В. Я. КРАЕВСКИЙ
АТЛАС
МИКРОСКОПИИ ОСАДКОВ мочи
Москва Медицина 1976
УДК 616.5+616.97/084.4/
КРАЕВСКИИ В. Я. Атлас микроскопии осадков мочи. М., «Медицина», 1976, 168 с., ил.
Атлас достаточно полно отражает разнообразие картин при микроскопии осадков мочи. Цель его — облегчить врачам клинических лабораторий и студентам медицинских институтов, изучающим и пользующимся лабораторной клинической диагностикой, разобраться более детально во всем полиморфизме мочевых осадков при их микроскопии. Атлас состоит из шести разделов, в которых подробно изложена техника приготовления микроскопических препаратов, классификация мочевых осадков, представлены как часто, так и редко встречающиеся соли, показан весь полиморфизм эпителиальных клеток, различные виды цилиндров, лейкоциты и эритроциты, болезнетворные и неболезнетворные бактерии, грибы, животные паразиты. Кроме того, представлены препараты и описания осадков мочи при некоторых наиболее распространенных заболеваниях, а также дополнительные методы исследования с целью обнаружения клеток злокачественных опухолей, методы выявления скрытой пиурии, дифференциация мочевых камней и сростков.
Атлас предназначен для врачей клинических лабораторий.
Атлас содержит 186 цветных рисунков, 2 таблицы, библиографию из 13 названий.
„ 50600—284
К----------— 2-76
039(01)-76
(С) Издательство «Медицина»-Москва-1976
ПРЕДИСЛОВИЕ
Цель данного атласа — облегчить врачам, клиническим лаборантам и студентам медицинских институтов, изучающим и пользующимся лабораторной клинической диагностикой, разобраться более детально во всем полиморфизме мочевых осадков при их микроскопии.
В данном атласе использованы работы А. Я. Альтгаузена, В. Е. Предтеченского, В. С. Гулевича, А. Л. Мясникова, Й. Тодорова, А. А. Шелагурова, Е. М. Тареева, Г. Ридера и М. Туль-чинского, а также ряд исследований, выполненных автором настоящего труда — практическим врачом В. Я. Краевским.
Вполне понятно, что любое лабораторное исследование, как бы совершенно оно ни было, имеет ценность только во взаимосвязи с клиникой. И результаты микроскопических исследований всегда нужно сопоставлять с клинической картиной болезни. Нам хотелось бы думать, что предлагаемый атлас будет полезен как врачам-лаборантам, так и врачам-клиницистам всех специальностей.
Профессор | И. И. ФЕДОРОВ |
ВВЕДЕНИЕ
Моча является экскретом, в котором находятся в виде водного, а отчасти и коллоидного раствора различные органические и неорганические вещества. Кроме растворенных составных частей, в моче имеются также нерастворенные вещества в кристаллическом и аморфном состоянии, называемые неорганизованными осадками, и форменные элементы, получившие название организованных осадков.
К неорганизованным осадкам относятся все соли, органические соединения и лекарственные вещества, осевшие в моче в виде кристаллов или аморфных тел. К организованным осадкам относятся цилиндры и все клеточные элементы — эритроциты, лейкоциты, эпителиальные клетки.
Характер солей, выпавших в осадок, зависит не столько от их концентрации в моче, сколько от коллоидного состояния, pH и других свойств мочи.
Обычно свежевыпущенная моча прозрачна. После стояния в ней образуется мутное облачко — nubecula, состоящее из слизи, лейкоцитов, эпителиальных клеток мочевыводящих путей и различных солей. Значительный осадок, появляющийся после стояния мочи, объясняется изменением реакции мочи и снижением температуры.
В физиологических условиях у здоровых людей после обильного потоотделения может также выпасть осадок в моче в связи с увеличением ее концентрации.
Дифференциация осадков мочи производится путем микроскопирования. Для получения осадка мочу, собранную в чистую (лучше стерильную) посуду, оставляют на 1—2 ч для отстаивания. Если в ближайшие часы не представляется возможным исследовать мочу, то для предупреждения ее разложения, в особенности в теплое время года, В. Е. Предтеченский советует прибавлять к моче различные консервирующие вещества: хлороформную воду (5—7,5 мл хлороформа на 1 л воды) в количестве 20—30 мл на 1 л мочи, кристаллик тимола
или насыщенный раствор буры в соотношении '/5 объема мочи. Бура действует антисептически, не осаждает белок и в то же время предупреждает выпадение в осадок уратов. После отстаивания мочи осадок тщательно собирают со дна пипеткой, переносят его в центрифужную пробирку и центрифугируют 10 мин при 1500 об/мин или 6 мин при 3000 об/мин. Затем быстрым наклоном пробирки сливают с осадка прозрачный верхний слой, а оставшийся осадок переносят на предметное стекло пипеткой с тонко оттянутым концом и покрывают покровным стеклом. Надо стараться перенести осадок с минимальным количеством жидкости, чтобы покровное стекло покрыло его полностью. Большая капля расплывается, колеблется, что сильно затемняет картину.
Микроскопию препарата начинают с малого увеличения (ок. Х10, об. 10) для общего обзора. При этом легче обнаруживаются цилиндры, группы и скопления эритроцитов и лейкоцитов, крупные кристаллы, друзы из них, а затем для детального изучения препарата переходят на большое увеличение (ок. Х10, об. 40), при этом более отчетливо выявляется структура элементов, а измененные и фрагментированные эритроциты, лецитиновые зерна и другие элементы обнаруживаются только при большом увеличении. Конденсор при этом опускают и слегка суживают диафрагму.
Иногда даже по одному внешнему виду осадка можно иметь относительное представление о его характере. Плотные осадки— это осадки солей, причем белый осадок — фосфаты, а розовый — ураты. Рыхлые осадки — это осадки форменных элементов: белый — это лейкоциты, а бурый — эритроциты. Иногда некоторые составные части осадка (соли или форменные элементы) бывают настолько обильными, что густо покрывают все поля зрения и затрудняют микроскопирование. Возникает необходимость в дополнительных мероприятиях для устранения помех. Так, при большом количестве в осадке уратов А. Я. Альтгаузен рекомендует растворять их следующим образом: после центрифугирования мочу с осадка сливают и вместо нее наливают теплую водопроводную воду. Взбалтывают и вновь центрифугируют. Если розового осадка нет, то можно готовить препарат для микроскопирования. Если же осадок еще остается, то эту процедуру повторяют несколько раз, вплоть до его исчезновения. При очень обильном осадке уратов их можно быстрее растворить, если пользоваться реактивом Селена, состоящим из 5 г борной кислоты и 5 г буры,
растворенных в 100 мл горячей дистиллированной воды. После центрифугирования мочу с осадка сливают и вместо нее наливают указанный реактив, взбалтывают и центрифугируют. Ураты при этом легко растворяются, а сам реактив не влияет на структуру форменных элементов осадка.
Осадок аморфных фосфатов и трипельфосфатов растворяется 10% соляной кислотой, но в связи с тем что соляная кислота одни форменные элементы разрушает, а другие изменяет, следует готовить два препарата: один из осадка непосредственно после центрифугирования, а другой из осадка, полученного после обработки 10% раствором соляной кислоты.
Осадок из эритроцитов растворяют (гемолизируют), прибавляя дистиллированную воду.
При обильном количестве лейкоцитов моче дают некоторое время отстояться до появления на дне осадка. Из верхнего, менее мутного слоя отсасывают в центрифужную пробирку мочу, центрифугируют, а затем приготавливают препарат для микроскопии.
Перед микроскопией всегда следует определять реакцию мочи, проще всего лакмусовой бумагой. Известно, что такие соли как мочекислый натрий и калий, мочевая кислота и др. встречаются только в кислой моче, а такие, как углекислая известь, трипельфосфаты, мочекислый аммоний, бывают только в щелочной или нейтральной моче.
Пользуясь таблицей растворимости осадков (см. приложение), можно производить микрохимические реакции под микроскопом для идентификации той или другой соли. Для этого с одной стороны покровного стекла кладут кусочек фильтровальной бумаги, что вызывает присасывающее действие, а с другой — капают соответствующий реактив. При этом под микроскопом можно наблюдать растворение осадка, образование других кристаллов или видеть неизменившийся осадок.
Нужно, однако, учитывать, что эти изменения происходят не мгновенно, а требуют иногда нескольких минут экспозиции.
Для быстрой ориентации в характере осадка при микроскопическом его изучении С. Л. Эрлих предложил следующую классификацию мочевых осадков.
Солевой тип. Осадок состоит преимущественно из солей. Форменных элементов немного—единичные лейкоциты, единичные клетки полиморфного эпителия мочевого пузыря, а у женщин — еще и клетки многослойного плоского эпителия влагалища. Белка нет.
Десквамативный тип. К нему относится осадок женской мочи со значительным количеством плоского эпителия наружных половых органов. Лейкоциты единичные в поле зрения. Осадок при усиленном шелушении эпителия других органов (мочевой пузырь и др.) без элементов воспаления (лейкоцитов, эритроцитов) и при отсутствии белка.
Иногда в моче встречаются эпителиальные клетки, резко отличающиеся от нормального эпителия своей формой, размерами, наличием вакуолей, больших ядер и ядрышек. Они располагаются как изолированно, так и группами. Такие клетки встречаются иногда при раке мочевого пузыря вне периода распада при отсутствии значительного количества эритроцитов и лейкоцитов.
Катаральный тип. Здесь преобладают элементы катарального воспаления — значительное количество слущенного эпителия, лейкоциты, слизь. Лейкоциты лежат чаще всего скоплениями, перемешиваясь с эпителием вагины, уретры, простаты, матки, в слизистых нитях и клочках. Белок чаше бывает в виде следов, а иногда вообще отсутствует. Этот тип осадка наиболее частый.
Гнойный т и п. Он характерен для нагноительного процесса в мочеполовом тракте. Часто имеется макроскопически видимый гнойный осадок. Микроскопически лейкоциты покрывают все или почти все поля зрения. Количество белка больше, чем при катаральном осадке, но оно не коррелирует с числом лейкоцитов, а зависит от количества экссудата, примешанного к моче. Большое количество белка бывает при гнойном (хроническом и остром) воспалении почек и лоханок. Воспалительные явления в других отделах мочеполового тракта протекают с меньшим количеством белка. Эпителия обычно бывает мало или он отсутствует в связи с гибелью покровного эпителия при гнойных процессах.
Геморрагический тип. Он характеризуется наличием большого количества эритроцитов. Макроскопически осадок бурый, однородный, состоящий из эритроцитов, но часто в нем имеются включения в виде кровяных сгустков разных размеров. Однако даже при отсутствии видимых на глаз сгустков или свертков крови, часто при микроскопическом исследовании осадка обнаруживаются буроокрашенные волокна фибрина. Подобный тип осадка характерен для туберкулеза, новообразований, камней мочевого тракта, а также геморрагического нефрита.
Почечный тип. Для него характерно наличие белка в моче, цилиндров и почечного эпителия. Количество белка варьирует от следов с единичными цилиндрами и почечным эпителием в осадке до нескольких процентов с большим количеством разных цилиндров и почечного эпителия.
Некротический тип. При данном типе осадка имеется наличие некротических элементов: 1) эластические волокна, свидетельствующие о некрозе ткани (туберкулез, новообразования, абсцесс и др.); 2) казеозный распад, иногда с гигантскими многоядерными клетками (элементы распада туберкулезного бугорка); 3) кристаллы гематоидина, образующиеся в некротических очагах с кровоизлияниями. Иногда мелкие некротические очаги содержат волокнистую или фибриноидную основу, бывают пронизаны микробами.
НЕОРГАНИЗОВАННЫЕ ОСАДКИ МОЧИ
Как уже было сказано выше, в зависимости от реакции мочи в осадок выпадают те или другие соли. Одни встречаются преимущественно в кислой моче, другие — в щелочной. Ниже приводится классификация осадков в зависимости от реакции мочи. Амфотерная моча может содержать в осадке вещества одной и другой групп. Необходимо учитывать, что если в кислой моче развивается 'гниение и брожение, ее реакция изменяется и тогда в щелочной моче могут оказаться соли, характерные для кислой мочи.
Кислая моча
Мочевая кислота
Мочекислые соли (ураты) Фосфорнокислый кальций Сернокислый кальций (гипс) Гиппуровая кислота Щавелевокислый кальций (оксалат кальция)
Щелочная моча
Фосфорнокислая аммиак-магнезия (три-пельфосфат)
Аморфные фосфорнокислые земли
Кислый мочекислый аммоний
Нейтральный фосфорнокислый магний
Углекислый кальций
Щавелевокислый кальций (оксалат каль-ция)
ОСАДКИ КИСЛОЙ МОЧИ
МОЧЕВАЯ КИСЛОТА
В физиологических условиях мочевая кислота (C5H4N4O3) встречается при большой концентрации мочи, после обильной мясной пищи, после обильного потоотделения. В патологических условиях осадок мочевой кислоты наблюдается при усиленном распаде ядер клеток — при лейкозах, разрешающейся пневмонии, при облучении рентгеновыми лучами. Для сохранения мочекислых соединений в растворе и препятствия их
выпадения в осадок большую роль играет наличие защитного коллоида. При тяжелой почечной недостаточности нарушается способность почек образовывать аммиак, нейтрализующий кислую реакцию мочи, вследствие чего выпадают в осадок кристаллы мочевой кислоты.
Из сказанного ясно, что наличие большого количества мочевой кислоты в мочевом осадке не является диагностическим патогномоничным симптомом подагры и камнеобразования в почках.
Обычно мочевая кислота бывает в виде желтых, желто-зеленых и бурых или буро-фиолетовых кристаллов. Наличие большого количества мочевой кислоты определяется макроскопически в виде буро-желтого или золотисто-желтого песка.
Основная форма кристаллов мочевой кислоты ромбическая. При округлении двух противоположных тупых углов получается форма так называемого точильного камня либо веретенообразная (рис. 1, 2). Если же два противоположных острых угла ромба отсечены, то образуются шестиугольные таблички (рис. 3, 4). При наслоении кристаллов друг на друга образуются бочкообразные формы (рис. 5, 6). При перекрещивании и слипании кристаллов мочевой кислоты между собой образуются формы друз, подсолнечника (рис. 7) и розеток (рис. 8).
Иногда кристаллы мочевой кислоты бывают столь неправильной формы, что их можно определить только по желтой окраске и одновременному присутствию в осадке типичных кристаллов мочевой кислоты. Встречаются также кристаллы в виде конусов и бутылкообразные (рис. 9). В сильно концентрированной моче могут наблюдаться формы кристаллов мочевой кислоты в виде палочек, образующих снопы с расхождением лучей к периферии от центра (рис. 10). Игольчатые кристаллики мочевой кислоты образуют вязанки и розетки (рис. 11). При долгом стоянии кислой мочи кристаллы мочевой кислоты спаиваются, образуя кристаллы-близнецы, дающие редкие формы гимнастических гирь, песочных часов (рис. 12). При мочекислом диатезе с наличием почечных камней наблюдается вытягивание острых углов типичных ромбических кристаллов в копьевидные формы, которые, наслаиваясь на другие кристаллические формы, образуют на них наросты в виде шипов (рис. 13, 14). Одна из редких форм мочевой кислоты — кристаллы в виде гребней (рис. 15). В сильно кислой моче преобладают копьевидные формы, в менее кислой моче — формы бочек и точильных камней.
Четырех- и шестиугольные бесцветные, или почти бесцветные кристаллы мочевой кислоты в виде табличек могут образовываться как самопроизвольно, например при лейкозах, так и при искусственном охлаждении мочевой кислоты (рис. 3 и 16). Их очень легко принять за кристаллы цистина, но последние более правильной формы и более тонкие. Кроме того, они растворяются в аммиаке, а мочевая кислота — только в едких щелочах.
Если в моче одновременно с уратами в значительном количестве имеются и кристаллы мочевой кислоты, то они по краям имеют розовато-красное окрашивание, обусловленное наличием в моче пигментов уробилина и урохрома (см. рис. 1).
Иногда мочевая кислота образует очень мелкие кристаллики, располагающиеся кучками в виде рыхлых пластинок (рис. 17).
При желтухе мочевая кислота встречается в виде кристаллов, напоминающих штыки, балки и розетки, грязно-зеленожелтого цвета (рис. 18, 19).
Редко наблюдается синеватый или фиолетовый цвет кристаллов мочевой кислоты, обусловленный производными индикана.
После приема салола, салициловой кислоты цвет кристаллов мочевой кислоты может стать серо-фиолетовым или черным (рис. 20). В связи с большим полиморфизмом кристаллов мочевой кислоты иногда возникают затруднения в их идентификации. В таких случаях прибегают к микрохимическим реакциям.
Характерна мурексидная проба, заключающаяся в том, что к небольшому количеству испытуемых кристаллов добавляют несколько капель концентрированной азотной кислоты, подогревают на водяной бане до выпаривания. Образуется красноватая масса, которая от прибавления аммиака окрашивается в пурпурно-красный цвет, а от прибавления едкой щелочи — в фиолетово-синий цвет.
Вторая характерная микрохимическая реакция заключается в том, что от прибавления 10% едкой щелочи кристаллы мочевой кислоты растворяются, а после прибавления уксусной или соляной кислоты вновь выделяются в кристаллической форме — в виде четырех- и шестиугольных мелких желтых и светло-желтых табличек, маленьких точильных камней и крестов (рис. 21) или, что бывает реже, в виде клиновидной, ланцетовидной или копьевидной формы (рис. 22).
Растворение, однако, происходит не сразу. Постепенно контуры кристаллов мочевой кислоты становятся все более изъеденными вплоть до полного растворения. Образование новых кристаллов после подкисления соляной или уксусной кислотой тоже происходит через некоторое время.
МОЧЕКИСЛЫЕ СОЛИ
Синоним: ураты.
Уратами называются встречающиеся в кислой моче соли мочевой кислоты. В основном это натриевые и калиевые соли (С5НзЫа\4О3; C5H3KN4O3), реже — соли кальция и магния. Кислый мочекислый аммоний [C5H3(NH4) N4O3] является единственной солью мочевой кислоты, встречающейся в щелочной моче. Если при стоянии в моче образуется окрашенный осадок и реакция остается кислой, то это осадок мочекислых солей — уратов. Осадок окрашивается уроэритрином и уробилином в кирпично-красный, розовый, мясной, реже глинистый, желтый, серо-желтый цвет (рис. 23, а, в). Отсюда и его название Sedimentum lateritium. Редко осадок уратов бывает бесцветный (рис. 23, б).
Выпадение в осадок мочекислого натрия происходит по реакции двойного обмена между растворенными нейтральными уратами и кислым фосфорнокислым натрием. При этом нейтральные ураты превращаются в кислые, легко выпадающие в осадок в связи с их трудной растворимостью. Охлаждение мочи благоприятствует выпадению уратов. При подогревании осадок уратов растворяется. Растворяются ураты и от прибавления соляной и уксусной Кислот, но с последующим образованием кристаллов мочевой кислоты в виде мелких ромбических табличек, неправильной формы точильных камней (см. рис. 21). От прибавления 10% едкой щелочи они бесследно растворяются. Все мочекислые соли дают характерную для мочевой кислоты мурексидную пробу.
Под микроскопом осадок уратов представляет собой окрашенные пигментами мочи зернышки, расположенные в виде кучек, полос, часто в виде мха (рис. 24, 25). Отдельные зернышки кажутся почти бесцветными и только в толстых слоях приобретают свою истинную окраску.
Откладываясь на слизистых свертках, они образуют ложные цилиндры, похожие на зернистые. Иногда они откладываются на истинных гиалиновых цилиндрах и эпителиальных клетках (рис. 26). Для отличия зернистых цилиндров от цилиндров с наслоением уратов следует производить микрохимическую реакцию с прибавлением соляной кислоты.
Иногда ураты бывают в таком количестве, что делают невозможной микроскопию осадка, закрывая собой все остальные форменные элементы. Для растворения их пользуются
реактивом Селена (см. Введение). Микроскопически ураты очень схожи с фосфатами и для их различия служат вышеописанные пробы на мочевую кислоту. Кроме того, зернышки фосфатов более крупные, лежат компактно, не окрашены пигментом ни в один из характерных для уратов цветов. Находятся фосфаты в щелочной моче, от прибавления уксусной кислоты не растворяются.
Осадок уратов особенно часто встречается при лихорадочных заболеваниях, при больших потерях воды (понос, рвота, потение), при лейкозах, кислом брожении мочи.
ФОСФОРНОКИСЛЫЙ КАЛЬЦИЙ
Синонимы: кристаллический фосфат кальция, фосфорнокислая известь.
Фосфорнокислый кальций (СаНРО4-2Н2О) встречается в слабокислой и амфотерной моче, а иногда даже в начале щелочного брожения. Кристаллы имеют вид клина или копья (рис. 27), лежат иногда изолированно, иногда группируясь в розетки, в которых острые концы обращены к центру, а тупые к периферии. Причудливо склеиваясь, они образуют друзы, веера, букеты, снопы, розетки (рис. 28, 29). Иногда фосфорнокислый кальций бывает в виде иглообразных кристаллов (рис. 30), группирующихся в пучки, похожие на тирозин, но в отличие от последнего легко растворяется в уксусной кислоте. Кристаллы фосфорнокислого кальция легко растворяются и в соляной кислоте. Фосфорнокислый кальций встречается также в форме тонких пластинок с неправильными краями (рис. 31, 32).
Эти соли обнаруживаются иногда у здоровых людей, но чаще наблюдаются при ревматизме, хлорозе и других видах малокровия.
СЕРНОКИСЛЫЙ КАЛЬЦИЙ
Синонимы: сульфат кальция, сернокислая известь, гипс.
Кристаллы сернокислого кальция CaSO4 встречаются редко и только в сильно кислой моче в виде длинных, бесцветных иголочек, а также в виде призм и табличек с косыми плоскостями, располагающимися либо изолированно, либо в виде
друз и розеток (рис. 33). Кристаллы сернокислого кальция очень похожи на кристаллы фосфорнокислого кальция. Однако в противоположность кристаллам фосфорнокислого кальция они не растворяются от прибавления аммиака, уксусной кислоты и очень мало изменяются от действия соляной кислоты. Иногда кристаллы сернокислого кальция встречаются в моче больных, лечащихся серными водами.
ГИППУРОВАЯ КИСЛОТА
Несмотря на то что некоторое количество гиппуровой кислоты (СбН5СО-НН-СН3СООН) всегда находится в моче человека в растворенном состоянии, в осадок она выпадает редко.
Характерная форма кристаллов гиппуровой кислоты — ромбическая призма. Иногда кристаллы образуют бесцветные иглы или таблички. Призмы, иглы, соединяясь между собой, образуют неправильные звездообразные формы (рис. 34). В отличие от мочевой кислоты гиппуровая кислота не дает положительной мурексидной пробы. В отличие от фосфорнокислых солей гиппуровая кислота не растворяется от прибавления уксусной кислоты, зато кристаллы гиппуровой кислоты легко растворяются в алкоголе. Увеличенное количество гиппуровой кислоты в моче наблюдается после приема ароматических кислот — салициловой и бензойной, а также после обильного приема растительной пищи и плодов, содержащих бензойную кислоту (черника, брусника и др.).
В мочевом осадке кристаллы гиппуровой кислоты бывают иногда при диабете, болезнях печени, при гнилостных процессах в кишечнике, иногда после пробы Квика — Пытеля. Обильный осадок кристаллов гиппуровой кислоты бывает у людей, живущих в жарких странах.
Диагностическое значение невелико.
ОСАДКИ ЩЕЛОЧНОЙ МОЧИ ФОСФОРНОКИСЛАЯ АММИАК-МАГНЕЗИЯ
Синоним: трипельфосфат.
Фосфорнокислая аммиак-магнезия, или трипельфосфат [Mg(NH4)PO4-6 Н2О],— это двойная фосфатная соль аммония и магния, содержащаяся в щелочной моче, особенно при ее щелочном брожении.
Кристаллы трипельфосфата относятся к ромбической системе. Они представляют собой бесцветные, трех-, четырех- и шестигранные призмы с косо спускающимися плоскостями на концах, похожие на гробовые крышки (рис. 35, 36, 37). Реже встречаются менее характерные формы кристаллов в виде санок (рис. 38), бородок пера, листьев папоротника, ножниц (рис. 39, 40).
При желтухе, особенно после долгого стояния мочи, кристаллы трипельфосфата окрашиваются пигментом в желтый цвет (рис. 41).
В осадке трипельфосфат часто бывает совместно с аморфными фосфатами (рис. 42).
Мелкие кристаллы трипельфосфата при недостаточном навыке микроскопии легко спутать с кристаллами оксалатов (щавелевокислого кальция), но первые легко растворяются от прибавления уксусной кислоты.
Кристаллы фосфорнокислой аммиак-магнезии выпадают в осадок при всех случаях ощелачивания мочи: при приеме растительной пищи, питье щелочных минеральных вод, при воспалении мочевого пузыря, в результате щелочного брожения мочи при долгом ее стоянии.
АМОРФНЫЕ ФОСФОРНОКИСЛЫЕ ЗЕМЛИ
Синонимы: аморфные фосфаты (фосфорнокислый кальций, фосфорнокислая магнезия).
Аморфные фосфорнокислые земли Са3(РО4)2, Mg3(PO4)2 встречаются в осадке щелочной и амфотерной мочи, часто вместе с трипельфосфатами (см. рис. 32, 42). Нередко они образуют на поверхности мочи опалесцирующую пленку. Под микроскопом осадок имеет вид бесцветных зернышек и шариков разной величины, собранных в неправильные кучки (рис. 43).
Фосфорнокислый земли схожи с уратами, но не дают положительной мурексидной пробы, не растворяются при нагревании, а, наоборот, выпадают еще в большем количестве за счет освобождения мочи от углекислоты. Они растворяются в соляной или уксусной кислоте, не образуя кристаллов мочевой кислоты, как ураты. Кроме того, в отличие от уратов они не окрашены и встречаются лишь в щелочной моче.
Обильное количество аморфных фосфатов, встречающееся иногда в осадке мочи, обусловливается сдвигом pH вправо, что в свою очередь зависит от задержки соляной кислоты в желудке, либо от потери ее с рвотными массами, а также наблюдаются при частых промываниях желудка.
КИСЛЫЙ МОЧЕКИСЛЫЙ АММОНИЙ
Синоним: биурат аммония.
Это единственная соль мочевой кислоты, находящаяся в щелочной моче, однако у детей мочекислый аммоний (C5H3(NH4) N4O3] выпадает и при кислой реакции мочи. Часто он находится совместно с кристаллами трипельфосфатов при щелочном или аммиачном брожении мочи.
Аммиачное брожение обусловливается разложением мочевины под влиянием фермента уреазы, вырабатываемого микроорганизмами.
Реакция проходит следующим образом:
CO(NH2)2 • 2Н2О+у реаза=СО(О • NH4)2 Мочевина	Карбонат аммония
Карбонат аммония, имея резко щелочную реакцию, переводит реакцию мочи в щелочную, а в связи с этим в осадок выпадают вещества, не растворимые в щелочных жидкостях.
Кристаллы мочекислого аммония имеют форму шаров желто-бурого или серо-желтого цвета (рис. 42, 44—46), по периферии которых могут быть отростки в виде шипов и лучей. Весь этот комплекс напоминает плод дурмана (рис. 47), корни растений (рис. 48). Наиболее часто колючие отростки отсутствуют, а вся поверхность шара покрыта тонкими шипами (рис. 47, 49).
Наблюдаются случаи, когда кристаллы мочекислого аммония лежат попарно, образуя форму гимнастических гирь (рис. 50). Изредка кристаллы мочекислого аммония образуют сильно преломляющие свет иглы и балки (рис. 51). Эти формы кристаллов появляются позже всех остальных форм при щелочном брожении мочи.
Кристаллы мочекислого аммония растворяются при нагревании и вновь выпадают в осадок при охлаждении мочи, растворяются в соляной и уксусной кислотах с последующим образованием кристаллов мочевой кислоты. При воздействии
на кристаллы мочекислого аммония едкими щелочами они растворяются с выделением пузырьков аммония.
Как и все соли мочевой кислоты, мочекислый аммоний дает положительную мурексидную пробу.
Встречается мочекислый аммоний при щелочном брожении мочи, цистите с аммиачным брожением в самом пузыре, при мочекислом инфаркте новорожденных, когда образуются солевые цилиндры — цилиндры мочекислого аммония (рис. 52).
Соли мочекислого аммония могут входить в состав почечных и пузырных камней, а у детей встречаются камни, целиком состоящие из мочекислого аммония.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ фосфорнокислый магнии
Синонимы: кристаллический фосфат магния, нейтральная фосфорнокислая магнезия, трехосновная фосфорнокислая магнезия, кристаллическая фосфорнокислая магнезия.
Кристаллы этой соли встречаются редко и только в щелочной моче, а не в моче, находящейся в состоянии щелочного брожения.
Кристаллы нейтрального фосфорнокислого магния [Mg3(PO4)2-22 Н2О] представляют собой большие продолговато-ромбические таблички, заметные даже невооруженным глазом (рис. 53). Иногда два кристалла плотно прилегают друг к другу, иногда на диаметрально противоположных полюсах кристаллов имеются иглы. Они являются результатом более поздней кристаллизации. Встречаются кристаллы с шероховатой поверхностью, имеющие вид шагреневой кожи.
Кристаллы этой соли, как и все фосфаты, легко растворимы в уксусной кислоте и нерастворимы в щелочах. Они похожи на кристаллы сернокислого кальция (гипса), но никогда не образуют розеток и не встречаются в кислой моче.
УГЛЕКИСЛЫЙ КАЛЬЦИЙ
Синонимы: карбонат кальция, углекислая известь.
Эта соль встречается в моче человека довольно редко. Кристаллы углекислого кальция (СаСОз) представляют со
бой бесцветные шары с концентрической исчерченностью, по форме похожие на шары мочекислого аммония, но гораздо меньшие по размеру. Они лежат чаще всего попарно, либо группами по четыре, шесть, образуют форму гимнастических гирь, скрещенных барабанных палочек или розеток (рис. 54, 36). Углекислый кальций обычно наблюдается рядом с три-пельфосфатом и мочекислым аммонием (рис. 36, 44).
Кристаллы, напоминая сфероидальные формы оксалата кальция, отличаются от последних тем, что от прибавления любой кислоты легко растворяются с выделением пузырьков углекислоты.
ОСАДКИ, ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ В КИСЛОЙ И ЩЕЛОЧНОЙ МОЧЕ
ЩАВЕЛЕВОКИСЛЫЙ кальций
Синонимы: щавелевокислая известь, оксалат кальция.
Кристаллы щавелевокислого кальция (С2СаО4-3 Н2О) и другие оксалаты встречадотся при любой реакции мочи.
В норме щавелевокислый кальций находится в моче в растворенном состоянии благодаря присутствию в ней кислого фосфорнокислого натрия. Переход кислого фосфорнокислого натрия в нейтральную фосфорнокислую соль уменьшает степень кислотности мочи и способствует выпадению в осадок кристаллов щавелевокислого кальция. Это бывает при длительном стоянии мочи и начинающемся ее кислом брожении. В этом случае оксалаты часто встречаются одновременно с кристаллами мочевой кислоты (см. рис. 5). При этом нельзя говорить об абсолютном увеличении количества щавелевокислого кальция в моче, а только о его выпадении в осадок.
Кристаллы щавелевокислого кальция принадлежат к квадратной системе кристаллов. Они образуют сильно преломляющие свет октаэдры, одна ось которых длиннее двух других. При рассматривании их сверху виден прямоугольник с двумя перекрещивающимися диагоналями — форма почтового конверта (рис. 55). Иногда эти кристаллы настолько малы, что для их рассмотрения нужно прибегать к более сильному увеличению. Реже встречаются формы кристаллов в виде четырехгранных призм с пирамидками на их концах (рис. 56, 57).
Иногда можно видеть более крупные кристаллы с радиальной исчерченностью — сростки оксалатов (рис. 58).
Наблюдаются и сфероидальные формы кристаллов оксалата кальция, круглые с двойными контурами в виде спасательных кругов (см. рис. 58), имеющие сходство с эритроцитами, овальные, которые за счет имеющейся иногда перетяжки похожи на песочные часы и гимнастические гири (рис. 59). Эти кристаллы обычно окрашены в светло-желтый цвет, встречаются при избыточном выделении воды из организма (понос и рвота) и при отравлении щавелевой кислотой. Кристаллы, содержащие одну молекулу воды С2СаО4-Н2О, образуют форму пластинок с продольной исчерченностью и параллельной слоистостью (рис. 58). При желтухе кристаллы оксалата кальция окрашены в желтый цвет.
В физиологических условиях оксалат кальция бывает в моче при употреблении в пищу продуктов, богатых щавелевой кислотой: щавеля, салата, томатов, зеленого горошка, спаржи, винограда, апельсинов, яблок.
В норме осадок кристаллов оксалата кальция появляется только после длительного стояния мочи. Если же осадок появляется в свежевыпущенной моче, то при соответствующих клинических симптомах можно думать о наличии оксалатных камней. В этом случае в моче чаще всего находят мелкие кристаллы в виде двойных пирамид и октаэдров неправильной формы (рис. 60).
В патологических случаях обильное количество кристаллов щавелевокислого кальция бывает при диабете, у реконвалесцентов после тяжелых заболеваний.
Выделение оксалата кальция с мочой при полном исключении из рациона продуктов, содержащих щавелевую кислоту, может указывать на щавелевокислый диатез.
Кристаллы щавелевокислого кальция, в отличие от трипель-фосфата и углекислого кальция, растворяются только в сильных кислотах (соляной) и нерастворимы в слабых (уксусной).
РЕДКО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОСАДКИ МОЧИ
В особую группу выделены осадки, редко встречающиеся в моче. Они появляются только в патологических случаях. Это кристаллы ксантина, лейцина, тирозина, цистина, холестерина и др.
цистин
Цистин (C6H12N2S2O4) представляет собой наиболее труднорастворимую аминокислоту, которой богат протеин рогового вещества — кератин.
В нормальной моче цистин встречается в виде следов. При патологии обнаруживается при цистинозе — очень тяжелом врожденном заболевании, при котором цистин откладывается во всех тканях и органах. Причиной является нарушение цистинового обмена. Отложение цистина в почках ведет к образованию цистиновых камней и нарушению функции почек. Нарушается реабсорбирующая способность канальцев, в связи с чем цистин усиленно выделяется с мочой.
При врожденном нарушении выделения аминокислот, особенно цистина, наблюдается так называемая цистинурия. Это заболевание является наследственным (отмечается у многих членов одной семьи). Цистинурия не ведет к отложению цистина в тканях.
Кристаллы цистина встречаются как в кислой, так и в щелочной моче. Характерно, что моча, содержащая цистин в значительном количестве, бледна и имеет наклонность к щелочному брожению.
Кристаллы цистина — это правильные и неправильные шестиугольные таблички, часто наслаивающиеся друг на друга или соединенные в группы (рис. 61, 62).
Кристаллы цистина не растворяются в воде, спирте, эфире, но легко растворяются в аммиаке и соляной кислоте, что отличает их от мочевой кислоты, которая тоже иногда кристаллизуется в виде бесцветных табличек, но растворяется только в едких щелочах, в которых не растворяется цистин.
Для дифференциации можно пользоваться мурексидной пробой и специфической пробой на цистин.
К 3—5 мл мочи добавляют 2 мл 5% раствора цианистого натрия. Оставляют на 5—10 мин, затем добавляют несколько капель 5% раствора нит-ропрусида натрия. В присутствии цистина появляется пурпурно-красное окрашивание.
КСАНТИН
Ксантин (C5H4N4O2) является продуктом расщепления пуриновых оснований. Он представляет собой 2,6-диокси-пурин.
Кристаллы ксантина в моче встречаются чрезвычайно редко. Их наличие в моче приобретает диагностическое значение тогда, когда увеличение ксантиновых тел ведет к образованию пузырных и почечных камней. Кристаллы ксантина маленькие, почти одинаковой величины, имеют форму бесцветных ромбовидных табличек (рис. 63). Они похожи на кристаллы мочевой кислоты, но в отличие от последних не дают мурек-сидной пробы. Кроме того, кристаллы ксантина растворимы в аммиаке и соляной кислоте, а также при нагревании, что не свойственно кристаллам мочевой кислоты. Кроме того, имеется характерная реакция на ксантин.
При выпаривании ксантина с азотной кислотой образуется желто-белый осадок, который не изменяется и не исчезает от прибавления аммиака и при дальнейшем нагревании принимает фиолетово-красный цвет.
ЛЕЙЦИН И ТИРОЗИН
В моче здорового человека лейцин (C6H13NO2)—а-амино-изокапроновая кислота и тирозин (C9H11NO3) —пара-оксифе-нил-а-аминопропионовая кислота не встречаются. Они являются продуктами разложения белка и относятся к аминокислотам. В моче они обычно сопутствуют друг Другу и указывают на выраженное расстройство обмена веществ. Они встречаются преимущественно при отравлении фосфором, при деструктивных заболеваниях печени, например при острой желтой атрофии печени, неукротимой рвоте беременных, при пернициозной анемии, лейкозе.
Лейцин и тирозин редко выпадают в осадок произвольно. Это может быть только при обильном их содержании в моче, например при острой желтой атрофии печени. Тогда их находят в значительном количестве в зеленовато-желтом осадке мочи. В основном же они растворены в моче и для обнаружения их предварительно из мочи удаляют белок (если он имеется), затем мочу выпаривают до 0,2 объема и добавляют немного алкоголя. При этом выпадает осадок, который и исследуют под микроскопом.
Лейцин имеет вид блестящих шаров или друз желтоватого цвета с концентрической слоистостью. При большой величине шаров бывает иногда заметен рисунок, напоминающий поперечный срез дерева (рис. 64, 65).
Иногда на большом шаре лежат меньшие так, что за большой шар выступают только сегменты наслоенных меньших
шариков. Когда шары лейцина лежат кучками, они образуют вытянутые, слегка овальные формы (рис. 64). Лейцин сходен с мочекислым аммонием и жировыми каплями. От мочекислого аммония он отличается отсутствием колючек и шипов, своей характерной лучистостью и отрицательной мурексидной пробой. От жировых капель лейцин отличается более слабым лучепреломлением и нерастворимостью в эфире.
Тирозин, как более трудно растворимый, легче выпадает в осадок, и поэтому встречается несколько чаще, чем лейцин. Он имеет вид блестящих игл, окрашенных пигментом в желтоватый или зеленоватый цвет. Иглы чаще группируются в метелкообразные пучки, снопы или розетки (рис. 65), реже — лежат изолированно.
Тирозин растворяется при нагревании, легко растворим в аммиаке, едких щелочах, разбавленных соляной или азотной кислотах. Нерастворим в спирте, эфире, уксусной кислоте.
Легко смешать кристаллы тирозина с кристаллами нейтрального фосфорнокислого магния, которые тоже бывают в форме кристаллических игл, собранных в пучки (см. рис. 30), но последние легко растворимы в уксусной кислоте и нерастворимы при нагревании.
В моче или осадке тирозин можно обнаружить реактивом Миллона.
Реактив Миллона — 1 мл ртути растворяют в 9 мл дымящейся азотной кислоты, разбавляют равным количеством воды, через несколько часов фильтруют.
Смешивают равные количества мочи с реактивом Миллона и подогревают. При наличии тирозина выпадает красный осадок.
ХОЛЕСТЕРИН
В моче встречается редко. Появляется при хилурии, жировом перерождении почек, при эхинококке почек, цистите, холестериновых камнях.
Кристаллы холестерина Сг/ЬЦвО бесцветны, имеют форму тонких ромбических табличек, лежащих рядом и друг над другом с обрезанными углами и ступенеобразными уступами (рис. 66).
Кристаллы холестерина растворимы в эфире, горячем спирте, но не растворимы в щелочах и кислотах. Только от прибавления серной кислоты кристаллы начинают таять с краев.
После прибавления раствора Люголя, а затем серной кислоты, кристаллы принимают разноцветную окраску, напоминая калейдоскопические картинки (рис. 67).
БИЛИРУБИН
Билирубин (СзгНзв^Об) является желчным пигментом и бывает в моче редко, но в моче, богатой желчными пигментами, чаще, чем предполагалось раньше. Он встречается в мочевом осадке при гепатитах, острой желтой атрофии печени, при желтухе, вызванной раком печени, при инфекционных заболеваниях, при отравлении фосфором.
Кристаллы билирубина нерастворимы в воде, плохо растворимы в эфире и спирте, но растворяются в щелочах и хлороформе. С азотной кислотой дают зеленое окрашивание (реакция Гмелина).
Билирубин представляет собой игольчатые кристаллы, лежащие изолированно или собранные в пучки. Некоторые иглы слегка изогнуты. Цвет их варьирует от зеленовато-желтого до рубиново-красного. Нередко кристаллы билирубина отлагаются на лейкоцитах и эпителиальных клетках, билирубин бывает и в виде пигментных зерен различного цвета (вследствие его окисления) (рис. 68, см. рис. 41).
ГЕМАТОИДИН
Гематоидин — производное кровяного пигмента. По форме кристаллов он похож на билирубин, но не образует таких компактных пучков, как последний, и окрашен более интенсивно, кристаллизуется в виде игл и ромбов.
В отличие от билирубина кристаллы гематоидина не встречаются внутри клеток (рис. 69).
Гематоидин является одним из компонентов триады Эрлиха при некротическом типе мочевого осадка. Он образуется в центральных частях кровоизлияния вдали от живых тканей. В моче он встречается при хронических кровотечениях на протяжении мочевыводящего тракта, особенно, если кровь где-либо застаивается (калькулезный пиелит, абсцесс почки, простаты, новообразования, кровоизлияние и некроз после травмы).
Гематоидин не растворяется от прибавления едкого калия.
Азотная кислота вызывает скоро исчезающее синее окрашивание.
ГЕМОСИДЕРИН
Гемосидерин СзЛзз^РеОй— это железосодержащая часть гематина, образующаяся при отщеплении от гематина порфиринового кольца. Микроскопически он имеет вид пигментных зерен золотисто-желтого и золотисто-коричневого цвета, располагается большей частью внутри эпителиальных клеток, придавая им соответствующую окраску, и реже — внеклеточно (рис. 70).
Гемосидерин никогда не образует кристаллические формы.
Реакция на гемосидерин. На предметном стекле смешивают каплю мочевого осадка с 1—2 каплями приготовленной ex tempore смеси из равных частей 3% железистосинеродистого калия (желтой кровяной соли) и 5% соляной кислоты. Накрывают покровным стеклом и через несколько минут микроскопируют. При наличии гемосидерина выпадает голубой осадок берлинской лазури (рис. 71).
Выявление гемосидерина в моче является важным моментом в диагностике болезни Д4аркиафава—-особой формы хронической гемолитической анемии, характеризующейся внутрисосудистым гемолизом. Основным проявлением заболевания являются гемолитическая анемия, постоянная гемосидеринурия, периодические кризы ночной гемоглобинурии и сосудистые тромбозы. Однако часто наблюдаются случаи заболевания, когда единственным достоверным симптомом является почти постоянная гемосидеринурия.
ИНДИГО
Индиго C16H10N2O2-2H2O образуется из индикана — производного продукта гниения белковых веществ в кишечнике. Индикан представляет собой соль эфиросерной кислоты индоксила, которая при действии кислот распадается на индоксил и серную кислоту. Индоксил чрезвычайно нестоек и даже под влиянием кислорода воздуха окисляется, образуя воду и синий индиго.
2C8H7NO+2O = C16H10N2O2+2H2O.
Индоксил	Индиго
Индиго выделяется с мочой при абсцессах печени, цистите, гипертрофическом циррозе печени, при хронических воспалениях слизистой оболочки желудка и кишечника, особенно при непроходимости кишечника. Обычно же индиго образуется при щелочном брожении, гниении богатой индиканом кислой мочи.
Кристаллы индиго имеют форму глыбок (рис. 72), тонких игл или ромбических табличек, окрашенных в синий цвет (рис. 73, 74). Индиго можно распознать и макроскопически по синеватой окраске мочи и ее осадка. Кристаллы индиго нерастворимы в воде, трудно растворимы в алкоголе и легко растворимы в хлороформе и бензоле.
ЖИР И КРИСТАЛЛЫ ЖИРНЫХ кислот
Жир бывает в моче в виде сильно преломляющих свет шариков разного размера (рис. 75). Он встречается как в свободном состоянии, так и в виде включений в лейкоцитах, эпителиальных клетках и цилиндрах (рис. 76, 77). Это наблюдается при дегенеративных изменениях эпителия почечных канальцев, при большой белой почке.
Для выявления жира известно несколько методов.
1 % раствор осмиевой кислоты окрашивает жировые шарики в черный цвет (рис. 78). Судан III окрашивает капельки жира в красный цвет (рис. 79). Для получения хорошего препарата следует окраску Суданом III производить по способу Левинсона: две части насыщенного спиртового раствора Судана III смешивают с одной частью 10% раствора формалина. Смесь фильтруют. Высушенный на воздухе препарат помещают в краску на 10 мин (во избежание испарения спирта чашку с краской накрывают), промывают и микроскопируют.
Особенно большое количество жира выделяется с мочой при тропической хилурии, вызываемой глистами Schistosoma haematobium и Filaria sanguinis. Моча при этом имеет вид разбавленного молока. Большое количество жира в моче может быть и алиментарного происхождения — при употреблении в пищу большого количества рыбьего жира.
Всегда следует также учитывать возможность экзогенного происхождения жира, который может быть в моче в виде случайных примесей при загрязнении посуды, при смазывании им катетера и др. В моче иногда встречаются и кристаллы жирных кислот, имеющие слегка изогнутую иглообразную форму.
Они могут лежать изолированно или группируясь в пучки и звездообразные фигуры (рис. 80, 81).
Кристаллы жирных кислот, как и жир, легко растворимы в эфире и хлороформе. Для дифференциации кристаллов жирных кислот, лежащих изолированно от бактерий, служит окраска метиленовой синью, при которой бактерии окрашиваются в синий цвет, а кристаллы жирных кислот остаются без изменения.
ФЕНИЛГЛЮКОЗАЗОН
При нагревании раствора виноградного сахара с уксуснокислым фенилгидразином образуются кристаллы фенилглю-козазона. На этом принципе основана реакция определения виноградного сахара в моче.
Производится реакция следующим образом: 5 капель чистого фенил-гидразина смешивают с 10 каплями ледяной уксусной кислоты и прибавляют 15 мл насыщенного раствора хлорида натрия. К образовавшейся кашицеобразной массе приливают 10 мл исследуемой мочи. Кипятят на водяной бане 2 мин. При остывании выпадают игольчатые кристаллы фе-нилглюкозазона золотисто-желтого цвета. Если выпал аморфный осадок, его отфильтровывают, на фильтре растворяют горячим спиртом и к фильтрату прибавляют немного воды, а затем нагреванием осторожно выпаривают спирт. Выпадают кристаллы фенилглюкозазона.
Эта реакция очень чувствительна и дает положительный результат уже при 0,05% сахара в моче.
Кристаллы фенилглюкозазона представляют собой золотистые и желто-зеленые иглы, лежащие частью изолированно, частью образуя вязанки и розетки (рис. 82).
ОЗАЗОНЫ
С мочой, кроме глюкозы, могут выделяться и другие сахара (галактоза, лактоза, пентоза, фруктоза). Все они обладают способностью восстанавливать окись меди в реакции Гайнеса и азотнокислый висмут в реакции Ниландера.
Важно бывает отличить истинную глюкозурию от сахар-урии, вызванной не глюкозой, а другими видами сахаров. Для этого пользуются так называемой озазоновой пробой.
Озазоны (фенилозазоны)—производные моносахаридов и фенилгидразина. Этот термин отражает название производно
го гидразина и сахара, принимающего участие в их образовании (например, фенилглюкозазон, фениллактозон).
Озазоны — трудно растворимые в воде кристаллические вещества, обычно желтого или коричневого цвета. Форма кристаллов и температура их плавления у различных озазонов различна.
Это их свойство используется для дифференциации сахаров, главным образом глюкозы и лактозы (рис. 83—85).
Глюкозазоны образуют игловидные кристаллы, лежащие частью раздельно,"частью собранные в снопы. Они не растворяются при высокой температуре. Лактозазоны растворяются при высокой температуре. Их кристаллы собраны в кучки и напоминают по форме морских ежей.
КРИСТАЛЛЫ СУЛЬФАНИЛАМИДНЫХ ПРЕПАРАТОВ
Во время лечения большими дозами сульфаниламидных препаратов в моче могут появиться их кристаллы, которые сходны со многими кристаллами неорганизованных осадков мочи. Для их идентификации кроме микроскопического исследования рекомендуется пользоваться специально приготовленной индикаторной бумагой. Рецепт ее приготовления:
Индикаторную бумагу приготавливают из фильтровальной бумаги, которую пропитывают следующим составом: 1 г парадиметиламидобензальдегида, 2 мл концентрированной соляной кислоты, 98 мл 2,24% раствора химически чистой щавелевой кислоты. В присутствии сульфаниламидов индикаторная бумага окрашивается в ярко-желтый цвет.
Кристаллы белого стрептоцида весьма схожи с кристаллами нейтрального фосфорнокислого магния. Они представляют собой длинные, прозрачные образования с тенденцией к скоплениям. Уксусные сульфаниламиды образуют снопы и связки, состоящие из призматических кристаллов (рис. 86).
Кристаллы сульфатиазола (сульфазола) сходны с кристаллами мочевой кислоты. Они имеют вид шестиугольных пластинок, розеток, снопов с перетяжкой в центре (рис. 87).
Кристаллы сульфидина (сульфапиридина) напоминают форму точильного камня (подобно кристаллам мочевой кислоты), лепестка или ладьи. Иногда образуют большие конгломераты в форме лепестков цветка (рис. 88).
Кристаллы сульфазина (сульфадиазина) напоминают кристаллы мочекислого аммония. Они образуют темные плот
ные зеленоватые, шарики, иногда формой напоминают снопы, но перетяжка у них не центральная, а эксцентричная (рис. 89).
КРИСТАЛЛЫ АМИДОПИРИНА
При употреблении амидопирина внутрь моча принимает окраску от розово-красной (цвет семги) до винно-красной, причем эта окраска при прибавлении к моче хлороформа и взбалтывании переходит в хлороформ. Иногда в моче выпадает осадок, состоящий из красных игольчатых кристаллов, напоминающих кристаллы гематоидина (рис. 90).
Если мочу развести 1:1 2% раствором полуторахлористого железа, то она принимает аметистовую окраску.
ОСАДКИ КИСЛОЙ мочи
1.
Кристаллы мочевой кислоты в виде точильных камней, бочкообразной и веретенообразной формы. Некоторые из кристаллов по краям окрашены более интенсивно за счет пигментов мочи — урохрома и уробилина.
2.
Кристаллы мочевой кислоты в виде точильных камней правильной и неправильной формы, расположенные крестообразно и параллельно друг к другу.
3.
Кристаллы мочевой кислоты в виде бесцветных четырех- и шестиугольных табличек. Из осадка мочи при лейкозе.
4.
Кристаллы мочевой кислоты в виде сильно преломляющих свет четырех-, пяти- и шестиугольных табличек. Имеются овальные и почти круглые формы.
5.
Кристаллы мочевой кислоты бочкообразной формы и в виде точильных камней. Щавелевокислая известь (оксалаты) в форме почтовых конвертов. Все поле зрения покрывают грибы брожения овальной и круглой формы.
6.
Кристаллы мочевой кислоты бочкообразной формы, широкие крупнозернистые цилиндры. Из осадка мочи при хроническом нефрите.

9.
Кристаллы мочевой кислоты конусовидной и бутылкообразной формы.
10.
Кристаллы мочевой кислоты в виде снопов.
11.
Игольчатые кристаллы мочевой кислоты, образующие вязанки и розетки.
12.
Кристаллы-близнецы мочевой кислоты в форме гимнастических гирь и песочных часов.
13.
Кристаллы мочевой кислоты булавовидной и копьевидной формы. Видны также лейкоциты, измененные эритроциты и эпителиальные клетки. Из осадка мочи при кальку-лезном пиелонефрите.
14.
Кристаллы мочевой кислоты булавовидной и копьевидной формы. Наложения кристаллов мочевой кислоты в виде копья на другие формы кристаллов дают острые отростки, травмирующие мочевыводящие пути.
15.
Кристаллы мочевой кислоты в форме гребней.
16.
Кристаллы мочевой кислоты в виде почти бесцветных четырех- и шестигранных табличек. Фосфорнокислый кальций в форме глыбок, мицелий плесневого гриба.
17.
Мелкие кристаллы мочевой кислоты, сгруппированные в кучки в виде рыхлых пластинок.
18.
Кристаллы мочевой кислоты, напоминающие балки, штыки, розетки. Характерен грязно-зеленожелтый цвет. Из осадка мочи при желтухе.
19.
Кристаллы мочевой кислоты, расположенные в виде розеток и цилиндры, окрашенные в желтый цвет. Из осадка мочи при сифилитическом поражении печени и хроническом нефрите.
20.
Кристаллы мочевой кислоты, окрашенные от серо-фиолетового до черного цвета. Из осадка мочи после приема салола.
21.
Кристаллы мочевой кислоты в виде неправильной формы точильных камней и крестов. Окраска кристаллов от желтой до темно-желтой.
22.
Кристаллы мочевой кислоты копьевидной, клиновидной и ланцетовидной формы.
23.
Осадок уратов розоватого (а), глинистого (б) цвета, а также редко встречающийся бесцветный осадок (в) в про-
бирках.
24.
Ураты в виде мелких слегка желтоватых зернышек, сгруппированные в компактные кучки, напоминающие мох.
25.
Зернышки уратов, расположенные частью раздельно, частью собранные в малые кучки.
26.
Ураты, лежащие на гиалиновых цилиндрах и в промежутках между ними. Лейкоциты, эпителий, кристаллы мочевой кислоты. Из осадка мочи при хроническом нефрите.
27.
Кристаллы фосфорнокислой извести в виде клиньев и копий, расположенные частью раздельно, частью собранные в виде розеток. Из осадка мочи при ревматизме.
28.
Кристаллы фосфорнокислой извести в виде снопов, вееров и розеток.
29.
Кристаллы фосфорнокислой извести в виде снопов, вееров, букетов.
30.
Иглообразные кристаллы фосфорнокислой извести, собранные в розетки и вязанки. Напоминают тирозин.
31.
Кристаллы фосфорнокислой извести в виде неправильной формы пластинок. На них отложены зернышки аморфных фосфатов. Из осадка мочи при хлорозе.
32.
Кристаллы фосфорнокислой извести в форме обломков, пластинок, на которых наслоены бесцветные зернышки аморфных фосфатов. Кристаллы фосфорнокислой аммиак-магнезии. Из осадка нейтральной мочи здорового человека.
33.
Кристаллы сернокислого кальция в виде бесцветных игл и табличек, расположенные частью изолированно, частью собранные в виде розеток.
34.
Кристаллы гиппуровой кислоты в виде бесцветных ромбических табличек и призм. Часть призм лежит раздельно, часть наложены одна на другую, давая неправильные звездообразные фигуры. Осадок мочи после обильного приема брусники.
ОСАДКИ ЩЕЛОЧНОЙ МОЧИ
35.
Кристаллы трипельфосфа-та в форме гробовых крышек и различной величины призм.
36.
Кристаллы трипельфос-фата, углекислой извести в форме гимнастических гирь и аморфных масс. Из осадка мочи при щелочном брожении.
37.
Кристаллы трипельфос-фата, лейкоциты, частично набухшие, отдельные эпителиальные клетки. Хронический цистит, моча щелочной реакции.
38.
Кристаллы трипельфос-фата в виде санок, гробовых крышек с выщербленными краями и бородок пера. Из щелочной мочи при цистите.
39.
Кристаллы трипельфосфата в виде листьев папоротника. Из щелочной мочи при цистите.
40.
Кристаллы трипельфосфата, напоминающие по форме ножницы и бородки пера. Из щелочной мочи при цистите.
41.
Кристаллы трипельфосфата, лежащие раздельно и пластами, и эпителий, окрашенные желчными пигментами. Зубчатые кристаллы билирубина. Из мочи больного гепатитом.
42.
Аморфные фосфаты в виде бесцветных зернышек, собранных в кучки. Кристаллы трипельфосфата в форме гробовых крышек, мочекислый аммоний в форме шаров разной величины.
43.
Аморфные фосфаты в виде пыли и шариков разной величины, лежащие частью раздельно, частью собранные в кучки.
44.
Кристаллы мочекислого аммония в виде окрашенных шаров и углекислая известь в виде бесцветных шаров. Препарат из щелочной мочи.
45.
Кристаллы мочекислого аммония в виде мелких шаров серо-желтого цвета с фасетками. Препарат из щелочной мочи.
46.
Кристаллы мочекислого аммония в виде шаров, слипшихся между собой и образовавших сплошную массу. Препарат из щелочной мочи.
47.
Кристаллы мочекислого аммония в форме плодов дурмана.
48.
Кристаллы мочекислого аммония в форме корней. В препарате видны свежие эритроциты и кристаллы оксалатов. Препарат из кислой мочи в начале щелочного брожения.
49.
Кристаллы мочекислого аммония шаровидной и овальной формы.
50.
Кристаллы мочекислого аммония в форме гимнастических гирь. Препарат из щелочной мочи.
51.
Кристаллы мочекислого аммония в виде балок и игл, окрашенных в желтоватый цвет, лежащих раздельно, либо образуя звездообразные фигуры. Видны два кристалла трипельфосфата.
52.
Кристаллы мочекислого аммония в форме шаров, склеенных между собой и образующих цилиндры. Осадок мочи новорожденного при мочекислом инфаркте почки.
53.
Кристаллы нейтральной фосфорнокислой магнезии в виде больших табличек продолговато-ромбической формы с заостренной концевой гранью. Некоторые кристаллы срослись друг с другом, некоторые обломаны, встречаются свободно лежащие иглы и присоединенные к кристаллам. Из осадка щелочной мочи.
54.
Кристаллы углекислой извести в форме гимнастических гирь, скрещенных барабанных палочек, розеток. Осадок мочи после обильного приема растительной пищи.
ОСАДКИ, ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ В КИСЛОЙ И ЩЕЛОЧНОЙ МОЧЕ
55.
Кристаллы оксалата кальция в виде почтовых конвертов. Из осадка мочи после обильного приема пищи, содержащей щавелевую кислоту.
56.
Кристаллы щавелевокислой извести в форме призм с пирамидками на концах. Из осадка мочи больного сахарным диабетом.
57.
Кристаллы щавелевокислой извести в виде почтовых конвертов с концевыми пирамидками.
58.
Кристаллы оксалата кальция в форме шестиугольных табличек. Кристаллы характерной формы почтовых конвертов, песочных часов, спасательных кругов и неправильной формы с продольной исчерченностью. Оксалатные сростки в виде друз. Из осадка мочи при отравлении щавелевой кислотой.
59.
Кристаллы оксалата кальция в форме гимнастических гирь, песочных часов. Почти все кристаллы имеют легкую желтоватую окраску и сильно преломляют свет.
60.
Мелкие кристаллы оксалата кальция в виде двойных пирамид и октаэдров неправильной формы. Из осадка мочи при наличии оксалатных камней.
РЕДКО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОСАДКИ МОЧИ
61.
Кристаллы цистина в виде шестиугольных табличек правильной и неправильной формы. Эритроциты. Лейкоциты. Моча при цистинурии.
62.
Кристаллы цистина в виде шестиугольных табличек, частью наслоенных одна на другую. Из осадка слабокислой мочи при цистинурии с почечными камнями.
63.
Мелкие бесцветные кристаллы ксантина в виде ромбических табличек, похожие на кристаллы мочевой кислоты. Из осадка мочи при ксантиновых камнях мочевого пузыря.
64.
Лейцин в форме шаров разной величины с концентрической и продольной исчерченностью. Часть шаров слиплась. Из осадка мочи при острой желтой атрофии печени.
65.
Кристаллы тирозина в виде изолированных игл и собранных в пучки и звезды. Лейцин в форме шаров, имеющих лучистую и круговую исчер-ченность. Из осадка мочи при острой желтой атрофии печени.
66.
Кристаллы холестерина в виде бесцветных табличек со срезанными углами и уступами. Осадок мочи при жировом перерождении почек.
67.
Кристаллы холестерина в виде табличек пестрой окраски, обработанные раствором Люголя и серной кислотой.
68.
Кристаллы билирубина в виде игл, звездочек и аморфных пигментных зерен, лежащие свободно и внутри клеток. Клетки в состоянии набухания и перерождения. Из осадка мочи при гепатите.
69.
Кристаллы гематоидина иглообразной и ромбической формы, расположенные внеклеточно, местами собраны в пучки. Из осадка мочи при раке мочевого пузыря.
70.
Гемосидерин. Расположен как внутри клеток, так и внеклеточно. Имеет золотисто-коричневый цвет.
71.
Гемосидерин. Обработка по Perles.
72.
Индиго в форме глыбок и обломков, выделившихся при щелочном брожении мочи с обильным содержанием индикана.
73.
Индиго в форме неправильных ромбических табличек, местами собранных в кучки. Из осадка щелочной мочи при цистите.
74.
Индиго в форме игл, собранных в виде пучков и звездочек. Осадок щелочной мочи с большим содержанием индикана.
75.
Жировые шарики разной величины, лежащие на волокнах фибрина. Лейкоциты. Эритроциты. Из осадка мочи при гематурии.
76.
Жировые шары, расположенные внутри эпителиальных клеток и лейкоцитов, гиалиновые цилиндры с наслоением жировых капелек. Из осадка мочи при нефрите.
77.
Жировые капли, наслоенные на цилиндры, лейкоциты и эпителий. Большое количество белковых зернышек, лежащих вне форменных элементов и как бы опыляющих цилиндры.
78.
Жировые капли, окрашенные осмиевой кислотой.
79.
Жировые капли, окрашенные Суданом III. Капли лежат частично раздельно, частично включены в цилиндры и эпителий. Из осадка мочи при вторично сморщенной почке.
80.
Иглообразные кристаллы жирных кислот, расположенные изолированно и в виде пучков и звезд. Из осадка мочи при туберкулезе почек.
81.
Кристаллы жирных кислот в виде игл, слегка окрашенных в желтый цвет. В группы игл включены мелкие жировые капли. Из мочевого осадка при хроническом нефрите.
л
82.
Кристаллы фенилглюко-зазона в форме игл, окрашенные в желто-зеленый цвет и собранные в пучки и розетки. Получены из мочи больного диабетом после обработки фенилгидразином.
83.
Галактозазон. Кристаллы короче, чем кристаллы глюкозазона и соединены в компактные кучки.
84.
Фруктозазон. Кристаллы собраны в кучки в виде копий.
85.
Лактозазон. Кристаллы соединены в мелкие кучки, напоминающие морских ежей.
86.
Кристаллы белого стрептоцида.
87.
Кристаллы сульфазола.
88.
Кристаллы сульфидина.
90.
Кристаллы амидопирина в форме игл. Из осадка мочи после длительного приема амидопирина.
ОРГАНИЗОВАННЫЕ ОСАДКИ МОЧИ
ЭПИТЕЛИЙ
Эпителиальные клетки в моче имеют различное происхождение. Они попадают в нее при прохождении мочи по мочевыводящим путям. Отдельные клетки плоского эпителия мочевого пузыря и эпителия влагалища (у женщин) бывают в моче в норме.
При патологических состояниях создаются условия для более обильной десквамации эпителия, в связи с чем его количество в моче увеличивается.
При этом могут изменяться физико-химические свойства мочи, в результате чего эпителий подвергается дегенеративным изменениям и теряет свой нормальный вид — разбухает, приобретает зернистость, в нем появляются капельки жира.
В связи с большим полиморфизмом эпителиальных клеток бывает трудно точно определить место их слущивания.
Ориентировочно разграничивают эпителий мочевых канальцев и эпителий мочевыводящего тракта. Однако эпителий мочевых канальцев очень похож на эпителий глубоких слоев мочевого пузыря и с уверенностью можно говорить о клетках почечного эпителия только в том случае, если одновременно с ними имеются белок и цилиндры, встречающиеся при остром и хроническом поражении почек.
Почечный эпителий (эпителий мочевых канальцев) по величине чуть больше лейкоцитов (12—25 мкм), округлой или реже многоугольной формы. Ядро по отношению к размеру всей клетки крупное, круглое (рис. 91). Клетки почечного эпителия легко подвергаются белковой (зернистой) или жировой (липоидной) дистрофии. Тогда протоплазма клеток становится зернистой или содержит капельки жира, сильно преломляющие свет. Клетки почечного эпителия лежат иногда изолированно, частично скоплениями черепицеобразно одна над другой (см. рис. 91). При остром нефрите они могут насла
иваться на цилиндры, образуя так называемые эпителиальные цилиндры (см. рис. 114). Почечный эпителий бывает окрашенным в бурый цвет от кровяного пигмента при геморрагиях и в желтый — при наличии в моче желчных пигментов (рис. 92).
Эпителий лоханок и мочеточника представляет собой (по А. А. Заварзину) переходный тип эпителия. Эти клетки средней ширины, различной длины, с хорошо контури-рованным, довольно значительным по величине ядром. Протоплазма зернистая. Форма клеток грушевидная, веретенообразная или овальная, часто они снабжены одним или двумя отростками — «хвостами» (рис. 93). В связи с тем что эпителий лоханок и мочеточника морфологически похож на эпителий мочевого пузыря, необходимо при микроскопии учитывать реакцию мочи и количество белка. При пиелите и пиелонефрите протеинурия больше, чем при цистите, реакция мочи — кислая.
Эпителий мочевого пузыря (многослойный, плоский, полиморфный эпителий). Это большие клетки, величиной до 30—60 мкм. Протоплазма зернистая. В клетках бывает по 1—2 ядра, в которых находятся блестящие маленькие ядрышки.
Эпителий верхнего слоя слизистой оболочки пузыря имеет многоугольную или закругленную форму, эпителий среднего слоя — веретенообразную форму (рис. 94). Клетки глубокого слоя слизистой оболочки имеют овальную или кругловатую форму, некоторые снабжены отростками наподобие клеток лоханочного эпителия (рис. 95). Клетки эпителия мочевого пузыря встречаются как изолированно, так и в виде скоплений и групп.
Большое количество клеток эпителия мочевого пузыря встречается при остром цистите и после приема некоторых лекарственных веществ. При хроническом цистите их в осадке гораздо меньше. В норме в моче обнаруживаются только единичные клетки.
Железистый эпителий (эпителий простаты). В неизмененном состоянии он узкий, цилиндрической формы с большим круглым или овальным ядром. Клетки иногда имеют отростки, часто соединены в группы. Многие клетки имеют у основания полоску кровяного пигмента. Легко подвергаясь жировой дистрофии, он часто встречается в виде небольших круглых клеток с включениями из жировых капель.
Обычно вместе с эпителием простаты встречаются лецитиновые зерна, слоистые тельца и сперматозоиды. При простатитах, кроме того, встречается значительное количество лейкоцитов (рис. 96).
Эпителий влагалища и слизистой оболочки наружных половых органов также относится к типу многослойного плоского эпителия. Это большие клетки 40— 70 мкм, многоугольной формы, резко контурированные, с центрально расположенным ядром. Лежат они чаще всего в виде скоплений (рис. 97).
Эпителиальные клетки слизистой оболочки влагалища встречаются в значительном количестве даже у здоровых женщин, но особенно много их бывает при вагинитах.
ЛЕЙКОЦИТЫ
В моче в норме встречаются единичные лейкоциты (до 5—8 в поле зрения). В зависимости от реакции мочи лейкоциты имеют различный вид. В кислой моче они зернистые, круглые, ядро их состоит из нескольких долей (рис. 98). Дольчатость эта легко различима после прибавления уксусной кислоты. В щелочной моче дольчатость ядер исчезает, лейкоциты набухают, увеличиваются в размерах (рис. 99). В резко щелочной моче они разрушаются.
В щелочной моче величина лейкоцитов в связи с их набуханием приближается к величине клеток почечного эпителия. Для их дифференциации следует обращать внимание на резкие, четкие контуры и характерное ядро клеток почечного эпителия. Кроме того, при окраске раствором Люголя лейкоциты приобретают бурый цвет за счет имеющегося в них гликогена, а клетки почечного эпителия окрашиваются в слабо-желтый. При гематурии лейкоциты бывают часто окрашенными от примеси кровяного пигмента.
Лейкоцитурия (пиурия) — выделение с мочой большого количества лейкоцитов (10—12 и больше в поле зрения) имеет важное диагностическое значение и является признаком воспалительного процесса в мочевыводящих органах (пиелит, пиелонефрит, туберкулез почек, цистит, уретрит). При острых гло-мерулонефритах лейкоциты в моче бывают в небольшом количестве (не более 15—20 в поле зрения), а при хронических гломерулонефритах их выделяется еще меньше или может да
же не быть. Истинная лейкоцитурия обусловлена примесью лейкоцитов к моче в любом отделе мочевого тракта в связи с воспалительным процессом в нем. Гнойная моча наблюдается при гнойных воспалениях мочевыводящих органов или при прорыве в мочевые пути гнойников из соседних органов — «ложная пиурия». Иногда большое количество лейкоцитов в моче бывает за счет примеси выделений из "половых органов у женщин.
Важно бывает определить место происхождения пиурии. Большой гнойный осадок бывает при цистите. Осадок при этом тягучий, вязкий, моча щелочной реакции, часто содержит аморфные фосфаты, трипельфосфаты, микробы и резко перерожденные лейкоциты. Гной почечного происхождения дает рыхлый осадок, реакция мочи кислая. Наряду с большим количеством лейкоцитов имеются овальные и хвостатые клетки лоханочного эпителия. Склеиваясь нитями фибрина и слизью, а также откладываясь на гиалиновых цилиндрах (рис. 100, 109), лейкоциты могут образовывать лейкоцитарные цилиндры, которые относятся к так называемым ложным цилиндрам (см. рис. 122).
Для выяснения степени пиурии и выявления скрытой пиурии производится подсчет лейкоцитов в счетных камерах по методу Каковского — Аддиса или Нечипоренко (см. ниже описание этих методов).
Иногда в моче обнаруживаются эозинофилы, отличающиеся от других лейкоцитов обильной равномерной, преломляющей свет зернистостью. Наличие их в моче может указывать на аллергическую природу заболевания.
ЭРИТРОЦИТЫ
Эритроциты несколько меньше лейкоцитов, имеют дискообразную форму с центральными углублениями, гомогенно окрашены в характерный желто-зеленый цвет. Ядра и зернистость в протоплазме отсутствуют (рис. 101). Окраска и форма эритроцитов меняются в зависимости от реакции мочи и ее концентрации. В кислой концентрированной моче края эритроцитов (оболочка) иногда зазубриваются, и они приобретают вид плода дурмана (рис. 102). При длительном пребывании эритроцитов в моче слабой концентрации они теряют гемоглобин и выглядят в виде бледных колец «теней эритроцитов»
(рис. 103). В щелочной моче эритроциты быстро разрушаются.
Таким образом, деление эритроцитов мочевого осадка на измененные и неизмененные не имеет первостепенного значения для решения вопроса об источнике гематурии. Основное значение имеет реакция и концентрация мочи и длительность пребывания эритроцитов в ней.
Обнаружение единичных эритроцитов в моче — явление нормальное. О микрогематурии говорят только в случае нахождения эритроцитов в каждом поле зрения (более 1000 в 1 мл мочи). При изменении цвета мочи от примеси крови (1 мл в 1 л мочи) говорят о макрогематурии.
Гематурия бывает истинной и ложной. Ложная гематурия — это примесь крови к моче не из мочевыводящих путей. Она наблюдается у мужчин при простатите, туберкулезе и раке предстательной железы, у женщин — при генитальных кровотечениях и менструации. При истинной гематурии кровь в мочу попадает из почек и мочевыводящих путей. Наличие ее может быть обусловлено воспалительными или опухолевыми процессами или продвижением камней. В данном случае важно установить, из какого отдела мочевой системы происходит кровотечение. Для этого пользуются иногда трехстаканной пробой.
Больной последовательно собирает мочу в 3 стакана при одноразовом мочеиспускании. Если моча окрашена кровью в первой порции, то это кровотечение из уретры. Если моча равномерно окрашена во всех трех порциях, то источником кровотечения являются почки или мочеточники. Когда источником кровотечения является мочевой пузырь — сильнее всего окрашена последняя порция мочи.
При очаговом кровотечении из почек, лоханок, мочеточников, мочевого пузыря в моче наблюдаются иногда лентовидные или червеобразные сгустки. Более крупные сгустки — пузырного происхождения, более мелкие — лоханочного. Кровотечение из мочеточнийа дает длинные, тонкие сгустки, а кровотечение из уретры — толстые, короткие.
Образование эритроцитарных цилиндров или наслаивание эритроцитов на гиалиновые цилиндры (рис. 104, 105, 119) определенно указывает на почечное происхождение эритроцитов.
Следует иметь в виду, что в моче могут встречаться дрожжевые клетки, которые очень похожи на эритроциты (см. рис. 145). В спорных случаях под покровное стекло вводят каплю 5% уксусной кислоты. При этом эритроциты гемолизируются, а дрожжевые клетки остаются без изменения.
ЦИЛИНДРЫ
Мочевые цилиндры представляют собой слепки мочевых канальцев, образующиеся из свернувшегося в канальцах белка и клеточных элементов мочи. Это продолговатые образования цилиндрической формы, прямые или изогнутые, с тупыми, закругленными или обломанными концами. Величина их варьирует.
Они, как правило, бывают в моче, содержащей белок, и в виде исключения — в безбелковой моче нередко после физической нагрузки.
Нет соответствия между количеством белка в моче и количеством цилиндров в осадке. Это объясняется тем, что белок, составляющий основу цилиндров, не во всякой моче свертывается. При резко кислой реакции в моче почти не остается растворимого белка, но есть много цилиндров., В щелочной моче цилиндры образуются редко и быстро в ней растворяются. Различают цилиндры истинные и ложные.
Истинные цилиндры. Гиалиновые цилиндры. Они однородны по составу, очень нежны и бледны, особенно при застойной почке (рис. 106). Гиалиновые цилиндры бывают прямые и извитые (рис. 107, 108). Концы их закруглены или обломаны. Длина цилиндров достигает 1—2 мм, а ширина 10—50 мкм. Нередко из-за своей нежной структуры гиалиновые цилиндры трудно различимы. Для облегчения их нахождения следует затемнять поле зрения, опуская конденсор и сужая диафрагму микроскопа.
Гиалиновые цилиндры обрисрвываются при микроскопии резче, если мочевой осадок подкрасить разведенным водным раствором метиленового синего или йода.
Часто на цилиндры наслаиваются мочекислые соли и зернышки продуктов белкового распада, тогда гиалиновые цилиндры становятся похожими на зернистые. Дифференцировать их помогает то, что между наслоениями на гиалиновых цилиндрах остаются свободные участки, сквозь которые видна нежная гиалиновая основа (рис. 109). Моча, содержащая желчные пигменты, окрашивает цилиндры в желтый цвет. При геморрагическом нефрите цилиндры бывают окрашены в бурокрасный цвет.
Гиалиновые цилиндры могут встречаться в моче при всех заболеваниях почек. Однако наличие гиалиновых цилиндров в осадке мочи не всегда указывает на патологический процесс
в почках. Они наблюдаются при протеинурии различного характера— лихорадочной, застойной, ортостатической, после физической нагрузки и пр. Как патологический симптом, они приобретают значение при постоянном обнаружении и в значительном количестве, особенно при наложении на них эритроцитов и почечного эпителия.
Зернистые цилиндры. Они короче и толще гиалиновых, поверхность их покрыта мелкими зернышками, состоящими из белковых частиц (рис. ПО). Зернистые цилиндры представляют собой перерожденные и разрушенные клетки почечных канальцев. Кроме чисто зернистых цилиндров, встречаются еще жирно-зернистые цилиндры. В них одновременно с зернами белкового распада имеются включения из жировых капелек (рис. 111).
Наличие в осадке мочи зернистых цилиндров с несомненностью указывает на тяжелые дегенеративные изменения почечных канальцев.
Восковидные цилиндры. Отличаются от гиалиновых большей толщиной и желтоватым цветом (рис. 112). Они образуются в канальцах с широким просветом. Наиболее часто расширения канальцев возникают вследствие закупорки их просвета цилиндром, либо за счет уплощения эпителия при хронических процессах. Восковидные цилиндры обладают сильным лучепреломлением. Часто в них имеются щели и трещины (рис. 113). Встречаются они при тяжелых заболеваниях почек с преимущественным поражением и перерождением эпителия канальцев, чаще при хронических, чем при острых процессах.
Эпителиальные цилиндры. Заболевание почечной паренхимы с отслойкой канальцевого эпителия приводит к появлению в моче так называемых эпителиальных цилиндров, которые состоят из эпителия почечных канальцев. Эпителиальный цилиндр как бы пласт канальцевого эпителия (рис. 114). Кроме того, нередко наблюдается отложение почечного эпителия на поверхности гиалиновых цилиндров (рис. 115). При отложении на цилиндрах жироперерожденных клеток почечного эпителия цилиндры покрываются жировыми капельками разной величины (рис. 116).
Встречаются эпителиальные цилиндры при тяжелых дегенеративных изменениях канальцев в начале острого диффузного гломерулонефрита, хроническом гломерулонефрите, при так называемой большой белой почке.
Кровяные (гемоглобиновые) цилиндры. Это цилиндрические образования желто-коричневого или бурого цвета, похожие на зернистые цилиндры. Они образуются из выпавшего в осадок гемоглобина. Кровяной пигмент, кроме того, может находиться и свободно в осадке мочи в виде зернистого коричневого детрита (рис. 117). На кровяные цилиндры похожи цилиндрические образования из мочекислого аммония (рис. 118), последние растворяются при нагревании и прибавлении щелочи в противоположность кровяным цилиндрам.
Эритроцитарные цилиндры. Они могут состоять сплошь из эритроцитов (рис. 119), из цилиндрических сгустков крови, образовавшихся в мочевых канальцах и, наконец, из эритроцитов, наслоившихся на гиалиновые цилиндры. При этом эритроциты могут быть хорошо сохранившимися и измененными. В осадке мочи эритроцитарные цилиндры бывают при почечном кровотечении или остром воспалительном процессе в почках. При свежих кровотечениях почечного характера эритроциты бывают xopoirio сохранены. В поздних стадиях почечного кровотечения эритроциты теряют гемоглобин и обесцвечиваются. Наличие эритроцитарных цилиндров подтверждает почечное происхождение гематурии.
Цилиндроиды. Это длинные, бледные, нежные лентовидные образования, состоящие из слизи и напоминающие гиалиновые цилиндры, но отличающиеся большей длиной, расщеплением на концах и продольной исчерченностью (рис. 120).
От прибавления уксусной кислоты они не растворяются в отличие от цилиндров. Иногда цилиндроиды покрыты зернышками уратов, бактериями, клетками (рис. 121). Единичные цилиндроиды встречаются в моче и в норме. Значительное их количество бывает при воспалительных процессах слизистой оболочки мочевых путей. Часто они наблюдаются при стихании нефритического процесса. Диагностическое значение цилиндроидов спорно.
Ложные цилиндры. Наряду с истинными цилиндрами в моче встречаются цилиндрические образования органического и неорганического характера, имеющие только внешнее сходство с истинными цилиндрами и называемые ложными цилиндрами, или псевдоцилиндрами.
Лейкоцитарные цилиндры. Они встречаются не часто и представляют собой либо наслоение лейкоцитов на
гиалиновые цилиндры, либо удлиненные конгломераты из лейкоцитов, склеенные фибрином или слизью (рис. 122).
Цилиндры из мочекислого аммония. Встречаются в моче грудных детей при мочекислом диатезе. Они состоят из соединенных между собой гладких шаров мочекислого аммония (см. рис. 118). Эти цилиндры легко растворяются от прибавления едких щелочей, а также соляной и уксусной кислот с последующим образованием типичных кристаллов мочевой кислоты. Для их дифференцировки проводится мурек-сидная проба.
Цилиндры из уратов. Они напоминают зернистые цилиндры, но отличаются от последних тем, что растворяются при подогревании и прибавлении едкого кали.
Цилиндры из жировых капель. Десквамирован-ный и полностью жироперерожденный эпителий почечных канальцев образует так называемые цилиндры, в которых капельки жира связаны между собой слизью и нитями фибрина. Встречаются они преимущественно при жировом перерождении почек (см. рис. 76, 77).
Бактериальные цилиндры. Чаще всего бактериальные цилиндры бывают при гнойном эмболическом нефрите, вызванном пиемией (рис. 123). Они схожи с зернистыми цилиндрами, но отличаются тем, что красятся анилиновыми красками и противостоят действию кислот и щелочей. При внимательном рассмотрении можно видеть, что они состоят из одинаковых палочек или кокков, часто подвижных.
Яичковые цилиндры. Это слизистые слепки семенных канальцев, встречаются при сперматорее. По форме они напоминают гиалиновые цилиндры, но шире последних (рис. 124). Иногда отличие их от гиалиновых цилиндров бывает настолько затруднено, что приходится принимать во внимание дополнительные данные (см. таблицу).
ОСНОВНЫЕ РАЗЛИЧИЯ ГИАЛИНОВЫХ И ЯИЧКОВЫХ ЦИЛИНДРОВ
Вид цилиндров	Указание на заболевание почек	Наличие сперматозоидов в осадке мочи	Наличие белка в моче
Гиалиновые цилиндры	Есть	Не обязательно	Имеется
Яичковые цилиндры	Нет	Обязательно	Не обязательно
Кроме выше перечисленных ложных цилиндров, часто встречаются скопления аморфных фосфатов на слизи, напоминающие зернистые цилиндры. Различие в том, что они исчезают при растворении фосфатов, кроме того, они не всегда имеют характерную для цилиндров форму (рис. 125).
ПРОЧИЕ ОРГАНИЗОВАННЫЕ ОСАДКИ
Среди организованных осадков могут встречаться уретральные нити, сперматозоиды и элементы новообразований.
Уретральные нити. Главной составной частью их является муцин. Уретральные нити являются продуктом слизистого секрета литтревских, купферовских и предстательной желез. Длина их от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров (рис. 126). Часто им сопутствуют сперматозоиды. Внутри уретральных нитей обычно находятся лейкоциты и эпителиальные клетки слизистых оболочек мочевых путей (рис. 127). При хроническом гонорейном уретрите в них нередко находят гонококки. Одновременное обнаружение уретральных нитей и гонококков имеет важное значение при решении вопроса о наличии у больного хронического гонорейного уретрита.
Для выявления нитей в пробирку собирают 10—15 мл первой струи утренней мочи, центрифугируют, затем микро-скопируют. Уретральные нити встречаются при хроническом уретрите как последствии гонореи, при долгой мастурбации, после воздействий механических и химических агентов на уретру (прижигание, катетеризация), при сперматорее и так называемой половой неврастении.
С п е р м а т о з о и д ы. Характерный вид сперматозоидов не позволяет их спутать ни с какими другими образованиями. Сперматозоид состоит из головки, средней части и хвоста. Головка грушевидной формы, сплющенная с боков. Затем идет средняя часть — шейка, которая, утончаясь кзади, переходит в тонкий жгутикообразный хвост (рис. 128). Длина головки 3—4 мкм, ширина 2—3 мкм, длина шейки 5—6 мкм, а хвостика 40—50 мкм.
При окраске эозином или метиленовым синим в задней части головки обнаруживается резко ограниченное интенсивно окрашенное образование. Передняя часть головки, шейка и хвостик окрашиваются слабо (рис. 129).
Встречаются сперматозоиды в мужской и женской моче после половых сношений, после поллюций, при сперматорее, при онанизме, после эпилептических припадков, при половой неврастении, после усиленного напряжения при дефекации.
Элементы новообразований. При опухолях почек, мочевого пузыря, предстательной железы с прорастанием в стенку мочевого пузыря в осадке мочи можно обнаружить отдельные бластоматозные клетки, их конгломераты и мелкие обрывки опухолевой ткани. Наличие обрывков опухоли можно заподозрить по их светло-розовому или беловатому виду при осмотре мочи даже невооруженным глазом. Однако обнаружение таких обрывков ткани еще не говорит о злокачественном характере опухоли (рис. 130). Вопрос решает микроскопическая картина.
Наличие атипических эпителиальных клеток, частично жироперерожденных, свидетельствует о вероятности раковой опухоли (рис. 131, 132). Иногда границы клеток совсем не видны, а определяются только их ядра (рис. 133). Об исследовании мочи с целью обнаружения элементов злокачественной опухоли см. также стр. 127.
ЭПИТЕЛИИ
91.
Почечный эпителий.
Круглые, овальные и полигональные клетки с круглым большим ядром. Лежат раздельно и собраны в виде черепиц.
92.
Почечный эпителий, окрашенный в желтый цвет. Осадок мочи при врожденном сифилисе, осложненном нефритом.
93.
Эпителий мочеточника и лоханок. Резкий полиморфизм клеток. Некоторые клетки имеют отростки.
94.
Эпителий мочевого пузыря (верхний и средний слои). Большие веретенообразные и многоугольные клетки. Из мочевого осадка при цистите.
95.
Эпителий мочевого пузыря (глубокий слой). Большой полиморфизм клеток. Имеются клетки с отростками. Из мочевого осадка при цистите.
96.
Эпителий предстательной железы. Клетки цилиндрической формы; некоторые сгруппированы. Жироперерожденные клетки. Слоистые тельца и сперматозоиды.
97.
Влагалищный эпителий. Большие многоугольные клетки с маленьким ядром и резко выраженной зернистостью протоплазмы. Клетки лежат изолированно и пластами. Встречаются также лейкоциты. Из осадка мочи при вагините.
ЛЕЙКОЦИТЫ
98.
Лейкоциты. Видна дольчатость ядер. Осадок обработан уксусной кислотой. Из кислой мочи при пиурии.
99.
Большое количество лейкоцитов в разных стадиях набухания и перерождения. Отдельные эпителиальные клетки и кристаллы трипельфосфатов. Осадок щелочной мочи при хроническом цистите.
100.
Свободно лежащие лейкоциты и лейкоциты, наслоенные на гиалиновые цилиндры, окрашенные в желтоватый цвет пигментом крови. Часть цилиндров покрыта уратами. Из осадка мочи при нефрите.
ЭРИТРОЦИТЫ
101.
Эритроциты разной величины и формы. Единичные лейкоциты. Из осадка мочи при почечном кровотечении.
102.
Эритроциты измененные и неизмененные. Некоторые имеют вид плода дурмана. Осадок кислой мочи при гематурии.
103.
Лейкоциты, окрашенные кровяным пигментом. Эпителиальные клетки.
104.
Эритроцитарные цилиндры. Эпителий мочевых путей. Эритроциты (частично измененные). Лейкоциты. Из осадка мочи при остром нефрите.
105.
Гиалиновые цилиндры с наслоением эритроцитов и лейкоцитов. Свободно лежащие эритроциты, лейкоциты и эпителиальные клетки. В центре восковидный цилиндр. Из осадка мочи при туберкулезе.
ЦИЛИНДРЫ
106.
Гиалиновые цилиндры нежной структуры. Полиморфный эпителий мочевого пузыря. Круглый почечный эпителий. Из осадка мочи при застойной почке.
107.
Гиалиновые цилиндры разной ширины, частично извилистые,	частично
прямые. Зернистые цилиндры, эпителий, лейкоциты. Из осадка мочи при хроническом нефрите.
108.
Гиалиновые цилиндры, большей частью извитые. Зернистые цилиндры, эритроцитарные цилиндры, цилиндроиды, почечный эпителий, лейкоциты. Из осадка мочи при вторично сморщенной почке.
109.
Гиалиновые цилиндры с наслоением лейкоцитов и зернистых продуктов распада белка. Свободно лежащие лейкоциты и кристаллы мочевой кислоты. Из осадка мочи при остром нефрите.
110.
Зернистые цилиндры с мелкой зернистостью белкового распада. Из осадка мочи при хроническом нефрите.
111.
Зернистые и жирно-зернистые цилиндры. В некоторых из них жировые включения совместно с зернами белкового распада. Из осадка мочи при вторично сморщенной почке.
112.
Восковидные цилиндры. Резко контурированные однородные цилиндрические образования, местами с вдавлениями. Из осадка мочи при свинцовом отравлении.
113.
Восковидные цилиндры. Некоторые с трещинами и надрывами. Зернистые цилиндры, лейкоциты, эпителиальные клетки. Из осадка мочи при хроническом нефрите.
114.
Эпителиальные цилиндры, состоящие из десква-мированных клеток почечного эпителия. Из осадка мочи при нефрите.
115.
Почечный эпителий, отложенный на гиалиновых цилиндрах. Из осадка мочи при большой белой почке.
116.
Гиалиновые цилиндры с отложением на них жироперерожденных эпителиальных клеток. Свободно лежащие жироперерожденные эпителиальные клетки. Из осадка мочи при вторично сморщенной почке.
117.
Кровяные цилиндры из свернувшегося гемоглобина. Свободно лежащий кровяной детрит. Из осадка мочи при почечном кровотечении.
118.
Цилиндры из мочекислого аммония, похожие на кровяные цилиндры. Из осадка мочи при мочекислом инфаркте.
119.
Эритроцитарные цилиндры, гиалиновые цилиндры с наслоением эритроцитов и лейкоцитов. Свободно лежащие измененные эритроциты и эпителиальные клетки. Из осадка мочи при хроническом нефрите.
120.
Цилиндроиды — нежные извитые образования из слизи с продольной ис-черченностью.
121.
Цилиндроиды с наслоением на них уратов, лейкоцитов. Концы цилиндроидов расщеплены.
122.
Цилиндры из лейкоцитов, гиалиновые цилиндры с наслоением лейкоцитов, значительное количество свободно лежащих лейкоцитов, зернистые цилиндры, эпителий мочевого пузыря. Из осадка мочи при остром нефрите.
123.
Бактериальные цилиндры, состоящие из гноеродных кокков. Гиалиновые цилиндры с отложением на них бактерий. Лейкоциты.
124.
Яичковые цилиндры (похожие на гиалиновые), сперматозоиды, лейкоциты. Из осадка мочи при сперматорее.
125.
Ложные цилиндры. Скопление аморфных фосфатов на слизи напоминает зернистые цилиндры.
126.
Кусок уретральной нити. Слизистое желтовато-белое нежное образование с заключенным в нем большим количеством клеток. Из осадка мочи при гонорейном уретрите.
ПРОЧИЕ ОРГАНИЗОВАННЫЕ ОСАДКИ
127.
Часть уретральной нити при большом увеличении. Лейкоциты и эпителий мочевых путей заключены в слизистом основании. Из осадка мочи при гонорейном уретрите.
128.
Сперматозоиды, лейкоциты, зернышки аморфных фосфатов. Из осадка мочи при сперматорее.
129.
Сперматозоиды, окрашенные метиленовой синькой. Из осадка мочи при сперматорее.
130.
Обрывок ткани, выделенный с мочой. Клетки одинаковой величины и формы. Центр пронизывает капилляр.
131.
Обрывок опухолевой ткани, выделенный с мочой. Среди однотипных эпителиальных клеток, окружающих капилляры, находятся атипичные большие клетки с включениями. Имеются также свободно лежащие атипичные клетки, эпителий, лейкоциты, эритроциты.
132.
Большие группы плоского атипического эпителия, частью жироперерожденного, скопления его в виде луковиц. Из осадка мочи при раке мочевого пузыря.
133.
Обрывок ткани, выделенный с мочой. Препарат окрашен эозином и гематоксилином. Границы отдельных клеток не видны, а видны только их ядра. Из осадка мочи при сосочковом раке мочевого пузыря.
ПАРАЗИТЫ МОЧИ
НЕБОЛЕЗНЕТВОРНЫЕ БАКТЕРИИ
В норме свежевыпущенная моча не содержит бактерий, но после длительного стояния в ней появляется ряд микроорганизмов. Основными являются короткая толстая палочка— Bacterium ureae (рис. 134) и микрококк — Micrococcus ureae, часто образующий длинные цепочки и группы (рис. 135), окрашивающиеся по Граму. Расщепляя мочевину с образованием мочекислого аммония, эти микробы способствуют щелочному брожению мочи. Эти микроорганизмы не патогенны, но иногда являются компонентом смешанной инфекции.
В моче встречается сарцина (Sarcina urinae), напоминающая перевязанные под прямым углом тюки желтоватого цвета с закругленными углами. В большинстве случаев сар-цины лежат пакетами (рис. 136), редко — разрозненно, они мельче, чем желудочные сардины. Встречаются преимущественно в щелочной моче, но могут быть в кислой и нейтральной. Патологического значения сардины не имеют.
БОЛЕЗНЕТВОРНЫЕ БАКТЕРИИ
Гонококки являются диплококками и имеют форму кофейных зерен или почек, обращенных друг к другу своими вогнутыми поверхностями (рис. 137). Это грамотрицательные кокки, что отличает их от других диплококков. Паразитируя только у человека, они вызывают у мужчин в острых случаях поражение уретры, а в хронических — поражение предстательной железы и семенных пузырьков. У женщин первично поражаются влагалище, уретра и бартолиниевы железы, а в хронических случаях — слизистая оболочка шейки матки, фаллопиевы трубы, прямая кишка.
Для нахождения гонококков в моче из центрифугата приготавливают мазки, затем их фиксируют над пламенем, красят метиленовым синим и по Граму (рис. 138). Характерно внутриклеточное их расположение. Только небольшое количество гонококков встречается в свободном виде (рис. 139).
Микобактерии туберкулеза. При милиарном туберкулезе в моче встречаются иногда единичные микобактерии туберкулеза, но при туберкулезе мочеполовой системы они могут быть в моче в значительном количестве.
С мочой выделяется относительно мало микобактерий туберкулеза и для их нахождения следует брать суточное количество мочи. С успехом применяется также метод флотации.
К 200—300 мл мочи приливают 1—2 мл толуола или ксилола. Энергично встряхивают в литровой колбе с узким горлышком 15—20 мин, затем доливают дистиллированной водой в таком количестве, чтобы уровень жидкости находился в горлышке колбы. Отстаивают 1—2 ч. На поверхности жидкости образуется густой слой толуола с извлеченными из мочи микобактериями туберкулеза. Пипеткой переносят капли из этого слоя на предметное стекло, находящееся над водяной баней. Высушивают. Полученные мазки красят по Цилю — Нильсену.
При этом методе окраски микобактерии туберкулеза представляются в виде красных палочек на синем фоне (рис. 140, 141). Они лежат большей частью группами. Бывает, что единичные экземпляры разбросаны по препарату. Длина палочек от 2 до 6 мкм, они полиморфны, но большей частью прямые, иногда бывают изогнутые. Встречаются нитевидные формы с разветвлениями и утолщениями на концах.
В связи с тем что находящиеся иногда в моче спирто- и кислотоустойчивые сапрофиты тоже красятся по Цилю — Нильсену, мазки нужно обесцвечивать в солянокислом спирте в течение 2—3 ч. За это время все сапрофиты обесцвечиваются, а красную окраску сохраняют только микобактерии туберкулеза.
Отрицательный результат исследования не говорит об отсутствии туберкулеза мочеполовой системы. Для уточнения диагноза нужно делать посевы мочи на среды и проводить биологические пробы (заражение подопытных животных).
При наличии туберкулеза почек реакция мочи обычно кислая, в ней имеется белок, гной, иногда примесь крови. При вовлечении в процесс мочевого пузыря моча часто ощелачивается.
Стафилококки, стрептококки. Как самостоятельные возбудители в моче бывают редко, но часто характеризуют смешанную инфекцию мочевыводящих путей. Стафилококки располагаются чаще всего в виде гроздей винограда (рис. 142), а стрептококки — в виде цепочек и венков (рис. 143). И стрептококки, и стафилококки являются грамположитель-ными кокками. При циститах и пиелитах, вызванных этими кокками, моча имеет слабокислую, реже слабощелочную реакцию.
Кишечная палочка. Встречается в моче при различных заболеваниях мочевого аппарата, чаще всего является причиной цистита. Это короткая тонкая палочка, различной длины с закругленными краями, часто расположенная попарно. Иногда она образует цепочки или группы (рис. 144). Кишечная палочка грамотрицательна. С достоверностью кишечная палочка распознается только путем высеивания чистой культуры.
Брюшнотифозная палочка. При заболевании брюшным тифом в моче периодически обнаруживается в значительном количестве брюшнотифозная палочка при полном отсутствии других видов микробов. Моча при этом имеет кислую реакцию. Правильная диагностика возможна только при выделении чистой культуры.
ГРИБЫ
Дрожжевые грибы. При длительном стоянии мочи, когда начинается кислое брожение, в ней появляются дрожжевые грибы. Они представляют собой гладкие, блестящие, сильно преломляющие свет овальные или круглые образования, располагающиеся раздельно, группами либо в виде цепочек (рис. 5, 145). По величине и форме они похожи на эритроциты, а иногда напоминают лейкоциты. Для их различия прибавляют к осадку уксусную кислоту: эритроциты при этом гемолизируются, у лейкоцитов отчетливее проступает ядро, а дрожжевые грибы остаются без изменения. Часто наблюдается их размножение путем почкования. В этом случае на большой клетке лежат одна или несколько меньших клеток в виде почек. При обильном содержании дрожжевых грибов в моче можно подозревать глюкозурию.
Плесневые грибы. Чаще всего встречаются Penicillium glaucum в виде мицелия (рис. 146). Они попадают в мочу из
воздуха при длительном ее стоянии в открытом сосуде. Патологического значения не имеют. Мицелий плесневого гриба представляет собой многочисленные нити разветвления (рис. 147). Споры плесневого гриба определяются в виде резко выраженных колбовидных образований. Иногда отложения на них мочекислых солей окрашивает их в желто-бурый цвет (рис. 148).
ЖИВОТНЫЕ ПАРАЗИТЫ
Trichomonas vaginalis. Часто встречается в женской моче, к которой примешаны влагалищные выделения. Реже встречается в моче мужчин. Вызывает вагиниты и уретриты.
Форма паразита овальная, в передней части он имеет небольшое ядро и группу базальных зерен, от которых берут свое начало передние 1—3 жгута, аксостиль и короткая унду-лирующая мембрана (рис. 149). Длина его 12—18 мкм.
Паразит очень нестоек к понижению температуры. В состоянии движения в осадке мочи бывает только при благоприятных условиях.
При подозрении на наличие Trichomonas vaginalis из осадка мочи делают мазок, фиксируют спиртом и красят специально приготовленной краской Романовского. Состав красителя следующий: 100 мл дистиллированной воды, 1% раствор ЫагСОз — 20 капель, краска Романовского 4 мл. Красят в течение 1 ч. Микроскопируют иммерсионной системой.
Острицы — Oxyuris vermicularis (по новой номенклатуре Enterobius vermicularis). Паразит нередко заползает из заднепроходного отверстия в наружные половые органы девочек и женщин, откуда черви и их яйца смываются при мочеиспускании. Длина самки 9—12 мм, а самца 5—6 мм. Паразиты белые, веретенообразной формы (рис. 150). Яйца овальной формы с одной несколько уплощенной стороной. Длина их 50—60 мкм, ширина 20—30 мкм. Оболочка яйца бесцветная, содержимое его — мелкозернистое или имеет личинку в виде свернувшегося колечком червя (рис. 151).
Кровяная двуустка — Schistosoma haematobium. Паразит вызывает гематурию, сопровождающуюся жгучими болями при мочеиспускании вследствие травмирования уретры острым шипом яиц паразита. Встречается только у жителей тропиков.
В осадке мочи гной, кровь, яйца паразита, жир в большом количестве (тропическая хилурия). Яйца крупные, бесцветные, веретенообразной формы с шипом, расположенным вдоль продольной оси яйца. Их длина 120—200 мкм, ширина 50 -70 мкм (рис. 152).
Эхинококк. В мочевом осадке можно найти крючья и куски оболочки эхинококкового пузыря (рис. 153). Это бывает при развитии эхинококка в мочевых путях или почках, а также при прорыве его туда из соседних органов. В осадке мочи находятся также эритроциты, лейкоциты и другие форменные элементы.
С в а й н и к - в е л и к а н — Eustrongylus gigas. Это круглый червь, паразитирующий в почечной лоханке, наблюдается чрезвычайно редко. Он вызывает пиурию и гематурию.
Яйца его овальной формы буроватого цвета. На оболочке находятся многочисленные вдавления (рис. 154).
Описан случай, когда свайник-великан был найден в моче женщины, страдавшей хилурией и припадками истерии. После выхода червя с мочой хилурия и припадки истерии прекратились.
Филария кровяная — Filaria sanguinis homi-n i s, или по новой номенклатуре вухерия— Wucheria bancroft i.
Паразит представляет собой червя молочно-белого цвета, нитевидной формы. Длина самца 30—40 мм, ширина 0,1 мм, самка имеет длину 60—80 мм, ширину 0,3 мм. Половозрелые вухерии паразитируют в лимфатических сосудах и узлах поясничной области, а их личинки — микрофила-рии — находят в лимфе и крови. Они вызывают варикозное расширение сосудов. Разрыв варикозно расширенных лимфатических и кровеносных сосудов почек и мочевого пузыря приводит к гематурии и хилурии. Хилурия бывает настолько значительной, что моча принимает молочный вид. Попавшие в мочу микрофиларии находятся в движении. Длина личинок 0,12—0,3 мм, ширина 0,07—0,007 мм (рис. 155). Поражаются паразитом и его личинками исключительно жители жарких стран.
Лобковая вошь — Pediculus pubis, или площица, встречается иногда в мочевом осадке. Живет она на всех волосяных частях тела, но главным образом около половых органов. Тело ее плоское (отсюда и название — площица) длиной до 1,5 мм, покрыто ворсинками (рис. 156).
134.
Bacterium ureae — бесцветная толстая палочка. Из осадка мочи в состоянии аммиачного брожения.
135.
Micrococcus ureae — кокки, лежащие цепочками и группами. Из пленки с поверхности мочи при аммиачном брожении.
136.
Сарцины в виде крестообразно перевязанных пакетов. Препарат из щелочной мочи.
137.
Гонококки. Имеют характерную почкообразную форму. Лежат попарно, вогнутостями друг к другу. Находятся как вне, так и внутри лейкоцитов. Окраска метиленовым синим. Из осадка мочи при острой гонорее.
138.
Гонококки, окрашенные по Граму. Из осадка мочи при острой гонорее.
139.
Гонококки, лежащие вне клетки и внутриклеточно. Из осадка мочи при гонорейном уретрите.
140.
Микобактерии туберкулеза, окрашенные в красный цвет, лежащие большими группами. Окраска по Цилю — Нильсену. Из осадка мочи при туберкулезе почек.
141.
Микобактерии туберкулеза, окрашенные по Цилю — Нильсену в красный цвет. Лежат маленькими и большими группами. Часть из них несколько искривлена. Из осадка мочи при туберкулезе почек.
142.
Стафилококки, расположенные группами разной величины. Окраска метиленовым синим. Из осадка мочи при идиопатической бактериурии.
143.
Стрептококки в виде цепочек. Окраска карболфуксином. Видны лейкоциты, эритроциты и кучки стафилококков. Из осадка слабощелочной мочи при пиелонефрите.
144.
Кишечная палочка, расположенная цепочками и группами. Видны лейкоциты, эритроциты, эпителиальные клетки, гиалиновые цилиндры. Из осадка мочи при нефрите. (Достоверность подтверждена выделенной чистой культурой кишечной палочки.)
ГРИБЫ
145.
Дрожжевые грибы. Лежат изолированно, кучками, цепочками. Кое-где видно почкование. Из осадка мочи больного сахарным диабетом.
146.
Плесневые грибы. Видны большие клеточные формы с разветвленным мицелием. Из осадка мочи при сахарном диабете. Моча в состоянии брожения.
147.
Плесневые грибы, образующие мицелий. Осадок нормальной мочи после длительного стояния.
148.
Споры плесневых грибов, окрашенные мочекислыми солями в желто-бурый цвет. Из осадка мочи больного сахарным диабетом.
ЖИВОТНЫЕ ПАРАЗИТЫ
149.
Трихомонада влагалищная— Trichomonas vaginalis. Окраска по Романовскому. Из осадка мочи при трихомонадном вагините.
150.
Острицы — Oxyuris vermicularis. Паразит в натуральную величину.
151.
Яйца остриц. В некоторых имеются личинки в виде свернувшегося червя. Из осадка мочи девочки, страдающей энтеробиозом.
152.
Яйца кровяной двуустки. Хорошо виден травмирующий слизистую мочевых путей шип. Лейкоциты, эритроциты, жировые капли. Из осадка мочи больного тропической хилурией.
153.
Кусок эхинококкового пузыря. Видны характерные крючья, эритроциты, лейкоциты и хитиновая оболочка. Из осадка мочи при эхинококке почек.
154.
Яйца свайника-великана, лейкоциты, эритроциты, жировые капли, эпителий.
155.
Микрофилярии — Wuche-ria bancrofti, эритроциты, жировые капли, лейкоциты, эпителий.
156.
Лобковая вошь.
ЗАГРЯЗНЕНИЕ МОЧЕВОГО ОСАДКА
Несмотря на осторожность и соблюдение чистоты при сборе мочи мочевые осадки часто бывают загрязнены посторонними примесями (рис. 157, 158).
При малой квалификации исследователя цилиндры легко спутать с волокнами материи. Чтобы не допускать этих ошибок, нужно знать строение нижеперечисленных случайных примесей в осадке мочи.
Бумажные волокна имеют вид уплощенных трубочек, часто закрученных вокруг своей оси.
Волокна шерсти состоят из черепицеобразно расположенных неправильной формы клеток эпидермиса и имеют обильную поперечную исчерченность.
Волокна льна представляют собой цилиндрические, иногда сплющенные образования с узловатыми утолщениями и узким, почти исчезающим, просветом. Узлы имеют иногда неправильной формы разрывы.
Волокна шелка состоят из блестящих цилиндрических, однородных, иногда спирально свернутых, двойных нитей.
Волосы (лобковые) буроватого цвета, длинные, почти однородные цилиндрические образования.
Жировые капли могут быть в осадке мочи как экзогенного, так и эндогенного происхождения. Они имеют резкие темные контуры и светлый центр.
Осмиевой кислотой окрашиваются в черный цвет, а Суданом — в красный.
Крахмальные зерна имеют неправильную округлую форму, блестят, под действием раствора Люголя окрашиваются в синий цвет.
Кроме того, между предметным и покровным стеклом могут быть видны пузырьки воздуха разной величины. Большей частью они округлые, но при сдавлении принимают причудливые формы. У них резкие контуры и светлый блестящий центр (рис. 159).
157.
Загрязнение мочевого осадка, а — волокна бумажной материи; б — волокна шерсти; в — волокна льна; г — волокна шелка.
158.
Загрязнение мочевого осадка, а — бородки пера; б — обломки волос (срамных); в — жировые капли; г — крахмальные зерна.
159.
Пузырьки воздуха — частично круглые, частично сдавленные.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ МОЧЕВОГО ОСАДКА
ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ С ЦЕЛЬЮ ОБНАРУЖЕНИЯ ЭЛЕМЕНТОВ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ
При наличии в мочевом тракте злокачественного новообразования клеточные элементы опухоли под влиянием механического воздействия, кровоизлияния, изъязвления отторгаются и вымываются мочой. Для их обнаружения С. Л. Эрлих предложил метод послойного исследования.
Свежевыпущенную утреннюю мочу отстаивают не более 1—2 ч (при более длительном отстаивании моча начинает бродить, атипические клетки теряют свою форму и затрудняется их распознавание). Пипеткой собирают осадок со дна сосуда и центрифугируют. Из осадка центрифугированной мочи приготавливают препараты и рассматривают их сначала под малым, затем под большим увеличением микроскопа. Остальную мочу разливают небольшими порциями в чашки Петри и просматривают на черном и белом фоне. При обнаружении плотноватых частиц красноватого и сероватого цвета их помещают иа предметное стекло при помощи тонких препаровальных игл, осторожно растягивают, расщипывают и готовят тонкие препараты, накрывают их покровным стеклом и микроскопируют, как указано выше.
Мочу для исследования нельзя брать раньше 5—7 дней после цистоскопии, так как травма приводит к повышенной дес-квамации и деструкции клеток, к появлению в моче эритроцитов, что, естественно, затрудняет правильную диагностику.
В случаях наличия карциномы в нативных неокрашенных препаратах обнаруживаются (но далеко не всегда!) клетки злокачественной опухоли.
Основным свойством злокачественных клеток является их морфологическая анаплазия, т. е. клеточный и тканевый ати-пизм строения, который характеризуется изменением и разнообразием величины и формы клеточных элементов. Они достигают 40—50 мкм, а иногда 150 мкм (рис. 160). Характерно увеличение ядра. В клетке бывает одно или несколько круп-
ных ядер, иногда расположенных эксцентрично. В ядрах часто наблюдается по нескольку ядрышек. Протоплазма клеток подвержена жировой дегенерации, часто вакуолизирована (рис. 161, 162). Клетки могут лежать изолированно, что встречается редко, в большинстве случаев они располагаются в виде округлых групп, тяжей и луковиц (рис. 163, 164). Иногда клетки лишаются протоплазмы, сливаются между собой и получается синцитий с большим количеством ядер (см. рис. 133).
Наличие же в моче скоплений одинаковых по размерам клеток, сходных между собой как по протоплазме, так и по округлой или овальной форме ядра довольно большой величины с небольшими ядрышками, без жировой дегенерации, говорит о гистологических доброкачественных опухолях. Эти клетки морфологически сходны с клетками переходного эпителия (рис. 165).
При исследовании мочевого осадка на наличие измененных клеток следует иметь в виду и изменение нормального эпителия вследствие его пролиферации и метаплазии. При данных условиях он встречается в виде пластов, в которых можно наблюдать его переход от нормального состояния в состояние метаплазии.
Обрывки тканей при этом отсутствуют, но имеются элементы воспаления (гной, фибрин).
Одним из методов цитологической диагностики опухолей мочевой системы является исследование осадка мочи, собранной за сутки.
Мазки, приготовленные из осадка, высушивают, фиксируют и окрашивают по Романовскому.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ АЗОТНОКИСЛОЙ МОЧЕВИНЫ
Здоровый человек выделяет с мочой в норме 25—35 г мочевины в сутки. Количество мочевины, выделенной с мочой, повышается при употреблении мясной пищи, при заболеваниях, сопровождающихся усиленным распадом белковых веществ (лихорадочные состояния, опухоли), при приеме некоторых лекарственных веществ (салицилаты, хинин, кофеин), при сахарном диабете. Особое значение имеет уменьшение или даже полное отсутствие мочевины в моче, что наблюдается при тяжелых заболеваниях печени и почек. При острой желтой атрофии печени мочевина исчезает из мочи и основное количест-
во азота выделяется в виде аминокислот — лейцина, тирозина, а также солей аммония.
Для определения в моче мочевины, которая находится в растворенном состоянии и кристаллов не образует, служит реакция перевода мочевины в азотнокислую мочевину.
Проводится реакция следующим образом: 2—3 капли исследуемой мочи наносят на предметное стекло, осторожно выпаривают над пламенем. Затем дают ей остыть, прибавляют 2—3 капли концентрированной азотной кислоты, накрывают покровным стеклом и микроскопируют. При наличии мочевины по периферии препарата видны кристаллы азотнокислой мочевины, а в центре часто образуются типичные кристаллы мочевой кислоты (рис. 166).
Кристаллы азотнокислой мочевины имеют вид гексогональ-ных или ромбических пластинок и лежат преимущественно большими группами или черепицеобразно. Они похожи на кристаллы цистина и шестигранные таблички мочевой кислоты, но в отличие от них растворимы в воде.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОКРАШЕННЫХ ОСАДКОВ МОЧИ
Для более легкого обнаружения и лучшей дифференциации форменных элементов иногда прибегают к окраске осадка мочи.
Есть много способов окраски, приводим наиболее простые.
1.	Окраска раствором Люголя. Каплю осадка на предметном стекле смешивают с каплей раствора Люголя и покрывают покровным стеклом. При этом все форменные элементы мочи становятся более кон-турированными и окрашенными в желтый цвет.
2.	Окраска генцианвиолетом. Слегка подогревают предметное стекло над пламенем, наносят иа него каплю концентрированного раствора генцианвиолета в 96° спирте, а другим стеклом, поставленным под углом, размазывают краску по всей поверхности так, как делают мазок крови. На теплом стекле краска тотчас высыхает. На подготовленное таким образом стекло наносят осадок мочи, накрывают покровным стеклом и через 2—3 мин микроскопируют (после достижения максимального окрашивания).
3.	Окраска эозином. Этот способ наиболее эффективен и прост. В центрифужную пробирку наливают 1 мл 1%' водного раствора эозина и доливают мочой. Затем центрифугируют. Осадок наносят на предметное стекло, покрывают покровным стеклом и микроскопируют. Гиалиновые цилиндры окрашиваются при этом в нежно-розовый цвет, зернистые и восковидные цилиндры окрашены интенсивнее. В эпителиальных клетках иа фоне светло-розовой протоплазмы проступает более темноокрашенное ядро. Хорошо окрашены эритроциты и лейкоциты (рис. 167).
ОСАДОК МОЧИ ПОСЛЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЧЕК (ПРОБА С ИНДИГОКАРМИНОМ)
При функциональном исследовании почек одной из проб является проба с внутривенным введением индигокармина. Проба заключается в оценке скорости выделения краски с мочой, которая при этом окрашивается в синий цвет.
Форменные элементы осадка мочи по-разному воспринимают краску. Интенсивно в ярко-голубой цвет окрашиваются кристаллы мочевой кислоты и ее соли (рис. 168). Оксалаты, трипельфосфаты почти не воспринимают краску (рис. 169). Органические составные части осадка мочи — лейкоциты, эпителий, эритроциты, цилиндры — окрашиваются слабо.
МОЧЕВЫЕ СРОСТКИ ИЛИ КАМНИ
Под влиянием некоторых еще не достаточно изученных причин каждая из солей может выпасть из раствора в осадок еще внутри организма. Сростки, образующиеся из составных неорганических частей мочи в мочевых путях, могут быть различны по величине, составу и происхождению.
По величине выделяют небольшие сростки или песок, который без особых затруднений проходит через мочевые пути, и мочевые камни от мелких до крупных конгломератов.
По химическому составу камни делятся на несколько видов.
Мочекислые камни (из мочевой кислоты и уратов). Они обычно желтого, коричневого, коричнево-красного цвета. Эти камни очень тверды, имеют шероховатую зернистую поверхность, достигают иногда больших размеров и в некоторых случаях выполняют всю почечную лоханку. В мочевом пузыре они могут достигать величины гусиного яйца.
Оксалатные камни — наиболее часто встречающиеся (примерно 65% от общего числа выявленных камней), самые твердые. Поверхность их крупнобородавчатая, строение кристаллическое, цвет серо-белый или коричневый. Часто они травмируют мочевые пути и вызывают кровотечение, становясь при этом снаружи темными, почти черными.
Фосфатные камни состоят главным образом из фосфата кальция и магния. Они хрупкие, мягкой консистенции,
по форме чаще всего круглые с шероховатой, зернистой поверхностью, желтовато-белого или серого цвета.
Цистиновые камни встречаются редко. Они чаще всего овальной или цилиндрической формы, достигают значительной величины. Консистенция их мягкая типа воска, цвет бледно-желтый или белый. Поверхность гладкая, иногда шероховатая.
Смешанные камни образуются из различных веществ. В них чередуются слои различных неорганических составных частей мочи. Другие виды сростков встречаются редко.
По происхождению мочевые камни делят на первичные, которые образуются при выделении, скоплении и наслоении составных частей мочи, и вторичные, образующиеся при скоплении этих же солей вокруг инородного тела — фибрина, комочка муцина или, что бывает весьма редко, обрывка катетера.
Исследование мочевых камней производится следующим образом. Часть истолченного камня всыпают в фарфоровый тигель и подогревают на медленном огне. Если порошок не изменяется или только немного темнеет, то камень содержит неорганические части. Если порошок обугливается или сгорает полностью, то это говорит об органическом происхождении камня. Если камень состоит из сульфаниламидов, то порошок плавится и образует смолистую массу. Если во время сжигания выделяется характерный запах жженых перьев,— это говорит о цистиновых камнях.
Для определения мочевой кислоты и уратов растворяют щепотку порошка в фарфоровой чашечке в нескольких каплях азотной кислоты и выпаривают досуха. Затем приливают несколько капель аммиака. Появляется красное окрашивание. Если к этому раствору добавить несколько капель едкого натра, то раствор из красного станет сине-фиолетовым (см. стр. 11 — мурексидная проба).
Если при положительной мурексидной пробе добавление едкого кали дает запах аммиака, это указывает на присутствие мочекислого аммония.
Ксантиновые камни при положительной мурексидной пробе и добавлении едкого натра дают красное окрашивание.
Для определения оксалатов и фосфатов часть порошка растворяют при подогревании разбавленной соляной кислотой. После охлаждения раствор фильтруют. На фильтре остаются мочекислые соли, если они имеются, а фильтрат разбавляют водой и подщелачивают аммиаком. При наличии фосфатов или
оксалатов образуется осадок, который смывают водой (3— 5 мл) и центрифугируют. Надосадочную жидкость сливают и добавляют уксусную кислоту. При этом осадок, содержащий фосфаты, растворяется.
При наличии оксалата кальция осадок не растворяется и при микроскопии видны его характерные кристаллы (см. рис. 55, 60).
МЕТОДЫ КОЛИЧЕСТВЕННОГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ ФОРМЕННЫХ ЭЛЕМЕНТОВ В МОЧЕ
При обычном микроскопическом исследовании осадка мочи не всегда удается выявить патологию, особенно в начальных стадиях заболевания. Несоблюдение стандартных условий при проведении этих исследований, когда не учитывается количество выделенной мочи, объем мочи, взятой для центрифугирования, площадь поля зрения микроскопа, толщина слоя мочи и другие моменты, значительно снижает ценность анализа и ограничивает возможность динамического наблюдения за патологическим процессом. Поэтому методы количественного определения форменных элементов в моче, позволившие в значительной мере объективизировать исследование мочи, получили в последние годы значительное распространение.
Впервые исследование осадка мочи с подсчетом количества форменных элементов в специальной счетной камере было предложено А. Ф. Каковским в 1910 г. Несколько позже Addis (1925) описал подобную методику подсчета форменных элементов в суточной моче. Кроме того, в настоящее время известны и другие методы количественного определения форменных элементов в моче: метод Амбурже (1954) —подсчет количества форменных элементов, выделенных за 1 минуту, метод А. 3. Нечипоренко (1961) —подсчет количества форменных элементов в 1 мл мочи.
Метод Каковского — Аддиса. Одним из условий проведения этого исследования является некоторое ограничение приема жидкости в период обследования, т. е. больной должен меньше пить днем и совсем не пить ночью. При этих условиях обычно стандартизуется удельный вес мочи (1020—1025) и ее pH (5,5), что очень важно при суждении о количестве гиалиновых цилиндров, которые легко растворяются в щелочной и малоконцентрированной моче, с низким удельным весом и дольше
сохраняются в кислой и концентрированной моче с высоким удельным весом.
Обычно мочу собирают за 10 или 12 ч. Перед сном больной опорожняет мочевой пузырь и отмечает это время. Затем он мочится через 10—12 ч в приготовленную посуду, а при невозможности удержать мочу в течение этого времени он собирает ее в несколько приемов и отмечает время последнего мочеиспускания. Для сохранения мочи от разложения следует к ней прибавить кристаллик тимола или несколько капель трикрезола.
Мочу тщательно перемешивают, измеряют и отбирают для исследования количество, соответствующее 12 мин, или 1/5 ч. Это количество определяют по формуле
V
Л5~ ’
где Q — количество мочи в мл за 12 мин,
V — общий объем мочи (в мл), t — время (в часах),
5 — число для расчета объема мочи, выделенной за 7s ч. Пример. За 12 ч получено 600 мл мочи, значит за 12 мин будет
Это количество мочи центрифугируют в градуированной центрифужной пробирке 3 минуты при 3500 об/мин, или 5 мин при 2000 об/мин.
Отсасывают верхний слой, оставляя 0,5 мл мочн вместе с осадком. Если осадок превышает 0,5 мл, то оставляют 1 мл мочи. Осадок с надосадочной жидкостью тщательно перемешивают и заполняют камеру Горяева (или другую счетную камеру). В этой камере подсчитывают раздельно количество лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров (эпителиальные клетки мочевыводящих путей не считают).
Объем камеры Горяева равен 0,9 мм3. Значит, в 1 мм3 будет
ТЛ ^ЭР • v	Дцил	у	^лейк
,р 'о,э’ цил~ 0,9 ’ лейк“ 0,9 ’
где Хар — число эритроцитов в 1 мм3,
Хцил —число цилиндров в 1 мм3,
Хдейк — число лейкоцитов в 1 мм3,
Дэр — число подсчитанных эритроцитов в камере,
Дцил —число подсчитанных цилиндров в камере, Длейк — число подсчитанных лейкоцитов в камере.
Затем, исходя из того, что для исследования было взято 0,5 мл, или 500 мм3, полученные количества форменных элементов в 1 мм3 умножают на 500 (а при осадке в 1 мл — на 1000) и получают количество форменных элементов, выделенных с мочой за 12 мин. В пересчете на 1 ч это количество умножают на 5, а при расчете за сутки — еще на 24. Так как 500,5 и 24 являются постоянными числами, то соответственно полученное количество эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров умножают на 60 000, если в пробирке для исследования было оставлено 0,5 мл, или иа 120 000, если осадок был обильный и было оставлено 1 мл.
В соответствии с исследованиями разных авторов в суточной моче содержится следующее количество форменных элементов: по данным Addis, верхняя граница нормы для лейкоцитов — 4 000 000, для эритроцитов — 1 000 000, для цилиндров — 2000. По данным А. 3. Нечипоренко, количество лейкоцитов в суточной моче — до 2 000 000, эритроцитов — до 1000 000, цилиндров — до 2000. По данным А. Я. Пытеля, В. С. Рябин-ского и В. Е. Родомана, нормальное содержание лейкоцитов в суточной моче — 2 500 000, эритроцитов — до 1 500 000, цилиндров— до 10 000.
При пиелонефритах и воспалении мочевых путей имеется общее увеличение форменных элементов, но с преобладанием количества лейкоцитов над эритроцитами. Число цилиндров не увеличивается. При гломерулонефритах преобладают эритроциты над лейкоцитами, увеличивается количество цилиндров.
Сравнение результатов обычного исследования мочи с исследованием по методу Каковского — Аддиса указывает на значительное преимущество последнего. Патология, выявляемая обычным исследованием мочи, составляет лишь 30% по сравнению с количественным методом.
В последние годы наметилась явная тенденция к переоценке значения лейкоцитурии, установленной методом Каковского— Аддиса, в диагностике пиелонефрита. Хотя положение о ценности этого симптома в основе верно, необходимо помнить, что способ собирания мочи для исследования по методу Каковского—Аддиса не исключает попадания лейкоцитов из уретры и половых органов. Этот недостаток исключается при исследовании количества форменных элементов в моче по Нечипоренко, когда используется средняя порция ее. Ему и должно быть отдано предпочтение.
Метод Амбурже. В 1954 г. Hamburger и соавторы, взяв за основу принцип методики Каковского — Аддиса, предложили метод определения количества форменных элементов, выделенных с мочой за 1 мин.
Метод заключается в следующем. Больному ограничивают прием жидкости днем и исключают ночью. Утром больной опорожняет мочевой пузырь, замечает время и ровно через 3 ч собирает мочу для исследования. Эту порцию мочи измеряют, хорошо перемешивают и отливают 10 мл в градуированную центрифужную пробирку. Центрифугируют 5 мин при 2000 об/мин, затем осторожно отсасывают верхний слой, оставляя точно 1 мл вместе с осадком. Осадок с надосадочной жидкостью перемешивают и взвесью заполняют камеру Горяева. Раздельно подсчитывают число лей
коцитов и эритроцитов, эти числа делят на 0,9 (объем камеры Горяева 0,9 мм3) и получают количество лейкоцитов и эритроцитов в 1 мм3. Полученные числа умножают на 1000, так как осадок взят из 1 мл, и делят на 10, так как для центрифугирования было взято 10 мл мочи. Результат выражается количеством лейкоцитов и эритроцитов в 1 мл мочи. Эти числа раздельно умножают на количество миллилитров мочи, собранной за 3 ч, и делят на 180 (число минут в 3 ч). Получается число форменных элементов (раздельно лейкоцитов и эритроцитов), выделяемых за 1 мин.
В конечном виде формула для расчета выглядит следующим образом:
х-1000-V 0,910180 ’
где Н — количество клеток, выделенных с мочой за 1 мин, х—количество сосчитанных в камере клеток (раздельно для лейкоцитов и эритроцитов),
0,9 — объем камеры Горяева (или Бюркера),
1000 — объем осадка в 1 мм3,
V — объем мочи, выделенной за 3 ч (в миллилитрах),
10 — количество мочи, взятой для центрифугирования (в миллилитрах).
В норме количество лейкоцитов в минутном объеме мочи — 2000, эритроцитов — 1000.
Метод Нечипоренко. В 1961 г. А. 3. Нечипоренко описал метод определения форменных элементов в 1 мл мочи. Этот метод наиболее прост, доступен любой лаборатории и удобен в амбулаторной практике, а также имеет ряд преимуществ перед другими, ранее известными количественными методами. Он не обременителен для обследуемого и персонала, так как не требует сбора мочи за строго определенное время. Для исследования может быть использована средняя порция мочи, что исключает необходимость катетеризации мочевого пузыря, и моча, полученная из почек при раздельной катетеризации мочеточников для уточнения топической диагностики.
Исследование производится следующим образом: 5—10 мл мочи центрифугируют в центрифужной градуированной пробирке 3 мин при 3500 об/мин, отсасывают верхний слой мочи, оставляя 1 мл вместе с осадком. Хорошо перемешивают осадок и заполняют камеру Горяева или любую счетную камеру. Обычным способом подсчитывают число форменных элементов (раздельно лейкоцитов и эритроцитов) в 1 мм3 осадка мочи (х). Установив эту величину и подставив ее в формулу, получают число клеток в 1 мл мочи.
1000
где N — число лейкоцитов или эритроцитов в 1 мл мочи.
х— число подсчитанных клеток в 1 мм3 осадка мочи,
V — количество мочи, взятой для исследования (если моча берется катетером из лоханки, то V обычно меньше 10), 1000 — количество осадка (в кубических миллиметрах).
Н
При подсчете в камерах Горяева и Бюркера х= где Н — количест-
во подсчитанных в камере клеток, а 0,9 — объем камеры. При подсчете в камере Фукс—Розенталя в знаменателе 3,2 (объем камеры).
Законченная рабочая формула выглядит следующим образом:
/7-1000
— 0,9-10
ИЛИ
если мочи взято меньше 10 мл, то
Я-1000
0,9-К '
Автор принимает за норму до 2000 лейкоцитов и до 1000 эритроцитов в 1 мл мочи.
Этот метод нашел широкое применение в повседневной практике в последние годы. Накопив большой опыт в использовании этого метода, А. Я- Пытель, В. С. Рябинский и В. Е. Родоман (1968) рекомендуют проводить исследование и расчет следующим образом.
Для изучения берут 10 мл мочи в градуированную центрифужную пробирку и центрифугируют в течение 5 мин при 2000 об/мин. Удаляют верхний слой, оставляя 1 мл мочи вместе с осадком. Смешав осадок мочи с верхним слоем, заполняют камеру Горяева и производят подсчет раздельно лейкоцитов и эритроцитов в 100 больших квадратах (1600 малых квадратов). Учитывая, что объем малого квадрата равен ’Дооо мм3, подсчет форменных элементов в 1 мм3 производят по следующей формуле:
а-4000
Х=----------,
Ь-с
где х — количество форменных элементов в 1 мм3 мочи,
а — количество форменных элементов в 100 больших квадратах, b — количество малых квадратов, в которых проводился подсчет, с — количество мочи, взятой для центрифугирования (в миллилитрах).
При умножении полученного числа на 1000 узнают количество форменных элементов в 1 мл мочи.
дЛООО; 1000 = 25О
1600-10
где К — количество форменных элементов в 1 мл мочи, а — количество форменных элементов в 100 больших квадратах.
При получении небольшого количества мочи в случае катетеризации мочеточника число форменных элементов подсчитывают в 1 мл нецентри-136
фугированной мочи, используя ту же формулу, но исключив в знаменателе с. Тогда формула будет иметь следующий вид:
,, а-4000 1000	а-40001000 Л ОС-ПГ1
К =----------- =----------- =«-2500.
b	1600
Независимо от избранного метода определения количества форменных элементов в моче необходимо строгое соблюдение стандартных условий, что обеспечит воспроизводимость и точность результатов.
СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОСАДКА МОЧИ
В последние годы описаны специальные методы исследования мочевого осадка и сделана попытка использования их в диагностике пиелонефрита.
Метод Штернгеймера — Мальбина. В 1951 г. Sternheimer и Malbin предложили специальную окраску осадка мочи для лучшего выявления морфологических особенностей лейкоцитов.
Краситель составляется из двух растворов: 3 частей раствора 1 и 97 частей раствора II и может использоваться до 3 месяцев.
Р аствор I	Раствор!!
Генцианвиолет..............3 г	Шафраник.................0,25 г
Этиловый спирт 95° . . . 20 мл	Этиловый спирт 95° . . . 10 мл
Щавелевокислый аммоний	0,8 г Трижды дистиллированная
Трижды дистиллированная	вода................100 мл
вода....................80	мл
После центрифугирования свежей утренней мочи к полученному осадку добавляют 2—3 капли краски, хорошо перемешивают и оставляют на 2—3 мии, после чего каплю окрашенного осадка переносят на предметное стекло, накрывают покровным стеклом и микроскопируют иммерсионной системой.
При этой окраске мочевого осадка удается обнаружить лейкоциты двух видов — окрашенные в розовый и бледно-голубой цвет. Первые примерно одинакового размера с пурпурно-красным ядром и темными гранулами в розовой цитоплазме. Вторые— различной величины, имеют бледно-синие или бледнофиолетовые ядра и бледно-голубую или бесцветную цитоплазму с серыми гранулами в ней.
Среди лейкоцитов, окрашенных в голубой цвет, различают клетки обычных размеров и форм с грубой зернистостью в цитоплазме и не отличающиеся от сегментоядерных нейтрофилов, и лейкоциты, увеличенные в размерах в 2—3 раза, округлой формы, иногда с вакуолизацией цитоплазмы и с зернистостью в ней, находящейся в состоянии броуновского движения. Эти лейкоциты получили название клеток Штернгеймера — Мальбина (рис.170).
Штернгеймер и Мальбин впервые отметили зависимость между наличием в моче подобных лейкоцитов и хроническим пиелонефритом. Однако данные литературы относительно диагностического значения обнаружения клеток Штернгеймера— Мальбина в диагностике пиелонефрита весьма разноречивы. Показано, что клетки Штернгеймера — Мальбина не являются строго специфичными для пиелонефрита. Их обнаруживают при воспалительном процессе в паренхиматозных органах мочевой и половой систем (почки, простата, семенные пузырьки) и в то же время их не всегда удается обнаружить при пиелонефрите. В связи с этим рекомендуют повторные исследования осадка мочи, катетеризацию мочеточника для получения мочи непосредственно из почки при одностороннем процессе. Эти моменты значительно снижают ценность данного метода.
Методы выявления активных лейкоцитов. Лейкоциты, красящиеся водно-алкогольной смесью генцианвиолета и Шафраника в бледно-голубой цвет и получившие название клеток Штернгеймера—Мальбина, известны в настоящее время как активные, живые, молодые лейкоциты, морфологические особенности которых определяются некоторыми условиями. Их образование зависит в основном от снижения удельного веса мочи (обычно ниже 1015) и от изменения осмотической резистентности лейкоцитов. Не всегда имеются условия для образования клеток Штернгеймера — Мальбина в мочевых путях, и поэтому они не всегда могут быть обнаружены в мочевом осадке.
Используя возможность образования этих клеток в гипотонических растворах, А. Я- Пытель, В. С. Рябинский и В. Е. Родоман (1968) предложили метод для выявления морфологических особенностей лейкоцитов, добавляя к осадку мочи дистиллированную воду.
Метод заключается в том, что после тщательной обработки наружных половых органов обследуемого дезинфицирующим раствором собирают
среднюю порцию мочи. После ее центрифугирования к полученному осадку добавляют равное количество дистиллированной воды и 1 каплю водно-алкогольного раствора генцианвиолета и шафранина. Через 5—7 мии осадок микроскопируют иммерсионной системой. Активные лейкоциты представляют собой бледно-окрашенные и голубые лейкоциты, увеличенные в размерах и с броуновским движением гранул в цитоплазме. Наряду с этим можно обнаружить и разрушенные формы активных лейкоцитов в виде фрагментов ядер и различных уродливых форм.
В связи с дефицитностью реактивов, входящих в состав водно-алкогольной смеси генцианвиолета и шафранина, авторами предложен краситель следующего состава:
Эозии.......................... 250	мг
Фенол 1%......................... 2	мл
Формалин 40%....................0,5	мл
Глицерин.........................10	мл
Дистиллированная вода .	.	. 87,5	мл
При этом активные лейкоциты окрашиваются в голубой цвет или остаются неокрашенными. Остальные лейкоциты, а также зернистые цилиндры окрашиваются в розовый цвет. Гиалиновые цилиндры обычно не окрашиваются.
В 1970 г. Ю. А. Пытель и С. Б. Шапиро предложили более простую окраску с помощью 1 % водного раствора метиленового синего с добавлением дистиллированной воды. Этот метод прост, доступен всем лабораториям и не уступает в точности описанным выше.
Наличие так называемых активных лейкоцитов в моче является свидетельством воспалительного процесса любой локализации в мочеполовой системе, а не признаком пиелонефрита, как полагали ранее. Наличие активных лейкоцитов говорит лишь об активности воспалительного гнойного процесса.
Одновременное исследование мочи по А. 3. Нечипоренко и окраска осадка мочи для выявления активных лейкоцитов дает возможность определять одновременно лейкоцитурию и количество активных лейкоцитов, выражаемое или абсолютным их числом, или соотношением активных и неактивных форм лейкоцитов. Особую ценность эти исследования приобретают при динамическом наблюдении.
ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ С ЦЕЛЬЮ ОБНАРУЖЕНИЯ ЭЛЕМЕНТОВ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ
160.
Гигантские опухолевые клетки с большим ядром и резким жировым перерождением.
161.
Клетки атипического эпителия. Клетки разной величины и формы. Во многих клетках имеются жировые включения и вакуоли.
162.
Клетки атипического эпителия. Ярко выражены жировые включения после окраски судаком III.
163.
Клетки атипического эпителия в групповом скоплении.
164.
Атипические эпителиальные клетки в виде тяжей, групп и луковиц.
165.
Группы клеток и одиночно лежащие клетки со значительным по величине ядром круглой или овальной формы при доброкачественной опухоли.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ АЗОТНОКИСЛОЙ МОЧЕВИНЫ
166.
Азотнокислая мочевина, полученная искусственно при действии азотной кислотой на мочу, содержащую мочевину. Кристаллы имеют форму ромбических и гексогональных табличек. В центре кристаллы мочевой кислоты.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОКРАШЕННЫХ ОСАДКОВ МОЧИ
167.
Осадок мочи при окраске эозином. Гиалиновые цилиндры нежно-розового цвета. Более интенсивная окраска зернистых и восковидных цилиндров. Эпителий — темное ядро и светлая протоплазма. Маленькие безъядерные клетки — эритроциты; чуть крупнее, содержащие ядра — лейкоциты.
ОСАДОК МОЧИ ПОСЛЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЧЕК (ПРОБА С ИНДИГОКАРМИНОМ)
168.
Осадок мочи после пробы с индигокармином. Мочевая кислота, ураты, интенсивно окрашенные в ярко-голубой цвет. Эпителий и лейкоциты почти не окрашены.
169.
Осадок мочи после функционального исследования почек при внутривенном введении индигокармина. Бледная окраска кристаллов трипель-фосфата, оксалатов, гиалиновых цилиндров и эритроцитов.
СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОСАДКА МОЧИ
170.
Клетки Штернгеймера — Мальбина. Разной величины клетки со светлой протоплазмой, содержащей вакуоли и коричнево-серые гранулы, бледно-синие или фиолетовые ядра неправильной формы. Лейкоциты с пурпурным ядром. Влагалищный эпителий с фиолетовой протоплазмой и красным ядром. Из осадка мочи при пиелонефрите.
ИЗМЕНЕНИЯ МОЧИ ПРИ НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ
Цистит — воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря. При этом отмечается нарушение его функции (дизуриче-ские расстройства) и определенные изменения мочи. Развитие почти всех циститов обусловлено наличием инфекции, хотя при этом имеют значение дополнительные факторы — травма или ретенция мочи. При остром цистите моча часто бывает мутной, обычно кислой реакции. Характерный признак цистита — пиурия. Она может быть микро- и макроскопической. Кроме того, в осадке мочи почти всегда находят эритроциты. Гематурия чаще носит терминальный характер и особенно характерна для локализации воспалительного процесса в шейке мочевого музыря. Всегда имеется бактериурия. Наличие лейкоцитурии, эритроцитурии и бактериурии обусловливает небольшую ложную протеинурию.
Хронический неспецифический цистит в большинстве случаев вторичное заболевание, возникающее на почве какого-либо другого страдания (аденома простаты, камни или новообразование мочевого пузыря, стриктура уретры и др.) и осложняющее его течение. Моча часто имеет щелочную реакцию, острый неприятный запах вследствие содержания углекислого аммония. Осадок тягучий, студенистый, содержит много слизи, большое количество лейкоцитов (см. рис. 99), клеток полиморфного (пузырного) эпителия (рис. 171), значительное количество бактерий (рис. 172), эритроциты. Имеется небольшая ложная протеинурия.
Пиелонефрит — неспецифическое воспаление почки и почечной лоханки. В диагностике этого заболевания особое место отводится исследованию мочи. Для острого пиелонефрита характерна протеинурия, пиурия, гематурия, бактериурия и иногда цилиндрурия. Чаще наблюдаются гиалиновые цилиндры, при более тяжелом и длительном течении процесса могут появляться зернистые и восковидные цилиндры. Нали-
чие в мочевом осадке цилиндров говорит о почечном происхождении лейкоцитурии. Гематурия в большинстве случаев микроскопическая, пиурия чаще интенсивная, но она может отсутствовать в первые дни заболевания при гематогенном заносе инфекции в почки и при непроходимости мочеточника. Постоянным признаком является бактериурия, которая часто предшествует началу пиелонефрита.
Хронический пиелонефрит чаще является результатом неиз-леченного острого пиелонефрита, но может быть и первично хроническим. При исследовании мочи отмечается умеренная протеинурия, микрогематурия, пиурия и цилиндрурия. При сморщивании пораженной почки протеинурия постепенно уменьшается, более скудным делается осадок мочи — уменьшаются и постепенно исчезают гематурия, лейкоцитурия и цилиндрурия. В диагностике пиелонефрита особое место занимают специальные методы исследования мочи — определение количества форменных элементов по Каковскому — Аддису или Нечипоренко и качественных изменений лейкоцитов.
Количественные методы определения форменных элементов в моче приобретают и дифференциально-диагностическое значение. При хроническом пиелонефрите отмечается преобладание лейкоцитов над эритроцитами, при гломерулонефрите количество эритроцитов превышает количество лейкоцитов. Для решения вопроса об одностороннем или двустороннем пиелонефрите пробу следует проводить при раздельном получении мочи из обеих почек. Нахождение в осадке мочи активных лейкоцитов делает диагноз пиелонефрита более достоверным.
Пионефроз — конечная необратимая стадия гнойного воспаления почки, часто может быть исходом пиелонефрита. Одним из характерных признаков является массивная пиурия, которая может исчезать при закупорке мочеточника. Кроме того, в моче наблюдается небольшое количество эритроцитов, слизи, много микробов. Небольшая протеинурия. Туберкулез почек, мочеточников и мочевого пузыря сопровождается изменениями мочи уже на ранних стадиях заболевания. Реакция мочи чаще всего резко кислая, рано появляется лейкоцитурия, которая нарастает по мере распространения процесса (особенно на почечные лоханки, мочевой пузырь), а в далеко зашедших случаях моча делается гнойной. Пиурия не только ранний, но и самый частый симптом. В связи с применением антибактериальной терапии моча иногда может оставаться нормальной при активном туберку
лезном процессе. Отмечается микрогематурия, источником которой может быть почка и мочевой пузырь. Одним из ранних и постоянных признаков является протеинурия, редко превышающая 1%о. Характерна так называемая асептическая пиурия, т. е. отсутствие флоры в моче при большом количестве лейкоцитов. Однако решающий момент в диагностике туберкулеза мочевой системы — обнаружение в моче микобактерий туберкулеза.
Опухоли мочевого пузыря. Среди всех новообразований составляют около 4%, а из всех опухолей мочеполовых органов — 35—50%. Из доброкачественных опухолей наибольшее практическое значение имеют папилломы — типичные эпителиомы, т. е. фиброэпителиомы, которые клинически рассматриваются как предраковые (переходят в папиллярный рак). При типичной фиброэпителиоме клетки довольно однородны, располагаются в несколько слоев, центр пронизывают капилляры (см. рис. 130).
Среди злокачественных опухолей мочевого пузыря наибольшее значение имеют атипичные папиллярные фиброэпителиомы и часто встречающаяся форма — папиллярный рак.
При атипичной папиллярной фиброэпителиоме среди нормальных однотипных клеток, окружающих капилляры, встречаются клетки с признаками атипии — гигантские клетки с большими ядрами, вакуолизацией цитоплазмы и с белковыми и липоидными включениями в ней (см. рис. 131). При папиллярном раке мочевого пузыря отмечается выраженный клеточный атипизм. Встречается множество гигантских клеток, «луковиц». В цитоплазме клеток имеются гиалиновые, белковые и липоидные включения. Ядро клеток вакуолизировано (рис. 132, 173, 174). Границы отдельных клеток стерты, видны только ядра (см. рис. 133). При злокачественных опухолях мочевого пузыря моча становится кровянисто-мутной, гнойной, с неприятным запахом. В ней могут содержаться разложившиеся частицы опухоли, эритроциты (рис. 173, 174), кристаллы гематоидина (см._ рис. 69), отдельные опухолевые клетки или их комплексы. От присоединения инфекции может развиться вторичный цистит, течение заболевания может осложниться пиелонефритом.
Среди опухолей почек, составляющих 2—2,5% от всех злокачественных новообразований вообще, наиболее часто встречается гипернефроидный рак, известный в литературе как гипернефрома, аденокарцинома, опухоль со светлыми
клетками, опухоль Гравитца и др. Часто одним из первых и единственных симптомов заболевания является макроскопическая тотальная гематурия, прекращающаяся самостоятельно. Характерно то, что она может повторяться с различными интервалами — от нескольких дней до нескольких лет, нередко наблюдается гематурия со сгустками (рис. 175). Иногда выделение сгустков может сопровождаться приступом боли по типу почечной колики, но в отличие от почечнокаменной болезни, при которой сначала наблюдается колика, а затем гематурия, при раке почки сначала бывает безболевая гематурия, а затем почечная колика. В период макрогематурии отмечается умеренная протеинурия, могут появиться эритроцитарные цилиндры, а при сопутствующей инфекции — лейкоциты (рис. 176). Вне гематурии анализ мочи может оставаться нормальным. Иногда отмечается микрогематурия, незначительная протеинурия. Изредка в моче могут быть обнаружены клетки злокачественной опухоли.
В диагностике острого гломерулонефрита значительную роль играет мочевой синдром. Одним из ранних симптомов является олигурия, возникающая вследствие нарушения клубочковой фильтрации, иногда наблюдается анурия. Удельный вес мочи обычно стабильно высокий. Один из наиболее важных диагностических признаков — гематурия, появляющаяся через несколько дней от начала заболевания. У подавляющего большинства больных отмечается микрогематурия с числом эритроцитов от единичных до 30—40 в поле зрения, причем почти в половине случаев число эритроцитов не превышает 10 в поле зрения. Эритроциты в осадке мочи могут быть неизмененными, зубчатыми или измененными в виде теней. Наибольшее количество измененных эритроцитов наблюдается при увеличении диуреза, когда выделяется малонасыщенная моча. В ней эритроциты набухают и теряют гемоглобин. В ряде случаев гематурия может отсутствовать. В зависимости от количества примеси крови к моче она может иметь различный цвет — от «мясных помоев» из-за образования метгемоглобина при кислой реакции до зеленоватого из-за наличия других пигментов.
Наряду с гематурией важнейшим мочевым симптомом является протеинурия, имеющая также клубочковое происхождение. Больше чем в половине случаев протеинурия превышает 1 %о, у части больных она может быть массивной (до 10%0), а в некоторых наблюдениях отсутствует вовсе. Обычно «боль-150
шая» протеинурия бывает недолго, а «малая» остаточная протеинурия длится несколько месяцев.
В осадке мочи наряду с эритроцитами в некоторых случаях отмечаются лейкоциты, проникающие через стенку капилляров клубочков. Иногда лейкоцитурия бывает значительной, что вызывает затруднение в трактовке этих данных и вызывает необходимость дифференциального диагноза с урологическими заболеваниями. Встречающаяся цилиндрурия является непостоянным признаком. Чаще это цилиндры гиалиновые, представляющие собой свернувшийся в просвете канальцев белок. Могут встречаться и зернистые цилиндры. Однако в диагностике острого нефрита нахождение в осадке гиалиновых цилиндров не имеет решающего значения. Более важным является обнаружение эритроцитарных и гемоглобиновых цилиндров. Как неблагоприятный момент рассматривается появление в осадке жирно перерожденных клеток эпителия почечных канальцев. Определение числа форменных элементов мочи в камере указывает на преобладание эритроцитов над лейкоцитами, хотя количество последних также бывает увеличенным (рис. 92, 104, 177, 178, 179).
Изменения мочи при хроническом гломерулонефрите часто находятся в обратной зависимости от тяжести процесса. Наиболее постоянными признаками являются протеинурия, которая бывает выражена в начальном периоде заболевания и резко уменьшается при развитии функциональной почечной недостаточности, вторично сморщенной почке. Гематурия небольшая наблюдается только в раннем периоде хронического нефрита. Обострение процесса сопровождается усилением ее. При вторично сморщенной почке выделение эритроцитов с мочой уменьшается или прекращается. В раннем периоде хронического нефрита в осадке встречаются цилиндры разного вида. Они являются показателем паренхиматозного поражения почек. Восковидные цилиндры — особенно неблагоприятный прогностический признак. Более редко встречаются широкие цилиндры почечной недостаточности, представляющие собой слепки расширенных гипертрофированных канальцев (рис. 26, 180, 181, 182).
Изменения в почках, возникающие в связи с нарушением кровообращения (преимущественно по правожелудочному типу), известны в литературе как клинический синдром — «застойна я», или «сердечная» почка. При этом характерны олигурия, никтурия, моча обычно насыщена, темного цвета,
с относительно высоким удельным весом — 1018—1030. Удельный вес снижается в период схождения отеков, лечения диуретиками. Наиболее характерный симптом — протеинурия, не превышающая обычно 1—3%о, но чаще в пределах 0,1—0,3 % о. В осадке мочи скудное количество эритроцитов и лейкоцитов, гиалиновые и иногда зернистые цилиндры. Протеинурия и изменения осадка мочи более выражены после физической нагрузки. Отмечена прямая зависимость изменений мочи от степени недостаточности кровообращения. С восстановлением компенсации исчезают мочевые симптомы.
Различают артериальный и венозный инфаркт почки.
Артериальный инфаркт, ишемический, чаще отмечается как осложнение септического эндокардита, ревматизма, гипертонической болезни, атеросклероза или возникает в результате повреждения сосуда во время операции. Венозный инфаркт, геморрагический, возникает в результате нарушения оттока крови в системе почечной вены в связи с ее тромбозом или эмболией. Наиболее часто это имеет место при тяжелом септическом процессе, при остром пиелонефрите. Наряду с резкой болью в области почки, иногда по типу почечной колики, отмечается гематурия разной интенсивности, протеинурия, лей-коцитурия, в части случаев цилиндрурия (рис. 183).
Основные симптомы почечнокаменной болезни (нефролитиаза) — почечная колика, сопровождающаяся гематурией. Специфическим симптомом, делающим диагноз достоверным, является отхождение камней после почечной колики. В отличие от гематурии при опухолях она появляется после почечной колики, а не предшествует ей и чаще носит микро-, а не макроскопический характер. Гематурия является результатом повреждения слизистой оболочки мочевых путей и капилляров в подслизистом слое. Одни камни (фосфаты) меньше травмируют мочевые пути и реже вызывают гематурию. Камни с острыми углами (оксалаты) чаще травмируют слизистую оболочку и поэтому чаще вызывают гематурию. Эритроциты в моче могут быть обнаружены в большем или меньшем количестве и в случае бессимптомного течения нефролитиаза, особенно после физической нагрузки. Появляющаяся значительная лейкоцитурия указывает обычно на осложнение инфекцией. Часто в моче обнаруживаются соли, свойственные химическому составу камня. Отмечается ложная альбуминурия за счет эритроцитов и лейкоцитов (чаще в пределах 0,03— 0,3 % о).
Вагинит. Наиболее частой причиной являются гонококки, стрептококки, стафилококки, трихомонады, реже — химические и механические раздражения влагалища, вызывающие воспаление слизистой оболочки, сопровождающееся обильной десквамацией эпителия. При этом в моче невооруженным глазом иногда видны белые хлопья, состоящие из слоев плоского влагалищного эпителия. Микроскопически обнаруживается большое количество эпителиальных клеток и лейкоцитов (см. рис. 97, 184).
При клиническом толковании результатов анализа мочи следует всегда помнить о возможном загрязнении мочи отделяемым из половых органов, особенно у женщин, страдающих заболеваниями половой сферы.
Сперматорея — поступление в мочу спермы. Причины сперматореи —атония семявыбрасывающих протоков как результат перенесенного уретрита, половой неврастении или длительной мастурбации. Содержимое семенных пузырьков в виде студенистых глыбок серого цвета, большое количество сперматозоидов может примешиваться к моче в конце мочеиспускания. Моча при сперматорее мутная, с неприятным запахом. В осадке мочи находят большое количество сперматозоидов, лейкоцитов, эпителиальные клетки, иногда яичковые цилиндры (рис. 185, 186).
171.
Эпителий, кристаллы три-пельфосфата, значительное количество лейкоцитов. Эпителиальные клетки частично перерожденные. Из осадка щелочной мочи при хроническом цистите.
172.
Набухший пузырный эпителий. Кристаллы три-пельфосфата, лейкоциты, бактерии. Из осадка щелочной мочи при хроническом цистите.
173.
Атипичные эпителиальные клетки, лейкоциты, эритроциты, оксалаты. Из осадка мочи при раке мочевого пузыря.
174.
Обрывок опухолевой ткани, выделенный с мочой. Все клетки атипичны, имеются луковицы, значительное количество эритроцитов, лейкоцитов. Из осадка мочи при папиллярном раке мочевого пузыря.
175.
Червеобразные кровяные сгустки, выделенные с мочой при макрогематурии. Из осадка мочи при гипернефроидном раке почки.
176.
Эритроциты, эритроцитарные цилиндры, лейкоциты. Из осадка мочи при гипернефроидном раке почки.
177.
Зернистые, лейкоцитарные и гиалиновые цилиндры. Пузырный эпителий, значительное количество лейкоцитов. Из осадка мочи при остром нефрите.
178.
Гиалиновые цилиндры с наслоением лейкоцитов, зернистые цилиндры, эпителий, значительное количество лейкоцитов. Из осадка мочи при остром нефрите.
179.
Эритроциты (большей частью измененные), лейкоциты и цилиндры, ураты. Из осадка мочи при остром нефрите.
180.
Гиалиновые цилиндры с отложением на них жировых капелек и жироперерожденных клеток; жироперерожденные эпителиальные клетки, лейкоциты, эритроциты. Из осадка мочи при хроническом нефрите.
181.
Цилиндры с наслоением эритроцитов, эпителиальные клетки (некоторые из них жироперерожденные), значительное количество эритроцитов. Из осадка мочи при хроническом нефрите.
182.
Гиалиновые, зернистые и эритроцитарные цилиндры, цилиндроиды, лейкоциты, почечный эпителий. Из осадка мочи при вторично сморщенной почке на почве хронического нефрита.
183.
Зернистые и гиалиновые цилиндры с наслоением эритроцитов и лейкоцитов, обильное количество свободно лежащих лейкоцитов (частично окрашенных кровяным пигментом), эпителий, друзы мочевой кислоты. Из осадка мочи при инфаркте почки.
184.
Большое количество плоского эпителия, лежащего слоями. Значительное количество лейкоцитов. Из осадка мочи при вагините.
185.
Сперматозоиды, лейкоциты, эпителий, аморфные фосфаты. Из осадка мочи при сперматорее.
186.
Сперматозоиды, лейкоциты, яичковые цилиндры. Из осадка мочи при сперматорее.
ХАРАКТЕРИСТИКА СОЛЕЙ МОЧЕВЫХ ОСАДКОВ, ИХ И ХИМИЧЕСКИХ
Соли	Форма кристаллов	Реакция мочи		
		кислая	щелочная	нагревание
Мочевая кислота	Ромбические плитки, шестигранные призмы, бочонки, розетки, копья, бруски. Часто окрашены в желтый цвет от поглощенных пигментов	+		Растворима
Мочекислые соли (натриевые и калиевые соли мочевой кислоты)—ураты	Кучки, состоящие из мелких зернышек	+		Растворимы
Фосфорнокислый кальций	Клиновидные кристаллы, расположенные в виде Друз	+		Не растворим
Сернокислый кальций	Длинные, тонкие, бесцветные иглы или розетки	+		Не растворим
Гиппуровая кислота	Ромбические призмы	4-		Растворима
Мочекислый аммоний	Кристаллизуется в виде шаров, некоторые с отростками в виде плода дурмана. Выглядят желтыми от поглощенных пигментов		4-	Растворим
Аморфные фосфорнокислые земли	Мелкие зернышки, собранные в кучки		4-	Не растворим
Фосфорнокислая ам-миак-магнезия (трипельфосфат)	Шестиугольные призмы С косыми плоскостями. Напоминают гробовые крышки		4-	Не растворимы
Нейтральный фосфорнокислый магний	Продолговатые ромбические таблички		4-	Не растворим
Углекислый кальций	Мелкие шары, образующие гимнастические гири или барабанные палочки		4-	Не растворим
Щавелевокислый кальций	Чаще всего октаэдры, похожие на конверты	4-	+	Не растворим
Прилож ение
РАСТВОРИМОСТЬ ПОД ВОЗДЕЙСТВИЕМ ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ
Растворимость
	едкие щелочи	сильные кислоты	уксусная кислота	спирт	эфир
	Растворима	Не растворима	Не растворима	Не растворима	Не растворима
	Растворимы	Не растворимы	Не растворимы	Не растворимы	Не растворимы
	Не растворим	Растворим	Растворим	Не растворим	Не растворим
	Не растворим Растворима	Слабо растворим Не растворима	Не растворим Не растворима	Не растворим Растворима	Не растворим
	Растворим с выделением пузырьков	Растворим	Растворим с последующим образованием кристаллов мочевой кислоты	Не растворим	Не растворим
	Не растворим	Растворим	Растворим	Не растворим	Не растворим
	Не растворимы	Растворимы	Растворимы	Не растворимы	Не растворимы
	Не растворим	Растворим	Растворим	Не растворим	Не растворим
	Не раство-	Растворим с вы-	Растворим с вы-	Не раство-	Не раство-
	рим	делением пузырьков газа	делением пузырьков газа	рим	рим
	Не растворим	Растворим	Не растворим	Не растворим	Не растворим
ЛИТЕРАТУРА
Альтгаузен А. Я- Диагностика злокачественных новообразований при микроскопическом исследовании секретов и экскретов. ГосмеДиздат УССР, 1948.
Альтгаузен А. Я. Лабораторные клинические исследования. М., «Медицина», 1964.
Гулевич В. Анализ мочи. Руководство при практических занятиях в лаборатории. Л., Медгиз, 1945.
Мясников А. Л. Внутренние болезни. М., «Медицина», 1967.
Предтеченский В. Е., Боровская В. М., Марголина Л. Т. Руководство по лабораторным методам исследования. М., Биомедгиз, 1936.
Предтеченский В. Е. Руководство по клиническим лабораторным исследованиям. М.. Медгиз, 1960.
Пытель А. Я., Лопаткин Н. А. Урология. М., «Медицина», 1970.
Ридер Г. Атлас клинической микроскопии мочи. Мюнхен, 1898.
Руководство по внутренним болезням. Под ред. Е. М. Тареева. т. IX, Москва, Медгиз, 1963.
Справочник по клиническим лабораторным методам исследования. Под ред.
Е. А. Кост. М., «Медицина», 1975.
Тодоров И. Клинические лабораторные исследования в педиатрии. София, изд-во «Медицина и физкультура», 1968.
Тульчинский М. Лабораторные методы клинического исследования. Варшава, 1965.
Шелагуров А. А. Методы исследования в клинике внутренних болезней. М., «Медицина», 1964.
KRAEVSKY V. Ya. Atlas of Microscopy of Urine Sediments. M., «Meditsina», 1976, 168 pp., ill.
The atlas is compiled by a highly qualified specialist in laboratory technique, Head of the Clinical Laboratory in Odessa, V. Ya. Kraevsky.
The atlas reflects sufficiently fully a variety of patterns encountered in microscopy of urine sediments. Techniques for preparing microscopic preparations and classification of urine sediments are set forth in detail. Coloured illustrations (186) represent all polymorphism of the epithelial cells Identified in the urine, various kinds of cylinders, leucocytes, erythrocytes, salts, pathogenic and non-patho-genic bacteria, fungi, parasites, as well as typical urine sediments found in prevalent urological diseases.
Investigation of the urine in diagnosis of malignant tumours, methods for indentlfying latent pyuria and differentiation of urinary calculi are dealt with.
The atlas is intended for medical laboratory technicians.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие ..................................................... 3
Введение ........................................................ 5
Неорганизованные осадки мочи..................................... 9
Осадки кислой мочи .............................................. 9
Мочевая кислота............................................... 9
Мочекислые соли...............................................12
Фосфорнокислый кальций........................................13
Сернокислый кальций...........................................13
Гиппуровая кислота .......................................... 14
Осадки щелочной мочи.............................................14
Фосфорнокислая аммиак-магнезия (трипельфосфат) ....	14
Аморфные фосфорнокислые земли (фосфорнокислый кальций, фосфорнокислая магнезия)....................................15
Кислый мочекислый аммоний.....................................16
Нейтральный фосфорнокислый магний.............................17
Углекислый кальций............................................17
Осадки, встречающиеся в кислой и щелочной моче...................18
Щавелевокислый кальций........................................18
Редко встречающиеся осадки мочи..................................19
Цистин .....................................................20
Ксантин.....................................................20
Лейцин и тирозин..............................................21
Холестерин....................................................22
Билирубин.....................................................23
Гематоидин ...................................................23
Гемосидерин ..................................................24
Индиго .......................................................24
Жир и кристаллы жирных кислот.................................25
Фенилглюкозазон .	.	 26
Озазоны ......................................................26
Кристаллы сульфаниламидных препаратов.........................27
Кристаллы амидопирина.........................................28
Организованные осадки мочи.......................................74
Эпителий ........................................................74
Лейкоциты........................................................76
Эритроциты .....................................................  77
Цилиндры ........................................................79
Прочие организованные осадки ................................... 83
Паразиты мочи...................................................107
Неболезнетворные бактерии.......................................107
Болезнетворные бактерии........................................107
Грибы..........................................................109
Животные паразиты ...............................................НО
Загрязнение мочевого осадка .................................. 124
Дополнительные методы исследования мочевого осадка .	127
Исследование мочи с целью обнаружения элементов злокачественных опухолей ....................................................  127
Определение азотнокислой мочевины ............................ 128
Исследование окрашенных осадков мочи...........................129
Осадок мочи после функционального исследования почек (проба с индигокармином)..............................................130
Мочевые сростки или камни......................................130
Методы количественного определения форменных элементов в моче 132
Специальные методы исследования осадка	мочи...................137
Изменения мочи при наиболее распространенных заболеваниях мочеполовой системы................................................147
Приложение .	 162
Литература.....................................................164
КРАЕВСКИЙ ВИТОЛЬД ЯНОВИЧ
Атлас
микроскопии осадков мочи
Редактор
Ю. 3. ОСТРУН
Художественный редактор
Н. И. СИНЯКОВА
Технический редактор
В. И. ТАБЕНСКАЯ
Корректор
В. И. ФЕДОРОВА
Переплет художника
В. м. полисского
Сдано в набор 14/Х 1975 г. Подписано к печати 21/IV 1976 г. Формат бумаги 60X84’/ie 10,5 печ. л. (условных 9,77 л.) 7,41 уч.-изд. л. Бум. офсетная. Тираж 20 000 экз. МН-34, Заказ № 5727. Цена 88 коп.
Издательство «Медицина», Москва, Петроверигский пер., 6/8.
Типография изд-ва «Горьковская правда», г. Горький, ул. Фигнер, 32.