/
Автор: Илюкевич Г.В. Олецкий В.Э.
Теги: медицина практическая медицина анестезиология
ISBN: 985-6756-05-7
Текст
Г.В. Илюкевич, В.Э. Олецкий
Оглавление
Введение...........................................................6
Глава 1
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ...........................9
1.1. Механизм действия местных анестетиков........................9
1.2. Химическая структура местных анестетиков .................11
1.3. Физико-химические и клинические свойства местных анестетиков.13
1.4. Краткая характеристика отдельных препаратов.................19
1.5. Другие препараты, используемые в регионарной анестезии......24
1.6. Верификация периферических нервов...........................25
1.7. Оснащение, необходимое для проведения регионарной анестезии.26
1.8. Осложнения регионарной анестезии............................31
1.9. Набор для оказания экстренной помощи........................32
1.10. Медицинская документация....................................33
Глава 2
ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ БЛОКАДЫ В ОБЛАСТИ ГОЛОВЫ И ШЕИ...................34
2.1. Анестезия дыхательных путей..................................34
2.2. Блокада поверхностных ветвей шейного сплетения...............37
2.3. Блокада глубоких ветвей шейного сплетения....................42
Глава 3
ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ БЛОКАДЫ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ .........................47
3.1. Межлестничная блокада плечевого сплетения....................47
3.2. Продленная межлестничная блокада плечевого сплетения.........56
3.3. Надключичная блокада плечевого сплетения.....................58
3.4. Подключичная блокада плечевого сплетения.....................61
3.5. Блокада плечевого сплетения подмышечным доступом ............66
3.6. Блокада периферических нервов на уровне локтевого сустава.71
3.7. Проводниковая анестезия в области запястья...................73
3.8. Проводниковая анестезия пальца............................77
3.9. Внутривенная регионарная анестезия........................79
Глава 4
ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ БЛОКАДЫ В ОБЛАСТИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ТУ-
ЛОВИЩА ............................................................84
4.1. Блокада межреберных нервов...................................84
4.2. Грудная паравертебральная блокада..........................
4.3. Торако-люмбальная паравертебральная блокада..................92
Глава 5
ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ БЛОКАДЫ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ ..........................96
5.1. Блокада поясничного сплетения..............................
5.2. Блокада седалищного нерва: задний доступ ..............101
5.3. Блокада бедренного нерва...............................107
5.4. Блокада запирательного нерва...........................111
5.5. Блокада латерального кожного нерва бедра...............113
5,6. Блокада генито-феморального нерва......................114
5.7. Подколенная блокада седалищного нерва
(межсухожильный доступ)................................115
5.8. Блокада подкожного нерва ноги..........................119
5.9. Блокада на уровне лодыжки..............................121
5.10. Блокада большого пальца стопы..........................127
Глава 6
ЦЕНТРАЛЬНЫЕ (НЕЙРОАКСИАЛЬНЫЕ) БЛОКАДЫ........................128
6.1. Спинальная анестезия...................................137
6.2. Эпидуральная анестезия.................................152
6.3. Каудальная анестезия...................................159
6.4. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия.......162
Заключение ................................................. 163
Литература ................................................. 164
Послушает мудрый и умножит познания,
И разумный найдет мудрые советы.
Книга Притчей Соломоновых, гл. I. ст.5
Введение
В структуре анестезиологических пособий, выполняемых в республике
Беларусь в последнее десятилетие, значительно увеличилась доля методов
регионарной анестезии, что, несомненно, свидетельствует о росте интереса к
данным видам обезболивания. Полученные в последние годы данные дока-
зательной медицины позволяют считать регионарные методы обезболивания
как наиболее физиологичный, безопасный и экономически целесообразный, а
значит и наиболее оптимальный вариант пред-, интра- и послеоперационного
обезболивания.
Регионарная анестезия (РА) представляет собой высокоэффективный
метод защиты организма от хирургической травмы, имеет меньшее, чем об-
щее обезболивание, количество осложнений, выгодный с экономической
точки зрения. В настоящее время не вызывает сомнения, что РА превосходит
общую и по защите от стресс-воздействия, влиянию на свертывающую сис-
тему, центральную нервную систему, кровопотерю, интенсивность послеопе-
рационного обезболивания, частоту появления послеоперационной тошноты
и рвоты. Снижение частоты легочных и сердечно-сосудистых (тромбоза глу-
боких вен, тромбоэмболии легочной артерии, аритмий, острых инфарктов
миокарда) осложнений в свою очередь привело к снижению послеопераци-
онной летальности в целом. Так, анализ результатов 35 рандомизированных
контролируемых исследований показал, что общая летальность была на 1/3
ниже в группе больных, оперированных в условиях нейроаксиальной анесте-
зии. В этой же группе отмечалось снижение частоты тромбоза глубоких вен
на 44 %, ТЭЛА на 50%, послеоперационной пневмонии на 39%, а потреб-
ность в гемотрансфузиях уменьшилась на 50%.
Столь внушительный набор положительных характеристик регионар-
ных блокад и их преимуществ перед общими метода обезболивания способ-
ствовал активному внедрению и последующему триумфальному шествию
регионарной анестезии практически во всех отраслях хирургии. Сегодня нет
нужды выступать в защиту и доказывать целесообразность применения РА в
торакальной и сосудистой хирургии, кардиохирургии, в травматологии и ор-
топедии, абдоминальной и онкохирургии, акушерстве и гинекологии, а ее
роль в снижении послеоперационных осложнений и послеоперационной ле-
тальности очевидна.
6
Своему «второму рождению» регионарные методы обязаны, прежде
всего, появлению новых данных фундаментальных наук о патофизиологиче-
ских механизмах боли, хирургического стресс-ответа, ноцицепции, а также
высоких медицинских технологий и современных местных анестетиков. С
современных позиций РА - важнейшее звено мультимодальной защиты ор-
ганизма от операционной травмы (торможение ноцицепции на всех уровнях,
начиная от зоны операции и заканчивая высшими отделами ЦНС).
В упрощенном варианте уровни антиноцицептивной защиты представ-
лены на рис. 1.
TRAUMA
Рис. 1. Уровни антиноцицептивной защиты
Как видно из приведенного рисунка, первичным очагом ноцицепции
является разветвленная сеть нервных окончаний, лежащих в области опера-
ционной раны и подвергающихся хирургическому воздействию (перифери-
ческий уровень). Непрерывная импульсация из данной области поступает к
сегментарным структурам спинного мозга (сегментарный уровень), способ-
ным вызывать периферическую трансмиссию болевых импульсов, и далее по
восходящим путям болевой чувствительности достигает подкорковых боле-
вых структур ЦНС и коры головного мозга. С учетом различных уровней но-
цицепции предлагаются и различные способы достижения полноценной аф-
ферентной блокады ноцицептивной импульсации и защиты больного от опе-
рационной травмы так называемый мультимодальный подход, предусматри-
7
вающий торможение ноцицепции на всех уровнях - от операционной области
до высших отделов ЦНС.
Общая анестезия с использованием как общих анестетиков (ингаляци-
онных и внутривенных), так и опиоидов проявляет свои антиноцицептивные
свойства только на уровне сегментарных и надсегментарных структур ЦНС и
не влияет на первичный очаг, т.е. не обеспечивает блокады прохождения им-
пульсов с области операционного поля. Во время операции, выполненной
под общей анестезией, в спинной мозг поступают повреждающие стимулы из
операционной раны, передающиеся в ЦНС и являющиеся основой формиро-
вания послеоперационного болевого синдрома, последствием которого явля-
ются патологические реакции со стороны сердечно-сосудистой и дыхатель-
ной систем. Наблюдаемое при этом избыточное образование медиаторов бо-
ли и воспаления приводит к развитию локальной и системной воспалитель-
ной реакции организма, которая сопровождается вторичным иммунодефици-
том, присоединением инфекции, нарушением репаративных процессов, раз-
витием послеоперационных осложнений и органных дисфункций. Даже ис-
пользование значительных доз опиоидных анальгетиков не обеспечивает за-
щитного эффекта и не влияет на центральную сенситизацию, а это значит,
что в спинной мозг продолжают поступать интенсивные повреждающие сти-
мулы из операционной раны. В этой связи, исходя из позиции защиты спин-
ного мозга от ноцицептивных воздействий из зоны оперативного вмешатель-
ства, говорить о полной и высокой адекватности методов общей анестезии не
приходится. В свою очередь с учетом длительности, травматичности опера-
ции, интраоперационного повреждения нервных волокон и сплетений, и в
послеоперационном периоде данный метод не обеспечивает тотального бло-
ка афферентного входа из области операционной раны.
С учетом вышеизложенного, не вызывает сомнения тот факт, что ис-
пользование любого вида регионарных блокад (инфильтрационная, провод-
никовая или центральная нейроаксиальная) в качестве основного метода или
компонента комбинированного обезболивания во время операции или в по-
слеоперационном периоде имеет заметные преимущества перед общей ане-
стезией в защите пациента от хирургической агрессии, а при условии строго-
го соблюдения методик выполнения - и в плане безопасности.
На широком использовании различных методов регионарной и общей
анестезии основывается новое направление современной анестезиологии —
предупреждающей анальгезии, призванной обеспечить полную блокаду или
максимально ограничить ноцицептивный вход импульсации из зоны опера-
ции путем применения регионарных блокад до начала хирургического вме-
шательства, во время операции и в послеоперационном периоде.
Бурное развитие методов регионарной анестезии, достигнутые успехи
теоретического и прикладного характера, доказанные ее физиологичность,
адекватность и безопасность, а также большое желание молодых анестезио-
логов овладевать методиками ее выполнения, позволяют с большой долей
уверенности утверждать, что XXI век станет эрой регионарной анестезии.
8
Глава 1
Общая характеристика местных анестетиков
Местные анестетики - фармакологические препараты, обладающие
способностью обратимо блокировать генерацию и проведение потенциала по
нервным окончаниям, тем самым, вызывая обратимое выключение чувстви-
тельности или обезболивание на сравнительно небольшом, ограниченном
участке тела в результате сенсорной, моторной и вегетативной блокад. Ши-
рокое использование местных анестетиков в клинической практике обуслов-
лено их значительными преимуществами по сравнению с общими анестети-
ками и анальгетиками, высокой эффективностью, простотой использования,
доступностью и хорошей переносимостью. Наряду с основным обезболи-
вающим действием местным анестетикам присущи следующие, менее выра-
женные эффекты: релаксация гладкой и поперечно-полосатой мускулатуры,
угнетение нервно-мышечной проводимости, антиаритмический и сосуди-
стый, снижение сократительной активности матки, влияние на дыхательную
и центральную нервную системы, антибактериальная активность. В настоя-
щее время имеется около 30 местных анестетиков, из них в широкой клини-
ческой практике используется не более 10 препаратов, обладающих высокой
эффективностью и низкой токсичностью.
1.1. Механизм действия местных анестетиков
Вследствие последовательного открытия и закрытия потенциал-
зависимых натриевых и калиевых ионных каналов, представляющих собой
белково-липополисахаридные комплексы и пронизывающих мембрану, воз-
никает нервный импульс, распространяющийся вдоль нервного волокна. В
состоянии покоя натриевые и калиевые каналы закрыты. Если по какой-либо
причине напряжение на клеточной мембране снижается до определенной по-
роговой величины, открываются потенциал-зависимые натриевые каналы.
Это приводит к массивному поступлению положительно заряженных ионов
натрия внутрь клетки. Генерируется так называемый потенциал действия. В
это же время открываются калиевые каналы. Поток положительно заряжен-
ных ионов калия из клетки восстанавливает отрицательный потенциал. Ка-
лиевые каналы закрываются, и после рефрактерного периода система готова
к генерации нового потенциала действия. Изменения электрического напря-
жения на мембране вследствие генерации потенциала действия, захватывает
близлежащие участки клеточной мембраны, заставляя открываться располо-
женные там потенциал-зависимые натриевые каналы, в результате этого вол-
на деполяризации или нервный импульс движется от одного конца нервного
волокна до другого.
Местные анестетики, обратимо связываясь с внутриклеточной частью
9
потенциал-зависимых натриевых каналов, препятствуют их открытию в ответ
на снижение заряда на клеточной мембране. Это предотвращает генерацию
потенциала действия и его распространение вдоль нервных волокон. Чтобы
достичь точки приложения своего действия молекулы местного анестетика
должны проникнуть внутрь нервных волокон за счет диффузии через соеди-
нительно-тканные оболочки нерва, липидный биослой клеточных мембран
или непосредственно через открытые ионные каналы. Эффект местного ане-
стетика зависит от его молекулярной массы, степени диссоциации, раствори-
мости в липидах, прочности связывания с белками, а так же особенностей
строения различных нервных структур.
Нервные волокна делятся на миелиновые (тип А и В) и безмиелиновые
(тип С). А-волокна - самые крупные, выполняют моторную или соматосен-
сорную функцию и В-волокна — это преганглионарные волокна вегетативной
нервной системы, как симпатической, так и парасимпатической. Они обла-
дают наименьшим диаметром и скоростью проведения нервного импульса
среди миелиновых нервных волокон. Миелиновые нервные волокна окруже-
ны оболочкой, формируемой специальными клетками. Эта оболочка имеет
разрывы, или так называемые узлы Ранвье, где мембрана нервного волокна
контактирует с окружающей средой. Здесь группируется множество потен-
циал зависимых ионных каналов. Передача нервного импульса осуществля-
ется как бы по цепочке от узла к узлу. Это увеличивает скорость проведения
импульса и снижает его энергетическую цену, поскольку сопровождается
меньшими нарушениями ионного равновесия. Безмиелиновые волокна не
имеют подобной оболочки. Ионные каналы располагаются по всей длине во-
локна. Узлы Ранвье присутствуют во всех миелиновых нервных волокнах.
Межузловые расстояния уменьшаются вместе с диаметром волокна. Местные
анестетики действуют на уровне узлов Ранвье и для того, чтобы полностью
остановить проведение нервного импульса им необходимо блокировать 3-4
смежных узла. Чем больше диаметр миелинового нервного волокна и больше
межузловые расстояния, тем труднее добиться блокады, что требует большей
концентрации анестетика.
С-волокна не имеют миелиновых оболочек, могут быть соматическими
и вегетативными. Соматические С-волокна служат для проведения болевой и
температурной чувствительности, вегетативные - выступают как постганг-
лионарные эфферентные или автономные эфферентные. Не имея миелино-
вых оболочек и узлов Ранвье С-волокна легче всего поддаются блокаде, по-
скольку их мембрана доступна на всем протяжении.
Как правило, чем тоньше нервное волокно, тем больше его чувстви-
тельность к местным анестетикам. Миелиновые нервные волокна блокиру-
ются быстрее безмиелиновых волокон того же диаметра. Автономные волок-
на, тонкие безмиелиновые С волокна (проводящие ощущение боли) и тонкие
миелиновые А-дельта волокна (являющиеся проводником болевой и темпе-
ратурной чувствительности) блокируются раньше больших миелиновых А-
гамма, А-бета, и А-альфа волокон (проводящих ощущение контакта, давле-
ния, мышечное и позиционное чувство). Мелкие, чувствительные волокна
10
выключаются в первую очередь, так как нервная проводимость легче блоки-
руется на коротком расстоянии, и эти волокна имеют более длительный по-
тенциал действия, что способствует связыванию большего количества мест-
ного анестетика. Клинически потеря функции нерва развивается в следую-
щем порядке - потеря болевой, температурной, контактной, проприоцептив-
ной чувствительности, а затем и тонуса скелетных мышц. Из-за такой разной
чувствительности к местным анестетикам возможно проведение дифферен-
цированной блокады, так при СА во время родов можно избирательно бло-
кировать Ay, А5 и С-волокна, проводящие чувство боли без выключения Act,
АР волокон, сохранив активные движения, чувство прикосновения и давле-
ния. Выключение реакции автономной нервной системы связывается с бло-
кадой преганглионарных В-волокон и постганглионарных С-волокон, что от-
личает более глубокую блокаду, необходимую при хирургических вмеша-
тельствах, когда требуется выключение всех функций нерва.
Кроме размеров и типа отдельных нервных волокон для эффективности
блокады большое значение имеет размер общего нервного пучка. Нервные
пучки окружены соединительной тканью, или периневрием, толщина которо-
го максимальна в том месте, где спинномозговой нерв покидает твердую
мозговую оболочку, и постепенно уменьшается по мере приближения его
ветвей к периферии. Периневрий представляет серьезную преграду на пути
молекул местного анестетика к нервным волокнам. Поэтому подкожные нер-
вы легко блокируются с помощью разбавленных растворов, а для блокады
неравных стволов в эпидуральном пространстве требуются куда более высо-
кие концентрации. Внутри субарахноидального пространства спинномозго-
вые нервы не покрыты периневрием и для их блокады достаточно 10-20% от
дозы используемой для ЭА. Крупные периферические нервы, такие как ветви
плечевого сплетения, организованы таким образом, что их волокна, форми-
рующие проксимальные ветви, составляют внешнюю часть или оболочку, то-
гда как волокна, образующие дистальные ветви, находятся внутри нерва. По-
этому в результате анестезии плечевого сплетения моторная блокада мышц
плеча предшествует чувствительной блокаде дистальных отделов верхней
конечности.
1.2. Химическая структура местных анестетиков
Все местные анестетики, используемые в настоящее время, имеют
сходную химическую структуру, которая включает три компонента: липо-
фильное ароматическое кольцо, промежуточную углеродную цепь и вторич-
ную или третичную гидрофильную аминогруппу. Длина цепочки определяет
эффективность и токсичность анестетиков. В зависимости от того, какая
связь (эфирная или амидная) присутствует в соединительной цепи, местные
анестетики принято делить на две группы - сложные эфиры и амиды. Хими-
ческая структура некоторых местных анестетиков представлена в табл. 1.
11
Таблица 1
Химическая структура некоторых местных анестетиков
Эфирные препараты (сложные эфиры парааминобензойной кислоты)
включают кокаин, прокаин (торговое название новокаин), хлорпрокаин (не-
сакаин), тетракаин (дикаин), леокаин, бензокаин (анестезин). В группу ами-
дов входят лидокаин (ксилокаин), тримекаин (мезокаин), бумекаин (пироме-
каин), прилокаин (цитанест), мепивакаин (карбокаин), бупивакаин (маркаин),
ропивакин (наропин), этидокаин (дуранест), артикаин (ультракаин), дибукаин
(совкакин).
Сложные эфиры
Так как эфирная связь относительно нестабильна, местные анестетики
этого типа легко распадаются путем гидролиза, что происходит как во время
хранения в растворе, так и после введения в ткани. Они обладают коротким
периодом по л у выв едения, который может удлиняться при повышении дозы.
В плазме крови процесс гидролиза катализируется плазменной псевдохоли-
нэстеразой и другими эстеразами. Одним из основных продуктов метаболиз-
ма является парааминобензоат, который обуславливает аллергические реак-
ции и реакции гиперчувствительности. Для растворов местных анестетиков
данного типа характерны небольшие сроки хранения. Они не могут стерили-
зоваться кипячением.
Амиды
В свою очередь амидная связь значительно стабильнее эфирной, по-
этому растворы местных анестетиков, относящиеся к группе амидов, относи-
тельно стабильны в растворе, могут противостоять тепловой стерилизации и
изменениям pH. Они не расщепляются в плазме крови и медленно метаболи-
зируются амидазами в печени, их выделение почками в неизмененном виде
незначительно. Реакции гиперчувствительности на них крайне редки, что и
определило их преимущественное использование в настоящее время в кли-
нической практике.
1.3. Физико-химические и клинические свойства местных анестетиков
Основными физико-химическими и клиническими характеристиками
местных анестетиков являются:
• молекулярный вес;
• константа диссоциации (рК);
• жирорастворимость;
• связывание с белками;
• мощность или сила действия;
• скорость развития эффекта (латентный период);
• длительность действия;
• токсичность
Характеристика физико-химических свойств некоторых анестетиков
представлена в табл. 2.
12
13
Таблица 2
Физико-химические свойства местных анестетиков
Препарат Молекулярный вес рК Жирорастворимость Связывание с белками, %
Новокаин 236 8,9 0,6 5,8
Тетракаин 264 8,6 4.1 75,6
Хлорпрокаин 271 8,7 0,14
Лидокаин 234 7,7 2,9 64,3
Мепивакаин 246 7,6 0,8 77,5
Бупивакаин 288 8,0 27,5 95,6
Ропивакаин 274 8,1 11 94,0
Ионизация и константа диссоциации
Подавляющее большинство местных анестетиков являются четвертич-
ными аминными основаниями (В) в виде водорастворимых гидрохлоридон
(В.НС1). В щелочной pH тканей организма после их введения идет высвобо-
ждение аминных оснований:
в.на+нсоз = в+н2соз+сг
В тканях организма местные анестетики приобретают либо ионизиро-
ванную (ВН), либо неионизированную форму (В) в зависимости от pH рас-
твора и рК конкретного препарата. Неионизированные основания диффунди-
руют через оболочку нерва, периневральные ткани и нейрональную мембра-
ну, затем достигают аксоплазмы, где частично ионизируются вновь:
В+Н+=ВН
В ионизированной форме местные анестетики проходят через натрие-
вые каналы (изнутри нервного волокна) и либо блокируют их, либо соединя-
ются со специфическим рецептором внутри канала, что приводит к блокаде
канала.
Соотношение электрически нейтральных молекул [В] и заряженных
ионов местного анестетика [ВН ] определяется его константой диссоциации
(рК) и pH среды:
[ВН+]/[В]=1 о(рКрН)
Чем выше рК анестетика, тем сильнее его щелочные свойства и тем
большее число его молекул вступает в реакцию диссоциации в относительнс
кислой тканевой среде с образованием положительно заряженного иона. По-
скольку только электрически нейтральные молекулы могут проникать через
тканевые барьеры и клеточные мембраны, чем ниже рК анестетика - тем
большее число молекул находится в электрически нейтральном виде и спо-
собно достичь точки приложения. Так, анестетики маркаин и наропин,
имеющие рК соответственно 8,0 и 8,1, обладают более коротким латентным
периодом, чем дикаин с рК равным 8,6. Таким образом, константа диссоциа-
ции местного анестетика в значительной степени определяет скорость разви*
тия эффекта.
14
Жирорастворимость
Гидрофобные свойства местного анестетика характеризует коэффици-
ент распределения жир/вода- Эта величина тесно коррелирует с силой его
анестетического действия, поскольку молекуле местного анестетика необхо-
димо проникнуть через клеточную мембрану, представляющую собой липо-
протеиновый матрикс, состоящий на 90% из липидов. Чем выше коэффици-
ент распределения жир/вода - тем более мощный эффект можно ожидать от
местного анестетика. Так, анестетики наропин и маркаин, имеющие высокие
коэффициенты жирорастворимости (соответственно 14,0 и 27,5), обладают и
более высоким анестетическим эффектом, чем лидокаин с коэффициентом
жирорастворимости равным 2,9.
Связывание с белками
Связывание с белками является одной из детерминант длительности
эффекта. Чем прочнее связь с липопротеидным комплексом (в основном с
кислым а-гликопротеином) - тем продолжительнее действие препарата.
Имеющие высокий (около 95%) потенциал связывания с белками нейрональ-
ных натриевых каналов наропин и маркаин отличаются и высокой длитель-
ностью действия, в то время как прокаин (новокаин), имеющий степень свя-
зывания всего около 6%, действует кратковременно. В клинической практике
при хирургических вмешательствах и ряде патологических состояний увели-
чивается концентрация в плазме кислого гликопротеина, что повышает сте-
пень связывания местного анестетика белками плазмы. При «насыщении»
плазменных белков молекулами местного анестетика их связывающая спо-
собность по отношению к последним снижается.
Клинические свойства местных анестетиков
Основными клиническими свойствами местных анестетиков являются:
• сила действия (мощность);
• скорость развития эффекта (латентный период);
• длительность действия;
• токсичность.
На практике длительность действия во многом зависит от местного
эффекта анестетика на тонус сосудов. Для многих препаратов характерен
двухфазный эффект в малых дозах они вызывают вазоконстрикцию, тогда
как в терапевтических дозах - расширение сосудов. Добавление в раствор ва-
зопрессоров позволяет увеличить эффективность анестезии и снизить риск
общерезорбтивного действия. Конечный клинический эффект, скорость про-
явления и обратного развития блокады определяются относительно медлен-
ной диффузией местного анестетика в целом нерве, а также процессами его
резорбции и разрушения в кровотоке. Распространение анестезии зависит от
объема введенного раствора, скорость развития, сила и продолжительность
эффекта - от его концентрации. Так, 0,25 % раствор бупивакаина обладает
медленным началом действия, увеличение концентрации до 0,75 % сущест-
венно увеличивает скорость развития эффекта. Хлорпрокаин в клинических
Условиях демонстрирует быстрое начало действия, несмотря на то, что его
к°нстанта диссоциации высока. Низкая системная токсичность хлорпрокаина
15
позволяет использовать его в высокой концентрации (до 3%). В табл. 3 при-
ведены концентрации растворов местных анестетиков, сопоставимые по силе
терапевтического действия. *
Таблица 3
Сравнительная характеристика силы терапевтического эффекта
некоторых местных анестетиков
---------------------------!
Местный анестетик
Лидокаин
Мепивакаин
Прилокаин
Бупивакаин
Этидокаин
Хлорпрокаин
Новокаин
Сопоставимые по эффекту концентрации, (%)
Длительность анестезии и системная токсичность зависят от скоросп
системной абсорбции местного анестетика из места его введения, которая в
свою очередь зависит от степени ионизации препарата, жирорастворимости,
способности связываться с белками плазмы, васкуляризации и перфузии ок-
ружающих тканей, а также от его вазодилятирующего действия. Поскольку
известно, что практически все местные анестетики обладают вазодиляти
рующим действием, то для увеличения продолжительности их действия не
обходимо добавление адреналина. Исключение составляет ропивакаин, в свя
зи с открытым недавно вазоконстрикторным действием, добавление препара
тов типа адреналина для получения данного эффекта не требуется.
Особый интерес представляет развитие аллергических и токсически?
реакций, вызванных местными анестетиками. Истинные аллергические реак
ции на местные анестетики возникают крайне редко и преимущественно свя
заны с применением эфирных анестетиков, в литературе имеются лишь еди
ничные сообщения о подобных реакциях на амидные анестетики. Те якобь
аллергические реакции на местные анестетики, которые напрямую с ним1
связаны, как правило, представляют собой ложную интерпретацию различ
ных клинических ситуаций, вызванных чаще всего случайным внутрисосу
дистым введением препарата с добавленным адреналином. Токсичность ме
стных анестетиков протекает в виде системных (действие на ЦНС и сердеч
но-сосудистую системы) и локальных эффектов (прямое нейротоксическо
действие). Краткая клиническая характеристика отдельных препаратов, прй
меняемых для местной анестезии, представлена в табл. 4. |
16
Таблица 4
Основные клинические свойства местных анестетиков
Препарат Сила действия Латентный период Длительность действия Токсичность
Новокаин 1 12-18 1-1,5 1
Дикаин 12 20-45 5,5-6,5 10
Лидокаин 4 5-8 2,5-4,0 2
~Маркаин 16 5-8 8-12 8
Наропин 8 10-20 4-12 8
Как правило, токсическое действие на центральную нервную систему
проявляется раньше (при меньшей концентрации анестетика в плазме крови),
чем сердечно-сосудистый коллапс. Начальные симптомы включают голово-
кружение, нарушение звукового и зрительного восприятия, звон в ушах, дез-
ориентацию, иногда сонливость. Объективные проявления токсического дей-
ствия на центральную нервную систему - возбуждение, дрожь, мышечные
подергивания, начинающиеся с мышц лица и дистальных участков конечно-
стей, возможны генерализованные тонико-клонические судороги. При тяже-
лом отравлении возбуждение быстро сменяется генерализованной депресси-
ей с неэ
ективной вентиляцией легких вплоть до полной остановки дыха-
ния. В некоторых случаях, в особенности на фоне применения седативных
препаратов, фаза возбуждения нервной системы может отсутствовать.
Кардиотоксический эффект местных анестетиков обусловлен блокадой
последними Na-каналов с нарушением атриовентрикулярной проводимости
угнетением синтеза АТФ в митохондриях. Со стороны сердечно-сосудистой
системы отмечается нарушение проводимости на различном уровне, что про-
является увеличением интервала PQ и ширины комплекса QRS. Возможно
развитие тахиаритмий вплоть до фибрилляции желудочков. Наибольшим
аритмогенным эффектом обладают бупивакаин и тетракаин. Кроме того
снижается сократительная способность миокарда, отмечается двухфазный
эффект на сосудистый тонус, включающий фазу вазоконстрикции при малых
концентрациях, сменяющуюся вазодилятацией. Соотношение концентраций,
вызывающих сердечно сосудистый коллапс и депрессию центральной нерв-
ной системы, в значительной степени различаются в зависимости от агента.
У лидокаина оно составляет около 3,6, у бупивакаина - 1,6. Сравнение кар-
Диотоксического эффекта современных анестетиков показало, что миокарди-
альная депрессия и аритмии у ропивакаина менее выражены, чем у бупива-
каина, а также в меньшей степени подавляет синтез АТФ в митохондриях
миокарда (Carpender R., 1997; Sztarc, 1998). Ропивакаин примерно на 40%
менее кардиотоксичен и примерно на 30% менее нейротоксичен, чем бупива-
каин.
Токсические эффекты местных анестетиков значительно усиливают
Респираторный, метаболический ацидоз и гипоксия.
17
Локальные токсические реакции проявляются повреждением шваннов-
ских клеток, аксональной дегенерацией и вакуолизацией нейронов (гистоло-
гически), а также развитием транзиторного неврологического синдрома, ко-
торый характеризуется появлением тупых ноющих или простреливающих
болей в ягодицах и нижних конечностях, не сопровождающихся сенсорными
или моторными расстройствами и продолжающимися в течение нескольких
дней. Данные симптомы наиболее часто обусловлены использованием лидо-
каина и очень редко бупивакаина и ропивакаина (Ligouri G., 1998). Достаточ-
но большое количество осложнений регионарной анестезии, связанных с
применением лидокаина, вынудило издать в отдельных регионах России
приказы, запрещающие использование лидокаина для СА (Осипов С.А.,
Овечкин А.М., 2004). |
Способы профилактики токсического действия местных анестетиков
(Овечкин А.М. и др., 2004): I
1. Использование методик, снижающих вероятность внутривенного вве-
дения местного анестетика;
2. Обязательное выполнение аспирационных проб на всех этапах мани
ляции;
3. Введение анестетика маленькими дозами с этапной оценкой наличие
признаков системной токсичности; ।
4. Обязательное соблюдение максимальных рекомендуемых доз, особе
но при блокаде периферических нервов и сплетений;
5. При необходимости введения значительных доз местных анестетиков :
обильно васкуляризированные области (блокада нервных сплетений
рекомендуется использовать препараты с низким кардиотоксическик
эффектом (ропивакаин);
6. Любая регионарная блокада должна выполняться в условиях, преду
сматривающих наличие препаратов и оборудования для сердечно-
легочной реанимации.
Алгоритм неотложной помощи при передозировке/системном токсине
ском эффекте местного анестетика в зависимости от ситуации включает еле
дующие действия. |
Токсическое действие на центральную нервную систему:
1. Немедленно - обеспечение проходимости верхних дыхательных па
тей, ингаляция 100% кислорода (достаточно в большинстве случаев
при необходимости искусственная вентиляция легких с помошью лв
цевой маски;
2. При судорогах: тиопентал натрия 2-4 мг/кг внутривенно; диазепам
0,1 мг/кг или имидазолам 0,05-0,1 мг/кг внутривенно;
3. При необходимости мышечные релаксанты короткого действия
(сукцинилхолин 1,5-2 мг/кг или атракуриум (тракриум) 0,3-0,5 мг/кг);
4. Интубация трахеи. I
Сердечно-сосудистый коллапс:
1. Искусственная вентиляция легких с помощью лицевой маски, инту
бация трахеи после преоксигенации с последующей искусственна
18
вентиляцией легких кислородно-воздушной смесью;
2. При выраженной гипотензии - расширение объема инфузии коллои-
дов и кристаллоидов + атропин 0,02 мг/кг внутривенно; адреналин 0,1
мл/кг в разведении 1:10000, дофамин или добутамин 2-10 мкг/кг/мин;
3. Восстановление кровообращения (закрытый массаж сердца при не-
обходимости);
3. Коррекция тканевого ацидоза - раствор бикарбоната натрия 4%, 2
мл/кг за 10 мин.
При фибрилляции желудочков:
1. Дефибрилляция 200-300-360 Дж (3-6 Дж/кг);
2. Антиаритмические препараты: бретилиума тозилат-болюсно 5 мг/кг,
может вводиться повторно до общей дозы 30 мг/кг; с последующим
введением добутамина в виде инфузии со скоростью 5 мкг/кг/мин;
3. Антиконвульсанты - диазепам 0,1-0,2 мг/кг или мидазолам 0,05-0,1
мг/кг;
4. Инотропная поддержка: атропин 0,02мг/кг; добутамин (дофамин) в
виде постоянной инфузии со скоростью порядка 5 мкг/кг/мин.
1.4. Краткая характеристика отдельных препаратов
Прокаин (новокаина гидрохлорид) - один из наиболее распростра-
ненных местных анестетиков эфирного типа со слабым эффектом, медлен-
ным его развитием и непродолжительным действием. Используется для ме-
стной, проводниковой и кратковременной спинальной анестезии. Плохо рас-
творим в жирах, хорошо растворяется в воде. Практически не проникает че-
рез слизистые, но зато хорошо всасывается из места введения при инфильт-
рационной анестезии. Метаболизируется достаточно быстро псевдохолине-
стеразой плазмы. Системное поглощение новокаина зависит от дозы, концен-
трации, пути введения, васкуляризации ткани и степени вазодилятации. Для
противодействия вазодилятации, вызываемой новокаином, может быть необ-
ходим вазопрессор, такой как адреналин. Токсичность новокаина принята за
единицу, является стандартом, по отношению к которому измеряется ток-
сичность всех остальных местных анестетиков. Для инфильтрационной ане-
стезии используются 0,25-0,5% растворы в объеме 400-1000 мл/ч, для про-
водниковой и ЭА - 1-2% растворы до 200 мг.
Тетракаин (дикаин) - местный анестетик эфирного типа, редко ис-
пользуемый в настоящее время. Почти в 10 раз активнее новокаина и в
столько же раз более токсичен. Метаболизируется медленно, в связи с этим
продолжительность его действия составляет 2-3 ч. В связи с высокой токсич-
ностью не применяется для инфильтрационной и проводниковой анестезии, у
Детей до 10 лет, у беременных. Используется для терминальной и спинальной
анестезии. Для терминальной анестезии - 0,25-0,5% растворы, для С А - 0,1 %
раствор в дозе для взрослых 40 мг.
19
Бензокаин (анестезин) - местный анестетик эфирного типа, короткого
действия. В связи с его нерастворимостью в воде используется только для
поверхностной анестезии при различных клинических ситуациях, включая!
анестезию слизистых при эндоскопических и инструментальных исследова-1
ниях, подавление рвотного и кашлевого рефлекса, анестезию аноректальной
области, купирование проявлений болевого синдрома. Действие наступает,
через 1 -3 мин и продолжается в течение 3 ч. Доступен в различной дозировке:
во множестве лекарственных форм включая гели, кремы, мази, лосьоны, аэ-
розоли, и пластыри. Имеются препараты для облегчения зубной боли, отпус-
каемые без врачебного назначения. Бензокаин и тетракаин в большей степе-
ни способны вызывать контактную сенсибилизацию по сравнению с другими
местными анестетиками. 1
Лидокаин (ксилокаин, лигнокаин). Лидокаин наиболее известный в
мире и наиболее широко используемый в Беларуси местный анестетик груп-
пы амидов. Используется для всех видов местной и регионарной анестезии,
обладает высокой активностью (в 2-4 раза выше, чем у новокаина), быстрым
развитием блока и средней продолжительностью действия. Абсорбция лидо-
каина после подкожного введения относительно невелика, однако повторные
инъекции могут приводить к ощутимому увеличению его концентрации 1
крови за счет постепенного накопления как самого лидокаина, так и его мя
таболитов. Проникает через гематоэнцефалический барьер. Длительност!
действия лидокаина при его подкожном введении составляет 1-3 часа. До!
бавление адреналина в концентрации 1:200000 - 1:100000 способствует за!
медлению внутрисосудистого всасывания лидокаина и увеличению продо м
жительности эффекта. Низкие концентрации лидокаина по токсичности со-|
поставимы с токсичностью новокаина, однако повышение концентрации
приводит к росту токсичности, которая коррелирует с уровнем его концен-|
трации в сыворотке крови. Для инфильтрационной и регионарной анестезии,
используется в виде 0,5-2% растворов, для СА - гипербарический 5% раствор
на 7,5% глюкозе, для терминальной - в виде 4-10 % растворов. Максимальна^
доза для взрослых - 200 мг, при добавлении адреналина - до 500 мг, у детей
- 4,5 мг/кг. I
Тримекаин (мезокаин) - местный анестетик амидного типа, по струк!
туре и анестезирующей активности подобен лидокаину, однако данный эф-1
фект наступает быстрее. Несколько менее токсичен, чем лидокаин. По ане-
стезирующей активности в 2-3 раза сильнее новокаина. Плохо проникает че^
рез слизистые оболочки и поэтому не применяется для терминальной анесте^
зии. Применяется для инфильтрационной, проводниковой, ЭА и СА. Для ин]
фильтрационной анестезии используется 0,125-0,5% растворы, 400-800 мл |
максимальной дозе 2 г., для проводниковой и ЭА - 1-2% растворы, соответj
ственно 100 и 20 мл в максимальной дозе 1г., для СА - 5% раствор, 2-3 мл Я
максимальной дозе 150 мг. 1
Прилокаин (ц ига нест) - местный анестетик амидного типа, с быстрые
началом и средней продолжительностью действия, чуть большей по сравнН
нию с лидокаином, существенно менее токсичен. Мене выражено вазодилЯ1
20 I
гируклцее действие, поэтому может применяться без вазоконстрикторов,
применяется для инфильтрационной, проводниковой, внутривенной, эпиду-
ральной, спинальной и терминальной анестезий. В дозе свыше 600 мг у
^рослых и 8 мг/кг у детей может вызывать метгемоглобинемию, в связи с
ieM не пригоден для применения у детей до 3 мес, у беременных, а также для
продленной инфузии. Используется в виде 0,5-2% раствора. Широко приме-
няется в стоматологии. Рекомендуется для ситуаций, когда необходимо разо-
ое введение больших доз (блокада плечевого сплетения, внутривенная ре-
ионарная анестезия). Комбинация лидокаина и прилокаина используется в
некоторых препаратах для апикальной анестезии кожи (например, крем
ML А). Анестезия кожи обеспечивается за счет диффузии и накопления ли-
юкаина и прилокаина в эпидермальном и дермальном слоях кожи в зоне ло-
кализации болевых рецепторов. Для инфильтрационной и проводниковой
честезии используется 1 -2% растворы, для СА и ЭА - 2% раствор по 10-20
ил и 3% по 8-15 мл в максимальной дозе 600 мг.
Мепивакаин (карбокаин, скандонест, мепикатон) - препарат с бы-
трым развитием и средней продолжительностью действия (в 2 раза выше,
нем у лидокаина), по структуре и анестезирующей активности близок к лидо-
каину, не вызывает вазодилятацию. По сравнению с лидокаином, менее ток-
:ичен, вызывает меньшую вазодилятацию. В настоящее время мепивакаин
расценивается как лучший анестетик средней продолжительности действия
ля блокады периферических нервов. Используется для инфильтрационной и
Lcex видов регионарной анестезии в виде 0,5-2% раствора, для СА - 4% ги-
1ербарический раствор на 9,5% глюкозе. Максимальная доза для взрослых
00 мг.
Бупивакаин (маркаин) - местный анестетик длительного действия
мидного типа (анестезирующий эффект в течение 4-6 ч), рекомендуется для
^фильтрационной анестезии, регионарной, ЭА и СА. Возможность исполь-
ования для обезболивания родов обусловлена длительным эффектом, отсут-
чвием тахифилаксии, незначительным проникновением через плаценту и
Еянимальным воздействием на плод. Противопоказан при гипотонии, кар-
иогенном и гиповолемическом шоке, не желательно сочетать с антиаритми-
i скими препаратами, не рекомендуется для внутривенной анестезии в связи
высокой системной токсичностью. В 4 раза сильнее лидокаина. Для него
"рактерно быстрое начало действия (1-5 минут при спинномозговой анесте-
ии)> несколько дольше при периферической нервной блокаде. По продолжи-
гльности действия значительно превосходит остальные широко используе-
">ie анестетики. Применяется в виде 0,125-0,75 % раствора в дозе 2 мг/кг,
1 1ксимальная доза 200 мг, для С А - 20 мг. Снижение концентрации позволя-
‘ Дифференцировать сенсорный и моторный блок. Бупивакаин доступен в
^личных лекарственных формах содержащих или без добавления адрена-
1Ина’ в виде стерильного изотонического раствора, гипербарического рас-
Вора для спинномозговой анестезии. Главный недостаток - высокий кардио-
°ксический эффект при высокой концентрации в плазме крови.
21
Левобупивакаин представляет собой левовращающий L-3HaHTOMeJ
бупивакаина. Левобупивакаин производит сенсорную и моторную блокад^
аналогичную бупивакаину. Скорость развития и максимальное распростру
нение сенсорного блока, а так же интенсивность моторного блока при люЛ
бальной ЭА левобупивакаином сопоставимы с таковыми при использований
бупивакаина. При этом левобупивакаин имеет ряд положительных свойств
выгодно отличающих его от последнего, и самое важное среди них - менч
ший кардиотоксический эффект. Порог концентрации для токсических э ‘1
фектов на ЦНС у левобупивакаина также выше, чем у бупивакаина. Поскол||
ку левобупивакаин используется главным образом при ЭА, данных относи
тельно его эффективности при периферических блокадах недостаточно; скл
рее всего она подобна, если не идентична, таковой у бупивакаина. I
Ропивакаин (наропин) - длительно действующий, местный анестетр]
амидного типа. По структуре и фармакокинетике подобен бупивакаину, о J
нако, по сравнению с ним обладает значительно меньшей кардиотоксичн^
стью. Длительность действия колеблется в пределах 2,5-5,9 часов при ЭА I
8-13 часов при периферической нервной блокаде. Ропивакаин менее растлд
рим в жирах и удаляется печенью быстрее бупивакаина. Некоторые исслед!
вания показывают менее выраженную моторную блокаду при использован ii
ропивакаина по сравнению с бупивакаином. Применяется для инфильтрац^
онной, проводниковой и ЭА. Благодаря большей безопасности и значителья
лучшей сенсорно-моторной дифференциации ропивакаин представляет соб<1
анестетик выбора в акушерской практике. Для инфильтрационной и провод
никовой анестезии используется 1-30 мл раствора-7,5 мг/мл, для ЭА - 15-2J
мл раствора -7,5 или 10 мг/мл. I
Этидокаин (дуранест) - местный анестетик длительного действи
амидного типа. Он используется для эпидуральной, местной, и ретробул»
барной анестезии в хирургической и стоматологической практике. Как и ли
докаин, обладает быстрым развитием сенсорной и моторной блокады, но п|
продолжительности действия превышает лидокаин в 1,5-2 раза при эпил|
ральной анестезии. При периферической блокаде эта разница еще больны
Анестезирующий эффект в 2-3 раза сильнее лидокаина, более выражено ми<]
релаксирующее действие и более высокая кардиотоксичность. Во время Э1
этидокаин вызывает глубокую моторную блокаду и расслабление мыпл
Этидокаин быстро всасывается, при эпидуральном введении 1% раствоа
начало действия отмечается в пределах 2-8 минут, с развитием полной сеч
сорной и моторной блокады в течение 20 минут. Продолжительность дейс!
вия варьирует в пределах 4,5 - 13 часов. Этидокаин пассивно проникает ч i
рез гематоэнцефалический и плацентарный барьеры и его уровень в плазм
крови плода составляет около 20 - 30 % материнского, в связи с чем не жел!
тельно его использовать в родах. Используется в растворах 1-1,5% иногда
сочетании с адреналином, максимальная суточная доза - 300 мг. I
Формы выпуска местных анестетиков представлены в табл. 5. I
Таблица 5
Формы выпуска местных анестетиков
Прспараз Лекарственная форма Концентрации
Прокаин Порошок Раствор во флаконах по 400 мл и _ампулах по 1, 2, 5 и 10 мл 0,2% и 0,5% 1% и 2%
Тетракаин Порошок Гель Крем 4% 5%
Бензокаин Таблетки Свечи Мазь Аэрозоль 0,3 г 0,05 и 0,1 г 5% 20%
Лидокаин Раствор в ампулах по 2 мл Флаконы (глазные капли) по 5 и 10 мл Аэрозоль во флаконе Мазь и гель 2% и 10% 4% 10% 5%
Тримекаин Порошок Раствор в ампулах по 1, 2, 5 и 10 мл 0,25%, 0,5%, 1%, 2%, 5%
Прилокаин Раствор во флаконах и картриджах Крем ЭМЛА 0,25%, 0,5%, 1%, 2%, 4% прилокаин 25мг + лидокаин 25 мг
Этидокаин Раствор в ампулах 0,5%, 1% и 1,5%
Артикаин 1 1 Раствор в ампулах 5 и 20 мл Раствор в картриджах по 1,7 и 2 мл с адреналином 1%, 2% 40 мг/мл артикаи- на, 6 или 12 мг/мл адреналина
Мепивакаин Раствор во флаконах и картриджах по 1,8 мл 1% и 2% 2% и 3%
Бупивакаин L _ 1 Ропивакаин Раствор во флаконах по 20 мл и ампулах по 4 мл с адреналином (1:200000) - маркаин адреналин маркаин спинал Раствор в ампулах по 10мл 0,25%, 0,5% и 0,75% 2%, 7,5 и 10 мг/мл
Артикаин (ультракаин) - местный анестетик амидного типа, по ане-
стезирующей активности и другим параметрам близок к лидокаину. Приме-
Няется для инфильтрационной, проводниковой и эпидуральной анестезии,
ДЛя обезболивания родов, у кормящих грудью, широко используется в стома-
тологии. Для инфильтрационной, проводниковой, ЭА и СА используются 1
и 2% растворы, 5-6 мг/кг., максимальная доза - 400 мг.
22
23
Возможность использования местных анестетиков при различных ви-
дах обезболивания представлена в табл. 6. I
Таблица 6
Использование местных анестетиков при различных видах анестезии
Препарат Начало действия Время действия Клиническое использование |
ИА ПА ВВРА ЭА СА ]
Прокаин Медленное Короткое 1 " м
Хлорпрокаин Быстрое Короткое — 1 м =1= —
Лидокаин Быстрое Среднее — 1 1 ' “1“"
Мепивакаин Быстрое Среднее =^= 1 ' 1 ' 1
Прилокаин Быстрое Среднее 1 1
Этидокаин Быстрое Длительное =у= 1 =|— с и
Бупивакаин Среднее Длительное =^= 1 ==р= 1 '
ИА-инфильтративная, ПА-проводниковая, ВВРА- внутривенная регионарная
1.5. Другие препараты, используемые в регионарной анестезии
Адреналин. Добавление к раствору местного анестетика вызывает ло
кальное сужение сосудов и задерживает абсорбцию анестетика из места инъ
екции, тем самым увеличивает эффективность анестезии, снижает его сие
темную токсичность (в 2-3 раза), а также значительно уменьшает кровоточИ’1
вость в области проведения анестезии. В результате анестетик дольше нахо-
дится в контакте с нервными волокнами, сокращается время развития блока,
увеличивается его эффективность и продолжительность. При использовании
растворов анестетиков с адреналином в акушерской практике возможно
ухудшение маточно-плацентарного кровообращения и угнетение сократимо-
сти миометрия. Резорбтивное действие адреналина наблюдается при всех вич
дах местной анестезии, кроме терминальной (не проникает через слизистую
оболочку) и спинальной (не всасывается в кровь). Вазоконстриктор позволяв
ет также снизить дозу местного анестетика. Влияние вазоконстрикторов н
эффект местных анестетиков представлено в табл.7.
Таблица 7
Влияние вазоконстрикторов на эффект местных анестетиков
Препарат Длительность анестезии, мин
Без вазоконстриктора С вазоконстриктором
Новокаин 15-30 30-40
Тетракаин 180 180
Лидокаин 30-60 120-130
Мепивакаин 45-90 120-360
Бупивакаин 120-140 180-240
Артикаин 60 180
Эффективность адреналина зависит от места инъекции, максимальная
при подкожном введении. В стоматологической практике обычно использу-
ется концентрация адреналина 1:80000 или 12,5 мкг/мл, для инфильтратив-
ной анестезии оптимальная концентрация - 1:200 ООО или 5 мкг/мл. Готовые
формы местных анестетиков содержат адреналин или альтернативно он мо-
жет быть добавлен непосредственно перед введением (0,1 мл раствора в раз-
ведении 1:1000, то есть 100 мкг) к 20 мл местного анестетика. Осложнения,
вызываемые адреналином, могут быть связаны с передозировкой и внутрисо-
судистым введением, что проявляется тахикардией, аритмией, гипертензией,
централизацией кровообращения. В связи с развитием подобных осложнений
следует учитывать противопоказания к его использованию (тяжелые заболе-
вания сердечно-сосудистой и эндокринной систем) и не вводить адреналин
1 |близи дистальных артерий (артерии пальцев, кончика носа, полового члена)
j |з-за опасности развития некроза ткани и гангрены.
, Эфедрин - симпатомиметик, обладающий активностью в отношении а-
и p-рецепторов. При внутривенном введении в дозе 10-15 мг быстро, в тече-
ние 60-90 секунд повышает артериальное давление и увеличивает частоту
сердечных сокращений. Этот эффект длится около 10-15 мин. При внутри-
мышечном введении для развития эффекта требуется 10-15 минут, продол-
жительность действия около 1 ч. Исходя из этого, оптимально ввести внут-
ривенно дозу препарата, достаточную для быстрого восстановления артери-
L ъного давления, и ту же дозу внутримышечно, чтобы обеспечить достаточ-
но длительный эффект. Внутримышечный путь введения может также ис-
пользоваться для профилактики снижения артериального давления, сразу по-
ре введения анестетика при СА или ЭА.
Фенилэфрин - чистый агонист а -адренорецепторов, и так как продол-
ительность его эффекта очень невелика, он должен вводиться в виде внут-
ривенной инфузии. 10-20 мг разводится в 500 мл физиологического раствора
или глюкозы, скорость инфузии подбирается по желаемому эффекту.
Дигидроэрготамин используется как для лечения, так и для профилак-
b ики гипотензии. Его отличие от симпатомиметиков заключается в том, что
он действует главным образом на венозные сосуды, вызывая снижение емко-
сти венозного русла и увеличивает венозный возврат, а также вызывает уме-
ренную степень артериолярной вазоконстрикции. Артериальное давление
развращается к норме без гипертензии или тахикардии. Может использовать-
ся внутривенно или внутримышечно в дозе 0,5-1 мг. Вызывает снижение пе-
леночного кровотока.
л-
1.6. Верификация периферических нервов
Техника выполнения регионарной анестезии предусматривает введение
асгвора местного анестетика как можно ближе к нерву. Методы определе-
Ия эпидурального и субарахноидального пространства будут подробно рас-
25
24
смотрены в соответствующих разделах. Среди доступных методов верифик^
ции периферических нервов чаще всего используется метод получения пар^
стезии и электронейростимуляция. Парестезия возникает в момент, когда и!
ла соприкасается с чувствительным нервом. Необходимым условием являем
ся контакт с больным. Электронейростимуляция подразумевает получени
видимого или пальпируемого сокращения мышц в ответ на раздражение нер
ва импульсами электрического тока с заданными характеристиками. В на
стоящее время дебаты о том, какая техника безопаснее и эффективнее, н
имеют смысла, за исключением случая поверхностной блокады плечевой
сплетения. Определение парестезии при блокаде плечевого сплетения и
подключичного доступа, блокаде поясничного сплетения, бедренного, седа
лищного нервов, подколенной блокаде и других "глубоких" блокадах нен^
дежно и признается большинством авторов недопустимым в современно!
практике. Хотя вопрос о том, что предпочтительнее - выявление парестезц
или электронейростимуляция при блокаде плечевого сплетения, все еще о|
суждается, имеются данные о том, что техника с поиском парестезии увел»
чивает риск нейропатий в послеоперационном периоде. Однако осторожно
использование техники парестезии для локализации плечевого сплетейия yi
пешно используется во многих центрах без существенного увеличения рися
повреждения нерва. Главные недостатки техники парестезии состоят в ioJ
что она связана с большим дискомфортом для пациента и ее намного труд! и
преподать во время обучения по сравнению с электронейростимуляцией. I
тех случаях, когда нервные стволы проходят в непосредственной близости ц
крупных артерий, а определение их пульсации затруднительно из-за анато
мических особенностей, например, при ожирении, существенное значение I
локализации нерва может играть ультразвуковое исследование. С его поме
щью в течение нескольких минут можно с точностью до миллиметра спреда
лить положение артерии (например, при проведении блокады плечевое
сплетения или бедренного нерва). I
1.7. Оснащение, необходимое для проведения регионарной анестезии
Регионарная анестезия должна проводиться в операционной с доп
точной площадью, доступностью ко всему необходимому оборудованию
возможностью обеспечения постоянного мониторинга за состоянием больн
го, наличием источника кислорода, отсоса, оборудования для проведения и
кусственной вентиляции легких. В случае необходимости должны бы
обеспечены экстренный доступ к сосудам, дыхательным путям и проведен
реанимационных мероприятий.
Мониторинг пациентов, подвергающихся регионарной анестези
должен включать контроль уровня сознания, пульсоксиметрию, noKa3aiej
частоты дыхания, сердечных сокращений, артериального давления и эл<
трокардиографическое исследование (достаточно одно отведение). Наблюй
ние за пациентами во время операции под регионарной анестезией ни чем 1
отличается от такового при общей анестезии и состоит из контроля частоты
дыхания, частоты сердечных сокращений, артериального давления и непре-
рывного электрокардиографического наблюдения.
I Залогом успешного выполнения анестезии является тщательно подго-
товленное рабочее место, имеющее все необходимые препараты и оборудо-
вание для выполнения блокад. Лоток для регионарной анестезии накрывается
с помощью стерильных пеленок, он может быть укомплектован по-разному,
в соответствии с местными условиями и используемыми методами. В боль-
шинстве случаев он включает:
• стерильные перчатки;
• набор стерильных марлевых салфеток;
• 1, 5, 10 и 20 мл шприцы;
• ампулы и флаконы с раствором местного анестетика;
• иглы 25 гейдж для инфильтрации кожи и подкожной клетчатки;
• иглы для проведения блокады соответствующего типа и размера;
• эпидуральные катетеры.
В зависимости от того, какая техника будет использоваться, этот набор
может дополняться электронейростимулятором, электродами для электро-
нейростимулятора, катетерами, фильтрами, специальными иглами, шприца-
ми, удлинительными трубками и т.д., которые размещаются в другом месте.
Для каждой блокады следует использовать иглы соответствующего
размера. С целью уменьшения риска повреждения нерва, связанного с про-
движением иглы во время блокады, большинство опытных анестезиологов
Рекомендуют иглы с коротким острием (угол среза 30-45°) и относительно
малым диаметром. Для выражения диаметра игл используется американская
шкала номеров, при этом больший номер соответствует меньшему диаметру
иглы. Она включает серию из 39 шагов, начиная от № 0 (диаметр которого
составляет приблизительно 0,46 дюйма) до № 36 (0,005 дюйма). При каждом
[шаге предыдущий диаметр умножается на 0,890522. Существует еще одно
определение диаметра по данной шкале, - номер в гейдж. Наиболее часто ис-
пользуемые стандарты диаметра игл и их эквиваленты в метрической систе-
ме представлены в табл.8.
Таблица 8
Стандарты диаметра игл
Стандарт (гейдж) Наг) \ жный диамеi р < мм)
- _27 0,41
_____26 0,46
25 0,51
24 0,57
-____23 0,64
22 0,72
_21 0,82
— 20 0,91
Вн \ 1 ренний диаметр i мм)
___________0,21___________
0,26
___________0,26___________
___________0,31___________
___________0,34___________
___________0,41___________
___________0,51 ______
0,60
26
27
Как правило, наименьший диаметр игл, приемлемый для блокад круп
ных нервов, составляет 22 гейдж. Иглы меньшего диаметра (например, 25-2i
гейдж) вполне пригодны для поверхностных блокад и инфильтрации под
кожной клетчатки. Размеры игл, рекомендуемые для определенных методе
регионарной анестезии, приведены в табл. 9. I
Таблица
Длина игл, рекомендуемая для некоторых регионарных блокад
Техника блокады Рекомендуемая длина иглы
Блокада шейного сплетения 25-30 мм |
Межлестничная блокада плечевого сплетения 25-50 мм 1
Подключичная блокада плечевого сплетения 100 мм 1
Подмышечная блокада плечевого сплетения 25-50 мм J
Г рудная паравертебральная блокада 90 мм 1
Поясничная паравертебральная блокада 100 мм 1
Блокада поясничного сплетения 100 мм 1
Блокада седалищного нерва задний доступ 100 мм I
Блокада седалищного нерва передний доступ 150 мм_ I
Блокада бедренного нерва 50 мм ]
Подколенная блокада задний доступ 50 мм J
Подколенная блокада латеральный доступ 100 мм I
В настоящее время используются следующие модификации игл для
эпидуральной анестезии (рисунки 2-6).
Игла Хабера-Туохи (1945 г.). Вклад Туохи заключается в том, что
использовал для эпидуральной иглы изогнутое острие, предложенное Ха
ром, дополнив ее мандреном. Первоначально игла была острой, поскол]
предлагалась для спинальной анестезии.
Игла Хастида (1954 г.). Модификация иглы Туохи, предусматривг
щая расстояние от острия до пяты менее 2,7 мм, угол заточки 12-15°, зат
ленное острие и закругленную пяту для облегчения извлечения катетера.
Игла Вейсса (1961 г.). Отличается от оригинальной иглы Туохи на
чием металлических крылышек у павильона и затупленным острием.
Игла Спротте (1987 г.). Игла с острием в форме карандаша, предназ
ченная для того, чтобы минимизировать травму тканей за счет того, что о
раздвигает, а не режет волокна. Добавлен специальный пластмассовый кл:
к внутренней части острия иглы, который направляет эпидуральный катет
к боковому отверстию иглы. Несмотря на другую геометрию, так называем
специальная игла Спротта имеет очень тупое острие, как и оригинальные 1
лы Кравфорда, Хастида и Вейсса. I
Игла Кравфорда (1951 г.). Данная модификация иглы для ЭА харакз
ризуется крайне коротким острием, угол заточки 60°, что препятствует пун
ции твердой мозговой оболочки. После того как эпидуральное пространст
идентифицировано, игла разворачивается на 180°, в результате ее скос рас-
полагается таким образом, что катетер направляется радиально.
—4—LJ
""I I Т
Рис.4. Игла Вейсса.
60°
Рис.2. Игла Хабера-Туохи.
Рис.З. Игла Хастида.
Рис.5. Игла Спротте.
ь
Рис.6. Игла Кравфорда
Ь1 Грини, Спротта, Витакре
ви Zlbl &ЛЯ можно разделить на две группы - режущие иглы (типа
^нке-Бэбкока) и иглы, имеющие острие в форме карандаша, предназна-
I ^ЛЯ того’ ™бы раздвигать волокна твердой мозговой оболочки (иг-
(Ii * - ----. и др.) Форма острия некоторых игл, предназна-
1Х Для СА, представлены на рисунке 7.
28
29
Считается, что интенсивность постпункционных головных болей с
зана с размерами отверстия после пункции в твердой мозговой оболочке. I
Игла Грини (1926 г.)
Игла Квинке-
Бэбкока (1914 г.)
Игла Витакре
(1951 г.)
Игла Спротта
(1987 г.)
Игла с острием типа
шариковой ручки
(2000 г.)
Игла Atraucan®
(1993г.)
этому рекомендуется использова]
иглы минимально возможного ди<
метра 22-25 гейдж. I
В литературе для обозначен &
острой режущей иглы широко испол,
зуется термин - игла Квинке. В 18*3
году Квинке применил иглу, котор:
была острой, скошенной и поп^
Дальнейшее усовершенствование jtJ
иглы, датированное 1914 годом, пр
дусматривающее минимальный Д1ц
метр и плотно подогнанный мандр^
(игла Квинке-Бэбкока), использует!
до настоящего времени. Острие ипц
в форме карандаша раздвигает пр*
дольные волокна твердой мозгов
оболочки, что теоретически доджа
способствовать более быстрому я
крытию отверстия и снижению инте!
сивности постпункционных ГОЛОВН1|
болей. Однако такие иглы не лише/,
недостатков. Относительно тупая ио
требует больших усилий для ее пров*
дения через ткани, а боковое отве;
стие может оказаться за пределам
твердой мозговой оболочки, приводя
потере раствора анестетика. Попытка
решения этой проблемы является иг!
Atraucan ® (фирма В. Braun Medical
Ее форма включает острый режущи
наконечник и коническую часть, р'С
двигающую волокна. В 2000 году I
Франции была предложена игла с od
рием типа шариковой руч!
(Ballpen®), с острым режущим ман{
реном. После его удаления достаток
но большое отверстие иглы целиком оказывается внутри твердой мозговс
оболочки. I
Катетеры, Современный успех регионарной анестезии во многом об<
зан технологическим достижениям в изготовлении катетеров. Основные гр
бования, предъявляемые к эпидуральным катетерам и катетерам для пр4
дленной блокады периферических нервов, сводятся к следующему: малм
диаметр, достаточная жесткость, устойчивость к температуре при стерил!
Рис. 7. Некоторые формы острия
игл для спинальной анестезии
ации и химическая инертность. Их выполнение стало возможным благодаря
.спользованию для изготовления катетеров современных полимеров - нейло-
ia тефлона, полиуретана и силикона. На рынке республики имеется множе-
тво различных катетеров, как правило, они комплектуются системой соеди-
нил со шприцем или инфузионным насосом, бактериальным фильтром,
щидуральные катетеры могут иметь одно или несколько отверстий, для об-
егчения проведения некоторые модели имеют армированную структуру или
чабжаются специальным мандреном. Важнейшим усовершенствованием ка-
етеров для продленных блокад периферических нервов является их допол-
ение проводником, предусматривающим возможность электрон ейростиму-
яции. Эта технология позволяет определить позицию катетера по отноше-
1ию к нерву. Инфузия начинается только после того, как правильное поло-
вине катетера подтверждено с помощью электронейростимуляции.
1.8. Осложнения регионарной анестезии
В связи с небывалым интересом отечественных и зарубежных анесте-
иологов к регионарной анестезии, о чем свидетельствует возрастание их до-
1И в структуре анестезиологических пособий, остро стала проблема периопе-
вдионной безопасности. Ключевым моментом в выборе метода анестезии,
щенке его преимуществ и недостатков является количество и характер ос-
южнений. И хотя, как отмечалось ранее, периоперационная безопасность ре-
ионарной анестезии выше, чем общей - и это установленный факт, тем не
генее при выполнении ее возможны ряд осложнений. Считается, что в их ос-
юве в большинстве случаев лежит так называемый человеческий фактор, а
1менно - недостаточная компетентность, несоблюдение стандартов (прото-
рпов), неготовность перед остро возникшей ситуацией («... крайне важно,
го находится на тупом конце иглы»), И только затем в причинно-
бедственной связи в развитии осложнений идут передозировка лекарств,
! ипичные действия местных анестетиков, анатомические изменения, сопут-
^гвующая патология. За внешне кажущейся простотой методов регионарной
нгстезии не должна скрываться огромнейшая ответственность анестезиоло-
Щ выполняющего эти методы.
I Осложнения регионарной анестезии подразделяются на: 1) угрожаю-
щие и не угрожающие жизни; 2) физиологические и не физиологические;
) Интраоперационные и послеоперационные; 4) непосредственные и отстро-
енные.
Выделяют 5 основных групп осложнений регионарной анестезии:
ошибки и осложнения, связанные с техническими погрешностями;
осложнения, связанные с атипичным распространением анестетика;
осложнения, обусловленные побочными и токсическими эффектами
Местных анестетиков или эффектами самого вида анестезии;
осложнения, обусловленные повреждением нервных стволов;
инфекционные осложнения.
30
1.9. Набор для оказания экстренной помощи
С целью предотвращения тяжелых осложнений и неблагоприятна
эффектов регионарной анестезии, которые встречаются относительно редй
однако иногда имеют место, в операционной должно быть все необходим^
для обеспечения проходимости дыхательных путей, интубации трахеи и
кусственной вентиляции легких. Приступать к проведению регионарной ам
стезии можно только после обеспечения надежного внутривенного доступа!
Набор для оказания экстренной помощи должен включать как минимум
— набор воздуховодов, лицевых масок;
— ларингоскоп с набором клинков широко используемых размерен
- интубационные трубки различных размеров и соответствуют!
им гибкие проводники; I
— устройство для ручной вентиляции (мешок типа Амбу) с истЛ
ником кислорода; I
- вакуумный аспиратор. I
Все эти предметы должны находиться на передвижном столе (тележя
для регионарной анестезии. В легко доступном месте, желательно в отде!
ном ящике стола, должны храниться и медикаменты, наличие которых и ср|
ки годности необходимо контролировать ежедневно. Минимальный наб!
медикаментов для оказания экстренной помощи во время выполнения реги
нарной анестезии приводится в табл. 10. 1
Таблица
Набор медикаментов для оказания экстренной помощи
Препараты
Атропин
Эфедрин
Фенилэфрин
Адреналин
Мидазолам
Пропофол
Тиопентал натрия
Сукцинилхолин
Рекомендуемая разовая доза для взрослого
0,2-0,4 мг внутривенно
5-10 мг внутривенно
50-200 мкг внутривенно
10-100 мкг внутривенно
0,2-10 мг внутривенно
20-200 мг внутривенно
150-250 мг внутривенно
20-80 мг внутривенно
32
1.10. Медицинская документация
Медицинская документация, имеющая отношение к проведению ане-
гезии (т.н. карта проведения регионарной анестезии), включает не только
(ИЗиологические данные, такие как артериальное давление, частоту сердеч-
..1Х сокращений, оксигенацию крови, но также и описание мероприятий по
„Зеспечению стерильности процедуры, выбор оборудования и технику мани-
!уляции, наличие или отсутствие цереброспинальной жидкости, крови или
^рестезии во время введения иглы и инъекции местного анестетика. Мини-
мальный набор документируемых данных, наряду с картой наблюдения фи-
лологических показателей при проведении регионарной анестезии, должен
включать: название блокады и используемый доступ; премедикация; обра-
ботка кожи; используемое оборудование, (игла, нейростимулятор и т.д.); ко-
1ичество попыток; тип реакции (при электронейростимуляции - ток в мА);
1гпользуемый местный анестетик (препарат, концентрация, добавки, объем);
ясутствие патологического давления во время введения; симптомы, харак-
еризующие начало блокады и комментарии.
Хотя и далеко не исчерпывающая, эта документация учитывает доста-
(бчный набор событий, которые могут привести к неудаче или осложнениям.
Сроме того, такая документация помогает развить последовательный, орга-
щзованный подход к выполнению блокады.
33
Глава 2
Периферические блокады в области головы и шеи
1Ится з мл раствора местного анестетика частично под и над этой фасцией
рисунок 8). После этого проводится блокада с противоположной стороны.
1рИ данной технике анестезия распространяется от нижней поверхности над-
•пртанника до голосовых связок.
2.1. Анестезия дыхательных путей
Показания: диагностическая ларингоскопия, бронхоскопия, интубащ
трахеи в условиях, когда требуется сохранить сознание.
Техника: подразумевается двусторонняя блокада верхних гортаннь
нервов, языкоглоточных нервов оральным доступом и трансларингеальн,
апикальная блокада слизистой трахеи. |
Ориентиры: 1
Большой рог подъязычной кости,
Крикотиреоидная связка,
Задние дужки небных миндалин. I
Общая доза местного анестетика - 20 мл 1,5% раствора мепивакаш
с адреналином или 2,0% раствора лидокаина с адреналином. I
Зона анестезии. Двусторонняя блокада верхних гортанных нерв»
вместе с трансларингеальным введением местного анестетика обеспечивай
анестезию дыхательных путей на уровне надгортанника и субглоточной о
ласти. Дополнительная поверхностная анестезия слизистой носоглотки и р
товой полости вместе с адекватной седацией позволяют создать удовлетц
рительные условия для эндоскопических процедур.
Положение больного. Больной находится в положении лежа на спш
или полусидя. I
Оборудование. Стандартный набор оборудования для анестезии '
дыхательных путей включает: I
• набор стерильных пеленок, стерильных марлевых салфеток; I
• 2-3 шприца с раствором местного анестетика по 10-20 мл; I
• 2 иглы для подкожных инъекций 25 гейдж длиной 2,5 см; I
• 2 иглы 22 гейдж длиной 9 см, в качестве таких игл может ис- I
пользоваться стандартная игла для спинномозговой пункции; I
• катетер для внутривенных инъекций диаметром не более 20
гейдж;
• стерильные перчатки. '
Техника блокады I
Блокада верхних гортанных нервов. Пациент располагается лежа |
спине с разогнутой шеей. Подъязычная кость смещается латерально в стоп
ну, на которой будет производиться блокада. Тонкой иглой (25 гейдж) д!
ной 2,5 см, находят большой рог подъязычной кости, обходят его снизм
проводят иглу на 2-3 мм глубже. В тот момент, когда игла проходит чей
щитоподъязычную фасцию, возникает ощущение провала, после чего в я
Щитовидный хрящ
Перстневидный хрящ
ан-
Верхний г
ный нерв
' Возвратный гортанный
нерв
' Внутренний гортанный
нерв
Рис. 8. Техника блокады верхнего гортанного нерва
Подъязычная кость
Трансларингеальная блокада. Данная блокада обеспечивает анестезию
[ Слизистой трахеи ниже голосовых связок и довольно проста с технической
гЧКи зрения. Имеет один недостаток, который выражается в том, что при
ведении раствора местного анестетика обычно возникает рефлекторный ка-
РЛЬ’ весьма нежелательный в некоторых клинических ситуациях. В поло-
гНИи пациента лежа на спине определяется крикотириоидная мембрана и
Рез нее по средней линии тонкой, не более 20 гейдж, иглой прокалывается
Iok^Q51’ ВОзможна постановка пластикового внутривенного катетера (рису-
| )• Местоположение иглы или катетера подтверждается пробой с аспира-
34
35
цией воздуха. Получив положительный результат аспирационной пробы,
трахею быстро вводится 3-4 мл 4% лидокаина, что вызывает сильный ре<
лекторный кашель, который способствует распределению анестетика внут]
трахеи. I
Крикотиреоидная
мембрана
Щитовидный
хрящ
Рис. 9. Техника трансларингеальной блокады слизистой
дыхательных путей
Блокада языкоглоточного нерва. Языкоглоточный нерв (девятая ш
черепно-мозговых нервов) обеспечивает чувствительную иннервацию з
ней трети языка, слизистой зева и верхней поверхности надгортанника,
может быть блокирован через рот введением 5 мл раствора местного анес
тика в основание каждой задней дужки небной миндалины. Используе
изогнутая игла диаметром 22 гейдж длиной 9 см. Для этой цели можно и
гнуть дистальную часть спинальной иглы, предварительно удалив из I
мандрен. Для улучшения визуализации и доступа к основанию задней д) *
небной миндалины можно воспользоваться клинком ларингоскопа по.
проведения апикальной анестезии слизистой языка и глотки. Аспирацион!
[„оба обязательна, поскольку в непосредственной близости от места пункции
и0ходят сонные артерии.
г Выбор местного анестетика. Учитывая высокую опасность систем-
ной токсической реакции из-за богатой васкуляризации тканей в зоне анесте-
LK в случае таких процедур как ларингоскопия или бронхоскопия, предпоч-
ение отдается препаратам с короткой продолжительностью действия - 1,5%
каствор мепивакаина (продолжительность действия 2,0-2,5 часа) или 2,0%
Наствор лидокаина (продолжительность 2,0-3,0 часа).
Осложнения и меры их профилактики
Системная токсическая реакция. Слизистая оболочка верхних дыха-
ельных путей хорошо кровоснабжается, что приводит к быстрому всасыва-
ию раствора местного анестетика при апикальном или инъекционном при-
менении. Учет суммарной дозы введенного местного анестетика и проведе-
пе аспирационных проб вместе со тщательным наблюдением за состоянием
мщиента позволяют предупредить развитие токсических реакций.
Внутрисосудистое введение. Блокада языкоглоточных нервов произ-
эдится в непосредственной близости от сонных артерий, это требует особой
лорожности при манипуляциях с иглой и тщательного проведения аспира-
i юнных проб перед введением раствора местного анестетика.
Аспирация желудочного содержимого. Регионарная анестезия дыха-
:льных путей приводит к выключению защитных гортанных рефлексов. Это
’ебуст соблюдения мер предосторожности в отношении проблемы полного
слудка.
2.2. Блокада поверхностных ветвей шейного сплетения
6.-
Показания', каротидная эндартериоэктомия, операции в области шеи.
Поверхностные ориентиры:
Сосцевидный отросток,
Задний край ключичной головки m. stemocleidomastoideus,
Поперечный отросток С
Объем раствора местного анестетика - 15-20 мл.
Анатомические предпосылки. Поверхностные ветви шейного сплете-
ния обеспечивают иннервацию кожи переднебоковой поверхности шеи, об-
»зуются из передних ветвей второго-четвертого шейных спинномозговых
Ррвов (С2-С4). Отдельные нервные стволы выходят из под заднего края т.
ernocleidomastoideus. N. occipitalis minor представляет собой непосредст-
Г иное продолжение передней ветви второго шейного спинномозгового нер-
11 Большая часть оставшихся волокон последнего объединяется с деривата-
третьего шейного сегмента, формируя ствол, который дает начало n. auri-
Г S и n* tansversus colli. Оставшиеся волокна передней ветви Сз спуска-
I ВНиз> объединяются с большей частью волокон С4, формируя надключич-
36
37
ныи ствол, который затем делится на три группы надключичных кожц
нервов (рисунок 10). I
Зона анестезии - поверхностное шейное нервное сплетение иннер
рует кожу переднебоковой поверхности шеи.
Положение больного. Больной находится лежа на спине или в по.
жении полусидя, голова повернута в противоположную сторону. I
Рис. 10. Анатомия поверхностных ветвей шейного сплетения
1. Сосцевидный отросток;
2. Задний край m. stemocleidomastoideus;
3. Поперечный отросток С6, (пальпируется по заднему к;
m. Stemocleidomastoideus, на уровне перстневидного хряща).
Оборудование для поверхностной блокады шейного сплете
включает*.
• набор стерильных пеленок и салфеток;
• шприц объемом 20 мл с раствором местного анестетика;
38
• тонкую иглу для подкожных инъекций диаметром 25 гейдж;
• стерильные перчатки, стерильный маркер.
Техника блокады
Поверхностные ориентиры. Следующие поверхностные анатомиче-
кие ориентиры могут быть полезны в выявлении заднего края m. stemoclei-
inastoideus и определении места введения иглы:
Сосцевидный отросток,
Передний бугорок поперечного отростка 6 шейного позвонка.
С помощью пальцевого давления контурируется задний край ключич-
юй головки m. stemocleidomastoideus, визуализируется линия, соединяющая
осцевидный отросток и передний бугорок поперечного отростка шестого
ейного позвонка. Проводится линия, соединяющая сосцевидный отросток и
юперечный отросток 6 шейного позвонка (рисунок 11).
Рис. 11. Техника блокады поверхностных ветвей
шейного сплетения
39
Точка введения иглы — середина линии, соединяющей сосцевидны^
отросток и передний бугорок поперечного отростка 6 шейного позвонка - это
место локализации поверхностных ветвей шейного сплетения, где они bhxoJ
дят из-под заднего края m. stemocleidomastoideus. I
Цель манипуляций - инфильтрация раствором местного анестетикд
подкожной клетчатки и клетчатки, расположенной под m. stemocleidomas<
toideus. Следует обращать внимание на то, чтобы избежать слишком глубо-
кого введения иглы (не более 1-2 см). При проведении блокады поверхности
ных ветвей шейного сплетения нет необходимости в поиске поперечных от-
ростков шейных позвонков. Парестезия может быть получена во время вве^
дения иглы, однако, она носит неспецифический характер. В поиске napecToJ
зии при данной технике блокады нет необходимости. I
Выбор местного анестетика. Для блокады поверхностных ветвеЦ
шейного сплетения требуется 10-15 мл раствора местного анестетика (3-5 мд
на каждое введение). В большинстве случаев очевидным становится исполь-
зование анестетиков длительного действия. Поскольку при данной методика
не предусматривается моторная блокада, то ряд авторов предлагает исполь-
зовать низкие концентрации анестетиков (такие как 0,2-0,5% растворы ропи
вакаина или 0,25% раствор бупивакаина). Вместе с тем, низкая концентращц
требует точной локализации нервов, что при данной методике проблематич-
но. Применение более высоких концентраций сопровождается увеличение^
частоты успешных блокад и увеличением продолжительности анестезии
Продолжительность блокады в зависимости от используемого препарат!
представлена в табл. 11. I
Таблица II
Длительность эффекта некоторых препаратов при блокаде шейного
сплетения
Препарат Начало (мин) Продолжи- тельность ане- стезии (часов) Длительност1 аналгезии (часов)
Мепивакаин 1,5 % с добавле- нием адреналина 10-15 2.0-2,5 3-6 I
Лидокаин 2% с добавлением адреналина 10-15 2-3 3-6
Ропивакаин 0,5% 10-20 3-4 4-10 ]
Бупивакаин 0,25% (с адреналином) 10-20 3-4 4-10 I
40
Течение блокады. Перед проведением блокады с целью создания ком-
фортных .условий для больного и сохранения возможности контакта вводится
Небольшая^0за О-2 мг) мидазолама и 50-100 мкг фентанила внутривенно
х0Тя, как известно, данная техника создает минимальные неудобства для
больного. Так же как и при блокаде глубоких ветвей шейного сплетения, сен-
сорная иннервация шеи имеет сложный характер. Степень участия перекре-
стной иннервации с противоположной стороны может варьировать в широ-
ких пределах. Развитие блокады требует 10-15 минут. Первым проявлением
является снижение чувствительности в соответствующей зоне. Следует избе-
гать чрезмерной седации как во время блокады, так и во время операции, по-
г <ольку во многих случаях сама хирургическая процедура подразумевает со-
хранение сознания и контакта с больным. Кроме того, экстренный доступ к
дыхательным путям больного, в случае необходимости, затруднен в связи с
близостью хирургического поля при операциях в области шеи.
Дополнительное подкожное введение местного анестетика по средней
кинии шеи на уровне щитовидного хряща и дистально в направлении вырез-
ки грудины приводит к блокаде нервных ветвей, идущих с противоположной
стороны и участвующих в перекрестной иннервации. Эта техника представ-
ляет собой «инфильтрационную» блокаду и может быть очень полезной для
предупреждения болей в особенности при хирургических манипуляциях на
медиальных участках шеи.
Осложнения и меры их профилактики
Инфекция. Вероятность развития инфекционных осложнений при ус-
ловии соблюдения правил асептики при выполнении данного вида блокады
минимальная.
Гематома. Предупреждение множественных инъекций является на-
!ежной мерой профилактики возникновения и развития гематом, особенно у
ациентов, получающих антикоагулянты. В случае пункции сонной артерии
педует плотно прижать место инъекции и удерживать его в течение 5 минут.
Блокада диафрагмального нерва. При поверхностной блокаде шейного
плетения встречается крайне редко.
Системная токсическая реакция. Учитывая хорошее кровоснабжение
*°ны анестезии, существует риск развития подобной реакции больше в силу
103можного частого внутрисосудистого введения препарата, чем вследствие
зезорбции. Надежной мерой профилактики служит тщательное проведение
аспирационных проб перед введением раствора местного анестетика.
Повреждение нервов. Для предупреждения этого осложнения раствор
^нестетика никогда не должен вводиться, если ощущается высокое сопротив-
,ение или пациент жалуется на боль в момент инъекции.
Ного ВЫсокая СЛ может быть результатом введения большого объема мест-
- анестетика ВНУТРЬ фасциального рукава, являющегося продолжением
t мозговой оболочки, окружающего нервы шейного сплетения. Следу-
Г ^Метить, что отрицательная аспирационная проба в отношении спинно-
41
мозговой жидкости не исключает возможность интратекального введен!
раствора местного анестетика. Лучший метод профилактики — избегать вв
дения больших объемов использованного местного анестетика и под выс
ким давлением.
2.3. Блокада глубоких ветвей шейного сплетения
Зона анестезии. Анестезия кожи при блокаде как глубокого, так и по-
верхн°стного шейного сплетений, включает переднелатеральную поверх-
ность шеи, область перед и позади ушных раковин.
Положение больного. Больной находится в той же позиции, что и при
поверхностной блокаде шейного сплетения. Голова больного поворачивается
в противоположную сторону.
Оснащение. Стандартный набор для глубокой блокады шейного спле-
тения включает:
• набор стерильных пеленок и салфеток;
• 20 мл шприцы с раствором местного анестетика;
• стерильные перчатки, маркер;
• тонкую иглу диаметром 25 гейдж для инфильтрации кожи;
• иглу длиной 1 см диаметром 22 гейдж с коротким острием для
проведения блокады.
Поверхностные ориентиры:
Сосцевидный отросток,
Поперечный отросток шестого шейного позвонка,
Задний край кивательной мышцы.
Пропорции шеи и плечевого пояса могут существенно отличаться у
разных людей. В сомнительном случае используются в качестве ориентиров
костные образования — выемка грудины, ключица и сосцевидный отросток.
Анатомические ориентиры. Следующие три ориентира маркируются
при проведении глубокой блокады шейного сплетения:
Сосцевидный отросток,
Сонный бугорок поперечного отростка шестого шейного позвонка,
Задний край кивательной мышцы.
Акцентуировать анатомические ориентиры можно с помощью следующих
приемов:
- попросить пациента повернуть голову в сторону, противоположную
блокаде либо поднять голову (что приведет к напряжению кивательной
мышцы);
- попросить пациента дотянуться до колена рукой на стороне блокады.
Для того, чтобы установить положение линии введения иглы, следует
локализовать и маркировать сосцевидный отросток и сонный бугорок попе-
речного отростка шестого шейного позвонка. Последний легко пальпируется
По заднему краю ключичной головки кивательной мышцы на уровне, соот-
ветствующем положению перстневидного хряща. Следующий шаг — прово-
Показания\ каротидная эндартериоэктомия, операции в области шеи
Анатомические ориентиры: Н
Сосцевидный отросток, I
Задний край ключичной головки m. stemocleidomastoideus, II
Поперечный отросток шестого шейного позвонка. I
Оборудование - игла длиной 3-5 см диаметром 22 гейдж с коротким 1
острием. I
Объем раствора местного анестетика - 15-20 мл. В
Общие положения. Глубокая блокада ветвей шейного сплетения пре>
ставляет собой паравертебральный блок спинальных нервов Сг, Сз и С4
месте их выхода из отверстий соответствующих шейных позвонков. Дания
техника вызывает так же и анестезию поверхностных ветвей шейного силе
тения. Глубокая блокада шейного сплетения может развиться при введена
больших объемов местного анестетика во время блокады плечевого сплел
ния межлестничным доступом. Данная методика чаще всего использует^
при каротидной эндартериоэктомии и удалении глубоких шейных лимфати
ческих узлов. 1
Анатомические предпосылки. Шейное сплетение образуется пере
ними ветвями четырех верхних шейных спинномозговых нервов. Оно расги
лагается на передней поверхности четырех верхних шейных позвонков мьщ
цы поднимающей угол лопатки и средней лестничной мышцы, спереди п
крывается кивательной мышцей. Дорсальные и вентральные корешки обь
диняются и формируют спинальные нервы в месте выхода через межпоз»
ночные отверстия. Передние ветви спинномозговых нервов на протяжении ч
С2 до С4 образуют шейное сплетение (первый спинномозговой нерв Ci явл
ется полностью моторным и не блокируется при данной технике). Проекш
шейного сплетения находится позади кивательной мышцы, где оно отди
поверхностные (поверхностное шейное сплетение) и глубокие ветви (глув
кое шейное сплетение). Поверхностные ветви иннервируют кожу и повер
ностные структуры головы, шеи и плечевого пояса. Глубокие - иннервир^! ДИ1Ся линия, соединяющая сосцевидный отросток и сонный бугорок попе-
внутренние структуры шеи, включая мышцы ее передней поверхносЛ! речного О1ростка шестого шейнок) позвонка Пал я
диафрагму (n. phremcus). Третий и четвертый шейные нервы посылают ве«
spinal accessory nerve или непосредственно поверхности трапециевид!
мышцы, обеспечивая ее чувствительную иннервацию. Четвертый шейН
нерв может посылать ветвь вниз, которая соединяется с пятым шейным н
вом и участвует в формировании плечевого сплетения. I
^Иолога располагается по заднему краю кивательной мышцы. Затем на полу-
нои линии маркируются точки введения иглы, соответствующие положе-
второго, третьего и четвертого шейных позвонков. Они отмечаются на
[• 1,12,4 и 6 см каудально по отношению к сосцевидному отростку.
42
43
Техника блокады I
Инфильтрация кожи. После обработки поверхности кожи растворе!
антисептика производится инфильтрация подкожной клетчатки по линии, от
ражающей положение поперечных отростков шейных позвонков. Инфильт
рация проводится на всем протяжении линии, а не в точках предполагаем^
инъекций. Это позволяет изменить точку введения иглы в каудальном и!
краниальном направлении, если не удается локализовать поперечный отрос
ток позвонка без дополнительной инфильтрации кожи. I
Введение иглы. Игла, соединенная гибкой трубкой со шприцем, соде;
жащим раствор анестетика, вводится между пальцами пальпирующей руки!
продвигается перпендикулярно поверхности кожи. Иглу ни в коем случи
нельзя наклонять краниально. Некоторое каудальное направление - лучшш
способ предотвратить нечаянное введение иглы в спинномозговой канал. Иг
ла продвигается медленно до контакта с поперечным отростком шейного ц|
звонка. В этот момент игла подтягивается на 1 -2 мм и прочно удерживается (
таком положении, после аспирационной пробы вводится 4 мл раствора мест
ного анестетика. После этого игла извлекается и вся процедура повторяет^
на следующем уровне (рисунок 12). Обычно контакт с поперечным отроет
ком происходит на глубине 1-2 см. Это расстояние может быть уменьшен
при внешнем давлении на поверхность шеи в месте введения иглы. Игла н
должна вводиться на глубину более 2,5 см для того, чтобы избежать повреж
дения спинного мозга, пункции сонной или позвоночной артерии.
Цель — контакт иглы с поперечным отростком расположенного ниж'
шейного позвонка. Спинальные нервы находятся на непостоянном уровне
непосредственной близости от передней поверхности поперечных отростксм
Некоторые руководства рекомендуют получение парестезии, однако пареси
зия носит неспецифический характер и ее трудно дифференцировать от J
стного болевого синдрома при проведении иглы. I
Неудача в достижении поперечного отростка при первой попытк!
Если при первой попытке введения иглы не удается получить контакт с п|
перечным отростком на глубине 2 см, то проводятся следующие мсропря
тия: 1
1. Удерживается пальпирующая рука в том же положении. Кожа в м.
те введения иглы натягивается между указательным и средним палый
ми таким образом, чтобы избежать ее смещения на протяжении вес!
процедуры. I
2. Подтягивается игла до уровня кожи, наклоняется на 15 градусов кЛ
дальне и повторяется попытка. I
3. Удаляется игла, затем она вводится на 1 см каудально и снова повЯ
ряется попытка. J
Если все перечисленные действия не позволяют достичь контакта с А
стной поверхностью поперечного отростка шейного позвонка, игла удаляЛ
и повторно определяется положение ориентиров. Не следует наклонять иг
р краниальном направлении, так как это сопряжено с риском повреждения
спинного мозга, особенно если игла вводится глубоко.
-СЗ
_С4
-С6
Рис. 12. Техника глубокой блокады ветвей шейного сплетения
--Сосцевидный отросток
__С2
сплетения связано с существенным дискомфортом, следует
чрезмерной седации больного. Во время операций в области шеи
Выбор местного анестетика. Глубокая блокада шейного сплетения
требует введения 3-5 мл раствора местного анестетика на каждый уровень, за
сключением больных с серьезными респираторными расстройствами (бло-
аДа Диафрагмального нерва). В большинстве случаев предпочтительнее ис-
ьзование препаратов с длительным действием. Хотя проведение глубокой
Рокады шейного
избегать
1пВп^ - л - - г—*--1--V-/JL
Поля К дыхательным путям затруднен вследствие близости операционного
Не ' °Перации’ п°Д°бные каротидной эндартериоэктомии, требуют сохра-
Мер контакта с больным на протяжении всей процедуры. Кроме того, чрез-
Дени аЯ_седация может привести к потере ориентации, неадекватному пове-
Разви° больного’ чт0 создаст дополнительные трудности для хирургов. Сроки
тия анестезии при данной технике составляют 10-15 минут.
44
45
Первым проявлением блокады является потеря чувствительности в 3
не иннервации соответствующих ветвей шейного сплетения. Следует от!
тить, что вследствие сложной организации иннервации различных сгрукт
шеи и наличию анастомозов с противоположной стороны, анестезия при бд
каде шейного сплетения редко бывает полной. Однако это не должно бы
причиной для отказа от этой методики. Выход - во взаимодействии с хир^
гом, который по необходимости дополняет блокаду местным введением а
стетика. Скорость развития эффекта и длительность действия препарат
наиболее часто используемых для блокады шейного сплетения, представл
в табл. 11.
Операции в области каротидного синуса требуют также блокады вез
языкоглоточного нерва, что легко достигается во время операции введен
раствора местного анестетика внутрь оболочки сонной артерии.
к
I
Осложнения и меры их профилактики
Инфекция. Глубокая блокада шейного сплетения сопряжена с отно
тельно невысоким риском инфекционных осложнений при условии соблюл
ния правил асептики.
Гематома. Профилактика заключается в предупреждении множ
венных инъекций, в особенности у пациентов, получающих антикоагулянт
В случае пункции сонной артерии следует плотно прижать место инъекци
удерживать его в течение 5 минут. I
Блокада диафрагмального нерва. Данное осложнение в той или и
степени может иметь место при глубокой блокаде шейного сплетения. В сь
зи с этим следует тщательно оценить показания к данной технике анестезии
больных, страдающих дыхательной недостаточностью. В любом случае
данной категории больных двусторонняя глубокая блокада шейного сплел
ния противопоказана. Г
Системная токсическая реакция — самое тяжелое осложнение глу1
кой блокады шейного сплетения, его высокая вероятность обусловлена бог
той васкуляризацией данной анатомической области, близостью сонной
вертебральной артерий. Чаще всего причиной токсической реакции являет
случайное внутрисосудистое введение местного анестетика. Надежная мм
профилактики - тщательное проведение аспирационной пробы. I
Повреждение нервов. Раствор анестетика никогда не должен вводит
ся, если ощущается высокое сопротивление или пациент жалуется на боль
момент инъекции. I
Высокая СА. Может быть результатом введения большого объема М
стного анестетика внутрь фасциального рукава, являющегося продолжен!!
твердой мозговой оболочки, окружающего нервы шейного сплетения. Сл4Л
ет отметить, что отрицательная аспирационная проба в отношении сшни
мозговой жидкости не исключает возможность интратекального введе»
раствора местного анестетика. Лучший метод профилактики - избегать W
дения больших объемов и высокого давления во время инъекции раствИ
местного анестетика. I
Глава 3
Периферические блокады верхней конечности
11
регионарные блокады при операциях на верхних конечностях состав-
ит в настоящее время 60-80% в структуре всех выполняемых анестезий.
акой повышенный интерес со стороны анестезиологов объясняется, прежде
его, высоким процентом адекватных блокад (80-97%), хотя сложная иннер-
пия данной области, особенно плеча и предплечья, ветвями плечевого, по-
хностного шейного сплетения и межреберно-плечевым нервом в некото-
й степени обуславливают ряд неудачных попыток. Из наиболее важных
феимуществ данных блокад следует отметить снижение нейрогуморального
твета организма на операционную травму, уменьшение интраоперационной
овопотери, улучшение микроциркуляции в оперированной конечности,
нижение выраженности послеоперационного болевого синдрома и умень-
ение количества послеоперационных осложнений, а также обеспечение эф-
ективной послеоперационной анальгезии в течение 6-16 и более часов.
Поскольку при регионарной анестезии плечевого сплетения местный
естетик вводится периневрально или интраневрально, то теоретически су-
ествует риск повреждения нервных стволов как самой инъекционной иг-
ой, так и в результате гидравлического разрыва нерва. Однако, анализ лите-
атурных данных показывает, что частота неврологических осложнений, в
ольшинстве случаев обратимых, составляет не более 0,05-0,5%. Исследова-
ели считают, что эти осложнения связаны скорее не с травмой нервных
тволов, а с непреднамеренной блокадой близрасположенных нервных
труктур, повреждением кровеносных сосудов, купола плевры и токсическим
действием анестетика.
3.1. Межлестничная блокада плечевого сплетения
| Показания: операции в области плечевого сустава, плеча и локтя.
Ориентиры:
I Ключичная головка кивательной мышцы,
Ключица,
I Наружная яремная вена.
Локализация сплетения', получение парестезии или электронейрости-
руляция (ответ - сокращения грудных и дельтовидной мышц, мышц плеча,
| едпдечья или кисти при токе 0.2-0.4 mA).
Г Объем раствора местного анестетика'. 35-40 мл
Ров положения. Межлестничная блокада плечевого сплетения ос-
ГТ а на распределении большого объема местного анестетика в пределах
| естничного пространства. Нью-Йоркская школа регионарной анестезии
46
47
п
Локтевой нерв (п. ulnar is) - конечная ветвь медиального пучка п лече-
воГО сплетения. В верхней части плеча лежит вместе с медиальным кожным
нерв°м предплечья медиально по отношению к плечевой артерии, покидают
ее на уровне середины плеча через межмышечную перегородку, проникает в
задннй компартмент между перегородкой и медиальной головкой m triceps
brahii- Локтевой нерв проходит позади медиального надмыщелка и спускает-
ся на предплечье между двумя головками m. flexor carpi ulnaris. На предпле-
чье локтевой нерв лежит между m. flexor digitorum profundus и т. flexor carpi
ulnaris, проходит медиальную часть переднего компартмента, в нижней части
предплечья сопровождается локтевой артерией. На уровне запястья локтевой
нерв лежит латерально по отношению к сухожилью m. flexor carpi ulnaris,
проходит над retinaculum flexorum вместе с локтевой артерией латерально к
ней. На уровне кисти локтевой нерв делится на глубокие и поверхностные
терминальные ветви. Локтевой нерв иннервирует локтевой сустав, отдает
свои ветви m. flexor carpi ulnaris и средней части m. flexor digitorum
profundus. Он так же отдает ладонный кожный нерв, иннервирующий кожу
внутренней поверхности ладони и дорсальные кожные ветви, снабжающие
кожу медиальной дорсальной части ладони.
Лучевой нерв (п. radialis) - терминальная ветвь заднего пучка плечевого
сплетения, покидает подмышечную впадину проходя под m. teres major меж-
ду плечевой костью и латеральной головкой m. triceps brahii в задний мы-
шечный компартмент плеча. Затем покидает его через латеральную межмы-
шечную перегородку и попадает в латеральную часть локтевой ямки впереди
локтевого сустава. Лучевой нерв отдает мышечные ветви медиальной и лате-
ральной головкам m. triceps brahii, т. brahioradialis и длинному разгибателю
плеча. Кожные ветви иннервируют латеральную поверхность плеча и зад-
нюю поверхность предплечья. Ветвь, идущая к длинной головке m. triceps
brahii, берет свое начало на уровне подмышечной впадины.
Анатомические особенности плечевого сплетения предрасполагают к
возможному возникновению ряда осложнений в связи с расположением в не-
посредственной близости от важных структур шеи. Так, в области выхода из
межпозвонковых отверстий сплетение расположено на 1-2 см медиальнее
(сонной артерии. В непосредственной близости от нервных корешков распо-
ложена позвоночная артерия. В том же клетчатом пространстве с плечевым
сплетением находятся возвратный гортанный, диафрагмальный нервы и
звсздчатый ганглий. Через предпозвоночную клетчатку, в которой располо-
жено плечевое сплетение, имеется связь с эпидуральным пространством.
н°гда в паравертебральную клетчатку в шейном отделе позвоночника через
^^позвонковые отверстия могут выходить дивертикулы твердой мозговой
, а в надключичной области плечевое сплетение проходит в непо-
" едственной близости от купола плевры в одном фасциальном футляре с
°Дключичной артерией.
Пом *°на анестезии. Блокада плечевого сплетения межлестничным досту-
пу ВЫзывает последовательную анестезию плеча, предплечья и локтевого
I ава. Межлестничная блокада не рекомендуется при операциях в области
рекомендует выбрать точку введения иглы ближе к ключице, чем обычаи
описываемая - на уровне перстневидного хряща. На этом более низком ypoj
не межлестничное пространство расположено поверхностнее, его легче локЛ
лизовать, а зона анестезии позволяет выполнять операции в области пред!
плечья и локтевого сустава. Наиболее распространенные показания для этм
блокады - операции в области плеча и наложение артерио-венозных анастс
мозов для гемодиализа. I
Анатомия. Плечевое сплетение обеспечивает иннервацию верхней К(
нечности (см. рисунок I на цветной вкладке). Сплетение состоит из нервнЛ
стволов, являющихся дериватами передних ветвей четырех нижних шейнц
спинномозговых нервов (Cs-Cg) и большей части первого грудного (Th]
Пять корешков дают начало трем первичным стволам (верхнему, среднему
нижнему) которые проходят между m. scalenus anterior и m. scalenus medius
лежат на дне заднего треугольника шеи. Первичные стволы формируют^
глубже превертебральной фасции и покрываются ее латеральным листк
составляющим оболочку сплетения. Позади ключицы, на уровне верхуи]
подмышечной впадины, каждый ствол делится на переднюю и заднюю час
которые комбинируются между собой, формируя три вторичных пучка - jf
теральный, медиальный и задний в соответствии с их положением по от
шению к подмышечной артерии. Каждый пучок оканчивается на уров
нижнего края m. pectoralis minor, разделяясь на две конечные ветви. Ост
ные нервные ветви покидают плечевое сплетение на уровне шеи и под
шечной впадины. Верхние сегменты сплетения, формирующие латерально
и медиальный пучки, отдают ветви, иннервирующие сгибатели плеча, пр
плечья, кисти и кожу, покрывающую соответствующие мышечные комгп
тменты. Три нижних сегмента объединяются и формируют задний пут
ветви которого иннервируют разгибатели плеча, предплечья и кожу з
поверхности верхней конечности.
Мышечно-кожный нерв (п. musculocutaneus) - конечная ветвь латер
ного пучка плечевого сплетения, пенетрирует m. coracobrachialis и лежит
жду m. biceps brahii и т. brahialis, иннервирует их и продолжается дистал
как латеральный кожный нерв предплечья. Проникает через глубокую
цию между m. biceps brahii и т. brachioradialis и лежит поверхностно в обл
ти локтевой ямки.
Срединный нерв (п. medianus). Срединный и локтевой нервы не отт
ветвей выше локтевого сустава. Срединный нерв берет начало от латерал
го и медиального пучков. В верхней части плеча нерв лежит латерально
отношению к плечевой артерии, на уровне средней части плеча он пересек
сосуды спереди и оказывается медиально, в таком положении он продол |эболочки
свой путь на уровне локтевой ямки. Из локтевой ямки срединный нерв (Ц*
никает в область предплечья между двумя головками m. pronator teres. Q
проходит спереди по отношению к лучевой артерии и спускается между
бокими и поверхностными сгибателями. На уровне запястья срединный
лежит медиально по отношению к сухожилию m. flexor carpi radialis, о
поверхностно под сухожилием m. palmaris longus.
48
49
кисти; для этого требуется более дистальный доступ к плечевому сплетение
(например, подключичный или подмышечный). I
Положение пациента. Пациент находится в положении лежа на спиц
или полусидя с головой, повернутой в сторону противоположную блокиру,
мой. Рука покоится на поверхности стола или подлокотнике. Желателм
снятие иммобилизации до выполнения блока с целью обнаружения мыше.
ных подергиваний. |
Оборудование для межлестничной блокады плечевого сплетения вклю
чает: ]
• набор стерильных пеленок и марлевых салфеток; I
• шприцы объемом 20 мл с раствором местного анестетика; I
• стерильные перчатки, маркер и поверхностный электрод; I
• игла диаметром 25 гейдж длиной 2-3 см для инфильтрации кожи
• изолированная игла 22 гейдж длиной 3-5 см, с коротким остри-
ем. I
Поверхностные ориентиры. Следующие поверхностные анатомии
ские ориентиры полезны для идентификации межлестничного пространен
(см. рисунок III на цветной вкладке). I
Вырезка грудины, I
Ключица, I
Грудинная головка кивательной мышцы, I
Ключичная головка кивательной мышцы, I
Сосцевидный отросток. I
Анатомические ориентиры. Готовясь к межлестничной олокаде пл |
чевого сплетения, следует определить три следующих анатомических ориз
тира - ключицу, заднюю границу ключичной головки кивательной мышцы |
наружную яремную вену. Есть четыре маневра, которые могут помочь в д
идентификации: I
1. Попросить, чтобы пациент повернул голову в противоположи
сторону. Этот маневр приведет к напряжению кивательных мыши
сделает этот ориентир намного более заметным. I
2. Попросить, чтобы пациент достал колено на стороне блока или п.
сивно подтянуть его запястье к колену. Этот маневр натягивает кл
шеи и помогает идентифицировать лестничные мышцы и наружи
яремную вену.
3. Предложить пациенту поднять голову, повернув ее в противополч
ную сторону. Это напрягает кивательные мышцы и помогает идеи
фицировать их заднюю границу.
4. Попросить пациента сильно чихнуть в то время как вы пальпируй
межлестничное углубление. Чихание напрягает дополнительные дьг
тельные мышцы (в частности лестничные мышцы). При этом мане-н
пальцы пальпирующей руки часто попадают в межлестничное Уг ‘т|
ление. J
Все перечисленные выше ориентиры имеют большое значение для I
редел синя места введения иглы. Безусловно, наружная яремная вена - непо-
стоянный ориентир, поскольку анатомически очень вариабельна. Тем не ме-
нее, межлестничное пространство практически всегда находится непосредст-
венно перед или позади наружной яремной вены. У пациентов с трудной ана-
томией, ключица и наружная яремная вена зачастую, оказываются, самыми
надежными ориентирами.
Техника блокады
Инфильтрация кожи. После обработки кожных покровов антисепти-
ком подкожная клетчатка в месте предполагаемого введения иглы инфильт-
рируется раствором местного анестетика. Поскольку плечевое сплетение
располагается очень поверхностно, то следует с осторожностью проводить
инфильтрацию, так, чтобы она распространялась в зоне подкожной клетчат-
ки. Более глубокое введение иглы может легко привести к введению анесте-
тика внутрь фасциальной оболочки плечевого сплетения, что затруднит по-
лучение ответа на нейростимуляцию. Раствор местного анестетика лучше
вводить веерообразно, чем в одну точку. Это способствует более поверхно-
стной инфильтрации и позволяет при необходимости изменить место введе-
ния иглы.
Положение руки. Пальцы пальпирующей руки осторожно, но с усили-
ем, прижимаются между передними и средними лестничными мышцами,
чтобы сократить расстояние между кожей и плечевым сплетением. Кожа на
шее очень подвижна, нужно стараться крепко удерживать пальцы и натянуть
кожу так, чтобы гарантировать точность продвижения иглы. Пальпирующая
рука не должна сдвигаться на протяжении всей блокады. Это даст возмож-
ность контролировать угол введения иглы и изменить его, если возникнет та-
кая необходимость. Чтобы гарантировать правильное положение руки, сна-
чала найдите заднюю границу ключичной головки кивательной мышцы. Для
этого попросите больного приподнять голову. Затем медленно сдвигайте
пальцы назад пока не почувствуете углубление, соответствующее межлест-
ничному пространству. Наиболее распространенная ошибка при идентифи-
кации межлестничного углубления - слишком переднее введение иглы. Вся-
кий раз, когда точка введения иглы окажется смещена вперед, а это вполне
возможно, - вернитесь к задней границе ключичной головки кивательной
мЬ1щцы и повторно оцените положение анатомических ориентиров.
Продвижение иглы. Игла, соединенная с электростимулятором, вво-
I Дится между указательным и средним пальцами и продвигается перпендику-
Неб^0 ПОвеРхности кожи- Игла никогда не должна направляться краниально.
ольшой наклон в каудальном направлении - лучшая Мера для предупреж-
ВИя случайного введения иглы в спинномозговой канал. Начальные уста-
ки электронейростимулятора
“мпульса. 100
^Чен ответ
: ток - 0,8 мА, частота - 2 Гц, длительность
микросекунд. Игла продвигается медленно, пока не будет по-
проГ и1вет со стороны плечевого сплетения. У большинства пациентов это
соквСХОДИТ ПРИ введении иглы на глубину 1-2 см. Как только выявляются
Шения мышц, соответствующие стимуляции элементов плечевого спле-
50
51
тения, медленно, после аспирационной пробы, вводится 35-40 мл раствоЛ
местного анестетика. В связи с высокой опасностью внутрисосудистой ищ
екции во время введения аспирационная проба повторяется несколько раз. I
Игла никогда не должна продвигаться глубже 2,5 см, чтобы избежав
риска осложнений (повреждение шейного отдела спинного мозга, пневмото]
раке, пункция сонной артерии). Никогда не вводите раствор местного анесте
тика, если встречаете высокое сопротивление. В данной ситуации, не смещ J
пальпирующую руку, удалите иглу, проверьте ее проходимость и повтори^]
процедуру. I
Цель - стимуляция нервных стволов плечевого сплетения при силе Tod
0,2-0,4 мА. Как положительный результат локализации сплетения расцени!
ваются ритмичные сокращения следующих мышц - грудных, дельтовидных!
трехглавой или двуглавой мышц плеча, любые сокращения в области пред;
плечья или кисти.
Существует противоречие в отношении того, какая техника лучше, точ|
нее и безопаснее при блокаде плечевого сплетения меж лестничным доступе!
- нейростимуляция или получение парестезии. Из-за поверхностного pacnoJ
ложения плечевого сплетения в межлестничном пространстве может исполь
зеваться и та и другая техника. Преимущество нейростимуляции состоит |
том, что блокада может проводиться при куда более глубокой седации и ч
оставит неприятных впечатлений у больного. 11
Стимуляция плечевого сплетения высоким током (> 1,0 мА) сопровожу
дается чрезмерным ответом и нежелательным дискомфортом для пациент.
Кроме того, непредсказуемо сильный ответ зачастую вызывает смещение иг
лы и защитную реакцию со стороны больного. Существует противоречие
отношении оптимального моторного ответа на нейростимуляцию плечевог
сплетения. На практике нет разницы в частоте успеха анестезии в зависима!
сти от характера ответа, если таковой получен при величине тока в предела’!
0,2-0,4 мА. Никогда не вводите местный анестетик, если получен ответ пр i
стимуляции током менее 0,2 мА. В сочетании с форсированным введение'!
больших объемов, это несет риск распространения раствора местного анестч
тика по ходу нервных оболочек в эпидуральное и субарахноидальное пре.
странство с развитием тотальной СА.
Следует дифференцировать сокращения диафрагмы или трапециевЯ-
ных мышц и ответ на стимуляцию плечевого сплетения. Неверная интерпр •
тация подобной реакции является одной из наиболее распространенных пИ
чин неудач данной блокады. В случае сомнения ответ можно получить с в
мощью пальпации сокращающихся мышц. М
Неудача получить стимуляцию плечевого сплетения при первом J
введении иглы. Если введение иглы не вызывает стимуляцию мышц верхней j
конечности, могут быть предприняты следующие маневры: I
1. Не изменяйте положение пальпирующей руки и натяжение кожи пН
циента. J
2. Удалите иглу до уровня кожи, наклоните ее на 15° кзади и повтор*
введение.
3. Удалите иглу до уровня кожи, наклоните ее на 15° вперед и повтори-
| те введение.
4. Никогда не вводите иглу глубже 2 см у стройных и 3 см у тучных
пациентов, плечевое сплетение неизменно находится поверхностно.
Когда эти маневры не в состоянии привести к моторному ответу, паль-
длрующая рука сдвигается на 1 см кзади или кпереди, после чего выполня-
йся шаги 1-3.
В случае неудачи локализации сплетения, после всех упомянутых выше
тагов, удалите иглу и повторно оцените расположение ориентиров. Имейте в
ВИДУ, что причиной неудачи чаще всего является слишком переднее распо-
ложение точки введения иглы.
Интерпретация результатов при электронейростимуляции
Местные сокращения мышц шеи - результат прямой стимуляции пе-
редней лестничной или кивательной мышц. Игла находится в неправильной
позиции; обычно смещена кпереди и медиально по отношению к сплетению.
Подтяните иглу к уровню кожи и измените направление на 15° кзади.
Игла входит в контакт с костью на глубине 1-2 см; сокращения
мышц отсутствуют. Игла упирается в поперечный отросток - игла смеще-
на назад и она контактирует с передними бугорками поперечного отростка.
Подтяните иглу до уровня кожи и наклоните ее на 15° кпереди.
Сокращения диафрагмы. Это - результат стимуляции диафрагмально-
го нерва, игла смещена вперед. Подтяните иглу и измените ее наклон на 15°
кзади.
Артериальная кровь в соединительной трубке. Пункция сонной ар-
терии (самая частая причина). Игла введена далеко кпереди или слишком на-
клонена вперед. Удалите иглу, плотно прижмите место пункции на 2-3 мину-
ты, повторное введение иглы на 1 -2 см кзади.
Сокращения грудных мышц. Стимуляция плечевого сплетения (С4-5).
Положение иглы принимается. Вводите местный анестетик.
Подергивания лопатки. Сокращения передней зубчатой мышцы; сти-
муляция торакодорзального нерва. Положение иглы является слишком зад-
ним/глубоким по отношению к плечевому сплетению. Подтяните иглу к коже
и наклоните ее кпереди.
Сокращения трапециевидной мышцы. Стимуляция n. accessories. Иг-
ла находится сзади от плечевого сплетения. Удалите иглу и сместитесь впе-
ред.
Сокращения грудной, дельтовидной мышц, трицепса, бицепса,
мышц предплечья и мышц кисти. Стимуляция плечевого сплетения. Вво-
местный анестетик.
Выбор местного анестетика. Выбор местного анестетика и его кон-
Центрации базируется на том, что планируется - хирургическое вмешательст-
или купирование боли. Приблизительные данные о динамике блокады
Левого сплетения в зависимости от используемого агента приведены в
л- 12. Из-за богатой васкуляризации данной области и опасности случай-
52
ной внутрисосудистой инъекции, раствор местного анестетика должен bbq,
диться медленно с повторными аспирационными пробами. Всегда оценивай
те соотношение выгоды и риска от использования высоких концентраций
больших объемов растворов местного анестетика длительного действия пр^
блокаде плечевого сплетения. Меньшие объемы и концентрации раствор
могут с успехом использоваться для анальгезии (например, 15-20 мл). 1
Динамика блокады. Если используется нейростимуляция с низкой ве
личиной тока и медленное продвижение иглы, межлестничная блокада пф
чевого сплетения связана с минимальным дискомфортом для больного. Пд
данной технике чрезмерная седация нежелательна, поскольку сотрудничест
во со стороны больного во многом облегчает выполнение блокады. Кро^.
того, назначение мидазолама способствует снижению тонуса межлестничнц
и кивательных мышц, делая пальпацию и идентификацию этих ориентира
затруднительными. Обычно используются малые дозы мидазолама (1-2 мг)
чтобы обеспечить состояние комфорта и сохранить возможность контактам
пациентом во время локализации сплетения. I
Таблица 1
Динамика блокады плечевого сплетения в зависимости от выбранного
местного анестетика I
Препарат Начало действия (мин) Длительность анестезии (часов) Длительность аналгезии 1 часов)
Хлорпрокаин 3% с добав- лением НСОз и адреналина 5-10 1,5 2,0
Мепивакаин 1,5% с добав- лением НСОз 10-20 2-3 2-4
Мепивакаин 1,5% с добав- лением НСОз и адреналина 5-15 2,5-4 3-6
Лидокаин 2% с добавлени- ем НСОз 10-20 2,5-3 2-5
Лидокаин 2% с добавлени- ем НСОз и адреналина 5-15 3-6 5-8 И
Ропивакаин 0,5% 15-20 6-8 8-12 J
Ропивакаин 0,75% 5-15 8-10 12-18 1
Бупивакаин 0,5% с добав- лением адреналина 20-30 -Й 8-10 16-18
54
Действие блока развивается быстро. Первый признак - потеря коорди-
нации мышц руки и плеча, что сопровождается ранней сенсорной блокадой
йли изменением температуры. Если этот признак развивается в течение 1-2
мину1 после введения анестетика, вероятность успеха блокады очень высока.
Ла практике этого теста достаточно для того, чтобы дать хирургам добро на
оцеранию. В случае артроскопии плечевого сустава следует обратить внима-
ние на то, что точка введения артроскопа может быть вне зоны распределе-
ния кожной анестезии. Местная инфильтрация в области разреза кожи, вы-
полняемая хирургом - все, что необходимо, поскольку весь плечевой сустав
и глубокие ткани обезболены за счет межлестничной блокады.
У многих пациентов, развивается осиплость голоса, умеренный одно-
сторонний птоз (синдром Горнера) и накопление секрета в носовой полости
после межлестничной блокады. Все, что необходимо - заранее предупредить
пациента о возможности подобных симптомов.
Межлестничная блокада плечевого сплетения неизбежно сопровожда-
ется односторонней блокадой диафрагмального нерва, клиническое значение
которой остается предметом споров. Предлагается избегать этого блока у па-
циентов с хроническими бронхообструктивными заболеваниями и бронхи-
альной астмой. Безусловно, односторонний паралич диафрагмы следует учи-
тывать при выборе показаний для блокады плечевого сплетения межлестнич-
ным доступом. В качестве противопоказания к таковой у больных с дыха-
тельной недостаточностью выступает использование вспомогательных рес-
пираторных мышц в акте дыхания в состоянии покоя.
Осложнения и меры их профилактики
Инфекция. Необходимо строгое соблюдение правил асептики.
Гематома. Следует избегать множественных введений иглы в особен-
ности у больных, получающих антикоагулянты. Плотное прижатие области
пункции в течение 5 минут при нечаянной пункции сонной артерии позволит
предотвратить развитие гематомы. При отсутствии спонтанных кровотече-
нии применение антикоагулянтов не является противопоказанием для межле-
стничной блокады плечевого сплетения.
Пункция сосуда. При данной технике пункция сосудов встречается до-
вольно редко. В случае пункции сонной артерии используйте плотное прижа-
тие места инъекции в течение не менее 5 минут.
Системная токсическая реакция. При данной технике блокады
тречается достаточно редко, развивается непосредственно или спустя не-
льшой промежуток времени после введения анестетика. Основные причи-
" внутрисосудистая инъекция или распространение раствора анестетика
Рн Форсированном введении в кровеносные или лимфатические сосуды,
ГД^рованные при многократных движениях иглы. Использование боль-
объемов агентов длительного действия у пожилых или истощенных па-
ПровТ°В может быть опасным. Перед введением анестетика всегда должна
Твор°^Иться аспиРаЦионная проба. Избегайте форсированного введения рас-
Повреждение нервов. Никогда не вводите раствор анестетика, ecjJ
встречается высокое сопротивление, когда больной жалуется на резкую бод
или проявляет защитную реакцию. 1
Двухсторонняя эпидуральная блокада шейных и верхнегрудных cJJ
ментов при эпидуральном распространении анестетика с появлением се^|
сорной и моторной блокады противоположной верхней конечности, артерц!
альной гипотензии, брадикардии и одышки. I
Тотальная СА развивается при субарахноидальном введении местЫ
го анестетика, чаще при случайной пункции дивертикула твердой мозговой
оболочки. Если ответ на нейростимуляцию получен при токе менее 0,2 мд|
до того как вводить раствор местного анестетика следует подтянуть иглу д([
тех пор, пока не будет получен тот же ответ при токе более 0,2 мА. Это nd
зволит избежать введения анестетика в карманы твердой мозговой оболочи
с последующим его эпидуральным или интратекальным распространением
Никогда не вводите раствор анестетика, если встречается высокое сопротщ]
ление.
Синдром Горнера. Данное осложнение связано с блокадой звездчатог |
узла и шейного симпатического ствола. Развитие одностороннего птоза, rd
перемни конъюнктивальной оболочки, отека слизистой и скопления секрета J
полости носа встречаются достаточно часто, зависят от уровня введения иг
лы (реже, если точка введения иглы расположена ниже) и общего объем
вводимого раствора. Перед проведением блокады следует предупреди |
больного о возможности подобных симптомов и их благоприятном разреши
НИИ.
Паралич диафрагмы. Обязательно присутствует в той или иной степе]
ни и проявляется снижением параметров внешнего дыхания (жизненной ei*
кости легких, форсированной жизненной емкости и функциональной ост|
точной емкости легких), снижением раО2 и увеличением частоты дыханш
Учитывая возможность появления одышки и развитие дыхательной гипок
сии, не следует прибегать к межлестничной блокаде или использовать боль
шие объемы анестетика у больных с тяжелыми хроническими респиратор
ными расстройствами, когда в состоянии покоя в акте дыхания участвую
вспомогательные мышцы. I
3.2. Продленная межлестничная блокада плечевого сплетения
Межлестничный доступ позволяет проведение продленной блокад
плечевого сплетения за счет катетеризации его фасциального влагали10
Безусловно, прежде чем приступать к продленной блокаде, необходимо X»
рошо освоить ее технику.
Оборудование для продленной анестезии плечевого сплетения вклю4
ет: |
• набор стерильных пеленок и марлевых салфеток; I
• стерильные перчатки, маркер и поверхностный электрод;
• иглу для инфильтрации кожи 25 гейдж и длиной 2-3 см;
• нейростимуляционную изолированную иглу длиной 5 см с острием
типа Ту охи или Квинке, удлинительные трубки для обеспечения им-
мобилизации иглы;
• катетер для продленной блокады периферических нервов;
• периферический электронейростимулятор.
Техника блокады
Техника данной блокады сплетения сходна с таковой при разовой бло-
каде. Подкожная клетчатка в предполагаемом месте введения иглы инфильт-
рируется раствором местного анестетика. Игла, которой производится блока-
да, соединяется со шприцем с местным анестетиком и электронейростимуля-
тором. Начальные установки: ток - 1,0 mA, частота - 2 Гц, длительность им-
пульса - 100 микросекунд. При данной технике обязательно, чтобы пальпи-
рующая рука анестезиолога твердо стабилизировала кожу. Это облегчит вве-
дение иглы и проведение катетера. Игла длиной 5 см вводится перпендику-
лярно поверхности кожи с небольшим каудальным наклоном в поиске реак-
ции плечевого сплетения при токе 0,2-0,5 мА. Следует обратить внимание на
то, чтобы предупредить введения иглы через наружную яремную вену, что
неизбежно приводит к длительному кровотечению из места пункции. Этого
можно избежать, отведя наружную яремную вену и вставляя иглу немного
впереди или позади нее. Дополнительный маленький надрез кожи в месте
введения иглы может быть полезен, чтобы предотвратить ее бесконтрольное
смещение во время прокола кожи. Перед проведением катетера через иглу
всегда вводится 20-40 мл раствора местного анестетика.
Самый трудный момент - стабилизация иглы во время введения катетера
после того, как плечевое сплетение локализовано. В случаях, когда игла
встречается с плечевым сплетением очень поверхностно, лучше всего, чтобы
продвижением катетера занимался другой человек (ассистент), пока анесте-
зиолог удерживает иглу от смещения из ее первоначального положения.
Небольшой наклон иглы в каудальном направлении может способствовать
облегчению введения катетера.
Некоторые иглы для катетеризации имеют тупое острие, из-за чего их
^Удно провести через кожу. Поэтому перед введением такой иглы разумно
сДелать маленький надрез кожи с помощью скальпеля или боковой стороны
острой иглы диаметром 18 гейдж.
Продленная блокада нерва требует использования игл с большим диамет-
ром, что увеличивает неблагоприятные последствия пункции сосудов (в ча-
стности сонной артерии). У пациентов с далекими от идеала анатомическими
ориентирами для локализации сплетения лучше использовать одноразовые
Иглы меньшего диаметра. Это позволит определить место, угол и глубину
Последующего введения большой иглы для проведения катетера.
Катетер фиксируется к коже с помощью клеола, накладывается стериль-
ная повязка. Инфузионный порт помечается как "стерильно - продленн^
межлестничный блок". Перед началом инфузии раствора анестетика пров^
дится аспирационная проба, чтобы исключить внутрисосудистое положен^
катетера. Постоянная инфузия начинается после введения стартового бол^ь
раствора анестетика через катетер. С этой целью обычно используется 0,2 ч
ропивакаин (15-20 мл), может применяться и разведенный бупивакаин или [
бупивакаин, но при этом имеет место длительная моторная блокада. Подд^
живающая доза для хирургической анестезии составляет 5-8 мл/час. В слу
чае предупреждения болевого синдрома используется болюсное введение
мл/ каждые 30 минут. Появление боли на фоне постоянной инфузии купиру
ется введением болюсно местного анестетика. Простое увеличение скорое]
инфузии недостаточно. Для контроля положения катетера может использс
ваться введение анестетика короткого действия в большей концентрации
добавлением адреналина (например, 1% мепивакаин или лидокаин с адрен.
лином в разведении 1:300000). Если болюсное введение анестетика через к.
тетер не приводит к исчезновению боли в течение 30 минут, катетер следу-
считать смещенным и удалить. В каждом случае использования продление
межлестничной блокады на случай смещения катетера нужно иметь альте
нативный вариант обеспечения анестезии или купирования болевого си»
дрома. I
3.3. Надключичная блокада плечевого сплетения
Показания: операции в области нижней трети плеча и локтевого суп
ва, предплечья и кисти. I
Ориентиры: I
Граница медиальной и средней трети ключицы, I
Пульсация подключичной артерии, I
Задний край кивательной мышцы и задний край передней лестничня
мышцы, I
Первое ребро. И
Локализация сплетения - получение парестезии или электро нейро!
тимуляция (ответ - сокращения грудных и дельтовидной мышц, мышц плеч j
предплечья или кисти при токе 0,2-0,4 mA). II
Объем местного анестетика*. 30-50 мл. В
Общие положения. Есть несколько методов надключичной блокам
плечевого сплетения. Здесь описывается надключичная периваскулярм
блокада по Винни, которая сопряжена с наименьшим риском пневмоторЯ
по сравнению с другими методами. I
Анатомия. Проходя между ключицей и первым ребром, плечеЯ
сплетение находится в непосредственной близости от подключичной ар1
рии, которая лежит позади передней лестничной мышцы (см. рисунок Г* 1
цветной вкладке). Три ствола плечевого сплетения носят названия верхи61
среднего и нижнего, это подразумевает, что они находятся в вертикаль^
проекИии латерально по отношению к подключичной артерии. Проекция
сплетения на ключицу: на 0,7 см латерально или на 2,2 см медиально ее сере-
дИНЫ-
З^на анестезии включает кисть, запястье, предплечье, локтевой сустав
й дистальную область плеча.
Положение пациента - лежа на спине, руки вдоль туловища, голова
немного повернута в сторону, противоположную по отношению к блокируе-
мой. РУ1^ на стороне блокады можно немного потянуть вниз так, чтобы
опустить ключицу и плечо, но мышцы должны быть расслаблены (см. рису-
нок П и IV на цветной вкладке).
Оборудование для надключичной блокады плечевого сплетения вклю-
чает:
• набор стерильных пеленок и марлевых салфеток;
• шприцы объемом 20 мл с раствором местного анестетика;
• стерильные перчатки, маркер и поверхностный электрод;
• иглу диаметром 25 гейдж длиной 2-3 см для инфильтрации кожи;
• изолированную иглу 22 гейдж длиной 3-5 см с коротким острием;
• периферический электро нейростимулятор.
Ориентиры*.
1 . Подключичная артерия непосредственно над границей медиальной и сред-
ней трети ключицы. Обычно она может быть идентифицирована пальпа-
цией артериального пульса. Если из-за мышц или жировой ткани это ста-
новится невозможным, ее легко идентифицировать с помощью ультразву-
кового исследования.
2 . Межлестничное углубление позади кивательной мышцы.
Техника блокады
После обработки кожи раствором антисептика с помощью указательно-
го пальца (левого при блокаде с левой стороны, справа - правого) непосред-
ственно над ключицей идентифицируется межлестничное углубление. Игла
Длиной 4 см с коротким срезом вводится чуть выше пальпирующего пальца и
чуть латеральнее подключичной артерии. Она направляется вертикально
вниз по направлению к стопе пациента. Игла не должна пройти медиально,
латерально или сзади.
При идентификации нерва путем парестезии прощупывается 1-ое ребро
и подключичная артерия. Латерально и в непосредственной близости от нее
а I см выше края ключицы производится укол в направлении 1-го ребра.
Ри правильном введении иглы отмечаются ее колебания синхронно пульсу,
лльнейшее продвижение иглы производят до прокола фасциального влага-
^йЩа сплетения, при этом ощущается провал или щелчок, и далее до получе-
парестезии. Затем вводится раствор местного анестетика. В случае, если
Рестезии получить не удается, иглу подтягивают и далее вводят на 1-2 мм
Рально и кзади от первоначального вкола по проекции 1 -го ребра. После
получения парестезии вводится анестетик. По появлению боли в мизинце
большом пальце можно судить о положении иглы в медиальной или латСч
ральной частях сплетения. В
Если не удается прощупать пульсацию подключичной артерии, то
стом вкола иглы может служить точка, расположенная на 1,5 см латерально
бокового края грудинноключичнососцевидной мышцы.
При использовании электронейростимуляции цель манипуляций - Па
лучение сокращений мышц кисти или предплечья, но не плечевого пояс^
при токе 0,2-0,5 мА. Подергивания мышц плечевого пояса отмечаются, ecjd
стимулируется надключичный нерв, который лежит вне периваскулярной
фасциальной оболочки. Если мышечных сокращений не будет замечено, иг (I
в конечном итоге упрется в первое ребро. После этого она подтягивается '
уровня кожи и попытка локализации сплетения повторяется так близко к ар.
терии, насколько это возможно. Пока игла не отклоняется назад и медиалык
опасность пункции плевры отсутствует. Когда нейростимулятор не примени
ется, необходимо выявить парестезию, распространяющуюся в кисть или ру
ку (но не плечо) на фоне медленного продвижения иглы.
После локализации сплетения игла соединяется со шприцем с раство-1
ром местного анестетика. Лучше это сделать с помощью удлинительной пла-1
стиковой трубки, а введение раствора поручить ассистенту, пока анестезИ
лог удерживает иглу в первоначальном положении. После отрицательной ас
пирационной пробы быстро вводится 0,5 мл раствора, если при этом пациек-
ощущает резкую боль или одергивает руку, игла находится эндоневрально J
должна быть подтянута на 1-2 мм. При отсутствии подобной реакции мел
ленно вводится основная доза анестетика (30-50 мл). При этом пациент мо-
жет ощущать тупую распирающую боль в руке «парестезия давления», чъ
подтверждает расположение иглы внутри фасциального влагалища плечевоп
сплетения. По мере введения аспирационная проба повторяется несколько
раз. Симпатическая блокада вызывает потепление конечности и расширена
вен. Нарушение координации и слабость мышц плечевого пояса возникают^
течение 5-10 минут. Для развития полной хирургической анестезии може!
потребоваться до 20-40 минут.
Выбор местного анестетика и течение блокады аналогичны такс-
вым при блокаде плечевого сплетения межлестничным доступом. I
Осложнения и меры их профилактики
Пункция артерии свидетельствует о том, что игла смещена кпереДН
медиально. Сама по себе пункция артерии не опасна, хотя может сформир
ваться гематома. При пункции артерии игла удаляется. Для обеспечения I*
мостаза используется сильное придавливание в месте пункции в течение
минут. После этого попытка локализации сплетения повторяется, сместИ®
шись несколько латеральнее и кзади, игла вводится в том же строго кауд^
ном направлении.
Интраневральная инъекция. Начальное введение небольшого объе
раствора позволяет диагностировать интраневральное расположение игль3
пПеДУгтРедить неблагоприятные последствия. При введении большого объема
г1^стетика возможно развитие длительной нейропатии.
Пневмоторакс как результат повреждения купола плевры и легкого с
возникновения 2-3%. При условии правильного выбора направле-
иглы его возникновение практически исключается. В случае его развития
я поступления большого объема воздуха в плевральную полость появляется
^пичная клиническая картина пневмоторакса. Для его исключения в сомни-
^льных случаях может потребоваться рентгенография грудной клетки. Ле-
чение зависит от объема и скорости развития данного осложнения. О воз-
можности пневмоторакса в послеоперационном периоде следует всегда пом-
нить при использовании блокады плечевого сплетения надключичным дос-
тупом. По причине возникновения этого осложнения данный вид анестезии
не рекомендуется в амбулаторных условиях и для анестезии обеих верхних
конечностей.
Системная токсическая реакция может иметь место, поскольку дан-
ная техника подразумевает введение большого объема местного анестетика.
Основные причины - внутрисосудистая инъекция или распространение рас-
твора при форсированном введении в кровеносные или лимфатические сосу-
ды, травмированные при многократных движениях иглы. Использование
больших объемов агентов длительного действия у пожилых или истощенных
пациентов может быть опасным. Перед введением анестетика всегда должна
проводиться аспирационная проба. Избегайте форсированного введения рас-
твора.
Высокая С А или ЭА при данной технике может иметь место у пациен-
тов с чрезвычайно длинными рукавами твердой мозговой оболочки, сопро-
вождающими спинномозговые нервы. Это осложнение более
блокад плечевого сплетения межлестничным доступом.
характерно для
3.4. Подключичная блокада плечевого сплетения
Показания: операции в области локтевого сустава, предплечья, кисти.
Ориентиры:
Медиальная головка ключицы,
Клювовидный отросток.
Локализация сплетения: электронейростимуляция (ответ - сокраще-
Ння МЫШЦ предплечья или кисти при токе 0,2-0,4 mA); данная техника отно-
ится к группе так называемых «глубоких» блокад, когда использование па-
Стезии для локализации сплетения неприемлемо из-за низкой надежности и
ск°мфорта для больного.
Объем местного анестетика'. 30-50 мл
Общие положения. Подключичная блокада подразумевает доступ к
^^евому сплетению ниже уровня ключицы, проксимально по отношению к
Лец ОВидномУ отростку лопатки, тем самым, уменьшая вероятность повреж-
Ия Плевры и легкого. Для ее проведения требуется определенный опыт
60
61
работы с другими методами блокады плечевого сплетения и электронейр^
тимуляцией. Этот метод как нельзя лучше подходит для операций в облас^
кисти, запястья, локтевого сустава и дистальных отделов плеча. Он так^
обеспечивает превосходную анальгезию для жгут£, лежащего в области пд?
ча. Однако в отличие от надключичного доступа, он является не лучшим вы
бором для операций в области плеча. I
Анатомия. Границы подключичной ямки: спереди - малые и больцд,
грудные мышцы, медиально - ребра, сверху - ключица и клювовидный отрц
ток, латерально - плечевая кость. На этом уровне, плечевое сплетение сос>
ит из вторичных пучков. Оболочка, окружающая сплетение, тонкая. Она с.
держит подключичную/подмышечную артерию и вену. Подмышечный ।
мышечно-кожный нервы оставляют оболочку перед или на уровне клюв,
видного отростка у 50 % пациентов. Следовательно, подергивания дельт,
видной мышцы или бицепса не могут восприниматься как надежные призна
ки идентификации плечевого сплетения. I
Зона анестезии. Типичное распределение анестезии после подклю
чичной блокады плечевого сплетения включает кисть, запястье, предплечье
локтевой сустав и дистальную область плеча. Кожа подмышечной впадиц
проксимальной и медиальной области плеча не обезболена (межреберие
плечевой и медиальный кожный нерв плеча). I
Положение больного. Пациент находится в положении лежа на спине
повернув голову в противоположную сторону по отношению к блокаде. Ане
стезиолог стоит со стороны, противоположной к блокируемой. Лучше дер
жать руку больного отведенной и согнутой в локтевом суставе, чтобы сохра
нить соотношения анатомических ориентиров и плечевого сплетения посте
янными. Когда достигается определенный опыт данной техники блока, рук
может быть в любом положении. Если рука поддерживается за запястье, еле
дует обратить внимание на то, чтобы не затруднять обнаружение подергива
ний кисти.
Оборудование для блокады плечевого сплетения подключичным дос
тупом включает:
• набор стерильных пеленок и марлевых салфеток; I
• шприцы объемом 20 мл с раствором местного анестетика; I
• стерильные перчатки, маркер и поверхностный электрод; I
• иглу 25-гейдж длиной 3 см для инфильтрации кожи;
• изолированную нейростимуляционную иглу с коротким острие!’
длиной 10 см; I
• периферический нейростимулятор.
Поверхностные ориентиры. Следующие поверхностные анатоми1»
ские ориентиры полезны в идентификации точки введения иглы для подкл^
чичной блокады плечевого сплетения: грудино-ключичный сустав, медиаДО
ный конец ключицы, клювовидный отросток, акромиально-ключичный 0е
тав, головка плечевой кости (см. рисунок V на цветной вкладке).
62
Анатомические ориентиры',
1 Медиальная головка ключицы,
* Клювовидный отросток,
Середина линии, соединяющей медиальную головку ключицы и клю-
вовидный отросток.
Точка введения иглы отмечается приблизительно на 3 см каудальнее по
орошению к середине линии, соединяющей медиальную головку ключицы и
^обидный ОТРОСТОК’ Пальпация костного выступа, расположенного меди-
ально по отношению к плечевому суставу, при движении руки из поднятого в
0(1ущенн°е положение позволяет идентифицировать клювовидный отросток.
Этот маневр должен использоваться, чтобы идентифицировать клювовидный
отросток у каждого пациента, которому планируется проведение блокады
плечевого сплетения подключичным доступом.
Техника блокады
Инфильтрация кожи раствором местного анестетика. Подкожная
клетчатка в месте введения иглы инфильтрируется раствором местного ане-
стетика с помощью подкожной иглы диаметром 25 гейдж. Местный анесте-
тик должен также вводиться немного глубже в грудную мышцу, чтобы
уменьшить дискомфорт во время введения иглы так же как и болезненность
после завершения процедуры.
Локализация сплетения. Изолированная игла длиной 10 см диаметром
22 гейдж, соединенная с нейроэлектростимулятором, вводится под углом 45°
к поверхности кожи в латеральном направлении и продвигается параллельно
линии, соединяющей медиальную ключичную головку с клювовидным отро-
стком. Стартовый ток нейроэлектростимулятора задается на уровне 1,5 мА.
Когда игла проникает за пределы подкожной клетчатки, обычно выявляется
местное подергивание грудной мышцы. Как только подергивания грудных
мышц исчезают, продвижение иглы должно быть методичным и медленным
при поиске ответа плечевого сплетения. Если подергивание грудных мышц
отсутствует, несмотря на достаточно глубокое введение иглы, ориентиры
Должны быть проверены, поскольку игла вероятнее всего введена слишком
краниально (под ключицей). Скос иглы должен быть снизу, чтобы облегчить
нейростимуляцию и уменьшить риск пункции сосудов (подключичной или
подмышечной артерии и вены). Стимуляция плечевого сплетения обычно
помечается на глубине 5-8 см.
Цель состоит в том, чтобы достичь подергивания мышц предплечья
П редпочтительно в зоне иннервации срединного нерва) при токе 0,2-0,3 mA.
одергивания бицепса или дельтовидной мышцы не принимаются в расчет,
Скольку мышечно-кожный и подмышечный нервы покидают оболочки
кочевого сплетения выше клювовидного отростка.
Точность и стабилизация руки - критические моменты для этой техни-
Рокады, поскольку оболочка плечевого сплетения на этом уровне очень
и малеишие движения иглы могут привести к введению местного ане-
I иКа за ее пределы. Это приведет к слабому блоку с медленным началом.
63
Сокращение грудной мышцы указывает на слишком мелкое положение nrjJ
Как только сокращения грудной мышцы прекращаются, игла медленно пр]
двигается, пока не выявятся подергивания мышц, иннервируемых плечеЛ
сплетением. Это обычно происходит на глубине 5-8 см. После того, как J
дергивания грудной мышцы прекращаются, ток нейростимулятора снижаем]
до уровня не более 1,0 мА, чтобы уменьшить дискомфорт для больного. Иг1
медленно продвигается вперед, затем подтягивается назад, пока сокращен]
мышц руки не будут вызываться током 0,2 - 0,3 мА. Вероятность успеха ы
этой технике блокады уменьшается, если местный анестетик вводится nocJ
получения стимуляции с силой тока выше 0,3 мА. При отсутствии отве!
срединного нерва , стимуляция лучевого или локтевого нерва может таш
быть принята, если подергивание кисти отчетливо видны. Подергивание ы
цепса (мышечно-кожный нерв) или дельтовидной мышцы (подмышечны!
нерв) не должны приниматься в расчет, поскольку эти нервы часто покидан
оболочку плечевого сплетения проксимальнее по отношению к клювовиды!
му отростку.
Интерпретация ответов при электронейростимуляции I
Сокращения большой грудной мышцы проявляется приведением pyj
и является результатом прямой стимуляции этой мышцы. Свидетельствует I
слишком поверхностном положении иглы. Продолжайте продвигать иглу. I
Сокращения широчайшей мышцы спины проявляется приведение!
руки и является результатом слишком глубокого введения иглы. Подтяните
иглу до уровня кожи и введите ее в другом направлении выше или ниже. 11
Сокращения дельтовидной мышцы - результат стимуляции подмь|
шечного нерва. Игла введена слишком низко. Подтяните иглу к уровню ксоя
и направьте ее выше. И
Сокращения бицепса является результатом стимуляции мышечн
кожного нерва. Игла помещена слишком высоко. Подтяните иглу к уровн)
кожи и направьте ее каудальнее. I
Выбор типа и концентрации местного анестетика должен базир
ваться на том, что планируется - хирургическое вмешательство или купим
вание боли. Блокада плечевого сплетения подключичным доступом требуч
введения относительно большого объема. Из-за богатой васкуляризации даН
ной области высок риск внутрисосудистой инъекции, что делает необхоД!
мым избегать высокого давления и использовать повторные аспирациоННЧ
пробы. Предпочтение отдается препаратам короткого действия. При выбоМ
местных анестетиков с длительным действием следует серьезно оценить с I
отношение выгоды и риска. I
Динамика блокады. Адекватная седация и анальгезия необходимы М
этой техники блокады, чтобы гарантировать пациенту комфорт и облегчич
интерпретацию результатов электронейростимуляции. Для достижения с&Н
ции может использоваться мидазолам 2-6 мг внутривенно. Наркотик кор° 1
кого действия (например, фентанил 50-150 мкг) вводится внутривенно н©1* 1
средственно перед введением иглы. Типичное время начала для этого бл<И
, |5 минут в зависимости от выбранного агента. Ожидание более 20 минут
I приводит к дальнейшему усилению блокады. Первый признак успешной
рокада - потеря координации мышц развивается в течение нескольких ми-
нуг после инъекции. Ее легко выявить, попросив больного коснуться своего
ПРИ этом НУЖНО принять меры предосторожности, что бы он не повре-
д Свой глаз. Потеря моторной координации, как правило, происходит пре-
чеМ может быть зарегистрирована сенсорная блокада. Динамика блока-
ды плечевого сплетения подключичным доступом в зависимости от выбран-
яого местного анестетика представлена в табл. 13.
Таблица 13.
Динамика блокады плечевого сплетения подключичным доступом в за-
висимости от выбранного местного анестетика
Препарат Начало действия (мин) Длительность анестезии (часы) Длитель- ность анал- гезии (часы)
Хлорпрокаин 3% с адренали- ном 10-15 1,5 2
1—— Мепивокаин 1,5% с адренали- ном 1 —= 5-15 2,5-4 3-6
1 Лидокаин 2% с адреналином 5-15 3-6 5-8
Ропивакаин 0,5% 1 15-20 6-8 8-12
В случае неадекватной анестезии кожи, несмотря на очевидное свое-
временное начало блокады, местная инфильтрация в зоне разреза, выполняе-
мая хирургом - все, что необходимо, чтобы позволить продолжить операцию.
Осложнения и меры их профилактики
Гематома. Избегать многократных пункций грудных мышц, исполь-
зовать плотное прижатие места введения иглы после ее удаления. Тщательно
взвешивать показания для однократной техники и избегать продленной под-
ключичной блокады у пациентов с нарушениями коагуляции крови.
Системная токсическая реакция. Ограничивать объем/дозу длитель-
0 Действующих местных анестетиков. Тщательно взвешивать соотношения
Риска и выгоды от использования длительно действующих местных анесте-
для каждого больного и каждой операции.
бы ^водить местный анестетик, используя повторные аспирационные про-
’ тщательно следить за состоянием пациента, наличием признаков систем-
0 токсического действия.
Вы ^ВОДИТЬ РаствоР местного анестетика медленно, чтобы избежать его
быт ВЛивания в мелкие венозные или лимфатические сосуды, которые могут
ь травмированы во время продвижения иглы.
64
65
Повреждение нерва. Используйте нейростимулятор, чтобы подтв^
дить позицию иглы! Удостоверьтесь, что нейростимулятор полностью исцтЛ
вен и подсоединен должным образом. Продвигайте иглу медленно, после *1
го как подергивания грудной мышцы прекратятся. Цаправьте скос иглы к^|
зу, чтобы облегчить нейростимуляцию и избежать контакта острия иглц|
дериватами сплетения и стенками сосудов. Не вводите раствор анестети!
против высокого сопротивления! Если таковое встречается, подтяните иг 1
проверьте ее проходимость и повторите попытку. Немедленно прекрати
введение, если пациент жалуется на боль при инъекции!
Пневмоторакс — осложнение, которого часто боятся, но встречаете
оно чрезвычайно редко. Данная техника подразумевает направление иглы -1
сторону противоположную грудной клетке (в отличие от межлестничной цд ’
надключичной блокады). Следует обращать внимание на место введения
угол наклона иглы, так, чтобы ее проекция находилась вне грудной клетки.
3.5. Блокада плечевого сплетения подмышечным доступом
Показания: операции в области предплечья и кисти. |
Ориентиры: пульсация подмышечной артерии. |
Локализация сплетения: электронейростимуляция - подергивание
кисти при токе 0,2-0,4 мА, парестезии - в области кисти, периваскулярно -
аспирация артериальной крови из подмышечной артерии.
Объем местного анестетиках 35-40 мл. 1
Общие положения. Блокада плечевого сплетения подмышечным да
тупом в настоящее время представляет собой одну из самых распространен
ных анестезиологических процедур, применяется в случае операций в облаЛ
ти предплечья и кисти. Однако следует отметить тот факт, что поскольку I
n. musculocutaneus покидает плечевое сплетение проксимально по отнопл
нию к месту введения анестетика, данная методика может быть недостаток
ной для предупреждения болей, связанных с наложением жгута и обеспем
ния анестезии кожи в области передней поверхности предплечья вплоть J
возвышения большого пальца кисти. II
Анатомия. Проходя между ключицей и первым ребром, плечев!
сплетение минует подмышечную впадину. На уровне суставной щели плеч!
вого сустава каждый из его стволов делится на две ветви, которые, в сво
очередь, формируют три конечных пучка - латеральный, медиальный и зМ
ний. Все они находятся в непосредственной близости от подмышечной ар 4
рии, внутри периваскулярной фасциальной оболочки. В нижней части п°|
мышечной впадины нервные структуры формируют четыре конечных ветви
срединный, лучевой, локтевой и мышечно-кожный нервы. Последний
дает фасциальный футляр, пенетрируя m. coracobrahialis, несколько вЫ |
уровня блокады плечевого сплетения подмышечным доступом. Вне фвсПГ|
ального влагалища, медиально от артерии, на уровне головки плечевой
располагается внутренний кожный нерв плеча вплоть до уровня анатоМй*
#оЙ плеча ПРИ отведении конечности, где из фасциального ложа вы-
подмышечный и кожномышечный нервы. Расположение нервов вокруг
' Ртерии не имеет строгой закономерности, хотя в большинстве случаев сре-
। ^дный и медиальный кожный нерв предплечья располагаются кпереди от
рее, а лучевой и локтевой - кзади (см. рисунок VI на цветной вкладке).
Зона анестезии. Блокада плечевого сплетения подмышечным досту-
пом (дополненная блокадой мышечно-кожного нерва) обеспечивает анесте-
зию нижней трети плеча, области локтевого сустава, предплечья и кисти.
Положение больного. Больной находится на спине в горизонтальном
положении, голова повернута в сторону, противоположную месту пункции,
рука на стороне блокады отводится в плечевом суставе приблизительной на
90° и ротируется кнаружи. Следует избегать чрезмерного отведения плеча,
поскольку это делает затруднительным пальпацию пульса на подмышечной
артерии. Кроме того, чрезмерное отведение плеча может приводить к натя-
жению и фиксации плечевого сплетения. Такое натяжение анатомических
структур плечевого сплетения увеличивает их сопротивление проведению
иглы, что может способствовать травме нервных стволов, поскольку они
фиксированы и нервы прокалываются вместо того, чтобы соскальзывать при
продвижении иглы.
Оборудование для проведения анестезии плечевого сплетения подмы-
шечным доступом включает:
• набор стерильных пеленок и салфеток;
• 20 мл шприц с местным анестетиком;
• стерильные перчатки, стерильный маркер и поверхностный элек-
трод;
• иглу 25 гейдж для инфильтрации кожи;
• изолированную электростимуляционную иглу для анестезии дли-
ной 3-5 см с коротким острием;
• электронейростимулятор;
• трехпозиционный кран.
Поверхностные ориентиры'.
Пульсация подмышечной артерии,
М. coracobrahialis,
М. pectoralis major.
У некоторых пациентов пальпация подмышечной артерии может быть
затруднительной (молодые, атлетически сложенные мужчины). В данной си-
зУаДии точная локализация плечевого сплетения может быть установлена с
Немощью чрезкожной электронейростимуляции током 4-5 мА. Зажим «кро-
°Дил» прикладывается к коже перед пальцами, пальпирующими пульсацию
Дключичной артерии до получения сокращений мышц в ответ на чрезкож-
10 электростимуляцию стволов сплетения.
По ^Натомические ориентиры. После тщательной обработки кожного
Рова пальпируется пульсация подмышечной артерии высоко в области
МЬ1£лечной впадины. Если пульс найден, артерия помещается между ука-
66
67
зательным и средним пальцами и плотно прижимается к плечевой кости дв
того, чтобы предупредить ее смещение во время проведения блокады. С эт01
го момента движения руки врача и плеча больного должны быть минимизи!
рованы, поскольку подмышечная артерия в жировой ткани подмышечнэд
впадины очень подвижна. Если локгйизация артерии и плечевого сплетенцП
затруднена, попросите пациента привести плечо против сопротивления. Эт(
приведет к напряжению и контуризации m. coracobrahialis, малой и болыц^
грудных мышц. Подобный прием позволяет выявить углубление между ц
coracobrahialis и грудными мышцами, где лежит подмышечная артерия и J
пульсация легко пальпируется. 1
Положение плечевого сплетения может быть установлено с помощы|
чрезкожной нейроэлектростимуляции током 4-5 мА, тупая проба с помощьи
зажима «крокодил», который прикладывается к коже перед пальцами, паль]
пирующими пульсацию подмышечной артерии до тех пор пока не будет вц
явлена реакция стволов плечевого сплетения. В данной точке в направлении
фасциального футляра плечевого сплетения вводится игла, соединенная (
электронейростимулятором. Поиск плечевого сплетения при уровне тока 0,2
0,4 мА. J
Техника блокады I
Инфильтрация кожи. После обработки кожи антисептическим рас
твором проводится инфильтрация кожи и подкожной клетчатки тонкой иглов,
в месте предполагаемой пункции (см. рисунок VI на цветной вкладке). Ане
стезиолог занимает сидячее положение сбоку от больного, что позволяет из
бежать напряжения и движений руки пациента во время проведения блокады
Предпочтительнее веерообразная инфильтрация раствора местного анестети-1
ка, чем введение из одной точки. Это способствует уменьшению глубина
инъекции и делает возможным изменение положения иглы при необходимо I
сти. ’I
Локализация сплетения. Указательный и средний пальцы пальгоз
рующей руки оператора должны плотно прижиматься к плечу больного в по
иске пульсации подмышечной артерии на уровне середины подмышечной
впадины над головкой плечевой кости (точка введения иглы). Такой манев'
способствует сокращению расстояния между местом введения иглы и ство{
лами плечевого сплетения за счет сжатия подкожной клетчатки. Кроме того
это позволяет стабилизировать положение артерии и иглы во время провей
ния блокады. Эта рука не должна смещаться на всем протяжении проведет
блокады, что позволяет при необходимости точно изменять угол введет11
иглы. Далее игла вводится перпендикулярно оси плечевой кости. Признака'
прокола иглой фасциального влагалища служат щелчок и проваливание $
лы. При дальнейшем продвижении иглы получают парестезию и вводят
стный анестетик спереди и сзади от аксилярной артерии. J
При использовании электронейростимулятора игла вводится непоср^
ственно перед пальпирующими пульс пальцами под углом 45° в цефоида$
ном направлении. Начальный ток электронейростимулятора устанавливав
ла уровне 1 МА- Игла медленно продвигается до тех пор, пока не будет полу-
лен ответ со стороны плечевого сплетения, артериальная кровь или паресте-
зия. В большинстве случаев это достигается на глубине 1-2 см. Как только
кидаемый ответ получен, медленно с повторными аспирациями, чтобы ис-
кЛЮчиТЬ попадание в сосуд, вводится 35-40 мл местного анестетика. В фас-
циальных оболочках плечевого сплетения предполагается существование пе-
регородок, препятствующих достижению местным анестетиком всех струк-
тур плечевого сплетения. Хотя клиническая роль данных перегородок оста-
лся спорной, не лишено смысла разделение дозы анестетика и введение ее
из двух различных точек (напр. позади и впереди от плечевой артерии).
При использовании электронейростимулятора чаще всего ведется по-
иск единичного ответа плечевого сплетения при токе в пределах 0,2-0,4 мА и
в этом месте вводится вся доза анестетика. Хотя альтернативная техника с
поиском и блокадой каждого главного ствола сплетения может способство-
вать снижению частоты неудач, она сопряжена с увеличением технической
сложности и длительности блокады. В случае, когда артерия пунктирована
до того, как получен ответ на электростимуляцию, дальнейший поиск спле-
тения прекращается и используется трансартериальная техника. Треть дозы
вводится позади артерии, а оставшаяся - впереди нее.
Интерпретация результатов при электронейростимуляции
Локальное сокращение мышц. Результат прямой стимуляции двугла-
вой или трехглавой мышц. Игла введена слишком высоко или слишком низ-
ко. Удалите иглу, уточните место пункции и ее направление.
Игла достигла кости на глубине 2-3 см, нет ответа на стимуля-
цию. Игла остановлена плечевой костью. Плечевое сплетение пропущено.
Подтяните иглу до уровня кожи и измените ее направление.
Получена артериальная кровь. Игла находится в просвете артерии.
Пунктируйте заднюю стенку артерии. Введите 2/3 дозы позади нее, а затем
1/3 дозы впереди артерии.
Блокада мышечно-кожного нерва. Мышечно-кожный нерв покидает
Фасциальный футляр плечевого сплетения проксимальнее места введения
анестетика при его блокаде из подмышечного доступа. Этот нерв покрывает
обширную область, включающую бицепс и кожу предплечья, адекватная
анестезия которой имеет существенное значение. Во многих случаях имеется
Необходимость дополнительной блокады этого нерва, что достигается от-
ельной инъекцией 5 мл местного анестетика. Игла проводится выше арте-
рии в направлении m. coracobrahialis. Электростимуляция мышечно-кожного
Нерва сопровождается сокращением двуглавой мышцы плеча, после чего
Вв°Дится 5 мл раствора местного анестетика.
Выбор местного анестетика. Блокада подмышечным доступом под-
^УМевает введение больших объемов анестетика (35-40 мл) для достижения
^екватной анестезии. Выбор препарата и его концентрации зависят от того,
Планируется - операция или купирование болевого синдрома. Учитывая
высокую васкуляризацию данной области и риск непреднамеренного внутри
сосудистого введения, анестетик должен вводиться медленно и после асг^
рационной пробы. Не желательно использовать бупивакаин в связи с выс^
кой опасностью кардиотоксических реакций в случае непреднамеренно^
внутрисосудистого введения. Для аналгезии с тем же успехом могут служи
меньшие объемы (15-20 мл) и концентрации анестетиков. Динамика блокад
в зависимости от используемых препаратов представлена в табл. 14.
Таблица Ц
Динамика блокады плечевого сплетения подмышечным доступом
Препарат
Мепивакаин 1,5% с добавле-
нием адреналина
Лидокаин 2% с добавлением
адреналина
Ропивакаин 0,5%
Начало действия Длительность анестезии Длительность аналгезии
5-15 2,5-4 3-6
5-15 3-6 5-8 |
15-20 6-8 8-12 |
Течение блокады II
Блокада плечевого сплетения подмышечным доступом сопровождается
относительно небольшим дискомфортом со стороны больного. Введение 1--
мг мидазолама вместе с 50-100 мкг фентанила внутривенно непосредствен^
перед проведением блокады способствует созданию условий для комфорта я
возможности контакта с больным во время локализации нерва. Начало блои
развивается достаточно длительно (15-20 мин). Первое проявление блокады I
потеря координации движений в плече и предплечье. Если данный симптсц
появляется через 1 -2 минуты после введения анестетика - это очень сильны^
положительный прогностический признак успеха анестезии. I
Осложнения и меры их профилактики
Инфекция. Профилактика ее подразумевает строгое соблюдение пр3
вил асептики.
Гематома — следует избегать множественных введений иглы, в ос
бенности у пациентов, получавших антикоагулянты. В случае пункции арте
рии попытки дальнейшего поиска сплетения прекращаются, используй'11'
переход на трансартериальную технику блокады, когда 2/3 дозы вводится Я
зади артерии и 1/3 впереди нее. Препараты, подавляющие тромбоцитар
еНо свертывания крови, не являются противопоказанием для данной про-
Куры, если нет спонтанного кровотечения.
Системная токсическая реакция чаще всего результат непреднаме-
ецного внутрисосудистого введения или попадания анестетика во время
лорсированного введения по фасциальным каналам в травмированные иглой
редкие кровеносные или лимфатические сосуды. Проявляется во время или
через небольшой промежуток времени после инъекции. Профилактика за-
^ючается в проведении аспирационных проб перед и во время введения ане-
сТетика и в предупреждении быстрой форсированной инъекции.
Повреждение нервных стволов. Никогда не вводите раствор местного
анестетика, если встречается высокое сопротивление, когда больной жалует-
ся на резкую боль или проявляет защитную реакцию.
3.6. Блокада периферических нервов на уровне локтевого сустава
По мере роста популярности блокады плечевого сплетения, показания
для блокад периферических нервов на уровне локтевого сустава значительно
сузились. Однако эти методы могут быть полезными в тех случаях, когда
требуется локальная анестезия либо существуют противопоказания для бло-
кады плечевого сплетения (такие как инфекция, двусторонние операции, на-
рушения коагуляции, геморрагический диатез, трудная анатомия) либо когда
блокада плечевого сплетения неполноценна.
Анатомия. На уровне свободной верхней конечности можно выделить
четыре основных нервных ствола - это срединный, локтевой, лучевой и мы-
шечно-кожный нервы.
Срединный нерв (п. medianus) в верхней части плеча лежит латерально
по отношению к плечевой артерии, на уровне средней части плеча пересекает
сосуды спереди и оказывается медиально. В таком положении он продолжает
свой путь на уровне локтевой ямки. Из локтевой ямки срединный нерв про-
никает в область предплечья между двумя головками m. pronator teres. Он
проходит спереди по отношению к лучевой артерии и спускается между глу-
окими и поверхностными сгибателями. Блокада срединного нерва обеспе-
чивает анестезию ладонных поверхностей и области ногтевого ложа большо-
Г°’ указательного, среднего и радиальной половины безымянного пальцев
кисти. Моторная блокада включает мышцы возвышения большого пальца,
РНеобразные мышцы первого и второго пальцев, а так же иннервируемые
Рединным нервом сгибатели, расположенные на предплечье.
Локтевой нерв (п. ulnaris) в верхней части плеча лежит вместе с меди-
Иым кожным нервом предплечья медиально по отношению к плечевой ар-
Рии и покидают ее на уровне середины плеча. Локтевой нерв через меж-
М еЧН^ю пеРегоР°Дку проникает в задний компартмент между перегород-
ив И меДиальной головкой m. triceps brahii, проходит позади медиального
с И спУскается на предплечье между двумя головками m. flexor
1 ulnaris. На предплечье локтевой нерв лежит между m. flexor digitorum
70
71
profundus и m. flexor carpi ulnaris, проходит медиальную часть переднеЛ
компартмента, в нижней части предплечья сопровождается локтевой артерД
ей. Блокада лучевого нерва обеспечивает анестезию латеральных участ^
тыльной поверхности ладони (сторона большого пальца) и проксималь^
части большого, указательного, среднего пальцев и латеральной половцу
безымянного пальца. |
Лучевой нерв (п. radialis) покидает подмышечную впадину проход!
под m. teres major между плечевой костью и латеральной головкой m. tricerJ
brahii в задний мышечный компартмент плеча. Затем покидает его через J
теральную межмышечную перегородку и попадает в латеральную часть ло I
тевой ямки впереди локтевого сустава. Лучевой нерв отдает мышечные в< - J
медиальной и латеральной головкам m. triceps brahii, т. brahioradialis и дли .1
ному разгибателю плеча. Кожные ветви иннервируют латеральную поверх
ность плеча и заднюю поверхность предплечья. Ветвь, идущая к длинной rJ
ловке m. triceps brahii, берет свое начало на уровне подмышечной впадицЛ
Блокада лучевого нерва обеспечивает анестезию латеральных аспектов тыдй
ной поверхности кисти (сторона большого пальца) и проксимальной част J
большого, указательного, среднего пальцев и латеральной половины безь|
мянного пальца.
Мышечно-кожный нерв (п. musculocutaneus) — на уровне Локтеве
ямки продолжается как латеральный кожный нерв предплечья, который -
жит поверхностно, проникая через глубокую фасцию между m. biceps brahii
m. brachioradialis. Этот нерв обеспечивает сенсорную иннервацию кожи ш
лучевой стороне предплечья до лучезапястного сустава. Блокада латералык
го кожного нерва предплечья выполняется обычно как дополнение при бж
каде плечевого сплетения подмышечным доступом.
Техника блокады
Срединный нерв. Рука пациента находится в анатомическом положе
нии (ладонью вверх). Проводится линия, соединяющая медиальный и лак
ральный надмыщелки плечевой кости. Главный ориентир - плечевая артерЭД
которая находится медиально по отношению к сухожилию бицепса на линш
соединяющей надмыщелки. Срединный нерв лежит чуть медиальнее артери1
и может быть блокирован с помощью 3 - 5 мл раствора, которые вводятся г
еле получения парестезии. Если парестезия не вызывается, раствор мо^е
быть введен веерообразно медиально по отношению к пальпируемой артер
(см. рисунок VII на цветной вкладке). I
Локтевой нерв. Хотя локтевой нерв легко доступен в его подкоЖй^
положении позади медиального надмыщелка, его блокада в этом месте ср
зана с высоким риском неврита. Здесь нерв окружен фиброзной тканью и Д1
успешной блокады требуется внутриневральная инъекция. Использовав
очень тонкой иглы наряду с маленьким объемом раствора (1 мл) снйЯ
риск осложнений. Альтернативно, нерв может быть удовлетворительно
кирован введением 5 - 10 мл раствора местного анестетика на 3 - 5 см
(£СцМ^льнее локтевого сустава. Местный анестетик вводится веерообразно
^ез поиска парестезии (см. рисунок VIII на цветной вкладке).
Лучевой нерв проходит по передней поверхности латерального надмы-
щелка. Для его блокады проводится межмыщелковая линия и маркируется
латеРаЛЬНЫЙ край сухожилия бицепса. Игла 22 гейдж длиной 3-4 см вводится
р точке на 2 см латеральнее сухожилия бицепса и продвигается до контакта с
костью, веерообразно вводится 3-5 мл местного анестетика (см. рисунок IX
на цветной вкладке).
Латеральный кожный нерв предплечья может быть блокирован из
точки, расположенной на 1 см проксимальнее межмыщелковой линии, в не-
посредственной близости и латерально по отношению к сухожилию бицепса.
Подкожная веерообразная инфильтрация 3 - 5 мл раствора в этом месте обес-
печивает превосходную анестезию этого нерва.
Выбор местного анестетика и динамика блокады. Выбор местного
анестетика и его концентрации определяется длительностью операции. Дан-
ная техника сопряжена с умеренным дискомфортом для пациента из-за мно-
жественных введений иглы в нескольких точках. Для создания комфортных
условий для больного перед проведением блокады рекомендуется внутри-
венное введение 2-4 мг мидазолама и 50-100 мкг фентанила. Типичное время
развития блока составляет 10-15 минут и зависит, главным образом, от кон-
центрации анестетика. Сенсорная анестезия кожи развивается быстрее, чем
моторный блок.
Осложнения и меры их профилактики
Инфекция. Встречается крайне редко при условии соблюдения правил
асептики.
Гематома. Следует избегать множественных введений иглы, исполь-
зовать иглы малого диаметра (25 гейдж), избегать пункции поверхностных
вен.
Повреждение нервов. Не следует вводить раствор анестетика, если
ольной сообщает о возникновении резкой боли или ощущается высокое со-
противление.
3.7. Проводниковая анестезия в области запястья
Показания: операции в области кисти и пальцев руки.
Фал Нервы: локтевой (n. ulnaris), лучевой (n. radialis) и срединный (n. те-
Объем местного анестетика: по 6 мл на каждый нерв. Не следует
Олъзовать местные анестетики, содержащие адреналин!
положения. Проводниковая анестезия на уровне запястья
Про чает блокаду ветвей локтевого, срединного и лучевого нервов. Техника
а в исполнении, не сопряжена с риском системных осложнений, высоко
72
73
эффективна при различных хирургических манипуляциях в области кист^
пальцев.
Анатомические предпосылки. Иннервация кисти осуществляется
вями трех нервов - локтевого, срединного и лучевого. |Г
Локтевой нерв на уровне предплечья отдает тыльную и ладоццу.
кожные ветви. Тыльная ветвь (ramus dorsalis n. ulnaris) делится на дорсальн^
пальцевые нервы, иннервирует кожу тыльной поверхности 5-го, 4-го, лоэд
вой стороны 3-го пальцев и прилежащей поверхности тыла кисти. Ладони;
ветвь (ramus palmaris n. ulnaris) иннервирует кожу ладонной поверхност
кисти с локтевой стороны. На уровне запястья локтевой нерв проходит по
сухожилием локтевого сгибателя кисти (m. flexor carpi ulnaris) при глуб^
залегания от ладонной поверхности сустава 7-10 мм. Между локтевой apJ
рией и гороховидной костью (os. pisiforme) делится на глубокую и поверхи
стную ветви. Глубокая ветвь локтевого нерва сопровождает глубокую лад?
ную артериальную дугу и обеспечивает иннервацию мышц возвышения ц
зинца, 3-й и 4-й червеобразных, всех межкостных, мышцы отводящей бол
шой палец и глубокой головки сгибателя большого пальца. Поверхности!
ветвь проходит под ладонным апоневрозом, разделяется на общие ладоннь
и пальцевые нервы, отдает ветвь m. palmaris brevis, иннервирует кожу лад.,
ной поверхности мизинца и локтевой стороны четвертого пальца, а так?
кожу тыльной поверхности дистальной и средней фаланг этих пальцев. |
Срединный нерв на уровне предплечья отдает кожную ладонную вет;
(ramus palmaris n. mediani) и соединительную ветвь (ramus communicant'
локтевым нервом. Ладонная ветвь срединного нерва обеспечивает иннерв
цию кожи лучевой стороны ладонной поверхности кисти. Срединный я
выходит на переднюю область лучезапястного сустава из-под поверхности!
го сгибателя пальцев на 4-5 см выше дистальной кожной складки запясм
располагаясь или в промежутке между сухожилиями длинной ладонн’1
мышцы и лучевого сгибателя кисти или под ними. На кисть срединный нея
проникает через канал запястья (canalis carpi), делится на конечные пальи!
вые и возвратные ветви. Пальцевые ветви иннервируют две червеобразм
мышцы и кожу 1-3 пальцев, возвратные ветви - мышцы возвышения боль®
го пальца. На ладони пальцевые ветви локтевого и срединного нервов ле*
глубже поверхностной артериальной дуги. На уровне пальцев они оказы'|
ются спереди по отношению к артериальным сосудам. Иннервация средни
и безымянного пальцев может варьировать. Кожа передней г го верхи* Ч
большого пальца всегда снабжается ветвями срединного нерва, мизини3!
дериватами локтевого нерва. Ладонные пальцевые ветви срединного и лсь
вого нервов также обеспечивают иннервацию ногтевых фаланг соотв^1
вующих пальцев. J
Лучевой нерв проходит по передней поверхности лучевой сторП
предплечья. Сначала он находится снаружи по отношению к лучевой ар^
под m. supinator longus. Примерно на три пальца выше запястья он покк-л
лучевую артерию, перфорирует глубокую фасцию и делится на две в ]
Наружная ветвь, меньшая по размерам, снабжает кожу лучевой сгорев I
нования большого пальца, соединяется с передней ветвью n. musculocuta-
s Внутренняя ветвь анастомозирует с задней ветвью n. musculocutaneus, с
1Льной стороны ладони она образует дугу, соединяющуюся с тыльной кож-
ветвью локтевого нерва.
| Зона анестезии. Блокада локтевого, срединного и лучевого нервов
пиводит к полной анестезии кисти. Распределение волокон отдельных нер-
ов может значительно варьировать.
Положение больного. Больной находится в положении лежа на спине с
оТВеденной рукой. Запястье располагается в положении небольшого дорсаль-
него разгибания.
Оборудование для проводниковой анестезии в области запястья вклю-
чает:
• набор стерильных пеленок и салфеток;
• 10 мл шприц с местным анестетиком;
• стерильные перчатки;
• иглу для подкожных инъекций диаметром 25 гейдж.
Анатомические ориентиры.
Лучевой нерв. Поверхностная ветвь лучевого нерва в нижней трети
предплечья проходит между сухожилиями длинного лучевого разгибателя
кисти и плечелучевой мышцы. Место выхода нерва из щели между сухожи-
лиями находится на 5-6 см выше дистальной складки запястья. Нерв идет
вниз и кзади, пересекая длинный абдуктор большого пальца и его короткий
разгибатель. На уровне чуть ниже шиловидного отростка лучевой кости она
отдает ветви, идущие к дорсальной кожной поверхности большого, указа-
тельного и латеральной половины среднего пальца. Некоторые из них прохо-
дят поверхностно в области анатомической табакерки. Расположение ветвей
лучевого нерва по отношению к одноименной артерии описать достаточно
сложно, оно показано на следующей иллюстрации.
Срединный нерв находится между сухожильями длинной ладонной
мышцы и лучевого сгибателя кисти. Сухожилье длинной ладонной мышцы
лучше контурируется. Срединный нерв проходит в непосредственной близо-
сти и латерально по отношению к нему.
Локтевой нерв проходит между локтевой артерией и сухожилием лок-
тевого сгибателя кисти, чуть глубже последнего.
Техника блокады
I Область запястья полностью обрабатывается раствором антисептика.
Блокада срединного нерва. Для блокады срединного нерва игла вво-
^сти МеЖДУ сухожильями длинной ладонной мышцы и лучевого сгибателя
Зате^ продвигается до тех пор, пока она не минует глубокую фасцию.
Рит Вв°Дится 3-5 мл местного анестетика. Во многих руководствах гово-
' ЧТо проникновение через глубокую фасцию сопровождается ощуще-
«Щелчка». На практике лучше ввести иглу до ее контакта с костью, за-
74
75
тем подтянуть на 1-2 мм. Для увеличения эффективности блокады средин^
го нерва рекомендуется веерообразное введение. После первой инъекции й
ла подтягивается до уровня кожи, отклоняется на 30°латерально, вводится
контакта с костью и подтягивается на 1 -2 мм назад, после чего вводится 2 Я
анестетика. Процедура повторяется с отклонением иглы в медиальном ца
правлении (см. рисунок X на цветной вкладке). Я
Блокада локтевого нерва. Игла вводится под сухожилие локтевог
сгибателя кисти в непосредственной близости к месту его дистального пр^,
крепления чуть выше шиловидного отростка локтевой кости. Игла продвиг2
ется на 5-10 мм под сухожилье, куда вводится 3-5 мл местного анестетика
Кроме того, рекомендуется ввести еще 3-5 мл анестетика подкожно над Н
хожильем локтевого сгибателя кисти для блокады поверхностных кожнъц
ветвей локтевого нерва, которые распространяются в область Hypothenar (ск
рисунок XI на цветной вкладке).
Блокада лучевого нерва требует обширной инфильтрации из-за не-
предсказуемого расположения множества кожных ветвей. После инфильтра.
ции кожи 5 мл местного анестетика вводится чуть выше шиловидного отро-
стка лучевой кости в медиальном направлении, затем вводится еще 5 мл в ла
теральном направлении (см. рисунок XII на цветной вкладке).
Выбор местного анестетика и его концентрации определяется дли
тельностью операции. Скорость развития блока и его длительность представ
лена в табл. 15. К
Таблица F
Динамика проводниковой анестезии в области запястья
Препарат Начало действия (мин) Длительность анестезии (час) Длительность аналгезии (час)
Мепивакаин 1,5% 15-20 2-3 3-5
Лидокаин 2% 10-20 2-5 3-8
Ропивакаин 0,5% 15-30 4-8 5-12
Ропивакаин 0,75% 10-15 5-10 6-24
Бупивакаин 0,5% 15-30 5-15 6-30
Динамика развития блокады. Данная техника сопряжена с умеренна
дискомфортом для пациента, поскольку подразумевает множественные
дения иглы в нескольких точках, что требует инфильтрации подкожной кле1
чатки. Для создания комфортных условий для больного перед проведен^
блокады рекомендуется внутривенное введение 2-4 мг мидазолама и 50-1
мкг фентанила. Типичное время развития блока составляет 10-15 минут и
50-1(;
76
исит главным образом от концентрации анестетика. Сенсорная анестезия
*озКИ развивается быстрее, чем моторный блок. Наложение эластичного или
ревматического жгута на уровне запястья легко переносится и не требует
рполнительной анестезии.
Осложнения и меры их профилактики
Инфекция встречается крайне редко при условии соблюдения правил
асептики.
Гематома. Следует избегать множественных введений иглы при по-
верхностной блокаде. Более поверхностный блок может быть выполнен по-
сле 1-2 введений иглы. Используйте иглы малого диаметра 25 гейдж и избе-
гайте пункции поверхностных вен.
Повреждение нервов. Не следует вводить раствор анестетика, если
больной жалуется на резкую боль или встречается высокое сопротивление,
не проводите повторных введений анестетика в области срединного и локте-
вого нервов.
3.8. Проводниковая анестезия пальца
Показания: хирургические манипуляции в области пальца.
Дозировка местного анестетика: 2-3 мл с каждой стороны пальца.
Не следует использовать растворы местных анестетиков, содержащих
адреналин!
Общие положения. Проводниковая анестезия пальца подразумевает
блокаду пальцевых нервов. Данная техника проста в исполнении, практиче-
ски не сопряжена с риском системных осложнений. Используется для обес-
печения анестезии при различных хирургических вмешательствах на фалан-
гах пальцев.
Анатомические предпосылки. Общие пальцевые нервы образуются из
ветвей локтевого и срединного нервов в дистальной области ладони и обес-
печивают иннервацию ладонной поверхности пальцев, включая дистальные
фаланги и области ногтевого ложа. Они сопровождают пальцевые артерии,
пР°ходя по вентролатеральной поверхности пальцев латерально по отноше-
нию к сухожильным влагалищам сгибателей пальцев. Небольшие тыльные
нервы проходят в дорсолатеральной области пальца, иннервируют заднюю
Поверхность пальцев до проксимальных фаланг (см. рисунок XIII на цветной
вкладке).
Положение кисти. Кисть больного находится в положении пронации
плоской поверхности или поддерживается ассистентом анестезиолога.
Оборудование включает'.
* стерильные пеленки и салфетки;
е контролируемый 10 мл шприц с раствором местного анестетика;
I иглу диаметром 25 гейдж.
77
Техника блокады I
Блокада ладонных и дорсальных нервов у основания пальца. Иц
диаметром 25 гейдж вводится в дорсо-латеральной области основания падь
ца, проводится анестезия кожи и подкожной клетчатки. После этого иц|
продвигается вперед в направлении основания фаланги пальца. Игла ввод^ I
ся до упора в твердое препятствие. Как только анестезиолог увидит выпячц. I
вание с ладонной стороны фаланги. 1 мл раствора анестетика вводится поц I
того, как игла подтягивается на 1 -2 мм назад от контакта с препятствием,
один миллилитр раствора местного анестетика вводится по мере удален^
иглы. Такая же процедура повторяется с противоположной стороны (см. рй,
сунок XIII на цветной вкладке). И
Транстекальный способ блокады. При транстекальном способе бло.
кады для введения местного анестетика используется оболочка сухожил^
сгибателя пальца. При данной технике рука больного находится в положен^
супинации. Локализуется фасциальное влагалище сухожилия сгибателя паль-
ца. С помощью тонкой иглы (диаметром 25 - 27 гейдж) длиной 2,5 см внутр!
фасциального влагалища на уровне дистального ладонного возвышения вво-
дится 2 мл раствора местного анестетика. Игла вводится под углом 45 граду,
сов к коже. Сопротивление введению раствора указывает на то, что игла на-
ходится внутри сухожилья, осторожное подтягивание иглы приводит к рез-
кому снижению сопротивления, что свидетельствует о поступлении раствора
в полость фасциального влагалища. После введения анестетика к ладоннси
поверхности основания пальца прикладывается внешнее давление, которое!
способствует диффузии введенного анестетика через синовиальную оболоч-1
ку. Преимущество такого подхода состоит в том, что блокада пальца дости-|
гается с помощью одной инъекции. При травматичной операции некоторыми I
авторами рекомендуется комбинация обеих методик. I
Выбор местного анестетика и его концентрации зависит от необхо I
димой длительности анестезии. Сроки развития анестезии и продолжите>|
ность ее действия при использовании некоторых широко распространенно!
препаратов представлена в табл. 16. >1
Таблица И
Динамика проводниковой анестезии пальца I
Препарат Начало дей- ствия (мин) Длительность анестезии (час) Длительность аналгезии^часХ.
Мепивакаин 1,5% ,5-20 ' 1 2-3 3-5 |
7^ Лидокаин 2% 10-20 2-5 3-8 1
Ропивакаин 0,5% 15-30 4-8 5-12
Ропивакаин 0,75% 10-15 5-10 6-24 I
Бупивакаин 0,5% 15-30 5-15 6-3(11
Динамика блокады. Инфильтрация кожи и подкожной клетчатки в
кеСте введения иглы в значительной степени позволяет повысить комфорт
goJibH°r0 в0 вРемя проведения блокады. Манипуляция требует небольшого
оВня седации и анальгезии. Типичное время развития анестезии составляет
jO-20 минут в зависимости от концентрации раствора анестетика.
I Осложнения и меры их профилактики
Инфекция при условии соблюдения правил асептики при данной мето-
дике анестезии встречается крайне редко.
Гематома - следует избегать множественных введений иглы, исполь-
зовать иглы малого диаметра 25 гейдж и менее.
Ишемический некроз пальца - не используйте растворы анестетика,
^держащие адреналин. Избегайте больших объемов (не более 2 мл с каждой
стороны). У больных с нарушением артериального кровообращения данной
области следует использовать другие методы анестезии.
Неврологические расстройства — преходящие парестезии могут иметь
место при непреднамеренном эндоневральном введении раствора местного
анестетика, для предупреждения подобных осложнений не вводите раствор,
если встречается высокое сопротивление или больной жалуется на резкую
боль в месте введения.
3.9. Внутривенная регионарная анестезия
Показания: хирургические вмешательства в области запястья кисти и
пальцев.
Местный анестетик*. 15 мл 2% лидокаина.
А Общие положения. Внутривенная региональная анестезия развивается
вследствие блокады нервных окончаний местным анестетиком, поступаю-
щим из сосудистого русла путем диффузии. В широкую клиническую прак-
тику данная методика анестезии вошла в середине 60-х годов ХХ-го века,
на используется при кратковременных (длительностью до 1 часа) операци-
ях ® °бласги предплечья и кисти. В случае более длительных хирургических
та Срательств ее применение ограничивается дискомфортом со стороны жгу-
римерами операций, при которых внутривенная региональная анестезия
ет быть методом выбора, могут быть пластика контрактур сухожилий,
Те ИКа canalis carpalis, удаление инородных тел. Преимуществами данной
Послео анестезии являются простота и надежность. Недостатки - отсутствие
И1 пеР^ионной анальгезии, поскольку блокада быстро прекращается по-
кады СТановления кровотока. В данном разделе мы описываем технику бло-
Ни^Ней ВеРХней к°нечности. Те же принципы применимы для анестезии
%1ьШи Коне™ости, при условии использования жгутов больших размеров и
х объемов местного анестетика.
78
79
Анатомические предпосылки. Периферические нервные окончацй
конечностей окружены сетью мелких кровеносных сосудов. Введение р^1
твора местного анестетика в венозную систему сопровождается его Диффу^
ей в окружающие ткани, которая приводит к анестезии нервных окончац^
Важнейшее условие - концентрация местного анестетика в венозной систе^
должна быть достаточно высокой. Для того, чтобы избежать дилюции вЬо
димого раствора, сосуды конечности предварительно должны быть обес,
кровлены. И
Зона анестезии. Внутривенная региональная анестезия обеспечивав
чувствительную и моторную блокаду ниже уровня жгута. Длительность аце.
стезии ограничивается длительностью наложения жгута. W
Положение больного. Больной находится в положении лежа на спине
рука, на которой выполняется анестезия, поднимается вверх для пассивно^
оттока крови. Этот момент имеет критическое значение. Для пассивного от.
тока крови из сосудов конечности требуется не менее 1-2 минут. Прежде чет
приступать к проведению блокады, для обеспечения венозного доступа про.
водится катетеризация вены с противоположной стороны. I
Оборудование для проведения внутривенной регионарной анестезии
включает:
• внутривенный катетер диаметром 22 гейдж; I
• систему гибких удлинительных шлангов; I
• эластичный бинт шириной 10-15 см;
• пневматический жгут с двумя манжетами; j
• шприцы объемом 20 мл с раствором местного анестетика;
• источник давления; И
• систему клапанов для управления двухманжетным пневматиче-
ским жгутом. |
Для предотвращения подтекания крови предпочтительнее использовал
внутривенный катетер меньшего диаметра. Практически все пневматически
манжеты обладают той или иной степенью утечки, в связи с чем предпочти
тельнее использовать постоянный источник давления с возможностью кор-
рекции объема утечки. Перед началом процедуры должна
герметичность пневматической манжеты.
быть проверен
301
Техника блокады
Жгут накладывается на проксимальную часть плеча
руки. Предпочтительнее жгут с двумя манжетами, который __.
сить Эффективность анестезии и уменьшить выраженность болевых ошУ11-
ний. Место наложения жгута предварительно оборачивается тканевой пов*
кой для уменьшения травмы кожи, мягких тканей и предупреждения непр^
ятных ощущений больного. Жгут тщательно фиксируется, чтобы избе
непреднамеренной дислокации и/или разгерметизации с потерей анестез
анестезируем^!
позволяет noB^j
моЖной токсической реакцией из-за поступления местного анестетика в
И^1ИЙ кровоток. Важно тщательно проверить функцию пневматического
0-га и отсутствие утечки до начала процедуры. Использование двухман-
тного жгута подразумевает ширину каждой манжеты меньше стандартной
см). Окклюзионное давление в манжете меньшего диаметра может от-
чаться от стандартного, хотя на практике это предположение не имеет су-
ценного значения. Чаще всего жгут накладывается на уровне плеча, хотя
^епложены жгуты для наложения на предплечье, что может снизить ощу-
Хние дискомфорта и необходимую дозу местного анестетика (см. рисунок
vjV на цветной вкладке).
Внутривенный катетер небольшого диаметра устанавливается в под-
кожную венУ на Дорсальной поверхности кисти анестезируемой руки, прочно
фиксируется пластырем, чтобы избежать его случайного удаления во время
изгнания крови с помощью эластичного бинта или введения раствора мест-
ного анестетика. Затем рука поднимается вверх и удерживается в таком по-
ложении не менее 1 минуты, чтобы кровь покинула крупные вены. Затем на-
кладывается эластичный бинт, начиная от кончиков пальцев до дистальной
манжеты. Наложение эластичного бинта требует участия ассистента для
удержания руки в нужном положении и определенного опыта. Эластичный
бинт перед наложением каждого витка слегка растягивается, чтобы создать
давление вокруг конечности.
Правильное наложение эластичного бинта и удаление крови из веноз-
ного сосудистого русла представляет важнейший шаг в плане успеха анесте-
зии. После полного охвата конечности эластичным бинтом давление в ман-
жете жгута повышается на 100 мм рт ст выше систолического или как мини-
мум до 300 мм рт ст., повязка из эластичного бинта снимается, конечность
осматривается для подтверждения отсутствия кровотока - бледная кожа, от-
сутствие пульсации на лучевой артерии. Неадекватная окклюзия артериаль-
ного кровотока приведет к венозному стазу, набуханию вен, отеку, которые
могут существенно затруднить операцию. Конечность опускается и через
предварительно введенный катетер в венозное русло медленно вводится рас-
пор местного анестетика.
Выбор местного анестетика. Чаще всего для внутривенной регио-
нальной анестезии используется раствор лидокаина. Некоторые авторы ре-
^мендуют большие объемы разведенного раствора - 50 мл 0,5 % лидокаина,
практической точки зрения выгоднее использовать меньший объем кон-
трированного раствора (10-15 мл 2% раствора лидокаина), поскольку раз-
ение и введение раствора в нескольких шприцах увеличивает затраты
ени и не несет никаких преимуществ. Более того, меньший объем легче
и и легче приготовить.
в т Гномика развития блока. Анестезия при данной технике развивается
ние 5 минут. Больной обычно сообщает о покалывании, бегании мура-
нОе' предупреждения неприятных ощущений используются внутривен-
1ук2Ведение мидазолама в дозе 2-4 мг. В большинстве случаев больные жа-
I я па ощущение в месте наложения давления жгута через 30-45 минут,
81
80
иногда даже ранее. В случае выраженного дискомфорта, требующего суц
ственного углубления седации и анальгезии, раздувается дистальная ман;
та, проксимальная спускается. Это приводит к моментальному снижению ;
приятных ощущений, связанных с давлением проксимальной манжеты, т
кой маневр позволяет выиграть дополнительные 15-30 минут. В тот моме
когда больной впервые жалуется на боль, связанную с действием жгута,
обходимо уточнить у хирурга какое время требуется для окончания one
ции. Не следует преждевременно распускать проксимальный жгут.
Man
смены манжет пневматического жгута заключается в следующем:
1. Раздувается дистальная манжета.
2. Давление в дистальной манжете проверяется с помощью ее внешн
сжатия и наличия соответствующих осцилляций давления, регист
руемого манометром.
3. Спускается проксимальная манжета.
Важным моментом в данной ситуации является правильная маркирс
манжет и соответствующих клапанов. Это позволит избежать случайной
суфляции не той манжеты, что приведет к потере анестезии и системной т
сической реакции в ответ на попадание местного анестетика в систем
кровоток. Опасность токсического действия местного анестетика особе!
велика, если длительность операции составляет менее 45 минут после
введения. Снятие манжеты представляет собой двухфазную процедуру. С
чала манжета распускается на 10 секунд, а затем снова раздувается не м
чем на
минуту до ее окончательного снятия.
Такой
подход
позволяет об
печить постепенное «вымывание» анестетика из области анестезии. Сн
жгута сопровождается быстрым прекращением анестезии. Для предупре:
ния болевой реакции возможно предварительное введение раствора мест
анестетика в область операционной раны, произведенное хирургом. Либо
момента снятия жгута производится дополнительное внутривенное введе]
анальгетиков.
Осложнения и меры их профилактики I
Системная токсическая реакция на местный анестетик связа
главным образом, с неадекватным наложением жгута или его техническ
неисправностью в начале операции. Необходимо предпринять все возможи
меры для обеспечения технической исправности используемого оборуДО
ния и устранения возможных причин падения давления в манжете. Для П|
дупреждения массивного поступления анестетика в общий кровоток исг^
зуется постепенное снижение давления в манжете и снятие жгута в две ф^ь
Если хирургическая операция закончилась в течение 20 минут после ев*11
ния раствора анестетика, снятие жтуга проводится постепенно, в нескоМ
шагов, с 2 минутными интервалами между десуфляциями манжеты.
Гематома. Желательно использование катетера малого диаметра, ®
пунктирована поверхностная вена; при безуспешной попытке катетеризЗ|
к месту пункции прикладывается давление на 2-3 минуты, если этого не I
82
Сепсис
Остеомиелит
Пневмококковый менингит
. Туберкулез
Послеожоговая инфекция
Неосложненные инфекции кожи
и мягких тканей в амбулаторной практике
Тяжелая внебольничная
ПЕРВЫЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ НОВОГО КЛАССА
АНТИБИОТИКОВ — ОКСАЗОЛИДИНОНОВ
зивокс
ЛИНЕЗОЛИД
НОВОЕ РЕШЕНИЕ В ТЕРАПИИ ТЯЖЕЛЫХ
ГРАМПОЛОЖИТЕЛЬНЫХ ИНФЕКЦИИ
ВКЛЮЧАЯ РЕЗИСТЕНТНЫЕ ШТАММЫ
и госпитальная инфекция
Осложненные инфекции
мочевыводящих путей
Интраабдоминальные инфекции
Инфекционный эндокардит
Нейтропения у онкологических больных
Рефортан® N
Рефортан® N пл
кровезаменители первого выбора
при лечении гиповолемий
различного генеза
Идеальный препарат
для восполнения объема
циркулирующей крови
лечения микротромбозов и
Рефортан N
Рефортан' N
создания гемодилюции
Ллазмоэамеиигггь в виг г ,
раствора для внутрив^*- •
гэкюъ
В одном литре ннф\ • • w*
содержится.
поли(0-2-гидро ।
(степень ил
средняя моле• »* • *ая л< <
Плазмозамените ч. в ei rri
раствора для вну * jhi ‘
ГЭК 6 % J
fi «игре инфш
сорт г » г
л ок
fcrw> J
с ^^.ям^^екуляр
-
QQTB« I I* . г Л
flfl-ТВ гМммо/ т/
З^а^ение pw
ВГВЧ
вода
Гео W
Рефортан
Рефортан® N плюс 10
MENARINI
gfr в° вРемя наложения эластичного бинта нельзя избежать венозного кро-
ротеченИЯ*
Венозное полнокровие конечности - убедитесь в функциональной ис-
правности жгута, пульсация на лучевой артерии должна отсутствовать. У
больных с артериальным атеросклерозом опасность представляет кальцифи-
кация артериальной стенки в области наложения жгута. Это способствует со-
хранению артериального кровотока, кровь продолжает поступать, когда ве-
нозный отток перекрыт, что может приводить к переполнению вен и экхи-
^озным кровоизлияниям в подкожную клетчатку.
Экхимозы и подкожные кровоизлияния. Для предотвращения необ-
ходимо применение описанных выше принципов профилактики венозного
полнокровия. Убедитесь, что приняты все меры для снижения травмы ткани,
включая адекватную тканевую повязку на место планируемого наложения
жгута.
83
Глава 4
Периферические блокады в области грудной клетки и
туловища
4.1. Блокада межреберных нервов
Показания: обезболивание в послеоперационном периоде при оперг
циях на верхнем этаже брюшной полости, таких как холецистэктомия с
пользованием Кохеровского разреза, обезболивание в послеоперационно,
периоде при торакальных операциях, обезболивание при переломах реЯ
обезболивание и мышечная релаксация при торакальных операциях в кочбц
нации с общей анестезией.
Объем местного анестетика - как правило, используется анестези
нескольких межреберных нервов, на каждый сегмент вводится 2-3 мл рас
твора в общей дозе до 20-25 мл.
Общие положения. Техника блокады межреберных нервов доста
точно проста и имеет широкое клиническое применение в качестве до
полнительной меры обезболивания в послеоперационном периоде и npi
переломах ребер. В значительной степени она облегчает респираторны
уход, способствует откашливанию мокроты и снижению частоты после
операционных осложнений.
Анатомия, Межреберные нервы образуются из вентральных кореш
ков спинномозговых нервов соответствующего сегмента. Они покидаю
паравертебральное пространство и направляются к нижней границе выш
лежащего ребра. Сначала они находятся между плеврой спереди и межре
берной фасцией сзади, затем проникают в пространство между m. intercos-
talis intemus и т. intercostalis intimus. Здесь они делятся на две или бол«
ветвей, идущих в межреберном промежутке и снабжающих мышцы и коло
грудной и брюшной стенки. На уровне среднеподмышечной линии каждьл
межреберный нерв отдает латеральную кожную ветвь, снабжающую ко*
заднелатеральной поверхности туловища. Верхние шесть пар межребер
ных нервов оканчиваются у края грудины, их ветви иннервирую кожу
редней поверхности грудной клетки. Нижние шесть пар межреберных нер
вов выходят за границу ребра и снабжают мышцы и кожу передней брю
ной стенки. Латеральные кожные ветви проникают через наружные
реберные мышцы и делятся на передние и задние ветви, соответствен^
иннервирующие боковую поверхность живота далеко за пределами ПР
мых мышц и спины. Кожные ветви межреберных нервов свободно анаст
мозируют между собой, создавая широкую зону перекрестной иннерваЦ^
Тем не менее, большая часть мышц и кожной поверхности брюшной ctcJ
может быть анестезирована блокадой 6-12 межреберных нервов. В посЛе'
нее время дискутируется вопрос о том, соединяются ли смежные меД
берные пространства. У своего начала межреберные нервы располагав1
84
е?кДУ плеврой и задней межреберной фасцией, там нет ничего, что могло
препятствовать распространению раствора местного анестетика экстра-
цдеврально, захватывая несколько смежных нервов. Даже при латеральном
вредении на уровне угла ребер раствор может достичь экстраплеврального
Ьространства. Распространение раствора облегчается при переломе ребер,
'*оГда он может попасть даже в плевральную полость. Эти положения слу-
основанием для введения большого объема местного анестетика из од-
ной точки в надежде на то, что это позволит захватить несколько смежных
межреберных нервов. Однако распространение раствора непредсказуемо и
для достижения гарантированного результата лучше вводить малые объемы
йз нескольких точек.
Положение больного.
। На спине, если планируется блокада на уровне средне-подмышечной ли-
нии. Это наиболее удобное положение. Рука поднимается так, чтобы ее
кисть находилась под головой пациента. Голова поворачивается в проти-
воположную сторону.
2. На боку, если планируется односторонняя блокада на уровне угла ребер.
3. На животе, при двусторонней блокаде межреберных нервов на уровне уг-
ла ребер.
Ориентиры:
Ребра считаются снизу вверх, начиная с 12-го;
Углы ребер, расположены на 7-10 см латеральнее средней линии сза-
ди;
Среднеподмышечная линия.
Уровень и число блокируемых межреберных нервов зависит от кли-
нической ситуации. При переломе ребер анестетик водится проксимально
вблизи от места перелома. В случае блокады множества ребер для после-
операционного обезболивания или в дополнение к общей анестезии блокада
производится на уровне угла ребер. Это предполагает положение больного
на боку или на животе, хотя раствор анестетика легко распространяется по
межреберному промежутку на несколько сантиметров в обоих направлени-
ях- Поэтому межреберные нервы, включая их латеральные ветви, могут
^Ь1Ть легко блокированы на уровне средне-подмышечной линии, когда па-
циент находится на спине (см. рисунок XV на цветной вкладке).
Техника анестезии
Техника анестезии не зависит от того, на каком уровне она произво-
^Ится, по средне-подмышечной линии или на уровне реберного угла. Чтобы
Р Дотвратить пункцию плевральной полости острие иглы должно нахо-
м ся как можно ближе к поверхности ребра. Ребро удерживается между 2-
Ром^ М пальцами свободной руки. Игла, соединенная со шприцом с раство-
Местного анестетика, вводится между пальцами и продвигается до кон-
а с Ребром. Игла направляется в сторону ребра, отклоняясь в цефои-
2qo направлении под углом к поверхности кожи приблизительно в
I ^осле того, как получен контакт с ребром, острие иглы спускается
85
вниз по поверхности ребра, обходя его нижний край так, чтобы игла сохр
няла прежний угол наклона. После этого игла вводится примерно на 3 Л
направлении внутренней поверхности ребра. В момент прокола нару^^
межреберной фасции ощущается провал или «щелчок». После этого в
странство между m. intercostalis intemus и m. intercostalis intimus вводится'
3 мл раствора местного анестетика. Альтернативный метод, направлений
на предупреждение пункции плевральной полости, заключается во введе^
иглы почти параллельно поверхности грудной клетки.
Выбор местного анестетика зависит от конкретных условий. Блок^
большого числа межреберных нервов вызывает высокую концентрацию ацс
стетика в крови, что может привести к системной токсической реакции,
требует тщательного учета введенной дозы. Чаще всего используется I
раствор лидокаина с добавлением адреналина 1:200 ООО либо 0,5% ропива^
ин или бупивакаин так же с добавлением адреналина для снижения пиков;
концентрации в плазме крови. Максимальная доза не должна превышать Ь
30 мл. В
Осложнения и меры их профилактики
Системная токсическая реакция возможна при проведении блокад,
множества межреберных нервов. Ее профилактика заключается в учете су
марной введенной дозы, использовании анестетиков, содержащих адреь
лин, а так же в общих мероприятиях, включающих проведение аспирации
ных проб перед каждым введением раствора. Г
Пневмоторакс может иметь место при случайной пункции внутрег
него листка плевры, на фоне перелома ребер может быть следствием трав
мы. Возможность такого осложнения нужно всегда иметь в виду при дани
технике блокады. В сомнительных случаях диагностика основывается!
данных рентгенографии легких. Лечение зависит от объема и скорости I
ступления воздуха. И
Инфекция при условии соблюдения правил асептики маловероятна
Гематома. Следует избегать множественных введений иглы и »
пользовать иглы малого диаметра (25 гейдж и менее). в
4.2. Грудная паравертебральная блокада
Показания: операции на молочной железе, купирование боли посЛе
торакальных операций или переломов ребер. И
Ориентиры. М
Остистый отросток на уровне соответствующих грудных дермаТО'
мов
Введение иглы, на 2,5 см латеральнее средней линии. Я
Конечная цель. Введение иглы на 1 см глубже поперечного отр<^
Местный анестетик'. 3-5 мл на уровень. Я
86
| Общие положения. Грудная паравертебральная блокада - техника,
I уразумевающая введение местного анестетика в области грудных спин-
п° р3говых нервов, выходящих из межпозвоночного отверстия с ипсила-
^адьной сома™ческой и симпатической нервной блокадой. Результи-
Т пюЩая анестезия или анальгезия подобна "односторонней" ЭА. Уровень
'дока выбирается таким, чтобы достичь односторонней, подобной полосе,
сегментарной блокады на желаемом протяжении без существенных гемо-
анамических изменений. Эта техника - одна из самых простых и эффек-
тивных с точки зрения затрат времени на выполнение, но наиболее труд-
ных в обучении, поскольку требует сложных пространственных маневров
При продвижении иглы. Она требует некоторого "механистического" или
геометрического мышления. Эта блокада чаще всего используется при
операциях на молочной железе (мастэктомия, косметические операции) и
грудной клетке.
Анатомия, Грудное паравертебральное пространство - клиновидная
область, которая находится с обеих сторон позвоночного столба. Его стен-
ки образованы париетальной плеврой антеролатерально, телом позвонка,
межпозвоночным диском и межпозвоночным отверстием медиально и
верхним реберно-поперечным отростком сзади. В паравертебральном про-
странстве спинномозговые нервы организованы в небольшие пучки, по-
груженные в жировую ткань. На этом уровне они не имеют толстой фасци-
альной оболочки, поэтому относительно легко блокируются при введении
местного анестетика.
Грудное паравертебральное пространство сообщается с межреберным
пространством латерально, с эпидуральным пространством медиально и па-
равертебральным пространством с противоположной стороны посредством
предпозвоночной фасции. Механизм действия паравертебральной блокады
заключается в прямом проникновении местного анестетика в спинномозго-
вой нерв, распространении его латерально по ходу межреберного нерва и ме-
диально через межпозвоночное отверстие.
Зона анестезии. Грудная паравертебральная блокада сопровождается
ипсилатеральной анестезией соответствующего дерматома. Окончательная
Картина дерматомального распределения анестезии - функция уровня блока
и объема введенного местного анестетика.
Положение больного. Пациент располагается сидя или в положении
е*а на боку, поддерживается помощником анестезиолога. Спина прогибает-
Г ВПеред (кифоз), подобно положению, требуемому для нейро аксиальной
/^тезии. Ноги пациента ставятся на табурет, чтобы создать для него более
фортное положение и большую степень кифоза. Это увеличивает рас-
I ^Ние между смежными поперечными отростками и облегчает продвиже-
Иглы без контакта с костными образованиями.
I Оборудование для паравертебральной блокады включает:
I • набор стерильных пеленок и марлевых салфеток;
• шприцы по 20-мл с местным анестетиком;
• стерильные перчатки, маркер и поверхностный электрод,
87
• одноразовую иглу диаметром 25 гейдж для инфильтрации ко,
жи, I
• спинальную иглу длиной 10 см и диаметром 22 гейдж типа
Квинке или Туохи.
Ориентиры. Следующие поверхностные анатомические ориентиры
используются, чтобы идентифицировать уровень и оценить положение поце>
речных отростков (рис. 13): 1
Остистые отростки (средняя линия); ]
Угол лопатки (соответствует Т7);
Парамедиальная линия, расположенная на 2,5 см латеральнее средне
линии.
Следует отметить, что маркировка положения каждого поперечно^
отростка на уровне, который будет блокирован, в лучшем случае грубо пр?
близительна. С практической точки зрения лучше обозначить среднюю^
нию и провести линию на 2,5 см латеральнее по отношению к ней. Все точю
введения иглы расположены на этой линии. Как только два первых поперек
ных отростка идентифицированы, остальные будут следовать за ними на то*
же самом расстоянии. ]
Техника блокады.
Инфильтрация кожи и подкожной клетчатки. После обработю
кожи раствором антисептика, 6-8 мл разведенного раствора местного ане-
стетика вводится подкожно по ходу обозначенной парамедиальной линш
Раствор вводится медленно, чтобы избежать боли при инъекции. Повтор
но игла должна вводиться на уже анестезированном участке кожи. Допот-
нительное введение вазопрессора помогает предотвратить просачивани
сукровицы в месте инъекции. Когда блокируется более 5-6 уровней (к
пример, при двустороннем блоке) для инфильтрации кожи предпочтитель
нее использование хлорпрокаина или лидокаина, чтобы уменьшить общ
дозу длительно действующего местного анестетика. ]
Введение иглы. Игла вводится перпендикулярно коже. Следует nJ
стоянно обращать внимание на глубину и медиально-латеральную орие
тацию иглы. Нужно особенно тщательно следить за тем, чтобы избежЛ
медиального направления иглы (риск эпидуральной или интратекалЫМ
инъекции). После контакта с поперечным отростком игла подтягиваетсм
коже и перенаправляется вверх или вниз так, чтобы обойти его. Око®I
тельная цель состоит в том, чтобы провести иглу на 1 см глубже уроВЧ
поперечного отростка. Некоторое ощущение ’’провала” может определи I
ся в момент прохода через реберно-поперечную связку, однако оно Не I
жет приниматься в расчет как анатомический ориентир. Процедура 6-1
по существу состоит из трех маневров: 1). Войти в контакт с поперек
отростком данного позвонка и заметить глубину, на которой этот коя I
получен (обычно 2-4 см). 2). Подтянуть иглу к уровню кожи и направ^!
на 10 градусов каудально или цефоидально. 3). Обойти поперечный 0141
провести иглу на 1 см глубже и ввести 4-5 мл местного анестетика.
Игла должна направляться так, чтобы ’’обойти" поперечный отросток
сверху или СНИЗУ- УРОВИС Т7 и ниже рекомендуется "идти по поперечному
Отростку'*, чтобы уменьшить риск внутриплеврального введения иглы. Над-
•jetfcani^ техника введения иглы важна как для точности, так и для безопас-
йоСТИ- Как только получен контакт с поперечным отростком, игла перехва-
рывает051 так, чтобы держащие ее пальцы позволили ограничить введение на
। см п0 отношению к настоящему положению иглы.
| ^ис. 13. Анатомические ориентиры при проведении грудной
[ паравертебральной блокады
Редняя линия, соединяющая остистые отростки, паравертебральная
’ Расположенная на 2,5 см латеральнее по отношению к средней линии,
I Угол лопатки — соответствует уровню Т7.
88
89
Некоторые авторы для идентификации паравертебрального
странства предлагают использовать технику, основанную на потере сот^
тивления, однако такое изменение сопротивления даже в лучшем слу!
является очень тонким и неопределенным. По этой причине, лучше не об-
ращать внимания на потерю сопротивления, а тщательно измерить ра
стояние от кожи до поперечного отростка и просто продвинуть иглу I
см глубже. ||
Никогда не направляйте иглу медиально из-за риска проведения ее L
межпозвоночное отверстие с последующим ранением спинного мозга.
зуйтесь здравым смыслом при продвижении иглы. Глубина, на которой ог
ределяется контакт с поперечными отростками, зависит от телосложени
больного и уровня блокады. Глубже всего контакт с поперечным отростков
отмечается на высоком грудном (ТГТ2) и низком поясничном уровнях ([
L5), где у пациента среднего телосложения он определяется на глубине fa
см. Ближе всего к коже контакт отмечается на уровне середины груднс.,
клетки (Т5-Тю) около 2-4 см. Никогда не отсоединяйте иглу от трубки иъ
шприца с местным анестетиком на протяжении всей процедуры. Вместо эк.
го используйте трехпозиционный кран, чтобы переключиться от одноп
шприца к другому.
Выбор местного анестетика. При грудной паравертебральной блока
де используются препараты с длительным действием (таб. 17).
Таблица Г
Динамика паравертебральной блокады
Препарат Начало действия (час) Длительность действия (час) Длительность аналгезии (час
Мепивакаин 1,5% с добав- лением адреналина 10-20 2-3 3-4
Лидокаин 2% с добавле- нием адреналина 10-15 2-3 3-4
Ропивакаин 0,5% 15-35 3-5 8-12 . _ - -
Ропивакаин 0,75% 10-15 4-6 12-18
Бупивакаин 0,5% с адре- налином 15-25 4-6 12-18
Если не планируется анестезия нижних люмбальных сегментов (
паравертебральная блокада не сопровождается моторным блоком ок J
ности и не влияет на способность пациента ходить и обслуживать са*1
90
Кроме того, относительно малые объемы, введенные на нескольких
ровнях, не представляют угрозы в плане общерезорбтивного действия мест-
ного анестетика. У пациентов, которым проводится обширная блокада на
^ногих уровнях, предпочтительнее использование алкализированного хлор-
дрокаина для инфильтрации кожи, чтобы уменьшить общую дозу более ток-
сичного длительно действующего местного анестетика.
Динамика блокады. Проведение паравертебральной блокады связано
с умеренным дискомфортом для больного. Адекватная седация (мидазолам
мг) всегда необходима чтобы облегчить выполнение блока. С целью
обезболивания процедуры - фентанил 50-150 мкг. Нужно избегать чрез-
мерной седации, поскольку проведение блокады становится затруднитель-
ным, если больной не может сохранить равновесие в сидящем положении,
распространение блокады зависит от распределения анестетика в пределах
пространства и достижения нервных корешков на уровне инъекции. Чем
выше концентрация и объем используемого местного анестетика, тем бы-
стрее ожидается развитие анестезии.
Осложнения и меры их профилактики
Инфекция. Необходимо строгое соблюдение правил асептики.
Гематома - избегайте множественных введений иглы у больных,
получающих антикоагулянты.
Общерезорбтивное действие — встречается относительно редко,
следует с осторожностью относиться к введению больших объемов анесте-
тиков длительного действия у пожилых пациентов; для инфильтрации ко-
жи используйте раствор хлорпрокаина для снижения общей дозы анесте-
тика с длительным действием.
Повреждение нерва - никогда не следует вводить раствор анестети-
ка, если больной жалуется на резкую боль или проявляет защитную реак-
цию в момент введения.
Тотальная спинальная анестезия - избегайте медиального направ-
ления иглы, чтобы предупредить ее эпидуральное или интратекальное вве-
дение через межпозвоночное отверстие, перед введением всегда проводите
аспирационную пробу на наличие крови или спинномозговой жидкости.
Слабость четырехглавой мышцы бедра - может иметь место, если
Уровень блокады не определен или проводился блок ниже L1 (бедренный
Паравертебральная мышечная боль по своему характеру напоми-
анплая мышечный спазм иногда отмечается (чаще у молодых мужчин с
^Р°Шо развитой мускулатурой) при использовании толстых игл типа Туо-
ЙЫеМеРы профилактики - введение местного анестетика в паравертебраль-
^Ышцы перед проведением иглы, использование игл меньшего диа-
|г Ра (22 гейдж) или игл типа Квинке.
91
ра блока состоит из пяти маневров:
1. Войдите в контакт с поперечным отростком ближайшего позвонка
2. Обратите внимание на глубину, на которой этот контакт получен.
3. Подтяните иглу до уровня кожи и измените вертикальный угол
клона на 10° выше или ниже.
4. Обойдите поперечный отросток и проведите иглу на 1 см глубже.
5. Введите 4-5 мл местного анестетика. ||
Техника обращения с иглой играет важнейшую роль как для точное,
так и для безопасности процедуры. Как только ощушается контакт с попе
речным отростком, игла перехватывается так, чтобы держащие ее пальцы п(
зволили ввести ее ровно на 1 см глубже. В
Выбор местного анестетика. Если не проводится блокада низЛ
поясничных сегментов (L2_5), паравертебральная блокада не вызывает Мотор,
ной блокады нижней конечности и не нарушает способности больного пере
двигаться. В дополнение относительно небольшой объем анестетика, введен,
ный на нескольких уровнях, не представляет серьезных опасений в плак
системной токсической реакции, поэтому почти всегда предпочтительнее ис-
пользовать препараты длительного действия (таб. 18). М
Таблица U
Динамика тораколюмбальной паравертебральной блокады
Препарат Начало действия (мин) Продолжи- тельность анестезии (час) Продолжитель- ность аналгезии (час)
Мепивакаин 1,5% с до- бавлением адреналина 10-20 2-3 3-4
Лидокаин 2% с добавле- нием адреналина 10-15 2-3 3-4
Ропивакаин 0,5% 15-25 3-5 8-12
Ропивакаин 0,75% 10-15 4-6 12-18
Бупивакаин 0,5% с адре- налином 15-25 4-6 12-18
У пациентов получающих блокаду на множестве уровней для анесте
кожи предпочтительнее использование новокаина или хлорпрокаина, 411
снизить суммарную дозу относительно более токсичного местного анес^ ’
ка длительного действия, так как препараты эфирного типа в плазме к?
быстро разрушаются холинэстеразой. В
94
I Динамика блокады. Время развития этого блока несколько превосхо-
таковое при других методах регионарной анестезии (15-25 минут), Рас-
остранение блокады зависит от распределения анестетика в пределах пара-
дтебрального пространства и достижения отдельных нервных корешков,
первый признак развивающейся блокады - потеря ощущения булавочного
аа в зоне иннервации соответствующего спинномозгового сегмента. Чем
gillie концентрация используемого местного анестетика, тем быстрее насту-
пает анестезия. Местная инфильтрация кожи на участке разреза хирургом
доогда может позволить выиграть некоторое дополнительное время для раз-
в1ГГИя блока. Интересно, что немногие пациенты не ощущают какой-либо
дискомфорт при раздражении брюшины на фоне данной блокады. У некото-
рых больных может иметь место слабость ипсилатеральной четырехглавой
мЫШИь1 и неспособность перенести вес тела на соответствующую ногу. Это
происходит из-за распространения местного анестетика на уровне Ь2. По этой
причине, может быть предпочтительнее использовать более коротко дейст-
вующий местный анестетик (например, 1,5 % мепивакаин или лидокаин) для
блокады сегмента Lb
Осложнения и меры их профилактики
Инфекция - строгое соблюдение правил асептики.
Гематома - избегайте множественных введений иглы у больных,
получающих антикоагулянты.
Общерезорбтивное действие встречается относительно редко, сле-
дует с осторожностью относиться к введению больших объемов анестети-
ков длительного действия у пожилых пациентов; для инфильтрации кожи
используйте раствор хлорпрокаина для снижения общей дозы анестетика с
длительным действием.
Повреждение нерва — никогда не следует вводить раствор анестети-
ки, если больной жалуется на резкую боль или проявляет защитную реак-
цию в момент введения.
Тотальная спинальная анестезия — избегайте медиального направ-
ения иглы, чтобы предупредить ее эпидуральное или интратекальное вве-
ение через межпозвоночное отверстие, перед введением всегда проводите
Жирационную пробу на наличие крови или спинномозговой жидкости.
Слабость четырехглавой мышцы бедра может иметь место, если
Р°вень блокады не определен или проводился блок ниже L1 (бедренный
Глава 5
Периферические блокады нижней конечности
5.1. Блокада поясничного сплетения
Показания', операции на тазобедренном суставе, передней поверхн^
бедра и колене.
Ориентиры: 1
Гребень подвздошной кости; М
Остистые отростки (средняя линия).
Нейростимуляция', сокращение четырехглавой мышцы при токе 0,5.
1,0 мА.
Местный анестетик'. 25-35 мл. I
Общие положения. Блокада поясничного сплетения имеет шире,
клиническое применение, вместе с тем это достаточно сложная техника с J
соким потенциалом для осложнений. Ее проведение возможно только по?;
соответствующего обучения. В связи с анатомическим положением в гл) L.
ком мышечном ложе, риск системного токсического действия местного анс
стетика больше, чем при многих других методах регионарной анестезии
Кроме того, близость корешков поясничных нервов и эпидурального пр
странства несет риск эпидурального распространения анестетика. По эт?
причинам, следует соблюдать осторожность при выборе препарата, объема
концентрации раствора особенно у пожилых и ослабленных пациента
Кроме того, из-за глубокого введения иглы, этого блока лучше избегать
больных ожирением. Блокада поясничного сплетения обеспечивает анесте-
зию или аналгезию во всей зоне иннервации, включая переднебоковую иu
диальную части бедра, колено и область иннервации n. saphenus ниже колен
В сочетании с блокадой седалищного нерва может быть достигнута анесте,
всей нижней конечности.
Анатомия. С каждой стороны поясничное сплетение состоит из
нервов: первый, из них выходит между первым и вторым поясничными
звонками, последний - между пятым поясничным позвонком и основание
крестца. Как только корешки L2, L3, и L4 поясничного сплетения отделяю^
от соответствующих спинномозговых нервов и выходят из межпозвоночн^
отверстий, они проникают внутрь большой поясничной мышцы, которая *
рет свое начало от латеральной поверхности и поперечных отростков пс*
ничных позвонков. В пределах большой поясничной мышцы корешки ДеЛ
ся на передние и задние ветви, которые соединяются друг с другом и ф°Г I
руют нервные стволы поясничного сплетения. Его главные ветви - ген»
феморальный, латеральный кожный нерв бедра, бедренный и запиратеД
нервы. Бедренный нерв формируется задними ответвлениями L2-4-
отделы тех же самых корешков объединяются и формируют другую крУ^
ветвь поясничного сплетения - запирательный нерв (см. рисунок X I
цветной вкладке).
96
I Зона анестезии. Бедренный нерв иннервирует четырехглавую мышцу
La (функция которой разгибание колена), кожу переднемедиальной по-
Тпхности бедра, медиальной стороны голени и стопы. Запирательный нерв
осЫлает мотоРные волокна аддукторам бедра и очень вариабельной части
Идо области по медиальной поверхности бедра и коленного сустава. Лате-
апьный кожный нерв бедра и генито-феморальный нервы представляют со-
Lg чисто кожные нервы.
Положение больного. Пациент находится в положении на боку с по-
дОгНуть1МИ ногами с небольшим наклоном вперед. Нога на стороне блокады
помеШаетСЯ поверх нижней ноги так, чтобы подергивания надколенника
^огли быть легко замечены. Так же важно, чтобы анестезиолог занял такое
положение, из которого можно легко видеть переднюю поверхность бедра и
сокращения четырехглавой мышцы.
Оборудование для блокады поясничного сплетения включает:
• набор стерильных пеленок и марлевых салфеток;
• шприцы по 20 мл с раствором местного анестетика;
• стерильные перчатки, маркер и поверхностный электрод;
• одноразовую иглу диаметром 25 гейдж для инфильтрации кожи;
• нейростимуляционную изолированную иглу длиной 10 см с коротким
скосом;
• периферический нейростимулятор.
Ориентиры. Для того чтобы определить точку введения иглы исполь-
зуются два анатомических поверхностных ориентира - гребень подвздошной
кости и средняя линия, которая соединяет остистые отростки позвонков.
Ягодичная складка имеет тенденцию оседать книзу и никогда не следует
принимать, что она совпадает со средней линией. Всегда используйте ости-
стые отростки, чтобы точно определить положение средней линии. При ук-
ладке больного обратите внимание на то, чтобы избежать поворота позво-
ночника. Точка введения иглы располагается на 4 см латеральнее средней
линии на уровне проекции гребня подвздошной кости (см. рисунок XVII на
Цветной вкладке).
к Техника блокады
Инфильтрация кожи и подкожной клетчатки. После антисептиче-
СК°и °бработки поверхности кожи проводится инфильтрация подкожной
^Чатки раствором местного анестетика на предполагаемом участке введе-
иглы. Поскольку игла может быть введена в любой точке на линии, рас-
J °Женной на 4 см латеральнее и параллельно средней, инфильтрация под-
С|\°и клетчатки проводится по ходу этой линии, а не в единственной точ-
То позволит изменить место введения иглы при необходимости в допол-
ЛЬн°й анестезии кожи.
Маю &ее^ение иглы. Пальцы свободной руки анестезиолога твердо прижи-
КньЯ К паРавеРтебральным мышцам, чтобы стабилизировать ориентир и
Г Ш13Ть расстояние от сплетения до кожи. Пальпирующая рука не долж-
97
на смешаться во время всей процедуры, чтобы обеспечить точный коцуД
изменений угла введения иглы, когда это необходимо. Игла вводится
пендикулярно к поверхности кожи. Нейростимулятор устанавливается
1,5 мА. По мере продвижения иглы на глубине нескольких сантиметров *
мечаются местные сокращения паравертебральных мышц. После этого
продвигается далее, пока не будут получены сокращения четырехгдМ
мышцы (обычно на глубине 6-8 см). Затем ток должен быть снижен,
локализовать стимуляцию сплетения между 0,5 и 1,0 мА. В этой точке пос1
аспирационной пробы медленно вводится 25-35 мл местного анестетика.
Цель манипуляций получить видимые или ощутимые подергивая
четырехглавой мышцы при токе 0,5-1,0 мА. Успех блокады поясничнп
сплетения зависит от дисперсии местного анестетика в фасциальном qZ
странстве (поясничная мышца), где расположены корешки сплетения. Це>
поиска состоит в том, чтобы идентифицировать это пространство, получ
стимуляцию одного из корешков. При использовании данной техники (
муляция при токах меньше чем 0,5 mA не должна приниматься в расчет,
кава твердой мозговой оболочки плотно окутывают корешки поясничное
сплетения. Моторная стимуляция при низком токе указывает на размеще
ние иглы внутри дурального рукава. Инъекция внутрь этой оболочки мок.
привести к эпидуральному или интратекальному распространению местно.
анестетика. м
Неудача получить сокращения четырехглавой мышцы при первом
проходе иглы. Когда введение иглы не сопровождается стимуляцией четы-
рехглавой мышцы, предпринимаются следующие маневры: Я
1. Подтяните иглу к уровню кожи, наклоните ее на 5-10° краниально а
повторите попытку. Ж
2. Подтяните иглу к уровню кожи, наклоните ее на 5-10° каудальной
повторите попытку М
3. Подтяните иглу к уровню кожи, наклоните ее на 5-10° медиальной
повторите попытку.
4. Удалите иглу и введите ее на 2 см каудально или краниально и по-
вторите попытку.
Неудача получить сокращения четырехглавой мышцы при первом вве-
дении обычна даже при правильном размещении иглы, просто потому чт<1 ее
кончик может находиться между двумя корешками и не вызвать стимулянт
Использование более высокого тока (например, 4 мА), чтобы умений
шанс неудачи, мало эффективно. Такая стимуляция очень неприятна Ьля 1
циента (чувство жжения) и требует намного более глубокой сеЛ
ции/аналгезии. Н
Интерпретация результатов электронейростимуляции
Местные сокращения парапозвоночных мышц - результат их
средственной стимуляции. Игла находится слишком поверхностно. Пр0**
жайте проведение иглы.
98
Игла упирается в кость на глубине 4-6 см, нет никаких мышечных
И ашений. Игла упирается в поперечный отросток. Данная ситуация ука-
на пРавильньп* выбор точки введения иглы, но требует изменения ее
1поавления. Подтяните иглу до уровня кожи и измените угол ее введения на
^оКауДаЛЬНО или кРаниально-
Сгибание бедра при глубине введения иглы более 6-8 см. - результат
ямой стимуляции большой поясничной мышцы. Игла введена слишком
Гбоко, при дальнейшем продвижении она может попасть в брюшную по-
Ксть. Удалите иглу и повторите попытку локализации сплетения, опираясь
а описанные выше ориентиры.
г Сокращения задней группы мышц бедра при глубине введения иглы
^8 см - результат стимуляции корешков крестцового сплетения, формирую-
шИх седалищный нерв. Игла введена слишком каудально. Удалите иглу и
введите ее на 3-5 см краниальнее.
Игла находится на глубине 10 см, не получено контакта с костью и
никаких мышечных сокращений. Игла прошла мимо поперечных отростков
й корешков поясничного сплетения и находится слишком глубоко. Удалите
иглу и повторите попытку локализации сплетения в соответствии с описан-
ным выше протоколом.
Выбор местного анестетика. Блокада поясничного сплетения требу-
ет относительно больших объемов местного анестетика. Выбор препарата и
концентрации раствора базируется на том, что планируется - хирургическая
анестезия или купирование боли (табл. 19).
Таблица 19
Динамика блокады поясничного сплетения
1 Препарат Начало действия (мин) Продолжитель- ность анестезия (час) Продолжительность аналгезии (час)
Мепивакаин 1,5% 1 с адреналином 10-20 2-3 3-4
лИДокаин 2% с ад- Реналином 10-15 2-3 3-4
допивакаин о,5% 15-25 3-5 8-12
^ВДкаин 0,75% 10-15 4-6 12-18
^УПивакаин 0,5% с L^HaJUiHOM 15-25 4-6 12-18
99
Из-за очень богатого кровоснабжения данной области существ^
риск непреднамеренного внутрисосудистого введения, а также общерезс.
бтивного действия анестетика вследствие быстрой резорбции из масщ
глубоких мышц. Кроме того, имеется опасность эпидурального расцр
странения раствора. При блокаде поясничного сплетения всегда следу*
оценивать соотношение выгоды и риска от использования больших об^
мов и высоких концентраций длительно действующих препаратов,
данной технике лучше избегать высоких концентраций длительно дейС1
вующих местных анестетиков. Меньшие объемы (порядка 20 мл) и Кои
центрации могут успешно использоваться для аналгезии, тогда как у
полной хирургической блокады поясничного сплетения необходимы обь
мы около 30 мл. Для снижения совокупной дозы для инфильтрации коъ
лучше использовать менее токсичные препараты (например, алкалирова^
ный хлорпрокаин или новокаин).
Течение блокады. М
Блокада поясничного сплетения может быть связана с существеншл
дискомфортом для больного во время локализации нерва, так как игла npv
ходит через большой массив мышц. Адекватная седация и аналгезия неоо-
ходимы для того, чтобы обеспечить спокойствие и неподвижность пацие
та. С целью премедикации используется мидазолам 4-6 мг внутривенно
фентанил 100-200 микрограмм непосредственно перед началом проведен!
блокады. Обычно время развития люмбальной блокады составляет - 15-25
минут в зависимости от типа, концентрации объема и уровня введения ме
стного анестетика. Например, при инъекции на уровне L3 отмечается поч-
ти непосредственное начало анестезии по передней поверхности бедра и
колене, но требуется дополнительное время для блокады латеральной по-
верхности бедра (Li) или запирательного нерва (L5). Первый признак раз-
вития блокады - потеря чувствительности в зоне иннервации n. saphena
(кожа медиальной поверхности ниже колена). Для полной развития позп ДО
сенсорной и моторной анестезии может потребоваться до 30 минут. Пр»1
этом возможна неадекватная анестезия кожи, несмотря на достаточно Д”|]'
тельное время. Местная инфильтрация кожи на участке разреза хирурге14
зачастую все, что необходимо, чтобы продолжить операцию.
Осложнения и меры их профилактики
Инфекция - строгое соблюдение правил асептики. JHI
Гематома — избегайте множественных введений иглы; использов^4
препаратов, действующих на тромбоцитарное звено, не является прот*1*
показанием для данной техники анестезии, если нет спонтанных кровок
Пункция сосуда - при данной технике блокады встречается
тельно редко, следует избегать слишком глубокого введения иглы (нив
полая вена, аорта).
Системная токсическая реакция - вполне вероятна из-за распой ।
100
в массиве глубоких мышц. Следует избегать введения больших объемов
еСтнЫХ анестетиков длительного действия у пожилых и ослабленных паци-
*0ТОВ. Перед и во время введения препарата обязательно проведение повтор-
К.х аспирационных проб, необходимо избегать форсированного введения
раствора.
Е Повреждение нерва - риск этого осложнения при данной технике не-
велик, тем не менее, не следует вводить препарат, если пациент жалуется на
зкую боль или встречается чрезмерно высокое сопротивление. При ответе
на стимуляцию при токе менее 0,5 мА следует чуть подтянуть иглу и водить
анестетик только после того, как для стимуляции нерва потребуется ток бо-
1ее 0,5 мА. Это так же гарантирует предупреждение распространения рас-
твор3 в эпидуральное или интратекальное пространство.
1 Гемодинамические реакции - анестезия поясничного сплетения со-
провождается односторонней симпатической блокадой, выраженная гипотен-
зия при этом встречается относительно редко. Тем не менее распространение
раствора местного анестетика в эпидуральное пространство может привести
к существенным гемодинамическим расстройствам. Каждый больной, кото-
рому проводится блокада люмбального сплетения, должен получать такой же
уровень мониторинга как и при ЭА.
5.2. Блокада седалищного нерва: задний доступ
Показания', хирургические вмешательства в области колена, голени,
юдыжки и стопы.
Ориентиры: Большой вертел;
Верхняя задняя ость подвздошной кости.
I Локализация нерва - ответ на электронейростимуляцию: подергивания
мышц икры, стопы или пальцев при токе 0,2-0,5 мА.
Объем местного анестетика: 20 мл.
1 Общие положения. Блокада седалищного нерва задним доступом
широко используется в клинической практике при операциях и болевом
ИДроме в области голени и стопы. С технической точки зрения данная
етОДика достаточно проста, сопровождается высокой частотой успеха,
°бенно удобна при операциях в области коленного сустава, голени,
ллова сухожилия лодыжек и на стопе. Блокада седалищного нерва при-
Ит к анестезии ноги ниже колена, за исключением медиальной полоски
иннервируемой n. saphenus. При комбинации с блокадой бедренного
поясничного сплетения позволяет достичь почти полной анесте-
й конечности.
Йо ^Иатомия' Седалищный нерв (n. ishiadicus) является дериватом кре-
Ого сплетения, формируется отростками спинномозговых нервов на
нии L4 - S3. Крестцовое сплетение располагается на передней по-
- - грушевидной мышцы под ее фасцией. Седалищный нерв пред-
крупнейший нерв человеческого тела, ширина его началь-
Или
нижне
>Жеп,
^Ности
ЛЯеТ собой
101
ной части составляет порядка 2 см. Внутреннюю поверхность таза он цс
кидает через большое седалищное отверстие, располагаясь под грушев^
ной мышцей, проходит между большим вертелом бедра и бугристости
седалищной кости. Далее спускается с задней стороны бедра. На уровв
границы средней и нижней трети делится на две большие ветви - болыце
берцовый (n. tibialis) и общий малоберцовый нервы (n. fibularis communis,
Проекцию седалищного нерва можно определить с помощью линии, к07г)
рая проводится по задней поверхности бедра от верхушки подколенни
ямки до середины линии, соединяющей бугристость седалищной кости
большим вертелом бедренной кости. Седалищный нерв отдает суставу
(тазобедренные и коленные) и мышечные ветви. В верхней части седалищ,
ный нерв проходит под большой ягодичной мышцей (m. gluteus maximin
на задней поверхности седалищной кости. Пересекает наружные ротаторы
внутреннюю запирательную мышцу, близнецовые мышцы, затем проходу
по поверхности квадратной мышцы бедра, которая отделяет его от нару^.
ной запирательной мышцы и тазобедренного сустава. По медиальной по-
верхности седалищный нерв сопровождается задним кожным нервом бедра
и нижней ягодичной артерией. Дистальнее он лежит на большой приводя-
щей мышце бедра, косо пересекается длинной головкой двуглавой мышцы
бедра. Суставные ветви отделяются в его верхней части, иннервируют та-
зобедренный сустав, проникая через заднюю часть его капсулы, иногда
они идут непосредственно из крестцового сплетения. Мышечные ветви се-
далищного нерва снабжают двуглавую мышцу бедра, полумембранозн>\
полусухожильную и седалищную ветвь большой приводящей мышцы бе>
ра. Последние две мышцы иннервируются ветвями общего ствола седи
лищного нерва. Короткая головка двуглавой мышцы — из общего малобер-
цового нерва; остальные - ветвями большеберцового нерва. Имеется опре-
деленная вариация в прохождении седалищного нерва в ягодичной облас-
ти. Приблизительно в 15% случаев грушевидная мышца делит нерв на две
составляющих. Общая малоберцовая ветвь пенетрирует данную мыши}
или проходит над ней, а большеберцовая часть оказывается под ней. Со-
ставные части седалищного нерва разделяются на различном уровне по от-
ношению к коленному суставу.
Зона анестезии. Блокада седалищного нерва приводит к анестезии №
жи задней поверхности бедра, двуглавой мышцы и части приводящих мьш^
части тазобедренного и коленного сустава и практически всей массы нижи0
конечности ниже уровня коленного сустава за исключением полоски кожи I
медиальной стороны, иннервируемой n. saphenus. В зависимости от уроВ '”
операции может потребоваться дополнительная блокада подкожного г
saphenus) или бедренного нерва.
Положение больного. Больной укладывается на «здоровый»
противоположный стороне анестезии, слегка наклоняется вперед.
руемая нога согнута в тазобедренном и коленном суставах под углом в •
60 0 и укладывается на противоположную таким образом, чтобы сокр3^1.
ния стопы или пальцев можно было легко заметить. Кожа в ягодичной
102
I гти очень подвижна. Поэтому больной должен находиться в одном и том
* е положении на протяжении всего времени выполнения блокады. Даже не-
болыпое изменение наклона туловища может привести к значительному из-
^ению взаимоотношения отмеченных ориентиров и проекции седалищно-
го нерва из"за смещения кожи и подкожной клетчатки, что затруднит локали-
Идаю последнего.
Г Оборудование включает:
• набор стерильных пеленок и салфеток;
• шприцы объемом 20 мл с раствором местного анестетика;
• стерильные перчатки, маркер, поверхностный электрод;
• тонкую иглу диаметром 25 гейдж для анестезии кожи и подкожной
клетчатки;
• изолированную электростимуляционную иглу для анестезии нерва с
коротким острием длиной 10 см;
• электростимулятор для периферических нервов.
Ориентиры, В определении места введения иглы существенное значе-
ние имеют два ориентира - большой вертел бедра и задняя верхняя ость под-
вздошной кости. При пальпации данных образований следует отмечать их
внутренний край по отношению к соединительной линии. При ориентировке
на внешние края линия получается слишком длинной, что затрудняет лока-
лизацию седалищного нерва. Анатомические ориентиры для блокады седа-
лищного нерва задним доступом легко идентифицировать у большинства па-
циентов. Надлежащая техника пальпации имеет важнейшее значение, так как
жировая ткань ягодичной области может маскировать костные возвышения.
Ориентиры выделяются с помощью маркера:
1. Большой вертел,
[ 2. Задняя верхняя ость подвздошной кости,
3. Точка введения иглы располагается на 4 см, дистально по отноше-
нию к середине линии, соединяющей ориентиры 1 и 2 (см. рисунок
I XVIII на цветной вкладке).
Пальпация большого вертела: структуры большого вертела пальпиру-
ется с задней стороны бедра.
Пальпация задней верхней ости подвздошной кости', после локализа-
ции большого вертела пальпирующая рука движется назад до тех пор пока
Иальцы не почувствуют возвышение задней верхней ости подвздошной кос-
Данная точка отмечается маркером со стороны, обращенной к большому
ртелу. Отмечаются края большого вертела и задней верхней ости под-
Д°Шной кости, обращенные друг к другу, это позволяет сделать соедини-
ЛьНую линию короче и точнее локализовать проекцию седалищного нерва.
г^Дйнительная линия делится пополам. Из данной точки в каудальном на-
L Ленин проводится перпендикуляр длиной 4 см. Полученная таким обра-
точка служит местом введения иглы (см. рисунок XVIII на цветной
г^идке).
юз
Техника блокады М
Инфильтрация кожи и подкожной клетчатки. После обработ
кожи раствором антисептика в предполагаемом месте введения иглы про^
водится анестезия кожи и подкожной клетчатки. Анестезиолог занимает
зицию наиболее удобную с точки зрения контроля введения иглы и наблюд
ния за получением парестезии или ответом на электронейростимуляцию.
Введение иглы. Для того чтобы сократить расстояние между поверх^
стью кожи и седалищным нервом пальцы свободной руки анестезиод0г
плотно прижимаются к ягодичным мышцам. Кожа натягивается между
зательным и средним пальцами, чтобы фиксировать место введения иггц.
Рука анестезиолога не должна сдвигаться на протяжении всего времени вЬ].
полнения блока. Даже небольшое смещение руки может значительно сме-
стать место введения иглы по отношению к нерву, так как кожа и мягкие
ткани ягодичной области очень подвижны. Игла вводится перпендикулярно к
поверхности кожи. Нейростимулятор устанавливается на уровне 1,5 мА, час-
тота 2 Гц, длительность импульса 100 микросекунд, так чтобы можно бьи
дифференцировать сокращения ягодичных мышц от ответа на электростим;.
ляцию седалищного нерва. М
Продвижение иглы. По мере продвижения иглы сначала отмечаются
сокращения ягодичных мышц. Они указывают на слишком поверхностно
расположение иглы. После исчезновения реакции ягодичных мышц возника-
ет ответная реакция на стимуляцию со стороны седалищного нерва - сокра-
щения двуглавой мышцы бедра, мышц икры голени, подергивания стопы
пальцев. После получения первичного ответа седалищного нерва мощносл
электроимпульсов постепенно снижается. Локализуется внутреннее при
странство фасциальной оболочки нерва, о чем свидетельствуют подергива-
ния мышц при токе 0,2-05 мА. Обычно оно находится на глубине 5-8 см. По-
сле локализации нерва и предварительной аспирации вводится 15-20 мл рас-
твора местного анестетика. Если встречается какое-либо сопротивление, игла
подтягивается на 1 мм. Стойкое сопротивление свидетельствует о нарушен^
проходимости иглы. В данном случае иглу следует извлечь и убедиться в ег
проходимости.
Если локализовать нерв с первой попытки не удается, это не след}27
рассматривать как неудачу. Важнейшим моментом является сохранение
прежней позиции пальпирующей руки и усилия прикладываемого к ягоДО4
ной области. Для поиска нерва используется следующий алгоритм:
1. Проверьте исправность электростимулятора и соединение контакт
установите необходимый уровень тока.
2. Убедитесь в том, что таз больного несколько наклонен вперед. В П?
тивном случае локализация нерва может быть затруднительной
смещения проекции нерва.
3. Представьте первоначальное положение иглы и направьте иглу
20 градусов медиальнее.
104
д В случае неудачи позторнои попытки извлеките иглу до уровня кожи и
направьте ее на 15-20 0 латеральнее по отношению к первоначальному
положению.
5 При отсутствии ответа стопы на электронейростимуляцию следует по-
вторно определить ориентиры и положение больного.
Интерпретация результатов электронейростимуляции
Местные сокращения ягодичных мышц - результат их непосредст-
венной стимуляции. Игла находится слишком поверхностно. Продолжайте
введение иглы.
Г Игла достигла кости, но локальных сокращений ягодичных мышц
не получено. Игла введена близко к месту прикрепления ягодичных мышц к
подвздошной кости. Точка введения иглы расположена слишком высоко. Ос-
тановитесь, проверьте положение больного и переопределите локализацию
ориентиров.
Игла достигла кости, реакции седалищного нерва не получено. Игла
прошла мимо седалищного нерва, остановлена тазобедренным суставом или
седалищной костью. Игла введена слишком латерально (тазобедренный сус-
тав) или медиально (седалищная кость). Подтяните иглу, измените направле-
ние медиально или латерально (на 5 -10°).
Игла проведена слишком глубоко (10 см), нет контакта с костью
или реакции со стороны нерва. Игла вошла в седалищное отверстие или
игла введена слишком низко. Подтяните иглу и измените ее направление не-
сколько медиальнее, латеральнее или вверх.
Выбор местного анестетика. Для получения анестезии седалищного
нерва требуется относительно небольшое количество местного анестетика
(табл. 20).
Таблица 20
Динамика блокады седалищного нерва
Препарат
Начало
действия
(мин)
Длительность
анестезии
(час)
Длительность аналге-
зии (час)
^оропрокаин 3%
^пивакаин 1,5%
^Ндокаин 2%
^ивакаин 0,5%
^Ивакаин 0,75%
'^ивакаин 0,5%
10-15
10-15
15-20
10-20
10-15
15-30
2.5
4-5
5-8
5-6
5-8
6-12
6-24
8-12
8-24
8-16
10-48
105
Динамика блокады. Эта техника связана с умеренным дискомфо.}
том для больного из-за прохождения иглы через ягодичные мышцы. Аде
ватная седация и аналгезия необходимы для создания комфортных усло^р
для пациента. Обычно используется внутривенное введение 2-3 мг мидазл
лама и 100-150 мкг фентанила непосредственно перед проведением блок
ды.
Типичное время развития блока составляет 10-25 минут в зависимое!
от концентрации и объема используемого раствора местного анестетик.,
Обычно первые проявления блокады воспринимаются больным как измен*
ние ощущения стопы и потеря возможности шевелить пальцами. Недоев,
точная анестезия кожи может иметь место, несмотря на очевидно достаток
ное время для развития блокады. Развитие полного сенсорного и моторно]
блока может потребовать до 30 минут. Местная инфильтрация кожи в o6jiav.
ти разреза может быть достаточна для продолжения операции. В
Осложнения и меры их профилактики
Инфекция - строгое соблюдение правил асептики.
Гематома - избегайте множественных введений иглы в особенности у
больных, получающих антикоагулянты.
Пункция сосудов - пункция крупных сосудов при данной техник
встречается нечасто, однако следует избегать слишком глубокого введет
иглы (опасность травмы сосудов таза).
Системная токсическая реакция при блокаде седалищного нерг:
встречаются нечасто, важно отказаться от введения больших объемов и вы-
соких концентраций раствора местного анестетика в связи с близости
больших мышечных массивов, способствующих быстрой резорбции введеи
ного раствора. м
Повреждение нерва - данная техника блокады создает предпосылки т
механического повреждения нерва, чтобы избежать этого следует использ
вать нейроэлектростимуляцию, медленное продвижение иглы, никогда i
вводить раствор анестетика, если встречается слишком высокое сопротивл
ние. Когда получен ответ на нейростимуляцию при токе менее 0,2 мА, игМ
подтягивается назад до тех пор, пока не будет получен такой же ответ nJ*
токе более 0,2 мА и только после этого вводится раствор анестетика. Пр*
движение иглы после получение ответа со стороны ягодичных мышц дол^н
быть медленным, чтобы избежать накалывания нерва на иглу при быстр0
движении.
Прочие осложнения. Проинструктируйте больного и средний мек
цинский персонал о том, как обращаться с анестезированной конечност**
объясните необходимость частой смены положения тела для того, чтобы11
бежать ишемии нерва из-за перерастяжения или сдавления (в особенное!"
положении сидя).
106
5.3. Блокада бедренного нерва
I Показания', операции в области передней поверхности бедра и на ко-
тенком суставе.
" Ориентиры'
Паховая складка;
I Пульсация бедренной артерии.
Локализация: подергивания надколенника (сокращения четырехглавой
^идцы бедра) при токе 0,2-0,5 мА.
Объем анестетика - 20 мл.
Общие положения. Блокада бедренного нерва технически проста в ис-
полнении, связана с небольшим риском осложнений, широко используется в
клинической практике для анестезии при операциях в области передней по-
верхности бедра, коленного сустава, пластике сухожилия четырехглавой
мышцы и лечении болевого синдрома. В сочетании с блокадой седалищного
нерва позволяет обеспечить анестезию нижней конечности, начиная от уров-
ня середины бедра. Частота успешной блокады при данной технике составля-
ет порядка 95%.
Анатомия. Бедренный нерв - крупнейшая ветвь поясничного сплете-
ния, образуется из передних ветвей второго-четвертого поясничных спинно-
мозговых нервов (L2-L4). Бедренный нерв лежит между волокнами большой
поясничной мышцы, появляется из-под ее края в нижней части и спускается
между поясничной и подвздошной мышцей. Выходит из под паховой связки
на переднюю поверхность бедра, где принимает более плоскую форму. Под
паховой связкой бедренный нерв лежит в непосредственной близости от бед-
ренной артерии, несколько латеральнее и позади нее. На уровне бедренной
складки нерв покрывается подвздошной фасцией, отделяется от бедренной
артерии и вены участком подвздошно-поясничной мышцы и подвздошно-
гребенчатой связкой. Наличие этого препятствия между бедренным нервом и
сосудистым фасциальным каналом объясняет отсутствие анестезии бедрен-
ного нерва при слепом паравазальном введении анестетика. Полезно помнить
акроним ВАН (вена, артерия, нерв), описывающий расположение анатомиче-
ских образований в бедренном треугольнике в направлении изнутри кнару-
жи- Следует помнить так же взаимоотношения бедренного нерва, артерии и
портняжной мышцы. Двигательные ветви, снабжающие портняжную мышцу,
ОтДеляются от переднемедиальной поверхности бедренного нерва. Поскольку
остаточно трудно дифференцировать подергивания волокон портняжной
мЬ1Щцы вследствие прямой электростимуляции и ответ на раздражение бед-
снного нерва, для локализации последнего перед введением анестетика не-
жимо получить ответ со стороны четырехглавой мышцы бедра.
Бедренный нерв отдает ветви подвздошной, гребенчатой мышцам,
ам ПереДНеЙ повеРхности бедра за исключением напрягателя широ-
и фасции. Кроме того, нерв снабжает кожу передней и внутренней по-
Г «ости бедра и отдает ветви тазобедренному и коленному суставам, а
107
также кожную ветвь (n. sapfenus), иннервирующую медиальную поверх^
голени и стопы.
Зона анестезии. Блокада бедренного нерва сопровождается анестезц
переднего отдела бедра, большей части тазобедренного и коленного су<<
вов, а так же кожи медиальной поверхности голени и стопы. В
Положение больного. Пациент находится в положении лежа на
обе ноги разогнуты. Для облегчения пальпации бедренной артерии у больщ^
страдающих ожирением под бедра можно подложить подушку.
Оборудование включает:
• набор стерильных пеленок и салфеток; И
• шприцы с раствором местного анестетика по 20 мл;
• стерильные перчатки; г
• иглу для анестезии подкожной клетчатки диаметром 25 гейдж;
• изолированную иглу электронейростимуляционную с коротким
острием длиной 5 см; В
• поверхностный электрод;
• периферический электронейростимулятор.
Ориентиры. Для локализации бедренного нерва используется два ос-
новных поверхностных ориентира - бедренная складка и пульсация бедрен-
ной артерии. Точка введения иглы находится латеральнее в непосредствен-
ной близости от пульсирующей бедренной артерии. 1
Игла вводится на уровне бедренной складки, представляющей соб"
косую природную складку кожи, расположенную на несколько сантиметра
ниже паховой связки. У больных, страдающих ожирением, бедренная склад-
ка может быть акцентирована за счет смещения живота в латеральном на-
правлении. Ассистент анестезиолога удерживает живот больного в данно’
положении на протяжении всей процедуры (см. рисунок XIX на цветно
вкладке).
Техника блокады
После тщательной обработки кожи раствором антисептика осущест-
вляется инфильтрация подкожной клетчатки в месте предполагаемого в₽е’
дения иглы. Инфильтрация проводится на небольшую глубину в латераль'
ном направлении, для того чтобы в поисках нерва можно было сместить^
латеральнее, если возникнет такая необходимость. Анестезиолог становий
ся сбоку от больного, свободной рукой пальпирует пульс на бедренной
терии. Игла вводится в непосредственной близости от артерии с латера-
ной стороны и продвигается в саггитальном и несколько цефоидальН*
направлении. Бедренный нерв иннервирует большое количество мыШ11’ I
качестве ориентира используется видимые или пальпируемые Сократ^11
четырехглавой мышцы (подергивание надколенника) при величине т
0,2-0,5 мА. При данной технике блокады очень часто отмечаются сокр^
щения портняжной мышцы, которая контурируется в виде косой пол«
108
смешения надколенника. Данный симптом не является надежным при-
ЕаКоМ, поскольку подобные сокращения могут быть результатом непосред-
Ьренной стимуляции волокон портняжной мышцы, когда игла находится за
Епеделами фасциальной оболочки нерва. В данной ситуации следует напра-
ifTb иглУ латеРальнее и провести ее на несколько миллиметров вглубь.
[ При неудачной попытке локализации нерва, если сокращений четы-
еХГдавой мышцы не получено, при первом проведении иглы, пальпирующая
оука не должна смещаться из своей позиции, представьте проекцию иглы,
которой ответ на стимуляцию не был получен и используйте следующий
алгоритм:
1. Убедитесь в исправности нейростимулятора и правильном соедине-
нии электродов.
I 2. Подтяните иглу до уровня кожи, измените ее направление на 10-15°
В латерально и повторите попытку поиска нерва..
3. Если описанные выше действия не привели к получению ответа че-
тырехглавой мышцы, игла извлекается. Шаги 1 и 2 повторяются при
Г введении иглы на 1 см в латеральном направлении от первоначального
места пункции.
После получения ответа в виде сокращений четырехглавой мышцы
мощность сигнала снижается. Правильной локализации нерва соответствует
ответ на стимуляцию при токе в пределах 0,2-0,4 мА. Обычно она отмечается
на глубине 2-3 см. После проведения аспирационной пробы вводится 20-25
мл раствора местного анестетика. Очень важно удерживать пальпирующую
руку в прежнем положении на протяжении всей процедуры. Это позволит
избежать многократных введений иглы в одном и том же направлении.
I Интерпретация результатов электронейростимуляции
| Отсутствие ответа. Игла введена слишком медиально или лате-
рально из-за того, что положение артерии локализовано неправильно либо
сместилась пальпирующая рука. Следуйте описанному выше алгоритму ло-
кализации нерва.
Контакт с костью. Игла упирается в бедренную кость или верхнюю
ветвь лобковой кости, поскольку введена слишком глубоко. Подтяните иглу
До Уровня кожи и измените ее направление.
Местные мышечные сокращения — результат непосредственной сти-
^ляции волокон подвздошно-поясничной или гребенчатой мышц. Игла вве-
^На слишком глубоко. Подтяните ее до уровня кожи и измените направле-
Сокращения портняжной мышцы - результат непосредственной сти-
рЛяции волокон портняжной мышцы или поверхностных ветвей бедренного
to а Кончик иглы находится впереди и медиально по отношению к основ-
Ь СТволУ бедренного нерва. Отклоните иглу латеральнее и проведите на
। глубже.
109
Пункция сосуда. Появление крови в шприце несомненно указываем
пункцию артерии вследствие слишком медиального положения иглы. y^J
те иглу и сместитесь на 1 см латеральнее.
Подергивания надколенника - результат стимуляции основного ств0
бедренного нерва. Правильное положение иглы, вводите раствор анестетц^*
Выбор местного анестетика. Для блокады бедренного нерва д0
таточно 10 мл раствора местного анестетика. На практике, чаще исподЬз
ются большие объемы (20-25 мл), поскольку анестетик распространяет 4
под подвздошную связку в латеральном направлении и вызывает блокдЗ
латерального кожного нерва бедра, дополнительная блокада которого, с.к
провождается анестезией кожных покровов латеральной поверхности бе
ра и является хорошим дополнением к блокаде бедренного нерва. Выб р
типа и концентрации местного анестетика зависит от того, что планируе
ся — хирургическое вмешательство или лечение болевого синдрома. У а.
булаторных больных, подвергающихся малым оперативным вмешательсь
вам, следует избегать анестетиков с длительным действием, поскольг'
имеет место моторный блок бедренных мышц. Особенности течения бл .
кады бедренного нерва в зависимости от используемого анестетика пре
ставлены в табл. 21. fl
ТаблицаД
Динамика блокады бедренного нерва
Препарат Начало действия (мин) Длительность анестезии (час) Длительность аналгезии (час)
Хлорпрокаин 3% 10-15 1 2 j
Хлорпрокаин 3% с адрена- лином 10-15 1.5-2 2-3
Мепивакаин 1,5% 15-20 2-3 3-5
Мепивакаин 1,5% с адрена- лином 15-20 2-5 3-8
Лидокаин 2% с адренали- ном 10-20 2-5 3-8
Ропивакаин 0,5% 15-30 4-8 5-12 ...
Ропивакаин 0,75% 10-15 5-10 б-24
Бупивакаин 0,5% 15-30 5-15 6-30
Динамика блокады. Блокада бедренного нерва связана с миним^1
ным уровнем дискомфорта, поскольку игла проходит только через ко>м
жировую клетчатку бедренной и паховой области. Однако многие боЛьЯ
ощущают дискомфорт во время пальпации бедренной артерии, что
110
Вполнительной седации. Внутривенное введение 1-2 мг мидазолама и 50-
^п0 мкг фентанила непосредственно перед началом блокады - все, что
1 в данной ситуации. Типичное время развития блока составляет 10-
минут в зависимости от типа и концентрации выбранного агента. Пер-
ами проявлениями блока являются потеря чувствительности кожи по ме-
дальной поверхности ниже колена (область иннервации n. saphenus). Те-
чется сила мышц, о чем следует предупредить больного, чтобы предот-
рратить падение.
Осложнения и меры их профилактики
Инфекция - как и в любом другом случае необходимо соблюдение
щср асептики.
| Гематома - не вводите иглу, если больной жалуется на боль, это мо-
жет свидетельствовать о пункции через подвздошно-поясничную или гре-
бенчатую мышцу. Если пунктирована бедренная артерия или вена процедура
останавливается, используется сильное прижатие области пункции в течение
2-3 мин., прежде чем продолжить поиски нерва.
Пункция сосудов - никогда не направляйте иглу медиально! Первое
введение производится как можно ближе к артерии, все остальные действия
подразумевают более латеральное отклонение иглы.
Повреждение нерва - используйте периферический нейростимулятор и
медленное продвижение иглы. Точно локализуемая парестезия практически
никогда не вызывается при блокаде бедренного нерва и не может расцени-
ваться как цель локализации. Никогда не вводите раствор местного анестети-
ка если встречается высокое сопротивление или больной жалуется на резкую
боль.
Прочие осложнения - проинформируйте больного о невозможности
переносить вес на анестезированную ногу.
5.4. Блокада запирательного нерва
Показания: используется вместе с блокадой седалищного, бедренного
и латерального кожного нерва бедра для анестезии при операциях на нижней
Конечности на уровне колена и выше, дифференциальной диагностики боле-
[°го синдрома, лечения патологического спазма приводящих мышц бедра.
Ориентиры:
I Лобковый бугорок;
В Паховая связка;
I Бедренная артерия;
I Сухожилие длинной приводящей мышцы бедра (гл. adductor longus).
Объем анестетика: 10-15 мл.
111
Общие положения. Сочетание блокад седалищного, бедренного,
рательного и латерального кожного нерва бедра используется для анестеч
операций в области колена.
Отдельная блокада запирательного нерва может служить для дифф,
ренциальной диагностики причин болевого синдрома в области бедра. fu
эндоскопических операциях на предстательной железе, мочевом пузыре, и
за близкого расположения запирательного нерва по отношению к стенке
чевого пузыря и мочеиспускательного канала, нерв зачастую подвергаем
непосредственной электростимуляции за счет работы хирургического обору
дования. Это приводит к сокращению значительных масс приводящих мьццц
что может быть причиной серьезных осложнений, таких как перфорац^
стенки мочевого пузыря, кровотечение, неполная резекция. Для предуцр^
дения подобных осложнений нередко требуется общая анестезия с примен.
нием мышечных релаксантов. В последнее время показано, что такой же эф
фект можно получить с помощью аксональной нервной блокады. Блокад
нерва ниже уровня стимуляции приводит к полному прекращению нежела-
тельных мышечных сокращений. В
У больных с церебральным параличом патологический спазм приводя-
щих мышц может приводить к смещению и подвывиху бедра, что в свою
очередь усугубит рефлекторный спазм и приведет к нарушению способности
ходить. Блокада запирательного нерва снимет спазм приводящих мышц и бо-
левой синдром.
Анатомия. Запирательный нерв состоит главным образом из двига-
тельных волокон, образуется из передних ветвей третьего и четвертого пояс-
ничных спинномозговых нервов, иногда в его формировании принимают
участие и дериваты второго поясничного спинномозгового сегмента. Запира-
тельный нерв располагается в глубине запирательного канала, спускаясь с
медиального края большой поясничной мышцы. Покидая запирательный ка-
нал, он делится на переднюю и заднюю ветви. Передняя - снабжает часть та-
зобедренного сустава, обеспечивает двигательную иннервацию передне»
группы приводящих мышц бедра и чувствительную иннервацию вариабель-
ного участка кожи медиальной поверхности бедра. Задняя - иннервируй
глубокие приводящие мышцы бедра и может отдавать ветвь коленному сус-
таву.
Техника блокады [
Пациент находится в положении лежа на спине. Пальпируется cy*L
жилие длинной приводящей мышцы бедра. Точка введения иглы распой
гается вентрально по отношению к месту прикрепления сухожилия т- аС1
ductor longus к лобковой кости. После тщательной обработки кожных I10
кровов раствором антисептика изолированная электронейростимуляШ*011
ная игла диаметром 20-22 гейдж длиной 10 см вводится под углом приб^я
зительно 45° по отношению к продольной оси тела в направлении пеРе
ней верхней ости подвздошной кости (см. рисунок XX на цветной вкла
112
Локализация нерва основывается на получении сокращении приводящих
бедра при токе 0,2-0,5 мА. Обычно нерв локализуется на глубине 4-8
( После аспирационной пробы вводится 10-15 мл раствора местного ане-
К^цка. При использовании продленной техники через иглу проводится ка-
теТеР на 3-4 см за острие иглы в краниальном направлении.
I Осложнения и меры их профилактики
В Техника блокады запирательного нерва достаточно сложная процеду-
в запирательном канале содержатся сосудистые и нервные структуры,
имеется риск инфекции, гематомы, внутрисосудистого введения препарата и
pa
механического повреждения нерва. В случаях, когда блокада запирательного
нерва является частью анестезии всей нижней конечности, необходим стро-
гий учет суммарной дозы местного анестетика, чтобы предупредить развитие
системной токсической реакции.
5.5. Блокада латерального кожного нерва бедра
I Показания: блокада латерального кожного нерва бедра может исполь-
зоваться для анестезии при заборе кожного лоскута или в комбинации с бло-
кадами других периферических нервов для обеспечения полной анестезии
нижней конечности.
| Ориентиры:
I Передняя верхняя ость подвздошной кости.
Объем анестетика: 10 мл.
I Анатомия, Латеральный кожный нерв бедра состоит исключительно из
сенсорных волокон, берет начало из второго и третьего поясничных спинно-
мозговых нервов и выходит из-под наружного края поясничной мышцы, по-
зади п. Ilioinguinalis, располагается глубже подвздошной фасции и спускается
на бедро, выходя из под паховой связки на 1 -2 см медиальнее передней верх-
ней ости подвздошной кости. Латеральный кожный нерв бедра выходит из-
ПоД широкой фасции на 7-10 см ниже передней верхней ости подвздошной
[°сти и делится на переднюю и заднюю ветви. Кожа латеральной поверхно-
на протяжении от тазобедренного сустава до середины бедра снабжается
3аДней ветвью. Переднебоковая поверхность бедра вплоть до коленного сус-
тава иннервируется передней ветвью.
Техника блокады
’ Точка введения иглы располагается на 2 см медиальнее и на 2 см кау-
^тьнее передней верхней подвздошной ости. Игла 22 гейдж, длиной 4 см с
°Ротким острием вводится перпендикулярно поверхности кожи. В момент
^°Кола широкой фасции возникает чувство провала. В латеральном и меди-
нз
альном направлении веерообразно водится 10-15 мл раствора местного
стетика так, чтобы обеспечить инфильтрацию клетчатки выше и ниже фасци
Осложнения и меры их профилактики
Блокада латерального кожного нерва бедра сама по себе сопряжена <•
минимальным риском осложнений. Имеется потенциальная возможности
распространения инфекции и повреждения нерва при манипуляциях с иглой
В месте блокады нет крупных сосудов и риск быстрой абсорбции практике,
ски отсутствует. Однако, если блокада латерального кожного нерва бедра яв-
ляется частью анестезии всей нижней конечности, необходим строгий уче
суммарной дозы местного анестетика, чтобы предупредить системную ток.
сическую реакцию.
I
5.6. Блокада генито-феморального нерва
Показания: дополнение блокады бедренного нерва при анестезии фле-
бэктомии в зоне большой подкожной вены бедра вместе с блокадой n. llioin-
guinalis и n. Iliohypogastricus, используется для анестезии при операциях по
поводу паховой грыжи, водянки яичка, орхопексии. II
Ориентиры:
Лобковый бугорок; W |
Паховая связка, паховая складка и бедренная артерия.
Объем анестетика: 20-25 мл. II
Общие положения. Анестезия генито-феморального и запирательного
нервов достигается при блокаде поясничного сплетения, паравертебральной
блокаде, ЭА или СА. Во многих клинических ситуациях желательно дости-
жение избирательной блокады этих нервов по сравнению с блокадой всего
поясничного сплетения. В частности, у амбулаторных больных предпочти-
тельнее проведение избирательной блокады и ограничение зоны анестезии
размерами оперативного поля для сокращения сроков обратного развития
анестезии и системных гемодинамических реакций, характерных для СА или
ЭА. Изолированная блокада особенно полезна для дифференциальной диаг'
ностики и прогнозирования различных неврологических расстройств, такЮ
как генито-феморальная невралгия. Щ
Анатомия. Генито-феморальный нерв представляет собой, главна
образом, чувствительный нерв, формируется из ветвей первого и второ1
спинномозговых нервов в толще большой поясничной мышцы (m. Ps(^
major). Нерв выходит на вентральную поверхность m. psoas major, наур°в
не 3-4-го поясничных позвонков лежит вдоль ее медиальной поверхности
спускаясь по поверхности m. psoas major позади мочеточника, на непост^
янном уровне по отношению к паховой связке делится на генитальйЫе
114
беДРеННЫе ветви- Генитальная часть входит в паховый канал через глубокое
раковое кольцо, у мужчин проходит через паховый канал, у женщин окружа-
еТ круглую связку матки. Бедренная ветвь сопровождает наружную под-
вздошную артерию, под паховой связкой находится внутри фасциальной
оболочки бедренного сосудистого пучка, латерально по отношению к бед-
ренной артерии.
Зона анестезии. Генитальная ветвь генито-феморального нерва отдает
дВигательные волокна m. cremaster, чувствительные - коже мошонки у муж-
чин, лобка и больших половых губ у женщин. Бедренная ветвь снабжает ко-
бедренного треугольника.
Техника блокады.
При блокаде периферических ветвей генито-феморального нерва боль-
рой находится в положении на спине. Основные анатомические ориентиры —
лобковый бугорок, паховая связка, паховая складка и бедренная артерия (см.
рисунок XXI на цветной вкладке)
Бедренная ветвь генито-феморального нерва блокируется с помощью
тонкой (диаметром 25 гейдж) иглы, длиной 5 см. Игла вводится по латераль-
ному краю бедренной артерии в области паховой складки. Проводится ин-
фильтрация подкожной клетчатки в медиальном, каудальном и цефоидаль-
ном направлении 10-15 мл раствора местного анестетика.
Генитальная ветвь блокируется инфильтрацией 10 мл раствора местно-
го анестетики латерально в непосредственной близости от лобкового бугорка
под паховой связкой.
5.7. Подколенная блокада седалищного нерва
(межсухожильный доступ)
Показания: операции на лодыжках и стопе.
Ориентиры:
Складка подколенной ямки;
Сухожилия полусухожильной и полумембранозной мышц.
Нейростимуляция9. Подергивание стопы или пальцев ноги при токе
0,2-0,5 мА.
Объем местного анестетика'. 35-45 мл.
Общие положения. Подколенная блокада седалищного нерва на
Уровне подколенной ямки - один из наиболее широко используемых мето-
дов региональной анестезии. Самые распространенные показания - пла-
стические операции, некрэктомии в области стопы, пластика ахиллова су-
х°жилия.
Анатомия. Седалищный нерв представляет собой нервный пучок,
^стоящий из двух отдельных стволов - большеберцового и общего мало-
еРИового нервов, которые покрыты одной эпиневральной оболочкой. По
115
мере того как седалищный нерв спускается вниз, два его компонента расх^
дятся. На уровне подколенной ямки формируются самостоятельные больщ^
берцовый и общий малоберцовый нервы. Это деление седалищного НерВа
обычно происходит на расстоянии 5 - 12 см проксимальнее складки подк0
ленной ямки.
Отделившись от седалищного нерва, общий малоберцовый нерв про.
должает свой путь вниз, спускаясь вдоль головки и шейки малоберцовой кос.
ти. В этой области он отдает ветви, идущие к коленному суставу и кожные
ветви, формирующие икроножный нерв (n. suralis), после чего делится на по.
верхностный и глубокий малоберцовые нервы.
Большеберцовый нерв, большая из двух конечных ветвей седалищцОГо
нерва, продолжает свой путь вертикально через подколенную ямку, заканчи-
вается на стопе в виде медиальных и латеральных подошвенных нервов. ЕГо
коллатеральные ветви дают начало кожным икроножным нервам, мышечным
нервам, идущим к мышцам голени и суставным ветвям - к голеностопному
суставу. Следует обратить внимание на то, что седалищный нерв в подколен-
ной ямке располагается латерально и поверхностно по отношению к подко-
ленной артерии и вене и не покрывается той же фасциальной оболочкой. Эта
анатомическая особенность важна для понимания того, почему системное
токсическое действие и травма сосудов так редко встречаются при подколен-
ной блокаде. J
Зона анестезии. Подколенная блокада сопровождается анестезией
двух дистальных третей нижней конечности, за исключением кожи медиаль-
ного участка. Кожная иннервация медиальной поверхности ноги ниже колена
обеспечивается за счет n. saphenus, конечной поверхностной ветвью бедрен-
ного нерва. В зависимости от уровня операции может потребоваться допол-
нительная блокада n. saphenus. Подколенная блокада сама по себе достаточна
для предупреждения боли, связанной с наложением жгута, так как эта боль -
результат давления и ишемии глубоких участков мышц.
Положение больного. Пациент находится в положении лежа на жи-
воте. Стопа на стороне блока располагается так, чтобы даже малейшие
дви-жения стопы или пальцев могли быть легко замечены. Достичь этого
лучше всего, позволив стопе свешиваться за пределами операционного
И]
Оборудование включает:
• набор стерильных пеленок и марлевых салфеток;
• три шприца по 20 мл с местным анестетиком;
• стерильные перчатки, маркер и поверхностный электрод; Иц
• иглу диаметром 25 гейдж для инфильтрации кожи; ж
• стимуляционную изолированную иглу длиной 5 см с коротким скосов
• периферический нейростимулятор. »
Ориентиры. Следующие анатомические поверхностные ориентиры
используются, чтобы определить точку введения для иглы:
Складка подколенной ямки; |
116
Сухожилие двуглавой мышцы плеча (латерально);
Сухожилия полусухожильной и полимембранозной мышц (медиаль-
I но).
Ориентиры для подколенной блокады межсухожильным доступом лег-
go распознаваемы даже у тучных больных. Все три ориентира должны быть
рЫДелены маркером: складка подколенной ямки, сухожилие двуглавой мыш-
цы бедра (латерально), сухожилия полусухожильной и полимембранозной
мыши (медиально).
Пальпация сухожилий, вместо субъективной интерпретации подко-
ленного треугольника, дает намного более точную локализацию подколен-
ного нерва. Сухожилия полусухожильных и полимембранозных мышц
пальпируются с помощью двух пальцев. Соответствующее анатомическое
изображение подчеркивает пальпируемые структуры. Точка введения иглы
находится на 7 см выше складки подколенной ямки на середине линии ме-
жду сухожилиями. Если не удается сразу определить необходимые ориен-
тиры визуально, подчеркнуть их можно, попросив больного согнуть ногу в
колене. Этот маневр напрягает мышцы задней поверхности бедра и позво-
ляет легко и точно пальпировать сухожилия (см. рисунок XXII на цветной
вкладке).
Техника блокады
После тщательной обработки кожи раствором антисептика, прово-
дится инфильтрация подкожной клетчатки в предполагаемом месте введе-
ния иглы. Анестезиолог располагается сбоку от пациента, пальпирующая
рука на двуглавой мышце бедра. Это положение позволяет анестезиологу
наблюдать ответ на нейростимуляцию и контролировать пациента. Игла
вводится на середине расстояния между сухожилиями. Первоначальные
установки нейростимулятора - ток 1,5 мА (2 Гц, 100 микросекунд). Такой
высокий ток позволяет обнаружить реакцию задней группы мышц (невер-
ное положение иглы) и стимуляцию седалищного нерва через эпиневраль-
ную оболочку по мере того, как игла приближается к своей цели. Когда
игла вводится в верной проекции, продвижение иглы не должно вызывать
^ких-либо местных мышечных сокращений; первый ответ на нейростиму-
ляцию - реакция седалищного нерва (подергивание стопы). Удерживая
пальцы руки на мышцах бедра можно легко обнаружить их сокращения.
Ти местные сокращения - результат прямой стимуляции мышц, когда иг-
Ла Располагается слишком латерально или медиально. Если ощущается ме-
тная стимуляция двуглавой мышцы, игла должна быть смещена медиаль-
Местные подергивания полусухожильной мышцы указывают на слиш-
М Медиальное введение иглы, в данном случае она должна быть подтя-
Па до уровня кожи и направлена латерально.
Неудача получить стимуляцию седалищного нерва при первом про-
(п 6 игльк Когда введение иглы не вызывает стимуляции седалищного нерва
I ^еРгивания стопы), предпринимаются следующие меры:
117
1. Удерживайте пальпирующую руку в том же положении.
2. Подтяните иглу до уровня кожи, направьте ее на 15 ° латеральнее.
3. Когда маневр 2 не позволяет вызвать стимуляцию седалищц0Г()
нерва, удалите иглу, введите ее на 1 см латеральнее и повторите пск
пытку. I
Эти маневры должны привести к локализации седалищного нерва. I
Цель манипуляций - видимые или пальпируемые подергивания стопы
или пальцев при токе 0,2-0,5 мА. Обычно отмечается два типа ответа на элек~
тронейростимуляцию: реакция общего малоберцового нерва - дорсальное
сгибание стопы и эверсия и реакция большеберцового нерва -подош-венное
сгибание стопы и инверсия.
Выбор местного анестетика. Подколенная блокада требует введения
большего объема местного анестетика (35-45 мл), чтобы достичь анестезии
обоих ветвей нерва. Выбор препарата, концентрации раствора, наличие тех
или иных добавок влияют на скорость развития и продолжительность блока-
ды (таб. 22). И
Динамика подколенной блокады
Таблица 22
Препарат Начало действия (мин) Продолжи- тельность анестезии (час) Продолжи- тельность аналгезия (час)
Хлорпрокаин 3% 10-15 1 2
Хлорпрокаин 3% с адреналином 10-15 1.5-2 2-3
Мепивакаин 1,5% 15-20 2-3 3-5
Мепивакаин 1,5% с адреналином 15-20 2-2 3-8
Лидокаин 2% с адреналином 10-20 2-5 3-8 _
Ропивакаин 0,5% 15-30 4-8 5-12
Ропивакаин 0,75% 10-15 5-10 6-24 ч
Бупивакаин 0,5 15-30 5-15 6-30 __
Динамика блокады. Техника подколенной блокады межсухожиль'
ным доступом связана с минимальным дискомфортом для больного, пот°*
му что игла проходит только через жировую ткань подколенной ямки.
тя адекватная седация и аналгезия всегда важны, чтобы гарантировав
спокойное поведение пациента, мидазолам 1-2 мг после того, как папи^
занял должное положение и фентанил 50-100 микрограмм непосредствен
но перед выполнением блокады - все, что требуется в большинстве сЛ)Я
ев. Обычно время развития этого блока - 10-25 минут, зависит от тиП*
концентрации и объема используемого местного анестетика. О первь'
118
Признаках блокады обычно сообщает пациент. Стопа “чувствует себя ина-
или становится невозможно шевелить пальцами ноги. Сенсорная ане-
сТезия кожи при этом блоке развивается последней. Неадекватная анесте-
зия кожи, несмотря на длительное время ожидания, встречается достаточ-
но часто. Может потребоваться до 30 минут для развития анестезии кожи.
Поэтому местная анестезия кожи в области предполагаемого разреза мо-
^ет потребоваться для того, чтобы позволить продолжать операцию.
Осложнения и меры их профилактики
Инфекция - строго соблюдайте правила асептики.
Системная токсическая реакция - при подколенной блокаде встре-
чается редко, абсорбция местного анестетика очень медленна из-за низкой
васкуляризации жировой ткани в подколенной ямке.
Гематома - избегайте продвижения иглы, когда пациент сообщает о
боли; это может указать на то, что игла проходит через мышечную ткань.
Повреждение нерва - встречается чрезвычайно редко; используйте
нейростимуляцию и медленное продвижение иглы; не вводите раствор, когда
пациент жалуется на боль или встречается высокое давление, а так же когда
стимуляция получена при токе менее 0,2 мА. Чтобы уменьшить риск дли-
тельной ишемии нерва избегайте сочетания добавления адреналина в рас-
твор местного анестетика и наложения жгута на область блокады.
Пункция сосуда - избегайте медиального наклона иглы, потому что со-
судистый пучок находится медиально и глубже по отношению к седалищно-
му нерву.
5.8. Блокада подкожного нерва ноги
Показания: в комбинации с блокадой седалищного нерва или регио-
нарной анестезией на уровне подколенной ямки данная техника использу-
ется при различных сосудистых и ортопедических операциях в области го-
лени.
Общие положения. Блокады латерального, заднего кожного нервов
бедра, n. saphenus, икроножного и поверхностных малоберцовых нервов дают
возможность проведения ряда поверхностных хирургических вмешательств в
области нижней конечности. Они просты в исполнении, не связаны с риском
системных осложнений и могут быть существенным дополнением к арсеналу
Каждого анестезиолога.
Анатомия. N. saphenus — крупнейшая кожная ветвь бедренного нерва.
^Пускается латерально по отношению к бедренной артерии в канал приво-
, ^Их мышц, где, пересекая бедренную артерию спереди, оказывается с ее
Медиальной стороны. На уровне коленного сустава проходит с медиальной
фороны позади портняжной мышцы (m. sartorius), прободает широкую
г сЦию между сухожилиями портняжной и тонкой мышц (m. gracilis). Да-
119
лее спускается в подкожной клетчатке вместе с длинной подкожной вец0^
ноги (v. saphenus) по медиальной поверхности с большеберцовой сторо^
голени. N. saphenus иннервирует кожу над медиальной, перед немед и ал ьц0^
и заднемедиальной поверхностью голени и стопы, начиная от коленцОГо
сустава, в некоторых случаях вплоть до уровня первого плюсц^
фалангового сустава. Следует отметить тот факт, что, попадая в
клетчатку, n. saphenus делится на ряд небольших ветвей, что делает затруд.
нительным достижение полной блокады. Из этих соображений предпочти-
тельнее проведение блокады n. saphenus на как можно более дистально^
уровне, например, при операции в области стопы лучше проводить блокаду
n. saphenus на уровне лодыжки.
подкожную
Техника блокады.
Основным ориентиром служит бугристость большеберцовой кости, ко«
торая легко локализуется как выступающий участок на передней поверхно-
сти большеберцовой кости на несколько сантиметров ниже надколенника.
Описан целый ряд методов блокады подкожного нерва, далее приводятся
наиболее распространенные из них.
Больной находится в положении на спине. 5-10 мл раствора местного
анестетика вводится глубоко в подкожную клетчатку в виде полукольца, на-
чинающегося от медиальной поверхности мыщелка большеберцовой кости и
оканчивающегося в дорсомедиальной области икры (см. рисунок XXIII на
цветной вкладке).
Паравенозная техника блокады основана на том, что нерв находится в
тесной близости от подкожной вены. Подкожная вена идентифицируется е
помощью наложения венозного жгута, когда нога опущена. Техника блокады
заключается в веерообразном введении 5 мл раствора местного анестетика
вокруг вены с медиальной стороны ноги на уровне чуть ниже надколенника.
Техника блокады через портняжную мышцу. Больной находится в
положении лежа на спине. Проводится анестезия кожи и подкожной клет-
чатки над головкой портняжной мышцы. Портняжная мышца идентифици-
руется при пальпации над коленным суставом, когда нога активно подНИ'
мается в разогнутом состоянии. Игла Туохи вводится на ширину одного
пальца выше надколенника, несколько кзади по отношению к средней ли-
нии и чуть каудально через толщу портняжной мышцы до ощущения про*
вала при попадании в клетчатку, лежащую под портняжной мышцей обыч-
но на глубине 1,5-3 см. После аспирационной пробы вводится 10 мл раС'
твора местного анестетика. м
При операциях в области стопы блокада n. saphenus проводится
выше медиальной лодыжки в виде полукольца, как при проводниковом бДОке
на уровне лодыжки. Наиболее частое осложнение подобной техники - безо
лезненная гематома вследствие травмы подкожной вены.
120
Еще один из эффективных методов блокады n. saphenus - низко-
съемная блокада бедренного нерва. Введение 10 мл раствора местного ане-
L-етика, после получения подергивания надколенника или сокращений меди-
аной широкой мышцы бедра, сопровождается практически 100% успехом в
L-ношении блокады n. saphenus.
Выбор местного анестетика. Для блокады кожных нервов может ис-
пользоваться любой анестетик. Выбор зависит от необходимой длительности
анестезии. Поскольку данная техника не сопровождается моторной блокадой,
предпочтительнее анестетики с длительным действием (0,5 % ропивакаин
иЛи 0,25- 0,5 % раствор бупивакаина).
Осложнения и меры их профилактики
Системное токсическое действие - риск невелик за исключением
случаев, когда вводятся большие объемы анестетиков при сочетании данной
техники с блокадой других нервов.
Гематома — следует избегать пункции подкожной вены и множест-
венных инъекций.
Повреждение нерва проявляется как преходящие парестезии. Для их
предупреждения следует избегать эндоневрального введения анестетика, не
вводить раствор при получении высокого сопротивления или когда больной
жалуется на резкую боль во время введения.
5.9. Блокада на уровне лодыжки
Показания', операции в области стопы и пальцев ноги.
Блокада на уровне лодыжки подразумевает выключение двух глубоких
и трех поверхностных нервов.
Глубокие нервы - большеберцовый (n. tibialis) и глубокий малоберцо-
вый нерв (n. fibularis profundus);
Поверхностные нервы - поверхностный малоберцовый (n. fibularis su-
perficialis), икроножный нерв (n. suralis), подкожный нерв ноги (п.
saphenus).
Не следует использовать растворы местных анестетиков, содержащие адре-
налин!
Объем местного анестетика*, до 6 мл на нерв.
Общие положения. Проводниковая анестезия на уровне лодыжки
включает блок четырех ветвей седалищного нерва (n. tibialis, n. fibularis рго-
frfldus, n. fibularis superficialis, n. suralis) и одной кожной ветви бедренного
Керва (n. saphenus), представляет собой манипуляцию начального уровня
Ложности с низкой вероятностью системных осложнений, высоко эффек-
тна при целом ряде хирургических манипуляций в области стопы, удале-
некротических масс, обработке ран, ампутации пальцев.
121
Анатомия. С практической точки зрения проводниковую анестезию
уровне лодыжки можно рассматривать как блокаду двух глубоких и трех ц0
верхностных нервов. Глубокие нервы - большеберцовый нерв (n. tibialj^
глубокий малоберцовый нерв (n. fibularis profundus). Поверхностные нервы'
подкожный нерв ноги (n. saphenus), икроножный нерв (n. suralis) и поверх^
стный малоберцовый нерв (n. fibularis superficialis). Такой подход имеет су.
щественное значение для успеха анестезии, поскольку для блокады глубок^
нервов раствор местного анестетика должен вводиться под поверхностную
фасцию, в то время как поверхностные нервы блокируются инфильтрат^
подкожной клетчатки.
Общий малоберцовый нерв (п. fibularis communis) - дериват L4-S2
деляется от седалищного нерва, спускается вдоль сухожилия двуглавоj
мышцы бедра, огибает головку малоберцовой кости. На этом уровне обцц$
малоберцовый нерв разделяется на свои конечные ветви: глубокий и поверх-
ностный малоберцовые нервы, лежащие под длинной малоберцовой мышц^
(ш. peroneus longus). I
Глубокий малоберцовый нерв (п. fibularis profundus) расположен на
передней поверхности голени под мышечным слоем, включающим длин-
ную малоберцовую мышцу (m. peroneus longus), длинный разгибатель
пальцев (m. extensor digitorum longus) и длинный разгибатель большою
пальца (m. extensor hallucis longus). На уровне голеностопного сустава глу-
бокий малоберцовый нерв лежит впереди большеберцовой кости и межко-
стной мембраны, вблизи передней большеберцовой артерии. Он обычни
располагается между сухожилиями передней большеберцовой мышцы и
длинного разгибателя пальцев. На этом уровне нерв делится на свои тер-
минальные ветви: медиальный и латеральный подошвенные нервы. Меди-
альный подошвенный нерв спускается на тыльную поверхность стопы „
медиальной стороны a. dorsalis pedis по первому межкостному промежут-
ку, где делится на две тыльные ветви, иннервирующие прилежащие по-
верхности первого и второго пальцев стопы, а так же область соответст-
вующего межпальцевого промежутка. Латеральная ветвь глубокого мало-
берцового нерва направляется вперед и латерально, иннервирует короткий
разгибатель пальцев стопы, пенетрирует его и заканчивается, разделяясь
на второй, третий и четвертый дорсальные межкостные нервы, иннерви-
рующие предплюсне-плюсневые, плюстне-фаланговые и меж фаланг овь-
суставы соответствующих пальцев стопы.
Поверхностный малоберцовый нерв (п. fibularis superficialis), пазы*
ваемый так же мышечно-кожным нервом нижней конечности, отдает МЫ'
шечные ветви длинной и короткой мышцам голени (m.m. peroneus longus
brevis). Пройдя через глубокую фасцию, окружающую эти мышцы,
верхностный малоберцовый нерв оказывается на поверхности перед116
бокового мышечного компартмента голени на 5-10 см выше латераль#
лодыжки. На этом уровне он делится на конечные кожные ветви: медиан
ные и латеральные дорсальные кожные нервы стопы, которые обеспе4
вают чувствительную иннервацию дорсальной поверхности стопы. По
122
Ьальнои поверхности стопы имеется перекрестная иннервация с конечной
ветвью бедренного нерва (n. sapfenus), глубокого малоберцового нерва в
области первого межпальцевого промежутка и икроножного нерва по ла-
теральной поверхности стопы.
Большеберцовый нерв (п tibialis), дериват L4-S3, самая большая ко-
сная ветвь седалищного нерва. Проходит по задней поверхности бедра
посредине подколенной ямки к нижней части подколенной мышцы (т.
popliteal), где вместе с подколенной артерией проникает через сухожиль-
ную ДУГУ камбаловидной мышцы (m. soleus), затем спускается вместе с
задней большеберцовой артерией в составе окруженного фасциальной обо-
лочкой сосудисто-нервного пучка. В нижней трети голени выходит из под
камбаловидной и икроножной мышц по медиальному краю ахиллова су-
хожилия. На уровне медиальной лодыжки большеберцовый нерв покрыва-
ется поверхностной и глубокой фасцией нижней конечности. Располагает-
ся латерально и позади по отношению к задней большеберцовой артерии
посередине между задним краем медиальной лодыжки и ахилловым сухо-
жилием. Чуть ниже лодыжки большеберцовый нерв делится на медиаль-
ный и латеральный подошвенные нервы (nn. plantaris medialis et lateralis).
Большеберцовый нерв отдает кожные, суставные и сосудистые ветви к го-
леностопному суставу, медиальной лодыжке, медиальной части пяточной
кости и ахиллова сухожилия, а так же иннервирует кожу, подкожную клет-
чатку, мышцы и кости стопы.
Икроножный нерв (п. suralis ^образуется в результате слияния ме-
диального кожного нерва икры (n. cutaneus surae medialis, ветвь больше-
берцового нерва) и малоберцовой соединительной ветвью (ramus commu-
nicans fibularis) общего малоберцового нерва. Икроножный нерв проходит
между головками икроножной мышцы, после проникновения через фас-
цию, покрывающую мышцы, появляется на поверхности с латеральной
стороны по отношению к ахиллову сухожилию на 10-15 см выше лате-
ральной лодыжки. После того как он отдает латеральные пяточные ветви,
икроножный нерв проходит на 1-1,5 см позади латеральной лодыжки, ан-
теролатерально по отношению к v. saphena parva на поверхности фасции
покрывающей сухожилия и мышцы. На этом уровне икроножный нерв
отдает ветви латеральной лодыжке, ахиллову сухожилью и голеностоп-
ному суставу. Икроножный нерв продолжается по латеральной поверхно-
сти стопы, иннервирует кожу, подкожную клетчатку, четвертый межко-
стный промежуток и обеспечивает чувствительную иннервацию пятого
пальца стопы.
Подкожный нерв ноги (п. saphenus) представляет собой конечную
11(1 Л кожную ветвь бедренного нерва. Он располагается в подкожной клетчат-
медиальной поверхности голеностопного сустава и стопы.
Все поверхностные, кожные нервы стопы представляют собой скорее
Пирогенную сеть, чем отдельные пучки волокон с определенным положени-
ем и зоной иннервации.
123
Зона анестезии. Блокада на уровне лодыжки обеспечивает анестезии
стопы. Проксимальный уровень анестезии соответствует уровню блокады, И
то же время следует помнить, что данная техника не обеспечивает анестезии
самой лодыжки. Иннервация глубоких структур голеностопного сустава
осуществляется более проксимальными ветвями большеберцового и общего
малоберцового нервов. Иннервацию кожи стопы обеспечивают поверхности
ные нервы (n. saphenus, n. suralis, n. fibularis superficialis). Блокада глубок^
нервов (n tibialis, et n . fibularis profundus) обеспечивает анестезию внутрец.
них структур стопы — костей, мышц суставов, а так же кожи и подкожной
клетчатки первого, второго пальцев и области первого межпальцевого про.
межутка. I
Положение больного. Больной находится в положении лежа на спине,
нога укладывается на специальную подставку. Положение ноги должно быть
таким, чтобы обеспечить доступ ко всем нервам. Во время проведения бло-
кады лучше перейти с одной стороны на другую, чем наклоняться и сгибать-
ся для блокады нервов с противоположной стороны. 1
Оборудование включает: I
• набор стерильных пеленок и салфеток; I
• три шприца емкостью 10 мл с раствором местного анестетика;
• стерильные перчатки, стерильный маркер и стерильный поверх-
ностный электрод; 1
• иглу диаметром 25 гейдж длиной 2-3 см.
Ориентиры: И
Глубокий малоберцовый нерв расположен в непосредственной близо-
сти и латерально по отношению к сухожилию длинного разгибателя большо-
го пальца стопы (между разгибателем большого пальца и глубоким разгиба-
телем пальцев стопы). В данном месте может пальпироваться пульсация а.
dorsalis pedis, нерв находится с латеральной стороны около нее. Точку пунк-
ции легко определить с помощью пальпации. Для лучшей локализации мож-
но попросить больного разогнуть стопу или пальцы в дорзальном направле-
нии.
Большеберцовый нерв позади и чуть ниже медиальной лодыжки. В
данной точке пальпируется пульсация задней большеберцовой артерии, нерв
находится сразу позади нее. fl
Поверхностный малоберцовый, икроножный и кожный нервы рас-
положены в подкожной клетчатке вдоль циркулярной линии, соединяющей
латеральный край ахиллова сухожилия через латеральную лодыжку, перед-
нюю поверхность голеностопного сустава, медиальную лодыжку к медиаль-
ному краю ахиллова сухожилия. Эти нервы разветвляются, анастомозируй
между собой, не имеют постоянной локализации, что не дает возможности
произвести блокаду из одной или нескольких точек. В
124
Техника блокады
Перед проведением блокады поверхность кожи тщательно обрабатыва-
ется раствором антисептика. Разумно начинать процедуру с блокады глубо-
ких нервов, поскольку инфильтрация подкожной клетчатки может сущест-
венно изменить их анатомическое положение по отношению к внешним ори-
ентирам. Для обеспечения удобного доступа ко всем пяти нервам во время
проведения блокады анестезиологу потребуется сменить позицию по отно-
шению к стопе больного с латеральной на медиальную.
Блокада глубокого малоберцового нерва. На передней поверхности го-
леностопного сустава с помощью пальпации определяется точка, соответст-
вующая углублению, расположенному латерально по отношению к сухожи-
лью длинного разгибателя большого пальца стопы. Ее фиксируют, плотно
прижимая пальцем пальпирующей руки. Игла вводится под кожу, продвига-
ется вглубь до контакта с костью, после чего подтягивается назад на 1-2 мм,
в этой точке вводится 2-3 мл раствора местного анестетика. Блокада глубоко-
го малоберцового нерва проводится «вслепую» вместо инъекции из одной
точки, для повышения эффективности рекомендуется техника веера. Игла
подтягивается к коже, направляется на 30° латеральнее, затем вновь продви-
гается до контакта с костью, подтягивается на 1-2 мм и дополнительно вво-
дится 1 -2 мл раствора местного анестетика, после чего процедура повторяет-
ся с отклонением иглы на 30 градусов медиально. Во время всей процедуры
пальпирующий палец врача прижимается плотно и не сдвигается для того,
чтобы обеспечить правильную позицию иглы при повторных инъекциях (см.
рисунок XXIV на цветной вкладке).
Блокада большеберцового нерва. Для блокады большеберцового нерва
раствор местного анестетика вводится непосредственно позади медиальной
лодыжки. Как и глубокий малоберцовый нерв, он находится под поверхност-
ной фасцией. Анестезиолог располагается лицом к медиальной поверхности
голеностопного сустава. Игла вводится в области углубления позади меди-
альной лодыжки и вводится до контакта с костью, после чего подтягивается
назад на 1-2 мм, вводится 2-3 мл раствора местного анестетика. Как и в пре-
дыдущем случае используется техника веера, вводится два дополнительных
болюса по 2 мл в медиальном и латеральном направлении (см. рисунок XXV
на цветной вкладке).
Блокада икроножного, поверхностного малоберцового и кожного
Нервов. Все эти три нерва являются поверхностными кожными ветвями се-
далищного и бедренного нервов. Поскольку они располагаются поверхно-
стно по отношению к глубокой фасции, простая инфильтрация раствором
Устного анестетика соответствующей области подкожной клетчатки дос-
таточна для достижения блокады. Так как локализация и распространение
Ветвей поверхностных нервов непостоянна, для их блокады производится
^ркулярная инфильтрация подкожной клетчатки на уровне голеностопно-
г° сустава. Икроножный нерв проходит на 1-1,5 см позади латеральной ло-
^Жки на поверхности глубокой фасции. Его ветви блокируются инфильт-
125
рацией подкожной клетчатки на протяжении от латеральной лодыжки А
ахиллова сухожилия. Для блокады поверхностного малоберцового нерва иг
вводится на передней поверхности голени в области большеберцового в(р
вышения и направляется латерально. Производится инфильтрация подко^
ной клетчатки до уровня латеральной лодыжки. Обычно для этого достаток
но 5 мл раствора местного анестетика. Для блокады подкожного нерва
saphenus) игла вводится на уровне медиальной лодыжки. Инфильтрация под
кожной клетчатки в виде лимонной корки продолжается циркулярно вперед
до большеберцового возвышения, назад - до медиального края ахиллова су.
хожилия, что достигается введением анестетика из нескольких точек (см. ри_
сунок XXVI на цветной вкладке).
Выбор местного анестетика. Выбор местного анестетика зависит от
необходимой длительности анестезии. Поскольку аналгезия в послеоперацц.
онном периоде в большинстве случаев имеет положительный эффект, то и
чаще всего выбор в пользу анестетиков с длительным действием. Длитель-
ность развития эффекта и продолжительность действия некоторых широко
распространенных анестетиков приводится в табл. 23. Л
Т аблица 23
Динамика блокады на уровне лодыжки в зависимости от
используемого агента В
Препарат Начало действия (мин) Длительность анестезии (час) Длительность аналгезии (час)
Мепивакаин 1,5% 15-20 2-3 3-5
Лидокаин 2% 10-20 2-5 3-8 1
Ропивакаин 0,5% 15-30 4-8 5-12 1
Ропивакаин 0,75% 10-15 5-10 6-24 . - я
Бупивакаин 0,5% 15-30 5-15 6-30 j
Динамика блокады. Хотя проводниковая анестезия в области ло-
дыжки подразумевает блокаду поверхностно расположенных нервов, ДЛЯ
больного она представляет собой одну из самых неприятных процедур-
Причиной тому служит необходимость как минимум пяти введений иглу
из разных точек, инфильтрация подкожной клетчатки сопровождается раС'
тяжением кожи и нервных окончаний, кроме того, область лодыжки и сто-
пы хорошо иннервируется и введения иглы достаточно болезненны.
этому блокада в области голеностопного сустава требует глубокой сеДа
ции, для чего рекомендуется внутривенное введение 2-4 мг мидазолама и
100-150 мкг фентанила, что позволяет создать комфортные условия
больного во время проведения этой процедуры. Обычно для развития
кады требуется от 10 до 25 минут в зависимости от концентрации раствор3
126
устного анестетика, при данной методике сенсорная анестезия кожи на-
„гупает раньше моторного мышечного блока. Наложение эластичного или
ревматического жгута в области лодыжки хорошо переносится и обычно
L требует дополнительной анестезии.
Осложнения и меры их профилактики
Осложнения проводниковой анестезии на уровне лодыжки обычно ог-
раничиваются остаточными парестезиями в случае эндоневрального введе-
ря анестетика, системные токсические реакции встречаются крайне редко в
связи с дистальной локализацией блокады.
5.10. Блокада большого пальца стопы
Анатомия. С каждой стороны большого пальца лежат два нерва - по-
дошвенный и дорзальный.
Техника блокады. Игла диаметром 25 гейдж вводится у основания
проксимальной фаланги с медиальной стороны большого пальца до контакта
с костью. Затем она подтягивается на 1 -2 мм и фракционно вводится 0,5 мл
раствора местного анестетика. После этого игла направляется к дорзальной
поверхности и при медленном ее извлечении вводится еше 1 мл раствора
анестетика (см. рисунок XXVII А на цветной вкладке). Такие же действия
повторяются при подошвенном направлении иглы. В результате образуется
инфильтрация полукруглой формы (см. рисунок XXVII Б). После чего про-
цедура повторяется с латеральной стороны пальца таким образом, чтобы соз-
дать у основания пальца кольцо инфильтрации. Общее количество раствора
составляет около 4 мл. Чаще всего используется 1% раствор лидокаина. До-
бавление адреналина при дистальной анестезии не рекомендуется, чтобы из-
бежать ишемического повреждения тканей.
127
Глава 6
Центральные (нейроаксиальные) блокады
Центральные или нейроаксиальные блокады (спинальная, эпидурад,
ная, каудальная и их комбинации) обеспечивают распространенный провод,
никовый блок на уровне спинальных корешков в результате распространения
анестетика в таких морфологических структурах как ликвор и эпидуральное
пространство на различных уровнях с развитием симпатической блокады
сенсорной анестезии и моторной блокады (в зависимости от выбранного пре
парата, его дозы и концентрации).
Показания. Стабильная сегментарная аналгезия и регионарная миоре-
лаксация делают данный вид анестезии методом выбора у пациентов с рес-
пираторными и метаболическими нарушениями, пожилого и старческого воз-
раста. Центральные блокады являются высокоэффективными, безопасными и
малотоксичными методами обезболивания и с успехом используются как ва-
рианты моноанестезии, базисанестезии или в качестве компонента анесте-
зиологического обеспечения в различных областях хирургии.
Появление новых высокоэффективных и малотоксичных анестетиков
(и в первую очередь анестетика нового поколения ропивакаина) предопреде-
лило дальнейших прогресс в повышении эффективности и безопасности цен-
тральных блокад. Наряду с множеством сходных физиологических эффектов
и технических приемов имеются существенные различия. Так С А отличается
простотой техники, большой глубиной сенсорного и моторного блока и
обеспечивает абсолютную сегментарную блокаду. Она предполагает введе-
ние небольшой дозы местного анестетика непосредственно в спинномозго-
вую жидкость, практически не сопряжена с риском системной токсической
реакции, развивается быстро и вызывает глубокую релаксацию скелетных
мышц, однако ее действие непродолжительно и в послеоперационном перио-
де высока вероятность развития постпункционных головных болей вследст-
вие пункции твердой мозговой оболочки. ЭА значительно сложнее техниче-
ски, предусматривает введение большой дозы местного анестетика, способ-
ной вызвать системный токсический эффект, развивается медленно, при ис-
пользовании продленной техники с катетеризацией эпидурального простран-
ства обеспечивает длительную эффективную анальгезию в послеоперацион-
ном периоде. Спинально-эпидуральная анестезия (СЭА) позволила сократить
латентный период развития блока и обеспечить на длительный период защи-
ту от операционного стресса. Комбинация той и другой техники позволяет
объединить их преимущества, что расширяет возможности их клинического
использования.
Противопоказания. Имеется не так много абсолютных противоиона*
заний к нейроаксиальной блокаде. Они включают: отказ пациента; неспособ-
ность пациента поддерживать неподвижность во время проведения иглы,чТ
подвергает нервные структуры недопустимому риску механической травмЫ-
высокое внутричерепное давление, которое теоретически создает услов11
128
jjjfl ущемления ствола мозга, деформация позвоночника, затрудняющая вы-
полнение люмбальной пункции. Относительные противопоказания, которые
требуют учета при оценке соотношения выгоды и риска - коагулопатия вро-
жденная, идиопатическая или связанная с назначенцем прямых и непрямых
антикоагулянтов; инфекция кожи или мягких тканей в области введения иг-
lbi; тяжелая гипотония и гиповолемия, заболевания нервной системы (ме-
нингит, арахноидит, рассеянный склероз и др.) и наличие неврологической
патологии (например, периферическая нейропатия нижних конечностей),
сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации и недостаточный
опыт анестезиолога.
I Выбор между ЭА и СА требует учета множества факторов. Во-первых
. насколько предсказуема длительность операции или хирургического вме-
шательства, имеется ли необходимость в использовании продленной техники
с катетеризацией эпидурального пространства или хирургическая процедура
настолько коротка, что ожидание развития эпидурального блока сделает
предпочтительнее СА. Во-вторых - нуждается ли пациент в длительной по-
саеоперационной аналгезии, что делает выбор в пользу продленной ЭА или
комбинации СЭА. И, наконец, если процедура может быть одинаково хоро-
шо выполнена при СА или ЭА, на первое место выходит учет вероятности
таких осложнений как постпункционные головные боли, проявления которых
зависят от возраста и пола. Безусловно, необходим учет сопутствующих за-
болеваний, таких как гипертрофическая кардиомиопатия, патология клапанов
сердца и др. Успех работы зависит от освоения технических приемов, пони-
мания физиологических эффектов нейроаксиальных блокад и тщательной
оценки соотношения выгоды и риска в каждом конкретном случае. Сравни-
тельная характеристика СА и ЭА представлена в табл.24.
Н Таблица 24
Сравнительная характеристика спинальной и эпидуральной анестезий
Эффект анестезии
Сложность техники
Количество вводимого
Спинальная
П ростая
Минимальное
Эпидуральная
Более сложная
Значительное
^анестетика__________
.Надежность анестезии
.Начало действия_____
Длительность действия
.Применение катетера
[Миорелаксация_______
Токсическое действие
Дзестетика___________
Мозаичность__________
Постпункционный син-
дром
Высокая_____
_____Быстрое_____
Зависит от препарата
Ограничено
Выражена
Крайне редко
Крайне редко
Возможен
Бывает вариабельной
Замедленное
Зависит от препарата
Более широкое
Менее выражена
Возможно
Редко
нет
129
С учетом вышеизложенного -
преимущества центральных блокад:
- способность обеспечить абсолютную антиноцицептивную защиту,
- возможность избежать осложнений, связанных с проведением общей
анестезии (интубация трахеи, использование миорелаксантов, ИВД,
общих анестетиков и др.),
- отсутствие аспирационных осложнений,
- уменьшение объема кровопотери,
— ранняя активизация пациентов в послеоперационном периоде,
— возможность снижения риска послеоперационных осложнений,
- обеспечение длительной послеоперационной аналгезии,
- снижение экономических затрат и фармако-экономическая целесооб-
разность.
недостатки центральных блокад’.
- трудности и осложнения, связанные с пункцией спинального и эпиду-
рального пространств,
- риск развития неполного и недостаточного блока (односторонний, мо-
заичный и др.),
- относительно ограниченная продолжительность блокад,
- возможность неблагоприятных гемодинамических и дыхательных на-
рушений,
- постпункционный синдром.
Анатомия позвоночника, спинного мозга и спинномозговых нервов
Позвоночник состоит из семи шейных, двенадцати грудных, пяти пояс-
ничных и пяти сросшихся крестцовых позвонков (рис. 14). Практически все
позвонки имеют сходное строение, отличаются по своим размерам и форме в
зависимости от приходящейся на них нагрузки в вертикальном положении.
Они состоят из массивного тела, расположенного спереди и костной дуги
сзади, формирующих позвоночный канал, внутри которого располагается
спинной мозг и окружающие его структуры. Дуга позвонка в свою очередь
включает две ножки спереди и две пластинки сзади. В месте соединения но-
жек и тела располагаются поперечные отростки, а там где сливаются пла-
стинки — остистые отростки позвонка. Угол наклона остистых отростков из-
меняется в зависимости от уровня, на котором они находятся. В шейном и
поясничном отделе позвоночника остистые отростки отходят практически
горизонтально, в грудном — отклоняются каудально. Максимум наклона при*
ходится на средне-грудной отдел. Эту анатомическую особенность нужн°
учитывать при локализации межпозвоночного пространства на уровне
Th3-Th9. Смежные позвонки соединены межпозвоночными дисками и сП i
нальными связками, ножки позвонков формируют межпозвоночные сустав ]
Если дуга позвонка и его отростки соединены между собой связками, то но
ки — нет.
130
4.
VI
VII
VIII
Рис. 14. Анатомия позвоночного столба
Поперечный срез:
Задняя продольная связка
Эпидуральное пространство
Твердая мозговая оболочка
Спинномозговой узел
Субарахноидальное пространство
Желтая связка
Жировая ткань
II.
III.
IV.
VI.
VII.
VIII.
Позвоночник:
Шейный отдел
Г рудной отдел
Поясничный отдел
Крестец
Спинной мозг
Conus medullaris
Корешки конского хвоста
Крестцовая щель
131
Промежутки между ними формируют межпозвоночные отверстия, че-
рез которые выходят спинномозговые нервы. Крестцовые позвонки сраста-
ются между собой, формируя единую кость. Однако спинномозговой канал
может быть достигнут и на этом уровне через крестцовую щель, дефект ера.
щения дужек пятого и частично четвертого крестцовых позвонков.
Спинной мозг является продолжением ствола мозга выходит из черепа
через foramen magnum и заканчивается дистально в виде conus medullaris. На
своем протяжении он отдает 31 пару спинно-мозговых нервов. Из-за разли-
чий темпов роста между костным позвоночным каналом и нервными струк-
турами уровень дистального завершения спинного мозга изменяется с воз-
растом, поднимаясь от L3 у новорожденных к нижней границе L1 у взрос-
лых. Внутри костного канала в позвоночном столбе спинной мозг окружают
три мембраны (изнутри к периферии): мягкая мозговая оболочка, паутинная
оболочка и твердая мозговая оболочка. Мягкая мозговая оболочка - богато
васкуляризованная мембрана, которая непосредственно окружает спинной и
головной мозг. Паутинная оболочка - тонкая бессосудистая мембрана, близко
прилежащая к внутренней поверхности твёрдой мозговой оболочки. Между
этими двумя внутренними мембранами имеется пространство, представляю-
щее интерес с точки зрения проведения СА - субарахноидальное пространст-
во. В этом пространстве находятся спинномозговая жидкость, спинномозго-
вые нервы, трабекулярная сеть, соединяющая мягкую и паутинную оболочки,
кровеносные сосуды, которые снабжают спинной мозг и боковые продолже-
ния мягкой мозговой оболочки и зубчатые связки, осуществляющие боковую
поддержку спинного мозга со стороны твердой мозговой оболочки. Хотя
спинной мозг заканчивается на уровне нижней границы первого поясничного
позвонка, у взрослых субарахноидальное пространство продолжается до
уровня второго крестцового позвонка. Третья и наиболее удаленная мембра-
на в спинном канале - продольно организованная фиброэластическая пла-
стинка - твердая мозговая оболочка (или theca). Она представляет собой пря-
мое продолжение внутричерепной твердой мозговой оболочки и простирает-
ся от foramen magnum до уровня второго крестцового позвонка, где fihim
terminale (продолжение мягкой мозговой оболочки, начинающейся в conus
medullaris) соединяется с надкостницей копчика. Имеется потенциальное
пространство между твердой мозговой и паутинной оболочками, располо-
женное субдурально. ОноЛсодержит небольшое количество серозной жидко-
сти, позволяющее твёрдой и паутинной мозговым оболочкам смещаться ДРУГ
относительно друга.
Это пространство преднамеренно не используется, хотя введение сюД
анестетика может объяснить случай "неудавшейся" СА или развитие тоталь-
ного спинального блока после ЭА, когда нет никаких признаков, указываю
щих на введение местного анестетика в цереброспинальную жидкость.
Вокруг твердой мозговой оболочки имеется еще одно пространств0’,
представляющее практический интерес для анестезиологов — эпидуральН°
пространство. Оно простирается от foramen magnum до сакральной шелИ
окружает твердую мозговую оболочку спереди, латерально и сзади. Спер6-4
132
эпидуральное пространство ограничено задними продольными связками, ла-
^ерально ножками позвонков и межпозвоночными отверстиями, сзади - жел-
той связкой. Содержание эпидурального пространства включает нервные ко-
решки, которые покидают его через межпозвоночные отверстия, жир, рых-
лую соединительную ткань, лимфатические и кровеносных сосуды, включая
хорошо развитое Батсоновское венозное сплетение (см. рисунок XXVIII на
цветной вкладке).
I Строение эпидурального пространства неоднородно. Его структура из-
меняется с возрастом. По мере старения снижается количество жировой тка-
ни, уменьшаются размеры межпозвоночных отверстий. Все это оказывает
сложное влияние на результаты ЭА, обычно с возрастом та же доза местного
анестетика, введенная в эпидуральное пространство, приводит к более высо-
кому уровню блокады. Позади него лежит желтая связка, которая простира-
ется от foramen magnum до сакральной щели. Хотя классически изображается
как отдельная связка, в действительности состоит из двух связок, правой и
левой, которые соединяются по середине, формируя острый угол открытый
кпереди. Желтая связка неоднородна не только на протяжении от черепа до
крестца, но даже в пределах одного межпозвоночного пространства. Толщи-
на связки, расстояние до твёрдой мозговой оболочки и кожи изменяется в за-
висимости от уровня позвоночного канала. Кроме того, соединение двух
желтых связок по средней линии варьирует на различных уровнях позвоноч-
ника и может даже отсутствовать у некоторых пациентов. Позади желтой
связки лежат костные пластинки с остистыми отростками тел позвонков или
межостистые связки. На протяжении от наружной затылочной бугристости
до копчика, позади этих структур находится супраспинальная связка, которая
соединяет верхушки остистых отростков.
Характеристики желтой связки в зависимости от уровня позвоночника
представлены в табл. 25.
Таблица 25
Характеристики желтой связки в зависимости от уровня позвоночника
Уровень 1 (отдел) Расстояние от кожи до желтой связки (см) Толщина желтой связки (мм)
.Шейный 1,5-3,0
^рудной 3,0-5,0
^Поясничный 3,0-8,0 5,0-6,0
.Каудальный вариабельно 2,0-6,0
В Крестец формируется слиянием пяти крестцовых позвонков. Интерес
представляет крестцовая щель, которая образуется из-за того, что пластинки
^Того и частично четвертого крестцовых позвонков не срастаются между
133
собой по средней линии. Крестцовая щель -
костный дефект непостоянной
формы и размеров (обычно имеет форму перевернутой латинской буквы V)
покрытый задней крестцово-копчиковой связкой (продолжение желтой связ-
ки). Крестцовая щель может быть идентифицирована с помощью пальпации
крестцовых рожек (остатки суставных отростков пятого крестцового позвон-
ка). Этот костный дефект открывает доступ к сакральному каналу, хотя вве-
дение иглы через него может быть трудным из-за частых анатомических ва-
риаций. Например, форма крестцовой щели может варьировать от щелевид-
ной до широкого треугольного пространства. У одного из 20 пациентов кост-
ный дефект может отсутствовать, делая каудальный доступ невозможным.
Крестцовый канал содержит конечную часть дурального мешка, который
обычно заканчивается цефоидально на уровне линии, соединяющей задние
верхние ости подвздошной кости или второго поясничного позвонка. В от-
ношении уровня окончания дурального мешка так же имеются вариации. У
детей он оканчивается ниже. Легкость идентификации сакральной щели в
педиатрической практике в целом упрощает технику каудальной анестезии. В
дополнение к дуральному мешку крестцовый канал содержит венозное спле-
тение, которое является частью не содержащего клапанов внутреннего по-
звоночного венозного сплетения. С помощью техники ядерного магнитного
резонанса показано, что у взрослых объем каудального канала, исключая от-
верстия и дуральный мешок, составляет приблизительно 10-27 мл. Возмож-
но, эта широкая вариабельность объема объясняет различия в высоте блока-
ды при каудальной анестезии.
Общие физиологические эффекты нейроаксиальных блокад
Распространенная блокада вегетативных нервных образований приво-
дит к существенным физиологическим изменениям, некоторые из них часто
трактуются как осложнения. Для выбора метода анестезии необходимо про-
вести четкую границу между физиологическими эффектами той или иной
техники и осложнениями, которые предполагают развитие обратимых или
необратимых неблагоприятных последствий. Преганглионарные симпатиче-
ские нервы берут начало из 14 спинномозговых сегментов Thl-L2, сакраль-
ные парасимпатические нервы образуются на уровне S2-S4. Сегментарное
строение вегетативной нервной системы представлено на рисунке 15.
Эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы в определенной
степени подобны комбинированному внутривенному использованию аг и Р*
адреноблокаторов — это снижение частоты сердечных сокращений и артерй"
ального давления. Физиологические проявления симпатэктомии зависят от
высоты блокады. Как правило, СА сопровождает симпатэктомия, распр0"
страняющаяся на два-шесть сегментов выше уровня сенсорной блокады, пРй
ЭА — соответствует высоте сенсорного блока. ,
134
Парасимпатическая Симпатическая
Рис. 15. Сегментарное строение вегетативной нервной системы
*• Глоточное сплетение. 2. Верхний узел блуждающего нерва. 3. Нижний
Узел блуждающего нерва. 4. Чревный узел. 5. Чревное сплетение. 6. Нижний
брыжеечный узел. 7. Верхнее подчревное сплетение. 8. Нижнее подчревное
сПлетение. 9. Верхний шейный узел. 10. Средний шейный узел. 11. Звездча-
тый узел. 12. Верхний брыжеечный узел.
135
Результат симпатэктомии — расширение венозных и артериальных со-
судов. При этом проявления венозной вазодилятации преобладают, посколь-
ку в венозной системе содержится большее количество крови (приблизитель-
но 75 % общего объема), гладкие мышцы вен менее развиты, а тонус мышеч-
ных элементов на артериальной стороне кровообращения в значительной
степени находится под влиянием местных регуляторных механизмов. Часто-
та сердечных сокращений снижается вследствие блокады ускоряющих сим-
патических нервных волокон, берущих начало на уровне верхних грудных
сегментов спинного мозга Th]-Иц, и за счет рефлекторных механизмов в от-
вет на снижение венозного возврата и давления наполнения правого предсер-
дия через рецепторы растяжения, находящиеся в стенках правого предсердия
и полых вен. Вопрос о допустимом уровне снижения артериального давления
остается спорным. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что он соот-
ветствует 30% снижению среднего артериального давления по отношению к
первоначальному.
Эффекты со стороны системы дыхания. Изменения показателей ды-
хания у пациентов без сопутствующей патологии не имеют существенного
клинического значения. За счет блокады брюшных мышц отмечается сниже-
ние резервного объема выдоха и жизненной емкости легких, дыхательный
объем остается неизменным даже на фоне высокой СА. Остановка дыхания
является результатом скорее недостаточной перфузии продолговатого мозга,
чем нарушением функции диафрагмы (блокада 2-4 шейных спинномозговых
нервов). У пациентов с тяжелой легочной патологией выключение дополни-
тельных дыхательных мышц (мышцы передней брюшной стенки, межребер-
ные мышцы) необходимо учитывать при выборе метода анестезии. В первую
очередь страдает функция откашливания, что может сделать невозможным
самостоятельное поддержание проходимости дыхательных путей.
Эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта. Изменения со
стороны желудочно-кишечного тракта в значительной степени обусловлены
выключением симпатической иннервации и не встречающей противовеса па-
расимпатической вагусной активностью. Как следствие усиления перисталь-
тики у ряда пациентов на фоне высокой нейроаксиальной блокады могут
иметь место тошнота и рвота. Общеизвестно эффективное средство подавле-
ния подобных симптомов атропин.
Эффекты со стороны мочевыделительной системы. Поскольку, как
известно, почки обладают достаточно широкими физиологическими резер-
вами, то, несмотря на предсказуемое снижение кровотока в клубочках, не на-
блюдается клинически значимого снижения выделительной функции. Еше
одним из частых клинических эффектов нейроаксиальных блокад является
задержка мочи, которая может потребовать катетеризации мочевого пузыря-
Выключение мышцы мочевого пузыря происходит при меньшей концентра-
ции местного анестетика, чем моторная блокада нижних конечностей. Вместе
с тем имеются данные о том, что частота катетеризации мочевого пузыря У
больных ортопедического профиля после эндопротезирования тазобедренНО"
го сустава на фоне нейроаксиальной блокады не превышала таковой у анал°'|
136
симных пациентов после общей анестезии и последующего внутривенного
^едения наркотических препаратов с целью обезболивания.
6.1. Спинальная анестезия
В Показания: операции ниже уровня пупка (например, грыжесечение),
гинекологические и урологические операции, любые вмешательства на про-
межности, гениталиях и на нижних конечностях.
Уровень пункции. СА предусматривает введение небольшой дозы ме-
стного анестетика непосредственно в спинномозговую жидкость. Пункция
производится на уровне поясничного отдела позвоночника ниже уровня
окончания спинного мозга L2.
В Ориентир:
В Линия, соединяющая вершины гребней подвздошной кости, соответст-
вует границе L3- L4.
В Уровень анестезии зависит от дозы, удельного веса раствора и поло-
жения пациента. Примерные дозы наиболее широко используемых препара-
тов у взрослых представлены в табл. 26.
Таблица 26
Примерные дозы местных анестетиков в зависимости от уровня
оперативного вмешательства
Тип блокады
Г ипербариче-
ский раствор
бупивакаина
Простой рас-
твор бупива-
каина
Гипербариче-
ский раствор
лидокаина
Блокада области про-
межности и гениталий
1 мл
2 мл
1 мл
Поясничная блокада
(операции на нижних
конечностях, паховой
области, грыжесечение)
2-3 мл
2-3 мл
1.5-2 мл
Блокада до средне-
грудного уровня (экс-
[Тирпация матки)
2-4 мл
2-4 мл
2 мл
В Общие положения. СА может быть методом выбора при многих опе-
рациях ниже уровня пупка, таких как грыжесечение, гинекологические и
Урологические операции, вмешательства на промежности или гениталиях,
^од данным видом анестезии возможно проведение любых операций на
137
нижних конечностях. Исключением может быть только ампутация, посколь-
ку присутствие пациента на такой операции расценивается как тяжелая пси-
хологическая травма. В подобной ситуации возможна комбинация спиналь-
ной анестезии с поверхностным наркозом. СА особенно выгодна у пациентов
старшего возраста, имеющих хронические бронхообструктивные заболева-
ния, сахарный диабет, печеночные, почечные и эндокринные расстройства
Вазодилятация, сопровождающая анестезию, может иметь благоприятный
эффект у многих пациентов с умеренной степенью сердечной недостаточно-
сти, за исключением больных с преобладающим стенозом сердечных клапа-
нов или страдающих тяжелой артериальной гипертензией. СА может исполь-
зоваться у пациентов травматологического профиля при условии адекватного
восполнения объема циркулирующей крови. В акушерстве она является иде-
альным средством для анестезиологического обеспечения ручного удаления
остатков плаценты при условии отсутствия гиповолемии. Есть определенные
преимущества при ее использовании для обезболивания кесарева сечения как
для матери, так и для ребенка.
Анатомия. Спинной мозг обычно заканчивается на уровне L2 у взрос-
лых и L3 у детей. Пункция твердой мозговой оболочки выше этого уровня
связана с небольшим риском повреждения спинного мозга. Важный ориентир
- линия, соединяющаяся вершины гребней подвздошной кости, проходит на
уровне L4 - L5. Анатомические структуры, через которые проходит игла до
получения спинномозговой жидкости — кожа, подкожная клетчатка, супрас-
пинальная связка, межостистая связка, желтая связка, твердая мозговая обо-
лочка, паутинная оболочка. Местный анестетик, введенный в субарахнои-
дальное пространство, смешивается со спинномозговой жидкостью и быстро
вызывает блокаду нервных корешков, которых может достичь. Распростра-
нение местного анестетика в пределах спинномозгового пространства нахо-
дится под влиянием целого ряда факторов - удельный вес или баричность
раствора местного анестетика, положение больного, концентрация и объем
введенного раствора, уровень пункции и скорость инъекции. Сегментарная
иннервация человеческого тела представлена на рис. 16, а уровень сенсорной
анестезии, необходимый для обеспечения различных оперативных вмеша-
тельств — в табл. 27.
Предоперационная подготовка. Как уже упоминалось ранее, высокая
СА вызывает существенные физиологические изменения, прежде всего со
стороны системы кровообращения, что делает необходимым обеспечение
надлежащего мониторинга и проведения предоперационной подготовки. Па-
циент должен быть заранее ознакомлен с методикой предстоящей анестезии-
Важно объяснить, что СА блокирует проведение боли, в то же время воз-
можно сохранение определенного уровня тактильной чувствительности в C°J
ответствующей области, которая не должна создавать дискомфорта. Больной
должен быть подготовлен к проявлениям двигательной и чувствительно
блокады в нижних конечностях. Если возникнет чувство боли, возможен пе
реход к общей анестезии. В использовании специфической премедикани’1
обычно нет необходимости.
138
Рис. 16. Сегментарная иннервация человеческого тела
139
Таблица 27
Уровень сенсорной анестезии, необходимый для обеспечения различных
оперативных вмешательств
Вид операции
Операции на верхних отделах брюшной полости
Операции на нижних отделах брюшной полости
Нижняя конечность
Промежность
Мочевой пузырь
Почки
Уровень блокады
Th5-Th6
Th5-Th6
ТМ2 '
SI
ThlO
Th8
Если больной проявляет беспокойство, может быть достаточно назна-
чение препаратов бензодиазепинового ряда (диазепам в дозе 5-10 мг per os)
накануне операции. Возможно использование препаратов других фармаколо-
гических групп в частности наркотиков, в назначении холинолитиков (атро-
пин, скополамин) обычно нет необходимости.
У всех пациентов, которым планируется проведение СА, необходимо
обеспечить хороший внутривенный доступ. Используются внутривенные ка-
тетеры большого диаметра, чтобы гарантировать введение достаточного объ-
ема жидкости перед проведением анестезии. Используемый объем жидкости
зависит от возраста и высоты распространения блокады. Инфузия в объеме
как минимум 1000 мл может использоваться у всех пациентов, которым пла-
нируется высокая спинальная анестезия. При кесаревом сечении требуется
порядка 1500 мл.
Положение пациента. Выполнить люмбальную пункцию легче при
максимальном сгибании поясничного отдела позвоночника, усадив больного
на операционный стол и подставив ему под ноги табурет необходимой высо-
ты. Опираясь предплечьями на бедра, пациент может без напряжения под-
держивать это положение длительное время. Чтобы обеспечить дополни-
тельное удобство на колени можно положить валик или подушку соответст-
вующего размера. Люмбальная пункция может быть выполнена и в положе-
нии лежа на боку с максимальным сгибанием ног в коленных и тазобедрен-
ных суставах («голова к коленам»), что обеспечивает максимальное расхож-
дение остистых отростков и облегчает доступ к месту пункции. Для удобства
больного и анестезиолога может потребоваться помощь ассистента. Положе-
ние сидя предпочтительнее у больных страдающих ожирением, лежачее - У
пациентов с ментальными нарушениями или глубокой седацией. Кроме того,
следует учитывать последствия быстрого развития гипотензии или кардиоДе"
прессивных вагусных рефлексов у больного в положении сидя. Анестезиолог,
проводящий блокаду, занимает сидячее положение, чтобы обеспечить устои-|
чивую позицию на протяжении проведения блокады.
140
I Оборудование включает:
• набор стерильных пеленок и марлевых салфеток;
• иглу для спинномозговой пункции диаметром 24-29 гейдж;
• 5-миллилитровый шприц для раствора анестетика, вводимого в спин-
I номозговой канал;
• 2-миллилитровый шприц для инфильтрации кожи в месте введения иг-
лы;
• набор игл для забора растворов анестетика и инфильтрации кожи;
• набор антисептических растворов для обработки кожи (хлоргексидин,
I спирт);
• стерильные марлевые шарики для обработки кожи;
• лейкопластырь для фиксации повязки в месте введения иглы;
• раствор местного анестетика для интратекального введения. Необхо-
димое условие — раствор местного анестетика пригодный для интрате-
I кального введения фасуется в разовые упаковки. Во флаконы, содер-
I жащие несколько доз, добавляются консерванты, способные вызвать
I повреждение спинного мозга при введении в спинномозговую жид-
кость.
• страховочный набор оборудования и медикаментов для проведения
I общей анестезии;
• набор оборудования и медикаментов для проведения сердечно-ле-
Н точной реанимации.
Техника люмбальной пункции
В Кожные покровы спины пациента обрабатывают раствором антисепти-
ка (этанола). Повторяют процедуру несколько раз, меняя марлевый шарик,
так чтобы обработать достаточно большую поверхность.
I После высыхания раствора антисептика локализуют подходящий ме-
«остистый промежуток. У пациента имеющего выраженный слой жировой
клетчатки для его пальпации может потребоваться существенное усилие. В
Месте предполагаемой инъекции с помощью 2 мл шприца и тонкой иглы
Подкожно вводят небольшое количество раствора местного анестетика для
обезболивания. Затем иглой с мандреном для анестезии производят прокол
Инфильтрированной кожи и строго по средней линии продвигают иглу между
остистыми отростками с небольшим наклоном книзу (5-10°), в среднегруд-
ном отделе угол наклона иглы может составлять 50-60°. Иглу продвигают до
Желтой связки, во время прохождения которой ощущается повышение сопро-
тивления, после достижения эпидурального пространства возникает чувство
Провала, которое может повториться в момент прохождения твердой мозго-
вой оболочки. Если кончик иглы находится в верной позиции, после удале-
ния стилета должна появиться спинномозговая жидкость. Если игла упирает-
ся в кость, подтягивают ее на 1 см, убеждаясь, что она находится на средней
Пинии и пытаются провести ее, увеличив угол наклона в вертикальной пл ос-
141
кости. Когда используется тонкая игла (24-25 гейдж), необходимо подождать
20-30 секунд до того момента, как появится спинномозговая жидкость. Если
спинномозговая жидкость не получена, вставляют мандрен на прежнее место
и проводят иглу немного глубже.
После получения спинномозговой жидкости, не сместив иглу, присое-
диняют шприц с раствором местного анестетика. Лучше всего фиксировать
иглу, удерживая ее павильон между большим и указательным пальцами сво-
бодной руки, твердо упираясь тыльной стороной ладони о спину пациента.
Надежно соединяют павильон иглы со шприцем, гипербарический раствор
обладает высокой вязкостью и для его введения через тонкую иглу потребу-
ется высокое давление. Аспирируют небольшое количество спинномозговой
жидкости, чтобы убедиться, что игла находится в правильной позиции, затем
медленно вводят раствор местного анестетика. После окончания введения,
удаляют иглу, проводник и шприц как одно целое и закрепляют на месте
инъекции стерильную повязку с помощью пластыря.
Возможно выполнение люмбальной пункции из двух доступов: сре-
динного и парамедиального (рис. 17).
10 -15°
Рис. 17. Срединный и парамедиальный доступ при выполнении
люмбальной пункции
142
I Описанный выше срединный доступ (рис. 17) представляет собой тех-
нику выбора, поскольку предполагает оценку проекции иглы только в двух
анатомических плоскостях. При этом на ее пути лежат относительно бедные
сосудами анатомические образования. В том случае, когда продвижение иг-
лы по средней линии оказывается затруднительным, возможной альтернати-
вой является парамедиальный доступ. Он не требует такого же уровня коопе-
рации с пациентом и глубокого сгибания позвоночника в поясничном отделе.
I Парамедиальный доступ предполагает введение иглы в точке, распо-
ложенной приблизительно на 1 см латеральнее по отношению к средней ли-
нии и на 1 см ниже пальпируемого нижнего края верхушки остистого отрост-
ка верхнего позвонка. Перед введением спинальной иглы или проводника
производится инфильтрационная анестезия кожи и глубже лежащих тканей.
Игла вводится под углом приблизительно 10-15° по отношению к саггиталь-
ной и горизонтальной плоскости как показано на рисунке 17. Наиболее рас-
пространенными ошибками являются введение иглы слишком далеко от
средней линии и чрезмерное отклонение ее в краниальном направлении. Тем
не менее, при встрече с костью рекомендуется слегка подтянуть иглу и не-
много увеличить ее угол в краниальном направлении. Если после этого снова
встречается контакт с костью, но на более глубоком уровне, наклон иглы
снова слегка увеличивается так, чтобы обойти верхний край дужки нижеле-
жащего позвонка.
I Как и при использовании срединного доступа возможно характерное
ощущение при прохождении иглы через желтую связку и твердую мозговую
оболочку. Однако из-за косого положения иглы они встречаются на большей
глубине. После получения цереброспинальной жидкости спинномозговая
блокада выполняется аналогично таковой при срединном доступе.
I Возможные проблемы и неудачи
I Кажется, что спинальная игла находится в правильном положе-
нии, но спинномозговая жидкость не появляется. Подождать, по крайней
мере, 30 секунд, затем попробовать повернуть иглу на 90 градусов и подож-
дать снова. Если спинномозговая жидкость не появляется, присоединить пус-
той 2-мл шприц и ввести 0,5-1 мл воздуха, чтобы убедиться, что игла не бло-
кирована, затем медленно подтянуть иглу, постоянно аспирируя содержимое
Шприцем. Остановиться, как только в шприце появляется спинномозговая
Жидкость.
I Из спинальной иглы получена кровь. Подождать немного, если кровь
разбавляется и появляется спинномозговая жидкость - все нормально. Если
выделяется чистая кровь, скорее всего кончик иглы находится в эпидураль-
ной вене и его следует продвинуть немного дальше, чтобы достичь твердой
Мозговой оболочки.
! Пациент жалуется на острую колющую боль в ноге. Кончик иглы
Упирается в нервный корешок из-за того, что игла сместилась латерально.
143
Подтянуть иглу и изменить ее направление медиальнее по отношению к по-
врежденной стороне.
Куда бы не направлялась игла, она упирается в кость. Убедится в
том, что больной находится в правильном положении, его позвоночник мак-
симально согнут в поясничном отделе, а точка введения иглы расположена
по средней линии. Если вы не уверены в правильном положении иглы, спро-
сите пациента, с какой стороны он ощущает укол. Если приходится иметь де-
ло с возрастным пациентом, который не может достаточно согнуть спину или
же его межостистая связка сильно кальцифицирована, в качестве альтернати-
вы может использоваться парамедиальный доступ. Для этого игла ввести на
0,5-1 см латеральнее средней линии на уровне верхней границы нижележа-
щего остистого отростка и направить краниально и медиально. Если при
продвижении иглы она упирается в кость, то, скорее всего, это дужка по-
звонка. Попытаться, пошагово смещаясь вдоль кости, достичь эпидурального
пространства и через него пунктировать твердую мозговую оболочку. При
использовании данной техники рекомендуется предварительно обезболить
мышцы, через которые проводится спинальная игла.
Пациент жалуется на боль во время проведения иглы. Вероятнее
всего игла проходит через мышцы по одну из сторон межостистой связки.
Подтянуть иглу и изменить ее направление медиальнее по отношению к сто-
роне, на которой ощущалась боль так, чтобы игла находилась по средней 1и-
нии, либо ввести небольшое количество местного анестетика для обезболи-
вания.
Выбор местного анестетика. Теоретически любой местный анестетик
может использоваться для СА. По длительности действия после введения в
спинномозговой канал все анестетики можно разделить на две группы: с ко-
роткой 1-1,5 часа (лидокаин, мепивакаин, хлорпрокаин) и средней 1,5 -3 часа
продолжительностью действия (бупивакаин, ропивакаин). Длительность дей-
ствия зависит от общей дозы. Кроме того, препараты, используемые для СА,
делятся в зависимости от их удельной плотности по отношению к спинно-
мозговой жидкости. Они могут быть гипербарическими, т. е. обладать боль-
шей, чем спинномозговая жидкость удельной плотностью, изобарическими
или гипобарическими. Поскольку удельная плотность спинномозговой жид-
кости не высокая - около 1,003 при 37°С, то невозможно приготовить рас-
твор, который был бы существенно легче ее. Поэтому на практике чаще ис-
пользуются изо- и гипербарические растворы. Гипербарические растворы го-
товятся добавлением 5-9% раствора глюкозы, придающего удельную плот-
ность на уровне 1,020-1,030. Они подвергаются действию силы тяжести и
хуже смешиваются со спинномозговой жидкостью. Изобарический и гипер-
барический растворы способны вызвать надежную воспроизводимую блока-
ду. Использование гипербарического раствора с последующим изменением
положения больного делает СА наиболее управляемой. На практике чаШе
всего используются следующие препараты:
Лидокаин доступен в виде 5% раствора, гипербарический раствор
товится на 7,5% глюкозе, его доза составляет 1-3 мл. Так же используется
го-
2%
144
изобарический раствор в объеме -3-6 мл. Добавление 0,2 мл адреналина
1:1000 к лидокаину может увеличить длительность его действия. В последнее
время возникла настороженность в отношении безопасности 5% раствора ли-
докаина в частности его нейротоксичности.
I Бупивакаин применяется в виде 0,5 % гипербарического раствора в 8%
глюкозе (доза 2-4 мл) и 0,5% изобарического раствора, а так же как 0,75 %
гипербарический раствор на 8,25% глюкозе (доза 1-3 мл).
Поскольку введение анестетика при СА производится только на пояс-
ничном уровне, распространение блокады определяется количеством введен-
ного раствора, его концентрацией, удельным весом цноложением больного
после инъекции в большей степени, чем уровнем межпозвоночного про-
странства, на котором выполнена пункция. Большие объемы концентриро-
ванного раствора анестетика вызовут глубокую блокаду на большом протя-
жении. После введения небольшого количества гипербарического раствора,
при условии, что больной остается некоторое время в положении сидя, мож-
но получить классический «седалищный блок», распространяющийся только
на сакральные спинномозговые сегменты.
I Скорость введения раствора имеет небольшой эффект на конечное рас-
пределение блокады. Медленное введение сочетается с более прогнозируе-
мым распространением анестетика, тогда как быстрое введение создает до-
полнительные течения в спинномозговой жидкости, которые могут вызвать
непредсказуемые результаты. Кроме того, повышение внутрибрюшного дав-
ления вследствие любой причины (беременность, асцит и т.д.) вызывает на-
бухание эпидуральных вен, сдавление дурального мешка и сокращение объ-
ема спинномозговой жидкости, при этом то же самое количество раствора
местного анестетика вызовет более высокий уровень анестезии.
I Не зависимо от положения больного во время пункции и начального
уровня блока распространение блокады может измениться вместе с положе-
нием тела больного в течение ближайших 20 минут после введения гиперба-
рического раствора.
I Динамика блокады. Во многих случаях пациенты не могут точно опи-
сать свои ощущения, поэтому разумно опираться на объективные признаки.
Так, если пациент не может оторвать ногу от поверхности кровати, блокада
распространяется как минимум до средних поясничных сегментов. Не следу-
ет исследовать чувствительность с помощью острой иглы, оставляя ряд кро-
воточащих точечных ранок. Лучше определить потерю температурной чув-
ствительности с помощью тампона смоченного спиртом или эфиром. Оцени-
те ощущение холода на руке, поверхности грудной клетки, где чувствитель-
ность не нарушена. Затем исследуйте кожную поверхность ноги, живота.
Пускай больной укажет уровень, на котором он начинает ощущать холод от
Прикосновения. Если пациент затрудняется дать определенный ответ, боле-
вую чувствительность можно проверить, легонько ущипнув кожу с помощью
Сосудистого зажима. С помощью этого метода легко оценить степень блока-
ды. Не следует оценивать тактильную чувствительность. Пациента и хирур-
145
гов следует предупредить, что при успешной блокаде может сохраняться
чувство прикосновения, но при этом не будет болевой чувствительности.
Если через 10 минут после введения раствора местного анестетика у
пациента в полном объеме сохраняется сила мышц нижних конечностей и
нормальный уровень чувствительности, блокада не удалась, скорее всего, из-
за того, что раствор анестетика не был введен интратекально. Попробуйте
еще раз.
В случае односторонней блокады или недостаточной высоты блока на
одной из сторон, на фоне использования гипербарического раствора, уложите
пациента на сторону с недостаточной блокадой на несколько минут и опус-
тите головной конец стола. Если использовался изобарический раствор, уло-
жите больного на сторону, которая должна быть блокирована (любой пово-
рот больного в течении первых 10-20 минут после введения местного анесте-
тика способствует увеличению уровня блокады).
Если уровень блока недостаточно высок (при использовании гиперто-
нического раствора), уложите больного на спину и опустите головной конец
стола так, чтобы раствор анестетика мог обойти поясничный изгиб позво-
ночника. Сделать более плоским поясничный лордоз можно, попросив боль-
ного согнуть ноги в коленях. При использовании изобарического раствора
поворачивайте больного на все 360 градусов (на бок, затем на живот, на дру-
гой бок и снова на спину).
Если блок слишком высок, больной может жаловаться на то, что ему
трудно дышать, и/или на покалывание в руках. Не нужно поднимать голов-
ной конец стола (см. лечение тотального спинального блока).
При возникновении тошноты или рвоты, которые могут быть одним из
проявлений высокого спинального блока или артериальной гипотензии, из-
мерьте артериальное давление и действуйте в соответствии с результатом.
Необходимо тщательно контролировать дыхание, частоту пульса и ар-
териальное давление. После развития блокады артериальное давление может
снизиться до критического уровня в особенности у пациентов пожилого воз-
раста и страдающих гиповолемией.
Клиническими признаками гипотензии являются бледность, холодный
пот, тошнота, рвота, ощущение тревоги и общей слабости. Умеренная гипо-
тензия вполне приемлема, когда у молодых тренированных людей систоли-
ческое артериальное давление снижается до 80-90 мм рт ст, у пожилых - Д°
100 мм рт ст. и если пациент выглядит и чувствует себя хорошо и адекватно
дышит. Брадикардия так же может иметь место, в особенности, когда хирУРг
работает на кишечнике или на матке. Если пациент чувствует себя хорошо-
артериальное давление поддерживается в приемлемых рамках, в использова-
нии атропина нет необходимости. Когда частота сердечных сокращений па-
дает ниже 50 в минуту или развивается гипотензия, внутривенно вводите
300-600 мкг атропина. Если этого недостаточно можно использовать эфеД'
рин.
В ряде случаев может иметь место дрожь, в подобной ситуации УсП
койте пациента и дайте ему кислород через маску. Ингаляция кислорода че
146
рез лицевую маску со скоростью 2-4 л/мин является общепринятой практи-
кой при спинномозговой анестезии, в особенности, если используется седа-
ция.
Хирургическое вмешательство всегда вызывает стрессовую реакцию со
стороны больного, даже если болевые ощущения полностью блокированы с
помощью успешной спинномозговой анестезии. Большинство больных нуж-
дается в дополнительной седации. Оптимальный уровень, который опреде-
лить не так просто, поскольку слишком глубокая седация, может быть при-
чиной гиповентиляции, гипоксии или незамеченной регургитации желудоч-
ного содержимого. Как правило, седированный пациент должен легко пробу-
диться и сохранять способность поддерживать вербальный контакт. В случае
неадекватной спинальной анестезии на много лучше выборочно использовать
препараты для общей анестезии и следить за проходимостью дыхательных
путей, чем прибегать к высоким дозам бензодиазепинов и опиатов.
I В раннем послеоперационном периоде, как и в случае общей анестезии,
пациент нуждается в постоянном тщательном мониторинге жизненных
функций. Он должен быть переведен в отделение, где доступно мониторное
наблюдение и постоянно присутствует обученный медицинский персонал,
способный оказать экстренную помощь в случае развития осложнений. Это
может быть отделение (палата) пробуждения или отделение интенсивной те-
рапии. В случае гипотензии сестра должна поднять ножной конец кровати,
дать кислород, увеличить скорость внутривенной инфузии и пригласить от-
ветственного врача. Может потребоваться дополнительное введение вазо-
прессоров, увеличение объема вводимой жидкости. Пациент должен быть
ознакомлен с продолжительностью блокады, его следует четко проинструк-
тировать о необходимости не пытаться встать до тех пор, пока сила его
мышц полностью не восстановится.
Спинальная анестезия в акушерской практике
I В настоящее время СА и ЭА признаны во всем мире как анестезии вы-
бора при операции кесарева сечения. СА имеет существенные преимущества
по сравнению с общей анестезией при операции кесарева сечения и сочетает
в себе простоту, скорость выполнения и надежность. Она лишена таких гроз-
ных осложнений, являющихся основными причинами анестезиологической
летальности в акушерстве, как аспирация желудочного содержимого с разви-
тием синдрома Мендельсона и трудности интубации трахеи, сопровождаю-
щиеся гипоксией. Столь широкое использование регионарной анестезии объ-
ясняется и тем, что расчетный коэффициент риска летальных осложнений
При общей и регионарной анестезии составляет 17:1. В Великобритании на
фоне увеличения частоты летальных исходов с 20 случаев на 1 миллион ке-
саревых сечений в 1979-1984 г.г. до 32 в 1985-1990 г.г. отмечается их сниже-
ние среди оперированных под СА и ЭА с 8,6 до 1,9 случая. Кроме того, дан-
ная анестезия оказывает более благоприятное влияние на состояние новоро-
жденных по сравнению с общим обезболиванием. Дети, рожденные на фоне
147
СА или ЭА, не получают седативных препаратов через плаценту и в меньще*
степени подвержены депрессии дыхания. Оценка состояния новорожденных
по шкале Апгар после кесарева сечения под регионарной анестезией сущест-
венно выше, чем после операций под общей анестезией. В то же время име-
ется ряд объективных трудностей. У беременной женщины технически
сложнее выполнить спинальную пункцию из-за того, что увеличенная матка
препятствует сгибанию поясничного отдела позвоночника. Если родовая дея-
тельность уже началась, женщина не сможет ровно сидеть во время схваток.
До тех пор пока для СА не стали использоваться достаточно тонкие (25
гейдж) иглы, частота постпункционных головных болей была неприемлемо
высокой. Не следует проводить данную анестезию при кесаревом сечении,
если анестезиолог не имеет достаточного опыта работы.
При отсутствии гиповолемии вследствие кровотечения СА может быть
простым и безопасным методом обезболивания для ручного удаления остат-
ков плаценты из полости матки, не вызывает ее расслабления.
Выбор местного анестетика. Хотя в республике и продолжает ак-
тивно использоваться местный анестетик лидокаин, но он постепенно усту-
пает свое место бупивакаину и ропивакаину в связи с высокой степенью
дифференциации блока, то есть при снижении концентрации последних
уменьшается моторный блок, при этом сохраняется высокий уровень аналге-
зии (табл. 28).
Таблица 28
Местные анестетики для эпидурального (болюсного)
обезболивания родов
Анестетик
Лидокаин
1 -2%
Доза
(мл)
8-10
Бупивака- 10-15
ин 0,125%________
Бупивака- 10-15
ин 0,1%
Ропивакаин 10-15
0,1%
Ропивакаин
0,2%
10-15
Начало
действия
(мин)
3-5
3-5
3-5
Продолжитель-
ность действия
(мин)
60-90
60-180
60-180
60-180
60-180
Эффект
Хорошие аналгезия и
анестезия, значительный
моторный блок
Хорошая аналгезия, не-
большой моторный блок
Моторный блок мини-
мален, аналгезия может
быть недостаточной____
Полное отсутствие мо-
торного блока, аналге-
зия может быть недос-
таточной___________ _
Хорошая аналгезия, ми-
нимальный моторный
блок
5
5
148
I Характеристика местных анестетиков для регионарной анестезии при
кесаревом сечении представлена в табл. 29.
I Таблица 29
Местные анестетики для регионарной анестезии при кесаревом сечении
Анестетик
Лидокаин
2%
Бупивакаин
0,5%
Ропивакаин
0,75%
Связы-
вание с
белками
64
Сила
94
Быстрое
Медленное
Медленное
Начало
действия
Продолжи-
тельность
действия
Средняя
Длительная
Длительная
Доза
60 мг (СА)
400 мг (ЭА)
12,5-15мг (С А)
75-100мг (ЭА)
100-150 мг (ЭА)
Техника блокады.
I С технической точки зрения проведение СА анестезии у беременной
женщины не отличается от такового в обще хирургической практике, однако
оно требует учитывать целый ряд факторов. Обычно у беременных пациен-
ток перед проведением данной анестезии рекомендуется проведение инфузи-
онной преднагрузки с помощью кристаллоидных растворов в объеме не ме-
нее 1500 мл или 500-1000 мл препаратов гидроксиэтилкрахмала. После инфу-
зии последних объем циркулирующей крови и сердечный выброс выше, час-
тота артериальной гипотензии ниже, а время для создания преднагрузки зна-
чительно короче, что важно в условиях экстренности ситуации.
I Хотя СА не противопоказана при преэклампсии средней степени тяже-
сти, помните, что преэклампсия часто сочетается с недостаточность сверты-
вающей системы крови и относительной гиповолемией. Кроме того, всегда
имеется риск внезапного развития судорожного синдрома, что делает необ-
ходимым заранее подготовить набор противосудорожных препаратов (диазе-
пам, тиопентал).
I Наиболее предпочтительны для пункции промежутки L2- L3. Для обес-
печения кесарева сечения высота блокады должна достигать уровня Th6 (уро-
вень основания грудины). В большинстве случаев для этого достаточно вве-
дения местных анестетиков в следующих объемах, предпочтительнее ис-
пользование гипербарических растворов: 2,0-2,5 мл 0,5% гипербарического
раствора бупивакаина, или 2,0-2,5 мл 0,5% изобарического раствора бупива-
Каина, или 1,4-1,6 мл 5% гипербарического раствора лидокаина, или 2,0-2,5
Мл изобарического раствора лидокаина с добавлением адреналина (0,2 мл
Раствора в разведении 1:1000).
149
Обязательный мониторинг следующих параметров: АДСИС, АД,иас, АД
ЧСС, ЧД, SaO2, сердечная деятельность плода и сокращение матки.
Положение беременной пациентки. Беременная пациентка никогда не
должна находиться в положении лежа на спине, поскольку большая матка
под действием силы тяжести способна сдавить нижнюю полую вену, в мень-
шей степени это относится к аорте, что приведет к угрожающей гипотензии.
Необходимо обеспечить достаточный наклон на бок, чего можно достичь,
наклонив операционный стол или подложив валик под правый бок. При этом
матка отклоняется влево и нижняя полая вена не пережимается.
Как и в любом другом случае во время операции под СА пациентке
должна проводиться ингаляция кислорода с помощью лицевой маски. Если,
не смотря на инфузионную преднагрузку, развивается гипотензия, можно ис-
пользовать вазопрессоры, среди которых средством выбора является эфед-
рин, поскольку он не вызывает спазма маточных сосудов. При его отсутствии
возможно использование других вазопрессоров, поскольку гипотензия спо-
собна серьезно навредить плоду. После родоразрешения среди препаратов
окситоцинового ряда предпочтительнее использовать синтоцинон, так как он
в меньшей степени вызывает рвоту по сравнению с эргометрином.
Осложнения, профилактика и лечение
Инфекция - встречается крайне редко при условии строгого соблюде-
ния правил асептики.
Гипотензия является результатом вазодилятации и функционального
снижения эффективного объема циркулирующей крови. Материнская гипо-
тензия может привести к ухудшению кровоснабжения миометрия, ослабле-
нию родовой деятельности и внутриутробной гипоксии плода, что требует
незамедлительного проведения ряда мероприятий:
1. Проверить адекватность смещения матки влево (боковой наклон операци-
онного стола влево или валик под правую ягодицу, минимальный боковой
наклон должен составлять не менее 12-15°).
2. Всем пациенткам при развитии гипотензии необходимо наладить ингаля-
цию кислорода с помощью лицевой маски, пока артериальное давление не
восстановится. Поднять ноги, увеличив, таким образом, венозный возврат,
подняв нижнюю часть операционного стола. Наклонив весь операцион-
ный стол так же можно увеличить венозный возврат, однако это приведет
к распространению гипербарического раствора местного анестетика по
спинномозговому каналу, увеличению уровня блока и усугублению гипо-
тензии. Если использовался изобарический раствор, наклон стола сушесТ'
венно не повлияет на высоту блока.
3. Увеличить скорость внутривенного введения жидкости до максимальной,
пока артериальное давление не восстановится до приемлемого уровня.
4. Если имеется резкое снижение артериального давления и нет ответа
инфузионную нагрузку — ввести внутривенно эфедрин, который вызываеТ
150
I сужение периферических сосудов и увеличивает сердечный выброс за
I счет частоты и силы сокращения миокарда, не уменьшая при этом плацен-
I тарный кровоток. Содержимое ампулы (25 мг) развести до 10 мл физио-
I логическим раствором и вводить фракционно по 1-2 мл (2,5-5 мг), ориен-
I тируясь по эффекту на артериальное давление. Можно добавить во флакон
I с инфузионной средой, при этом его эффект регулируется скоростью ин-
I фузии или ввести внутримышечно, однако при этом замедляется развитие
I эффекта. Возможно дробное введение адреналина (по 50 мкг) или инфу-
I зия норадреналина в соответствующих дозировках. При сохранении гипо-
I тензии нужно немедленно использовать вазопрессоры, при брадикардии
I ввести атропин.
I Головная боль. Одним из характерных осложнений СА являются пост-
пункционные головные боли. Они развиваются в течение нескольких часов
после операции и могут продолжаться более недели, обычно локализуются в
затылочной области, могут сопровождаться ригидностью мышц шеи. Часто
ассоциируются с тошнотой, рвотой, головокружением, фотофобией. Счита-
ется, что их причина связана с истечением спинномозговой жидкости через
пункционное отверстие в твердой мозговой оболочке, результатом которого
являются натяжение мозговых оболочек и боли. Считается, что иглы имею-
щие маленький диметр (25 и более G) и форму острия, подобную заточенно-
му карандашу, делают в твердой мозговой оболочке отверстие меньшего диа-
метра и способны снизить частоту головных болей по сравнению с обычны-
ми иглами с режущим острием.
I Больные, страдающие постпункционной головной болью, предпочита-
ют оставаться в положении лежа. Ранее считалось, что для предупреждения
головных болей пациенту следует соблюдать постельный режим в течение 24
часов после СА. В последнее время полагают, что в этом нет необходимости
и пациент может вставать, если этому нет препятствий хирургического пла-
на.
I Не следует ограничивать их в жидкости, при необходимости можно
Добавлять ее внутривенным путем, чтобы поддерживать адекватный уровень
гидратации. Простые анальгетики, такие как парацетамол, аспирин или коде-
ин могут быть полезны так же, как и все меры, увеличивающие внутри-
брюшное и вместе с ним эпидуральное давление (поворот на живот). Могут
быть эффективны средства, используемые при мигрени, а так же напитки,
содержащие кофеин (кофе, кока-кола и др.).
I Задержка мочеиспускания может иметь место, поскольку крестцовые
вегетативные нервные волокна восстанавливают свою функцию после СА в
Числе последних. Переполнение и болезненное перерастяжение мочевого пу-
зыря могут потребовать его катетеризации.
I Тотальный спинальный блок развивается стремительно и может при-
вести к смерти, если своевременно не распознан и не начаты реанимацион-
ные мероприятия. При СА встречается относительно редко, чаще является
результатом ошибочного интратекального введения анестетика при ЭА. Кли-
нические проявления тотального спинального блока: потеря чувствительно-
сти или слабость в руках, затрудненное дыхание и потеря сознания.
Алгоритм оказания неотложной помощи включает:
1. Мероприятия сердечно-легочной реанимации.
2. Интубацию трахеи и ИВЛ 100% кислородом.
3. Лечение гипотензии и брадикардии с помощью внутривенной инфу-
зионной нагрузки, атропина и вазопрессоров. Если лечение не будет свое-
временным сочетание гипоксии, брадикардии и гипотензии может быстро
привести к остановке сердечной деятельности.
4. Искусственную вентиляцию, которая должна продолжаться до раз-
решения спинального блока, когда пациент сможет обеспечить необходи-
мый объем минутной вентиляции без посторонней помощи. Время, кото-
рое потребуется для этого, будет зависеть от того, какой из местных ане-
стетиков был введен и его дозы.
6.2. Эпидуральная анестезия
Общие положения. Раствор местного анестетика, введенный в эпиду-
ральное пространство, распространяется вверх и вниз по спинномозговому
каналу, блокируя спинномозговые нервы идущие от спинного мозга к соот-
ветствующим межпозвоночным отверстиям. Эпидуральная блокада выклю-
чает все виды функциональной активности нерва: моторную, чувствитель-
ную и вегетативную. В отличие от СА, при которой раствор местного анесте-
тика смешивается и разбавляется спинномозговой жидкостью, при ЭА он
распространяется по эпидуральному пространству, часть его покидает спин-
номозговой канал через межпозвоночные отверстия, что делает распростра-
нение ЭА не всегда предсказуемым.
Анатомия. Локализовать эпидуральное пространство можно на любом
уровне, начиная от межпозвоночных промежутков С3-С4 вплоть до крестцо-
вой щели S4-S5. Поскольку спинной мозг заканчивается на уровне Li-L2, то
чаще всего пункция эпидурального пространства производится в нижнепояс-
ничном регионе. Корешки конского хвоста спускаются в эпидуральном про-
странстве ниже окончания дурального мешка S1-S2- Таким образом, пояснич-
ный доступ может обеспечить блокаду всех сакральных сегментов, в то же
время раствор местного анестетика способен достичь и расположенных выше
грудных сегментов.
Спинномозговые нервы иннервируют определенные дерматомы чело-
веческого тела и для проведения различных оперативных вмешательств тре-
буется различный уровень сенсорной анестезии. Кроме того существенное
влияние на физиологические эффекты блокады и качество анестезиологиче-
ского обеспечения оказывает вегетативная нервная система. Симпатические
преганглионарные нервные волокна отходят от 14 спинномозговых сегмен-
тов начиная от Thi-L2, в то время как крестцовые парасимпатические нервЫ
S2-S4.
152
Оборудование включает:
• набор для антисептической обработки кожи;
• набор стерильных пеленок и салфеток;
• иглу Туохи диаметром 16-18 гейдж;
• шприц с хорошо притертым поршнем и имеющий мягкий ход;
• иглу большого диаметра для забора растворов из ампул;
• иглу малого диаметра для обезболивания кожи;
• иглу большого диаметра для прокола кожи в месте введения иглы
для ЭА;
• эпидуральный катетер и бактериальный фильтр.
ЭА проводится только при условии наличия всего необходимого обо-
рудования для проведения общей анестезии и сердечно-легочной реанима-
(ии. Персонал, занимающийся ЭА, должен быть готов к диагностике и ока-
анию помощи при возникновении системной токсической реакции или то-
альной СА.
Положение больного. Используются два положения больного:
1. Положение на боку с приведенными коленями и максимальным сги-
банием позвоночника.
2. Положение сидя, наклоняясь вперед.
Ориентиры. Чаще всего для проведения ЭА в поясничном отделе ис-
юльзуют межпозвоночные промежутки L2-L3, L3-L4. Ориентиры при лока-
[изации уровня межпозвоночного пространства показаны на рисунке 18. Они
рключают: Vertebra prominens - выступающий остистый отросток седьмого
иейного позвонка (С7), снование лопатки (Th 3), нижний угол лопатки (Th 7),
!инию, соединяющую гребни подвздошных костей (L 4), задние верхние ос-
и подвздошной кости (S 2).
Техника анестезии
С помощью тонкой иглы производится анестезия кожи и подкожной
летчатки в месте предполагаемого введения эпидуральной иглы. Место
ункции эпидурального пространства зависит от области операции (табл. 30)
Таблица 30
Место пункции эпидурального пространства в зависимости от области
операции
153
Рис. 18. Поверхностные анатомические ориентиры
Vertebra prominens — выступающий остистый отросток седьмого шей-
ного позвонка (С7); основание лопатки (ТЬЗ); нижний угол лопатки
(Th7); линия, соединяющая гребни подвздошных костей, (L4); задние
верхние ости подвздошной кости (S2)
С помощью острой иглы большого диаметра в коже делается отвер-
стие, чтобы облегчить проведение эпидуральной иглы. Твердо удерживая
кожу над остистыми отростками между указательным и средним пальцами
свободной руки, эпидуральная игла вводится строго по средней линии по се-
редине межпозвоночного промежутка под прямым углом к поверхности ко-
жи. Нельзя позволить коже сдвинуться, иначе игла может сместиться слиш-
ком далеко в сторону. Игла проводится через надостистую и межостистуШ
связки до тех пор, пока не почувствуется упругое сопротивление желтой
связки. После этого из иглы извлекается мандрен (см. рисунок XXIX 11а
цветной вкладке). Если используется поясничный доступ, расстояние от по-
верхности кожи до желтой связки обычно составляет около 4 см (в предела*
3,5-6 см). В этой области желтая связка по средней линии имеет толщину •>'
154
опасность травмировать спиннои мозг.
I Идентификация эпидурального пространства.
Метод потери сопротивления наиболее широко используемый метод
идентификации эпидурального пространства. Он основан на том, что когда
игла находится внутри связки, то имеется существенное сопротивление вве-
дению жидкости. Это сопротивление резко снижается, как только игла мину-
ет желтую связку и ее кончик достигнет эпидурального пространства. Для
идентификации потери сопротивления к игле присоединяется 5-и мл шприц с
хорошо притертым поршнем, содержащий 2-3 мл физиологического раствора
и пузырек воздуха (примерно 0,2-0,3 мл). Самым трудным для освоения в
технике эпидуральной блокады является контроль продвижения иглы. Суще-
ственное значение имеет выбор удобной позиции рук. Один из возможных
вариантов: павильон иглы удерживается между большим и указательным
пальцами, в то время как тыльная поверхность указательного пальца твердо
прижимается к спине пациента, создавая упор, препятствующий случайному
смещению иглы. В то время как игла медленно продвигается в направлении
эпидурального пространства, большим пальцем другой руки создается по-
стоянное умеренное давление, сжимающее пузырек воздуха. Пока игла нахо-
дится в толще связок, под поршнем ощущается эластичное сопротивление
сжатого газа. В момент прохождения иглы в эпидуральное пространство рас-
твор начинает поступать туда практически без сопротивления, под поршнем
возникает ощущение провала. Поток жидкости отодвигает твердую мозговую
оболочку от острия иглы. Если сопротивление продвижению иглы слишком
велико из-за плотности связочного аппарата, можно использовать ступенча-
тую технику, когда игла продвигается двумя руками на минимальное рас-
стояние, а после каждого миллиметра оценивается сопротивление введению
жидкости.
II Метод висячей капли основан на том, что давление в эпидуральном
пространстве ниже атмосферного. В то время как игла находится в толще
желтой связки, к ее наружному отверстию подвешивается капля физиологи-
ческого раствора. В момент введения иглы в эпидуральное пространство ка-
пля всасывается внутрь иглы, что свидетельствует о правильном положении
последней. Наличие отрицательного давления в эпидуральном пространстве
объясняется тем, что в тот момент, когда игла входит туда, ее острие отодви-
гает твердую мозговую оболочку от задней поверхности спинномозгового
канала. Это способствует всасыванию капли жидкости, подвешенной к на-
ружному концу иглы. При пункции на грудном уровне определенную роль
Может играть отрицательное давление внутри грудной клетки, передающееся
Посредством эпидурального венозного сплетения. Преимущество данного
Метода состоит в том, что иглу можно удерживать двумя руками. После дос-
155
тижения эпидурального пространства правильное положение иглы подтвер-
ждается отсутствием сопротивления при введении раствора или воздуха.
Проведение катетера. Не зависимо от метода идентификации, если
планируется катетеризация эпидурального пространства, для облегчения
проведения катетера можно продвинуть иглу на 2-3 мм. Для снижения риска
введения катетера в просвет эпидурального сосуда, перед его постановкой
можно ввести в эпидуральное пространство небольшое количество физиоло-
гического раствора или воздуха. Катетер вводится через просвет иглы. В мо-
мент его выхода через ее кончик в эпидуральное пространство определяется
увеличение сопротивления. Обычно это соответствует расстоянию около 10
см. Просвет иглы может быть ориентирован краниально или каудально, от
этого будет зависеть направление введения катетера. Не следует проводить
его слишком далеко. Обычно для обезболивания хирургических вмеша-
тельств рекомендуется вводить катетер в эпидуральное пространство на глу-
бину 2-3 см, при продленной анестезии и обезболивании родов - на 4-6 см,
чтобы гарантировать фиксацию катетера при движениях пациента. При
слишком глубоком введении катетера возможно его смещение в латеральное
или переднее эпидуральное пространство со снижением эффективности ане-
стезии. После введения катетера игла осторожно извлекается, по мере чего
катетер легонько продвигается вперед (см. рисунок XXX на цветной вклад-
ке). После извлечения иглы катетер соединяется с бактериальным фильтром
и системой для присоединения шприца, фиксируется к коже с помощью адге-
зивного пластыря.
Тест доза. Прежде чем вводить расчетную дозу местного анестетика
для того, чтобы предупредить возможное интратекальное или внутрисосуди-
стое положение иглы или катетера используется введение небольшой тест
дозы. Ее величина должна быть такой, чтобы гарантировать выявление эф-
фекта при неверном введении. Обычно используется 4-5 мл раствора местно-
го анестетика с 0,1 мл раствора адреналина в разведении 1:1 000, который вво-
дится в эпидуральное пространство. После чего проводится тщательное на-
блюдение на протяжении 5 минут, чтобы диагностировать симптомы СА.
Контролируется частота пульса и артериальное давление до и после введе-
ния. Следует помнить, что отрицательный эффект после введения тест дозы
не может полностью гарантировать правильное положение катетера, поэтому
в любом случае необходимо соблюдение всех мер предосторожности как при
введении основной дозы, так и всех повторных введениях анестетика.
Основная доза. Растворы местных анестетиков, используемые для ЭА,
представлены в табл. 31. Добавление в раствор местного анестетика некото-
рых препаратов используется для увеличения продолжительности и эффек-
тивности анестезии либо ускорения ее развития. Чаще всего используется ад-
реналин в разведении 1:200000. С его помощью можно увеличить продолжи-
тельность анестезии при использовании анестетиков с короткой и средней
длительностью действия. Фенилэфрин применяется при ЭА значительно ре"
же, чем при СА возможно из-за того, что он значительно меньше снижает
156
пиковую концентрацию анестетика в плазме крови по сравнению с адренали-
ном.
Таблица 31
Дозы и продолжительность действия некоторых местных анестетиков
при эпидуральном введении
Препарат Макси- мальная доза Токсическая доза(судо- рожный эф- фект) Начало действия (мин) Продолжи- тельность действия (мин)
Лидокаин 2% 20 мл (400 мг) 12,5 мл (250 мг) 10-20 90-120
Лидокаин 2% с ад- реналином 25 мл (500 мг) 12,5 мл (250 мг) 7-15 120-180
Мепивакаин 2% 20 мл (400 мг) 17,5 мл (350 мг) 10-20 90-120
Мепивакакин 2% с адреналином 30 мл (600 мг) 17,5 мл (350 мг) 7-15 120-180
Бупивакаин 0,5% 20 мл (100 мг) 12,5 мл (62,5 мг) 20-40 180-240
Бупивакаин 0,5% с адреналином 25 мл (125 мг) 12,5 мл (62,5 мг) 15-30 200-300
Бупивакаин 0,75% 20 мл (125 мг) 8,5 мл (64 мг) 15-30 250-400
Бупивакаин 0,75% с адреналином 25 мл (150 мг) 8,5 мл (64 мг) 10-20 250-450
Осложнения, методы профилактики и лечения
Неправильное положение катетера или иглы. Объективным призна-
ком подобной ситуации является отсутствие блокады через 15-20 мин после
введения анестетика. Наиболее вероятное положение катетера - в толще сак-
роспинальной мышцы, латерально по отношению к спинномозговому каналу.
Пункция твердой мозговой оболочки. Чаще всего происходит в мо-
мент неконтролируемого провала иглы после прохождения желтой связки.
Диагностируется при выделении спинномозговой жидкости после удаления
мандрена иглы. Спинномозговую жидкость следует дифференцировать с рас-
твором, вводимым во время идентификации эпидурального пространства. Её
отличает температура, наличие глюкозы, как правило объем выделяющейся
спинномозговой жидкости через иглу большого диаметра не вызывает ника-
157
ких сомнений в отношении ее природы. Одним из последствий прокола твер-
дой мозговой оболочки могут быть постпункционные головные боли.
Внутрисосудистое введение эпидурального катетера. Внутрисосу-
дистое положение эпидуральной иглы легко дифференцировать по истече-
нию крови. В данной ситуации иглу следует удалить и попытаться провести
повторно в этом же или смежном межпозвоночном промежутке. Внутрисосу-
дистое положение катетера диагностировать значительно труднее. Всегда
имеется опасность того, что кончик катетера, двигаясь в эпидуральном про-
странстве, может проникнуть в просвет сосуда. В любом случае перед введе-
нием основной дозы местного анестетика нужно убедиться, что это не так. В
определенной степени может помочь аспирационная проба, однако она не-
достаточно надежна, поскольку при создании разряжения просвет катетера
может прижаться к стенке, что блокирует движение крови. Возможна проба с
пассивным истечением, когда катетер опускается ниже места пункции. В слу-
чае появления крови его следует удалить и повторить попытку катетеризации
эпидурального пространства. С целью диагностики внутрисосудистого по-
ложения катетера служит введение тест дозы с добавлением адреналина, как
описано выше.
Гипотензия. Распространенная симпатическая блокада вызывает сни-
жение периферического сосудистого сопротивления вследствие вазодилята-
ции. Поскольку емкость венозного русла так же значительно возрастает, лю-
бая причина снижения венозного возврата (т. е. возвышенное положение,
сдавление нижней полой вены) приведет к снижению сердечного выброса.
Гипотензия может быть результатом гиповолемии или сдавления нижней по-
лой вены. В том и другом случае для нормализации артериального давления
потребуется определенный уровень вазопрессорной поддержки. Внезапное
снижение давления у пациента, находящегося в сознании, на фоне эпиду-
ральной блокады может быть результатом вазовагальных рефлексов. Это со-
стояние сопровождается бледностью, брадикардией, тошнотой, рвотой и ги-
пергидрозом, вплоть до потери сознания и преходящей остановки сердечной
деятельности. Если причину гипотензии можно связать с положением или
окклюзией нижней полой вены, необходимо немедленно опустить головной
конец стола (кровати) и в случае сдавления нижней полой вены, повернуть на
бок. Поскольку в основе гипотензии чаще всего лежит вазодилятация, необ-
ходимо использовать вазопрессоры (см. раздел спинальная анестезия). Они
действуют быстро и эффективно. У беременных женщин зачастую боятся не-
гативного влияния вазопрессоров на плацентарный кровоток, однако резуль-
тат гипотензии может быть куда более опасным. Инфузионная нагрузка ис-
пользуется, если имеется подозрение на гиповолемию. В противном случае
ее не следует расценивать как терапевтическое средство первой линии.
Системная токсическая реакция при ЭА связана, прежде всего, со
случайным введением препарата в эпидуральную вену. Для предупреждения
данного осложнения введению основного объема местного анестетика всегда
должна предшествовать тест доза. Обязательное условие при выполнении
данной анестезии — возможность ингаляции кислорода и искусственной вен-
158
тиляции легких, наличие всего необходимого для экстренной интубации тра-
хеи (ларингоскоп, трубки, мышечные релаксанты), препаратов для вводного
наркоза и антиконвульсантов.
I Субарахноидальное введение основной дозы местного анестетика
может иметь место при недостаточном внимании к проведению и оценке эф-
фекта тест дозы. Главная проблема в подобной ситуации заключается в свое-
временной диагностике и лечении эффектов со стороны системы кровообра-
щения и дыхания. Как и при любой нейроаксиальной блокаде, которая дости-
гает высокого уровня, необходимо поддерживать артериальное давление и
частоту сердечных сокращений. Больной помещается в положение Тренде-
ленбурга, чтобы максимально увеличить венозный возврат. Внутривенное
введение атропина и эфедрина обычно эффективны и дают время для обес-
печения инфузии более мощных катехоламинов, если это необходимо. Кроме
того, требуется вспомогательная вентиляция легких и, если в спинномозго-
вую жидкость введено порядка 20-25 мл раствора местного анестетика, пока-
заны интубация трахеи и искусственная вентиляция, поскольку до восста-
новления адекватного спонтанного дыхания может потребоваться не менее 1-
2 часов.
I После введения большой дозы местного анестетика в спинномозговую
жидкость, развивается стойкое расширение зрачков, которые, может тракто-
ваться как признак повреждения центральной нервной системы, но если для
этого не было причин, размер зрачков вернется к нормальному по мере раз-
решения высокого блока.
I Постпункционные головные боли не характерны для ЭА, они могут
иметь место после случайной пункции твердой мозговой оболочки. Однако,
учитывая большие размеры иглы, это осложнение может стать достаточно
тяжелым и потребовать специальных терапевтических мер.
I Инфекция может быть результатом нарушения правил асептики, одна-
ко в большинстве случаев причиной крайне редких бактериального менинги-
та или эпидуральных абсцессов является гематогенный путь распростране-
ния инфекции.
6.3. Каудальная анестезия
Показания: операции ниже уровня пупка, в области промежности, на
мочеполовом тракте, пластика грыж.
Ориентиры:
Задние верхние ости подвздошной кости;
Рожки крестца;
Крестцовая щель.
Объем анестетика у взрослых 20 -30 мл.
Общие положения. Каудальная анестезия (КА) представляет собой ча-
стный случай ЭА, предусматривающий введение анестетика в эпидуральное
пространство через крестцовую щель. Она позволяет провести большинство
159
оперативных вмешательств в нижней части тела ниже уровня пупка. Наибо-
лее распространенные показания для каудальной анестезии включают гры-
жесечение, операции на мочеполовом тракте, промежности, прямой кишке
ортопедические операции на нижних конечностях и тазовом поясе.
Анатомия. Две половинки дуги пятого и частично четвертого крестцо-
вых позвонков не срастаются по задней линии, в результате этого образуется
костный дефект V-образной формы, располагающийся непосредственно над
крестцово-копчиковым сочленением — крестцовая щель. Он ограничивается
двумя легко пальпируемыми костными образованиями — рожками крестца.
Сзади его закрывает крестцовокопчиковая мембрана, представляющая собой
продолжение желтой связки. Крестцовая щель предоставляет доступ к эпи-
дуральному пространству ниже уровня окончания дурального мешка, где
большинство корешков конского хвоста уже покинули крестцовый канал. У
детей младшего возраста крестцовый канал заполняется рыхлой жировой и
соединительной тканью, которая делает возможным легкое распространение
раствора местного анестетика. В возрасте 6-7 лет эта жировая ткань стано-
вится куда более плотной. В крестцовом канале находится множество вен не
содержащих клапанов, поэтому случайное введение местного анестетика в
одну из них может привести к немедленной системной токсической реакции.
Сакральное пространство свободно соединяется с периневральным простран-
ством, окружающим крестцовые и поясничные нервные корешки, его объем
варьирует в широких пределах. Для получения высокого уровня анестезии
требуется введение большого количества раствора местного анестетика.
Положение пациента. При проведении каудальной анестезии чаще
используются два положения - лежа на боку с приведенными ногами или по-
ложение лежа на животе. В последнем случае под передние ости подвздош-
ных костей подкладывается валик, так чтобы несколько повернуть таз кзади,
ноги разводятся на 20°, что облегчает доступ и идентификацию крестцовой
щели (рисунок 19 А.).
Ориентиры. Задние верхние ости подвздошной кости и крестцовая
щель образуют равнобедренный треугольник, который может помочь в лока-
лизации примерного положения последней (рисунок 19 В.). Более точно ее
позиция определяется пальпацией рожек крестца.
Техника блокады
После обработки поверхности кожи раствором антисептика и локали-
зации положения крестцовой щели, указательный и средний пальцы свобод-
ной руки анестезиолога располагаются над крестцовыми рожками, игла ДЛЯ
сакральной анестезии вводится под углом приблизительно 45 градусов к по-
верхности крестца. Идентификация крестцового канала осуществляется на
основании снижения сопротивления продвижению иглы. После, того как иг-
ла проникнет в крестцовый канал, она продвигается, пока не будет получен
контакт с костью (дорсальная поверхность вентральной пластины крестца),
затем немного подтягивается назад. Направление иглы изменяется так, чтобы
160
Рожки крестца
уменьшить угол ее введения относительно поверхности кожи. У мужчин игла
располагается почти параллельно поверхности кожи; у женщин под несколь-
ко большим углом (15 градусов). После этого игла продвигается в каудаль-
ный канал приблизительно на 1 - 2 см. Следует избегать слишком глубокого
введения иглы, поскольку при этом возрастает вероятность пункции дураль-
ного мешка или непреднамеренной канюляции кровеносного сосуда. Один
из методов верификации положения иглы состоит в том, чтобы быстро вве-
сти 5 мл физиологического раствора через иглу, пальпируя в это время кожу
над крестцовым каналом. Если нет выбухания - игла находится внутри кре-
стцового канала. В противном случае игла помещена неправильно. После
подтверждения правильного положения иглы до введения полной дозы ане-
стетика, проводится аспирационная проба и вводится тест доза, поскольку,
как и при поясничной ЭА, может быть пунктирован венозный сосуд или суб-
арахноидальное пространство. У взрослых для обеспечения каудальной ане-
стезии вводится 20-30 мл раствора местного анестетика.
Крестцовая щель
и
о
Рис. 19. Каудальная анестезия
А - положение больного, Б - анатомические ориентиры
Верхние задние орти подвздошных костей
I । _ । •'Л
161
Выбор препарата зависит от длительности предстоящей анестезии.
Динамика развития анестезии в зависимости от используемых препаратов
представлена в таб. 32.
Таблица 32
Динамика анестезии в зависимости от используемого препарата
Препарат Концен- трация (%) Начало дей- ствия (мин) Длительность анестезии
чистый рас- твор с адреналином
Хлорпрокаин 3 10-15 45-60 60-90
Лидокаин 2 15 80-120 120-180
Мепивакаин 2 15 90-140 140-200
Бупивакаин 0,5-0,75 20 165-225 180-240
Этидокаин 1 15 120-200 150-225
Осложнения и их лечение подобны ЭА на более высоком уровне. Сле-
дует отметить, что данный доступ к эпидуральному пространству сопряжен с
более высоким риском инфицирования, в связи с чем нежелательно исполь-
зование катетеризации для продленной анестезии в послеоперационном пе-
риоде.
6.4. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия
Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (КСЭА) - метод
регионарной анестезии, представляющий собой комбинацию СА и ЭА и со-
четающий все преимущества названных анестезий. Эти преимущества за-
ключаются как в самом техническом решении, позволяющем из одного вкола
выполнять 2 вида анестезий, так и в возможности в наибольшей степени
проявить положительные качества и нивелировать отрицательные моменты
каждого метода в отдельности.
Техника блокады
При отсутствии специальных наборов выполняется КСЭА двухуровне-
вым методом Сначала катетеризуется эпидуральное пространство, затем ни-
же на соответствующем уровне выполняется СА. При одноуровневом методе
иглой Туохи пунктировалось эпидуральное пространство. В просвет иглы
вводится спинальная игла «Пенсил Пойнт» и пунктируется субарахноидаль-
ное пространство, в которое инъецируется местный анестетик. После удале-
ния спинальной иглы в эпидуральное пространство устанавливается катетер
162
и вводится анестетик. В настоящее время используются специальные наборы
для КСЭА (спинальная игла типа «Пенсил Пойнт» 26 G и катетер 18 G).
Пункция осуществляется в положении больного на боку в соответствующем
промежутке. Срез иглы во время продвижения ориентируется латерально,
после идентификации эпидурального пространства с помощью теста потери
сопротивления иглу поворачивают срезом краниально и пунктируют суб-
арахноидальное пространство спинальной иглой через просвет эпидураль-
ной. После появления ликвора и положительной аспирационной пробы вво-
дят спинальную дозу анестетика (20 мг 1% гипербарического раствора лидо-
каина или 20-30 мг 0,5% изобарического раствора бупивакаина). Затем спи-
нальную иглу извлекают и проводят эпидуральный катетер в краниальном
направлении на на 3-4 см. После фиксации катетера больного поворачивают
на спину и через 15-20 мин после спинальной анестезии в катетер вводят по
5-7 мл 2% раствора лидокаина с интервалом в 35-40 мин.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Повседневная клиническая практика убеждает нас, что регионарная
анестезия переживает в настоящее время свой ренессанс. Любой ее вариант
(проводниковая, спинальная, эпидуральная, каудальная), используемый как в
качестве основного метода анестезии, так и компонента комбинированного
обезболивания имеет безусловные преимущества перед общей анестезией в
отношении адекватности защиты пациента от хирургической травмы. Пре-
восходство регионарной анестезии перед наркозом по воздействию на стресс-
ответ, свертывающую систему, кровопотерю, функцию ЦНС, интенсивность
послеоперационной боли, тошноты и рвоты полностью подтверждена дан-
ными доказательной медицины. Абсолютно очевидна и общеизвестна роль
регионарных методов анестезии в снижении частоты послеоперационных ле-
гочных и сердечно-сосудистых осложнений, профилактике тромбоэмболий и
раннем восстановлении функции желудочно-кишечного тракта, что приводит
к снижению послеоперационной летальности в целом. Преимущества данной
анестезии столь очевидны, что любой другой вид без применения регионар-
ных блоков будь-то удаление зуба или аорто-коронарное шунтирование не
может быть признан адекватным, а отказ от их использования воспринимает-
ся как анахронизм. С другой стороны, «решение оперироваться в условиях
регионарной анестезии должно быть результатом умело организованного
свободного выбора пациента, а не диктата со стороны анестезиолога».
Регионарная анестезия - искусство, которому необходимо учиться, ко-
торое формирует три главных качества анестезиолога — компетентность, спо-
койствие и доброжелательность и позволяет выйти из сложного, затрудни-
тельного или безвыходного положения.
163
Литература
1. Бараш П., Куллен Б., Стелтиш Р. Клиническая анестезиология.- Моск-
ва, 2004 - 570 с.
2. Региональная анестезия - возвращение в будущее / Сборник материа-
лов научно-практической конференции. Под ред. А.М. Овечкина, Мо-
сква, 2001. - 104 с.
3. Региональная анестезия и лечение боли / Тематический сборник. Под
ред. А.М. Овечкина и С.И. Ситкина. Москва, 2004. - 279 с.
4. Brown D. L. Spinal, Epidural, and Caudal Anesthesia /in Anesthesia R.D.
Miller ed. Churchill Livingstone, 2000. Pp.
5. Calthorpe N. The history of spinal needles: getting to the point // Anaesthe-
sia. - 2004 - Vol. 59.- P. 1231-1241.
Frolich M. A., Caton D. Pioneers in Epidural Needle Design // Anest An-
alg.- 2001. - Vol. 93. - P. 215-220.
7. Scott D.B. Introduction to regional anaesthesia.-Appleton & Lan-
gre/mediglobe, Switzerland, 1995. - 97 p.
8. Wedel D. J. Nerve Blocks /in Anesthesia R.D. Miller ed. Churchill Living-
stone, 2000. Pp.
Научное издание
Илюкевич Георгий Владимирович, Олецкий Валерий Эдуардович
РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Редактор
Набор
Корректор
Обложка
Н. Гаманович
Г.Ичюкевич
В.Олецкий
И. С частная
Подписано в печать 23.05.06.
Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная.
Гарнитура Times. Усл.печ.л. -9,53. Усл.-изд.л. - 10,03.
Тираж 500. Заказ 390.
Издатель ООО «Ковчег».
ЛИ № 02330/0133239 от 30.04.2004
220072, г.Минск, пр.Независимости, 68-19.
Типография ОАО «ТРАНСТЭКС».
ЛП № 02330/0056649 от 29.03.2004
220034, г.Минск, ул.Чапаева, 5
164
С6
С8
Th 1
С4
С5
С6
С7
Th 1
10
а. Верхний ствол (С5 и С6)
Ь. Средний ствол (вентральные корешки
(С7)
с. Нижний ствол (С8 и ТЫ )
d. Латеральный пучок
е. Задний пучок
f. Медиальный пучок
А; В - сечения, демонстрирующие рас-
положение элементов плечевого
сплетения и a. Axillaris
1. n. Suprascapularis
2. n. Musculocutaneus
3. n. Axillaris
4. n. Radialis
5. n. Medianus
6. n. Ulnaris
7. n. Cutaneus antebrahii medialis
8. n. Cutaneus brahii medialis
9. n. Intercostobrahialis
10. n. Intercostalis I
11. n. Intercostalis II
Рис. I. Анатомия плечевого сплетения
(к странице 48)
Межлестничный доступ
(к странице 50)
Подмышечный доступ
(к странице 68)
Надключичный доступ
(к странице 59)
Рис. II. Наиболее распространенные доступы
для блокады плечевого сплетения
Анатомические ориентиры
Введение иглы
Рис. III. Блокада плечевого сплетения межлестничным доступом
(к странице 50)
Анатомические ориентиры
Введение иглы
Анатомия
1. Первое ребро
2. Ключица
3. Подключичная артерия
4. Стволы плечевого сплетения
5. Лестничные мышцы
Рис. IV. Блокада плечевого сплетения надключичным доступом
(к странице 58)
Анатомия
1. Ключица
2. Клювовидный отросток
3. Лопатка
4. Ребра
5. Плечевая кость
Введение иглы
Приблизительно на 3 см
каудальнее по отношению к
середине линии соединяющей
медиальную головку ключицы и
клювовидный отросток
Рис. V. Блокада плечевого сплетения подключичным доступом
(к странице 62)
Поверхностные
ориентиры
а. ш. Coracobrahialis
b. a. Axillaris
Введение иглы
Анатомия
1. ш. coracobrahialis
2. n. radialis
3. n. antebrahei cutaneus medialis
4. n. ulnaris
5. a. brahialis
6. n. medialis
7. n. musculocutaneous
8. m. pectoralis major
Рис. VI. Блокада плечевого сплетения подмышечным доступом
(к странице 67)
Анатомия срединного нерва
1. медиальный надмыщелок плеча
2. плечевая артерия
3. срединный нерв
Поверхностные ориентиры
1. Межмыщелковая линия
2. Плечевая артерия
3. Точка введения иглы
Рис.VII. Блокада срединного нерва на уровне локтевого сустава
(к странице 72)
Поверхностные ориентиры
1. Медиальный надмыщелок плеча
2. Локтевой отросток
3. Точка введения иглы
Анатомия локтевого нерва
1. Медиальный надмыщелок плеча
2. Локтевой отросток
3. Локтевой нерв
Рис.VIII. Блокада локтевого нерва на уровне локтевого сустава
(к странице 73)
Анатомия лучевого нерва
1 - Сухожилие двуглавой мышцы плеча
2. Лучевой нерв
3- Плечелучевая мышца
4. Медиальный надмыщелок плеча
Поверхностные ориентиры
1. Углубление между плечелучевой
мышцей и сухожилием
двуглавой мышцы плеча
2. Точка введения иглы
Рис. IX. Блокада лучевого нерва на уровне локтевого сустава
(к странице 73)
Анатомия срединного нерва
1. Длинная ладонная мышца
2. Лучевой сгибатель кисти
3- Срединный нерв
Поверхностные ориентиры
1. Сухожидие длинной ладонной
мышцы
2. Сухожилие лучевого сгибателя
кисти
3. Точка введения иглы
4. Шиловидный отросток локтевой
кости
Рис- X- Блокада срединного нерва на уровне запястья
(к странице 76)
Анатомия локтевого нерва
1. Шиловидный отросток
лучевой кости
2. Сухожилие ладонного
сгибателя кисти
3. Сухожилие длинной
ладонной мышцы
4. Место пункции
Поверхностные ориентиры
1. Шиловидный отросток лучевой
кости
2. Сухожилие ладонного сгибателя
кисти
3. Сухожилие длинной ладонной
мышцы
4. Локтевой нерв
5. Локтевая артерия
Рис. XI. Блокада локтевого нерва на уровне запястья
(к странице 76)
1. a. Radialis
2. n. Radialis
3. m. brahioradialis
Точка введения иглы
1. a. Radialis
2. Точка введения иглы
3. Шиловидный отросток локтевой кости
Рис. XII. Блокада лучевого нерва на уровне запястья
(к странице 76)
Техника блокады
/ Анатомия
1. Дорсальные нервы пальца
2. Ладонные нервы пальца
Рис. XIII. Блокада нервов пальца
(к странице 77)
1. Катетеризация
дистальной вены
2. Пневматический
жгут
3. Удаление крови из венозного русла
Рис. XIV. Внутривенная регионарная анестезия
(к странице 81)
Положение больного
Введение иглы
Техника блокады
Рис. XV. Блокада межреберныз нервов
(к странице 85)
TU 12
1. n. Iliohypogastricus
2. n. Ilioinguinalis
3. n. Genitofemoralis
4. n Cutaneous f emori lateralis
5. n. Femoralis
6. n. Obturatorius
7. n. Shiaticus
8. n Pudendal
Рис. XVI. Поясничное и крестцовое сплетения
(к странице 96)
Поверхностные ориентиры
Направление иглы
Анатомия
1. Поясничное сплетение 4. Поперечный отросток
2. m. Psoas major 5. т. Erector spinae
3. Fascia iliaca
Pkc.XVII. Блокада поясничного сплетения
(к странице 97)
а. большой вертел
b. задняя верхняя ость подвздошной кости
с. точка введения иглы - 4 см,
дистально по отношению к середине линии,
1. грушевидная мышца
2. седалищный нерв
Рис. XVIII. Блокада седалищного нерва, задний доступ
(к странице 103)
Поверхностные
ориентиры
а. бедренная артерия
Ь. точка введения иглы
Анатомия
1. латеральный кожный нерв
бедра
2. m. psoas major
3. бедренный нерв
4. запирательный нерв
5. бедренная артерия
Техника блокады
Рис. XIX. Блокада бедренного нерва
(к странице 108)
Поверхностные
ориентиры
а. бедренная артерия
Ь. сухожилие длинной приводящей мышцы бедра
Техника
блокады
Точка введения иглы расположена вентрально по отношению к проксималь-
ному сухожилию m. adductor longus
Игла вводится под углом приблизительно 45° по отношению к продольной оси
тела в направлении передней верхней ости подвздошной кости
Локализация нерва — на глубине 4-8 см.
Рис. XX. Блокада запирательного нерва
(к странице 112)
Бедренная ветвь
1. Лонный бугорок
2. Паховая связка
3. Бедренная артерия
Игла вводится по латеральному краю бедренной артерии в области
паховой складки.
Генитальная ветвь
1. Лонный бугорок
2. Паховая связка
3. Бедренная артерия
Инфильтрация 10 мл раствора местного анестетики латерально в
непосредственной близости от лобкового бугорка под паховой связкой
Рис. XXI. Блокада генитофеморального нерва
(к странице 115)
Техника блокады
Точка введения иглы
находится на 7 см выше складки
подколенной ямки на середине
расстояния между сухожилиями
m.biceps femori латерально и
m.semimembranosus и
т. semitendinosus медиально
4
5
6
7
Латерально
Анатомия
1. m. semimembranosus
2. т. semitendinosus
3. a. poplitea
4. т. biceps femori
5. n. shiaticus
6. n. tibialis
7. n. peroneus
Рис. XXII. Подколенная блокада бедренного нерва
(к странице 117)
На уровне колена
Раствор местного анестетика
вводится в подкожную клетчат-
ку в виде полукольца, начинаю-
щегося от медиальной поверх-
ности мыщелка большеберцо-
вой кости и оканчивающегося в
дорсомедиальной области
икры.
На уровне лодыжки
Раствор местного ане-
стетика вводится в виде
полукольца чуть выше
медиальной лодыжки.
Рис. XXIII. Блокада n. Saphenus
(к странице 120)
а. Сухожилие
m. extensor policis
longus
b. a. dorsalis pedis
Блокада глубокого малоберцового нерва
4
1. Поверхностный малоберцовый нерв
2. Подкожный нерв голени
3. a. dorsalis pedis
4. Глубокий малоберцовый нерв
Phc.XXIV. Блокада на уровне лодыжки
(глубокий малоберцовый нерв к стр. 125)
Игла вводится позади
a.tibialis, перпендику-
лярно поверхности
кожи
Блокада большеберцового нерва
1. п. Saphenus
2. a. Tibialis posterior
3. n. Tibialis
Рис. XXV. Блокада на уровне лодыжки
(большеберцовый нерв к стр 125)
Поскольку локали-
зация и распростра-
нение ветвей поверх-
ностных нервов не-
постоянны для их
блокады производит-
ся циркулярная
инфильтрация
подкожной клетчатки.
Техника блокады
1. n. Suralis
2. n. Fibularis superficialis
3. n. Fibularis profundus
Рис. XXVI. Блокада на уровне лодыжки
(n. Saphenus, n. Suralis, n. Fibularis superficialis к стр. 126)
Техника блокады
1. n. Fibularis superficialis 3. n. Digitalis dorsalis
2. n. Fibularis profundus 4. n. Digitalis plantaris
Рис. XXVII. Блокада большого пальца стопы
(к странице 127)
1. Conus medullaris
2. Твердая мозговая оболочка
3- Желтая связка
4. Суставные отростки позвонка
Рис. XXVIII. Анатомия спинномозгового канала
(к стр. 133)
Введение иглы
строго по средней линии
Достижение
желтой связки
Высокое сопротивление
введению жидкости, пока
кончик иглы находится
внутри желтой связки
Рис. XXIX. Техника эпидуральной анестезии
(к стр. 154)
Извлечение иглы
Зачем терпеть боль?
Ощущение провала при
достижении эпидураль-
ного пространства
Введение катетера,
обычно на 2-3 см за
просвет иглы
rm
Рие.ХХХ. Техника эпидуральной анестезии
(к стр. 156)
(лидокаин 2,5% и прилокаин 2,5%)
Уникальный препарат
для поверхностной
анестезии
Илюкевич
Георгий Владимирович
Доктор медицинских наук, заведующий кафедрой
анестезиологии и реаниматологии Белорусской
медицинской академии последипломного
образования, член МАКМАХ и Всемирной
Ассоциации анестезиологов и реаниматологов.
Автор 3 монографий и 180 печатных работ.
Круг научных интересов: регионарные методы
обезболивания, интенсивная терапия
гнойной инфекции, сепсиса, перитонита,
рациональная антибиотикотерапия.
Олецкий
Валерий Эдуардович
Кандидат медицинских наук, доцент кафедры
анестезиологии и реаниматологии
Белорусской медицинской академии
последипломного образования.
Автор 2 монографий и 33 печатных работ,
отражающих проблемы анестезиологии,
реаниматологии и интенсивной терапии.