Автор: Вернер Д.
Теги: здоровье патофизиология реабилитация детей-инвалидов
ISBN: 0-942364-06-6
Год: 1995
Текст
Реабилитация детей-инвалидов
Руководство для семей, имеющих детей с физическими и умственными недостатками, работников местных служб здравоохранения и реабилитации
Дэвид Вернер
ЮНОШЕСКИЙ АРТРИТ 149
Коррекция контрактур тазобедренных суставов, пораженных артритом
Найдите такое положение для отдыха ребенка, чтобы его голова лежала как можно прямее. Если у ребенка имеются контрактуры коленных суставов, он может лежать вот в таком положении.
Ребенок лучше расслабится и легче выпрямит тело, если будет играть или читать.
Создайте достаточную опору под коленями и стопами для растягивания тазобедренных и коленных суставов. При постепенном увеличении расслабления понемногу опускайте колени и поднимайте стопы с целью выпрямления тазобедренных и коленных суставов.
Разместите опоры или подушки под спиной и головой ребенка, чтобы ему пришлось немного выпрямиться. По мере того как бедра и шея будут постепенно выпрямляться, понемногу опускайте опоры под спиной и головой ребенка.
По утрам суставы у ребенка могут быть тугоподвижными и согнутыми, и ему понадобится ежедневно разгибать суставы - даже несколько раз в день.
Если это возможно, постарайтесь положить ребенка на живот.
Придумайте игры или упражнения, во время которых ребенок будет растягивать тазобедренные и коленные суставы. В нашем примере мальчик катает бревно, при этом флажок поднимается и ударяет по подвешенному предмету. Это помогает укрепить разгибательные мышцы ног.
По мере того как позвоночник, бедра и колени мальчика все больше выпрямляются и укрепляются, гамак можно натянуть сильнее, а к палке рядом с флажком прикрепить дополнительный груз.
Самодельное устройство для ходьбы помогает ребенку с контрактурами тазобедренного сустава начать ходить. С его помощью можно выполнять упражнения, способствующие укреплению мышц рук и ног.
*
По мере укрепления тазобедренных и коленных суставов можно приподнять костыли и сиденье.
Лучше, если ребенок будет ходить задом (“Вообрази, что ты краб!”). Благодаря этому у ребенка будут укрепляться разгибательные мышцы ног. При ходьбе вперед будут укрепляться сгибательные мышцы ног, а это приведет к увеличению контрактур.
РЕГУЛИРУЕМОЕ СИДЕНЬЕ
КАК ПОЛЬЗОВАТЬСЯ этой книгой
Эта книга - справочник, который поможет вам правильно относиться к потребностям детей с физическими недостатками.
Вам вовсе не обязательно читать зту книгу от корки до корки. Обращайтесь к ней, когда вам понадобятся определенные сведения.
Чтобы понять, как расположен материал в этой книге и почему именно в такой последовательности, прочитайте раздел “ОБ ЭТОЙ КНИГЕ”. Кроме того, ознакомьтесь с введением к каждой из трех основных частей этой книги. Края страниц, на которых расположены зти главы, отмечены короткими черными линиями.
ИДЕНТИФИКАЦИЯ ФИЗИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ
Введение к ЧАСТИ 1
Введение к ЧАСТИ 2
Введение к ЧАСТИ 3
Укезатель
Настоятельно советуем прочитать первые 5 глав ЧАСТИ 1. Это поможет вам научиться обследовать ребенка, выявлять различные физические недостатки и вести регистрационные карты.
Чтобы найти нужную вам информацию,
• обратитесь к ОГЛАВЛЕНИЮ, напечатанному в начале книги;
• в УКАЗАТЕЛЕ в конце книги, в алфавитном порядке перечислены рассматриваемые темы (края этих страниц отмечены сплошной черной линией);
• если вы не знаете, какое у ребенка заболевание, обратитесь к ГЛАВЕ 6 (с. 52-58; края этих страниц отмечены черными прерывистыми линиями). Здесь указаны типичные признаки различных заболеваний и номера страниц книги, на которых подробно рассказано об этих заболеваниях.
На полях некоторых страниц в этой книге вы увидите символ (ДЦП ). Он приводится там, где дается информация, относящаяся к детскому церебральному параличу.
Если вы не знаете значение какого-либо слова, загляните в СЛОВАРЬ ТЕРМИНОВ, с. 643. В тексте книги такие слова при первом употреблении выделены курсивом.
ВАЖНО! Чтобы получить всю информацию относительно ребенка, страдающего определенным заболеванием, вам понадобится обратиться к нескольким главам. Чтобы найти нужную главу, пользуйтесь ссылками, приведенными на страницах книги.
Не забудьте прочитать текст на третьей странице обложки.
Реабилитация детей-инвалидов
Руководство для семей, имеющих детей с физическими и умственными недостатками, работников местных служб здравоохранения и реабилитации
Дэвид Вернер с помощью многочисленных друзей
Library of Congress Cataloging In Publication Data
Catalog Card No.: 86-81738
Werner, David Bradford
Disabled Village Children
Palo Alto, CA: Hesperian Foundation 672 p.
ISNB: 0-942364-06-6
PABLISHED BY:
The Hesperian Foundation
P.O. Box 1692
Palo Alto, CA 94302, U.S.A.
Редактор русского издания
Первый заместитель Председателя Всероссийского общества инвалидов
Т.В.ЗОЛОТЦЕВА
Литературный редактор русского издания
И. И. Малышева
Охраняется законом РФ об авторском праве. Воспроизведение всей книги или любой ее части запрещается без письменного разрешения фирмы "Филантроп”. Любые попытки нарушения закона будут преследоваться в судебном порядке.
© 1987 by the Hesperian Foundation
© Перевод на русский язык, фирма ‘Филантроп”, 1995
© Предисловие Т. В. Золотцева, 1995
Предисловие к русскому изданию
На обложке этой книги вы видите нехитрое приспособление, сделанное из подручных средств, с помощью которого маленькая девочка с больными ножками смогла передвигаться по улице. Так она знакомится с окружающим миром, общается с здоровыми детьми, учится преодолевать трудности, обусловленные ее болезнью. Книга написана инвалидом, с помощью инвалидов и рассказывает и предлагает то, что нужно прежде всего больным детям и их родителям.
На русском языке эта книга появилась благодаря программе сотрудничества Центрального правления и фирмы “Филантроп” Всероссийского общества инвалидов и Всемирного института по проблемам инвалидов в США (Окленд, штат Калифорния). Вместе с менеджером этой программы Брюсом Куртисом мы долго обсуждали, насколько эта книга будет полезна в нашей стране, как ее воспримут, нужно ли ее адаптировать к нашим современным российским условиям, привлечет ли она внимание тех, на кого ориентирована? Ведь написана она была в расчете на так называемые страны “третьего мира", в ней использован опыт работы автора в Мексике, в государстве со слаборазвитой системой социального обеспечения и защиты, специфичными укладом жизни, обычаями и традициями. Но очень уж подкупал замысел автора книги: дать в руки всем, кто озабочен проблемами детей-инвалидов, конкретную информацию и рекомендации:
- как можно эффективно помочь больному ребенку с физическим или умственным недостатками жить полноценной жизнью;
- как приобрести навыки самостоятельности, общения со своими сверстниками, расширить сферу жизнедеятельности, не замыкаясь в своей семье.
Рассматривая достаточно широкий круг проблем, обусловленных детской инвалидностью, автор постоянно подчеркивает, что вся работа с больными детьми должна исходить прежде всего из нужд и возможностей самого ребенка, желания развить в нем имеющиеся способности. Будучи инвалидом, живущим в стране, способной обеспечить и предоставить людям с отклонениями в здоровье достаточно высокий уровень жизни, автор тем не менее считает, что “лучший способ чего-либо добиться - сделать все самому”. К этому он призывает и родителей - первых и главных помощников детей-инвалидов, которые вниманием и заботой могут добиться ничуть не меньших результатов, чем дипломированные специалисты: врачи, педагоги, воспитатели.
В нашей стране практически не издавалась специальная литература подобного рода. Эта книга знакомит с особенностями различных заболеваний и травм, приводящих к детской инвалидности, обобщает опыт реабилитационной работы, в частности, самих инвалидов из многих стран мира. Рисунки, выполненные автором (их огромное количество просто поражает), в мельчайших подробностях показывают, что и как следует и можно сделать в той или иной ситуации.
Ни автор, ни все, кто ненастен к русскому изданию, ничуть не умаляют роли государственных органов в решении вопросов реабилитации детей-инвалидов, в создании им через развитую государственную систему социальной защиты равных возможностей в получении медицинской и социальной помощи, образования, профессионального обучения и трудоустройства. Но без совместных усилий общественных и государственных организаций всестороннюю систему реабилитации создать невозможно. Многое, о чем рассказано в этой книге, в частности устройство детских игровых площадок, изготовление несложных приспособлений, облегчающих быт, передвижение и занятия физкультурой больных детей, с успехом может быть использовано различными объединениями родителей детей-инвалидов, обществами инвалидов в конкретной работе.
Безусловно, структура организации создаваемой в России системы реабилитации и организация помощи детям-инвалидам может иметь существенное отличие от действующих за рубежом, и в частности в странах Южной Америки и Азии. Но главная цель в работе с детьми, имеющими те или иные отклонения в развитии, общая: обучить ребенка с помощью различных приспособлений навыкам самообслуживания, передвижения, общения, с тем чтобы подготовить его к самостоятельному образу жизни и к интеграции в общество.
Не стоит впрямую копировать все, что предлагается, обязательно следует проконсультироваться у своего лечащего врача о применении тех или иных лекарственных средств, но искать индивидуальный пвдход к каждому ребенку, постепенно, шаг за шагом осуществлять свою программу реабилитации необходимо постоянно.
Интересен, с моей точки зрения, опыт работы местных реабилитационных центров, организованных самими инвалидами и членами их семей с привлечением работников здравоохранения и социальной реабилитации, задача которых не приспосабливать больных детей к определенной среде, а напротив, создать среду обитания, соответствующую их потребностям и возможностям.
Бывая в семьях, имеющих детей-инвалидов, замечаешь, насколько свободнее и проще было бы жить больному ребенку в собственном доме, если бы в коридоре, в его комнате, ванне, туалете, вдоль стен были бы укреплены на удобном для него уровне поручни, ручки дверей, если бы был стул на колесиках, кровать с рамой, помогающей научиться самостоятельно садиться и переворачиваться. Книга заставляет задуматься и поразмыслить над тем, как обустроить, сделать более доступной для своего ребенка квартиру, дом. Воспользовавшись идеями, схемами, чертежами несложных приспособлений и проявив немного фантазии, вы сможете значительно облегчить жизнь ребенка, вселите в него уверенность в собственные силы, дадите ему дополнительные возможности для развития самостоятельности.
Все, кто был причастен к изданию этой книги в нашей стране, а это:
Брюс Куртис - World Institute on Disability
Пем Мендельсон - World Institute on Disability
Дениз Роза - World Institute on Disability
Геннадий Аничкин - Фирма ‘Филантроп"ЦП ВОИ
Сергей Поскачей - Фирма ‘Филантроп"ЦП ВОИ
Сюзи Кеслер - UNISEF
Питер Махоуни - World Learning Inc
Рут Фойман - World Learning Inc
Пол Тейтон - Americom Busines Centers, Inc
Джон Памквист - Americom Busines Centers, Inc
Шон Вуд - Americom Busines Centers, Inc
Крис Доббинс - Americom Busines Centers, Inc
Калле Кёнкола - Disabled Peoples International
Анн-Мари Ван Г аал - The Moscow Times
Юрий Минеев - Московская ассоциация переводчиков-инвалидов,
вложили в ее русский вариант знания и умение, тепло своей души. Самые искренние слова благодарности им за зто.
Все мы надеемся, что книга, пронизанная огромной любовью автора к детям, пониманием их трудностей, поможет всем, кто заинтересован в судьбах детей-инвалидов, лучше сориентироваться в решении их проблем, избежать многих ошибок, потерь времени и, самое главное, дать каждому нуждающемуся ребенку и его родителям почувствовать и проявить свои собственные возможности.
Т. В. Золотцева
Детям с физическими недостатками, живущим в разных уголках земного шара, с надеждой, что они и их семьи помогут принести в этот мир чуть больше любви и понимания, посвящаю
Дэвид Вернер.
ПРОСИМ ПРИСЫЛАТЬ СВОИ ПРЕДЛОЖЕНИЯ, КРИТИЧЕСКИЕ ЗАМЕЧАНИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ
Эта книга - попытка свести воедино основную информацию, которая необходима для удовлетворения потребностей детей, имеющих различные физические недостатки.
Мы понимаем, что эта книга не является совершенной и что в ней есть слабые места и, возможно, некоторые ошибки.
Просим всех читателей - будь то инвалид, его родители, работники здравоохранения или специалисты в области реабилитации - присылать нам свои критические замечания и советы по адресу:
121162 Москва, Кутузовский проспект, д. 30/32, Центральное правление Всероссийского общества инвалидов, фирма “Филантроп”.
Тел./факс (095) 373 67 32
ОГЛАВЛЕНИЕ
Страница
Об этой книге..................................................................... А1-А10
ЧАСТЬ 1
РАБОТА С РЕБЕНКОМ И ЕГО СЕМЬЕЙ.
Информация о различных физических недостатках
Глава
1. Введение к ЧАСТИ 1: Как сделать лечение действенным и занимательным........... 3-8
2. Как работать с материалами этой книги. Рекомендации работникам здравоохранения и служб реабилитации......................................................... 9-12
3. Предупреждение физических недостатков...................................... 13-20
4. Обследование ребенка с физическими недостатками и оценка состояния его здоровья 21-42
5. Простые способы оценки и регистрации улучшения состояния ребенка........... 43-50
6. Идентификация физических недостатков....................................... 51-58
7. Полиомиелит. Детский инфекционный паралич ................................. 59-76
8. Контрактуры. Неразгибающиеся суставы....................................... 77-86
9. Детский церебральный паралич.............................................. 87-108
10. Мышечная дистрофия. Постепенное, прогрессирующее ослабление мышц.........109-112
11. Косолапость, плоскостопие, искривление ног и деформация коленного сустава.113-118
12. Врожденные дефекты.......................................................119-124
13. Дети, которые плохо растут или имеют слабые кости........................125-126
14. Паралич Эрба. Паралич руки вследствие родовой травмы.....................127-128
15. Боли в суставах..........................................................129-134
16. Юношеский артрит. Хронический ревматоидный артрит у детей................ 135-152
17. Ревматическая атака......................................................153-154
18. Дефекты тазобедренного сустава........................................... 155-158
19. Костные инфекции. Остеомиелит............................................159-160
20. Искривление позвоночника и другие деформации спины _..................... 161-164
21. Туберкулез позвоночника. Болезнь Потта................................... 165-166
22. Spina bifida............................................................. 167-174
23. Травма спинного мозга....................................................175-194
24. Пролежни................................................................. 195-202
25. Регулирование работы мочевого пузыря и кишечника при поражении спинного мозга и незаращении позвоночника.............................................. 203-214
26. Проказа (Лепра. Болезнь Гансена).........................................215-226
27. Ампутации................................................................ 227-230
28. Ожоги и деформации от ожогов............................................. 231-232
29. Припадки. Эпилепсия...................................................... 233-242
30. Слепота и слабое зрение.................................................. 243-256
31. Глухота и общение........................................................ 257-276
32. Умственная отсталость: болезнь Дауна, кретинизм и другие причины......... 277-282
33. Ребенок с несколькими тяжелыми физическими и умственными недостатками..... 283-286
34. Развитие ребенка и отставание в развитии................................. 287-300
35. Раннее стимулирование и развивающие занятия..............................301-318
36. Кормление................................................................319-332
37. Одевание................................................................. 333-336
38. Обучение отправлению естественных нужд................................... 337-344
39. Купание.................................................................. 345-348
40. Как исправить поведение ребенка и приучить его к порядку................. 349-364
41. “Неспособность к обучению" детей с нормальным умственным развитием....... 365-366
42. Упражнения на увеличение амплитуды движений и другие упражнения.......... 367-392
43. Пользование костылями, палками. Пересаживание с инвалидной коляски....... 393-398
ЧАСТЬ 2
ДЕТИ-ИНВАЛИДЫ И ОБЩЕСТВО. Реабилитация и социальная интеграция. Защита прав детей с физическими недостатками
Глава
44. Введение к ЧАСТИ 2. Ребенок-инвалид и его окружение................. 401-404
45. Выполнение местных программ реабилитации............................. 405-414
46. Игровые площадки для всех детей.......................................415-426
47. Программа “РЕБЕНОК - ребенку”. Как помочь учителям и детям научиться понимать детей с физическими и умственными недостатками.................. 427-454
48. Народный театр....................................................... 455-462
49. Детская мастерская по производству игрушек........................... 463-476
50. Организация, управление, финансирование программы реабилитации инвалидов. 477-484
51. Как приспособить жилище и общественные места для инвалидов........... 485-490
52. Любовь, секс и социальная адаптация.................................. 491-496
53. Воспитание: дома, в школе, на работе.........'....................... 497-502
54. Работа: возможности и профессиональное обучение...................... 503-514
55. Примеры общественных реабилитационных программ........................515-522
ЧАСТЬ 3
РАБОТА В МАСТЕРСКОЙ.
Реабилитационные приспособлеиия и процедуры
Глава
56. Введение к ЧАСТИ 3. Приспособления и процедуры: польза или вред...... 525-532
57. Мастерская по изготовлению реабилитационных приспособлений, организованная сельскими инвалидами...................................... 533-538
58. Ортопедические аппараты (фиксаторы).................................. 539-558
59. Коррекция контрактур................................................. 559-564
60. Коррекция косолапости................................................ 565-568
61. Материалы для самодельных гипсовых повязок........................... 569-570
62. Приспособления, способствующие развитию.............................. 571-578
63. Приспособления для ходьбы............................................ 579-588
64. Специальные стулья и кресла-коляски.................................. 589-606
65. Приспособление кресел-колясок и других вспомогательных устройств
для сидения.......................................................... 607-612
66. Конструкции 6 основных моделей кресел-колясок.........................613-624
67. Протезы нижних конечностей........................................... 625-636
СПРАВОЧНАЯ ЛИТЕРАТУРА....................................................... 637-642
СЛОВАРЬ ТЕРМИНОВ............................................................ 643-644
УКАЗАТЕЛЬ................................................................... 645-654
БЛАГОДАРНОСТИ
Эта книга является результатом совместных усилий многих людей. Одни помогали писать или переписывать различные разделы. Другие высказывали критические замечания по поводу написанного. Третьи использовали эту книгу в процессе выполнения своих программ и присылали отзывы о ней. Четвертые предлагали интересные рекомендации или методики, которые мы проверяли, а затем включали в зту книгу. Можно сказать, что в создании этой книги участвовали люди или программы в общей сложности из 27 стран с 6 континентов (Северной и Южной Америки, Африки, Азии, Европы, Австралии).
Все материалы книги были тщательно изучены экспертами в различных областях медицины: физиотерапевтами, специалистами по трудотерапии, техниками-ортопедами, протезистами, конструкторами инвалидных колясок, средств реабилитации и представителями инвалидов. Я не могу назвать имена всех, кто принимал участие в создании этой книги, но особенно значительной была помощь:
Софи Певи, физиотерапевт; Энн Галум, физиотерапевт; Энни Аффлек, специалист по трудотерепии; Майк Майлз, составитель программ реабилитеции; Кристин Майлз, преподаватель спецшколы; Фархат Рашид, физиотерапевт; Брюс Куртис, инвалид, воспитатель в группе детей-инвалидов; Ральф Хотчкис, инвалид-колясочник и конструктор инвалидных колясок; Элис Хадли, физиотерапевт; Ян Постма, физиотерапевт; Джин-Баптист Ри-чардьер, протезист; Клод Симоннот, доктор медицины, протезист; Уэйн Хэмптон, доктор медицины, протезист; Джим Брики, протезист; Вэлли Мотлок, техник-ортопед; Валери Тэйлор, физиотерепевт; д-р П.К.Сети, хирург-ортопед, протезист; Пэм Зинкин, педиатр, специалист по ДЦП; Пол Силва, мастер по изготовлению инвалидных колясок; Дэвид Морли, педиатр; Илия Ландерос, физиотерепевт; Терезе Паез, работник социальной службы; Рафик Джеффер, специалист по реабилитеции; Крис Бекнер, отец многих усыновленных детей с физическими недостатками; Бербара Андерсон, физиотерапевт; Дон Кастон, конструктор средств реабилитации; Г per Диксон, директор, Методический центр совместной реализации программ здревоохранения; Сузан Хаммерман, директор, Международный центр реабилитации; Кэрол Коулман, специалист по языку жестов; Сузан Рийер, терапевт; Сера Гросман, физиотерапевт; Дональд Лауб, хирург в области пластических операций; Джин Кон, доктор медицины в области реабилитации; Боб Фридрикс, техник-ортопед; Кэтрин Мейер, медсестре, специалист по тревмем спинного мозга; Грейс Уоррен, физиотерапевт, специалист по прокезе; Джин М. Ветсон, физиотерапевт, специалист по проказе; Дэвид Сандерс, педиатр; Джейн Невил, специалист по проказе; Стэнли Браун, доктор медицины, специалист по проказе; Александра Эндерс, специалист по трудотерапии; Джон Мас-Гил, протезист; Виктория Шеффилд, Рита Ливел, доктор медицины, Джефф Ватсон, Дж. Керк Хортон, Лоренс Кэмпбел, Хелен Келлер, международный центр; Оуэн Ригли, IHAP; Розви-та и Кеннет Кли, Уинфред Личтембергер, Джинни Р. Кенмор, Кристофел Блинденмишн; Джуди Датч, физиотерапевт; Джейн Тибоутот, физиотерепевт; Р.Л. Хакстеп, доктор медицины; Линда Гуд, физиотерепевт; Сузан Джонсон, физиотерепевт; Дэвид Холл, консультат по детской гигиене; Энн Гордт, физиотерапевт ВОЗ; Мира Шива, доктор медицины; Найджел Шапкот, специалист по изготовлению сидений, Энн Йидон, преподаветель; Чарльз Рили, консультант по языку жестов; Эли Саве-нак, Галлаудетский колледж; Джон Грэй, доктор медицины; Молли Торборн, доктор медицины; Лонни Шавель-сон, доктор медицины; Мергерет Макензи, специалист по медицинской антропологии; Рейнер Арнхолд, доктор медицины; Гюльбаден Хебиби, Кэролайн Арнольд, Филип Кгосене, Геррен Лампкин, UNICEF.
Кроме того, мне хотелось бы поблагодарить группу работников сельской службы реабилитации инвалидов, занимающихся реализацией проекте PROJIMO в селах Ахоя и Синалое в Мексике, наряду с сотнями детей-инвалидов и их семьями. Среди главных участников созде-ния этой книги в группе PROJIMO мне хочется назвать Марсело Ацеведо, Мигеля Альвареса, Аделину Басти-дас, Роберто Фахардо, Терезу Гарате, Брюса Хобсона, Консепсьон Лара, Инес Леон, Ремона Леон, Поло Лейве, Армандо Невареза, Мерию Пикос, Аделину Плиего, Эли-хио Рейес, Сесилию Родригес, Жозефе Родригес, Кон-
сепсьон Рубьо, Моисее Салас, Розу Салсидо, Асунсьон Сото, Жавьер Валверде, Флорентино Велескес, Эфраин Земора, Мигеля Земора.
При создании этой книги мы использовали информацию, рекомендации, иллюстрации, методы и конструкции из многих источников, опубликованных и неопубликованных. Обычно мы ссылались на эти источники, но если кто-то заметит, что мы “позаимствовали'' его метериал, не сделав ссылку на первоисточник, просим принять наши извинения и благодарность. Книги в резделе “Справочная литература”, с. 637-642, из которых были взяты какие-либо материалы или иллюстрации, отмечены ✓.
Зе великолепную реботу по подготовке рукописи к печети мне хотелось бы выразить особую блегодарность Кэрол Темэн, координация, печеть, корреспонденция; Джанет Эллиот, графика, иллюстрации и разметка; Айрин Йен, редактирование, разметка; Джейн Максвелл, редактирование, разбивка на страницы, художественная подготовка, Кэти Албертс, Элизабет де Авиле, Мартин Бастон, Мэри Клейн, Керлос Ромеро, Марджори Вонг, разметка; Мартин Бастон и Анна Муньез-Бригсд, перевод с испанского языка; Мира Полингер, печать, Лин Гордон, Билл Бауэр, Фил Пасманик и Дэн Перлман, общее рецензирование; Элисон Дэвис, изучение рездела справочной литературы; Элизебет де Авила, Дон Бейкер, Агнес Бэт-тейгер, Джейн Бавелес, Лида Босворт, Рени Бургерд, Майкл Лэнг, Бетти Пейдж, Перл Снайдер, Тинкер Спар, Пеуле Таноус и Роджер Уилсон, корректура; Лино Мон-тебон, Джоан Томпсон и Дэвид Вернер, рисунки; Ричард Паркер, Джон Фаго, Кэролайн Ветсон, Том Уэлс, фотографии; Диана Лейдин, художественная подготовка; Мертин Бастон и Ричард Паркер, подготовка фотографий; Хэл Локвуд и Хелен Эпперсон из фирмы “Bookman Productions" и Тим Андерсон и Линда Инман из фирмы "Reprographex”, типографский небор и мекетирование.
Работа по подготовке этой книги финансировалось Фондом общественного блегосостояния, которому мы глубоко признательны за постоянную поддержку публикаций Фонде Геспериена. Дополнительные средстве были любезно предоставлены Мемориальным фондом Гэри Вонга, организациями UNICEF, OXFAM, Соединенное Королевство, Шведским международным бюро развития и организацией MISEREOR.
Я благодарю Научно-исследовательский фонд Трэшера и Фонд Мулаго за оказание помощи в финансировании проекте PROJIMO, на базе которого создано эта книга.
Большое спасибо Труд Бок, которая не только бескорыстно предоставила свой дом для подготовки этой книги, но и посвятила всю свою жизнь благополучию десятков детей с физическими недостатками.
И наконец, я хочу добевить несколько слов благодарности в адрес Дженет Эллиот и Кэрол Тамэн, которые взяли на себя ответственность за подготовку и качество этой книги. Их внимание, заинтересованность и вдумчивея работе видны не каждой странице.
ОБ ЭТОЙ КНИГЕ
КОСТЫЛИ ДЛЯ ПЕПЕ: НЕВЫДУМАННАЯ ИСТОРИЯ
Однажды преподаватель, занимающийся с сельскими работниками здравоохранения, попал в маленькую деревушку в горах на западе Мексики. К нему обратился крестьянин с просьбой осмотреть его тринадцатилетнего сына Пепе, который не мог ходить. В младенчестве мальчик переболел полиомиелитом, и его ноги были парализованы.
Работник здравоохранения, у которого также был физический недостаток, внимательно осмотрел Пепе. “Ты пробовал когда-нибудь ходить на костылях?” - спросил он. Пепе отрицательно покачал головой. “Мы живем так далеко от города”, - объяснил его отец. “Давайте попробуем сами сделать костыли”, -предложил работник здравоохранения.
На следующий день на рассвете он отправился в лес. Вернулся он с двумя раздвоенными сучками и стал мастерить костыли, как зто показано на рисунке.
Отец мальчика, увидев, чем занимается гость, сказал: “У вас ничего не получится”. Тот недовольно поморщился: “Подождите немного, и вы увидите!”
Наконец костыли были готовы. Он показал их Пепе, который горел желанием испробовать их. Отец поднял Пепе, а работник здравоохранения подсунул костыли мальчику под мышки. Но как только Пепе перенес свой вес на костыли, они сломались. “Я предупреждал вас, что с этими костылями ничего не выйдет, - сказал крестьянин. - Но теперь я понял, что вы хотели сделать. Здесь нужно другое дерево - твердое, как железо, но легкое!”. Крестьянин взял нож и ушел в лес. Через пятнадцать минут он вернулся с двумя раздвоенными ветками и начал делать костыли - его сильные руки работали быстро.
Когда костыли были готовы, отец Пепе проверил их на себе. Они хорошо держали его тело, хотя сами были очень легкими. Потом встать на эти костыли попробовал Пепе. Сначала ему не удавалось сохранить равновесие, однако через несколько часов он уже ходил на своих костылях! Но они натирали ему под мышками. “Я знаю, что надо сделать”, - сказал отец Пепе. Он собрал мягкую вату из семян капока, положил ватную подушечку на верхнюю поперечину каждого костыля и обмотал ватные подушки полосками ткани. Пепе снова попробовал встать на костыли. Теперь было удобно.
“Вот здорово! Спасибо, папа! - радовался мальчик. - Посмотри, как хорошо я могу теперь ходить!” Он быстро пошел, обгоняя отца и гостя. “Я очень рад, сынок!” - сказал отец, улыбаясь в ответ.
Когда работник здравоохранения собрался уезжать, вся семья пришла проводить его. “Не знаю, как вас благодарить, -сказал отец Пепе. - Я так счастлив... Мой сын может ходить. Почему мне никогда не приходило в голову сделать костыли самому?..”
“Это я должен благодарить вас. Вы многому научили меня”, - ответил работник здравоохранения.
ОБ ЭТОЙ КНИГЕ Д1
А про себя он размышлял: “Как глупо я вел себя! Почему я с самого начала не посоветовался с отцом мальчика? Он знает деревья гораздо лучше меня. И лучше меня умеет мастерить разные вещи. А вообще-то хорошо, что костыли, которые я сделал, сломались: это была моя идея, и отец мальчика был очень смущен, что не додумался до этого сам. А когда костыли сломались, он сделал гораздо лучшие. Мы снова стали на равных!”
Так работник здравоохранения узнал много такого, чему никогда не смог бы научиться ни в одном учебном заведении. Он не только узнал, какое дерево лучше всего подходит для костылей, он понял, как важно использовать опыт и мастерство местных жителей - и не только потому, что они лучше справляются с привычной работой, но и потому, что это помогает сохранить людям чувство собственного достоинства. Люди чувствуют себя на равных, когда могут научиться чему-то друг у ДРУга
КАК СОЗДАВАЛАСЬ ЭТА КНИГА
Рассказ о костылях для Пепе - один из тех уроков, которые мы получили и которые помогли нам написать эту книгу. “МЫ” - это группа сельских работников здравоохранения и службы реабилитации, работавших в деревнях на западе Мексики над программой реабилитации, в реализации которой должны были участвовать сельские жители. Большинство из нас сами являются инвалидами.
Благодаря опыту, полученному при оказании помощи детям с физическими недостатками и их семьям, мы разработали методы, приспособления и рекомендации, которые вошли в эту книгу. Кроме того, мы заимствовали интересные мысли из других книг и программ и старались применять их с учетом ограничений и возможностей нашего сельского района. Мы надеемся, что эта книга окажется полезной для людей во многих частях земного шара. Поэтому мы привлекли к сотрудничеству и включили в эту книгу рекомендации работников, занимающихся реализацией местных программ, из более чем 20 стран мира.
ЧЕМ ЭТА КНИГА ОТЛИЧАЕТСЯ ОТ ДРУГИХ РУКОВОДСТВ ПО РЕАБИЛИТАЦИИ
Эта книга написана на основе так называемого подхода “снизу вверх” при тесном взаимодействии с инвалидами и их семьями. Мы убеждены, что те люди, которые на себе испытали, что значит быть инвалидом, могут и должны сыграть ведущую роль в решении проблем, с которыми сталкиваются инвалиды. Ведь автор этой книги (Дэвид Вернер) и многие его помощники - инвалиды. Мы не стыдимся своего состояния, но и не гордимся им, хотя считаем, что в некоторых отношениях физические недостатки способствовали развитию наших способностей и сильных сторон характера.
Во многих руководствах по реабилитации инвалиды рассматриваются в качестве объектов, которых нужно “привести в норму” или сделать более или менее похожими на здоровых людей. Будучи инвалидами, мы протестуем против попыток со стороны специалистов формировать нас по стандартам нормальных людей. Слишком часто “нормальное” в нашем обществе означает проявление эгоизма, корыстолюбия, ограниченности, предубеждения и жестокости к тем, кто слабее или чем-то отличается от других людей.
Мы рассматриваем эту большую книгу не только как маленький вклад в борьбу за раскрепощение инвалидов, но и как проявление солидарности со всеми, кто стремится к созданию такого мира, в котором больше будет цениться человечность, а не “нормальность”, - такого мира, в котором война и бедность больше не будут калечить детей - будущих граждан общества.
Д2 ОБ ЭТОЙ КНИГЕ
Руководства по реабилитации, написанные с позиции так называемого подхода “сверху вниз”, слишком часто дают точные указания “местным специалистам”, семьям и инвалидам, что они “должны делать”, и тем самым, по нашему мнению, еще больше ограничивают возможности инвалидов. При этом ребенка подгоняют под стандартную схему реабилитации; снова и снова мы видим упражнения, занятия, фиксирующие устройства и приспособления, соответствующие инструкции, но не учитывающие потребности конкретного ребенка, а порой приносящие ему вред.
Эта книга не была написана теоретиками,
а затем апробирована практиками “в полевых условиях”.
В отличие от большинства других это руководство не было написано “специалистами", а затем “проверено на практике”. Напротив, оно - результат практического опыта группы сельских работников здравоохранения, которые сами являются инвалидами, постепенно накапливавших информацию, позволяющую решить наиболее распространенные жизненные проблемы.
Однако зто не означает, что мы не прибегали к помощи профессионалов. Известные специалисты в различных областях - физиотерапевты и ортопеды, врачи-терапевты и психологи, медицинские сестры и преподаватели специальных школ, конструкторы ортопедических аппаратов, протезов, средств реабилитации - внимательно изучали и помогали в написании отдельных разделов этой книги. Некоторые из них принимали участие в обучении и консультировали нашу группу.
Напротив, она была написана при непосредственном участии сельских работников здравоохранения,
а затем изучена и исправлена специалистами.
В этой книге мы не старались рассказать каждому, что он должен делать. Вместо этого мы приводим информацию, разъяснения, предложения, примеры и рекомендации. Мы приветствуем творческий, смелый, вдумчивый и даже шутливый подход. В конце концов, все дети с физическими недостатками отличаются друг от друга, и им можно помочь, лишь любовно приспосабливая все имеющиеся средства к их возможностям и потребностям.
Мы пытаемся объяснить основные идеи и показать, в каком направлении необходимо действовать. После того как работники службы реабилитации и родители детей с физическими недостатками овладеют базовыми принципами, определяющими различные занятия, упражнения или средства реабилитации, они начнут приспосабливать их к своим нуждам, что будет способствовать вовлечению ребенка в повседневную жизнь.
ОБ ЭТОЙ КНИГЕ АЗ
Соответственно данным этих источников о распространении того или иного заболевания мы уделяем внимание каждому физическому недостатку в книге. В некоторых случаях мы сделали исключения. Например, в центр PROJIMO поступило всего несколько человек с проказой. Но мы посвятили проказе отдельную главу, так как, по нашему мнению, эта болезнь представляет серьезную проблему в некоторых регионах.
Маленькие фигурки, изображенные на помещенной ниже диаграмме, показывают, как часто встречается определенное заболевание в среднестатистической группе из 100 деревенских детей, имеющих значительные физические недостатки.
ТИПИЧНАЯ ЧАСТОТНОСТЬ ЗАБОЛЕВАНИИ
В РАСЧЕТЕ НА 100 ДЕТЕЙ, ИМЕЮЩИХ СЕРЬЕЗНЫЕ ФИЗИЧЕСКИЕ НЕДОСТАТКИ
(на основании отчетов обследования 700 детей в центре PROJIMO, Мексика)
Первичные, основные, заболевания
Заболевания, вызывающие нарушение двигательных функций
Поражение мозга
Врожденные дефекты (включая косолапость) ЖИ
Травмы, ожоги, ампутации f нм
Spina bifida (незаращение позвоночника) ИИ
Травма спинного мозга ? и
Дистрофия и атрофия мышц МП
Юношеский артрит боли в суставах другого происхождения 1И
Костные инфекции (включая туберкулез позвоночника) и
Дефекты тезобедрен-ного сустава J W
Проказа 1
Артрогрипоз $
Другие заболевания шли*
Нарушения зрения ним
Нарушения слуха и речи niiiim
Припадки iiihii
Задержка в развитии (медленное усвоение)
Вторичные, или дополнительные, физические и/или умственные недостатки
Искривление « ж g К g Ж позвоночнике Ц П Ц П U fi Задержка в рез- « . » * sssswrЛ при ДЦП) Зрение Я а (главным обра- П и зом при ДЦП) Слух и речь _ (главным обра- Я Ф зом при ДЦП) ц 11 гни» Проблемы, связанные с поведением
(плюс физические недостатки, имеющие место при ДЦП = 8 из 100 случаев)
(плюс физические недостатки, имеющие место при ДЦП = 10 из 100 случаев)
(плюс физические недостатки, имеющие место при ДЦП = 14 из 100 случаев)
Задержка в развитии (плюс физические недостатки, имеющие место при ДЦП = 16 из 100 случаев)
Примечание. Нарушения зрения и слуха, припадки и задержке в развитии указаны в двух местах в зависимости от того, являются ли они основными заболеваниями или возникают в сочетании с каким-либо другим физическим недостатком.
А6 ОБ ЭТОЙ КНИГЕ
СТРУКТУРА КНИГИ
В этой книге три части:
ЧАСТЬ 1. Работа с ребенком и его семьей. Информация о различных физических недостатках
ЧАСТЬ 2. Дети-инвалиды и общество. Реабилитация и социальная интеграция. Защита прав детей с физическими недостатками
ЧАСТЬ 3. Работа в мастерской. Реабилитационные приспособления и процедуры
Наиболее тяжелые заболевания рассматриваются в первых главах, начиная с главы 7. Во многих странах более половины детей с физическими недостатками страдают полиомиелитом или детским церебральным параличом (ДЦП).
По этой причине мы поместили главы, рассказывающие об этих заболеваниях, в начале книги. Другие заболевания сгруппированы частично по принципу их относительной значимости и частично с учетом их симптоматического сходства.
Очень часто (см. с. А6) возникают определенные вторичные физические недостатки, т.е. такие дефекты, которые появляются в результате основного заболевания. Так, гораздо чаще встречаются дети с контрактурами, чем дети с одним физическим недостатком, вызванным первичным заболеванием. Поэтому мы некоторые наиболее важные вторичные физические недостатки вынесли в отдельные главы.
Наиболее распространенные физические недостатки, которые часто являются “вторичными” по отношению к другим физическим недостаткам:
• контрактуры (гл. 8),
• вывих бедра в качестве первичного или вторичного физического недостатка (гл. 18),
• искривление позвоночника в качестве первичного или вторичного физического недостатка (гл. 20),
• пролежни (гл. 24),
• нарушение регуляции мочевого пузыря и кишечника (гл. 25),
• нарушения поведения (гл. 40).
Среди физических недостатков, которые часто являются первичными, но обычно возникают вместе с другими физическими недостатками, например при ДЦП, припадки (гл. 29), слепота (гл. 30), глухота и расстройство речи (гл. 31).
ВНИМАНИЕ! Некоторая важная информация в этой книге относится ко многим физическим недостаткам. Для того чтобы не перегружать эту книгу, мы не повторяем всю эту информацию в каждой главе, посвященной определенным физическим недостаткам. Вместо этого мы включаем ее в отдельные главы.
Это значит, что вам придется обратиться к нескольким различным главам. Мы постарались по возможности облегчить вам этот поиск (см. “Как пользоваться этой книгой” на третьей странице обложки).
ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПОЛНОЙ ИНФОРМАЦИИ О ФИЗИЧЕСКОМ НЕДОСТАТКЕ ОЧЕНЬ ВАЖНО ПРОЧИТАТЬ НЕСКОЛЬКО ГЛАВ.
ОБ ЭТОЙ КНИГЕ Д7
Замечание, адресованное
СПЕЦИАЛИСТАМ ПО РЕАБИЛИТАЦИИ, СОСТАВИТЕЛЯМ ПРОГРАММ, ТЕРАПЕВТАМ
Может показаться, что эта книга “слишком сложна” или “слишком длинна” для практических работников здравоохранения, служб реабилитации, семей, имеющих детей с физическими недостатками. Конечно, для многих это может оказаться именно так. В эту книгу нужно вживаться - она представляет простое в изложении, но детальное практическое и справочное руководство.
Помните, что почти все рекомендации и сведения, приведенные в этой книге, могут быть сразу же применены на практике местными работниками (с весьма ограниченным образованием) совместно с детьми, имеющими физические недостатки, и их семьями. Эта книга была создана для группы сельских работников в основном с трехгодичным начальным образованием и при их активном участии.
Большинство работников здравоохранения и родителей детей с физическими недостатками достаточно быстро овладеют информацией без специального обучения.
Эта книга не предназначена для “обучения по практическому руководству”. Люди гораздо лучше усваивают необходимый материал, если кто-то, обладающий большим опытом, покажет и объяснит им необходимые вещи в реальной ситуации. Научится делать специальные устройства или выполнять упражнения проще всего под руководством опытного работника службы реабилитации или искусного мастера.
Наша книга будет полезна составителям программ реабилитации, врачам и инструкторам, которые научат вас наиболее эффективным способам общения и принятию самостоятельных решений. Она также поможет вам ответить на вопросы, которые могут возникнуть у специалистов после того, как они начнут работать с детьми, имеющими физические недостатки.
Некоторые специалисты по реабилитации, врачи, мастера по изготовлению специальных устройств и хирурги не думают о ребенке в целом, не учитывают обстановку, в которой он живет, денежные проблемы, возможности семьи. В результате их рекомендации оказываются нереальными и бесполезными, а иногда приносят вред (см. гл. 56). Они пытаются подогнать ребенка под свою схему, вместо того чтобы исходить в своей работе из нужд ребенка и условий, в которых он живет. Отчасти это - результат образования, которое скорее поощряет “выполнение инструкций”, чем “умение думать” и “творческий подход”.
Мы постоянно будет испытывать недостаток в высококвалифицированных специалистах по реабилитации, которые могли бы удовлетворить потребности многомиллионной армии инвалидов во всем мире. Большая часть работы по реабилитации и лечению может и должна проводиться в родном доме и общине при преданной поддержке семьи, соседей и друзей.
А8 ОБ ЭТОЙ КНИГЕ
Я обращаюсь к вам, специалисты по реабилитации и врачи.
Вы можете сыграть исключительно важную роль в деле реабилитации, ориентированной на жизнь в обществе. Делясь своими знаниями и умениями, вы сможете оказать помощь гораздо большему числу детей.
Но для этого вам нужно переехать из центров реабилитации, расположенных в крупных городах, в маленькие городки и деревни.
Вам нужно встречаться и работать с людьми в привычных для них условиях, стать учителями и советчиками по всем вопросам. Вы можете помочь детям с физическими недостатками, их родителям и всем людям, озабоченным этой проблемой, в создании небольших местных центров и программ. Вы можете научить тех, кто сам стремится стать учителем. Вы можете помочь местным мастерам в создании дешевых средств реабилитации (и они могут помочь вам). Вы можете договориться с деревенскими жителями об улучшении дорог и подъездов к школам и общественным местам. Вы можете помочь местным жителям понять основные принципы реабилитации и избавить их от распространенных ошибок.
УВАЖАЙТЕ ЗНАНИЯ И УМЕНИЯ МЕСТНЫХ ЖИТЕЛЕЙ
Местные жители часто гораздо лучше сторонних специалистов знают, что нужно делать, как использовать подручный материал и мастерить вещи собственными руками. Находчивость, изобретательность - одно из наиболее ценных “средств” реабилитации.
Но необходимо помочь людям понять основные принципы и “концепции”, а не просто сказать им, что нужно делать. Прежде всего следует уважать их ум, знание местной обстановки и способность сделать более полезными наши предложения.
Если это возможно, организуйте курсы для местных работников здравоохранения по изучению этой книги под руководством опытных специалистов службы реабилитации.
Для достижения лучших результатов педагог или “наставник” должен как можно больше времени оставаться в тени, давая дружеские советы при возникновении затруднений и осведомляясь у своих учеников, что они думают, прежде чем дать им указания и правильные ответы на возникшие вопросы. *
Мы надеемся, что зта книга поможет инвалидам, их семьям, работникам здравоохранения и специалистам по реабилитации многому научиться друг у друга и сделает их более знающими и заботливыми людьми.
Патронажный врач учит старшего брата девочки с физическими недостатками выполнять растягивающие упражнения для коррекции контрактуры тазобедренного сустава (PROJIMO)
ОБ ЭТОЙ КНИГЕ А9
ЗАМЕЧАНИЕ О ЯЗЫКЕ ИЗЛОЖЕНИЯ ЭТОЙ КНИГИ
Кого мы имеем в виду, говоря о ребенке с физическими недостатками, -
“девочку” или “мальчика”
Многие исследования показывают, что физические недостатки чаще возникают у мальчиков, чем у девочек. Некоторые специалисты утверждают, что это связано с большими физическими нагрузками и рискованными занятиями, характерными для мальчиков, или “генетическими” факторами, обусловленными полом. ж
Но могут существовать другие, более тревожные причины этого явления:
• мальчиков чаще, чем девочек, привозят в медицинские центры, где регистрируют их физические недостатки,
• за девочками с физическими недостатками часто не ухаживают так, как за мальчиками с физическими недостатками, поэтому больше девочек умирает в младенческом или раннем детском возрасте. Короче говоря, мальчикам с физическими недостатками уделяется больше внимания, чем девочкам с физическими недостатками. Это вовсе не удивительно: в большинстве стран к здоровым мальчикам также внимательнее относятся, их лучше кормят и им предоставляют более широкие возможности, чем здоровым девочкам.
Во многих научных работах, посвященных детям с физическими недостатками, при упоминании о ребенке-инвалиде подразумевается мальчик. Частично это связано с преобладанием мужского рода в английском языке. Однако мы считаем, что это может привести к дальнейшему распространению пренебрежительного отношения к так называемому “слабому полу”.
Поэтому в этой книге мы предприняли попытку восстановить справедливость. И говоря о ребенке с физическими недостатками, мы иногда имеем в виду девочку, а иногда - мальчика.
Если из-за этого возникает путаница, просим извинить нас. И если иногда мы уделяем большее внимание мальчикам, чем девочкам, в тексте или рисунках, просим высказывать критические замечания, но простить нас за зто. Мы ведь тоже сформировались под влиянием своего языка и культуры. Но мы стараемся изменить свое мировоззрение.
Кого мы имеем в виду, говоря об авторе (авторах) этой книги: “нас” или “меня”
Хотя большую часть работы по написанию этой книги выполнил один человек, она - результат усилий многих людей (см. “Благодарности” в начале этой книги). Поэтому, выражая точку зрения помощников автора, мы обычно употребляем местоимение “мы”.
ДЮ ОБ ЭТОЙ КНИГЕ
ЧАСТЬ 1
РАБОТА С РЕБЕНКОМ И ЕГО СЕМЬЕЙ
Информация о различных физических недостатках
Фото Джона Феджо
Фото Джона Феджо
3
ВВЕДЕНИЕ К ЧАСТИ 1 ГЛАВА
Как сделать лечение действенным и занимательным
Во многих странах большинство людей с физическими недостатками сосредоточено в деревнях и бедных поселениях, жители которых никогда не видели “специалиста по реабилитации” или “физиотерапевта”. Но это вовсе не означает, что они не имеют отношения к “реабилитации” или “терапии”. Напротив, используя свой жизненный опыт, родители детей с физическими недостатками, местные мастера, народные целители и сами инвалиды самостоятельно придумывают, как облегчить жизнь таким детям.
Нам известны случаи, когда местные столяры, жестянщики, кожевники, кузнецы мастерили простые, но удобные приспособления: костыли, тележки, деревянные протезы. Мы знаем родителей, которые стараются сделать так, чтобы их дети могли принимать участие в сельскохозяйственных или домашних работах и в то же время выполнять необходимые им физические лечебные упражнения.
Иногда “реабилитация”, проводимая членами семьи, общины, эффективнее, чем методы или вспомогательные средства, рекомендуемые сторонними специалистами.
‘Реабилитация’’и “терапия”- слова, которые часто употребляют люди, работающие с инвалидами.
Реабилитация - восстановление какого-либо умения или оказание помощи инвалиду с целью лучшего приспособлег ния к условиям жизни в семье и обществе.
Терапия - термин, главным образом означающий лечение. Физиотерапия -искусство, позволяющее улучшить положение туловища, подвижность, мышечную силу, координацию движений и владение телом. Трудотерапия - искусство, помогающее инвалиду заняться полезной или приятной деятельностью.
Мы говорим о “терапии” как об искусстве, а не науке, потому, во-первых, что не может быть, несмотря на большое количество хорошо разработанных способов и подходов, двух одинаковых случаев их применения и, во-вторых, успех лечения зависит от чувств, эмоций, психики человека едва ли не в большей степени, чем от метода лечения.
Приведем только два примера:
1. В Индии я познакомился с деревенским жителем, который потерял ногу в результате несчастного случая при строительстве дома. Настоящий умелец, он сделал себе протез со сгибающейся стопой из прочной проволоки и длинных полос старого хлопчатобумажного одеяла. Через несколько месяцев у него появилась возможность поехать в город, где профессиональный “мастер по изготовлению ног" (протезист) сделал ему дорогостоящей современный протез из стекловолокна. Крестьянин два месяца пытался привыкнуть к новому протезу. Но в отличие от его “проволочной ноги” протез был тяжелым, культя в нем не дышала. Он не давал возможности садиться на корточки, чтобы есть или ходить в туалет. В результате крестьянин перестал пользоваться новым протезом и вернулся к своей самодельной ноге. Самодельный протез оказался для него более приемлемым, поскольку полностью соответствовал традициям и климату страны проживания.
Все дети должны выполнять необходимые физические упражнения во время работы или игры (Марокко. Фото Чарльза Тришманна)
4 ГЛАВА 1
2. Глухие и слышащие жители маленькой деревушки в Мексике совместно разработали для общения простой, но весьма выразительный “язык жестов и знаков” с использованием рук, губ, рта и всего тела. Благодаря этому дети, родившиеся глухими, учились быстро и грациозно выражать свои потребности. Такие дети хорошо воспринимаются окружающими, и некоторые, когда выросли, стали уважаемыми мастерами. Метод “комплексного общения”, придуманный в этой деревне, позволяет глухим детям научиться полезному языку гораздо быстрее, проще и эффективнее по сравнению с методом “речевого общения и чтения с губ”, которому обучают в городах. Попытка обучения детей с врожденной глухотой чтению с губ и разговорному языку часто заканчивается жестоким провалом (см. с. 264). Преподаватели городских специальных школ могли бы многому научиться у жителей этой деревни.
Дети с физическими недостатками, если их не ограничивать, <с завидным воображением и настойчивостью изобретают способы передвижения, общения, удовлетворения своих нужд. Многое из того, что они делают интуитивно, фактически является “терапией”, искусно приспосабливаемой самим ребенком к своим потребностям.
При незначительной помощи, поощрении и свободе действий ребенок с физическими недостатками часто становится для себя лучшим врачом. Одно несомненно: он постоянно будет уверен в “действенности”, пользе своей терапии. Ребенок с физическими недостатками, подобно другим детям, инстинктивно осознает, что в жизни ничего нельзя откладывать на завтра и что собственное тело и внутренний мир являются объектами для исследования, использования и переделки. Лучшая терапия - вовлечение ребенка в повседневную жизнь, которая немыслима без игр, работы, общения с другими детьми, отдыха и приключений.
Поэтому работники здравоохранения (в том числе врачи-терапевты) и родители детей с физическими недостатками должны стремиться сделать лечение детей простым, интересным и функциональным.
Такой подход требует выдумки, гибкости и прежде всего понимания со стороны всех тех, кто работает с детьми, имеющими физические недостатки. Если родители детей с физическими недостатками осознают необходимость определенного лечения и его основные принципы, они смогут найти оригинальные способы довести это лечение до конца.
"Физиотерапия", направленная на улучшение владения головой, укрепление спины и одновременное пользование обеими руками:
(а) в городской больнице
Спастическим центр Чейна Уолка
(б) в деревенском доме
Центр PROJIMO, Ахоя, Мексика
Правильное лечение позволяет ребенку получать удовольствие от собственного тела, быть полезным и общаться с другими детьми, одновременно приобретая навыки, необходимые в повседневной жизни.
ВВЕДЕНИЕ 5
Физиотерапия и реабилитация применяются главным образом в городах, хотя большинство детей с физическими недостатками во всем мире живут в деревнях и на фермах. Их родители обычно слишком заняты ежедневной работой в поле и заботой о пропитании семьи. В какой-то степени это затрудняет проведение домашней терапии, но такая ситуация создает широкие возможности для занятий, в процессе которых ребенок и его семья вместе делают все необходимое для обеспечения благосостояния семьи.
Ниже рассказывается о том, как можно приспособить физиотерапевтические методы к местным условиям.
Марисела живет в маленькой деревушке, расположенной на берегу реки. У нее детский церебральный паралич. Ходить она начала лишь в 4 года. Но ходила она редко, потому что при каждом шаге ее колени задевали друг за друга. Кроме того, у девочки были слабые руки, которые плохо действовали.
Родители Мариселы не могли позволить себе покупку таких дорогих вешей. Поэтому отец девочки смастерил из имевшихся под рукой материалов аналогичные дешевые
Родители Мариселы накопили денег и отвезли ее в городской центр реабилитации. Врач объяснил родителям, что девочке необходимо растянуть мышцы с внутренней стороны бедра, тогда ее колени не будут так сильно задевать друг за друга.
Для этого он рекомендовал родителям выполнять с девочкой специальные упражнения и купить пластмассовое сиденье, которое позволяло бы удерживать ее колени в разведенном положении.
Он также объяс-
нил, какие упражнения для укрепления рук и улучшения владения ими необходимы девочке.
Врач предложил приобрести несколько специальных игрушек, игровых досок и приспособлений, с помощью которых ребенок мог бы научиться брать и держать разные предметы.
приспособления.
Сначала он сделал специальное сиденье из
колышков. Затем он изготовил более удобное сиденье из кусков дерева и старой боч-
ки, которая позволяла удерживать ноги в
разведенном положении.
Из доски, кукурузных початков и колеи, вырезанных из бамбука, он смастерил маленький столик, за которым девочка могла играть и развивать руки.
бамбуковое кольцо
кукурузный початок
деревянная доска
Он также сделал тренажер для рук из бамбука.
Все это было новым и потому интересным. Марисела охотно пользовалась специальным сиденьем и играла сделанными отцом игрушками. Но скоро все эти веши ей надоели, и она перестала ими пользоваться. Девочка хотела делать то же, что и другие дети: поехать с папой и братом на кукурузное поле, помогать маме готовить обед и стирать белье. Ей хотелось быть полезной и взрослой.
ГЛАВА 1
Марисела поломала игрушки и наотрез отказалась пользоваться специальным сиденьем. Родители сердились на нее, а она часами сидела со сведенными коленями и подогнутыми назад ногами. Ходить ей стало еше труднее.
Тогда родители девочки отправились в расположенный в соседней деревне небольшой центр реабилитации. Работники этого центра предложили родителям девочки поискать другие способы для удержания ее колен в разведенном положении и развития рук - такие, которые заинтересовали бы девочку и помогли ей приобрести полезные навыки, работая вместе с остальными членами семьи. Вот что решили сделать Марисела и ее родители.
Когда девочка чувствовала себя хорошо (а иногда даже при недомогании), отец стал разрешать ей шелушить кукурузу вместе с ним и другими детьми. Так как ей было тяжело держать кукурузный початок и вытаскивать зерна пальцами, отец смастерил для нее специальный держатель и скребок.
отверстия, через которые зерно падает
в корзину
кусок старой пилы, зажатый
между
2 планками
ограничители, удерживающие доску на корзине
глубление для кукурузного початка, с обратной стороны которого вбиты гвозди острыми концами вверх
Корзина, поставленная между ног, помогала удерживать колени девочки в разведенном положении, а шелушение кукурузы укрепляло руки, развивало у нее хватательные навыки и улучшало координацию движений.
шелушение кукурузы (вынимание сухих зерен из початков)
Марисела поняла, что может выполнять эту трудную и важную работу. И она ей понравилась.
Мама Мариселы иногда брала ее с собой на реку стирать белье. Девочка терла и била белье о большой "стиральный камень" - точно так же, как ее мать, при этом камень находился между ее ног.
Камень удерживал колени Мариселы в разведенном положении, а стирка белья укрепляла руки и улучшала координацию движений.
Но самое главное - белье становилось
чистым. Работа была тяжелой, но девочке она казалось легкой - и интересной!
Чтобы добраться до дома, Мариселе приходилось идти самой. Река была слишком
далеко, чтобы можно было доползти. И кроме того, ей нужно было помогать маме нести выстиранное белье. Ей было очень тяжело, но она старалась изо всех сил и справилась с этой задачей!
Перенося ведра с бельем, девочка научилась ходить, не сгибаясь и не слишком размахи-
вая руками.
Чтобы Мариселе было легче держать в руке дужку ведра, отец плотно обмотал ее длинной лентой, вырезанной из старой велосипедной камеры. Но когда рука у девочки потела, гладкая резина становилась скользкой. Поэтому поверх резиновой камеры отец намотал тонкую веревку. Так
Мариселе было гораздо удобнее держать ведро.
Со временем Марисела научилась носить на голове корзину с бельем, а потом и ведро с водой. Это потребовало большой тренировки равновесия и координации движений. Чтобы сохранить равновесие, ей просто приходилось ставить ноги немного шире.
ВВЕДЕНИЕ 7
Мать не разрешала девочке носить воду на голове. Но Марисела была упряма - и доби- /г>—4
лась своего! Марисела \\Г~Ч
быстро поняла, что, если vXn
положить на поверх- Г
ность воды ковшик (или большой лист), она бу-дет меньше плескаться. П\1
Так, пробуя то одно, >) \\ то другое, родители Ma- I / \ 1
риселы и сама девочка К 1 \ находили различные способы сделать лечение и необходимые приспособления эффективными, полезными и занимательными.
Марисела научилась лучше ходить и многое делать самостоятельно. Но на это ушло немало времени. Иногда она бралась за дело, которое оказывалось для нее слишком трудным, и почти бросала его. Но если ее младший братишка говорил, что она не сможет этого сделать, девочка начинала все сначала и в конце концов добивалась своего.
И даже если Мариселе нравилась работа, она, как и другие дети, не могла долго заниматься одним и тем же делом, потому что ей становилось скучно. Родители постоянно находили для нее новые занятия, позволяющие продолжить лечение. Для них это тоже стало борьбой за здоровье дочери и игрой.
Марисела любила лошадей. Поэтому папа сделал для нее коня-качалку из старых поленьев, сучьев деревьев и куска веревки, ставшего хвостом.
Заметив, что девочка стала ходить на цыпочка^, отен смастерил специальные стремена для коня-качалки. С помощью этих стремян стопы девочки занимали более правильное положение, когда она качалась на своем коне.
Качалка удерживала колени ребенка в разведенном положении, укрепляла руки и помогала улучшить равновесие. Марисела подолгу качалась на своем коне, а когда слезала с него, казалось, что ее походка улучшилась.
Научившись "ездить" на коне-качалке, Марисела захотела покататься на настоящей лошади. Каждый день она упрашивала своих родителей. И однажды папа позволил ей поехать вместе с ним на ослике на кукурузное поле. Он предложил Мариселе сесть впереди него, чтобы поддерживать ее. Но девочка настояла на том, чтобы ехать сзади, как это делают другие дети.
Тогда папа приделал стремена к спине ослика и разрешил ей ехать позади себя. Ноги Мариселы были широко разведены в
стороны, и она крепко сидела на спине ослика. Это было великолепное упражнение, но никто его так не называл.
На кукурузном поле Марисела помогала отцу и брату выпалывать сорняки между молодыми побегами кукурузы. Это было полезно для молодых растений - и для девочки тоже! Но после нескольких поездок
на кукурузное поле на ослике позади отца, Марисела стала просить, чтобы ей позволили ездить одной. Папа очень переживал, но все же разрешил ей попробовать.
У нее получилось - и какую уверенность в себе она обрела! Скоро Марисела стала готовить завтрак для отца и брата и возить его им в поле - и все это одна, без посторонней помощи. Она научилась де-
лать многое другое, что раньше казалось ей непосильным.
Хотя она все еше оставалась неловкой и ей приходилось прежде, чем сделать что-либо, хорошо подумать, как это осуществить, все же она могла делать почти все, что хотела или в чем нуждалась.
8 ГЛАВА 1
Придуманные родителями для Мариселы средства физиотерапии нельзя и не надо слепо копировать - на их примере нужно учиться.
В самом деле, этот рассказ показывает, что ни один подход к реабилитации нельзя копировать в точности. Необходимо понять потребности ребенка и, исходя из этого, приспосабливать методы реабилитации к ограничениям и возможностям, существующим в семье этого ребенка и общине. Необходимо постоянно искать пути, позволяющие сделать лечение действенным и занимательным.
Нам известны попытки некоторых специалистов по реабилитации, пропагандирующих “методику с учетом реальных условий”, приспособить обычные “средства реабилитации" к условиям жизни бедных людей. Многие предложенные ими конструкции^еликолепны, изготовлены из до,-ступных материалов, дешевы, но не оригинальны, а копируют уже широко известные модели. Чтобы в полной мере использовать те уникальные возможности, которые существуют для реабилитации и физиотерапии в деревне, на ферме, в рыболовецкой артели, необходимы гораздо большие усилия и изобретательность.
Родители Мариселы сделали это. Корзина с зерном, “стиральный камень”, конь-качалка, ослик - вот те “средства физиотерапии”, которые помогли Мариселе снять спастику в ногах и в то же время принимать участие в жизни семьи и деревни.
Но не в каждой семье шелушат зерно в корзины, стирают белье на камнях или имеют ослика. И не у каждого ребенка с физическими недостатками такие же потребности и возможности, как у Мариселы. Поэтому еще раз повторяем:
Каждая семья должна определить характерные потребности и возможности своего ребенка, имеющего физические недостатки, понять основные принципы необходимого лечения и приспособить рекомендуемое лечение к требованиям повседневной жизни ребенка и всей семьи.
9
Как работать с материалами
ГЛАВА
ЭТОЙ книги
Рекомендации работникам здравоохранения и служб реабилитации
Большая часть информации, приведенной в этой книге, адресована главным образом работникам здравоохранения и служб реабилитации, которым приходится сталкиваться со многими детьми, имеющими различные физические недостатки. Большую пользу эта книга принесет и родителям детей с физическими недостатками. Однако не все родители могут позволить себе приобрести эту книгу, да и семье, в которой только один ребенок с физическими недостатками, обычно не нужна вся книга: в ней содержатся сведения о таком большом количестве различных физических недостатков, что у родителей могут возникнуть затруднения с поиском относящихся к их ребенку.
Кроме того, самостоятельное изучение книги - порой не лучший способ приобретения навыков. Овладеть многими методами, вспомогательными приспособлениями и упражнениями гораздо проще, наблюдая за действиями и тренируясь под руководством других людей. Но после того, как работник здравоохранения научит родителей выполнять определенные упражнения или покажет им образец самодельного приспособления, отпечатанные инструктажные листы с понятными рисунками могут принести семье огромную пользу. Иногда они помогают узнать, выполняются ли необходимые рекомендации дома или нет.
Некоторые разделы книги и отдельные ее страницы родителям полезно всегда иметь под рукой. Например, семье девочки, страдающей артритом, нужны постоянно некоторые “Инструктажные листы по выполнению упражнений”, приведенные в конце гл. 42, и “Информационный листок о применении аспирина” (с. 134), а также страницы из гл. 16, посвященной артриту, на которых можно отметить необходимые ей упражнения и занятия.
Родителям маленького ребенка с замедленным развитием можно рекомендовать страницы из глав, посвященных развитию ребенка и занятиям по раннему стимулированию (гл. 34 и 35). Родителям ребенка более старшего возраста можно предложить материалы из глав, посвященных самообслуживанию (гл. 36-39).
В зависимости от интереса, проявляемого родителями, и уровня их образования можно пред-
ложить им целую главу (или главы), в которых описывается физический недостаток, имеющийся
у их ребенка, например, главы о ДЦП (гл. 9) или глухоте (гл. 31). Ребенку более старшего возраста, который оказался парализованным вследствие перелома
позвоночника, можно дать копию главы, посвященной травме спинного мозга. А разрешение родителям взять домой главы о предупреждении пролежней и регуляции мочевого пузыря и кишечника, даже может спасти ребенку жизнь! Родителям также могут понадобиться чертежи инвалидной коляски, которую они смогут без особых затрат изготовить сами либо с помощью столяра или кузнеца в своей деревне. .»
В центре по реализации проекта PROJIMO работники сельской службы реабилитации создали большую картотеку с копиями различных страниц и глав этой книги, которые, по их мнению, наиболее полезны для родителей. (Сначала для передачи родителям были приготовлены отдельные листы с упражнениями, помещенные в конце гл. 42. Позднее мы решили включить их в эту книгу.)
Страницы и главы, предоставляемые родителям
Рекомендация. Создайте картотеку, включающую страницы, главы и информационные листы, предназначенные для родителей.
10 ГЛАВА 2
Как отметить информацию, предназначенную для данного ребенка
РАЗВИВАЮЩИЕ УПРАЖНЕНИЙ 307
На любой странице или в главе, которую вы даете родителям, какая-то часть информации или рекомендаций может в большей степени относиться к их ребенку.
Мы советуем обвести кружками занятия или рекомендации, которые наиболее полезны данному ребенку с учетом его состояния, уровня развития, и перечеркнуть крестом “X” все то, что не нужно или может быть вредно для него.
Сохранение равновесия в положении сидя Затем можно посадить ребенка на Посадите ребенка на колени лицом к себе, колени лицом от себя^дд&чтобы __ ~ он мог видеть, что<
происходит вокруг. ЯгзИ X
Поддвр*
живайте ребека так, { ’ бы ei тело, по н<
'нять
сло-
Медленно опустите одно колено, так что--бы ребенок (слегка накло-|нился в одну /сторону, затем в другую.
То же самое можно проде- , лать, посадив ребенка на / бревно. /
По мере того как ребеноку научится лучше сохранять равновесие, поддерживайте вго так, чтобы он меньшяза-висеп от вашей поддержки.
Дайте ребенку что-нибудь в руки, для того чтобы он пытался сохранять равновесие с помощью тела, а не рук.
Допустим, у ребенка, начинающего сидеть, имеется спастика. Вы даете родителям копию с. 307 книги.
Если трудности с сохранением*Ь<щновесия возникают у ребенка более старшего возраста/тб Жб самое упражнение можно выполнять на “качающейся доске’’.
То же упражнение можно выполнять на большом шаре.
Первые три упражнения, приведенные здесь, могут способствовать улучшению равновесия и развитию координации движений. Поэтому эти упражнения следует обвести кружками.
Следующие три упражнения для этого ребенка слишком трудные и могут привести к увеличе-
нию спастичности. Перечеркните их крестом “X”, чтобы родители
Сначала позвольте ребенку держаться руками за доску.
Позже посмотрите, сколько времени ---'
ребенок сможет продержаться на кача- Наклоняйте шар с од-ющейся доске, сложив руки вместе, ной стороны на другую, превратите это упражнение в игру. а затем вперед и назад.
Примечание. Эти упражнения также можно выполнять, посадив ребенка на стол и осторожно подталкивая его назад, вбок и вперед. Но лучше подталкивать предмет, на котором сидит ребенок.
Опрокидывание ребенка заставляет его “удерживаться" от падения руками.
Нвклон ребенка в сто-' роиу заставляет его ис-‘_лользовать тело для сохранения равновесия, что является более сложным навыком.
не выполняли эти упражнения.
Ксерокопирование страниц может оказаться дорогостоящим и непростым делом. Кроме того, иногда семье могут понадобиться письменные рекомендации или рисунки, копии которых не сделаны заранее.
В этом случае, может быть, вам удастся вручную скопировать рисунки из книги либо сделать это с помощью детей или молодых людей, живущих в деревне или посещающих центр с целью реабилитации либо в качестве учеников и работников. Если у них есть художественные способности, можно увеличить изображение или сделать его похожим на того ребенка, для которого оно предназначено*.
Минерва, девочка, больная полиомиелитом, которая работает и учится в центре PROJIMO, помогает перерисовывать рисунки из этой книги с учетом потребностей определенных детей.
* Рекомендации о срисовывании и копировании рисунков в увеличенном масштабе приводятся в Учебном пособии по медико-санитарной помощи ("Helping Health Workers Learn" см. с. 637).
РАБОТА С МАТЕРИАЛАМИ КНИГИ 11
Если вы располагаете набором увеличенных рисунков, то, возможно, ребенок с физическими недостатками, который придет на прием в центр реабилитации, сможет сам скопировать необходимые ему упражнения. Поручая с самого начала ребенку эту работу, вы увеличиваете вероятность того, что он будет регулярно выполнять упражнения дома.
В самодельных листах можно сделать надписи на местном языке или использовать названия предметов, употребляемые деревенскими жителями, изобразить привычные для них прически и одежду.
Но какой бы путь вы ни избрали, старайтесь, чтобы язык изложения и рисунки были простыми и понятными. Избегайте употребления незнаковых слов.
Итак, подумайте о том, как приспособить упражнения или занятия к местным условиям.
Предположим, вы живете в рыболовецкой деревне и хотите сделать копии рисунка, показывающего приспособление для укрепления запястья. Вместо того, чтобы просто скопировать упражнения, помещенные в
этой книге, включите в их число рисунок, похожий на приведенный здесь. Это натолкнет родителей на упражнения, которые помогут включить ребенка в повседневную жизнь и трудовую деятельность семьи.
Ловля рыбы вместе с отцом - хорошее упражнение для развития запястий и увлекательное занятие для ребенка.
Помните! Страницы с указаниями и рисунки могут оказать большую помощь, но они не должны заменять обучение и показ. Чтобы родители поняли суть и необходимость занятий и упражнений:
1) сначала покажите упражнение и объясните его назначение;
2) проследите за выполнением этого упражнения, пока родители не начнут делать его правильно и- не поймут, почему нужно делать’Именно так;
3) затем дайте им инструктажный лист и объясните основные пункты.
Подробно (с примерами и рисунками) этапы обучения рассматриваются на с. 382.
Не требуйте неукоснительного соблюдения наших рекомендаций. Постарайтесь использовать книгу в качестве источника идей, которые помогут родителям найти эффективные пути приобщения детей к повседневной жизни.
12 ГЛАВА 2
ПОМНИТЕ...
Одним из лучших способов ознакомления с материалами этой книги является:
1. ПОКАЗ того, как нужно делать необходимые упражнения.
Работники службы реабилитации занимаются на открытом воздухе с родителями детей, имеющих физические недостатки. Родители учатся выполнять упражнение на растягивание тазобедренного сустава.
На рисунках на школьной доске показано, какие мышиы растягиваются при выполнении этого упражнения.
2. Затем САМОСТОЯТЕЛЬНОЕ ВЫПОЛНЕНИЕ этих упражнений - под вашим руководством.
Работник здравоохранения обучает растягиванию натянутого пяточного сухожилия (см. с, 83).
3. И предоставление РИСУНКА или ИНСТРУКТАЖНОГО ЛИСТА для запоминания этого упражнения.
ВАЖНО! Постарайтесь, чтобы люди поняли не только то, что нужно делать, но и почему нужно делать именно так. Возможно, вы проводите занятия, пользуясь материалами этой книги. Старайтесь соединить практические занятия с рассмотрением основных принципов и побудительных причин.
13
Предупреждение физических недостатков
3
ГЛАВА
Поскольку эта книга посвящена реабилитации, то в основном она о детях, которые уже имеют физические недостатки. Однако большое значение имеет предупреждение физических недостатков. По этой причине в большинство глав, рассказывающих о различных физических недостатках, мы включили рекомендации по их предупреждению.
Информация о способах предупреждения физических недостатков приводится в конце глав. Это сделано потому, что люди обычно не задумываются о физических недостатках до тех пор, пока несчастье не случится с кем-нибудь из близких. Тогда они прежде всего стараются помочь любимому человеку. После того, как попавшему в беду ребенку будет оказана помощь, можно обратить внимание родителей на то, как предупредить появление физических недостатков у других членов семьи и близких.
Специалисты в области здравоохранения, занимающиеся разработкой региональных программ, прежде всего уделяют внимание предупреждению физических недостатков и наталкиваются на полное равнодушие населения. Однако, когда родители обращаются за помощью для своего больного ребенка и их насущные потребности бывают удовлетворены, они энергично включаются в работу по предупреждению физических недостатков среди родных и окружающих.
Для успешного выполнения программы, ориентированной на общину, начните с того, что кажется людям нвиболее важным, и работайте в этом направлении.
Чтобы предупредить физические недостатки, необходимо понять причины их возникновения. В большинстве районов земного шара многие физические недостатки связаны с бедностью. Например:
• Ес/1и будущие матери плохо питаются во время беременности, их дети часто рождаются слабыми или недоношенными. У этих детей гораздо чаще наблюдается ДЦП - причина наиболее распространенных тяжелых физических недостатков. Кроме того, неполноценное питание в первые месяцы беременности вызывает некоторые врожденные дефекты.
• Если новорожденные и маленькие дети не получают качественного питания, они гораздо чаще заболевают инфекционными заболеваниями и переносят их тяжелее. Понос у упитанного ребенка обычно не оказывает серьезного влияния на его здоровье. А у очень худого, плохо питающегося ребенка понос часто вызывает сильное обезвоживание организма, высокую температуру и иногда поражения мозга, результатом которых могут стать
. припадки или ДЦП. *
• В результате плохих санитарных условий и перенаселенности вполне обычным заболеванием становятся туберкулез и вызываемые им серьезные физические недостатки.
• Отсутствие служб здравоохранения и реабилитации в бедных поселках делает физические недостатки распространенным и серьезным явлением. При этом нередки вторичные физические недостатки, которые можно было бы предотвратить, оказав необходимую медицинскую помощь на ранней стадии заболевания.
Чтобы предупредить физические недостатки, являющиеся прямым результатом бедности, необходимы серьезные изменения в социальном устройстве общества.
14 ГЛАВА 3
Поскольку наиболее полное предупреждение физических недостатков, связанных с бедностью, зависит от социального переустройства общества, то это дело будущего. Однако неотложные меры, предпринимаемые в семье, общине и в масштабе всей страны, могут способствовать предупреждению некоторых физических недостатков.
• С полиомиелитом в определенных условиях можно бороться путем вакцинации. Но эффективность вакцинации зависит не только от качества вакцины. ------------
Там, где вакцинация не проводится или проводится недостаточно эффективно, семьи и общины могут способствовать уменьшению случаев возникновения паралича вследствие полиомиелита другими способами:
• как можно более продолжительным вскармливанием ребенка грудным молоком (см. с. 74),
• не позволяя делать детям ненужных инъекций (см. с. 18-21).
Почему, несмотря на наличие качественной вакцины, лети во многих странах все euie болеют полиомиелитом?
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВАКЦИНАЦИИ ЗАВИСИТ ОТ МНОГИХ АСПЕКТОВ:
Экономический (стоимость вакцины и вакцинации) Руководители слаборазвитых стран должны осознать, что предупреждение полиомиелита оправдывает затраты.
Организационный Определение потребностей, планирование, доставка
и распределение вакцины.
Технический Производство и доставка безопасной и эффективной вакцины, правильное ее хранение.
Просветительный Население должно понять значение вакцинации и активно участвовать в этой кампании. Работники здравоохранения должны знать, насколько важно хранить вакцину в охлажденном виде: в резуль- • тате неправильного хранения примерно треть вакцины становится непригодной к употреблению до того, как попадает к детям.
Политический
Программы вакцинации наиболее успешно выполняются в тех странах, где правительства действительно заботятся о своих гражданах и принимают активное участие в широкомасштабных кампаниях по вакцинации населения.
Этический (честность и добросовестность)
Врачи, работники здравоохранения и граждане должны быть уверены в том, что вакцину получили все дети. (В некоторых странах врачи выбрасывают вакцину и составляют ложные отчеты при попустительстве инспекторов службы здравоохранения.)
• Поражения мозга и припадки могут стать менее частыми явлениями, если матери и акушерки будут принимать дополнительные меры предосторожности во время беременности и родов и если детям сделать прививку против кори (см. с. 107).
• Некоторые врожденные дефекты и умственную отсталость можно предупредить, если беременные женщины воздержатся от приема лекарств, а сэкономленные на их покупке деньги направят на полноценное питание.
• Травмы спинного мозга можно значительно сократить, если отцы сократят потребление спиртных напитков и будут уделять больше времени самообразованию, семье, воспитанию детей.
• С проказой можно бороться в том случае, если люди перестанут бояться и отвергать людей, страдающих проказой. Оказывая поддержку семьям и поощряя лечение проказы на начальной стадии, можно предотвратить ее распространение, поскольку люди, получающие лечение, не становятся разносчиками инфекции (см. с. 215).
• Слепота у маленьких детей в некоторых странах часто связана с отсутствием в пище витамина А. Восполнить недостаток этого витамина можно, давая детям плоды растений с темно-зелеными листьями, фрукты желтого цвета и даже некоторые дикорастущие растения и фрукты.
• Некоторые виды глухоты и умственной отсталости можно предупредить, если принимать йодированную соль во время беременности (см. с. 276 и 282).
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ФИЗИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ 15
• Физические недостатки, вызванные отравлением ядовитыми веществами, содержащимися в пище, воде, воздухе или на рабочем месте. Широко применявшиеся в сельском хозяйстве в недавнем прошлом для уничтожения вредителей и сорняков химические вещества нанесли большой вред здоровью людей. Сельские жители часто используют пестициды, не имея представления о создаваемой ими опасности и необходимых мерах предосторожности. В результате многие люди оказались парализованными, слепыми или получили другие физические недостатки.
Для предупреждения подобных отравлений необходимо, чтобы люди знали об опасности, которая грозит не только им и их детям, но и животным, птицам, земле, т.е. равновесию, существующему в природе. Также нужны законы, запрещающие применение наиболее опасных химикатов и предусматривающие соответствующие меры наказания.
ДЛЯ ЗАШИТЫ ОТ ОТРАВЛЕНИЯ ПЕСТИЦИДАМИ
• Стойте так, чтобы ветер относил распыляемую струю в сторону от вас.
• Одевайте защитную одежду, закрывающую все тело.
• Помойтесь и смените одежду сразу же после окончания опрыскивания.
• Постирайте одежду после опрыскивания.
• Не выливайте воду после стирки в источник питьевой воды.
• Не используйте контейнеры из-под химикатов для хранения пищевых продуктов и воды.
• Не разрешайте детям играть с контейнерами из-под химикатов.
ВНИМАНИЕ! Следите, чтобы дети, беременные женщины и кормящие матери не имели дела с пестицидами.
• Физические недостатки, основной причиной возникновения которых являются ядовитые пищевые продукты. В некоторых районах, например в Индии, среди беднейших слоев населения распространен паралич в результате “отравления чиной”. Решение этой проблемы напрямую связано с экономическим положением населения экономически слаборазвитых стран.
• Костные деформации (деформации коленного сустава) вследствие фтороза (отравление фтористыми соединениями) можно предотвратить, если службы общественного здравоохранения будут следить за качеством питьевой воды*.
• Ожоги, потеря зрения, травмы конечностей, позвоночника, головы и другие тяжелые физические недостатки часто вызываются вредными условиями работы, ядовитыми веществами в воздухе, недостаточными мерами безопасности. Так, использование в некоторых странах асбеста при возведении зданий школ, предприятий и жилых домов - причина хронических заболеваний лёгких. Необходимы жесткие меры со стороны службы здравоохранения и информированных людей для изменения ситуации.
Более 2 миллионов человек в Индии стали калеками вследствие полиомиелита, недостатка йода, фтороза, отравления чиной. При доброй воле руководителей страны все эти наиболее распространенные причины инвалидности можно полностью устранить!
• Физические недостатки, возникающие в результате употребления некоторых опасных лекарственных средств, также можно предотвратить. В настоящее время такие средства запрещены в странах, где они изготавливаются, но они все еще продаются в других странах. Например, лекарственные средства от Лэноса, содержащие клиохинол, вызвали тысячи случаев слепоты и паралича в Японии. Опасные лекарственные средства, применяемые в слаборазвитых странах, хорошо описываются в книге Дианы Мелроуз (Melrose Dianna, см. с. 641).
Высокая стоимость, злоупотребление либо неправильное применение лекарственных средств приводят к ухудшению условий жизни, росту числа людей с физическими недостатками. Повышение квалификации врачей, просветительская работа среди простых людей и более эффективные международные законы - необходимые условия для контроля за производством и применением лекарственных средств.
* Примечание. Фтористые соединения в больших дозах вредны для здоровья, однако небольшое количество этих веществ необходимо для укрепления костей и зубов. В некоторых регионах необходимо очищать питьевую воду от этих соединений, в других их необходимо в воду добавлять.
16 ГЛАВА 3
КТО ДОЛЖЕН ЗАНИМАТЬСЯ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕМ ФИЗИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ
Обратите внимание: профилактика физических недостатков зависит не только от имеющих глобальный характер экономических и социальных факторов, но и от повышения сознательности, активного участия населения и нового взгляда на вещи.
Все эти изменения не произойдут сами самой. Для этого необходим длительный процесс распространения образования, организации граждан и активности тех, кто больше всего заинтересован в решении этих проблем.
Большинство здоровых людей не думают о физических недостатках и их предупреждении, до тех пор пока несчастье не сваливается, как снег на голову.
Несчастье может случиться с каждым, что обычно и происходит в жизни.
Физические недостатки больше всего беспокоят инвалидов и их семьи. Поэтому именно они должны стать лидерами в борьбе за предупреждение физических недостатков.
Они могут это делать неофициально, при личном общении. Например:
Дети с физическими недостатками и их семьи могут объединиться для проведения профилактических кампаний. В одной деревне матери поставили небольшие сценки, в которых рассказали о важности кормления детей грудью и необходимости вакцинации (см. с. 74). В центре реализации проекта PROJIMO в Мексике работники службы реабилитации, являющиеся инвалидами, помогали проводить вакцинацию детей в отдаленных горных деревнях.
В ЧАСТИ 1 этой книги, где мы описываем различные физические недостатки, также приводится необходимая информация по их предупреждению. Мы надеемся, что те из вас, кто использует эту книгу для оказания помощи детям-инва-пидам, примут активное участие в работе по предупреждению физических недостатков.
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ВТОРИЧНЫХ ФИЗИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ
До сих пор мы говорили о профилактике основных, или “первичных”, физических недостатков, возникших вследствие, например, полиомиелита или травмы спинного мозга. Но важное значение также имеет предупреждение “вторичных" физических недостатков, что в значительной степени является целью процесса реабилитации.
Под “вторичными"физическими недостатками мы понимаем физические недостатки или осложнения, которые возникают после или вследствие первоначального физического недостатка.
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ФИЗИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ 17
Например. Ребенок, перенесший полиомиелит или ДЦП, не может ходить. Следствие - постепенное сокращение обычной амплитуды движений в суставах ног. Так называемые контрактуры (см. гл. 8) делают невозможным выпрямление ног. Такой вторичный физический недостаток может ограничить способность ребенка двигаться или ходить даже в большей степени, чем первичный паралич.
Именно контрактуры (а не первоначальный паралич) не позволяют ребенку стоять или ходить.
У этого ребенка после полиомиелита постепенно появились контрактуры в
стопе и колене.
Если предупредить появление контрактур - с помошью упражнений на увеличение амплитуды движений начатых на ранней стадии заболевания и постоянно выполняемых, ребенок сможет стоять и ходить.
Большинство контрактур можно скорректировать, но проиесс этот - длительный и дорогостоящий; иногда приходится
прибегать к хирургической операции.
Поэтому необходимо
ПРЕДУПРЕДИТЬ ОБРАЗОВАНИЕ КОНТРАКТУР.
Поскольку контрактуры - наиболее распространенное ослржнение, мы посвящаем их рассмотрению отдельную главу (гл. 8). Упражнения на увеличение амплитуды движений описываются в гл. 42. О применении гипсовых повязок для коррекции контрактур вы узнаете из гл. 59.
Если не принять необходимых профилактических мер, могут возникнуть и многие другие вторичные физические недостатки, например: пролежни у детей с травмой спинного мозга (см. гл. 24), искривление позвоночника у детей со слабыми мышцами спины и укороченной ногой (см. гл. 20), травмы головы вследствие припадков (см. с. 235). Профилактические меры в отношении многих других вторичных физических недостатков описываются в главах, посвященных определенным физическим недостаткам.
В книге мы рассматриваем и негативные последствия медикаментозного лечения, а также применения ортопедических средств. Например:
• лекарственный препарат против припадков, фенитоин, вызывает у некоторых детей значительное опухание десен. Это явление частично можно предотвратить, если регуляр-» но чистить зубы (см. с. 238);
• костыли, которые сильно давят в подмышечную ямку, могут повредить нервы, что постепенно приведет к параличу рук. В таких случаях рекомендуются более короткие костыли или костыли с упором на локти, как показаны выше (см. так же с. 393);
• хирургическая операция с целью коррекции контрактур иногда вызывает серьезные проблемы, поскольку устраненные контрактуры на самом деле помогали ребенку лучше двигаться или ходить. Поэтому, прежде чем решиться на хирургическую операцию, нужно серьезно обдумать все возможные положительные и отрицательные последствия подобного шага (см. с. 530);
• некоторые фиксирующие устройства И* приспособления, которые вначале помогают ребенку, впоследствии могут тормозить улучшение его физического состояния (см. с. 526-529).
Чтобы избежать подобных ошибок, необходимо тщательно изучить потребности ребенка и периодически повторять свои оценки. Нужно стремиться предупредить возникновение новых физических недостатков, прежде всего вызываемых неудачно выбранным лечением.
Первая заповедь работника службы реабилитации и родителей, равно как врача: НЕ НАВРЕДИ!
18 ГЛАВА 3
Помимо вторичных недостатков, имеющих физическую природу, часто возникают осложнения психологического и социального характера, т.е. влияющие на умственные способности ребенка, его поведение, общение с окружающими.
У некоторых детей с физическими недостатками возникают серьезные проблемы, связанные с поведением. Это происходит потому, что иногда плохое поведение привлекает больше внимания к такому ребенку и чаще “вознаграждается”, чем хорошее поведение. В гл. 40 описываются способы, с помощью которых родители могут предотвратить истерики и плохое поведение у детей с физическими недостатками.
Самый тяжелый вторичный недостаток - психологического и социального характера -у многих детей-инвалидов (и взрослых) обычно возникает из-за непонимания и неприятия другими людьми. В ЧАСТИ 2 этой книги рассказывается о том, что нужно сделать, чтобы окружающие заняли более активную позицию в отношении инвалидов и помогли им справиться с трудностями, и о том, что могут сделать сами инвалиды и их семьи, чтобы найти понимание со стороны окружающих и не усугублять физические недостатки психологическими и социальными факторами.
Предупреждение вторичных физических недостатков -основная часть работы по реабилитации.
НЕОБХОДИМОСТЬ
БОЛЕЕ РАЗУМНОГО И ОГРАНИЧЕННОГО ПРИМЕНЕНИЯ ИНЪЕКЦИЙ
Опасно!
Злоупотребление лекарственными препаратами и их неправильное применение, наблюдающееся в настоящее время во всем мире, - одна из главных причин возникновения заболеваний и физических недостатков. Частично это происходит из-за неправильного предписания или приема лекарств (например, некоторые лекарства, принимаемые во время беременности, могут вызвать врожденные дефекты, см. с. 119), частично из-за того, что слишком
много денег расходуется (и в семьях, и на правительственном уровне) на дорогостоящие, ненужные, опасные лекарственные препараты. Полезнее направить эти средства на то, что способствует сохранению здоровья: качественные продукты питания и воду, вакцинацию, надлежащее образование. Некоторые лекарства при правильном применении, разумеется, имеют важное значение для здоровья. Но о большинстве лекарств этого сказать нельзя. Из 30 тысяч лекарственных препаратов, продаваемых в большинстве стран, Всемирная организация здравоохранения признала нужными всего 250.
В большинстве стран врачи, работники здравоохранения и население придают слишком большое значение инъекциям как составной части
медицинской помоши.
Во многих странах инъекции воспринимаются как незаменимое, “магическое” средство. Люди требуют инъекций, потому что врачи часто их назначают, а врачи и работники здравоохранения слишком часто прибегают к инъекциям, потому что люди их требуют.
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ФИЗИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ 19
ИНЪЕКЦИИ КАК ПРИЧИНА ФИЗИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ
Этому ребенку был сделан укол нестерильной (грязной) иглой, В результате образовался инфицированный абсцесс (гнойный карман), который временами воспаляется и прорывается. Причем инъекция была сделана против простуды!
Инъекции грязной иглой или шприцем - распространенная причина инфекции. Иногда эти инфекции могут привести к параличу, поражению спинного мозга (см. с. 192) или смерти.
Кроме того, вредными могут быть сами лекарственные препараты, вводимые в виде инъекций. Опасные аллергические реакции, отравления, глухота иногда вызываются введением определенных лекарственных препаратов - часто тогда, когда они не нужны.
Злоупотребление гормонами, вводимыми в виде инъекций врачами и акушерками для ускорения родов и усиления потуг у роженицы, часто оказывается основной причиной рождения детей с поражениями мозга, ДЦП и припадками.
Физический недостаток, наиболее часто возникающий в результате инъекций, - паралич при заболевании полиомиелитом. Некоторые специалисты считают, что ежегодно около 2 миллионов детей оказываются парализованными при заболевании полиомиелитом из-за инъекций. Почти все эти инъекции делают без какой-либо необходимости в них.
По нашему мнению, природа этого явления такова. У детей, инфицированных вирусом полиомиелита, обычно наблюдаются признаки сильной простуды или гриппа. Большинство из них выздоравливает через несколько дней, при этом паралич у них не развивается. Но вероят-
1 из каждых 3 случаев паралича при полиомиелите вызван инъекциями.
ность возникновения паралича увеличивается, если мышцы ребенка повреждены или раздражены. Инъекции любых лекарственных препаратов раздражают мышцы. Сигналы от раздраженных мышц поступают по нервам в спинной мозг и провоцируют изменения, вследствие
которых вирус полиомиелита вызывает паралич.
К сожалению, при появлении у ребенка признаков простуды или “гриппа” родители, не подозревая, что эти явления могут быть вызваны вирусом полиомиелита, часто обращаются к врачу или работнику здравоохранения с просьбой сделать укол. Во многих случаях результатом является паралич, причем более сильный с той стороны, где была сделана инъекция. Распространено мнение, что паралич ноги вызван тем, что инъекционная игла “задела нерв”. Теперь мы знаем, что в большинстве случаев паралич - следствие так называемого “спровоцированного полиомиелита” (вызван, т.е. “спровоцирован”, инъекцией).
Очень важно, чтобы матери и врачи помнили о том, что детям нельзя делать инъекции при появлении у них признаков простуды с повышением температуры или гриппа. У ребенка может быть полиомиелит, и инъекция вызовет паралич.
Если инъекции делать только детям, которые действительно в этом нуждаются, в миллионах случаев полиомиелита паралич перестанет быть неизбежным.
20 ГЛАВА 3
Повальное увлечение инъекциями вызывает заболевания, убивает или делает инвалидами ежегодно миллионы людей, главным образом детей. Необходимо проведение международной кампании с целью изменения взгляда на эту проблему врачей, работников здравоохранения, традиционных целителей (многие из которых также злоупотребляют инъекциями) и населения.
Борьба с неправильным применением и злоупотреблением лекарственными препаратами - такая же важная профилактическая мера, как вакцинация, очистка воды или оборудование туалетов. Прежде чем прибегнуть к инъекциям, взвесьте степень риска и пользу!
Обратитесь к книге “Helping Health Workers Learn” (Учебное пособие по медико-санитарной помощи, гл. 18, 19, 27) - вы поймете, какую угрозу представляют ненужные инъекции, и получите полезные рекомендации.
Примечание. При правильном применении определенные лекарственные препараты, вводимые в виде инъекций, имеют важное значение для здоровья. Вакцинации, включая те, что проводятся путем инъекций, необходимы для защиты здоровья ребенка и предупреждения физических недостатков. Однако во избежание возникновения паралича вследствие полиомиелита лучше не проводить вакцинацию (иммунизацию) и не делать других уколов, если у ребенка повышена температура или наблюдаются признаки простуды: он может быть болен легкой формой полиомиелита, а инъекция способна вызвать паралич.
ВОЙНА КАК ПРИЧИНА
ДЕТСКОЙ ИНВАЛИДНОСТИ
Вооруженное насилие в мире приобретает все больший размах. Начиная с 1980 г. в 45 странах велось 40 войн с участием более четырех миллионов солдат. Жертвами современных войн становится огромное число гражданских лиц (80-90% пострадавших), причем большинство составляют женщины и дети.
В настоящее время насчитывается 25-30 миллионов беженцев, многие из которых живут в условиях ужасающей бедности и антисанитарии. Треть детей в мире не получают необходимого питания и квалифицированной медицинской помощи. Миллионы являются бездомными. В 1985 г. на ведение войн и вооружение затрачено 1000 миллиардов долларов США - в 2 раза больше, чем в 1981 г.
Войны, терроризм, пытки стали мощным средством экономического, политического и социального давления. Когда граждане слаборазвитых стран осмеливаются избавиться от своих диктаторов и создать народные правительства, которые ставят своей целью более справедливое распределение народного достояния, экономически развитые, могущественные страны часто стремятся уничтожить правительства, созданные народом. Они оплачивают терроризм, длительные войны, разрушение школ, больниц и промышленных предприятий. Это приводит к нищете, болезням, делает миллионы людей калеками.
Мы - инвалиды всего мира -должны объединиться с несчастными и обездоленными в борьбе за новое, более человечное устройство общества.
ИЗБЕГАЙТЕ НЕНУЖНЫХ ИНЪЕКНИЙ
Никарагуанский ребенок, которого сделала инвалидом бомба. (Фото Марка Кризака, "Links")
Орудием борьбы с терроризмом часто становится терроризм. Так, во время воздушного налета, совершенного Соединенными Штатами на Ливию в апреле 1986 г., бомбы попали в школу для детей-инвалидов. Такие акции не останавливают террористов; они просто убивают и калечат невинных людей.
“Жизнь по принципу “око за око, зуб за зуб” сделает весь мир слепым”
Махатма Ган ди.
21
Обследование ребенка с физическими недостатками и оценка состояния его здоровья
ГЛАВА
Чтобы установить, в какой помощи нуждается ребенок с физическими недостатками, если таковая ему вообще необходима, сначала нужно как можно больше узнать об этом ребенке. Несмотря на то, что вы, вероятно, озабочены его трудностями, постарайтесь воспринимать ребенка как личность. Помните, что
способности ребенка гораздо важнее его физических недостатков.
Реабилитация ставит своей целью помочь ребенку лучше адаптироваться в семье и обществе. Поэтому при обследовании ребенка постарайтесь соотнести свои наблюдения с тем, что ребенок может делать, чего он делать не может и чему мог бы научиться.
Каков ребенок и что он умеет делать, частично зависит от окружающих его людей. Поэтому возможности ребенка и затруднения, с которыми он сталкивается, необходимо рассматривать в непосредственной связи с его домом, семьей и более широким окружением.
Чтобы определить потребности ребенка, постарайтесь ответить на следующие вопросы:
• Что ребенок может делать, а что - нет? Сопоставьте его возможности с возможностями других детей того же возраста в этом районе.
• С какими проблемами сталкивается ребенок? В связи с чем и когда впервые они возникли? Стали они менее или более серьезными, остались на прежнем уровне?
• Каким образом зти проблемы воздействуют на тело, разум, чувства, поведение ребенка? Как каждая из них влияет на его повседневную жизнь?
е Какие вторичные проблемы (возникшие вследствие первоначальной) осложняют жизнь ребенка?
е Какова ситуация в доме ребенка? Каковы возможности и ограничения, существующие в семье (общине), которые могут усилить или затормозить развитие ребенка?
0 Насколько ребенок приспособлен к жизни со своим физическим недостатком или научился компенсировать его?
Чтобы найти ответы на эти вопросы, работник здравоохранения или службы реабилитации должен: , *
1. Внимательно присмотреться к ребенку, в частности, к его взаимоотношениям с членами семьи и окружающими.
2. Расспросить родителей и ребенка (если он достаточно взрослый), выяснить “историю жизни” ребенка. По возможности следует получить медицинские документы.
3. Обследовать ребенка с целью установить, как функционируют его тело и мозг, как они развиты, каковы способности, слабости, проблемы, встающие перед ребенком.
ВНИМАТЕЛЬНО ОТНЕСИТЕСЬ К РЕБЕНКУ В НЕЛОМ -А НЕ ТОЛЬКО К ЕГО ФИЗИЧЕСКОМУ НЕДОСТАТКУ
22 ГЛАВА 4
Наблюдение за ребенком работник здравоохранения или службы реабилитации начинает, как только познакомится с ребенком и его родителями, и продолжает его во время выяснения истории жизни ребенка, обследования и последующих посещений. Поэтому мы не рассматриваем отдельно тему “наблюдение”, а включаем ее в другие разделы.
ПРЕЖДЕ чем обследовать ребенка, расспросите родителей - так вы выясните, на что следует обратить особое внимание. Рассмотрим подробнее процедуру выяснения истории жизни ребенка. Но сначала несколько слов о ведении истории болезни ребенка.
ВЕДЕНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Работник службы реабилитации, оказывающий помощь многим детям, обязательно должен вести письменные записи - историю болезни детей, с тем чтобы следить за изменением состояния их здоровья. Кроме того, родители ребенка с физическими недостатками также могут вести простые записи, которые позволят им лучше понять, как идет выздоровление ребенка.
Для получения и регистрации необходимой информации вы сможете использовать в качестве справочного руководства РЕГИСТРАЦИОННЫЕ ЛИСТЫ, шесть образцов которых приведены на с. 37-41,50, 292 и 293.
Номер РЕГИСТРАЦИОННЫЙ АИСТ Наименование Страница
1 История жизни (анамнез) ребенка 37-38
2 Физикальное обследование 39
3 Проверка нервной системы 40
4 Факторы, влияющие на развитие ребенка 41
5 Опенка улучшения состояния ребенка 50
6 Карта развития ребенка 292 и 293
Листы 1 и 2 необходимы для большинства детей с физическими недостатками. Листы 3, 4 и 6 предназначены для детей с поражениями мозга или замедленным для их возраста развитием. Лист 5 служит для оценки состояния ребенка в возрасте 5 лет и старше.
ВЫЯСНЕНИЕ ИСТОРИИ ЖИЗНИ (АНАМНЕЗА) РЕБЕНКА
На с. 37 и 38 приводится регистрационный лист для ознакомления с историей жизни ребенка. Он поможет вам определить вопросы, которые необходимо задать. (Несомненно, некоторые из этих вопросов в разных случаях будут иметь большее или меньшее значение, поэтому задавайте их, если только полученная информация может быть полезной.)
Работники службы реабилитации постоянно должны помнить о том, что родители и семья -единственные настоящие “свидетели”, знающие все о саоем ребенке. Они знают, что ребенок может и чего не может делать, что он любит и чего не любит, в каких случаях он хорошо справляется со своими обязанностями, а в каких у него возникают затруднения. Однако иногда родителям трудно собрать воедино отдельные факты и подробности.
Наши рекомендации и вопросы РЕГИСТРАЦИОННЫХ ЛИСТОВ помогут работникам службы реабилитации и родителям составить достоверную картину потребностей и возможностей ребенка.
Работники службы реабилитации и родители должны действовать сообша с целью выяснить потребности ребенка.
ОБСЛЕДОВАНИЕ РЕБЕНКА 23
ОБСЛЕДОВАНИЕ РЕБЕНКА
С ФИЗИЧЕСКИМИ НЕДОСТАТКАМИ
Выяснив все, что можно, с помощью вопросов, следует перейти к обследованию ребенка. Внимательно осмотрите ребенка, обращаясь с ним как можно ласковее, и определите, какие части тела ребенка функционируют нормально, а какие - плохо и каким образом это влияет на способность ребенка выполнять различные действия и адаптироваться к окружающей среде.
ВНИМАНИЕ! Основная цель обследования тела и интеллекта ребенка - выяснить, насколько гармонично функционируют тело и интеллект ребенка как единое целое: что ребенок может делать, а что-нет и почему? Таким образом вы найдете правильное решение относительно того, как помочь ребенку лучше приспособиться к окружающей жизни.
При обследовании ребенка с физическим недостатком нужно проверить различные системы организма.
• Органы чувств: Как ребенок видит?
слышит? ^)) чувствует?
• Двигательную активность:
Как ребенок ходит или контролирует свои движения?
• Форму и строение тела: Как сформированы, деформированы или изменены различные
части тела: суставы^ позвоночник О кожа?
• Умственные способности, мозг и нервную систему: Какими понятиями и в каком объеме владеет ребенок? Как он координирует работу различных частей своего тела? Например, равновесие или координация глаз и рук.
• Уровень развития: Как ребенок выполняет разные задания по сравнению с другими детьми того же возраста, проживающими в данной местности?
Кроме того, полное физикальное обследование должно включать проверку внутренних систем организма ребенка. Хотя такое обследование обычно выполняется работниками здравоохранения, работникам службы реабилитации следует знать, что некоторые физические недостатки влияют на внутренние системы организма. В зависимости от физического недостатка могут быть поражены:
органы дыхания
система очистки организма от продуктов выделения (мочевые пу^и)
сердечнососудистая система
система
органов пищеварения
Необходилло тесное сотрудничество работников службы реабилитации и здравоохранения.
Детальное обследование всего организма и функциональных систем продолжается несколько часов и даже дней. Для большинства детей, к счастью, оно необязательно. Поэтому начните с обычного осмотра ребенка. На основании полученных данных и общих наблюдений постарайтесь выявить то, что кажется анормальным. Затем детально обследуйте части тела или функциональные системы, которые имеют прямое отношение к данному физическому недостатку.
24 ГЛАВА 4
Составной часть искусства обследования ребенка является УМЕНИЕ ВО ВРЕМЯ ОСТАНОВИТЬСЯ. Необходимо проверить все, что позволит понять потребности ребенка. Но не менее важно завоевать доверие и дружбу ребенка. Продолжительное обследование может вызвать у любого ребенка страх и раздражение. Некоторые дети начинают нервничать гораздо быстрее других детей. Поэтому необходимо выяснить, насколько терпелив ребенок, и проводить обследование, не слишком его утомляя.
Некоторые дети нуждаются в более полном обследовании, чем другие. Например:
Хуан лишился кисти одной руки в результате несча-
стного случая, произошедшего 2 года назад,
в остальном он производит впечатление вполне нормального ребенка. Видимо, здесь достаточно проверить, как мальчик владеет руками: что он
может делать здоровой кистью, с помощью культи и обеими руками.
В этом случае, вероятно, следует заполнить только карту физикального обследования (РЕГИСТРАЦИОННЫЙ ЛИСТ 2, см. с. 39).
Однако было бы не-
Ане 2 года, но оиа все еше не может самостоятельно сидеть. У нее наблюда-
ются странные неконтролируемые движения. Она не играет в игрушки и плохо реагирует своих родителей.
У Аны, по-видимому, много трудностей.
Проверьте:
• как она видит и слышит;
• какие части ее тела являются сильными, слабыми или малоподвижными;
• в каких отношениях она отстает в развитии (что она может делать, а что - нет);
• что она понимает;
• нет ли признаков поражения мозга и их серьезность;
• как развито чувство равновесия и ориентация в пространстве;
• какое положение или опора позволяют ей лучше владеть телом.
плохо выяснить, как к Хуану относится его семья и окружающие и что он думает о себе и своих возможностях выполнять разные действия. Прячет ли он свою культю при встрече с незнакомыми людьми? При встрече с членами семьи? О чем он мечтает и чего боится? Эти сведения можно записать на оборотной стороне карты.
В этом случае было бы ошибкой провести все необходимое обследование за один раз. Наверняка, потребуется несколько недель и даже месяцев на повторные обследования, чтобы выяснить все физические и умственные недостатки девочки и определить эффективные методы оказания помощи.
Для регистрации всей полезной информации о таком ребенке, как Ана, необходимо использовать РЕГИСТРАЦИОННЫЕ АИСТЫ 1, 2, 3, 4 и 6.
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Ваше поведение во время обследования ребенка определит, станете вы его другом или превратитесь в злейшего врага. Как завоевать доверие ребенка?
Приведем несколько рекомендаций.
• Одевайтесь, как обычный человек, а не как врач. Белый халат часто пугает ребенка, особенно если ему когда-то делали уколы медицинская сестра или врач.
• Прежде чем начать обследование, проявите интерес к ребенку, как к личности. Говорите с ним в мягкой, дружеской манере. Покажите свое расположение. Помогите ему расслабиться.
• Не возвышайтесь над ребенком, разговаривая с ним. (Постарайтесь, чтобы ваше лицо было на одном уровне с лицом ребенка.)
• В начале осмотра ребенок должен сидеть или лежать на коленях у матери или в таком месте, где он чувствует себя удобно и в безопасности.
ОБСЛЕДОВАНИЕ РЕБЕНКА 25
• Если ребенок нервничает во время осмотра, попросите родителей сделать все возможное, чтобы успокоить его. Этим вы дадите почувствовать матери свое уважение к ней и желание привлечь ее к осмотру. Это будет полезно и для нее.
• Сделайте помещение, где вы проводите осмотр, приятным и похожим на обычный дом. Здесь должно быть много игрушек, от самых простых до сложных, с которыми дети могут играть по своему желанию. Наблюдая за тем, как, сколько времени, какими игрушками и с кем играет ребенок, вы можете многое узнать о том, что ребенок может делать, а что - нет, каков уровень его физического и умственного развития, с какими проблемами он сталкивается и каким образом с ними справляется (или не справляется).
Наблюдение за тем, как ребенок играет один, с другими людьми и игрушками - важный аспект оценки состояния его здоровья.
26 ГЛАВА 4
• Постарайтесь сделать осмотр интересным и занимательным для ребенка. Если возможно,
превратите его в игру.
Если вы хотите проверить у ребенка координацию глаз и рук (в случае возможного нарушения координации движений или поражений мозга), можно придумать игру, во время которой ребенку нужно будет прикоснуться к носику куклы. Или попросите его включить лампу (светильник), нажав на кнопку выключателя.
Если ребенок начинает проявлять беспокойство, на время прекратите осмотр и поиграйте с ним или дайте ему отдохнуть.
Осматривайте ребенка, когда он хорошо отдохнул, хорошо поел и находится в "хорошем настроении"- и у вас тоже хорошее настроение. (Мы знаем, что это не всегда возможно.)
• Если у ребенка одна сторона тела слабее другой или он хуже ею владеет, начните осмотр с более сильной, а затем перейдите к более слабой стороне.
Начав осмотр со здоровой стороны, вы вселите уверенность в ребенка, и выясните, что он умеет делать. Если ребенок не выполняет предлагаемое движение более слабой стороной тела, вы поймете, что происходит это из-за наличия дефекта, а не потому, что он не понимает вас или не старается.
• Осматривая ребенка, хвалите и подбадривайте его. Если ребенок старается сделать что-то, но у него не получается, ласково похвалите его за старание.
Чтобы у ребенка появилась уверенность в успехе, попросите его сделать то, что у него хорошо получается, а не только то, что ему трудно.
ОБСЛЕДОВАНИЕ РЕБЕНКА 27
ПРОВЕРКА АМПЛИТУДЫ ДВИЖЕНИЙ В СУСТАВАХ
И СИЛЫ МЫШЦ
У детей, имеющих физические недостатки, которые влияют на способность двигаться, некоторые мышцы ослаблены, “парализованы" и не способны приводить в действие некоторые части тела.
Потеря мышечной силы и активных движений иногда вызывает тугоподвижность суставов или контрактуры мышц (см. гл. 8). Вследствие этого пораженная часть тела не может двигаться с полной, нормальной амплитудой движений.
АКТИВНЫЕ ДВИЖЕНИЯ
ПАССИВНЫЕ ДВИЖЕНИЯ
Плечевые мышцы обычно способны поднимать руку до полного выпрямления.
Подъем руки с помощью собственных мыши, как это показано на рисунке, называется АКТИВНЫМ ДВИЖЕНИЕМ.
При параличе плечевых мыши ребенок не может самостоятельно поднимать руку.
Парализованную руку можно поднять вверх до полного выпрямления с посторонней помошью. Это называется ПАССИВНЫМ ДВИЖЕНИЕМ.
Если не сохранять нормальную амплитуду движения с помошью ежедневных упражнений, амплитуда пассивного движения будет постоянно сокращаться.
Теперь рука не может двигаться вверх даже с посторонней помошью
При физикальном обследовании ребенка со слабостью или параличом мышц, болями в суставах или рубцеванием кожи после травм или ожогов надо проверить и зарегистрировать АМПЛИТУДУ ДВИЖЕНИЙ и СИЛУ МЫШЦ во всех частях тела, где могут быть контрактуры или поражения. Это следует сделать по двум причинам:
• Информация о том, какие части тела являются слабыми или имеют контрактуры и в какой степени, позволит вам понять, что помогает (или препятствует) ребенку двигаться. Благодаря этому вы сможете принять правильное решение о занятиях, упражнениях, ортопедических аппаратах или других мерах.
• Точная регистрация изменений мышечной силы и амплитуды движений позволит вам объективно судить о динамике состояния ребенка и в соответствии с этим проводить дальнейшее лечение.
При проверке амплитуды движений и мышечной силы сначала следует определить, какое состояние является нормальным. С этой целью можно проверить здоровых детей такого же возраста, что и обследуемые дети с физичёбкими недостатками. Возраст имеет важное значение, так как у грудных детей мышцы слабее, а суставы гораздо гибче, чем у детей более старшего возраста. Например:
В последующие голы рост туловиша соответствует росту ног. Ребенок снова гораздо легче достает руками до пальцев ног.
Грудной ребенок. Позвоночник и тазобедренные суставы настолько гибки, что он может лежать между вытянутыми ногами.
Маленький ребенок менее гибок, но обычно достает руками пальцы вытянутых ног.
Ребенку в возрасте 11-14 лет труднее дотянуться до пальцев ног. Его ноги растут быстрее и становятся длиннее верхней части туловиша.
28 ГЛАВА 4
У разных детей (а иногда и у одного ребенка) необходимо проверить амплитуду движений и силу мышц в бедрах, коленях, голенях, стопах, пальцах ног, плечах, локтях, запястьях, кистях рук, пальцах рук, спине, лопатках, шее и челюсти. В некоторых суставах нужно проверить как минимум 6 движений: сгибание, разгибание, разведение, сведение, поворачивание внутрь и наружу. В гл. 42 (с. 380) в качестве примера представлены различные движения тазобедренного сустава (упражнения на увеличение амплитуды движений).
При необходимости установить “амплитуду движений” и “силу мышц” начинайте с проверки “амплитуды движений”. На основании этой проверки вам станет ясно, что, если ребенок не может полностью выпрямить сустав, это связано не только со слабостью мышц.
Пример: Проверка амплитуды движений в суставе
Колено
3. Если сустав не выпрямляется, продолжайте попытку в течение 2-3 минут, слегка увеличивая усилие.
1. Попросите ребенка выпрямить колено, насколько это возможно.
Если сустав постепенно выпрямляется, это может свидетельствовать о мышечной спастичности (мышечных спазмах) (см. с. 79). (Если сустав не достигает полного выпрямления, также можно говорить о развитии контрактуры.)
4. Если сустав не выпрямляется полностью, попробуйте повторить попытку, изменив положение ребенка.
Например, коленный сустав часто не выпрямляется полностью при согнутом тазобедренном суставе и гораздо лучше выпрямляется при разогнутом тазобедренном суставе.
При каждой проверке изменений амплитуды движений ребенок должен находиться в одном и том же положении.
Занимаемое ребенком положение влияет на амплитуду разгибания (сгибания) определенных суставов. Это справедливо для любого ребенка, но особенно для ребенка с мышечной спастичностью (см. с. 101-103).
5. Помимо амплитуды разгибания сустава проверьте амплитуду сгибания сустава.
У ллнл мяа /Намко
Если сустав постоянно находится в выпрямленном положении и никогда не сгибается, в суставе развивается препятствующая его сгибанию тугоподвижность или контрактура. (Причины: инфекционные поражения сустава, артрит и другие заболевания, длительное нахождение сустава в гипсовой повязке.)
6. Проведите проверку также на чрезмерную амплитуду движений.
Ребенок, который при ходьбе опирается на слабую ногу, часто выгибает колено назад, чтобы не упасть. Со временем колено все больше выгибается назад.
То же может произойти с ребенком со слабыми руками, которому приходится пользоваться костылями (или ползать).
Для проверки амплитуды движений наиболее удобны положения, рекомендуемые для выполнения растягивающих упражнений и на увеличение амплитуды движений (см. гл. 42).
О методах измерения и регистрации амплитуды движений мы рассказываем в гл. 5.
ОБСЛЕДОВАНИЕ РЕБЕНКА 29
Проверка на выявление контрактур
Проверка амплитуды движений в голеностопных, коленных и тазобедренных суставах имеет важное значение для оценки состояния детей с многими физическими недостатками. Мы уже рассмотрели методы проверки коленных суставов. Ниже приводится несколько рекомендаций по выполнению проверки на выявление контрактур в голеностопных и тазобедренных суставах.
Голеностопный сустав
Проверку амплитуды движений в голеностопном суставе следует выполнять при выпрямленном колене.
Нащупайте в этом месте натянутое пяточное сухожилие.
При согнутом колене стопа обычно сгибается больше. Но, чтобы определить возможность ходьбы, необходимо знать, насколько она сгибается при выпрямленном колене.
Примечание. Проверка амплитуды движений в голеностопном суставе ребенка с мышечной спастичностью
При выпрямленном туловише и коленях может быть трудно согнуть ногу в голеностопном суставе.
Поэтому сначала согните шею, туловище и колени, а затем медленно сгибайте ногу в голеностопном суставе.
Медленно выпрямите колено, удерживая голеностопный сустав в согнутом положении.
Другие рекомендации по выполнению проверки амплитуды движений в голеностопном суставе приведены на с. ЗВЗ.
Тазобедренный сустав
Для проверки величины выпрямления тазобедренного сустава попросите ребенка прижать другое колено к груди (см. рисунок), таз должен плотно прилегать к столу. Если бедро не опускается на стол без поднятия таза, это свидетельствует о контрактуре тазобедренного сустава (см. с. 79).
Если колено не разгибается, проведите проверку при свешивании ноги с края стола.
ВНИМАНИЕ! Тазобедренные суставы часто выпрямляются под углом к туловищу. Следите, чтобы ребенок опускал ногу по прямой линии с туловищем, иначе вы не обнаружите контрактуры, которые следует скорректировать, чтобы ребенок мог ходить.
правильно
неправильно
30 ГЛАВА 4
Проверка мышц
Мышечная сила определяется в интервале между нормальным и нулевым состоянием.
Необходимо установить силу всех мышц, которые могут быть поражены. Ниже приведены несколько методик проверки мышечной силы - наиболее важных для выявления дефектов и потребностей различных детей.
Если ребенок может поднять ногу до полного выпрямления колена, надавите на нее сверху; если он выдерживает такую же нагрузку, как здоровый ребенок его возраста, мышечная сила определяется как НОРМАЛЬНАЯ.
Если ребенок выдерживает некоторую дополнительную нагрузку, но не такую, как здоровый, его мышечная сила определится, как ХОРОШАЯ.
Ребенок способен удерживать лишь вес собственной ноги без какой-либо дополнительной нагрузки. Мышечная сила -УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНАЯ.
Если ребенок не удерживает вес своей ноги, попросите его лечь на бок и попытаться выпрямить ногу. Если ему это удается, мышечная сила ребенка определяется, как ПЛОХАЯ.
Ребенок совсем не может разогнуть колено. Положите руку на мышцы во время попытки ребенка выпрямить ногу. Если вы чувствуете напряжение мышц, мышечная сила определяется, как НЕЗНАЧИТЕЛЬНАЯ.
Совершают движение мышцы, но не нога:
НЕЗНАЧИТЕЛЬНАЯ
мышечная сила
ЛолНк.р отсутствие движения мыши: НУЛЕВАЯ мышечная сила
Примечание. Эти проверки весьма просты и позволяют определить силу различных групп мыши. Физиотерапевты знают способы проверки силы отдельных мыши.
Г олень и стопа
вверх
Если ребенок может ходить, проверьте, способен ли он стоять и ходить на пятках и пальцах.
НОРМАЛЬНАЯ икроножная мышца.
НОРМАЛЬНАЯ мышиа подъема стопы.
СЛУЧАИ, ТРЕБУЮЩИЕ ПРОВЕРКИ
Примечание. Если мышцы, служащие для поднятия стопы, слабые, ребенок пользуется для подъема стопы мышцами, поднимающими пальцы ног.
Если ребенок поднимает стопу, выгибая пальцы
проверьте, может ли он поднять стопу, согнув пальцы вниз,
1. При СЛАБОЙ мышечной силе, необходимой для подъема стопы, и БОЛЬШОЙ силе, необходимой для опускания стопы, могут развиться контрактуры в виде поднятия на цыпочки. (О мерах предупреждения контрактур см. на с. 383.)
2. Мышцы голени, имеющие ПЛОХУЮ или неравномерную силу, можно укрепить с помошью фиксирующего устройства для голеностопного сустава. Но если сила УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНАЯ, фиксирующее устройство может вызвать еше большее ослабление мышц.
Также проверьте, не изогнута ли стопа и не наклонена ли она в одну сторону. Это может свидетельствовать о "мышечном дисбалансе" (см. с. 78).
3. Подъем стопы при помоши мышц пальцев ног может привести к деформации в виде высокого свода стопы.
ОБСЛЕДОВАНИЕ РЕБЕНКА 31
Чтобы узнать, какие мышцы обеспечивают движение тех или иных частей тела в тех или иных направлениях, во время проверки мышечной силы “почувствуйте” напряжение мышц и сухожилий.
Колено
ВЫПРЯМЛЕННОЕ
СОГНУТОЕ
СЛУЧАИ, ТРЕБУЮЩИЕ ПРОВЕРКИ
Вы можете почувствовать напряжение мышцы в верхней части бедра.
Почувствуйте напряжение мыши на задней стороне бедра.
Почувствуйте натяжение сухожилия в этом месте.
1. ПЛОХАЯ сила или ее ОТСУТСТВИЕ при выпрямлении колена может означать необходимость применения фиксирующего устройства выше колена.
2. Более сильные мышцы с задней стороны бедра по сравнению с мышцами передней стороны могут привести к контрактуре в виде согнутого колена.
Бедра
РАЗВЕДЕНИЕ
СВЕДЕНИЕ
ПОВОРАЧИВАНИЕ НАРУЖУ (а ноги внутрь)
ПОВОРАЧИВАНИЕ ВНУТРЬ (а ногй наружу)
СГИБАНИЕ
Почувствуйте напряжение ягодичных мышц.
Если в тазобедренном суставе сформировались контрактуры, проводите проверку, спустив ноги ребенка с края стола.
подкладка
ВЫЯВЛЕНИЕ СЛАБЫХ МЫШН БОКОВОЙ ЧАСТИ БЕДРА У РЕБЕНКА, КОТОРЫЙ МОЖЕТ СТОЯТЬ
ОТВЕДЕНИЕ НОГИ В СТОРОНУ
Почувствуйте в этом месте напряжение мышц боковой части бедра.
Примечание. Слабые мышцы бедра иногда приводят к вывиху бедра. Не забудьте провести такую проверку (см. с. 155).
Проверка мышц боковой части бедра имеет важное значение для выяснения причины хромоты и необходимости применения ортопедического аппарата на всю ногу с бандажом для бедер.
Попросите ребенка встать на более слабую ногу.
ПРАВИЛЬНОЕ
ПОЛОЖЕНИЕ
НЕПРАВИЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ
Ребенок стоит прямо. Бедро поднятой ноги поднялось кверху.
Бедро со стороны поднятой ноги смешено вниз.
Или ребенок распределяет вес тела так, чтобы ослабить нагрузку на слабое бедро.
Этот ребенок наклоняется на одну сторону, делая шаг слабой ногой.
(Характерно при полиомиелите.)
Примечание. Наклон на одну сторону при ходьбе чаше вызывается слабыми мышцами боковой части бедра, чем более короткой ногой. Но укороченная нога может увеличить угол наклона.
32 ГЛАВА 4
Живот и спина
Чтобы проверить силу брюшных мышц, посмотрите, может ли ребенок сесть из положения лежа (или по крайней мере поднять голову и грудь).
При подъеме из положения лежа на спине в положение сидя:
при согнутых коленях работают (и проверяются) в основном брюшные мышцы.
Почувствуйте напряжение брюшных мышц.
с выпрямленными коленями работают сгибательные мышцы бедра и брюшные мышцы.
Для проверки мышц спины посмотрите, может ли ребенок прогнуться назад, как показано на рисунке.
Почувствуйте напряжение мышц с обеих сторон позвоночника. Обратите внимание, одинакова ли сила мышц с обеих сторон или с одной стороны мышцы сильнее.
ВАЖНО! Не пропустите искривление позвоночника, особенно у детей с мышечным дисбалансом или слабыми мышцами туловиша.
Вы можете проверить, как ребенок владеет туловищем, а также силу брюшных мышц, мышц спины и боковых мышц, как это показано на рисунке. Попросите ребенка встать на колени и выпрямить спину, потом наклонить туловище вперед и назад, в одну и другую сторону и повернуться.
Ребенку со слабыми брюшными мышцами и мышцами спины могут понадобиться ортопедические аппараты с опорой для тулови-ша или инвалидная коляска.
Плечи, руки и кисти рук
Если у ребенка парализованы ноги, но УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНАЯ сила мышц плеч, рук и кистей рук, он сможет ходить на костылях.
Поэтому важно проверить: может ли ребенок приподнять себя на руках из положения сидя, как показано на рисунке?
Если да, то у него хорошие шансы научиться ходить на костылях.
Если ребенок не может приподнять себя, проверьте у него мышечную силу плеч и рук.
РУКИ
ПЛЕЧИ
Если плечевые мышцы хорошо толкают вниз, а разгибательные мышцы локтя слабы, ребенок, вероятно, сможет пользоваться костылями с опорой на локти,
Если амплитуда движений в локтевом суставе в норме, ребенок может научиться фиксировать локтевой сустав в выгнутом кзади положении (как показано на рисунке), что, однако, может привести к заболеванию локтевых суставов.
ОБСЛЕДОВАНИЕ РЕБЕНКА 33
В качестве пособия вам пригодится карта наподобие приведенной здесь, которую можно повесить в комнате, где проводится осмотр.
ОЦЕНКА СИЛЫ ИЛИ СЛАБОСТИ МЫШЦ
ВНИМАНИЕ! Во избежание ошибочных результатов проверяйте амплитуду движений ДО проверки мышечной силы.
Опенка мышеч-
При проверке мышечной сипы особенно важно отметить разницу между УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНОЙ и ПЛОХОЙ СИЛОЙ.
УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНАЯ сипа часто оказывается достаточной для стояния, ходьбы или пользования руками для еды.
ПЛОХАЯ сила обычно бывает недостаточной для выполнения большинства функций.
ХОРОШАЯ (4)
УЛОВА.
(3)
ной силы
НОРМАЛЬНАЯ
(5)
ПЛОХАЯ (2)
поднимает и удерживает ногу при большом сопротивлении
поднимает и удерживает ногу при небольшом сопротивлении
поднимает ногу без груза, но не больше
Проводите проверку, уложив ребенка так, чтобы он мог поднимать ногой груз
НЕЗНАЧИТЕЛЬНАЯ (1)
НУЛЕВАЯ (0)
не может поднять груз, но хорошо двигает ногой без
Проводите проверку, уложив ребенка так, чтобы он мог двигать ногой без груза (лежа на боку)
Иногда с помощью физических упражнений силу мышц, получивших оценку ПЛОХАЯ, можно довести до УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНОЙ. Менее вероятно, что удастся увеличить силу мышц, получивших оценку НЕЗНАЧИТЕЛЬНАЯ, до УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНОЙ. Однако, если слабость мышц связана с отсутствием активных движений (как зто имеет место при сильном артрите в отличие от паралича), мышцы, сила которых была определена, как ПЛОХАЯ, иногда можно разработать с помощью физических упражнений до ХОРОШЕГО и даже до НОРМАЛЬНОГО состояния. Кроме того, на начальной стадии выздоровления после полиомиелита или других заболеваний, вызывающих ослабление мышц, ПЛОХУЮ или НЕЗНАЧИТЕЛЬНУЮ мышечную силу иногда можно довести до УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНОГО или лучшего состояния.
34 ГЛАВА 4
Что еще необходимо проверить при физикальном обследовании
Разница в длине ног. Если одна нога слабее, она обычно растет медленнее и становится короче другой. Дополнительная толстая подошва на сандалии поможет ребенку стоять прямо, меньше хромать и избежать искривления позвоночника. Укороченная нога также может быть признаком вывиха бедра. Поэтому нужно проверить длину ног и измерить разницу. (Необходимые проверки приведены на с. 155-156.)
Если ребенок может стоять.
Искривление позвоночника
Если ребенок не может стоять,
уложите ребенка как можно прямее. Прощупайте, а затем отметьте выпуклости костей с обеих сторон тела t
у верхнего переднего и с внутренней стороны края бедренной кости голеностопного сустава
Протяните сантиметр вдоль внутренней стороны колена.
Затем сантиметром или бечевкой измерьте отсюда и досюда. Измерьте каждую ногу и отметьте разницу. Если вы пользовались бечевкой, просто начертите линии на регистрационном листе, показывающие фактическую разницу в длине ног.
Разница в умыл нм If Лолы (8 ммлиншмжа)
Зммл /986*.
/О свшКлфл /986*.
2 qexafy» /986*.
Если одна нога короче другой или имеются признаки дисбаланса брюшных мышц и мышц спины, обязательно проверьте позвоночник с целью выявления возможных искривлений. Существуют 3 основных типа искривления позвоночника (которые могут возникать отдельно или в сочетании друг с другом):
Боковое искривление позвоночника (сколиоз)
Горб, круглая спина (кифоз)
Искривление позвоночника выпуклостью кпереди' (лордоз)
плечо выше *со стороны более короткой ноги.
роверьте,
не слабее ли мышцы с этой стороны позвоночника.
Попросите ребенка согнуть спину. Проверьте, нет ли реберного горба с наружной стороны искривленного позвоночника.
Может возникнуть вследствие слабых брюшных мыши или контрактур тазобедренного сустава. (Обязательно проведите эти проверки.)
Некоторые типы искривления позвоночника незаметны, когда ребенок меняет позу, ложится или сгибается. Другие искривления позвоночника сохраняются в любых положениях, и обычно они бывают более серьезными. Дополнительная информация о проверках с целью выявления искривлений и деформаций позвоночника содержится в гл. 20.
ОБСЛЕДОВАНИЕ РЕБЕНКА 35
ИССЛЕДОВАНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Физический недостаток может быть вызван заболеванием мышц, костей или суставов либо поражением нервной системы.
В зависимости от участка поражения нервной системы возникают различные физические недостатки.
Так, при полиомиелите поражаются преимущественно двигательные нервы в определенных точках спинного мозга (или ствола спинного мозга) и не затрагиваются чувствительные нервы, поэтому нарушается подвижность, а зрение, слух и чувствительность остаются нормальными (см. гл. 7).
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Нервная система представляет собой коммуни ка пион ную систему организма. От "центрального коммутатора" - мозга сигналы направляются во все части тела по "проводам" - нервам.
Чувствительные нервы приносят информацию от том, что мы видим (глаза), слышим (уши), вдыхаем (нос) и чувствуем, осязаем (кожа).
Двигательные (центробежные) нервы передают сигналы в различные части тела, заставляя мышцы двигаться.
Головной
мозг - главный управляющий центр нервной системы
Спинной мозг -
расположен в позвоночном канале; отходит от головного мозга и доходит до середины позвоночника. Нервы проходят между позвонками и достигают нижней части
Однако травма спинного мозга может привести к поражению или отсечению чувствительных и двигательных нервов, в результате чего утрачиваются и подвижность, и чувствительность (см. гл. 23).
В отличие от полиомиелита и травмы спинного мозга, которые вызывают поражение спинномозговых нервов, детский церебральный паралич (ДЦП) - следствие поражения головного мозга. При повреждениях различных его отделов происходит поражение различных частей тела с потерей подвижности, чувства равновесия, зрения, слуха, речи и умственных способностей (см. гл. 9).
Поэтому от того, насколько полно вы исследуете функции нервной системы, в значительной степени зависит выявление физического недостатка у ребенка. Если совершенно ясно, что физический недостаток является следствием полиомиелита, не требуется серьезного исследования нервной системы. Но иногда симптомы полиомиелита и ДЦП аналогичны. Если у вас возникло подозрение, что физический недостаток вызван поражениями головного мозга, вам необходимо достаточно полно исследовать нервную систему. Поражение мозга или других отделов нервной системы может вызвать следующие расстройства:
• зрения (см. гл. 30). • слуха (см. гл. 31). • поведения (необычное или стран-
ное поведение; травмирование
• движения или положения • функций ротовой полости, в самого себя; см. с. 364).
зрачков (см. с. 40 и 301). частности языка, нарушение
речи (см. с. 313-315). • мышечного тонуса (проявления
• припадки или приступы необычной вялости мыши,
(эпилепсия) • умственных способностей; скованности, спазмы; см. гл. 9).
(£м. гл. 29). умственного развития
(см. с. 278 и 288). • рефлексов (судорожное подерги-
• равновесия, координации вание мыши; см. с. 40 и 88).
движений и чувства поло- • чувствительности (болевые
жения в пространстве ошушения и прикосновение) • функций мочевого пузыря
(см. с. 90 и 105). (см. с. 39 и 216). и кишечника (см. гл. 25).
Методы проверки с целью выявления некоторых наиболее распространенных из этих расстройств описаны ниже. Обратите внимание на РЕГИСТРАЦИОННЫЕ ЛИСТЫ 2, 3 и 4. Другие проверки, которые используются гораздо реже, рассматриваются в главах, посвященных определенным физическим недостаткам. Обратитесь к указанным выше страницам.
36 ГЛАВА 4
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ РЕБЕНКА С ЗАДЕРЖКОЙ В РАЗВИТИИ
При обследовании ребенка, который не в состоянии выполнять то, что делают другие дети того же возраста, полезно оценить развитие ребенка. Выяснить причины отставания в развитии можно, расспросив мать ребенка о том, как протекали беременность, роды и послеродовой период. Важную информацию могут дать периодические (сначала ежемесячные) измерения объема головы.
Например, ребенок, который перенес менингит (инфекционное гнойное или серозное воспаление оболочек головного и спинного мозга) в возрасте до 1 года, после чего его голова практически перестала увеличиваться в размере, несомненно, останется умственно отсталым. Однако, если голова продолжает нормально увеличиваться, есть надежда, что ребенок сохранит способноаГь к обучению и выполнению различных действий (хотя полной уверенности это не дает).
У ребенка, который родился с "выпуклостью на спине" (Spina bifida, незарашение позвоночника, см. с. 167), голова может быть увеличена. Быстрый рост голо.вы - тревожный признак (см. с. 41, 169). Если ребенку не будет сделана хирургическая операция, он может оказаться умственно отсталым или умереть. Однако, если ежемесячные измерения показывают, что голова перестала слишком быстро расти, можно сделать вывод о том, что угроза миновала. При этом хирургическая операция может оказаться ненужной.
В РЕГИСТРАЦИОННОМ ЛИСТЕ 4 (см. с. 41) представлены дополнительные вопросы, относящиеся к развитию ребенка, и карта регистрации и оценки размера головы.
Чтобы помочь ребенку с задержкой в развитии, сначала следует оценить уровень его физического и умственного развития. В гл. 34 (с. 287-300) описывается, как это сделать.
Для определения уровня развития ребенка, планирования последовательных занятий и регистрации улучшения его состояния можно использовать карту развития ребенка (РЕГИСТРАЦИОННЫЙ ЛИСТ 6), приведенную на с. 292-293.
РЕГИСТРАЦИОННЫЕ ЛИСТЫ
На следующих 5 страницах приводятся образцы РЕГИСТРАЦИОННЫХ ЛИСТОВ, которые рассматривались на с. 22. Вы можете скопировать их и использовать работе. Однако зти листы несовершенны. Они были разработаны группой работников сельской службы реабилитации в Мексике, и мы занимаемся их улучшением. Прежде чем скопировать регистрационные листы, предлагаем внести в них изменения, соответствующие условиям вашей местности.
Обязательно сделайте копии РЕГИСТРАЦИОННЫХ ЛИСТОВ до того, как они понадобятся вам в работе.
Помимо приведенных здесь четырех РЕГИСТРАЦИОННЫХ ЛИСТОВ вам могут понадобиться копии РЕГИСТРАЦИОННОГО ЛИСТА 5 “Оценка улучшения состояния ребенка” (с. 50) и РЕГИСТРАЦИОННОГО ЛИСТА 6 “Карта развития ребенка” (с. 292-293).
Примечание к РЕГИСТРАЦИОННОМУ АИСТУ 1 (ИСТОРИЯ ЖИЗНИ РЕБЕНКА)
Верхняя часть РЕГИСТРАЦИОННОГО АИСТА 1 заполняется после обследования ребенка. В нее вписывается краткая основная информация. Это позволит выявить наиболее часто встречающиеся физические недостатки и представить, что необходимо сделать для различных детей.
Несколько последних вопросов на странице 2 РЕГИСТРАЦИОННОГО АИСТА 1 относятся к проводимому в центре PROJIMO исследованию влияния лекарственных препаратов на возникновение физических недостатков. При внесении соответствующих изменений эти вопросы можно использовать для выявления особых причин физических недостатков в вашем районе.
ОБСЛЕДОВАНИЕ РЕБЕНКА 37
Регистрационный номер о Ьг Нарушения подвижности Деформация О Отставание в развитии Последующие действия: Дата: Назначение: повторное посещение
Кол У Слепота SU Глухота ^2 Расстройство речи 0 ш Припадки направление к специалисту посещение на дому
[2 Нарушения поведения X Другие другие действия
Физический недостаток, если он известен:_______,____________________________________________________________________________________
РЕГИСТРАЦИОННЫЙ ЛИСП
(страница 1)
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ РЕБЕНКА (Первое посещение)
Имя: .Д
Пол:________________________________________________________________________________________,__________________
Дата рождения: ._______
Адрес:_________________________________________________________________________________________________________
Возраст:________________________________________________________________________________________________________
Вес:___________________________________________________________________________________________________________
Рост:__________________________________________________________________________________________________________
Мать:__________________________________________________________________________________________________________
Отец:__________________________________________________________________________________________________________
Т елефон:______________________________________________________________________________________________________
Как вы узнали об этой программе?_______________________________________________________________________________
ЧТО БЕСПОКОИТ РЕБЕНКА?_________________________________________________________________________________________
Когда началось заболевание?____________________________________________________________________________________
Как?(Причина?)_________________________________________________________________________________________________
Что еше беспокоит ребенка?_____________________________________________________________________________________
Наблюдается ли улучшение?______________________________________________________________________________________
Ухудшение?_____________________________________________________________________________________________________
Отсутствие изменений?__________________________________________________________________________________________
Объясните:_____________________________________________________________________________________________________
Надеетесь ли вы, что ребенку станет лучше после посещения этого центра? Не болеют ли другие члены семьи или родственники таким же заболеванием? Кто?________________________________________4__________________________________________________________________
Получал ли ребенок медицинскую помошь?_________________________________________________________________________
Какую?_________________________________________________________________________________________________________
Где?___________________________________________________________________________________________________________
Пользуется ли он ортопедическими аппаратами или другими специальными средствами? Какими?________________________________________________________________________________________________________
Пользовался ли он ими раньше?__________________________________________________________________________________
Объясните:_____________________________________________________________________________________________________
Каково общее состояние здоровья ребенка?_______________________________________________________________________
Ребенок полный?________________________________________________________________________________________________
Очень худой?___________________________________________________________________________________________________
Другая комплекция?_____________________________________________________________________________________________
Видит и слышит хорошо?_________________________________________________________________________________________
Объясните:_____________________________________________________________________________________________________
Расскажите о возможностях или трудностях ребенка, обусловленных развитием: Соответствует ли его развитие возрастным требованиям? »________________________________________________________
владение головой___________________________________________________________________________________________
руками_____________________________________________________________________________________________________
стояние, ходьба____________________________________________________________________________________________
участие в играх____________________________________________________________________________________________
еда или питье______________________________________________________________________________________________
отправление естественных нужд______________________________________________________________________________
одевание___________________________________________________________________________________________________
Умеет ли ребенок говорить?_____________________________________________________________________________________
Насколько хорошо?______________________________________________________________________________________________
Когда начал говорить?__________________________________________________________________________________________
Что еше умеет делать ребенок?__________________________________________________________________________________
Чего ребенок не умеет делать?__________________________________________________________________________________
Какие еше навыки или умения, по вашему мнению, необходимы вашему ребенку?
38 ГЛАВА 4
Нет ли у ребенка отклонений в умственном развитии?
Умственно отсталый?В какой степени?
Почему вы так думаете?___________________________________
Бывают ли у ребенка припадки?________________________
Как часто?______________________________________________
Опишите:__________________________________________
РЕГИСТРА-ПИОН-ный ЛИСТ!
(страница 2)
Ребенок принимает лекарства?_______________________________________________________________________________________
Какие?______________________________________________________________________________________________________
От чего?___________________________________________________________________________________________________________
Результаты (хорошие или плохие):_____________________________________________________________________________________
Нормально ли его поведение для данного возраста?_______________________________________________________________
Бихевиористские или эмоциональные проблемы?<* Объясните:____________________________________________________________________________________________________
Ребенок ходит в школу?_____________________________________________________________________________________________
В какой класс?_____________________________________________________________________________________________________
С кем живет ребенок?_________________________________________________________________________________________________
Число братьев и сестер:_____________________________________________________________________________________________
И х возраст:__________________________________________________________________________________________________
Средний доход семьи________________________________________________________________________________________________
Отеи работает?_____________________________________________________________________________________________________
Где?_____________________________________________________________________________________________________________
Мать работает?_____________________________________________________________________________________________________
Где?_______________________________________________________________________________________________________________
Внешнее впечатление от ребенка: хорошо ухожен?_________________________________________________________________
избалован или излишне опекается?___________________________________________________________________________________
неухожен?_________________________________________________________________________________________________
счастлив?________________________________________________________________________________________________________
уверен в себе?______________________________________________________________________________________
замкнут?_________________________________________________________________________________________________________
другие впечатления_______________________________________________________________________________________________
Важные сведения о семье:___________________________________________________________________________________________
Что сделала семья, чтобы помочь ребенку?___________________________________________________________________________
Другие наблюдения, информация или рисунки (При необходимости используйте дополнительный лист)
История болезни Дата корь _______________________ оспа _______________________ коклюш _____________________ другие_________ ____________
Вакцинации: Сколько Полиомиелит кдс Корь Туберкулез (Б11Ж) Другие Даты Аллергические реакции
Сколько денег вы истратили на лечение своего ребенка?___________________________________________________________________
На что?_______________________________________________________________________________________________________________
Были ли физические недостатки или осложнения вызваны неправильным применением лекарственных средств или лечением?
Объясните:_____________________________________________________________________________________________
ДЛЯ РЕБЕНКА С ПОЛИОМИЕЛИТОМ:
Делались ли ребенку инъекции в течение 2 недель до его заболевания полиомиелитом?
Если да, то делались ли инъекции с той стороны, которая парализована сильнее?
ОБСЛЕДОВАНИЕ РЕБЕНКА 39
ОБРАЗЕЦ РЕГИСТРАЦИОННОГО ЛИСТА ДЛЯ ФИЗИКАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Имя ребенка __________
Регистрационный номер
Отметьте на рисунках пораженное место. Воспользуйтесь линиями, кружочками и сокращениями, указанными на этой странице.
Например: ----------
При необходимости сделайте новые рисунки на оборотной стороне листа.
Сила или слабость мышц:
Используйте этот код
Л или П другие (укажите)
Б: Боль
Б-С Боль в суставах Б-М Боль в мышцах
О никакой
+ небольшая
++ сильная
+++ такая сильная, что ребенок не может пошевелить конечностью
НОРМ, поднимает и
5 удерживает большой груз
ХОР. поднимает не-д большой груз
УДОВЛ поднимает
3 только свой
вес, но не более
Ч: чувствительность (способность ошушать прикосновение, боль)
К: контрактуры
— напряженные мышцы не расслабляются под давлением
Другие
СП: спастичность
___Напряженные
мышиы медленно расслабляются пол давлением
П или Л норм. *пониж. *отсутст.
— *с ушами или слухом.
Какие:------------
Проблемы
__*с глазами или зрением.
Какие:____________
Позвоночник
круглая боковое искривление твердая спина искривление выпуклостью выпуклость (кифоз) (сколиоз) кпереди (туберкулез?)
(лордоз)
* Spina bifida
мягкий грыжевой мешок
*большая голова
(гидроцефалия)
Сухожильные рефлексы:
Правое колено Левое колено Др. части тела
*отсутст. 0 *незн. + норм. + = + о + ® *чрезм. ++++
НТ: наклон в тазобедренном суставе
Правая нога короче Левая нога короче
* Травма спинного мозга
операция на позвоночнике дата-______
операция на голове---------лата_____
степень паралича--------------------
степень потери чувствительности-----
ВАЖНО! Эта форма не охватывает все проверки и сведения, которые необходимо зарегистрировать при обследовании ребенка. Запишите другие данные на оборотной стороне листа либо воспользуйтесь отдельными листами или формами.
на_____см
На каком уровне
Другие проблемы
-----* пролежни
.....* необычные движения ......* дрожание
_____* припадки
_____* плохое чувство равновесия
------* отставание в развитии
* Если проверка отмечена звездочкой (*), необходимо более полное исследование нервной системы. Воспользуйтесь РЕГИСТРАЦИОННЫМИ ЛИСТАМИ 3, 4 и 6.
40 ГЛАВА 4
РЕГИСТРАЦИОННЫЙ ЛИСТ: ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРОВЕРКИ
И НАБЛЮДЕНИЯ ЗА НЕРВНОЙ СИСТЕМОЙ
Эти проверки часто являются необязательными, но они могут оказаться полезными при подозрении о наличии у ребенка поражения мозга. Другие симптомы поражения мозга рассматриваются в главе, посвященной Л11П Для ознакомления с проверками зрения и слуха обратитесь к с. 447-454.
РЕГИСТРАЦИОННЫЙ листз
Движение глаз
Равновесие
— неожиданные и повторяющиеся резкие подергивания, дрожание век, вращение глаз (поражение мозга, возможно эпилепсия - с. 233)
— глаза смотрят в разных направлениях или движутся в противоположные стороны (возможно поражение мозга)
Поволите пальнем или игрушкой перед глазами ребенка из стороны в сторону, вверх и вниз.
— глаза плавно (нормально) следуют за предметом
— глаза следуют за предметом скачками (возможны поражения мозга)
Координация глаз и рук
— перемешает пален от носа к предмету и назад почти без ошибки - с открытыми, а также с закрытыми глазами (нормально)
— промахивается или затрудняется выполнить упражнение с открытыми глазами (нарушения координации движений, равновесия, ориентации в пространстве)
гораздо большие затруднения возникают с закрытыми глазами (отсутствует ориентация в пространстве)
При нахождении ребенка в положении сидя или стоя осторожно толкните или потяните его, чтобы вывести из равновесия.
— РЕБЕНОК НЕ ПЫТАЕТСЯ СОПРОТИВЛЯТЬСЯ ПАДЕНИЮ (плохое чувство равновесия - признак поражения мозга у ребенка старше 1 года)
— РЕБЕНОК ПЫТАЕТСЯ НЕ УПАСТЬ, вытянув руки (удовлетворительное чувство равновесия)
— РЕБЕНОК УДЕРЖИВАЕТСЯ ОТ ПАДЕНИЯ, меняя положение тела (хорошее чувство равновесия)
ХОРОШЕЕ ПЛОХОЕ ХОРОШЕЕ ПЛОХОЕ
Проверка чувства равновесия у устойчиво стоящего ребенка старшего возраста
Попросите ребенка встать, поставив стопы рядом.
— ребенок с трудом сохраняет равновесие
с открытыми глазами - возможно пора- /. xjk жение мозга (или нарушения, связанные 1 с мышцами и суставами)
— ребенок с еше большим трудом сохра- II гут 11 няет равновесие с закрытыми глазами Г/
(вероятны поражения нервной системы) 1 ]
Движения тела
— неловкость или затруднение при управлении движениями тела
— внезапные или ритмичные неконтролируемые движения — части тела поворачиваются или совершают странные
движения, когда ребенок пытается двигаться, ходить, говорить, дотянуться до чего-нибудь
(Все эти симптомы могут свидетельствовать о поражении мозга; см. гл. 9).
Детальное описание вышеуказанных
симптомов:------------------------------
Припадки различных типов (см. гл. 29)
— внезапная потеря сознания с совершением странных движений
— краткие периоды странных движений или поз
— бессмысленный взгляд — быстрые движения глаз
— подергивания
"Коленные рефлексы" и другие "мышечные" рефлексы.
При расслабленной и частично согнутой ноге слегка ударьте по сухожилию немного ниже коленной чашечки.
МНОГОКРАТНОЕ
НОРМАЛЬНЫЙ ПОНИЖЕННЫЙ ПОВЫШЕННЫЙ ПОДПРЫГИВАНИЕ
Колено Нога очень незначительно по-слегка дергивается или не движется под- вообще.
прыги- Типично для полиомиелита, вает. мышечной дистрофии
и других вялых параличей.
Легкий удар вызывает сильное подпрыгивание. Типичный рефлекс для мышечной спастичности вследствие
АПЛ, травмы и других поражений спинного мозга.
Легкий удар вызывает многократное подпрыгивание конечности. Имеет место при травме спинного мозга и некоторых формах дип.
Также можно слегка । ударить по пяточному ’ сухожилию и другим । сухожилиям рядом • с суставом. I
Отставание в развитии: Способен или нет ребенок выполнять различные действия, доступные для детей такого же возраста? Какие? (см. гл. 34).
Рефлекс Бабинского
— владение головой
— пользование руками
— поворачивание
— ползание
— сидение
— стояние и ходьба
— сосание
— еда
— способность играть
— общение или речь
— поведение
— самообслуживание
Проведите по подошве стопы в направлении пальцев немного заостренным предметом (наподобие ручки).
НОРМАЛЬНЫЙ
Пальцы загибаются вниз
НЕПРАВИЛЬНЫМ
(у ребенка старше 2 лет)
пальцы загибаются вверх и расходятся в разные стороны
Это - симптом поражения головного или спинного мозга (симптом Бабинского).
Может иметь место у здорового ребенка моложе 2 лет.
ОБСЛЕДОВАНИЕ РЕБЕНКА 41
РЕГИСТРАЦИЯ ФАКТОРОВ, СПОСОБНЫХ ВЛИЯТЬ НА РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА (в основном для обследования детей с возможными поражениями мозга или отставанием в развитии)
Дополнительные сведения о ребенке
РЕГИСТРАЦИОННЫЙ ЛИСТ 4
Не был ли ребенок недоношенным?на каком месяце беременности он родился?
Рост и вес ребенка при рождении были меньше нормальных показателей?вес при рождении?
Роды были нормальными медленными или тяжелыми?
Объясните:____
Ребенок выглядел нормальным после рождения?_Если нет, укажите отклонения: не сразу начал дышать?
был очень вялым?______другие отклонения?___________________________________
Были ли у матери осложнения во время беременности?Краснуха в месяцев.
Другие?__Принимала ли она лекарства или наркотические средства во время беременности:Какие?
Возраст матери и отца во время рождения ребенка.
Физикальное обследование
У ребенка есть симптомы поражения мозга? (Воспользуйтесь РЕГИСТРАЦИОННЫМИ ЛИСТАМИ 3 и 4). Ка кие?_______________________________________________________________________________________________
У ребенка есть симптомы болезни Дауна (генерализованная фетальная эмбриодия)?
Какие? (широко посаженные, раскосые глаза складки на руках другие см. с. 279).
Другие физические симптомы, возможно связанные с умственной отсталостью
Голова ребенка кажется меньше или больше нормального размера?
Объем головы?см. Отклонение от нормального размера см
Средний размер головы для данного возраста (на основании карты)см Отклонение от среднего размера см
Регистрация размера головы ребенка
Поставьте на карте точку там, где вертикальная линия, определяющая возраст ребенка, пересекается с горизонтальной линией, определяющей размер головы ребенка.
Проводите измерение в самой широкой части головы.
Если точка расположена ниже выделенного участка, размер головы меньше нормального. Ребенок может быть микроцефалом (малый объем мозга, см. с. 278).
Если точка расположена выше выделенного участка, размер головы больше нормального. Ребенок может быть гидроцефалом (см. с. 169).
объем головы в см
Примечание. Объем головы у мальчиков в среднем на 1/2-1 см больше, чем у девочек. Кроме того, объем головы может несколько отличаться у различных рас. Если это возможно, сделайте местные карты.
Используйте эту карту для постоянной регистрации. Каждый месяц ставьте на карте новую точку*. Увеличение отклонения от нормального объема головы может быть вызвано серьезной причиной. Например:
Объем
не увеличивается. Вероятность микроцефалии.
Объем увеличивается. Отклонение, вероятно, не имеет серьезной причины.
Голова слишком большая; быстро увеличивается в объеме. Возможна гидроцефалия или опухоль. Ситуация ухудшается.
Большая голова. Вероятно, это нормально для данного ребенка.
Ежемесячное заполнение этой карты является особенно важным для детей со Spina bifida или подозрением на гидроцефалию (см. с. 169).
42 ГЛАВА 4
Простые способы оценки и регистрации улучшения состояния ребенка
ГЛАВА
Регистрация состояния ребенка очень важна: она помогает работникам службы реабилитации и родителям следить за изменениями состояния здоровья ребенка и оценить эффективность рекомендаций, лечения и использования вспомогательных средств.
Необходимо составить четкую картину изменения состояния ребенка с учетом всех аспектов -физического, умственного и социального. Карта развития ребенка (см. с. 292-293) будет полезна при работе с маленькими детьми. Для детей старше 5 лет в конце этой главы приводится простая карта (РЕГИСТРАЦИОННЫЙ ЛИСТ 5), позволяющая оценить возросшее умение ребенка выполнять определенные действия.
Если родители и сам ребенок регулярно оценивают и регистрируют достигнутые успехи, они лучше осознают постепенные улучшения. Это стимулирует дальнейшее выполнение необходимых упражнений, проведение занятий и применение вспомогательных средств.
Используемый обычно способ регистрации физических деформаций и контрактур требует знания углов, градусных мер и символов, которые не понятны многим людям. Чтобы оценка состояния стала важным средством лечения в семье, необходим простой, ясный, занимательный способ оценки, регистрации и интерпретации информации. Вот некоторые рекомендации.
ИЗМЕРЕНИЕ ПОЛОЖЕНИЙ СУСТАВОВ И КОНТРАКТУР
Простой измерительный инструмент можно сделать из двух плоских деревянных, пластмассовых или картонных планок. (Подойдут и шпатели для отдавливания языка.)
Другие простые методы регистрации положения суставов приведены на с. 79.
4. Повторите это измерение через 1-2 недели, чтобы убедиться в выпрямлении сустава благодаря упражнениям.
2. Точно совместите этот измерительный инструмент с суставом.
Ulan
UiOHb
1. Соедините концы планок.
3. Изобразите полученный угол на бумаге.
“Подвижная фигурка” - приспособление для измерения и стимулирования улучшения состояния
Подвижные фигурки - картонные куколки, “суставы” которых двигаются. Дети с физическими недостатками и здоровые дети делают их самостоятельно и играют с ними. Ими так просто
пользоваться, что даже родители, которые не умеют читать, смогут измерять и регистрировать контрактуры у своих детей. Поскольку результаты периодических намерений регистрируются в
виде ряда картинок, с одного взгляда можно оценить улучшение со-
стояния ребенка.
Подвижные фигурки -модели, изображающие человека спереди и сбоку.
Нам стало ясно, что, когда родители следят за улучшением состояния ребенка с помощью подвижных фигурок, и родители, и сам ребенок с большей охотой выполняют растягивающие упражнения. В результате многие контрактуры могут быть частично или полностью скорректированы дома, при этом отпадает необходимость в наложении гипсовых повязок и хирургических операциях.
Дети сами делают и играют с подвижными фигурками. Все подвижные фигурки, используемые в сельском центре реабилитации PROJIMO, изготовлены детьми с физическими недостатками и здоровыми детьми из местной школы.
44 ГЛАВА 5
Примеры пользования подвижными фигурками
Мать устанавливает ногу подвижной фигурки в такое же положение, которое занимает нога ее сына в наиболее выгнутом назад состоянии. Затем она перерисовывает
это положение на большой лист бумаги. *
6 июня 4 июля 7 авг 1 сен
ПИ
Работники сельской службы реабилитации только что сделали ортопедический аппарат для ребенка, больного полиомиелитом, у которого нога сильно выгибалась кзади. Они хотели бы знать, улучшится ли состояние ноги (меньший выгиб кзади). Поэтому они попросили мать ребенка каждый месяц измерять положение сустава.
Ежемесячно она повторяет это измерение и записывает дату. (В апреле мальчик две недели не пользовался ортопедическим аппаратом, и мать заметила ухудшение состояния его ноги. Это убедило ребенка и его маму в необходимости применения ортопедического аппарата.)
Подвижные фигурки используются для регистрации различных положений, деформаций, контрактур и ограничений амплитуды движений, главным образом рук и ног, но также шеи, спины, бедер и туловища:
Вы можете нарисовать обе руки и ноги. Сначала
одну, а затем другую, как показано на рисунке:
Кроме того, для проведения групповых занятий можно сделать большие подвижные фигурки. Их используют также для правильного определения пропорций тела, выполняя рисунки для инструктажных листов.
Примечание. Мы пришли к выводу, что при регистрации контрактур более полезны подвижные фигурки, изображающие человека сбоку, а не спереди. Кроме того, фигурки, изображающие человека сбоку, легче сделать. Вероятно, именно такая подвижная фигурка вам понадобится для оценки изменения состояния ребенка.
ПОДВИЖНАЯ ФИГУРКА 45
Как сделать подвижные фигурки
1. Переведите изображения различных деталей (с. 47-48) на очень плотную бумагу или тонкий твердый картон либо воспользуйтесь старой пленкой для рентгеновских снимков.
Перевести детали можно с помощью копировальной бумаги. (Самодельную копировальную бумагу можно изготовить, если полностью закрасить лист бумаги мягким карандашом.)
Можно наклеить копию листа с деталями прямо на картон.
(Если вы предполагаете сделать много подвижных фигурок или организовать их изготовление детьми, советуем напечатать в типографии или на ротаторе изображения деталей на листах тонкого твердого картона.)
2. Затем надо вырезать детали острыми ножницами или куском лезвия.
картон -----
копировальная__
бумага
лист-с изображением деталей
Кусок лезвия, зажатый в расщепленном конце палочки.
3. Соедините детали, как показано на рисунках. Убедитесь в том, что детали, отмеченные пунктирными линиями, находятся позади налагающихся на них деталей, отмеченных сплошными линиями.
4. Скрепите детали друг с другом в местах, отмеченных черными точками, в помощью заклепок, винтов или ниток.
или сшейте места соединений с помошью
Используйте иголки и ниЖи
самые маленькие (но этот способ
заклепки не самый лучший),
либо воспользуйтесь тонкой проволокой или бечевкой, концы которых завяжите узлами.
либо используйте швейные булавки:
срежьте булавку в этом месте и нанесите каплю прочного (например, эпоксидного) клея.
Лучше всего использовать заклепки. Сначала сделайте отверстия на месте черных точек. Введите в них заклепки и молотком расплющите концы заклепок так, чтобы они плотно Удерживали детали в нужном положении и при этом позволяли им достаточно свободно двигаться.
46 ГЛАВА 5
Вы можете скопировать этот лист или аналогичный ему и передать его родителям вместе с подвижной фигуркой. Не забудьте научить их пользоваться этим листом, а затем проверяйте, как они это делают.
КАК ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ПОДВИЖНОЙ ФИГУРКОЙ Инструкция для родителей
Мы даем вам "подвижную фигурку", чтобы вы могли следить за изменением состояния ребенка в результате выполнения упражнений или применения вспомогательных приспособлений.
Рекомендуем проводить измерения через каждые
Делайте это следующим образом: .
1. Попросите ребенка занять положение, в котором вы хотите провести измерение (например, выпрямить колено, насколько это возможно).
2. Установите подвижную фигурку точно в такое же положение, которое занял ребенок. Для этого поместите подвижную фигурку на таком расстоянии между своими глазами и ребенком, чтобы она казалась такого же размера, что и ребенок. Это позволит вам точно совместить фигурку с ребенком.
3. Не меняя положения подвижной фигурки, перечертите ее на большой лист бумаги. Во время первого измерения изобразите положение всего тела. Каждый раз, проводя измерение, следите, чтобы ребенок находился в одном и том же положении.
Этот пример показывает, как физические упражнения помогли выпрямить колено с контрактурой.
При последующих измерениях следует перечерчивать только ту часть (или части тела), измерение которых вы проводите. Регистрируя результат измерения, запишите дату.
В определенных случаях может возникнуть необходимость в измерении того, как ребенок выпрямляет руку или ногу самостоятельно и как он это делает с вашей помошью (при постепенном разгибании без приложения усилия).
ВНИМАНИЕ! Когда вы выпрямляете ногу или руку, поддерживайте ее около сустава во избежание его травмы.
Начертите две колонки. В одной фиксируйте, как ребенок может выпрямить ногу самостоятельно, в другой - с вашей помошью.
На этом рисунке показано изменение состояния ноги с достижением полной коррекции, когда для нее можно было сделать ортопедический аппарат.
ЗаЗомбамм: Ния fioSeuxa:
KoHiUfuuafiiffta Ма/шя Ломе
н/taiota кллена
ZaMa (Г9ВЗ) уважений
| лалощи с номои^ью
f ма/иЛа ( У
/ апреля
t мал уУУ
fO июня
5 шаля J
—--
)Ам илгоЛоЛивк oft J C OfUfiOno- ) )
алла fuuti <рл нош) фМОСКММ V шииг/вл- jl /Каи \ J
• —— l[ c ^udoMotfiauatHM амла/ииЯом
ПОДВИЖНАЯ ФИГУРКА
47
48 ГЛАВА 5
ПОДВИЖНАЯ ФИГУРКА, ИЗОБРАЖАЮЩАЯ
ПОДВИЖНАЯ ФИГУРКА 49
ОЦЕНКА ИЗМЕНЕНИЯ СОСТОЯНИЯ РЕБЕНКА В ЦЕЛОМ
Простой способ такой оценки - регистрация умения ребенка выполнять различные действия. Ежемесячно или при каждом посещении сельского центра реабилитации проводится осмотр ребенка, проверка и оценка его умений. Все изменения регистрируются.
Для оценки развития ребенка моложе 5 лет мы рекомендуем использовать РЕГИСТРАЦИОННЫЙ ЛИСТ 6 (с. 292). Эта карта демонстрирует этапы (“основные вехи”) овладения определенными навыками и умениями. Во время первой оценки состояния ребенка обведите кружочками рисунки, на которых показано, что может делать ребенок по каждому измеряемому параметру.
При последующей проверке на том же листе также обведите кружочком необходимый рисунок, но карандашом другого цвета (или воспользуйтесь точечными, пунктирными, зигзагообразными линиями). Таким образом вы увидите, в чем ребенок продвинулся вперед, а в чем отстает.
В оценке состояния ребенка старше 5 лет могут помочь карты, приведенные на с. 50. В них используются два различных подхода: карта А - менее субъективна, но не позволяет учитывать небольшие улучшения; карта Б - в большей степени основана на личных суждениях, но дает возможность регистрировать качественные, а не только количественные изменения. Вы можете опробовать обе карты и выяснить, какая из них, по вашему мнению, позволяет получить более достоверные результаты.
Как пользоваться картой А. В графе, определяющей каждое умение, обведите кружочком то, что ребенок умеет делать “без помощи”, “с небольшой помощью" или “с большой помощью”. Сложите все числа, обведенные кружками. Сравните оценки, полученные во время первого и второго посещений. Например:
без ПОМОЩИ Первое посещение Второе посещение Из полученных результатов видно, что у ребенка улучшилось уменив
с небольшой помошью с большой помошью без помоши с небольшой с помошью большой томошью
Как ребенок ест? 4 ® 0 2 0 есть, а умение пить осталось
Как ребенок пьет? 4 0 4 0 без изменения.
Как пользоваться картой Б. Во время второго визита в каждой графе обведите кружком то, что ребенок научился делать намного лучше, немного лучше или делает так же, как раньше. Сложите все полученные числа. Чем выше оценка, тем больше успехи, достигнутые ребенком.
Примечание. У нас есть сомнвнив, нв приведут ли числовые оценки к неправильным результатам. Но нам кажется, что сомнения сами по себе могут быть полезны. Ни одна из форм оценки не способна показать все изменения или улучшения. Они не могут заменить детальные записи, рисунки и хорошую память!
50 ГЛАВА 5
Имя
ОЦЕНКА ИЗМЕНЕНИЯ СОСТОЯНИЯ РЕБЕНКА - СТАРШЕ 5 ЛЕТ
Возраст Физический недостаток
РЕГИСТРАЦИОННЫЙ ЛИСТ 5
КАРТА А Повседневные действия Первое посещение (дата) ! Второе посещение (дата) | без с небольшой с большой 1 помоши помощью ПОМОЩЬЮ
без помоши с небольшой помощью с большой помощью
Питание 1 1
Как ребенок ест? 4 2 0 1 4 2 0
Как ребенок пьет? 4 2 * 0 ! 4 2 0*
Одевание и купание I
Ребенок умеет мыть лицо и тело? 4 2 0 I 4 2 0
Ребенок умеет одеваться? 4 2 0 < 4 2 0
Ребенок умеет одевать ортопедические аппараты? 4 2 0 ! 4 2 0
Регуляция мочевого пузыря н кишечника 1
Не пачкается ли ребенок в штанишки (регуляция кишечника)? 4 2 0 • 4 2 0
Умеет лн ребенок вытираться после испражнения? 4 2 0 1 4 2 0
Остается ли ребенок сухнм в течение дня? 4 2 0 ; 4 2 0
Остается ли ребенок сухим ночью? 4 2 0 | 4 2 0
Подвижность/пересаживание 1
Ребенок умеет пересаживаться со стула на кровать и обратно? 4 2 0 । 4 2 0
Ребенок умеет пересаживаться с пола на кровать и обратно? 4 2 0 1 4 2 0
Движение 1 ।
Ходит по ровной поверхности? 4 2 0 1 4 2 0
Ходит по неровной поверхности? 4 2 0 ! 4 2 0
Влезает на стулья и слезает с них? 4 2 0 1 4 2 0
Пользуется шитом на колесах или инвалидной коляской? 4 2 0 । 4 2 0
Ребенок умеет ползать? 4 2 0 | 4 2 0
Социальная активность/обшение 1
Ребенок помогает по дому или на ферме? 4 2 0 ! 4 2 0
Ребенок играет с другими детьми? 4 2 0 । 4 2 0
Ребенок ходит в школу? 4 2 0 ! 4 2 0
Ребенок умеет говорить? 4 2 0 1 4 2 0
Ребенок общается с помощью знаков или жестов? 4 2 Всего 0 । 4 2 Всего 0
КАРТАВ Первое посещение Второе посещение
Качество выполняемых действий сделайте здесь гораздо немного без хуже
отметки для сравнения лучше лучше изменений
Ребенок стал лучше передвигаться? 4 2 0 -4
Он сидит в более удобной позе? 4 2 0 -4
Он лучше ходит (прямее, меньше хромает или с меньшей опорой)? 4 2 0 -4
Он ходит дальше, быстрее или легче? 4 2 0 -4
Его суставы стали более прямыми (уменьшение контрактур)? 4 2 0 -4
тазобедренный сустав? 4 2 0 -4
коленный сустав? 4 2 0 -4
голеностопный сустав? 4 2 0 -4
Научился ли ребенок делать то, чего раньше не умел? 4 2 0 -4
еда? 4 2 0 -4
купание? 4 2 0 -4
одевание? 4 2 0 -4
отправление естественных нужд? 4 2 0 -4
Он лучше стал играть с игрушками? 4 2 0 -4
Он лучше стал говорить или общаться? 4 2 0 -4
Он лучше стал налаживать отношения с другими детьми? 4 2 0 -4
Он кажется более счастливым или уверенным в себе? 20 8 0 -4
Улучшилось/ухудшилось его состояние в других отношениях? 4 2 0 -4
Каким образом? 4 2 0 -4
Всего _ —
Идентификация физических недостатков
51
ГЛАВА
В этой главе приводится карта на 7 страницах, которая поможет вам определить, какой физический недостаток есть у ребенка и на каких страницах книги помещены сведения о нем.
В первой колонке этой карты перечислены наиболее характерные признаки различных заболеваний. Некоторые из них наблюдаются при нескольких физических недостатках. Поэтому во второй колонке приведены дополнительные симптомы, которые помогут вам различить схожие физические недостатки. В третьей колонке называется физический недостаток или заболевание, для которых наиболее характерны указанные симптомы. Четвертая колонка содержит номера страниц этой книги, к которым вам следует обратиться. (Аббревиатура WTND и цифра указывают, что необходимые сведения следует искать на соответствующей странице в книге “Where There Is No Doctor’’- “Там, где нет врача”.)
Если вы не найдете искомый признак в первой колонке, ищите другой признак или просмотрите симптомы, приведенные во второй колонке.
Эта карта поможет вам определить, какие физические недостатки могут быть у ребенка. Разумно просмотреть все возможные варианты. На первой странице каждой главы, посвященной какому-либо физическому недостатку, дается более детальное описание симптомов заболеваний.
ВАЖНО! Некоторые физические недостатки легко спутать. Другие не включены в зту книгу. Если вы не уверены в диагнозе, обратитесь к более опытному специалисту. Иногда для точной диагностики имеющегося заболевания требуются специальные анализы и рентгеновское обследование.
К счастью, не всегда важно знать, следствием чего является физический недостаток у ребенка. Например, у ребенка появилась слабость в ногах. Даже если причина ее возникновения не ясна, вы можете оказать ребенку большую помощь. Прочитайте главы, посвященные физическим недостаткам, которые вызывают аналогичную слабость, и главы, относящиеся к другим заболеваниям, которые могут быть у этого ребенка. Вы найдете полезную информацию в главах, посвященных полиомиелиту, контрактурам, физическим упражнениям, ортопедическим аппаратам, приспособлениям для ходьбы или инвалидным коляскам, и во многих других.
Иногда бывает важно определить имеющийся физический недостаток. Некоторые физические недостатки требуют применения определенных лекарственных препаратов или соответствующего питания, например куриная слепота, рахит, кретинизм. Для устранения других необходимо хирургическое вмешательство, например при незаращении позвоночника, расщелине губы и нёба. Лечение определенных физических недостатков (например, вследствие ДЦП) требует специальных методов лечения и выполнения особых упражнений. В некоторых случаях следует принять особые меры предосторожности, чтобы избежать дополнительных осложнений. По этой причине полезно как можно больше узнать о данном физическом недостатке. По возможности старайтесь получить дополнительцую информацию и рекомендации у более опытных специалистов. (Однако даже специалисты не всегда бывают правы. Не следуйте никаким советам, не поняв, почему нужно поступить именно так, и не рассмотрев все если и почему, связанные с применением полученного совета к конкретному ребенку.)
Кроме этой карты, в книге приводятся еще 2 руководства по идентификации физических недостатков:
РУКОВОДСТВО ПО ВЫЯВЛЕНИЮ ПРИЧИН БОЛЕЙ В СУСТАВАХ, с. 130 и
РУКОВОДСТВО ПО ИДЕНТИФИКАЦИИ И ЛЕЧЕНИЮ ПРИПАДКОВ РАЗЛИЧНЫХ ТИПОВ (ЭПИЛЕПСИИ), с. 240.
52 ГЛАВА 6
РУКОВОДСТВО ПО ИДЕНТИФИКАЦИИ ФИЗИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ
СИМПТОМЫ, НАБЛЮДАЕМЫЕ ПРИ РОЖДЕНИИ ИЛИ СРАЗУ ПОСЛЕ РОЖДЕНИЯ
Если у ребенка наблюдается это i родился слабым /^7 (\ ИЛИ "вялым" Iff./ ) W поздно начал поднимать голову или двигать руками а также это у него может быть см. с.
i • тяжелые роды • не сразу начал дышать • родился посиневшим и малоподвижным • родился недоношенным и очень слабым i • дип • отставание в развитии V 87 277
• круглое лицо /Дл • раскосые глаза |зг • толстый ЯЗЫК / • болезнь Дауна (генерализованная фетальная эмбриодия), • кретинизм 279 282
маленькая голова или /шл узкая верхняя часть головы Ч. микроцефалия (маленький мозг), умственная отсталость 278
ни одного из вышеуказанных признаков отставание? в развитии по другим причинам 289
плохо сосет, / захлебывается /Оч молоком ffviv *—4. или ПИ ГНОЙ • выталкивает молоко изо рта языком • или не заглатывает дип 87
• плохо глотает • захлебывается • молоко выливается через нос • расщелина нёба • сильная умственная vjA*? отсталость 120 277
одна или обе сгопы вывернуть» внутрь или назад никаких других признаков косолапость 114
• слабые, тугополвижные или изогнутые руки, 1 Г ! • некоторая тугополвиж-н<кть суставов в согну-том или выпрямленном положениях артрогрипоз 122
темное вздутие па спине незарашение позвоночника (Spina bifida) 167
"мешок" или темное вздутие на спине • косолапость . • стоны сильно подняты / у' \ кверху f \ • стопы неподвижны, в / них отсутствует чувствительность незарашение позвоночника (иног ла вздутие отсутствует, но признаки, связанные со стопами, могут присутствовать) 167
слишком большая । олова; продолжав расти могут появиться такие симптомы: • глаза, поло-бные "заходя- ~ нему солнцу" • увеличивающееся отставание в умственном и/или физическом развитии • слепота гидроцефалия (водянка головного мозга) 169
появление этого симптома при рождении является признаком пезарашения позвоночника 167
появление этого симптома у |>ебенка старше! о возраста может свидетельствовать о наличии в мозге гельминтов или опухоли WIND 143
недоразвитая верх- F' няя губа и/или нёбо J L • затруднения, связанные с кормлением • позже затруднения с речью расшелина губы (заячья губа) и расщелина неба 120
прождет в гые леформаг гии, дефекты или отсутствующие части зела (могут быть связаны или нет с заболеваниями) л руг ими смотри: • врожденные дефекты • ампутапии • болезнь Дауна • отставание в развитии 119 227 279 287
наголо! ическая неподвижность м • врожденный лефекг • слабость некоторых мышц • гугонолпижг гость некоторых суставов • нормальное владение головой и мышление» артрог риг юз 122
• мышцы больше напряжены в определенных положениях • с трудом зажимает в кулак CSVtk свой большой пален спастическим церебральный паралич Примечание. Скованность мыши (спастичность) обычно проявляется спустя несколько недель или месяцев после» рождения. 89
ИДЕНТИФИКАЦИЯ ФИЗИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ 53
а также это у него может быть см. с.
плохо двигает рукой, \ С у держит ее вот так паралич Эрба (слабость вследствие поражения нервов плеча во время ролов) 127
часто поражена нога с той же стороны гемиплегия (односторонняя) 90
врожденный вывих бедра
одна нога короче» другой;
лоскут кожи на ножке частично закрывает половые органы
при разведении ног, как показано на рисунках, в ноге разлается щелчок, и она плохо отводится в сторону
врожденный вывих бедра
(часто обоих бедер)
может иметь место в случае:
• незарашения позвоночника
• болезни Дауна
• артрогрипоза
155
167
279
122
плохо реагирует на .звуки или следит за предметами
проверьте, нет ли симптомов:
(может быть связано с одним • отставания в развитии 290
или несколькими заболеваниями) • дип 87
• слепоты 243
• глухоты 257
СИМПТОМЫ, НАБЛЮДАЕМЫЕ V ДЕТЕЙ
развивается медленнее друг их лечей (начинает позже переворачиваться, сидеть, владеть ру- медленное развитие» по всем показателям: отставание в развитии, проверьте, нет ли симптомов: 287
ками, проявлять интерес к окружающему, холин., творить) • круглое лиио • раскосые i лаза • одна (лубокая jk складка на ладони 1 *-* Зг 1^/7 болезнь Дауна ((емсрализоваппая фегалы(ая эмбриолия) 279
• медленные лвижения и реакции • сухая и холодная кожа
• узкий лоб • одутловатые веки кретинизм 282
постоянные странные лвижения или позы и/или скованность J “ /\ 1 мышц -J ъ дип также проводите» проверку на: • СЛЕЧЮТу • глухоту • неполноценное питание 87 241 257 320
не |мьмирует па звуки, но нами нас) твори п. к i юлам на одни звуки реагирует, а на другие пег. Проворы о, нет ли ин(|м,к( (ионного заболевания ушей (гнойное воспаление) проведите проверку на выявление: • глухоты • сильною отставания в развитии (при наличии или отсутствии глухоты) • тяжелой с)юрмы ДНП 257 283 87
ребенок ио следи г за предметами и нс* пытаемся их дос тать, пока они не дотронутся ло нею m-.j.. .Л A W зрение может быть плохим или нормальным • слепота м/или • силы (ая умствен (пая отс талое it. • тяжелая форма ДПП 243 277 87
243 2В 15 87 14
пеки или । лаза
совершаю! бысг- Дfg рые, прьп аюшис* V $ или < (ранные ЛВИЖСНИЯ проверьте, нет ли одного или нескольких следующих заболеваний • припадки • злоут ютрсбление лекарстве! шыми срелсными • дип • друг ис! заболевания, вызывающие поражение» или повреждение мо.ма
54 ГЛАВА 6
Если у ребенка наблюдается это а также это у него может быть см. с.
i все части тела совершают странные, неконтролируемые движения г?21» i • приступ начинается внезапно, ребенок может упасть или потерять сознание • ребенок нормален (или более нормален) между "припадками" i эпилептические припадки (картина заболевания весьма различна у разных детей и даже у одного и того же ребенка) л- 233
медленные, внезапные или ритмичные движения; достаточ- ^/7 «Гл но постоянные (за ~ ) исключением сна): Г * /1 без потери созна- - 1(т НИЯ атетоидный церебральный паралич (Примечание. У одного ребенка могут одновременно наблюдаться припадки и лип.) 89
тело или его части становятся скованными в определенных положениях: затруднено управление некоторыми или всеми движениями • различные положения у разных детей • тело "цепенеет" с выгнутой — назад спиной и скрешен- Г ЗГ ными ногами спастический ЛЬП 89
ЧАСТИ ТЕЛА СЛАБЫ ИЛИ ПАРАЛИЗОВАНЫ
вялость или малоподвиж- • заболевание обычно ность в отдельных частях или начинается с сильной во всем теле "простуды" и повышения температуры у ребенка -"''’”4 К без потери чувствительности моложе 2 лет в пораженных частях тела ' • неодинаковая картина слабости в различных без спастичности частях тела. Часто одна или обе ноги - (неконтролируемое иногда рука, плечо, кисть руки и т.д. напряжение мышц) полиомиелит 59
нормальное состояние при • постепенное ухудшение состояния Ж рождении • примерно одинаковая картина с обеих Z; / сторон тела (гЛ J • у других членов семьи наблюдаются такие же симптомы • мышечная дистрофия • мышечная атрофия 109 112
• Начинается паралич нос, который продвигается вверх; может поразить все тело • либо картины паралича различны паралич вследствие укуса клеша паралич Гийена-Барре (обычно временный) паралич, вызванный укусами насекомых, химическими веществами, продуктами питания (отравление чиной) в книге нет 62 15
вздутие на спине (см. с. 57) туберкулез позвоночника 165
вялость или • одной или обеих кистей малоподвижность мыши или стопы ntS • заболевание медленно развивает-обычно некоторая потеря ся у детей старшего возраста, чувствительности Состояние постепенно ухудшается проказа 215
• врожденное вздутие на спине / у (поишите рубец) / У • слабость стоп часто при потере / чувствительности **— незарашение позво- (<•'1 \ 11) ночника /) 167
• заболевание обычно возникает вследствие травмы позвоночника или шеи • с\абость мышц, потеря чувствительности ниже уровня травмы • наличие или отсутствие мышечных спазм • нарушение регуляции мочевого пузыря и кишечника травма спинного мозга /ля\ параплегия //ЛА) (нижняя часть тела) квадриплегия (верхняя и Jf нижняя части тела) JI 175
повреждение нервов, идущих к одной части тела с\абость рук. иногда вызванная неправильным применением костылей 393
ИДЕНТИФИКАЦИЯ ФИЗИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ 55
Если у ребенка зто а также это у него может быть см. с.
i слабость обычно t болезнь обычно поражает тело, как показано 1 • 1:ДиП т~
сопровождается скованностью или на рисунках о гл О (или инсульт у людей старшего возраста)
спастичностью мыши ’Л 2А 3- • 2 и 3: ДЦП 87
без потери чувствительности К К К одна сторона cfoe ноги все тело • возможны другие причины
Мышцы напряжены и препятствуют выполнению движений из-за болей в суставах БОЛИ В СУСТАВАХ (различные причины - см. ниже) 130
БОЛИ В СУСТАВАХ
Боли в одном или нескольких суставах • болезнь начинается с повышения температуры или без нее пд • состояние постепенно ухудшается, но бывают периоды улучшения и И ухудшения дл юношеский артрит 135
другие причины болей в суставах. См. карту для выявления причины болей в суставах 130
РЕБЕНОК С ТРУДОМ ХОДИТ ИЛИ ХРОМАЕТ
на каждом шагу припадает на одну сторону /Л одна нога часто слабее и короче другой Проверьте, нет ли симптомов: • полиомиелита • дип • вывиха сустава 59 87 155
• обычно начинается в возрасте 4-8 лет • может осложняться болями в коленном суставе поражение тазобедренного сустава 157
ребенок ходит щ со сведенными коленями ил] J • спазмы и скованность мышц й • легкое поражение верхней части тела спастический диплегический или параплегический ДЫП 87
ребенок стоит и хо- ^4»-лит со сведенными \ЧТ коленями и разве- ) денными стопами, rrj других симптомов Гу не наблюдается W / д 1 стопы разведены менее чем на 2/ (5 7 1/2 см в возрасте 3 лет нормально для детей в возрасте от 2 до 12 лет 113
1 1 / стопы разведены более чем //\д на 7 1/2 см в возрасте 3 лет деформация коленного сустава 114
неловкая походка с мышечные спазмы и плохое владение телом постановкой одной с этой стороны. Также наблюдается поражение стопы на пальцы руки с той же стороны гемиплегический Д1_1П 90
(инсульт у людей старшего возраста) в книге нет
неловкая походка с согнутыми коленя-ми и разведенными JЖл ногами 5 • судорожные шаги, плохое равновесие • внезапные неконтролируемые движения, которые могут привести к падению атетоилный ДНП 89
• медленная "пьяная" походка • начинает ходить позже других детей и часто падает • плохое равновесие (атаксия) -часто при ДНП • болезнь Дауна (генерализованная фетальная эмбриодия) • кретинизм 90 279 282
ребенок ходит на цыпочках • слабость мышц, особенно в ногах и стопах • постепенное ухудшение состояния мышечная дистрофия 89
скованность мышц ног и стоп (спастичность мышц) спастический ДЦП 109
никаких других симптомов может быть, нормальное явление!? (некоторые здоровые лети сначала ходят на цыпочках) 292
56 ГЛАВА 6
Если у ребенка это а также это у него может быть см. с.
i ходит, подталкивая бедра ру кой (руками), или с коленом (коленями), выгнутым кзади i слабые мышцы бедра к с трудом поднимает ногу 1 • полиомиелит • мышечная дистрофия • артрит (боли в суставах) • другие причины мышечной слабости 1 59 109 135 112
Стопа бессильно свисает вниз (свисающая стопа) . _ 1 при каждом шаге, чтобы она не /х волочилась - • полиомиелит • незарашение позвоночника Л мышечная дистрофия • мышечная атрофия • поражение нервов или мышц • другие причины слабости 59 167 109 112 35 139
переваливается с ноги на ногу при каждом шаге fl из-за мышечной слабости с боковых сторон /Я * бедер или вывихов обоих бедер или вслелст- /( I Я 1" (д' -j| вие обеих причин • полиомиелит • лип • незарашение позвоночника • болезнь Дауна • мышечная дистрофия • ребенок, остановившийся в росте • артрогрипоз • вывих бедра (может иметь место при любом из вышеуказанных заболеваний) 59 87 167 279 109 126 122 155
ходит с одним (или обоими) со- гнутым тазобедренным, коленным или голеностопным суставом суставы не выпрямляются при нахождении ребенка в расслабленном состоянии (см. с- 79) • контрактуры • соединенные или сросшиеся суставы может быть вторичным дефектом, вызванным: • полиомиелитом • инфекционными заболеваниями суставов • другими причинами 77 80 59 131 231
суставы постепенно выпрямляются при нахождении ребенка в расслабленном состоянии спастичность, часто вследствие Д11П 89
колени разведены далеко в меньше 18 месяцев часто нормальное явление 113
стороны при соединенных с пах (кривые ноги). Ковыляет или переваливается с ноги на ногу (ес-ли умеет ходить) /А- о- любое сочетание приведенных ниже симптомов: • суставы выглядят большими или утолщенными р А • у ребенка маленький рост для М 11 его возраста / р • кости слабые, изогнутые или Аг легко ломаются j • руки и ноги кажутся слишком i короткими по сравнению с телом *А-или "непропорциональными" • живот и пупок значительно выдаются вперед возможны следующие заболевания: • рахит (нз-за отсутствия витамина D и солнечного света) • несовершенный остеогенез • ребенок, остановившийся в росте (карликовость) • кретинизм • болезнь Дауна • вывихи бедер 125 125 126 282 279 155
плоскостопие . отсутствие болей или других симптомов нормальное явление у многих детей 113
• появление болей в своде стопы • усиление деформации причиной может быть • дип • полиомиелит • незарашение позвоночника • болезнь Дауна 87 59 167 279
ИСКРИВЛЕНИЯ И ДЕФОРМАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА
боковое искрив- сколиоз может возникать отдельно или в
ление позвоноч- сочетании с
ника (сколиоз) Ч/Ч ПРИ наклоне вперед \ • полиомиелитом
Л / Ч проверьте, нет ли wluwr ) • дип 59
У 1 // у ребенка выступа Д ( • мышечной дистрофией 87
1 \ у с одной стороны \ 1 \| П • незарашением позвоночника 109
чч /Ни • другим заболеванием 167
Г ) J 1 А 1 1 / 1 162
ИДЕНТИФИКАЦИЯ ФИЗИЧЕСКИХ недостатков 57
Если у ребенка 1 искривление позвоночника выпуклостью кпереди । (лордоз) 1 заблюй ается это а также это у него может быть см. с.
1 । • живот часто выдается вперед • может быть связано с контрактурами Ду в этом месте или слабыми брюшными vмышцами i лордоз может возникать вследствие: • полиомиелита • расщелины позвоночника • лип • мышечной дистрофии • болезни Дауна • кретинизма • карликовости • многих других заболеваний 59 167 87 109 279 282 126 161
круглая спина (кифоз)
кифоз часто возникает вследствие: • артрита • травмы спинного мозга • тяжелой формы полиомиелита • несовершенного остеогенеза 136 75 59 125
твердый, острый изгиб или вы- ступ в позво- 1 ночнике \ ЛЧ • болезнь начинается медленно и без боли • 11) • часто в семье имеются случаи заболе- “кЧ вания туберкулезом <\ у • может привести к параличу нижней ут/ части тела
туберкулез позвоночника 165
темная мяг- _ кая выпук- П / лость на позво-ночнике • имеется при рождении • иногда наблюдается всего лишь £ А мягкий или слегка опухший участок УХу • мышечная слабость и потеря чувстви-тельности в нижней части тела незарашение позвоночника ("мешок на спине") 167
ДРУГИЕ ДЕФОРМАЦИИ
отсутствие частей тела ребенок родился | с таким дефектом родился с отсутствующими или недоразвитыми частями тела 121
утрата конечностей в результате несчастных случаев или хирургических операций (ампутаций) / ампутации 227
постепенная утрата пальцев рук, пальцев ног, кистей или стоп, г часто у людей с / потерей чувстви- ' тельности 1 • остеомиелит (костные инфекции) иногда наблюдается в случае: • проказы (кисти рук или стопы) • незарашения позвоночника (только стопы) 159 215 167
, • вялый паралич —Г'''—ч дефекты кисти (отсутствие ГЗ^ЛХ , спастичности) (\ 4 (о врожденных дефектах . без соответст- кисти см. с. 305) вуюшего лече- ния может привести к контрактурам, в результате чего пальцы не смогут разгибаться могут возникать вследствие: • полиомиелита • мышечной дистрофии • мышечной атрофии • травмы спинного мозга (на уровне шейного отдела позвоночника) • проказы • повреждения нервов или сухожилий рук Все эти заболевания могут привести к возникновению контрактур 59 109 112 175 215 127
• • неконтролируемой* напряжение мышц £ (спастичность) • беспорядочные движения ул • или кисть руки ежа- У та в плотный кулак ' спастический лип может привести к возникновению контрактур 89
шрамы и деформации от ожогов —-ч к ожоги 231
_ может возникнуть вследствие мышечн косолапость или изги стоп слабости и постепенно привести к туп , „ подвижности из-за контрактур, если н (о врожденной будут приня- косолапости см. с. 114) ты «обходи- 1/ II И L мые профи- I / ) 1 \ \ лактические v ч. 1 меры v эй У- может возникать вследствие многих заболеваний: • полиомиелита • лип • незарашения позвоночника • мышечной дистрофии • артрита • травмы спинного мозга 59 87 167 109 139 175
58 ГЛАВА 6
ФИЗИЧЕСКИЕ НЕДОСТАТКИ, ЧАСТО ВОЗНИКАЮЩИЕ ВСЛЕДСТВИЕ ДРУГИХ ФИЗИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ ИЛИ ЯВЛЯЮТСЯ ВТОРИЧНЫМИ ПО ОТНОШЕНИЮ К НИМ
Отставание в развитии: вызвано замедленным или несовершен- ным функционированием мозга, тяжелой ребенок с тру- формой физического недостатка или дом овладевает обеими причинами своим телом, приобретает s'""' основные на- - часто наблюдается при: • умственной отсталости • лип • тяжелых или многочисленных физических недостатках 277 87 283
выки JeEL/Л I вызвано чрезмерной опекой: 1 обращение с детьми как с младенцами, / когда они многое могут делать сами некоторое отставание в развитии может иметь место почти при любом физическом недостатке 287
Контрактуры • обычно вследствие мышечной слабости или спастичности суставы, которые не выпрямля- • часто мышцы, которые удерживают суются из-за укорачивания мышц став с одной стороны, гораздо слабее мышц, удерживающих сустав с другой стороны (дисбаланс мышц) j суставы не выпрям-А к, лХ/f ляются часто являются вторичными дефектами в отношении: • полиомиелита • лип • незарашения позвоночника • артрита • мышечной дистрофии • паралича Эрба • ампутаций • проказы 59 87 167 135 109 127 227 215
иногда из-за ожоговых рубнов или травм ожоги 231
Проблемы поведения могут возникать вследствие: • поражения мозга • затруднений с пониманием Ю*/* JWIjX • чрезмерной опеки / "'к • сложной семейной ситуации (Некоторые дети, страдающие * \ Z/Э эпилепсией вследствие поражений j / / [ мозга, могут вырывать у себя волосы, * ' кусать себя и т.д.) проблемы поведения характерны для: • умственной отсталости • припадков (эпилептических) • лип и возникают на эмоциональной основе при: • травме спинного мозга • мышечной дистрофии • глухоте • неспособности к обучению 277 233 87 175 109 257 365
Медленное усвоение определен- • часто сверхактивный или нервный ных понятий; в остальных отно- ребенок шениях нормальные умственные • иногда проблемы, связанные способности с поведением неспособность к обучению 365
Проблемы, связанные с речью и • часто, но не всегда связаны общением с глухотой или умственной отсталостью (или вызваны обеими причинами) • некоторые дети хорошо слышат и нормально умственно развиты г*«| и все же г- ' <?' не могут 1 говорить 1 4ЙУ/ это может быть вызвано: • глухотой • отставанием в развитии • лип • болезнью Лауна • кретинизмом • карликовостью • несовершенным остеогенезом • расщелиной губы и нёба (Глухота может встречаться вместе с этими заболеваниями и другими физическими недостатками) 257 287 87 279 282 126 125 120
другие физические недостатки, Основное заболевание которые иногда являются вторичными по отношению к другим заболеваниям • лип (некоторые из них уже указыва- лись в этой карте) ф многие заболевания, связанные с параличом • потеря чувствительности: проказа, травма спинного мозга, незарашение позвоночника наиболее распространенные вторичные физические недостатки: • слепота • глухота • припадки • искривление позвоночника • пролежни • остеомиелит (костные инфекции) • нарушение регуляции мочевого пузыря и кишечника 243 257 233 161 195 159 203
59
Полиомиелит
Детский инфекционный паралич
ГЛАВА
КАК РАСПОЗНАТЬ ПАРАЛИЧ, ВЫЗВАННЫЙ ПОЛИОМИЕЛИТОМ
• Паралич обычно возникает у маленького ребенка во время заболевания, похожего на сильную простуду, сопровождающегося высокой температурой и иногда поносом.
• Паралич поражает различные мышцы, чаще всего мышцы ног (см. рисунок).
• Паралич относится к “вялому” (а не спастическому) типу. В некоторых мышцах может развиться лишь частичная слабость, другие могут быть полностью атрофированы.
• Иногда пораженная конечность полностью не выпрямляется вследствие контрактур.
• Мышцы и кости пораженной конечности истончаются, замедляется их рост.
• Непораженные руки или ноги часто становятся более сильными, что компенсирует слабость пораженных частей тела.
• Умственные способности и психика не поражаются.
• Чувствительность сохраняется.
Мышцы, обычно поражаемые при полиомиелите
мышцы, служащие для разгибания колена
мышцы, служащие для подъема стопы
мышцы, служащие для разги-бания/сгибания бедра либо для разведения/све-дения ног
плечевые мышцы
мышцы с задней стороны руки (слабость мыши, служащих для выпрямления руки)
мышцы спины
(с любой стороны позвоночника)
мышцы большого пальца руки
контрактуры, вызывающие натяжение сухожилий
пониженные сухожильные рефлексы
• ‘Коленные’’и другие сухожильные рефлексы в пораженной конечности понижены или полностью отсутствуют. (При ДЦП “коленные рефлексы” часто повышены - см. с. 88.) Кроме того, паралич вследствие полиомиелита является “вялым”; конечности, пораженные ДЦП, как правило, тугоподвижны, сопротивляются разгибанию или сгибанию (см. с. 102).
• Паралич не прогрессирует с течением времени. Однако могут появиться вторичные дефекты, такие, как контрактуры, искривления позвоночника и вывихи.
60 ГЛАВА 7
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ О ПОЛИОМИЕЛИТЕ И ОТВЕТЫ НА НИХ
Насколько распространено это заболевание? Во многих странах полиомиелит все еще является наиболее частой причиной возникновения физических недостатков у детей. В некоторых районах по крайней мере у одного ребенка из 100 возникает паралич вследствие полиомиелита. Там, где неукоснительно выполняются программы вакцинации, случаи заболевания полиомиелитом относительно редки.
Какова причина заболевания полиомиелитом? Вирус, который при попадании в организм проникает через кровь в нервйую систему, где поражает различные отделы, но особенно двигательные клетки передних рогов спинного мозга и нервы, управляющие движениями. Полиомиелит распространяется либо по типу кишечных инфекций (через фекалии (кал) больного), особенно в районах с плохими санитарными условиями, либо воздушно-капельным путем (кашель, чихание).
У всех детей, заболевших полиомиелитом, развивается паралич? Нет, паралич возникает лишь у небольшого процента детей. У большинства зто заболевание протекает в форме сильной простуды с высокой температурой. Однако, если ребенку с “простудой”, вызванной вирусом полиомиелита, сделать инъекцию любого лекарственного препарата, раздражение, возникающее в результате инъекции, может привести к параличу (см. с. 19).
Является ли паралич заразным? Нет, ребенок перестает быть заразным спустя 2 недели с начала заболевания. Фактически, полиомиелит распространяется главным образом через стул непарализованных детей, у которых вирус полиомиелита вызвал “только простуду”.
Паралич одной ноги
Тяжелая форма паралича
В каком возрасте дети заболевают полиомиелитом? В районах с плохими санитарными условиями полиомиелитом чаще всего заболевают грудные дети в возрасте от 8 до 24 месяцев, но иногда это заболевание поражает детей в возрасте 4-5 лет.
Кто чаще заболевает полиомиелитом? Мальчики немного чаще, чем девочки. Непривитые дети гораздо чаще, чем привитые (см. с. 74).
Как начинается паралич? Первые проявления заболевания: симптомы простуды и повышение температуры, иногда понос и рвота. Через несколько дней шея становится малоподвижной и начинает болеть, наблюдается общая слабость. Мышечную слабость родители могут заметить сразу же или только после прохождения острого периода.
Если у ребенка возник паралич, какие изменения или улучшения могут произойти? Часто паралич постепенно проходит, частично или полностью. Паралич, сохраняющийся спустя 7 месяцев с начала заболевания, обычно необратим. Паралич не прогрессирует. Однако могут возникнуть определенные вторичные физические недостатки, особенно в том случае, если не выполняются необходимые профилактические меры для их предупреждения.
Каковы перспективы парализованного ребенка на счастливую, полноценную жизнь? Обычно очень хорошие, если ребенок научится обслуживать себя, будет хорошо учиться в школе и приобретет полезную профессию с учетом своих физических возможностей (см. с. 497).
Могут ли люди, страдающие полиомиелитом, вступать в брак и иметь здоровых детей? Да. Полиомиелит не является наследственным (семейным) заболеванием и не влияет на способность иметь детей.
ПОЛИОМИЕЛИТ 61
ВТОРИЧНЫЕ ФИЗИЧЕСКИЕ НЕДОСТАТКИ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ВСЛЕДСТВИЕ ПОЛИОМИЕЛИТА
(Под вторичными физическими недостатками мы понимает такие дефекты, которые возникают не одновременно с первичным заболеванием или физическим недостатком, а появляются позже в виде осложнений.)
КОНТРАКТУРЫ
Контрактура - ограничение или отсутствие подвижности в суставе, вызванное изменениями связанных с данным суставом мышц и сухожилий.
Если не принимать профилактических мер, контрактуры возникают у большинства парализованных детей. Чтобы ребенок мог ходить с помощью ортопедических аппаратов, необходимо скорректировать образовавшиеся контрактуры. Коррекция застарелых контрактур с помощью физических упражнений, гипсовых повязок или хирургической операции (либо сочетания этих методов) -процесс длительный, дорогостоящий, связан с неудобствами для ребенка. Поэтому важно в самом начале заболевания предупредить образование контрактур.
Подробно о контрактурах, причинах их возникновения и методах лечения см. в гл. 8; методы коррекции и вспомогательные приспособления, используемые для устранения контрактур, рассматриваются в гл. 59.
ТИПИЧНЫЕ КОНТРАКТУРЫ ПРИ ПОЛИОМИЕЛИТЕ
У парализованного ребенка, который ползает, как показано на рисунке, и никогда не выпрямляет ноги, постепенно развиваются контрактуры тазобедренных, коленных и голеностопных суставов, которые перестают разгибаться.
ТИПИЧНЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА И СТОПЫ
вниз в голено- стопа опу- стопа выгну- стопа вогну-
стопном суставе шена вниз та наружу в та внутрь в
(контрактура в в середине голеностоп- голеностоп-
виде поднятия свода ном суставе ном суставе
на цыпочки) 7
РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ
Необходимость удерживать вес тела слабыми суставами может вызвать различные деформации, включая:
СИЛЬНО РАСТЯНУТЫЕ СУСТАВЫ
ВЫВИХИ
стопа находится не на одной линии с коленом (когда колено ''смотрит" вперед, стопа обращена в сторону)
искривление позвоночника выпуклостью кпереди (лордоз)
колено, выгнутое кзади (рекурва-иия)
частичные или полные вывихи суставов (в частности колена, стопы, бедра, плеча, локтя, большого пальца ноги)
частичный вывих колена
ОСТОРОЖНО!
Подобные вывихи иногда вызываются неправильной коррекцией контрактур (см. с. 28).
ИСКРИВЛЕНИЕ ПОЗВОНОЧНИКА
Небольшое искривление позвоночника может быть вызвано наклоном в бедре из-за укороченной ноги.
Более серьезное искривление позвоночника вызывается слабостью мышц, главным образом спины. Прогрессирующее искривление представляет угрозу жизни ребенка (вследствие уменьшения объема, занимаемого легкими и сердцем).
Ребенок с тяжелой формой паралича
Сначала искривление позвоночника исчезает, если ребенок занимает правильное положение. Но со временем искривление становится более стойким: позвоночник не выпрямляется. (Подробнее об искривлениях позвоночника см. гл. 20.)
62 ГЛАВА 7
КАКИЕ ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЖНО СПУТАТЬ С ПОЛИОМИЕЛИТОМ?
• Иногда с полиомиелитом можно спутать детский церебральный паралич (ДЦП), особенно ДЦП “вялого” типа.
Однако для ДЦП характерны поражения:
Для полиомиелита типична более неравномерная картина паралича:
ДЕТСКИЙ ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ПАРАЛИЧ
В случае ДЦП наблюдаются другие признаки поражения мозга: повышенные коленные рефлексы и типичные сухожильные рефлексы (см. с. 88), отставание в развитии, неловкие или неконтролируемые движения или по крайней мере некоторая скованность мышц (спастичность).
• При мышечной дистрофии паралич развивается постепенно и постоянно прогрессирует (см. с. 109).
• Дефекты тазобедренных суставов (см. с. 155) могут вызвать хромоту, а также утоньшение и ослабление мышц. Проверьте тазобедренные суставы для выявления болей или вывихов. (Примечание. Вывих бедра также может быть вторичным физическим недостатком вследствие полиомиелита.)
косолапость (см. с. 114).
• Паралич Эрба, или частичный паралич одной руки, возникает в результате родовой травмы плеча (см. с. 127).
Примечание.
Ребенок мог заболеть полиомиелитом до или после того, как у него появятся все эти физические недостатки.
Проведите тщательную проверку.
• Проказа. У ребенка более старшего возраста постепенно возникает паралич стопы и кисти руки. Часто на коже появляются пятна и наблюдается потеря чувствительности (см. с. 215).
• Spina bifida, или врожденное незаращение позвоночника. Наблюдается снижение чувствительности в стопах и вздутие на спине (см. с. 167).
• Травмы спинного мозга (см. с. 175) или поражения /i)f определенных нервов, идущих к рукам или ногам.
Сильные травмы спины или шеи сопровождаются потерей чувствительности в парализован-ной части тела. 4^
• Туберкулез позвоночника может привести к постепенному па- )Uр раличу нижней части тела или внезапному его усилению. На спине может быть типичный горб (см. с. 165).
У РЕБЕНКА С ПАРАЛИЗОВАННЫМИ НОГАМИ ОБЯЗАТЕЛЬНО ПРОВЕРЬТЕ ПОЗВОНОЧНИК И ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ в КОНЕЧНОСТЯХ.
• Другие причины паралича или мышечной слабости. Существует много причин возникновения вялого паралича, подобного полиомиелиту. Одним из наиболее распространенных заболеваний является паралич Гийена-Барре. Причиной его возникновения может быть вирусная инфекция, отравление или неизвестные факторы. Паралич возникает внезапно, сначала в нижних конечностях и в течение нескольких дней может распространиться на все тело. Иногда наблюдается уменьшение чувствительности. Обычно мышечная сила постепенно восстанавливается, частично или полностью, через несколько недель или месяцев. Средства реабилитации и предупреждения вторичных физических недостатков в основном являются такими же, как и при полиомиелите.
ПОЛИОМИЕЛИТ 63
КАКИЕ МЕРЫ МОЖНО ПРЕДПРИНЯТЬ?
ВО ВРЕМЯ ОСТРОГО ПЕРИОДА БОЛЕЗНИ, когда ребенок оказывается парализованным:
• Никакие лекарства не помогут ни во время остро! о периода болезни, ни позже.
• Для ребенка важен покой. Избегайте интенсивных упражнений, так как они могут усилить паралич. Не делайте ребенку инъекций.
• Полноценное питание в период выздоровления поможет ребенку восстановить силы. Но ребенок не должен переедать. При избыточным весе ему будет трудно двигаться и ходить. (Рекомендации о рациональном питании см. в книге ‘Where There Is No Doctor"- ‘Там, где нет врача”, гл. 11.)
• Положение ребенка должно быть удобным и препятствовать возникновению контрактур. В начале болезни ребенок может испытывать боль в мышцах, из-за которой ему будет трудно разгибать суставы. Медленно и осторожно старайтесь выпрямить руки и ноги ребенка и придать им наиболее правильное положение (см. гл. 8).
ПРАВИЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ
НЕПРАВИЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ
Руки, бедра и ноги ребенка по возможности выпрямлены. Стопы упираются в подставку.
Руки, бедра и ноги ребенка согнуты. Стопы свисают вниз.
Примечание. Боль в мышцах уменьшится, если подложить подушечки под колени ребенка, но следите, чтобы колени были расположены как можно прямее.
ПОСЛЕ ОКОНЧАНИЯ ОСТРОГО ПЕРИОДА БОЛЕЗНИ:
• Продолжайте усиленно кормить ребенка и следить за тем, чтобы он занимал правильное положение.
• Когда температура снизится, начинайте делать упражнения, препятствующие возникновению контрактур и восстанавливающие мышечную силу. Упражнения на увеличение амплитуды движений описаны в гл. 42. По возможности сделайте эти упражнения занимательными. В процессе реабилитации важное значение имеют активные игры, плавание и другие занятия.
• Костыли, ортопедические аппараты для ног (фиксирующие устройства) и другие вспомогательные средства помогут ребенку лучше двигаться и воспрепятствуют возникновению контрактур или деформаций.
• В особых случаях для коррекции контрактур или изменения расположения сильных мышц с целью усиления работы слабых мышц может потребоваться хирургическая операция. Если стопа свисает вниз или изогнута в одну сторону, может помочь хирургическая операция, позволяющая соединить определенные кости стопы. Но, поскольку хирургические операции на костях вызывают прекращение роста стопы, обычно их не делают до 12-13 лет.
• Побуждайте ребенка как можно интенсивнее пользоваться своим телом и умственными способностями, самостоятельно обслуживать себя, помогать родителям в работе и ходить в школу. По возможности обращайтесь с ним, как с другими детьми.
64 ГЛАВА 7
РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАРАЛИЗОВАННОГО РЕБЕНКА
Всем детям, парализованным вследствие полиомиелита, можно помочь, применяя определенные средства реабилитации, такие, как физические упражнения, позволяющие сохранить полную амплитуду движений в пораженных конечностях.
Однако к каждому ребенку необходим индивидуальный подход, в зависимости от того, какие мышцы поражены и какова тяжесть паралича.
Некоторым детям нужны лишь обычные физические упражнения и игры. Другим необходимы специальные упражнения и предметы для игр. А третьим могут потребоваться ортопедические аппараты или другие вспомогательные средства, помогающие лучше двигаться, облегчающие выполнение различных действий или удерживающие тело в правильном положении. Детям с тяжелой формой паралича в большей степени помогут щиты на колесах (тележки) или инвалидные коляски.
Для этого ребенка ходьба является упражнением, позволяющим растянуть мышцы ног и стоп и предотвратить возникновение контрактур (Тилония, Индия)
Каждого ребенка необходимо тщательно обследовать, чтобы определить наилучшие способы удовлетворения его потребностей. Чем раньше выявлены потребности ребенка и приняты необходимые меры, тем лучше будут результаты.
К сожалению, в большинстве регионов, где полиомиелит все еще является распространенным заболеванием, программы реабилитации отсутствуют или находятся в самом начале реализации. Многие дети (и взрослые), парализованные в течение длительного времени, уже имеют сильные деформации или контрактуры. В большинстве случаев их необходимо скорректировать, для того чтобы ребенок мог ходить с помощью ортопедических аппаратов.
У этого ребенка, перенесшего полиомиелит в грудном возрасте, уже имеются сильные контрактуры в бедрах, коленях и стопах (PROJIMO)
Чтобы этот ребенок мог ходить с ортопедическими аппаратами, понадобилось несколько месяцев занятий дома с последующим наложением гипсовых повязок в сельском центре реабилитации для устранения контрактур
Поскольку контрактуры представляют серьезную проблему не только при полиомиелите, но и многих других заболеваниях, они рассматриваются отдельно в следующей главе. Прежде чем приступить к обследованию ребенка, перенесшего полиомиелит, убедительно просим прочитать гл. 8, посвященную контрактурам.
ОСТОРОЖНО! Прежде чем принять решение о применении каких-либо приспособлений или проиедур, тщательно взвесьте все "за" и "против". Например, некоторые деформации можно не корректировать, так как фактически они помогают парализованному ребенку прямее стоять или лучше ходить (см. с. 530). А некоторые вспомогательные приспособления или ортопедические аппараты препятствуют развитию мышечной силы у ребенка и впоследствии он не сможет передвигаться без этих устройств (см. с. 526). Прежде чем принять решение о применении специальных средств или методов лечения, советуем прочитать гл. 56.
ПОЛИОМИЕЛИТ 65
УЛУЧШЕНИЕ СОСТОЯНИЯ РЕБЕНКА С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ПОЛИОМИЕЛИТА:
ПОСТЕПЕННАЯ ЗАМЕНА ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ СРЕДСТВ И РАЗНЫЕ ВИДЫ ОКАЗЫВАЕМОЙ ПОМОЩИ
1.
Упражнения на сохранение полной амплитуды движений, выполнение которых необходимо начать через несколько дней после возникновения паралича и продол-
2. Усаживание ребенка с опорой в положение, препятствующее возникновению контрактур
3. Активные упражнения с поддержкой конечностей для восстановления мышечной силы и сохранения полной амплитуды движений
4. Упражнения в воде -ходьба, всплывание и плавание с поддержкой веса конечностей водой
5. Щиты на колесах или инвалидные коляски
с опорами, препятствующими возникновению контрактур или позволяющими скорректировать их на начальной стадии формирования
Примечание. Эти приспособления, кроме того, развивают силу рук, что необходимо для подготовки к ходьбе на костылях.
6. Фиксирующие устройства для предупреждения контрактур и подготовки к ходьбе
7. Параллельные брусья, позволяющие научиться сохранять равновесие и начать
8. Устройство для ходьбы, “ходилка”
Костыли, видоизмененные в форме “ходилки”, для сохранения равновесия и обеспечения дополнительной поддержки
10. Костыли
с опорой на
под. мышки
12. Палка или полное отсутствие опорных приспособлений
Примечание. Эти рисунки можно рассматривать как пример, но большинство указанных этапов необходимо для многих детей. У детей, процесс реабилитации которых был начат позже, могут быть контрактуры или деформации, требующие коррекции, что не показано на этих рисунках.
66
ГЛАВА 7
ВЫЯВЛЕНИЕ ПОТРЕБНОСТЕЙ РЕБЕНКА
ВО ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ СРЕДСТВАХ И МЕТОДАХ ЛЕЧЕНИЯ
Этап 1. Начните с беседы с ребенком и его родителями (см. “История жизни ребенка”, с. 37- 38). Выяснив все возможное из этого разговора, посмотрите, как ребенок двигается. Внимательно проследите за тем, какие части тела кажутся сильными, а какие - слабыми. Посмотрите, нет ли различий между двумя сторонами тела (разницы в длине или толщине ног, например). Нет ли каких-либо других явных деформаций суставов или контрактур? Если ребенок может ходить, обратите внимание на походку. Не наклоняется ли он сильно вперед или в одну сторону? Не поддерживает ли он одну ногу рукой? Не ниже ли одно бедро по сравнению с другим? Не ниже ли одно плечо? Нет ли у него сутулости, искривления позвоночника?
•
Эти первоначальные наблюдения помогут вам определить, какие части тела требуют проверки на мышечную силу и амплитуду движений. При наблюдении за ребенком у вас могут появиться мысли относительно вспомогательных средств и занятий, которые будут полезны этому ребенку. Например:
У Кармен тяжелая форма паралича с поражением обеих ног и правой руки. Слабые мышцы туловища (основная часть тела) вызвали сильное S-об-разное искривление позвоночника.
Она, вероятно, никогда не ходила, и ей понадобится инвалидная коляска или щит на колесах.
Девочке также необходим корсет или какое-либо другое приспособление, которое позволит ей сидеть прямее и предотвратит дальнейшее искривление позвоночника.
У Педро, по-видимому, сильный паралич ног. Тазобедренные суставы, колени и стопы у него не разгибаются (контрактуры). Слабые брюшные мышцы и сильные контрактуры тазобедренных суставов могут быть причиной искривления позвоночника в области поясницы (лордоз).
Но руки у Педро сильные, наверное, он сможет ходить с костылями и ортопедическими аппаратами для ног. Но сначала необходимо скорректировать контрактуры.
Если не удастся скорректировать контрактуры постепенным растягиванием, мальчику может понадобиться хирургическая операция.
ремень для постепенного выпрямления тазобедренных суставов
гипсовые повязки для выпрямления коленных и голеностопных суставов
Из-за слабости тазобедренного сустава ему потребуются ортопедические аппараты во всю длину ног с тазобедренным бандажом.
ПОЛИОМИЕЛИТ 67
Мануэль ходит с палкой. Паралич, по-видимому, затронул правую ногу и стопу. Из-за слабых мышц бедра ему приходится "фиксировать” колено в выгнутом кзади положении при переносе на него веса тела Выгиб колена кзади увеличивался по мере растяжения сухожилий позади колена. Стопа весьма неустойчива и повернута в одну сторону. Слабая нога кажется несколько короче, а при ходьбе гораздо короче из-за выгнутого кзади колена и вывернутой стопы.
Он мог бы ходить без палки, если бы ортопедический аппарат ниже колена фиксировал стопу (см. с. 550).
Но прогиб колена будет прогрессировать, и мальчик может утратить способность ходить. Поэтому, вероятно, ему необходим ортопедический аппарат длиной во всю ногу, который позволит колену немного сгибаться назад для придания телу устойчивости и сделает ненужным коленный фиксатор.
Афия наклоняется вперед и при ходьбе подталкивает слабое левое бедро рукой. Ее левое колено полностью не выпрямляется. Слабая нога кажется немного короче Другой.
либо ей понадобится фиксирующее устройство выше колена для выпрямления коленного сустава,
или фиксирующее устройство ниже колена, вующее колена.
препятст-сгибанию
подкладка не дает колену сгибаться вперед
приподнятая
~ подошва
фиксирующее устройство не дает
сгибаться вперед
Фиксирующее устройство слегка наклоняет стопу вниз, с тем чтобы перенос веса тела на пальцы ног (а не на пятку) способствовал выпрямлению колена.
Только после тщательного физикального обследования, проверки амплитуды движений и мышечной силы в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах можно решить, ка-
кой из трех вариантов более всего подойдет Афин.
Этап 2. Проведение физикального обследования. Оно должно включать следующие элементы: . •*
1. Проверка амплитуды движений особенно в тех частях тела, где, по вашему мнению, могут быть контрактуры (см. “Физикальное обследование", с. 27-29, и “Контрактуры”, с. 70 и 80.)
2. Проверка мышечной силы особенно в тех мышцах, которые, на ваш взгляд, могут быть ослаблены. Также проверьте силу мышц, которые должны компенсировать слабые мышцы, например мышцы рук и плеч, необходимые для пользования костылями (см. с. 27, 30-33.)
3. Проверка с целью выявления деформаций: контрактур; вывихов (бедра, колена, стопы, плеча, локтя); разницы в длине ног; наклона бедер и искривления или неправильной формы позвоночника (см. с. 34.)
68 ГЛАВА 7
Этап 3. После физикального обследования снова понаблюдайте за тем, как ребенок двигается или ходит. Постарайтесь соотнести определенную манеру движения и ходьбы с результатами физикального обследования - слабость определенных мышц, контрактуры и длина ног (см. пример на с. 70).
Этап 4. На основании своих наблюдений и проверок постарайтесь определить, какие физические упражнения, приспособления или помощь со стороны близких окажутся наиболее полезными для ребенка. Рассмотрите преимущества различных вариантов: возможную пользу, стоимость, удобство, внешний вид, доступность материалов и будет ли ребенок пользоваться сделанным устройством. Узнайте мнение ребенка и родителей на этот счет и выслушайте их предложения.
*
Этап 5. Прежде чем изготовить ортопедический аппарат или фиксирующее устройство для ребенка, проверьте, каков будет результат его применения, воспользовавшись временным приспособлением или старым фиксирующим устройством, взятым у другого ребенка. Например,
если голеностопный сустав ребенка выгибается наружу, I как пока- / зано на t
рисунке... положении.
приподня-
Но прежле чем прибить или вклеить скошенную подставку, быстро сделайте пробную подставку из картона или другого материала и прикрепите ее к сандалии или ботинку с помошью ленты или бечевки. Затем попросите ребенка походить.
Примечание. Подобная подставка поможет лишь некоторым детям. Большинству она не поможет.
Узнайте мнение ребенка!
Этап 6. После того как ребенок, его родители и вы сами решили, какой ортопедический аппарат или фиксирующее устройство подойдет лучше всего, сделайте необходимые измерения и изготовьте ортопедический аппарат или фиксирующее устройство. Прежде чем приступить к окончательной сборке ортопедического аппарата, разумно провести его примерку и необ-
ходимую подгонку (см. с. 540).
Этап 7. Попросите ребенка несколько дней поносить ортопедический аппарат или фиксирующее устройство, чтобы оценить результат. Узнайте у ребенка и его родителей, не видят ли они улучшений. Не мешает ли он ребенку? Какие возникли сложности? Как их можно устранить? Известны ли родителям другие ортопедические аппараты, которые больше подходят ребенку? Внесите необходимые изменения. Но помните, что ни один ортопедический аппарат или фиксирующее устройство не в состоянии полностью удовлетворить потребности ребенка. Сделайте лучшее, на что вы способны.
Мэри и Чело за изготовлением фиксирующего устройства для ребенка
ПОЛИОМИЕЛИТ 69
Ниже приводится рассказ о том, как работники небольшого сельского центра реабилитации занимаются определением типа вспомогательных приспособлений, необходимых ребенку. Сколько рассмотренных выше этапов они выполнили? Был ли каждый этап одинаково важен?
РАССКАЗ: ФИКСИРУЮЩЕЕ УСТРОЙСТВО ДЛЯ САУЛА
Однажды из соседней деревни в сельский центр реабилитации пришла мама со своим 6-летним сыном Саулом. Мзри и Чело, работники сельского центра реабилитации, радушно их встретили. Узнав, что Саул заболел полиомиелитом в раннем детстве, они попросили мальчика походить и побегать, внимательно наблюдая за ним. Саул сильно хромал, одна нога у него выглядела тоньше и короче. При каждом шаге колено прогибалось.
“Он ходит довольно хорошо, - сказала Мзри. -Но ему приходится фиксировать колено в выгнутом назад положении, чтобы перенести вес на зту ногу. Поэтому колено все больше прогибается и однажды оно перестанет удерживать вес тела".
“Фиксирующее устройство на всю ногу предохранит колено”, - предположил Чело.
“Не беспокойся, Саул. Может быть, мы сможем сделать что-нибудь попроще, - сказала Мзри. - Но сначала давай тебя осмотрим, хорошо?" Саул согласно кивнул.
Проверяя силу мышц у Саула, они установили, что он не мог полностью выпрямить колено. Но он удовлетворительно сгибал ногу назад в коленном суставе,
“Пожалуйста, не надо! - попросила мать Саула. - Год назад мы возили Саула в город, и врачи сделали ему большой металлический ортопедический аппарат. Он стоил так дорого, что мы до сих пор выплачиваем долги! Саул ненавидит его! Он всегда стаскивает его и прячет где-нибудь. Мы много раз пытались приучить Саула пользоваться этим аппаратом, но у нас ничего не вышло".
“Ничего удивительного, - сказала Мзри. - Часто ребенок, который может ходить без ортопедического аппарата, отказывается им пользоваться, даже если его походка становится лучше. Мы сделаем ему фиксирующее устройство из пластика на всю ногу. Оно будет намного легче. Что скажешь, Саул?” Саул заплакал.
а в тазобедренном суставе - вперед
70 ГЛАВА 7
“Благодаря достаточно сильным мышцам бедра он мог бы стоять на этой ноге, не выгибая колено назад, - сказала Мэри. - Саул, давай посмотрим, ты сможешь стоять вот так. Вообрази, что ты аист!”. Саулу удалось одну секунду продержаться в этой позе. “Замечательно! - сказала Мзри. - Стой так каждый день и заметь, сколько раз ты насчитаешь до того, как колено начнет выгибаться назад. Каждый день старайся побить свой рекорд! Хорошо?”
“Упражнения в позе аиста могут помочь, - сказал Чело. - Но я все же думаю, что ему необходимо фиксирующее устройство. По крайней мере на первое время”.
“Необходимо взвесить все достоинства и недостатки, - сказала Мзри. - Фиксирующее устройство длиной во всю ногу позволит удерживать колено в выпрямленном положении. Но оно вызовет ослабление мышц, которые следует укреплять. Поскольку такое фиксирующее устройство не даст ноге сгибаться назад, мальчик перестанет пользоваться этими мышцами.
Фиксируюшее устройство длиной во всю ногу может ослабить мышиы, которые Саулу нужно укреплять
Короткое пластиковое фиксируюшее устройство
С другой стороны, можно попробовать короткое фиксирующее устройство, которое будет удерживать стопу почти под прямым углом. Тогда, чтобы переставлять стопу в этом положении, мальчику придется удерживать колено почти выпрямленным. Это поможет ему укрепить мышцы задней стороны бедра...’’
“Давайте попробуем сделать такое фиксирующее устройство!" - согласились все за исключением Саула.
Чело принес чье-то старое пластиковое фиксирующее устройство для нижней части ноги и показал его Саулу. “Посмотри, как оно здорово обхватит твою ногу. Оно совсем не тяжелое. Под-ними-ка его! И никаких металлических деталей! Что скажешь? Хочешь поносить его?"
“Пожалуй", - сказал Саул.
Когда фиксирующее устройство было готово, они сделали примерку. Саулу оно понравилось. Сначала, когда он очень старался, ему удавалось ходить, не выгибая колена кзади. Но через несколько дней его мама пожаловалась, что часто, когда мальчик ходил и даже стоял, колено у него прогибалось так же, как прежде, при этом пальцы ног поднимались кверху, как показано на рисунке.
"Мы думали, что это фиксируюшее устройство будет действовать вот
"А на самом * деле получилось вот как"
“А почему бы не сделать так, - предложил Чело, - чтобы каблук выступал позади ботинка. Тогда во время ходьбы вес будет переноситься вперед с задней стороны каблука. Это поможет опускать стопу вниз и выпрямлять колено".
Они испробовали этот вариант, и почти всегда (особенно, если ему напоминали) Саул стал ходить, не выгибая колена кзади.
"Так лучше". Каблук, выдвинутый назад, препятствует прогибанию колена в начале шага,
закругленная передняя часть подошвы не
дает колену прогибаться в конце
Дома мама побуждала Саула делать упражнения, имитирующие позу аиста. По мере укрепления мышц он начал ходить, не прогибая колена, даже когда играл в футбол!
ПОЛИОМИЕЛИТ 71
“МОЙ РЕБЕНОК СМОЖЕТ КОГДА-НИБУДЬ ХОДИТЬ?”
Чаще всего это первый вопрос, который задают родители парализованного ребенка. Это важный вопрос. Однако надо сделать все, чтобы родители поняли, что в жизни есть вещи, куда более важные, чем умение ходить (см. с. 93).
Ребенок с сильным параличом ног вследствие полиомиелита, чтобы ходить, должен по крайней мере иметь:
1) достаточно сильные плечи и руки для пользования костылями;
2) достаточно прямые ноги (бедра, колени и стопы). (Необходимо скорректировать контрактуры, чтобы ноги были прямыми или почти прямыми, прежде чем сделать ему ортопедические аппараты для ходьбы.)
Чтобы оценить возможности ребенка для ходьбы, обязательно проверьте силу мышц рук и плеч:
Попросите ребенка приподнять руками вес тела с земли, как показано на рисунке.
Liuira
подставки
Если ребенок может легко приподняться и опуститься несколько раз, у него ХОРОШИЕ шансы научиться ходить на костылях.
Если руки и плечи ребенка настолько слабы, что он не может приподняться, у него очень ПЛОХИЕ шансы научиться ходить на костылях.
Если сила мышц плеч и рук у ребенка УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНАЯ и он почти приподнимает себя, ежедневные упражнения на поднятие собственного веса (см. рисунок) позволят увеличить мышечную силу, так что станет возможным передвижение на костылях.
Поднятие собственного веса с опорой на такие перекладины также поможет укрепить мышцы кистей и запястий, что необходимо для пользования костылями.
Передвижение в инвалидной коляске или на щите с колесами (тележке) - способ укрепления мышц плеч, рук и кистей рук.
Если ребенок не может приподнять себя из-за слабых локтевых мышц, наложите ему на руки простые шины, чтобы убедиться, сумеет ли он поднять собственный вес в таком положении.
Если ребенок может приподнять себя с помощью локтевых шин, вероятно, он сможет пользоваться костылями с упором на локти.
Если ребенок слишком полный, ему необходимо похудеть.
Это значительно облегчит ходьбу на слабых ногах.
Теперь проверьте, насколько выпрямляются ноги у ребенка. (Обратитесь к проверке амплитуды движений, с. 27.)
Если бедра, колени и стопы достаточно хорошо выпрямляются, ребенок вполне может научиться ходить в ортопедических аппаратах (при хорошей мышечной силе рук).
Но если у ребенка сильные контракты тазобедренных, коленных суставов или стоп, их необходимо скорректировать, чтобы ребенок смог ходить.
Иногда, в тех случаях, когда сильные контрактуры имеются только в одной ноге, ребенок может научиться ходить с костылями на другой ноге. Но лучше, если он будет пользоваться
Методы коррекции контрактур см. гл. 8 и 59.
72 ГЛАВА 7
После проверки мышечной силы рук и степени выпрямления ног необходимо проверить мышечную силу в голенях, коленях и бедрах. Это поможет вам решить, необходимы ли ребенку ортопедические аппараты и какого типа.
Ребенку, у которого стопа свисает вниз (отвислая стопа) или согнута в одну сторону, может помочь пластиковое или металлическое фиксирующее устройство ниже колена.
При свисании стопы можно сделать фиксирующее устройство, которое будет поднимать стопу с помошью пружины или резинового ремня (см. с. 545).
Выбирая фиксирующее устройство, учитывайте все факторы, включая стоимость, имеющиеся материалы и умение мастера, но прежде всего наибольшую пригодность для данного ребенка. Достоинства и недостатки ортопедических аппаратов и фиксирующих устройств различных типов и методы их изготовления рассматриваются в гл. 58.
Ребенку, у которого слабое колено, может понадобиться пластиковый или металлический ортопедический ап-
парат на всю ногу.
металл
Ортопедический аппарат для верхней части ноги можно изготовить с фиксацией или без фиксации коленного сустава в выпрямленном положении для ходьбы и возможностью сгибания для сидения. Различные модели рассматриваются в гл. 58.
Примечание. Не все дети, у которых нет достаточной силы для разгибания коленного сустава, нуждаются в ортопедическом аппарате на всю ногу: ребенок с сильными ягодичными мышцами сможет ходить без ортопедического аппарата.
СИЛЬНЫЕ
сильные
ягодичные мышцы
ягодичные МЫШЦЫ оттягивают бедро кзади и не дают колену сгибаться
Ребенку, у которого УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНАЯ сила ягодичных мыши и выпрямленное колено, может в достаточной степени помочь фиксирующее _____________,,
устройство для нижней части ноги, которое оттягивает колено кзади.
фиксирующее устройство оттягивает колено кзади
слегка увеличенный книзу угол жесткого фи ксируюшего устройства позволяет ему оттягивать колено
эту ногу веса тела.
Ребенок, у которого СЛАБЫЕ ягодичные мышцы, может ходить, упираясь рукой в слабое бедро.
Либо он может ходить, выгибая колено кзади с целью его "фиксации" для переноса веса тела на эту ногу.
Если у ребенка есть контрактура и он не может ходить с выпрямленным коленом, необходима коррекция контрактуры в такой степени, при которой коленный сустав будет слегка выгибаться кзади.
ВНИМАНИЕ!
Тугоподвижная стопа с умеренной контрактурой в виде поднятия на цыпочки может способствовать оттягиванию колена кзади, подобно жесткому фиксирующему устройству. Коррекция контрактуры затруднит ходьбу или даже сделает ее невозможной, в результате понадобится фиксирующее устройство, которое раньше не требовалось (см. гл. 56).
ПОЛИОМИЕЛИТ 73
У ребенка со слабыми мышцами бедра нога в ортопедическом аппарате на всю ногу может сильно поворачиваться из стороны в сторону.
Такому ребенку может понадобиться тазобедренный бандаж, позволяющий придать ноге устойчивость в бедре.
вот так поднять ногу,
или если он не может повернуть ногу внутрь и наружу, как показано на рисунке,
при наличии слабых ребенок не сможет мыши в этом месте
Пластиковый тазобедренный бандаж менее устойчив, но более гибок и позволяет некоторым детям лучше ходить
нога в ортопедическом аппарате будет у него поворачиваться из стороны в сторону.
Тазобедренный бандаж, расположенный на ягодицах, часто создает лучшую опору, чем бандаж на талии
Соединение, позволяющее сидеть (при необходимости с фиксатором)
ЛУЧШЕ
Тазобедренный бандаж, расположенный выше ягодиц, часто вызывает лордоз
ХУЖЕ
Ребенку со слабыми мышцами тела и спины, который не может хорошо удерживать свое тело, как правило, требуются ортопедические аппараты на всю ногу, прикрепляемые к бандажу или корсету для тела.
Примечание. Сначала ребенку требуется тазобедренный бандаж или корсет для тела, придающий устойчивость при ходьбе. Со временем такая необходимость может отпасть. Облегченный ортопедический аппарат позволит ребенку укрепить мышцы и улучшить владение своим телом. Периодически оценивайте потребность ребенка в ортопедических аппаратах.
Старайтесь, чтобы фиксация тела не была избыточной.
Ребенку с сильным искривлением позвоночника нужен корсет (в тяжелых случаях не исключено хирургическое вмешательство).
При необходимости корсет может прикрепляться к ортопедическим аппаратам на всю ногу, как это показано выше.
Дополнительная информация об искривлении позвоночника содержится в гл. 20.
Для ознакомления с методами изготовления бандажей и корсетов для тела см. гл. 58.
74 ГЛАВА 7
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ПОЛИОМИЕЛИТА
• Детям необходимо делать прививки против полиомиелита. Ребенок должен трижды получить вакцину до достижения 8-месячного возраста. Первую вакцинацию лучше всего провести в 3-месячном возрасте.
ПОЛИОМИЕЛИТНАЯ ВАКЦИНА лучше всего сохраняется, если ее постоянно держать в холодном месте!
• Необходимо сделать прививки как можно большему числу детей. Вакцина, вводимая через рот, является живой. Поэтому, если большинство детей будет вакцинировано, живая вакцина перейдет к детям, которым не делали прививки, и также защитит их.
• Старайтесь хранить живую полиомиелитную вакцину в замороженном виде вплоть до использования. В течение 3 месяцев ее можно размораживать и замораживать вновь. Но вакцина должна находиться в холодном месте, в противном случае она -испортится.
Обращайтесь за помощью к жителям по поводу вакцинации детей и хранения вакцины в холодном месте. Иногда вакцина не доходит до всех детей, так как в пунктах здравоохранения нет холодильников. Но часто у некоторых владельцев магазинов, в некоторых семьях есть холодильники. Завоюйте их расположение и привлеките к сотрудничеству.
Проводите вакцинацию, когда у ребенка нет температуры, простуды или поноса. Но если к 6-месячному возрасту ребенку все еще не сделана прививка, дайте ему полиомиелитную вакцину, даже если он не совсем здоров. Однако существует вероятность того, что вакцина не подействует, если она вводится больному ребенку (инфицированному вирусом). Поэтому постарайтесь провести все 3 вакцинации и одну дополнительную, когда ребенок не будет болен.
Установлено, что в слаборазвитых странах по крайней мере треть вакцины становится непригодной к тому времени, когда она доходит до детей. Поэтому, даже если дети получили вакцину, необходимо принять дополнительные меры предосторожности:
• Как можно дольше вскармливайте ребенка грудью. Г рудное молоко содержит “антитела”, которые помогают защитить ребенка от полиомиелита. (Грудные дети редко заболевают полиомиелитом до ^месячного возраста, так как у них все еще сохраняются антитела матери. Вскармливание грудью продлит зту защиту.)
• Не делайте инъекций любых лекарственных препаратов грудным детям и детям младшего возраста за исключением тех случаев, когда это абсолютно необходимо. Раздражение мышц, вызываемое инъекцией лекарственного препарата, может превратить заболевание слабой, неопасной формой полиомиелита в паралич. Установлено, что 1 из 3 случаев паралича вследствие полиомиелита вызывается инъекциями (см. с. 19).
ГРУДНОЕ молоко ЗАЩИЩАЕТ ОТ ИНФЕШИЙ -ВКЛЮЧАЯ ПОЛИОМИЕЛИТ
ОПАСНО!
ИНЬЕШИИ МОГУТ ВЫЗВАТЬ ПАРАЛИЧ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИИ ПОЛИОМИЕЛИТОМ
• Пропагандируйте необходимость прививок, вскармливания грудью и ограниченного, разумного применения инъекций. Как это сделать, вы узнаете, прочитав гл. 48.
ПОЛИОМИЕЛИТ 75
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ВТОРИЧНЫХ ФИЗИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ
Мы уже рассмотрели несколько способов, позволяющих предупредить возникновение новых физических недостатков или осложнений у ребенка, страдающего параличом. Важнейшие профилактические меры:
• Предупреждение контрактур и деформаций. Сразу же после возникновения паралича начните выполнение соответствующих упражнений на увеличение амплитуды движений.
• При появлении первых признаков образования контрактуры 2 или 3 раза в день делайте растягивающие упражнения.
Растягивать сустав следует, прилагая постоянное усилие в течение нескольких минут,
ПРАВИЛЬНО
равномерно поднимайте
л
вместо “качания” ноги вверх и вниз
Мы обращаем на это особое внимание, так как во многих странах родителей обучают методу качания, который приносит незначительную пользу.
Для более детального ознакомления с этим вопросом см. гл. 8 “Контрактуры”.
• Регулярно проверяйте состояние ребенка и изменяйте или приспосабливайте вспомогательные средства, фиксирующие устройства и физические упражнения в соответствии с новыми потребностями ребенка. Недостаточная или чрезмерная фиксация может замедлить улучшение его состояния или вызвать новые осложнения.
• Убедитесь в том, что костыли не слишком сильно давят на руку под мышкой; это может вызвать паралич рук (см. с. 393).
• Позаботьтесь о том, чтобы физический недостаток ребенка не сдерживал его физическое, умственное и социальное развитие. Создайте условия для активной жизни ребенка, его участия в играх, занятиях, учебы в школе и работы вместе с другими детьми. В ЧАСТИ 2 этой книги рассматриваются способы оказания помощи в удовлетворении нужд детей с физическими недостатками.
ДРУГИЕ ЧАСТИ ЭТОЙ КНИГИ, КОТОРЫЕ МОГУТ БЫТЬ ПОЛЕЗНЫ ДЛЯ УДОВЛЕТВОРЕНИЯ ПОТРЕБНОСТЕЙ РЕБЕНКА, СТРАДАЮЩЕГО ПОЛИОМИЕЛИТОМ Особенно важные главы отмечены звездочкой*
Физикальное обследование, гл. 4
Измерение контрактур и оценка состояния ребенка, гл. 5
Контр'актуры, гл. 8
Вывихи бедер, гл. 18
Искривление позвоночника, гл. 20
Упражнения на увеличение амплитуды движений и другие упражнения, гл. 42
Использование костылей, пересаживание с
инвалидной коляски и т.д., гл. 43
Потребности детей в общении, социальная адаптация, взросление, ЧАСТЬ 2, особенно гл. 47, 48, 52, 53
Уверенность в том, что средства и методы реабилитации удовлетворяют потребностям ребенка, гл. 56
* Ортопедические аппараты и фиксирующие устройства,гл.58
’ Коррекция контрактур, гл. 59
Коррекция косолапости, гл. 60
Специальные сиденья и инвалидные коляски, гл. 64, 65, 66
* Приспособления для ходьбы, ползания, лазания, гл. 63
Для получения дополнительной информации о полиомиелите обратитесь к разделу “Справочная литература”, с. 638.
76 ГЛАВА 7
ЮНОША С ПОЛИОМИЕЛИТОМ СТАНОВИТСЯ ВЕДУЩИМ РАБОТНИКОМ СЛУЖБЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ
Марсело Ацеведо - инвалид вследствие полиомиелита. Вместе с семьей он жил в деревне, которая находилась на расстоянии 2 дней пути от ближайшей дороги. Работники сельской службы здравоохранения, занимающиеся реализацией проекта Пиакстла, помогли Марсело сделать хирургическою операцию цля устранения контрактур коленных суставов. 'После операции ему изготовили ортопедические аппараты, и он начал ходить в школу. Затем он прошел курс обучения, приобрел квалификацию работника сельской службы здравоохранения и вернулся работать в родную деревню.
Марсело в возрасте 4 лет вместе со старшим братом, которому падающее дерево повредило ногу
После создания центра PROJIMO Марсело начал работать в нем в качестве работника сельской службы реабилитации. Он научился делать фиксирующие устройства, работая учеником в двух мастерских по изготовлению ортопедических аппаратов в Мехико.
Марсело за изготовлением пластикового фиксирующего устройства
Защттия Марсело по проекту Пиакстла
Марсело вместе с другими жителями деревни делает гипсовый слепок с груди ребенка. Ребенок болел полиомиелитом, вследствие чего у него возникло сильное искривление позвоночника
С помошью пластикового корсета, сделанного Марсело, ребенок может сидеть гораздо прямее (см. с. 558)
В настоящее время Марсело - один из ведущих работников в центре PROJIMO и завоевал уважение всей деревни. Недавно он женился на деревенской женщине.
Контрактуры
Неразгибающиеся суставы
77
ГЛАВА g
ЧТО ТАКОЕ КОНТРАКТУРА?
Если какой-либо сустав долгое время находится в одном и том же положении, мышцы претерпевают изменения (укорачиваются), в результате чего конечность теряет способность полностью выпрямляться либо сгибаться. Тогда мы говорим, что в суставе возникла контрактура. Контрактуры могут пб тазоваться в любом суставе. Например:
1. Первые годы жизни Мигелю пришлось ползать, так как одна нога у него была парализована.
Поскольку он не мог стоять, тазобедренный и коленный суставы у него были согнуты, а стопа опушена вниз,
2. Со временем он утратил способность разгибать ногу в тазобедренном и коленном суставах и поднимать стопу вверх. У него возникли контрактуры:
тазобедренного сустава
коленного сустава
голеностопного
сустава в виде "поднятия стопы на цыпочки".
если потянуть стопу вверх.
Можно почувствовать натяжение сухожилия в этом месте,
Укороченные мышцы, вызывающие контрактуру тазобедренного сустава
3. Из-за контрактур Мигель не мог стоять и ходить даже с помощью ортопедического аппарата.
Укороченные мышцы голени вызывают натяжение пяточного сухожилия, в результате стопа находится в положении "поднятия на цыпочки"
Укороченные мышцы, служащие для сгибания колена, вызывают натяжение сухожилий с задней стороны колена. Это удерживает его в согнутом положении
Контрактуры возникают, если конечность (или сустав) не двигается постоянно в соответствии с полной амплитудой движений. Возникновение контрактуры вполне вероятно, когда:
очень слабый или больной ребенок долгое время находится в постели
сустава
парализованная конечность находится в согнутом или свисающем положении
контрактура тазобедренного сустава контрактура коленного сустава контрактура голеностопного сустава
ребенок с ампутированной конечностью не разгибает суставы
у ребенка боли в суставах, которые не дают ему их выпрямлять
контрактура коленного сустава
контрактура тазобедренного сустава
контрактуры:
- шеи,
- плеч,
- позвоночника,
- локтя, запястий,
- пальцев рук,
- тазобедренных суставов,
- коленных суставов,
- голеностопных
суставов,
-стоп,
- пальцев ног
78 ГЛАВА 8
ПОЧЕМУ ВАЖНО ЗНАТЬ О КОНТРАКТУРАХ?
• Большинство контрактур можно предупредить с помощью физических упражнений и других мер. И все же по крайней мере у половины детей с физическими недостатками наблюдаются контрактуры.
• Контрактуры затрудняют процесс реабилитации. В большинстве случаев их необходимо скорректировать, чтобы ребенок мог ходить и обслуживать себя.
паралич руки
с контрактурами
• Коррекция контрактур - медленный, дорогостоящий и зачастую болезненный процесс.
•»' •
• Лучше всего воспрепятствовать образованию контрактур, а если они все же сформировались, как можно быстрее скорректировать их. Контрактуры на начальной стадии возникновения можно легко скорректировать дома с помощью упражнений и правильного положения ребенка. Застарелые контрактуры гораздо труднее поддаются коррекции и могут потребовать постепенного растягивания с помощью гипсовых повязок и даже хирургической операции.
По этим причинам...
каждая семья, имеющая ребенка с физическими недостатками, должна знать, как образуются контрактуры, как предупредить их возникновение, как распознать и скорректировать их на начальной стадии появления.
МЫШЕЧНЫЙ ДИСБАЛАНС - ОСНОВНАЯ ПРИЧИНА ВОЗНИКНОВЕНИЯ КОНТРАКТУР
Если мышцы, которые служат для сгибания или движения конечности в одном направлении оказываются гораздо сильнее мышц, обеспечивающих движение конечности в другом направлении, можно говорить о “мышечном дисбалансе”. Если паралич, боли в суставах или спастичность (см. с. 89) вызывают мышечный дисбаланс, весьма велика вероятность возникновения контрактур.
ПРИ ОТСУТСТВИИ МЫШЕЧНОГО ДИСБАЛАНСА ПОЯВЛЕНИЕ КОНТРАКТУР МЕНЕЕ ВЕРОЯТНО
В полностью парализованной ноге маловероятно возникновение контрактур. Нога в коленном суставе может быть выпрямлена лаже в большей степени по сравнению с нормальным состоянием.
ПРИ НАЛИЧИИ МЫШЕЧНОГО ДИСБАЛАНСА ПОЯВЛЕНИЕ КОНТРАКТУР БОЛЕЕ ВЕРОЯТНО
Если мышиы, служащие для разгибания колена и подъема стопы, очень слабые
контрактура тазобедренных суставов в виде "вывернутого внутрь колена"
а мышиы, служащие для сгибания колена и опускания
стопы, сильные,
вполне вероятно появление контрактур.
Мышечный дисбаланс возникает в результате спазм, или спастичности, увеличивающей напряжение определенных мыши (ДПП, травма спинного мозга).
Например, согнутые в локтях руки и пе рек решенные ноги этого ребенка, страдающего ДНП, могут стать причиной возникновения контрактур, в результате чего его ноги не будут разводиться в стороны, а руки перестанут разгибаться в локтях.
Для выявления мышечного дисбаланса проверьте и сравните силу мышц, которые служат для сгибания сустава, а также силу мышц, служащих для его разгибания (см. “Проверка мышечной силы”, с. 30).
КОНТРАКТУРЫ 79
ОБСЛЕДОВАНИЕ РЕБЕНКА С ЦЕЛЬЮ ВЫЯВЛЕНИЯ КОНТРАКТУР
Контрактуры выявляются во время проверки “амплитуды движений” в различных суставах, как это описано на с. 27-29. Большинство контрактур легко распознать при специальной проверке. Но контрактуры тазобедренного сустава можно легко спутать с другими дефектами.
Этот ребенок может лежать, держа правую ногу в почти выпрямленном положении...
...выгнув при этом спину дугой. Можно предположить, что у него небольшая контрактура тазобедренного сустава или ее вообше нет.
Но если провести проверку с прижатой к груди другой ногой,
Проверку на контрактуры следует проводить в таком положении, при котором выпрямленная нога находится на одной линии с туловищем.
...спина ребенка выпрямится, и вы увидите величину контрактуры.
вот так,
При проверке на контрактуры убедитесь в отсутствии смещений в суставах, так как это также может ввести вас в заблуждение. Например:
Стопа этого ребенка полностью соприкасается с землей
только потому, что она смешена в боковом направлении (опушен свод).
натянутое пяточное
сухожилие
Если удерживать стопу так, чтобы она не была смешена, будет видно, что в голеностопном
суставе имеется большая контрактура.
I
КАК ОТЛИЧИТЬ КОНТРАКТУРЫ ОТ МЫШЕЧНОЙ СПАСТИЧНОСТИ
Мышечная спастичность - неконтролируемое характерное явление при поражении головного или спинного мозга (см. с. 89). Часто ее принимают за контрактуры. Важно уметь различать эти дефекты.
СПАСТИЧНОСТЬ голеностопного сустава
Если сначала нога не разгибается под воздействием неослабляемого усилия, а затем медленно поддается, вероятно, это мышечная спастичность.
КОНТРАКТУРЫ / Если нога
голено- / сопротивляется
стопного воздействию
сустава Г/ неослабляемого усилия, /. и не разгибается, ' вероятно, это контрактура.
Мышечная спастичность часто вызывает возникновение контрактур. Для более детального ознакомления с этим вопросом обратитесь к с. 102-103.
ИЗМЕРЕНИЕ КОНТРАКТУР
Согните лист бумаги и измерьте полученный угол, как показано на рисункё.
Затем перечертите этот угол на регистрационный лист.
Также можно использовать "транспортир".
Или сделать простой инструмент из 2 деревянных планок, довольно плотно соединенных болтом или заклепкой, так чтобы они могли двигаться.
Результат измерения можно зарегистрировать в виде градусной меры.
Более простой и увлекательный способ -подвижная фигурка (см. с. 43).
Регистрируя состояние ребенка, родители увидят достигнутые результаты и, вполне вероятно, будут еше усерднее выполнять упражнения на коррекцию контрактур у ребенка.
3 марта 17 марта, 1 апреля
14 апреля 1 мая
80 ГЛАВА 8
МОЖНО ли СКОРРЕКТИРОВАТЬ КОНТРАКТУРУ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ?
Формирование контрактур начинается с укорачивания мышц, что приводит к натяжению сухожилий. Позже может произойти натяжение нервов, кожи и суставной капсулы (плотное покрытие сустава).
Если контрактура затронула только мышцы и сухожилия, обычно ее можно скорректировать с помощью физических упражнений и гипсовых повязок в центре реабилитации, хотя на это иногда уходят многие месяцы. Но если контрактура распространилась на суставную капсулу, ее бывает трудно или практически невозможно скорректировать даже при многомесячном наложении гипсовых повязок. В этом случае не исключена хирургическая операция.
ПРОВЕРКА КОЛЕННОГО СУСТАВА:
Проверьте амплитуду . 2. движений коленного сустава сначала при выпрямленном, I [
а затем при —-ч 1.
согнутом тазо-бедренном суставе.
Примечание. Если информация на этой странице кажется вам трудной для понимания, не беспокойтесь. Вернитесь к этой странице позже, когда вы столкнетесь с очень сильными контрактурами.
Разъяснение. Основной мышией, вызывающей контрактуру коленного сустава, ,
является "подколенная мышца", которая ___.______
проходит от тазобедренной кости до кости в нижнёй части ноги. Это означает, что при сгибании тазобедренного сустава, |
напряженные мышцы вызывают сгибание подколенная
коленного сустава. мышца
Если колено разги-____ выпрямленный
бается в большей тазобедренный
степени при вы- -7^—\Z сустав
прямленном тазо- согнутый
бедренном суставе, л тазобедренный
,--------// сустав
чем при согнутом тазо- J ---------
бедренном суставе, —* / ГТ~
—у /г БОЛЬШЕЕ СГИБАНИЕ
вероятно, мы имеем дело /« КОЛЕННОГО СУСТАВА: с мышечной контрах--------<7 МЫШЕЧНАЯ
турой (укорачивание КОНТРАКТУРА
подколенной мышиы).
Такую контрактуру можно скорректировать в домашних условиях.
ПРОВЕРКА ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА:
Проверьте амплитуду движений голеностопного сустава сначала при разогнутом, а затем при согнутом коленном суставе.
Если стопа сильнее опускается вниз при выпрямленном коленном суставе.
выпрямленный
чем при согнутом коленном суставе, мы имеем дело с мышечной контрактурой.
согнутый коленный
сустав
Но если коленный сустав разгибается одинаково при вы-
ОДИНАКОВОЕ СГИБАНИЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА: КОНТРАКТУРА СУСТАВНОЙ КАПСУЛЫ
Для коррекции такой контрактуры, как правило, необходима хирургическая операция.
Разъяснение. Одна из основных мыши, служащих для поднятия стопы на цыпочки, проходит от бедренной до пяточной кости. Она вызывает большее натяжение пяточного сухожилия при разогнутом, чем при согнутом коленном суставе.
Но если угол наклона стопы является одинаковым при выпрямленном и согнутом
СТОПА НАКЛОНЯЕТСЯ ВНИЗ БОЛЬШЕ: МЫШЕЧНАЯ КОНТРАКТУРА
коленном суставе,
вероятно, мы имеем дело с контрактурой суставной капсулы.
СТОПА ОДИНАКОВО НАКЛОНЯЕТСЯ
ВНИЗ:
Такую контрактуру часто можно скорректировать в домашних условиях.
Для коррекции такой контрактуры обычно требуется хирургическая операция.
КОНТРАКТУРА СУСТАВНОЙ КАПСУЛЫ
ПОЛНАЯ НЕПОДВИЖНОСТЬ СУСТАВА
Если амплитуда движений сустава весьма ограничена, суставная капсула становится очень плотной либо может произойти деформация костей. С помощью физических упражнений попытайтесь постепенно увеличить амплитуду движений.
Полная неподвижность сустава может быть обусловлена сращением костей (их соединением). Это часто случается при сильных болях и повреждении сустава. При сращении костей сустава физические упражнения обычно не позволяют возвратить подвижность, для ее восстановления необходима хирургическая операция - замена неподвижного сустава металлическим или пластмассовым “искусственным суставом”. Эта операция стоит дорого, а прослужит такой сустав, если человек ведет очень активный образ жизни, всего несколько лет.
КОНТРАКТУРЫ 81
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ И РАННЯЯ КОРРЕКЦИЯ КОНТРАКТУР
Возникновение контрактур часто можно предупредить благодаря (1) правильному расположению ребенка и (2) физическим упражнениям на увеличение амплитуды движений.
ПРАВИЛЬНОЕ РАСПОЛОЖЕНИЕ РЕБЕНКА
Если у ребенка возможно появление контрактур или они уже начали формироваться, постарайтесь расположить его так, чтобы пораженные суставы находились в выпрямленном положении. Попробуйте найти для этого способы в повседневной жизни: когда ребенок лежит, сидит, играет, учится, купается и движется.
При серьезном заболевании (таком, как острая форма полиомиелита) или недавней травме позвоночника контрактуры могут возникнуть очень быстро. Поэтому правильное расположение ребенка с целью предупреждения контрактур имеет очень важное значение:
ПРАВИЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ
Положите подушку между ног для разведения коленей в стороны
ПРАВИЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ
НЕПРАВИЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ
Если ребенок лежит и спит в выпрямленном положении, это поможет предупредить возникновение контрактур
Воспользуйтесь подушками для придания ребенку правильного положения, когда он лежит на боку
Если ребенок лежит и спит со скрещенными и согнутыми ногами, это приведет к контрактурам
Если ребенок будет проводить часть времени, лежа на животе, это поможет выпрямить тазобедренные суставы
Если стопы свисают с края кровати, это позволит предупредить возникновение контрактур голеностопного сустава
Подушка в этом месте поможет выпрямить коленные суставы
Доска для упора стоп помогает предупредить контрактуры голеностопных суставов
Опора для стоп может быть немного наклонена вперед, чтобы ребенок мог растягивать мышцы стоп, нажимая на эту опору. (Не забудьте подложить что-нибудь мягкое.)
Ноги должны находиться под прямым углом
При вероятности образования контрактур коленных суставов постарайтесь держать ноги так, чтобы коленные суставы были как можно больше выпрямлены.
Ребенок, который проводит большую часть времени сидя, должен какое-то время лежать или стоять (при необходимости с помошью соответствующей рамы). Это поможет предупредить контрактуры тазобедренных и коленных суставов.
НЕПРАВИЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ
НАИЛУЧШЕЕ ПОЛОЖЕНИЕ
В свисающих стопах могут возникнуть контрактуры
ЛУЧШЕЕ ПОЛОЖЕНИЕ
Постарайтесь найти способы, позволяющие ребенку занимать положение, препятствующее возникновению контрактур
Мебель, изготовленная по росту ребенка
Для ребенка с мышечной спастичностью, ноги которого прижаты или скрещены друг с другом, необходимо найти такое положение, в котором ноги будут разведены, когда он сидит, лежит
или находится на руках у родителей.
Для ознакомления с другими примерами предупреждения контрактур в виде "вывернутых внутрь коленей" см. с. 100.
Более подробные рекомендации о расположении ребенка и использовании специальных сидений приводятся в гл. 65.
82 ГЛАВА 8
ФИЗИЧЕСКИЕ УПРАЖНЕНИЯ
ДЛЯ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ КОНТРАКТУР
Подобно кошкам, собакам и многим другим животным, которые, просыпаясь, потягиваются, дети любят вытянуть руки и ноги и испытать их силу. Это является одной из целей детских игр.
Ежедневные потягивания позволяют суставам плавно и свободно двигаться в соответствии с полной амплитудой движений.
К сожалению, некоторые дети из-за болезни, паралича или слабости не способны вытяги-
ваться во время игр и повседневных занятий. Если как^я-то часть тела постоянно не выпрямля-
ется и не совершает движений в соответствии с полной амплитудой, в ней могут возникнуть контрактуры.
Поэтому для сохранения подвижности суставов такие дети нуждаются в ежедневных упражнениях, которые помогают пораженным частям тела сохранить полную амплитуду движений.
Упражнения для плеча на увеличение амплитуды движений
Упражнения на увеличение амплитуды движений каждого сустава рассматриваются в гл. 42.
Ребенок по возможности должен сам стараться двигать пораженной частью тела в полном объеме. Однако часто конечность бывает слишком слаба, и ребенку необходима помощь. И все-таки убедитесь в том, что ребенок прилагает должные усилия, чтобы двигать пораженной конечностью.
При мышечном дисбалансе предупреждению контрактур может способствовать укрепление более слабых мышц. Примеры упражнений на укрепление мышц приведены на с. 138-143 и 388-392.
Пусть сначала ребенок совершит движение без помощи, прилагая для этого все свои силы. А затем помогите ему довести выполняемое движение до конца.
Постарайтесь по возможности сделать упражнения занимательными.
Ребенку,
могут быть по-
у которого стопы изогнуты внутрь, как показано на рисунке.
Ходьба по доскам V-об-разной формы - занимательное упражне-
ние, способствующее растяжению
Но ходьба по V-образной борозде на бобовом поле - еше более занимательна, а голеностопные суставы при этом растягиваются еше больше, так как идти нужно далеко
ЧЕТЫРЕ СПОСОБА ВЫПОЛНЕНИЯ РАСТЯГИВАЮЩИХ УПРАЖНЕНИЙ:
Для предупреждения (или коррекции) контрактур можно выполнять упражнения 4 различными способами в зависимости от потребностей и возможностей ребенка. Эти 4 способа, показанные на следующей странице, позволяют постепенно переходить от упражнений, полностью выполняемых с посторонней помощью, к самостоятельно выполняемым упражнениям в процессе повседневных занятий.
КОНТРАКТУРЫ 83
ЧЕТЫРЕ СПОСОБА ВЫПОЛНЕНИЯ УПРАЖНЕНИЙ НА РАСТЯГИВАНИЕ ПЯТОЧНОГО СУХОЖИЛИЯ
1. Упражнение выполняется с посторонней помощью.
Вовсе не занимательное, но часто необходимое упражнение.
2. Ребенок сам выполняет упражнения, но мышцы в пораженной части не работают.
(Такое упражнение может способствовать предупрежден и ю контрактуры, но не ее коррекции.)
Здесь ребенок самостоятельно растягивает пяточное сухожилие с некоторой помошью матери.
С упором на пятки.
Приседания у стены позволяют лучше растянуть стопы, чем просто стояние в вертикальном положении.
Если ребенок достаточно силен, сгибание ног в коленях или доставание руками пальцев ног -хороший способ растягивания мышц, которые вызывают натяжение пяточного сухожилия.
ВНИМАНИЕ! При выполнении этих упражнений внимательно следите за тем, чтобы не произошло смешения стопы в сторону. Если это так, необходимо использовать метод 1, тшательно удерживая стопу в таком положении, чтобы она не
наклонялась в одну сторону.
lit.
3. Выполнение ребенком упражнений с подключением мышц пораженной части тела.
С ПОМОЩЬЮ:
Если ребенок в состоянии поднять стопу, попросите его поднять стопу как можно выше. А затем помогите ему закончить это движение до полного растягивания пятого сухожилия.
С СОПРОТИВЛЕНИЕМ:
Если ребенок способен поднять стопу при создании некоторого сопротивления, пусть он это сделает. Но убедитесь в том, что стопа полностью поднимается вверх.
3? сАа/ююсь
Разработка мышц, поднимающих стопу, может способствовать
предупрежден ию контрактуры.
ifaMjib Mn/tofyii поднять criioMf (Me/ix. Л помои/ tHede.
Кусок старой автомобильном или велосипедной камеры
4. Выполнение ребенком упражнений цироцессе обычных повседневных занятий.
Постарайтесь придуметь способы или приспособления, для того чтобы ребенок смог участвовать в повседневных делах, которые способствуют растягиванию мышц и пре-
Шитье на ножной швейной машине упражняет стопы и препятствует возникновению контрактур.
Перекладина, позволяюшая ребенку приседать и сгибать ноги в голеностопных суставах.
84
ГЛАВА 8
РАЗЛИЧНЫЕ МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ КОНТРАКТУР
• На начальной стадии образования контрактур растягивающие упражнения и простые способы правильного расположения ребенка могут быть достаточными для их коррекции.
• Если контрактуры уже образовались, растягивающие упражнения необходимо выполнять постоянно в течение длительного периода, используя фиксированные положения, гипсовые повязки, фиксирующие устройства или специальные приспособления, обеспечивающие постоянное подтягивание пораженных суставов.
• Коррекция контрактур - застарелых и серьезных - может потребовать хирургической операции.
Даже если контрактуры запущены, сначала следует попытаться скорректировать их более простыми и менее радикальными методами.
В случае застарелой контрактуры:
Во-первых, по возможности скорректируйте ее с помошью
Во-вторых, по возможности скорректируйте ее с помошью серии гипсовых повязок или спеииальных фиксирующих устройств.
В-третьих, при необходимости дальнейшей коррекции обсудите возможность хирургической операции.
Хирургическая операция часто состоит в удлинении стянутых сухожилий.
Рекомендации по коррекции контрактур с использованием гипсовых повязок или фиксирующих устройств приводятся в гл. 59.
ВНИМАНИЕ! Некоторые хирурги-ортопеды слишком поспешно рекомендуют хирургическую операцию. Однако мы пришли к выводу, что многие контрактуры, которые предлагалось скорректировать хирургическим путем, можно устранить с помощью физических упражнений, гипсовых повязок или фиксирующих устройств. В любом случае растягивающие упражнения и фиксирующие устройства часто бывают необходимы в течение длительного времени после хирургической операции (или постоянно) для предупреждения повторного возникновения контрактур.
Кроме того, некоторые контрактуры лучше вообще не корректировать (см. гл. 42, 56). При возникновении сомнений обратитесь к опытному физиотерапевту.
Упражнения для коррекции контрактур - “растягивающие упражнения”
Эти упражнения аналогичны упражнениям на увеличение амплитуды движений, которые используются для предупреждения контрактур, за исключением того, что при их выполнении необходимо равномерное, спокойное и в то же время настойчивое растягивание.
1. Удерживая конечность в устойчивом растянутом положе-__ нии, медленно считайте до 25.
2. Затем постепенно растяните сустав еще немного и снова медленно сосчитайте до 25.
\ 3. Продолжайте увеличивать растяжение подобным образом
в течение 5-10 минут. Повторяйте эту упражнение несколько раз в день.
—ВНИМАНИЕ! Чтобы не повредить конечность, удер-
——J~_Х живайте ее около сустава, как показано на рисунке. Рас-
~~ — ~ ‘ \ тягивание может причинить ребенку боль, но она не должна
быть сильной. Приложение большего усилия не приведет к достижению скорейших результатов. Увеличивайте частоту и продолжительность растягиваний.
Если у ребенка отсутствует чувствительность в ногах, выполняйте эти упражнения особенно осторожно, чтобы не травмировать сустав.
КОНТРАКТУРЫ 85
ИНСТРУКТАЖНЫЕ ЛИСТЫ ПО ВЫПОЛНЕНИЮ
РАСТЯГИВАЮЩИХ УПРАЖНЕНИЙ
Некоторые растягивающие упражнения лучше всего выполнять, используя специальные методы. Часто их приходится делать дома в течение нескольких недель или месяцев. Инструктаж-ные листы для большинства часто выполняемых растягивающих упражнений представлены в гл. 42. Они включают:
Растягивающее упражнение для стянутого пяточного сухожилия (см. с. 383).
Растягивающее упражнение для согнутого коленного сустааа (см. с. 384).
Растягивающее упражнение для согнутого тазобедренного сустава (см. с. 385).
Другой рукой (пред-плечьемкюлдерживайте стопу, как показано на рисунке, и осторожно, не через силу, поднимайте
Одной рукой держите ногу рменка у колена, чтобы оно не сгибалось
Стопу толкайте
вверх
Держите стопу, как показано на рисунке. Пятку чуть-чуть поверните вовнутрь, а затем сильно оттяните вниз
При этом продолжайте сильно надавливать на свод пятки. (Это поможет предупредить вывих сустава - типичное осложнение при растягивающих упражнениях.)
УДЕРЖАНИЕ СУСТАВА С КОНТРАКТУРОЙ В РАСТЯНУТОМ ПОЛОЖЕНИИ
В ТЕЧЕНИЕ ДЛИТЕЛЬНЫХ ПЕРИОДОВ ВРЕМЕНИ
В гл. 59 рассматривается применение гипсовых повязок, фиксирующих устройств и других приспособлений, предназначенных для коррекции сложных контрактур:
Ряд последовательно сменяемых гипсовых повязок и клиновидных опор
Регулируемые фиксирующие устройства
Эластичные растягивающие устройства
из металла и пластика
кусок автомобильной или велосипедной камеры
Достоинства:
е Удерживают ногу точно в таком положении, которое необходимо.
е Ребенок (или родители) не могут легко снять гипсовую повязку.
е Особенно полезны при сложных деформациях.
Недостатки:
е Нельзя легко снять для проверки на образование пролежней, для купания и выполнения упражнений.
(Поэтому гипсовые повязки обычно не накладывают детям, страдающим артритом, или с отсутствием чувствительности в ногах.)
е Гипсовые повязки вызывают перегрев конечности в теплую погоду.
е Они дорого стоят (гипсовые бинты).
е Для их замены необходимо обращаться в больницу или центр реабилитации.
Достоинства:
е Эти фиксирующие устройства морут регулировать родители дома.
е Можно легко снять для проверки на образование пролежней, для купания и выполнения упражнений.
Недостатки:
е Труднее изготовить и хорошо отрегулировать в соответствии с деформациями конкретного ребенка.
е Неприменимы для ребенка с несколькими деформациями, имеющими различное направление
е Ребенок (или родители) могут снять и не использоветь такое фиксирующее устройство.
Достоинства:
е Такие же, как у регулируемых фиксирующих устройств, и кроме того:
е Не требуют частой регулировки, поскольку это устройство натягивает сустав по мере его растяжения.
Недостатки:
е Неудобные устройства - за все задевают.
е Трудно изготовить их такими, чтобы они эффективно действовали.
е Они часто оказываются неэффективными при мышечной спастичности.
86 ГЛАВА 8
КОНТРАКТУРЫ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
“Сгибательные” контрактуры тазобедренного сустава (при которых нога согнута в бедре) часто плохо поддаются коррекции и требуют применения специальных методов.
Застарелые контрактуры тазобедренного сустава, аналогичные изображенным на рисунке, часто требуют оперативного вмешательства.
Менее застарелые контрактуры, наподобие показанных ниже, иногда можно скорректировать с помощью правильного расположения ребенка и привязных
Ребенок лежит лицом вниз, при этом его ягодицы притянуты широким ремнем к опорной поверхности.
Под бедра подложена подушка (чтобы избежать пролежней на коленях).
Ребенок должен как можно больше времени ежедневно проводить в этом положении. А если возможно, то и ночь. Примерно через каждый час нужно осматривать колени с целью выявления ранних признаков образования пролежней (см. гл. 24).
Ребенку, которому приходится проводить недели или месяцы в положении, необходимом для растягивания суставов, жизнь может показаться гораздо интересней, если он сможет передвигаться на каталке.
Планка или подставка для книг, позволяющая ребенку играть или читать
гипсовые повязки для выпрямления коленных и голеностопных суставов
большие велосипедные колеса
самоориентируюшиеся задние колеса, служашие для поворачивания
сверхпрочные оси и втулки (см. с. 623)
распорка, укрепленная между гипсовыми повязками, позволяет удерживать ноги в устойчивом положении (и кроме того помогает предупреждать контрактуры, вызывающие сведение ног)
Другие конструкции представлены на с. 618.
ВНИМАНИЕ! При коррекции контрактур таким способом предупреждайте появление пролежней, особенно на коленях. Если ребенок жалуется, немного ослабьте привязной ремень. Ребенка нужно отвязать, чтобы он мог занять удобное положение во время еды, купания, посещения туалета и выполнения упражнений. Но лучше всего, если он остается в корректирующем положении в течение 20 часов в сутки.
Ребенку с более серьезными контрактурами тазобедренных суставов необходима ступенчатая рама.
деревянная __ рама
старые шины — или другое устройство для поднятия тела
привязной ремень
поролон
кожаные или
парусиновые крепления действуют в качестве шарниров, поддерживающих ноги
Угол изгиба досок под ногами устанавливается с расчетом небольшого, но постоянного давления на бедра. По мере постепенной коррекции контрактуры этот угол изменяется путем подъема досок под ногами или опускания доски под
телом
Для ребенка с разными углами контрактуры в каждом тазобедренном суставе можно по-разному отрегулировать обе доски под ногами.
Дополнительную информацию о контрактурах, характерных для различных заболеваний, вспомогательных приспособлениях и устройствах вы найдете с помощью УКАЗАТЕЛЯ. Методы коррекции контрактур рассматриваются в гл. 59.
87
Детский церебральный паралич
ГЛАВА
ЧТО ТАКОЕ ДЕТСКИЙ ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ПАРАЛИЧ?
Детский церебральный паралич (ДЦП) - заболевание, вызывающее нарушение двигательной активности и неестественное положение тела. Оно возникает в результате поражения мозга до рождения ребенка, во время родов или в младенческом возрасте. Поражается не весь мозг, а главным образом отделы, управляющие движениями. Нарушенные функции мозга не восстанавливаются, но и не ухудшаются. Однако общее состояние ребенка можно несколько улучшить или сделать менее тяжелым в зависимости от применяемого лечения и степени поражения мозга. Чем раньше мы начнем, тем больших успехов добьемся.
Во многих странах ДЦП является наиболее распространенной причиной физических недостатков, в некоторых странах он занимает второе место после полиомиелита. Примерно 1 ребенок из 300 рождается с ДЦП или заболевает им вскоре после рождения.
Как распознать ДЦП?
РАННИЕ ПРИЗНАКИ:
• Сразу же после рождения ребенок с ДЦП бывает слабым и вялым, но может выглядеть вполне нормально.
нормальный
ВЯЛЫЙ
Ребенок свисает в виде буквы "U", двигаясь слабо или не двигаясь вообше.
• Проблемы с кормлением.
У ребенка возникают трудности с сосанием, глотанием и жеванием. Он захлебывается или давится. Даже после того, как ребенок подрастет, у него могут сохраниться эти и другие затруднения с питанием.
• У ребенка могут наблюдаться или нет нарушения дыхания, он может посинеть и быть неподвижным. Асфиксия - наиболее распространенная причина поражения мозга.
• Трудности, связанные с уходом за грудным ребенком или ребенком младшего возраста. Тело ребенка сковано во время одевания, купания или игры. Позже ему трудно научиться самостоятельно есть, одеваться, умываться, пользоваться туалетом или играть с другими детьми. Это может быть связано с внезапным появлением скованности или расслаблением тела, в результате чего ребенок падает.
• Замедленное развитие. Ребенок позже по сравнению с другими детьми начинает держать головку, сидеть или двигаться.
Ребенок может быть настолько расслабленным, что кажется, будто его голова отвалится. И совершенно неожиданно тело ребенка становится скованным и жестким подобно доске, так что его невозможно поднять или нести.
Тело становится скованным и жестким, как доска.
• Он может не владеть руками либо пользоваться только одной рукой.
• Ребенок часто плачет, нервный, раздражительный либо, напротив, заторможенный, пассивный, почти никогда не плачет и не смеется.
88 ГЛАВА 9
• Трудности общения. Ребенок может реагировать на окружающее не так, как другие дети. Частично это бывает связано с расслабленностью, скованностью тела, плохой подвижностью рук или невозможностью контролировать лицевые мышцы. У такого ребенка может наблюдаться отставание в развитии речи. Впоследствии у некоторых детей речь становится нечеткой.
Хотя родители с трудом понимают, чего хочет их ребенок, постепенно они находят способы узнать его потребности. Сначала ребенку приходится много плакать, чтобы показать, что ему нужно. Позже ему для этого достаточно движения руки, ноги или глаз.
• Умственные способности. Хотя примерно половина детей,, страдающих ДЦП, умственно отсталые, однако нельзя торопиться с подобным выводом. Дети с последствиями ДЦП двигаются неуклюже: либо слишком медленно, либо слишком быстро. Их лица перекашиваются, из-за слабости лицевых мышц или затруднений с глотанием на них появляются гримасы. Поэтому даже ребенок, обладающий нормальным умственным развитием, может казаться умственно отсталым.
Такой ребенок нуждается в помощи и обучении, чтобы было видно, каков он на самом деле. Родители часто говорят, что ребенок понимает гораздо больше, чем может показать.
Скалмо fyqafi 7 люи/с У?
Лкайильно, 3!
Благодаря помощи и обучению некоторые дети, которые были признаны умственно отсталыми, оказываются вполне нормальными в умственном отношении.
• Иногда болезнь поражает слух и зрение. Если родителям об этом неизвестно, они могут думать, что у ребенка недостаточно развиты умственные способности. Внимательно осмотрите ребенка и проверьте, как он слышит и видит (см. с. 450-453.)
Даже если ребенок слышит громкие звуки, его слух может быть недостаточно острым для понимания слов.
• У некоторых детей, страдающих ДЦП, бывают припадки -эпилептические припадки, приступы, судороги (см. гл. 29).
• Беспокойное поведение. У ребенка могут наблюдаться внезапные изменения настроения: от смеха к плачу, страхи, вспышки гнева и др. Иногда это связано с невозможностью управлять своим телом так, как этого хочется ребенку. Если люди вокруг сильно шумят и активно двигаются, ребенок может испугаться или расстроиться. Эти дети нуждаются в большой помощи и терпении для преодоления возникающих у них проблем с поведением (см. гл. 40).
• Чувствительность к прикосновению, боли, теплу, холоду и изменению положения тела не пропадает. Однако у детей могут возникнуть затруднения с контролем за движениями тела и сохранением равновесия. Из-за поражения мозга дети с трудом приобретают эти навыки. В таком случае может помочь терпеливое обучение с многократным повторением попыток.
• Не соответствующие норме рефлексы. У грудных детей, страдающих ДЦП, дольше сохраняются определенные “первичные рефлексы”, или автоматические движения тела, которые обычно пропадают у нормальных детей в первые недели или месяцы жизни. Однако они важны лишь постольку, поскольку влияют на способность ребенка двигаться. “Коленный рефлекс” и другие сухожильные рефлексы обычно бывают повышенными (превышающими нормальный уровень). Если вы не совсем уверены в диагнозе, проверка рефлексов поможет вам отличить ДЦП от полиомиелита (см. с. 40).
ДЕТСКИМ НЕРЕБРААЬНЫИ ПАРАЛИЧ 89
ТИПЫ ДЕТСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА
У каждого ребенка ДЦП имеет те или иные проявления, но, как правило, они встречаются в определенном сочетании. Не старайтесь как можно точнее выявить у ребенка определенный тип ДЦП, обычно это не влияет на лечение. Полезно знать три основных типа ДЦП.
1. СКОВАННОСТЬ МЫШЦ, ИЛИ СПАСТИЧНОСТЬ
У ребенка с мышечной спастичностью наблюдается скованность, или “напряжение мышц”. Из-за этого движения замедленны, неуклюжи. Часто положение головы вызывает неестественное положение всего тела. Это состояние ухудшается, когда ребенок расстроен, волнуется или когда его тело принимает определенное положение. Картина скованности у разных детей существенно различается.
Типичные спастические положения, характерные для ребенка, лежащего на спине
Эта рука окостенела в выпрямленном положении
Ноги напряжены, а колени прижаты друг к другу
Голова повернута в одну сторону
Эта рука окостенела в согнутом положении
Большой палеи зажат в кулаке
Когда вы пытаетесь поставить ребенка на ноги, его ноги часто костенеют в скрешенном положении наподобие ножнии.
Плечи и голова откинуты назад
Скованность тела при согнутых коленях или разведенных ногах чаше всего возникает у детей с сочетанием спастичности и атетоза (см. ниже)
Гораздо реже голова и плечи оказываются наклоненными вперед,
либо руки могут окостенеть в вытянутом вдоль тела положении, при этом голова бывает откинута назад.
Ноги повернуты внутрь
Для ребенка, который учится ходить, характерна напряженная, неловкая поза, при этом колени у него прижаты друг к другу и согнуты. Стопы часто повернуты внутрь.
2. НЕКОНТРОЛИРУЕМЫЕ ДВИЖЕНИЯ, ИЛИ АТЕТОЗ
У ребенка наблюдаются медленные, дергающиеся или неожиданно быстрые движения стоп, рук или лица. Кажется, что руки и ноги ребенка подпрыгивают и нервно движутся; без всякой причины может двигаться только кисть руки или пальцы ног. Если ребенок хочет выполнить какое-либо движение, части тела начинают двигаться слишком быстро и в разные стороны. Могут постоянно возникать и исчезать спастические движения или позы, подобные показанным выше. Ребенок с трудом сохраняет равновесие и часто падает.
Большинство детей, страдающих атетозом, имеют нормальные умственные способности, но болезнь поражает мышцы, необходимые^ля развития речи, поэтому таким детям трудно передать сво’и мысли и желания словами.
Типичные атетоидные движения руки могут представлять постоянное потряхивание или внезапные "спазмы". Неконтролируемые движения часто усиливаются, когда ребенок волнуется или пытается что-то сделать.
У этого ребенка тяжелая форма атетоза.
90 ГЛАВА 9
3. РАССТРОЙСТВО КООРДИНАЦИИ ДВИЖЕНИЙ, ИЛИ АТАКСИЯ
Ребенок, страдающий атаксией, т.е. расстройством координации движений, с трудом сидит и стоит. Он часто падает и неуверенно пользуется руками. Все это вполне нормально для маленьких детей, но у ребенка с атаксией такие явления сохраняются более длительное время, а иногда всю жизнь.
Поскольку ребенок, у которого основным заболеванием является расстройство координации движений и равновесия, кажется скорее неуклюжим, чем больным, другие дети иногда бывают жестоки с ним.
Для сохранения равновесия ребенок, страдающий атаксией, идет, наклонившись вперед и широко расставив ноги. Он делает шаги различной длины, подобно матросу в бушующем море или пьяному человеку.
ПРОВЕРКА НА АТАКСИЮ
Держите игрушку перед ребенком и попросите дотронуться до нее с первого раза. Ребенок, страдающий атаксией, не сможет этого сделать.
У многих детей с мышечной спастичностью или атетозом возникают проблемы с сохранением равновесия. Это может стать основным препятствием при обучении ходьбе. Однако чувство равновесия можно развить.
ПРИМЕЧАНИЕ. Г рудные дети, страдающие каким-либо типом ДЦП, чаще всего бывают слабыми и вялыми. Скованность мышц или неконтролируемые движения возникают постепенно. У ребенка может наблюдаться вялость мышц в одних положениях и скованность - в других.
Пораженные части тела
В зависимости от поражения конечностей наблюдаются следующие типичные картины паралича:
Рука и нога с одной стороны тела (гемиплегия)
Рука согнута; мышцы кисти спастич-ны или вялы, что не позволяет пользоваться рукой
Ребенок ходит на пальпах или внешней стороне стопы пораженной ноги “
Обе ноги (параплегия) или с небольшим поражением остальной части тела
Обе руки и обе ноги (квалриплегия)
Когда ребенок идет, его руки, голова и даже рот странно изгибаются
Дети, у которых поражены руки и ноги, иногда имеют такие серьезные поражения мозга, что они не в состоянии ходить
Колени прижаты друг к другу
Ноги и стопы повернуты внутрь
Хотя у большинства детей, страдающих ДЦП, наблюдается та или иная картина болезни, проведите проверку на выявление незначительных симптомов в других частях тела.
ДЕТСКИИ ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ паралич 91
ВОПРОСЫ О ДЦП
1. Каковы причины возникновения ДЦП?
У каждого ребенка, страдающего ДЦП, поражены различные отделы мозга. Причины поражения часто бывает трудно установить.
• Причины возникновения ДЦП до рождения ребенка:
• Инфекционные заболевания матери во время беременности. Такими заболеваниями являются краснуха и опоясывающий лишай.
• Различная кровь у матери и ребенка (несовместимость по резус-фактору).
• Такие заболевания матери, как диабет или токсикоз беременных.
• Наследственность. Эта причина довольно редка, но известны случаи “семейной спастической параплегии”.
• Никакой конкретной причины не обнаруживается примерно у 30% больных детей.
• Причины возникновения ДЦП во время родов:
• Недостаток кислорода (воздуха) в организме ребенка при рождении. Новорожденный не сразу начинает дышать, синеет и перестает двигаться. Неправильное употребление гормонов (окситоксинов) с целью ускорения родов вызывает такое сильное сужение кровеносных сосудов матки, что ребенок испытывает кислородное голодание. Он появляется на свет посиневшим и неподвижным - с поражениями мозга.
• Родовые травмы вследствие тяжелых родов возникают главным образом у крупных детей, матери которых слишком молоды или хрупки. При прохождении родовых путей может измениться форма головы ребенка, что вызывает повреждение кровеносных сосудов и поражение мозга.
• Преждевременные роды. У ребенка, родившегося недоношенным, вес которого меньше
2 килограммов, весьма вероятен ДЦП. В экономически развитых странах более половины случаев этого заболевания приходится на недоношенных детей.
• Причины возникновения ДЦП после рождения ребенка:
• Очень высокая температура вследствие инфекционного заболевания или обезвоживания (потеря жидкости при поносе). Эта причина наиболее распространена среди детей, вскармливаемых искусственно.
• Инфекционные заболевания мозга (менингит, энцефалит).
• Травмы головы.
• Кислородное голодание - при газовом отравлении, если ребенок тонул или вследствие других причин.
• Отравление глазурью, пестицидами, применяемыми для опрыскивания сельскохозяйственных культур, и другими ядами.
• Кровотечение или сгустки крови в мозгу, возникающие часто по неизвестной причине.
• Опухоли мозга вызывают прогрессирующее поражение мозга, симптомы которого аналогичны ДЦП, при постоянном ухудшении состояния.
2. Являемся ли ДЦП заразным заболеванием? Нет! Это заболевание не передается от одного ребенка другому.
3. Могут ли лица, страдающие ДЦП, вступать в брак и иметь детей? Да. Причем у их детей этого заболевания не будет (за исключением, может быть, очень редкой формы ДЦП).
4. Какое лекарственное или хирургическое лечение возможно? За исключением лекарственных средств, предназначенных для снятия припадков, никакие лекарства обычно не помогают. Лекарственные препараты, уменьшающие спастичность, обычно неэффективны и могут вызывать побочные явления. Для коррекции тяжелых, застарелых контрактур иногда необходимо оперативное вмешательство. Однако хирургическая операция с целью расслабления или снятия мышечной спастичности редко оказывается эффективной, а иногда ухудшает состояние ребенка. Вопрос о хирургической операции должен рассматриваться только в том случае, если ребенок уже умеет ходить и из-за контрактур у него возникают дополнительные трудности. Ребенку с расстройством координации движений оперативное вмешательство обычно не помогает. В некоторых случаях хирургическая операция, целью которой является разведение ног, может облегчить купание и уход за ребенком.
92 ГЛАВА 9
5. Что можно предпринять?
Пораженные отделы мозга восстановить невозможно, но ребенок может научиться пользоваться непораженными частями тела для выполнения необходимых действий. Родителям важно более или менее хорошо знать, чего им следует ожидать в будущем.
Ребенок, страдающий ДЦП, станет взрослым с ДЦП. Поиск способов исцеления принесет лишь разочарование. Вместо этого помогите своему ребенку стать взрослым, который сможет вести достаточно полноценную жизнь и быть по возможности независимым.
Ребенок с более высокими умственными способностями обычно успешно приспосабливается к своему состоянию. Однако умственные способности не всегда играют главную роль. Некоторые развитые дети гораздо легче расстраиваются и приходят в уныние из-за неудач. Необходимы дополнительные усилия, чтобы найти новые и интересные способы стимулирования их развития. Даже умственно отсталым детям часто можно привить необходимые навыки. Только в том случае, если поражение мозга настолько обширно, что ребенок вообще не реагирует на окружающее, остается мало надежд на улучшение его состояния. Однако, прежде чем прийти к окончательному выводу о состоянии такого ребенка, проверьте у него слух и зрение.
ВАЖНО! Вы принесете ребенку гораздо больше пользы, если будете заниматься не только его лечением, но научите его двигаться, обслуживать себя и общаться с другими детьми. Иногда удается частично устранить последствия заболевания, обучив ребенка необходимым навыкам.
Члены семьи должны научиться играть и заниматься с детьми так, чтобы помочь им приобрести необходимые навыки и предупредить возникновение вторичных физических недостатков, например контрактур.
Очень важно, чтобы родители (а также бабушки и дедушки!) научились не делать за детей все необходимое. Помогайте ребенку лишь в такой степени, чтобы он научился лучше обслуживать себя.
Когда девочка рисует, стоя на коленях, у нее улучшается координация движений, что поможет ей (возможно) лучше стоять и ходить.
Например, если ребенок начинает держать голову и запихивает в рот игрушки, то
вместо того чтобы кормить ребенка,
постарайтесь научить его есть самостоятельно (см. с. 329).
ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ПАРАЛИЧ 93
6. Сможет мой ребенок когда-нибудь ходить?
Этот вопрос более всего беспокоит родителей. Умение ходить имеет важное значение в функциональном и социальном отношении. Но, с точки зрения потребностей ребенка, другие навыки могут быть более важными. Чтобы у ребенка была счастливая и по возможности независимая жизнь, он должен обладать следующими навыками и умениями (в порядке значимости):
1. Быть уверенным в себе и нравиться себе
2. Уметь общаться с другими людьми
3. Иметь навыки самообслуживания: самостоятельно есть, одеваться, ходить в туалет
4. Перемещаться с места на место
5. И, если возможно,.ходить
Умение ходить не является самым важным - и, несомненно, не самым необходимым. Прежде чем ребенок сможет ходить, он должен научиться держать голову, сидеть без помощи и стоять, сохраняя равновесие.
Большинство детей, страдающих ДЦП, начинает ходить, хотя и гораздо позже здоровых детей. Как правило, чем меньше поражение мозга у ребенка и чем раньше он начнет сидеть самостоятельно, тем вероятнее, что он сможет ходить. Если ребенок стал сидеть без помощи к 2 годам, у него хорошие шансы научиться ходить. Некоторые дети начинают ходить в 7,10 лет и позже.
Дети, страдающие гемиплегией и диплегией, обычно не могут ходить, хотя некоторые из них передвигаются с помощью костылей, ортопедических аппаратов или других вспомогательных средств.
Дети с сильным поражением мозга обычно не могут научиться ходить. Это следует принять как неизбежность и направить усилия на достижение других целей. Ребенок должен иметь возможность передвигаться. Ниже приводится невыдуманная история, которая помогла нам понять, что есть гораздо более важные вещи, чем умение ходить.
Этот ребенок практически не готов к тому, чтобы учиться ходить.
Мышцы ног напряжены, а стопы опушены вниз в спастическом положении поднятия на цыпочки.
РАСПРОСТРАНЕННАЯ ОШИБКА
Если ребенка с сильным поражением мозга держать так, как показано на рисунке, мышиы его ног автоматически напрягутся, а стопы опустятся вниз - так называемый "рефлекс поднятия на цыпочки". Поскольку стопы иногда делают непроизвольные "шаги", родители думают, что ребенок "почти готов научиться ходить". Это неверно. Надо избавиться от рефлекса поднятия на цыпочки, для того чтобы ребенок мог научиться ходить. Не держите ребенка в этом положении и не заставляйте его учиться холить. Это только усилит возникшую реакцию (см. с. 291).
В одной мексиканской деревне живут два брата, у обоих ДЦП.
Петронио ходит, хотя и с большим трудом. Ходьба утомляет его и оставляет чувство неловкости, поэтому он большую часть времени проводит дома, не играет с другими детьми и не работает. Он очень несчастлив.
Его брат Луис не может ходить. Но с раннего детства он полюбил ездить на ослике. Он самостоятельно садится и слезает с ослика, опираясь о стену. Мальчик проезжает на ослике большие расстояния и зарабатывает деньги, развозя воду. Он вполне счастлив.
Ослик не только возит Луиса, но и помогает предупредить образование контрактур коленных суставов, удерживая ноги мальчика в разведенном положении. Именно так“лечение” входит в повседневную жизнь.
Существует много разных способов помочь детям, которые не могут ходить или ходят с большим трудом, попасть туда, куда им хочется. Для этого можно использовать щиты на колесах, тележки, инвалидные коляски, специальные устройства для ходьбы и трехколесные велосипеды с ручным педальным приводом. Многие из этих средств описываются в ЧАСТИ 3 этой книги (см. УКАЗАТЕЛЬ).
94 ГЛАВА 9
Чем мы можем помочь?
Необходимо тщательно осмотреть ребенка с участием родителей и других членов семьи и определить:
• что ребенок может делать,
• как он выглядит, двигаясь и занимая различные положения,
• чего он не может делать и что мешает ему это делать.
ЧТО РЕБЕНОК МОЖЕТ ДЕЛАТЬ
Работник службы реабилитации вместе с отцом ребенка осматривает мальчика с тяжелой формой дип.
Ребенок может:
• поднять голову? держать ее в поднятом положении? сидеть? переворачиваться?
• передвигаться любым способом? ползать? ходить?
Как ребенок пользуется своими руками?
• Он может брать в руки предметы и держать их; отпускать; пользоваться обеими руками вместе (или только одной рукой по очереди)?
• Он может поднимать маленькие камешки или брать кусочки пищи?
В какой степени ребенок может обслуживать себя?
• Он может самостоятельно есть, умываться, одеваться? Умеет ли он пользоваться туалетом?
Что ребенок может делать по дому или в поле, помогая семье?
После осмотра ребенка и обсуждения того, что он умеет делать, мы вправе ожидать, что он будет выполнять все эти действия. Если родители привыкли почти все делать вместо ребенка, сначала это может показаться трудным (для родителей и ребенка). Но скоро ребенок приобретет большую уверенность в себе. Родителям также будет приятно видеть, что делает самостоятельно их ребенок, и они будут меньше думать о том, чего он не может делать. На приводимых рисунках показано, как бабушка помогает своему внуку приобрести большую уверенность в своих силах.
Бабушке было очень трудно удержаться, чтобы не дать внуку стакан воды - особенно, когда он просил ее. Но она поняла, что, когда мальчик вырастет, ему будет гораздо легче жить, если он научится себя обслуживать. Чтобы лучше понять, как семья может помочь такому ребенку, прочитайте рассказы о Мариселе (с. 5-7) и Энрике (с. 288).
ДЕТСКИЙ ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ПАРАЛИЧ 95
КАК ПОМОЧЬ РЕБЕНКУ НАЙТИ ЛУЧШЕЕ ПОЛОЖЕНИЕ ТЕЛА
Из-за аномального напряжения мышц ребенок часто проводит много времени в неестественных позах. По возможности следует избегать таких положений, так как у ребенка могут возникнуть различные деформации.
В постоянно согнутом запястье или локте могут возникнуть контрактуры, что сделает невозможным выпрямление руки или кисти.
В тазобедренных суставах, которые постоянно согнуты вперед или в одну сторону,
в коленях, которые постоянно сведены вместе или никогда полностью не разгибаются,
Изогнутое положение спины может вызвать искривление позвоночника и наклон бедер.
Если голова постоянно повернута или наклонена в одну сторону, со временем может возникнуть постоянное искривление шеи.
Руку, плотно прижатую к телу, со временем будет трудно отвести в сторону.
в стопах, которые всегда опущены вниз, контрактуры, будут препятствовать движениям с полной амплитудой. Это затруднит купание, одевание, передвижение и пользование туалетом.
Ребенок по возможности должен занимать такие положения, которые препятствуют возникновению вторичных дефектов. Что бы ребенок ни делал (лежит, сидит, ползает, стоит), побуждайте его занимать такие положения, при которых:
• голова расположена прямо и слегка наклонена вниз;
• тело расположено прямо (не согнуто, не повернуто в сторону и не искривлено);
• обе руки выпрямлены и не прижаты к телу;
• ребенок пользуется обеими руками прямо перед глазами;
• равномерно распределяет нагрузку на обе стороны тела - на оба бедра, оба колена, обе стопы или обе руки.
Старайтесь, чтобы ребенок занимал такие положения, которые соответствуют степени его развития. Играя с ребенком, разговаривая с ним, давая ему интересные предметы, следите за правильным положением его тела.
Не все дети способны оставаться в этих положениях без необходимой опоры. Могут понадобиться специальные стулья, столы, распорки, подкладки или мешочки с чистым песком для создания правильного положения.
мешочки с песком, помогающие удерживать руку в выпрямленном и неподвижном положении
подкладочные бруски между коленями и стопами, позволяющие удерживать их в разведенном положении
подкладка, не дающая голове наклоняться набок
доска, удерживающая под-
кладку
подкладочные бруски, удерживающие тело от наклона в стороны
Ребенку, изображенному сверху на этой стра-
нице, может понадобиться такой стул.
Примечание. Удалите крепежные ремни и опоры, как только ребенок сможет
самостоятельно оставаться в правильном положении.
ОСТОРОЖНО! Не оставляйте ребенка в каком-либо одном положении на много часов, так как его тело может постепенно окостенеть в этой позе. Почаше изменяйте положение его тела или, еше лучше, побуждайте ребенка менять положение. Если ребенок может успешно менять свое положение, предназначенные для него стулья, сиденья и другие приспособления не должны препятствовать его движениям.
96 ГЛАВА 9
Когда ребенок, страдающий ДЦП, начинает двигаться, он делает это странно и неестественно. Если ребенок способен достаточно хорошо выполнять определенные действия, это в некоторой степени допустимо. Но при этом старайтесь показать ему другие способы выполнения этих действий, чтобы скорректировать некоторые неестественные позы.
Если рука ребенка постоянно выгибается вверх,
старайтесь, чтобы он вытягивал руку и держал ею предметы.
Ребенку может понадобиться штырь, за который он будет держаться.
Если ребенок сильно наклоняется назад,
ему нужно выполнять действия, способствующие наклону головы, тела и плеч вперед.
Корректирующие действия и положения можно найти, работая в поле, дома или играя с братьями и сестрами. Ниже приводятся рекомендации, предоставленные физиотерапевтами Нэнси Финни и Софи Леви.
Положение лежа и сон
Постарайтесь, чтобы ребенок занимал корректирующие положения или положения, противоположные неестественным позам.
Если у грудного ребенка колени прижаты друг к другу, а ноги скрещены наподобие ножниц,
его ноги можно развести в стороны с помощью нескольких пеленок (подгузников),
Если тало ребенка изгибается в виде дуги назад,
постарайтесь, чтобы он лежал и играл на боку.
Попробуйте снять мышечную спастичность, наклонив тало ребенка вперед,
на бочке (на пляжном мяче, большом камне и т.д.),
на качелях, сделанных из автомобильной шины.
Если ребенок не может дотянуться до предметов в этом положении,
Сделайта, углубление в земле, препятствующее возникновению контрактуры стоп.
Если голова ребенка постоянно поворачивается в одну и ту же сторону,
не позволяйта ему лежать так, чтобы приходилось поворачивать голову в зту сторону, наблюдая за происходящим вокруг.
Наоборот, по-
ложите его так, чтобы он поворачивал голову в другую сторону, чтобы видеть, что делается вокруг.
ПРАВИЛЬНО
НЕПРАВИЛЬНО
Более подробные рекомендации, касающиеся владения головой, приведены на с. 302.
ДЕТСКИЙ ПЕРЕБРАЛЬНЫЙ ПАРАЛИЧ 97
Поворачивание корпуса и переворачивание
У ребенка, страдающего ДЦП, мышцы сильно напрягаются, когда он начинает поворачивать корпус или переворачиваться. Однако переворачиваться необходимо, для того чтобы ребенок научился ходить, а также развивал гибкость.
Если у ребенка сильная скованность мышц, помогите ему расслабиться, покачивая ноги взад и вперед.
Затем научите ребенка поворачивать тело и переворачиваться.
Придумайте такие игры, чтобы ребенок захотел поворачиваться и делал это бвз посторонней помощи.
Более подробные рекомендации, касающиеся выработки навыков поворачивания корпуса и переворачивания, приведены на с. 304.
Положение сидя
То, как вы будете усаживать ребенка, зависит от отклонений, которые наблюдаются у него.
Если ноги у ребенка
Поднимите
Поищите простые способы, позволяющие ребенку находиться и играть е превильном положении без вашей помощи.
Если е положении сидя у ребенка ноги согнуты кольцом, это способствует выворачиванию их наружу в тазобедренных суставах.
Если ребенку с мышечной спастичностью трудно сидеть, вы можета вот так контролировать положение его ног. Та-
Посадите ребенка себе на живот так, чтобы ноги у него были разведены, а стопы плотно упирались в пол. Создайте опору своими коленями. Когда ребенок начнет доставать до своего лица, проследите, чтобы его плечи, руки и кисти принимав бопве
Побуждайте ребенка придавать талу и рукам более правильное положение во время игр и занятий на подражание.
Дети с расстройством координации движений часто сидят, расставив ноги буквой “W”, чтобы не опрокинуться назад.
Это положение не следует поощрять, так как оно может увеличить контрактуры и вызвать ослабление или деформацию тазобедренных и коленных суставов. Однако, если ребенок может пользоваться руками, сидя только в этом положении, ему следует разрешить зто.
Поищита способы, позволяющие ребенку сидеть с выпрямленными и разведенными в стороны ногами
Г оршок или бревно позволяют развести колени в стороны. Углубления для пяток также будут этому способствовать.
98 ГЛАВА 9
Если у ребенка ноги разведены в стороны, ягодицы оттопырены, а плечи отведены назад,
сначала посадите его так, чтобы тело было согнуто вперед, а ноги прижаты друг к другу. Затем наклоните его плечи вперед и поверните их внутрь.
Мешок с зерном образует валик, позволяющий удерживать ноги ребенка в разведенном положении. Отец девочки надавливает на ее колени. Это
Постарайтесь найти способы, чтобы ребенок самостоятельно сидел и играл в более правильном положении.
помогает плотно прижат^рго-пы к полу и сидеть прямо (Программа реабилитации PROJIMO).
Поиграйте с ребенком за столом. Сядьте против ребенка, чтобы ему приходилось тянуться за игрушками двумя руками.
Проследите за тем, чтобы стопы ребенка стояли на плоской поверхности*
Ниже приводятся рекомендации, касающиеся специальных сидений и положений си-да, препятствующих образованию контрактур коленного сустава. Другие рекомендации, относящиеся к специальным сиденьям, представлены на с. 308, 573, 607-612, 621-624.
Передвижение ребенка
Поскольку дети, страдающие ДЦП, обычно поздно начинают ходить, им необходимы другие способы перемещения с места на место. Используемые методы зависят от потребностей и возможностей ребенка, а также от мастерства и воображения семьи, друзей и местных ремесленников.
Средства перемещения должны способствовать правильному расположению ребенка. Приводимые ниже примеры демонстрируют конструкции, позволяющие предотвратить контрактуры коленного сустава. Они также делают возможными другие корректирующие положения.
привязной ремень
(при необходимости)
Щиты на колесах для передвижения по неровным поверхностям
Некоторым детям нужны инвалидные коляски, их конструк-
ции описаны в гл. 64, 65, 66.
Подкладка или подушка, накладываемая поверх опоры (некоторые дети
Благодаря большим колесам, установленным примерно у середины щита, при заедании переднего самоориентирующегося колеса меньшего размера ребенок может приподнять щит руками и двигаться дальше. При использовании непово-рачивающегося переднего колеса ребенок может
Для ознакомления со спе-
не нуждаются в такой опоре)
оторвать его от земли и сделать поворот.
Для передвижения по земляному или бамбуковому полу понедобятся колеса большего размера.
циальными подкладками, помогающими отвести бедра назад, а колени разве-
Другие конструкции щитов на колесах рассмотрены на с. 618.
сти в стороны, см. с. 609.
ДЕТСКИМ ЫЕРЕБРАЛЬНЫИ ПАРАЛИЧ 99
Положение стоя
Многие дети, страдающие ДЦП, стоят и ходят, принимая странную позу. Неуверенная координация движений у ребенка часто усиливает непроизвольное напряжение отдельных мышц и затрудняет сохранение равновесия.
Ребенок стоит в неловкой позе, которая может вызвать деформации и контрактуры.
Если вы поможете ребенку сохранять равновесие, он будет менее напряжен и сможет стоять прямее.
Найдите способ оказать ребенку аналогичную помощь во время игр и других занятий.
Мигелито начал ходить в 8 лет - сначала с помощью параллельных брусьев.
Вскоре он научился пользоваться костылями. На этом снимке он соревнуется с другим ребенком, который учится ходить.
А теперь он может ходить самостоятельно.
Когда ребенок немного научится сохранять равновесие в положении стоя, ему могут помочь две палки. Сначала вы можете придерживать верхние концы палок. Дайте ребенку ходить самостоятельно, как только это станет возможно.
ВНИМАНИЕ! Не забудьте, что палки должны быть выше ребенка, чтобы он не поранил себя, если упадет.
Ребенка, который еще не может стоять самостоятельно,
день в раму для стояния.
можно поместить на час или два в
доска или фанера, прислоненная к столу
привязной ремень (при необходимости) w
распорный клин, изготовленный
из картона, пенопласта или другого материала
Даже если ребенок не может стоять или ходить самостоятельно, стояние в раме поможет предупредить вторичные деформации. Это упражнение также способствует росту и укреплению костей ног. К его выполнению следует приступить в том возрасте, когда дети начинают стоять -около одного года.
Рекомендации по изготовлению “рам для стояния” приводятся на с. 574,575.
100
ГЛАВА 9
Пользование руками
Постарайтесь сделать так, чтобы ребенок мог играть или выполнять какие-то действия руками, находясь в положениях сидя, стоя или лежа.
Пусть ребенок потрогает и пощупает как можно больше разных предметов и поверхностей: большие, маленькие, горячие, холодные, липкие, гладкие, колючие, твердые, мягкие, тонкие и
толстые.
Эта девочка из иентра реабилитации в лагере для беженцев Као-и-данг в Таиланде сумела улучшить координацию рук, нанизывая цветные кольца на палочку.
Страдаюший Д!_1П мальчик из центра реабилитации PROJIMO помогает красить каркас стула.
Другие рекомендации о развитии умения пользоваться руками приведаны на с. 305.
КОРРЕКТИРУЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПРИ НОШЕНИИ РЕБЕНКА НА РУКАХ
Как и во время других занятий, старайтесь носить ребенка в таких положениях, которые помогут исправить у него неестественные позы.
Если ребенок постоянно лежит с согнутыми руками и выпрямленными ногами,
Носите его так, чтобы руки были выпрямлены, а ноги согнуты в коленях и бедрах.
По мере улучшения у ребенка координации движений его можно носить на руках с меньшей поддержкой.
Ребенка с сильной мышечной спастичностью, который стремится выпрямиться и выгибается назад, можно носить вот так.
Поднятие плеч вверх снимает спастику в ногах.
Захват руками внутренней стороны бедер помогает развернуть ноги наружу и развести их в стороны.
Вы можете подвешивать ребенка в этом положении для игр.
Во время работы вы можете носить ребенка с разведенными ногами на спине или бедрах, как это принято у многих народов.
Другие корректирующие положения при ношении ребенка на руках см. на с. 303.
ДЕТСКИЙ ЙЕРЕБРАЛЬНЫЙ ПАРАЛИЧ 101
КОНТРАКТУРЫ ПРИ ДЦП
Произвольное напряжение мышц часто приводит к возникновению контрактур (укорочению мышц и сокращению амплитуды движений в суставах, см. гл. 8). Мышцы, удерживающие конечность в согнутом положении, со временем укорачиваются, в результате конечность перестает выпрямляться даже при расслаблении мышц. При соответствующем уходе во многих случаях можно избежать контрактур.
Если не принимать необходимых мер:
СПАСТИЧНОСТЬ (неконтролируемое напряжение мышц)
вызывает
КОНТРАКТУРУ (постепенное
укорочение мышц)
Типичные контрактуры при ДЦП соответствуют неестественным позам, принимаемым телом ребенка. Они включают:
искривление позвоночника выпуклостью кпереди
контрактура в виде согнутого тазобедренного сустава
контрактуры шеи, которые вызывают оттягивание головы назад или в одну сторону
контрактура стопы в виде под-, нятия на цыпочки
контрактура в виде согнутого коленного сустава
контрактура в виде вывернутого внутрь колена
Контрактуры голеностопного сустава и стопы могут представлять выгиб внутрь, вниз, вверх или наружу в зависимости от типа спастичности.
В постоянно согнутой руке и кисти могут возникнуть контрактуры локтевого сустава и запястья.
При разведении колен в стороны можно увидеть и почувствовать сильно натянутое сухожилие в паховой области.
В гл. 8 рассматриваются различные контрактуры, способы их предупреждения и коррекции. На с. 79 разъясняется, как отличить мышечную спастичность от контрактур.
Сочетание мышечной спастичности и контрактур
Уменьшение амплитуды движений частично может быть вызвано мышечной спастичностью, а частично - контрактурами. Если у ребенка есть мышечная спастичность, проверьте, не образовались ли контрактуры, а если образовались, то в какой степени.
У этой девочки, страдающей ДЦП, имеется мышечная спастичность, вследствие чего ее колени плотно прижаты друг к другу.
Когда ей помогают расслабиться, ее ноги разводятся лишь в такой
Способ регистрации мышечной спастичности и контрактур:
степени.
Обычно ее ноги разводятся лишь в такой степени. Это означает, что у нее образовались контрактуры с внутренней стороны бедер (в паховой области).
Нормальное Контрактура Мышечная состояние спастичность
Для регистрации поз, принимаемых телом ребенка, можно использовать подвижную фигурку (см. с. 43)
102
ГЛАВА 9
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ КОНТРАКТУР
При ДЦП важно, чтобы меры по предупреждению контрактур входили в объем занятий, способствующих общему развитию ребенка. Многие корректирующие положения, придаваемые телу ребенка, когда он лежит, сидит и двигается, о которых мы уже рассказывали, помогают предупредить возникновение контрактур.
Упражнения на увеличение амплитуды движений
Хотя причины образования контрактур при ДЦП и полиомиелите различны, многие упражнения на растягивание и удержание суставов в нужном положении, рассматриваемые в гл. 8 “Контрактуры” и в гл. 42 “Упражнения на увеличение амплитуды движений и другие упражнения”, могут оказаться весьма полезными. Старайтесь выполнять эти упражнения так, чтобы не увеличить мышечную спастичность, а наоборот расслабить напряженные мышцы.
РАССЛАБЛЕНИЕ СПАСТИЧНЫХ МЫШЦ
Для расслабления спастичных мышц перед началом выполнения упражнений на увеличение амплитуды движений попробуйте сделать так, как показано ниже, и посмотрите, что окажет лучшее влияние на вашего ребенка:
1. Приложите теплые компрессы 2. (см. с. 132) к спастичным мышцам или посадите ребенка в ванну с теплой водой.
Медленно поворачивайте тело ребенка из стороны в сторону или помогите ребенку сделать это самому. Такие движения уменьшают спастичность в теле и являются хорошими предварительными растягивающими упражнениями. Превратите их в игру (см. с. 304).
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ОТНОСИТЕЛЬНО МАССАЖА
В некоторых странах обычные люди и даже врачи прибегают к массажу или рестиранию спастичных мышц с целью их расслабления. Хотя массаж часто помогает снять мышечные спазмы, судороги или напряжение мышц в случае других заболеваний, при спастичности массаж обычно лишь усили-веет непряжение мышц.
Как правило, НЕ МАССИРУЙТЕ СПАСТИЧНЫЕ МЫШЦЫ.
Вытягивание конечностей в направлении спастичных мышц обычно увеличивает спастичность. Для коррекции неестественных положений иногда приходится прибегать к различных “уловкам”, чтобы снять мышечные спазмы.
На скованность мышц в любой части тела влияет положение головы и тела. Спазмы, вызывающие выпрямление ног и сведение коленей, частично можно снять путем нагибания головы и
спины вперед.
Не поднимайте ребенка так, как показено на рисунке. В этом положении голова ребенка запрокинется назад, при этом увеличится мышечная спе-стичность во всем теле и ногах.
НЕПРАВИЛЬНО
Если повернуть ребенка немного в одну сторону, будет легче наклонить его голову и спину вперед. Это приведет к рес-слаблению мышц бедер и ног, в результате чего их тоже можно будет согнуть.
ПРАВИЛЬНО
ДЕТСКИЙ ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ПАРАЛИЧ ЮЗ
Чем бы вы ни занимались с ребенком, старайтесь найти способы, помогающие расслабить и растянуть напряженные мышцы. Ниже приводится несколько таких примеров.
Тело Розы спестически выгибается назад, при этом ее колени, выпрямляясь, плотно прижимаются друг к другу.
Чтобы помыть девочке между ног, не пытайтесь раздвинуть ей ноги, взявшись за голейи.
Это приведет к тому, что ее ноги еще плотнее прижмутся друг к другу.
Вместо этого подложите что-нибудь ей под голову и плечи, чтобы нагнуть их вперад. Это поможет снять спастику во всем теле.
Затем согните ноги и медленно разведите их в сторону. Если вы захветите ноги выше колен, их будет гораздо легче развести.
Ребенка легче мыть при согнутых коленях. После купания в теплой воде помогите ему растянуть напряженные мышцы.
Медленно развадите ноги в стороны на всю возможную ширину, а затем постепенно разогните колени.
Если вы кормите ребенка, у которого голова и плечи спастически выгибаются незад,
не пытайтесь нагнуть его голову вперед. Она еще больше откинется назад.
НЕПРАВИЛЬНО
Мышцы головы лучше расслабляются, если положить свою руку с задней стороны шеи и наклонить плечи вперад.
Приподнятое спереди сиденье стула, удерживающее бедре в согнутом положении, вызывает общее расслабление тела и позво ляет ребенку лучше кон-тролироветь движения.
Если вам нужно одеть ребенка, руки которого плотно прижаты к груди,
не пытайтесь выпрямить их. Это только усилит мышечную спастичность.
Попробуйте обхватить руки ребенка выше локтей и выпрямить, осторожно поворачивая их наружу.
Примечание. Эти рекомендации подойдут одним детям и не подойдут другим. Постарайтесь найти способы, которые окажутся наиболее эффективными.
104 ГЛАВА 9
ВЫРАБОТКА ПЕРВИЧНЫХ НАВЫКОВ
У большинство детей, страдающих ДЦП, основные навыки и умения вырабатываются гораздо медленнее, чем у других детей. Частично это связано с расстройством координации движений и плохой подвижностью. Кроме того, затруднения с обучением у некоторых детей могут быть связаны с умственной отсталостью, слабым зрением и слухом.
В этой главе мы даем несколько рекомендаций, относящихся к выработке необходимых навыков у ребенка, страдающего ДЦП.
ОЧЕНЬ ВАЖНО!
Чтобы лучше понять, как помочь ребенку выработать первичные навыки, вам нужно прочитать и другие главы.
Гл. 34-35 посвящены занятиям с ребенком, у которого наблюдается умственное и (или) физическое отставание в развитии. В гл. 36-41 рассматриваются способы выработки у детей основных навыков, благодаря которым они становятся более самостоятельными.
Хотя гл. 34-41 посвящены оказанию помощи всем детям, у которых наблюдается отставание в развитии, многие рекомендации адресованы детям, страдающим детским церебральным параличом - они отмечены аббревиатурой (ДЦП) на полях книги.
Чтобы помочь ребенку приобрести новые навыки, сначала внимательно определите все, что он может делать и что не умеет. Ребенок, страдающий ДЦП, должен продвигаться в своем развитии подобно здоровому ребенку, который постепенно переходит от одной стадии к другой. На с. 292 и 293 приведены карты, показывающие определенные “вехи развития” ребенка. Вы можете воспользоваться ими для принятия решения о том, какие следующие навыки или умения ребенок в состоянии освоить.
Пусть ребенок продвигается вперед маленькими шажками, не торопите естественный процесс развития. Если мы попытаемся ускорить этот процесс, принимая во внимание возраст ребенка, то скорее всего обескуражим его неудачей. Более того, развитие ребенка может замедлиться. Это происходит тогда, когда мы ставим ребенка на ноги и пытаемся научить его ходить, прежде чем он бывает готов к этому (см. с. 291).
Продвигайтесь вперед такими темпами, которые соответствуют развитию вашего ребенка -не быстрее и не медленнее.
Выработка необходимых навыков у ребенка потребует от вас много времени, энергии, терпения и любви. Для этого понадобится помощь всей семьи и, если возможно, соседей и друзей (см. гл. 33).
Помните, что правильное положение ребенка имеет очень важное значение. Если ребенок лежит, сидит и стоит в таких положениях, которые позволяют ему лучше контролировать свои движения, он быстрее начнет делать то, что раньше ему не удавалось.
Достижение хорошей координации движений и равновесия является одной из наиболее важных целей в развитии ребенка, страдающего ДЦП. Необходимо улучшать координацию движений у ребенка с самого раннего возраста. На каждом этапе его развития в процессе обучения тому, как нужно лежать, сидеть, ползать, стоять и ходить, следует стремиться к улучшению координации движений.
ДЕТСКИЙ ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ПАРАЛИЧ 105
Помощь по улучшению координации движений и равновесия
Детальные рекомендации относительно занятий, направленных на улучшение координации движения, приводятся в гл. 35 “Раннее стимулирование и развивающие занятия”, в частности, на с. 306-312.
Здесь мы даем лишь краткий обзор некоторых основных положений.
В положении лежа
Постарайтесь, чтобы рабенок переносил вес тела с одной руки на другую, стараясь дотянуться до предмета
В положении сидя
Попробуйте подтолкнуть ребенка, так чтобы ему пришлось сохранять равновесие.
Во время ползания
Перенос веса тела с одной руки на другую. При необходимости создайте опору и постепенно уменьшайте ее.
ПРОВЕРКА РАВНОВЕСИЯ V РЕБЕНКА СТАРШЕ 10 МЕСЯЦЕВ
ПЛОХОЕ УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНОЕ ХОРОШЕЕ
Если ребенок, которого вы посадили, сразу же падает в одну сторону, не пытаясь удержаться, у него плохое равновесие.
впереди
Посадите ребенка себе на колени. Поднимите одно колено, так чтобы ребенку нужно было удержаться, сохраняя равновесие.
бенка под
мышки.
Если ребенок, которого вы слегка толкнули, в состоянии сохранить равновесие с помошью рук, у него удовлетворительное равновесие.
Если ребенок может сохранить равновесие, наклоняя тело, без помоши рук, у него хорошее равновесие.
Положите ребенка на свой живот и слегке подталкивайте с одной стороны на другую так, чтобы он пытался удержаться.
Когда у ребенка улучшится равновесие, воспользуйтесь кечалкой.
Затем опустите свои руки вниз.
Побуждайте ребенка поворачиваться и тянуться к предмету, находящемуся сбоку.
Опора у сидящего ребенка должна быть как можно меньше. Часто низкой опоры сзади бывает достаточно для поддержания ребенка,устойчиво сохраняющего ревновесие.
Примечание. Некоторые дети, не ползая, сразу начинают стоять.
Перенос веса тела с одной ноги на другую.
В положении стоя и во время ходьбы
Сохранение равновесия, стоя на коленях.
Подтягивание с вставанием.
Игра с сохранением равновесия на качающейся поверхности.
Ползание вперад, вбок и назад.
ВНИМАНИЕ! Это упражнение противопоказано ребенку с мышечной спестичностью в виде согнутого колена.
Самокат для ползания
Держась за какой-нибудь предмет, она старается дотянуться до другого.
Часто ребенок лучше стоит, если он поднимается сам, а не с помощью Других.
Давайте ребенку меньше опираться, когда он ходит с предохранительным поясом, затем позвольте ему ходить одному.
Помогите ребенку неучиться стоять, а потом ходить.
Научите ребенка шегать вперед, назад и вбок.
По возможности Превратите эти занятия в игру. Разговаривайте с ребенком, так как это одновременно способствует развитию речевых навыков (см. с. 313).
106 ГЛАВА 9
Навыки для повседневной жизни и самообслуживания
Ребенок, страдающий ДЦП, приобретает необходимые навыки позже других детей - но он обязательно приобретет их! Конечно, ребенок не сможет научиться делать все и не всегда научится ходить. Но будьте уверены, что ребенок достигнет всего возможного.
Такому ребенку часто требуется большая помощь в развитии речи и навыков общения. Развивайте эти навыки всеми возможными способами: пользуясь словами, жестами, показом (с помощью рук, ног, головы или глаз) или картинками (см. гл. 31 и с. 578).
Помогите ребенку стать как можно самостоятельнее во время еды, одевания, купания, пользования туалетом и удовлетворения других повседневных потребностей. Добивайтесь этого путем ежедневной тренировки, подражания и поэтапного обучения.
Навыки самообслуживания рассматриваются в гл. 36-39.
Совершенствуйте способность ребенка передвигаться любым способом, пользуйтесь щитами на колесах, инвалидными колясками, трехколесными велосипедами, устройствами для ходьбы, костылями или другими вспомогательными средствами (см. гл. 63-66).
Экспериментируйте до тех пор, пока не найдете наилучший способ передвижения.
Эта девочка, плохо владеющая телом и бедрами, "проваливается” в пространство между руками, когда рукоятки в устройстве для ходьбы установлены вертикально.
Она ходит гораздо лучше с помощью более высокого устройства, у которого вместо рукояток сделана сплошная перекладина.
Ортопедические аппараты и фиксирующие устройства для ног часто не помогают лучше хо-дить ребенку, страдающему ДЦП. При сомнениях сначала попробуйте использовать дешевые ортопедические аппараты. Например:
Карла ходит в сильно изогнутом положении.
Ей могут помочь фиксирующие устройства ниже колена, которые удерживают стопы девочки почти под прямым углом (90°).
или фиксирующие устройства выше колена, которые удерживеют колени в почти выпрямленном положении.
Но вполне возможно, что фиксирующие устройства ниже колена вызовут у девочки потерю равновесия,
а фиксирующие устройства выше колена еще больше затруднят сохранение равновесия.
Думайте, пробуйте, экспериментируйте!
Даже если фиксирующие устройства для ходьбы окажутся неэффективными, ходить прямее Карле, вероятно, помогут шины, одеваемые на ночь, которые удерживают ее колени в выпрямленном положении и предупреждают возникновение контрактур (см. с. 540).
ВАЖНО! Обучение необходимым навыкам должно происходить с участием всей семьи и друзей, чтобы ребенок мог развивать навыки общения. Однако ребенку нужно время для самостоятельного освоения приобретенных
ДЕТСКИЙ ПЕРЕБРАЛЬНЫЙ ПАРАЛИЧ 107
ВНИМАНИЕ! Многие рекомендации по выработке основных навыков рассматриваются в гл. 34 “Развитие ребенка и отставание в развитии” и в гл. 36-38, посвященных выработке навыков самообслуживания. Однако с ребенком, страдающим ДЦП, некоторые занятия следует проводить по-другому. Если какое-либо занятие вызывает увеличение мышечной спастичности, постарайтесь проводить его иначе, до тех пор пока не найдете способ уменьшения скованности мышц и улучшения позы ребенка.
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ДЦП
При выполнении следующих рекомендаций дети в гораздо меньшей степени будут подвержены риску заболеть ДЦП:
• Полноценное питание матери до и во время беременности уменьшает вероятность преждевременных родов, а следовательно, и ДЦП.
• Девочки должны избегать беременности до достижения половой зрелости (16-17 лет).
• Не принимайте без острой необходимости лекарственные средства во время беременности.
• Старайтесь во время беременности избегать общения с людьми, болеющими краснухой. Сделайте прививку против краснухи до наступления беременности.
• Проходите регулярные осмотры во время беременности. Если имеются признаки того, что роды будут тяжелыми, постарайтесь пригласить квалифицированную акушерку или врача для принятия родов. Если возможно, роды должны проходить в больнице. (См. перечень "Признаки повышенного риска" в книге "Where There Is No Doctor" (‘Там, где нет врача”), с. 256.)
• Во время родовых схваток не разрешайте акушерке ускорять роды,
надавливая на матку
или используя инъекции гормонов (окситоксин, питуитрин И Т.Д.), до того как родится ребенок.
• Познакомьтесь сами и убедитесь в том, что акушерка знакома со всеми мерами предосторожности и неотложными мерами, принимаемыми во время родов.
Узнайте, что нужно делать, если ребенок родился посиневшим и вялым и не начинает дышать или если пуповина обмоталась вокруг его шеи. (См. книгу "Where There Is No Doctor" (“Там, где нет врача"), с. 262.)
• Кормите ребенка грудью (грудное молоко помогает бороться с инфекциями) и убедитесь, что ему хватает грудного молока. (См. книгу “Where There Is No Doctor” (“Там, где нет врача”), с. 121 и 271.)
• Сделайте грудному ребенку необходимые прививки (особенно против кори).
108 ГЛАВА 9
• Если у ребенка высокая температура,
не накрывайте его полностью.
Никогда не заворачивайте ребенка в пеленки или одеяла.
Если у ребенка очень высокая температура, оботрите его влажной тканью и обмахивайте до тех пор, пока температура не снизится.
Это может вызвать еще большее повышение температуры и станет причиной появления припадков или необратимого поражения мозга.
Ребенку, у которого высокая температура, давайте как можно больше пить. Выполняйте все указания, приведенные на с. 75-76 книги “Where There Is No Doctor" (‘Там, где нет врача”).
• Ознакомьтесь с симптомами менингита и при их появлении сразу же начинайте лечение.
скованность мыши шеи
спина выгнута кзади, а колени согнуты вперед
мягкая припухлость на темени (у детей моложе 1 года) /
высокая температура д \ /
сонливость, припад- —X/ Состояние постоянно ухуд-
ки или судороги j \ V, _ шается до тех, пока ребенок
/ ___- не потеряет сознание.
периодическая рвота
• Если у ребенка понос, приготовьте питье для восстановления водного баланса и давайте ему пить каждые несколько минут, чтобы предотвратить обезвоживание. (См. книгу “Where There Is No Doctor" (“Там, где нет врача”), с. 151-161.)
Предотвращение обезвоживания помогает предупредить припадки и поражение мозга (ДЦП).
Питье для восстановления водного баланса -для предотвращения и лечения обезвоживания
В 1 литр ВОДЫ (лучше кипяченой, но не теряйте времени)
ВНИМАНИЕ! Прежде чем дать это питье ребенку, попробуйте его и убедитесь, что оно не солонее слез.
и 1/4 чайной ложки СОЛИ
и 1/4 чайной ложки ПИШЕВОЙ СОДЫ (бикарбонат натрия).
Если у вас нет соды, положите еше 1/4 чайной ложки соли.
По возможности добавьте в это питье полчашки апельсинового сока, кокосового сока или немного измельченных спелых бананов.
ДРУГИЕ ЧАСТИ ЭТОЙ КНИГИ, СОДЕРЖАЩИЕ МАТЕРИАЛЫ О ДЦП
ДЦП вызывает комплексные физические недостатки, реабилитация которых создает много проблем и требует удовлетворения различных потребностей ребенка. Большое количество необходимой для вас информации приводится в гл. 4, 8, 33-43 и 62-66.
Важные сведения о детском церебральном параличе, приводимые в этой книге, отмечены Лиь-пдми /л! in, на полях книги. Многие ссылки приводятся в УКАЗАТЕЛЕ.
109
Мышечная дистрофия
ГЛАВА *| Q
Постепенное, прогрессирующее ослабление мышц
Дистрофия мышц - это заболевание, при котором мышцы месяц за месяцем, год за годом становятся все слабее и слабее. Поскольку состояние человека постоянно ухудшается, можно сказать, что это заболевание является “прогрессирующим”.
КАК ВЫЯВИТЬ МЫШЕЧНУЮ СЛАБОСТЬ, ВЫЗЫВАЕМУЮ МЫШЕЧНОЙ ДИСТРОФИЕЙ?
• Эта болезнь в основном поражает мальчиков (гораздо реже - девочек).
• У братьев или взрослых родственников часто наблюдается такое же заболевание.
• Первые признаки появляются в возрасте 3-5 лет: ребенок кажется неловким или неуклюжим, либо он начинает ходить на цыпочках, потому что не может встать на всю стопу. Странно бегает, часто падает.
• Состояние ребенка постоянно ухудшается в течение последующих нескольких лет.
• Мышечная слабость сначала возникает в стопах, передней части бедер, животе, плечах и локтях. Затем она распространяется на кисти рук, лицо и шею.
• Большинство детей перестают ходить к 10 годам.
• Может возникнуть сильное искривление позвоночника.
• Мышцы сердца и дыхательных органов ослабевают. Ребенок обычно умирает до достижения 20 лет от сердечной недостаточности или пневмонии. *
натянутое пяточное сухожилие (контрактура), ребенок может ходить только на паль-
цах ног
плечи и руки
неловко отведены назад во время ходьбы
колени могут быть выгнуты кзади для лучшего выдерживания нагрузки
утолщенные, но слабые
мышцы голени
искривление позвоночника
выпуклостью
кпереди
слабые ягодич-
ные мышцы (разгибательные мышцы бедер)
плохое равновесие, часто падает
слабые мышцы передней части ноги вызывают "отвисание стопы" и контрактуры в виде поднятия на цыпочки
живот выдается
вперед из-за слабых брюшных мышц (ребенок с трудом садится из положения лежа)
тонкие, слабые мышцы бедер (особенно с передней стороны)
неловкий, неуклюжий во время ходьбы
Наиболее распространенные, ранние признаки мышечной дистрофии
• Чтобы подняться с земли, ребенок упирается руками в бедра. Он делает это в основном из-за слабости мышц бедер.
110 ГЛАВА 10
ВОПРОСЫ О МЫШЕЧНОЙ ДИСТРОФИИ
Насколько распространено это заболевание? Это не очень распространенное заболевание. В центр реабилитации может поступить один ребенок с мышечной дистрофией на 30-40 детей, страдающих ДЦП или полиомиелитом.
Каковы причины возникновения? Неизвестны. Но в 2 из 3 семей, где дети страдают мышечной дистрофией, прослеживаются случаи ее появления среди родственников-мужчин по материнской линии. Хотя родители обычно вполне здоровы, мать несет в себе “гены”, которые вызывают дистрофию у ее сыновей. Дочери развиваются вполне нормально, но у их сыновей также может быть мышечная дистрофия.
Каковы методы лечения? Неизвестны, никакие лекарства не помогают. Специальное лечение или физические упражнения не задерживают ослабление мышц. Хирургическая операция по коррекции контрактур стоп в виде поднятия на цыпочки в лучшем случае приносит временное облегчение.
Однако семья может многое сделать, чтобы помочь ребенку лучше приспособиться к жизни в условиях постоянно прогрессирующего ослабления мышц.
Занятия, физические упражнения и фиксирующие устройства, препятствующие возникновению контрактур, могут помочь ребенку дольше сохранять способность ходить (см. с. 111). Если ребенок сидит в неправильном положении, подушки или опорные приспособления, помогающие ему сидеть прямее, позволят избежать деформаций.
Поражаются ли умственные способности ребенка? Почти половина таких детей несколько отстает в умственном развитии (медленное усвоение); некоторые имеют весьма развитый интеллект.
Что можно сделать? Семья может помочь ребенку жить полной и счастливой жизнью. Ребенок как можно дольше должен сохранять активный образ жизни. Для него важно играть с другими детьми, учиться и познавать мир. Ребенок должен ходить в школу. Попросите других детей помочь ему в учебе и играх. Учитель должен понимать, что некоторые (но не все) дети с мышечной дистрофией медленнее усваивают материал, чем здоровые дети. Постарайтесь вовлечь такого ребенка в выполнение различных работ в семье (по дому и на улице).
Семье и ребенку трудно свыкнуться с усиливающейся мышечной слабостью и отсутствием эффективного лечения. Дружеская помощь, совет и подбадривание со стороны работников здравоохранения и друзей могут оказать большую поддержку. Помогите семье откровенно взглянуть на сложившуюся ситуацию и сделать все возможное.
Мальчик с мышечной дистрофией красит крышку столика, прикрепленного к инвалидной коляске. Хотя он не может поднять руку, простая "качалка для руки", изготовленная из пенопласта, помогает ему двигать рукой во всех направлениях. С помошью этого приспособления мальчик самостоятельно ест (см. с. 331).
Цель семьи - помочь ребенку вести активный и счастливый образ жизни и приспособиться к постоянно возрастающим ограничениям.
МЫШЕЧНАЯ ДИСТРОФИЯ 111
Как помочь ребенку дольше сохранить способность ходить
Физические упражнения. Чтобы по возможности сохранить силу мышц и избежать контрактур, вероятно, лучшее лечение (по крайней мере в начале заболевания) является активный образ жизни, ходьба, бег и игры. Хотя полезны растягивающие упражнения и упражнения на увеличение амплитуды движений (см. гл. 42), гораздо лучше вовлекать ребенка в игры, работу и другие занятия, позволяющие сохранить гибкость суставов. Даже если он двигается медленно и неловко, привлекайте его к участию в играх. Проявление чувства жалости к такому ребенку и освобождение его от всех обязанностей - самое плохое, что вы можете сделать.
Работа в поле, требующая подъема в гору и спускания с нее, помогает предотвратить контрактуры голеностопных суставов в виде поднятия стопы на цыпочки
Ортопедические аппараты. Не следует применять ортопедические аппараты на всю ногу, до тех пор пока это не будет совершенно необходимо. Иногда легкие пластиковые шины для голеностопного сустава, которые ребенок носит днем и ночью, позволяют отсрочить появление контрактур голеностопного сустава и помогают лучше ходить (см. гл. 58).
Если начинают формироваться контрактуры коленных и тазобедренных суставов, попробуйте во время отдыха или сна класть ребенку на ноги “мешочки с песком”, которые давят на суставы и вызывают их выпрямление.
ВНИМАНИЕ! Постарайтесь соразмерить свои усилия, направленные на лечение или оперативное вмешательство, с желанием ребенка (и его семьи) жить полной, счастливой и по возможности нормальной жизнью. Мышечная слабость у него будет увеличиваться, а жизнь будет короткой. Забота о ребенке с мышечной дистрофией должна сводиться к тому, чтобы помочь ему взять лучшее от жизни ИМЕННО СЕЙЧАС. Боль и неудобства, связанные с хирургической операцией, могут свести на нет достигнутое благодаря ей временное улучшение.
Другие приспособления. Постепенно ребенок достигнет такого состояния, когда ему понадобятся костыли. Позже (часто к 10 годам), он вообще не сможет ходить. Не заставляйте его ходить, если ему будет очень тяжело. Вместо этого постарайтесь достать или сделать инвалидную коляску (см. гл. 64-66). Сначала ребено^, сможет передвигаться в ней са-
Широким пояс из ткани или парусины, придерживающий живот и грудь ребенка, позволит ему играть, наклоняться вперед и свободнее пользоваться руками.
мостоятельно. По мере увеличения мышечной слабости его придется возить в этой коляске.
Глубокое дыхание имеет очень важное значение, особенно тогда, когда начинается ослаб-
Крик и ходьба в гору - хорошее упражнение для лёгких
ление мышц, приводящих в движение легкие. Пусть ребенок
громко поет, кричит, свистит и надувает воздушные шарики.
112 ГЛАВА 10
Другие проблемы
• Ожирение - наиболее распространенная проблема у детей с мышечной дистрофией. Ребенок должен получать здоровое, сбалансированное питание. Постарайтесь, чтобы он не переедал - особенно сладостей. Лишний вес слабеющего тела еще больше затруднит ходьбу, дыхание и другие действия, кроме того членам семьи будет тяжелее поднимать ребенка.
• Запоры (затрудненный стул) могут создать серьезную проблему. Помогает питье большого количества жидкости. Такое же действие оказывает включение в пищу фруктов и овощей, а также продуктов, богатых клетчаткой (см. с. 212).
• Искривление позвоночника может стать очень серьезной проблемой. Корсет или бандаж помогут ребенку сохранять более правильное положение, он сможет лучше пользоваться руками и легче дышать (см. с. 164). „
• Слабость рук со временем может создать проблему, связанную с самообслуживанием и едой.
Можно сделать простое приспособление, помогающее подносить руку ко рту. Более подробные рекомендации, касающиеся приспособлений для еды и доставания предметов, приведены на с. 330-331.
ВНИМАНИЕ! Возникающие контрактуры локтевого сустава лучше не корректировать, так как рука, согнутая в локте, гораздо полезнее жестко выпрямленной руки (см. с. 122).
тяжелое деревянное основание
Он гордился своими картинами и с удовольствием учил рисовать других детей.
Важно помочь ребенку найти интересное занятие и приобрести умения, которые он сможет использовать, даже когда станет совсем слабым. Он должен посещать школу, если зто возможно, даже если ему придется ездить туда на инвалидной коляске.
Обучение рисованию может быть весьма полезным занятием. В Лос-Паргосе (Мексика) была создана организация семей, имеющих детей с физическими недостатками (см. с. 527). Четыре брата с мышечной дистрофией стали очень хорошими художниками. Их картины завоевывали призы на выставках и были проданы, что позволило получить необходимые деньги для этой организации. Лучшим художником был старший брат Тито. Он гордился своими картинами и с удовольствием учил рисовать других детей. Свою лучшую картину, морскую черепаху с крыльями, он нарисовал за неделю до своей смерти. Тито умер в 17 лет (см. рисунок).
ПРОФИЛАКТИКА. Единственный способ предупреждения мышечной дистрофии состоит в том, чтобы женщины, не
сущие гены дистрофии, не имели детей. Это относится главным образом к сестрам заболевших мальчиков и близким родственницам с материнской стороны. Если ваш сын страдает мышечной дистрофией, вполне вероятно, что и у других сыновей будет такое же заболевание. Вы можете принять решение не иметь больше детей.
ДРУГИЕ ТИПЫ МЫШЕЧНОЙ ДИСТРОФИИ И МЫШЕЧНОЙ АТРОФИИ
Описанный выше тип дистрофии (также называемый прогрессирующей, псевдогипертрофи-ческой или мышечной дистрофией Дюшенна) является наиболее распространенным. Но существует много других типов мышечной дистрофии и мышечной атрофии. Все эти заболевания начинаются постепенно: одни - в раннем детстве, другие - в 13-19 лет, а некоторые - у взрослых.
113
Косолапость, плоскостопие, ГЛАВА искривление ног и деформация коленного сустава
ДЕФОРМАЦИЯ ИЛИ НОРМА?
Иногда у родителей возникает беспокойство из-за того, что какая-то часть тела ребенка, по их мнению, не соответствует норме или деформирована. Но у маленьких детей даже то, что кажется необычным, может быть в пределах нормы и постепенно изменится по мере роста ребенка. По этой причине важно знать, какие отклонения являются нормальными, а какие нет.
I. У многих новорожденных стопы бывают несколько изогнуты или искривлены. Ознакомиться с различиями между нормальным изгибом, вызванным положением ребенка в утробе матери, и действительной косолапостью можно на следующей странице.
"ПЛОСКАЯ" СТОПА:
НОРМАЛЬНО до 2 лет.
Примечание. Для ознакомления с информацией о детях, родившихся с отсутствующими или укороченными частями тела, обратитесь к гл. 12, посвященной врожденным дефектам.
ИСКРИВЛЕННАЯ СТОПА: НОРМАЛЬНО в первые недели или месяцы жизни.
2. “Полная” или “плоская”? Большинство детей начинают ходить на внутренней стороне стопы с широко разведенными ногами. Кроме того, на подошвах стоп еще сохраняется младенческая полнота. Поэтому стопы кажутся очень плоскими. Почти во всех случаях затем происходит естественная нормализация (см. с. 117).
3. Ноги маленького ребенка часто выгибаются наружу (“кривые ноги”), как-----
показано на рисунке. Подобное искривление начинает исчезать к 18 месяцам. Затем ноги медленно выпрямляются, до тех пор пока они не начинают слегка изгибаться внутрь, вот так.
ИСКРИВЛЕНИЕ НОГ: НОРМАЛЬНО примерно до 18 месяцев.
ВЫВЕРНУТЫЕ
ВНУТРЬ КОЛЕНИ: НОРМАЛЬНО между 2 и 12 годами
4. Положение ног с вывернутыми внутрь коленями появляется примерно в 2 года. К 5-6 годам колени начинают выпрямляться.
Примечание. У детей с поражениями мозга иногда вырабатывается привычка стоять или ходить с “вывернутыми внутрь коленями”. Если ребенок, у которого колени вывернуты внутрь, ходит напряженной или судорожной походкой и у него наблюдаются другие отклонения, проверьте, нет ли у него поражения мозга (см. с. 35 и гл. 9, посвященную ДЦП).
ВАЖНО! Любого ребенка с кривыми ногами или вывернутыми внутрь коленями необходимо проверить с целью выявления симптомов рахита и других заболеваний (см. гл. 13).
114
ГЛАВА 11
СИЛЬНАЯ ДЕФОРМАЦИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Для выявления деформации коленных суставов попросите ребенка встать так, чтобы колени касались друг друга. Если расстояние между голеностопными суставами превышает 7 1/2 см в три года или 10 см в четыре года, проблема достаточно серьезна, чтобы обратить на нее внимание.
В случае серьезного искривления коленных суставов фиксирующие устройства помогут выпрямить колени и предотвратить ухудшение состояния (см. с. 539). Ребенку старше 6-7 лет фиксирующие устройства обычно не помогают. В исключительных случаях может понадо-* биться хирургическая операция. Деформация коленных суставов также может привести к плоскостопию.
КОСОЛАПОСТЬ
Примерно трое из 1000 детей рождаются с деформированной стопой (или стопами). Иногда это вызвано наследственными факторами, но обычно причину установить не удается.
У новорожденного стопы иногда повернуты внутрь, потому что именно такое положение он занимал в утробе матери.
Признаки деформации
больше 7 1/2 см
больше 10 см
деформированная стопа до коррекции
Если передняя часть стопы ребенка повернута внутрь, го часто она выпрямляется естественным путем до достижения ребенком 2 лет.
изогнута только передняя часть
задняя часть
прямая
Чтобы выяснить, произойдет ли естественная коррекция данного положения стопы или мы имеем дело с косолапостью, требующей специального лечения, попытайтесь поставить стопу в нормальное положение.
Изогнутая стопа выпрямляется: НОРМАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ
Если вы можете легко выпрямить стопу и придать ей положение, противоположное тому, которое она обычно занимает, то в стопе, вероятно, нет костной деформации и коррекция произойдет естественным путем. Кроме того, если слегка провести по подошве, ребенок часто сам ставит стопу в правильное положение.
Изогнутая стопа не выпрямляется: КОСОЛАПОСТЬ
Если вы не можете поставить стопу в правильное положение, ее придется выпрямлять с помощью фиксирующих ремней или гипсовых повязок (см. гл. 60).
Является ли косолапость симптомом какого-либо другого заболевания? Хотя косолапость часто возникает как отдельное заболевание, иногда она может быть осложнением при незара-щении позвоночника (см. гл. 22 “Spina bifida”). Поэтому обязательно проверьте позвоночник ребенка и чувствительность в стопах (см. с. 39).
Стопы также могут постепенно деформироваться в виде “косолапости” вследствие ДЦП, полиомиелита, артрита или травмы спинного мозга.
КОСОЛАПОСТЬ, ПЛОСКОСТОПИЕ 115
КОРРЕКЦИЯ КОСОЛАПОСТИ (Более детальное описание в гл. 60).
Вскоре после рождения на принудительно выпрямленную деформированную стопу надо наложить гипсовую повязку или фиксирующий ремень, которые удерживают стопу в нужном положении до тех пор, пока она не окажется несколько больше вывернута наружу по сравнению с нормой.
Деформированная стопа после коррекции с помошью гипсовых повязок, выполненной работниками сельской службы реабилитации PROJIMO
После коррекции надо ежедневно выполнять растягивающие упражнения для удержания стопы в правильном положении.
Во избежание повторной деформации стопы используется фиксирующее устройство (при необходимости днем и ночью)
выпрямления стопы
Косолапость можно эффективно скорректировать примерно в 60% случаев без хирургической операции в течение 6-8 недель с помощью фиксирующих ремней или гипсовых повязок. Методы коррекции описаны в гл. 60.
Коррекцию деформированной стопы необходимо начинать вскоре после рождения ребенка - желательно в первые 2 дня. Кости и суставы новорожденного очень податливы. По мере взросления ребенка его кости становятся более твердыми и менее гибкими.
Эффективная коррекция без хирургической операции обычно возможна лишь в первый год жизни. Однако, если деформация не слишком большая, косолапость можно скорректировать с помощью гипсовых повязок в возрасте 2, 3, 5 лет и старше. Но у ребенка старшего возраста этот процесс займет больше времени и для получения стойких результатов скорее всего потребуется хирургическая операция.
Некоторые дети с очень сильной деформацией стопы нуждаются в хирургической операции, даже если им рано были наложены фиксирующие ремни или гипсовые повязки. Однако мы пришли к выводу, что у некоторых детей, которым была рекомендована хирургическая операция, можно скорректировать косолапость с помощью гипсовых повязок.
После коррекции косолапости необходимо внимательно следить за тем, чтобы стопа находилась в правильном положении. Вся семья должна принимать участие в выполнении следующих мер: »
Фиксирующее устройство для голеностопного сустава необходимо носить днем и ночью до тех пор, пока ребенок не начнет ходить, а часто до 15-18 лет.
• Необходимо выполнять упражнения на растягивание стопы, особенно в том случае, если появляются какие-либо признаки повторной деформации. Осторожно и настойчиво растягивайте стопу в направлении, противоположном деформации, до достижения изгиба, превышающего нормальное положение. Выполняйте зти упражнения не менее 2 раз в день.
Выгибайте стопу наружу
Поднимайте стопу вверх и поворачивайте наружу
Потяните стопу вниз за пятку и поворачивайте на-
ружу
• Регулярно осматривайте стопу. Немедленно обратитесь к врачу-ортопеду при появлении каких-либо признаков повторного возникновения косолапости.
116
ГЛАВА 11
СКОЛЬКО ВРЕМЕНИ ЗАЙМЕТ КОРРЕКЦИЯ?
Будет ли затруднено выпрямление деформированной стопы, сколько времени займет этот процесс и как долго понадобится носить фиксирующие устройства и выполнять специальные упражнения, - все это зависит от ряда факторов.
• Сложность деформации. Сильно деформированную стопу с неправильно расположенными костями корректировать гораздо труднее.
• Мышечный дисбаланс даже после коррекции будет вызывать подтягивание стопы внутрь (см. раздел “Проверка мышц”, с. 30).
• Коррекцию гораздо труднее провести, если деформированы обе стопы.
• Косолапость у девочек (хотя она менее распространена) труднее скорректировать, чем у мальчиков.
• Если имеются другие отклонения от нормы, например деформация руки, тугоподвижность коленных или локтевых суставов, косолапость скорректировать особенно трудно. В этом случае требуется хирургическая операция.
• Чем старше ребенок, тем труднее скорректировать деформированную стопу. После 2 лет часто невозможно обойтись без хирургической операции.
• В отношении детей с потерей чувствительности в стопах (незаращение позвоночника) необходимо соблюдать особые меры предосторожности и медленнее проводить коррекцию, чтобы избежать появления пролежней (см. с. 173). Гипсовые повязки не должны оказывать сильного давления, их следует чаще менять.
Если состояние стопы улучшается весьма незначительно или через 4 недели после наложения гипсовой повязки вообще не изменяется, либо улучшение, несмотря на постоянное ношение гипсовых повязок, прекращается, вероятно, для полной коррекции понадобится хирургическая операция.
ФИКСИРУЮЩИЕ УСТРОЙСТВА, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПОСЛЕ КОРРЕКЦИИ ДЕФОРМИРОВАННОЙ СТОПЫ
При некоторых типах косолапости весьма эффективно пластиковое фиксирующее устройство для голеностопного сустава.
Для стопы с более тяжелой деформацией может потребоваться металлическое фиксирующее устройство с крепежным ремнем для голеностопного сустава, который от- --
тягивает голеностопный сустав внутрь.
Может быть полезен небольшой подъем с наружного края сандалии или ботинка.
Рекомендации, относящиеся к изготовлению
фиксирующих устройств, приводятся в гл. 58.
Грудным детям и детям младшего возраста на ночь рекомендуется соединять обе стопы коромыслом, которое удерживает стопы в правильном положении. Простейшая конструкция показана на с. 539.
Ребенку, у которого стопы изгибаются в основном в средней или передней части
полезно одевать ботинки не на ту ногу:
левый ботинок на правую ногу
правый ботинок
на левую ногу
КОСОЛАПОСТЬ, ПЛОСКОСТОПИЕ 117
ПЛОСКОСТОПИЕ
Большинство детей, единственной проблемой которых является плоскостопие, на самом деле вообще не имеют никаких проблем, если только несведущие врачи или корыстолюбивые мастера по изготовлению ортопедической обуви не заставят родителей думать иначе.
У большинства грудных детей стопы бывают полными, что создает впечатление плоскостопия.
Даже такую плоскую сто-
пу, если она не причиняет ребенку боли, не следует
нормальная стопа ребенка моложе
2 лет
полная стопа
Не путайте ПОЛНУЮ стопу с ПЛОСКОЙ!
У детей более старшего возраста и взрослых
сушествует множество естественных разновидностей свода стопы.
считать серьезным дефектом. Часто плоскостопие является наследственным. Если у родителей или родственников такие же стопы, не причиняющие им боли, или если ребенок хорошо двигает стопами во всех направлениях, такая деформация не должна вызывать беспокойства.
Плоскостопие не должно вызывать беспокойства, если оно не причиняет боли, не вызывает явной слабости или сокращения амплитуды движений.
У детей, которые поздно начинают ходить, часто бывают слабые своды и плоская стопа, до тех пор пока не увеличится мышечная сила стоп.
Даже у детей с очень плоскими стопами редко возникают небольшие боли или ощущение дискомфорта, когда им приходится долго стоять или ходить. Плоскостопие представляет серьезную проблему только в том случае, если его причиной является паралич или поражение мозга - как это бывает у детей с полиомиелитом, ДЦП, незаращением позвоночника. Кроме того, у детей с болезнью Дауна иногда бывает плоскостопие, вызывающее боли или недомогание.
Ллоасоопопме?
Лоуи босиком!
'Бегай по песку! Л/ипгай 4efie3 ве/ювочку!
КОРРЕКЦИЯ плоскостопия
Лучшим лечением для ребенка с плоскостопием, у которого нет никаких других отклонений, может быть ходьба босиком. Если ребенок будет ходит босиком по песку или неровной почве, стопы окрепнут и сформируется правильный свод. Также полезно ходить на цыпочках, прыгать через веревочку и собирать мелкие предметы пальцами ног.
Не позволяйте ребенку ходить босиком в местности, зараженной нематодами.
ЭЛо го/газуо веселее, чем носшво о/ивопеуическую обувь (и обычно эффективнее).
ВНИМАНИЕ! Для коррекции плоскостопия врачи часто предписывают специальные упражнения, тренировочные занятия по правильной постановке стопы, специальную обувь, подкладки под каблуки и вкладыши в обувь (пяточные диски, супинаторы, ортопедические стельки). Однако исследования показывают, что обычно ни одно из зТих средств не помогает. Применение ортопедических стелек для поддержки свода стопы может вызвать еще большее его ослабление. Ортопедические стельки могут понадобиться, если ребенок жалуется на боли в стопах или в случае сильного плоскостопия, вызванного полиомиелитом, ДЦП, болезнью Дауна.
ОСТОРОЖНО: ЭТОТ МЕТОД ОБЫЧНО НЕЭФФЕКТИВЕН
Однако вместо вы-
Некоторые специалисты пытаются выпрямить стопу, которая наклонена так, как показано на рисунке,
118 ГЛАВА 11
ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ СТЕЛЬКИ И ДРУГИЕ ОПОРЫ ДЛЯ СТОПЫ
Некоторым детям, плоскостопие у которых возникло вследствие полиомиелита, ДЦП, болезни Дауна, могут помочь ортопедические стельки или другие опоры для стопы. Для других же детей они могут оказаться бесполезными. Необходимо тщательно оценить потребности каждого ребенка. Если через 2 недели пользования ортопедической стелькой ребенок станет ходить с большим трудом, измените форму стельки или откажитесь от нее.
Прежде чем сделать окончательную ортопедическую стельку, подложите кусок картона, дерева или другого материала, форма которого соответствует ортопедической стельке, под стопу ребенка. Попробуйте использовать стельки различней высоты, чтобы найти лучший вариант. Проследите, чтобы пятка находилась на одной линии с ногой.
Ортопедическая стелька представляет плотную подкладку, которую вкладывают в ботинок или сандалию для поддержки свода стопы.
Ортопедические стельки можно изготовить из кожи, пористой резины или куска автомобильной шины, при этом нужно придать ей необходимую форму, чтобы она удобно поддерживала стопу.
После изготовления ортопедической стельки проверьте положение стопы. Сначала попросите ребенка встать на ортопедическую стельку, лежащую на полу, а потому вставьте ее в ботинок. Посмотрите, как ребенок ходит, и расспросите о его ощущениях. Если все нормально,
повторите проверку через 2 недели.
ПРАВИЛЬНО. Пятка находится на одной прямой линии с ногой.
СЛИШКОМ НИЗКО. Пятка наклонена наружу. Стелька должна быть толше.
СЛИШКОМ ВЫСОКО. Пятка наклонена внутрь. Стелька, вероятно, слишком толстая.
ВНИМАНИЕ! Ребенок, у которого слабые мышиы голени и низкий свод стопы, иногда не может пользоваться ортопедической стелькой, так как она вызывает поворачивание голеностопного сустава наружу во время ходьбы. Может быть, этому ребенку удобнее ходить, не поворачивая голеностопный сустав наружу. Поэтому использование стельки еше больше затруднит ходьбу или сделает необходимым использование фиксирующего устройства.
ВАЖНО! Наиболее толстая часть ортопедической стельки должна находиться непосредственно под голеностопным суставом, сразу же перед пяткой.
Она не должна находиться посередине свода стопы. Это может вызвать еше большую деформацию стопы.
НЕПРАВИЛЬНО
ОСТОРОЖНО! У многих промышленно изготавливаемых ортопедических стелек и даже в ортопедической обуви свод находится в неправильном положении. Тщательно проверьте стельки. Если они похожи на изображенную стельку, не пользуйтесь ими. Убедитесь, что ботинки не настолько широки, что пятка в них сползает на одну сторону.
Если стопа у ребенка плоская или очень вялая вследствие паралича, ОДНОЙ ортопедиче- вделанная ортопе-
СКОЙ стельки часто бывает не- дическая стелька
достаточно. Ему может понадо- I / биться короткое пластиковое / I фиксирующее устройство, ко-торое вот так поддерживает
или фиксирующее устройство, которое поддерживает стопу и голеностопный сустав.
Указания по изготовлению пластиковых фиксирующих устройств приведены в гл. 58.
стопу,
Существует, вероятно, только один способ изменения обуви, который приносит пользу. Маленькая металлическая подковка, прибитая с внутреннего края каблука, препятствует неравномерному снашиванию обуви и по-
могает избавиться от боли в стопе.
119
Врожденные дефекты
ГЛАВА
12
ТИПЫ ВРОЖДЕННЫХ ДЕФЕКТОВ
Один ребенок из каждых 100 рождается с каким-либо очевидным дефектом или деформацией. Существует много типов врожденных дефектов. В этой главе мы рассмотрим несколько самых распространенных: расщелину губы и расщелину нёба, лишние или сросшиеся пальцы рук или ног, укороченные, отсутствующие или деформированные конечности. Мы включили в зту главу раздел о детях, родившихся с множественными контрактурами (артрогрипоз). Просим обратиться и к главам, посвященным косолапости (гл. 11) и незаращению позвоночника (гл. 22).
ПРИЧИНЫ
Причины врожденного дефекта во многих случаях неизвестны. Но иногда врожденный дефект может быть вызван одной из следующих причин:
• Неполноценное питание в начале беременности. Считается, что это одна из причин возникновения расщелины губы и нёба. ------►
• Генетические (наследственные) факторы. Иногда некоторые дефекты переходят в семье из поколения в поколение. Например, если один из родителей родился с лишним большим пальцем кисти, велика вероятность, что ребенок у него родится с такой же патологией. Один или оба родителя могут быть “носителями” наследственного фактора, вызывающего какой-либо дефект у детей, не имея этого дефекта сами. Однако такой дефект может быть у родственников. Наследственные заболевания более распространены у детей, чьи родители находятся в близком родстве и поэтому являются носителями одинаковых “дефектообразующих” генов.
• Лекарственные средства, пестициды, химические вещества и яды. Ребенок особенно восприимчив к воздействию химических веществ и ядов в первые три месяца внутриутробного развития. Некоторые лекарства, наркотики и пестициды (ядохимикаты, предназначенные для растений, насекомых и крыс) могут вызвать врожденные дефекты, если беременная женщина подвергается их воздействию.
Мать этой девочки плохо питалась во время беременности.
Врач прописал матери этого мальчика лекарство от "тошноты беременных".
• Краснуха. Если будущая мать заболеет краснухой в первые 3 месяца беременности, зто может вызвать врЛкденные дефекты у ребенка - поражения органов чувств (слух и зрение), мозга (ДЦП и умственная от-старость), внутренних органов (сердце, печень). Иногда ребенок рож да- '
ется с конечностями, “как будто перетянутыми резиновым жгутом”, с деформированными или отсутствующими пальцами или конечностями. ' ‘
• У детей, рожденных матерями старше 40 лет, гораздо чаще встречается болезнь Дауна и дефекты рук, стоп или внутренних органов (сердце, печень). В этой возрастной группе примерно у одной матери из 50 рождается ребенок с болезнью Дауна или врожденными дефектами.
Способы предупреждения врожденных дефектов описаны на с. 124.
Матери этого мальчика было 45 лет, когда он родился.
120 ГЛАВА 12
РАСЩЕЛИНА ГУБЫ И РАСЩЕЛИНА НЁБА
Расщелина губы (или "заячья губа') представляет отверстие или щель в верхней губе, часто соединенную с ноздрей.
Расщелина нёба представляет отверстие в нёбе, соединенное с носовым каналом.
простая расшелина губы
расшелина нёба
Обычно 1 ребенок из 800 рождается с расщелиной губы, расщелиной нёба или обоими этими дефектами.
Новорожденные дети с такими дефектами часто не умеют сосать, задыхаются или давятся пищей, попадающей им в нос. Вскармливание грудью обычно является лучшим способом кормления этих детей.
Введите грудь глубоко в рот ребенка, чтобы молоко попадало на заднюю часть языка.
Чтобы ребенок не задыхался, кормите его в положении сидя, при этом голову следует наклонить немного
Иногда матери приходится сцеживать молоко и кормить ребенка с ложки.
вперед.
Сделайте все возможное, чтобы устранить эти дефекты хирургическим путем, так как это улучшит внешность ребенка, позволит ему лучше есть и говорить. Наиболее целесообразно делать операцию в 4-6 месяцев при расщелине губы и примерно в 18 месяцев при расщелине нёба.
Готовясь к хирургической операции, родители должны почаще стягивать деформированную губу так, чтобы обе половины соединялись посередине.
Даже после успешной операции по устранению расщелины губы и нёба могут возникнуть затруднения в развитии речи. Родители должны как можно раньше побуждать ребенка говорить. Большую помощь могут оказать упражнения для губ и языка (см. с. 314). Ребенок, которому нельзя сделать хирургическую операцию, вынужден будет общаться с помощью языка жестов, пользуясь руками, чтобы окружающие могли понять его (см. с. 266).
СРОСШИЕСЯ ПАЛЬЦЫ, ЛИШНИЕ ИЛИ ДЕФОРМИРОВАННЫЕ ПАЛЬЦЫ РУК ИЛИ НОГ
Некоторые дети рождаются с 2 или большим числом сросшихся пальцев. Это не вызывает каких-либо затруднений при пользовании рукой. Однако специальная хирургическая операция позволяет разъединить сросшиеся пальцы.
Лишние пальцы кисти и стопы, если они мешают, хирург может удалить.
ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФЕКТЫ 121
Ребенок, который родился с оттопыренным большим пальцем ноги, нуждается в хирургической операции. Иногда такой палец можно повернуть в нужном направлении. В других случаях его проще удалить.
Для достижения лучших результатов эту операцию должен делать хирург-ортопед или хирург - специалист в области пластических операций.
НЕПОЛНЫЕ ИЛИ ОТСУТСТВУЮЩИЕ РУКИ или ноги
Иногда под воздействием лекарственных препаратов, принимаемых матерью в начале беременности, ребенок рождается с отсутствующими или неполными руками или ногами.
Ребенок, родившийся без рук, но с нормальными ногами и стопами, часто начинает пользоваться стопами почти так же, как руками: с их помощью он ест, пишет, рисует, играет и выполняет многие виды работ.
Необходимо поощрять использование ребенком ног или любой другой части тела для выполнения всех действий по самообслуживанию.
Ребенок, родившийся с неполными руками и ногами, может успешно пользоваться протезами рук с крюками для захвата предметов (см. с. 230).
Мы не приводим инструкции по созданию таких протезов рук, потому что они довольно сложны в изготовлении. Однако испробуйте все возможные способы изготовления протезов. Они могут значительно изменить жизнь ребенка. По возможности ребенку нужно сделать первые протезы к 3 годам.
Рекомендации, относящиеся к вспомогательным приспособлениям и протезам для детей,
родившихся с отсутствующими или дефектными руками и ногами, представлены в гл. 27 “Ампутации” и гл. 67 “Протезы нижних конечностей”.
Эта маленькая девочка родилась с перетяжкой руки и ноги подобно "резиновому жгуту" и с отсутствующими частями пальцев и стопы. Деформации явились следствием того, что ее мать во время беременности заболела краснухой.
Работники службы реабилитации изготовили для нее пластиковое фиксирующее устройство, имитирующее стопу, благодаря чему девочка может носить обычные туфли или сандалии.
Вот так выглядела
ее стопа.
Твердому пенопласту придали форму стопы, затем его соединили с гипсовой
формой (см. гл. 58). Пластиковое фиксирующее устройство было изготовлено путем формования с нагревом.
122
ГЛАВА 12
АРТРОГРИПОЗ (множественные врожденные контрактуры)
Артрогрипоз означает “искривленные суставы”. Дети, страдающие этим недугом, рождаются с тугоподвижными суставами и слабыми мышцами. Странное положение рук и ног придает ребенку вид марионетки.
У некоторых детей бывают сильно поражены руки и ноги, у других поражены только ноги или стопы, руки или кисти рук.
Ребенку, родившемуся с деформированными стопами, тугоподвижными суставами одной или обеих рук и вывернутыми кистями, может быть поставлен диагноз “артрогрипоз”.
Типичным ребенок с артрогрипозом
контрактуры с "морщинистой" кожей позади суставов (в коленных, тазобедренных, локтевых или плечевых суставах)
удлиненное лицо и большая челюсть
запястье спастически согнуто вверх или наружу
бедра спастически вывернуты вверх или наружу,
косолапость
кисти и пальцы очень слабы
руки тугоподвижны в локтевых суставах и слабы
позвоночник искривлен, но мышечная сила туловища обычно нормальная
плечи повернуты внутрь
умственные способности совершенно нормальные
колени спастически согнуты или выпрямлены
Причина возникновения артрогрипоза неизвестна. Возможно, зто вирусная инфекция, которой могла заразиться мать во время беременности. Артрогрипоз является редким заболеванием в большинстве стран мира, по неизвестным причинам он встречается гораздо чаще в некоторых районах Центральной и Южной Америки. Лишь у 1 ребенка из 100 детей с физическими недостатками, поступивших в центр реабилитации PROJIMO в Мексике, наблюдались симптомы артрогрипоза.
Реабилитация ребенка, страдающего артрогрипозом, состоит в том, чтобы помочь ему научиться как можно больше делать самому.
Некоторые дети, страдающие артрогрипозом, способны ходить, особенно после коррекции контрактур. Коррекцию деформированных стоп (с. 115), контрактур тазобедренного и коленного суставов необходимо начинать постепенно, не форсируя событий, вскоре после рождения, используя для этого гипсовые повязки (с. 565), правильное расположение ребенка и упражнения на увеличение амплитуды движений (с. 115).
Типичное положение, в котором стоит ребенок, страдаюший артрогрипозом
Если у ребенка имеются вывихи обоих бедер, хирургическая операция, которая позволяет ввести кости в предназначенные для них впадины, не всегда оказывается полезной.
Если имеется вывих только одного бедра, операция может помочь.
Контрактуры при артрогрипозе часто можно скорректировать только с помощью хирургической операции. Необходимо тщательно взвесить все ее положительные и отрицательные стороны. Например, тугоподвижный локтевой сустав в согнутом положении (с образовавшейся контрактурой) может быть гораздо полезнее при еде, чем выпрямленный локтевой сустав, который не сгибается.
ЛУЧШЕ ХУЖЕ
ОСТОРОЖНО! ТУГОПОДВИЖНЫЙ ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ ЧАСТО ГОРАЗДО ПОЛЕЗНЕЕ ОСТАВИТЬ В СОГНУТОМ ПОЛОЖЕНИИ.
ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФЕКТЫ 123
Большинство детей, страдающих артрогрипозом, имеют хорошо развитые умственные способности. Они могут научиться многое делать для себя. Как правило, они упорно тренируются и готовы учиться. Очень важно помочь этим детям, побуждая их делать все возможное по самообслуживанию. Важно, чтобы они посещали школу. Ниже приводится рассказ, который позволит вам получить представление о возможностях ребенка с артрогрипозом.
ПРОСТЫЕ ШАГИ НА ПУТИ К САМОСТОЯТЕЛЬНОСТИ - Невыдуманная история
Габризлю 7 лет. Он живет со своими родителями в Мексике в городе Мазатлане. Родился он с артрогрипозом. Одни суставы у него тугоподвижны и выпрямлены, другие тугоподвижны и согнуты. У мальчика практически отсутствуют мышцы в руках, ногах и кистях рук. Он не может самостоятельно сидеть или поднести руку ко рту.
ности. Он ощущает себя уже не младенцем, а скорее подростком. Он перестал пользоваться пеленками, он просится в туалет. Он научился пользоваться ртом как рукой, чтобы держать предметы и выполнять разные действия.
Родители Габриэля его нежно любят и преданно заботятся о нем. Когда он родился, врачи сказали им, что ничего нельзя поделать, поэтому родители привыкли полностью его обслуживать. Уже большого мальчика они носили на руках, меняли пеленки, когда он их пачкал, и кормили с ложечки. Они относились к нему, как к грудному ребенку, хотя он давно уже вырос.
Когда мать мальчика узнала о центре PROJIMO, она поехала туда с Габриэлем в надежде, что ему поможет хирургическая операция или особое лекарство. Работники сельского центра реабилитации PROJIMO испробовали все возможное. Они даже возили его в известную клинику для детей с физическими недостатками. Но специалисты признались, что ничего не могут сделать для Габриэля.
К счастью, врачи-консультанты, посещавшие центр PROJIMO, объяснили, что можно помочь Габриэлю научиться обслуживать себя в пределах его возможностей, хотя он и не сможет ходить.
Габриэль научился самостоятельно есть. Он подтягивает руку на стол с помощью мышц шеи и захватывает рукой ложку. Используя край стола и край миски как опору для раскачивания ложки, он подносит ее ко рту. Для питья он пользуется согнутой соломинкой.
Родители Габриэля присоединились к организованной группе семей, имеющих детей-инвалидов, - Пос Паргос. Мальчик посещает школу в специальной инвалидной коляске, в которой он может самостоятельно передвигаться. Он учится читать, писать, рисовать и играть с другими детьми.
Сейчас с помощью работников селуркой службы реабилитации и родителей Габриэль научился удовлетворять свои основные потреб-
Габриэль и его родители стремятся к дости жению новых целей, особенно теперь, когда они видят, как много он может делать сам. Габриэль счастлив и готов учиться дальше.
Габриэль борется с другим ребенком, имеющим физические недостатки.
Различные вспомогательные средства и приспособления могут помочь детям, страдающим артрогрипозом или аналогичными заболеваниями, стать более самостоятельными:
Приспособления для еды описаны на с. 330-332.
Приспособления для письма представлены на с. 5, 230 и 501.
Приспособления для инвалидных колясок рассматриваются в гл. 64.
«О
124 ГЛАВА 12
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ВРОЖДЕННЫХ ДЕФЕКТОВ
Невозможно избежать всех врожденных дефектов. Однако можно сократить вероятность рождения детей с врожденными дефектами. Для этого:
• Следите за питанием во время беременности.
См. с. 13, а также гл. 11 в книге Where There Is No Doctor (“Там, где нет врача”).
• Не вступайте в браки с близкими родственниками. Если у вас уже есть один или несколько детей с врожденными дефектами, примите решение не иметь больше детей.
• Не принимайте никаких лекарственных препаратов во время беременности кроме тех случаев, когда вы совершенно уверены, что они безвредны для ребенка. Аспирин, витамины, некоторые антацидные средства и железосодержащие препараты в правильных дозах не принесут вреда. Избегайте воздействия пестицидов и других ядов. Курение и спиртные напитки во время беременности также могут повлиять на развитие ребенка.
• Избегайте контактов с детьми, болеющими краснухой, так как это заболевание в первые месяцы беременности может вызвать пороки развития плода. Существует вакцина против краснухи, но она не всегда доступна.
• Примите решение не иметь детей, если вам 35-40 лет или если у вашего ребенка болезнь Дауна, так как в этом случае у вас может родиться еще один больной ребенок.
Ребенок с несовершенным остеогенезом (Фото Филиппа Кюсана)
125
Дети, которые плохо растут или имеют слабые кости
ГЛАВА
В этой главе мы рассматриваем такие заболевания, как рахит, несовершенный остеогенез и карликовый рост (карликовость). Всем этим заболеваниям сопутствует искривление ног, при этом пропорциональные размеры костей часто имеют отклонения от нормы.
РАХИТ
Рахит - обусловленное недостатком в организме витамина D общее заболевание с нарушением обмена веществ и значительным расстройством костеобразования (слабость и деформация костей). Рахит развивается при недостаточном употреблении содержащих витамин D продуктов (цельное молоко, масло, яичные желтки, животные жиры, печень и главным образом рыбий жир), а также при нарушении в организме его естественного образования под влиянием недостаточного ультрафиолетового (солнечного) облучения.
Рахит особенно распространен в холодных горных районах Азии и Латинской Америки. Случаи заболевания рахитом все чаще встречаются в густонаселенных городах, где дети редко бывают на солнце.
Чтобы избавиться от рахита, ребенок должен получать рыбий жир и больше времени проводить на солнце.
СИМПТОМЫ РАХИТА
выпирающие кости груди
родничок на голове ребенка зарастает медле! iHO
кривые ноги (колени вывернуты наружу)
искривленные кости
больв|ие, опухшие суставы
НЕСОВЕРШЕННЫЙ ОСТЕОГЕНЕЗ
Несовершенный остеогенез - редко встречающийся врожденный порок развития костной ткани, проявляющийся ломкостью костей; иногда обусловлен наследственными факторами. Ребенок либо рождается с согнутыми, вывернутыми конечностями или сломанными костями, либо переломы костей появляются позже. Такой ребенок может начать ходить почти в нормальном возрасте, но увеличение деформаций из-за переломов скоро сделает ходьбу невозможной. Вследствие многочисленных переломов и изгибов костей такие дети остаются небольшого роста.
Методы лечения этого заболевания неизвестны. Иногда делают хирургические операции для укрепления костей ног путем.введения в них металлических стержней. Это помогает ребенку дольше сохранить способность ходить, но в конце концов ему все равно понадобится для передвижения инвалидная коляска. С возрастом увеличиваются дефекты спины, в этом случае может помочь корсет (см. с. 164).
Дети, страдающие несовершенным остеогенезом, часто имеют развитые умственные способности и хорошо успевают в школе. Значительную проблему может представлять прогрессирующая глухота. Таким детям нужно помочь развить умственные способности и приобрести умения, не требующие физической силы. Ребенок должен научиться предохранять свое тело от переломов. Полезно спать на жесткой кровати.
СИМПТОМЫ НЕСОВЕРШЕННОГО ОСТЕОГЕНЕЗА
широкий лоб
плохие зубы
бочкообразная грудная клетка и круглая спина
белок глаза имеет голубоватую окраску
вероятность
возникновения глухоты
кости изогнуты и укорочены из-за многочисленных переломов
126 ГЛАВА 13
ДЕТИ С ЗАТОРМОЖЕННЫМ РОСТОМ (карликовость)
Родители часто беспокоятся, когда их дети растут медленнее других. Замедленный рост может быть обусловлен многими факторами, мы рассмотрим лишь некоторые.
• Нормальный медленный рост. Для некоторых детей естествен медленный рост и более позднее достижение половой зрелости по сравнению с другими детьми. Если ребенок вполне нормален и здоров в других отношениях, зто не должно вызывать беспокойства. Вероятно, он будет расти быстрее, когда у него начнется половое созревание, даже если зто случится в 15,16 или 17 лет.
• Нормальный маленький рост. Если один или оба родителя имеют рост ниже среднего, их дети также могут быть небольшого роста. Тогда низкий рост является наследственным фактором и может считаться нормальным. Следите за тем, чтобы ребенок был здоров и хорошо ел. *
• Неполноценное питание. Некоторые дети плохо растут из-за недостаточного или неправильного питания. Такие дети могут казаться нормальными за исключением того, что они худы, малы ростом, у них большие животы и они часто болеют. Иногда зти дети выглядят изможденными, несчастными, у них опухшие стопы, руки и лица. Этим детям необходимо более обильное и калорийное питании (см. с. 321). Они нуждаются в поощрении активности, играх, любви и внимании (см. гл. 35).
• Продолжительная болезнь или лекарственная терапия. Тяжелая продолжительная болезнь часто замедляет рост ребенка. Кроме того, определенные лекарства, например кортизон или стероиды, применяемые при артрите в течение длительного времени, могут замедлить рост и ослабить кости.
• Карликовость.
Некоторые дети рождаются с заболеванием, которое препятствует нормальному росту тела. Существует много различных причин и картин таких заболеваний. У 1 ребенка из 5 это заболевание является наследственным.
ТРИ ТИПА КАРЛИКОВОСТИ
НОРМА
слишком короткое туловище по сравнению с конечностями
слишком короткие по сравнению с туловищем конечности
нормальные пропорции тела при очень маленьком росте
Для наиболее распространенного типа карликовости характерны слишком короткие руки и ноги по сравнению с туловищем, большая голова, выпуклый лоб и плоские крылья носа. У ребенка часто наблюдается искривление позвоночника выпуклостью кпереди, большой круглый живот и кривые ноги. При этом у него могут быть дефекты тазобедренных суставов, косолапость, слабое зрение и глухота.
ЛЕЧЕНИЕ
Не существует методов лечения для большинства детей маленького роста, включая детей, имеющих карликовый рост. Во многих странах врачи выписывают таким детям гормоны, предназначенные для ускорения роста. Эти средства вначале могут вызвать некоторое ускорение роста, но вскоре под их влиянием кости достигают состояния зрелости и прекращают расти, так что рост ребенка в итоге оказывается даже меньше, чем мог бы быть без лечения. Не давайте детям гормоны, ускоряющие рост.
Дети небольшого роста часто становятся объектом насмешек со стороны других детей, иногда к ним относятся, как к маленьким. Их жизнь может стать невыносимой, они начинают чувствовать себя несчастными. Необходимо, чтобы все относились к ним, как к другим детям такого же возраста. Мероприятия по программе “РЕБЕНОК - ребенку” помогут другим детям лучше понять состояние детей маленького роста (см. гл. 47).
127
Паралич Эрба
Паралич руки вследствие родовой травмы
ЧТО ЭТО ТАКОЕ?
Паралич Эрба представляет паралич руки ребенка, вызванный повреждением плечевых нервов во время родов.
У новорожденного одна рука повернута кзади и не двигается так, как другая рука.
Если с помощью постоянных упражнений не сохранять полную амплитуду движений в этой руке, возникнут контрактуры, которые будут препятствовать поднятию руки выше плеча или поворачиванию ладони вверх.
Насколько распространено это заболевание?
Повреждение нервов, вызывающее паралич Эрба, происходит примерно у 1 ребенка из 400 новорожденных. Это заболевание чаще встречается у детей, которые родились ягодицами вперед, так как в этом случае может легко произойти растяжение плеча и повреждение нервов.
Какие меры можно предпринять?
ГЛАВА
14
Паралич Эрба в тяжелой форме у 14-летнего мальчика. Он может поднять руку только до этого уровня.
С младенческого возраста начинайте 2 раза в день выполнять упражнения на увеличение амплитуды движений.
Когда ребенок достаточно повзрослеет, он сможет сам делать упражнения на увеличение амплитуды движений и укрепление мышц.
Попросите его как можно выше
поднять руку и как можно боль-
ше повернуть ладонь вверх,
а потом поднять руку как можно выше вверх с помощью здоровой руки так, чтобы ладонь была повернута вверх.
Примечание. Если образовались контрактуры, делайте зти упражнения чаще и дольше. Каждый раз старайтесь поворачивать кисть руки вверх и поднимать руку как можно выше. Держите руку в вытянутом положении до тех пор, пока не сосчитаете до 25 или не споете песенку.
128 ГЛАВА 14
Другие полезные упражнения
Тяни-толкай
Придумайте способы включения этих упражнений в работу и игры.
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ
Паралич Эрба можно предотвратить, если акушерка или врач не будет принудительно тянуть ребенка за плечо во время родов. Осмотр матери перед родами позволяет установить, пойдет ли ребенок ягодицами. В этом случае проведение родов в больнице с помощью опытного врача или акушерки уменьшит вероятность травмы.
Возникновение контрактур и физического недостатка вследствие паралича Эрба можно в значительной степени предупредить с помощью упражнений. Некоторая мышечная слабость в руке иногда остается на всю жизнь.
129
Боли в суставах
ГЛАВА
15
Боли в суставах у детей возникают по многим причинам, в зависимости от которых применяются методы лечения. В приводимой ниже таблице указаны наиболее распространенные причины хронической (длящейся более двух недель или периодически возобновляющейся) боли в суставе у ребенка. Для установления точного диагноза и выбора эффективного лечения надо провести полное клиническое обследование ребенка.
При некоторых типах болей в суставах - особенно тех, которые вызваны инфекциями, -необходимо специальное лечение. Однако основные принципы лечения применимы для большинства типов болей в суставах, независимо от причины их возникновения. Общие указания по лечению болей в суставах детально описаны в гл. 16, посвященной юношескому хроническому артриту.
Физические недостатки, связанные с болями в суставах, рассматриваются в трех главах: “Юношеский артрит” (гл. 16), “Ревматическая атака” (гл. 17) и “Дефекты тазобедренных суставов” (гл. 18). Однако артрит (воспаление и разрушение суставов) может быть следствием любого заболевания, при котором паралич или мышечный дисбаланс вызывают неправильное поле жение суставов. У многих детей, перенесших полиомиелит, возникают болезненные вывихи или, когда они становятся старше, артрит.
ПРИМЕЧАНИЕ. В эту таблицу не включены многие инфекционные заболевания, которые могут вызвать временные воспаления суставов. Такие воспаления обычно не ведут к возникновению хронических физических недостатков. Для более детального ознакомления с диагностикой и лечением заболеваний, вызывающих временные воспаления суставов, обратитесь за консультацией к врачу или медицинскому справочнику, например к Where There Is No Doctor (“Там, где нет врача”).
ВНИМАНИЕ! Постарайтесь не спутать сходные заболевания. Двумя наиболее распространенными причинами возникновения болей в суставах у детей являются ревматическая атака и юношеский артрит. Даже некоторые врачи путают зти заболевания. Однако ревматической атаке почти всегда предшествует заболевание фарингитом с высокой температурой. Если у ребенка не было фарингита, вероятно, боли в суставах вызваны не ревматической атакой. Однако при возникновении сомнений разумной мерой предосторожности может быть 10-дневный курс лечения таблетками пенициллина.
Внимательно изучите различия между наиболее распространенными причинами болей в суставах. Если вы не уверены, обратитесь за помощью к специалисту, обладающему большим опытом.
НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ПРИЧИНЫ ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕЙ В СУСТАВАХ У ДЕТЕЙ
Заболевание Возраст в нам. болезни Воспаление одного или нескольких суставов Температура Другие симптомы Методы лечения
Ревматическая атака (см. гл. 17) От 5 до 15 лет Обычно боль в нескольких суставах. (Очень редко заболевание начинается с сильной боли и опухания только одного сустава.) Часто появляется боль в голеностопных суставах и запястьях, потом коленях и локтях, Боль может переходить от одних суставов к другим. Высокая тем ратура являе типичным си томом (обыч поднимается внезапно) ie-гея мп- -ю • Боль в суставах и высокая температура обычно появляются через 1-3 недели после сильного фарингита с высокой температурой (стрептококковый фарингит) • Под кожей над суставами могут появиться небольшие припухлости • Иногда красноватые пятна на коже • В тяжелых или запушенных случаях происходит поражение сердца ("шумы сердца", тяжелое дыхание или боли в груди) • Состояние обычно улучшается через 6 недель - 3 месяца, но вероятен рецидив заболевания • Пенициллин в течение 10 дней при каждом заболевании фарингитом (а в случае поражения сердца постоянно) • Аспирин в больших дозах с соблюдением необходимых мер предосторожности (с. 134) • Покой • Упражнения на увеличение амплитуды движений • Теплые или холодные компрессы на воспаленные суставы
Юношеский артрит (также именуемый юношеским ревматоидным артритом, или болезнью Стилла) (см. гл. 16) В любом возрасте, но чаше в период между 2-7 или 9-12 годами. Продолжается в течение многих лет (Часто состояние ребенка улучшается при наступлении половой зрелости.) Может поражать несколько суставов, много суставов или почти все суставы. (В трети случаев эта болезнь начинается с поражения только КЛ одного сустава, затем ) она может распростра- Лг) ниться на другие №/ 1 Часто небо/ шая темпер тура в пери наибольшее воспаления (Редко начина- f ется с L высокой fl темпе- Н ратуры.) fl \ь-3-эд О • Обычно этому заболеванию фарингит не предшествует • Очень болезненные, горячие, опухшие суставы, часто ведушие к мышечной слабости, контрактурам и деформациям • Иногда выступает и исчезает сыпь • Может начинаться постепенно или внезапно и резко • Один или оба глаза краснеют, воспаляются (ирит) и поражаются • Заболевание обычно длится годами с чередованием периодов улучшения и ухудшения состояния • Аспирин в больших дозах с соблюдением необходимых мер предосторожности во избежание болей в желудке (с. 134) • Теплые или холодные компрессы на болезненные суставы • Упражнения на увеличение амплитуды движений, упражнения без движений на укрепление мыши • Глубокий покой, с умеренной активностью • Большое внимание и поддержка окружающих • При разрушении: лучше не принимать ' никаких мер, хотя многие специалисты рекомендуют наложение гипсовой повязки, фиксирующие устройства или операцию
Разрушение или смешение головки бедренной кости в тазобедренном суставе (см. гл. 18) Разрушение: в основном у мальчиков 4-8 лет Смешение: в основном у мальчиков 11-16 лет Боль в одном бедре (редко в обои разрушено Р V Головка бед- /’(gL ренной кости ' разрушается 17 ' и постепенно 1 1 / восстанавли- ।' норма вается в тече- ц ние 2-3 лет Для правильного диагноза необходим рентген <) 1 Без температуры • Ребенок начинает хромать, часто ие жалуясь на боль • Может жаловаться на боль в колене или бедре (а иногда в тазобедренном суставе); постепенно ребенок не в состоянии поднять ногу вот так • При смешении: мо-жет понадобиться МгЦ операция для уста-новки головки в пра-вильное положение /А *jk г • Отказаться от сило- 11 1 . jn 1 вых упражнений или \ / активных движений до тех пор, пока Г'Аг не пройдет боль УА (обычно 2-3 года) й&'д— цXX
Разболтанность коленного сустава (болезнь Осгуда-Шлаттера) Мальчики 11-18 лет Обычно только одно колено коленная чашечка / /***? / отслаивание tWOZz от поверх- связка ПОА ности к<*™ J F77 \ (определяе-болезненная 1 моеспо- припухлость [ п! / мошью рент-над костью в / [у// / гена) этом месте • / Без температуры • Особенно у очень активных, сильных мальчиков • Может начаться с боли после прыжков, бега или силовых упражнений • Аспирин и горячие (или холодные) компрессы , для снятия боли • Болезнь может длиться годами, со временем она пройдет, хотя костный нарост останется
ГЛАВА 15
"Горячев инфек-иконное воспаление сустава (бактериальная инфекция: стафилококк, стрептококк, брюшной тиф и т.д.) В любом возрасте, но редко у очень маленьких детей Один тазобедренный, коленный или голеностопный сустав Редко несколько суставов Часто небольшая, иногда высокая температура • Иногда возникает после травмы сустава или брюшного тифа • Обычно начинается внезапно _ • Сустав часто краснеет, воспаляет- / ся, опухает ' / • Разрушение сустава может быть очень сильным, что со временем приведет к сращению костей, потере подвижности в суставе или вывиху • Нужно установить характер инфекции (необходимы лабораторные анализы) • Лечение соответствующими антибиотиками • Наложение шины, чтобы избежать движений на начальной стадии заболевания
"Холодное" или "медленное" инфекционное воспаление сустава, туберкулез (реже сифилис, гонорея, грибковые заболевания, не рассматриваемые здесь) В любом возрасте, но в основном у подростков и юношей Один тазобедренны или позвоночник (ск Сустав может постепенно увеличиваться \ или деформироваться, но без воспаления или покраснения. Часто сильная боль (иногда без боли до тяжелого поражения кости или сустава). или коленный сустав ». с. 165) ( Теплая \\У/ | | на ошупь, I I мягкая j ( опухоль. Без температуры • Часто случаи туберкулеза в семье • Лишь у половины таких детей имеются симптомы туберкулеза легких - сильно положительная кожная проба на туберкулез (эта проба показательна только у детей, не вакцинированных против туберкулеза) • Ребенок худеет или становится болезненным (не всегда) • Боли обычно возникают постепенно и становятся такими сильными, что ребенок не может двигать ногой • Обычно бывает в голеностопных и коленных суставах • Противотуберкулезные лекарственные препараты (2 или 3) в течение по крайней мере 1 года (См. книгу "Where There Is No Doctor", c. 180) • Ежедневные упражнения на увеличение амплитуды движений • Аспирин и горячие компрессы для снятия боли • "Упражнения без движений" для сохранения мышечной силы
Растяжение и разрыв связок У подростков или взрослых Только один сустав воспаление и опухоль в начале заболевания Без температуры • Часто возникает вследствие сильного подвертывания ноги • Сустав станет слабым или разболтанным, в нем сохранится слабость в течение нескольких месяцев или лет. Его легко вывихнуть или травмировать снова. • Холодный компресс в первый день после растяжения; затем-теплые компрессы • Избегайте движений, но держите сустав в правильном положении • Аспирин для снятия боли • Необходима временная опора в виде эластичной или лейкопластырной повязки либо (в серьезных случаях) гипсовой повязки или фиксирующего устройства для голеностопного сустава
Травма поверхности сустава (разрыв мениска, бурсит) Подростки или взрослые Обычно только один сустав, часто колено Без температуры • Обычно после вывиха, растяжения или травмы в суставе возникает внезапная боль или слабость, которая затем проходит 7 / • Опухоль или "водянистое вздутие" под кожей dyf с задней стороны колена или у края сустава 7/ • Создание опоры с помошью эластичного бинта • Покой, умеренная активность • Осторожные упражнения на увеличение амплитуды движений • Аспирин для снятия боли • Если болезнь не проходит, обратитесь к специалисту
Вывих сустава вследствие травмы Во время ролов или у подростка Один сустав Чаще всего происходит вывих бедра, плеча или локтя Без температуры • Сначала сустав очень болезненный и слабый • Через несколько недель или месяцев (если он не будет вправлен) ь-Jw боль уменьшается, ГД* । но слабость сохраняется, <и\ сустав выглядит LL --ИГ f деформированным 1 1 • Опытный специалист должен вправить сустав в тот же день или вскоре после вывиха Для вправления застарелых вывихов и некоторых новых может потребоваться хирургическая операция • Создание опоры на несколько месяцев с помощью эластичного бинта (особенно при вывихе плеча и колена) • Осторожное ежедневное выполнение упражнений на увеличение амплитуды движений
Вывих сустава из-за слабости мыши или мышечного дисбаланса У детей старшего возраста, страдающих полиомиелитом, другими видами паралича или артритом Обычно один сустав Вывих плеча со ела-быми мышцами при # переносе веса на эту^^^И^ руку- 1 А Боль от умеренной до H сильной часто возникает (/ >, при переносе веса на эту 1/ руку и со временем увеличивается Без температуры • Деформированные (имеющие необычную форму) суставы • Может произойти постепенный вывих колена, плеча, бедра, стопы, локтя, так как мышцы, подтягивающие их в одном направленииЖй±^й^£ сильнее мыши, действующих в про- ' гивоположном направлении, или У У/ ' очень слабы мышцы, окружа- Вывих юшие сустав • Растягивающие упражнения могут вызвать или увеличить вывих • Попытайтесь вправить вывихнутый сустав • Избегайте положений, вызывающих повторный вывих сустава • При частичных вывихах колена могут быть полезны осторожно выполняемые растягивающие упражнения, следите, чтобы не произошло дальнейшего смещения (с. 374)
БОЛИ В СУСТАВАХ
132 ГЛАВА 15
Как ухаживать за болезненными суставами
1. покой
2. ТЕПЛЫЕ И ХОЛОДНЫЕ КОМПРЕССЫ
Чем болезненнее сустав, тем большего покоя он требует. Некоторые движения необходимы, но не силовые упражнения и не создание большой нагрузки на сустав.
Если суставы опухли, поднимите больную конечность повыше.
Теплые (см. боковую рамку) или холодные компрессы на суставы часто ослабляют боль и облегчают движение. Для холодных компрессов используют лед, завернутый в ткань или полотенце, который прикладывают на 10 или 15 минут. Посмотрите, какой компресс более эффективен. Обычно холодные компрессы лучше действуют на горячие, воспаленные суставы, а горячие — на тугоподвижные болезненные суставы.
Вместо горячей воды можно использовать теплый воск. Некоторые специалисты считают, что теплый воск не более эффективен, чем горячая вода, но люди, страдающие артритом, находят, что он очень хорошо успокаивает боль.
Нагрейте пчелиный воск или парафин так, чтобы он начал плавиться (но не слишком сильно - проверьте степень нагрева пальцем).
Опустите руку в воск.
Выньте руку из воска.
Воск начнет быстро застывать.
Когда воск застынет, снова окуните руку в ванночку с воском.
ГОРЯЧИЕ КОМПРЕССЫ
1. Вскипятите воду. Дайте ей остыть так, чтобы вам было приятно держать в ней руку.
2. Намочите толстую ткань или полотенце в горячей боде и отожмите лишнюю воду.
3. Оберните ткань вокруг сустава.
4. Покройте ткань куском тонкого пластика (пленки).
3. БОЛЕУТОЛЯЮЩИЕ СРЕДСТВА
Обычно лучше всего действует аспирин, так как он снимает и боль, и воспаление. Необходимые дозы и меры предосторожности описаны на с. 134.
Примечание. При сильной боли шины, не позволяющие суставу двигаться, помогают уменьшить боль и предотвратить контрактуры.
Аспирин
5. Оберните сухим полотенцем для сохранения тепла.
6. Поднимите сустав вверх.
7. Когда ткань начнет остывать, вновь опустите ее в горячую воду и повторите процедуру.
4. УПРАЖНЕНИЯ НА УВЕЛИЧЕНИЕ
АМПЛИТУДЫ ДВИЖЕНИЙ
Необходимо двигать суставами в соответствии с полной амплитудой по крайней мере дважды в день (особенно при использовании шин). Если сустав болит, сначала сделайте горячий или холодный компресс, а затем начинайте очень медленное движение. Не прилагайте силу! (см. гп. 16 и 42).
5. УПРАЖНЕНИЯ БЕЗ ДВИЖЕНИЙ
можно сильней ' ноийми э/Ли ммшци/
Эти упражнения предназначены для укрепления мышц без сгибания болезненных суставов. Например, ребенок, у которого болит колено, может напрягать мышцы бедра при выпрямленном положении ноги. Мышцы следует держать в напряженном состоянии до тех пор, пока они не устанут и не начнут дрожать. Это позволит укрепить мышцы и сохранить их тонус (см. с. 140 и 368).
6. ВЫПОЛНЕНИЕ ПОВСЕДНЕВНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ
Важно, чтобы ребенок продолжал оставаться достаточно активным, несмотря на боли в суставах. Он должен по-прежнему выполнять все свои повседневные обязанности, которые не вызывают перенапряжения болезненных суставов. Рекомендуется умеренная активность (за исключением острых инфекций или травм, когда в течение наскольких дней необходим полный покой).
БОЛИ В СУСТАВАХ 133
Конструкции лечебных ванн
Плавание и игры в воде - упражнение и метод лечения различных физических недостатков, особенно связанных с ограничением подвижности из-за болей или мышечных спазмов.
Детям очень полезно купаться, плавать и играть в воде, но только в том случае, если реки и пруды не опасны и не заражены переносчиками болезней.
Этот "лечебный бассейн" в центре PROJIMO имеет один большой глубокий резервуар, в котором можно стоять, плавать и играть, и две узкие "водные дорожки" различной глубины, предназначенные для детей, которые учатся ходить, поддерживаемые водой. Здоровые дети и дети с физическими недостатками вместе играют в этом бассейне.
ВАННЫ ИЛИ РЕЗЕРВУАРЫ С НАГРЕВАЕМОЙ СОЛНЦЕМ ВОДОЙ
Особенно полезно купание в теплой воде. Проникающее в тело тепло воды помогает улучшить кровообращение, успокоить боль и расслабить мышцы.
Можно выкопать яму в земле и, чтобы вола не впитывалась в почву, покрыть ее пластиковыми листами или зацементировать. Чтобы солнце быстрее нагревало волу, возьмите черный пластик или покрасьте цемент черной краской (зеленый цвет приятнее черного).
Лист светлого (прозрачного) пластика, натянутый поверх воды, когда этой ванной не пользуются, ускорит нагревание воды солнцем.
ВАННА С САМОЦИРКУЛИРУЮЩИМ СОЛНЕЧНЫМ НАГРЕВАТЕЛЕМ
Поскольку теплая вода легче холодной, нагретая солнцем вода поднимается вверх и поступает в ванну через это отверстие.
Холодная вода вытекает отсюда
Чтобы вода циркулировала, устройство для нагрева шланга должно находиться ниже уровня ванны.
Черный шланг Аист светлого пластика, натянутый поверх шланга
134 ГЛАВА 15
ИНФОРМАЦИЯ О ПРИЕМЕ АСПИРИНА ДЕТЬМИ С БОЛЯМИ В СУСТАВАХ
Аспирин (ацетилсалициловая кислота) является лучшим лекарственным средством для снятия болей в суставах.
• Аспирин помогает не только снять боль, но и уменьшить воспалительный процесс (опухоль и поражение поверхности сустава). Он способствует прекращению разрушения суставов. Многие другие болеутоляющие средства не позволяют достичь этого эффекта.
• Аспирин недорог.
• При правильном применении аспирин практически безвреден для здоровья и не вызывает осложнений в отличие от большинства других болеутоляющих средств.
Чтобы аспирин эффективно действовал: «
• принимайте ежедневно необходимую дозу в нужное время,
• продолжайте принимать такую же дозу аспирина, даже после того как боль стала меньше. Это поможет уменьшить опухоль и будет способствовать выздоровлению суставов,
• соблюдайте необходимые меры предосторожности, чтобы избежать болей в желудке.
МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ
А. Аспирин является кислотой. Он может вызвать боль в желудке, боль в груди (так называемое “жжение в области сердца”) и даже язвы в желудке. Чтобы избежать этих проблем: • обязательно принимайте аспирин вместе с пищей или большим стаканом воды, • если это не позволяет избавиться от боли в желудке, принимайте аспирин не только с пищей и большим количеством воды, но и с полной столовой ложкой антацидного средства, такого, как взвесь магнезии (сульфат магния), маалокс или гелусил.
Прекратите принимать аспирин, если:
• боль в желудке не прекращается после выполнения вышеуказанных мер предосторожности,
• начинается рвота с кровью,
• в стуле появляется кровь, или он выглядит, как черный деготь (переваренная кровь).
Б. Слишком большое количество аспирина может вызвать отравление. (Доза, уменьшающая воспалительный процесс, почти равна дозе, способной вызвать отравление.) Первым признаком отравления является звон в ушах. При появлении звона в ушах прекратите принимать аспирин до тех пор, пока звон не исчезнет. Затем возобновите прием аспирина, но в несколько меньшей дозе.
В. Держите аспирин подальше от маленьких детей.
ВНИМАНИЕ! Чтобы ребенок не задохнулся, не давайте ему лекарства, когда он лежит на спине или если его голова запрокинута назад. Обязательно наклоните голову немного вперед.
ДОЗЫ АСПИРИНА ПРИ АРТРИТЕ И РЕВМАТИЧЕСКОЙ АТАКЕ 500 мг таблетки:
Взрослые: 2-3 таблетки 4-6 раз в день
Дети 8-12 лет: 1 таблетка 4-6 раз в день
Дети 3-7 лет: полтаблетки 4-6 раз в день
Дети 1-2 года: четверть таблетки 4-6 раз в день.
Аспирин 500 мг
ВНИМАНИЕ! Таблетки аспирина, предназначенные для взрослых, обычно имеют массу 325 мг (5 гран) или 500 мг (8 гран). Аспирин для детей обычно выпускается в виде таблеток с массой 81 мг (1 1/4 грана). Постарайтесь правильно высчитать дозу. Не смешивайте аспирин с кофеином и другими болеутоляющими средствами.
Приведенная здесь доза представляет противовоспалительную дозу, которая в два раза больше обычной дозы, предназначенной для снятия боли и снижения температуры. Эта доза высчитывается из расчета 100 мг аспирина на килограмм веса тела человека в день. Например, ребенок, который весит 25 кг, должен принимать 2500 мг аспирина в день или по одной 500 мг таблетке 5 раз в день (обязательно вместе с пишей или большим количеством воды).
135
Юношеский артрит
ГЛАВА
Хронический ревматоидный артрит у детей
КАК РАСПОЗНАТЬ ЭТО ЗАБОЛЕВАНИЕ?
• Артрит (воспаление суставов) часто возникает у детей в возрасте 5-10 лет, но им могут заболеть и очень маленькие дети, и подростки.
• Обычно состояние ребенка ухудшается в течение нескольких лет.
• Временами боли в суставах уменьшаются, а затем вновь усиливаются.
• Хронический ревматоидный артрит проявляется по-разному, он может протекать в легкой или тяжелой форме.
Сначала поражаются эти суставы
Позже поражаются эти суставы
Боли в суставах. Часто начинаются в коленных, голеностопных и запястных суставах. Затем поражаются шея, пальцы рук и ног, локти и плечи. Позже могут быть поражены тазобедренные суставы и позвоночник.
Суставы являются особенно болезненными и тугоподвижными по утрам (утренняя тугоподвижность).
Периодически повышается и понижается температура, появляется и исчезает сыпь. У некоторых детей сначала наблюдаются именно эти симптомы.
Колени увеличиваются и поворачиваются внутрь.
Из-за боли затрудняется способность разгибать коленные, тазобедренные и другие суставы. Сухожилия натягиваются, образуя контрактуры, при этом постепенно может произойти смешение костей.
Ребенок с тяжелой формой артрита часто сидит, согнув руки и ноги в наименее болезненной позе. Если не заниматься физическими упражнениями и не следить за правильным положением тела, могут образоваться контрактуры, в результате чего ребенок не сможет ходить и даже стоять.
У детей с тяжелой формой артрита шеи и челюсти может быть маленький, неразвитый подбородок.
Пальцы рук становятся тонкими и деформированными или утолщенными с тонкими концами.
В пальцах рук и ног могут образоваться контрактуры, причем со временем может произойти срашение костей.
136 ГЛАВА 16
Дополнительная информация о юношеском ревматоидном артрите
Существуют 3 типа юношеского ревматоидного артрита:
1. С повышением температурь!. Несколько раз в день у ребенка появляется высокая температура, сыпь, он чувствует недомогание и усталость, выглядит очень больным. На этом фоне боль в суставах кажется менее важной, но она продолжается в течение многих дней или месяцев после исчезновения других признаков. У ребенка может возникнуть тяжелая форма анемии (он выглядит бледным).
2. С поражением многих суставов. Боли возникают более чем в 5 суставах. Ребенок сильно страдает и мало двигается. Часто образуются тяжелые контрактуры. Ребенок плохо растет, задерживается его половое развитие.
3. С поражением нескольких суставов. Происходит воспаление менее 5 суставов. Через несколько месяцев или лет заболевание может распространиться на другие суставы. При поражении позвоночника вполне вероятно, что тяжелая форма артрита сохранится и во взрослом состоянии. Эта бо-лезнь может поразить глаза, -
вызвав ирит и слепоту. . Ирит
Каковы причины возникновения юношеского ревматоидного артрита?
Точная причина заболевания юношеским ревматоидным артритом неизвестна, но иногда она имеет отношение к иммунной системе ребенка (система, позволяющая бороться с возбудителями заболеваний). Эта система начинает воздействовать не только на патогенные организмы, но и на некоторые части самого организма. Это заболевание обычно не является наследственным и не обусловлено климатом, питанием или образом жизни ребенка. Оно не связано каким-либо образом с родителями, не передается от одного ребенка другому, не влияет на его умственные способности.
Улучшится или ухудшится состояние ребенка?
Каковы его перспективы на будущее?
Развитие болезни происходит по-разному. Временами суставы становятся очень болезненными, а временами боль уменьшается. Боли в суставах и ухудшение состояния ребенка продолжаются в течение нескольких лет, затем начинается постепенное улучшение. У двух из троих детей острая форма заболевания прекращается через 10 лет, хотя произошедшее за это время поражение суставов может сохраниться на всю жизнь. Иногда с возрастом заболевание не проходит, но у взрослых оно обычно протекает гораздо легче.
Многие дети, страдающие артритом, став взрослыми, будут ходить, работать и вести полноценную и счастливую жизнь.
Как это заболевание влияет на ребенка и его семью?
Ребенок с тяжелой формой артрита сильно страдает. После ночи, проведенной без сна из-за сильной боли, ребенок может быть раздражительным, угрюмым и скучным. Но когда боль отступает, ребенок становится дружелюбным и оживленным.
Поскольку артрит часто прогрессирует в течение нескольких лет, несмотря на все предпринимаемые усилия, ребенок и его родители могут потерять всякую надежду и прекратить все попытки вылечить эту болезнь.
Кроме того, родители могут не понимать, как сильно страдает ребенок, так как причина боли не видна. (При юношеском ревматоидном артрите суставы не всегда краснеют, как зто бывает у взрослых.) Поэтому родители часто называют ребенка плаксой или мучителем. Ребенок начинает чувствовать себя одиноким или виноватым. Обстановка в семье становится очень тяжелой.
Родители нуждаются в помощи и поддержке со стороны соседей, врачей и, по возможности, работников службы реабилитации. Они должны понять, что благодаря дальнейшему выполнению упражнений, лечению и приему лекарств у ребенка сохраняется надежда на улучшение состояния. Если лечение принимает форму игры с другими детьми и членами семьи, оно будет способствовать укреплению как тела, так и духа ребенка.
ЮНОШЕСКИЙ АРТРИТ 137
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
При недостатке естественных движений или упражнений в суставах возникают контрактуры. Со временем может произойти сращение (соединение) костей или их смещение. Кроме того, ослабевают мышцы, служащие для разгибания рук и ног. Однако физические упражнения наряду с достаточной подвижностью и правильным положением тела позволяют предупредить возникновение контрактур или сделать их менее тяжелыми.
Лечение юношеского ревматоидного артрита
Ребенку необходимы:
1. лекарства, снимающие боль и препятствующие разрушению суставов
2. покой, установление тела в правильном положении
3. упражнения и движения для предупреждения контрактур и деформаций и укрепления мышц
4. умственная, физическая и социальная активность, жизнь ребенка должна быть насыщенной и интересной
5. при необходимости вспомогательные приспособления и ортопедические аппараты или гипсовые повязки для коррекции контрактур и предоставления ребенку возможности двигаться
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
"Лунообразное лицо" и жировые отложения с задней
стороны шеи, вызванные применением ^тероидов.
Аспирин (ацетилсалициловая кислота) - обычно наиболее безопасный и эффективный лекарственный препарат. Он не только помогает снять боль, но и уменьшает воспалительный процесс и разрушение суставов. Для ознакомления с необходимыми мерами предосторожности и дозами обратитесь к ИНФОРМАЦИИ нас. 134.
Лекарственные препараты, которые НЕ следует применять:
Кортикостероиды обладают сильным противовоспалительным действием, но они весьма опасны. Хотя они быстро снимают боль, разрушение суставов продолжается. Стероиды ослабляют способность организма ребенка противостоять инфекциям, прекращают его рост и ослабляют кости, в результате чего они легко ломаются. Если ребенок принимает много стероидов, его лицо становится круглым, а с задней стороны шеи и на плечах образуются жировые отложения. Как правило, стероиды необходимо применять только в тех случаях, когда возникает опасность для жизни или зрения ребенка. Глазные капли на основе стероидов закапывают при первых признаках ирита, чтобы предотвратить слепоту.
Соли золота. Золото в сочетании с натрием и серой, применяемое в виде инъекций, иногда помогает в тех случаях, когда аспирин оказывается неэффективным. Но этот препарат является очень токсичным (ядовитым), его применение следует ограничивать.
Индометацин (индоцин), фенилбутазон и лекарственные препараты этой группы являются настолько токсичными, что их не следует давать детям.
ОСТОРОЖНО! Мы упомянули кортикостероиды, индометацин и фенилбутазон потому, что многие врачи выписывают их без всякой необходимости, создавая угрозу для здоровья или жизни ребенка. Если врач выписывает один из этих лекарственных препаратов, посоветуйтесь с другими врачами, прежде чем давать его ребенку.
138 ГЛАВА 16
ОТДЫХ И ПРАВИЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ТЕЛА
Дети, страдающие артритом, нуждаются в продолжительном отдыхе. Они легко устают, поэтому им надо чаще отдыхать. Помогите ребенку занять такое положение, в котором руки, запястья, бедра и ноги будут выпрямлены.
НЕТ
В этих положениях контрактуры образуются гораздо быстрее.
В этих положениях менее вероятно образование контрактур.
Хотя боли у ребенка могут усилиться, ему все же лучше лежать на спине или животе, а не на боку с согнутыми ногами.
Если боль особенно мучительна, чередуйте отдых с вытянутыми и слегка согнутыми ногами.
Ребенок должен отдыхать и спать с выпрямленными руками и ногами. Подушки необходимо использовать только для того, чтобы как можно больше выпрямить суставы. Пусть ноги медленно выпрямляются под действием собственного веса.
УПРАЖНЕНИЯ И ДВИЖЕНИЯ
Наша цель - предотвратить образование контрактур и смещение костей и сохранить наиболее полную амплитуду движений. Поэтому для укрепления мышц, служащих для разгибания суставов, необходимы физические упражнения.
КАКИМ образом боли вызывают образование контрактур
При напряжении этих мыши происходит разгибание колена,
а эти мышцы служат для его сгибания.
Поскольку ребенку, страдающему артритом, больно разгибать колено, он старается не пользоваться этими мышцами, которые становятся очень слабыми.
А эти мышцы постоянно напрягаются для удержания колена в согнутом положении и уменьшения боли. Поэтому они становятся сильнее.
Поскольку мышцы на передней поверхности ноги оказываются слабее мышц с задней поверхности, неодинаковая мышечная сила вызывает все большее и большее сгибание ноги даже во время сна.
ПРИМЕЧАНИЕ. Неодинаковая мышечная сила такого типа называется мышечным лисбалансом.
ЮНОШЕСКИЙ АРТРИТ 139
Так как контрактуры вследствие артрита возникают главным образом из-за неодинаковой мышечной силы, необходимо, чтобы ребенок выполнял физические упражнения, способствующие укреплению слабых разгибательных, а не сгибательных мышц. Например:
Выполняйте упражнения, которые заставляют работать эту мышцу.
ДА
Эта.мышца служит для разгибания коле-
Не делайте упражнений, при которых работает зта мышца.
УКРЕПЛЯИТЕ МЫШЦЫ, СЛУЖАЩИЕ ДЛЯ РАЗГИБАНИЯ СУСТАВА.
НЕ УКРЕПЛЯЙТЕ МЫШЫЫ, СЛУЖАЩИЕ ДЛЯ СГИБАНИЯ СУСТАВА.
Следуйте той же логике в отношении всех упражнений и занятий. Старайтесь найти способы, делающие упражнения полезными и занимательными.
Например, у Алисии артрит, она не может ходить самостоятельно и полностью выпрямлять руки и ноги. Для передвижения и выполнения упражнений она садится на стул с самоориентиру-ющимися колесами, как это показано на рисунках. При этом нужно внимательно следить за тем, чтобы такой способ передвижения помогал предотвратить образование контрактур.
Такой способ передвижения может увеличить контрактуры.
Такой способ передвижения помогает избежать контрактур.
140 ГЛАВА 16
Как помочь ребенку укрепить нужные мышцы
Трудность состоит в том, что боль в суставе или страх перед болью, испытываемые ребенком при разгибании сустава, может привести к напряжению мышц, служащих для его сгибания. Например:
Если вы будете выпрямлять руку таким образом, мышцы, служащие для сгибания локтя, вызовут сопротивление и станут еше сильнее.
Даже если ребенок сам пытается разогнуть руку в локте, возникающая боль вызывает напряжение более сильных сгибательных мыши.
При этом мышцы, служащие для разгибания локтя, работать не будут и станут еше слабее.
В результате упражнения приведут к укреплению сгибательных мышц вместо более слабых разгибательных. Подобные упражнения фактически увеличивают контрактуры!
УПРАЖНЕНИЯ БЕЗ ДВИЖЕНИЙ
Очень важно, чтобы ребенок научился делать упражнения для укрепления мышц, препятствующие образованию контрактур, а не приводящих к их увеличению. Будет гораздо проще и менее болезненно, если ребенок будет делать упражнения без движений.
Сначала покажите ребенку, какие мышцы служат для движения тела в разных направлениях.
Помогите ребенку найти занятные способы укрепления мышц, не двигая конечностями. Например, ребенок может вот так прислониться к забору.
Каждый день ребенок должен на один шаг отходить от забора для увеличения нагрузки на руки.
Пусть ребенок тренирует эти мышиы, расслабляя и напрягая их, не двигая рукой.
Обратите внимание, что упражнение "посмотри ламе в глаза" также укрепляет мышцы, служащие для разгибания ног в коленях, и помогает растягивать пяточные сухожилия, запястья, бедра, спину и шею.
Примечание. Мы показали эти упражнения на примере девочки, у которой уже образовались контрактуры. Но их выполнение лучше всего начинать до возникновения контрактур.
Можно придумать аналогичные упражнения без движений для всех слабых мышц, которые необходимо укреплять для предупреждения и коррекции контрактур.
Например, для укрепления мышц, служащих для разгибания колена, ребенок может лечь на спину с выпрямленными ногами. Попросите его напрячь мышцы в верхней части бедра (не напрягая мыши с нижней стороны бедра) и сосчитать до 25. Затем расслабить мышцы и повторить это упражнение 10 раз. Это упражнение необходимо выполнять 3 или 4 раза в день. Кроме того, постарайтесь найти способы сделать его более занимательным.
Напряжение этой мышцы подтягивает коленную чашечку и заставляет колокольчик звенеть.
Можно ремнем прикрепить к ноге маленький колокольчик или флажок, которые будут звенеть или шевелиться
при движении коленной чашечки.
ЮНОШЕСКИЙ АРТРИТ 141
Постепенное усложнение упражнений при АРТРИТЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА
(Артрит часто начинается с коленного сустава, а затем поражает другие суставы)
Главное:
1. Укрепляйте мышцы, служащие для разгибания колена (без укрепления мышц, сгибающих колено).
2. Не двигайте коленом при выполнении упражнений.
3. Изменяйте положения, в которых выполняются упражнения, и увеличивайте нагрузку для усложнения упражнений по мере увеличения мышечной силы ребенка.
Первое упражнение: выпрямленная нога
Напрягите мышцу вот здесь, не двигая ногой, и сосчитайте до 25. Расслабьте мышцу и повторите упражнение 10 раз. Выполняйте упражнение 3-4 раза в день.
Через несколько дней начинайте выполнять это упражнение в положении сидя.
Второе упражнение: поднятие выпрямленной ноги
Напрягите мышцу вот здесь, не двигая ногой.
2. Затем поднимите ногу, не сгибая колено, и медленно сосчитайте до 5 или 10.
1. Напрягите мышцы в верхней части бедра при выпрямленном положении ноги (как в первом
3. Медленно опустите ногу.
4. Отдохните.
Поднимая ногу, убедитесь, что колено обращено вверх или слегка s вывернуто наружу.
Колено не должно сгибаться. (Если колено
даже немного сгибается при поднятии ноги, это свидетельствует о слабости этих мышц. Вернитесь к выполнению’ первого упражнения.)
Если ребенок может выполнять зто упражнение колено, начните увеличивать нагрузку на ногу:
Постепенно увеличивайте нагрузку до 1 кг
НЕТ
в положении лежа на спине, не сгибая
В качестве нагрузки можно использовать маленький мешочек, наполненный песком.
Через несколько дней ребенок может начать выполнение этого упражнения в положении сидя*:
Снова постепенно увеличивайте нагрузку. Начните с 0,5 кг и доведите нагрузку до 5 кг. Но не увеличивайте нагрузку до тех пор, пока ребенок не научится делать это упражнение, не сгибая колено.
★ВНИМАНИЕ! Нельзя выполнять это упражнение в положении сидя при поражении артритом тазобедренного сустава или контрактурах. Работа мыши, служащих для сгибания ноги в бедре, вызовет увеличение контрактур.
142 ГЛАВА 16
Если ребенок научился делать это упражнение с 2-килограммовой нагрузкой, не сгибая колено, можно перейти к следующему упражнению. Нога должна быть все время выпрямлена.
1. Напрягите мышцу с верхней стороны бедра.
2. Поднимите ногу, не сгибая ее в колене.
3. Отведите ногу в 4. Отведите ногу в 5. Опустите ногу сторЙЬу и повер- другую сторону и расслабьтесь, ните ее наружу. и поверните ее
внутрь.
ВАЖНО. Если артритом поражен тазобедренный сустав или в нем имеются контрактуры, это упражнение надо делать в положении лежа, а не сидя.
Второе упражнение: колено слегка согнуто
1. Лягте на спину с подложенным под колено свернутым полотенцем или одеялом.
2. Поверните ногу наружу в сторону.
4. Медленно опустите стопу.
5. Отдохните.
6. Повторите упражнение от 10 до 30 раз.
Убедитесь в том,что поднимается только стопа, а не бедро, и что колено максимально выпрямлено.
По мере увеличения мышечной силы продолжайте выполнять это упражнение с внесением в него ряда изменений, как во втором упражнении.
ремни из автомобильной или
велосипедной камеры (или мешочек с песком)
1. Лежа на спине, поднимите стопу с нагрузкой.
Постепенно увеличивайте нагрузку до 5 кг.
2. В положении сидя поднимите стопу без нагрузки.
3. В положении сидя поднимите стопу с нагрузкой. Увеличивайте нагрузку до 5 кг.
Если артритом поражен тазобедренный сустав или в нем образовались контрактуры, это упражнение лучше выполнять в положении лежа на спине с выпрямленным тазобедренным суставом (не подкладывая ничего под колено).
Эти два упражнения можно выполнять только в том случае, если нет опасности увеличения контрактур тазобедренного сустава.
Для достижения максимальной силы мышц это упражнение следует выполнять до тех пор, пока ребенок не устанет держать ногу выпрямленной и она не начнет слегка дрожать. Чем чаще ребенок будет делать эти упражнения, тем быстрее мышцы укрепятся. Эти упражнения можно выполнять, даже если сустав распух и вызывает боль. Если боль в суставе увеличивается во время или после выполнения этого упражнения, уменьшите нагрузку и количество повторений.
ЮНОШЕСКИЙ АРТРИТ 143
Тренировка пораженного АРТРИТОМ КОЛЕННОГО СУСТАВА в процессе повседневной деятельности
ХОДЬБА - одно из лучших упражнений для укрепления бедра, если ребенок переносит нагрузку на эту ногу.
При артрите постарайтесь пользоваться палкой, а не костылями.
Костыли могут вызвать контрактуры.
ОСТОРОЖНО/Если ребенок пользуется костылем и не наступает на ногу, это приведет к укреплению только тех мышц, которые служат для сгибания ноги.
Палка помогает укрепить слабые мышцы и предупредить образование контрактур.
Если ребенок пользуется палкой, ему приходится переносить вес на эту ногу. Это укрепляет мышиы, служащие для разгибания ноги.
В те периоды, когда артрит проявляется менее болезненно, ребенок должен вести активный образ жизни. Ему полезно побегать, покататься на велосипеде или совершить продолжительную прогулку, если это не вызывает сильной боли в суставах.
После того как ребенок сможет двигаться без вспомогательных приспособлений, хорошим упражнением может стать ходьба на пятках. (Если артритом поражены пятки, выполнение этого упражнения может оказаться невозможным. И все-таки попробуйте!)
Эти занятия способствуют укреплению бедер.
Плавание с поддержкой и игры в воде - также хорошие упражнения. Вода поддерживает тело, позволяет двигать руками и ногами без нагрузки, но все же при небольшом сопротивлении воды.
Ходьба вверх по склону холма тренирует бедра в большей степени, чем ходьба по ровной местности.
ПЛАВАНИЕ - одно из лучших упражнений для ребенка, страдающего артритом.
144 ГЛАВА 16
Упражнения на увеличение амплитуды движений для детей, страдающих артритом
Очень важно, чтобы ребенок ежедневно совершал движения телом, руками и ногами по возможности с полной амплитудой движений.
Но это не всегда легко. Боль и тугоподвижность затрудняют выпрямление суставов. Прежде чем начать выполнение упражнения, постарайтесь снять боль и расслабить напряженные мышцы. Это поможет сделать аспирин. Ребенок должен принять аспирин за час до выполнения упражнений (или до того, как он встанет угром с постели, чтобы избежать утренней тугоподвижности суставов).
Примечание. Упражнения на увеличение амплитуды движений для различных суставов описываются в гл. 42. Здесь мы рассматриваем способы, позволяющие облегчить их выполнение детьми, страдающими артритом.
Тепло помогает расслабить мышцы и успокоить боль. Рекомендации по прикладыванию горячих компрессов и горячего воска приводятся на с. 132. Если боль ощущается во многих суставах, помогает ванна с теплой водой (немного выше температуры тела).
Если зто возможно, сделайте ванну такого размера, в которой ребенок сможет лежать в выпрямленном положении и вытягивать руки и ноги во всех направлениях.
Теплая вода не только успокаивает боль, но легко поднимает тело и делает его невесомым. Это облегчает возможность движений. Поддерживайте ребенка так, чтобы его руки и ноги свободно удерживались водой. Пусть ребенок полностью расслабится. Попросите его подвигать руками и ногами. Чем больше он расслабится, тем лучше будут выпрямляться ноги и руки во время движений.
Рекомендации по изготовлению ванн и бассейнов, нагреваемых солнцем, приводятся на с. 133.
Придумайте для ребенка игры в воде. Это поможет ему забыть о боли и легче вы-
В те моменты, когда ребенок в состоянии почти полностью выпрямить ногу или руку, попросите его сохранить это положение на минуту, не сгибая конечность.
Таким образом постепенно ребенок поймет, что он может все больше и больше выпрямлять суставы.
прямлять суставы.
ЮНОШЕСКИМ АРТРИТ
145
“Подвешивающие” устройства
для расслабления и движения суставами
Лучшим способом расслабления и снятия веса с целью тренировки суставов, пораженных артритом, является плавание в теплой воде. Если это невозможно, то после горячих компрессов (с. 132) ногу или руку можно подвесить в простом устройстве, при этом создается иллюзия плавания в воде.
"Подвешивание" ноги, пораженной артритом
подушки, пенопласт или мягкий материал
резиновая велосипедная камера или пружина
хорошо обмотать стопу в виде цифры 8
отрегулируйте положение поддержи ваюших опор, чтобы нога висела в наиболее удобном положении, позволяющем
легко двигать ею во всех
направлениях
Подвесив конечность, подождите, пока ребенок расслабится, после чего попросите его осторожно покачать ногой в разных направлениях.
Пусть нога качается под действием собственного веса наподобие маятника. Увеличьте раскачивание так, чтобы колено и бедро полностью сгибались и разгибались (насколько это возможно).
Придумайте способы превратить это упражнение в игру.
Например, ребенок может сталкивать тыквы или кубики с подставки, в то время как другой ребенок будет быстро ставить их на место. Посмотрите, кто из них выиграет в этом соревновании.
Предметы можно ставить все дальше и дальше, чтобы ребенку приходилось изо всех сил вытягивать ногу для сталкивания их с подставки. Когда нога будет почти выпрямлена, попросите ребенка подержать ее в этом положении одну минуту, прежде чем согнуть снова.
146 ГЛАВА 16
Попросите ребенка сделать эти упражнения, лежа на спине и раскачивая ногу наружу (в одну сторону). Это помогает предупредить образование контрактур в виде вывернутого внутрь колена.
Ребенок также может качать ногой, сидя или лежа на краю стола. Побуждайте его раскачивать ногу как можно дальше вверх и назад. Превратите это упражнение в игру.
Изображенное на рисунке устройство помогает укрепить мышцы, служащие для разгибания колена. Это устройство гораздо эффективнее приложения нагрузки к голени, так как шкив продолжает тянуть вниз даже при полном сгибании колена.
Положите камни или куски железа в старую банку. Нагрузка должна позволять ребенку полностью разогнуть колено. По мере укрепления ноги увеличивайте нагрузку.
Движения для рук во многом аналогичны упражнениям для ног.
ЛЕЖА НА БОКУ
ЛЕЖА НА СПИНЕ
Эти упражнения можно выполнять с горячим компрессом на руке.
Хорошо, если ребенок будет ритмично двигать конечностью в такт музыке. Постарайтесь, чтобы он забыл о боли. Если ребенок заинтересуется игрой или музыкой, это поможет уменьшить скованность мышц.
Постарайтесь найти способы включения этих движений в повседневные занятия.
ЮНОШЕСКИЙ АРТРИТ 147
КОРРЕКЦИЯ КОНТРАКТУР, ВЫЗВАННЫХ АРТРИТОМ
Общие сведения о причинах возникновения, предупреждении и коррекции контрактур приводятся в гл. 8. Упражнения на увеличение амплитуды движений и укрепление мышц помогут предупредить или скорректировать только что образовавшиеся контрактуры (гл. 42). В случае сложных контрактур могут понадобиться растягивающие приспособления или гипсовые повязки (гл. 59). Однако при использовании гипсовых повязок или других средств для коррекции контрактур очень важно продолжать упражнения без движений с целью укрепления мышц, служащих для разгибания конечности.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО НАЛОЖЕНИЮ ГИПСОВОЙ ПОВЯЗКИ
НА КОНЕЧНОСТЬ, ПОРАЖЕННУЮ АРТРИТОМ
1. Сначала осмотрите сустав с целью выявления признаков вывиха. Старайтесь двигать кости вперед и назад, с одной стороны в другую.
ВНИМАНИЕ. Если в суставе имеется частичный вывих или он совершенно разболтан, лучше не прибегать к гипсовым повязкам или растягивающим устройствам, так как они могут привести к увеличению вывиха. Более приемлемым способом является дальнейшее выполнение упражнений, при этом следует соблюдать особую осторожность, чтобы не травмировать сустав.
2. При отсутствии признаков вывиха постарайтесь понемногу выпрямить сустав до максимального уровня, не причиняя ребенку сильной боли.
ВОТ ТАК
Поддерживайте ногу под коленом, чтобы кости находились в правильном положении, как показано на рисунке.
ВНИМАНИЕ. Нельзя тянуть ногу вот так, потому что в этом случае можно вывихнуть сустав.
НЕ ТАК
3. Максимально выпрямив сустав, не причиняя ребенку сильной боли, осторожно наложите гипсовую повязку на ногу (см. с. 560).
4. В течение всего времени наложения гипсовой повязки выполняйте упражнения без движений по нескольку раз в лень. Это позволит сохранить силу разгибательных мышц.
До тех пор пока гипсовая повязка не затвердеет, постоянно надавливайте в этих местах, чтобы сохранить правильное расположение костей и выпрямленное состояние сустава.
5. Через каждые 2 дня снимайте гипсовую повязку, делайте теплые компрессы и упражнения на увеличение амплитуды движений, сгибание и постепенное разгибание ноги. Затем осторожно вытяните ногу немного больше, чем раньше, и наложите новую гипсовую повязку.
ВАЖНО. Лучше полностью заменить гипсовую повязку, чем использовать клинообразные подкладки с прежней гипсовой повязкой из-за опасности вывиха.
6. Продолжайте выпрямлять ногу путем наложения новых гипсовых повязок через каждые 2 дня, пока она полностью не выпрямится или не прекратится процесс выпрямления.
Регистрируйте изменение состояния конечности, как показано на рисунке (см. гл. 5). Таким образом вы сможете проследить, когда нога перестанет выпрямляться и наступит время прекратить применение гипсовых повязок.
148 ГЛАВА 16
Самодельные устройства для растягивания суставов
Поскольку при артрите очень важны ежедневные движения суставов, по возможности следует избегать гипсовых повязок. Постарайтесь придумать другие способы коррекции контрактур. Используйте любые подручные материалы: пластик, бамбук, автомобильные или велосипедные камеры.
Приводим несколько примеров устройств, придуманных в мексиканской деревне для девочки, страдающей артритом.
КОЛЕНО
пластик от старого ведра, согнутый или сформованный при нагреве в соответствии с нужной формой
Метод 2:
ВНИМАНИЕ! Убедитесь, что растяжение, создаваемое устройством, не вызовет вывихов.
Метод 1:
толстый пластик, бамбук или какой-либо другой упругий материал.
подкладка позади колена помогает предотвратить смешение назад
деревянная, пластиковая или металлическая планка (убедитесь, что она не давит на колено)
пластик или кожа
наибольшее натяжение должно быть под коленом для предупреждения вывиха
резиновый жгут (велосипедная камера), натяжение можно регулировать
ЗАПЯСТЬЕ
Примечание. Устройство, обеспечиваюшее натяжение позади колена, обычно наиболее эффективно. Оно прочнее и поэтому вызывает меньшее напряжение мышц. Поскольку оно плотнее держит ногу, менее вероятна опасность вывихов. Устройство удобное и негромоздкое.
Опора над верхней стороной руки
бамбуковая.
пластиковая
рого ведра.
кожа или ткань
Опора под нижнеи стороной руки
пластик изогнут в соответствии с формой ладони
пластик, сформованный посредством нагрева (или металл от старой банки)
другой упругий материал
РЕКОМЕНДАЦИИ по применению устройств для коррекции контрактур:
• Устройства не должны вызывать вывихов.
Постоянно следите за появлением первых признаков вывиха.
• Усилие, создаваемое этими устройствами, не должно вызывать боль или защитное напряжение мышц.
• Эти устройства необходимо применять в течение большей части суток (примерно 20 ч. в сутки).
• Снимайте устройства 2-3 раза в день для выполнения упражнений.
• Выполняйте упражнения без движений во время применения этих устройств.
• Убедитесь, что устройство не препятствует кровотоку и не оказывает давления на нервы. Если кисть руки или стопа холодеет, изменяет цвет, начинает болеть или неметь, снимите устройство и отрегулируйте его.
Другие приспособления и устройства, предназначенные для коррекции контрактур, рассматриваются в гл. 59.
РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА 289
История Энрике показывает, как взаимно влияют развитие тела, разума и органов чувств. Умственное развитие Энрике было заторможено из-за того, что он лежал на спине в уголке и ничего не делал. Его разуму недоставало “стимулирования" (деятельности, упражнения и возбуждения), необходимого для того, чтобы окрепнуть. Мальчик почти не владел своим телом. Однако зрение и слух у него были хорошие. Когда его тело устроили в таком положении, что он смог наблюдать окружающее, расширить круг своих впечатлений и больше общаться с другими людьми, его разум стал быстро развиваться. Немного помощи и воображения - и он научился многому из того, о чем ни он, ни его семья даже не мечтали.
Мы видели, как физический недостаток Энрике тормозил его умственное развитие. Подобным же образом ребенок с замедленным умственным развитием часто отстает в физическом развитии. Развитие тела и разума тесно связаны. Разум направляет тело, но в то же время зависит от 5 органов чувств (зрения, слуха, осязания, вкуса и обоняния), которые позволяют ему познавать окружающий мир. Следовательно:
Сестра Энрике помогает ему удобнее устроиться на новом стуле.
ФИЗИЧЕСКИМ может
НЕДОСТАТОК привести к
УМСТВЕННОМУ НЕДОСТАТКУ
УМСТВЕННЫЙ может
НЕДОСТАТОК привести к
ФИЗИЧЕСКОМУ НЕДОСТАТКУ
ЕСЛИ НЕ принять специальные меры, чтобы помочь наиболее полному развитию ребенка -как в ФИЗИЧЕСКОМ, так и в УМСТВЕННОМ отношении.
Конечно, у каждого ребенка есть особые потребности. Родители и реабилитационные работники могут постараться определить и удовлетворить их. (Энрике, например, нужно было специально устроить в определенном положении, чтобы ему было лучше видно и удобно выполнять разные действия.)
Но у всех детей есть одни и те же основные потребности. Всем им нужны любовь, хорошая пища и кров. И всем им необходима возможность как можно полнее познавать свое собственное тело и мир вокруг себя.
Раннее стимулирование
Под “стимулированием”мы понимаем предоставление ребенку широких и разнообразных возможностей чувственно воспринимать и исследовать мир вокруг себя, играть с окружающими предметами. Оно охватывает движения тела и использование всех органов чувств, особенно зрения, слуха и осязания.
Раннее стимулирование необходимо для нормального физического и умственного развития любого ребенка. У здорового ребенка это происходит легко и естественно - через взаимодействие с другими людьми и предметами. Однако ребёнку-инвалиду труднее постигать окружающий его мир. Для более раннего и полного развития физических и умственных способностей такому ребенку требуется дополнительная забота и специальные занятия, делающие процесс познания легким и приятным.
Чем раньше вы начинаете “программу стимулирования”, тем меньше ребенок будет отставать в развитии, когда подрастет.
150 ГЛАВА 16
УЧИТЕСЬ ДВИГАТЬСЯ И УЛЫБАТЬСЯ (рассказ о Терезе)
Тереза заболела юношеским ревматоидным артритом в 7 лет. Когда мать привезла девочку в центр PROJIMO из отдаленной деревни, ей было 14 лет. Тело Терезы закостенело в форме стула, двигались только глаза. Боль в суставах была настолько невыносимой, что каждую ночь девочка проводила в слезах. Много лет назад врач прописал ей аспирин в качестве болеутоляющего средства. Но аспирин вызвал сильные боли в желудке, поэтому она перестала его принимать.
Когда-то Тереза была веселой, подвижной, ходила в школу. Теперь она была печальна и ни во что не верила. Каждое утро она кричала от боли, когда отец осторожно поднимал ее с кровати и сажал на стул. Она редко разговаривала и никогда не улыбалась.
Когда Тереза попала в центр PROJIMO, у нее были сильные контрактуры запястий, пальцев рук, локтевых, тазобедренных, коленных, голенбЬтопных суставов и стоп. Работники службы реабилитации настояли на том, чтобы девочка снова начала принимать аспирин, но со всеми необходимыми мерами предосторожности, в частности с едой, большим количеством воды и антацидным средством. Они начали длительный, медленный процесс лечения, часть которого представлена на наших фотографиях.
С целью коррекции контрактур запястья врачи-консультанты сделали для нее шины из дорогостоящего пластика.
Однако к своему удивлению врачи обнаружили, что вот такие дешевые шины, изготовленные работниками сельской службы реабилитации из пластикового ведра, гораздо эффективнее (см. с. 551).
Каждый день работники службы реабилитации проводили по нескольку часов с Терезой, выполняя с ней упражнения на увеличение амплитуды движений, растягивание суставов и укрепление мышц. На снимке показано, как физиотерапевт-консультант обучает сельского работника приемам увеличения подвижности в шее и позвоночнике Терезы.
Изготовили шины для ног из пластиковых ведер и ремней, вырезанных из велосипедной камеры.
Когда суставы у Терезы стали немного подвижнее, работники службы реабилитации сделали регулируемое устройство для ходьбы. Устройство имело опоры для плеч и сиденье, которое можно было поднимать по мере выпрямления ног. Девочка научилась ходить, отталкиваясь назад. Это способствовало укреплению мышц, служащих для выпрямления ног.
У Терезы началось улучшение состояния. Она стала разговаривать, улыбаться и интересоваться тем, что ее окружало. Старший брат приехал к ней на несколько недель. Он научился необходимым приемам выполнения упражнений и лечения, чтобы помогать сестре, когда она вернется домой.
ЮНОШЕСКИМ АРТРИТ 151
К сожалению, вскоре после возвращения домой Тереза заболела лихорадкой и чуть не умерла. Родители прекратили заниматься с ней упражнениями и давать ей лекарства. Когда через 6 недель она вновь появилась в центре PROJIMO, суставы у нее были, как прежде, тугоподвижны и согнуты. Девочка была очень подавлена и не хотела ни с кем говорить. Работники службы реабилитации начали весь процесс сначала.
На этот раз они решили выпрямлять ей ноги и руки с помошью гипсовых повязок (см. гл. 59), которые меняли каждые два дня. Во время каждой смены повязок они проводили занятия по разгибанию суставов.
Благодаря гипсовым повязкам колени и запястья Терезы почти выпрямились. Теперь у нее немного двигались кисти рук, она стала играть на площадке для игр.
Занятия в лечебном бассейне были очень занимательны и значительно улучшили подвижность суставов.
Катание мячей вместе с другими детьми-инвалидами помогло Терезе укрепить разгибательные мышпы ног.
Дети помогли Терезе научиться пользоваться руками. На фотографии показано, как она плетет корзину.
Когда ноги Терезы окрепли, для нее изготовили регулируемую раму, позволяющую стоять.
Позже Тереза начала ходить с помошью самодельного устройства для ходьбы с деревянными колесами. Для увеличения опоры на ноги ей одевали ортопедические аппараты.
152 ГЛАВА 16
По мере выпрямления ног и рук шея Терезы все больше наклонялась вперед. Девочка не могла оторвать подбородок от груди. Работники службы реабилитации изготовили ей опору для головы, которая крепилась с помощью прочной ткани, обматываемой вокруг груди. Через несколько месяцев эта опора помогла поднять ей голову вверх.
Теперь Тереза может холить на костылях. Выполнение повседневных обязанностей приносит ей такое же лечение, как и специальные упражнения.
Она также продолжает ежедневные упражнения по выпрямлению и укреплению рук и ног.
Шитье вместе с подругами помогает Терезе лучше пользоваться руками.
(Фото Ричарда Паркера)
Дома Тереза заботится о младших братьях и сестрах. Вместе с родителями она занимается домашней работой. А ведь раньше другим приходилось заботиться о ней.
(Фото Энди Брауна)
153
Ревматическая атака
ГЛАВА
Ревматическая атака - тяжелое заболевание с воспалением суставов и повышением температуры. Обычно она длится 6 недель (может продолжаться до 6 месяцев, в редких случаях дольше). Затем боль в суставах полностью проходит. Но поражение сердца, если оно произошло, может стать хроническим или вызвать инвалидность (одышка, болезненное состояние ребенка).
ПРИЧИНЫ
Ревматическая атака обычно возникает после фарингита, вызванного стрептококковой инфекцией. Стрептококковый фарингит часто начинается внезапно с боли в горле, повышения температуры и без признаков простуды. Ревматическая атака - наиболее распространенное заболевание во время эпидемии стрептококкового фарингита в густонаселенных регионах с плохими санитарными условиями.
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ
Профилактическим средством при ревматической атаке служит пенициллин, который дают детям с признаками заболевания стрептококковым фарингитом. Пенициллин следует принимать в течение по крайней мере 3 дней после исчезновения всех признаков заболевания. Долговременные профилактические меры включают улучшение санитарных и социальных условий.
ВНИМАНИЕ. В большинстве случаев фарингиты, которыми болеют дети, вызываются не стрептококком, а обычной простудой; такие заболевания не следует лечить пенициллином или другими антибиотиками и никогда не надо делать инъекции (см. с. 18). Обычно стрептококковый фарингит проявляется довольно сильной болью в горле, начинается с внезапного повышения температуры без насморка или других признаков простуды.
ТИПИЧНЫЕ СИМПТОМЫ РЕВМАТИЧЕСКОЙ АТАКИ
• Ревматической атакой обычно заболевает ребенок в возрасте от 5 до 15 лет.
• Болезнь начинается через 1-3 недели после того, как ребенок переболел тяжелой формой фарингита.
• Высокая температура, ребенок очень плохо себя чувствует.
• Боль часто начинается в одном или нескольких крупных суставах (особенно в запястных и голеностопных). Она распространяется на другие суставы, часто колени и локти. Суставы распухают, краснеют и воспаляются.
• Болезнь длится от 6 недель до 3 месяцев, но ребенок может снова заболеть после повторного фарингита.
ДРУГИЕ СИМПТОМЫ (наблюдаются нв всегда)
• Красноватые извилистые линии на коже.
• Опухоли (размером с фасоль) под кожей над суставами или рядом с ними.
• Поражение сердца. Если приложить ухо к груди ребенка, можно услышать “шумы”. Вместо типичного биения сердца “тук-тук... тук-тук” вы услышите мягкий и долгий звук “ш-ш-ш”: “ш-ш-ш - тук ... ш-ш-ш -тук ... ш-ш-ш - тук”. Звук “ш-ш-ш”означа-ет, что произошло поражение сердечного клапана, из-за которого он не закрывается полностью. В исключительных случаях это может привести к сердечной недостаточности (см. книгу Where There Is No Doctor (“Там, где нет врача”), с. 325).
• Носовое кровотечение, боли в животе, боли в груди или симптомы пневмонии наблюдаются лишь в некоторых случаях.
154 ГЛАВА 17
Лечение
• Если вы считаете, что у ребенка ревматическая атака, как можно скорее обратитесь к врачу. Лечение на ранней стадии поможет избежать поражения сердца. (После повышения температуры и появления болей в суставах лечение, по-видимому, не сокращает продолжительность болезни.)
• Давайте ребенку таблетки пенициллина в течение 10 дней или сделайте одну инъекцию бен-затинпенициллина G в ягодичные мышцы (половину дозы в каждую ягодицу), или вводите прокаинпенициллин в виде инъекций ежедневно в течение 10 дней. Если у ребенка аллергия на пенициллин, его можно заменить эритромицином. См. информацию в рамке для ознакомления с дозами. (Меры предосторожности, которые нужно соблюдать при применении пенициллина, рассматриваются в книге Where There Is No Doctor (“Там, где нет врача”), с. 349.)
• Давайте ребенку аспирин в больших дозах. Информационный листок с указанием доз и мер предосторожности при приеме аспирина приводится *Ra с. 134. Продолжайте давать ребенку аспирин в течение нескольких дней после исчезновения всех признаков заболевания.
• Прикладывайте теплые или холодные компрессы к болезненным суставам, чтобы снять боль и уменьшить опухоль (с. 132).
• Ежедневно осторожно выполняйте упражнения на увеличение амплитуды движений болезненных суставов (гл. 42).
• Делайте “упражнения без движений” для сохранения мышечной силы (с. 140).
• Ребенок должен лежать в кровати или спокойно отдыхать большую часть времени до исчезновения всех признаков заболевания (примерно 6 недель). Затем он может постепенно возобновить активный образ жизни.
ЛЕЧЕНИЕ РЕВМАТИЧЕСКОЙ АТАКИ
Название лекарственного препарата Возраст Доза Применение
Пенициллин С или V до 3 лет 125 мг 4 раза в день
(через рот) после 3 лет в течение 10 дней
ИЛИ (включая взрослых) 250 мг
Бензатинпениииллин до 3 лет 600000 ед. одна инъекция
(инъекции) после 3 лет (полдозы в каждую ягодицу)
(включая взрослых) 1200000 ед.
.... или
Прокаинпенициллин до 3 лет 600000 ед. полдозы в каждую ягодицу
(иньекиии) после 3 лет 1 раз в день
(включая взрослых) 1200000 ед. в течение 10 дней
Для лиц с аллергической реакцией на пенициллин
Эритромицин до 3 лет 125 мг 4 раза в день
(через рот) после 3 лет в течение 10 дней
(включая взрослых) 250 мг
Примечание. Если возможно, лучше вводить детям лекарственный препарат через рот, а не в виде инъекций.
Меры предосторожности, которые необходимо соблюдать, давая лекарство детям, см. на с. 236.
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ повторных ревматических атак
Дети, у которых однажды была ревматическая атака, подвержены опасности ее повторения. Поэтому при их заболевании фарингитом сразу же начинайте лечение пенициллином. Если у ребенка появились признаки поражения сердца (сердечный шум) после первой атаки, существует большой риск дальнейшего поражения сердца при повторных атаках. Таким детям необходимо регулярно принимать профилактические дозы пенициллина по крайней мере в течение одного года, на протяжении которого не произошло повторения ревматической атаки, или до достижения 17 лет (с этого возраста опасность заболевания стрептококковым фарингитом уменьшается). Долговременные профилактические меры особенно нужны тем детям, у которых ревматическая атака вызвала серьезное поражение сердца.
ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ДОЗЫ:
• 1 инъекция, 1,2 млн. ед. бензатинпениииллина С один раз в месяц, или одна 500 мг таблетка сульфадиазина 2 раза в день, или одна 125 мг таблетка калий-пенициллина С 2 раза в день на пустой желудок.
• Детям с аллергической реакцией на пенициллин следует давать одну 100 мг таблетку эритромицина 2 раза в день.
Прежде чем давать ребенку эти лекарственные препараты, ознакомьтесь с мерами предосторожности. Посмотрите ЗЕЛЕНЫЕ СТРАНИЦЫ в книге Where There Is No Doctor(“TaM, где нет врача").
155
Дефекты
тазобедренного сустава
ГЛАВА *| g
ВЫВИХИ БЕДРА
Вывихом бедра считается такое состояние, когда бедренная кость выходит из вертлужной впадины. Некоторые дети рождаются с вывихом одного или обоих бедер. Иногда у этих детей отсутствуют другие дефекты. При раннем лечении этот дефект легко устраняется, при этом ребенок не становится инвалидом и не хромает.
НОРМАЛЬНЫЙ ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ: круглая головка бедренной кости находится внутри вертлужной впадины.
ВЫВИХ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА: головка бедренной кости часто расположена выше вертлужной впадины.
Необходимо проводить тщательный осмотр всех новорожденных в возрасте 10 дней с целью выявления у них вывихов бедра.
1. Сравните у ребенка ноги. Если у него имеется вывих одного бедра, со стороны вывиха можно обнаружить следующие признаки:
верхняя часть ноги закрывает эту часть тела
на ноге имеется меньше кожных складок
нога может казаться короче или быть вывернутой под странным углом
2. Согните в коле-
Если одна нога отводится в сторону меньше, чем другая, и при этом она подскакивает или издает щелчок, значит, в этой ноге -вывих бедра.
3. Для проверки ребенка более старшего возраста согните ему ноги в коленях и сравните высоту колен.
Если одно колено ниже другого, вероятно, в бедре с этой стороны имеется вывих.
Лечение
Ребенок должен находиться в положении, при котором его колени высоко подняты
и разведены в стороны. Для этого
• подложите ребенку между ног несколько толстых пеленок (подгузников)
• прикрепляйте его ноги так, как показано ниже (когда ребенок спит)
В тех странах, где матери традиционно носят детей с разведенными ногами у себя на спине или бедрах, обычно никакого другого лечения не требуется.
156 ГЛАВА 18
ВЫВИХИ БЕДРА В СОЧЕТАНИИ С ДРУГИМИ ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ДЕФЕКТАМИ
Дети, страдающие указанными здесь заболеваниями, • болезнь Дауна часто рождаются с вывихами бедра. Поэтому таких де- . Spina bifida тей необходимо тщательно осмотреть через несколько —► (незаращение позвоночника) дней после рождения, чтобы убедиться в отсутствии у • артрогрипоз них вывихов бедра. . детский церебральный паралич
Многие (но не все) вывихи бедра можно скорректировать так, как описано на с. 155. Удержание ног ребенка в
широко разведенном положении в течение первых месяцев жизни помогает улучшить форму впадины.
*
Если трудно удерживать ноги врозь, можно воспользоваться гипсовыми повязками или сделать специальные фиксирующие устройства.
Гипсовые повязки обычно накладываются на 2-4 месяца или более продолжительный срок в зависимости от возраста ребенка (чем старше ребенок, тем больше срок) и величины деформации. (Чтобы моча не затекала внутрь гипсовой повязки, подкладывайте ребенку пеленки или воспользуйтесь бутылкой.)
• косолапость
ГИПСОВАЯ ПОВЯЗКА
бутылка для мочи
Не все вывихи бедра можно скорректировать таким образом. Для коррекции некоторых вывихов нужна хирургическая операция, а иногда тазобедренный сустав бывает настолько деформирован, что вывих нельзя устранить даже с помощью операции.
Вывих одного бедра при незаращении позвоночника можно успешно исправить с помощью хирургической операции. Но при вывихе обоих бедер операция обычно не помогает ребенку лучше ходить (см. с. 173).
ФИКСИРУЮЩЕЕ
УСТРОЙСТВО
Распорка помогает удерживать ноги в разведенном положении.
Вывихи бедра могут произойти после рождения ребенка в результате несчастного случая или в виде осложнения при каком-либо другом заболевании - особенно при полиомиелите (из-за слабости мышц и сухожилий, соединяющих кости тазобедренного сустава) или детском церебральном параличе (из-за мышечной спастичности и контрактур).
ПРОВЕРКА С ПОМОЩЬЮ ДВИЖЕНИЯ, ПОХОЖЕГО НА ВЫДВИЖЕНИЕ ПОДЗОРНОЙ ТРУБЫ
Чтобы выявить вывих бедра или случаи
Если бедренная кость двигается внутрь и наружу подобно выдвигаемой подзорной трубе, в бедре, вероятно, имеется вывих.
Вывихи, возникшие вследствие полиомиелита или ДЦП, редко можно скорректировать без хирургической операции. Но часто лучше не оперировать, так как такие операции не всегда оказываются эффективными.
ДЕФЕКТЫ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА 157
ДЕФЕКТЫ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА, ВЫЗВАННЫЕ РАЗРУШЕНИЕМ ИЛИ СМЕЩЕНИЕМ ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
У очень активных детей, особенно мальчиков, чаще всего встречаются 2 различных дефекта тазобедренного сустава:
1. Разрушение головки, или “центра роста”, бедренной кости; известно как болезнь Легга-Пертеса. Это заболевание начинается в возрасте 4-8 лет. Оно встречается у одного из 300-600 мальчиков.
2. Смещение головки бедренной кости является менее распространенным заболеванием. Оно возникает внезапно или постепенно у детей в возрасте 11-16 лет (когда ребенок начинает быстро расти).
Причину в обоих случаях установить обычно не удается, но, вероятно, она связана с травмой, вызванной прыжком или падением.
Если у ребенка наблюдаются симптомы одного из этих заболеваний, постарайтесь сделать рентген, чтобы выяснить их причину.
Разрушение центра роста обычно не связано с другими заболеваниями. Однако в некоторых случаях разрушение центра роста происходит из-за прекращения кровоснабжения, вызываемого туберкулезом тазобедренного сустава, сер-повидноклеточной анемией, кретинизмом или применением кортикостероидных препаратов. Рекомендуется тщательное медицинское обследование.
СИМПТОМЫ:
• Ребенок начинает хромать: тело наклоняется в сторону пораженной стороны.
• Ребенок часто не жалуется на боль.
• Он может ощущать некоторую боль в коленв или бвдре (или гораздо реже в тазобедренном суставв), хотя болезнь поражает именно тазобедренный сустав.
• Сгибание и разведение ног в тазобедренном суставе может быть несколько ограничено или болезненно при попытке дальнейшего сгибания ноги в бедре.
• Со временем поражвннов бедро становится тоньше, ослабевают мышцы, поднимающие ногу в сторону.
осколки пораженного центра роста при болезни Аегга-
Пертеса
плоский, деформированный центр роста после выздоровления
158 ГЛАВА 18
Лечение и ход болезни Легга-Пертеса
После прекращения кровоснабжения кость отмирает и распадается на осколки. В то же время организм начинает наращивать новую кость. В течение 2-3 лет происходит полное формирование нового центра роста, и ребенок снова начинает ходить более или менее нормально, как правило, не ощущая боли. Однако новый центр роста обычно бывает более плоским, чем раньше, и не так хорошо входит в вертлужную впадину. В результате через несколько лет тазобедренный сустав начинает изнашиваться, возникает прогрессирующий деструктивный болезненный артрит.
Были испробованы различные способы лечения болезни Легга-Пертеса. Большинство методов направлено на то, чтобы удерживать ногу в таком положении, которое обеспечивает формирование центра роста нормальной округлой формы. Л
Старый метод состоял в том, чтобы снять нагрузку с тазобедренного сустава и удерживать его в согнутом положении с помошью поддерживаю-шей повязки. ЭТОТ МЕТОД ЯВЛЯЕТСЯ НЕЭФФЕКТИВНЫМ. Однако в некоторых странах детям по-прежнему надевают поддерживающие повязки и заставляют пользоваться костылями в течение многих лет.
поддерживающая повязка
гипсовая повязка
Новый метод состоял в использовании гипсовых повязок или фиксирующих устройств, позволяющих удерживать ноги в разведенном положении.
фиксирующие устройства на всю длину ног
Дети находились в гипсовых повязках или фиксирующих устройствах, пока не происходило полное формирование нового центра роста - обычно в течение 2-3 лет! Это было очень тяжело и для ребенка и для его родителей.
фиксирующие устройства только для верхней части ног
Следующим методом явилась хирургическая операция. Хирург вырезал кусок кости, включающий вертлужную впадину.
и поворачивал ее таким образом, что головка бедренной кости глубже входила в эту впадину. (Результат был аналогичен широкому разведению ног.)
Хирургическая операция стоила больших денег и таила в себе опасности. Но лечение с ее помошью занимало гораздо меньше * времени: всего 6 недель постельного режима с гипсовой повязкой. После этого ребенок мог вести более или менее нормальную жизнь без поддерживающих повязок или фиксирующих устройств. Но формирование центра роста по-прежнему происходило в течение 2 лет, на протяжении которых ребенку приходилось терпеть боль и хромоту.
Исследования последних лет показали, что ни один из этих методов - поддерживающие повязки, гипсовые повязки, фиксирующие устройства или хирургическая операция - не имеет существенных отличий. При лечении или без него боль и хромота постепенно проходят, при этом сохраняется вероятность, что они вернутся через несколько лет в виде артрита. Хотя многие врачи по-прежнему рекомендуют тот или иной метод лечения, мы считаем, что лучше всего НИЧЕГО НЕ ДЕЛАТЬ. (Родителям бывает трудно принять этот совет, но благодаря ему жизнь станет гораздо счастливее и для ребенка, и для его семьи.) Пусть ребенок ведет активный образ жизни, но не позволяйте ему бегать, прыгать или много ходить, если сустав его беспокоит. Необходима умеренная тренировка сустава. Великолепные результаты дает плавание.
Лечение и ход болезни, вызванной смещением центра роста
При смещении центра роста его следует вернуть в нужное положение хирургическим путем с помощью костного гвоздя. Если хирургическая операция невозможна, ребенку следует избегать энергичных упражнений, бега и прыжков в надежде на то, что центр роста не будет смещаться дальше, до тех пор пока не произойдет его сращение с бедренной костью (обычно в 16-18 лет). Без хирургической операции и при значительном смещении центра роста велика вероятность возникновения прогрессирующего деструктивного артрита.
159
Костные инфекции
ГЛАВА
Остеомиелит
Костные инфекции представляют в основном медицинскую проблему. Поэтому мы не рассматриваем здесь все многочисленные типы костных инфекций и не даем детального описания консервативных и хирургических методов лечения.
Хронические (длительные) костные инфекции распространены в деревнях, где люди ходят босиком и часто подвергаются травмам. Возбудители инфекции - грибки и бактерии различных типов (возбудители брюшного тифа, туберкулеза и стафилококки). Такие заболевания длятся годами, вызывая разрушение кости и тяжелые физические недостатки.
Костные инфекции являются весьма распространенным осложнением после травм, ожогов и пролежней у лиц с отсутствием чувствительности в руках и ногах. В эту категорию входят лица с незаращением позвоночника (с. 173), травмой спинного мозга (с. 196) и проказой (с. 222). Поскольку такие люди не чувствуют боли, они не дезинфицируют и не предохраняют травмированную часть тела. В результате туда попадает инфекция, постепенно она проникает все глубже, пока не достигнет кости.
БЛАГОДАРЯ ПРАВИЛЬНОМУ РАННЕМУ ЛЕЧЕНИЮ ЯЗВ И ТРАВМ МОЖНО ИЗБЕЖАТЬ КОСТНЫХ ИНФЕКЦИЙ
Отгнивание частей тела, иногда наблюдаемое у людей, страдающих проказой (болезнь Гансена), вызывается не возбудителями проказы. Этот процесс происходит под воздействием других патогенных микроорганизмов, которые проникают в кость вследствие получаемых человеком травм, которые не обрабатываются должным образом, потому что не причиняют боли.
ОСТОРОЖНО! Глубокие пролежни, которые не заживают в течение многих месяцев, даже если находятся в чистом состоянии и не испытывают нагрузки, подвержены костной инфекиии. Вероятность костной инфекции тем более увеличивается, если язва достигает кости или маленькое отверстие в основании язвы не затягивается и из него постоянно сочится жидкость или гной. Если вы считаете, что имеете дело с костной инфекцией, обратитесь за медицинской помошью и проведите необходимое лечение.
Симптомы хронической костной инфекции
• В коже над костью имеются маленькие глубокие язвы, которые заживают, а затем вновь открываются и источают гной. Постепенно пораженный участок увеличивается, и открываются новые язвы.
• Человек может испытывать или не испытывать боль.
• Г ной может иметь неприятный запах или быть без запаха.
• Обычно у человека не повышается температура, за исключением первоначального периода или тех периодов, когда инфекция проникает в кровь.
• Инфекция часто хорошо лечится антибиотиками, но возникает вновь.
» Пораженная кость постепенно утолщается, так как происходит ее разрушение и образуется новое костное покрытие.
язвы, которые заживают, но открываются снова
160
ГЛАВА 19
Лечение
• Если возможно, проконсультируйтесь у опытного врача.
• При раннем лечении антибиотиками, применяемыми в правильной (высокой) дозировке, инфекцию удается вылечить. По возможности необходимо исследовать пробу гноя в медицинской лаборатории с целью выявления типа инфекции и наиболее эффективного лекарственного препарата. Обычно лекарственное средство следует принимать в течение длительного времени (несколько месяцев).
• Если вы не можете отправить гной на анализ, попытайтесь лечить инфекцию тетрациклином (в течение нескольких месяцев) или диклоксициллином (особый пенициллин). Применяйте относительно высокие дозы. Для ознакомления с необходимыми дозами'и мерами предосторожности обратитесь к книге Where There Is No Doctor (“Там, где нет врача”) или к медицинскому справочнику.
• Для удаления мертвой инфицированной кости может понадобиться хирургическая операция.
• Иногда бывает необходима ампутация (с. 227).
• Даже при очень эффективном лечении через месяцы или годы могут открыться новые язвы, и из инфицированной кости начнет сочиться гной.
Реабилитация и вспомогательные средства
Процесс реабилитации или необходимые ортопедические средства зависят от характера произошедшего разрушения. Хирургическая операция иногда оказывается недоступной, либо больной отказывается от ампутации конечности, предпочитая жить с язвами.
Для ознакомления с профилактическими мерами, процессом реабилитации и вспомогательными средствами обратитесь к гл. 24 (“Пролежни”), 26 (“Ортопедические аппараты”), 58 (“Проказа”).
Большие язвы, доходящие до кости, в стопе у женщины, страдающей костной инфекцией (остеомиелитом) Заражение произошло в детстве, 30 лет назад.
При сильном разрушении кости иногда может понадобиться фиксирующее устройство, облегчающее ходьбу.
ОСТОРОЖНО! Г ной, вытекающий из инфицированной кости, может вызвать тяжелые инфекционные заболевания у других людей. Регулярно меняйте повязки; кипятите их перед повторным применением или сжигайте. Чаще мойте руки. Уделяйте больше внимания личной гигиене.
161
Искривление позвоночника и другие деформации спины
ГЛАВА
20
Позвоночник(позвоночный столб) состоит из костей - позвонков, соединенных межпозвонковыми дисками. При наложении одного позвонка на другой их тела и дуги образуют позвоночный канал. В нем расположен спинной мозг, от которого отходят спинномозговые двигательные и чувствительные нервы (см. с. 35).
ПРАВИЛЬНАЯ ФОРМА ПОЗВОНОЧНИКА
грудной отдел (12 позвонков)
поясничный отдел
(5 позвонков)
крестцовый и копчиковый
отделы
шейный отдел (7 позвонков)
Обычно позвоночник и спина выглядят прямыми, если смотреть сзади, и имеют 4 изгиба, видимых сбоку.
Боковое искривление (сколиоз - S-образное искривление позвоночника)
Круглая спина
(кифоз)
Искривление позвоночника выпуклостью кпереди (лордоз)
Возникает
из-за неравномерного паралича мыши спины или наклона бедра, если одна нога короче другой. Иногда причина неизве-
стна.
Причина: слабые мышиы спины или неправильное положение тела (согнутая поза в положении стоя или сидя!.
лордоз
Причина: слабые брюшные мышиы, контрактура тазобедренного сустава, походка, помогающая компенсировать слабость ноги или бедра.
Острый выгиб или выпуклость в позвоночнике (туберкулез позвоночника)
Образуется вследствие разрушения одного или нескольких позвонков под действием туберкулезной инфекиии (см. с. 165).
Наиболее распространенный серьезный дефект - сколиоз. Однако при сколиозе также часто бывает лордоз.
НЕСТОЙКИЕ И СТОЙКИЕ ИСКРИВЛЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
Нестойкое, или ‘функциональное", искривление позвоночника не вызывает деформации позвонков; искривление обычно возникает в том случае, когдачело пытается занять вертикальное положение, несмотря на наклон бедра или другую несимметричность тела, не связанную с позвоночником.
Стойкие, или “структурные”, искривления позвоночника обусловлены деформацией позвонков.
Например, у ребенка, одна нога которого короче другой вследствие полиомиелита, бедро наклонено вниз. Искривление позвоночника возникает из-за того, что ребенок пытается стоять прямо.
Нестойкое искривление позвоночника обычно исправляется, если под ногу подложить подставку или поднять ребенка под мышки.
Стойкие искривления позвоночника не исправляются, даже если придать телу правильное положение или поднять ребенка под мышки.
Примечание. В некоторых случаях нестойкое искривление может постепенно перейти в стойкое.
162
ГЛАВА 20
ПРИЧИНЫ ИСКРИВЛЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА (СКОЛИОЗ)
Сколиоз в основном (около 80%) возникает по неизвестной причине у здоровых в других отношениях детей. Иногда он встречается у нескольких членов семьи, и тогда можно говорить о наследственном (семейном) факторе. Хотя примерно у 1 ребенка из 10 встречается сколиоз в той или иной форме (выявляемый при обследовании), лишь у 1 ребенка из 400 искривление является достаточно сильным, чтобы представлять серьезную проблему. Искривления, возникающие по неизвестной причине, часто появляются и начинают быстро прогрессировать у детей в возрасте 10-16 лет в период быстрого роста.
Известными причинами стойкого сколиоза могут быть инфекции, опухоли или редкие заболевания. Если возможно, проконсультируйтесь у опытного врача.
Некоторые дети рождаются со стойким сколиозом или приобретают его в раннем детстве из-за дефектов позвоночника.
Иногда один иди несколь-
ко позвонков бывают сформированы лишь частично и вызывают изгиб позвоночника в одну сторону.
Иногда два или большее число позвонков срастаются с одной стороны, поэтому они могут развиваться только с несросшейся стороны, вызывая увеличение искрив-
ления.
Нестойкий сколиоз обычно пред-
Эти деформации можно выявить только с помошью рентгена.
ставляет вторичный дефект, возникаю-
щий вследствие таких заболеваний, как неравномерный паралич мышц спины или наклон бедра (часто из-за того, что одна нога короче другой). Искривление позвоночника часто возникает у детей с полиомиелитом, ДЦП, мышечной дистрофией, незаращением позвоночника, травмой спинного мозга, артритом и вывихом бедра. Обязательно обследуйте всех детей с этими заболеваниями с целью выявления искривления позвоночника. Со временем нестойкие искривления могут превратиться в стойкие.
Обследование с целью выявления искривления позвоночника
Эта проверка рассматривается в гл. 4.
Посмотрите вдоль линии спины ребенка, наклонившегося вперед.
Более высокий реберный горб с одной стороны позвоночника
Реберный горб образуется потому, что в месте искривления позвоночника позвонки также оказываются повернутыми в одну сторону.
ПРОВЕРЬТЕ:
одно пле-
чо ниже
другого
наклон бедра
Чтобы лучше выявить искривление, отметьте выступ каждого позвонка.
На самом деле искривление больше отмеченного вами.
Достоверное искривление, на рентгеновском снимке
ВОЗМОЖНЫЕ СИМПТОМЫ
НАЧАЛЬНОЙ СТАДИИ СКОЛИОЗА
1. Одно плечо выше другого.
2. Одна лопатка выступает больше другой.
3. Одно бедро расположено выше другого или выступает в большей степени.
4. Одна рука ближе прилегает к телу, чем другая.
5. Искривление позвоночника выпуклостью кпереди (лордоз).
6. Сутулые плечи или "круглая спина".
7. Более глубокая складка с одной стороны талии, чем с другой.
8. Ребенок стоит, сутулившись или наклонившись в одну сторону.
9. Реберный горб (при наклоне ребенка вперед).
10. Горб около талии (при наклоне ребенка вперед).
11. Брат, сестра, один из родителей или близкий родственник страдают сколиозом.
При обследовании ребенка с целью выявления сколиоза проверьте,
Вид позвонков сверху
Выступы позвонков
можно ли искривление выпрямить (нестойкое)
или нельзя выпрямить (стойкое)
ИСКРИВЛЕНИЕ ПОЗВОНОЧНИКА 163
Что можно сделать?
Это зависит от ряда факторов:
• насколько серьезно искривление;
• происходит ли ухудшение состояния ребенка и насколько быстро;
• является ли искривление стойким;
• возраста ребенка.
Если ребенок не может стоять, проведите проверку на выявление искривления позвоночника в положении сидя. Если мышны одной ягодицы слабее и меньше мыши другой, это может вызвать наклон бедра.
Положите книгу или картон под более слабую Ягодину и посмотрите, вызовет ли это выпрямление позвоночника. Если да, то подкладка с одной стороны поможет ребенку сидеть прямее.
Величину искривления и ухудшение состояния лучше всего определить с помощью рентгена.
Но поскольку рентген - дорогостоящий, не всегда доступный и небезобидный метод обследования, можно воспользоваться измерением угла реберного горба.
2. Проведите линии на уровне верхней части каждого позвонка.
3. Измерьте и зарегистрируйте угол искривления позвоночника.
4. Регулярно регистрируйте величину искривления и отмечайте все изменения. -------------------*
1. В каждом изгибе позвоночника выберите 2 позвонка, которые больше всего наклонены в отношении друг друга.
Нафи&ле/ше позвоночника tf Хуана
май 86
Убедитесь в том, что верхняя планка расположена совершенно горизонтально. Можно использовать столярный или самодельный уровнемер (см. текст в рамке).
Измерьте этот угол.
Угол [teJeftHOzo zoh&i
Самодельный уровнемер для измерения угла реберного горба
Попросите ребенка встать или сесть как можно прямее, наклонившись при этом вперед.
Заполните трубку окрашенной ВОДОЙ так, чтобы в горизонтальном положении вода с обоих концов достигала верхнего края доски.
угол реберного горба
При измерении реберного горба установите горизонтально верхнюю часть доски, убедившись, что вода с обоих концов трубки находится у верхнего края доски.
кусок тонкой пластиковой трубки (старая трубка, используемая для внутривенного вливания)
Если угол реберного горба не изменяется в течение нескольких месяцев, - искривление по-
звоночника не увеличивается. Повторяйте проверку каждые несколько месяцев. Увеличение угла реберного горба свидетельствует об усилении искривления позвоночника. Сделайте рентген
и примите решение о необходимых мерах.
Нестойкие непрогрессирующие искривления позвоночника следует корректировать путем выравнивания обеих сторон тела.
Например, если искривление позвоночника у ребенка не является стойким и возникло вследствие наклона бедра из-за неодинаковой длины ног:
Измерьте разницу в длине ног (с. 34).
Поставьте ребенка на книги или бруски -бедра выравниваются.
Увеличьте тол-шину подошвы ботинка или сандалии (с. 549).
У этого ребенка произошло искривление позвоночника из-за наклона бедра в сторону более короткой ноги.
Работники службы реабилитации увеличили толщину подошвы у его сандалии.
Это позволило ему избавиться от искривления позвоночника и наклона на одну сторону.
164 ГЛАВА 20
Корсеты или бандажи для тела при нестойком искривлении позвоночника обычно не помогают скорректировать искривление и даже предотвратить его ухудшение. Однако, если искривление настолько серьезно, что не позволяет ребенку нормально сидеть или ходить, корсет может оказаться весьма полезным.
Указания по изготовлению корсетов приводятся на с. 558.
Искривления позвоночника менее 20° (стойкие или нестойкие) обычно не требуют специального лечения кроме наблюдения и регулярного измерения, производимого раз в несколько месяцев, с целью выявления признаков ухудшения.
Некоторые спеииадисты считают, что упражнения на укрепление мыши спины, подобные изо-браженным на рисунке, помогают исправить и замедлить искривление позвоночника. Другие специалисты считают, что такие упражнения не приносят пользы. ~
Искривления позвоночника более 20°, если они являются стойкими и прогрессирующими, можно замедлить с помощью корсета.
Часто применяется корсет, изображенный на рисунке (корсет Милуоки). Он весьма эффективен, поскольку так неудобен, что ребенку приходится изо всех сил выпрямлять свое тело, чтобы уменьшить дискомфорт.
Пластиковый "бостонский корсет" является более удобным, его можно полностью скрыть пол одеждой, он является достаточно эффективным.
ОПЕРАТИВНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
При искривлениях позвоночника свыше 50°, которые быстро прогрессируют, может понадобиться хирургическая операция. С помощью операции производится “сращение” (соединение) наиболее пораженных позвонков. Обычно такая операция позволяет лишь частично выпрямить позвоночник. За исключением очень серьезных искривлений следует избегать оперативного вмешательства у детей моложе 12 лет, так как в сращенной части позвоночника прекратится рост.
Если искривление позвоночника составляет меньше 40° к тому времени, когда ребенок перестает расти, оно не прогрессирует. Если искривление позвоночника превышает 50°, оно, вероятно, будет увеличиваться даже после того, как рост ребенка прекратится, поэтому в этом случае рекомендуется хирургическая операция.
Однако операция по “сращению позвонков” стоит больших денег, для ее выполнения необходим хирург-ортопед. Кроме того, такая операция очень тяжела как для ребенка, так и для его семьи. Если операция невозможна, следует носить корсет или бандаж для замедления искривления позвоночника. Если искривление позвоночника станет слишком сильным, то в грудной клетке не останется достаточно места для нормальной работы легких и сердца, ребенок может заболеть воспалением легких и умереть.
УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ КРУГЛОЙ СПИНЫ И ИСКРИВЛЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА ВЫПУКЛОСТЬЮ КПЕРЕДИ
Детям с круглой спиной могут быть полезны вот такие упражнения для выпрямления спины.
Детям с искривлением позвоночника выпуклостью кпереди могут быть полезны вот такие упражнения для укрепления брюшных мыши
165
Туберкулез позвоночника
ГЛАВА
21
Болезнь Потта
Туберкулез позвоночника - наиболее распространенная форма туберкулеза костей и суставов. Обычно наблюдается у детей в 2-4-летнем возрасте. Возникновение заболевания во многом зависит от внешних неблагоприятных факторов: плохие бытовые условия, неполноценное питание, острые инфекционные заболевания.
Необходимо распознать это заболевание и как можно раньше начать лечение.
Если у ребенка наблюдается острый изгиб в средней части позвоночника при укорачивании и утолщении груди, вероятно, это туберкулез позвоночника. Вы можете быть почти уверены в этом, если кто-то из членов семьи болен туберкулезом легких.
Поскольку позвоночник наклоняется вперед, ребенку приходится поддерживать туловище руками.
Немедленно обратитесь за медицинской помощью. Точный диагноз можно поставить с помощью кожной пробы, рентгена (грудной клетки и позвоночника) и микроскопического исследования гноя, взятого из абсцессов (гнойные полости). Если рентген показывает типичное разрушение кости, ребенка необходимо лечить от туберкулеза, даже если не обнаружены его возбудители.
СИМПТОМЫ
• Туберкулез позвоночника начинается постепенно, часто сначала не вызывая боли.
• В позвоночнике образуется выпуклость из-за разрушения передней части одного или нескольких позвонков.
• Ребенок с трудом наклоняется, чтобы поднять предметы.
• Рядом с выпуклостью в позвоночнике образуется гнойный абсцесс. Он может прорваться, и оттуда потечет гной.
• По мере развития заболевания могут возникнуть боли в спине.
• Могут появиться симптомы травмы спинного мозга: боль, потеря чувствительности, слабость
» или паралич ног и расстройство функции мочевого пузыря и кишечника (см. “Травма спинного мозга", с. 175).
• Кожная проба на туберкулез обычно является положительной. (Однако кожная проба полезна только в том случае, если ребенку не была сделана прививка против туберкулеза.)
• Часто кто-то в доме болен туберкулезом.
• Лишь половина детей с туберкулезом позвоночника страдает туберкулезом легких.
166 ГЛАВА 21
Лечение
• Применение 2-3 противотуберкулезных лекарственных препаратов в течение по крайней мере одного года так же, как при туберкулезе легких (см. книгу Where There Is No Doctor “Там, где нет врача”).
• Корсет для спины позволит удерживать пораженный позвоночник в более прямом положении. Корсет можно изготовить из гипса или пластика с помощью методов, используемых для изготовления пластиковых фиксирующих устройств для ног (см. с. 558).
Сделайте очень простое фиксирующее устройство для спины из жестяной банки или коробки:
1.
Вырежите овал из твердой жести.
2. С помошью молотка придайте вырезанному куску форму спины ребенка. Постарайтесь без усилия как можно больше выпрямить спину ребенка.
3. Положите подкладку под вырезанный кусок жести и обмотайте его мягкой тканью.
4. Эластичным бинтом плотно прибинтуйте сделанную пластину к спине ребенка.
ВНИМАНИЕ! Убедитесь в том, что бандаж не причиняет боли ребенку, не травмирует кожу и не затрудняет дыхание.
Костоправ именно так сделал эффективный бандаж ребенку, изображенному на фотографии, на предыдущей странице.
• В сложных или запущенных случаях может понадобиться хирургическая операция для выпрямления и стабилизации костей позвоночника.
ВНИМАНИЕ! Из-за опасности паралича необходимо проконсультироваться у хирурга-ортопеда, если это возможно.
Перспективы на будущее
После проведения полного курса лечения на ранней стадии заболевания пораженные кости обычно восстанавливаются, и ребенок может жить нормальной жизнью, хотя часто у него наблюдается некоторая сутулость.
При поражении нервов и возникновении паралича некоторое улучшение может быть достигнуто с помощью хирургической операции (или даже ношения бандажа).
В случае сильного поражения нервной системы реабилитация должна быть такой же, как при травме спинного мозга (см. гл. 23-25).
ПРОФИЛАКТИКА туберкулеза позвоночника состоит в ранней диагностике и лечении, а также в борьбе с бедностью. Кроме того, может помочь вакцинация против туберкулеза.
167
Spina bifida
ЧТО ЭТО ТАКОЕ?
Spina bifida, или незаращение позвоночника (также называемая менингоцеле, миеломенингоцеле, грыжа мозговых оболочек) - порок, возникающий на ранней стадии развития плода, связанный с неполным закрытием позвоночного канала, т.е какие-нибудь из позвонков “не прикрывают" спинной мозг. Через дефект происходит выпячивание спинного мозга и его оболочек в виде темного мешочка. Этот “мешочек нервов” покрыт лишь очень тонкой мембраной. Причина возникновения порока не известна. Однако из 250-500 новорожденных 1 появляется на свет с незаращением позвоночника.
ГЛАВА
Нарушения, возникающие при незаращении позвоночника
• Повышенный риск инфекции. Без раннего хирургического вмешательства с целью "покрыть" мешочек нервов в нем почти всегда появляется инфекция и ребенок умирает от менингита.
Мышечная слабость и потеря чувствительности. Ноги или стопы могут оказаться парализованными, иметь слабую или совсем не иметь чувствительности.
Тазобедренные суставы. Один или оба тазобедренных сустава могут быть вывихнуты.
Стопы могут развернуться вниз и внутрь (косолапость) или вверх и наружу.
Если этот порок находится довольно высоко на спине, то в ногах и стопах могут происходить мышечные спазмы, спастичность (с. 176).
Нарушение контроля за работой мочевого пузыря и кишечника. Ребенок может не чувствовать, когда мочится или испражняется. С возрастом контроль может не появиться, он будет мочиться или испражняться, не зная об этом.
Большая голова. "Гидроиефалия", или "водянка головного мозга", возникает у 4 из 5 детей с неза-рашением позвоночника. Жидкость, которая образуется внутри головы, не дренируется нормальным образом в спинной мозг, поэтому она собирается и оказывает давление на мозг и кости черепа. Хотя при рождении голова ребенка может выглядеть нормально, понемногу она раздувается от жидкости.
Церебральные нарушения. Без раннего хирургического вмешательства с целью снизить давление жидкости внутри головы некоторые дети (иногда даже после операции) слепнут, становятся умственно отсталыми, у них бывают припадки (эпилептические приступы, с. 233) или возникает ДЦП (гл. 9).
очень большая голова
вздутые вены
глаза могут повернуться книзу вследствие повышенного давления внутри головы. Этот "симптом заходящего солнца" означает угрозу слепоты и серьезных церебральных нарушений.
НАРУШЕНИЯ, КОТОРЫЕ МОГУТ ПРОИЗОЙТИ У РЕБЕНКА С ВОЗРАСТОМ:
Искривление позвоночника (см. гл. 20).
Инфекция мочевых путей, поражение почек (см. с. 210).
Вследствие утраты чувствительности могут появиться пролежни (см. гл. 24).
• Травмы стоп. У детей, которые ходят, но не имеют чувствительности в ногах, появляются язвы и травмы. Они могут привести к серьезным инфекциям мягкой и костной ткани, деформации или потере стоп (см. с. 222).
168 ГЛАВА 22
Каково будущее ребенка с незаращением позвоночника?
Это зависит прежде всего от того, насколько серьезен порок, затем от лечения и общего ухода и наконец от специального обучения и поддержки окружающих.
Чем выше на спине находится порок или серьезнее поражен спинной мозг, тем сильнее могут оказаться паралич или другие нарушения. Если голова очень раздута, то у ребенка мало надежды на успех. Затраты на оперативное лечение, как правило, велики даже для богатой семьи. Может возникнуть необходимость повторения этой операции несколько раз. Несмотря на лучшую медицинскую помощь, из 4-5 детей,фодив-шихся с выраженным незаращением позвоночника, по меньшей мере один умирает в первые месяцы или годы жизни.
Тем не менее, ребенок с пороком, который находится внизу спины, обычно имеет более слабый паралич, и у него больше надежды на полноценную и счастливую жизнь. При поддержке окружающих многие дети со Spina bifida ходят в школу, выполняют различную работу, вступают в брак и имеют детей.
Зачастую такие дети поздно овладевают основными навыками самообслуживания, это происходит из-за физических или умственных недостатков. Иногда их родители чересчур опекают их. Родителям важно научить таких детей больше делать для самих себя.
Есть ли надежда на то, что мой ребенок будет ходить?
Это зависит от многих факторов. Рисунки внизу показывают, какова вероятность того, что ребенок будет ходить, на основании уровня расположения порока. Заштрихованные места показывают части тела, пораженные параличом и утратившие чувствительность.
позвонки
ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА
УРОВЕНЬ ВЕРОЯТНАЯ СТЕПЕНЬ
РАСПОЛОЖЕНИЯ ПОРОКА ОГРАНИЧЕННОСТИ
ФИЗИЧЕСКИХ
ВОЗМОЖНОСТЕЙ
7 шейных
12 грудных
5 поясничных
5 крестцовых
• вероятно, не будет ходить
• не может контролировать работу мочевого пузыря и кишечника
• возможно, будет ходить с помошью приспособлений пока маленький
• впоследствии потребуется кресло-коляска
• не может контролировать работу мочевого пузыря
• возможно, будет ходить с небольшой помошью или без нее
• возможно, будет контролировать работу мочевого пузыря и кишечника
SPINA BIFIDA 169
ЛЕЧЕНИЕ РЕБЕНКА С НЕЗАРАЩЕНИЕМ ПОЗВОНОЧНИКА
Лечение. Когда на позвоночнике у новорожденного ребенка имеется “мешочек нервов”, его шансы выжить гораздо лучше, если ему делают операцию в первые недели жизни. В результате операции порок покрывается мышечной тканью и кожей. Без такой операции имеется большой риск получить травму и инфекцию головного мозга (менингит); ребенок, по-видимому, не проживет очень долго.
У детей, которым не могут сделать операцию, постарайтесь защитить “мешочек нервов” так, чтобы его тонкое покрытие не травмировалось или не прорвалось (если он прорвется, то может возникнуть менингит).
Один из способов зашиты "мешочка" - изготовить кольцо из мягкой ткани или пенорезины и привязать его таким образом, чтобы оно окружало "мешочек". Не допускайте того, чтобы кольцо или одежда касались "мешочка".
Гидроцефалия. Важно из-
ПЕРЕД ОПЕРАЦИЕЙ
ПОСЛЕ
ОПЕРАПИИ
мерять окружность головы ребенка при рождении и примерно через каждую неделю. Если голова увеличивается быстрее, чем обычно (см. график на с.41), или если вы замечаете,что голова сильно раздулась, то у ребенка, по-видимому, гидроцефалия.
Хирургическую операцию, которая называется “шунтированием”, вероятно, потребуется сделать прежде, чем давление жидкости в головном мозгу нанесет большой вред. Из заполненной жидкостью полости в мозгу проводят трубку во входное отверстие сердца или в живот (брюшную полость). Таким образом из головного мозга вы-
ШУНТИРОВАНИЕ -ОТ МОЗГА К СЕРДПУ
ШУНТИРОВАНИЕ -ОТ МОЗГА К ЖИВОТУ
водится лишняя жидкость.
Не все дети, у которых есть ранние признаки гидроцефалии, нуждаются в этой операции. Если голова не очень сильно раздулась и перестает быстро увеличиваться, то состояние может улучшиться само собой.
ВНИМАНИЕ. Даже после операции “шунтирования” из 5 детей с гидроцефалией 1 умирает до 7 лет, более половины становятся умственно отсталыми. Однако остальные имеют нормал^ый интеллект и развитие. Прежде чем принять решение об операции, посоветуйтесь с 2-3 специалистами.
Примечание. Мы понимаем, что для многих семей описанные здесь операиии окажутся неосуществимыми -они очень дороги.
Прежде чем принять решение об операиии, следует обдумать несколько вопросов:
• Какое будущее ждет ребенка, если он выживет? Предполагается ли, что он будет сильно страдать, или у него есть надежда прожить полноценную и счастливую жизнь, несмотря на болезнь?
• Если семья потратит много денег на операиии, а затем на ежедневный уход за ребенком, как это повлияет на здоровье и благополучие других детей в семье?
Короче говоря, прежде чем принять решение об операиии, надо обдумать, как это может повлиять на жизнь ребенка и семьи.
170 ГЛАВА 22
Работа мочевого пузыря и кишечника
Ребенок с незаращением позвоночника обычно не может контролировать, как он мочится и испражняется. У него может постоянно сочиться моча. По мере взросления он будет по-прежнему опорожнять мочевой пузырь или кишечник, не предупреждая, даже может быть не зная или не чувствуя этого. Общепринятые методы обучения отправлению естественных нужд не подействуют. Не упрекайте и не ругайте его за “происшествия”.
ОСТОРОЖНО! У некоторых детей с незаращением позвоночника мочевой пузырь полностью не опорожняется. Это опасно, потому что, если моча задерживается в мочевом пузыре, то в нем размножаются бактерии, а это может привести к инфекиии в мочевом пузыре и почках. Мочевая инфекция у детей со Spina bifida - распространенная причина смерти.
мочевой пузырь слишком полный
Мать может научиться прощупывать, насколько полон мочевой пузырь, и легко по нему похлопать, чтобы узнать, не заставит ли это малыша помочиться. Если же нет, то она регулярно может легко нажимать на мочевой пузырь, чтобы выходила моча.
Впоследствии некоторые дети могут научиться опорожнять свой мочевой пузырь при помощи смеха, перекатывания или чихания. Другие учатся делать это, нажимая на живот, как изображено на рисунке, хотя это рискованно (с. 209).
Некоторым детям приходится выводить мочу с помощью резиновой трубки - "катетера". К 5 годам они часто способны научиться сами проводить "катетеризацию" (с. 206).
У девочек часто появляется необходимость регулярно опорожнять мочевой пузырь с помощью катетера, а бывает, что они пользуются пеленками, чтобы улавливать мочу, которая вытекает в промежутках между процедурами.
По мере взросления мальчики имеют возможность пользоваться "презервативом", присоединенным к мешочку, который собирает мочу (с. 207).
Наити отверстие для вывода мочи помогает зеркало.
Большинству детей надо помочь заботиться о работе мочевого пузыря и кишечника так, чтобы они оставались относительно сухими, чистыми и здоровыми. Они могут ходить в школу и предпринимать что бы то ни было вне дома с большей уверенностью. Поэтому чрезвычайно важно, чтобы работники реабилитационных служб и члены семей помогали детям выработать порядок хорошего функционирования мочевого пузыря и кишечника.
ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ по нарушениям функционирования мочевого пузыря и кишечника, предупреждению и лечению инфекций мочеполовых путей содержится в гл. 25, с. 203-214. Обязательно изучите эту главу!
SPINA BIFIDA 171
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ И КОРРЕКЦИЯ КОНТРАКТУР
У некоторых детей с незаращением позвоночника отмечается тенденция к образованию контрактур вследствие мышечного дисбаланса (с. 78) или, реже, вследствие мышечной спастичности (патологической мышечной скованности). Контрактуры чаще всего появляются в суставах стопы, бедра и колена. Упражнения на увеличение амплитуды движения и растяжение (см. гл. 42) помогут предупредить контрактуры в начальной стадии.
ВНИМАНИЕ! Выполняйте упражнения на растяжение только в тех случаях, когда имеется тугоподвижность или ограниченная амплитуда движения. Если суставы разболтаны, больше их не растягивайте, когда они уже слишком согнуты. Например:
если стопа туго-подвижна в указанном положении,
выполняйте
упражнения, чтобы постепен-
но приподнять стопу вверх (с. 383).
Однако, если стопа разболтана или уже загнута кверху больше, чем следует,
избегайте упражнений, которые бы растянули ее еше больше.
НЕТ
Так как у детей с незаращением позвоночника сгибательные мышцы тазобедренных суставов сильнее, чем разгибательные, у них имеется тенденция к контрактурам тазобедренного сустава, как у изображенного здесь ребенка. Могут помочь упражнения на растягивание (с. 385) и лежание на животе (с. 86).
Удостоверьтесь, что приспособления для ходьбы помогают корректировать, а не увеличивать контрактуры.
Эта дорогая металлическая "ходилка" позволяет ребенку "холить" с согнутыми тазобедренными суставами. Это может вызвать контрактуры тазобедренных суставов и сделать ходьбу без приспособлений менее реальной.
Скованные сухожилия не позволяют тазобедренному суставу разгибаться.
угол контрактуры
Когда ребенок переключится на параллельные брусья, подогнанные на нужную высоту, он ходит более прямо. Это способствует предупреждению контрактур и увеличивает возможность ходьбы без приспособлений.
Иногда ребенок стоит с согнутыми тазобедренными и коленными суставами потому, что у него слишком загнуты кверху стопы.
Это может привести к контрактурам тазобедренных и коленных суставов.
Легкие фиксирующие устройства ниже колена, которые удерживают стопы в жестком положении, может быть, нужны всем детям, чтобы стоять прямее, ходить лучше и предупреждать контрактуры (с. 550).
Не позволяйте ребенку полнеть. Так как ноги и стопы ребенка с незаращением позвоночника слабые, важно, чтобы он не слишком прибавлял в весе. Даже ребенку, который не ходит, будет легче двигаться, если он нетолстый. Следите, чтобы ребенок избегал сладостей, жирной пищи и подслащенных напитков.
172 ГЛАВА 22
КАК ПОМОЧЬ РЕБЕНКУ РАЗВИВАТЬСЯ
Многие дети со Spina bifida парализованы ниже талии. Вследствие их инвалидности (ограниченных физических возможностей) важно, чтобы развивались их тело, ум и социальные возможности, насколько это осуществимо. Можно пользоваться определенными “адаптационными приспособлениями”, чтобы помочь парализованному ребенку пройти те же стадии развития, что и здоровому (см. таблицу развития на с. 202).
Важно, чтобы ребенок на ранних стадиях развития умел:
смотреть прямо перед собой
сидеть без
помоши рук
изучать окружающий мир
стоять без помоши рук
сидеть, стоять и ходить
ЗДОРОВЫЙ
С НЕЗАРАШЕНИЕМ ПОЗВОНОЧНИКА
Если ребенок не в состоянии принять положение, в котором он может видеть, что происходит перед ним, положите его на клиновидную дошечку или закрепите коробку или яшичек так, чтобы он мог сидеть, откинувшись на него.
Вы можете сделать сиденье из старого ведра или какого-нибудь другого предмета, чтобы он мог сидеть и играть.
Сделайте маленькую тележку, которая поможет ему передвигаться, у тележки может быть ручка, чтобы другой человек ее толкал.
Сделайте каркас для стояния, который поддерживает его. То, что масса тела ребенка удерживается на ногах, укрепит его кости.
Он может пользоваться ортопедическим аппаратом, чтобы ходить на костылях. Хорошо, если в аппарате есть тазобедренные и коленные шарниры, чтобы он мог садиться (с. 575).
При подготовке приспособлений помните, что все дети отличаются друг от друга. Некоторые дети способны ходить без ортопедических аппаратов, иногда с помощью параллельных брусьев, а впо-
следствии костылей. Другим потребуются ортопедические аппараты выше или ниже колена (гл. 58), кресла-коляски.
Этот ребенок со Spina bifida научился ходить, пользуясь костылями до локтей, приспособленными в виде ходилки. Так как координация движений и владение телом улучшались, опоры на костылях постепенно убирались, пока он не смог ходить только на костылях.
SPINA BIFIDA 173
Оперативное вмешательство и ортопедическая коррекция
Чтобы предупредить или скорректировать контрактуры стопы, иногда выправляют стопы так же, как при косолапости (см. с. 565). Чтобы контрактуры не появлялись вновь, детям нужно выполнять упражнения (см. с. 115 и 383), пользоваться простыми пластиковыми фиксирующими устройствами (с. 550), по крайней мере, ночью.
При искривлении позвоночника, в серьезных случаях, некоторым детям требуется оперативное вмешательство или корсет (см. с. 164).
Детям с незаращением позвоночника, у которых смещен один тазобедренный сустав, иногда помогает реконструктивная операция. Однако операция, как правило, не помогает детям с обоими смещенными тазобедренными суставами (см. с. 156).
ВНИМАНИЕ! Прежде чем делать ортопедическую операцию ребенку с незаращением позвоночника, проведите тщательную оценку вероятности того, что он будет ходить.
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ пролежней и ранений
По мере того как ребенок, у которого утрачена чувствительность в отдельных частях тела, растет и становится тяжелее, возникает опасность пролежней над участками кости, на которые опирается масса его тела (обычно утолщенные части голени или стопы). Чтобы предупредить это:
• Ребенок должен спать и сидеть на мягком матраце или подушке (например, из пенорезины), часто перемещаться или переворачиваться.
• Ежедневно осматривайте нижнюю часть тела ребенка на ранние признаки раздражения или ранок. Особенно проверяйте бедра, колени и ступни.
• Когда ребенок становится старше, он может сам проверять свое тело на наличие ранок.
ОПАСНО! р,ет\л, которые ходят, но не имеют чувствительности в ногах, подвергаются большому риску порезов, ожогов, ранок и серьезных инфекций на ногах. Научите их проверять свои ноги каждый день.
*
Кроме того, убедитесь в том, что сандалии, туфли и ортопедические аппараты хорошо сидят и не вызывают водяных пузырей или раздражения.
Эта девочка с незаращением позвоночника разрезала ногу битым стеклом. Так как порезы не причиняли боль, на них не обращали внимания. Через некоторое время инфекция распространилась на кости обеих ступней и начала их разрушать. В результате ступни девочки сильно деформировались, она могла их полностью потерять.
ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ по предупреждению и лечению пролежней имеется в гл. 24, с. 195- 202. Обязательно прочитайте ее.
Посмотрите гл. 26 о проказе, с. 223-225 о специальной обуви и способах защитить ступни.
174 ГЛАВА 22
Вы найдете также важную информацию, которая относится к ребенку с незаращением позвоночника и в других главах данной книги, в особенности:
глава 23 “Травма спинного мозга”;
глава 24 “Пролежни”;
глава 25 “ Регуляция мочевого пузыря и кишечника”.
Обращайтесь также к главам по контрактурам, косолапости, упражнениям, отставанию в развитии, ортопедическим аппаратам, креслам-коляскам и специальным сиденьям.
Эта девочка с расшелиной позвоночника родилась в очень бедной деревенской семье.
Коллектив организации PROJIMO сделал для нее специальное сиденье с чашкой, прикрепленной к отверстию в спинке, чтобы защитить "мешочек на спине".
Ребенок с незаращением позвоночника учится ходить с помошью самодельной ходилки (PROJIMO).
Ребенок 1 года с незаращением позвоночника в мини-коляске, сделанной рабочими-инвалидами (PROJIMO)
175
Травма спинного мозга
ГЛАВА
Травма спинного мозга - разрыв или серьезное повреждение центрального нервного ствола в области шеи или спины - обычно происходит в результате несчастного случая (падения с деревьев, животных, автомобильные катастрофы, ныряние, пулевые ранения и др.). Травме спинного мозга более подвержены дети старшего возраста и взрослые, причем мужчины в два раза чаще, чем женщины.
Спинной мозг расположен в позвоночном канале - выходит из головного мозга и доходит до 1-11 поясничного позвонка; представляет собой скопление нервных клеток и волокон (с. 35). От спинного мозга ко всем частям тела отходят нервы. Чувствительность и движение регулируются посредством сигналов, которые распространяются по спинному мозгу. Когда повреждается спинной мозг, утрачиваются или снижаются чувствительность и движение в теле ниже уровня травмы.
Уровень расположения травмы
Тяжесть последствий травмы зависит от уровня ее расположения вдоль позвоночника: чем выше травма, тем обширнее пораженный участок тела.
Позвоночник
состоит из:
7 шейных позвонков
12 грудных
5 поясничных
5 крестцовых
4-5 копчиковых
Головной мозг
Травма спинного мозга в области шеи вызывает КВАДРИПЛЕГИЮ
квалриплегия:
• потеря контролируемого движения и чувствительности от шеи или груди вниз, в некоторой степени кистей и рук
влияет на контроль за работой мочевого пузыря и кишечника паралич грудных мышц влияет на дыхание
пониженная регуляция потоотделения и температуры
Травма спинного мозга в области
спины вызывает ПАРАПЛЕГИЮ
Параплегия:
потеря контролируемого движения и чувствительности в ногах могут быть поражены бедра и часть туловиша
может частично или полностью пропасть контроль за работой мочевого пузыря и кишечника
возможна спастичность (мышечный спазм) или вялость в ногах
Полные и неполные травмы
Когдй спинной мозг поврежден настолько, что по нему не проходят нервные сигналы, то говорят, что травма “полная”. Чувствительность и контролируемое движение ниже уровня расположения травмы полностью и необратимо теряются. Если травма “неполная”, то некоторая чувствительность и движение могут сохраниться (частично или полностью); есть надежда, что они восстановятся постепенно в течение нескольких месяцев. При неполных травмах одна сторона может иметь меньшую чувствительность и движение, чем другая.
Рентгеновские снимки не показывают, насколько полной является травма спинного мозга. Иногда позвоночник может быть сильно поломан, однако повреждение спинного мозга незначительно. А иногда (особенно у детей) рентгеновский снимок не показывает повреждение позвоночника, однако травма спинного мозга серьезная и полная. Зачастую только со временем можно установить, насколько полной является травма.
176 ГЛАВА 23
ПЕРВЫЕ ВОПРОСЫ, КОТОРЫЕ МОГУТ ЗАДАТЬ РЕБЕНОК С ТРАВМОЙ СПИННОГО МОЗГА И ЕГО РОДСТВЕННИКИ
“Останется ли мой ребенок парализованным навсегда?”
Это будет зависеть от того, насколько поврежден спинной мозг. Если паралич ниже уровня расположения травмы и неполный (например, у ребенка есть некоторая чувствительность и контроль движений в ногах), существует большая вероятность улучшения.
Обычно самое сильное улучшение происходит в первые месяцы. Чем больше времени проходит без улучшения, тем меньше вероятность того, что произойдет значительное улучшение чувствительноспГили движения.
Иногда операция по устранению давления на спинной мозг или спинномозговые нервы, осуществленная в первые часы или дни после получения травмы, возвращает небольшое движение и чувствительность. Однако операция, осуществленная более чем через месяц после получения травмы, почти никогда не возвращает движение или чувствительность. Не соглашайтесь на такую операцию, если, по крайней мере, 3 независимых и уважаемых нейрохирурга не рекомендовали ее.
Крайне редко, но бывает, что ребенок, парализованный вследствие перелома шеи, будет ходить с шейным воротником через 6 недель.
Спустя год сохранившийся паралич почти наверняка останется. Как можно мягче помогите ребенку и родителям примириться с этим фактом. Важно, чтобы они научились жить с параличом, как можно лучше, а не ждали, что станет лучше, или ходили бы из клиники в клинику в поисках излечения.
Лучше всего быть честным с ребенком и его родственниками. Объясните обстоятельства дела как можно яснее, правдивее и доброжелательнее.
“Ноги моего ребенка начинают двигаться!” -мышечная спастичность.
Сразу после травмы спинного мозга парализованные части тела находятся в состоянии “спинномозгового шока”: обвислые или вялые. Потом (в течение нескольких дней или недель) ноги могут стать тугоподвижными - особенно когда бедра или спина выпрямлены. Кроме того, при движении или прикасании нога может “подпрыгивать” (серия частых подергиваний - так называемый "клонус”).
ВНИМАНИЕ! Внезапное подергивание или тугоподвижность ног при движении или прикасании не означает, что возвращается чувствительность или контролируемое движение. Это -спастический рефлекс, (г.
Эти тугоподвижность и подергивание представляют собой нерегулируемый непроизвольный рефлекс - “мышечную спастичность”. Такой рефлекс характерен для полного повреждения спинного мозга и не является признаком восстановления чувствительности или контроля за движениями.
У некоторых детей с травмой спинного мозга появляется мышечная спастичность, у других - не появляется.
уровень между первым и вторым поясничными позвонками
Если травма произошла выше уровня верхней границы поясничного позвонка (выше второго поясничного), то весьма вероятно возникновение спастичности.
СПАСТИЧЕСКИЙ
вялый
Если травма произошла ниже данного уровня, то паралич обычно является вялым (без мышечных спазм).
Сильная спастичность часто затрудняет движения и контроль за ними. Тем не менее, ребенок может научиться использовать рефлекторные подергивания и спастическую тугоподвижность, чтобы делать некоторые веши.
Например:
Когда ребенок хочет поднять свою ступню, он ударяет себя по бедру, побуждая к подергиваниям, которые поднимают ногу.
При травме нижней части спины спастичность или тугоподвижность ног могут помочь ребенку встать, чтобы переместиться.
ТРАВМА СПИННОГО МОЗГА 177
“Сможет ли мой ребенок ходить?”
Это зависит от того, насколько высоко расположена травма. Чем ниже травма, тем больше вероятность того, что ребенок будет ходить. У человека с полной травмой спинного мозга в области шеи нет шансов на то, что он будет ходить. Ему потребуется кресло-коляска.
Если травма у ребенка располагается в нижней части спины, если у него сильные руки и он не слишком полный, есть вероятность, что он сможет научиться ходить на костылях и в ортопедических аппаратах. Однако ему потребуется кресло-коляска, чтобы преодолевать большие расстояния.
Многие люди с травмой спинного мозга отдают предпочтение креслу-коляске вместо того, чтобы холить в ортопедических аппаратах и на костылях.
Тем не менее, лучше не придавать слишком большое значение тому, чтобы научиться ходить. Многие дети, которые научились ходить, нашли этот способ таким медленным и утомительным, что они предпочли пользоваться креслом-коляской.
Большинству детей с параплегией надо предоставить возможность попытаться ходить. Однако не заставляйте ребенка чувствовать себя виноватым, если он предпочитает кресло-коля-
ску. Пусть сам решает, как ему легче передвигаться.
Для независимой жизни важнее не ходьба, а другие навыки. Поэтому семья и ребенок должны придавать большее значение таким навыкам, как одевание, купание, укладывание в постель и вставание из нее, отправление естественных нужд. Самообслуживание при отправлении естественных нужд является особенно важным - и более трудным, так как у ребенка отсутствует контроль за работой мочевого пузыря и кишечника.
“Какие надежды на будущее у моего ребенка?”
Вероятность того, что человек с параплегией будет вести совершенно нормальную жизнь велика при условии, что вы:
1) избежите трех медицинских факторов риска:
Ребенок с параплегией учится ходить с фанерным параподиумом, сделанным реабилитационными работниками (PROJIMO).
• кожные нарушения (пролежни)
• инфекции мочевых путей
• контрактуры (сокращение мышц, вызывающее деформации). (Контрактуры не опасны для жизни, но могут сделать гораздо более трудным перемещение и выполнение раз-
личных дел.)
2) поможете ребенку стать более самостоятельным:
• обучение дома и овладение сановными навыками самообслуживания (перемещение, одевание и отправление естественных нужд);
• изучение навыков, которые позволяют вести домашнее хозяйство, помогать другим людям и зарабатывать на жизнь.
Людям с квадриплегией трудно вести нормальный образ жизни, так как они более зависимы от посторонней помощи. Тем не менее, в.некоторых странах многие люди с параплегией и квадриплегией сумели вести полную, насыщенную жизнь, зарабатывать себе на существование, вступить в брак и играть значительную роль в обществе. При определенных усилиях такие возможности могут быть для них созданы во всех странах.
178 ГЛАВА 23
“Можно ли что-нибудь сделать в отношении контроля за мочевым пузырем и кишечником?”
Да. Хотя нормальный контроль редко возвращается полностью, ребенок с травмой спинного мозга, как правило, может научиться самостоятельно справлять естественные нужды, оставаясь чистым и сухим (за исключением случайных “происшествий"). Обычно ему требуется специальное мочеприемное устройство, он научится пользоваться катетером и вызывать стул с помощью пальца или свечки.
ОЧЕНЬ ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ПО КОНТРОЛЮ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И КИШЕЧНИКА СОДЕРЖИТСЯ В ГЛ. 25. ОБЯЗАТЕЛЬНО ПРОЧИТАЙТЕ ЗГУ ГЛАВУ!
“А как насчет брака, секса и того, чтобы обзавестись детьми?”
Многие люди с травмой спинного мозга вступают в брак и имеют любовные, сексуальные отношения. Женщины с травмой спинного мозга могут забеременеть и иметь нормальных детей. У мужчин может быть (а может и не быть) способность к отвердению пениса или к семяизвержению (выделению спермы). У мужчин с параплегией и квадриплегией, у которых неполная травма, больше вероятность иметь детей. Некоторые пары, в которых муж не может выделять сперму, усыновляют детей. И мужчины и женщины с травмой спинного мозга, как правило, наслаждаются любовными сексуальными отношениями независимо от того, могут ли они иметь детей.
Для молодых мужчин боязнь потерять способность к сексуальным отношениям - часто одно из самых пугающих и гнетущих последствий травмы. Честное, открытое обсуждение этого вопроса и имеющихся возможностей с опытными людьми с травмой спинного мозга может оказать большую помощь.
Этот вопрос хорошо освещен в Справочнике по уходу за людьми с травмой спинного мозга в домашних условиях - “Spinal Cord Injury Home Care Manual” (cm. c. 638).
КАК ПОМОЧЬ РЕБЕНКУ И ЕГО РОДНЫМ
Травма спинного мозга, особенно у ребенка, влечет за собой много таких же проблем, как и незаращение позвоночника. Схожи и аспекты реабилитации. (Прочитайте гл. 22 “Spina bifida”, чтобы приобрести дополнительные идеи в отношении реабилитации детей младшего возраста с травмой спинного мозга.)
Самым большим отличием от Spina bifida является то, что травма спинного мозга появляется позже. Сегодня ребенок здоров и физически активен, а завтра он внезапно оказывается парализованным и не в состоянии многое делать для себя. Он полностью потерял чувствительность и владение частью тела; он - обуза для всех.
Примириться с этим - очень трудно и ребенку и семье. Возникает неопределенность по поводу будущего. Ребенок становится подавленным, раздражительным, некоммуникабельным. Он может даже отказаться сидеть в кресле-коляске, потому что это означает смириться с тем, что он не в состоянии ходить.
ТРАВМА СПИННОГО МОЗГА 179
Справиться с этим нелегко, но приведем некоторые полезные советы.
Осознайте тот факт, что опасения, подавленность, раздражительность ребенка представляют собой естественную реакцию и что при наличии любви, понимания и одобрения он их понемногу преодолеет.
Будьте честными с ребенком по поводу его инвалидности. Не говорите ему: “Мы найдем для тебя лечение” или “Скоро тебе станет лучше и ты снова сможешь ходить”. Весьма вероятно, что это неправда и говоря ребенку подобные вещи, вы затрудните формирование его новой жизни. Кроме того, если обещанного “лечения” не нашлось, ребенок станет более нерешительным, недоверчивым и боязливым. В конце концов ему будет гораздо легче, если вы осторожно скажете правду. Вот пример. ---------------
Обеспечьте возможность сохранять умственную активность ребенка: играть, мастерить, обследовать мир, учиться с помощью рассказов игр и занятий. Считайтесь с ребенком и поддерживайте его, когда он грустит или напуган. Дайте ему поплакать, успокойте его после этого, но не запрещайте ему плакать. Плач помогает ослабить страх и напряжение.
Как можно быстрее приступайте к упражнениям, действиям и тому, чтобы заново учиться пользоваться руками и телом. Начните с того, что ребенок уже умеет делать и основывайтесь на этом.
Постарайтесь, чтобы ребенок наблюдал, говорил и знакомился с другими людьми с травмой спинного мозга (или детьми с незаращением позвоночника), особенно живущими полной и счастливой жизнью.
Приглашайте друзей ребенка к нему в гости поиграть с ним, дайте ему возможность убедиться в том, что друзья с нетерпением ждут того дня, когда он вернется в школу.
Поддерживайте ребенка в том, чтобы он был независим от окружающих. Позволяйте ему делать все, что он может делать сам - даже, если зто займет больше времени.
Помогайте так, чтобы ребенок мог делать для себя больше.
Категорически избегайте транквилизаторов или других сильнодействующих лекарственных средств. Ребенку нужен живой ум и способность активно двигаться весь день.
Отыскивайте способы помочь людям с травмой спинного мозга в том, чтобы научиться навыкам и быть полезными членами общества. Вот два молодых человека с травмой спинного мозга в PROJIMO осматривают ребенка-инвалида и дают рекомендации, пользуясь черновым вариантом данной книги.
180
ГЛАВА 23
КАК ПРЕДУПРЕДИТЬ УСИЛЕНИЕ ТЯЖЕСТИ ТРАВМЫ СПИННОГО МОЗГА
Когда с человеком происходит несчастный случай, в результате которого может быть поврежден спинной мозг, нужно проявить особую осторожность, чтобы предупредить дополнительное травмирование.
После несчастного случая, возможно, имеется травма спинного мозга, если
• человек находится без сознания,
• человек не может двигаться, не может чувствовать или у него онемели ноги или руки.
Если вы считаете, что спинной мозг поврежден:
• Не трогайте человека, до тех пор пока не прибудет медицинский работник с большой доской или носилками. Особенно не допускайте сгибания шеи и спины этого человека.
свернутая валиком одежда, которые крепко держат
мешочки с
песком или
голову.
• Положите человека, не сгибая его, на доску или жесткие носилки. (Жесткая площадка лучше, чем мягкие носилки. Сделайте ее из деревянных'жердей или другого подручного материала.) Сделайте завязки из полосок одежды.
• Крепко привяжите его и зафиксируйте голову.
• Отнесите человека в медицинский центр или больницу. Постарайтесь не трясти и не раскачивать его.
КАК ПОДНИМАТЬ НА НОСИЛКИ ЧЕЛОВЕКА С ТЯЖЕЛОЙ ТРАВМОЙ
1.
С особой осторожностью поднимите травмированного человека, нигде не сгибая его.
Следите, чтобы голова и шея были на одной плоскости.
Пусть другой человек поставит носилки на место.
С общей помощью осторожно поместите травмированного человека на носилки.
Если повреждена или сломана шея, положите мешочки с песком или плотно свернутую одежду по обе стороны головы, чтобы не дать ей двигаться.
ТРАВМА СПИННОГО МОЗГА 181
Распространенные вторичные заболевания у детей с травмой спинного мозга
• Кости ног растут медленнее, чем обычно, становятся тонкими и хрупкими, имеют склонность к переломам, особенно если ребенок не дает на них нагрузку (см. с. 190).
• Ребенок очень страдает в жаркую погоду, так как утрачена способность организма регулировать температуру (см. с. 187).
• Внезапное повышение кровяного давления с пульсирующей головной болью из-за возбуждения нечувствительных частей тела - только при квадриплегии (см. с. 187).
Пролежни, вызванные ортопедическими аппаратами во всю длину ноги.
• Повышенный риск пневмонии у людей с квадриплегией из-за ослабленных дыхательных мышц (см. с. 182).
• Ожоги или другие повреждения в тех местах, где утрачена чувствительность (см. с. 185).
• Искривление или "сгорб-ливание" позвоночника (см. с. 184).
• Инфекции мочевых путей (могут затронуть почки и привести к смерти).
• Пролежни на тех участках тела, где потеряна чувствительность (см. гл. 24).
Сыпь или язвы между ногами из-за потери контроля за работой мочевого пузыря и кишечника (см. с. 186).
• Мышечная спастичность заставляет ноги выпрямляться и сводиться вместе, а ступни "вставать на цыпочки" и застывать (см. с. 176).
Периоды подавленности, раздражительности и трудности, связанные с приспособлением к инвалидности (см. с. 178).
• Контрактуры:
- локтевых суставов и кистей рук (при квадриплегии)
- тазобедренных суставов (выгибание вверх и сведение вместе)
- деформация стоп в виде вставания на цыпочки и косо-
лапости - особенно у маленьких детей (см. с. 184).
Чтобы предупредить или ослабить последствия этих заболеваний, необходимо на ранней стадии травмы и на протяжении всей жизни принимать особые меры предосторожности.
Уход за людьми с травмой спинного мозга на ранней стадии
Уход на ранней стадии, непосредственно после травмы лучше всего осуществлять в больнице, особенно если ребенку понадобится уход медицинских сестер. Родственники должны находиться с ребенком в больнице, следить, чтобы ребенок оставался чистым и регулярно переворачивался во избежание пролежней и пневмонии. (Занятый персонал больницы с небольшим опытом лечения этих травм иногда допускает появление пролежней, а это может угрожать жизни ребенка.)
ВНИМАНИЕ! В течение первых 6 месяцев или до тех пор, пока не будут залечены все костные переломы, проявляйте особую осторожность при переворачивании ребенка, чтобы угол изгиба спины, шеи и головы не менялся. Применяйте те же меры предосторожности, что и при поднимании человека с только что полученной травмой на носилки (см. с. 180). Когда шея или спина залечены, ребенку можно лежать на животе сначала 10 минут, а затем дольше, если не будет осложнений.
Операция на позвоночнике может потребоваться, а может - нет. После операции человек должен лежать совершенно неподвижно не менее 6 месяцев. Основная цель операции заключается в предотвращении более значительных повреждений - а не в излечении паралича. Повреждение, уже нанесенное спинному мозгу, нельзя устранить ни оперативным путем, ни с помощью лекарств. „
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ПРОЛЕЖНЕЙ
Когда потеряна чувствительность, могут легко образоваться пролежни - особенно на бедрах и ягодицах. Наибольший риск появления пролежней - в первые недели после травмы. Это происходит потому, что ребенок должен оставаться совершенно неподвижным и еще не научился двигаться или переворачиваться. Предупредить пролежни чрезвычайно важно. И ребенок и те, кто ухаживают за ним, должны понимать это и постоянно осуществлять необходимые мероприятия.
ОБЯЗАТЕЛЬНО ПРОЧИТАЙТЕ ГЛ. 24 О ПРЕДУПРЕЖДЕНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПРОЛЕЖНЕЙ
182 ГЛАВА 23
Раннее предупреждении пролежней - краткое изложение
(Подробности см. в гл. 24).
• Лежать на мягком матраце или на толстой, плотной прокладке из пенорезины.
• Положить подушки и прокладки, чтобы избежать давления на кости.
• Менять положение (переворачивать с живота на спину и с бока на бок) каждые 2-3 часа. Наилучшее положение - лежать на животе.
Содержать кожу и постельное белье чистым и сухим.
• Есть пищу, богатую витаминами, железом и белком.
• Много двигаться и упражняться, чтобы способствовать хорошему кровотоку.
• Проверять ежедневно кожу на появление самых ранних признаков пролежней. Полностью снять давление с начинающегося пролежня, пока кожа снова не станет здоровой.
ПРОФИЛАКТИКА КОНТРАКТУР
В первые недели непосредственно после травмы, когда ребенок лежит, велика вероятность образования контрактур, особенно в стопах и локтях. Положите подушки и прокладки, чтобы стопы сохраняли упирающееся положение, локти - выпрямленное, а кисти - нормальное. Как можно раньше, начинайте выполнять спокойные упражнения на увеличение амплитуды движений, следя за тем, чтобы не шевелить спину до тех пор, пока травма не залечится. О предупреждении контрактур при травме спинного мозга см. также на с. 184.
ФИЗИОТЕРАПИЯ ПОСЛЕ ТРАВМЫ СПИННОГО МОЗГА
ПОМОЩЬ ПРИ ДЫХАНИИ И КАШЛЕ
При травме спинного мозга в области шеи или верхней части спины может быть парализована часть дыхательных мышц. Незатронутые мышцы постепенно укрепляются, и дыхание улучшается. Однако нередко дыхание остается слабым, человек не может хорошо откашляться и легко заболевает пневмонией.
Чтобы помочь больному откашляться, положите руки, как показано ниже. Попросите его покашлять и, когда он это сделает, сильно надавите на грудную клетку. Будьте осторожны, чтобы не сдвинуть позвоночник.
ОТКАШЛИВАНИЕ С ПОМОШЬЮ ДВУХ ЧЕЛОВЕК
Делайте это несколько раз в день, когда человек простужен, более часто, если появляется тяжелое дыхание, а в легких или горле много слизи.
ОТКАШЛИВАНИЕ с помошью ОДНОГО ЧЕЛОВЕКА
Чтобы помочь ребенку глубоко дышать и усилить деятельность дыхательных мыши, слегка нажмите здесь, когда ребенок пытается глубоко вздохнуть и выдохнуть. Делайте это в течение нескольких минут по нескольку раз в лень.
Если у человека много слизи в легких, надо положить его липом вниз и интенсивно похлопать по спине.
Это помогает высвободить и откашлять слизь. Нужно, чтобы он пил много воды, это способствует выделению Слизи.
ТРАВМА СПИННОГО МОЗГА 183
ДВИГАТЕЛЬНЫЕ УПРАЖНЕНИЯ
Выполняйте упражнения на увеличение амплитуды движений в течение примерно 10 минут для каждой руки и ноги. В первые недели делайте их два раза, а затем один раз в день. Если появятся какие-нибудь признаки контрактуры, потратьте больше усилий на эти части тела. Сначала упражнения должны быть пассивными (кто-нибудь еще двигает части тела ребенка), а когда возможно, активными (ребенок делает их сам).
Упражнения на увеличения амплитуды движений нужно начинать с особой осторожностью на следующий день после травмы (см. гл. 42). Эти упражнения улучшат кровоток (что снизит вероятность появления пролежней), предупредят контрактуры и усилят мышцы, которые еще действуют. Упражнения на увеличение амплитуды движений не должны прерываться на протяжении всей жизни, стать частью повседневной деятельности.
ВНИМАНИЕ!
• До тех пор, пока не залечены все переломы и разрывы позвоночника (не менее 6 недель), упражнения должны быть очень мягкими и ограниченными, с плавными движениями, без рывков.
♦ Особенно тщательно следите за тем, чтобы вследствие упражнений не смещались спина и шея. Начинайте со ступней, голеностопных суставов, кистей рук, запястий и локтей.
♦ Если упражнения вызывают сильные мышечные спазмы или подергивания, не делайте их до тех пор, пока не залечится перелом.
• Не применяйте силу, пытаясь достичь полной амплитуды движений, так как можно легко повредить суставы.
Людям с квадриплегией стоит выпрямлять пальцы, как правило, в тех случаях, когда запястье согнуто вниз, подобно изображенному здесь,
но не в тех случаях, когда оно согнуто в обратную сторону. _
Таким образом остается достаточная контрактура, чтобы воспользоваться ею для удержания предметов. Хотя пальцам недостаточно движения, они обхватывают предмет, когда запястье согнуто в обратную сторону.
Если представится возможность, получите инструкции у опытного физиотерапевта.
• Постарайтесь сохранить полную амплитуду движений во всех частях тела. Однако больше работайте с теми суставами, в которых велика вероятность появления контрактур, в особенности:
♦ парализованными частями, которые имеют тенденцию к повиса-нию, например стопы,
Предупреждайте это с помощью упражнений (см, с. 383) и упирания стоп (с. 184k
♦ или суставами, которые остаются в прямом или согнутом состоянии из-за спастичности или мышечного дисбаланса (см. с. 78). Например:
при квадрипле-гии мышиы, которые выпрямляют локоть, обычно парализованы.
тогда как мышцы, которые сгибают локоть, остаются совершенно крепкими. Эти мышцы удерживают локоть в согнутом состоянии и со временем сокращаются настолько, что рука не может полностью выпрямляться.
Важно, чтобы руки могли выпрямляться до такой степени, чтобы немного прогибались назад - это единственный способ, которым ребенок может поднять себя собственными руками.
Поэтому необходимы упражнения для рук в выпрямленном состоянии и для увеличения амплитуды движений для локтей. Пока больной остается в лежачем положении, научите его выпрямлять локти, поворачивая кисти кверху, а затем поднимая руки.
184 ГЛАВА 23
ПОДДЕРЖАНИЕ ПОЛЕЗНОГО ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ ПОЛОЖЕНИЯ
Для предупреждения контрактур важно положение, в котором находится тело больного на протяжении дня и ночи. Легко появляются контрактуры, которые вызывают положение “вставания на цыпочки” стопы, особенно при спастичности. Поддерживайте стопы в упертом состоянии как можно больше времени:
когда человек лежит и
ВНИМАНИЕ! Опора, изображенная здесь, хорошо действует при болтающихся стопах, однако может вызвать спастичность или подергивание стоп. Помещайте их в зто положение медленно.
когда сидит
Научите ребенка следить, чтобы его стопы находились в правильном положении.
Даже для детей, которые, возможно, никогда не будут ходить, поддержание стоп в плоском положении облегчает перемещение с кресла на кровать, в туалет или ванну.
Иногда у детей со спастичностью колени сводятся вместе и со временем контрактуры не позволяют ногам разводиться. Чтобы предупредить это, когда ребенок лежит на боку, он должен:
помещать подушку между ног и
держать ее там большую часть времени.
Те, кто пользуются креслом-коляской, откидываются вперед. Со временем из-за этого может деформироваться позвоночник.
В кресле-коляске с вертикальной прямой спинкой человек с травмой спинного мозга сидит, подобно изображенному здесь, чтобы сохранить равновесие.
Кресло может быть сконструировано (или приспособлено) так, чтобы оно наклонялось назад. Это обеспечивает равновесие для более Правильно-
го положения.
Специальная подушка для сидения помогает ягодицам не сползать вперед (и предупредить пролежни).
менее подходящее положение
опушенная задняя часть подушки, чтобы соответствовать ягодицам
более подходящее положение
выемка в середине.
чтобы снять давление с крестцовой кости
приподнятые участки, чтобы удерживать ноги в разведенном состоянии
изогнутая нижняя часть, чтобы соответствовать прогибу в сиденье кресла-коляски
Если можно, сделайте подушку для сидения из "микропористой" резины. Можно использовать покрытое резиной волокно кокосового ореха.
Дополнительно советы по приспособлению кресел-колясок см. в гл. 64-65.
Дополнительные идеи по поводу подушек для сидения см. на с. 199-200.
ТРАВМА СПИННОГО МОЗГА 185
ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ УТРАТЕ ЗАЩИТНЫХ ФУНКЦИЙ
Задача людей с травмой спинного мозга заключается в том, чтобы стать как можно самостоятельнее. Даже после того, как человек научится навыкам повседневной жизни, ему нужно научиться предохранять тело в тех местах, где потеряны функции, которые обычно бывают автоматическими. К защитным функциям, которые могут быть потеряны или изменены, относятся:
1. Регулирование кровяного давления в зависимости от изменения положения тела.
2. Чувствительность (восприятие боли), которая защищает от повреждений (например, пролежней).
3. Ощущение положения тела и способность сохранять равновесие.
4. Мышечная сила и согласованность движений.
5. Регулирование температуры тела - особенно сохранение охлажденного состояния в жаркую погоду.
1. Резкое понижение кровяного давления; когда человек поднимается из лежачего положения в сидячее, или из сидячего - в стоячее, может вызвать головокружение или обморок. Это - распространенная проблема при травме спинного мозга, так как механизм регулирования кровяного давления частично утрачен. Постепенно можно реадаптировать организм, однако требуется соблюдать предосторожность, которая необходима всем, кто остается в лежачем состоянии долгое время.
Прежде чем начать садиться, приподнимите изголовье кровати - с каждым днем понемногу прибавляя высоту и продолжительность.
Начинайте с 15 минут.
Упражнения на приподнимание способствуют восстановлению способности организма регулировать кровяное давление, а также предупреждают пролежни и укрепляют руки.
Прежде чем начать стоять, сделайте доску для стояния и привяжите к ней ребенка. Начинайте с небольшого угла наклона, с каждым днем прибавляйте высоту наклона и продолжительность.
Через 1 -2 недели нарастите конструкиию до указанного уровня; больной находится в таком положении в течение 3 часов.
Если у человека начинается головокружение или обморочное состояние, когда он сидит, наклоните его назад и приподнимите ему ноги.
2. Потеря чувствительности в отдельных частях тела может привести к пролежням и другим повреждениям: ожогам, порезам. Это происходит, потому что тело не испытывает боли и не извещает ребенка о необходимости изменить положение или отодвинуться от опасности.
Важно, чтобы ребенок научился предохраняться, часто меняя положение и избегая повреждений. Для этого нужно:
• научиться переворачиваться
• поворачиваться, по крайней мере, каждые 4 часа, когда человек лежит или
спит
• каждый день осматривать все тело, выявляя признаки повреждений или пролежней
• научиться предохраняться от ожогов или других повреждений
Не сидите, не лежите и не спите рядом с открытым огнем
Не сидите на горячих предметах, не трогайте их
• приподниматься из сидячего положения каждые
15 минут (с. 198).
186 ГЛАВА 23
Поддерживать чистоту - очень важно для людей с пониженной чувствительностью, особенно если у них недостаточный контроль за работой мочевого пузыря и кишечника. Обязательно купайтесь ежедневно. Мойте и вытирайте гениталии, крестец и участок между ногами как можно быстрее, каждый раз когда они становятся влажными или грязными.
Если появляются покраснение, опрелость или язвочки, чаще мойтесь и поддерживайте в сухом состоянии область язвочки. Держите ноги раздвинутыми и с открытым доступом воздуха. Когда их нужно прикрыть, пользуйтесь мягкой абсорбирующей хлопчатобумажной тканью. Добавляя немного уксусной кислоты в воду для ополаскивания после купания ребенка и после стирки пеленок и нижнего белья, можно предупредить кожную сыпь и инфекции.
По поводу лечения отдельных видов кожных инфекций (грибков, бактерий) проконсультируйтесь у медицинского работника или в книге по медицине.
3. Потеря способности ощущать, в каком положении находится тело, влияет на сохранение равновесия у человека. То же происходит при потере мышечного контроля. Нужно, чтобы у ребенка появились новые способы ощущать положение тела и сохранять равновесие.
Начинайте заниматься с ребенком, сидящим на скамейке перед зеркалом, следующими упражнениями:
• обе руки на скамейке
• обе руки на коленях
• поднять одну руку в сторону, вперед и назад
• После выполнения этих упражнений перед зеркалом попросите сделать их без зеркала.
• Когда ребенок добьется улучшения равновесия, приступайте
Ребенок с травмой посередине спины будет сохранять равновесие в изображен-
стоят на полу
к выполнению различных движений сначала одной, а потом двумя руками, например поднятие тяжестей или игра с мячом.
Примечание. У некоторых детей так нарушено равновесие, что они вынуждены начинать в кресле-коляске или на стуле с высокой спинкой и подлокотниками.
4. Восстановление мышц. Необходимо, чтобы действующие мышцы были как можно крепче, чтобы восполнить парализованные. Наиболее важны мышцы плеч, рук и живота.
Поднятие тяжестей -хорошее упражнение для укрепления плеч.
Ищите способы, чтобы сделать упражнения полезными и приятными.
ТРАВМА СПИННОГО МОЗГА 187
5. Регулирование температуры. В нормальном состоянии, когда человеку жарко, он потеет и кровеносные сосуды под кожей расширяются. Эта автоматическая система частично утрачивается у людей с высокой травмой спинного мозга. В жаркую погоду у них может появиться сильный жар, они могут даже умереть от теплового удара.
По этой причине они должны спокойно отдыхать в тени в как можно более прохладном месте в самое жаркое время дня.
Дети с травмой спинного мозга могут хорошо плавать на старых покрышках. Им это нравится и является отличным упражнением для рук и плеч. Очень важно, чтобы кто-нибудь наблюдал за ними.
Капающая вода охлаждает человека.
Покров из зеленой листвы способствует охлаждению воздуха.
веер
В жаркую погоду для охлаждения тела очень хорошо помогает пластмассовый пульверизатор.
Идеально, если ребенок проведет часть самых жарких часов в затененном неглубоком бассейне или пруду.
СЛЕДИТЕ за защитой и от холода. Температура тела может опуститься слишком низко.
ДИСРЕФЛЕКСИЯ (внезапное повышение кровяного давления с пульсирующей головной болью)
Люди с квадриплегией или очень высокой параплегией подвергаются риску “дисрефлексии” -внезапного повышения кровяного давления с сильной пульсирующей головной болью.
Дисрефлексия - это реакция организма на какую-то причину, которая в нормальном состоянии вызвала бы боль или раздражение, но которую человек не чувствует из-за травмы спинного мозга.
РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ПРИЧИНЫ ДИСРЕФЛЕКСИИ • нарушение работы мочевого пузыря - особенно, когда мочевой пузырь переполнен, инфицирован или в нем есть камни (эта причина - самая распространенная) СИМПТОМЫ ДИСРЕФЛЕКСИИ * • сильная пульсирующая головная боль • вспотевание головы
• растягивание кишечника - в результате сильного запора или в результате надавливания пальием с иелью удаления кала • заложенный нос • красные пятна на коже лииа и шеи
• пролежни - или даже раздражение в результате лежания на небольшом предмете (не зная об этом) • гусиная кожа выше уровня расположения травмы '4Nr~
• ожоги • спазмы матки - особенно непосредственно перед менст-руаиией, в первые дни после нее, во время родов • редкий пульс • высокое кровяное давление (до 240/150) 1 />—<4 1 4 \
188 ГЛАВА 23
Дисрефлексия - это состояние, при котором нужно принимать неотложные меры.
Высокое кровяное давление может стать причиной инсульта или кровоизлияния в головной мозг, приводящего к смерти.
Что при этом делать?
Быстро примите меры, чтобы устранить причину и снизить кровяное давление.
*
• Срочно понижайте кровяное давление.
♦ Если ребенок лежит, пусть сядет и остается в таком положении до тех пор, пока не пройдут симптомы.
♦ Измените положение, опустите ноги, ослабьте ремень или лямки, снимите тугие чулки.
• Найдите причину дисрефлексии и устраните ее, если возможно.
♦ Мочевой пузырь. Пощупайте низ живота, чтобы определить, наполнен ли мочевой пузырь. Если катетер находится на месте, проверьте, нет ли перегибов или петель и выпрямите их, чтобы моча вытекала. Если катетер закупорен, то откупорьте его, впрыснув 30 см кипяченой охлажденной воды (или стерильного соляного раствора) в катетер. Если катетер не на месте и человек не может помочиться, то вставьте катетер и опорожните мочевой пузырь (с. 206).
♦ Если причиной является инфекция мочевых путей, то введите в мочевой пузырь через катетер обезболивающий раствор. Возьмите 10 см 1%-ного раствора лидокаина на 20 см кипяченой воды. Зажмите катетер на 20 минут, а затем снимите зажим. Лечите инфекцию (с. 210).
♦ Кишечник. Если оказалось, что причиной является не мочевой пузырь, проверьте, не наполнен ли кишечник. Сколько времени прошло с последнего опорожнения кишечника? Возьмите немного лидокаиновой (ксилокаиновой) пасты на палец и проверьте, не забит ли кишечник плотным калом. Если да, то введите еще лидокаиновую пасту. Подождите 15 минут или до тех пор, пока не ослабнет головная боль. Затем осторожно удалите кал с помощью пальца.
♦ Сдавливание. Поменяйте положение ребенка, чтобы ослабить давление над костными участками. (Иногда только то, что человек слишком долго пребывает в одной и той же позе, может вызвать дисрефлексию.)
• Если симптомы не проходят, как можно быстрее обратитесь за медицинской помощью.
• Если у ребенка бывают частые или сильные приступы дисрефлексии или вам не удается найти причину, постарайтесь, чтобы его осмотрел специалист по травмам спинного мозга или уролог.
Рекомендация. Для людей с квадриплегией благоразумно иметь под рукой 1%-ный раствор лидокаина (ксилокаина) и лидокаиновую пасту для экстренной помощи при дисрефлексии.
ТРАВМА СПИННОГО МОЗГА 189
САМООБСЛУЖИВАНИЕ
Помощь и поощрение членов семьи, друзей, реабилитационных работников побудят ребенка с травмой спинного мозга стремиться к самостоятельности, овладевать навыками, необходимыми в повседневной жизни: передвижения, еды, купания, одевания, отправления естественных нужд. Процесс обучения будет длительным, ребенку потребуется много понимания и одобрения.
Людям с низкой травмой спинного мозга вновь приобрести навыки самообслуживания легче, чем тем, у кого более высокая травма и меньше возможность пользоваться кистями и руками. Люди с квадриплегией, как правило, сохраняют хотя бы частичную зависимость от других в некоторых видах повседневной деятельности. И для них самих, и для их помощника важно, чтобы они не полнели.
Многое зависит от решимости, воображения и здравого смысла. Начните, например, с того, чтобы переворачиваться и садиться в кровати.
Некоторые простые приспособления могут помочь человеку стать более самостоятельным. Например:
Когда поражены руки, при помоши устройств, подобных изображенным (или других, которые вы можете изобрести), легче вновь научиться есть
просторная одежда
с эластичной или легкой в обращении застежкой (бюстгалтер, который
веревка с петлей для подтягивания, чтобы сесть
самодельная кровать такой же высоты, как кресло-коляска и кресло с туалетом
прокладка для предупреждения пролежней (с. 199)
и писать.
самолипнушая лента "Velcro" ("липучка") помогает человеку самому одевать приспособления
металличе-
ская тру-н бочка, при-
/Ч паянная к // шпенечку, // который
вставляется у в ленту для руки
Дополнительные соображения по поводу приспособлений для самообслуживания см. на с. 571-578. Рекомендации о том, как садиться в кресло-коляску и вылезать из нее, а также научиться ходить на костылях, приводятся в гл. 43.
СОХРАНЕНИЕ АКТИВНОСТИ
Многие “осложнения” при травме спинного мозга происходят из-за того, что человек постоянно лежит или сидит. Чтобы поддерживать организм в здоровом состоянии, нужно сохранять его активность. Недостаточное количество движений может привести к пролежням, отекам стоп, болезненным или опасным сгусткам крови (тромбоз), особенно в ногах, увеличивающейся хрупкости костей (остеопороз), камням в мочевом пузыре или почках, повышенному риску инфекций мочевых путей, а также к общей физической слабости.
cMfuiHMiifU акШ^нооНь.
190 ГЛАВА 23
Важно - как для тела, так и для души - чтобы люди с травмой спинного мозга сохраняли физическую активность. Пусть ваш ребенок как можно больше делает для себя сам: толкает свою кресло-коляску, купается, двигается, стирает одежду, убирается дома и помогает в работе.
Полезны активные nrfJbi и различные виды спорта. Плаванием, баскетболом и стрельбой из лука можно успешно заниматься, пользуясь только верхней половиной тела. Люди с квадриплегией могут добиться умелого обращения с луком и стрелами, используя шину, удерживающую руку в выпрямленном состоянии, и специальный крючок, прикрепленный к кисти руки для натягивания тетивы.
(Примечание. Стрельба из лука может помочь исправить искривление позвоночника. Рука, натягивающая тетиву, должна быть со стороны выпячивания спины.)
Для того, чтобы кости ног продолжали нормально расти, не становились хрупкими и не ломались, даже те дети, которые, возможно, всегда будут ездить на коляске, должны каждый день некоторое время стоять. Стояние также способствует более частому опорожнению кишечника ребенка.
Это можно осуществить, привязав ребенка ремнями
к стоящей доске Иди сделав какой-нибудь
каркас для стояния.
Этот каркас для стояния был изобретен молодым человеком с квадриплегией и его отиом. Юноша использовал мышечную спастичность в ногах для стояния. Когда мышиы устают, он повисает и сидит на жерди с мягкой прокладкой.
Эта конструкция кровати-коляски для стояния позволяет ребенку с травмой спинного мозга, имеющему пролежни на ягодицах, активно передвигаться Ребенок может регулировать ее - из горизонтального до почти вертикального положения. Изготавливается из дерева или металла.
ТРАВМА СПИННОГО МОЗГА 191
Люди с травмой спинного мозга в качестве лидеров
Люди с травмой спинного мозга в различных странах теперь берут на себя инициативу в том, чтобы создать новую жизнь для самих себя и добиться от общества признания своих возможностей. Примеры двух программ, осуществляемых главным образом людьми с травмой спинного мозга, приводятся в гл. 55. Это - Организация революционеров-инвалидов в Никарагуа (с. 519) и Центр реабилитации парализованных в Бангладеш (с. 518). Члены этих и подобных организаций были бы рады поделиться идеями и рекомендациями с любой группой инвалидов, заинтересованных в создании собственных программ или мастерских.
ДРУГИЕ ЧАСТИ ЭТОЙ КНИГИ, СОДЕРЖАЩИЕ ИНФОРМАЦИЮ, ПОЛЕЗНУЮ ПРИ ТРАВМЕ СПИННОГО МОЗГА
ВАЖНО! Кроме этой главы, информация о травме спинного мозга имеется в других частях данной книги, особенно в гл. 24 “Пролежни” и 25 “Регулирование мочевого пузыря и кишечника". Эти главы представляют собой продолжение информации о травме спинного мозга. Информация, которую они сообщают, необходима и при других физических недостатках.
В главах, отмеченных звездочкой (*), содержится информация, необходимая для осуществления основного ухода при травме спинного мозга.
* Глава 24. Пролежни.
* Глава 25. Регулирование мочевого пузыря и кишечника (включая инфекции мочевых путей).
Глава 26. Проказа (особенно с. 223-225 - уход за кистями рук и ступнями, не имеющими чувствительности).
Глава 36. Кормление, особенно приспособления для кормления, с. 330-332.
Глава 37. Одевание.
Глава 38. Обучение отправлению естественных нужд, особенно приспособления, с. 342-344.
Глава 39. Купание.
* Г лава 42. Упражнения на увеличение амплитуды движений и другие упражнения.
‘Глава 43. Пользование костылями и тростями, а также пересаживание на кресло-коляску.
Глава 51. Специальные приспособления жилища и окружающей среды обитания.
Глава 52. Взросление, социальна^ адаптация, любовь, секс, роль в семье и обществе.
Глава 55. Центр реабилитации парализованных и Организация революционеров-инвалидов.
Глава 58. Ортопедические аппараты.
Глава 63. Приспособления для ходьбы.
Главы 64, 65, 66. Кресла-коляски.
Другие ссылки на травму спинного мозга смотрите в УКАЗАТЕЛЕ (с. 653), а также в книгах и справочных материалах, перечисленных на с. 638.
192 ГЛАВА 23
РАССКАЗ О ДЖЕССИКЕ
Джессика - маленькая девочка, которую парализовало в результате инъекции, сделанной ей в возрасте 3 дней. Ее мать не знает, почему и что ей ввели. Вот рассказ о ее реабилитации в PROJIMO.
Неправильное употребление лекарств и особенно инъекций, представляет собой распространенную причину инвалидности, которой можно было бы избежать (см. гл. 3).
Инъекция привела к инфекции, попавшей в позвоночник и необратимо пг<Рапизовав-шей ноги.
шрам от иньекиии
пролежень
У Джессики возникла косолапость. Когда она пыталась стоять, у нее появились обширные, инфицированные пролежни на коленях и стопах.
Когда 4-летняя Джессика приехала в PROJIMO в первую очередь ей вылечили инфицированные пролежни. Затем стали помещать в гипс ее стопы, чтобы постепенно их выпрямить (см. гл. 60).
В гипсовых повязках оставляли “окошки", чтобы продолжать лечить пролежни.
Понемногу пролежни заживали, а стопы Джессики выпрямлялись. На фото один из работников меняет ей гипсовую повязку.
ТРАВМА СПИННОГО МОЗГА 193
Кроме того, у Джессики отсутствует контроль за работой кишечника и мочевого пузыря. Вследствие неконтролируемого мочеиспускания у нее появились пролежни в области гениталий. Вения, 8-летняя девочка с параплегией, помогала лечить пролежни у Джессики. Она также оказывала содействие Джессике в выработке “программ освобождения кишечника”, что способствовало осуществлению дефекации по ее собственному “графику” (с. 212). В результате.этого стало гораздо легче осуществлять повседневную деятельность и ходить в школу.
Вения обрабатывает пролежень на стопе у Джессики.
вения очищает и перевязывает пролежни у Джессики.
Когда ее ступни стали выпрямляться, для нее сделали фиксирующее устройство выше колена и простую “ходилку” из дерева, через несколько недель Джессика уже ходила.
После тренировок Джессика стала ходить с костылями и, наконец, только на своих фиксирующих устройствах.
Сейчас Джессика ходит в школу в поселении. То, что она видит в PROJIMO инвалидов, которые счастливы, активны и хорошо принимаются в обществе, заставило Джессику смотреть на жизнь с большей надеждой и уверенностью.
194 ГЛАВА 23
Мэри, у которой параплегия, является одним из руководителей коллектива PROJIMO. Она работает над гипсовым слепком для изготовления пластикового фиксирующего устройства (рассказ о ней на с. 403).
У молодого врача Виктора квадриплегия возникла в результате дорожного происшествия. Он ничего не мог делать для себя, когда приехал в PROJIMO. Работники поселения помогли ему набраться сил и приобрести некоторые навыки. Вскоре он стал членом коллектива PROJIMO и врачом поселения.
Изображенный пролежень у основания позвоночника юноши с квадриплегией наблюдался в течение 2 лет. Он - шириной 15 см, располагается ниже уровня кожного покрова и, кроме того, полностью разрушил нижнюю часть позвоночника.
Работники поселения в PROJIMO очишают и перевязывают пролежень.
Один из сотрудников накладывает на пролежень тампон с пастой из сахара и меда. При такой обработке 2 раза в день пролежень оставался чистым и быстро зажил (примерно за 6 месяцев).
195
Пролежни
ГЛАВА
24
ЧТО ЭТО ТАКОЕ?
Пролежни - специфические раны, образующиеся на участках тела, где кожа прилегает к костным выступам, при длительном сдавливании тканей. Если человек слишком долго лежит или сидит без движения, с опорой на одни и те же части тела, в мес
Обычное место образования пролежня - вблизи головки бедренной кости
тах, где тело придавливается к кровати или сиденью, кровеносные сосуды сдавливаются, нарушается кровоснабжение кожи и подкожных тканей. Если больной долгое время не двигается или его не поворачивают, кожа и другие ткани на сдавленном участке повреждаются и погибают. Сначала появляется синюшно-красное пятно. Затем, если сдавливание продолжается, образуется открытая рана, распространяющаяся вглубь и в стороны, образуются гнойные затеки, обнажаются мышцы, сухожилия, подкостница.
У кого чаще всего возникают пролежни?
Если здоровый человек длительное время лежит или сидит в одном положении, то начинает ощущать неудобство или даже боль. Тогда он встает или переворачивается, так что возникновение пролежней исключается.
Чаще всего страдают от пролежней:
1) люди, которые настолько больны, слабы и беспомощны, что не могут самостоятельно повернуться; чаще всего это лица с тяжелыми физическими недостатками, связанными с полиомиелитом, повреждениями мозга, прогрессирующей мышечной дистрофией;
2) больные, у которых утрачена чувствительность вследствие травмы спинного мозга, незаращения позвоночника, проказы;
Предупреждение! Риск возникновения пролежней особенно велик у тех больных, которые не могут повернуться самостоятельно и многие части тела которых утратили чувствительность, например у лиц с травмами спинного мозга.
3) люди, которым на руку или на ногу наложена гипсовая повязка (для исправления контрактуры или срастания сломанной кости), давящая на какой-то участок тела. Сначала давление повЯзки причиняет боль, ребенок жалуется, плачет. Затем сдавленное место все больше немеет, ребенок перестает жаловаться, а между тем пролежень продолжает развиваться.
Риск возрастает, если гипсовая повязка накладывается на ногу ребенку, у которого отсутствует чувствительность в ногах. У таких детей, если не уделять этому специального внимания, даже ортопедическая обувь или распорки легко приводят к возникновению пролежней.
Во избежание возникновения пролежней повязки для выправления контрактур или деформированных стоп должны быть тшательно "подогнаны" к поверхностям тела.
196 ГЛАВА 24
Где чаще всего возникают пролежни?
Пролежни могут возникать везде, где кости подходят достаточно близко к поверхности тела. Зоны, где они возникают чаще всего, показаны на рисунках ниже.
внутренняя кость лодыжки
Зоны максимального риска -все в области таза - выделены надписями, выполненными ЗАГЛАВНЫМИ буквами.
передняя поверхность колена
внешняя
кость лодыжки
1 боковая поверх-’ ность колена
верхушка тазо-
бедренного сустава
ГОЛОВКА
БЕДРЕ ННОРЖОСТИ
(часть бедра)
Обычные места образования пролежней на стопе при отсутствии чувствительности.
а?
Насколько опасны пролежни?
Пролежни, если не обращать на них самое серьезное внимание, быстро расширяются и углубляются. Поскольку в них присутствуют омертвевшие кожные и другие ткани, они легко инфицируются. Если пролежень, как это часто бывает, доходит до кости, заражается и кость. Лечение костных инфекций
часто оказывается делом очень трудным (и дорогостоящим), оно может растянуться на несколько лет, причем повторные вспышки инфекции могут возникать и после того, как первоначальный пролежень уже залечен (см. “Костные инфекции”, гл. 19). Костные инфекции могут
привести к тяжелым нарушениям опорно-двигательного
аппарата.
Эти пролежни у 15-летней девушки с квадри-плегией обрабатывались медом и сахаром и были залечены в течение 2 месяцев (с. 202). Программа реабилитации PROJIMO.
Если пролежни глубокие, инфекция проникает в кровь и оказывает действие на весь организм, вызывая жар и общую слабость. Возможен и смертельный исход. Для лиц с повреждениями спинного мозга пролежни - одна из основных причин смерти.
У лиц с повреждением спинного мозга на высоком уровне (квадриплегия) реакция организма на пролежни может проявляться внезапными сильными головными болями и повышением кровяного давления (дисрефлексия, с. 187), что также может привести к смерти.
У лиц, у которых в каких-то частях тела отсутствует чувствительность, пролежни возникают очень часто. У лиц с повреждениями спинного мозга в развитых странах пролежни возникают в большинстве случаев, а в развивающихся странах - практически всегда. Часто пролежни образуются в больницах вскоре после травмы из-за неправильного медицинского ухода. Поэтому важно, чтобы родственники больных с повреждениями спинного мозга и сами больные как можно раньше были ознакомлены с методами предотвращения пролежней и лечения их на ранних стадиях развития.
пролежни 197
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ПРОЛЕЖНЕЙ
Важно, чтобы ребенок и его родные вовремя узнали об опасности образования пролежней и о том, как не допустить их появления.
• Нельзя допускать, чтобы больной находился в одном и том же положении длительное время. Если больной лежит, его надо поворачивать (с одного бока на другой, со спины на живот и т.п.) через каждые два часа (максимум через 4 часа, если постель и подушки в идеальном состоянии). Если больной сидит, он должен приподниматься и изменять положение тела каждые 10-15 минут.
Используйте толстые мягкие подушки, валики, прокладки, чтобы защитить участки возможного образования пролежней (описание подушек - с. 199-200).
• Постельное белье должно быть мягким, чистым и сухим. Старайтесь не допускать появления складок. Меняйте постельное и нательное белье каждый день, меняйте постель, если она подмочена или загрязнена. У больного, лежащего в мокрой постели, пролежни образуются быстрее, особенно если постель мокрая от мочи.
• Ежедневно купайте ребенка. После купания удаляйте воду, не растирая кожу, а промокая ее. Следует по возможности избегать пользования кремами и другими средствами на жировой основе, а также тальком (только для рук и ног во избежание появления трещин), так как они размягчают кожу и делают ее более уязвимой. Никогда не используйте жировые средства, активизирующие выработку тепла.
• Ежедневно внимательно осматривайте все тело больного, особенно тщательно проверяя места, где чаще всего возникают пролежни. Если обнаруживается какое-либо покраснение или потемнение, обратите особое внимание на то, чтобы полностью исключить всякое давление на этот участок тела до тех пор, пока кожа не вернется в нормальное состояние.
• Большое значение для предотвращения пролежней имеет хорошее питание. Следите за тем, чтобы ребенок получал достаточно еды (но не допускайте ожирения). Давайте ему больше фруктов, овощей и продуктов, богатых белками (бобы, чечевица, яйца, рыба, молочные продукты). Если ребенок выглядит бледным, проверьте, нет ли у него симптомов анемии (с. 320), проследите, чтобы ребенок получал продукты, богатые железом (мясо, яйца, темно-зеленые листовые овощи) или принимал препараты железа (сульфат железа) и витамин С (апельсины, лимоны, помидоры, черная смородина, шиповник и др.).
• Насколько это возможно, ребенок должен сам осматривать свое тело для своевременного обнаружения возникающих пролежней и брать на себя ответственность за профилактические меры.
Другие меры предосторожности:
• Во избежание возникновения пролежней и иных повреждений на ногах, лишенных чувствительности, пользуйтесь хорошо подогнанной обувью с мягкими прокладками. Эти и другие меры предосторожности описаны в гл. 22 “Spina bifida” (с. 173) и гл. 26 “Проказа” (с. 224).
• Чтобы избежать образования пролежней при выпрямлении конечностей с помощью гипсовых повязок, перед наложением гипса подкладывайте на высТупы костей дополнительные прокладки, не давите на эти места в процессе затвердения гипса. Прислушивайтесь к жалобам ребенка, пытайтесь выяснить, где именно он чувствует боль.
Если боль ошушается в этих местах, это связано, скорее всего, с тугим сухожилием. Несильная боль при растягивании здесь -явление нормальное, но если боль сильная, надо установить ее причину.
Если боль ошушается в одном из мест, отмеченных крестиком, это может указывать на образование пролежня. Удалите повязку и осмотрите кожу под ней.
198 ГЛАВА 24
Изменение позиций
Если ребенок получил повреждение спинного мозга недавно, то его надо регулярно переворачивать, но не изгибая спину.
Если ребенок почувствовал себя лучше, подвесьте над кроватью петли или сделайте другие приспособления, чтобы он поворачивался сам.
Один из лучших способов повернуть такого больного — с помощью подстеленной под него простыни.
В первое время необходимо, чтобы больной поворачивался или его поворачивали самое большее через каждые два часа днем и ночью. Позже, если признаки пролежней отсутствуют, время между переворачиваниями можно постепенно увеличить до 4 часов. Чтобы ночью не пропускать время переворачивания, удобно пользоваться будильником.
Когда ребенок начинает сидеть или пользоваться креслом-коляской, возникает новая серьезная опасность образования пролежней. Ребенок должен привыкнуть через каждые несколько минут приподниматься или иным образом ослаблять давление на копчик и ягодицы.
Y Хуана сильные руки. Он может приподнять свое тело, опершись на руки, и удерживаться на весу одну-две минуты. Это улучшает циркуляцию крови в копчике и ягодицах.
У Жозе слабые руки. Он снимает давление с копчика и ягодиц, наклоняя корпус с опорой на подлокотник, сначала в одну сторону, потом в другую.
У Шарлотты кресло-коляска с низкой спинкой, так что она может прогнуться назад и оторвать ягодицы и бедра от сиденья.
При таком наклоне в сторону одна ягодица приподнимается и давление на нее ослабевает.
Если подлокотники у кресла-коляски съемные или вообще отсутствуют, то ребенок может отклоняться вбок, опираясь на подушку на высокой кровати. В таком положении он может оставаться в течение 15-30 минут.
Если больной почти не владеет руками и корпусом, он может поставить ноги на пол (если необходимо, с посторонней помощью) и наклониться вперед, подбородком к коленям. При этом уменьшается давление на копчик и ягодицы.
Можно на одну-две минуты опрокинуть кресло-коляску назад, поддерживая ее. Для более длительного "сна", в течение которого ягодицы отдыхают, коляска может опираться на кровать.
Чтобы не допустить образования пролежней при сидении, разгружайте ягодицы не менее чем на одну минуту через каждые 15 минут.
пролежни 199
Ложе и подушки для лежания
Для предотвращения пролежней очень важно, чтобы больной, у которого отсутствует чувствительность, лежал или сидел на мягкой поверхности, уменьшающей давление на участки тела вблизи костей.
• Лучше всего лежать на плоской поверхности на толстом губчатом матрасе.
Часто подходит толстый матрас из поролона или губчатой резины. Однако иногда он настолько мягок, что почти полностью продавливается под весом тела. Тогда участки тела, прилегающие к костям, оказываются не защищенными от контакта с твердой поверхностью кровати. Лучше использовать более плотную губку с мелкими воздушными ячейками (микропористая резина), но она дорого стоит.
Этот матрас слишком мягок: тазовая кость подвергается давлению со стороны твердого ложа.
Этот матрас лучше: он достаточно тверд, чтобы удерживать тазовую кость от контакта с твердым ложем.
Хороши также “водные” (заполняемые водой) и “воздушные” (надувные) матрасы.
В некоторых странах прекрасные матрасы делают из кокосовой мочалки с резиновым покрытием. Мочу с такого матраса можно смывать водой, протекающей сквозь него. Поскольку этот материал стоит дорого, программа реабилитации в Бангладеш предусматривает вырезание квадратного участка из дешевого матраса и заполнение образовавшегося отверстия квадратом из кокосовой мочалки.
Квадрат из обрези-
• Предотвратить пролежни помогает аккуратное размещение в нужных местах подушек, валиков или сложенных мягких одеял. Они играют большую роль в первые недели или месяцы после повреждения спинного мозга, когда больной должен лежать горизонтальнс и перемещаться как можно меньше. Подушки и валики размещаются так, чтобы снималось давление на участки, наиболее подверженные пролежням.
Положение лежа на спине
юшая прокладка для впитывания мочи
или резиновая клеенка на матрасе
резины
Положение лежа на боку
(о размещении подушек см. с. 184)
Положение лежа на животе
трубка для отвода мочи (с. 204).
200
ГЛАВА 24
Подушки для кресла-коляски и других сидений
Для ребенка, у которого отсутствует чувствительность в седалищной зоне, очень важно правильно подобрать подушки на сиденье, особенно если он не может без труда приподняться и изменить положение.
Все больные с повреждением спинного мозга должны пользоваться хорошими подушками. Если сидеть прямо на брезенте или на деревянном сиденье без хорошей прокладки, могут развиться пролежни.
Существуют специальные подушки с “мягкими местами” из почти жидкого “силиконового геля” в зонах наибольшего давления. Однако зти подушки очень дороги. К тому же в жаркую погоду этот гель может стать слишком мягким и жидким.
Хорошие подушки получаются из “микропористой” резины, которая обладает достаточной жесткостью. Чтобы уменьшить сдавливание лучше всего такой подушке придать определенную форму.
Более низкая, срезанная задняя часть подушки удерживает таз больного от сползания вперед.
зоне.
Приподнятая передняя часть подушки ("полочка") позволяет несколько увеличить давление на бедра, но зато уменьшить давление на Ягодины. Она также помогает не допустить сползания таза вперед.
Хороший и недорогой способ изготовить подушку нужной формы - это склеить основание из многих слоев тонкого картона и покрыть его слоем губчатой резины толщиной в 2-3 см.
Нижняя часть имеет форму, соответствующую изгибу сиденья крес-ла-кодяски.
Намочите картонное сиденье и посидите на нем, влажном, примерно два часа, тогда оно примет форму, соответствующую форме ягодии. Затем просушите его и покройте лаком.
Вырез в задней части подушки исключает давление на кости в седалишной
Если необходимо, сделайте "разделитель бедер".
Перед тем, как делать специально подогнанную по форме подушку, можно изготовить “слепок” седалищной зоны больного, посадив его на неглубокий ящик, наполненный мягкой глиной, илом или гипсом. Обратите внимание на углубления, сформированные костями, и изготовьте сиденье-подушку в соответствии с формой слепка.
Слепок седалишнои зоны
Для предотвращения пролежней, а также при купании больного на твердом ложе можно с успехом использовать надувные подушки, сделанные из велосипедных камер. В зависимости от размеров камер и размеров тела больного воспользуйтесь одной, двумя или несколькими камерами.
Свяжите камеры, изогнув их нужным образом, с помощью тонких полосок, вырезанных из камеры.
Накачайте камеры достаточно сильно, чтобы и ягодицы, и бедра больного находились на весу.
(Идея заимствована у специалистов по креслам-коляскам из Кессон-Сити, Филиппины.)
ПРОЛЕЖНИ 201
ЛЕЧЕНИЕ ПРОЛЕЖНЕЙ
Ежедневно тщательно осматривайте тело больного, старясь заметить самые первые признаки пролежня. Приучите ребенка делать это самостоятельно с помощью зеркала.
Если обнаружите первые признаки пролежня (покраснение, потемнение, припухлость или стертая кожа), измените положение тела больного, воспользуйтесь подушками и прокладками, чтобы снять давление с этого участка тела.
Для обширных участков (например, вблизи костей зоны крестца) можно попытаться использовать небольшие надувные камеры от колес мотороллера. Поверх камеры положите полотенце, чтобы оно впитывало пот. (В месте контакта потеющей кожи с резиной также может образоваться пролежень.)
Если пролежни уже образовались:
• Полностью исключите сдавливание тканей в зоне пролежня и не допускайте, чтобы оно возникало снова.
• Поддерживайте зону пролежня в чистоте. Дважды в день осторожно промывайте ее чистой кипяченой водой.
Не пользуйтесь йодом, метиолятом и другими сильными антисептиками.
• Должно быть обеспечено хорошее питание. Если из пролежней выделяется много жидкости, вместе с ней теряется много белка и железа. Между тем для быстрого заживления необходимо, чтобы эти потери восполнялись. Принимать препараты железа необходимо также при симптомах анемии. Продукты, богатые белками, - бобы, чечевица, яйца, мясо, рыба, молочные продукты.
Прелупрежление!
Никогда не пользуйтесь матерчатыми кольцами ("бубликами") для снятия давления на небольших участках, например, на пятках. Это затрудняет кровообращение в зоне внутри кольца и также может привести к возник- vu 1 новению пролежней или СЛУЧАЕ,
усилить их развитие.
У этого молодого человека с параплегией большой пролежень на крестце. Пока пролежень не заживет, ему нельзя сидеть. Чтобы он мог перемешаться, сотрудники, осуществляющие реабилитацию, сделали для него кресло, позволяющее передвигаться в положении лежа. На снимке он помогает малышу учиться ходить. (Фото Джона Феджо.)
• Не растирайте и не массируйте зону, где может образоваться пролежень. При этом можно повредить слабые ткани, так что внутри пролежень станет больше.
Если пролежень глубокий
и в нем много омертвевших тканей:
• Чистите пролежень три раза в день.
• Каждой раз старайтесь вырезать и удалить как можно больше омертвевших (некротических) тканей. Часто обнаруживается, что внутри пролежень гораздо обширнее, чем казалось первоначально (“карман”), он может уходить глубоко под края раны на коже. Понемногу удаляйте отмершие ткани, пока не доберетесь до красной здоровой ткани (или до кости).
• Каждый раз после удаления промывайте пролежень водой с мылом - лучше жидким Хирургическим мылом. Затем промойте пролежень чистой (кипяченой и охлажденной) водой.
открытая часть пролежня
омертвевшая ткань - может быть серой, черной, зеленоватой или желтоватой. Будучи инфицированной, имеет отталкивающий запах.
Для промывания пролежней удобно пользоваться большим пластиковым или стеклянным шприцем. После каждого использования промывайте шприц водой с мылом.
202 ГЛАВА 24
Если пролежень инфицирован (гной; неприятный запах; вздутие; краснота; горячая зона вокруг пролежня; возможны жар и озноб у больного):
• Очищайте пролежень трижды в день, как описано выше.
• Если возможно, направьте больного в клиническую лабораторию, где из пролежня возьмут пробу и сделают посев культуры, чтобы определить, какие микроорганизмы явились причиной инфекции и какие лекарства в наибольшей степени подходят для борьбы с ними.
• Если посев невозможен, попробуйте использовать для лечения пенициллин, тетрациклин или диклоксациллин.
«
• Следуйте советам опытных медиков.
Если состояние пролежня не улучшается или если продолжается выделение жидкости или гноя из глубокого пролежня, то скорее всего инфицирована кость. В этом случае необходимы специальные исследования и лечение, а может быть, и хирургическое вмешательство. Постарайтесь направить больного в соответствующий медицинский центр (см. гл. 19).
Народный метод лечения пролежней
ПАПАЙЯ
В папайе содержатся химические вещества (ферменты), которые уничтожают омертвевшую ткань. Эти же химические вещества помогают размягчить омертвевшие ткани в пролежне, чтобы легче было их удалить.
Пролежень, в котором есть омертвевшие ткани, надо очистить и промыть. Затем пропитайте кусок стерильной материи или марли “молоком” из ствола или зеленых плодов папайи и поместите его в рану пролежня. Повторяйте это три раза в день.
МЕД И САХАР
Если в пролежне нет омертвевших тканей, наполняйте его 2-3 раза в день медом или сахаром - это поможет избежать инфекции и ускорит заживление. Такой метод лечения, применявшийся еще древними египтянами и недавно вновь “открытый” современной медициной, дает замечательные результаты. Сейчас он применяется в больницах США и Великобритании.
Чтобы облегчить заполнение пролежня медом, смешайте его с обычным сахаром до консистенции густой пасты. Такую пасту легко вводить глубоко в пролежень. После этого закройте пролежень толстой марлевой повязкой.
Сотрудник реабилитационном службы обрабатывает пролежни у этого юноши пастой из меда и сахара.
ВНИМАНИЕ! Очень важно очищать и снова заполнять пролежень как минимум два раза в день. Если мед и сахар чересчур “разбавляются” выделениями из пролежня, такая смесь будет скорее питать бактерии, нежели убивать их.
203
Регулирование работы мочевого пузыря и кишечника
ГЛАВА
при поражении спинного мозга и незаращении позвоночника
Больные с повреждением спинного мозга и незаращением позвоночника (см. гл. 22 “Spina bifida”), как правило, не могут нормально контролировать деятельность мочевого пузыря и кишечника (недержание мочи и кала). Это связано с массой неудобств, вызывает социальные и эмоциональные проблемы и может привести к кожным заболеваниям, а иногда и к опасным инфекциям мочевой системы. Поэтому очень важно овладеть приемами, позволяющими оставаться чистым, сухим и здоровым. Как правило, это не представляет особых трудностей, и дети могут научиться проделывать все необходимое самостоятельно. Это поможет им чувствовать себя независимыми.
УПРАВЛЕНИЕ МОЧЕИСПУСКАНИЕМ
Основные цели управления мочеиспусканием:
1) не допустить инфицирования мочевой системы,
2) самому осуществлять уход за собой, оставаясь сухим, насколько это возможно.
Предотвращение мочевых инфекций - задача чрезвычайно важная. Инфекции мочевой системы (мочевого пузыря и почек) у больных с повреждением спинного мозга и незаращением позвоночника - дело обычное, они - одна из основных причин преждевременной смерти таких больных. Поэтому должны быть приняты все меры, чтобы не допустить попадания бактерий в мочевой пузырь. Очень важно поддержание чистоты. Важно также регулярно опорожнять мочевой пузырь, причем полностью. Если в мочевом пузыре остается некоторое количество мочи, в ней могут развиваться бактерии и возникнет угроза инфекции.
I
Идеальный метод контроля за мочеиспусканием должен позволять опорожнять мочевой пузырь до конца, самостоятельно, регулярно, без затруднений и с соблюдением чистоты.
Разные методы подходят больным в разной степени; это зависит главным образом от “типа" мочевого пузыря у данного больного.
МОЧЕВАЯ СИСТЕМА
Почки вырабатывают мочу, с которой из организуй удаляются вредные и ненужные продукты обмена. По мочеточникам моча перемещается в мочевой пузырь.
Мочевой пузырь - зто своеобразный “мешок”, способный растягиваться, накапливая мочу, и испускать ее при наполнении.
Из мочевого пузыря моча идет через мочеиспускательный канал (уретру), и выходит наружу у мальчиков через пенис, а у девочек - через небольшое отверстие между половыми губами.
204 ГЛАВА 25
У лиц, частично или полностью утративших чувствительность и контроль за мочеиспусканием, различают 2 типа мочевого пузыря:
АВТОМАТИЧЕСКИЙ. При спастическом параличе, когда ноги подвержены так называемой спастике (неконтролируемые напряжения мышц или движения), мочевой пузырь обычно тоже спастичен. Когда мочевой пузырь заполняется мочой, стенки его растягиваются, происходит его рефлекторное сокращение. Когда мочевой пузырь сжимается, мышцы, которые удерживали мочу, расслабляются, позволяя моче вытекать наружу. Такой пузырь называют “автоматическим”, поскольку он автоматически опорожняется при наполнении.
ВЯПЫЙ. Если у больного вялый паралич ног и спастика отсутствует, то мочевой пузырь обычно тоже вялый. Он не может сжиматься для опорожнения, сколько бы мочи в нем не накопилось. Он просто растягивается до тех пор, пока моча не сможет больше удерживаться в нем и не начнет вытекать. При этом пузырь не освобождается полностью от мочи.^В нем остается некоторое ее количество, что увеличивает риск инфекции.
Наиболее простые методы регулирования успешно применяются при автоматическом мочевом пузыре, но не годятся для вялого пузыря. Поэтому постарайтесь определить, к какому типу относится мочевой пузырь ребенка.
В течение первых нескольких дней или недель с момента повреждения спинного мозга мочевой пузырь почти всегда ведет себя, как вялый. Моча либо сочится по каплям, либо не отходит совсем. Позже, когда проходит “спинальный шок”, у лиц с высоким уровнем повреждения (выше второго поясничного позвонка, с. 168) мочевой пузырь обычно становится автоматическим, а у лиц с более низким уровнем повреждения мочевой пузырь остается вялым.
В течение первых нескольких недель обычно используется катетер-баллон Фолея, постоянно находящийся в мочевом пузыре. Однако примерно через 2 недели рекомендуется проверить, как ведет себя мочевой пузырь при удалении катетера, и попытаться использовать один из методов выведения мочи, описанных в данной главе. Если больной часто оказывается мокрым, попробуйте применить какой-нибудь другой метод.
Катетер - гибкая резиновая трубка, используемая для выведения мочи из мочевого пузыря (см. с. 206).
Обычный катетер Катетер-баллон Фолея
Катетер Фолея имеет небольшой баллон вблизи одного из концов. Когда баллон введен внутрь пузыря, он заполняется водой, так что он может оставаться внутри пузыря, не выскальзывая из него.
Вода вводится в баллон через зто отверстие.
Через зто отверстие выходит моча.
205
РЕГУЛИРОВАНИЕ РАБОТЫ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Методы выведения мочи при автоматическом мочевом пузыре
1. “ВЫБИВАНИЕ". Этим методом обычно удается добиваться рефлекторного опорожнения мочевого пузыря, когда больной уже готов помочиться. При этом можно пользоваться туалетом, мочеприемником, горшком и банкой. Этот метод следует попробовать раньше всех других, потому что здесь не надо ничего вводить в мочевой пузырь. Метод простой, и ребенок может пользоваться им самостоятельно.
• В течение примерно одной минуты постучите рукой (достаточно сильно) по нижней части живота (область мочевого пузыря). Остановитесь и подождите, пока пойдет моча.
• Постучите снова. Повторите эти действия несколько раз, пока моча не перестанет отходить.
Если зто возможно, раз в неделю после выполнения описанной процедуры определяйте с помощью катетера, сколько мочи остается в мочевом пузыре. Если остается меньше чашки (150 куб. см), продолжайте использовать этот метод. Если же мочи остается больше, значит, мочевой пузырь не опорожняется в достаточной мере. Попробуйте другой метод.
2. ПЕРИОДИЧЕСКОЕ ПОЛЬЗОВАНИЕ КАТЕТЕРОМ. Этот метод позволяет как следует опорожнять мочевой пузырь, не дожидаясь его переполнения. Иногда его можно использовать для подготовки к “выбиванию”. Каждые 4-6 часов вводите в мочевой пузырь стерильный стандартный катетер, чтобы выпустить мочу.
Инструкции по введению катетера см. на следующей странице.
ВНИМАНИЕ! Если вы пьете больше жидкости, чем обычно, вводите катетер чаще, чтобы уберечь мочевой пузырь от чрезмерного растяжения.
Если в промежутке между выпусканиями мочи катетером моча сочится по каплям, мальчики могут надевать презерватив (с. 208), а девочки подкладывать большую гигиеническую подушечку или пеленку. Во избежание инфекции меняйте их каждый раз при пользовании катетером и промывайте пенис или область вокруг влагалища водой с мылом.
206
ГЛАВА 25
Как вводить катетер
Научиться этой процедуре несложно. После небольшой практики это умеют делать дети с параплегией, а некоторые и с квадриплегией.
Примечание. Наиболее подходящие размеры катетеров для маленьких детей - № 8-10, а для больших - № 14-16.
зеркало вид сбоку
Дети начиная с 5 лет могут проводить катетеризацию самостоятельно.
Зеркало помогает девочкам обнаружить отверстие мочеиспускательного канала.
Во избежание инфекции необходимо следить за чистотой катетера и пользоваться только стерильным, прокипяченным или иным образом дезинфицированным катетером.
1. Кипятите катетер (как шприц или любой другой инструмент) в течение 15 минут.
2. Тщательно мойтесь (как минимум раз в день). Хорошо подмывайте пенис под крайней плотью или область между половыми губами и прилегающие зоны.
3. Мойте руки, если это возможно, хирургическим мылом. После этого прикасайтесь только к стерильным или очень чистым предметам.
4. Ниже и выше пениса (или вагины) положите чистую материю.
5. Наденьте стерильные перчатки или протрите руки спиртом или мылом.
6. Смажьте катетер каким-либо "скользким" кремом, раствори-римым в воде (но не маслом и не вазелином).
7. Оттяните крайнюю плоть или разведите половые губы
и протрите отверстие уретры стерильной ватой, смоченной хирургическим мылом.
8. Удерживая половые губы раздвинутыми или крайнюю плоть оттянутой, осторожно введите катетер в отверстие уретры. Если надо, поворачивайте и изгибайте его, но НЕ ПРИМЕНЯЙТЕ СИЛУ.
9. Продолжайте вводить катетер, пока не начнет вытекать моча, после чего продвиньте его еше на 3 см.
10А. При пользовании обычным катетером каждый раз, когда вы мочитесь, напрягайте мышцы живота или мягко массируйте низ живота, чтобы добиться выхода всей мочи. Затем выньте катетер, промойте его, прокипятите и храните в чистой банке или полотенце.
10Б. При использовании (постоянного) катетера Фолея введите около 5 мл стерильной воды в малую трубку, чтобы заполнить баллон (или до 10 мл, если используется катетер Фолея на 30 мл) и присоедините большую трубку катетера к сборной емкости или к мешку.
крепящемуся на ноге.
Меняйте катетер каждые 2 недели, а если имеется инфекция, то чаше.
ВНИМАНИЕ! Большинство катетеров можно кипятить и использовать много раз, на протяжении примерно месяца. Но если он становится твердым или хрупким, выбросьте его.
РЕГУЛИРОВАНИЕ РАБОТЫ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ 207
3. КАТЕТЕР ФОЛЕЯ (постоянный катетер). Такой катетер устанавливается на длительное время, чтобы обеспечить непрерывный вывод мочи из мочевого пузыря. Чаще всего он применяется непосредственно после травмы, но иногда он используется месяцы и даже годы. Внешний конец такого катетера присоединяется к мочесборнику, который крепится к ноге и носится под одеждой.
Во многих случаях этот метод оказывается самым доступным, потому что другие приспособления трудно достать. Однако при пользовании этим катетером возникает много проблем:
• в мочевой пузырь могут проникать бактерии, что создает опасность инфекции;
• непрерывное раздражение мочевого пузыря может привести к образованию в нем камней;
• может появиться свищ на нижней стороне пениса, через который будет течь моча; может потребоваться даже хирургическое вмешательство.
Если вы пробовали другие методы (но безуспешно) или если невозможно достать какие-то иные приспособления, то единственный выход - катетер Фолея. Очень важно правильно пользоваться им, чтобы избежать осложнений;
• перед тем, как взять катетер, тщательно мойте руки;
• минимум дважды в день, а также после каждой дефекации мойте зону вокруг катетера водой с мылом;
• отсоединяйте мочесборник только для того, чтобы опорожнить и промыть его. Ежедневно промывайте его водой с мылом или хлорной известью;
• если нужно перекрыть катетер, пользуйтесь стерильным тампоном и никогда - стеклянной ампулой (маленькой бутылочкой): она может разломиться и повредить тело;
• следите за тем, чтобы мочесборник находился ниже уровня мочевого пузыря во избежание обратного тока мочи;
• находясь в кресле-коляске, крепите катетер к ноге. В положении лежа мальчики должны прикреплять катетер к нижней части живота;
• регулярно проверяйте, происходит ли отток мочи и не засорился ли катетер;
• старайтесь сильно не перегибать и не складывать трубки;
• если больной поворачивается, приподнимается или передвигается, не забывайте соответствующим образом перемещать и мочесборник. Не допускайте рывков за катетер и следите, чтобы мочесборник не оказывался под больным.
4. КАТЕТЕР-КОНДОМ. Он удобен для мужчин и мальчиков, не контролирующих мочеиспускание. Он может использоваться в сочетании с постукиванием (“выбиванием”) во избежание случайных намоканий.
Катетер-кондом - это тонкий резиновый мешочек, который надевается на пенис. Он снабжен трубкой, соединяющей его с мочесборником. Такие катетеры бывают разных размеров.
Если катетеры-кондомы очень дороги или их не удается достать, можно пользоваться обычным презервативом, который прикрепляется к трубке мочесборника с помощью резиновой ленты или скотча.
Можно использовать тонкий и чистый пластиковый мешочек. Для ребенка может подойти палец от резиновой перчатки (напальчник).
катетер-кондом
208
ГЛАВА 25
Чтобы удержать презерватив на пенисе, можно воспользоваться специальной очень эластичной липкой лентой, как показано на приводимых ниже рисунках.
Как прикрепить кондом с помощью эластичной липкой ленты
Предупреждение. Пользуйтесь только легко растягивающейся липкой лентой. (Обычная липкая лента затрудняет кровоток при эрекции пениса.)
Удалите волосы.
Оттяните назад крайнюю плоть. Вымойте пенис водой с мылом и высушите.
5.
3.
Воспользуйтесь средством "скин преп" (настойка бензоина), чтобы прикрепить презерватив к коже.
4.
Натяните край-
Разверните презерватив, оставив в указанном месте некоторое свободное пространство.
лента
Ленту, не натягивая ее, оберните вокруг презерватива так, чтобы она приклеилась к нему.
Заверните край презерватива обратно поверх ленты.
Прикрепите вторую полоску ленты так, чтобы поло вина ее по ширине приходилась на презерватив, а половина - на кожу.
8.
Отрежьте резиновое кольцо.
9.
Мочесборник сбоку на
Соедините презерватив с мочесборником.
Один из самых надежных и простых способов удержать презерватив на пенисе-это вырезать кольцо из мягкой пенорезины, пропустить презерватив через это кольцо и затем загнуть его обратно поверх кольца.
Кольцо можно использовать снова и снова. Это касается и презервативов, если тщательно промывать их.
МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ПРЕЗЕРВАТИВОВ
• Убедитесь, что презерватив не слишком тугой, иначе он может нарушить кровообращение и серьезно повредить пенис. Не пользуйтесь нерастягивающейся лентой.
• Если имеются эрекции (пенис делается большим и твердым), постарайтесь надевать презерватив именно в эти моменты.
• Ежедневно снимайте презерватив и тщательно мойте пенис.
• Если возможно, снимайте презерватив на ночь. Для сбора мочи пользуйтесь банкой или мочеприемником.
• Чаще осматривайте пенис и презерватив, чтобы убедиться, что все в порядке.
• Если пенис повреждается, опухает, на нем образуются ранки, снимите презерватив и не пользуйтесь им до тех пор, пока пенис не вернется в нормальное здоровое состояние.
РЕГУЛИРОВАНИЕ РАБОТЫ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ 209
Выведение мочи при вялом мочевом пузыре
Если мочевой пузырь вялый, он никогда не опорожняется рефлекторно. В нем постоянно будет находиться моча, если не принять эффективных мер для его опорожнения.
Для мальчиков:
1. Вводите обычный катетер через каждые 4-6 часов для опорожнения мочевого пузыря. В промежутках мальчики могут надевать презерватив для сбора вытекающей мочи, как описано на с. 208.
2. Можно использовать катетер Фолея, но помните об осложнениях (с. 207).
3. Среди других методов можно назвать и хирургическую операцию, после которой моча сможет выходить в мочесборник через небольшое отверстие в нижней части живота (надлобковый свищ). Через такое отверстие в мочевой пузырь вставляется специальный катетер.
Для девочек:
1. Девочки могут пользоваться катетером Фолея. Часто это оказывается самым простым решением проблемы, но при этом увеличивается опасность инфекции.
2. Можно попробовать действовать по “прерывистой” программе, с введением и выведением, применяя обычный катетер через каждые 4-6 часов. Если между повторными катетеризациями происходит утечка мочи, надо использовать для сбора мочи пеленки, прокладки или толстые гигиенические подушечки. Чаще меняйте их, для защиты кожи и во избежание раздражения чаще мойтесь.
3. Хирургическая операция, о которой говорилось выше, возможна не только для мальчиков, но и для девочек.
ДРУГИЕ СПОСОБЫ ОПОРОЖНЕНИЯ ВЯЛОГО МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ -ДЛЯ ОБОИХ ПОЛОВ
Или положите кулак на нижнюю часть живота и осторожно надавите, согнувшись при этом вперед
Этот метод рекомендуют многие профессионалы, но при этом могут возникать осложнения. Если мышцы не расслабляются, то надавливание на мочевой пузырь может привести к перемещению мочи обратно в почки, что способствует развитию почечных инфекций и других заболеваний. Поэтому выдавливание должно применяться только тогда, когда моча выходит легко при небольшом надавливании или когда применение других методов невозможно.
• Мальчикам с вялым мочевым пузырем можно использовать презерватив. Но лучше всего применять обычный катетер как минимум 3 раза в сутки, потому что мочевой пузырь все-таки не опорожняется до конца, и это повышает риск инфекции.
210 ГЛАВА 25
ИНФЕКЦИИ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ
Для лиц с повреждением спинного мозга или незаращением позвоночника риск инфекции мочевой системы (мочевого пузыря) по причинам, которые обсуждались выше, весьма велик. Частая причина преждевременной смерти - длительные или оставленные без лечения инфекции мочевой системы и болезни почек. Большое значение имеют профилактические меры (см. с. 211), но даже при соблюдении всех мер предосторожности велика вероятность инфекции. Очень важно уметь вовремя распознать ее симптомы и определить эффективные методы лечения.
Симптомы
Если у человека с нормальной чувствительностью возникает инфекция мочевыводящих путей, то он ощущает жжение при мочеиспускании. Если же спинной мозг поврежден, то это жжение может не ощущаться и для своевременного распознавания инфекции надо ориентироваться на другие признаки. Такому больному надо научиться распознавать некоторые неприятные ощущения или просто осознать, что он чувствует себя не так хорошо, как обычно. Родители и медицинские работники должны научиться слушать ребенка, замечать изменения в его поведении и другие признаки, которые могут означать, что у ребенка развивается инфекция.
Симптомы, связанные с мочевой системой
• мутная моча, возможно, с частицами слизи, гноя, кровяными сгустками
• темная или красная моча
• сильный или неприятный запах мочи
• усиление спазмов мочевого пузыря
• повышенное увлажнение или изменения в работе мочевого пузыря
• боли в пояснице(почки) или в боках (мочеточники)
Прочие симптомы
• тупые боли в теле
• ощущение общего дискомфорта
• усиление спастики
• жар, повышение температуры
• дисрефлексия (головные боли, “гусиная кожа” при потении, повышенное кровяное давление, с. 187)
Лечение
Заметив первые признаки инфекции, постарайтесь пить больше, чем обычно, воды. Могут потребоваться также антибиотики. Однако избегайте частого употребления антибиотиков, потому что постепенно они делаются менее эффективными.
Если у больного уже были раньше инфекции мочевой системы, он может начать лечение с последнего препарата, который оказался эффективным. В противном случае:
• Начните с одного из препаратов, перечисленных в группе 1 на с. 211. Если через 2 дня нет улучшения, попробуйте другое лекарство из той же группы.
• Если это не помогает, перейдите к группе 2.
• Если ни одно из лекарств группы 2 не помогает, надо сделать в медицинской лаборатории посев бактериальных культур из мочи больного и выполнить тест на чувствительность.
• Если это невозможно, попробуйте применить лекарства из группы 3. Постарайтесь проконсультироваться со специалистом-урологом.
Если лекарство эффективно, продолжайте принимать его как минимум в течение недели или в течение 4 дней после того, как исчезнут последние симптомы инфекции. Не меняйте одно лекарство на другое, за исключением случаев, когда оно неэффективно или дает сильные побочные эффекты.
РЕГУЛИРОВАНИЕ РАБОТЫ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ 211
ВНИМАНИЕ! Многие из этих лекарств иногда дают сильные побочные эффекты. Прежде чем принимать их, выясните, какие при этом могут возникнуть проблемы и какие меры предосторожности нужно принять.
Убедитесь, что лекарство дается в правильной дозировке.
ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ
Наименование лекарств (и обычная торговая марка) Возраст до 5 лет 5—10 лет старше 10 лет до 8 лет старше 8 лет Доза 500 мг 750 мг 1000 мг 25 мг 50 мг Режим приема 4 раза в день 4 раза в день
Группа 1 А.* Сульфизоксазол (гантризин) Б. Нитрофурантоин (фурадантин, макро-да нтин)
Группа 2 А. Ампициллин (много марок) до 4 лет 125 мг 4 раза в день
Внимание! Не давайте пациентам с аллергией на пенициллин 4-8 лет 4-8 лет 250 мг 500 мг
Б.* Сульфаметоксазол 400 мг с тримстопри- до 4 лет 1/2 табл. 2 раза в день
мом 80 мг (бактрим или септра) 4-9 лет 1 табл.
Примечание. Это лекарство выпускается также с удвоенным содержанием активного вещества (бактрим DS и септра DS); если вы пользуетесь этими препаратами, скорректируйте дозы приема. 9-12 лет старше 12 лет 1,5 табл. 2 табл.
В. Цефалексин (кефлекс) до 5 лет 125 мг 4 раза в день
старше 5 лет 250 мг
Группа 3 А. Карбен и циллин (геониллин) до 6 лет 1 /4 табл. 4 раза в день
Примечание. Принимать за 1 час до или через 2 часа после еды. 6-10 лет старше 10 лет 1/2 табл. 1 табл. (382 мг)
Б. Тетрациклин (много марок) старше 8 лет 500 мг 4 раза в день
ВНИМАНИЕ! Не давайте это лекарство детям до 8 лет, беременным и кормящим грудью. По возможности не сочетайте тетрациклин с молочными продуктами.
Все пациенты с инфекциями мочевой системы в период приема лекарств должны больше пить. После устранения инфекции продолжайте пить побольше воды и примите все необходимые профилактические меры.
• Лекарства, отмеченные звездочкой (*), могут вызывать заболевании почек; чтобы этого не случилось, больной должен пить побольше воды.
ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ
• Пейте побольше жидкости, взрослым - не менее 2 литров (8 стаканов) в день.
• Ешьте больше яблок, винограда, клюквы, пейте соки из них, либо принимайте таблетки витамина С, чтобы повысить кислотность мочи. В кислой среде бактериям развиваться труднее.
(Примечание. Соки апельсина и лимона,«другие цитрусовые и их соки для этого не годятся, они делают мочу менее кислой.)
• До, во время и после опорожнения мочевого пузыря сохраняйте руки, катетер и мочесборники в абсолютной чистоте.
• Не лежите целыми днями в постели. Ведите себя активно.
• Не пережимайте катетер Фолея и не затыкайте его чем-либо без крайней необходимости, а если все же придется зто делать, используйте стерильную пробку.
• Регулярно опорожняйте мочевой пузырь. Не допускайте, чтобы моча застаивалась в нем.
Для предотвращения инфекций
• Следите, чтобы катетер не пережимался и не загибался так, что мочевой системы пейте моча не смогла бы по нему идти. больше воды.
212 ГЛАВА 25
РЕГУЛИРОВАНИЕ РАБОТЫ КИШЕЧНИКА
При повреждениях спинного мозга больные, как правило, не могут контролировать опорожнение прямой кишки. Это затрудняет поддержание тела в чистоте, создает неудобства и вызывает смущение. Хотя добиться вновь полного контроля над мышцами, удерживающими и выталкивающими кал, невозможно, тем не менее можно научиться испражняться, иногда с помощью, в определенное время суток. Реализация программы работы кишечника значительно поднимает самооценку личности, обеспечивает свободу в отношении учебы в школе, работы, общественной деятельности.
Лица с повреждениями спинного мозга часто сталкиваются с проблемой запоров - образованием твердого кала, который не может выйти по нескольку дней. Для человека, утратившего контроль за работой кишечника, запор иногда является преимуществом. Но вместе с тем запоры могут вызывать серьезные проблемы, например “заклинивание” (с. 214) или дисрефлексию (с. 187). Чтобы не допускать серьезных запоров, очень важно:
• Пить побольше воды.
• Есть пищу, богатую волокнами (отруби, продукты из цельного зерна зерновых культур, овощи и фрукты, бобы, орехи).
• Соблюдать программу работы кишечника.
• Быть активным.
Планирование программы работы кишечника
Любая программа работы кишечника будет выполняться лучше, если вы:
• Реализуете такую программу каждый день (или через день) в одно и то же время суток. Следуйте программе, даже если незадолго до этого было случайное опорожнение кишечника или у больного понос.
• Реализуете задачу опорожнения кишечника в такое время дня, в какое больной обычно испражнялся, будучи здоровым. Часто испражнение легче проходит после еды или горячего питья.
• Если возможно, испражняйтесь в туалете или пользуйтесь горшком. Легче делать зто в положении сидя, чем в положении лежа.
• Будьте терпеливы. Для изменения картины опорожнения кишечника требуется несколько дней, а иногда и недель.
Вения, девочка 8 лет с параплегией, помогает девочке 5 лет с параплегией выполнить ежедневную задачу опорожнения кишечника (см. историю Джессики на с. 192).
РЕГУЛИРОВАНИЕ РАБОТЫ КИШЕЧНИКА 213
Типы работы прямой кишки
Разным людям требуются разные программы опорожнения кишечника в зависимости от типа прямой кишки - “автоматическая”, “вялая”, “втягивающая”.
• “Автоматическая” прямая кишка обычно бывает у больных с мышечными спазмами (спа-стикой) в ногах и “автоматическим” мочевым пузырем. Мышца ануса, выходного отверстия прямой кишки, называемая сфинктером, остается напряженной до тех пор, пока не произойдет стимуляция прямой кишки, заставляющая ее открыться, так чтобы кал смог выйти наружу. Автоматическая прямая кишка “срабатывает” под действием свечи-суппозитория или при раздражении ее пальцем.
• “Вялая” прямая кишка обычно бывает у больных с низким уровнем повреждения спинного мозга, с вялым (неспастическим) параличом ног и вялым мочевым пузырем. Мышца сфинктера в анусе у них также вялая. Поэтому у таких больных наблюдается тенденция к “медленно исходящему”, или “капельному”, стулу. Вялая прямая кишка не реагирует на раздражение ее пальцем.
• “Втягивающая” прямая кишка не является ни автоматической, ни вялой. Когда вы вводите палец в анус, вы чувствуете, что кал отодвигается глубже в кишку вместо того, чтобы выходить наружу.
ПРОГРАММА ДЛЯ АВТОМАТИЧЕСКОЙ ПРЯМОЙ КИШКИ
• Если возможно, начните со свечи-суппозитория. Пальцем в перчатке или в пластиковом пакете, смазанном маслом, введите суппозиторий в анус примерно на 2 см (1 дюйм). Не вдавливайте свечу в кал, а протолкните ее у стенки прямой кишки. Или попытайтесь обойтись без свечи; обычно бывает достаточно стимуляции пальцем.
• Подождите 5-10 минут. Затем помогите больному сесть на унитаз или на горшок. Если он не может сидеть, пусть лежит на левом боку (на старой газете).
НЕОБХОДИМЫЕ ПРИНАДЛЕЖНОСТИ
• нестерильная перчатка, напальчник или пластиковый пакет
• смазка (подходящее растительное или минеральное масло)
• старая бумага или газета
• мыло и вода
• свечи-суппозитории, такие как “Далко-лакс”, или глицериновые, если они есть.
Свечи имеют пулеобразную форму и вставляются л------------
в анус. Они стимулируют прямую кишку и заставляют ее выталкивать кал. свеча-суппозиторий
• Введите палец, смазанный маслом, в анус примерно на 2 см. Осторожно двигайте пальцем по кругу в течение примерно одной минуты, пока анус не расслабится и кал не выйдет наружу.
• Повторите воздействие пальцем 3-4 раза или до тех пор, пока в прямой кишке уже не будет ощущаться кал.
• Хорошо очистите и вымойте ягодицы и анус, вымойте руки.
214 ГЛАВА 25
ПРОГРАММА для вялой ПРЯМОЙ кишки
Вялая прямая кишка не выталкивает кал, поэтому его приходится извлекать с помощью пальца. Лучше всего делать это после каждого приема пищи или, как минимум, ежедневно.
• Если возможно, больной должен сидеть на унитазе или на горшке или лежать на левом боку.
• Пальцем в перчатке, смазанной маслом или кремом, удалите столько кала, сколько сможете.
Поскольку при вялой прямой кишке имеется тенденция к частому выходу кала небольшими порциями, старайтесь есть побольше продуктов, которые делают стул более твердым и слегка способствуют запорам; не ешьте много продуктов, которые слабят.
бумага или ткань
зеркало
лист пластика или клеенка
Тонкая резиновая перчатка или напальчник помогут оставить палеи чистым.
Дети могут научиться самостоятельно выполнять свою "программу опорожнения кишечника" (с. 212).
Если возможно, пусть ребенок лежит на левом боку.
ПРОГРАММА ДЛЯ “ВТЯГИВАЮЩЕЙ” ПРЯМОЙ КИШКИ
Для прямой кишки этого типа ранее описанные программы опорожнения кишечника не годятся. Стимуляция пальцем вызывает движение кишки, приводящее к противоположному эффекту, и кал уходит глубже в кишку. В течение дня у больного время от времени происходит неконтролируемое (случайное) выделение кала. Часто в таких случаях помогают следующие меры:
• Сначала введите в анус некоторое количество анестезирующей мази (например, ксилокаина). Если вы не сможете достать такую мазь, можно смешать немного раствора ксилокаина для инъекций (лидокаина) с вазелином или другой подобной мазью.
• Подождите несколько минут, затем попробуйте действовать по программе опорожнения кишечника для “автоматической” прямой кишки.
ВАЖНЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЗАМЕЧАНИЯ
• Не делайте постоянно клизмы и не принимайте сильные слабительные. Это растягивает прямую кишку, нарушает работу ее мускулатуры и затрудняет регулярное выполнение программы опорожнения кишечника. Иногда можно принимать мягкие слабительные, если это необходимо. Однако обычно бывает достаточно пить побольше воды и есть больше продуктов с большим содержанием клетчатки.
• Если в стуле обнаруживается ярко-алая кровь, скорее всего при опорожнении кишечника был поврежден кровеносный сосуд. Будьте осторожнее! Если кровь темная, венозная или стул черного цвета и напоминает смолу, обратитесь за советом к врачу.
• Небольшое количество жидкого стула (понос) может указывать на “заклинивание” (комок твердого кала застрял в кишечнике), обойти которое может только жидкость. Не принимайте лекарства, останавливающие понос, это может усугубить ситуацию. Попробуйте извлечь такой комок пальцем.
Программа опорожнения кишечника может сначала показаться делом трудным и грязным. Но она довольно быстро превращается в необременительную привычку. Такая программа имеет громадное значение и для здоровья пациента, и для его социального самоощущения. Начинайте сразу же, выполняйте ее регулярно и НЕ ПРОПУСКАЙТЕ НИ ОДНОГО ДНЯ.
215
Проказа
Лепра, болезнь Гансена
ГЛАВА 2
Что такое проказа? Это хроническое инфекционное заболевание, вызываемое бациллами, поражающими кожу, слизистые оболочки, нервную систему и внутренние органы. Она может повлечь за собой множество кожных поражений, снижение чувствительности вплоть до паралича верхних и нижних конечностей.
выпадение бровей
снижение чувствительности
(шрамы и рубцы)
утолшение или бугристость ушных мочек
утолшение нервов
появление на коже ограниченных зон с потерей чувствительности
искривление пальцев кисти и стоп
безболезненные язвы на подошвах стоп
Как люди заболевают проказой? Она передается только от лиц с нелеченной проказой. Заражение происходит воздушно-капельным путем (чихание, кашель) либо через кожу. При этом заболевают лишь индивидуумы со сниженной к этому заболеванию сопротивляемостью. Большинство людей имеют естественную природную сопротивляемость к проказе, поэтому при непосредственном контакте с больным они либо не заболевают вовсе, либо переносят ее в форме легкой бессимптомной инфекции, которая проходит в скором времени полностью.
При возникновении истинного заболевания проказой от момента первичного соприкосновения человека с ее возбудителем до появления первых симптомов проходит 3-4 года.
Проказа не вызывается злыми духами за какой-либо содеянный проступок и не возникает при употреблении пищевых продуктов или вследствие купания в водоемах, как считают некоторые обыватели. Она также не является наследственным заболеванием: ребенок от женщины, страдающей проказой, рождается здоровым. Тем не менее, у детей, находящихся в тесном контакте с нелеченным больным, риск заболеть увеличивается.
Насколько распространена проказа? Наибольшее число случаев проказы приходится на регионы с большой скученностью населения и плохими санитарно-гигиеническими условиями. Однако она наблюдается и среди цивилизованных и обеспеченных слоев общества.
Несмотря на существенные успехи, достигнутые в борьбе с проказой, в наши дни число больных ею как никогда высоко: в мире зарегистрировано более 12 миллионов человек, страдающих этим заболеванием. В некоторых деревнях Азии, Африки и Центральной Америки каждый двадцатый житель болен проказой.
Можно ли излечиться от проказы? Да. Существует ряд медицинских препаратов, способных уничтожить возбудителей проказы. Однако лечение пациентов должно осуществляться в течение многих лет с целью предотвращения рецидивов болезни.
Является ли важным своевременное лечение? Да. Лечение на ранних стадиях предотвращает распространение болезни. Кроме того, если лечение начато до появления потери чувствительности, возникновения паралича и развития деформаций конечностей, излечение бывает, как правило, полным с перспективой абсолютного физического и социального здоровья пациента.
Больные, получающие регулярное и эффективное лечение, не являются источником распространения проказы.
216 ГЛАВА 26
Обследование детей на симптомы проказы
В регионах с высокой распространенностью проказы работа органов здравоохранения по выявлению симптомов этой болезни среди детей должна осуществляться в тесном контакте с родителями и школьными преподавателями. Наиболее важно проверять детей в семьях, где есть больные проказой. Подобные осмотры должны проводиться регулярно каждые 6-12 месяцев на протяжении как минимум трех лет.
РАННИЕ ПРИЗНАКИ
НА ЧТО СЛЕДУЕТ ОБРАЩАТЬ ВНИМАНИЕ
Медленно увеличивающиеся в размерах и не имеющие зуда и болевого компонента пятна на коже. Пятна
могут отличаться по цвету от окружающих непораженных участков кожи. (Пятна при проказе никогда не бывают абсолютно белыми
и не шелушатся, исключая специфическую реакцию, - см. с. 219).
Обследуйте весь кожный покров с целью выявления пятен, особенно на лице руках, спине, ягодицах, ногах.
Примечание. На ранних стадиях болезни чувствительность внутри пятен сохранена или лишь слегка нарушена.
Если чувствительность внутри пятна отчетливо снижена, то диагноз проказы почти достоверен.
Если вы обнаружите бледное пятно без отчетливых границ, продолжайте за ним наблюдение. До тех пор пока чувствительность внутри пятна не нарушена, ишите другие признаки, прежде чем решить, что это проказа. (Многие дети имеют подобные пятна на шеках и руках, не являющиеся симптомами проказы).
Пятна, напоминающие стригущий лишай, с выступающими краями или без таковых
ПОЗДНИЕ ПРИЗНАКИ
1. Звон в ушах, утрата локальной чувствительности или снижение чувствительности в руках и ногах.
Достоверное снижение чувствительности внутри кожных пятен.
ТЕСТ НА ОПРЕДЕЛЕНИЕ СНИЖЕНИЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ВНУТРИ КОЖНЫХ ПЯТЕН
Дотроньтесь слегка кончиком пера или плотной ниткой до кожи внутри и снаружи пятна и попросите ребенка ответить, где он чувствует прикосновение.
нанесения
легкого укола
ОСТОРОЖНО! Стерилизуйте иглу перед тестированием очередного ребенка.
2. Легкая слабость и деформация в области кистей и стоп.
свисающая стопа (ребенок не может ее поднять)
слабость и костистость пальцев
стоп
Ребенок не может выпрямить пальцы -это признак паралича при проказе.
Мышечная слабость затрудняет движения большого пальца и мизинца и не дает им возможности соприкасаться.
Мышечная слабость, ограничивающая движения большого пальца, служит симптомом проказы.
ВНИМАНИЕ! Подобная слабость может встречаться также при полиомиелите, мышечной дистрофии и других заболеваниях.
3. Утолщение определенных нервов. Пораженный нерв прощупывается под кожей, как толстый шнур. Сильно увеличенные нервы можно даже увидеть.
Утолщение нерва под ухом (из A Manual of Leprosy- "Руководство по проказе"; см. с. 639).
ПРОКАЗА 217
Диагностика проказы
Несмотря на то, что кожные пятна часто являются первым симптомом проказы, подобный феномен может встречаться при многих других болезнях. Только когда внутри этих пятен наступает утрата чувствительности в сочетании с нормальной чувствительностью вне пятен, мы можем быть почти уверены в диагнозе проказы. Тем не менее, при некоторых формах проказы утрата чувствительности внутри кожных пятен может развиться лишь по прошествии многих лет или не развиться вовсе. Следовательно, мы должны обращать внимание на иные симптомы этого заболевания.
Такие проявления проказы, как звон в ушах, местное ощущение холода или утрата чувствительности в руках и ногах, могут обнаруживаться у пациентов с другими заболеваниями.
Для постановки достоверного диагноза проказы в клинической картине пациента должен присутствовать минимум один из трех главных симптомов:
1. Отчетливая утрата чувствительности или ее снижение внутри кожных пятен
Примечание. Пятна на лице при проказе не теряют чувствительности до такой степени, как на других участках тела.
2. Достоверное утолщение нервов
(Исследование нервов см. на с. 216.)
3. Присутствие бацилл проказы в соскобе из кожных высыпаний
Путем тонкого среза поверхностного слоя кожи пятна приготовляется мазок. Реже данная проба берется со слизистой поверхности носовых ходов - данная область является наиболее пораженной. Затем полученный препарат помещается на предметное стекло, окрашивается специальным красителем и исследуется под микроскопом.
Бациллу проказы можно обнаружить под микроскопом. „
Мазок с подозреваемого участка кожи.
Бациллы проказы под микроскопом.
Когда вы подозреваете проказу, но в диагнозе не уверены, проведите исследование кожного мазка под микроскопом.
Примечание. Не все больные проказой имеют три главных признака. Лица с потерей чувствительности внутри кожного пятна имеют отрицательный тест исследования под микроскопом.
218 ГЛАВА 26
Типы проказы
В зависимости от природной сопротивляемости пациента различают несколько типов проказы.
ТУБЕРКУЛОИДНАЯ ПРОКАЗА
• Пациенты с относительно высокой сопротивляемостью
• Больные не передают заболевание здоровым лицам.
• Бациллы не обнаруживаются в кожном соскобе.
• Кожные пятна носят единичный характер. Они внешне различны, но часто имеют приподнятые края и плоский центр.
• В области кожных пятен наблюдается выпадение волос и сухость (отсутствует потоотделение).
• Кожа на лице, как правило не утолщается.
• Поражение нервов возникает на ранних стадиях, но обычно проявляется как потеря чувствительности внутри кожных пятен. Как правило, в процесс не вовлекаются глаза, кисти и стопы. Если это происходит, то в раннем периоде и вызывает потерю чувствительности только в одной руке или ноге.
• Обычно хорошо поддается лечению, так как сопротивляемость организма довольно высокая.
СМЕШАННЫЙ ТИП представляет собой комбинацию двух других типов.
• Число кожных пятен различно -от единичных до множественных.
• Пятна на коже множественные, несколько приподняты над поверхностью тела или плоские с хорошо очерченными, часто неправильными краями и с частичной потерей чувствительности. Пятна равномерно распределяются по передней и задней поверхности тела.
• Смешанный тип проказы может внезапно перейти с одной конечности на другую. При этом возникает высокий риск развития осложнений проказы (с. 219).
• Часто встречается выраженное поражение нервов, влекушее за собой утрату чувствительности, снижение или потерю мышечной силы в обеих кистях и стопах с деформацией в них.
Смешанный тип проказы разделяется на три подтипа:
смешанный - с преобладанием тубер-кулоидного типа
промежуточный
смешанный - с преобладанием опухолевидного типа
ОПУХОЛЕВИДНЫЙ тип
• Пациенты с очень низкой сопротивляемостью
• Большое количество бацилл при * исследовании под микроскопом кожного мазка.
• Пациенты могут передавать заболевание окружающим (до тех пор пока не начнется лечение).
• Обычно очень много кожных пя-
тен различных по внешнему виду,
часто с выпуклыми бугристостями или утолщенными поверхностями. На ранних стадиях чувствительность внутри пятен обычно сохраняется.
• Кожа лица утолщается, становится бугристой, красноватой, особенно, над бровями, в области шек, носа и на ушах.
Выпадение волос в области бровей.
Иногда деформируются ноздри.
Ушные раковины утолщаются и становятся бугристыми.
"ЛЬВИНОЕ"ЛИЕ1О ПРИ ОПУХОЛЕВИДНОЙ ПРОКАЗЕ
• Носовая перегородка может постепенно проваливаться.
• Позже, если не начато лечение, развиваются поражение нервов и паралич.
• Потеря чувствительности и мышечной силы происходит в обеих руках и ногах равномерно.
• Реакция на лечение наступает медленно. Лечение должно осуществляться в течение как минимум двух лет.
ПРОКАЗА 219
Специфические реакции
Иногда у пациентов с проказой наблюдаются внезапные периоды обострения болезни. Это может расцениваться, как аллергическая реакция на действие бацилл проказы. Подобные реакции возникают у нелеченных больных, могут иметь место на фоне лечения или когда терапия приостановлена. Обычно указанные явления наблюдаются на этапах существенных перестроечных процессов в организме: половое созревание у мальчиков, поздняя фаза беременности, период после рождения ребенка, стадия выздоровления после какого-либо заболевания, вакцинация или эмоциональный стресс.
Различают два вида таких реакций при проказе.
Первый вид встречается у лиц со смешанным типом проказы, когда организм активизирует борьбу с заболеванием. При этом возникают обострение слабости и потеря чувствительности.
Признаки, на которые следует обращать внимание:
• Кожные пятна становятся отечными и красными.
• Отечность кистей и стоп.
• Рецидив звона в ушах, слабости кистей и стоп.
• Боль и дискомфорт по ходу нервов
(редко - бугристость по ходу нервов вызывает язвы и нагноения).
ВНИМАНИЕ! Иногда наблюдаются слабость и утрата чувствительности без болевого компонента.
Второй вид встречается у больных с опухолевидной проказой.
Симптомы:
• Бугристости распухают, краснеют или темнеют, особенно под кожей лица, рук и ног.
• Значительное повышение температуры тела.
• Боль в яичках, грудных железах, пальцах.
• Нос заложен или кровоточит.
• Покраснение глаз с болью или без нее.
Предостережение! Это может привести к ириту и утрате зрения, если лечение начато несвоевременно.
В«редких случаях указанные реакции могут привести к смерти, обусловленной отеком слизистой полости рта, глотки, легких или почечной недостаточностью.
ИРИТ (ВОСПАЛЕНИЕ РАДУЖНОЙ ОБОЛОЧКИ)
зрачок
радужная оболочка
ГААЗ В НОРМЕ
краснота вокруг радужной оболочки
зрачок сужен, часто неправильной формы
сильная боль
ГААЗ С ИРИТОМ
Боль может начаться внезапно или постепенно. Глаз слезится. Боль усиливается при ярком свете. В отличие от конъюнктивита нет гноя. Зрение затуманено.
Это - чрезвычайное положение. Антибактериальные мази неэффективны. Требуется срочная медицинская
ПОМОЩЬ.
Несвоевременное лечение специфических реакций проказы может повлечь за собой нарастающий паралич верхних и нижних конечностей, глазных мышц и необратимую потерю зрения.
Раннее лечение специфических реакций очень важно, так как предотвращает развитие паралича, деформацию конечностей, слепоту и другие осложнения.
Лечение осложнений при проказе обсуждается на с. 221.
220 ГЛАВА 26
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПРОКАЗОЙ И НАБЛЮДЕНИЕ ЗА НИМИ
Лечение и наблюдение за больными проказой осуществляется по 4 направлениям.
1. Длительное медикаментозное лечение, направленное на борьбу с возбудителями проказы и назначаемое как можно раньше.
2. Интенсивное лечение, если оно необходимо, ставящее целью предотвращение дальнейшего распространения и усугубления дополнительных проявлений проказы.
3. Разработка мер безопасности, включающих вспомогательные меры, физические упражнения и специальное обучение, направленное на предотвращение различных осложнений (язвы, ожоги, раны, контрактуры). «
4. Социальная реабилитация: работа с пациентами, родителями, окружающими с целью разъяснить общие проблемы проказы и ликвидировать страх населения перед этим заболеванием, а также создать условия для полнокровной и счастливой жизни пациентов.
Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение проказы зависит от социального уклада страны, ее экономического потенциала и тактики министерства здравоохранения. На протяжении многих лет препаратом для лечения больных проказой является дапсон (dapsone). К сожалению, в некоторых регионах возбудители проказы стали устойчивы к нему.
Рифампин (Rifampin) обычно проявляет свое действие гораздо быстрее дапсона. Однако он намного дороже и вызывает серьезные побочные реакции. Он употребляется только в случае необходимости, как правило, в комбинации с другими препаратами. В сочетании с дапсоном он назначается только один раз в месяц, что выгодно с экономической точки зрения и снижает риск развития побочных реакций.
Клофазимин (Clofazimine) менее эффективен в плане нейтрализации возбудителей проказы, однако имеет преимущество перед рифампином по характеру своего воздействия на осложнения проказы.
В настоящее время Всемирной организацией здравоохранения разработаны рекомендации по сочетанному применению дапсона, рифампина и клофазимина. Эта комбинация значительно сокращает сроки лечения и особенно эффективна при туберкулоидном типе проказы.
Инструкция, предусматривающая дозировки препаратов и описание мер предосторожности при их применении, должна быть разработана с учетом местной программы борьбы с проказой. Гораздо благоразумнее опираться на подобные программы, нежели рассчитывать только на свои собственные силы.
Значение долговременной терапии
Медикаментозное лечение проказы продолжается 2 года и более. Оно зависит от типа проказы и используемых лекарств. Если терапия прекращена на необоснованно ранних сроках, то это чревато не только рецидивом болезни, но и развитием специфических аллергических реакций с еще более интенсивным поражением нервов, что вызывает впоследствии паралич или слепоту.
Таким образом, очень важно, чтобы представители органов здравоохранения и реабилитации могли быть уверены в том, что пациент и его родственники имеют четкое представление о значении раннего и регулярного использования медицинских препаратов.
Центры здравоохранения должны постоянно иметь средства борьбы с проказой.
СВОЕВРЕМЕННО НАЧАТОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИСКЛЮЧАЕТ ПРОКАЗУ ИЗ СПИСКА ФАТАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, НЕИЗБЕЖНО ПРИВОДЯЩИХ К РАЗЛИЧНОГО РОДА ДЕФОРМАЦИЯМ И ИНВАЛИДНОСТИ.
ПРОКАЗА 221
Лечение осложнений проказы
Как было указано на с. 215, ранняя диагностика и своевременно начатое лечение в сочетании с мерами борьбы со специфическими реакциями способны предотвратить многие осложнения.
Борьба с осложнениями при проказе должна вестись по 4 направлениям:
• Предотвращение поражения нервов во избежание утраты чувствительности, паралича и контрактур.
• Контроль за поражением глаз и профилактика слепоты.
• Ликвидация болевого компонента.
• Медикаментозная терапия, направленная на обезвреживание возбудителей проказы и предупреждение прогрессирования болезни.
Медицинская помощь включает:
1. Лекарства, способные ликвидировать боль и воспаление.
В случаях с умеренной реакцией (локальное кожное воспаление без боли в нем и нервах) наиболее употребим аспирин, который помимо хороших терапевтических свойств является самым дешевым препаратом. Его дозировка, схема использования и меры предосторожности изложены на с. 134.
Эффективен также хлорохин (chloroquine, антималярийное средство). Он назначается взрослым больным по 2 таблетки на ночь (во избежание головокружений) каждый день на протяжении не более 2-3 недель. Доза препарата у детей снижена и рассчитывается с учетом веса ребенка.
При выраженных осложнениях (боли по ходу нервов, нарастающий звон в ушах, утрата чувствительности или выраженная слабость, поражение глаз, боль в яичках) применяются кортикостероиды (преднизолон, prednisolone). Так как они являются сильнодействующими препаратами, обладающими множеством побочных реакций, перед их назначением следует испробовать все другие доступные средства.
2. Медикаментозная борьба с проказой должна осуществляться на протяжении всего периода дополнительных осложнений.
Дапсон должен быть заменен на клофазимин, так как последний более эффективен при осложнениях и нейтрализации возбудителей проказы. Доза клофазимина может быть увеличена до 200 мг в сутки взрослым больным, а позднее по мере стихания интенсивности дополнительных осложнений уменьшена.
3. Наложение шин и физические упражнения.
Шинирование пораженных конечностей при побочных осложнениях уменьшает болЙ, предотвращает поражение нервов и развитие контрактур (см. гл. 8).
Шины могут изготовляться из гипса или гибкой пластмассы (с. 540). Шины накладываются очень осторожно, дабы не причинить дополнительной боли. Ношение шин осуществляется в течение суто»$ (днем и ночью) до тех пор, пока боль и воспаление не исчезнут. Шины снимаются только на период проведения легких упражнений, как минимум, один раз в день (гл. 42).
Шина для руки, предотвращающая контрактуру и обеспечивающая удобную позицию.
222 ГЛАВА 26
Причины развития деформаций
При упоминании о проказе в воображении большинства людей предстают деформации в далеко зашедших случаях: глубокие открытые раны (язвы), когтистые пальцы, постепенное отмирание пальцев рук и ног, а также поражение глаз, приводящее к слепоте. Фактически эти изменения не вызываются прямым воздействием возбудителей проказы, а являются следствием поражения нервов. Поражение нервов имеет 3 стадии.
СТАДИЯ 1 : утрата чувствительности и потоотделения, а также силы в определенных мышцах
СТАДИЯ 2: раны, скованность в суставах
СТАДИЯ 3: прогрессирующее глубокое инфицирование с костной деструкцией и потерей зрения
Глаза
не моргают
рубиам и слепоте
омертвлению костей
часто можно ПРЕДОТВРАТИТЬ медикаментозным лечением, начатым до поражения нервов
часто можно ПРЕДОТВРАТИТЬ профилактическим лечением кожи и глаз, а также физическими упражнениями, направленными на движения в суставах в полном объеме.
часто можно ПРЕДОТВРАТИТЬ своевременным лечением язв, шрамов и инфекционных осложнений.
Когда появляются проблемы стадии 1, то возникает опасность перехода в стадии 2 и 3. Вследствие потери чувствительности у больных с проказой значительно снижен природный автоматизм предохранения от порезов, ран, уколов и других повреждений. По этой же причине повреждениям не уделяется большого внимания.
Пример. Если у здорового человека после длительной ходьбы появляются волдыри, они вызывают у него болезненные о тушения, и он либо останавливается, либо начинает хромать.
Появившиеся волдыри у больного, страдающего проказой, его не беспокоят.
Он продолжает идти до тех пор, пока волдыри не прорвутся и инфицируются.
В связи с отсутствием боли инфекционный процесс проникает глубже и начинает поражать костную ткань.
Постепенно кость разрушается, стопа становится все более и более деформированной.
Обычно бациллы проказы не обнаруживаются в открытых ранах. Это происходит из-за того, что эти раны не вызываются прямым воздействием бацилл. Раны, как правило, вызываются трением, повреждением и вторичной инфекцией.
ПРОКАЗА 223
ПРОФИЛАКТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ у лиц с утраченной чувствительностью и мышечной слабостью
Глаза. Большинство изменений со стороны глаз возникает вследствие недостаточной функции моргания, развившейся на фоне мышечной слабости и утраты чувствительности. Моргание у здорового человека обеспечивает наличие в глазу влаги и способствует чистоте его среды. При сниженной функции моргания и красных глазах рекомендуем:
• Носить солнечные очки со шторками по бокам и шляпу от солнца.
• Плотно и часто закрывать глаза даже в дневное время, особенно, во время пыли.
• Чтобы обеспечить более плотное смыкание век, поднимать глаза вверх.
• Содержать глаза в чистоте, убирать грязные предметы и не тереть глаза грязными руками.
Руки. Когда вы работаете руками или готовите пищу, принимайте особые меры предосторожности. Когда пользуетесь кухонной утварью или другими предметами, обязательно используйте толстые перчатки или плотную материю. Если возможно, избегайте работы, которая могла бы нанести рану или ожог. Не курите.
• Используйте предметы с мягкими,
широкими ручками
или оберните их материей.
Чтобы больному проказой, имеющему слабые или деформированные пальцы, легче держать кухонную утварь или другие предметы, сделайте из гибкого
материала ручки, соответствующие по форме сжатой кисти.
Сделайте на ручке специальную насадку из эпоксидной замазки или гипса, приклейте насадку к ручке жестким клеем. Дайте попробовать больному с проказой обхватить эту ручку. Если удобно, пусть вещество, из которого
сделана насадка, затвердеет.
Ноги
Не ходите босиком. Надевайте ботинки или сандалии (рекомендации по изготовлению обуви см. на следующей странице).
• Учитесь передвигаться мелкими шагами. Это помогает предохранить стопы. *
ПРОФИЛАКТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ
Г лаза. Чаще закрывайте глаза. В случае необходимости употребляйте простые повязки. Если глаза инфицированы (гной), применяйте глазные антибиотические мази. Смазывайте мазью нижнее веко, не дотрагиваясь при этом до глазного яблока.
Руки и ноги. Если у вас имеется порез или рана, держите ее в чистоте, старайтесь не травмировать до полного излечения.
224 ГЛАВА 26
Памятка на каждый день
• Контроль. В конце каждого дня (или даже чаще, если вы занимаетесь тяжелым физическим трудом или вынуждены много ходить) тщательно обследуйте свои руки и ноги или попросите это сделать кого-нибудь другого. Следите за порезами, ушибами и уколами. Будьте внимательны ко всякого рода пятнам, имеющим тенденцию к покраснению, припухлости или имеющим вид начинающихся волдырей. Если вы обнаружите что-либо подобное, оставьте руки или ноги в покое до полной нормализации.
• Если кожа сухая и имеются трещины, делайте ежедневно ножные ванны в течение, как минимум, 20 минут. Затем обработайте кожу растительным маслом, вазелином или ланолиновым кремом (не используйте сливочное масло или животный жир, так как они привлекают насекомых и крыс).
• Обработав руки и ноги, совершите ряд физических упражнений по растяжению и выпрямлению мышц и суставов, направленных на сохранение объема движений в суставах.
Ежедневный контроль поможет предотвратить большинство деформаций при проказе.
ПРОФИЛАКТИКА ДЕФОРМАЦИЙ И КОНТРАКТУР у лиц с параличом
Профилактика контрактур на фоне паралича у больных проказой аналогична профилактике контрактур рук и ног при полиомиелите и других параличах (с. 81). Тем не менее, утрата чувствительности делает эту профилактику более трудной.
Упражнения по сохранению полного объема движений в суставах представлены в гл. 42 (с. 370 и с. 373).
• Упражнения на предупреждение развития когтистости пальцев рукми:
Осторожно выпрямляйте пальцы, как показано на рисунках
Разожмите без посторонней помоши пальиы. Затем другой рукой постарайтесь разжать пальиы полностью. После сожмите пальиы и повторите снова.
• Хорошим упражнением для предупреждения контрактур у больных с “висячей” стопой является растяжение пяточного сухожилия - наклоны к стене или приседания.
Обувь для лиц с потерей чувствительности в ногах
Наиболее удобная обувь должна иметь:
• подвижную верхнюю часть, не натирающую ноги, с большим пространством для пальцев (или оставляющую пальцы открытыми)
• мягкую внутри подошву толщиной около 1 см
• плотную наружную поверхность подошвы, чтобы не получить повреждений от колючек, гвоздей и острых камней
• обувь должна быть удобной (не обращайте внимания на странность и необычность)
ИЗБЕГАЙТЕ:
• обуви и сандалий из пластика
• сандалий на мягкой подошве или ремнях, так как они не предохраняют ноги от повреждений цру
• гвоздей при изготовлении подошвы и каблуков. (Это может травмировать ногу. Лучше используйте пришитую или клеевую подошву.)
ПРОКАЗА 225
Способы изготовления обуви
• Контакт больницы с обувной мастерской. Там могут изготовить обувь по вашей мерке.
• Следите за рынком. Можно найти холщовую обувь или обувь для тенниса с хорошей подошвой.
• Можно поместить внутрь мягкую стельку.
ПОМНИТЕ: если вы поместите в стандартную обувь стельку, она может не оставить места для пальцев, поэтому вырежьте верхнюю часть, расположенную над пальцами, и оставьте их свободными.
Толстая мягкая подстилка подходит только тем пациентам, у которых уже нет пальиев по болезни.
мягкая подкладка
• Изготовление специальной обуви (самостоятельно или с помощью сапожника).
Хороши сандалии с губчатой поверхностью внутренней части подошвы или на ремешках Удобна обувь на микропорке -она мягкая и прочная одновременно.
Для наружной части подошвы можно использовать резину от автомобильной шины.
подставка здесь или поддержка здесь могут снять упор с подушечек пальцев и предотвратить новые повреждения.
• Очень удобен пенопластик (пластозот). Инструкции по изготовлению обуви см. на с. 638.
• Для лиц с “висячей” стопой нужны специальные подпорки или поддержки.
Вы можете заказать их в реабилитационной мастерской или изготовить подогнанный по размеру мягкий пластиковый футляр (см. гл. 58).
Можно изготовить легкое приспособление, удерживающее стопу в правильном положении.
226 ГЛАВА 26
ПРОКАЗА И ОБЩЕСТВО
Исторически всегда было множество страха и непонимания в отношении проказы. Прокаженные изгонялись из городов и подвергались жестокому обращению. До недавнего времени правительственными указами больных проказой отлучали от семей и помещали в специальные лепрозории. Все зто наводило на людей ужас.
В настоящее время с проказой можно бороться, предотвращая развитие деформаций при своевременно начатом лечении. Она может лечиться в домашних условиях. Пациент может ходить в школу или на работу. Иметь проказу - не значит быть физическим или социальным инвалидом.
Среди некоторых слоев населения страх перед проказой сохраняется. Больные по-прежнему не допускают мысли о возникновении у них этого заболевания, пропуская при этом ранние его признаки. Они отказываются от постоянного лечения до тех пор, пока не появятся стойкие деформации. Заболевание распространяется от нелеченных больных к здоровым лицам.
Таким образом, миф о проказе и страх перед ней живы до сих пор. Ответственность за изменение подобной ситуации лежит на-всех работниках здравоохранения и реабилитационных учреждений, школьных педагогах, религиозных и общественных лидерах, членах семей, где есть больные проказой, и организациях помощи инвалидам. Необходимы следующие шаги:
1. Информация и просветительство. В распространении знаний о проказе в обществе должны быть использованы школы, центры здоровья, специальные иллюстрированные издания, радио, телевидение. Информация должна:
• уменьшить страх перед проказой в обществе и объяснить людям, что она поддается лечению;
• привлечь особое внимание к ранней диагностике и лечению;
• рассказать о ранних признаках проказы и местах, где можно получить лечение;
• сообщать о людях, которые вовремя обратились за помощью и вылечились.
2. Внедрение специальных программ борьбы с проказой. Очень часто контроль за проказой осуществляется по индивидуальной программе. Очень важно, чтобы все люди, включая работников здравоохранения, не смотрели на проказу лишь как на другое серьезное заболевание - диарею у детей.
3. Регулярное обследование (массовые проверки) детей на выявление у них кожных пятен и других ранних проявлений проказы. Такие мероприятия должны стать частью программы “РЕБЕНОК - ребенку” (см. гл. 47), в соответствии с которой дети сначала обследуют друг друга, а затем младших братьев и сестер. Специальный формуляр программы см. на с. 427.
Обследование детей на проказу в Индии. (Фото предоставлено Миссией по борьбе с проказой.)
4. Общественное влияние и правительственные распоряжения должны быть направлены на лечение проказы, на возможность детям посещать школу, найти впоследствии работу, участвовать в праздниках и во всех публичных мероприятиях. Организации помощи инвалидам должны претворить это в реальность.
5. Общественные группы поддержки должны помочь больным проказой почувствовать, что они являются полноценными членами общества, которое о них заботится и помогает в лечении. Кроме того, должна быть постоянная уверенность в регулярности лечения и профилактике деформаций. Специальные группы должны всячески помогать больным: в обучении в школе, наблюдении за их здоровьем, трудоустройстве.
Работник здравоохранения, сердечный с пациентами, не боящийся контакта с ними, может сделать очень много для уменьшения страха перед проказой и улучшения положения больного в обществе.
227
Ампутации
ГЛАВА
Изредка дети рождаются без одной или обеих кистей рук или ступней. Чаще дети лишаются руки или ноги в результате несчастного случая. Иногда приходится прибегать к ампутации - удалению части конечности при запущенных инфекционных заболеваниях кости (см. с. 160), злокачественных опухолях (раке), тяжелых травмах конечностей.
Решая, как помочь ребенку с ампутированной конечностью, необходимо учитывать возраст ребенка в момент ампутации, характер ампутации и длину культи и, прежде всего, пожелания и согласие самого ребенка и его родителей.
ОТСУТСТВИЕ ОБЕИХ РУК (в любом возрасте)
Вероятно, он охотно будет пользоваться крюками или любыми другими приспособлениями, которые • помогут ему лучше
удерживать предметы.
Пока у него нет крюков для захвата, придумайте, как прикреплять инструменты и предметы обихода к его культям,
чтобы ему было легче обслуживать самого себя.
Ребенок, у которого в раннем возрасте высоко ампутированы руки, часто пользуется ногами почти так же ловко, как руками.
Если она лишена руки от рождения и ей рано сделали протез, то обычно она охотно им пользуется.
Но если руку ампутировали в более старшем возрасте или если она долго обходилась без протеза...
...то, возможно, она предпочтет и дальше пользоваться культей и будет отказываться от протеза, даже если его сделают.
АМПУТАЦИЯ НИЖЕ КОЛЕНА (одной или обеих ног)
Ему следует сделать протез как можно скорее после ампутации либо к годовалому возрасту.
Ребенок растет, и ему часто требуется менять протез на новый, большего размера.
Старайтесь приобретать ребенку дешевые протезы, которые легко можно заменить.
Протезы со съемной ступней дороги, но зато их можно удлинять.
ОДНА НОГА
До 10 лет (или старше) она хорошо может ходить с негнушимся протезом (без коленного сустава).
Став старше, она, возможно, предпочтет протез с коленным суставом и часто будет лучше на нем холить (если семья или какая-нибудь организация сможет за него заплатить и в дальнейшем будет платить за новые протезы, по мере того как ребенок растет).
ОБЕ НОГИ АМПУТИРОВАНЫ ВЫШЕ КОЛЕН
Пока ребенок совсем маленький, ему легче всего передвигаться на коротких протезах-" култышках".
Став старше, он, возможно, предпочтет более длинные протезы, чтобы быть такого же роста, как сверстники, даже если при этом придется пользоваться костылями.
Детям, у которых ноги ампутированы очень высоко, удобнее всего передвигаться в инвалидных колясках.
228 ГЛАВА 27
УХОД ЗА АМПУТИРОВАННОЙ КОНЕЧНОСТЬЮ
Культю нужно поддерживать в хорошей форме и в хорошем состоянии, чтобы на нее можно было сделать протез. Необходимы активные меры для того, чтобы:
1. избежать отеков,
2. сохранить полную амплитуду (размах) движений (предотвратить контрактуры),
3. сохранить мышечную силу.
ПОДДЕРЖИВАНИЕ КУЛЬТИ В ПРИПОДНЯТОМ ПОЛОЖЕНИИ
Недавно ампутированную конечность большую часть времени следует поддерживать в поднятом положении. Не допускайте, чтобы рука или нога подолгу находились в свисающем поло-
жении.
ПРАВИЛЬНО
НЕПРАВИЛЬНО
АМПУТАЦИИ 229
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ контрактур
Ребенок с ампутированной ногой не может ею нормально пользоваться. Обычно он держит эту ногу в согнутом положении, в результате развиваются контрактуры тазобедренного или коленного сустава (или обоих).
Чтобы предупредить образование контрактур и сохранить полную амплитуду движений, необходимы специальные положения и упражнения (гл. 42).
Прежде чем ребенку можно будет сделать протез, необходимо скорректи ровать контрактуры в этих суставах.
ПОЛОЖЕНИЯ
Поощряйте такие положения, при которых суставы разогнуты, и избегайте тех, при которых сустав согнут.
ПРАВИЛЬНО
НЕПРА-
ВИЛЬНО
ТОЛЬКО КОГДА ЭТО НЕОБХОДИМО ДЛЯ ПЕРЕДВИЖЕНИЯ С МЕСТА НА МЕСТО
ЛУЧШЕ (но это все же может вызвать контрактуры тазобедренного сустава)
Если контрактуры уже появились, старайтесь устраивать ребенка в таком положении, чтобы они выпрямлялись.
автомобильная камера растягивает суставы, выпрямляя их
УПРАЖНЕНИЯ НА РАСТЯЖЕНИЕ
230 ГЛАВА 27
УПРАЖНЕНИЯ НА УКРЕПЛЕНИЕ МЫШЦ
ОСТОРОЖНО! Приспособления для ходьбы
Приспособления для ходьбы или протезы вроде этих, которые удерживают культю в согнутом положении, могут пригодиться на время, пока ребенку не сделают протез, который удерживает сустав в выпрямленном положении. Если ребенок пользуется приспособлением, в котором сустав согнут, очень важно, чтобы он ежедневно выполнял упражнения на растяжение и укрепление мыши.
При хорошо подогнанном протезе с охватываюшей культю муфтой нормальная активность обеспечивает необходимое растяжение и укрепление мыши.
Инструкиии по изготовлению охватывающих культю простых протезов из бамбука и других материалов приведены в гл. 67.
ПРИСПОСОБЛЕНИЯ ДЛЯ РЕБЕНКА С АМПУТИРОВАННЫМИ КИСТЯМИ РУК
после хирургической операиии 2 кости предплечья превращены в "захват"
простые приспособления
манжета со сменными наконечниками
крюки, открывающиеся и закрывающиеся для захвата предметов (приводятся в
для удерживания инструментов и предметов домашнего обихода, изготовленные из ткани, кожи или пластмассы (с. 330)
действие движениями плеч и спины)
резиновая или деревянная кисть предназначена не для пользования, а для красоты (косметический протез)
вместо крюков можно использовать протез кисти, большой палеи которого двигается, смыкаясь с 2 пальиами (такой протез стоит дорого и может оказаться недолговечным)
А это - захватное приспособления для ребенка, у которого ампутированы пальцы, но остались
основание кисти и запястье.
металлическая планка
Ребенок прижимает культю к опоре
При ампутированной конечности ребенок и родители выбирают тип приспособления в зависимости от доступности, стоимости, полезности, внешнего вида, местных условий и обычаев. Как выбрать подходящее приспособление, см. в гл. 56, с. 531-532.
231
Ожоги и деформация от ожогов
ГЛАВА g
Тяжелые ожоги нередки в деревнях, где люди готовят пищу, греются или спят у открытого огня.
Первая помощь при ожогах описана в медицинских справочниках, включая книгу Where There Is No Doctor ("Там, где нет врача”). Здесь мы рассматриваем только те меры, которые необходимо предпринять для предупреждения деформаций и физических недостатков в результате ожогов.
Наиболее распространенными деформациями в результате тяжелых ожогов, являются контрактуры и рубцевание, или, проще говоря, срастание кожи вокруг суставов. Например:
Лупито спал слишком близко к огню, загорелось одеяло...
...в результате сильные ожоги под мышкой и под коленкой.
Пока ожоги заживали, Лупито лежал с согнутой рукой и ногой. В таком положении воздух не поступал к обожженным местам и они меньше болели.
Но, после того как ожоги зажили, Лупито не мог поднять и разогнуть руку и выпрямить ногу из-за рубцевания кожи.
Как предотвратить рубцевание кожи у суставов
Суставы надо держать выпрямленными. Можно подкладывать опору или привязывать конечности, чтобы ребенок не сгибал их во сне.
При ожогах между пальцами рук или ног проложите стерильные тканевые подушечки с вазелином.
Чтобы подбородок не сросся с грудью, пока ожоги заживают, очень важно держать голову в запрокинутом положении.
Чтобы ожоги лучше заживали,
по возможности, оставляйте их открытыми для доступа воздуха.
Для зашиты от мух и пыли используйте москитную сетку или прикройте ожоги легкой марлей.
Чтобы одеяло или москитная сетка не касались обожженной части тела, вырежите кусок из картонной коробки или сделайте рамку, чтобы поддерживать одеяло.
Если ожоги нужно закрыть, наложите вазелин на стерильную марлю и осторожно прикройте обожженное место.
Для лечения глубоких или открытых ожогов и предохранения их от инфекции можно непосредственно на обожженное место накладывать пчелиный мед или сахар. Можно сделать пасту из смеси пчелиного меда с сахаром. Очень важно 2-3 раза в день промывать ожог кипяченой охлажденной водой и накладывать свежий мед. (Если мед разжижается сукровицей, сочащейся из ожога, то он будет скорее плодить микробы, чем убивать их).
ПЧЕЛИНЫЙ МЕД-ПРЕВОСХОДНОЕ СРЕДСТВО ДЛЯ ЗАЖИВЛЕНИЯ ОЖОГОВ и ОТКРЫТЫХ язв
232 ГЛАВА 28
Как быстрее и лучше заживлять ожоги
Пересадка кожи
Большие глубокие ожоги заживают очень медленно и оставляют уродливые плотные рубиы. Заживление можно ускорить, а рубцевание уменьшить с помощью пересадки лоскутов кожи. Для этого берут очень тонкий слой кожи с другой части тела и пересаживают его на обожженное место. Обычно это делает врач-хирург (хотя некоторые сельские медицинские работники также этому обучены).
Плацента, или послед
вскрытый плодный пузыр»
Чтобы ускорить заживление, можно использовать свежий "плодный пузырь" - прозрачную оболочку, которая выходит вместе с плацентой после рождения младенца.
Промойте оболочку в кипяченой охлажденной, слегка подсоленной воде и сразу же наложите на место ожога.
УПРАЖНЕНИЯ НА УВЕЛИЧЕНИЕ АМПЛИТУДЫ ДВИЖЕНИЙ
Как только ожоги затянутся новой кожей или зарубцуются, осторожно приступайте к упражнениям на развитие подвижности (увеличение амплитуды, или размаха движений). Медленно разгибайте и сгибайте пораженный сустав - каждый день чуть больше.
Более подробно эти упражнения описаны в гл. 42. Если рубцы большие, то после заживления ожогов вам, возможно, придется продолжать упражнения на развитие подвижности в течение многих лет. Рубцовая ткань не растет и не растягивается, как нормвльная кожа. Часто образуются контрактуры, которые постепенно могут усугубляться - иногда даже при выполнении упражнений.
Прежде чем приступать к упражнениям, полезно втереть в заживший ожог масло для тела или пищевое растительное масло (этого ни в коем случае нельзя делать при свежем ожоге). Сведения из некоторых районов мира говорят о том, что втирание рыбьего жира в зажившие ожоги предупреждает образование больших рубцов и кожных контрактур.
ОПЕРАТИВНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
Если рубиы стягивают кожу в местах суставов или если после ожогов возникают сильные контрактуры, может понадобиться пластическая операция. Тогда берут лоскут кожи с другого участка тела (кожный трансплантат) и с его помощью наращивают кожу в области сустава.
Если в результате сильных ожогов ребенок лишился пальцев руки, то с помощью специальной "восстановительной" хирургии можно вернуть ему способность пользоваться кистью руки. (Такая операция стоит очень дорого и делается специальными хирургами в больших клиниках.)
Например, если ребенок лишился большого пальца руки, то иногда к концу культи можно пришить другой палеи руки (или ноги), чтобы ребенку удобнее было брать предметы.
на место большого пальца пришит указательный
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ОЖОГОВ
Держите маленьких детей подальше от огня. Не оставляйте малышей без присмотра в местах, где есть открытый огонь.
Прячьте от детей спички и взрывоопасные вещества.
Ставя на плиту сковороду или кастрюлю, поворачивайте ее ручку так, чтобы ребенок не мог дотянуться и опрокинуть ее на себя.
233
Припадки
Эпилепсия
Что это такое? Припадки (их также называют судорогами или конвульсиями) - это внезапные, обычно кратковременные периоды потери сознания или изменения в психическом состоянии, часто сопровождаемые странными судорожными подергиваниями.
У одного из 10-20 детей к 15 годам бывает, по крайней мере, один припадок. Но только у одного из 50 детей это переходит в хронические припадки (неоднократно повторяющиеся в течение длительного периода времени). Такое заболевание называется эпилепсией.
ГЛАВА
29
ПРИЧИНЫ ХРОНИЧЕСКИХ ПРИПАДКОВ (ЭПИЛЕПСИИ)
Припадки происходят в результате повреждения или нарушения нормального состояния головного мозга. К наиболее распространенным причинам относятся:
• Травма головного мозга. Эта причина лежит в основе, по крайней мере, 1/3 эпилепсий. Травмы могут возникать до рождения, во время родов и в любое время после рождения. Повреждения мозга, которые приводят к церебральному параличу, могут вызывать и эпилепсию (см. с. 91). Нередки сочетанные случаи церебрального паралича и эпилепсии. Распространенная причина такого сочетания - менингит. У маленьких детей часто наблюдаются судороги при высокой температуре, сильном обезвоживании организма. У тяжелобольных причиной судорог, припадков могут быть менингит, малярия, отравление. Кроме того, эпилептические припадки могут быть вызваны опухолью мозга (или гидроцефалии у младенца, с. 169). В этом случае припадки обычно сильнее затрагивают одну сторону тела. Изредка припадки могут вызываться свиными солитерами (цепнями) (см. Where There Is No Doctor (“Там, где нет врача”), с. 143, 178).
• Наследственность. Примерно у 1/3 больных эпилепсией в роду были эпилептики.
• Неизвестные причины. Примерно в 1/3 случаев не удается выявить явных причин эпилепсии.
Судороги при высокой температуре. Если у ребенка однажды возникли судороги при высокой температуре, то вполне возможно, что они будут повторяться и в дальнейшем при высокой температуре, особенно если у кого-нибудь из других членов семьи при высокой температуре тоже случались судороги. Проверьте, нет лциу ребенка инфекционного заболевания ушей или горла, а также бактериальной дизентерии (понос с кровью и высокой температурой), и лечите причину.
Судороги, возникающие только при высокой температуре, обычно прекращаются к 7 годам. Иногда они могут развиться в эпилепсию, не связанную с высокой температурой, особенно если у ребенка наблюдаются симптомы церебральных нарушений (см. “Детский церебральный паралич", с. 87-88).
ОСТОРОЖНО! Судороги у тяжелобольного ребенка могут быть вызваны менингитом - в этом случае необходима безотлагательная медицинская помошь, чтобы спасти жизнь ребенка. Научитесь распознавать симптомы менингита (см. Where There Is No Doctor ("Там, где нет врача"), с. 185).
МЕНИНГИТ
За припадок эпилепсии можно по ошибке принять столбнячные судороги. При столбняке челюсти крепко стиснуты (спазм жевательных мыши), а тело внезапно резко выгибается. Научитесь распознавать ранние симптомы столбняка (см. Where There Is No Doctor ("Там, где нет врача"), с. 182).
234 ГЛАВА 29
ЕЩЕ КОЕ-ЧТО О ПРИПАДКАХ (ЭПИЛЕПСИИ)
Психическое состояние. Одни дети, страдающие эпилепсией, обладают живым умом, другие психически заторможены. Иногда очень частые и тяжелые приступы могут приводить к повреждению головного мозга, вызывая или усугубляя умственную отсталость. Поэтому очень важно предупредить эпилептические припадки.
Типы припадков. Припадки различаются по характеру, продолжительности, степени тяжести. У одних больных могут случаться тяжелые, “большие” припадки с сильными, неконтролируемыми телодвижениями и потерей сознания. У других могут быть “малые” припадки в менее тяжелой форме, проявляющиеся в кратковременной потере сознания (“провалы сознания”), и странных движений какой-нибудь части тела. Это могут бытц.внезапные странности поведения -ребенок начинает чмокать губами или дергать одежду. Либо это может быть кратковременное помрачение сознания (сумеречное состояние), при котором ребенок внезапно замирает, уставившись в пространство, иногда у него при этом моргают или быстро подергиваются веки.
У некоторых детей могут наблюдаться либо и малые и большие припадки, либо малые припадки могут со временем переходить в большие.
Предвестники эпилептического припадка, или аура. Ребенок (и родители) может предчувствовать приближение припадка. Некоторые дети видят световые или цветные вспышки, “предвещающие” приступ, либо внезапно вскрикивают. При некоторых припадках “предвестником” может быть чувство страха или галлюцинации - воображаемые зрительные образы, звуки, запахи, вкусовые ощущения. При других видах припадков ауры не бывает. Тело ребенка может внезапно задергаться, или его может резко швырнуть в сторону. Таким детям необходимо постоянно носить какую-нибудь шапочку или другой защитный головной убор, чтобы предохранить голову от травм.
Частота припадков. Припадки могут случаться раз в несколько недель или месяцев, а могут происходить очень часто. Малые припадки и абсансы (кратковременные помрачения сознания) могут происходить не поодиночке, а группами - часто зто бывает рано утром и ближе к вечеру.
Припадки обычно непродолжительны. Малые припадки могут длиться всего несколько секунд. Большие припадки редко продолжаются более 10-15 минут. Однако изредка ребенок может впадать в продолжительное “эпилептическое состояние”, которое длится часами. В таких случаях требуется неотложная медицинская помощь.
Одни виды припадков могут возникать в любом возрасте. Другие начинаются в раннем детстве и с возрастом обычно прекращаются или переходят в другие формы. Многие люди страдают эпилепсией всю жизнь.
При различных видах припадков требуются разные лекарства. На с. 240-241 описаны их основные типы, указан возраст, в котором они начинают проявляться, и их лечение.
КОГДА НУЖНЫ СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ?
В экономически слаборазвитых странах врачи иногда прописывают лекарства от эпилептических припадков, не выяснив как следует их симптомы и причины. Сейчас врачи все чаще направляют детей на дорогостоящее обследование, например на ЭЭГ (электроэнцефалограмма). Чтобы провести такое обследование, часто приходится ехать далеко в город, а это требует много времени и влечет большие расходы, даже если само обследование бесплатное. Обычно такие исследования мало что дают для выбора лечения, если только нет подозрения на опухоль головного мозга. И даже если это опухоль, шансы на успешное лечение, в том числе хирургическое, могут быть очень малы, а расходы зачастую непомерно велики.
От ЭЭГ и других дорогостоящих обследований обычно мало пользы.
припадки 235
ЧТО ДЕЛАТЬ, КОГДА У РЕБЕНКА ПРИПАДОК
• Научитесь распознавать “предвестники”, предупреждающие о приближении припадка, например, внезапный страх или вскрик. Поскорее уложите ребенка на мягкий коврик или в другое безопасное место, где он не сможет причинить себе вред.
• Когда начинается “большой" припадок, не пытайтесь трогать ребенка, если только он не находится в опасном месте.
• Постарайтесь предохранить ребенка от травм, но не пытайтесь насильно сдерживать его движения. Уберите подальше острые и твердые предметы.
• Во время припадка ничего не засовывайте ребенку в рот - ни еду, ни питье, ни лекарство, никакие предметы, чтобы предотвратить прикусывание языка.
• Между спазмами осторожно поверните голову ребенка набок, чтобы мокрота стекала изо рта и не попала в легкие при вдохе.
• По окончании припадка ребенок может быть сонным, у него может путаться сознание (он не понимает, где он и что с ним, не реагирует на окружающее). Пусть спит. При головной боли, которая часто бывает после припадка, дайте ацетаминофен (парацетамол) или аспирин.
КАК ПРЕДОХРАНИТЬ ГОЛОВУ
подушечка
Если во время припадка ребенок падает, необходимо предохранить его от ушибов головы. Такому ребенку было бы разумно большую часть времени носить какой-нибудь защитный головной убор.
под подбородком
Если ребенок во время припадков часто ранит себе лицо, необходим “твердый" шлем с лицевой маской.
Можно сделать "каркас" из жесткой проволоки, обмотав его полосками из автомобильной или велосипедной камеры, мягкой ткани или губки.
Или разрезать старый автомобильный шлем.
Или сшить такую шапку из полос толстой ткани.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ ПРИПАДКОВ
Существуют лекарства, которые могут предупреждать припадки у большинства детей, пока они принимают эти лекарства регулярно. Пока ребенок страдает эпилепсией, - а это может длиться годами или всю жизнь, - он должен продолжать принимать противозпилептиче-ские лекарства.
Предотвращение припадков в течение длительного времени иногда создает впечатление, что удалось совсем избавиться от эпилепсии. Если в прошлом у ребенка было много припадков, то обычное благоразумие требует, чтобы он продолжал регулярно принимать противоэпилепти-ческие лекарства, по крайней мере, в течение года после последнего припадка. И только по прошествии этого времени следует начать постепенно снижать дозу, а затем выяснить, нуждается ли еще ребенок в лекарстве.
236 ГЛАВА 29
ВНИМАНИЕ! Особое внимание уделите подбору лекарств, делать это надо строго индивидуально, чтобы они приносили ребенку наибольшую пользу и наименьший вред. Старайтесь не давать ребенку слишком много лекарств, чтобы они не вызывали у него постоянной сонливости, головокружения, заторможенности, вялости или безучастности. Несколько припадков, может быть, лучше, чем слишком много лекарств, которые могут вызвать у ребенка отравление.
ВЫБОР ЛЕКАРСТВ
Лучшее лекарство для ребенка, страдающего эпилепсией, это то, которое обладает следующими качествами:
• эффективность (предупреждает припадки)
• безопасность (имеет мало побочных действий)
• дешевизна (ведь его нужно принимать годами)
• удобство для приема (обладает длительным действием, поэтому его не требуется принимать много раз в день)
• легкодоступность
ОСТОРОЖНО! Во время припадка не подносите ноги ребенка к огню. В себя он от этого не придет, но получит тяжелые ожоги.
От эпилепсии применяют много различных лекарств. При одних видах припадков лучше действует одно лекарство, при других - другое, при третьих - то или иное сочетание лекарств. У одних детей припадки легко предотвращать, у других - трудно. Иногда приходится перепробовать разные лекарства и их сочетания, чтобы найти наиболее эффективное лечение. У некоторых детей припадки не удается полностью предотвратить никакими лекарствами.
Лучшим лекарством, которое следует испробовать в первую очередь почти при всех типах припадков, является фенобарбитал. Он часто оказывает очень эффективное действие, относительно безопасен, дешев и удобен для приема. Он действует в течение 24 часов, поэтому его достаточно принимать один раз в сутки.
На втором месте среди лекарств от “больших” припадков стоит фенитоин. Он также достаточно безопасен, дешев и обычно его нужно принимать только один раз в сутки. (При некоторых видах эпилепсии в результате приема фенитоина припадки могут усиливаться.)
В большинстве случаев фенобарбитал и фенитоин оказываются лучшими лекарствами. Сначала испробуйте каждое из этих лекарств отдельно. Если это не поможет, попробуйте оба вместе. Большинство других лекарств обычно действует хуже, к тому же они менее безвредны и стоят гораздо дороже.
К сожалению, многие врачи прописывают более дорогие, менее безвредные и часто менее эффективные лекарства, прежде чем попробовать фенобарбитал или фенитоин. Отчасти в этом повинны фармацевтические фирмы, рекламирующие свою дорогую продукцию. В некоторых странах фенобарбитал трудно достать особенно в таблетках. В результате многим детям дают дорогие, но малоэффективные лекарства, которые к тому же оказывают серьезное побочное действие. Реабилитационным работникам следует отдавать себе в этом отчет и делать все, что в их силах, чтобы помочь в обеспечении наиболее безопасными и дешевыми лекарствами, эффективно предупреждающими эпилептические припадки у каждого ребенка.
ВНИМАНИЕ! Чтобы ребенок не задохнулся, не давайте ему лекарства, когда он лежит на спине или когда голова у него запрокинута назад. Убедитесь, что голова приподнята.
Ни в коем случае не вводите ребенку лекарства в рот во время припадка, во сне или в бессознательном состоянии.
припадки 237
Лучше всего начинать только с одного противоэпилептического лекарства - обычно с фенобарбитала, если он есть. Начните с маленькой или средней дозы, а через неделю, если припадки не удается снять и если нет серьезных побочных явлений, увеличьте дозу. Через несколько дней, если припадки по-прежнему не удается снять, добавьте второе лекарство - фенитоин при “больших припадках". Как и в первом случае, начните с маленькой или средней дозы и постепенно увеличивайте ее по мере необходимости.
ВНИМАНИЕ! Прекращать прием лекарства или переходить на другое лекарство следует постепенно. При резком прекращении приема или смене лекарства припадки могут усиливаться. Чтобы новое лекарство в полной мере проявило свое действие, может потребоваться несколько дней.
ОСТОРОЖНО! Все противоэпилептические лекарства V# в больших дозах представляют угрозу для жизни.
Строго соблюдайте дозировку и держите лекарства вне пределов досягаемости детей.
ДОЗИРОВКА И МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ ПРИ ПРИЕМЕ ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ ЛЕКАРСТВ
Фенобарбитал (фенобарбитон, люминал)
Для всех типов припадков. Форма выпуска:
таблетки по 15 мг
таблетки по 30 мг (Дешевле покупать таблетки по 100 мг
таблетки по 100 мг и разрезать их на части.)
Дозировка:
Поскольку размеры таблеток различаются, мы приводим дозировку в миллиграммах (мг).
Суточная доза составляет от 3 до 6 мг на килограмм массы тела (3-6 мг/кг/сутки) и распределяется на 2 приема (утро и вечер):
Давайте ребенку лекарство 2 раза в день. Разовая доза составляет:
дети старше 12 лет 50-150 мг
дети 7-12 лет 25-50 мг
дети младше 7 лет 10-25 мг
ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ И ОСЛОЖНЕНИЯ
• Избыток лекарства может вызвать сонливость или замедленное дыхание.
• Некоторые активные дети становятся чрезмерно активными или начинают плохо себя вести. Изредка легкое головокружение, подергивание глаз и кожная сыпь.
• Могут возникать проблемы, связанные с ростом костей, особенно у детей с умственной отсталостью. Здесь может помочь витамин D.
• Горький вкус. Таблетку можно измельчить в порошок и давать с медом или вареньем.
• Вызывает слабое привыкание.
ВНИМАНИЕ! Если вы пользуетесь таблетками по 100 мг, хорошенько объясните всем домочадцам, что эти таблетки необходимо разрезать на части, и убедитесь, что они все правильно поняли. Сначала покажите им, как это делается, затем заставьте их проделать это при вас.
Если дать целую таблетку, вместо маленькой частички, ребенок может отравиться.
238 ГЛАВА 29
Фенитоин (дифенилгидантоин, дилантин)
При припадках всех типов, кроме кратковременных, при которых ребенок внезапно теряет равновесие (“кидающие припадки”), и “малых припадков”, при которых ребенок неподвижно смотрит в пространство, моргает или быстро двигает глазами. (При этих видах припадков от фенитоина может стать хуже.)
Форма выпуска:
капсулы по 30 мг с 1 1 *-
капсулы по 100 мг
в виде сиропа, содержащего по 125 мг на 5 мл (1 чайная ложка)
Дозировка: капсулы по 100 мг, 5-10 мг/кг/сутки
Начните со следующей дозы по одному разу в день:
дети старше 12 лет дети 7-12 лет дети 6 лет и младше
100-300 мг (1-3 капсулы)
100 мг (1 капсула)
50 мг (1/2 капсулы)
Через 2 недели, если припадки не удается полностью предотвратить, дозу можно увеличить, но не больше, чем в 2 раза.
Если в течение нескольких недель у ребенка нет припадков, попробуйте понемногу уменьшать дозу, до тех пор пока не найдете наименьшую дозу, которая предотвращает припадки.
ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ И ОСЛОЖНЕНИЯ
ОСТОРОЖНО! Следите, не появляются ли у ребенка головокружение, подергивание глаз, двоение в глазах и сильная сонливость. При возникновении таких признаков уменьшите дозу. Это - ранние симптомы отравления, которое может привести к необратимому повреждению мозга.
При длительном употреблении часто возникает распухание и аномальное разрастание десен. Отчасти зто можно предотвратить хорошим уходом за полостью рта. Следите за тем, чтобы ребенок хорошо чистил зубы и десны после еды. Если он не может сделать этого сам, помогите ему или, лучше, научите. Если проблема с деснами достаточно серьезная, подумайте о смене лекарств. (См. Where There Is No Dentist (“Там, где нет зубного врача"), с. 109.)
сильно распухшие, воспаленные десны почти закрывают зубы, это вызвано тем, что при приеме фенитоина больной не чистил зубы
Иногда наблюдаются побочные явления: усиленный рост волос на теле, сыпь, потеря аппетита, рвота. Слишком большие дозы могут поражать печень.
Иногда возникают проблемы, связанные с ростом костей, особенно у детей с умственной отсталостью. Может помочь дополнительный прием витамина D.
ОСТОРОЖНО! Резкое прекращение приема фенитоина может вызвать у ребенка продолжительный припадок. Поэтому при прекращении приема или смене лекарства уменьшайте дозу постепенно.
Карбамазепин (тегретал)
Полезен почти при асех типах припадков в качестве второго варианта или в сочетании. Эффективен главным образом при “психомоторных" припадках (см. с. 241) и при серьезных нарушениях поведения у детей. Недостаток - высокая стоимость. (К сожалению, многие врачи прописывают его в первую очередь, хотя более дешевые лекарства, такие, как фенобарбитал или фенитоин, помогают не хуже или даже лучше.)
Форма выпуска: таблетки по 200 мг.
Дозировка: 14-25 мг/кг/сутки, делится на 2-4 приема. Начинайте с 20 мг в сутки на килограмм массы тела ребенка. Например, если 10-летний ребенок весит 30 кг, можно начать с суточной дозы 600 мг, разделив ее на 3 приема по 200 мг - или по одной таблетке 3 раза в день.
Это лекарство лучше всего принимать во время еды.
Дозу карбамазепина для каждого ребенка следует регулировать индивидуально. Ее можно увеличивать до 30 мг/кг/сутки (но не больше) или снижать до 10 мг/кг/сутки.
ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ И ОСЛОЖНЕНИЯ
• Изредка поражает печень или снижает свертываемость крови.
припадки 239
ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВА, ИНОГДА ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЭПИЛЕПСИИ
• Примидон (мизолин). При всех типах эпилептических припадков. Начинать следует с маленьких доз и постепенно увеличивать до 10-25 мг/кг/сутки, деля суточную дозу на 2-4 приема. Может вызвать сонливость, головокружение, рвоту или сыпь.
• Этосуксимид (заронтин). Основной препарат при “малых припадках”, для которых типичны пустой взгляд в пространство, подергивания глаз и, иногда, странные движения, особенно если припадки происходят утром и вечером. Суточная доза - 10-25 мг/кг/сутки в 1 или 2 приема. Это лекарство принимают с едой во избежание болей в желудке. Изредка поражает печень.
• Вальпроевая кислота (депакен). Применяется отдельно или в сочетании с другими проти-воэпилептическими средствами при "малых припадках”, которым сопутствуют пустой взгляд в пространство или кратковременное помрачение сознания, особенно когда припадки происходят неоднократно. Начинайте с 5 мг/кг/сутки и постепенно увеличивайте дозу до 30 мг/кг/сутки: ни в коем случае не давайте больше 60 мг/кг/сутки. Побочных действий мало. Изредка поражает печень.
• Мефенитоин (мезантоин). Применяется так же, как и фенитоин, но гораздо более опасен. Может вызвать прекращение выработки красных и белых кровяных телец. Необходимо регулярно проверять кровь. Суточная доза-4—15 мг/кг/сутки делится на 2 приема. (Мы упоминаем здесь это лекарство в основном для того, чтобы предостеречь от его применения.)
• Кортикостероиды (или кортикотропин). Эти средства иногда пробуют при “младенческих судорогах” или “кидающих припадках” (с. 240), когда другие лекарства не помогают. Длительное применение этих лекарств оказывает серьезное и, возможно, опасное побочное действие (с. 137). Ими следует пользоваться только под наблюдением высококвалифицированного врача, когда испробованы все другие лекарства.
• Диазепам (валиум). Иногда применяется при “припадках новорожденных” или “младенческих судорогах” (с. 240), но сначала следует испробовать другие лекарства. Может вызвать сонливость или головокружение. Вызывает слабое привыкание. Давайте из расчета примерно 0,2 мг на килограмм массы тела в сутки, деля суточную дозу на несколько приемов.
ПРЕДОСТОРОЖНОСТЬ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ. Многие из противоэпилептических средств, особенно фенитоин, при приеме беременными женщинами повышают риск врожденных пороков. Беременным следует пользоваться этими лекарствами только при частых или тяжелых припадках. Женщинам, принимающим противоэпилептические средства, не следует кормить грудью (так как часть лекарства попадает в грудное молоко), если они в состоянии обеспечить младенцу полноценное питание без грудного молока. Самым безвредным противоэпилептическим средством в период беременности является фенобарбитал.
ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ ПРИПАДКЕ
Если припадок длится более 15 минут:
• если кто-нибудь умеет делать внутривенные инъекции (уколы), то введите в вену диазепам (валиум) или фенобарбитал.
( ДИАЗЕПАМ ( 10 мг в 2 мл Дозировка для инъекций диазепама Взрослые 5-10 мг Дети 7-12 лет 3-5 мг Дети младше 7 лет 1 мг на каждые 5 кг массы тела ( ФЕНОБАРБИТАЛ4^- \ Дозировка для инъекций фенобарбитала ] Взрослые 200 мг г Дети 7-12 лет 150 мг о Дети 2-7 лет 100 мг ’ Дети младше 2 лет 50 мг О схЛ
• или введите суппозиторий (свечу^диазепама, паральдегида или фенобарбитала в задний проход.
Примечание. При внутримышечном введении эти лекарства действуют не так быстро и эффективно. Если у вас есть лекарство только для инъекции или в жидком виде, введите его в прямую кишку с помошью пластмассового шприца без иглы. Либо измельчите таблетку диазепама или фенобарбитала в порошок, смешайте с водой и введите в прямую кишку.
При введении диазепама в прямую кишку лекарство действует быстрее, чем при внутримышечной инъекции.
Если припадок не прекращается в течение 15 минут после введения лекарства, повторите дозу. Ни в коем случае не повторяйте более одного раза.
240 ГЛАВА 29
Типы эпилептических припадков
Замечание. Эти сведения предназначены для реабилитационных работников и родителей, поскольку многие врачи и медицинские работники лечат эпилептические припадки неправильно. Может быть, вы сами сумеете справиться лучше, если будете внимательны и осторожны.
Однако правильно поставить диагноз и выбрать лечение бывает очень трудно. Если у вас есть такая возможность, посоветуйтесь со сведущим медицинским работником. Попросите его помочь вам разобраться в таблице, которая приведена ниже.
тип ВОЗРАСТ, КОГДА НАЧИНАЮТСЯ ПРИПАДКИ ВНЕШНЕЕ ПРОЯВЛЕНИЕ ЛЕЧЕНИЕ
Припадки новорожденных от момента рождения до 2 недель Часто нетипично дл? более^роздних припадков. Тельце может внезапно обмякнуть или стать напряженным и скованным (тугоподвижным); кратковременное прерывание дыхания и посинение; странные вскрики; закатывание глаз; моргание или подергивание глаз; сосательные или жующие движения; подергивания или странные телодвижения (отдельной части или всего тела). ОСТОРОЖНО! Убедитесь, что судороги не вызваны столбняком или менингитом (с. 233). При церебральном параличе у новорожденного тельце обычно вялое. Напряженность и скованность и (или) непроизвольные движения обычно появляются спустя месяцы, но сознания ребенок не теряет. Фенобарбитал или фенитоин. Если не помогает, добавьте диазепам. (Припадки, вызываемые мозговой травмой при родах, часто очень трудно предотвратить.)
Младенческие судороги (синдром Уэста) 3-18 месяцев (иногда до 4 лет) Внезапное разведение и сведение рук и ног или повторение странных однообразных движе-ний. Судороги часто повторя-ются группами при пробужде-нии или засыпании, либо когда ** \ ребенок очень утомлен, болен \ vf\ или огоРчен- Большинство детей, страдаюших такими судорогами, умственно отсталые. Можно попробовать кортикостероиды, но они опасны. Попробуйте получить помощь у опытного врача или медицинского работника. Возможно, поможет вальпроевая кислота или диазепам.
Температурные припадки (только при высокой температуре) . ...... . ... —„ от 6 месяцев до 4 лет Обычно "большие" припадки, возникающие только при повышенной температуре по какой-то другой причине (ангина, инфекционное заболевание уха, сильная простуда). Могут длиться до 15 минут или более. Часто температурные припадки встречаются в роду. ОСТОРОЖНО! Проверьте, нет ли симптомов менингита. Если у ребенка несколько раз случались припадки при высокой температуре, его следует постоянно лечить фенобарбиталом до 4-летнего возраста или в течение одного года после последнего припадка. Когда ребенок станет старше, эти припадки обычно прекращаются.
V—! 1
Кидающие или "молниеносные " припадки (синдром Леннокса-Гасто) в любом возрасте, но обычно в 4-7 лет Внезапные сильные спазмы некоторых мышц, возникающие без предупреждения, могут швырнуть ребенка в сторону, вперед или назад. Потери сознания обычно не происходит, либо она бывает лишь кратковременной. Многие дети страдают также "большими" припадками. В раннем детстве у ребенка, возможно, наблюдались "младенческие судороги" (см.выше). Попробуйте фенобарбитал с вальпроевой кислотой. Если улучшения нет, посоветуйтесь с врачом, стоит ли попробовать кортикостероиды, как при младенческих судорогах, или другие лекарства под наблюдением врача. Предохраняйте голову ребен ка Д с помошью / д головного С J/bW убора и подушечки \ под подбо- / ' родком.
припадки 241
Типы эпилептических припадков (продолжение)
ТИП ВОЗРАСТ, КОГДА НАЧИНАЮТСЯ ПРИПАДКИ ВНЕШНЕЕ ПРОЯВЛЕНИЕ ЛЕЧЕНИЕ
Провалы сознания, малая эпилепсия. Этот тип припадка редко встречается в одиночку. 3-15 лет Ребенок внезапно бросает свое занятие и ненадолго застывает, уставившись в пространство странным, пустым или "отсутствующим" взглядом. Обычно ребенок во время припадка не падает, но ничего вокруг не видит и не слышит. Такое помрачение сознания обычно происходит группами. Ребенок может делать бессознательные движения, глаза могут быстро двигаться или моргать. Эти припадки могут быть спровоцированы частым и глубоким дыханием. (Это можно использовать как признак при проверке.) Эти припадки часто путают с "психомоторными" припадками, которые встречаются гораздо чаше. Вальпроевая кислота или этосуксимид. Поскольку у многих детей бывают и "большие" припадки, добавьте, если нужно, фенобарбитал (или попробуйте его в первую очередь, если предполагаете, что припадки могут быть "психомоторного" типа - см. ниже).
"Маршевые" (фокальные, или очаговые припадки) в любом возрасте Судорога начинается в одной части тела. Затем переходит на другие и принимает обший характер. Zk )) Примечание. Если судороги, возникающие с одной стороны тела, становятся все сильнее или появляются другие симптомы церебральных нарушений (повреждения головного мозга), то причиной может быть опухоль мозга. Фенобарбитал или фенотоин (или то и другое). Если плохо помогает, попробуйте карбамазепин или примидон.
Умственно-телесные (психомоторные) припадки в любом возрасте ^/арррр?) Начинается с "предвестников": чувство страха, неприятные ошушения в желудке, странные запахи или вкусовые ошушения, слуховые или зрительные галлюцинации. Припадок может проявляться в отсутствующем взгляде, странных гримасах (движениях лицевых мыши, языка или рта), странных звуках или странных движениях, например, больной как будто снимает что-то с одежды. В отличие от "провалов сознания" эти припадки обычно случаются не группами, а поодиночке, и длятся дольше. У большинства детей, страдающих психомоторными припадками, впоследствии развивается "большая" эпилепсия. Сначала попробуйте фенобарбитал, потом фенитоин, то и другое вместе, затем карбамазепин или все 3 вместе. Может помочь и вальпроевая кислота. Или примидон вместо фенобарбитала. Проконсультируйтесь с психологом.
Генерализованные, или "большие" припадки(большая эпилепсия) в любом возрасте Потеря сознания, часто после смутного предчувствия или вскрика. Неконтролируемые выкручивающие или резкие беспорядочные движения. Глаза закатываются. Может прикусить язык, обмочиться, испражниться. После припадка - смутное сознание и сон. Часто путают с другими типами припадков. Обычно в роду есть случаи эпилепсии. * Сначала попробуйте фенобарбитал. Затем фенитоин. Затем карбамазепин -или сочетания. Либо сочетание примидона или метсуксимида с одним (или более) из других упомянутых выше ' лекарств.
Вспышки гнева, или "истерики" (ненастояшая эпилепсия) )J младше 7 лет У некоторых детей во время "приступов гнева" прерывается дыхание, и они синеют. Нехватка воздуха может привести к кратковременной потере сознания и даже к конвульсиям (судороги, закатывающиеся глаза). Эти непродолжительные припадки, при которых ребенок синеет прежде, чем теряет сознание, неопасны. Медицинское лечение не требуется. Помогите ребенку наладить повеление (см. гл. 40).
242 ГЛАВА 29
ПОМОГИТЕ ОКРУЖАЮЩИМ ПРАВИЛЬНО ОТНОСИТЬСЯ К ЭПИЛЕПСИИ
Эпилептические припадки могут пугать окружающих. Поэтому детям (и взрослым), страдающим эпилепсией, иногда бывает нелегко наладить нормальные отношения с окружающими и получить их поддержку.
Реабилитационные работники должны помочь всем окружающим осознать, что эпилепсия -это не следствие порчи, не злые духи и не козни дьявола. Это не признак сумасшествия, не наказание за дурные поступки, совершенные ребенком, его родителями или предками, не инфекционная болезнь, поэтому ею нельзя заразиться и она не передается другим людям.
Важно, чтобы дети, страдающие эпилепсией, ходиди в школу, участвовали в повседневных делах, играх и событиях семейной и общественной жизни. Это нужно даже в том случае, если
припадки не удается полностью предотвратить. Школьные учителя и дети должны иметь пред-
ставление об эпилепсии и научиться предохранять ребенка от повреждений во время припадка. Больше узнав об эпилепсии,
они перестанут бояться или проявлять жестокость по отношению к больному, а напротив, смогут оказать ему поддержку. (См. мероприятия по программе “РЕБЕНОК -ребенку”, с. 429.)
Хотя детей, страдающих эпилепсией, следует поощрять к активному, нормальному образу жизни, нужны некоторые меры предосторожности - особенно для детей, у которых припадки начинаются внезапно. Соседские детишки могут научиться оберегать такого ребенка -особенно в моменты наибольшей опасности.
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ЭПИЛЕПСИИ
1. Старайтесь избегать повреждений головного мозга - в период беременности, при родах и в детстве. Этот вопрос рассматривается в разделе, посвященном предупреждению детского церебрального паралича, с. 107.
2. Избегайте браков между близкими родственниками, особенно если в роду были больные эпилепсией.
3. Если дети, страдающие эпилепсией, регулярно принимают лекарства, предупреждающие припадки, то иногда после прекращения приема лекарства припадки не возобновляются. На всякий случай, обязательно продолжайте давать ребенку противоэпилептическое лекарство по меньшей мере еще год после последнего припадка. (Часто, однако, при прекращении приема лекарства припадки возобновляются. Если зто случается, лекарства следует принимать еще по меньшей мере год, прежде чем пробовать снова прекратить прием.)
Слепота и слабое зрение
ГЛАВА
Недостаток зрения может быть незначительным, умеренным или серьезным. Когда человек ничего или почти ничего не видит, мы говорим, что он слепой. Некоторые дети полностью слепы, они ничего не видят. Однако большинство слепых детей немножко видят. Одни различают свет и тьму, день и ночь, но не различают очертаний предметов. Другие видят очертания больших предметов, но не различают мелкие предметы.
Многих детей нельзя отнести к слепым, но они видят недостаточно отчетливо. Например, они достаточно хорошо видят для большинства повседневных занятий, но им трудно разглядеть мелкие детали. Родители могут и не догадываться, что ребенок плохо видит, пока не заметят, что он с трудом вдевает нитку в иголку или читает буквы на школьной доске. Таким детям часто помогают очки или увеличительное стекло (лупа).
Одни дети слепы от рождения, другие слепнут в раннем детстве или позже.
ВНИМАНИЕ! По глазам не всегда можно догадаться, что ребенок слеп. Глаза могут быть ясными и на вид вполне нормальными. Причина может крыться глубже - в повреждении головного мозга. Внимательно следите, нет ли других признаков, показывающих, что ребенок плохо видит.
ПРИЗНАКИ, КОТОРЫЕ ОЗНАЧАЮТ,
ЧТО У РЕБЕНКА ПРОБЛЕМЫ СО ЗРЕНИЕМ
• Г лаза или веки красные, гноятся или постоянно слезятся.
• Г лаза тусклые, мутные, воспалены или имеют другие очевидные признаки отклонения от нормы.
• Один зрачок (или оба) кажется серым или белым.
• КЗ месяцам ребенок еще не следит глазами за предметом или источником света, который перед ним перемещают.
• КЗ месяцам ребенок не тянется к находящимся перед ним предметам, если только зти предметы не издают звуков или не прикасаются к ребенку.
• Г лаза “косят”, т. е. один глаз смотрит внутрь или наружу либо двигается не так, как другой (до 6 месяцев небольшое сходящееся косоглазие нормально).
• Ребенок щурится или запрокидывает голову, разглядывая предметы.
• Ребенок позже, чем сверстники, начинает брать предметы руками, ползать или ходить, часто натыкается на окружающие предметы, кажется неуклюжим и неловким. *
• Почти не проявляет интереса к ярким предметам, картинкам, книжкам или же подносит их очень близко к лицу.
• Плохо видит после захода солнца (“куриная слепота”).
• В школе ребенок не может читать буквы на доске. Он не может читать книги с мелким шрифтом, чтение утомляет его, у него часто болит голова.
Так видит ребенок с нормальным зрением
Так видит ребенок со слабым зрением (очертания крупных предметов, но не мелкие детали)
Так видит ребенок, который различает только направление, откуда падает яркий свет
Так видит абсолютно слепой ребенок
Если вы заметите у ребенка какие-либо из этих признаков, проверьте его зрение и, если возможно, обратитесь к медицинскому работнику или к офтальмологу (врачу - специалисту по глазным болезням). Иногда зрение можно сохранить, приняв профилактические меры или своевременно начав лечение (см. с. 245).
Как проверить, видит ли грудной младенец, и как определить остроту зрения у детей, читайте на с. 452-453.
244 глава зо
Слепота и другие физические или умственные недостатки
Некоторые дети, страдающие церебральным параличом или другими физическими или умственными недостатками, к тому же оказываются частично или полностью слепыми. Родители могут об этом не догадываться, полагая, что замедленное развитие ребенка или его безучастность к окружающему объясняются его психическими и физическими недостатками. На самом деле это может быть в значительной мере обусловлено слепотой.
Даже если у ребенка нет других физических или психических недостатков, слепота может замедлить и затруднить развитие первичных навыков. Если ребенок не смотрит на окружающие предметы, не тянется за ними, не проявляет к ним интереса, проверьте у него зрение (и слух).
Примечание. Некоторые дети с очень тяжелыми нарушениями функций мозга или умственной отсталостью могут казаться слепыми. Они могут смотреть на предметы и не видеть их, потому что развитие мозга у них на уровне новорожденного младенца. Если ребенка усиленно развивать, то постепенно некоторые из детей начинают лучше осознавать окружаюшие предметы, следить за ними взглядом и, наконец, тянуться за ними.
Причины слепоты
Жители некоторых регионов полагают, что ребенок рождается слепым в наказание за грехи родителей. В некоторых уголках Латинской Америки жители считают, что в глаза младенцу попала моча летучей мыши или у его личика пролетела бабочка-совка. Все это не имеет никакого отношения к действительным причинам слепоты, и по мере того как люди получают новую информацию, многие из них освобождаются от суеверий.
Причиной слепоты у детей обычно является плохое питание или инфекционная болезнь. В большинстве случаев слепоту у детей можно предотвратить.
ЧАСТЫЕ ПРИЧИНЫ СЛЕПОТЫ У ДЕТЕЙ:
1.’’Сухость глаз” (ксерофтальмия, или слепота, обусловленная неполноценным питанием, выражается в сухости поверхности конъюнктивы и роговицы глаза) -наиболее частая причина слепоты у детей, особенно в некоторых районах Африки и Азии. Эта болезнь возникает из-за недостатка витамина А, который в естественном виде содержится во многих фруктах и овощах (а также в молоке, мясе и яйцах). “Сухость глаз” развивается у детей, которые не получают регулярно такой пищи. Она часто появляется или быстро усиливается у таких детей при поносе, кори, коклюше или туберкулезе. Эта болезнь намного чаще встречается у детей, которых не кормят грудью.
“Сухость глаз” можно предотвратить, давая детям пищу, богатую витамином А. Побуждайте жителей выращивать на огородах и употреблять в пищу папайю, тыкву, морковь и зелень. Позаботьтесь, чтобы ребенок регулярно ел эти продукты, начиная с 4-6 месяцев.
Для предупреждения “сухости глаз” можно давать витамин А в капсулах, но он не должен заменять полноценное питание. Давайте детям 200,000 ед. (60 мг ретинола) раз в 6 месяцев (или 100,000 ед. младенцам до годовалого возраста). Не давайте эту дозу чаще, чем раз в 6 месяцев, потому что слишком большая доза витамина А может вызвать у ребенка отравление. Для лечебных целей дайте ребенку 200,000 ед. (международные единицы, м.е.) витамина А сразу, 200,000 м.е. на следующий день и 200,000 м.е. спустя 2 недели. Детям в возрасте до 1 года давайте половину этой дозы. Посоветуйтесь с медицинским работником.
СИМПТОМЫ КСЕРОФТАЛЬМИИ
глаза утрачивает естественный блеск, начинает сморщиваться, на нем местами образуются серые пузырьки (пятна Бито). ------
Позже темная часть (роговина) тоже становится сухой и тусклой и покрывается крошечными ямками.
Наконец, роговица может размягчиться, вспучиться или разорваться, приведя
к слепоте.
Первым симптомом может быть "куриная" (ночная) слепота. Ребенок в темноте видит хуже, чем другие.
Затем глаза становятся "сухими" на вид. Белок
ПИША, ПОМОГАЮЩАЯ ЕЕ ПРЕДОТВРАТИТЬ
• грудное молоко
• овощи и зелень
• желтые, красные
и оранжевые овощи
• цельное молоко
• яичные желтки
• печенка и почки
• рыба
СЛЕПОТА И СЛАБОЕ ЗРЕНИЕ 245
2. Трахома - самая распространенная в мире причина слепоты, которую можно предотвратить. Часто она начинается у детей и может длиться месяцами или годами. Если не начать лечение на ранней стадии, она может привести к слепоте. Заражение происходит при непосредственном контакте, через полотенца, платки и т. п. Один из источников заразы - мухи. Эта болезнь чаще всего встречается в бедных районах с большой скученностью населения.
Трахому можно избежать, следя, чтобы у ребенка бы-SC." ли чистые глаза, и оберегая дЖЛ его от мух. Чтобы трахома у > не привела к слепоте, немедленно начинайте лечение тетрациклиновой глазной мазью (обратитесь к медицинскому работнику или прочтите Where There Is No Doctor (‘Там, где нет врача", с. 220).
симптомы ТРАХОМЫ
• Начинается, как "болезнь красных глаз" (конъюнктивит), глаза краснеют, слезятся и воспаляются. У детей может развиваться в течение месяцев, почти или совсем без ранних симптомов.
• Спустя месяц или больше на внутренней стороне верхних век образуются маленькие бугорки.
• Белок глаза воспаляется или распухает.
• Верхний край роговицы может помутнеть.
• Через несколько лет бугорки на внутренней поверхности век исчезают, оставляя беловатые рубцы.
• Рубцы могут втягивать ресницы в глаз, царапая роговицу и приводя к слепоте.
3. Гонорея глаз у новорожденных приводит к слепоте, если немед-ленно не приступить к лечению. Ребенок заражается от матери при родах. Глаза краснеют, опухают и начинают сильно гноиться. Заболевание можно предупредить, закладывая тетрациклиновую глазную мазь или закапывая 1%-ный раствор нитрата серебра в глаза всем новорожденным при родах. Гонорея - очень распространенное венерическое забо-
Закладывайте мазь на внутреннюю поверхность нижнего века.
левание, иногда оно лечится пенициллином (см. Where There Is No Doc-
tor (‘Там, где нет врача"), с. 221 и 236).
4. Хламидия - быстро распространяющаяся по всему миру венерическая болезнь, вызываемая тем же вирусом, что и трахома. Ее проявления сходны с гонореей (как в половых органах, так и в глазах). Закладывание тетрациклиновой мази в глаза новорожденному 3 раза в день в течение 3 дней обычно предохраняет глаза как при гонорее, так и при хламидии.
ЧЕРНАЯ
МУХА
5. “Речная слепота” (онхоцеркоз) - частая причина слепоты в некоторых районах Африки и Латинской Америки. (См. Where There Is No Doctor ('Там, где нет врача’), с. 227.) Болезнь разносят черные мухи, обитающие в реках и ручьях. Неизлечима.
в натуральную величину
6. Корь, которая может повредить поверхность глаза, - частая причина слепоты, особенно в Африке, а также у детей, которые не получают полноценного питания.
ОСТОРОЖНО!
7. Повреждение мозга вызывает слепоту у многих детей, обычно в сочетании с церебральным параличом или другими физическими и психическими недостатками. Повреждение мозга может возникать внутриутробно, при родах или после рождения. "Среди причин: коревая краснуха во время беременности, запоздалый первый вдох при родах, менингит (см. с. 91).
8. Травмы глаз часто приводят к слепоте у детей. Частыми причинами травм являются острые инструменты, фейерверки, кислота, щелочь и самодельные взрывные устройства.
9. Слепота у детей иногда вызывается другими причинами, такими, как гидроцефалия (с. 169), артрит (с. 136), проказа (с. 219), опухоли мозга и некоторыми лекарствами fc. 246). Примерно у половины детей старшего возраста, страдающих болезнью Дауна, постепенно развивается катаракта (помутнение хрусталика глаза).
Бегать с острым предметом ОПАСНО ДЛЯ ГЛАЗ.
246 ГЛАВА 30
ОСТОРОЖНО С ГЛАЗНЫМИ ЛЕКАРСТВАМИ
Пользуйтесь только такими лекарствами или “домашними средствами”, в безопасности которых для глаз вы абсолютно уверены.
Одно из современных лекарств, которым следует пользоваться пореже и всегда очень осмотрительно, это кортикостероидная глазная мазь. Некоторые врачи и медицинские работники прописывают ее почти при любом раздражении глаз. Это опасно! Если раздражение вызвано вирусом, эта мазь может усугубить инфекцию и привести к повреждению глаз или слепоте!*
Некоторые “домашние средства”, применяемые для лечения глаз, безвредны и эффективны. Например, в мексиканских деревнях, если в глаз попала соринка, ее вынимают, закладывая под веко влажное семечко чиа. Это гладкое семечко покрыто слоем липкой слизи. Соринка прилипает, и семечко вынимают. Это - хорошее и безопасное домашнее средство.
Некоторые домашние средства опасны. Иногда в деревнях “туман в глазах” пытаются лечить, обкладывая глаз человеческими фекалиями (калом). Это небезопасно и бесполезно, может возникнуть опасное инфекционное заболевание. Опасно также закапывать в глаза лимонный сок, мочу, закладывать кусочки морского ушка или мазь “Викс” (Vicks).
Семечки чиа -полезное домашнее средство
Обкладывание глаза калом -опасное домашнее средство
’Примечание. Кортикостероидные капли или мазь - важное лекарственное средство для предупреждения слепоты вследствие ирита, т. е. воспаления радужки (см. "Артрит" и "Проказа"). Но сначала следует сделать "флюоресиеиновые" пробы, чтобы убедиться, что нет вирусной инфекции. Посоветуйтесь с врачом!
Какое будущее у слепого ребенка?
Получая помощь и поощрение от семьи и окружающих, слепой ребенок обычно не отстает в развитии. Он может научиться самостоятельно есть, мыться, одеваться, ходить по дому и по поселку без посторонней помощи. Отсутствие или недостаток зрения возмещается развитием обостренного слуха, осязания и даже обоняния. Если ребенок хоть немножко видит, ему надо помочь наилучшим образом пользоваться тем зрением, которое у него есть. Он может и должен ходить в школу. Даже если он не может читать обычный шрифт, у него будет развиваться память.
Когда ребенок вырастет, он может стать фермером или ремесленником, освоить самые разные занятия. Там, где слепым предоставлен шанс, они нередко становятся активными членами общества и живут полнокровной и счастливой жизнью. Во многих странах слепые активно занимаются организацией инвалидов, стремясь к тому, чтобы инвалиды обрели большую самостоятельность и стали полноправными членами общества.
К сожалению, слепым детям зачастую не дают возможности развивать свои способности в полной мере. В некоторых странах больше половины детей, слепых от рождения, умирают от голода или недосмотра до 5-летнего возраста. На следующей странице рассказываются две истории о слепых детях. Эти истории покажут вам, как много значат понимание и помощь окружающих.
СЛЕПОТА И СЛАБОЕ ЗРЕНИЕ 247
ШАНТИ*
РАНИ
Шанти-слепая девочка, которая родилась в небольшой деревушке в Индии. Обнаружив, что девочка слепа, родители и бабушка с дедушкой постарались скрыть это от односельчан. Они считали, что слепота посылается семье в наказание за грехи и что люди станут их презирать. Родители тайком отвезли Шанти в приют и оставили там.
Никто в приюте не имел опыта ухода за слепым ребенком. К тому же было много других детей, которые нуждались в присмотре, и на слепую девочку просто не оставалось времени.
Шанти не давали умереть с голоду, но и только. Никто с ней не разговаривал, не брал на руки, не пытался пробудить в ней интерес к окружающему. Видя ее слепые глаза, нянечки думали, что она ничего не понимает и не воспринимает окружающее. Когда другие дети начали тянуться к игрушкам, которые видели перед глазами, а потом ползти к предметам, которые привлекали их внимание, Шанти оставалась безмолвно лежать в кроватке.
Люди привыкли к слепой девочке. Когда было нужно, ее поднимали, мыли и кормили. Кормили ее из бутылочки или с ложки. Но никто не пытался научить ее есть самостоятельно, ходить, говорить.
Став старше, Шанти большую часть времени проводила, сидя на ступеньке,' раскачиваясь взад и вперед и надавливая на глаза. Она не говорила ни единого слова, только кричала, когда хотела есть. Другие дети ее сторонились; их пугали ее
мертвые глаза. Все считали ее умственно отсталой и думали, что с этим ничего не поделаешь.
Со временем Шанти все же начала говорить и ходить. Но с ее лица так и не исчезло печальное, застывшее выражение. Сейчас ей 7 лет, но в некоторых отношениях она все еще как 2-ле'гний ребенок. Остается только гадать, что ее ждет в будущем.
* Рассказ взят из книги How То Raise a Blind Child
("Как вырастить слепого ребенка"), см. с. £39.
Рани - тоже слепая девочка, родившаяся в другой деревушке в Индии. Узнав, что девочка слепа, ее родители, как и родители Шанти, забеспокоились, что скажут односельчане. Но бабушка ребенка, ослепшая 5 лет назад, сказала: “Мы должны сделать для малышки все, что можно. Я теперь тоже слепая, но у меня остались те же чувства и потребности, что и у зрячей. И делать я могу почти все то же самое, что и прежде”.
“Но ты уже умела это делать до того, как ослепла, - возразил отец. - А как научиться слепому ребенку?”
“Как я научилась все делать на слух и на ощупь, так и Рани научится. Я могу помочь ей, потому что знаю, как это бывает. Но можно посоветоваться с фельдшером".
Сельская фельдшерица мало разбиралась в слепоте, но знала кое-что о развитии ребенка в раннем детстве. Она подсказала родителям, что нужно давать девочке возможность побольше слушать, ощупывать и обнюхивать предметы, чтобы возместить отсутствие зрения. “И побольше с ней разговаривайте”, - посоветовала она.
Семья последовала советам. Рани давали в руки разные предметы, из которых можно было извлекать звуки, и называли их. Особенно старалась бабушка: она повсюду брала Рани с собой, давала ей все щупать и слушать, играла с малышкой, пела ей песни. Когда девочке было два года, бабушка научила ее ощупью двигаться по стенкам и вдоль забора, как делала это сама. К 3 годам Рани самостоятельно находила дорогу в уборную и к колодцу. Когда ей исполнилось 4 года, фельдшер поговорила с соседями и провела с их детьми занятия по общению со слепыми по программе “РЕБЕНОК - ребенку”. После этого несколько ребятишек пришли к Рани, подружились с ней и стали вместе играть. Иногда они все завязывали себе глаза и пытались найти какой-нибудь предмет или различить разные предметы на ощупь. В этих играх обычно побеждала Рани.
Когда Рани исполнилось 6 лет, она пошла в школу. Соседские ребята каждый день заходили за ней. И когда они все вместе шли по дороге, жителям поселка даже трудно было угадать, кто из детей слепой.
248 глава зо
Раннее стимулирование
Бабушка Рани прекрасно понимала, что слепому ребенку необходимо все то же, что и другим детям. Ему нужна любовь, а не жалость. Ему нужно узнавать членов семьи и разные предметы на ощупь, по звуку, запаху и вкусу. Все домочадцы могут помочь ребенку лучше узнать свой дом и понять происходящее вокруг.
Первая игрушка для ребенка - это его собственное тело.
Поскольку он не видит свои ручки и ножки, помогите ему ошупать их, попробовать на вкус, понюхать и обследовать.
Пусть ребенок ощупывает и сравнивает свое лиио и липа других людей, чтобы научиться узнавать разных людей на ощупь и по голосу.
Занятия по развитию у ребенка первичных навыков рассматриваются в гл. 35, с. 301-318. Большинство этих занятий может помочь слепому ребенку. Но так как ребенок не видит, его нужно больше развивать в других областях, особенно в области слуха и осязания, и более активно побуждать его тянуться к предметам и передвигаться. Используйте игрушки самых разнообразных форм, разные на ощупь и издающие разные звуки (с. 468-476).
Сначала придется вложить игрушку ребенку в ручку или подвести его ручку к игрушке. Можно повесить рядом с малышом разные предметы, чтобы он касался их, когда будет двигать руками.
Привлекайте внимание ребенка какой-нибудь шумной игрушкой. Пусть малыш тянется за ней, а затем пробует
Похвалите малыша, когда ему это удастся или даже если он просто попытается.
Молодец!
Наш/и-ка сбою HotfieMifuuaj /
дон
Помимо специальных занятий, позаботьтесь, чтобы ребенок ежедневно проводил большую часть времени в обстановке, где он может постоянно узнавать что-то новое о людях и предметах. Чем бы вы ни занимались, разговаривайте с ребенком, называйте ему предметы, объясняйте, что вы и он делаете. Сначала малыш не будет вас понимать, но по вашему голосу будет знать, что вы рядом. Слушая слова и названия предметов, он легче освоит речевые навыки.
Занимаясь домашними делами, разговаривайте с ребенком. Скажите ему, откуда исходит звук, который он слышит.
Пойте ребенку, побуждайте его двигаться под музыку.
Поощряйте слепых детей сочинять собственную музыку.
Как смастерить самодельные
музыкальные инструменты см. на с. 469.
Почаще берите ребенка с собой: на рынок, на речку, в коровник, на деревенскую площадь. Все ему показывайте, объясняйте, говорите, откуда берутся разные звуки.
СЛЕПОТА И СЛАБОЕ ЗРЕНИЕ 249
Для слепого ребенка важно, чтобы специальная помощь и оазвитие начались как можно раньше — в первые месяцы жизни. Без этого ребенок отстанет в развитии. Он может стать тихим, безучастным, будет бояться передвигаться с места на место. Поэтому домашние перестают что-либо ждать от него и не дают ему достаточных возможностей познавать окружающий мир. В результате ребенок отстает еще больше.
Однако, если слепого ребенка стимулировать, поощрять и помогать ему с раннего возраста, он будет развиваться и осваивать многие навыки так же или почти так же быстро, как и зрячий. Домашние ждут от него большего и активнее включают в свои занятия. В результате, ребенок и в школу сможет пойти вместе со сверстниками.
Как научить слепого ребенка передвигаться
Слепому ребенку часто трудно научиться передвигаться с места на место. Ему требуются дополнительные помощь и поощрение. Некоторые занятия, описанные в гл. 35, помогут вам научить ребенка ползать, двигаться на четвереньках, стоять и ходить. А вот еще некоторые советы.
и открывать новое.
Когда ребенок начинает ползать или "ездить" на попке, оставляйте игрушки и другие интересные предметы в разных местах, где он сможет их найти. Это будет побуждать его исследовать окружающее пространство
Когда ребенок начинает ходить, постарайтесь, чтобы все лежало на своих местах, чтобы он неожиданно не натыкался на препятствия и начал двигаться увереннее. Если вы что-то переставили в другое место, покажите ребенку, где оно находится.
Играйте с ребенком и делайте упражнения, которые помогут ему увереннее двигаться и владеть своим телом.
Поощряйте ребенка к приключениям, исследованиям, ко всем тем занятиям, которые естественны для нормального ребенка. Оберегайте его от ушибов и травм, но не опекайте сверх меры. Помните: все дети, которые учатся ходить, иногда падают. Слепой ребенок - не исключение.
Научите ребенка двигаться на ошупь по стенке и вдоль заборов.
Ребенок может научиться нащупывать край тропинки ногами и нащупывать руками растения или другие предметы.
Если ребенок не начинает ходить без посторонней помощи, помогите ему начать ходить, толкая перед собой простую каталку, ходунки, стул или тележку.
Нё заставляйте слепого ребенка ходить самостоятельно, пока он к этому не готов. В один прекрасный день он пойдет сам -сначала сделает всего несколько шагов, но в конце кониов начнет ходить уверенно.
250 ГЛАВА 30
Как помочь слепому ребенку находить дорогу, ни за что не держась
На улице слепой ребенок часто позволяет водить себя за руку, но боится даже шаг ступить самостоятельно.
Чтобы приучить ребенка ходить самостоятельно, сначала поводите его по тому месту, где ему нужно будет ходить. Покажите ему все встречающиеся на пути ориентиры (столбы, деревья, кусты, дома), дайте их пощупать.
Хороший способ - дать ребенку держаться за один палеи и вести его так, чтобы он шел на шаг позади вас.
Теперь пройдите по той же тропинке, но на этот раз идите, пятясь впереди ребенка, и разговаривайте с ним.
Когда ребенок перестанет испытывать неудобство от того, что вы идете впереди него, пойдите сзади. Спрашивайте его, какие приметы встречаются по дороге.
Понемногу добивайтесь, чтобы ребенок все меньше нуждался в вашем присутствии. Меньше говорите и дальше отпускайте его от себя.
Наконец дайте ребенку пройти весь путь самостоятельно. Начните с небольших расстояний. Затем постепенно идите дальше так, чтобы дорога делала больше поворотов и надо было запоминать другие приметы.
Сделав успехи, ребенок будет испытывать радость от сознания того, что с некоторыми проблемами он может справиться сам. Он будет готов познавать новое, преодолевать трудности, исследовать новые территории.
Иногда ребенок будет падать. Пусть он потренируется, падая на мягкую землю. Научите его выставлять вперед руки и сгибать колени при падении. Так меньше вероятность, что он ушибется.
Ребенку нужно научиться "видеть" ногами и быть готовым к тому, что на дороге встретятся неожиданные предметы. Поиграйте с ним. Скажите ему, что положили на дороге кое-какие предметы. Посмотрите, сможет ли он обойти или перешагнуть их, не поскользнувшись и не упав.
Научите ребенка распознавать, как изменяется звук его шагов (или стук палки), когда он приближается к дому или стене и когда он находится на открытом месте. Потренировавшись, ребенок научится определять расстояние до предметов по звуку.
СЛЕПОТА И СЛАБОЕ ЗРЕНИЕ 251
Как научиться пользоваться палкой
Длинная палка поможет ребенку находить дорогу и придаст ему уверенности, особенно при ходьбе по незнакомым местам. Попрактиковавшись, он сможет ходить быстрее, большим и уверенным шагом. И все благодаря тому, что палка позволяет ему нащупывать впереди себя дорогу на большем расстоянии, чем ноги. Начинать учить ребенка пользоваться палкой лучше всего в 6-7 лет.
Палка должна быть тонкой, легкой и достаточно длинной, она должна доходить примерно до груди ребенка. Верхняя часть трости может быть изогнутой или прямой.
Сначала просто дайте ребенку палку и пусть он слегка касается ею земли перед собой при ходьбе. Его рука должна быть выпрямлена.
Пусть он нащупывает дорогу, превратите это в игру. Не торопите его. Прекращайте игру прежде, чем ему надоест. Для начала достаточно 5-10 минут.
После того как ребенок привыкнет к палке, идите рядом с ним и учите его шагать плавно и ровно.
Пусть ребенок попробует водить палкой из стороны в сторону, посмотрите, удается ли ему обнаруживать препятствия на дороге.
Спустя некоторое время ребенок научится лучше пользоваться палкой:
Води палкой из стороны в сторону, слегка касаясь земли.
Ширина размаха должна быть чуть больше ширины плеч.
Когда палка касается земли с одной стороны, делай шаг ногой вперед -с другой стороны.
На узкой тропинке и по неровной земле кто-нибудь может вести ребенка за палку.
Ребенок может держаться за ваш локоть или запястье.
Ребенок может научиться определять палкой высоту ступенек и край тротуара, а затем взбираться на них.
Лучше держать палку вот так, чтобы нащупать положение каждой ступеньки.
ПРАВИЛЬНО
Не надо держать палку вот так. Она может внезапно наткнуться на препятствие и ударить ребенка в живот.
Установка столбиков или других ориентиров в местах пересечения дорог или тропинок поможет ребенку находить дорогу или подскажет.
где свернуть.
— - -НЕПРАВИЛЬНО
Научите ребенка внимательно прислушиваться, прежде чем переходить тропинку или дорогу с транспортом.
Везде, где можно, научите его находить дорогу по уже имеющимся приметам.
Иногда ребенку можно помочь находить дорогу, натянув направляющую веревку или проложив направляющий поручень.
252 глава зо
Как научить слепого ребенка пользоваться руками и освоить необходимые навыки
Помогите ребенку, который плохо видит, научиться делать руками все необходимое, в том числе самостоятельно есть, одеваться, мыться, отправлять естественные нужды. Как освоить эти навыки, рассказано в гл. 36-39.
Сначала вам, возможно, придется помочь ребенку нащупывать предметы, направляя его руки.
Чтобы ребенок знал, яде искать разные виды пищи на 'своей тарелке, старайтесь всегда класть каждое блюдо на одно и то же место. Когда ребенок подрастет и научится определять время, посоветуйте ему представить тарелку, как циферблат. Скажите ему, против какого часа лежит каждый вид пищи на тарелке. Стакан с водой стоит напротив 2 часов, всегда ставьте его на 2 часа.
Научите ребенка ставить стаканы, чашки, бутылки и другие предметы, которые легко разбить или опрокинуть, на одно и то же место. Научите его запоминать, куда он ставит вещи, и искать их на ощупь, не опрокидывая. Риск что-нибудь пролить будет меньше, если протягивая руку, держать кисть тыльной стороной вперед. Не обойдется без разбитых чашек и пролитой жидкости, но только на практике ребенок научится. Не подавайте ему все в руки и не делайте все за него только ради того, чтобы избежать беспорядка. Без этого не научишься.
Помогите ребенку научиться распознавать на ощупь разные формы, размеры и “фактуру” предметов. Пусть он играет с игрушками и головоломками, учится складывать разные элементы в определенный узор или в определенном порядке. Как использовать игрушки и головоломки, рассказано на с. 468-476.
Объясните ребенку, с какими предметами он должен обращаться очень осторожно или вообще держаться от них подальше, чтобы не покалечиться: огонь, горячие сковородки, кастрюли и посуда; острые ножи; животные, которые могут укусить или толкнуть; глубокие ямы, колодцы, утесы, глубокие пруды и речки. Не говорите ему просто: “Нет!” Помогите ему осознать опасность.
ВНИМАНИЕ! По мере возможности, держите опасные предметы вне пределов досягаемости ребенка, обносите их оградой и принимайте другие меры предосторожности, чтобы уберечь ребенка, - до тех пор, пока он не станет достаточно большим, чтобы соблюдать осторожность.
Дайте ребенку возможность помогать по дому. Это позволит ему совершенствовать свои навыки и придаст ощущение причастности к жизни и делам семьи.
Абдул помогает укачивать братишку.
Мама учит Рани стряпать, направляя ее руку и объясняя каждый шаг.
СЛЕПОТА И СЛАБОЕ ЗРЕНИЕ 253
После того как ребенок научится управляться с большими предметами, помогите ему освоиться с более мелкими. Например:
Она может помогать сестре выбирать из риса мелкие камешки и комочки грязи.
Не пожалейте времени, чтобы научить ребенка делать домашние дела и мастерить.
Многие слепые дети прекрасно плетут циновки, коврики, одежду, корзинки.
Постарайтесь найти игры и игрушки, которые помогают ребенку развивать способность узнавать пальцами на ощупь мелкие детали и формы.
Можно, например, сделать из дерева домино и кубики для игры в кости. Вместо точек забейте в дерево гвозди с круглой шляпкой, чтобы ребенок мог чувствовать их на ошупь. Или просверлите дырки.
Ребенок может чувствовать эти точки кончиками пальцев. Одновременно он будет учиться считать.
Вначале можно дать ребенку большие косточки домино и игральные кубики, а когда его пальиы научатся ловко распознавать их на ошупь, замените их маленькими. Это будет хорошей подготовкой ко многим вилам мелкой работы и, может быть, к обучению чтению по Брайлю.
ШКОЛА
Слепые дети должны иметь те же возможности ходить в школу, что и другие дети. Как сверстники могут помочь слепому ребенку по дороге в школу, в классе и в процессе учебы, рассказано в главе, посвященной программе “РЕБЕНОК - ребенку" (с. 449).
В большинстве стран существуют специальные школы, где слепых детей учат читать и писать по системе Брайля. Шрифт Брайля представляет собой систему выпуклых точек, которые соответствуют определенным буквам и которые можно читать кончиками пальцев. Эта система была изобретена много лет назад слепым мальчиком из Франции по имени Луи Брайль.
Большинство сельских детей не учат алфавит Брайля в школе. Однако существует много других способов обучения. Для слепого ребенка одним из лучших вспомогательных средств для записи объяснений учителя и по-
вторения уроков является маленький магнитофон. Семье следует постараться накопить денег на его покупку. Может быть, одноклассники проведут лотерею или соберут деньги на покупку магнитофона. Другие ребята могут помочь записать уроки из школьных учебников, рассказы и познавательные тексты из других книг.
АЛФАВИТ БРАЙЛЯ
bed* ( g
Луи Брайль изобрел этот точечный алфавит в возрасте 14 лет. Точки выдавливаются на толстой бумаге с противоположной стороны острым инструментом, который называется "стило".
254 глава зо
ВАЖНО! Чтобы не отстать в учебе, слепому ребенку требуется помошь. В школе кто-нибудь из ребят может читать ему книги вслух. Ребенку может потребоваться помошь и после школы. Старший брат, сестра или кто-нибудь из школьников позанимается с ним дома.
Помните, большинство “слепых” детей немножко видят. Побуждайте ребенка пользоваться тем зрением, которое у него есть. Если он видит на доске большие буквы, пишите крупно и разборчиво, а ребенка посадите за первую парту. Позаботьтесь о хорошем освещении и о том, чтобы темные буквы и предметы четко выделялись на светлом фоне.
Если ребенок хоть чуть-чуть видит, то, чтобы помочь ему выучить буквы, нарисуйте их очень БОЛЬШИМИ. Рисуйте темными чернилами или тушью на белой бумаге.
Чтобы ребенка научить распознавать буквы на ошупь, можно изготовить буквы одним из следующих способов:
веревка, приклеенная или приколотая к деревяшке или картонке
буква, вырезанная из картона и наклеенная на толстую бумагу
буква в гипсе или глине
полезно держать противень с мягкой глиной для обучения письму и чтению на ошупь.
Доска с натянутыми веревками, продетыми через отверстия.
Когда ребенок начинает писать.
Во дворе дети могут тренироваться писать на песке, земле или глине.
можно натянуть веревочки поперек бумаги, чтобы ему легче было писать ровные строчки. Или начертите дополнительные темные линии.
Сделайте ребенку простейшие "счеты". Передвигая туда-сюда бусинки или колечки, он будет учиться считать.
Когда ребенок освоится с числами, он может научиться пользоваться специальными счетами, которые представляют собой рамку с проволочками, на которые нанизаны костяшки. Костяшки можно передвигать вверх и вниз, образуя числа. Поупражнявшись, слепой ребенок научится складывать и вычитать на счетах так же быстро, как другие дети делают это на бумаге, а то и быстрее.
СЧЕТЫ
Вот такая дошечка с колышками поможет ребенку освоить числа на ошупь, а заодно научиться распознавать мелкие различия между предметами.
В
0 I 2 3 4 5 6 7 8 9 <-
В действительности все костяшки одинаковы по цвету. Здесь мы изобразили некоторые черным цветом, чтобы было понятнее, как на них считать.
Костяшки в показанных положениях дают эти числа.
Сейчас на этих 4 проволочках представлено число 6789. Обратите внимание, что каждая костяшка, находящаяся выше средней планки, означает число, в 5 раз большее, чем костяшка, расположенная непосредственно под ней.
СЛЕПОТА И СЛАБОЕ ЗРЕНИЕ 255
Работа
Подрастая, слепой ребенок может научиться выполнять многие виды работ. На с. 509 в гл. 54 перечислены работы, которые могут выполнять инвалиды. Те работы, которые помечены *, нередко выполняют слепые.
Слепому ребенку следует предоставить больше возможностей помогать по дому и на участке. Слепого ребенка следует привлекать к самым разнообразным повседневным занятиям точно так же, как зрячего. Играя и подражая взрослым, он в конечном счете усваивает полезные навыки.
Можно с раннего возраста привлекать слепого ребенка к работе на огороде, а затем и в поле.
Чтобы ребенок понял, как выращиваются сельскохозяйственные продукты, которые затем семья употребляет в пишу, можно начать с того, что он посадит семена, будет их поливать, ухаживать за ростками и, наконец, соберет урожай, приготовит из выращенного продукта пишу и съест ее.
Позже ребенок может ходить с отцом или матерью в поле и помогать сеять, нащупывая борозды от плуга ногами.
Старайтесь вовлекать ребенка во все домашние дела и сельскохозяйственные работы. Сначала покажите, что и как нужно делать, помогайте и направляйте столько, сколько потребуется. Постепенно сокращайте свою помощь, пока наконец ребенок не сможет делать всю работу самостоятельно.
Общественная жизнь
Слепой ребенок должен иметь те же возможности в обществе, что и остальные дети. Берите его с собой, а затем посылайте в магазин, к колодцу, на речку, в школу, в церковь. Знакомьте его с людьми, которых встречаете. Объясните им, что ваша девочка живая и шустрая, как любая другая, только не видит. Попросите их при встрече с девочкой первыми заговорить с ней (потому что она их не видит), ответить на ее вопросы, помочь найти то, что она ищет. Попросите их не делать все за нее, а лучше помочь ей "сообразить, как она может справиться сама. Понемногу люди начнут понимать, что слепой ребенок может гораздо больше, чем они себе представляют. Они начнут уважать и ценить девочку. Другому слепому ребенку в этой деревне будет уже легче.
Берите ребенка на собрания, в кино, на кукольные представления, на городские гулянья. Объясняйте ему то, чего он не может видеть.
Став взрослыми, слепые могут жениться, выходить замуж, заводить детей. Они могут быть такими же хорошими родителями, как и зрячие.
256 ГЛАВА 30
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ слепоты
Лучший способ предупредить слепоту - это постараться, чтобы дети были хорошо накормленные, чистые, ухоженные и здоровые. Матери в период беременности тоже должны хорошо, полноценно питаться, избегать употребления лекарств, которые могут повредить ребенку. Конкретные меры по предупреждению некоторых причин слепоты уже обсуждались.
Вкратце меры по предупреждению слепоты у детей включают следующее:
• Во время беременности избегайте контакта С людьми, болеющими коревой краснухой и другими инфекционными заболеваниями, не принимайте лекарства, в безопасности которых вы не уверены, полноценно питайтесь.
• Для профилактики всем новорожденным вводите в глаза тетрациклиновую глазную мазь или закапывайте 1%-ный раствор нитрата серебра (с. 245).
• Делайте детям прививки (вакцинацию) от всех инфекционных заболеваний, от каких только можно.
• Вскармливайте ребенка грудью как можно дольше.
• Матери и ребенку необходимо хорошее питание - особенно пища, богатая витамином А. После того как детей отнимают от груди, у них часто начинается понос, а затем появляется “сухость глаз” (ксерофтальмия). Поэтому, когда ребенок начинает есть другую пищу, ежедневно давайте ему пюре из продуктов, богатых витамином А.
• Содержите дом и ребенка в чистоте. Постройте крытые отхожие места (уборные) и пользуйтесь ими. Держите их закрытыми. Старайтесь предохраняться от мух. Мойте руки водой с мылом, особенно перед едой и после пользования уборной.
• Следите, чтобы глаза у ребенка были чистые. Если в глаза попала инфекция или они гноятся, почаще прочищайте их чистой тряпочкой, смоченной в кипяченой воде. Обратитесь к медицинскому работнику.
• Детям, больным корью, давайте пищу, богатую витамином А (или витамин А в капсулах, с. 244), потому что при кори возрастает опасность возникновения “сухости глаз”.
• Как можно раньше начинайте лечение людей, у которых обнаружились признаки трахомы. Обращайтесь к медицинскому работнику или найдите информацию в книге типа Where There Is No Doctor (“Там, где нет врача”).
• Держите подальше от детей острые и заточенные предметы, пули, взрывчатые вещества, кислоты и щелочные растворы, объясните детям, в чем их опасность. Предупредите их, что опасно бросать в огонь закрытые бутылки, жестянки или пули. Покажите им растения, которые опасны для глаз, расскажите, в чем их опасность (например, сок “исы" - ядовитой смоковницы, растущей в Мексике, может обжечь глаза, как щелочь). При любой травме глаз необходимо как можно скорее получить квалифицированную медицинскую помощь и начать правильное лечение.
• Не позволяйте детям бросаться камнями и палками, стрелять из рогаток.
• Внимательно следите за появлением у грудных детей симптомов глазных болезней или недостатка зрения. Проверяйте у детей зрение в 2-месячном возрасте и перед тем, как они пойдут в школу.
• Организуйте детей, чтобы они проверяли зрение у своих младших „ братьев и сестер (см. “РЕБЕНОК - ребенку”, с. 452).
• Помогите всем понять, что в большинстве случаев слепоту у детей
можно предотвратить. Расскажите людям, что они могут сделать.
• Особые меры предосторожности по предохранению глаз у людей с потерей чувствительности в глазах см. в гл. 26 “Проказа”, с. 223.
257
Глухота и общение
ГЛАВА
31
Г лухота-абсолютная и частичная
Некоторые дети страдают полным отсутствием слуха. Как правило, родители рано замечают, что их ребенок не слышит, так как он не реагирует даже на очень громкие звуки.
Однако абсолютная глухота встречается редко. Обычно имеются остатки слуха (частичная глухота): ребенок поворачивает голову на очень громкий шум, либо он реагирует на низкие звуки (гром, барабанный бой, коровье мычание), но не реагирует на высокие (свист, петушиное кукареканье). Реже ребенок различает высокие звуки, но не слышит низкие.
Иногда дети с частичной глухотой способны воспринимать звуки речи. При этом ребенок может, хотя и с трудом, научиться узнавать некоторые слова и реагировать на них. Но разборчивого восприятия речи при глухоте не достигается, такие дети говорят (если говорят) нечленораздельно или гнусавят (“говорят в нос”), путают некоторые звуки. К сожалению, родители, сверстники и учителя не догадываются, что ребенок плохо слышит, и обращаются с ним как с умственно отсталым, с “тупицей”, что осложняет положение ребенка.
'Ба*
Абсолютно глухой ребенок не реагирует даже на очень громкий шум. (Но он может замечать движения или вибрации, вызываемые внезапными громкими звуками. Например, если хлопнуть в ладоши у ребенка за головой, он может почувствовать движение воздуха у затылка и обернуться.)
Частично глухой ребенок слышит кое-какие звуки, но недостаточно отчетливо, чтобы различать слова. В таких случаях родители долго не могут догадаться, что ребенок плохо слышит.
Возникающие проблемы
Слух и речь необходимы подрастающим детям для познания окружающего мира.
ОБЩЕНИЕ - взаимосвязанный процесс понимания того, что нам говорят, и выражения или сообщения другим людям наших мыслей, потребностей и чувств. Люди с нормальным слухом общаются в основном при помощи речи.
Для ребенка, страдающего потерей слу-
ха, самая большая проблема - это научиться общению с людьми. Поскольку ребенок не может отчетливо расслышать слова и вследствие этого не владеет речью, ему в равной мере трудно понять, что хотят от него окружающие, и объяснить им, чего он сам хочет. Это приводит к частым разочарованиям и недоразумениям.
Неудивительно, что дети, страдающие потерей слуха, медленно усваивают науку общения с другими людьми, чувствуют себя одинокими, заброшенными, у них развиваются “отклонения в поведении”.
Обмен мыслями и информацией посредством той или иной формы общения имеет важное значение для умственного развития любого ребенка. Большинство глухих детей обладают такими же умственными способностями, как и другие дети. Но для полного их развития им необходимо научиться нормальному общению с раннего возраста.
258 глава 31
Как глухота влияет на ребенка?
Это зависит от следующих обстоятельств:
1. когда ребенок оглох. Для ребенка, глухого от рождения или оглохшего раньше, чем он начал говорить, научиться говорить или “читать с губ” гораздо труднее, чем для ребенка, потерявшего слух после того, как он начал говорить.
2. в какой степени ребенок слышит. Чем лучше ребенок слышит, тем больше у него шансов научиться говорить, понимать речь и “читать с губ".
3. наличие других физических или умственных недостатков. У некоторых глухих детей имеются другие заболевания. Ребенку, который помимо глухоты страдает умственной отсталостью, слепотой или несколькими недостатками сразу, труднее научиться общению, чем просто глухому ребенку(см. “Причины глухоты”.) -----------------------
4. насколько рано удается обнаружить глухоту.
5. насколько доброжелательно и внимательно относятся к ребенку и насколько рано помогут ему освоить другие способы общения.
6. какой системе общения обучают ребенка (“устной” или “комплексной", см. с. 263).
ПРИЧИНЫ ГЛУХОТЫ
Глухота не есть наказание за дурные поступки, посланное свыше.
Частые причины врожденной глухоты:
• наследственность (встречается в некоторых семьях, хотя сами родители могут не быть глухими). Обычно у ребенка отсутствуют другие физические или умственные недостатки, и он быстро обучается.
• корь в ранний период беременности. У ребенка часто наблюдаются также церебральные нарушения (повреждение мозга) и трудности с обучением.
• резус-фактор (с. 91). У ребенка часто имеются другие физические и умственные недостатки (с. 283).
• недоношенность (ребенок рождается преждевременно и слишком маленьким). У двух из трех таких детей имеются другие физические или умственные недостатки.
• недостаток йода в питании матери (частая причина в местностях, где многие жители страдают зобом).
У ребенка могут появиться признаки умственной отсталости или кретинизма (см. с. 282).
• некоторые лекарства, принимаемые матерью во время беременности, например, кортикостероиды и фенитоин.
• тяжелые ролы, новорожденный поздно сделал первый вдох.
• карликовость и болезнь, выражающаяся в ломкости костей - несовершенный остеогенез (см. с. 125).
Частые причины потери слуха после рождения:
• инфекционные заболевания уха-особенно длительные частые инфекции с выделением гноя.
• менингит (часто ребенок имеет другие физические или умственные недос- гной татки, отклонения в поведении).
• некоторые лекарства (стрептомицин и другие антибиотики).
• частый и очень громкий шум.
Другие причины. Существует много других, менее распространенных причин глухоты. У 1 из 3 детей причина неизвестна.
Важность раннего распознавания глухоты
В первые годы жизни ребенок впитывает знания, как губка; он очень быстро усваивает язык. Если рано не распознать, что ребенок плохо слышит, и не оказать ему действенную помощь, можно упустить лучшее время для усвоения навыков общения (от 0 до 7 лет). Чем раньше начать специальное обучение, тем лучше ребенок научится общаться.
Родители должны внимательно наблюдать, нет ли признаков глухоты у младенца. Проявляет ли ребенок удивление, моргает ли при внезапном громком шуме? Став постарше, поворачивает ли он головку и улыбается, услышав знакомые голоса? Начал ли он говорить какие-нибудь слова к полутора годам? Говорит ли он много слов и достаточно четко к 3-4 годам? Если нет, возможно, у него что-то не в порядке со слухом. Как только вы это заподозрите, проверьте у ребенка слух.
Простые способы проверки слуха изложены на с. 450-451.
Если ребенок не находит понимания и помощи в усвоении навыков общения с самого раннего возраста, глухота может оказаться недостатком, порождающим большие трудности, одиночество и непонимание.
Две истории, рассказанные ниже, наглядно показывают, как важно в раннем возрасте обнаружить недостаток слуха у ребенка и помочь ему.
глухота 259
тонио
Хотя Тонио от рождения очень плохо слышал, до 4 лет его родители об этом даже не подозревали. Очень долго они считали его просто туповатым или упрямым.
До года Тонио, казалось, развивался нормально. Он начал ходить, играть в игрушки. Потом родилась его сестричка Лота. Когда мать разговаривала с ней или пела песенки, Лота улыбалась и смеялась больше, чем Тонио. Поэтому мать больше разговаривала с Лотой и пела ей.
К тому времени, как Лоте исполнился год, она уже начала произносить некоторые слова. Тонио еще не начал говорить. “Вы уверены, что он слышит?” - спросила однажды соседка. “Конечно”, -ответила мать. Она громко окликнула Тонио по имени, и мальчик обернулся. Когда Тонио исполнилось 3 года, он произносил всего 2-3 слова. Лота, которой было 2 года, говорила теперь более 200 слов. Она просила то, что ей нужно, пела простенькие песенки и весело играла с другими детьми. Тонио был угрюмым. Чаще всего он играл один, а если играл с другими детьми, это нередко заканчивалось дракой или слезами.
Лота вела себя лучше, чем Тонио. Обычно, когда мать запрещала ей что-нибудь и объясняла, почему этого нельзя делать, девочка понимала и слушалась. Чтобы заставить слушаться Тонио, матери часто приходилось его шлепать.
Однажды на деревенском рынке Лота попросила у матери банан, и мать купила ей один. Минутой позже Тонио спокойно взял плод манго и стал его есть. Мать шлепнула сынишку. Тогда Тонио бросился на землю и начал колотить ногами и кричать.
Когда отец Тонио услышал о том, что произошло на рынке, он сердито посмотрел на мальчика и сказал: “Когда ты научишься просить? Тебе уже 4 года, а ты даже не пытаешься говорить. Г лупый ты, что ли, или просто лентяй?"
Тонио только смотрел на отца, и по его щекам текли слезы. Он не понимал слов, но видел, ч^о отец сердится.
Наконец мать повела мальчика к врачу. Врач проверил у Тонио слух и обнаружил, что мальчик глухой.
Теперь родители Тонио стараются наверстать упущенное. Они говорят с ним, внятно и медленно произнося слова, при хорошем освещении, делают при этом знаки и жесты руками, чтобы ребенку было легче понять. Тонио стал немного спокойнее и веселее, он говорит ещв несколько слов. Но ему по-прежнему бывает очень трудно вылазить то, что он хочет.
САНДРА
Когда Сандре было 10 месяцев, ее 7-летний братишка Лино, который изучал в школе программу “РЕБЕНОК - ребенку" (см. с.450), узнал, как проверять детей на глухоту. И он решил проверить свою сестричку. Когда он, встав позади малышки, окликал ее по имени или звонил в колокольчик, она не поворачивала голову и даже не моргала. Только когда он с силой ударил по сковородке, девочка проявила признаки удивления. Мальчик сказал родителям, что Сандра, кажвтся, плохо слышит. Родители отправились с Сандрой в небольшой реабилитационный центр. Там Сандре проверили слух, и оказалось, что у нее серьезная потеря слуха.
Сельский медицинский работник объяснил, что может сделать семья, чтобы помочь Сандре развиваться и научиться общаться с окружающими. Он дал им много рисунков с изображением рук в разных положениях, которые “обозначали'1 наиболее обиходные слова.
“Каждый раз при разговоре делайте “знаки" руками, показывая, что вы имеете в виду. Включите сюда все знаки и жесты, которыми пользуются в вашем поселке. Научите пользоваться ими всех детей. Превратите это в игру. Сначала Сандра не поймет. Но она будет смотреть и учиться. Со временем она сама начнет пользоваться знаками".
“Но если она привыкнет к знакам, не помешает ли ей это научиться говорить?” - спросил отец.
“Нет, - сказал медицинский работник, - не помешает, если только вы всегда будете при этом произносить слова. Знаки помогут ей понимать слова, и она даже может раньше научиться говорить. Но для того чтобы научиться говорить, “читая с губ”, нужны годы. Сначала девочке необходимо научиться объясняться знаками для того, чтобы сказать, чего она хочет”.
Родные Сандры начали пользоваться знаками при разговоре друг с другом. Шли месяцы, Сандра не начала говорить или делать знаки. Но теперь она приглядывалась внимательнее.
К 3 годам Сандра начала делать знаки. К 4 годам она уже многое могла сказать и понять с помощью знаков - и даже могла читать по губам несколько слов. К 5 годам девочка научилась “читать с губ" только несколько слов. Но знаками она могла говорить более 10ОО слов и много простых предложений.
Сандра росла живой и веселой. Она любила раскрашивать картинки и играть в угадайку. Лино стал учить ее рисовать буквы. Однажды девочка спросила брата, когда она сможет пойти в школу.
260 ГЛАВА 31
КУДА ОБРАЩАТЬСЯ ЗА ПОМОЩЬЮ?
Ребенок с недостатком слуха нуждается в дополнительной помощи. Куда обратиться за помощью, зависит от того, где вы живете и какая система государственной поддержки в вашей стране.
Вот некоторые из возможных вариантов:
• Привлечение местных глухих жителей в качестве учителей. Даже в небольшом поселке обычно есть жители, которые давно оглохли. Как правило, они научились общаться знаками и жестами. Если вы попросите их стать друзьями и учителями глухого ребенка и советчиками его семьи, скорее всего, они с радостью откликнутся на зту просьбу. Быть может, они помнят те трудности и одиночество, с которыми им пришлось столкнуться в детстве, и захотят помочь ребенку.
Глухие могут оказать особенно большую помощь, если они знают “национальный язык жестов” и могут полноценно общаться с другими глу-’ хими. Если в вашем поселке такого человека нет, но он есть в соседнем городе, то, может быть, стоит устроить так, чтобы ребенок регулярно посещал этого человека или группу глухих людей.
Глухие, которые научились хорошо обшаться, -лучшие учителя для глухого ребенка и его семьи.
• Другие семьи, где есть глухие дети. Большой поддержкой будет, если несколько семей, где есть глухие дети, смогут собираться вместе, делиться опытом и учиться сообща. Глухие дети помладше могут учиться у старших детей или у глухих взрослых. Вместе они могут выработать форму общения, которая позволит всем детям и их родным понимать друг друга.
• Национальная ассоциация глухих (или другая группа, организованная глухими). В большинстве стран есть ассоциации глухих. Они могут снабдить вас информацией о национальном языке знаков в вашей стране и, может быть, выслать учебники. Они могут рассказать вам о программах обучения глухих (государственных, частных и религиозных) и посоветовать, какие из них лучше. Они даже могут предложить пройти краткую подготовку по основным навыкам общения местному медицинскому работнику, учителю, члену семьи или ребенку-инвалиду - с тем, что он потом обучит других.
• Программы “специального обучения” или школы для глухих. Во многих странах есть специальные школы-интернаты для глухих детей. Бывают хорошие школы-интернаты, бывают плохие. Хорошие программы пробуют разные способы общения с ребенком, а затем выбирают тот, который принесет наибольшую пользу ребенку в том окружении, где он живет. Плохие программы пытаются заставить всех глухих детей общаться только посредством чтения с губ или устной речи. Для многих детей зто может обернуться неудачей, озлоблением и эмоциональным срывом (см. с. 264). Постарайтесь получить совет у образованных глухих людей.
Поначалу родителям трудно решиться отпустить ребенка в школу. Но для дальнейшей жизни ребенку бывает важно хорошо освоить навыки общения.
ГЛУХОТА 261
Что нужно глухому ребенку
Все дети, лишенные слуха, нуждаются в понимании и доброжелательной помощи в освоении навыков общения. Но разным детям нужны различные виды помощи.
Мы должны приспосабливать наши методы к нуждам конкретного ребенка и к реальному окружению, в котором он живет.
• Если ребенок страдает частичной глухотой, мы можем помочь ему слышать более отчетливо (см. с. 262), лучше понимать устную речь и научиться говорить.
• Ребенку, который совсем не слышит, обычно невозможно помочь слышать. Но если он оглох после того, как начал говорить, то, может быть, ему удастся научиться “читать” по губам и говорить более внятно.
• Если ребенок глухой от рождения и никогда не слышал устной речи, он будет усваивать чтение с губ и речь очень медленно, с трудом и без особого успеха. Лучше научить ребенка общаться любым другим способом, который ему подходит: сначала мимикой, телодвижениями, жестикуляцией; затем добавив картинки, чтение и письмо, пальцевую азбуку, а также чтение с губ и устную речь в той мере, в какой ребенок в состоянии их освоить.
• Если ребенок родом из местности, где много глухих, которые общаются между собой на национальном языке жестов (знаков),-то лучше всего, чтобы местные глухие жители помогли обучить ребенка и его семью своему языку. Таким образом ребенок научится общаться с глухими так же полноценно, как общаются между собой люди, обладающие слухом.
• Но если ребенок живет в маленьком населенном пункте, где мало глухих, и никто из них не знает языка жестов (знаков), усвоение этого языка мало поможет ребенку. Разумнее, если он по возможности освоит способы общения с теми, кто слышит. По всей видимости, зто опять-таки означает сочетание самых различных методов, основанных на знаках и жестах. Наряду с этим ребенок может также использовать картинки, а впоследствии чтение и письмо.
• Помните, что большинство детей, страдающих потерей слуха, обучаются нормально. Но у некоторых из них могут быть нарушения деятельности головного мозга, физические и умственные недостатки, которые влияют на способность усваивать знания и навыки или управлять руками, губами или голосом. Необходимо помочь этим детям общаться с окружающими любым способом: с помощьц» наборов картинок, движений головы или глаз.
Примечание. Некоторые дети, обладающие прекрасным слухом, не говорят. Некоторые дети с церебральным параличом недостаточно хорошо владеют губами и языком, чтобы говорить. Бывают умственно отсталые дети, которые начинают говорить очень поздно или совсем не начинают. Бывают дети, которые во многих отношениях сообразительны, но по какой-то причине не могут говорить. Для всех этих детей нужно искать способы, которые помогли бы им общаться с окружающими.
262 ГЛАВА 31
Как помочь ребенку лучше слышать
Детям с частичной глухотой иногда можно помочь лучше слышать:
• При возможности обратитесь к специалисту, чтобы он проверил ребенку слух и осмотрел уши. Некоторые дети рождаются с закрытой слуховой (евстахиевой) трубой или другими дефектами строения уха. Изредка их удается устранить путем хирургической операции, и слух у детей улучшается. (Примечание. Детям, у которых потеря слуха вызвана повреждением мозга, оперативное вмешательство не поможет.)
• Дети, потерявшие слух в результате инфекционных заболеваний уха, возможно, станут лучше слышать, если рано начать лечение этих инфекций и принять меры по предупреждению новых инфекционных заболеваний (стГ с. 276).
• Некоторым детям помогут вспомогательные приспособления, усиливающие звуки. “Слуховой аппарат” позволяет некоторым детям довольно хорошо понимать слова и воспринимать устную речь. Другие дети с помощью такого приспособления или аппарата лучше слышат сами звуки (что хорошо), нет не могут различать слова. Если есть основания полагать, что слуховой аппарат принесет ребенку пользу, то начинать следует уже с 1 или 2 лет.
Еше лучше (для некоторых детей) - "слуховой аппарат" на батарейках. Но обычно эти
аппараты очень доро-
Простейшее приспособление - ладонь, приложенная ковшиком к уху.
Лучше - "слуховой рожок". Его можно сделать из коровьего рога, картона или жести.
гие. Аппарат должен подбирать квалифицированный специалист после тщательной проверки слуха ребенка.
Элемент, вставляемый в ухо (лучше всего, если его форма специально подогнана), требует замены по мере роста ребенка.
ВНИМАНИЕ! Приобретая слуховой аппарат, не забудьте попросить, чтобы вам объяснили, как за ним ухаживать, чистить, сушить и как с ним обращаться, чтобы он хорошо работал. Не забудьте приобрести запасные батарейки и выяснить, где их брать в дальнейшем.
• Маленьких детей, которые плохо слышат, иногда можно научить внимательнее прислушиваться и различать звуки.
Производите разные звуки и старайтесь, чтобы ребенок обращал на них внимание. Когда закричит осел или заплачет младенец, громко и отчетливо скажите: “Послушай ослика” или спросите: “Что это?” Если ребенок ответит или укажет в правильном направлении, похвалите его.
Пусть ребенок производит разные звуки - стучит по кастрюлям и сковородкам, бьет в барабан, звонит в колокольчик. Посмотрите, может ли он двигаться или танцевать в такт музыке или отбиваемому ритму.
Больше разговаривайте с ребенком. Пойте ему. Называйте разные части тела, предметы. Просите его показать или дотронуться до них пальчиком. Когда он это сделает, похвалите.
Поэкспериментируйте, чтобы выяснить, как близко от уха ребенка вам нужно находиться и насколько громко говорить, чтобы привлечь его внимание или чтобы он мог повторить произносимые вами звуки. Постарайтесь говорить достаточно близко и громко. Говорите отчетливо, но не кричите.
ГЛУХОТА 263
ПОМОЩЬ В ОБУЧЕНИИ ОБЩЕНИЮ
Устное общение
Устное общение помогает ребенку максимально использовать имеющийся у него ограниченный слух в сочетании с чтением по губам и освоением устной речи. Во многих школах для глухих детей обучают только устному общению. К сожалению, устное общение обычно дает хорошие результаты только для детей, которые в состоянии различать на слух много слов, или для тех, кто потерял слух уже после того, как научился говорить.
Комплексное общение
При комплексном общении ребенка поощряют к усвоению и использованию всех способов, которые позволяют этому ребенку полноценно общаться со своим окружением. Сюда могут входит любые (или все) способы, перечисленные ниже: •
• собственные жесты ребенка
• язык жестов
• рисование, чтение и письмо
• пальцевая азбука
• развитие чтения с губ и устной речи
ВАЖНО! Комплексное общение не означает использование всех перечисленных методов для каждого ребенка: мы испробуем все методы, которые могли бы дать результат, и затем работаем, основываясь на том методе, который позволяет ребенку как можно легче, быстрее и полноценнее общаться с родственниками и окружающими. Такой подход отличается гибкостью, приспособляемостью к индивидуальным и местным нуждам.
264 ГЛАВА 31
ОСТОРОЖНО! Опасайтесь программ, обучающих только устному общению!
Во многих странах школы для глухих пытаются обучать всех детей только чтению с губ и устной речи. Это часто приводит к обескураживающим и даже пагубным результатам, особенно для детей, глухих от рождения. Даже человек, искусно читающий по губам, понимает всего 40-50% слов, остальные ему приходится угадывать. (Например, слова “мама” и “папа” на губах выглядят совершенно одинаково.) Даже если ребенок научился читать с губ и немного говорить, его речь часто невнятна или звучит странно. В результате, став старше, он зачастую предпочитает не говорить.
Наибольшая проблема при обучении только устному общению заключается в том, что оно тормозит языковое развитие ребенка как раз в том возрасте, когда дети усваивают язык быстрее всего (от 1 до 7 лет). Глухой ребенок к 5-6 годам обычно выучивается читать с губ и произносить только 5-10 слов. К этому возрасту тот же самый ребенок легко может усвоить более 2000 знаков - столько же, сколько слов произносит слышащий ребенок.
Исследования показали, что глухие дети, которые учатся пользоваться жестами и знаками, могут легче, раньше и более полноценно общаться, чем те, кого обучают только устному общению. Первоначальное усвоение языка жестов (знаков) и других форм общения по сути облегчает ребенку усвоение устной речи и чтения с губ.
Все больше специалистов и организаций глухих рекомендуют обучать большинство глухих детей комплексу способов общения, включая ту или иную форму языка жестов.
“Комплексное общение” не является новинкой. Во многих районах мира глухие люди и люди, обладающие слухом, находят образные и эффективные способы разговаривать друг с другом. Они изобретают систему, состоящую из жестов, предметов, мимики (движений лица), картинок и некоторых звуков или слов. В результате глухие часто вполне нормально живут в обществе, они многое в состоянии “сказать” и понять (см. с. 276).
Мы знаем семьи из таких сел, которые привозили своего глухого ребенка в город к логопедам (врачам, занимающимся постановкой речи). Часто оказывалось, что родители и ребенок уже научились общаться друг с другом, пользуясь местными знаками и изобретя в придачу свои собственные. Ребенок был веселый, жизнерадостный и хорошо усваивал новое. Но врачи говорили родителям, что они неправильно делают. Говорили, что нельзя позволять ребенку объясняться знаками, потому что если он привыкнет к знакам, то никогда не научится говорить. Они утверждали, что ребенка нужно отдать учиться по “специальной программе" и обучать “устному общению”. Но поскольку такие программы есть только в больших городах (и нередко нужно 3 года дожидаться своей очереди), родители забирали ребенка обратно в деревню. Пытаясь следовать совету врача, они старались не объясняться с ребенком знаками и наказывали его, когда он прибегал к помощи знаков. В результате, и родители, и ребенок испытывали горькое разочарование, чувство вины, озлобление и обиду. Обучение и социальное развитие ребенка задерживались. Его шансы научиться говорить становились меньше, чем когда все пользовались своей системой общения.
К счастью, большинство этих семей вовремя поняли, что они просто не могут обойтись без знаков и жестов, и постепенно возвращались к системе “комплексного общения”.
В более богатых странах все больше логопедов и специалистов по обучению глухих и слабослышащих детей начинают склоняться в пользу комплексного общения. Они изменили свое отношение к этому подходу отчасти потому, что сами глухие объединились и потребовали этого. В слаборазвитых странах инвалидам, включая глухих и их семьи, тоже необходимо объединяться. Им необходимо убедить специалистов прислушаться к ним и реально откликаться на их нужды.
ГЛУХОТА 265
Как помочь ребенку научиться “комплексному общению”
• Место обучения должно быть хорошо освещено, чтобы ребенок видел ваши руки, лицо и губы
• Разговаривая с ребенком, повернитесь к нему лицом и убедитесь, что он за вами наблюдает.
• Побольше разговаривайте с ребенком, даже если он вас не понимает. Разговаривайте руками, лицом и губами и старайтесь, чтобы ребенок наблюдал за ними.
• Говорите отчетливо и громко, но не кричите и не преувеличивайте движения рта и губ. Это поможет ребенку научиться воспринимать нормальную речь.
• Будьте терпеливы и почаще повторяйте одно и то же.
• Не забывайте показывать ребенку, что вы им довольны, когда у него что-нибудь хорошо получается.
• Поощряйте ребенка произносить любые звуки, какие он может. Это укрепит голосовые связки, подготовив их к возможной речи.
• Запасите побольше игрушек, картинок и других предметов для обучения ребенка знакам и соответствующим им словам.
• Сделайте обучение интересным. Привлекайте других детей к играм типа “Саймон говорит”, которые помогают детям пускать в ход глаза, уши, тело и копировать друг друга (с. 314).
• Сочетайте игры с упражнениями для губ, языка, мышц рта (см. с. 314-315). У глухого ребенка зти мышцы могут ослабнуть, а это не только затрудняет речь, но и делает лицо ребенка безжизненным и невыразительным.
Составьте список слов, которые употребляют ровесники вашего ребенка и которым вы хоти те научить его в первую очередь. Включите в этот список следующие слова:
• слова, полезные для учебы и игр: да, нет, спасибо, пожалуйста, что, сделай, не делай, нравиться, хотеть
• обиходные и интересные предметы: части тела, животные, одежда, еда
• действия:приходить, уходить, идти, есть, пить, спать, давать, класть, видеть, слышать, мыть, ходить, бегать, играть, писать
• люди: ты, я, он, она, оно, мы, вы, они, мама, папа, Хуан, Мария, имена других членов семьи
• описания: маленький, большой, вверх, вниз, толстый, худой хороший, плохой, горячий, холодный, день, ночь
Начните с небольшого списка и постепенно пополняйте его. Почаще употребляйте эти слова в процессе кормления, купания, одевания, во время игр. Пусть все остальные члены семьи выучат слова из этого списка и научатся^зображать их знаками. Побуждайте всех употреблять слова и соответствующие им знаки вместе и не только тогда, когда они разговаривают с ребенком, но между собой, при выполнении дел по дому и прочих занятиях. Так ребенок бу дет усваивать речь, играя, наблюдая, слушая (насколько может) и, наконец, подражая, -именно так усваивают язык большинство детей.
• Когда ребенок станет постарше, познакомьте его с буквами и с изображениями слов на письме. Можно написать первую букву или название на разных предметах в доме, изготовить кар тинки с изображениями предметов и их названиями, надписанными крупными, разборчивыми буквами, сделать карточки, на которых с одной стороны изображен предмет, а с другой написано его название, чтобы ребенок мог соотносить картинки со словами. Это поможет ребенку понять изображаемые руками знаки, основанные на буквах, подготовит его к усвоению письменного и знакового алфавита и к обучению чтению и письму.
266 ГЛАВА 31
ЯЗЫК ЖЕСТОВ
В большинстве деревень и общин люди используют и понимают многие жесты или знаки, которые они показывают руками. Большинство этих знаков опираются на “здравый смысл” или внешне напоминают предметы, которые они изображают. Такие знаки используются в некоторых детских играх. Например:
В семье с глухим ребенком домашние пользуются местными знаками и изобретают собственные. Например, в сельский реабилитационный центр в Мексике родители привезли 6-летнего глухого сынишку. Они приехали верхом на муле. Мальчик занервничал и захотел домой. Он потянул отца за рукав рубашки и изобразил следующее, сопровождая жесты звуками:
Давай поедем (домой) Верхом на муле
Пожалуйста!
В этой семье стали изобретать свой язык жестов, хотя никто их этому не учил. Мальчик сам придумал знак, означающий “ВЕРХОМ НА МУЛЕ”.
Язык жестов, который вырабатывают семьи с глухими детьми, обычно не очень полный. Зачастую общение остается затруднительным. Однако нашлись люди, которые объединили усилия и создали гораздо более полные языки жестов. Существуют сотни различных языков жестов, но есть 3 основных типа:
• Национальные и региональные языки жестов. Почти во всех странах глухие создали собственные языки жестов, на которых они могут научиться общаться так же хорошо и почти так же быстро, как люди, обладающие слухом. Разные знаки руками означают разные предметы, действия и понятия. Структура этих языков отличается от структуры фонемного языка, поэтому тем, кто слышит, трудно их усвоить. Этим языкам отдают предпочтение люди, глухие от рождения.
• Языки жестов, основанные на словесных языках. Эти языки так же построены и имеют такую же грамматику, как словесный язык. Их легче усвоить тем, кто слышит, и тем, кто потерял слух уже после того, как научился говорить. Иногда в качестве части знака используется первая буква соответствующего слова (по пальцевой азбуке, или азбуке глухонемых). Такой язык труднее освоить детям, которые не умеют читать, но овладение им может облегчить обучение чтению и сделать его более занимательным.
• Пальцевая азбука, или азбука глухонемых.
Каждое слово складывают по буквам, делая руками знаки, соответствующие определенным буквам национального алфавита. Этот метод “написания в воздухе” медленный, но верный. Им легче овладеть тем, кто уже умеет читать и писать. Что касается английского языка, то британцы пользуются системой с участием обеих рук, а американцы - с участием одной руки. Постарайтесь овладеть той системой, которая наиболее употребительна в вашей стране.
ГЛУХОТА 267
Многие глухие сочетают эти 3 системы. Общаясь с другими глухими, они пользуются в основном первой системой; общаясь с теми, кто слышит, или с “переводчиком”, они преимущественно пользуются второй системой, а трудные слова передают с помощью пальцевой азбуки. “Разговаривая” с человеком, который не знает языка жестов, они пишут то, что им нужно сказать, либо пользуются наборной азбукой. --------------------------------------------------------------------------------->-
Обучение жестам (знакам)
Если возможно, свяжитесь с ассоциацией глухих в вашей стране и постарайтесь достать руководство по языку жестов, приспособленному к вашей местности или к национальному словесному языку. Если это невозможно, используйте местные и свои собственные знаки.
На следующих страницах описано, какие знаки можно использовать, и приведены примеры знаков для обиходных слов. В большинстве случаев это знаки, используемые в Американском языке жестов. Вероятно, вам нужно будет изменить их в соответствии с жестами, обычаями и языком вашей местности. Вот некоторые подсказки:
• Выбирайте знаки, которые не оскорбляют местных жителей. (Глухим людям и без того трудно добиться, чтобы к ним относились нормально.) Вот некоторые примеры:
В США для указания на разных людей (я, ты, она, они) на них • показывают пальцем.
В некоторых странах показывать пальцем невежливо, поэтому используют раскрытую ладонь.
В других местах показывать на людей даже раскрытой ладонью считается невежливым, поэтому показывают губами.
В знаковом ал-
фавите, исполь-
считается оскорбительным жес-
зуемом в США и Канаде, букву "Т" изображают так.
Однако во многих странах это
Его можно заменить на знак — из испанского и датского алфавитов.
Не копируйте слепо знаки, дабы избежать путаницы. Например, жест, который в США означает "ГДЕ", в Мексике означает "НЕТ".
• Используйте местные знаки. Если среди жителей вашей местности уже бытует жест или знак для выражения какого-либо понятия, используйте его, вместо того чтобы изобретать новый или перенимать чужеродный. Например:
Американцы показывают "НЕТ" вот так: ,.3 В некоторых странах "НЕТ" изображают вот таким знаком: На Ямайке "НЕТ" и "НЕ" часто выражают отрицательным взглядом и покачиванием или наклоном головы набок,
Американцы показывают "СПАТЬ" вот так: В Непале "СПАТЬ" показывают вот так. Этот знак понятен почти везде.
С /W yyi
268 ГЛАВА 31
• Для изображения различных знаков используйте форму, положение, движение и направление рук. Выражение лица (мимика) также помогает лучше передать смысл. Вот, например, знаки, соответствующие слову “МАТЬ”:
• Старайтесь, чтобы знаки внешне напоминали предметы или действия, которые они изображают. Для этого вы можете использовать сочетание формы и движения рук.
• Выработайте группы и серии сходных знаков для родственных предметов и действий и для противоположных. Например:
Другие знаки, где пальцами изображают ноги, см. с.272.
• Осваивайте новые знаки, указывая на предметы.
ЧТО —► (этот) > ЗНАК-------►ОЗНАЧАЕТ-----►(Укажите на предмет.)--► СОБАКА
Иди, если вы умеете читать и писать, пользуйтесь пальцевой азбукой.
ЧТО “► (этот) —► ЗНАК-►ОЗНАЧАЕТ ----► СО БАКА
ГЛУХОТА 269
• Для сообщения понятий или связных высказываний, сочетайте знаки, изображающие предметы и действия. Расположение слов не обязательно должно быть таким же, как в словесной речи, - и часто можно выбрасывать некоторые “лишние" слова, например, предлоги, обозначающие направление, которое можно указывать соответствующим движением.
• Решите, пользоваться (или нет) буквами алфавита для изображения знаков. В некоторых языках жестов для изображения знаком того или иного слова используется первая буква этого слова. Поначалу для ребенка, не умеющего читать, зто не будет заключать в себе никакого смысла, и ему будет трудно. Однако это поможет подготовить ребенка к овладению чтением и пальцевой азбукой. Но, опять-таки, здесь нужны система и последовательность. Пример:
Помните: знаки, основанные на буквах, должны соответствовать данному слову в вашем языке.
Например: “арбуз” по-испански - “sandia”. Испанский знак, изображающий арбуз, выглядит так: --
А знак “W”, изображающий первую букву английского слова “watermelon” (“арбуз”), оказывается лишен смысла для “говорящего” на испанском языке.
SANDIA (арбуз)
(Постучите кулаком)
• Имена людей можно обозначать, используя первую букву их имени, указывая на предмет, являющийся отличительным признаком этого человека, либо делая и то и другое.
Если Мария выглядит вот так.
ее имя можно обозначить вот так:
Знак -первая буква имени Мария,
а затем знак, изображаюший "очки".
270 ГЛАВА 31
КАК ЗАДАВАТЬ ВОПРОСЫ
ЧТО? (КАКОЙ?) Сколько времени? ВРЕМЯ? ► КАКОЕ
ГДЕ? - или КОГДА? ПОЧЕМУ?
Как ваше имя? ВАШЕ ► ИМЯ ► КАКОЕ?
Что ты делал вчера вечером? ПРОШЛЫЙ - ВЕЧЕР- ДЕЛАТЬ —► ЧТО ►ТЫ (пожать плечами)
кто? 1 КОТОРЫЙ? СКОЛЬКО?
ЯВЛЯЕТСЯ Примечание: £ "Являет(ют)ся", “был", "были" ’ Часто И® исполь- (А/ f зуются, как в / вопросе "Как ' ваше имя?" ВОПРОСИТЕЛЬНЫЙ ЗНАК \ Исполь- / зуется до | или после высказы-' ' вания.
ПРИМЕРЫ ЗНАКОВ*
Приведенные здесь знаки большей частью используются в США (Американский язык жестов). Несколько знаков позаимствовано из языков, принятых в Непале, на Ямайке и в Мексике, потому что они легче для понимания. Мы выбрали знаки, изображающие предметы и действия, которые полезны для раннего усвоения и групповых игр с детьми. Мы включили их для общего представления. Приспосабливайте их сами.
• Стрелки (-----►) на рисунках указывают направление движения руки при изображении
знака.
• Волнистые линии (--------) в сочетании со знаком означают встряхивание рукой или
пальцами.
• Пунктирные линии (-------) показывают начальное положение при изображении знака.
• Сплошной линией обозначено конечное положение при изображении знака.
* От излателя. Мы сочли возможным сохранить жестовые знаки, использованные автором книги, поскольку они приведены не как обучающий материал, а лишь для общего представления, легко узнаваемые и хорошо графически выполнены. О мимико-жестовой речи, принятой в России, см., например: Гельман И.Ф. Изучаем жестуно. Уч. пособие: В 2-х частях. - Л., 1980, 1982.
ГЛУХОТА 271
хороший i плохой ж (Л?1\ радостный ь грустный . чистый /Га грязный
's
горячим холодный маленький Ц-f большой вниз вверх . /|
некрасивый красивый Я® толстый /А худой V (6у=) слабый "’’Жг сильный
VI \\5\
внутри снаружи под усталый больной сердитый
/Ж । А&- О \\ \
I
голодный есть еда испытывающий пить младенец
1 /~^| 7 м
/JrX 5
молоко г (как будто ' доите ко- суп V 1 ^gs- хлеб миска W '-«А’.*?* ложка Ж -л-^г туалет
рову) ’ "*
дом А деревня, поселок, город школа деньги
в Америке Lx в Непале в Мексике
слепой » W 'У // / глухой слу) <овой аппарат забыть помнить понимать
красный зеленый синий желтый черный rA^LJ 1 УУХ белый
272 глава 31
приходить Л к уходить начать прекратить, остановиться давать иметь
хотеть , WI не хотеть ) ( М л f видеть . Ч' смотреть слышать слушать
НА .СУ 1 Z—vA V
разгона ри в ать Г- делать работать использовать играть игра
ЛТ; Ч >v:
брать(нести) приносить класть помогать обучать учиться ж
/Ял
у/Т V ’ ।
стоять лежать ходить бегать поскользнуться падать
••Л МУ
сидеть садиться на ---ч. корточки °эи нравиться любить vVeJ>-У рисовать писать
курица коза лошадь J*/ йЛ ) корова бык . собака
/ VL//
день ) утро \VW^ время после полудня ночь да ("кивайте" кистью руки. нет
^7—W ) как го-W- 4 левой) 1
шляпа (/ (И? \ \ V'- г* рубашка штаны *• Ъ-мГ F юбка носок башмак/сандалия
глухота 273
ЧИСЛА (система, принятая в России)
РУЧНАЯ АЗБУКА (система, принятая в России)
Б в г Е ж 3
V *
и Й 5? /f/ к Л % м Ч Н у^ ° n/h Z У П ч
р л у JJJ с л; ! У ф ц frl й 1 /у ч
ъ ы _ уХ/ ъ э
274 ГЛАВА 31
Как помочь ребенку научиться произносить звуки и говорить
1 Если ребенок хоть немного слышит, старайтесь, чтобы он обращал внимание на разные звуки и прислушивался к ним (см. с. 262).
2. Играйте с ребенком и делайте упражнения, помогающие научиться управлять ртом, языком
и губами (см. с.314-315). Пусть он сжимает губы, как бы произнося звук“ммм“ ,
округляет рот в Ф°Рме буквы “О” и растягивает рот и улыбается , как бы
произнося звук “иии”.
«•
Посмотрите, может ли он коснуться языком носа, подбородка и щек. Предлагайте ему пускать мыльные пузыри или задувать свечи. Давайте ему еду, которую нужно жевать и сосать.
3. Побуждайте ребенка произносить звуки. Хорошо начать со звука “ммм”, потому что его легко произнести. Покажите ребенку, как сомкнуть губы, чтобы произнести этот звук. Сядьте рядом с ним так, чтобы он мог вас видеть и подражать вам. Другие звуки, которые обычно легко усваиваются: “а”, “з”, “и", “о”, “п”, “б”, “т” и “д”. (Более трудные звуки, такие, как “в”, “й”, “с”, “н", “р” и “з”, оставьте на потом.)
4. Если ребенок пользуется ртом и губами, но не пользуется голосом, дайте ему почувствовать на ощупь движение или вибрации вашего горла, когда вы произносите разные звуки. Для этого приложите его руки к своим щекам, губам, горлу и груди. Затем пусть ребенок пощупает свое собственное горло, когда будет пытаться подражать вам.
(ты. лл.зм
5. Дайте ребенку почувствовать и сравнить движение воздуха около вашего и своего рта при произнесении таких звуков, как “ха”, “хи”, “хо”, “м”, “п", “6” и “т”. Таким же образом дайте ему почувствовать движение воздуха, когда он “сморкается” с закрытым ртом. Используя этот прием, попытайтесь научить его звукам типа “н” и “л”.
6. Начинайте обучать ребенка словам, используя те звуки, которые он сейчас осваивает. Сначала разделите слово на звуки. Для того чтобы сказать “МА”, пусть ребенок сначала скажет “М” с сомкнутыми губами. Потом “МА” с открытым ртом. Затем скажите “МА", и пусть ребенок постарается произнести его, подражая вам.
7. По мере того как ребенок усваивает слова, объясняйте ему, что они означают, и старайтесь, чтобы он их употреблял. Например, чтобы научить ребенка слову “нос”, пусть он произнесет звуки “н”, “о” и “с”. Затем пусть сложит их вместе. Попросите ребенка, произнося зто слово, дотронуться до своего носа. Пусть он подражает вашим движениям. Похвалите его и сделайте из этого игру.
8. Помогайте ребенку осваивать все новые и новые слова и тренироваться в их употреблении. Пусть он научится произносить свое имя, имена членов семьи и друзей. Составьте список слов, как объясняется на с. 265. Не пытайтесь двигаться вперед слишком быстро. Дайте ребенку время научиться отчетливо произносить несколько слов, прежде чем переходить к следующим.
глухота 275
Чтение с губ
Детям с очень слабым слухом, для того чтобы понимать устную речь, нередко помимо прочего требуется уметь читать с губ. Но научиться чтению с губ нелегко. Не торопите ребенка, иначе он (и вы) легко можете упасть духом. Не начинайте учить ребенка чтению с губ, пока ему не исполнится, по меньшей мере, 3 года.
Сядьте перед ребенком при хорошем освещении и покажите ему что-нибудь, например, мяч. Скажите “мяч”, медленно произнося слово и отчетливо двигая губами. Пусть ребенок видит, как двигаются ваши губы, и наблюдает за вашим лицом. Повторите одно и то же слово много раз.
Пусть ребенок попробует подражать вам, ощупывая при этом свои губы.
Сядьте вместе с ребенком перед зеркалом, чтобы он видел и ваше и свое лицо. Произнесите слово “мяч”, а затем пусть он повторит за вами, следя за своими и вашими губами в зеркале.
Таким способом учите его разным словам. Начните со слов, при произнесении которых губы совершают много движений и которые легко различать. Выбирайте слова, которые вы можете часто употреблять в играх с ним и при повседневных занятиях. Когда вы разговариваете с ребенком, убедитесь, что он следит за вашим лицом и ртом. Когда ребенок не понимает какое-нибудь слово, покажите ему знаками (жестами). Но показывайте знак после того, как произнесете слова, а не одновременно. Ребенок не может следить сразу и за тем, и за другим.
Убедитесь, что ребенок следит за вашими губами.
Можно играть с ребенком вместе с другими детьми, которые слышат, пользуясь “пантомимой", т. е. проделывая действия и проговаривая слова без звуков. К сожалению, некоторые звуки и слова на губах выглядят совершенно одинаково, например, звуки “к”, “г“ и “х”.-Почти одинаково выглядят звуки “п”, “б” и “м”. Одинаково выглядят “т”, “д”, “с” и “з”. То же можно сказать о звуках “ч” и “дж". Чтобы помочь ребенку различать похожие слова, используйте знаки (жесты) или давайте маленькие “подсказки”, например, касаясь частей тела, одежды или пищи. Например:
Если мама рисует на лбу кружочек,
а у папы на шеке шрам,
то когда дома говорят о них, он может также делать "магический знак".
276 ГЛАВА 31
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ глухоты
• Принимайте меры по предупреждению инфекционных заболеваний уха (научите ребенка не сморкаться сильно при простуде). Если у ребенка инфекционное заболевание уха, начинайте его лечить сразу. Если у ребенка часто болят уши, обратитесь к медицинскому работнику или врачу-отоларингологу (специалисту по болезням уха). Не закладывайте в больное (инфицированное) ухо листья или ватные тампоны. Пусть гной вытекает. (См. с. 309 в книге “Where There Is No Doctor” - “Там, где нет врача”).
• Во время беременности не принимайте лекарств, которые могут повредить младенцу. Скажите врачу, что вы беременны и попросите проверить, рекомендуется ли лекарство, которое он прописывает, при беременности.
• Делайте девушкам и женщинам прививки о^кори либо дайте им переболеть корью, позволив играть или спать с ребенком, который ею болеет, до того, как они забеременеют (ни в коем случае во время беременности). Это обеспечит “естественную” вакцинацию (прививку). Беременным женщинам следует избегать контакта с больными корью.
• Регулярно проходите медицинскую проверку в период беременности.
• Как можно лучше питайтесь до и во время беременности, употребляйте йодированную соль, включайте в рацион пищу, богатую железом, витаминами и минеральными веществами.
• Следите, нет ли у младенца признаков кретинизма, и в случае их появления как можно раньше начинайте лечение (см. с. 282).
• Сделайте младенцу прививки от кори (и, если возможно, от свинки).
• Принимайте меры предосторожности для предупреж-дения повреждений мозга и церебрального паралича
(см. с. 107-108). Л /j j \ I
• Ни в коем случае не кладите в уши заостренные пред- —• г/С--—х .
меты и не позволяйте этого делать ребенку. J'i I '
• Избегайте находиться вблизи источников очень громкого шума. Если ребенок не может их избежать, научите его закрывать уши или пользоваться пробками для ушей.
Несколько слов к семье глухого ребенка
Глухие дети, как и любые другие, могут вырасти любящими и заботливыми сыновьями и дочерьми. Постарайтесь дать своему ребенку возможность стать взрослым. Пусть у него будут такие же права и обязанности, как и у сверстников.
Если у вашего ребенка есть возможность поехать учиться в школу для глухих, попробуйте, отпустите его. Глухие дети познают окружающее иными способами, чем другие дети. Специальная школа может предоставить им больше возможностей. Однако если ваш ребенок хорошо успевает в обычной школе, если у него есть понимающий и заботливый учитель и много друзей, то, может быть, ему лучше остаться там. Разъясните ребенку, какой у него есть выбор, и выясните, чего он хочет. Дайте ему понять, что у него есть любящая семья и дом, куда он всегда может вернуться.
Закончив школу, глухие дети могут выполнять много различных видов работы. Глухие становятся бухгалтерами, учителями, юристами, фермерами, медицинскими работниками, служащими, искусными ремесленниками и врачами. Надо приложить усилия к тому, чтобы глухие дети и взрослые получили профессиональную подготовку и нашли работу.
Не обращайтесь с глухим как с ребенком, когда он уже вырос. Он может казаться младше своих лет. Но наилучший способ помочь ему стать взрослым - зто дать ему понять, что вы от него этого ждете.
Глухие часто выбирают в спутники жизни тоже глухого, потому что им легче понимать друг друга. Они могут обзавестись детьми и хорошо их воспитать. Обычно у глухих матери и отца рождаются дети с нормальным слухом.
Глухим быть трудно. Вы можете помочь людям, лишенным слуха, давая им возможность общаться наиболее легкими для них способами и сами стараясь научиться общаться с ними.
277
Умственная отсталость
ГЛАВА
Болезнь Дауна, кретинизм и другие причины
Умственная отсталость (олигофрения) - это задержка, или отставание, умственного (психического) развития ребенка. Ребенок медленнее усваивает навыки, чем другие дети его возраста. Он позже начинает двигаться, улыбаться, проявлять интерес к окружающему, пользоваться руками, сидеть, ходить, говорить и понимать. Он может освоить одни навыки быстрее, а другие медленнее.
Степень умственной отсталости может быть различной - от легкой до тяжелой. Ребенку с легкой умственной отсталостью требуется больше времени, чтобы освоить некоторые навыки. Но если ему помочь, он, став взрослым, сможет сам себя обслуживать и быть активным и полезным членом общества. Ребенок с тяжелой умственной отсталостью, становясь старше, может
по умственному развитию оставаться на уровне грудного младенца или маленького ребенка. За ним всегда будет нужен определенный уход.
Умственная отсталость неизлечима. Однако всем умственно отсталым детям можно помочь развиваться быстрее. Чем раньше начать специальную помощь, или “стимулирование”, тем больше способностей ребенок приобретет.
ВАЖНО! В этой главе мы рассматриваем некоторые из причин умственной отсталости и вкратце описываем две ее распространенные формы - болезнь Дауна и кретинизм. Однако умственная отсталость является лишь одной из причин замедленного развития у детей. Слепой ребенок позже начнет тянуться к предметам и двигаться, если только ему не оказать дополнительную помощь и поддержку. У глухого ребенка будет наблюдаться задержка в развитии навыков общения, если не научить его “разговаривать” другими способами, отличными от устной речи. У ребенка с тяжелым физическим недостатком часто запаздывает физическое и умственное развитие. Поскольку “задержка в развитии” широко встречается при очень многих физических недостатках, мы посвятим ей несколько глав.
При необходимой помоши некоторые умственно отсталые дети могут научиться читать, писать и многое из того, что делают нормальные дети. (Ребенок с болезнью Дауна в Индонезии. Фото Кэролин Уотсон, Христианский детский фонд.)
О помоши ребенку с умственной отсталостью, или задержкой в развитии, рассказано в гл. 34-40. В гл. 34 и 35 рассматриваются раннее развитие ребенка и способы "стимулировать" ребенка -помочь ему овладеть первичными навыками (восприятие органами чувств, движение и обшение). В гл. 36-39 рассматривается привитие навыков самообслуживания (еда, одевание, отправление естественных нужд, купание). В гл. 40 обсуждается поведение ребенка и способы поощрения такого поведения, которое способствует обучению.
Другие идеи, подсказывающие, как помочь умственно отсталым детям, изложены в разделе "РЕБЕНОК - ребенку" (с. 442—445). Нужды и проблемы, возникающие у умственно отсталых детей, когда они достигают половой зрелости, рассмотрены в гл. 52, с. 495.
В этой книге мы не рассматриваем подробно проблему образования для умственно отсталых детей; некоторые возможности обсуждаются в гл. 53. Специальным методам обучения и учебным материалам посвящена,прекрасная книга: Special Education for Mentally Handicapped Pupils (“Специальное образование для умственно отсталых учеников”). В гл. 49 рассказано об игрушках, которые помогают ребенку учиться.
278 ГЛАВА 32
ПРИЧИНЫ УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТИ
Существует много причин этого:
• Часто причина неизвестна.
• Некоторые дети рождаются с очень маленьким мозгом, либо у них нарушен нормальный рост или работа мозга.
• Иногда возникает “ошибка” в хромосомах -крошечных носителях информации, определяющих, каким будет ребенок (наследственность). Примером хромосомной болезни может служить болезнь Дауна.
• Иногда мать не получала полноценного питания или определенных минеральных веществ во время беременности (см. “Кретинизм”, с. 282).
Ребенок с микроцефалией (слишком маленьким мозгом) отстает в умственном развитии, у него часто возникают некоторые физические отклонения. Об измерениях размера головы см. с. 41.
• До родов, при родах или после родов может возникнуть повреждение головного мозга ребенка. Помимо умственной отсталости, у таких детей иногда наблюдается церебральный паралич, слепота, глухота или эпилепсия. Распространенные причины умственной отсталости в результате повреждения мозга рассматриваются в гл. 9. К их числу относятся:
• коревая краснуха в ранний период беременности
• менингит (инфекционное заболевание мозга), туберкулез или малярия, чаще всего в раннем детстве
• гидроцефалия (водянка головного мозга), часто в сочетании с незаращением позвоночника (с. 169)
• черепно-мозговые травмы
• другие причины: опухоль мозга, отравление свинцом, пестицидами (см. с. 15), лекарствами и пищей, некоторые формы мышечной дистрофии или атрофии (см. с. 110).
Во многих районах мира частыми причинами умственной отсталости являются повреждение мозга и болезнь Дауна. В некоторых горных местностях она вызывается недостатком йода в пище и воде (с. 282).
Обычно умственная отсталость неизлечима, поэтому часто не обязательно знать ее точную причину. Вместо этого нужно помочь ребенку в развитии, насколько это возможно. В некоторых случаях огромную роль могут сыграть определенные лекарства, изменения в питании или предупреждение дальнейшего отравления. Если у ребенка наблюдаются какие-либо признаки кретинизма или создается впечатление, что он постепенно утрачивает умственные способности, обратитесь к опытному специалисту.
Предупреждение умственной отсталости рассматривается параллельно с ее различными причинами. См. детский церебральный паралич (с. 107), болезнь Дауна (с. 281) и кретинизм (с. 282).
ПСИХИЧЕСКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ - это другое.
Некоторые путают “умственную отсталость” с психическим заболеванием, иначе говоря, “душевной болезнью”. Но это совершенно разные вещи. Человек, страдающий психическим заболеванием, может обладать нормальным и даже высоким интеллектом и быть высокообразованным. Но в силу тяжелых переживаний или какой-то болезни, поражающей мозг, в его поведении появляются странности. Когда умственно отсталый ведет себя ненормально, это обычно обусловлено тем, что он не научился вести себя правильно; его нужно научить. Душевнобольной нуждается в специальной помощи - возможно в помощи врача-психиатра. Люди, страдающие психическим заболеванием, такие же больные, как и любые другие. Зачастую они не в состоянии контролировать свое странное поведение. Мы должны не порицать или наказывать их, а окружить любовью, заботой и пониманием.
УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ 279
БОЛЕЗНЬ ДАУНА
Во многих местностях болезнь (синдром) Дауна, или “монголизм” (генерализованная фетальная эмбриодия), - самая распространенная форма умственной отсталости, или олигофрении. Такие дети физически и умственно развиваются медленнее других. Наблюдаются также некоторые физические симптомы или отклонения. Такое сочетание различных симптомов называется “синдром”. Ребенок не развивается нормально во чреве матери из-за “ошибки” в хромосомах.
Ниже перечислены типичные симптомы болезни Дауна (не у всех детей встречаются все эти симптомы):
• ребенок рождается вялым и слабым
• ребенок мало плачет
• ребенок позже, чем его сверстники, начинает поворачиваться, хватать предметы, садиться, говорить, ходить
• если ребенка неожиданно резко опускают, он
не расставляет ручки, как нормальный ребенок
• глаза косят кверху; иногда сходящееся косоглазие или слабое зрение
• уши расположены низко
• маленький рот, постоянно открыт; нёбо высокое и узкое; язык высовывается изо рта.
• кожная складка закрывает внутренний уголок века
• веки могут быть распухшими и красными
• радужная оболочка глаза испещрена множеством маленьких белых пятнышек, наподобие песчинок. К годовалому возрасту они обычно исчезают
• короткие широкие кисти рук с короткими пальиами. Мизинец может быть искривлен или иметь только один сгиб
• -одна глубокая складка поперек ладони (иногда встреча-
““ ется и у нормальных детей)
иногда вывих бедер
короткая или маленькая голова, широкая и плоская спина
плоское лицо
маленький нос, плоская переносица
короткая шея
круглые плечи
короткие руки и ноги
смешение надколенной чашечки вбок
"когтеобразные пальиы ног"; плоскостопие
большой палец ноги
далеко отведен от остальных пальцев
Другие возможные симптомы:
• Очень разболтанные и гибкие локтевые, тазобедренные и голеностопные суставы.
• У одного из 3 встречаются сердечные нарушения.
• Может развиваться лейкемия (рак крови).
• У детей постарше проверьте слух и зрение.
• У одного из 10 деформированы шейные позвонки, которые могут смешаться и ушемлять нервы позвоночного столба. Это может стать причиной внезапного или медленно нарастающего (прогрессирующего) паралича или внезапной смерти.
280 ГЛАВА 32
Уход за детьми с болезнью Дауна и другими формами умственной отсталости
Умственная отсталость у детей с болезнью Дауна может быть различной тяжести. Некоторые дети так и не начинают говорить. Другие говорят (и нередко очень любят разговаривать). Многие могут научиться читать и писать. Большинство этих детей дружелюбны, ласковы и хорошо ведут себя с людьми, которые хорошо с ними обращаются. Даже дети с тяжелой формой умственной отсталости - при надлежащей помощи и правильном обучении - обычно ухаживают за собой и выполняют простую работу. Они могут вполне нормально жить в семье и обществе.
Однообразную работу, требующую повторения одинаковых действий, они иногда делают не хуже других, а то и лучше.
Однако физически и умственно они развиваются медленнее, чем нормальные дети. Чтобы помочь их развитию, родители и те, кто ухаживают за такими детьми, должны быть очень терпеливы и последовательны в обращении с ними. Ребенка необходимо чаще хвалить и поощрять за успехи (см. гл. 40).
Некоторые дети с болезнью Дауна могут ходить в школу, но им требуется дополнительная помощь. Важно, чтобы учителя относились к ним с пониманием и приучили других детей с уважением относиться к умственно отсталому ребенку. Если ребенок с болезнью Дауна не найдет в школе понимания и помощи, то ему, может быть, лучше учиться дома, помогая семье по дому.
В одной деревне молодой человек с болезнью Дауна работает водовозом - возит воду с речки. Он счастлив и горд своей работой.
Забота о ребенке с болезнью Дауна включает:
1. Помощь ребенку в развитии умственных и физических способностей.
2. Предохранение от инфекционных заболеваний.
3. Предупреждение или исправление деформаций.
Здесь мы обсудим две последние проблемы, первая будет рассмотрена в других главах.
ВАЖНО! О воспитании ребенка с болезнью Дауна или с замедленным умственным развитием обязательно прочтите все главы, посвященные раннему развитию ребенка и освоению основных навыков (гл. 33-41).
Девочка с болезнью Дауна учится вынимать колышки из дошечки. Позже она научится вставлять колышки (Фото из книги Teaching Your Down's Syndrome Infant ("Обучение ребенка с болезнью Дауна".)
УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ 281
Предохранение от инфекционных заболеваний
Дети с болезнью Дауна болеют чаще других. Они легко схватывают простуду, бронхит, воспаление легких, инфекционные заболевания. Поэтому очень важно оберегать их здоровье.
• Как можно дольше кормите ребенка грудью. Грудное молоко содержит "антитела”, которые помогают ребенку бороться с инфекциями. (Если он не может хорошо сосать, сцеживайте молоко, кормите его этим молоком с ложечки или другим способом.)
• Как любого грудного младенца, с 5-месячного возраста начинайте прикармливать, давайте ему фрукты, бобы, яйца, рис, но одновременно продолжайте кормить грудью. Ежемесячно взвешивайте его в детской консультации, чтобы убедиться, что ребенок нормально прибавляет в весе.
• Прививки (вакцинации) могут предохранить ребенка от многих детских болезней. Если ребенок с болезнью Дауна заболел корью или коклюшем, у него легко может развиться воспаление легких.
• Ранняя медицинская помощь. Если у ребенка заболело горло, ухо или начался сильный кашель, не откладывая, обратитесь к врачу.
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ деформаций стопы и других осложнений
• У всех новорожденных проверяйте, нет ли вывиха бедра, чтобы его можно было как можно скорее вправить (с. 155).
• Если у ребенка большой палец ноги отведен наружу,
не надевайте на него жесткую обувь, в которой большой палец загибается внутрь.
Лучше носить теннисные туфли, мягкую обувь либо сандалии.
Это может вызвать болезненный вывих в этом месте.
Если большой палец очень сильно отходит наружу, то положение можно исправить с помощью операции, так что обувь будет подходить без проблем.
• Если у ребенка сильное плоскостопие, может помочь специальная стелька (с. 118).
• При малейшем признаке паралича nrfti нечувствительности в руках, ногах или теле проконсультируйтесь у ортопеда или нейрохирурга.
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ болезни Дауна
Один из каждых 800 детей рождается с болезнью Дауна. Такие дети чаще рождаются у матерей моложе 20 и старше 35 лет. Возможно, женщинам старше 40 (или даже старше 35) лет стоит подумать, рожать ли еще детей. Кроме того, если у супружеской пары уже есть ребенок с болезнью Дауна, то вероятность родить другого такого же выше обычной (примерно 1 из 50).
В некоторых странах при 4-месячной беременности можно пройти проверку (амниоцентез), чтобы выяснить, не родится ли'ребенок с болезнью Дауна.
282 ГЛАВА 32
КРЕТИНИЗМ (гипотиреоз)
Кретинизм - это задержка умственного и физического роста, возникающая, когда организм ребенка не вырабатывает достаточно тиреоидного гормона - вещества, регулирующего физическое и психическое развитие ребенка.
Тиреоидный гормон вырабатывается щитовидной железой, расположенной в передней части шеи. Для выработки гормона железе требуется йод. Большинство людей получают достаточно йода вместе с водой и пищей. Однако в некоторых местностях, особенно в горах, почва, вода и пища содержат очень мало йода. Стараясь получить больше йода, щитовидная железа иногда сильно разрастается, образуя вздутие, которое называют зобом.
В местностях, где мало йода и у многих людей встречается зоб, кретинизм очень распространен. В тех же самых местностях многие дети часто страдают недостатком слуха или некоторой умственной отсталостью. Хотя у них не наблюдается всех типичных симптомов кретинизма, причина, вероятно, та же. Иногда в местностях, где зоб не имеет широкого распространения, кретинизм встречается по другим причинам, нежели нехватка йода.
СИМПТОМЫ. Ниже мы приводим некоторые симптомы кретинизма и сопоставляем их с имеющими определенное сходство симптомами болезни Дауна. Порой бывает трудно установить, страдает ли новорожденный кретинизмом. Ребенок часто рождается крупным, а потом перестает расти. У ребенка могут быть трудности с кормлением или дыханием, он может издавать шумные звуки из-за большого языка. Он малоподвижен и мало плачет. К 3-6 месяцам мать начинает беспокоиться, потому что ребенок выглядит безучастным, не проявляет интереса к окружающему, слишком много спит и медленно развивается.
Симптомы КРЕТИНИЗМА
Симптомы при КРЕТИНИЗМЕ и БОЛЕЗНИ ДАУНА
• низ кии лоб (линия волос расположена низко)
• одутловатые веки
• плоская переносица
• одутловатые лицо, руки
и ноги
• здесь жировая выпуклость
• очень медленно растет, все больше отстает в росте
• сильные запоры (может не быть стула по нескольку дней)
• медленное умственное и физическое развитие
• широко посаженные глаза
• круглое лицо, бессмысленный взгляд
• язык высовывается из открытого рта
• короткие шея и конечности; широкие короткие кисти рук
• температура ниже нормальной
• толстая, сухая, прохладная кожа
• часто глухота
• по мере того как ребенок растет, коленные суставы могут увеличиваться и становиться болезненными
• большой живот и искривление позвоночника выпуклостью кпереди (лордоз)
• часто пупочная грыжа
Симптомы БОЛЕЗНИ ДАУНА (наиболее характерные, отличные от кретинизма)
• высокий лоб (линия волос расположена высоко)
• косоглазие, над внутренними уголками глаз нависает складка века
Другие симптомы см. на с. 279.
ЧТО ДЕЛАТЬ. Раннее и длительное лечение тиреоидными препаратами способствует улучшению роста, физической внешности и иногда позволяет уменьшить или предотвратить умственную отсталость. Для получения наилучших результатов лечение следует начинать уже на первом месяце жизни. По этой причине, как только у вас возникнет подозрение, что у ребенка кретинизм, немедленно проконсультируйтесь у специалиста.
Чтобы помочь ребенку в умственном и физическом развитии и овладении основными навыками, прочтите гл. 34-41. При раннем лечении и надлежащем развитии многие дети, страдающие кретинизмом, могут научиться ухаживать за собой и выполнять простую, но важную для окружающих работу.
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ кретинизма. В тех местностях, где широко распространен зоб, многие случаи кретинизма (и глухоты) можно предотвратить, настоятельно рекомендуя всем употреблять йодированную соль.
283
Ребенок с несколькими тяжелыми физическими и умственными недостатками
ГЛАВА
У некоторых детей наблюдаются множественные недостатки - сразу несколько тяжелых физических и умственных недостатков. Например, у ребенка может быть тяжелая умственная отсталость и полное или почти полное отсутствие физической способности владеть своим телом. Он может быть также слепым или глухим, страдать эпилепсией или испытывать трудности при глотании. У него может быть любое сочетание этих недостатков - и в довершение серьезные отклонения в поведении.
Уход за детьми с множественными недостатками никогда не бывает легким; такие дети требуют огромного времени, терпения и любви. Основная тяжесть заботы о них ложится на родителей и близких родственников. Чтобы как следует заботиться о ребенке, родителям необходима поддержка со стороны окружающих. Если ро-
Ребенок с тяжелым церебральным параличом, слепой, страдает эпилепсией и умственной отсталостью.
дителям не помогать, то постоянные тяготы ухода за ребенком окажутся им не под силу. Даже самые любящие родители после многих месяцев и лет беспрестанного ухода за тяжелобольным ребенком могут упасть духом и озлобиться, особенно когда у ребенка почти нет изменений к лучшему и он становится физически взрослым, сохраняя ум маленького ребенка. Нередки случаи, когда мать, годами окружавшая тяжелобольного ребенка любовью и вниманием, может вдруг ударить его, начать плохо с ним обращаться или перестать о нем заботиться.
Прежде чем обвинять ее, попробуем поставить себя на ее место. Годами она безраздельно отдавала ребенку любовь и внимание. Она ждала перемены, хотя бы улыбки, немного тепла и любви в ответ. Но ребенок остается как новорожденный младенец, он растет, и его все труднее обслуживать. Со временем матери становится не под силу сносить несправедливость происходящего: ни капли благодарности, беспрестанные требования, никакой помощи, боль и обида. Она доходит до предела и, срываясь, вымещает свои мучения на ребенке. Мы должны не винить ее, а попытаться понять, найти способы помочь и семье, и ребенку - если возможно, задолго до того, как мать или другие члены семьи дойдут до предела.
ПОДДЕРЖКА окружающих и общества
Есть несколько способов, которыми общество может помочь семье с тяжелобольным ребенком. В некоторых странах детей с наиболее тяжелыми формами умственной отсталости и физическими недостатками помещают в специальные интернаты. Это может быть вызвано трудными семейными обстоятельствами либо обусловлено тем, что ребенок с множественными недостатками требует больше времени и умения, чем может дать его семья.
284 глава зз
Содержание в специальном учреждении обходится очень дорого и обычно возможно лишь в том случае, если за него платит государство. Во многих развивающихся странах правительства не желают или не в состоянии этого делать. Это означает, что в бедных странах, особенно в сельских районах, основную помощь и поддержку таким семьям должны оказывать сами общины.
При общинной программе реабилитации нежелательно или невозможно брать на полное или длительное попечение ребенка с тяжелыми недостатками. Однако такая программа может оказать помощь другими способами:
• Местные реабилитационные работники могут регулярно навещать семью с тяжелобольным ребенком, помогая советами, содействием и дружеским участием.
• Они могут помочь сделать или достать специальное сиденье или оборудование, облегчающие семье уход за ребенком.
• Они могут научить членов семьи, как развивать ребенка, и вместе разработать план, позволяющий шаг за шагом продвигаться к достижению осуществимых целей.
• Они могут организовать что-то вроде "центра дневного ухода”, где сами реабилитационные работники, родители детей-инвалидов, другие родители-энтузиасты, живущие по соседству, или безработные молодые люди по очереди ухаживают за детьми часть дня. Это можно делать на добровольных началах. Либо можно оплачивать их труд, собирая средства за счет пожертвований, проведения лотерей, продажи выпечки, благотворительных концертов или другой деятельности.
Очень важно, чтобы мать и другие члены семьи получали передышку при уходе за своим тяжелобольным ребенком.
От этого часто зависит, смогут ли они дальше справляться с трудностями и окружать ребенка любовью и заботой.
В некоторых случаях можно организовать “дневной уход” за ребенком на дому.
И здесь община может найти добровольцев либо платных сиделок.
Как бы то ни было, часто трудно ожидать от семьи надлежащей заботы о ребенке с тяжелыми множественными недостатками, если окружающие не окажут ей всестороннюю помощь и поддержку.
РЕБЕНОК С МНОЖЕСТВЕННЫМИ НЕДОСТАТКАМИ 285
УХОД ЗА РЕБЕНКОМ
Для того чтобы решить, как лучше ухаживать за ребенком с несколькими тяжелыми недостатками и заниматься с ним, важно правильно оценить его недостатки и возможности. Это нелегко, особенно пока ребенок совсем маленький. Вы должны внимательно следить за появлением новых признаков и соответственно менять свою оценку. Это, в свою очередь, может внести в ваш план занятий с ребенком поправки, направленные на оказание ребенку максимальной помощи.
При планировании занятий с ребенком старайтесь трезво смотреть на вещи. Не ожидайте слишком многого, так как это может привести к разочарованию. Но в то же время не ждите и слишком малого.
Например, ребенок с тяжелым физическим недостатком, который к тому же еще глухой и слепой, может казаться умственно отсталым просто потому, что его возможности приобретать опыт и реагировать на окружающее крайне ограничены. На самом деле ребенок обладает гораздо большими умственными способностями (или возможностями), чем кажется. Было бы неправильно отказаться от поиска способов пробиться к его интеллекту, развить и по достоинству оценить его. Однако это может потребовать от тех, кто ухаживает за ребенком, огромного терпения и изобретательности.
ПРИ УХОДЕ ЗА РЕБЕНКОМ
С МНОЖЕСТВЕННЫМИ НЕДОСТАТКАМИ необходимо:
1. Позаботиться о том, чтобы ребенок не испытывал физических неудобств, был чистым, ухоженным и хорошо накормленным.
2. Обеспечить ребенку удобное положение, делать с ним упражнения, чтобы предупредить дальнейшие деформации.
3. Помочь ребенку освоить посильные навыки - в овладении движениями головы и рук, и той или иной формой общения. Научить его взаимодействовать с окружающими так, чтобы его нужды удовлетворялись, а поведение не причиняло окружающим лишних хлопот.
4. Облегчить уход за ребенком и сделать его более приятным для тех, на чьем попечении он находится.
Много полезных сведений и предложений вы найдете в гл. 34 и 35, посвященных раннему стимулированию и развитию. Посмотрите, в каких областях развития ребенок наиболее подготовлен или имеет наибольшие возможности. Затем разработайте план занятий, стимулирования и поощрений, который поможет ребенку постепенно, шаг за шагом продвигаться вперед. Некоторые рекомендации можно найти в гл. 40 “Как исправить поведение ребенка и приучить его к порядку”. Их применение потребует от вас огромного терпения, последовательности и систематичности.
Полезные сведения по уходу за ребенком с множественными недостатками вы найдете также в главах, посвященных различным физическим и умственным недостаткам.
Специальное сиденье и приспоробления для придания ребенку удобного положения (гл. 65) помогут ребенку лучше управлять своим телом. Это облегчит кормление, общение и другие занятия.
Специальное сиденье может помочь тяжелобольному ребенку-инвалиду управлять своим телом.
286 ГЛАВА 33
Ребенку с замедленным умственным и физическим развитием необходима дополнительная помошь. Научится поворачивать корпус, переворачиваться, приподниматься на руках и поворачивать голову - важные ступени раннего развития. На фотоснимке реабилитационный работник сначала помогает снять у ребенка скованность, медленно покачивая его бедра из стороны в сторону.
Затем она побуждает ребенка приподняться на ручках и повернуть головку, чтобы следить глазами за предметом, который она держит в руках.
ВАЖНО! Грудное вскармливание полезнее, чем искусственное вскармливание из бутылочки. Внимание ребенка лучше привлекать не бутылочкой, а игрушкой или погремушкой.
287
Развитие ребенка и отставание в развитии
ГЛАВА
34
В гл. 32 мы обсудили некоторые причины ‘Умственной отсталости". Мы рассматривали, главным образом, недуги, причина которых кроется, образно говоря, в голове ребенка, - повреждения мозга, маленький размер или иные причины, по которым он не может функционировать нормально.
В этой главе мы увидим, каким образом раннее развитие ребенка зависит также от факторов, лежащих “вне головы” ребенка, а именно: от возможностей ребенка использовать свои органы чувств, разум и тело для познания окружающих предметов и людей.
ПРИЧИНЫ ЗАМЕДЛЕННОГО УМСТВЕННОГО РАЗВИТИЯ
состояние, причина которого кроется "ВНУТРИ головы"
маленький
или недоразвитый мозг
повреждение мозга
состояние, причина которого лежит
"ВНЕ головы"
стимулирования)
Мы рассмотрим стадии нормального развития ребенка и способы, которыми мы можем помочь ему быстрее усваивать знания и навыки, иначе говоря, “стимулировать” развитие ребенка. Наша цель - помочь не только “умственно отсталым” детям, но и тем детям, которые по той или иной причине отстают в развитии.
Обычно дети с замедленным умственным развитием физически тоже развиваются медленнее. Они позже, чем их сверстники, начинают поднимать голову, переворачиваться, сидеть, брать в руки предметы, стоять, ходить и выполнять другие действия. Задержка в их физическом развитии обусловлена задержкой в умственном развитии.
У других детей происходит наоборот. Их мозг вполне развит и не поврежден, но определенные физические недостатки затрудняют и замедляют развитие интеллекта.
Например, ребенку с нормальным мозгом, но глухому от рождения трудно понимать речь окружающих и научиться говорить. В результате он часто оказывается выключен из процесса обмена мыслями и информацией. Поскольку речь имеет огромное значение для полноценного развития интеллекта, ребенок в некоторых отношениях может казаться “умственно недоразвитым” для своего возраста. Однако если научить ребенка выражать свои желания и мысли “языком знаков и жестов” в том возрасте, когда другие дети учатся говорить, его мышление (интеллект) будет развиваться нормально (гл. 31).
РАЗУМ РЕБЕНКА, КАК И ТЕЛО, ЧТОБЫ ОКРЕПНУТЬ НУЖДАЕТСЯ
В УПРАЖНЕНИИ
На следующей странице рассказывается о том, как тяжелый физический недостаток может затормозить умственное развитие и как семья нашла способ помочь своему ребенку.
288 ГЛАВА 34
ИСТОРИЯ ЭНРИКЕ
У матери Энрике были тяжелые роды. Мальчик родился посиневшим и вялым. Первый вдох он сделал только через 3 минуты. В результате у него развился тяжелый церебральный паралич. Его тельце было напряжено и сковано, движения неуправляемы. Голова часто сворачивалась набок, и ему было трудно глотать.
Чтобы уберечь ребенка от ушибов, мать устроила его на полу в уголке.
Мать Энрике любила мальчика и заботилась о нем, как могла. Но шли годы, а мальчик оставался физически беспомошным. Ранние годы своей жизни он провел, лежа на спине, со скрещенными, как ножницы, ногами и запрокинутой головой, глядя на потолок и глинобитные стены. К 3 годам он научился с большим трудом произносить несколько слов. К шести стал говорить лишь немногим больше. Мальчик много плакал, с ним случались истерики, он испражнялся и мочился под себя. Во многих отношениях он оставался как грудной младенец. Патронажная сестра называла его "умственно отсталым". Лежа один в углу, Энрике все больше замыкался в себе. В возрасте семи лет, если мать правильно его поняла, мальчик попросил у нее ружье, чтобы покончить с собой.
Вскоре после этого мать и старшая сестра Энрике повезли его в соседнюю деревню, где работала бригада сельских реабилитационных работников, которые поняли, что Энрике вряд ли когда-нибудь научится хорошо владеть руками и ногами. Но ему было крайне необходимо больше общаться с другими людьми, наблюдать происходящее вокруг, участвовать в жизни семьи и
деревни. Как он мог сделать это? Мать много раз пыталась усадить его на стул, но его скованное тело напряженно выгибалось, и он падал со стула или начинал плакать.
Реабилитационные работники помогли семье Энрике сделать специальный стул с подушкой и набедренным ремнем, который позволял ему сидеть в удобном положении. Они научили его мать и сестру усаживать мальчика так, чтобы его тело не напрягалось слишком сильно.
специальная
подушка (с. 609)
Позже они приделали к стулу колесики. Сестра Энрике научилась устраивать его на новом стуле в удобном положении.
Сидя на своем стуле, Энрике мог наблюдать за всем происходящим. В нем пробудился интерес к окружающему. Теперь он мог сидеть за столом и есть вместе со всей семьей (хотя матери по-прежнему приходилось кормить его). Все с ним разговаривали, и вскоре он сам начал говорить, хотя произносимые им слова было трудно разобрать. Энрике очень старался, и со временем стал говорить лучше. Мальчик начал проситься в туалет. Он осознал, что уже не маленький, и не хотел, чтобы с ним обращались, как с грудным.
Каждый день сестра и брат Энрике ходили в школу. Однажды Энрике тоже попросился в школу, и они отвезли его на стуле. Вскоре он стал посещать школу каждый день и начал учиться читать. К тому времени Энрике уже лучше двигал голо
вой. Сельские реабилитационные работники помогли учителю сделать подставку для книг, которая прикреплялась к стулу Энрике, и наголовник с проволочным рычагом, с помошью которого мальчик мог переворачивать страницы.
Для Энрике началась более счастливая и полнокровная жизнь.
438 ГЛАВА 47
И вдруг какой-то малыш вспомнил: "А есть еще одна девочка, которая живет в доме на дальнем краю деревни. Она ползает, опираясь на руки и коленки, а чаще всего сидит около дома на улице. Она всегда такая грустная! Я не знаю, как ее зовут, но по виду она уже должна ходить в школу”.
“Давайте позовем ее к нам в школу!” - предложил кто-то из ребят.
“Как же она придет, если не умеет ходить?”
“А мы можем ее привести в ручной тележке!”
“Нет! Это не получится, потому что дорога от ее дома очень крутая и каменистая".
“А давайте мы ее просто принесем. Если возьмемся все вместе, это будет совсем нетрудно".
“Хорошо, пойдем к ней сегодня после обеда!” “Здорово! Пойдем!”
“Как вы думаете, а сама Джулия хотела бы ходить в школу?” - спросил учитель.
Мама устало вздохнула, потом повернулась в ту сторону, где пряталась за дверью Джулия, подсматривая за гостями. “Джулия, дорогая, ты хочешь пойти учиться?”
Глаза у девочки расширились от ужаса, она закачала головой: “Нет, нет, нет”, - и спряталась за дверью.
“Вот видите? - сказала мама. - Для Джулии нет никакого смысла идти в школу. А у меня сейчас так много работы, вы извините, но мне надо заняться делами. Спасибо за то, что вы вспомнили о моей бедной малышке”.
“Я прошу вас, подумайте еще, - сказал учитель, уходя вместе с*ребятами, - может, что-нибудь придумаете. И спасибо, что уделили нам время!”
И вот после окончания уроков в школе 6 ребят вместе со своим учителем пришли к Джулии в дом. Она была сзади хижины и застеснялась зайти внутрь. Поэтому пришлось начать разговор с ее мамой.
“Мы хотим с ней подружиться, - сказали ребята, - и помочь ей ходить в школу”.
“Но она не может ходить в школу, - возразила мама, очень удивившись такому желанию. -Она ведь не умеет даже ходить!”
“А мы можем ее донести до школы, - предложили ученики. - Мы будем приходить за ней каждой утро, а после занятий приносить ее обратно. Это недалеко”.
“Весь наш класс будет помогать вашей дочке, - прибавил учитель. - И я тоже”.
“Нет, вы не понимаете, - ответила им мама. - Моя Джулия не такая, как обычные дети, и поэтому ребята будут ее дразнить. Она очень стеснительная и даже рта не откроет, когда окажется среди чужих. И кроме того, я не представляю, чем ей может помочь школа”.
Учитель старался объяснить матери, как важно посещать школу такому ребенку, как Джулия. Дети обещали, что они будут с девочкой дружить и помогать, но женщина только качала головой и не соглашалась с ними.
На следующий день учитель пришел в класс и начал обсуждать с ребятами их визит в дом больной девочки.
“Нам казалось, что эту программу так легко будет выполнить, - сказал кто-то из ребят. -Но на самом деле это совсем не просто”.
“Да, вы правы", - подтвердил учитель.
“И все-таки, - вставила девочка, которая ходила домой к Джулии, - нам надо набраться терпения. Вы помните, как Джулия смотрела на нас? Она была такая испуганная, ее всю трясло от страха. Но ей было очень интересно. Она выглядела, я заметила, такой одинокой!”
“А что мы можем сделать? Мне кажется, ее мама вовсе не хочет, чтобы мы пришли к ним снова”.
Наступило долгое молчание. Потом один мальчик сказал: “У меня идея! Давайте поговорим с Томасом. Он ведь тоже инвалид, а в школу ходит и учится очень хорошо. Может, он нам поможет?”
И вот после уроков несколько ребят из тех, кто ходил в школу в первый и второй класс, остались подождать Томаса, который учился уже в 4-м классе. Они рассказали ему о Джулии и о том, что произошло, когда они пришли к ней домой.
“А как ты пошел в школу, Томас? - спросили его дети. - Тебе было страшно? Родители тоже не хотели тебя пускать? Скажи, а ребята тебя дразнили?”
Томас засмеялся. “Давайте по очереди, -заговорил он медленно, рот у мальчика искривился и слова иногда так искажались, что с трудом можно было разобрать их смысл. - Помогите мне сесть у того дерева”. Ребята помогли Томасу сесть (он объяснил им, что ноги у него остаются прямыми, когда он хочет их согнуть, чтобы сесть). Томас сел, прислонившись спиной к дереву, и стал отвечать на вопросы.
290 ГЛАВА 34
НОРМАЛЬНОЕ РАЗВИТИЕ
РЕБЕНКА
Чтобы определить, как развивается ребенок и какая помощь ему необходима, можно сравнить его развитие с развитием других детей.
Имея ясное представление о нормальном развитии ребенка, мы можем разработать план занятий, чтобы помочь развитию ребенка-инвалида.
Каждый ребенок развивается в трех основных областях: физической (тело), умственной (интеллект) и социальной (общение и взаимоотношения с другици людьми). В каждой области навыки развиваются шаг за шагом в определенной последовательности.
На первом году жизни ребенок обычно все лучше овладевает своим телом. Навыки владения телом развиваются постепенно, начиная от головы и распространяясь вниз:
Способности ребенка развиваются одна за другой, как башенка, которую строят из кубиков.
затем управлять движениями рук и отчасти кистей,
Вначале ребенок начинает поднимать и поворачивать голову и следить гла-
потом управлять и наконец
корпусом (телом), сидеть стоять и удерживать равновесие,
Прежде чем начать ходить, ребенку необходимо пройти ряд этапов, “уровней” развития. Сначала он учится держать голову и наблюдать за окружающим. Это побуждает его двигать руками, что помогает ему научиться приподниматься и садиться. Научившись сидеть, ребенок начинает тянуться вперед, откидываться назад, поворачивать корпус. Все зто вырабатывает у него способность удерживать равновесие и переносить вес тела из стороны в сторону - навыки, которые ему скоро потребуются для того, чтобы стоять и ходить. При нормальном развитии ребенка стимулирование, необходимое ему для освоения этих этапов, осуществляется в процессе обычного повседневного взаимодействия с людьми и предметами.
Однако ребенку, страдающему каким-либо недугом, необходима специальная помощь. Обратите внимание на предыдущий пример: способность ребенка видеть вызывает у него желание дотянуться до предметов и исследовать их. Способность видеть побуждает его попытаться узнать и сделать больше. Если ребенок не видит, то этот элемент раннего стимулирования отсутствует. Чтобы такой ребенок не отстал в развитии, мы должны найти другие способы побудить его к познанию и действию. Это можно сделать через прикосновение и звук. Например, если ребенок не видит:
Следует с самого начала побольше держать его на руках и разговаривать с ним. Помогайте ему тянуться ручками к разным предметам,
Когда ребенок начнет сидеть, помогите ему распознавать разные звуки и тянуться на них.
трогать их и ошупывать.
Позже можно побуждать его приподниматься и поворачивать головку, а затем тянуться ручками на разные звуки.
Когда ребенок начнет ходить, научите его находить дорогу на ошупь по направляющим шестам и другими способами.
ЦЫЛ-ЦЫЛ-ЦЫЛ
Другие способы, которыми можно помочь слепому или слабовидящему ребенку, см. в гл. 30.
РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА 291
Важно, чтобы родители поняли - ребенок учится владеть своим телом в определенной последовательности:
ВЛАДЕЕТ ГОЛОВОЙ -► ВЛАДЕЕТ КОРПУСОМ (СИДИТ И ДЕРЖИТ РАВНОВЕСИЕ) СТОИТ И ХОДИТ
Это же верно и для детей постарше. Часто родители ребенка более старшего возраста, отстающего в развитии, пытаются научить его более продвинутым навыкам (которые в данный момент осваивают его сверстники), когда он к этому еще не готов. И для родителей, и для ребенка это часто заканчивается разочарованием и ощущением собственного бессилия.
Например, Нина, 3-летняя девочка, страдает ДЦП. Она с трудом держит голову и сохраняет равновесие, когда сидит.
Однако ее мама уверена, что она “вот-вот пойдет”. Несколько раз в день она ставит Нину и, поддерживая, водит так, что девочка делает неловкие, отрывистые шажки, стоя на пальчиках. Мама не знает, что такое “шагание” - следствие “первичного рефлекса”, обычно наблюдаемого только у грудных младенцев (с. 311).
Это означает, что в некоторых отношениях Нина по развитию находится на уровне 1-3-месячного ребенка. Она еще не готова ходить. Заставлять ее “шагать” - это значит лишь поддерживать и закреплять первичный рефлекс, который ей необходимо утратить, для того чтобы научиться ходить по-настоящему.
"шагательный рефлекс" у месячного младенца
Мы должны помочь матери Нины понять, что, прежде чем девочка будет готова учиться ходить, ей сначала нужно освоить другие ступени развития.
Для этого ее матери необходимо:
1. Определить, какому возрасту или этапу соответствует развитие девочки на данный момент.
2. Решить, каковы должны быть следующие этапы, чтобы ребенок мог осваивать новые навыки, опираясь на уже имеющиеся, в той же последовательности, в какой развивается нормальный ребенок.
Матери Нины следует сначала внимательно понаблюдать за ребенком: что Нина может и чего она не может делать, что она только начинает или пытается делать, но пока с трудом. Затем мать сравнивает развитие девочки по каждому пункту с развитием ее сверстников. После этого она определит, на каком уровне развития находится девочка, и решит, каковы должны быть следующие этапы. ♦
КАРТА НОРМАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА
Карта на с. 292-293 показывает некоторые этапы, или “вехи”, нормального развития ребенка. Вы можете воспользоваться ею, чтобы определить уровень развития ребенка и наметить следующие этапы, где ему требуется помощь.
ВНИМАНИЕ! В карте развития указан средний возраст, в котором дети начинают овладевать тем или иным навыком. Однако в действительности возраст, в котором нормальные дети осваивают различные навыки, значительно колеблется. Не следует считать, что ребенок отсталый или больной только потому, что он не овладел некоторыми навыками к указанному возрасту. Непременно оценивайте развитие ребенка в целом.
Фамилия и имя:
ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА
Дата рождения:
Дата:
Примечание. Хотя на этих картах физические и умственные навыки разделены, на самом деле они взаимосвязаны.
Здесь указан средний возраст, в котором нормальный ребенок овладевает различными навыками. Однако этот возраст может значительно колебаться, оставаясь в пределах нормы.
с 3
£хЩ
ГО
<0
от
ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ
Появление навыка, 3 месяца средний возраст
6 месяцев
9 месяцев
1 год
2 года
3 года
5 лет
Что делать, если ребенок отстает в развитии навыка
Владение головой и корпусом
Переворачивание
Умение сидеть
Умение ползать и ходить
Владение руками и кистями рук
Зрительное восприятие
Слуховое восприятие
высоко . поднимает
и хорошо
держит приподнимает ненадолго ГОЛОву голову поднимает
и держит голову
переворачивается с живота на спину
сидит только при полной поддержке
хватает палеи, который ему вкладывают
когда его поднимают, хорошо держит голову
поднимает голову и плечи
сидит
при частичной
поддержке
/Гх’п следит глазами за близко расположенным предметом
шевелится или плачет при громком шуме
Занятия по улучшению владения головой и корпусом (с. 302).
поворачивает голову и переносит вес тела
хорошо держит и легко поворачивает голову во всех направлениях
Занятия по развитию навыков переворачивания и поворачивания корпуса (с. 304).
переворачивается легко переворачивается со спины на живот туда и обратно, забавляясь игрой
сидит, опираясь на руки
начинает сидеть без поддержки
хорошо сидит без поддержки
Развитие умения сидеть. При необходимости, специальное сиденье (с. 308).
начинает ползать на животе
начинает тянуться к предметам
радуется ярким цветам ® и разнообразным формам
поворачивает реагирует на голову ।
на звуки I
голос матери
"ездит" на попке или ползает на четвереньках
тянется и хватает всей рукой
встает, ухватившись за что-нибудь
перекладывает предмет из одной руки в другую
фокусирует узнает разные глаза на лица удаленном
объекте f
радуется ритмичной музыке
сидя, легко поворачивает корпус и лвигается
делает шаги
ходит бегает
может ходить
на пальчиках и на пятках
легко ходит задом наперед (пятится)
скачет на одной ножке
Занятия по улучшению равновесия и координации движений (с. 306).
берет и держит предмет большим и указательным пальцами л
рассматривает маленькие предметы и картинки
легко двигает пальцами взад и вперед от носа к движущемуся объекту
бросает и ловит мяч
Занятия по развитию координации глаз и рук. Для развития умения владеть кистями и пальцами используйте игрушки ИхИГрЫ (с. 305).
I ipvZWTt; I ЕЯ И ЛО|ЛИПЛИ д
понимает
простые слова
отчетливо слышит и понимает простейшую речь
Отчетливо различает мелкие очертания на расстоянии 6 м (способ проверки с. 453).
Проверьте глаза (с. 452). При слабом зрении см. гл. 30.
Проверьте слух. При ослабленном слухе см. гл. 31.
Фамилия и имя: --------- ОЦЕНКА УРОВНЯ УМСТВЕННОГО И СОЦИАЛЬНОГО
Дата рождения: РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА
Дата: ------------------------------------
УМСТВЕННОЕ Появление навыка, 3 месяца (ПСИХИЧЕСКОЕ) средний возраст
РАЗВИТИЕ
6 месяцев 9 месяцев
1 год 2 года 3 года 5 лет
употребляет простые предложения
начинает употреблять
простые отдельные слова
агукает, когда доволен
использует определенные звуки для обозначения различных предметов
Общение у язык (речь)
плачет, когда мокрый или хочет есть
Социальное поведение
улыбается в ответ на улыбку
произносит простые звуки
Самообслуживание
сосет грудь
все тянет в рот
Внимание и интерес
Игра
Интеллект и познание
начинает употреблять слова вместе
начинает понимать слово "НЕЛЬЗЯ!" и реагировать^^ на него ж—ч
любит, когда его хвалят
начинает выполнять простые просьбы
Что делать, если ребенок отстает в развитии навыка
V улыбается в ответ на улыбку
хватает предметы, которые ему кладут в руку
плачет, когда хочет есть или испытывает неудобство
жует твердую пишу
начинает есть самостоятельно
сам пьет из стакана
снимает простую одежду
приучен к горшку
взаимодействует со взрослыми и детьми
помо-
вы подкупается и нять одевается ПР°‘ стую работу
проявляет кратковременный интерес к игрушкам и звукам
играет со своим тельцем
узнает мать
испытывает сильную привязанность к тем, кто за ним
ухаживает
проявляет более длительный интерес к игрушкам и занятиям
Л.
играет с простыми предметами
узнает нескольких человек
начинает с удовольствием играть в коллективные игры (прятки)
ишет игрушки, которые исчезли из поля зрения
подражает и копирует людей
сортирует
различные предметы
копирует указывает на
простые предметы
действия
собирает игрушки из нескольких элементов
начинает играть с другими детьми самостоятельно играет
с игрушками
выполняет простые распоряжения
выполняет несколько
I распоряжений
| сразу
Обведите ('кружком') уровень развития, на котором находится ребенок в каждой области на данный момент.
Обведите квадратиком навык, указанный справа от обведенного кружком, и сосредоточьтесь на тренировке этого навыка.
Если ребенок достиг определенного возраста и еше не овладел соответствующим навыком, возможно, необходима спеииальная тренировка.
Чаше разговаривайте и пойте ребенку. При необходимости выработайте другие способы обшения, помимо устной речи (с. 313).
Попробуйте бихевиористский подход к социальному поведению (с. 349).
Поощряйте ребенка к самообслуживанию. Используйте бихевиористский подход к усвоению навыков (с. 350).
Раннее стимулирование (гл. 35). Запаситесь игрушками и другими "развлекательными" предметами.
Направляемые игры, больше обшения с другими детьми.
Раннее стимулирование (с. 316). Больше игрушек, разговоров и постепенная тренировка.
РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА 293
294 ГЛАВА 34
Как пользоваться картой развития ребенка
Карту, приведенную на с. 292-293, можно использовать для:
1. выяснения и регистрации уровня развития ребенка,
2. планирования следующих этапов развития или занятий, которые могут помочь ему,
3. регистрации достижений ребенка в разных областях развития.
Предположим, что сельский медицинский работник и мать Нины хотят определить, что нужно предпринять, чтобы помочь 3-летней девочке в развитии первичных умений. Они вместе рассматривают карту.
Сначала они обводят кружочком все то, что Нина умеет делать. Поскольку ей все еще трудно держать головку, они ставят кружок вот здесь.
Нина может переворачиваться с живота на спину, но только с посторонней помощью, поэтому они ставят кру-? жок, который частично захватывает навык “переворачивается с живота на спину”.
После того как они отметили кружком те уровни, которым Нина соответствует в каждой области развития, они установили, что по степени развития общих двигательных навыков и навыков владения телом Нина находится на уровне 2-4-месячного младенца. Навык владения руками - примерно на уровне 6 месяцев. Зрение и слух близки к нормальным, а умственное развитие примерно на уровне 2-летнего ребенка.
Затем они обводят квадратиком ступень развития, следующую за каждым кружком. Эти квадратики показывают, какие навыки нужно сейчас развивать у Нины. Поскольку Нина плохо владеет головкой и зто сдерживает ее развитие, они решают работать, главным образом, в этом направлении (с. 302), а также помочь ей научиться хорошо переворачиваться и поворачивать корпус (с. 304). Они могут учить ее сидеть и ползать, но она вряд ли далеко в этом продвинется, пока не научится лучше владеть головой. По навыку владения руками она несколько отстает от своего возраста, но это может быть отчасти обусловлено плохим владением головкой.
Поэтому они решают ежедневно ненадолго усаживать ее в специальном си-h денье. Усадив девочку так, чтобы голова поддерживалась в удобном положении, они могут давать ей позаниматься играми и другими делами, чтобы она научилась лучше владеть руками. Но не следует поддерживать головку слишком долго, потому что зто не поможет научиться держать ее самостоятельно. Следует позаботиться о том, чтобы поддержка была минимальной, т. е. ровно настолько, насколько это необходимо, чтобы девочке удобнее было управлять другими частями тела. По мере улучшения навыков владения головой и телом, поддержку следует уменьшать.
Поскольку зрение, слух, интеллект и речь у Нины развиваются достаточно хорошо, то, вероятно, подрастая, она лучше всего научится пользоваться именно этими способностями. Поэтому родители решают сделать все возможное, чтобы развивать и совершенствовать у ребенка эти навыки. Для развития умственных способностей девочки они используют картинки, песенки, сказки, рассказы, игры, всячески стимулируя ее интеллект. Но в то же время они стараются не забывать, что девочке всего 3 годика. Нельзя слишком усердно ее подгонять. Иногда лучше помогать ребенку осваивать и закреплять навыки только в 1-2 областях одновременно.
РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА 295
Карту развития ребенка можно использовать для регистрации достижений ребенка. Для этого каждые один-два месяца на карту можно добавлять новые кружки. Каждый кружок наносите другим цветом, тем же цветом отмечайте дату. Затем проставляйте новые квадратики, чтобы определить этапы развития, идущие следом в той же строке (с. 49).
НЕОБХОДИМОСТЬ РАННЕГО СТИМУЛИРОВАНИЯ
Решающую роль в развитии и раннем обучении любого ребенка играют родители и другие члены семьи. Детям, отстающим в развитии, необходимо такое же стимулирование (разговоры, музыка, игры, яркие впечатления и любовь), как и любому ребенку. Но они нуждаются в большей помощи и систематических занятиях, чтобы развиваться умственно и физически.
Ребенку, отстающему в развитии, необходимы стимулирование и занятия для физического и умственного развития во всех областях.
ОБЛАСТИ РАЗВИТИЯ, В КОТОРЫХ РЕБЕНКУ МОЖНО ПОМОЧЬ ПУТЕМ РАННЕГО СТИМУЛИРОВАНИЯ И ОБУЧАЮЩИХ ЗАНЯТИЙ
1. Движения, владение телом, физическая сила, равновесие и координация движений:
эти способности помогут ребенку передвигаться, выполнять различные действия, играть и работать.
2. Пользование руками: хорошее владение руками и координация движений рук и глаз позволяют ребенку овладеть многими навыками.
3. Органы чувств: особенно зрение, слух, и осязание. Они помогут ребенку познавать окружающий мир и реагировать на него.
4. Общение: слушание, понимание сказанного, овладение речью или другими способами общения.
5. Общение с другими людьми: способность улыбаться, играть, вести себя должным образом и “ладить” с окружающими.
6. Основные повседневные занятия: еда, питье, одевание, отправление естественных нужд (туалет). Эти навыки помогают ребенку стать более самостоятельным и независимым.
7. Наблюдение, размышление и действие: овладение умением принимать обдуманные, разумные
решения.
Цель программы раннего стимулирования - помочь ребенку стать настолько способным, самостойтельным, счастливым и добрым, насколько это возможно.
296 ГЛАВА 34
ЭТАПЫ ПОСТРОЕНИЯ ПРОГРАММЫ
СПЕЦИАЛЬНОГО ОБУЧЕНИЯ И РАННЕГО СТИМУЛИРОВАНИЯ
Первый: Внимательно понаблюдайте за ребенком, чтобы оценить, что он может и чего
не может в каждой области развития.
Второй: Отметьте, какие вещи он только начинает делать или пока делает с трудом.
Третий: Решите, какому новому навыку его нужно научить или какое действие нужно
поощрять, чтобы использовать те навыки, которые у него уже имеются.
Четвертый: Разделите каждый новый навык на маленькие ступени - на такие действия,
которые ребенок может освоить за один-два дня, после чего переходите к следующей ступени.
ВНИМАНИЕ! Не ожидайте слишком многого сразу. Будьте реалистами.
Начните с того, что ребенок умеет делать хорошо, а затем побуждайте
У]/. его сделать немножко больше. Правильная помощь в нужное время ’jj/ принесет успех и радость и ребенку, и тем, кто ему помогает.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБУЧАЮЩИМ ЗАНЯТИЯМ С ЛЮБЫМ РЕБЕНКОМ (НЕЗАВИСИМО ОТ НАЛИЧИЯ ИЛИ ОТСУТСТВИЯ У НЕГО ОТСТАВАНИЯ В РАЗВИТИИ)
Будьте терпеливы и наблюдательны. Дети не учатся беспрерывно, иногда они нуждаются в отдыхе. Отдохнув, они снова начнут двигаться вперед. Внимательно наблюдайте за ребенком. Старайтесь понять, как он мыслит, что он знает, как использует новые навыки. Тогда вы научитесь помогать ему совершенствовать зти навыки. Разговаривая с ребенком, давайте ему время ответить на ваши вопросы. Говорите по очереди. Помните о важности повторения.
Будьте систематичны и последовательны. Постройте план специальных занятий таким образом, чтобы естественно двигаться вперед - от одного навыка к другому. Постарайтесь играть с ребенком каждый день примерно в одно и то же время и класть его игрушки, инструменты, одежду в одно и то же место. Придерживайтесь одной и той же манеры обучения, проявления любви и формирования поведения (если она срабатывает!). Каждый раз откликайтесь на действия и нужды ребенка. Это поможет ему лучше понимать, чувствовать себя более уверенным и защищенным.
Разнообразьте занятия. Повторение важно, но не менее важно и разнообразие! Каждый день вносите в занятия небольшие изменения, чтобы ребенку и его помощникам не надоело. Занимайтесь разными способами и в разных местах в помещении и на улице. Водите ребенка на рынок, в поле, на речку. Пусть у ребенка будет много занятий.
Будьте выразительны. Показывайте свои чувства и мысли выражением лица и интонацией голоса. Говорите внятно и просто (но не "сюсюкайте”). Почаще хвалите и поощряйте ребенка.
Сделайте занятия забавой! Ищите способы превратить все занятия в игры, которые будут доставлять удовольствие и ребенку, и вам.
Будьте практичны. По мере возможности, выбирайте те навыки и занятия, которые помогут ребенку стать более самостоятельным и способным больше делать для себя и для других. Чтобы подготовить ребенка к большей самостоятельности, избегайте чрезмерной опеки.
Сохраняйте уверенность. Все дети тем или иным способом откликаются на заботу, внимание и любовь. С вашей помощью ребенок, отстающий в развитии, станет более приспособленным и самостоятельным.
Хорошо построенная и тщательно выполненная программа специального обучения поможет отстающему в развитии ребенку продвинуться гораздо дальше, чем это было бы возможно без посторонней помощи.
РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА 297
ОБЩИЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ОКАЗАНИЮ РЕБЕНКУ ПОМОЩИ В РАЗВИТИИ
Огромную роль в развитии ребенка играет отношение к нему члена семьи или реабилитационного работника, обучающего его новым навыкам. Это отношение влияет на быстроту и качество усвоения нового навыка. Что еще важнее, оно может сказаться на доверии ребенка, его поведении и готовности учиться.
Есть несколько простых способов, которые помогут ребенку лучше осознать собственное тело, подготовить его к овладению навыками и речью, доброжелательно относиться к окружающим, с готовностью откликаясь на их просьбы.
Приведенные здесь рекомендации особенно полезны при занятиях по овладению первичными навыками с детьми, отстающими в развитии:
1. Почаще хвалите ребенка. Хвалите его, ласково обнимайте или давайте ему какую-нибудь маленькую награду, когда у него что-нибудь хорошо получается (или когда он очень старается).
Пояснение
Похвала за успехи действует гораздо лучше (и сама по себе гораздо человечнее), чем ругань или наказание за неудачу. Когда ребенок старается что-нибудь сделать, но у него не получается, лучше обойти это молчанием или просто сказать что-нибудь вроде: “Жаль, не вышло. Ну ничего, в другой раз получится”.
ВНИМАНИЕ: Избегайте давать в награду сладости или еду, особенно если ребенок склонен к полноте (см. рамку на с. 340).
2. Больше разговаривайте с ребенком.
Объясняйте все, что вы делаете, просто и доходчиво.
Пояснение
Ребенок слушает и начинает усваивать язык задолго до того, как заговорит.
Хотя может казаться, что он не понимает или не реагирует, все равно больше с ним разговаривайте. Если вы считаете, что он не слышит, говорите с ним и в то же время используйте “язык жестов”. Убедитесь, что он смотрит на вас, когда вы говорите (с. 313-314).
3. Помогая ребенку осваивать новый навык, направляйте его движения своими руками. *
Например, чтобы научить ребенка подносить руки ко рту (или есть самостоятельно), вы можете:
Пояснение
Обычно результат лучше, если вы мягко и осторожно направляете движения ребенка. Если он пытается что-то сделать, но не может, направьте его ручки так, чтобы у него получилось - это вызовет у него гораздо большее желание освоить данный навык, чем ваш гневный возглас: “ДА НЕТ ЖЕ - делай вот так!”
298 ГЛАВА 34
4. Используйте зеркало, чтобы помочь ребенку узнать свое тело и научиться владеть руками.
Пояснение
Зеркало позволяет ребенку видеть и узнавать части своего тела.
Это особенно полезно для детей, которые с трудом находят части своего тела или соображают, где они находятся. (Это случается при некоторых формах умственной отсталости, ДЦП, травме спинного мозга и незаращении позвоночника.)
5. Используйте подражание (копирование).
Чтобы научить ребенка новому действию или навыку, сначала выполните действие сами и пригласите ребенка повторить его, подражая вам. Превратите это в игру.
Пояснение
Многие умственно отсталые дети (особенно с болезнью Дауна) любят копировать других людей. Это хороший способ научить ребенка многим вещам -от выполнения физических действий до произнесения звуков и слов.
6. Побуждайте ребенка тянуться или двигаться, стараясь достать то, что он хочет.
Когда это становится слишком легко, ставьте на пути преграды, но не делайте их непреодолимыми.
7. Сделайте учение забавой. Всегда ищите способы превратить обучающие занятия в игру.
Пояснение
Даже на ранних этапах неправильно всегда давать ребенку в руки то, что он хочет. Вместо этого используйте желание ребенка как возможность применить навыки владения телом и речью для получения того, что ему хочется, -стараясь дотянуться, поворачивая корпус, поднимаясь, подползая или выполняя любое другое действие, которое он осваивает на данном этапе.
Пояснение
Дети охотнее занимаются, когда зто доставляет им удовольствие.
Продолжайте заниматься с ребенком до тех пор, пока его это забавляет. Как только занятие перестает быть забавой, прекратите его или внесите какие-нибудь изменения, чтобы сделать его более увлекательным и вызвать новый интерес.
РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА 299
8. Пусть ребенок по мере сил обслуживает себя сам. Помогайте ему только в той мере, в какой это необходимо.
Например, если ребенку трудно одеваться из-за мышечной спастичности, помогите ему, нагнув вперед его плечи и спину, но одежду пусть он натягивает сам.
Пояснение
Это - “золотое правило реабилитации”. Когда ребенку трудно что-нибудь делать или он делает это медленно и неумело, родителям часто хочется “помочь" ребенку, сделав это за него. Однако для развития ребенка полезнее, если вы дадите ему возможность сделать это самому, - поддерживая и поощряя, но помогая лишь теми способами, которые позволяют ребенку по мере сил самому себя обслуживать.
9. Ребенок часто лучше усваивает, когда рядом нет учителя.
10. Пусть старшие братья и сестры показывают ребенку новые приспособления, игрушки и т. д.
Пояснение
Дети часто прилагают наибольшие старания, когда им чего-нибудь очень хочется, а рядом нет никого, кто поможет. Учить ребенка - важно, но не менее важно давать ему возможность исследовать, пробовать свои силы и самому делать для себя то, что он может.
Пояснение
Некоторые дети отказываются испробовать новые игрушки, приспособления,специальные сиденья -они боятся их. Если сначала их опробует другой ребенок и покажет, что ему это нравится, ребенку, который до этого боялся, часто тоже захочется попробовать.
ПОМНИТЕ! Хорошее обучение - вот, что играет'роль. Важно “качество” обучения, терпение, ласка, а не то сколько времени вы на это тратите.
300 ГЛАВА 34
Умственно отсталый ребенок изучает части лиоа, накладывая вырезанные из картона детали на бумажное лино (Самадхан, Индия).
В Самадхане (Индия) для обучения умственно отсталых детей используют кукольный театр. На каждой кукле одежда определенного цвета, а именем ей служит название этого цвета. Запоминая имена кукол, дети начинают усваивать цвета.
301
Раннее стимулирование и развивающие занятия
ГЛАВА
Занятия по развитию маленьких детей представляют особую ценность для детей, отстающих умственно и физически. Они полезны и для детей, в умственном (психическом) отношении нормальных, но имеющих физические недостатки, замедляющие или затрудняющие как физическое, так и умственное развитие.
Мы описываем занятия по развитию первичных навыков в той последовательности, в какой они обычно появляются. Начнем с навыков владения головой, а затем перейдем к более продвинутым: тянуться руками, брать в руки, сидеть и удерживать равновесие, “ездить” на попке, ползать на четвереньках, стоять, ходить и владеть речью. (Занятия по развитию навыков самообслуживания, включая еду, одевание и обучение отправлению естественных нужд, рассматриваются в последующих главах.)
Осваивая любой навык, ребенок проходит через определенные стадии. Так, при выработке хватательного навыка ребенок сначала может брать предмет только всей рукой, а уже потом большим и указательным пальцами.
Прежде всего обратитесь к картам, приведенным на с. 292-293, и определите уровень развития вашего ребенка. Затем просмотрите с. 302-316 и выберите те виды занятий, которые идут следующими по порядку для вашего ребенка. После того как ребенок овладеет этими видами деятельности, переходите к следующим.
Ребенок продвигается вперед во многих областях развития сразу. Старайтесь помогать ему одновременно в нескольких областях. В каждой области выберите те занятия, которые помогут лучше освоить то, что он уже умеет, а затем перейти к следующему этапу.
Нередко какой-либо вид занятий, помогающий развитию ребенка в одной области, помогает и в других.
Например, мы помещаем это занятие под рубрикой “владение голо---►
вой”. Но оно помогает также развивать восприятие органами чувств J\ (зрение, осязание, слух), владение кистями рук, координацию глаз и и / Ч
рук, координацию движений и сохранение равновесия в сидячем положении, гибкость тела (поворачивание корпуса). Если при этом 1
быть доброжелательным, ободрять и хвалить ребенка, то у него выра-батывается уверенность и умение общаться с другими людьми. А ес- ( \У
ли отец во время игры разговаривает1 с ребенком, называя каждый «Ц -уК
предмет и действие, это подготавливает ребенка к усвоению речи.
Помните, что новые навыки нужно вводить постепенно, маленькими шажками, которые ребенок в состоянии легко освоить. Хвалите его при каждой удаче или старании. Чтобы помочь ребенку в развитии новых навыков, следуйте рекомендациям на с. 296-299.
ВНИМАНИЕ! Многие занятия, приводимые в эУой главе, полезны для детей с церебральным параличом или другими физическими недостатками. Однако некоторые из них необходимо видоизменить или приспособить. ДУМАЙТЕ. НАБЛЮДАЙТЕ ЗА РЕАКЦИЕЙ РЕБЕНКА. ЗАМЕЧАЙТЕ, КАК ТО ИЛИ ИНОЕ ЗАНЯТИЕ ПОМОГАЕТ - ИЛИ МЕШАЕТ - ОБЩЕМУ РАЗВИТИЮ РЕБЕНКА. НЕ СЛЕДУЙТЕ СЛЕПО УКАЗАНИЯМ. ПРИСПОСАБЛИВАЙТЕ, ИЗОБРЕТАЙТЕ ЗАНЯТИЯ, ОТВЕЧАЮЩИЕ ПОТРЕБНОСТЯМ ВАШЕГО РЕБЕНКА.
302 ГЛАВА 35
1. Занятия по развитию владения головой, а также зрения и слуха
Один из первых навыков, возникающих у нормального младенца - способность поднимать голову и управлять ее движениями. Ребенку надо научиться владеть головой прежде, чем он сможет переворачиваться, сидеть или ползать на четвереньках. Обычно новорожденный может на миг приподнять или удержать голову, уже в первые месяцы он довольно хорошо владеет головой. Когда ребенок научится хорошо владеть головой, следующим этапом будет переворачивание. Чтобы перевернуться, надо повернуть голову и корпус. Прежде чем ребенок научится ползать, а затем ходить, ему необходимо научиться поворачивать корпус, иными словами, поворачивать верхнюю часть тела относительно нижней.
Чтобы побудить ребенка поднять голову, когда он лежит лицом вниз, привлекайте его внимание яркими красочными предметами, издающими необычные или красивые звуки.
дзынь дзынь дзынь
Если он не поднимает голову, то чтобы помочь ему, положите его вот так. Надавливая на мышцы по обе стороны позвоночника, медленно проведите рукой от шейки ребенка к бедрам.
Обычно грудные младенцы сами учатся переворачиваться. Однако детям с задержкой в развитии надо специально помогать и поощрять. Помогите ребенку сначала поднимать и поворачи-
вать вбок голову, а затем плечи и корпус.
Если малышу трудно поднимать голову из-за того, что у него слабая спина или плечи, попробуйте подложить под грудь и плечи одеяло. Опуститесь перед ним и заговорите. Или поставьте перед ним игрушку.
до которой он мог бы дотянуться, чтобы стимулировать интерес и движение.
Если ребенку трудно поднимать голову из положения лежа лицом вниз, положите его на себя, чтобы он располагался почти вертикально. Так ему требуется меньше сил, чтобы поднять голову.
Некоторые дети способны делать больше, если они лежат на "клинышке" (см. с. 571).
Чтобы помочь ребенку научиться владеть головой в положении лежа лицом вверх, возьмите его за плечи и легонько потяните вверх, пока головка слегка не откинется назад, а затем снова положите.
ВНИМАНИЕ! Не тяните ребенка вверх вот таким образом, если голова у него откидывается назад. Когда начинаете поднимать его, проследите, напрягаются ли у него мышцы шеи. Если нет, не тяните его вверх. Не поднимайте так ребенка, если ножки у него напряженно выпрямляются (см. “Детский церебральный паралич”, с. 102).
Если ребенок с ДЫП напрягается и застывает, когда вы тянете его за руки, попробуйте, поднимая его, потянуть вперед лопатки.
РАННЕЕ СТИМУЛИРОВАНИЕ 303
Если ребенок не может поднять голову, когда вы тянете его вверх, то посадите ребенка и легонько наклоните назад, уговаривая держать голову. Повторяйте это почаше, а по мере того как он будет набираться сил и лучше держать голову, постепенно наклоняйте его назад побольше - но не допускайте, чтобы голова запрокидывалась назад.
Если ребенок почти не прилагает усилий, чтобы поднимать или держать головку, когда вы его кормите, то вместо того, чтобы класть сосок или пишу ему в рот, чуть-чуть прикоснитесь соском к губам ребенка, и пусть он потянется вперед, чтобы достать его.
КАК ПРАВИЛЬНО НОСИТЬ РЕБЕНКА
Ношение ребенка таким образом помогает ему научиться хорошо владеть головой в положении лицом вниз.
Положения, при которых ножки согнуты в бедрах и коленях, а колени раздвинуты, помогают расслабиться и лучше управлять телом ребенку с ДНП, у которого тело напряженно выпрямляется, а колени сжимаются вместе.
Ношение ребенка вот в таком положении освобождает ему голову и руки, позволяя двигаться и оглядываться по сторонам.
Когда ребенок научится лучше владеть головой, играйте с ним, крепко придерживая его тельце, но оставляя свободными голову и руки. Привлекайте его внимание интересными предметами и звуками, чтобы он поворачивал голову сначала в одну сторону, а потом в другую.
304 ГЛАВА 35
2. Занятия по развитию умения переворачиваться и поворачивать корпус
Когда ребенок научится хорошо владеть головой, следующим этапом будет переворачивание. Чтобы перевернуться, надо повернуть голову и корпус. Прежде чем ребенок научится ползать, а затем ходить, ему необходимо научиться поворачивать корпус, иными словами, поворачивать верхнюю часть тела относительно нижней.
Обычно грудные младенцы сами учатся переворачиваться. Однако детям с задержкой в развитии надо специально помогать и поощрять. Помогите ребенку сначала поднимать и поворачивать вбок голову, а затем плечи и корпус.
Привлеките внимание ребенка, держа перед ним погремушку или игрушку,
Пусть ребенок потянется вбок за игрушкой.
затем отведите игрушку в сторону, чтобы ребенок, следя за ней, повернул голову и плечи.
затем поднимите игрушку вверх, чтобы ребенок, изогнув корпус, повернулся на бок и на спину.
Если ребенок не переворачивается после самых разнообразных попыток, помогите ему, приподняв его ножку.
Помогите ребенку научиться переворачиваться со спины на бок. Опять-таки пусть он тянется за игрушкой, которую вы держите сбоку.
Примечание. Если у ребенка мышечная спастичность, надо помочь ему придать нужное положение этой руке, прежде чем он сможет перевернуться.
Примечание. Если ребенок очень напряжен и скован (тугоподвижен), то, прежде чем выполнять другие упражнения или занятия,
сначала помогите ему расслабиться, покачивая его ножки взад и вперед,
или сверните ребенка "клубочком" и медленно раскачивайте его бедра и ножки
J Л JloH/tfi&fU
I дб&ЯшЯь ftbi&cif!
Или поворачивайте его туловише сначала в одну сторону, а потом в другую. Пусть он старается дотянуться до какого-нибудь предмета, который ему нравится. Когда ему это удастся, похвалите его.
Помните! ПЕРВОЕ ПРАВИЛО ТЕРАПИИ: ПОМОГАЙТЕ ЛИШЬ СТОЛЬКО, СКОЛЬКО НУЖНО, ПОБУЖДАЯ РЕБЕНКА ВСЕ БОЛЬШЕ ДЕЛАТЬ САМОМУ.
РАННЕЕ СТИМУЛИРОВАНИЕ 305
3. Занятия по развитию хватательного навыка, умения тянуться к предметам и координации рук и глаз
Многие дети рождаются с "хватательным рефлексом". Если вложить им в ручку палеи, они автоматически хватают его так крепко, что ребенка можно приподнять.
Обычно этот рефлекс исчезает, и ребенок постепенно учится удерживать и отпускать предметы по своему желанию.
У детей с поздним развитием "хватательный рефлекс" почти или совсем отсутствует, и они поздно овладевают навыком держать предметы. Таким детям могут помочь следуюшие занятия.
Если ребенок держит руку сжатой в кулачок, погладьте по наружному краю кисти от мизинца до запястья.
Это часто заставляет ребенка поднять руку, разжать кулачок и схватить ваш палеи.
ВНИМАНИЕ! При наличии у ребенка мышечной спастичности, поглаживание тыльной стороны кисти может вызвать напряженное, неуправляемое разжимание кулачка или хватательное движение. В таком случае не делайте этого, а ишите способы, которые позволяют ребенку лучше управлять своими движениями.
НЕТ
Когда ребенок хорошо разжимает кулачки, но ему трудно удерживать предметы,
вложите предмет ему в руку и согните его пальчики вокруг этого предмета. Следите, чтобы большой палеи находился напротив остальных.
Когда вы почувствуете, что ребенок крепко держит, отпустите.
~ Умница!
Постепенно отпустите ручку ребенка и потяните предмет, как бы стараясь разомкнуть пальчики, или покрутите его из стороны в сторону.
Повторите несколько раз с каждой ручкой ребенка.
Когда ребенок научится удерживать предмет, вложенный ему в руку, постарайтесь, чтобы он начал тянуться и хватать предмет, который едва касается кончиков его пальцев. Сначала коснитесь предметом верхней части кисти, а потом поместите его под кончиками пальцев ребенка.
Побуждайте ребенка хватать предметы, предлагая ему погремушки, колокольчики, яркие игрушки или что-нибудь съестное на палочке.
Вешайте интересные игрушки, колокольчики и погремушки там, где ребенок может их видеть и достать.
Если ребенок не сознает, что у него есть руки, повесьте ему на запястье маленькие колокольчики.
Пытаясь взять игрушку, ребенок учится протягивать вперед руку.
Обратитесь к с. 327, где рассказывается, как помочь ребенку осознать свои руки, кладя ему на пальчик что-нибудь сладкое и помогая поднести пальчик ко рту.
306 ГЛАВА 35
Сначала ребенок может захватывать только большие предметы всей рукой. Став постарше, он научится брать и держать более мелкие предметы пальцами. Помогите ему в этом, играя с ним предметами разной величины.
Чтобы ребенок научился крепче держать, играйте с ним в "перетягивание каната" - превратите это в веселое развлечение.
По мере того как ребенок все больше овладевает этими навыками, вводите игрушки и игры, помогающие развитию координации движений рук и глаз. Некоторые мысли по этому поводу см. на с. 318.
Поиграйте в такую игру: складывать предметы в коробочки и баночки и вынимать их оттуда.
Игры, подражание действиям окружающих помогают ребенку научиться более свободно владеть руками.
4. Занятия по развитию навыков владения телом, координации движений, чувства равновесия и умения сидеть
После того как ребенок научился хорошо поднимать, держать и поворачивать голову, он обычно начинает сидеть, проходя при этом следующие стадии:
сидит, когда его посадят и поддерживают
сидит, сохраняя равновесие с помощью рук
сидит, сохраняя равновесие, балансируя корпусом и освободив руки для игры
Чтобы хорошо сидеть, ребенок должен уметь держать корпус в вертикальном положении, опираться руками, чтобы не упасть и, наконец, балансировать (держать равновесие) корпусом, чтобы можно было поворачиваться и тянуться в разные стороны.
Если ребенок падает, когда вы его сажаете, помогите ему выработать защитную реакцию руками. Положите его на бревно и, держа за бедра, медленно наклоняйте вбок. Побуждайте его "схватиться" рукой, чтобы удержаться и не упасть.
Делайте то же самое, положив ребенка к себе на живот.
Когда ребенок научится "хвататься", чтобы не упасть, в лежачем положении, посадите его и, придерживая выше бедер, легонько толкайте из стороны в сторону,
взад и вперед, чтобы он научился опираться на руки и не падать.
ВНИМАНИЕ! Прежде чем ребенок сможет поднимать корпус, он должен уметь поднимать и поворачивать голову.
РАННЕЕ СТИМУЛИРОВАНИЕ 307
Чтобы помочь ребенку научиться сохранять равновесие сидя, посадите его на колени лицом к себе.
Позже можете усаживать его лицом от себя, чтобы он видел, что происходит вокруг.
То же самое можно делать, усадив ребенка на бревно.
По мере того как он начинает лучше сохранять равновесие, опускайте руки ниже -сначала на тазобедренную часть, а затем на бедра (ножки), чтобы он меньше зависел от вашей поддержки.
Дайте ему что-нибудь в руки, чтобы он научился держать равновесие с помошью корпуса, а не рук.
Если ребенку постарше трудно сохранять равновесие, можно делать то же самое на "качающейся доске".
Можно делать то же самое на большом мяче.
Сначала пусть ребенок хватается руками, чтобы не упасть.
Позже посмотрите, как долго он может удерживать равновесие, сложив руки вместе и не держась. Сделайте это игрой.
Перекатывайте мяч с боку на бок, взад и вперед.
Примечание. Эти упражнения можно также делать, усадив ребенка на стол и легонько толкая его назад, вбок и вперед. Но лучше качать предмет, на котором он сидит.
Когда его толкают, он хватается руками, чтобы не упасть.
Когда его раскачивают, он старается удержать равновесие, балансируя корпусом, а это - более высокий уровень навыка.
308
ГЛАВА 35
Учите ребенка удерживать равновесие, когда он пользуется руками и поворачивает корпус,
сидя на земле
Ну, еще т iojkju Jtyiomo? Jftenefib можешь ЯзмОь.
сидя на бревне или сиденье.
Когда ребенок научится сидеть самостоятельно, помогите ему научиться садиться
из положения лежа на спине
и из положения лежа на животе.
Нажмите на бедро в направлении вниз и назад.
Когда ребенок начинает подниматься, поднимите верхнее бедро.
Сначала помогите ему поднять плечи.
Помогите ребенку перевернуться на бок, приподняться на локте и сесть.
Помогите ребенку сесть самостоятельно. Не тяните его вверх. Каждый раз, когда у него получается или когда он очень старается, похвалите его. Понемногу сокращайте помощь, до тех пор пока ребенок не сможет садиться самостоятельно.
Некоторым детям для того, чтобы хорошо сидеть, потребуются специальные приспособления. Чтобы ребенок научился лучше сохранять равновесие, это приспособление должно быть как можно ниже, но в то же время позволять ребенку сидеть прямо. Часто подходит приспособление, которое прочно удерживает тазобедренную часть. Вот 2 примера:
Для ребенка, которому необходима опора с более высокой спинкой, можно сделать простые "уголковые сиденья" из картона, дерева или вбитых в землю столбиков.
Другие идеи по поводу специальных сидений и придания удобного положения излагаются в гл. 64 и 65. О приспособлениях, помогающих ребенку сидеть, см. на с. 573.
РАННЕЕ СТИМУЛИРОВАНИЕ 309
5. Занятия по развитию умения ползать
Чтобы передвигаться с места на место, многие дети сначала ползают на животе.
затем ползают на четвереньках
Примечание. Некоторые дети не ползают на четвереньках, а после того как научатся садиться, начинают вставать и ходить. Будет ребенок ползать на четвереньках или нет, часто зависит от культурных традиций и от того, поощряется ли это в семье.
Если ребенок, лежа на животе, хорошо поднимает голову, побуждайте его начать ползать на животе следующими способами:
Положите игрушку или лакомство так,
чтобы ребенок не мог дотянуться.
ВНИМАНИЕ! При ALU"!, если вы попытаетесь подставлять ребенку опору для стоп, это может вызвать напряженное распрямление ног. Если это происходит, не надо поддерживать стопы.
Если ребенок не может подтянуть вперед ногу, чтобы ползти, помогите ему, приподняв бедро.
Если ребенку трудно начать ползать:
"Покатайте" его верхом на своем колене. Поиграйте в "лошадку". Медленно двигайте колено вверх и вниз, с боку на бок, так чтобы ребенок перемешал вес тела из стороны в сторону.
Уложите ребенка на ведро или бревно, чтобы помочь ему держать вес тела с выпрямленными локтями. Крепко прижмите ему плечи и отпустите. Повторите несколько раз.
Побуждайте ребенка оторвать одну руку от земли и перенести вес тела на другую. Затем помогите ему подвинуться вперед.
Если ребенку трудно начать ползать на четвереньках, поддерживайте его полотенцем, вот так. По мере того как ребенок будет становиться крепче, постепенно уменьшайте г(оддержку.
помогать старшие братья и сестры.
Перемешайте его из стороны в сторону, чтобы он переносил вес тела с одной руки и ноги на другую.
Побуждайте ребенка сначала тянуться, а затем ползти к предмету, который он хочет взять.
310 ГЛАВА 35
Ребенка можно подвесить, используя в качестве опоры балку крыши, ветку дерева или дверную притолоку, вот таким образом.
Ребенка с мышечной спастичностью ног можно устроить в подвешенном положении, обеспечив опору для ног, чтобы он мог передвигаться с помошью рук.
Либо можно сделать простую "ползушку".
Когда ребенок научится хорошо ползать на четвереньках, поиграйте с ним в такие игры, где нужно ползать.
Ребенок может вползать на маленький
холмик или кучу соломы и сползать вниз. Это поможет ему укрепить мышцы и научиться лучше
Чтобы ребенок постарше с плохой координацией движений научился сохранять равновесие и подготовился к тому, чтобы начать ходить, побуждайте его ползать боком и пятясь.
Кроме того, пусть он отрывает одну ногу или руку от земли и переносит вес тела взад и вперед.
На первых порах, возможно, надо будет приподнимать одну ногу, одновременно медленно покачивая ребенка из стороны в сторону.
Позже пусть ребенок поучится одновременно отрывать от земли одну руку и противоположную ей ногу.
Когда ребенок научится удерживать равновесие, стоя на четвереньках (опираясь на руки и коленки), вы можете помочь ему начать вставать -и ходить - на коленках. Ребенок может ходить на коленках, передвигаясь боком вдоль натянутой веревки.
Есть много способов, когда ребенок может стоять на коленях и переносить вес тела, -способов, которые доставят ему удовольствие и позволят участвовать
в повседневных делах
семьи.
РАННЕЕ СТИМУЛИРОВАНИЕ 311
6. Занятия по развитию умения стоять, ходить, координировать движения и сохранять равновесие
Обычно ребенок проходит следующие стадии:
держит часть веса тела автоматически, когда его поддерживают вот так
автоматически "шагает", если его наклонить вперед
оседает. стоит. подтягива- шагает перешаги- ходит, держась
когда его держась ется, дер- боком. вает от двумя руками,
ставят за что- жась за держась за одного одной рукой и,
нибудь что-нибудь. что-нибудь предмета наконец, без
Вы можете помочь ребенку научиться ходить, стимулируя его на каждом этапе.
ВНИМАНИЕ! Если ребенок не может держать равновесие, когда сидит, повремените с ходьбой. Помогите ему сначала научиться держать равновесие сидя.
Держите ребенка так, чтобы использовать первичный шагательный
Когда ребенок начинает стоять, поддерживайте его бедра руками. Широко расставьте ножки ребенка, чтобы была хорошая опора. Сначала делайте это, находясь спереди, а впоследствии сзади.
Легонько покачивайте ребенка из стороны в сторону, чтобы он научился переносить вес тела с одной ноги на другую.
Когда ребенок научится лучше держать равновесие, его можно только слегка придерживать за плечи.
Пусть ребенок держится за шланг или канат. При такой гибкой опоре ему придется прилагать больше стараний, чтобы сохранить равновесие.
рукой.
Чтобы ребенок старался подтянуться вверх и встать, положите на край стола какую-нибудь любимую игрушку.
Чтобы ребенок старался шагать, поставьте его любимый предмет на другой коней стола.
Когда ребенок может ходить почти самостоятельно, но боится упасть, обвяжите ему грудь куском ткани.
Придерживайте эту повязку, но не натягивайте -пусть она висит совершенно свободно. Будьте готовы подхватить ребенка, если он упадет.
ВНИМАНИЕ! Не давайте ребенку повисать на повязке. Пусть он сам удерживает свой вес. Повязка нужна только для подстраховки.
312 ГЛАВА 35
Другие занятия для улучшения сохранения равновесия и координации движений:
Неплотно придерживая ребенка под мышки, легонько наклоняйте его с боку на бок, взад и вперед. Давайте ему вернуться в вертикальное положение. Превратите это в игру.
На первых порах поддерживайте ребенка. Когда он научится лучше удерживать равновесие, делайте это без поддержки - но будьте готовы подхватить его, если он начнет падать.
Поупражняйтесь ходить боком и пятясь.
Примечание. Ходьба задом наперед помогает детям, у которых есть склонность ходить на цыпочках, сводить вместе пятки.
Поддерживайте ребенка лишь настолько, насколько ему'это необходимо, пока он не сможет ходить самостоятельно.
Если ребенок постарше плохо удерживает равновесие, то самодельная доска-балансир превратит это занятие в увлекательную игру. На первых порах двигайтесь медленно -особенно если у ребенка церебральный паралич.
Нарисуйте на земле квадрат и помогите ребенку шагать вперед, боком и пятясь. Обходите четыре стороны квадрата, всегда повернувшись лицом в одном и том же направлении. Чтобы это стало увлекательным занятием, пусть он на каждом углу подбирает какой-нибудь яркий предмет.
Опоры, препятствующие скатыванию вбок.
Сделайте доску-балансир с широкой качалкой, она качается более плавно (с. 576).
Некоторым детям понадобится шест, чтобы держаться.
Простые самодельные параллельные брусья помогут начать ходить ребенку со слабыми ногами или нарушением координации движений.
Самодельные ручные тележки, детские колясочки, ходунки дадут ребенку, который учится ходить или у которого нарушена координация движений, необходимую опору и самостоятельность.
Простые деревянные ходунки с фанерными колесами помогают этому ребенку, отстающему в развитии, начать ходить (конструкции ходунков см. на с. 581).
РАННЕЕ СТИМУЛИРОВАНИЕ 313
7. Занятия по развитию навыков общения и речи
Нормальный ребенок в процессе овладения навыками общения проходит следующие стадии:
0-1 месяц
выражает свои потребности телодвижениями, выражением лица и плачем
1-2 месяца
лепечет - прислушивается и пытается воспроизводить
4-8 месяцев
говорит несколько слов
8-12 месяцев
начинает складывать
12 месяцев - 3 года
Освоение речевых навыков начинается задолго до того, как ребенок произнесет первое слово. Речь развивается на основе навыков движения тела, использования рта и языка при еде, восприятия органами чувств - через взаимодействие с людьми и предметами.
Одна из начальных стадий развития речи у ребенка - стадия, когда он замечает разные звуки и реагирует на них. Ребенку с отставанием в развитии может потребоваться дополнительная помощь и стимулирование.
Издавайте звуки с помошью колокольчиков, погремушек, трешоток и барабанов - сначала непосредственно перед ребенком, затем сбоку, чтобы он поворачивал голову.
DUHb
Если он не поворачивает голову, верните игрушку туда, где ребенок ее видит, а затем снова отведите в сторону.
Легонько поверните его голову, чтобы он увидел, что издает этот звук. Постепенно помогайте ему все меньше - до тех пор, пока он не будет поворачивать голову самостоятельно.
Повторяйте лепет ребенка: разговаривайте с ним на его языке. Но когда он начнет произносить слова, повторяйте их отчетливо и правильно - не "сюсюкайте" на детский лад.
Объясняйте ребенку все, что вы делаете. Употребляйте простые, внятные слова - каждый раз одни и те же. Называйте игрушки, предметы, части тела. Чаше повторяйте.
Ребенок понимает слова раньше, чем начинает их произносить. Играйте с ним в вопросы-ответы, чтобы он научился слушать и познавать; он может
Восприятие речи зависит не только от слуха, но и от наблюдения за губами и выражением лица. Поэтому разговаривайте с ребенком так,
отвечать на вопросы, показывая рукой, кивая или отрицательно качая головой.
Повторяйте слова. Обращайтесь с маленькими просьбами. Поощряйте за успехи.
Лкавим-но!
Молодец!
ВОТ ТАК
А НЕ ТАК
314 ГЛАВА 35
Важное значение для развития речи имеет ритм. Пойте ребенку песни, играйте на музыкальных инструментах и приглашайте ребенка подражать вашим телодвижениям: хлопать в ладоши, касаться пальцев ног или бить в барабан.
ОСОБЫЕ ТРУДНОСТИ, ПРИ ОСВОЕНИИ РЕЧИ
Подражайте звукам, которые издает ребенок, старайтесь, чтобы он копировал эти же звуки. Затем говорите слова, сходные с этими звуками.
Кроме того, делайте ртом движения, как при речи: широко открывайте, плотно закрывайте, высовывайте язык, выдувайте воздух, втягивайте и выпячивайте губы.
ВНИМАНИЕ! Поощряйте использование жестов, но не настолько, чтобы ребенок не испытывал потребности употреблять слова.
Рот, который постоянно открыт или из которого течет слюна, - пассивный, вялый - затрудняет развитие речи. Такой, рот часто бывает у детей с болезнью Дауна или вялой формой церебрального паралича.
Как устранить слюнявость и укрепить мышцы рта, губ и языка и улучшить способность есть и говорить? Приведем некоторые рекомендации.
Погладьте, легонько постучите ребенка по верхней губе или легонько прижмите нижнюю губу несколько раз.
Чтобы укрепить мышцы языка и губ, намажьте верхнюю и нижнюю губы медом или другой сладкой и липкой пишей. Пусть ребенок ее слижет.
Можно также намазать липкой пишей внутреннюю поверхность передних зубов и нёбо. Слизывание этой пиши помогает подготовить язык к произнесению звуков Т, Д, Н, Ч и Л.
ВНИМАНИЕ! Если у ребенка постоянно открыт рот и текут слюни, не повторяйте ему беспрестанно, чтобы он закрыл рот! Это не поможет, а только обескуражит ребенка.
Либо легонько растяните мышцы губ. Может быть, это поможет ребенку закрыть рот.
Пусть ребенок слизывает липкую пишу с ложки, лижет или сосет леденцы и другую пишу.
Кладите пишу за шеку и за зубами, чтобы ребенок упражнял язык. Кроме того, пусть он старается взять пишу с ложки губами.
Начните давать ребенку твердую пишу и пишу, которую нужно жевать, как только он сможет ее есть (после 4 месяцев). Это помогает развивать
челюсть и рот.
ВНИМАНИЕ! 1. Не предлагайте упражнения на слизывание ребенку с церебральным параличом, у которого язык непроизвольно выталкивается вперед. От этого "высовывание языка" может усилиться.
2. После сладкой или липкой пиши нужно тщательно почистить зубы.
РАННЕЕ СТИМУЛИРОВАНИЕ 315
Играйте в игры, при которых ребенку нужно:
всасывать и пускать пузыри через соломинку
пускать мыльные
пузыри
выдувать
воздух
ВНИМАНИЕ! У детей с Д1ДП эти упражнения на выдувание могут усилить неуправляемое напряжение мышц или искривление рта. В таком случае НЕ ПРИМЕНЯЙТЕ ИХ.
Пусть ребенок берет в рот чистые игрушки, жует их (но не давайте ему сосать палец).
Помогите ребенку обнаружить, как издавать разные звуки, поводив по его губам пальцем вверх и вниз,
или сжав их вместе, когда он издает звуки.
Ребенку с церебральным параличом можно помочь управлять движениями рта при еде или во время речи, придав его телу устойчивое положение. Выберите положение, в котором он наиболее расслаблен. Обычно для этого нужно нагнуть вперед голову, плечи и бедра. Поэтому иногда говорят:
Если ребенку трудно управлять челюстью, когда он
пытается говорить, попробуйте "контролировать
Вы можете помочь ребенку произносить разные звуки, надавливая и покачивая ему грудную клетку.
Подражайте звукам, которые он произносит, и побуждайте его самого произносить их.
челюсть" пальцами, вот таким образом (с. 323).
Пусть ребенок повторяет звуки, требующие движения
челюсти.
Когда ребенку трудно произносить слова, не поправляйте его. Вместо этого повторите эти слова правильно и отчетливо, показывая ему, что вы понимаете. _______
ПОМНИТЕ! Для развития речевых навыков ребенку требуется активное стимулирование всех органов чувств. Чаще играйте с ф<м, разговаривайте, пойте. Задавайте ему вопросы и не торопите с ответом. Не “заставляйте его научиться”, а предоставьте больше возможностей учиться. Задавайте вопросы, на которые нужно отвечать словами, а не просто “да” или “нет”.
Ваш ребенок глухой? Если ребенок долго не начинает говорить, проверьте у него слух (с. 447). Даже если он слышит некоторые звуки, возможно, он слышит недостаточно хорошо, чтобы понимать речь.
Кроме того, некоторые дети с нормальным слухом могут так и не научиться говорить. Например, некоторые дети с церебральным параличом не могут управлять мышцами рта, языка или голосовыми связками. Для этих детей, так же как и для глухих детей, с раннего возраста необходимо искать другие способы общения (гл. 31).
316 ГЛАВА 35
8. Первые игры и игрушки
Дети лучше всего учатся играя. Старайтесь превратить каждое занятие с ребенком в игру.
Дело не в том, что вы делаете, а в том, как вы это делаете. Пока ребенок воспринимает что-то как забаву и ему хочется этим заниматься, зто - игра. Но когда ребенок занимается этим только потому, что “надо", это перестает быть игрой. Маленькие дети (и большие дети с замедленным развитием) сохраняют интерес к одному и тому же предмету или занятию лишь непродолжительное время. Скоро ребенку надоедает, и он перестает усваивать. Чтобы занятия были и оставались игрой,
1) не занимайтесь одним и тем же подолгу,
2) ищите способы разнообразить занятие, чтобы оно всегда было новым и интересным.
Не все игры нужно планировать заранее; часто ребенок больше усваивает, когда все происходит естественным порядком. В игре необходимы элементы приключения, неожиданности и свободы. Важно, чтобы ребенок научился играть с другими детьми. Не менее важно давать ему возможность и стимул играть одному. Ему необходимо научиться жить и радоваться жизни в общении с людьми - и наедине с собой.
Игра - не отдельный вид занятий, это лучший способ для выполнения почти любого занятия. Именно поэтому на протяжении всей этой главы - и всей книги - мы предлагаем идеи, как превратить упражнения, лечение и обучение в игру.
Игры, как и другие занятия, следует выбирать так, чтобы они “подходили” к уровню развития ребенка и помогали ему продвинуться на шаг вперед. Они должны быть ДОСТАТОЧНО ТРУДНЫМИ, ЧТОБЫ БЫТЬ ИНТЕРЕСНЫМИ, но ДОСТАТОЧНО ЛЕГКИМИ, ЧТОБЫ ХОРОШО ПОЛУЧАТЬСЯ. Например:
держать голову.
Если ребенок по развитию находится на уровне грудного младенца, играйте с ним в такие игры, которые помогут ему научиться пользоваться зрением и
Если ребенок сидит, но ему трудно держать равновесие или разводить колени, придумайте игры, которые помогают ему развивать эти умения.
ТНелфь наша лошадка ЯддееН качашься с бокд на бок/
Лослю/И/шлс, сможешь ли Ойел на ней ездшЯь, не дфжась/
Если при подготовке ребенка к умению стоять и ходить ему надо упражняться в переносе веса тела с одного колена на другое, попробуйте игры, основанные на подражании. Вот два примера:
РАННЕЕ СТИМУЛИРОВАНИЕ 317
ИГРУШКИ, СТИМУЛИРУЮЩИЕ РАЗВИТИЕ ОРГАНОВ ЧУВСТВ У РЕБЕНКА
Игра важнее, чем игрушки. В качестве игрушки можно использовать почти любые предметы -горшки, цветы, сандалии, фрукты, ключи, старую подкову.
Игрушки - или любые предметы, используемые для игры, - стимулируют развитие ребенка и тогда, когда он играет один, и тогда, когда он играет с другими. Многие простые предметы мож-
но превратить в игрушки.
Из многих предметов можно сделать игрушки, которые подвешивают, чтобы ребенок мог ими любоваться, трогать и перебирать.
катушки из-под ниток
нарезанные из пластмассовой бутылки
верхняя полоид винка пласт-
| массовой
бутылки
металлические колпачки от бутылок
жесткая
проволока
Добрый и ласковый ребенок может многому научиться, нянча грудных детей, -для него это занятие сочетает в себе и работу, и игру.
яркой цветной бумаги или фольги
ВНИМАНИЕ! Позаботьтесь, чтобы игрушки были чистыми и безопасными для ребенка.
Немного воображения - и вы сами сделаете игрушки из подручных средств. Вот несколько примеров.
Игрушки для развития осязания
мягкая одежда или одеяло глина
детеныши животных веревка
кукурузный початок цепочка
краски для рисования шкив
пальцами шестеренки
автомобильные и камушки
велосипедные камеры бусинки
для купания фрукты
гайки и болты
цветы тесто грязь
Игрушки для развития зрения
пальцы ног и рук стручки
пиша, размятая в пюре тряпичная кукла бутыли из тыквы песок
зеркало
краски
цветная бумага или фольга предметы повседневного обихода куклы-марионетки
старые журналы с картинками
стеклышки для получения "радуги' (калейдоскоп)
карманный фонарик
старые журналы с картинками
куклы-марионетки, надеваемые на пальиы
Игрушки для развития чувства равновесия
Если ребенку трудно управлять своими движениями и он часто
роняет или теряет игрушки, их можно связать веревочкой, как показано здесь.
качели гамаки качающиеся доски кони-качалки
Игрушки для развития слуха
маримба или ксилофон наборы колоколь-
чиков
свистки
комнатные птички
звуки, издаваемые животными
морские раковины
или другие игрушки, создающие эхо
разговоры смех пение
погремушки гитара дудочки барабан колоколь-
чики браслеты, надеваемые младенцу на запястья и щиколотки и позванивающие при движении
телефонная трубка из консервной банки
сковородка в качестве барабана
туго натянутая веревка или проволока
318
ГЛАВА 35
ИГРУШКИ, РАЗВИВАЮЩИЕ УМСТВЕННЫЕ СПОСОБНОСТИ, КООРДИНАЦИЮ РУК И ГЛАЗ
Овладение навыком вставлять одни предметы в другие
Начните с простого -бросать предметы в банку и снова вынимать их оттуда.
По мере того как ребенок овладевает навыками, усложняйте задачу.
подставка из дерева или нескольких
кольца из дерева, бечевы, обожженной глины, старых костей или скобок
деревяшка или кукурузный початок
Примечание. Кольца могут быть разных размеров, цветов или форм, чтобы ребенок одновременно учился подбирать их по сходству.
слоев картона
Для развития движений рук и кистей ребенок может передвигать бусинки или костяшки по прутку или проволоке.
Занятие станет более увлекательным, если использовать фигурки животных или забавных человечков. Тогда другие лети тоже захотят принять участие в игре.
Игры на подбор предметов по сходству
Ребенок может подбирать предметы, одинаковые по форме, размеру и цвету.
Маленькие колышки, наклеенные на вырезанные фигурки, помогут ребенку овладеть мелкими движениями кисти.
Начните с игр попроше - с квадратными или круглыми фигурами.
Затем переходите к более сложным играм с фигурами разной формы.
кубики или спичечные коробки
мячик, круглый плод или
коробка
Головоломки
крышка из дерева или нескольких слоев картона
жестяная банка
3 детальки разного цвета и формы
крышка (вид снизу)
внутреннее кольцо плотно входит в банку
Картинки-загадки, объемные головоломки, строительные кубики также помогают ребенку научиться подбирать предметы по форме и цвету. Рекомендации по изготовлению различных головоломок приведены на с. 476.
Много идей по изготовлению простых игрушек представлено в гл. 49 (с. 463-476).
319
Кормление
36
Умение есть - одна из первых способностей, которую вырабатывает ребенок для удовлетворения своих потребностей. Даже новорожденный обладает рефлексами, которые заставляют его:
К нескольким месяцам ребенок уже умеет брать в рот твердую пишу и есть ее.
Обычно навыки еды у ребенка постепенно совершенствуются без какой-либо специальной тренировки. Сначала ребенок пользуется губами и языком, чтобы сосать и глотать жидкости. Потом он учится откусывать и пережевывать твердую пищу и подносить пищу ко рту руками. Первичные рефлексы поворачивания головы и сосания постепенно исчезают, по мере того как ребенок учится управлять своими движениями при еде.
Однако у некоторых детей естественное развитие навыков еды затруднено. Это может быть обусловлено общей задержкой в развитии (отсталостью), либо связано с определенным физическим недостатком (например, незаращением нёба, см. с. 120).
Часто возникают трудности - иногда серьезные - с кормлением детей, страдающих церебральным параличом. Если ребенку трудно (или он не в состоянии) сосать, это может быть первым признаком ДЦП. Иногда ребенку трудно глотать, он давится пищей. Неуправляемые движения тела, выталкивание языка, вялые, пассивные губы - все зто тоже создает сложности.
Одна из причин, почему дети-инвалиды медленно привыкают есть самостоятельно, заключается в том, что члены семьи продолжают все за них делать. С ребенком обращаются, как с грудным младенцем: дают ему только жидкую пищу, кормят с ложечки вместо того, чтобы по возможности приучать его к самостоятельности.
ПОМНИТЕ! Чрезвычайно важно как можно раньше научить ребенка есть, потому что полноценное питание необходимо для здоровья и жизни. У ребенка-инвалида такие же потребности в пище, как у любого другого ребенка.
Умение хорошо владеть губами и языком при еде имеет важное значение и для будущего развития речи.
320 ГЛАВА 36
ИСТОЩЕНИЕ У ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ
Истощение возникает в результате недостаточного или неправильного питания. Оно связано с тем, что дети не получают достаточно пищи, и является одной из наиболее частых причин расстройств здоровья. Истощение - с такими симптомами, как слабость, худоба, замедленный рост, ослабленная сопротивляемость болезням, - само по себе может рассматриваться как ‘физический недостаток". Оно встречается, по крайней мере, у каждого шестого ребенка в мире - главным образом у тех, кто живет в бедных странах.
Не будем подробно останавливаться на проблемах недостаточного питания или истощения, потому что они рассматриваются в большинстве руководств по оказанию первичной помощи (см. Where There Is No Doctor ("Там, где нет врача”), гл. 11). Однако необходимо предостеречь:
Ребенка с замедленным физическим и умственным развитием могут не докармливать.
Недоедание замедляет физическое и умственное развитие.
ОСТОРОЖНО! Дети-инвалиды часто подвержены большей опасности истощения, чем другие дети.
Иногда зто связано с тем, что такому ребенку трудно сосать, глотать или держать пищу. Иногда это происходит потому, что родители лучше кормят более крепких и здоровых детей, которые могут помогать по хозяйству. Иногда же родители, окружая ребенка-инвалида любовью и заботой, продолжают обращаться с ребенком, как с грудным младенцем, и соответственно кормить его из бутылочки (молоком, рисовым отваром или подслащенным питьем) до 3-4 лет и до более старшего возраста, забывая, что ребенок растет и ему требуется такая же и даже более разнообразная пища и в таком же количестве, как и его сверстникам.
Если полугодовалому ребенку давать только - или главным образом - молоко и подслащенное питье, он, возможно, будет упитанным, но постепенно у него будет развиваться анемия (малокровие) вследствие недостатка питательных веществ: в молоке и подслащенном питье отсутствует железо.
Этот 4-летний малыш с незарашением позвоночника может без затруднений есть любую пишу. Но родители до сих пор обращаются с ним, как с грудным, -вплоть до того, что поят его подслащенным питьем из рожка с соской, только потому, что он “инвалид".
Норма: губы, язык и ногти на руках розовые.
Анемия: Губы, язык и ногти на руках бледные. Ребенок вялый, быстро утомляется.
Внимание! Важно, чтобы дети-инвалиды получали достаточно пиши. Но также важно, чтобы они не переедали и не были слишком тостыми. Лишний вес затрудняет слабому ребенку перелвижение. Если ребенок начинает толстеть, давайте
ему меньше жирной пиши и сладостей.
НЕ ДОПУСКАЙТЕ, ЧТОБЫ РЕБЕНОК-ИНВАЛИД РАСТОЛСТЕЛ!
ПОМНИТЕ! Ребенку-инвалиду требуется такая же пища, как и другим детям его возраста.
КОРМЛЕНИЕ 321
ЛУЧШАЯ ПИЩА ДЛЯ МАЛЕНЬКОГО РЕБЕНКА
В ПЕРВЫЕ 4-6 МЕСЯЦЕВ ЖИЗНИ
Давайте грудное молоко и ничего больше.
ЛУЧШЕ ВСЕГО КОРМИТЬ
ГРУДЬЮ. В материнском
молоке идеально сочетаются питательные элементы, необходимые ребенку, оно чистое (стерильное) и всегда нужной температуры. Кроме того, грудное молоко содержит “антитела” матери, которые защищают ребенка от инфекции.
Г рудное молоко особенно важно для детей, подверженных инфекции, например для ребенка с болезнью Дауна (с. 279), или для ребенка, который часто давится пищей.
Младенцам грудное молоко полезнее, чем любое другое молоко или "молочные смеси".
Если ребенок не может сосать, мать должна сцеживать молоко
и кормить им ребенка из кружки с ложечки.
ОСТОРОЖНО! Старайтесь по возможности не пользоваться бутылочками с соской. Они часто являются источником инфекции.
Безопаснее кормить из кружки ложечкой.
ОТ 4-6 МЕСЯЦЕВ И ПОЗЖЕ
Продолжайте кормить грудью и начинайте прикармливать: соки и фрукты, богатые витаминами, пюре из овощной зелени, бобы (отварные, очищенные от кожицы и размятые в пюре), арахис (очищенный от кожицы и размятый в пюре), яичные желтки,
местные продукты питания (рис, кукуруза, бананы или маниока).
Детей до 1 года кормите, по меньшей мере, 5 раз в день, давайте им слегка перекусить в перерывах между основными приемами пиши.
Не держите ребенка только на молоке, молочных смесях или “рисовом отваре”. После 6 месяцев ребенку недостаточно только одного молока -даже материнского.
Разминайте или измельчайте другую пишу и давайте ее в виде питья, жилкой кашииы
или пюре.
Восьмимесячный-годовалый ребенок должен есть ту же пищу, что и остальные члены семьи, но, может быть, в виде пюре или жидкости.
322 ГЛАВА 36
Процесс кормления и общее физическое состояние ребенка
Чем труднее ребенку управлять своими телодвижениями, тем труднее ему есть. У ребенка с болезнью Дауна затруднения с едой могут возникнуть из-за слабых мышц рта и губ, плохого вла-ДЦП ) дения головой. Еще сложнее кормление ребенка с церебральным параличом, поскольку он не ' может управлять движениями рта, головы и тела, плохо сидит, ему трудно сгибать ноги в бедрах, чтобы потянуться вперед, у него плохая координация рук и глаз, ему трудно держать предметы и подносить их ко рту. Все это нужно учитывать, чтобы наладить питание.
Если ребенку трудно сосать, есть и пить, то недостаточно просто сунуть ему в рот еду или питье. Сначала нужно поискать способы научить ребенка нормально сосать, глотать, есть и пить. Приводим некоторые рекомендации.
ПОЗА ПРИ КОРМЛЕНИИ
Прежде чем начнете кормить ребенка, убедитесь, что он находится в удобном положении. Поза может облегчить либо затруднить процесс кормления.
Не кормите ребенка, когда он лежит на спине: он может захлебнуться.
Кормите ребенка а положении полусидя, чтобы его голова слегка наклонялась вперед.
Чтобы голова у ребенка с ДЦП не откидывалась назад, нагните плечи вперед, ножки держите согнутыми в бедрах и плотно надавливайте на грудную клетку.
ПРАВИЛЬНО
Не давайте голове запрокидываться назад. Это затрудняет глотание, ребенок может захлебнуться.
У ребенка с ДЦП не толкайте голову вперед вот так. Это заставит его с еще большей силой
При кормлении из бутылочки или с ложки положения такие же, как при кормлении грудью.
Если ребенок плохо сосет и глотает, у матери может возникнуть желание сделать побольше дырочку в сбске, запрокинуть ребенку голову и вылить молоко ему в рот.
Придайте ребенку такое положение, чтобы голова слегка наклонялась вперед, а бутылочка находилась спереди, а не сварху.
Легонько надавливая на грудную клетку, можно снять напряженное выгибание, ребенку будет легче
Чтобы избежать напряженного выгибания назад, нагните плечи и спину ребенка вперед, удерживая бедра и колени в согнутом положении. Убедитесь, что голова слегка наклонена вперед.
Ставьте еду внизу и спереди от ребенка, а не сверху или сзади.
По возможности, пусть ребенок сам держит бутылочку.
ПРАВИЛЬНО
подставка для ноги, чтобы держать колени ребенка повыше.
КОРМЛЕНИЕ 323
Чтобы придать ребенку удобное положение во время еды, можно
сделать для него простое
ПОМНИТЕ!
При кормлении ребенка с ДЦП, поднося пищу сверху, вы затрудняете глотание, так как голова при этом запрокидывается назад, а тело напряженно выгибается.
Вы облегчите процесс еды и глотания, поднося пищу спереди, поскольку при этом снимается напряжение и скованность.
НЕПРАВИЛЬНО
ПРАВИЛЬНО
Другие подсказки, как можно сделать сиденье, см. на с. 326.
КАК ПОМОЧЬ УПРАВЛЯТЬ РТОМ
Ребенку может потребоваться помощь в улучшении сосательно-глотательного рефлекса и в развитии умения есть с руки или ложки и пить из чашки. Иногда эти навыки можно улучшить с помощью приема, который называется “контроль челюсти”.
Контроль (придерживание) челюсти. Прежде чем давать грудь, бутылочку, ложку или чашку, положите руку на челюсть ребенка вот так:
если вы сидите сбоку от ребенка
если ребенок сидит к вам лицом
средний палеи плотно лежит под подбородком (мягкое и плотное поджатие подбородка вверх -важнейшая часть контроля челюсти).
Возможно, поначалу ребенок будет отталкивать вашу руку, но когда он привыкнет, это поможет ему управлять движениями рта и языка. Следите, чтобы не толкнуть голову ребенка назад, удерживайте ее в слегка согнутом вперед положении.
Во время кормления ребенка поджимайте подбородок мягко, плотно и устойчиво - не отпуская.
Удобное положение в сочетании с контролем челюсти поможет справиться с рядом трудностей, обычных при церебральном параличе, - выталкивание языка, попадание пищи в дыхательные пути, слюнотечение. По мере того как ребенок*начнет лучше владеть ртом, постепенно ослабляйте и наконец прекратите контролировать челюсть.
Дополнительные рекомендации по устранению слюнотечения и улучшению навыка владения губами и языком см. с. 314.
ДЦП
324 ГЛАВА 36
У ребенка, которому трудно сосать грудь (или из бутылочки), попробуйте, контролируя челюсть, пальцами подать щечки вперед.
Одновременно легонько надавите запястьем на грудь ребенка.
(Это поможет ребенку, у которого есть склонность к напряженному выгибанию назад.)
Если вы кормите ребенка из бутылочки, лучше всего пользоваться
"старомодной" большой круглой соской.
Если ребенку все же трудно сосать,
попробуйте сделать отверстие в соске больше, а молоко -гуше, добавив в него кукурузную муку, желатин или пюре.
ВНИМАНИЕ! Контроль челюсти помогает многим детям с задержкой в развитии и с ДНП - но не всем. Если после 2-3-недельных попыток ребенок по-прежнему сопротивляется или трудности увеличиваются, откажитесь от этого приема.
Кормление с ложки
Ребенка, у которого отсутствует сосательно-глотательный рефлекс, нужно кормить с ложки.
Всегда подносите ложку
'**'—спереди
ПРАВИЛЬНО НЕПРАВИЛЬНО
“Высовывание языка”
Лучше всего круглая и мелкая ложка.
Не глубокая, потому что из глубокой трудно достать пищу губами,
и не длинная с заостренным концом, потому что тогда ребенок будет давиться.
При сосании младенец двигает языком взад и вперед. Поэтому когда ребенок начинает есть с ложки, он поначалу выталкивает изо рта языком часть пищи. Ему нужно научиться пользоваться языком иначе - проталкивать пищу между деснами, чтобы разжевать, и к глотке, чтобы проглотить. Детям с задержкой в развитии или с ДЦП бывает трудно этому научиться, и они какое-то время продолжают выталкивать или “высовывать” язык. Не делайте ошибки - не считайте, что ему не нравится еда.
Контроль челюсти помогает, но его может быть недостаточно, чтобы предотвратить высовывание языка. При кормлении можно также плотно прижимать ребенку язык тыльной стороной ложки. Это не дает ребенку возможности выталкивать язык и помогает лучше справляться с губами и языком.
ВНИМАНИЕ! Лучше пользоваться прочной (металлической) ложкой, а НЕ тонкой пластмассовой, которая может сломаться, когда вы будете прижимать язык.
НЕ соскребайте пищу о верхнюю губу или зубы, вынимая ложку изо рта. Вместо этого постарайтесь, чтобы ребенок снял пищу с ложки языком. Чтобы ему было легче, сначала кладите немножко еды на кончик ложки. Вынув ложку, убедитесь, что рот закрыт так, чтобы язык перемещал пищу в полости рта и не мог вытолкнуть ее наружу.
НЕПРАВИЛЬНО
КОРМЛЕНИЕ 325
Если у вас принято есть пальцами или если кормить с ложки слишком трудно, пользуйтесь пальцами.
На этом рисунке мать держит ребенка на коленях в удобном положении, ее ноги и тело служат ребенку опорой.
Одной рукой она придерживает челюсть, а пальцами другой кормит ребенка.
Кладите на язык немного пищи сбоку или посередине — но не на переднюю часть языка.
При переходе на кормление ложкой или пальцами лучше всего начинать не с жидкостей, а с мягкой, кашицеобразной пищи. Молоко (даже грудное) или яичный желток можно смешивать с рисовой пастой, вареной кукурузой или бобовым пюре. Можно также давать маленькие кусочки фруктов, пюре из зелени и овощей, йогурт или мягкий сыр.
Труднее всего ребенку есть сочетание жидкого с твердым - например, овощной суп.
ВНИМАНИЕ! Не забудьте вымыть руки, перед тем как будете кормить ребенка пальцами.
Жевание
Чтобы помочь ребенку научиться жевать, положите кусочек твердой пищи ему в рот сбоку между зубами. Можно брать очень маленькие кусочки хлебной корки или пресной лепешки. Помогите ребенку закрыть рот, контролируя челюсть.
Чтобы ребенок откусил, легонько потяните за длинный кусочек пищи.
Можно потереть этот кусочек пищи о зубы, прежде чем класть его между зубами.
ВНИМАНИЕ! НЕ НАДО размыкать и смыкать ребенку челюсти или помогать ему жевать. После того как он откусит кусочек, его челюсти должны оставаться сомкнутыми или почти сомкнутыми, чтобы жевать. Плотно поджимайте подбородок, контролируя челюсть. Это должно заставить ребенка делать жевательные движения. Пусть челюсть немного подвигается самостоятельно. Но НЕ НАДО делать жевательные движения за ребенка! Это лишь будет стимулировать ненормальные движения.
Если ребенку трудно жевать и он давится кусочками пищи, попробуйте сделать следующее.
Отрежьте кусок чистого, мягкого хлопчатобумажного шнура или сплетите “косичку" из тонких хлопчатобумажных полосок. Пропитайте или проварите этот шнур в каком-нибудь вкусном отваре. Держите его за один конец, пока ребенок кусает и жует другой конец, выдавливая питательные соки. Помогайте ребенку, контролируя челюсть.
Этот метод совершенно безопасен. Поскольку вы держите шнур, ребенок не может откусить от него кусочек и подавиться. Лучше всего упражняться в этом в начале кормления, пока ребенок голоден.
Вместо шнура можно использовать кусочек жесткого вареного или сушеного мяса или очень жесткой курятины в форме пальца. Мясо должно быть достаточно жестким, чтобы ребенок не мог, жуя, оторвать кусочек, но в то же время достаточно сочным и вкусным, чтобы доставлять удовольствие.
ВНИМАНИЕ! Если кусочек пиши проскочит ребенку в горло и застрянет, сильно наклоните ребенка вперед и сохраняйте спокойствие. Кусочек должен выскочить. НЕ стучите ребенка по спине, так как от этого он может вдохнуть и пиша попадет в дыхательные пути. Если пиша не выпадает, а ребенку нечем дышать, резко и сильно надавите'ребенку на нижнюю часть грудной клетки (см. Where There Is No Doctor ("Там, где нет врача"), с. 79.)
326 ГЛАВА 36
Питье
Процесс питья, как и процесс еды, связан с общим физическим состоянием ребенка. Важное значение имеет положение тела. Так, ребенку с ДЦП, для того чтобы он мог пить из обычной чашки или стакана, нужно, чтобы голова была запрокинута. Но это может вызвать неуправляемое выгибание назад, и ребенок захлебнется.
Однако если дать ему пластмассовую чашку сгвырезом, он будет пить, не откидывая голову назад.
У чашки ' должен быть выступающий край.
Сделайте вырез по размеру носа ребенка.
Так ребенок может пить в более удобном и управляемом положении.
Можно сделать специальную чашку из
пластмассовой
бутылки.
Разрежьте вот так.
Слегка нагрейте по краю и потихоньку отогните его наружу с помошью круглого гладкого стержня или палочки.
Поначалу вам придется контролировать челюсть, чтобы помочь ребенку захватить губами край чашки. Наклоните чашку так, чтобы жидкость касалась верхней губы, и предоставьте ребенку сделать остальное. НЕ убирайте чашку после каждого глотка, так как это может спровоцировать запрокидывание головы или высовывание языка. Лучше начинать с густых жидкостей -типа каш, жидкого пюре или йогурта.
Умение есть самостоятельно
Чтобы есть самостоятельно, ребенку мало владеть ртом, губами и языком. Ему нужно уметь сидеть, держа голову прямо, поднимать предметы и подносить их ко рту.
Старайтесь, чтобы ребенок, подносил руки и игрушки ко рту. Приучайте ребенка удерживать равновесие в сидячем положении, когда обе руки у него заняты (с. 105, 307).
Ребенку, который плохо держит равновесие или делает неуправляемые движения, на первых порах может понадобиться специальное сиденье.
СИДЕНЬЕ
ИЗ КАРТОННОЙ
КОРОБКИ
Некоторым детям с ДНП требуется только ножной ремень (чтобы не давать телу напряженно выпрямляться).
ВНИМАНИЕ! Сиденья или ремни, ограничиваюшие движения, следует использовать лишь до тех пор, пока ребенок не научится контролировать свое положение без привязи или придерживания. Специальное сиденье должно помогать ребенку выполнять больше действий и свободнее двигаться. Оно не должно становиться тюрьмой! Еше некоторые идеи по поводу сидений см. на с. 323, 573 и в гл. 65.
КОРМЛЕНИЕ 327
Если ребенок долго не начинает пользоваться руками для того, чтобы хватать предметы или подносить их ко рту, ему можно помочь так:
Шаг за шагом помогайте ему делать все больше до тех пор, пока он не будет делать это самостоятельно.
Окуните палеи ребенка в пишу, которую он особенно любит.
Затем поднесите его палеи ко рту.
Понемногу сокращайте свою помощь. Поднимите его руку ко рту и притроньтесь пищей к его губам. Посмотрите, сунет ли он ее в рот. Когда ребенок освоит это, поднимите его руку ко рту и посмотрите, проделает ли он все остальное. Затем просто окунайте его палец в пищу и побуждайте поднести палец ко рту. Каждый раз, когда ребенок делает еще один шаг вперед, ласково хвалите его.
Этот метод является частью “бихевиористского подхода” к обучению новым навыкам. Такой же подход можно использовать для обучения ребенка многим навыкам, связанным с едой, таким, как умение пользоваться ложкой или пить из стакана. Подробнее об этом методе см. гл. 40 “Как исправить поведение ребенка и приучить его к порядку”.
ВАЖНО! Постарайтесь сделать так, чтобы еда стала приятным занятием. Помните, что любому ребенку требуется время, чтобы овладеть новыми навыками, лучше всего он учится в процессе игры. Любой ребенок, начиная есть самостоятельно, разводит грязь и беспорядок. Будьте терпеливы, помогите ребенку научиться есть аккуратнее, хвалите его, когда у него хорошо получается. В то же время давайте ему возможность получить удовольствие от еды. Даже здоровые дети часто не умеют есть аккуратно и хорошо вести себя за столом до 5-6 лет, а то и дольше.
Очень удобен вот такой фартучек иди "нагрудник" из пластика или водонепроницаемой ткани. Оброненная пиша попадает в сделанный внизу кармашек.
Хотя, приучая детей есть самостоятельно, важно не подгонять их, справедливо и обратное. Часто родители ждут слишком долго, считая, что от ребенка-инвалида нельзя требовать многого. На следующей странице рассказано о маленькой “уловке”, которую использует реабилитационный работник, чтобы помочь родителям осознать способности своего ребенка.
328 ГЛАВА 36
6-МИНУТНЫЙ УРОК ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ ДЕТЕЙ, ОТСТАЮЩИХ В РАЗВИТИИ
Кристина Майлс, Центр психического здоровья, Пешавар, Пакистан
Как раскрыть родителям глаза на то, что их ребенок может и чему он в состоянии научиться? Мне часто приходится встречаться с родителями детей, отстающих в развитии, в возрасте 15-30 месяцев. Они уже поняли, что ребенок по развитию отстает от своего возраста. Но зачастую они не могут сказать, что ребенок действительно может делать, и, по-види-мому, не понимают, что дети приобретают новые навыки на практике. Родители жалуются, что ребенок “не говорит, не может того, не может этого”, как будто речь идет об испорченном механизме или кто-то нажал не на ту кнопку.
Я спрашиваю их, может ли ребенок есть печенье. “Нет, он ест только молоко и жидкие каши! Сам он есть не может”. Я достаю печенье и кладу ребенку в руку. Затем подвожу его руку ко рту. Иногда ребенок откусывает печенье; иногда приходится легонько постучать печеньем по зубкам, чтобы оно увлажнилось от губ и языка, пока от него не отломится кусочек, который ребенок съест. Я отвожу руку ребенка ото рта, а затем повторяю всю процедуру снова. Обычно к тому времени, когда половина печенья съедена, ребенок уже освоил, как это делается, и с удовольствием доедает печенье без посторонней помощи. Родители только ахают.
Родители видели, как их ребенок за 6 минут освоил важный навык. Для этого потребовалось лишь простое целенаправленное действие и мощный поощряющий стимул -вкусное лакомство. Независимо от того, носит ли задержка в развитии ребенка временный характер или ребенок так и будет умственно отсталым, родители получают жизненно важ
ную информацию о способности ребенка усваивать новое. Запомнят ли они еще что-нибудь из того, что я им скажу, или нет, они уйдут, имея пищу для размышлений. Ведь до того как прийти сюда, они почти всегда побывают у нескольких врачей, так и не получив дельного совета.
Конечно, эта уловка может и не сработать. Но срабатывает она поразительно часто. Этот 6-минутный урок с печеньем заставляет родителей внимательнее наблюдать за ребенком и помогать ему осваивать новое.
КОРМЛЕНИЕ 329
КАК ПОМОЧЬ РЕБЕНКУ С ДЦП ЕСТЬ САМОСТОЯТЕЛЬНО
ТИПИЧНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
РЕКОМЕНДАЦИИ
Рука, которой ребенок меньше пользуется, поднимается вверх и
отводится назад или совершает беспорядочные движения.
Ребенок неуклюже держит ложку,
не контролирует движения руки.
Все тело напряженно выгибается назад.
Голова выворачивается вбок и назад.
Помогите ему научиться крепко держать ложку.
Помогите ребенку контролировать движения руки, придерживая плечо.
НЕПРАВИЛЬНО
Выпрямите его кисть, осторожно повернув ее наружу от основания большого пальиа.
Пусть ребенок держит кисть руки сначала на подпорке, а потом на тарелке.
ЛУЧШЕ
Иногда ребенку можно помочь контролировать движения головы, легонько надавливая ладонью на грудную клетку.
Некоторым детям легче, если стол приподнят.
Опершись локтем о стол, ребенок сможет лучше контролировать движения кисти.
Если у вас принято есть, сидя на полу, ребенку можно помочь, сделав низенький столик
из яшика.
Иногда ребенку можно помочь не выворачиваться вбок, согнув свободную руку поперек живота и повернув ладонь вверх.
Когда ребенку трудно контролировать движения головы и корпуса, может быть, ему удобнее сидеть на скамье или бревне в позе "наездника".
Если ребенок сидит сгорбившись, сделайте опору для поясницы.
Если ребенку трудно справляться с чашкой с одной ручкой, ему нужно помочь, дав
330 ГЛАВА 36
Самодельные приспособления для еды
Ребенку, который пользуется только одной рукой, легче есть из тарелки с крутыми бортами. Если эта рука очень слабая, можно сделать у тарелки один бортик низким, а другой высоким, чтобы удобнее было поддевать пищу ложкой.
У этого мальчика руки парализованы. Чтобы поднять ложку, он поднимает и опускает плечо. Его предплечье лежит на краешке стола так, что, когда он опускает локоть, кисть поднимается.
Чтобы тарелка не скользила, под нее можно сделать подставку, сплетя каркас из жесткой проволоки полосками автомобильной или велосипедной камеры.
Ложка вставляется в кожаную или резиновую (из автомобильной или велосипедной камеры) манжету, надеваемую на руку (с. 577).
Специальную тарелку можно сделать из небольшого пластмассового ведерка.
Ворсовая мол-ния-"липучка" (или пряжка)
Чтобы тарелка не скользила,
снизу можно наклеить (водоотталкиваюшим клеем)
полоски резины.
Из двух пластмассовых бутылок можно сделать подставку-непроливайку для чашки.
Заполните пространство между емкостями мелким песком, гипсом или цементом.
Залейте воском или
Либо приклейте к основанию чаш-
вод оотталки ваюш им
клеем.
Рукоятки для ложек, облегчающие захват и удерживание
Держатель для лепешек
резиновым мячик
намотанная
полоска
резиновой камеры
рукоятка от ложка с
старого обрезанным
инструмента черенком
деревяшка
согните черенок для удобства
Из руководства UPKARAN (с. 641).
КОРМЛЕНИЕ 331
Поворотное приспособление для еды
Это приспособление позволяет самостоятельно есть ребенку с очень слабыми руками. Оно имеет три прочных, плавно вращающихся шарнирных соединения. Чтобы изготовить такое приспособление нужен изобретательный умелец.
Ложкодержатель можно приспособить, чтобы держать ручку, кисточку и другие предметы.
Качалка для руки - для ребенка, у которого не хватает сил поднимать руку.
Такую качалку можно вырезать из дерева, склеить из пенопласта или картона либо
Ремни могут быть нужны или не нужны.
сделать из донышка старого пластмассового (или металлического) ведра.
Нагрейте пластик по указанным линиям горячей полоской металла.
Согните его вот так.
У этого мальчика с мышечной дистрофией слишком слабые руки, чтобы поднести их ко рту. Он ест с помошью качалки из пенопласта, на изготовление которой ушло 5 минут.
332 ГЛАВА 36
Приспособления для ребенка, который не может есть руками
отверстие в прищепке чуть больше диаметра гвоздя
маленькие гвоздики, ограничивающие угол вращения прищепки
прищепка или дере-
гвоздь вяшка
с вырезом
Наденьте на черенок ложки резиновое кольцо или зажим, чтобы ложка не скользила в прищепке.
лгверстие, которое можно залить свинцом, чтобы утяжелить подставку
(Нагрейте свинец в старой кастрюле или консервной банке и вылейте его в отверстие)
шпенек
деревянная колодка
полоски автомобильной или велосипедной камеры, чтобы подставка не скользила
Ребенок поддевает еду, держа ложку во рту.
Вставляет ложку в прищепку.
Губами поворачивает прищепку так, чтобы ложка оказалась у рта.
Примечание. Если другие дети смеются над неловкостью ребенка, пусть он потренируется один, пока не научится умело управляться с едой.
Дети, которые совсем не могут есть руками, могут есть ртом, наклоняясь к пише. При этом ребенку будет удобнее, если поднести тарелку ближе к лицу. Вот такой горшок помогает придать тарелке устойчивое положение. Если у тарелки круглое дно, ребенок может постепенно наклонять ее, по мере того как она опустошается.
Эта стойка позволяет ребенку пить из чашки, которую он может наклонять ртом.
Или он может пить через соломинку.
Проявите смекалку, чтобы придумать другие способы помочь ребенку самостоятельно есть и обслуживать себя.
333
Одевание
ГЛАВА
Детей-инвалидов, так же как и здоровых детей, следует с раннего возраста приучать к участию в одевании. Важно не подгонять ребенка, не заставлять его осваивать навыки, которые пока еще слишком трудны для него.
СРЕДНИЙ возраст, в котором у здоровых детей вырабатываются навыки одевания
до 1 года Ребенок сам не может одеваться.
1 год Помогает, когда его одевают.
2 года Снимает свободно сидящую одежду.
3 года Надевает свободно сидящую одежду.
4 года Застегивает большие пуговицы.
5 лет Одевается сам, кроме трудных операций.
6 лет Завязывает шнурки, застегивает сандалии.
Дети могут осваивать навыки одевания в разном возрасте, в зависимости от местных обычаев и от того, какое значение родители придают этим навыкам. Понаблюдайте, что умеют делать другие дети в разном возрасте. Дети могут научиться снимать одежду в возрасте до 2 лет, но научиться правильно надевать всю одежду - только в возрасте 5-6 лет. Часто нормальный 6-летний ребенок надевает рубашку задом наперед или левую сандалию на правую ногу.
Дети, отстающие в развитии, или дети, которым трудно двигаться, могут медленнее осваивать навыки одевания. Матери или сестре быстрее и легче самим одеть ребенка. Однако зто лишь еще больше задержит развитие ребенка.
Важно использовать одевание как возможность помочь развитию ребенка сразу во многих областях: осознания себя и окружающего мира, умения сохранять равновесие, освоение двигательных навыков, координации движений и даже усвоения речи.
Одевая ребенка, разговаривайте с ним. Помогайте ему узнавать части тела, названия предметов одежды и их взаимосвязь: “Руку - в рукав”, “Ногу - в штанишки” и т.д. Так ребенок
начнет усваивать речь и связывать части своего тела со своими действиями и с тем, что его окружает.
Чтобы •помочь ребенку научиться одеваться, требуется время и терпение. Пусть он старается как можно больше сделать сам. Будьте готовы помочь ему, если он не справляется, но только в той мере, в какой это необходимо. Не следует допускать, чтобы неудача отбила у ребенка охоту делать дальнейшие попытки. Задача должна быть посильной, соответствовать уровню развития ребенка.
334 ГЛАВА 37
ПОЗЫ ПРИ ОДЕВАНИИ
Попробуйте одевать ребенка в разных положениях, чтобы выяснить, как ему удобнее.
Поза особенно важна для ребенка со спастическим церебральным параличом. При одевании в положении лежа на спине его тело часто напряженно выгибается назад.
Ребенка с мышечной спастичностью часто лучше одевать в положении, когда корпус наклонен вперед, а ноги согнуты в бедрах.
Неудобное положение: (тело ребенка напряженно выгибается назад)
Рука скованно согнута.
Если для переодевания требуется, чтобы ребенок лежал лицом вверх, попробуйте подложить под голову
твердую подушку, а ножки
Ребенку с мышечной спастичностью, который начинает одеваться сам, часто удобно одеваться, лежа на боку. Возможно, ему придется переворачиваться с боку на бок, чтобы натянуть одежду, но при
придерживайте согнутыми
колени
согнуты
в коленях и бедрах. Это поможет ребенку расслабиться.
этом ему следует держать ноги согнутыми в коленях и бедрах, а голову нагибать вперед.
Чтобы помочь ребенку одеваться сидя, позаботьтесь, чтобы он находился в устойчивом положении. Помогите ему держать ноги согнутыми в бедрах, а корпус - наклоненным вперед, вот так.
сначала с помошью.
Если ребенок плохо удерживает равновесие в положении сидя или напряженно выгибается назад, попробуйте одевать его в углу комнаты.
а потом самостоятельно
Удобное положение для игры и одевания - сидя ступнями вперед с разведенными коленями. Если ноги напряженно сжаты вместе, попробуйте легонько отвести колено, х одновременно надавливая под большим пальцем ноги. ______
Когда ребенок с атетоидным церебральным параличом пытается поднимать руки или говорить, его ступни могут отрываться от земли, а ноги - раздвигаются в стороны.
Попробуйте прижать вниз колени, удерживая их вместе, или прижмите сверху ступни.
Помогите ребенку найти такое положение, в котором ему легче всего контролировать свои движения при одевании.
ОДЕВАНИЕ 335
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОДЕВАНИЮ
• Если одна рука (или нога) поражена больше, чем другая, лучше сначала надевать одежду на пораженную сторону.
• Кладите одежду туда, где ребенку ее видно и легко до нее дотянуться, чтобы он мог помогать по мере сил.
Если рука напряженно согнута, сначала попробуйте медленно ее разогнуть, затем натяните рукав. (Если вы попытаетесь с силой или быстро разогнуть руку, напряженность
может усилиться.)
Если ноги напряженно выпрямлены, осторожно согните их, чтобы надеть штанишки или обувь.
Положив руку ребенку на поясницу, вы поможете ему удерживать бедра и ноги в согнутом положении.
Можно рукой удерживать колено в согнутом положении.
Это помогает расслабить мышиы ног и облегчает управление движениями.
• Вы начинаете одевать ребенка, но заканчивает он сам, пусть делает все больше операций. Если он может полностью одеваться самостоятельно, дайте ему время. Не спешите делать зто за него, если он старается сделать сам. Когда у него получается или он очень старается, похвалите.
• Одежда должна быть свободной, чтобы ее было легко надевать. Некоторые идеи по этому поводу:
или ворсовая молния - "липучка"
молния с петелькой или шишечкой
легче труднее
Носки без пятки, растягиваюшиеся по ноге.
без пятки
Нашивки из ворсовой молнии-"липучки" вместо пуговии.
Ворсовая молния-"липучка"
Пришивайте большие пуговииы, а петли для них делайте с запасом.
• Для детей, которые плохо владеют пальцами, есть простое приспособление для застегивания и расстегивания пуговиц. „
деревянная рукоятка (или рукоятка от старого инструмента)
коней загнут по руке
полоска металла (из старой консервной банки)
ремешок, удерживающий приспособле-
ние на
руке, если рука очень слабая
тонкая, жесткая проволока
круглая деревяшка
336 ГЛАВА 37
• Если ребенок надевает платье задом наперед или сандалии не на ту ногу, попробуйте сделать на одежде “памятки”. Например:
пришейте спереди на платье цветной бантик.
нарисуйте на каждой сандалии или туфельке половинку животного так, чтобы, если правильно надеть обувь, из половинок получилось целое животное.
• Если ребенку трудно дотягиваться до ступней, ему может помочь палка с крюком.
Некоторые идеи по поводу обуви
• Если пальцы ног у ребенка изогнуты, как когти, или подогнуты вниз, можно срезать верх у башмаков или обувать ребенка в сандалии.
ворсовые молнии-"липучки"(вместо
• Легче надевать теннисные туфли или другую обувь, открытую до самых пальцев.
Кожаная или матерчатая петелька, пришитая к заднику, облегчает обувание.
Подумайте, не стоит ли подобрать ребенку обувь посвободнее -примерно на размер больше ноги.
• Если ступня так напряженно вытягивается книзу, что на нее трудно надевать обувь, можно разрезать задник башмака и вдевать ногу сзади.
Конструкции специальной обуви для ног с потерей чувствительности см. на с. 224-225. Приспособления обуви для ортопедических аппаратов см. на с. 544.
337
Обучение
ГЛАВА 38
отправлению естественных нужд
Ребенок должен уметь отправлять естественные нужды, оставаясь чистым и сухим. Мы считаем, что ребенок овладел этим навыком, если он:
• знает, когда ему нужно испражниться или помочиться, и научился “терпеть”, чтобы не сходить в штанишки или на пол (контроль за кишечником и мочевым пузырем)
• просится в туалет (на горшок)
или (если он физически в состоянии это сделать)...
• сам идет в специально отведенное место (на горшок, в туалет, в уборную и т.п.), снимает одежду, справляет нужду, вытирается общепринятым способом, надевает одежду и убирает за собой.
Обучение отправлению естественных нужд имеет важное значение для развития у ребенка самостоятельности и чувства собственного достоинства. Однако им очень часто пренебрегают, когда речь идет о детях с физическими недостатками и умственной отсталостью. Мы часто видим детей 5,10 и даже 15 лет, которых держат в пеленках, а мать их переодевает и подмывает. Это тягостно и для ребенка, и для родных. Между тем многих детей удавалось обучить отправлению естественных нужд за несколько дней или недель.
Возраст, в котором обычно дети начинают просится в туалет, сильно колеблется. Это зависит от местных обычаев, одежды, которую носят дети (если они ее вообще носят), от того, насколько семья этому способствует. Если детей приучать к горшку, то многие перестают ходить в штанишки к 2-2 1/2 годам.
Дети с задержкой в развитии или с физическими недостатками поздно начинают просится в туалет, и происходит зто, как правило, из-за того, что родители не дели ребенку возможности научиться, не приучили, йЬ помогли ему. Например, одному глухому 10-летнему мексиканскому мальчику с легкой формой умственной отсталости мать меняла пеленки. Она никогда всерьез не пыталась научить его ходить в туалет, считая, что ему это не под силу. Небольшая помощь сельского реабилитационного работника - и мальчик за 3 (!) дня научился отправлять естественные нужды.
Детям-инвалидам следует помочь обрести как можно большую самостоятельность при отправлении естественных нужд. Если им помочь, большинство умственно отсталых детей и детей с физическими недостатками могут овладеть этим навыком к 3-5 годам.
Конечно, детям с тяжелыми физическими недостатками всегда требуется помощь, чтобы справиться с одеждой или добраться до горшка. Но они могут научиться проситься и какое-то время “терпеть”, пока их не посадят на горшок.
338 ГЛАВА 38
Особые трудности возникают у детей, которые не могут контролировать мочевой пузырь и кишечник из-за незаращения позвоночника или травмы спинного мозга. Но и такие дети могут в какой-то мере контролировать себя и обрести относительную или полную самостоятельность. Эти проблемы и обучение таких детей рассматриваются в гл. 25.
КАК ОБЛЕГЧИТЬ ОБУЧЕНИЕ ОТПРАВЛЕНИЮ ЕСТЕСТВЕННЫХ НУЖД
1. Начинайте, когда ребенок готов
Не следует затягивать с обучением ребенка, но не следует начинать и слишком рано. Если организм ребенка еще не в состоянии контролировать функционирование мочевого пузыря и кишечника, попытки приучить его будут бесполезны и не принесут ничего кроме огорчений - и ребенку, и родителям. Обычно ребенок бывает “готов" к 2-2 1/2 годам. Но для некоторых детей бывает необходимо отложить приучение до 3-4-летнего возраста, а иногда и дольше.
Большинство детей перестают испражняться в штанишки намного раньше, чем мочится. Однако, поскольку ребенок мочится гораздо чаще, чем испражняется, то, если его приучают не “писаться”, он обычно перестает “пачкать” в штанишки.
Есть 3 простых критерия, позволяющих проверить, “готов” ли ваш ребенок к тому, чтобы учить его отправлению естественных нужд. Это способность контролировать мочевой пузырь, готовность к сотрудничеству и физическая готовность*.
• Способность контролировать мочевой пузырь
Мочится ли ваш ребенок помногу за один раз, или понемножку через каждые несколько минут?
Часто ли он подолгу остается сухим?
Знает ли он, когда ему нужно помочиться? (Выражение лица, то, как он жмется, держась за низ живота.) ------------------------
Если ребенок делает все эти 3 вещи (или хотя бы первые 2), то он в достаточной мере контролирует мочевой пузырь и осознает позывы к мочеиспусканию, чтобы начать его приучать.
• Готовность к сотрудничеству. Чтобы проверить достаточно ли ребенок понимает и готов к сотрудничеству, попросите его выполнить несколько простых действий: лечь, сесть, показать на разные части тела, положить игрушку в коробку, подать какой-нибудь предмет, повторить за вами какое-нибудь действие, например хлопнуть в ладоши. Если он все зто охотно делает, то он достаточно развит, чтобы обучить его отправлению естественных нужд.
• Физическая готовность. Легко ли ребенку подбирать мелкие предметы? Хорошо он ходит? Умеет ли он сидеть на корточках или на табуретке, сохраняет ли равновесие? Если да, то он физически в состоянии самостоятельно отправлять естественные нужды. Если нет, его, вероятно, все же можно обучить, но ему понадобится помощь.
Большинство детей старше 2 лет отвечают этим 3 критериям. Если же нет, то лучше подождать с обучением ребенка, либо помочь ему “созреть” для этого.
* Эти критерии и многие из приведенных здесь рекомендаций по обучению отправлению естественных нужд позаимствованы из книги Toilet Training in Less Than a Day ("Обучение отправлению естественных нужд меньше чем за один день”), N.Y., 1974.
ОБУЧЕНИЕ ОТПРАВЛЕНИЮ ЕСТЕСТВЕННЫХ НУЖД 339
ОСОБЫЕ ПРОБЛЕМЫ
Если ребенок не способен в достаточной мере контролировать мочевой пузырь или осознавать позывы к мочеиспусканию, то лучше всего подождать, пока он не станет постарше. Например, у некоторых детей с ДЦП способность контролировать мочевой пузырь вырабатывается позже.
Если ребенок не слышит или не понимает простого языка или если он умственно отсталый, то, приучая его, нужно больше показывать и меньше объяснять словами. Необходимо выработать специальные “знаки” или жесты, означающие “мокрый”, “сухой”, “грязный”, “чистый”, “горшок”, “уборная". Вместо того, чтобы учить на кукле, полезнее попросить другого ребенка показать, как он пользуется туалетом.
Если ребенок упрям, отказывается сотрудничать, когда его просят о простых вещах, или часто плачет и кричит, когда не получает того, что хочет, приучить его к пользованию горшком или туалетом будет трудно. Упрямство и непослушание часто встречаются у многих детей-инвалидов - главным образом потому, что их чрезмерно опекают и балуют. Прежде чем приучать таких детей к пользованию горшком или туалетом, разумно сначала постараться исправить их отношение и поведение (обратитесь к гл. 40).
Если ребенок страдает физическим недостатком, из-за которого ему трудно добраться до туалета, спустить штанишки, сесть или присесть на корточки, вытереть попку, то необходимо придумать различные приспособления, которые помогут ему стать как можно более самостоятельным. Эти приспособления и способы будут рассмотрены на следующих страницах.
2. Сажайте ребенка на горшок в такое время, когда он с наибольшей вероятностью им воспользуется
Прежде чем начать приучать ребенка к горшку, понаблюдайте, в какое время он испражняется и мочится. Обычно он делает это в определенное время, например вскоре после завтрака.
Сажайте его на горшок в зто время, уговаривая сделать “а-а” или “пи-пи” (или как он зто называет).
Оставляйте его на горшке до тех пор, пока он не “сходит”, но не более 10 минут.
Если ребенок “сходил”, захлопайте в ладоши, поцелуйте его, покажите ему, что он сделал, и дайте ему понять, как вы им довольны.
Если ребенок не “сходил” просто обойдите зто молчанием. Не ругайте ребенка, не заставляйте его чувствовать себя виноватым, иначе он может невзлюбить горшок, станет его боятся и будет отказываться им пользоваться.
340 ГЛАВА 38
3. Поощряйте и хвалите за успехи
При обучении отправлению естественных нужд, как и при любом обучении, лучше поощрить за успех, чем наказать за неудачу. Когда ребенок покакает или пописает в положенном месте, похвалите его, выкажите одобрение. Однако дайте ребенку ясно понять, что вы им довольны не потому, что он какает или писает, а потому, что при этом остается сухим и чистым. Приучая ребенка ходить на горшок или в туалет, почаще проверяйте, “сухой” ли он, “чистый” ли. Когда он “сухой" и “чистый”, похвалите его. Кроме того, научите ребенка свмого проверять штанишки.
Если у ребенка случилась авария” и он обмочился или испачкал штанишки, не наказывайте и не ругайте его. Лучше спокойно подмыть и переодеть ребенка. В крайнем случае, скажите что-нибудь неодобритель ное, но доброжелательно вроде: “Ай-ай-ай, вот беда! Ну ничего, в другой раз постараешься!”
НЕ ДАВАЙТЕ ЕДУ В КАЧЕСТВЕ ПООЩРЕНИЯ ТУЧНЫМ ДЕТЯМ
ВНИМАНИЕ! Не давайте ребенку в качестве награды конфеты, сладости или другую пищу. Это может привести к тому, что любовь и одобрение будут связываться у ребенка с лакомствами, и он будет их требовать Особенно важно избегать поощрения лакомствами малоподвижных детей и склонных к полноте. Избыточный аес затрудняет передвижение. Итак, НЕ ДАВАЙТЕ ДЕТЯМ-ИНВАЛИДАМ НАБИРАТЬ ЛИШНИЙ ВЕС.
Худеньким и подвижным детям, может быть, имеет смысл иногда давать в награду еду. Но обязательно включайте сюда полезные продукты, например орехи и фрукты, а не просто сладости.
4. Направляйте движения ребенка руками, а не словами
Если ребенку физически трудно справится с квкой-либо задачей, например спустить штв нишки, не делайте это за него (если он в состоянии научиться это делать сам). Не указывайте ему на его ошибки, не объясняйте, как их исправить. Вместо этого легонько направляйте его руки своими, чтобы он сам научился зто делать.
старший направляет руки ребенка
ОБУЧЕНИЕ ОТПРАВЛЕНИЮ ЕСТЕСТВЕННЫХ НУЖД 341
5. Показывайте наглядно - на куклах и на примерах
Учить лучше всего на примерах, особенно если пример подают люди, которых ребенок любит и которым старается подражать. Еще до того, как дети достаточно подрастут, чтобы их можно было обучить отправлению естественных нужд, подготовьте их, показав как их братья и сестры пользуются горшком или уборной. Скажите им, что когда они станут большими, то смогут делать так же.
Другой способ - воспользоваться куклой, которая “писает”. Такую куклу можно купить или сделать из:
тыквенной бутыли
затычка (вынимают, чтобы кукла "пописала")
либо с помощью детской бутылочки, которую вставляют в самодельную тряпичную куклу.
затычка (вынимают, чтобы кукла "покакала")
большое отверстие
когда куклу сажают, она начинает "писать"
Покажите ребенку, как кукла писает в горшок. А еще лучше, попросите ребенка помочь вам научить куклу ходить на горшок или в туалет. Не забудьте включить все этапы, которые потребуется освоить ребенку, чтобы стать как можно более самостоятельным.
Сначала пусть ребенок покажет кукле, как добраться до уборной или горшка, а затем поможет ей спустить штанишки.
Затем пусть ребенок научит куклу садиться на горшок и сидеть там, пока она не пописает. Постарайтесь максимально приблизить условия к тем, в которых находится ваш ребенок, - всегда берите тот же горшок и ставьте его на то же место, где им будет пользоваться ребенок.
Превратите это в игру, но всегда держите в центре внимания обучение отправлению естественных нужд.
После того как кукла закончит писать, пусть ребенок натянет ей штанишки. Попросите его пощупать у куклы штанишки и проверить, сухие ли они. Если сухие, скажите, чтобы он похвалил куклу.
Ребенку с умственной отсталостью или ребенку с затрудненным восприятием речи особенно важно неоднократно увидеть, как настоящие люди (а не просто куклы) с удовольствием пользуются горшком или туалетом и получают за зто награду.
342 ГЛАВА 38
6. Учитывайте возможности конкретного ребенка
Многим детям-инвалидам можно помочь отправлять естественные нужды самостоятельно, если изготовить специальные приспособления. Часто удобно пользоваться такими приспособлениями:
• Если ребенку трудно сни-
мать штанишки или трусики, одевайте его в свободную
Правильное положение рук
для спускания штанишек
для одевания штанишек
одежду на эластичном поясе или на поясе с ворсовой молнией-”липучкой”.
• Пользуйтесь короткими “тренировочными штанишками”, сшитыми из материала, который впитывает мочу.
Сунь большие пальиы рук в штанишки и
сдвинь их
Для тренировки заколите рубашку повыше, чтобы она не мешала, или совсем ее не надевайте.
• Ребенку с церебральным параличом или незаращением позвоночника, возможно, будет легче в лежачем положении - можно подстелить ему чистый коврик.
• Если в ваших краях принято садиться на корточки, чтобы “сходить по-большому”, а ребенку это трудно, ему поможет простая опора, за которую держатся руками.
Некоторым детям, например этой девочке с ДСП, необходимо сидеть.
Это сиденье с горшком смастерили из детского деревянного стульчика.
• Специальные приспособления можно сделать и в уборных.
Сделайте уборную и ее дверь достаточно большими, чтобы в них входила инвалидная коляска. Расположите дверь таким образом, чтобы инвалидная коляска могла въезжать и становится непосредственно рядом с отхожим местом и ее не надо было разворачивать.
Позаботьтесь, чтобы дорожка к уборной была ровной и до нее Легко было добраться.
ОБУЧЕНИЕ ОТПРАВЛЕНИЮ ЕСТЕСТВЕННЫХ НУЖД 343
• Одно из лучших приспособлений для обучения маленьких детей отправлению естественных нужд - простой горшок. Его можно по-разному приспосабливать для детей-инвалидов.
простой горшок
более сложные горшки, продаваемые в некоторых странах
Эти горшки обеспечивают
хорошую опору для спины.
"Детский расслабляющий туалет"
Для ребенка с тяжелой формой ДЦП горшок можно ставить между колен матери. Это обеспечивает хорошую опору для спины. Мать удерживает плечи ребенка наклоненными вперед,
Позже ребенка можно сажать на уголковое сиденье наподобие этого, оно также удерживает руки и плечи ребенка наклоненными вперед, а ноги - согнутыми в бедрах.
2 шпенька удерживают колени в разведенном положении
Удобную опору можно сделать из картонного ящика
Проявите смекалку, используйте всевозможные подручные материалы, чтобы дать ребенку возможность обслуживать себя.
Для тяжелобольных детей-инвалиддр “туалетные сиденья” можно встраивать в кресла специальной конструкции.
Положите
Чтобы удобнее было просто сидеть, можно накрывать туалетное сиденье специально сшитой подушкой.
полочку для горшка
или оставьте пространство под сиденьем открытым так, чтобы все кресло можно было расположить над стульчаком, и——'-
344 ГЛАВА 38
Для ребенка, который не может сидеть, сделайте вот такое
Старое пластмассовое ведро можно обрезать под тем же углом, что у подкладного судна, так что его удобно будет подставлять.
Для ребенка с мышечной спастичностью или нарушенной координацией движений сделайте вот такое сиденье. Перекладину вставляют после того, как ребенок усажен.
как “напольное судно” для ребенка, который может переворачиваться или ездить на спине, но не може£ сидеть или подниматься без посторонней помощи.
Это приспособление
поможет ребенку
самостоятельно
отправлять естественные нужды.
Это сиденье сделано так, чтобы устанавливать его над ведром, над отхожим местом в виде дырки в полу или над обычном стульчаком или унитазом.
Туалетное сиденье из шины - мягкое, безопасное, моющееся*.
Шину можно использовать саму по себе
или над отхожим
местом в виде дырки в полу,
Чтобы моча не попадала внутрь шины, ее плотно обматывают длинными полосками автомобильной или велосипедной камеры.
или на деревянном или металлическом каркасе, устанавливаемом над стульчаком или унитазом.
Для маленьких детей подходят шины от самокатов или очень маленьких автомобилей.
Стульчак с перекладинами, по которым Закрытый деревянный или фанерный туалет* можно забираться*
При необходимости добавляют съемную переднюю перекладину.
съемное сиденье
Туалет можно ставить над отхожим местом в полу.
съемный держатель горшка, чтобы горшок было удобно выливать
съемная задняя стенка, чтобы мать могла потом подмыть ребенка
ПОМНИТЕ! Становясь старше, ребенок-инвалид начинает испытывать такую же потребность в уединении при отправлении естественных нужд и совершении других интимных дел, как и любой другой ребенок. Позаботьтесь, чтобы ребенок мог сделать свои дела в уединении.
Идеи позаимствованы из руководства UPKARAN (с.641).
345
Купание
ГЛАВА
Регулярное купание важно для всех детей. Купать больного ребенка-инвалида нелегко. Очень трудно бывает мыть детей, у которых тело напряжено, а колени сведены вместе. По мере того как ребенок растет и становится тяжелее, трудности увеличиваются. Ниже описаны некоторые приспособления и приемы, которые облегчат купание.
Г рудного младенца или маленького ребенка удобно купать в корыте.
Прямоугольное корыто нужного размера можно сделать из глины, глиняных кирпичей (или высушенных кирпичей) и обмазать тонким слоем цемента.
ВАЖНО!
Во время купания разговаривайте с малышом или пойте ему. Рассказывайте ему все, что вы делаете, называйте каждую часть тела, которую моете, даже если он еще не понимает. Ребенку нужно долго слушать, прежде чем он сможет сказать первые слова.
Поэтому начинайте как можно раньше.
Это удобный способ держать ребенка, который напрягается и выгибается назад или разбрасывает ручки в стороны, когда его поднимают.
Мать купает ребенка в цементированном корыте (PROJIMO).
Грудного ребенка, который напряженно выгибается назад, при купании иногда можно держать вот так.
Осторожно разводите ножки как можно шире, чтобы вымыть между ними. Ручки также поднимайте повыше над головой. Так купание можно сочетать с упражнениями на увеличение амплитуды движений (гл. 42).
По мере того как ребенок подрастает, старайтесь всячески вовлекать его в процесс купания. Помогайте ему все больше делать самому, до тех пор пока он не сможет мыться без посторонней помощи.
Наша цель при купании - добиться, чтобы ребенок МОГ ОБСЛУЖИВАТЬ СЕБЯ САМ, даже если это ребенок с достаточно тяжелыми физическими недостатками или умственной отсталостью.
346 ГЛАВА 39
Многие дети с трудом сохраняют равновесие даже в сидячем положении. Средства, помогающие ребенку удерживать равновесие и сохранять положение, в котором ему легче всего управлять своим телом, облегчат купание.
Ребенку, которому трудно сидеть, потому что он напряженно выгибается назад, нужна какая-нибудь опора для спины во время купания.
ВНИМАНИЕ! Убедитесь, что вода чистая и в ней нет разносчиков болезней.
2 старые автомобильные
Примечание. Все, что удерживает бедра в согнутом положении -вот так, предохранит ребенка с мышечной спастичностью от напряжения и выгибания назад.
Ребенку с ослабленным контролем кишечника (дефекации) или мочеиспускания надо очень тщательно вытирать попку и между ног. Автомобильная камера, установленная на шестах, поддерживает ребенка в удобном для подмывания положении.
сиденье для ванны из половинки пластмассового ведра или бельевой корзины на трубчатом каркасе
Нагрейте края, чтобы загнуть их вокруг трубок.
Из руководства UPKARAN (с. 641).
табурет с сиденьем из полосок автомобильной камеры
платформа из деревянных досок для ребенка, который моется (или которого моют) лежа
Коврик из велосипедной камеры (с. 200).
КУПАНИЕ 347
Если ребенку трудно удерживать в руках предметы, ему будет легче намыливаться с помощью “мыльной” рукавицы, сделанной из куска полотенца и веревочки-завязки (или ворсовой молнии-”липучки”).
Купание дает прекрасную возможность для развития у ребенка различных навыков. Старайтесь, чтобы ребенок играл в воде с игрушками, повторял слова, подражал вашим действиям. Пусть он почувствует разницу между губкой и тряпкой, между сухим, мокрым и мыльным. Давайте ему выжимать воду из губки, чтобы он учился пользоваться обеими руками одновременно.
Если ребенок боится воды, пусть он сначала искупает куклу или игрушку - может быть, это рассеет его страхи. Покажите ему, как это делается, и предложите сделать, как вы.
Игрушки, которые плавают в воде, делают купание более увлекательным. Можно использовать пробки, деревяшки или пластмассовые бутылочки с крышками.
Сделайте лодочку с парусом или “гребными колесами” - зто доставит ребенку массу удовольствия и поможет ему лучше овладеть руками. Ребенок, у которого слабые губы или постоянно течет слюна, может играть, дуя на лодочку, чтобы она плавала по воде.
Ребенку, у которого способность управлять своими движениями или физическая сила ограничены, часто легче играть в воде с плавающими игрушками, чем с игрушками, вынутыми из воды.
тыквенная бутыль(дно заклейте глиной или гипсом и дайте высохнуть, чтобы бутыль плавала* вертикально)
бутылка
глина
(внутри)
мачта
или кусочка коры
Вытирайте ребенка - иногда легонько, а иногда энергично - грубой тканью и полотенцем. Называйте каждую часть тела, которую вытираете. Купая и вытирая ребенка, не забывайте говорить обо всем, что вы делаете, или петь об этом песенку! Двигайте полотенце в такт музыке и побуждайте ребенка двигаться вместе с вами. Дайте волю фантазии, чтобы сделать зто занятие более увлекательным и полезным для развития навыков.
Используйте купание как удобную возможность для обучения и игры.
348 ГЛАВА 39
УХОД ЗА ЗУБАМИ И ДЕСНАМИ
У многих детей-инвалидов возникают заболевания зубов и десен. Этому много причин:
• У детей, плохо владеющих мышцами рта и языком, пища часто прилипает к деснам и зубам и не удаляется оттуда при естественном движении языка.
• Многих детей-инвалидов (даже тех, у кого нет сложностей с едой) кормят мягкой, вязкой “детской” пищей, когда им уже давно пора есть более грубую и твердую “взрослую” пищу. Поэтому десны у них становятся мягкими, слабыми и нездоровыми.
• Иногда детей-инвалидов “балуют”, давая им слишком много сладостей, от этого зубы портятся.
• Некоторые лекарственные средства провоцируют заболевания десен (с. 238). •
• Детям-инвалидам трудно лечить зубы - особенно это относится к детям с ДЦП (некоторые дцп) зубные врачи отказываются лечить таких детей).
Поэтому мы должны позаботится о том, чтобы десны и зубы у ребенка-инвалида были здоровыми и чистыми.
ПРАВИЛА УХОДА ЗА ДЕСНАМИ И ЗУБАМИ:
1. Избегайте давать детям пищу и питье с большим количеством сахара - особенно в перерывах между едой.
2. Начинайте кормить ребенка твердой пищей, как только он сможет ее есть. Полезны поджаренные хлебцы, тонкое сухое печенье (крекеры), морковка, сырые фрукты и другая пища, очищающая зубы и десны.
3. Чистите ребенку зубы и десны после каждой еды, если это возможно.
Пока у ребенка нет зубов, очишайте ему десны мягкой тряпочкой, обернутой вокруг пальца. Предварительно окуните тряпочку в кипяченую воду с небольшим количеством растворенной в ней соли или пишевой соды (двууглекислого натрия).
После того как у ребенка появятся зубки, чистите их маленькой, мягкой зубной шеткой. Либо используйте кусок толстой ткани или полотенца, намотанный на палочку.
Зубная паста необязательна. Вместо нее можно использовать соль, смесь соли с пишевой содой, кусок подгорелого и измельченного в порошок хлеба или лепешки либо просто воду.
ПРАВИЛЬНО
НЕПРАВИЛЬНО
Хорошо очишайте все поверхности зубов и очишайте шеткой десны.
Это - удобное положение, чтобы чистить ребенку зубы и десны. Голова наклонена вперед.
Другой конец распушите, чтобы получилась "шетка".
Один коней заточите, чтобы получилась "зубочистка".
Ребенок будет регулярно чистить зубы, если вы оборудуете для этого специальное место.
4. Помогите ребенку научится самостоятельно чистить зубы и десны. Сначала вы можете направлять руку ребенка, затем давайте ему каждый раз делать немножко больше самому, хвалите его,
когда у него получается.
Если голова запрокинута, ребенок подавится или у него возникнет рвота.
Используйте палочку из какого-нибудь неядовитого дерева или другого растения.
ПОМНИТЕ! Чистить десны так же важно, как чистить зубы!
Дополнительные сведения можно почерпнуть из книги Where There Is No Dentist (“Там, где нет зубного врача”, с. 637).
349
Как исправить поведение ребенка и приучить его к порядку
ГЛАВА
40
“Я все еще кормлю Рауля с ложечки, потому что, когда я разрешаю ему есть самостоятельно, он раскидывает еду. И чем строже я его наказываю, тем хуже он себя ведет”.
“Всякий раз, когда я кладу Эрику в кровать, она заходится плачем. А если вынимаю и беру туда, где есть посторонние, то еще хуже.
У речки, например, у нее начинается истерика - я даже белье достирать не могу”.
“Джордж вечно задирает кого-нибудь из ребят -и дома, и в школе; постоянно безобразничает. Ему как будто нравится злить людей".
Плохое поведение наблюдается как у здоровых, так и у больных детей. Однако у некоторых больных детей возникают дополнительные трудности при усвоении правил хорошего поведения. У умственно отсталых детей плохое поведение может быть вызвано непониманием нечетко сформулированных или противоречивых требований родителей и окружающих. Дети с физическими недостатками капризничают или требуют к себе исключительного внимания, потому что они зависимы от других и не могут себя обслужить. У них нет уверенности в себе; они боятся, что о них забудут. Дети часто умышленно безобразничают, чтобы добиться внимания, так как, когда они ведут себя смирно и не напоминают о себе, их просто “не замечают”.
Вообще дети ведут себя плохо, если получают от этого какое-то удовлетворение или выгоду. Чтобы помочь детям научиться вести себя правильно, необходимо НАГЛЯДНО ПОКАЗЫВАТЬ ИМ, ЧТО ПРИ “ХОРОШЕМ” ПОВЕДЕНИИ ИМ БУДЕТ ЛУЧШЕ, ЧЕМ ПРИ “ПЛОХОМ”, •
Рассмотрим педагогические приемы достижения этой цели на основе “бихевиористского подхода”, который состоит из 5 этапов:
1. Внимательно понаблюдайте, при каких обстоятельствах ребенок ведет себя плохо.
2. Постарайтесь понять причину такого поведения.
3. Поставьте приемлемую педагогическую цель, исходя из потребностей ребенка и уровня его развития.
4. Продумайте систему постепенного - шаг за шагом - достижения этой цели, при которой хорошее поведение неизменно поощряется, а плохое - не дает ни удовольствия, ни внимания, ни поощрения.
5. Когда поведение ребенка улучшится, постепенно переходите на более естественное обращение с ним.
350 ГЛАВА 40
БИХЕВИОРИСТСКИЙ ПОДХОД К ОБУЧЕНИЮ НАВЫКАМ И КОРРЕКЦИИ ПОВЕДЕНИЯ
Этап 1. Понаблюдайте за обстоятельствами, вызывающими плохое поведение.
Чтобы привить ребенку навыки более приемлемого поведения, сначала внимательно понаблюдайте за обстановкой и происходящими в ребенке изменениями, когда он перестает слушаться. Пристальное наблюдение необходимо вести 1-2 недели. Для более четкого выявления характерных моделей рекомендуется делать записи в дневнике - желательно ясно, конкретно и просто. Отмечайте все, что, хотя бы в малейшей степени, могло побудить ребенка плохо себя вести и что дает ему при этом удовлетворение. Мать Рауля, например, могла бы записать следующее:
"Я усадила его на высокий детский стульчик, подала тарелку с едой"
"Потом я занялась другими детьми, которых надо было отправить в школу"
"Он все звал меня, но я сказала, что занята, и велела замолчать"
"Рауль стал выкидывать еду из тарелки,
и я ударила его по щеке"
"Он заплакал. Чтобы его успокоить, я стала кормить его с ложки"
"Потом я пересадила его на пол, и он занялся своими игрушками"
Этап 2. Исходя из наблюдений, попробуйте понять причину такого поведения.
Подумайте над следующими вопросами:
• Какое обстоятельство (“спусковой механизм”) вызывает подобную негативную реакцию ребенка?
• Не является ли его поведение следствием расплывчатых или противоречивых требований, предъявляемых вами или кем-либо из окружающих?
• Какую выгоду извлекает ребенок из подобного поведения и не побуждает ли она его повторить свой поступок?
• Не вызвано ли поведение ребенка отчасти чувством страха или неуверенности?
КАК ИСПРАВИТЬ ПОВЕДЕНИЕ РЕБЕНКА 351
После многократных наблюдений за обстоятельствами, которые предшествовали проступку Рауля, его мать поняла следующее:
• “Чаще всего Рауль начинает выбрасывать еду из тарелки, когда я оставляю его одного -особенно, когда я забочусь о других детях”.
• “Мои собственные требования к Раулю непоследовательны и противоречивы. Я его браню и тут же начинаю ласкать и заботиться - например, кормлю с ложки, будто младенца”.
• Безобразничая с едой, Рауль получает массу удовольствий.
ВОЗМОЖНОЕ ОБЪЯСНЕНИЕ ПОВЕДЕНИЯ РАУЛЯ
“Спусковые механизмы”
Что он теряет от своего проступка
Что он выигрывает
• Рауль лишен внимания. Пока мать заботится о других детях, он “выбывает” из их общества.
• Возможно, он боится, что, начав есть самостоятельно, останется без внимания еще дольше. Он очень зависим от опеки и внимания матери
• Мать начинает сердиться, шлепает его по щеке, бранит
• К нему обращено внимание всех членов семьи
• Мать тут же направляется к нему, перестав заботиться о других
• Если в ответ на брань и шлепки он плачет, то мать сразу же его утешает и заботится как о младенце
• А затем ему дают игрушки, и он может поиграть
• Кормление с ложечки развеивает страх Рауля стать большим и, как следствие, лишиться материнской опеки и внимания
Этап 3. Поставьте педагогическую цель, позволяющую улучшить поведение ребенка.
Если в поведении ребенка наблюдается несколько изъянов, лучше всего исправлять их по отдельности. Ориентир выберите положительный. Постарайтесь сформулировать его как желание достичь хорошего поведения, а не желание исправить плохое поведение. В случае с Раулем это легко сформулировать так: “приучить его есть самостоятельно и спокойно” (а не просто “отучить его разбрасывать еду”).
Поставленная цель должна быть ребенку по силам, соответствовать уровню его развития (с. 354).
Этап 4. Разработайте систему, побуждающую ребенка вести себя хорошо.
Неизменно поощряйте его хорошее поведение. Всякий раз, когда он исполняет ваше требование, сразу же выразите ему свое одобрение. Поощрять можно словом, лаской или каким-нибудь удовольствием (например, возможностью поиграть с любимой игрушкой). Можно дать ребенку немного любимой еды. Однако поощрять лакомствами можно лишь очень худых детей или при неэффективности прочих средств. Не следует поощрять лакомствами полных детей (с. 340).
Плохое поведение ребенка следует, по возможности, оставлять без внимания, а не отвечать наказанием. Поощряя хорошее поведение можно добиться успеха с гораздо меньшими душевными травмами как для родителя, так и для ребенка.
352 ГЛАВА 40
Неизменно поощряйте ребенка за хорошее поведение и ни в коем случае не потакайте плохому. Это - основа бихевиористского подхода.
Всякий раз, например, когда Рауль ест сам и не разбрасывает еду, все члены семьи могут шумно выразить свое одобрение, похвалить его.
Рауль видит, что, когда он ведет себя хорошо, получает всеобщее внимание и одобрение.
Всякий раз, когда он разбрасывает еду, окружающим лучше не обращать на него внимания, сказав разве что: “Рауль, ну зачем ты это сделал?” или “Разбросаешь еще раз - возьму у тебя тарелку вообще, потому что я уже устала убирать за тобой”. (Это должно восприниматься им как следствие, а не наказание). Всегда делайте то, о чем предупреждали.
Теперь Рауль почти сразу понимает, что от разбрасывания еды ему нет никакой пользы.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УКАЗАНИЯ
е Будьте последовательны в своих реакциях на поведение ребенка. Если в одних случаях вы поощрите его за хорошее поведение, а в других оставите без внимания или же будете игнорировать его плохое поведение (а иногда бранить или выполнять его требования), то это собьет его с толку. Ребенок не исправится.
• ОСТОРОЖНО! При данном подходе поведение ребенка может поначалу ухудшиться. Не добившись внимания матери разбрасыванием пищи, Рауль может швырнуть и тарелку. Крайне важно, чтобы мать не уступала его требованиям, а следовала избранному подходу. Только тогда Рауль поймет, что при хорошем поведении добьется большего, нежели при плохом.
• Продвигайтесь к намеченной цели постепенно, шаг за шагом. Если воспитатель продвигается медленно, но верно, то нередко его подопечные быстрее приучаются к порядку, а начального периода ухудшения поведения вовсе не будет.
КАК ИСПРАВИТЬ ПОВЕДЕНИЕ РЕБЕНКА 353
Ожидать, что Рауль сразу же приучится есть самостоятельно, не безобразничая, когда мать хлопочет о других детях, означало бы требовать от него слишком многого. Матери следует поступить иначе: помочь сыну постепенно приучиться к этому.
Мать Рауля может сделать так. Первый шаг - подавать ему завтрак, уже отправив других детей в школу. Тогда она сможет находиться около него, пока он ест.
Следующий шаг: мать Рауля может заниматься домашними делами, пока он ест, но при этом общаться с ребенком и похваливать, если он все делает правильно.
В таком случае Рауль поймет, что,-если он будет есть сам, о нем не только не забудут, но и уделят больше внимания, чем когда он разбрасывает еду.
Этап 5. Когда это примерное поведение войдет у ребенка в привычку, постепенно переводите отношение к нему в более естественное русло.
Описанный бихевиористский подход нередко весьма эффективен как средство помочь ребенку исправиться. Реакция воспитателя на действия ребенка тщательно спланирована и последовательна. Однако подобная заданность межличностных отношений неестественна. Родителям и детям, как и всем остальным, необходимо научиться общаться друг с другом не по плану и не из расчета получить * поощрение, а из желания доставить ДРУГ ДРУГУ радость.
Таким образом, последним шагом в воспитании у ребенка новой, но уже установившейся привычки должно стать постепенное ослабление незамедлительного поощрения его хорошего поведения при одновременном выражении радости от улучшившихся взаимоотношений.
354
ГЛАВА 40
Постановка приемлемых целей -сообразно уровню развития ребенка
При постановке цели по исправлению поведения ребенка или привитию ему нового навыка исходите из реальных возможностей. Прежде всего постарайтесь определить уровень развития ребенка, а уже потом ставьте цель в соответствии с этим уровнем. (Относительно определения уровня см. гл. 34 “Развитие ребенка и отставание в развитии”.)
Рассмотрим случай с Эрикой - девочкой, о которой говорилось чуть выше, реагирующей вспышками гнева (приступы плача и пронзительные крики) на укладывание ее в постель. Эрика страдает задержкой в развитии. Исходя из уровня развития девочки (а не возраста), ее мать может поступить следующим образом, дабы помочь Эрике избавиться от этих вспышек.
Допустим, что уровень развития Эрики соответствует уровню совсем маленького ребенка. Она еще плохо владеет руками, не умеет играть самостоятельно или перенимать действия окружающих. Ее придется обучать основам, объясняя все простыми и ясными словами. Для начала мать может уложить ее ненадолго и, пока приступа нет, похвалить дочку, поговорить с ней или спеть ей песенку. Если приступ все же наступит, мать должна постараться свести внимание к девочке до минимума и ни в коем случае не уступать ей. Оказать внимание или поощрить девочку следует лишь во время коротких передышек, когда она устает и перестает кричать. Тогда Эрика поймет, что добьется большего не истериками, а хорошим поведением.
Другой вариант: уровень развития Эрики выше, чем у совсем маленького ребенка. Ей нравится делать что-либо самостоятельно, подражая хлопочущей матери. Опираясь на это, можно приступить к коррекции поведения девочки - к примеру, взять на речку и, усадив на берегу, дать постирать какую-нибудь мелочь. “Помогая” матери, Эрика ощутит себя как бы ближе к ней и будет меньше бояться оставаться в одиночестве. А матери тем временем следует разговаривать с дочерью, одобряя ее.
Примечание. При данном уровне развития Эрика не способна долго заниматься одним и тем же. Чтобы избежать истерического приступа, мать должна поддерживать ее интерес к занятиям, меняя их и помногу разговаривая с девочкой. Во всем этом ценную помощь могут оказать остальные Дети.
КАК ИСПРАВИТЬ ПОВЕДЕНИЕ РЕБЕНКА 355
Как помочь ребенку понять окружающую жизнь
Описанный бихевиористский подход к воспитанию ребенка и привитию ему необходимых навыков аналогичен системе, именуемой ‘бихевиористской терапией”, или “бихевиористской модификацией”. Авторы считают, что важнее улучшить общение ребенка с окружающим миром, помочь ему понять этот мир. Следует не столько “изменить поведение ребенка”, сколько помочь ему усвоить порядок вещей, чтобы подопечный добровольно выбрал манеру поведения, более приемлемую для окружающих*. Для этого родителям надо прежде всего научиться оценивать и менять свои собственные действия по отношению к ребенку. Им следует искать стиль общения с ребенком, характеризующийся логической последовательностью, доброжелательностью и стимулированием хорошего поведения.
Используя бихевиористский подход, можно во многих случаях помочь умственно отсталым детям или детям с задержкой развития - таким, как Рауль и Эрика, - улучшить общение с окружающими и быстрее овладеть основными навыками.
Одно из наиболее эффективных средств помочь ребенку овладеть новым навыком — с большим вниманием отнестись к его занятию, всячески подбадривая и похваливая. Фото Сони Исков (Sonia Iskov)
Данный подход применим к ребенку практически любого возраста. Обычно легче работать с детьми младшего возраста от 1 до 4 лет. В этом случае можно предупредить перерастание мелких изъянов в серьезные проблемы в будущем. При работе с очень маленькими детьми или детьми с сильной задержкой развития необходимо строго следовать основополагающей цели и продвигаться к ней поэтапно. Овладение каждым этапом может потребовать многократных повторений, всякий успех - даже малый - должен неизменно подкрепляться похвалой и вознаграждением.
Дети с нормальным умственным развитием, но физическими недостатками также ведут себя иногда недопустимо. Бихевиористский подход приемлем и для них.
Далее описан случай с Джорджем, поведение которого удалось исправить с помощью этого подхода.
* Эту точку зрения высказали Ньюсон и Хипгрейв в книге "Путь навстречу вашему больному ребенку” (Newson Elizabeth, Hipgrave Tony. Getting Through to Your Handicapped Child, cm. c. 641), из которой заимствованы многие идеи, изложенные в данной главе, и которую мы настоятельно рекомендуем вашему вниманию.
356 ГЛАВА 40
РАССКАЗ О ДЖОРДЖЕ
Джордж - десятилетний мальчик с нормальным умственным развитием, но физическим недостатком: у него паралич обеих ног вследствие полиомиелита. Джордж живет с бабушкой. Ребенок сверхактивный, грубый, вспыльчивый; его игры с другими детьми неизменно кончаются дракой. Во время уроков Джордж ведет себя очень плохо, и недавно учитель предупредил бабушку, что выгонит ее внука из школы, если тот не исправится. И учитель, и бабушка пробовали всякие меры воздействия: ругали, лупили, но после этого мальчик повел себя только хуже. По словам его бабушки, Джорджу злить людей -одна забава.
Недавно бабушка водила внука в сельский реабилитационный центр на консультацию. Сотрудник центра помог ей присмотреться к поведению Джорджа и к ее собственному и сделать выводы. Бабушка поняла следующее:
• когда Джордж ведет себя смирно, хорошо (что редко случается), окружающие не обращают на него никакого внимания, словно забыв о его существовании;
• в результате Джордж чувствует себя существом никому не нужным, никем не любимым и никчемным. Истосковавшись по эмоциональному общению с людьми, он нарочно досаждает им, получая желанное внимание;
• следовательно, от своего плохого поведения Джордж получает обширное, хотя и горькое общение. А в тех редких случаях, когда мальчик старался вести себя хорошо, у него появлялось ощущение своей заброшенности и ненужности.
“Я искренне люблю внука, но, наверное, недостаточно проявляю зто, - заключила бабушка. - Уж очень много хлопот он мне доставляет".
Дома бабушка стала придумывать для Джорджа задания по хозяйству, всякий раз показывая, как она рада его помощи. Она смастерила нечто вроде рюкзака, в котором Джорджу было удобно приносить дрова. Кроме того, она научилась совершенно игнорировать плохое поведение Джорджа и выказывать большую радость, если он тихо делал уроки или чистил кукурузу.
бм/час, чсИо п/шмс qfiofa!
ftotoS напасла. Сас/ись.
В школе учитель вместе с учениками решили поставить Джорджа на ворота. К всеобщему удивлению он оказался отличным вратарем. Опираясь на костыли, он мог дотянуться за дальним мячом и отбивать мячи дальше, чем обычный вратарь. Вскоре ребята стали наперебой звать его в свои команды. Поначалу Джордж устроил несколько потасовок. Тогда его спокойно попросили отправиться на скамейку. Весьма скоро Джордж отучился лупить мальчишек, чтобы не лишиться возможности лупить по мячу.
В реабилитационном центре сотрудник позвал Джорджа к себе в помощники - мастерить учебные пособия-игрушки для маленьких больных детей. Сотрудник показал Джорджу, что и как делать, и неизменно хвалил его за каждую изготовленную игрушку. Вскоре Джордж научился делать игрушки совершенно самостоятельно и очень гордился своей работой. Увидев, как благодаря его игрушкам больные дети смогли учиться и развлекаться, мальчик очень обрадовался. Он решил стать, когда вырастет, сотрудником реабилитационного центра.
Джордж мог исправиться лишь увидев, что при хорошем поведении его отношения с людьми становятся теснее, чем при плохом. Поэтому сотрудник центра продумал - вместе с бабушкой, учителем, одноклассниками Джорджа, реабилитационной группой, да и с помощью самого Джорджа, - как нагляднее показать мальчику, что хорошее поведение лучше, чем плохое.
КАК ИСПРАВИТЬ ПОВЕДЕНИЕ РЕБЕНКА 357
Лишение пощрения вместо наказания - “тайм-аут”
В рассказе о том, как с помощью бихевиористского подхода родственники и друзья помогли Джорджу исправиться, все кажется легко и просто. Однако подобное происходит в жизни редко. Иногда плохое поведение до того плохо, что игнорировать его уже нельзя.
Чтобы сделать плохое поведение ребенка тягостным для него, лучше всего оставить его без желанного внимания. Вместе с тем хорошее поведение нужно неизменно поощрять. Иначе говоря, ребенок должен быть лишен всего, что дает ему удовлетворение, когда он начинает вести себя плохо (а не получать удовольствие, как зто обычно бывает).
Так, когда Рауль принимался разбрасывать еду, его матери следовало не ругать и кормить его (ребенку это лишь в удовольствие), а удалиться с тарелкой минуты на четыре - чтобы ему стало как можно тягостнее.
Забрать у ребенка еду - это, возможно, нечто вроде наказания. А лучше постараться сделать так, чтобы ребенку стало скучно, а не тяжко. В некоторых случаях навести на ребенка скуку можно, выведя его из сложившейся ситуации на короткое время. Этот прием называют “таймаут”.
Пример. Бабушка Джорджа попробовала применить к нему бихевиористский подход. В ответ - дабы разозлить ее - внук начал шуметь и лупить цыплят костылями. В другой раз бабуля не стала, как обычно, ругать Джорджа, а просто предупредила: если он не утихомирится, придется отправить его в угол “на тайм-аут". Затем, поскольку мальчик продолжал буянить, бабушка отвела его в угол, объяснив, что ему придется стоять там 5 минут, считая с момента, когда он успокоится. Она завела будильник. Джордж продолжал кричать, и тогда бабушка перевела завод еще на 5 минут. На внука она не обращала никакого внимания.
В конце концов, настоявшись в углу, Джордж понял: единственный способ избавиться от этой скуки - перестать шуметь. Он понял это быстро, будучи ребенком смышленым. (Детям не столь сообразительным нередко требуется больше времени.)
Прием “тайм-аут” следует использовать не как средство наказания, а как средство лишения поощрения. Однако, осуществляя его, воспитатель невольно принуждает ребенка, а потому его действия напоминают наказание. Поэтому данный прием следует применять лишь при неэффективности прочих, менее принудительных средств. Лучше всего начать с “тайм-аута” в 5 минут, не более (а для совсем маленьких детей еще меньше). Если по прошествии 5 минут поведение ребенка не улучшится, объясните ему, что вы вынуждены добавить еще 5 минут. Общее время “тайм-аута” не должно превышать получаса, да'же если ребенок так и не утихомирился.
ВНИМАНИЕ! Для детей младше 5 лет или с сильной задержкой умственного развития общее время не должно превышать 15 минут; при этом следует периодически контролировать состояние ребенка, оценивая его готовность исправиться.
358 ГЛАВА 40
БИХЕВИОРИСТСКИЙ ПОДХОД К РАЗВИТИЮ РЕБЕНКА
И ОБУЧЕНИЮ НОВЫМ НАВЫКАМ
Раньше мы говорили преимущественно об исправлении плохого поведения. Однако бихевиористский подход приемлем и как вспомогательное средство для обучения детей основным навыкам, чтобы обеспечить их непрерывное развитие. Этот подход ценен при работе с детьми, развивающимися медленно из-за умственных либо физических недостатков.
В гл. 34, посвященной вопросу развития ребенка, были представлены основные принципы бихевиористского подхода: 1) четко формулировать требования и указания; 2) неизменно поощрять за освоенный навык; 3) осваивать новые навыки постепенно. Проявление бихевиористского подхода можно найти в главах, касающихся проблем кормления, одевания и обучения отправлению естественных нужд. Ниже будет сделан обзоц методов использования бихевиористского подхода к развитию ребенка и обучению его новым навыкам.
Оценка возможностей ребенка для определения действий на начальном этапе
Анализ способов помочь ребенку в развитии рекомендуется начать с оценки того, что ребенок в состоянии сделать, а что - нет. С точки зрения поведения результаты оценки можно разделить на 4 группы:
• позитивные моменты поведения: те навыки и качества, которые имеются у ребенка в настоящее время; особенно те, которые служат стимулом к овладению новыми навыками (например, ребенку нравится, когда его хвалят);
• негативные моменты поведения: действия, которые чем-либо угрожают или беспокоят окружающих, а также препятствуют развитию ребенка (например, ребенок портит вещи; визжит, когда его моют; швыряет игрушки, вместо того чтобы просто играть; может ударить кого-либо);
• промежуточные моменты поведения: действия, включающие как позитивные, так и негативные стороны; этими моментами следует заняться особо, дабы усилить их позитивность (например, девочка начинает есть сама, но при этом размазывает еду по лицу; здесь позитивный момент - стремление к самостоятельности и негативный момент - размазывание пищи по лицу). Даже плач и крики как средство выражения требования ребенка можно считать позитивным моментом, если данный ребенок испытывает большие трудности общения. Следует перевести подобную попытку общения в более приемлемую форму;
• основные умения: то, что ребенок должен уметь делать -и что пока вызывает у него затруднения, чтобы овладеть какими-либо навыками. Умения различны - они обусловлены стадией развития. (Например, ребенок, обучающийся навыкам у матери, должен реагировать на свое имя, смотреть на нее, когда та разговаривает с ним, быть сосредоточенным, слушая ее, хотя бы в течение нескольких секунд. Перечисленные основные умения и обусловливают начальные действия при обучении речи, играм или новым навыкам.)
КАК ИСПРАВИТЬ ПОВЕДЕНИЕ РЕБЕНКА 359
Различные проявления того или иного поведения целесообразно представить в виде таблицы. Приведем такую таблицу, ее составила мать маленькой девочки с помощью изучившего эту книгу сотрудника центра здравоохранения.
Позитивные моменты
Негативные моменты
Имя девочки - Селия.
Возраст - 4 года.
те, что имеются и на которые можно опереться
может надеть три колесика на стержень пирамиды
владеет пальцами и может есть сама
говорит несколько слов:
"мама", "папа", "нет", пи-пи"
сама раздевается любит шумные игры любит купаться
улыбается, когда ее хвалят
увлекается игрой лишь на минутку, а затем бросает игрушки
просится в туалет, уже намочив штаны
те, что мешают ее развитию и доставляют беспокойство родным
плюет в окружающих кусочками еды
постоянно носит
в руках детскую бутылочку
и поднимает крик, если ее отнимают
в плохом настроении может ударить человека
Промежуточные моменты те, что имеют позитивные и негативные стороны
ни минуты не может сидеть спокойно -только за едой
Основные умения, необходимые для приобретения новых навыков и усвоения новых форм поведения
• усидчивость и сосредоточенность в течение более длительного периода
• отвыкание от бутылочки, чтобы высвободить руки для других занятий
С чего начать?
Составив таблицу с характеристиками поведения Селии и установив требуемые ей основные умения, сотрудник центра и мать девочки стали решать, с чего начать. Сотрудник объяснил матери следующее: поскольку изменить все разом невозможно, нужно определить первоочередные действия. Итак, выбирается тот момент поведения, который больше всего хотелось бы выработать или изменить.
• При попытке выработать новый навык следует подумать о его составляющих. Затем план действий разбивают на мелкие этапы, через которые происходит привитие навыка. К овладению навыком ребенка ведут постепенно, формируя четкое представление о том, что от него требуется на каждом этапе, неизменно поощряя за успехи.
• Можно опереться на уже имеющийся у девочки, хотя и слабый, позитивный навык. Сначала проанализируем составляющие ее поведения. Затем нужно решить, какие из них будут ценными, а какие - нет. Рекомендуется поощрять хорошее поведение и игнорировать плохое. По мере улучшения поведения девочки предъявляемые к ней требования можно повысить, не забывая о поощрении.
• При попытке ослабить негативность плохого поведения надо выполнить две операции. Во-первых, нужно установить, когда и где начинается его проявление, а также понаблюдать за обстановкой до, во время и после случившегося. Следует внимательно присмотреться к действиям ребенка и к своим собственным. Во-вторых, нужно попытаться понять, что дает девочке ее плохое поведение. Затем попытаться изменить ситуацию так, чтобы хорошее поведение давало ей больше преимуществ, чем плохое. Для этого следует поощрять появление нового позитивного момента и упорно игнорировать плохое поведение.
360 ГЛАВА 40
Размышляя над поведением Селии, мать увидела в нем зачатки многих полезных навыков. Девочка хорошо владеет пальцами, уже начала понемногу есть и одеваться сама. Кроме того, она говорит несколько слов, хотя было бы неплохо, если бы она помимо “нет” говорила еще и “да".
Ценно также, что девочке нравится, когда ее хвалят, обнимают, купают, играют в шумные игры. Значит, ее обучение, построенное на принципе поощрения, скорее всего будет успешным.
Однако кое-что мешает Селии совершенствовать ее навыки. Так, из-за своей неусидчивости она с трудом учится различным умениям у окружающих и дах^ не способна получить удовольствие от игрушек (которые немедленно разбрасывает). Серьезную проблему представляет и ее привычка держать при себе бутылочку. Занятие это явно не по возрасту, но мать боится отнять бутылочку, потому что тогда Селия начинает кричать. Мать наливает в бутылочку сладкие напитки (от которых у девочки уже портятся зубы). Но хуже всего то, что, вцепившись в свою бутылочку, Селия не может ничего делать руками -например, возиться с игрушками или снять штанишки, чтобы помочиться.
Поэтому мать Селии решила, что основные умения, которые надо привить девочке, чтобы затем развивать ее в других направлениях, следующие:
• выработать у нее усидчивость и умение сосредоточивать внимание
• отучить от привычки держать при себе бутылочку
Сотрудник центра и мать Селии обсудили возможные варианты действий. Чтобы выработать у ребенка усидчивость и умение сосредоточивать внимание, мать решила воспользоваться теми ситуациями, в которых Селия была предрасположена к этим состояниям: еда и купание. Мать поступала так.
Купание дочери мать использовала, чтобы научить ее внимательно наблюдать за игрушками и прислушиваться к словам и звукам.
Подав Селии еду, но перед завершающим сладким блюдом, мать или Оскар (старший брат девочки) занимали ее спокойной игрой минут на пять, похваливая за внимательное участие, если она его проявляла.
Примечание. Об изготовлении судна на гребных колесах см. на с. 475.
КАК ИСПРАВИТЬ ПОВЕДЕНИЕ РЕБЕНКА
361
Мать Селии решила постепенно отучить ее от бутылочки. Для начала она стала наливать в бутылочку только воду, а через несколько дней вообще ничего не наливала.
Первое время Селия кричала и била мать. Но та изо всех сил старалась не обращать на ребенка внимания. Однако как только Селия затихала, мать наливала ей что-нибудь вкусное, но в стаканчик, или давала иное вознаграждение.
Иногда Селия швыряла бутылочку от злости. Но немного погодя она все чаще стала выпускать бутылочку из рук, чтобы взять игрушку или другой предмет. В конце концов мать просто убрала оставленную девочкой бутылочку.
Расставшись с бутылочкой, Селия высвободила руки для других “исследовательских” занятий. Теперь, желая' помочиться, она стала сама снимать штанишки; через несколько недель она полностью научилась отправлять естественную нужду. Она начала больше возиться с игрушками, а не раскидывать их. Научившись сосредоточенно обращаться с предметами, девочка открыла в них множество удовольствий для себя. Многие негативные моменты ее поведения -крики, выплевывание пищи, шлепки - исчезли. Мать, отец и брат теперь дольше играли с девочкой и больше разговаривали с ней. Они хвалили ее за хорошее поведение и изо всех сил игнорировали плохое.
Мать стала применять бихевиористский подход для развития у девочки и других навыков, связанных с одеванием, приемом пищи и речью. Для развития речи мать показывала ей картинки в книжках и давала слушать записи детских песенок.
Благодаря усилиям всей семьи уровень развития Селии сильно возрос, она стала более жизнерадостной и самостоятельной. Размышляя над этими переменами, мать заметила: “По-моему, мое поведение изменилось не меньше, чем поведение дочери. Ведь я раньше обращалась с ней, как с грудным ребенком, - бутылочка эта и все такое прочее! Теперь, когда я требую от нее большего и показываю, как ценю ее старания, она развивается намного быстрее, а договориться и поладить с ней намного легче. Мы обе проделали немалый путь!”
*
Примеры и методы использования бихевиористского подхода для обучения детей основным навыкам описаны и в других главах: гл. 36 (кормление), гл. 37 (одевание), гл. 38 (отправление естественных нужд). Рекомендуем еще раз обратиться к гл. 34 (развитие ребенка) и проанализировать, как, используя бихевиористский подход, помочь ребенку избежать многих трудностей.
362 ГЛАВА 40
ТИПИЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПЛОХОГО ПОВЕДЕНИЯ
У БОЛЬНЫХ ДЕТЕЙ
Вспышки гнева
Вспышки гнева - это приступы истеричного плача, крика, а также озлобление и агрессивное поведение. В этом состоянии ребенок может попытаться разбить что-либо, швырнуть, ударить, укусить или иным образом повредить что-то или нанести травму кому-либо в пределах его досягаемости, включая подчас и самого себя.
Эти вспышки могут напугать и ребенка, и его близких. Ребенка, впавшего в такое состояние, трудно урезонить и успокоить, наказание лишь ухудшает ситуацию.
Дети, в том числе страдающие физическими недостатками и с задержкой развития, могут приучиться использовать эти вспышки для получения желаемого. Один из примеров - случай с Эрикой, о котором говорилось выше. Ниже представлен еще один пример.
Испугавшись, что
________t_______ мать “поощрила” плохое поведение.
Ребенок понял, что с помощью истерики получит желаемое. Родители должны помочь детям найти иные формы выражения своих страхов и желаний. А самое главное, родители должны поощрять приемлемые формы и игнорировать случившуюся вспышку. Вернемся к случаю с Квеймом и посмотрим, как справилась с этим его мать.
Итак, мать помогла сыну понять, что своими вспышками он желаемого не добьется. Поначалу ребенок прореагировал на отказ еще более яростными вспышками. Но когда и они оказались безрезультатны, ребенок постепенно отучился от истерик. Он увидел, что получит больше, выражая свои желания в иных формах.
КАК ИСПРАВИТЬ ПОВЕДЕНИЕ РЕБЕНКА 363
Задержка дыхания
“Не обращать внимания на вспышку - совет хороший. Но мой ребенок впадает в такую ярость, что перестает дышать и весь синеет! Я просто ничего не могу сделать!”
Ничего не делать - это нередко и есть лучшее средство предупредить еще большую частоту таких вспышек!
Задерживая дыхание, ребенок не нанесет себе травму. В худшем случае он потеряет сознание, но нормальный ритм дыхания восстановится задолго до возможных серьезных последствий удушья.
Заметив, что вспышки с задержкой дыхания пугают и обескураживают родителей, ребенок, вполне вероятно, начнет повторять их всякий раз, когда останется недоволен близкими (к этому прибегают многие абсолютно здоровые дети). Воспитателю необходимо постараться скрыть свое волнение и тревогу, когда ребенок задыхается и синеет. Более того, следует спокойно дождаться, пока ребенок оставит попытку испугать и снова начнет дышать равномерно. Вот тогда -тогда, но не во время задержки дыхания! - самое время в той или иной форме выразить ребенку свою любовь.
Самотравмирование
Ребенок наносит себе травмы, когда хочет испугать или наказать родителей.
Однако у детей, страдающих эпилепсией или серьезными заболеваниями мозга, а также получивших черепно-мозговые травмы, может возникнуть привычка биться головой, кусать себя, выдергивать волосы или проявлять иную форму самоагрессии.
Такие проявления игнорировать нельзя. Родителям следует найти простейший и безобидный способ осторожно унять ребенка и уберечь его от травм. Чтобы ребенок не покусал себя, можно, например, зажать его руки в своих.
Чтобы унять ребенка, наносящего себе травмы, крепко, но бережно обхватите его со спины так, чтобы ему не было вас видно, а общение между вами было бы сведено до минимума.
Эти проблемы нередко решаются с помощью бихевиористского подхода. Если ребенок нанес себе травму, то крайне важно сохранять спокойствие и не проявлять повышенного внимания. Вместе с тем необходимо всячески поощрять хорошее поведение и помочь ребенку обрести чувство уверенности в себе, а также овладеть новыми навыками, научиться играть в игрушки и с другими детьми, дружелюбно относиться к окружающим. Конечно, некоторые дети из-за ограниченных умственных способно
стей не сумеют широко овладеть игровыми и иными навыками. Выражая таким детям свою любовь (словесно, обнимая или иным образом),- общаясь с ними, разучивая вместе детские песенки или участвуя в их любимых занятиях в те периоды, когда дети не настроены агрессивно, можно отучить их от нежелательных действий. Поощряя ребенка за прекращенный им акт самоагрессии, можно ослабить желание часто прибегать к нему. Еще важнее неизменно поощрять ребенка и уделять ему повышенное внимание в те периоды, когда он воздерживается от самотравмирования. По возможности рекомендуется обращаться за консультацией к детскому психологу.
364 ГЛАВА 40
ПРИЧУДЫ В ПОВЕДЕНИИ
У детей, страдающих различными заболеваниями, иногда наблюдаются странные привычки, манера поведения. В частности, это касается детей с задержкой развития или получивших черепно-мозговую травму: им трудно понять окружающую обстановку, поэтому они легко поддаются страху и смятению.
Чтобы помочь таким детям, нужно прежде всего выявить “спусковой механизм”, причину подобного поведения. Приведем несколько примеров.
Раскачивание
“Джоэл часто начинает раскачиваться из стороны в сторону и как будто погружается в какой-то cBOjjj мир! В такие моменты он совершенно не реагирует на происходящее вокруг. Иногда он раскачивается чуть ли не целый час”.
“И когда же это случается чаще всего?”
“В основном, когда он находится в обществе других детей или в присутствии гостей. Но иногда он раскачивается, когда находится совсем один”.
Судя по всему, Джоэл погружается в свой “маятниковый” мир, когда ощущает нечто необычное, пугающее. Чтобы отучить мальчика от раскачивания, следует помочь ему постепенно увидеть, что общаться и играть с окружающими людьми, а также заниматься чем-либо приятно и интересно. Приобщать ребенка к новым людям, игрушкам и занятиям нужно ненавязчиво, делать это должны те, к кому он привык и кому доверяет больше остальных. Если ребенок улыбнулся или проявил желание поиграть с другими детьми или в новые игрушки, его нужно похвалить и поощрить. Если же он начал раскачиваться, постарайтесь заинтересовать его тем, что ему нравится. (Однако еще важнее уделять больше времени его любимым занятиям, когда он не склонен к раскачиванию. В противном случае невольно усиливается его привычка к раскачиванию как средству добиться внимания.)
Надавливание на глаза
“Моя дочь Джуди - ей пять лет - слепая. К тому же она несколько отстает в развитии. У нее привычка сильно надавливать себе на глаза. В результате они часто воспаляются".
Для погруженной в вечную темноту девочки жизнь далеко не всегда интересна. Ведь она не может поиграть в игрушки, ибо не видит их, а если пытается отыскать что-либо, то натыкается на предметы. Случайно обнаружив, что от надавливания на глаза получается световая вспышка, девочка превратила это действие в развлечение. К тому же она усвоила, что тогда мать спешит к ней. Иногда она, правда, шлепает девочку по рукам, но зато это - знак внимания!
Чтобы отучить Джуди от вредной привычки, нужно найти ей другие занятия:
• предложить игрушки причудливой формы и с необычным покрытием, которые к тому же издают звуки;
• устроить для нее специальный “уголок” в доме, где все вещи должны всегда быть на своем месте, чтобы девочка ориентировалась и находила желаемые игрушки (о проблемах слепых детей см. гл. 30);
• уделять ей больше внимания, когда она удерживается от своей привычки, и неизменно хвалить.
Если у ребенка появляются странности в поведении, следует уяснить, что он имеет от подобного поведения; каковы другие варианты и почему они менее выгодны для него; какие более выгодные варианты можно предложить.
365
“Неспособность к обучению” ГЛАВА 41 детей с нормальным умственным развитием
Некоторые дети, сообразительные и адекватно действующие во многих ситуациях, с трудом обучаются некоторым навыкам и плохо запоминают определенную информацию.
Иногда ребенку бывает очень трудно научиться читать, нередко он путает слова, буквы или цифры. Он плохо запоминает имена людей, названия предметов или географические названия. Подобные “провалы” в процессе запоминания могут наблюдаться у детей с нормальным или даже лучшим (по сравнению со сверстниками) умственным развитием.
Ребенок, с трудом воспринимающий или запоминающий определенную информацию, может оказаться необычайно способным или талантливым в других отношениях. В некоторых аспектах его умственное развитие может оказаться выше среднего.
В развитых странах предположительно один (как минимум) из 30 детей не способен к обучению различным навыкам. (Показатель для слаборазвитых стран неизвестен.) В первые годы жизни эти дети развиваются
как будто нормально: они сообразительны и не отстают от сверстников; однако в определенном возрасте у них обнаруживаются трудности с восприятием или запоминанием информации - проявляется так называемая “неспособность к обучению”. Такие дети нередко необычайно подвижны, им трудно усидеть на месте; в их поведении возникают определенные проблемы.
ЧТО ПРЕДПРИНЯТЬ
• Таким детям (гораздо больше, чем остальным) требуется огромная любовь, понимание и одобрение того, что у них получается хорошо.
• С такими детьми ни в коем случае нельзя обращаться, как с глупыми или “умственно отсталыми”. Всеми силами старайтесь помочь ребенку развить его способности в той области, к которой он проявил интерес или склонность, всячески поощряя и хваля его.
• Лучше всего помочь ребенку овладеть трудными для него навыками через ту деятельность, в которой он успевает и занимается с удовольствием.
Допустим, ребенку трудно запомнить числа и пользоваться ими, но он любит мастерить. В этом случае он может постепенно овладеть арифметикой, делая замеры заготовок для своих поделок.
366 ГЛАВА 41
• Не корите, не вините и не наказывайте ребенка за неудачи в учебе или за “нерадивость”. Это только ухудшит ситуацию. Ребенок может легко впасть в отчаяние от своей неспособности к учебе. Попытка заставить его заниматься силой может вызвать у него лишь беспокойство, злость или бунтарский дух. Некоторые дети категорически отказываются признаться другим или самим себе, что им с трудом дается что-либо. Вместо этого они делают вид, что просто не хотят учиться. Такого ребенка ошибочно принимают за упрямца, лодыря или озорника, а он, в свою оче* редь, может стать замкнутым и настороженным -в целях самозащиты. От воспитателя требуется проявить терпение и понимание, выказать ребенку уважительное отношение, чтобы завоевать его доверие и вовлечь в учебу. После установления уважительных отношений ребенок может стать при-
мерным учеником.
• Возможно, ребенку потребуется помощь в учебе. Лучших результатов можно добиться, продвигаясь вперед шаг за шагом, с многократными повторениями - тогда ребенку будет легче и он обретет уверенность в себе (см. гл. 34). Занятия должны быть короткими и перемежаться другими, любимыми для ребенка. Конечно, надо постараться сделать их увлекательными.
• Пусть ребенок овладевает навыками в посильном для него темпе. Не подгоняйте вашего ученика. Помогайте ему снимать напряжение. Такие дети справляются с контрольными работами не хуже остальных учащихся, если их не ограничивают во времени.
• Некоторые дети с высоким умственным развитием так и не смогли научиться читать и писать. Впрочем, одни, получив возможность обучаться с помощью магнитофона и прочих технических средств, закончили университеты. Другие предпочли уйти из школы и найти иные занятия. Многие стали лидерами в своей работе. Самое главное - поддерживать таких детей, содействуя их развитию сообразно их природной одаренности.
ОСТОРОЖНО! Некоторые врачи торопятся прописать неспособным детям лекарства, особенно если их пациент весьма подвижен. Применение лекарств не всегда эффективно и может принести больше вреда, чем пользы. Прежде чем решиться на медикаментозное лечение, постарайтесь проконсультироваться у нескольких опытных специалистов.
367
Упражнения на увеличение амплитуды движений и другие упражнения
ГЛАВА
42
Физические упражнения необходимы всем детям: они позволяют сохранить здоровье, укрепить гибкость тела и мышцы. Большинство детей, проживающих, например, в сельской мест-
ности, получают необходимые нагрузки в процессе повседневных занятий: они ползают, ходят, бегают, взбираются на деревья, играют в игры, поднимают различные предметы, носят на руках своих младших братьев и сестер, помогают по дому или на ферме.
Дети с физическими недостатками также должны получать максимально возможные аналогичные нагрузки. Но из-за этих недостатков ребенок не в состоянии владеть своим телом или правильно выполнять те или иные движения, а значит, получать требуемую нагрузку. Мышцы, остающиеся без периодических нагрузок, слабеют. При неполной амплитуде движений суставы утрачивают подвижность, конечности - способность полностью сгибаться или разгибаться (о контрактурах см. гл. 8). Поэтому крайне важно, чтобы ребенок с физическими недостатками имел нагрузки на все сохранившиеся у него мышцы. Следует поощрять самостоятельность в занятиях, хотя в некоторых случаях ребенку понадобится посторонняя
Дети с физическими недостатками должны больше двигаться, сочетая при этом пользу и развлечение.
ПОМОЩЬ.
Упражнения различного назначения
Упражнения, необходимые тому или иному ребенку, различны и обусловлены требуемой корректировкой его физического недостатка. Ниже приведены примеры по каждому типу упражнений.
Цель упражнения Тип упражнений Наглядные примеры выполнения (стр.)
Поддержать или увеличить амплитуду движений в суставе 1. Упражнения на сохранение объема движений (СОД) 224, 368, 378
» 2. Растягивающие упражнения 83, 368, 383
Поддержать или увеличить силу мыши 3. Динамические упражнения на укрепление мыши: заставляют работать мышиы и совершать движения в суставах с преодолением контрактурного сопротивления 4. Статические упражнения на укрепление мыши: заставляют работать мышиы без движения в суставах 368, 378, 388 140, 141, 368
Улучшить осанку 5. Тренировка удерживания предметов или выполнения действий с правильной осанкой 96, 149,164
Улучшить координацию движений 6. Тренировка выполнения движений или действий на точность или равновесие 306, 325, 369
368 ГЛАВА 42
РАЗЛИЧНЫЕ ТИПЫ УПРАЖНЕНИЙ И СЛУЧАИ ИХ ПРИМЕНЕНИЯ
1. Упражнения на сохранение объема движений (СОД)
Двухлетний Рэм полмесяиа назад заболел полиомиелитом, и теперь обе его ноги парализованы.
Ему нужны упражнения Минимум дважды в день Здесь показаны упражне-
на СОД в суставах, мать Рэма медленно ния для коленного сустава,
в противном случае сгибает и разгибает его О прочих упражнениях на
в них могут развиться ноги до упора, выполняет СОД, необходимых в данном
2. Растягивающие упражнения
Это - четырехлетняя Лола. В 2 года она заболела полиомиелитом. Никаких упражнений девочка не выполняла, теперь у нее развились сильные контрактуры и особенно коленного сустава.
Мать Лолы делает с ней растягивающие упражнения несколько раз в день, чтобы постепенно исправить контрактуры. Растягивающие упражнения схожи с упражнениями на СОД, различие лишь в том, что сустав подвергают устойчивому действию фиксированной тяжести в медленно растягивающей позиции.
3. Динамические упражнения на укрепление мышц
Шестилетний Чон, играя, облил себя ядохимикатом, который его отеи использовал для борьбы с сорняками. Неделю спустя у мальчика появилась такая слабость в ногах, что он не мог стоять. Через 2 месяца Чон немного окреп. Однако все его попытки встать на ноги безуспешны -мальчик падает.
Чтобы укрепить ослабевшие мышиы бедра, Чон поднимас и опускает ногу: сначала без утяжеления, а затем прикрепив к лодыжке мешочек с песком. По мере укрепления мышц мешочек можно утяжелить.
4. Статические упражнения на укрепление мышц
У девятилетней Клары любое движение в коленном суставе вызывает сильные боли. Мышиы бедра настолько ослабли, что девочка не может стоять на этой ноге. Упражняться, как Чон, она не в состоянии, потому что это вызывает сильную боль.
Однако Клара все же может укрепить мышиы бедра, не тревожа при этом колена. Вытянув ногу, она напрягает эти мышцы.
Более подробно о статических упражнениях см. на с. 140.
УПРАЖНЕНИЯ 369
5. Упражнения на улучшение осанки
У восьмилетнего Эрнесто наблюдаются ранние признаки мышечной дистрофии. Помимо других отклонений у него развивается прогиб в спине.
Попросите Эрнесто встать спиной к стене и втянуть живот так, чтобы нижняя часть спины максимально приблизилась к стене. Попросите его стоять всегда в такой позе и хвалите, когда он это делает.
Нередко прогиб в спине вызван слабостью мыши живота; для их укрепления предназначено упражнение "сесть из положения лежа". Проверив, может ли Эрнесто сесть из положения лежа или, по крайней мере, приподняться, надо приучить его делать это дважды в день.
Лучше всего выполнять упражнение с согнутыми коленями. (При вытянутых ногах сгибательные
мышиы бедра могут получить большую нагрузку, чем мышиы живота.)
6. Упражнения на развитие координации движения и равновесия
Трехлетняя Селия не может ходить без поддержки - теряет равновесие. Для нее приемлемы многие упражнения и действия, помогающие улучшить координаиию движений и равновесие.
Приведем два из них, соответствующие различным этапам ее развития. (О прочих вариантах см. гл. 35.)
С девочкой следует поиграть, проверяя, может ли она поочередно поднимать ноги в позе, изображенной на рисунке.
Это упражнение помогает научиться переносить тяжесть тела с одной стороны на другую, не теряя равновесия.
Если Селия, научившись ходить самостоятельно, будет передвигаться нетвердым шагом, то для улучшения равновесия ей следует поупражняться в ходьбе по бревну или узкой доске.
КОМБИНИРОВАННЫЕ УПРАЖНЕНИЯ
Нередко упражнения для различных групп мышц можно выполнять одновременно - в ходе какого-либо действия или занятия. Часто такое занятие относится к числу обыденных, повседневных, доставляющих детям удовольствие.
Это - восьмилетний Ким. В раннем детстве он перенес полиомиелит. Правая нога ребенка ослабла, коленный сустав разгибается не полностью, а в ахилловом
Многие из упражнений Ким может выполнить, катаясь на велосипеде.
Обучаясь езде на велосипеде, Ким улучшает координаиию движений и равновесие, в результате все части его тела действуют слаженно.
Толкая педали вниз, Ким укрепляет мышиу бедра
Поза сидяшего на велосипеде способствует выравниванию прогиба в спине
Крутя педали, Ким выполняем упражнение на сохранение объема движений и растягивающее упражнение
для коленного сустава
Нажимая на педаль, Ким растягивает контрактурное ахиллово сухожилие
Примечание. Повседневные занятия, даюшие нагрузку на все тело (например, катание на велосипеде или плавание), обеспечивают выполнение многих требуемых ребенку упражнений. Но иногда необходимы специальные упражнения со своей методикой. Некоторые из них приведены в этой главе.
370 ГЛАВА 42
УПРАЖНЕНИЯ НА СОХРАНЕНИЕ ОБЪЕМА ДВИЖЕНИЙ (СОД)
Какие это упражнения?
Упражнения на сохранение объема движений -это периодически выполняемые упражнения с разгибанием или сгибанием конечности в одном или нескольких суставах и движением во всех направлениях, на которые рассчитан нормально действующий сустав.
Для чего они нужны?
Главная цель - сохранить подвижность су<< тавов. Упражнения предупреждают развитие контрактур, деформаций, потерю гибкости тела.
Упражнение на сохранение объема движений особенно важны для предупреждения контрактур в суставах. Опасность их развития наиболее велика, когда под действием паралича или спазматических явлений наблюдается нарушение мышечного баланса (см. с. 78), в результате чего конечность в определенном суставе постоянно согнута или разогнута (см. с. 78).
Кому необходимы эти упражнения?
Эти упражнения должны выполнять:
• дети с ДЦП, незаращением позвоночника, косолапостью или иными заболеваниями, которые могут привести к постепенно возрастающим деформациям;
• лежачие больные, ослабленные или перенесшие тяжелые травмы люди - все, кто не может подняться с постели или имеет ограниченный объем движений;
• страдающие заболеваниями или получившие травмы, которые, в свою очередь, вызывают поражение мозга или позвоночника; это в частности:
♦ полиомиелит (развившийся во время или после основного заболевания);
♦ менингит или энцефалит (инфекционное поражение мозга);
♦ травма позвоночника;
♦ паралич (вызванный кровотечением или закупоркой сосудов мозга);
• дети с частичным параличом, вызванным полиомиелитом, травмой или иными причинами, особенно в случаях нарушения мышечного равновесия и опасностью контрактур;
• дети, страдающие прогрессирующими нервными или мышечными заболеваниями, в том числе мышечной дистрофией и проказой;
• дети, лишившиеся части конечности (ампутация).
Часто ли нужно упражняться?
Обычно упражнения на СОД делают дважды в день. Если какое-либо движение конечности в суставе уже утрачено и вы пытаетесь его восстановить, то упражняться следует чаще и с каждым разом увеличивать продолжительность.
Минимум дважды в день
УПРАЖНЕНИЯ 371
Когда надо начинать выполнять упражнения?
Как можно раньше! Пока не произошло сокращение объема движений. Тактично и осторожно помогите тяжелобольному или недавно парализованному ребенку выполнять зти упражнения с первых же дней. (О мерах предосторожности см. с. 374-376). Выполнение упражнений на сохранение объема движений с первых же дней позволит уменьшить степень обездвиженности или вовсе избежать ве.
КОФИ И МЕДА
Два мальчика - Кофи и Мела - заболели менингитом в один и тот же день. Благодаря быстрой, хорошей медицинской помоши оба остались живы. Но у обоих было сильное поражение мозга, вследствие чего конечности оказались скрюченными.
Постепенно тело Кофи становилось более гибким.
Как только у Кофи спала температура, его мать начала заниматься с ним упражнениями - дважды в день.
Затем она стала часто играть с ним в игры, которые позволили ему упражняться в максимальном сгибании и разгибании конечностей во всех
Мать Мелы заботилась о нем изо всех сил, но никто не сообщил ей о необходимости физических упражнений.
суставах.
Мышечные спазмы у обоих мальчиков постепенно прошли. Через полгода оба могли почти нормально владеть своим телом.
Мать Кофи поддерживала подвижность его суставов, поэтому с восстановлением владения мышцами мальчик научился управлять своим телом почти
Мышиы Меды - с восстановлением их активности -настолько укоротились, что он не мог разогнуть ноги ни в бедре, ни в колене, чтобы ходить. Он мог лишь ползать, тело его деформировалось все сильнее.
В течение какого периода следует выполнять упражнения?
Чтобы предупредить образование контрактур или деформаций, упражнения для сохранения объема движений нередко требуется выполнять в течение всей жизни. Важно, чтобы ребенок научился двигать пораженными частями тела в полном объеме в ходе рабочих занятий, игр и повседневной деятельности. Если объем движений остается широким и ребенок получает достаточную физическую нагрузку во время повседневной деятельности, то упражняться можно реже. Можно периодически (через несколько недель) проверять, не утрачен ли объем движений.
Какие суставы упражнять?
Упражнять следует все суставы, не выполняющие нормального объема движений в ходе повседневной деятельности ребенка. Если ребенок болен тяжело или парализован совсем недавно, то упражнять надо все суставы тела. Если парализована одна конечность, то обычно упражнять следует только ее (включая тазобедренный или плечевой суставы). Детям, страдающим артритом, может потребоваться нагрузка на все суставы и связки, включая позвоночные, шейные и даже челюстные и реберные.
372 ГЛАВА 42
УКАЗАНИЯ ПО ВЫПОЛНЕНИЮ РАСТЯГИВАЮЩИХ УПРАЖНЕНИЙ И УПРАЖНЕНИЙ НА СОХРАНЕНИЕ ОБЪЕМА ДВИЖЕНИЙ
1. При выполнении этих упражнений следите за положением всего тела ребенка, а не только тренируемого сустава. Например:
Колено часто разгибается лучше (к тому же растягиваются различные мышиы) при разогнутом тазобедренном суставе,
чем при согнутом.
Это связано с тем, что некоторые мышцы начинаются у бедренной кости, а заканчиваются ниже колена.
Чтобы убедиться в этом, попробуйте дотронуться до пальцев ног не сгибая колен. Вы почувствуете, что мышцы растягиваются, а сухожилия напрягаются в указанном
на рисунке месте.
Аналогичным образом движения в лодыжке обусловлены положением колена (см. с. 29), а движения пальцев положением запястья (см. с. 375).
2. На неподвижные и болезненные суставы, а также на сведенные мышцы и сухожилия нередко благоприятно воздействует тепло: оно ослабляет боль и расслабляет сведенные мышцы. Поэтому до занятий можно наложить повязку, смоченную в горячей воде, сделать теплую ванночку - водяную или из нагретого воска (см. с. 132,133).
Если сустав неподвижен или движения в нем болезненны,
то следует применить тепловое воздействие в течение 10-15 минут,
а уже потом приступить к упражнениям.
3. Движения в суставе следует проводить медленно и в полном объеме.
При неполном объеме движений старайтесь осторожно и медленно растягивать сустав -с каждым разом все больше и больше, но не чрезмерно; при появлении боли прекращайте занятия.
Держите конечность в растянутом положении до счета 25.
Затем медленно растяните сустав еше чуть-чуть и снова подержите в такой позиции.
Продолжайте занятия, пока сустав не будет растянут до упора, когда дальнейшее растяжение станет насильственным или очень болезненным.
Чем чаше будут подобные занятия, тем быстрее сустав будет растянут.
4. Пусть ребенок максимально самостоятельно выполняет упражнения. Помогайте ему только тогда, когда одному ему не справиться. Например:
Вместо того, чтобы делать упражнение на СОД за ребенка.
позвольте ему прежде максимально приложить собственную силу. _______
Затем пусть он помогает себе другой рукой (в случае необходимости -помогите).
В ряде случаев упражнения на сохранение или увеличение объема движений способствуют поддержанию или увеличению мышечной силы. Иными словами, упражнения на СОД, растягивающие упражнения и упражнения для укрепления мыши часто могут быть объединены.
УПРАЖНЕНИЯ 373
ТРИ ОСНОВНЫХ ВАРИАНТА ВЫПОЛНЕНИЯ УПРАЖНЕНИЙ НА СОХРАНЕНИЕ ОБЪЕМА ДВИЖЕНИЙ
1. Пассивное упражнение. Если ребенок совершенно не может сам двигать конечностью, то либо вы делаете это за него.
либо он совершает полный объем движения, помогая себе другой частью
2. Упражнение с посторонней помощью. Если ребенок еще в состоянии немного двигать пораженной частью тела, то пусть двигает ею сам, сколько сможет, а далее - с вашей помощью.
Но Лы вйике ава-айся! А ведь помои/ совсем щ/вь-чу/вь/ .
Как высоко мы подняли мою нои/ вМеаве/
JCoftOUUU
•А Лепе/и> л помогу Ле& каднлАь еще выше, скояысо пом/чшвсл!
3. Активное упражнение. Если ребенок в состоянии сам совершать движение конечностью в полном, нормальном объеме, то он может упражняться сам. Если возможности ребенка позволяют, то лучший вариант - это активные упражнения, поскольку они также способствуют поддержанию или увеличению мышечной силы.
При слабости мыши ребенок может просто двигать конечностью в одном направлении, не поднимая ее.
В случае необходимости вы можете помочь ему руками, посредством захвата ремнем или дошечки на роликах.
Если ребенок может совершить полный объем движений поднятой конечностью,
то он должен упражняться сам в удобной для него позе, например, лечь на бок и отводить ногу вверх.
Если ребенок легко поднимает ногу, то нужно увеличить нагрузку, препятствуя ее движению или прикрепив к ней мешочек с песком. Это укрепит мышиы.
С увеличением мышечной силы нагрузку также увеличивают (добавив песка в мешочек).
Для многих упражнений нагрузку можно осуществлять с помощью эластичных бинтов. Их можно изготовить из резиновых лент, нарезанных из старой камеры. Чем шире лента, тем большую нагрузку она дает.
голень — к центру (бедро-в сторону)
голень -
в сторону (бедро -к центру)
Этот ребенок выполняет одновременно упражнения для СОД и укрепления мыши.
374 ГЛАВА 42
МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ УПРАЖНЕНИЙ
Каждому ребенку требуются индивидуальные упражнения соответствующие его физическим возможностям. Не следует автоматически копировать или рекомендовать одни и те же упражнения для разных случаев. Прежде надо подумать, что требуется данному ребенку, какие упражнения могли бы ему помочь больше всего, а какие - повредить. Отметим некоторые важные меры предосторожности.
1. Осторожно обращайтесь с суставами - слабые суставы легко повредить, если неосторожно выполнять растягивающие упражнения. Тренируемый сустав надо захватывать с обеих сторон конечности повыше и пониже. Конечность нужно поддерживать с максимальным захватом по длине.
Поддерживайте ногу непосредственно ниже колена и поддерживайте всю ногу, оперев ее на руку.
Не давите непосредственно на сустав.
ОСТОРОЖНО! Вытягивая сустав в указанном на рисунке месте, можно вывихнуть коленный сустав (или сломать кость).
2. Действуйте осторожно, медленно совершая движения в суставе, особенно при наличии у ребенка спастичности, неподвижных или болезненных суставов.
ВНИМАНИЕ! При быстром движении в спастичных суставах они становятся еще неподвижнее.
НЕ ТОРОПИТЕСЬ!
Пример. Тереза страдает юношеским артритом. Из-за сильной боли в суставах она держит конечности согнутыми, что ведет к контрактурам. Движения в ее суставах надо производить медленно и осторожно, до упора, но не причиняя сильной боли. Суставы следует растягивать понемногу.
Распространенная ошибка - быстро перемещать конечность взад и вперед, как ручку насоса. Пользы от этого нет, а вред может быть большой. Действуйте медленно, ровным, осторожным надавливанием.
faiqa л сш$сио\ Л£ою fu^Kif в мк/Яе\ Ло чз/вс/Пвдю, как ' воЛ здесь сдмишсша
нки&ягивакнОсА. )
3. Не повредите. С детьми, недавно получившими перелом шеи, позвоночника или других костей, а также тяжелую травму, следует заниматься очень осторожно. Следите, чтобы не затронуть сломанную или поврежденную часть тела. В некоторых случаях суставы нельзя упражнять, пока не срастутся кости или не затянутся раны (при переломе обычно нужно подождать 1-1,5 месяца.).
4. Не выполняйте движения насильно. Растягивающие упражнения часто бывают неприятны, но они не должны вызывать сильную боль. Если ребенок не может сказать, что ему больно, или не чувствует боли, то нужно действовать особенно осторожно. Пощупайте, сильно ли натянуты сухожилия, чтобы не порвать их.
УПРАЖНЕНИЯ 375
5. Не выполняйте упражнения для увеличения объема движений на суставах, которые “расшатаны” или уже сгибаются или разгибаются больше нормы.
Если у ребенка ахилловы сухожилия
то растягивающие упражнения или упражнения на СОД, при которых стопу тянут вверх, противо-
Если у ребенка стопа вывернута вовнутрь больше нормы и не поворачивается наружу,
то непременно выполняйте
но ни в коем случае не упражняйте стопу поворотами вовнутрь.
Выполняйте упражнения в противоположном деформации или контрактуре направлении, тогда они способствуют приведению сустава в нормальное положение.
6. Перед началом упражнений для увеличения объема движений в определенных суставах подумайте, легче ли будет ребенку от этого увеличения выполнять необходимые движения. Иногда определенные контрактуры и малоподвижность суставов как раз помогают ему двигаться.
Например, если у ребенка одна нога короче другой, то при "подтянутом " ахилловом сухожилии ему легче ходить, так как он может опираться на пальиы ноги.
То же самое касается ребенка, у которого парализованы мышиы бедра: ему фактически легче ходить при "подтянутом" ахилловом сухожилии, препятствующем поднятию голеностопного сустава (см. с. 530).
От растягивающих упражнений стопа, начав подниматься, перестанет удерживать голень, и, когда ребенок попытается ходить, нога будет подкашиваться.
Ребенку, страдающему ДЦП или артритом, нередко требуются упражнения для поддержания или улучшения двигательных функций спины. В то же время при травме позвоночника или мышечной дистрофии ребенку легче двигаться, если позвоночник останется тугоподвижным, особенно при более или менее удовлетворительной осанке.
Из-за слабых мышц спины у таких детей часто развивается сутулость или горбообразная форма спины.
От упражнений на СОА, направленных на увеличение гибкости, осанка может даже ухудшиться!
При тугоподвижном позвоночнике, зафиксированном в хорошем положении, ребенок, не исключено, сможет сидеть прямее.
Страдающим квадриплегией и другими формами паралича, противопоказано растяжение пальцев с полным выпрямлением при отогнутом назад запястье.
Страдающие квадриплегией при мышечной слабости пальцев часто могут взять предмет, лишь отогнув запястье назад.
Из-за контрактурных сухожилий пальцы сгибаются.
По той же причине страдающего квадриплегией ребенка следует учить опираться на кисти рук с изогнутыми, а не выпрямленными пальцами.
ПРАВИЛЬНО .
Для сохранения хватательной способности
пальиы следует выпрямлять при согнутой вниз кисти.
НЕПРАВИЛЬНО
Нельзя растягивать суставы пальцев при отогнутой назад кисти.
ПРАВИЛЬНО
НЕПРАВИЛЬНО
376 ГЛАВА 42
7. При выполнении упражнений на СОД с тугоподвижным шейным суставом необходимо проверить, не смещаются ли шейные кости, задевая спинные нервы. Подобная травма может привести к полному параличу и даже смерти. Особенно велика эта опасность для страдающих артритом, болезнью Дауна или получивших травму шеи. Тренирующийся должен сгибать шею сам, медленно, многократно и не через силу.
В. У детей с церебральным параличом стандартные упражнения на СОД иногда увеличивают спастичность, затрудняя или препятствуя сгибанию или разгибанию данного сустава. Нередко спастичные мышцы можно расслабить, подыскав для ребенка определенную позу, а затем упражнять конечность. Например:
Когда страдающий спастичностью ребенок ложится спиной на ровную поверхность, иногда он, прогнувшись, откидывает голову и плечи назад. Нижние конечности 'одеревеневают", их трудно согнуть.
В такой позе сгибать спастичные конечности почти невозможно.
ПОМНИТЕ! Резкие движения увеличивают спастичность. Выполняйте упражнения очень плавно.
Однако, уложив ребенка так, чтобы его голова, пле^1 и спина были выгнуты дугой назад, можно снять напряжение ног и облегчить
Иногда эффективно вращение ноги во внешнем направлении и лишь затем сгибание
Ребенка с церебральным параличом и изогнутой назад спиной хорошо класть в гамак.
ВНИМАНИЕ! Упражнения на СОД необходимы многим детям, страдающим спастичностью, однако выполнять их нужно по специальной методике. Дополнительные примеры снятия спастичности см. в гл. 9. Пробуя различные позы, вы самостоятельно найдете помогающие ослабить спастичность.
9. Для суставов с нарушением мышечного баланса (см. с. 78) необходимо делать упражнения, укрепляющие слабые мышцы, а не сильные. Это помогает предупредить контрактуры.
Если мышцы, разгибающие колено,
а мышиы, сгибающие колено, сильные, то
следует выполнять упражнения, укрепляющие более слабую сторону.
Это укрепит мышцы, выпрямляющие колено, и поможет предупредить контрактуры.
Не следует делать упражнения, укрепляющие более сильную сторону.
От этого мышиы, сгибающие колено, станут сильнее, а контрактуры -вероятнее.
Старайтесь находить способы дать большую нагрузку на слабые мышцы в повседневной деятельности. Более подробно об этом см. в гл. 16, посвященной юношескому артриту.
УПРАЖНЕНИЯ 377
КАК СДЕЛАТЬ УПРАЖНЕНИЯ УВЛЕКАТЕЛЬНЫМИ
Один из способов - вовлечь ребенка в игры с другими детьми. Подумайте, какие игры помогли бы растянуть суставы и дать нагрузку на мышцы, которым она требуется больше всего.
Мальчик, страдающий ДЦП, откатывает мячик девочке, которая отбивает его ногой (у девочки юношеский артрит). Это помогает ей разгибать колени и укрепить разгибающие их мышцы.
Дети помогают в процессе игры Марии, страдающей юношеской формой артрита, растянуть тугоподвижные суставы и мышцы.
Какие суставы упражняются в процессе игры?
Ответ: Дети образуют треугольник, и Мария, чтобы поймать мяч, вынуждена поворачивать корпус в одну сторону, а чтобы бросить - в другую. Это помогает ей тренировать тугоподвижную спину и шею. Иногда они кидают мяч высоко, и тогда ей приходится поднимать голову и вскидывать руки, чтобы поймать мяч.
Так Мария упражняет шейные, спинные, плечевые, локтевые суставы, а также запястья, ладони и пальцы. Кроме того, во время игры она забывает о боли, из-за которой упражнения на СОД нередко становятся для нее наказанием. Эти занятия для нее развлечение.
378 ГЛАВА 42
Комплекс упражнений на СОД - верхние конечности*
Эти упражнения надо выполнять медленно и стабильно. Очень сильные движения противопоказаны, так как могут привести к повреждению сустава.
Упражняйте каждый сустав отдельно. Конечность нужно надежно держать (стабилизировать) одной рукой непостедственно над суставом, а другой рукой, захватив сустав пониже, производить движение этой части конечности в ее полном объеме.
Далее приведены основные упражнения. Не забывайте, что желательно выполнять их в игровой форме.
Плечевой сустав: рука вверх и вниз
Плечевой сустав: рука назад и вперед
Руку отводят назад до упора,
затем - вперед, над грудной клеткой
Плечевой сустав: вращение
С согнутым локтем
Руку поворачивают в верхнем направлении,
затем -в нижнем
Плечевой сустав: руку в сторону
Прямую руку отводят в сторону
Локтевой сустав: руку вытянуть и согнуть
Руку вытягивают в. сторону.
затем сгибают в локте, касаясь пальцами плеча
Предплечье: повороты
Придерживая руку за запястье, поверните ее вверх,
а затем осторожно вниз
Рисунки на с 378-3B0 заимствованы в упрощенном виде из книги Range-of-Motion (“Объем движений", с. 640).
УПРАЖНЕНИЯ 379
Запястье: вверх и вниз
Согнуть запястье назад,
затем - вперед
Согнуть в сторону "от себя"
Запястье: в одну и другую сторону
Согнуть к большому пальцу (сгибание будет небольшим, но действовать через силу не надо)
Пальцы: сжать и разжать
Сжать в кулак
Осторожно разжать
Растопырить все пальиы поочередно
Большой палеи: захват
Большой палеи: сжать и разжать
Согнуть палеи во всех суставах до упора,
разжать до упора "от себя"
Большой палеи: вверх и вниз
вверх
Выпрямленный большой палеи двигают вниз, затем -вверх; другие пальиы разжаты, ладонь лежит плоско
380
ГЛАВА 42
Упражнения на СОД - нижние конечности
(см. также упражнения на с. 382-386). Колено
Бедро: выпрямление (см. также с. 385)
для детей более старшего возраста
Пятку отводят назад до упора.
затем ногу разгибают до упора
Следите за тем, чтобы бедро при сгибании голени прилегало к твердой поверхности
* Бедро: отведение в сторону
Бедро: сгибание
выпрямить до упора
Подтянуть колено к животу,
Бедро: повороты (вращения) - нога прямая Поворачивайте бедро но не стопу
Голень и стопу повернуть вовнутрь,
затем - наружу
Ногу - в сторону Ногу - за ногу
Бедро отводят до упора за счет отведения голени в сторону
Вращение бедра: нога согнута
при согнутом колене
не стопу
ногу отводят "от себя",
затем -
"к себе"
Голеностопный сустав: вниз и вверх (см. также с. 83)
ПОМНИТЕ! При растягивании контрактурного ахиллова сухожилия, пятку тянут вниз, а стопу одновременно - вверх.
Пятку нужно тянуть вниз сильнее, чем толкать стопу вверх, иначе вместо растягивания ахиллова сухожилия
и мышиы может произойти вывих стопы в верхнем направлении (см. с. 382, 383).
Стопу - "от себя"
Оттягивая пятку вниз, стопу - на "себя"
Голеностопный сустав: поворот вовнутрь и наружу
Вовнутрь Наружу
Пальиы: вверх и вниз
Пальиы сгибают вверх,
1
УПРАЖНЕНИЯ 381
Упражнения на СОД - шея и корпус
Приведенные здесь упражнения - активные. Обычно их должен выполнять сам ребенок. Посторонняя помощь, если таковая требуется, должна быть осторожной, без приложения силы, особенно в случае тугоподвижной шеи ребенка. (О мерах предосторожности см. с. 376.)
Шея
вверх и вниз, назад и вперед
Голову повернуть влево и вправо,
наклонить на один бок и на другой,
Корпус
Повороты
Прогнуться назад
Наклониться вперед
Наклониться в одну и другую стороны
Верхняя часть корпуса (плечелопаточная)
При движении плечами вперед, лопатки расходятся
При движении плечами назад, лопатки сходятся
Плечи поднять к ушам
Плечи опустить
Ребра *
Выдохнуть до упора. Проверьте, сколько
, времени у ребенок ( может
свистеть
X4 или дуть, не переводя дыхания
(Для проверки можно использовать свисток и воздушный шар.)
Челюсть
Нижнюю челюсть и выдвинуть втянуть
Скосить рот в одну сторону.
затем -в другую
Широко открыть рот
382 ГЛАВА 42
ИНСТРУКЦИИ для родителей по выполнению упражнений
Если родственники ребенка получат иллюстрации с необходимыми ему упражнениями, то больше вероятность, что они будут проводить занятия - и притом методически правильно.
Далее приведено несколько инструктажных карт, которые можно скопировать и передать родственникам детей. На картах показаны некоторые упражнения, выполняемые в домашних условиях, из числа самых необходимых.
Эти карты не следует считать заменой демонстрационных и практических занятий под руководством специалиста. Необходимо предварительно обучить родственников ребенка правилам выполнения упражнений, а уже потом раздать им эти карты. При обучении какому-либо упражнению или приему следует:
1. Сначала продемонстрировать его и прокомментировать.
2. Затем дать родственникам и ребенку возможность потренироваться, пока они научатся делать все правильно и поймут принцип действий.
3. Передать родственникам инструктажные карты и снова объяснить основные моменты.
4. При обучении упражнениям для коррекции контрактур не забудьте снабдить родственников подвижными фигурками для измерения контрактур. Покажите им, как измерять и фиксировать результаты занятий с ребенком. Увидев постепенное улучшение состояния ребенка, они станут заниматься усерднее (о подвижных фигурках см. гл. 5).
Возможно, вам захочется изготовить карты с иллюстрациями других упражнений, занятий или игровых вариантов, имеющихся в этой книге. Однако лучше все-таки изготовить карты, иллюстрирующие такие варианты упражнений и занятий, которые подойдут для местных условий и помогут ребенку принять участие в общественной жизни (см. гл. 1 и 2).
УПРАЖНЕНИЯ 383
РАСТЯГИВАЮЩЕЕ УПРАЖНЕНИЕ ДЛЯ СТОПЫ -ПОМОЖЕТ ВАШЕМУ РЕБЕНКУ СТУПАТЬ НА ВСЮ СТОПУ (ИСПРАВИТЬ “КОНСКУЮ ПОСТУПЬ”, ВЫЗВАННУЮ КОНТРАКТУРОЙ)
КАРТА 1
ДЕФЕКТ
Мышцы задней стороны голени (икроножные мышцы), удерживающие стопу в позиции “на цыпочках”, чрезмерно укорочены и напряжены
Поэтому ребенок не может встать на пятку.
Другой рукой (предплечьем) поддерживайте стопу, как показано на рисунке, и осторожно, не через силу, поднимайте
Держите стопу, как показано на рисунке. Пятку чуть-чуть поверните вовнутрь, а затем сильно оттяните вниз
Стопу толкайте вверх
Одной рукой держите ногу ребенка у колена, чтобы оно не сгибалось назад
При этом продолжайте сильно надавливать на свод пятки. (Это поможет предупредить вывих сустава - типичное осложнение при растягивающих упражнениях.)
Тяните пятку вниз, а стопу толкайте вверх стабильно и с усилием, медленно считая до 25. Отдохните, повторите упражнение. Повторяйте его 10-20 раз - утром, днем, вечером.
ОСТОРОЖНО!
Надавливая на колено в этом месте, можно повредить его или согнуть назад - особенно при слабом бедре.
НЕВЕРНО
Надавливая так, можно вызвать боль в стопе или вывих, а не растянуть сухожилие, особенно если стопа парализована или очень слабая.
НЕВЕРНО
384 ГЛАВА 42
РАСТЯГИВАЮЩЕЕ УПРАЖНЕНИЕ -ДЛЯ ВЫПРЯМЛЕНИЯ ТУГОПОДВИЖНОГО КОЛЕНА (КОНТРАКТУРА КОЛЕНА)
КАРТА 2
ДЕФЕКТ
Указанная мышца и сухожилие чрезмерно укорочены и напряжены.
Поэтому колено не выпрямляется.
Попросите ребенка максимально выпрямить колено (если он не может сделать это). Затем помогите ему медленно выпрямить колено до упора.
Ребенок и помогающий ему должны подержать колено максимально выпрямленным до счета 25. Затем упражнение повторяют. Его выполняют 3 раза в день.
Если в голеностопе также есть контрактура, то надо попытаться зафиксировать или согнуть стопу, одновременно растягивая сухожилие с задней стороны колена.
Другой рукой (предплечьем) поддерживайте голень и сгибайте стопу вперед
Для поднятия ноги надавливайте чуть ниже колена
Максимально выпрямив колено при разогнутом бедре, постепенно поднимайте ногу, не сгибая колена.
ПРАВИЛЬНО НЕПРАВИЛЬНО
ВНИМАНИЕ! Нельзя выпрямлять ногу при оттягивании стопы. Вместо растягивания сухожилия зто может привести к вывиху колена или перелому ноги, особенно у детей с очень слабыми ногами и детей, которые не могут ходить.
УПРАЖНЕНИЯ 385
РАСТЯГИВАЮЩЕЕ УПРАЖНЕНИЕ -ПРИ ТАЗОБЕДРЕННОЙ КОНТРАКТУРЕ
КАРТА
3
ДЕФЕКТ
Бедро оттянуто вперед сокращенными сухожилиями и не выпрямляется в заднем направлении.
Контрактура
Другая нога согнута, чтобы таз не поднимался
Поддерживайте бедро своим бедром, а голень -предплечьем
Надавливайте с задней стороны таза. (При большой податливости бедра бедренную кость следует придерживать.)
Стабильным, сильным движением оттяните ногу вверх, медленно считая до 25
Повторите упражнение несколько раз. Выполняйте его как минимум 3 раза в день.
386 ГЛАВА 42
УПРАЖНЕНИЯ И ПОЗЫ, ПОЗВОЛЯЮЩИЕ ИЗБЕЖАТЬ ПОЯВЛЕНИЯ ПРОЛЕЖНЕЙ И КОНТРАКТУР
Детям, которые подолгу лежат или сидят, либо потеряли чувствительность с задней стороны туловища, НЕЛЬЗЯ НАХОДИТЬСЯ ВЕСЬ ДЕНЬ В СИДЯЧЕЙ ПОЗЕ. Это может привести к образованию пролежней, контрактур тазобедренного и коленного суставов, к деформациям позвоночника.
КАРТА 4
НЕ ДОПУСКАЙТЕ ЭТОГОI
Детям, вынужденным продолжительное время находиться в инвалидной коляске, каждые 15-20 минут следует приподниматься на руках, оставаясь в этой позе до счета 25.
Позаботьтесь о мягкой подушке.
Это особенно необходимо больным, у которых потеряна чувствительность задней части туловища: так можно избежать пролежней на ягодицах.
Подушечки или пенопластовые клиновидные подкладки
Часть дня следует проводить лежа, приподняв плечи, как показано здесь (прочие варианты см. с. 199 и 500).
Лежа можно делать и уроки. Надо только договориться с учителем об этом.
ВНИМАНИЕ! Во избежание пролежней необходимо подкладывать пенопластовые подушечки в тех местах, где выступают кости. Это особенно важно при потере чувствительности.
Если ребенок не в состоянии выпрямиться, чтобы лежать на полу, то он может лежать на столе, свесив руки на подставку, и делать уроки или играть.
УПРАЖНЕНИЯ 387
УПРАЖНЕНИЕ ДЛЯ ВЫПРЯМЛЕНИЯ СПИНЫ
ДЕФЕКТ
Верхняя часть спины изогнута горбом (у лиц пожилого возраста это -распространенная причина боли в верхнепоясничной области). Нередко плечелопаточная область также тугоподвижна.
КАРТА 5
Лежа лииом вниз, двигайте руками, как показано. Это способствует сохранению подвижности плечелопаточной области и верхнепоясничной области в целом
Можно надавить на середину верхней части и попросить ребенка попытаться преодолеть давление.
В этой позе следует оставаться до счета 25. Упражнение выполняют 2-3 раза в день.
Внимание! При таком изгибании обычно происходит чрезмерное изгибание нижней части, верхняя же часть либо вовсе не выпрямляется, либо упражняется мало. Деформация спины может в результате даже ухудшиться.
Минимум полчаса в день рекомендуется полежать с подложенным под середину изгиба скатанным полотенцем или куском ткани. Дышать следует глубоко, а при каждом выдохе пытаться вдавить тело в полотенце.
Примечание. По мнению некоторых специалистов, упражнения по изгибанию спины вверх и назад, как показано на этих рисунках, могут предупредить дальнейшее искривление позвоночника в поперечном направлении (сколиоз), если оно пока невелико. При сильном искривлении упражнения малоэффективны.
388
ГЛАВА 42
УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ УКРЕПЛЕНИЯ МЫШЦ-ПОДГОТОВКА РУК ДЛЯ ХОДЬБЫ НА КОСТЫЛЯХ
КАРТА 6
Приподнимайтесь и опускайтесь до тех пор, пока очередное приподнимание уже не получится из-за усталости.
Чтобы приподняться выше, можно пользоваться кирпичами или книгами.
Примечание. Если из-за чрезмерно коротких рук ребенок не может приподняться на ладонях, то он может сжать их в кулаки.
Для тренировки ходьбы на костылях следует изготовить подобные "ручки"
Упражнения выполняют 3-4 раза в день, ежедневно увеличивая количество приподниманий без передышки с доведением до 50.
или воспользоваться отпиленной частью костылей,
или упражняться
в инвалидной коляске.
Подъем тяжестей. По мере укрепления рук. вес предмета увеличивают.
УПРАЖНЕНИЯ 389
УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ УКРЕПЛЕНИЯ МЫШЦ-
УКРЕПЛЕНИЕ БЕДРЕННЫХ МЫШЦ РЕБЕНКА
КАРТА 7
ДЕФЕКТ
Слабые мышцы передней части бедра (бедренные мышцы) не позволяют удерживать вес тела на этой ноге.
Подняв ногу, удерживайте ее в этом положении до максимальной усталости.
Затем медленно опустите.
Повторяйте упражнение до тех пор, пока очередное поднимание ноги уже не получится из-за усталости.
лоукм.-
Упражнение выполняют 2-3 раза в день.
Если бедренные мышиы очень слабы, то пусть ребенок сгибает и разгибает ногу, лежа на боку. Возможно, для ноги потребуется подвесная опора.
Если ребенок не может поднять ногу сам, помогите ему, попросив напрягать мышцу.
Если нога окрепла, можно поупражняться в ходьбе по лестнице. Начинайте с низких ступеней, постепенно переходя к более высоким.
Бедренные мышиы хорошо укрепляются при подъеме в гору или езде на двух- и трехколесном велосипеде.
Когда мышца немного укрепится, можно сделать утяжеление для голени в виде мешочка с песком. Это поможет ее дальнейшему укреплению.
Можно тренироваться, стоя на одной ноге и максимально приседая на ней. Упражнение повторяют многократно.
самодельный трехколесныи велосипед
390 ГЛАВА 42
УПРАЖНЕНИЕ ДЛЯ УКРЕПЛЕНИЯ МЫШЦ БОКОВОЙ ЧАСТИ БЕДРА
КАРТА 8
Из-за слабости мышц в указанном месте ребенок вынужден сгибаться вбок при ходьбе.
Держите ногу до полной усталости, пока она не упадет сама.
Если ребенок не может сам поднять ногу, помогите ему немного, но следите за тем, чтобы он максимально участвовал в движении.
Можно положить ребенка на спину и помочь ему отводить ногу в сторону. Для облегчения его усилий ногу можно подвесить.
По мере укрепления мыши веревку можно перевесить подальше в сторону, чтобы увеличить нагрузку.
Если ребенок легко поднимает ногу, то нужно увеличить нагрузку, создав сопротивление рукой
или же с помошью мешочка с песком.
Подумайте, как сделать упражнение увлекательным.
Упражнение повторяют 3 раза трижды в день.
УПРАЖНЕНИЯ 391
УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ СОХРАНЕНИЯ ОБЪЕМА ДВИЖЕНИЙ И УКРЕПЛЕНИЯ МЫШЦ -ДЛЯ КИСТИ И ЗАПЯСТЬЯ
КАРТА 9
С помощью этих упражнений можно восстановить или сохранить силу и объем движений кисти. Они эффективны для тренировки кисти после травм (или операций), после срастания сломанных костей предплечья в области запястья, а также при артрите или частичном параличе, вызванном различными причинами: полиомиелит, травма позвоночника.
При выполнении этих упражнений больной должен совершать максимум самостоятельных движений. Если же движение получается неполным, то он может помочь себе другой рукой согнуть и разогнуть пальцы или запястье до упора, но не прилагая силы.
Каждое упражнение повторяют минимум 10-20 раз дважды в день.
1. Максимально сомкните и разомкните пальиы.
2. Кисть разжата:
согнуть, как показано
сжать в кулак
Освоив крупные кольца, повторите то же, но уже образуя максимально маленькие.
3. Сомкнуть "в кольцо" большой палеи поочередно с остальными.
4. Согните кисть вперед и назад (назад труднее, но гораздо важнее).
6. Согните кисть в одну и другую стороны.
7. Поверните ладони вверх и вниз до максимально плоского положения.
392 ГЛАВА 42
Подумайте, как сделать упражнения для кистей увлекательными и полезными.
Можно, к примеру, попытаться освоить язык жестов с помошью глухонемого ребенка (см. с. 266).
Можно поиграть в кукольный теневой театр, пользуясь фонариком.
Приспособления для этих упражнений
Можно купить ручные тренажеры наподобие этих или же сделать самим.
распорку
перемешают вперед и назад , чтобы облегчить или
затруднить сжимаюшее движение.
Если их смастерит сам ребенок, то это будет для него полезным упражнением.
Этого мишку-акробата смастерить труднее, зато упражняясь с ним, ребенок получит большое удовольствие.
Перерисуйте эти детали на фанеру или картон и вырежите.
Продерните шнурок через отверстия в опорах и отверстия в этой детали.
Вид сверху -траектория веревки, продернутой через отверстия в опорах и передних лапах.
Прикрепите лапы
к туловишу нетуго
продернутым в от-
верстия шнурком.
При сжатии опор мишка начинает делать повороты на своем турнике.
Попробуйте теперь усадить мишку
Чтобы усилить сжимающую нагрузку на кисти, вмонтируйте между опорами кусочек от резинового шланга или автомобильной шины.
Ребенок получит сжимающую нагрузку на кисти, если будет доить коз, работать с ножницами или аналогичным инструментом, делать отверстия в кожаных или бумажных образчиках ручным дыропробивателем (мастеря что-либо), стирать и выжимать белье и в процессе многих других занятий.
Примеры выполнения различных видов упражнений при различных физических недостатках вы найдете с помощью УКАЗАТЕЛЯ (пункт “Физические недостатки”).
393
Пользование костылями, палками. Пересаживание с инвалидной коляски
ГЛАВА
КАК ПОЛЬЗОВАТЬСЯ костылями
ПРОВЕРЬТЕ, подходят ли данные костыли вашему ребенку
Расстояние между верхом костыля и подмышечной впадиной, когда ребенок стоит, должно равняться толщине 2-3 пальцев.
Локоть ребенка должен быть слегка согнут, чтобы он мог, приподнявшись, перебросить ноги вперед.
ВЕРНО
ВЕРНО
ВАЖНО!
Ребенок не должен "висеть" на костылях, налегая подмышечными впадинами на их верхнюю часть.
Отучить ребенка "висеть" можно, предложив ему костыли с опорой на локти. (Однако некоторым детям трудно к ним приспособиться.)
НЕВЕРНО
Со временем постоянное давление на нервные окончания ВЕРНО в подмышечной впадине может привести к параличу кистей.
О моделях костылей и мерках для их изготовлении см. с. 584-586.
Ходьба на костылях
ПОШАГОВАЯ ХОДЬБА
Некоторым детям удобнее всего передвигаться, наступая ногами поочередно.
ХОДЬБА С “ПОДТАСКИВАНИЕМ НОГ
Многим детям трудна пошаговая ходьба, и они передвигаются, “подтаскивая или подтягивая обе ноги к нижним концам костылей. Переставив затем костыли вперед, они повторяют это движение.
ХОДЬБА С “ПЕРЕБРАСЫВАНИЕМ” НОГ
Т ак медленнее, но надежнее.
Чтобы сохранить равновесие и правильную осанку, правый костыль надо передвигать попарно с левой ногой, а левый - с правой.
Следы при этом должны располагаться так
Поначалу дети, возможно, будут побаиваться такого способа передвижения, но многим из них под силу овладеть перебрасыванием тела и ног между костылями.
так Ъыстрее v» веселее.
394 ГЛАВА 43
КАК ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ПАЛКОЙ
Обычно удобнее всего держать папку со стороны, противоположной более слабой ноге.
Передвигайте более слабую ногу и палку одновременно.
О различных моделях костылей и тростей см. гл. 63.
нога нога
О
Следы идущего с палкой должны выглядеть так:
слабая
палка
слабая
нога
О палка
КАК ПЕРЕСАЖИВАТЬСЯ ИЗ ИНВАЛИДНОЙ КОЛЯСКИ
Те, кто пользуются инвалидной коляской, станут более независимыми, если научатся пересаживаться и садиться в нее самостоятельно или с минимальной посторонней помощью. Тем, кому помощь все же необходима, важно найти способ пересаживаться с меньшими усилиями для себя и оказывающего помощь.
Довольно часто у отцов и матерей подрастающих (а значит, прибавляющих в весе) больных детей от поднимаемых тяжестей начинает болеть спина.
Каждый может найти оптимальный вариант пересаживания как с посторонней помощью, так и без нее.
Предлагаем несколько вариантов пересаживания, хорошо зарекомендовавших себя на практике.
Обратите внимание на то, что зачастую из коляски и в нее легче пересаживаться боком. Для этого необходима коляска без подлокотников или хотя бы с одним съемным подлокотником. Следовательно, требуется приобрести или сделать такую коляску. К сожалению, большинство моделей, изготовленных во многих странах, имеет наглухо закрепленные и нередко очень высокие подлокотники. Поэтому среди предлагаемых вариантов рассматриваются модели колясок как с подлокотниками, так и без них.
Удобно пересаживать ребенка, нуждающегося в посторонней помощи, следующим образом.
Поставьте ноги ребенка на пол, подтяните его на себя: пусть он как можно крепче обхватит вас руками.
Затем поднимите его, как показано на рисунке, и пересадите на кровать.
Поднимайте, схватив за пояс брюк или с помошью полотняного или кожаного широкого пояса.
Предложения о моделях колясок, их подгонке и использованию см. в гл. 64, 65, 66.
ПОЛЬЗОВАНИЕ КОСТЫЛЯМИ 395
Пересаживание с раскладушки или кровати в коляску без подлокотников
1. Переместитесь в сидячее положение.
2. Поочередно подтяните ноги, захватив их под коленями.
3. Передвиньте ноги, встав ступнями на пол.
4. Проверьте, поставлена ли коляска на тормоза. Затем, опершись на руки, привстаньте, наклонившись вперед и опустив голову. Нентр тяжести должен быть перенесен на колени.
Пересаживание с раскладушки или кровати
в коляску с подлокотниками
1. Поставьте коляску так, чтобы в нее можно было пересесть, не задевая телом подлокотники.
2. Обопритесь одной рукой о кровать, а другой - о дальний к вам подлокотник. Привстаньте, наклонившись вперед и опустив голову. Центр тяжести должен быть перенесен на колени.
3. Переместите корпус в коляску.
Пересаживание из коляски на раскладушку или кровать по прямой (нередко очень удобно для детей)
1. Закиньте ноги на кровать и вплотную подкатите к ней коляску. Поставьте коляску на тормоза. Затем, подавшись вперед, передвиньте вперед ту лови ше.
2. Опершись одной рукой о подушку, а другой -X) кровать, приподнимитесь и пересядьте на кровать боком.
3. Не исключено, что туловише и ноги придется поднимать несколько раз.
396
ГЛАВА 43
Доска-мостик - для перемещения без посторонней помощи
Для пересаживания доской-мостиком
на кровать и с кровати,
1. Подложите доску под бедро, наклонившись в противоположную сторону или подтянув вверх ногу.
2. Подайтесь вперед, перенеся центр тяжести на колени.
3. Переберитесь по доске в коляску.
4. Усевшись в коляске, уберите доску в легкодоступное для вас место.
Доска-мостик - для перемещения с посторонней помощью
1. Подняв ногу сидяшего в коляске, подложите доску под его бедро.
2. Если это возможно, пусть он обнимет вас за шею, а вы тем временем возьмите его за пояс брюк или под нижнюю часть таза.
4. Поднимите на кровать его ноги.
3. Передвиньте сидяшего по доске на кровать.
ПОЛЬЗОВАНИЕ КОСТЫЛЯМИ 397
Пересаживание с пола на коляску - с помощью низкого табурета
1. Сядьте, вытянув ноги. Подвиньте табурет к себе сбоку со стороны, противоположной коляске (в качестве опоры вместо табурета можно использовать колено помогающего).
2. Опершись о сиденья табурета и коляски, приподнимитесь, наклонившись к коленям.
3. Перебросьте корпус на табурет.
4. А теперь, снова наклонившись к коленям, перебросьте корпус на сиденье коляски.
Пересаживание из коляски на пол - и обратно без помощи табурета
398 ГЛАВА 43
Изображенная на фотоснимках женщина, страдающая тяжелой формой спастичности, пересаживается из коляски на кровать с помощью консервных банок, веревок и деревянной рамы над кроватью.
(Фото Джона Феджо, PROJIMO)
ЧАСТЬ 2
ДЕТИ-ИНВАЛИДЫ И ОБЩЕСТВО
Реабилитация и социальная интеграция. Защита прав детей с физическими недостатками
401
ВВЕДЕНИЕ К ЧАСТИ 2 ГЛАВА
Ребенок-инвалид и его окружение
44
В первой части нашей книги рассказывалось о работе с каждым ребенком в отдельности в зависимости от характера его заболевания. Однако многое, что облегчает или усложняет жизнь ребенку, связано не с его болезнью как таковой, а с тем, как к нему относятся окружающие -дома и в общественных местах.
В этой, второй, части книги речь пойдет о том, как привлечь инвалидов, их родственников, ближайшее окружение из числа взрослых и детей, а также всех остальных - к активному участию в судьбе детей-инвалидов, как помочь справиться с трудностями и занять достойное место в жизни общества. Необходимо понять, что у детей-инвалидов те же социальные потребности, что и у других детей.
ПОДРАСТАЮЩЕМУ БОЛЬНОМУ РЕБЕНКУ НУЖНО ТО ЖЕ, ЧТО И ОСТАЛЬНЫМ ДЕТЯМ:
402 ГЛАВА 44
Детям нужно, чтобы их любили и уважали. Они хотят играть и познавать окружающий мир вместе с другими детьми и взрослыми. Им требуются условия, чтобы развиваться, в полной мере реализуя свои физические и умственные способности, независимо от их уровня. Им необходимо ощущать себя желанными и оцененными по достоинству членами семьи и общества.
К сожалению, инвалиды, в том числе и дети, - не имеют законной возможности полностью реализовать себя. Очень часто окружающие видят только их недостатки или отклонения и не ценят достоинства.
• Иногда, в силу местных обычаев и уклада жизни, инвалидов презирают. Так, в некоторых местах бытует мнение, что дети рождаются больными или уродливыми потому, что их родители сделали какое-то зло или разгневали богов. Другой вариант - мнение, что уродство ребенка - зто расплата за его грехи в прежней жизни. В подобных случаях у родителей может возникнуть ощущение, что попы^ться исправить уродство или облегчить страдания ребенка - значит противиться воле богов.
• Зачастую причина неправильного отношения кроется в отсутствии сведений. Так, некоторые, считая, что паралич, вызванный полиомиелитом или ДЦП, “заразен” (инфекцио-нен), запрещают своим детям приближаться к парализованному ребенку.
• Во многих общинах детей, страдающих припадками или душевными болезнями, считают одержимыми дьяволом или злыми духами. Таких детей чураются, их держат взаперти, избивают.
• Непризнание способностей и возможностей инвалидов может повлечь за собой пренебрежение ими или даже отказ от них. Во многих странах родители отдают своих больных детей на воспитание дедушкам и бабушкам. (Многие из этих детей, став взрослыми, преданно заботятся об этих уже престарелых дедушках и бабушках.)
• Страх перед необычным, непохожим на остальное или непонятным - причина многих случаев отрицательного отношения к инвалидам. Если там, где многие страдают полиомиелитом, хромого ребенка могут принять вполне благосклонно, то там, где лишь немногие дети имеют физические недостатки, такого ребенка дети начнут дразнить и сторониться.
• Предоставят ли общество и семья инвалиду возможность быть равноправным членом, нередко зависит от степени его беспомощности. В некоторых районах Африки дети, которые страдают полиомиелитом, но ухитряются передвигаться, хотя бы с помощью фиксирующих устройств или на костылях, имеют неплохой шанс быть благосклонно принятыми обществом. Совсем иное ждет детей, так и не сумевших подняться на ноги. Хотя многие из них способны обучиться какому-либо ручному ремеслу и даже прокормиться, подавляю-
щее число таких больных умирают уже в детстве от голода или отсутствия ухода.
• В крайне нищенских общностях инвалидность ребенка может казаться явлением несущественным. Когда, например, у родственников больного ребенка из Шри-Ланки (см. фото) спросили об этом ребенке, его мать ответила, что больше всего озабочена протекающей крышей их хижины. Сотрудники сельского реабилитационного центра привлекли соседей к участию в сооружении новой крыши. И только когда потребности в еде и жилище были удовлетворены, мать смогла уделить внимание своему ребенку.
(Фото Филипа Кюсана, UNICEF, Шри-Ланка)
ВВЕДЕНИЕ К ЧАСТИ 2 403
Чрезмерная опека
Разумеется, не все больные дети испытывают равнодушное или жестокое отношение. В Латинской Америке (где была написана эта книга) родственники больного ребенка нередко заботятся о нем с большой любовью. Случаи, когда родители готовы потратить последнее песо на лечение ребенка или на покупку для него витаминов и сладостей, даже в ущерб другим своим детям, вполне обычны.
Одна из серьезнейших проблем в латиноамериканских и других странах -чрезмерная опека больных детей. Родные делают за ребенка почти все, препятствуя тем самым, развитию его самостоятельности в быту и овладению необходимыми навыками. Нередко даже ребенка со сравнительно незначительными физическими недостатками родители не пускают играть с другими детьми или в школу, боясь, что его будут дразнить или он будет отставать от других.
Даже в Латинской Америке, где родители обычно с нежностью заботятся о больных детях, они все же часто держат их подальше от людских глаз. Увидеть больного ребенка, играющего на улице, помогающего на базаре или работающего •в поле, - большая редкость. Ограничивая возможность инвалидов участвовать в жизни общества, люди тем самым отчасти способствуют укоренению мнения, что инвалиды не могут и не должны в ней участвовать. Дети-инвалиды часто растут чужаками в родной деревне или городке. Они не могут работать, не могут создать семью и иметь детей, не могут даже ходить по улице и общаться с окружающими. Причина тому - не их физические недостатки, а преграды, созданные обществом.
В одном латиноамериканском городке мать привела ребенка в больницу, надев ему на голову бумажный пакет - чтобы скрыть деформацию рта (расшелину губы).
Так быть не должно. Жители мексиканского населенного пункта Ахойя, например, раньше при виде ребенка-инвалида либо рассматривали его с головы до ног, либо равнодушно отворачивались, либо выражали сочувствие. Теперь дело обстоит иначе. Ахойя стала базой реабилитационной программы, ориентированной на общину (PROJIMO) и проводимой в основном инвалидами молодогр возраста. *
Теперь дети-инвалиды и их родители из Ахойи не чувствуют неудобств, бывая в общественных местах. Здоровые и больные дети играют вместе на площадке, сооруженной местными детьми с помощью родителей. При участии местных жителей были сделаны специальные дорожки и скаты, по которым сидящие в инвалидных колясках могут подъехать к магазинам, на главную площадь, въехать и выехать из помещений, попасть на вечерний субботний киносеанс в открытый кинотеатр.
Молодая женщина по имени Мари, страдающая параплегией (параличом от пояса и ниже), приехала в Ахойю из соседнего населенного пункта для реабилитации. Очень скоро она решила остаться и поработать в центре. Сейчас Мари ведет документацию центра, помогает проводить собеседования и консультировать детей-инвалидов и их родственников, а также учится мастерить пластмассовые фиксирующие устройства для ног. Она стала одним из главных членов группы PROJIMO.
404 ГЛАВА 44
В родные места Мари возвращаться не хочет. “Там все гнетет! - говорит она. - Я из дома вообще не выхожу, нет желания. Люди меня за человека не считают. Они видят во мне лишь калеку, ничтожество. Я даже пыталась однажды покончить с собой. Здесь же - совсем другая жизнь! Ко мне относятся, как к равной. Мне здесь нравится, к тому же здесь я приношу пользу!”
Коллеги по реабилитационному центру пытаются убедить Мари вернуться в конце концов в родной поселок в качестве сотрудника реабилитационного центра. Они также предлагают свою помощь в попытке изменить отношение ее односельчан к этой проблеме. Мари пока колеблется. Члены группы PROJIMO периодически бывают в ее поселке. И семьи детей-инвалидов уже начали там объединять усилия. Местные дети со-Л орудили игровую площадку для всех детей, а взрослые оборудовали небольшой реабилитационный пункт. Таким образом, и в родном поселке Мари положение дел начинает меняться. Сфера действия “другой жизни”, набирающей силу, расширяется.
Мари помогает девушке, получившей травму позвоночника, выполнять упражнения.
Во второй части этой книги рассказано о способах наладить более благожелательное отношение к детям-инвалидам и их потребностям. Конечно, обычно жители поселка не сами приходят к мысли, что инвалидам и их родным надо предложить большую помощь, предоставить большие возможности и относиться, как к равноправным членам общества. Инвалиды и их родные должны действовать сами: объединяться, искать средства и возможности, менять свое отношение и отношение окружающих к этой проблеме. И, наконец, уже добившись общественного понимания и поддержки, они могут отстаивать свои права.
В главах этой части книги речь пойдет о различных способах помочь окружающим глубже осознать потребности и возможности детей-инвалидов. Мы обсудим, как инвалиды и их близкие могут помочь себе и друг другу. Будет рассмотрен вариант организации реабилитационной программы, ориентированной на семью; сделан акцент на важность организации реабилитационных центров, ориентированных на общину, где будут работать сами инвалиды. Мы проанализируем способы вовлечения семей и школьников в эту деятельность. И, наконец, будут рассмотрены потребности детей-инвалидов: потребность участвовать в играх, посещать школу, участвовать в общественной жизни, уметь заработать на жизнь, а также потребность любить и быть любимым, вступить в брак, иметь детей.
ПРИМЕРЫ, НО НЕ СОВЕТЫ
В этой части книги мы постараемся давать в основном примеры, а не советы. Когда обсуждаются вопросы отношений, обычаев и общественных процессов, совет постороннего человека может быть рискованным. Поэтому, когда вы читаете об опыте и разных случаях, не воспринимайте их как руководство к действию. Приспосабливайте их или отказывайтесь от них в соответствии с реальной жизнью.
Каждая общность людей уникальна, имеет свои трудности и свои возможности.
405
Выполнение местных программ реабилитации
ГЛАВА
45
НИСХОДЯЩИЕ И ВОСХОДЯЩИЕ ПРОГРАММЫ
В настоящее время в мире существует множество примеров так называемых программ реабилитации в условиях общины. Некоторые из этих программ являются нисходящими, а другие -восходящими.
Нисходящие программы: цепочка команд
Нисходящие программы деятельности планируются, начинаются, организуются и контролируются главным образом за пределами какого-либо объединения людей, например, правительством, международными организациями или экспертами. А ведь именно местные руководители являются людьми, обладающими властью, влиянием или полномочиями.
Восходящие программы: равенство в принятии решений
Восходящие программы деятельности - зто такие программы, которые начинаются, планируются, организуются и контролируются главным образом на местах членами общины. Основное руководство и управление исходит от тех, кто больше всех нуждается в программах и получает от них наибольшую пользу. Короче, зти программы небольшие, местные и организуются их потребителями.
В нисходящих программах людей просят участвовать только так, как уже было решено выше. Например, решение принято группой иностранных специалистов, которых выбирают в качестве “местных инспекторов”. Местные инспекторы обучаются по нескольким, заранее определенным пакетам информации. Каждый инспектор затем обучает “местных инструкторов” (членов семей инвалидов) тому, каким образом они должны тренировать каждого конкретного инвалида. Таким образом, “участие общества”, с точки зрения экспертов, означает “убедить людей делать то, что мы считаем благом для них”.
406 ГЛАВА 45
В восходящих программах “участие общества” означает нечто иное. Программа разрабатывается, например, в селе или по соседству в соответствии с потребностями и желаниями его членов. Они могут нанять постороннего человека с некоторыми знаниями в области реабилитации и умением организовывать людей для помощи на начальном этапе. Но только сами люди, особенно инвалиды и их семьи, принимают решение относительно своей программы. Они могут учиться по другим программам и с помощью экспертов. Но из любых советов, которые они могут получить, они выбирают тот, который соответствует потребностям и возможностям определенного села и определенных детей.
В селе Ахойя в Мексике свыше 60 семей участвовали в прокладке цементной пешеходной дороги от реабилитационного центра до основной улицы
Преимущества и недостатки нисходящих и восходящих программ. Для центрального правительства стандартизированную нисходящую программу легче вводить, контролировать и оценивать. Но при оказании первичной медико-санитарной помощи становится ясно, что нисходящие программы часто проваливаются или страдают серьезными недостатками главным образом потому, что они не имеют достаточно популярного руководства, понимания и личных обязательств. Это особенно важно для реабилитации. Каждый ребенок с физическими недостатками имеет свои особенности и уникальное сочетание потребностей. Если же решения и планы заранее выработаны и спущены сверху, меры по реабилитации приносят небольшую пользу, а иногда и вред.
В восходящей программе люди испытывают более сильное чувство равенства при совместном принятии решений. Они не просто следуют инструкциям, они рассматривают предложения, они хотят знать: “Почему?”. Это увеличивает шансы на то, что упражнения, вспомогательные средства и определенные виды деятельности действительно удовлетворят индивидуальные потребности ребенка. Кроме того, это делает реабилитацию более значимой и ценной для всех заинтересованных лиц. Она помогает родителям и детям стать более независимыми.
Преимущество восходящей программы реабилитации заключается в гибкости и приспособляемости, которые проявляются в результате организации и контроля на местах. Планирование представляет собой непрерывный процесс обучения, в котором учитываются изменяющиеся потребности, трудности и возможности общества. Если инвалиды и их родственники играют ведущую роль, участники программы будут проявлять к ним особое уважение и дружелюбие, что делает программу человечной и интересной.
Восходящая программа, организуемая теми, кому она служит, децентрализует и перераспределяет власть: люди, которые были бесправными, начинают приобретать силу благодаря единству. Никогда нельзя сказать наверняка, какие обстоятельства сыграют решающую роль и как далеко зайдут люди в заботе о своей жизни и в отстаивании своих прав.
Далее мы рассмотрим наш опыт программы реабилитации по восходящей системе в сельских условиях.
МЕСТНЫЕ ПРОГРАММЫ РЕАБИАИТАЫИИ 407
НАЧАЛО РЕАБИЛИТАЦИИ В СЕЛЬСКИХ УСЛОВИЯХ: МЕСТО ДЕЙСТВИЯ
Реабилитация инвалидов обычно преследует две основные цели:
1. Создать положение, которое позволяет каждому инвалиду реализовать свои возможности, быть уверенным в себе и жить в тесном контакте с другими людьми.
2. Помочь окружающим - членам семьи, соседям, школьникам - принимать, уважать инвалидов, доброжелательно относиться к ним в быту, обеспечивать для них равные возможности и ценить способности этих людей.
Один из самых верных способов обеспечить лучшее понимание и отношение к инвалидам заключается в том, чтобы включать инвалидов и здоровых людей в совместную деятельность. В следующих нескольких главах рассматриваются некоторые виды деятельности, которые могут улучшить понимание людей и отношение к инвалидам. Эти виды деятельности могут быть частью программы реабилитации или осуществляться просто заинтересованными людьми, например родителями, учителями или религиозными деятелями. Полезно организовать интересную и открытую дискуссию с жителями об осуществлении небольшой местной программы.
Для привлечения людей к участию в программе хорошо собрать вместе инвалидов и членов их семей. Иногда руководитель общины имеет ребенка или близкого родственника, который является инвалидом. Эти люди при небольшой поддержке могут взять на себя инициативу в организации других семей с детьми-инвалидами или в осуществлении местной программы реабилитации.
Имеет смысл начинать там, где люди выражают наибольшую обеспокоенность. Например, в Пешаваре (Пакистан) программу помощи умственно отсталым детям стали осуществлять потому, что семьи этих детей выражали острую потребность в ней. В Никарагуа группа революционеров-инвалидов с травмами спинного мозга приступила к изготовлению дешевых кресел-колясок для удовлетворения своих нужд. В Мексике сельские медико-санитарные работники с физическими недостатками стали выполнять программу реабилитации для детей-инвалидов и их семей. В настоящее время все эти три программы увеличили сферу своих действий и включили значительно более широкий круг инвалидов, чем тот, с которого они начинали.
Некоторые дети имеют несколько фи-. зических недостатков. Поэтому» мы должны стараться удовлетворить все потребности ребенка в семье и в обществе. Лучше всего начинать работу на небольшом участке, но там, где люди готовы к работе. Пусть дело растет и развивается по мере того, как возникают новые проблемы и в работу включаются новые люди.
При осуществлении программы каждый помогает другому в затруднительном положении. На снимке мать мальчика с полиомиелитом сшивает ткань для изготовления "чулок", используемых под гипсовыми повязками.
408 ГЛАВА 45
Инициаторы дела
В общине или по соседству с ней живут люди, стремящиеся включиться в реабилитационную деятельность или в осуществление программы. В результате может “появиться идея” в виде человека, статьи или радиопрограммы, которая может зажечь воображение людей.
Например, мы знаем одну женщину-врача, которая сама имеет инвалидность вследствие полиомиелита и которая получила журнал Всемирной организации здравоохранения со статьей “Реабилитация для всех". В результате она начала организовывать жителей, чтобы устроить простую реабилитационную площадку для игр. Подобным образом печатные материалы иногда вдохновляют учителей проводить занятия, которые помогают больным школьникам преодолеть физические недостатки, а здоровым вести себя по отношению к детям-инвалидам более дружелюбно и радушно.
Часто для начала община нанимает человека, обладающего некоторыми знаниями в области реабилитации и общественной работы, и просит его поработать. Его роль заключается в том, чтобы свести вместе людей с одинаковыми нуждами, помочь им определить план действий, получить информацию и специальные ресурсы, в которых они нуждаются.
Такого человека иногда называют “агентом изменений”. Он не должен быть высококвалифицированным профессионалом в области реабилитации или общественной работы. Фактически люди, которые имеют профессиональные степени, труднее признают, что родители и инвалиды могут и должны быть основными работниками при осуществлении местной программы реабилитации и играть главную роль в принятии решений.
Необходимо, чтобы агент изменений уважал простых людей и чтобы ему было поручено помочь им объединиться для удовлетворения своих потребностей и защиты своих прав.
Агент изменений должен быть советником, а не боссом; он должен предоставлять информацию и возможность выбора, а не выдавать приказы или решения. Такой человек должен оставаться в тени, помогая людям принимать собственные решения и осуществлять собственную программу, особенно тогда, когда он приходит в общину со стороны. Любой ценой он избегает принимать на себя ответственность.
Однако оставаться в тени очень трудно, особенно для агента изменений, который глубоко предан своему делу. Чтобы программа осуществлялась местными жителями, а не посторонними людьми, агенты изменений или какие-нибудь профессионалы не должны присутствовать все время. Они должны поощрять, чтобы программа продолжалась и без них. Окончательная проверка успеха агента изменений заключается в том, чтобы оставить общину навсегда и чтобы его отсутствие не было слишком заметно. Эти мысли прекрасно выражены в старом китайском изречении:
О/вп/гавйяшвесь на поиски своих людей:
люйшйе их; дчшпесь у них; cfn/toutne планы влсеопе с ними; слдзкшЯе им; начинашпе с /кого, ч/по они именин; основывайтесь на /пом,ч/Ио они знаю/п.
Но о лучших (и/ководшйелях, когда их задача выполнена, а их [га&ина сделана, люди гово(гзип:
" Л(ы сделали эвй> сами Г
МЕСТНЫЕ ПРОГРАММЫ РЕАБИАИТАПИИ 409
При осуществлении программы для инвалидов лучшие результаты часто достигаются в том случае, если агент изменений также является инвалидом и воспринимается как “свой”.
Инвалиды в качестве руководителей и работников в системах реабилитации
Некоторые наиболее впечатляющие системы реабилитации в различных частях света характеризуются тем, что ими руководят и в них работают сами инвалиды. Если руководители и работники программы являются инвалидами, они могут служить отличным примером для детей-инвалидов и их родителей. Когда видят группу инвалидов, плодотворно работающих вместе, помогающих другим людям больше, чем многие здоровые люди, и получающих удовольствие в процессе работы, то это часто дает и семье и ребенку новое представление о мире и надежду на будущее. Одно это уже является первым большим шагом на пути к реабилитации.
Другая причина для привлечения таких руководителей и работников, которые в основном являются инвалидами (или их родственниками), заключается в том, что они работают с большей ответственностью, чтобы проявить себя. По своему опыту они хорошо представляют проблемы, потребности и возможности инвалидов. Вследствие того, что они также часто страдают от неприятия, неправильного понимания и несправедливого обращения со стороны общества, они станут лучшими руководителями в борьбе за более человечные отношения. Их слабость придает им силу.
Рабочие-инвалиды подают детям-инвалидам пример полезной, полноценной жизни. Поло Лейва, инвалид вследствие полиомиелита, стал квалифицированным сваршиком и мастером по производству кресел-колясок.
Примеры программ реабилитации, осуществляемых местными инвалидами, приведены в гл. 55.
Виды и уровни деятельности
Не существует определенного предписания для осуществления программы реабилитации в сельских условиях. Способы осуществления программы зависят от различных факторов: размера села, количества детей-инвалидов, характера их инвалидности, интересов и способностей родителей и других людей, имеющихся ресурсов, расстояния и трудностей для получения определенных услуг по реабилитации. Кроме того, учитывайте возможности для получения помощи (если можно, добровольной) от физиотерапевтов и других специалистов по реабилитации, мастеров, медико-санитарных работников, учителей и других лиц с умениями, которые могут быть полезны.
Если программа реабилитации намерена охватить большинство детей, которые в ней нуждаются, многие виды деятельности по реабилитации должны осуществляться дома членами семьи в качестве основных реабилитационных работников. И даже там, где имеются и деньги, и профессиональные услуги, дом - самое подходящее место для реабилитации наиболее трудных детей-инвалидов.
Для эффективной реабилитации в домашних условиях родители нуждаются в тщательно подготовленной информации, дружеской поддержке и помощи. А иногда им будут нужны поддерживающие услуги реабилитационных и медицинских работников.
410 ГЛАВА 45
Если возможно, местный центр реабилитации должен иметь тесные связи с ближайшим дешевым или бесплатным ортопедическим учреждением и профессиональным реабилитационным центром, в который могут обратиться сравнительно немногие дети с физическими недостатками, требующими хирургического вмешательства или комплексной терапии. Сторонние специалисты (техники-ортопеды, терапевты и другие) могут периодически посещать сельские реабилитационные центры с целью обучения. Они могут также приглашать сельских работников посетить их городские мастерские и клиники и пройти у них обучение.
Некоторые села слишком малы или в них отсутствуют ресурсы, необходимые для организа-| ции собственного реабилитационного центра. Однако обнаружено, что, если в одном селе открывается скромный центр, слухи о нем распространяются по всей округе. Дети-инвалиды начинают прибывать из окрестных сел. Со временем реабилитационная бригада может помочь I инвалидам и их семьям в соседних селах организовать собственные подцентры. Рабочие-инвалиды из этих подцентров могут обучаться в качестве “подмастерьев” в основном центре.
СИСТЕМА РАСШИРЕНИЯ И ПОДДЕРЖКИ ДЛЯ СЕЛЬСКОГО РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ЦЕНТРА
Представленный выше “идеальный” вариант в большей или меньшей степени отражает схему осуществления проекта PROJIMO в Мексике.
МЕСТНЫЕ ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ 411
Роль сельского реабилитационного центра
Некоторые из наиболее важных видов реабилитационной деятельности осуществляются семьей в домашних условиях; другие - в школе, на базаре, на сельской площади и, когда зто необходимо, в ближайшем ортопедическом учреждении.
Основным фактором, способствующим всей этой деятельности, может быть местный реабилитационный центр, который благодаря рабочим-инвалидам средней квалификации может предоставить широкий диапазон услуг. Эти услуги включают обучение и поддержку семей, общественную деятельность, нехирургические ортопедические процедуры и изготовление ортопедических и реабилитационных вспомогательных средств. Не следует пытаться делать все сразу, можно начать с наиболее важного и постепенно добавлять новые услуги по мере того, как возникают новые потребности.
Например, бригада в рамках проекта PROJIMO способна достаточно хорошо удовлетворить потребности примерно 90% детей-инвалидов, за которыми она наблюдает (за исключением слепых или глухих детей, для которых ее услуги недостаточны). Только около 10% нуждаются в направлении в ортопедические учреждения или в более крупные реабилитационные центры. Эксперты установили, что иногда терапия или вспомогательные средства, предусматриваемые по проекту PROJIMO, приносят больше пользы, чем рекомендованные ранее тем же детям специалистами в городах.
Схема на следующей странице дает представление о возможных видах деятельности и функциях местного реабилитационного центра. Кроме того, в ней перечислены виды деятельности возможных “подцентров”, а также консультационные и поддерживающие услуги городских ортопедических и реабилитационных центров и сторонних специалистов.
Строительство игровой плошадки для всех детей -один из лучших способов объединить детей-инвалидов и здоровых детей.
412 ГЛАВА 45
ВОЗМОЖНЫЕ ВИДЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ФУНКЦИИ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ ЦЕНТРОВ НА РАЗЛИЧНЫХ УРОВНЯХ
МЕСТНЫЙ РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ЦЕНТР
(обслуживает детей и их семьи из одного района)
Подцентры
(в соседних населенных пунктах)
• собрания родителей, взаимная помошь и совместная забота семей инвалидов
о детях
• игровая площадка для всех детей (инвалидов и здоровых)
• групповые действия, например, для доставки детей-инвалидов
в школу
• специальная групповая деятельность для детей, которые не могут посещать обычную школу
• деятельность, повышающая сознание окружающих:
— развлечения
— программа "РЕБЕНОК - ребенку"
— привлечение школьников и местных жителей к устройству игровой площадки, изготовление игрушек и оборудования
• групповые визиты в местный реабилитационный центр
• просветительская деятельность
• один или несколько реабилитационных помощников оказывают помошь в основном лечении и реабилитации под руководством работников местного реабилитационного центра
• все вилы леятельАЬсти, перечисленные для подиентров, а также:
• обучение семей и небольших групп основному уходу за детьми-инвалидами, их лечению и развитию (установки и рекомендации)
• мастерская для изготовления и ремонта
(и обучения семей тому, как изготовлять и ремонтировать) ортопедических и реабилитационных средств:
— корсеты - ходунки
— кресла-коляски - специальная обувь
— костыли — специальные сиденья
— протезы — терапевтические средства
• нехирургические ортопедические процедуры (выпрямление суставов с помощью серии гипсовых повязок и т.п.)
• меры для обеспечения помещениями и питанием детей-инвалидов и членов семей, приезжающих из соседних сел, в том числе: — нахождение сельских семей, которые желают принять приезжающие семьи за низкую плату
— строительство "образцового дома", в котором могут останавливаться приезжающие семьи и который снабжен дешевыми приспособлениями и оборудованием для инвалида
— координация, неформальное обучение, визиты и рекомендации группам родителей в соседних селах
• мастерские и (или) сельскохозяйственные работы, где молодые инвалиды могут приобрести полезные навыки для того, чтобы получать некоторый доход для программы или семьи
• предупредительные кампании, например: — вакцинация от полиомиелита и детских болезней, особое внимание обращено на необслуженные семьи
— просветительская деятельность, направленная против чрезмерного и неправильного использования инъекций
• вовлечение в программу как можно больше членов обшины (взрослых и детей):
— помошь путем лечения
— игры и развлечения
— сопровождение детей-инвалидов на прогулках, помощь при в сборах в школу
— местный поддерживающий комитет
— мастерская, в которой дети делают игрушки для детей-инвалидов, а также для маленьких братьев и сестер
• "расширение деятельности" для того, чтобы помочь в организации подиентров и обеспечить обучение, дополнительные консультации и регулярные визиты
Городские ортопедические и реабилитационные консультационные центры и стороние специалисты
• услуги врачей-специалистов: ортопедическая оценка, рекомендации и хирургическое вмешательство, если необходимо (за низкую плату или бесплатно)
• ортопедическое и реабилитационное оборудование, слишком сложное для изготовления в домашних условиях
• периодические визиты хирургов-ортопедов в реабилитационный центр для оценки хирургических потребностей некоторых детей
• кратковременные образовательные визиты (от 3 дней до 1 месяца) специалистов (физиотерапевтов, специалистов по трудотерапии, реабилитации, специальных учителей, изготовителей корсетов, протезов и т.д.), приезжающих для того, чтобы обучить и проконсультировать местную бригаду. Важно, чтобы такие посетители играли второстепен ну ю, разъяснительную роль, а не присутствовали все время, не брали на себя ответственность и не работали с детьми самостоятельно
• возможность ученичества: обучение местных работников различными специалистами в центрах
МЕСТНЫЕ ПРОГРАММЫ РЕАБИАИТАЕ1ИИ 413
Важное значение центров реабилитации
Пытаясь переместить основные усилия по реабилитации из больших учреждений в домашние условия, некоторые местные программы реабилитации стараются вообще обойтись без каких-либо местных реабилитационных центров. “Местные инспектора” посещают дома и работают непосредственно с семьями инвалидов. Однако, когда необходимы дополнительная помощь или вспомогательные средства, местному инспектору часто приходится направлять инвалида к специалистам в город. Вследствие расстояний, расходов, страха или отсутствия поддерживающей системы эти направления к специалистам зачастую не приносят реальной пользы. В результате реабилитация является неполной, а люди остаются разочарованными.
Конечно, направление в крупные городские госпитали или центры играет важную роль. Однако существуют несколько серьезных аргументов в пользу организации небольшого местного реабилитационного центра, действующего благодаря заинтересованным лицам.
1. Имеется очевидная, практическая и дешевая основа для координации реабилитационной деятельности в домашних услоаиях и для оказания поддерживающих услуг за пределами дома.
2. С использованием местных ресурсов и с участием семей, школьников и местных мастеров можно делать разнообразное оборудование и средства реабилитации быстро и дешево.
3. Можно устроить игровую площадку для всех детей, наладить взаимопонимание и взаимодействие с инвалидами.
4. Можно найти работу и организовать обучение местных, часто необученных и безработных инвалидов. Это даст семьям детей-инвалидов и другим жителям возможность увидеть, какую полезную и стоящую роль могут играть инвалиды в обществе.
5. Хотя лучшим местом для повседневной реабилитации часто является дом, существуют семьи, для которых зто не подходит: семьи, в которых один или оба родителя оставили семью или умерли, или имеются проблемы пьянства, или где отчим, мачеха или другие родственники проявляют жестокость по отношению к ребенку, пренебрегают им или подвергают его сексуальным преследованиям (довольно распространенная проблема). Во многих домах семья делает все, что может. Но дополнительных забот о тяжело больном ребенке иногда просто слишком много для семьи, которой приходится трудиться долгие часы только для того, чтобы выжить. В этих условиях особая забота в местном центре может принести огромную пользу ребенку и его семье.
6. Небольшие местные центры могут создать так называемую “сеть”, чтобы обмениваться .идеями и учиться друг у друга. Центры могут также “специализироваться” на производстве различных изделий или оборудования. Например, один изготовляет кресла-коляски, другой - игрушки, третий - дешевые гипсовые повязки. В этих случаях центры могут снабжать друг друга своей продукцией по низкой цене.
Реабилитация в домашних условиях с помощью местного центра часто дает лучшие результаты.
414 ГЛАВА 45
Как распространить небольшие местные программы на новые районы
Восходящие программы имеют тенденцию к расширению. По мере того, как известия о программе передаются от семьи к семье, от города к городу, даже небольшая программа, действующая в одном месте, может значительно расширить сферу саоего влияния. Например, проект PROJIMO осуществляется на основе одного села с населением менее 1000 человек и в нем занято 12 сельских инвалидов. В первые 4 года по проекту PROJIMO были удовлетворены потребности более 1000 детей-инвалидов из более чем 100 городков и сел, а также из трущоб нескольких крупных городов. (Так как на каждые 100 человек населения приходится примерно один ребенок со средней и тяжелой степенью инвалидности, по проекту PROJIMO фактически обслуживается население свыше 100 000 человек.)
Существуют различные способы расширения восходящих программ. Мы говорим об их органическом росте, так как они развиваются, как живой организм, подобно превращению семени в дерево.
Некоторые молодые люди из соседних сел, которые впервые пришли для реабилитации, решили остаться и поработать в рамках программы. В процессе работы они приобретают нужные навыки, которые смогут затем использовать для реабилитации других людей, когда вернутся домой. В некоторых случаях жители села и руководители сельских программ здравоохранения посылали молодых инвалидов в качестве учеников для изучения в течение нескольких месяцев проекта PROJIMO, чтобы помочь в организации подобной деятельности при возвращении в свои общины.
Другой программой, которая вначале была небольшой, а затем распространилась на многие города, является программа развития реабилитации в Пешаваре (Пакистан). О ней мы рассказываем на с. 520.
ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ОБЩИНЫ ПО ПОВЫШЕНИЮ ИНТЕРЕСА И ПОНИМАНИЯ
Групповая деятельность в селе и его окрестностях может улучшить понимание детей-инвалидов и взаимодействие с ними. Четыре вида деятельности, которые оказались особенно полезными, рассматриваются в следующих 4 главах:
• Игровая площадка для всех детей
• Программа “РЕБЕНОК - ребенку”
• Народный театр
• Детская мастерская по изготовлению игрушек
Любые из этих видов деятельности можно использовать, чтобы вызвать интерес людей и привлечь их к участию в общем деле, когда приступают к осуществлению программы реабилитации в местных условиях. Их можно использовать для того, чтобы улучшить понимание даже там, где не планируется никакой специальной программы. Например, работники местного реабилитационного центра могут посетить сосед-
Игровая плошадка для всех детей -проект PROJIMO.
ние районы и разыграть пантомиму или кукольное представление о предупреждении инвалидности. Они могут поговорить со школьными учителями, местными работниками здравоохранения или родителями о более тесном общении между детьми или организовать местных ребятишек с целью устройства игровой площадки. По проекту PROJIMO множество школьников выехали в соседнее село, чтобы помочь детям устроить их собственную игровую площадку. Почти 100 детей и взрослых сделали игровую площадку за один день.
Вслед за этими 4 главами мы будем рассматривать другие аспекты социальной интеграции и возможностей для инвалидов.
415
Игровые площадки для всех детей
глава 40
Одним из лучших способов внедрения в жизнь программы реабилитации является вовлечение жителей деревни и близлежащих населенных мест в строительство недорогой реабилитационной игровой площадки. При этом очень важно, чтобы этой площадкой могли пользоваться все дети - и здоровые, и дети с ограниченными физическими возможностями.
Местные ребята практически могут соорудить большинство приспособлений на площадке сами, прибегнув лишь к незначительной помощи взрослых. Чтобы ни у кого не возникло желание разрушить или сломать сделанное, постарайтесь привлечь к работе самых озорных ребят. Вы можете даже назначить их ответственными за тот или иной участок работы.
Сооружение площадки, которой смогут пользоваться все дети, - отличная возможность объединить энтузиастов данной местности.
Такую площадку можно построить быстро, так как группововой проект при низкой стоимости и использовании местных ресурсов даст очевидные и радующие всех участников результаты.
Игровая площадка - одна для здоровых детей и детей с ограниченными физическими возможностями - объединяет всех посредством общих развлечений.
Для сооружения площадки лучше всего использовать местные, недорогие материалы и простые конструкции. Одно из основных назначений такой площадки - дать возможность детям с физическими и умственными недостатками и их родителям опробовать различные игровые приспособления и снаряды для упражнений. Все, что нужно для своих детей, родители могут легко сделать дома, это им будет стоить дешево или не стоить вообще ничего. При строительстве надо использовать стволы и ветки деревьев, пни, различные “отходы” - все они будут гораздо приемлемее, чем сооруженные профессионалами красиво отделанные металлические площадки, но очень дорогостоящие (к тому же металл сильно нагревается, и это неудобно в странах с жарким климатом).
416 ГЛАВА 46
Познакомим вас с некоторыми идеями простого оборудования площадок. И хотя большей частью эти фотографии поступили из Мексики, где действует программа реабилитации PROJIMO, многие идеи заимствованы у таиландских авторов таких площадок (с. 425) и у дизайнера Дона Кастона (Don Caston, см. с. 642).
Игровая площадка для всех детей, построенная самими детьми (PROJIMO, Мексика)
Когда участники реабилитационной программы в маленькой деревушке Ахойя, будучи сами инвалидами, начали вводить эту программу, одним из первых их шагов стало вовлечение местных ребятишек в строительство игровой площадки.
1. Ребята поехали в лес, чтобы набрать бревна и ветки.
2. Все это они принесли к пустырю на краю деревни.
3. Пока одни расчищали пустырь, другие занялись сооружением оборудования.
4. Они сделали скаты (клинья), которые можно использовать для игр и упражнений. Ребенок, которого вы видите, болен церебральным параличом. Сейчас он пытается подняться по скату. Это упражнение помогает улучшить равновесие и подтягивать ноги вверх, предотвращая появление контрактур.
Скаты позволяют детям лежать так, чтобы они могли поднимать руки и играть.
Сиденья, окруженные столбиками, помогают ребенку сидеть, если у него имеются нарушение равновесия или трудности с координацией.
Такие разделители удерживают врозь ножки ребенка, которые из-за спастики обычно не разводятся в стороны.
Плоская доска, положенная на вбитые в землю столбики одинаковой высоты, служит отличным местом для игр.
ИГРОВЫЕ ПЛОЩАДКИ 417
Параллельные брусья можно использовать как гимнастические брусья для здоровых детей
и как опоры для тех ребят, которые учатся ходить.
Брусья должны устанавливаться на разной высоте, чтобы ими могли пользоваться дети разного роста (два вида крепления).
Для большинства детей брусья должны располагаться на уровне бедер так, чтобы локти были чуть согнуты (они должны иметь ту же высоту, что и рукоятки у костылей).
Ребенок с очень слабыми руками обнаружит, что ему очень удобно отдыхать, облокотившись на брусья.
Высота брусьев соответствует высоте локтей.
Ребенок, который часто падает лицом вперед, получит поддержку от
брусьев. Высота брусьев должна быть такой, чтобы он мог стоять, облокотившись на них.
РАССТОЯНИЕ МЕЖДУ БРУСЬЯМИ
Брусья должны располагаться на таком расстоянии друг от друга, чтобы между ними могло уместиться только тело ребенка. Если промежуток велик, то нагрузка на руки будет слишком большая. Если же промежуток слишком мал, то ребенку придется протискиваться между ними.
Чем меньше ребенок, тем меньше должно быть расстояние между брусьями. Стойки для брусьев должны поэтому расширяться кверху.
Простые, сделанные своими руками, исходя из нужд конкретного ребенка брусья часто дают больший эффект, нежели дорогие покупные приспособления.
МОСТ-КАЧЕЛИ
Такое сооружение может служить “полосой препятствия” для седока в коляске, которому к тому же надо преодолеть бугорки, песчаные впадины и извилины между кольями.
418 ГЛАВА 46
Простые качели или качающаяся доска доставляют огромное удовольствие и помогают развить чувство равновесия. На фото - качели, которые представляют собой жердь, установленную в развилке дерева.
Опору для качелей можно сделать разными способами.
Блокировка для удержания жерди от скольжения или качания.
Один из способов -пропустить сквозь опоры металлическую трубку.
Один коней этих качелей имеет закрытое сиденье, для больного ребенка. Сзади надо оставить место для здорового ребенка, который мог бы страховать ребенка с физическими недостатками.
На другом коние установлена забавная деревянная голова ослика.
Различные варианты качелей
Лента из камеры шины
ВНИМАНИЕ!
1. Чтобы не произошло несчастного случая, убедитесь, что опора качелей достаточно прочная. Проверяйте ее в течение нескольких недель, попросив качаться на качелях двух взрослых.
2. Чтобы опускаться вниз не было слишком трудно, под концы качелей подложите старые шины (с. 425).
3. Проверьте, чтобы качели не перекашивались.
Другие идеи см. на с. 425.
ИГРОВЫЕ ПЛОШАДКИ 419
ТУРНИК И “ШВЕДСКАЯ СТЕНКА” НА УЛИЦЕ
Дети сами могут соорудить для себя простую раму из кольев, прибитых или привязанных веревкой, для лазания.
Такую “шведскую стенку” можно использовать для самых разных игр, которые помогут детям выполнять назначенные врачом упражнения, тренироваться, чтобы сидеть или стоять.
ГИМНАСТИЧЕСКИЙ СНАРЯД
Шайба или металлическая пластина
Такой снаряд можно сделать из разных материалов, включая и старые шины.
Лучше эти шины скрепить между собой болтом.
Дети из деревни Ахойя помогли построить в соседнем поселке игровую плошадку. Снаряд они сделали сами.
Вот такую лошадку сделали для ребятишек из бревен.
420 ГЛАВА 46
КАЧЕЛИ
Самые разнообразные качели можно соорудить из простых материалов. Качаться - это не только развлечение, это еще и очень полезное занятие, так как оно помогает развивать устойчивое равновесие, координацию движений, силу мышц и улучшить реакции. Для детей, страдающих специфическими заболеваниями, можно соорудить качели с разными приспособлениями.
Этот ребенок болен церебральным параличом. Никогда раньше он не сидел на качелях. Сначала ему было страшно,
но потом он полюбил это развлечение.
На снимке дети - участники программы PROJIMO, строя шие закрытые качели.
Чтобы здоровые и больные дети проводили время вместе, можно рядом
Качели, сиденья которых выполнены в виде рыб и животных, доставят ребятам удовольствие.
Качели, на которых одновременно могут качаться двое детей: больной и здоровый, который сможет помочь больному в нужный момент.
расположить простые Качели и специальные -
закрытые.
Привяжите ребенка
Веревка протянута через отверстия в бамбуке и закреплена
Вырезанный из старой автомобильной шины обод можно использовать
для различных игр
ИГРОВЫЕ ПЛОШАДКИ 421
КАЧЕЛИ И СООРУЖЕНИЯ ИЗ СТАРЫХ ШИН И КАМЕР
Эти качели сделаны из старой шины, они особенно полезны для детей, страдающих мышечной спастичностью. Качаясь, дети наклоняются вперед, сгибая спину, голову и плечи.
Отрежьте от старой шины кусок.
его наружу.
В таких качелях можно сделать "пол", накрытый сверху соломой или матом.
Качели в виде подвешенной шины полезны для больных детей и тех, у кого замедленная реакция. Эти ребятишки мдгут лечь поперек шины и раскачиваться, отталкиваясь руками от земли.
Шину привязывают так, чтобы она была над землей всего в нескольких сантиметрах и можно было раскачиваться,
отталкиваясь от земли руками.
Качается! Крутится! Прыгает! Радует здоровых и больных! На таких качелях могут качаться сразу несколько детей!
422 ГЛАВА 46
КАРУСЕЛЬ
В отверстие в балке заливают старое моторное масло, что снижает трение и облегчает вращение вокруг опоры.
Поперечная балка вращается на металлической трубе.
Круговые качели, построенные по проекту PROJIMO на реабилитационной детской площадке.
Ребенок, толкающий качели, болен церебральным параличом. Движения, которые он совершает, -отличная терапия.
ВНИМАНИЕ! Поперечная балка и столб должны быть сделаны обязательно из очень прочного дерева. Регулярно проверяйте их состояние.
КАМЕРА-БАТУТ
(Low Cost Physiotherapy (“Дешевая физиотерапия”) и Low Cost Walking Aids (“Дешевые средства, помогающие передвигаться”), см. с. 642).
КАЧЕЛИ-ЛОШАДКА (КОРОВА)
Петли вырезают из камеры.
Череп коровы стал отличным рулем. Ребенок раскачивается, держась за немного подпиленные рога.
На опорах надо сделать выемки, по которым проходят петли. Следите, чтобы петли не соскальзывали с них.
Примечание. Отверстия гораздо легче проделать в шинах, в которых нет внутри стальной проволоки.
ИГРОВЫЕ ПЛОШАДКИ 423
ГИГАНТСКИЕ ШАГИ
Дети, страдающие физическими недостатками, часто имеют достаточно сильные руки, чтобы висеть на них. Если к тому же они могут сидеть, то вместе со здоровыми ребятами прекрасно пользуются такими качелями.
ЗДЕСЬ РАССМОТРЕНЫ 2 СПОСОБА ИЗГОТОВЛЕНИЯ ВЕРХУШКИ КАРУСЕЛИ
Соединение фальиеванием
СТАЛЬНАЯ ПЛАСТИНА (вид сверху)
Стальная пластина, приваренная к стальной трубе
Опоры для труб
Отверстия для иепи или веревки
Цепь крепится S-образными крючками
ПОДВЕСНЫЕ КАЧЕЛИ
ИГРЫ С ЛАЗАНИЕМ
Ободья, вырезанные из старых шин.
Чтобы сделать различные лазы, вполне подходят шины и бочки.
Чем больше вес шины, тем устойчивее качели, а раскачивание более плавное.
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ! Во избежание травм удостоверьтесь в прочности канатов и веревок, применяемых в конструкциях, которыми пользуются дети. Не забывайте регулярно проверять их исправность.
424 ГЛАВА 46
БАЛАНСИРОВОЧНЫЕ ДОСКИ
Различные модели таких качелей см. на с. 576.
Эти качели сделаны из двух кусков старой шины.
КАТКИ
Старые бочки, канистры, бревна - все годится для детской плошадки — полезно и много удовольствий.
Выложите в ряд половины старых шин и вройте их в землю. Они будут проминаться, когда по ним пере-прыгиваешь-Упражнение на равновесие. Здорово!
ПРОЛЕЗЬ СКВОЗЬ БОЧКУ
ПОДВЕСНЫЕ БОЧКИ ДЛЯ ЛАЗАНИЯ
ВНИМАНИЕ!
Бочки не должны касаться друг друга, иначе ребенок может прищемить руку или ногу.
МЕТАНИЕ КОЛЕЦ
Для ребенка, которому трудно играть в эту игру, подвесьте игрушку на веревке, чтобы он ловил ее.
ИГРОВЫЕ ПЛОЩАДКИ 425
Игровая площадка (Таиланд, лагерь Хао-и-дань) Все сооружения изготовлены из бамбука
КАЧЕЛИ
с закрытыми сиденьями
ПАРАЛЛЕЛЬНЫЕ БРУСЬЯ для детей, у которых коленки не разводятся в стороны
Гладкий бамбук, который проходит между ножками, помогает ребенку учиться ходить
Для более высоких ребят брусья устанавливаются выше.
ХОЖДЕНИЕ ПО КРУГУ
Это упражнение полезно для ребят, у которых неожиданно происходят неконтролируемые движения, в результате которых они могут упасть
Отверстия для рукоятки, позволяющие регулировать высоту крепления.
Деревянный столб, врытый в землю.
Один из способов крепления платформы карусели
Маленькие колесики, устанавливаемые выше уровня земли, удерживают карусель, если на ней одновременно сидит много ребятишек
Крепление колес и
_подшипники
/ от старого
v автомобиля
цемент
426 ГЛАВА 46
ЗАМЕЧАНИЯ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ
ПО УСТРОЙСТВУ ДЕТСКОЙ ИГРОВОЙ ПЛОЩАДКИ
1. Привлекайте к сооружению игровой площадки как можно больше жителей вашей местности.
2. Делайте ее простой, а все снаряды и приспособления изготавливайте из имеющихся под рукой дешевых материалов. Таким образом она сможет послужить моделью для семей, в которых растут дети-инвалиды, как соорудить им в домашних условиях полезное оборудование. Отказывайтесь от предложений местных городских и сельских властей построить площадки с внушительными металлическими заборами. Это приведет к тому, что оборудование станет слишком дорогим, а общественность не будет принимать участия в таком деле.
3. Для столбов, которые врываются в землю,"необходимо выбирать наиболее прочное дерево. Как можно чаще проверяйте прочность столбов, заменяйте их по мере необходимости, соблюдая равные интервалы, особенно во время жарких дождливых сезонов - только так можно избежать несчастных случаев. Столбы можно покрыть моторным маслом, креозотом, гудроном, купоросом или каким-нибудь противогрибковым веществом.
4. В качелях можно использовать цепи и веревки. Веревки и лоза обходятся дешевле, но изнашиваются довольно быстро. Пластиковые и нейлоновые веревки не разрушаются от дождя, но их прочность ослабевает от воздействия солнца. Чтобы избежать несчастных случаев, проверяйте как можно чаще прочность веревок, регулярно заменяйте веревки, прежде чем они ослабнут.
5. Очень важно, чтобы игровая площадка функционировала все время, это требует хорошего оборудования и организации. Раз в месяц ребята должны искать новые столбы для замены разрушенных, ремонтировать оборудование и строить новое. В таких работах взрослые должны направлять детей.
6. Для большего энтузиазма рекомендуем вывесить список всех ребят и взрослых, которые помогают в сооружении площадки. Каждый случай участия жителей в этой работе отмечайте звездочкой.
Дети катаются на карусели (PROJIMO).
Закрытые "сиденья" защищают от повреждения больных детей. Коровий череп - отличный руль.
Как помочь учителям и детям научиться понимать детей с физическими и умственными недостатками
Дети могут быть либо очень жестокими, либо очень добрыми с ребятами, которые чем-либо отличаются от них. Их жестокость может проявляться в том, что они обзывают, смеются и передразнивают таких детей и даже могут причинить им физическую боль. Но гораздо чаще они просто не принимают ребят-инвалидов в свои игры и занятия, отказывая им, когда их просят об этом, делая вид, что их вообще не существует.
Обычно дети поступают так, потому что они боятся всего того, что не понимают. Как только они начнут немного больше понимать, те из них, кто проявлял жестокость по отношению к больным детям или чувствовал себя в их присутствии неловко, могут превратиться в их самых лучших друзей и помощников.
Очень важно, чтобы дети в коллективе имели возможность получше понять того, кто по какой-либо причине отличается от них самих - цветом кожи, одеждой, религией, языком, физическими возможностями.
Одним из способов помочь здоровым детям лучше понять проблемы больных детей и научиться оказывать им помощь является разработанная программа “РЕБЕНОК - ребенку”.
Это - неформальная, образовательная программа, задача которой обучить детей школьного возраста методам сохранения своего здоровья и хорошего обращения с другими детьми, особенно с теми, кто младше их и имеет проблемы со здоровьем. Дети узнают простые профилактические и лечебные меры, которые они могут использовать в своей среде. Они обучаются им сами и учат других ребят и их семьи.
Программа “РЕБЕНОК - ребенку’’ начала проводиться в жизнь в Международный год ребенка - 1979-й. Ее создатель Дэвид Морли (David Morley) - автор работ Paediatric Priorities in the Developing World (“Приоритеты детей в развивающемся мире”) и See How They Grow (“Научись видеть, как они растут”) - объединил группы работников здравоохранения и просвещения разных стран. Была выпущена серия инструкций, которые учителя и врачи переработали, исходя из условий жизни детей в разных странах.
Шесть инструкций, касающихся детей с физическими и умственными недостатками, были объединены в одну брошюру (эту брошюру можно приобрести по адресу: Teaching Aids at Low Cost (TALC), P.O.Box 49, St.Albans, Herts AL1 4AX, United Kingdom) под названием Do You Know a Handicapped Child (“Знаешь ли ты ребенка с физическими или умственными недостатками?”). В ней рассмотрены следующие вопросы:
• дети с физическими и умственными недостатками
• полиомиелит: чем могут помочь другие дети
• как определить, хорошие ли зрение и слух у вашего ребенка
• уход за глазами
• помощь детям с очень плохим слухом
• как понять чувства ребенка
428
ГЛАВА 47
По указанному адресу можно приобрести и другие инструкции по вопросам инвалидности:
• как узнать получают ли наши дети достаточно пищи?
• необходимые продукты питания для малышей и детей школьного возраста
• уход за детьми, страдающими расстройством желудка
• несчастные случаи
• наше окружение -сделаем его лучше
• игры с младшими
• игры и игрушки для детей младшего возраста
• место для игр *
• уход за больными детьми
• долой вредные привычки
Внедрение программы ‘‘РЕБЕНОК - ребенку" может осуществляться:
• учителями школ вместе с учащимися
• школьниками (которые участвовали в этой программе у себя в школе) с ребятами младших классов или с теми, кто еще не ходит в школу
• работниками здравоохранения или участниками реабилитационной программы
• родительскими комитетами и любыми заинтересованными лицами
Цель программы “РЕБЕНОК - ребенку”, связанной с инвалидностью, - помочь детям:
• научиться разбираться в различных видах инвалидности и их проявлениях
• научиться понимать, что несмотря на то, что человек, у которого есть физические недостатки, может не справляться с какими-либо делами, он в то же время может очень хорошо делать другие вещи
• отыскивать способы помощи детям-инвалидам, привлекать их к участию в своих играх, помогать в учебе и других занятиях, совершенствовать их навыки
• стать друзьями и защитниками любого ребенка, который отличается от них или особенно в чем-то нуждается
Из инструкции программы “РЕБЕНОК - ребенку’’ НЕСЧАСТНЫЕ СЛУЧАИ
Научите детей соблюдать следующие правила:
• Следить, чтобы мледшие братья и сестры не приближались к огню, на котором готовится пища, на опасное расстояние
• Держать спички в недоступном для маленьких месте (ребята могут сами сделать корзиночку или полочку для хранения спичек, которые следует повесить высоко на стене)
• Убедиться, что ручка сковородки, стоящей на плите, повернута так, что ребенок не может схватить ее
• Предупреждать младших ребят о тех местах, где водятся змеи, скорпионы и пчелы
• Убирать с дорожек сорную траву и камни
Убедиться, что ядовитые вещества, лекарства и удобрения хранятся в труднодоступном месте, а керосин не держат в бутылках из-под напитков
Реабилитационные программы в ряде стран были разработаны самостоятельно и содержат большое количество инструкций по программе “РЕБЕНОК - ребенку”. В данной книге мы приводим смешанные варианты программ, действующих в Кении (Африка), на Филиппинах и в Мексике (где и были разработаны и испытаны некоторые приведенные здесь инструкции). В этой главе приводятся 3 направления этой программы:
1. Понимание детей, страдающих разными видами физических и умственных недостатков (с. 429)
2. Дети, которые плохо понимают (с. 442)
3. Как определить, хорошие ли слух и зрение у вашего ребенка (с. 447)
РЕБЕНОК - ребенку 429
КУЛЬТУРНО-ПРОСВЕТИТЕЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ:
ПОНИМАНИЕ ДЕТЕЙ, ИМЕЮЩИХ ПРОБЛЕМЫ СО ЗДОРОВЬЕМ
Беседа в классе
Начните в классе или группе ребят разговор о тех детях, которые имеют особые проблемы со здоровьем или находятся в затруднительном положении, вызванном ими. Задайте им вопросы:
• Знаете ли вы детей, которые не могут ходить или бегать, говорить или играть так, как другие?
• Почему этот ребенок не может делать все то, что можете вы?
• Должно ли этому ребенку быть стыдно из-за этого?
• Как к нему относятся другие дети? Не обижают ли его? Не смеются ли над ним? Принимают ли в свои игры?
• Как бы вы себя чувствовали, оказавшись на его месте? Вы хотели, чтобы с вами так обращались?
• Понравилось бы вам, если бы над вами смеялись? Смогли бы вы не обращать на зто внимание? Хотелось бы вам, чтобы вас жалели или чтобы с вами дружили?
Игры и пьесы
Дети смогут лучше понять
другого ребенка, страдающего каким-либо заболеванием, если поставят себя на его место. Они могут разыграть ситуацию, в которой один из них изобразит инвалида.
Например, попробуйте привязать к ноге ребенка какую-нибудь палку.
Теперь попросите его пробежать или поиграть.
Дети по-разному относятся к больному ребенку: одни дружелюбны, другие просто не замечают его, некоторые смеются над ним, некоторые по-
могают, зовут играть в свои игры. Пусть ребята дадут свои собственные предложения и разыграют их в виде сценок.
Через несколько минут другой ребенок может начать играть роль ребенка-инвалида. Дайте ребятам по очереди выступить в этой роли. Убедитесь, что игра получилась правдивой.
Попросите, чтобы дети рассказали, как, по их мнению, они могут улучшить и скрасить жизнь больного ребенка. Представьте эти предложения в виде сценок.
Например:
Мы могмг &л фгЛь ему негсоЛ^лле н/генм/щвсг£4а, а се£я Hf^tfcAatiuSe имЛами/амн, Лаге мы &f<feM t [ш4ных усло1нлх.
/ Мы &л аюим ноз&ибе его ш/гал
1с нами t Ламро mjuj, t ко/Ио/гой его! I нофюНсиЛгиг не fyyfiH мешсиЛь
430 ГЛАВА 47
Если физические недостатки представляют собой серьезные заболевания, ребята могут придумать несколько способов, чтобы узнать, на что это похоже. Например, чтобы понять, как чувствует себя ребенок, у которого не действуют ноги, дети могут кому-нибудь из своей группы связать ноги вместе так, как показано на рисунке.
ЛИя t/ffMaaub, я смогу qoitjfiM tdojc дО ШХ6МА?
Ммсл/Л нам 6озш& f иисОЛ^ в кл^агугл^
После разговора с ребенком о тех трудностях, с которыми он встречается, дети могут порассуждать о том, какие есть способы, чтобы их облегчить.
Ребята могут попросить этого ребенка сделать то, что он делает каждый день: сходить в туалет или дойти до школы со связанными ногами.
мазклм
Заметьте: если детям помогут учитель или родители, коляску или любое другое приспособление для детей-инвалидов сделать гораздо легче.
ПОМНИТЕ: дети обычно бывают добры к ребенку с сильными физическими недостатками. Жестокость они проявляют к тем, у кого менее серьезные заболевания, например хромота.
РЕБЕНОК - ребенку 431
Постарайтесь помочь детям понять проблемы, с которыми сталкиваются дети-инвалиды.
Например, если ребенок с трудом передвигается, потому что его коленки все время прижаты друг к другу, предложите кому-нибудь из здоровых детей попробовать ходить со связанными ногами. Ноги можно перевязать
Если в деревне живет ребенок, страдающий артритом, те ребята, которые хотят представить себе, что он чувствует при ходьбе, могут положить несколько камешков себе в обувь или же просто привязать их к своим подошвам. После этого предложите детям пробежаться и поиграть в какую-нибудь игру, а потом спросите их мнение, почему те, кто болен артритом, отказываются участвовать в играх.
Чтобы понять, как трудно приходится тому, у кого нарушено равновесие (это бывает при ДЦП), предложите ребенку пройтись по движущейся поверхности или подвесной качающейся доске.
Спросите детей: “Знаете ли вы кого-нибудь из детей, кто не может пользоваться руками, как вы?” Если они ответят, что знают, помогите им представить себе, с какими трудностями сталкивается этот ребенок.
Поставьте ребят парами. Пусть один из двух ребят обмотает лентой из материи пальцы другого так, чтобы тот не мог ими пошевелить.
Теперь пусть этот ребенок попробует:
• написать слово
• перевернуть страницу в книге
• налить в чашку воды
• есть ложкой
• достать что-нибудь из кармана
• застегнуть пуговицу на рубашке
Пусть ребята подумают, как облегчить выполнение этих действий. Например, обмотайте куском камеры или бинтом ручку ложки или карандаша - так их держать легче.
На с. 223 и 330 показаны приспособления, облегчающие выполнение различных действий руками с ограниченной подвижностью.
Приспособление для застегивания пуговиц (с. 335)
432 ГЛАВА 47
Что умеют делать хорошо дети с физическими и умственными недостатками
Ребенок, у которого есть физические недостатки, не может делать все так же хорошо, как здоровые дети. Но очень часто он умеет что-нибудь делать хорошо и даже лучше, чем другие. Предложите ребятам привести примеры.
Ма/иела, а писал кг мои/ оИйс/мИи к/мшку. Jlon/ut^ifU Им — у Лг£я Htaxua силымг Щки!
У ребенка со слабыми ногами, который ходит на костылях, часто бывают очень сильные руки.
У слепых - отличный слух.
Datcul!
Гораздо лучше признать и похвалить то, что умеет делать ребенок, чем жалеть его и выражать сочувствие.
ОБРАЩЕНИЕ КО ВСЕМ ДЕТЯМ
Wemjt.us-uoueiMiffaM, очемь нужны, шгу^ья, они .ш/ят иг^ють и Аесемыпься, иан ты. ёКсста^айо ААлекать этихf/et/ят А> Асе сАои uafvM и п[ш/смю~ иная. ЗТуоть уела/ют, елпмьт, с/соммо смогут. ЗТ^гихоуи на поммир, тально ногуа она dyyem. им нужна. ЗТомни. хто они не могуту сметь Ах, что можешь ты. Заициирй их, А случае опасно-
oneeta,
сти... но не
же, ttafi iiuutfi
matt
t&nacudo!
Плавание
Многих детей со слабыми или парализованными ногами можно научить хорошо плавать. Из-за того, что они пользуются костылями, руки у них становятся очень сильными, и они хорошо держатся на воде. Но порой им очень трудно дойти до воды, а окружающие забывают предложить им свою помощь.
Дружеское слово и приглашение в свою компанию, чуть-чуть времени и внимания, которые вы уделите больному ребенку, могут все изменить - и каждый будет доволен.
РЕБЕНОК - ребенку 433
Участие в детском спектакле
Чтобы здоровые дети смогли понять, как много значит для больных ребят участие в общих играх и развлечениях, группа детей-артистов может разыграть сценки такого типа, как приводятся на этой странице. После окончания представления все вместе могут обсудить увиденное и выбрать тот вариант, который больше понравился детям-инвалидам.
Дети из деревни Ахоия (Мексика)
Можно изобразить ситуацию, в которой дети должны разобраться сами и вместе найти возможные пути преодоления трудностей.
Сиенка. Жила-была девочка. У нее были ручки, которые ее совсем не слушались. Зато она очень хорошо умела поворачивать головку и двигать одной ножкой. Ребята собрались все вместе и решили ей помочь научиться писать. Сначала они разделились на группы и стали придумывать способ, каким можно решить эту проблему.
Одна группа ребят другая - ртом, а третья - что удобнее всего
предложила писать будет девочке писать,
головой, используя здоровую ножку.
Во всех случаях, желая найти выход из трудных ситуаций, ребята должны призвать на помощь свое воображение.
Если какую-нибудь сценку ребятам удастся сыграть очень хорошо или в ней будет найден полезный вариант решения одной из проблем детей-инвалидов, ее следует широко демонстрировать: в соседнем классе, детском театре, перед родителями, в центрах здравоохранения, а может быть, и перед всеми жителями деревни.
(На с. 456-461 представлены сценки, в которых школьники вместе с работниками здравоохранения и участниками реабилитационной программы выступают в деревне Ахойя.)
434 ГЛАВА 47
Как на практике использовать свое понимание проблем больных детей
Осознав нужды и возможности детей с физическими недостатками, ребята непременно начнут по-иному вести себя с такими детьми и использовать свои знания на практике.
Попросите детей назвать ребенка, который живет в их деревне или поблизости, страдающего тем или иным физическим недостатком или испытывающего особые трудности.
Теперь обсудите с ними, как помочь ребенку проявить свои способности и по возможности стать самостоятельным. Дети сами выскажут свои предложения для каждого больного ребенка. Позже, после более близкого знакомства не только с самим ребенком, но и с его семьей, они смогут изменить или добавить варианты помощи.
Если ребенок-инвалид является братом или сестрой одного из тех, кто обучается в этой группе, то лучше всего начать именно с него. £сли же никого из группы не связывают с инвалидом родственные узы, то свое внимание к нему лучше всего проявить, просто предложив помощь. Один или двое ребят посетят больного ребенка вместе с учителем, работником здравоохранения или участником реабилитационной программы.
Если дети получат приглашение от самого больного и его семьи, то им надо будет рассмотреть все возможные варианты своей помощи. Мы приведем ряд примеров, а дети пусть выберут, что им подходит:
• Подружиться с этим ребенком - 1-2 ребят могут стараться всегда ходить с ним, принимать во все свои игры не только самого ребенка-инвалида, но и ребят, с которыми он уже дружит.
• Приходить к нему домой - регулярно!
• Помогать семье: выполнять разные поручения, сидеть с этим ребенком или ходить с ним на улицу.
• Найти возможность помочь больному ребенку посещать школу.
• В школе 1-2 ребят должны стать его товарищами и помощниками, сделать так, чтобы ребенок всегда мог рассчитывать на их помощь в сложных ситуациях. в'в* I
• Очень важно, чтобы ребенок-инвалид, кото- we»»
рый посещает школу, мог после уроков зани- IRjC—. ЛЭ / \ { эло аме
маться в своем доме. Попросите учителя со- С I ЛЭ
ставить ему учебную программу. \ А I
• Найдите возможность вовлечь ребенка в свои ./ )
игры.
• Делайте для него игрушки, играйте с ним
(с. 467—476).
ЗАПОМНИ!
• Сделайте игровую площадку для всех детей. будь всегда дружелюбным!
Всегда берите с собой больных детей туда и играйте вместе с ними.
РЕБЕНОК - ребенку 435
• Смастерите несложное оборудование для игр, которым смогут пользоваться больные дети, установите его около их дома.
• Посоветовавшись с участником реабилитационной программы или родителями больного ребенка, помогите ему делать специальные упражнения, заботьтесь о нем.
• Вы можете помогать делать специальные приспособления для детей: костыли, мешки с песком, ортопедические фиксаторы и даже несложные коляски. По этим вопросам советуйтесь с работником реабилитационной программы. Если то, что вы хотите сделать, слишком сложно, попросите родителей помочь. Может быть, среди них найдутся умельцы, которые смогут сделать то, что вам не под силу.
• Станьте следопытом, выискивайте и искореняйте причины, которые могут привести к несчастному случаю.
• Если реабилитационный центр находится в вашей местности, то группа детей после школы может добровольно участвовать в программе. Существует много способов помогать самим и научить этому других. Тому, кто предложит самый интересный, может быть присвоено звание “Юниор реабилитационной программы”.
Если на дереве прикрепить веревку, то с ее помошью ребенок, у которого слабые ноги, может научиться ходить. И это так весело!
Дети с серьезными физическими и умственными недостатками
Некоторые тяжелобольные дети не могут ходить, плавать, играть в очень многие игры. Но иногда бывает, что они могут научиться играть с камешками, в карты или игры с загадками.
Важно понять, что особенно трудно тем детям, которые не могут говорить или соображать так же легко, как другие. Такой ребенок всегда чувствует себя очень одиноким. Иногда, даже если ребенок не может говорить, он понимает больше, чем люди думают. Сделайте так, чтобы к такому ребенку почаще приходили другие дети, играли и разговаривали с ним. Дайте ему понять, что вы заботитесь о нем.
Малыши с отставанием в развитии
Иногда малыши растут медленнее, чем их сверстники. Это бывает вследствие того, что их мозг или тело развиваются с отставанием, а иногда зти два фактора встречаются вместе. Такой ребенок позже других детей его возраста начинает сидеть, ползать, ходить, разговаривать и пользоваться руками.
Дети, отстающие в развитии, нуждаются в особом уходе. По возможности их родители должны получать консультации у психотерапевта или участника реабилитационной программы. Тем не менее существует множество вещей, которые могут выполнять братья, сестры этого малыша и другие дети.
Гораздо больше других эти дети требуют к себе внимания. Им необходимо, чтобы с ними кто-нибудь был рядом и помогал им, играл с ними. Таким детям нужны простые игрушки и красочные предметы с шумовым эффектом. Нужно очень много разговаривать с этими малышами и петь им. Выполнение этих условий поможет детям развиваться быстрее. А участвовать в этом могут и другие ребята.
Дальше (с. 442) мы остановимся подробнее на том, как можно помочь ребенку с замедленным умственным развитием или с трудностями понимания.
436 ГЛАВА 47
Как помочь больным детям научиться выполнять новые действия
Существует много способов, какими здоровые дети могут помочь больным малышам и своим младшим друзьям научиться осуществлять разные действия. Вот некоторые положения, которыми следует руководствоваться:
• Сделайте это занятие забавой! Если упражнение превратить в игру, ребенок научится делать его намного быстрее, а всем участникам этот процесс доставит гораздо больше удовольствия.
• Самостоятельность. Помогать следует только в случае необходимости. Постарайтесь заинтересовать ребенка научиться делать самому все, что ему нужно.
• Шаг за шагом. Помните, что выполнить некоторые вещи для таких детей особенно трудно. Учите их делать постепенно, каждый раз чуть больше того, что они уже умеют. Если вы будете торопиться, заставлять их выполнять слишком много или чересчур быстро, дети из-за того, что не будут справляться, могут потерять всякое желание учиться и вообще перестанут этим заниматься.
• Показывайте свою заботу. Покажите ребенку свою радость, когда у него что-нибудь получается. Обязательно хвалите его, если он делает правильно и тогда, когда он очень старается.
• Разум и тело. Почаще играйте с ребенком, это поможет развивать не только его физические возможности, но и умственные. Разговаривайте с ним больше, рассказывайте всякие истории. Станьте его другом.
Простая перекладина между двумя палками, воткнутыми в землю, увеличит уверенность ребенка в себе, если он не умеет сидеть на корточках.
ПРИМЕР: Пабло не может научиться ползать. Как можно научить его, пользуясь советами, приведенными выше?
Его старшие братья и сестры или же другие дети могут ползать вместе с ним, превратив это занятие в игру. Двое ребят могут помочь, “взяв на себя’’ часть веса малыша, пока он учится ползать. Третий в это время должен привлечь его внимание игрушкой, фруктом и заставить ползти к себе. При этом обязательно надо хвалить и подбадривать малыша.
Играйте с ним каждый день. Чем старше будет становиться мальчик, тем меньшая помощь будет ему требоваться. А со временем он сможет ползать сам без чьей-либо помощи.
Ребята играют в "ползунки" (г. Мехико)
СПРАВКА. В первой части этой книги, особенно в гл. 34 и 35, приведено множество вариантов помощи детям с замедленным развитием.
Рассказывание историй
Это - очень хороший способ помочь младшим ребятам научиться понимать потребности и возможности детей с физическими и умственными недостатками. Можно зти истории придумывать самим. А еще лучше основывать их на реальных случаях, когда ребята, страдавшие разными недостатками, научились кое-что понимать или когда здоровым детям удалось изменить жизнь их подопечных.
РЕБЕНОК - ребенку 437
Истории, которые обычно рассказывают участники программы “РЕБЕНОК - ребенку” (из серии “Понимание детей с особыми проблемами”)
КАК ТОМАС И ЕГО ТОВАРИЩИ ПОМОГЛИ ДЖУЛИИ ПОЙТИ В ШКОЛУ
Хотя Джулии было уже 7 лет, тот мир, в котором она жила, был так невелик, что умещался на ее маленькой ладошке. Она не видела почти ничего даже в своей деревне. И никто никуда не брал ее с собой. Самое дальнее место, куда ей доводилось доползти, были кусты, росшие вокруг хижины, в которой она жила вместе со своей семьей.
Хижина стояла на самом краю деревни, к ней вела длинная, каменистая дорога. Может быть, именно поэтому к годовалой Джулии и не пришли делать прививку от полиомиелита врачи, которые приехали специально для этого в их деревню.
Джулия росла крепенькой и здоровой. Когда ей исполнилось 10 месяцев, она уже умела стоять несколько секунд и говорить “мама”, “папа” и “вава”, что означало “вода”. А если кто-нибудь звал ее, личико Джулии расплывалось в широкой улыбке. Родители ее обожали.
И вдруг девочка заболела. Сначала это было похоже на простуду с высокой температурой и расстройством желудка. Мама Джулии отвела девочку к врачу в город. Доктор сделал ей укол в левую половинку попки. Через несколько дней Джулии стало хуже. Начала болеть левая ножка, потом спинка, обе ручки и вторая ножка тоже. Вскоре тельце девочки стало совсем слабеньким. Она не могла даже .пошевелить ножками. Через невколь-ко дней температура прошла, но слабость осталась, особенно в ногах. Доктор из города сказал, что зто был полиомиелит и что теперь у девочки останутся слабые ножки на всю жизнь.
Мама и папа очень расстроились. В то время ни в деревне, ни в городе никто не занимался реабилитацией больных ребят. Поэтому мама Джулии и ее отец заботились о ней сами и делали все, что только могли. Со временем Джулия научилась ползать. Но одеваться и ухаживать за собой она не умела. Родители так жалели ее, что все делали за нее, и она задавала им много работы.
Когда Джулии исполнилось 3 года, у нее появился братик, и родители уже не могли уделять ей столько времени, как раньше. Ее младший братишка рос здоровым, крепким и веселым малышом. Теперь родители, казалось, все свои чаяния и надежды связывали с ним. Друзей у Джулии не было, и играть ей было не с кем - разве что со своим братишкой. Но иногда, без всякой на то причины, девочка щипала его и заставляла плакать. Поэтому родители часто не разрешали ей играть с ним.
Джулия становилась все более тихой и грустной. Вспоминая, какой живой и веселой была их девочка раньше, родители иногда думали, что болезнь подействовала и на ее разум тоже. И хотя врачи объясняли, что от полиомиелита слабыми становятся только мышцы, а на разум он никак не влияет, сомнения не оставляли их.
В семье родился еще один ребенок. Джулия стала еще более печальной. Большую часть времени она проводила, сидя около хижины и рисуя на земле палочкой разные картинки. Это были цыплятки, ослики, домики и люди, цветы и деревья, кувшины для воды и даже чертики с рожками и длинны-ми-предлинными хвостами. Для своего возраста рисовала Джулия просто превосходно! Но никто этого не замечал. Мама теперь была занята как никогда раньше, потому что в семье был еще один малыш.
Джулии исполнилось 7 лет, когда учителя под руководством работника здравоохранения из соседней деревни начали проводить в школе программу “РЕБЕНОК - ребенку”. Первые два года ребята, которые учились в этом классе, изучали раздел программы под названием “Понимание детей с особыми проблемами”. Большинство ребят знали в своей деревне только одного мальчика-инвалида. Это был Томас. Он ходил на костылях и одна рука у него иногда дергалась. Еще Томас не умел говорить внятно, особенно когда волновался. Но при всем этом ему, казалось, не нужна была ничья помощь. Он ходил уже в 4-й класс и учился хорошо. Друзей у Томаса было много, везде он ходил сам и почти все для себя делал тоже сам, даже если ему и было трудно. Все к нему относились с уважением и часто забывали про его физические недостатки.
Как сделать лечение занимательным и полезным
Идентификация и лечение физических недостатков
Выработка навыков самообслуживания
Изготовление ортопедических аппаратов и протезов
Изготовление игрушек
‘Реабилитация детей-инвалидовкнига, содержащая информацию и рекомендации для всех тех, кто озабочен благополучием детей с физическими недостатками, и особенно для тех, кто живет в маленьких городах, поселках селах, где возможности весьма ограничены Она будет полезна также врачам и специалистам, которые помогают осуществлению местных программ и стремятся поделиться своими знаниями и навыками с семьями детей-инвалидов.
п риспособлени я для работы
Обучение удовлетворению естественных нужд
Игровая площадка для всех детей
Проблемы поведения и их устранение
Эта книга, написанная Дэвидом Вернером при участии инвалидов и первопроходцев в области реабилитации во многих странах мира, соответствует стилю и духу более ранних работ этого автора, таких как “Where There Is No Doctor” (“Там, где нет врача") и “Helping Health Workers Learn” (“В помощь работникам здравоохранения"). В ней в доступной форме приводится большой объем информации о наиболее распространенных физических недостатках у детей, даются детальные рекомендации по применению простых методов реабилитации, дешевых приспособлений и способов оказания помощи детям с физическими недостатками, с тем чтобы они могли занять достойное место в жизни и найти понимание в обществе.
Приспособление жилища к нуждам ребенка
Дети помогают детям (программа "РЕБЕНОК -
Кроме того, книга позволяет ответить на большинство возникающих в семье и у самих детей вопросов, касающихся удовлетворения их потребностей. В ней также рассказывается о создании небольших местных центров реабилитации и мастерских, в которых могут работать инвалиды или семьи детей с физическими недостатками.
Более 4000 рисунков и 200 фотографий позволяют легко ознакомиться с этой книгой даже людям, имеющим весьма ограниченное образо-
Уважение к способностям ребенка с физическими
вание.
Навыки, необходимые для слепых и глухих детей
Стимулирование развития
Предупреждение физических недостатков
недостатками
РЕБЕНОК - ребенку 439
“Конечно, сначала я очень боялся идти в школу, - начал Томас. - И мои мама с папой тоже не хотели посылать меня туда. Они очень боялись, что меня будут дразнить и обижать и что мне будет трудно. Но на зто нас подбила бабушка. Она сказала, что я не смогу заработать себе на жизнь крестьянским трудом, надо, чтобы я смог обеспечивать себя, пользуясь головой. И я послушал ее".
“Кем ты хочешь стать, когда вырастешь?” -спросил один мальчик.
“Может быть, я буду работать в медицине. Я хочу помогать другим людям”.
“А тебя дразнили ребята, когда ты пришел в школу?”.
Томас нахмурился. “Нет, не очень. Они не знали, как им быть со мной, и поэтому просто не обращали на меня внимания. Когда им казалось, что я их не вижу, они разглядывали меня, передразнивали, если считали, что я не слышу. Меня зто очень обижало. Ребята никогда не спрашивали, о чем я думаю, что я могу делать, хочу ли я с ними играть. Мне было очень одиноко, когда я оставался с ребятами, гораздо хуже, чем когда я был один”.
“Да, но сейчас у тебя столько друзей! Ты, кажется, дружишь со всеми. Как тебе зто удалось?”
“Не знаю, - ответил Томас. - Думаю, ребята просто привыкли ко мне и начали замечать, что хотя я хожу и говорю смешно, но не так уж сильно отличаюсь от них. Еще мне помогает, что учусь я хорошо. Я люблю читать все подряд, что попадется. Бывает, что кто-нибудь из класса не понимает что-то, тогда я помогаю ему. Мне нравится помогать. Сначала меня прозвали “клешней” из-за того, как я хожу. Но сейчас меня зовут “профессором”, потому что я помогаю ребятам делать уроки".
“Первое прозвище было связано с тем, что у тебя не так, - заметила одна девочка. - А второе - с тем, что у тебя получается хорошо. Ты показал им, что важнее".
Рот Томаса искривился в улыбке, а ноги задрожали от удовольствия. “Расскажите мне о Джулии", - попросил он.
Ребята поделились своей неудачей: “Мы старались, как могли, но мама Джулии не хочет пускать ее в школу, да и сама Джулия не хочет вообще никуда ходить. Теперь мы не знаем, что делать. Что ты можешь предложить, Томас?”
“Пожалуй, я сам схожу к Джулии и возьму с собой своих родителей. Они попробуют уговорить ее родителей, а я постараюсь подружиться с ней самой”.
В следующее воскресенье мальчик попросил родителей сходить с ним домой к Джулии. В полдень они подошли к ее дому. Мама и папа Джулии вместе со своими двумя младшими детьми сидели в тенечке перед хижиной. Они очень удивились, увидев мальчика на костылях, который направлялся к их дому, в сопровождении двух взрослых. Дорожка, ведущая к хижине Джулии, была очень неровная и каменистая. За несколько метров до хижины Томас потерял равновесие и упал. Отец Джулии бросился к нему на помощь.
“Ты не ушибся?" - спросил он Томаса, помогая ему встать.
“Нет, - засмеялся мальчик. - Я привык падать. И научился зто делать, не ударяясь. Мы пришли к вам поговорить о Джулии. Это мои родители”.
“Заходите”, - пригласил отец Джулии. Родители поздоровались и все зашли в дом.
Пока родители Томаса разговаривали с родителями Джулии, Томас спросил, можно ли ему поговорить с девочкой. “Она на улице, -ответила ее мама и показала на дверь сзади. -Но она не разговаривает с незнакомыми. Она такая пугливая!”
“Да нет, она не разговаривает, когда не хочет разговаривать”, - поправил ее мягко Томас, но так громко, чтобы Джулия могла его услышать.
Томас вышел и увидел Джулию, которая склонилась, рисуя на земле. Она посмотрела на приближающегося мальчика и тут же снова опустила голову, не переставая рисовать. На земле были нарисованы различные животные, цветы, люди и даже чудовища. Джулия как раз заканчивала рисовать дерево с большим гнездом на нем и птицами.
“Это все ты нарисовала?" - спросил Томас, но Джулия ничего не ответила, только задрожала.
“Ты очень хорошо рисуешь, - продолжал Томас, любуясь ее рисунками. - И это при том, что все они нарисованы всего лишь палкой. А ты никогда не пробовала рисовать карандашами на бумаге?” Джулия не отвечала. Тогда Томас продолжил: “Бьюсь об заклад, никто в нашей школе не умеет рисовать так хорошо, как ты!” Джулия по-прежнему сидела, уставившись в землю, дрожала и не произносила ни слова. Томас тоже сделал паузу и сказал: “Как бы мне хотелось уметь рисовать, как ты. А кто тебя этому научил?”
Джулия медленно подняла голову и посмотрела на Томаса. Сначала глаза остановились на его скрюченных ногах и ножках костылей, потом они медленно поднялись до колен, на которых с внутренней стороны
440 ГЛАВА 47
были темные мозоли, образовавшиеся из-за того, что ноги в этом месте при ходьбе терлись друг об друга.
“Почему ты ходишь с этими палками?”-спросила Джулия.
“А я по-другому не могу: у меня ноги не слушаются и не делают, что им приказывают”.
Джулия подняла голову и посмотрела Томасу в лицо. Он попытался улыбнуться, но его рот перекосился на одну сторону.
"Почему ты так смешно говоришь?” - спросила девочка.
“Потому что мои губы и рот не всегда делают так, как я хочу”, - ответил Томас. Казалось, что ему говорить отчетливо стало еще труднее, чем обычно. Джулия не сводила с него глаз: ‘Тебе на самом деле понравились мои рисунки?”.
"Да, - ответил Томас, радуясь перемене темы разговора - У тебя божий дар, настоящий талант! Тебе обязательно надо учиться рисовать. Могу поспорить, что в один прекрасный день ты станешь большим художником”.
"Нет, - вздохнула Джулия и покачала своей головой. - Я никогда никем не стану. Я не умею даже ходить. Вот посмотри! - И девочка указала на свои ноги. - Они даже хуже, чем у тебя!”
“Но ты же рисуешь руками, а не ногами!” -возразил Томас.
Джулия засмеялась: “Какой ты смешной! Как тебя зовут?”
“Томас”.
“А меня Джулия. Ты правда считаешь, что я смогу стать художником? Ты, наверное, шутишь!"
"Вовсе я не шучу, Джулия. Я читал в журнале об одном художнике, который рисовал птиц. Люди приезжали со всех концов света, чтобы купить у него картины. А у этого художника, между прочим, были полностью парализованы руки и ноги, и он рисовал держа кисть в зубах!”
“Как же он справлялся со всем остальным?” - спросила Джулия.
“Ему помогали люди, я думаю. Но при этом он и сам мог многое делать. В журнале было написано, что он повидал много стран”.
Джулия задумалась, потом спросила: “Скажи, ты правда веришь, что я смогу стать художником?”
Томас снова посмотрел все рисунки, которые были на земле, и ему захотелось самому так рисовать. “Конечно, сможешь”, - ответил он.
“С чего мне надо начать?” - спросила Джулия, заерзав на месте.
“Прежде всего, - ответил Томас, - ты должна начать ходить в школу”.
“Но как?” - воскликнула Джулия.
“Это совсем не трудно. Все ребята из школы хотят тебе помогать. Но прежде всего ты сама должна этого хотеть”.
“Я боюсь, - сказала Джулия, - а ты сам ходишь в школу?”
“Конечно”, - ответил мальчик.
“Тогда и я буду ходить!”
В зто время в доме родители Томаса пытались убедить родителей Джулий, как важно, чтобы девочка начала ходить в школу. Они рассказали о своих сомнениях по поводу Томаса и о том, как помогла школа.
“Он не только многому научился, - сказала мама Томаса, - но у него появилось самоуважение, изменился взгляд на самого себя”.
“И мы смотрим на него теперь совсем по-другому, - добавил отец Томаса. - Он хорошо учится - один из лучших учеников в классе!”
Отец Джулии хмыкнул: “Даже если все., что вы говорите и правда, Джулия все равно не хочет ходить в школу, потому что боится. Видите, такая же болезнь поразила ее...”
Слова отца были прерваны криками Джулии, которая появилась в комнате, куда приползла, опираясь на руки и колени. “Мама! Папа! Можно я пойду в школу? Вы мне разрешите? Ну пожа-а-а-луйста!"
У отца даже рот открылся от удивления. Через некоторое время он улыбнулся и согласился.
Со следующего дня Джулия начала посещать школу. Ребята, узнав от Томаса, что Джулия решила ходить в школу, целый вечер в воскресенье мастерили для нее носилки, в которых она могла бы сидеть. Кто-то из них видел похожие носилки, когда с горы сносили раненного мужчину: это был простой деревянный стул с крепко перевязанными ножками. К заходу солнца дети закончили свою работу и на следующее утро появились с носилками у дома девочки. Томас тоже пришел с ними, чтобы подбодрить ее. Он так был возбужден, что по дороге упал 3 раза!
Джулия задрожала от страха, и уже решила не идти в школу. Но когда она увидела спе
циальное сиденье, которое принесли с собой дети, она взобралась на него, пользуясь свои-
ми сильными руками. И преж-
де чем Джулия успела осознать, что происходит, она уже была на пути к школе!
РЕБЕНОК - ребенку 441
Первый день прошел хорошо. Все там было девочке внове и ребята были с ней очень дружелюбны, поэтому Джулия почти забыла обо всех своих страхах. На обратном пути домой она смеялась и шутила, пока дети несли ее.
Прошло полгода. Джулия научилась читать и писать буквы и целые слова так же хорошо, как и остальные ребята из ее класса. А рисование по-прежнему было ее любимым занятием. У Джулии появилось много друзей. Сначала ребята из ее класса смотрели на нее, как на нечто особенное, но потом привыкли и стали обращаться с ней, как с любой другой девочкой. Они принимали ее в свои игры и занятия и вели себя с ней точно так же, как и друг с другом.
Тем не менее ряд проблем все же возник. Сначала носить Джулию в школу и обратно было даже интересно. Но через некоторое время многим ребятам стало лень ходить так далеко и они перестали это делать. А зто означало, что тем, кто не бросил помогать девочке, стало намного труднее.
У ребят появилось новая идея, они попросили родителей помочь в ее осуществлении. Однажды в воскресенье человек 15 взрослых и 20 ребят занялись тем, что начали прокладывать удобную дорожку от дома Джулии до большой дороги, которая вела к школе. Прежде всего они разровняли дорожку так, что ее повороты стали совсем плавными, выбросили все камни и утрамбовали ее поверхность.
Отец одного из мальчиков был владельцем небольшой мастерской в деревне, у другого отец был плотником. С помощью ребят эти два умельца смастерили из старого стула и двух велосипедных колес и нескольких велосипедных шин настоящее кресло-коляску.
Джулия очень обрадовалась, когда увидела зту коляску. Руки у нее были сильные, после небольшой тренировки она научилась управлять своим новым стулом и легко доезжала на нем до школы.
“Теперь ты сможешь добираться до школы сама”, - сказал ей Томас.
“Свобода! - ликовала Джулия. - Конечно, я не совсем еще независимая - но это так и должно быть. Мы все зависим в друг от друга. И я догадываюсь, как все должно быть".
“Прежде всего ты должна считать себя равной с другими, - сказал Томас, - и помнить, что ты не хуже других и что нет никого, кто бы был лучше всех!"
Дома тоже дела пошли лучше. Вдруг Джулия и ее мама обнаружили, что есть множество вещей, которые девочка может делать сама. Она начала помогать готовить еду, стирать и ухаживать за своими младшими братишкой и сестренкой. Делала она это с удовольствием и не заставляла их больше плакать (если не считать, конечно, случаев, когда они этого заслуживали!).
Мама только удивлялась, как она управлялась раньше без ее помощи. Пока Джулия была в школе, она без нее очень скучала, ей не хватало ее. Вскоре мама узнала, что у нее должен родиться еще один ребенок, и тогда она решила, что Джулии незачем ходить в школу, надо, чтобы она больше помогала по дому.
Но отец не согласился с этим. “Нет, - сказал он. - Школа для Джулии важнее, чем для любого другого нашего ребенка, если она хочет приобрести какую-нибудь специальность, чтобы заниматься ею в будущем. И кроме того, - напомнил он жене, - если мы не разрешим ей посещать школу, она снова будет сидеть за домом на земле. Ведь зто ребята из школы открыли нам глаза на то, какая у нас замечательная дочка”.
Мама Джулии улыбнулась: “Ты прав. Это все мальчики и девочки... и особенно этот маленький мудрец - Томас!”
442 ГЛАВА 47
РЕБЕНОК=ребенку ssr™
ДЕТИ, КОТОРЫЕ ПЛОХО ПОНИМАЮТ
Обычно в обществе дети, которые медленно соображают или имеют замедленное умственное развитие, находятся в особенно трудном положении. Другие ребята смеются над ними потому, что они понимают все вещи хуже, чем они, не запоминают так быстро и легко, как они, и не умеют делать то, что умеют они. Ребята не понимают, что, несмотря на зто, больные дети нуждаются в их дружбе, что они тоже хотят играть и развлекаться.
Настоящая программа рассчитана на развитие у ребят уважения, с которым они должны относиться к нуждам и возможностям детей с умственной отсталостью. Она должна дать детям с умственными недостатками возможность почувствовать себя частью коллектива, научить их делать какие-нибудь вещи так же быстро, как их делают здоровые дети.
Беседы с детьми
Эти занятия лучше всего начать с таких вопросов собравшимся детям:
• Знаете ли вы кого-нибудь из детей в нашей местности, кто понимает и запоминает хуже, чем его сверстники?
• Такие дети часто играют с вами?
• Как с ними обращаются остальные?
• А что чувствовал бы ты сам, если бы вдруг оказался на их месте?
Игры и занятия
Начинать надо с таких игр и занятий, которые помогут осознать детям, какие чувства испытывает ребенок, если он не может понять, что ему говорят, и как несправедливо его обвинять в этом. После этого ребята взглянут на вещи иначе и начнут думать, как облегчить таким детям процесс понимания, и, вероятнее всего, станут относиться к ним гораздо дружелюбнее.
ИГРА “ЭНГЛФЛИП”
“Энглфлип” - зто слово ничего не означает, оно придумано, но давайте подразумевать под ним команду “Встань”.
1. Обратившись к одному из ребят, попросите его: “Энглфлип!”
4. Помогите детям понять, что вы имели в виду, объясняя и показывая в мягкой и спокойной форме.
2. Теперь скажите громче. Рассердитесь.
3. Обратитесь к другим детям.
После этого обсудите с ребятами...
• Что они чувствовали, когда не могли понять, что от них хочет учитель?
• Правильно ли было со стороны учителя сердиться? Помогло ли зто?
• Потом учитель поступил лучше?
• Каким образом ваши трудности со словом “Энглфлип” похожи на те, которые испытывают дети с затрудненным пониманием?
РЕБЕНОК - ребенку 443
Играем пьесу
Вы можете использовать различные пьесы или скетчи, в которых покажете, как трудно детям, которые плохо понимают, что им говорят, и как можно помочь им.
Например, попросите 5 ребят разыграть такую сценку.
Все должны изобразить, что они начинают уборку помещения. Но прежде чем приступить к уборке, кто-нибудь один выйдет из комнаты. После того, как они немного уберутся, скажите оставшимся четырем ребятам, чтобы они позвали пятого и сказали ему: “Блям-блям”. Объясните, что зти звуки означают, например, “принеси воды”. Но чтобы ему они этого не говорили, а попытались всеми возможными способами дать ему понять, что имеется в виду. Когда пятый ребенок возвращается, начинается сама игра.
Можно разделить класс на группы по 5 человек (или больше) и повторить с ними по очереди эту же игру. Предложите ребятам самим придумать разные ситуации и различные значения звуков “блям-блям”.
После окончания игры обсудите ее результаты всем классом:
• Как себя чувствует тот, кто не понимает, что от него хотят?
• Что чувствуют в это время другие?
• Что делали ребята, чтобы помочь понять смысл “блям-блям”?
• Что еще они могли бы сделать для того, чтобы этот ребенок понял, что от него хотят?
Дополнительные занятия: написать или рассказать историю
Рассказ может начаться с того, что один ребенок проснулся однажды утром и перестал понимать, что говорят другие.
Каждый из учеников пишет или рассказывает вслух продолжение этой истории, излагая при этом свои соображения. Предложите ребятам сделать рисунки к рассказу. Попросите, чтобы дети включили в зти истории свои соображения, как помочь понять этому ребенку то, что происходит вокруг.
444 ГЛАВА 47
Память
Нужно, чтобы дети осознавали, насколько важно умение запоминать разные вещи и как трудно тем ребятам, которым зто не дается. Необходимо помочь таким ребятам и облегчить им процесс запоминания.
ИГРА НА РАЗВИТИЕ ПАМЯТИ № 1
Попросите детей сделать много разных движений, одно за другим. Назовите их все подряд и очень быстро. Не ждите, пока они выполнят предыдущую команду, давайте следующую.
Если дети не могут запомнить все команды, повторите их все подряд громче, но так же быстро.
А теперь сделайте по-другому. Медленно называйте каждое действие, которое надо выполнить, ждите, пока они его сделают, и только потом давайте следующую команду.
ИГРА НА РАЗВИТИЕ ПАМЯТИ № 2
Положите на стол 14 различных предметов. Дайте возможность детям, сидящим за столом, рассмотреть их, пока вы считаете до 30. Затем накройте зти предметы и уберите 7 из них. Снимите покрывало со стола и попросите детей перечислить пропавшие предметы.
Повторите зту игру, используя 6 предметов, из которых убираются 3. Какой вариант оказался легче?
После окончания обеих игр:
• Спросите у детей, почему второй раз играть было легче?
• Объясните всем, что ребята, которые плохо понимают вообще, часто путаются, если получают много заданий сразу. Даже 2 задания одновременно для таких детей слишком большая нагрузка. Какие будут предложения у ребят?
• Если дети знают кого-нибудь, у кого плохая память, они могут ему помочь улучшить ее, играя в такие же игры. Начинать надо с 2-3 команд или предметов, и только после того, как память начнет улучшаться, можно постепенно увеличивать число заданий. Каждый раз, когда у подопечного будет получаться хороший результат, посоветуйте вручать ему приз или хвалить его.
РЕБЕНОК - ребенку 445
ОБСУЖДЕНИЕ РАССКАЗА НА ТЕМУ “Я ЗАБЫЛ”
Начните свой рассказ о маленьком мальчике, которого мама попросила пойти в магазин и купить бананы, а мальчик вернулся ни с чем.
• Почему ты не принес бананы?
• Что могло произойти?
• Чем мы могли бы помочь ему?
На следующий день мальчик снова пошел за бананами и вернулся со спичками. Почему? Как мы можем помочь ему, запомнить, что ему поручили купить? Здесь есть несколько вариантов.
• Другой ребенок может пойти в магазин с этим мальчиком. Не за тем, чтобы покупать бананы, а для того, чтобы напомнить ему, что он должен брать, или же задать наводящие вопросы.
• Этот мальчик может взять с собой картинку с нарисованным бананом или несколько палочек, которые подскажут, сколько бананов он должен купить.
• Кто-нибудь из ребят может поиграть с этим мальчиком дома в игры на развитие памяти. Начинать следует с одного предмета за один раз.
• Каждый раз, когда мальчик будет успешно справляться со своим заданием, обязательно хвалите его, или дайте что-нибудь как поощрение. Никогда не ругайте и тем более не наказывайте, если ребенок забыл. Помните: у него плохая память и его вины в этом нет!
СЦЕНКА “ПОХОД В МАГАЗИН”
Дети могут разыграть сценку, похожую на эту:
Мать посылает ребенка в магазин. Она велит ему купить много разных вещей. Ребенок обходит класс 3 раза, по дороге встречает много людей, которые задают ему множество вопросов: “Сколько сейчас времени?”, “Куда ты направляешься?”, “Как пройти на рынок?”
Что из того, что ему велено было купить, ребенок помнил к тому времени, когда дошел до магазина?
Обсудите с классом ситуацию, в которую попал этот мальчик. Что можно сделать, чтобы ребенку было легче запомнить перечень покупок? (Предположим, что он не умеет читать.)
ПРИМЕНЕНИЕ УРОКОВ НА ПРАКТИКЕ
Знают ли дети кого-нибудь из ребят в своей или соседней деревне, у кого очень плохая память или кто плохо понимает то, что ему говорят?
Есть ли у них возможность чем-нибудь помочь такому ребенку? Например:
• дать ему почувствовать, что у него есть друзья, • ходить в школу и получать помощь,
которые уважают его и с которыми он может играть если она вдруг ему понадобится
• улучшить память • больше радоваться и лучше чувст-
• научить делать для себя больше разных вещей вовать себя в коллективе
Поинтересуйтесь, не знают ли ребята детей (или взрослых), которые смеются и издеваются над людьми с физическими или умственными недостатками. Как конкретно могут дети помочь инвалидам? На следующей странице представлены способы, какими дети могут воспользоваться, чтобы помочь умственно отсталым детям овладеть полезными навыками. (В гл. 32-41 вы найдете и другие варианты.)
446 ГЛАВА 47
ЗАКИ И НАДИР
История зта произошла в Пакистане.
Два брата - девятилетний Заки и семилетний Надир - жили в городе Пешаваре, где у их отца был свой магазинчик, а мама работала в школе учительницей. Их старшие брат и сестра были студентами и жили в другом городе. Заки учился в школе и был успевающим учеником, а Надир вообще не посещал школу. Дело в том, что младший брат Надир был не такой, как другие дети: он был умственно отсталым, его мозг не был достаточно развит и поэтому голова не работала так, как надо. Он не умел сам одеваться, во время еды развозил вокруг себя ужасную грязь и мог произнести лишь несколько бессвязных слов.
Заки очень стеснялся, когда его кто-нибудь видел с братом. Соседские ребята посмеивались над Надиром, давали ему разные прозвища, дразнили и толкали. Надир злился и пытался их стукнуть, но у него это не получалось и тогда он падал лицом прямо в грязь. Некоторые взрослые, увидев зто, качали головой, и вздыхая, говорили, что в Надира вселился злой дух.
Самое худшее для Заки было то, что ему приходилось ухаживать и присматривать за братом, когда никого не было дома, а это случалось часто. В зто время Заки не мог уйти из дома и пойти играть со своими школьными друзьями.
Каждый раз, когда Заки приходилось оставаться дома одному с Надиром, мальчику становилось себя жалко, и он начинал ненавидеть брата. Проводить с Надиром свое время было так несправедливо! Он никогда не делал ничего плохого. Почему у него должен быть брат, из-за которого он не может даже пойти погулять и поиграть со своими друзьями?
Однажды к ним домой зашел двоюродный брат отца, доктор Дауд. Родителей дома не было. Доктор Дауд увидел, что Заки плачет, и спросил: "Что с тобой случилось?’’. Заки своем брате и о том, как тот портит ему жизнь.
Доктор Дауд внимательно выслушал Заки и сказал: “Да, тебе действительно нелегко, и что же ты думаешь с этим делать?”
“А что я могу сделать? -воскликнул Заки. - Надир сейчас такой же глупый, как и 2 года назад, а через 2 года он будет еще в 2 раза глупее”.
Доктор Дауд был очень серь-
езен. Он посмотрел Заки прямо в глаза и сказал ему: “Да, он, может быть, и останется таким, но ведь от того, насколько умно будешь вести себя ты, тоже многое зависит”.
“Что вы имеете в виду? - удивился Заки. - Я хорошо учусь, а он даже в первый класс пойти не может”.
“Если ты действительно умный, то сможешь сделать умнее и Надира, - возразил д-р Дауд. - И тогда вам обоим будет гораздо лучше, у вас появится больше свободного времени, чтобы пойти на улицу и играть, вы оба станете счастливее".
“А что мне нужно для этого сделать?" - спросил Заки.
рассказал ему о
Но д-р Дауд ответил: “Сначала я должен поговорить с твоими папой и мамой”.
Вечером д-р Дауд зашел снова и очень долго беседовал с родителями Заки.
“Не существует лекарства, чтобы сделать Надира умственно полноценным. Даже самые лучшие на свете хирурги не смогут ему помочь. Но... если вы уделите достаточно времени и проявите терпение, то сможете научить Надира самостоятельно делать массу вещей”.
Отец не согласился с ним: “В том-то и дело, что мы очень мало времени бываём дома. А в магазин с собой я не могу его брать: он мне все товары пораскидает. А мама у нас работает в школе, потом готовит нам всем еду и еще дает частные уроки. Мы не можем бросить работу - нам нечего будет есть и нечем платить за квартиру”.
“Но ведь у Заки есть время, - возразил д-р Дауд, - он может научить Надира очень многому. Почему бы ему не заняться этим хотя бы один месяц, а я покажу, с чего начать".
Так Заки стал учителем Надира, при этом сам он научился очень многим вещам. Прежде всего он научил Надира одеваться самостоятельно. Ну какие проблемы - взял рубашку и одел! Однако, прежде чем ты окажешься в рубашке, сначала надо понять, где перед, а где зад, затем найти большое отверстие для головы и просунуть ее туда, потом правую руку просунуть в правый рукав, а левую - в левый. А потом нужно потянуть рубашку вниз и расправить на себе.
После этого Надира надо было научить есть. Думаете зто так легко, уметь есть? Надиру пришлось шаг за шагом осваивать, как взять кусок лепешки, положить на него немножко соуса, затем отправить его в рот и еще помнить, что теперь его надо прожевать и проглотить. На то, чтобы всему этому научить Надира, Заки пришлось потратить уйму времени! Заки понял, что имел в виду д-р Дауд, когда говорил, что ему надо быть в два раза умнее, чтобы научить Надира. Но как только у Надира появились первые успехи, оба брата почувствовали себя такими счастливыми, что забыли обо всех трудностях.
Несколько месяцев спустя д-р Дауд проходил мимо дома, где жили братья. Заки увидел его: “Скорей, доктор Дауд, зайдите к нам!” Он так кричал, что д-р Дауд подумал, что кто-то при смерти и поспешил на помощь. Но когда он вбежал, то увидел Надира, который сидел, развалившись, на своем стуле. “Что такое? Что случилось?” - недоумевал доктор. А Заки был так возбужден, что едва смог вымолвить: “Он сказал целое предложение! Сам сказал! Он же никогда не говорил больше двух слов подряд! А сейчас он вдруг сказал: “Заки, дай Надиру конфету’ месяцев учил его говорить i чилось! Получилось!"
Д-р Дауд улыбнулся: “Мне кажется, ты любишь своего брата сейчас больше, чем раньше”.
РЕБЕНОК - ребенку 447
РЕБЕНОК=ребенку
КУЛЬТУРНО-ПРОСВЕТИТЕЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ:
ПРОВЕРКА СЛУХА И ЗРЕНИЯ У ДЕТЕЙ
Значение проверки
Некоторые дети не могут видеть или слышать так, как другие. Часто взрослые не знают об этом, а дети ничего не говорят им. Но из-за того, что ребенок плохо слышит объяснения учителя и не видит, что тот пишет на доске, он может отставать в учебе от своих одноклассников. Поэтому такой ученик может даже пытаться спрятаться от всех в углу. В наших силах ему помочь: надо только посадить его в классе поближе к учителю.
Кроме того, малыши с плохим слухом могут не научиться говорить и понимать, что им говорят, или же начнут это делать позже, чем их сверстники.
Задача программы - выявить малышей и школьников младшего возраста с плохим слухом и зрением.
КАК ПОМОЧЬ ДЕТЯМ ОСОЗНАТЬ СЕРЬЕЗНОСТЬ ЭТОЙ ПРОБЛЕМЫ
Один из способов обратить внимание детей на эту проблему - проведение опроса:
• Можете ли вы назвать кого-нибудь из знакомых ребят, которые плохо видят или слышат?
• Вы не любите проводить с ними время? Почему?
• Что чувствовали бы вы сами, если бы плохо видели или слышали?
Игры, дающие представление о трудностях, которые испытывают плохое л ышащие
Игра: “СЛУШАЙ!”
Все дети молчат в течение 3 минут и внимательно прислушиваются ко всем звукам. После этого они записывают или зарисовывают предметы, которые издавали разные звуки.
Игра: “ЧТО ТЫ СКАЗАЛ?”
Один ребенок затыкает себе уши, а в это время другие рассказывают какую-нибудь смешную
историю. Потом кто-то из них бе-
рет на себя роль “учителя" и начинает спрашивать всех по очереди, включая и того, кто ничего не слышал, содержание истории. Затем мальчик, у которого были закрыты уши, объясняет, что он чувствовал, когда ему надо было пересказать историю, которую он не слышал.
Попросите ребят подумать о том, как они могут помочь тем, кто плохо слышит. В числе предложений могут быть такие:
• Надо посадить этого ребенка на первую парту, поближе к учителю.
• Каждый может проявить о нем заботу: говорить медленно, четко и громко (но ни в коем случае не кричать).
• Надо разговаривать с ним языком мимики и жеста (если ребенок слышит очень плохо или не слышит вообще).
• Нужно следить за губами говорящего и пытаться понять, что он говорит. Это - трудная задача. Можно попросить здоровых ребят попробовать понять говорящего по губам.
448 ГЛАВА 47
Игра: “РАЗГОВОР БЕЗ СЛОВ”
Плохослышащие или те, кто не слышат совсем, часто остаются немыми. Это происходит не потому, что они глупые, а потому, что для того, чтобы научиться говорить, необходимо слышать. Игра поможет детям понять трудности, которые испытывает немой ребенок, и подтолкнет их к поиску способов, с помощью которых можно научить глухонемого “разговаривать” без слов.
Игра заключается в том, чтобы кто-нибудь попытался объяснить другим что-либо, пользуясь только языком жестов, без слов. Другие играющие должны отгадать, что пытался поведать им рассказчик. Ведущий может начать с простой фразы типа: “Мне нужен стакан воды”. Дети стараются отгадать смысл “сказанного". Потом роль ведущего переходит к другому, третьему и т.д. участникам игры. Начинать следует с простой фразы, например:
Я хочу спать.
Дай мне мяч.
Попробуйте использовать более сложные предложения:
Я потерялся и не могу найти свой дом.
Я видела плохой сон.
По окончании игры обсудите следующее:
• Трудно объяснить что-либо, если не пользоваться словами?
• Как вы себя будете чувствовать, если вас никто не понимает?
• Что делали другие ребята, чтобы помочь вам сказать то, что вы хотели?
• Могли они сделать еще что-нибудь? Что именно?
• Как можете вы сами помочь общаться тем, кто не умеет говорить?
Объясните детям, как пользоваться азбукой для глухонемых. Представьте ее в виде игры, в которой дети “разговаривают” руками. Существует 2 вида языка знаков: один использует алфавит, другой - символы разных действий и вещей; вторым чаще всего пользуются глухонемые.
Если глухой ребенок учится в школе, живет в деревне или где-нибудь поблизости, может быть, детям будет интересно научить этого ребенка языку знаков. А может, они захотят научиться ему сами и смогут после этого разговаривать с глухим ребенком.
В США получил распространение язык знаков, используюший алфавит
Если в классе один-два школьника знают язык глухонемых, то они смогут быть переводчиками, и это позволит глухим ребятам принимать более активное участие в жизни школы и общины (см. гл. 31).
РЕБЕНОК - ребенку 449
Игры, помогающие детям понять проблемы слабовидящих и слепых
Игра: “ПОЙМАЙ ВОРА!”
Эта игра помогает лучше осознать, какое значение имеет хороший слух и какие трудности вызывает плохое зрение.
• Дети встают в круг. Один из них с завязанными глазами становится в середину. Под ноги ему кидают маленькие камешки, орехи или другие мелкие предметы.
• Дети по очереди пытаются подкрасться и стащить зти предметы.
• Как только стоящий в центре круга услышит “вора”, он указывает на него пальцем, и тот выбывает из игры.
• Цель игры - украсть как можно больше предметов и не быть пойманным.
Игра: “ПЛОХАЯ ВИДИМОСТЬ”
Одному или нескольким ребятам делают так, что они начинают на некоторое время плохо видеть, используя разные способы:
ОЧКИ с толстыми стеклами
Оденьте ведущему, который не носит очков, чьи-нибудь сильные очки.
Можно завязать ему глаза вощеной бумагой, калькой либо каким-нибудь материалом, через который будет плохо видно.
Ly ЪИоЛл и/ючесЛь, ' 3fHu маленькие буквы, л должен очень близко HOgoHjfiu к ним — во/И riLauf
Попросите ведущего прочесть какой-нибудь отрывок из книги, написанной буквами разных размеров. Напишите аналогичный текст на доске. Как он справится с этим заданием? На какое расстояние ему придется подойти к доске для того, чтобы прочесть то, что там написано? Читает ли этот ребенок по книге вслух так же хорошо, как другие дети?
Игра: “ПОВОДЫРЬ И СЛЕПОЙ” „
Ребята разбиваются на пары. Одному завязывают глаза, а второй становится его поводырем. Поводырь берет слепого за руку и ведет его, давая ему определять на ощупь предметы, встречающиеся по дороге, и оберегая его от неприятностей в пути.
По окончании игры спросите:
• Как себя чувствует человек, который не видит?
• Что делал поводырь, чтобы помочь тебе? Это помогало? Что он мог бы сделать еще?
• Доверял ты своему поводырю?
450 ГЛАВА 47
Игра: “ОТГАДАЙ, КТО ЭТО?”
Одному ребенку завязывают глаза. Он пытается определить на ощупь, кто стоит перед ним.
Такие же игры можно проводить, определяя на ощупь различные предметы.
КАК ОПРЕДЕЛИТЬ, КТО ИЗ ДЕТЕЙ ПЛОХО СЛЫШИТ И ВИДИТ
Очень важно в самом раннем возрасте определить, у кого из детей плохие зрение или слух. Старшие ребята могут провести простые тесты со своими младшими братьями и сестрами. Учащиеся старших классов могут проверить учеников младших классов.
Тестирование слуха младенцев (от 4 месяцев и старше)
• Дети могут определить, реагирует ли их младшая сестренка на разные звуки - высокие и низкие, тихие и громкие. Малыш может выказать удивление, сделать какие-нибудь движения, поглядеть или повернуть голову в ту сторону, откуда раздался звук. Обратите внимание, реагирует ли ребенок на голос матери, если он не видит ее.
• Возьмите погремушку, подкрадитесь сзади к малышу и потрясите ею над его головой, сначала с одной стороны, потом с другой. Понаблюдайте за реакцией малыша.
• Теперь позовите ребенка по имени из разных мест в комнате. Посмотрите на его реакцию.
• Чтобы проверить, слышит ли ребенок именно эти звуки, а не другие, сделайте следующее. Сядьте на расстоянии вытянутой руки от малыша по одной с ним стороне. Когда ребенок не будет смотреть на вас, произнесите звуки “Пс” и “Фс” -чтобы проверить, как он слышит высокие звуки, и “Оооо” -низкие. Для проверки слышимости высоких звуков скомкайте тонкий жесткий лист бумаги или постучите ложкой, вложенной в чашку. Для проверки низких тонов проследите, реагирует ли ребенок на шум проходящего грузовика, паровозный гудок, мычание коровы, музыкальные инструменты или барабан.
РЕБЕНОК - ребенку 451
Если малыш не проявляет удивления или не поворачивает голову на какой-нибудь из этих звуков, значит, у него плохой слух. Если же он реагирует только на некоторые из них, но не на все, это означает, что какой-то слух у него все же есть. Но при этом малыш может не научиться понимать, что ему говорят, а значит, и не заговорить из-за того, что не слышит четко каждое слово в отдельности. В результате такой ребенок не начнет говорить в то время, в какое должен, и будет нуждаться в особой помощи (см. гл. 31).
Проверка слуха детей младшего возраста (игра)
• Один из проверяющих располагается на расстоянии нескольких метров от проверяемых.
• За спиной тестируемого стоит другой проверяющий и держит в руке карандаш и лист бумаги.
• Первый проверяющий произносит название животного ОЧЕНЬ ГРОМКО
Проверяемый шепотом повторяет это слово тому, кто сзади него.
Проверяющий записывает это слово.
• Затем называются другие животные, каждый раз тише и тише, и наконец шепотом.
• После того как будут названы 10 животных и все слова, которые повторил тестируемый, записаны, проверьте составленный список.
• Повторите эту игру 2-3 раза.
• Тот, кто не рдсслышал столько слов, сколько расслышали все участники игры, или расслышал их неправильно, по всей видимости, слышит плохо.
Что делать, если ребенок плохо слышит
• Надо посадить ребенка за первую парту, где он будет слышать лучше.
• Следите, чтобы все говорили четко и достаточно громко, но не кричали, потому что при крике искажаются звуки и слова слышатся менее отчетливо. Проверяйте почаще, все ли ребенок понимает.
• Посадите ребенка с плохим слухом рядом с тем, кто слышит хорошо, чтобы он ему повторил и объяснил в случае необходимости.
• Всегда смотрите на ребенка, когда с ним разговариваете.
• По возможности надо обследовать ребенка у врача, особенно если у него часто болят уши или есть гной в них.
452 ГЛАВА 47
КАК МОГУТ ДЕТИ УХАЖИВАТЬ ЗА УШАМИ СВОИХ БРАТЬЕВ И СЕСТЕР?
Они могут регулярно осматривать уши своих подопечных, следить за тем, чтобы не было гноя и инородных тел. Как только будет что-нибудь обнаружено в ухе ребенка, старшие дети должны немедленно сказать об этом взрослым, которые сразу должны отвести его к врачу.
ИГРЫ, РАЗВИВАЮЩИЕ СЛУХ (ДЛЯ ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ ДО 1 ГОДА)
Большинство детей, которые признаны глухими, кое-что все-таки слышат. Их надо научить слушать. Дети могут придумать разные игры, с помощью которых можно учить малышей слушать.
Например:
• Пойте детям песни и разучивайте их с младшими ребятами.
• Рассказывайте им разные истории, меняя свой голос, чтобы каждому герою принадлежал его собственный - громкий, нежный или злой.
Проверка зрения младенцев (в возрасте 3 месяцев и старше)
• Дети могут отмечать, замечает ли малыш предметы, висящие перед ним, следит ли за ними глазами, улыбается ли он, увидев маму, пытается ли дотянуться до висящих перед ним предметов.
• Повесьте яркий красочный предмет перед лицом малыша и передвигайте его из стороны в сторону. Следит ли малыш за перемещением предмета глазами?
• Если малыш не следит за движущимся предметом, поместите его в темную комнату и переносите с места на место зажженную свечу перед лицом малыша. Повторите эти действия 2-3 раза.
Если ребенок не следит глазами или головой за предметом или светом, вероятнее всего, что он не видит. Такого малыша придется специально учить двигаться и делать многое другое. В этом ему могут помочь окружающие, в том числе дети (см. гл. 30).
РЕБЕНОК - ребенку 453
Проверка зрения детей (от 4 лет и старше)
Учащиеся старших классов могут сделать таблицу для проверки зрения. Для этого им надо вырезать из черной бумаги буквы “Е” разных размеров, которые надо наклеить на белой картон.
р— j ШГПЕ! ЕГПЗШ1 m ш э е ш }
6 см
4 1/2 см
3 см
1 1/2 см
7 мм
Одну букву “Е” надо сделать большую и вырезать ее из картона или другого материала
Дети изготавливают таблицу (Мехико)
Сначала пусть ребята проверят зрение друг у друга. Повесьте таблицу в хорошо освещенном месте. Затем на расстоянии 6 метров от таблицы проведите линию, у которой должен стоять тот, кому проверяют зрение, и держать в руках вырезанную букву “Е”. Другой ребенок берет указку и, начиная с верхних рядов, указывает на разные буквы “Е”.
Ребенок, которому проверяют зрение, должен держать вырезанную букву “Е” так, чтобы ее ножки были повернуты в ту же сторону, что и контрольная буква на таблице.
Если ребенок видит все буквы нижнего ряда, значит, у него зрение хорошее. Если он затрудняется сразу показать буквы из 2-го или 3-го ряда, значит он видит плохо.
• Чтобы сделать проверку зрения более веселой, вместо буквы “Е” можно использовать изображение лошади, очань похожее на нее.
• Сделайте 5 карточек в виде лошади различных размеров. Размеры должны быть такими же, как буквы “Е".
• Можно сделать карточки с изображением подковы. Ребенок, которому проверяют зрение, должен держать подкову в таком же положении, что и контрольное изображение на таблице. Для разнообразия можно предложить, чтобы он рассказывал по картинка, в какую сторону поворачивает лошадь.
С □ со
Ос 30
Чтобы проверить зрение слаборазвитого или глухого ребенка, можно использовать изображения различных знакомых ему предметов. Покажите ребенку картинку
и попросите его назвать, что на ней изображено, или найти картинку с точно таким же рисунком.
454 ГЛАВА 47
После того, как дети проверят зрение друг у друга, они могут проверить зрение у детей младших классов или тех, кто скоро собирается пойти в школу.
ЧТО НАДО СДЕЛАТЬ, ЕСЛИ РЕБЕНОК ПЛОХО ВИДИТ
• Посадить этого ребенка на первую парту, поближе к доске.
• Писать на доске большими и четкими буквами, проверять, чтобы он правильно их читал.
• По возможности, надо показать ребенка глазному врачу для более тщательной проверки его зрения. Ему могут понадобиться очки.
Если он не может носить очки, попробуйте достать лупу. Она поможет ему читать маленькие буквы. *
Лупа делает маленькиебуквы
б°( ЛЬ
Если ребенок не умеет читать и писать из-за того, что плохо видит, учите его, используя буквы очень большого размера.
ОЧЕНЬ БОЛЬШИЕ БУКВЫ
шими
Если у ребенка трудности с чтением, пусть другой ученик громко читает ему задания.
Проверьте глаза друг у друга
Задайте детям, чтобы их заинтересовать, несколько вопросов, например:
• У тебя глаза такие же, как у одноклассников? Такие же чистые? Блестящие?
• Какие глаза у твоих младших братьев и сестер?
• Ты хорошо видишь в темноте? А ночью часто спотыкаешься?
• Не выглядят ли у кого-нибудь глаза тусклыми? Есть ли в них какие-нибудь пятна или часто ли они щурятся?
Если на эти вопросы вы получите положительные ответы, надо обязательно обратиться к врачу.
Многие дети в разных частях света слепнут только из-за того, что плохо питаются и не получают необходимых витаминов для сохранения здоровых глаз. Чтобы глаза были здоровыми, ешьте желтые фрукты или темно-зеленые овощи. Иногда можно улучшить зрение, добавляя в пищу растительное масло.
Если глаза красные или воспалены, надо почаще промывать их чистой водой с добавлением небольшого количества соли (вода не должна быть более соленой, чем слезы). От промывания глаза станут лучше и, если в них есть грязь, то она удалится вместе с водой. Если это не поможет, следует обратиться к врачу.
Более подробная информация о глазных болезнях и слепоте содержится в гл. 30.
455
Народный театр
ГЛАВА 48
Любительский театр - одно из средств усиления заботы о нуждах людей, страдающих физическими и умственными недостатками, и вовлечения большего числа жителей в местную реабилитационную программу. К тому же это - отличный метод обучения профилактическим мерам.
Актерами могут быть сами инвалиды, родители детей-инвалидов, работники здравоохранения, школьники, все желающие.
Для любительских театральных спектаклей не требуется специального помещения, хотя возвышенная площадка с гладкой стеной или занавесом была бы очень уместна. Тем не менее народные театры довольно часто выступают на улицах, деревенских площадях и рынках.
Сиены для любительских театральных коллективов
Чудовище "Корь" из спектакля уличного театра в Никарагуа.
Голова чудовища сделана из твердого картона, на который наклеена маска из раскрашенной плотной бумаги
Например, корь - это болезнь, особенно опасная для грудных детей, она дает множество осложнений: слепоту, глухоту, отставание в развитии, судороги и даже церебральный паралич. Предупредить корь — значит предупредить инвалидность.
В Никарагуа группа медицинских работников и школьников поставила пьесу “Чудовище-Корь” и показывала ее на улице. Когда собиралось много зрителей чудовище выбегало в толпу и выискивало непривитых детей. В конце представления, когда всем детям делали прививки, дети из зала присоединялись к детям-актерам и все вместе кидались на борьбу с чудовищем.
Актер, играющий невакни-нированного ребенка (одетый в белую "счастливую" маску), попал в руки чудовища, которое уже раскрыло пасть, чтобы съесть его.
В железных тисках чудовища ребенок-артист быстро меняет свою маску. Теперь на нем "печальная" маска -лиио в красной коревой сыпи. Ребенок изображает умирающего.
Ведущий спектакля спрашивает детей, сидящих в зрительном зале: “Почему на мальчика напало это чудовище?”. Ребята кричат в ответ: “Потому что у него не было прививки”. После того как всем детям сделали прививку, из репродуктора раздается вопрос: “Почему сейчас дети могут одолеть чудовище?” А в ответ: “Потому что они все привиты!”
456 ГЛАВА 48
Чтобы познакомить читателей еще с одной идеей, которую можно донести через народный театр, мы представляем снимки из двух пьес, поставленных участниками сельской программы реабилитации в деревне Ахойя (Мексика).
Как только местные школьники вместе со строителями закончили сооружение площадки для проведения реабилитационных упражнений, были поставлены пьесы, артистами в которых выступали сами школьники, медицинские работники из этой и соседних деревень, приехавшие из города, где они прошли курсы усовершенствования. В пьесах рассказывалось о возникновении PROJIMO, о сооружении и использовании игровой площадки. Участие в представлениях помогает медицинским работникам в работе с людьми, страдающими умственными и физическими недостатками, и дает им новые идеи по реабилитационной деятельности и содействию.
НАРОДНЫЙ ТЕАТР
ПРЕДСТАВЛЯЕТ:
ПОМОГИ СВОЕМУ СОСЕДУ”
История о том, как программа PROJIMO впервые появилась в деревне и как школьники построили игровую площадку для здоровых детей и детей с разными видами инвалидности.
Юноша-инвалид (его роль играл Марсело, см. с. 76) приехал в Ахойю и спрашивает, как пройти в местный центр здравоохранения.
Медики обследуют его, обнаруживают, что он стал инвалидом в результате перенесенного полиомиелита. Но, так как у них не хватает знаний, Марсело отсылают, не оказав ему никакой помощи.
НАРОДНЫЙ ТЕАТР 457
Медицинские работники объясняют: “К нам обращается очень много детей с разными физическими и умственными недостатками. Большинству из них не нужна госпитализация или хирургическое вмешательство, но они нуждаются, например, в фиксаторах или комплексах специальных упражнений. Почему бы нам не проводить реабилитационную программу для детей-инвалидов здесь, в деревне? Мы можем рассказать родителям, как заниматься с детьми дома”.
Медицинские работники встречаются с жителями деревни и обсуждают новую программу. Жители очень заинтересовались ею. Мужчины предлагают помощь в создании центра, а женщины берутся обустроить помещение и обеспечить питанием детей и их родственников, приходящих в центр. Школьники соглашаются помочь в строительстве игровой площадки - при условии, что они смогут тоже приходить и играть на ней.
Школьники, которые участвовали в строительстве настоящей игровой площадки для детей, проживающих в деревне, быстро соорудили спортплощадку на сцене.
По краям сцены были заранее сделаны отверстия, поэтому натренированные раньше строители смогли соорудить игровую площадку на сцене за 3 минуты.
Так жители увидели, как надо пользоваться различным оборудованием, установленным на площадке: качающейся доской - для развития равновесия, специальной рамой, помогающей удерживать ноги врозь при игре с самодельными игрушками.
458 ГЛАВА 48
Вторая пьеса - продолжение первой.
НАРОДНЫЙ ТЕАТР
ПРЕДСТАВЛЯЕТ:
РЕБЕНОК-ИНВАЛИД НАЧИНАЕТ НОВУЮ ЖИЗНЬ”
Это - ребенок-инвалид по имени Тристин.
Его роль исполняет Инес - один из живущих в деревне рабочих-инвалидов. Фактически содержание пьесы очень похоже на биографию самого Инеса. Как и Тристин в пьесе, Инес - сирота, в детстве он переболел полиомиелитом. PROJIMO помогла ему приобрести фиксаторы, впоследствии он стал участником реабилитационной программы.
Марсело, участник деревенской реабилитационной программы, нашел Тристина в его хижине. Мальчик не мог ходить, у него не было друзей. Марсело пригласил Тристина пойти с ним и участвовать в программе PROJIMO.
Марсело показал Тристину игровую площадку.
НАРОДНЫЙ ТЕАТР 459
Тристин вместе со зрителями увидел, как используется оборудование спортплощадки для обучения детей-инвалидов ходьбе и выполнению многих других вещей.
Они видят, как надо пользоваться рамой для сидения и самодельными игрушками, как ребенок, который не умеет сидеть, лежит на наклонной платформе и поэтому может поднимать голову и пользоваться руками.
*
Участники реабилитационной программы в деревне сделали фиксаторы для ног Тристина.
Они научили его ходить с фиксаторами, пользуясь при этом двумя параллельными перилами.
460 ГЛАВА 48
Тристин учился быстро и вскоре начал ходить на костылях.
По программе PROJIMO для Тристина сделали Все в области физической реабилитации.
“Куда ты теперь пойдешь отсюда?” - спрашивают его.
“Не знаю, - отвечает Тристин. - У меня нет родных. Я никогда не ходил в школу. Работу трудно найти даже здоровому человеку".
“А почему бы тебе не остаться с нами и не оказывать помощь в рамках реабилитационной программы. Ты же можешь приобрести определенные навыки и передать свои знания другим”.
Тристин решает остаться и начинает приобретать знания по реабилитационной программе. К нему приходит женщина со своим первенцем, которому необходима помощь.
Вся бригада обследует ребенка, который демонстрирует парализованные в результате церебрального паралича ноги. Все уверены, что мальчика можно научить ходить.
Тристин показывает матери мальчика, как она может помочь сыну научиться ходить, держась за параллельные поручни.
народный театр
461
И вот наконец маленький мальчик научился ходить. Но что еще важнее - у него появились новая надежда, новые друзья и новое чувство самоуважения. Он видит других инвалидов, которые не только ведут полноценную жизнь, но и помогают другим. В конце пьесы Тристин поднимает своего маленького друга, сажает его на плечи и в знак победы его костыли вздымаются в небо.
Конец пьесы жители деревни встречают эмоционально, ведь все они знают, каким Инес пришел к ним впервые в деревню. Они знают, что превращение отвергнутого всеми мальчика с очень сильным физическим недостатком в быстро передвигающегося способного юношу - реальность.
Каждый гордился своей деревенской программой.
В Геспериановском фонде можно приобрести комплекты цветных слайдов “Чудовище-Корь”, “Помоги своему соседу” и “Ребенок-инвалид начинает новую жизнь”. Кроме этих наборов, можно получить косвенно связанные с предотвращением инвалидности слайды “Значение кормления грудью”, “Бесполезная медицина, которая иногда убивает", “Союз женщин в борьбе с пьянством” и “Объединение фермеров в борьбе с эксплуатацией”.
Упоминание других пьес встречается на с. 443 и 445.
462 ГЛАВА 48
Дети-инвалиды вместе со здоровыми одноклассниками за работой в магазине самодельных игрушек (PROJIMO)
463
Детская мастерская по производству игрушек
ГЛАВА
49
К реабилитационной программе необходимо привлечь как можно больше местной детворы. Существует много мероприятий, в которых могут принимать участие ребята разного возраста, работая и играя все вместе - здоровые и больные. Мы уже рассказывали, как дети могут помочь в строительстве недорогой игровой площадки.
Есть еще одно направление реабилитационной программы, в осуществление которого могут внести свой вклад дети - это помощь в создании специальных игрушек для малышей и детей с физическими и умственными недостатками.
Дети очень часто придумывают и делают сами отличные игрушки. Ребенок из Вьетнама делает игрушечный грузовик
(Фото ЮНИСЕФ, Жак Дануа)
В программе PROJIMO деревенские ребята участвуют с радостью. Помимо самих игрушек, которые создают “добровольцы”, важным результатом является совместная работа и общение между здоровыми детьми и детьми-инвалидами.
Формочки в виде животных, которые сделали деревенские ребята, помогают ребенку научиться пользоваться руками и подбирать подходяшие друг другу по форме предметы (PROJIMO).
Сначала дети делали игрушки в той же мастерской, где рабочие-инвалиды выпускали фиксаторы, коляски и разное ортопедическое оборудование. Но очень скоро в мастерской стало тесно. Дети часто затевали игры во время работы (что естественно), в результате некоторые инструменты ломались или терялись. Хотя определенные преимущества были в том, что дети работали в одной мастерской со взрослыми, все-таки было решено оборудовать отдельную “детскую” мастерскую.
* Здесь дети делают образовательные и полезные игрушки - “полезные” в том смысле, что они помогают детям развивать свои способности.
Дети и рабочие-инвалиды, хорошо овладев производством интересных игрушек, могут продавать их и использовать деньги на развитие программы или на помощь самим рабочим. Часть игрушек и кукол, сделанных в PROJIMO, продается посетителям. На Ямайке молодые люди с физическими недостатками работают на рентабельной фабрике по производству деревянных игрушек. Игрушки, сделанные в Мадрасском центре социальной помощи детям-инвалидам, широко известны во всем мире.
464 ГЛАВА 49
В центре PROJIMO заключено соглашение с детьми: первую игрушку они делают для реабилитационного центра или ребенка с очень серьезным физическим или умственным недостатком, вторую - берут себе, младшим братьям или сестрам.
Щкольники за изготовлением игрушек
Мари, одна из участниц реабилитационной программы PROJIMO, при помоши самодельной игрушки проверяет способности умственно отсталой девочки
Еще одним преимуществом детской мастерской является то, что, посещая ее, дети приобретают опыт, умение, получают удовольствие, выпуская настоящую продукцию. Ребенок, вынужденный пробыть в деревне в течение нескольких дней, пока для него подгоняют фиксаторы или протезы, может провести часть свободного времени в мастерской.
В ортопедической мастерской обычно дети не работают, но порой ребенку, который показал, что может быть ответственным и серьезным работником, разрешают помогать взрослым -участвовать в изготовлении костылей, фиксаторов, специальных сидений и других приспособлений. Тем не менее, прежде чем получить право продавать свою продукцию в магазине, ребенок сначала должен показать себя в детской мастерской.
Координация (мы предпочитаем употреблять этот термин вместо “надзор”) работы детской мастерской - важный процесс. Его могут осуществлять несколько человек: работники реабилитационного центра, деревенские умельцы и даже кто-нибудь из детей постарше, по мере того, как они наберутся опыта. Самое главное для таких координаторов - любовь к детям; способность определить направление работы и поддерживать порядок, не строя из себя начальника; большое терпение.
Выбор в качестве координаторов родителей приезжих или местных детей-инвалидов зависит от их индивидуальных качеств. У некоторых родителей работа получается превосходно. Совместная работа родителей и детей дает возможность по-новому построить их взаимоотношения. Тем не менее, некоторым родителям свойственно оберегать своих детей и тех, кто работает в мастерской, и следить за каждым их шагом. Многим ребятам обязательно надо дать возможность участвовать в изготовлении изделий самостоятельно вне зависимости от участия в этой работе родителей. Для таких детей, может быть, и не лучший вариант работать и находиться вместе с родителями.
ДЕТСКАЯ МАСТЕРСКАЯ 465
Инструменты и оборудование для детской мастерской
Вероятно, вы захотите посмотреть, какие инструменты и оборудование являются самыми распространенными и нужными в таких мастерских, выбрать из них то, что имеется у вас, подходит по цене и отвечает потребностям мастерской.
• Верстаки. Понадобится по меньшей мере 2 верстака, различных по высоте. У одного из них должна быть такая высота, чтобы за ним мог работать ребенок в коляске. (К сожалению, многие дети-инвалиды вынуждены работать, сидя в коляске с высокими подлокотниками, которые рассчитаны на взрослых. Такие коляски не подходят под стандартный верстак.) Верстак надо укрепить, чтобы он был устойчивым и не перемещался из стороны в сторону при эксплуатации.
Некоторым детям удобнее работать за верстаком, сидя на стуле или в коляске.
Другим лучше работается за очень низким верстаком.
Иногда удобнее, чтобы рабочее поле находилось на уровне земли.
Тиски для жесткого закрепления двух и более деталей
Чтобы открыть тиски, используется кусок автомобильной шины
• Рашпиль
• Тонкий напильник
• Острый нож
• Ручная пила, не меньше 2 штук
• Подрезная пила
(для выпиливания по фанере)
• Наждачная бумага (грубая и тонкая)
• Бурав или дрель
с набором сверл
• Ножовка (для металла)
• Угольник
• Отвертки (несколько штук различных размеров)
• Иголка с ниткой
• Молоток
• Крепкие ножницы
• Плоскогубцы
и кусачки
466
ГЛАВА 49
Дорогостоящие инструменты
Если мастерская электрифицирована и есть возможность оплачивать расходы на электричество, нужно приобрести электроинструменты, которые ускоряют процесс изготовления деталей, сделают работу более интересной и результативной для детей, выполняющих ее. Очевидно, что работать с опасными инструментами детям разрешать нельзя. Следите за тем, чтобы ребята соблюдали правила безопасности. Ниже приводятся образцы электрооборудования, которое может облегчить работу и сделать ее эффективней.
• Электрический лобзик для изготовления деревянных фигурок, форм для головоломок-игрушек и т.п.
• Абразивный круг (с ручным или электрическим приводом)
• Электродрель с насадками для заточки и шлифовки
Пескоструйный Точильный аппаРат камень
• Швейная машинка (ножная или электрическая) очень нужна для изготовления многих игрушек, кукол и шитья одежды. Благодаря ей дети получат необходимые навыки шитья.
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ!
Убедитесь, что дети и взрослые пользуются во время работы защитными очками, так как кусочки дерева или металлическая стружка могут попасть в глаза.
Подбор материалов и фурнитуры
Продумайте возможности получить дешевые или бесплатные материалы и сырье для изготовления игрушек. Вот несколько источников:
• Чтобы сделать игрушку, можно многие материалы собрать в лесу (ветки деревьев, тростник, бамбук) и на поле (хлопчатник); пригодятся орехи, стручки и морские раковины.
• Из ящиков, в которых транспортируются фрукты, можно использовать тонкие деревянные дощечки: это - отличный поделочный материал при изготовлении игрушек. Кроме того, из них можно вытащить гвозди, выпрямить их и использовать повторно.
• Старые автомобильные и велосипедные шины используются для прокладок в разных моделях.
• Щепки, проволоку и другие отходы, которые есть на любой стройке и в магазинах, торгующих пиломатериалами, можно получить по договоренности с этими организациями, объяснив их руководителям, зачем они вам нужны.
• В ателье и пошивочных мастерских можно набрать лоскутки.
• Картон, особенно тонкий (даже мятый), годится для самых разных игрушек, его можно найти в любом местном магазине.
• Консервные банки, пластиковые бутылки, шпульки и бабины из-под ниток и т.п. тоже могут пригодиться.
Обратитесь ко всем жителям за помощью в сборе нужных материалов.
ДЕТСКАЯ МАСТЕРСКАЯ 467
ИГРУШКИ, КОТОРЫЕ МОЖНО СДЕЛАТЬ САМИМ
Реабилитационная программа предусматривает разнообразнейшие игрушки, предназначенные для детей с различным уровнем развития, умственного и физического, и разными интересами.
Раньше люди говорили...
“У /Наго, клво fiaaxaaaeiH xoadeft. заговйзвленнылш. им самим дЬовами, он tofuufi вдвое зка/ше!”
к теперь мы говорим...
“В семье, где uifu/uucu сделаны своими /иксами, все млдчаюЛ об! них вдвое больше цдовольаввиа!”
Мама набивает самодельную куклу хлопком.
Многие самые интересные и полезные игрушки можно сделать из отходов. Дети-инвалиды, освоив процесс изготовления игрушек и делая их для других таких же, как они детей, испытывают удовлетворение и гордость. Поэтому делать игрушки гораздо приятнее и интереснее, чем покупать их.
Делать игрушки для других детей так же полезно и приятно, как и играть с ними.
Тратьте деньги на покупку ИНСТРУМЕНТОВ, а не игрушек!
Далее мы приводим несколько видов игрушек, которые дети могут делать сами в своих мастерских или дома вместе с родителями. Начнем с простых игрушек, предназначенных для самых маленьких и детей с невысоким уровнем развития. Постепенно модели можно усложнять, для их изготовления и игры с ними детям потребуется большее умение.
ВАЖНО! Постарайтесь не просто копировать приведенные здесь идеи. Придумывайте сами. Старайтесь выявить творческое начало у детей, занятых созданием игрушек. Помогите им воспользоваться образцами игрушек как генераторами их собственных идей. Разбудите их воображение, и вы сами получите удовольствие!
468 ГЛАВА 49
ИГРУШКИ ДЛЯ ПРИВЛЕЧЕНИЯ ВНИМАНИЯ РЕБЕНКА, РАЗВИВАЮЩИЕ СЛУХ И ЗРЕНИЕ
ИГРУШКИ, РАЗВИВАЮЩИЕ ВЛАДЕНИЕ
РУКАМИ И ОСЯЗАНИЕ
Можно сделать гирлянды и цепочки из диких плодов и орехов:
Разноцветные предметы, колеблющиеся при дуновении ветра
Кусочки тонкой фольги или блестящей бумаги, маленькие зеркальца
с колючками шершавых и гладких ворсистых
Из руководства UPKARAN (с. 641)
ВНИМАНИЕ! Убедитесь, что все предметы, которые вы используете, не являются ядовитыми и не представляют опасности для ребенка.
Если у вас грудной младенец, повесьте перед ним колечко из бусин так, чтобы он мог до него дотянуться ручками и потрогать.
Ребенок может
Таким образом ребенок научится сортировать предметы -сначала по внешнему виду, а потом и на ощупь.
По мере того, как ребенок будет расти, он сможет лучше манипулировать руками и научится делать разные цепочки и бусы, нанизывая орехи на нитку или веревочку.
“Змейки” можно сделать, нанизав в любом сочетании на веревочку орехи, крышки от бутылок или шляпки желудей.
Ежики
Немного воображения, и вы сможете вместе с детьми сделать разные игрушки в виде зверюшек.
ДЕТСКАЯ МАСТЕРСКАЯ 469
ПОГРЕМУШКИ И ДРУГИЕ “ШУМОВЫЕ” ИГРУШКИ
Т ыква-погремушка
Выберите небольшую тыкву (можно дикую).
Вырежите у ее основания круглое отверстие и вычистите все семена. Дайте тыкве хорошо высохнуть.
Бросьте в тыкву 2-3 камешка или орешка.
Найдите палку такого размера, чтобы она входила в отверстие тыквы. Нижнюю часть палки надо утоньшить.
Погремушка из пластиковой бутылки
кольцо, вырезанное из пластиковой бутылки или бамбука
прозрачная пла-
стиковая бутылка
деревянная
палка
полоски из цветных пластиковых бутылок, разноцветные камешки, орешки и т.п.
Кольцо можно обмотать тканью или резинкой, чтобы за него было удобно держать погремушку
Погремушка из коровьего рога
Вставьте
Теперь приклейте палку, как здесь показано.
клеить здесь
Погремушка из бамбука
затычку из картона или дерева.
Чтобы палка лучше держалась, смешайте белый клей с опилками, нанесите смесь на указанные места. Когда клей высохнет, протрите это место наждачной бумагой, чтобы поверхность стала гладкой.
Раскрасьте готовую погремушку.
Погремушка из консервной банки (из-под пива, воды и т.п.)
Замажьте сверху смесью из опилок и белого клея или же заклейте пластырем
маленькие камешки
Если ребенок часто роняет или бросает нарочно игрушки, привяжите к ним веревки и научите его втягивать их назад
ИЗГОТОВЛЕНИЕ МУЗЫКАЛЬНЫХ ИНСТРУМЕНТОВ (некоторые идеи)
тамбурин из бутылочных крышек
тыквы с семенами
2 деревянные палочки
ксилофон
бутылочные
колокольчики
свободно за-крепленные - //yZ пластины
//// твердого дерева
470 ГЛАВА 49
Мягкая погремушка
Возьмите неболь- или пару ко-шую банку или локольчиков.
бутылку с малень-
Сшейтв ее в виде куба и выверните наружу.
Вырежите из цветной мягкой ткани (фланели) такую деталь.
Поместите в этот куб банки или колокольчики и заполните оставшееся пространство растительным пухом, ватой, губкой. Зашейте ее.
Кукла-погремушка
Нарисуйте куклу на двух лоскутах ткани и вырежите.
Выверните куклу наружу.
отрезок.
Вложите внутрь колокольчики или погремушку, набейте ватой и зашейте куклу.
Зверюшка-погремушка
Мяч-погремушка
Делается точно так же, как кукла.
Вырежите из одноцветной ткани 3 детали
и еще 3 детали из ткани Другого цвета.
Вышейте или нарисуйте кукле личико.
Сшейте их вместе, оставив незашитой маленькую дырочку. Выверните наружу и набейте мяч.
Т ележка-погремушка
Тележка-погремушка из бамбука
ДЕТСКАЯ МАСТЕРСКАЯ 471
Свинья из пластиковой бутылки
1 пластиковая бутылка
4 початка кукурузы
Сделайте в бутылке 4 больших отверстия и 1 маленькое
уши из кусочков картона или кожи (сделайте 2 надреза в бутылке, чтобы потом вставить в них уши)
несколько семечек, камешков, орешков положите внутрь
твердый изогнутый стручок акации для хвостика
Свинья-копилка из папье-маше
Возьмите шарик и покройте его папье-маше.
Вырежите 6 ячеек из картонной упаковки для яиц:
Когда свинья-копилка высохнет, прорежьте в ней щель для монет.
Дети станут лучше манипулировать руками, играя с такой игрушкой, научатся считать и разбираться в деньгах.
Лягушка из папье-маше
шарик 4 кусочка твердого картонная трубка
картона (из старого рулона
туалетной бумаги)
Покройте шарик папье-маше, приделайте “лапки”
Когда клей высохнет, вырежите рот и раскрасьте.
Разрежьте, как показано на рисунке.
Лягушку можно использовать для хранения каких-нибудь мелочей или как коробку для печенья.
Дети, которым нужно разрабатывать руки, могут “кормить" эту лягушку, вкладывая и вынимая иэ нее различные предметы.
Примечание. Чтобы сделать такую хрюшку или лягушку, вместо шара можно использовать большую тыкву.
472 ГЛАВА 49
Игрушки, в отверстия которых нужно вставлять “ножки”, развивают руки и координацию “руки-глаза". Они помогут ребенку научиться сравнивать размеры, формы и цвета разных предметов.
Просверлите отверстия в куске дерева и нарежьте брусочки из веток.
Можно вырезать отверстия в картонной коробке, наклеив на ее вврх дополнительный слой картона для придания ей большей жесткости.
Можно сделать и другие игры, которые будут помогать развивать руки и запястья.
Сделайте форму, залив в нее цемент, гипс или клей. Вдавите ножки во влажную штукатурку и, когда она почти высохнет, вытащите их.
В качестве ножвк можно использовать аптечные баночки и бутылочки, кусочки ручки от веника, болты и т.п.
Другие варианты
Башня из кубиков
‘Пирамида-Ослик’
Раскрасьте разноцветными красками.
Кубики можно вырезать из тонкого полена.
Если из верхнего кубика сделать смешную мордочку, башня получится очень веселой.
м
Игрушки, которые можно передвигать по проволоке
Научиться управлять движением рук ребенку помогут игры с кубиками, бусинами или фигурками животных, передвигающимися по проволоке. Дети, которые плохо владеют руками, могут перемещать фигурки с одного конца проволоки на другой. Те же, кто лучше манипулируют руками, могут перемещать фигурки вдоль проволоки, не касаясь ее при этом. Чем больше изгибов на проволоке, тем сложнее выполняемая задача.
Чтобы игра стала более интересной, сделайте деревянное основание, формой и цветом соответствующее месту обитания зверька: рыбка - в воде, белочка - на дереве, птичка - на цветке.
ДЕТСКАЯ МАСТЕРСКАЯ 473
Гоночный автомобиль из тыквы
Человечек из тыквы
Очень веселая игрушка: человечка можно сначала напоить, а потом посадить на горшок. Игрушку можно использовать в качестве учебного пособия для тех детей, которых надо приучить проситься в туалет (см. с. 341).
Пирвмидки*
Фигурки с картинками* (для быстрого опознавания предметов)
Надевая на штырьки фигурки, ребенок получает первое представление о сочетании цветов, формах и размерах.
Строительные кубики*
(из дерева, глины, многослойного картона)
кубики и палочки
* Из руководства UPKARAN (см. с. 641).
474 ГЛАВА 49
Ослик, который кусается
Такую деревянную игрушку в виде лошадки или ослика с головой из бельевой прищепки легко сделать самостоятельно, а игра с ней доставит удовольствие. Игрушку можно использовать как держатель для бумаг и записок-напоминаний о том, что надо сделать. Ребята, находящиеся в реабилитационном центре, могут делать их для продажи, чтобы заработать на карманные расходы.
На куске дерева такой же толщины, как бельевая прищепка (1 см), нарисуйте контур ослика и аккуратно выпилите его. Сделайте основание. Все детали почистите наждачной бумагой, чтобы они стали гладкими, и склейте их вместе.
Повозка, запряженная осликами
свяжите повозку.
старая пластиковая бутылка
Медвежонок-гимнаст
Выпилите из фанеры (толщиной 2 см) медвежонка.
Свесьте с крыши или сучка на дереве палочку.
верхности лап медвежонка выемки так, чтобы шнур мог скользить по ним.
На палочке надо сделать зарубки, чтобы шнур не соскальзывал с нее.
Убедитесь, что шнур проходит через выемки на лапах.
Привяжите шнуры или кожаныв ремешки к обоим краям этой палочки и пропустите их через отверстия в передних лапах
Если тянуть по очереди то за один шнур, то за другой, медвежонок начнет вскарабкиваться по ним наверх. Детям это очень нравится!
Это - полезное упражнение для обеих рук.
ДЕТСКАЯ МАСТЕРСКАЯ 475
РЕЗИНОВЫЕ ЗАВОДНЫЕ ИГРУШКИ
Паровой каток
Бамбук (картонная трубка, кукурузный початок)
Чтобы каток лучше катился (а не скользил), наденьте сверху трубку из резиновой шины или оберните наждачной бумагой.
ТАК РАБОТАЕТ МЕХАНИЗМ ЗАВОДА
ft
Вырежите петлю по максимально возможной диаго-
нали из старой велосипедной шины.
71ШШШ/ШУЛим\
Вместо резиновой ленты можно использовать узкую петлю, вырезанную из камеры.
Лодка из старого пластикового ведра
Лопасти из кусков старого пластикового ведра или другого подходящего материала.
Сделайте в лопастях выемки и соедините.
Купаться с такой игрушкой очень весело, она поможет лучше управлять руками и даже наладить речь.
Кукурузный ползунок
Катушка без ниток или кукурузный 2 маленьких гвоздика початок надежно держат рези-
_ новую ленту.
,0
отверстия—».
Сделайте на Катушке зазубрины, теперь ее можно тянуть: она не будет скользить.
кусочек мыла
резиновая лента
Заведите законченную игрушку и посмотрите, как она будет перемешаться!
Чтобы было еще забавнее, наденьте сверху конус из бумаги и раскрасьте так, чтобы игрушка была похожа на какого-нибудь человечка или зверюшку.
Жужжащий самолет
Эта простая звуковая игрушка полностью делается из отходов. Булавка, вставленная впереди, царапает внутреннюю сторону бутылочной крышки и усиливает шум, похожий на звук проигрывателя или динамика.
тонкий картон складывается, перегибается и приклеивается к палочке, чтобы булавка сидела плотно
пластиковая чашка с вплав-
ленной в нее проволокой для того, чтобы булавка сидела плотно
2 пластиковые чашки, склеенные вместе
тонкая палочка
крышка от бутылки
Кружится! Жужжит! Летает!
детали из кусочков картона или тонкого пенопласта, приклеенные к чашке
476 ГЛАВА 49
Сборные игрушки
Такие игрушки помогут детям научиться подбирать детали, подходящие друг другу по форме, контуру и цвету. Приклеивая картинки на картон, фанеру или другие материалы, можно сделать игрушки самых разных видов.
Цветочек
Сначала дети знакомятся с формой цветка.
Потом они смогут играть, подбирая "лепестки" по цветам.
Животные
Несколько ребят могут соревноваться, кто первый соберет из "лепестков" цветок, пользуясь кубиком с разноцветными сторонами.
Картина, составляемая из отдельных
деталей, - “мозаика”
Сначала ребенок может добавлять детали, чтобы закончить картину (здесь сова), потом ребенок научится складывать ее всю сам.
Рамка удерживает детали в нужных пределах
Ребенок учится складывать картинку "Рыбка" из отдельных частей.
(Фото Кэрол Ватсон, Христианский детский фонд)
Мозаичная картинка из деталей сложной конфигурации
Складные кубики
Предложение. Если у вас есть большая фотография ребенка или кого-либо из членов семьи, приклейте ее на картон и разрежьте на части разной конфигурации. Для этого можно использовать также картинку из журнала или календаря.
Наклейте 6 разных картинок на плотный картон или лист пенопласта и разрежьте на насколько частей. Кубики можно сделать также из спичечных коробков или глиняных кубиков.
Идеи для создания игрушек, представленных в этой главе, взяты из разных источников. О книгах об играх и игрушках см. на с. 640-641. На с. 253, 317, 318, 341, 347 и 392 показаны разные виды игрушек.
477
Организация, управление, финансирование программы реабилитации инвалидов
ГЛАВА
50
ОРГАНИЗАЦИЯ И УПРАВЛЕНИЕ -
ПОДХОД, ОРИЕНТИРОВАННЫЙ НА ЧЕЛОВЕКА
Мы уже говорили (гл. 45) о двух подходах к выполнению программ реабилитации: “сверху вниз” и “снизу вверх”.
Программы “снизу вверх”, то есть инициируемые инвалидами, членами их семей и всеми членами общины, имеют организацию и управление, сильно отличающиеся от программ “сверху вниз”.
Характерная черта организации типа “снизу вверх”, программы “ориентированной на человека”, - равенство людей, принимающих участие в ее выполнении.
• Все считаются равными.
• Лидеры являются координаторами, а не начальниками.
• Решения принимаются сообща либо открыто обсуждаются всем коллективом или несколькими его членами.
• Все имеют одинаковые права и пользуются одинаковым уважением.
Идеи и мнение ребенка-инвалида или его родителей так же значимы, как и мнение работников реабилитационного центра или посещающих его специалистов.
Все являются равными и ценными членами коллектива.
В программе, ориентированной на человека, гораздо большее значение придается доброжелательности, дружелюбию и радости от удовлетворения нужд всех членов коллектива, чем натертым полам, дисциплине, безукоризненной отчетности, количеству отработанных часов или тому, сколько инвалидных кресел изготовил за месяц каждый сотрудник.
Успех программы измеряется не столько формальной оценкой, сколько “фактором улыбки”: насколько хорошо все служащие, родители и дети чувствуют себя от того, что они внесли в сотрудничество или получили от него.
ФАКТОР УЛЫБКИ - лучшая мера успеха программы. (Фото Т.С.Сатван), ЮНИСЕФ
478 ГЛАВА 50
Программа PROJIMO: неформальная организация и руководство коллективом
Мы, сотрудники PROJIMO, не имеем возможности говорить достаточно авторитетно об “организации и руководстве”. Иногда нам кажется, что своими достижениями мы больше обязаны нашей дезорганизации. Каковы бы ни были наши организация и управление, они являются неформальными и в той или иной степени опираются на принцип кооперации. У нас нет четких различий не только между руководителями и сотрудниками, но и между сотрудниками и пациентами (мы избегаем слов пациент и клиент). Мы принимаем и ждем от родителей, детей, посетителей и всех остальных помощи в любой удобной для них форме. Большинство членов нашего коллектива - молодые инвалиды, которые сначала пришли к нам за реабилитационной помощью и приспособлениями. Затем они стали помогать нам, как могли, и в нцонце концов решили остаться здесь, чтобы учиться и работать. Некоторые из них находились здесь несколько недель или месяцев, приобрели новые навыки, уверенность в себе и ушли, чтобы заниматься чем-то другим. Другие остались на несколько лет. Были и такие, которые приходили, уходили и вновь возвращались.
PROJIMO напоминает большую семью, состоящую в основном из молодых людей, которые растут и взрослеют вместе. Они сами извлекают пользу из реабилитации, работают и строят отношения друг с другом. Было бы ошибкой ставить перед собой те же цели и применять критерии производственной эффективности, что и на предприятии, на котором работают опытные, хорошо обученные рабочие. У нас нет начальника, отдающего распоряжения. Однако потребности детей-инвалидов предъявляют к коллективу требование работать довольно на-пря- женно, с максимальной отдачей. Рабочие часы являются нефиксированными. Иногда бывают свободные послеобеденные часы, когда часть работающих внезапно решает идти на речку купаться, но бывают очень загруженные дни, когда многие члены коллектива работают до полуночи, чтобы закончить изготовление подпорки, протеза или инвалидного кресла для семьи, которой необходимо вернуться домой утренним автобусом. Они работают сверхурочно не потому, что им приказали и не потому, что они получают дополнительную плату, а потому, что отец ребенка объяснил им, что он не может позволить себе пропустить еще один рабочий день или мать беспокоится о больном ребенке, оставленном дома.
Когда возникает ситуация, требующая дополнительной работы, то вся группа в полном со-
ставе решает, сможет ли она справиться с ней. Например, однажды приехал подросток по имени Джулио, почти полностью парализованный (квадриплегия). У него были сильные пролежни, и он нуждался в постоянном уходе. Коллектив, который располагал специально подготовлен-
ными людьми по постоянному уходу, собрался и обсудил вопрос о том, сможет ли он принять Джулио, поскольку ни один из чле-
нов его семьи не был готов остаться с ним. Некоторые были против его принятия, другие высказывались в его пользу, указывая на тяжелую обстановку у него дома (его отчима возмущало, что мать проводит с мальчиком много времени). В конце концов большинство решило принять Джулио. В дальнейшем оказалось, что некоторые из тех, кто сначала не хотели помогать, стали проводить около Джулио больше времени, чем другие. Они не только превосходно справились с лечением его пролежней, с удовлет
Сегодня Джулио - один из лидеров PROJIMO. Каждый вечер он ведет запись работ, выполненных членами коллектива
ворением его нужд, но все они стали его ближайшими друзьями.
ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ 479
Коллектив предложил Джулио принять участие в выявлении потребностей других детей-инвалидов, таким образом он смог научиться вести истории болезни и консультировать. Ему поручили работу “контролера”: он ведет список работ на каждый день и следит за их выполнением. Поскольку он не мог свободно передвигаться, коллектив согласился с тем, чтобы каждый, кого Джулио попросит прислать к нему, обязательно выполнял его просьбу. Так Джулио, будучи самым тяжелым инвалидом в коллективе, получил самую большую власть в плане руководства программой. Это полностью соответствует принципу программы: посредством справедливого распределения власти слабые и больные получают достойное место и голос.
В PROJIMO нет “начальников”. В работе главными мотивами являются личный интерес, давление коллектива, неотложные нужды детей и оценка родителей. Некоторые члены коллектива работают напряженнее других. Если кто-то работает недостаточно хорошо или возникают другие проблемы (например, грубость с родственниками), коллектив собирается и приглашает этого человека. В экстремальных случаях его могут попросить уйти из коллектива. Однако до настоящего времени все, кто уехали, сделали это по собственному желанию.
Разные люди работают с разной скоростью и эффективностью, в зависимости от характера инвалидности. Поэтому коллектив судит о работе сотрудника не по количеству произведенного им, а по тому, работает ли он с полной отдачей или нет. Человек, работающий ответственно, получает более высокую плату, даже если не может работать быстро. В пределах той суммы, которой располагает коллектив, он решает, сколько получит каждый. Новички, которые еще приобретают рабочие навыки, начинают как добровольцы: им оплачивается только жилье и питание. Позднее они зарабатывают больше, в зависимости от того, насколько упорно они работают. Решение принимает коллектив.
Коллектив регулярно собирается, чтобы спланировать свою деятельность и решить, кто будет отвечать за каждый вид работы. Члены коллектива берут на себя ответственность за отдельные стороны программы: консультации, ведение записей, расчеты и различные работы в мастерских. Уход за игровыми площадками, ведение хозяйства, приготовление пищи и уборка обычно выполняются по очереди. Один человек ведет учет времени, отработанного каждым в
течение дня, на основании этого определяется месячный заработок.
Такой подход является неформальным и не имеющим жесткой структуры. Он представляет процесс непрерывного эксперимента и внесения изменений. Короче говоря, группа людей пытается выяснить, как жить и работать вместе, оставаясь равными.
’ Иногда что-то получается лучше,’что-то хуже. В каком-то смысле исполнителями программы руководит дух исследования - стремление создать более человечный и справедливый социальный порядок, хотя бы в пределах небольшой группы.
Еженедельное совещание PROJIMO
480 ГЛАВА 50
ОЦЕНКА
Для корректировки и совершенствования программы необходимо поддерживать процесс непрерывной оценки программы всеми членами коллектива.
Оценка - это способ решения проблемы и планирования.
Неформальную оценку можно давать часто: группа собирается вместе один раз в неделю (или даже каждый день на несколько минут), чтобы обсудить успехи и неудачи, определить, что получается хорошо, а что плохо. Все вместе ищут решения и составляют планы.
*
Более формальная оценка может быть дана в конце месяца и года.
Коллектив PROJIMO старается в конце каждого месяца заполнить бланк оценки, в котором выделяется следующая информация:
• число работающих, их имена, обязанности каждого, проработанные часы и полученная оплата
• число осмотренных детей (новых и повторных) в центре и на дому. Их возраст, характер главного физического отклонения и других отклонений
• число детей, оставшихся на срок более одного дня, срок проживания его и членов семьи
• внимание, проявленное к детям и их семьям: время бесед или лечения, число вспомогательных средств, искусственных конечностей, инвалидных кресел и другого выданного оборудования
• отчет о затратах на все выше упомянутое, в том числе доля семьи и сумм, выплаченных фондом (см. с. 484)
• финансовые расчеты, перечисление всех заработанных и потраченных денег
• сводная оценка больных (список детей, приезжавших повторно, их состояние и реакция на полученные рекомендации, домашнее лечение или вспомогательные средства)
• помощь добровольцев или участие членов общины (детей и взрослых)
• количество гостей и выездных инструкторов
• новые контакты и взаимодействие с другими реабилитационными центрами, программами и общинами
• обратная связь, основанная на анкетах для родителей, в которых отмечается, как они оценивают лечение, какие у них есть критические замечания и предложения по совершенствованию программы
• оставшиеся неразрешенными проблемы и достижения в основных видах деятельности PROJIMO
• выводы и рекомендации
Чтобы оценить деятельность центра, в конце срока первого пребывания каждой семье выдается анкета для родителей. Через несколько месяцев высылается другая анкета, цель которой -выяснить, насколько благотворно (или нет) было для ребенка пребывание в центре.
Сотрудники пока недовольны своими бланками и анкетами и много раз переделывали их, поэтому мы не даем их образцов. Однако мы будем рады выслать свои бланки в их теперешнем виде тому, кто поможет в их обновлении.
ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАПИИ 481
Помимо ежемесячной письменной оценки, в конце каждого года коллектив устраивает “вечер оценки’’. Приглашаются некоторые дети-инвалиды, их родители, члены общины. На вечере рассматриваются все виды деятельности за прошедший год, а также неудачи и успехи, обсуждаются перспективы развития PROJIMO, разрабатываются планы, новые виды деятельности и цели в предстоящем году.
Когда семья в первый раз приезжает в PROJIMO, ей вручается листовка такого содержания:
обоснование программы
ее сотрудники чем может помочь семья
(какую работу может выполнить)
• предложение пожертвований (одеяла, древесина, веревки, продукты)
предоставляемые услуги
характер физических недостатков, которые лечат в центре.
Вот как начинается эта листовка:
ДОБРО ПОЖАЛОВАТЬ В PROJIMO
Большинство из тех, кто работает в PROJIMO, являются инвалидами из сельской местности. Мы понимаем, с какими трудностями сталкиваются дети-инвалиды, как тяжело многим семьям найти необходимые услуги и получить консультацию. Ортопедические приспособления, так же как и лечение, стоят дорого. Существующие немногочисленные бесплатные службы помогают лишь небольшому числу детей. Поэтому дети-инвалиды, особенно живущие в сельской местности, испытывают большую нехватку в самых необходимых реабилитационных услугах.
Мы создали PROJIMO, чтобы обеспечить дружеский совет, терапевтические и ортопедические средства детям-инвалидам, чьи семьи по экономическим или другим причинам не могут оплатить необходимые для их детей услуги.
Члены семьи как сотрудники реабилитационной общины
Мы, считаем, что лучшим местом для реабилитации большинства детей-инвалидов, является 'дом, а лучшие “терапевты” это те, кто больше всех любят и понимают ребенка -члены его семьи.
Наша цель - помочь вам, родителям и родственникам, обеспечить максимальные возможности для реабилитации вашего ребенка.
Мы все живем здесь, как одна семья. Мы приглашаем вас и вашего ребенка принять участие в нашей работе и всех видах деятельности. Мы предлагаем вам дать свои рекомендации и высказать свое мнение. Мы будем вам благодарны за вашу помощь в проведении упражнений или изготовлении приспособлений для вашего ребенка (и других детей), в повседневном уходе и работе.
ПОМОГИТЕ НАМ, ПОЖАЛУЙСТА, ПОМОЧЬ ДРУГИМ!
482 ГЛАВА 50
ФИНАНСИРОВАНИЕ
Миф о самостоятельности
Многие социальные программы стремятся стать, насколько это возможно, самостоятельными в финансовом отношении.
Только в том случае, когда программа не зависит от субсидирования из посторонних фондов, община и участники программы могут быть уверены в том, что “эта программа наша, проводим ее мы, контролируем мы, основные решения принимаем мы сами”.
В жизни, однако, очень трудно достичь экономической независимости программ здоровья, в целом, и реабилитационных программ, в частности. Это особенно справедливо в тех случаях, если программа предназначена для самых бедных. Того, что зарабатывает бедняк, едва хватает на еду и одежду для его детей, и то иногда эти нужды удовлетворяются неполностью. Дополнительные расходы, связанные с потребностями детей-инвалидов, могут оказаться непосильными для бедной семьи, даже когда цены на зти услуги являются невысокими.
Самым большим препятствием для экономической самостоятельности любой социальной программы является бедность.
В странах, где бедность - явление распространенное, вряд ли можно ожидать, что бедный оплатит значительную часть расходов на реабилитационные услуги и приспособления. Было бы неверным предлагать реабилитационной программе сделать ее самоокупаемой за счет отдельной приносящей доход деятельности. (Однако эта деятельность может помочь компенсировать некоторые затраты и подготовить инвалидов к возможности самостоятельно работать и зарабатывать деньги. Мы рассмотрим этот вопрос ниже.)
Подлинная самостоятельность социальной программы возможна только при осуществлении процесса социальных перемен и установлении более справедливого распределения в обществе. Только тогда, когда имеется достаточно рабочих мест и когда почти каждая семья может заработать достаточно средств, чтобы быть самостоятельной в удовлетворении своих основных потребностей, - только в этом случае самостоятельность программы может стать реальностью. А пока, как правило, ей необходима помощь со стороны независимых фондов, правительственных или частных.
Финансирование - правительственное или неправительственное?
В идеале, правительство должно помогать в покрытии расходов на самоуправляемые, ориентированные на человека программы. К несчастью, правительственное финансирование часто связано с интенсивным внешним контролем, в том числе с заранее оговоренными (часто сковывающими) ограничениями, касающимися местного планирования или числа обучающихся в центре рабочих. Инвалиды и их семьи становятся средством достижения целей программы, объектом, а не центральными фигурами в их борьбе за достоинство и уверенность в своих силах.
К тому же, как правило, жителям какой-нибудь маленькой или отдаленной деревни очень трудно просить и добиваться получения средств от правительства. Препятствием являются бесконечные бюрократические уловки, предварительные исследования, ограничения и отсрочки. Дается много обещаний, а выполняется мало, поэтому бессмысленно говорить о финансируемых правительством, ориентированных на коллектив программах*.
* Есть одно исключение: Организация революционерое-инвалидое в Никарагуа - неправительственная, ориентированная на человека программа, для которой правительство учредило свободный от бюрократической опеки вспомогательный фонд для помощи бедным семьям. Свободная от ограничений помощь возможна только в тех странах, в которых у правительств есть желание служить народу.
ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ 483
НЕПРАВИТЕЛЬСТВЕННОЕ ФИНАНСИРОВАНИЕ
Средства могут поступать из разных источников, включая добровольные общества, благотворительные фонды, религиозные общины милосердия. Для обеспечения независимости желательно иметь несколько источников финансирования. (При этом возможна правительственная помощь, поскольку из-за ее относительно небольших размеров не потребуется жертвовать самоуправлением.)
В Пакистане, в соответствии с принятым в 1981 г. законом, ежегодно 2,5% средств, вложенных частными лицами в банки, изымается и используется местными комитетами на благотворительную помощь вдовам, сиротам и инвалидам. Это - стабильный источник поддержки коллективов реабилитационных центров.
МЕСТНОЕ ФИНАНСИРОВАНИЕ
Половина затрат на программу может быть погашена внутри общины. Местные источники покрытия расходов:
• Плата или взносы обслуживаемых семей: некоторые семьи могут заплатить больше, чем другие, следовательно, вступительный взнос должен зависеть от их платежеспособности. Если семья приходит в общину со стороны, то судить о ее платежеспособности трудно. В качестве эксперимента применена “система чести”: предлагается сделать посильный взнос. Чтобы не смущать семью, которая может внести немного и не дать возгордиться семье, вносящей больше, каждый кладет столько, сколько может, в закрытый ящик, стоящий в углу. О том, сколько внесено, знает только сам вносящий.
• Оплата “натурой” или работой: вклад в общину не обязательно должен быть денежным. Могут быть даны материалы (песок или камень для строительства зданий), выполнена бесплатно какая-то работа, предоставлено жилье или продукты. Все это снижает расходы, связанные с выполнением программы.
• Деятельность, приносящая доход: изготовление вещей на продажу - еще одна возможность сократить стоимость программы и одновременно обеспечить старшим детям и временным работникам приобретение трудовых навыков в рамках программы. (Эту проблему мы обсудим на с. 509.)
Хотя производство на продажу может и не принести больших денег, тем не менее дополнительный доход позволит принять в штат программы еще нескольких инвалидов. Они смогут приобрести реабилитационные ндрыки и в то же время изучить приносящее доход производство: и то, и другое они с пользой применят, когда вернутся домой.
Некоторые программы, предназначенные для инвалидов и выполняемые ими, с успехом покрывают значительную долю расходов за счет изготовления и продажи товаров. Так, реабилитационный центр для парализованных в Бангладеш изготавливает ортопедическое и больничное оборудование, большую часть которого продает ортопедическим больницам (см. с. 518). Центр инвалидов-революционеров в Никарагуа с успехом развивает изготовление недорогих инвалидных кресел для плохих дорог (см. с. 519). В Парагвае группа рабочих-инвалидов сделала производство инвалидных кресел маленьким, но выгодным делом.
Никто не знает, сколько денег внесла семья
Плетение стульев из пластмассовой ленты на металлической раме приносит доход и позволяет приобрести трудовой навык (PROJIMO)
Изготовление сандалий приносит доход и обучает ремеслу, которое пригодится в будущем (PROJIMO)
484 ГЛАВА 50
• Ремонтные услуги: коллектив инвалидов может обеспечить целый комплекс ремонтных услуг. Работники-инвалиды PROJIMO в Мехико ремонтируют плуги и велосипеды, машины и инструменты, паяют ведра и автомобильные радиаторы, делают набойки на подошвах ботинок и сандалий, точат топоры. (Они отремонтировали даже поврежденные гипсовые скульптуры святых из церкви!) Никто в деревне, кроме них, не выполняет таких ремонтных работ, требующих профессиональных навыков. Таким образом, они сделали очень много для того, чтобы у деревенских жителей возросло уважение и признательность к членам этого коллектива.
Работник-инвалид чинит велосипед деревенскому мальчику •
• Вспомогательный фонд для помощи бедным семьям в оплате приспособлений и услуг: как мы уже говорили, многие семьи не могут заплатить за приспособления и услуги, необходимые их детям, хотя программа предоставляет их по низким ценам.
Поэтому был создан “вспомогательный фонд”, пополняющийся за счет сторонних жертвователей. Этот фонд, который имеет отдельный банковский счет, позволяет доплачивать за бедные семьи сумму, необходимую для покрытия реальной стоимости приспособлений и услуг. Таким образом, рабочие получают полную плату за услуги и приспособления, которые они поставляют. Фактически этот фонд помогает бедным семьям, а не программе. Выплаты из вспомогательного фонда и взносы семьи должны покрыть расходы на зарплату, снабжение и эксплуатационные расходы.
Это означает, что программа стала в каком-то смысле независимой - несмотря на то, что бедным семьям все-таки нужна финансовая помощь. Так на третий год своего существования проект PROJIMO начал приобретать самостоятельность.
Можно высказать аргумент в пользу попытки получить правительственное финансирование для вспомогательного фонда. Этим фондом мог бы распоряжаться местный руководитель (если это честный человек) или любой другой администратор, находящийся вне реабилитационной программы. В конце каждого месяца коллектив мог бы представлять администратору отчет об оказанных услугах и выданных приспособлениях, их расчетную стоимость с указанием сумм, уплаченных семьями, с приложением расписок.
Ниже приводится образец бланка, который мог бы использоваться для ведения учета денег, выплачиваемых вспомогательным фондом (PROJIMO).
Услуги, их стоимость и выплаты Месяц ,19
Дата Услуга или приспособление Кем выдано Кому № п/п Стоимость (в дол.) Выплата (в дол.)
Работа по ... в час Стоимость материала Итого (+ 30% накладные расходы) Сумма, внесенная семьей Сумма, выплачиваемая фондом
485
Как приспособить жилище ГЛАВА 51 и общественные места для инвалидов
ПРИСПОСОБЛЕНИЕ ЖИЛЬЯ
Выбор средств и приспособлений, которые необходимо иметь в домах, где живут дети-инвалиды, определяется их физическими недостатками, возрастом, ростом и весом. Приспособления для слепого ребенка отличаются от приспособлений, необходимых парализованному или передвигающемуся на коляске. Ребенок, который целиком и полностью зависит от окружающих, нуждается в специальных устройствах, способных помочь членам его семьи ухаживать за ним и облегчить ему передвижение - особенно по мере того, как ребенок взрослеет и становится тяжелее. Тем не менее, ребенок-инвалид, умеющий обслуживать себя почти полностью, с помощью приспособлений упростит себе самообслуживание и выполнение домашней работы.
Выбор типа приспособлений определяется условиями проживания, стилем дома и обычаями проживающих в нем. Например:
Простой скат значительно облегчит въезд в дом на коляске, если дом стоит на уровне земли.
сыпать из земли, он может быть покрыт тонким слоем цемента (см. с. 489).
холщовое сиденье
Система блоков и веревок может оказаться лучшим способом передвижения для тех ребят, у которых сильные руки. В этом случае инвалид может подняться в дом, стоящий на сваях, без посторонней помощи.
блок и ремень (система шкивов)
Подъемник оборудуется платформой, на которой можно легко поднять инвалидную коляску.
В тех случаях, когда кухня и столовая находятся внизу, а сами дома небольшие, коляску лучше не трогать и оставить на улице.
486 ГЛАВА 51
Приспособления для ребенка, который учится ходить и сохранять равновесие
ПЕРИЛА
Перила можно прикреплять к стене или мебели. Если необходимо, перила можно проложить вдоль дорожек, чтобы ребенок мог, держась за них, перемещаться по всему дому и даже по двору, сходить в туалет или в сад (см. с. 507).
Прежде чем закреплять эти перила, проверьте, удобно ли ребенку передвигаться, опираясь на них, это поможет найти оптимальное решение. По мере роста ребенка можно менять высоту перил. Перила на некоторых участках можно убирать для приобретения ребенком навыков независимого перемещения.
Перила, прикрепленные на разной высоте, образуют своего рода лестницу, держась за которую ребенок может свободнее передвигаться.
Подпорки, которые помогают ребенку стоять у стола.
Высоким стул с перекладинами очень удобен для работы на кухне.
Стул с перекладинами позволяет ребенку взобраться на него.
В дом®х с земляными полами ручные перила можно прикреплять с
между вертикальными з j
подпорками.
МАТЫ
Ручка на двери должна легко поворачиваться, чтобы ею мог пользоваться ребенок со слабыми руками.
Кувшин с водой и чашку следует держать на уровне, близком к полу, чтобы ребенок, не умеющий ходить, всегда мог подползти и достать их.
Выключатели должны располагаться на достаточно низком уровне от пола.
Дверная ручка должна быть установлена невысоко, чтобы ребенок, который ползает, мог ее доставать (если же вы не хотите, чтобы ребенок выходил из дому один, дверную ручку следует установить выше).
Для ребенка, который передвигается только ползком или перекатываясь, на пол следует стелить соломенные маты или ковровые покрытия, которые будут защищать колени и локти ребенка.
Типовой дом гостиничного типа имеет особенности, позволяющие облегчить уход за лицами с физическими недостатками, упрошает инвалидам самообслуживание и выполнение домашней работы. Посещая семьи, где живут дети-инвалиды, можно выявить, что является наиболее нужным для них. На фото показано, как рабочие распиливают стебли тростника (PROJIMO).
КАК ПРИСПОСОБИТЬ ЖИЛИШЕ 487
Как приспособить дом для инвалидов, передвигающихся на колясках
ПОЛЫ
Почти для всех инвалидов и особенно для тех, кто пользуется колясками или самокатами с небольшими колесами, полы должны быть ровными и твердыми, насколько зто возможно (но не скользкими и не гладкими). Очень удобны полы, которые используются в Индии, - это утрамбованные полы из глины и коровьего навоза. Цементный пол дороже, но передвигаться по нему легче, кроме того он долговечен.
НЕТ, НЕ НАДО!
ДА, СПАСИБО!
ДВЕРНЫЕ ПРОЕМЫ
Делайте все дверные проемы шире стандартных. Помните, ваш ребенок будет расти и ему понадобится другая, более широкая коляска. Если в вашем доме узкие двери, прежде, чем купить коляску, убедитесь, что она сможет пройти в них. Большая часть колясок имеет ширину, значительно превышающую необходимую, особенно это относится к детским коляскам.
Постарайтесь избежать выступа или впадины непосредственно возле дверного проема. Если же такой порог все-таки~ есть и вы ничего не можете с ним еде- ~~ лать, устройте из него скат, чтобы можно было легко съезжать и въезжать (зто по-
Маленький скат Дверной порожек
может детям со слабыми руками).
ВАННАЯ И ТУАЛЕТ
Убедитесь, что комната до-
статочно большая, чтобы в ней легко могла развернуться коляска.
Кресла без поручней или со съемными поручнями -самые удобные для проезда в туалет.
Ручной поручень - на дальней от коляски стороне.
Сиденье на унитазе должно быть установлено на той же высоте, что и сиденье самого кресла.
Полотение висит достаточно низко.
Дверной проем шире стандартного.
Для инвалида в коляске легче иметь дело с занавеской, чем с дверью.
Умывальник установлен чуть выше колен сидяшего в коляске.
Стул для умывания имеет ту же высоту, что коляска, его каркас -металлический, а сиденье - из пластика или каучука.
488 ГЛАВА 51
КУХНЯ
Плита, рабочая зона и столы должны быть по возможности невысокими, но при этом ноги сидящего в коляске должны входить под них.
Зона готовки и приема пиши в типовом доме PROJIMO оснашена многими приспособлениями.
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ! Если кресло имеет фиксированные по высоте подлокотники, столы и плиты должны быть выше. Или же коляска должна подъезжать к столу с той стороны, где стол окажется ниже.
КРОВАТЬ ИЛИ ЛЕГКАЯ ЛЕЖАНКА
Кровать (или лежанка) должна иметь точно такую же высоту, что и коляска: в этом случае ребенку легче переходить с лежачего места на другое.
Высота лежачего места может регулироваться при помоши просверленных отверстий, позволяюших изменять положения крепежных болтов.
СТИРКА
Стойка для стирки на улице рассчитана на то, чтобы ею мог пользоваться инвалид, сидящий в кресле-коляске (PROJIMO).
ВАЖНО! Прежде чем установить столы, печки, стойки для стирки и зафиксировать их по высоте, опробуйте временную конструкцию, чтобы с ее помощью выявить наиболее подходящий вариант. Помните, что ребенок растет, и поэтому не делайте такого крепления, которое потом нельзя изменить.
КАК ПРИСПОСОБИТЬ ЖИАИШЕ 489
КАК ПРИСПОСОБИТЬСЯ К ОКРУЖАЮЩЕЙ ОБСТАНОВКЕ
У людей с физическими недостатками наступает трудный момент, когда они решаются выйти из дому. Ведь улицы и дороги могут быть песчаными, каменистыми и просто неровными.
Помимо этого на пути могут встретиться высокие ступеньки, например, при входе в магазин, кинотеатр, школу, поликлинику или клуб.
Реабилитационная программа может обратить внимание жителей на то, что они должны сделать все необходимое, чтобы облегчить выход своим соседям-инвалидам на улицу и помочь им включиться в общественную жизнь.
Можно попросить владельцев магазинов построить перед входом скат, чтобы инвалид смог въехать в магазин на коляске. Инвалиды и члены их семей могут дать обязательство сотрудничать с теми, кто им помогает таким образом, а если возникнет необходимость, бойкотировать (т.е. ничего не покупать) в магазинах тех владельцев, которые не идут им навстречу.
УКЛОНЫ
Чем плавнее наклон ската, тем легче коляске на него въехать.
Параллельно краю зоны подъема можно выложить один или более уклонов. Удостоверьтесь, что для разворота оставлено достаточно места.
Следует установить перила, это увеличит безопасность и облегчит перемещение инвалидов.
В деревне Ахойя участники реабилитационной программы убедили владельцев магазинов построить скат, чтобы живущие в деревне инвалиды, пользующиеся колясками, могли въезжать на ней прямо в магазин. Владельцы предоставили стройматериалы, а местные жители добровольно приняли участие в сооружении этого уклона.
НАКЛОН СКАТА ЗАВИСИТ В ОПРЕДЕЛЕННОЙ
СТЕПЕНИ ОТ ТОГО, КТО И КАК БУДЕТ ИМ ПОЛЬЗОВАТЬСЯ
Такой уклон может преодолеть только коляска с электроприводом. В редких случаях инвалид сможет преодолеть такой крутой подъем без посторонней помоши. В любой момент коляска может опрокинуться.
Не очень крутой подъем (от 1 до 10 м)
123456789 10
Этот подъем может преодолеть сидяшии в коляске, только если у него сильные руки.
Такой скат удобен для инвалидов со средними физическими возможностями. Это самый лучший тип уклона для общественных зданий и реабилитационных центров.
490 ГЛАВА 51
Как улучшить пешеходные дорожки и тропинки
Группы сельских рабочих или школьники могут собраться вместе и помочь сделать все дороги, проходящие через деревню, ровными и твердыми, чтобы инвалиды, пользующиеся костылями или колясками, смогли перемещаться, расходуя как можно меньше сил.
Если позволяют условия, хорошо сделать игровую площадку и подходы к ней таким образом, чтобы на ней было удобно проводить свое свободное время всем инвалидам, взрослым и детям. Желательно соорудить для жителей деревни и свой пляж.
ПОРУЧНИ
Размещение вдоль склонов поручней позволит детям с физическими недостатками - слепым, плохо передвигающимся, с нарушениями вестибулярного аппарата - перемещаться без посторонней помощи и добираться до пляжа или места рыбной ловли.
В одной деревне участники реабилитационной программы и местная детвора улучшили спуск к воде так, что деревенские дети с физическими недостатками получили возможность самостоятельно спуститься к реке - поплавать и поиграть на песке.
Работники здравоохранения - участники проекта Пьякстла - соорудили этот скат, теперь все передвигающиеся в колясках могут без труда приехать в поликлинику (Фото Джона Феджо).
Такой узкий деревянный уклон с бортами по сторонам позволил девочке втянуть себя наверх, не прибегая ни к чьей помоши.
491
Любовь, секс и социальная адаптация
ГЛАВА
52
В деревне Ахойя - базе реализации проекта PROJIMO инвалиды - юноши и девушки - свободно ходят вместе на танцы и в кино. Они не стесняются окружающих, не скрывают своих дружеских или интимных отношений. Некоторые из молодых инвалидов поженились и в настоящее время уже имеют детей.
Большинство местных жителей воспринимают зто как совершенно естественное и нормаль
ное явление.
Но так было не всегда. Несколько лет тому назад, когда осуществление программы PROJIMO только начиналось, многие люди считали, что инвалиды не только с тяжелыми, но даже с не очень существенными отклонениями от нормы не могут и не должны иметь интимные связи, вступать в брак и обзаводиться детьми.
Вспоминается один из весенних вечеров несколько лет тому назад. Пожилая женщина наблюдала за группой, состоящей из молодых пар, слушающих гитаристов на деревенской площади. Один хромой юноша с палочкой стоял рядом с девушкой в инвалидной коляске. Когда музыканты заиграли любовный романс, молодые инвалиды нежно обнялись. Это потрясло пожилую женщину. Она, указывая на зту пару, злобно закричала: “Разве это не омерзительно? Такие люди не имеют права вести себя подобным образом! Это неестественно! Они же калеки!"
Инвалиды и члены их семей должны просвещать окружающих относительно своих прав.
К сожалению, не только жители этой деревни думали, что инвалиды не могут и не должны вступать в брак и иметь интимные связи. Многие молодые инвалиды, не уверенные в себе, в жизни часто бывали мрачными, подавленными и стеснительными. Слишком часто требования, предъявляемые обществом, вступали в противоречие с устремлениями их сердца и плоти. Большинство из них считали, что они никогда не смогут понравиться какому-либо человеку противоположного пола. В юности им доводилось увлекаться. Но многие серьезно сомневались относительно своих сексуальных возможностей. Некоторые убеждались, что они имеют полноценные чувства и способности, но не имели приемлемого способа их выражения.
492 ГЛАВА 52
Некоторые консультанты программы PROJIMO были взрослыми людьми с большим стажем инвалидности, когда вступили в брак или нашли себе пару. Постепенно молодые инвалиды - члены PROJIMO начинали осознавать осуществимость своих желаний,потребностей и мечтаний.
Но, что еще важней, они обнаружили, что не так уж отличаются от других людей, как им казалось. И, наконец, они обнаружили, что привлекательны для окружающих. Вскоре после этого начинался роман.
На первых порах не все ладилось. Сдерживаемые молодыми людьми чувства бурно вырывались наружу. Делались ошибки, и происходили размолвки. Когда инвалиды начинали понимать, что правила поведения, установленные для них обществом, несправедливы, часто первым побуждением было желание вообще отвергнуть их. *
Но затем, столкнувшись с возникающими иногда ужасными последствиями своего нетерпения, страсти и неопытности, молодые люди убеждались в необходимости принимать некоторые меры предосторожности и следовать установленным принципам. Они довольно часто причиняли себе вред, не желая этого. Мало-помалу члены группы начинали понимать, что способны жить полнокровной жизнью и иметь более полноценные взаимоотношения, чем они ранее считали.
Кроме того, постепенно местная община начинала воспринимать это как норму. Впервые открыто стали завязываться интимные отношения между инвалидами и здоровыми жителями деревни. Постепенно возник новый уровень понимания и признания.
Кончита, страдающая параплегией, была уверена, что она никогда не выйдет замуж. Она обратилась в PROJIMO за реабилитацией, позднее стала там работать.
Сейчас она вышла замуж за одного из здоровых жителей деревни и счастлива.
ЛЮБОВЬ, СЕКС И СОЦИАЛЬНАЯ АДАПТАЦИЯ 493
Индивидуальные и сексуальные потребности молодых людей
Каждый ребенок, независимо от того, здоров он или нет, имеет одинаковые потребности - в пище, защите и любви. Ребенок, воспитанный в атмосфере любви, уважения и понимания, имеет большую вероятность стать любящим, хорошим и чутким человеком.
У каждого ребенка есть потребность в том, чтобы к нему прикасались, держали на руках и ласкали. Маленькие дети получают удовольствие и представления о самом себе, прикасаясь и обследуя различные части своего тела. Ребенок же, инвалидность которого затрудняет такие прикосновения и обследование, может испытывать даже ббльшую, чем здоровые дети, потребность в том, чтобы его брали на руки, обнимали и ласкали.
Большинство сообществ имеют правила и запреты, пытающиеся ограничивать и регулировать сексуальное поведение. Но во многих из них молодые люди (а порой и не очень молодые) обычно находят возможности обойти эти правила, более или менее тайно.
Для сексуального воспитания юных инвалидов может быть лучше всего поискать возможности неформального и неподконтрольного общения, когда они могут делиться своими секретами с другими подростками.
ИНТИМНЫЕ ОТНОШЕНИЯ, БРАК И СЕМЬЯ
Важно, чтобы все члены общества - больные и здоровые, понимали, что большинство инвалидов способны вступать в брачные отношения и иметь детей. Дети, чьи родители являются инвалидами, за исключением тех, кто страдает некоторыми наследственными заболеваниями, имеют гораздо больше шансов стать нормальными, чем дети здоровых родителей.
Для большинства инвалидов возможны близкие, интимные отношения. Это относится даже к тем случаям, когда рождение ребенка маловероятно, как, например, у некоторых людей с травмами позвоночника. Те, кто не ощущают свои половые органы, могут получать сексуальное удовлетворение от соприкосновения губ или других частей тела, не утративших чувствительности. Если супружеская пара хочет иметь детей, то она может усыновить или удочерить их.
*
В некоторых обществах почти любой из членов, включая инвалидов, может вступить в брак. Но в тех странах, где большое значение придается “идеальной" или безупречной, С физической точки зрения, внешности, для инвалидов трудно найти партнера. Иногда самым большим препятствием для этого становится убеждение инвалида, что он или она никогда не сможет никому понравиться. Преодолению таких предубеждений могут способствовать советы других инвалидов. Те, кто смог побороть свои страхи и нашел близкого человека, во многом могут помочь другим осознать, что внутренняя красота и доброта души также способны сделать человека привлекательным.
494 ГЛАВА 52
Это заставляет инвалида увидеть в другом инвалиде уникальные внутренние качества. Поэтому часто инвалиды в качестве партнера выбирают другого инвалида (болезни их могут быть совершенно различны). По мере того, как инвалиды начинают принимать все большее участие в жизни общества, более распространенными становятся интимные отношения и браки между здоровыми и инвалидами.
Вероятность того, что молодой инвалид познакомится и сблизится с другим молодым человеком, невелика. Для этого должны быть созданы определенные условия, характер которых, безусловно, будет различен в разных группах.
Должны быть созданы возможности для молодых инвалидов, даже передвигающихся в инвалидных колясках, посещать все мероприятия, танцы и общественные события, на которых присутствуют другие молодые люди. Общественная программа реабилитации может организовывать игры, вечеринки и другие мероприятия, на которые наравне с молодыми инвалидами приглашаются и здоровье юноши и девушки.
Необходимость полной интеграции
Следует помнить, что возможность установления близких, интимных отношений является только одним из аспектов в системе мероприятий, приводящих к полной интеграции инвалида в жизнь общества. Чем больше будет сделано для этого, тем больше людей научатся видеть в инвалиде человека. Когда это происходит, открывается много новых возможностей.
Общественная программа реабилитации находит способы свести вместе больных и здоровых детей. В данном случае деревенские дети были приглашены на празднование дня рождения ребенка-инвалида. Ребенок с завязанными глазами пытается разорвать игрушку из папье-маше с конфетами и орехами. (Фото Ричарда Паркера, PROJIMO).
Регулирование рождаемости
Девочки и мальчики - инвалиды должны располагать такими же сведениями и возможностями для предотвращения нежелательной беременности, как и здоровые молодые люди. Это особенно важно для участников общественной программы реабилитации. (О способах регулирования рождаемости см. Where There Is No Doctor (“Там, где нет врача”, гл. 20.)
ЛЮБОВЬ, СЕКС И СОЦИАЛЬНАЯ АДАПТАЦИЯ 495
Умственно отсталый ребенок и секс
У умственно отсталых детей так же, как и у нормальных, по мере их взросления появляется повышенный интерес к сексу. Кроме того, они могут уделять большее внимание физическим ощущениям из-за ограниченности своих возможностей в других областях деятельности.
Так как указания, даваемые людьми умственно отсталому ребенку, часто бывают путаными и противоречивыми, у него может развиться недопустимый характер поведения. Часто родители не знают, как быть с этим. Например, мать может бояться брать своего умственно отсталого сына на базар, потому что он пытается дотронуться до каждой попавшейся ему на глаза девочки.
Умственно отсталому ребенку нужно помочь понять и усвоить общепринятые правила поведения. С этой целью можно использовать бихевиористский метод обучения. Члены семьи могут каждый раз вознаграждать хорошее поведение и не уделять особого внимания плохому поведению (этот метод рассмотрен в гл. 40).
Применительно к детям с отклонениями от нормы в поведении такой метод должен использоваться в семье задолго до полового созревания - чем раньше, тем лучше.
Ошибочно мнение, что у умственно отсталых молодых людей нет потребности в интимных отношениях. Такая потребность есть и, если она не удовлетворяется, то зто может привести к осложнениям как для самих молодых людей, так и для окружающих.
В большинстве сообществ умственно отсталым людям очень трудно найти партнера. В некоторых странах организуются программы для умственно отсталых людей, когда они живут вместе в специально отведенных домах или совместно посещают общественные мероприятия. В результате некоторые из них находят себе партнера, а иногда женятся.
Могут возникнуть трудности при попытке защитить умственно отсталых девушек от половых излишеств и нежелательной беременности и одновременно не нарушить их человеческих прав.
Некоторые программы пытаются решить зту проблему с помощью полового воспитания или обеспечения молодых, умственно отсталых женщин средствами предотвращения беременности.
Проконсультируйтесь с местным медицинским работником, какие имеются приемлемые для вашей местности средства защиты от беременности.
Брак и семья •
В странах, где инвалиды достигли большего признания и вовлечения в общественную жизнь, многие люди с физическими недостатками, в том числе с тяжелыми, создают собственные семьи.
Способность женатого инвалида содержать семью во многом зависит от его экономического положения. Поэтому помощь молодым инвалидам в приобретении специальности является важным элементом в подготовке к браку и образованию семьи.
496 ГЛАВА 52
Половое воспитание
В среднем созревание детей-инвалидов происходит приблизительно в таком же возрасте или даже немного раньше, чем у здоровых детей. Месячные (менструация) у девочек могут начинаться в возрасте 11-12 лет (немного раньше или позже). Семяизвержение у мальчиков начинается в 12-14 лет (иногда раньше или позже). Часто эти новые физиологические явления повергают ребенка в изумление и смятение, порой вызывают ощущение вины, если ему не рассказать о их естественности и назначении.
Так как возможности общения детей-инвалидов с другими детьми не под присмотром ограничены, они часто лишены наиболее простых и распространенных форм полового воспитания -детских игр, шуток, рассказов, песен и разговоров. Поэтому взрослые люди обязательно должны принимать участие в основных событиях жизни этих детей, в мягкой, Доверительной форме предлагая задавать вопросы и откровенно отвечая на них.
Безусловно, в равной мере важно создавать для детей-инвалидов условия для общения, игр и общих секретов с другими детьми.
Признание прав инвалидов на сексуальную жизнь
У инвалидов не так часто и не так просто появляются возможности для установления близких отношений, как у здоровых людей. Многие из обычных вариантов знакомства мальчика с девочкой им могут не представиться.
Поэтому не удивительно, что некоторые из инвалидов вступают в наименее распространенные типы любовных отношений - иногда молодой инвалид вступает в связь с человеком, гораздо старше его по возрасту, иногда вступают в связь два члена одной семьи или одного пола или представители двух разных каст, рас, социальных уровней или любых других социальных групп, связи между которыми не одобряются обществом.
Прежде чем осуждать такую связь, важно выяснить, какую пользу приносит она или какой вред причиняет обоим партнерам. Если они вступили в эту связь добровольно и кажутся более счастливыми и более здоровыми благодаря ей, зти отношения, вероятно, следует поддержать, даже если они не одобряются обществом.
Многие инвалидные группы и организации открыто защищают право инвалидов вести образ жизни, отличающийся от общепринятого, если это происходит по обоюдному согласию и никому не причиняет никакого вреда. Они по собственному опыту знают, что общество часто бывает жестоким и несправедливым к тем, кто не похож на других. Поэтому они пытаются возглавить движение по перевоспитанию общества, добиваясь от него большей гибкости и терпимости по отношению к отклонениям от общепринятых нормы.
С другой стороны, нездоровые дети, юноши или девушки иногда попадают в такое положение, когда их можно легко обмануть или надругаться над ними. Крайнее одиночество некоторых молодых инвалидов или незащищенность умственно отсталых детей делают их легкой мишенью для насилия. Необходимы меры предосторожности для предотвращения этого.
Когда два человека живут вместе, не важно, кто они, имеет значение лишь то, что они любят и заботятся друг о друге.
497
Воспитание: ГЛАВА 53
дома, в школе, на работе
Направленное обучение ребенка с целью дать ему трудовые навыки и общие представления о жизни, которые должны помочь найти в ней свое место, называется “воспитанием”. В гл. 34-43 рассказано, как научить детей с физическими и умственными недостатками контролировать и использовать свое тело и сознание и овладеть элементарными навыками. Но по мере взросления ребенка появляется необходимость в дополнительных навыках и знаниях.
Почти для всех детей воспитание начинается дома. Для одних оно продолжается в школе, для других - в поле, в лесу, на базаре, на берегу реки или на улице.
В городах большинства стран школьное образование стало почти главным условием для получения работы или адаптации в обществе. Однако во многих деревнях или сельских общинах “книжное обучение” все еще остается гораздо менее важным, чем те навыки, которые дети приобретают, помогая своей семье.
Было бы ошибочным думать, что каждый ребенок должен посещать школу. Для физически здорового, но умственно отсталого ребенка, посещение школы может быть напрасным и неблагодарным занятием, особенно там, где нет специального обучения.
Ребенок мо^кет быть более счастливым и приобрести больше необходимых для жизни навыков, помогая отцу в поле или матери на базаре, нежели посещая школу.
Многие дети в сельской местности основное воспитание получают не в школе.
Но для некоторых деревенских умственно отсталых детей может быть желательным посещение школы. Если учитель и другие дети поймут особенности больного ребенка, если к нему будут относиться внимательно и помогать, то школа много даст ему с точки зрения образования и социальной адаптации.
498 ГЛАВА 53
В каждом случае необходимо глубоко проанализировать ситуацию. Никогда слепо не следуйте посторонним рекомендациям о важности посещения школы. Прежде чем что-то решить в отношении ребенка, оцените положительные и отрицательные стороны местной школы и рассмотрите другие варианты*.
Для деревенских детей с физическими недостатками посещение школы может быть даже важнее, чем для здоровых детей. Они часто не в состоянии выполнять тяжелую крестьянскую работу, которая по силам здоровым детям. Поэтому им нужно прививать навыки для интеллектуального труда, чтобы они могли приносить пользу обществу. Им, по воз
В деревне знания, приобретенные в школе, для инвалида могут быть более необходимы, чем для здорового человека.
можности, следует помогать посещать школу.
Обычная или специальная школа?
Ведущие специалисты в области реабилитации считают, что там, где это возможно, дети с физическими недостатками должны посещать те же школы, что и здоровые дети.
Для детей с не очень тяжелой инвалидностью это не трудно организовать, если родители, директор и учителя будут сотрудничать. Однако в некоторых общинах, особенно в сельской местности, родители даже не задумываются об обучении ребенка в школе. Они боятся, что его будут дразнить или ему будет слишком тяжело учиться. Некоторые директора или учителя отказываются принимать в школу детей даже с не очень тяжелыми физическими недостатками и с нормальным умственным развитием. А дорога в школу и некоторые другие проблемы еще больше затрудняют посещение.
Старайтесь преодолеть эти трудности. Работники сельской реабилитационной программы, проводя беседы с учителями, родителями и здоровыми школьниками, могут улучшить ситуацию: иногда надо оказать давление на родителей и школу. В некоторых странах имеются законы, предписывающие государственным школам принимать детей-инвалидов и создавать для них особые условия. Работники реабилитационной программы и родители должны знать о таких законах и следить за их соблюдением. Там же, где таких законов нет, они могут способствовать их принятию.
Необходимо принимать все меры, чтобы обычные школы становились доступными и приемлемыми для детей-инвалидов. Некоторые пути решения этих проблем уже были рассмотрены в гл. 47.
* Часто даже здоровые дети получают в школе травмы. Прекрасный критический анализ общей школы в социальном контексте дан в "Письме учителю" (Letter to a Teacher, см. с. 641), написанном школьниками Барбианы. Эти сельские итальянские мальчики утверждают, что "в школе идет война против бедных”.
ВОСПИТАНИЕ 499
Для детей с довольно тяжелыми формами инвалидности часто невозможно посещать обычную школу, по крайней мере, в ее современном виде. Правда, если поговорить с учителями и школьниками, они могут создать подходящие условия.
Дети с замедленным развитием проходят обучение по дошкольной программе (Индия, около Бангалора).
Например, мы знаем одного мальчика с расщелиной позвоночника, страдающего недержанием кала, из-за чего он никогда не посещал школу. Но после того, как его родители поговорили с учителем и учениками, было
достигнуто понимание. В настоящее время этот мальчик ходит в школу. Когда происходит непроизвольное опорожнение кишечника, он быстро встает и идет домой помыться и переодеться. (К счастью, его дом расположен рядом со школой.)
В городах некоторых стран существуют программы “специального обучения” для детей с некоторыми формами инвалидности. Однако если такие школы частные, то обучение в них стоит дорого, а если государственные, то они переполнены и туда нужно ждать очереди.
В сельской местности, за редким исключением, не имеется программ специального обучения. Однако родители детей-инвалидов могут объединиться и создать свою “специальную школу”. Сформированная таким образом группа помогает каждому ребенку проходить обучение в приемлемом для него темпе по особой программе. В качестве примера на с. 517 кратко описана одна из таких школ “Лос Паргос” в Мацатлане (Мексика). Следует упомянуть о Центре развития общественных программ реабилитации в Пакистане, который помог родителям создать во многих городах специальные программы обучения (см. с. 520).
Если невозможна альтернатива обычной или специальной школе (и даже, если такая возможность имеется), можно организовать обучение на дому. Посещающие школу дети, здоровые и с физическими недостатками, могут после занятий помогать учиться детям с тяжелыми формами инвалидности. Кроме того, каждая общественная программа реабилитации включает программу обучения инвалидов детей и подростков. Такую учебную программу PROJIMO реализует на базе местной сельской школы для детей с различными отклонениями от нормы, которые не смогли посещать другие школы. По вечерам работники программы реабилитации, являющиеся сами инвалидами, помогают детям дополнительно.
Обычная школа.
Дополнительная помошь наставника.
500 ГЛАВА 53
В этой книге не приводится подробное описание методов специального обучения. Важно, чтобы зти методы не заимствовались слепо из Европы и США, как это часто происходит, а были бы согласованы с местными условиям. Для программы реабилитации в Пакистане Кристиной Майлс (Christine Miles) была написана прекрасная книга Special Education For Mentally Handicapped Pupils (“Специальное обучение умственно отсталых учащихся”), в которой имеется множество предложений по адаптации методов обучения к местным условиям (см. с. 640).
Удовлетворение особых физических потребностей детей в школе
«к
Когда дети с физическими недостатками находятся в школе или занимаются, важно помнить о их особых нуждах и стремиться помочь им.
Например дети, которые не могут вставать и бегать, не должны весь день сидеть в инвалидной коляске. Это может приводить к контрактурам, отеку нижних конечностей, хрупкости костей ног, искривлению позвоночника и другим осложнениям.
Для этого может использоваться каркас, поддерживающий ребенка в вертикальном положении (но обычно не более получаса за один раз).
Постарайтесь создать для детей условия, чтобы они могли хотя бы часть дня проводить в вертикальном положении.
Часть времени можно проводить, лежа на полу или на наклонных топчанах и матрасах, позволяющих принять более удобное положение и пользоваться руками.
Подробное описание конструкций см. на с. 571-575.
ВОСПИТАНИЕ 501
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ПРИСПОСОБЛЕНИЯ ДЛЯ ЧТЕНИЯ, ПИСЬМА И РИСОВАНИЯ
Для детей, испытывающих затруднения при пользовании ручкой, карандашом и кисточкой или при перелистывании страниц книги, можно придумать самые разнообразные приспособления. Ниже приведено несколько примеров.
Держатели для карандаша, ручек, кисточек
кусок кожи или плотной ткани прикрепляется к пластинке так, чтобы в образующееся при этом кольцо можно было вставить
пластина
липучка (на концах ремешка)
I I
длинный узкий кармашек
для карандаша, пришиваемый к ремешку
карандаш
Толстая “держалка” более удобна для работы карандашом.
отверстие для карандаша
винт для закрепления
кусок ветки
карандаша
Другие варианты приспособлений приведены на с. 223 и 330.
Приспособление для перелистывания страниц (прикрепляется к голове)
используется резиновый ластик
при чтении и письме полставка устанавливается
Многие дети, плохо владеющие руками и не способные разборчиво писать, хорошо печатают на пишущей машинке руками или прикрепляемым к голове стержнем. Приобретение пишущей машинки можно рассматривать как долгосрочное вложение средств: со временем она может стать для смышленых детей с тяжелыми физическими недостатками источником заработка.
Карманный калькулятор гораздо дешевле пишущей машинки. Инвалиды с математическими способностями могут выпол
нять различные расчеты.
Подробнее о приспособлениях, облегчающих жизнь и труд инвалидов, см. в гл. 27 (инвалиды с ампутациями), в гл. 9 (больные церебральным параличом) и в гл. 62 (прочие специальные приспособления).
502 ГЛАВА 53
В семье Лупито боялись отпустить его в школу. Думали, что дети будут издеваться над ним. Работники реабилитационной программы уговорили родителей отпустить Лупито в школу и провели работу с учениками по программе “РЕБЕНОК - ребенку”. Теперь Лупито с удовольствием посещает школу и успешно учится.
и на отдыхе.
503
Работа:
возможности и профессиональное обучение
ГЛАВА
54
Большинство людей, чтобы иметь жилье и пищу, вынуждены работать. В сельской местности многие семьи занимаются в основном крестьянским трудом, рыбной ловлей, охотой, сбором диких плодов. В равной мере важным является ведение домашнего хозяйства и воспитание детей.
На кого ложится самая большая нагрузка - зависит от местных обычаев и конкретной ситуации в семье. Как правило, в бедных крестьянских семьях все - мужчины, женщины, дети - вынуждены участвовать в работе, чтобы выжить. К 5-6 годам дети уже помогают старшим: нянчат младенцев, кормят кур, пасут коз, лущат и просеивают зерно и выполняют другие, посильные для них поручения, чтобы освободить взрослых для основной тяжелой работы. Во многих местах дети в возрасте 8-10 лет порой зарабатывают больше, чем идет на их содержание.
Работа, которая освобождает человека, и работа, которая закабаляет его
Работа может изнурять или приносить удовлетворение, вселять в человека чувство собственного достоинства или унижать, лишать свободы и здоровья. Зависит зто от условий труда, справедливости оплаты, соблюдения прав работника и взаимоотношений между ним и хозяином (в какой мере они уважительны и дают ощущение равенства). В некоторых.странах, особенно в городах, многие дети вынуждены в течение долгого рабочего дня трудиться на вредной для здо-
ровья работе без соблюдения правил техники безопасности за мизерную плату. Такой детский труд жесток и может нанести непоправимый ущерб физическому и душевному здоровью ребенка.
В некоторых сельских районах дети из беднейших семей также вынуждены по многу часов работать в трудных условиях. Но то, что они нянчат живого младенца вместо куклы или помогают растить урожай, дает им ощущение собственной значимости, уверенности в себе и укрепляет чувство собственного достоинства, чего чаще всего лишены городские дети.
Когда дети взрослеют, для самоутверждения им уже мало любви и заботы близких. Молодые люди нуждаются в ощущении, что он или она кому-то нужны. Чтобы стать самостоятельными, важно развивать в себе способность делать что-то для других и вместе с другими, участвовать в заботах семьи, друзей и общества.
504 ГЛАВА 54
Дети-инвалиды часто не имеют возможности стать полезными и необходимыми или получить специальность, которая позволила бы им не быть в тягость семье и обществу. Поэтому семья и общество должны позаботиться о будущем таких детей, помочь им прочно встать на ноги, чтобы они смогли занять в жизни свое место.
Оплачиваемый работник - не единственная роль в обществе
В некоторых странах Европы и в США очень большое внимание уделяется работе как источнику заработка. Кажется, что там человек оценивается только по тому, сколько денег он зарабатывает. При такой системе ценностей стандартной целью реабилитации является подготовка инвалида к оплачиваемой работе. А
Однако следует помнить, что традиции и шкала ценностей различны в разных странах. Иногда больше ценятся люди, не зарабатывающие деньги и не создающие материальные ценности, а как-то иначе участвующие в жизни общества.
Кроме того, в слаборазвитых странах очень высока безработица и среди здоровых людей. Поэтому инвалиду, даже хорошо обученному, трудно устроиться на работу.
Имеется много способов, кроме работы за деньги, с помощью которых инвалиды могут помогать семье и обществу. Они могут обучиться навыкам ведения домашнего хозяйства или стать общественными деятелями. Как рассказывалось в гл. 45, сельские инвалиды, неспособные выполнять тяжелую физическую работу, часто становятся прекрасными медицинскими работниками (платными или добровольными), работниками реабилитационных программ, защитниками прав человека.
Важно, чтобы программы реабилитации давали широкую перспективу инвалиду для выбора работы и способов участия в общественной жизни. Слишком часто профессиональное обучение готовит людей с физическими недостатками к работе, которую с равным успехом могли бы делать здоровые люди. Задача должна состоять в том, чтобы выбор направления деятель-
ности инвалида строился на его уникальных возможностях, качествах и опыте: помогите ему найти для себя такую роль в обществе, чтобы он мог исполнять ее лучше, чем здоровые люди. Инвалидность по-разному из-
меняет человека, в лучшую или худшую сторону. Надо признать этот факт и поискать пути его использования во благо инвалиду. Помогите человеку, чтобы он смог играть в жизни общества не просто обычную роль, а в некотором отношении выдающуюся. Пример для подражания - Элен Келлер - слепоглухонемая женщина, ставшая общественным деятелем.
Программы реабилитации и семья не должны выбирать за ребенка (или взрослого) его жизненный путь или социальную роль. Будет гораздо лучше раскрыть перед ним широкие возможности.
Мы должны стремиться распахнуть перед ребенком все двери, а не держать их закрытыми!
РАБОТА 505
ПРИЗНАЙТЕ НЕДОСТАТКИ РЕБЕНКА И УКРЕПИТЕ ЕГО СИЛЬНЫЕ СТОРОНЫ
Дети с некоторыми недостатками или формами инвалидности в других отношениях нередко обладают хорошими способностями. Когда решается вопрос о том, какую специальность следует приобрести ребенку, как правило, нужно выбирать то, к чему он способнее. Например:
Умственно отсталый, но физически злоровый ребенок
может легко освоить навыки какой-либо физической работы,
а не тратить массу времени, пытаясь научиться читать и писать.
Ему лучше быть сельскохозяйственным рабочим, чем письмоводителем или библиотекарем.
Ребенок с физическими недостатками, но с хорошими умственными способностями
может с большим удовольствием, успешно учиться по книгам.
чем пытаться освоить навыки какой-либо физической работы, которая всегда будет для него трудной.
Ей лучше стать медицинским работником или школьным учителем, а не фермером или мельником.
Ребенок, который не видит, но обладает хорошим слухом, осязанием и чувством ритма,
Ребенок со слабыми ногами, но сильными руками и кистями
может с большим удовольствием, успешно освоить ручное ремесло,
чем учиться какой-либо работе, требующей применения
ног.
Ему лучше стать сапожником или лудильщиком, чем полеводом.
может с большим удовольствием, успешно научиться чему-либо, требующему как раз этих качеств, чем пытаться освоить навыки работы.
выполнение которой затрудняется отсутствием зрения.
Ему, вероятно, лучше стать деревенским музыкантом, чем пастухом или охотником.
ВНИМАНИЕ! Имеет смысл прививать ребенку такие трудовые навыки, к которым он имеет склонность. Но не следует забывать о том, что он должен по мере своих сил справляться с бытовыми проблемами и быть способным обслужить себя, хотя зто может быть для него нелегким делом. Так, умственно отсталого ребенка следует обучить основным правилам общения. Девочку со спастикой нужно научить, если зто возможно, готовить пищу и убирать в доме, а мальчика с парализованными ногами или слепого ребенка - передвигаться без посторонней помощи.
506 ГЛАВА 54
ОБУЧЕНИЯ ПРОФЕССИЯМ В ОБЩЕСТВЕННОЙ И ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ СФЕРЕ
Развитие интеллекта
Найти свое место в жизни ребенку с физическими недостатками поможет образование.
Для изучения таких предметов, как чтение, письмо и арифметика, лучше всего, чтобы ребенок с физическими недостатками посещал школу. Как ему помочь в этом, рассказано в гл. 47 и 53. Если ребенок не может ходить в школу, то для него нужно организовать обучение на дому - возможно школьниками.
В Мелкоте (Индия) многие сельские дети-инвалиды обучаются различным ремеслам. На снимке безрукий мальчик ногой рисует поздравительные открытки, идущие на продажу.
Когда ребенок научится читать и писать, старайтесь покупать или брать у кого-нибудь для него почитать простые, увлекательные и развивающие книжки. С их помощью ребенок многому научится сам.
Прекрасной идеей является открытие сельской библиотеки. Молодой инвалид может стать деревенским библиотекарем и одновременно неформальным воспитателем.
Помогите своим односельчанам осознать нужды и ценность для общества инвалидов и других отверженных, например матерей-одиночек. Старайтесь выбирать в органы местного самоуправления таких людей, которые учитывали бы особые потребности этих избирателей. Инвалиды способны выполнять не только тяжелую физическую работу, но и стать прекрасными медицинскими работниками, управляющими кооперативов, продавцами магазинов, библиотекарями, работниками культуры, воспитателями в детских садах и яслях - дайте им этот шанс!
В деревне грамотным молодой инвалид может стать библиотекарем и распространителем информации.
РАБОТА 507
Приспособления для работы в поле, огороде и саду
Люди с парализованной нижней частью тела, но сильными руками могут освоить множество различных приемов для выполнения сидячей работы (см. список профессий на с. 509).
Поскольку для большинства сельских жителей основное занятие - сельскохозяйственное производство, то для ребенка-инвалида, живущего в деревне, важно овладеть навыками такой работы.
Если изготовить кое-какие приспособления, сельские инвалиды смогут работать в поле, на огороде, в саду. Вот несколько предложений.
ПРИСПОСОБЛЕНИЕ ДЛЯ ПОЛЗАНИЯ
ПРИПОДНЯТАЯ ОГОРОДНАЯ ГРЯДКА
поднятые грядки у "образцового дома" на с. 4В6.)
ручной ходунок с прикрепленным к нему садовым совком
ПЕРЕНОСКА ПО БЕЗДОРОЖЬЮ
Добираться до отдаленных полей по плохим дорогам для неходячего молодого инвалида трудно. Поэтому его можно доставлять туда на простых носилках, которые могут использоваться также для переноски инвентаря и урожая.
ПОРУЧНИ ИЛИ ПЕРИЛА
Чтобы облегчить слепому ребенку или ребенку с плохой координацией передвижение от дома до огорода, туалета, колодца или водопроводной колонки, можно соорудить перила.
508 ГЛАВА 54
Альтернативы сельскохозяйственным работам
Многих сельских инвалидов нужно обучать ремеслам, не связанным с сельскохозяйственным производством.
При большой безработице неразумно готовить инвалидов к работе, где существует сильная конкуренция. Лучше обучать молодых людей с физическими недостатками ремеслам для организации собственного дела или, например, объединившись с другими инвалидами и здоровыми людьми, открыть небольшое производство на дому.
В мастерской сельского реабилитационного цент* ра молодые инвалиды могут обучаться различным ручным ремеслам: изготовлению кожаных изделий, пошиву одежды, столярным работам, пайке и лужению.
Инвалиды могут использовать приобретаемые навыки для изготовления разнообразного реабилитационного и ортопедического оборудования, делать игрушки, цепочки, кожаные изделия и другие вещи для продажи. Получаемый при этом доход может помочь покрыть некоторые расходы центра на цели реабилитации и обучения. Когда обучаемый овладеет ремеслом в достаточной степени, общественная реабилитационная программа может помочь ему открыть собственную мастерскую дома, в деревне или по соседству.
СОБСТВЕННАЯ МАСТЕРСКАЯ - РАЗУМНЫЙ ВЫХОД ИЗ ПОЛОЖЕНИЯ ТАМ, ГДЕ ТРУДНО УСТРОИТЬСЯ НА РАБОТУ.
Помошь в овладении мастерством и открытии небольшой мастерской в своем доме является наилучшим способом обеспечить работой инвалида с хорошей головой и умелыми руками.
В некоторых странах организации по делам инвалидов стали вводить систему автоматически возобновляемого кредитования, которая позволяет инвалиду-ремесленнику обзавестись основным оборудованием для открытия собственного малого предприятия. Ссуды постепенно
Уборка мусора - неприятная, но необходимая работа (PROJIMO)
возвращаются в течение довольно приемлемого периода времени, а эти деньги могут использоваться в качестве стартового капитала другим инвалидом.
Карибский Совет по делам слепых (Вест-Индия) дает гарантии местным банкам на выдачу инвалидам “стартовых” ссуд. Пока 97% инвалидов, получивших ссуду, выплатили их вовремя. Этот показатель лучше, чем у здоровых должников, что помогает убедить банкиров не только в том, что инвалиды могут вести свое дело ответственно, но и в том, что их кредитование является хорошим способом помещения капитала.
Вовлечение местных банков в программу кредитования повышает авторитет инвалидов в обществе и способствует переоценке прежнего отношения к ним.
РАБОТА 509
Сельские инвалиды могут овладеть разнообразными ручными ремеслами. Ниже приводится перечень некоторых из них, которым обучают в рамках различных реабилитационных и учебных программ, а также в специализированных мастерских.
★ ремеслам, отмеченным звездочками, иногда обучают слепых
о ремеслам, отмеченным квадратиком, иногда обучают умственно отсталых людей
изготовление кожаных изделий □
пошив и ремонт обуви изготовление и ремонт металлических изделий ремонт радиоприемников и телевизоров ремонт электромеханического оборудования ткачество полотен, одеял и т.п.* ремонт и пошив одежды □ изготовление игрушек* плетение корзин* О изготовление кукол □ плотницкие работы* □ тонкая столярная работа и изготовление мебели*
изготовление больничного оборудования изготовление реабилитационного оборудования
изготовление инвалидных колясок
изготовление протезов конечностей
черчение, рисование, лепка, резьба по дереву и кости
производство различных простых безделушек, кухонной утвари, птичьих клеток, рыбных садков и т.п. (с. 510)
Слепой филиппинский мальчик сажает на огороде овоши. (Фото Роберта Жекле для "Helen Keller International")
изготовление поздравительных открыток
трафаретная печать на тканях
гончарное дело*
изготовление веников и метел* О
изготовление мелков для рисования* О
изготовление свечей*
изготовление искусственных цветов О
секретари-машинистки
счетоводство, бухгалтерский учет
пчеловодство
точка ножей, ножниц, правка пил □
садоводство, овощеводство* □
разведение кур, гусей, коз, кроликов, свиней, рыбы и т.п.* □
заведование небольшим складом или магазином' кулинария, содержание столовых и ресторанов медицинские работники
ювелирное двло
изготовление канатов и веревок* □
дворники (уборка и поддержание порядка) □ изготовление и ремонт рыболовных сетей*
учителя*
музыканты*
прачки
Молодой сельский инвалид (Шри Ланка) остался без обеих рук и ног в возрасте 14 лет. Общественная программа реабилитаиии "Сарводайя" помогла ему открыть небольшой хозяйственный магазин около дома.
парикмахеры
стоматологи
В приведенный выше перечень включены далеко не все виды деятельности, которые осваивают инвалиды для того, чтобы заняться собственным малым бизнесом или открыть мастерскую в своем доме. Предоставьте инвалиду самому решать, каким делом он хотел бы заняться. Выбор будет зависеть от ряда факторов: состояния здоровья инвалида, его способностей и увлечений, а также местной экономической ситуации, наличия ресурсов, рыночной конъюнктуры, возможностей для обучения и т.д.
510 ГЛАВА 54
Изготовление хороших вещей из старья - пакистанский эксперимент
Руководители Проекта развития общественных программ реабилитации (с. 520) в Пешаваре (Пакистан) понимают, что в их стране инвалиду очень трудно заработать себе на жизнь. Большинство из них живут подаянием, иждивенцами в семьях или погибают заброшенными. Так как возможность получения работы слишком мала, разумнее всего помочь инвалидам освоить какое-нибудь простое ремесло для работы на дому или на базаре. Они могут делать небольшие дешевые вещи и продавать их на рынке. Если их заработок поможет хотя бы немного семье или частично покроет их ежедневные расходы, от этого все только выиграют.
На рынках Пакистана всегда имеется большой выбор искусно сделанных простых клеток, инструментов, всевозможной утвари, игрушек и других предметов, изготовленных по большей части из очень дешевых материалов или из утиля.
По заданию Проекта были наняты мастера-самоучки для сбора некоторых из этих предметов, исследования и составления руководства по их изготовлению, чтобы инвалиды могли научиться делать их и продавать. Ниже приводятся несколько примеров. За более подробными инструкциями обращайтесь к Майку Майлсу в Центр психического здоровья в Пешаваре (Mike Miles, Mental Health Centre, Mission Hospital, Peshawar, N.W.F.P. Pakistan).
Предметы для кустарного изготовления инвалидами на продажу
Эти примеры предоставлены пешаварским Проектом развития общественных программ реабилитации (Пакистан).
ПРОВОЛОЧНЫЕ КЛЕТКИ ДЛЯ ПТИЦ И МЕЛКИХ животных
тонкие металлические полоски (из старых консервных банок) . ...
кормушка и поилка из крышек
ОЛОВЯННЫЕ ЛОЖКИ
ШУМОВКА ИЗ СКОРЛУПЫ КОКОСОВОГО ОРЕХА
РАБОТА 511
КРУЖКИ ИЗ КОНСЕРВНЫХ БАНОК
МЕТЛА
используйте банки из-под
пива или воды
кусок жести от банки из-под пива
или кока-колы
Припаяйте ручку.
мочало или раффия от пальмовых листьев
проволока
БУМАЖНЫЕ СУМКИ
бумага (старые газеты или то, что у вас есть)
Отогните вниз и приклейте к нижнему клапану.
СВЕЧИ
трубка из картона
веревочка или толстая крепкая нить
к трубке при-
для предотвращения утечки
клеивается кружок из картона
внутри кладется кусок бумаги
МУХОБОЙКА
кусок гибкой пластмассы
512 ГЛАВА 54
ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБУЧЕНИЕ
Совместное обучение
Лучшие результаты достигаются при совместном обучении инвалидов и здоровых людей.
Например:
• Девочка-инвалид ходит на речку стирать белье вместе с другими девочками и их матерями.
• Мальчик-инвалид, как и его здоровые братья, сестры и отец, участвует в севе, выращивании и уборке урожая.
Л
• Ребенок с физическими недостатками может посещать обычную школу, а после поступить на какие-нибудь специализированные курсы.
• Молодые инвалиды могут работать в мастерской в качестве подмастерьев, как это часто делают здоровые юноши и девушки.
У ребенка с нетяжелой формой инвалидности имеется масса возможностей для подготовки к работе вместе со здоровыми детьми, особенно если родители поддерживают его и стараются найти подходящие варианты.
Общественная программа реабилитации помогает в обучении и трудоустройстве инвалидов, культивируя терпимое и доброжелательное отношение к инвалидам учителей и учащихся, подготавливая инструкторов и мастеров, призывая работодателей к большей открытости, предоставлению молодым инвалидам равных шансов со здоровыми людьми.
Для молодых людей с довольно тяжелыми формами инвалидности возможности совместного или профессионального обучения будут гораздо более ограничены. В таких случаях
следует искать или организовывать альтернативные предоставлению инвалидам равных возможностей.
Возможности для специального обучения инвалидов
Существуют различные подходы к обучению инвалидов ремеслу. В городах иногда открываются специализированные центры по обучению детей с одинаковыми формами инвалидности. Имеются центры для глухих, умственно отсталых, слепых детей. В программы каждого из таких центров включено обучение профессиям, учитывающим специфические ограничения и возможности разных форм инвалидности. Профессиональное обучение слепых может быть ориентировано на специальность, для которой большое значение имеет осязание, например вязание.
В небольших населенных пунктах трудно собрать достаточное число людей с одинаковой формой инвалидности для специализированного обучения. Решение проблемы сможет состоять в том, что общественная программа реабилитации в своей мастерской создаст условия для обучения ремеслам, подходящим для инвалидов с разными видами инвалидности.
варианты, особенно там, где не готовы к
Этот молодой человек из Нигера (Африка) вместе с другими молодыми инвалидами учился делать кожаные веши. Позднее он смог продавать свои изделия на рынке (Фото Каролин Ватсон).
РАБОТА 513
Закрытые мастерские - за и против
Закрытые мастерские являются учебно-производственными центрами только для инвалидов. Идея состоит в том, чтобы предоставить тем, кому трудно учиться и работать во “внешнем мире”, возможность посильной работы и небольшого заработка.
В лучшем случае такие мастерские могут дать участникам полезный опыт и послужить ступенью к большей независимости. Они помогают приобрести различные профессии, рабочие навыки, ответственность и самоуважение, необходимые для работы во “внешнем мире” и для открытия собственного дела.
В худшем случае закрытые мастерские могут подавить и замедлить развитие личности (что, как правило, и происходит). Слишком часто они возглавляются людьми, относящимися к рабочим как к малым детям или рабам, которым даются простые однотипные задания и тем самым исключается творческий подход. В результате у инвалидов развивается сильная зависимость от центра, крайняя несамостоятельность и неуверенность в своей способности работать во “внешнем мире”.
Разница между этими двумя типами мастерских состоит в характере взаимоотношений с членами коллектива - командном и равноправном. Если участники привлекаются к принятию решений при выполнении программы, они будут взрослеть и мужать в процессе ее освоения. Может быть, они сделают больше ошибок, чем могли бы сделать под наблюдением и руководством “старших”, но они будут учиться на этих ошибках. Они получат профессию, одновременно овладев искусством принятия решений, демократических отношений в малой группе и преодоления трудностей, что существенно для достижения благополучия.
Общественная программа реабилитации, управляемая самими инвалидами, может иметь некоторые черты закрытой мастерской. Она способна создавать условия для обучения и работы, соответствующие возможностям каждого участника. В коллективе могут складываться такие приятные “домашние”, “семейные” отношения, что некоторые предпочитают остаться в нем, вместо того чтобы, получив соответствующую подготовку, отправиться во “внешний мир”. И, тем не менее, так как программа реализуется самими инвалидами и основные решения принимаются совместно, она дает ощущение достоинства и независимости.
Программа, в рамках которой инвалиды и здоровые люди работают бок о бок, вместе участвуя в принятии решений и в равной мере разделяя ответственность, в еще боль-щей степени дает ощущение независимости.
Одноруким молодом человек работает в деревне зубным врачом (Проект Пиакстла, Мексика).
514 ГЛАВА 54
У детей с различными параличами часто бывают сильные руки, благодаря чему они могут делать многое так же хорошо, как любой другой человек.
Ава мальчика с полиомиелитом делают жалюзи из камыша для "образыового дома" (Программа PROJIMO).
Мальчик с параплегией вследствие туберкулеза вставляет спицы в колесо от инвалидной коляски. Он работает лежа из-за пролежней на ягодицах.
Сочетание работы с лечением
По возможности, ищите такую работу для человека с физическими недостатками, которая помогла бы ему занять свое место в жизни общества и одновременно служила для лечебных упражнений.
Например, с помошью своей семьи и добровольного наставника эта девочка с ЛИП обучилась традиционному ремеслу - изготовлению веревок из кокосовых волокон (джута). Теперь она может работать вместе с односельчанами. (Реабилитационная программа Сарводайя в Берувала - Шри Ланка)
Подготовка и теребление волокна -хорошее упражнение для спастичных рук.
Чтобы скрутить волокна в веревки, приходится двигать руками по замкнутому кругу. Это -прекрасная активная терапия.
515
Примеры общественных реабилитационных программ
ГЛАВА 55
В этой главе мы рассматриваем шесть реабилитационных программ, организованных в пяти странах мира. Каждая из этих программ совершенно оригинальна, но все они организованы самими инвалидами или их семьями, все тесно сотрудничают с местной общиной, все имеют своего рода “центр”, где инвалиды и их родственники помогают друг другу.
Мы не утверждаем, что рассказываем о самых успешных и выдающихся программах. Просто это наиболее знакомые нам примеры.
Мы можем только кратко ознакомить с каждой программой, поэтому попытаемся сосредоточиться на самом интересном и поучительном в их деятельности. Кроме того, мы расскажем, как эти программы развивались и распространяли свой опыт. Хотя такой стихийный процесс идет не очень быстро и упорядоченно по сравнению с тем, когда такие программы организуются по планам сверху, но зато он может быть более эффективным.
1. PROJIMO - СЕЛЬСКАЯ МЕКСИКА
PROJIMO - программа реабилитации на селе, организованная на западе Мексике сельскими инвалидами для помоши детям-инвалидам и их семьям. Начало ей было положено в 1982 г. сельскими медиками-инвалидами, участниками ранее созданной общественной оздоровительной программы - проект Пиакстла (Piaxtla).
Главная цель программы PROJIMO - помочь детям-инвалидам и их семьям прочно встать на ноги. Она старается предоставлять бедным семьям дешевые и высококачественные услуги, недоступные для них в другом месте.
Группа PROJIMO также консультирует и обучает членов семьи инвалида; лечит; дает возможность приобрести трудовые навыки и профессию самим инвалидам; делает ортопедические аппараты, протезы, инвалидные коляски, специальные сиденья и приспособления.
Располагаясь в небольшой деревушке, PROJIMO обслуживает семьи с детьми из всех окрестных сел и деревень и даже из ближайших городов (в радиусе до 100 миль). Местные жители участвуют в программе, принимая приезжающих детей-инвалидов и членов их семей в своих домах. Школьники помогли построить спортивно-игровую плошадку для всех детей, делают игрушки для детей-инвалидов.
Группа работников PROJIMO
516 ГЛАВА 55
ОТЛИЧИЕ PROJIMO ОТ ДРУГИХ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ ПРОГРАММ
1. Общественное управление. В отличие от многих общественных программ PROJIMO осуществляется и управляется местными сельскими инвалидами.
2. Отсутствие дипломированных специалистов. Группа PROJIMO, хотя ее участники владеют многими профессиональными навыками, состоит из инвалидов со средним уровнем образования (3 класса начальной школы). Обучение их было по большей части неформальным, по типу производственного ученичества. В штате нет дипломированных специалистов. Время от времени приглашаются в качестве консультантов хирурги, физиотерапевты, ортопеды и другие специалисты.
Почти все обучение членов группы PROJIMO осуществляется на практике пдд руководсг вом знающего человека. Рабочие делают упражнения под руководством "приходящего" физиотерапевта. Приглашаются родители, дети и любой желающий.
Коллектив PROJIMO уверен, что, делая доступным знакомство с реабилитацией и обучение трудовым навыкам, можно оказать необходимую помошь миллионам заброшенных детей-инвалидов во всем мире.
Роберто Фахардо и Мари Пикос, двое из лидеров PROJIMO, выясняют уровень развития ребенка. Оба они вначале обратились в PROJIMO за помощью и остались, чтобы помогать другим.
3. Равенство между обслуживающим и обслуживаемым. На вопрос, сколько в PROJIMO "работников”, нет простого ответа. Здесь не существует четкого водораздела между тем, кто обслуживает инвалидов, и тем, кто обратился за помощью. Всем посетителям, молодым инвалидам и членам их семей, предлагается участвовать в работе. Большинство работающих в PROJIMO поначалу сами пришли за помощью. Потом начали помогать, решили остаться и постепенно стали членами рабочего коллектива.
4. Самоуправление на ротационной основе. Члены PROJIMO стремятся развивать в коллективе демократический способ планирования, организации и принятия решений, освободиться от характерных для производственной сферы отношений типа "начальник - исполнитель” и превратить их во взаимоотношения “рабочего Партнерства”. Группа выбирает из свовй среды координаторов и каждый месяц сменяет их на новых, так что каждый член коллектива в саою очередь имеет возможность побывать им. Порой такой подход бывает крайне неэффективным и приводит к большой неразберихе, но зато он демократичный (см. с. 478).
5. Умеренные заработки. Работники PROJIMO считают, что их доходы не должны превышать заработков крестьянских и рабочих семей, которые они обслуживают. Они понимают, что высокие гонорары профессионалов являются одной из причин, почему дети бедняков часто не могут получить необходимые им реабилитационные приспособления и лечение.
6. Солидарность со всеми отверженными. В PROJIMO рассматривают несправедливое отношение общества к инвалидам лишь как один из аспектов несовершенства социального устройства и убеждены, что инвалиды должны быть солидарны со всеми отверженными, дискриминируемыми, эксплуатируемыми, теми, кого не считают равноправными членами общества. Такие взгляды заставляют более критично оценивать взаимоотношения в собственном коллективе и стараться, например, не ущемлять права женщин.
Таким образом, в PROJIMO видят свою роль не только в помощи детям-инвалидам и их семьям, но и в участии в общей борьбе за социальные перемены и либерализацию государственной системы.
7. Стихийное распространение опыта. Опыт PROJIMO разными путями распространяется повсюду. В ряде городов семьи детей-инвалидов начали организовываться в группы, строить спортивно-игровые площадки и создавать собственные программы специального обучения, в той или иной степени копирующие программу PROJIMO. Кроме того, PROJIMO приглашает для обмена опытом представителей других реабилитационных и оздоровительных программ из различных регионов Мексики и Латинской Америки. Некоторые программы присылают своих представителей на несколько месяцев - поработать и поучиться, с тем чтобы зти люди в дальнейшем смогли организовать похожие программы там, где они живут.
Опыт PROJIMO послужил основой для написания этой книги. Во многих ее главах (см. УКАЗАТЕЛЬ) рассматриваются различные примеры из жизни PROJIMO. Более подробно с деятельностью PROJIMO можно познакомиться в иллюстрированном отчете, хранящемся в Геспериа-новском фонде (см. с. 637).
ПРИМЕРЫ ОБЩЕСТВЕННЫХ РЕАБИЛИТАНИОННЫХ ПРОГРАММ 517
2. ЛОС ПАРГОС - ГОРОДСКАЯ МЕКСИКА
Лос Паргос (Los Pargos) - организация семей детей-инвалидов в Мацатлане, городе на западном побережье Мексики, - результат частной инициативы местного социального работника Терезы Паес.
Работая в государственной больнице, она обратила внимание на то, что дети-инвалиды получают элементарное медицинское обслуживание, но почти полностью лишены реабилитационной помощи. Большинство детей не посещают школу из-за отказа учителей принимать их, трудностей доставки или излишней опеки родителей.
Тереза начала с объединения в группу озабоченных этими проблемами родителей, которые в свою очередь привлекли других заинтересованных людей.
В настоящее время Лос Паргос состоит приблизительно из 60 семей, имеющих детей-инвалидов, и продолжает расти.
В Лос Паргосе разработали собственную программу специального обучения и получили разрешение ректората местного университета пользоваться помещениями их подготовительной школы во второй половине дня (после занятий).
Некоторые из учителей-добровольцев - сами инвалиды, что служит детям примером для подражания.
Несколько детей из Аос Паргоса с одним из своих учителей (слева). Этот учитель с тяжелой формой ыеребрального паралича лучше, чем кто-либо другой, способен понять нужды детей-инвалидов.
Слово “паргос” по-испански означает большую переливающуюся всеми цветами радуги рыбу. Это название выбрали дети, может быть, потому, что основные средства для реализации программы и транспортировки детей приносит обычная рыбья чешуя!
На выходные дни дети и их родители выезжают на побережье к рыбакам. Чистят им идущую на продажу рыбу и отбирают большие чешуйки, которые потом моют, обесцвечивают, раскрашивают; из них делают искусственные цветы, составляют красивые букеты и композиции в сочетании с небольшими ракушками, водорослями и высушенными останками морских обитателей.
Продажа этих изделий в таком излюбленном туристами городе, как Мацатлан, - довольно доходное дело. В наше последнее посещение Лос Паргоса родители и дети очень напряженно трудились над выполнением срочного заказа на 2000 букетов!
Лос Паргос, расположенный приблизительно в 100 милях от PROJIMO, часто посылает туда группы своих детей для реабилитационного обслуживания, которое сложно организовать в городских условиях. Кроме того, посещение сельского центра вносит разнообразие в жизнь городских детей и их родителей.
Ребенок из Лос Паргоса поливает молодой фруктовый сад, посаженный родителями вместе с детьми.
Одна из основных целей Лос Паргоса - убедить правительство, государственные школы и общество в целом относиться с пониманием к нуждам детей-инвалидов, всемерно помогать и идти им навстречу. Кое-что меняется, но медленно. Как заметил один из родителей: “Лучший способ чего-нибудь добиться - сделать самому!”
У Лос Паргоса появились последователи. Семьи детей-инвалидов в Кулиакане, ближайшем крупном городе к северу от Мацатлана, пытаются организовать похожую программу. Успех, по-видимому, будет обеспечен, если за зто возьмутся энергичные, целеустремленные люди - хорошие организаторы.
Рисунки морской черепахи, выполненные детьми из Аос Паргоса, участвующими в кампании под девизом "Спасем черепах!".
518 ГЛАВА 55
3. ЦЕНТР РЕАБИЛИТАЦИИ ПАРАЛИЗОВАННЫХ (ЦРП) - БАНГЛАДЕШ
Расположенный в Дакке - столице Бангладеш - Центр обслуживается штатом местных сотрудников, которым помогает врач-физиотерапевт из Великобритании. Четверо сотрудников - сами спинальники.
ЦРП занимается реабилитацией людей с последствиями тяжелых параличей, вовлекая их в активную деятельность. Почти с первого дня пребывания парализованные люди начинают что-то делать, чтобы помочь Центру материально.
Те, кто вынуждены лежать на колясках (каталках), занимаются самой разнообразной работой -от склеивания бумажных сумок для продажи на рынке до сварки и окраски приспособлений для инвалидов.
Центр производит ортопедическое и больничное оборудование не только для собственных нужд, но и на продажу.
Мадхаб (квадриплегия), работающий в центре консультантом с 1980 г., рисует с помошью простой шины для руки. Рабочие-инвалиды печатают его рисунки и продают в качестве поздравительных открыток. Мадхаб отвечает за учебную программу, наблюдает за порядком в классе во время занятий.
В Центре обучают различным ремеслам. Выполняемая инвалидами работа не только приносит средства, поддерживающие существование Центра, но и дает возможность обучиться ремеслу, которое после возвращения домой станет для них источником заработка. Обучение поможет человеку открыть дома свое собственное малое предприятие, придорожный киоск, ателье кройки, шитья, вязания, слесарную мастерскую, мастерскую металлоремонта.
В ЦРП разработано разнообразное ортопедическое и реабилитационное оборудование, приспособленное к нуждам и образу жизни местного сельского населения. В качестве примера можно упомянуть о низких инвалидных колясках или тележках на колесиках для тех, кто готовит и ест, сидя на полу или земле (с. 590), и простых кроватях-раскладушках, которые легко превращаются в низкие тележки на колесиках (с. 572).
Бадд (квадриплегия) крутит педали изготовленного в ЦРП тренажерного велосипеда, а Делвар (туберкулез позвоночника) тренируется в ходьбе.
Хотя инвалиды и их семьи любят Центр, он часто страдает от нападок (иногда физических) со стороны враждебно настроенных групп.
Многие общественные программы сталкиваются с подобными трудностями - частично из-за того, что они обеспечивают эффективный уход при дружелюбном, обходительном отношении, что разительно отличается от услуг, предоставляемых многими большими институтами.
ЦРП финансируется главным образом зарубежными спонсорами и частично продажей собственной продукции.
Более подробно о Центре реабилитации парализованных и производимом в нем оборудовании см. с. 199, 483 и 509.
Рабочий в изготовленной в UPH инвалидной коляске делает прикроватную Тумбочку для местной больницы.
ПРИМЕРЫ ОБЩЕСТВЕННЫХ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ ПРОГРАММ 519
4. ОРГАНИЗАЦИЯ РЕВОЛЮЦИОНЕРОВ-ИНВАЛИДОВ - НИКАРАГУА
Начало Организации революционеров-инвалидов (ОРИ) было положено после освобождения страны от диктатуры Сомосы группой молодых людей, парализованных вследствие травмы спинного мозга. Некоторые из них были еще детьми 13—15 лет, когда впервые приняли участие в борьбе против Сомосы.
ОРИ была основана из-за общей беды - нехватки инвалидных колясок. Увеличение числа инвалидов во время аойны, отсутствие в Никарагуа производства инвалидных колясок, а также объявленное США эмбарго - все зто привело к образованию острейшего дефицита.
Два молодых американца, оба с травмой позвоночника, один адвокат - защитник прав инвалидов, другой инженер - конструктор инвалидных колясок, помогли создать ОРИ и открыть небольшую фабрику инвалидных колясок.
Теперь молодые рабочие-инвалиды двлают отличные, приспособленные к плохим дорогам инвалидные коляски из металлических трубок (с. 622), стбящие гораздо дешеале стандартных, фирменных.
Хотя ОРИ начиналась с инвалидных колясок, развиваясь, она стала организацией, способной представлять интересы и отстаивать права всех инвалидов. Она требует, чтобы министерство здравоохранения больше внимания уделяло инвалидам и их нуждам, и находит там понимание, так как зто министерство в гораздо большей степени по сравнению с другими старается служить интересам людей. Оно предоставило ОРИ время для образовательных программ на государственном радиотелевещании и согласилось оплачивать инвалидные коляски, сделанные ОРИ для бедных семей. ОРИ тесно сотрудничает с Государственным комитетом по реабилитации, участвуя таким образом а формировании национальной политики в отношении к людям с физическими недостатками.
Это - некоторые из достижений общественной реабилитационной программы в стране с революционным народным правительством. С другой стороны, ОРИ страдает из-за эмбарго и других трудностей, навязанных правительством США. Временами производство инвалидных колясок почти останавливается из-за нехватки металлических трубок, подшипников и других материалов.
ОРИ приобретает все возрастающее влияние. Она начала помогать в организации групп инвалидов в других районах Никарагуа. Кроме того, члены ОРИ помогают в проведении семинаров в странах Центральной Америки и Карибского бассейна, на которых обучают представителей других групп инвалидов технологии изготовления инвалидных колясок.
520 ГЛАВА 55
5. ЦЕНТР РАЗВИТИЯ ОБЩЕСТВЕННЫХ ПРОГРАММ РЕАБИЛИТАЦИИ -ПАКИСТАН
Эта программа зародилась в Пешаваре - провинции на северо-западе Пакистана, с маленькой игровой группы из 8 умственно отсталых детей. В 1978 г. в штат воспитателей группы, состоящий из трех пакистанцев, были приняты педагог-дефвк-толог мадам Велш и ее муж. За последующие 7 лет игровая группа превратилась в общественный центр просветительства и реабилитации с ежедневным посещением 70 детей с физическими недостатками, 40 умственно отсталых детей и со смешанными формами инвалидности.
Наложение шины на ногу для исправления контрактуры коленного сустава.
В центре проводится обучение штатных сотрудников несколькими специалистами в области дефектологии, физиотерапии, изготовления ортопедических аппаратов, семейного права и планирования семьи.
Важной составной частью программы является Проект развития общественных программ реабилитации. В большой, в основном сельскохозяйственной области вокруг Пешавара очень мало внимания уделяется инвалидам и их проблемам. Желая, по возможности, заполнить этот пробел и располагая небольшими возможностями, Проект в первую очередь занялся городскими детьми-инвалидами. Студенты-добровольцы ходили по домам, пытаясь найти и собрать вместе родителей и родственников детей-инвалидов. В каждом городе проводились общие собрания и создавалась ассоциация для организации реабилитационной деятельности. Отбирались люди (иногда молодые инвалиды) и направлялись в Пешаварский центр для обучения основным ремеслам. В то же время организационный комитет ассоциации добывал средства и искал место, где можно было бы устроить скромный реабилитационный центр.
Хотя эта программа материально поддерживается международными фондами, окружные реабилитационные центры финансируются главным образом из местных источников, некоторые субсидируются государством. Управление центрами полностью находится в руках их организаторов.
Окружные центры не только организуют ежедневную учебу по специальной программе и физиотерапевтическое лечение, но и ведут просветительскую работу: рассылают семьям рекомендации, брошюры и книги по проблемам домашней реабилитации. Везде, где только можно, советуют отправлять ребенка в нормальную школу.
С 1984 г. начались регулярные двенадцатиминутные радиопередачи по проблемам домашней реабилитации. Кроме того, эта программа подыскивает подходящие кустарные производства, овладев которыми молодые люди могли бы материально помогать своим семьям, готовит руководства по таким производствам (примеры см. на с. 510).
Помошь ребенку, начинающему учиться двигаться.
Имеется также великолепная книга Кристины Майлс “Специальное обучение умственно отсталых учеников. Руководство по обучению" (Miles Christine. Special Education for Mentally Handicapped Pupils: A Teaching Manual). В ней подчеркивается важность адаптации методов специального обучения к местным условиям развивающихся стран (с. 640).
Муж Кристины, Майк Майлс тоже написал множество прекрасных статей о проблемах реабилитации и достижениях в этой области в развивающихся странах (с. 641).
Пешаварская программа, организуя заинтересованных людей (родителей детей-инвалидов), добилась больших успехов в развитии общественного движения, занимающегося проблемами реабилитации, почти по всему северо-западу страны. Одним из ключей к их успеху является девиз: "Делай сначала то, что проще!”
Катание.
ПРИМЕРЫ ОБЩЕСТВЕННЫХ РЕАБИЛИТАНИОННЫХ ПРОГРАММ 521
6. ПРОГРАММА ИЗГОТОВЛЕНИЯ ПРОТЕЗОВ - ТАИЛАНД (КАМПУЧИЯ) -ИНТЕРНАЦИОНАЛ ЛЮДЕЙ С ФИЗИЧЕСКИМИ НЕДОСТАТКАМИ (OHI)
Подсчитано, что за последние 8 пет войны в Кампучии (Камбоджа) более 12 тысяч мужчин, женщин и детей потеряли ноги, наступив на лежащие на земле мины. Многие раненые эвакуировались для лечения в большой лагерь для беженцев Као-и-данг в Таиланде на границе с Кампучией.
Вначале в лагерном лазарете не было возможности ни сделать, ни достать протезы конечностей. Поэтому французская благотворительная организация - в то время она называлась SOS, или “Дети без границ”, а сейчас - Интернационал людей с физическими недостатками - Operation Handicap Internationales (OHI) начала делать дешевые протезы.
Почти все рабочие большой протезной мастерской - зто беженцы с ампутированными ногами. Некоторые начинали с того, что помогали делать свой собственный протез. Коллектив мастерской (возглавляемый французами, некоторые из которых являются мастерами-ортопедами) разработал различные модели очень дешевых протезов из местных материалов (в качестве примера на с. 628 описан бамбуковый протез).
Бамбук - основной строительный и поделочный материал для мастерской: из него делают почти все кровати, лазаретные и реабилитационные приспособления и оборудование. Реабилитационное оборудование спортивно-игровой площадки (которая послужила моделью для PROJIMO) полностью сделано из бамбука (с. 425).
Одна из наиболее замечательных особенностей этой программы состоит в том, как она распространяет повсюду свое влияние. Многие безногие рабочие, обучившись в Као-и-данге, возвращаются в Кампучию и открывают там небольшие протезные мастерские.
Таким образом человек осваивает не только мастерство, но и основы менеджмента. В настоящее время некоторые из 15 таких “филиалов" имеют в своем составе по нескольку безногих рабочих.
Напряженная работа и атмосфера дружеской поддержки, царящая в мастерских, помогают многим вернуться к жизни.
Приспособления для жизни (AHRTAC)
522 ГЛАВА 55
Фотографии предоставлены Программой изготовления протезов конечностей, Таиланд.
ЧАСТЬ 3
РАБОТА В МАСТЕРСКОЙ
Реабилитационные приспособления и процедуры
Многими работами можно заниматься на открытом воздухе. Юноша из Кибвези в Кении (Африка) учится делать дешевые реабилитаиионные приспособления. (Фото из книги Aids for Living ("Приспособления для жизни"), AHRTAC).
525
ВВЕДЕНИЕ К ЧАСТИ 3
Приспособления и процедуры:
ГЛАВА 56
польза или вред
В десятилетнем возрасте мне (Дэвиду Вернеру) пришлось обратиться к врачу из-за трудностей при ходьбе. Я постоянно спотыкался и растягивал связки в голеностопных суставах. Никто еще не знал, что зто были первые признаки прогрессирующей мышечной дистрофии.
Врач осмотрел мои ноги. Они были несколько дряблыми и слабыми, поэтому он прописал мне супинаторы.
Техник-ортопед, сделавший супинаторы, вставил их и спросил: “Не жмет?” Я ответил: “Нет". Тогда он отпустил меня домой с наказом носить их всегда.
Я возненавидел эти супинаторы - не потому, что они создавали неудобство, а потому что мне с ними было труднее ходить, чем беэ них. Они давили на свод стопы и выворачивали лодыжки наружу. Я падал и растягивал связки чаще прежнего.
Я протестовал, но меня никто не слушал. Ведь я был только ребенок. Мне говорили: “Ты должен носить их! Как ты думаешь, кто лучше понимает - ты или врач?”
Поэтому я страдал молча, а когда мог, потихоньку вынимал их из башмаков и прятал. Иногда я попадался, меня наказывали, заставляя ощущать себя преступником, раз я не делаю то, что должен, ради собственного блага.
Через несколько лет, когда я стал ходить еще хуже, мне прописали пару металлических ортопедических аппаратов. Они фиксировали мои лодыжки, но были такие тяжелые и неудобные, что делали меня еще более неуклюжим. Я ненавидел их, но носил, так как мне велели.
Однажды в выходной я пошел в горы. Аппараты натерли кожу на моих ногах так сильно, что образовались глубокие, болезненные раны. Я опять отказался их носить.
И только через много лет, когда начал работать с детьми-инвалидами, я выяснил с мастером-ортопедом, какие фиксаторы для стопы лучше всего подходят именно мне.
Теперь я пользуюсь наиболее устраивающими меня легкими пластмассовыми аппаратами, которые, фиксируя стопу, одновременно не лишают ее подвижности.
Оглядываясь назад, я понимаю теперь, что врач не знал и не мог знать больше меня, что именно мне нужно. В конце концов ведь это мне служили мои ноги! Правда, в десятилетнем возрасте я не знал анатомии и поэтому не мог объяснить, что происходит. Но я интуитивно чувствовал, что мне поможет, а что — нет. Может быть, если бы взрослые, так страстно желавшие мне помочь, учитывали мое мнение, когда решали, что мне нужно, у меня были бы более подходящие приспособления. И я не чувствовал бы себя преступником, отстаивая свою точку зрения.
526 ГЛАВА 56
Мои детские переживания кое-чему меня научили. Я понял, как важно выслушать больного ребенка, расспросить его об ощущениях от тех или иных приспособлений и упражнений и учесть его мнение и мнение его родителей. Может быть, ребенок и его родители не всегда правы, но врачи и специалисты по реабилитации тоже ошибаются. Только прислушиваясь друг к другу и уважая мнение друг друга, можно найти оптимальное решение относительно того, что максимально подходит ребенку.
Некоторые самые лучшие, совершенные приспособления и оборудование обязаны идеям и предложениям детей, проводивших их испытание.
МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ ПРИ ВЫБОРЕ ДЛЯ РЕБЕНКА РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ ПРИСПОСОБЛЕНИЙ, ОБОРУДОВАНИЯ И ЛЕЧЕБНЫХ ПРОЦЕДУР
Чтобы быть уверенным, что приспособления и оборудование действительно подходят ребенку, нужно проверить:
1. В какой мере данные приспособления и оборудование необходимы ребенку? Может быть, лучше помочь ребенку обходиться без них? Например:
У Елены артрит. Бедра у нее стали слишком слабыми для ее веса. Вы можете предложить ей аппараты и костыли. Но остерегайтесь этого! Такие приспособления не сделают ее бедра сильнее. Они могут привести к еще большему их ослаблению, так как позволяют ходить, не нагружая бедренных мышц.
Лучшим решением могут быть укрепляющие бедра упражнения, например, в воде, где ей будет легче держаться на ногах.
Вместо костылей предложите ей палочку. Опора при движении на нее позволит укрепить мышцы бедер (с. 587).
НЕ ДОПУСКАЙТЕ СЛИШКОМ СИЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ РЕБЕНКА ОТ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ ПРИСПОСОБЛЕНИЙ!
ХУДШИЙ ВАРИАНТ
ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЫЙ ВАРИАНТ
ВВЕДЕНИЕ К ЧАСТИ 3 527
2. По мере взросления и развития детей меняются их потребности. Поэтому периодически необходимо проводить проверки и выяснять, нужно ли заменять или нет имеющиеся у них приспособления. Учитывайте мнение ребенка. Например:
У этого мальчика замедленное развитие координации движений в сидячем положении. Поначалу ремни помогут ему сидеть прямо и устойчиво.
Но в последующем они могут еще более замедлить развитие координации движений и помешать ему научиться сидеть без поддержки.
Ему нужно создать такие условия для сидения, чтобы была опора для бедер и ног, а верхняя часть тела могла бы свободно двигаться (см. с. 573).
ПОДХОДЯЩИЙ ВАРИАНТ - ВНАЧАЛЕ
ПОДХОДЯЩИЙ ВАРИАНТ - ПОЗЖЕ
3. Часто ребенку больше подходит простое и дешевое приспособление, придуманное и сделанное специально для него, чем дорогое покупное. Например:
Покупные инвалидные коляски слишком велики и неудобны в управлении для детей.
Ремонт - сложное и дорогостоящее удовольствие, запасные части трудно достать.
ХУДШИЙ ВАРИАНТ
Можно сделать несложную, удобную для ребенка деревянную или фанерную коляску, которую легко починить, так как для ее изготовления используются стандартные части, например, велосипедные колеса и др. (см. с. 620).
ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЫЙ ВАРИАНТ
4. Считайтесь с финансовыми возможностями семьи и общества. Для растущего ребенка часто требуется замена на больший размер используемых им ортопедических аппаратов, протезов, специальных сидений. Используйте приспособления, достаточно дешевые для частой смены или такие, размеры которых легко могут быть увеличены. Например:
Иногда бедные семьи тратят все заработанное за год на приобретение дорогих современных, сгибающихся в коленных и голеностопных
Когда ребенок вырастает из аппаратов или ломает их, семья бывает не в состоянии отремонтировать или купить новые. Поэтому ребенок возвращается к ползанию на коле-
Дешевые ортопедические аппараты с негнущимися суставами не позволят ребенку сгибать ноги в коленях и садиться, но их можно без больших затрат заменить, так что ребенок сможет почти без перерыва оставаться на ногах. На деньги,
суставах ортопедических аппаратов со специальной обувью.
дорогой
ортопедический аппарат
с подвижными
суставами и специальной
обувью
дорогие покупные костыли
с локтевым
rib ром
нях, в результате у него разеваются контрактуры, и он может никогда больше не встать на ноги.
затрачиваемые на покупку одного дорогого
ХУДШИЙ ВАРИАНТ
ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЫЙ ВАРИАНТ (с. 543, 586)
528 ГЛАВА 56
5. Используйте возможности, предоставляемые жизнью в сельской местности. Старайтесь создавать такие условия для ребенка, чтобы лечебные упражнения были составной частью ежедневной работы и игры, чтобы он не выглядел, как унылый затворник.
Если ребенок нуждается в специальном приспособлении для.тренировки слабых РУК,
не стремитесь, чтобы он делал упражнения, уединяясь от других.
ХУДШИЙ ВАРИАНТ
Лучше придумайте, как помочь ребенку делать упражнения, принимая участие в общей работе.
Если пестик слишком тяжелый, к другому кончу веревки можно привязать противовес.
ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЫЙ ВАРИАНТ
Там, где принято молоть зерно ручными мельницами, их также можно использовать для тренировки рук. Сила, необходимая для вращения ручки мельницы, может регулироваться (см. с. 6 и 377).
6. Если есть выбор, используйте более легкие и незаметные приспособления. Например:
Тина живет в деревне, где большинство детей носят сандалии. В городском реабилитационном центре ей дали металлический ортопедический аппарат и тяжелые ботинки. Она невзлюбила их и отказалась выходить в них из дома.
Через полгода отец отвел ее в сельский реабилитационный центр, где ей подобрали легкий пластмассовый аппарат. Его она может носить под чулками и обувать свои старые сандалии.
Она готова вообще не снимать его.
Примечание.
Там, где дети не носят башмаки и носки, предпочтительнее аппараты с сандалиями на деревянной подошве, оставляющие большую часть ноги открытой.
ВВЕДЕНИЕ К ЧАСТИ 3 529
7. Старайтесь приспособить реабилитационные приспособления и оборудование к местным обычаям и образу жизни. Характерным примером такого лриспособления является “джайпурский протез” (см. гл. 67).
В Индии деревенские жители многое делают, сидя на корточках. Они готовят и едят прямо на земле. Человек со стандартным протезом ноги не может присаживаться на корточки из-за недостаточной подвижности коленного и голеностопного суставов. Кроме того, таким протезом нельзя пользоваться без обуви или в воде.
СТАНДАРТНЫЙ ПРОТЕЗ ДЖАЙПУРСКИЙ ПРОТЕЗ
ХУДШИЙ ВАРИАНТ
ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЫЙ ВАРИАНТ
“Джайпурский протез” удовлетворяет всем требованиям сельских жителей Индии: “коленный сустав” гнется во всех направлениях, “стопа”, изготовленная в основном из резины, очень гибкая, позволяет присаживаться на корточки. По цвету и форме, включая пальцы, протез выглядит, как обычная нога. Благодаря водостойкости такого протеза, им можно пользоваться для работы в воде или на рисовом поле. Он дешев и прост в обращении.
8. Делайте приспособления, по возможности, привлекательными. Для проверки их выясните:
• Получает ли удовольствие от пользования и гордится ли ребенок своим приспособлением?
• Нравится ли оно родителям?
• Хотелось бы другим детям попользоваться или поиграть им?
9. Общим заблуждением является стремление дать ребенку больше приспособлений, чем ему нужно. Часто он попадает в реабилитационный центр, уже имея большие, тяжелые ортопедические аппараты, которые ему никогда не были нужны или уже не нужны. Проверяйте, что ребенок умеет делать с приспособлениями и что - без них. Старайтесь уменьшить их вес и размеры или совсем отказаться от них. Обязательно интересуйтесь, что предпочитает сам ребенок.
ХУДШИЙ ВАРИАНТ
БОЛЕЕ ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЫЙ
ВАРИАНТ
САМЫЙ ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЫЙ
ВАРИАНТ -для этого ребенка (с. 550)
530 ГЛАВА 56
КАК ОПРЕДЕЛИТЬ, КАКИЕ ДЕФОРМАЦИИ НУЖНО (ИЛИ НЕ НУЖНО) КОРРЕКТИРОВАТЬ
В третьей части этой книги помимо различных реабилитационных приспособлений и оборудования рассматриваются также методы коррекции контрактур суставов (см. гл. 59). Прежде чем решать, какой ортопедический аппарат подойдет, выясните, требуется ли ребенку коррекция контрактуры. Хотя многие контрактуры усложняют ребенку жизнь, некоторые все-таки помогают и поэтому не должны корректироваться. Например:
У ребенка с полиомиелитом более слабая нога часто бывает короче.
Для компенсации разницы в длине ног он ходит, наступая на кончики пальцев, в результате чего развивается контрактура.
Для коррекции возникших нарушений осанки потребуется ботинок с утолщенной подошвой и, вероятно, одновременно ортопедический аппарат.
Это обычно затрудняет ходьбу и делает увечье более заметным, чем до коррекции контрактуры.
Скорректированная контрактура
Если скорректировать такую контрактуру, нога станет короче, в результате нарушится освн-ка, искривится позвоночник, а походка станет ещв более неуклюжей.
В этом случае может быть лучше НЕ исправлять контрактуру
Скорее полезны, чем вредны, контрактуры пальцев у людей с парализованными руками (см. с. 183) и уплотнение мышц спины у людей с травмами позвоночника и мышечной дистрофией (см. с. 375).
ВНИМАНИЕ! Иногда детей со спастическими церебраль- । .
ными параличами оперируют с целью устранения контрактур I I и исправления неправильного положения, всесторонне / I
не оценив влияние такой коррекции. Часто операция ухудшает Л |/ возможности ребенка. Прежде чем решиться на операцию, ( V испробуйте все консервативные варианты помощи, \
включая ортопедические.
Прежде чем решиться на коррекцию любых контрактур и деформаций, убедитесь, что это поможет ребенку.
ВВЕДЕНИЕ К ЧАСТИ 3 531
ЧТО ВАЖНЕЕ - ВНЕШНИЙ ВИД ИЛИ ПОЛЬЗА?
Когда нужно выбрать между более полезным (функциональным) и более привлекательным (а порой играющим чисто эстетическую роль) приспособлением, следует учитывать культурные традиции и прислушиваться к пожеланиям ребенка и его родителей. Вот еще одна история.
ПРОТЕЗ РУКИ ДЛЯ ШРИ
С тринадцатилетней Шри произошел несчастный случай: кисть ее руки была затянута в зубчатую передачу установки по переработке сахарного тростника и раздавлена. В результате руку пришлось ампутировать.
Культя зажила быстро, но душа... казалось, она была раздавлена вместе с рукой. Прежде веселая и трудолюбивая, теперь девочка сидела дома, не помогала по хозяйству и отказывалась выходить на улицу. Культю она прятала под одеждой или за спиной.
В семье переживали за Шри и, посоветовавшись, отвезли в город к специалисту, который обследовал ее и предложил на выбор два протеза: один - в виде крюка, который мог бы помочь в выполнении многих действий, а другой - в виде искусственной руки, которая была как настоящая, но мало чем была бы полезна девочке. Ортопед советовал взять крюк, объясняя как легко научиться пользоваться им. Но Шри выбрала искусственную руку.
Семья согласилась, хотя искусственная рука была очень дорогая. Отец продал мула и более года выплачивал долг.
Однако Шри практически никогда не пользовалась своей новой рукой. Несколько раз она пробовала надеть ее, но та выглядела такой холодной и неживой. Однажды, когда мать взяла Шри с собой на рынок, ей стало казаться, что все смотрят на ее протез. А два маленьких мальчика, которые раньше были ее друзьями, тыкали пальцами в искусственную руку и смеялись. После этого она никогда больше не надевала ее.
Однажды в дом, где жила Шри, зашла сельская медицинская сестра и увидела, что все были заняты делом, кроме Шри, которая тихо сидела в углу.
Побеседовав с домашними, медсестра уговорила их относиться к Шри так же, как к другим детям. Она сказала: “Просите ее помогать вам в работе и участвовать во всем, чем вы заняты. Не делайте вид, будто ничего не произошло. Принимайте ее такой, какая она есть. Пусть она чувствует, что вы по-прежнему любите ее и нуждаетесь в ее помощи".
В семье последовали этому совету и стали относиться к девочке, как до несчастного случая. Ее просили помочь по хозяйству, готовить пищу и нянчить младенца. Вначале она все делала нехотя и с трудом. Но вскоре научилась со многим управляться с помощью здоровой руки и культи. У нее появилась уверенность в себе, и со временем она стала одна ходить на рынок. Вначале люди, указывая друг другу на ее искалеченную руку, шептали: “О, бедняжка!” Но когда они увидели, Как она ловко все делает, то перестали жалеть ее и стали относиться к ней, как к другим людям.
Важно, чтобы в семье не позволяли инвалиду уклоняться от участия в общих заботах.
Лучше помогите ему освоить повседневные работы.
532 ГЛАВА 56
Когда мы решаем, какое приспособление выбрать, следует искать оптимальное соотношение между пользой и внешней привлекательностью для лучшей адаптации ребенка к жизни семьи и общества.
ВНЕШНИЙ ВИД - ЭТО ВАЖНО!
Для человека с обеими ампутированными кистями рук одно из самых лучших решений с точки зрения полезности -операция по 7 )
формированию “клешней” из двух '
костей предплечья. В результате такой несложной операции появляется возможность обходиться практически без протезов, а самое главное, человек осязает, что делает. Но очень немногие выбирают этот вариант из-за его неэстетичности.
Эксперты по проблемам реабилитации уделяют большое внимание полезности или функциональному назначению приспособления. Но не менее (а может быть, и более) важно, как человек воспринимается в обществе. Поэтому, прежде чем убеждать такого ребенка, как Шри, смириться с приспособлением, которое делает его увечье более заметным, мы должны понять, как зто повлияет на него. В некоторых местах люди быстро привыкают к такому ребенку и его приспособлению. В других же бытуют суеверия и укоренившиеся страхи в отношении такого человека. Кроме того, есть места, где традиционным наказанием вора было отрубание руки, а отсутствие таковой рассматривается, как признак принадлежности человека к этому малопочтенному племени. Необходимо учитывать и то, что девушке с бросающимся в глаза увечьем трудно найти себе мужа. Поэтому для нее может быть очень важно иметь протез, который выглядит натурально, даже если во всех других отношениях он практически бесполезен. (Если семья имеет возможность, лучше купить два протеза руки: один - с крюком для домашнего пользования или работы, а другой - искусственную руку - для выхода в люди.)
Безусловно, ужасно, что ребенок стыдится и старается спрятать свое увечье. Мы должны добиваться большего понимания от общества. Но, к сожалению, люди не меняют так быстро своего отношения. Часто ребенок и его родители имеют серьезные основания для опасений, и мы должны считаться с этим. Одновременно необходимо помочь ребенку, его семье и обществу смириться с инвалидностью, а ему самому создать по возможности лучшие условия.
Мы должны помочь ребенку обрести мужество. Ребенок, недавно ставший инвалидом, часто боится выйти из дома и ходить в школу. Взрослые и дети вначале обращают на него особое внимание, выражают сочувствие, а иногда издеваются, но вскоре это проходит - окружающие привыкают и перестают замечать его изъян. Чем большее число инвалидов найдут в себе мужество выйти в свет, тем легче будет тем, кто придет за ними, поскольку люди постепенно привыкнут воспринимать инвалидов как обычных людей.
В истории девочки Шри специалист по реабилитации попытался помочь ей, посоветовав приобрести функциональный протез. Семья потратила много денег, чтобы купить “красивую руку”, но она не решила ее проблем. Она так и не привыкла к ней и практически никогда не пользовалась ею. С трудностями (частично эмоционального характера), в конце концов, ей помогла справиться семья, которая привлекла ее к участию в повседневных заботах и вселила уверенность в собственных силах.
Это очень важно. Слишком часто мы пытаемся найти решение личных, социальных, и эмоциональных проблем техническими средствами. Иногда специальные приспособления действительно бывают нужны, но нередко в них нет никакой надобности, они очень дороги и могут только осложнить жизнь ребенка. Итак...
Прежде чем решать, нуждается ли ребенок в хирургических операциях, ортопедических аппаратах и специальных приспособлениях и каких именно, внимательно рассмотрите все его проблемы в рамках семьи и общества.
533
Мастерская по изготовлению ГЛАЗА 57 реабилитационных приспособлений, организованная сельскими инвалидами
Во второй части этой книги мы рассказали о значении местных реабилитационных центров, организованных самими инвалидами.
Одной из главных особенностей такого центра является простая, но соответствующим образом оборудованная мастерская для изготовления дешевых реабилитационных приспособлений и ортопедического оборудования. Такая мастерская дает инвалидам возможность приобрести специальность, заработать немного денег и служит для вновь прибывающих детей-инвалидов и членов их семей наглядным примером возможностей человека с физическими недостатками.
Нет общих правил, определяющих, насколько большой должна быть мастерская и чем конкретно заниматься. Лучше всего начинать с малого, но оставлять возможность для дальнейшего расширения.
Сельские инвалиды за работой в мастерской (PROJIMO, Мексика)
Мастерская может располагать площадями и оборудованием для каждого (или для всех) из перечисленных ниже производств:
• изготовление гипсовых повязок для коррекции контрактур и косолапости
• изготовление ортопедических аппаратов - пластмассовых, металлических и комбинированных
• столярные работы -изготовление костылей, ходунков, лежаков, опорных рам, специальных сидений, деревянных инвалидных колясок
• сварка и слесарные работы - изготовление и ремонт инвалидных колясок и другого металлического оборудования
• кожевенные работы -изготовление ремней и мягких креплений для ортопедических аппаратов, переделка башмаков и сандалий под аппараты
• швейное производство (желательно машинное) -шитье сидений для инвалидных колясок, ремней, специальной одежды и др.
• изготовление протезов конечностей - из бамбука и кожи, а возможно, и более сложных -
из дерева, алюминия и полимерных смол
• изготовление игрушек и игр (это производство может быть выделено в особую детскую мастерскую, см. гл. 49)
534 ГЛАВА 57
Производство, не связанное с реабилитационными нуждами
Сварочное, столярное и швейное оборудование мастерской может использоваться не только для изготовления предметов для реабилитации, но и таких, которые можно продавать, а вырученные средства направлять на покрытие расходов реабилитационной программы.
Например, в мастерской PROJIMO делают металлические стулья с плетеными пластмассовыми сиденьями, сандалии из автомобильных покрышек и хлопчатобумажные изделия (сумки, тенниски, фартуки) с трафаретными рисунками. Мастерская занимается также ремонтом плугов, велосипедов, различных механизмов, обуви и многого другого. Полученные средства, пусть небольшие, позволяют программе добиваться экономической независимости. Кроме того, мастерская является базой для обучения и накопления производственного опыта рабочими-инвалидами, которые в дальнейшем могут решиться на открытие собственного предприятия.
Не следует делать слишком многое в одной мастерской, особенно если мало места, так как это может привести к чрезмерному беспорядку.
Местные жители и приезжие студенты строят мастерскую (PROJIMO).
Мастерская, построенная рядом со спортплощадкой.
Здание мастерской
Начинать можно на любом месте, в любом здании. Если у вас есть достаточно средств или общественная поддержка (или то и другое), можете попробовать построить свое здание для мастерской. Вначале все же лучше снять или арендовать какое-нибудь помещение и не приступать к строительству собственного здания, пока вы не накопите достаточно опыта и не решите, что же вам все-таки нужно.
Важно иметь в виду три момента:
1. Старайтесь расположить мастерскую довольно близко от других служб реабилитационного центра, но и достаточно далеко, чтобы производственные шумы не мешали лечению и общению с детьми и их семьями.
2. Помещение мастерской должно хорошо проветриваться, что особенно важно при жарком климате. Хороший вариант - навес на опорах с одной (или более) сплошной стеной.
3. Убедитесь, что есть место для склада. Это особенно важно, если для экономии старые ортопедические аппараты, инвалидные коляски, велосипеды и другое вышедшее из строя оборудование не выбрасывается, а используется на запасные части.
Вначале мастерская PROJIMO располагалась под навесом позади старого дома. Через год с помошью добровольцев и спонсоров было спроектировано и построено собственное здание для мастерской площадью 8 х 12 м. С двух сторон, с которых вероятность захлестывания дождя наименьшая, вместо сплошных стен сделаны решетки. Второй (чердачный) этаж служит складским помещением и позволяет расположить кондиционер нал рабочим пространством. В настоящее время это здание уже мало!
МАСТЕРСКАЯ ПО ИЗГОТОВЛЕНИЮ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ ПРИСПОСОБЛЕНИЙ 535
ПЛАН РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ МАСТЕРСКОЙ (PROJIMO, Мексика)
536 ГЛАВА 57
Оборудование рабочего помещения
Каждая программа должна распланировать имеющиеся у нее помещения. Однако, если там будут работать инвалиды на колясках, следует учитывать следующее:
• Везде должно быть достаточно места, чтобы могли разъехаться две коляски.
• Хотя бы некоторые из рабочих столов и верстаков должны быть достаточно низкими для работы за ними, сидя на инвалидных колясках и стульях. Устройте их так, чтобы к ним легко было подъехать и удобно работать на колясках.
• Инструменты и расходные материалы должны находиться в пределах досягаемости для рабочих в инвалидных колясках. То же самое относится к электрическим выключателям и розеткам.
На с. 535 в качестве примера (но не обязательного для подражания) показано, как распланирована мастерская программы PROJIMO.
Фото Ричарда Паркера (PROJIMO)
Инструменты и механизмы
Что именно потребуется для мастерской, зависит от того, чем она будет заниматься, технологии, используемой в каждом из производств, и наличия (или отсутствия) электрических инструментов. Почти все реабилитационные приспособления могут быть изготовлены из местных материалов с помощью простых неэлектрических инструментов. Даже инвалидные коляски, если они деревянные, могут быть сделаны при небольшом наборе инструментов и механизмов. Необходимая для осей сварка может быть выполнена в ближайшей металло- или авторемонтной мастерской. Наличие современных, сберегающих силы и время инструментов и механизмов сделает работу более легкой и приятной и ускорит производственный процесс. Швейная машина, точильный круг (с ручным или электрическим приводом), газовая или электрическая печь (для нагревания пластмассы при изготовлении ортопедических аппаратов), сварочное оборудование и кузнечный горн с мехами значительно расширят возможности мастерской.
В этом разделе книги, в главах, рассказывающих об изготовлении различных реабилитационных приспособлений, подробно представлены основные механизмы и инструменты.
Очень дорогой, но нужный инструмент - электрический резак. Он чрезвычайно полезен для снятия гипсовых повязок и резки на гипсовой болванке пластмассовых отформованных деталей для ортопедических аппаратов. Кроме того, он относительно безопасен, так как лезвие вибрирует, а не вращается.
Обучение ремеслам
Возможные способы обучения различным ремеслам были рассмотрены в гл. 54. Здесь мы только повторим, что одним из самых лучших способов является ученичество, иначе говоря, обучение на практике под руководством более опытного человека. Возможно, местные мастера — плотники, сварщики, сапожники - пожелают помочь в обучении. Если в группе есть один-два человека, имеющие опыт работы по осваиваемым в мастерской ремеслам, то они могут обучить других. Чтобы изготавливать ортопедические аппараты и протезы, полезно направить одного из членов группы на стажировку в мастерскую ортопедии и протезирования. Можно пригласить на несколько недель опытного ортопеда-протезиста, чтобы он обучил членов группы, помог приобрести материалы и наладить производство.
Активный метод обучения в процессе напряженной работы, необходимой для повседневного заработка, может дать быстрые результаты. Если группа состоит, хотя бы частично, из молодых инвалидов, никогда прежде не работавших или не имеющих опыта общения в коллективе, и обучение и работа могут продвигаться медленнее.
МАСТЕРСКАЯ ПО ИЗГОТОВЛЕНИЮ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ ПРИСПОСОБЛЕНИЙ 537
Управление и организация труда
Вопрос о том, кто и как будет организовывать работу, должен быть внимательно рассмотрен и решен всем коллективом. Некоторые программы действуют по принципу, когда “хозяин” или “начальник” раздает всем задания. Это может быть более эффективно с точки зрения производительности труда. Но в программах, где главное — интересы личности, предпочтительнее коллективный подход, когда вся группа привлекается к решению основных вопросов. При таком подходе может быть выбран один координатор (или несколько, ответственных за разные сферы деятельности). Координатор не отдает приказы, а скорее получает наказы от коллектива. Такой подход менее эффективен для производства, но приятнее для участников. Рабочие проявляют больше интереса к работе, не считаются со временем, стремятся проявлять инициативу.
Кроме того, коллектив должен решить, как распределить работу. В некоторых мастерских, использующих труд инвалидов, применяется метод поточной линии. Каждый человек делает одну простую, повторяющуюся операцию, например, время от времени отрезает кусочек трубки или вставляет спицы в колеса. При таком подходе от каждого рабочего требуется сравнительно низкая квалификация. Умственно отсталые рабочие, обученные таким простым операциям, часто делают их очень хорошо.
Однако большинство людей лучше работают, когда они могут что-то сделать от начала до конца. Они получают удовлетворение от того, что могут разделить радость детей и их семей от прекрасно сделанных для них коляски, ортопедического аппарата или игрушки. В PROJIMO там, где только можно, рабочие (каждый по отдельности или попарно) делают изделие полностью.
Работа начинается с выяснения того, что именно ребенку нужно, и завершается радостью от созерцания того, как он хорошо со всем справился. Такой способ позволяет видеть вклад каждого. Он, может быть, менее производителен, но зато дает большее удовлетворение. Коллектив интересует конечный результат и сама работа, а не затраченное время и заработок. Такой персональный подход очень важен в программах, рассчитанных на обслуживание тех, кто в этом больше всего нуждается.
В третьей части этой книги рассматриваются две основные проблемы: нехирургические ортопедические процедуры (коррекция контрактур и косолапости стопы с помощью пластмассовых фиксаторов) и производство недорогих реабилитационных приспособлений. Все это может быть сделано в сельской мастерской, такой, например, которая была описана выше.
Однако многие из приспособлений могут быть сделаны дома в семье самого ребенка. Чтобы привлечь семью к созданию и ремонту приспособлений, можно приглашать родственников в мастерскую помогать делать нужное приспособление. Сам ребенок может участвовать в работе над изготавливающимся для него приспособлением. Лучшие рабочие в мастерской PROJIMO начинали с того, что помогали делать собственные костыли или коляски, а затем помогали делать приспособления для других.
Идеальной является ситуация, когда каждый помогает в том, что он может, осваивая трудовые навыки. Возникает одна большая семья, работающая в атмосфере общей доброжелательности.
538 ГЛАВА 57
В Пешаваре (Пакистан) участники проекта развития общественных программ реабилитации делают ортопедические аппараты из пластмассовых автобусных окон. Здесь показано, как рабочий разогревает пластмассу.
Когда пластмасса размягчится, рабочие накладывают ее на болванку. Затем плотно обматывают резиновыми лентами и оставляют в таком положении до затвердевания.
539
Ортопедические аппараты (фиксаторы)
ГЛАВА JJg
Ортопедические аппараты - приспособления, помогающие поддерживать ноги или другие части тела в правильном положении. Они обычно служат двум (или одной из двух) целям:
1. для создания опоры или фиксации слабого сустава (или суставов). Например, у этого ребенка полиомиелит:
2. для предотвращения или коррекции деформаций и контрактур. Например, у этого ребенка деформирована стопа:
Его слабая нога без поддержки не удерживает вес тела.
Ортопедический аппарат не позволяет колену подгибаться.
Врожденная косолапость.
Стопа скорректирована гипсовой повязкой.
После коррекции стопа удерживается в правильном положении с помощью ортопедического аппарата.
ВНИМАНИЕ! Использовать ортопедические аппараты следует только тогда, когда ясно, что зто поможет ребенку легче двигаться и стать более независимым. Злоупотребление ортопедическими аппаратами может привести к ослаблению мышц и усилению дефекта. Основное правило: используйте более легкие и меньшие по размеру ортопедические аппараты (см. гл. 56).
Ортопедические аппараты различного назначения
Основные типы аппаратов для нижних конечностей:
Фиксатор стопы
обычно из пластмассы
при деформациях стопы (не голено-стопа), в частности при сильном плоскостопии
при слабых мышцах или деформациях голени, голено-стола и стопы
ниже колена (для голеностопа)
Выше колена
при слабости коленного сустава и мышц бедра, облегчает положение голеностопного сустава и стопы
при сильной атрофии мышц бедра и голени
Выше колена с тазобедренным бандажом
Менее распространенные типы ортопедических аппаратов (описаны на с. 547 и 558), среди них:
Для разведения ног
Для фиксации положения ступней во время сна
Корсет с аппаратами для ног
при вывихе тазобедренных суставов и повреждении головки бедра (см. с. 158)
для удержания ступней и ног разведенными под определенным углом
Корсет
при общей ослаб-ленности мышц туловища, спины, бедер и ног
540 ГЛАВА 58
Материалы и способы изготовления ортопедических аппаратов
Как уже говорилось в гл. 56, идеальным ортопедический аппарат должен:
• хорошо выполнять свое назначение (помогать ребенку передвигаться и действовать)
• быть удобным
• быть легким и прочным
• хорошо выглядеть
• просто одеваться и сниматься
• не причинять вреда
• быть дешевым
• легко и быстро изготовляться с помощью стандартного набора инструментов человеком, не имеющим большого опыта
• изготовляться из доступных материалов
• просто ремонтироваться и легко трансформироваться по мере роста ребенка
• долго служить
К сожалению, ни один аппарат полностью не отвечает этим требованиям. Старайтесь в первую очередь удовлетворить потребности ребенка. Тщательно проанализируйте, в чем именно он нуждается, и оцените свои ресурсы (см. гл. 56).
Сохраняйте старые и ставшие тесными аппараты для опробования их на новых пациентах.
Будьте осторожны, не расстройте ребенка, вынуждая его носить аппараты, не совсем для него подходящие.
Примеры очень простых, дешевых приспособлений и шин
Временная шина для ноги
из картона, многократно сложенной бумаги или изогнутого толстого черенка сухого бананового или пальмового листа
Шина для пальца из куска алюминиевой трубки
Шина из оболочки косточки манго
Оболочку косточки манго примотайте плотно бинтом к пальцу. Высохнув, она превратится в плотно прилегающую шину. Для изменения формы шины намочите ее водой.
Фиксаторы голеностопного сустава из пластмассовых стаканчиков
Бамбуковая шина для голеностопа.
Кусок высушенной бамбуковой палки i-
для маленьких детей (используются временно или во время сна).
Для младенцев
Для детей
Разрежьте и скрепите заклепками 3 стаканчика.
сделайте пло- или вырежите добавьте скую внутрен- ее из дна пло- ремешки нюю подметку ской пласт- для за-из ткани или массовой крепления дерева фляжки, на ноге.
ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ АППАРАТЫ
541
Металлические или пластмассовые ортопедические аппараты
Современные высококачественные ортопедические аппараты обычно делают из металла или формуют из пластмассы. Самый лучший металл для этих целей - легкий и прочный сплав стали с алюминием. Однако он дорогой и его трудно достать. Чистый алюминий очень легкий, но непрочный, особенно на изгиб. Сталь - дешевый металл, изделия из нее хорошо гнуться и свариваются, но она гораздо тяжелее.
Лучшей пластмассой для ортопедических аппаратов является полипропилен, материал прочный, легкий и довольно простой в обработке.
Пдастмассовы й ортопедический аппарат до колена
Готовые металлические детали для этих аппаратов можно купить в специализированных ортопедических магазинах. К сожалению, они слишком дорогие для общественных программ. Обратитесь в крупные ортопедические центры с просьбой отдавать вам старые ортопедические аппараты, их детали можно использовать для изготовления новых аппаратов. Кроме того, в чуланах валяются сломанные или ненужные из-за того, что ребенок вырос, аппараты. Обратитесь к семьям с просьбой отдать их; это также поможет снизить затраты на изготовление новых аппаратов.
Металлический ортопедический аппарат до колена с деревянной подошвой
В сельской мастерской можно сделать дешевые ортопедические аппараты. Они могут быть очень простыми, сгибающимися в суставах или нет. Так как дети быстро растут, им приходится менять аппараты на больший размер каждые 3-6 месяцев. Поэтому очень важно делать их простыми и дешевыми (см. гл. 56, с. 527).
Как металл, так и пластмасса имеют свои преимущества и недостатки. Они рассмотрены на с. 542 и 550.
В Мексике мы поняли, что для большинства детей, нуждающихся в ортопедических аппаратах для ног, высотой не выше колена, лучше всего делать их из пластмассы. Детям (и родителям) они нравятся больше.
Однако для ребенка с сильно стянутыми мышцами (из-за спастичности или контрактур), которые выворачивают стопу на сторону,
может потребоваться металлический аппарат с фиксирующим ремнем у лодыжки, с помощью которого можно закрепить стопу в правильном положении.
При изготовлении ортопедических аппаратов для ног высотой до колена могут одновременно использоваться металл и пластмасса.
Стремитесь оборудовать мастерскую так, чтобы делать и пластмассовые, и металлические аппараты, тогда вы сможете наилучшим образом удовлетворить нужды каждого ребенка.
54? ГЛАВА 58
ПОДГОНКА ПЛАСТМАССОВЫХ И МЕТАЛЛИЧЕСКИХ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ АППАРАТОВ
ВАЖНО! Чтобы аппарат хорошо “сидел”, обязательны точные мерки.
Боковые стержни должны проходить близко от колена, но не касаться его и не мешать при ходьбе.
Коленное шарнирное сочленение (если имеется) должно располагаться на середине колена
Высокий аппарат должен на 2 см не доходить до паха.
Верхняя кожаная или пластмассовая часть аппарата должна плотно охватывать бедро.
МЕТАЛЛИЧЕСКИЙ АППАРАТ
Аппарат, не затрагивающий колена, должен почти доходить до него, но нв сковывать движения коленного сустава.
Аппарат (или баш- 4 мак) должен плотно охватывать пятку и голено-стоп.
ПЛАСТМАССОВЫЙ АППАРАТ
Если нога очень слабая или повреждены суставы, то в верхней части аппарата сделайте выступ, на который ляжет ягодица, что уменьшит нагрузка на ногу (описание см. на с. 633).
НАКОЛЕННИК
ШАРНИРНОЕ СОЕДИНЕНИЕ НА УРОВНЕ ЛОДЫЖКИ
шарнирное соединение должно быть на уровне выступающей косточки лодыжки
7/////////.
Аппарат с шарнирным соединением на уровне лодыжки сгибается на высоте голеностопа и поэтому лучше (но сложнее в изготовлении) аппарата с шарнирным соединением на уровне подошвы.
ШАРНИРНОЕ СОЕДИНЕНИЕ НА УРОВНЕ ПОДОШВЫ
Боковой стержень, прикрепляемый к подошве, должен проходить строго вдоль средней линии голени.
МЕТАЛЛИЧЕСКИЕ АППАРАТЫ
Преимуществом простых металлических аппаратов является то, что их можно сделать легко, быстро и без больших затрат. Они дольше служат, и если их носят вместе с сандалиями или башмаками, то в жаркую погоду в них прохладнее, чем в пластмассовых аппаратах. Однако у них есть недостатки: требуется время и дополнительные затраты на подгонку обуви. Кроме того, они тяжелые, неуклюжие и более заметны. В жаркую или сырую погоду кожа и ткань преют, а металл начинает ржаветь. Ботинки или башмаки, которые ребенок не может сменить, даже если промокнет, неприятно пахнут.
ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ АППАРАТЫ 543
ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ АППАРАТЫ ИЗ МЕТАЛЛИЧЕСКИХ СТЕРЖНЕЙ*
(стержни, используемые в качестве армированных в железобетонных блоках)
Для аппаратов короче 50 см используют стержни толщиной 5 мм, для более высоких - до 8 мм.
Согните стержень, как показано на рисунке.
Полукольцо с радиусом, немного большим радиуса икры
НИЖЕ КОЛЕНА
АППАРАТ ВЫШЕ КОЛЕНА
Эти деревянные подошвы усовершенствованной конструкции делают походку ровней (с. 544).
мягкая
резиновая губка (или пустое пространство)
прочная резиновая подошва (из автопокрышки)
или
дерево ----автопокрышка
* Здесь и далее сведения заимствованы из книгХекстепа (Huckstep) “Полиомиелит” (Poliomyelitis..., см. с. 638) и Криса Дертналла (Chris Dartnell) “Простые ортопедические приспособления” (Simple Orthopaedic Aids, см. с. 642).
544 ГЛАВА 58
ОБУВЬ ДЛЯ МЕТАЛЛИЧЕСКИХ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ АППАРАТОВ
Часто лучше всего подходят высокие кожаные ботинки, особенно там, где эту обувь обычно дети носят.
Ботинки легче надеть, если раскрывается весь верх. Достичь это можно, отрезав союзку.
При этом нога “дышит”, что особенно важно, если у ребенка потеют ноги.
Если требуется внести изменения в конструкцию ботинок, например увеличйть толщину подошв, лучше всего покупать ботинки с пришитыми подошвами. (Сейчас многие ботинки делаются с приклеиваемыми или привариваемыми пластмассовыми или резиновыми подошвами, с ними гораздо труднее работать).
К сожалению, кожаные ботинки дорогие и кроме того недолговечные (если ходить в них по лужам и грязи). Поэтому лучше сделать практичные, простые, дешевые башмаки на деревянных подошвах.
Выберите прочную доску толщиной около 2,5 см, поставьте на нее ногу и обведите карандашом контур ступни.
Оставьте припуск на вырост.
3. Сделайте на бумаге выкройку боковины, взяв за основу длину деревянной подошвы, а затем вырежите ее.
---Вбивайте гвозди здесь.
башмаки с ремешками
башмаки со шнурками
На расстоянии 1/3 длины от заднего конца подошвы просверлите отверстие для стержня ортопедического аппарата.
4. Теперь начертите обе боковины кожаного верха, оставив между ними полоску, равную ширине деревянной подошвы.
Там, где дети обычно ходят босиком, дети-инвалиды предпочитают носить открытую обувь. Ниже описывается конструкция открытых башмаков на деревянной подошве, напоминающая “джайпурские сандалии”.
водостойкая фанера или прочная древесина толщиной 1 см
легкое прочное дерево (чтобы сделать еше легче, просверлите в нем отверстия)
прочная резиновая подошва (из автопокрышки)
ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ АППАРАТЫ 545
ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ АППАРАТЫ ДЛЯ ДЕФОРМИРОВАННОЙ СТОПЫ
ФИКСАЦИЯ ОТВИСШЕЙ И ЗАДИРАЮЩЕЙСЯ СТОПЫ
Ребенку, у которого отвисают (не держатся) стопы, из-за чего он вынужден при ходьбе высоко задирать ноги,
следует носить ортопедические аппараты, не дающие стопам опускаться.
Можно пользоваться пластмассовыми аппаратами
или металлическими с упорами, оставляющими стопам возможность только задираться кверху и не позволяющими отвисать.
Изготовление упора
Вырежите стальную пластинку.
Привинтите ее под пяткой.
Соберите башмак на деревянной основе.
Примечание. Ребенку, у которого нога оттягивается книзу из-за спастичности, может потребоваться более длинная пластинка.
Притягивающая пружина
Другой способ не дать стопе отвисать - применение пружины, тянущей пальцы ноги вверх.
ОГРАНИЧЕНИЕ ЗАДИРАНИЯ СТОПЫ И НЕЖЕЛАТЕЛЬНОГО ВЫВОРАЧИВАНИЯ КОЛЕНА
Ребенку, при ходьбе выворачивающему колени и задирающему кверху стопы.
или металлические аппараты с упором, располагаемым паред их стойками.
Сильный упор с длинной пластиной, вероятно, будет действовать недежнее и не повредит башмак.
Иногда достаточно короткого (до колена) аппарата, который, не давая стопе задираться, оттягивает колено назад, что позволяет ребенку наступать на слабую ногу (см. с. 557).
Аппарат может быть из негнущейся пластмассы или металлический с упором, предотвращающим задирание стопы.
Если используется аппарат с шарнирным соединением у лодыжки, для предотвращения задирания стопы необходимо укрепить в основании прочную длинную, выдвинутую вперед пластинку.
Диапазон допустимого движения в шарнирном соединении регулируется.
546 ГЛАВА 58
КОЛЕННЫЕ ШАРНИРНЫЕ СОЕДИНЕНИЯ
Ортопедические аппараты с блокировкой шарнирных коленных соединений дают возможность ребенку садиться, сгибая ноги в коленях.
Аппараты, не сгибающиеся в коленях, удовлетворяют большинство детей, ребенок может сидеть, не сгибая ноги.
АППАРАТ БЕЗ ШАРНИРНЫХ СОЕДИНЕНИЙ
Однако ребенок будет лучше себя чувствовать, если он сможет присаживаться на корточки.
Аппараты с шарнирными соединениями имеют ряд недостатков: они более дорогие и делаются дольше. Дети быстро вырастают из них, даже если их мр.жно регулировать. Поэтому проявляйте смекалку.
АППАРАТ С ШАРНИРНЫМИ СОЕДИНЕНИЯМИ
Шарнирное коленное соединение при ходьбе блокируется с помощью защелки и разблокируется, когда Т|ужно сесть на стул или присесть на корточки.
Блокировка подвижного сочленения аппарата из стержней с круглым поперечным сечением
ЛУЧШИМ ВАРИАНТ
Ребенок подтягивает трубки для обхвата колена
тонкий металлический стержень
шпилька
тонкая металлическая трубка
трубки для бло-
кировки коленно-
го сочленения
обрежьте концы стержней, чтобы они плотнее
стыковались друг с другом
металлическая трубка, свободно сидяшая на
трубка плотно садится поверх сочленения
Такие же простые сочленения, как показаны выше для аппаратов из стержней с круглым поперечным сечением, могут использоваться для аппаратов из стержней с прямоугольным поперечным сечением.
Блокировка подвижного сочленения аппарата из металлических стержней с прямоугольным поперечным сечением
БЛОКИРОВКА СНЯТА
металлическое кольцо с прямоугольным поперечным сечением
боковины приварены или приклепаны
Для прочной блокировки сочленения кольцо должно иметь плотную посадку.
СОЧЛЕНЕНИЕ БЛОКИРОВАНО
Головка шпильки торчит снаружи, поэтому кольцо не может проскользнуть вниз.
ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ АППАРАТЫ ПО ФОРМЕ НОГИ
Плоские металлические стержни могут быть изогнуты в соответствии с формой ноги, В этом не всегда есть нужда, но если сделать подгонку хорошо, то аппарат будет сидеть гораздо лучше, особенно если стержни отлиты из пластика.
Рекомендации по подгонке приведены на с. 557.
Стержень огибает колено.
РЕГУЛИРУЕМЫЕ ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ АППАРАТЫ
По мере роста ребенка ортопедический аппарат можно удлинять. Научите родственников ребенка делать это.
ВИНТЫ
ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ АППАРАТЫ 547
НАБЕДРЕННЫЕ БАНДАЖИ
Иногда дети нуждаются в аппаратах с набедренным бандажом:
когда одна или обе ноги настолько слабы в бедрах, что безвольно болтаются или сильно выворачиваются в сторону,
БЕЗ НАБЕДРЕННОГО БАНДАЖА
БЕЗ НАБЕД-
РЕННОГО
БАНДАЖА
или когда ноги слишком сильно вывернуты внутрь (или наружу)
Общий недостаток набедренных бандажей состоит в том, что нижняя часть спины выгибается вперед, а ягодицы оттопыриваются. Это вредно для спины и позвоночника и может привести к контрактурам тазобедренных суставов.
Бандаж с приспущенной на ягодицы нижней частью позволяет устранить этот недостаток.
Если нужно, добавьте здесь резинку.
Заднюю часть бандажа можно сделать из обшитой кожей тонкой металлической пластинки или из прочного пластика.
В пластмассовых ортопедических аппаратах боковые стержни или подвижные сочленения можно сделать из толстого прочного пластика. Это несколько увеличивает их гибкость, что удобно для одних детей и недостаточно прочно для других.
Набедренные бандажи для детей со слабыми бедрами, не удерживающими туловище в вертикальном положении, должны иметь блокировку тазобедренных сочленений, устройство которой приведено
на с. 546.
Аппараты с набедренным бандажом и блокировкой тазобедренных сочленений (PROJIMO)
Набедренный бандаж без блокировки
Набедренный бандаж кожаный с блокировкой набедренный пояс
приваривается
болт и гайка с шайбой
Затяните болт так, чтобы тазобедренный сустав с трудом, но сгибался, когда ребенок садится.
плоский металлический стержень
Изогнуто по форме I бедер
блокировка
Детям с сильно вывернутыми ногами может помочь применение во время ночного сна аппарата (из толстой металлической проволоки или дерева), удерживающего ноги (и бедра) в нормальном положении.
548 ГЛАВА 58
НАКОЛЕННИКИ (описание конструкции см. на с. 543)
Ребенку со слабой, но прямой ногой
Ребенку с не совсем прямой ногой
необходим жесткий наколенник, . оттягиваю-
щий колено кзади.
Ребенку с выгнутым кзади коленом
нужен за коленом туго натянутый ремешок, который удерживал бы колено от сильного выгибания.
Для детей с коленом, очень сильно выгнутым кзади, больше подходит пластмассовый аппарат, в котором давление равномерно распределяется на большой длине аппарата выше и ниже колена. (Это гораздо удобнее ремешка за коленом, который давит лишь на небольшой участок).
Для ноги, прогибающейся в колене в направлении другой ноги,
Для ноги, выгибающейся в колене наружу,
гивающии колено назад (как показано выше).
а также наколенник, который оттягивал бы колено на-
зад.
нужен наколенник, подтягивающий колено к другой ноге.
При необходимости можете пользоваться одновременно тремя наколенниками:
МЯГКИЕ КРЕПЛЕНИЯ ДЛЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
При выгибании лодыжки наружу используйте ремешок, оттягивающий ее внутрь.
Может также помочь утолщение подошвы у на- -ружного края.
форма мягкого крепления для голеностопного сустава
При загибании лодыжки внутрь используйте ремешок, оттягивающий ее наружу.
Может помочь утолщение подошвы с внутренней стороны.
ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ АППАРАТЫ 549
УТОЛЩЕННЫЕ ПОДОШВЫ ИЛИ “ПЛАТФОРМЫ" для укороченной ноги
(Рекомендации по измерению разницы в длине ног и выбору средств для выполнения этих измерений см. на с. 34).
У ребенка с укороченной ногой:
Примечание. Почти у всех детвй одна нога немного короче другой, но обычно зто не влияет на походку. При разнице в длине ног менее 2 см утолщения подошвы, как правило, не требуется.
Однако, если ребенок приволакивает одну ногу из-за незначительного опущения бедра с этой стороны, ему может помочь небольшое утолщение подошвы обуви другой ноги, даже если она такой же длины или длиннее.
Прежде чем окончательно приделывать “платформу" к башмаку или сандалии, дайте ребенку походить с ней, привязав ее. Понаблюдайте за его походкой и расспросите, удобно ли ему. Опробуйте “платформы” разной высоты, прежде чем решите, какая из них подходит лучше всего.
Временная "платформа" привязанная шпагатом, тесьмой или закрепленная на башмаке петлей из велосипедной шины.
Материал, используемый для изготовления "платформы", должен быть легким. Можно использовать пробковое дерево или легкую пористую резину. Если материал тяжелый, но прочный, облегчите его, высверлив в нем сквозные отверстия, а к ниж- \ ней поверхности приклейте тонкую прочную подошву.
Сделать походку детей, пользующихся жесткими голеностопными фиксаторами, более ровной поможет "качающаяся платформа" (со скругленными передним и задним концами). ------
Задник скошен для смягчений толчков по пятке.
Перед скруглен для облегчения "перекатывания" в конце каждого шага.
Средняя часть - плоская для большей устойчивости.
Ребенку со слабо
или умеренно вы-
гнутым кзади коленом может помочь вытянутый назад подпяточник. При такой конфигурации "платформы”, когда ребенок переносит тяжесть тела на эту ногу, на колено будет действовать толкающая вперед сила.
При сильно выгнутом кзади колене может помочь высокий ортопедический аппарат (см. с. 67,548).
“Платформу”, если нужно, можно ввести в конструкцию ортопедического аппарата из металлических стержней.
Попросите местных сапожников научить вас прикреплять к обуви подошвы и “платформы”.
550 ГЛАВА 58
ПЛАСТМАССОВЫЕ ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ АППАРАТЫ
Ниже колена
Для большинства детей, нуждающихся в невысоких ортопедических аппаратах, пластмассовые аппараты, формуемые по ноге конкретного ребенка, имеют массу преимуществ:
• Они легче и часто удобнее металлических.
• Они удобны и приходятся впору (если хорошо сделаны).
• Их можно носить с обычными башмаками или сандалиями, которые очень просто меняются, когда промокают или снашиваются. В школу можно ходить в одной обуви, на работу - в другой.
• Они водостойки и легко моются.
• Они менее заметны по сравнению с металлическими. При желании их можно носить под носками.
• Их обычно предпочитают дети.
Хотя изготовление пластмассовых аппаратов требует определенных профессиональных навыков и более сложного оборудования, сельский мастер, освоив основы технологии, может делать их так же быстро, как и простые металлические с деревянными башма-
ДЛЯ ШКОЛЫ
для работы
ками.
Недостатком пластмассовых аппаратов является то, что обычно через год или два пластмасса становится хрупкой и ломается, но едва ли зто произойдет раньше, чем ребенку потребуется замена аппарата на больший размер. Имеет смысл хранить гипсовые болванки ног каждого ребенка, с тем чтобы можно было при необходимости быстро сделать новый аппарат.
Предложение, экономящее время и деньги
Сохраняйте болванку ноги ребенка или отдайте ее на хранение семье.
Основные расходы в производстве пластмассовых ортопедических аппаратов связаны с изготовлением гипсовой формы для отливки болванки ноги. Они могут быть значительно сокращены, если наладить собственное производство гипсовых бинтов (см. с. 569).
В жаркую погоду нога в пластмассовом аппарате потеет, что может привести к раздражению кожи и грибковым заболеваниям. “Вентиляцию” создадут отверстия, высверливаемые (вырезаемые) в верхней задней части аппарата.
Пластмассовый аппарат с расположенной впереди опорой для колена, не позволяющей ноге подгибаться (см. с. 545, 557).
ВНИМАНИЕ! Не располагайте отверстия для вентиляции в нижней части аппарата, чтобы не уменьшить его прочность.
Если за пяткой вырезать отверстие, она будет меньше натираться, а сам аппарат станет удобнее.
Чтобы избежать раздражения кожи, важно ежедневно мыться. Кроме того, под аппараты следует одевать не синтетические, а хлопчатобумажные чулки, каждый день чистые.
ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ АППАРАТЫ 551
Как сделать ортопедические аппараты из пластмассы
Ниже описываются 2 способа изготовления формуемых пластмассовых аппаратов.
Для первого требуются старые пластмассовые ведра или контейнеры и минимальное оборудование. К сожалению, такие аппараты легко ломаются при ходьбе. Однако они могут прекрасно использоваться во время сна.
Второй способ - с применением полипропиленовых листов и вспомогательного оборудования (например, электропылесос). Эти аппараты немного дороже, но высокого качества и служат в течение многих месяцев, а порой и лет.
Способ 1: Аппараты из пластмассовых ведер
Необходимые материалы и оборудование:
» старые трикотажные чулки или полоски из тонкой ткани (для обматывания ноги перед изготовлением гипсовой формы)
• большие пластмассовые ведра или контейнеры. Пластмасса должна быть гибкой, а не хрупкой, толщиной не менее 2,5 мм
• Мотки гипсовых бинтов для изготовления гипсовых повязок (для удешевления далайте бинты сами, с. 569).
• ведра меньшего размера
• острый нож или лезвие бритвы
• ножовка или большие ножницы для разрезания пластмассы
• мягкая веревка длиной около 0,5 м
• печь (дровяная, газовая или электрическая)
• изогнутый кусок старой железной арматуры или трубы, на которой будет держаться гипсовая болванка
• большой противень или металлический лист
• быстро твердеющий строительный гипс для гипсовой болванки
• толстые перчатки или прихватки
• нисколько длинных резиновых лент из автомобильной шины
• средства для ошкуривания гипса и пластмассы: напильник или рашпиль, кусок разбитого стекла, кусок металлической сетки
2 сколоченных вместе деревянных брускв, служащие подставкой для гипсовой болванки
• небольшой паяльник
• желательно иметь газовый резак, паяльную лампу или струнную воздушную сушилку для местного разогрева пласт массы (Примечание. Фен для волос не дает достаточно тепла.)
• обычный ремень с пряжкой или пластмассовая лента на липучках
• клей и/или заклепки
552 ГЛАВА 58
Процесс изготовления ортопедического аппарата из пластмассового ведра состоит из трех основных этапов:
А. Изготовление полой гипсовой формы ноги
Б. Изготовление гипсовой болванки ноги
В. Формование с нагревом пластмассового ортопедического аппарата
А. Изготовление полой гипсовой формы
1. Завяжите узел на конце мягкой веревки.
2. Проложите веревку по верху лежащей ноги, заложив узел между пальцев.
3. Натяните на ногу плотно облегающий чулок (или обмотайте тонкой лентой), не сдвигая с места веревку. Избегайте морщин и складок.
4. Намочите гипсовый бинт и отожмите избыток влаги.
Убедитесь, что веревка не сдвинулась.
5. Сделайте гипсовую повязку (3 слоя), пока кто-нибудь другой придерживает стопу в правильном положении. Следите, чтобы на пятку тоже пришлось несколько слоев.
6. Пока гипс остается еще влажным, слегка огладьте его влажными руками и осторожно обожмите ногу, чтобы между ней и гипсовой повязкой не осталось пустот.
7. Пока гипс не застыл, держите стопу в таком положении, в каком ее должен удерживать ортопедический аппарат. Иногда удобно держать ее в нужном положении руками, но лучше всего устойчиво поставить ногу на пол или на подставку.
Убедитесь, что при взгляде сбоку и спереди нога прямая.
8. Сделайте на гипсовой повязке
несколько меток.
9. Когда гипсовая повязка почти совсем отвердеет, но остается ещв влажной (обычно через 5-10 минут), осторожно, стараясь не порезать ребенка, разрежьте ве вдоль веревки.
10. После этого осторожно, стараясь не повредить форму, снимите гипсовую повязку.
11. Быстро (пока гипс не застыл полностью) сведите края разрезанной формы, совмещая концы сделанных меток, и свяжите ве тряпками или бечевками.
12. К открытому мыску плотно привяжите тряпочку.
Б. Изготовление гипсовой болванки
1. Вставьте согнутый стер- 2. Установите форму в сто-
жень в полую форму ноги. ячем положении - можно в ящике с песком.
3. Разведите гипс: налейте в ведро воду в объеме, ✓ достаточном для заполнения гипсовой формы.
Помешивая, добавляйте сухой гипс в воду до такой консистенции, когда неровность на поверхности не расходится сразу, а сохраняется на какое-то мгновение.
4. Быстро залейте раствор в форму. Покачайте стержень и обстучите форму, чтобы убедиться, что весь объем заполнен раствором.
5. Держите стержень в середине формы, пока раствор не застынет.
6. Когда гипс окончательно затвердеет (примерно через час), выньте болванку из формы.
7. Стараясь не изменить формы и размера болванки, осторожно замажьте сеежим гипсовым раствором все ямки и углубления, не имеющие отношения к форме ноги. Добавьте немного раствора там, где выступают косточки (тогда сделанный по этой болванке ортопедический аппарат не будат натирать ногу).
6. Ошкурьте поверхность (напильником, куском стекла или металлической сетки). Нв ликвидируйте случайно какие-нибудь бугры, связанные с выступающими косточками.
ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ АППАРАТЫ 553
В. Формование с нагревом ортопедического аппарата из пластмассового ведра
1. Нарисуйте на ноге ребенка контур аппарата.
2. Снимите размеры аппарата по ширине и высоте, как показано на рисунке.
3. В соответствии с результатами измерения нарисуйте не бумаге контур аппарата и вырежите полученную выкройку.
4. Перенесите выкройку на пластмассу.
5. Выражите ножовкой или большими ножницами нарисованный не пластмассе контур.
6. Сделайте в местах, показанных на рисунке, V-образные вытачки, чтобы разогретый пластик облегал пятку без складок.
7. Разогрейте печь не менее чем до 230° С. Если нельзя измерить температуру, положите в печь небольшой кусочек пластмассы и нагревайте до тех пор, пока она не станет липкой.
8. Прогрейте в печи гипсовую болванку ноги 15-20 минут.
9. Установите разогретую болванку не подставке.
10. Слегка посыпьте металлический лист или противень сухим гипсом или тальком.
11. Положите пластмассовую заготовку не противень, а противень вставьте в горячую печь.
12. Оставьте их там до тех пор, пока пластмасса не размягчится*
13. Не беритесь за пластмассу, вынутую из печи, голыми руками. Наложите горячую заготовку на болванку.
14. Плотно примотайте ее резиновыми лентами к болванке
15. и положите обратно в печь, чтобы побольше размягчить*.
16. Выньте из печи и сильно обожмите руками в перчатках пятку, чтобы спаялись находящие
17. Обожмите также все впадины вокруг косточек и на ступне. Продолжайте это до твх пор, пока пластмасса не начнет твердеть.
18. Пока пластмасса остывает, нагревайте паяльник - умеренно, не докрасна.
19. Снимите резиновые ленты и, пока пластмасса сохраняет тепло, горячим паяльником разгладьте и сварите края вытачек на пятке.
20. Когда пластмасса совсем остынет, подравняйте и подточите кромки аппарата.
21. К верхней части аппарата приклейте или приклепайте ремешок. Если аппарат используется в качестве ночного фиксатора, то для закраплвния стопы нужны еще 1-2 дополнительных ремешка.
Удобнее застегивать аппараты с помощью ремешков на липучках.
Если использовать аппараты для ходьбы в сандалиях и башмаках, достаточно одного ремешка.
Примечание. Аппараты, сделанные из пластмассовых ведер и контейнеров, довольно хрупкие и легко помаются, если ребенок пользуется ими при ходьбе. Поэтому в качестве материала для аппаратов для ходьбы лучше использовать полипропилен (см. с. 554).
* Старайтесь не перегревать пластмассу, так как полимерные материалы, используемые для изготовления ведер, при перегревании съеживаются, подобно пережаренному бекону.
554 ГЛАВА 58
Способ 2: Полипропиленовые ортопедические аппараты
Полипропилен (особая пластмасса) продается большими листам в специализированных ортопедических магазинах и на некоторых заводах, производящих полимеры. Для изготовления большинства ортопедических аппаратов достаточны листы 30 х 60 см с толщиной 3 мм - для тонких, более гибких аппаратов, и 4-5 мм - для более прочных, менее гибких.
Полипропилен - самый лучший полимерный материал для изготовления ортопедических аппаратов. Он гибкий и одновременно прочный. При нагревании легко растягивавтся и формуется. Стоимость полипропилена для одного ортопедического аппарата составляет 1-2 дол. США. Можно пользоваться также полиэтиленом, но если его перегреть, он съеживается. Поэкспериментируйте с различными пластмассами, которые найдете. Участники реабилитационной программы в Пакистане используют пластмассовые автобусные окна, хотя эта твердая прозрачная пластмасса -плексиглас трудно растягивается и формуется при нагревании.
Представленным ниже способом пользуются профессиональные изготовители ортопедических аппаратов. Мы постарались максимально упростить его. Необходимые материалы и оборудование по большей части те же, что и в первом способе (с. 551). Высококачественные аппараты легче сделать, если пользоваться особым оборудованием (без которого, в принципе, можно обойтись), а именно:
• специальные печи*
ПРОСТАЯ ПЕЧЬ С ДУХОВКОЙ В ВИДЕ МЕТАЛЛИЧЕСКОЙ КОРОБКИ (склепанной или сваренной)
• электропылесос (если есть электричество)
или любой другой способ всасывания. (“Всасывание" помогает плотно натягивать разогретую пластмассу на болванку и удерживать ее так до остывания. Можно обойтись и без этого.)
Длина коробки -не меньше 70 см, ширина - 40 см, высота -10 см
металлический лист (лучше алюминиевый) толщиной не менее 6 мм
Если сможете достать, прикрепите к металлическому листу слой тефлона. Он не позволит разогретой пластмассовой заготовке прилипать к металлу.
Топить дровами или кизяком
Коробку на металлическом листе можно поставить на любой источник тепла (обычная кухонная плита или специальный очаг).
СЛОЖНЫЕ ГАЗОВЫЕ ИЛИ ЭЛЕКТРИЧЕСКИЕ ПЕЧИ
Сдвоенная духовка,
асбестовые стенки
устанавливаемые наверху нагревательные элементы
дверца со смотровым окном из теплостойкого стекла или
пластмассы
сталь
термостат для регулирования температуры
Прикрепите ее к концу шланга пылесоса.
Диаметр трубки должен быть немного больше диаметра стержня, на который насажена болванка. Слегка сгибая стержень, можно добиться очень плотной посадки его в трубке.
Один из способов ЖЕСТКОГО крепления трубки к прочной скамейке или столу.
для прохода воздуха.
• электрический резак
Этот инструмент очень дорогой, но он может оказаться чрезвычайно полезным, если дЛ вам придется делать много пластмассовых аппаратов.
Если нет резака, для разрезания пластмассы воспользуйтесь молотком и стамеской. Стамеску нагревают до такой температуры, чтобы она расплавляла пластмассу.
* Некоторые рабочие в Пакистане, делающие пластмассовые ортопедические аппараты, не пользуются печью, а просто нагревают пластмассовый лист над горшком с раскаленными углями (см. фото на с. 538).
ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ АППАРАТЫ 555
Изготовление полипропиленового (или полиэтиленового) ортопедического аппарата
Этапы А и Б такие же, как в первом способе (см. с. 552).
Этап В. Формование с нагревом пластмассового ортопедического аппарата
1. Вставьте стержень гипсовой болванки в присоединенную к пылесосу трубку. Убедитесь, что он сидит плотно, если нет, выньте и изогните чуть больше.
2. Натяните на болванку плотно облегающий чулок и привяжите тесемкой к трубке.
3. Обсыпьте его со всех сторон гипсовым порошком или тальком, разотрите равномерно по всей поверхности пальцами.
4. Подогрейте духовку и равномерно посыпьте горячий металлический лист гипсовым порошком или тальком.
5. Отрежьте такой кусок полипропилена, чтобы он обтянул всю болванку, и положите в печь нагреваться.
6. Когда пластмасса делается достаточно горячей для формования, она становится прозрачной (с середины), так что сквозь нее все видно.
7. Горячий лист вынимают из духовки даа человека в толстых перчатках. Перчатки следует обмакнуть в порошкообразный гипс, мел или тальк.
8. Пока пластмасса разогревается, включите пылесос и прислушайтесь к шипению в месте соединения болванки с трубкой, (звук свидетельствует, что система работает).
9. Когда пластмасса размягчится и станет прозрачной, снимите короб духовки, поднимите горячий лист пластмассы за четыре угла и быстро натяните его на всю болванку.
10. Сразу сведите и слепите края куска пластмассы по всей длине ноги и вокруг трубки. Работать нужно быстро, чтобы не дать пластмассе остыть.
12. После того, как она остынет,
начертите на ней контур ортопедического аппарата
Как только вы закончите склеивание, разрежение, создаваемое всасывающим действием пылесоса, приведет к плотному прилеганию горячей пластмассы к болванке. При необходимости помогите руками более плотному прилеганию пластмассы во всех впадинах*.
13. и вырежите его электрическим резаком,
молотком раскаленным
и стамеской, паяльником.
Закончите полученный аппарат так, как описано в первом способе (операции 20 и 21).
11. Пока пластмасса горячая и мягкая, обрежьте все ее излишки острым ножом или большими ножницами.
* Если у вас нет пылесоса или какого-нибудь подходящего для этого насоса, можно отформовать нагретую пластмассу, натянув ее на гипсовую болванку и обжимая руками по всем впадинам и неровностям, пока она не остынет. Такое формование дает хорошие результаты, а расход пластмассы почти наполовину меньше.
556 ГЛАВА 58
Что нужно, чтобы аппараты были удобные и впору
Самой распространенной проблемой, связанной с пластмассовыми аппаратами, является то, что они давят на выступающие косточки.
Чтобы избежать этого,
Если ребенок жалуется на то, что пластмассовый аппарат сильно давит на косточки или где-то в другом месте,
перед изготовлени-
ем гипсовой формы наложите на выступающие косточки на ноге прокладки или перед формованием пластмассы на шишки от косточек на болванке наложите прокладки и добавь-
те в зти места немно-
го свежего гипсового раствора.
разогрейте небольшой участок в том месте, где давит, и гладкой палочкой со скругленным кон-«цом углубите выступ. (Для разогрева можно использовать паяльную лампу.)
Мягкая подкладка внутри аппарата может сделать его более удобным. Чаще всего она бывает нужна:
В качестве подкладки можно использовать молескин или особый пенопласт, продающийся в специализированных ортопедических магазинах. Можно также наклеить куски хлопчатобумажной ткани или резиновых шин (но следите, чтобы ребенок носил хлопчатобумажные чулки во избежание травмирования кожи).
Длина подошвы аппарата может быть равна длине стопы или немного больше (на вырост).
Или кончаться у основания паль-
цев.
НЕ ДОПУСКАЙТЕ, чтобы подошва аппарата по
Не допускайте, чтобы край
длине доходила только аппарата про-
до середины пальцев. ходил посере-
Боковые стороны, поддерживающие стопу, если нужно для фиксации, могут доходить до пальцев.
Чтобы ноге было удобно и легко надевался башмак, боковая сторона может понижаться к основанию большого пальца.
динв выступающих косточек. Аппарат должен полностью покрывать их или оставлять совсем открытыми.
Избегайте краев, загнутых внутрь (нагрейте такой край и отогните его немного наружу).
Ширина боковых стенок аппарата в различных точках будет зависеть от нужд конкретного ребенка.
Ребенку с отвисающей или деформированной стопой или нуждающемуся в жестком фиксировании голеностопного сустава, чтобы не дать выгибаться слабому колену (с. 557), скорее всего потребуется аппарат с широкими боковыми стенками у лодыжки и стопы.
Если ребенку нужно зафиксировать только голеностопный сустав, то ему будет легче ходить в аппарате, который позволяет передней части стопы
Для многих детей удобен аппарат, дающий некоторую свободу движения вверх и
вниз в голеностопном суставе и жестко ограничивающий перемещение вправо или влево.
Этого можно добиться, сильно вырезав боковые у
Здесь - слабое место аппарата, толщина пластмассы должна быть больше.
Это место можно усилить, если перед наложением на гипсовую болванку пласт-
массового листа на задник положить дополнительную полоску горячей пластмассы.
ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ АППАРАТЫ 557
Модели пластмассовых аппаратов при разных дефектах
Мы рассказали о разных моделях ортопедических аппаратов и показали, как они могут помочь конкретному ребенку (см. с. 66-73 и 116). Ниже дополнительно приводится еще несколько вариантов пластмассовых аппаратов.
Короткий (ниже колена) аппарат с опорой для колена
Девочке со слабым бедром, колено которой подгибается, не выдерживая веса тела, эффективно поможет аппарат, дающий опору для колена.
От опоры кзади.
Жесткая фиксация голеностопного сустава и небольшая приподнятость пятки (угол между ступней и ногой больше 90°) при наступании на ногу способствуют отталкиванию колена.
ВНИМАНИЕ! Каблук башмака или сандалии влияет на угол подъема пятки, поэтому учитывайте это
Простейший способ изготовления такого аппарата — скрепить заклепками края выступающей вперед верхней части аппарата (фото на с. 550).
при изготовлении аппарата.
Такой же аппарат можно сделать из двух частей.
1. Сделайте нижнюю часть и, когда она готова, наденьте ее снова на болванку.
Аппарат с боковой опорой для колена
Аппарат с опорами для колена может помочь ребенку с перекосом в сторону или частичным смещением колена.
2. Расположите болван-
ку так, как показано на рисунке, и отформуйте на ней поверх нижней части аппарата верхнюю
По мара роста ребенка можно увеличивать длину аппарата, разводя на большее расстояние обе части, соединяемые заклепками.
Делайте аппарат выше с той стороны, где нужна большая поддержка для колена.
Делайте аппарат выше
/с той стороны, где нужна большая поддержка для голено-стопа.
В аппарате выше колена
можно со-
здать для колена дополнительную опору с той стороны, где это нужно.
Пластмассовые аппараты выше колена
Простейший вид высокого пластмассового аппарата - монолитный аппарат без шарнирного сочленения в колене. Делается он так же, как и низкие (до колена) аппараты с голеностопной частью и без нее. Такие аппараты предназначены в основном для маленьких детей.
Чтобы сделать сгибающийся в колене аппарат:
2. Отметьте высоту:
3. Отформуйте на болванке пластмассовые части аппарата и подготовьте металлические детали шарнирного коленного сочленения, изогнув их в соответствии с формой ноги.
1. Обведите контур ноги ребенка на бумаге.
тазовой кости
промежности
4. Временно соедините пластмассовые части с металлическими деталями и на надетом на ногу аппарате отрегулируйте все углы.
середины колена -выступающей косточки лодыжки
'В'
5. Установив правильные углы, отметьте это положение и после подгонки скрепите заклепками все части аппарате, дополните его рамнями и опорами для колена.
Однако такие сочленения не долговечны.
Для гибки плоских металлических деталей сделайте или купите гибочный инструмент.
и даже с подвижным голеностопом.
Можно сделать и без металлических шарнирных сочленений сгибающиеся в колене пластмассовые аппараты
558 ГЛАВА 58
ОПОРЫ для ТУЛОВИЩА
В большинстве случаев ортопедические аппараты для туловища, или корсеты, очень мало влияют на исправление или предотвращение прогрессирования искривления позвоночника.
Но если у ребенка настолько “разболтан" позвоночник, что ему трудно сидеть, они помогут принять более удобное положение и высвободить руки.
Изготовление пластмассовых корсетов
1. Положите прокладки на верхние наружные углы тазовой кости.
2. Оденьте на ребенка трикотажную майку или старую, плотно прилегающую рубашку.
3. Удерживая ребенка в сидячем положении, сделайте повязку из гипсового бинта*.
Плотно обвяжите матерчатой лентой или мягкой веревкой тазобедренные суставы и стяните ве на талии.
Вдавите влажную гипсовую повязку в это углубление.
Делайте гипсовую повязку ниже уровня сиденья.
Держите ребенка по возможности прямо до высыхания гипсовой повязки.
Эти уступы над тазобедренными суставами становятся основанием ортопедического аппарата, поддерживающего туловище в вертикальном положении.
4. Разрежьте высохшую гипсовую форму на две части и снимите их.
5. Свяжите вместе обв половины гипсовой формы и поставьте в пластмассовый пакет.
6. Сделайте гипсовую болванку, залив внутрь гипсовый раствор (см. с. 552).
7. Снимите гипсовую форму и разгладьте поверхность полученной болванки, следя за тем, чтобы не изменить ее форму, особенно у талии и тазобедренных выступов.
металлический
Можно сделать ее более легкой и сэкономить гипс, если добавить в раствор опилки или кусочки пенопласта.
8. Облепите болванку разогретым листом пластмассы (см. с. 555). Если ваша печь или лист пластмассы недостаточно велики, можно отформовать
9. Пометьте черточками и разрежьте пластмассу. Оставьте под мышками небольшое пространство.
10. Примерьте корсет, подправьте, если нужно, чтобы ребенок не испытывал неудобств. Скруглите края. Добавьте подкладку и ремешки.
Детям со слабыми мышцами туловища из-за опущения грудной клетки может потребоваться корсет, соединяемый с ортопедическими аппаратами для ног.
Г и псовую форму можно также сделать на ребенке, прямо лежащем на простыне, растянутой между двумя точками.
559
Коррекция контрактур
ГЛАВА
59
В этой главе мы поговорим о приспособлениях, используемых для постепенного распрямления конечностей, суставы которых поражены контрактурами.
Сведения о контрактурах, их причинах и предупреждении содержатся в гл. 8. В гл. 42 описаны упражнения для предотвращения и коррекции контрактур. (Ссылки на прочую информацию о контрактурах см. в УКАЗАТЕЛЕ, с. 647.)
Контрактуры суставов часто могут быть постепенно устранены с помощью гипсовых повязок или фиксирующих устройств, мягко, но надежно удерживающих сустав в предельно растянутом положении в течение длительного времени.
Подчеркиваем, делать это надо мягко и очень осторожно, чтобы не причинить повреждения.
Для разгибания конечности необходимо приложить давление в 3 местах.
Теоретически ногу можно было бы выпрямить таким способом.
В действительности это могло бы вызвать образование пролежней, так как повязка давит на небольшие участки.
Можно вывихнуть колено, если во время выпрямления не поддерживать заднюю часть голени.
Во всех случаях следует использовать большие участки для приложения давления. Не следует допускать давления на коленный сустав, пяточную область и на костные выступы.
Если ребенок остается в постели, может быть использовано приспособление для растягивания, подобное одному из приведенных здесь. (Но следует удерживать тазобедренный сустав в выпрямленном положении, чтобы приспособление не вызвало контрактуры тазобедренного сустава в процессе выпрямления коленного сустава.)
560 ГЛАВА 59
Есть несколько способов устранения контрактур, не препятствующих активности ребенка:
3. эластичные приспособления для вытягивания - из бамбука или камеры
4. фиксация с помошью лейкопластыря
Первые три способа рассматривались на с. 85. Следует прочитать о них, прежде чем решить, какой способ применить в отношении данного ребенка. Четвертый метод используется преимущественно для устранения косолапости у новорожденных (см. с. 565).
КОРРЕКЦИЯ КОНТРАКТУР с помощью гипсовых повязок
Пример, который мы здесь приводим, относится к коленному суставу, но при лечении контрактур голеностопных суставов, стопы, локтевых суставов и запястий применяются те же самые методы.
Гипсование ноги
ПЕРВАЯ НЕДЕЛЯ
1. Оберните ногу трикотажным 3. Чтобы защитить полотном или наденьте коленный сустав.
плотно прилегающий следует поверх
хлопчатобумажный чулок. него наложить
2. Равномерно наложите вокруг ноги мягкий подкладочный материал или вату.
4. Вокруг бедра, колена и голеностопа следует положить дополнительный слой мягкого прокладочного материала.
Коррекция контрактур с помошью гипсовых повязок (PROJIMO)
5. Наложите на ногу 7. Поддерживая заднюю гипсовую повязку. часть голени ниже
Она обязательно колена, мягко вы прям-
должна доходить ляйте ногу, насколько
до верхней части это возможно,
наложите поверх вить в положении под
коленного сустава прямым углом (или
продольные полоски близко к нему -
гипса. насколько это воз-
можно без усилия).
КОРРЕКЦИЯ КОНТРАКТУР 561
ВЫПРЯМЛЕНИЕ ГИПСОВАННОЙ НОГИ С ПОМОЩЬЮ КЛИНЬЕВ
Каждые несколько дней гипсовую повязку следует немного выпрямлять. У маленьких детей или лиц с недавно развившимися контрактурами зто можно делать каждые 2-3 дня. У больных с застарелыми контрактурами лечение идет медленнее, повязку следует менять через неделю - 10 дней.
ТРЕТЬЯ НЕДЕЛЯ
1. Разрежьте и снимите гипсовое
ВТОРАЯ НЕДЕЛЯ
2. Мягко потяните сустав и вставьте более широкий клин.
2. Настойчиво, но мягко надавите так, чтобы нога немного выпрямилась и разрез открылся.
3. Покроите его новым гипсовым КОЛЫ-ЮМ.
ЧЕТВЕРТАЯ НЕДЕЛЯ
ПЯТАЯ НЕДЕЛЯ
Гипсование следует продолжать, пока коленный сустав не выпрямится полностью и не будет слегка выгибаться кзади. В течение по крайней мере нескольких недель используйте фиксируюшее устройство (днем и ночью), чтобы удержать сустав в выпрямленном положении.
ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ! Растягивая ногу, прилагайте мягкое, равномерное давление, пока не появится несильная боль. Не пытайтесь достичь успеха слишком быстро - иначе можно повредить нервы, сухожилия или суставы.
В течение дня или сразу после растяжения ребенок может испытывать некоторое беспокойство с задней стороны колена. Это нормальное явление, если боль не слишком сильная. Если ребенок жалуется на боль в точках давления или в костных выступах, можно дать ему аспирин, снять гипсовую повязку или вырезать окно в ней, чтобы проверить, не образуется ли пролежень.
ВНИМАНИЕ! При наложении гипсовой повязки ребенку, у которого отсутствует чувствительность в конечностях, следует соблюдать особую осторожность, чтобы избежать образования пролежней.
ШЕСТАЯ НЕДЕЛЯ
Для коррекции контрактуры требуется обычно от 2 недель до 6 месяцев (иногда и больше). Если после трех или более смен гипсовой повязки выпрямление ноги приостанавливается, следует прекратить гипсование и прибегнуть к оперативному лечению.
560 ГЛАВА 59
Есть несколько способов устранения контрактур, не препятствующих активности ребенка:
2. регулируемые фиксирующие устройства
3. эластичные приспособления для вытягивания - из бамбука или камеры
4. фиксация с помощью лейкопластыря
Первые три способа рассматривались на с. 85. Следует прочитать о них, прежде чем решить, какой способ применить в отношении данного ребенка. Четвертый метод используется преимущественно для устранения косолапости у новорожденных (см. с. 565).
КОРРЕКЦИЯ КОНТРАКТУР с помощью гипсовых повязок
Пример, который мы здесь приводим, относится к коленному суставу, но при лечении контрактур голеностопных суставов, стопы, локтевых суставов и запястий применяются те же самые методы.
Коррекция контрактур с помощью гипсовых повязок (PROJIMO)
Г ипсование ноги
ПЕРВАЯ НЕДЕЛЯ
1. Оберните ногу трикотажным 3. Чтобы защитить полотном или наденьте коленный сустав,
плотно прилегающий следует поверх
хлопчатобумажный чулок. него наложить
2. Равномерно наложите вокруг ноги мягкий подкладочный материал или вату.
4. Вокруг бедра, колена и голеностопа следует положить дополнительный слой мягкого прокладочного материала.
5. Наложите на ногу 7. Поддерживая заднюю гипсовую повязку. часть голени ниже
Она обязательно колена, мягко выпрям-
должна доходить ляйте ногу, насколько
до верхней части это возможно,
коленного сустава прямым углом (или
продольные полоски близко к нему -
гипса. насколько это воз-
можно без усилия).
КОРРЕКЦИЯ КОНТРАКТУР 561
ВЫПРЯМЛЕНИЕ ГИПСОВАННОЙ НОГИ С ПОМОЩЬЮ КЛИНЬЕВ
Каждые несколько дней гипсовую повязку следует немного выпрямлять. У маленьких детей или лиц с недавно развившимися контрактурами зто можно делать каждые 2-3 дня. У больных с застарелыми контрактурами лечение идет медленнее, повязку следует менять через неделю -10 дней.
ТРЕТЬЯ НЕДЕЛЯ
1. Разрежьте и снимите гипсовое
2. Мягко потяните сустав и вставьте более широкий клин.
2. Настойчиво, но мягко надавите так, чтобы нога немного выпрямилась и разрез открылся.
3. Покройте его новым гипсовым кольцом.
ЧЕТВЕРТАЯ НЕДЕЛЯ
ПЯТАЯ НЕДЕЛЯ
ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ! Растягивая ногу, прилагайте мягкое, равномерное давление, пока не появится несильная боль. Не пытайтесь достичь успеха слишком быстро - иначе можно повредить нервы, сухожилия или суставы.
В течение дня или сразу после растяжения ребенок может испытывать некоторое беспокойство с задней стороны колена. Это нормальное явление, если боль не слишком сильная. Если ребенок жалуется на боль в точках давления или в костных выступах, можно дать ему аспирин, снять гипсовую повязку или вырезать окно в ней, чтобы проверить, не образуется ли пролежень.
ВНИМАНИЕ! При наложении гипсовой повязки ребенку, у которого отсутствует чувствительность в конечностях, следует соблюдать особую осторожность, чтобы избежать образования пролежней.
Гипсование следует продолжать, пока коленный сустав не выпрямится полностью и не будет слегка выгибаться кзади. В течение по крайней мере нескольких недель используйте фиксирующее устройство (днем и ночью), чтобы удержать сустав в выпрямленном положении.
ШЕСТАЯ НЕДЕЛЯ
Для коррекции контрактуры требуется обычно от 2 недель до 6 месяцев (иногда и больше). Если после трех или более смен гипсовой повязки выпрямление ноги приостанавливается, следует прекратить гипсование и прибегнуть к оперативному лечению.
562 ГЛАВА 59
Выпрямление ноги, трудно поддающейся растягиванию
У детей старшего возраста, у которых имеется контрактура в коленном суставе, обусловленная напряжением мыши, сгибаюших коленный сустав, может быть затруднено выпрямление его при каждой смене гипсовой повязки.
НАПРЯЖЕННАЯ
МЫШЦА
Если нога не разгибается, когда вы ее тянете, попросите ребенка...
Когда он расслабится, продолжайте тянуть, нога должна немного разогнуться.
Повторите это несколько раз, продолжая осторожно тянуть ногу. Каждый раз нога в коленном суставе должна распрямляться немного больше.
Устранение контрактуры мелких суставов стопы
Контрактура стопы, подобная этой ("на цыпочках"),
иногда может быть устранена с помошью гипсовых повязок и клиньев.
материала под гипсовую повязку в верхней части голеностопного сустава.
сустава (но не проходить через верхнюю поверхность стопы).
Следует попытаться провести гиперкоррекиию контрактуры, чтобы стопа легко сохраняла положение под прямым углом (90°) после того, как будет снята повязка.
После наложения гипсовой повязки в течение суток не разрешайте ребенку наступать на нее, а затем -только в том случае, если вы подложите подпяточник.
В противном случае подошва гипсовой повязки отвиснет и не будет помогать.
Для подвижных детей нужна очень толстая повязка на нижней части стопы.
деревянный или резиновый подпяточник для ходьбы
W//7T
ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ!
При использовании описанного выше метода иногда в этом месте от давления могут образоваться пролежни.
Для предотвращения образования пролежней в месте сдавливания вырезают полное кольцо в гипсовой повязке.
Еше о мерах предосторожности -см. с. 567.
Если по каким-то обстоятельствам нет возможности каждые несколько дней менять повязку, можно попытаться сделать приспособление, которое будет постепенно тянуть стопу вверх, не требуя частых смен повязок.
Мы предлагаем следующее:
полоска из автомобильной камеры
пластырь для укрепления
выступ для удержания полоски из камеры от соскальзывания
Положите побольше мягкого прокладочного материала под пятку.
Отогните шипиами края гипсовой повязки наружу, чтобы они не вонзались в кожу, когда стопа будет подниматься.
ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ! Если уход за ребенком с гипсовой повязкой осуществляется в домашних условиях, семья обязательно должна знать признаки опасности. При появлении какого-либо из них необходимо немедленно обратиться за медицинской помошью или самим снять повязку.
Признаки опасности:
• постоянная сильная боль - особенно на участках, где могут образоваться пролежни от сдавливания
• потемнение или изменение цвета пальцев стопы
• онемение или жжение
• запах гниюшего мяса (поздний, грозный симптом)
Чтобы снять гипсовую повязку без инструментов (в случае крайней необходимости!), нужно пропитать ее теплой водой и затем развернуть.
Примечание. Такая повязка не так прочна, как сплошная, и она не сохранится долго на очень подвижном ребенке. Обычно ее используют только при небольшой боковой деформации стопы или голеностопного сустава. В процессе выправления стопы повязку нужно менять 2 или 3 раза.
КОРРЕКЦИЯ КОНТРАКТУР 563
УСТРАНЕНИЕ КОНТРАКТУР
С ПОМОЩЬЮ РЕГУЛИРУЕМЫХ ФИКСИРУЮЩИХ УСТРОЙСТВ
Основное преимущество таких устройств в том, что для их регулировки дети не должны часто посещать центр реабилитации. Регулировать их может семья дома.
В некоторых странах продаются специальные коленные и голеностопные шарнирные соединения, которые можно закреплять в различных позициях, правда, они очень дорогие. Представленное ниже устройство сможет собрать местный мастер.
Коленные и голеностопные соединения можно регулировать через каждые несколько дней, чтобы постепенно распрямлять суставы.
манжета из кожи или пластика
Отверстия на 2 частях следует расположить так, чтобы при их подборе проводить
регулировочный винт или штифт
Значительно более простую и дешевую модель можно изготовить из прута или плоской металлической полоски.
Круглый металлический стержень
стержень толщиной
около 8 мм (зависит
от веса и роста ребенка)
Изогните стержень в меньшей степени, чем согнуто колено, которое нужно выпрямить.
мягкая прокладка для колена с дополнительным слоем поверх колена
петельки, отогнутые назад с помошью нагрева и предназначенные для удержания стержня
4KZZS. и ttirm 1Г
пластик, сформованный нагреванием по форме ноги или изогнутый при нагреве (можно использовать кожу)
Такие фиксирующие устройства из металлических полос используются так же, как стандартное фиксирующее устройство для коленного сустава (см. с. 543). Каждые 2-3 дня разгибайте полоску, немного выпрямляя в коленном суставе. Это фиксирующее устройство легко сделать, его можно снимать во время ходьбы и упражнений и чтобы проверить, не появились ли пролежни. По мере того как нога становится прямее, некоторые из этих фиксирующих устройств используются в качестве постоянного аппарата для ходьбы на деревянной подошве.
Плоская металлическая полоска
Используйте стальную полоску, достаточно жесткую, чтобы крепко удерживать ногу.
Скрутите среднюю часть полоски в тисках, чтобы ее можно было гнуть при легкой регулировке.
564 ГЛАВА 59
Две конструкции регулируемых фиксирующих устройств для коррекции контрактур голеностопного сустава
деревянные клинья желобок, в ко-
различной ширины горый вставля-
ется стержень
Используйте широкий ремень с мягкой прокладкой для фиксации сустава
Примечание. Эту конструкцию сложно изготовить, но ее можно регулировать непосредственно на ребенке.
Плотно зажмите их болтами между 2 слоями тонкой древесины.
Регулируемые деревянные фиксирующие устройства для коррекции контрактур коленного и голеностопного суставов
"Гайка-барашек" облегчает движение болтов при закреплении положения перекрещивающихся частей.
Используйте тонкие бруски твердого дерева шириной около 2 см и толщиной 6-8 мм.
Описание изготовленных в домашних условиях приспособлений для выправления контрактур, в которых используют автомобильные камеры и другие эластичные и упругие материалы, см. на с. 85.
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ!
Если колено выглядит так, как показано на фото, оно, вероятно, вывихнуто. Попытка выпрямить его могла бы увеличить вывих. Очень осторожно надавите на ногу немного ниже и позади колена, но не на стопу. Затем попытайтесь вправить вывих - потяните на себя нижнюю часть ноги. Если возможно, обратитесь за помощью к врачу.
565
Коррекция косолапости
60
Замечание. В гл. 11 мы уже говорили о косолапости. Мы советуем вам вернуться кс. 114 и 116, прежде чем пытаться корректировать косолапость.
Чем младше ребенок, тем легче и быстрее можно выправить положение его стопы. Для получения наилучших результатов начинать следует через 2 дня после рождения младенца. У ребенка старше 1 года стойкая коррекция обычно достигается только хирургической операцией. На с. 116 мы рассказывали, как можно прогнозировать результаты коррекции косолапости у данного ребенка.
косолапость
Метод 1: ФИКСИРОВАНИЕ ЛЕЙКОПЛАСТЫРЕМ
Этот метод успешно применяется у младенцев со слабой и умеренной косолапостью, особенно если стопу можно поставить в положение, близкое к нормальному. Метод легче и дешевле, чем гипсование, и иногда дает более успешные результаты.
Вам будут необходимы:
• настойка бензоина (нанести на кожу, чтобы липкий фетр лучше приклеился. Содержашийся в настойке оксид цинка поможет зашитить кожу.)
• хлопковая вата
• липкий хирургический фетр (с мягкой подкладкой) толшиной 8 мм и шириной по меньшей мере 2,5 см
• лейкопластырь шириной 2,5 см
1. Нанесите настойку бензолина на участки кожи, которые должны быть покрыты пластырем.
2. Держите стопу ребенка, как показано на рисунке, мягко выправляйте ее, насколько это возможно без применения силы.
3. Согните ножку в колене, насколько это возможно, наклейте полоски фетра вокруг стопы, поверх колена и голени, как показано на рисунке.
ВИД СБОКУ
ВИД СПЕРЕДИ
ВИД СБОКУ
ВИД СПЕРЕДИ
ВИД СПЕРЕДИ
4. Натяните лейкопластырь поверх фетра. Начинайте с наружной стороны стопы, затем обведите его вокруг стопы, протяните вверх на колено и вниз на другую сторону. Натягивайте лейкопластырь, устанавливая стопу в лучшее положение.
Лейкопластырь, спускающийся
отсутствует
5. Здесь дважды оберните вокруг голени второй кусок лейкопластыря, чтобы закрепить первый пластырь.
ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ! Через 10 минут после наложения лейкопластыря посмотрите, не потемнела ли часть стопы. При появлении потемнения найдите место, причиняющее беспокойство, и постарайтесь отрегулировать повязку. Если стопа остается темной, снимите всю повязку и начните снова.
Каждые 2-3 дня снова проводите коррекцию, натягивая новый слой лейкопластыря поверх старого таким же образом. На 7-й день снимите всю повязку, оставьте ногу свободной до следующего дня. На 8-й день следует наложить новый фетр и лейкопластырь.
566 ГЛАВА 60
Упражнения в процессе фиксации
Пока стопа ребенка фиксирована лейкопластырем, кто-либо из членов семьи должен проводить растягивающие упражнения стопы (по меньшей мере 8 раз в день).
1. Держите ножку ребенка так, как показано на рисунке, и поворачивайте его стопу целиком ВВЕРХ и НАРУЖУ.
Удерживайте ее в таком положении до счета "10". Повторить 10 раз.
2. Поверните стопу так, как будто вы пытаетесь коснуться мизинцем наружной стороны колена.
Фиксирование лейкопластырем и упражнения следует продолжать до тех пор, пока стопа не установится в положении гиперкоррекции (повернута немного кнаружи).
3. Если стопа имеет форму фасоли, делайте упражнение, чтобы оттянуть стопу в направлении,
4. После проведенного таким способом вытяжения стопы помогите ребенку самому
Если в результате таких мероприятий стопа не выправляется полностью в течение примерно трех месяцев, по-видимому, необходимо хирургическое вмешательство.
Метод 2: ГИПСОВЫЕ ПОВЯЗКИ
При применении этого метода используют прием гипсования, подобный тому, который применялся для коррекции контрактур (см. гл. 59).
Косолапость постепенно устраняется в 3 этапа.
Этап А
Этап Б
*- Этап В
Разогните внутренний изгиб так, чтобы стопа была направлена вниз.
Не следует пока начинать поднимать стопу.
Проведите гиперкоррекцию так, чтобы стопа была направлена вниз и кнаружи. Удерживайте стопу в этом положении до тех пор, пока пятка не будет поворачиваться внутрь и будет оставаться в прямом положении или немного повернута кнаружи.
Теперь поднимайте стопу вверх, убедившись, что наружная сторона стопы находится выше, чем внутренняя. Следует провести гиперкоррекцию.
КОРРЕКЦИЯ КОСОЛАПОСТИ 567
Этап А
1. У маленького ребенка часто необходимо гипсовать ногу полностью, при этом колено должно быть согнуто, чтобы не дать гипсовой повязке сползти вниз. Вначале всю ногу следует равномерно обернуть хлопковой подкладкой.
2. Загипсуйте ногу и стопу. Гипсовую повязку сделайте особенно толстой вокруг колена и пятки, так как этими местами часто ударяются.
3. После того как гипс высохнет, вырежите широкое кольцо от пятки до середины стопы.
4. Мягко и медленно начинайте тянуть стопу НАРУЖУ и ВНИЗ, не пытаясь пока вести ее вверх.
А
Наложите дополнительно толстую прокладку на костные выступы (см. с. 560).
Положите кусочки ваты между пальцами. (Их удаляют после того, как стопа будет загипсована.)
6. Наложите кольцо из ваты.
5. Чтобы края гипсовой повязки
7. Один-два раза в неделю снимайте наружное кольцо гипсовой повязки, немного больше сгибайте стопу вниз и наружу и покрывайте новым кольцом гипса.
Процедура повторяется 7 раз до тех пор, пока стопа не повернется немного кнаружи. Обычно это происходит через несколько недель.
Этап Б
1. Полностью снимите гипсовую повязку и проверьте положение пятки.
2. В таком случае продолжайте гипсование стопы в положении вниз и кнаружи до тех пор, пока пятка не выпрямится.
ВИД СЗАДИ
ДО ПОСЛЕ
пятка, все еше повернутая внутрь
Этап В
1. После того, как боковой поворот стопы и пятки будет устранен,следует начинать поднимать стопу, используя гипсовые повязки.
2. Накладывая гипсовую повязку на стопу, удерживайте ее двумя пальцами в поднятом положении.
3. Поддерживайте стопу
Поддерживая стопу, поворачивайте ее наружу, так чтобы маленький
Пальиы стопы должны быть выпрямлены.
4. Постепенно поднимайте стопу, используя метод гипсования, описанный выше.
Отогните вверх края гипсовой повязки с помошью ШИПЦОВ.
ОСТОРОЖНО! Следите, чтобы гипсовая повязка не пришемила или не вонзилась в кожу в этом месте.
пальчик всегда был выше большого.
5. Таким образом поднимайте немного стопу 1-2 раза в не-
делю, пока она не установится так высоко, как показано на рисунке, или пока не будет подъема в течение 3-4 смен гипсовой повязки.
568
ГЛАВА 60
Этот ребенок родился с косолапостью. Для ее исправления работники реабилитации использовали серии гипсовых повязок. Сначала они выправили внутренний изгиб стопы.
Затвм они постепенно поднимали стопу, вырезая кольца в гипсовой повязке, закрывая пространство и сохраняя его замкнутым с помощью новой полосы гипса (см. с. 567).
После 4 месяцев гипсования положение стопы было хорошим.
ВАЖНО
После того как косолапость будет устранена, очень важно позаботиться о том, чтобы предотвратить возвращение стопы в прежнее положение. Необходимы как упражнения, так и фиксирующие устройства.
Продолжайте выполнять рекомендованные упражнения по вытяжению стопы дважды в день (с. 115). Фиксирующие устройства, используемые после коррекции косолапости, приведены на с. 116.
Многим детям необходимо носить фиксирующие устройства до остановки роста(13-18 лет). Если дефект сохраняется, по-видимому, необходимо хирургическое вмешательство.
Для этого ребенка, который страдает косолапостью, нужно использовать фиксирующие устройства днем и ночью, по крайней мере до тех пор, пока он не начнет ходить, а после этого по ночам.
Регулярно, в течение многих лет следует проверять стопы ребенка, следить, не начинает ли стопа поворачиваться в прежнее положение. В этом случае, возможно, потребуется усовершенствованное фиксирование.
569
Материалы
ГЛАВА
для самодельных гипсовых повязок
Г ипсовые бинты
Лучше всего пользоваться гипсовыми бинтами фабричного производства, но они очень дороги. Самодельные гипсовые бинты обойдутся вам в десять раз дешевле. Для этого вам потребуются:
• гипс (желательно такой высококачественный, как зуботехнический). Хранить его следует в плотно закрытом влагонепроницаемом сосуде,
• бортовка (высококачественная сетчатая ткань) или марля хорошего качества - на 1 см должно приходиться от 8 до 10 ячеек.
ПРОЦЕСС ИЗГОТОВЛЕНИЯ
• Опустите марлю или бортовку сначала в слабый раствор крахмала и высушите. Это поможет сохранить форму повязки.
• Разрежьте ткань на полоски нужной ширины
• Насыпьте гипсовый порошок на ткань и свободно скатайте или сложите ее. Не скатывайте ее туго, иначе внутренняя часть не будет смачиваться при погружении в раствор.
Обычно проблема состоит в том, что ткань не удерживает нужного количества гипсового порошка. Проверить, достаточно ли гипса, можно так. Каждый слой мокрой повязки накладывается на предыдущий, нити ткани должны исчезать на гладкой, мокрой поверхности гипса. Если этого не происходит, значит, гипса недостаточно, повязка не затвердеет.
Совет: При гипсовании следует иметь под рукой немного сухого гипсового порошка. Если возникнет необходимость, насыпайте немного порошка на каждый слой бинта и разглаживайте его мокрыми руками. Добавьте побольщр гипса к последнему слою и разгладьте его до образования полированной поверхности.
Хранение: Заверните гипсовые бинты в старую газету или сложите в пластиковые сумки и храните в непроницаемом для воздуха сосуде. Не следует делать слишком много бинтов за один
раз, они поглощают влагу и портятся.
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ! При смачивании бинта во время использования до трети гипса может оставаться в воде. Чтобы уменьшить потери, мягко опустите бинт в воду и дайте ему упасть. При выжимании возьмите бинт за концы и мягко сжимайте его по направлению к центру.
Гипс домашнего изготовления затвердевает дольше, чем “быстроза-стывающий” гипс. Чтобы ускорить затвердевание, нагрейте воду или добавьте в нее немного соли.
570 ГЛАВА 61
Слепки из воска
При изготовлении слепка ноги для пластиковых фиксирующих устройств первую (пустотелую) повязку можно сделать не из гипса, а из парафина (воск для свечей) или пчелиного воска. Повязки из воска значительно дешевле, чем гипсовые, ведь воск можно использовать повторно. Восковую повязку делают так:
3. Погрузите ткань в горячий воск.
5. Пока воск еше теплый и мягкий, разгладьте его и обожмите по форме ноги.
1. Растопите воск в жестяной банке, поместив ее в горячую воду.
2. Нарежьте полоски мягкой, впитывающей влагу ткани.
4. Когда бинт остынет до такой степени, чтобы не вызвать ожога, оберните им ногу.
6. Держите стопу в правильном положении до тех пор, пока воск не затвердеет. (Чтобы ускорить затвердевание, можно поместить стопу в холодную воду.)
Замечание. Прежде чем накладывать восковые бинты, оберните ногу "трикотажным полотном". Положите веревку или полоску пластика вдоль верхней поверхности ноги; это облегчит разрезание повязки (см. с. 552).
7. Разрежьте мокрую повязку вдоль веревки и осторожно снимите ее.
Продолжайте лечение с помощью других мер, описанных на с. 552.
Повторное использование воска. После того, как по восковому слепку будет сделана гипсовая форма, воск можно использовать повторно. Разогрейте пропитанную воском ткань и используйте ее для новой повязки. Или прокипятите ткань, пропитанную воском, в воде, удерживая ее под водой с помощью камня. Горячий воск всплывает на поверхность. Когда он остынет, снимите его и повторно используйте.
ДРУГИЕ МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ГИПСОВАНИЯ И ИЗГОТОВЛЕНИЯ СЛЕПКА
Для гипсовых повязок можно использовать многие материалы. Большинство из них долго затвердевает (это их недостаток). Материалы, которые можно использовать:
1. Папье-маше (см. с. 471). Очень медленно затвердевает. Осторожное использование лампы накаливания или осушительного аппарата для волос ускоряет высыхание.
2. Традиционные материалы для слепков. Например:
• в Мексике соки некоторых растений, вываренные до густого сиропа, которым пропитывают ткань, затвердевая, образуют слепок (см. Where There Is No Doctor- "Там, где нет врача", с. 14);
• в Индии костоправы делают слепки, используя материю, покрытую яичным белком, смешанным с мукой.
3. В Индии для изготовления слепков используют муку, полученную из маниоки.
Для изготовления сплошной (позитивной) модели конечности (см. с. 552) успешно применяется “строительный гипс”. (Не следует использовать воск, так как он плавится, когда на него накладывают горячий пластик.) Используется также глина, но она сохнет в течение нескольких дней.
571
Приспособления, способствующие развитию
ГЛАВА 2
В этой главе мы рассмотрим конструкции приспособлений для лежания, сидения, стояния, сохранения равновесия, пользования руками и общения (приспособления для ходьбы описаны в гл. 63).
Во всех случаях необходимо тщательно, с неоднократной проверкой, определить, нуждается ли данный ребенок в каком-либо приспособлении. Приспособление, которое помогает ребенку на одном уровне развития, может сдерживать его на другом. Советуем вам сначала прочитать главы о развитии детей, в которых даны сведения о специфических ограничениях возможностей ребенка, и гл. 56.
Замечание. О многих приспособлениях, способствующих развитию, мы рассказывали выше. Обратитесь к гл. 9 (“Детский церебральный паралич"), а также к главам, посвященным развитию ребенка (гл. 35), приспособлениям и оборудованию для игр и упражнений (гл. 46).
Приспособления для лежания
Положение не животе полезно для развития у ребенка способности управлять головой, плечами, руками и кистями рук, для растягивания мышц тазобедренных, коленных и плечевых суставов. Однако в этой позиции у некоторых детей возникают затруднения. Например:
Джуан не может протянуть ручки за чем-либо, так как у нее недостаточно развиты функции управления и равновесия.
Роза не может поднять плвчики. Чтобы поднять головку, она должна далеко назад изогнуть шейку.
Твердая подушка под грудью поможет обоим детям лучше поднимать головку и управлять руками.
Часто полезна клиновидная или наклонная опора. Ее высота зависит от индивидуальных особенностей ребенка.
Диане удобнее клиноаидная опора, высота которой позволяет ей немного приподняться на аытянутых руках. (Высота равна расстоянию от запястья до подмышечной впадины.)
Кассио лучше чувствует себя на клине меньшей высоты, так как он сам может приподниматься на локотках. (Высота немного меньше длины от локтя до подмышечной впадины.)
Кармен недостаточно владеет кистями и руками, ей удобнее, если ев ручки свободно свисают. Она видит их перемещение, когда двигает плечами.
Для изготовления таких опор используют:
жесткий пенопласт или картон,
бревна и доски с мягким покрытием.
рамку на колышках.
572 ГЛАВА 62
Можно использовать приспособление для разведения ног (см. с. 81).
Если ребенку необходимы опоры и бортики, можно сделать боковые стенки.
Разработка из книги "Функциональные приспособления для инвалидов с множественными поражениями" (Robinaut Isabel. Functional Aids for the Multiply Handicapped, cm. c. 641).
Некоторые дети лучше управляют плечами, кистями и руками, лежа на боку.
Некоторым больным ДЦП полезны приспособления для лежания на боку. Попытайтесь использовать бортики или блоки с мягкими прокладками, пока не найдете что-нибудь лучшее. Ремнями пользуйтесь, если только это явно необходимо для сохранения нужной позы.
Попробуйте приспособления для выпрямления сгибательной контрактуры тазобедренного сустава при лежании (с. 81 и 86), а также приспособления для лежания, снабженные колесами (с. 618-619).
РЕГУЛИРУЕМЫЕ КРОВАТИ
Кровать этой модели, разработанной в Центре реабилитации парализованных больных (Бангладеш), легко регулируется по высоте.
Нижнее положение удобно для перемещения больных с коляски с низким сиденьем или “тележки”, которыми пользуются многие инвалиды в Бангладеш (см. с. 590).
Металлические кровати и инвалидные коляски. Для матрацев использована "кокосовая мочалка" (с. 199).
РЕГУЛИРУЕМЫЙ ОПОРНЫЙ ЗАЖИМ ДЛЯ СПИНЫ
Поддержка тяжелого парализованного больного в положении на боку может вызывать затруднения: подушка легко сдвигается и соскальзывает. Решить эту проблему помогает простой зажим, разработанный и изготовленный работниками-инвалидами в Центре реабилитации парализованных больных в Дакке, Бангладеш (с. 518).
ВНИМАНИЕ! Чаще меняйте положение ребенка, чтобы избежать пролежней (см. гл. 24).
ПРИСПОСОБЛЕНИЯ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ 573
Приспособления для сидения
В главе, посвященной ДЦП, представлены разнообразные приспособления для сидения (см. с. 97-98). Специальные сиденья для кресел и инвалидных колясок описаны в гл. 65. Здесь мы предлагаем еще несколько идей:
сиденье для ребенка с мышечной спастичностью, коленные сустаеы которого поражены деформирующими контрактурами (см. также с. 5)
отверстия для ремешков
ремешок для удержания ног в разведенном положении (ремешком охватывается каждая ножка, затем он пропускается через отверстия а боковых стенках сиденья и закрепляется)
Сиденье на качелях позволяет наклонять туловище и плечики вперед, это поможет контролировать мышечную спастику (с. 421).
Такое бревно помогает ребенку с мышечной спастичностью или с нарушениями равновесия сидеть устойчиао с разведенными ножками. По высоте бревно должно доходить до колен. Следует оставить небольшое пространство между вырезанным кругом в столе и животиком ребенка.
Сиденье для ребенка с мышечной спастичностью, тело которого не гнется назад.
Рисунки из книги "Домашний уход за маленькими детьми с церебральным параличом ("Handling the Young Cerebral Palsied Child at Home, cm. c. 638).
ДРУГИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ДЛЯ УДЕРЖАНИЯ НОГ В РАЗВЕДЕННОМ СОСТОЯНИИ
Специальное сиденье и стол в форме рыбы. Забавные самодельные игрушки (PROJIMO, сиденье разработано Доном Кастоном).
из других частей нашей книги
с. 5, 416
Эту модель можно использовать для сидения с прямыми ногами или можно поставить ее на крышку стола, чтобы сидеть с согнутыми коленями.
См. Справочную литературу, с. 642.
574 ГЛАВА 62
Приспособления для СТОЯНИЯ (см. также с. 99, 312 и 500)
Для многих детей, у которых имеются затруднения с поддержанием равновесия и вертикального положения, может оказаться полезным приспособление для стояния и игр. Даже у ребенка, который никогда не сможет самостоятельно стоять и ходить, положение стоя с нагрузкой на ноги поможет росту и укреплению костей.
ДОСКА ДЛЯ СТОЯНИЯ
Простая доска для стояния может помочь удержать ребенка в стабильном положении. Доска опирается на стол.
отверстия для ремней
приспособление для разведения колен
отверстия для стоп (могут понадобиться
ремни)
НАКЛОННАЯ ДОСКА
СПИНОДЕРЖАТЕЛЬ
Это приспособление используется для постепенного перевода ребенка в положение стоя. Особенно оно полезно для детей старшего возраста, чувствующих головокружение, если они поднимаются слишком быстро. Это может наблюдаться после повреждения спинного мозга или длительной тяжелой болезни. Ребенка можно поднимать постепенно, каждый день увеличивая время стояния.
Блок для удержания ног в разведенном положении (если это необходимо)
Металлические уголки для прочного крепления досок
ремни
ДРУГИЕ ИДЕИ
ПОДПОРКА - СО СТОЛИКОМ
пустотелое пластиковое вед-
бревно (как ро (закрепленное
для пчелиных на широком осно-
ульев) вании, чтобы оно
не опрокидывалось)
ПРИСПОСОБЛЕНИЯ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ 575
РАМЫ ДЛЯ СТОЯНИЯ
РЕГУЛИРУЕМАЯ МОДЕЛЬ
Эти приспособления в основном предназначены для ребенка, которому трудно стоять прямо из-за контрактур или болей в суставах. Постепенно ребенка можно выпрямить.
болт или штифт для регулировки
регулируемый упор для голеностопного сустава
регулируемый упор для тазобедренных суставов с мягкой прокладкой
мягкая прокладка для колен
мягкая прокладка для
груди
Чтобы поместить ребенка внутрь.
(штифты) для регулировки
ПЕРЕДВИЖНАЯ МОДЕЛЬ
Стойки из дерева или — металли-^меской трубки
широкий пояс из плотной /ткани на липучках или регулируемый ремень
нужно удалить заднюю доску.
ПРОСТАЯ СТАЦИОНАРНАЯ МОДЕЛЬ
регулируемая доска с вырезами и "мягкими прокладками для колен
регулируемая
'опора для стоп
Деталь с вырезами можно сделать из пенопласта.
Для некоторых детей необходим также нагрудный пояс.
ПРИСПОСОБЛЕНИЕ ДЛЯ СТОЯНИЯ И ХОДЬБЫ
Это приспособление полезно в начальном периоде стояния и ходьбы для детей с параличом или с тяжелыми поражениями ниже пояса: параплегия, незаращение позвоночника, диплегиче-ский церебральный паралич.
Липучка или
Для лучшего удержания колен вместо мягких прокладок можно использовать твердую опору из негнушегося пенопласта или нескольких склеенных вместе слоев картона.
Основание представляет собой овал, растяну--», тый в стороны.
Спинодержатель должен слегка отклоняться назад, чтобы ребенок мог стоять прямо.
Если приспособление предназначено только для стояния, используйте плоское основание.
Если приспособление предназначено для ходьбы, следует добавить полозья с загнутыми носками. Ребенку легче наклонять его вперед и продвигать.
ФИКСИРУЮЩЕЕ УСТРОЙСТВО ДЛЯ СТОЯНИЯ И ХОДЬБЫ
Это устройство используется так же, как рама для стояния и ходьбы, описанная выше, но оно особенно полезно для детей, которых необходимо обучить ходить, перед тем как они начнут пользоваться фиксирующим устройством с набедренным поясом или фиксирующим устройством для всего тела.
МОДЕЛЬ, НЕ ПОЗВОЛЯЮЩАЯ СИДЕТЬ
передняя пластина (пластик или
МОДЕЛЬ С БЕДРЕННЫМИ И КОЛЕННЫМИ ШАРНИРАМИ, ПОЗВОЛЯЮЩАЯ СИДЕТЬ
(Из книги "Дети с физическими недостатками: Медицинский атлас для учителей" - Bieck Eugene, Nagol Donald.
Physically..., см. с. 637.)
тормозные рукоятки
шарнир для тазобедренного сустава ,
шарнир для коленного сустава
576 ГЛАВА 62
Приспособления для тренировки сохранения равновесия и управления телом
Упражнения по развитию чувства равновесия обсуждались на с. 105, 311 и 312. Здесь мы представим несколько приспособлений для тренировки равновесия, которые были описаны в различных частях этой книги, и другие модели.
КАЧАЮЩИЕСЯ ДОСКИ
Старый цилиндр или бочка могут служить хорошим "катком" для упражнений.
Сначала можно использовать вертикальную палку, которая поможет сохранять равновесие.
мягкая
прокладка во избе-
БРУСЬЯ ДЛЯ БАЛАНСИРОВАНИЯ
Ребенку, у которого голеностопные суставы повернуты внутрь,
хождение по бревну помогает повернуть голеностопные суставы кнаружи.
Ребенок может ходить по наклонным доскам, подобным этим.
Ребенку, у которого голеностопные суставы повернуты кнаружи,
хождение по доскам, подобным этим, помогает повернуть голеностопные суставы внутрь.
Для тренировки равновесия, можно использовать качели, качающихся лошадок, карусели.
с. 420 и 421
с. 422
С. 425
ПРИСПОСОБЛЕНИЯ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ 577
Другие приспособления
О многих приспособлениях мы рассказали в первой и второй частях этой книги. Здесь даются краткая сводка, из которой вы получите представление об основных идеях и узнаете, где можно найти их описание, а также некоторые новые предложения.
ПРИСПОСОБЛЕНИЯ ДЛЯ ОТПРАВЛЕНИЯ ЕСТЕСТВЕННЫХ НУЖД
с. 189
с. 342
с. 343
с. 344 с. 344
ПРИСПОСОБЛЕНИЯ ДЛЯ УДЕРЖАНИЯ И ЗАХВАТА (см. также с. 6, 223, 230, 335, 336, 431 и 507)
держатель для ключа матерчатая рукавица для для застегивания мытья посуды (или тела) пуговиц
приспособления /ля работы с помошью стопы
СПИРАЛЬНЫЕ ПРИСПОСОБЛЕНИЯ ДЛЯ УДЕРЖАНИЯ
Разрежьте
кусок толстой резиновой трубки, как показа-
но здесь
Прикрепите его к куску пластиковой трубки или бамбука
Используйте его, как показано здесь
спираль, прикрепленная к умывальнику
Замечание. Для более крупных предметов (нож, линейка) спираль можно сделать из садового шланга.
ИНСТРУМЕНТ ДЛЯ ЗАХВАТА
ИНСТРУМЕНТ ШИРОКОГО НАЗНАЧЕНИЯ
пластинка металла или белой жести
шест
расческа, постоянно
укрепленная
на шесте
Этот конец служит как толкатель, собиратель и для расчесывания волос.
Разработка Дона Кастона и Жоан Томпсон (Don Caston, Joan Tompson)
•Этот конец служит как крючок.
ПРИСПОСОБЛЕНИЯ ДЛЯ ПИСЬМА (см. также с. 189, 223, 230 и 501)
карандаш в большом
ластике
петля из автомобильной камеры
бамбук, трубка или шланг
резиновая или пластиковая трубка
578 ГЛАВА 62
ПРИСПОСОБЛЕНИЯ ДЛЯ ОБЩЕНИЯ (см. также с. 253-254, 255-275)
ПРИСПОСОБЛЕНИЯ ДЛЯ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ, ОБМЕРОВ И ЗАПИСИ КЛИНИЧЕСКИХ ДАННЫХ
УСТРОЙСТВА ДЛЯ ВЫРАВНИВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ
Вырежите 2 куска тонкой фанеры. Скрепите их так, чтобы они могли перемешаться в обе стороны туда и обратно.
25 см
гайка, болт и шайба
.длинное узкое отверстие
Замкните устройство, поместив его на поясе ребенка, сдвиньте вниз до тазобедренных суставов.
Затем поднимайте или опускайте более короткую ногу до тех пор, пока инструмент не установится в горизонтальное положение.
Таблица для общения
Приспособление для измерения разнимы в длине ног (с. 34 и 549)
"подвижная фигурка" для измерения контрактур и деформаций (с. 43-50)
другие методы измерения величины контрактур (с. 43 и 79)
инструмент для измерения реберного угла (с. 163)
способы проверки
слуха зрения
(с. 450) (с. 452-453)
ПРИСПОСОБЛЕНИЯ ДЛЯ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ КОНТРАКТУР СТОП
См. также гл. 58 “Ортопедические аппараты (фиксаторы)” и гл. 59 "Коррекция контрактур ”
с. 81 с. 184
с. 81 с. 81 с. 81
ПРИСПОСОБЛЕНИЯ
с. 149
579
Приспособления для ходьбы
ГЛАВА
Разрабатывая приспособления для ребенка, мы должны учитывать не только форму и тяжесть его физического недостатка, но и этап освоения им того или иного навыка. Так, обучаясь ходьбе, ребенок добивается успеха с помощью ряда приспособлений.
Вот примеры:
3. Видоизмененные
1. Параллельные брусья
2. Приспособление
на колесах
костыли
4. Подмышечные костыли
5. Подлокотные костыли
6. Трость с широким основанием
7. Прогулочная палка (трость)
8. И, возможно, вовсе без приспособлений
В этой главе мы покажем разнообразные приспособления для ходьбы. Большинство из них можно сделать из ветвей дерева. Некоторые могут быть изготовлены из брусьев строительных конструкций или металлических трубок, для некоторых нужна сварка.
Мы предлагаем эти идеи не для того, чтобы вы их копировали, но с надеждой, что они разбудят вашу фантазию. Возьмите зти разработки за основу и используйте материалы, которые есть у вас под рукой. При возможности сделайте приспособления, отвечающие потребностям вашего ребенка.
В реабилитационном центре вам предложат широкий выбор приспособлений, чтобы вы смогли испытать различные модели для своего ребенка, и выяснить, какую из них лучше использовать и какая больше ему нравится.
580 ГЛАВА 63
Параллельные брусья
О простых конструкциях регулируемых и нерегулируемых параллельных брусьев, устанавливаемых на игровых площадках, и регулировании высоты брусьев в соответствии с ростом ребенка мы рассказали в гл. 46. Некоторые конструкции показаны ниже.
БРУСЬЯ НА ОТКРЫТОМ ВОЗДУХЕ
простые нерегулируемые брусья брусья с приспособлением для ног ребен- 2 модели брусьев с регулируемой
(бамбук, дерево или металл) ка, у которого колени сведены вместе высотой
БРУСЬЯ ДЛЯ ЗАКРЫТЫХ ПОМЕЩЕНИЙ (детали нескольких моделей)
деревянный или металлический шест
РЕГУЛИРУЕМАЯ МОДЕЛЬ
металлическая ----
трубка (или бамбук)
.металлическая трубка или деревянный шест
Отрегулируйте ширину, передвигая 2 деревянных _. г бруска внутрь и наружу, затем закрепите их болтами.
Отрегулируйте высоту, вставляя болты в различные отверстия
НЕРЕГУЛИРУЕМАЯ МОДЕЛЬ
БРУСЬЯ ИЗ ЖЕЛЕЗНЫХ ТРУБОК
НЕРЕГУЛИРУЕМЫЕ БРУСЬЯ
Из книги "Функциональные приспособления для людей с множественными нарушениями" (Robinaut Isabel. Functional Aids... см. с. 641)
С ПРИСПОСОБЛЕНИЕМ ДЛЯ РАЗВЕДЕНИЯ СТОП
МЕТАЛЛИЧЕСКИЕ БРУСЬЯ ИЗ ВОДОПРОВОДНЫХ ТРУБ
БРУСЬЯ С РЕГУЛИРУЕМОЙ
ШИРИНОЙ
из книги Р.Л. Хак-степа "Полиомиелит" (Huckstep R.L. Poliomyelitis..., см. с. 638.)
Эта трубка скользит внутрь и наружу по этой трубке.
сварка
сварка
РЕГУЛИРУЕМЫЕ ШИРИНА И ВЫСОТА
ПРИСПОСОБЛЕНИЯ ДЛЯ ХОДЬБЫ 581
Приспособления для ходьбы
Существует много способов изготовления приспособлений для ходьбы. Здесь мы приводим ряд моделей - очень простых и более сложных. Следует выбрать конструкцию и определить ее высоту в зависимости от потребностей и роста ребенка.
У Джулио сильные руки, он хорошо владеет корпусом. Он может пользоваться простым низким приспособлением для ходьбы.
У Лико слабые руки, он плохо сохраняет равновесие и управляет телом. Ему необходимо более высокое приспособление для ходьбы с опорами для рук.
У Анны слабые ноги и плохая регуляция равновесия. Ей лучше пользоваться подмышечными костылями, встроенными в приспособление для ходьбы.
Описанные выше приспособления для ходьбы можно сделать из дощечек размером 2 х 4 см (подобных тем, которые используются на крышах для поддержания черепицы), тонких деревьев или ветвей. Колесики из дерева или фанеры катятся легко при небольшой массе (когда ребенок толкает “ходилку"), но оказывают тормозящее действие, когда ребенок опирается на них всей массой (шагает).
ВИДСБОКУ
Закругленные КОННЫ ручки.
Треугольная конструкция увеличивает прочность
деревянное или фанерное колесо
вид СПЕРЕДИ
ГВОЗДИ
Диагональная опора увеличивает прочность.
кусок стального строительного
стержня
Для определения модели, которая больше всего подходит ребенку, приходится экспериментировать и заменять детали.
У Карлоты нарушено управление телом и тазобедренными суставами, существует опасность, что она может "провалиться" между руками, если рукоятки расположены вертикально.
Для ходьбы ей лучше пользоваться более высоким при-способленим с перекладиной, служащей рукояткой.
Это приспособление для ходьбы с наклонными брусьями-опорами позволяет ребенку держаться за них руками на высоте, которая кажется ему наилучшей.
Эти приспособления для ходьбы можно сделать из сваренных или соединенных болтами труб.
582
ГЛАВА 63
Другие приспособления для ходьбы
ПРИСПОСОБЛЕНИЯ ДЛЯ ХОДЬБЫ
ИЗ ТРОСТНИКА, РОТАНГА ИЛИ БАМБУКА
ДЕРЕВЯННОЕ ПРИСПОСОБЛЕНИЕ ДЛЯ ХОДЬБЫ
Примечание. Приспособление для ходьбы без колес очень устойчиво, но его труднее двигать.
Из книги Дж. К. Хула (Hutt J.K.) "Оборудование из ротанга и бамбука для детей с физическими недостатками" (с. 642).
Элементы могут быть скреплены тростником, лентой, нейлоновой веревкой, полосками из автокамеры или любого материала.
Модель Дона Кастона (Don Caston, см. с. 642)
Деревянное приспособление для ребенка, ноги которого нужно удерживать разведенными.
Приспособление для ходьбы с 2 колесами и 2 опорами довольно устойчиво, и его легко двигать.
Приспособление для ходьбы с 3 или 4 колесиками очень легко двигать, но оно может выкатиться из-под ребенка (если ребенок не сидит).
ПРИСПОСОБЛЕНИЯ ДЛЯ ХОДЬБЫ ИЗ СПЛОШНОГО ЖЕЛЕЗНОГО ПРУТА (АРМАТУРНЫЙ ПРУТОК) - ТРЕБУЮТ СВАРКИ
(Из книги Криса Дартнелла "Простые ортопедические приспособления" (Dartnell Chrisc, см. с. 642)
СОПОРАМИ ДЛЯ РУК
Разрежьте и изогните прут.
Смонтированное приспособление для ходьбы
ВИД СБОКУ
ВИД СПЕРЕДИ
ОПОРЫ
ДЛЯ РУК
рить к пруту изогнутые опоры
АЛЯ рук
ширина
предплечья наклон к телу
кожа, картон, пластик или губка
БОЛЕЕ ПРОСТОЕ ПРИСПОСОБЛЕНИЕ
руки в полусогнутом положении
Разрежьте и при-
варите стержень ВИД СБОКУ ВИД СПЕРЕДИ
ПРИСПОСОБЛЕНИЯ ДЛЯ ХОДЬБЫ 583
ТЕЛЕЖКИ - ПРИСПОСОБЛЕНИЯ ДЛЯ ХОДЬБЫ
ку, поможет ребенку стоять устойчиво и сделает обуче-
По мере того, как ребенок дела-
Колеса этой тележки сделаны из кожуры круглых семян, растущего в Мексике дерева, называемого Hava de San Igracio.
ние занимательным.
ет успехи, он может перенести место захвата с передней планки на боковые.
СИДЕНЬЯ НА КОЛЕСАХ И ТРЕХКОЛЕСНЫЕ ПРИСПОСОБЛЕНИЯ ДЛЯ ХОДЬБЫ
Для ребенка с церебральным параличом, который “прыгает по-кроличьи” (ползает, подтягивая вперед сразу обе ноги). Это сиденье удерживает ноги в разведенном положении. ’Труба” помогает удерживать ручки ребенка вверху и в разведенном положении.
Из книги Финни "Уход за маленькими детьми с церебральным параличом в домашних условиях" (Finnie Nancie..., см. с. 638)
устойчивая модель для начинающих
ПРИСПОСОБЛЕНИЯ ДЛЯ ХОДЬБЫ В ПОЛОЖЕНИЯХ СИДЯ И СТОЯ
КРЕСТОВИНА-
ПРИСПОСОБЛЕНИЕ ДЛЯ ХОДЬБЫ
ПРИСПОСОБЛЕНИЕ ДЛЯ ХОДЬБЫ - СЕДЛО
Из руководства "UPKARAN" (с. 641).
ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ. Сидячие приспособления для ходьбы обычно должны использоваться, если это вообще нужно, на ранних этапах обучения. Пользуясь ими, ребенок не научится хорошо сохранять равновесие. Его тазобедренные суставы часто находятся в положении под углом, это может привести к образованию контрактур (см. гл. 8, с. 86).
584 глава 63
Костыли
ИЗМЕРЕНИЯ ДЛЯ ПОДПЛЕЧНОГО КОСТЫЛЯ
Верхний конец костыля должен быть на 3 пальца ниже подмышечной ямки, чтобы он не давил под мышкой.
Локоть должен быть немного согнут, чтобы при ходьбе можно было приподнять тело на руках.
Ручка должна быть расположена удобно - обычно на расстоянии около 1/3 длины костыля от верхнего конца.
ПРАВИЛЬНО
НЕПРАВИЛЬНО
запястье, свисающее в результате давления костыля
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ. Опора всей тяжестью на подмышечную область может вызвать повреждение нервов, которое со временем может привести к онемении? и даже параличу рук.
Следует научить ребенка опираться всей тяжестью на руки, а не на подмышечные ямки.
нагрузка полностью
на руки
Хороший способ добиться, чтобы ребенок не висел на костылях на подмышечных впадинах, состоит в использовании подлокотных костылей, подобных изобра-
ПРАВИЛЬНО
женным.
Имеется много моделей подмышечных костылей. Здесь мы показываем некоторые из них.
КОСТЫЛИ ИЗ ВЕТВЕЙ ДЕРЕВА
с мягкой прокладкой из природного растительного пуха
Эти одноопорные конструкции, изготовленные из ветвей деревьев, не являются столь же прочными, как двухопорная модель, показанная слева.
ПРИСПОСОБЛЕНИЯ ДЛЯ ХОДЬБЫ 585
ДЕРЕВЯННЫЕ КОСТЫЛИ
МЕТАЛЛИЧЕСКИЙ КОСТЫЛЬ
деревянный шест
< 1 { -0 CZZD
Из книги Хакстепа "Полиомиелит" (см. с. 638, Huckstep R.L.)
стальной
прут или арматурный пруток диаметром от 6,5 мм до 1,6 см
РЕГУЛИРУЕМЫЙ ДЕРЕВЯННЫЙ КОСТЫЛЬ
ПОДЛОКОТНЫЕ КОСТЫЛИ С КОЖАНЫМ КОЛЬЦОМ
ОБРАЗЕН
Положение регулируют ручки, вставляя болт в отверстия, расположенные выше или ниже.
болты с гайками "барашками"
(И -гайка "барашек'
мягкая прокладка из губчатой резины
тонкий болт
резиновым . наконечник
вид сбоку, видны отвер-" стия для регулирования высоты
Такие костыли легко изготовить, их хорошо использовать для детей, у которых сильные руки и кисти.
Недостаток: при падении ребенку трудно быстро освободить руки.
586 ГЛАВА 63
ДРУГИЕ ПОДЛОКОТНЫЕ КОСТЫЛИ
При пользовании такими подлокотными костылями с открытым кольцом ребенок легко сможет вытянуть руки, если упадет.
РЕГУЛИРУЕМЫЙ ОБРАЗЕН
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕСТНЫХ РЕСУРСОВ
Костыль с желобом (“артритный костыль”) Костыль
для детей, которые из-за боли или тугоподвижности в локтевом суставе не могут пользоваться костылями для прямых рук.
для ребенка со слабыми разгибательными мышцами локтевого сустава
ПРИСПОСОБЛЕНИЯ ДЛЯ ХОДЬБЫ 587
Трости и палочки для ходьбы
Прямые шесты помогут ребенку с нарушениями равновесия.
ВНИМАНИЕ!
Делайте шесты больше роста ребенка, чтобы он не повредил глаза при падении.
Трости. Простые трости обеспечивают некоторое равновесие и опору, причем при ходьбе “работают” мышцы обеих ножек.
Трость заставляет ребенка пользоваться слабой или больной ногой, что дает возможность укрепить ее. Костыль позволяет ему не пользоваться больной ногой, так что мышцы, сгибающие ногу, становятся сильнее мышц, разгибающих ее (с. 526).
ТРОСТИ ИЗ ЛЕСНЫХ РАСТЕНИЙ
РЕГУЛИРУЕМАЯ ТРОСТЬ
ИЗ МЕТАЛЛИЧЕСКОЙ ТРУБКИ
регуди-g рование о высоты
трости
3- ИЛИ 4-ОПОРНАЯ ТРОСТЬ -ДЛЯ БОЛЬШЕЙ УСТОЙЧИВОСТИ
Резиновый наконечник из автокаме-ры для костылей из металлической трубки или бамбука и для трости
СТАНДАРТНАЯ
МЕТАЛЛИЧЕСКАЯ ТРУБКА
СТАНДАРТНЫЙ НАКОНЕЧНИК
ДЛЯ КОСТЫЛЯ И ТРОСТИ
Острым ножом или с помощью точильной установки вырежите из автокамвры такую пробку.
ДРУГАЯ РУЧКА
С силой вставьте ее в трубку и закрепите винтом.
металлическое кольцо
Для ходьбы по песку удобны широкие наконечники
588 глава 63
Использование приспособлений для ходьбы для работы и переноса вещей
КОЖАНАЯ ИЛИ МАТЕРЧАТАЯ СУМКА
МОТЫГА, ПРИСПОСОБЛЕННАЯ КАК КОСТЫЛЬ
Из книги "Установка на жизнь" (Accent on Living), 1984.
589
Специальные стулья и кресла-коляски
глава 54
В этой главе мы рассмотрим факторы, которые необходимо учитывать при покупке или изготовлении специального стула или кресла-коляски, чтобы наилучшим образом удовлетворить потребности ребенка.
Возможности адаптации стульев и кресел-колясок для достижения требуемых положений рассматриваются в гл. 65. Конструкции 6 основных кресел-колясок представлены в гл. 66.
Потребности ребенка, семьи и общества
Большинство детей с очень слабыми частями тела или мышцами во время сидения принимают неудобную или вызывающую деформации позу. Они нуждаются в кресле-коляске или специальном стуле, которые обеспечат полезные для здоровья положения. Такое сиденье должно создавать им опору, и одновременно предоставлять достаточно свободы для движения и лучшего управления своим телом. Например:
1. Ребенок, который непроизвольно сгибается и у которого медленно развивается способность сидеть.
2. нуждается в стуле с ремнями и опорами, удерживающем его в вертикальном положении.
3. По мере того, как у ребенка улучшается владение головой, а затем и телом, опоры можно постепенно снимать,
4. пока он не сможет сидеть без специальных опор или почти без них. Теперь ребенок нуждается только в низкой спинке.
ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ. Не держите ребенка, которому нужна поддержка, привязанным к стулу долго. Время от времени ему необходимы свободные движения и упражнения для того, чтобы установить более независимый контроль за головой и телом. Если держать его привязанным слишком долго или обеспечивать слишком большой поддержкой, когда он начал контролировать свое положение, может замедлиться его развитие.
Процесс сидения нуждается в изменении, а количество опор должно уменьшаться по мере развития ребенка.
Детям, утратившим чувствительность, нужны частые смены положения (с. 198) и специальные подушки (с. 200).
590 ГЛАВА 64
Специальные стулья и кресла-коляски необходимо приспосабливать не только к каждому ребенку, но и к конкретной семье, местным обычаям и положению в обществе. Например:
"Низкий стул" нужен ребенку, в семье которого принято есть, сидя на полу.
"Высокое" кресло-коляска может быть полезна тогда,
А низко расположенная "доска на колесах" или "тележка" подойдет тогда, когда приготовлением пиши или другим делом приходится заниматься на уровне пола.
Кроме того, важно учитывать тип поверхности, на которой будет использоваться кресло-коляска.
Когда земля ровная и достаточно плоская, а вход в дом находится на одном уровне с землей, удобно кресло с маленьким колесиком сзади, к тому же оно дешевле.
Бордюры, ступени, камни и другие препятствия лучше преодолевать на кресле с небольшими колесиками спереди.
Передвижение по неровным песчаным поверхностям облегчат широкие задние шины и сравнительно большие, широкие передние роликовые колеса.
Узкие задние
шины и маленькие передние колеса позволят быстрее передвигаться по твердым ровным дорогам и бесполезны
на неровных песчаных.
Чтобы "перескакивать' через препятствия, ребенок может научиться ездить на задних колесах (отклонять кресло назад и держать передние колеса в воздухе).
Широкие шины, напоминающее широкие ступни верблюда, помогают передвигаться в песках.
Правильно выбранное для местных условий кресло-коляска позволяет ребенку легче передвигаться.
СПЕЦИАЛЬНЫЕ СТУЛЬЯ И КРЕСЛА-КОЛЯСКИ 591
Полезные для здоровья, удобные и функциональные положения
Независимо от того, имеет ли стул колеса или нет, очень важна поза, в которой ребенок может сидеть в нем (см. гл. 65). В большинстве случаев стул должен помогать детям сидеть таким образом:
прямая спина
ребенок
тазобедренные суставы находятся на одной прямой со спиной, параллельно спинке стула
ноги
согнуты под прямым углом к спине
(без наклона назад или вниз)
колени согнуты под прямым углом
голеностопные суставы -под прямым углом ступни плотно опираются на пол
плечи ровные
голеностопные суставы и •*s ступни разведе-
голова располагается точно по центру (без наклона в одну сторону)
колени немного разведены в стороны
туловище прямое и располагается в центре нал тазобедренными суставами
тазобедренные суставы - по центру
ноги опущены вниз
ступни опираются под прямым углом к телу (без наклона внутрь или наружу)
ны в стороны
ПРЕЛОСТЕРЕЖЕНИЕ. Сиденье должно быть достаточно широким, для того чтобы обеспечить некоторое свободное перемещение, и достаточно узким, для того чтобы обеспечить необходимую опору (см. с. 602).
Обычные проблемы сидения и возможные решения
Проблема: Тазобедренные суставы отклонены назад.
У детей со спастическим церебральным параличом тугоподвижные тазобедренные суставы часто отклонены назад. Это вызывает спазмы, которые выпрямляют ноги и вызывают неконтролируемое напряжение других мыши.
Дети со слабыми тазобедренными
суставами или спиной вследствие повреждения спинного мозга, незарашения позвоночника или полиомиелита часто тяжело опускаются в кресло и сидят с отклоненными назад тазобедренными суставами и сильно изогнутой спиной. Это может привести к постоянной деформации.
Одна из наиболее распространенных причин - слишком большое для ребенка кресло.
спинка кресла отклонена
ПЛОХО
ХОРОШО
ЛУЧШЕ
назад слишком далеко
матерчатая спинка прогибается
Это заставляет ребенка отклоняться назад и вызывает перемещение тазобедренных суставов вперед.
жесткая вертикальная спинка расположена под прямым углом
кресло сделано так, что тазобедренные суставы прилегают к спиике
Большинство детей и особенно ребенок, имеющий склонность падать вперед, будут си-
колени согнуты под прямым углом, а ступни плотно опираются на подножки
деть правильнее и удобнее.
если кресло немного отклонено назад. Следите, чтобы тазобедренные суставы, колени и голеностопные суставы
располагались под прямым углом.
Чтобы отклонить кресло назад, крепление заднего колеса можно переместить повыше. Чтобы не допустить падения кресла назад при подъеме в гору нужно переместить колеса еше дальше назад. Убедитесь, что втулка переднего ролика располагается все еше вертикально, иначе будет трудно делать повороты.
592 ГЛАВА 64
Снижение расходов и повышение качества
Для многих семей покупка кресла-коляски связана с большими расходами или вообще невозможна. Существует множество способов сокращения расходов, но будьте осторожны: конструкция дешевого кресла может оказаться грубой и небезопасной. В других случаях покупка дешевого кресла оправдывает себя. Например, очень полезное и прочное кресло-коляску можно изготовить из дерева или на основе дешевого деревянного стула. Даже колеса из дерева (если они сделаны хорошо) могут прекрасно выполнять свои функции и служить долго. Но изготовление ступиц или подшипников из дерева обычно приводит к неприятностям. Стандартные подшипники для колес кресла очень дороги. Однако можно получить прочные высококачественные бывшие в употреблении металлические подшипники бесплатно или очень дешево в мастерских по ремонту электробытовых приборов или в мастерских по ремонту автомобилей.
Кресла-коляски: заводского или домашнего изготовления?
Часто можно сэкономить деньги, изготовив кресло-коляску самому или попросив местного
умельца. Кроме того, конструкцию кресла домашнего изготовления легче приспособить для кон-
кретных нужд вашего ребенка.
Можно изготовить дешевое кресло-коляску, прикрепив велосипедные или деревянные колеса к обычному деревянному стулу. Кроме того, специальные вспомогательные приспособления или опоры легче прикрепить к деревянному, чем к металлическому стулу. Эта конструкция взята из брошюры AHRTAG (Группа поддержки полезных для здоровья ресурсов и технологий) “Личный транспорт для инвалидов” (Personal Transport for Disabled People..., см. с. 604).
ПОМНИТЕ: кресло-коляска должна удовлетворять пользователя, а не изготовителя. Перед (и после) покупкой или изготовлением кресла тщательно продумайте особенности, которые наи-лучшим образом помогут вашему ребенку.
СПЕЦИАЛЬНЫЕ СТУЛЬЯ И КРЕСЛА-КОЛЯСКИ 593
При покупке или изготовлении кресла-каталки (или каких-либо других вспомогательных средств) учитывайте следующее:
• Стоимость. Стремитесь к низкой стоимости и к высокому качеству для того, чтобы удовлетворить потребности ребенка (см. с. 592).
• Долго ли кресло будет служить? Чем дольше, тем лучше, если только оно не предназначено для временного пользования.
• Насколько легко и быстро можно его изготовить? Чем легче и быстрее, тем лучше.
• Доступность материалов. Пользуйтесь местными дешевыми ресурсами хорошего качества (местная древесина, дешевый металл, бывшие в употреблении подшипники, части велосипедов).
• Какие инструменты и навыки нужны для изготовления кресла? Если сварочное оборудование или соответствующие навыки отсутствуют, лучше выбрать деревянный стул.
• Насколько легко его можно регулировать и ремонтировать? Деревянные стулья, которые скреплены болтами, легче всего регулировать, к ним проще добавлять специальные опоры.
• Вес. Чем легче, тем лучше, но следите за тем, чтобы кресло было достаточно прочным.
• Прочность. Люди с большим весом нуждаются в более прочных креслах и осях. (Кресло для маленького ребенка может держаться на велосипедной оси, прикрепленной только с одной стороны. Более крупный ребенок нуждается в прикреплении оси с обеих сторон или в более прочной оси, см. с. 589 и 615).
• Ширина и длина. Чем уже и короче, тем лучше, но при этом нужно удовлетворять потребности ребенка (не слишком коротко, чтобы оно не могло легко опрокинуться).
• Насколько легко его сможет перемещать сидящий в нем ребенок или кто-нибудь, идущий сзади? Насколько легко оно может отклоняться назад для того, чтобы преодолевать неровные места? Поднимается ли оно на ступеньки? Транспортируется ли? Можно ли его складывать, чтобы оно занимало меньше места?
• Хорошо ли оно приспособлено? Удовлетворяет ли желания и потребности ребенка? Удобно ли оно? Позволяет ли ребенку сидеть в правильном положении?
• Фактор роста и соответствия. Насколько хорошо оно соответствует ребенку в настоящее ’время? Долго ли будет соответствовать ему? Можно ли регулировать его для того, чтобы оно соответствовало ему по мере роста?
• Насколько хорошо оно приспособлено к условиям жизни, к дому, местным обычаям, ширине дверей, поверхности полов и дорог, к преодолению бордюрных камней и других препятствий?
• Внешний вид. Имеет ли кресло привлекательный вид? Получает ли ребенок удовольствие, сидя в нем? Хотят ли другие дети прокатиться на нем?
Выбирая модель кресла-коляски, обязательно учитывайте перечисленные выше факторы.
594 ГЛАВА 64
Выбор конструкций кресел-колясок
ОСОБЕННОСТИ
ДЕТАЛИ
ПРЕИМУЩЕСТВА
НЕДОСТАТКИ
РАЗМЕР И ПОЛОЖЕНИЕ КОЛЕС
2 больших колеса с 1 или 2 маленькими роликовыми колесами
отклонено назад во приходится
избежание опрокидывания на склонах
в основном на большие колеса
• большие колеса позволяют седоку передвигаться самому
• небольшие роликовые колеса позволяют легко делать повороты
на цементном покрытии, но не на песке
при ампутации ног задние колеса необходимо переместить назад,
чтобы предотвратить опрокидывание
• ребенок может перемешать кресло сам, если контролирует работу рук и головы
• большие колеса удобнее на неровных поверхностях
• кресло занимает много места
• трудно садиться в кресло и высаживаться из него, поскольку колеса выше, чем сиденье
очень простая конструкция: на обычном деревянном стуле установлены 4 колеса
• этот стул хорош на ровном полу
• этот стул дешевле
• занимает меньше места
• ребенку легче садиться и высаживаться
• непригоден для неровных поверхностей
• ребенок не может перемешать стул сам
• создает зависимость
• можно использовать
3 велосипедных колеса
• некоторые модели имеют съемное переднее колесо, его легко заменить небольшими передними колесами -для использования внутри дома
• коляска очень хороша для перемешения на большие расстояния и на неровных дорогах
• коляска слишком велика для дома
• дорогая
• может использоваться человеком хотя бы г плнпй • трудно сделать
сильной рукой Некоторые инвалиды имеют две коляски: одну, подобную этой, -для передвижения по улице и меньшую - для дома и работы.
МАТЕРИАЛ ДЛЯ РАМЫ
стальная труба
• можно использовать тонкостенные трубы для электрических кабелей - диаметр 2,5 см
Прочная, достаточно легкая долговечная коляска, лучше и дешевле, чем большинство стандартных кресел-колясок
• требует сварочных работ, некоторой способности
к конструированию и достаточного
количества оборудования
• для изготовления в хорошо оборудованной мастерской реабилитационного центра, а не дома
• изготовитель нуждается в обучении
дерево
детали деревянных конструкций - с. 615 и 620, справочный материал -с. 604
• сравнительно дешевое кресло, его легко изготовить - дерево, несколько сварных
• не такие устойчивые и прочные, как другие модели
(Для более прочных соединений пользуйтесь гайками и болтами вместо гвоздей)
СПЕЦИАЛЬНЫЕ СТУЛЬЯ И КРЕСЛА-КОЛЯСКИ 595
ОСОБЕННОСТИ
ДЕТАЛИ
ПРЕИМУЩЕСТВА
НЕДОСТАТКИ
арматурн для усиле» >1Й IMS стержень (ис цемента) плетс пласп 2 сиде» пользуемый >ные гмассовые тье и спинка подножка вдвигается и выдвига- ется конструкция такая же, как и кресла из металлических трубок, но ее легче приспособить для инвалида, поскольку арматурный стержень легко сгибать • сравнительно дешевая • стержень легче изгибать и сваривать, чем стальные трубы • имеет пластмассовые плетеные сиденье и спинку (легко чистить) • хороша для небольших кресел • тяжелый человек или неаккуратное обрашение могут привести к деформации конструкции • довольно тяжелая
в
Трубки из поливин (пластмассовые во трубы) илхлорида допроводные • трубы из поливинилхлорида диаметром 15 мм • детали можно соединить специальным клеем • другие детали -см. на с. 606 • легкий вес • изготавливается в основном склеиванием деталей • стоимость материалов - около 100 лол. США • пластмассовые трубы со временем перекосятся и прогнутся, поэтому может возникнуть необходимость изготовить раму из стекловолокна, а это усложняет работу, увеличивает стоимость и вес
СИЛЕН мягкий б натянуты ья исг зезент ил е между "1ИНКИ и кожа, торами • для ребенка с нарушения функций мочевого пузыря и кишечника используйте легко моюшуюся ткань • брезент, покрытый пластмассой, облегчает чистку, но разогревает тело и может раздражать кожу, лучше всего класть на сиденье моюшуюся подушку • самая легкая конструкция сиденья и спинки для склады ваюшихс я кресел-колясок • регулировка с изменением формы прилегаюших деталей обеспечивает комфорт (для предохранения от пролежней необходима подушка) • изгиб спинки предотвратит падение . «изгибаю-Kjaf шаяся назад Jbjfl спинка; ребенок сгибается ХЭД IV и занимает вредную позу (см. с. 591) • трудно прикреплять вспомогательные средства • риск деформаций и контрактур коленных суставов при спастике и мышечном дисбалансе
ТВ СП ердые । инка и * . *< но с прокладками) сиденье другие материалы для использования под подушкой: _ металли- деревян- I ческая ная I решетка решетка • используйте дерево или тонкую фанеру • есть возможность поднимать деревянное сиденье • деревянные сиденье и спинка и | позволяют Л легко нГкИг добавлять опоры и приспособления • твердые деревянные спинка и сиденье позволяют ребенку сидеть прямо с раздвинутыми коленями (важно для детей со спасти кой) • конструкция менее удобна • без подушки у ребенка могут появиться пролежни, особенно при отсутствии чувствительности в ягодицах • более тяжелая конструкция • трудно или невозможно сложить
пл етеные сиденье и спинка Р9н0Жё туго натянутые «gHfreP * полоски И&ЭйрД из старой камеры • используйте натуральные волокна для плетения • или пластмассовые ленты • используйте слегка натянутые полоски из автокамеры • решетчатое переплетение лучше охлаждает тело в жару • пластмасса и резина легко моются. Конструкцию можно использовать для мытья ребенка • ленты должны быть туго натянуты; не используются на складываюшихся креслах • недолговечна из-за непрочности материала • прогибается, как брезент или кожа
596 ГЛАВА 64
ОСОБЕННОСТИ
ДЕТАЛИ
ПРЕИМУЩЕСТВА
НЕДОСТАТКИ
ШИНЫ накаченные /лГ// воздухом /АлК ШИНЫ- 1 Vrrl баллоны • велосипедные шины и камеры подходят для больших колес диаметром 51 см, 61 или 66 см, широких или узких можно установить непрокалываемые камеры • более мягкая езда • шины легко менять • широкие шины хороши для песчаной и неровной поверхности • узкие шины ведут себя лучше на гладких, мошеных дорогах • может случиться прокол шины,особенно на неровных дорогах • эти шины дороже других • эти шины изнашиваются быстрее, чем сплошные
сплошные шины (колеса стандартных кресел-колясок) покупайте их в центре снабжения креслами-колясками, чтобы обеспечить соответствие с диаметром и шириной обода • шины не могут быть спушены • хороши для скоростного перемещения по очень гладкой поверхности • дорогие • трудно менять • очень тряская езда по неровным поверхностям • очень узкие шины погружаются в песок
резиновый шланг вн) велосипедной шины при • перекрывайте концы и срезайте под углом 45° • вставьте шланг в шину • шины не спускаются • более мягкая езда, чем на сплошных шинах • дешевые • сплюшивание шины, когда она касается земли, означает, что коляска перемешается медленно и ее трудно толкать
тонкая полоска старой автомобильной шины W • вырежите полоску клинообразной формы, соответствующей ободу • скрепите концы проволокой • бесплатность • длительный срок службы Оолт с потайной головкойI скрепите концы -ипгтт, проволокой (gMT? И и/или соедините * » \ \ концы болтом • тряская езда • трудно хорошо установить эту полоску на ободе и прочно закрепить концы
большой промышленный вентиляторный ремень (6paKOBaHmjW)^^^g^S^^ • используйте старые силовые или вентиляторные ремни, например, от тракторов. Отрежьте, как нужно, скрепите концы проволокой • бесплатность • длительный срок службы • имеет клинообразную форму, соответствующую форме обода • тряская езда • трудность подгонки • трудно найти ремни нужной ширины
кусок старой велосипедной или мотороллерной шины • используется для деревянных колес среднего или малого размера • надрежьте концы, склейте и прикрепите гвоздями к колесу • дешевые • если используется толстая шина, она может служить длительное время • зашишает край деревянного колеса • жесткая, тряская езда (но более мягкая, чем только на деревянных колесах) • возможность отрыва
БОЛЬШИЕ КОЛЕ стандартные колеса для заводских J кресел-колясок СА • покупайте с таким расчетом, чтобы колеса подходили к креслу • можно получить от агентов по продаже кресел-колясок • ободья диаметром 61 см или 66 см для взрослых • ободья диаметром 51 см для маленьких детей (их трудно найти) • небольшая доработка, связанная с достижением соответствия стандартным ступицам • могут быть снабжены ободом для толкания руками • дорогие • трудно найти нужные колеса • модели с широкими колесами часто нет в продаже • могут не удержаться на неровной поверхности • подшипники низкого качества
велосипедные колеса (ободы и спины) • для детей достаточны спицы стандартной толщины • для крупных людей могут потребоваться спицы, предназначенные для больших нагрузок • не так дороги, как стандартные колеса кресел-колясок • имеются колеса различного размера и ширины • подтягивание и центровка спиц требуют времени и усилий • слабые оси (можно установить и более прочные оси)
велосипедные ободы с деревянными слипами • деревянные поперечины с выемками на треугольном деревянном основании смазывают и используют в качестве ступицы • не нужно знать, как устанавливать спины • используется вместе с деревянной ступицей • обод может легко согнуться, особенно на неровных дорогах • трудно центрировать • ступина легко изнашивается
СПЕЦИАЛЬНЫЕ СТУЛЬЯ И КРЕСЛА-КОЛЯСКИ 597
ОСОБЕННОСТИ
ДЕТАЛИ
ПРЕИМУЩЕСТВА
НЕДОСТАТКИ
Деревянные колеса, большие или маленькие • используйте доски или фанеру • чтобы избежать расщепления, скрепите болтами и склейте 2 слоя так, чтобы волокна шли в противоположных направлениях • прорежьте шина • сравнительно дешевы • требуется немного умения, главным образом плотницкого • используются с деревянными осями • часто тяжелые • могут не выдержать длительной эксплуатации во влажном климате. (Пропитывание дерева маслом увеличит срок служ-
я »
паз, чтобы ПпПППЯВ удерживать • можно добавить подшипник повышенной прочности бы. Используйте старое моторное масло)
сплошную /край шину #колеса
РОЛИКИ И КОЛЕСА ролик обеспечивает врашение колеса в разных направлениях для поворотов 1 стандартные [f роликовые колеса L1 кресел-колясок • ролики используются вместе с твердыми шинами или шинами-баллонами различного размера, веса, формы и иены если можно, приобретите (или изготовьте) ролики с шарикоподшипниками • для установки требуется совсем немного работы, особенно если имеются стандартное крепление и подшипники • обычно очень дороги • можно не достать на месте
роликовые колеса от другого оборудования (не от кресел-колясок) (бывшие в употреблении или новые) для установки в металлической трубчатой — • используйте колеса диаметром 7,5-15 см • более крупные, широкие колеса предназначены для неровной поверхности • убедитесь, что подшипники достаточно прочные и находятся в хорошем состоянии • просверлите отверстия в рези новы х К°о </ghDo ° колесах, що» „ » Оу чтобы еде- лать их легче • менее дорогие (особенно бывшие в употреблении) • часто подшипники колес и роликов поступают вместе с ними • ролики низкого качества затрудняют эксплуатацию кресла-коляски • ролики из твердой резины не обеспечивают плавную езду • некоторые ролики, бывшие в употреблении, слишком слабые
раме
для установ! на деревянн раме и ^^^^^^«лтриваренный эй к металлической детали для прикрепления винтами к дереву
изогнутые и сварные стальные вилки для роликов болт угол 30° л / прочный // бронзовый сварной шов отверстия, • выберите ширину болта, соответствующую подшипникам • вместо металлической полосы можно использовать изогнутую стальную трубу • менее дорогие, чем ролики заводского изготовления • прочные (если хорошо сделаны) • необходимы специальное оборудование (изгибающее п риспособлен ие) и опыт сварочных работ
уменьшающие \ вес вилки отверстие для оси
СТУПИЦЫ, подшипники ИОСИ стандартные подшипники кресел-колясок • в стандартной кресле-коляске используют 12 подшипников: по 2 для каждой оси колеса и по 2 для каждой опоры вертикального ролика врашаюшееся ось не *колесо вращается • эти подшипники -часть ступиц и колес стандартных кресел-колясок • у большинства заводских кресел-колясок оси необычных размеров и поэтому они должны быть приспособлены к специальным подшипникам • подшипники большинства заводских кресел дороги, плохого качества и быстро
шарикоподшипники ша рикоподшипни ки на каждом конце ступицы • необычный размер ступицы затрудняет замену подшипников стандартного кресла-коляски подшипниками
ЭД/ 1 г
ось J^L. W другого стандартного оборудования
велосипед! ПОДШИПНИ1 ось „К чые си и оси переднего колеса k .4 fln. Об установке других деталей см. конструкции кресел-колясок на с. 598 и 615. Кроме того, см. модели из руководства AHRTAG, с. 604. • дешевые, особенно если используются старые велосипеды • легко достать • можно использовать велосипедные колеса в сборе • ось слишком слаба, чтобы поддерживаться только с одного конца (за исключением кресла-коляски для маленького ребенка)
г:'::-::::.::;-. ;
Г f J ступица FT ось
598 ГЛАВА 64
ОСОБЕННОСТИ
ДЕТАЛИ
ПРЕИМУЩЕСТВА
НЕДОСТАТКИ
рсь и подшипники заднего велосипедного колеса .лр • сначала снимите механизм свободного хода и удалите храповики -fry'---’ • затем Jrjjgk прикрепите ступииу к металлической пластине так, как показано на рисунке, и закрепите ее точечной сваркой • другие способы поддержки оси с одного конца приводятся в руководстве AHRTAG (см. с. 604) • позволяет прикреплять оси только с одного конца • необходимы квалифицированная работа и сварка • тяжелая конструкция
Л 4 ЕЮ • 0 BED а во • • I 0 Е> • •
металлическая пластина рама кресла-коляски
использованные машинные подшипники тонкая металлическая болт диаметром трубка \ 15 мм • найдите использованные высокоскоростные подшипники указанного или близкого размера (подойдут подшипники вращающихся инструментов) • для оси используйте стальные болты указанного диаметра, детали см. на с. 604, 622 и 623 • нет необходимости в регулировке, смазке или чистке • бесплатно или очень дешево • на креслах-колясках они будут служить очень долго • если сделано хорошо, то результаты лучше, чем со стандартными ступицами и подшипниками • для хороших результатов необходима тщательная точная работа
• более узкая подшипник отверстия трубка для спиц ддЯ отделения подшипников друг от друга
деревянный подшипник болт (приваренный к шайба вилке) деревянная трубка, |и"Т!лиЯя1ропитанная _ П Р] маслом \ ду металлическая л—- /^""вилка ШЗЧ деревянное колесо 1^К (отверстие ГИ1 пропитано маслом) И болт приварен к вилке точечной сваркой • используйте твердую древесину • пропитайте дерево старым моторным маслом • другие идеи, связанные • дешево и легко изготовить • если сделано не очень хорошо, то быстро изнашивается и растрескивается; ход не такой плавный и легкий, как на шарикоподшипниках
с деревянными подшипниками, см. в руководстве AHRTAG, с. 604
ОПОРА ОСЕЙ ось, поддерживаемая только с одной стороны гайка^ । • для поддержания только с одной стороны необходимы прочные стальные оси; для тяжелого человека толшина оси не менее 15 мм • для маленького ребенка велосипедные оси могут поддерживаться только с одной стороны; один из способов - приваривать велосипедные оси к тонкой металлической трубе • кресло не такое широкое или тяжелое, как с двухсторонней опорой • легче произвести толчок руками на всю длину • узкое кресло; удобно для проезда в двери и транспортировки пропустите трубу через деревянную раму или приварите к металлической раме • для взрослых и больших детей; стандартные велосипедные оси слишком слабы для односторонней поддержки • даже для крупных детей велосипедные оси слабы, и грубое обращение с ними может привести к их изгибу; установите на кресле знак
Ел стандартное ось з*71 крепление для проходит Гу| заводских кресел через г металли-ческую трубку, приваренную к раме
ТОЛЬКО ЛАЯ МАЛЕНЬКИХ ДЕТЕЙ
ось, поддерживаемая с обеих сторон это можно сделать несколькими способами металлическая • разместите наружный стержень опоры оси так, чтобы он оставил больше места для толкания кресла седоком • двухсторонняя поддержка позволяет использовать стандартные велосипедные колеса и оси • легко изготовлять и заменять * 'xP'S петля из / повторно ? (X / использу- V емого • чем шире кресло, тем труднее пройти через узкие двери и тем труднее его транспортировать • опоры колес мешают движению рук, когда пользо- ватель передви- и гается, толкая *Х колеса и • тяжелая конст- рукния
*****>/7 на трубчатой _ f! раме^ 7 металлические / / Jf планки "V/ / на деревян- fn-ы Сты - нем раме Je V одиночный *'*1 ролик
дерево на деревянной раме A- стержня 1 г/Кж гТ г на Раме из тако-J гоже стержня
СПЕЦИАЛЬНЫЕ СТУЛЬЯ И КРЕСЛА-КОЛЯСКИ 599
ОСОБЕННОСТИ
ДЕТАЛИ
ПРЕИМУЩЕСТВА
НЕДОСТАТКИ
скл или типич АДЫВАТ НЕ СКЛ ное складь ь АДЫ Bj ваюшее р Mb ся кресло • механизм складывания обычно снабжен двумя складывающимися в виде ножниц гибкими поперечными деталями, тканевым или кожаным сиденьем • детали самостоятельно изготовляемой модели см. на с. 622 Складывающееся кресло: • становится узким при складывании для транспортировки или хранения • вследствие гибкости более плавная езда Нескладываюшееся кресло: • более дешевое и легкое • легче изготовить Складывающееся кресло: • более тяжелое • трудно изготовить • дорогое • меньшая приспособляемость Нескладываюшееся кресло: • затруднительна транспортировка в автомашинах и автобусах; это по-
• большая приспособляемость • более прочное влияет на возможность ребенка ездить там, где он пожелает • жесткая езда
пол отсутс ЛОКОТНИКИ твие подлокотников Примечание. Многие кресла изготовлены так, что подлокотники являются частью основной конструкции и обеспечивают прочность кресла. Подлокотники нельзя легко снять, даже если бы это принесло ребенку пользу. Обязательно учтите потребность ребенка в подлокотниках до покупки или изготовления кресла. • многие дети с сильными руками и хорошим контролем за туловищем предпочитают кресло без подлокотников и с очень низкой задней опорой • легче передвигаться, толкая колеса • меньший вес • легче садиться и высаживаться сбоку, особенно это важно, когда ноги полностью парализованы и руки слабы • многие маленькие дети нуждаются в подлокотниках для устойчивости или чтобы занять определенную комфортную позу
фиксировав IjCf <ные подлокс п п ►S- 3 л 4 г г /№\’ II ч .z'W'XmI в г тники столовый" оллокотник озволяет ал вигать ереднюю асть кресла \ од стол, но \ асто слишком ' ысок или лишком ороток • высоту и длину подлокотников следует определять индивидуально • измерения см. на с. 602 • особенно полезны, если ребенок не может пользоваться ногами, чтобы выйти из кресла • они помогут ребенку сидеть в правильной и удобной позе • иногда их используют для прикрепления съемного столика • они мешают толканию колес и выходу из кресла • многим детям фиксированные подлокотники больше мешают, чем помогают
•W
съемные подлокс )ТНИКИ • на складывающихся креслах подлокотники должны располагаться та^, чтобы не мешать складыванию • эти подлокотники обеспечивают опору для рук, но их можно легко снять для передвижения и пересадки • требуют больше работы, материалов и точной подгонки • немного увеличивают вес
гп= I’ll
1"
регулируемый подлокотник • съемные подлокотники могут быть утеряны
ребенок перемешается из кресла на лежак -
подлокотник вставляется в эти трубки 1
KL I Z.J
один подлокотник снят
600 ГЛАВА 64
ОСОБЕННОСТИ
ДЕТАЛИ
ПРЕИМУЩЕСТВА
НЕДОСТАТКИ
ПОДНОЖКИ
Положения
на колясках
для взрослых подножки часто выдвигают ноги под углом вперед, чтобы оставить место для роликовых колес
для маленького ребенка важно, чтобы подножки оставляли ноги опушенными прямо вниз (см. с. 591)
подножка должна держать колени и голеностопные суставы согнутыми под прямым углом, а ноги слегка
раздвинутыми
хорошее расположение и поддержка ног помогают всему телу оставаться в лучшем положении
Большой ребенок может нуждаться в сидении на подушках, так чтобы его ноги располагались над роликовыми колесами
обычно она не должна изгибать или сводить их вместе
подножка, подобная этой.
может сделать ноги такими
у некоторых детей подножка, которая удерживает ногу под прямым углом, может вызвать или увеличить контрактуру колена; дети не должны сидеть слишком долго, им необходимы ежедневные упражнения на вытягивание ноги, ступни и тазобедренного сустава
Чтобы предотвратить или исправить контрактуры, одну или обе ноги нужно держать прямыми, насколько это возможно
Подножки в фиксированном положении
высоту подножек следует тщательно измерить, чтобы они подходили для ребенка, который будет пользоваться ими (измерения см. на с. 602)
помните, что подушки или приспособления для сидения меняют высоту, необходимую для подножек
если подножка слишком низкая, на нее можно положить колодки, чтобы сделать ее повыше, по мере роста ребенка, их можно удалять
труднее поправить положение, если фиксированные подножки
слишком высоки, лучше, если они расположены низко
легче изготовить
съемные или поворотные подножки
хороши для маленького ребенка, которого можно легко усадить и вынуть из кресла
если подножки закрепляются на деревянном кресле-коляске винтами или болтами, их поло-
жение легко менять по мере роста ребенка
они часто мешают, когда ребенок садится или высаживается
из кресла, или мешают человеку, поднимающему более крупного ребенка (ниже см.
другие методы)
поворотная подножка деревянного кресла
ограничители
стержень, на котором поворачивается подножка
здесь показана одна конструкция для деревянного кресла и одна конструкция для металлического кресла
другие конструкции перемешаюшихся или поворотных подножек представлены на с. 616 и 622
они облегчают вход и выход из кресла
задний ограничитель для ног
подножка металлического кресла см. с. 622
лучшие подножки -те, которые дают ребенку возможность легко обходиться самому
съемные подножки могут потеряться
если они сделаны не очень хорошо, то могут быть менее устойчивы, чем фиксированные подножки
для их изготовления требуется большой объем работ
служит также в качестве полки для хранения
ВИД
подножка выдвигается и вдвигается
существует множество конструкций, здесь показана одна из самых простых для фанерного
могут поддерживать ногу в гипсе
регулируемые подшипники
отверстие для ручного вытягивания
для одной ноги
очень приспособляемы легко изготавливать
для позы с прямой ногой в верхние пазы вставляется более
длинная доска
0 доска для обеих ног
чтобы удержать ногу от сползания, могут потребоваться боковые опоры
на доску для ног следует класть подушку или прокладку (если только нога не в гипсе)
без подножек
сиденье устанавливается низко, так что ступни упираются в пол
конструкция используется для людей, которые могут толкать свое кресло ногами и ступнями, особенно тогда, когда одна или обе руки слишком слабы, чтобы толкать колеса
ступни могут тормозить, когда кто-нибудь еше везет ребенка в кресле, лучше поворотные подножки
СПЕЦИАЛЬНЫЕ СТУЛЬЯ И КРЕСЛА-КОЛЯСКИ 601
ОСОБЕННОСТИ
ДЕТАЛИ
ПРЕИМУЩЕСТВА
НЕДОСТАТКИ
ТОРМОЗА ДЛЯ СТОЯНКИ рычажные тормоза
тормоз АЛЯ деревянного
кресла
существует множество конструкций тормозов, эта конструкция получена or AHRTAG, две другие конструкции показаны на с. 623
ВИД СБОКУ
• занимает мало места
• довольно легко использо-
вать, если тормоза изготовлены правильно (но это бывает редко)
• для изготовления требуются сварка и рабочие навыки
• самодельные тормоза часто создают проблемы
тормоза предназначены, чтобы удерживать коляску на месте, когда в нее садятся, выходят, останавливаются на возвышении
чтобы "затормозить , вкатите колесо по наклонной плоскости и установите в углубленр
самым простым видом тормоза является стояночная колодка,
которая не допускает вращения колеса
• легкость изготовления, не требует сварки, дешевая
• если ребенок садится и высаживается из кресла только в одном или двух местах дома, все, что требуется, - установить данные колодки
в этих местах
• тяжелый, неуклюжий обьект для того, чтобы перемешать с места на место
• не практичен за пределами дома
• приходится отклонять ребенка в одну сторону, чтобы "припарковать" кресло
ОБОДЬЯ ДЛЯ РУЧНОГО ТОЛКАНИЯ
по этой линии, сварите концы
сделать несколько ободьев сразу
конструкции предоставлены
AHRTAG, см. с. 604
• ручные ободья позволяют сохранять руки чистыми (в противном случае ребенку приходится вращать шину)
• они важны там, где грязные тропинки и дороги
• увеличение ширины затрудняет проезд через узкие двери
• увеличивается вес
прикрепите обод
приспособления для захвата ручного обода
разрежьте кусок резинового шланга по длине и наденьте на обод
или приварить
ребенку со слабыми или парализованными руками трудно захватывать гладкий обод, особенно хромированный или оцинкованный
намотка тканевой ленты, надевание резинового шланга или установка на ободе множества
маленьких рукояток облегчает врашение колеса
можно обернуть обод длинной тонкой лентой
из камеры автошины
лента из камеры
• рукоятки, насаженные на ободья снаружи, увеличивают ширину кресла
• иногда рукоятки могут повредить руку, особенно при быстром спуске вниз
602 ГЛАВА 64
Подбор кресла для ребенка: измерения
Эти измерения касаются кресел-колясок и специальных стульев без колес.
ШИРИНА СИДЕНЬЯ
Измерьте расстояние между тазобедренными суставами или ширину бедер там, где шире.
Примечание. Некоторые специалисты рекомендуют более широкие сиденья. Но ребенок занимает лучшее положение для рук, врашаюших колеса, если с каждой стороны добавляется только 1 см. Однако вы можете оставить немного больше места с учетом роста ребенка.
Прибавьте по 1 см с обеих сторон для ширины сиденья.
ГЛУБИНА СИДЕНЬЯ
Измерьте расстояние от задней части колена до ягодиц.
Примечание. Вы можете прибавить 2-3 см с поправкой на рост ребенка и использовать деревянную спинку или плотную подушку, чтобы заполнить дополнительное пространство.
Для определения глубины сиденья вычтите примерно 1 см, чтобы оставить немного места под коленями.
Предостережение. При измерении обязательно внесите поправку на подушки или деревянные спинки, которые будут добавлены.
ВЫСОТА СИДЕНЬЯ
ВНИМАНИЕ! При измерении высоты сиденья кресла обязательно учитывайте толшину подушки.
Примечание. Более высокое сиденье позволяет расположить ступни маленького ребенка над роликами и, следовательно, непосредственно под коленями. Оно дает возможность есть за столом вместе с семьей и перемешаться боком. Иногда сиденья делают даже выше, чем показано
ВЫСОТА ПОДЛОКОТНИКА
ВЫСОТА СПИНКИ
ИЗМЕРЬТЕ РАССТОЯНИЕ ОТ НИЖНЕЙ ЧАСТИ ЯГОДИН ДО СГИБА ЛОКТЯ.
Подлокотник должен
Перед измерением убедитесь, что ребенок сидит прямо.
Примечание. Это измерение стандартное, но некоторые дети нуждаются в опоре для рук на более высоком уровне. Проверьте!
ИЗМЕРЬТЕ РАССТОЯНИЕ
ОТ НИЖНЕЙ ЧАСТИ ЯГОДИН
ДО ПОДМЫШЕЧНОЙ ВПАДИНЫ
ВАЖНО! Проверьте, насколько согнуты тазобедренные суставы и колени, это может повлиять на положение подножек и роликов.
Примечание. Это измерение стандартное, но для одних детей нужна более высокая спинка, а иногда опора для головы, другие предпочитают спинку, которая поддерживает только поясницу.
Т ак ролик не будет работать
СПЕЫИАЛЬНЫЕ СТУЛЬЯ И КРЕСЛА-КОЛЯСКИ 603
Изготовление кресел-колясок в сельских мастерских
В некоторых странах группы инвалидов изготовляют дешевые кресла-коляски хорошего качества, приспособленные к местных потребностям. Обычно это происходит там, где заводские кресла-коляски имеют высокую цену и не годятся для неровной или песчаной почвы.
Эти “маленькие фабрики” стремятся стать независимыми. А нескольким удалось получить скромную прибыль, сохраняя цены на низком уровне.
Рабочий-инвалид из PROJIMO красит раму кресла-коляски.
Иногда мастерская по изготовлению и ремонту кресел-колясок организуется при общественной программе реабилитации. Независимость (продажа кресел по ценам, немного превышающим расходы на их изготовление) часто является целью. Но, поскольку наиболее нуждающиеся семьи не могут платить, кресла часто приходится продавать ниже себестоимости.
ВЫБОР ТИПА КРЕСЛА-КОЛЯСОК
Это зависит от многих факторов: стоимости, практических навыков или квалификации, инструментов и оборудования, стартового капитала, материалов, возможного рынка сбыта, особенностей местной экономики, потребностей пользователя и семьи.
Например, складывающиеся кресла из металлических трубок сравнительно дороги в изготовлении и требуют больше умения, обучения и оборудования. Однако они имеют более плавный
ход, дольше служат и легче транспортируются, чем многие другие модели. Эти высококачественные, красивые кресла, покрашенные или даже хромированные, могут хорошо продаваться, даже если они дороги, и конкурировать с заводскими (см. с. 622).
Для детей и бедных семей наилучшим вариантом будут дешевые деревянные кресла. Эти кресла можно легко изготовить по размерам и приспособить для каждого ребенка. Это кресло недолговечно. Но ребенок растет, и его потребности быстро меняются. Простые деревянные кресла требуют меньше труда, их легче изго
товить, отремонтировать или подогнать дома.
В идеальном случае сельская мастерская производит кресла нескольких типов: из различных материалов и по различным ценам. Следует иметь кресла всех моделей, размеров, со всеми приспособлениями для того, чтобы дать ребенку и семье возможность выбора. Обязательно делайте кресла детского размера. Изготовляйте прокладки для кресел так, чтобы кресла взрослых размеров можно было приспособить для детей.
Ищите любую возможность для сокращения расходов. Ремонт старых и поломанных кресел - хороший способ поддерживать жизнь людей на колесах. Кроме того, используйте как можно больше отходов, отработанных и бесплатных материалов: старые велосипедные колеса, старые машинные подшипники, бракованный металл и болты со складов утиля. При выборе материалов изучите цены. Если вы точно знаете, что вам нужно, постарайтесь купить большое количество по более низкой цене. Если вы объясните продавцам цель вашей покупки, то они, возможно, снизят цены или дадут вам еще пригодные бракованные вещи.
Конструкции 6 моделей кресел-колясок представлены в гл. 66.
604 ГЛАВА 64
Как изготовить кресла-коляски, доски на колесах и другие средства для сидения. Справочные материалы
В такой книге, как эта, невозможно дать детальные планы изготовления многих транспортных средств, мы представили всего лишь несколько кресел-колясок, самокатов, досок на колесах (тележек) и специальных стульев. Другие справочные издания содержат более детальные планы. Вы можете запросить их по указанным ниже адресам. Некоторые можно также получить от TALC (30 Guilford Street, London, WC1N 1EH, England) или от Геспериановского фонда (Hespe-rion Foundation).
Personal Transport for Disabled People - Design and Manufacture
(Личный транспорт для инвалидов -конструирование и изготовление)
AHRTAG
Appropriate Health Resources and Technologies Action Group, Ltd.
85 Marylebone High Street
London, WIM 3DE
England
Можно получить также от TALC.
• Данные для изготовления дешевых транспортных средств.
• Не описываются недостатки различных конструкций, нет оценки их прочности.
• Не рассматриваются конструкции кресел-колясок с роликами впереди.
Independence through Mobility : A Guide to the Manufacture of the ATI-Hotchkiss Wheelchair (Независимость благодаря мобильности. Руководство по изготовлению кресла-коляски Хотчкисса и фирмы "Апроуприит текнолоджи интернэшенл) Автор Ralf Hotchkiss (Ральф Хотчкисс)
Appropriate Technology International 1724 Massachusetts Avenue, NW Washington, D.C. 20036 USA
• Кресло-коляска "вихревого" типа, высокого качества, из стальных труб, может быть изготовлена мастерами-инвалидами.
• Требуются навыки сварочных работ и элементарные знания математики.
Local Village-made Wheelchairs and
Trolleys (Производство кресел-колясок и тележек кустарным способом) Автор Don Caston (Дон Кастон)
Работа еше не опубликована. Ее можно получить, запросив у Дона Кастона по адресу:
5с Edificio Delfin
Av. Joan Miro, No 279 Cala Mayor
Palrna de Mallorca
Spain
• Простые, очень дешевые средства передвижения из дерева с велосипедными или деревянными колесами. Все модели основаны на одной конструкции 3-колесной тележки.
СПЕЦИАЛЬНЫЕ СТУЛЬЯ И КРЕСЛА-КОЛЯСКИ 605
Asia-Pacific Disability Aids and
Appliances Handbook, Part 1 : Mobility
Aids, 1982 (Справочник по вспомогательным средствам и приспособлениям для инвалидов в Азии и Бассейне Тихого океана. Часть 1: Мобильные средства)
ACROD/ICTA sub-commission
18 Argyle Street
Sydney, NSW 2000
Australia
• Краткие описания, нетехнические чертежи, адреса для справок.
Электрическое кресло-коляска "домашнего изготовления"
с использованием автомобильного вентиляторного двигателя и деталей велосипеда
Тележки
Приспособленный трехколесный велосипед
Трехколесный велосипед, управляемый одной рукой
кресло-коляска, толкаемая по неровной почве
тележка (в наклонном положении)
Ап Accent Guide to Wheelchairs and
Accessories (Специальное руководство по креслам-коляскам и вспомогательным устройствам)
Accent Special Publications
Cheever Publishing, Inc.
P.O. Box 700
Bloomington, IL 61701
USA
• Информация о нескольких различных вспомогательных средствах, особенностях и приспособлениях кресел заводского изготовления, чистке и ремонте.
Перекрывающие полки
Спинки
UPKARAN - A Manual of Aids for the Multiply Handicapped (Руководство по вспомогательным средствам для инвалидов с множественными физическими недостатками)
The Spastics Society of India
Upper Colaba Road
Near Afghan Church
Bombay 400 005
India
• Множество прекрасных простых, практичных конструкций для сиденья, кресел-колясок, приспособлений для ползания и стояния, прогулочных средств, лечебных устройств, игрушек.
Сиденья
Кресла-коляски
Средство для толкания
регулируемое сиденье
приспособление для туалета
трехколесиый велосипед с опорой
устройство для езды сидя
самокат на шинах
How to Make Basic Hospital Equipment
(Способы изготовления основного больничного оборудования) Авторы Roger England, Will Eaves (Роджер Ингланд, Уилл Ивз)
Intermediate Technology Publications, Ltd.
9 King Street
London, WS2E 8HN
England
Можно получить также от TALC и AHRTAC
• Простые, но довольно дорогие конструкции с использованием стальных трубок.
• Требуются сварочные работы.
606 ГЛАВА 64
Poliomyelitis - A Guide for Developing
Countries (Полиомиелит. Руководство для развивающихся стран)
Автор R.L. Huckstep (Р.Л. Хакстеп)
Churchil Livingstone
1 -3 Baxter's Place, Leith Walk
Edinburgh EH1 3AF
Scotland
• Детальные конструкции 3 моделей (с роликами сзади), обычно используемых в Африке.
Кресла-коляски
Positioning the Client with Central Nervous System Deficits: The Wheelchair and Other Adapted Equipment (Расположение больного с нарушениями центральной нервной системы. Кресло-коляска и другие приспособления)
Авторы Adrienne Falk Bergen, Cheryl Colangelo (Андриенн Фок Берген, Черил Колангело)
Valhalla Rehabilitation Publications, Ltd.
P.O. Box 195
Valhalla, NY 10595 USA
• Подробный анализ потребностей больных Д13П. Написана на материале развитых стран, но многие вспомогательные средства и конструкции просты и дешевы.
Предохранительные ремни
НЕПРАВИЛЬНО ПРАВИЛЬНО НЕПРАВИЛЬНО
тазобедренные суставы наклонены вперед - нужен ремень, расположенный более высоко
ПРАВИЛЬНО
тазобедренные суставы отклонены назад - нужен низко расположенный ремень
"Build Yourself' Plastic Wheelchair
(Самодельное пластмассовое кресло-коляска)
Указания по сборке можно получить по адресу:
Spinal Research Unit
Royal North Shore Hospital of Sydney
St. Leonards, NSW 2065
Australia
• рама из поливинилхлоридной трубки длиной 9 м и диаметром 15 мм; комплект трубок диаметром 8 мм из мягкого поливинилхлорида; два задних велосипедных колеса диаметром 60 см; два передних ролика (15 мм).
• При длительной эксплуатации пластмасса будет прогибаться.
• Стандартные велосипедные оси будут изгибаться под весом4 крупного ребенка.
• Сравнительно легкая конструкция.
• Не складывается.
• Чертеж сложный.
Measuring the Patient (Измерение пациента)
Everest and Jennings, Inc. (Фирма "Эверест энд Дженнингс, инк.")
Можно получить от торговцев креслами-колясками Эвереста и Дженнингса или по адресу:
Everest and Jennings
3233 East Mission Oaks Blvd.
Camarillo, CA 93010 USA
• Подробная информация об измерениях для стандартных кресел. Модели анализируются на соответствие специфическим потребностям инвалида.
Высота сиденья
Functional Aids for the Multiply Handicapped (Функциональные вспомогательные средства для инвалидов с множественными физическими недостатками)
Автор Isabel Robinault (Изабелла Робино)
Harper and Row, Publishers
Hagerstown; MD
USA
• Большинство примеров - коляски заводского изготовления, но некоторые из них могут служить руководством при изготовлении. Много хороших конструкций деревянных специальных сидений, опорных рам, приспособлений для стояния и ходьбы, игрушек и вспомогательных средств.
Регулируемые прогулочные средства на маленьких колесах
самокат и приспособление
Детский трехколесный велосипед с опорой для тела, прикрепленной к раме болтами
607
Приспособление
ГЛАВА 65
кресел-колясок и других
вспомогательных устройств для сидения
Многие дети нуждаются в большей поддержке или в индивидуальном расположении, по сравнению с тем, которое обычно обеспечивается стандартным креслом-коляской. К сожалению, многие дети получают кресла-коляски, которые велики для них. Часто других вообще нет. Мы предлагаем 3 способа приспособления этих кресел.
1. Если складывающееся кресло слишком широкое, сделайте тканевые сиденье и спинку более узкими. Кресло не будет раздвигаться на всю ширину (но может быть слишком высоким).
слишком
БОЛЕЕ УЗКОЕ
ШИРОКОЕ (НО БОЛЕЕ ВЫСОКОЕ)
Проверьте, может ли ребенок вращать колеса.
2. Если кресло имеет слишком большое расстояние от передней части до спинки или если ребенок нуждается в лучшем положении, попытайтесь использовать клинообразную подушку и деревянную спинку с мягкой прокладкой.
Некоторые дети нуждаются в ремнях, натянутых в области тазобедренных или голеностопных суставов, чтобы поддерживать ребенка в хорошем положении (см. с. 589).
3. Если необходима большая помощь, чтобы усадить ребенка в нужном положении, изготовьте раму для сиденья, отвечающую его нуждам. Ниже представлен пример.
ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ. Не все дети нуждаются в показанных здесь элементах. Приспособьте специальные элементы к потребностям конкретного ребенка, опробуйте их, прежде чем сделать постоянными.
подушка для опоры нижней части спины
выемка для съемного столика
съемная подножка с отверстиями для ножных ремней
прокладка
между коленями
опорные прокладки для бедер
подъемное приспособление для отклонения сиденья назад
регулируемая опора для головы с прокладками)
отверстия для ремня, поддерживающего грудь
Каркас для сиденья можно установить прямо на земле.
Его можно установить на стуле (привязать к сиденью автомобиля).
Его можно поставить в кресло-коляску.
Можно изготовить простое деревянное кресло-коляску со всеми элементами каркаса для сиденья (см. с. 620 и 621).
608 ГЛАВА 65
Приспособления для сидения конкретных детей
Приспособления, рассматриваемые здесь, предназначены для удовлетворения особых потребностей отдельных детей, главным образом с ДЦП. Запомните, что приспособления должны быть тщательно подогнаны, иначе они могут принести больше вреда, чем пользы.
1. Внимательно рассмотрите потребности ребенка, прежде чем установите какое-либо приспособление или сиденье.
2. После изготовления приспособления оцените, как ребенок пользуется им.
3. Проверяйте и смотрите, помогает ли оно ребенку. Приспособление для растущего ребенка может помочь ему на одной стадии, а через несколько недель или месяцев может задержать его развитие.
Общее положение
Мы уже немного говорили об этом, но стоит повторить.
Обычно - правильно
Обычно - неправильно
Большинство детей, для которых требуются специальные сиденья, сидят нвилучшим образом, когда их тазобедренные суставы, колени и голеностопные суставы согнуты под прямым углом.
Стул подобной формы может привести к тугоподвижности и выпрямлению ребенка со спастикой, а сильно парализованный ребенок на этом стуле может соскальзывать вперад и падать.
УГОЛ НАКЛОНА ТЕЛА И ГОЛОВЫ
Небольшой наклон назад позволяет большинству детей сидеть в более удобном, расслабленном положении.
Ребенок все же падает вперед или остается в согнутом положении.
Подушка под головой поможет занять такое положение, чтобы глядеть вперед и несколько уменьшит спастику. Кроме того, это может уменьшить спастику глазных мышц.
Этому ребенку можно помочь, если еще больше отклонить кресло назад.
Голова младенца и маленького ребенка может быть такой большой, что подголовник наклоняет ее вперед, поэтому глаза смотрят вниз.
Установка подголовника за деревянной спинкой позволяет ребенку удерживать голову в лучшем положении.
НАПОМИНАЕМ! Все соображения, изложенные на этих страницах, касаются кресел-колясок, а также специальных стульев без колес.
ПРИСПОСОБЛЕНИЯ ДЛЯ СИДЕНИЯ 609
Другие способы удержания тазобедренных суставов под прямым углом
НАБЕДРЕННЫЕ РЕМНИ
Если тазобедренные суставы отклонены назад так, как в этом
ПРАВИЛЬНО
Низко расположенный набедренный ремень помогает удерживать тазобедренные суставы под хорошим углом.
Но если тазобедренные суставы наклонены вперед
так, как в этом случае, низко расположенный набед-
ренный ремень не принесет большой пользы.
Высоко расположенный набедренный ремень помогает удерживать тазобедренные суставы под лучшим углом.
Обратите внимание: у обоих этих детей с церебральным параличом поддержание тазобедренных суставов в лучшем положении помогает всему телу занимать более нормальное положение.
СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПОДУШКИ
Ребенку, у которого тазобедренные суставы отклонены назад или верхняя часть тела свободно “висит”, опора с подушкой поперек нижней части спины поможет держаться
в хорошем положении.
БЕЗ ПОДУШЕК
ребенок с Дип
С ПОДУШКАМИ
Если подушки хорошие, то ремни не нужны.
прокладка из губчатой резины
блок, удерживающий тазобедренные суставы от соскальзывания
вперед
тонкое деревянное основание
Эта подушка не позволяет тазобедренным суставам выдвигаться вперед.
Упор с прокладкой для носка ноги не допускает ран и язв, вызываемых спастическими усилиями.
Опора с прокладками поможет удерживать тазобедренные суставы сзади и ноги разведенными врозь (см. с. 610).
Ножной ремень или блок, который удерживает колени согнутыми, поможет ребенку удержаться от резкого выпрямления.
Примечание. Конструкции подушек для людей с травмами спинного мозга представлены на с. 200.
Удержание тела в прямом положении с обеих сторон
Даже на твердом деревянном сиденье тело этого мальчика прогибается в одну сторону. Это может привести к увеличению изгиба позвоночника (сколиоз).
Иногда одних направляющих для бедер недостаточно.
Направляющие для бедер помогут ему сидеть прямее.
Чтобы помочь удержаться в более прямом положении, могут понадобиться также тщательно расположенные направляющие для тела.
610 ГЛАВА 65
Местоположение направляющих для тела
1. Внимательно посмотрите, как ребенок сидит.
Сделайте набросок, показывающий, как он сидит. Затем нанесите стрелки в тех местах, где вам нужно оказать нажим, чтобы помочь ему сидеть прямее.
3. Когда кто-нибудь поддерживает ребенка в наи лучшем положении, отметьте места, где, по вашему мнению, должны располагаться направляющие.
направляющие для тела
5. Посмотрите, хорошо ли сидит ребенок на приспособленном сиденье. Если вы не можете улучшить это сиденье, прочно закрепите направляющие и снабдите их мягкими прокладками, чтобы они
4. Сначала установите направляющие временно.
ДЛЯ бедер
Можно сделать отверстия в деревянной спинке для ремней, если это необходимо.
Направляющие под руками ребенка должны быть тонкими; чтобы закрепить их в определенном положении, можно пользоваться железными уголками.
Фиксатор с ремнями, проходящими через прорези в деревянной спинке, предоставляет другую возможность удерживать тело больного ребенка в прямом положении.
не причинили вреда.
ПРИСПОСОБЛЕНИЯ ДЛЯ СИДЕНИЯ 611
Тщательная оценка типа опор, в которых нуждается ребенок
Ноги Марии выпрямлены, прижаты друг к другу и повернуты внутрь. Это влияет на положение всего тела
Педро - тяжелый ребенок, тело негибкое, колени раздвинуты.
Деревянная спинка, которая сгибает тазобедренные суставы в большей степени, и коленная подпорка помогают улучшить положение всего тела без ремней!
Набедренный ремень в какой-то степени удерживает тазобедренные суставы сзади, но не намного улучшает обшее положение.
Сочетание деревянной спинки с направляющими, специальной подушки и коленного блока не помогает ему.
Набедренный ремень вместе с блоками, установленными с наружной стороны колен, дает
КРЫЛЬЕОБРАЗНЫЕ ОПОРЫ ДЛЯ ЛОПАТОК
Спастические мышцы Паблито отводят его плечи назад и затрудняют сведение рук впереди.
Была предложена такая идея.
Установили крыльеобразные опоры позади лопаток, чтобы помочь ему выдвинуть плечи вперед.
Теперь Паблито может свести руки вместе, ему стало легче играть в игрушки.
ПЕРЕКРЫВАЮЩИЕ СТОЛИКИ
Эти столики можно изготовить из тонкой деревянной панели, фанеры или фибрового квртона. Они должны легко сниматься, но прочно закрепляться.
Из картона или жесткой бумаги вы можете изго-
товить простой инструмент, чтобы измерить тело ребенка для вырезания перекрывающего
столика.
Дополнительные отверстия для изменения положения ручек
Приподнятые
Аве ручки для захвата помогут ему сидеть или передвигаться в лучшее положение, они также помогают развивать контроль за руками.
Перекрывающий столик удерживает плечи, руки и тело в лучшем положении, особенно если часть его вырезана так, чтобы охватывала спереди тело ребенка.
Самоклеющейся лентой, столик приклепляется к креслу, при этом его легко снять и перемешать вперед или назад.
На подлокотниках кресла обязательно разместите более мягкую часть липкой ленты. О грубые части ребенок может оцарапаться, если столик не используется.
Перекрывающий столик обычно устанавливается на той же высоте, что и подлокотники (см. с. 602). Поэкспериментируйте, чтобы найти лучшее решение.
Вместе с перекрывающим столиком можно использовать направляющие для рук, чтобы удерживать плечи ребенка выдвинутыми вперед, а руки - в лучшем положении.
612 ГЛАВА 65
ВСТАВКА ДЛЯ КРЕСЛА-КОЛЯСКИ
Эта вставка обеспечивает достаточный контроль и особенно полезна для некоторых детей со спастикой. Хотя она была сконструирована в качестве вставки для кресла-коляски, ее можно использовать как раму деревянного кресла-коляски или стула без колес.
Скрепите детали в этих местах железными уголками.
набедренный ремень
опора
для поясницы
Широкий выступ плотно прилегает к опорам кресла-коляски с передней стороны.
длинные, узкие прорези для регулировки положения задних деталей
регулируемые крыльеобразные опоры для лопаток
направляющая для бедра
сьемная прокладка между колен и ступней (она более широкая спереди, чтобы колени ребенка
не сдвигались вперед)
размеры вставки в соответствии
со стандартной юниорской7' коляской
размеры должны подбираться в соответствии с размерами определенного ребенка
Размеры указаны в сантиметрах
КОНСТРУКЦИЯ РАМЫ ДЛЯ СИДЕНИЯ С ПРЯМЫМИ НОГАМИ
(в основном для малышей)
КОНСТРУКЦИЯ ТЕЛЕЖКИ НА РОЛИКАХ (ДОСКИ НА КОЛЕСАХ)
Примечание. Вес ребенка приходится на большие колеса. Он может перекатываться с одного ролика на другой. При перемещении по неровной земле он научится балансировать на центральном колесе и лишь слегка касаться земли другими колесиками.
ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ. Ко всем конструкциям для сидения обязательно добавляйте подушки и соответствующие прокладки. У детей, с непроизвольными движениями тела, очень легко могут развиться пролежни (см. гл. 24).
613
Конструкции
6 основных моделей кресел-колясок
ГЛАВА 66
Существует множество конструкций для дешевых кресел-колясок. В PROJIMO построили немало различных моделей. В этой главе мы даем конструкции 6 кресел-колясок, которые считаем наиболее полезными. Каждая имеет свои преимущества и недостатки.
Деревянное кресло-коляска AHRTAG:
основа - детский стул, велосипедные колеса и ось спереди, одно заднее роликовое колесо
Кресло-коляска из стержней и плетеной пластмассы, рама из стальных конструкционных стержней с плетеными пластмассовыми сиденьем, спинкой и подножкой
Кресло-коляска из металлических труб квадратного сечения, части рамы соединены болтами
Кресло-коляска из стальных труб со съемной деревянной доской для лежания
Кресло-коляска с фанерной рамой, с велосипедными колесами диаметром 50 см, велосипедными осями и 2 передними роликовыми колесами
Складывающееся кресло-коляска из тонкостенных стальных труб; прочные оси с машинными подшипниками
Преимущества: простое, одно из наиболее дешевых кресел; легко модифицировать и приспосабливать; очень мало сварки; человек с некоторыми плотницкими навыками может изготовить за один день.
Недостатки: одно маленькое заднее колесо затрудняет перемещение по неровной земле или подьем на бордюрные камни; неподвижная подножка затрудняет посадку и высадку ребенка; когда вес ребенка приходится на подножку, кресло неизбежно наклоняется вперед; боковые планки осложняют перемещение ребенка в сторону и его подьем сзади.
Преимущества: простая конструкция; стержень легко сгибать; пластмассовое плетеное сиденье удобно, его легко чистить; выдвигаемая подножка облегчает вход и выход.
Недостатки: изготовитель должен владеть сваркой; сравнительно тяжелое и не такое прочное, как трубчатые кресла. Большие ухабы могут привести к деформации кресла.
Преимущества: прочное, устойчивое металлическое кресло, собирается с помощью гаек и болтов (сварка необходима только для прикрепления передних колес). Плоские поверхности облегчают установку деревянных приспособлений; довольно низкая стоимость.
Недостатки: требуется больше работы и умения, чем для изготовления кресел, представленных выше; конструкция более сложная; несколько дороже деревянных кресел.
Преимущества: удобно для активного ребенка, которому необходимо лежать на животе, чтобы залечить раны или избавиться от контрактур. Когда доска снимается, становится обычным креслом-коляской; низкая стоимость; отличная приспособляемость.
Недостатки: требует сварки (но более простая модель может быть изготовлена из дерева); не складывается; доска занимает много места; жесткая езда.
Преимущества: привлекательный вид; легкое; недорогое; простота в изготовлении. Роликовые колеса впереди (а не сзади) облегчают передвижение по неровной земле и подьем на бордюрные камни. Регулируемая выдвижная подножка облегчает размещение больного.
Недостатки: фанера и двойные ролики несколько увеличивают стоимость. Фанера (если она не морского типа) может расслоиться в сырую погоду. Велосипедные оси могут согнуться или сломаться под крупным ребенком или при неумелой эксплуатации.
Преимущества: кресло складывается для транспортировки или хранения; очень прочное; гибкая конструкция хороша для неровных поверхностей и боковых перемещений; кресло очень высокого качества, если сделано хорошо.
Недостатки: необходима более высокая квалификация (изгиб труб, сварка, точная сборка, подтягивание спиц на колесах и т.д.) при изготовлении; сравнительно дорогое; трудно приспосабливать.
614 ГЛАВА 66
Инструменты, необходимые для изготовления кресел-колясок
Как вы оснастите вашу мастерскую по изготовлению кресел-колясок, будет зависеть от (1) ваших финансовых возможностей, (2) типа (металлические или деревянные) кресел, которые вы надеетесь создать, (3) квалификации, физических и умственных способностей, возможностей обучения и ответственности за безопасность рабочих, (4) наличия электричества и инструментов с механическим приводом, от того, (5) сколько людей будут работать и (6) сколько кресел вы надеетесь производить.
Здесь мы перечисляем основное оборудование, которое понадобится для изготовления 6 кресел-колясок, описанных в этой главе. Наиболее сложные операции могут выполнять сторонние мастера. Например, оси кресел-колясок, производимых в специализированном центре в Белизе, должны обрабатываться на токарном станке. Местные механические мастерские кооперируются, делая зто бесплатно.
ОБОЗНАЧЕНИЯ АН - абсолютно необходим Н - необходим, но можно обойтись и без него (Н) - необходим только для обработки осей ? - зависит от модели ТИП КРЕСЛА
деревянное из использованных стержней и плетеной пластмассы из металлических труб квадратного сечения с деревянными сиденьем и спинкой с доской для лежания фанерное из металлических труб круглого сечения
ИНСТРУМЕНТЫ верстак с тисками н АН н АН (Н) АН
устройство для гибки труб АН АН
оборудование для сварки (пайки) (Н) АН н АН (Н) АН
пила по металлу (Н) АН АН АН (Н) АН
пила по дереву АН АН АН
молоток АН АН АН АН АН АН
гаечный ключ (комплект или разводной) Н Н АН АН Н АН
напильник по металлу и/или шлифовальный станок (Н) АН АН АН (Н) АН
отвертка АН АН АН АН АН АН
швейное оборудование (ручное или машинное) ? Н? Н?
дрель (ручная или электрическая) Н ? АН АН Н АН
сверла' по металлу АН АН АН
сверла по дереву АН АН АН
гаечный ключ для спиц ? ? Н Н ? Н
велосипедный насос ? ? ? ? ?
кернер н н н н н н
рулетка н н н н н н
плотницкий угольник н н н н н н
Термины для обозначения металлических труб или стержней, используемых для изготовления кресел-колясок
• Тонкостенный относится к тонкостенным стальным трубам, часто используемым для электропроволки, а иногда — к легким металлическим принадлежностям.
• Толстостенный относится к тяжелой трубе, такой, как водопроводно-канализационная труба.
• Арматурный стержень - сплошной металлический стержень, применяемый для армирования цемента.
Зажимные приспособления или направляющие для более точной сварки
При изготовлении металлических трубчатых кресел, сварных колесных креплений и ручных оболов любого кресла облегчат работу зажимные приспособления или направляющие, удерживающие летали в правильном положении при сварке. Например, чтобы приварить вилку переднего ролика, вы можете сделать зажимное приспособление, подобное изображенному на рисунке. Зажимные и другие приспособления лля изготов- К ления различных частей кресел-колясок __П ~~)
хорошо представлены в книге Ральфа Хотчкисса (Ralf Hotchkiss) "Независи-мость благодаря мобильности" (Inde-pendence Through Mobility - см. с. 604), которую мы настоятельно рекомендуем.
Примечание. Для некоторых конструкций кресел-колясок, представленных в этой главе, мы даем размеры для стандартного или взрослого кресла. Обязательно подберите размеры в соответствии с размерами и потребностями определенного ребенка.
КОНСТРУШИИ 6 ОСНОВНЫХ КРЕСЕЛ-КОЛЯСОК 615
ДЕРЕВЯННОЕ КРЕСЛО-КОЛЯСКА AHRTAG
(Модифицированная модель из руководства AHRTAG, см. с. 604)
Кресло-коляска создается на основе обычного детского деревянного стула. Размеры подбираются в соответствии с нуждами ребенка.
Плетеное пластмассовое сиденье пропускает воздух, его легко чистить.
Используются стандартные велосипедные колеса и оси.
Для создания этого кресла-коляски необходимы основные плотницкие инструменты. Человек с навыками плотника может изготовить это кресло за один день. Если вы не сможете сами сварить колесные опоры, обратитесь за помощью к местному кузнецу. Легко добавлять другие приспособления. Стоимость кресла в Мексике с использованием новых материалов составляет примерно 40 дол. США.
оси
ВИД СБОКУ
Приварите оси к концам стальной трубы, которая на 2 см длиннее ширины кресла.
Приваривайте ось строго по прямой.
Пропустите
ВИД СВЕРХУ
ВИД СПЕРЕДИ
осевую трубу через отверстия, просверленные в боковых
панелях
и передних ножках стула.
ВНИМАНИЕ! Используйте стандартные велосипедные оси таким образом только для детей весом меньше 20 кг. Более тяжелый ребенок или небрежное обращение с коляской приведет к изгибу или поломке оси.
Для детей весом более 20 кг используйте более прочную ось (см. с. 623), или поддержите велосипедную ось с обеих сторон (см. с. 598).
616 ГЛАВА 66
Конструкции тормозов см. на с. 601 и 623. Другие рисунки и модели кресла-коляски AHRTAG см. на с. 526, 592, 600, 601,604 и 624.
КРЕСЛО-КОЛЯСКА ИЗ АРМАТУРНЫХ СТЕРЖНЕЙ И ПЛЕТЕНОЙ ПЛАСТМАССЫ
Стоимость с использованием новых деталей - примерно 40 дол. США.
плетеные спинка, сиденье и подножка из лент, прутьев или полиэтилена
Используйте тонкие, туго натянутые полоски, нарезанные из автомобильной камеры, или брезентовые ленты.
Для передних вилок и роликовых колес используйте заводские ролики или сделайте свои собственные (см, выше и с. 597, 619 и 623).
ВИД СБОКУ
деревянное колесо (12 см х 4 см) с "шинным протектором", вырезанным из старой автомобильной шины
ВЫДВИГАЕМАЯ ПОДНОЖКА
плетеная пластмасса
Конструкции осей см. на с. 597, 598, 615 и 623.
МАТЕРИАЛЫ
• арматурный стержень диаметром 12 мм, длиной 4,5 м
• полоски камеры
• велосипедные колеса (2)
• передние роликовые колеса (2)
• плетеный материал для сиденья
КОНСТРУКЦИИ 6 ОСНОВНЫХ КРЕСЕЛ-КОЛЯСОК 617
КРЕСЛО-КОЛЯСКА ИЗ ТРУБ КВАДРАТНОГО СЕЧЕНИЯ
На этом кресле-коляске, как и на других креслах из стальных труб, должны использоваться только тонкостенные трубы. В Мексике общая стоимость с использованием новых деталей составляет примерно 40 дол. США. Чтобы снизить расходы, в небольших специализированных мастерских попросите совета и, возможно, некоторое количество бесплатного бракованного материала.
колеса
(см. с. 616,
широкие передние велосипедное стальную роликовые колеса колесо осевую трубу
боковые
ВИД СПЕРЕДИ
ВИД СВЕРХУ
U-образные болты закрепляют осевую трубу
средние U-образные болты закрепляют осевую трубу
в этом месте сварной шов увеличивает и прочность, но
он необязателен
стержень с резьбой соединяет нижние трубы с задними трубами
619, 623)
приварите втулку ролика к трубе квадратного сечения
(9 мм х 6 см)
стержень
с резьбой длиной 76 см
и 8 гаек для
крепления задних труб
ПРОМЕСС ИЗГОТОВЛЕНИЯ
1. Просмотрите чертежи. Подберите размеры в соответствии с размерами ребенка.
2. Вырежите все секции труб квадратного сечения. Убедитесь, что сопрягающиеся трубы равны по длине.
3. Просверлите отверстия в нижних трубах и пропустите через них стержень с резьбой. Регулируйте положение гаек до тех пор, пока не образуется "V". (Сварите трубы, образующие "V", в точке соединения для увеличения прочности).
* 4. Просверлите все отверстия в трубах сиденья. Пропустите болт с резьбой через отверстия сиденья.
5. Просверлите отверстия в опорных трубах спинки и в трубах передних роликов. Прикрепите их болтами к раме.
6. Приварите осевые гайки к концам осевой трубы. Просверлите отверстия для U-образных болтов и прикрепите болтами осевую трубу к раме.
7. Приварите вилки передних роликов к передним трубам.
8. Прикрепите ткань к опорам спинки и сиденья. Привинтите их на место.
9. Вырежите деревянную подножку и прикрепите ее болтами к раме. (Используйте клинья, чтобы получить нужный угол наклона).
10. Прикрепите осевую трубу с помощью U-образных болтов и наденьте колеса.
11. Покрасьте раму, чтобы уберечь трубы (неоцинкованные) от ржавчины.
МАТЕРИАЛЫ
• тонкостенные трубы квадратного сечения (2,5 см х 3,64 м)
• толстая брезентовая ткань (1 кв. м)
• оцинкованная стальная труба (12 мм х 66 см)
• велосипедные колеса (2)
• роликовые колеса (2) (деревянные или резиновые)
• стержень с резьбой (9 мм х 90 см)
• два передних ролика
• 21 гайка размером 9 мм и 12 винтов для закрепления сиденья и спинки
Такая же конструкция из дерева
618 ГЛАВА 66
КРЕСЛО-КОЛЯСКА С ДОСКОЙ ДЛЯ ЛЕЖАНИЯ
Это кресло удобно для активного ребенка, который должен лежать лицом вниз, чтобы залечить пролежни или выправить контрактуры бедер и колен.
Доска имеет наклон, ребенок может играть, смотреть перед собой и передвигаться. Доску можно сделать регулируемой, чтобы ребенок мог отдыхать, лежа горизонтально. Это способствует улучшению кровообращения и предотвращает опухание ног.
После заживления пролежней доску можно снять, а рама легко приспосабливается так, что получается легкое кресло-коляска. Стоимость материалов в Мексике равняется приблизительно 40 дол. США.
В конструкции кресла-коляски, которую мы представляем, используется простая, несклады-вающаяся рама из стальных труб с установленной наверху деревянной доской для лежания. Возможны и многие другие конструкции (см., например, с. 190).
С ДОСКОЙ ДЛЯ ЛЕЖАНИЯ
БЕЗ ДОСКИ ДЛЯ ЛЕЖАНИЯ и с другими приспособлениями
Доска обивается толстым слоем пенистой резины; если необходимо, вырежите отверстие для мочи (края отверстия покройте тонким слоем пластмассы)
железный уголок х
подножка
(высоту и угол наклона можно регулировать)
велосипедные колеса
ролик диаметром 15 см
тонкостенные трубы
съемная ручка
нижнии стержень образует подножку
трубы квадратного сече-
ния размером 18 мм;
для людей весом более 70 кг используйте трубы размером 25 мм.
Для высоких людей отведите роликовые колеса еше дальше от больших колес, чтобы не допустить опрокидывания.
ДОСКА ДЛЯ ЛЕЖАНИЯ
ВИД СБОКУ
ВИД СВЕРХУ
Небольшими винтами прикрепите тонкие деревянные или фанерные панели так, чтобы их можно было легко снимать и оставлять пространство под выступающими суставами или ранами
ратного сечения
со стороной 25 мм)
Ширина доски и кресла-коляски немного больше ширины бедер ребенка.
штифт для штифт
Доска прикрепляется к креслу железными уголками или болтами-барашками, которые можно изготовить, припаяв к болту жесткую
болт
изогнутую проволоку
КОНСТРУКЦИИ 6 ОСНОВНЫХ КРЕСЕЛ-КОЛЯСОК 619
ПОДНОЖКА
СЪЕМНАЯ РУЧКА
Используйте тонкие деревянные или фанерные панели. Обейте мягким материалом боковинки и нижнюю часть, чтобы предотвратить пролежни. Ежедневно проверяйте ноги.
ПЕРЕДНЕЕ РОЛИКОВОЕ КОЛЕСО
труба квадратного сечения со стороной 18 мм
труба круглого сечения диаметром 12 мм
бОЛТ
колесо от тележ-ки для покупок с отверстиями для облегчения веса
Кресло-коляска с доской для лежания. Широкий ремень удерживает ребенка на месте (позаботьтесь, чтобы ремень не давил на раны).
детали, которые вставляются в боковые трубки
Теперь у вас достаточно информации для того, чтобы изготовить кресло-коляску с доской для лежания. Приспособьте ее в соответствии с размерами ребенка.
Кресло-коляска без доски для лежания
Модификация кресла-коляски с доской для лежания (с. 618), приспособленной для ребенка с параплегией, контрактурами и пролежнями на бедрах и коленях. Моча собирается в пластмассовый сосуд. Сиденье кресла-коляски превращается в корзину.
ВНИМАНИЕ! Помните, что у ребенка, у которого есть пролежни, легко могут появиться новые. Убедитесь, что ребенок лежит и сидит так, что на кости не оказывается или почти не оказывается никакого давления. Осматривайте тело ребенка по крайней мере один раз в день, следите, чтобы он был сухим.
620 ГЛАВА 66
КРЕСЛО-КОЛЯСКА С ФАНЕРНОЙ РАМОЙ
Эту коляску может легко изготовить человек, владеющий основными навыками сварки и плотницкого дела. (В Мексике стоимость этого кресла из новых материалов - примерно 40 дол. США). Можно легко устанавливать дополнительные вспомогательные средства для размещения ребенка в нужном положении (подголовник, прокладки для бедер). Это кресло можно сконструировать с учетом определенных потребностей ребенка. Например, если ребенок хорошо сидит и без дополнительной опоры, верхние части боковинок можно снять, чтобы предоставить больше свободы для движений.
Деревянная рама представляет собой дешерую альтернативу металлу. Однако, если она сделана не очень хорошо или оставлена под дождем, конструкция кресла может ослабнуть, а фанера растрескаться. Как и любое другое кресло-коляску, его надо защищать от неумелого использования, периодически осматривать и ремонтировать.
См. модель на с. 621. шу
Для активных детей прочность кресла-коляски можно повысить, укрепив все соединения и добавив прочные ступицы и оси (см. с. 623).
ПРОЦЕСС ИЗГОТОВЛЕНИЯ
1. Изучите чертежи кресла и оборудования.
2. Вырежите две боковинки одинаковой формы; обработайте наждачной бумагой.
3. Вырежите заднюю опору, сиденье и нижнюю деталь кресла; обработайте наждачной бумагой.
4. Привинтите или прибейте гвоздями сиденье и нижнюю деталь к задней детали.
5. Привинтите или прибейте гвоздями боковинки к сиденью, нижней детали и спинке.
6. Проверьте, все ли летали выровнены строго по прямой. Затем для увеличения прочности добавьте клея и больше винтов или гвоздей.
7. Вырежите подножку и направляющие рейки для подножки.
8. Привинтите или прибейте гвоздями направляющие рейки к боковинкам под сиденьем.
9. Прикрепите болтами передние ролики к креслу и смонтируйте заднюю осевую трубу.
10. Просверлите отверстия в боковинках для осевой трубы; установите трубу и заднее колесо.
11. Дайте клею возможность высохнуть в течение 1-2 суток; проверьте все деревянные соединения на прочность.
Эти размеры относятся к ребенку 4-8 лет.
МАТЕРИАЛЫ
• Фанера толщиной 10мм(1 лист).
30 см
ЗАДНЯЯ ОПОРА
(1)
• Велосипедные колеса.
• Небольшие роликовые колеса (2).
• 1/2 стальной трубы (длиной 66 см).
• Клей для дерева.
• Наждачная бумага.
• Винты.
• Гвозди.
• Деревянные рейки (6 х 46 см длиной).
БОКОВИНКИ
(2)
40 см 35 см
I 30 см | I 30 см |
РЕЙКИ
ДЛЯ ПОДНОЖКИ
(6)
(1,3 см - 0,7 см)
53 см
ПОДНОЖКА (1)
НИЖНЯЯ СИДЕНЬЕ ....
ДЕТАЛЬ (1) (D «==
| 46 см |
КОНСТРУКЦИИ 6 ОСНОВНЫХ КРЕСЕЛ-КОЛЯСОК 621
Фанерное кресло-коляска с множеством приспособлений
Это кресло-коляска имеет различные дополнительные приспособления, необходимые иногда для маленького ребенка, который плохо контролирует движения тела, головы, работу мочевого пузыря или кишечника. Подголовник и подлокотники устанавливаются в деревянные держатели и легко снимаются. Можно добавить перекрывающий столик и отверстия для нагрудного и набедренного ремней.
вид СБОКУ
ПОДГОЛОВНИК
и переднего ролика
ВИД СЗАДИ
велосипедное колесо
полоски из использованной камеры для пружинящей езды
съемный подголовник
задняя ось
деревянные держатели для съемного
подголовника
отверстия
для нагрудного поддерживающего
ремня
отверстия для набедренного поддерживающего ремня
ПРУЖИНЫ ДЛЯ ВСЕХ 4 КОЛЕС
Это фанерное кресло-коляска обеспечивает пружинящую езду? Резиновые ленты из старой камеры соединяют заднюю колесную ось с удерживающими передние роликовые колеса (достаточно прочными для этого) деревянными планками.
Специальные прорези дают возможность задней оси свободно перемешаться вверх и вниз. Другие прорези в нижней части кресла-коляски позволяют обертывать ленты, нарезанные из камеры, вокруг деревянных планок для роликов. Чем
туже натянуты ленты, тем меньше толчков ощущается во время езды.
О самодельных задних втулке и оси см. на с. 623. Если вы хотите использовать втулки от велосипедных колес, обратитесь к с. 597.
Приспособления для размещения головы
Поворотные поднимающиеся подлокотники
клин позволяет регулировать угол отклонения головной детали
ВАЖНО хорошо обить эту деталь
Нижняя часть вставляется в прорезь с задней стороны кресла.
Обитые приспособления для бедер и плеч
Выступы вставляются в прорези в спинке и сиденье
кресла-коляски.
Держатели для з подлокотников
Держатель горшка с прокладкой между ног
снимайте горшок для его
опорожнения
горшок
кусок дерева разводит негнушиеся ноги в стороны
Перекрывающий столик
Перекрывающий столик должен плотно прилегать к боковым сторонам кресла-коляски.
Одинаковые деревянные держатели для подлокотни-
лержатели подлокот-
ников
закрепляют столик здесь
фанера (6 мм)
Длинное отверстие в этом месте 'X. позволяет**-задней оси пружинить вверх и вниз.
ков удерживают его на месте. Если столик качается, можно использовать небольшие планки. Если прокладку между коленями сделать немного повыше, то столик сможет опираться на ее верхнюю часть, что предотвращает любые наклоны.
Ленты, нарезанные из камеры, соединяют заднюю ось с рычагами передних роликов. Два свободно посаженных болта удерживают рычаги роликов от перемещений ч в сторону.
Деревянная планка отделяет рычаг ролика от дниша.
Выемки удерживают резиновые ленты от соскальзывания.
ленты из камеры
Резиновое или деревянное роликовое колесо болтом соединяется с деревянным рычагом.
Свободно посаженный болт служит осью поворота.
622 ГЛАВА 66
КРЕСЛО-КОЛЯСКА “ВИХРЕВОГО” ТИПА ИЗ СТАЛЬНЫХ ТРУБ
Кресло-коляска (ATi-Хотчкисса) “вихревого" типа представляет собой очень прочное, легкое складывающееся кресло. По неровной поверхности оно перемещается более легко и служит дольше, чем дорогие заводские кресла. Если оно ломается, его может починить рабочий-металлист. Это - узкое кресло, в нем можно передвигаться в многолюдных местах.
Рама кресла изготовляется из тонкостенных стальных труб, которым может легко придать нужную форму человек, обладающий основными навыками в области сварки и механической обработки. Оно может быть изготовлено примерно за 4 дня в небольшой металлообрабатывающей мастерской. В Латинской Америке это кресло-коляску изготовляют более 10 группчмехани-ков-инвалидов, часто его стоимость составляет менее одной чет
верти стоимости импортных кресел-колясок.
Большинство материалов для этого кресла можно получить на месте. Для него используются стандартные велосипедные колеса. В сверхпрочных втулках (см. с. 623) используются стандартные небольшие подшипники (часто такие бывшие в употреблении подшипники можно получить бесплатно или по низкой цене в мастерских по ремонту электрооборудования). Осями служат сталь-
ные болты диаметром 1,6 см. Сиденье изготовляется из брезента (толстой ткани). Если у вас нет небольших передних колес, их можно сделать из дерева (см. с. 597 и 616).
Изогнутый предохранительный стержень, который повторяет форму шины, облегчает пересадки. Легкие передние подножки облегчают передвижение в многолюдных местах.
Об изготовлении втулок, роликовых колес и тормозов рассказано на с. 623. Полное описание этого кресла-коляски вы найдете в настоятельно рекомендуемой нами книге “Независимость благодаря мобильности” (Independence Through Mobility, см. с. 604).
Модель с деревянными передними колесами
МАТЕРИАЛЫ
• тонкостенные трубы (диаметром от 12 до 30 мм)
• толстостенные трубы (внутренний диаметр - 16 мм)
• толстый брезент или нейлоновая ткань (2 м)
• трубы квадратного сечения (тонкостенные)
• велосипедные ободья и спины
• роликовые колеса (2)
• бывшие в употреблении герметичные подшипники (8)
• арматурная сталь (круглого сечения диаметром
10 мм)
• плоский стальной стержень (1,5 мм х 10 мм)
• осевые болты (4) (16 мм х 127 мм)
• шайбы (4) (диаметр - 2,5 см, 16 обивочных)
• винты (8 обивочных)
• машинные винты (8) (6 мм х 12 мм)
• краска или реагенты для хромирования
• присадочный пруток из медного сплава, сварочный флюс
• велосипедные шины и камеры
Х-ОБРАЗНАЯ РАСТЯЖКА
СКЛАДЫВАЮЩАЯСЯ ПОДНОЖКА
ВИД СВЕРХУ
по раме при CBapHOa складывании ZA' Z-Л 9 шов»
кресла.
осевое гнездо толстостенной стальной грубы
Крюки сиденья перемешаются
/ труба сиденья
Х-образная растяжка
болт для прикрепления тормоза
.♦—труба квадратного сечения
Для повышения
Труба круглого сечения вращается на более тонкой трубе, находящейся внутри нее, позволяя креслу склады-
труба
прочности приварите стальные шайбы вокруг центрального отверстия.
Фото этого кресла см. на с. 536.
КОНСТРУКЦИИ 6 ОСНОВНЫХ КРЕСЕЛ-КОЛЯСОК 623
ИЗГОТОВЛЕНИЕ ДЕТАЛЕЙ КРЕСЕЛ-КОЛЯСОК
(используются во многих конструкциях)
ВТУЛКИ КОЛЕС ПОВЫШЕННОЙ ПРОЧНОСТИ
рама кресла толстостенная труба, приваренная к раме
наружная
сто-
порная гайка
• Толстый болт должен плотно входить в подшипник.
• Подшипники должны плотно входить в наружную стальную трубу.
• Точно отметьте и просверлите отверстия для спиц в наружной стальной трубе.
• Распорная трубка сидит на осевом болте и удерживает подшипники рядом с-наконечниками спин.
отверстия для велосипедных спиц
Чтобы прикрепить втулку повышенной прочности к деревянному креслу, можно приварить толстостенную трубу к металлической плите.
Чем больше плита, тем прочнее крепление.
Примечание. Бывшие в употреблении герметичные подшипники с внутренним диаметром 16 мм часто можно получить бесплатно или по низкой иене в мастерских по ремонту электробытовых приборов. Использованные подшипники часто служат дольше, чем стандартные подшипники кресел-колясок.
металлическую плиту можно соединить с деревом болтами
=г ось
ВИЛКИ И ВТУЛКИ РОЛИКОВЫХ КОЛЕС
„гайка
герметичный подшипник
стальной брусок
I изгиб Просверлите! отверстия на равных расстояниях.
болт
диаметром 16 мм
Приварите болт к стальному бруску.
оцинкованная стальная трубка fдля цилиндра роликового колеса
_Гильза, приваренная точечной сваркой к внутренней стороне цилиндра, удерживает подшипники на месте.
** Герметичные подшипники плотно посажены внутри втулки роликового колеса и упираются во внутреннюю гильзу.
ТОРМОЗА
кусок резинового
шланга
изогнутая часть плоского стержня
плоский
,или круглый стальной
стержень
гболт
Для изготовления тормоза можно использовать изогнутый д подобным образом стальной стержень.
Установите ось роликового колеса на расстоянии в 7 см позади болта, это поможет избежать вибрации на большой скорости.
Ось роликового колеса плотно посажена внутри подшипников.
7 см
Немного отличаюшиеся конструкции см. на с. 597, 616 и 619.
сварной шов
Другие конструкции тормозов см. на с. 601.
БРЕЗЕНТОВЫЕ СИДЕНЬЕ И СПИНКА
Отрежьте кусок брезента, который по ширине в 2 раза больше ширины сиденья или спинки плюс по 4 см по сторонам (для швов), по длине добавить 20 см.
Сшейте брезент так, чтобы получилась труба.
Подогните концы, чтобы повысить прочность в местах наибольшего
износа.
В этих местах заложите швы.
Просверлите отверстия и привинтите стержни к раме.
ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ. Тщательно проведите измерения. На складывающемся кресле ширина сиденья и спинки определяет ширину кресла.
Конструкции других частей кресел-колясок смотрите на следующих страницах:
колеса: 594, 596, 597, 616, 619 подножки: 600, 616, 619, 621,622
сиденья и спинки: 595, 615, 616, 617, 619, 620 осевые крепления: 597, 598, 615
шины: 596 ручные обода: 601
подлокотники: 599, 621 подушки или прокладки: 200, 609.
624 ГЛАВА 66
Примеры кресел-колясок, изготовленных в местных условиях
Фанерное кресло-коляска для ребенка с Д1_1П, снабженное нарезанными из камеры вытягивающими средствами, которые мягко вытягивают
Фанерное кресло-коляска, представленное на с. 620, с подлокотником, установленным на место (слева) и отведенным назад (справа).
Бамбуковый трехколесный велосипед с ручным приводом, изготовленный в Викланг Кендра, Аллахабад, Индия.
ноги и выпрямляют сильные контрактуры колен.
Очень простое фанерное кресло-коляска.
Деревянная конструкция кресла-коляски, представленная на с. 617, два кресла-коляски AHRTAG и "тележка", изготовленная из половины пластмассового ведра и снабженная деревянными колесами.
Деревянное кресло-коляска из Таиланда. Велосипедные колесные оси поддерживаются с обеих сторон, чтобы предохранить их от изгиба.
На этой тележке (Бангладеш) используется подушка, изготовленная из волокна кокосовой пальмы, покрытого резиной (см. с. 199).
"Тележка" с металлической рамой и деревянными колесами из Бангладеш (см. с. 572).
Резиновый круг служит подушкой, а также туалетным сиденьем.
Дополнительные примеры конструкций кресел-колясок смотрите на с. 65, 86, 98, 189, 190, 229, 288, 343, 430, 441 и 526.
625
Протезы нижних конечностей
ГЛАВА
Протезы нижних конечностей можно сделать в домашних условиях или в сельской мастерской. Насколько хорошо они служат и насколько естественно выглядят, зависит от многих факторов, в том числе от затрат, квалификации изготовителя и имеющихся материалов.
ПРОТЕЗЫ НИЖЕ КОЛЕНА
Наиболее распространенная ампутация ног -ампутация ниже колена. Нога, ампутированная посередине между коленом и голеностопным суставом, лучше всего действует при ходьбе с протезом. Здесь приводятся некоторые примеры протезов нижних конечностей, - от простых до более сложных.
Даже простой протез конечности может иметь большое значение.
С СОГНУТЫМ КОЛЕННЫМ СУСТАВОМ
С ПРЯМЫМ КОЛЕНОМ
"ОТПИЛЕННАЯ" РАЗДВОЕННАЯ ПОДПОРКА
кожаные или брезентовые ремни
подкладка
деревянная или
пластиковая опора, изогнутая по форме ноги
задняя подпорка
- отпиленная раздвоенная подпорка
ВНИМАНИЕ! Протезы, подобные этим, делаются быстро и просто, но они могут вызвать контрактуры коленного сустава. В результате колено невозможно выпрямить, чтобы подобрать более удобный протез. Протезы с согнутым коленом должны использоваться только временно или в крайних случаях. Каждый день выполняйте упражнения (см. с. 229-230).
ИЗ БАМБУКА ИЛИ ГИПСА (см. С. 628)
С ПЛАСТМАССОВОЙ ТРУБКОЙ
И СТУПНЕЙ
(см. с. 632)
Эти протезы лучше, потому что колено сохраняет полный обьем движений. Ходить на них легче, и походка более естественная.
Но вес человека должен равномерно распределяться по всей культе, а не приходиться только на ее коней (см. с. 631).
626 ГЛАВА 67
Упражнения для укрепления и выпрямления нижней конечности
С момента ампутации ноги и до подгонки протеза нижней конечности необходимо ежедневно выполнять упражнения, чтобы сохранить сильными мышцы бедра и колена и избежать контрактур. Если слабость и контрактуры уже существуют, их следует по возможности скорректировать до подгонки протеза. Упражнения см. на с. 229-230.
Когда можно начинать носить протез?
Дети, родившиеся без ноги или части ноги (или ног), могут пользоваться протезом уже в возрасте 10-12 месяцев.
Ребенок, у которого нога ампутирована, может и должен быть снабжен временным протезом, как только заживет рана. Однако будьте очень осторожны: не повредите рубцы, следите, чтобы не было давления на конец культи.
ИЗБЕГАЙТЕ КОНТРАКТУР
Примечание. К колену очень маленького или упитанного ребенка бывает трудно прочно прикрепить протез: кости могут и не выступать в достаточной степени. Могут понадобиться ремни по поясу и даже через плечо.
Контрактуры в указанных местах необходимо выпрямить до подгонки стандартного протеза.
Временные протезы нижних конечностей -время и причины их использования
Вследствие того, что культя обычно сморщивается и меняет свою форму в первые недели после подгонки протеза, целесообразно сначала использовать дешевый временный протез, особенно если ампутация проведена недавно или культя опухшая. Более или менее постоянный протез, который лучше выглядит, можно изготовить спустя 4-6 недель или тогда, когда пройдет припухлость.
Подготовка культи
В первые недели или месяцы после ампутации культя проявляет тенденцию к опуханию, что может со временем привести к ее утолщению, деформации. К такой культе трудно подогнать протез. По этой причине нужно обматывать культю эластичным бинтом со времени ампутации ноги до подгонки протеза или по крайней мере до тех пор, пока не исчезнет опухоль. (Рекомендации приведены на с. 228.)
Если культя опухшая или имеет плохую форму, то перед подгонкой протеза обматывайте ее бинтом в течение нескольких дней (или недель), чтобы уменьшить припухлость и улучшить форму.
ХОРОШАЯ
ФОРМА
Примечание. Когда человек не носит протез нижней конечности, он также должен пользоваться эластичным бинтом, чтобы контролировать форму культи.
Искусство изготовления протезов нижних конечностей
Изготовление протезов нижних конечностей, которые хорошо подогнаны и хорошо выполняют свои функции, является и наукой и искусством. Если возможно, постарайтесь научиться этому у квалифицированного протезиста. Большое значение может иметь обучение “по месту работы" даже в течение нескольких дней.
ПРОТЕЗЫ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 627
Прежде чем приступить к изготовлению протеза, ИЗУЧИТЕ СТРОЕНИЕ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ.
Подгонка гильзы к культе и колену - один из наиболее важных и трудных этапов изготовления протеза. Выполнить ее хорошо нельзя без знания расположения костей и мышц ноги.
ВИД СПЕРЕДИ
Избегайте давления на костные выступы
Оказывайте давление на мышечные зоны
Оказывайте давление на сухожилие надколенной чашки
Избегайте давления на большеберцовую кость
X
ВИД СБОКУ
• оставляет достаточно свободного места для конца культи, так что этот конец не будет повреждаться, если культя осядет немного глубже в гильзу
X X
Досконально изучите строение колена и культи человека, обратите внимание на положения надколенной чашки, костных выступов по сторонам колена и большеберцовой кости.
628
ГЛАВА 67
ПРОТЕЗ НИЖЕ КОЛЕНА ИЗ ГИПСА ИЛИ БАМБУКА
Этот простой, дешевый протез разработан для беженцев с ампутированными конечностями в Таиланде Международной организацией по устранению физических недостатков. Он наиболее полезен в качестве временного протеза при обучении ходьбе. Однако если внутренняя (гипсовая) часть гильзы изготовлена с применением водостойкого клея или защищена от увлажнения, этот протез может служить долго.
Этапы изготовления гипсовой гильзы л'
1. Изготовьте толстую “чашечку” или “колпачок” из губки или сложенной в несколько раз ткани и прикрепите его на конце культи (чтобы немного удлинить ее).
2. Наденьте на культю и колено толстый, плотно охватывающий чулок без швов (или используйте несколько тонких чулок).
Специалист по реабилитации подгоняет бамбуковый протез нижней конечности (PROJIMO).
3. Наденьте на чулок тонкий пластмассовый мешок.
4. На пластмассовый мешок наденьте тонкий хлопчатобумажный или трикотажный чулок и также туго натяните его, чтобы не было складок.
5. С туго натянутым чулком отметьте важные места
мягким карандашом. Карандашные отметки оставят“отпечатки” на внутренней поверхности гипсовой повязки, когда она будет сниматься.
Туго натяните чулок, чтобы разгладить складки.
нижний конец меньшей ножной кости
Отверстия в верхней части чулка облегчает его натягивание так, чтобы он плотно прилегал к коже ребенка, когда накладывается гипс.
масло
Примечание. Если у вас нет чулка, вы можете формовать гильзу непосредственно на культе. Сбрейте волосы с культи и смажьте ее растительным маслом.
Отметьте все эти места:
ВИД СПЕРЕДИ
верхняя часть «—*
меньшей ножной кости
середина сухожилия надколенной чашечки
надколенная чашечка
ВИД СБОКУ
выступ большеберцовой кости, где прикрепляется сухожилие
место, где больше- . берцовая кость
становится шире
передний край большеберцовой кости
(с каждой стороны)
нижний коней большеберцовой кости, передний край
ПРОТЕЗЫ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 629
6. Оберните культю и колено гипсовым бинтом. Будьте очень аккуратны и накладывайте бинт равномерно и ровно. (Лучше всего пользоваться эластичным гипсовым бинтом, но он очень дорогой. Чтобы сократить расходы, можно изготовить собственные гипсовые бинты, см. с. 569.)
Обматывайте колено при слегка согнутой культе.
Изготовление водостойкого гипса
Чтобы сделать гипсовую повязку более прочной и водостойкой, вместо воды смачивайте гипсовый бинт клеем.
Используйте клей на водной основе, который становится водостойким, когда высыхает.
Примечание. Если гипсовую повязку необходимо использовать в качестве формы для изготовления кожаной или пластмассовой гильзы, пользуйтесь водой, а не клеем.
примерно под таким углом.
Двумя средними пальцами обеих рук вдавите гипс
7. Пока ГИПС сохнет, Нажмите большими паль-
крепко держите нами с обеих сторон от
КУЛЬТЮ ниже сухожилия непосредственно
* под надколенной чашкой.
Держите культю таким образом до тех пор, пока гипс не станет достаточно твердым для того, чтобы сохранить свою форму.
во впадину позади колена.
8. Когда повязка станет твердой, проведите линию там, где следует отрезать верхний край (см. ниже).
9. Чтобы снять повязку, наверните чулок на нее. Наложите руки на точки давления (как показано выше). Пусть ребенок слегка покачивает культю, когда вы осторожно снимаете повязку.
Может возникнуть н еобходимость разрезать повязку позади колена, *** чтобы снять ее.
10. Отрежьте край повязки по линии, которую вы провели.
3 -4 см
Впадина позади колена должна располагаться на расстоянии примерно 1 см выше линии, проходя шей через среднюю точку сухожилия надколенной чашки.
630 ГЛАВА 67
Подготовка бамбуковой подпорки
2. Расщепите бамбук немного ниже уровня конца культи на тонкие планки, шириной примерно 3/4 см каждая.
1. Подберите кусок прочного, зеленого бамбука немного длиннее, чем здоровая нога от колена до пятки.
Прочно закрепите подпорку в вертикальном положении в тисках или в колоде с отверстием в ней, или так, как сможете.
3. Удалите более мягкий внутренний слой с каждой тонкой планки.
вокруг гипсовой
гирьзы.
5. Расположите гильзу по возможности правильно. Затем с помощью тонкой проволоки стяните бамбуковые планки и плотно прижмите их к гильзе.
6. Наденьте протез нижней конечности на культю. Пусть ребенок постоит на нем. Проверьте длину. Если необходимо, немного обрежьте подпорку.
хлопчатобумажный чулок
Убедитесь, что подпорка располагается прямо или под тем же углом, что и другая нога. —-
Если нет, развяжите проволоку и снова отрегулируйте положение подпорки.
Примечание. Если ребенок пользуется ботинком или сандалией, обязательно обуйте его, когда измеряете высоту протеза.
8. Обработайте наружную поверхность гильзы наждачной бумагой. Выровняйте и закруглите внутренние края в верхней части.
7. После подрезки верхних концов бамбуковых планок покройте наружную поверхность гильзы несколькими слоями клея, опилок и марлевого бинта:
• Нанесите кистью один слой клея.
• Нанесите на клей опилки и прижмите их (с помошью перчаток).
• Плотно оберните марлевым бинтом, дайте ему высохнуть.
• Повторите 5-6 раз.
ПОПЕРЕЧНЫЙ РАЗРЕЗ
ПРОТЕЗЫ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 631
9. Изготовьте “манжету”, удерживающую протез. (Если она прикреплена правильно, она не должна допускать чрезмерного выпрямления колена.)
Приклепайте манжету к гильзе немного позади средней линии (отметьте точки клепки с помошью ушек, которые должны туго натягиваться, когда колено слегка сгибается).
Расположите манжету непосредственно над надколенной чашечкой.
10. Изготовьте резиновую “пятку”, для этой цели подойдет кусок толстой шины грузового автомобиля. Если можете, вырежите кусок шины так, чтобы внутри бамбука находилась как бы “пробка”. Срежьте часть бамбука в соответствии с толщиной пятки. (Обязательно учитывайте высоту сандалии или ботинка на другой ноге.)
Конструкция коленной манжеты
Возьмите прочную кожу, покройте ее с внутренней стороны мягкой гладкой кожей. Манжета должна быть на несколько сантиметров длиннее, чем длина окружности колена.
Склейте слои кожи и ткани резиновым клеем и сшейте их по краям.
11. Пусть ребенок постоит и походит на протезе несколько минут.
Затем снимите его
12. Выскоблите небольшие углубления в гильзе с внутренней стороны в тех точках, где она давит на кости. Может возникнуть необходимость в наращивании материала вокруг того места, где отмечается давление.
и осмотрите кожу ребенка, особенно внимательно
на участках близкого прилегания суставов. Если кожа при снятии
Чтобы правильно определить нужные точки, необходимо отметить костные выступы перед наложением гипсовой повязки. В таком случае они будут "отпечатываться" внутри гильзы - см. с. 628.
протеза выглядит бледной, а затем становится красной
Если культя давит на дно гильзы, может возникнуть необходимость в нарашивании материала.
или темной, - зто
Для наращивания
признак слишком большого давления.
материала в этих
ВИД СБОКУ В ПОПЕРЕЧНОМ РАЗРЕЗЕ
кости
местах выскоблите несколько углублений на поверхности гильзы, при этом новый материал будет лучше схватываться.
Заполните эти углубления пастой из свежего гипса, смешанного с клеем.
ВИД СЗАДИ В ПОПЕРЕЧНОМ РАЗРЕЗЕ
Если гильза давит на конец кости, выскоблите углубление в этом месте.
В течение первых недель пользования протезом культя становится меньше, может понадобиться несколько изменений размеров протеза. Чтобы сэкономить время, пользуйтесь более короткой бамбуковой подставкой, таким образом гипсовую гильзу можно заменять несколько раз новыми гильзами меньшего размера.
Наносите клей и опилки только до этого места.-
'•^Прижимайте бамбуковые планки к гипсовой форме проволокой, для замены гипсовой гильзы срезайте проволоку.
№
632
ГЛАВА 67
Протез нижней конечности с использованием поливинилхлоридной пластмассовой трубки вместо бамбука
Если имеется пластмассовая поливинилхлоридная водопроводная труба, то ее можно использовать вместо бамбука.
1. Приготовьте толстостенную (диаметром 3 см) трубку такого же размера, как и бамбуковая, разрежьте ее так, чтобы получить 4 планки.
2. Нагревайте поливинилхлорид в печи до тех пор, пока он слегка не размягчится.
3. Разместите
планки горячего поливинилхлорида вокруг гильзы, туго оберните ее длинной
лентой из ткани или резины и держите до тех пор, пока поливинилхлорид не охладится.
4. Прочно прикрепите поливинилхлорид к гильзе проволокой или заклепками
(или тем и другим). Лучше всего прикрепить его временно проволокой, пусть ребенок опробует протез до того, как вы закрепит^его окончательно.
5. Покройте гильзу опилками и клеем или бинтом с формуюшим составом на основе пластмассы (очень дорого) или стекловолокном и пластмассой (также дорого).
Примечание. Для более прочного, водостойкого протеза гильзу можно изготовить с помошью бинта с формуюшим составом на основе пластмассы. Но это дорого.
Изменение формы поливинилхлоридного протеза
Если после опробования протеза угол изгиба окажется не таким, какой нужен, вы можете осторожно нагреть поливинилхлорид
Удлинение поливинилхлоридного протеза по росту ребенка
1. Разрежьте поливинилхлоридную
2. Вырежите прочный „ стержень из твердой древесины или пластмассовую трубку так, чтобы он плотно входил внутрь поливинилхлоридной трубки.
3. Вырежите кольцо из поливинилхлоридной трубки такой ширины, которая соответствует необходимой дополнительной длине протеза.
(Сделайте его немного шире с учетом дальнейшего роста.)
4. Вставьте деревянный стержень в трубку
с новым кольцом из поливинилхлорида.
5. Просвер лите отверстия и плотно соедините части протеза друг с другом винтами или болтами.
6. Когда требуется более длинный протез, замените
узкое кольцо более широким.
7. Если необходимо сделать более прочное соединение, разрежьте кусок поливинилхлоридной трубки по длине, нагрейте его, наденьте на трубку протеза и прочно закрепите. .
ВАЖНО! При изготовлении протезов ниже и выше колена постарайтесь по возможности выровнять протез так, чтобы угол его сгиба был подобен углу сгиба другой ноги и чтобы ребенок “чувствовал себя хорошо’’, когда стоит и ходит. При этом часто требуются повторные регулировки. Правильное выравнивание протеза нижней конечности - ключ к успешной подгонке протеза. Этому можно научиться у квалифицированного мастера.
ПРОТЕЗЫ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 633
ПРОТЕЗЫ ВЫШЕ КОЛЕНА
Дети, которые быстро растут, нуждаются в дешевом протезе, который можно легко заменять или удлинять. Маленькие дети обычно хорошо учатся ходить на прямом протезе, который не имеет коленного сустава.
1. Протез выше колена на бамбуковой подпорке или поливинилхлоридной пластмассовой трубке изготовляют аналогично протезу ниже колена.
Верхний край гильзы закругляют так, чтобы образовался широкий выступ сзади, на который опирается ягодица. Вес тела должен приходиться на ягодичную область и на всю культю, а не только на ее конец.
ВИД СЗАДИ
ВИД СПЕРЕДИ
Примечание.
В некоторых странах изготовляются заводским способом "несущие на-
грузку седалищные манжеты" различных размеров и нужной формы для верхних частей гильз. Их можно размешать вокруг ноги до наложения гипса и использовать повторно.
Лучшая форма для верхней части гильзы
ВИД СВЕРХУ
ВИД СПЕРЕДИ
ВИД СЗАДИ
В этом месте сделайте гильзу прямоугольной, чтобы оставить место для связки в паху.
широкий выступ
более высокий с наружной и передней сторон
более низкий с внутренней и задней
сторон
В этом месте сделайте гильзу плоской, чтобы она легко проходила между ног.
широкий выступ для опоры
Сделайте верхнюю часть гильзы в некоторой степени прямоугольной. Можно немного изменить форму влажного гипса, когда он еше находится на культе, или сразу же после его снятия.
2. Кожаный протез нижней конечности с металлическими стержнями (модификация конструкции из брошюры “Простые ортопедические средства” - Dartnell Chris. Simple Orthopaedic Aids, см. c. 642).
металлическое кольцо толщиной 5 мм
ИЗМЕРЕНИЯ
расстояние
Б ---
В ---
длина ноги
и поперек бедра____
стойка с бедрами на одном уровне
вокруг бедра-----
отверстие
шнурок
болт
мягкая кожаная
манжета с прокладкой
твердая древесина
металлическая пластина
металлический
стержень *
толщиной 8 мм или 5 мм
толстая кожаная гильза
резина
от автомобильной шины
Примечание. Гильза (в отличие от представленной выше) открыта с нижней стороны культи. Это освежает культю, а также не препятствует ее развитию.
сварные швы
головки болтов утоплены в дереве
Чтобы изготовить гильзу, сделайте на бумаге чертеж (подобный этому) на основе размеров культи А, Б и В. Затем скопируйте этот чертеж на коже и вырежите его.
634 ГЛАВА 67
Протез выше колена с “коленным суставом” (для детей более старшего возраста и взрослых)
ВИД СБОКУ
ВИД СПЕРЕДИ
Модификация конструкции из руководства "Изготовление простых протезов выше колена" -Simple Above-knee Prosthesis Manufacture (см. с. 642.)
гильза из кожи (см. с. 635), '
ее можно изготовить также из гипса, пластмассы или дерева
Чтобы не допустить сгибания "колена", когда вес тела приходится на него, поперек "колена" (перед ним) натяните кусок резины.
коленный сустав'
дерево
плоские металлические стержни
деревянная и — резиновая стопа
опорные планки из металла
только для очень коротких культей
Примечание. Здесь приведена простая конструкция "коленного сустава". Изготовить "коленные суставы", которые работают хорошо, трудно, и вам придется поэкспериментировать. Если возможно, используйте "сустав" из старого протеза, которым не пользуются.
1. Сделайте разметку и закруглите верхнюю часть стойки.
2. Просверлите отверстие точно в центре окружности.
3. Приварите или приклепайте уголок под прямым углом. (Используйте плоский металлический стержень.)
4. Закруглите заднюю часть стойки.
полоска
из камеры автомобильной
шины
6. Этот выступ не допускает сгибания "колена" назад. Небольшая полоска, вырезанная из автомобильной шины, служит прокладкой.
5. Просверлите отверстие в стойке и прикрепите болт проволокой (чтобы фиксировать "колено" в прямом положении, когда это необходимо).
7. Добавьте уголок, позволяющий "суставу" удерживаться в положении сидя на корточках.
СТОПЫ
Если снабдить протезы нижних конечностей “стопами”, то они будут выглядеть лучше (с ботинками, сандалиями или туфлями). Кроме того, широкое основание позволяет предотвратить погружение протеза в грязь или песок. Хорошо сделанная гибкая “стопа” облегчит ходьбу. Здесь представлены две возможности.
деревянная опора (используйте прочную древесину, которая не будет растрескиваться)
"Стопу" можно изготовить также и для протеза с металлическими стержнями:
г стойка протеза
старая автомобильная шина
Примечание. Если "стопа" ломается, то благодаря прохождению стойки через "стопу" человек может продолжать ходьбу.
Губчатая резина над пяткой и гибкий носок позволяют "стопе" изгибаться и делают ходьбу более плавной.
Чтобы установить "стопу" на пластмассовой ПВХ трубке, используйте
металлическую трубчатую основу, подобную этой.
Оставьте открытое пространство
сварной шов
металлическая пластина
Болты должны проходить
через всю "стопу' за исключением последнего слоя резины.
над нижней подошвой для гибкой пятки.
3-4 слоя резины из автомобильной шины обеспечат гибкость носка и пятки.
ПРОТЕЗЫ нижних конечностей 635
ДРУГИЕ СПОСОБЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ПРОТЕЗОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Деревянные протезы
Традиционный способ изготовления протезов нижних конечностей заключается в изготовлении гильзы из дерева.
Этот способ подробно описан в “Руководстве по изготовлению протезов выше колена с деревянными гильзами” - Anderson Miles, Bray John, Hennessy Charles. Manual of Above Knee Wood Socket Prosthetics (cm. c. 642), но, к сожалению, рекомендуемые модели сложны и требуют много специального оборудования. Возможно, квалифицированный мастер окажет вам помощь.
Кожаная гильза.
“Самоприспосабливающийся” протез
Этот метод связан с использованием плоских металлических стержней, деревянной стойки и толстой, прочной кожаной гильзы. Чтобы получить гильзу, влажная кожа натягивается на гипсовую форму культи. Методы ясно и просто изложены в книге “Изготовление простых протезов ниже колена” - Simple Below-knee Prosthesis Manufacture (см. с. 642).
Кожаная гильза имеет несколько преимуществ. Кожу можно достать почти везде, она более удобна в жаркую погоду и ее можно легко подогнать к культе, когда она становится меньше. Кроме того, кожа - материал мягкий и легко принимает форму культи, поэтому сами собой исправляются ошибки формовки.
Предохранители для культи из старых шин
Ребенок, у которого ампутированы обе ноги выше колена, передвигается легче с помощью коротких протезов нижних конечностей или даже простых “предохранителей культи”, чем на длинных протезах.
636 ГЛАВА 67
Джайпурский протез нижней конечности
“Джайпурский протез” был разработан в Джайпуре (Индия) с целью удовлетворить потребность в протезе, который (1) позволил бы работать “босиком” на рисовых полях, (2) выглядел бы как настоящая голая ступня, (3) сгибался бы в стопе во всех направлениях в достаточной степени для того, чтобы человек мог легко сидеть на корточках и устойчиво ходить по неровной земле и (4) отличался низкой стоимостью и быстротой в изготовлении.
Стопа изготовляется из дерева и губчатой резины, а затем "вулканизируется" (подвергается тепловой формовке) с резиной и с использованием металлической формы. Резина придает стопе почти натуральные формы и ивет и делает ее прочной и водостойкой.
ДЖАЙПУРСКАЯ стопа
Изготовление протеза из ТОНКОЛИСТНОГО АЛЮМИНИЯ
2. Разметьте лист алюминия и вырежите по форме ноги.
1. Измерьте здоровую ногу.
А Б
В
Г
А
Е
(Обшая стоимость протеза -меньше 20 лол. США.)
А Б
В Г
А
Е
3. Согните
6. Прикрепите надколенный ремень и стопу.
деревянная опора, удерживающая стопу
ремень
хлопчатобумажный материал, ж покрытый
вельветом
(прочная
мягкая ткань)
5. Молотком придайте трубе форму ноги. Производя повторные испытания, правильно
подгоните протез к колену.
Чтобы изготовить джайпурский протез нижней конечности, требуется большое мастерство, а также специальное оборудование. Но если организована мастерская и в ней работают обученные люди, этот протез можно изготовить при низких расходах и подогнать очень быстро (проходит всего один час от первых измерений до того, как человек уходит на своем новом протезе). Для получения инструкций установите контакт с Центром Рехаб (Rehab Centre, SMS Medical College, Jaipur 302004, India).
Идеи относительно мастерской по изготовлению протезов. На с. 521 имеется описание протезной мастерской OHI в Таиланде, где работники с ампутированными конечностями изготовляют бамбуковые и регулируемые протезы выше колена, представленные в этой главе.
ДЖАЙПУРСКИЙ ПРОТЕЗ ВЫШЕ КОЛЕНА
Гибкое приспособление для прикрепления протеза к бедрам позволяет сидеть, положив ногу на ногу.
алюминиевая гильза, изготовленная непосредственно на культе
смешаемый коленный сустав для полного сидения на корточках
стальная труба
мягкий пенопласт и трикотажное покрытие
джайпурская стопа
637
СПРАВОЧНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Ниже мы приводим (в последовательности, соответствующей порядку рассмотрения тем в данной книге) перечень учебных пособий, статей, брошюр, книг о физических недостатках и средствах реабилитации. Большинство указанных материалов использовано нами при написании данной работы и хорошо нам знакомы. Поэтому мы позволили себе дать краткие комментарии и оценку каждой публикации.
+++++ = настоятельно рекомендуемая книга. Если вы работаете с детьми, потребности которых имеют непосредственное отношение к рассматриваемому вопросу, постарайтесь достать эту книгу;
++++ = весьма нужная книга. Вы получите большой объем информации, которая дополняет темы, рассматриваемые в нашей книге;
+++ = много полезных мыслей; дополняет или более детально характеризует проблемы, рассматриваемые в нашей книге;
++ = некоторая важная дополнительная информация;
+ = некоторая полезная дополнительная информация, не имеющая, однако, принципиального значения;
✓ = сведения, рекомендации, рисунки мы использовали в своей книге.
Там, где зто возможно, мы приводим адрес, по которому можно заказать зти книги.
ФИЗИЧЕСКИЕ НЕДОСТАТКИ И РЕАБИЛИТАЦИЯ -ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ
+++ Bieck Eugene, Nagel Donald. Physically Handicapped Children: A Medical Atlas For Teachers. Grune and Stratton, Inc., Orlando FL 32887.
Полезная информация no широкому спектру физических недостатков. Может быть полезна при диагностике./
++ Glorya Hale, editor. The Source Book For the Disabled. W.B. Saunders Company, W. Washington Sq., Philadelphia, PA 19105. 1979. (288 c.)
Полезные идеи; ориентирована на средний класс в экономически развитых странах./
+++ Hardinge Elizabeth A., Wilson Patricia М.Р. A Manual of Basic Physiotherapy for the Use of Nurses in Rural Hospitals. Tear Fund, 100 Church Rd., Tedding-ton, Middlesex, TW11 8QE, England. 1981. (162 c.)
Общие сведения; ясное изложение; очень полезная книга.
+++ Helander Einar, Mendis Padmani, Nelson Gunnel. Training Disabled People in the Community. World Health Organization, Distribution and Sales Service, 1211 Geneva 27, Switzerland. 1980. (650 c.)
Самая общая информация - иногда слишком общая. Язык книги - очень простой. Много рисунков. Часть общего плана для региональной программы, осуществляемой при государственной , поддержке./ »
++ Childhood Disability: Prevention and Rehabilitation At the Community Level. Rehabilitation Internation-al/UNICEF Technical Support Program, 432 Park Ave. South, New York, NY 10016. 1982.
Сокращенное и исправленное издание руководства Всемирной организации здравоохранения “Training the Disabled in the Community” (“Профессиональное обучение детей-инвалидов в общине")./
++ Larson Heidi, editor. Childhood Disability Information Kit. UNICEF, Kathmandu, Nepal. 1983.
Пять буклетов: Слух и речь (31 с.); Подвижность (64 с.); Развитие ребенка (22 с.); Обучение и поведение (39 с.); Зрение (16 с.). Привлекательное, простое введение./
+++ Werner David. Project PROJIMO. The Hesperian Foundation, P.O. Box 1692, Palo Alto, CA 94302. 1983. (65 c.)
Фотографический отчет о выполняемой сельскими жителями программы реабилитации в Мексике./
++ Ludins-Katz Florence, Katz Elias. Art and Disabilities. Institute of Art and Disabilities. 2839 Ashby Ave., Berkeley, CA 94705. 1983. (235 c.)
Рекомендации по созданию центра искусств для инвалидов. Материалы, оборудование, вспомогательные средства, инструкции, рекомендации по созданию центра творчества инвалидов, развитию различных ремесел /
+++ Booklist. International Disability Education and Awareness. 16 Bath St., Frome. Somerset BA11 1DN, England. 1985. (12 c.)
Наиболее полный перечень литературы, издателей и дистрибьютеров (главным образом в Великобритании).
ПЕРВИЧНАЯ МЕДИКО-САНИТАРНАЯ ПОМОЩЬ
++++ Werner David. Where There Is No Doctor. The Hesperian Foundation. P.O. Box 1692, Palo Alto, CA. 94302. 1977. (403 c.)
Справочник no оказанию лечебной и профилактической медико-санитарной помощи; предназначен для сельских работников здравоохранения и широкой общественности./
+++ Werner David, Bower Bill. Helping Health Workers Learn. The Hesperian Foundation. 1982. (632 c.) Учебное пособие no оказанию медико-санитарной помощи, ориентированное на широкую общественность./
++ Dickson Murray. Where There Is No Dentist. The Hesperian Foundation. 1983. (208 c.)
Основная информация no уходу за зубами и деснами./
++++ King Maurice, King Felicity. Primary Child Care Book One. Teaching Aids at Low Cost (TALC). P.O. Box 49. St. Albans. Herts, AL 1 4AX, England.
Великолепный справочник по оказанию медико-санитарной помощи детям.
638 СПРАВОЧНАЯ ЛИТЕРАТУРА
ПОЛИОМИЕЛИТ
++++ Huckstep R.L. Poliomyelitis: A Guide For Developing Countries - Including Appliances and Rehabilitation For the Disabled. Churchill Livingstone. Robert Stevenson House. 1-3 Baxter’s Place. Leith Walk, EH1 3AF, Scotland. 1979. (279 c.)
Великолепное полное описание фиксирующих устройств, вспомогательного оборудования, процесса реабилитации; информация о медицинской помощи и хирургии. Простой язык изложения, хорошие иллюстрации. Будет полезна при реализации программ в слаборазвитых странах и общинах.
ДЕТСКИЙ ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ПАРАЛИЧ
+++++ Finnie Nancie. Handling the Young Cerebral Palsied Child At Home. Dutton-Sunrise, 2 Park Ave., New York, NY 10016. 1975. (337 c.)
Полная, детальная информация no уходу в домашних условиях за ребенком, страдающим ДЦП. Настоятельно рекомендуем при создании и реализации региональных программ./
++++ Levitt Sophie. Treatment of Cerebral Palsy and Motor Delay. Blackwell Scientific Publications, 8 John St., London, WCIN 2ES, England. 1977. (272 c.)
Интересная информация, главным образом, no физиотерапии. Книга рассчитана на подготовленного читателя, язык изложения непростой; много хороших рисунков./
МЫШЕЧНАЯ ДИСТРОФИЯ
+++ Booklets of aids and equipment for children with muscular dystrophy or paralysis. The Muscular Dystrophy Group of Great Britain and Northern Ireland. Nattrass House, 35 Macaulay Rd., London, SW4 OQP England.
Иллюстрированные буклеты по изготовлению приспособлений и оборудования для детей с мышечной дистрофией или параличом.
SPINA BIFIDA
++ Swinyard Chester. The Child With Spina Bifida. Spina Bifida Association of America, 343 Dearborn St., Chicago, IL 60604. USA. 1980. (52 c.)
Содержит полезную информацию, несколько усложненную техническими подробностями./
+++ Welch Collette. Spina Bifida and You: A Guide for Young People. Association for Spina Bifida and Hydrocephalus (ASBAH), 22 Upper Woburn Place, London, WC1H OEP, England.
Публикация Ассоциации no проблемам Spina bifida и гидроцефалии. Ориентирована на развитые страны.
+++ Sex for Young People With Spina Bifida or Cerebral Palsy. ASBAH (см. адрес выше).
Великолепная книга.
ТРАВМА СПИННОГО МОЗГА
++ Bromley Ida. Tetraplegia and Paraplegia: A Guide For Physiotherapists. Churchill Livingstone, 1981. (256 c.) Distributed in U.S. by Longman I., 95 Church St., White Plains, NY 10601.
Полезная информация с некоторым техническим уклоном; упражнения, положения и позы для предупреждения пролежней. Хорошие иллюстрации./
++++ Ralph К. Davies Medical Center. Spinal Cord Injury Home Care Manual. Castro and Duboce, San Francisco, CA 94114. (234 c.)
Великолепные, очень детальные рекомендации по всем аспектам ухода за больным ребенком в домашних условиях и выработки навыков само
обслуживания. Большой раздел посвящен половым отношениям. Рекомендуем для всех программ, рассчитанных на работу с людьми, получившими травму спинного мозга./
++ Goldfinger Glen, Hanak Marcia, editors. Spinal Cord Injury: A Guide To Care. New York University Medical Center, Health Care Center Room 1430, 530 First Ave., New York, NY 10016.1980. (89 c.) Интересная, четкая и простая информация. Хорошие иллюстрации./
ПРОКАЗА
+++++ Watson Jean. Preventing Disability In Leprosy Patients. The Leprosy Mission, 50 Portland PI., London, W1N 3DG, England. 1986. (116 c.)
Великолепная, простая, понятная, хорошо иллюстрированная книга о профилактике физических поражений у больных проказой./
++++ Leprosy: A Pack of Teaching Materials. (1984). OXFAM, 274 Banbury Rd., Oxford, OX2 7DZ, England./
Замечательная, весьма рекомендуемая серия включает:
1. Chemotheraphy of Leprosy for Control Programmes. Технический отчет серии 875, Всемирная организация здравоохранения.
2. McDougall A. Colin. Questions and Answers On the Implementation of Multiple Drug Therapy (MDT) for Leprosy.
3. Bryceson Anthony, Pfaltzgraff Roy. Leprosy.
4. Browne Stanley. The Diagnosis and Management of Eady Leprosy./
5. Better Care in Leprosy. Публикация Добровольной ассоциации здравоохранения Индии.
6. Brand Paul. Insensitive Feet: A Practical Handbook on Foot Problems in Leprosy.
7. Leiker D.L., McDougall A.C. Technical Guide for Smear Examination for Leprosy by Direct Microscopy.
8. Guinto Ricardo, Abalos Rodolfo, Cellona Roland, Fajardo Tranquilino. An Atlas of Leprosy.
++ A Guide to Leprosy for Field Staff. All Africa Leprosy and Rehabilitation Training Centre, P.O. Box 165, Addis Ababa, Ethiopia. 1977. (82 c.)
Содержит некоторые хорошие практические рекомендации и полезную информацию.
++++ Neville Р. Jane, editor. A Footwear Manual for Leprosy Control Programmes. All Africa Leprosy and Rehabilitation Training Centre, P.O. Box 165, Addis Ababa, Ethiopia. 1977. (118 c.)
Хорошо иллюстрированные детальные рекомендации по выбору сандалий, ботинок, ортопедических аппаратов./
По указанному адресу можно выписать 2 других великолепных издания этого же автора: A Simple Sandal for Insensitive Feet ("Простые сандалии для ног с потерей чувствительности”, 1981, 24 с.) и A Guide to Health Education in Leprosy (“Руководство no санитарному просвещению при проказе", 1980, 20 с.).
++ Kelly Ellen. Physical Therapy in Leprosy for Paramedicals - Levels I, II, and III. American Leprosy Missions, Inc., 1 Broadway, Elmwood Park, NJ 07407, USA 1981. (235 c.)
В основном сложная теоретическая информация; практических рекомендаций для людей, страдающих проказой, мало.
++ Jacyk W.K. Leprosy in Africans. German Leprosy Relief Association, Postfach 348, D-8700, Wurzburg 11, West Germany. 1983. (52 c.)
Великолепное руководство по диагностике; цветные фотографии.
СПРАВОЧНАЯ ЛИТЕРАТУРА 639
++ Thangaraj R.H. A Manual of Leprosy. The Leprosy Mission, CNI Bhavan, 16 Pandit Pant Marg, New Delhi 110-001, India. 1983. (342 c.)
Хорошо сбалансированное, полное издание с интересными иллюстрациями. Язык изложения довольно сложный./
+++ PARTNERS - Magazine for paramedical workers in ' leprosy. The Leprosy Mission, 50 Portland PI., London. WIN 3DG, England.
Журнал для младшего медицинского персонала, работающего с больными проказой. Публикуется на английском, французском и португальском языках. Современная информация и рекомендации по работе с населением./
+++ Color transparency sets. TALC, P.O. Box 49, St. Albans, Hertfordshire AL1 4AX, England.
Наборы диапозитивов, рассказывающих о проказе у детей, а также об уходе за конечностями с поврежденными нервами.
СЛЕПОТА
++++ Fichtner Dorothea. How То Raise a Blind Child: A Guide For Parents of Blind Children and Those Who Work With Blind Pre-school Children. Christoffel Blin-denmission Press, Nibelungenstrasse 124, D-6140 Bensheim 4, West Germany. 1979. (64 c.) Великолепное издание, написано с большой любовью и пониманием; прекрасные фотографии. Для родителей слепых и слабовидящих детей./
+ Scott Eileen, Jan James, Freeman Roger. Can’t Your Child See? PRO-ED, 5341 Industrial Oaks Blvd., Austin, TX 78735, 1985. (248 c.)
Книга, оказывающая поддержку; информация подана в форме рассказов о слепых детях. Ориентирована на развитое урбанизированное общество.
+++ Horton J. Kirk. Community-based Rehabilitation of the Rural Blind: A Training Guide for Field Workers. Division of Education and Rehabilitation, Helen Keller International, 15 West 16th St., New York, NY 10011, USA. (131 c.)
Содержит интересную информацию и хорошо иллюстрирована./
+++ Drouillard Richard, Raynor Sherry. Move It (“Руководство по воспитанию детей, лишенных зрения’’, 73 с.); Get a Wiggle On (“Руководство по воспитанию детей с большой потерей зрения", 80 с.). AAHPERD Publication Sales, 1900 Association Dr., Reston. VA 22091, USA. 1977; 1975.
Увлекательные буклеты, содержащие много интересных мыслей, проиллюстрированных юмористическими рисунками.
++ A Different Way of Seeing. The American Founda-, tion for the Blind (Публикация Американского фонда слепых), 15 West 16th St., New York, NY 10011, USA.
++ Ferrell Kay Alicyn. Reach Out and Teach: Materials for Parents of Visually Handicapped and Multihandicapped Young Children. (Parent Handbook, 1985 (“Руководство для родителей", 272 c.); Reachbook (a companion workbook), 1985 (“Настольная книга: практический справочник”, 178 с.); кроме того, предоставляются слайды, магнитофонные записи и руководство для учителя.) American Foundation for the Blind, 15 West 16th St., New York, NY 10011, USA.
ГЛУХОТА
+++ Texas Education Agency. Preferred Signs for Instructional Purposes and Supplement to Preferred
Signs. 1701 N. Congress Ave., Austin, TX 78701, 1982. (12-е изд., 505 c.)
Полное пособие no языку жестов для глухих -система, принятая в США. Выпускается с руководством для преподавателей./
+ Evans Lionel. Total Communication: Structure and Strategy. Gallaudet College Press, Washington DC. 1982. (160 c.)
Книга рассчитана на читателей, интересующихся историей и философией комплексного общения./
++ Miller Ralph R. Sr. Sign Language Clowns: An Educational Coloring Book for Elementary and Preschool Children. Dawn Sign Press, 2490 Channing Way # 510, Berkeley, CA 94704. 1985. (32 c.)
Увлекательная книга; можно вырезать страницы и делать из них карточки и открытки./
+++ Modem Signs Press, Inc. P.O. Box 1181, Los Alamitos. CA 90720.
Издает материалы (фотографии, книги, видеофильмы) о методе общения, именуемом "Английский язык в жестах”, который представляет систему жестов для обучения чтению и письму на английском языке. Мы использовали карточки знаковой системы для обучения детей, которые совершенно не умели говорить (комплект А), и книгу для испаноязычных семей, имеющих- глухих детей (Signos Para El Ingles Exacto), в школах, гда велось обучение с помощью “Английского языка в жестах”./
+++ O'Rourke Terrence J., Director. A Basic Course in Manual Communication. Communication Skills Program, The National Association of the Deaf, 814 Thayer Ave., Silver Spring, MD 10910. 1979. (161 c.) Программа обучения навыкам общения. Содержит 737 иллюстраций жестов, азбуки глухонемых и цифр./
+++ Riekehof Lottie L. The Joy of Signing. Gospel Publishing House, Springfield, MO 65802.1978. (336 c.) Хороший учебник на начальной стадии обучения; четкие рисунки жестов, система, принятая в США./
+++ Thorburn Marigold. Small Talk: Communication for the Child with Speech and Hearing Problems. Caribbean Institute on Mental Retardation and Other Developmental Disabilities, 94c Old Hope Rd., Kingston 8, Jamaica. 1983. (63 c.)
Адаптированное издание руководства Всемирной организации здравоохранения “Обучение детей-инвалидов в сельской общине". Хорошее введение. Книга предназначена для развивающихся стран./
+++ Larson Heidi, editor. Speech and Hearing. Rehabilitation Intemational/UNICEF, Technical Support Program, Kathmandu, Nepal. 1963. (32 c.)
Брошюра о предупреждении, идентификации, реабилитации нарушений речи и слуха у детей. Хорошее введение, великолепные рисунки. Брошюра предназначена для развивающихся стран./
ЛЕЧЕНИЕ, ФИЗИЧЕСКИЕ УПРАЖНЕНИЯ, ПОЛОЖЕНИЯ (ПОЗЫ)
+++ Bergen Adrienne Falk, Colangelo Cheryl. Positioning the Client With Central Nervous System Deficits: The Wheelchair and Other Adapted Equipment. Valhalla Rehabilitation Publications, P.O. Box 195, Valhalla, NY 10595,1985. (2-е изд., 237 c.)
Детальное описание процесса создания специального сиденья, удовлетворяющего потребностям конкретного ребенка с ДЦП Великолепные иллюстрации. Много технических деталей. Язык изложения несколько сложный./
640 СПРАВОЧНАЯ ЛИТЕРАТУРА
++ Frankel Max, Нарр F. William, Smith Maurice. Functional Teaching of the Mentally Retarded. Charles C Thomas Books, 301-327 East Lawrence Ave., Springfield, IL, USA. 1975. (265 c.)
Хорошие рекомендации, игры, методические материалы; много иллюстраций. Книга страдает многословием и местами скучная./
++ Hanson Marci J. Teaching Your Down’s Syndrome Infant: A Guide for Parents. PRO-ED, 5341 Industrial Oaks Blvd., Austin, TX 78735.1986. (250 c.) Запрограммированный поэтапный подход./
++ Low Cost Teaching Aids for Special Education. Commonwealth Education Handbooks, Marlborough * House, London SW1Y 5HX, England. 1982. (43 c.)
Методические пособия no специальному образованию для педагогов в странах Содружества (брит.).
+++ Jaeger and Hewitt. ‘Home Program Instruction Sheets for Infants and Young Children'; ‘Range-of-Motion’, University ot Kentucky, Department of Physical Therapy, College of Allied Health Professions, 1980.
Великолепные, хорошо иллюстрированные листы с необходимыми инструкциями./
+ Levy Janine. The Baby Exercise Book: For the First Fifteen Months. Pantheon Books, 201 E. 50th St., New York, NY 10022.
Физические упражнения для грудных детей, имеющих и не имеющих физических недостатков.
+++ Ward Diane. Positioning the Handicapped Child For Function. Phoenix Press, Inc., P.O. Box 14-8337, Chicago, IL 60614. 1984. (137 c.)
Рекомендации и простые конструкции для правильного расположения детей, главным образом страдающих ДЦП.
РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА
И ОТСТАВАНИЕ В РАЗВИТИИ
+++++ Miles Christine. Special Education For Mentally Handicapped Pupils. Nirali Kitaben, P.O. Box 5014, Lahore 5, Frontier Province, Pakistan. 1984. (151 c.) Лучшее издание no вопросам специального образования для сельских программ в развивающихся странах. Книга написана простым языком. Хорошие иллюстрации (хотя их могло быть больше)./
++ Cliff Shirley, Gray Jennifer, Nymann Carol. Mothers Can Help: A Therapist's Guide for Formulating A Developmental Text for the Parents of Special Children. El Paso Rehabilitation Center, 2630 Richmond, El Paso, TX 79930, USA. 1981. (212 c.)
Основные сведения no оказанию постоянной помощи в развитии умственно отсталому ребенку.
+++ Click Marilyn, Davis Joan. Moving Right Along: Developmental Goals For Physically Disabled Children. EDCorp Publications, P.O. Box 17146, Mesa, AZ 85212, USA. 1985. (213 c.)
Доступные методики поэтапного достижения поставленной цели q учетом имеющегося заболевания.
++ Cunningham Cliff, Sloper Patricia. Helping Your Exceptional Baby: A Practical and Honest Approach to Raising a Mentally Handicapped Child. Pantheon Books, Random House, Inc., New York, NY, USA. 1980. (335 c.)
Хорошая базовая информация, но некоторые другие книги нам кажутся лучше.
КУЛЬТУРА ПОВЕДЕНИЯ И ОБУЧЕНИЕ ОТПРАВЛЕНИЮ ЕСТЕСТВЕННЫХ НУЖД
+++ Newson Elizabeth, Hipgrave Топу. Getting Through To Your Handicapped Child. Cambridge University Press, Pitt Building, Trumpington St., Cambridge, England, CB21RP. 1982. (134 c.)
Глубокое, но довольно сложное изложение бихевиористского подхода к обучению./
++ Kelly Jeffrey. Solving Your Child's Behavior Problems. Little, Brown, and Company, Boston, MA. 1983. (201 c.)
Хорошее рассмотрение бихевиористского метода обучения.
++ Gordon Thomas. Parent Effectiveness Training. New American Library, P.O. Box 999, Bergenfield, NJ 07621, USA. 1975. (334 c.)
Методики бихевиористского подхода к обучению как здоровых детей, так и имеющих физические недостатки.
++ Azrin Nathan, Ph.D., Foxx Richard, Ph.D. Toilet Training In Less Than a Day. Pocket Books, 1230, Avenue of the Americas, New York, NY 10020.1974. (189 c.)
Хорошие рекомендации no “быстрому методу" обучения отправлению естественных нужд; книга ориентирована на США и Европу./
ИГРОВЫЕ ПЛОЩАДКИ И ИГРУШКИ
++ An Instructional Playground For the Handicapped -Using Tires As Inexpensive Playground Equipment: Activity and Construction Manual. University of the State of New York, State Education Department, Division for Handicapped Children, Special Education Instructional Materials Center, 55 Elk St., Albany, NY12234, USA. (50 c.)
Хорошие рекомендации no использованию старых авто(вело)шин./
СПРАВОЧНАЯ ЛИТЕРАТУРА 641
++ Hogan Paul. Playgrounds For Free: Utilization of Used and Surplus Materials in Playground Construction. The MIT Press, 28 Carleton St., Cambridge, MA. 1979. (252 c.)
Интересные идеи; предпагаемое оборудование может использоваться здоровыми детьми и детьми с физическими недостатками. Многие игрушки слишком большие и сложные для кустарного изготовления./
++ Adventure Playgrounds For Handicapped Children. Handicapped Adventure Playground Association, Fulham Palace, Bishops Ave., London SW6 6EA, England. 1976. (32 c.)
Хорошие, но слишком сложные рекомендации no созданию игровой площедки для всех детей.
++ Juguetes Que No Cuestan Nada. UNICEF. CONAFE, Mexico. 1983. (20 c.)
Простые идеи изготовления привлекательных игрушек детьми. Хорошие иллюстрации. Только на испанском языке./
++ Grantham-McGregor Sally. Toys You Сал Make For the Under Twos (kh. 1, 19 c.); Toys You Can Make For the Under Fours (kh. 2, 20 c.) UNICEF Caribbean Area Office, British Overseas Development Agency. 1980.
Интересные и несложные в изготовлении игрушки.
++ Coy Kendrick. Multi-Sensory Educational Aids From Scrap. Charles C Thomas Books, 2600 South First St., Springfield, IL 62717 USA. 1960. (232 c.)
Много интересных мыслей.
+++ MIKKY: Visual Aids and Toys. Life Help Centre for the Handicapped. East Coast Rd., Palavakkam, Madras 600 041, India.
++ McConkey Roy, Jeffree Dorothy. Making Toys for Handicapped Children, A Guide for Parents and Teachers. Prentice Hall Publishers, Englewood Cliff, Nj 07632. 1963. (200 c.)
Много интересных мыслей.
+ Crafty Bryant J., Breen James E. Educational Games For Physically Handicapped Children. Love Publishing Company, 1777 South Bellaire St., Denver, CO 80222.1972. (91 c.)
Много интересных предложений. Книга ориентирована на экономически развитые страны.
ИНВАЛИДЫ И ОБЩЕСТВО. РЕАБИЛИТАЦИЯ
И СОЦИАЛЬНАЯ ИНТЕГРАЦИЯ
++++ Miles Mike. Where There Is No Rehab Plan. Mental Health Center, Peshawar, Pakistan, N.W.F.P. Эту книгу также можно заказать в Фонде Геспериа-на (63 с.)
> Глубокий анализ “процесса реабилитации на базе общины", критика методов Всемирной организации здравоохранения.
+++ Jones Ron. The Acorn People. Bantam Books, Inc., 666 Fifth Ave., New York, NY 10103.1976. (80 c.) Живой человечный рассказ о детях с физическими недостатками и испытываемой ими потребности в свободе, приключениях и понимании.
++ Melrose Dianna. Bitter Pills - Medicines and the Third World Poor. OXFAM, 274 Banbury Rd., Oxford, OX2 7DZ, England. 1982. (277 c.)
Исследование деятельности фармацевтических компаний, често создающих опасность для здоровья людей.
+++ Schoolboys of Barbiana. Letter to a Teacher. Vintage Trade Books, Random House, 201 E. 50th St., New York, NY 10022.1970. (167 c.)
He имеет никакого отношения к детям с физическими недостатками — если только не считать бедность болезнью общества. Глубокий анализ оправдываемого законом притеснения бедных.
+++ CHILD-to-child Activity Sheets on many subjects, including disability. TALC, P.O. Box 49, St. Albans, Herts. AL1 4AX, England.
Информационные листы с описанием мероприятий по программе “РЕБЕНОК - ребенку". Великолепные руководства для проведению занятий с детьми по оказанию помощи другим детям. См. главу 47./
+++ Gudmundsson Johann. Cooperatives of Disabled Persons: A Guide for Promotion and Organization. 1985. (181 c.). Committee for the Promotion of Aid to Cooperatives (COPAC), Via delle Terme di Caracalla, 00100 Rome, Italy.
Включает справочник кооперативов для инвалидов в 32 странах.
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ПРИСПОСОБЛЕНИЯ, СПЕЦИАЛЬНОЕ ОБОРУДОВАНИЕ, ИНВАЛИДНЫЕ КОЛЯСКИ
++ How to Make Basic Hospital Equipment, compiled by Roger England. Intermediate Technology Publications, Ltd., 9 King St., London, WC2E 8HN, England. 1979. (86 c.)
Инвалидные коляски из металлических трубок и другие конструкции, используемые в Африке. Хорошие иллюстрации, достаточно простое изложение./
+++ Asia-Pacific Disability Aids and Appliances Handbook, ACROD, P.O. Box 60, Curtin, A.C.T., 2605, Australia. 1982. (64 c.)
В сборнике представлены хорошие модели из различных источников; каждая конструкция проиллюстрирована и снабжена подробными комментариями./
+++ UPKARAN: A Manual of Aids For the Multiply Handicapped. Spastics Society of India, Upper Colaba Rd., Opposite Afghan Church, Colaba, Bombay, 400-005 India. (106 c.)
Приводится много замечательных, главным образом простых, приспособлений; хорошие иллюстрации. На английском и хинди./
++ Robinault Isabel, editor. Functional Aids for the Multiply Handicapped. Medical Department, Harper and Row, Publishers, Inc., 2350 Virginia Ave., Hagerstown, MD 21740.1973. (233 c.)
Множество интересных идей и конструкций - и очень простых, и довольно сложных. Замечательные иллюстрации./
+++ Davidson Margaret. Louis Braille: The Boy Who Invented Books For the Blind. Scholastic Book Services, 730 Broadway, New York, NY 10003. 1971. (80 c.)
Яркий рассказ для детей о достижениях ребенка-инвалида. Хороший материал для чтения на занятиях по программе “РЕБЕНОК - ребенку"./
++ Grainger Stuart Е. Making Aids For Disabled Living. B.T. Batsford Ltd., 4 Fitzhardinge St., London W1H OAH, England. 1981. (87 c.)
Некоторые интересные мысли и конструкции. Большинство из них весьма изысканны. Описываются хорошие столики для инвалидных колясок.
642 СПРАВОЧНАЯ ЛИТЕРАТУРА
++ Hutt J.К. Rattan and Bamboo. Disabilities Study Unit, Wildhanger, Amberley, Arundel, W. Sussex BN8 9NR, England. 1979. (26 c.)
Великолепные конструкции для людей, имеющих навыки работы с ротанговой пальмой./
+++ Low Cost Aids. AHRTAG, 85 Marylebone High St., London, W1M 3DE, England. 1962. (54 c.)
Очень простые приспособления, которые дети могут сделать сами. Хорошие рисунки./
++ Caston Don, Thompson Joan. Low Cost Physiotherapy Aids, 1982 (56 c.); Low Cost Walking Aids, 1983. (22 c.). AHRTAG (см. выше).
Очень простые приспособления, которые дети могут сделать сами.
+++ 'Aids for Living'. AHRTAG (см. выше).
Информационный бюллетень. Много интересных идей и сведений./
++ Caston Don. Easy to Make Aids for Your Handicapped Child. Souvenir Press, 43 Great Russell St., London, WC1B 3PA, England.
Приспособления из обработанной древесины или фанеры.
++ Anderson Miles, Bechtol Charles, Sollars Raymond. Clinical Prosthetics for Physicians and Therapists. Charles C Thomas Books (см. выше). (369 c.) Объемная книга, содержащая обширную информацию о протезах нижних и верхних конечностей. Большой раздел посвящен физическим упражнениям с целью приобретения навыков пользования протезами. Приведены полезные поэтапные инструкции изготовления деревянных протезов. Несколько трудный язык изложения и сложная теория./
++ Radcliffe C.W., Foort J. The Patellar-Tendon-Bearing Below-Knee Prosthesis. Department of Engineering, University of California, Berkeley, and School of Medicine, University of California, San Francisco, CA, USA. 1961. (214 c.)
' Приводятся довольно сложные, поэтапные инст-•рукции по изготовлению современных пластиковых протезов. Эти протезы требуют применения многих материалов, но основной способ изготовления можно легко усвоить благодаря практическому обучению, при этом изготовление таких протезов необязательно потребует больших затрат. Работники сельского центра реабилитации инвалидов PROJIMO используют эти методы в своей работе.
+++ More With Less: Aids for Disabled People for Daily Living. TOOL, Technical Development with Developing Countries. Entrepotdok 68A/69A, 1018 AD Amsterdam, The Netherlands. 1986. (90 c.)
Книга богато иллюстрирована. На английском и испанском языках.
SLIDE SETS related to disabilities and rehabilitation. Hesperian Foundation, P.O. Box 1692, Palo Alto, CA 94302, USA.
Наборы слайдов (цветных диапозитивов), рассказывающие о физических недостатках и реабилитации инвалидов, с описанием.
+++ Dartnell Chris. Simple Orthopaedic Aids. Leonard Cheshire Foundation International. 26-29 Maunsel St., London, SW1P 2QN, England. 1983. (44 c.) Простые и дешевые ортопедические аппараты и протезы./
(Перечень книг, а которых описываются конструкции инвалидных колясок и специальных сидений, см. на с. 604-606).
ПРОТЕЗЫ КОНЕЧНОСТЕЙ
++++ Simple Below-knee Prosthesis Manufacture, 1985 (80 c.); Simple Above-knee Prosthesis Manufacture, 1986 (90 c.) Operation Handicap International, 16 rue de Gerland 69007, Lyon, France. Книга издана на английском и французском языках.
Интересный и довольно простой метод. См. с. 634./
++ Anderson Miles, Bray John, Hennessy Charles. Manual of Above Knee Wood Socket Prosthetics. Charles C Thomas Books, 2600 South First St., Springfield, IL 62717, USA. 1980. (296 c.)
Подробные рекомендации, но для их реализации требуется мастерство и специальное оборудование. См. с. 635./
Project PROJIMO, 160 слайдов. Содержит описание проекта PROJIMO, представляющего программу реабилитации инввлидов, ориентированную на сельскую общину Мексики.
Helping Your Neighbor, A Disabled Child Discovers New Life, 24 слайда. Сценки, разыгрываемые группой PROJIMO и деревенскими детьми, в которых они показывают сельским жителям, как было начато выполнение реабилитационной программы и какие результаты достигнуты с ее помощью.
Measles Monster, 25 слайдов. Представление "уличного театра" в Никарагуа с целью пропаганды вакцинации.
Family Care of Disabled Children, 30 слайдов. Показаны очень простые способы, благодаря которым семьи могут помочь детям с физическими недостатками расширить круг своих возможностей, используя подручные средства, которые есть в доме. Рассматривается несколько основных принципов.
CHILD-to-child Activities in Mexico, 65 слайдов. Мероприятия, по проверке зрения и слуха, адаптации детей с физическими недостатками.
643
СЛОВАРЬ ТЕРМИНОВ
Ниже в алфавитном порядке приводятся термины и слова, значение которых может быть непонятно. При первом упоминании в книге такое слово выделяется курсивом. Иногда мы также ссылаемся на страницу этой книги, где дается более полное объяснение указанного слова. Если в этом перечне вы не нашли интересующий вас термин, обратитесь к УКАЗАТЕЛЮ и к приведенной в нем странице книги; например, значение термина Артрогрипоз объясняется на с. 122.
Антибиотики. Лекарственные средства, избирательно подавляющие жизнеспособность микроорганизмов, применяются для лечения инфекционных заболеваний, вызываемых бактериями. Различают антибиотики узкого спектра действия (пенициллин), широкого (тетрациклин), промежуточного (макролиды).
Артрит. Острые или хронические воспаления суставов (коленных, локтевых, тазобедренных), вызываемые инфекцией, нарушением обмена веществ, травмой и др.
Атаксия. Нарушение равновесия и координации движения (см. с. 90).
Атетоз. Форма гиперкинезов; непроизвольное непрерывное движение пальцев рук, ног, реже лица (гримасы), туловища.
Атрофия мышц. Прогрессирующая деградация (уменьшение объема и веса) мышц, сопровождающаяся нарушением или полным прекращением их функций (см. также Дистрофия}.
Вакцинация, иммунизация. Введение путем инъекции или через рот лекарственных средств (вакцин) с целью защиты от инфекционных заболеваний, таких, например, как полиомиелит, корь и др.
Вирусы. Размножающиеся только внутри живых клеток микроорганизмы, вызывающие некоторые инфекционные заболевания (см. Инфенкционные болезни, Инфекция}.
Вывих. Смещение сустава относительно правильного положения; может быть врожденным, возникнуть при родах, вследствие несчастного случая, мышечной слабости, мышечного дисбаланса.
Гемиплегия. Полное отсутствие произвольных движений мышц (паралич) конечностей одной половины тела (см. также Диплегия, Квадриплегия, Параплегия}.
Гигиена личная. Поддержание личной чистоты с целью предупреждения заболеваний и создания условий, обеспечивающих сохранение здоровья.
Двигательные нервы (центробежные). Нервы, которые передают от мозга к различным частям тела сигналы, заставляющие мышцы сокращаться (см. также Чувствительные нервы}.
Детский. В отношении новорожденных (младенцев) или маленьких детей.
Диплегия. То же, что параплегия, однако с частичным , поражением верхней части тела (см. сЛ)0).
Дистрофия мышц. Заболевание мышц, характеризующееся прогрессирующей мышечной слабостью. Далеко зашедшая форма дистрофии называется атрофия.
Инфекционные болезни. Заболевания, вызываемые болезнетворными микроорганизмами (бактерии, вирусы, гельминты и др.), которые передаются от зараженного человека здоровому. Каждая инфекционная болезнь вызывается особым возбудителем (см. также Инфекция}.
Инфекция. Внедрение и размножение в организме человека болезнетворных микроорганизмов. Заражение происходит от источника возбудителя инфекции при соприкосновении, через рот (с водой и пищей), воздух (с капельками слюны и слизи) либо от членистоногих переносчиков.
Квадриплегия (тетраплегия). Потеря подвижности в мышцах рук и ног, вызванная заболеванием или травмой спинного мозга в шейном отделе позвоночника.
Кишечник. Часть желудочно-кишечного тракта, в которой накапливаются твердые продукты обмена веществ (кал, фекалии) до выхода из организма.
Конечности. Руки - верхние и ноги - нижние конечности.
Контрактура. Ограничение подвижности в суставе, вызванное рубцовым стягиванием кожи, сухожилий, заболеванием мышц, сустава, болевым рефлексом и др. причинами (см. гл. 8).
Кровообращение. Движение крови по кровеносным сосудам (венам и артериям). Обеспечивает нормальное функционирование различных органов и организма в целом.
Множественные физические недостатки. Несколько физических недостатков, часто физического и умственного характера, у одного ребенка (см. с. 283).
Моча. Жидкий продукт обмена веществ в организме.
Мочевой пузырь. Мышечный мешок, расположенный в брюшной полости, в котором накапливается моча до выхода из организма.
Мышцы. Мягкие ткани, способные сокращаться под влиянием нервных импульсов и приводить в движение различные части тела.
Нагрузка. Выдерживание веса тела суставом (конечностью). Например, нагрузка на колено возможна в том случае, если мышца бедра является достаточно сильной, и невозможна, если эта мышца слабая.
Наследственный (семейный). Признак, наследуемый ребенком от отца и/или матери при зачатии. Болезнь считается наследственной, если она переходит из поколения в поколение.
Нервы. Тонкое волокно, связывающее головной и спинной мозг с другими органами и тканями. По функции различают двигательные нервы и чувствительные нервы (см. с. 35).
Обувь на деревянной подошве. Деревянная сандалия или башмак, часто используемые с ортопедическим аппаратом.
Ортопедический. Специальные приспособления, процедуры или оперативное вмешательство, позволяющие скорректировать физическую деформацию или дефект.
Ортопедический аппарат, фиксирующее устройство. Устройство, создающее опору для слабой или травмированной ноги (см. гл. 58).
Острое заболевание. Начинается внезапно, протекает бурно и короткий период времени. Нередко переходит в хроническое (см.).
Отстающий в развитии, медленно развивающийся. Умственно отсталый ребенок не может так быстро учиться или запоминать, как другие дети.
Оценка. Наблюдения или исследования, цель которых -выявить правильность функционирования органов и их заболевания.
644 СЛОВАРЬ ТЕРМИНОВ
Паралич. Полная утрата способности к произвольным движениям всего тела или его частью вследствие органических и функциональных поражений нервной системы.
Параплегия. Отсутствие произвольных движений мышц (паралич) обеих ног, иногда с небольшим поражением других частей тела (см. также Диплегия, Квад-риплегия).
Пеленка. Детская простынка, предназначенная для
Пересаживание. Перемещение на инвалидную коляску или с инвалидной коляски на кровать, стул, в лодку, автомобиль, туалет или на пол.
Перистальтика кишечника. Освобождение кишечника; испражнение.
Поведение, поведенческие проблемы. Образ жизни, совокупность действий, поступков человека; взаимоотношения ребенка и окружающих (см. гл. 40).
Подгузник. Кусок ткани, подстилаемый под нижнюю часть тела грудному ребенку либо ребенку, который не может контролировать функцию мочевого пузыря (см. Пеленка).
Позвоночный столб, позвоночник. Цепь костей (позвонков), которая проходит вдоль спины.
Приспособление. Изменение (изменения) с целью достичь наибольшего соответствия нуждам конкретного ребенка или условиям данной местности. Сиденье можно приспособить для ребенка, нуждающегося в лучшей опоре, добавив ремни и подушки.
Прогрессирующий. Недуг, при котором состояние здоровья человека постоянно ухудшается (см., например, Дистрофия мышц).
Протез. Искусственная часть тела (например, деревянная нога). Протезирование - искусство изготовления и подгонки протезов.
Процедура. Целенаправленное терапевтическое, хирургическое, техническое воздействие. Например, наложение гипсовой повязки, применение фиксирующих ремней и хирургическая операция - 3 процедуры, предназначенные для коррекции косолапости.
Расположение. Придание телу человека удобного или необходимого положения (позы) с помощью специальных сидений, подкладок, опор или других приспособлений.
Реабилитация. Искусство обучения человека жить полноценной жизнью и делать все возможное по самообслуживанию с учетом имеющихся у него ограничений и физических недостатков.
Самоориентирующееся колесо. Устанавливается с целью объезда препятствий, обледает возможностью поворачиваться из стороны в сторону. Обычно маленькие колеса инвалидной коляски.
Связка. Плотные, длинные пучки волокон, соединяющие суставы и кости. Связки соединяют кости с другими костями, а сухожилия - кости с мышцами.
Социальный. Общественный, имеющий отношение к действиям, оценкам, решениям, к жизни людей в определенных группах.
Спастичность (спастичная мышца, спастичный ребенок). Неконтролируемое напряжение или сокращение мышц, вызывающее затруднения с управлением движениями тела. Характерное явление при поражении мозга, ДЦП, травме спинного мозга.
Спинальный. Имеет прямое отношение к позвоночному столбу (позвоночнику).
Спинной мозг. Основной “проводящий пучок" нервов, проходящий внутри позвоночника; обеспечивает связь (с целью выполнения движений и передачи ощущений) между головным мозгом и всеми другими частями тела (см. с. 175).
Стимулирование. Активизация (посредством звуков, знаков, действий, игрушек, запахов) способностей ребенка управлять своим телом и пользоваться органами чувств. “Раннее стимулирование” относится к действиям, которые помогают ребенку выработать первичные реакции и навыки (см. с. 301).
Стул (фекалии). Испражнение; продукт обмена веществ в организме, который обычно имеет твердую консистенцию.
Суставная капсула. Плотное покрытие вокруг сустава.
Сухожилие. Плотная и упругая соединительная ткань мышцы. Например, пяточное (ахиллово) сухожилие присоединяет мышцу голени к пяточной кости.
Терапия. Лечение. См. также Физиотерапия, Трудотерапия.
Тетраплегия, см. Каадриплегия.
Техник-ортопед. Специалист по изготовлению ортопедических аппаратов.
Токсичный. Ядовитый.
Трудотерапия. Имеет прямое отношение к работе или выполняемым действиям. Специалист по трудотерапии помогает инвалиду научиться лучше выполнять определенные функции.
Туловище. Часть тела человека за исключением головы, шеи, конечностей.
Умственный. Имеет непосредственное отношение к разуму, интеллекту. Ребенок, у которого наблюдается умственная отсталость, не может учиться наравне с другими детьми.
Физиотерапевт. Специалист, занимающийся разработкой физических упражнений и обучением их выполнению лиц с физическими недостатками.
Физиотерапия. Комплекс мероприятий (физические упражнения и занятия), предназначенных для реабилитации больного.
Физический. Относится к телу и выполняемым им функциям. Сравните с “умственный" (непосредственно относится к мозгу).
Физический недостаток. Долговременный или постоянный дефект, заболевание, затрудняющее человеку выполнение определенных действий. Различают физические недостатки:
легкой тяжести. Вызывают некоторое неудобство, но человек может научиться делать все, что ему необходимо;
средней тяжести. Для самообслуживания и выполнения других действий необходимы специальные приспособления;
большой тяжести. Человек нуждается в постоянной посторонней помощи.
Функциональный. Выполняющий определенную функцию в повседневной жизни, полезный. Упражнения, терапия являются функциональными, когда они представляют часть какой-либо полезной деятельности.
Хроническое заболевание. Долговременное либо часто повторяющееся вялотекущее (нередка с обостре-ниям1) заболевание.Сравните:Острое заболевание.
Чувствительные нервы. Нервы, позволяющие воспринимать различные ощущения.
Юношеский. В отношении детей более старшего возраста.
Ягодица. Одна из выпуклых частей тела человека между поясницей и бедрами.
645
УКАЗАТЕЛЬ
А
Адаптация к местным условиям приспособлений и методов лечения
бамбуковые протезы нижних конечностей (Таиланд), 625, 628-631
джайпурский протез стопы (Индия), 636 используемый в деревне язык жестов (Мексика), 4 костыли из ветвей деревьев, А1, А2 пластиковые фиксирующие устройства (Мексика), 550-553 приспособление инвалидной коляски, 590, 622 протез ноги (Индия), 3 сиденья на уровне земли и инвалидные коляски (Бангладеш), 590 тренировка руки при размалывании зерна (Африка), 528 упражнения для кисти и запястья, 11
хождение по V-образной борозде для растягивания голеностопных суставов, 82
Амплитуда движений в суставах, методы проверки, 27-29, 79
Ампутации (отсутствующие или ампутированные конечности), глава 27 ампутированные кисти рук, 227, 230, 531-532 ноги, 227—230 пальцы рук, 232 зашнуровывание обуви одной рукой, 336 правильное положение (поза), 229 уход за культей, 228-230 эмоциональные и социальные аспекты, 531-532
См. также Врожденные дефекты; Протезы нижних конечностей; Протезы кистей, рук, крюки Анемия, 197, 201, 320
Артрит юношеский, глава 16 водная терапия, 133, 144 контрактуры при артрите, лечение, 147-149 лекарственная терапия, 137 поражение глаз, 136 приспособления, используемые при артрите, 135-136 причины, 136, 158 симптомы, 135
артрита и ревматической атаки, отличия, 129, 130 типы, 136 упражнения и положения, 138-152, 368, 372-373, 387 меры предосторожности, 374-376
теплые компрессы (до выполнения упражнений), 132, 372
уход за болезненными суставами, 132
Артрогрипоз (множественные врожденные контрактуры). 122—123
Аспирин при болях в суставах, 134
Атаксия, см. Нарушения координации движений и равновесия
Атетоз при детском церебральном параличе, 89
Б
Бандажи, корсеты, фиксирующие устройства, 164, 558 бандаж для бедер (таза), 73, 539, 547 инвалидные коляски с фиксирующими устройствами для тела, 612 инструкции по изготовлению, 558 ,
•специальное сиденье с фиксирующими устройствами для тела, 95, 607-612
См. также Ортопедические аппараты, фиксаторы Бедность как причина физических недостатков, 13, 165, 215
Беременность, рекомендации по предохранению плода, 107, 119,281
Болезнь Гансена, см. Проказа (лепра)
Болезнь Дауна (генерализованная фетальная эмбрио-дия), 279-281 и вывих бедра, 156, 279 и глухота, 258, 279 и плоскостопие, 117 отличие от кретинизма, 282 предупреждение, 281 симптомы, 279
См. также Отставание в развитии; Умственная отсталость
Болезнь Легга-Пертеса, 157-158
Болезнь Осгуда-Шлаттера, см. Боль в колене
Болезнь Потта, см. Туберкулез позвоночника
Болеутоляющие средства, см. Лекарственные средст-
ва, Аспирин
Боли в суставах, глава 15
лечение, 132-134
причины, карта, 130-131
Боль в колене
болезнь Осгуда-Шлаттера (боль ниже колена), 130
в качестве симптома дефекта тазобедренного сустава, 157
при артрите, 135, 143-146
ревматической атаке, 153
причины, карта, 130
Бурсит, 131
В
Вакцинация (иммунизация)
меры предосторожности, 20
почему программы вакцинации иногда не выполняются, 14
против полиомиелита, 14, 74
хранение вакцин в холодном месте, 74
Владение руками, развитие рук, 297, 301
игрушки и игры, 316-318, 468-469
координация глаз и рук, 40,298
Водная терапия, выполнение упражнений в воде, 133, 143, 151, 432, 519
благоустроенный доступ к реке, 133
ванны, корыта и бассейны, 133, 144
нагреваемые солнцем, 133
при артрите, 133, 144
См. также Тепловые методы лечения
Водный баланс, восстановление с помощью питья, 108
Война как причина инвалидности, 20
Врожденные дефекты, глава 12
предупреждение, 124
Вскармливание грудью, 321
при болезни Дауна, 281
детском церебральном параличе, 87
расщелине губы и нёба, 120
способы предупреждения заболеваний и физических недостатков, 74,321
Вспомогательные средства и оборудование
для деформированной стопы, 7,82-83
игр и спортивных занятий, 190
кормления и самостоятельной еды, 323, 326-332, 431, 501, 577
коррекции контрактур, 5-7,84-86
купания, 103, 345-348
лежания, 95,96,500,571, 572
обследования, измерения и регистрации, глава 5, 52-53. 578, 610
обучения отправлению естественных нужд, 189, 342-344, 577
общения, 263, 678
одевания, 335-336
переворачивания страниц, 501
передвижения, 93, 98, 172, 440, 507, 520
пересаживания из инвалидной коляски, 394-396
письма и учебы в школе, 501, 578
ползания, 105, 309, 310, 507
пользования руками, 5, 189, 305-306, 316, 318, 578
предохранения головы 235
предохранения кисти руки с потерей чувствительности, 223-225
предохранения обожженной кожи, 231
тренировки, 82-83, 140-146, глава 42, 518. 578
сидения, 5, 95, 97, 98, 103, 111, 573
работы, 6, 190, 501, 503, 507, 509, 588
стояния, 99, 105, 151, 172, 185, 190, 500, 574-575 удержания ног в разведенном состоянии, 5-7, 81, 93, 95-99, 573, 574, 583, 609-612
улучшения внешнего вида или выполнешя определенных функций, 531-532
улучшения координации движений и сохранения равновесия, 105, 298,299, 312, 316-317, 576
ходьбы, 65, 73, 99, 105-106, 149, 150-152, 172, 177
646 УКАЗАТЕЛЬ
литература, 642
необходимость соответствия приспособлений и оборудования потребностям ребенка, 526-529 приведение приспособлений в соответствие с нуждами определенного ребенка, глава 56,581,589-593 при проказе, 223-225
Spina bifida, 168,172, 174
развивающие приспособления, глава 62
слуховые аппараты, 262
чтобы брать и держать предметы 5, 501, 577
Вторичные физические недостатки, А9 предупреждение, 16-20 при травме спинного мозга, 181
Вывих
бедра
врожденный, 155
при артрогрилозе, 122, 158
при болезни Дауна, 156, 279
при детском церебральном параличе, 156
при карликовости, 126
при полиомиелите, 61, 156
при Spina bifida, 156, 167, 173
проверка на выявление, 155
хирургическое лечение, 156
в качестве причины боли в суставах, 131
колена, 61
локтевого сустава, 61
плеча, 61
стопы, 61
Г
Гемиплегия, 90
См. также Паралич, Диплегия, Квадриплегия, Параплегия Гидроцефалия (большая голова), см. Размер головы, карта регистрации
Гипсовые бинты самодельные, 569 Гипсовые повязки
для коррекции контрактур 84-86, 560-562
меры предосторожности, 197, 561-562
при артрите, 147
дефектах тазобедренного сустава, 156,258 косолапости, 115, 566-568
Глотание, затруднения при детском церебральном параличе, 322-324, 326
Головные боли у лиц с травмами спинного мозга (симптом нарушения рефлекторной функции), 187-188 Гонорея в качестве причины
болей в суставах, 131
слепоты, 245
Горб (выпуклость на спине), глава 21
См. также Искривления позвоночника, Spina bifida, Туберкулез позвоночника
Г лухота, глава 31
знаки и жесты для обозначения наиболее распространенных понятий, 269-273
как глухота влияет на ребенка, 257-259, 447
как помочь ребенку лучше слышать, 262
научиться произносить звуки и говорить, 274 комплексное общение, 263-265 литература, 639-640
национальные ассоциации глухих, 260
при карликовости, 126, 258
кретинизме, 258, 282
причины глухоты, 258
профилактика глухоты, 276
слуховые аппараты, 262
трудности в общении и способы помощи, 257, 263
чтение с губ, 275
сравнение с языком жестов, 264 язык жестов, 266-273
д
Дёсны, см. Зубы и десны
Детские параличи, см. Детский церебральный паралич, Полиомиелит, Паралич Эрба
Детский церебральный паралич, глава 9
атетоз (неконтролируемые движения), 89
выработка навыков самообслуживания, 106 высовывание языка, 324
занятия с ребенком, 96-100, 104-105,302-305,308-315 зашнуровывание обуви одной рукой, 336
и глухота, 261
как правильно носить ребенка, 100,303
контрактуры, 101-103
контролирование челюсти, 323-324
кормление ребенка с ДЦП, поза при кормлении, глава 36,87. 92, 322-323, 325, 326, 329
корректирующие упражнения и положения, 95-103, 334
купание, глава 39,345, 346,348 лекарственные средства, 91 литература о ДЦП, 638 мышечная спастичность, 87-106, 89, 346 необходимые приспособления, 323,326-327,329-332 общение, 106
одевание, глава 37, 334-336
отправление естественных нужд, глава 38,342 передвижение, 93
питье, 326
приспособление специальных сидений и инвалидных колясок, 285, 323-325, 329, 591, 607-612-
к причины, 91
профилактика, 107-108
ранние признаки болезни, 87
расстройство координации движений и равновесия (атаксия), 90
регистрационные листы, 39-41
рекомендации по проведению развивающих занятий, 301
типы детского церебрального паралича, 89 улучшение владения телом и чувства равновесия, 105,299, 306—307, 310-312, 316 физикальное обследование, 24, 40,41 ходьба, возможности для нее, 93
См. также главы 5, 8, 33—43, 62-66 и страницы с пометкой @ на полях
Деформации
в результате потери чувствительности и инфекции 159, 167, 173, 215, 222
врожденные, см. Врожденные дефекты коленного сустава, глава 11
в качестве причины плоскостопия, 114 коррекция, 114 при контрактурах, 77, 101 при спастическом ДЦП, 89, 90, 101 при проказе, 215, 218,222-223 профилактика, 223-225 рта и губ, 119, 120 рук, 119-121, 159, 281 спины
см. Искривление позвоночника, глава 20
см. Spina bilida, глава 22
см. Туберкулез позвоночника, глава 21
стоп и пальцев ног, 120, 121, 167, 173, 281
Диплегия, 90
Дисрефлексия (нарушение рефлексов), 187-188 Длина ног, разница, 34,61
утолщенные подошвы или “подставки” для обуви, 68, 163, 549
Доски, заменяющие стол, столики и подносы, 605-507, 611
Дыхание, нарушения и помощь при них
задержка дыхания во время истерик, 363 при мышечной дистрофии, 109,111
полиомиелите, 59
травме спинного мозга, 182
3
Заболевания глаз
голубые белки глаз (в качестве симптома несовершенного остеогенеза), 125
и артрит 136, 245
и болезнь Дауна, 245, 279 и проказа, 219,222-223 ирит, 136, 219, 221, 246 координация движений глаз и рук, 40 косоглазие (в качестве симптома болезни Дауна), 279, 282, “куриная слепота" (гемералопия), 244 надавливание на глаза слепыми детьми и детьми с патологическими отклонениями, 247, 364 отечные глаза (в качестве симптома кретинизма), 282 причины слепоты, 15, 136, 244-245 странные движения глаз или вак, 40,53, 240-241 "сухость глаз” (ксерофтальмия), 244 травмы, 223, 245
См. также Слепота и слабое зрение
УКАЗАТЕЛЬ 647
Заболевания спины
идентификация, 56-57
искривление позвоночника, 161-164
поэвночник, определение, 165-166
при артрите, 135
мышечной дистрофии, 109, 112
Spina bifida, 167-174
травма спинного мозга, глава 23
туберкулез позвоночника, 165-166
Занятия с ребенком по развитию навыков и умений владения головой, 302-303
телом, 306-308
навыков общения и речи, 313-315
умения переворачиваться и поворачивать корпус, 301, 304—305
сидеть, 306
ползать, 309-310,436
стоять, ходить и сохранять равновесие, 311-312 См. также Развитие ребенка; Отставание в развитии Запоры, см. Регуляция мочевого пузыря и кишечника “Заячья губа", см. Расщелина губы Зубы и десны, 238, 248
И
Игровая площадка для всех детей, глава 46, 414
См. также Оборудование игровых площадок
Игрушки
для купания, 347
обучения отправлению естественных нужд, 341 оценки физического недостатка, 25-26
развития рук и умственных способностей, 316, 317, 318, 468
раннего стимулирования, 317, 468, 470
слепого ребенка, 248. 249, 252, 254,265
стимулирования способности смотреть и слушать, 317, 468, 469
изготовление игрушек детьми, 356, 365, 463, 464, 467, 468, глава 49
литература, 641
необходимые инструменты, 465,466
рекомендации по изготовлению самодельных игрушек, 299, 317, 365, 463, 468-476
самодельных музыкальных инструментов, 469 способствующие пониманию, 429, 431, 442, 444, 447, 450
стимулирующие развитие ребенка, 316,318
Игры и спорт, см. Игрушки
Игры, позволяющие узнать о физических недостатках, глава 47
См. также Игрушки; Оборудование игровых площадок; Мероприятия по программе "РЕБЕНОК -ребенку" Идентификация физических недостатков, регистрационные карты, 52-58, 130-131
Измерения
амплитуды движения, 43-47
головы, 41
потери зрения, 452-453
разницы в длине ног, 34, 163
реберного горба, 163
угла смещения тазобедренного сустава, 34, 163 Инвалидная коляска
выбор деталей в зависимости от конструкции, 590, 594-601, 613
деревянная AHRTAG, 526, 592, 594, 600, 604, 615 достоинства и недостатки различных моделей, 594-601,613
• из квадратных металлических трубок, 617 из металлических трубок складная, 622 инструменты, необходимые для изготовления инвалидных колясок, 614 колеса и шины, 596-597
конструкции 6 основных моделей, 614, глава 66 конструкция сиденья, позволяющего сидеть с вытянутыми ногами, 612
литература, 604-606
мастерская по изготовлению инвалидных колясок, 603, 614
меры предосторожности, 592, 612, 615
на уровне земли, 572,590, 604
ободья для вращения руками, 601
передвигаемые руками инвалидные коляски и трехколесные велосипеды, 604-606
пересаживание (на инвалидную коляску и из неа), 394—397
пластиковая с плетеным сиденьем, 616 подлокотники, 599
подставки для ног, 229, 600, 619, 622
подушки, 184, 200-201, 343, 607, 609, 624 правильное положение при сидении, 589, 591, 605, 607-612
привлечение ребенка к конструированию, 526 примеры самодельных инвалидных колясок, 98, 430, 518, 519, 590, 592, 594, 595, 599, 600, 604-608 приспособление к местным условиям, 590
к нуждам ребенка с детским церебральным параличом, глава 65, 591, 602, 607-612
расположение ремней и фиксирующих устройств, 609-611
самодельная или покупная, 592-593
сиденья и спинки, 595, 623
складной механизм, 599, 622
со встроенным туалетным сиденьем, 189, 343, 621 со щитом для лежания, 190, 229, 618-619
столы, подносы и доски, заменяющие стол, 604-605, 607, 611,621
ступицы* и вилки самоориентирующихся колес, 597, 619, 623
ступицы, оси и крепления колес, 597-598, 615, 623 с фанерным сиденьем, 527, 620-621, 624
тормоза, 601, 623
цена, 592, 603, 615, 616. 617, 618. 620
Инструменты и оборудование
для изготовления игрушек, 465-466 инвалидных колясок, 612 пластиковых фиксирующих устройств, 551
для измерения положения суставов и контрактур, 43—47
для мастерской по изготовлению вспомогательных приспособлений, 536
См. также Устройства для измерения положения суставов Инсценированные игры, см. Народный театр Инфекции мочавых путей, 167, 170, 188,210-211 Инъекции, злоупотребление и неправильное применение, 16, 18-20, 60, 74
Ирит, 136, 219, 221, 246
лечение, 137
Искриаление ног, 113
нормальное явление у меленького ребенка, 113 при костном заболевании, 125-126
Искривления позвоночника, глава 20
кифоз, 34, 57, 161, 164
корсеты, 164
лордоз, 34, 57, 101, 161, 164, 369
обследование, 34, 162-163 при полиомиелите, 61, 66 сколиоз, 34, 56, 61, 161-164 Spina bifida, 167 типы искривлений, 34, 39, 161, 162 туберкулез позвоночника, 161, глава 21 упражнения, 164,369
Истерики (вспышки гнева), 253, 362,363, 366
См. также Поведение
История болезни, ведение
выяснение истории жизни ребенка, 22 работниками службы реабилитации, 22 регистрационные листы, 37-41
регистрация состояния ребенка и его развития, глава 5,294-295
К
Камеры старых автомобильных и велосипедных шин, возможности применения, см. Шины
Карликовость (низкорослость), 126
Каталка, см. Кровать на колесах
Катетер, 204-208
Квадриплегии (тетраплегия), 90
при травме спинного мозга, 175
Кифоз, см. Искривления позвоночника
Клинообразные лежаки (наклонные опоры для лежания), 95, 96, 111, 416, 571-572
Клонус (судорожное повторяющееся сокращение мышц), 176
Коленные (сухожильные) рефлексы, проверка, 39-40
при детском церебральном параличе, 40 полиомиелите, 40, 59
Колено, выгнутое кзади (колено выгибается назад больше, чем у здорового человека), 28,44, 61, 67, 69-70, 72
648 УКАЗАТЕЛЬ
Контрактуры, главы 8,59
боль в суставах как причина контрактур, 138
контрактуры в виде вывернутого внутрь колена, 81, 93, 101, 103
голеностопного сустава и стопы (тугое пяточное сухожилие), 80,81, 101, 576,577
кожные, 231-232
коленного сустава, 77-80, 101
множественные, врожденные (артрогрипоз), 122-123
не требующие коррекции, 72, 183
при ампутированной ноге, 229
детском церебральном параличе, 101-104
мышечной спастичности, 102-103
полиомиелите, 59,61, 63, 66
травме спинного мозга, 181, 184
хроническом артрите, 138-139, 147-149
суставных капсул, 80
тазобедренного сустава, 66, 71, 77, 79, 81, 101
методы коррекции, глава 59
мышечный дисбаланс кек причина контрактур, 78, 139
обследование и измерение, 79-80
определение амплитуды движения, 79
отличие от мышечной спастичности, 79
предупреждение и лечение, 81-86
упражнения (для предупреждения и коррекции контрактур), глава 42
Контрактуры множественные врожденные, см. Артрогрипоз
Коровая краснуха во время беременности в качестве причины различных физических недостатков, 91, 119,245,258 Кормление, глава 36
выработка первичных навыков, 319
значение грудного молока, 74,321
истощение у детей-инвалидов, 320
как отучить ребенка высовывать язык, 324
как помочь ребенку контролировать положение челюсти при спастичных мышцах рта, 323-325
как помочь ребенку научиться жевать, 325
пить, 326
кормление пальцами, 325
с ложки, 324
постепенное развитие навыка, 297
правильные положения при кормлении, 322-323, 325-326
ребенка с детским церебральным параличом, 92, 319, 322-326, 329
самодельные приспособления для еды, 323,326, 327, 330-332
уловка с печеньем, 328
умение есть самостоятельно, 326-327
Косолапость, глава 11, 114
методы коррекции, 115-116,565-568
при карликовости, 126
Костные заболевания, глава 13
несовершенный остеогенез (см.), 125
рахит, 125
туберкулез позвоночника, 165-166
Костные инфекции, см. Остеомиелит
Костыли, 393,584-586
выбор между костылями и палками, 143,393, 526, 587
изготовление, А1-А2
измерение и подгонка, 393, 584
меры предосторожности при использовании костылей
с опорой на подмышечные впадины, 393, 526, 584
модификации, 579, 581
наконечники к костылям, 587
См. также Приспособления для ходьбы
Кретинизм (гипотиреоз), 282
Кровати регулируемые, 572
Кровать на колесах, 86, 618-619
Купание и чистота, глава 39,475, 487-488
л
Лекарственные средства
во время беременности, 119,239
для профилактики полиомиелита, 74
для регулярного опорожнения кишечника, 213
злоупотребление и неправильное применение, 18-20, 157
аспирина, 134
глазных лекарств, 137,246
гормонов роста, 126
индометацина и фенилбутазона, 137
кортикостероидов, 137, 239, 246 фенитоина, 238
как причина
врожденных дефектов, 119,239
"лунообразного" лица, 137
распухания десен, 238
при артрите, 134, 137 болях, 134, 137 детском церебральном параличе, 91 заболевании глаз, 137,221, 223, 244-246 инфекциях мочевых путей, 211 костных инфекциях, 160 неспособности к обучению и повышенной активности у детей, 366 повышенной кислотности желудка, 134 проказе, 220-221, 223
и ревматической атаке, 154 туберкулезе, 166 эпилептических припадках, 237-242
Лечебные ванны, см. Водная терапия
Литература по проблемам реабилитации, 637-642 Лордоз, см. Искривления позвоночника “Лунообразное" лицо
под действием кортикостероидов, 137
болезни Дауна, 282 кретинизме, 282
Любовь, секс и вступление в брак
лиц с травмой спинного мозга, 178
с физическими недостатками, глава 52 половое воспитание, 496 умственно отсталый ребенок и секс, 495
м
Мастерские для изготовления специальных приспособлений и оборудования, глава 57
деятельность, приносящая доход, 534
здание, 534
инструменты и оборудование, 536
обучение ремеслу, 537
планировка рабочего помещения, 535-536
руководство и назначение на работу, 537 Менингит
как причина возникновения физических недостатков, 91, 233, 245
признаки и симптомы, 108
Менингоцеле, см. Spina bifida
Мероприятия по программе “РЕБЕНОК - ребенку”, глава 47
налаживание общения, 428
перечень мероприятий по программе “РЕБЕНОК -ребенку" а отношении детей с физическими недостатками, не включенными в эту книгу, 427-428 работа с детьми, имеющими физические недостатки: выяснение, как ребенок видит и слышит, 447-454 дети с трудностями понимания, 442-445 понимание детей с физическими недостатками, 429-441
проверка зрения, 453
проверка слуха, 450-451
Миеломенингоцеле, см. Spina bifida
Множественные физические и/или умственные недостатки, глава 33,433
Мышечная атрофия, 109, 112, 525
Мышечная дистрофия, глава 10, 110—112 Мышечная сила
проверка и оценка, 26, 30-33 Мышечная спастичность, ведущая к контрактурам, 101 во время выполнения физических упражнений, 376 кормления, 103, 322-324, 326, 329 купания, 103, 345 одевания, 334
определение амплитуды движения у детей с мышечной спастичностью, 28-29
отличие от контрактур, 28, 79, 101
при детском церебральном параличе, глава 9
при травме спинного мозга, 176, 183
расслабление спастичных мышц, 102-103
См. также Позы (правильное положение тела) Мышечный дисбаланс
в качестве причины контрактур, 78, 129, 138, 183 при артрите, 138-140, 141-146
Мышц судорожное повторяющееся сокращение, см. Клонус
УКАЗАТЕЛЬ 649
Н
Народный театр, глава 48
детский театр, 433
инсценированная игра: дети помогают ребенку, боль-
ному полиомиелитом, 433
инсценированные игры по программе “РЕБЕНОК -ребенку", 433, 443
“Помоги соседу”, 456
“Ребенок-инвалид обретает новую жизнь”, 458
сценка об инъекциях, вызывающих полиомиелит, 16, 74
“Чудовище Корь”, 455
Нарушение испражнения, см. Регуляция мочевого пу зыря и кишечника
Нарушение мочеиспускания, см. Регуляция мочевого пузыря и кишечника
Нарушения координации движений и раановесия (атаксия), 90
при детском церебральном параличе, 90, 104-105 приспособления для улучшения координации движений и равновесия, 4, 105, 298, 299, 312, 316-317, 369. 424, 431, 576
проверка координации движений и равновесия, 105 Наследственные физические недостатки, см. Семей ные (наследственные) заболевания
Неполноценное (недостаточное) питание
и бедность, 13-14
и дети с физическими недостатками, 13, 125, 320
как причина
врожденных дефектов, 119
глухоты, 258, 282
карликовости, 126
ксерофтальмии, 244
“куриной слепоты", 244
преждевременных родов, 91
рахита, 125
профилактика, 321
Нервная система, 35
регистрационная карта, 39-41
Несовершенный остеогенез (ломкость костей), 125
“Неспособность к обучению” у детей с нормальным интеллектом, глава 41
Ноги
вывернутые внутрь колени, 113-114
искривление ног, 113, 125
неполная или отсутствующая нога, 121
разница в длине, 34
О
Оборудование игровых площадок, 7, 299, 312, 316, 317, 369, глава 46, 431
литература, 641
меры предосторожности и рекомендации, 426
Образование, глава 53
выбор: обычная или специальная школа, 276, 497-500 мероприятия по программе “РЕБЕНОК - ребенку’ для детей школьного возраста, глава 47
обучение
в школе и дома, 497
глухих детей, 259-276
слепых детей, 253
умственно отсталых детей, 277, 280
специальное образование, 512
приспособления для чтения, письма и рисования, 501 См. также Стимулирование, занятия, стимулирующие развитие; Работа: возможности и профессиональная подготовка
Обследование ребенка с физическими недостатками, глава 4
Обувь специальная, 336
подкладки, подставки, клинья, прикрепляемые к по-
дошве, 68, 70, 117, 163, 549
для укороченных ног, 549
при изогнутой стопе, 116
при использовании ортопедических аппаратов, 116, 540-543, 544, 545, 548, 550
протезов, 633, 634, 636
при плоскостопии, 118
при проказе, 224-225
при утрате чувствительности, 224-225
Обучение отправлению естественных нужд, глава 38, 577
литература, 641
Обучение, профессиональная подготовка, см. Работа: возможности и профессиональная подготовка; Образование; Развитие ребенка; Занятия с ребенком по разви тию навыкоа и умений; Поведение, проблемы и способы их решения
Общение, 257
вспомогательные приспособления, 106, 263, 578 выработка первичных навыков общения, 260-262,264 при абсолютной глухоте, глава 31
частичной потере слуха, 261, 274
занятия по развитию навыков общения и речи, 313-315 комплексное общение, 263-265 нормальное развитие речи, 313
устное общение, 263-264, 274
язык жестов и знаков, 266-273
См. также Глухота
Общественные региональные (местные) программы реабилитации, глава 55
Лос Паргос (Los Pargos), 499, 517
Организация революционеров-инвалидов, Никарагуа (Organization of Disabled Revolutionaries), 407, 482, 483, 519
Программа создания протезов нижних конечностей организации OHI, Таиланд, Кампучия (Operation Handicap Internationale (OHI) Artificial Limb Program), 521, 628—631, 634
Проект PROJIMO (программа реабилитации, осуществляемая деревенскими инвалидами в Мексике), см. PROJIMO
Развитие службы реабилитации, ориентированное на общину, Пакистан (Community-directed Rehabilitation Development), 328, 407, 499, 510, 511, 520 Центр реабилитации парализованных детей, Бангладеш (Centre for Rehabilitation of the Paralysed), 509, 518 См. также Программы реабилитации Общество и инвалиды, глава 44
глухие дети и общество, 258-261, 264, 276 жестокость и непонимание, 246, 247, 401, 413, 427, 531-532
излишняя опека, 403
местные верования, см. Традиционные верования необходимость объединения инвалидов, А4, А5, 16, 20, 404, 409, 532
обучение здоровых детей пониманию нужд детей с физическими недостатками, см. Мероприятия по программе "РЕБЕНОК -ребенку”, глава 47 отношение общества к инвалидам, 531-532 поддержка семей с детьми с тяжелыми физическими и/или умственными недостатками, 283 приобретение навыков, умений, знаний и возможности людей с физическими недостатками, А 1-А2, А5-А7, 264, 505
проказа и общество, 226
слепые дети и общество, 246-247, 255
социальные нужды ребенка с физическими недостатками, часть 2, главы 44, 47, 401, 404, 415
участие в жизни общества, 405
эпилепсия (припадки) и общество, А5, 242
См. также Образование
Огороды и фермы, приспособления для работы, 507, 588
для инвалидов на колясках, 507, 517 слепых, 507, 509
Одевание, глава 37
как облегчить процесс одевания, 335-336 положения ребенка при одевании, 334 приспособления для одевания, 335-336 специальные одежда и обувь, 116, 118, 225, 335-336
Ожоги и деформации от ожогов, глава 28
лечение, 231-232
предотвращение рубцевания кожи у суставов, 231 профилактика ожогов, 232, 428
у лиц с потерей чувствительности, 181, 185 Онхоцеркоз (речная слепота), 245
Оперативное (хирургическое) вмешательство
ампутация конечностей, 227, 230, 532, 625
оценка необходимости, 17, 63, 84, 530
при болезни Дауна, 281 гидроцефалии, 169 детском церебральном параличе, 91 дефектах рук, 120, 232 тазобедренного сустава, 156, 158 искривлении позвоночника, 164 косолапости, 116 костных инфекциях, 160
650 УКАЗАТЕЛЬ
ожогах и деформациях от ожогов, 232 полиомиелите, 63 пролежнях, 202 ресщелине губы и нёба, 120 Spina bifida, 156, 169, 173 травме спинного мозге, 176, 181 туберкулезе позвоночника, 166 с целью коррекция контрактур, 17, 63, 84 устренения глухоты, 262
Опорные зажимы для спины, регулируемые, 572 Ортопедические аппараты, фиксаторы, глава 58 бандаж (корсет), 73, 539, 558 выше колена, 31, 66, 67, 72, 73, 539, 542-543 дешевые фиксирующие устройстве и шины, 540 для коррекции контрактур. 85-86, 148, 150, 541, 563—564 для слабого колена. 545 изготовление ортопедических аппаратов из металлических прутков, 542-549 пластиковых фиксирующих устройств, 551-558 коленные шарниры, 546 крепления для голеностопного сустава, 116, 541, 548 обувь, используемая с ортопедическими аппаратами, 544 определение необходимого типа, 30-32, 66-73, 106, 526—529, 539 при полиомиелите, 66-73 при детском церебральном пераличе, 106 подгонка ортопедических еппаратов для ног, 542, 556 подстевки для стопы, если одна нога короче другой, 549 при дефектах стоп, 72, 116, 118, 121, 160, 225, 539, 545 при дефектах тазобедренного сустава, 156 искривлении позвоночника, 73, 164, 539 косолапости, 115-116, 568 Spina bifida, 171-172 туберкулезе позвоночника, 166 шейном артрите, 152 различные типы, 539-540 регулируемые фиксирующие устройства при контрактурах, 85, 546, 560, 563-564 рекомендеции по применению, 106, 526-529 упоры для фиксации стопы, 545 фиксирующее устройство для колена (фиксирующие ремни), 542-543, 548 поворачивания стопы и бедра, используемое ночью, 539 разведения ног, 156, 539
фиксирующие устройства ниже колена, 30, 67, 70, 72, 111,116, 148, 150. 160, 171, 225, 539, 542, 543, 550 шины и фиксирующие устройства для рук, 148, 150, 221
См. также Бандажи, корсеты, фиксирующие устройства Ортопедические стельки и супинаторы 117-118 Осмотр, см. Обследование ребенка с физическими недостатками; Оценка состояния здоровья Остеомиелит, костные инфекции, глава 19 лечение, 160 при проказе, 222 пролежнях, 159 Spina bifida, 173 травме спинного мозга, 196 профилактика, 159
Отравление как причина физического недостатка, А7, 15 См. также Лекарственные средства
Отставание в развитии, главы 34, 32 и 33
обследование ребенка, 36 при детском церебральном параличе, 87, 104 причины отставания в развитии, 278, 289 развивающие занятия, главы 35-40 регистрационный лист и карта регистрации отставания в развитии, 22, 37-38, 292-293 у глухих детей, 257
См. также Занятия с ребенком по развитию навыков и умений. Развитие ребенка, Умственная отсталость Отсутствующие или ампутированные конечности или другие части тела, см. Ампутации, Врожденные дефекты Оценка состояния здоровья ребенка и способы регистрации изменений, глава 5, 43-50, 290-296 эффективности реабилитационных мероприятий, 480—481
п
Пальцы ног, деформироввнные пальцы ног, 121 Пальцы рук, сросшиеся и деформированные пальцы, 120
Паралич
верхних конечностей, 5, 127, 216, 221
в результате применения лекарственных средств и
инъекций, 15, 18-20, 60, 74
вследствие артрогрипозе, 122
болезни Гийене-Барре (временный паралич), 54, 62
инсульте, 55
мышечной дистрофии, 109
отрввлений, 15, 54
проказы, 216, 222, 224
Spina bifida, 168 *
травмы спинного мозга, 175
туберкулеза позвоночника, 165
укуса клеща, 54
вялый (периферический), 59, главе 7
детский, см. Полиомиелит, Детский церебральный паралич
прогрессирующий, 109, 216
профилектика, 15
руководство по выявлению причин, 54-57 спестический, 90
См. также Гемиплегия, Диплегия, Квадриплегия, Параплегия
Паралич Эрба, слебость руки и кисти вследствие родовой травмы, глава 14
Параллельные брусья, 415. 417. 425, 576, 580
Параплегия, глава 23, 90
при детском церебральном пераличе, 90 травме спинного мозга, глава 23
Парафиновая терапия, см. Тепловые методы лечения
Передвижение по бездорожью
носилки со стулом, 440
осел или лошадь, 7, 93, 432
тачка, 430
Пересадки кожи, см. Ожоги
Питание, см. Кормление, Неполноценное питание
Плавание как средство лечения, 65, 133, 143, 158, 432
Планирование семьи (регулирование рождеемости), 122, 124, 242, 281, 494
Плоскостопие, глава 11
коррекция, 117-118
ортопедические стельки и супинаторы, 118
при болезни Дауне, 279, 281
Поведение, проблемы и способы их решения, глава 40
бихевиористский подход к обучению, 350
вспышки гнева, 362
"выжидание” (отсутствие похвалы вместо наказания в случае плохого поведения), 357
игнорирование плохого поведения, 351 352
литература о воспитении, 641
неспособного к обучению ребенка, 351-352
поощрение хорошего поведения, 351
ребенка с физическими недостатками, 356-358
самотравмирование, 363-364
стренности в поведении, 247, 364
умственно отсталого ребенка, примеры, 349-355, 359-361
См. также Эмоциональные (психологические) проблемы “Подвижные фигурки” для измерения контрактур, 43-48 Подставки для стопы, 68
Подушки и подкладки для инвалидных колясок, 184, 200, 201, 607, 609, 624
для достижения правильного положения, 184, 607, 609
для предупреждения пролежней, 184, 199-201
Подъезды, 485, 487, 489-490
Позвоночник, позвоночный столб
деформации, глава 20
нормальная форма, 34, 161
строение, 161, 168, 175
степень травмирования и паралича, 168, 175
См. также Искривления позвоночника, Травма спинного мозга
Позы (правильное положение тела)
в специальных сиденьях и инвалидных колясках, 589, 591, 605-612 (см. также Сиденье специальное и приспособленное)
в школе, 500
для предупреждения контрвктур, 81, 83
УКАЗАТЕЛЬ 651
литературе, 640
при детском церебральном параличе, 95-98, 100, 102, 299, 315, 334, 335, 607-612
при кормлении, 322-323, 325. 326, 329
одевании, 299, 334-335
полиомиелите, 63, 65
приспособления для улучшения положения, 81
при травме спинного мозге, 179, 182, 184. 198-199
Полиомиелит, глава 7
возможности для ходьбы, 71
вторичные заболевания, 17, 61, 75
деформации, типичные, 61
другие части книги, имеющие отношение к полиоми-
елиту, перечень, 75
идентификация, 59
искривление позвоночника при полиомиелите, 61, 66
колено, выгнутое кзади, 61, 67, 69-70, 72, 548-549
контректуры при полиомиелите, 17
литература, 637
оценка способов коррекции, 39, 66-73
пералич, вызываемый инфекциями, 16, 19-20, 60, 74
подставка для отвислой стопы, 68
причины, 14, 60
профилектике (векцинация), 14, 16, 19-20, 74
расскезы о детях, больных полиомиелитом, А1,
69-70, 356, 437—441
средства реебилитеции, 65 (см. также Вспомогательные средства и оборудование)
улучшение состояния, 65
уход за ребенком во время болезни и сразу же после ее окончания, 63
физические недостетки, принимаемые за полиомиелит, 62
физические упражнения, 63-65, 67, 69-70, 71
фиксирующие устройстве и ортопедические аппаре-ты, 30—32, 66-73
Понос (диарея), 108
Поражение сердца при ревметической атеке, 154
Поражения мозга в кечестве причины
детского церебрального паралича, 91
инсульта, 55
слепоты, 245
эпилептических припедков, 233
Права и достоинство инвалидов, 13-15, 402
излишняя опека, 403
инвалиды - руководители и работники, занимающиеся выполнением прогреми реабилитации, 191, 406, 408, 515-516, 519, 521
уважение желаний ребенке, 3-11, 525-526
Припадки (эпилепсия), глава 29
вспышки гнева (истерики), 241, 362-363
и детский церебральный паралич, 88
и отношение окружеющих, 242
и умственная отсталость, 234, 240
карта типов эпилептических припадков, 240-241
предупреждение, 242
лекерственные средства, 235-239
профилактике тревм во время припедков, 235
Приподнятые или утолщенные подошвы на обуви для укороченной ноги, см. Длина ног
Приспособление жилища и общественных мест к нуждам инвалидов, глева 51, 251, 485-490
Приспособления для вставания, 105, 311, 312, 419, 486
Приспособления для лежания, 95. Q8, 98, 105, 198,
• 199, 302, 310, 571—572, 574, 618
Приспособления для стояния, 574-575
рамы, 99, 151, 172, 190, 500, 574-575
на колесах, 190, 229
столы, 99, 500, 574—575
щиты, 185, 190, 574
См. также Приспособления для вставания; Приспособления для ходьбы; Ортопедические аппараты, фиксаторы Приспособления для ходьбы, главе 63
для больных ертритом, 149-152
Spina bifida, 172
костыли (см.), 584-588
подгонка приспособлений, 106, 581, 588
примеры приспособлений для ходьбы, 99, 150-152,
249, 312, 415, 417, 425, 435, 518, 523, 579-588
трости и палки, 251, 587
трость для слепого, 251
См. также Ортопедические аппараты, фиксаторы
Причины возникновения физических недостатков, глава 3
войне и терроризм, 20
врожденные дефекты, 119-124
медицинские и хирургические ошибки, 16, 19, 91, 126, 192
недостаточное питание, 13 неправильное применение лекарственных средств, 15, 19
пестициды и яды, 15
плохие санитарные условия, 13
социальные причины и бедность, 13, 14
См. также в главах о конкретных заболеваниях Программы реабилитации, глава 45 агент, несущий перемены, 408 детские мастерские по изготовлению игрушек, гле-вв49 инвалиды в качестве руководителей программ, 409 использование игровых площадок, глава 46 мероприятия по прогремме “РЕБЕНОК - ребенку", глева 47 местные реабилитационные центры получаемые выгоды, 413 примеры, глава 55, 515-522 проводимые мероприятия, 409, 412, 414 распространение и поддержка, 410 роль и значение, 284, 407, 411 направления деятельности, 410, 412 неродный теетр, главе 48 определение целей, 407 оценка прогреммы, 480-481 подход к создению прогремм реабилитации “снизу вверх” или “сверху вниз", АЗ, 405-406 подход, ориентированный на человека, 405-406, 477-481, 515-522 развитие в соответствии с требованиями жителей, 414 реебилитеция в дрмешних условиях, 409 создание, руководство и финенсирование, глвва 50 участие местных жителей, 405 учет выполненной реботы и предостевленных услуг, 484
См. также Общественные региональные (местные) программы реабилитации
PROJIMO (Program of Rehabilitation Organized by Disabled Youth of Western Mexico - Программе реебилитации, разработанная молодыми инвалидами Западной Мексики), 403, 414, 515-516 детская мастерская по изготовлению игрушек, 463-464 “Добро пожаловать в центр PROJIMO”, листовка, 481 игровая площадка для всех детей, глава 48, 411 изменение отношения к инвалидам, 403 инвалидные коляски, оделенные в центре PROJIMO, 613-624 любовь, секс и социальная адаптация, 491-492 мастерская для изготовления реабилитационных приспособлений и устройств, 484, 533-538 образование, руководство и финенсировение, 477-484, 537 помощь в проведении вакцинации, 16 распространение опыта. 414 расскезы о людях, работающих в центре PROJIMO, 123, 150-152, 192—193, 403-404, 458-461, 478-479 создение неродного теетре, 456-462 учеба в школе, 499
Проказа (лепра, болезнь Генсене), глава 26 вспомогательные приспособления, 221, 223-225 деформации, 222-225 диегноз, типы прокезы, 217-218 лечение, 220-221 литература, 638-639 обследование детей с целью выявления, 216, 226 обувь, 224-225 отношание общества и окружающих, 226 предупреждение, 226 причины, 215 пролежни (язвы), глава 24, 222-225 реекции, 219 симптомы, 216 традиционные верования, 215, 226
Пролежни, глава 24
и костные инфекции, 759, 222 лечение, 201-202 народные методы лечения, 794, 202 при наложении гипсовых повязок, 197 проказе (язвы), 215, 222-225
652 УКАЗАТЕЛЬ
Spina bifida, 167, 173
травме спинного мозга, 181-182, 185, 188, 194 профилактика, 173, 197-200
Протезы кистей, рук, крюки, 121, 227, 230, 531
Протезы нижних конечностей, глава 67 бамбуковый протез ноги, 521-522, 628-634 бинтование культи, 228, 626 деревянные протезы ног, 635 джайпурский протез ноги и ступни, 529, 636 защитные приспособления для культи из старых шин, 635 измерения, 627, 633, 636 использование полихлорвиниловых пластиковых труб, 632 коженые муфты, 635 короткие протезы для лиц с обеими ампутированными ногами, 227 литературе, 642 приспособление протезов к местным условиям, 3, 521, 529, 531—532, 636
Прогремма изготовления протезов нижних конечностей организации OHI (Теиланд), 521-522 протез из кожи и металлического стержня, 633 протез ноги, ампутированной выше колене, 521-522, 633-634
Профилактика (предупреждение) физических недостатков, глава 3, 112 вторичных физических недостатков, 16-18
См. также в конце глав, посвященных определенным физическим недостаткам
Психическое заболевание, 278
Р
Работа: возможности и профессиональная подготовка, глава 54
виды работ, выполняемых инвалидами, 509 слепыми, 255, 507, 509 умственно отсталыми, 280, 509
мастерские, работающие при поддержке спонсоров, 513
примеры работ, выполняемых инвалидами, 6-7, 11, 83, 93, 105, 110, 128, 151-152, 186, 190, 192-194, 202, 212, 280, 355, 356, 365, 367, 401, 405, 419, 467, 508, 509, 512-514, 517, 518, 522, 524, 526, 531, 535, 538, 540, 588, 590
приобретение профессиональных навыков, позволяющих занять достойное место в обществе, 506 продажа изготовленных из отходов ремесленных изделий, 510
профессиональное обучение, 512
работе в собственной мастерской, 508-510
на дому, 508
на ферме и в огороде, 505, 507-509, 517, 588
Развитие ребенка, главы 34 и 35
выработка навыков самообслуживания:
еда, глава 36
купание, глава 39
одевание, глава 37
отправление естественных нужд, глава 36 игрушки, способствующие резвитию. 316-318 литературе, 640
методические рекомендации по оказению ребенку помощи в развитии, 297-299
нормальное развитие ребенка, глава 34, 290-293 оценка физического и умственного резвития ребенке, 49-50, 292—294
причины замедленного развития, 287, 289 раннее стимулировение, глава 35, 289, 295
См. также Занятия с ребенком по развитию навыков и умений; Отставание в развитии
Размер головы, карта регистрации, 41
большая голова (гидроцефалия), 41, 167, 169
в кечестве причины слепоты, 167, 245 вследствие заражения гельминтеми, 52 оперативное вмешательство с целью шунтирования, 169
при Spina bifida, 41, 52, 167, 278 маленькея голове (микроцефалия), 41, 278
Рамы для лежания на боку, 572
Раннее стимулирование, см. Стимулирование, занятия, стимулирующие развитие
Растяжения, порванные связки, 131
Расщелина губы и расщелина нёба, 119, 120
См. также Врожденные дефекты
Рахит, 125
Реабилитационные мастерские, см. Мастерские для изготовления специальных приспособлений и оборудования
Реабилитация, 3
литература, 637-642
См. также Общественные региональные (местные) программы реабилитации, Программы реабилитации Ребенок с повышенной активностью (сверхактивный), 365-366
Ревматическая атака, глава 17, 129
Регистрационные листы
назначение регистрационных листов, 22, 36 предназначенные для
выявления факторов, влияющих на развитие ребенке, 41
выяснения истории жизни ребенка, 37-38 измерения головы,41 ,
исследования нервной системы, 40
оценки развития ребенка, 50, 292-293
регистрации затрат, доходов и служб, создаваемых на базе региональной программы реабилитации, 484
физикального обследования, 39
Регуляция мочевого пузыря и кишечника, глава 25
запоры, 212
инфекции мочевых путей. 170, 210-211
катетеры, 204-208
при Spina bifida, глава 25, 170
травме спинного мозга, глава 25
программа опорожнения кишечника, 212-214
Рафлексы, 40, 93, 176
См. также Коленные (сухожильные) рефлексы
Речь, см. Общение, Гпухота
Рука, неполная или отсутствующая, 121
паралич вследствие родовой травмы (паралич Эрба), 127—128
С
Самообслуживание, см. Занятия с ребенком по развитию навыков и умений, Развитие ребенка
Самотравмирование, 363, 364
См. также Поведение
Санитария,13
и полиомиелит, 60
Семейные (наследственные) заболевания
болезнь Дауна, 281
врожденные дефекты, глава 12
глухота, глава 31
карликовость, 126
косолапость, 114-116
мышечная атрофия, 111
мышечная дистрофия, 109-111
мышечная слебость, 109-111
несовершенный остеогенез, 125
припадки (эпилепсия), 233-242, глава 29
Сиденье, специальное и приспособленное для инвелидных колясок, 607-612 для правильного расположения ребенке, 95, 323, 326, 673, 607, 608, 609, 610 для ребенка с детским церебральным пареличом, 95, 97, 98, 105, 285, 308, 323, 325, 326, 329, 591, 607-612 для ребенка с тяжелыми физическими недостатками, 285 измерение и подгонка, 591, 602 литература, 604-606
принятие решений о специальных сиденьях, глава 64 при Spina bifida, 174
приспособление сидений к специфическим нуждам, глава 65, 589-591, 60-612
приспособления для сидения, 5, 95, 97, 98, 103, 111, 308, 323, 416, 573
размещение ремней, мягких креплений и фиксирующих тело приспособлений, 95, 326, 527, 607, 609-612 рекомендации 326, 527, 592, 615
См. также Инвалидная коляска
Сила мышц, проверка, 27, 30-33
См. текже Физические упражнения
Скованность мышц, см. Мышечная спастичность
Сколиоз, см. Искривления позвоночника
Слабость
при артрите, 137, 138-140
прогрессирующая при мышечной дистрофии, 109
при проказе, 216
См. также Паралич, Полиомиелит
УКАЗАТЕЛЬ 653
Слепота и слабое зрение, глава 30
алфавит Брайля, 253
как пользоваться тростью для слепых, 251
ксерофтельмия (слепота, обусловленная неполно-
ценным питанием), 244
литература, 639
мероприятия по программе “РЕБЕНОК - ребенку", 447-454
надавливание на глаза, опасная привычка, 247, 364
неправильное применение глазных лекарств, 246 обучение слепого ребенка необходимым навыкем, 252-255
обучение слепого ребенка ходьбе без посторонней помощи, 250
предупреждение слепоты, 256
при артрите, 136, 245
болезни Дауна, 245, 279
проказе, 221-223
причины слепоты, 244-245, 246
проверка на слепоту, 452-453
работа, 253-255
раннеа стимулирование слепого ребенка, 247,248,290
социальные аспекты слепоты, 246
трахома, 245
у ребенка с множественными физическими и/или ум-
ственными недостатками, 283
школа и слепой ребенок, 253-254
См. также Заболевания глаз
Spina bifida, глава 22
вспомогательные приспособления, 170, 171, 172, 174
гидроцефалия (большая голова), 167, 169
лечение, 169
литература, 638
предупреждение и лечение пролежней, 167, 173, глава 24
предупреждение контрактур, 171
регуляция мочевого пузыря и кишечника, 170, глава 25
степень инвалидности, 168
Спинодержатель, щит для стояния, 574
Спорт, см. Игрушки, Оборудование игровых площадок Стимулирование, занятия, стимулирующие развитие, глава 35
в качвстее части программы “РЕБЕНОК - ребенку", 435
игрушки для раннего стимулирования, 317, 468-470 необходимость в дополнительном стимулировании, 295
раннее стимулирование, 289-290, 291, глава 35 рекомендации по оказанию ребенку помощи в развитии, 297-299
стимулирование слепого ребенка, 247, 248, 290
этапы построения программы раннего стимулирования, 296
См. также Развитие ребенка
Столбняк, 233
Столы и подносы, см. Доски, заменяющие стол
Странные движения
глаз, 40, 240, 241
тела, 89, 233
Стрептококковый фарингит в качества причины ревматической атаки, 153
Сустав
амплитуда движений, проверка, 27-29, 79
мышечная спвстичность, 89
"растянутые" суставы, 28
сросшиеся суставы, 56, 135, 137
тугоподвижность суставов, 52, 122, 135
, при артрогрипозе, 122 *
физические упражнения, глава 42, 139-149
См. также Боли а суставах, Боль в колене, Вывих, Деформации коленного сустева, Контрактуры
Сухость глаз, 244
См. также Заболевания глаз
т
Тазобедренный сустав, дефекты, глава 18, 34, 59, 69, 71, 73
болазнь Легга-Пертеса, 158
боль в тазобедренном суставе, 130, 155-158
вывих бедра, 155-156, 167 (см. также Вывих)
врожденные вывихи бедра, 155
мышечная спастичность, 156
контрактуры, 66, 71, 77, 79, 81, 101
коррекция с помощью физических упражнений, 373, 377, 380, 385 наклон бедра из-за укороченной ноги, 34, 163 при артрогрипозе, 122 керликовости, 126
проверка силы бедренных мышц, 31
Творчество инвалидов, 112, 437-440, 462, 463, 517-518 Театр, см. Народный театр Талежка, см. Щиты на колесах Тепловые методы лечения, 132-133 горячей водой, 102, 132 горячим воском (перафином), 132 для уменьшения мышечной спастичности, 102 при болях в суставах, 132, 372
Терапия, глава 1,3 как сделать ее функциональной и занимательной, глава 1 литература, 640
Тетраплегия (квадриплегия), 90, 175
Травма спинного мозга, глава 23 возможности для ходьбы, 177 вторичные физические недостатки, 181 контрактуры, 182-184 литература, 638 мышечная спастичность, 176 нарушения мочеиспускания и регуляция функции мочевого пузыря, 178, 181, 187-766, глава 25 нарушения функционирования кишечника и его регуляция, 178, 787-788, глава 25 первичная помощь при травме позвоночника, 780 потеря чувствительности, 7 75 предупреждение, 14 причины квадриплегии (см.) и параплегии (см.), 175 прогноз при травме позвоночника, 766, 176-179, 191 программы, выполняемые лицами с травмой спинного мозга, 518-519 пролежни, предупреждение и лечение, 181-182, глава 24 ребота, выполняемея лицами с травмой спинного мозге, 179, 191, 192-193 самообслуживание, 789 секс и брак, 778, 492 транспортировка человека, получившего травму, 780 уровень расположения травмы, 768, 175, 176 физиотерапия и правильное расположение, 182-184 физическая реебилитация при утрате защитных функций, 185-187
Травмы глаз, см. Заболевания глаз
Традиционные верования, обычаи и люди с физическими недостетками, А4,226, 242, 244, 402, 531, 532 ампутация, 531-532 объяснение причин припадков (эпилепсии), 242, 402 слепоты, 244-246, 247 отношение к больным проказой, 226 инвалидам, стремящимся создать семью, 491 Традиционные методы лечения и терапия глаз при помутнении зрения, 246 ожогов, 232 пролежней и язв, 202, 231
Транспортировка людей, получивших травму, 780 Трехколесные велосипеды, 604, 605, 606 Трости, 394, 587 для слепых, 255 при артрите, 143, 393 различные модели, 587
Трудовая терапия, 3
Туалеты, уборные и горшки встроенные в инвалидные коляски, 189, 619, 821 конструкции, 341-344, 436, 487
Туберкулез позвоночника, глава 21, 767
Туберкулез суставов, 737
У
Уборная во дворе, см. Туалеты Укороченная нога, см. Длина ног Умственная отсталость, глава 32 болезнь Дауна, 279-281 и детский церебральный паралич, 87,88, 704 кретинизм (гипотиреоз), 282 оказание помощи умственно отсталым детям, 280—281 причины, 278 ребенок с несколькими тяжелыми физическими и/или умственными недостатками, 283-285
654 УКАЗАТЕЛЬ
Умственное развитие
карта, 293
оценка, 36
Упражнения на увеличение амплитуды движений, см. Физические упражнения
Устройства для измерения положения суставов, 43-47
Ф
Фенобарбитал (фенобарбитон), 236,237
Физикальное обследование, глава 4
для диагностики искривления позвоночника, 34, 162-163
разницы в длине ног, 34
карта для оценки мышечной силы, 33
проверка амплитуды движения суставов, 27-29
на наличие вывиха бедра, 155, 156
ребенка с полиомиелитом, 67-68, 69
силы мышц, 30-33
регистрационные листы, 39-41
Физические недостатки и создание необходимых условий в семье и обществе, 485-490
идентификация физических недостатков, глава 6 литература, 637-642
множественные физические и/или умственные недостатки, глава 33
обследование и оценка состояния ребенка с физическими недостатками, глава 4
оценка возможностей коррекции деформаций, 530 оказание помощи учителям и детям в понимании детей с физическими недостатками, глава 47
оценка улучшения состояния ребенка, глава 5 предупреждение, глава 3, 112
Физические упражнения, глава 42
активные и пассивные, 373
выполнение физических упражнений
во время развлечений, игр или работы, 83, 128, 190, 230, 367, 369, 377, 389, 392
в процессе повседневной деятельности, 5-8, 11, 82, 83, 128, 186, 230, 528
для кистей рук, 379, 391-392
руки и плеча (паралич Эрба), 127-128
стоп, 82-83
улучшения положений, 96, 149, 164
улучшения равновесия или координации движений, 306—307, 325, 369
инструктажные листы по выполнению физических упражнений для родителей, 10—11,382-391
литература, 640
меры предосторожности при выполнении физических упражнений, 183, 374-376, 528
после ожогов, 232
при ампутациях конечностей, 229,230
артрите, 138-152
детском церебральном параличе, 102, 103, 105, 376, 377
искривлениях позвоночника, 164
квадриплегии, 183
косолапости, 115
полиомиелите, 63, 65, 69-70, 71, 82, 84, 85
проказе, 224
приспособления для физических упражнений, 82, 83, 229-230, 368-369, 373, 376, 388-392, 578
растягивающие упражнения для коррекции контрактур, 75, 83-85, 115, 229, 368, 372, 383-385
типы и примеры упражнений, 367
упражнения на увеличение амплитуды движений, глава 42, 224, 368, 370-373, 378-381
упражнения на укрепление мышц
без движений, 132, 140-142,367
с движениями 139-142, 230, 367, 378, 388-391
Физическое развитие, карта оценки состояния, 292 Фиксирующие устройства, см. Ортопедические аппараты, фиксаторы Финансирование центра реабилитации, 482-484
X
Хламидия в качестве причины слепоты, 245
Ходьба, возможности для нее при
детском церебральном параличе, 93
полиомиелите, 71
Spina bifida, 168
травме спинного мозга, 177, 179
См. также Приспособления для ходьбы
ц
Центры реабилитации, см. Программы реабилитации. Общественные региональные (местные) программы реабилитации
ч
Частотность распространения физических недостат-кев, А4, А6
у мальчиков и девочек, А12 Чистота, см. Купание и чистота
ш
Шины, см. Ортопедические аппараты, фиксаторы Шины, использование старых автомобильных и велосипедных шин и камер
в качестве оборудования для игровой площадки, 418-425
приспособлений для физических упражнений, 148, 373, 376, 422, 576
средств реабилитации, 105, 148, 150, 200, 201, 344, 346, 421, 545, 587, 590, 595-597, 601, 616, 621, 624, 631, 634, 635
для изготовления обуви, 225, 543-544
Школа, см. Образование
щ
Щиты на колесах, 98, 612
для неровной и гладкой поверхности, 98
для придания стоячего положения ребенку с ампутированными ногами, 229
инвалидные коляски со щитом для лежания, 229, 618-619
при Spina bifida, 172
э
Эмоциональные (психологические) проблемы
при ампутированных конечностях, 531
при травме спинного мозга, 178-179
у глухого ребенка, 257-260
у родителей ребенка с несколькими тяжелыми физическими и/или умственными недостатками, 283-284
См. также Поведение, проблемы и способы их решения Эпилепсия, см. Припадки
ю
Юношеский ревматоидный артрит, см. Артрит юношеский, Ревматическая атака
Я
Язвы, возникающие вновь
остеомиелит (костные инфекции), 159, 160, 173, 196, 222
пролежни, вызывающие воспаление костной ткани, 173, 196, 222
туберкулез позвоночника, 165
Язык жестов и знаков, 263,264,266-273
как часть комплексного общения, 264,265
обучение языку жестов и знаков, 267-270
полезные жесты и знаки, 270-273
рассказ о языке жестов и знаков, 4
См. также Гпухота
Эта книга состоит из 3 частей
ЧАСТЬ 1: РАБОТА С РЕБЕНКОМ И ЕГО СЕМЬЕЙ (ГЛАВЫ 1-43)
Это самая большая часть книги; включенные в нее главы содержат:
ГЛАВЫ 2-5: рекомендации по ознакомлению с материалами этой книги и общие сведения о занятиях с детьми, имеющими физические недостатки.
ГЛАВЫ 6-33: подробную информацию об определенных физических недостатках.
ГЛАВЫ 34-35; сведения о ребенке, который медленно усваивает необходимые навыки и отстает в развитии.
ГЛАВЫ 36-41: советы, как помочь ребенку с физическими недостатками стать более самостоятельным.
ГЛАВЫ 42-43: материалы по выполнению специальных упражнений, включая технику пользования костылями, палками и инвалидными колясками.
ЧАСТЬ 2: ДЕТИ-ИНВАЛИДЫ И ОБЩЕСТВО (ГЛАВЫ 44-55)
рекомендации по разработке местной программы реабилитации и привлечению населения к социальной интеграции детей с физическими недостатками.
ЧАСТЬ 3:
РАБОТА В МАСТЕРСКОЙ (ГЛАВЫ 56 -67)
рекомендации по созданию мастерской и изготовлению вспомогательных приспособлений, инвалидных колясок, ортопедических аппаратов и средств реабилитации.
ССЫЛКИ НА СТРАНИЦЫ
Обычно глава, в которой рассматривается какой-либо определенный физический недостаток, не включает все сведения, необходимые для полного удовлетворения нужд ребенка. Вам необходимо также обратиться к другим главам. Есть несколько способов найти то, что вам необходимо.
• Когда вы будете читать какую-либо главу, на ее страницах вам часто будут встречаться ссылки, например “(см. с. 471)”. Это значит, что вы можете обратиться к странице 471, на которой найдете более детальную информацию по интересующей вас теме.
• Чтобы найти все места в книге, где приводится важная информация, касающаяся определенного физического недостатка или рассматриваемой темы, воспользуйтесь УКАЗАТЕЛЕМ.
• В конце некоторых глав, при ознакомлении с которыми необходима дополнительная информация, приводится перечень ссылок на другие части этой книги (см., например, с. 75).
Очень важно, чтобы вы научились отыскивать эти ссылки и умело ими пользовались. Если вы этого не сделаете, полученная вами информация о потребностях ребенка будет
неполной.
ПОМНИТЕ! Лучшим способом научиться пользоваться этой книгой является ознакомление с ней под руководством опытных работников службы реабилитации.