Как и в предыдущем клинически случае, доступ к донорскому учг^, и принимающему ложу осуществи-в одном операционном поле
РИС. J'23C
Рис. 3-28Ь
Рис. 3-28Ь, с. Разрез по середине альвеолярного гребня переходит в бороздковый
Рис. 3-28e
ПОД^Ородоч11ый С11мфиз
pilC. 3-28f. На уровне зубов 34 и 43 п
гг^ные мобилизирующие разрезы ДЛя Вер~ здорового состояния пародонта Сл“ Я Со*Ране-зуба 44 не отслаивали	Тую в об-
о	ат л необхоД0'
- Для получения трансплагЛ модель замера и формы изготовлена воскова
Рис. 3-28g, h. Продемонстрированы отверстия выхода подбородочных нервов. Аккуратное отслаивание слизисто-надкостничного лоскута позволяет предупреди. ь г овре;кден ие нер вов
Рис 3-28
Рис. 3-28п
Рис 3-28j
Рис. 3-28k
74
Рис. 3-28o
Рис. 3-28j-o. Костные блоки получены с помощью фиссурного бора и костного долота
3-28р- Для активации принима-РИСеГ0 Ложа перфорирована корти-Ю1Д ияя пластинка, что способствует Т|ции клеток из губчатого вещества в трансплантат
Рис. 3-28q, г. Блоки фиксированы с помощью винтов
Рис. 3-28s. Надкостница рассечена для большей мобилизации лоскута и ушивания раны без натяжения
РИС 3-2St. Ушивание начато с наиболее важной области, в данном случае со стороны гребня
Рис. 3-28и. После этого ушиты латеральные паз
76
Рис. 3-2	з по гребню переходит во внутрибо-
Рис. 3-29а. Ретенция правого нижнего клыка из-за наличия одонтомы
роздки[лс
:ле чего откинут слизисто-надкостнич-
Рис. 3-29с. Доступ к зубу осуществляется так, чтобы использовать выпиленную кость в виде блока
ный лоскуг
Рис. 3-29d. Визуализируется ретенированныи кл
ЧоЛоородочный симфиз
Рис. 3-29д. После завершения доступа к можно предположить размеры будущег о дефекта
Рис. 3-29h. Вид одонтомы после удаления
Рис. 3-29j. После удаления одонтомы и ретенирован-ного премоляра можно точно оценить размеры и форм\ дефекта
Рис. 3-29L Для облегчения удаления зуб фрагментирован
I I.IIUI
Рис. 3-291. Для устранения дефекта два кортикальные блока: один из этой другой - из подбородка
и< пользованы же области, д
78
Рис 3-29k. Части удаленного зуба с фолликулом
Ри
ри<
I, Контрольная панорамная рентгенограм-
рО' не1
пл
Рис. 3-29т. Лоскут ушит, десневой сосочек восстановлен
Рис. 3-29о. Имплантаты установлены через 3 месяца после первой операции
Рис. 3-29р. Контрольная рен 11 ени. — новки имплантатов. Один из винтов не удален. г0 скольку он не препятствовал установке имплантат’
Рис. З-ЗОа, Ь. У пациента в анамнезе травматический перелом переднелатерального отдела альвеолярного отростка верхней челюсти. Нарушение окклюзии III класса существовало до травмы. Для установки имплантатов необходимо увеличить вы_ >ту ребня Имеются достаточный объем и хорошее качество мягких тканей Трансплантация костного блока по типу накладки в такой ситуации не позволит получить удовлетворительный эстетический результат из-за ухудшения состояния мягких тканей. В эстетически значимой зоне необходимо сохранять кератинизированную прикрепленную десну
Рис 3-30с. Для устранения дефекта планируют сегментарную остеотомию. В таких случаях рекомендуется высокий вестибулярный доступ
Рис 3'30d. Остеотомия выполнена реципрокной пилои
79
Рис 3-30f
Рис. 3-30е
Рис. 3-30е, f. Для отделения костного блока используют специальное долото - так называемый дер. Затем блок перемещают вертикально в требуемое положение	КОСгныйС7?
Рис. 3-30i
Рис 3-30j
Рис. З-ЗСд
Рис. З-ЗОР
Рис. 3-30g-j. Костные трансплантаты получены из подбородка. Перед распилом целесообразно пр ветствующие измерения, чтобы блоки соответствовали дефекту
рис. 3-30к. Костные блоки установлены по типу вкладок. В таком случае не требуется фиксация блоков, поскольку они удерживаются давлением перемещенного сегмента
I 1<>Дб(>|)(>ДОЧНЫЙ С11М<|>11з
ис. 3-301-п. Для уменьшения образования рубцов и защиты трансплантатов наложено два ряда швов: первый ряд на надкостницу и мышцы, а второй на слизистую
Рис. 3-30п
81
Глин.। >
Рис. З-ЗОо. Вид до операции позволяет оценить сте пень увеличения объема гребня
Рис. З-ЗОр. Хирургический шаблон для установки имплантатов через четыре месяца после трансплан, тации костных блоков
Рис. 3-30q, г. Имплантация и установка формирователей проведены одновременно (одноэтапная имплантация). Имплантаты окружены мягкими тканями удовлетворительного качества. Получить такой результат при использовании доступа по гребню и трансплантации блоков по типу накладок или седловидных блоков с oxi Кроме того, при сегментарной остеотомии ниже вероятность обнажения блоков
Рис. 3-31а. Значительная атрофия кости дистального отдела верхней челюсти. Трансплантация костных блоков позволяет одновременно установить имплантаты, которые сыграют роль фиксирующих винтов. На обзорной рентгенограмме визуализируется остаточная высота гребня, а также небольшая перегородка в верх* нечелюстной пазухе
Рис. 3-31b. Доступ к верхнечелюстной пазухе. Распил должен быть диета точно велик для установки трансплантата
Рис. 3-31с. Адаптация костного трансплантата из подбородка к неровностям дна пазухи
I 1пд.'>*»р(>д<г 1НЫЙ СИМ(|г| 
83
Рис. 3-31d. Немедленная установка имплантатов
I i.lB.t '
Рис 3-31 f
Рис. 3-3 1e
Рис 3-31e, f. Вид после установки окончательной реставрации. Подобный подход сокращает o6mvm
продол-
жительность лечения
воспроизведение проведенного вмешательства
Рис. 3-31 g, h. Схематичное
I 1одбородо>|ньи'| СНМфыЛ
Л1/гтератУРа
1	Garg АК, Morales MJ, Navarro I, Duarte F. Autogenous mandibular bone grafts in the treatment of the resorbed maxillary anterior alveolar ridge: Rationale and appioach. Implant Dent 1998:7:169-176.
2	Citardi MJ. Friedman CD. Nonvascularized autogenous bone grafts for craniofacial skeletal augmentation and replacement. Otolaryngol Clin North Am 1994;27: 891-910.
3	Jensen J. Simonsen FK, Sindet Pedersen S. Reconstruction of the severely resorbed maxilla with bone grafting and osseointegrated implants: A preliminary report. J Oral Maxillofacial Surg 1990;48: 27-32.
4	Lundgren S. Moy P, Jchansson C, Nilsson H. Augmentation of the maxillary sinus floor with particulated mandible: A histologic and histomorphometric study. Int J Oral Maxillofac Implants 1996;11:760-766.
5	Wood RM, Moore DL. Grafting of the maxillary sinus with intraorally harvested autogenous bone prior to implant placement. Int J Oral Maxillofac Implants 1988;3: 209-213.
6	Hoppenreijs TJM, Nijdam ES, Freihofer HPM. The chin as a donor site in early secondary osteoplasty: A retrospective clinical and radiological evaluation. J Crsn iomaxi I lofac Surg 1992;20:119-124.
7	Misch CM. Comparison of intraoral donor sites fcr onlay grafting prior to implant placement. Int J Oral Maxillofac Implants 1997;12:767-776.
8	Misch CM, Misch CE. The repair of localized severe ridge defects for implant placement using mandibular bone grafts. Implant Dent 1995,4-261-267.
9	Triplett RG, Schow SR. Autologous bone grafts and endosseous implants-. Complementary techniques. J Oral Maxillofac Su^g 1996;54:486-534.
10	Nystrom E, Legrell PE, Forsell A, Kahnberg KE. Combined use of bone grafts and implants in the severe’y resorbed maxilla Int J Oral Maxillofac Surg 1995;24: 20-23
И Borstlap WA, Heidbuchel K, Freihofer HPM, Kuijpers-Jagtman AM. Early secondary bone grafting of alveolar cleft defects: A comparison between chin and rib grafts. J Craniomaxillofac Surg 1990:18.201-205.
12	Kusiak JF, Zins JE, Whitaker LA. The early revascularization of membranous bone. Plast Reconstr Surg 1985,76:510-516.
13	Smith JD, Abramson M: Membraneous vs. endochondral bone autografts. Arch Otolaryngol 1974;99:203.
14	Zins JE, Whitaker LA. Membraneous vs endochondral bone autografts: Implications for craniofacial reconsti action. Surg Form 1979;30-.521.
15	Misch CE: Density of bone. Effect on treatment plans, surgical approach, healing and progressive bone loading. Int J Oral Implantol 1990;6:23-31.
16	Johansson B, Wannfors K, Ekenback J, Smedberg JI, Hirsch J. Implants and sinus-inlay bone grafts in a 1-stage procedure on severely atrophied maxillae: Surgical aspects of a 3-year follow-up study. Int J Oral Maxilbfac Implants 1999;14:811-818.
17	Listrom RD, Symington JS. Osseointegrated dental implants in conjunction with bone grafts. Int J Oral Maxillofac Surg 1988;17:116-118.
18	Montazem A, Valauri DV, St-Hilaire H el al. The mandibular symphysis as a donor site in maxillofacial bone grafting: A quantitative anatomic study. J Oral Maxillofac Surg 2000;58:1368.
19	McCarthy C, Patel RR, Wragg PF, Brook IM. Dental implants and onlay bone grafts in the anterior maxilla: Analysis and clinical outcome. Int J Oral Maxillofac Implants 2003;18:238-241.
20	Widmark G, Andersson B, Ivanoff CJ. Mandibular bone graft in the anterior maxilla for single-tooth implants. Presentation of a surgical method. Int J Oral Maxillofac Surg 1997;26:106-109.
21	Raghoebar GM, Batenburg RH, Vissenk A, Reintsema H. Augmentation of localized defects on the anterior maxillary ridge with autogenous bone before insertion of implants. J Oral Maxillofac Su--g 1996;54:1180-1185.
Глава
Ветвь и тело нижней челюсти
Хирургическая анатомия
Трансплантаты из вез ви и тела нижней челюсти по своим свойствам похожи на трансплантаты из подбородочного симфиза. Они характеризуются общим эмбриогенезом (первая и вторая жаберные дуги) и являются вну-тримембранными, поэтому медленнее резорбируются.1'5 Существенное отличие ветви и тела нижней челюсти заключается в наличии нижнего альвеолярного нерва, что увели
чивает, по крайней мере теоретически, вероятность его повреждения (рис. 4-1 а и Ь).
Тело нижней челюсти
Трансплантаты из этой области получают дистальнее подбородочных отверстий и медиальное третьих моляров (рис 4-2а). Объем трансплантата в значительной степени зависит от возраста, пола и выраженности атрофии кости Li и Schwartz6 выяснили, что средний раз-
4-1 а, Ь. Нижний альвеолярный нерв располагается кнутри от донорской области. При распиле необходимо Ь'Ть °с°бенно внимательным, пересекая инструментом проекцию нерва
мер трансплантата, полученного в области наружной кортикальной пластинки тела нижнеи челюсти, составляет 13x30 мм (рис. 4-2а и Ь).
Небольшая толщина блока обусловлена наличием нижнего альвеолярного нерва, который является внутренней границей трансплантата В большинстве случаев костные блоки из этой области состоят из плотной кортикальной кости. Губчатую кость получить невозможно или можно в незначительном количестве.
Ветвь нижней челюсти
Нижней границей ветви является ретромо-лярная область, верхней - венечный отросток и вырезка нижней челюсти, задней — место входа нижнего альвеолярного нерва на уровне язычка нижней челюсти.
По данным Giingormus,8 средний размер блока, полученного из этой области, составляет по периметру 37,6x33, 17x22, 48x9,15 мм, сред
ний объем - 2,36 мл, а площадь п0Ве
495,13 мм Необходимо отметить * расчеты Gungdrmus включал и вен:
сток, без которого длина уменьшается приблизительно на 25 м
тРанс
Толщина и форма костного блока из ласти могут сильно варьироваться ветви нижней челюсти уменьшается г правлению к вырезке нижней челюсти чем няя
'ЩИНй Но На.
' полна уровне вырезки наружная и Внутр кортикальные пластинки сливаются
К'
Н’ а
Г т
t
При планировании использования ветви в г честве донорского участка для предуПрехде, ния повреждения нижнего альвеолярного неова необходимо тщательное рентгенологу ческое обследование, целесообразно прсзе-дение компьютерной томографии (КТ
Костные блоки из данного участка являются монокортикальными с незначительным количеством губчатой кости или без нее.
Рис. 4-2а
Рис. 4-2Ь
Рис. 4-2а, Ь. Правило «пятерок» в области тела нижней челюсти Необходимо отступить 5 мм дис бородочного отверстия, кверху от нижнего края нижней челюсти и апикальнее шеек премоляре
«о'тные трансплантаты из тела и ветви ниж-челюсти обычно получают под местной неСтезией, для уменьшения кровоточивости мендуется использовать вазоконстрик-ре' g некоторых случаях целесообразно применение внутривенной седации.
Анестезия
Чаще проводится инфильтрация ткачей в области моляров и премоляров. Многие авторы не рекомендуют проводить проводниковую
анестезию нижнего альвеолярного нерва, чтобы иметь возможность контролировать приближение к каналу по ощущениям пациента.
Доступ
Для предупреждения разрывов надкостницы во время отслаивания лоскута разрез проводят от второго премоляра до ретромолярной области. При адентии разрез проводят по вершине альвеолярного гребня. В большинстве случаев требуется сделать дистальный вертикальный послабляющий разрез (рис. 4-3a-d).
Рис 4-За
Рис. 4-3a-d. Внутрибо-роздковый разрез, а так-же Дистальный и проксимальный мобилизирую-Щие разрезы (по показа-Выделение подбо-Родочного нерва позво-ляет определить перед-ою раницу трансплантата
89
Надкостницу отслаивают острым распатором, стараясь не повредить сосудисто-нервный пучок в области его выхода из подбородочного отверстия
Получение трансплантата
Для снижения вероятности повреждения важных анатомических структур следует соблюдать правило «пятерок», которое заключается в отступлении на 5 мм дистально от подбородочных отверстий и основания нижней челюсти. В отличие от симфиза, от верхушек корней зубов 5 мм отступать не нужно. Из-за значительной толщины кости в этой области ориентирами служат шейки прилежащих к области вмешательства зубов или верхняя граница альвеолярного гребня (рис. 4-4). Важно помнить, что в
донорской области пролегает нижг канал. Для предупреждения травмы < нервного пучка следует проводить ti рентгенологическое исследование.
в зависимости от требуемого объема размеров дефекта можно использован ные способы получения трансплантата.
При необходимости забора кортикальное чатых блоков нужно изучить форму и размыв дефекта, чтобы полученный трансплантат со-ответствовал ему.
Во избежание повреждения сосудисто-нервного пучка при проведении распилов в области тела нижней челюсти рассекают только кортикальную пластинку.
При работе в этой области использ ющие инструменты:	УЮт Следу-
. Фиссурный бор (№ 702) является н экономичным и исключительно ^Иб°лее НИМ инструментом. Такой бон Эффектив-
Р позволяет ппп
вести точный распил достаточной дЛя НИЯ костного долота ширины (рис д.^3^'
• Пила оптимально осциллирующая Paa in необходимо проводить так, чтобы
' теллы ОНИ СХО-
ДИЛИСЬ по направлению от поверхности кости (оис. 4-5Ь и с).
Рис. 4-5а. Использование фиссурных боров для остеотомии в этой области эффективно и безопасно
• Диском, как и пилой, можно провести очень тонкий распил. Во избежание повреждения мягких тканей вместе с диском необходимо использовать защитный щиток. Однако
Рис 4-5Ь
Рис. 4-5с
Рис. 4-5Ь	---------------------------------------------
к°го ра ' С 0Цень Эффективной, но более дорогой альтернативой являются хирургические пилы. За счет тон-ся ь 'лаб ^0СгигаетСя минимальная травматичность остеотомии. Недостаток этого инструмента заключает-тактильной чувствительности во время работы
даже щиток не делает этот инструмент менее опасным. Невнимательность при использовании может привести к травме мягких тканей.
• Трепаны используют при необходимости получения небольших кортикально-губчатых блоков цилиндрической формы. В зависимости от диаметра трепана можно получить блок диаметром от 4 до 10 мм (см. рис. 3-9а-е). При использовании трепана распил
проводят выше или ниже проекции
% го альвеолярного нерва.
в большинстве случаев полученный бло, ляется монокортикальным. Нижнечелюстное канал окружает незначительное количество губчатого вещества, которое следует остав. лять интактным.
Как было отмечено в предыдущей главе по еле завершения остеотомии в распил вводят
Рис. 4-6c
Рис. 4-6a
Рис. 4-6b
Рис. 4-6a-c. После завершения остеотомии в верхний распил вводят изогнутое костное долото и, раскачивая его, отделяют блок
,,>р изогнутое костное долото, которым острое
эпывают костный блок, осторожно наклоняя инструмент (рис. 4 ба-с).
выполнением остеотомии необходимо щавельное планирование во избежание по-еНИЯ недостаточного или избыточного по объему трансплантата. Из-за выпуклой формы тела нижней челюсти достаточно сложно провести нижний горизонтальный распил. Такой распил выполняют с помощью углового наконечника с диском или осциллирующей пилой.
дпя окончательного отделения блока после остеотомии используют прямые и изогнутые костные долота. Для предупреждения перелома нижней челюсти или незапланированного перелома блока нужно контролировать усилие, а перед использованием долот следует убедиться в полном пересечении кортикальной пластинки. При необходимости разделения полученного трансплантата на несколько частей это делают вне полости рта. Уменьшение числа распилов в полости рта снижает вероятность повреждения нижнего альвеолярного нерва. Во избежание повреждения ВНЧС и сосудисто-нервного пучка не рекомендуется использование молотка.
93
Для остеотомии рекомендуется использовать алмазный бор, поскольку при перфорации канала он, скорее всего, не повредит нерв.
При отделении костного блока может оказаться, что нерв плотно прилежит к его внут-ре ней поверхности. Затем трансплантат и н в разделяют тупым путем После этого Можн° наметить ход канала для получения в- IJJe и ниже него дополнительного количества иубчатой кости (рис. 4-7а-с).
Рис. 4-7а-с. После отделения блока можно получить дополнительное количество губчатой кости. Чтобы не повредить пучок, желательно использовать хирургический микроскоп и тупые кюреты
Полученный блок до использования защищают влажной салфеткой.
При ушивании сначала накладыЕ ют шв области вертикальных разрезов, а зап ем де -невых сосочков, используя резорбируемую нить толщиной 5-0 (рис. 4-8*.
Ветвь нижнеи челюсти
В области ветви нижней челюсти так зуюг анатомические ориентиры (рис При получении трансплантата из эгор проводят инфильтрационную анест ромолярно как с латеральной, так и альной стороны.
Ч. 1 'Ь).|
Рет.
С
Вертикальный разрез длиной 20 мм лезвием №15 или электроскальпелем
ПРОВОДят СТОНКиу
94
Рис. 4-8. Лоскут ушивают отдельными узловыми швами
Рис. 4-9а, Ь. Выделение анатомических ориентиров позволяет предупредить повреждение нервов
электродом (например, в виде иглы Кол
В любом случае разрез проводят до продлевают его примерно на щ К°СТИ И 'иммвышеапь
ирного гребня. При проведении чрезвычайно важно пальпаторно ог, редел передний край ветви, чтобы не rwe„. Л"ТЬ 'ИТЬСЯ в
язычную сторону и не повредить язычный или нижний альвеолярный нерв (рис 4-дс^
Лоскуты отслаивают острым распатором, причем отделяют не только надкостницу, но и сухожильное прикрепление височной мышцы, кото
рое иногда удобнее отсечь острым скальпелем. Кость полностью освобождают от фиброзной ткани. Отслоенный лоскут удерживают специальным изогнутым ретрактором (рис. 4-9f).
С медиальной стороны лоскут отслаивают до язычка нижней челюсти и места входа сосудисто-нервного пучка в нижнюю челюсть, что является дистальной границей трансплантата.
Кортикальную пластинку распиливают такими же инструментами, какие используют в об-
Рис. 4-9с-е. Пальпация переднего края ветви нижней челюсти позволяет провести разрез точно над ним и избежать повреждения язычного и щечного нервов
95
Рис 4-9d
Рис. 4-9е
Рис. 4-9f. После отслаивания надкостницы кость захватывают костным зажимом, чтобы защитить мягкие ткани и очистить кость для остеотомии
ласти тела. Особенно удобно фиссурным бором и угловым наг поскольку они обеспечивают х<„ тильный контроль. Пилы позво дить распилы намного быстрее п ные хирурги предпочитают пользова
В данном случае потребуются осцилл^’ щая и реципрокная пилы (рис. 4-10а)
*4
Ч-
ТеП°и£ ,е^ее бо^1
Для окончательного отделения
КОСТНОГО трансплантата необходимо ввести дг> 01 распил и, раскачивая его, отколоть блок (рис. 4-1ОЬ). Трансплантат небольшого разме ра можно получить с помощью костных куса чек (ронжиров).
ра3^е
Иногда после выделения блока на дне раны можно обнаружить сосудисто-нервный пучок, но в большинстве случаев этого не происходит8-9 (рис. 4-11).
Рану ушивают непрерывным швом, используя i;. голщиной 5-0 (рис. 4-12).
Рис. 4-1 Оа. Для горизонтального распила удобно использовать реципрокную пилу
Рис
НИЕ жа'
Рис. 4-1 ОЬ. Костный блок отделяют костнь
h
П(
Н|
ВЧ1И> II Шло нижней челюсти

^оказания к применению
%
Ч;. ’
/ело и ветвь нижней челюсти исполь
честве донорской области пои vrm	В Ка'
У^'Р^неним
больших или средних дефектов с Н£?' монокортикальных блоков по типу П°М°Щью У кладок.
X
К
устранение вертикальных дефектов среднего разМера (т.е. менее 5 мм) также является по-
казанием к области.10
использованию этой донорской
Такие блоки
используют и при реконструктивных вмешательствах в челюстно-лицевой хирургии, однако в данной книге они не описаны."-’4 Ветвь нижней челюсти удобна для получения костных трансплантатов седловидной формы
Рис. 4-11. Тщательное планирование остеотомии позволяет избежать повреждения пучка
^ис. 4-12. Слизистую и мышцы составляют непрерывным швом Нитью толщиной 5-0
Рис. 4-13с, d. Трансплантация костного блока для увеличения высоты дистальной час'и верхней елюс и,1 повременная установка имплантатов
------------------	"	"	”	* части
Рис. 4-1 Зе, f. Трансплантация костного блока для увеличения толщины дистальной ч с одновременной установкой имплантатов
ненпя дефектов по ширине и высоте ддяустр л
. 4-13а"0-
(Р»<-
.... ланная донорская область являет-ЛоСКО^ЬКУ я
1	mi нее можно получить значитель-
•я парной' из не
^количество кости.
Тело и ветвь нижней челюсти часто использу-юг для устранения горизонтальных и вертикальных дефектов в дистальных отделах нижней челюсти (рис. 4-14а-д). Использование одного доступа к донорскому участку и принимающему ложу позволяет уменьшить по-
4-14а. Вестибулярный дефект в проекции пре-риС опупей челюсти Первый моляр удалили по мОляра верлмси!
оду перелез копия. Для устранения дефекта ис-Г льзовали костный блок из области тела нижней ° люсти Верхний распил выполнили с соблюдением правила «ля-ерск», отступив на 5 мм от шеек зубов. При правильном проведем inn распила чс рез него визуализируется губчатая кость
99
Рис. 4-14с. Для заполнения лунки удаленного зуба использовали губчатую кость из донорского участка
Рис. 4-14Ь. Трансплантат фиксирован компрессионным винтом
4 БоТП
щвов
удерживает частицы кости при на-
Г i;uui -4
СП' оП
d
в;
Tl
Рис. 4-14е. наложили отдельны левые швы нитью толщиной Пассивная адаптация лоскутов -можна благодаря послабляю^ разрезам надкостницы
ро
Рис. 4-14f. При повторной операций через три месяца удалили фиксирующие винты и установили имплантате
рис. 4-149- ФОрМ^ХТе^*,а' установили сразу
ции
ацЦОННЫЙ дискомфорт и стоимость
,орения процессов заживления в обла-/l**'0' плантации рекомендуется активиро-
Снимающее ложе.'5-" Для этого в кор-е3',"₽ „„астинке делают отверстия, что-глкаль«ои пл
бы губчатое вещество сообщалось с внутренней поверхностью трансплантата. Как уже отмечалось выше, жесткая фиксация блока является важнейшим условием успеха вмешательства. Как правило, одного компрессионного винта достаточно для фиксации одного блока (рис. с 4-15 по 4-17).
ЗДОВ
4Ь»
а-
Рис. 4-15. Вестибулярные дефекты в переднем отделе верхней че-’ости из-за длительного отсутствия
101
^6. Дефекты устранены с по-трансплантации блоков по Гладок из области ветви ниж-:<^юсти
I'.’iiVna 4
Рис. 4-17a-d. В результате травматического вывиха трех верхних резцов и перелома щечной кортикальной стинки образовался дефект гребня по толщине
Рис. 4-17е. Из тела нижней чел лучили два кортикальные бло
Рис. 4-17f-h. Блоки адаптировали и фиксировали
рис. 4-1
Рис. 4-17h
103
^иной 5-0
ушили нитью тол-
I Kin.i 4
Рис 4-17], к. Вид до и после имплантации. Высоту гребня увеличили на 4 мм
I
104
Рис. 4-171. Повторная операция через 4 месяца. Признаки стабильности и перестройки костного блока. Для сохранения десневых сосочков разрез провели, отступив в небную сторону
Рис. 4 17m, п. Имплан.аты установили с использованием хирургического шаблона
4-17o Лоскуты адаптировали и вокруг формирователей десны
В некоторых случаях, несмотря на удовлетворительную припасовку блока, между ним и принимающим ложем сохраняются небольшие пространства Для снижения риска прорастания в них фиброзной ткани пространст-
ва заполняют смесью БоТП и костной стружкой (рис 4-18а-д). Непрерывный шов при пассивной адаптации лоскутов предупреждает расхождение краев раны.18-'9
105
Рис. 4-18а р г
• Детальной части нижней челюсти уста-ИОВИЛИ Лйа ...
Иие имплантата. С вестибулярной стороны фек кости. С помощью фиссурного бора 1И Л°К Не^0Льших Ремеров с ветви нижней
Рис. 4-18Ь. Блок отделили с помощью клиновидного костного долота
I ,i;ina -4
ссктокт
4-18e
ом
Рис. 4-18с. Полученный костный блок ключительно из кортикального вещества
106
Рис. 4-18d
Рис. 4-18d, e. Трансплантат фиксировали компрессе
Рис. 4-18f. Костную стружку поместили между имплантатами Поверх трансплантата установили фибриновую мембрану
Рис. 4-18g. Лоскуты ушиты резорбируем0
толщиной 5-0
Осложнения
Пооперационные
р-рре^Дение СОСУДОВ и неРвов Нижний аль-о/1ЯрНый нерв может быть поврежден как в
8 ,о кости так и после выхода из подборо-толше N
дачного отверстия.
Пальпация переднего края ветви позволяет точНО провести разрез и предупредить по-вреждение щечного и язычного нервов.
Осторожное использование ретракторов позволяет предупредить растяжение нерва и, как следствие неврологические нарушения.
Для профилактики повреждения ветвей лицевой артерии во время работы в области основания нижней челюсти необходимо оставаться под надкостницей.
Повреждение зубов Повреждения зубов можно избежать при тщательной оценке рентгенограмм и использовании правила «пятерок».
Перелом нижней челюсти. Данное осложнение встречается чрезвычайно редко. Тем не менее, если это произошло, необходимо на-0<авить пациента к челюстно-лицевому хи-Р Р Для проведения остеосинтеза титановы-Ми мини-пластинами.
Послеоперационные
Отек. Обычно после операции возникает незначительный или средний отек, особенно при вмешательстве в области ветви нижней челюсти. Более сильный отек и боль объясняются пересечением или отслойкой мышц. Для снижения выраженности этих явлений целесообразно внутримышечное введение кортикостероидов.
Инфекционные осложнения. Для минимизации риска инфекционных осложнений проводят антибактериальную профилактику, которую начинают перед операцией и продолжают в течение пяти дней после вмешательства.
Повреждение нервов. При обнажении нижнего апьвеолярного нерва во время операции в послеоперационном периоде возникают нарушения чувствительности различной степени выраженности. Использование кортикостероидов позволяет сократить восстановительный период. О возможности такого осложнения пациента необходимо предупреждать до проведения операции, кроме того, информацию о подобном осложнении следует включать в форму информированного согласия.
108
Г. i:m;i 4
Литература
1	Jensen J. Sindet-Pedersen S. Autogenous mandibular bone grafts and osseointegrated implants for reconstruction of the severely atrophied maxilla: a preliminary report. J Oral Maxillofac Surg 1991:24. 1277-1289.
2	Koole R, Bosker H, van der Dussen FU. Late secondary autogenous bone grafting in cleft patients comparing mandibular (ectomesenchymal) and iliac crest (mesenchymal) grafts. J Carniomaxillofac Surg 1989,17:28.
3	Smith JD, Abramsson M. Membranous vs endochondral bone autografts. Arch Laryngol 1974;99:203-205.
4	Zins JE, Whitaker LA. Membranous vs endochondral bone: Implications for craniofacial reconstruction. Plast Reconstr Surg 1983;72:778-784.
5	Kusiak JF, Zins JE, Whitaker LA. The early revascularization of membranous bone. Plast Reconstr Surg 1985,76:510-514.
6	Li KK, Schwartz HC. Mandibular body bone in facial plastic and reconstructive surgery. Laryngoscope 1996:106:504
7	Bedrossian E, Tawfilis A, Alijanian A. Veneer grafting: a technique for augmentation of the resorbed alveolus prior to implant placement. A clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants 2000;15:853-858.
8	GungormOs M, Yavuz MS. The ascending ramus of the mandible as a donor site in maxillofacial bone grafting. J Oral Maxillofac Surg 2002;60:1316-1318.
9	Rajchel J, Ellis E III, Fonseca RJ. The anatomic location of the mandibular canal: its relationship to the sagital ramus osteotomy. Int J Adult Orthod Orthognath Surg 1986;l;37-47.

10
11
12
13
14
15
16
17
u P Lozada J. Kleinman A, Rohrer Wb Proussaets н	block gfatts ,or
of 'arfAUS aUpJabon and implant placement.. к ridge augm	MaxlUofaC implants 2002-Д7
study- J v M Mandibular reconstruction Muto T, *ana of asCending ramus-. Report of cases. J ura	^mediate reconstruction
tasUin JV-, t	e autogenous mandibubt .
orb,Ul	г977-.35.749-751.
bone. J uta\ . ш Mternative donor site for alvecte Visa t-V. W'e	C|en hp and palate. An&
bone grafting m
Ortbodont 1996-.6-.9 V2.
0{гп
Sindet-Pedersen S, Enemark H. Mandibular bone grafts for reconstiuction of alveolar clefts. J Oral Maxillofac Surg 1988-.46-.533.
Whitaker LA Biological boundaries-. A concept in facial skeletal restructuring. Clin Plast Surg 1989-Д6Д-Ю. Rompen EH, Biewer R, Vanheusden A, et al. influence of cortical perforations and of space filling peripheral blood on the kinetics of guided bone regeneration. Clin Oral Implants Res 1999;10:85-94. De Carvalho PS, Vasconcellos LW. Pi J. Influence of bed preparation on the incorporation of autogenous tone grafts: A study in dogs. Int J Ora' Maxillofac Implants 2000; 15:565-570.
18 Corn H. Periosteal separation: Its clinical significance. J Periodontol 1962;33:140-153.
19 Carranza FA, Carraro JJ, Dotto CA. Effect of periostea’, fenestration in gingival extension operations. J Periodontol 1966;37:335-340.
Глава
Венечный отросток нижней челюсти
Хирургическая анатомия
Венечный отросток (processus coronoideus) является передней верхней частью ветви нижней челюсти. Венечный отросток относительно плоский и имеет треугольную форму. Дистальный край венечного отростка является передней границей вырезки нижней челюсти, через которую проходят жевательные артерия и нерв. К венечному о гростку прикрепляете; / сочная мышца, начинающаяся на височной ко сти. Сухожилие этой мышцы прикрепляется к переднему и дистальному краям отростка, но особенно прочно - к внутренней поверхности.
Вырезка нижней челюсти является важным анатомическим ориентиром - на 10 мм ниже с внутренней стороны нижней челюсти находится место входа нижнего альвеолярного нерва и артерии.
Венечный отросток, как и вся нижняя челюсть, имеет внутримембранное происхождение и состоит из тонкого слоя губчатого ве-^Юства, окруженного толстым п потным кор-™кальным слоем.
Площадь венечного отростка составляет примерно 2-3 см2, ширина - 7-10 мм у основания и 2-3 мм у верхушки (оис. 5-1а и ЬУ
Хирургические манипуляции
Костные трансплантаты из венечного отростка получают в условиях местной анестезии за исключением случаев, когда это вмешательство является частью более объемной операции.
Разрез проводят через всю толщу тканей лезвием №15 или тонким электродом электроскальпеля. В любом случае разрез продолжают до точки, расположенной на 1 см выше альвеолярного отростка нижней челюсти (рис. 5-2a-d).
Г.-киш 5 _________
Рис 5-2a. Черной линией показан рекомендуемый разрез для доступа к венечному отростку
Bl'IlCIll 1,1 II отрог Oh 1111 I К -11 ч« /пости
111
Рис. 5-3. Для отслаивания сухожильного прикрепления височной мышцы очень удобно использовать раздвоенный элеватор
При осуществлении доступа важно Па аГ*>Г)А, торно определить передний край ветви ней челюсти, чтобы не отклониться в я t или щечную сторону и не повредить яз У*° или нижний альвеолярный нерв.
Надкостницу и сухожильное прикрепление сочной мышцы отслаивают раздвоенным патором (рис. 5-3). Довольно часто для осв0 бождения кости от сухожильных прикрепле ний приходится использовать Скальпель (рис. 5-4). Остатки сухожильных волокон так же рекомендуется удалить с поверхности костного трансплантата.
Нижняя граница вырезки нижней челюсти является нижней границей костного трансплантата.
После скелетирования венечного отростка мягкие ткани отводят ретрактором (например, Лангенбека, Миннесота или Обвегейзе-ра) и пре горизонтальный распил. Многие хиру; ;едпочитают использовать для этого реципрокную пилу, тем не менее, также можно использовать бор Линдемана или фиссурный бор (рис. 5-5a-d). Необходимо помнить, что при использовании вращающихся инструментов существует риск наматывания мягких тканей и повреждения нервов или сосудов.
Рис. 5-4. Доступ к венечному отростку проще осуЩе ствлять с язычной стороны. С этой же стороны легче выделить вырезку нижней челюсти
Венечный отросток нижней челюсти
Рис. 5-5d
Рис. 5-5a-d. Реципрокная пила позволяет наиболее просто, быстро и атравматично выполнить остеотомию. Для предупреждения смещения трансплантата в височную ямку венечный отросток удер-
живают зажимом
г.
и:
I .им 5
Во время остеотомии рекомендуется использовать костный зажим для удержания венечного отростка (рис. 5-6), в противном случае неотслоенные остатки сухожильного прикрепления височной мышцы могут сместил, трансплан тат кверху.
После выделения трансплантата проводят тщательный гемостаз.
Продлив разрез книзу на несколько м
МИЛЛИМ*
Тров, можно обнажить передний кр для получения дополнительного трансп та из этой области.
Рану можно ушить непрерывным швом п л-	-	* Р^ЗОГ).
бируемои нитью толщиной 4-0 у,
• у кивание следует проводить как можно более т.,,
с 1 -Цатель-но, захватывая иглой мышечный слой и стую (рис. 5-7).
114 1
Рис. 5-6. Наложение зажима на венечный отросток позволяет после остеотомии освободить трансплантат от остатков сухожильного прикрепления и не допустить его смещения в височную ямку
Рис. 5-7. Непрерывный шов нитью толщиной воляет сопоставить мышечный слой и слизис'У
Bel IC‘IHI.111 О 1|МК'П>1< 11НЖ1К II чс. ноегн
Клиническое применение
Youmans и Russell' первыми сообщили об использовании костного трансплантата из венечного отростка для устранения небольших дефектов нижней челюсти. Относительно недавно этот донорский участок предложили использовать при вмешательствах по поводу перелома нижней стенки глазницы’-3 и при пластике костей носа (пересадка блока по типу накладки).
В стоматологической хирургии венечный отросток используют при необходимости получения небольшого кортикального костного трансплантата.
Совершенно очевидно, что плоская форма и размеры венечного отростка не позволяют использовать его в качестве донорского участка при обширных реконструктивных вмешательствах. Тем не менее, измельченную с по
мощью специальной мельницы костную стружку можно использовать для устранения костных дефектов среднего размера.
Осложнения
В литературе сообщается о возможности образования гематомы или значительного отека в области вмешательства.45 Отслойка сухожилия височной мышцы уже через несколько дней после операции не влияет на жевательную функцию.
Для уменьшения воспаления некоторые хирурги рекомендуют вводить кортикостероиды в толщу височной мышцы после получения трансплантата. В течение нескольких дней после операции открывание рта, как правило, ограничено.
Как уже отмечалось выше, для предупреждения смещения трансплантата после проведе-
115
^Иг За, Ь. Травматический дефект альвеолярного отростка нижней челюсти планируется устранить с помо-- 1ью рансплантатов из подбородочного симфиза и венечного отростка
Рис. 5-8с. Левый венечный отросток с остат единительной ткани. Для получения УДОВГ|Г тельных результатов реконструктивного вмеЛ^' ства необходимо оценить размеры дефекта 1/'^ плантата
Рис. 5-8d. Для доступа к деф экту проведен вестлоу-лярный разрез. При отслойке надкостницы чрезвычайно важно не допустить ее разрывов
Рис. 5-8т
Рис. 5-8е
Рис. 5-8е, f. Разделение трансплантата на части лучше проводить с помощью пилы, что миним
костной ткани
рис 5-8g. Костный блок, образующий «крышу» дефекта, зафиксирован двумя винтами
!’>< k*'iiii.iii опин lor ннжиеи чс/ности
Рис. 5-8i. После формирования стенок дефекта, его запол чяют костью, полученной из подбородочного симфиза
Рис. 5-8h. Следующий костный блок формирует вестибулярную стенку
Рис. 5-8j. Рана герметично ушита в два слоя - сначала ушивают надкостницу, а за--м мышцу вместе со слизистой
Рис. 5-9а. Правый венечный отросток разделе две части для устранения дефектов верхней ч₽ Н блюсти
Рис. 5-9Ь. Костные блоки зафиксированы винтами
•1С. 5-9с. Рана ушита наглухо
Рис. 5-9d, е. Вид области вмешательства через два месяца
Венечный отросток нижнеп челюсти
Рис 5-9f, g. Дизайн разреза позволяет сохранить десневые сосочки
f----
119
Рис. 5-9h. После удаления винтов установлено два имплантата с формирователями десны
Рис. 5-10а. Щелевидный дефект альвеолярного отростка устранен после ортодонтического перемещения зубов
Рис. 5-1ОЬ. Трансплантат из венечного отростка зафиксирован одним винтом, другая часть трансплантата измельчена и введена под блок
120
Г.инм 5
Рис. 5-Юс. Рана ушита
v	1 ej 1ем десны
Рис. 5-1 Ое. Окончательный результат
Рис. 5-11b. Установка формирователей десны
Рис. 5-11а. Увеличение толщины дистальной части альвеолярного отростка нижней челюсти с одновременной установкой имплантатов
вИСочную ямку необходимо на-<аСПИЛостный зажим на венечный огрос-^адь|0аТЬ К р0/]Ностью отслаивать сухожиль-3ТаК*пление височной мышцы.
нОеприкРе
нИЖнего альвеолярного сосуди-|1оВре^е ' является наиболее тяже-аРОВНОГО У
f' P ожнением, которое, однако, легко «*•	° осторожном отслаивании
|,'зеД°ТВ и и использовании ретракторов „постницы и
&ты мягких тканей.
г>
1
2
3
4
5
Литература
Youmans R, Rus .. F
donor source for autogenou^0™^ Pr°CeSS: A new Med Oral Pathol 1969-27 422 8raftS’ °ral Surg Oral Min^ sm. Ettinger A :*22‘
Contralateral coronoid processions T’ f.Gleason MJ-floor reconstruction- An »n 8ra,ts orbltal Oral Maxiilofac Surg	J
for aut^ewuVbonXft^ “’t П” d°n0' “иГ“ midface defects. Bull ‘ onst'“"’S “bital and Odontol 1996;39:49-55. r°U₽ K** SC' Stomato1 C^r-g PH. Kim SG. The coronoid process for paranasal ugmen.ation in the correction of midface concavity. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 2001;91:28-33
Johnson JV. Discussion cf contralateral coronoid process one grafts for orbital floor reconstruction: An anatomic and clinical study. J. Oral Maxillofac Surg 1998-56 1144-5.
121
Глава
Бугор верхней челюсти
Хирургическая анатомия
Бугор верхней челюсти (БВЧ) расположен дистальнее третьих верхних моляров (рис. 6-1), имеет гладкую округлую заднюю поверхность, ограничивающую крылочелюстное пространство спереди. Через БВЧ проходят верхнечелюстной и крылонебный нервы. В нижней части бугор соединяется с небной костью.
Передняя поверхность БВЧ образует заднюю стенку верхнечелюстной пазухи. При использовании БВЧ в качестве донорского участка необходимо ориентироваться по ортопантомограмме или компьютерной томограмме •КТ), чтобы не повредить пазуху и предупредить образование вторичного ороантрально-го свища.
В данной области часто обнаруживают рете-нированный верхний третий моляр, что уменьшает возможный объем костного тоансплантата. При необходимости удаления такого зуба из того же доступа можно получить костный трансплантат.
БВЧ представлен мягкой губчатой костью (3-го или 4-го типа по классификации Лек-хольма (Leckholm)), которая окружена тонким кортикальным слоем. БВЧ имеет внутримемб-ранное происхождение.
Хирургические манипуляции
Инфильтрационной анестезии с вестибулярной и небной сторон достаточно для получения костного трансплантата из БВЧ. Забор
123

Рис. 6-1. Расположение бугра верхней челюсти
трансплантата производят тем же доступом, который используют для удаления третьих моляров. Вдоль вершины гребня проводят горизонтальный разрез и продолжают его вертикально в щечную сторону в медиальной части. При отсутствии третьего моляра можно сделать Н-образный разрез (рис. 6-2), после чего отслоить полнослойный лоскут.
Рис. 6-2. При отсутствии третьего моляра Н-образный разрез удобен для получения как блока, так и измелоченной кости
 ’ис. 6-3. Кость удобно скусывать ронжирами
При необходимости удаления Тре1ь ра одновременно с получением * та остеотомию рекомендует^ п лотами или кусачками, избегая ния боров. Такой подход позволяв'’0 небольшой кост ный блок пои П' па к моляру, после удаления котор0го собрать дополнительное количестве^ помощью кусачек (рис. 6-3).
'^Ля-’нта.
'До-
АОСТу.
к°сти с
При отсутствии зуба в данном участке м получить костный блок значительных ров, который, при необходимости, измелГ ют в костной мельнице (рис 6-41) Ппм
> >ри использовании бора костная ловушка позволяет собрать значительное количество кости дЛя предупреждения образования ороантрально-го свища при случайной перфорации верхнечелюстной пазухи рекомендуется использовать жировое тело щеки. Небольшого разреза
Рис. 6-4. При отсутствии третьего моляра кос^ блок в области бугра удобно получать с ПОМ°^ноМ стного долота. Вращающиеся инструменты участке использовать не рекомендуется Д преждения повреждения мягких тка! ей
надкостницы в этой области достаточно для образования грыжевого выпячивания жирового тела. Эту' манипуляцию необходимо делать после получения костного трансплантата.
данный участок удобен для получения соединительнотканного трансплантата. Небный лоскут обычно достаточно толстый.
Лоскуты ушивают резорбируемой нитью толщиной 4-0.
Клиническое применение
Обычно из БВЧ не удается получить значительный объем кости, поэтому эту область используют в качестве донорского участка при устранении небольших дефектов, для заполнения лунок или устранения костных дефектов вокруг имплантатов.1 Кроме того, некоторые авторы рекомендуют использовать аутогенные трансплантаты из БВЧ при синус-лифтинге (рис. 6-5а—j и 6-6a-d).23
В принимающем ложе блок вколачивают или фиксируют винтом (рис. 6-7а -I).
Осложнения
ри использовании БВЧ в качестве донорского участка для трансплантации кости осложнения возникают достаточно редко Одним из таких осложнений является образование оро-антрального свища, При перфорации верхнечелюстной пазухи необходимо закрыть сообщение лоскутом жирового тела, как описано выше. Лоскут выкраивают позади бугра.4
При использовании бугра в качестве донорского участка следует ожидать минимального послеоперационного дискомфорта. По опыту авторов, отказ от послабляющих разрезов позволяет уменьшить отек и боль в послеоперационном периоде.
125
I
Рис б-5а. Частичная вторичная адентия верхней челюсти. Планируются удаление верхних гГ)етьих моляров и двусторонний синус-лифтинг с использо-нием БВЧ в качестве донорского участка
рис. 6-5d
Рис 6-5Ь Вид справа во время операции. Третий ляр удален, после чего осуществлен доступ к верхнечелюстной пазухе
рис. 6-5с, d. Получение костного блока в области бугра с помощью костного долота
Рис. 6-5с
1»уг<)|) верхней челккгги
127
Рис. 6-5g, h. После отслаивания слизистой пазухи полост ь заполнили костным материалом и одновреме у э товили два имплантата, поскольку имевшийся объем кости обеспечил их достаточную первичную фи ц Оставиимся костным материалом заполнили донорский участок

I

p«-6-5,. Сразу посл
Ц™ *’а"°ви™ Формиро"* Десны, лоскуты ушили мон,;; ламентнои нитью Тсгч1.ио.5 о
128
Рис. 6-5j. Аналогичное вмешательство провели на противоположной стороне. Контрольная ортопантомограмма после операции. На данном примере продемонстрирована возможность использования одного доступа для синус-лифтинга и получения костного трансплантата
РИС. 6-6а. из бугра получен кос^-блок для устранения дефекта Р
после удаления имплантата
Рис. 6-6Ь. Проведен кюретаж дефекта в области премоляров
Bytop верхней челюсти
Рис. 6-6с. Костный блок адаптирован к поверхности дефекта
129

Рис. 6-6d. В данном случае костный блок играет роль биологической мембраны, которая изолирует костную полость и предупреждает врастание в нее мягких тканей
Рис-6-7а.На06зорно громче видна значите зорбция кости в обля/ Ч 27/28. с медиальной ст " ба П. Также вИЗуали31^ релом верхнего „ереого премоляра	ВОго
130
Рис. 6-7Ь. Левые моляры удалены, виден обширный костный дефект. Бугор верхней челюсти образует дистальную стенку этого дефекта
Рис. 6-7с, d. Из БВЧ получен костный блок
Рис. б-7е. Блок фиксирован в области дефекта
Рис. 6-7f. Расщепление небного лоскута
для герметичного ушивания раны
131
Рис. 6-7g-i. Дополнительная костная стружка, полученная 8 этом же участке, смешана с БоТП для устранения дефекта с противоположной стороны
Рис. 6-7i
1 -'I.IU.-t 6
Рис 6-7к
Рис. 6-7k, I. В новообразованную кость установлены имплантаты. В данном случае, как и во м п х qp тимальный донорский участок располагался вблизи дефекта
Рис 6‘7j- Фикс,
Рис. 6-71
1
2
3
4
Литера
JE Graham LL. Elimination of mandihuiar penning with autOgenous bone graft from a labia1 T tuberosity- J Prosthetic Dentistry 1986;56: maxi'laO'
211 214 GM- Brouwer TJ, Reintsema H, Oort V. Raglioebar	tfie niaxj||ary sinus floor with
^ugriien	for t^e placement of endosseous
autogenOU® e|jrnjnary report. J Oral Vaxillofac Surg iTsi-nss-1203-
19b GM. Timmenga NM, Reintsema H, et al. Raghoebar	ftjrig for insertion of endosseous
i v.HafV DU* it* &
f’a t Results after 12-24 months. Clin Oral Impl *ТооМ*2» 286
ReS  Gramzo R. Naval L, Costas A, et al. Use of buccal Martlj tn гроз r intraoral defects.- Review of 30 cases. Br ^7:3^.
133
Глава
7
Стенка верхнечелюстной пазухи
Хирургическая анатомия
Передняя стенка верхнечелюстной пазухи является частью передней поверхности верхней челюсти, через которую обычно осуществляют доступ при синус-лифтинге. В большинстве случаев она образована тонкой кортикальной пластинкой, остеотомия которой может быть легко проведена фиссурным бором или пьезоэлектрическим инструментом Подглазничное отверстие является верхней границей доступа при синус-лифтинге (рис. 7-1).
Важным анатомическим ориентиром в этой области является подглазничный нерв, который находится на 5-7 мм ниже нижнего края глазницы.1
Жевательные зубы также имеют тесную связь с верхнечелюстной пазухой/'
Чрезвычайно важно помнить, что в области Дна верхнечелюстной пазухи встречается дополнительная вертикальная костная перегородка. Отслаивание слизистой оболочки пазухи при этом будет крайне затруднено.
Слизистая верхнечелюстной пазухи выполняет защитную функцию, которая заключается в удалении мелких частиц посоедством мукоцилиарного транспорта через естественное соустье.1
В норме объем верхнечелюстной пазухи у взрослых варьируется от 4 до 35 см3 (в среднем 15 см3). Причиной пневматизации верхнечелюстной пазухи являются возрастные
Рис. 7-1. Границы передней стенки верхнечелюстной пазухи: подглазничный нерв, скулоальвеолярный гребень, альвеолярный отросток и грушевидное отвер-
стие
изменения, утрата зубов и остеопластическая активность слизистой оболочки.5
Хирургическая техника
Анестезия
При синус-лифтинге используются проводниковая анестезия подглазничного нерва и инфильтрационная анестезия. Использование седации или наркоза оправдано, только если синус-лифтинг является симультанной операцией (т.е. частью более сложного вмешательства).
Хирургический доступ
При проведении синус-лифтинга одновременно с установкой имплантатов разрез делают
по альвеолярному гребню. При тран< ции в другом участке полости рта п вестибулярный разрез, отступая не 2 мм апикальнее слизисто-десневой нения для упрощения наложения шве
чИ-
От сдаивать лоскут в апикальном напраы,ении безопасно до уровня подглазничного (рис. 7-2а).
Латерально лоскут отслаивают до скулоалъве-олярного гребня. Если этот доступ осуществ-лен для получения костного трансплантата, то отслаивать слизистую пазухи не требуется. После получения трансплантата лоскут ушивают (рис. 7-2Ь и с).
136
Рис. 7-2а-с. Выделение костной пластины проводя’ как при обычном синус-лифтинге. В результате слизистая пазухи начинает контактировать непосредственно с надкостницей лоскута. Во время вмешательства следует избегать сдавливания подглазничного нерва
Получение трансплантата
Авторы рекомендуют проводить распил кости фиссурным бором или ультразвуковым инструментом.
Остеотомию бором проводить намного быстрее, но технически сложнее (рис. 7-За и Ь). Применение ультразвуковых инструментов
позволяет избежать повреждения слизистои пазухи, но требует больше времени (рис. 7-4). Оптимальным является использование алмазного бора. После создания костное окно поднимают, как при традиционном синус-лиф-тингеЛ8
Рану ушивают непрерывным швом, используя резорбируемую нить толщиной 4-0.
Рис. 7-За, Ь. Быстрее всего проводить распил фиссурным борем, однако при его использовании достаточно
легко повредить слизистую пазухи
Рис. 7-4. При использовании пьезоэлектрических инструментов остео-томия занимает больше времени, но оолее безопасна

Клиническое применение
Передняя стенка верхнечелюстной пазухи используется в качестве трансплантата для реконструкции дна орбиты при ее переломах.912
Стенка верхнечелюстной пазухи играет роль жесткой аутогенной мембраны.1
При устранении трехстеночных деИ стенку пазухи можно использовать дг преждения коллапса слизисто-над» го лоскута (рис. 7-5a-j).1‘’
Разные авторы предлагали использ БоТП, в сочетании с различными биома! лами.15-16 В этих случаях передняя стенка хи может быть использована для , м защиты
138
Рис. 7-5а. Гранулематозный верхушечный периодонтит в области верхних правых премоляров
Рис. 7-5Ь. После открытого кюретажа выявили глубокий трехстеночный дефект. Учитызая неблагоприят-згноз обоих зубов, было принято решение о . верхушек корней
Рис. 7-5с, d. Устранение дефекта. В качестве костного материала использовали неорганический к рикс в сочетании с БоТП. Кортикальная пластинка использована в качестве жест кой мембраны
Рис. 7-5h. С латеральной стороны дефект закрыт костной мембраной
Рис. 7-5L БоТП обеспечивает первичную стабилизацию костной пластинки
Рис. 7-5j. Лоскут тщательно ушит после проведения послабляющего разреза надкостницы
грапсплантата и предотвращения прорастания фиОрозной ткани (рис 7-6 и 7-7).
Аутогенная кость, полученная с помощью костной ловушки при препарировании ложа имплантатов, может быть эффективно использована для устранения небольших костных дефектов.'7 Стенка пазухи может быть использована в аналогичных ситуациях как обычная мембрана, которая ничего не стоит пациенту.
Аналогичные принципы используются при устранении дефектов вестибулярной стенки альвеолы после удаления зуба для подготовки имплантации.18-20
Костную стенку верхнечелюстной пазухи в качестве трансплантата целесообразно использовать при необходимости устранения небольших дефектов в непосредственной близости к области вмешательства В остальных случаях в качестве донорского участка авторы рекомендуют использовать нижнюю челюсть или бугор верхней челюсти.
Ослож1 iei иля
Неврологические. Чрезмерное растяжение или сдавливание подглазничною нерва жет приводить к длительной парестезии ще ки.
Со стороны пазухи Перфорация слизистой оболочки пазухи в большинстве случаев не приводит к неблагоприятным последствиям Тем не менее, при синус-лифтинге сохранение ее целостности чрезвычайно важно.
Тризм. Отслойка жевательной мышцы в области скулоальвеолярного гребня может привести к ее временной дисфункции. В случае рассечения мышечных волокон целесообразно сделать инъекцию кортикостероидов местно.
6а, Ь. Двусторонняя атрофия верхней челюсти. План лечения предполагает проведение двусторонне ус лифтинга с трансплантацией губчатой кости из большеберцовой кости и одномоментной установкой
а ов Вьрахенн^и костный дефект в области второго верхнего моляра вследствие пародонтита
ри. ’ 6с
доступ к пазухе, включая рас
-аления второго моляра ооразо-
-дамочныи костный дефект
( U lllx.l IK |>л||(-.|(. |1<и П|(||( и (	(
141
Рис. 7-6d, е. Передняя стенка пазухи отде =»и успешного синус-лифтинга. Костная .
азухи является непременным услови-булярной стороны дефекта
С 7^‘ ^осде установки имплантатов костный де-® т/ху заполнили костной стружкой, получен-5 ООЯыц^б^рцэеой кости и смешанной с неор-л >> -'-им костным матриксом
Рис. 7-6д. Адаптирована и фиксирована костная пла-
стинка
I . i.iij.-i 7
Рис. 7-6/
ис. 7-6j-l. Для ушивания зоны реконструкции использован расщепленный небный лоскут на ножке. что важно для адекватного закрытия раны и образования достаточного количества кератинизированной десны
Рис. 7-6h. Проведен синус-лифтинг с противоположной стороны
Рис 7-6i. После фиксации костной пластинки винтами на том же уровне установлен последний имплантат Стабильность этого имплантата обеспечивается его апикальной частью, а также компрессией костного трансплантата
Рис. 7-6/
Рис. 7-6т. Установлены формирователи на все имплантаты, за исключением одного, в области верхнечелюстной пазухи
Слепка верхнечелюстной пазухи
Рис. 7-6п

с- 7-бп р. Временные протезы зафиксированы на четырех фронтальных имплантатах
144
рис. 7-7с
Рис 7-7b
ИТ крышей дефекта
—	а с грнка пазухи надл<
Рис. 7-7Ь, с. Передняя стенк
Рис. 7-7а. Пациенту с хроническим синуситом в анамнезе планируется проведение двустороннего синус-лифтинга. Во время операции с обеих сторон была перфорирована слизистая пазух
Рис. 7-7d. Костный плантат получен из шеберцовой кости,
транс-боль-как. и
планировалось
I
7-7е. Костный трансплантат зафик-r области гринимающе! о ложа. £ИрОВс,и
Ко<тная пластинка ограничивает транс-
плантат сверху
(ТСЦ|<;| цср\| ii-11-jikm Ilion 11.1 зухп
Рис. 7-7f
145
Рис. 7-7f, g. Имплантаты установлен
Рис. 7-7h. Формирователи установлены после ушивания лоскутов для реконструкции десневых сосочков и надежной '’оляции области вмешательства
I
146
Литература
1	Figun ME. Garino RR. Anatomla Odontologica funcional у aplicada. Buenos Aires: El Ateneo, 1988.
2	Jensen ОТ. The Sinus Bone Graft. Illinois.- Quintessence 1999.
3	Ulm CW, Solar P, Kremmair G, et al. Incidence and surgical management of septa in sinus-lift procedures. Int J Oral Maxillofac Implants 1995:10:462.
4	Chavanaz M. Maxillary Sinus: Anatomy, physiology, surgery and bone grafting related to implantology: Eleven years of surgical experience (1979-1990). J Chai Implantol 1990:16:199.
5	Ulm CW, Solar P, Gsellmann B. et al. The edentulous maxillary alveolar process in the region of the maxillary sinus: A study of physical dimensions. Int J Oral Maxillofac Surg 1995:24:279.
6	Manisch 0, Lozada JL, Holmes RE. et al. Maxillary sinus augmentation prior to placement of endosseous implants: A histomorphometric analysis. Int J Oral Maxillofac Implants 1999:14:329.
7	Moy PK, Lundgren S, Holmes RE. Maxillary sinus augmentation: Histomorphometric analysis of graft materials for maxillary sinus floor augmentation. J Oral Maxillofac Surg 1993;51:857.
8	Maiorana C, Redemagni M, Rabagliati M, Salina S. Treatment of maxillary ridge resorption by sinus augmentation with iliac cancellcus bone, anorganic bovine bone and endosseous implants. Int J Oral Maxillofac Implants 2000; 15:873.
9	Pearl RM, Defiebre В Jr. The versatile anterior maxillary wall bone graft. Ann Plast Surg 1981 ;7:191.
10	Kaye BL. Orbital floor repair with antral wall bone grafts Plast Reconstr Surg. 1996; 37:62.
11	Roncevic R, Stajcic Z. Surgical treatment of posttraumatic enophtalmos: A study of 72 patients. Ann Plast Surg 1994:32:288
12
13
14
15
16
ihos
9u'rurgiCas en . J y
Hayasaka S. Aikawa V. Wada M. et al. Tansconjuntivai and transantral approaches are combined with antral .wa„ bone graft to repair orbital floor blow-out fractures. Ophtalmologica 1994. 208:284.
Mish M. Comparison of intraoral donor sites for onlay grafting prior to implant placement. Int J Oral Maxillo Implants 1997:12:767.
Baladron J, Junquera LM, Clavero A, Clavero B. Injei 6seos en cirugia implantolbgica: Tecnicas c-6»-as
el maxilar у la mandibula. Rev Esp Cirug 0ral Maxilofac. 2001; 23.144.
Dahlin C, Lekholm U. Becker W. Treatm. fenestration and dehiscence bone defects C7„„,1U ora, implants using the guided tissue regeneration technique-, a prospective multicenter study. Int J Oral Maxillofac Implants 1995:10:312.
Zitzmam NV, Naef R, Scharer P. Resorbable versus nonresorbable membrane in combination with Bio-Oss for guided bone regeneration. Int J Oral Maxillofac implants 1997:12:844.
lent of around oral
17	Widmark G, Ivanoff CJ Augmentation of exposed implant threads with autogenous bone chips: Prospective clinical study. Clin Impl Dent Relat Res 2000:2:178.
18	Smukler H, Landi L, Setayesh R. Histomorphometric evaluation of extraction sockets and deficient alveolar ridges treated with allograft and barrier membrane: A pilot study. Int J Oral Maxillofac lmplantsl999:14:407.
19	Henry PJ. Tan A. Leavy J, et al. Tissue regeneration in r,,-'	ijacent to immediately loaded titanium
-to extraction sockets: A study in dogs, 'ac Implants 1997; 12:758.
! prep.  s: A
/ovascancelos L Pi J. Influence of the incorporation of autogenous bone dogs. Int J Oral Maxillofac Implants
Глава
Скулоальвеолярный гребень
Хирургическая анатомия
Скулоальвеолярный гребень располагается в области соединения скулового отростка верхней челюсти и верхнечелюстного отростка скуловой кости. Значительная плотность костного трансплантата в этой области компенсирует его незначительный объем. Скулсальве-олярный гребень удобно использовать в качестве донорского участка при устранении небольших костных дефектов верхней челн?
Нагрузка, которая оказывается нижней *-стью на верхнюю, передается на скулое контрфорс. Скулоальвеолярный гребень является переднелатеральной границей верхнечелюстной пазухи и используется в некоторых случаях в качестве донорского участка при проведении синус-лифтинга.
При получении костного трансплантата в области скулоальвеолярного гребня или стенки верхнечелюстной пазухи важно помнить о близости расположения подглазничного отверстия, через которое выходит подглазничный нерв. При мобилизации лоскута следует
избегать натягивания или сдавливания нерва во избежание развития парестезии.
Объем кости и ее плотность можно оценить с помощью компьютерной томограммы.2
Хирургические манипуляции

трнргоrpCLI

-тата из скулоальве-т ? jho проведения про-• эдглазничного нерва ей анестезии в области Глубокая седация или общая анестезия оправдана только при проведении объемных вмешательств.
Доступ
При проведении трансплантации одновременно с синус-лифтингом или установкой имплантатов разрез проводят по альвеолярному гребню. Если костный трансплантат планируется использовать в удаленных от донорской области участках, то можно сделать вес-
I шва о
тибулярный разрез, отступая, как минимум, на 2 мм от слизисто-десневого соединения для облегчения наложения швов (рис. 8-1).
мечалось, скулоа пьвеолярный гребень
пред-
ставлен плотной и толстой кортикальной кос
тью. Получение трансплантата можно прово дить несколькими способами:
Безопасное отслаивание надкостницы кверху возможно до уровня подглазничного нерва.
Получение костных блоков трепаном (рис.
8-2).
При отслаивании лоскута в латеральную сторону дистальнее скулоальвеолярного гребня необходимо отделить от кости прикрепление жевательной мышцы.
Получение трансплантата
Необходимо различать скуловой контрфорс и стенку верхнечелюстной пазухи. Как уже от-
• Получение стружки кортикальной кости с помощью костного скребка (рис. 8-За и Ь)
• Формирование блока фиссурными борами с последующим отделением трансплантата костными долотами или кусачками (рис. 8-4
Рану ушивают непрерывным швом резорбируемой нитью толщиной 4-0 (рис. 8-5).
148
трансплантата
слизисто-десневой границы
СкуЛОПЛЬВСОЛЯр! 1ЫЙ rpcocill.
Рис. 8-3b
Рис. 8-За, b. Коси 1ый скребок позволяет получить аутогенную костную стружку для устранения небольших трехстеночных дефектов
Рис. 8-4. Костный трансплантат можно получить с помощью хирургического бора и костной ловушки
149
Осложнения
Клиническое применение
Неврологические. Избыточное сдавливание или натягивание подглазничного нерва может привести к возникновению парестезии.
Перфорация верхнечелюстной пазухи в большинстве случаев не имеет большого значения. Тем не менее, при проведении синус -лифтинга важно как можно меньше повреждать слизистую пазухи.
Скулоальвеолярный гребень можно использо-вать в качестве донорского участка для устра-нения небольших костных дефектов в области имплантатов, увеличения ширины гребня и
заполнения лунок после удаления (рис. с 8-6а no 8-6j).
3Убов
Тризм. Отслаивание прикрепления жевательной мышцы от скулоальвеолярного гребня может вызвать временное нарушение жевания. При отслаивании прикрепления мышц рекомендуется делать инъекцию кортикостероидов в область вмешательства.
150
Рис. 8-6a-j. Костный трансплантат из скулоальвеолярного гребня з	м Полученную кость измелы
ду кт и
1 для использования при си-повышает остеокондуктив-
Рис. S-ба
Рис. 8-6Ь
чили в костной мельнице, смешали с неорганическим костныг нус-лифтинге. Применение аутогенной кости обеспечивав ные свойства костного материала




I
I
152
Г.1ЛВЯ S
i
Литература
Kainulamen VT. Sandor GK, Oikannen KS Zygomatic bone: An additional donor site t bone reconstruction. Technical note । * dlvt0|ai Maxillofac Implants 2002;17:723-728 П' J Ofai
Marentette LJ, Maisel RH. Three-dime reconstruction in midfacial surgery. Otnh Cl Neck Surg 1988;98:48-52.	П’"1801 Heid
Рис. 8-6i
Глава
Свод черепа
Хирургическая анатомия
Koning и Mullere в 1890 г. предложили использовать свод черепа в качестве донорского участка для трансплантации кости. Dandy впервые описал хирургическую методику в 1929 г.1 Тем не менее, широкое применение костных тоансплантатов со свода черепа в челюстно-лицевой хирургии началось после опубликования работ Tessier/1 Костнг из теменной кости используют в вид и накладок при многих хирургиче тельствах, например при остеот< Фору (Le Fort), устранении прогя> ных дефектов средней зоны лица и челюсти.
Образующая свод черепа теменная косто имеет внутримембранное происхождение, парная, с гладкой поверхностью. Рост и ремоделирование кости происходят путем аппозиции костной ткани со стороны надкостницы и одновременной резорбции с внутренней стороны. В ряде исследований было продемонстрировано, что резорбция костных трансплантатов внутримембранного происхождения происходит медленнее, чем энхондрального
(гребень подвздошной кости, ребро или берцовая кость).4'9 Некоторые авторы связывают эмбриогенез со скоростью васкуляризации (Zins, Whitaker).10" Согласно современным представлениям, скорость резорбции зависит от микроархитектоники костного трансплантата (Hardesty и Marsh).'2 Кости внутримембранного происхождения имеют более толстый кортикальный и более тонкий губчатый - юс костями энхондрального zaki и соавт. показали, что
-грачсп пантаты резор-убчатые.1’' Chen и со-о активность остеоклас-н /_.ти трансплантата при рева-
L l и, как следствии, большую резорбцию.'
Сагиттальный шов связывает правую и левую теменные кости по средней линии, венечный шов - с лобной костью спереди, ламбдовидный шов - с затылочной костью сзади. Лате-раль.чо и сзади теменная кость соединяется с височной костью и большим крылом основной кости. Наружная поверхность покры а височной фасцией и передненижней частью височной мышцы. К внутренней поверхности ко-
153

I
Г мм У
с ги плотно прилежит твердая мозговая оболочка. Верхний сагиттальный синус лежит под сагиттальным швом. Теменная кость состоит из наружного и внутреннего кортикального слоев, между которыми находится слой губчатого вещества (иногда довольно тонкий), так называемый диплое.
154
_____I
Хирургические манипуляции
Костные трансплантаты свода черепа лучше всего получать из теменной области, но в некоторых случаях допускается использование лобной или затылочной области (рис. 9-1). По возможности, донорский участок выбирают на стороне недоминантного полушария головного мозга. Височная область не подходит для использования в качестве донорского участка, поскольку имеет незначительную толщину кости, а диплое отсутствует. Средняя толщина теменной кости составляет 7,45±1,03 мм и варьируется в пределах от 4 до 12 мм. Компьютерная томография помогает определить толщину костей, а также наличие или отсутс’ вие диплое.15
Пациента укладывают на спину, так, чтобы ещ шея была разогну га, а голова наклонена 8 противоположную сторону от области вмешательства. Получение костного трансплантата можно проводить под местной анестезией с внутривенной седацией, но чаще такую операцию проводят под общей анестезией. Наиболее распространено три методики по-лучения костного трансплантата из теменной кости: расщепление наружной кортикальной пластинки, получение всего слоя наружной или внутренней кортикальной пластинки, использование бикортикального блока. С помощью костных скребков можно получить значительный объем костной стружки для устранения дефектов.
Костные блоки из теменной кости на сосудистой ножке височной фасции (поверхностная височная артерия и вена) используют для уст-ши х дефектов челюстно-лице-
 еменно
ги блоки получают чаще все-. очного бугра. При необходи-
рис. 9-1. Трансплантат из теменной кости кедоминантной стороны имеет оптималь-। <ое соотношение качества и безопасности среди всех участков свода черепа
(люд черепа
мости получения прямых или больших блоков можно использовать теменно-височную обметь.1' Твердая мозговая оболочка плотно прилежит к внутренней поверхности кости, поэтому для предупреждения повреждения сагиттального синуса при выделении внутренней кортикальной пластинки необходимо отступить не менее 20 мм от сагиттального шва.
Как правило, для обеспечения доступа к кости используют продольный разрез в переднезаднем направлении, однако можно использовать Т- или Y-образные разрезы Волосы перед операцией сбривают редко (рис. 9-2а и Ь).
Для обработки волос предпочтительно использовать раствор хлоргексидина, а не йода. За пять минут до выполнения разреза проводят инфильтрацию 2% раствором лидокаина с адреналином (1:100 000). Поле симультанной операции (в данном случае, на черепе. -Примеч. Е.Х.) накрывают отдельно от поля основной и меняют все инструменты.
В большинстве случаев достаточная длина разреза составляет 50 мм. Разрез кожи проводят скальпелем № 10 или 23 и разводят края раны, после этого можно использовать электроскальпель без риска повредить воло-
Рис 9-2а
155


Рис. 9-2а, Ь. Необходимость бритья головы в области операции отсутствует. Для адекватного доступа Достаточно расчесать волосы на две стороны, чтобы освободить линию длиной 50-70 мм
Рис 9-2Ь
I'i.i на 9
-----1
156 ।
Рис. 9-Зд
Рис 9-ЗЬ
ся nF hi С о н (I с
I !
Рис. 9-За, Ь. Края раны разводят ортостатическим ретрактором, придавая операционному полю квадратную форму. При этом пережимаются мелкие сосуде! мягких тканей, что уменьшает кровопотерю во । время вмешательства
Рис. 9-4. Чрезвычайно важно отслоить надкостницу до проведения распила, посколь) именно она будет защищу донорскую область в после операционном периоде
сяные фолликулы. По возможности гемостаз ! доводят биполярным пинцетом, использование зажимов на коже головы нежелательно. Стационарный ретрактор позволяет быстро обеспечить гемостаз, поскольку при раздвига -нии тканей пережимаются мелкие сосуды (рис 9-За и Ь). Аккуратное отслаивание надко-сгницы распатором позволяет уменьшить отек и дискомфорт в послеоперационном периоде 9-4). Контур трансплантата намечают маленькой сагиттальной пилой или фиссурным
бором (рис. 9-5а и Ь). Использование последнего приводит к большей потере кости в виде стружки при выполнении остеотомии, однако позволяет легко ввести костное долото в распил параллельно внутренней кортикальной пластинке.1920 Распил продолжают вглубь до диплое, что проявляется кровотечением.
Острый край широкого остеотома вводят в распил и продвигают в пределах диплое параллельно наружной и внутренней кортикаль-
Рис. 9-5а
Рис. 9-
Рис. 9-5а, Ь. Использование фиссурных боров для остеотомии позволяет тактильно контролировать глубину распила Чрезвычайно важно избежать перфорации внутренней кортикальной пластинки и повреждения твердой мозговой оболочки
Ряс 9-6с
Рис. 9-6а-с. Блоки отслаивают остеотомами, которые вводят параллельно поверхности тр этом инструмент проходит в губчатом веществе, что снижает риск перелома трансгланта
ньМ пластинкам, отслаивая блок (рис. 9-6а-с). Попытка выделения костного блока размером gcree 40 мм часто сопровождается его пере-омом и увеличивает риск проникновения в полость черепа (примерно в 11 % случаев). По возможности рекомендуется использовать не-колько костных трансплантатов меньшего размера.
После выделения блока можно получить дополнительное количество губчатого вещества с помощью кюретажной ложки (рис. 9-7). Кровотечение из донорского участка рекомендуется останавливать с помощью коагуляции (электроскальпелем) и гемостатического материала, например Серджисел (Surgicel®), а не костным воском (рис. 9-8а и Ь).2’ Рану
159
Рис. 9-7. После удаления блока можно соскоблить небольшое количество губчатой кости
Рис 9-8а
ис 9'®а» Ь. Гемостаз обеспечивают с помощью -лектпокоагулятора, костного воска или коллагеновой губки
160

Рис 9-9a
Рис. 9-9b
, 6О] нИ*
• д'1 ре
Ко< (ей ар’ CTI за
Т< и к (
I
Рис. 9-9a, b. Рану ушивают в два слоя Точное сопоставление надкостницы позволяет защитить донорский участок и улучшить регенерацию кости. ' ;,г ожно-кожный слой лучше всего вагь скрепками, поскольку они г ивают компрессию лоскутов и гко удалять
ушизают в два слоя: первый ряд швов накладывают на надкостницу, используя резорбируемую нить; кожу и подкожную клетчатку сближают скрепками (рис. 9-9а и Ь). На 24 часа после операции устанавливают вакуумный дренаж, либо накладывают давящую повязку.
Трансплантат из теменной кости также можно получить пилой Джигли.22 В этом случае требуются более широкий доступ и отслаивание мягких тканей на большем протяжении. Преимуществами такой методики являются:
•	простота получения больших трансплантатов,
•	сокращение продолжительности вмеша тельства;
•	уменьшение риска перелома транспланта
•	практически полное отсутствие риска Р форации внутренней кортикальной пла
ТИНКИ
К недостаткам методики относятся.
.иплыиой доступ и значительное отслаива-'ние мягких тканей;
• длительное освоение методики для приобретения мануальных навыков.
Костный трансплантат на сосудистой ножке (височная фасция с поверхностной височной артерией и веной) обычно используют в обла сто. где его полное перекрывание слизистой затруднено или невозможно.«
Теменные и другие кости свода черепа можно использовать для получения измельченного костного трансплантата с помощью костного скребка. Полученный материал можно сме-шать с БоТП или использовать без нее
Клиническое применение
Блоки из теменной кости можно использовать по типу винира, вкладки или накладки во многих клинических ситуациях. Используя костный скребок, можно получить достаточный объем костной стружки для синус-лифтинга (рис. 9-10а-с и 9-11a-f).
Преимущества использования костных трансплантатов из теменной кости:24
•	медленная резорбция,’4
•	высокая стабильность для остеоинтеграции;25
161
Рис. 9-10а-с. Небольшой разрез позволяет полу чить костный материал с помощью скребка прь значительном отслаивании надкостницы. Получе ную костную стружку можно использовать для уст ранения трехстеночных дефектов небольшого среднего размера
Рис. 9-1 Ос
Рис. 9-11b Дефект устранен с помощью длинного блока из теменной кости
Рис. 9-11а. У молодой пациентки имеется двусторонняя атрофия дистальных отделов нижней челюсти Пациентка отказалась' от использования гребня подвздошной кости в качестве донорскою участка из-за шрама, который бы остался после вмешательства В качестве альтернативы решили использовать теменную кость. На рисунке видны дефект кости по высоте и место выхода подбородочного нерва
Рис. 9-11с. Герметичное ушивание раны ое натяжения для преду1 ipewv " я
трансплантата
Рис. 9-11е
Рис. 9-11d, е. На противоположной стороне дефект устранили двумя седловидными блоками, каждый из которых фиксировали одним винтом
163 ___
Рис. Контрольная ортопантомогрнмма
_J_
164
•	близкое расположение донорского участка и принимающей области, общее происхождение;
•	незначительная послеоперационная болезненность в донорской области;
•	простота фиксации с помощью винта,
•	возможность получения трансплантатов большого объема;
•	минимальная послеоперационная болезненность в принимающей области и незначительные сроки госпитализации
Недостатки использования костных трансплантатов из теменной кости:
•	тонкие трансплантаты;
•	видимые шрамы у пациентов с алопецией;
•риск перелома трансплантата при моделировании;
• высокий риск повреждения тве; вой оболочки при получении транс
• большая продолжительность операц,
Пациенты с большим трудом соглашаются -трансплантацию из теменной кости для проведения реконструкции с целью последующей установки имплантатов и протезирования.
Осложнения
Забор трансплантата из теменной кости ассо-
и хости, вменили
осложнений Kline и Wolfeift проанализи ли 12 672 операции трансплантаци полученной из теменной области, и г что осложнения (инфицирование раны ” вреждение твердой мозговой оболоч^./ П°' ходящие неврологические нарушения) изошли только в 23 случаях (0,18%). Необ^ димо отметить, что обнажение твердой ° говой оболочки, отмеченное в 11 о/ z-0,1/0 случаев осложнением не считали.
Риск развития осложнений при заборе транс плантатов из гребня подвздошной кости По данным разных исследователей варьируется от 3% (Kline и Wolfe) до 20% (Marx; MOra|es. Laurie ct al.). По опыту авторов данной книги вероятность осложнении при использовании в качестве донорской области теменной кости значительно ниже, чем из подвздошного гребня. При применении скребка для получения кортикальной стружки с поверхности теменной кости осложнения практически не встречались. Своевременная диагностика и устранение осложнений являются обязатель-
словием успеха всего лечения. При об-• твердой мозговой оболочки обласп ,ства закрывают каким-либо кост чалом. В случае разрыва тверда оболочки следует увеличить плс -ниотомии до визуализации его гр< и обнаружении разрыва необходим
онсультация нейрохирурга.
Пациенты обычно хорошо переносят незнан тельные углубления в области черепа всяких сомнений, края кост ой раз ской области не должны быть острыми которых случаях показано заполнение п ти костной стружкой.
циируется с крайне низким риском развития
Глава
10
Гребень подвздошной кости
Хирургичбская анатомия
Гребень подвздошной koCih (ГПК) широко используется в качестве донорского участка для больших реконструк гивных вмешательс гв в че-люи но-лицевой хирургии, а также при подготовке к протезированию, в частности, для создания условии для установки имплантов «рис. 10-la-f).’’8 В настоящее время ГПК испол зуют только при необходимости получения '
стных трансплантатов значительного объема (рис. 10-2а-е). При необходимости использования небольшого количества губчатой кости авторы предпочитают в качестве донорского участка большеберцовую кость.Для устранения дефектов протяженностью до четырех зубов можно использовать внутриротовые источники Тем ;	многих случаях значи-
- и нижнеи челюсти рис. 10-За-с).
1----
167

Рис. 10-1 а. Врожденный дефект
Рис. 10-1Ь. Интраоперационный вид костного дефекта после реконструкции дна полости носа
Рис. 10-1c-f. Губчатый костный блок вколочен в дефект. В течение длительного времени ГПК являл ским участком выбора при устранении дефектов даже среднего размера
Гребет, подвздошной кости
РИС
10-2а, b Выраженная атрофия верхней челюсти. Реконструкция проведена с помощью нескольких костных
блоков из ГПК
Рис. 10-2с. Атрофия верхней челюсти IV класса Для реконструкции проведена остеотомия по Ле Фору I
Рис. 10-2е. Герметичное ушивание раны является не-пРеменным условием успешной операции
Костные трансплантаты из гребня подвздошной кости имеют энхондральное происхождение Крыло подвздошной кости вогнутое со стороны таза и выпуклое с бедренной стороны. Границами подвздошного гребня спереди и сзади являются передняя верхняя и задняя верхняя ости подвздошной кости соответственно.
Примерно на 50 мм позади верхней Пе ости находится костное возвышение ое мянутые ориентира чрезвычайно важНь °' скольку между ними гребень подвзд0' кости имеет наибольшую толщину'1
Анатомически и хирургически подвзп гребень можно разделить на переднюю
Рис. 10-За. Атрофия альвеоляр1 IV класса. В подобных случаях пользовать только свод череп
хней челюсти по ширине ого участка можно истошной кости
Рис.Ю-ЗЬ
Рис.10-Зс
-----------------------------------------------------— — —	п ко ~ные
Рис. 10-ЗЬ, с. В данном клиническом случае для реконструкции верхней челюсти использо
из ГПК
И хотя в задней части можно полу-нююl|at 11
полыие коси I,' для доступ 1 к i <еи необхо-4	, изменять положение пациента, что де-
невозможным одновременное проведе-емешательства в донорской области и Н'эннимаюи|ем участке, а значит, увеличивает пр должительность операции Передняя часть ГПк является областью выбора, поскот 1ьку при большинстве вмешательств в челюст но-ли це-й области пациент находится на спине.
Для проведения
большинства вмешательств.
направленных на подготовку к протезирова-
нию, достаточно передней части ГПК.
Костный трансплантат получают позади передней верхней ости. В каудальном направлении гребень истончается- наружный и выспренний кортикальные слои сближаются, а толщина губчатого вещества уменьшается Поэтому костный блок, полученный в этой области, имеет форму пирамиды, обращенной основанием кверху (рис. 10-4). Средняя длина трансплантата из этого участка составляет 50-60, а ширина 30-40 мм. Толщина варьируется от 20-30 мм в верхней части до 0-10 мм в нижней Таким образом, из ГПК можно получить от 30 до 50 cmj кортикальной и губча той кости.12
Вне зависимости от донорского участка ст ре мягся получить костный трансплантат максима ьн< ю о- Фема при наименьшей послеоперационной болезненности. Это особенно важно при проведении вмешательств в облачи ГПК, поскольку послеоперационные боли являются основным недостатком таких опера-Ции. Болезненность в области ГПК зависит о г ем<_. кровопотери, нарушений чувствительности и травмы мышц.
Рис. 10-4. Костный блок, полученный из области ГПК, имеет форм* . . j.  • - i  иной основанием киерх
иных ос-юграфи-|ща гельное ?льства.
Ниже описаны важные анатомотопографические особенности обсуждаемой области (рис. 10-5).
Латеральная кожная ветвь подвздошно-подчревного нерва отходит от основного ствола в середине подвздошного гребня, прободает обе косые мышцы живота и разветвляется в
Рис. 10-6. Послеоперационная болезненность в основном обусловлена отслаиванием прикрепления мышц от подвздошной кости
Рис. 10-5. Для
ния возникновения ослох^. ний важно знать
пографические особеннее, и расположения нервных аьс-лов
коже верхней латеральной области бедра, может соединяться с латеральной кожной ветвью 12-го грудного нерва.
Латеральный кожный нерв бедра следует под подвздошной фасцией по передней повеох-ности подвздошной мышцы к передней верхней подвздошной ости и проходит медиальное последней под паховой связкой, но ино-- походит над остью. При заборе кост-юплантата из ГПК этот нерв поврех-
эрационная болезненность при полу-'рансплантата из ГПК в первую очередь о», ловлена повреждением большой и средней ягодичных мышц. Большинство жалоб пациентов в послеоперационном периоде обусловлено именно этим.
Подвздошная мышца прикрепляется к внутренней поверхности передней иасти крыла подвздошной кости. Внутренняя и наружная косые и поперечная мышцы живота прикрепляются к медиальной поверхности гребня подвздошной кости. Малая, средняя и боль-
М(,>димышцм прикрепляюг<я к лаю (|1(| И1 и. рхнсм ги |рспня(ри< 10 6)
Хирур-и'юс-кие
манипуляции
Положение пациента
укладывают на спину. Подкладыва-НИС вали* э не< колько ниже ягодицы пациента □зволяет приподнять и слегка повернуть , ,,к после обработки раствором йода операционное поле ограничивают стерильным бельем (рис Ю 7)
I "|><ч'к I II. II* I.I.H t. I’ И111К HI 1,1
Рис. 10-7. Пациента укладывают на спину, подкладывают валик чуть ниже ягодицы и определяют костные ориентиры
Анестезия
дяя проведения вмешательств в области ГПК (за исключением минимально-инвазивных операции для получения кортикальной кости или костного мозга) используют общую анестезию с управляемой гипотензией Для облегчения проведения основного этапа реконструктивного вмешательства рекомендуется назотрахеальная интубация
Доступ
После ограничения операционного поля пальпируют переднюю верхнюю ость, гребень и костное возвышение. Надавив ладонью выше этих образований, можно натянуть кожу над ребнем рис. 10-8/. При этом разоез сместится вниз, а значит, шрам будет менее заметным Разрез начинают на 20 мм кзади от еерлнеи передней ости и продолжают параллельно передневерхней части гребня. Для - у рождения повреждения латерального * ^ного нерва бедра длина разреза не долж-превышать 50 мм (рис. 10-9).
Рис. 10-8 Сместив кожу медиально, проводят разрез над гребнем, что позволяет предупредить повреждение нервных стволов и расположить шрам ниже пояса
173
Рис. 10-9. Крестиком отмечена верхняя передняя подвздошная ость. Разрез начинают на 20 мм кзади от ости, а его длина не должна превышать 50 мм
Глав;» Ю
РИС. 10-10. Ткани рассекают послойно скальпелем № 23 или иглой Колорадо
егг.
Разрез проводят скальпелем N-_ 22 Или Колорадо (ColoradoCL) (рис. 10-Ю\ п Ри пользовании электроскальпеля первый v делаю г до поверхностной фасции, после^ тщательно обеспечивают гемостаз Зате деляют белую линию (место перехода фас^ наружной косой мышцы живота r гк ’ ? ягодичной мышцы. - Примеч ру\ мех-брЮШНЫМИ И ЯГОДИЧНЫМИ МЫШЦаМИ и пгт РОВо-дят по ней разрез до кости рис. 10-Ц) предупреждения повреждения подвздошие? связки разрез должен проходить на 20 мм ди от передней верхней подвздошной ости
174
Рис. 10-11. Надкостницу рассекают вдоль гребня
Надкостницу отслаивают медиально за пределы прикрепления косых и поперечной мыши живота (рис. 10-12а и Ь). На данном этапе удобнее всего пользоваться широким ортопедическим распатором. Подвздошную мышцу ’ют от внутренней поверхности крыла ной кости на протяжении 100 ми пе для защиты надкостницы иор-ной полости используют ретрак-омана (Hoffman) или Тейлора
10-131.
Рис 10-12а, Ь. Надкостницу отслаивают широким распатором. Чем меньше травма mi 1шц. тем менее выражена послеоперационная болезненность
Рис. 10-13. Для медиального смещения мышц живота удобен ретрактор Хоффмана

I 1.1Ь.I Г------------------
Получение трансплан i ата
Губчатыи трансплан га г
176
• Инвазивная методика
Для получения кортикально-губчатого костного блока из ГПК существует две методики методика «занавески» и мезодика расщепленного блока.
Методика «занавески». Осциллирующей пилой проводят два вертикальные распила кортикальной кости длиной 10-20 мм (рис. 10-14а и Ь), которые объединяют с медиальной стороны той же пилой. Гребень переламывают, формируя подвижную «крышу», прикрепленную к надкостнице и ягодичным мышцам (рис. 10-15а и Ь).
После этого при необходимости можно получить губчатый или кортикально-губчатый костный трансплантат.
ние
Губчатый костный трансплантат достаток легко получить с помощью ортопедиче^., долот Среднего размера, при этом следуй бегать повреждения наружной и внутр^. кортикальных пластинок. Довольно Происходит перелом медиальной кортикаль-ной пластинки, тем не менее, такое осложне-не является клинически значимым. Нижняя граница получения трансплантата находится на 80-100 мм ниже края ГПК. Далее наружная и внутренняя кортикальные пластинки ПОДХОДЯТ близко одна к другой. Дополнит» НЫЙ объем кости можно получить, шещжь кзади.
Очевидно, что для получения небольшого объема губчатой кости необходимость в таком сложном доступе отсутствует. В таком случае рекомендуется минимально инвазивный доступ для использования трепанов
Рис. 10-14b
Рис 10-14а
Рис. 10-14а, Ь. При использовании методики «занавески» два вертикальные распил,
зонтальным

-.рТИ*
1Льно-гуочг>тые блоки
ирния кортикально-губчатого костно-ллЯ по^че
Д'1	, подводят два параллельные вер-
П бл°к° н
оаспила костным долотом или пи-«1КЗЛЬНЬ1е
мгииллфующеи или реципрокной) ЛОЙ <0<-Ц
Фис. 10-1 ба и Ь). Для предупреждения перелома передней верхней ости необходимо отступить от переднего края подвздошной кости. В случае перелома послеоперационный период будет сопровождаться сильными болями.
Рис. 10-15а, Ь. «Занавеску» на ножке нг: цы смещают латерально
177
Ис- 10-16а, Ь. Уступы, сделанные с двух сторон, обеспечивают надежную фиксацию «занавески»
Г.1.ЧН.1 io
Рис 10-17. Кортикально-губчатый блок
Вертикальные распилы объединяют ризонтальным, который проводят п	гс-
но ГПК изогнутым остеотомом мп.
рующеи пилои. Наконец, широким	4
остеотомом отделяют блок от на™ П,'ЯМЧ ^РУЖНОЙ Ил
тикальной пластинки (рис 10-17)
Рис. 10-18. При использовании методики расщепленного блока целостность латеральной части ГПК не нарушается. Костный блок получают из медиальной части ГПК. Вертикальные распилы делают осциллирующей пилой
Методика расщепленного блока п тикальные распила проводят в области 1 на глубину, равную ширине необходи^ трансплантата, при этом латеральная кальная пластинка остается Мм-Гэ м гаКТНой (рис 10-18). Вертикальные распилы объеод няют одним продольным распилом такой глубины, как предыдущие. Этот распил нами нают проводить осциллирующей пилой, а за
канчивают широким прямым долотом (рис. 10-19а и Ь). Внизу вер тикальные распилы также объединяют одним горизонтальным с
помощью пилы или изогнутого костного долота. Д тая методика позволяет быстро по
лучить ' !<плантат, кроме того, в транс-
пл	чается медиальная часть под-
вз	бня, которая имеет окоуглую
ф,	>бенно удобно при увеличении
вь	элярного гребня (рис. 10-20).
Рис. 1Э-19а, Ь. Остеотомию
завершают широкими долотами
f Г(С ОДНО ЛреИМуЩСЧ I ВО 3<ЗКЛ1ОЧ<ЗеТСЯ В СоХра  нении непрерывноеш гребня (рис. 10-21).
Методика «занавески» требует больше времени из-за необходимости репозиции и фиксации «крыши» нере.зорбируемыми швами или проволокой (рис. 10-22). Однако при
этом блок получается толще, поскольку его проще отслаивать от латеральной кортикальной пластинки.
Независимо от использованной методики, после удаления костного блока можно получить дополни тельное количество губчатой кости (рис. 10-23).
Полнослойный трансплантат из передней части ГПК для предортопедических вмешательств получают редко Для этого требуется отслоить ягодичные мышцы, что увеличивает дискомфорт в послеоперационном периоде.
Рис. 10-20. Кортикально-губчатый блок, полученный с использованием этой методики. Методика расщепленного блока менее травматична, но полученный трансплантат будет узким
Рис. 10-21. Бил -	га гельствз после забора
трансплан	сальной части ГПК
сохранена
179
Рис. 10-23. Губчатый трансплантат
ис ^"22. еред ушиванием можно получить до-
количество губчатой кости с помощью
ложки
1 ЛМПИ 1 О
. минимально инвазивная методика (получение трансплантатов с помощью трепанов)
Губчатый костный трансплантат можно получить как из передней, так и из задней части ГПК ,л'15 Во время операции руководствуются теми же принципами, что и при получении трансплантата из большеберцовой кости
В амбулаторных условиях вмешательства проводят в условиях местной анестезии и седации.
Разрез проводят через все слои мягких тканей до кости. После ограниченного отслаивания надкостницы кортикальную пластинку выпиливают трепаном. Затем, используя трепан или кюреты, а также костную ловушку, подключенную к отсосу, получают необходимое количество губчатой кости (см. рис. 10-37).
Ушивание раны
После получения трансплантатй ют тщательный гемостаз. КрС8п сти останавливают с помощыГкГ'^Ч или коллагеновой мембраны ” фективности дренирования *> чивы.'’По опыту авторов, др “"^1 позволяет уменьшить образование 4 п ричем дренажи следует заводить^’'”'’' стницу (рис 10-24).
в ГО.
Некоторые авторы предлагают зазодить п надкостницу катетер для обезболивания1/ слеоперационном периоде путем введет растворов местных анестетиков.,8-19
Костную «занавеску» необходимо репониЯ вать и фиксировать. По мнению авторов, натяжение швов на надкостницу и мышцы жмзот обеспечивает стабильность костной «занавес-
(рис. 10-25). Для облегчения репозиции I сации костной «занавески» по ее краям ос-ляют полнослойные костные уступы, повер орых ее впоследствии устанавливают.
Рис. 10-24. Для уменьшения риска развития гематомы под надкостницу установлен вакуумный дренаж
Рис. 10-25. Ушивание надкостницы
tvlbiuJUbi живота пришивают к надкостнице ре сорбируемой нитью толщиной 2-0 (рис 10.2с) Затем тем же материалом сшивают фасцию и „одкоАную клетчатку (рис. 10-27). дерму сши_ дают нитью толщиной 3-0 (рис. 10-28), После чего накладывают непрерывный внутрикожный шОв нейлоном толщиной 4-0 (рис. 10-29)
I Рсбеш,
'“’Лвздотпой костн
~ -°-
протиВоВоспа7НТИбИО™КИ -«воспалительные средства.
операции па-и нестероид-
UJob снимают через W суток после операции
Послеоперационный период
На рану накладывают давящую повязку на 48 часов. Хотя специфических ограничений активности после операции нет, пациенту рекомендуют меньше ходить в течение 48 часов после вмешательства. Дренаж удаляют после прекращения отделяемого из раны. Пациентов обычно выписывают через одни сутки после удаления дренажа.
Некоторым пациентам в течение дней после операции приходится использовать трость.
Рис. 10-26. Ушивание мышц живота
181
Рис. '10-28. Ушивание подкожной жировой клетчатки
рис. 10-27
шивание поверхностной фасции
Рис. 10-29. Внутрикожный шов, резорбируемый монофиламентной нитью толщиной 4-0
Клиническое применение
у течение длительного времени ГПК являлся -егерским участком выбора при проведении конструктивных вмешательств в челюстнолицевой области. Несмотря на то что трансплантаты из ГПК резорбируются быстрее, чем трансплантаты внутримембранного происхождения. этот недостаток компенсируется большим объемом кости и значительной концентрацией стволовых клеток.
ГПК применяется для устранения практически любого вида дефектов в челюстно-лицевой об
ласти. : Я Тем не менее, авторы предпочитают использовать эту область только при наличии больших дефектов, например, значительной атрофии верхней челюсти (рис. 10-30, 10-33, 1С-34 и 10-35), значительной атрофии нижней челюсти (рис. 10-35 и 10-36) или их комбинации (рис. 10-31 и 10-32).
ва бедра, проходящего под подвздошной фасцией и передней верхней подвздошной остью. Для предупреждения этого повреждения разрез необходимо проводить ниже гребня Перелом верхней передней подвздошной ости, к которой прикрепляется портняжная мышца, можег произойти и в послеоперационном периоде.77
Перфорация брюшной полости является довольно редким осложнением.
Послеоперационные
Большинство пациентов могут заметно прихрамывать после операции, особенно если во время вмешательства отслаивали надкостницу с наружной стороны гребня подвздошной кости (т.е. прикрепление ягодичных мышц). Длительность хромоты зависит от возраста, пола, общего состояния и травматичности
операции. 7
В перечисленных клинических случаях костные блоки использовались в виде вкладок i
накладок. Губчатую кость из ГПК меж: пользовать при синус-лифтинге (в носителя используется БоГП).
Осложнения
1еритонеальные гемато-
-мИВНО?9
асхождении швов на нице может возникнуть .. е содержимого брюш-
ной полости.
В литературе описано несколько видов осложнений при получении костного трансплантата из области ГПК. Современные методики позволяют значительно снизить вероят-
Благодаря антибиотикопрофилактико инфекционные осложнения встречаются крайне редко.
ность таких осложнений.24-25
Интраоперационные
Расположение разреза ниже ГПК и точное послойное ушивание позволяют предупредить образование неэстетичного шрама.
Одним из наиболее частых осложнений является повреждение латерального кожного нер-
I .laini К)
Рис 10-30a. Пародонтит тяжелой степени у 50-летней пациентки с умеренной атрофией верхней челюсти. Планируются удаление всех зубов и одномоментное реконструктивное вмешательство
Рис. Ю-ЗОЬ. Вид после удаления зубов и кюретажа альвеол
-губчатыми блоками по типу винирое
Рис. 10-30с. Реконструкция передней части верхней че
Рис. 10-30d, е. Двусторонний синус-лифтинг. Блок установлен кортикальным веществом к отслоенн стой
* контрольная рентгенограмма после опе-рцс
TaiLJ0 3°9 ТРИ МеСЯца спустя в области трансплан-тации установили 10 имплантатов, шесть из которых немедленно нагрузили

||<>Д1«,1О1П11(,Й кости
Рис. 10-30И. Окончательная реставрация
Рис. 10-31 а. Частичная адентия верхней и нижней челюсти и пародонтит тяжелой степени в области моляров
185

loo
ределяется значительная резорбция кос гнои ткани в переднем отделе верхней
Г|>сис',ь "<’Двзд»11111ой кости
187
EN ril.KER
ЕЕ
SO
=я
.. *Р
ШГ1
11 • J Ji J J J

J
s .. Чв
Ж
.... 52
,..5R
Ж
L’' 11
. । .Иы .. ।.	-ЙА
1IIST ЬЯЙ СТЯНО!
..ж1 .1®	'‘4Lst о’л'^Ж -
!' J4 W‘30 1-L+1CU	--------——
Рис 10-31h
i°’31,-h- ет^^Гделов „Ижней челюсти. Планируется реконструкция верхней и нижней челюс-
КаЛкь^*гУбчать1ми блоками
Рис. 10-31j, к. Недостаточная высота кости в Дк стороннего синус-лифтинга
верхней челюсти устранена с помощью дву-
Рис. 10-311
Рис.10-31т
Рис. 10-311, т. Реконструкция переднего отдела альвеолярного отростка верхней чел что способству^Ре' губчатыми блоками. Губчатое вещество трансплантатов обращено к принимающ У
васкуляризации блока
189
\Рк.10-31р
Рис. 10-3' q
Рис. 7 0-31 о
——	игельную губчатую кость используют для заполнения пазух
pnclO-31"'0^0"
Рис. 10-31 р, q. Устранение дефектов нижн ' сил блоками по типу виниров. Независим vepaтрансплантата одного винта досгато1 его фиксации
190 !
Рис.10-32а
Рис. 10-32а, Ь. В данном клиническом случае у пациента имеется выраженный дефект дистальных отделов нижней и верхней челюсти по высоте, а также дефекты по ширине в области верхних премоляров
Рис. 10-32Ь
Рис. 10-31s. Окончательный результат
10 32с Планируется одномоментное риС всех дефектов. Дефекты в дис-
, отделах нижнеи челюсти устранены таяьНЫх бчатыМц трансплантатами по <0Р накЛаДОК- Один фиксирующим ВИНТ ТИПУ чивает достаточную компрессию, что благодаря выраженной эластич-е°'Г гибкости блоков из ГПК. На слайде И^р виден подоородочмыи нерв так^^
10-32д. Для предупреждения повреж-я сосудисто-нервного пучка необходимо планировать расположение фиксирующих винтов. Для устранения дефекта с правой стороны блок распилили на две части
191
Ю-32е. f. Дефекты верхней челюсти устранили с помощью костных блоков но типу виниров вооласти р
• ярсв и двустороннего синус-лифтинга
Рис. l0-32h
Рис 10-32g
Рис. 10-32g, h Послабляющий разрез надкостницы позволяет ушить рану без натяжения. При атом выходить за пределы надкостницы для предупреждения повреждения нервных ветвей	^ДУет
I
192
Рис. 10-32 к
Рис. 10-32i-l. Рентгенография через три месяца после вмешательства перед имплантацией
Рис. 10-321
Рис 10-32о
193
Рис. 10-3 2р
Рис. 10-32т-р. Высота кости в дистальных отделах нижн.
для установки имплантатов
длиной 9 мм. Уже заметны ремоделирование и небольи блоков из ГПК и имплантацией авторы рекомендуют жл
трансплантацией костных
опее трех м
Рис. 10-32q. Ортопантомограмма после установки имплантатов
Рис. 10-33a-c. Выраженная атрофия верхней челю-	э имплантата в области скулоальвеолярного гребня. Планируется реконструкция верхней	ным исправлением положения верх-
ней челюсти относительно нижнеи
Рис. 10-33d. Одновременная работа двух операционных бригад позволяет сократить время операции. Получен костный блок из передней части
ГПК
Грис- 10-ЗЗе, f- Доступ к верхней челюсти осуществ-ijeH <убназально. Расщепленный лоскут отслоили яр распила, далее отслоили полнослойныи лоскут. Такой подход позволяет максимально сохранить кровоснабжение верхней челюсти
Рис. 10-33 f
f
195
Рис. 10-33g. Для предупреждения повреждения уже интегрированных им-ант-лгов провели модифицированную э ео змию по Ле Фору I. Для обеспече-ия точности перелома его необходимо делать максимально аккуратно
Г. ьп-..i И)
Рис W-33i
Рис 10-ЗЗП
Рис. 10-33h, i. Выделены передние небные артерии (по-видимому, речь идет о парной нисходящей неб'Т' серии a palatine descendens. - Примеч. Е.Х.) на костной границе полост и носа и верхнечелюстной пазухи " °Р
196
Рис. 10-33j. Костный блок разделили на 	л фиксировали бикортикально в обла
сти дна полости носа и верхнечелюстных пазух
Рис.Ю-33!
•иля правиль-
Рис. 10-33k, I. После фиксации блоков верхнюю челюсть сместили вни ныхпропорций лица и зафиксировали титановыми мини- ластинл
1 рисЮ-ЗЗк
Рис. 10-ЗЗт. Модифицированная весгибуло-пластика позволяет сохранить адекватную глубину преддверия полости рта и в то же время герметично ушить края раны. Благодаря этому уже через одну неделю после операции пациент может носить съемный протез

198
Рис. 10-34а
Рис. 10-34а-с. Выраженная асимметрии
фия верхней челюсти. Планируется сегме - -. я остеотомия верхней челюсти
MASSANA VENDRELL Т.	diagnosis «ок
11082 N30073
Рис. 10-34с
Рис. 10-34е. После остеотомии по Ле Фору I верхняя челюсть сегментирована для достижения симметрии
Рис. 10-34d. Мобилизация верхней челюсти
Рис. 7 О- 34д
рис 10-34€ g Сегментирование верхней челюсти позволяет исгревить верхнюю окклюзионную плоскость
Рис. 10-34h. Промежу точные блоки из Г ЛК установлены, как в предыдущем клиничесн м случае. После фиксации блоков верхнюю челюсть смещают вперед и вниз и фиксируют титановыми мини-пластинами
199
I
1 I" ' II Hl. HH. Ill I, l«,((IH<.l< > • » i it
рис. 10-34f, g- Сегментирование верхней челюсти позволяет исправить верхнюю окклюзионную плоскость
Рис. 10-34h. Промежуточные блоки из ГПК установлены, как в предыдущем клиническом случае. После фиксации блоков верхнюю челюсть смещают вперед и вниз и фиксирую Титановыми мини-пластинами
199
200
Рис. 10-34к
Рис. 10-34i
Рис. 10-34j
Рис. 10-34i-k. Для ускорения регенерации использовали БоТП Модифицированная вестибулопластика позволила начать использовать съемный протез уже на 10-е сутки после операции. Удалось нормализовать форму и обес лечить симметрию
Н? контрольной рентгенограмме видны iw- 1O'J	использованные во время опера-
’ '_1антаты фиксировали винтами длиной >н cit< '
3 4*
Рис. 10-34т. Через два месяца после операции уста- ювили 10 имплантатов, предвари гельно удалив винты, препятствовавшие имплантации. Пластины и верхние винты оставили, поскольку их удаление было бы сопояжено со значительной травмой
Рис. 10-34П. Окончательный результат
10-35а. Выраженная атрофия верхней ей челюсти вследствие длительной ' ' пользования съемных протезов, юфии в боковой проекции изоб-1вциентка с протезами
202

Рис. 10-35d-g Для реконструкции нижнеи ГПК по методике сэндвича. Трикор гикальная
зовали промежуточный костный блок из области .дествлена компрессионными винтами длиной 18 мм
описанным в двух предыдущих случаях
г М ли 1
ШШ 1
Рис. 10-35к. Имплантаты установили через два месяца после реконструктивного вмешательства
Рис. 10-351. Окончательный результат. Удалось изменить профиль лица
"‘W’Moiniioi., КО(.
Рис. 10-36b
„ Krtfe. Ь Трансплантацию кортикально-губчатых блоков из ГПК можно проводить оя„ов[)еменно с им-л При этом имплантаты могут игра ь роль фиксирующих винтов

Рис 10-Збс. Необходимо внимательно адат •исплантаты для предупреждения травм хзочных нервов
205

Рис. 10-36d. Установка формирователей десны через ять месяцев после имплантации, “фодолкитель-ность лечения значительно сокращается за счет одномоментного проведения реконструктивного вмешательства и имплантации, кроме того, снижается выраженность резорбции трансплантата
^римально инвазивное получение трансплантата с помощь. о rpei а. 'ов
206 I
______I1
Рис. 10-37d-f. Для предупреждения кровотечения разрез лучше продолжать электроскальпелем, которым также можно рассечь надкостницу
„.пстницу отслаиваю! распатором, 1П т1а.
''^СПЙЧИТЬ/^’УИ тресну
... Ч!Р1*"
............  1.О<	и,
ИС 10-37h Кортикальное вещество выпиливают 'репа,юм диаметром 8 мм, формируя костное окно, достаточное для костной кюреты
207
Риг W-37i, Для получения губчатого транс! 1Лан «Штуют костную кюрету
е на большеберцовой кости
Рис 10-3 7т
Рис. Ю-371	_____________
. внутренние швы
вкладывают резорбируемой нитью толщиной 4-0. для внутрикожного шм рис. 10-371, ПТ. внутр— - _	снимают на седЬМые сутки после операции
используют нейлон толщиной 5-0.
Рис10-37п
------------ ../ют небольшую повязку
РИС. Ю-37П, о. ДЛЯ защиты области операции от одежд
Глава I I Большеберцовая
-L JL	кость
Преимущества использования проксимальной части большеберцовой кости (БК) в качестве донорского участка для получения губчатого костного трансплантата большого объема были продемонстрированы в ряде исследований.1'6 Послеоперационный дискомфорт при использовании большеберцовой кости намного меньше, чем при использовании гребня подвздошной кости (ГПК). Кроме то при операциях на ГПК в большинстве слу требуется общая анестезия. Максима возможный объем губчатого транспла из большеберцовой кости больше, чем из редней или задней части ГПК.
Использование БК для реконструктивных вмешательств в челюстно-лицевой хирургии рекомендовали многие авторы.7-8 В нескольких исследованиях сравнивали частоту осложнений и объем костного трансплантата при ис-ользовании в качестве донорского участка ГПК и БК и пришли к выводу о преимуществе БК.'
В литературе описано несколько способов получения костных трансплантатов из прокси
мальной части БК, отличающихся частотой послеоперационных осложнений и объемом трансплантата.1-7
Некоторые авторы предпочитают использовать так называемый латеральный доступ, мотивируя это возможностью получения большего объема кости/ Тем не менее, в одном из эвних i следований отличий объема кост-f   <.штата при использовании раз-к БК не выявили.8
i ' с: ый объем костного трансплантата из ЬК составляет от 10 до 42 см3.1 По данным авторов настоящей книги средний объем трансплантата составляет 28 см .
Хирургическая анатомия
211
Проксимальный конец БК характеризуемся большим поперечным размером и включает в себя следующие анатомические образования: медиальный и латеральный мыщелки, межмыщелковые пространства и бугристость большеберцовой кости. Передние поверхности мыщелков имеют треугольную поверхность
212
Рис. 11-1. Проксимальная часть БК является про. красным источником губчатой кости
КРеП‘ ць>-
ПР°' рО* пер 60!
X'
д м с
и большую площадь и переходят один гои посредством бугристости БК по которой более неровная дистально тельно ровная проксимально (рис I ровную часть легко пропальпировать, под  располагается подкожная пэднадколеннико-вая сумка. Связка коленной чашечки прикрепляется проксимально.'
Большая часть БК располагается подкожно, а ее проксимальную часть и мыщелки можно пропальпировать ниже колена.
Бугристость БК находится на переднем крае кости между мыщелками и пальпируется как овальное возвышение. Пальпаторное определение бугристости БК чрезвычайно важно для предупреждения повреждения суставных поверхностей коленного сустава.2
непосредственной близости от медиальной ерхности проксимальной части БК прохожие ветви медиальных верхней и них-юнных артерий, которые проходят под связкой коленной чашечки.
Длинная и узкая передняя большеберцовая мышца залегает поверхностно и занимаетна-иболее медиальное положение из всех мышц передней группы. Внутренним краем мышца граничит с передним краем большеберцовой кости. Под мышцей проходят сосуды и нервы.
Поперечная бугристости линия является дистальной границей эпифиза. В горизонтальном сечении тело БК образует треугольник и имеет медиальную, латеральную и заднюю поверхности. Проксимальные три четверти лате ральной поверхности являются местом при-
1й>.u>iiieik-piкопия коси>
крепления передней болЬшеберцОВОй мыщ-цы. БК имеет три центра окостенения - в теле и по одному в эпифизах. Центр окостенения проксимального эпифиза сохраняется при рождении, а в десятилетнем возрасте тонкий передний отросток формирует гладкую чао ь большеберцовой бугристости. ’
ХирУРгические манипУляции
Для получения губчатого трансплантата из медиального доступа к БК авторы используют
собственную методику.
Отступив на 20 мм вниз и на 20 мм медиально от наиболее выступающей точки большеберцовой бугристости, проводят горизонтальную линию длиной 10 мм (рис. 11-2) В эту область подкожно вводят 2% раствор лидокаина с адреналином (1:80 000).
Доступ
По отмеченной линии скальпелем №10 проводят разрез до кости (рис. 11-3).
После этого острым распатором отслаивают надкостницу, чтобы открыть доступ для трепана.
Анестезия
Вмешательство проводят в условиях внутривенной седации мепередином и метоксита-лом После обработки операционного поля скрабом с йодом его ограничивают стерильным бельем.
213

Рис. 11-2. Разметка операционного поля 20 мм вг из и 20 мм медиально от наиболее выступающей точки большеберцовой бугристости
Рис. 11-3. Разрез проводят до кости скальпелем №10
1

r.Kiun 11
Рис. 11-4a, b. Кортикальный слой удаляют ручным трепаном диаметром 8 мм для формирования доступа к губчатому веществу
11-5Ь
Рис. 11-5а-с. Кюреты используют только в качестве скребков для отделения губчатого вещества от кортикального

Рис. 11-5а
Рис. 11-5с
Получение трансплантата
8 кортикальном веществе с помощьк> ру трепана диаметром 8 мм делают отверстие такого же размера (рис. 11-4а и Ь) Кости трансплантат получают из прокси мал ьноГХ' СТИ БК с помощью прямых И изогнутых кост'
ных кюрет различного размера (рис. 11-5а-с). Не следует извлекать кость кюретами, их используют только в качестве скребков для отделения губчатого вещества от кортикального. Костный трансплантат извлекают с помощью костной ловушки (Астра; Astra), подключенной к отсосу (рис. 11 -ба-d). Кюреты и кост-
ную ловушку используют последовательно столько раз, сколько нужно для получения необходимого объема костного трансплантата. После прекращения попадания кости в ловушку костную полость наполняют физиологическим раствором хлорида натрия под давлением. Это позволяет собрать остатки губчатой кости.
Рану ушивают в три ряда: надкостницу, подкожную клетчатку, кожу. Для первого и второго рядов используют резорбируемую нить толщиной 4-0, а кожу сшивают непрерывным швом нейлоном толщиной 4-0 (рис. 11-7).
Трансплантат хранят в керамической чашке, а
затем смешивают его БоТП (рис. 11-8).
216
Послеоперационный уход
На колено, голень и лодыжки накладывают эластичную повязку. Сразу после операции пациента отправляют домой с сопровожда
щим лицом, повязку снимают через делю одновременно с кожным швом.
Всем пациентам назначают антибиот стероидные противовоспалительные сроком на семь дней.
Ики и
Пациентам рекомендуют избегать ударных грузок на оперированную ногу в течение месяцев.
Осложнения
При использовании медиального доступа к проксимальной части БК можно получить столько же кости, сколько при использовании латерального доступа.8 В то же время он безопаснее, поскольку позволяет предупредить повреждение важных анатомических струк-
:? писанный доступ не снижает прочность । значительно уменьшает риск пато-•> переломов в этой области (рис.
!ри латеральном доступе рассека-
Рис. 11-8. Полученный костный трансплантат
Рис. 11-7. После ушивания надкостницы накладывают непрерывный внутрикожный шов толщиной 4-0

И rO< ГЬ
?ИС11-9ё	рнс11-9Ь
Рис. 11-9a, b. Ha рентгенограмме виден размер костного	 е*щестгу
217
к:- сессию перечней латеральной мышц?. s то время к.з при медиальном доступе не на-душеется ни один из фасциальных футляров -ихней конечности. При медиальном росту пе кость находится ближе к коже, что позволяет огра-иметься отслаиванием прикрепления только пс-уперепончатой мышцы.
^'’несксе применение
~-ое.-^м гюкаванием к использованию БК в •--(-С'±е донорского участка является устра-~',г: -:е-->’х и больших костных дефектов '-°' условии что материал можно в них за--^Хэоеать (рис. с 11-10 по 11-16)
Г«-ес-	. тоским
>'-ЬС-,< ' ?	LC-C- >'ПИ
,-э-----	л*-е<тво и
II -* • —	— - -
a ан.естас _ 1  — .	ь 'буслов-
ливают еы-'-	опера-
ций. Незначительная г оспеопераиионная болезненность облегчает получение согласия пациентов на операцию. Авторы предпочитают использовать в качестве донорского участка именно БК, а не подбородок, за искг.юие-нием случаев, когда необходимы костные блоки (например, при значительном разрыве слизистой пазухи при си нус-лифтинге). Еще одним достоинством этого донорского участка является возможность проведения операции
218
Глава i •
Рис 11-1 Од
Рис. 11-10а, Ь. Губчатый трансплантат в виде цилиндров используется для устранения дефекта в дистальной части нижней челюсти, образовавшегося в результате удаления кисты
Рис. 11-Юс. Добавление БоТП к трансплантату об
легчает работу с материалом
Рис. 11-10d. Полость заполнена костным трансплан-
татом
1 эодынсберцоная i«k ri>
1 219
Рис. 11-10е. Поверх материала нанесено дополни-
ТеЛЬ-	,
рис. 11-1 of, g. Рентгенограммы до вмешательства и через два месяца после операции. Плотность кости нормализовалась
| - I.IH.'I
II
Рис. Ортопантомогра^а п адепт ия верхней челюсти. Объем . дистальных отделах верхней J°C™6 умены net 1 в результате значительной п матизации верхнечелюстной пазухи
i-11b. Двусторонний синус-лифтинг
Рис.11-11С, d. Правый вие пародонтита
и левый хирургические доступы. Значительные дефекты аловеолярных гребней вслед
f. Губчатый костный трансплантат из БК смешан с БоТП. Для замедления резорбции к трансплан-Р*тудобавили небольшое количество гидроксиапатита. Авторы всегда используют подобный прием для сохра-' ния объема кости, если установка имплантатов откладывается на некоторый срок. Неорганическая часть
трансплантата обусловливает его рентгеноконтрастность в течение первых нескольких месяцев поел е операции
-|Н.зюстных пазух, так-
Рис 11-11д, h. Трансплантат заполняет пространства юд же устранены дефекты альвеолярного гребня с обеих сторон
Ис‘ Il-Hi. Герметичное ушивание раны является °Дним из ключевых условий успеха вмешательства
Глава I I
Рис.11-12а Значительная пневматизация верхнечелю-стных пазух. Планируется двусторонний синус-лифТИнг с помощью трансплантата из большебеоцовой кости
Рис. 11-12b
Рис. 11-12Ь, с. Разметка операционного поля по анатоми
Рис. 11-126, е. Боковой доступ к верхнечелюстной пазухе
I •<> it.ui<-6e| >i ioicih кос гь
риС n-l2f. g- Небольшой разрыв слизистой верхнечелюстной пазу и ушит

Рис. 11-12g
223
I
Рис. 11-12h
Рис. 11-12]

Ис U-12h-l. Аналогичное вмешательство прово-L •Ят на противоположной стороне
Рис. 11 -121
Рис. 11 12о, р. Собранный материал помещен в два шприца для облегчения его введения в пазухи
Болынсосрцсмшя косгь
I Л.III.• I I
Рис. 11-12x, у. Через пять месяцев после синус-лифгинга установлены имплантаты и формирователи д
низа b Неполная адентия верхней челюсти в сочетании с дефектом альвеолярного гребня по высоте и РИС. ll-l-'Oi 
ш лрине Даже в случаях односторонних дефектов в качестве донорского участка можно использовать БК, поскольку вмешательство в этой области малотравматично
Рис.11-13а
Рис. 11-13b
Рис. 11-13с, d. Верхнечелюстная пазуха заполнена смесью губчатой кости и Бст
рина альвеолярного гребня. Добавление БоТП делает губчатый трансплантат С
но сказывается на его стабильности. Использование съемного протеза после опер _ .	- и-
ска резорбции трансплантата вследствие давления
227

Рис. 11-13е. Контрольная ортопантомограмма после операции
I'.iaiM I •
228
Рис. 11-13f, g- Через пять месяцев после операции установлены имплантаты длиной 15 мм. Допустима одно временная установка формирователей десны при условии адекватного ушивания
Рис. 11-13h. Контрольная ортопан-
•эграмма после завершения ле-
-1ИЯ
Рис. 11-14а, Ь. Полная адентия верхней челюсти. Планируются двусторонний синус-лифтинг и отсроченная им плантация
I >< )ДЫ11<'-П<*| *Ц< К,К 1 *’
11-14С. При отслаивании слизистой пазухи произошел ее разрыв размером 10 мм. Необходимо помнить, что целостность слизистой пазухи является непременным условием использования костной струж» и для синус-
рифтинга
Рис. 11-14d-g. Разрыв слизистой пазухи закрыт лоскутом из жирового тела щеки. Для его получения надсека-юг надкостницу в области скулоальвеолярного гребня и подшивают к передней части окна, создавая хорошо васкуляризованную «крышу» для трансплантата
229

Глав.' 11
Рис. 11-14h. Смесь губчатой кости, неорганического костного матрикса и БоТП
230
Рис. 11-14i-k. Обе пазухи заполнены полученным костным материалом
' Рис. 11-141-п. Часть БоТП в виде мембраны укладывают поверх костного материала до наложения швов
231
Pnc.11-14q
\ Рис. 11-14р_________________________________________________ __________________ _______ _____
Рис 11-14р, q. Через четыре месяца после операции установили 10 трансплантатов длиной 18 мм. Адекватна? первичная стабильность позволила немедленно нагрузить шесть дистальных имплантатов
232
Рис. 11-15а. Двусторонняя атрофия дистальных отделов	. гребня верхней челюсти по высоте, атс .	ем отделе по толщине
Рис.11-15b
Рис.11-15с
Рис.11-15d
Рис. 11-15b-d. Двусторонний синус-лифтинг с одновременной имплантацией и увеличением высоты и толщины гребня смесью губчатой кости из БК, неорганического костного матрикса и БоТП. Последняя делает трансплантат более плотным и липким, что облегчает его фиксацию

'7-75е
233
Рис. 11-15е-д. Для герметичного ушивания и создания десневых сосочков после установки формирователей десны выкроили микролоскуты
-рис. 11-15Н, i. Вид через одну неделю после операции
Глани 11
рис. 11 -16а- Костные дефекты после удаления передних зубов нижней челюсти полеводу пародонтита и периодонтальных поражений
234
Рис. 11-16Ь
Рис. 11-16b, с. Дефекты устранены с помощью костного тра»
jt. и БоТП
Рис 11-16d. Герметичное ушивание лОО тов
одновременно в донорСКой и пр
областях.	а/°1Цей
I цекование большеберцовой кости в каме-стве донорского участка также показано при заполнении костных дефектов после цистэктомии.
Смесь губчатого трансплантата и БоТП использовать для увеличения шип ' М°Хн° лярного гребня.	ИНЬ/ дЛьвео~
В случаях отсроченной установки тов для замедления резорбции ся смешивать аутогенную кость с ксеноге (бычьим) неорганическим матриксом 9
импланта-рекомендует-
ным

1
2
5
6
7
harvesting Patient 1151.
8 Herford
9 Hernandez Alfaro F, Minimally invasive intravenous sedation. 63:464.
Литература
O’Keefe RM. Reimer BL, Butterfield C._. autogenous cancellous bone graft from the metaphysis: A review of 230 -1991:5.469.
Catone GA, Reimer BL, McNeir D, autogenous cancellous bone as an alternative donor in maxillofacial surgery: A preliminary report.
Maxillofac Surg 1992:50:1258.
3 llankovan V. Stronczek M. Telfer M. et al. A p study of trephined bone grafts of the tibial shaft and iliac crest. Br J Oral Maxillofac Surg 1998:36:434.
4 Van Damme PA, Merkx MAV. A modification of the tibial bone graft harvesting technique. Int J Oral Maxillofac Surg 1996:25:246.
Besly W, Ward-Booth P. Technique for harvesting tibial cancellous bone modified for use in children. Br J Oral Maxillofac Surg 1999,37:129.
Silva RG. Donor site morbidity and patient satisfaction after harvesting iliac and tibial bone. J Oral Maxillofac Surg 1996;54:28.
Marchena JM, Block MS, Stover JD. Tibial bone и-- j under intravenous sedation-. Morbidity and experiences. J Oral Maxillofac Surg 2002:60:
AS, Brett JK, Audia F, Becktor approach for tibial bone graft: Anatomic st clinical technique. J Oral Maxillofac Surg 2003 u-- -	F. Marti C. Eiosca MJ,
tibial bone I.-.» j Oral Maxillofac
SL. Harvesting of .2 proximal tibia cases. J Orthop Trauma et al. Tibial site J Oral
prospective
J. Medial study and J;60:358. J, Gimeno J. harvesting under Surg 2005;