М.А.  Школьникова,  Л.М.  Макаров
С.А.  Шальнова,  Г.А.  Муромцева,
И.В.  Абдулатипова,
 Л.А.Калинин,  А.Д.Деев

Московский научно-исследовательский институт
педиатрии и детской хирургии М3 РФ
Государственный научно-исследовательский центр
профилактической медицины М3 РФ
 АНАЛИЗ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММ
В ПОПУЛЯЦИОННЫХ
ИССЛЕДОВАНИЯХ У ДЕТЕЙ
 Методическое пособие
 Школьникова М.А., Макаров Л.М., Шальнова С.А.,
Муромцева Г.А., Абдулатипова И.В., Калинин Л.А., Деев А.Д.
 МЕДПРАКТИКА-М
Москва, 2004
 Спонсоры проекта “Клинико-эпидемиологическое исследование
по ЭКГ-скринингу детей и подростков (0-18 лет) Российской Федерации” -
 ЗАО “ШИЛЛЕР.РУ”

УДК 616.1-053.2
ВЕК 54.101
А 64
 ISBN 5-901654-73-0
 АНАЛИЗ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММ В ПОПУЛЯЦИОННЫХ
ИССЛЕДОВАНИЯХ У ДЕТЕЙ (Методическое пособие).
 - М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М. - 2003. - 84 с.
 ISBN 5-901654-73-0
 9
 78590
 (III
 © Оформление: ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2004

ОГЛАВЛЕНИЕ
 Введение 4
 Популяционный подход к скринингу ЭКГ и определению
 возрастных норм 5
 ЭКГ исследование у детей 7
 Стандартизация анализа ЭКГ по Миннесотскому коду 17
 Приложение 1. Протокол оценки ЭКГ по проекту "ЭКГ скрининг
 детей и подростков РФ" 74
 Приложение 2. Нормативные таблицы ЭКГ у детей 79
 Приложение 3. Протокол анализа ЭКГ у детей с нарушениями
 ритма сердца 81

ВВЕДЕНИЕ
 Электрокардиография вот уже более 100 лет является наиболее распространенным инструментальным методом исследования сердца. Оценка взаимоотношений и динамики основных компонентов электрокардиограммы может
дать любому клиницисту существенную диагностическую информацию о состоянии больного практически при всех соматических заболеваниях.
 Особенности электрокардиограммы у детей в различных клинических группах достаточно полно представлены в ряде отечественных руководств: Кубер-
гера М.Б. (1983), Белоконь Н.А. и Кубергера М.Б. (1987), Осколковой М.К. и
Куприяновой 0.0. (2001), Макарова Л.М. (2002) и других.
 Целью настоящих методических рекомендаций явилось освещение основных положений проведения и интерпретации ЭКГ у детей. В то время как в терапевтической кардиологической практике существуют четкие стандарты этого исследования, в педиатрии разработка адекватных критериев оценки сопряжена с определенными трудностями, такими как значительные возрастные
колебания электрической активности сердца при сравнительно небольшой численности различных возрастных групп, исследованных с целью разработки нормативов. Многие положения регистрации и интерпретации ЭКГ в детской и
взрослой кардиологической практике аналогичны, что позволяет детским кардиологам довольно широко пользоваться разработанными и утвержденными
международными стандартами. Однако, учет возрастных особенностей необходим, так как позволяет избежать серьезных диагностических ошибок. С целью получения наиболее полного представления о возрастных колебаниях параметров электрокардиограммы и разработки нормативных показателей для
каждой возрастной группы необходим стандартизованный анализ ЭКГ в репрезентативной для населения России выборке детей. Ведь только на первом году
жизни различные параметры ЭКГ, отражающие динамику становления электрической активности сердца, претерпевают существенные изменения. До настоящего времени в отечественной педиатрической практике не проводилось эпидемиологических исследований, адекватных поставленной задаче.
 Выпуск данного пособия продиктован необходимостью выработки единых
критериев регистрации и интерпретации ЭКГ у детей в рамках первого в России популяционного электрокардиографического исследования детей различных возрастных групп.

ПОПУЛЯЦИОННЫЙ ПОДХОД К СКРИНИНГУ ЭКГ
И ОПРЕДЕЛЕНИЮ ВОЗРАСТНЫХ НОРМ
 Хорошо известно, что области нормальных значений биохимических и физиологических показателей необходимо определять, измеряя эти показатели у
практически здоровых лиц. Особенно это касается детей, характеристики которых в силу быстрого роста и развития имеют выраженный возрастной тренд.
Достаточно давно созданы таблицы нормальных диапазонов роста, веса и относительной массы тела для детей и подростков, которые позволяют достаточно просто выявлять аномалии развития рассматриваемого контингента.
 В связи с созданием и развитием в стране детской кардиологической службы настоятельно необходимо накопление отраслевого банка данных ЭКГ в покое, который бы позволил определить нормальные диапазоны значений зубцов и соответствующих интервалов для детского населения РФ.
 Для решения указанной задачи, основываясь на международном опыте создания подобных банков данных и на наличии педиатрической службы в России, было решено применить популяционный подход к отбору и обследованию
детей и подростков в стране.
 Учитывая известные по литературным данным огромные возрастные тренды
показателей электрокардиограммы и специфику службы, было решено собрать
данные в семи возрастных диапазонах: ранний постнатальный (1-7 дней в роддоме), грудничковый (дети до одного года при плановых визитах к участковому
педиатру), у детей в возрасте 1-3, 4-6, 7-9, 10-12 и 13-15 лет при вызове в
поликлинику и ЭКГ обследовании случайно отобранных детей с педиатрического участка. Для обеспечения непредвзятости и достаточной представительности выборки для всего детского населения страны выборка строилась по трехступенчатой схеме: первый уровень - административные единицы типа областей и т.п., второй уровень - детские поликлиники и межрайонные клинические
больницы, третий уровень - педиатрические участки. При обследовании детей
школьного возраста допустима замена отбора детей с участка детьми соответствующего возраста в близлежащей школе. Подобные методы формирования
выборки обеспечивают с одной стороны ее представительность, а с другой стороны - организационную управляемость и реализуемость. Они активно применяются ныне при опросах общественного мнения, обследовании домохозяйств
для мониторирования социальных преобразований в стране, при изучении распространенности артериальной гипертонии, программе ее контроля и социальных и медицинских последствиях проведения такой программы в рамках
существующей системы здравоохранения.
 В описываемой программе единицы первого уровня были отобраны на основании пропорционального численности населения отбора областей в количестве 20 единиц. В каждой из них было предложено отобрать по 4 детские
 5

поликлиники, а в каждой из последних - по 3 врачебных участка. Всего по 12
участков в области. Для обследования детей раннего постнатального возраста
было предложено отобрать в области по 4 роддома.
 Выборка порядка 1600 человек является достаточной для оценки параметров распределения практически любого показателя с достаточной точностью,
в частности, распространенность не очень редких симптомов оценивается по
ней с точностью не менее 2,5 процента. Поэтому было решено такой объем выборки обеспечить для каждого из 7 вышеуказанных возрастных диапазонов.
Учитывая, что возраст до года потенциально обладает значительной "неоднородностью", было решено его представить троекратно.
 Окончательно план выборки в области был следующим:
 1. По 24 последовательных новорожденных в каждом из 4 роддомов. Всего
96 детей.
 2. По 24 ребенка на плановом грудничковом приеме детей до года на каждом из 12 участков. Всего 288 детей.
 3. По 8 случайно отобранных детей в каждой из 5 возрастных групп (1-3,4-
б, 7-9,10-12 и 13-15 лет) на каждом из 12 участков. Всего 480 детей.
 Таким образом, всего в области было предложено обследовать 864 ребенка.
Разумеется, указанный объем выборки служит лишь для ориентации при планировании и проведении исследований. Гораздо важнее обеспечить реальный
непредвзятый отбор, который не должен быть основан на обследовании обращающихся в поликлинику за оказанием медицинской помощи при заболевании. Подобные обследованные могут существенно исказить нормативную базу.
 Общий банк данных по стране должен содержать около 16-20 тысяч записей по не менее 20 областям, включенным в обследование.
 Работа послужит информационной базой не только для создания возрастных нормативов в детской кардиологии, но и основой для будущих исследований в данной области на современном методическом уровне.
 6

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ У ДЕТЕЙ
 Электрофизиологические основы электрокардиографии
 В основе электрической активности сердца лежат электрофизиологические
механизмы регуляции функции ионных каналов кардиомиоцита. В норме инициированное электрической активацией синусового узла (синоатриального узла)
механическое сокращение сердца обеспечивается специфическими геометрией и структурой, а также высокой специфичностью электрофизиологических
свойств и взаимодействий различных клеток.
 Электрический сердечный цикл состоит из трех фаз: деполяризации, реполяризации и покоя. В состоянии покоя клетки рабочего миокарда предсердий
и желудочков электрически поляризованы: снаружи они заряжена положительно, внутри отрицательно (-90 мВ), что обеспечивается, прежде всего, внутриклеточной концентрацией ионов калия [K+]i (140-150 мМ) в 30 раз превышающей содержание [К+]о (4-5 мМ) во внеклеточной среде и обратным взаимоотношением вне- и внутриклеточного содержания ионов натрия (в клетках волокон
Пуркинье содержится 150 мМ [Na+]o во внеклеточной среде и 10 мМ [Na+]i
внутриклеточно). Это состояние электрического равновесия клетки называется потенциалом покоя (ПП).
 Пейсмекерные клетки не имеют фазы покоя. После завершения потенциала
действия, во время электрической диастолы, в них начинается процесс самопроизвольной деполяризации, известный как автоматизм.
 Движение ионов калия и натрия сквозь мембрану клетки осуществляется
через каналы при помощи диффузии и активного ионного транспорта, так называемый "калиево-натриевый насос", который обеспечивается энергией АТФ.
При переходе ионов калия из клетки наружу, а ионов натрия (Na+) и кальция
(Са 2+) внутрь клетки, возникает электрический ток, внутриклеточный отрицательный заряд изменяется на положительный (+ 30 мВ). Этот феномен называется деполяризацией. Он может быть медленным (в пейсмекерных клетках) и
очень быстрым (в клетках рабочего миокарда предсердий и желудочков).
 После завершения деполяризации, концентрация ионов и электрическое
состояние клетки возвращается к исходному состоянию - процесс реполяризации миокарда. Реполяризация возникает сразу непосредственно за быстрой
деполяризацией. Комплексное взаимодействие токов сначала сопровождается фазой плато (О мВ), а затем быстро приводит клетки в изначальное состояние покоя (-90 мВ). Плато означает состояние рефрактерности, во время
которого клетка не может быть вновь активирована.
 Суть электрокардиографии и состоит в регистрации (при помощи наложения электродов на поверхность тела) и последующей интерпретации этих двух
 7

электрических процессов: деполяризации и реполяризации, которые могут быть
графически представленны в виде электрических колебаний и в одной отдельно взятой клетке миокарда составляют понятие потеницал действия - ПД.
Представление о нормальном ПД необходимо для понимания эффекта генных
мутаций на трансмембранное движение ионов. Различные фазы ПД являются
результатом суммации входящих и выходящих поторок Na+, К+ и Са2+. Некоторые гены, контролирующие эти потоки были идентифицированы, например, при
изучении синдрома удлиненного интервала QT, что облегчило понимание электрофизиологии кардиомиоцитов.
 В отличие от клеток миокарда желудочков, в которых 4 фаза ПД, отражающая электрическую диастолу имеет вид горизонтальной прямой, в специализированных пейсмекерных клетках, особенно в клетках синусового узла, изменение ПД имеет вид наклонно восходящей кривой, отражающей способность этих
клеток самостоятельно достигать порогового потенциала без внешних стимулов (автоматизм). Спонтанное возникновение ПД определяет способность
специализированных клеток миокарда к самопроизвольному возбуждению.
 Электрокардиограмма отражает последовательность различных электрических потенциалов и электрических взаимодействий, возникающих между соседними участками сердца во время сердечного цикла.
 Так различие во времени электрической активации эндокарда и эпикардии
желудочков (фаза 0 потенциала действия) формирует на ЭКГ QRS комплекс. Во
время 2 фазы ПД разницы между этими двумя областями миокарда нет, что
отражается изоэлектрическим сегментом ST. Во время 3 фазы ПД реполяризация эпикарда наступает раньше, вновь формируя разницу потенциалов между
эпикардом и эндокардом желудочков, отражающуюся на ЭКГ положительным
зубцом Т.
 Проводящая система сердца
 Основным водителем ритма сердца в норме является синусовый узел (СУ),
расположенный в верхней части правого предсердия у места впадения верхней половой вены. Активация предсердий происходит сверху вниз и справа
налево. Импульсы достигают атриовентрикулярного узла через быстрые пути, в
то время когда полная активация предсердий еще полностью не завершена.
 Следующим этапом проведения импульса является атрио-вентрикулярный
(АВ) узел, расположенный в правой задненижней части межпредсердной перегородки. АВ соединение формируется собственно АВ узлом, путями, соединяющими его с предсердиями и стволом Гиса, оно локализуется в треугольнике
Коха, сформированном трикуспидальным кольцом и сухожилием Тодаро. Компактный АВ узел расположен сразу под эндокардом в мышечной перегородке,
разделяющей правое предсердие с левым желудочком. Иннервация АВ узла
осуществляется через симпатические и парасимпатические (преимущественно
 8

левый) нервы. Кровоснабжение АВ узла на 90% осуществляется через правую
коронарную артерию.
 Атрио-узловые пути могут быть разделены на быстрый и медленный. Быстрый путь исходит из межпредсердной перегородки и локализуется выше и впереди от компактного АВ узла. Медленный - исходит из дна коронарного синуса,
располагается кзади и снизу от компактного АВ узла. Блок в медленном пути во
время синусового ритма влияет на длительность интервала PR.
 От верхушки треугольника Коха компактный АВ узел переходит в общий ствол
пучка Гиса, который проходит сквозь центральное фиброзное тело и идет в межжелудочковой перегородке кзади от мембранозной части. В норме проведение
зависит от степени изоляции миокарда предсердий от желудочков особенно в
месте, где Гис проникает в фиброзное кольцо. Кровоснабжение общего ствола
Гиса осуществляется от левой передней и задней нисходящих коронарных артерий. Двойное кровоснабжение позволяет этому образованию меньше зависеть от ишемических повреждений.
 Пучок Гиса далее разделен на правую и левую ножку. Левая ножка, в свою
очередь, состоит из передней и задней ветви, терминальные ветви которых
образуют сеть волокон Пуркинье доходящих до папиллярных мышц.
 В норме от возникшего в синусовом узле импульса возбуждение распространяется через АВ узел и систему Гиса-Пуркинье на желудочки. В ряде случаев могут активироваться дополнительные проводящие пути (пучки Кента, Ма-
хайма, Джеймса) по которым импульс может ускоренно, в обход нормальной
проводящей системы, достигать желудочков. Эти, так называемые, дополнительные (ДПП) или аномальные проводящие пути являются морфлогическим
и электрофизиологическим субстратом для развития пароксизмальных тахикардий.
 Регистрация ЭКГ у детей
 Волны и зубцы на стандартной ЭКГ отражают последовательность электрической активности клеток миокарда. В стандартной клинической электрокардиографии обычно регистрируются 12 отведений. При некоторых современных электрокардиографических методах их может быть в несколько раз больше (поверхностное картирование ЭКГ) или меньше (Холтеровское
мониторирование).
 При стандартной 12 канальной электрокардиографии используют 3 двухполюсных стандартных отведения от конечностей (I, II, III), 3 однополюсных
усиленных от конечностей (aVR, aVL, aVF), образующих вместе фронтальную
ось (х) сердца и 6 грудных или прекордиальных отведений (V1-V6), отражающих распространение возбуждения по горизонтальной (у) оси или плоскости.
 При регистрации стандартных отведений электроды располагаются в следующей комбинации:
 9

1. Отведение I - позитивный электрод располагается на левой руке, негативный - на правой.
 2. Отведение II - позитивный электрод располагается на левой ноге, негативный - на правой руке.
 3. Отведение III - позитивный электрод располагается на левой ноге, негативный - на левой руке.
 Отведения II, III и aVF отражают электрическую активность нижних отделов
сердца, преимущественно левого желудочка, отведения I и aVL - боковую стенку
левого желудочка. Отведение aVR важно для точного определения источника
основного водителя ритма. При регистрации грудных (прекордиальных) отведений используется один объединенный отрицательный (Вильсоновский) электрод и положительные электроды (V), расположенные на груди. Места расположения положительных электродов следующие:
 • VI - в четвертом межреберье по правому краю грудины;
 • V2 - в четвертом межреберье по левому краю грудины;
 • V3 - левая парастернальная линия на уровне 5 ребра;
 • V4 - в пятом межреберье по левой срединно-ключичной линии;
 • V5 - в пятом межреберье по левой передне-подмышечной линии;
 • V6 - в пятом межреберье по левой средне-подмышечной линии.
 Отведения VI и V2 располагаются на правом желудочке, V3 и V4 над межжелудочковой перегородкой и V5, V6 над левым желудочком. Отведения V1-V4
отражают биоэлектрическую активность передней стенки левого желудочка;
отведения I, aVL, V5, V6 - левой стенки левого желудочка и отведения И, III,
aVF - нижней стенки. Отведение aVR полезно для определения топики основного водителя ритма, помогает выявить артефакты записи, связанные с нарушенным расположением электродов при регистрации ЭКГ.
 Существуют определенные особенности процедуры проведения исследований у детей. Для детей раннего возраста (до 3 мес) рекомендуется использования электродов стандартных отведений размером 30 х 20 мм и грудных - диаметром 10 мм, в возрасте до года 35 х 25 и 15 мм, в 1-3 года 40 х 30 и 20 мм и от 3 до
8 лет 45 х 35 и 25 мм соответственно. Запись проводят в положении лежа, после
10 минутного отдыха. В ряде случаев, прежде всего при оценке сердечных аритмий, показано проведение ЭКГ также в ортостазе или после небольшой физической нагрузки (10 приседаний). Регистрируют 6-10 циклов подряд, но возможна
и более длительная запись в зависимости от целей исследования.
 Основные параметры ЭКГ
 Все параметры стандартной ЭКГ, регистрируемые на бумаге имеют три основные характеристики:
 • Продолжительность (горизонтальная ось) - измеряется в секундах (с) или
миллисекундах (мс), что в основном используется при оценке интервала QT;.
 10

• Амплитуда (вертикальная ось) - измеряется в милливольтах (мВ);
 • Конфигурация - описательная, более субъективная, чем измерение, оценка
геометрии волн ЭКГ.
 Электрическую активность (деполяризацию) синусового узла и сокращение
предсердий отражает зубец (волна) Р. Так как синусовый узел располагается в
правом предсердии, то в норме первым активируется именно оно. На ЭКГ этот
период отражает правый компонент зубца Р. Левый компонент Р зубца, соответственно, отражает деполяризацию левого предсердия. Наибольшая амплитуда Р отмечается во II стандартном отведении. В норме возможно наличие
двухфазного Р в III стандартном отведении и аналогичного по морфологии зубца
Р в первом грудном (VI). Вектор и морфология зубца Р также зависят от положения сердца в грудной клетке. При горизонтальном положении сердца в грудной клетке зубец Р может быть отрицательным в III стандартном отведении.
При вертикальном положении электрической оси - Р может стать отрицательным в отведениях aVL и aVF. Выявление изоэлектрического зубца Р в I отведении и негативного Р в aVF указывает на смещение оси зубца Р в диапозон от О
до -90°, что характерно для нижнепредсердной локализации основного источника водителя ритма. Появление негативного Р в I отведении и изоэлетричес-
кого или негативного в aVF свидетельствует о смещении оси Р зубца в диапозон
от +90° до +180° и характерно для локализации источника водителя ритма в
левом предсердии. Ширина зубца Р составляет 0,09-0,1 с, высота до 2,5-3 мм,
в зависимости от возраста. Конфигурация зубца Р в норме симметричная, куполообразная.
 Интервал PQ (PR). Проведение возбуждения от предсердий к желудочкам
через АВ соединение проявляется на поверхностной ЭКГ интервальными изменениями (укорочением или удлинением) продолжительности интервала PQ (PR)
составляет 0,08 - 0,14 с, до 0,16 в первые 2 дня жизни, в более старше возрасте
от 0,09 до 0,18 с.
 Начало электрического возбуждения и механического сокращения желудочков на ЭКГ проявляется формированием QRSкомплекса. Зубец Q отражает процесс возбуждения и деполяризации межжелудочковой перегородки. В норме
зубец Q у детей старшего возраста не превышает 0,03 с продолжительностью и
5 мм по амплитуде. В отведении VI QRS комплекс у детей обычно конфигурации qRS. При интерпретации ЭКГ у детей раннего возраста, важное значение
имеет учет возрастной динамики зубца Q. В возрасте до 2 лет отмечаются высокие значения Q зубца в III стандартном отведении, максимально до 7-8 мм.
Стабилизация величины Q зубца на уровне 3 мм отмечается только с 9-11 лет.
 Следующие за Q зубцом зубцы R и S отражают процесс деполяризации миокарда желудочка, преимущественно левого. Их выраженность даже у здоровых
детей может значительно варьироваться и во многом зависит от изменений
 11

положения сердца в грудной клетке. С возрастом в отведении VI уменьшается
амплитуда зубца R и увеличивается амплитуда зубца S. Этот процесс отражает
возрастное физиологическое снижение активности правых отделов сердца у
детей. В левых грудных отведениях отмечается обратная возрастная динамика
зубцов R и S.
 Сегмент ST начинается от окончания зубца QRS и оценивается до начала
зубца Т. В норме при стандартной ЭКГ покоя его смещение не должно превышать 1 мм ниже изолинии. У старших детей и подростков может быть его элева-
ция до 4 мм вследствии ранней реполяризации желудочков. Оценка сегмента
ST крайне важна при оценке ишемических изменений в миокарде. Депрессия
сегмента ST без реципрокной элевации - признак характерный для дигиталис-
ной интоксикации, постэкстрасистолической паузы, а элевация без реципрокной депрессии характерна для острого перикардита.
 Зубец (волна) Т отражает процесс реполяризации желудочков миокарда.
Вектор зубца Т соответствует основной оси сердца, поэтому его максимальная
амплитуда отмечается во II стандартном отведении. В тех отведениях, где зубец R преобладает в QRS комплексе, в норме должны регистрироваться положительные зубцы Т. Иногда после окончания Т зубца может выявляться небольшой зубец U, что может значительно затруднять точное определение окончания процесса реполяризации на ЭКГ. Условно можно принять, что в случаях,
когда амплитуда зубца U превышает 1/3 амплитуды предшествующего зубца Т,
его продолжительность оценивается в общей длительности интервала QT(+U).
 Интервал QTсуммирует периоды де- и реполяризации желудочков (т.н. электрическая систола желудочков). Оптимальным для измерения интервала QT на
стандартной ЭКГ покоя считается II стандартное отведение. В случае выраженной волны U рекомендуется использовать с этой целью V5 или любое другое,
где окончание интервала QT выражено наиболее четко. Существует множество
способов определения должного значения интервала QT.
 В отечественной практике закрепился метод определения должного значения QT на основании формулы Базетта kVRR, где к - эпмпирическая константа, равная у новорожденных 0,42 с; у детей 1-6 мес - 0,41 с; с 6 мес до 7
лет - 0,38 с, в более старших возрастах - 0,39 с. Хотя данная формула рекомендовалась практически во всех отечественных руководствах по электрокардиографии, в мире ей сегодня реально не пользуются, а применяется определение корригированного QT (QTc), который рассчитывается по другой
формуле Базетта как отношение продолжительности QT (мс) интервала к корню квадратному из предшествующего RR (с) интервала - QTc = QT(mc)VrR (с).
С учетом определенной вариабельности RR интервалов за счет синусовой аритмии, методологически рекомендуется измерять интервал QT после максимальной паузы синусового ритма на анализируемом отрезке ЭКГ. При данном ме¬
 12

тоде расчета, QTc в норме не должен превышать 440 мс, а у детей раннего
возраста - не более 470 мс.
 Электрическая ось сердца
 Каждое отведение стандартной 12 канальной ЭКГ в отдельности отражает
направленность возбуждения в "контролируемом" им участке миокарда. В сумме, стандартные отведения охватывают распространение возбуждения во фронтальной плоскости, а грудные отведения - в горизонтальной. Направленность
распространения возбуждения во многом зависит от состояния миокарда в различных отделах сердца, что и является одним из краеугольных камней электрокардиографической топической диагностики. Основная электрическая ось сердца, отражающая его суммарную электродвижущую силу сердца, в целом совпадает с анатомической осью сердца, поэтому на практике важно уметь
определить ее направленность.
 Графически векторная направленность всех зубцов ЭКГ наглядно определяется при отложении амплитуды зубцов на оси отведений во фронтальной (I, II,
III, aVR, aVL и aVF отведения) и горизонтальной (отведения V1-V6) плоскостях
и оси треугольника Эйнтховена. Векторную направленность по стандартной ЭКГ
покоя можно определить для предсердного и желудочкового комплекса. Во
фронтальной плоскости направленность Р зубца отражают левые латеральные
(I и aVL) и нижние отведения (И и aVF). Существенное значение имеет отведение aVR, т.к. учитывая его крайне правое отведение, зубец Р в данном отведении при синусовом ритме будет всегда отрицательным.
 Вектор зубца Р направлен влево и вниз. Соответственно с этим, во II отведении зубец Р будет максимальным и положительным, в отведении aVR отрицательным и возможно двухфазным в III отведении. В горизонтальной плоскости в отведениях V5 и V6 будет регистрироваться положительный Р зубец, в
отведении VI, также как в III стандартном отведении возможна его двухфаз-
ность.
 Электрическая ось сердца представляет собой средний результирующий вектор QRS. Обычно у здоровых детей направление электрической оси сердца соответствует анатомическому. Существует много методов определения точного
значения отклонения электрической оси сердца - от расчетных таблиц с точным определением Za до визуальных алгоритмов, которые позволяют быстро
сориентироваться в ЭКГ и тоже достаточно точно определяют электрическую
ось сердца. Ниже приведены варианты расположения электрической оси сердца:
 • Вариант 1 - включает отклонение электрической оси влево при Za от 0°
до - 30°;
 • Вариант 2 - включает нормальное положение электрической оси при
Za от +30 до +69°;
 13

• Вариант 3 - включает вертикальное, правое (нижнее) положение электрической оси при Za от+70° до +90°;
 • Вариант 4 - включает отклонение электрической оси вправо при Za от
+91° до +120°);
 • Вариант 5 - включает патологическое отклонение электрической оси вправо при Za более +120° ;
 • Вариант 6 - включает патологическое отклонение электрической оси влево
при Za от -30° до -90° .
 У плода электрическая ось сердца занимает вертикальное положение, Za
равен + 116 ± 60°. У плодов гестационного возраста до 28 недель средний Za
составляет + 84°, а у плодов более 28 недель Za = + 100°. Электрическая ось
сердца изменяется с возрастом во фронтальной плоскости от правого (нижнего) положения (в первые дни жизни), до нормального - с возраста 1-3 месяца.
Она остается относительно стабильной до старшего возраста. С возрастом отмечается снижение амплитуды R зубца в отведении VI и увеличение направленного вниз зубца S. В целом это отражает уменьшение нагрузки на правый
желудочек, связанный с переходом на постнатальный тип кровообращения и
уменьшением роли правого желудочка в обеспечении гемодинамики. Обратная
возрастная динамика зубцов R и S отмечается в отведении V6, что связано с
увеличением массы миокарда левого желудочка и усилением его функции.
 Повороты и позиционные изменения сердца
 Под термином "поворот" сердца подразумевается изменение направления
процессов де- и реполяризации в сторону от среднего положения сердца. Повороты сердца могут происходить вокруг всех трех анатомических осей (продольной, поперечной и сагиттальной). Основную роль в их определении играют стандартные отведения.
 При повороте сердца по часовой стрелке вокруг поперечной оси кпереди, верхушкой вперед в стандартных отведениях (I, II, III, aVF) в типичном комплексе QRS
более выражен зубец Q (основная форма qR), а при повороте верхушой назад -
S (Rs). При повороте сердца по часовой стрелке вокруг продольной оси, идущей от
основания сердца к верхушке, сердце поворачивается правым желудочком вперед. На ЭКГ в отведении III представлен зубец q (qR), а в отведениях I, V1-V6 -
зубец s (Rs). При повороте сердца против часовой стрелки вокруг продольной оси
отмечается обратная динамика формы QRS комплекса. При повороте сердца по
часовой стрелке вокруг передне-задней (сагиттальной) оси в отведении I регистрируется основной QRS комплекс типа г, а в III - зубец qR. При повороте сердца
против часовой стрелки вокруг передне-задней (сагиттальной) оси в I отведении
доминирует зубец R (qR), а в III - зубец S (rS). Соответственно с данными позиционными изменениями возможно горизонтальное отклонение электрической оси
сердца и изменение полярности зубца Р в III стандартном отведении.
 14

В горизонтальной плоскости позиционные изменения сердца отражают грудные (прекордиальные) отведения V1-V6. Значение имеет определение "переходной зоны" - отведения где положительная и отрицательная часть QRS комплекса равны. В норме у детей старше 7 лет и здоровых взрослых "переходная
зона" находится в отведении V3-V4. При смещении "переходной зоны" к отведению V4-V5 говорят о ротации сердца в горизонтальной плоскости по часовой стрелке или влево, при смещении к отведению V2 - о повороте сердца против часовой стрелки или вправо. В сочетании с направлением электрической
оси сердца, определение позиционных изменений сердца дает достаточно полное представление о реальном положении сердца в грудной клетке и, что наиболее важно, указывает на конкретные патологические изменения в миокарде
(гипертрофия, дилатация и другие).
 Этапы анализа электрокардиограммы
 Для адекватной оценки ЭКГ необходимо придерживаться определенной последовательности действий. Это позволяет избежать пропуска важных диагностических признаков, что может произойти, если сразу сосредоточиться на самых явных и наиболее, на первый взгляд, опасных изменениях ЭКГ.
 Исходные данные
 • Стандартизация записи: убедитесь, что калибровка 1 мВ = 10 мм на бумаге и скорость бумаги не нарушена;
 • Частота сердечных сокращений: определите средние значения ЧСС по
продолжительности RR интервала;
 • Электрическая ось сердца: определите положение электрической оси сердца;
 • Продолжительность интервалов: интервалов PR, QT, корриригорованно-
го интервала QT (QTc) по формуле Базетта (QTc = QT/VRR) и ширину QRS
комплекса в соответствие с возрастными нормами;
 • Основные амплитудные характеристики зубцов ЭКГ: комплексов Р, QRS,
сегмента ST, зубца Т.
 Диагностика
 Для определения характера основного ритма необходимо определить представлен ли зубец Р, какова полярность зубца Р в стандартных и прекордиаль-
ных отведениях. Оценить изменения комплекса QRS - нормальный или расширенный, взаимоотношения между зубцом Р и QRS комплексом.
 Далее следует определение следующих параметров ЭКГ:
 • Наличие признаков гипертрофии отделов сердца;
 • Наличие признаков внутрижелудочковой блокады;
 • Наличие признаков презентации;
 • Наличие и характер нарушений ритма сердца;
 15

• Наличие признаков метаболических или ишемических изменений;
 • Наличие "микроаномалий" ЭКГ: синдрома ранней реполяризации, эпсилон волны (е W), неспецифических изменений сегмента ST и зубца Т, укорочения интервала PR, QT и других.
 ЭКГ часто является ведущим диагностическим методом, результаты которого
позволяют точно поставить диагноз и определить тактику лечения больного.
Однако, необходимо еще раз напомнить, что многие изменения ЭКГ неспецифичны. Особенно это касается критериев гипертрофии, локализации метаболических изменений и ряда других параметров. Поэтому ставить клинический
диагноз только по данным ЭКГ часто неправомерно, необходим учет всей клинической картины и данных других методов исследования. Вместе с тем, с учетом того, что стандартная ЭКГ покоя является одним из первых методов обследования больного в клинике, в электрокардиографическом заключении оправдана формулировка определенной диагностической и клинической гипотезы,
которая поможет в формировании всего комплекса обследования больного и
адекватной оценке его состояния.

СТАНДАРТИЗАЦИЯ АНАЛИЗА ЭКГ
ПО МИННЕСОТСКОМУ КОДУ
 Введение. Преимущества электрокардиографии при проведении
популяционных обследований населения. Миннесотский код как
способ стандартизации ЭКГ анализа в единых терминах
 Электрокардиография является обязательным и одним из самых распространенных методов медицинского обследования. Широкое использование электрокардиографии, представляющей собой графическое изображение развертки во времени потенциалов сердца, обусловлено:
 - неинвазивностью метода в сочетании с возможностью объективной количественной и качественной оценки электрической активности сердца
при регистрации ее с поверхности тела;
 - возможностью получения комплексной информации о частоте сердечных
сокращений, ритме, проводимости и состоянии миокарда;
 - возможностью оценки риска развития сердечно-сосудистых.
 Несмотря на очевидные преимущества, которые делают электрокардиографию практически идеальным методом изучения заболеваний и одной из основных физических характеристик в популяции, его применение в эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний связано с некоторыми проблемами.
Среди них - разнообразие применяемых ЭКГ-регистраторов, неточное следование методике регистрации ЭКГ-сигналов, некачественная интерпретация ЭКГ
в случае недостаточной квалифицированности врача-функционалиста. Все это
снижает ценность метода в популяционных исследованиях (Н.Blackburn, 1965).
 Для того чтобы результаты электрокардиографического анализа, полученные в различных медицинских учреждениях, были сопоставимы, требуется не
только применение одних и тех же критериев для формирования заключения,
но и стандартизация обработки исходных ЭКГ кривых. Стандартизация является необходимым условием проведения любого вида измерений. Особенно актуальной эта задача становится при организации многоцентровых популяционных исследований. Примером унифицированного подхода к измерению и
анализу данных является Миннесотский код, разработанный для решения эпидемиологических задач применительно к взрослому контингенту населения
(Blackburn et al., 1960).
 Стандартные требования к анализу ЭКГ, известные как Миннесотский код,
разработаны в результате совместной договоренности группы ведущих кардиологов мира, основанной исключительно на желании привести процесс описания ЭКГ к единообразию. Показатели ЭКГ, включенные в этот классификатор
электрокардиографических признаков, отбирались не по признаку их особой
клинической значимости или исключительной физиологической сущности. Их
 17

объединение оказалось отчасти произвольным и явилось результатом компромисса, не удовлетворяющего полностью ни одну из обсуждавших их сторон.
Тем не менее, эта классификация дает основу для регистрации электрокардиографических признаков в единых и точно установленных терминах и широко
используется при проведении популяционных и иных кооперативных программ.
 Опираясь на правила Миннесотского кодирования, можно выделить следующие основные требования, предъявляемые к анализу ЭКГ в целом.
 Требования к ЭКГ оборудованию
 В обычной скалярной ЭКГ известная диагностическая информация содержится в определенном частотном диапазоне, точность регистрации потенциалов сердца определяется соотношением сигнал/шум, а также стабильностью и
искажением регистрируемого сигнала. Накопленный опыт позволяет рекомендовать к применению в эпидемиологических исследованиях сердечно-сосудистой системы аппаратов со следующими характеристиками.
 1) Аппаратура должна иметь точную воспроизводимость в диапазоне частот
0,05-50 Гц при стабильном и регулярном использовании.
 2) Приборы должны быть многоканальными с прямой системой регистрации
и защитой от помех, связанных с высоким кожным сопротивлением.
 3) При кооперативных исследованиях рекомендуется использовать электрокардиографы одной и той же модели, одинаковую скорость записи и бумагу.
 4) Приборы следует регулярно проверять и калибровать, уделяя особое внимание:
 а) частотным характеристикам системы записи, включая низкочастотную
часть спектра;
 б) характеристикам фильтров и фазовым соотношениям;
 в) источнику калибровочного сигнала, который вводится в систему, когда
она подключена к обследуемому;
 г) давлению пера и ширине записи
 д) скорости движения бумаги (P.M. Rautaharju etal., 1978).
 Требования к системе отведений и регистрации ЭКГ
 Для записи ЭКГ в состоянии покоя при проведении популяционных исследований рекомендуется использовать 12 отведений: I, II, III, aVR, aVL aVF, Va—V6
(Bethesda Conference Report 1978).
 Стандартным положением при записи ЭКГ является положение обследуемого лежа на спине. Температура в помещении должна быть близка к комфортной, чтобы не вызывать появления дрожи или потоотделения у пациента. Никакие внешние факторы, включая насекомых, не должны раздражать человека
при регистрации ЭКГ. Прием пищи и введение глюкозы рекомендуется проводить не менее чем за 2 ч до исследования. Если это невозможно, то интервал от
 18

приема пищи до регистрации ЭКГ в популяционных исследованиях должен быть
примерно одинаковым у всех обследуемых. В течение 30 мин, предшествующих исследованию, следует исключить тяжелую физическую нагрузку. Запись
ЭКГ осуществляется после 15 минутного отдыха пациента в положении лежа
или сидя.
 Для получения технически адекватной1 и качественной записи ЭКГ важен
хороший контакт между электродами и кожей. Необходима подготовка кожи,
особенно при использовании входных фильтров, многоканальных приборов или
при регистрации ЭКГ во время физической нагрузки. Одинаково важны как
обработка кожи жирорастворяющими препаратами, так и растирание ее грубым материалом (допустимо использование марлевого тампона) до появления
гиперемии, нанесение между кожей и электродом электропроводной ЭКГ пасты, чистые электроды и хороший контакт с кабелем.
 Для регистрации ЭКГ применимы только специальные электроды. При производстве электрокардиографических поверхностных датчиков фирмы-изготовители используют разные металлы. Любой металл при прохождении по нему
электрического тока образует собственный электрический потенциал, величина которого определяется видом металла. Наименьшим собственным потенциалом, а, следовательно, и наименьшим искажающим эффектом при регистрации потенциалов сердца, обладает серебро. Поэтому наилучшими металлическими электродами считаются электроды, имеющие напыление солей серебра
(чаще AgCl).
 В процессе эксплуатации недопустимо одновременное применение
электродов из разных наборов, т.е. изготовленных из разных металлов, а также повреждение поверхностного слоя электродов, потому что
при участии в электрической цепи двух или более различных металлов
на границе между ними возникает дополнительный искажающий
 потенциал.
 Для исключения появления таких незапланированных потенциалов в последние годы разработаны неметаллические ЭКГ электроды, например, пористокерамические с электропроводной пропиткой. В кооперативных исследованиях желательно использование однотипных расходных материалов, включая электропроводные пасты (гели) и электроды.
 Регистрация ЭКГ без применения электропроводного геля, а также использование тугих резинок или зажимов, сильно присасывающих резиновых груш,
применяемых для фиксации электродов к телу человека, могут привести к ис¬
 1 	Под "технически адекватной", или "технически удовлетворительной" записью, понимают
такую ЭКГ, которая свободна от артефактов и имеет стабильную изолинию.
 19

кажению записи: появлению подъема или депрессии сегмента ST, изменению
амплитудных характеристик зубцов сердечного цикла.
 Иногда, пытаясь ускорить процесс регистрации ЭКГ, медсестра наносит гель
не точечно под каждый электрод, а, используя ватный тампон, единым мазком
по всей линии расположения грудных отведений. От такой практики лучше отказаться, т.к. этим создается электропроводная дорожка от отведения \/г до V6,
потенциально обусловливающая получение эффекта шунтирования потенциалов. В записи это может проявиться снижением амплитудных характеристик
ЭКГ.
 Требования к положению электродов на теле пациента, наиболее
частые ошибки
 Разная практика в размещении грудных электродов, свойственная лаборантам (медицинским сестрам), имеет большее значение для популяционных обследований, чем случайные ошибки, и может привести к систематическим различиям, таким как появление отрицательного зубца Т в отведении V2, высокого
зубца Р в отведении V5 или V6,изменению морфологии комплекса QRS в V: (V2),
и т.п. Это может также повлиять на распределение значений тщательно измеренных зубцов. Ниже приведены наиболее частые ошибки при наложении электродов (приводятся по Дж.Роуз, Г.Блэкберн, Р.Ф.Гиллум, Р.Дж.Принеас, 1984).
 1) Расположение отведения V1 намного выше четвертого межреберья.
 2) Слишком большое расстояние между электродами в отведениях и V2
(должно быть четвертое межреберье у края грудины).
 3) Смещение по вертикали V456 обычно как результат наложения электродов
в положении пациента лежа на спине.
 Рис. 1. Схема расположения электродов на теле человека при регистрации ЭКГ:
 а - на поперечном срезе грудной клетки; 6 - на торсе; V - дифферентный (положительный полюс отведения), электрод на груди и индифферентный (объединенный)
электрод на конечностях
 20

4) 	Расположение отведений V56 вдоль пятого межреберья, а не в горизонтальной плоскости V4.
 Систематические различия в регистрации ЭКГ разными лаборантами и технические ошибки легко выявляются при профессиональном наблюдении.
 Правильное положение ЭКГ электродов на теле человека считают следующим (рис. I2):
 - отведения \/г и V2 ставят в четвертое межреберье справа и слева от грудины без отступа от ее края, но строго в межреберное пространство;
 - отведение V4 - в пятое межреберье по средней ключичной линии;
 - отведение V3 располагают по линии, соединяющей отведения V2 и V4,
на равном расстоянии между ними;
 - отведения V5 и V6, а при необходимости V7 9 - по линии V4, т.е. вдоль
прямой, проходящей через точку V4 и образованной горизонтальным
поясом, мысленно одетым на торс человека. Отведение V5 ставят по
передней, V6 - по средней, a V7 - по задней подмышечной линии; V8 -
при пересечении горизонтального уровня со средней лопаточной, a V9 -
паравертебральной линиями.
 Так называемые правые грудные отведения, VjR-V^, располагают зер-
кально отведениям У^У^.на правой половине грудной клетки.
 Требования к записи ЭКГ
 - Необходимо избавиться от колебаний базального уровня записи, так называемого, дрейфа изолинии; наводки, связанной с частотой электросети
и мышечным тремором.
 - Установить стандартную скорость протяжки ленты - 25 мм/сек.
 - Установить калибровочный сигнал в 1 мВ, как правило, 1 мВ = 10 мм, который должен быть нанесен на каждую полную запись вместе с данными о
пациенте и датой исследования. Правильный вид калибровочного импульса изображен на рис. 2, не должно быть искажений его прямоугольной
формы: ни "захлестов" восходящего колена импульса вверх, ни наклона
столбика.
 - Рекомендуется записывать не менее трех технически удовлетворительных и
полноценных кардиоциклов в каждом отведении; при нестабильной базальной линии или нарушениях ритма сердца необходима более продолжительная регистрация ЭКГ. Однако при невозможности выполнить данное условие,
один технически адекватно зарегистрированный цикл в отведении предпочтительнее для анализа, чем много технически неудовлетворительных.
 2 	Схема отведений приводится по: М.Б.Кубергер "Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста", Л., Медицина, 1983.
 21

Рис. 2. Калибровочный импульс всегда
прямоугольной формы, недопустимы его
наклон (отклонение от 90°) или различие
в амплитуде его восходящего и нисходящего колен, так называемый "захлест"
восходящей части импульса:
Калибровка = 10 мм; стрелкой отмечена
амплитуда калибровочного импульса
 - По возможности, из анализа исключаются, первый и последний сердечный
цикл в каждом отведении (рис. 3,4).
 Из числа оставшихся и технически
адекватных для анализа предпочтительно выбирать первые три последовательные комплекса (рис. 5, 6).
 - ЭКГ пленку, чувствительную к давлению, следует хранить в целлофановых или пластиковых пакетах.
 Правила оценки ЭКГ в популяционных исследованиях3
 Для анализа ЭКГ следует пользоваться стандартной ЭКГ-линейкой или ЭКГ-
лупой, промышленного производства (рис. 7).
 Правило 1. Правило большинства*  *
 Из числа технически удовлетворительно зарегистрированных сердечных циклов
определенного отведения для анализа выбирается такой, который представляет основной ритм (т.е. не является экстрасистолой или иным эктопическим импульсом) и
содержит чаще всего встречающуюся морфологическую разновидность анализируемого зубца или комплекса. Если численное преобладание какого-либо типа зубцов
или комплексов отсутствует, то для анализа выбирается их промежуточная форма.
 Правило большинства применимо и при выборе измеренных значений любого параметра ЭКГ. Строго говоря, каждый из отобранных комплексов в отведении должен анализироваться независимо, потому величина одного и того же
параметра может варьировать от цикла к циклу, например, амплитуда зубца R,
измеренная в пяти последовательных комплексах QRS отведения V5 в нашем
примере имеет значения: 2,3; 2,1; 2,3; 2,3; 2,1 мВ.
 3 	Перечисленные далее правила определения и измерения зубцов ЭКГ (в тексте выделены
курсивом) опираются на широко известные рекомендации Комитета Американской ассоциации
кардиологов (F.N.Wilson, Circulation, 10: 564,1954).
 * Правило большинства в оригинале: "Если форма комплекса QRS меняется от одного сердечного цикла к другому вследствие влияния дыхательных движений на положение сердца
или по другой аналогичной причине, классифицировать этот комплекс следует по преобладающей разновидности, а если нет ни одного типа, преобладающего численно, то по тому
комплексу, который имеет промежуточную форму".
 22

Рис. 3. Первым сердечным циклом в отведении, пригодным для анализа,
считают такой цикл, который содержит полноценные P-QRS-T; если часть зубца
Р обрезана или не прописана, то такой цикл для измерения не используют.
 И на верхней, и на нижней ЭКГ - первый полностью адекватный для анализа цикл
 Рис. 4. Последний сердечный цикл в отведении, который допустимо использовать для анализа, должен иметь зубец Т, хотя бы до его вершины.
 И на верхней, и на нижней ЭКГ - последний полностью адекватный для анализа цикл
 Рис. 5. Примеры выбора сердечных циклов, пригодных для анализа.
 Верхние стрелки - неполный цикл; нижние стрелки (слева направо) - полный
нормальный цикл, предшествующий последнему из пригодных для анализа;
последний полный нормальный цикл
 23

Рис. б. Примеры выбора сердечных циклов, пригодных для анализа.
 Нижние стрелки (слева направо) - полный нормальный цикл, предшествующий
последнему из пригодных для анализа; последний полный нормальный цикл;
анормальный цикл; неполный цикл. Для анализа пригодны лишь два первых цикла
из перечисленных. Если в отведении зарегистрировано только 2 цикла, для анализа
предпочтительнее выбирать последний полный нормальный цикл
 Рис. 7. Схема ЭКГ-лупы, разработанной специалистами Миннесотского Университета. Лупа состоит
из трех линз и трех измерительных шкал, позволяющих проводить оценку амплитуд и длительностей зубцов и интервалов,
записанных при скорости 25 и
50 мм/сек.
 Обозначения на рисунке: 3 линзы
 24

В данном примере амплитуду зубца R следует считать равной 2,3 мВ.
 Если величины оцениваемого параметра в нескольких комплексах не
совпали, для окончательного заключения выбирается то значение, или
тот показатель, который представляет большинство.
 Правило 2. Если сомневаешься. кодируй меныиию патологию
 В случаях, когда нельзя применить правило большинства (предстоит выбор
всего из двух вариантов), рекомендуется предпочесть меньшее значение или
"менее выраженную патологию".
 Если величина измеряемого показателя ЭКГ вызывает сомнения, например,
зубец Q <0,03 сек (нормальный) или зубец Q >0,03 сек (патологичный), выбирайте наименьшее значение, т.е. в данном примере следует считать, что зубец
Q <0,03 сек (норма). Если предстоит решить полная или неполная степень внутрижелудочковой блокады, остановитесь на "неполной".
 Это правило модифицируется, если в различных комплексах одного отведения обнаруживаются признаки, выражающие разную степень одной патологии. Например, для зубца Q возможны следующие варианты: Q нормальный, Q
патологичный, Q возможно патологичный. В таблице приведены некоторые из
возможных комбинаций этих вариантов, полученные в трех комплексах одного
отведения, вместе с правильным результатом:
 Пример
 Комплекс 1
 Комплекс 2
 Комплекс 3
 Правильный результат
 а)
 Q нормальный
 Q возможно
патологичный
 Q нормальный
 Q нормальный
 б)
 Q возможно
патологичный
 Q возможно
патологичный
 Q нормальный
 Q возможно
патологичный
 в)
 Q патологичный
 Q патологичный
 Q возможно
патологичный
 Q патологичный
 Г)
 Q патологичный
 Q возможно
патологичный
 Q нормальный
 Q возможно
патологичный
 В примерах а)-в) окончательный выбор обусловлен правилом большинства.
В последнем примере (г) предположение о "патологичности" зубца Q преобладает (правило большинства), выбирая между "Q патологичный" и "Q возможно
патологичный", следует воспользоваться правилом "если сомневаешься, кодируй меньшую патологию".
 Если в определенном отведении большинство параметров имеют
значение отличное от нормальных величин ("патологичное"), то в
результирующем отчете указывается та величина "патологичного"
параметра, которая соответствует "наименьшей патологии".
 25

Рис. 8. В пределах комплекса QRS самое
раннее положительное (вверх) отклонение кривой называется зубцом R; любое
отрицательное (вниз) отклонение,
предшествующее зубцу R - зубцом Q.
 В пределах комплекса QRS любое отрицательное (вниз) отклонение кривой, которое
следует за зубцом R, называется зубцом S
 Морфология комплекса QRS5. Самое раннее положительное отклонение комплекса QRS, т.е. первое отклонение вверх от
изолинии, является зубцом R (рис. 8). Комплекс QRS может не иметь иных отклонений, кроме зубца R, и потому называться
тем же именем, а именно, комплекс QRS
типа R (рис. 9). Любое отрицательное отклонение (вниз от изолинии), предшествующее зубцу R, называется зубцом Q, любое отклонение вниз от изолинии после
зубца R - зубцом S (рис. 8,10).
 Любое положительное отклонение QRS,
 которое следует за начальным отрицатель¬
 ным отклонением, имеющим амплитуду >0,1 мВ, классифицируется как "конечный зубец R" при условии, что его амплитуда также >0,1мВ в большинстве сердечных циклов отведения.
 " Если нет зубца R, то, по определению, не может быть зубца Q. Когда весь
комплекс QRS отрицательный, его называют зубцом QS (рис. 11).
 Существует особая форма зубца QS в виде двух соединенных отрицательных
зубцов, в центре между которыми предполагается положительное отклонение,
но вершина его не достигает изолинии. Это так называемая W-форма QS (рис.
12,13,14). Если начальное отрицательное отклонение <0,1 мВ и если W-образ-
ный комплекс QRS имеет вершину, значимо возвышающуюся над изолинией, то
положительная вершина такого комплекса рассматривается как начальный (!)
зубец R, а весь комплекс как RS (рис. 15). Если начальный зубец г <0,025 мВ, а
конечный зубец г <0,1 мВ, комплекс QRS называется QS (рис. 16).
 5 	В оригинале Рекомендаций: "Самое первое отклонение комплекса QRS вверх от изолинии
следует рассматривать как зубец R. Любое направленное вниз отклонение, предшествующее
зубцу R, следует рассматривать как зубец Q". "Если зубец R отсутствует, а комплекс QRS состоит
из одного направленного вниз отклонения, то его следует обозначать как зубец QS".
 26

Рис. 9. Комплекс QRS типа R
 Рис. 10. Комплекс деполяризации
желудочков типа QRS
 Рис. 11. Комплекс QRS типа QS.
 Весь комплекс QRS является отрицательным
 Рис. 12. Особая, W-образная, форма
зубца QS.
 Здесь отрицательный комплекс QRS
расщеплен в центре зубцом, направленным вверх, но не достигшим
верхнего края изолинии
 27

Рис. 13. Иллюстрации других форм зубца QS:
 W-образный QS
 Рис. 15. Иллюстрация разных типов W-образных комплексов QRS.
 Левый цикл - W-образный RS: амплитуда Q <0,1 мВ; амплитуда R <0,025 мВ. Правый
цикл - W-образный QS: амплитуда Q <0,1 мВ, амплитуда R <0,025 мВ
 28

Рис. 16. Иллюстрации одной из форм зубца QS.
 Комплекс QS; средний цикл - конечный R <0Д мВ; правый цикл - начальный R <0,025 мВ
 Если комплекс QRS имеет М-образную форму, он называется RSR', когда амплитуда зубца S >0,025 мВ, и "расщепленный зубец R" - когда зубец s <0,025 мВ
(рис. 17).
 Пригодность зубцов Q и QS для анализа с целью отнесения их к той или иной
патологии, другими словами, наличие или отсутствие пригодных для анализа Q
и QS в том или ином отведении, определяется характеристиками этих зубцов,
амплитудой соседнего зубца R и отведением. Зубцы Q и QS считают пригодными для анализа, если их амплитуды >0,1 мВ в большинстве комплексов6 данного
отведения (исключения появляются при диагностике блокады левой передней
ветви или сочетания полной блокады правой ножки и блокады левой передней
ветви пучка Гиса), а также если длительность зубца Q >0,02 сек также в большинстве комплексов того же отведения.
 Рис. 17. Для того чтобы комплекс QRS можно было описать как RSR' или R-R',
амплитуда зубца S должна быть не менее 0,025 мВ. Если зубец S <0,025 мВ,
комплекс QRS называют расщепленным зубцом R.
 RSR' форма; S >0,025 мВ; расщепленный зубец R; S <0,025 мВ
 6 	В словах "в большинстве комплексов" подразумевается наличие признака более чем в 50%
сердечных циклов.
 29

Пригодный для анализа зубец Q характеризуется следующими параметрами:
 амплитуда >0,1 мВ 1
 длительность >0,02 сек г в большинстве сердечных циклов
 конечный R >0,1 мВ (иначе это QS) J
 начальный зубец R <0,025 мВ в любом сердечном цикле (иначе это rS).
 Все эти параметры зубца Q должны быть обнаружены в одном отведении
(рис. 18).
 Если амплитуда q или qs <0,1 мВ в большинстве комплексов одного отведения, то в этом отведении такие зубцы для анализа не пригодны (исключение
составляют указанные в предыдущем абзаце случаи внутрижелудочковых блокад). При описании морфологии комплекса QRS наличие таких зубцов не упоминается, или, если комплекс QRS типа qs, то говорят о "некодабельном qs", "qs,
непригодном для анализа", или "диагностически незначимом qs" (рис. 19).
 Правило 3. Правила оиенки низко амплитудных зибиов
Ввиду затруднений, возникающих при оценке небольших, недостаточно четких зубцов г и q, для них приняты следующие правила.
 А) Если зубца Q нет, то небольшие начальные зубцы г с амплитудой <0.1 мВ,
 сочетающиеся с преимущественно отрицательным желудочковым комплексом,
рассматриваются как начальные зубцы г, если любой (!) из зарегистрированных в данном отведении комплексов имеет крутое отклонение7 с амплитудой, равной не менее 0,025 мВ (1/4 миллиметра при калибровке 1 мВ =
 = 10 мм). В этом случае считается, что в
данном отведении зубца QS нет, и комплекс QRS описывается как rS (рис. 20-
23). Исключение составляет отведение
Vj, в котором точно определенный зубец R должен присутствовать в боль-
 Рис. 18. Характеристики анализируемых зубцов Q:
 Зубец Q. В большинстве сердечных
циклов его амплитуда <0,1 мВ; длительность <0,02 сек; конечный R >0,1 мВ и
отсутствие начального зубца R в любом
сердечном цикле
 7 	Критерии "крутого отклонения" для начальных и конечных зубцов г: время достижения
вершины зубца г <0,02 сек и <0,04 сек, соответственно.
 30

Рис. 19. W-образные формы, которые не описывают как зубец QS.
 Нет зубцов QS. Левый цикл - отрицательная компонента <0Д мВ; нет ни Q, ни QS.
Средний цикл - конечный зубец R >0,1 мВ; зубец Q. Правый цикл - начальный
зубец г >0,025 мВ; нет ни 0, ни QS
 Рис. 21. Начальный зубец R, пригодный для анализа, по амплитуде
должен быть >0,025 мВ.
 В изображенном цикле нет начального
зубца г (его амплитуда <0,025 мВ)
 Рис. 20. Начальный зубец R, пригодный для анализа, по амплитуде
должен быть >0,025 мВ.
 В изображенном цикле есть начальный
зубец г (его амплитуда >0,025 мВ)
 Рис. 22. Если амплитуда начального
положительного отклонения в
комплексе QRS не достигает 0,025 мВ
и в этом комплексе нет других зубцов
R, то данный комплекс QRS описывают как QS.
 Зубец QS: начальный зубец г <0,025 мВ
 31

Рис. 23. При широкой изолинии низкоамплитудные начальные зубцы г
(0,025-0,05 мВ) трудно идентифицировать.
 Для решения этой проблемы введен критерий заостренности зубца: нарастание
зубца до вершины должно совершаться не более чем за 0,02 сек от начала
QRS.Начальный зубец г; а - амплитуда >0,025 мВ; b - время достижения вершины
зубца >0,02 сек
 шинстве, а не в любом из зарегистрированных сердечных циклов (рис. 24). На
рисунках рис. 25 в отведении изображен комплекс RS (наличие зубца R в
большинстве циклов), а на рисунке рис. 26 - в том же отведении комплекс QS,
сравните с рис. 27, где в отведении V3 комплекс QRS описывается как RS, хотя
он присутствует в меньшинстве ("в любом комплексе отведения").
 Если начальный зубец R в комплексе QRS отсутствует (рис. 28) или не превышает 0,025 мВ (рис. 29), данный комплекс называют QS. Если во всех (!) циклах определенного отведения сегмент P-R переходит в комплекс QRS, имея начальное отклонение кривой вверх >0,025 мВ, но это отклонение плавное (пологое), без крутого подъема, то комплекс обозначается также QS (рис. 30).
 Б) Небольшие конечные зубцы г, имеющие амплитуду <0,1 мВ и следующие
за преимущественно отрицательными желудочковыми комплексами, не рассматриваются как зубцы г. Такие комплексы обозначаются как QS (рис. 31).
 При наличии подъема ST за конечный зубец г принимают лишь остроконечный, имеющий крутой спад, положительный зубец, следующий за отрицательным отклонением.
 Для описания конечного зубца г применяют три обязательных
 критерия:
 конечный зубец г >0,1 мВ (измерение относительно изолинии PQ), его
нисходящее колено, измеренное до уровня ST, должно иметь амплитуду
>0,025мВ, а время достижения его вершины составлять не более 0,04 сек.
 32

Рис. 24. Исключение из правила большинства.
 Комплексы QRS с низкоамплитудным зубцом г в одном из трех циклов описываются
как QS, если они зарегистрированы в отведении Vr и как зубцы RS, если они
зарегистрированы в любом другом отведении. Комплекс QS в отведении V ; комплекс RS в любом другом отведении (нет ни а ни QS) 1#
 Рис. 25. Анализ морфологии комплекса QRS в отведении V .
 В отведении V: комплекс QRS типа RS (зубец R присутствует в большинстве сердечных циклов), в V2 - типа QS
 Рис. 26. Анализ морфологии комплекса QRS в отведении V . В отведении V
какие комплекс QRS типа QS 1
 33

Рис. 27. Анализ морфологии комплекса QRS в отведении V3. В отведении V3,
как и в любом другом отведении, кроме V3, в изображенном случае комплекс
QRS описывается как RS (зубец R наличествует хотя бы в одном сердечном
цикле отведения)
 Рис. 28. Пример зубца QS без каких-либо положительных начальных или
конечных отклонений кривой
 Рис. 29. Пример зубца QS с диагностически незначимыми зубцами г в первом
и третьем комплексе, имеющими амплитуду <0,025 мВ или по времени
достигающими вершины более чем за 0,02 сек. Если начальный зубец R
>0,05 мВ, то время достижения вершины не учитывается
 34

Рис. 30. Пример зубца QS с диагностически незначимыми зубцами г.
 Амплитуда зубца г >0,025 мВ, но время достижения его вершины >0,02 сек
 Рис. 31. Варианты комплекса QRS типа QS.
 Левый цикл - зубец QS, нет зубцов R; средний цикл - зубец QS, начальный зубец г
<0,025 мВ; правый цикл - зубец QS, конечный зубец г <0,1 мВ
 1
 ц
 Mi
 1
 —1
 □
 ■
 ■
 г
 1
 1
 л
 и
 и
 ->•
 ■
 1
 J
 с
 ■
 ~’i~j
 __J
 _J
 "1
 ■
 ”1
 ■
 н
 ■
 1
 в
 ■
 ■
 в
 1
 а
 -
 —
 JL
 ■
 ■
 ■
 т
 я
 ■
 П
 В
 п
 В
 в
 п
 —
 -- ]
 —
 т
 —
 .—
 ~
 —
 —
 1
 г
 1
 г
 1
 Г”
 1
 1
 V
 1
 г~
 и
 U—
 1/
 г
 г
 Г"
 п/
 L
 —
 г-
 —
 —
 —
 —
 —
 —
 —
 4
 —
 —
 —
 —
 —
 г-
 —
 —
 —
 —
 —
 —
 —
 Рис. 32. Критерии
начального и конечного зубцов R.
 Начальный зубец R - а
>0,025 мВ; b >0,02 сек;
конечный зубец R - с
>0,1 мВ
 35

Критерии оценки низко-амплитудного начального и конечного зубца R (QRS
типа rSR') сведены в рисунке (рис. 32). Исключение составляет диагностика
неполной блокады правой ножки пучка Гиса. В этом случае конечный зубец г
оценивают, используя такое же пороговое значение, как и для начального г,
>0,025 мВ (рис. 33-34).
 В) Преимущественно отрицательный желудочковый комплекс без выраженного начального или конечного зубца R обозначается как QS (рис. 31), даже если
его восходящее колено дважды пересекает изолинию, но не образует положительной остроконечной (!) вершины, плавно переходя в сегмент ST-T (рис. 35).
 Г) Если центральная вершина W-образного комплекса QRS (при условии, что
начальное отрицательное отклонение >0,1 мВ) возвышается над изолинией не
более чем на 0,1 мВ, то W-форма QRS классифицируется как QS. Если положительная вершина W-образного QRS >0,1 мВ, такой комплекс классифицируется
как QRS или QrS (рис. 36,19).
 Диагностически значимыми считают зубцы, имеющие следующие амплитудные характеристики:
 зубец Q (начальное отрицательное отклонение) >0,1 мВ;
 зубец R начальный >0,025мВ и время достижения его вершины <0,02 сек
 ("крутой подъем");
 зубец R конечный >0,1мВ; при наличии в этом цикле элевации ST и/или
низко-амплитудной формы зубца г во внимание принимают еще 2 обязательных параметра: время достижения вершины г <0,04 сек ("крутой спад")
и его нисходящее колено должно иметь амплитуду >0,025мВ;
зубец R в W-образном комплексе QRS >0,1 мВ;
 зубец S в М-образном комплексе QRS (RSR') >0,025 мВ.
 Понятие изолинии. Для измерения зубцов кардиоцикла используют две изолинии. Амплитуды зубцов Р, Т и U измеряют относительно интервала Т-Р или
U-P, соответствующего электрической диастоле желудочков сердца, а зубцов
комплекса QRS и точки J8, используемой для оценки степени смещения соединения ST, - относительно сегмента PQ (или PR) в месте начала комплекса QRS
(рис. 37). Если линия Т-Р выражена нечетко, то для оценки положения сегмента ST, амплитуды зубцов Т и U можно использовать начало комплекса QRS.
 Если положение изолинии неустойчиво, она смещена вверх или вниз, предпочтительно оценить запись ЭКГ как технически неполноценную. Если в записи есть хотя бы непродолжительный участок со стабильной изолинией, именно
его следует предпочесть остальным, которые игнорируются как технически несовершенные.
 8 Точка J - читается "точка джанкшен".
 36

Рис. 33. Особые критерии анализа комплекса RSR' в V1# V2 для заключения
"тип R-R'" (тип R-R' в любом отведении или У2при условии, что R'<R).
 Обычно конечный зубец R' >0,1 мВ, но для данного заключения его амплитуда,
также как и начального зубца R, должна быть >0,025 мВ: R'<R; R и R' >0,025 мВ
 Рис. 34. Иногда трудно определить есть конечный зубец г в комплексе QRS
или нет.
 При принятии решения следует руководствоваться следующими критериями: в
большинстве циклов отведения V или V2 амплитуда конечного зубца R' >0,025 мВ
(только для заключения "тип R-R'j, снижение зубца не менее чем на 0,025 мВ в
пределах не более 0,04 сек от его вершины:
 Конечный зубец R' (только для заключения "тип R-R'"); а >0,025 мВ; b >0,04 сек; с
>0,025 мВ
 Рис. 35. Иногда комплекс QRS переходит в приподнятый сегмент ST.
 Для такого случая критериями конечного зубца R являются следующие: амплитуда
конечного зубца г >0,1 мВ, амплитуда нисходящего колена этого зубца >0,025 мВ,
продолжительность нисходящего колена >0,04 сек. Зубцы QS - а >0,1 мВ; b =
 0,04 сек; с <0,025 мВ
 37

Рнс. 36. Иллюстрация разных типов W-образных комплексов QRS.
 Левый цикл - W-образный QS: амплитуда R <0,1 мВ, амплитуда Q >0,1 мВ. Правый
цикл - W-образный QRS: амплитуда R >0,1 мВ, амплитуда Q >0,1 мВ
 Рис. 37. Схема измерения
амплитуд зубцов ЭКГ относительно изолиний, показаны
начало и конец зубцов:
 а- амплитуда зубца Р, b -
амплитуда зубца S, с- амплитуда
зубца 0, d- амплитуда зубца R, е-
амплитуда зубца Т
 Определение амплитуд зубиов сердечного иикла
Амплитуду любых положительных (направленных вверх) зубцов ЭКГ, таких
как положительные зубцы Р и Т, R, R', R" и т.д., определяют, измеряя по вертикали расстояние между верхним краем изолинии и верхним краем наиболее удаленной вершины анализируемого зубца (рис. 38-41). Амплитуду любых отрицательных (направленных вниз) зубцов ЭКГ, таких как отрицательные зубцы Р
и Т, Q, QS, S, S', S" и т.д., определяют, измеряя по вертикали расстояние между
нижним краем изолинии и нижним краем наиболее глубокой точки анализируемого зубца (рис. 42-44).
 Общее правило измерения амплитудных параметров ЭКГ:
любые зубцы, направленные вверх, измеряют от верхней кромки
изолинии до самой верхней точки оцениваемого зубца, а зубцы, направленные вниз, измеряют от нижней кромки изолинии до самой нижней
точки оцениваемого зубца. Толщина линии должна присутствовать в
амплитуде измеряемого параметра не более одного раза.
 38

Рис. 38. Измерение амплитуды зубца R
(комплекс деполяризации желудочков
типа RS).
 Измерение по вертикали от начала
комплекса QRS (по верхнему краю
изолинии PR) до вершины зубца R
 Рис. 39. Измерение амплитуды
зубца R (комплекс деполяризации
желудочков типа QRS).
 Измерение по вертикали от начала
комплекса QRS (по верхнему краю
изолинии PQ) до вершины зубца R
 Рис. 40. Пример определения амплитуды зубца Р. Измерение производят от
верхнего края изолинии ТР до верхнего уровня вершины зубца Р
 Рис. 41. Пример определения амплитуды положительного зубца Т.
Измерение производят от верхнего
края изолинии ТР до верхнего уровня
вершины зубца Т
 39

Рис. 42. Наличие или отсутствие
пригодного для анализа зубца Q в
комплексе QRS типа QR определяется
его характеристиками и наличием
следующего за ним зубца R. Подлежат
анализу зубцы Q, имеющие амплитуду
>0,1 мВ и длительность >0,02 сек в
большинстве комплексов в любом
отведении (за исключением двух
случаев - см. в тексте).
 Амплитуда зубца Q измеряется по вертикали от нижнего края изолинии вблизи
начала комплекса QRS до самой нижней
точки зубца
 Рис. 43. Наличие или отсутствие
пригодного для анализа зубца QS
определяется его характеристиками и
отсутствием последующего зубца R.
Подлежат анализу зубцы QS с амплитудой £0,1 мВ в большинстве комплексов
в любом отведении (за исключением
двух случаев - см. в тексте).
 Амплитуда зубца QS, также как и зубца О,
измеряется по вертикали от нижнего края
изолинии вблизи начала комплекса QRS до
самой нижней точки зубца
 Рис. 44. Пример измерения
амплитуды отрицательного зубца
Т. Измерение производят по
нижнему краю кривых от изолинии ТР до вершины зубца Т.
Амплитуда отрицательного зубца Т
>0,5 мВ. стрелками обозначено
измерение амплитуды зубца Т
 40

Анализ сегмента ST
 Анализ сегмента ST включает следующие этапы:
 1. Идентификация точки J между QRS и ST.
 2. Определение наклона и формы ST сегмента.
 3. Измерение величины депрессии или подъема сегмента ST.
 Идентификация точки J между ORS и ST
 Наиболее сложным из-за большого количества возможных вариантов является определение точки J. ЭКГ параметр, называемый J9 отмечает конец комплекса QRS и начало сегмента ST и является точкой, в которой ЭКГ кривая на
участке между комплексом QRS и сегментом ST резко меняет свое направление
(рис. 45-49).
 Иногда точка J не имеет острого угла в конце QRS.
 Когда резкое изменение направления участка ЭКГ кривой между QRS и
сегментом ST четко заметно, но не обозначено в виде точки, от начала сегмента ST по наружному краю найденного наиболее прямого его отрезка, длиной не
менее двух миллиметров, проводят касательную линию. За точку J принимают
место расхождения касательной и сегмента ST вблизи его начала (рис. 50-53).
 Там, где точку J определить невозможно или где нельзя провести касательную линию, т.к. длина прямого отрезка ST не достигает 2 мм, считают, что сегмент ST имеет истинно закругленную U-образную форму, и в этом случае J
не измеряют (рис. 54).
 Если в сердечном цикле на ЭКГ имеется несколько точек J, а именно, более
одного изменения наклона кривой между QRS и ST, то измерения следует проводить по точке наиболее правого перелома кривой на этом участке, т.е. по
последней точке J от начала сегмента ST (рис. 55-56).
 Если же определение этой точки сомнительно, ее не анализируют.
 В случае, когда зубец S переходит в сегмент ST плавно и образует округлую кривую вплоть до вершины зубца Т, момент окончания деполяризации
желудочков (конец комплекса QRS) определяют как точку пересечения восходящего колена зубца S и верхнего края горизонтального продолжения изолинии PR (PQ) в момент перехода ее в комплекс QRS (рис. 57).
 Определение наклона и формы ST сегмента
 Характер наклона сегмента ST определяют, проследив изменение его уровня
от точки J в направлении начала зубца Т или, если нельзя четко разделить окончание сегмента ST и начало зубца Т, в направлении вершины последнего.
 9 В оригинале Рекомендаций: "Термин "соединение ST" или "точка J" следует использовать
для обозначения точки или выступа, отражающего окончание комплекса QRS, т.е. точки, в
которой крутые отклонения, типичные для этого комплекса, более или менее резко меняют
наклон, переходя в линию, предшествующую или сливающуюся с первой ветвью зубца Т.
 41

Рис. 45. Момент окончания QRS обозначается точкой J.
 Эта точка соответствует резкому изменению направления кривой в конце QRS. На
схеме точка 3 помечена стрелкой. Правильное определение положения точки 3 -
первое требование для точного измерения уровня сегмента ST и описания его наклона
 Рис. 46. Момент окончания QRS обозначается точкой J.
 Эта точка соответствует резкому изменению направления кривой в конце QRS. На
схеме точка J помечена стрелкой. Правильное определение положения точки J -
первое требование для точного измерения уровня сегмента ST и описания его наклона
 42

Рис. 47. Иллюстрации положения точки J ниже или на изолинии PR при
косонисходящем, горизонтальном и косовосходящем сегментах ST
 Рис. 48. Иллюстрации положения точки 3 ниже или на изолинии PR при
косонисходящем, горизонтальном и косовосходящем сегментах ST
 43

Рис. 49. Примеры измерения
подъема сегмента ST.
 Сегмент ST должен быть приподнят
>0,1 мВ в большинстве циклов в
любом отведении I, II, Ш, aVL, aVF, V5
или V6. Сегмент ST может быть
косовосходящим, горизонтальным
или косонисходящим. В отведениях
Va-V4 сегмент ST должен быть
приподнят >0,2 мВ в большинстве
циклов отведения. При подъеме ST
часто имеет место косонисходящий
сегмент ST. Его отличительным
признаком является наличие
наклона >0,05 мВ на протяжении
0,08 сек.
 Отведения I, П, Ш, aVL, aVF, V5 или V6;
подъем сегмента ST >0,1 мВ; ST
горизонтальный или косовосходящий
 Рис. 50. Определение точки 3 с помощью касательной.
 В тех случаях, когда в конце комплекса QRS кривая не образует острого угла,
местоположение точки J определяют с помощью касательной линии. Касательная
проводится по нижнему краю наиболее прямого отрезка сегмента ST, имеющего
длину не менее 2 мм. Точка J (отмечена стрелкой) находится на верхнем крае
изолинии напротив сочленения касательной и сегмента ST вблизи его начала
 44

Рис. 51-53. Примеры
определения точки J при
различных формах
элевации сегмента ST.
 При отсутствии точки J
конец комплекса QRS
устанавливают с помощью
касательной линии так же,
как для аналогичного
случая депрессии ST. На
сегменте ST выделяют
наиболее ровную часть
длиной не менее 2 мм, по
верхнему краю этого
участка ST проводят касательную линию. Место
расхождения касательной и
кривой ЭКГ вблизи комплекса QRS считают окончанием
деполяризации желудочков,
точкой 3. Амплитуда точки J
равна расстоянию по
вертикали от верхнего края
изолинии PQ в точке начала
комплекса QRS до проекции
точки 3 на вертикаль из
начала комплекса QRS
 Т"
 —1
 г-1
 I i ! •
 ' г
 1 ! i
 t 1
 lJ i
 ^ ■ t
 f ! * •
| j , i
 ТГ
 l » { i
 ♦ 1
 1
 | _: i i_
 t
 I
 —i—
 T\
 T^r
 I i !
 - + * i-i
 1J
 ‘ ' 1
 1
 AA
 • r- --r
 —
 -Г
 i
 }
 i It ! ^
 -
 i
 T I
 1 i
 | !
 Mi
 i I
 i
 i ; ;
 _ЕП
 1 i
 □
 ! 1
 rzтг
 1
 ! i
 —1
 тт
 |
 f
 _i. { ' j
 |
 1
 I I
 I
 i i 1 i
 Г 1 T *
 1
 f 1
 1
 • l л J
 -
 4-M-M
 _LL
 1
 -i—
 • Г 1 f щ
 ■ i ф. 1
 Рис. 51.
 Рис. 53.
 45

Рис. 54. U-образный сегмент ST: нет точки J и невозможно провести касательную линию, т.к. нет прямого отрезка ST длиной не менее 2 мм.
 Истинные кривые; точки J нет
 Рис. 55. Если в сердечном цикле
имеется более одной точки J, уровень
сегмента ST измеряют по последней
из них, более отдаленной от комплекса QRS.
 Стрелками отмечена локализация двух
возможных точек J
 Рис. 56. Если в сердечном цикле имеется
более одной точки J, уровень сегмента ST
измеряют по последней из них, более
отдаленной от комплекса QRS.
 Стрелками отмечена локализация двух
возможных точек J
 46

Рис. 57. Пример сердечного цикла без
точки J.
 Зубец S переходит в плавную кривую,
продолжающуюся до вершины Т. В этом
случае за конец комплекса QRS принимают точку, в которой горизонтальная
линия, проведенная по верхнему краю
изолинии PR через комплекс QRS,
пересекает эту кривую. Точку J здесь не
определяют и депрессию (не подъем
сегмента ST!) не описывают.
Обозначения на рисунке: конец QRS
 Сегмент ST бывает косонисходящим, косовосходящим,
горизонтальным и 11-образным.
 Уровень точки J не зависит от типа сегмента ST: сегмент может быть косовосходящим, а точка J располагаться ниже уровня изолинии. На рисунках 58-
59, приведены случаи косовосходящего ST, когда точка J находится как ниже,
так и выше изолинии; на рисунках 60-62 - варианты косонисходящего ST; на
рисунках 63-66 - горизонтального, на рисунке 67 - U-образного сегмента ST.
 Бывают ST более сложной формы, определение их наклона часто вызывает
затруднения (рис. 68-69).
 При описании наклона сегмента ST следует пользоваться следующим правилом:
 Сегмент ST не считается горизонтальным, если любая из его частей лежит вне горизонтальной прямой; сегмент ST не считается направленным
вниз (косонисходящим) или вверх (косовосходящим), если любая из его
частей смещена в противоположную сторону.
 При определении наклона сегмента ST, если он U-образной формы, применимо это же правило (рис. 70). Исключением из этого правила является косонисходящий сегмент ST, имеющий выпуклость кверху (рис. 71).
 Если конец сегмента ST расположен ниже, чем точка J, то сегмент ST считается нисходящим, даже если он имеет выпуклость кверху.
 На рисунке 68 выпуклый сегмент ST не рассматривается как направленный
вниз, т.к. конец сегмента ST находится выше или на том же уровне, что и точка J.
 Если имеются две точки J, наклон кривой ST, как и амплитуду точки J, оценивают по последней из них, которую принимают за истинную точку перехода
комплекса QRS в сегмент ST (рис. 69, 66, 72).
 47

Рис. 58. Пример косовосходящего
сегмента ST.
 Нет отчетливого разделения сегмента ST и
зубца Т. Стрелкой показано направление
от точки J до зубца Т, по которому
определяют наклон сегмента ST
 48

Рис. 61. Пример депрессии
косонисходящего сегмента ST
 Рис. 62. Пример элевации косонисходящего сегмента ST
 Рис. 63. Пример горизонтального
сегмента ST, лежащего на и ниже
изолинии, соответственно последовательности рисунков
 Рис. 64. Пример горизонтального
сегмента ST, лежащего на и ниже
изолинии, соответственно последовательности рисунков
 49

Рис. 65. Пример элевации горизонтального сегмента ST
 Рис. 66. Пример определения
положения точки J с помощью
касательной линии при депрессии
горизонтального сегмента ST.
 Измерение производят по верхнему
краю кривых от уровня изолинии до
точки J
 Рис. 67. Примеры косовосходящего сегмента ST.
 При сложной форме сегмента ST для оценки характера его наклона используют
следующее правило: сегмент ST, включая его U-образную форму, не считают
горизонтальным или направленным вниз, если любая его часть направлена вверх.
На этом рисунке оба сегмента ST рассматриваются как направленные вверх,
косовосходящие.
 Левый цикл - косовосходящий сегмент ST; правый цикл - U-образная кривая
считается косовосходящим сегментом ST
 50

Рис. 68. На этом рисунке выпук- Рис. 69. Пример элевации горизонтальный сегмент ST не описывают как ного сегмента ST
косонисходящий, т.к. его конец
расположен выше или на том же
уровне, что и точка J.
 Косовосходящий сегмент ST
 Рис. 70. На рисунке оба сегмента ST рассматриваются как направленные
вверх
 51

Рис. 71. Исключением из правила
(сегмент ST, включая его U-
образную форму, не считают
горизонтальным или направленным вниз, если любая его часть
направлена вверх) является
сегмента ST, выпуклый кверху.
 Если его конец расположен ниже
точки J, то он рассматривается в
качестве эквивалента косонисходящего сегмента ST
 Рис. 72. Пример определения положения
точки 3 в случае косовосходящего сегмента ST и наличия двух точек 3 в цикле.
 Измерение производят по верхнему краю
кривых от уровня изолинии до второй точки
J, считая от конца комплекса QRS.
Депрессия точки 3 >0,1 мВ; косовосходящий
 сегмент ST
 Рис. 73. Пример
положения точки 3 на
изолинии при изоэлек-
тричном сегменте ST,
переходящем в положительный зубец Т.
Нет депрессии или
подъема точки J;
подпись над стрелкой -
точка J
 52

Измерение величины депрессии или подъема сегмента ST.
Измерение амплитуды зибиа Т при некоторых особых формах ST-T
 Точка J не всегда находится на уровне изолинии PR (PQ; рис. 73). Амплитуду
точки J, или величину отклонения сегмента ST вниз или вверх от изолинии, измеряют от верхнего края конца сегмента PR, или PQ (фактически, от места его
перехода в комплекс QRS), до верхнего края самого начала сегмента ST, точки J,
так, как показано на рис. 74,75,76. Могут быть случаи, когда невозможно измерить уровень ST при наличии четко идентифицированной точки J (рис. 77).
 Конец сегмента ST иногда отчетливо виден (рис. 78), но чаще сливается с
зубцом Т, а в некоторых случаях распространяется до вершины зубца Т (рис. 79,
80,81). Это накладывает свой отпечаток на измерение величины последнего.
 Если нет четкого разграничения сегмента ST и зубца Т, следует рассматривать всю линию как ST, а амплитуду отрицательного зубца Т измерять до самой
нижней точки всего комплекса ST-T по нижнему краю кривых (рис. 82).
 Сравните измерение точки 3 (всегда по верхнему краю) и отрицательных зубцов Т (рис. 83,84,85). Обратите внимание на то, какая амплитуда зубца Т будет
правильной в случае формы комплекса ST-T, приведенной на рис. 86.
 Особенности определения подъема сегмента ST приводятся на рис. 87,88-91.
 Определение длительностей зубцов и интервалов сердечного
цикла
 Измерение длительностей зубцов и интервалов на ЭКГ лучше производить в
стандартных отведениях, причем выбирать то из них, в котором определяется
наибольшее значение оцениваемого параметра.
 Наибольший интервал, регистрируемый в одно- или двухполюсных
 отведениях от конечностей, рассматривается как наиболее точный.
 Интервал PR измеряется от начала зубца Р (рис. 92,93) до начала комплекса
QRS, независимо оттого, представлен последний зубцом Q или R (рис. 94-96).
 NB! При выявлении удлиненного PR интервала (для взрослых не менее 0,22
сек, для детей не менее 0,20 сек) следует указывать частоту сердечных сокращений, т.к. его длительность в значительной степени зависит от этого показателя.
 Длительность комплекса QR5 измеряется от начала зубца Q или R до конца
комплекса QRS.
 Если момент окончания комплекса QRS четко не определяется, следует брать
ту очевидную точку, которая дает более короткий интервал QRS (см. Правило 2; рис. 97-108).
 Когда в сердечном цикле существуют две точки J, для определения длительности QRS используют первую из них, самую раннюю (рис. 109-111).
 Когда точка J расположена выше или ниже изолинии, то конец QRS соответствует не продолжению завершающего колена комплекса QRS, а перпендикуляру, опущенному из точки J, до пересечения с изолинией (рис. 111,112,113).
 53

Рис. 77. Пример неизмеряемого
сегмента ST при наличии отчетливой
точки J, но изоэлектричного зубца Т.
 Сегмент ST; изоэлектричный зубец Т;
подпись над стрелкой - точка J
 54

Рис. 76. Пример определения
точки 3 при элевации сегмента ST.
 При отсутствии точки 3 конец
комплекса QRS устанавливают с
помощью касательной линии так
же, как для аналогичного случая
депрессии ST. На сегменте ST
выделяют наиболее ровную
часть длиной не менее 2 мм, по
верхнему краю этого участка ST
проводят касательную линию.
 Место расхождения касательной
и кривой ЭКГ вблизи комплекса
QRS считают окончанием
 деполяризации желудочков, точкой J. Амплитуда точки J равна расстоянию по
вертикали от верхнего края изолинии PQ в точке начала комплекса QRS до проекции точки J на вертикаль, восстановленную из начала комплекса QRS: двойной
стрелкой показано измерение подъема ST в этом случае
 Рис. 78. Пример четкого разделения
сегмента ST и зубца Т.
 Отрицательный зубец Т
 Рис. 79. Примеры горизонтального (левый цикл) и косовосходящего сегмента ST (правый цикл), продолжающихся в положительные зубцы Т
 55

Рис. 80. Примеры горизонтального (левый цикл) и косонисходящего сегмента ST (правый цикл), продолжающихся в отрицательные зубцы Т
 Рис. 81. Примеры косовосходящих сегментов ST с точкой 3, расположенной
ниже (левый цикл) и на изолинии (правый цикл), с последующими положительными зубцами Т
 56

Рис. 82. Пример измерения
амплитуды отрицательного
зубца Т в случае, когда горизонтальный сегмент ST, сниженный
относительно изолинии, сливается с вершиной зубца Т.
 Здесь и горизонтальная депрессия
сегмента ST, и амплитуда зубца
Т >0,5 мВ. Измерение производят по
нижнему краю кривых от изолинии
ТР до вершины зубца Т: двойной
стрелкой обозначена амплитуда
зубца Т
 Рис. 83. Примеры измерения депрессии сегмента ST и амплитуды зубца Т
при различных формах ST-T.
 Амплитуда точки J и амплитуда зубца Т
измеряются независимо: двойными
стрелками обозначены амплитуды точки 3
 и зубца Т
 Рис. 84. Примеры измерения
депрессии сегмента ST и
амплитуды зубца Т при различных формах ST-T.
 Амплитуда точки 3 и амплитуда
зубца Т измеряются независимо:
двойными стрелками обозначены
амплитуды точки J и зубца Т
 57

Рис. 85. Примеры измерения
депрессии сегмента ST и амплитуды
зубца Т при различных формах ST-T.
 Амплитуда точки J и амплитуда зубца Т
измеряются независимо: двойными
стрелками обозначены отрицательной
фазы зубца Т
 Рис. 86. Пример измерения амплитуды двухфазного зубца Т.
 Амплитуду зубца Т
измеряют от самой
нижней точки зубца до
изолинии ТР, а не до
вершины положительной
фазы зубца.
 Амплитуду зубца Т
измерять здесь; стрелками обозначены амплитуды зубца Т, левая стрелка - неверно измеренная,
правая стрелка - корректное измерение
 Рис. 87. Примеры измерения подъема
сегмента ST.
 Сегмент ST должен быть приподнят >0,1 мВ в
большинстве циклов в любом отведении I, П, 1П,
aVL, aVF, V5 или V6. Сегмент ST может быть
косовосходящим, горизонтальным или косонисходящим. В отведениях Vj-V4 сегмент ST должен
быть приподнят >0,2 мВ в большинстве циклов
отведения. При подъеме ST часто имеет место
косонисходящий сегмент ST. Его отличительным
признаком является наличие наклона >0,05 мВ
на протяжении 0,08 сек: отведения Vj-V,;
подъем сегмента ST >0,2 мВ
 58

Рис. 88-91
Примеры определения точки J
при различных формах элева-
ции сегмента ST.
 При отсутствии точки J конец
комплекса QRS устанавливают с
помощью касательной линии так
же, как для аналогичного случая
депрессии ST. На сегменте ST
выделяют наиболее ровную часть
длиной не менее 2 мм, по верхнему
краю этого участка ST проводят
касательную линию. Место
расхождения касательной и
кривой ЭКГ вблизи комплекса QRS
считают окончанием деполяризации желудочков, точкой J. Амплитуда точки J равна расстоянию по
вертикали от верхнего края
изолинии PQ в точке начала
комплекса QRS до проекции точки
J на вертикаль из начала комплекса QRS
 ■~r
 T
 "ТТГ"
 ,
 T
 1
 1
 I
 1
 1
 1
 f .
 L
 -LX
 i
 +4
 -A
 L
 —И
 TT
 ■TV-
 \
 1 : i
 J ;
 1
 \
 \ ж
 \
 /
 . ~ i. I
 -\
 1
 'tit
 1
 t
 i 1 !
 i
 !
 ■ i
 1
 1 *
| •
 !
 i 1 '
 1 i
 ! 1
 I
 i '
 ;
 i i
 1
 !
 i 1 j i
 1
 | !
 1 >
 --н i
 -Li-
 ! i!:
 ;
 i
 i ! i
 if?-
 1
 1.
 1
 I i
 ; ’
 i
 j
 ! J!
 1 ?
 , :
 ; j
 i j
 | ! !
 ! f
 . J.J
 —г
 -н—
 ■ 4+
 <4 M
 1 f
 "T” ■
 • J—
 Рис. 89.
 59

Рис. 91
 Т
 4
 г-
... J--
 X
 Рис. 92. Примеры правильного
определения начала зубца Р.
 Начало зубца Р находится в точке
отклонения изолинии ТР вверх
или вниз
 Рис. 93. Примеры правильного
определения начала зубца Р.
 Начало зубца Р находится в точке
отклонения изолинии ТР вверх или вниз
 60

Рис. 94. Примеры определения
интервала PR (PQ).
 От начала зубца Р до начала комплекса
QRS. Определение начала комплекса
QRS зависит от его морфологии. При
наличии начального зубца R начало QRS
определяют по нижнему углу изолинии;
при начальном зубце Q или QS - по
верхнему углу изолинии - начало зубца
Р; начало комплекса QRS
 Рис. 96. Примеры определения
интервала PR (PQ).
 От начала зубца Р до начала комплекса
QRS. Определение начала комплекса QRS
зависит от его морфологии. При наличии
начального зубца R начало QRS определяют по нижнему углу изолинии; при
начальном зубце Q или QS - по верхнему
углу изолинии - интервал PQ
 Рис. 95. Примеры определения
интервала PR (PQ).
 От начала зубца Р до начала комплекса
QRS. Определение начала комплекса
QRS зависит от его морфологии. При
наличии начального зубца R начало
QRS определяют по нижнему углу
изолинии; при начальном зубце Q или
QS - по верхнему углу изолинии -
интервал PR
 61

Точки начала и конца комплекса QRS, а
также определение его длительности
зависят от морфологии QRS. Если
комплекс QRS типа R, измерение
производят по нижней границе
изолинии PR, при QRS типа QS - по
верхнему краю изолинии PQ. Если
комплекс QRS начинается с зубца О, а
заканчивается зубцом R, начало
комплекса определяют по верхнему, а
конец по нижнему краю изолинии;
длительность комплекса QRS измеряют
по горизонтали (не по диагонали)
между этими двумя точками так, как
показано на рисунках
Обозначения на рисунках: длительность QRS
 Рис. 100.
 Рис. 101.

: ! .
 ТГПТ: -Т
 ; 1 ;
 i
 i | j •
 ;
 ! ' !
 ' 1 ; :
 -1 i j
 f 1 !
 : , [ j
 1' \
 I ; ! '
 t : ! j
 , .
 ■ ; :
 . .
 ■
 i
 ;
 i '
 "т
 I
 !
 ! ; |
 j , :
 t
 1
 i i
 i
 I
 : i "
 , i
 1
 I
 • i :
 i
 j 1
 i.i.
 + -L.L i.J.; i :
 i • i i : i •
 Рис. 104.
 |
 1
 F
 *
 i
 9
 m-
 f
 1
 ,.
 1
 1
 Рис. 103.
 Рис. 106.
 Рис. 103-108. Варианты определения
длительности комплекса QRS при
различной морфологии QRS-T
 Обозначения на рисунках: длительность
 QRS
 63

Рис. 107. Рис. 108.
 Рис. 109.
 Рис. 110.
 Рис. 109-110. Примеры определения длительности комплекса QRS при
наличии двух точек J.
 Для измерения длительности комплекса QRS используют первую точку J от конца
комплекса QRS.
 Обозначения на рисунках: когда имеются две возможные точки J, для измерения
длительности комплекса QRS выбирай самую раннюю
 64

Пт
 ;гп:
 ТГТГ-
 тттт
 ТГ
 1"
 i i
 i
 1
 1 1
 t -
 гт^
 Mi
 i i
 1 l
 i
 i
 !!1
 П4Х
 I { i i
 | !
 i
 1
 1
 i i_|
 » i
 i
 i
 1
 ! I
 nmr
 1
 i
 i
 i
 Г )
 l
 i
 !
 i
 •
 1
 Tr
 i
 ппттт
 .--Ц-
 1 : !
 • 11
 ! I
 i
 j
 T
 ГТ
 • |. уг \ -
 : » ' 1
 ‘ Ь i
 L
 i
 •
 (
 A
 1Г^
 Г
 :i±hH
 I
 ТП
 якапвлагл П i
 1 ,
 Tj
 !
 . ( .
 L 1 /i LLi
 i-l- |-М Ч
 1
 1 ! « I
 ' 1
 MT
 r i i !
 K' 1
 пптг
 I. -
 } " f 1
 : t
 'll
 /л !.
 Г ■ j
 M_LiM
 Mil
 i!
 ? 1
 1 1
 L rJ
 [ . . ; •
 rnr 1
 1 T
 i i :
 Г : , 1 • : :
 ; i
 i • t
 : i i
 ; I i
 : J 1
 t [ г
 ' 1 И -Г, —Г
 -L-l-L
 • » ( |
 —4—1—1—t—
 ! 1 !
 1 I
 Рис. 111. Примеры определения конца комплекса QRS с помощью касательной линии.
 Если в конце QRS нет отчетливой точки J, для его определения по внутреннему
краю последнего колена комплекса QRS проводят касательную. Место отрыва
касательной от комплекса QRS считают концом последнего. Длительность QRS
определяют по горизонтали до перпендикуляра, восстановленного из этой точки,
но не до касательной: длительность комплекса QRS; стрелками показан конец
комплекса QRS; двойными стрелками - длительность QRS
 Рис. 112. Варианты определения
длительности комплекса QRS при
различной морфологии QRS-T.
 Длительность комплекса QRS =
 0,09 сек
 Рис. 113. Варианты определения
длительности комплекса QRS при
различной морфологии QRS-T.
 0,08 сек< длительность QRS
<0,09 сек
 65

Измерение длительности зубца Q или QS осуществляется по горизонтали от
места обрыва верхнего края сегмента PQ, соответствующего началу комплекса
QRS, до точки, где внутренний край восходящего колена кривой Q или QS пересекает тот же уровень (рис. 114,115 по 117). Если толщина линии, изображающей сегмент PQ, изменяется, то за начало зубца Q принимают точку ее резкого
сужения, даже если она расположена до наклона прямой PQ вниз (рис. 118).
 Такой показатель как время внутреннего отклонения, используемый для определения феномена WPW, а также полных блокад ножек пучка Тиса, измеряют
от начала комплекса QRS (зубцов Q или R) до вершины зубца R (S), или до вершины самой последней зазубрины R, если они имеются (рис. 120-124). Исключение составляет форма RSR', при которой время внутреннего отклонения измеряется от начала комплекса QRS до вершины первого зубца R (рис. 125).
 Правило старшинства среди диагностических признаков (применимо ко
всем классам, касающимся морфологического анализа сердечного цикла, и действует в рамках конкретного класса)
 В Миннесотском коде изменения уровня горизонтального или косо-нисходящего сегмента ST разделены на 4 класса: снижение ST >0,2 мВ; снижение
ST>0,1 мВ, но <0,2 мВ; снижение ST>0,05 мВ и <0,1 мВ; снижение косо-нисходящего ST до 0,05 мВ при условии, что самый низкий уровень его или зубца
Т>0,05 мВ ниже изолинии PQ. Отведения, в свою очередь, разделены на 3 группы, описывающие изменения в передне-боковой (I, aVL и V6 отведения), задней, или нижней, (II, III, aVF отведения) и передней стенках (\/г—V6отведения).
 Правило старшинства означает следующее: если в одном из отведений той или иной группы обнаруживается более выраженное
отклонение от нормы, а в других отведениях этой группы этот же
параметр имеет меньшую выраженность, то в результирующем
 заключении фигурирует значение, соответствующее наибольшему
 изменению.
 Например, в отведении I снижение сегмента ST = 0,04 мВ, а в других передне-боковых отведениях, в aVL и V6, - ST = 0,01 мВ, в заключение пишут класс,
соответствующий ST = 0,04 мВ; классы, соответствующие ST = 0,01 мВ, опускают,
как неважные на фоне более явного изменения.
 Правила подавления среди диагностических классов (приводимые в сносках диагностические признаки ЭКГ-заключений соответствуют критериям Миннесотского кода для взрослого человека)
 Оценка ЭКГ по категории "технические проблемы, мешающие кодированию" означает прекращение любого последующего диагностического анализа
записи.
 Наличие на ЭКГ признаков постоянной формы синдрома Вольфа-Пар-
кинсона-Уайта (синдром WPW), искусственного водителя ритма, фибрил¬
 66

ляции желудочков или их асистолии, постоянного желудочкового (идио-
вентрикулярного) ритма запрещает анализ ЭКГ по всем остальным диагностическим классам.
 При полной (третьей степени) АВ блокаде (постоянной или преходящей)
 не должно появляться заключений ни о гипертрофиях миокарда, ни внутрижелудочковых блокадах, ни каких иных диагностических классах, кроме фибрилляции желудочков или их асистолии, постоянного желудочкового (идиовент-
рикулярного) ритма, преходящей желудочковой тахикардии10, желудочковой па-
расистолии.
 Наличие на ЭКГ постоянного суправентрикулярного ритма11, также как и
частоты сердечных сокращений >100 уд/мин отменяют анализ укороченного интервала PQ, а постоянный суправентрикулярный ритм с частотой сердечных сокращений >140 уд/мин подавляет все другие диагностические классы, за исключением АВ блокады II степени (любых типов) и/или неспецифической внутрижелудочковой блокады12.
 Обнаружение на ЭКГ постоянной полной блокады левой или правой ножки пучка Гиса не допускает проведение дальнейшего анализа записи с целью
определения положения электрической оси сердца, любых видов гипертрофии миокарда желудочков, описания изменения сегмента ST и зубца Т, подъема сегмента ST, описания смещения переходной зоны в грудных отведениях,
выявления высокоамплитудных зубцов Т и отдельных инфарктных классов.
Заключение о полной блокаде левой ножки пучка Гиса не допускает также
появления в этом же ЭКГ-заключении блокады левой передней ветви пучка
Гиса13. Блокада левой ножки подавляет блокаду левой передней ветви пучка
Гиса.
 Неспецифическая внутрижелудочковая блокада подавляет такие диагностические классы как положение электрической оси сердца, гипертрофии миокарда желудочков, изменения сегмента ST и зубца Т, подъем сегмента ST, смещение переходной зоны в грудных отведениях, высокоамплитудные зубцы Т.
 10 Желудочковая тахикардия - три и более последовательных желудочковых экстрасистол,
возникающих при частоте сердечных сокращений >100.
 11 Суправентрикулярный ритм - длительность комплекса QRS <0,12 сек, при этом отсутствие
или наличие патологического зубца Р (отрицательный или плоский в aVF); правильный ритм.
 хг Признаки неспецифической внутрижелудочковой блокады - длительность комплекса
QRS>0,12 сек в большинстве сердечных циклов в любом отведении I, И, III, aVL, aVF, но без четких признаков блокады ножек пучка Гиса или их ветвей.
 13 	Блокада левой передней ветви пучка Гиса - длительность комплекса QRS <0,12 сек в большинстве сердечных циклов в отведениях I, II, III, aVL, aVF, плюс амплитуда зубца Q >0,025 мВ и
длительность <0,03 сек в I отведении, плюс отклонение оси влево на -45° и более отрицательное.
 67

Рис. 114. На ЭКГ толщина
изолинии часто оказывается
толще зубцов.
 Теоретически длительность
зубца Q следовало бы измерять между точками с-i но,
исходя из практических
соображений, этот параметр
измеряют между точками а-Ь,
по верхнему краю изолинии
так, как показано на рисунке:
теоретически длительность
зубца Q (c-d); практически
длительность зубца Q (а-Ь)
 Рис. 115. Увеличенное
изображение измерения
длительности зубца Q.
 Длительность зубца Q
измеряют по верхнему краю
изолинии от начала зубца Q
до пересечения зубца Q с
измерительной шкалой
 Рис. 116. Пример правильно измеренной длительности зубца Q.
 0,05 сек< длительность Q <0,06 сек
 68

Рис. 118. Длительность зубца Q
измеряют по горизонтали от
самого раннего снижения кривой
вниз от изолинии PQ (стрелкой
показано начало зубца Q) до точки
пересечения восходящего колена
зубца Q с продолжением изолинии.
Зубцы Q анализируют, если длительность Q >0,02 сек не менее чем в 50%
комплексов. Это условие не является
обязательным для зубцов QS: начало
QRS в этой точке
 Рис. 119. На рисунке стрелкой
отмечена точка, которую следует
считать началом зубца Q в случае,
когда толщина изолинии непостоянна.
 Это момент сужения изолинии,
предшествующий отклонению ее
вниз. Начало QRS в этой точке
 69

Рис. 120.
 Рис. 121.
 Ж
 ill;
1 ; 1
 1 i i ‘
 I
 г 1 ; • ~
 -ж-t-
 щ
 —14-
-ж-t
тг~
 ■ 1±ГП
 - ? ГТ"1
 - 1-Г ;-М
 > { -» .
 1 1
 -м : |—
 •
 - . ■ • 1 —: Ж
 •THpri-^Ж
 ТШ=:
 iUl-
 т
 1; • ггтп .rh
 :и;:П:ч:
 Рис. 122.
 Рис. 123.
 Рис. 120-123. Примеры определения времени внутреннего отклонения при
различной морфологии комплекса QRS.
 Время внутреннего отклонения зубца R, или время достижения вершины зубца К
измеряют от начала комплекса QRS до вершины зубца R. Если зубец R имеет две
вершины, измеряют до последней из них.
 Обозначения на рисунке: Рис. 120-121 - время внутреннего отклонения зубца R =
0,06 сек; Рис. 122 - 0,05 сек < время внутреннего отклонения зубца R <0,06 сек;
Рис. 123 - время внутреннего отклонения зубца R >0,06 сек
 70

Рис. 124. В комплексе QRS типа QS время
внутреннего отклонения измеряют до
вершины QS.
 В этом случае показатель называется время
внутреннего отклонения QS: время внутреннего отклонения зубца QS
 Рис. 125. При определении времени
внутреннего отклонения исключением
является комплекс QRS типа RSR',
состоящий из двух зубцов R (не двух
вершин одного зубца R!).
 В этом случае длительность измеряют до
вершины зубца R, а не R': время внутреннего отклонения зубца R
 Заключения "частые желудочковые экстрасистолы14" или "постоянная
форма мерцания предсердий" подавляют заключение "желудочковая пара-
систолия".
 Недопустимо появление заключений о "частых предсердных и узловых экстрасистолах", "P-pulmonale15", "укороченном интервале PQ16", если на ЭКГ имеется миграция водителя ритма в пределах предсердий.
 14 Частыми считаются экстрасистолы, если их количество составляет >10% от зарегистрированных сердечных циклов в записи.
 15 Признаки изменений, относимых к этому классу, следующие: амплитуда зубца Р >0,25 мВ в
любом из отведений И, III, aVF в большинстве сердечных циклов.
 16 Заключение об укороченном интервале PQ делается, если на ЭКГ интервал PQ <0,12 сек во
всех сердечных циклах в любых двух отведениях из I, II, III, aVL, aVF.
 71

При наличии мерцания или трепетания предсердий, постоянной или преходящей17 формы, не описывают ни один тип экстрасистолии. Трепетание предсердий, постоянной или преходящей формы, подавляет заключение об АВ блокаде II степени, имеющей периодичность (например, 2:1 или 3:1).
 При обнаружении низко-амплитудных комплексов QRS18 ("низкий вольтаж QRS") не определяют положение электрической оси сердца.
 Признаки гипертрофии правого желудочка включают признаки неполной
блокады правой ножки пучка Гиса и допускают выраженное снижение амплитуды зубца R в отведении V6 до 0,2 мВ, поэтому заключение о гипертрофии
правого желудочка19 подавляет заключения "неполная блокада правой ножки20" и "провал линии R", если "провал" наблюдается в отведении V6.
 Правила сочетания
 Условием выполнения анализа сегмента ST является обязательность наличия изменений зубца Т: уровень горизонтального или косо-нисходящего сегмента ST в пределах от >0,2 мВ до 0,05 мВ не описывают, если снижение ST не
сопровождается отрицательными зубцами Т в тех же отведениях. Другими словами, для оценки признаков класса 4 в Миннесотском коде необходимо наличие признаков класса 5.
 Если при наличии критериев полной блокады левой ножки пучка Гиса, критерии зубца Q указывают на его патологический характер, то заключение о полной блокаде левой ножки заменяют на более общую формулировку: внутрижелудочковая блокада.
 Когда на ЭКГ есть признаки гипертрофии и левого, и правого желудочков, то
в заключении указывают комбинированную гипертрофию обоих желудочков.
Аналогично обозначается сочетание полной блокады правой ножки (постоянной или преходящей) и блокады левой передней ветви пучка Гиса.
 17 Заключение о преходящем характере мерцания (трепетания) предсердий делается, если в
любом отведении записи с мерцательной аритмией имеют место 3 и более отчетливых последовательных синусовых цикла.
 18 Низкая амплитуда QRS - амплитуда комплекса QRS <0,5 мВ во всех сердечных циклах в I, И,
III отведениях; или <1,0 мВ во всех сердечных циклах отведений
 19 Согласно Миннесотского кода, для взрослых гипертрофия правого желудочка - амплитуда
зубца R >0,5 мВ и амплитуда зубца R > амплитуды зубца S в большинстве комплексов в отведении Vt, при условии что амплитуда зубца S>R в одном из грудных отведений, расположенных
левее Vr
 20 Заключение "неполная блокада правой ножки" делают, если длительность комплекса QRS
<0,12 сек во всех отведениях I, II, Щ, aVL, aVF и R'>R в любом отведении Va или V2.
 72

Литература к разделу “Стандартизация анализа ЭКГ по
Миннесотскому коду”
 1. H.Blackbum, Annals of the New York Academy of Sciences, 126: 882, 1965.
 2. Blackburn et al., Circulation, 21: 1160, 1960.
 4. P.M. Rautaharju et al., Journal of electrocardiography, 11: 321, 1978.
 5. Bethesda Conference Report, American journal of cardiology, 41: 111, 1978.
 6. Дж.Роуз, Г.Блэкберн, РФ.Гиллум, Р.Дж.Принеас “Эпидемиологические методы
изучения сердечно-сосудистых заболеваний”, ВОЗ, Женева, 1984.
 7. М.Б.Кубергер “Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста”, Л., Медицина, 1983.
 8. F.N.Wilson, Circulation, 10: 564, 1954.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1.
 ПРОТОКОЛ ОЦЕНКИ ЭКГ ПО ПРОЕКТУ
ЭКГ СКРИНИНГ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ РФ
 74
 2. Измерение интервалов миллиметровой линейкой или циркулем измерителем;
 3. Продолжительность записи: не менее 5 последовательных циклов в положении лежа;
 4. Для оценки параметров комплекса QRS отбрасываются 1 и последний цикл.

75

76
 ПШИ1
 11111111ШШ1ШМ11111ШШПШ1

77

78
 Дата заполнения Врач (ФИО, подпись)

ПРИЛОЖЕНИЕ 2.
 НОРМАТИВНЫЕ ТАБЛИЦЫ ЭКГ У ДЕТЕЙ
(A.Davignon et al., 1979/80)
 ЧСС
 Возраст/
 0-1
 1-3
 3-6
 6-12
 1-3
 3-5
 5-8
 8-12
 12-16
 перцентили
 мес.
 мес.
 мес.
 мес.
 лет
 лет
 лет
 лет
 лет
 5%
 113
 120
 112
 112
 98
 83
 73
 66
 65
 25%
 133
 137
 128
 122
 110
 103
 92
 80
 75
 50%
 150
 148
 140
 132
 119
 110
 100
 90
 85
 75%
 160
 158
 152
 141
 128
 117
 110
 102
 98
 95%
 176
 173
 177
 144
 133
 127
 124
 114
 Продолжительность PR в возрастном аспекте (II отведение) (мс)
 Возраст/
 0-1
 1-3
 3-6
 6-12
 1-3
 3-5
 5-8
 8-12
 12-16
 перцентили
 мес.
 мес.
 мес.
 мес.
 лет
 лет
 лет
 лет
 лет
 5%
 77
 76
 79
 78
 91
 92
 95
 93
 98
 25%
 90
 88
 95
 95
 102
 105
 108
 113
 121
 50%
 99
 99
 104
 105
 115
 117
 122
 128
 135
 75%
 112
 108
 116
 117
 125
 128
 135
 145
 150
 95%
 128
 127
 137
 138
 140
 151
 155
 165
 168
 Угол альфа
 Возраст/
 0-1
 1-3
 3-6
 6-12
 1-3
 3-5
 5-8
 8-12
 12-16
 перцентили
 мес.
 мес.
 мес.
 мес.
 лет
 лет
 лет
 лет
 лет
 5%
 77
 45
 17
 15
 17
 15
 20
 18
 15
 25%
 95
 65
 50
 42
 38
 38
 47
 45
 40
 50%
 112
 75
 64
 55
 50
 52
 65
 60
 57
 75%
 120
 88
 77
 70
 70
 72
 82
 80
 72
 95%
 150
 105
 93
 87
 90
 88
 105
 100
 110
 Продолжительность комплекса QRS в отведении VS (мс)
 Возраст/
 0-1
 1-3
 3-6
 6-12
 1-3
 3-5
 5-8
 8-12
 12-16
 перцентили
 мес.
 мес.
 мес.
 мес.
 лет
 лет
 лет
 лет
 лет
 5%
 26
 26
 28
 30
 32
 34
 35
 37
 40
 25%
 45
 46
 47
 47
 52
 54
 54
 57
 60
 50%
 50
 55
 55
 55
 56
 58
 62
 63
 65
 75%
 60
 60
 60
 62
 63
 65
 67
 68
 72
 95%
 75
 69
 75
 70
 70
 69
 75
 78
 81
 79

Продолжительность интервала QT в зависимости от ЧСС
(в отведении V5)
 ЧСС/мин
 5%о
 25%о
 50%о
 75%о
 95%о
 1-80
 320
 340
 360
 375
 390
 80-90
 305
 332
 345
 360
 375
 90-95
 292
 315
 330
 345
 365
 95-100
 295
 313
 325
 335
 352
 100-105
 280
 305
 320
 335
 358
 105-110
 275
 293
 305
 320
 345
 110-115
 263
 282
 300
 315
 342
 115-120
 258
 280
 293
 308
 332
 120-125
 252
 275
 290
 305
 332
 125-130
 240
 265
 280
 295
 320
 130-135
 230
 260
 273
 290
 320
 135-140
 240
 253
 272
 288
 317
 140-150
 230
 250
 263
 275
 300
 >150
 222
 242
 252
 268
 283
 Продолжительность интервала QT в отведении V5 (мс)
 Возраст/
 0-1
 1-3
 3-6
 6-12
 1-3
 3-5
 5-8
 8-12
 12-16
 перцентили
 мес.
 мес.
 мес.
 мес.
 лет
 лет
 лет
 лет
 лет
 5%
 230
 230
 233
 228
 255
 275
 285
 295
 305
 25%
 248
 250
 252
 250
 280
 295
 307
 320
 327
 50%
 260
 263
 272
 270
 290
 307
 323
 340
 345
 75%
 272
 280
 280
 285
 305
 322
 340
 360
 363
 95%
 290
 303
 300
 315
 330
 345
 365
 385
 385
 Амплитуда зубца Р (II отведение) (мВ)
 Возраст/
 перцентили
 0-1
 мес.
 1-3
 мес.
 3-6
 мес.
 6-12
 мес.
 1-3
 лет
 3-5
 лет
 5-8
 лет
 8-12
 лет
 12-16
 лет
 5%
 0,08
 0,07
 0,08
 0,10
 0,09
 0,06
 0,06
 0,05
 0,05
 25%
 0,16
 0,12
 0,13
 0,13
 0,13
 0,11
 0,11
 0,11
 0,11
 50%
 0,18
 0,15
 0,17
 0,17
 0,16
 0,14
 0,14
 0,15
 0,14
 75%
 0,24
 0,18
 0,20
 0,19
 0,19
 0,17
 0,17
 0,19
 0,17
 95%
 0,28
 0,24
 0,25
 0,25
 0,25
 0,25
 0,25
 0,25
 0,23
 80

ПРИЛОЖЕНИЕ 3.
 ПРОТОКОЛ АНАЛИЗА ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ
У ДЕТЕЙ С НАРУШЕНИЯМИ РИТМА СЕРДЦА
 Для адекватной оценки ЭКГ у детей с нарушениями ритма сердца необходим
определенный алгоритм, использование которого позволяет избежать пропуска важных диагностических признаков, что возможно, если сразу сосредоточиться на самых явных и наиболее, на первый взгляд, опасных изменениях ЭКГ.
Он включает следующие обязательные пункты:
 1. Стандартизацию записи: проверить калибровку (1 мВ = 10 мм) и скорость
записи ЭКГ (50 мм/с).
 2. Определение основного источника ритма (синусовый, гетеротопный).
 3. Оценку частоты основного и гетеротопного ритма.
 4. Определение положения электрической оси сердца при синусовом и ге-
теротопном ритме.
 5. Измерение продолжительности интервалов:
 - Интервал RR;
 - Интервал PR;
 - Ширина Р зубца;
 - Ширина QRS;
 - Интервал QT, корригированный интервал QT по формуле Базетта
(QTc=QT/VRR).
 6. Определение морфологии зубца Р и комплекса QRS.
 7. Характеристику гетеротопного ритма:
 - Оценку предсердно-желудочкового соотношения (соотношение между
зубцами Р и комплексами QRS);
 - Определение источника гетеротопного ритма (правопредсердный, левопредсердный, правожелудочковый, левожелудочковый, узловой);
 - Определение типа аритмий (экстрасистолия, тахикардия, блокады).
 8. Оценку состояния процесса реполяризации (амплитуда, морфология зубца Т, сегмента ST, наличие зубца U).
 9. Наличие минимальных изменений ("микроаномалий") ЭКГ: синдром ранней реполяризации, дельта-волна, эпсилон-волны.
 10. Заключение.
 81

Лицензия ИД № 03959 от 07.02.01.
 Подписано в печаггь 14 04 2004 года. Формат 60x88/16. Гарнитура OfficinaSans.
 Печать офсетная. Бумага офсетная № 1. Уел. печ. л. 5,25. Тираж 1000 экз.
 Заказ 7583
 Издательский Дом «МЕДПРАКТИКА-М», Москва, Волоколамское ш. 4, ул. Полярная 31а, стр. 1
тел. 158-4702, E-mail: id@medpractika.ru, http://www.medpractika.ru
Отпечатано с готовых диапозитивов в ФГУП «Производственно-издательский комбинат ВИНИТИ».
140010, г. Люберцы Московской обл., Октябрьский пр-т, 403. Тел. 554-21-86