Текст
                    Атлас
абдоминальной
хирургии 1
RzGMU.info

АТЛАС АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ RzGMU.info
Edited by Dr. Emilio Etala Buenos Aires, Argentina Atlas of Gastrointestinal Surgery Williams & Wilkins A WAVERLY COMPANY BALTIMORE • PHILADELPHIA • LONDON • PARIS BANGKOK • HONG KONG • MUNICH • SYDNEY TOKYO • WROCLAW RzGMU.info
Эмилио Итала Атлас абдоминальной хирургии Перевод с английского Том 2 под редакцией проф. Ю. Б. Мартова Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки <Z5 Москва Медицинская литература 2007 RzGMU.info
Автор, редакторы и издатели приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных в данной книге показаний, побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств, а также схем применения технических средств. Однако эти сведения мотуг изменяться. Вниматеило изучайте сопровощггельные инструкции изготовителя по применению лекарственных н технических средств. Рисунки операций выполнены художником Carlos A. Vescovo Э. Итала И92 Атлас абдоминальной хпрурпш: Т. 2. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки: пер. с англ./ Э. Итала — М.: Мед. лит., 2007.— 472 с, ил. ISBN 5-89677-098-7 Атлас абдоминальной хирургии написан хирургом с мировым именем Эмилио Итала. Во втором томе обобщен многолетний клинический опыт автора и аргентинской хирурги- ческой школы по лечению больных с патологией желудка и двенадцатиперстной кишки. Освещены методы оперативного лечения как распространенных, так и сравнительно редко встречающихся в практике хирургических заболеваний органов желудочно-кишеч- ного тракта. Атлас богато иллюстрирован. Для хирургов, гастроэнтерологов. УДК 617-089 ББК 54.5 ISBN 5-89677-098-7 (том 2) ISBN 5-89677-093-6 ISBN 985-6333-17-2 ISBN 0-683-02837-5 (англ.) Lippincott Williams & Wilkins Издатель Ф. И. Плешков, издатель Б. И. Чернин, 2007 RzGMU.info
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Содержание РАЗДЕЛ D АНАТОМИЯ Глава 20 Хирургическая анатомия желудка н двенадцатиперстной кинки 1 Желудок 1 Двенщщапгперегнал кишка .8 РАЗДЕЛЕ ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ Глава 21 Скользящая трыжа шппеводного отверстия диафрагмы н желудочно-пищеводный рефлюкс, 26 Пагофпзполопгческпе основы хирургического лечения.. 27 Когда показано хирургическое лечение прп скользящих дпафрагмальньгх грыжах? .30 Ввды операций 31 Глава 22 Лапароскопические операции при i рыжих пищеводного отверстия диафрагмы 80 Противопоказания для лапароскопической операции прп лечении гастроэзофагеального рефлюкса 81 Техника операции 81 РАЗДЕЛЕ ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Глава 23 Хирургическое лечение язв желудка н двенадцатиперстной кишки 89 Язва желудка 89 Язва двенадцатиперстной кишки .92 Язвы двенадцатиперстной кишки, осложненные кровотечением, перфорацией пли стенозом 94 Проксимальная желудочная ваготомия: техника операции 105 Глава 24 Дренирующие желудок операции н пилоропластика 122 Дренирующие желудок операции и пилоропластика.. 122 Сфинктерогластика с резекцией переднего сегмента привратника: передняя гемппилорэктомпя 123 Глава 25 Гастроеюностомия 142 Диаметр отверстия анастомоза 143 Идентификация первой петли тонкой кишки 143 Гастроеюнальный анастомоз: с зажимами пли без? .... 143 Анастомоз между приводящей и отводящей петлей... 143 Аспирация желудочного содержимого 144 Шов гастроеюноанастомоза: одно- пли двухрядный? 144 Техника операции 144 Глава 26 Гастростомия 157 Общие положения 157 Краткая история гастростомии 157 Методы гастростомии 158 Глава 27 Резекция желудка 181 Резекция желудка по Billroth П 181 Резекция желудка по Billroth I. Резекция желудка по Billroth 1 183 при пептической язве Резекция желудка по Billroth П 184 при пептической язве Резекция желудка по Billroth П 187 с помощью сшивающего аппарата Глава 28 Закрытие культи двенадцатиперстной 211 кыпки в сложных условиях 219 Оценка двенадцатиперстной кшпкп Нерезекгабельньге шш представляющие высокий риск для пациента язввг .219 двенадцатиперстной кшпкп. 220 Выбор метода операции. 220 Операция Nissen 222 Катетерпзацпонная дуоденостомпя Закрытие «трудной» двенадцатиперстной 225 кишки по Strauss Закрытие двенадцатиперстной кишки посредством интрамурального рассечения 227 слизистой оболочки ее задней стенки эр Глава 29 Резекция желудка «на выключение» по Finsterer-Bancroft-Plenk 237 Исторические сведения 237 Показания к резекции желудка «на выключение» 238 Осложнения 238 Глава 30 Высоко расположенные язвы желудка: кардиальные н субкардиальные 247 Общие сведения. .247 Показания к операции .248 Хирургические операции .248 Глава 31 Язвы желудка, пенегрнруюшие в поджелудочную железу н нижнюю поверхность печени 257 Язвы желудка, пенетрггруюшие в поджелудочную железу 257 Язвы желудка, пенетрггруюшие в нижнюю поверхность печени. 264 Глава 32 Хирургическое лечение кровотечений из язвы желудка н двенадцатиперстной кинки .266 Язва желудка. 266 Хирургическая ревизия желудка при желудочных кровотечениях 267 Язва двенадцатиперстной кишки. 267 Язвы анастомоза 268 Глава 33 Перфоративные язвы желудка н двенадцатиперстной кишки 280 Хирургическая ревизия 280 Хирургическая тактика 281 Перфоративные язвы желудка 281 Перфоративные язвы двенэдцатгшерстноп кшпкп 281 Перфоративные язвы анастомоза 282 RzGMU.info
ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Глава 34 Ос ложнения при операциях на желудке. 286 Язвы анастомоза и рецидивирующие язвы .286 Локализация пептических язв анастомоза .287 Методы оперативных вмешательств по поводу язв анастомоза и рецпдпвирующпх язв двенадцатиперстной кишки. .288 Типы операции .288 Техника операции по поводу пептической язвы анастомоза, возникшей после задней чрезбрыжеечной гастроеюностомпп .289 Глава 35 Редкие осложнения, встречающиеся после операщп! на желудке. 305 Спндром приводящей петли 305 Кровотечение пз гастроеюноанастомоза 306 Образование внутренних грыж при прохождении тонкой кишки через брыжейку поперечной ободочной кишки 308 Внутренние грыжи, выходящие позади анастомоза ... 310 Глава 36 Хирургическое лечение дивертикулов желудка. .317 Глава 37 Хирургическое лечение доброкачественных опухолей желудка 322 Значение термина «полип» 322 Классификация доброкачественных опухолей желудка .322 Глава 38 Хирургическое лечение рака желудка .332 Патоморфологические основы выбора метода оперативного вмешательства при раке желуцка .... 333 Макроскопическая классификация рака желудка .334 Микроскопическая классификация рака желуцка .334 Ранний рак желуцка .334 Лимфатическая система желудка 335 Объем резекции желуцка 336 Определение уровня ракового поражения до операции 336 Определение уровня ракового поражения во время операции 337 Восстановление непрерывности пищеварительного тракта после тотальной гастрэктомпп 367 Эзофагоеюностомия по Roux-en-Y с использованием ручных швов 367 Терминолатеральныйэзофагоеюноанастомоз с еюноеюностомией 382 Интерпозиция петли тощей кишки между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой. .388 Глава 39 Заплаты из стенки тощей кишки при повреждениях н свищах двенадцатиперстной кишки .396 Серозные заплаты для лечения травматических повреждений и свищей двенадцатиперстной кишки .396 Глава 40 Синдром верхней брыжеечной aprepini .400 Синонимы 400 Анатомические сведения 400 Факторы, способствующие развитию синдрома верхней брыжеечной артерии. 401 Глава 41 Дивертикулы двенадцатиперстной кишки .408 Классификация дивертикулов двенадцатиперстной кишки 408 Группа А. Внепросветные дуоденальные дивертикулы 409 Группа В. Дуоденальные дивертикулы, в которые открываются общий желчный и панкреатический протоки 436 Группа С. Внутрипросветные дуоденальные дивертикулы, 441 Глава 42 Формирование серозной заплаты н резекция желудка по Billrotli II при лечении травматических повреждений н свищей двенадцатиперстной кишки 457 АЛФАВИТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ 460 RzGMU.info
Глава 20 Хирургическая анатомия желудка и двенадцатиперстной кишки Раздел D Анатомия ЖЕЛУДОК Желудок представляет собой наиболее расширенный участок пищеварительного тракта, резервуар, рас- положенный между пищеводом и двенадцатиперст- ной кишкой над брыжейкой ободочной кишки. Перед описанием хирургической анатомии желуцка и двенадцатиперстной кишки мы кратко рас- смотрим эмбриональное развитие этих органов. В дальнейшем это облегчит понимание некоторых анатомических особенностей и причину часто ис- пользуемых в желудочной и кишечной хирургии оп- ределенных оперативных приемов. Желудок, верхняя часть и проксимальная полови- на нисходящей части двенадцатиперстной кишки об- разуются из передней кишки. Дистальный сегмент ни- сходящей ветви двенадцатиперстной кишки, нижняя горизонтальная и восходящая части, тощая кишка, подвздошная кишка и правая половина толстой киш- ки формируются из средней кишки. Желудок появ- ляется в течение четвертой недели эмбрионального развития в виде веретенообразного расширения пе- редней кишки. В этом образовании можно различить правую и левую стенки, передний край, присоединен- ный к передней брюшной стенке вентральной бры- жейкой и задний, пли дорсальный край, прикреплен- ный к задней стенке дорсальной брыжейкой. Задняя поверхность развивается быстрее, начинает выпячи- ваться и образует большую кривизну. Во время эмб- рионального развития желудок делает поворот впра- во таким образом, что левая стенка становится перед- ней, а правая стенка — задней. Передняя стенка, или малая кривизна, движется вправо, а задняя стенка, пли большая кривизна. — влево. При этом повороте вент- ральная и дорсальная брыжейки также меняют свою позицию. Из вентральной брыжейки желуцка берет начало печеночно-желудочная связка, тогда как из дорсальной брыжейки желудка происходят желудоч- но-ободочная связка, большой сальник ижелудоч- но-селезеночная связка. Селезенка образуется из ме- зенхимы, дорсальная часть поджелудочной железы из энтодермы. Обе проходят развитие межпу листками дорсальной брыжейки желудка. Двенадцатиперстная кишка формируется из кау- дальной части передней кишки и из краниальной ча- сти средней кишки. Она растет быстрее и формирует петлю, которая остается прикрепленной к задней брюшной стенке дорсальной брыжейкой и к перед- 1 RzGMU.info
2 АНАТОМИЯ ней брюшной стенке вентральной брыжейкой. При повороте желуцка вправо изменяется расположение двенадцатиперстной кишки. Во время поворота фор- мируется связка Трейтца. При этом вся двенадцати- перстная кишка, кроме проксимальной части верх- ней горизонтальной ее ветви, остается фиксирован- ной к задней брюшной стенке за счет соединения между правым листком брыжейки двенадцатиперст- ной кишки и брюшиной задней брюшной стенки. Для восстановления простого эмбрионального располо- жения двенадцатиперстной кишки необходимо моби- лизовать двенадцатиперстную кишку и поджелудочную железу по Кохеру (справедливости ради следует от- метить, что Кохер был не первым хирургом, предло- жившим этот маневр) (23, 25, 29, 48, 52). Формы, стенки, кривизны желудка После завершения эмбрионального развития желу- док принимает форму мешка волынки пли заглав- ной буквы «Т». Однако форма желуцка очень измен- чива и зависит от различных факторов: типа консти- туции, пола, тонуса мышц желудка, нахождения желуцка в активном состоянии пли покое, степени его заполнения, положения гела человека (верти- кального или горизонтального). Форма желуцка у трупа отличается от таковой у живого человека. В свою очередь, анатомические описания несколь- ко отличаются от рентгенологической картины. Классическое описание желуцка включает наличие двух стенок, передней и задней, и двух краев: право- го, или верхнего, края (малая кривизна) и левого, или нижнего, края (большая кривизна). Передняя стенка располагается в брюшной полости, а задняя стенка является частью сальниковой сумкп. Пере- дняя стенка желуцка прилежит к печени, диафрагме и передней стенке брюшной полости. Задняя стенка желудка соприкасается с диафрагмой, поджелудочной железой, селезенкой, левой почкой и левым надпо- чечником (5, 19, 43-45). Малая кривизна имеет вогнутую форму, ее верх- ний сегмент расположен вертикально, нижний сег- мент имеет горизонтальное направление. В месте со- единения этих двух частей малой кривизны форми- руется угол, называемый угловой вырезкой. Она хорошо просматривается у астеников, но может от- сутствовать у гиперстеников, когда человек находится в лежачем положении или при наполненном желуд- ке. На малой кривизне нет вццпмых ориентиров гра- ницы между пищеводом и желудком, телом иант- ральным отделом желуцка. Угловая вырезка, даже если она хорошо видна, не является анатомической границей тела и антрального отдела желуцка. Большая кривизна имеет выпуклую форму, на- чинается на уровне пищеводно-желудочного угла Гиса, распространяется на дно, тело и антральный отдел желуцка, заканчиваясь в пилорической части. Большая кривизна значительно длиннее малой. Ви- димые наружные границы между дном и телом, те- лом и антральным отделом желуцка отсутствуют. Пищеводно-желудочный угол Гиса, который отра- жает наружную границу между пищеводом и желуд- ком, как будет показано далее, все же не является ориентиром внутреннего разделения слизистых обо- лочек пищевода и желуцка. Кардиальная часть желудка В некоторых анатомических описаниях желудка ошибочно отмечается, что кардиальная часть соот- ветствует пищеводно-желудочному соединению. Кар- диальная часть представляет собой сегмент желуцка, окружающий пищеводно-желудочное соединение, протяженностью 15—40 мм. Она отличается от лежа- щих ниже дна, тела и антрального отдела желуцка микроскопическим строением слизистой оболочки. Кардиальная часть содержит клетки, продуппруюшие только слизеподобный секрет. Верхушка угла Гиса снаружи очевидно демонстрирует линию соединения слизистых пищевода и желуцка. Но при рассмотрении изнутри оказывается, что эта линия располагается на несколько миллиметров выше. Граница соединения двух слизистых неровная, асимметричная, фестонча- тая и известна под названием зубчатого края (ога serrata) пли Z-линии. Пишеводно-желудочное соеди- нение практически начинается в том месте, где эн- доскопически определяется зубчатый крап. Это ли- ния соединения эпителиальной слизистой оболочки пищевода и цилиндрического эпителия слизистого слоя желуцка. Как только эндоскоп входит в желу- док, бледно-розовая слизистая пищевода меняется на красноватую слизистую желудка с характерными для нее толстыми складками. Ряд авторов (16. 17) под- черкивают, что наблюдаемое эндоскопически место соединения слизистых оболочек пищевода и желуцка не соответствует взгляду анатомов, проводящих гра- ницу между пищеводом и же луцком горизонтально че- рез угод Гиса. Как указывалась выше, эта горизон- тальная линия не совпадает с располагающимся выше зубчатым краем. Рентгенологи, наоборот, отмечают пишеводно-желудочное соединение на более низком уровне (16). До сих пор не удавалось показать с помо- щью как оптического, так и электронного микроско- пов наличие особых анатомических, макроскопиче- ских или микроскопических структур, представляю- щих сфинктер. Однако доказано, что в самом пищеводе выше пищеводно-желудочного соединения имеется функциональный сфинктер (зона высокого давления), который в нормальном состоянии препятствует заб- росу содержимого желуцка в пищевод. Он называется нижним сфинктером пищевода. Некоторые авторы ут- верждают, что косые волокна глубокого мышечного слоя пищевода образуют переплетение, которое сжи- мается и разжимается синхронно с нижним сфинк- тером пищевода, усиливая смыкание последнего. Пилорическая часть желудка В нижней части желуцка, в отличие от проксималь- ной, имеется анатомический и функциональный сфинктер, называемый привратником (pylorus, от греческого «привратник»). Привратник отделяет же- лудок от двенадцатиперстной кишки. Пилорическии сфинктер состоит из циркулярной, продольной и ко- сой мышечных оболочек (19, 44, 45). Привратник хо- рошо визуализируется и пальпируется. В борозде, от- деляющей привратник от двенадцатиперстной киш- ки, обычно проходит маленькая вена, которая носит имя впервые описавшего ее в 1908 г. William J. Mayo. Эту вену называют пилорической веной Мауо или просто веной Мауо. Очень важно не пугать ее с пра- вой желудочной веной, также называемой пилори- RzGMU.info
ГЛАВА 20. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА и ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ кишки ческой веной, но впадающей в воротную вену. Вена Мауо проходит в борозде, отлеляютпей привратник от двенадцатиперстной кишки. Обычно ее путь не- продолжительный, у некоторых больных она плохо различима (17, 44). Вена Мауо впадает в правую же- лудочно-сальниковую вену. Иногда вена Мауо хо- рошо различима, особенно когда в нее или в над- дуоденальную вену впадают другие малые вены. Вена Мауо помогает хирургам провести границу между при- вратником и двенадцатиперстной кишкой, например в случаях, когда язвенный процесс деформирует две- надцатиперстную кишку (17, 19,45). Топографическое разделение желудка В медицинской литературе нет удовлетворяющего всех топографического разделения желуцка. Анато- мы, рентгенологи и хирурги до сих пор не пришли к общему мнению в определении различных частей желуцка. Классическое разделение желуцка на кар- диальную часть, дно, тело, антральный отдел и при- вратник не всегда одинаково интерпретируется раз- личными авторами. В основном это обусловлено от- сутствием внешних границ, которые позволили бы отличать одну часть желуцка от другой (за исключе- нием привратника). Отсюда вытекает несколько про- извольное разделение желуцка на участки. Тем не менее, для выполнения статистических исследова- ний локализации различных поражений желуцка не- обходимо универсальное разделение его на участки. Далее мы вкратце опишем каждый сегмент желудка, кроме кардии и привратника. Дно или свод желудка Это наивысшая часть желуцка, расположенная выше проходящей через вершину угла Гиса горизонталь- ной линии. Слизистая оболочка дна желуцка покры- та секреторными клетками, продуцирующими слизь, а также главными и обкладочными клетками, кото- рые вырабатывают, соответственно, пепсиноген и со- ляную кислоту. В дне желуцка соотношение главных и обкладочных клеток ниже, чем в теле желуцка. Тело желудка Это наибольший сегментжелуцка, соединяющий кар- диальную часть и дно желудка, расположенные выше, с антральным отделом, расположенным ниже. Сли- зистая оболочка тела желуцка содержит эпителий, секретирующий слизь, но главным образом харак- теризуется большим числом главных клеток. Кар- диальная часть, дно и тело составляют вместе две третьих величины желуцка. Антральный отдел желудка Это наиболее низко расположенный сегмент желуц- ка, переходящий в двенадцатиперстную кишку, от которой он отграничен кольцом привратника. Визу- ально четкой линии, разделяющей тело и антральный отдел, нет. Только микроскопическое исследование может выявить структурные отличия одного от дру- гого. Слизистая оболочка антрального отдела не со- держит ни главных, ни обкладочных клеток и поэто- му не вырабатывает пепсиноген или соляную кисло- ту. но продуцирует гормон гастрин, который стиму- лирует секрецию обкладочных клеток. Гастрин — это сильнодействующий полипе птвдный секрет G клеток слизистой оболочки антрального отдела. Стнмулиру- ющее действие гастрина на продукцию кислоты при- мерно в 30 раз сильнее, чем гистамина (17). Гастрин оказывает на слизистую желуцка выраженный эффект, который, несомненно, играет роль при синдроме Zollinger-Ellison. Слизистая оболочка антрального отдела распространяется в проксимальном направле- нии преимущественно по малой кривизне и, в мень- шей степени, по большой. Долгое время считалось, что угловая вырезка является Гранине й между ант- ральным отделом и телом желуцка. В настоящее вре- мя определена ошибочность этого мнения, посколь- ку слизистая антрального отдела распространяется на несколько сантиметров выше вырезки. Антральный отдел составляет примерно одну треть всей поверх- ности желуцка (5. 17. 19. 45). Брюшина и связки желудка Желудок полностью покрыт брюшиной, за исклю- чением небольшого участка задней стенки около кардии. Листки брюшины укрывают переднюю и заднюю стенку желудка, распространяются на малую и большую кривизну, где принимают учас- тие в формировании печеночно-желудочной и же- лудочно-ободочной связок. Печеночно-желудочная связка подходит к малой кривизне желуцка от внут- ренней поверхности печени. Желудочно-ободочная связка соединяет большую кривизну желудка и по- перечную ободочную кишку. Артерии, вены, лим- фатические сосуды и нервы проходят вдоль боль- шой и малой кривизны желуцка между двумя лист- ками брюшины. Сосуды на малой кривизне проходят в стенке желудка, в то время как сосуды на боль- шой кривизне отдалены от нее на расстояние от 1 до Зсм (5, 17, 35). Желудочно-печеночная связка Классическое описание этой связки включает три различные части: плотную часть (pars conde nsa), сла- бую часть (pars flaccida) и печеночно-двенадцатипер- стную связку. 1. Плотная, или верхняя, часть — наиболее твердая в желудочно-печеночной связке. Через этот сегмент может проходить от 2 до 5% аберрантных печеноч- ных артерий. Они известны как левые печеночные или печеночно-желудочные артерии и отходят от левой желудочной, или венечной, артерии. Эти ар- терии будут рассмотрены более подробно при опи- сании кровоснабжения желуцка. 2. Слабая часть желудочно-печеночной связки — это наибольшая часть, расположенная между плотной частью и печеночно-двенадцатиперстной связкой. Эта часть образуется из двух листков брюшины, формирующих просвечивающийся, тонкий, прак- тически бессосудистый слой, который легко раз- рушается пальцами. 3. Печеночно-двенадцатиперстная связка — наибо- лее низко расположенная часть желудочно-пече- ночной связки. Она составляет переднюю стенку RzGMU.info
4 АНАТОМИЯ отверстия Winslow. В этой связке проходят элемен- ты ворот печени. В ее передней часта справа рас- полагается общий печеночный проток, слева — печеночная артерия. Воротная вена находится сза- ди. Печеночно-двенадцатиперстная связка соеди- няет проксимальную, или подвижную, часть вер- хней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки с нижней поверхностью печени. Желудочно-ободочная связка Эта связка начинается от большой кривизны желуц- ка, соединяется с поперечной ободочной кишкой, затем, опускаясь в брюшную полость, формирует большой сальник, после чего возвращается и плот- но присоединяется к поперечной ободочной кишке. Желудочно-селезеночная связка представляет собой продолжение желудоч но-ободочной связки и соеди- няет верхнюю часть большой кривизны желуцка с во- ротами селезенки. Перед вхождением в желудочно- ободочную связку через эту связку проходят корот- кие желудочные сосуды и желудочно-сальниковая артерия. Другим продолжением желудочно-ободоч- ной связки является селезеночно-ободочная связ- ка, которая соединяет поперечную ободочную киш- ку и нижний полюс селезенки. В верхней часта боль- шой кривизны желудка можно обнаружить диафрагмально-желудочную связку, которая соеди- няет дно желуцка с диафрагмой. Эта связка может состоять только из фиброзной ткани, но может быть часто пронизана ветвями коротких сосудов (45). Под- тягивание за желудочно-ободочную связку или ее продолжение может привести к повреждению капсу- лы селезенки с развитием кровотечения и возникно- вением необходимости выполнения спленэктомии. Брюшина, покрывающая переднюю стенку же- луцка, поднимается к кардиальной части, занимая ее переднюю стенку, переходит на абдоминальный от- дел пищевода и заднюю брюшную стенку и впослед- ствии простирается на нижнюю поверхность диаф- рагмы. Брюшина задней стенки желуцка поднимает- ся и достигает кардиальной части, возвращается назад и вниз, распространяется на заднюю брюшную стен- ку. не покрывая при этом кардию и абдоминальный отдел пищевода. Для мобилизации абдоминального отдела пищевода необходимо рассечь брюшину пи- щевода и диафрагмы вместе с плотной частью желу- дочно-печеночной связки. Рассечение плотной час- ти освобождает правую часть абдоминального отде- ла пишевода. Брюшина, которая покрывает переднюю и заднюю стенки желудка, распространяется дистально и за- канчивается, покрывая привратник и проксималь- ную, или подвижную, часть верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки. Дистальный сег- мент верхней горизонтальной части двенадцати- перстной кишки фиксируется аналогично ее нисхо- дящей, нижней горизонтальной и восходящей час- тям, прикрепляясь к задней стенке брюшной полости задней париетальной брюшиной. Артерии желудка Желуцок в основном кровоснабжается от чревного ствола. Очень незначительная часть желуцка получа- ет кровь от нижней передней и нижней задней под- желуцочно-двенадцатаперстных( панкреатодуоденаль- ных) артерий из бассейна верхней брыжеечной арте- рии, которые анастомозируют с верхней передней и верхней задней панкреатодуоденальными артерия- ми, являющимися ветвями желуцочно-двенадцатапер- стной (гастродуоденальной) артерии (17, 19, 45). Чревный ствол отходит аорты почта сразу после ее вхождения в брюшную полость. Этот сосуд имеет не- большую длину— от 8 до 20 мм, диаметр — от 10 до 30 мм. После отхождения от аорты чревный ствол на- правляется вперед и вниз очень близко от верхнего края поджелудочной железы. Поэтому при необходимости выделения чревного ствола, прикрытого задним лист- ком брюшины, следует отодвинуть вниз поджелуцоч- ную железу и рассечь брюшину над чревным стволом. Чревный ствол окружен чревными лимфатическими узлами и элементами солнечного сплетения. При клас- сическом анатомическом описании чревный ствол де- лится на три ветви: наиболее крупную по размеру се- лезеночную артерию, несколько меньшую печеноч- ную и малую левую желудочную, или венечную, артерию. Однако это разделение на три ветви наблю- дается приблизительно в 40% случаев (17. 19). В остав- шихся случаях выявлено множество других различных вариантов отхождения этих трех артерий, некоторые из которых буцуг описаны ниже. Левая желудочная артерия обычно отходит от верхнего края чревного ствола до его разделения на селезеночную и печеночную ветви. В некоторых слу- чаях чревный ствол разделяется только на селезе- ночную и печеночную артерии, а левая желуцочная артерия отходит непосредственно от аорты. Иногда общая печеночная артерия или правая ветвь пече- ночной артерии начинаются прямо от верхней бры- жеечной артерии. Встречается отхождение селезе- ночной артерии прямо от аорты или верхней бры- жеечной артерии. У некоторых лиц чревный ствол делится на четыре ветви: селезеночную, печеночную, левую желудочную (венечную) и гастродуоденальную артерии. Иногда чревный ствол вообще отсутствует, а устья селезеночной, печеночной и левой желудоч- ной артерий располагаются на аорте (5, 17, 43-45). В последнее время анатомические данные об арте- риальной системе брюшной полости и ее вариантах обогатились за счет ангиографических исследований. Левая желудочная, или венечная, артерия Sylvius (11) первым назвал эту артерию венечной, несмотря на это Usadel (11) назвал ее левой желу- дочной артерией. В мировой литературе используют- ся оба наименования. Левая желуцочная, или венеч- ная. артерия после отхождения от чревного ствола направляется вверх влево, закругляясь в вцце поло- вины венца или арки с вогнутостью, направленной вниз (что дало повод Sylvius назвать ее венечной). Затем эта артерия вдет вперед и достигает малой кри- визны желуцка примерно на 3 см ниже пищеводно- желудочной вырезки. По пути к малой кривизне же- луцка венечная артерия приподнимает задний лис- ток брюшины, образуя желуцочно-поджелуцочную складку. Кривизна венечной артерии называется сер- пом. Образуемый артерией серп, поднимающий зад- ний листок брюшины перед вхождением в малую кри- визну, имеет большое значение. Он способствует рас- RzGMU.info
ГЛАВА 20 ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА и ДВЕНАДЦАТИГЕРСПТОЙ КИШКИ познаванию венечной артерии, выделению чревного ствола для удаления лимфатических узлов вокруг него, мобилизаций серпа венечной артерии около устья чревного ствола с целью перевязки при резек- ции желуцка по поводу рака. При достижении малой кривизны желуцка венеч- ная артерия в 30% случаев делится на переднюю и зад- нюю ветви. Обе ветви проходят между листками же- лудочно-печеночной связки, прикрытые краем ма- лой кривизны. Приближаясь к краю антрального отдела желудка, эти ветви венечной артерии анасто- мозируют с ветвями правой желуцочной, или пило- рической, артерии. У некоторых больных только зад- ние ветви венечной артерии соединяются с пилори- ческой артерией. В обоих случаях анастомозы этих артерий имеют прямой вид, располагаются на по- верхности малой кривизны или, в некоторых случа- ях, в подслизистом слое стенки антрального отдела (19, 45). Перед достижением малой кривизны желуд- ка венечная артерия дает восходящую ветвь, назы- ваемую восходящей пищеводной, или кардиопище- водной, артерией, которая кровоснабжает кардию и нижнюю часть пищевода. Эта артерия анастомо- зирует с отходящей от трудной аорты нижней пище- водной артерией. Размер этих анастомозов имеет большое значение при определении объема резек- ции желудка, поскольку в некоторых случаях только они обеспечивают кровоснабжение культи желуцка. У некоторых больных встречаются дае кардиопище- водные артерии — передняя и задняя. Левая и пра- вая нижние диафрагмальные артерии отходят от аор- ты сразу выше чревного ствола. Примерно в 2% слу- чаев левая нижняя диафрагмальная артерия бывает ветвью венечной артерии. Поскольку левая нижняя диафрагмальная арте- рия кровоснабжает участок верхней части желуцка, в случаях ее отхождения от венечной артерии пере- вязка последней в области серпа может вызвать ише- мию оставшейся культи желуцка. например, при вы- полнении резекции по поводу рака, особенно если была произведена спленэктомия (15, 17). Как впервые описал Walther (49), от венечной артерии может отходить аберрантная левая печеноч- ная артерия. Позже Haller назвал ее желудочно-пе- ченочной артерией. Rio-Branco (38) иНугЙ (11, 47) изучали эту аберрантную артерию несколькими го- дами позже. В европейской медицинской литературе этот сосуд обычно обозначается как артерия Rio- Branco или артерия Hyitl (9, 11, 47), хотя эти авторы не были ее первооткрывателями. Аберрантная ле- вая печеночная артерия может быть единственной в кровоснабжении левой доли печени или, по край- ней мере, принимать значимое участие. В таких слу- чаях перевязка левой печеночной артерии или ве- нечной артерии проксимальнее устья левой печеноч- ной артерии может привести к полному или частичному некрозу левой доли печени. В других случаях левая печеночная артерия принимает незна- чительное участие в кровоснабжении левой доли пе- чени. В последнем варианте перевязка левой пече- ночной артерии незначительно или совсем не отра- зится на кровоснабжении левой доли печени. Перед выполнением резекции желуцка по поводу рака хи- рург должен установить наличие аберрантной левой печеночной артерии и попытаться определить ее ди- аметр и направление перед перевязкой. Ему следует убедиться, что или эта артерия замещает левую пе- ченочную артерию (19) и кровоснабжает всю или зна- чительную часть левой доли печени, или она допол- няет левую печеночную артерию, и ее перевязка не приведет к значительным изменениям в кровоснаб- жении левой доли печени. Данное отличие между отходящей аномально ле- вой печеночной артерией и левой добавочной пече- ночной артерией объясняет значительные статис- тические различия, которые встречаются в литера- туре при изучении аберрантной печеночной артерии. Во время выполнения резекции желуцка по поводу рака при наличии аберрантной левой печеночной артерии венечную артерию следует перевязывать ди- стальнее устья левой печеночной артерии (47). Сле- дует учитывать возможность наличия аберрантной левой печеночной артерии у больных с грыжей пи- щеводного отверстия диафрагмы, которым для гры- жесечения необходимо выполнить мобилизацию ди- стального отдела пищевода и произвести рассечение плотной части желудочно-печеночной связки. Если имеется аберрантная печеночная артерия, ее следу- ет аккуратно выделить и стараться не пересекать. Вблизи малой кривизны желуцка венечная арте- рия дает рад передних и задних коллатеральных вет- вей, которые кровоснабжают обе стенки желудка и анастомозируют с ветвями желудочно-сальниковой артерии. Венечная и другие артерии, кровоснабжающие стенки же луща, анастомозируют в подслизистом слое через хорошо развитую сосуцистую сеть. Это позво- ляет им сохранять достаточное кровоснабжение стенки желуцка, даже если три или четыре основных артерии желуцка буцут перевязаны. Даже перемеще- ние желуцка на шею позволяет сохранять достаточ- ное кровоснабжение. Подтверждением этому факту служит также недостаточность перевязки одной или двух идущих к желуцку артерий для остановки желу- дочного кровотечения. Рад анатомов (17) описывают венечную артерию как бифуркацию, которая подходит к малой кривиз- не желуцка в вице восходящей пищеводной, или кар- диопищеводной, артерии и отдельной ветви, являю- щейся венечной артерией. Печеночная артерия Печеночная артерия отходит от чревного стзола и сво- ими ветвями принимает существенное участие в кро- воснабжении желудка. От места возникновения печеночная артерия направляется горизонтально впра- во, затем идет вверх и входит в печеночно-даенадцати- перстную связку. Изменив направление, она отпуска- ет гастродуоденальную артерию и меняет свое назва- ние на собственную печеночную артерию. Гастродуоденальная артерия отходит около верхнего края верхней горизонтальной части двенадцатиперст- ной кишки. От него гастродуоденальная артерия про- ходит вниз по передней поверхности головки поджелу- дочной железы позади верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки между ее проксимальным свободным и дистальным фиксированным участками. До прохождения гастродуоденальной артерией позади верхней части двенадцатиперстной кишки от нее от- ходит верхняя задняя панкреатодуоденальная артерия. Последняя артерия направляется к задней поверхнос- RzGMU.info
6 АНАТОМИЯ ти поджелудочной железы и затем внедряется в ее па- ренхиму, где анастомозирует с нижней задней панкре- атодуоденальной артерией от верхней брыжеечной ар- терии. Вместе они образуют заднюю панкреатодуоде- нальную аркаду и кровоснабжают заднюю поверхность головки поджелудочной железы и заднюю стенку нис- ходящей части даенадцатиперстной кишки. Гастродуоденальная артерия, проходя позади две- надцатиперстной кишки, дает дуоденальные, поза- дидуоденальные и панкреатические ветви (17). У 60% больных от гастродуоденальной артерии отходит над- дуоденальная артерия, которая дополняет крово- снабжение передней стенки верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Около нижнего края даенадцатиперстной кишки гастродуоденальная артерия делится на две конечные ветви: верхнюю пе- реднюю панкреатодуоденальную и правую желудоч- но-сальниковую. Верхняя передняя панкреатодуо- денальная артерия следует на переднюю поверхность головки поджелудочной железы, направляется вниз в ее паренхиму и анастомозирует с нижней передней панкреатодуоденальной артерией от верхней брыже- ечной артерии. Эти панкреатодуоденальные артерии образуют переднюю панкреатодуоденальную аркаду и обеспечивают кровоснабжение передней поверхно- сти головки поджелудочной железы и задней стенки нисходящей части даенадцатиперстной кишки (7, 19). Правая желудочно-сальниковая артерия, назван- ная так Haller (11, 18), проходит внутрь желудочно- ободочной связки и располагается на расстоянии 1— 3 см от края большой кривизны желудка. Пройдя весь путь, правая желудочно-сальниковая артерия анас- томозирует с левой желудочно-сальниковой артерей, являющейся ветвью селезеночной артерии. Правая желудочно-сальниковая артерия большего диаметра и длиннее одноименной левой. Правая и левая желу- дочно-сальниковые артерии дают передние и задние восходящие, или желудочные, ветви, которые анас- томозируют с ветвями, отходящими от венечной ар- терии и правой желудочной артерии. От желудочно- сальниковых артерий, к тому же, отходят нисходящие или сальниковые ветви, питающие большой сальник. Правая желудочно-сальниковая артерия образует от 5 до 8 передних сальниковых артерий, которые про- ходят вертикально вниз между даумя передними лис- тками большого сальника (17). Первая из этих нис- ходящих сальниковых артерий (иногда и вторая) име- ет большое значение и названа правой сальниковой артерией. Она проходит по краю большого сальника. Правая сальниковая артерия сохраняется до дисталь- ной трети сальника, поворачивает горизонтально вле- во для анастомозирования с левой сальниковой арте- рией от левой желудочно-сальниковой артерии. При этом формируется большая аркада, носящая имя Haller, также известная под названием аркады Barkow (17). Указанная аркада располагается между двумя зад- ними листками большого сальника. Остальные отходящие от правой желудочно-саль- никовой артерии сальниковые артерии также прохо- дят между передними листками большого сальника. При достижении его свободной нижней поверхности они могут изменять направление и подниматься на заднюю поверхность большого сальника для участия в аркаде Barkow. Отлевой желудочно-сальниковой ар- терии также отходят сальниковые ветви, но в мень- шем количестве, чем от правой желудочно-сальни- ковой артерии. Обычно от нее отходят только 2—4 артерии, причем наибольшее значение имеет первая из них, которая опускается адоль левого края боль- шого сальника. Впоследствии она меняет свое направ- ление, проходя вправо для анастомозирования с пра- вой сальниковой артерией и формирования арки Barkow. Остальные ветви, отходящие от левой желу- дочно-сальниковой артерии, проходят вертикально, пока не достигнут свободного нижнего края большо- го сальника, азатем направляются на его заднюю поверхность и вступают в аркаду Barkow, которая, как было описано выше, располагается между задними листками большого сальника. Некоторые из этих зад- них сальниковых артерий могут быть ветвями не толь- ко желудочно-сальниковых артерий, а, например, от- ходить от поперечной задней поджелудочной артерии (16, 17). Изменив направление и поднимаясь вверх, пече- ночная артерия вступает в печеночно-двенадцатиперст- ную связку, где от нее отходит правая желудочная, или пилорическая, артерия. Этот сосуд Bauhin (11) назвал правой желудочной артерией, aGlisson (11)— пило- рической артерией. Правая желудочная, или пилори- ческая, артерия меньшего диаметра, чем венечная артерия, с которой она анастомозирует. Правая желу- дочная артерия может отходить также от общей пече- ночной артерии перед тем, как от нее отходят гастро- дуоденальные ветви, и редко отходит от ветвей бифур- кации собственной печеночной артерии. В 25% случаев наддуоденальная артерия может быть ветвью собствен- ной печеночной артерии. Селезеночная артерия Это наиболее крупная ветвь чревного ствола. После отхождения от truncus coeliacus селезеночная арте- рия залегает вдоль или позади верхнего края подже- лудочной железы, достигает ее хвоста и распадается на ветви в воротах селезенки. На протяжении селе- зеночной артерии от нее отходят следующие ветви: задняя поджелудочная, большая поджелудочная, зад- няя желудочная. Заднюю желудочную артерию мож- но обнаружить у половины больных. После отхож- дения от селезеночной артерии задняя желудочная артерия направляется вверх, кровоснабжая верхнюю часть задней стенки желудка (16, 18, 38, 42). Эту ар- терию впервые в 1745 г. описал Haller (18). Позднее ее более детально изучали Rio-Branco и Michels (31. 32, 38), ив последние годы ей уделяли внимание Suzuki, Didio и другие авторы (31, 32, 38). Одной из основных ветвей селезеночной арте- рии является левая желудочно-сальниковая арте- рия. Она может отходить как непосредственно от селезеночной артерии, гак и от ее нижней бифур- кации. Левая желудочно-сальниковая артерия вхо- дит в желудочно-селезеночную связку, направля- ется вниз и пронизывает желудочно-ободочную связку вдоль большой кривизны желудка, анасто- мозируя с правой желудочно-сальниковой артери- ей. Место соединения правой и левой желудочно- сальниковых артерий имеет большое значение для определения границ резекции желудка по повод}' язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (17, 26). От селезеночной артерии отходят также ко- роткие желудочные артерии и другие небольшие сосуды к дну желудка. Количество коротких желу- RzGMU.info
ГЛАВА 20. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ 7 дочных артерий варьирует от 2 до 10, но чаще все- го в пределах 4—6. Короткие желудочные артерии имеют небольшой диаметр, могут отходить непо- средственно от ствола селезеночной артерии, от одной или обеих ее ветвей, а также от левой желу- дочно-сальниковой артерии до вхождения ее вже- лудочно-ободочную связку. В редких случаях одна или более артерий могут отходить от полюсных со- судов селезенки, являющихся ветвями селезеноч- ной артерии. Венозная система Вены желуцка образуются в подслизистых венозных сплетениях. Пока они расположены вдоль кривизны желуцка, вены следуют параллельно соответствую- щим артериям, но когда они покидают кривизну, направления вен и артерий расходятся (44, 45). Пра- вая желудочно-сальниковая вена следует около од- ноименной артерии вдоль кривизны желуцка, но за- тем покидает большую кривизну и соединяется с пра- вой верхней ободочной веной, нижней и передней панкреатодуоденальными венами, образуя ствол Henle. Последний вливается в правый край верхней брыжеечной вены сразу под нижним краем тела под- желудочной железы. Правая желудочная, или пило- рическая, вена следует вдоль малой кривизны же- луцка вместе с правой желуцочной, или пилориче- ской, артерией, но затем отделяется от артерии и малой кривизны желуцка и впадает в воротную вену. Левая желуцочная, или венечная, вена вдет вместе с левой желудочной артерией вдоль малой кривизны желуцка, но затем поктщает пх и проходпт спереди от артерии, около чревного ствола, и вливается в во- ротную вену. На уровне брюшной части пищевода венечная вена анастомозирует с нижней пищевод- ной веной, формируя портокавальный анастомоз. В случаях портальной гипертензии направление венозного оттока меняется на противоположное. Кровь, вместо того чтобы поступать в воротную вену, вливается в венозный бассейн верхней полой вены через непарную вену. Это приводит к расши- рению нижней пищеводной вены, формированию варикозного расширения вен пищевода, в случае разрыва которых возникает кровотечение. Левая же- лудочно-сальниковая вена отходит от большой кри- визны желуцка и впадает в селезеночную вену. Ко- роткие желудочные вены, сопровождающие корот- кие желуцочные артерии, впадают в селезеночную вену, но в некоторых случаях прямо в паренхиму селезенки. Лимфатическая система Внутристеночная лимфатическая система желуц- ка распределена во всех его слоях. Лимфатические сосуды желуцка образуют в слизистой оболочке ка- пиллярные сети, которые направляются в подсли- зистый слой, следуя далее в мышечную и серозную оболочки. Лимфатическая система слизистой обо- лочки желуцка очень богата сплетениями. Через этот слой может широко распространяться рако- вое поражение желуцка. Отводящая лимфатическая система подслизистого слоя образует подслизистые сплетения отводящих сосудов, по которым лимфа поступает в залегающие по ходу артерий лимфати- ческие узлы в направлении, противоположном ар- териальному кровотоку. Лимфатическая система желуцка очень сложная, явно отличается от лимфатического оттока в кишеч- нике. В интерстициальной лимфатической системе желуцка нет независимых друг от друга областей, все они взаимосвязаны. Имеется некоторая связь между париетальными группами лимфатических узлов. Вис- церальная лимфатическая система желуцка, так же как и принимающая от нее лимфу париетальная, на протяжении многих лет служили предметом иссле- дования для Delamere, Poirir и Cuneo (13), Jamieson и Dobson (22), Collet, Kay и McIntyre (10), Rouviere (39), а в последние годы — для японских ученых (26, 30,33,41). Как было указано выше, раковое поражение лег- ко распространяется через подслизистый слой желуцка. Рак верхней трети желуцка может переходить на пи- щевод, ще нет защитного барьера от его внедрения. Рак антрального отдела желуцка может распростра- няться на двенадцатиперстную кишку, но не так лег- ко, как с желуцка на пищевод. Долгое время счита- лось, что распространение ракового поражения ант- рального отдела через пилорическую часть невозможно, так как последняя является защитным барьером от распространения поражения на двенад- цатиперстную кишку. Это ошибочное мнение бази- ровалось на результатах макроскопического изучения удаленных органов и данных рентгенологических ис- следований. Впоследствии было доказано, что рак антрального отдела может распространяться на две- надцатиперстную кишку через слизистый и подсли- зистый слои (54). Поэтому при выполнении резекции желуцка по поводу рака следует удалять по крайней мере 3 см проксимальной части двенадцатиперстной кишки. Знание структуры лимфатической системы оп- ределяет оперативную тактику при гастрэктомии по поводу рака. В большинстве хирургических монографий основное внимание уделяется мето- дике выполнения гастрэктомии, но о резекции раз- личных групп лимфатических узлов упоминается в нескольких деталях. Резекцию групп лимфатиче- ских узлов следует выполнять по определенной сис- теме, маркируя каждую группу так, чтобы пато- логоанатом мог идентифицировать пх при микро- скопическом исследовании. Японские хирурги считают обязательной систематизацию групп лим- фатических узлов во время резекции желуцка по поводу рака. Было продемонстрировано, что лим- фа из всех лимфатических узлов желуцка оттекает в чревные лимфатические узлы. Группы лимфатических узлов желуцка описыва- ются следующим образом (10, 13, 19, 22, 26, 30, 33, 36,39,41,43-45,50): I. Венечные, пли левые желудочные, лимфатические узлы. Собирают лимфу от медиальных двух третей вер- тикальной части и сегмента горизонтальной час- ти желуцка. II. Селезеночные лимфатические узлы. Собирают лимфу слева и выше от упоминавшейся области, от дна до середины большой кривизны желуцка. RzGMU.info
8 АНАТОМИЯ III. Печеночные лимфатические узлы. Отводят лимфу от оставшейся поверхности же- луцка. А. Лимфатические узды в области венечной, пли левой желудочной, артерии включают следую- щие i руппы: 1. Париетальные лимфатические узлы, распо- ложенные против стенки желудка. 2. Лимфатические узлы, размещенные вокруг кардиальной части желуцка: внутренние, наружные и задние кардиальные. 3. Лимфатические узлы малой кривизны же- луцка, к которым относятся от 3 до 5 узлов расположенных по ходу венечной артерии. 4. Лимфатические узлы серпа венечной арте- рии, к которым относятся от 2 до 6 узлов вблизи венечной аркады. 5. Чревные лимфатические узлы, расположен- ные вокруг чревного ствола. Хотя они со- бирают лимфу не только из венечной обла- сти, тем не менее, имеют в ней большое значение. В. Лимфатические узлы в области селезеночной артерии включают следующие группы: 6. Лимфатические узлы желудочно-селезеноч- ной связки. 7. Лимфатические узлы поджелудочно-селезе- ночной связки. 8. Лимфатические узлы ворот селезенки. 9. Лимфатические узлы левой желудочно-саль- никовой артерии. 10. Надподжелудочные (супрапанкреатические) лимфатические узлы, окружающие пере- днюю поверхность поджелудочной железы выше чревной области. С. Лимфатические узлы в области печеночной артерии включают следующие группы: 11. Лимфатические узды, расположенные вок- руг правой желуцочно-сальниковой артерии над большой кривизной желудка (обычно 5—6 узлов). 12 Интрапилорические лимфатические узлы в количестве от 3 до 6. 13. Позадипилорические лимфатические узлы в количестве 2—3, расположенные по ходу гастродуоденальной артерии. 14. Лимфатические узлы вдоль горизонтальной порции общей печеночной артерии. 15. Лимфатические узлы около вертикальной части собственно печеночной артерии. 16. Надпилорические лимфатические узлы (не- постоянны). 17. Передняя панкреатодуоденальная труппа лимфатических узлов на передней поверх- ности поджелудочной железы около пе- редней панкреатодуоденальной аркады. 18. Позадццуоденальная группа лимфатических узлов по ходу задней панкреатодуоденальной аркады. Передние панкреатодуоденальные лимфатические узлы и узлы, залегающие по ходу правой желудочно-сальниковой вены, прилегают к верхним брыжеечным сосудам (2,3, 16, 17). Нервная система Желудок иннервируется парасимпатической систе- мой посредством блуждающего нерва и симпатиче- ской системой через чревное сплетение. Ввццу ма- лой значимости чревного сплетения в желудочной хирургии, далее буцет описана только парасимпа- тическая система. Блуждающий нерв представлен правым и левым стволами, расположенными вдоль дистального от- дела пищевода по обе стороны от него и тесно со- прикасающимися с ним. Сразу после достижения пи- щеводного отверстия диафрагмы правый блуждаю- щий нерв становится задним, а левый передним. Встречаются различные варианты разделения блуж- дающего нерва, но наиболее часто он делится на два ствола. Ниже пищеводного отверстия диафрагмы от переднего блуждающего нерва отходит печеночная ветвь, которая направляется в желуцочно-печеноч- ную связку и, достигнув ворот печени, разделяется для иннервации желчного пузыря, желчного прото- ка. печени и поджелудочной железы. После отхож - дения от него печеночной ветви передний блуждаю- щий нерв меняет название на передний желудочный нерв Lataget и следует к малой кривизне желуцка, от- пуская несколько ветвей к передней стенке желуцка. Нерв Lataget после прохождения вдоль малой кри- визны желуцка распадается в антральном отделе на несколько ветвей, образующих так называемую во- ронью лапку, которая располагается примерно на 7 см проксимальнее пилорической части. Воронья лапка иннервирует антральный отдел и пилориче- скую часть (27). Задний блуждающий нерв после прохождения че- рез пищеводное отверстие отпускает чревную ветвь, которая иннервирует тонкую кишку и правую по- ловину толстой кишки. Дистальная часть кишеч- ника, включая левую половину толстой кишки и прямую кишку, иннервируется парасимпатиче- скими крестцовыми сплетениями, а не блуждающим нервом (17). После отхождения чревной ветви, зад- ний блуждающий нерв меняет свое название на зад- ний желудочный нерв Latarjet. Последний проходпт сзади по малой кривизне желуцка, где дает рад же- лудочных ветвей и оканчивается задней вороньей лапкой, иннервирующей антральный отдел и пило- рическую часть. ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА Двенадцатиперстная кишка представляет собой на- чальный отдел тонкой кишки, начинающийся от пи- лорической части желуцка и оканчивающийся в две- надцатиперстно-тощем изгибе Трейтца. Она распо- лагается в глубине брюшной полости. Название двенадцатиперстной кишки происходит от греческо- го слова dodekadaktylos, обозначающего двенадцать пальцев, имея в вцпу их длину, что, несомненно, оши- бочно. Только проксимальный сегмент верхней го- ризонтальной части двенадцатиперстной кишки по- движен и со всех сторон покрыт висцеральной брю- шиной. Остальная часть двенадцатиперстной кишки также покрыта висцеральной брюшиной, но фикси- рована к задней стенке брюшной полости задней па- риетальной брюшиной. При слиянии правого листка RzGMU.info
ГЛАВА 20. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА и ДВЕНДЦЦАПГЕРСИ-ЮЙ кишки 9 невыраженной брыжейки двенадцатиперстной киш- ки с задней париетальной брюшиной образуется связка Трейтца. Длина двенадцатиперстной кишки колеблется в пределах от 20 до 30 см, в среднем составляя 25 см. Диаметр ее примерно 4 см. тем не менее, он может изменяться в зависимости от изучаемого сегмента. Диаметр двенадцатиперстной кишки всегда больше, чем тощей или подвздошной кишок (19, 44, 45). Две- надцатиперстная кишка огибает головку поджелудоч- ной железы и прочно к ней фиксирована. Если пред- ставить образно, двенадцатиперстная кишка имеет форму буквы «С» с открытой стороной, направлен- ной вверх и влево. В одних случаях форма буквы «С» более закрытая и напоминает букву «О», в других слу- чаях более открытая, как буква «и» (11, 43—45). Хотя проксимальный сегмент верхней горизон- тальной части двенадцатиперстной кишки тесно при- лежит к поджелудочной железе, он, тем не менее, не прикреплен к ее поверхности и не огибает ее, как остальная часть кишки. В большинстве руководств по хирургии и анато- мии задняя стенка нисходящей части двенадцатипер- стной кишки ошибочно описывается и изображается свободной от висцеральной брюшины, с вццпмым мы- шечным слоем. Как было отмечено при описании эм- бриологии двенадцатиперстной кишки, во время ее развития перед поворотом и в начале прикрепления к задней стенке брюшной полости париетальной брю- шиной она уже покрыта висцеральной брюшиной. Двенадцатиперстная кишка полностью покрыта вис- церальной брюшиной, хотя она прикрепляется к зад- ней части брюшной полости париетальной брюши- ной. Исключением является только внутренняя по- верхность двенадцатиперстной кишки, где в ее ворога входят артерии и вены (43—45). Могут встречаться различные варианты располо- жения двенадцатиперстной кишки в результате на- рушений поворота или прикрепления париетальной брюшиной к задней стенке живота. Классически и условно в двенадцатиперстной кишке вьщеляют четыре сегмента, или части. Это разделение в первую очередь определяется измене- ниями направления хода двенадцатиперстной киш- ки, затем анатомическими причинами. Краткое опи- сание каждого сегмента приводится ниже. 1. Верхняя горизонтальная часть двенадцатиперст- ной кишки. Длина ее около 5 см. Начинается около пилорической части и направляется как назад и вверх, так и отчасти вправо. Этот участок кишки можно раз- делить на два сегмента, имеющих небольшое отли- чие. Проксимальный сегмент протяженностью око- ло 3 см полностью покрыт висцеральной брюшиной, свободен и подвижен. От его переднего края отходит печеночно-двенадпатиперстная связка. Эту часть рентгенологи описывают как луковицу двенадцати- перстной кишки (bulbus duodeni). На этом участке локализуется более 90% язв двенадцатиперстной киш- ки. За проксимальным сегментом верхней горизон- тальной части двенадцатиперстной кишки следует ди- стальный сегмент длиной около 2 см, который при- креплен к задней стенке брюшной полости и поэтому фиксирован на месте. Обычно границу межцу этими двумя сегментами обозначает гастродуоденальная артерия. Рентгенологи называют изображение дис- тального сегмента верхней части двенадцатиперст- ной кишки постбульбарным сегментом верхней го- ризонтальной части двенадцатиперстной кишки. Пе- редняя стенка верхней части двенадцатиперстной кишки тесно прилежит к воронке желчного пузыря. Поэтому воспалительный процесс желчного пузыря может распространяться на верхнюю горизонталь- ную часть двенадцатиперстной кишки и приводить к развитию холецистодуоденальных свищей с попада- нием через них конкрементов в просвет двенадцати- перстной кишки. Изнутри двенадцатиперстная киш- ка представлена продольными, неглубокими, спада- ющимися складками. Их можно наблюдать как при рентгенологических, так и при эндоскопических ис- следованиях. Этп складки образованы слизистой две- надцатиперстной кишки. Как будет показано далее, они отличаются от складок Kerckring, которые по- являются в нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Верхняя горизонтальная часть содержит же- лезы Briiimer, которых меньше в проксимальной по- ловине нисходящей части двенадцатиперстной киш- ки и совсем нет вдистальной ее половине (17, 45). Поскольку первая часть проксимального сегмента двенадцатиперстной кишки свободна и подвижна, она легко доступна для хирургических манипуляций, за исключением случаев пенетрации дуоденальной язвы в поджелудочную железу. 2. Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки. Это вторая часть кишки, которая начинается в верх- нем изгибе и спускается вниз к правому краю позво- ночного столба. Она огибает головку поджелудочной железы и плотно фиксирована к ней. Средняя длина нисходящей части двенадцатиперстной кишки 7,5 см. Эту часть кишки спереди пересекает брыжейка попе- речной ободочной кишки, которая делит ее в этом месте на над- и подбрыжеечную части. Задняя стен- ка нисходящей части соприкасается со средним кра- ем почки, почечной ножкой и правым мочеточником, нижней полой веной и сосудами гонад. На внутрен- ней поверхности нисходящей части двенадцатипер- стной кишки имеются складки Kerckring. Они распо- лагаются поперечно, относительно толстые и посто- янные. Складки Kerckring образованы слизистым и подслизистыми слоями. Эти складки никогда не за- хватывают всю окружность двенадцатиперстной киш- ки, появляются в месте соединения верхней горизон- тальной и нисходящей частей кишки, и становятся более заметными дистальнее фатерова сосочка. Они продолжаются по всей двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишкам. Посередине нисходящей час- ти двенадцатиперстной кишки, между ее медиальным краем и задней стенкой расположен фатеров сосочек. В него открываются общий желчный проток и про- ток поджелудочной железы. Сосочек часто прикрыт складкой Kerckring, его нижний край прикреплен к стенке другой складкой, называемой уздечкой со- сочка. Сосочек обычно располагается на расстоянии 8—11см от пилорической части, однако могут быть и другие варианты. Это расстояние может значитель- но сокращаться при язвенном поражении двенадца- типерстной кишки. Санториниев проток впадает на 2—3 см выше сосочка. В 7% случаев Санториниев про- ток может быть только панкреатическим протоком, выполняя функции протока поджелуцочной железы. Дивертикулы двенадцатиперстной кишки наиболее часто располагаются в нисходящей части кишки, осо- бенно вдоль ее внутреннего края, около сосочка. Для вьщеления задней стенки нисходящей части двенад- RzGMU.info
10 АНАТОМИЯ цатиперстной кишки вдистального сидела общего желчного протока также, как и задней поверхности головки поджелудочной железы, необходимо выпол- нить мобилизацию по Vautrin— Kocher. 3. Нижняя горизонтальная часть двенадцатипер- стной кишки. Известна также как поперечная часть, образующая изгиб с нисходящей частью. От своего начала она направляется горизонтально влево, пе- ресекает позвоночный столб на уровне третьего или иногда четвертого поясничного позвонка. В среднем ее длина 12,5 см. Эту часть двенадцатиперстной киш- ки пересекает брыжейка тощей и подвздошной ки- шок, которые содержат верхние брыжеечные сосу- ды. Верхняя брыжеечная артерия выходит из-под нижнего края перешейка поджелудочной железы и вместе с верхней брыжеечной веной проходит впе- реди нижней горизонтальной части двенадцатиперст- ной кишки (45). Иногда у больных астенического те- лосложения верхняя брыжеечная артерия может сдавливать нижнюю горизонтальную часть двенад- цатиперстной кишки и вызывать дуоденальную не- проходимость. Для вьщеления нижней горизонталь- ной части двенадцатиперстной кишки, которая рас- положена справа от верхней брыжеечной артерии, необходимо выполнить мобилизацию по Vautrin— Kocher. Для вьщеления же сегмента нижней гори- зонтальной части двенадцатиперстной кишки, рас- положенного слева от верхней брыжеечной артерии, следует выполнить мобилизацию по Cattell и Braash (8) или разрез в брыжейке поперечной ободочной кишки. В забрюшинной области позади нижней го- ризонтальной части двенадцатиперстной кишки рас- положены нижняя полая вена и аорта. 4. Восходящая часть двенадцатиперстной кишки. Вначале этот сегмент двенадцатиперстной кишки направляется косо вверх, а при достижении тела вто- рого поясничного позвонка меняет направление и вдет вперед и вниз, переходит в тощую кишку, об- разуя двенадцатиперстно-тощий изгиб или угол Трейтца. Соединение двенадцатиперстной и тощей кишок фиксировано фиброзно-мышечной связкой Трейтца. Угол Трейтца имеет большое значение при хирургических вмешательствах на органах брюшной полости. Длина восходящей части двенадцатиперст- ной кишки варьирует в пределах 2,5—5 см, у некото- рых людей эта часть кишки отсутствует. Для вьще- ления этого сегмента кишки можно выполнить мо- билизацию по Cattell и Braasch или пересечь брыжейку поперечной ободочной кишки. Анатомические варианты Встречаются различные варианты расположения две- надцатиперстной кишки. В основном они обуслов- лены нарушениями поворота кишки или прикреп- ления ее к задней стенке. Как хирурги, так и рентге- нологи должны быть готовы к встрече с этими возможными вариантами. Мы приводим три наибо- лее важных из них: 1. Нижняя горизонтальная часть двенадцатиперст- ной кишки, вввду отсутствия восходящей части, переходит в тощую кишку без формирования две- надцатиперстно-тощего угла Трейтца. 2. Избыточная двенадцатиперстная кишка вследствие отсутствия фиксации ее в задней области. 3. Положение двенадцатиперстной кишки в ввде пе- ревернутой буквы «С», с расположением двенад- цатиперстно-тощего угла Трейтца справа, а не слева от позвоночного столба. Артерии Кровоснабжение верхней горизонтальной части две- надцатиперстной кишки независимое и менее богатое, чем других частей кишки. Артерии, вдущие к этой ча- сти кишки, имеют малый диаметр и различные вари- анты положения. Ранее описанная наддуоденальная артерия кровоснабжает переднюю стенку двенадцати- перстной кишки. У 60% больных эта артерия отходит от гастродуоденальной артерии, у 25% от печеноч- ной артерии, у 12% — от пилорической артерии (7, 16, 19, 53). .'Задняя стенка верхней горизонтальной части обычно кровоснабжается небольшими позадвдуоде- нальными ветвями, идущими от желудочно-двенадца- типерстной артерии и от пилорической, или правой желудочной, артерии. Наддуоденальная артерия име- ется не всегда, и в ее отсутствие артериальное крово- снабжение передней стенки верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки обеспечивается из мелких ветвей правой желудочной, или пилорической, артерии и желуцочно-двенадцатиперстной артерии. В кровоснабжении задней стенки двенадцатиперстной кишки также могут быть различные варианты (4, 7, 19, 31.32.40.53). Напротив, оставшаяся часть двенадцатиперстной кишки хорошо кровоснабжается передней и задней панкреатодуоденальными аркадами. Передняя пан- креатодуоденальная аркада обычно проходит около внутреннего края двенадцатиперстной кишки, тогда как задняя панкреатодуоденальная аркада вдет не- сколько дальше от внутреннего края кишки. Восходящая часть двенадцатиперстной кишки по- лучает кровь от первой тошекишечной артерии. RzGMU.info
ГЛАВА 20. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА и ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ кишки 11 Рис. 20.1. Артерии желудка и большого сальника. 1. Аорта. 2. Чревный ствол. 3. Левая желудочная, или венечная, артерия. 4. Селезеночная артерия. 5. Общая печеночная артерия. 6. Собственная печеночная артерия. 7. Правая желудочная, или пилорическая, артерия. 8. Гастродуоденальная артерия. 9. Наддуоденальная артерия. 10. Восходящая пищеводная, или кардиопищеводная, артерия. 11. Короткие желудочные сосуды. 12. Правая нижняя диафрагмальная артерия. 13. Левая нижняя диафрагмальная артерия. 14. Левая желудочно-сальниковая артерия. 2 Зак. 3093 15. Правая желудочно-сальниковая артерия. 16. Верхняя задняя панкреатодуоденальная артерия. 17. Верхняя передняя панкреатодуоденальная арте- рия. 18. Верхняя брыжеечная артерия. 19. Верхняя поджелудочная артерия. 20. Нижняя поджелудочная артерия. 21. Поперечная поджелудочная артерия. 22. Большая поджелудочная артерия. 23. Задняя желудочная артерия. 24 . Правая сальниковая артерия. 25 .Левая сальниковая артерия. 26 .Аркада Barkow. 27 . Передняя сальниковая артерия. 28 .Задняя сальниковая артерия. RzGMU.info
12 АНАТОМИЯ Рис.20.2. Артерии желудка и двенадцатиперстной кишки. 1. Левая желудочная, или венечная, артерия. 2. Печеночная артерия. 3. Селезеночная артерия. 4. Правая желудочная, или пилорическая, артерия. 5. Гастродуоденальная артерия. 6. Наддуоденальная артерия. 7. Задняя панкреатодуоденальная аркада. 8. Передняя панкреатодуоденальная аркада. 9. Верхняя поджелудочная артерия. 10. Поперечная поджелудочная артерия. 11. Гастродуоденальная артерия после отхождения от нее верхней и задней панкреатодуоденальных артерий. 12. Правая желудочно-сальниковая артерия. RzGMU.info
ГЛАВА 20. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА И /РВЧАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ 13 Рис. 20.3. Артерии желудка и двенадцатиперстной кишки. На рисунке изображена отходящая от левой желудочной, или венечной, артерии аберрантная левая печеночная артерия (А). Крупный диаметр аберрантной левой печеночной артерии свидетельствует о том, что она может играть ведущую роль в кровоснабжении всей или части левой доли печени. На правом рисунке (В) видны венечная артерия и отходящая от нее левая нижняя диафрагмальная артерия. Левая нижняя диафрагмальная артерия в норме отходит непосредственно от аорты выше чревного ствола. Она кровоснабжает сегмент верхней части желудка. У 2% пациентов левая диафрагмальная артерия отходит от венечной артерии, как изображено на рисунке. Перевязка венечной артерии в месте ее отхождения от чревно- го ствола, например, при раке желудка, может привести к ишемии культи желудка, особенно если была также выполнена спленэктомия. Рис. 20.4. Артерии желудка и двенадцатиперстной кишки. У больного, страдающего раком желудка, имеется аберрантная левая печеночная артерия. Перевязка венечной артерии в устье у чревного ствола чревата опасностью развития некроза левой доли печени. В данном случае целесообразнее перевязать венечную артерию дистальнее устья аберрантной артерии, даже если это приведет к уменьшению объема операции. RzGMU.info
14 АНАТОМИЯ Рис. 20.5. Артерии желудка и двенадцатиперстной кишки. Место соединения правой и левой желудочно-сальниковых артерий является удобным ориентиром для опреде- ления объема резекции желудка, особенно при операции по поводу язвы двенадцатиперстной кишки. Место соединения правой и левой желудочно-сальниковых артерий может хорошо просматриваться (А), может выгля- деть как узкая область желудочно-сальниковой аркады (А') или совсем не определяться (А"). RzGMU.info
ГЛАВА 20. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ 15 Рис. 20.6. Артерии желудка и двенадцатиперстной кишки. Правая желудочная артерия, левая желудочная артерия, желудочно-сальниковая артерия, короткие желудоч- ные сосуды и другие меньшие артерии образуют многочисленные пронизывающие стенки желудка коллатера- ли. Они широко анастомозируют между собой в стенке, особенно в подслизистом слое, который богат сетью артериол относительно крупного диаметра. Большое значение имеет тщательный гемостаз подслизистого слоя, который входит в зону анастомоза, поскольку кровотечение из мелких артерий может привести к смерти больно- го даже после выполнения такой простой операции, как гастростомия. Рис. 20.7. Артерии желудка и двенадцатиперстной кишки. Перевязку венечной артерии при резекции желудка по поводу рака следует производить в месте отхождения артерии от чревного ствола. Перевязку венечной артерии при резекции желудка по поводу доброкачественного поражения желудка следует выполнять в том месте, где венечная артерия уже достигла малой кривизны. Рису- нок отображает эти различия. RzGMU.info
16 АНАТОМИЯ Рис. 20.8. Артерии желудка и двенадцатиперстной кишки. Для перевязки венечной артерии в месте ее отхождения от аорты удобно приподнять желудок вверх, как показа- но на рисунке, и пересечь задний листок брюшины на уровне чревного ствола. После рассечения брюшины находят и перевязывают венечную вену. Хирург должен произвести ревизию чревного ствола, иссечь лимфати- ческие узлы, перевязать и пересечь венечную артерию в устье. RzGMU.info
ГЛАВА 20. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКАи ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ кишки 17 Рис. 20.9. Артерии желудка и двенадцатиперстной кишки. Брыжейка поперечной ободочной кишки обычно плотно прилежит к задней стенке антрального отдела желудка. В таких случаях перед перевязкой сосудов большой кривизны удобнее завершить мобилизацию задней стенки антрального отдела во избежание ошибочной перевязки средней ободочной артерии (СМ). Рис. 20.10. Вены желудка и двенадцатиперстной кишки. 1. Воротная вена. 2. Верхняя брыжеечная вена. 3. Селезеночная вена. 4. Венечная вена. 5. Пилорическая вена. 6. Правая желудочно-сальниковая вена. 7. Левая желудочно-сальниковая вена. 8. Нижняя брыжеечная вена. 9. Ствол FFel IIS': 10. Передняя аркада. 11. Задняя панкреатодуоденальная венозная аркада. 12. Правая верхняя ободочная вена. 13. Нижняя передняя панкреатодуоденальная вена. 14. Нижняя задняя панкреатодуоденальная вена. 15. Вена Мауо. RzGMU.info
18 АНАТОМИЯ Рис. 20.11. Строение венозного ствола Henle. Правая желудочно-сальниковая вена (V), идущая справой желудочно-сальниковом артерией (А), соединяется с правой верхней ободочной веной (С) и нижней передней панкреатодуоденальной веной (Р). Вместе они фор- мируют ствол Henle (Н), который впадает в правый край верхней брыжеечной вены. RzGMU.info
ГЛАВА 20. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ 19 Рис. 20.12. Лимфатические узлы желудка (вид спереди). А. Лимфатические узлы области венечной, или левой желудочной, артерии Группы лимфатических узлов: 1. Париетальные узлы 2. Кардиальные узлы 3. Узлы малой кривизны желудка 4. Узлы серпа венечной артерии 5. Чревные узлы В. Лимфатические узлы области селезеночной артерии Группы лимфатических узлов: 6. Узлы желудочно-селезеночной связки 7. Узлы поджелудочно-селезеночной связки 8. Узлы ворот селезенки 9. Узлы левой желудочно-сальниковой артерии 10. Надпанкреатические узлы С. Лимфатические узлы области печеночной артерии Группы лимфатических узлов: 11. Узлы правой желудочно-сальниковой артерии 12. Подпилорические узлы 13. Позадипилорические узлы 14. Узлы общей печеночной артерии 15. Узлы собственной печеночной артерии 16. Надпилорические узлы 17. Передние панкреатодуоденальные узлы 18. Позадидуоденальные панкреатические узлы RzGMU.info
20 АНАТОМИЯ <5 Рис. 20.1 3. Лимфатические узлы желудка (видсзади). 5. Чревные узлы. 7. Узлы поджелудочно-селезеночной связки. 8. Узлы ворот селезенки. 10. Надпанкреатические узлы. 17. Передние панкреатодуоденальные узлы. 18. Позадидуоденальные панкреатические узлы. 19. Верхние брыжеечные узлы. RzGMU.info
ГЛАВА 20. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА и ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ кишки Рис. 20.14. Общий вид желудка с его связками и большого сальника спереди. 1. Желудочно-печеночная связка: А. Плотная часть (pars condense). В. Слабая часть (pars flaccida). С. Печеночно-двенадцатиперстная связка. 2. Желудочно-ободочная связка. 3. Большой сальник. 4. Желудочно-селезеночная связка. 5. Желудочно-диафрагмальная связка. 6. Правая диафрагмально-ободочная связка. RzGMU.info
22 АНАТОМИЯ Рис. 20.15. Связки желудка. Для выделения задней стенки желудка необходимо войти в малый сальник. С этой целью желудочно-ободочную связку пересекают ниже желудочно-сальниковой сосудистой арки на уровне большой кривизны в области тела желудка, как показано прерывистой линией. RzGMU.info
ГЛАВА 20 ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА и ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КиШКИ 23 Рис. 20.16. Связки желудка. После пересечения желудочно-ободочной связки достигнута задняя стенка желудка. RzGMU.info
24 АНАТОМИЯ Рис. 20.17. Отделение большого сальника от поперечной ободочной кишки. Отделение большого сальника от поперечной ободочной кишки можно выполнить без кровопотери. Первый ассистент подтягивает двумя руками сальник вверх. Второй ассистент также двумя руками отводит поперечную ободочную кишку вниз. Хирург рассекает ножницами зону соединения большого сальника и ободочной кишки почти без повреждения сосудов. Отделение большого сальника от поперечной ободочной кишки выполняют от печеночного изгиба до селезеночного изгиба. RzGMU.info
ГЛАВА 20. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА и ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ кишки 25 Литература 1. Appleby, L.H. Remoral of the celiac axis in gastrectomy for carcinoma of the stomach in selected cases: A ten year assessment. J. Int. Coll. Surg. 34:143, 1960. 2. Arhelger, S.W., Jenson, C.B., Wangensteen, O.H. Dissection of the hepatic pedicle and retropancreaticoduodenal area for cancer of the stomach. Surgery 38:675, 1955. 3. Arhelger, S.W., Jenson, C.B., Wangensteen, O.H. Current status of the second look procedure in the management of the gastrointestinal tract. Proc. Third National Cancer Conference. Lippincott, Philadelphia, 1957. 4. Darlow, T.E., Bentley, F.H., Walder, D.N. Arteries, veins and arteriovenous anastomoses in the human stomach. Surg. Gynecol. Obstet. 93:657, 1951. 5. Becker, H.D., Lierse, W, Schreiber, H.W. Topographic anatomy of stomach and duodenum. In Becher, H.D., Lierse. W, Schreiber, H.W. (Eds.) Surgery of the stomach. P. 1 Springer-Verlag, Berlin, 1986. 6. Brenier, J.L. Du probleme ganglionnaire dans la gastrectomie pour cancer. Les curages de Fespace retroduodeno-pancreatique et du pedicule hepatique. J. Chir, 80:3, 1960. 7. Bronn, J.R, Derr, J.W. Arterial blood supply of human stomach. Arch. Surg. 64:616, 1952. 8. Cattell, R.B., Braasch, J.W. A technique for the exposure of the third and fourth portions of the duodenum. Surg. Gynecol. Obstet. 111:378, 1960. 9. Clarke, J.S. Hepatic necrosis following celiac artery ligation during gastric resection in man. Arch. Surg. 71:171, 1955. 10. Coller, FA., Kay, E.B., McIntyre, RS. Regional lymphatic metastases of carcinoma of the stomach. Arch. Sing. 43:748, 1941. 11. Corachan, M. Cirugia gastrica. Vol. I, p. 38. Salvat, Barcelona, 1934. 12. Csendes, A., Strauszer, T. Cancer gastrico. P. 143. Andres Bello, Santiago de Chile, 1984. 13. Delamere, G., Poirier, P., Cuneo, B. The Lymptatic. Constable and Co., London, 1913. 14. Devin, R, Carcassonne, M., Inglesakis, J. Chirurgie de 1’estomac. In Devin, R, La taste, J., Maillet, P. Nouveau Traite de Tecnique Chirurgicale. Vol. X, p. 196. Masson et Cie. Paris 1968. 15. Fell, S.C., Seindenberg, B.. Hurwitt, E.S. Ischemic necrosis of the gastric remnant. An uncommon complication of radical subtotal gastrectomy. Surgery 43:490, 1950. 16. Gray, S.W., Skandalakis. J.E. Atlas of surgical anatomy for general surgeons. P. 110. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985. 17. Griffith, C Anatomy. In Nyhus, L., Wastell, C (Eds.) Surgery of the stomach and duodenum. Ed. 3, p. 41. Little, Brown, Boston 1977. 18. Haller, A. Tabulae arteriae coeliacae. In leones anatomicae partes corporis humani. Fasiculus Mil. Gottingae, Vandenhoeck, 1756. 19. Hollinshead, W.H. Anatomy for surgeons. Vol. 2, p. 382 A. Hoeber-Harper, Nev York, 1956, 20. Jackson, P.P. Ischemic necrosis of the proximal gastric remnant following subtotal gastrectomy. Ann. Surg. 150:1071, 1959. 21. Jaehne, J., Meyer, H.J. Maschek, H., Geerlings, H., Brans, E., Pichlmayr, R Lymphadenectomy in gastric carcinoma. Arch. Surg. 127:290, 1992. 22. Jamieson, J.K., Dobson, J.E The lymphatic system of the stomach. Lancet 1:1061, 1907. 23. Jourdan, M. De la choledocotomie. G. Steinheil, Paris 1895. 24. Kirschner, PA., Garlock, J.H. The rationale of routine omentectomy in subtotal gastrectomy. Surgery 36:884, 1954. 25. Kocher, T. Mobilisierung des Duodenum and Gastroduodenostomy. Zentralbl. Chir. 30:34, 1903. 26. Kodama, Y., Sugimachi, K., Soejima, K., Matsusaka, T., Inokuchi, K. Evaluation of extended lymph node dissection for the carcinoma of the stomach. World J. Surg. 5:241, 1981. 27. Latarjet, A. Resection des nerfs de 1’estomac. Bull. Acad. Natl. Med. 87:681, 1922. 28. Leriche, R, Villemin, F. Recherches anatomiques sur les arteres de 1’estomac. Bibl. Anat. 16:111, 1907. 29. Madden, J.L., Kandalaft, S., Eghrari, M, Mobilization of the duodenum: A surgical maneuver incorrectly credited to Kocher. Surgery 63:522, 1968. 30. Marugana, K., Okabayashi, K., Kinoshita, T. Progress in gastric cancer survey in Japan and its limits ofradicality. World J. Surg. 11:418, 1987. 31. Michels, N.A. The variational anatomy of the spleen and splenic artery. Am. J. Anat. 70:21, 1942. 32. Michels, N.A. Blood supply and anatomy of the upper abdominal organs. Lippincott, Philadelphia, 1955. 33. Mishima, Y, Hirayama, R The role of lymph node surgery in gastric cancer. World J. Surg. 11:406, 1987. 34. Okajima, K. Surgical treatment of gastric cancer with special reference to lymph node removal. Acta Med. Okayama 31:369, 1977. 35. Park, K.G.M., Chung, S.C, McGuire, L„ Li, A.K.C, Crofts, T. J. Intraoperative assessment of lymph node involvement in gastric carcinoma. Ann. R Coll. Surg. Engl. 11:127, 1981. 36. Pi-Figueras Badia, J. Fundamentos anatomicos у fisiologicos. In Pi-Figueras, J. Practica quirurgica. Ed. 2, vol. II, p. 3. Salvat, Barcelona, 1980. 37. ReMine, W.H., Payne, W.S., van Heer den, J. A. Manual of upper gastrointestinal surgery. P. 61. Springer- Verlag, New York, 1985. 38. Rio-Branco, B. Essai sur 1’anatomie et la medicine operatoire du tronc coeliaque et de ses branches. De 1’artere hepatique en particulier. G. Steinheil, Pails 1912. 39. Rouviere, H. Anatomy of the human lymphatic system. Edwards Brothers, Ann Arbor, Michigan, 1938. 40. Shapiro, A.L., Robillard, G.L. Morphology and variations of the duodenal vasculature: Relationship to the problem of leakage from a postgastrectomy duodenal stump, bleeding peptic ulcer and injury to the common duct. Arch. Surg. 52:571, 1946. 41. Soga, L., Kobayashi, K. Role of lymphadenectomy in curative surgery for gastric cancer. World J. Surg. 3:701, 1979. 42. Suzuki, K, Prates, J.C., Didio, L.J.A. Incidence and surgical importance of the posterior artery. Ann. Surg. 187:134, 1978. 43. Testus, L. Tratado de anatomia humana. (Spanish tranalation) vol. 4, p. 141. Salvat, Barcelona, 1923. 44. Testus, L., Jacob, O. Tratado de anatomia topografica. (Spanish tranalation) vol. II, p. 105. Salvat, Barcelona, 1923. 45. Testus, L., Latarjet, A. Tratado de anatomia humana. (Spanish translation) ed. 9, vol. 4, p. 184. Salvat, Barcelona 1960. 46. Valdoni, P. Billroth II. Operation. In Cooper, Ph. Vol. II, p. 958. Little, Brown, Boston, 1964. 47. Valdoni, P. Abdominal surgery. An atlas of operative techniques. P. 63. W.B. Saunders, Philadelphia, 1976. 48. Vautrin, A. De 1’obstruction calculeuse du choledoque. Rev. Chir. 16:446, 1896. 49. Walther, A.F. De vena portae. Lipsiae, 1740. 50. Weinberg, J., Greany, E.M. Identification of regional lymph nodes by means of vital staining dye during surgery of gastric cancer. Surg. Gynecol. Obstet. 90:561, 1950. 51. Welch, C Gastric resection for duodenal ulcer. In Scott, H.W. Jr., Sawyers, J.L. (Eds.) Surgery of the stomach, duodenum and small intestine. Ed. 2, p. 540. Blackwell, Boston, 1992. 52. Wiart, P. Recherches sur 1’anatomie chirurgical et vote d’acces du choledoque. Gynecol. Chir. 3:149, 1899. 53. Wilkie, D.P.D, The blood supply of the duodenum, with special reference to the supraduodenal artery. Surg. Gynecol. Obstet. 13:399, 1911. 54. Zinninger, M.M. Extension of gastric cancer in the intramural lymphatics and its relation to gastrectomy. Am. Surg. 20:920, 1954. RzGMU.info
Глава 21 Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы ижелудочно- пищеводный рефлюкс Раздел Е Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы Имеются два основных типа пищеводно-диафраг- мальных грыж: 1. Скользящие грыжи пищеводного отверстия диа- фрагмы. 2. Параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Первый тип встречается намного чаще — в 95% всех случаев грыж пищеводного отверстия диафраг- мы. Параэзофагеальные грыжи составляют только 5%. Некоторые параэзофагеальные грыжи имеют скользящий компонент, образуя небольшую груп- пу, известную под названием смешанных или ком- бинированных грыж. Скользящие грыжи имеют характерные анатоми- ческие особенности, которые четко отличают их от параэзофагеальных грыж. Скользящие грыжи пищеводного отверстия ди- афрагмы характеризуются смещением желудка и пище водно-желудочного перехода в грудную клетку. Миграция пище водно-желудочного пере- хода в грудную клетку часто приводит к его недо- статочности, вызывая желудочно-пищеводную ре- гургитацию, которая часто осложняется рефлюкс - эзофагитом. Смещение желудка в грудную клетку начинается с париетальной брющины, подобно скользящим паховым грыжам. При этих грыжах одна из стенок грыжевого мещка образуется гры- жевым содержимым: желудком при грыжах пище- водного отверстия диафрагмы и ободочной киш- кой — при паховых грыжах. Около 85% пациентов с желудочно-пищеводным рефлюксом имеют скользящие грыжи пищеводного отверстия диаф- рагмы (79). Около 15% пациентов с грыжами пи- щеводного отверстия не страдают желудочно-пи- щеводным рефлюксом, в то же время, несомнен- но, имеются лица с желудочно-пищеводным рефлюксом без скользящей грыжи. При параэзофагеальных грыжах смещение же- лудка в грудную клетку не сопровождается смеще- нием пище водно-желудочного перехода, который остается ниже диафрагмы, будучи фиксированным к преаортальной фасции и медиальной дугообраз- ной связке. Так как нет смещения пище водно-же- лудочного перехода в заднее средостение, механизм рефлюса обычно не нарушается, как это бывает при скользящих грыжах пищеводного отверстия диа- фрагмы. 26 RzGMU.info
ГЛАВА 21. СКОЛЬЗЯЩАЯ ГРЫЖА ПИЦЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ И ЖЕЛУДОЧНО-ПИЦЕВОДНЫ4 РЕФЛЮКС 27 ПАТОФИЗИОЛОГИИ ЕСКИ Е ОСНОВЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ Хирург, прибегающий к оперативному лечению скользящей грыжи пищеводного отверстия диафраг- мы, осложненной рефлюксом и эзофагитом, должен иметь глубокие знания в области физиологии пище- вода и пищеводно-желуцочного перехода, чтобы наи- более точно выполнять коррекцию функциональных нарушений. Логично, чтобы анатомическое восста- новление грыжи было выполнено одновременно с коррекцией этих нарушений. Адекватную коррек- цию функциональных нарушений, часто сопровож- дающих скользящие грыжи пищеводного отверстия, можно выполнить, когда эти нарушения диагности- руются и оцениваются до операции. Они могут быть множественными, различными по значимости и очень вариабельными у разных пациентов. Диагностика функциональных нарушений подра- зумевает выполнение полного обследования паци- ентов с грыжей пищеводного отверстия, рефлюксом и эзофагитом. Кроме клинического обследования, хорошо выполненного рентгенологического иссле- дования и эзофагоскопии необходимо выполнить 24- часовое манометрическое исследование с монито- рингом pH. Пищеводное манометрическое исследо- вание позволяет установить локализацию нижнего пищеводного сфинктера, измерить давление на его уровне и оценить его ответ на глотание. Она позво- ляет также измерить длину абдоминального отдела пищевода при положительном внутрибрющном дав- лении, определить наличие пли отсутствие коорди- нации, а также аномалий распространения перис- тальтических волн, чрезмерных сокращений, слабых волн и наличие спазма, непропульсивных третичных волн, диффузного спазма, «nutcracker» итщ. (7, 46, 47). Изменения, обнаруженные и оцененные до опе- рации, необходимо корригировать во время нее. Если коррекция невозможна, следует избрать метод опе- ративного лечения, соответствующий выявленным у пациента изменениям. Например, у пациента с сильными, хорощо координированными перисталь- тическими волнами хорошие результаты могут быть получены при фундопликации по Nissen. Однако эта операция нецелесообразна у больных с расстройства- ми перистальтики, отсутствием координации, слабы- ми волнами пли отсутствием перистальтики. Степень тяжести нарушений перистальтики возрастает в пря- мой зависимости от выраженности эзофагита, что, в свою очередь, ведет к ухудшению опорожнения пи- щевода (47). Для определения степени тяжести имеющегося рефлюкса очень полезен 24-часовой мониторинг pH. Его проведение дает возможность выявить замедлен- ное опорожнение пищевода, позволяя соотнести объективные данные с имеющимися у пациента симптомами (47). Прежде, чем рассматривать показания к опера- тивному лечению при скользящих грыжах пищевод- ного отверстия диафрагмы, хирургические доступы и наиболее часто используемые методы операций, дадим краткое описание нормального акта глотания. Затем мы опишем факторы, способствующие воз- никновению рефлюкса и эзофагита для облегчения выбора наплучщего метода хирургического вмеша- тельства в различных ситуациях. Нормальное глотание Нормальный акт глотания делится на три стадии: 1. Оральная стадия глотания (произвольная). 2. Фарингеальная стадия глотания (непроизвольная). 3. Эзофагеальная стадия глотания. Во время оральной стадии пищевой комок по- ступает в заднюю часть полости рта, где проталки- вается к глотке языком. Во время фарингеальной стадии комок продаигается в пищевод. Его продаи- жению способствует расслабление верхнего пище- водного сфинктера. В пищеводе пищевой комок ини- циирует большую пропульсивную перистальтическую волну, которая проводит его через весь пищевод. Когда пищевой комок приближается кдистальной трети пищевода, нижний пищеводный сфинктер рас- слабляется, пропуская его вжелуцок После этого нижний сфинктер закрывается до тех пор, пока не возникнет следующий акт глотания. При глотании инициируется первичная перистальтическая волка. В пищеводе имеется и другая перистальтическая вол- на, меныцей пропульсивной силы, чем предьщущая. Она называется вторичной волной и инициируется не при глотании, а при забросе содержимого желуд- ка в пищевод или в случае, когда пища остается в пи- щеводе после глотания. Таким образом, глотание дает начало первичной волне. Эта первичная волна имеет место при простом проглатывании слюны. В случае же заброса содержимого желудка в пище- вод для опорожнения пищевода возникает вторич- ная перистальтическая волна. Нормальный голодный человек глотает слюну около 70 раз в час (21. 46). Во время еды количе- ство глотательных движений может возрастать до 180—200 раз, а во время сна— значительно снижа- ется. Во время глубокого сна глотание периодичес- ки отсутствует, а во время поверхностного — отме- чается лишь 7-8 глотательных даижений в час. Как сказано ранее, глотание слюны очень важно для опорожнения пищевода, так как оно вызывает пер- вичную перистальтическую волну хорошей пропуль- сивной силы. Кроме того, проглоченная слюна, хотя и незначительно, нейтрализует заброс кислого со- держимого. Желудочно-пищеводным рефлюкс Нижний пищеводный сфинктер образует наиболее важный антирефлюксный барьер. Этот нижний пи- щеводный сфинктер обычно закрыт, открываясь при приближении к нему первичной перистальтической волны. Он открывается снизу вверх и закрывается сверху вниз. Этот сфинктер является физиологичес- ким, поскольку до настоящего времени никто, ис- пользуя оптический или электронный микроскоп, убедительно не показал качественных различий меж- ду мышечными волокнами сфинктера и остальны- ми гладкомышечными волокнами пищевода у людей пли приматов (91, 93). Считается, что сфинктер в по- кое остается закрытым под контролем миогенных и нейрогенных стимулов, модулированных нервны- ми и гормональными факторами (21, 47, 89, 90, 95). Давление на уровне нижнего пищеводного сфинк- тера выше, чем давление в желудке и в сегменте пи- щевода непосредственно над ним. 3 Зак. 3093 RzGMU.info
28 ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ Нижний пищеводный сфинктер соответствует зоне высокого давления пищевода (33), локализую- щейся ниже диафрагмально-пище водной связки. Нормальное давление на уровне нижнего пищевод- ного сфинктера колеблется между 8 и 25 мм рт. ст. Различные авторы дают незначительно отличающи- еся цифры. При давлении на уровне нижнего сфинк- тера выше 30 мм рт. ст., можно думать о его гипер- тонусе (47), а при давлении ниже 8 мм рт. ст. — о на- личии рефлюкса. Эти цифры не абсолютны, так как у некоторых людей при давлении ниже 8 мм рт. ст. рефлюкса нет. Наиболее вероятно, что рефлюкс су- ществует при давлении нижнего эзофагеального сфинктера ниже 5 мм рт. ст. Нижний сфинктер пищевода обычно имеет дли- ну 2—3 см при положительном внутрибрюшном дав- лении, в некоторых случаях он может достигать 4 см и более. Люди, у которых нижний сфинктер имеет длину менее L см при положительном внутрибрюш- ном давлении, считаются имеющими анатомическую недостаточность сфинктера. Когда общая длина ниж- него сфинктера менее 2 см, следует говорить о его функциональной недостаточности (20-23, 47, 89-93). Нижний сфинктер следует считать анатомически не- достаточным, когда имеются следующие изменения (21,22,24,47): L. Манометрическое давление ниже 5 мм рт. ст. 2. Длина менее 1 см при положительном внутри- брюшном давлении. 3. Общая длина абдоминального отрезка пищевода менее 2 см. Пациенты с такими показателями имеют высокую вероятность желудочно-пищеводного рефлюкса, и, что важно отметить, незначительную вероятность улучшения при медикаментозном лечении (47). У та- ких пациентов давление вжелуцке выше, чем на уров- не нижнего пищеводного сфинктера, что способствует рефлюксу (47). У некоторых пациентов низкое давле- ние сфинктера может компенсироваться длиной сфинктера более 4 см (25, 47). С другой стороны, если длина нижнего сфинктера менее 1 см при положи- тельном внутрибрюшном давлении, это может ком- пенсироваться повышением давления сфинктера (47). Если операция по поводу скользящей грыжи пище- водного отверстия диафрагмы выполняется правиль- но, к абдоминальному отделу пищевода обычно мож- но добавить как минимум 3—4 см, а очень часто — 5— 7 см (45, 46). Показано, что даже при анатомически нормальном сфинктере у некоторых пациентов мо- гут наблюдаться его циклические расслабления, час- то приводящие к желудочно-пищеводному рефлюксу и рефлюкс-эзофагиту, иногда очень тяжелому, не- смотря на нормальное давление на уровне нижнего пищеводного сфинктера. Действие положительного внутрибрюшного дав- ления основывается на законе Marquis de Laplace: «Если две трубы различного диаметра подвергаются одинаковому давлению, то первой разрушится труба меньшего диаметра». Положительное внутрибрюш- ное давление очень эффективно способствует уси- лению антирефлюксного барьера (45, 46, 47). Боль- шое значение имеет уровень прикрепления к пище- воду диафрагмально-пищеводной связки, так как зона высокого давления пищевода локализуется ниже места ее прикрепления. То есть в 2—3 см пищевода, локализованных ниже прикрепления диафрагмаль- но-пищеводной связки, находится основной анти- рефлюксный барьер. Следовательно, люди с высо- ким прикреплением диафрагмально-пищеводной связки имеют большее давление в пищеводе изме- ренное манометрически, так как на всем протяже- нии пищевода до мембраны он подвергается поло- жительному давлению брюшной полости. У людей с более низким прикреплением диафрагмально-пи- щеводной связки действие положительного внутри- брюшного давления будет меньшим. Считается, что скользящая диафрагмальная грыжа без рефлюкса обусловлена высоким прикреплением диафрагмаль- но-пищеводной связки. С другой стороны, в случае низкого прикрепления диафрагмально-пищеводной связки даже у людей без скользящей грыжи пище- водного отверстия имеется высокая вероятность реф- люкса (5, 6, 21, 23, 25,47). В случае замещения пищевода сегментом тонкой кишки, ободочной кишкой или трубкой, сформиро- ванной из большой кривизны желуцка, положитель- ное внутрибрюшное давление также эффективно про- тиводействует рефлюксу до тех пор, пока в пределах брюшной полости располагается сегмент определен- ной длины (35, 61, 77, 92, 104). Хотя косые волокна мышечного слоя желудка были описаны в 1731 г. Thomas Willis, на их функ- цию обратили внимание лишь недавно. Эти косые волокна, сравниваемые с воротником, галстуком (швейцарский галстук) или ремнем, сокращаясь, за- остряют пищеводно-желудочный угол His (Гиса). В то время как «ремень» сокращается, в желуцке форми- руется желудочно-пищеводный клапан, образован- ный мышечным и слизистым слоями (46), который, опираясь на верхнюю часть малой кривизны, спо- собствует более полному смыканию нижнего сфин- ктера пищевода (29, 30, 34, 46, 55, 56, 74, 101). Lucius Hill и его сотрудники (46) смогли доказать это путем введения гастроскопа через гастростому, что позво- лило им ретроградно наблюдать закрытие и откры- тие желудочно-пищеводного клапана. Также было доказано, что при затягивании «ремня» кроме фор- мирования желудочно-пищеводного клапана удли- няется абдоминальный отдел пищевода, что способ- ствует усилению антирефлюксного барьера (46). В 1951 г. Allison (1) подтвердил, что когда «ремень» затягивается, возникает изгиб под углом пищевод- но-желудочного перехода, что напоминает действие пуборектальной мышцы, сокращение которой вы- зывает перегиб под углом прямой кишки, способ- ствуя дефекации. Ellis и Olsen (30) в 1969 г. установи- ли, что у пациентов, подвергнутых модифицирован- ной операции Heller при ахалазии пищевода, при продлении разреза мышечного слоя пищевода на желудок с пересечением волокон «ремня» после опе- рации часто развивается желудочно-пищеводный рефлюкс, тогда как при рассечении лишь пищевод- ных волокон желудочно-пищеводный рефлюкс раз- вивается очень редко. В отношении действия «ремня» и его важности для закрытия пищеводно-желудочного перехода были проведены многочисленные исследования (3, 5, 6, 34, 46, 47, 55, 56, 58, 87, 101). Siewert сумел доказать, что мышечные волокна «ремня» сжимаются и рас- слабляются синхронно с сокращением нижнего пи- щеводного сфинктера. Это имеет большое значение при операциях, наиболее часто используемых для RzGMU.info
ГЛАВА 21. СКОЛЬЗЯЩАЯ ГРЫЖА ГИЦЕ ВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ И ЖЕЛУДОЧЮЕИЦЕВОДНЫЙ РЕФЛЮКС 29 коррекции желудочно-пищеводного рефлюкса, на- пример, при фундопликации по Nissen. Желудочная манжета, которая формируется вокруг нижнего от- дела пищевода, должна включать только фундаль- ный отдел желуцка. Если при этой гастропластике используется не только фундальная часть, а, напри- мер, тело желуцка, то в послеоперационном перио- де может развиться дисфагия (см. операцию Nissen), обусловленная тем, что во время акта глотания мы- шечные волокна тела желуцка не расслабляются син- хронно с нижним пищеводным сфинктером, как мышечные волокна фундального отдела (25, 58). Рефл кжс-эзофагит Рефлюкс-эзофагит можно определить как химическое воспаление слизистой пищевода, вызванное забросом содержимого из желуцка или двенадцатиперстной киш- ки (6). Рефлюкс-эзофагит— осложнение желудочно- пищеводного рефлюкса. Это не означает, что все люди с желуцочно-пишеводным рефлюксом должны страдать эзофагитом. С другой стороны, степень воспаления сли- зистой пищевода у пациентов различна и зависит от фак- торов агрессии и резистентности слизистой, а также от других факторов, пока неизвестных (29). Кроме того, у отдельных лиц обнаруживают тяжелый эзофагит, про- текающий совершенно бессимптомно. Степень выра- женности поражения пищевода может быть незначи- тельной (иногда оно даже не выявляется при эзофаго- гастроскопии, тогда его можно обнаружить лишь с помощью аспирационной биопсии (49)), или очень тя- желой, в случае сочетания рефлюкс-эзофаппа с фиб- розной стриктурой, язвой или пищеводом Ваней. Основные факторы, влияющие на возникновение, развитие и тяжесть эзофагита, следующие: 1. Частота рефлюкса (6, 7) Повреждение слизистой пищевода, несомненно, более выражено при частом забросе содержимого желуцка в пищевод. Однако есть пациенты, у ко- торых развивается тяжелый эзофагит при нечас- той регургитации. С другой стороны, пациенты с частым забросом желуцочного содержимого мо- гут не страдать от изменений эпителия пищевода. 2. Объем забрасываемого в пищевод желудочного со- держимого. Чем больший объем желуцочного содержимого за- брасывается, тем в большей степени поражается слизистая пищевода, хотя здесь также возможны исключения. При большом количестве содержи- мого, забрасываемого из желуцка, для опорожне- ния пищевода требуется больше времени, что уси- ливает повреждение слизистой пищевода. Объем забрасываемого из желуцка содержимого может зависеть от его функциональных и органических нарушений. 3. Продолжительность контакта забрасываемого из желуцка содержимого со слизистой пищевода. Чем больше продолжительность контакта забра- сываемого из желуцка содержимого со слизистой пищевода, тем выше вероятность возникновения эзофагита. Три этих фактора — большая частота, больший объем и большая продолжительность рефлюкса — встречаются чаще и обычно одновре- менно у пациентов с анатомической недостаточ- ностью нижнего пищеводного сфинктера (21, 25, 47) . Сочетание их обычно ведет к более тяжелому поражению пищевода. 4. Состав забрасываемого в пищевод желуцочного со- держимого. Степень агрессивности забрасываемого в пищевод желудочного содержимого зависит от его состава. Известно, что соляная кислота оказывает повреж- дающее действие на слизистую пищевода, но ее агрессивность значительно повышается в присут- ствии пепсина и при pH менее 2,0, когда забрасы- ваемое в пищевод содержимое становится едким (27, 36). Желчь и трипсин, попадающие на слизис- тую пищевода, очень агрессивны (38, 51, 53, 85). Некорректно называть эзофагит щелочным при наличии в забрасываемом в пищевод желудочном содержимом желчи и трипсина, так как показано, что в данном случае важнее не щелочность а аг- рессивность забрасываемого содержимого, кото- рая может проявляться и в кислой, и в нейтраль- ной среде (7). Несвязанные соли желчных кислот (таурохолевой или глюкохолевой), действуя одно- временно с трипсином, могут вызывать тяжелые повреждения слизистой пищевода даже при нейт- ральном pH (27, 38, 51, 53). С другой стороны, свя- занные соли желчных кислот обладают коррозив- ным действием при кислом pH (10, 38, 53, 57). Смесь соляной кислоты и пепсина со связанными солями желчных кислот обладает деструктивным действием на слизистую пищевода. Кислый pH и связанные соли желчных кислот увеличивают диф- фузию ионов водорода через слизистую пищевода (27, 32, 38, 78, 81). Рефлюкс желчи и трипсина обычно вторичный и возникает после операций на желуцке или придуоденогастроэзофагеальном реф- люксе — состояниях, требующих коррекции с по- мощью антирефлюксной операции. 5. Значение опорожнения пищевода. При возникновении желудочно-пищеводного реф- люкса у людей с нормальной физиологией боль- шую роль играют механизмы защиты пищевода от повреждений. Вторичные перистальтические вол- ны порождаются самим рефлюксом для опорож- нения пищевода. Играет роль итакой фактор, как действие гравитации. Вертикальное положение спо- собствует опорожнению пищевода, тогда как го- ризонтальное его замедляет. Другие факторы, та- кие как саливация, вызывая развитие первичных волн, также способствуют очень эффективному опорожнению пищевода. Нарушения моторной функции пищевода, несомненно, затрудняют его опорожнение. Недостаточность моторной функ- ции пищевода может предшествовать возникнове- нию рефлюкса, но чаще эзофагит, развившийся на фоне рефлюкса, приводит к дальнейшему зна- чительному ухуцшению способности пищевода к опорожнению, что, в свою очередь, усугубляет поражение пищевода. Установлено, что у пациен- тов с эзофагитом, осложненным фиброзной стрик- турой, или с пищеводом Barrett, имеют место выраженные нарушения моторики. С другой сто- роны, пациенты с нормальной моторной актив- ностью пищевода, обеспечивающей эффективное его опорожнение, могут компенсировать анато- мическую недостаточность нижнего сфинктера пищевода. Но в случаях, когда недостаточность моторики пищевода сочетается с анатомической RzGMU.info
ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ недостаточностью его нижнего сфинктера и ее осложнениями, прогрессирование эзофагита не- избежно и часто приводит к необходимости хирур- гической коррекции (47). Показано, что нарушение моторики пищевода мо- жет вызываться простой миграцией нижнего пи- щеводного сфинктера в трудную клетку. Некото- рые случаи нарушения моторики пищевода мотут быть обусловлены недостаточной фиксацией пи- щеводно-желуцочного перехода в брюшной поло- сти. В этих случаях нарушение моторики исчезает при низведении пищеводно-желудочного перехо- да и фиксации его кпреасртальной фасции и дуго- образной связке ниже диафрагмы (46). Следует ука- зать, что имеются пациенты, у которых дисфагия обусловлена не стриктурой пищевода, развившейся вследствие эзофагита, а недостаточностью мото- рики. При нарушении моторики пищевода боль- шое значение имеет выбор адекватного метода хирургического вмешательства. Резистентность слизистой пищевода к рефлюксу. Резистентность слизистой пищевода к рефлюксу имеет значительные индивидуальные различия. Этот факт до сих пор не получил убедительного объяснения. По утверждению Donahue (29), от- дельные аспекты желудочно-пищеводного реф- люкса и эзофагита до сих пор остаются загадкой. Нарушение опорожнения желуцка В некоторых случаях функциональное и органи- ческое поражение желуцка приводит к развитию желудочно-пищеводного рефлюкса даже при на- личии нормально функционирующего нижнего пищеводного сфинктера. Это бывает при расши- рении желуцка, нарушении его опорожнения, син- дроме Zollinger-Ellison, дуоденогастральном реф- люксе, задержке опорожнения желуцка, обуслов- ленной нейромышечными нарушениями, ваготомией и дисфункцией двенадцатиперстной кишки и др. Пациенты со скользящей грыжей пищеводного от- верстия диафрагмы обычно часто глотают слюну. Показано, что с каждым проглатыванием слюны в желудок поступают 1 или 2 мл воздуха (47), что может привести к его выраженной дилатации (аэрофагия). Эта выраженная дилатация желуцка ведет к укорочению абдоминального отдела пище- вода, делая нижний пищеводный сфинктер менее эффективным и способствуя рефлюксу. Об этом следует помнить при ведении больных после не- которых антирефлюксных операций, особенно после операции Nissen, так как обычно у пациен- тов, продолжающих заглатывать слюну и воздух, после операции развивается «газопузырный» син- дром. У таких пациентов целесообразно оставлять назогастральный зонд на более длительное вре- мя, чем обычно. Различные нарушения, упомянутые выше, долж- ны корригироваться одной операцией. Антиреф- люксную операцию считают удовлетворительной, когда исчезают беспокоившие пациента симпто- мы, и сохраняется физиологическая возможность отрыжки и рвоты. Должны быть восстановлены со- стоятельность нижнего сфинктера пищевода и нормальное манометрическое давление на его уровне, при котором он открывается и закрыва- ется с каждым глотательным движением. Длина аб- доминального отдела пищевода реконструируется таким образом, чтобы положительное внутри- брюшное давление оказывало на него достаточ- ное воздействие. При этом 24-часовой мониторинг pH сввдетельствует об уменьшении рефлюкса до физиологического уровня и отсутствии нарушений моторной функции пищевода (5, 46, 47, 92, 93). КОГДА ПОКАЗАНО ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ СКОЛЬЗЯЩИХ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖАХ? У подавляющего большинства пациентов со сколь- зящими грыжами пищеводного отверстия диафраг- мы можно получить хорошие результаты при кон- сервативном лечении. Медикаментозное лечение сле- дует применять в течение как минимум 3 месяцев. Операцию следует рекомендовать лишь тем пациен- там, у которых консервативное лечение оказалось неэффективным. Пациентам без грыжи пищеводно- го отверстия диафрагмы, имеющим симптомы реф- люкса, у которых при консервативном лечении не удалось достичь удовлетворительных результатов, также может быть рекомендовано хирургическое ле- чение. Как буцет показано далее, исчезновение симп- томов при консервативном лечении не всегда сви- детельствует об уменьшении или исчезновении эзо- фагита. У некоторых пациентов при клиническом улучшении на фоне лечения эзофагит, выявленный при эзофагоскопии, продолжается, а в некоторых случаях даже прогрессирует. Прежце чем рекомендовать оперативное лечение, необходимо доказать, что симптомы, имеющиеся у па- циентов, обусловлены именно рефлюксом иэзофа- гитом, а не сопутствующими заболеваниями. Нельзя допускать ошибки, которую совершают некоторые хирурги, когда открывают брюшную полость для вме- шательства при желчнокаменной болезни, гастроду- оденальной язве и некоторых других заболеваниях верхнего отдела брюшной полости. Находя при реви- зии органов брюшной полости скользящую диафраг- мальную грыжу, обычно бессимптомную, они низ- водят ее в брюшную полость и накладывают несколько швов, чтобы закрыть пищеводное отверстие диафраг- мы. Эта ошибочная тактика обнаруживает недоста- точное знание хирургом патофизиологии диафраг- мальных грыж и их лечения и, кроме того, приводит к выполнению ненужной операпии, подвергая папи- ентов риску послеоперационных осложнений, а час- то и повторной операции. К счастью, в настоящее время хирурги реже стали оперировать диафрагмаль- ную грыжу при открытом верхнем этаже брюшной полости лишь потому, что она имеется. Необходимо уцепить особое внимание пациентам с нейропатиями, имеющими грыжу пищеводного отверстия диафраг- мы. Такие пациенты часто настаивают на оператив- ном вмешательстве, считая, что их неврологические симптомы обусловлены наличием грыжи. Операция при скользящей грыже показана паци- ентам с тяжелым эзофагитом или с эзофагитом, про- должающимся несмотря на адекватно проведенное медикаментозное лечение. Оперативное лечение мо- жет предотвратить развитие у них фиброзной стрик- туры пищевода и пищевода Barett. Больные с анато- RzGMU.info
ГЛАВА 21. СКОЛЬЗЯЩАЯ ГРЫЖА ПИЩЕВОД НОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ И ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОД1-ЬЙ РЕФЛЮКС 31 мической недостаточностью нижнего сфинктера пи- щевода в большинстве случаев имеют показания к оперативному лечению из-за того, что лишь у очень немногих из них отмечается улучшение при консер- вативном лечении. Несмотря на это, следует попы- таться провести консервативное лечение, прежде чем рекомендовать операцию, так как у многих эта не- достаточность может быть компенсирована хорошей моторной функцией пищевода, достаточной для его опорожнения. Хирургическое лечение, несомненно, является необходимым при наличии фиброзной стриктуры пищевода, изъязвлений или укорочения пищевода и пищевода Barrett. Операция может быть также показана некоторым больным с кровотечениями из верхних отделов же- лудочно-кишечного тракта, обусловленными язвой желудка. Эти язвы локализуются в наддиафрагмаль- ной или подциафрагмальной зоне. В некоторых слу- чаях они заходят за край диафрагмы (мигрирующие язвы). Желудочное кровотечение иногда может быть обусловлено стазом или сдавлением диафрагмой стенки желудка. Операцию можно также рекомен- довать пациентам с рецвдпвирующей аспирационной пневмонией, подтвержденной при рентгенологиче- ском исследовании, пациентам с пневмосклерозом, астматическим синдромом или персистирующим ла- рингитом, обусловленными той же причиной. Абдоминальный или торакальный доступ? Не следует противопоставлять абдоминальный дос- туп торакальному. Доступ следует выбирать после тщательного обследования пациента, обосновывая его в каждом случае. Не следует использовать пред- определенный доступ, абдоминальный или торакаль- ный, в зависимости от предпочтения хирурга или его специальности, если это не соответствует нуждам па- циента. Хирург, предпринимающий операцию по по- воду грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, дол- жен уметь выполнять ее различными доступами. Пол- ное обследование помогает выбрать доступ, наиболее удобный в данном случае. Важно, например, страда- ет ли пациент ожирением. Первая ли это антиреф- люксная операция или же операция по поводу реци- дива? Имеются ли другие хирургические заболевания верхнего отдела брюшной полости? Имеются ли у па- циента хронические респираторные заболевания? Есть ли кровотечение из верхнего отдела желудочно-ки- шечного тракта, и было ли в прошлом? Имеет ли пациент тяжелый эзофагит, фиброзную стриктуру пи- щевода, укорочение или изъязвление пищевода, пи- щевод Barrett, диффузный спазм или наддиафрагмаль- ный дивертикул? Имеется ли недостаточность мотор- ной функции пищевода со слабыми волнами или отсутствием перистальтики? Чаще всего при антирефлюксных операциях ис- пользуют абдоминальный доступ. Его легче выпол- нять, он позволяет тщательно обследовать брюш- ную полость, предоставляет возможность провести лечение сопутствующих заболеваний, таких как желчнокаменная болезнь или язва двенадцатипер- стной кишки. В некоторых случаях абдоминальный доступ позволяет исправить диагностические ошиб- ки при недостаточном обследовании, например при раке правой половины ободочной кишки, Афониче- ском панкреатите и тд. Эти ошибки невозможно вы- явить при торакотомии. Абдоминальный доступ лег- че переносится пациентами с повышенным риском оперативного вмешательства, чем торакальный. Кро- ме того, при торакотомии боли в послеоперацион- ном периоде более сильные, продолжительные и встречаются чаще, чем при абдоминальном разрезе. Абдоминальный доступ предпочтителен у пациентов с грыжей и кровотечением из верхних отделов желу- дочно-кишечного тракта, а также у пациентов с Афо- ническими заболеваниями легких. Торакальный до- ступ показан пациентам, у которых желудок в вер- тикальном положении не опускается в брюшную полость, имеющим тяжелый эзофагит, стриктуру или укорочение пищевода, изъязвления пищевода, пище- вод Barrett или при сочетании грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с диффузным спазмом пище- вода. наддиафрагмальным дивертикулом и т.д. Тора- кальный доступ совершенно необходим в случаях, когда нужно мобилизовать пищевод с перевязкой левых верхней и нижней бронхиальных артерий, что- бы низвести пищ ев одно-желудочный переход в брюшную полость без натяжения. Мобилизация пищевода через трудную клетку безопаснее, так как она выполняется под прямым визуальным контро- лем. С другой стороны, если укорочение пишевода не обусловлено фиброзом, его освобождение и низ- ведение в брюшную полость в большинстве случаев оказывается возможным. Освобождение и низведе- ние пищевода в этпх случаях через абдоминальный доступ обычно недостаточно и опасно, так как можно травмировать пищевод и повредить блуждающие нер- вы. Очень тучных пациентов удобнее оперировать торакальным доступом. Особые трудности возникают у пациентов с реци- дивирующим рефлюксом, ранее оперированных по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Сначала следует установить, обусловлен ли рецпдпв излишней тракцией при низведении пищевода пли на- личием укорочения пищевода, не замеченного хи- рургом. У повторно оперирующихся пациентов опе- рацию выполнять намного сложнее, что обусловле- но наличием Рубцовых тканей и сниженной жизнеспособностью стенок пищевода, которые мож- но легко перфорировать при выделении. У пациен- тов, которым предстоит повторная операция по по- воду рецидива грыжи пищеводного отверстия диаф- рагмы, наиболее подходящим доступом является торакотомия, которую часто приходится расширять на брюшную полость (торакоабдоминальный разрез). У некоторых пациентов операция может быть про- изведена торакотрансдиафрагмальным доступом. Не- которые хирурги, однако, предпочитают торакаль- ный разрез с отдельным абдоминальным разрезом, без рассечения края реберной дуги. ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ Чаще всего при лечении грыж пищеводного отвер- стия диафрагмы используются три операции: 1. Операция Hill. 2. Операция Nissen. 3. Операция Belsey Mark IV. Первые две операции выполняют абдоминальным доступом, тогда как операцию Belsey —торакальным. RzGMU.info
32 ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ Операцию Nissen можно выполнять через грудную клетку, но из-за множества осложнений торакаль- ный доступ не используется. Все три операции преследуют одинаковые цели: а) реконструкция ангпрефлюксного барьера; б) лече- ние грыжи. Они имеют некоторое сходство, хотя по форме различаются. При всех этих операциях мобили- зуют нижнюю часть пищевода в заднем средостении и пищеводно-желудочный переход под диафрагмой. Кроме того, при всех трех операциях повышается дав- ление нижнего пищеводного сфинктера: операцию Nissen выполняют с фундопликапией вокруг пищево- да на 360°, при операции Belsey повышение давления достигается путем фундопликации на 240°, а при опе- рации Hill — дозированным сужением пищеводно-же- лудочного перехода. При операции Hill пищеводно- желудочный переход фиксируется к преаортальной фасции и медиальной дугообразной связке. Операция Lucius Hill (задняя гастропексия) Операция Hill (43. 45. 46) при хирургическом лече- нии скользящих грыж пищеводного отверстия диаф- рагмы заключается в выполнении через абдоминаль- ный доступ следующих этапов: 1. Низведение желуцка и пищеводно-желудочного перехода в брюшную полость. 2. Дозированное сужение пищеводно-желудочного перехода для нормализации давления в нижнем пищеводном сфинктере. 3. Фиксация пищеводно-желудочного перехода к пре- аортальной фасции и медиальной дугообразной связке. В норме преаортальная фасция и медиальная ду- гообразная связка сращены с диафрагмально-пище- водной связкой сзади, прикрепляя пищеводно-желу- дочный переход к задней стенке брюшной полости и формируя задний мезогастрий (46). Эта фиксация имеет большое значение для удержания пищевод- но-желуцочного перехода ниже диафрагмы. Кроме того, она создает важную точку опоры для нормаль- ной перистальтической активности пищевода (46). Операция Hill дает хорошие непосредственные и от- даленные результаты с малым количеством ослож- нений и низкой смертностью. Наибольшее неудоб- ство, с которым хирурги встречаются при выполне- нии операции Hill, — это сложность нахождения преаортальной фасции и медиальной дугообразной связки. Эти структуры плохо видны, и хирург дол- жен пх искать. Некоторые хирурги даже отрицают наличие этих структур из-за сложности пх нахожде- ния (46). И преаортальная фасция, и медиальная ду- гообразная связка локализуются глубоко, перед пе- редней стенкой аорты, непосредственно над чрев- ным стволом и его ветвями. Кроме того, эти струк- туры покрываются мышечными волокнами правой ножки диафрагмы и ее передней и задней бифурка- циями, которые затем формируют пищеводное от- верстие диафрагмы. Трудности при идентификапии этих структур обусловливают, в свою очередь, слож- ность обучения этой операции. Для облегчения рас- познавания преаортальной фасции и медиальной ду- гообразной связки и, чтобы сделать более удобным выполнение этапов этой операции, разработаны мо- дификации оригинального метода без изменения его основы (18, 45, 46, 100, 102). Прежде, чем описывать операцию Hill, дадим краткое описание анатомии преаортальной фасции и медиальной дугообразной связки, что позволит луч- ше понять эту методику и даст возможность ее осу- ществить. Анатомия преаортальной фасции и медиальной дугообразной связки Преаортальная фасция — это фиброзный листок, расположенный ниже диафрагмы на передней стен- ке аорты, обычно покрытый мышечными волокна- ми правой ножки диафрагмы и ее бифуркацией. Пре- аортальная фасция имеет длину около 4 см и сред- нюю ширину 3 см. Нижний ее край утолщен, образуя медиальную дугообразную связку, которая распола- гается сразу над чревным стволом и нижней диаф- рагмальной артерией. Идентифицировать медиаль- ную дугообразную связку и преаортальную фасцию можно, следуя рекомендации Hill, начиная над чрев- ным стволом и нижней диафрагмальной артерией, или, как рекомендуют Vansant, Baker и Ross (100), освобождая преаортальную фасцию левым указатель- ным пальцем сверху до тех пор, пока не будет дос- тигнута медиальная дугообразная связка. В настоя- щее время чаще всего для нахождения преаорталь- ной фасции и медиальной дугообразной связки используют методику Vansant. Hill (46) рекомеццует использовать методику Vansant, если хирург не име- ет достаточного опыта проведения этой операции. Задняя гастропексия по Hill Операция Hill описывается в модификации, предло- женной Vansant, для того чтобы облегчить распоз- навание преаортальной фасции и медиальной дуго- образной связки. Chassin (18) дополнил ее некото- рыми техническими деталями, которые облегчают выполнение операции и делают ее более безопасной. RzGMU.info
ГЛАВА 21. СКОЛЬЗЯЩАЯ ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ И ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОДНЫЙ РЕФЛЮКС 33 Рис. 21.1. ЗадняягастропексияпоНШ. Наиболее часто используемый разрез —левый парамедиальный. При необходимости расширения операцион- ного поля можно резецировать мечевидный отросток и продлить разрез на 5-6 см ниже пупка. Наложен посто- янный ретрактор Balfour. Желательно также иметь ручной ретрактор, чтобы помочь поднять грудину и реберную дугу для облегчения визуализации пищеводного отверстия диафрагмы. Брюшина вскрыта, но прежде, чем про- водить ревизию органов брюшной полости устанавливают наличие сращений между большим сальником и кап- сулой селезенки. Их необходимо разделить и пересечь до начала тракции большого сальника, желудка или ободочной кишки, в противном случае может развиться кровотечение из-за разрыва капсулы селезенки. Это может потребовать иногда сложных гемостатических мероприятий на селезенке, которые не всегда надежны и могут привести к необходимости спленэктомии. Приняв меры по профилактике кровотечения из селезенки, производят полную ревизию органов брюшной полости с целью обнаружения возможных сопутствующих забо- леваний, не выявленных до операции. Необходимо обратить внимание на желудок и двенадцатиперстную киш- ку, чтобы определить, нет ли какого-либо процесса, нарушающего нормальную функцию и способствующего рефлюксу, что бывает при дилатации желудка и гиперсекреции, функциональных нарушениях желудка, при язве антрального или пилорического отдела желудка, язве двенадцатиперстной кишки, пилородуоденальном скле- розе, гипертрофии привратника у взрослых и т.д. После ревизии органов брюшной полости ножницами рассекают левую треугольную связку печени, стараясь не повредить левую печеночную вену и нижнюю полую вену. Некоторые хирурги перед рассечением левой треугольной связки перевязывают ее, так как иногда внутри нее видны кровеносные сосуды и аберрантный желчный проток. После пересечения левой треугольной связки ее отодвигают вверх вместе с левой долей пече- ни, используя большую прокладку и ретрактор Harrington. У некоторых пациентов нет необходимости рассекать треугольную связку для того, чтобы получить хороший обзор пищеводного отверстия диафрагмы. В таких случаях необходимо лишь сдвинуть левую долю вверх ретрактором Harrington. RzGMU.info
34 ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ Рис. 21.2. Задняя гастропексия по HilL Желудок и пищеводно-желудочный переход вручную низведены в брюшную полость. Брюшину, покрывающую диафрагму и нижний отдел пищевода, захватывают длин- ным зубчатым пинцетом. Эту складку брюшины рассе- кают вместе с располагающейся позади нее диафраг- мально-пищеводной связкой. Разрез брюшины и диаф- рагмально-пищеводной связки завершают таким образом, чтобы пищевод был полностью освобожден спереди. Рис. 21.3. Задняя гастропексия по Hill. После освобождения передней стенки нижнего от- дела пищевода перевязывают и пересекают прокси- мальный сегмент желудочно-печеночной связки, начиная с ее более тонкой и более прозрачной час- ти и проходя вверх до наивысшей части. На этом уровне может проходить добавочная левая печеноч- ная артерия (исходящая из левой желудочной или коронарной артерии). Обычно она небольшая, и ее перевязка не приводит к каким-либо серьезным последствиям. Однако у небольшой группы пациен- тов может быть аберрантная левая печеночная ар- терия, исходящая из левой желудочной, или венеч- ной, артерии. Она большего калибра и обеспечи- вает значительную часть кровообращения левой доли печени. Ее перевязка может привести к нек- розу левой доли печени. В таких случаях эту арте- рию необходимо рассматривать как аберрантную замещающую артерию. Ее нельзя перевязывать, а следует выделить и сместить во избежание некроза левой доли печени. RzGMU.info
ГЛАВА 21 СКОЛЬЗЯЩАЯ ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ И ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОДНЫЙ РЕФЛЮКС 35 Рис. 21.4. Задняя гастропексия по Hill. Нижний отдел пищевода пальцами освобожден со всех сторон. Выделение нижнего отдела пищевода следует производить осторожно, особенно у пациентов с тяжелым эзофагитом, так как хрупкую стенку пищевода можно легко повредить. Повреждение пищевода— серьезное осложнение, которое может потребовать его резекции. Хирург должен быть очень осторожным, выделяя пищевод сзади, так как повреждение этой стенки может остать- ся незамеченным. При выделении и мобилизации нижней части пищевода следует избегать повреждения блуж- дающего нерва или его ветвей, особенно повреждения печеночной ветви переднего ствола блуждающего нер- ва, а также других ветвей, как переднего, так и заднего ствола. После освобождения нижнего отдела пищевода начинают мобилизацию фундального отдела желудка. Для этого необходимо рассечь желудочно-диафрагмальную связку, фиксирующую фундальный отдел к диафрагме. Эту связку пересекают (см. рисунок), разместив указательный и средний пальцы левой руки позади фундально- го отдела желудка, натягивая желудочно-диафрагмальную связку, чтобы легче было пересечь ее ножницами, которые находятся в правой руке хирурга. Желудочно-диафрагмальная связка тянется от пищеводно-желудоч- ного угла Гиса к наиболее проксимальным коротким сосудам. Как только связка пересечена, перевязывают два или три проксимальных коротких сосуда, стараясь при этом не повредить селезенку или большую кривизну желудка. Освобождение фундального отдела желудка посредством перевязки нескольких коротких сосудов об- легчает дозированное сужение пищеводно-желудочного перехода. Это дозированное сужение имеет целью увеличение манометрического давления на уровне нижнего сфинктера пищевода и является важным моментом при операции Hill. Для достижения лучшего послеоперационного результата важно как можно лучше низвести пищевод. Для этого дистальный отдел пищевода освобождают пальцами из заднего средостения. RzGMU.info
36 ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ Преаортальная фасция обычно покрыта мышечными волокнами, Рис. 21.5. Задняя гастропексия по Hill. Мобилизация адекватна, если в брюшную по- лость можно низвести 5-7 см дистального от- дела пищевода. Вокруг освобожденного пи- щевода проводят сигароообразный дренаж, захватив оба его конца зажимами. Его отдают первому ассистенту для осуществления мягкой тракции вниз и влево. Затем хирург находит преаортальную фасцию и медиальную дугооб- разную связку, которые являются основными структурами при выполнении операции Hill (18, 43, 45, 46, 100, 102). Для этого левый указа- тельный палец введен между пучками бифур- кации правой ножки диафрагмы в направле- нии передней стенки аорты. С этой стороны обычно необходимо выполнить поперечный разрез такой величины, чтобы ввести кончик левого указательного пальца. Затем палец на- правляют каудально, чтобы отделить преаор- тальную фасцию от передней стенки аорты, которые не следует разделять, чтобы увидеть фасцию. Подушечкой левого указательного пальца медиальную дугообразную связку поддерживают оксло чрев- ного ствола. Этот метод, использующийся для нахождения преаортальной фасции и медиальной дугообразной связки, предложен Vansant, Baker и Ross (100). Он проще и безопаснее, чем оригинальный, описанный Hill. Рис. 21.6. Задняя гастропексия по НШ. На рисунке изображены преаортальная фасция и медиальная дугообразная связка— ключевые структуры при задней гастропексии по HLU. Показана правая ножка диафрагмы, делящаяся у места ее образования на два пучка, один из которых охватывает пищевод спере- ди, а другой сзади, формируя пищевод- ное отверстие диафрагмы. Точка 1 ука- зывает место, куда следует вводить ле- вый указательный палец, чтобы отыскать преаортальную фасцию. Точкой Г обо- значена преаортальная фасция, свобод- ная от мышечных волокон. Медиальная дугообразная связка составляет основа- ние преаортальной фасции,являясь фиб- розным утолщением около чревного ство- ла. Во время операции эти структуры вид- ны не так хорошо, как на этих рисунках, но рисунки имеют обучающее значение при объяснении данного метода. У пациентов, у которых невозможно низвести в брюшную полость адекват- ный сегмент пищевода (при наличии выраженного эзофагита, укорочения пи- щевода или стриктуры) следует исполь- зовать другие методы с торакальным или торакоабдоминальным доступом. RzGMU.info
ГЛАВА21 СКОЛЬЗЯЩАЯ ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ И ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОДНЫЙ РЕФЛЮКС 37 Рис. 21.7. Задняягастропексия по Hill. Когда медиальная дугообразная связка и преаортальная фасция най- дены, их временно оставляют в по- кое, чтобы наложить на пищеводное отверстие швы, не завязывая их. Пищеводное отверстие будет уши- то позднее. Если швы на пищевод- ном отверстии завязать, будет очень трудно повторно отыскать ме- диальную дугообразную связку и преаортальную фасцию. Швы, нало- женные для ушивания пищеводного отверстия диафрагмы, должны вклю- чать существенные части края пище- водного отверстия диафрагмы, не менее 15 мм мышечной ткани, а так- же брюшину и фасцию. Обычно необходимо наложить 5-6 швов на расстоянии 10 мм друг от друга. Следует использовать нерассасывающиеся нити. Ближайший к пищеводу шов должен быть наложен точно во избежание излишнего сужения пищеводного отверстия с послеоперационной дисфагией или слишком большого промежут- ка между пищеводом и краем отверстия, что способствует рецидиву грыжи. Считается, что пищеводное отвер- стие диафрагмы ушито адекватно, если можно ввести кончик правого указательного пальца между пищеводом (с назогастральным зондом 18 F в нем) и краем отверстия. Рис. 21.8. Задняя гастропексия по Hill. Прошивание швов в пищеводном отверстии без их завязывания позволяет повторно ную фасцию и медиальную дугообразную связку. На рисунке А можно видеть левый указательный па- лец, введенный между пе- редней стенкой аорты и преаортальной фасцией. Нижняя граница преаор- тальной фасции на рисун- ке имеет темный оттенок и соответствует медиаль- ной дугообразной связке. Швы, использованные для ушивания пищеводного отверстия диафрагмы, не завязаны, а отведены за- жимом по направлению к правой реберной дуге. На рисунке В левый указа- тельный палец заменен уз- ким мягким ретрактором, чтобы хирург, производя заднюю гастропексию, мог точнее накладывать швы и использовать обе руки при выполнении следую- щих этапов операции. отыскать преаорталь- RzGMU.info
38 ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ Рис. 21.9. Задняя гастропексмй по Hill. Повторно найдены преаортальная фас- ция и дугообразная связка, и уже мож- но закрыть пищеводное отверстие диаф- рагмы. Ранее наложенные для закрытия пищеводного отверстия швы можно за- вязать. Рис. 21.10. Задняя гастропексия по Hill. Пищеводное отверстие закрыто подготовленными швами. Во избежание некрозов мышечной ткани эти швы не следует завязывать слишком плотно. Желудок развернут малой кривизной вперед для того, чтобы можно было перейти к дозированному сужению пищеводно-желудочного перехода (18, 46). Ближайший к пищеводу шов перекрещивают, не завязывая, как показано на рисунке, для подтверждения того, что он наложен точно и не очень туго во избежание послеоперационной дисфагии, или чтобы показать его неэффективность для повыше- ния манометрического давления нижнего пищеводного сфинктера. Шов считается наложенным правильно, если хирург, инвагинируя переднюю стенку желудка и войдя в просвет пищевода, может провести только подушечку правого указательного пальца. До завязывания первого шва было возможным ввести весь указательный палец (10). Назогастральный зонд 18 F введен в пищевод. RzGMU.info
ГЛАВА 21 . СКОЛЬЗЯЩАЯ ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ И ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОДНЫЙ РЕФЛКЖС 39 Рис. 21.11. Задняя гастропексия по Hill. Показано, что ближайший к пищеводу шов наложен правильно. Три остальных шва дол- жны быть наложены ниже. Завязанные швы дозированно суживают пищеводно-желудоч- ный переход, повышая манометрическое дав- ление до нормального уровня (18, 46). Эти швы должны захватывать обе стороны малой кри- визны, включая серозно-мышечный и подсли- зистый слои на уровне пищеводно-желудоч- ного перехода. Рис. 21.12. Задняя гастропексия по Hill. Четыре ранее наложенных шва сводятся одновременно без их завязывания для подтверждения того, что дозиро- ванное сужение выполнено правильно. Нити заряжают в иглы, чтобы выполнить заднюю гастропексию, проши- вая дугообразную связку и преаортальную фасцию (43, 45, 46). Проводя иглы, необходимо достигать мягкого ретрактора, чтобы захватить существенные участки ткани этих структур. Важно не ограничиваться отдельными мышечными волокнами, покрывающими преаортальную фасцию, так как они недостаточно прочны, чтобы га- рантировать надежность гастропексии. RzGMU.info
40 ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ Рис. 21.13. Задняя гастропексия по Hill. Четыре шва завязаны, гарантируя дозированное сужение и заднюю фиксацию пищеводно-желудочного перехо- да к медиальной дугообразной связке и преаортальной фасции. Адекватность дозированного сужения еще раз подтверждают введением указательного пальца через стенку желудка в просвет пищевода с назогастральным зондом 18 F. Если оно выполнено правильно, в пищевод может быть введена только подушечка указательного пальца (18). Для более точного контроля Hill выполнял интраоперационное манометрическое измерение давле- ния нижнего пищеводного сфинктера (45, 46). Другие авторы (68) не считают измерение давления надежным. Прежде чем приступить к ушиванию брюшной полости, для подтверждения состоятельности кардии можно выполнить гидравлический тест. Для этого 500 мл теплого изотонического солевого раствора вводят через назо- гастральный зонд в желудок. Затем назогастральный зонд оттягивают в нижнюю треть пищевода и перекрывают двенадцатиперстную кишку эластичным зажимом. Затем желудок сжимают обеими руками. Если жидкость из желудка не попадает в пищевод, это означает, что достаточность кардиального сфинктера восстановлена. Операция Hill с описанными модификациями, используемыми для облегчения ее выполнения, дает очень хорошие результаты. RzGMU.info
ГЛАВА 21. СКОЛЬЗЯЩАЯ ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ И ЖЕЛУДОЧНО-ГИЦЕВОДНЫЙ РЕФЛЮКС 41 Техника фундопликации по Nissen Фундопликацию по Nissen можно выполнять абдо- минальным или торакальным доступом. Однако то- ракальный доступ ведет к множеству тяжелых пос- леоперационных осложнений, таких как пищевод- но-плевральные или желудочно-плевральные свищи, язвы в зоне фундопликации и др. (18, 60, 80). Из-за этих и других осложнений торакальный доступ ис- пользуется редко. Поэтому мы опишем только аб- доминальный доступ. Трансабдоминальная операция Nissen заключа- ется в формировании манжеты на 360" вокруг ниж- него отдела пищевода с использованием фундально- го отдела желуцка. Оригинальная методика Nissen (64, 65), хотя и ведет к надежному прекращению же- лудочно-пищеводного рефлюкса, но может также привести к серьезным послеоперационным осложне- ниям. Для того чтобы уменьшить количество этих осложнений, сохранив при этом ценность методики Nissen как антирефлюксной операции, она была мо- дифицирована. Осложнения, встречающиеся при классической методике Nissen, следующие: дисфа- гия, затруднение срыгивания и рвоты, синдром га- зового вздутия, соскальзывание фундопликации вниз в тело желудка, вызывающее его обструкцию, со- скальзывание фундопликации в трудную клетку, рас- хождение фундопликации, изъязвление желудочной манжеты итщ. (10. 12. 24. 25. 28. 41. 47). Операция Nissen заключается в простом окуты- вании желуцка вокруг нижнего отдела пищевода. Со- вершенно необходимо иметь достаточный опыт ус- пешного выполнения этой операции и надежные кри- терии отбора пациентов. Важно оценить степень дав- ления, которое фундальный отдел желуцка должен оказывать на пищевод, определить необходимую вы- соту манжеты и точно выбрать сегмент желудка, из которого она формируется. Многие осложнения этой операции обусловлены использованием неадекватной методики и плохим отбором пациентов. Не должны подвергаться операции Nissen пациенты с наруше- ниями моторики пищевода, некоординированной моторикой, слабыми волнами или отсутствием пе- ристальтики, особенно те, которые по этим причи- нам имеют симптомы дисфагии. Не следует подвер- гать этой операции пациентов с тяжелым эзофаги- том, стриктурой или укорочением пищевода, у которых невозможно низвести пищевод в брюш- ную полость на достаточную длину, или у которых имеется остаточное натяжение пищевода. Для пра- вильного отбора пациентов, подвергающихся этой операции, совершенно необходимо полное предопе- рационное обследование, включающее манометрию и 24-часовую pH-метрик». Операция Nissen — методика, которую чаще все- го применяют для лечения грыж пищеводного от- верстия диафрагмы с рефлюксом. Предложенные тех- нические модификации, развивая оригинальный ме- тод, значительно снизили частоту осложнений (6, 7, 18-20, 25, 28, 81-83, 92-94). Мы продолжим описы- вать операцию Nissen с модификациями, предложен- ными в последние годы. Освобождение нижней час- ти пищевода и фундального отдела проводится точ- но также, как и при операции Hill. RzGMU.info
42 ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ Рис. 21.14. Техника фундопликации по Nissen. На рисунке показано, что освобождены нижний отдел пищевода и пищеводно-желудочный пе- реход. Желудочно-диафрагмальная связка пе- ресечена, и три коротких сосуда пересечены и перевязаны проксимально. Пациенту введен назогастральный зонд (18F). Пищеводное от- верстие диафрагмы ушито позади пищевода пятью швами нерассасывающимися нитями. Некоторые хирурги считают, что нет необходи- мости перевязывать короткие сосуды, выполняя фундопликацию по Nissen (76). Однако боль- шинство хирургов полагает, что для того, чтобы осуществить адекватную мобилизацию фун- дального отдела желудка, выбрать подходящий его сегмент и произвести выворачивание на 360° без натяжения, совершенно необходимо перевязать, по крайней мере, три коротких со- суда. Рис. 21.15. Техника фундопликации по Nissen. До перехода к фундопликации необ- ходимо убедиться, что пищеводное отверстие диафрагмы ушито пра- вильно. Это значит, что между пище- водом, в который введен назогаст- ральный зонд, и краем пищеводно- го отверстия допустимо ввести лишь кончик правого указательного паль- ца, как показано на рисунке. Если кончик указательного пальца не уда- ется провести через пищеводное от- верстие диафрагмы, это означает, что оно слишком сужено, и положе- ние ближайшего к пищеводу шва не- обходимо изменить. Если оставшее- ся пространство слишком обширное, следует добавить один или два стеж- ка, чтобы в отверстие проходил лишь кончик указательного пальца. Слиш- ком широкое пространство между пищеводом и краем пищеводного отверстия облегчает смещение фун- допликации в грудную клетку. RzGMU.info
ГЛАВА21 СКОЛЬЗЯЩАЯ ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ И ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОДНЫЙ РЕФЛЮКС 43 Рис. 21.16. Техника фундопликации по Nissen. На иллюстрации показан момент, когда на нижний отдел пищевода наворачивают складку фундального отдела. Хирург выполняет наворачивание указательным и средним пальцами правой руки. Когда фундальный отдел сдвинут к правому краю пищевода, его захватывают зажимом Babcock для завершения маневра. Если три корот- ких сосуда у верхней части желудка предварительно пересечены, то этот маневр может быть выполнен правиль- но и без натяжения. На рисунке показано, что в брюшную полость низведена достаточная для формирования манжеты без натяжения часть пищевода. Абдоминальный отдел пищевода должен иметь длину 4-7 см. Для формирования манжеты следует использовать только фундальный отдел желудка. Не следует включать в манже- ту проксимальную часть тела желудка. Имеются важные функциональные различия между мышечными волокнами фундального отдела и тела желуд- ка. Мышечные волокна фундального отдела сокращаются и расслабляются синхронно с нижним сфинктером пищевода. Во время глотания, если на пищевод навернут фундальный отдел, в момент расслабления нижнего пищеводного сфинктера фундальный отдел расслабляется синхронно и комок пищи проходит в желудок без затруднения. Если при формировании манжеты использовалась проксимальная часть тела желудка, этот сегмент не будет расслабляться, препятствуя продвижению комка пищи, и в послеоперационном периоде будет наблю- даться дисфагия (6, 25, 28, 55, 56). DeMeester и соавт. (25, 47) продемонстрировали, что, используя для форми- рования манжеты вокруг пищевода часть тела желудка, легко ошибиться, так как некоторые пациенты имеют один, два и даже более коротких сосудов, проходящих ретроперитонеально. 4 Зак. 3093 RzGMU.info
44 ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ Рис. 21.17. Техника фундопликации по Nissen. До наложения швов, соединяющих обе стороны фун- дального отдела вокруг пищевода, анестезиолог должен оттянуть назогастральный зонд в средний отдел пищевода и ввести мягкий буж типа Hurt или Maloney, 50 F. Этот расширяющий мягкий буж сле- дует проводить после наворачивания складки на пи- щевод. Если буж проводится до завязывания швов, процедура формирования манжеты может услож- ниться. Цель применения бужа — удержать манжету от чрезмерной компрессии пищевода, приводящей кдисфагии, синдрому газового вздутия, затрудне- нию срыгивания и рвоте. Показано, что для дости- жения достаточности кардии нет необходимости иметь плотную фундопликацию (6, 25, 28, 47). Кро- ме того, следует отметить, что при операции Nissen имеется еще один фактор, приводящий к компрес- сии абдоминального отдела пищевода. Это воздух в желудке, который сдавливает пищевод через складку фундального отдела (18). На рисунке показан проведенный в желудок буж Hurst 50 F. Наложены два проленовых шва 2-0, вклю- чающих на одной стороне серозный, мышечный и подслизистый слои фундальной складки слева, далее прохо- дящие через стенку пищевода и включающие оба мышечных слоя, затем серозный слой фундальной складки справа. Важно, что швы включают подслизистый слой, так как это мощнейший слой желудочно-кишечного тракта. Во избежание серьезных послеоперационных осложнений следует следить за тем, чтобы не перфорировать слизистую желудка и пищевода. Некоторые хирурги используют маленькие калибровочные бужи, 36 или 40 F (7, 81), другие используют большие бужи до 60 F (25, 47). Не все авторы проводят швы через мышечную стенку пищевода, так как полагают, что это не имеет большого значения из-за малой плотности мышечного слоя (81- 83). Другие авторы, однако, считают, что эти швы на пищеводе способствуют сращению фундальной манжеты с ним (5, 18, 25, 47). Рис. 21.18. Техника фундопликации по Nissen. Два проленовых шва 2-0 на фундальной манжете за- вязаны на буже Hurt 50 F. При этом должно быть воз- можно без затруднений ввести палец между пищево- дом и манжетой. Если палец ввести невозможно или он проводится с трудом, необходима коррекция фун- допликации. Если пальцем обнаруживают большой промежуток между фундальной складкой и пищево- дом, то также должна быть произведена необходимая коррекция. Высота переднего сегмента фундоплика- ции должна составлять 1.5-2 см. Это высота, которая достигается использованием двух швов. Большая вы- сота может привести к появлению симптомов обструк- ции. DeMeester (25 , 47) производит формирование манжеты высотой всего в 1 см, накладывая один мат- рацный шов на тефлоновую прокладку. RzGMU.info
ГЛАВА 21. СКОЛЬЗЯЩАЯ ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ И ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОДНЫЙ РЕФЛЮКС 45 Рис. 21.19. Техника фундопликации по Nissen. После формирования фундопластики мягкий буж удаляют, а частично извлеченный ранее назогастральный зонд возвращают на место. Повторно, как показано на рисунке, указательный палец вводят между пищеводом и ман- жетой. Без бужа указательный палец легче постепенно ввести внутрь, а промежуток может пропустить даже два пальца. Если точно следовать описанной методике, послеоперационные симптомы обструкции развиваются редко. У некоторых пациентов, однако, даже при соблюдении всех мер предосторожности в послеоперацион- ном периоде глотание может быть затруднено в течение 2-4 недель, что обусловлено местным отеком тканей. У некоторых больных затруднение глотания может быть более длительным. По этой причине желательно остав- лять назогастральный зонд, по крайней мере, на 1 неделю. Некоторые хирурги, во избежание дискомфорта от находящегося в просвете пищевода в течение недели назогастрального зонда, предпочитают добиваться желу- дочной декомпрессии посредством гастростомии (6). Гастростомия, помимо очень эффективной декомпрессии, способствует фиксации желудка к передней брюшной стенке, предупреждая его смещение в грудную клетку. Учитывая это, некоторые хирурги рекомендуют фиксировать желудочную манжету к правой ножке диафрагмы (16). Другие рекомендуют фиксировать ее к медиальной дугообразной связке несколькими швами. Чтобы улуч- шить фиксацию фундальной складки, Rossetti (81-83) предложил накладывать два или три шва, включающих манжету и переднюю стенку желудка, как показано на вставке. RzGMU.info
46 ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ Рис. 21.20. Техника фундопликации по Nissen. Схематический разрез нижнего отдела пищевода и проксимального верхнего отдела желудка у пациентов, под- вергшихся фундопликации по Nissen. Этот рисунок графически иллюстрирует, что кроме давления, оказываемо- го на пищевод желудочной манжетой, существует и другой фактор компрессии, который обычно не принимают во внимание при выполнении фундопликации по Nissen. Этим фактором является воздух, который, поднимаясь к зоне желудочной складки, повышает давление на стенку нижнего отдела пищевода через манжету. Чтобы предупредить появление симптомов обструкции пищевода при выполнении фундопликации по Nissen, следует принимать во внимание давление, которое будет оказывать этот воздух на нижний отдел пищевода. RzGMU.info
ГЛАВА 21. СКОЛЬЗЯЩАЯ ГРЫЖА ПИЩЕВОД НОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ И ЖЕЛУДОЧЮ-ГИЦЕВОДНЫЙ РЕФЛЮКС 47 Операция Belsey Mark IV Операцию Belsey производят торакальным доступом. Это позволяет мобилизовать пищевод от диафрагмы до дуги аорты, часто давая возможность низвести сег- мент нижнего пищевода и пишеводно-желудочного перехода в брюшную полость, что не всегда удается при абдоминальном доступе. Кроме того, операция Belsey включает фундопликацию на 240°, которая эффективно способствует созданию антирефлюксно- го барьера. RzGMU.info
48 ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ Рис. 21.21. Операция Belsey Mark IV. Торакальный разрез обычно производят через левый шестой межреберный промежуток. В случаях, когда пред- полагают работать не только в грудной, но и в брюшной полости, что может быть необходимо при сложной сколь- зящей грыже или при повторной операции по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с рефлюксом, рецидивировавшей один или более раз, целесообразно входить через седьмой межреберный промежуток. Это облегчает выполнение трансдиафрагмальной операции и, кроме того, при необходимости разрез можно про- длить на брюшную стенку. Когда торакальный разрез завершен, вводят ретрактор Finochietto, который разводят медленно, в течение как минимум 10 минут, во избежание перелома ребер. Нижнюю пульмональную связку рассекают и перевязывают, второй ассистент отодвигает легкое руками с влажной салфеткой. Предпочтитель- нее отодвигать легкое рукой, а не ретрактором. Пунктирной линией показаны место рассечения медиастиналь- ной плевры и дна реберно-диафрагмального синуса. RzGMU.info
ГЛАВА 21 СКОЛЬЗЯЩАЯ ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО Рис. 21.22. Операция Belsey Mark IV. Медиастинальная плевра рассечена, и ее края удерживаются тракционными швами с обеих сторон. Кроме того, рассечена плев- ра реберно-диафрагмального синуса. Рис. 21.23. Операция Belsey Mark IV. Пищевод освобожден выше пищеводно- желудочного перехода. Вокруг него заво- дят резиновую трубку для облегчения трак- ции и дальнейшего выделения пищевода. При операции Belsey следует выделять пищевод до дуги аорты. Для того чтобы добиться адекватного низведения пище- водно-желудочного перехода, необходи- мо перевязать верхнюю и нижнюю брон- хиальные артерии, которые отходят от нисходящего отдела аорты. Иногда необ- ходимо пересечь две или три небольших артерии пищевода, что не нарушает кро- воснабжения стенки пищевода (4, 24, 47, 89, 92, 94, 95). RzGMU.info
50 ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ Рис. 21.24. Операция Belsey Mark IV. Пищевод удерживают сдвинутым вверх. Небольшую складку диафрагмально-пи- щеводной связки вместе с брюшиной гры- жевого мешка захватывают зажимом и рассекают, чтобы войти в полость брю- шины. Рис. 21.25. Операция Belsey Mark IV. После вскрытия грыжевой мешок резе- цируют ножницами, как показано на ри- сунке. RzGMU.info
ГЛАВА21. СКОЛЬЗЯЩАЯ ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ И ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОДНЫЙ РЕФЛЮКС 51 Рис. 21.26. Операция Belsey Mark IV. Желудок по всей окружности отделен от краев пищеводного отверстия диафрагмы. При этом отделении обычно необходимо перевязать, по крайней мере, два корот- ких сосуда и артерию, которая соединяет левую нижнюю диафрагмальную артерию с восходящей ветвью левой желудочной артерии. Перевязка этой артерии, на- званной артерией Belsey (89, 92, 93), об- легчает освобождение задней стенки же- лудка без кровопотери. Если эту артерию пересечь, предварительно не перевязав ее, она сместится в брюшную полость, где ее очень трудно захватить. После осво- бождения пищевода и желудка резециру- ют жировую сосудистую подушку, которая всегда находится спереди от пищеводно- желудочного перехода, как показано на рисунке. При выполнении этой части опе- рации следует избегать повреждения блуждающих нервов, которые необходимо аккуратно облегчит сращение фундопликации с пищеводом без водно-желудочного перехода. отодвинуть назад. Выделение вышеупомянутой подушки вовлечения других тканей и упростит нахождение пище- Рис. 21.27. Операция Belsey Mark IV. Прежде, чем начинать фундопластику, позади пищевода накладывают швы для ушивания пищеводного отверстия диаф- рагмы. Эти швы завязывают после низ- ведения пищеводно-желудочного пере- хода и желудка в брюшную полость. Для ушивания пищеводного отверстия диаф- рагмы обычно требуется наложить пять или шесть швов. Обычно используют хло- пок, шелк или нерассасывающиеся син- тетические нити. В шов необходимо за- хватывать значительную часть края пи- щеводного отверстия диафрагмы, включая плевру и фасцию. Каждый про- кол должен находиться на расстоянии приблизительно 15 мм от края разреза, швы должны располагаться на расстоя- нии около 10 мм друг от друга. RzGMU.info
52 ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ Рис. 21.28. Операция Betsey Mark IV. Операция Belsey включает частич- ную фундопликацию нижней час- ти пищевода на 240° (две трети). Для ее выполнения накладывают два ряда из трех матрацных швов так, чтобы 4 см нижней части пи- щевода укрывались желудком нижедиафрагмы. На иллюстрации можно видеть, что наложены два матрацных шва, один на левой стороне, адругой— на средней части пищеводно-желудочного перехода. Третий матрацный шов, накладываемый на правую сторону пищевода, еще не наложен, так как для его правиль- ного наложения необходимо раз- вернуть пищевод и желудок вле- во, как показано на следующем рисунке. Швы накладывают шел- ком 2-0. Матрацные швы накладывают следующим образом: иглу вкалывают в серозно-мышечный слой желудка на 2 см от пищеводно-желудочного перехода и продвигают вверх. Затем удаляют ее из желудка и вкалывают в пищевод на расстоянии около 2 см от пищеводно-желудочного перехода, после чего меняют направление от пищевода к желудку, как показано на рисунке. Это левый шов. Далее накладывают матрацный шов на среднюю часть. При проведении через стенку желудка игла должна захватывать серозно-мышечный и подслизистый, а при прошивании пищевода — мышечный и подслизистый слои. Следует быть осторожным, чтобы не перфориро- вать слизистую пищевода или желудка. Рис. 21.29. Операция Belsey Mark IV. На рисунке показано, что наложен тре- тий, или правый, матрацный шов, завер- шающий первый ряд матрацных швов между пищеводом и желудком. Для на- ложения этого последнего шва было не- обходимо развернуть желудок влево, пользуясь двумя зажимами Babcock, как показано на рисунке. Пищевод при этом также необходимо развернуть. Пра- вильное положение этого шва на пра- вой стороне очень важно для достиже- ния 240° фундопликации. Обычная ошибка — наложение этого третьего шва рядом со средним на передней стенке, а не справа, как показано. Эта ошибка может привести к меньшей, чем 240° фундопликации, не создающей анти- рефлюксного барьера, и к неудачному результату операции. RzGMU.info
ГЛАВА 21. СКОЛЬЗЯЩАЯ ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ И ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОДНЫЙ РЕФЛЮКС 53 Рис. 21 .30. Операция Belsey Mark IV. Завязываются матрацные швы пер- вого ряда. Два шва завязаны, а тре- тий еще завязывается. Завязывать швы следует осторожно, чтобы не ра- зорвать мышечный слой пищевода. Рис. 21.31. Операция Belsey Mark IV. Первый ряд матрацных швов завязан, наложены швы второго ряда. В отличие от первого, швы второго ряда, кроме пищевода и желудка, накладывают через диафрагму. Второй ряд швов располагается точно так же, как и первый. Швы второго ряда накладывают следующим образом: иглу сначала проводят через диафрагму, около 2 см от края пищеводного отверстия, снаружи внутрь. Затем иглу проводят через желудок, около 2 см от первого ряда швов и, наконец, через пищевод, на расстоянии около 2 см от первого ряда швов. После этого направление иглы меняют, накладывая шов в обратном направлении, как показано на рисунке, проводя его в 2 см от края пищеводного отверстия. При прошивании через диафрагму необходимо избегать повреждения органов брюш- ной полости. Для этого удобно поместить мягкий ретрактор, предварительно изогнув его, под диафрагму ниже места проведения иглы или использовать ретрактор Belsey. RzGMU.info
54 ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ Рис. 21.32. Операция Belsey Mark IV. Смещая нижний отдел пищевода и фундопликацию в брюшную полость, готовят и завязывают второй ряд швов. Вводить фундопликацию в брюшную полость и завязывать швы следует с большой осторожностью, без тракции за швы пищевода, так как это может привести к разрыву слабой мышечной стенки. Нижний отдел пищевода, частично покрытый желудком, вручную смещают под диафрагму и оставляют в таком положении без натяжения. Такое низведение пищеводно-желудочного перехода достигается при правильной мобилизации пищевода. Если пищеводно-желудочный переход оставлен в брюшной полости с натяжением, это приведет к неудаче операции. Когда пищеводно-желудочный переход смещен в брюшную полость, матрацные швы второго ряда завязыва- ют, как можно видеть на рисунке. Считается, что пищеводное отверстие ушито правильно (рисунок справа), если между пищеводом с назогастральным зондом в нем и краем пищеводного отверстия диафрагмы можно ввести кончик правого указательного пальца. Belsey не применял назогастральный зонд для декомпрессии желудка после операции. Однако, по-видимому, всегда необходимо проводить послеоперационную декомпрессию же- лудка пациентам, оперированным по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, у которых произведена частичная или полная фундопластика, или в случае, когда проводилось дозированное сужение пищеводно-же- лудочного перехода. Если не ввести назогастральный зонд во время операции, то это будет очень трудно сде- лать в случае необходимости декомпрессии желудка в послеоперационном периоде. У пациентов, оперированных повторно по поводу рецидивировавшего один или более раз рефлюкс-эзофаги- та, выделение пищевода и желудка, а также идентификация стволов блуждающего нерва или его ветвей очень сложны и опасны. В таких случаях можно непроизвольно пересечь один или оба блуждающих нерва или их ветви, что может привести к нарушению функции желудка в послеоперационном периоде и неудовлетворительным результатам операции. Учитывая это, при операциях по поводу рецидива целесообразно производить пилоропластику. Это не явля- ется трудноразрешимой проблемой, так как при повторных операциях по поводу рефлюкс-эзофагита обычно необходимо выполнять тораколапаротомию. При операции Belsey по крайней мере 4 см нижнего отдела пищевода низводят под диафрагму. 2 см низво- дят с первым рядом швов и 2 см — со вторым рядом швов. RzGMU.info
ГЛАВА 21. СКОЛЬЗЯЩАЯ ГРЫЖА ПИЩЕВОД НОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ И ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОД НЫЙ РЕФЛКЖС 55 Укорочение и стриктура пищевода, обусловленные желудочно-пищеводным рефлюксом Операции при рефлюкс-эзофагите, осложненном уко- рочением и стриктурой пищевода могут быть различ- ными. Это зависит от степени укорочения и степени стриктуры, неудач прежних операций, наличия дру- гих нарушений в пищеводе, возраста и общего состо- яния пациента. Чтобы выбрать наиболее подходя- щий для данного пациента метод лечения, необхо- димо рассмотреть несколько различных ситуаций. Некоторые из них мы здесь проанализируем. 1. Пациенты с укорочением пищевода, развившим- ся вследствие рефлюкс-эзофагита, у которых при расширенной мобилизации пищевода пищеводно- желудочный переход может быть низведен в брюш- ную полость без натяжения и может быть выпол- нена фундопластнка на 240" по методике Belsey (88, 89, 92—94). Это значит, что такие пациенты имеют укороченный пишевод, но он может быть низве- ден в брюшную полость. 2. Пациенты, одновременно имеющие укорочение и фиброзную стриктуру пищевода, поддающуюся дилатации. У этих пациентов возможно низвести пи- щеводно-желудочный переход в брюшную полость без натяжения и выполнить фундопластику по Belsey. 3. Некоторые другие пациенты могут иметь укороче- ние пищевода, но у них пищеводно-желудочный переход невозможно низвести в брюшную полость даже при полной мобилизации пищевода. Это па- циенты с коротким пищеводом, который нельзя низвести в брюшную полость. Им можно произво- дить операцию Collis- Nissen, которая заключается в удлинении пищевода за счет малой кривизны же- лудка (14, 15). Эту методику дополняют антиреф- люксной операцией по Nissen (64, 65, 67, 69). 4. Пациенты с укорочением пищевода, который нельзя низвести в брюшную полость, имеющие также фиброзную стриктуру, поддающуюся дила- тации. Этим пациентам также можно производить операцию Collis—Nissen. 5. Другие пациенты могут иметь фиброзную стрик- туру пищевода, поддающуюся дилатации, с укоро- чением пищевода или без него. Но из-за тяжелого общего состояния невозможно выполнить полную мобилизацию пищевода, не подаергая пациентов серьезному риску. Этим пациентам необходимо проводить консервативное лечение с периодиче- ским бужированием пищевода, так как если реф- лкжс сохраняется, стриктура рецидивирует. 6. Пациенты с фиброзной стриктурой пищевода, не поддающейся дилатации, или которые подаерга- лись форсированнму бужированию, приведшему к перфорации. Единственное хирургическое вме- шательство, которое возможно у таких пациен- тов — резекция пораженного пищевода с изопери- стальтическим замещением его сегментом левой половины ободочной кишки (4, 7, 18, 35, 61, 104) г-ии петлей тощей кишки (7, 18, 77). 7. Еще одну группу составляют пациенты, опериро- ванные ранее по поводу эзофагита, обусловлен- ного рефлюксом, с плохими результатами (107). Эти пациенты имеют выраженное поражение пи- щевода, но пассаж пищи сохранен, а стриктура поддается расширению при бужировании. Таких пациентов нельзя подвергать торакальной опера- ции. У них можно с успехом использовать опера- цию Payne (71, 72), которая полностью выполня- ется абдоминальным доступом. Эта операция включает гемигастрэктомию, двустороннюю ва- готомию, анастомоз по Roux-en-Y между куль- тей желуцка и тощей кишкой или интерпозицию петли тощей кишки длиной 35 см между культей желуцка и двенадцатиперстной кишкой. При этом секреция соляной кислоты уменьшается, а пас- саж желчи изменяет свое направление. Пациен- там. у которых невозможно произвести стволо- вую ваготомию абдоминальным доступом из-за трудностей, обусловленных предыдущей опера- цией, вместо гемигастрэктомии желательно про- изводить резекцию 2/3 желуцка (18, 71, 72, 84). Операция Collls-NIssen У большинства пациентов с укорочением пищевода, обусловленным рефлюкс-эзофагитом, можно низ- вести пищеводно-желудочный переход в брюшную полость без натяжения, если полная мобилизация пищевода производится торакальным доступом по методике Belsey (24, 88, 89, 92—94). У пациентов, ко- торые кроме укорочения пищевода имеют фиброз- ную стриктуру пептического происхождения, подда- ющуюся дилатации при бужировании, также часто можно низвести пищеводно-желудочный переход в брюшную полость. Однако у некоторых пациентов с укороченным пищеводом и дилатируемой стрикту- рой или без нее, даже при расширенной мобилиза- ции пищевода невозможно низвести пищеводно-же- лудочный переход в брюшную полость. Расширен- ной мобилизации пищевода недостаточно, если не перевязать и не пересечь левую верхнюю и нижнюю бронхиальные артерии, а также две или три малые пищеводные артерии (88, 92—94). У пациентов с уко- роченным пищеводом, у которых невозможно низ- вести пищеводно-желудочный переход вниз в брюш- ную полость, можно с успехом применить операцию Collis-Nissen (7, 14, 15, 18, 64-67, 69). Операция, предложенная Collis (14, 15), заклю- чается в удлинении пищевода за счет малой кривиз- ны желуцка. Новый пищевод формируют из желу- дочной трубки. Новый пищевод не имеет никакого антирефлюк- сного механизма и, следовательно, остается неза- щищенным от постоянного заброса содержимого из оставшейся части желуцка. Для предотвращения это- го рефлюкса использовалась фундопликация по Belsey, но результаты были неудовлетворительными (66). Позднее для создания антире флюксного барь- ера с большим успехом использовали фундопласти- ку по Nissen (7, 18, 67, 69). Этот метод будет описан в дальнейшем. Необходимо указать, что данную опе- рацию нельзя выполнять пациентам, имеющим уко- рочение пищевода более чем на 7 см. а также паци- ентам, которым ранее была выполнена гастрэкто- мия. Пациентов, имеющих одновременно укорочение пищевода и фиброзную стриктуру, не подцающуюся расширению при бужировании, также нельзя опери- ровать по этой методике. RzGMU.info
56 ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ Рис. 21.33. Операция Collis-Nissen. Наиболее часто используемый при операции Collis-Nissen доступ — через левый шестой межреберный промежу- ток. У пациентов, оперируемых по поводу рецидива эзофагита с рефлюксом, предпочтительнее разрез через седьмой межреберный промежуток слева, так как он облегчает вхождение в брюшную полость через диафрагму или может быть продлен на брюшную стенку, с пересечением края реберной дуги (торакоабдоминальный раз- рез). Для одновременного доступа в брюшную полость и грудную клетку необходимо уложить пациента на пра- вый бокс развернутой влево грудной клеткой. Это дает возможность хорошего обзора грудной и брюшной полос- тей стоящему с левой стороны хирургу. Открывают грудную полость и далее выполняют все манипуляции как уже описано для операции Belsey. Вводят постоянный ретрактор Finochietto, перевязывают и пересекают легочную связку, рассекают медиастинальную плевру и реберно-диафрагмальный синус, мобилизуют пищевод до дуги аорты. Мобилизуя пищевод, стараются его не травмировать, так как стенка его часто воспаленная и ранимая. Следует избегать повреждения блуждающих нервов или их ветвей. Завершив мобилизацию пищевода, резецируют жировую подушку диаметром около 3 см, которая располо- жена на переднедиафрагмальнои поверхности кардии. Затем рассекают диафрагмально-пищеводную связку одновременно с брюшиной передней стенки грыжевого мешка, что позволяет войти в брюшную полость. Диаф- рагмально-пищеводную связку и брюшину грыжевого мешка резецируют. Правую руку вводят в брюшную по- лость и освобождают желудок со всех сторон от края пищеводного отверстия диафрагмы. Пересекают прокси- мальный сегмент печеночно-желудочной связки. Все короткие сосуды на протяжении 15 см по большой кривиз- не желудка пересекают и перевязывают. Проксимальную половину желудка освобождают, анестезиолог вводит расширяющий буж Hurst или Maloney 50-60 F через пищевод в желудок. Если у пациента имеется стриктура пищевода, которую не удалось дилатировать до операции так, чтобы можно было провести буж, дилатацию следует завершить во время операции. В этой ситуации хирург из грудной клетки помогает введению расширя- ющего бужа до достижения необходимого диаметра. Если во время мобилизации пищевода травмируют правую плевру, отверстие в ней следует укрыть одним или двумя марлевыми тампонами, чтобы предотвратить попада- ние крови из открытой правой плевральной полости. RzGMU.info
ГЛАВА21. СКОЛЬЗЯЩАЯ ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ И ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОДНЫЙ РЕФЛЮКС 57 Рис. 21.34. Операция Collis-Nissen. Буж Hurst, введен в желудок, проведен вдоль малой кривизны и удерживается в этом положении первым ассис- тентом. Двумя зажимами Babcock, наложенными на большую кривизну, осуществляют тракцию в противополож- ном направлении, что позволяет наложить сшивающий аппарат GIA на 8 см параллельно и проксимальнее бужа. Если сшивающий аппарат наложен правильно, бранши его смыкают и аппарат уаляют. Затем осматривают края, где на которые накладывались скобы, чтобы убедиться в их правильном положении и герметичности шва. Рис. 21.35. Операция Collis-Nissen. С помощью сшивающего аппарата GIA пищевод удлинен на 7-8 см. RzGMU.info
58 ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ Рис. 21.36. Операция Collis-Nissen. Некоторые хирурги доверяют линии швов, выполненных сшивающим аппаратом, и не укрывают ее другим рядом швов. Однако считается более безопасным дополнять ее еще одним рядом швов. Этот второй слой можно выпол- нять непрерывным швом или узловыми швами. На вновь созданной пищеводной трубке, также как и на фундаль- ном отделе желудка, предпочтительнее использовать отдельные швы, как показано на рисунке, так как они, повышая надежность линии швов, выполненных сшивающим аппаратом, в то же время не способствуют укороче- нию вновь созданного пищевода. Используемый шовный материал — пролен 4-0. Выше мы описали оригиналь- ную методику Collis (14, 15) с тем лишь отличием, что вновь создаваемый пищевод обрабатывается сшивающим аппаратом, а не вручную. Фундопластика, дополняющая операцию Collis, не является типичной операцией Nissen, а лишь типа Nissen (18), так как остающаяся часть фундального отдела не позволяет провести полную фундопликацию. Кроме того, фундальную манжету наворачивают не на пищевод, а на «неопищевод», создан- ный из желудка. Рис. 21.37. Операция Collis-Missen. На рисунке можно видеть, что конец фундального отдела желудка захвачен зажимом Babcock, чтобы стало возможным провести его вокруг вновь созданного пищевода и полностью окутать вновь созданный пищевод, в то время как в нем находится буж Hurst. RzGMU.info
ГЛАВА 21. СКОЛЬЗЯЩАЯ ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ И ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОДНЫЙ РЕФЛЮКС 59 Рис. 21.38. Операция Collis-Nissen. Вновь созданный пищевод по всей ок- ружности охвачен фундальным отделом желудка. Край фундального отдела под- шивают к оставшейся части свода. Обыч- но используют два отдельных пролено- вых шва 2-0, с расстоянием между ними в 1 см. Швы захватывают с одной сторо- ны левую сторону фундального отдела, затем вновь созданный пищевод и, на- конец, правую сторону свода желудка. Швы должны включать серозный, мышеч- ный и подслизистый слои желудка, а так- же вновь созданного пищевода. Некото- рые авторы используют три или четыре шва. Показано, что высота фундальной манжеты имеет большое значение при глотании. Чем выше и плотнее выполнен- ная фундопластика, тем больше трудностей возникает при глотании. Когда фундопластика вокруг вновь создан- ной трубки с бужом внутри завершена, между вновь созданным пищеводом и фундальной манжетой можно сво- бодно ввести палец. Это свидетельствует о том, что фундальная манжета не создает избыточного давления на вновь созданный пищевод. В данном случае, как и при операции Nissen, следует учитывать компрессионный эффект, который воздух, находящийся в желудке, будет оказывать на вновь созданный пищевод после опера- ции. Рис. 21.39. Операция Collis-Nissen. После завершения фундопликации буж извлекают и снова вводят назогастраль- ный зонд 18 F. Затем продолжают на- кладывать швы, закрывающие пище- водное отверстие диафрагмы позади вновь созданного пищевода. Эти швы не завязывают до тех пор, пока вновь созданный пищевод, окруженный фун- допликацией, не будет низведен в брюшную полость. На рисунке пока- зано, как вновь созданный пищевод, окруженный фундопликацией, захваты- вают правым указательным и большим пальцами и продвигают в брюшную по- лость, где его следует оставить, избе- гая натяжения. 5 Зак. 3093 RzGMU.info
60 ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ Рис. 21.40. Операция CoHis- Nissen. Вновь созданный пищевод с фундаль- ной манжетой введен в брюшную по- лость. Затем накладывают и завязыва- ют швы, закрывающие пищеводное от- верстие диафрагмы. Рис. 21.41. Операция Collis-Nissen. Пищеводное отверстие диафрагмы закрыто. Демонстрируется, что между пищеводом с назогастральным зон- дом в нем и краем пищеводного отверстия диафрагмы может быть введен лишь кончик указательного пальца. Плевральную полость промывают теплым солевым раствором и левую половину грудной клетки дренируют плас- тиковой трубкой № 38 с несколькими отверстиями. RzGMU.info
ГЛАВА 21. СКОЛЬЗЯЩАЯ ГРЫЖА ГИДЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ И ЖЕЛУДОЧНО-ГИЦШОД ЬЫЙ РЕФЛЮКС 61 Резекция пищевода с интерпозицией ободочной кишки До недавнего времени стриктуры пищевода пептиче- ского происхождения часто резецировались. В насто- ящее время их резецируют очень редко. Уменьшение числа резекций обусловлено достигнутыми успехами расширения пищевода при блокировании, которое выполняют специально обученные гастроэнтероло- ги, и тем, что диагноз устанавливают раньше, до раз- вития ригццных стриктур. Следует добавить, что вы- полнение антире флюксией операции гарантирует ус- пех дилатации (4, 7, 17, 18, 35, 62, 92-94). При резекции пищевода по поводу пептической стриктуры для его замещения чаще всего использу- ют ободочную или тощую кишку. Большинство хи- рургов предпочитают переносить в изоперистальти- ческом положении ободочную кишку, особенно ле- вую ее половину. Основания для этого следующие: а) показано, что ободочная кишка хорошо прижи- вается, особенно у молодых людей; б) подготовка сегмента ободочной кишки к замещению пищевода легко выполнима; в) ободочную кишку можно ис- пользовать для замещения как короткого (дисталь- ные поражения), так и длинного (медиоэзофагеаль- ная зона) сегментов пищевода. Тощую кишку также удобно использовать для за- ме шения пишевода, но имеются некоторые огра- ничения. 1. Одно из этих ограничений обусловлено сосудис- тыми аркадами тощей кишки. 2. Максимальная длина сегмента тощей кишки, ко- торый может быть использован для замещения пищевода, составляет 15—20 см. 3. Тощая кишка пригодна лишь для замещения дис- тального сегмента пищевода. 4. Подготовка петли тощей кишки к интерпозиции сложнее, чем подготовка петли ободочной кишки (7. 18.77). Для замещения пищевода обычно используют сегмент ободочной кишки, который кровоснабжа- ется левой ободочной артерией (восходящей вет- вью нижней мезентериальной артерии). Поврежде- ния дистального сегмента пищевода могут быть за- мещены коротким сегментом ободочной кишки. В дистальном отделе пищевода чаще всего локали- зуются стриктуры пептического происхождения. У пациентов с пептической стриктурой, локализо- ванной проксимальнее, следует использовать длин- ный сегмент левой половины ободочной кишки, Кровоснабжение длинного сегмента, так же как и короткого, из левой ободочной артерии будет удовлетворительным. Но для наибольшего смеще- ния ободочной кишки вверх необходимо перевязать среднюю ободочную артерию (7). Прежде чем планировать использование для за- мещения пищевода ободочной кишки, необходимо провести ее рентгенологическое исследование, что- бы исключить наличие дивертикулов и других пато- логических изменений в избранной зоне. Полезно также произвести селективную ангиографию ободоч- ной кишки, чтобы исключить наличие каких-либо сосудистых аномалий, в частности, маргинальной ар- терии, которая, хотя и нечасто, может встречаться. Следует также помнить о подаерженности дисталь- ной аорты и нижней мезентериальной артерии ате- росклерозу (7). Ободочную кишку следует готовить в том же положении, что и при резекции. RzGMU.info
62 ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ Рис. 21.42. Резекция пищевода с интерпозицией ободочной кишки. На рисунке показана скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с фиброзной стриктурой дисталь- ного отдела пищевода. Это наиболее часто встречающаяся локализация пептических стриктур пищевода. Дистальные стриктуры могут быть замещены коротким сегментом левой половины ободочной кишки либо сег- ментом тощей кишки. RzGMU.info
ГЛАВА 21. СКОЛЬЗЯЩАЯ ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ И ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОДНЫЙ РЕФЛЮКС 63 Рис. 21.43. Резекция пищевода с интерпозицией ободочной кишки. Рентгенограмма пациента 27 лет с ригидной стриктурой дистального сег- мента пищевода, который впоследствии был резецирован с замещением его сегментом левой половины ободочной кишки. Рис. 21.44. Резекция пищевода с интерпозици- ей ободочной кишки. Рентгенограмма 43-летнего пациента с фиброзной пептической стриктурой, расположенной проксималь- нее, чем у предыдущего пациента, и несколько раз безуспешно подвергавшейся дилатации. При послед- ней дилатации пищевод был травмирован. Повреж- денный пищевод резецирован и замещен длинным сегментом левой половины ободочной кишки. RzGMU.info
64 ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ Рис. 21.45. Резекция пищевода с интерпозицией ободочной кишки. Схематичный рисунок ободочной кишки с кровоснабжающими ее артериями. Область, отмеченная косыми ли- ниями, представляет собой короткий сегмент левой половины ободочной кишки, который используется для заме- щения суженного дистального сегмента пищевода. В этих случаях нет необходимости перевязывать среднюю ободочную артерию. Однако если используется длинный сегмент ободочной кишки, эту артерию следует пере- вязать. RzGMU.info
ГЛАВА 21 . СКОЛЬЗЯЩАЯ ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ И ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОДНЫЙ РЕФЛЮКС 65 Рис. 21.46. Резекция пищевода с интерпозицией ободочной кишки. На иллюстрации показана завершенная операция. Короткий сегмент ободочной кишки расположен изоперис- тальтически для замещения резецированного дистального сегмента пищевода. Сегмент ободочной кишки про- веден позади желудка и через пищеводное отверстие диафрагмы. Верхний конец анастомозирован способом «конец в конец» с резецированным пищеводом. Нижний конец ободочной кишки анастомозирован с передней стенкой желудка на 8-10 см ниже кардии. Пациентам, у которых при предыдущих операциях были повреждены стволы блуждающего нерва или некото- рые ветви, желательно производить пилоромиотомию или пилоропластику. Пилоромиотомию или пилоропласти- ку выполняют для предупреждения функциональных расстройств желудка (7, 18). Хирургическое вмешательство заканчивают выполнением гастростомии для декомпрессии желудка после операции. Некоторые хирурги произ- водят декомпрессию желудка, проводя назогастральный зонд через перемещенный сегмент ободочной кишки (7). Другие накладывают еюностому для питания больного. Всю операцию выполняют торакоабдоминальным доступом. RzGMU.info
66 ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ Резекция пищевода с интерпозицией тощей кишки Интерпозиция тощей кишки — хорошая альтерна- тива при лечении пептических стриктур дистального пищевода. Однако когда повреждение пищевода рас- пространяется выше нижней легочной вены, от воз- можности использования тонкой кишки следует от- казаться. Максимальная длина сегмента тощей киш- ки, который можно трансплантировать в грудную клетку, колеблется между 15 и 20 см. С другой сто- роны, следует заметить, что для того, чтобы сегмент тощей кишки имел какую-либо ценность в качестве антирефлюксного барьера, необходимо, по крайней мере, 15 см (77). Перистальтические сокращения тонкой кишки хорошо способствуют продвижению пищевого ком- ка. Пациенты с перемещенным сегментом тощей кишки не отмечают затруднений при глотании пос- ле операции, тогда как при интерпозиции ободочной кишки может отмечаться определенное замедление продаижения пищевого комка. Трансплантирован- ная ободочная кишка лишена большей части пери- стальтической активности (7). RzGMU.info
ГЛАВА21. СКОЛЬЗЯЩАЯ ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ И ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОДНЫЙ РЕФЛЮКС 6? Рис. 21.47. Резекция пищевода с интерпозицией тощей кишки. На рисунке показана завершенная операция. Сегмент тощей кишки расположен в изоперистальтической пози- ции, замещая резецированный дистальный сегмент пищевода. Сегмент тощей кишки проведен через брыжейку поперечной ободочной кишки и позади желудка через пищеводное отверстие диафрагмы. Верхний конец анасто- мозирован способом «конец в бок» с пищеводом, а нижний — с передней стенкой желудка рядом с малой кривиз- ной, на 5-6 см ниже пересеченной и закрытой кардии желудка. При интерпозиции тощей или ободочной кишки особое внимание следует уделять обеспечению не только артериальной, но и венозной циркуляции. RzGMU.info
68 ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ Гемигастрэктомия, ваготомия и дренирующая операция по Roux-en- Y (Payne) Пациентам с гастроэзофагеальным рефлюксом, ко- торые неоднократно и безуспешно подвергались операциям, может помочь операция, предложенная Рауле. Она полностью производится через брюш- ную полость, оставляя в стороне зону ранее прове- денных операций, и состоит из гемигастрэктомии, стволовой ваготомии и анастомозирования культи желудка с петлей тощей кишки по Roux-en-Y. Еюноетональный анастомоз «конец в бок» по Roux- en-Y формируют на 40—50 см дистальнее желудоч- но-еюнального анастомоза. Рауле предложил вме- сто анастомоза по Roux-en-Y выполнять интерпо- зицию сегмента тощей кишки длиной 40—50 см в изо- перистальтическом положении между культей же- лудка и двенадцатиперстной кишкой, которая дает результаты, сходные с таковыми при анастомозе по Roux-en-Y, описанном ранее (71, 72). У неоднократно оперированных пациентов с уко- роченным пищеводом не всегда возможно произве- сти двустороннюю стволовую ваготомию через брюшную полость. В таких случаях для снижения продукции соляной кислоты вместо гемигастрэкто- мии можно выполнять резекцию 2/3 желудка. Этот подход более щадящий, чем попытки произвести стволовую ваготомию торакальным доступом. RzGMU.info
ГЛАВА 21 . СКОЛЬЗЯЩАЯ ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ И ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОДНЫЙ РЕФЛЮКС 69 Рис. 21.48. Гемигастрзктомия, ваготомия и дренирующая операция по Roux-en-Y (Payne). Рисунок иллюстрирует метод, предложенный Payne: гемигастрэктомия, как показано на вставке слева, и двусто- ронняя ваготомия. Культя двенадцатиперстной кишки с выполненным еюноеюнальным анастомозом «конец в бок» на расстоянии 50 см от желудочно-тощекишечного анастомоза. С помощью этой операции создают барьер, предотвращающий заброс желчи и секрета поджелудочной железы. Если имеются препятствия для выполнения ваготомии, необходимо произвести резекцию 2/3 желудка. RzGMU.info
70 ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ Рис. 21.49. Гемигастрзктомия, ваготомия и дренирующая операция по Roux-en-Y (Payne). На рисунке показана еще одна операция, предложенная Payne для лечения рецидива рефлюкс-эзофагита. Она включает гемигастрэктомию, стволовую ваготомию и интерпозицию сегмента тощей кишки длиной 40-50 см. Интерпозиция сегмента тощей кишки также создает перистальтический барьер, предотвращая рефлюкс желчи и секрета поджелудочной железы. RzGMU.info
ГЛАВА21 . СКОЛЬЗЯЩАЯ ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ И ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОДНЫЙ РЕФЛЮКС 71 Рис. 21.50. Гемигастрзктомия, ваготомия и дренирующая опера- ция по Roux-en-Y (Payne). Петлю тощей кишки готовят для интер- позиции. Обычно используют третью или четвертую после связки Трейтца петлю тощей кишки. Ее кровоснабже- ние необходимо тщательно исследо- вать с помощью трансиллюминации. Пунктирной линией показано место рассечения брыжейки и перевязки со- судистых структур. Рис. 21.51. Гемигастрзктомия, ваготомия и дренирующая опера- ция по Roux-en-Y (Payne). Петля тощей кишки мобилизована с сохранением венозной и артериаль- ной циркуляции. Затем ее располага- ют в изоперистальтическом направле- нии, анастомозируя верхний конец с культей желудка, а нижний — с две- надцатиперстной кишкой. RzGMU.info
72 ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ Параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы Параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы встречаются реже. Они отличаются от скользящих грыж тем, что пищеводно-желудочный переход остается фиксированным к преаортальной фасции и медиальной дугообразной связке ниже ди- афрагмы. При этих грыжах нет недостаточности кар- дии. Параэзофагеальные грыжи имеют перитонеаль- ный мешок, окружающий желудок, мигрировавший в трудную клетку. Осложнения параэзофагеальных грыж исключительно механические, иногда очень серьезные. Желудок постепенно поднимается в труд- ную клетку сначала фундальным отделом, а затем и большой кривизной, которая, поднимаясь, пово- рачивается вверх, в то время как малая кривизна ос- тается в нижнем положении. Со временем в грудную полость может мигрировать весь желудок, окутан- ный париетальной плеврой. Несмотря на миграцию всего желудка в трудную клетку вместе с миграцией других органов брюшной полости, пищеводно-же- лудочный переход остается фиксированным в нор- мальной поддиафрагмальной позиции. В некоторых случаях пищеводно-желудочный переход может так- же мигрировать в трудную клетку, тогда имеет место смешанная грыжа, при которой часто встречается недостаточность кардии. Смертность при осложнениях параэзофагеальных грыж высока, поэтому, хотя эти грыжи и протекают бессимптомно, желательно оперировать таких паци- ентов до возникновения осложнений, пока по об- щему состоянию они смогут перенести операцию. Показано, что пациентов следует оперировать, ког- да в трудную клетку мигрирует 60—70% желуцка. Опе- рация при параэзофагеальных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы легче, чем при скользящей гры- же, так как в большинстве случаев нет необходимо- сти производить антирефлюксную операцию. Низ- водят желудок и другие органы, мигрировавшие в грудную полость, резецируют грыжевой мешок и ушивают отверстие в диафрагме. Если пище водно- желудочный переход фиксирован ниже диафрагмы, необходимо принять меры предосторожности, что- бы не нарушить эту фиксацию. Антирефлюксную опе- рацию следует производить только при смешанных грыжах. Некоторые авторы, однако, рекомендуют производить антирефлюксные операции во всех слу- чаях параэзофагеальных грыж (7). Полное предопе- рационное обследование пациентов помогает решить вопрос о наличии сопутствующей скользящей гры- жи с рефлюксом. Хирургический доступ при параэзо- фагеальных грыжах не сложен, обычно операцию вы- полняют через брюшную полость. У пациентов с симптомами, свидетельствующими об осложнении грыжи заворотом, ущемлением, ишемией, гангреной или перфорацией, следует использовать торакальный или торакоабдоминальный доступ. Абдоминальный доступ автор использует в неосложненных случаях. При необходимости можно дополнить его торако- томией у пациентов, у которых грыжевой мешок сра- щен со средостением или желудок сращен с грыже- вым мешком. Описываемый метод предложен Ellis исоавт. (30, 31). RzGMU.info
ГЛАВА21. СКОЛЬЗЯЩАЯ ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ И ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОДНЫЙ РЕФЛЮКС 73 Рис. 21.52. Параэзофагеальные грыжи пище- водного отверстия диафрагмы. Произведена верхняя срединная лапаротомия. Если необходимо более широкое операционное поле, резецируют мечевидный отросток и продле- вают разрез на 5 или 6 см ниже пупка. Вскрывают брюшину, вставляют большой самоудерживающий- ся ретрактор Balfour. Полезно иметь в распоряже- нии ручной ретрактор, чтобы приподнять нижнюю часть грудины и реберного края и облегчить осмотр пищеводного отверстия диафрагмы. На рисунке показано, что у пациента с бессимптомным тече- нием заболевания в грудную клетку мигрировало более половины желудка. Ретрактором Harrington приподнимают левую долю печени. Как отмечалось ранее, для хорошей визуализации пищеводного отверстия диафрагмы не всегда необходимо пере- секать левую треугольную связку печени. У некото- рых пациентов желудок целиком поворачивается и поднимается в грудную клетку. Ротация желудка может увлекать большой сальник и поперечную обо- дочную кишку. В некоторых случаях петли тонкого кишечника также мигрируют в грудную клетку. Рис. 21.53. Параэзофагеальные грыжи пищеводно- го отверстия диафрагмы. С помощью осторожной тракции правой рукой желудок опускают в брюшную полость. То же самое делают, если в грудную клетку мигрировал другой орган. У некоторых пациентов имеются сращения желудка с грыжевым меш- ком. То же может быть и с другими мигрировавшими орга- нами. В таких ситуациях иногда бывает очень трудно низ- вести орган с использованием лишь абдоминального дос- тупа. Тогда разрез можно продлить на грудную клетку, но лучше ушить абдоминальный разрез, изменить положение пациента и далее оперировать параэзофагеальную грыжу торакальным доступом. RzGMU.info
74 ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ Рис. 21.54. Параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. После низведения желудка резецируют грыжевой мешок, осуществляя тракцию вниз в брюшную полость зажи- мом Allis или Babcock и применяя тупое разделение тканей. Грыжевой мешок необходимо резецировать для предотвращения возможного рецидива грыжи. RzGMU.info
ГЛАВА 21. СКОЛЬЗЯЩАЯ ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ И ЖЕЛУДОЧНО-ГМЩЩОД-ЫЙ РЕФЛЮКС 75 Рис. 21.55. Параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Желудок низведен в брюшную полость, и грыжевой мешок резецирован. Остальная часть операции состоит в ушивании пищеводного отверстия диафрагмы отдельными шелковыми и хлопковыми швами, как можно видеть на рисунке. Ушивание производят спереди желудка, а не сзади, как при скользящих грыжах пищеводного отвер- стия диафрагмы с рефлюксом, чтобы не нарушить нормальную фиксацию пищеводно-желудочного перехода к преаортальной фасции и медиальной дугообразной связке. 6 Зак. 3093 RzGMU.info
76 ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ Рис. 21.56. Параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Ушивание пищеводного отверстия диафрагмы спереди желудка завершено; проверяют правильность нало- жения шва. Если кончик правого указательного пальца можно продвинуть между стенкой пищевода с назо- гастральным зондом (18 F) внутри и краем пищеводного отверстия, ушивание можно считать правильным. У пациентов, у которых большая часть желудка или весь желудок, так же как и другие органы брюшной поло- сти, мигрировали в грудную клетку, целесообразно закончить операцию гастростомией, как показано на вставке. Гастростома фиксирует желудок к брюшной стенке, уменьшая вероятность рецидива путем мигра- ции желудка в грудную клетку. RzGMU.info
ГЛАВА 21. СКОЛЬЗЯЩАЯ ГРЫЖА ГПЦЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ Д ИАФРАГМЫ И ЖЕЛУДОЧНО-ГИЦЕВОДНЫЙ РЕФЛЮКС 77 Литература 1. Allison, P.R. Reflux esophagitis: Sliding hiatus hernia and anatomy of repair. Surg. Gynecol. Obstet. 92:419, 1951. 2. Angelchick, J.R, Cohen, R.A A new surgical procedure for the treatment of gastroesophageal reflux and hiatal hernia. Surg. Gynecol. Obstet. 148:246, 1979. 3. Battle, W.S., Nyhus, LM., Bombeck, C.T, Gastreoesophageal reflux: Diagnosis and treatment. Ann. Surg. 177:560, 1973. 4. Belsey, R. Reconstruction of the esophagus with the left colon. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 49:33. 1965. 5. Bombeck, CT., Dillard, D.H., Nyhus, LM. Muscular anatomy of the gastroesophageal junction and role of phrenoesophageal ligament: Autopsy study of the sphincter mechanism. Ann. Surg. 164:643,1966. 6. Bombeck, C.T. Esophageal hiatal hernia and gastroesophageal reflux. In Nyhus, LM., Condon, R.E. (Eds.) Hernia. Ed. 3, p. 584. Lippincott, Philadelphia, 1989. 7. Bredenberg, C.E. Gastroesophageal reflux and hiatus hernia. In Fromm, D. (Ed.) Gastrointestinal surgery. VoL I, p. 163. Churchill Livingstone, New York, 1985. 8. Bremner, C.G., Lynch, V.R, Ellis, F.H. Jr. Barrett’s esophagus: Congenital or acquired? An experimental study of esophageal mucosa regeneration in the dog. Surgery 68:209, 1970. 9. Bremner, C.G. The columnar lined (Barrett’s) esophagus. Surg. Annu. 9:103, 1977. 10. Bremner, C.G. Gastric ulcer after the Nissen fundoplication. A complication of alkaline reflux. Afr. Med. J. 51:791, 1977. 11. Bremner, C.G., Crookes, R.E., DeMeester, T.R., Peters, J.H., Stein, H.J. Concentration of refluxed acid and esophageal mucosal injury. Am. J. Surg, 164:522, 1992. 12. Bushkin, F.L, Woodward, E.R., O’Leafly, J.P Occurrence of gastric ulcer after Nissen fundoplication. Am. Surg. 42:821, 1976. 13. Caporossi, M., Gineyri, P., Manzo, D., Maffi, O, Area, R., Moraldi, A., lascone, C, Stipa, S. Valutazione degli insuccessi della chirurgia del reflusso gastroesofageo ed orientamenti terapeutici. Chirurgie 2:197, 1989. 14. Collis, J.L. An operation for hiatus hernia with short esophagus. Thorax 12:181, 1957. 15. Collis, J.L. Gastroplasty. Thorax 16:197, 1961. 16. Cordiano, C, Rovere, G.Q.D., Agugiaro, S., Mazzilli. G. Technical modification of the Nissen fundoplication procedure. Surg. Gynecol. Obstet. 143:977, 1976. 17. Cougard, P., Bernard, A., Viard, H. Recidive de reflux gastro-oesophagien traite inicialment par voie thoracique. Lyon Chirurgical 88:275, 1992. 18. Chassin.J.L. Operative strategy. In General surgery. VoL II, p. 255. Springer-Verlag, New York, 1984. 19. DeMeester, T.R., Johnson, LE., Kent, A.H. Evaluation of current operations for the prevention of gastroesophageal reflux- Ann. Surg. 180:511, 1974. 20. DeMeester, T.R., Johnson, LE Evaluation of the Nissen antireflux procedure by esophogeal manometry and twenty- four-hour pH monitoring. Ann. Surg. 129:94, 1975, 21. DeMeester, T.R., Johnson, LE, Joseph, G.J., Toscano, M.S., Hall, A.W., Skinner, D.B. Patients of gastroesophageal reflux in health and disease. Ann. Surg. 184:459, 1976. 22. DeMeester, T.R., Wang, С.1., Wernly, J.A., Pellegrini, C.A., Little, A.G., Elements chits ch, P., Bermudz, G., Johnson, LS., Skinner, D.B. Technique, indication and clinical use of 24 hour esophageal pH monitoring. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 79:656, 1980. 23. DeMeester, T.R., Lai on tame, E., Joelsson, B.F. et al. Relationship of hiatal hernia to the function of the body of the esophagus and the gastroesophageal junction. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 82:547, 1981. 24. DeMeester, T.R. Transthoracic antireflux procedures. In Nyhus, LM., Baker, R.J. (Eds.) Mastery of surgery. VoL I, p. 381. Little, Brown, Boston, 1984. 25. DeMeester, T.R., Bonavina, L, Albertucci, M. Nissen fundoplication for gastroesophageal reflux disease: Evaluation of primary repair in 100 consecutive patients. Ann. Surg. 204:9, 1986. 26. Dilling, E.W., Peyton, M.D., Cannon, J.P, Kanaly, P.J. et aL Comparison of Nissen fundoplication and Belsey Mark IV in the management of gastroesophageal reflux. Am. J. Surg. 134:730, 1977. 27. Dodds, W.J., Hogan, W.J., Helm, J.E, Dent, J. Pathogenesis of reflux esophagitis. Gastroenterology 81:376, 1981. 28. Donahue, P.E., Bombeck, C.T, The modified Nissen fundoplication, reflux prevention without gas bloat. Chir. Gastroenterol. 11:15, 1977. 29. Donahue, P.E. Gastroesophageal reflux: Some of the mystery remains. Curr. Surg. 36:75, 1979. 30. Ellis, F.H., Olsen, A.M. Achalasia of the esophagus, p. 174. W.B. Saunders, Philadelphia, 1969. 31. Ellis, F.H. Jr. Paraesophageal hiatus hernia: A surgical disease. Surg. Rounds 12:28, 1989. 32. Evander, A., Little, A.G., Riddell Walther, B., Skinner, D.B. Composition of the refluxed material determines the degree of reflux esophagitis in the dog. Gastroenterology 93:28, 1987. 33. Fyke, F.E. Jr., Code, C.F., Schlegel, J.F. The gastroesophageal sphincter in healthy human beings. Gastroenterology 85:135, 1956. 34. Gahagan. Т.Н. The function of the musculature of the esophagus and stomach in the esophagogastric sphincter mechanism, Surg. Gynecol. Obstet. 114:293, 1962, 35. Glasgow, J.C., Cannon, J.P, Elkin, R.C. Colon interposition for benign esophageal diseases. Am. J. Surg. 137:175, 1979. 36. Goldberg. H.L, Dodds, W.J., Gee. S. Montgomery, C, Zboralske, F.F. Role of acid and pepsin in acute experimental esophagitis. Gastroenterology 56:223, 1969. 37. Goldstein, J.L, Schlessinger, P.K, Moswecz, H.L, Layden, T.J. Esophageal mucosa resistance: A factor in esophagitis. Gastroenterol. Clin. North. Am. 3:365, 1990. 38. Harmon, J.W., Johnson, LF, Mayodonovich, C.L Effects of acid and bills salts on the rabbit esophageal mucosa. Dig. Dis. Sci. 26:72, 1981. 39. Helm, J.R, Dodds, W.J., Peic, LR., Palmer, DW., Hogan, W.J., Teeter, B.C. Effect of esophageal emptying and saliva on clearance of acid from esophagus. N. Engl. J. Med. 310:284, 1984, 40. Henderson, R.D., Mugashe, F.L, Jeejeebhoy, KN. et al. Synergism of acid and bile salts in the production of experimental esophagitis. Can.J. Surg. 16:12, 1973. 41. Henderson, R.D. Nissen hiatal hernia repair: Problems of recurrence and continued symptoms. Ann. Thorac. Surg. 28:587, 1979. 42. Hetzel, D.J., Dent, J., Reed, W.D. et al. Healing and relapse of severe peptic esophagitis after treatment with Omeprazole. Gastroenterology 95:903, 1988. 43. Hill, LD., Tobias, J.A An effective operation for hiatal hernia: An eight-year appraisal. Ann. Surg, 166:681, 1967. 44. Hill, LD., Gelfand, M., Bauermeister, D. Simplified management of reflux esophagitis with stricture. Ann. Surg. 172:638, 1970. 45. Hill, LD. Intraoperative measurement of lower esophageal sphincter pressure. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 75:378, 1978. 46. Hill, LD., Kozarek, R_, McCallum, R., Mercer, CD. The Esophagus, p. 90. W.B. Saunders, Philadelphia, 1988. 47. Hinder, R.A, DeMeester, T.R. Gastroesophageal reflux diseases and hiatal hernia in adults. In Scott, H.W. Jr., Sawyers, J.L., (Eds.) Surgery of the stomach, duodenum and small intestine. Ed. 2, p. 402. Blackwell, Boston, 1992. 48. lascone, C, DeMeester, T.R., Little, A.G., Skinner, D.B Barrett’s esophagus: Functional assessment, proposed pathogenesis and surgical therapy. Arch. Surg. 118:543, 1983. 49. Imail-Beigi, E., Pope, C.E. Distribution of histological changes of gastroesophageal reflux in the distal esophagus of man. Gastroenterology 66:1109, 1975. RzGMU.info
78 ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ 50. Johnson, L.F., DeMeester, T.R Twenty-four hour pH monitoring of the distal esophagus: A quantitative measure of gastroesophageal reflux. Am. J. Gastroenterol, 62:325, 1974. 51. Johnson, LF., Joelsson, B., Floren, C.H. Bile salts in tlie esophagus of patients with esophagitis. Scand. J. Gastroenterol. 23:712, 1988. 52. Kaminski, D.L, Codd, J.E., Sigmund, C.J. Evaluation of the use of the median arcuate ligament in fundoplication for reflux esophagitis. Am. J. Surg. 134:724, 1977. 53. Kivilaakso, E., Fromm, D., Silent, W. Effect of bile salts and related compounds on isolated esophageal mucosa. Surgery. 87:280, 1980. 54. bind, J.F, Duthie, H.L, Schlegal, J.R. et aL Motility of the gastric fundus. Am. J. Physiol. 201:197, 1961. 55. Liebermann-Meffert, D. Architecture of the musculature at the gastroesophageal junction and in the fundus. Chir. Gastroenterol. 9:425,1975. 56. Liebermann-Meffert, D., Allgower, M., Schmid, P., Blum, AL Muscular equivalent of the lower esophageal sphincter. Gastroenterology 76:31, 1979. 57. Lilliemoe, K.L, Johnson, LF, Harmon, J.W. Akaline esophagitis: A comparison of the ability of components of gastroduodenal contents to injure the rabbit esophagus. Gastroenterology 85:621, 1985. 58. Siewert, J.R., Hblscher, A.H. eds. Diseases of the esophagus, p. 857. Springer-Verlag, New York, 1988. 59. McCallum, RW., Berkowitz, D.M., Lerner, E. Gastric emptying in patients with gastroesophageal reflux, Gastroenterology 80:285, 1981. 60. Mansour, KA, Burton, H.G., Miller, J.I. Jr., Hatcher, C.R Jr, Complications of intrathoracic Nissen fundoplication. Ann. Thorac. Surg. 32:1973, 1981. 61. Mansour, KA, Hansen, H.A, Hersh, T., Miller, J.I. Jr. et al. Colon interposition for advanced non malignant esophageal stricture: Experience with 40 patients. Ann. Thorac. Surg. 32:584, 1981. 62. Mercer, CD., Hill, LD. Surgical treatment of peptic esophageal stricture. Analysis of 20 year experience. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 91:371, 1986, 63. Merendino, KA, Dillard, D.H. The concept of sphincter substitution by an interposed jejunal segment for anatomic and physiological abnormalities at the esophagogastric junction. Ann. Surg. 142:486, 1955. 64. Nissen, R. Eine einfache operation zur beein flussung der reflux-oesophagitis. Schweitz Med. Wochenschr. 86:590, 1956. 65. Nissen, R Gastropexy and "fundoplication" in surgical treatment of hiatal hernia. Am. J. Dig. Dis. 6:954, 1961. 66. Orringer, M.B., Sloan, H. Complications and failings of the combined Collis-Belsey operation. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 74:726, 1977. 67. Orringer, M.B., Sloan, H., Combined Collis-Nissen reconstruction of the esophagogastric junction. Ann. Thorac. Surg. 25:16, 1978. 68. Orringer, M.B., Schneider, R, Williams, G.W., Sloan, H. Intraoperative esophageal manometry: Is it valid? Ann. Thorac. Surg. 30:13, 1980. 69. Orringer, M.B., Orringer, J.S. The combmed Collis- Nissen operation: Early assessment of reflux control. Ann. Thorac, Surg. 33:534, 1982. 70. O’Sullivan, G.C., DeMeester, T.R, Joelsson, B.E.. Smith, R.B., Blough, R.R, Johnson, LE, Skinner, D.R Am. J. Surg. 143:40, 1982. 71. Payne, W.S. Surgical treatment of reflux esopliagitis and stricture associated with permanent incompetence of the cardia. Mayo Clin. Proc. 45:553, 1970. 72. Payne, W.S., Olsen, A.M. (Eds.). The esopliagus, p. 174. Lea & Febiger, Philadelphia, 1974. 73. Pennell, T.C. Supradiaphragmatic correction of esophageal reflux strictures. Ann. Surg. 193:655, 1981. 74. Petterson, G.B., Bombeck, CT., Nyhus, LM. The lower esophageal sphincter: Mechanism of opening and closure. Surgery 88:307,1980. 75. Petterson, G.B., Bombeck, C.T, Nyhus, LM. The influence of hiatal hernia on lower esophageal sphincter function: An experimental study. Ann. Surg. 193:214, 1981. 76. Polk, H.C Jr. Fundoplication for reflux esophagitis: Misadventures with the operation of choice. Ann. Surg. 182:645, 1976. 77. Polk, H.C. Jr. Jeyunal interposition for reflux esophagitis and esophageal stricture unresponsive to valvuloplasty. World J. Surg. 4:731,1980. 78. Pope, СЕ. II. Progress in gastroenterology, pathophysiology and diagnosis of reflux esophagitis. Gastroenterology 70:445, 1976. 79. Postlethwait, RW. Surgery of the esophagus, p. 196. Apple ton Century Crofts, New Yoik, 1979. 80. Richardson, J.D., Larson, G.M., Polk, H.C Jr. Intrathoracic fundoplication for shortened esophagus. Am J. Surg. 143: 29, 1982. 81. Rossetti, M., Hell, KT. Sliding hiatus hernia. Fundoplication or Nissen repair. In Nyhus, LM., Condon, RE. (Eds.) Hernia. Ed. 2, p. 668. Lippincott, Philadelphia, 1979. 82. Rossetti, M., Hell, KT., Nissen, R Antireflux operation. In Nyhus, LM., Baker, RJ. (Eds.) Mastery of surgery. VoL I, p. 368. Little, Brown, Boston, 1984. 83. Rossetti, M. Thirty years of Nissen procedure: Development offundoplication In Siewert, J.R, Holscher, AH. (Eds.) Diseases of the esophagus, p. 1239. Springer- Verlag, New York, 1988. 84. Royston, C.M.S., Dowling, B.L, Spencer, J. Antrectomy with Roux-en-Y anastomosis in the treatment of peptic oesophagitis with stricture. Br. J. Surg. 62:605, 1975. 85. Salo, J. A, Kivilaakso, E. The role of bile salts and trypsin in the pathogenesis of experimental alkaline esophagitis. Surgery 93:525, 1983. 86. Saizman, M., Barwick, K, McCallum, RW. Progression of cimetidine treated reflux esophagitis to a Barren’s stricture. Dig. Dis. Sci. 27:281, 1982. 87. Samelson, S.L, Bombeck, CT., Nylius, LM., et al. A new concept in the surgical treatment of gastroesophageal reflux. Ann. Surg. 197:254, 1983. 88. Skinner, D.B., Belsey, RH.R. Surgical management of esophageal reflux and hiatus hernia: Long term results with 1030 patients. J. Thorac. Cadiovasc. Surg. 53:33, 1967. 89. Skinner, D.B., Belsey, RH.R, Hendrix, T.R, Zuidema, G.D. (Eds.) Gastroesophageal reflux and hiatal hernia. Little, Brown, Boston, 1972. 90. Skinner, D.B., DeMeester, T.R Gastroesophageal reflux. Curr. Probl. Surg. 13:1, 1976. 91. Skinner, D.B. Pathophysiology of gastroesophageal reflux. Ann. Surg. 202:546, 1985. 92. Skinner, D.B., Belsey, RH.R Management of esophageal disease, p. 485. W.B. Saunders, Philadelphia, 1988. 93. Skinner, D.B., Belsey, RH.R Management of esophageal disease, p. 487. W.B. Saunders, Philadelphia, 1988. 94. Skinner, D.B. Atlas of esophageal surgery, p. 115. Churchill Livingstone, New York, 1991. 95. Skinner, D.B. Hiatal hernia and gastroesophageal reflux. In Sabiston, D.C.Jr. (Ed.) Ed. 14, p. 704. W.B. Saunders, Philadelphia, 1991. 96. Smith, J., Payne, W.S. Surgical technique for management of reflux esophagitis after esophagogastrectomy for malignancy: Further application of the Roux-en-Y principle. Mayo Clin. Proc. 50:588, 1975. 97. Stein, H.J., Bremner, RM., Jamieson, J., DeMeester T.R, Effect of Nissen fundoplication on esophageal motor function. Arch. Surg. 127:788, 1982. 98. Stein, H.J., Bartow, A.P, DeMeester, T.R, Hinder, RA. Complications of gastroesophageal reflux disease. Ann. Surg. 216:35, 1992. 99. Testart, J., Peillon, C Les complications de 1’operation de Collis. Lyon Chir. 88:193. 1992. 100. Vansant, J.H., Baker, J.W., Ross, D.G. Modifications of the Hill technique for repair of hiatal hernia. Surg Gynecol, Obstet. 143:637, 1976. RzGMU.info
ГЛАВА 21. СКОЛЬЗЯЩАЯ ГРЫЖА ЯЙЦЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ Д ИАФРАГМЫ И ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОД НЫЙ РЕФЛЮКС 79 101. Vantertoll, D.J., Ellis, Н.Е, Schlegel, J.F. et al. An experimental study of the role of gastric and esophageal muscle in gastroesophageal competence. Surg. Gynecol. Obstet. 122:575, 1966. 102. Wais haw, AL Simplified isolation of the median arcuate ligament for posterior gastropexy. Surg. Gynecol. Obstet. 154:733, 1982. 103. Way, LW. Current Surgical. Diagnosis and treatment. Ed. 9, p. 400. Apple ton Lange, Norwalk, CT, 1991. 104. Wilkins, E.W. Jr, Long segment colon substitution for the esophagus, Ann. Surg. 192:722, 1980. 105. Zaninotto, G., DeMeester, T.R, Schwizer, W., Johansson, K.E., Cheng, S.C. The lower esophageal sphincter in health and disease. Am. J. Surg. 155:104. 1988. 106. Zinner, M.J. Atlas of gastric surgery. In Skinner, D.B. (Ed.) Surgical practice illustrated, p. 103. Churchill Livingstone. New York, 1992. 107. Zucker, K., Peskin, G.W., Saik, R.P. Recurrent hiatal hernia repair: A potential surgical dilemma. Arch. Surg. 117:413. 1982. RzGMU.info
Глава 22 Лапароскопические операции при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы Раздел Е пищеводного отверстия диафрагмы При первоначальном обсуждении открытых операций по поводу грыж пищеводного отверстия диафрагмы была подчеркнута важность полного предопера- ционного обследования для адекватного выбора ме- тода операции и доступа с учетом индивидуальных осо- бенностей каждого пациента. С развитием лапароскопической хирургии и рас- ширением ее использования при различных операци- ях— холецистэктомии, аппендэктомии, гинекологи- ческих операциях, в хирургии грыж и тд., — некоторые хирурги попытались применить лапароскопические операции и для лечения желудочно-пищеводного реф- люкса, который не поддается медикаментозной те- рапии (10, 11). Чаще всего при лечении грыж пище- водного отверстия диафрагмы используют 360° фун- допликацию по Nissen с различными модификациями, которые были предложены с целью предотвращения или, по крайней мере, уменьшения числа послеопе- рационных осложнений (12, 22, 23, 25). Первым хи- рургом, который лапароскопически выполнил опера- цию Nissen, был Bernard Dallemagne из Бельгии (10, 11, 32). Частичная задняя фундопликация по Toupet (7—9, 31) и частичная передняя фундопликация по Dor (13) использовались реже. Применялась также мето- дика Narbona-Amau и соавт. с использованием друг- лей связки печени (6, 7, 20, 21). С недавнего времени Lucius Hill его сотрудники производят лапароскопи- ческим доступом предложенную Hill в 1967 г. заднюю гастропексию, комбинированную с дозированным су- жением пищеводно-желудочного перехода 12. 15. 16). Установка протезов Angelchik также выполнялась лапароскопически (1, 4, 6, 24). Лапароскопические операции при лечении грыж пи- щеводного отверстия диафрагмы пока еще используют не так часто, как открытые. Их выполняют лишь в огра- ниченном варианте из-за трудностей применения ла- пароскопической техники и адаптации ее к различным функциональным и органическим изменениям, связан- ным с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Некоторые опубликованные сообщения о лапа- роскопической операции по Nissen кажутся много- обещающими (3, 7—11). Однако для объективной оценки этой операции необходимо наблюдение за отдаленными результатами. По данным Swanstrom (26. 30). у 17.5% папиен- тов с показаниями к операции по поводу желудоч- но-пищеводного рефлюкса были обнаружены от- клонения от нормы по результатам 24-часового рН- мониторинга и манометрических исследований моторики пищевода. RzGMU.info
ГЛАВА 22. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ГРЫЖЛХ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ Д ИАФРАГМЫ 81 Показано, что многие неудачи антирефлюксных операций обусловлены недостаточно полным до- операционным обследованием, что часто ведет к не- адекватному оперативному вмешательству и плохим результатам (11, 12, 14, 26-28, 30, 32). Хирург, выполняющий антпрефлюксную опера- цию, должен иметь опыт проведения операций на пи- щеводе, а в случае использования лапароскопи- ческого доступа должен иметь и опыт проведения ла- пароскопических операций. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОГО РЕФЛЮКСА Использование лапароскопической операции при желудочно-пищеводном рефлюксе противопоказано во многих ситуациях: 1. Пациенты, у которых дистальный отдел пищевода нельзя в достаточной мере низвести вниз в брюш- ную полость. Это часто встречается при пищеводе, укороченном из-за фиброза, стриктуры, язвы, при пищеводе Barrett и тд. 2. Пациенты с рецидивом заболевания, ранее опери- рованные по поводу трыжи пищеводного отвер- стия диафрагмы с рефлюксом. Лапароскопическая операция противопоказана пациентам, опериро- ванным ранее как из абдоминального, так и из то- ракального доступа. 3. Пациенты, которым ранее была выполнена гастр- эктомия. 4. Пациенты, которым ранее была выполнена сплен- эктомия. 5. Пациенты с нарушением моторики пищевода: со слабыми, непропульсивными перистальтическими волнами, моторной дисфункцией нижнего отдела пищевода, диффузным спазмом и тд. При антирефлюксной лапароскопической опе- рации, особенно при наиболее часто используемой методике Nissen, возможны такие осложнения, как дисфагия, рецпдпв трыжи и/или рефлюкса, прокси- мальное или дистальное скольжение фундальной манжеты (феномен телескопа), невозможность рво- ты или отрыжки, метеоризм, желудочно-кишечные нарушения, раннее насыщение, диарея, одинофа- гия (боль при глотании) и тд. (30). Дополнитель- ные осложнения могут быть обусловлены самой ла- пароскопией. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ На следующих иллюстрациях будет дано описание 360° фундопликации по Nissen, так как этот метод чаще других используется как при открытых, так и при лапароскопических операциях. RzGMU.info
82 ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ Рис.22.1.Техника операции. Пациент должен быть подготовлен для лапароскопического доступа также, как и для открытого, на случай, если возникнет необходимость перейти к открытой операции. Пневмоперитонеум накладывают так же, какописано для холецистэктомии. Пациента укладывают на спину на операционном столе в обратном положении Тренде- ленбурга с наклоном 20° для лучшего обзора кардиоэзофагеальной зоны. Для выполнения операции необходи- мо ввести 5 троакаров с канюлями диаметром 10 мм. Один троакар следует разместить по средней линии, при- близительно на 5 см выше пупка, другой вводят приблизительно на 5 см ниже мечевидного отростка, следующий троакар размещают по левой среднеключичной линии на расстоянии приблизительно 4-5 см от реберной дуги, еще один троакар размещают по левой стороне на уровне пупка. Последний троакар накладывают по правой среднеключичной линии на расстоянии примерно 5 см от реберной дуги. Лапароскоп с угловой оптикой в 30-45" одновременно с видеокамерой продвигают через супраумбиликальную канюлю. Верхнюю срединную и левую подреберную среднеключичную канюли используют для введения инструментов, выделения пищеводного от- верстия диафрагмы и работы хирурга. Через правую подреберную среднеключичную канюлю вводят ретрактор для левой доли печени. Чаще всего используют ретрактор, раскрывающийся как веер и фиксирующийся в одной позиции в течение всей операции. Левую латеральную канюлю используют для введения удерживаемых ассис- тентом инструментов, чтобы осуществить тракцию желудка по направлению книзу. Троакар, используемый для введения лапароскопа и видеокамеры, вводят первым. Четыре остальных троа- кара вводят под визуальным контролем. Следует ввести назогастральный зонд 18 F, а также мягкий буж (50 F) Hurst или Maloney так, чтобы его дисталь- ный конец находился в нижней трети пищевода, и можно было при необходимости продвинуть его в желудок. RzGMU.info
ГЛАВА 22. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ГРЫЖАХ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ 83 Рис.22.2.Техника операции. Чтобы приподнять левую долю печени, ретрактор вводят через правую подреберную среднеключичную канюлю, после чего он расправляется веером. Этот ретрактор фиксируют на месте, чтобы ассистенту не нужно было удерживать его в течение всей операции. Двумя атравматическими зажимами осуществляют тракцию передне- верхней стенки желудка. При поднятии левой доли печени и тракции желудка вниз кардиопищеводная зона становится доступной обзору. Брюшину, покрывающую переднюю стенку пищевода, разделяют с помощью изо- гнутых ножниц или конусовидного крючка для электрокаутеризации. Для того чтобы освободить правый край пищевода, необходимо пересечь с помощью электрокаутеризации проксимальную часть желудочно-печеноч- ной связки, начиная с рыхлой части. При разделении плотной части желудочно-печеночной связки следует ра- зыскать аберрантную левую печеночную артерию, чтобы сохранить ее и предотвратить некроз левой доли пече- ни. Если аберрантная левая печеночная артерия найдена, ее не следует лигировать. Освобожден правый край пищевода, видна правая ножка диафрагмы. Для выделения задней стенки пищевода очень полезен суперэлас- тичный диссектор с меняющейся кривизной. Передний блуждающий нерв, который прилежит к передней стенке пищевода, обычно сохраняют, также как и задний, граничащий справой ножкой диафрагмы (см. рис.). RzGMU.info
84 ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ Рис.22.3.Техника операции. Дистальным отдел пищевода мобилизован. Мобилизованы также фундальный отдел желудка и верхняя часть большой кривизны, чтобы можно было подготовить 360° манжету для «окутывания» пищевода без натяжения. Мобилизацию свода желудка выполняют, пересекая желудочно-диафрагмальную связку с помощью электрокау- теризации. Затем переднюю стенку желудка захватывают атравматическим зажимом около большой кривизны на уровне селезенки и осуществляют аккуратную тракцию вправо для выделения коротких сосудов желудка. Короткие сосуды лигируют клипсами, накладывая для большей надежности по две клипсы на каждый край, как можно видеть на рисунке. Короткие сосуды следует выделить, перевязать и пересечь по отдельности. Обычно для освобождения 15 см фундального отдела и большой кривизны от угла Гиса необходимо лигировать три или четыре верхних коротких сосуда. На рисунке показано пересечение четырех наиболее проксимальных коротких сосудов с двумя клипсами на каждой стороне. RzGMU.info
ГЛАВА 22. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ГРЫЖАХ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ 85 Рис.22.4. Техника операции. Сигарообразный дренаж Penrose проведен вокруг нижнего отдела пищевода для осуществления тракции пище- вода влево, что позволяет увидеть пищеводное отверстие диафрагмы и закрыть его узловыми нерассасывающи- мися швами. Для того чтобы стало возможным провести сигарообразный дренаж вокруг пищевода, правый угло- вой зажим необходимо ввести через подготовленную заранее гибкую канюлю. Зажим продвигают позади пище- вода, захватывают конец сигарообразного дренажа и проводят его вокруг дистального отдела пищевода. Тракцию осуществляют за концы сигарообразного дренажа, который выведен наружу через небольшой прокол в брюш- ной стенке. На рисунке показано, что пищевод отведен влево и пищеводное отверстие диафрагмы ушивают узловыми швами. Швы следует накладывать, оставляя 10 мм между краем пищевода и наиболее проксимальным швом. Ушивание следует производить с введенным назогастральным зондом 18 F. RzGMU.info
86 ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ Рис.22.5.Техника операции. На рисунке показано, что фундальный отдел желудка проведен позади дистального сегмента пищевода для продолжения фундопликации по Nissen. Чтобы провести фундальный отдел вокруг пищевода, справа позади пищевода проводят зажим ВаЬсоск. Другим зажимом ВаЬсоск или зажимом Glassman осуществляют тракцию за фундальный отдел, проводя его за пищеводом. На рисунке показано, что тракция фундального отдела осуще- ствляется двумя зажимами ВаЬсоск, проведенными позади пищевода. Когда фундальный отдел проведен поза- ди пищевода, назогастральный зонд оттягивают назад проксимальнее и мягкий буж, который был оставлен в ди- стальной трети пищевода, вводят в желудок. Буж не следует вводить в желудок до проведения фундального отдела желудка вправо во избежание затруднений при формировании фундопластики. RzGMU.info
ГЛАВА 22. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ГРЫЖАХ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ 87 Рис.22.6.Техника операции. Прошивают обе желудочные складки. Обычно накладывают два нерассасывающихся шва, чтобы захватить на одной стороне серозно-мышечный слой левой желудочной складки, затем мышечный слой пищевода и, наконец, серозно-мышечный слой правой желудочной складки. Некоторые хирурги используют три или четыре шва. Одна- ко не стоит выполнять фундопликацию высотой более 3 см из-за часто развивающейся после этого дисфагии. Когда прошивание желудка завершено, мягкий буж удаляют и повторно вводят назогастральный зонд. Чтобы подтвердить степень сужения, получившегося при фундопликации, используют зонд диаметром 5 мм. Он должен легко проводиться между стенкой пищевода и фундопликацией. RzGMU.info
88 ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ Литература 1. Angelchik, J.P., Cohen, R. A new surgical procedure for the treatment of gastroesophageal reflux. Surg. Gynecol. Obstet. 148:246, 1979. 2. Aye, RW, Hill, L.D, Kraemer, S.J.M., Snopkowski, P. Early results with the laparoscopic Hill repair. Am. J. Surg. 167:542, 1994. 3. Bagnato, V.J. Laparoscopic Nissen fundoplication. Surg. Laparosc. Endosc, 2:188, 1992. 4. Berguer, R, Steigmann, G.V., Yamamoto, M., Kim, J., Mansour, A, Denton, J., Norton, L.W., Angelchik, J.R Minimal access surgery for gastroesophageal reflux: Laparoscopic placement of the Angelchik prosthesis in the pig. Surg. Endosc. 5:123, 1991. 5. Bouteller, P., Jonsell, G. An alternative fundoplicative maneuver for gastroesophageal reflux. Am. J. Surg. 143:260, 1982. 6. Cuschieri, A.E., Shinu, S., Nathanson, L.K. Laparoscopic reduction, crural repair and fundoplication of large hiatal hernia. Am. J. Surg. 163:425, 1992. 7. Cuschieri, AE., Nathanson. L.K. Shinu, S. Laparoscopic antireflux surgery. In Cuschieri, AE., Buess, G., Perissat, J. (Eds.) Operative manual ofendoscopic surgery, p. 280. Springer-Veilag, Berlin, 1992. 8. Cuschieri, AE. Hiatal hernia and reflux esophagitis. In Hunter, J.G., Sachier, J.M. (Eds.) Minimally invasive surgery, p. 87. McGraw-Hill, New York, 1993. 9. Cuschieri, A.E. Laparoscopic antireflux surgery and repair of hiatal hernia. World J. Surg., 17:40, 1993. 10. Dallemagne, B., Weerts, J.M., Jehaes, C, Markiewicz, S., Lombard, R. Laparoscopic Nissen fundoplication: Preliminary report. Surg. Laparosc. Endosc. 1:138, 1991. 11. Dallemagne, B_, Weerts, J.M., Jehaes, C, Markiewicz, S„ Lombard, R. Laparoscopic management of gastroesophageal reflux. In Zucker, KA. (Ed.) Surgical laparoscopy update, p. 217. Quality Medical Publishing, St. Louis, 1993. 12. DeMees ter, T.R., Bonavina, L., Albertucci, M. Nissen fundoplication for gastroesophageal reflux disease: Evaluation of primary repair in 100 consecutive patients. Ann. Surg. 204:9, 1986. 13. Dor, J., Humbert, P_, Dor, V. L'interet de la technique de Nissen modifiee dans le prevention du reflux apres cardiomiotomie extramuqueuse de Heller. Mem. Acad. Chir. 27:877, 1962. 14. Dunnington, G., DeMeester, T. Outcome effect of adherence to operative principles of Nissen fundoplication by multiple surgeons. Am. J. Surg. 166:654, 1993. 15. Hill, L.D., Chapman, K.W., Morgan, E.H. Objective evaluation of surgery for hiatus hernia and esophagitis. J. Thorac. Cardiovasc, Surg. 41:60, 1961. 16. Hill, L.D. An effective operation for hiatal hernia: An eight year appraisal. Ann. Surg. 166:681, 1967. 17. Hinder, RA., Filipi, C.J. The technique of laparoscopic Nissen fundoplication. Surg. Laparosc. Endosc. 2:265, 1992. 18. Liebermann-Meffert, D., Aligower, M., Schmid, P_, Math, S.D., Blum, AL. Muscular equivalent of the lower esophageal sphincter. Gastroenterology 76:31, 1978. 19. Linder, H.H. The arcuate ligament of the diaphragm. In Nihus, L.M. (Ed.) Hernia. Ed. 2, p. 708. Lippincott, Philadelphia. 1978. 20. Narbona-Arnau, B_, Olavarietta, L., Lloris, J.M., Narbona-Calvo, B. Reflujo gastroesofagico. Hernia Hiatal. Rehabilitacion quiriirgica del musculo esofagico, mediante pexia con el ligamento redondo. Resultados (1.143 casos operados en 15 afios). Bol. Soc. Vai. Digest. 1:21. 1980. 21. Nathanson, L.K., Shimi, S., Cuschieri, A Laparoscopic ligamentum teres (round ligament) cariopexy. Br. J. Surg. 78:947, 1991. 22. Nissen, R. Eine einfache operation zur beeinflussung der reflex oesophagitis. Schweiz Med. Wochenschr. 86:590, 1956. 23. Nissen, R. Gastropexy and fundoplication in surgical treatment of hiatal hernia. Am. J. Dig. Dis. 6:954, 1961. 24. Postlethwait, RW. The Angelchik antireflux prosthesis: A critical review. In Simmons, R.U. (Ed.) Debates in clinical surgery, p. 111. CV. Mosby, St. Louis, 1991. 25. Rosetti, M., Hill, K. Fundoplication for the treatment of gastroesophageal reflux in hiatal hernia. World J. Surg. 1:439, 1977. 26. Sangster, W., Swanstrom, L. Preoperative testing for patients with gastroesophageal reflux disease. Surg. Endosc. 7:118, 1993. 27. Siewert, R., Jennewein, H.M., Waldeck, R, Weiser, H.F. Mechanism of action of fundoplication. J. Abdom. Surg. 18:131, 1976. 28. Siewert, R, Lepsien, G., Weiser, H.F., Schattenmann, G., Peiper, H.J. Das teleskop-phenomen. Eine komplikationsmoglichkeit nach fundoplication. Chirurgia 48:640, 1977. 29. Siewert, R., Holscher, AH. (Eds.). Diseases of the esophagus, p. 857. Springer-Verlag, Berlin, 1988. 30. Swanstrom, L., Wayne, R. Spectrum of gastrointestinal symptoms after laparoscopic fundoplication. Am. J. Surg. 167:538, 1994. 31. Toupet, A. Technique d'oesophago-gastroplastie avec phreno gastropexie dans la cure radicale des hernies hiatales et comme complement de Poperation de Heller dans les cardiospasmes. Acad. Chir. 394:399. 1963. 32. Weerts, J., Dallemagne, B_, Hamoir, E., Demarche, M. Laparoscopic Nissen fundoplication: Detailed analysis of 132 patients. Surg. Laparosc. Endosc. 3:395, 1993. RzGMU.info
Глава 23 Хирургическое лечение язв желудка и двенадцатиперстной кишки Раздел F Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки В медицинской литературе часто используют термин «гастродуоденальные язвы», включающий язвы же- лудка и двенадцатиперстной кишки, полагая, что это идентичные заболевания. Хотя некоторые авторы (36) и разделяют это мнение, большинство гастроэнтеро- логов признают этиологические, клинические и тера- певтические различия меящу обоими состояниями. Для описания хирургического лечения пептиче- ских язв желудка и двенадцатиперстной кишки мы будем пользоваться следующей схемой. А. Язва желудка 1. Показания к оперативному лечению. 2. Выбор оперативного вмешательства при язвах желудка. 3. Язвы желудка, осложненные кровотечением, перфорацией пли стенозом. Б. Язва двенадцатиперстной кишки 1. Показания к оперативному лечению. 2. Выбор оперативного вмешательства при язвах двенадцатиперстной кишки, резистентных к ме- дикаментозному лечению. 3. Язвы двенадцатиперстной кишки, осложнен- ные кровотечением, перфорацией или сте- нозом. ЯЗВА ЖЕЛУДКА В 1963 г. Daintree Johnson (34), используя анатоми- ческие и физиологические критерии, предложил классифицировать язвы желудка на три типа: Тип I. Язвы, локализованные на малой кривизне тела желудка. Тип II. Сочетание язвы желудка типа I и дуоде- нальной язвы, активной или зажившей. Тип III. Язвы препилорической зоны желудка. Язвы желудка I типа обычно сочетаются с низ- кой кислотопродуцирующей функцией желудка, слизистая желудка часто атрофична. Пациенты с яз- вами П типа по Johnson (сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки) часто имеют желу- дочную гиперсекрецию или, по крайней мере, нор- мальный уровень желудочной секреции. Язвы III типа, или препилорические, часто сходны с дуоде- нальными язвами и часто сочетаются с желудоч- ной гиперсекрецией. RzGMU.info 89
90 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Показания к операции Язвы желуцка, оказавшиеся доброкачественными, следует всегда лечить консервативно. Об оператив- ном вмешательстве следует думать при язвах, резис- тентных к консервативному лечению или когда нельзя исключить малигнизацию. В медицинской ли- тературе можно встретить упоминание о «неустра- нимости» желудочных и дуоденальных язв пли тер- мин «неустранимые» язвы. Это неверно, так как язва, которую нельзя излечить консервативными метода- ми, может быть излечена хирургически. Это значит, что нет «неустранимой» язвы, а есть язва, резистен- тная к медикаментозному лечению (но излечимая хирургическими методами). 15—206© язв желудка ус- тойчивы к медикаментозному лечению, а около 50*© язв, которые излечиваются с помощью консерватив- ной терапии, могут рецидивировать (57). Эти реци- дивы могут сопровождаться кровотечением, перфо- рацией или стенозом. Если имеются частые рециди- вы, нельзя настаивать на консервативном лечении, так как возможны острые осложнения, которые мо- гут привести к экстренной операции. Если язва же- луцка полностью не зарубцевалась при консерватив- ном лечении в течение 12 недель, то она устойчива к медикаментозному лечению или малпгнизирована, даже если результаты выполненных ранее морфоло- гических исследований биоптатов отрицательны. Сегодня относительно легко отличить доброка- чественную язву от малигнизированной. Адекват- ное рентгенологическое исследование, проведенное опытным рентгенологом, очень важно, но фибро- гастроскопия с получением 4 и более биоптатов и мазков для цитологического исследования, несом- ненно, является основой дифференциальной диаг- ностики. При эндоскопическом исследовании не всегда удается полностью осмотреть имеющуюся язву из- за ее локализации, а иногда невозможно взять адек- ватную биопсию или цитологические отпечатки. С другой стороны, следует помнить, что малигнизи- рованная язва может исчезнуть при медикаментоз- ном лечении и покрыться желуцочным эпителием нормального вцца. Эти наблюдения нацеливают на необходимость строгого периодического контроля, по крайней мере, в течение 2 лет. В случае любых сомнений необходимо рекомендовать оперативное лечение. Хирургическое лечение следует рекомен- довать, когда язвы легко заживают, но быстро реци- дивируют, хотя гистологические исследования не вы- являют никаких признаков малигнизапии. Выбор метода оперативного вмешательства при лечении язв желудка При наличии показаний кхпрургическомулечению язв желуцка операцией выбора является резекция желуц- ка. При язвах, локализующихся вдистальной части желудка. показана гемигастрэкгомпя. При язвах, рас- положенных в проксимальных отделах, производят резекцию желуцка на 3 см выше края язвы. Восстанов- ление непрерывности пищеварительного тракта мож- но осуществить по Billroth I или Billroth II. Каждый из двух методов можно использовать с равным успехом. Но из-за большой частоты рецидивов нельзя достичь таких же хороших результатов, оперируя по Billroth I при дуоденальных язвах. Если резекцию желуцка до- полнить стволовой ваготомией, то вероятность реци- дива при резекции по Bilhoth I будет такой же низкой, как и при резекции по Billroth II. Некоторые хирурги при язве привратника и препилорической язве с желу- дочной гиперсекрецией дополняют гемигастрэктомию стволовой ваготомией (6, 52, 53). Пациентам, имею- щим одновременно язву желудка и двенадцатиперст- ной кишки (П тип по Johnson), также показана резек- ция желудка. Если при язве двенадцатиперстной киш- ки выполняется гемигастрэктомия, необходимо дополнять ее стволовой ваготомией. В слудае, когда предусматривается удаление 2/3 желудка и более при дуоденальной язве, дополнять резекцию стволовой ва- готомией нет необходимости. Пациенты с высоко расположенными язвами ма- лой кривизны желудка или кардиальными язвами должны подвергаться расширенной резекции с иссе- чением язвы по Pauchet, которая будет описана да- лее. Есть хирурги, которые вместо операции Pauchet резецируют высоко лежащую язву и закрывают де- фект стенки желудка двухрядным швом, дополняя эту операцию стволовой ваготомией с пилороплас- тикой (37). Некоторые хирурги остаются сторонни- ками операции Kelling— Madlener, которая включает резекцию кардиальной и субкардиальной язв. Операция Pauchet является, несомненно, наибо- лее адекватной и безопасной при высоко располо- женных язвах желудка, особенно сопровождающих- ся кровотечением. Все упомянутые выше операции можно выпол- нять только при доброкачественных язвах. Если кар- диальная или субкардиальная язва оказывается ма- лигнизированной. во время операпии необходимо соблюдать принципы выполнения онкологических операций, применяемые для лечения изъязвленного рака (язва-рак) проксимального отдела желудка. Язвы желудка, осложненные кровотечением, перфорацией или стенозом Кровоточащие язвы желудка Резекция желуцка — наиболее безопасная и адекват- ная операция при язве желуцка, осложненной кро- вотечением, которая не поддается медикаментозной терапии. Если язва локализуется высоко по малой кривизне в зоне кардии, следует оперировать по Pauchet. Некоторые хирурги, однако, осуществляют гемо- стаз кровоточащей язвы путем прошивания изъязв- ленной кровоточащей зоны (54, 55). Другие иссека- ют язву, не выполняя резекции желуцка, и закрыва- ют дефект двухрядным швом (54, 55). Локальную резекцию язвы они обычно дополняют стволовой ваготомией с пилоропластикой (54). Прошивание кро- воточащей язвы, так же как и локальная резекция язвы, не гарантирует остановки кровотечения, и кровотечение часто рецидивирует. Дополнение пи- лоропластикой и стволовой ваготомией не улудшает результатов. Операции, не включающие резекцию желуцка одновременно с резекцией язвы, следует выполнять лишь пациентам в очень тяжелом состо- янии, неспособным перенести резекцию желуцка, или в случае, когда хирург не имеет опыта выполне- RzGMU.info
ГЛАВА 23. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ язв ЖЕЛУД КА и ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ кишки 91 ния резекции желуцка, особенно по Pauchet. Неко- торых пациентов очень трудно удержать в стабиль- ном состоянии при большой кровопотере. Им нуж- но немедленно, как только будет открыта брюшная полость, остановить кровотечение, чтобы стабили- зировать состояние, азатем перейти к резекции же- луцка, включающей зону язвы. Порядок операции следующий. Сначала находят язву и выполняют гаст- ротомию. Так как рассеченные стенки обычно кро- воточат, на края разреза накладывают несколько больших атравматических зажимов Duval как для остановки кровотечения, так и для осуществления тракции за стенки, чтобы лучше осмотреть желудок. Хирург обеими руками удаляет сгусток крови из же- лудка. Аспирация для удаления сгустков обычно не- эффективна, так как при этом повреждается слизис- тая, что усиливает кровотечение. При обнаружении язвы и источника кровотечения накладывают швы для достижения временного гемостаза. Когда эта цель достигнута, гастротомическое отверстие закрывают непрерывным швом и выполняют резекцию желуд- ка, включающую зону язвы. Следует помнить, что около 15% кровоточащих язв желуцка являются малигнизированными (67). Некоторым пациентам с кровоточащими язвами желуцка до операции можно провести временную эн- доскопическую остановку или уменьшение крово- течения с помощью электрокоагуляции, термокау- теризации или лазерного облучения. Кровотечения, обусловленные острыми эрозиями желудка Эту патологию часто называют «острым геморраги- ческим гастритом», «эрозивным гастритом», «эро- зивным стресс-гастрптом» или просто «стресс-гаст- рптом». Она встречается в послеоперационном пе- риоде у пациентов, находящихся в очень тяжелом состоянии или при сепсисе (43). Частота кровотече- ний, обусловленных этой патологией, заметно сни- зилась благодаря систематическому проведению про- филактических мероприятий в реанимационных отделениях. В случаях, когда, несмотря на профи- лактические меры, кровотечение все же возникает, его обычно останавливают консервативно, с помо- щью современных медикаментозных средств. Если кровотечение не останавливается, можно прибегнуть к эндоскопическому лечению, которое дает хорошие результаты. В самом крайнем случае, если консер- вативных мер недостаточно, можно прооперировать больного. В настоящее время не многие пациенты со стресс-гастритом нуждаются в оперативном ле- чении. Если операция становится необходимой, про- изводят гастротомию по предварительно описанной методике, и накладывают швы на более острые язвы пли эрозии, которые кровоточат сильнее. Если при- емлемый гемостаз достигнут, гастротомическое от- верстие закрывают и заканчивают операцию стволо- вой ваготомией с пилоропластикой. Это не всегда приводит к успеху. Если не удается достичь гемоста- за, можно выполнить резекцию 75% пли 90% желуд- ка, а в исключительных случаях — тотальную гаст- рэктомию. Выполняя резекцию 75—90% желуцка, хи- рург должен проверить остающуюся культю на наличие кровотечения. Если имеется кровотечение, можно остановить его прошиванием до восстанов- ления целостности желудочно-кишечного тракта. Резекция желуцка у этих пациентов является край- ней мерой, так как она сопровождается очень высо- кой летальностью. Перфоративные язвы желудка Каждого пациента с перфорацией язвы желудка в брюшную полость необходимо оперировать в эк- стренном порядке. Исключением являются случаи перфоративной язвы, когда она закрывается за счет реакции окружающих тканей и может быть излечена более консервативными методами. Автор полагает, что наиболее эффективным ме- тодом лечения перфоративных язв желуцка являет- ся его резекция. Однако некоторые пациенты не в со- стоянии перенести резекцию. В других случаях к мо- менту оперативного вмешательства отмечается такое инфицирование брюшной полости, что резекция ста- новится опасной. В этих случаях можно прибегнуть к прошиванию язвы и дополнению его оменто- пластикой. Однако не всегда возможно успешно вы- полнить простое ушивание перфорации из-за ее боль- ших размеров или воспалительной реакции, которая обычно имеется вокруг перфорации. Воспаленная ткань иногда имеет такую консистенцию, что швы не удерживаются. В таком случае надежное ушива- ние перфорации невозможно. Если перфорирующая язва имеет небольшие размеры, ее закрытие с уши- ванием и оментопластикой гораздо реже оказывает- ся неудачным. Ушивание перфоративной препило- рической язвы может привести к нарушению эваку- ации из желуцка, что может потребовать выполнения пилоропластики. Пациентам с перфоративной язвой желудка, которую трудно закрыть, и пациентам в очень тяжелом состоянии можно спасти жизнь сле- дующим образом. Через перфорацию необходимо вве- сти резиновый катетер и окутать его большим саль- ником. Переднюю стенка желуцка вокруг перфора- ции следует подшить к париетальной брюшине, выводя трубку наружу. Этот метод, переводя перфо- рацию в гастростомию, спасает ситуацию. Следует помнить, что некоторые перфоративные желудоч- ные язвы малигнизированы, тогда простое ушива- ние перфорации противопоказано. У всех пациентов с перфорацией язвы желуцка следует производить ги- стологическое исследование края перфорации. Стеноз, обусловленный язвой желудка Язвы желуцка, которые могут приводить к стенозу, локализуются в препилорической зоне. Более прок- симально расположенные язвы приводят к стенозу редко. Начинать лечение этих язв следует с назогаст- ральной интубации, которая включает аспирацию со- держимого желуцка и восстановление электролитного баланса. Если стеноз обусловлен отеком, то обычно он ликвидируется за 3—4 дня. В этих случаях меди- каментозное лечение можно продолжить до тех пор, пока при гистологическом исследовании не будет выявлено признаков малигнизации. Если консерва- тивное лечение не дает эффекта, следует рекомен- довать операцию. Наиболее эффективный метод ле- чения стенозирующих язв желуцка — резекция же- луцка. В случае если пациент не может перенести резекцию, можно выполнить гастроэнтеростомию 7 Зак. 3093 RzGMU.info
92 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ с последующим окончательным лечением, если по- зволит состояние больного. ЯЗВА ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Лечение язв двенадцатиперстной кишки, в основном, медикаментозное. Около 95% неосложненных язв двенадцатиперстной кишки лечат консервативно в те- чение трех месяцев. Частота оперативного лечения язв двенадцатиперстной кишки в последние годы зна- чительно снизилась, и пациенты, которые подверга- ются операции, часто имеют опасные для жизни ос- ложнения. Такпе изменения в тактике лечения обус- ловлены эффективным действием Н2-антагонистов и омепразола, ингибитора протонного насоса, что ведет к значительному снижению секреции соляной кислоты. Показания к операции Оперативные вмешательства по поводу язвы двенад- цатиперстной кишки в настоящее время ограниче- ны группой пациентов, имеющих язвы, которые ус- тойчивы к медикаментозному лечению, а также язвы, осложненные кровотечением, перфорацией или сте- нозом. Оперативное лечение дуоденальной язвы должно соответствовать следующим требованиям: а) излечи- вать язву; б) летальность и количество осложнений должны быть минимальными; в) частота рецидивов должна быть минимальной; г) количество побочных эффектов, обусловленных операцией (диарея, поте- ря массы тела, демпинг-синдром и тд.) должно быть минимальным. Выбор оперативного вмешательства при лечении дуоденальной язвы, устойчивой к медикаментозной терапии Существует несколько видов операций, применяе- мых для лечения язв двенадцатиперстной кишки, устойчивых к медикаментозной терапии. 1. Резекция 2/3 желудка. 2. Гемигастрэктомия со стволовой ваготомией (6, 9, 12, 24-26, 29, 52, 53, 55). 3. Стволовая ваготомия с дренирующей операцией, пилоропластикой или гастроэнтеростомией (8, 65, 66). 4. Селективная ваготомия с дренирующей операци- ей (16, 32, 54). 5. Проксимальная желудочная ваготомия (6, 7, 19, 21, 25, 30). 6. Проксимальная желудочная ваготомия и сфинк- теропластика Hoile (29, 30). Резекция 2/3 желудка Резекция 2/3 желудка была операцией выбора при хи- рургическом лечении язвы двенадцатиперстной киш- ки в течение многих лет. При этой операции полно- стью резецируют антральный отдел одновременно со значительным сегментом тела желудка и его кис- лотопродуцирующими клетками. Если пелостность желуцочно-кишечного тракта восстанавливают по Billroth П, то послеоперационные язвы анастомоза встречаются реже (17). Если пассаж по кишечнику восстанавливают методом Billroth [, частота возник- новения язв анастомоза составляет 15% (17, 23). Од- нако если дополнить резекцию по Billroth I стволо- вой ваготомией, вероятность возникновения язв ана- стомоза значительно уменьшается, становясь такой же, как при резекции 2/3 желудка с анастомозом по Billroth П (17, 23). Это подтверждает необходимость всегда дополнять операпию стволовой ваготомией, когда хирург принимает решение выполнять ана- стомоз по Billroth I. Резекция 2/3 желудка может быть причиной возник- новения некоторых послеоперационных симптомов, обусловленных расширенной резекцией желудка. Не- которые из этих симптомов — потеря массы телами дем- пинг-синдром. Если восстановление непрерывности желудочно-кишечного -факта выполняют по Billroth I со стволовой ваготомией для профилактики развития язвы анастомоза, могут встречаться и другие симпто- мы, обусловленные стволовой ваготомией, такпе как диарея, функциональные нарушения желчевыводящпх путей, желчные камни и тд. Чтобы произвести резекцию желудка при дуоде- нальной язве, хирург должен быть знаком с техни- кой выполнения операпий на «трудной» двенадца- типерстной кишке. При резекции 2/3 уровень пересечения желудка произвольный, а ориентиром могут служить желудоч- ные артерии. Желудок пересекают со стороны ма- лой кривизны, там, где левая желудочная артерия входит в контакт с малой кривизной, отдав кардио- пищеводную артерию. Это приблизительно на 3 см дистальнее пишеводно-желуночного перехода. По большой кривизне желудок пересекают на уровне первого короткого сосуда, или в точке, где левая же- лудочно-сальниковая артерия соприкасается с же- лудком, или на уровне нижнего полюса селезенки, если она не увеличена (67, 68). Гемигастрэктомия со стволовой ваготомией Эту операцию часто применяют для лечения язвы двенадцатиперстной кишки. Еслп выполняют ваго- томию, нет необходимости производить расширен- ную резекцию желудка. Достаточно произвести ге- мигастрэктомию, так как в этом случае частота пос- леоперационных язв анастомоза снижается до 1% (67, 68) независимо от того, выполняется она с анасто- мозом по Billroth I или по Billroth II. Необходимо ука- зать, что создать анастомоз по Billroth I не всегда возможно при большой дуоденальной язве, пенет- рирующей в поджелудочную железу, или при пост- бульбарных язвах, а также, когда выполнить адек- ватную мобилизацию двенадцатиперстной кишки для анастомозирования с культей желуцка без натяже- ния очень трудно. У пациентов, подвергающихся стволовой ваготомии, могут встречаться такпе опе- рационные осложнения как перфорация пищевода, кровотечение из селезенки, а также ранее упомяну- тые послеоперационные осложнения: диарея, функ- циональные нарушения или калькулез желчевыво- дящпх путей. Дополнение стволовой ваготомией мо- жет привести к небольшому увеличению количества осложнений и летальности. Число осложнений сни- RzGMU.info
ГЛАВА 23. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВ ЖЕЛУД КА И ДВЕНДЦЦАТИГЕРСП-ЮЙ КИШКИ 93 жается, если резекция производится хирургом, име- ющим достаточный опыт операций на желудке и так называемой «трудной» двенадцатиперстной кишке. В настоящее время во многих хирургических цент- рах вместо классической резекции 2/3 желуцка выпол- няют гемигастрэктомию со стволовой ваготомией. Важной частью этой операции является резекция всей слизистой оболочки антрального отдела, которая рас- пространяется по малой кривизне выше, чем по боль- шой. Граница резекции желуцка произвольна, но, как отмечалось прежде, полезно следовать сосудистым ориентирам. Желудок по малой кривизне обычно пе- ресекают на том уровне, тде левая желудочная арте- рия отдает третью коллатеральную ветвь, кровоснаб- жающую переднюю стенку желуцка. Предпочтитель- нее пересекать желудок несколько выше, чтобы быть уверенным, что удалена вся слизистая антрального отдела. Уровнем пересечения по большой кривизне является точка, где левая желудочно-сальниковая артерия соединяется с правой одноименной артери- ей. Это соединение обычно проявляется сужением желудочно-сальниковой дуги, а в других случаях — разделением обеих артерий. Иногда невозможно оп- ределить место соединения этих артерий. В послед- нем случае уровень пересечения может быть избран произвольно на 4 см ниже нижнего полюса селезен- ки на уровне левой желудочно-сальниковой артерии. Следует отметить, что некоторые из этих ориентиров мотут не совпадать с данными других хирургов. В ме- дицинской литературе гемигастрэктомия и антрэкто- мия часто используются как синонимы. Гемигастрэктомию по поводу язвы двенадцатипер- стной кишки всегда следует сопровождать стволо- вой ваготомией, чтобы избежать увеличения часто- ты язв анастомоза. Если стволовую ваготомию вы- полнить невозможно из-за предшествующих операций, ожирения, особенностей телосложения с высоко поднятой диафрагмой, делающих выполне- ние полной ваготомии без осложнений очень труд- ным, предпочтительнее выполнить резекцию 2/3же~ дудка без ваготомии или гемигастрэктомию со ство- ловой ваготомией наддиафрагмальным доступом, как Dragstedt и Owens в их первых двух случаях (8, 9). Стволовая ваготомия с дренирующей операцией Эта операция не сложна и может быть выполнена быстро, с очень небольшим количеством осложне- ний и низкой летальностью. Главный недостаток этой операции — очень высокий риск рецццпва (24—30%) (67—68). Могут иметь место также возможные хирур- гические осложнения и послеоперационная диарея, обусловленная ваготомией, которая встречается у 15% пациентов. Стволовую ваготомию следует до- полнять пилоропластикой. Если пилоропластику вы- полнить трудно, можно сделать гастроэнтеростомию. Селективная ваготомия Селективная ваготомия заключается в пересечении блуждающих нервов после того, как они отдадут чрев- ную и печеночную ветви. Основная цель — избежать функциональных нарушений желчевыводящпх путей, тонкого кишечника и проксимального отдела обо- дочной кишки. Эта операция, также как и стволо- вая ваготомия, ведет к нарушению моторики желуц- ка и должна сопровождаться дренирующей операци- ей. Эта операция сложнее, чем стволовая ваготомия и фактически вытеснена проксимальной желудочной ваготомией (7, 15, 18, 19, 22, 36). Проксимальная желудочная ваготомия Эта операция характеризуется пересечением ветвей блуждающего нерва, иннервирующих гело желуцка, с сохранением иннервации антрального отдела и при- вратника, регуляции желудочной эвакуации и растира- ния твердой пищи. При проксимальной желудочной ваготомии нет необходимости выполнять дренирую- щую операцию. В настоящее время проксимальная желудочная ваготомия выполняется реже из-за высо- кой частоты рецгщпвов язвы. Некоторые хирурги до- казывают, что если наступил рецидив язвы после этой операции, в качестве повторной операции без затруд- нений можно выполнить гемигастрэктомию. Проксимальная желудо чная ваготомия с пилоропластикой Эта операция, предложенная Hoile (29, 30), допол- няет проксимальную ваготомию пилоропластикой с целью (по мнению автора) облегчения желудоч- ной эвакуации. Этот метод не улучшает результатов, полученных при применении проксимальной желу- дочной ваготомии без пилоропластики, и имеет сход- ную частоту рецидивов. При выборе наилучшего для данного пациента спо- соба оперативного вмешательства необходимо учиты- вать такие факторы, как возраст, пол, телосложение, тучность, общее состояние, состояние сердечно-со- судистой системы, неадекватная масса тела, желуцоч- ная секреция, психическое состояние, пассаж пищи по кишечнику, наличие диареи пли жццкого стула, нали- чие геморрагии, остеопороза, «трудной» двенадцати- перстной кишки пли постбульбарной язвы. Необходи- мо учесть также опыт хирурга в выполнении резекций желудка и обращении с «трудной» двенадцатиперстной кишкой. Например, тучного пациента можно подвер- гнуть резекции 2/3 желуцка. С другой стороны, эта операция нецелесообразна у худощавых пациентов, осо- бенно женщин, пли у психически нестабильных паци- ентов, так как у них чаще развиваются демпинг-синд- ром и другие вазомоторные симптомы. Стволовую ва- готомию не следует рекомендовать пациентам с диареей пли жидким стулом. Если оперирующий хи- рург не имеет опыта резекции желудка или обращения с «трудной» двенадцатиперстной кишкой, он может произвести проксимальную желудочную или стволо- вую ваготомию с пилоропластикой. Проксимальная желудочная ваготомия не показана при дуоденальной язве с кровотечением, перфорацией или стенозом. Стволовую ваготомию можно выполнять пожилым пациентам, находящимся в тяжелом состоянии пли пациентам с несколькими кровоточащими язвами до тех пор, пока возможен местный гемостаз. Пациентам с активно кровоточащей язвой, которым выполняется резекция желуцка, разумно восстанавливать пассаж по кишечнику методом Billroth II, а не Billroth I, потому что первый надежнее для остановки кровотечения. Кроме того, остановку кровотечения производят по- средством более надежной перевязки артерий снаружи RzGMU.info
94 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ двенадцатиперстной кишки. Более того, не всегда воз- можно произвести операцию Billroth I при дуоденаль- ных язвах, пенетрпрующпх в поджелудочную железу, постбульбарных язвах плп выраженных фиброзных де- формациях двенадцатиперстной кишкп. ЯЗВЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНЕННЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЕМ, ПЕРФОРАЦИЕЙ ИЛИ СТЕНОЗОМ Кровоточащие язвы двенадцатиперстной кишки Пациентов с массивным кровотечением из язвы две- надцатиперстной кишки, потерявших более 2 лит- ров крови, необходимо оперировать. Операция показана также пациентам без массивной потери крови, но с репидивом кровотечения или с сердеч- но-сосудистой недостаточностью, особенно пожи- лым пациентам или при отсутствии достаточного количества крови. Самой надежной операцией для лечения язв две- надцатиперстной кишки, осложненных кровотече- нием, является резекция 2Д желуцка или гемигаст- рэктомия со стволовой ваготомией. У пожилых пациентов в тяжелом состоянии или при отсутствии у хирурга опыта резекции желуцка и операций на «трудной» двенадцатиперстной киш- ке можно прибегнуть к остановке кровотечения по- средством прошивания кровоточащей зоны. Если кровотечение происходит из одной из артерий гаст- родуоденального комплекса, то, как показали Вете и Rosoff, следует накладывать три шва. Один шов дол- жен быть наложен над язвой для окклюзии желу- дочно-двенадцатиперстной артерии. Другой шов сле- дует наложить ниже язвы, чтобы перекрыть желу- дочно-двенадцатиперстную артерию и предотвратить ток крови из правой желудочно-сальниковой и под- желудочно-двенадцатиперстной артерий. Дополни- тельно левее язвы должен быть размещен другой шов, чтобы перекрыть поперечную поджелудочную артерию. Этот метод булет описан далее. Кровоте- чения не из гастродуоденального комплекса бывают реже, они обычно не такпе массивные, и гемостаз осуществить легче. Местный гемостаз кровоточащей язвы не так надежен, как гемостаз при резекции же- луцка и восстановлении непрерывности желудочно- кишечного тракта по методу Billroth II. При мест- ном гемостазе отмечается склонность к частым ре- цпдпвам. При соблюдении всех требований метода Вете и Rosoff вероятность рецидива кровотечения уменьшается. Осуществив местный гемостаз, опера- цию обычно завершают стволовой ваготомией спи- лоропластикой, используя произведенный для гемо- стаза разрез двенадцатиперстной кишки. Перфоративные язвы двенадцатиперстной кишки Задачами хирурга при лечении пациентов с перфо- ративной язвой являются, во-первых, спасение жиз- ни пациента, а во-вторых, проведение окончатель- ного лечения язвы. У некоторых пациентов обе цели могут быть достигнуты выполнением одной операции. Наиболее часто выполняемой при лечении пер- форативной дуоденальной язвы операцией является простое ушпвание язвы с оментопластикой. У 30—50% пациентов после такого лечения язва рецидивирует, и для завершения лечения пх необходимо опериро- вать повторно. Остальные излечиваются и не нуж- даются в дальнейших вмешательствах, особенно в на- стоящее время при наличии эффективных противо- язвенных средств. Если пациент молод и имеется незначительное инфипирование брюшной полости, можно выполнить резекцию 2/3 желуцка. Не следует производить геми- гастрэктомию со стволовой ваготомией из-за опас- ности инфекционных медиастинальных осложнений. В некоторых случаях возможно иссечение зоны язвы, располагающейся всегда на передней поверх- ности, и выполнение пилоропластики. Некоторые хи- рурги в дополнение к простому прошиванию язвы выполняют проксимальную желудочную ваготомию. По причинам, упомянутым выше, следует отметить, что при наличии инфекционного процесса в брюш- ной полости нельзя подвергать пациента опасности развития медиастинита, открывая заднее средостение. Стеноз, обусловленный язвой двенадцатиперстной кишки Если на фоне медикаментозного лечения, интуба- ции желуцка и восстановления электролитного ба- ланса не наступило улучшения состояния пациен- та, — необходимо хирургическое вмешательство. Операцией выбора является гемигастрэктомия со стволовой ваготомией. Производить проксимальную желудочную ваготомию не рекомендуется из-за на- личия стеноза. Если хирург не может произвести ре- зекцию желуцка, можно прибегнуть к стволовой ва- готомии с пилоропластикой. Следует отметить, что у пациентов со стенозом не всегда можно выполнить обычную пилоропластику. В этих случаях можно вы- полнить гастроэнтеростомию или гастродуодекосто- мию по Jaboulay. RzGMU.info
ГЛАВА 23. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ кишки 95 Рис. 23.1 . Стволовая ваготомия. На схеме более темной зоной указан уровень выполнения стволовой ваготомии. При стволовой ваготомии блуж- дающие нервы пересекают на уровне абдоминального отдела пищевода, до того как передний блуждающий нерв отдает печеночную ветвь, а задний — чревную ветвь. Стволовая ваготомия устраняет парасимпатическую иннервацию большинства органов брюшной полости, таких как желчный пузырь, желчевыводящие пути, подже- лудочная железа, двенадцатиперстная кишка, тонкая кишка и проксимальный отдел ободочной кишки. Ее всег- да следует дополнять дренирующей операцией. RzGMU.info
96 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Рис. 23.2. Стволовая ваготомия. Наиболее часто используемый для стволовой ваготомии доступ — трансумбиликальный разрез. У большинства пациентов этот разрез необходимо расширить на 4-6 см ниже пупка. Если операционное поле все же недоста- точно широкое, можно резецировать мечевидный отросток, стараясь при этом не повредить перикард и плевру. Когда брюшина вскрыта, вводят большой постоянный ретрактор Balfour или подобный ему. Чтобы поднять передне- нижнюю часть грудной клетки для лучшего обзора пищеводно-диафрагмальной зоны, необходим также верхний ручной ретрактор. Перед ревизией брюшной полости для выявления сопутствующей патологии необходимо найти имеющиеся сращения большого сальника, чтобы разъединить их и избежать тракции, которая может привести к кровотечению из капсулы селезенки. Затем производят ревизию желудка и двенадцатиперстной кишки, чтобы установить локализацию язвы, ее размеры, степень пенетрации в поджелудочную железу, наличие фиброзной деформации двенадцатиперстной кишки и возможность выполнения пилоропластики. Второй ассис- тент захватывает желудок обеими руками и осуществляет легкую тракцию вниз и влево, как показано на рисун- ке. Для того чтобы сделать эту тракцию равномерной, удобно по большой кривизне разместить назогастральный зонд Levine, чтобы ассистент мог захватить его одновременно с желудком. Затем рассекают брюшину над пище- водно-желудочным переходом и методом тупого разделения тканей освобождают абдоминальный отдел пище- вода. Тракция, осуществляемая вторым ассистентом, часто позволяет визуализировать передний блуждающий нерв и его печеночную ветвь до рассечения пищеводно-диафрагмальной брюшины. После вскрытия брюшины нерв не только лучше виден, его можно пропальпировать. RzGMU.info
ГЛАВА 23. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ кишки 97 Рис. 23.3. Стволовая ваготомия. Абдоминальный отдел пищевода пальцами освобожден от периэзофагеальных тканей, и оба ствола блуждаю- щего нерва, передний и задний, определены с помощью пальпации. Передний ствол уже найден. Идентифици- руют задний ствол. Задний ствол относительно часто отделяется от стенки пищевода, прилегая к правой ножке диафрагмы. При обнаружении этого нерва нужно быть очень внимательным, чтобы не пропустить его, что иногда случается. Считают, что степень вероятности нахождения заднего блуждающего нерва зависит от опыта хирур- га. Задний ствол блуждающего нерва, похожий на скрипичную струну, более толстый, чем передний, определен пальпаторно. Хирург сдвигает его вправо указательным пальцем, как показано на иллюстрации, чтобы можно было захватить его крючком для ретракции нерва. Передний блуждающий нерв иногда делится, а в некоторых случаях имеет вид сплетения. RzGMU.info
98 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Рис. 23.4. Стволовая ваготомия. Оба ствола блуждающего нерва сдвигают крючками: передний - влево, задний - вправо для лучшей экспози- ции Задний ствол перевязан двумя отдельными лигатурами на расстоянии 3-4 см одна от другой Некоторые хирурги полагают, что эти лигатуры не нужны, однако после пересечения без предварительного лигирования может наблюдаться кровотечение из сопровождающих нервы кровеносных сосудов. RzGMU.info
ГЛАВА 23. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ кишки 99 Рис. 23.5. Стволовая ваготомия. Пищевод в нижней своей части оттянут вниз и влево резиновой петлей. Сегмент заднего блуждающего нереа длиной 3-4 см, разошедшиеся культи которого на рисунке не видны, резецирован. Сегмент переднего блужда- ющего нерва, длиной 3-4 см, концы которого видны на иллюстрации, также иссечен между лигатурами. После того как стволы блуждающего нерва пересечены, необходимо найти имеющиеся ветви этих стволов, направлен- ные кжелудку. Эти ветви могут быть причиной неполной ваготомии, приводя к неудаче операции. Ветвь перед- него ствола может иннервировать переднюю стенку фундального отдела желудка (передний криминальный нерв Grassi). Сзади может быть еще один нерв, а иногда две ветви заднего блуждающего нерва (задний крими- нальный нерв Grassi). Если, если не найти и не пересечь эти ветви, стволовая ваготомия может оказаться неэф- фективной. Необходимо также найти тонкие веточки блуждающего нерва, которые могут соприкасаться с про- дольным мышечным слоем пищевода. Эти небольшие веточки следует выделить мягкими крючками для ретрак- ции нерва таким образом, чтобы их можно было пересечь, как показано на рисунке. RzGMU.info
100 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Рис. 23.6. Селективная желудочная ваготомия. На иллюстрации темной полосой показан уровень пересечения блуждающих нервов при селективной вагото- мии. Нервы пересекают после того, как передний блуждающий нерв отдает печеночную ветвь (иногда—две печеночные ветви), а задний—чревную ветвь (15, 32). Пересечение блуждающих нервов на этом уровне предупреждает развитие функциональных нарушений других органов брюшной полости, получающих парасимпатическую иннервацию: развитие диареи, образова- ние желчных камней и т.д. С другой стороны, селективная ваготомия приводит к выраженным изменениям мото- рики, что делает дренирующую операцию обязательной. RzGMU.info
ГЛАВА 23. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ 101 Рис. 23.7. Селективнаяжелудочнаяваготомия. Для выполнения этой операции применяют такой же разрез, как при стволовой ваготомии, с предосторожностя- ми, описанными ранее. Второй ассистент осуществляет тракцию желудка вместе с зондом Levine, расположен- ным по внутренней стороне большой кривизны, вниз и влево. Тракцию следует осуществлять нежно, во избежа- ние разрыва сосудов желудочно-печеночной и желудочно-селезеночной связок, особенно, если последняя ко- роткая, так как можно разорвать капсулу селезенки и тогда потребуется произвести спленэктомию. Следует избегать выполнения спленэктомии, так как в случае рецидива язвы и необходимости повторной операции (ре- зекции желудка) перевязка коротких сосудов может привести к недостаточности кровоснабжения культи желуд- ка. Такой вариант развития событий наиболее вероятен в случае отхождения нижней диафрагмальной артерии от левой желудочной, или венечной, артерии. При тракции желудка, осуществляемой ассистентом, можно уви- деть передний ствол блуждающего нерва и его печеночную ветвь. Пищеводно-диафрагмальную брюшину рас- секают, и передний ствол блуждающего нерва, захваченный крючком для ретракции нерва, сдвигают влево, как показано на иллюстрации. Затем находят печеночную ветвь или ветви и оттягивают их вверх крючками'для ретракции нерва во избежание пересечения. RzGMU.info
102 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Рис. 23.8. Селективнаяжелудочнаяваготомия. Сегмент переднего ствола блуждающего нерва длиной 3-4 см удален между лигатурами ниже печеночной вет- ви. Ветвь переднего ствола блуждающего нерва, идущая к передней стенке фундального отдела (передний криминальный нерв Grassi) также может быть видна. Затем пересекают все ткани, расположенные между перед- ним стволом блуждающего нерва и малой кривизной желудка. Находят задний ствол блуждающего нерза после отхождения чревной ветви. Иногда при осуществлении тракции заднего блуждающего нерва чрезная ветзь может ощущаться как струна гитары или банджо. RzGMU.info
ГЛАВА 23. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ язв ЖЕЛУДКА и ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ кишки 103 Рис. 23.9. Селективная желудочная ваготомия. Передний блуждащий нерв пересечен ниже печеночных ветвей. Чтобы стало возможным резецировать сегмент заднего ствола блуждающего нерва ниже чревного нерва, необходимо перевязать левую желудочную артерию на ее изгибе. Затем резецируют сегмент заднего ствола блуждающего нерва длиной 3 см. С помощью тракции крючком для ретракции нерва задний криминальный нерв Grassi выведен так, чтобы его можно было пересечь. RzGMU.info
104 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Рис. 23.10. Селективная желудочная ваготомия. После того, как пересечены блуждающие нервы ниже печеночной и чревной ветвей, а также передний и задний криминальные нервы, освобождают около 5-6 см дистального отдела пищевода в поисках очень тонких ветвей блуждающего нерва, которые иногда очень плотно прилегают к продольному мышечному слою пищевода. Эти небольшие нервы поднимают тонким крючком так, чтобы их можно было пересечь. Не следует использовать электроскальпель, так как это может привести к некрозу или даже перфорации стенки пищевода. RzGMU.info
ГЛАВА 23. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ язв ЖЕЛУДКА и ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ кишки 105 ПРОКСИМАЛЬНАЯ ЖЕЛУДОЧНАЯ ВАГОТОМИЯ: ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ Проксимальная желудочная ваготомия известна под различными названиями, такими как парциальная ва- готомия (21, 22), суперселективная ваготомия, вы- сокая селективная ваготомия, селективная прокси- мальная ваготомия и париетально-клеточная ваго- томия. Во избежание путаницы в настоящее время эту операцию стали называть проксимальной желу- дочной ваготомией. Ее цель — достигнуть вагусной денервации фундального отдела и тела желуцка, для того чтобы: снизить секреторную активность парие- тальных клеток; мобилизовать нижние 5—6 см пи- щевода для облегчения полной ваготомии париеталь- ных клеток; сохранить печеночную ветвь переднего и чревную ветвь заднего блуждающих нервов, что позволит избежать функциональных нарушений жел- чевыводящих путей, тонкого кишечника и прокси- мального отдела ободочной кишки; сохранить пе- редний и задний нервы Latarjet. располагающиеся вдоль малой кривизны желуцка, а также их терми- нальные ветви, «воронью лапку», которые распрос- траняются на переднюю и заднюю поверхность ант- рального отдела желуцка. Терминальные ветви, фор- мирующие «воронью лапку», регулируют моторику пилороантрального отдела желуцка. Если они сохра- няются, нет необходимости выполнять дренирую- щую операцию. Griffith и Harkins в 1957 г. (21, 22) произвели эту операцию в эксперименте на собаках с хорошими результатами, но людей они не оперировали. В 1967 г. Hoile и Hart (29, 30) впервые выполнили эту опера- цию в клинике, дополнив ее пилоропластикой, ко- торую Griffith и Harkins не считали необходимой для облегчения эвакуации содержимого из желудка. Amdrap и Jensen в Дании (2) произвели эту опера- цию в 1970 г. в клинике, не дополняя ее пилороплас- тикой. Amdrup назвал эту операцию париетально- клеточной ваготомией. Johnston и Wilkinson в 1970 г. (35, 36) развили эту методику в Англии, назвав ее «вы- сокоселективной ваготомией». Выполнение проксимальной желудочной ваго- томии требует от хирурга достаточных знаний ана- томии дистального отдела пищевода и желудка, а также необходимости следовать основным прин- ципам операции. Эта операция сложнее стволовой ваготомии. RzGMU.info
106 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Рис. 23.11. Проксимальная желудочная ваготомия. На схематическом рисунке зона затемнения указывает места пересечения ветвей блуждающего нерва при прок- симальной желудочной ваготомии. Передний блуждающий нерв идет вдоль передней стенки абдоминального отдела пищевода и входит в желудочно-печеночную связку, где отдает одну или две (иногда три) печеночные ветви. На рисунке он показан непрерывной линией. Передний ствол блуждающего нерва затем идет вдоль малой кривизны, окаймляя ее на переднем листке желудочно-печеночной связки. Проходя вдоль малой кривиз- ны, передний блуждающий нерв под прямым углом отдает множество коллатеральных ветвей для иннервации передней стенки малой кривизны желудка. Ниже места отхождения печеночной ветви этот нерв называется передним желудочным нервом Latarjet. Нерв Latarjet заканчивается тремя (иногда четырьмя) терминальными ветвями на передней стенке антрального отдела, где он напоминает воронью лапку. Задний блуждающий нерв (пунктирная линия) спускается по задней стенке абдоминального отдела пищевода и входит в желудочно-пече- ночную связку, где отдает чревный нерв, и затем продолжается вдоль малой кривизны желудка, окаймляя ее на заднем листке желудочно-печеночной связки. После того как задний блуждающий нерв отдает чревную ветвь, он называется задним нервом Latarjet. По ходу малой кривизны задний нерв Latarjet отдает под прямым углом множество ветвей для иннервации задней стенки малой кривизны желудка. Задний нерв Latarjet заканчивается на задней стенке антрального отдела тремя ветвями, формируя заднюю воронью лапку. Многие коллатеральные ветви обоих нервов Latarjet идут с сосудистыми коллатералями левых желудочных и венечных сосудов, форми- руя нервно-сосудистые сплетения. На схеме оба нерва Latarjet изображены несколько отдаленными от малой кривизны, чтобы они не наслаивались на нее и чтобы лучше показать зону, где пересекаются желудочные колла- теральные нервы. Абдоминальный разрез такой же, как при стволовой и селективной ваготомии. RzGMU.info
глава 23. хирургическое jp-б-пе язв желудка и дввчадцатипвчзтной кишки 107 Рис. 23.12. Проксимальная желудочная ваготомия. Второй ассистент осуществляет тракцию большой кривизны желудка вниз и влево обеими руками. Для того чтобы тракция была более эффективной, полезно поместить зонд Levine по большой кривизне таким образом, чтобы его можно было захватить вместе с желудком. 8 Зак. 3093 RzGMU.info
108 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Рис. 23.13. Проксимальная желудочная ваготомия. Ассистент осуществляет тракцию, которая позволяет у пациентов с пониженным питанием обнаружить перед- ний нерв Latarjet в виде тонкого белого тяжа, идущего вдоль желудочно-печеночной связки рядом с малой кри- визной желудка. Иногда возможно также увидеть три или четыре терминальные ветви нерва Latarjet, которые распространяются на переднюю стенку антрального отдела желудка ниже угловой вырезки малой кривизны желудка, формируя уже известную воронью лапку. Важно представлять воображаемую линию, идущую от пище- водно-желудочного угла Гиса кугловой вырезке, которая расположена на 6-7 см проксимальнее привратника. У полных пациентов очень трудно найти нерв Latarjet. Коллатеральные ветви нерва Latarjet следует пересечь выше вороньей лапки так, чтобы не вызвать нарушения моторики антрального отдела и привратника. Желудоч- но-печеночную связку рассекают ножницами в бессосудистой зоне на уровне вырезки, для того чтобы ввести указательный передний пальцы левой руки и осуществить тракцию желудочно-печеночной связки вправо и, таким образом, отделить нерв Latarjet от малой кривизны желудка и облегчить пересечение коллатеральных желудочных ветвей. RzGMU.info
ГЛАВА 23. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ 109 Рис. 23.14. Проксимальнаяжелудочнаяваготомия. Вместо тракции желудочно-печеночной связки вправо указательным и средним пальцами можно испопьзовать следующий прием, дающий хорошие результаты. Рассечение желудочно-печеночной связки и введение указа- тельного и среднего пальцев в созданное отверстие осуществляют, как описано выше. Конец мягкого изогнуто- го зажима вводят между краем малой кривизны желудка выше терминальных ветвей нерва Latarjet и, помогая левым указательным и средним пальцами, — в малую сальниковую сумку. RzGMU.info
110 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Рис. 23.15. Проксимальная желудочная ваготомия. Когда конец изогнутого зажима проведен в сальниковую сумку у края малой кривизны, его выводят через отвер- стие в желудочно-печеночной связке, где захватывают им тонкую резиновую трубку, которую проводят в обрат- ном направлении и выводят через небольшое отверстие у края малой кривизны. RzGMU.info
ГЛАВА 23. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ язв ЖЕЛУДКА и ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ кишки 111 Рис. 23.16. Проксимальная желудочная ваготомия. Концы резиновой трубки захватывают зажимом, и осуществляют тракцию вправо для отделения нерва Latarjet от малой кривизны и облегчения перевязки и пересечения коллатеральных желудочных ветвей. RzGMU.info
112 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Рис.22.17. Проксимальнаяжелудочная ваготомия. Производят тракцию за резиновую трубку вправо, в то же время ассистент тянет большую кривизну вниз и влево. Несколько сосудисто-нервных пучков, включая коллатеральные ветви переднего и заднего нервов Latarjet, пе- ревязаны и пересечены, как показано на рисунке. Продолжая операцию, перевязывают и пересекают эти пучки снизу вверх на всем протяжении до пищеводно-желудочного перехода. Если пациент пониженного питания, можно перевязать два или три передних пучка, после чего хирург немедленно переходит к перевязке и пересе- чению задних пучков, как показано на иллюстрации. Однако, если пациент тучный, удобнее лигировать и пере- сечь все передние ветви, а затем повторить эту процедуру на коллатеральных ветвях заднего нерва Latarjet. Некоторые хирурги перевязывают и пересекают коллатеральные ветви сверху вниз, но проще и безопаснее производить перевязку и пересечение ветвей снизу вверх, как показано на рисунке. Не стоит для ускорения операции перевязывать и пересекать более одного пучка за один раз. Часто можно перевязать и пересечь пучок, сформированный коллатеральной ветвью нерва Latarjet и артериальными и венозными коллатералями, целиком. Иногда это невозможно, как можно увидеть на рисунке, где перевязывают и пересекают изолирован- ные коллатеральные нервные ветви, так как кровеносные сосуды несколько удалены от них. RzGMU.info
ГЛАВА 23. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ 1 1 3 Рис. 23.18. Проксимальная желудочная ваготомия. Несколько коллатеральных нервных ветвей пересечены одновременно с артериями и сопровождающими их ве- нами там, где они подходят к пищеводно-желудочному переходу, где перевязывается еще один пучок. RzGMU.info
114 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Рис. 23.19. Проксимальная желудочная ваготомия. Все сосудисто-нервные образования перевязаны и пересечены от вороньей лапки до пищеводно-желудочного перехода. По достижении этого уровня брюшину на передней стенке пищевода рассекают по направлению к углу Гиса. Передний и задний стволы блуждающего нерва одновременно с их печеночной и чревной ветвями отодвигают вправо и около 5-6 см дистального отдела пищевода мобилизуют со всех сторон, как показано на рисунке. RzGMU.info
ГЛАВА 23. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ 115 Рис. 23.20. Проксимальная желудочная ваготомия. Пересечены две ветви переднего ствола блуждающего нерва, идущие к проксимальной части передней стенки желудка. Ветвь заднего ствола, идущая к задней стенке фундального отдела (задний криминальный нерв Grassi), отодвинута вправо нервным крючком. Задний криминальный нерв Grassi необходимо всегда отыскивать и пере- секать, иначе операция может быть неудачной. Петля заведена вокруг пищевода для осуществления его трак- ции вниз и влево, чтобы облегчить выделение и пересечение нервных ветвей, остазление которых может приве- сти к рецидиву язвы. Можно также видеть, что терминальные ветви нерва Latarjet, формирующие воронью лап- ку, частично сдвинутые вправо резиновой трубкой, остаются интактными. RzGMU.info
116 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Рис. 23.21. Проксимальнаяжелудочная ваготомия. Видны пересеченные концы заднего криминального нерва Grassi. На стенке пищевода можно видеть тонкие волокна блуждающего нерва, тесно связанные с продольным мышечным слоем. Их выделяют крючком дл= рет- ракции нерва и пересекают. Иногда для того, чтобы пересечь очень тонкие нервные волокна, необходимо рас- сечь поверхностные волокна продольного мышечного слоя пищевода. Для того чтобы быть уверенным в полноте ваготомии, необходимо мобилизовать 5-6 см дистального отдела пищевода и пересечь все нервные волокна RzGMU.info
ГЛАВА 23. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ 117 Рис. 23.22. Проксимальная желудочная ваготомия. Несколько небольших волокон блуждающего нерва на стенке пищевода выделены и пересечены. Из-за их сра- щения с продольным мышечным слоем возникла необходимость произвести поверхностное пересечение не- скольких мышечных волокон. Некоторые ретроградные нервные волокна от нерва Latarjet пересекают на уровне вырезки. RzGMU.info
118 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Рис. 23.23. Проксимальная желудочная ваготомия. Малую кривизну желудка перитонизируют отдельными швами. При мобилизации малой кривизны для перевязки многочисленных сосудисто-нервных пучков могут развиваться гематомы и другие ее повреждения вплоть до некрозов, которые могут привести к серьезным осложнениям в послеоперационном периоде. Поэтому для про- филактики этих осложнений желательно производить перитонизацию малой кривизны. RzGMU.info
ГЛАВА 23. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ 1 19 Рис. 23.24. Проксимальнаяжелудочная ваготомия. Чтобы не оставлять дефекта между малой кривизной и краем желудочно-печеночной связки, край связки подши- вают к малой кривизне, стараясь, чтобы нервы Latarjet или ветви вороньей лапки не попадали в швы. Небольшой разрез в бессосудистой зоне желудочно-печеночной связки можно закрыть двумя-тремя швами. RzGMU.info
120 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Литература 1. Amdrup, В.М., Griffith, С.A Selective vagotomy of the parietal cell mass: 1. with preservation of the innervated antrum and pylorus. Ann. Surg, 170:207, 1969. 2. Amdrup, E., Jensen, H.E. Selective vagotomy of the parietal cell mass preserving innervation of the undrained antrum. Gastroenterology 69:552, 1970. 3. Bircher, E. Die technik der magenchirurgie enke. p. 20. Stuttgart 1925. 4. Burgh, H. Vagotomy in the treatment of peptic ulceration Postgrad. Med. J., 36:2, 1960. 5. Burgh, H. Vagotomy. Edward Arnold, London, 1964. 6. Chassin, J.L. Operative stratgey in general surgery. VoL I, p. 115. Springer-Verlag, New York, 1980. 7. De Miguel, J. Vagotomia gastrica proximal sin drenaje en el tratamiento de la ulcera duodenal. Rev. Enferm. Apar. Dig. 31:337, 1970. 8. Dragstedt, L.R., Owens, F.M. Supradiaphragmatic section of the vagus nerves in treatment of duodenal ulcer. Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 53:152, 1943. 9. Dragstedt, L.R., Owens, F.M. Jr. Supradiaphragmatic section of the vagus nerves in the treatment of duodenal ulcer. Surg. Gynecol. Obstet. 85:461, 1947. 10. Druckerman, L.J., Weinstein, V, Klingenstein, P., Colp, RA Comparative study of subtotal gastrectomy with and without infradiaphragmatic vagotomy in the surgical therapy of duodenal ulcer. Ann. Surg. 136:211, 1952. 11. Edwards, L.W., Herrington, J.L. Jr., Gate, W.R. Jr., Scott, H.W. Jr., Carhon, R.I., Phillips, R.J., Stephenson, S.E, Jr. Duodenal ulcer: Treatment by vagotomy and removal of the gastric antrum. Ann. Surg. 145:5, 1957. 12. Etala, E. Gastrectomy for peptic ulcer. Contemp. Surg. 13:21, 1978. 13. Exner, A, Schwartzmann, E. Tabische krisen ulcus ventriculi and vagus. Vienna Klin. Wochenschr. 25:1405, 1912. 14. Finney, J.M.T. Anew method ofpyforoplasry. Bull. Johns Hopkins Hosp. 13:155, 1902. 15. Franksson, C. Selective abdominal vagotomy, Acta Chir. Scand. 96:409, 1948. 16. Gledhill, T., Clark, C.G. Vagotomy for cimetidine resistant ulcer. Lancet 2:697. 1984. 17. Goligher, J.C., Pulvertaft, C.N., de Dombal, FT., Conyers, J.H., Duthie, H.L., Feather, D.B., Latchmore, A.J.C., Harrop-Shoesmith, J.H., Smiddy, F.G., Wilson-Petter, J. Five to eight year results of Leeds/York controlled trial of elective surgery for duodenal ulcer. Br. Med. J. 2:781, 1968. 18. Grassi, G. My experience of selective vagotomy in the treatment of ulcer disease. Acta. Chir. Scand. 136:423, 1970. 19. Grassi, G. The technique of proximal selective vagotomy. Chir., Gastroenterol. 5:399. 1971. 20. Grassi, G., Orecchia, C. A comparison of intraoperative tests of completeness ofvagal section. Surgery 75:155, 1974. 21. Griffith, C.A Selective gastric vagotomy. Surg. Clin. North Am. 46:367, 1966. 22. Griffith, C.A Anatomic consideration in gastroduodenal surgery, In Nyhus, L.M., Baker. R.J. (Eds.) VoL I. p. 479. Little, Brown, Boston, 1984. 23. Grimson, K.S. Surgical procedures for peptic ulcer: Critique of commitee report. Gastroenterology 24:275, 1953. 24. Harkins, H.N., Lesseph, J.E., Stevenson, J.K., Nyhus, L.M. The combined operation for peptic ulcer. Arch. Surg. 80:743, I960. 25. Harkins, H.N., Chopman, N.D., Condon, R.E., Nyhus, L.M., Stevenson, J.K., Jesseph, J.E. Combined operation: Vagotomy-antrectomy for gastroduodenal ulcer. Arch. Surg. 85:936, 1962. 26. Herrington, J.L. Jr. The pyloric antrum: The relative extent of distal gastrectomy necessary to insure its complete extirpation. Surgery 44:775, 1958. 27. Herrington. J.L. Jr., Sawyers, J.L. A 25 year experience with vagotomy-antrectomy. Arch. Surg. 106:469, 1973. 28. Herrington, J.L. Discussion ofO’Leariy, J.P., Woodward, E.R., Hollenbeck J. I. Vagotomy and drainage procedure for duodenal ulcer: The results of seventeen years’ experience. Ann. Surg. 183:613, 1976. 29. Hoile, F., Heinrich, G. Die subdiaphragmatische fundektomie. Langenbecks Arch. Klin. Chir. 293:396. 1960. 30. Hoile, F., Andresson, A Vagotomy, latest advances. Springer-Verlag, New York, 1974. 31. Jaboulay, M. La gastroenterostomie, la jejunoduodenostomie, la resection du pyfore. Arch. Prov. Chir. 1:1, 1892. 32. Jackson, R.G. Anatomic study of the vagus nerves, with a technique of transabdominal selective gastric vagus resection. Arch. Surg. 57:333, 1948. 33. Jensen, H.E.. Kjaergaard, J., Meisner, S. Ulcer recurrence two to twelve years after parietal cellvagotomy for duodenal ulcer. Surgery 94:802, 1983. 34. Johnson, H.D. Gastric ulcer: Classificaion, blood group characteristics, secretion patterns and pathogenesis. Ann. Surg. 162:996, 1963. 35. Johnston, D., Wilkinson, AR. Selective vagotomy with innervated antrum without a drainage procedure in the treatment of duodenal ulcer. Br. J. Surg. 56:626, 1969. 36. Johnston, D.. Wilkinson, AR. Highly selective vagotomy without a drainage procedure in the treatment of duodenal ulcer, Br. J., Surg. 57:289, 1970. 37. Johnston, D. Division and repair of the sphincteric mechanism at the gastric outlet in emergency operations for bleeding peptic-ulcer: A new technique for use in combination with suture ligation of the bleeding point and highly selective vagotomy. Ann. Surg. 186:723, 1977. 38. Jordan, P.H.J. Duodenal ulcers and their surgical treatment: Where did they come? Am. J. Surg. 149:2, 1985. 39. Klein, E. Left vagus section and partial gastrectomy for duodenal ulcer with hyperacidity. Ann. Surg. 90:65, 1929. 40. Latarjet, A Resection des nerfs de 1’estomac. Technique operatoire. Resultats cliniques. Bull. Acad. Natl. Med. 87:681, 1922. 41. Latajjet, A, Wortheimer, P. La vagotomie dans 1’ulcer duodenal PresseMed. 31:993, 1923. 42. Littman, A Veteran Administration cooperative study on gastric ulcer: Healing, recurrence, cancer. Gastroenterology 61:567, 1971. 43. Menguy, R., Gadacz, T., Zajtchuk, R. The surgical management of acute gastric mucosa bleeding. Arch. Surg. 99:198, 1969. 44. McGregor, D.B., Savage, L.E., McVay, C.B. Vagotomy and drainage for elective treatment of peptic ulcers. Surg. Gynecol. Obstet. 146:349, 1978. 45. Nobles, E.R. Jr. Vagotomy and gastroenterostomy Am. Surg. 32:177, 1966. 46. Nyhus, L.M., Donahue, RE., Krystosek, R.J. et aL Complete vagotomy: The evolution of an effective technique. Arch. Surg. 115:264, 1980. 47. Oberhelman, H.A Jr. Vagotomy and pyloroplasty or gastrojejunostomy. In Nora, P.F. (Ed.) Operative surgery. Ed, 3, p. 520. W.B. Saunders, Philadelphia, 1990, 48. O’Leady, J.P., Woodward, E.R., Hollenbeck, J.L, Dragstedt, L.R. Vagotomy and drainage procedure for duodenal ulcer: The results of seventeen years’ experience. Ann. Surg. 183:613, 1976. 49. Pemberton, J.H., van Heer den, J. A Vagotomy and pyloroplasty in the treatment of duodenal utceration: Long- term results. Mayo Clin. Proc. 55:14, 1980. 50. Pi-Figueras, J. Practice quirdrgica. Ed. 2, vol. II, p. 148. Salvat, Barcelona, 1986. 51. Ruding, R., Hirdes, W.H. Extent of gastric antrum and its significance Surgery 53:743, 1963. 52. Sawyers, J.L., Edwards, L.W., Herrington, J.L., Scott, H.W. Jr. Vagotomy and antrectomy for duodenal ulcer. 20th Congres de la Socicte Internationale de Chirurgie, p. 1022. Imprimerie Medicale et Scientifique, Brussels, 1963. 53. Sawyers, J.L., Herrington, J.L. Jr. Vagotomy and antrectomy. In Nyhus, L.M., Was tell, C. (Eds.) Surgery of the stomach and duodenum. Ed. 3, p. 343. Little, Brown, Boston, 1977. RzGMU.info
ГЛАВА 23. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ язв ЖЕЛУДКА и ДВЕНДДЦАПТЕРСТНОЙ кишки 121 54. Sawyers, J.L. Selective vagotomy and Pyloroplasty. In Nyhus, L.M., Baker, R.J. (Eds.) Mastery of surgery. VoL I, p. 522, Little. Brown, Boston, 1984. 55. Sawyers, J.L., Goligher, J.C. Proximal gastric vagotomy. In Scott, H.W. Jr., Sawyers, J.L. (Eds.) Surgery of the stomach, duodenum and small intestine. Ed. 2. p. 510. Blackwell. Boston, 1992. 56. Scott, H.W. Jr., Sawyers, J.L., Gobbel, W.G. Jr., Herrington, J.L. Jr., Edwards, W.H., Edwards, L.W. Vagotomy and antrectomy in surgical treatment of duodenal ulcer disease. Surg. Clin. North Am. 46:349, 1966. 57. Scott, H.W. Jr.. Sawyers, J.L., Gobbel, W.G. Jr.. Herrington, J.L., Jr. Definitive surgical treatment in duodenal ulcer disease. Curr. Probl. Surg. October 1968. 58. Schiassi, B.M. The role of the pyloroduodenal nerve supply in the surgery of duodenal ulcer. Di una cosidetta "operazione nuove" II Policlinico 54:118*3, 1937. 59. Schwartz, S.I., Ellis, H., eds. Abdominal operations. Ed. 9, vol L, p. 647. Apple ton Lange, Norwalk, CT, 1990. 60. Smithwick, R.H., Harrower, H.W., Former, D.A. Hemigastrectomy and vagotomy in the treatment of duodenal ulcer. Am. J. Surg. 101:325, 1961. 61. Smithwick, R.H., Former, D.A., Harrower, H.W. Heimgastrectomy and truncal vagotomy in the treatment of duodenal ulcer. Am. J. Surg. 127:631, 1974. 62. Thompson, J.C, Peskin, G.W. Collective review. The gastric antrum in the operative treatment of duodenal ulcer. Surg. Gynecol. Obstet. 112:205, 1961. 63. Thompson, J.C. The stomach and duodenum. In Sabiston, D.C. (Ed.) Textbook of surgery. Ed. 14, p. 756. W.B. Saunders, Philadelphia, 1981. 64. Walters, W., Lynn, T.E. Billroth I and Billroth II operations. Arch. Surg. 74:680, 1957. 65. Weinberg, J.A. Vagptomy with pyloroplasty in the treatment of duodenal ulcer. Am.. J. Gastroenterol. 21:296, 1954. 66. Weinberg, J.A. Vagotomy and pyloroplasty in the treatment of duodenal ulcer. Am. J. Surg. 92:202, 1956. 67. Welch. C.E., Rodkey, G.V, von Gryska, P., One thousand operations for peptic ulcer disease. Ann. Surg., 204:454, 1986. 68. Welch, C.E. Gastric resection for duodenal ulcer. In Scott, H.W. Jr., Sawyers, J.L. (Eds.) Gastric resection for duodenal ulcer. Ed. 2, p. 540. Blackwell, Boston, 1*3*32. 69. Woodward, E.R. Truncal vagotomy in the treatment oi duodenal ulcer. In Scott, H.W. Jr., Sawyers, J.L. (Eds.) Ed. 2, p. 497. Blackwell, Boston, 1992. RzGMU.info
Глава 24 Дренирующие желудок операции и пилоропластика Раздел F Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки ДРЕНИРУЮЩИЕ ЖЕЛУДОК ОПЕРАЦИИ И ПИЛОРОПЛАСТИКА Стволовая и селективная ваготомия значительно снижают тонус и сократительную способность мус- кулатуры желуцка, приводя к тяжелым расстройствам эвакуации. Для лечения этого осложнения Dragstecit и Owens (4, 5) дополнили стволовую ваготомию дре- нирующей операцией. Вначале это была гастроею- ностомия, позднее ее заменили пилоропластикой по Heineke -Mikulicz. Пилоропластика впервые предло- жена в прошлом веке для лечения язв двенадцати- перстной кишки. Поскольку для лечения язв две- надцатиперстной кишки эта операция оказалась не- удачной, она была забыта на много лет, до тех пор, пока ее не стали выполнять как дренирующую опе- рацию у пациентов, подвергнутых стволовой вагото- мии по поводу язв двенадцатиперстной кишки. Име- ются следующие преимущества пилоропластики по Heineke—Mikulicz перед гастроеюностомией: 1. Правильно выполненная пилоропластика обеспе- чивает достаточное дренирование желуцка. 2. Произвести ее проще, чем гастроеюностомию. 3. Пилоропластика сохраняет желудочно-дуоденаль- ную целостность, не нарушая физиологическое смешивание дуоденального, панкреатического и желчного секретов с пищей. 4. Кроме того, пилоропластика позволяет хирургу непосредственно осмотреть слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки и язву и дает возмож- ность определить размер, степень пенетрацни и на- личие мешковццных расширений (ложных дивер- тикулов), образовавшихся в результате длительного существования язвы. 5. У пациентов с кровоточащей язвой двенадцати- перстной кишки пилоропластика позволяет точ- но определить место кровотечения и осуществить местный гемостаз одним или несколькими швами (2, 9, 10, 25, 29). Как будет показано далее, существуют и другие дре- ннрущне операции кроме гастроеюностомии и пило- ропластикн по Heineke—Mikulicz. Хирург должен выб- рать метод оперативного вмешательства, который луч- ше соответствует особенностям данного пациента. Пилоропластику по Heineke—Mikulicz считают операцией выбора, и поэтому выполняют наиболее часто. В хирургической практике очень мало случа- ев, когда эту операцию нельзя произвести из-за не- достаточной подвижности тканей, чрезмерного ме- стного отека, фиброзного утолщения или деформа- ции и пилородуоденального склероза. В таких случаях следует выполнять гастроеюностомию или гастро- дуоденостомию по Jaboulay (15, 20, 24). 122 RzGMU.info
ГЛАВА 24. ДРЕНИРУЮЩИЕ ЖЕЛУДОК ОПЕРАЦИИ И ПИЛОРОПЛАСТРКА 123 Операпия Heineke—Mikulicz состоит в продольном рассечении вдоль оси желуцка передней стенки прок- симальной части двенадцатиперстной кишки, при- вратника и дистального сегмента антрального отдела с последующим поперечным ушиванием отверстия. И Heineke, и Mikulicz выполняли поперечное ушивание двух слоев — слизистого и серозно-мышеч- ного. Ушивание двухрядным швом не приводит к сте- нозу, если оно выполнено правильно. Стеноз обыч- но обусловлен техническими погрешностями при ушивании или недостаточно тщательным отбором пациентов для пилоропластики. Поперечное ушива- ние при пилоропластике по Heineke—Mikulicz не от- личается от анастомозов, выполняемых в других сег- ментах желудочно-кишечного тракта (19). Если сши- вание края слизистой желуцка с краем слизистой двенадцатиперстной кишки, так же как и серозно- мышечного слоя желуцка с краем серозно-мышеч- ного слоя двенадцатиперстной кишки, выполняется правильно Гнет складки), то нет причин для увели- чения частоты развития стриктур в послеоперацион- ном периоде по сравнению с однорядным швом. Еще один метод поперечного ушивания при пи- лоропластике по Heineke—Mikulicz предложен Weinberg (31). Он предложил однорядное попереч- ное ушивание узловыми швами через все слои, что- бы избежать излишней инверсии слизистой, которая, согласно Weinberg, при ушивании в два слоя с боль- шей степенью вероятности может привести к возник- новению стриктуры. Некоторые хирурги выполняют поперечное уши- вание однорядным швом через все слои, предложен- ное Gambee (11, 29, 30, 33) для висцеральных анасто- мозов желудочно-кишечного тракта (11). Gambee предложил так называемый стежок Gambee, который будет описан позднее, для предотвращения излиш- ней инверсии слизистой, которая может возникать при однослойном ушивании через все слои. Целью стеж- ка Gambee является соединение слизистого слоя од- ной стороны со слизистым слоем другой стороны, и серозно-мышечного слоя одного края с серозно- мышечным слоем противоположного. Это значит, что посредством применения шва Gambee пытаются до- стичь таких же результатов, как при двухслойном уши- вании. Некоторые хирурги выполняют ушивание по- перечно в одной плоскости, используя экстраслизис- тые швы, а не прошивание через все слои. В медицинской литературе описано множество вариантов пилоропластики по Heineke—Mikulicz, редко используемых в настоящее время. Один из них— метод Judd (16—18). Этот метод использовал- ся при лечении язв передней стенки луковицы две- надцатиперстной кишки. Язву передней стенки ис- секали, выполняя продольный разрез через желудок, привратник и луковицу двенадцатиперстной кишки, а затем производили поперечное ушивание класси- ческим способом. Обычно для ушивания пилоротомического отвер- стия по Heineke—Mikulicz используют сшивающий аппарат ТА 55. Однако если ткани недостаточно под- вижны и эластичны, применять его нельзя. Продольный разрез при операции по Heineke— Mikulicz не должен быть слишком длинным, так как это может привести к натяжению при поперечном сшивании. Чтобы пилоропластика была выполнена без натяжения, обычно достаточно разреза 5 см в длину: 2 см в сторону двенадцатиперстной кишки и 3 см в сторону желуцка. Разрез в сторону желуцка должен быть всегда длиннее, так как желудок под- вижнее, чем двенадцатиперстная кишка. Есть ли необходимость в мобилизации по Vautrin— Kocher при выполнении пилоропластики по Heineke— Mikulicz? В большинстве случаев необходимости в мобилиза- ции по Vautrin—Kocher нет, и большинство хирургов ее не производит. Однако частичная мобилизация двенад- цатиперстной кишки облегчает ее сближение, позво- ляя сшивать без натяжения. Полная мобилизация две- надцатиперстной кишки при пилоропластике по Heineke—Mikulicz редко бывает необходимой, но, как будет показано далее, она совершенно необходима при гастродуоденостомпп по Jaboulay (15) и пилоропластике по Finney (8). Когда завершено поперечное ушивание пилоротомического отверстия, линию шва необходимо укрыть жизнеспособным сегментом большого сальни- ка. Оментопластпку выполняют для предотвращения «пршшпанпя» линии швов к нижней поверхосгп пече- ни и перегиба двенадцатиперстной кишки, что может привести к симптомам кишечной непроходимости. Когд а выполнена оментопластпка, фиксируется сатьник, а не линия швов двенадцатиперстной кишки, при этом уменьшается возможность перегиба. Роль оментоплас- тики для защиты швов от несостоятельности сомни- тельна (3). Выполняя оментопластпку, необходимо сле- дить за тем, чтобы избранный сегмент сальника был хорошо васкуляризирован и полностью покрывал всю линию швов. Швы, уцержпващпе сальник на месте, не должны быть слишком тугими во избежание некроза. Когда следует выполнять пилоропластику: до или после стволовой ваготомии? Пилоропластику следует выполнять после вагото- мии во избежание возможного инфицирования сре- достения. Хорошо известно, что язвы двенадцатипер- стной кишки обычно связаны с гиперхлоргпдрией, обеспечивающей стерильность содержимого желуцка. В настоящее время из-за использования Н,-блока- торов pH в желуцке обычно повышается, что умень- шает бактерицидное действие желудочного сока и способствует инфицированию (10). У пациентов с массивным кровотечением порядок проведения опе- рации изменяют. Сначала останавливают кровоте- чение для стабилизации состояния пациента, затем выполняют пилоропластику, а вслед за ней — ваго- томию. Таким пациентам назначают антибиотики до операции, в течение операции и после нее (10). После пилоропластики по Heineke—Mikulicz из- гибы двенадцатиперстной кишки изменяются, давая рентгенологическое изображение, симулирующее на- личие язвы. Пациентам необходимо сообщить об этом, чтобы избежать ошибки при интерпретации данных рентгенологического исследования. СФИНКТЕРОПЛАСТИКА С РЕЗЕКЦИЕЙ ПЕРЕДНЕГО СЕГМЕНТА ПРИВРАТНИКА: ПЕРЕДНЯЯ ГЕМИПИЛОРЭКТОМИЯ Резекция передней половины мышпы привратника со сшиванием передней стенки желуцка с передней стен- 9 Зак.3093 RzGMU.info
124 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ кой двенадцатиперстной кишки была предложена в ка- честве замены пилоропластики по Heineke—Mikulicz. Резекцию переднего сегмента мышцы привратника можно выполнить субмукозно. без вскрытия просве- та желуцка и двенадцатиперстной кишки (передняя под слизистая гемипилорэктомия) (1), или с полной резекцией этой стенки (открытая передняя гемипи- лорэктомия) (13). Переднюю подслпзистую и откры- тую гемипилорэктомию не часто выполняют вместе со стволовой ваготомией. Этот метод чаще использу- ется при эзофагогастрэктомпях плп в случаях, когда выполнена проксимальная желудочная ваготомия и есть сомнения в проходимости привратника. Операция Jaboulay (15) в действительности явля- ется гастродуоденостомией, а не пилоропластикой. Ее выполняют редко, обычно у пациентов, которым нельзя выполнить пилоропластику по Heineke— Mikulicz. Операция Finney — также желудочно-дуоденаль- ный анастомоз, с дополнительным разрезом сфинктера привратника. В настоящее время ее вы- полняют редко. Пилоромиотомия по Ramstedt (27) не имеет по- казаний к применению со стволовой ваготомией и используется только при врожденной гипертро- фии привратника. RzGMU.info
ГЛАВА 24. ДРЕНИРУЮЩИЕ ЖЕЛУДОК ОПЕРАЦИИ И ПИЛОРОПЛАСТИКА 125 Рис. 24.1 . ПилоропластикапоHeineke-Mikulicz. На иллюстрации показана мобилизация по Vautrin-Kocher. Первый ассистент захватывает двенадцатиперстную кишку и слегка подтягивает ее вниз и влево. Ручная тракция лучше, чем с применением инструментов, так как меньше опасность повреждения стенки двенадцатиперстной кишки. Брюшину рядом с наружным краем двенад- цатиперстной кишки рассекают ножницами, продолжая подтягивать кишку. Длина разреза зависит от местных условий. Когда брюшина рассечена, разделение продолжают глубже, пересекая ножницами бессосудистую мембрану, соединяющую двенадцатиперстную кишку сзабрюшинным пространством. Некоторые хирурги про- изводят пальцевое разделение. Необходимость выполнения мобилизации по Vautrin-Kocher при пилоропластике по Heineke-Mikulicz возни- кает не всегда, но у некоторых пациентов она может оказаться полезной. RzGMU.info
126 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Рис. 24.2. ПилоропластикапоHeineke-IVlikulicz. Когда двенадцатиперстная кишка частично мобилизо- вана, накладывают два шва-держалки для осуществле- ния тракции в противоположных направлениях: один — на верхний край привратника, адругой— на нижний. Чтобы выполнить продольный разрез, совпадающий с осью желудка, определяют среднюю точку между двумя швами-держалками, как показано на иллюстрации. Длина разреза около 5 см: 2 см со стороны двенад- цатиперстной кишки и 3 см — со стороны желудка. Рис. 24.3. Пилоропластика по Heineke-Mikulicz. Выполнен продольный разрез, открывающий просвет желудка и двенадцатиперстной кишки. Кровоточащие сосуды в стенке перевязывают. Обычно видна пилори- ческая вена Мауо, идущая субсерозно по направлению к привратнику. RzGMU.info
ГЛАВА 24. ДРЕНИРУЮЩИЕ ЖЕЛУДОК ОПЕРАЦИИ И ПИЛОРОПЛАСТИКА 127 Рис. 24.4. Пилоропластика по Heineke-Mikulicz. Осуществляют тракцию за ранее наложенные швы- держалки: продольный разрез превращают в попе- речный, как показано на рисунке. Рис. 24.5. Пилоропластика по Heineke-Mikulicz. Отверстие в просвете двенадцатиперстной кишки используют для исследования слизистой оболочки кишки и язвы. Чтобы определить, имеется ли ниже в двенадцатиперстной кишке стеноз, пропущенный при дооперационном обследовании, следует выпол- нить пальцевое исследование просвета кишки в дис- тальном направлении, как показано на рисунке. При наличии стеноза пилоропластика по Heineke-Mikulicz противопоказана, в этом случае производят гастро- еюнопластику или пилоропластику по Finney. Если пациент имеет кровоточащую язву, следует осуще- ствить местный гемостаз хлопковыми U-образными швами, накладываемыми глубоко поддноязвы. Иног- да может понадобиться более двух U-образных швов. У пациентов с кровоточащей дуоденальной язвой, у которых кровоточащая артерия относится к гастро- дуоденальному артериальному комплексу, необхо- димо производить гемостаз no Berne и Rosoff. Гемо- статические швы должны быть нерассасывающим и- ся, адекватного калибра и выполняться достаточно прочной иглой. RzGMU.info
128 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Рис. 24.6. Пилоропластика по Heineke-Mikulicz. Поперечное ушивание пилоротомического отверстия выполняют в два слоя, слизистый и серозно-мышеч- ный. Слизистый слой ушивают хромированным кет- гутом (2-0). Накладывают три направляющих шва: на верхний, нижний края и в средней точке разреза. Затем накладывают остальные швы, завершая уши- вание слизистого слоя. Рис. 24.7. Пилоропластика по Heineke-Mikulicz. Слизистый слой ушит и серозно-мышечный слой уши- вается узловыми хлопковыми, шелковыми или синте- тическими нерассасывающимися швами. Три направ- ляющих шва используют таким же образом, как и при ушивании слизистой. RzGMU.info
ГЛАВА 24, ДРЕНИРУЮЩИЕ ЖЕЛУДОК ОПЕРАЦИИ И П4ЛОРОПЛДСТИКА 129 Рис. 24.8. Пилоропластика по Heineke-Mikulicz. С помощью приема, показанного на рисунке, подтверждают адекватность сфинктеропластики. RzGMU.info
130 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Рис. 24.9. Пилоропластика по Heineke-Mikulicz. Рекомендуется укрыть линию швов хорошо васкуляризированной прядью большого сальника. Швы, фиксирую- щие сальник к гастродуоденальной зоне не следует завязывать слишком плотно во избежание возникновения некрозов. Оментопластика— превентивная мера. Ушитая двенадцатиперстная кишка имеет тенденцию к сра- щению с нижней поверхностью печени, приводя в некоторых случаях к перекручиванию и симптомам непро- ходимости. Укрытие линии швов сальником предотвращает непосредственное сращение и возможные по- следствия. RzGMU.info
ГЛАВА 24. ДРЕНИРУЮЩИЕ ЖЕЛУДОК ОПЕРАЦИИ И ПИЛОРОПЛАСТИКА 131 Рис.24.10. Пилоропластикапо Heineke- Mikulicz однорядным швом. Weinberg предложил использовать для пилоропласти- ки по Heineke-Mikulicz однорядный шов через все слои. Цель метода Weinberg— избежать вворачива- ния слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки и возможного развития стриктуры. На иллюстрации показано, что швы накладывают через все слои после наложения двух направляющих швов. Рис. 24.11. Пилоропластика по Heineke-Mikulicz швом Gambee. Поперечное ушивание пилоротомического отверстия по Heineke-Mikulicz может быть выполнено с исполь- зованием швов через все слои по Gambee. Эти швы были предложены Gambee для однорядных анасто- мозов желудочно-кишечного тракта с целью сближе- ния слизистой одной стороны со слизистой другой сто- роны, а также для сближения серозно-мышечных лист- ков обеих сторон. Легче понять швы Gambee, рассматривая вставку. Проведя иглу через всю стен- ку желудка, ее удерживают рядом с краем, чтобы про- вести ее только через слизистую, мышечный слой сли- зистой, подслизистый слой. После этого ее опять вы- нимают и затем проводят через противоположный край двенадцатиперстной кишки в обратном поряд- ке, проводя сначала через подслизистый слой, мы- шечный слой слизистой и слизистую. Затем иглу про- водят через все слои стенки двенадцатиперстной киш- ки от слизистой до серозной оболочки. Швы не завязывают, пока все они не будут наложены. Швы накладывают сначала по краям, затем в середине, азатем остальные швы. При использовании этой ме- тодики достигается такое же хорошее сопоставление слизистых желудка и двенадцатиперстной кишки, как и обоих серозно-мышечных листков. RzGMU.info
132 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Рис. 24.12. Пилоропластика по Heineke- Mikulicz однорядными экстраслизистыми швами. На иллюстрации показано ушивание пилоротомиче- ского отверстия по Heineke-Mikulicz в один слой экст- раслизистыми швами. Рис. 24.13. Передняя подслизистая гемипилорэктомия (закрытая гемипилорэктомия). Один шов накладывают на верхний, а другой — на ниж- ний край привратника. Прерывистой линией показан овал, в пределах которого ткань резецируют без вскры- тия просвета желудка и двенадцатиперстной кишки. RzGMU.info
ГЛАВА 24 ДРЕНИРУЮЩИЕ ЖЕЛУДОК ОПЕРАЦИИ И ПИЛОРОПЛАСТИКА 133 Рис. 24.14. Передняя подслизистая гемипилорэктомия (закрытая гемипилорэктомия). Ткань резецируют до подслизистого слоя. Нижний ко- нец овального сегмента ткани захватывают зажимом Babcock и подтягивают его вверх, для отделения пи- лорической мышцы от подслизистого слоя. Если в хо- де этого отделения слизистую перфорируют, ее уши- вают шелковыми или хлопковыми швами. Рис. 24.15. Передняя подслизистая гемипилорэктомия (закрытая гемипилорэктомия). Когда передняя половина привратника резецирова- на, выполняют гемостаз и начинают ушивание сероз- но-мышечного слоя хлопковыми, шелковыми или син- тетическими нерассасывающимися узловыми швами. На вставке дано схематичное изображение этой опе- рации. RzGMU.info
134 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Рис. 24.16. Открытая передняя гемипилорэктомия. Резекцию переднего сегмента привратника можно вы- полнить, вскрыв просвет желудка и двенадцатиперстной кишки. Швы накладывают на верхний и нижний края при- вратника для осуществления тракции в противоположных направлениях. Прерывистой линией показан овальный сегмент тканей, который предстоит резецировать. Рис. 24.17. Открытая передняя гемипилорэктомия. Серозно-мышечный слой рассечен скальпелем вдоль от- меченного овала. Передняя стенка рассечена скальпе- лем до вскрытия просвета. Резекцию всего овала ткани, включая серозно-мышечный слой, привратник и слизис- тую оболочку, выполняют, как показано на рисунке. RzGMU.info
ГЛАВА 24. ДРЕНИРУЮЩИЕЖЕЛУДОК ОПЕРАЦИИ И ПИЛОРОПЛАСТИКА 135 Рис. 24.18. Открытая передняя гемипилорэктомия. Желудочно-кишечная стенка ушита в два слоя как при пилоропластике по Heineke-Mikulicz. На иллюстрации показано, как накладывается ряд серозно-мышечных швов после ушивания слизистой хромированным кетгу- том 2-0. Рис. 24.19. Открытая передняя гемипилорэктомия. Когда ушивание завершено, производят оментопласти- ку по ранее описанной методике. RzGMU.info
136 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Рис. 24.20. Пилоропластика по Finney. Для пилоропластики по Finney необходимо выполнить ши- рокую мобилизацию двенадцатиперстной кишки и подже- лудочной железы по Vautrin-Kocher. Дополнительно долж- ны быть выполнены перевязка и резекция желудочно-толс- токишечной связки от большой кривизны антрального отдела. Наложены три шва-держалки: один— на верхний край привратника, другой— на медиальной границе ни- сходящей части двенадцатиперстной кишки на расстоя- нии около 6-7 см от привратника, третий шов— рядом с большой кривизной антрального отдела на 6-7 см про- ксимальнее привратника. Рис. 24.21. Пилоропластика по Finney. Тракцию вверх осуществляют за шов на привратнике и вниз— за швы-держалки на двенадцатиперстной кишке и антруме. Это позволяет одновременно привести в па- раллельную позицию нисходящую часть двенадцати- перстной кишки и антрум, так чтобы они соприкасались друг с другом. Задняя серозно-мышечная линия швов дли- ной 5-6 см наложена между нисходящей частью двенад- цатиперстной кишки и антральным отделом с использо- ванием хлопковых, шелковых или синтетических нерас- сасывающихся нитей. Швы наложены рядом с внутренним краем двенадцатиперстной кишки и рядом с большой кри- визной антрального отдела. Прерывистой линией пока- зано, где будет выполнен перевернутый U-образный раз- рез через двенадцатиперстную кишку, привратник и ант- ральный отдел желудка. RzGMU.info
ГЛАВА 24. ДРЕНИРУЮЩИЕ ЖЕЛУДОК ОПЕРАЦИИ И ПИЛОРОПЛАСТИКА 137 Рис. 24.22. Пилоропластика по Finney. Рассечены двенадцатиперстная кишка, привратники ант- рум. Внутренний край дугообразного разреза ушивают узловыми швами через все слои хромированным кетгу- том 2-0. Можно ушивать его и непрерывным швом. Рис. 24.23. Пилоропластика по Finney. Передний (наружный) край дугообразного разреза уши- вают через все слои. RzGMU.info
138 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Рис. 24.24. Пилоропластика по Finney. Пилоропластику завершают наложением переднего ряда серозно-мышечных швов. RzGMU.info
ГЛАВА 24. ДРЕНИРУЮЩИЕЖЕЛУДОК ОПЕРАЦИИ И ПИЛОРОПЛАСТИКА 139 Рис. 24.25. Гастродуоденостомия по Jaboulay. Оперируя по Jaboulay, необходимо выполнить пол- ную мобилизацию по Vautrin-Kocher, а также пере- вязку и резекцию желудочно-ободочной связки от большой кривизны антрума. Тракцию осуществляют швами, наложенными на верхний край привратника, внутренний край двенадцатиперстной кишки, на 6- 7 см дистальнее привратника, и на большую кривиз- ну антрального отдела желудка, на 6-7 см прокси- мальнее привратника. Двумя прерывистыми линиями показаны расположение и длина разрезов, которые следует произвести на двенадцатиперстной кишке и антральном отделе желудка. При этой операции привратник не пересекают, и в этом состоит ее отли- чие от пилоропластики по Finney. Рис. 24.26. Гастродуоденостомия по Jaboulay. Наложен задний ряд серозно-мышечных узловых швов длиной 6 или 7 см. Разрезы длиной около 5 см сдела- ны вблизи внутреннего края двенадцатиперстной кишки и вблизи большой кривизны антрального отде- ла желудка. Заднюю губу формируемого анастомоза ушивают узловыми швами. Можно ушивать его и не- прерывными швами. ЮЗак.3093 RzGMU.info
140 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Рис. 24.27. Гастродуоденостомия по Jaboulay. Переднюю губу формируемого анастомоза ушивают узловыми швами через все слои. Рис. 24.28. Гастродуоденостомия по Jaboulay. Гастродуоденостомия по Jaboulay завершена, обес- печивая достаточное сообщение между желудком и двенадцатиперстной кишкой. Операция по Jaboulay не подразумевает пересечения привратника и поэто- му может быть показана в случаях, когда пилороплас- тика невыполнима. RzGMU.info
ГЛАВА 24. ДРЕНИРУЮЩИЕ ЖЕЛУДОК ОПЕРАЦИИ И ПИЛОРОПЛАСТИКА 141 Литература 1. Aust, L.B. A new technique for pyloroplasty. Surgery 53:309, 1963. 2. Berne, CJ., Rosoff, L. Peptic ulcer perforation of the gastroduodenal artery complex. Ann. Surg. 169:143, 1969. 3. Chassin, J.L. Operative strategy in general surgery. Vd. [, p. 133. Springer-Verlag, New York, 1980. 4. Dragstedt, L.R., Owens, F.M. Jr. Supradiaphragmatic section of the vagus nerves in the treatment of duodenal ulcer. Proc. Soc. Exp. Bid. Med. 53:152, 1943. 5. Dragstedt, L.R. Vagotomy and gastroenterostomy or pyloroplasty. Present technique. Surg. Clin. North Am. 41:23, 1961. 6. Dragstedt, L.R., Lulu, D.J. Truncal vagotomy and pyloroplasty. Critical evaluation of one hundred cases. Am. J. Surg. 128:344, 1974. 7. Feggetter, G.Y, Pringle, R. The long term results of bilateral vagotomy and gastrojejunostomy for chronic duodenal ulcer. Surg Gynecol. Obstet. 116:175, 1963. 8. Finney J.M.T A new method of pyloroplasty. Bull. Johns Hopkins Hosp. 13:155, 1902. 9. Foster, J.H. Pyloroplasty, vagotomy and suture-ligation for bleeding duodenal ulcer. In Nyhus, L.M., Baker, R.J. (Eds.) Mastery of surgery. Ed. 2, vol. I, p. 696. Little, Brown, Boston, 1992. 10. Fromm, D. Gastrointestinal surgery. Vd. I, p. 254, Churchill Livingstone, New York, 1985. 11. Gambee, L.P A single layer open intestinal anastomosis applicable to the small as well as the large intestine. West. J. Surg. 59:1, 1951. 12. Hoerr, S.O. Evaluation of vagotomy with gastroenterostomy performed for chronic duodenal ulcer. Report based on five years follow-up of 145 patients. Surgery 38:149, 1955. 13. Hoile, F, Anderson, S. Vagotomy, latest advances. P. 198. Springer-Verlag, New York, 1974. 14. Hollender, L.F., Keller, D. Pyloric Drainage. In Becker, H.D., Herfath, C, Lierse, W., Schreiber, H.W. (Eds.) Surgery of the stomach. P. 229. Springer-Verlag, Berlin 1986. 15. Jaboulay, M. La gastro-enterostomie, La jejuno- duodenostomie, la resection du pylore. Arch. Prov. Chir. Paris 1:1, 1892. 16. Judd, E.S. Excision of ulcer of duodenum. Lancet 1381, 1922. 17. Judd, E.S., Nagel, G.W. Excision of ulcer of duodenum. Surg. Gynecol. Obstet. 45:17, 1927. 18. Judd, E.S., Tanska, K. Technique of pyloroplasty for duodenal ulcer. Ann. Surg. 162:946, 1965. 19. Madden, J.L. Abdominal wall hernias, P. 264. W.B. Saunders, Philadelphia. 1989. 20. Maingot, R. Vagotomy and gastrojejunostomy for duodenal ulcer. Ed. 7, vol. I, p. 341. Apple ton Century Crofts, New York, 1980. 21. Misalaret, J. A propos de la pyloroplastie associee a une vagotomie. Mem. Acad. Chir. 90:264, 1964. 22. Mikulicz, J., Zur operativen behandlung des stenosierenden magengeschwures. Arch. Klin, Chir. 37:79, 1888. 23. Nobles, E.R.Jr. Vagotomy and gastroenterostomy. Am. Surg. 32:177, 1966. 24. Oberhelman, HA. Jr. Vagotomy and pyloroplasty or gastrojejunostomy. In Nora, P.F. (Ed.) Operative surgery. Ed. 3, p. 520. W.B, Saunders. Philadelphia, 1990. 25. Pi-Figueras, J. Practica quirurgica. Ed. 2, vol. II, p. 102. Salvat, Barcelona, 1986. 26. Raymond, J. L'operation de Judd associe a la vagotomie dan le traitement des ulceres duodenaux. Arch. Mai. Appar. Dig. 51:1250, 1962, 27. Reyes, H.M. Congenital pyloric stenosis and duodenal obstruction. In Nyhus, L.M. Baker. R.J. (Eds.). Mastery of surgery. Ed. 2, vol. I, p. 705. Little, Brown, Boston, 1992. 28. Ruddell, W.SJ., Axon, A.T.R., Findlay, J.M. et ai. Effect of cimetidine on the gastric bacterial flora. Lancet 1:672, 1980. 29. Sawyers, J.L. Selective vagotomy and pyloroplasty. In Nyhus, L.M., Baker, R.J. (Ed.) Mastery of surgery. Ed. 2. vd. I, p. 672. Little, Brown, Boston, 1992. 30. Sawyers, J.L. Selective gastric vagotomy. In Scott, H.W. Jr., Sawyers, J.L. (Eds.) Surgery of the stomach, duodenum and small intestine. Ed. 2, p. 503. Blackwell, Boston. 1992. 31. Weinberg, J.A. Vagotomy with pyloroplasty in the treatment of duodenal ulcer, surgical aspects. Am. J. Gastroenterol. 21:296. 1954. 32. Weinberg, J A. Modified Heineke-Mikulicz pyloroplasty with vagotomy for treatment duodenal ulcer. In Maingot, R. (Ed.). Abdominal operations. Ed. 7. vd. I. p. 325. Appleton Century Crofts, New York, 1980. 33. Zinner, M.J. Atlas of gas trie surgery. P. 16. Churchill Livingstone. New York. 1992. RzGMU.info
Глава 25 Гастроеюностом ия Раздел F Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки Гастроеюностомия — хирургическое вмешательство, часто применявшееся в начале 20 века в лечении яз- венной болезни двенадцатиперстной кишки. С тече- нием времени от этой операции постепенно отказа- лись из-за частого развития язв анастомоза. В 1943 г. Dragstedt предложил для лечения язвы двенадцати- перстной кишки стволовую ваготомию, впоследствии дополненную гастроеюностомией как дренирующей операцией. Из-за тяжелых нарушений моторной функции желудка, вызываемых ваготомией, гастро- еюностомия вскоре была вытеснена пилоропласти- кой по Heineke—Mikulicz. Гастроеюностомия сохра- нила свое значение для тех больных, у которых пи- лоропластика невыполнима. Кроме того, гастроеюностомия применялась как паллиативная дренирующая операция у больных с неоперабельным раком пилороангрального отдела желуцка, раком под- желудочной железы и периампулярным раком с не- проходимостью или угрожающей непроходимостью двенадцатиперстной кишки. Первая гастроеюностомия была выполнена в Вене (Австрия) в 1881 г. Anton Wolfler (13), учеником Billroth. Wolfler оперировал больного со стенозиру- ющим раком пилороантрального отдела желуцка и ре- шил закрыть живот, полагая случай неоперабельным. В этот момент другой ученик Billroth, Nicoladoni, предложил выполнить шунтирующую операцию, и Wolfler согласился. Он выполнил операцию, про- ведя длинную петлю тощей кишки впереди большо- го сальника и поперечной ободочной кишки, чтобы создать ее анастомоз с передней стенкой желуцка. Эта операция известна под названием передней впереди- ободочной гастроеюностомии. Она также называет- ся гастроеюностомией по Wolfler или по Wolfler- Nicoladoni (включая автора идеи операции). В 1885 г. сам Billroth (6) предложил другую мето- дику гастроеюностомии, проводя петлю тонкой киш- ки через брыжейку поперечной ободочной кишки, затем через желудочно-ободочную связку и анасто- мозируя ее с передней стенкой желуцка. Эта мето- дика известна под названием передней позадиобо- дочной гастроеюностомии. В том же 1885 г. другой ученик Billroth, von Hacker (12) предложил осуществить гастроеюностомию наи- более коротким путем, накладывая анастомоз с зад- ней стенкой желуцка позади поперечной ободочной кишки через ее брыжейку. Операция von Hacker из- вестна как задняя позадиободочная гастроеюносто- мия. Эти три методики гастроеюностомии, предло- женные в 19 веке, подверглись многочисленным мо- дификациям и выполняются сейчас, но с различной частотой. Наиболее часто выполняемой операцией является, несомненно, задняя позадиободочная га- строеюностомия, хотя не доказано, что она имеет какие-либо преимущества перед другими перед дру- гими операциями при технически безупречном их выполнении. Не было продемонстрировано фунх- 142 RzGMU.info
ГЛАВА 25. ГАСТРОЕЮНОСТОМИЯ 143 циональных различий между задним, передним и кра- евым анастомозами или наложением анастомоза в вертикальном, горизонтальном или косом направ- лении (5). Однако единодушно признается, что при язвах двенадцатиперстной кишки желательно накла- дывать анастомоз вблизи привратника, не далее, чем в 5—7 см от него (2, 3, 8, 14, 15). При раке пилороант- рального отдела желудка анастомоз должен быть наложен как можно дальше от привратника и опу- холи, чтобы избежать ранней рецидивирующей об- струкции (10, 11, 15). Заднюю позадиободочную гастроеюностомию, которую предпочитают хирурги (3, 5, 10, 11), можно выполнить почти всегда. Исключение составляют ситуации с очень короткой брыжейкой поперечной ободочной кишки, или у очень тучных больных, или когда желудок расположен очень высоко, а также, если брыжейка поперечной ободочной кишки вмес- то обычного варианта кровоснабжения имеет мно- гочисленные кровеносные сосуды, что затрудняет нахождение бессосудистой зоны, через которую вы- полняется анастомоз. У некоторых больных невоз- можность наложения позадиободочного анастомоза обусловлена перенесенным ранее панкреатитом. У этих больных сальниковая сумка может быть час- тично или полностью облитерирована. В этих слу- чаях операцией выбора должна стать передняя впе- редиободочная гастроеюностомия. ДИАМЕТР ОТВЕРСТИЯ АНАСТОМОЗА Нет необходимости оставлять слишком большое отверстие анастомоза, так как эвакуация из желудка регулируется диаметром отводящей петли тонкой кишки, а не диаметром нового отверстия (3). Мно- гие хирурги полагают, что отверстие анастомоза не должно быть более 4 см в диаметре (2, 4. 11). другие допускают и меньший диаметр (2, 3, 14). Однако сле- дует помнить, что в зоне анастомоза часто наблю- дается воспалительная отечность тканей, и при ма- лом диаметре анастомоза это может привести к на- рушению эвакуации. Во избежание подобных осложнений авторы предпочитают формировать же- лудочно-тощекишечный анастомоз диметром не менее 6 см. Завершив наложение анастомоза, хирург должен проверить его проходимость, введя два паль- ца через созданное отверстие. При наложении гастроеюноанастомоза с антраль- ным отделом или большой кривизной желуцка у боль- ных с дуоденальной язвой следует помнить о частом сращении стенки желудка с поперечной ободочной кишкой. Эти сращения следует осторожно разделить, чтобы не повредить сосуды, и аккуратно наложить анастомоз. ИДЕНТИФИКАЦИЯ ПЕРВОЙ ПЕТЛИ ТОНКОЙ КИШКИ Дуоденоеюнальный переход фиксирован слева от второго поясничного позвонка. Необходимо безоши- бочно определить местонахождение связки Treitz. Следует помнить, что дуоденоеюнальный переход расположен сразу под брыжейкой поперечной обо- дочной кишки. Последнюю пальпируют развернутой кверху ладонью правой руки. Первую петлю тонкой кишки можно осторожно натянуть, чтобы убедить- ся, что она фиксирована связкой Трейтца. У боль- ных с многочисленными спайками вследствие ранее перенесенных операций особенно важно найти именно первую петлю тощей кишки, чтобы по ошиб- ке не захватить более дистальную петлю тощей или подвздошной кишки, что может повлечь за собой тя- желые послеоперационные осложнения. Обнаружив первую петлю тощей кишки, связку Трейтца рассе- кают, чтобы укоротить анастомозируемую петлю тощей кишки. Следует помнить, однако, что слиш- ком короткая петля кроме натяжения анастомоза может приводить к его перегибу или ротации. При задней позадиободочной гастроеюностомии длина приводящей петли не должна превышать 10—15 см. Некоторые хирурги предпочитают даже более корот- кое расстояние 8—10 см (2, 3, 14). ГАСТРОЕЮНАЛЬНЫЙ АНАСТОМОЗ: С ЗАЖИМАМИ ИЛИ БЕЗ? Накладывать анастомоз с помощью зажимов или без — этот вопрос является объектом дискуссий на протяжении многих лет, однако спор продолжается. Наложение гастроеюноанастомоза с помощью атрав- матических эластичных зажимов позволяет осуще- ствить «чистую» операцию. Не доказано, что атрав- матические зажимы, используемые при наложении анастомозов, изменяют жизнеспособность анасто- мозируемых органов. Автор, выполняя гастро- еюностомию, всегда использует двойной зажим Finochietto, — и с отличными результатами. АНАСТОМОЗ МЕЖДУ ПРИВОДЯЩЕЙ И ОТВОДЯЩЕЙ ПЕТЛЕЙ При впередиободочных анастомозах следует исполь- зовать длинную петлю тощей кишки. У пациентов с пониженным питанием и малым количеством жира в большом сальнике длина петли тощей кишки со- ставляет обычно 20—25 см от дуоденоеюнального перехода. У тучных больных с заполненным жиром большим сальником длина приводящей петли со- ставляет 35—40 см от дуоденоеюнального перехода. Когда хирурги впервые стали накладывать впере- диободочные гастроэнтероанастомозы на длинной петле, они часто накладывали анастомоз между при- водящей и отводящей петлей. Он носит название еюноеюностомии по Брауну (Braun) по имени его первого исполнителя (6). Анастомоз Брауна, нало- женный при впередиободочной гастроеюностомии по поводу дуоденальной язвы, может способствовать развитию язв анастомоза. В настояшее время веро- ятность развития язвы анастомоза уменьшилась бла- годаря одновременно выполняемой стволовой ваго- томии. Тем не менее, при дуоденальных язвах сле- дует избегать наложения Брауновского соустья. Если больным с раком пилороантрального отдела желуд- ка, раком головки поджелудочной железы и периам- RzGMU.info
1 44 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ пулярным раком выполняется паллиативная гастро- еюностомия, нет смысла избегать наложения анас- томоза по Braun. Продолжительность их жизни ко- ротка. а язвы анастомоза наблюдаются редко, так как у больных с такой патологией нет предрасположен- ности к развитию язв анастомоза. позадиободочного анастомоза приводящую петлю располагают со стороны малой кривизны, а отводя- щую — на большой кривизне. Формируя горизон- тальный анастомоз, приводящую петлю необходимо поместить в проксимальном отделе желуцка (кардия), а отводящую— вдистальном (привратник). АСПИРАЦИЯ ЖЕЛУДОЧНОГО СОДЕРЖИМОГО У больных с пилородуоденальным стенозом должна быть проведена адекватная предоперационная под- готовка с аспирацией желудочного содержимого зон- дом Levine. У больных без стеноза привратника же- лудочный зонд вводят в операционной после введе- ния больного в наркоз. ШОВ ГАСТРОЕЮНОАНАСТОМОЗА: ОДНО- ИЛИ ДВУХРЯДНЫЙ? Автор при гастроеюностомиях всегда использует даухрядный шов. Первый ряд швов соединяет сли- зистую желуцка и тощей кишки, второй ряд соеди- няет серозно-мышечные слои. Слизистые оболочки сшивают хромированным кетгутом 2—0 или синте- тическим рассасывающимся материалом. Многие хирурги используют однорядный шов с очень хоро- шими результатами. Расположение приводящей и отводящей петель тощей кишки зависит от вида выполняемого анасто- моза. При формировании заднего вертикального ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ Задняя позадиободочная гастроеюностомия Эту операцию выполняют наиболее часто. Первую петлю тощей кишки анастомозируют с задней стен- кой желуцка через окно в брыжейке поперечной обо- дочной кишки (4. 6. 10—12. 15). Анастомоз может быть выполнен в вертикальном, горизонтальном или косом направлении, около большой кривизны же- луцка или прямо на ней. У больных с дуоденальной язвой рекомендуется накладывать гастроеюноана- стомоз около привратника. Обычно используют сре- динный разрез от мечеввдного отростка до пупка, поскольку он адекватен при паллиативной гастро- еюностомии по поводу неоперабельного стенозиру- ющего рака желудка, головки поджелудочной желе- зы и периампулярной зоны. Поскольку продолжи- тельность жизни у этих больных невелика и язвы анастомоза развиваются крайне редко, нет необхо- димости производить этим больным ваготомию. Если больному с дуоденальной язвой в ходе вме- шательства планируется выполнить стволовую ваго- томию, разрез следует расширить на 4—6 см ниже пупка. Иногда для расширения операционного поля приходится резецировать мечевидный отросток. RzGMU.info
ГЛАВА 25. ГАСТГОЕЮНОСТОМИЯ 145 Рис. 2 5.1. Задняя позадиободочная гастроеюностомия. Паллиативную гастроеюностомию не следует выполнять вблизи привратника. Но «больных с дуоденальной яз- вой рекомендуется располагать анастомоз на 5-7 см проксимальнее привратника. Вскрыв брюшину, необходимо произвести ревизию органов брюшной полости и подтвердить наличие язвы двенадцатиперстной кишки, а также патологических изменений, препятствующих выполнению пилоропласти- ки, которая является предпочтительной дренирующей операцией. Хирург также должен убедиться в отсутствии препятствий к наложению заднего позадиободочного анастомоза. При наличии противопоказаний следует вы- полнить передний впередиободочный анастомоз. При отсутствии противопоказаний к задней позадиободочной гастроеюностомии брыжейку поперечной обо- дочной кишки натягивают кверху, осматривают ее нижнюю поверхность и находят первую петлю тощей кишки. Затем рассекают связку Трейтца, чтобы укоротить приводящую петлю тощей кишки. Первую петлю тощей кишки захватывают гладким атравматическим зажимом Foerster, чтобы облегчить ее нахождение при формировании анастомоза с желудком. Хирург подтягивает кверху брыжейку поперечной ободочной кишки, удерживая большой палец впереди, а остальными четырьмя пальцами, расположенными позади толстой кишки, смещает заднюю стен- ку желудка вниз, чтобы привести ее в соприкосновение с брыжейкой поперечной ободочной кишки. Правой рукой хирург скальпелем рассекает брыжейку поперечной ободочной кишки в бессосудистой зоне между правыми толс- токишечными сосудами и краевой аркадой, чтобы захватить желудок двумя зажимами Babcock. В случаях, когда анастомоз необходимо наложить на 5-7 см проксимальнее привратника, брыжейку рассекают правее. RzGMU.info
146 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Рис. 25.2. Задняя позадиободочная гастроеюностомия. Задняя стенка желудка проведена через разрез в брыжейке поперечной ободочной кишки. Зажимом Babcock захватывают верхнюю часть желудка (большую кривизну), где будет расположена отводящая петля тощей кишки. Другим зажимом Babcock захватывают его нижнюю часть, соответствующую малой кривизне, где будет нахо- диться приводящая петля тощей кишки. Если вместо вертикального заднего позадиободочного анастомоза по von Hacker формируют горизонтальный анастомоз на задней стенке желудка или на большой кривизне, приводя- щую петлю следует располагать ближе к проксимальной части желудка (кардии), а отводящую— кдистальной (пилорической) части желудка. Для наложения анастомоза и фиксации желудка 4-5 см его задней стенки прово- дят через брыжейку поперечной ободочной кишки. Фиксацию осуществляют только на правой стороне желудка, так как именно эта сторона, куда необходимо поместить петлю тощей кишки, ориентирована поперечно. Фикса- ция желудка обязательна для предотвращения попадания петли тощей кишки в дефект брыжейки поперечной ободочной кишки, что может привести к кишечной непроходимости. RzGMU.info
ГЛАВА 25. ГАСТГОЕЮНОСТОМИЯ 147 Рис. 25.3. Задняяпозадиободочная гастроеюностомия. Фиксация желудка к правому краю отверстия в брыжейке поперечной ободочной кишки завершена. К желудку подводят первую петлю тощей кишки, захваченную зажимом Foerster, и располагают ее параллельно желудку, чтобы начать формирование анастомоза. Приводящую петлю тощей кишки располагают у нижней части, вблизи малой кривизны, а отводящую—у верхней части, около большой кривизны. Оба конца удерживают на месте зажимами Babcock. RzGMU.info
148 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Рис. 25.4. Задняя позадиободочная гастроеюностомия. Желудок и тощая кишка захвачены эластичным двойным зажимом Finochietto. Края желудка и тощей кишки удер- живают зажимами Babcock и растягивают в противоположных направлениях, чтобы облегчить наложение задне- го ряда желудочно-кишечных швов. На каждом конце наложены направляющие швы. Начат ряд серозно-мышеч- ных швов хлопком, шелком или нерассасывающимися синтетическими нитями. RzGMU.info
ГЛАВА 25 ГАСТРОЕЮНОСТОМИЯ 149 Рис. 25.5. Задняя позадиободочная гастроеюностомия. После наложения ряда серозно-мышечных швов рассекают стенку желудка и противобрыжеечную часть стенки тощей кишки. Рассечение стенки желудка рекомендуется осуществлять в два этапа. На первом стенку рассека- ют до подслизистого слоя, где видны многочисленные кровеносные сосуды, которые перевязывают раздельно. Рис. 25.6. Задняя позадиободочная гастроеюностомия. Рассечены стенки желудка и тощей кишки, видны их слизистые оболочки. RzGMU.info
150 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Рис. 25.7. Задняя позадиободочная гастроеюностомия. На задние края формируемого анастомоза хромированным кетгутом 2-0 накладывают непрерывный шов с по- мощью прямой или изогнутой иглы. Рис. 25.8. Задняя позадиободочная гастроеюностомия. На рисунке показано ушивание передней стенки анастомоза. Для наложения переднего ряда швов автор пред- почитает шов Schmieden, поскольку в этом случае очень хорошо инвагинируется слизистая оболочка. Шов Schmieden выполняют, прокалывая иглой стенку желудка по направлению от слизистой оболочки к серозной, затем переходят на стенку кишки, прокалывая ее также от слизистой ксерозе, и снова переходят на стенку желудка со стороны слизистой. RzGMU.info
ГЛАВА 25. ГАСТГОЕЮНОСТОМИЯ 151 Рис. 25.9. Задняя позадиободочная гастроеюностомия. После наложения первого ряда швов накладывают второй ряд серозно-мышечных швов на переднюю губу анасто- моза. Для этих швов лучше использовать хлопок, шелк или нерассасывающиеся синтетические нити. Серозно- мышечный слой можно ушить и непрерывным швом. Некоторые хирурги закрывают гастроеюностому одним ря- дом швов. RzGMU.info
152 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Рис. 25.10. Задняя позадиободочная гастроеюностомия. Завершив наложение переднего ряда серозно-мышечных швов, желудок фиксируют клевому краю отверстия рь;ГрГюГс™"Г дочной КИШКИ УЗЛОВЫМИ ШВЭМИ И ТЭКИМ 06РЭ30М завершают заднюю позадиободс" RzGMU.info
ГЛАВА 25. ГАС1РОЕЮНОСТОШЯ 153 Рис. 25.11. Задняя позадиободочная гастроеюностомия. При необходимости выполнения гастроеюностомии со ство- ловой ваготомией у больных с язвой двенадцатиперстной кишки анастомоз следует накладывать как можно ближе к привратнику, около большой кривизны, на короткой при- водящей петле, как показано на рисунке. Рис. 25.12. Передняя впередиободочная гастроеюностомия. Впередиободочную гастроеюностомию используют как паллиативную операцию у больных с раковым стенозом привратника. У этих больных анастомоз тощей кишки с передней стенкой желудка должен быть выполнен как можно дальше от опухоли. RzGMU.info
154 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Рис. 25.1 3. Передняя позадиободочная гастроеюностомия. Передняя позадиободочная гастроеюностомия используется нечасто. Петлю тощей кишки проводят через бры- жейку поперечной ободочной кишки, а затем через желудочно-ободочную связку для наложения анастомоза с передней стенкой желудка вблизи большой кривизны. RzGMU.info
ГЛАВА 25. ГАСТРОЕЮНОСТОМИЯ 155 Рис. 25.14. Аппаратная гастроеюностомия. Гастроеюностомию можно выполнить с помощью сшивающего аппарата. Наиболее часто используемая для это- го методика заключается в следующем: часть большой кривизны желудка освобождают от желудочно-ободочной связки, находят первую петлю тощей кишки, связку Трейтца и дуоденоеюнальный переход. Проксимальный сегмент тощей кишки проводят впереди поперечной ободочной кишки и располагают параллельно передней стенке желудка около большой кривизны, так чтобы противобрыжеечный край тощей кишки находился в прямом контакте со стенкой желудка. На каждом из концов будущего анастомоза накладывают два серозно-мышечных шва. Электрическим скальпелем делают небольшое отверстие диаметром 1 см в желудке, в 8 см от привратника, другой такой же разрез делают напротив него в тощей кишке. Эти разрезы служат для введения обеих бранш желудочно-кишечного сшивающего аппарата (GIA): одной в желудок, другой в тощую кишку. Бранши аппарата обычно вводят полностью. Некоторые хирурги вводят их на 5-6 см. После того как бранши аппарата введены, их смыкают. Двойной ряд скобок соединяет желудок с тощей кишкой, а лезвие рассекает ткани между двумя ряда- ми скобок, формируя анастомоз. Инструмент удаляют, отверстия в желудке и тощей кишке закрывают сшиваю- щим аппаратом ТА-30 или двумя рядами швов. 11 Зак. 3093 RzGMU.info
156 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Литература 1. Becker, HD., Herfarth, С, Lierse, W, Schreiber, HW Surgery of the stomach. P. 24. Springer-Verlag. Berlin, 1986. 2. Chassin, J.L. Operative strategy in general surgery. Vol. I, p. 142. Springer-Verlag, New York, 1980. 3. Fromm, D. Complications of gastric surgery. Wiley, New York, 1977. 4. Fromm, D. Gastrointestinal surgery. Vol. I, p. 257. Churchill Livingstone, New York, 1985. 5. Kirk, R.M. Drainage Procedures. In Schwartz, S.I., Ellis, H. (Eds.) Maingot's abdominal operations. Ed. 9, vol. I, p. 667. Appleton Lange, Norwalk, CT, 1990. 6. Kirschner, M, Guleke, N., Zenker, R. Operaciones enla cavidad abdominal. Ed 2, vol. VII, p. 107. Editorial Labor, Barcelona, 1954. 7. Madden, J.L. Atlas of technics in surgery. Ed 2, p. 224. Appleton Century Crofts. New York, 1964. 8. Oberhelman, HA. Jr. Vagotomy or pyloroplasty or gastrojejunostomy. In Nora, P.F. (Ed.) Operative surgery. Ed. 3. p. 520. W.B. Saunders. Philadelphia. 1990. 9. Oleh, P.D., Harkins, H.N. A historical review of gastric surgery. In Harkins, H.N., Nyhus, LM. (Eds.) Surgery of the stomach and duodenum. P. 3. Little, Brown, Boston, 1962. 10. Pi-Figueras, J. Practica quirurgica. Ed 2, vol. II, p. 92. Salvat, Madrid, 1986. 11. Valdoni, P. Abdominal surgery. An atlas of operative technqiues. P. 40. WB. Saunders, Philadelphia, 1976. 12. von Hacker, V Zur carnistik und statistik der magenresektionen und gastroenterostomien. Arch. Klin. Chir. 32:616, 1885. 13. Wolfler, A. Ueber die von herren Prof Billroth, ansgefohrten resektionen des karzinomatosen pylorus. Zentralbl. Chir. 8:359, 1881. 14. Zinner, MJ. Atlas of gastric surgery. P. 18. Churchill Livingstone, New York, 1992. 15. Zollinger, RM., Zollinger, R.M. Jr. Atlas of surgical operations. Ed 4, p. 34. Macmillan, New York, 1975. RzGMU.info
Глава 26 Гастростомия ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Раздел F Хирургия желудка и двенадцатиперегной кишки Гастростомия — одна из старейших операций, выпол- няемых на органах брюшной полости. Ее выполня- ют, чтобы установить сообщение полости желуцка с внешней средой через брюшную стенку для его де- компрессии. Декомпрессивная гастростомия показа- на пожилым больным с послеоперационными брон- холегочными осложнениями, больным с неврологи- ческими расстройствами, которые не переносят назогастральную интубацию, или другим пациентам, нуждающимся в длительной декомпрессии желуцка. Хорошо известно, что больные с рефлюкс-эзофаги- том обычно плохо переносят назогастральную инту- бацию. Описаны случаи развития тяжелых стриктур пищевода у таких больных, и о них следует помнить (3). Некоторые хирурги предпочитают декомпрессив- ную гастростомию назогастральной интубации в пос- леоперационном периоде (8). Мы считаем, что назо- гастральную интубацию не следует заменять гастро- стомией, за исключением вышеупомянутых случаев. Гастростома для питания больного может быть временной или постоянной. Временную гастростому для питания больного создают по той же методике, что и разгрузочную (декомпрессивную), разница лишь в диаметре катетера, который должен быть больше при гастростомии для питания больного. Для декомпрессии используют катетер 18F, а для пита- ния больного необходим катетер от 18 до 22 F. Формирование гастростомы для питания показа- но больным с нарушением глотания, заболеваниями полости рта, пищевода, неврологическими расстрой- ствами и тд. Постоянную гастростому для питания больного формируют в вице трубки из лоскута стенки желуд- ка. Внешняя поверхность этой трубки оказывается покрытой серозной оболочкой, в то время как внут- ренняя ее поверхность остается выстланной слизи- стой оболочкой желудка. Трубку выводят наружу и подшивают к передней брюшной стенке. Больные с этим типом гастростомы не нуждаются в постоян- ном приме нении катетера, который вводят в желу- док через созданную желудочную трубку только на время кормления. Катетер удаляют после каждого приема пищи и вводят снова во время следующего кормления. КРАТКАЯ ИСТОРИЯ ГАСТРОСТОМИИ Знание истории развития гастростомии с момента выполнения первой операции до наших дней пред- ставляет интерес для изучения усилий хирургов мио- RzGMU.info 157
158 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ гнх стран по разработке оригинальной методики в це- лях снижения смертности и уменьшения количества осложнений. Неблагоприятные исходы, наблюдав- шиеся вначале, были результатом неправильной ме- тодики, в частности, — выведения желуцка прямо на кожу брюшной стенки. Это облегчало введение пищи, но в то же время делало возможным попада- ние на кожу желудочного сока, что приводило к фор- мированию язв, приносивших больным мучительные страдания. Эти серьезные осложнения заставили хи- рургов усовершенствовать оперативную технику так. чтобы, не усложняя процедуру введения пищи, за- труднить выход наружу желудочного содержимого. Гастростомия впервые была предложена Норвеж- ским военным хирургом Egebeig в 1841 г. (7) для ле- чения больного со стриктурой пищевода. Egebeig, тем не менее, никогда не выполнял эту операцию. Пер- вым хирургом, осуществившим гастростомию 13 но- ября 1849 г., был Sedillot. французский хирург из Страсбурга (2, 28). Больной умер через несколько часов после операции. Хирург решил, что причиной смерти было одномоментное выполнение операции. 21 января 1853 г. Sedillot выполнил еще одну гастро- стомию, на этот раз в даа этапа. На первом этапе он фиксировал желудок к передней брюшной стенке, чтобы вызвать спаечный процесс, и открыл желудок несколько позже — вторым этапом. Несмотря на эти предосторожности, второй больной также умер. Пер- вая гастростомия, при которой больной выжил пос- ле операции, была выполнена Sydney Jones в госпи- тале святого Томаса в Лондоне в 1875 г. (16). Боль- ной умер спустя 40 дней. В 1876 г. француз Vemeuil (35), используя частично модифицированную техни- ку Sedillot, получил выживание в I год и 4 месяца. В конце XIX века и в начале 1900-х годов было пред- ложено множество методик выполнения гастросто- мии, и все же результаты оставляли желать лучшего (1,2, 13, 14, 17, 20,31,33, 34). В 1891г. Витцель (Witzel) в Германии (39) пред- ложил методику, существенно изменившую будущее больных после гастростомии. Операция Witzel заклю- чалась в формировании из серозной оболочки же- луцка туннеля, через который проводился катетер, что предотвращало попадание желудочного сока пря- мо во внешнюю среду. Туннель, создаваемый по Witzel, проходит поперечно, так же, как и по Marwedel. При этой операции, предложенной позднее, туннель формировали в под слизистом слое, а не из серозной оболочки. Другие хирурги (Stamm, Senn, Kader. Fontan и др.) также создавали туннель, но. в отличие от Wnzel и Maiwedel, располагали его вер- тикально (2, 17, 33). Эти и подобные им операции применялись с целью создания временных гастро- стом для декомпрессии и питания больных. Чаще все- го постоянную гастростому для питания больного формируют по Depage—Janeway (5, 12). Эта опера- ция была неоднократно модифицирована в целях со- здания клапаноподобного механизма для максималь- но возможного предотвращения попадания желудоч- ного сока на кожу (20, 32, 34), но эти модификации используются редко. Операция Beck—Jianu является разновццностыо операции Depage—Janeway. В меди- цинской литературе она также известна как опера- ция Beck—Carrel—Jianu, так как Beck и Carrel первы- ми описали эту операцию в 1905 г. (2) и выполнили ее в эксперименте на собаках. Jianu, однако, опуб- ликовал данные о ней в 1912 г. (15). Другой разно- видностью операции Depage—Janeway является ме- тодика Rutkowsky (24). МЕТОДЫ ГАСТРОСТОМИИ Будут описаны следующие способы создания гаст- ростом: 1. Создание временной гастростомы для декомп- рессии и питания больного; операция Stamm. Буцет упомянута также эндоскопическая чрескожная гас- тростомия со ссылками на литературные источни- ки. 2. Создание постоянной гастростомы для пита- ния больного. Будут описаны следующие операции, которые можно применять в различных ситуациях. А. Операция Depage—Janeway; i. с использованием ручных швов; п. с использованием сшивающего аппарата. В. Операция Beck—Carrel—Jianu; будет описано ручное ушивание, хотя можно использовать и сши- вающий аппарат. С. Операция Rutkowsky; будет описано исполь- зование сшивающего аппарата, хотя может приме- няться ручное ушивание. D. Операция Depage—Janeway с использова- нием лапароскопии и проводникового сшивающе- го аппарата. RzGMU.info
ГЛАВА 26. ГАСТРОСТОМИЯ 159 Рис. 26.1 Создание временной гастро- стомы для декомпрессии и питания больного: операция Stamm. Обычно используют верхний срединный раз- рез длиной около 10 см. У больных с подтяну- тым вверх желудком разрез при необходимо- сти можно расширить в этом направлении. Если гастростому накладывают для постоянно- го питания, такая необходимость возникает часто, так как эта операция сложнее. Гастро- стомический катетер никогда не следует про- водить через основной разрез, его выводят че- рез небольшой поперечный разрез на не- сколько сантиметров левее срединного, что соответствует прямой мышце живота и ее вла- галищу. Короткая поперечная линия на рисун- ке соответствует малому разрезу. При нало- жении постоянной гастростомы для питания больного желудочную трубку также выводят че- рез отдельный малый разрез и подшивают к коже, как будет показано далее. Рис.26.2. Создание временной гастро- стомы для декомп- рессии и питания больного: операция Stamm. После вскрытия брюш- ной полости и ревизии внутренних органов пе- реднюю стенку желудка захватывают тремя за- жимами Babcock около большой кривизны в об- ласти ее средней трети. Автор предпочитает де- лать разрез стенки же- лудкадлиной 15 мм, по- казанный горизонталь- ной линией, рассекая серозно-мышечный слой, для того чтобы об- нажить хорошо васкуля- ризированную подсли- зистую оболочку до на- ложения кисетных швов, которые будут ин- вагинировать ткань во- круг катетера. RzGMU.info
160 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Рис. 26.3 Создание временной гастростомы для де- компрессии и питания больного: операция Stamm. Рассечен серозно-мышечный слой, обнажена хорошо васку- ляризированная подслизистая оболочка. Наиболее выступа- ющие сосуды лигируют прошиванием, как показано на ри- сунке. Известно, что при рассечении артериол подслизисто- го слоя наблюдается профузное кровотечение, которое не всегда можно остановить простым затягиванием кисетных швов вокруг катетера. После лигирования сосудов подслизис- того слоя вокруг разреза нерассасывающеися нитью накла- дывают кисетный шов. Рис 26.4. Создание временной гастростомы для декомпрессии и питания больного: операция Stamm. Сосуды подслизистого слоя перевязаны; кисетный шов наложен на подслизистый слой, который рассекают, как показано на рисунке. Рис. 26.5. Создание временной гастростомы для декомпрессии и питания больного: опера- ция Stamm. На рисунке показан момент, когда катетер Pezzer 18 F с помощью зажима вводят в желудок через отверстие в слизистой оболочке. При декомпрессивных гастро- стомиях обычно используют катетер 18 F. При созда- нии временных гастростом для питания обычно при- меняют катетеры от 18 до 22 F. Вместо катетера Pezzer можно использовать катетеры Malecot (грибовидный) или Foley с хорошими результатами. RzGMU.info
ГЛАВА 26. ГАСТРОСТОМИЯ 161 Рис. 26.6. Создание временной гастростомы для декомпрессии и питания больного: операция Stamm. Катетер Pezzer введен в желудок, кисетный шов затянут. Желательно удерживать три зажима Babcock на одном и том же месте, чтобы облегчить дальнейшие манипуля- ции. Рис. 26.7. Создание временной гастростомы для декомпрессии и питания больного: операция Stamm. Отступив приблизительно 15 мм от первого кисетного шва, накладывают второй кисетный шов. Длинные концы пер- вого кисетного шва срезают, второй кисет затягивают. Рис. 26.8. Создание временной гастростомы для декомп- рессии и питания больного: операция Stamm. На разрезе желудка показаны введенный катетер и два затянутых инвагинирующих кисетных шва. Третий кисетный шов накладыва- ют в 15 мм от второго. Таким образом, вокруг катетера будет по- гружено около 45 мм передней стенки желудка. RzGMU.info
162 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Рис. 26.9. Создание временной гастростомы для декомпрессии и питания больного: операция Stamm. После завязывания третьего кисетного шва концы его не срезают. Разрез длиной 15 мм выполняют на коже на несколько сантиметров левее средней линии и далее через левую прямую мышцу. Это отверстие используют для выведения наружу гастростомного катетера. Зажимами Allis захватывают брюшину и фасцию по левому краю срединного разреза, чтобы подтянуть их вверх и влево и обнажить место, где будет рассекаться париетальная брюшина— во избежание повреждения органов брюшной полости. RzGMU.info
ГЛАВА 26. ГАСТРОСТОМИЯ 163 Рис. 26.10. Создание временной гастростомы для декомпрессии и питания больного: операция Statnm. Сформирован канал, через который будет проведен гастростомный катетер. Длинный изогнутый зажим прово- дят через рану, чтобы раскрыть ее и облегчить наложение швов между желудком и париетальной брюшиной для отграничения места выхода катетера от свободной брюшной полости. Для этого накладывают три шва между серозно-мышечным слоем желудка и краем брюшины дистальнее катетера и три аналогичных шва с проксималь- ной стороны. На рисунке показаны швы между серозно-мышечным слоем желудка и париетальной брюшиной дистальнее катетера. На фрагменте швы дистальнее катетера уже завязаны. RzGMU.info
164 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Рис. 26.11. Создание временной гастростомы для декомпрессии и питания больного: операция Stamm. После наложения и завязывания дистальных швов катетер проводят через канал. Для этого раскрытым зажимом, проведенным через рану, захватывают и выводят наружу конец катетера Pezzer. RzGMU.info
ГЛАВА 26. ГАСТРОСТОМИЯ 165 Рис. 26.12. Создание временной гастростомы для декомпрессии и питания больного: операция Stamm. Катетер Pezzer проведен через раневой канал. Накладывают проксимальные швы между серозно-мышечным слоем желудка и краем брюшины. Верхний шов завязан. На фрагменте показано, что брюшина вокруг катетера полностью отграничена, а катетер тщательно фиксирован к коже колотой раны, чтобы предотвратить его слу- чайное смещение. Отграничение брюшины вокруг гастростомического отверстия чрезвычайно важно для пре- дупреждения фильтрации желудочного сока. RzGMU.info
166 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Рис. 26.13. Создание временной гастростомы для декомпрессии и питания больного: операция Stamm. Операция завершена. Срединная рана ушита послойно. Катетер Pezzer соединен с бутылью слева от кровати больного. Отток желудочного содержимого будет происходить под действием силы тяжести. RzGMU.info
ГЛАВА 26. ГАСТРОСТОМИЯ 167 Рис. 26.14. Создание временной гастростомы для декомпрессии и питания больного: операция Stamm. Если вместо катетеров Malecot и Pezzer используется катетер Foley, рекомендуется сначала провести конец катетера Foley через рану, азатем вводить его в желудок, где выполнен гемостаз подслизистого слоя, наложен серозно-мышечный кисетный шов, и рассечена слизистая желудка. После этого завязывают второй кисетный шов, баллон катетера раздувают в желудке. Если необходимо, накладывают третий кисет и отграничивают брю- шину вокруг катетера также, как и при использовании катетера Pezzer. RzGMU.info
168 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Рис. 26.15. Операция Depage-Janeway с использованием ручных швов. Прерывистой линией на рисунке изображена схема выкраивания прямоугольного лоскута из передней стенки желудка. Его верхний край расположен на расстоянии 1.5 см от малой кривизны, основание — примерно в 2.5 см от большой кривизны. Пунктирной линией показано, где будет рассекаться стенка желудка для выкраивания лоскута, из которого будет сформирована желудочная трубка для соединения полости желудка с внешней сре- дой через переднюю брюшную стенку. Желудочный лоскут должен быть длиной 8 см и шириной не менее 4 см. Такая длина необходима для проведения его через переднюю брюшную стенку. Необходимо точно рассчитать ширину лоскута, чтобы быть уверенным, что через сформированную из него желудочную трубку можно будет свободно вводить и удалять катетеры 18-22 F. Таким образом, ширина лоскута должна быть не менее 4 см. RzGMU.info
ГЛАВА 26. ГАСТРОСТОМИЯ 169 Рис. 26.16. Операция Depage-Janeway с использованием ручных швов. После рассечения передней стенки желудка формируют трубку. Для этого осуществляют тракцию за малую кривизну желудка с помощью зажима Allis. Два других зажима Allis используют для тракции за желудочный лоскут. На фрагменте показан первый ряд швов, накладываемых на желудочную трубку. Этот ряд выполнен непрерывным швом хромированным кетгутом 2/0 на питательном катетере, чтобы облегчить формирование трубки и лучше рассчитать ее диаметр. RzGMU.info
170 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Рис.26.17.Операция Depage-Janeway с исполь- зованием ручных швов. Завершено наложение первого ряда непрерывных швов, для наложения второго ряда узло- вых швов используют хлопок, шелк или синтетические нерас- сасывающиеся нити. Рис. 26.18. Операция Depage-Janeway с использованием ручных швов. Желудочная трубка сформирована и выведена на переднюю брюшную стенку через отдельный разрез длиной 1.5-2 см слева от основного раз- реза, над левой прямой мышцей. Края желудоч- ной трубки подшиты к коже узловыми рассасы- вающимися швами. Стенку желудка подшивают к париетальной брюшине, чтобы избежать натя- жения желудочной трубки при сокращении же- лудка с возможным расхождением швов и про- сачиванием содержимого в брюшную полость. Зонд для питания не следует удалять в течение первых 10 дней после операции. Это время не- обходимо для заживления швов. По прошествии 10 дней катетер вводят только для кормления и сразу же удаляют. На фрагменте показано рас- положение гастростомы в проекции левой перед- ней прямой мышцы живота, слева от срединного разреза в нескольких сантиметрах от реберной дуги. RzGMU.info
ГЛАВА 26. ГАСТРОСТОМИЯ 171 Рис. 26.19. Операция Depage-Janeway с использованием сшивающего аппарата. Операцию Depage-Janeway можно выполнить с помощью сшивающего аппарата следующим способом. Переднюю стенку желудка с помощью двух зажимов Babcock подтягивают кверху для формирования желудочной трубки длиной 8-10 см. Кроме того, диаметр трубки нужно рассчитать так, чтобы он позволял вводить и удалять катетер 18-22 F для кормления больного. Сшивающий аппарат (GIA) располагают, как показано на рисунке. Аппаратный шов должен заканчиваться в 2.5 см от большой кривизны. 12 Зак. 3093 RzGMU.info
172 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Рис. 26.20. Операция Depage-Janeway с использованием сшивающего аппарата. Аппарат срабатывает, оставляя 4 ряда швов, по 2 на каждой стороне в виде двойной переменной линии скобок. Одновременно нож аппарата GIA рассекает желудок между обоими двойными рядами швов, образуя закрытую желудочную трубку в виде дивертикула с основанием у большой кривизны желудка. RzGMU.info
ГЛАВА 26. ГАСТРОСТОМИЯ 173 Рис. 26.21. Операция Depade-Janeway с использованием сшивающего аппарата. Аппаратный шов погружают узловыми хлопковыми или шелковыми швами. RzGMU.info
174 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Рис. 26.22. Операция Depage-Janeway с использованием сшивающего аппарата. Слева от срединного разреза в проекции левой прямой мышцы живота делают отверстие размером 1.5-2 см и проводят через него сформированную желудочную трубку. Для этого через рану проводят зажим Allis и, захватывая конец трубки, выводят её наружу. Желудок фиксируют швами к парие- тальной брюшине, чтобы избежать натяжения трубки. Конец сформированного желудочного диверти- кула рассекают, останавливают кровотечение, вводят катетер 18-22 F для питания больного и оставляют его на месте в течение одной недели. Края желудочной трубки подшивают к коже рассасывающимися швами. RzGMU.info
ГЛАВА 26. ГАСТРОСТОМИЯ 175 Рис. 26.23. Операция Beck-Carrel-Jianu с использованием ручных швов. Данная операция заключается в формировании желудочной трубки из большой кривизны с ее основанием в прок- симальной части желудка. Операцию начинают с рассечения желудочно-ободочной связки ниже желудочно- сальниковой аркады, для сохранения кровоснабжения большой кривизны желудка. Правые желудочно-сальни- ковые сосуды пересекают на уровне антрального отдела, чтобы наложить два изогнутых атравматических зажи- ма параллельно продольной оси желудка. Затем желудок рассекают между зажимами прямыми ножницами. Образовавшуюся трубку оттягивают от желудка на несколько сантиметров. Сформированная трубка обычно имеетдлину 14-25 см и ширину 2.5 см. Длина желудочной трубки должна быть достаточной, чтобы вывести ее на переднюю брюшную стенку через контрапертуру. Ширина трубки также должна быть достаточной для того, чтобы через нее можно было свободно провести катетер 18-22 F для питания больного. Желудочная трубка кровоснабжается левой желудочно-сальниковой артерией. RzGMU.info
176 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Рис. 26.24. Операция Beck-Carrel-Jianu с использованием ручных швов. Край желудка и желудочную трубку ушивают непрерывным рассасывающимся швом. Затем нерассасывающими- ся нитями накладывают второй ряд швов. На фрагменте показана завершенная операция. Желудочная трубка выведена на переднюю брюшную стенку через отдельный разрез слева от срединной линии, над левой прямой мышцей. Края желудочной трубки подшиты к коже узловыми рассасывающимися швами. На фрагменте показана завершенная операция без введения трубки для питания больного, которую, как уже было сказано, оставляют на месте в течение 10 дней после вмешательства. Операция Rutkowsky с использованием сшивающего аппарата: эта методика похожа на операцию Beck-Carrel- Jianu с тем отличием, что трубку формируют из участка большой кривизны желудка с основанием, расположенным дистально, в области антрального отдела. В этом случае кровоснабжение желудочной трубки осуществляется из правой желудочно-сальниковой артерии, кровоток по которой больше, чем по левой. При оперировании по этой методике двигательная активность желудочной трубки будет изоперистальтической, а не антиперистальтической, как при операции Beck-Carrel-Jianu. Операцию Rutkowsky можно выполнить как вручную, так и с помощью сшива- ющего аппарата. Мы опишем технику выполнения операции с использованием сшивающего аппарата. RzGMU.info
ГЛАВА 26. ГАСТРОСТОМИЯ 177 Рис. 26.25. Опера- ция Rutkowsky с ис- пользованием сши- вающего аппарата. Операцию начинают с разъединения желу- дочно-ободочной связ- ки ниже желудочно- сальниковой аркады. Левые желудочно-саль- никовые сосуды пере- вязывают и пересека- ют, чтобы можно было наложить сшивающий аппарат GIA. Оттягивая желудок зажимами Babcock, накладывают сшивающий аппарат, направляя его дисталь- но, как показано на ри- сунке. Рис. 26.26. Операция Rutkowsky с использо- ванием сшивающего аппарата. «Выстреливают» аппара- том, оставляя четыре ряда скобок. Одновре- менно нож сшивающего аппарата GIA рассека- ет желудок, образуя же- лудочную трубку с дву- мя рядами переменно расположенных скобок и основанием, обращен- ным кантральному от- делу желудка. Для боль- шей надежности аппарат- ный шов погружают узловыми нерассасыва- ющимися швами. RzGMU.info
178 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Рис. 26.27. Операция Rutkowsky с использованием сшивающего аппарата. Желудочную трубку через отдельную рану выводят на переднюю брюшную стенку. Во избежание натяжения желудочной трубки желудок фиксируют к париетальной брюшине несколькими нерассасыващимися швами. Ко- нец желудочной трубки подшивают к коже рассасывающимися швами, оставляя на месте введенный катетер для писания больного. RzGMU.info
ГЛАВА 26. ГАСТРОСТОМИЯ 179 Эндоскопическая чрескожная гастростомия для декомпрессии или питания больного Хотя существует несколько методик, позволяю- щих выполнить эндоскопическую чрескожную гастростомию, чаще других выполняют операцию, предложенную Ponsky и Gauderer в 1981 г. (21) с некоторыми более поздними модификациями. Она не исключает осложнений, иногда довольно серьезных 16). Операция показана больным с вы- сокой степенью риска, выполняется с примене- нием местной анестезии и становится все более популярной. Желудок расширяют с помощью инсуффляции, до тех пор пока его стенка не вовдет в соприкоснове- ние с передней брюшной стенкой. С помощью трансиллюминации, используя набор Russel, вводят гастростомическую трубку и надежно фиксируют ее к брюшной стенке. Эту операцию не следует выполнять больным с об- струкцией пищевода или варикозным расширением вен пищевода, после резекциижелуцка, больным с же- лудочной или дуоденальной непроходимостью. Эта операция противопоказана больным, у которых свет гастроскопа не вццен через брюшную стенку. Лапароскопическая гастростомия для постоянного питания Возможность использования скобочных сшивающих аппаратов через лапароскоп позволяет создать по- стоянную гастростому по Depage- Janeway по мето- дике, очень похожей на операцию при открытой брюшной полости. RzGMU.info
180 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Литература 1. Connar, R.G., Sealy, W.C. Gastrostomy and its complications. Ann. Surg. 145:245, 1956. 2. Corachan, M. Cirugia gastrica. Vol. 2. p. 213. Salvat. Barcelona, 1934. 3. Chassin, J.L. Operative strategy in general surgery. Vd 1, p. 192. Springer-Verlag, New York. 1980. 4. Davis, J.B.Jr., Bowden, T.A, Roves, D.A Percutaneous endoscopic gastroenterologists get the same results? Am. Surg. 56:47, 1990. 5. Depage, A. Nouveau precede pour la gastrostomie. J. Chir. Ann. Soc, Belg. Chir. 1:715:1901. 6. Ditesheim, J.A., Richards, W., Sharp, K. Fatal and disastrous complications following percutaneous endoscopic gastrostomy. Am. Surg. 55:92. 1989. 7. Egeberg, quoted by Corachan. M. Cirugia gastrica. Vol 2. p. 215, Salvat, Barcelona, 1934. 8. Farris, J.M., Smith, G.K. An evaluation of temporary gastrostomy. Ann. Surg. 144:457, 1956. 9. Glassman, J.A. Some modifications on aseptic double valved tube-gastrostomy. Surg. Gynecol. Obstet. 74:843, 1942. 10. Ho, C.S., Yee, A.C.N., McPherson, R. Complications of surgical and percutaneous non endoscopic gastrostomy. Review of 233 patients. Gastroenterology 95:1206. 1988. 11. Hunter, J.G., Laurentano, L., Shellito, P.C. Percutaneous endoscopic gastrostomy in head and neck cancer patients. Ann. Surg. 210:42, 1989. 12. Janeway, H.H. Eine neue gastrostomie-methode. Munch. Med. Wochenschr. 60:1705, 1913. 13. Jesseph, J.E., Csicsko J.F Miscellaneous techniques for operations on the stomach and duodenum. In Nyhus, L.M., Westell, C (Eds.). Surgery of the stomach and duodenum. Ed. 3, p. 715. Little. Brown, Boston, 1977. 14. Jesseph, J.M. Gastrostomy. In Nyhus, L.M., Baker, R.J. (Eds.). Mastery of surgery. Ed. 2, vd. 1, p. 633. Little, Brown, Boston, 1992. 15. Jianu, A. Gastrostomie und oesophagoplastik. Dtsch. Z. Chir. 118:383, 1912. 16. Jones, S. Gastrostomy for stricture (cancerous) of esophagus. Lancet 1:678, 1875. 17. Kader, B. Zurtechnikder gastrostomie. Zentralbl. Chir. 23:665,1896. 18. Lathrop J. C., Felix, E.J., Lauber, D. Laparoscopic Janeway gastrostomy using an endoscopic stapling device. J. Laparoendosc. Surg. 1:335. 1991. 19. Ochsner, A. The relative merits of temporary gastrostomy and nasogastric suction of the stomach. Postgrad. Med. 35:358, 1964, 20. Patton, R. A modified valvular gastrostomy. Arch. Surg. 70:859, 1955. 21. Ponsky, J.L., Gauderer, M.W, Percutaneous endoscopic gastrostomy: A nonoperative technique for feeding gastrostomy. Gastrointest. Endosc. 27:9. 1981. 22. Ponsky, J.L. Percutaneous endoscopic stomas. Surg. Clin. North Am. 69:1227, 1989. 23. Reiner, D.S., Leitman. I.M., Ward, R.J. Laparoscopic Stamm Gastrostomy with gastropexy. Surg. Laparosc. Endosc. 1:189, 1991. 24. Rutkowsky, quoted by Christmann, F.E., Ottolenghi, C.E., Raffo, J.M., von Grolman, G. Tecnica quirrgica. Ed. 10, p. 732. El Ateneo, Buenos Aires, 1970. 25. Sacks, B.A, Glotzer, D.J. Percutaneous re-establishment of feeding gastrostomies. Surgery 85:575, 1979. 26. Sangster, W, Hunter, J.G. Surgical access for enteral nutrition. In Hunter, J.G., Sackier, J.M. (Eds.) Minimally invasive surgery. P. 113. McGraw-Hill, New Yoik, 1993. 27. Santiago-Delpin, EA. The use of T-tubes for gastrostomy. Surg. Gynecol. Obstet. 138:765. 1974. 28. Sedillot, C.E. Observation de gastrostomie. Gaz Hop 26:160, 1853. 29. Senter, K.L. Complications of temporary tube gastrostomy. Arch. Surg. 81:103, I960. 30. Shellito, PC, Malt, RA. Tube gastrostomy: Techniques and complications, Ann. Surg. 2012:180. 1985. 31. Spivack, J.L. Eine neue methode der gastrostomy. Beitr. Klin. Chir. 147:308, 1929. 32. Spivack. J.L. Evolution of gastrostomy. Am. J. Surg. 69:47, 1945. 33. Stamm, M. Gastrostomy: A new method. M. News. 65:324, 1894. 34. Thorek, M. Tubovalvular gastrostomy, History and technique. J. Mich. Med. Soc. 44:3, 1945. 35. Verneuil, M. Observation de gastrostomie pratique avec succes pour retrecissement cicatriciel infranchissable de Foesophage. Bull. Acad. Med. (Paris) 5:1023, 1876. 36. Welch, C.E. Gastrostomy. Am. J.. Surg. 101:279, 1961. 37. Welch, C.E. Surgery of the stomach and duodenum. Ed. 4, p. 80. Year Book, Chicago, 1969. 38. Wilkinson, WA, Pickleman, J. Feeding gastrostomy: A reappraisal. Am. Surg. 48:273, 1982. 39. Witzel, O. Zur technic der magenstelanlegung. Zentralbl. Chir. 18:601,1891. RzGMU.info
Глава 27 Резекция желудка РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА ПО BILLROTH II Раздел F Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки Исторические сведения Первую успешную резекцию желудка выполнил Christian Albeit Theodor Billroth 29 января 1881 г. в Вене (Австрия). У больной Therese Heller, 43 лет, был рак привратника. Операция, выполненная Billroth, была очень ограниченной резекцией желуцка, пилорэкто- мией, с пересечением антрального отдела желуцка только на 20 мм проксимальнее макроскопического края опухоли и двенадцатиперстной кишки — на 15 мм дистальнее привратника (651 Непрерывность пи- щеварительного тракта была восстановлена анасто- мозированием пересеченной двенадцатиперстной кишки с отсеченным концом желуцка на его малой кривизне. (21, 51, 52, 55, 58 , 65). Позднее Billroth выполнил анастомоз двенадцатиперстной кишки с пересеченным краем желуцка со стороны большой кривизны (65). Этот тип операции, восста- навливающей пассаж содержимого по желудку и тон- кой кишке, позднее получил название резекции же- луцка с анастомозом по Billroth I. Больная умерла от метастазов спустя 4 месяца после хирургического вме- шательства. Еще до успешной операции Billroth подобная опе- рация была выполнена в эксперименте на собаках блестящим учеником Michaelis по имени Daniel Carr Theodor Merren, который в 1809 г. в возрасте всего 20 лет (48) по заданию своего учителя успешно выпол- нил первые резекции желуцка, по методике, подоб- ной той, которую позднее применил Billroth. Пер- вую резекцию желуцка у человека выполнил Jules Pean в Париже (51) больному с раком привратника в 1879 г. Техника операции была аналогична примененной Merren и, позднее, Billroth. Больной, оперированный Реап, умер на 5 сутки после операции. Хотя вскры- тие не было разрешено, течение послеоперапион- ного периода позволило предположить, что смерть наступила от перитонита, вызванного несосто- ятельностью гастродуоденоанастомоза, который пол- ностью был выполнен кетгутом. Некоторые авторы не исключают того, что смерть могла наступить вследствие двух малых переливаний крови, сделан- ных больному (одно — 50 мл, второе — 80 мл), в эру, когда группы крови не были известны. Группы крови были открыты 40 лет спустя (65). Поляк Ludwig Rydygier (55) в возрасте 29 лет (48), тоже до Billroth, выполнил пилорэктомию при раке привратника. Больной умер через 12 ч после хирургического вме- шательства. Кроме того, Rydygier выполнил первую успешную пилорэктомию при доброкачественной пи- лорической язве 21 ноября 1881 г. Редактор журнала RzGMU.info 181
182 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Zentralblatt for Chiraigie сказал в примечании: «Я на- деюсь, что это последний случай» (48, 65). В обоих случаях Rydygier формировал анастомоз двенадца- типерстной кишки с большой кривизной желудка. Техника резекции желудка, позднее названная резекцией по Billroth II. впервые была применена Billroth 15 января 1885 г. в Вене (48, 65). Больной вы- жил. Billroth планировал проведение операции в два этапа, поскольку у больного был раковый стеноз привратника. На первом этапе он собирался выпол- нить только впередиободочную гастроеюностомию, анастомозируя петлю тощей кишки с передней стен- кой желудка выше опухоли. На втором этапе он пла- нировал резепировать желудок дистальнее анасто- моза, вместе с опухолью. Но поскольку больной хо- рошо перенес гастроеюностомию, Billroth решил продолжить операцию, выполнив резекцию дисталь- ного отдела желудка с опухолью (48, 65). Несмотря на то, что резекция желудка по Billroth I была вы- полнена раньше, сначала мы опишем эволюцию тех- ники резекции желуцка по Billroth II, поскольку она наиболее часто применяется в большинстве хирур- гических центров мира. Эволюция техники резекции желудка по Billroth II Резекция желудка по Billroth II стечением времени подверглась многочисленным модификациям и сей- час достигла определенной степени стандартизации. Модификации особенно касались протяженности резекции и типа анастомоза. Наиболее важные модификации были следующи- ми. Первая модификация, очень логичная, была вве- дена Ulrich Rudolph Kronlein 24 мая 1888 г. Kronlein предложил анастомозировать тощую кишку не с пе- редней или задней стенкой желудка, как делал Billroth, а с пересеченным концом желудка (45, 65). Подобную модификацию использовали Reichel в Гер- мании в 1911 г. и, позднее, — Polya в Венгрии в 1911 г. Отличие от методики Kronlein состояло лишь в том, что Reichel, как и Polya, выполняли позадпободоч- нып анастомоз вместо впередиободочного, который делал Kronlein. В научном мире эта модификация несправедливо носит название операции Polya.1 В 1889 г. Anton Eiselsbeig (65) предложил умень- шить отверстие гастроеюноанастомоза, полагая, что нет необходимости анастомозировать тощую кишку со всем просветом пересеченного желудка. Eiselsbeig ушивал конец желудка со стороны малой кривизны, накладывая анастомоз тощей кишки только с отвер- стием желудка со стороны большой кривизны. Так же как Billroth и Kronlein, Eiselsbeig выполнял впе- редиободочную гастроеюностомию. В 1905 г. Franz von Hofmeister в Германии и позд- нее Hans Finsterer в Вене 1914 г. также предложили делать отверстие анастомоза меньше, но проводить петлю кишки позади поперечной ободочной кишки (48, 65). Кроме того, после ушивания пересеченного конца желудка со стороны малой кривизны они под- шивали приводящую петлю тощей кишки поверх предварительно ушитой малой кривизны. Эта техни- ка резекции желудка известна по имени Polya- Hofmeister, хотя Polya ничего не сделал для того, чтобы уменьшить отверстие анастомоза, a Hofmeister не был первым.2 Преимуществом позадиободочной резекции же- лудка является использование короткой приводящей петли, которую можно укоротить еще больше рас- сечением связки Treitz. Впередиободочный анасто- моз накладывают гораздо чаще, так как эта опера- ция технически сравнительно легко выполнима, что позволяет без затруднений выполнить более обшир- ную резекцию желудка. Обширная резекция с чрезбрыжеечной гастроею- ностомией вызывает заметное подтягивание кверху брыжейки поперечной ободочной кишки в верхний этаж брюшной полости, что может стать причиной послеоперационных осложнений. Как показал опыт, в итоге нет существенных функциональных разли- чий между позади- и впередиободочным анастомо- зом. Вопрос о расположении приводящей и отводящей петель тощей кишки также является спорным. Боль- шинство хирургов подводят приводящую петлю к ма- лой кривизне, а отводящую— к большой кривизне. Другие хирурги получают такие же результаты, де- лая наоборот. Преимущества и недостатки техники резекции желудка по Billroth II Преимущества а. Техника операции по Billroth II позволяет осуще- ствить обширную резекцию желудка без натяже- ния гастроеюнальных швов. Ь. У больных с язвой двенадцатиперстной кишки пос- леоперационные пептические язвы анастомоза после резекции по Billroth II, встречаются реже, чем после резекции по Billroth I. с. У больных с дуоденальной язвой, которым необ- ходима резекция желудка, но имеются грубые па- тологически е изменения двенадцатиперстной кишки, часто легче ушить ее культю, используя технику, которая будет описана далее, чем ана- стомозировать ее с желудком (29). d. Только по Billroth II можно восстановить прохо- димость желудочно-кишечного гракга у больных с нерезектабельной дуоденальной язвой, у которых выполняют резекцию «на выключение» по Finsterer-Bancroft-Plenk (1, 10, 11). е. Язвы анастомоза следует оперировать по Billroth II (61). f. Для восстановления пассажа пищи при резекции желудка по поводу рака необходимо оперировать по Billroth II (61. 71, 72). Недостатки а. Вероятность развития демпинг- синдрома несколь- ко выше после резекции Billroth II, чем после ре- зекции по Billroth I. ' В отечествентюп литературе эта операция известна как вариант Рапхель-Полия. 2 По терминологии, принятой в отечествентюп литературе, эту операцию называют резекцией желуцка по Бильрот II в модификации Гофмепстера-Фпнстерера. RzGMU.info
ГЛЛВА27. РЕЗВ<ЦИЯ>КВЬда 183 Ь. После резекции по Billroth II возможно развитие синдрома приводящей петли, хотя это осложне- ние и является редким. с. Возможны и другие осложнения, например, внут- ренняя грыжа, которые встречаются редко. Показания к резекции желудка по Billroth II Как было сказано выше, резекция по Billroth II имеет больше показаний, чем по Billroth I, так как ее мож- но выполнять при язвах желудка любой локализации: в дистальной, средней или проксимальной трети. Ре- зекция по Billroth II чаще показана при пептических язвах. Если резекцию половины желудка производят по Billroth II, ее необходимо дополнить стволовой ваготомией. Если резекция по Billroth II включает 70% желуцка, в стволовой ваготомии нет необходимое™ за исключением случаев тяжелого язвенного диатеза. Как было указано выше, резекция по Billroth II пока- зана при язвах анастомоза также, как и резекция «на выключение» при дуоденальных язвах. Наконец, ре- зекция по Billroth II показана при раке желуцка, по- скольку позволяет выполнить более обширную ре- зекцию желуцка и регионарных лимфоузлов, а также более обширную резекцию двенадцатиперстной киш- ки, чем при операции по Billroth I. Этот момент очень важен, поскольку привратник не препятствует про- растанию опухоли на двенадцатиперстную кишку при раке пилороантрального отдела желуцка(71, 72). С дру- гой стороны, радикальная резекция при раке должна включать удаление перццуоденальных лимфоузлов и некоторых перццуоденальных кровеносных сосудов, что может привести к уменьшению остаточного кро- воснабжения двенадцатиперстной кишки 1611 Кроме того, местные рецидивы опухолей желудка чаще на- блюдаются вблизи первичной опухоли, что может при- водить к непроходимости анастомоза при резекции по Billroth I, но гораздо менее вероятно при резекции по Billroth И. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА ПО BILLROTH I Историческая справка Как было отмечено ранее, первая успешная резек- ция желудка была выполнена Billroth 29 января 1881 г. Billroth восстановил проходимость желудочно-кишеч- ного тракта, анастомозируя двенадцатиперстную киш- ку с малой кривизной желудка, хотя впоследствии он стал накладывать анастомоз на большой кривизне. 21 ноября 1881 г. Rydygier выполнил первую ре- зекцию по этой методике при пептической язве при- вратника, после которой больной выжил. В 1883 г. Vincenz von Czerny выполнил вторую успешную ре- зекцию желудка при пептической язве (48, 55, 56). Эволюция техники резекции желудка по Billroth I Хирургам конца 19 и начала 20 века (включая самого Billroth), оперировавшим по Billroth I, много непри- ятностей доставляла линия гастродуоденальных швов, ввццу частой их несостоятельности. 50% из 34 опери- рованных Billroth больных умерли (48, 65). Для того чтобы уменьшить число случаев несостоятельности гастродуоденоанастомоза в 1891 г. Theodore Kocher предложил ушивать пересеченный конец желудка и анастомозировать двенадцатиперстную кишку с зад- ней стенкой желудка. Немного позднее Kocher пред- ложил анастомозировать двенадцатиперстную кишку не с задней, а с передней стенкой желудка (48, 65). Чтобы избежать натяжения швов между задней стен- кой желудка и кишкой Kocher предложил мобилиза- цию двенадцатиперстной кишки, о чем сообщил в 1903 г. Этот прием называют мобилизацией по Kocher, хотя Kocher выполнил выполнил его не пер- вым. Впервые этот прием в эксперименте применил Jourdan в 1895 г. во Франции, а на людях — Vautrin, который первый использовал этот прием в 1896 г. в хи- рургии желчевыводящих путей. В 1899 г. во Франции Wait для облегчения мобилизации дистальной части нисходящей ветви и латерального сегмента нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки до- бавил низведение печеночного угла (39). Методика создания анастомоза с передней или задней стенкой желудка, предложенная Kocher, не была воспринята хирургами того времени. В 1911 г. Shoemaker из Гаага (58) предложил резе- цировать малую кривизну желудка, чтобы сделать культю желудка одинаковой с диаметром двенадцати- перстной кишки. Оперативная техника Schoemaker была принята хирургами Европы и США, и дала хо- рошие результаты. Ее применяют и сейчас при резек- циях желудка по Billroth I, а также при резекциях же- лудка по поводу высоко расположенных язв малой кривизны или субкардиального отдела желудка, ко- торые производят как по Billroth I, таки по Billroth II. В 1922 г. Hans von Haberer (63, 64) при резекциях желудка, как по поводу пептических язв. так и по поводу рака, предложил ушивать двенадцатиперст- ную кишку и формировать желудочно-дуоденальное соустье между7 латеральной стенкой двенадцатипер- стной кишки и пересеченным желудком. Аналогич- ную методику7 операции предложил Finney в США в 1923 г., поэтому обычно ее называют операцией Haberer-Finney. В 1926 г. Horsley модифицировал ре- зекцию желудка по Billroth I. рассекая отсеченный конец двенадцатиперстной кишки на протяжении 2— 3 см, чтобы облегчить формирование более широ- кого, а потому более надежного гастродуоденоана- стомоза. В 1933 г. von Haberer предложил свою мо- дификацию резекции желудка по Billroth I, которая заключалась в сужении просвета желудка наложением нескольким швов так, чтобы собрать складками пе- ресеченный его конец, сопоставляя его диаметр с две- надцатиперстной кишкой. Преимущества и недостатки техники резекции желудка по Billroth I Преимущества а. Резекция желудка по Billroth I не изменяет нормаль- ную анатомию и функцию желудочно-кишечного тракта, так как культю желудка анастомозируют с двенадцатиперстной кишкой. Анатомическая не- прерывность благоприятствует перевариванию пищи, которая попадает из желудка в двенадцати- RzGMU.info
184 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ перстную кишку, где смешивается с дуоденальным, желчным и панкреатическим секретами. При ре- зекции по Billroth II пища смешивается с этими сек- ретами в тощей кишке. Однако из-за отсутствия при- вратника при резекции по Billroth I пища быстро попадает из желуцка в двенадцатиперстную кишку и затем — в тощую. При этом смешивание пищи и секретов происходит, практически, в тощей киш- ке, и, следовательно, функциональные различия скорее являются теоретическими, чем реальными. Большая потеря жиров через тонкую кишку у боль- ных, оперированных по Billroth II, не имеет кли- нического значения. Ъ. Технически резекцию желуцка по Billroth I выпол- нить легче, чем по Billroth II. Кроме того, вся опе- рация выполняется в верхнем (надбрыжеечном) этаже брюшной полости. с. Демпинг-синдром при операции по Billroth I раз- вивается реже, чем по Billroth И. d. Вполне очевидно, что резекции желудка по Billroth I не увеличивает частоту развития синдро- ма приводящей петли или внутренних грыж. Недостатки а. Язвы анастомоза чаще наблюдаются после резек- ций желуцка по Billroth I, особенно по поводу язвы двенадцатиперстной кишки. Ъ. Не всегда удается достаточно мобилизовать две- надцатиперстную кишку, для того чтобы возмож- но было сформировать анастомоз с желуцком без натяжения линии шва. Такая проблема обычно возникает при дуоденальных язвах, пенетрирую- щих в поджелуцочную железу, при выраженной рубцовой деформации и сужении просвета киш- ки, особенно при длительно не заживающих яз- вах с наличием псевдодивертикулов; аналогичные трудности возникают и при язвах проксимально- го отдела желудка. с. Есть хирурги, которые с большим энтузиазмом относятся к резекции по Billroth I, настаивая на ее выполнении даже в неблагоприятных условиях, когда есть опасность развития несостоятельности швов в послеоперационном периоде. Если возни- кают трудности, препятствующие адекватному и безопасному выполнению операции по Billroth I, следует отказаться от нее в пользу Billroth II. d. Несмотря на то. что выполнить резекцию желуц- ка по Billroth I проще, чем по Billroth II, необхо- димо, чтобы техника операции была тщательно отработана и, чтобы операция выполнялась по строгим показаниям. е. Для того чтобы осуществить операцию по Billroth I без натяжения линии шва, у некоторых больных необходимо не только полностью мобилизовать двенадцатиперстную кишку, но также мобилизо- вать культю желуцка и селезенку. Такая обшир- ная мобилизация не только усложняет операцию, но и неоправданно повышает ее риск (29). f. Как указывалось ранее, резекцию по Billroth I не следует применять для лечения рака желуцка. Показания к операции по Billroth I а. Наименее спорным показанием к операции по Billroth I являются пептические язвы желуцка. При язвах желуцка резекция как половины, так и 70 % желуцка дает хорошие результаты без дополнения ее стволовой ваготомией, за исключением препи- лорических язв и язв привратника с повышенной желудочной секрецией. Ь. При язвах двенадцатиперстной кишки резекция половины или 70 % желуцка по Billroth I должна сопровождаться стволовой ваготомией. При невоз- можности выполнения стволовой ваготомии не- обходимо произвести резекцию 70% желуцка по Billroth II. Если же резецируют половину желуцка по Billroth II. ее необходимо всегда дополнять ство- ловой ваготомией. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА ПО BILLROTH I ПРИ ПЕПТИЧЕСКОЙ ЯЗВЕ Техника операции В предоперационном периоде, если планируется ре- зекция желуцка по Billroth I, необходимо провести тщательно обследование двенадцатиперстной киш- ки и желуцка с целью уточнения диагноза и опреде- ления возможности выполнения операции по этой методике. Обследование перед операцией по Billroth I должно быть более тщательным, чем перед резек- цией желуцка по Billroth II. Чтобы без риска наложить гастродуоденоанасто- моз, необходимо чтобы даенадцатиперстная кишка имела здоровые, хорошо васкуляризированные стен- ки; необходимо также исследовать проходимость про- света нисходящей, нижней горизонтальной и восхо- дящей частей двенадцатиперстной кишки. Если при обработке язвы возникает необходимой перевязки желудочно-даенадцатиперстной артерии, производить резекцию желудка по Billroth I не рекомендуется. Некоторые хирурги утверждают, что резекцию по Billroth I можно выполнить всегда и прибегают к на- стоящей «хирургической акробатике», подаергая больных серьезному риску. Выполняя операцию по Billroth I, нельзя приносить в жертву объем резек- ции, но в то же время не должно быть и натяжения швов гастродуоденоанастомоза. Многие технические модификации, рекомендованные в прошлом, в нас- тоящее время не применяются. Анастомоз между желуцком и даенадцатиперстной кишкой следует все- гда накладывать «конец в конец» узловыми швами, так чтобы культя желудка оставалась подвижной и эластичной, без развития стриктуры впоследствии. При резекции по Billroth I всегда необходимо мо- билизовать даенадцатиперстную кишку по Vautrin- Kocher, чтобы облегчить создание гастродуоденоа- настомоза. Двенадцатиперстную кишку пересекают в 3—4 см от привратника. Не рекомендуется пересе- кать двенадцатиперстную кишку далее чем в 4 см от привратника, так как она может оказаться недоста- точно длинной для создания анастомоза. Не следует пересекать ее и слишком близко к привратнику, что- бы «сэкономить» ткань для анастомоза. Желудок мобилизуют так же, как и при резекции по Billroth П. У некоторых больных, для того чтобы создать гастродуоденоанастомоз без натяжения, бы- вает необходимо мобилизовать селезенку, а также RzGMU.info
ГЛАВА 27. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА 1 85 перевязать и пересечь короткие желудочные сосуды. Кроме того, культя желудка должна суживаться книзу до диаметра, соответствующего диаметру двенадца- типерстной кишки. Для этого необходимо выполнить резекцию малой кривизны желудка по методике Shoemaker. Эта методика будет детально изложена при описании резекции по поводу кардиальных и суб- кардиальных язв. Желудок и двенадцатиперстная кишка мобилизованы по методике, описанной в разделе «Резекция желудка по Billroth I». А. Большая кривизна освобождена кверху до вторых коротких сосудов, для того чтобы резецировать достаточную часть желудка. Часть малой кривизны удалена, чтобы уменьшить диаметр культи желудка. Слизис- тая малой кривизны желудка ушита узловыми швами хромированным кетгутом 2-0. Желудок захвачен верхней частью двойного зажима Finochietto. В. Малую кривизну желудка перитонизируют узловыми серозно-мышечны- ми хлопковыми швами. RzGMU.info
186 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ А. Двенадцатиперстная кишка адекватно мобилизована по Vautrin-Kocher и захвачена нижней частью двойного зажима Finochietto. Ее подшивают к культе желудка двухрядными узловыми швами. Сначала накладывают зад- ний ряд серозно-мышечных хлопковых или шелковых швов. Задний и передний пересеченные края ушивают в таком же порядке хромированным кетгутом 2-0 узловыми швами. Затем шелком или хлопком накладывают передний ряд серозно-мышечных швов. В. Гастродуоденоанастомоз сформирован без натяжения. RzGMU.info
ГЛАВА 27. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА 187 РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА ПО BILLROTH II ПРИ ПЕПТИЧЕСКОЙ ЯЗВЕ Техника операции: впередиободочный анастомоз Чаще всего используют верхний срединный (ксифо- умбиликальный) разрез. Перед ревизией органов брюшной полости следует убедиться в отсутствии спаек большого сальника с селезенкой. Эти спайки нужно рассечь между зажимами до подтягивания в ра- ну желудка, большого сальника или поперечной ободочной кишки во избежание разрыва капсулы се- лезенки. Остальные органы брюшной полости об- следуют после детального изучения желуцка и две- надцатиперстной кишки. Желудок полностью обсле- дуют визуально и пальпаторно, включая переднюю и заднюю стенки, обе кривизны, кардию и приврат- ник. Для проведения ревизии задней стенки желуцка надо рассечь желуцочно-ободочную связку ниже же- лудочно-сальниковых аркад и, воцця в малую саль- никовую сумку, осмотреть и ощупать заднюю стен- ку желуцка. Этот прием позволяет хирургу найти и пропальпировать переднюю поверхность поджелу- дочной железы, где можно случайно обнаружить признаки хронического панкреатита. псевдокисты, рака поджелудочной железы и тщ. Затем осматрива- ют обе кривизны желудка, кардию и привратник. Чаще всего язвы желуцка располагаются вдисталь- ной и средней трети малой кривизны; с меньшей частотой язвы наблюдаются в субкардиальной обла- сти, на передней и задней стенках, большой кривиз- не, в дне желуцка. Язвы могут быть каллезными и пе- нетрируюшими в поджелудочную железу, нижнюю поверхность печени или заднюю стенку брюшной полости. Отсутствие малигнизации в язве желуцка обычно устанавливают до операции с помощью гаст- роскопии с много кратными биопсиями и соскобами. Если сохраняются сомнения в доброкачественной природе язвы желуцка, для уточнения диагноза не- обходимо выполнить гастротомию с забором не- скольких биоптатов. При злокачественной язве воз- можно подтекание желудочного содержимого, содер- жащего опухолевые клетки, что может привести к обсеменению брюшины. Чтобы этого не случилось, автор выполняет биопсию следующим образом: на передней стенке желуцка напротив язвы накладыва- ют кисетный шов, в центре делают маленький раз- рез, через который вводят освещающий холодным светом аппарат. Кисетный шов над ним затягивают, находят язву, берут необходимый для гистологиче- ского исследования биоптат. Эта методика предотвра- щает протекание желуцочного содержимого с воз- можными последствиями. Больным, оперируемым по поводу язвы двенад- цатиперстной кишки, должно быть проведено тща- тельной обследование двенадцатиперстной кишки с целью выявления пенетрации в поджелудочную железу, гигантской дуоденальной язвы (более 2 см в диаметре), постбульбарной язвы, рубцовой дефор- мации двенадцатиперстной кишки или близкого со- седства язвы с главным или добавочным панкреати- ческими протоками, желчным протоком, с печеноч- ной артерией и/или воротной веной. Необходимо выяснить, существует ли возможность надежного ушивания двенадцатиперстной кишки или необхо- димо закрывать ее по Vissen либо Strauss. Для этих методик переднебоковая стенка двенадцатиперстной кишки должна быть внешне неизмененной, плас- тичной, не утолщенной ине инфильтрированной. Если после тщательного обследования двенадцати- перстной кишки ее надежное закрытие не представ- ляется возможным, следует выполнить стволовую ваготомию с дренирующей операцией или, как пред- почитает автор, резекцию «на выключение» по Finsterer- Bancroft— Plenk. 13 Зак. 3093 RzGMU.info
188 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Рис. 27.1. Резекция желудка по Billroth II, впередиободочный анастомоз. После принятия решения о выполнении резекции желудка по Billroth II второй ассистент захватывает желудок правой рукой, а левой слегка натягивает поперечную ободочную кишку и желудочно-ободочную связку в проти- воположном направлении, чтобы видеть большую кривизну желудка и желудочно-сальниковые сосудистые арка- ды с их коллатеральными желудочными ветвями. Мобилизацию большой кривизны желудка начинают в средней ее трети, где обычно нет сращения брыжейки поперечной ободочной кишки сжелудочно-ободочной связкой. Автор освобождает большую кривизну желудка с внутренней стороны желудочно-сальниковой сосудистой арка- ды, а не с внешней стороны, как делают многие хирурги, чтобы сэкономить время. Для перевязки коллатераль- ных ветвей желудочно-сальниковой аркады хирург проводит изогнутый зажим вокруг сосудистой веточки. Пер- вый ассистент вкладывает в зажим конец хлопковой или шелковой нити. Хирург захватывает нить левой рукой и умеренно ее натягивает, чтобы облегчить проведение второго зажима, которым берут вторую нить и проводят ее вокруг сосудистой веточки. RzGMU.info
ГЛАВА 27. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА 189 Рис. 27.2. Резекция желудка по Billroth II, впередиободочный анастомоз. Хирург потягивает за правую нить левой рукой, а правой рукой проводит зажим, чтобы захватить другую нить. Проведя обе нити, их завязывают вокруг сосудистой веточки. При этом лигатуру, которую хирург держит левой рукой, он завязывает у большой кривизны желудка. Вторую нить первый ассистент завязывает ужелудочно- сальниковой сосудистой аркады. Обе нити завязывают синхронно. Оставшуюся часть большой кривизны осво- бождают таким же образом. При мобилизации большой кривизны таким способом нет необходимости наклады- вать лигатуры снаружи от сосудистой аркады, что значительно сокращает время операции. Хотя частичный или полный некроз сальника после перевязки ветвей аркады на внешней ее стороне наблюдается редко, эта воз- можность все же существует. Большую кривизну освобождают проксимально. При резекции 70% желудка боль- шую кривизну пересекают на уровне первых коротких сосудов. Если же планируется резекция половины желуд- ка, большую кривизну пересекают на месте слияния левой и правой желудочно-сальниковых артерий. Если ре- зекцию половины желудка выполняют по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, ее необходимо дополнить стволовой ваготомией, и делают это до мобилизации желудка. RzGMU.info
190 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Рис. 27.3. Резекция желудка по Billroth II, впередиободочный анастомоз. После освобождения большой кривизны желудка проксимально до выбранного уровня мобилизацию продолжа- ют дистально по направлению к привратнику таким же образом. Второй ассистент продолжает удерживать желу- док и желудочно-ободочную связку, как описывалось ранее. При мобилизации большой кривизны у антрального отдела желудка часто обнаруживают, что желудочно-ободочная связка сращена с его задней стенкой, а иногда и с брыжейкой поперечной ободочной кишки. Во время мобилизации большой кривизны необходимо очень тщательно разделять обе эти структуры, чтобы избежать возможной случайной ошибки, а именно— перевязки средней ободочной артерии, которая может быть принята за правую желудочно-сальниковую артерию. При перевязке средней ободочной артерии не обязательно наступит гангрена поперечной ободочной кишки. Если артерия оказалась перевязанной, хирург должен продолжить операцию, наблюдая за состоянием поперечной ободочной кишки. Если замечены какие-либо изменения со стороны кишки, надо выполнить ее резекцию. Моби- лизацию большой кривизны желудка производят вдистальном направлении, включая нижний край верхней го- ризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки и перевязывая правые желудочно-сальниковые артерию и ве- ну. Заднюю стенку верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки выделяют, обнажая несколько коротких сосудов, которые идутотжелудочно-двенадцатиперстной артерии к двенадцатиперстной кишке и должны быть перевязаны отдельно. RzGMU.info
ГЛАВА 27. РЕЗЕКЦИЯ ЖВЪДФ 191 Рис. 27.4. Резекция желудка по Billroth II, впередиободочный анастомоз. Большая кривизна желудка мобилизована на необходимом протяжении. Мобилизованы также нижний край и задняя стенка верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки. Следующим шагом будет перевязка правой желудочной артерии и сопровождающей ее вены. Для этого это край антрального отдела желудка захва- тывают треугольным зажимом Duval. Первый ассистент подтягивает его кверху и влево, в то время как хирург проводит свою левую руку через «вялую» часть желудочно-печеночной связки, чтобы ощутить натяжение сегмен- та этой связки, содержащего правые желудочные сосуды. Рис. 27.5. Резекция желудка по Billroth II, впередиободочный анастомоз. Хирург подтягивает антральный отдел и малую кривизну желудка кверху и влево, демонстрируя правы желудоч- ные сосуды, и начинает их перевязку, правой рукой проведя изогнутый зажим. RzGMU.info
192 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Рис. 27.6. Резекция желудка по Billroth II, впередиободочный анастомоз. Хлопковая или шелковая нить проведена и удерживается первым ассистентом, пока хирург проводит второй изо- гнутый зажим, в который бу- дет вложена такая же нить. Затем ассистент завязывает обе нити, оставляя между ними достаточно места, что- бы хирург мог пересечь со- суды ножницами, как показа- но на вставке. Рис. 27.7. Резекция желудка по Billroth II, впередиободочный анастомоз. После выделения большой кривизны желудка и верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки и пе- ревязки правых желудочных сосудов двенадцатиперстную кишку необходимо пересечь и ушить. Если в двенад- цатиперстной кишке нет значительных патологических изменений, ее выделение и ушивание не представляют трудностей. Существует множество вариантов ушивания двенадцатиперстной кишки, применяемых по соответ- ствующим показаниям. Мы опишем лишь некоторые из них, которые используются при отсутствии в двенадцати- перстной кишке серьезных патологических изменений. Выделение и закрытие двенадцатиперстной кишки в труд- ных случаях будет описано позднее. Методика, изображенная на рисунке, используется автором на протяжении многих лет с хорошими результатами. Двенадцатиперстную кишку захватывают двумя зажимами Babcock. Выше зажимов Babcock поперек двенадцатиперстной кишки накладывают зажим, предложенный автором и действую- щий по тому же принципу, что и зажим Babcock. Через зажим, как показано на рисунке, проводят прямую иглу с шелковой или хлопковой нитью. Можно использовать хромированный кетгут или рассасывающиеся синтети- ческие нити. RzGMU.info
ГГ~Г ’. 27. FEc “-ЕТГ.'ДГА 193 Рис. 27.8. Резекция желудка по Billroth II, впередиободочный анастомоз. Прямая игла проведена через зажим. Скальпелем пересекают двенадцатиперстную кишку сразу же над зажи- мом. Проксимальную часть пересеченной двенадцатиперстной кишки укрывают салфеткой, удерживаемой на месте зажимом Duval, как показано на вставке. Рис. 27.9. Резекция желудка по Billroth 11, впередиободочный анастомоз. Зажим удален. Зажимом Реап захватывают иглу, чтобы удалить ее из двенадцатиперстной RzGMU.info
194 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Рис. 27.1 0. Резекция желудка по Billroth II, впередиободочный анастомоз. А. После того как игла вытянута из двенадцатиперстной кишки, ее культю закрывают швом по типу кисетного. Концы нити затягивают и завязывают. В. Если хирург сомневается в надежности полученного шва, можно доба- вить еще 2-3 узловых шва, как показано на рисунке. С. Завершают ушивание культи двенадцатиперстной кишки классическим кисетным швом. D. Для погружения первого кисетного шва второй кисетный шов затягивают. RzGMU.info
ГЛАВА 27. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА 195 Рис. 27.1 1. Резекция желудка по Billroth II, впередиободочный анастомоз. Если культя двенадцатиперстной кишки ушита пра- вильно, в оментопластике нет необходимости. Лишь в случае сомнения в надежности ушивания культи его дополняют оментопластикой, как показано на ри- сунке. Рис. 27.1 2. Резекция желудка по Billroth II, впередиободочный анастомоз. Простое и надежное ушивание культи двенадцатиперстной кишки производят с помощью узловых двухрядных шелковых или хлопковых швов. А. Первый ряд швов накладывают, захватывая всю стенку двенадцатиперстной кишки. Некоторые хирурги предпочитают выполнять этот шов хромированным кетгутом. В. Ушивание дополняют рядом инвагинирующих шелковых или льняных серозно-мышечных швов. С. Линия швов завершена. RzGMU.info
196 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Рис. 27.13. Резекция желудка по Billroth II, впередиободочный анастомоз. Некоторые хирурги ушивают двенадцатиперстную кишку двойным кисетным шелковым или хлопковым швом. А. Наложен кисетный шов. В. Наложен второй кисетный шов, первый шов инвагинируют. С. Культя двенадцати- перстной кишки ушита. Таким способом можно ушивать культю двенадцатиперстной кишки только при малом ее диаметре. RzGMU.info
ГЛАВА 27. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА 197 Рис. 27.14. Резекция желудка по Billroth II, впередиободочный анастомоз. У больных с широкой двенадцатиперстной кишкой некоторые хирурги накладывают два полукисетных шва. А. Наложены два полукисетных шва: один на правой стороне, другой — на левой. В. Первый полукисетный шов завязан, левый подготовлен к затягиванию и завязыванию. С. Завязаны оба полукисетных шва. Ушивание две- надцатиперстной кишки завершают наложением инвагинирующих серозно-мышечных швов. RzGMU.info
198 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Рис. 27.15. Резекция желудка по Billroth II, впередиободочный анастомоз. Часто используют методику ушивания культи двенадцатиперстной кишки по Мауо, проиллюстрированную на рисунке. А. Двенадцатиперстная кишка закрыта зажимом Crile. Накладывают непрерывный обвивной шов, проводя нить вокруг зажима Crile. В. Зажим Crile раскрывают и удаляют, потягивая за оба конца нити, которые затем завязы- вают. С. Ушивание двенадцатиперстной кишки завершают инвагинирующими узловыми серозно-мышечными швами. RzGMU.info
ГЛАВА 27. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУД<А 199 Рис. 27.1 6. Резекция желудка по Billroth II, впередиободочный анастомоз. Двенадцатиперстную кишку можно ушить сшивающим аппа- ратом ТА-55. Это возможно в тех случаях, когда стенка кишки не утолщена вследствие отека, фиброза или воспалительной инфильтрации. Накладывают степлер, затем смыкают его бран- ши и «выстреливают». Перед удалением инструмента парал- лельно ему накладывают зажим со стороны удаляемого участ- ка кишки, двенадцатиперстную кишку пересекают скальпе- лем или прямыми ножницами. Если вывернутая слизистая кровоточит, с помощью электроскальпеля осуществляют гемо- стаз, затем сшивающий аппарат удаляют. Большинство хирур- гов, ушивая культю двенадцатиперстной кишки аппаратом, не накладывают поверх механического шва ряда узловых швов. В таких случаях вместо погружного шва производят оменто- п ластику. Рис. 27.17. Резекция желудка по Billroth II, впередиободочный анастомоз. После пересечения и ушивания двенадцатиперстной кишки желудок перегибают кверху, чтобы полностью осво- бодить его для резекции. Следующий шаг— перевязка и пересечение левой желудочной артерии. Хирург вво- дит указательный палец между краем малой кривизны и левым желудочным сосудистым пучком, выделяя сосудис- тый пучок из его ложа, как показано на рисунке. Отведя в сторону левый желудочный сосудистый пучок, хирург правой рукой проводит изогнутый зажим, в который ассистент вкладывает хлопковую или шелковую нить. Эту первую нить завязывают на дистальном конце сосудистого пучка, который будет удален вместе с резецирован- ной частью желудка. Затем проводят еще две нити, которые завязывают на проксимальной части пучка. Затем сосудистый пучок пересекают между дистальным швом, который будет удален вместе с препаратом, и двумя остающимися проксимальными швами, как показано на вставке RzGMU.info
200 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Рис. 27.18. Резекция желудка по Billroth II, впередиободочный анастомоз. Малая кривизна желудка обычно изогнута «на себя». Этот скручивающий эффект более выражен при хрониче- ских каллезных язвах данной локализации. При выполнении резекции желудка часто используют прием состо- ящий в «раскручивании» малой кривизны таким образом, чтобы она достигла своей истинной длины, что позво- ляет более точно выполнить резекцию. Для того чтобы развернуть малую кривизну, хирург захватывает дисталь- ную культю перевязанных правых желудочных сосудов левыми большим и указательным пальцами умеренно натягивая ее кверху, как показано на рисунке. При этом часто повреждаются некоторые коллатеральные ветви левой венечной вены и, реже, коллатеральные ветви соответствующей артерии. Эти травмированные коллате- ральные ветви кровоточат и должны быть захвачены зажимами с целью гемостаза, как показано на рисунке Проксимальную культю левых желудочных сосудов можно найти на рисунке по ее расположению и по оставлен- ной длинной черной нити, которой перевязаны эти сосуды. Когда выпрямление малой кривизны завершено обширная зона желудка, свободная от брюшины, становится доступной обзору. Ее легко определить по продоль- ным мышечным волокнам, ограничивающим малую кривизну. Этот участок будет перитонизирован RzGMU.info
ГЛАВА 27. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУД<А 201 Рис. 27.19. Резекция желудка по Billroth II, впередиободочный анастомоз. Малая кривизна перитонизирована узловыми шелковыми или хлопковыми швами; определен уровень резекции (половина или 70%). При гемигастрэктомии желудок пересекают на уровне третьей коллатеральной ветви коро- нарной желудочной артерии. У больных с язвой двенадцатиперстной кишки рекомендуется пересекать желудок на уровне первой коллатеральной ветви коронарной артерии, чтобы быть уверенным, что удалена вся слизистая антрального отдела желудка. Первая коллатеральная ветвь коронарной артерии расположена примерно на 3 см дистальнее пищеводно-желудочного перехода. При выполнении резекции 70% желудка уровень пересечения будет находиться в этом месте. После выбора уровня резекции верхнюю часть эластичного двойного зажима Finochietto накладывают на 2 см выше избранного уровня. RzGMU.info
202 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Рис. 27.20. Резекция желудка по Billroth II, впередиободочный анастомоз. Наложена верхняя часть зажима Finochietto, первый ассистент подтягивает кверху поперечную ободочную киш- ку и ее брыжейку. Затем находят первую петлю тощей кишки, дуоденоеюнальный переход, связку Трейтца Первая петля тощей кишки захвачена гладким зажимом Foerster. RzGMU.info
ГЛАВА 27. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУД<А 203 Рис. 27.21. Резекция желудка по Billroth II, впередиободочный анастомоз. Хирург накладывает нижнюю часть зажима Finochietto на петлю тощей кишки, удерживаемую двумя зажимами Babcock. На вставке показано правильное расположение зажима. Его не следует накладывать слишком близко к брыжеечному краю тощей кишки, что может стать причиной сдавления сосудов брыжейки. Зажим не следует располагать и слишком близко к противоположному краю кишки, так как это будет препятствовать формирова- нию гастроеюноанастомоза. Верхнюю часть зажима Finochietto накладывают на желудок, что можно видеть на заднем плане. Рис. 27.22. Резекция желудка по Billroth II, впередиободочный анастомоз. Обе части зажима Finochietto соединены. Верхняя часть захватывает желудок, нижняя —тощую кишку. Тощую кишку проводят впереди поперечной ободочной кишки для формирования желудочно-кишечного соустья. Элас- тичный зажим накладывают на желудок после эвакуации содержимого, чтобы предотвратить его протекание и загрязнение операционного поля при пересечении желудка. Для создания соустья между желудком и тощей кишкой накладывают три наводящих серозно-мышечных шва. Расстояние между левым и средним наводящими швами определяет длину анастомоза, которая обычно равна 6 см. Сегмент между средним и правым наводящи- ми швами — это часть желудка, должна быть ушита и, следовательно, не будет частью анастомоза, в соответствии с методикой Hofmeister-Finsterer. Зажимом Babcock захватывают край тощей кишки и отворачивают его книзу, чтобы облегчить наложение заднего ряда серозно-мышечных швов. 14 Эак. 3093 RzGMU.info
204 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Рис. 27.23. Резекция желудка по Billroth II, впередиободочный анастомоз. Между тремя наводящими швами накладывают задний ряд серозно-мышечных швов, нити их обрезают прямыми ножницами. Рис. 27.24. Резекция желудка по Billroth II, впередиободочный анастомоз. Серозно-мышечный слой задней стенки желудка рассечен скальпелем на 10-12 мм выше двойного зажима Finocietto, обнажая кровеносные сосуды подслизистого слоя, которые затем раздельно лигируют у проксималь- ного края серозно-мышечного слоя. Артериолы подслизистого слоя, несмотря на их малый диаметр, профузно кровоточат при повреждении. Поэтому для профилактики кровотечения из стенки желудка в ближайшем после- операционном периоде эти сосуды перевязывают. Некоторые хирурги не перевязывают артериолы подслизис- того слоя, полагая это излишним, поскольку гемостаз производится непрерывным швом гастроеюноанастомоза. Автор наблюдал постгастрорезекционное кровотечение у больного, у которого не было произведено раздель- ное лигирование артериол подслизистого слоя желудка. RzGMU.info
ГЛАВА 27. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУД<А 205 Рис. 27.25. Резекция желудка по Billroth II, впередиободочный анастомоз. Желудок перевернут, чтобы рассечь серозно-мышечный слой передней стенки и перевязать артериолы перед- ней стенки желудка так же, как были перевязаны сосуды задней стенки. Рис. 27.26. Резекция желудка по Billroth II, впередиободочный анастомоз. После перевязки артериол подслизистого слоя желудок отсекают прямыми ножницами Мауо, следуя прерывис- той линии. Первой пересекают заднюю стенку желудка, а затем — переднюю на всем ее протяжении. Пунктиром показана линия рассечения противобрыжеечного края тощей кишки до среднего наводящего шва. RzGMU.info
206 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Рис. 27.27. Резекция желудка по Billroth II, впередиободочный анастомоз. Желудок пересечен полностью, а тощая кишка рассечена от среднего до левого наводящего шва. Задние края сшивают непрерывным швом с помощью прямой иглы. Многие хирурги накладывают этот непрерывный шов изогнутой иглой. Чаще всего для этого ряда швов используют хромированный кетгут или синтетический рассасы- вающийся материал. Можно использовать шелк или хлопок. RzGMU.info
ГЛАВА 27. РЕЗЕКЦИЯ >КЕЛУД<А 207 Рис. 27.28. Резекция желудка по Billroth II, впередиободочный анастомоз. Непрерывный сквозной шов задних пересеченных краев желудка и тощей кишки завершен, этой же нитью не- прерывным обвивным швом ушивают сегмент желудка, который не участвует в формировании анастомотическо- го отверстия. Рис. 27.29. Резекция желудка по Billroth II, впередиободочный анастомоз. После ушивания непрерывным швом сегмента желудка, не участвующего в создании анастомоза, этот сегмек погружают, накладывая шов в обратном направлении этой же иглой и нитью с продолжением шва на анастомоз RzGMU.info
208 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Рис. 27.30. Резекция желудка по Billroth II, впередиободочный анастомоз. Когда двойной шов, закрывающий сегмент желудка, завершен, этой же иглой и нитью формируют гастроэнтеро- анастомоз, с использованием шва Schmieden, который хорошо инвагинирует слизистую желудка и тощей кишки. Шов Schmieden накладывают, проводя иглу от слизистой к серозе, затем переходя на другую сторону и снова вкалывая иглу в слизистую. Рис.27.31. Резекция желудка по Billroth II, впередиободочный анастомоз. Передний сквозной шов завершен. Сняв зажим Finochietto, узловыми швами накладывают серозно-мышечный ряд швов. RzGMU.info
ГЛАВА 27. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУД<А 209 Рис. 27.32. Резекция желудка по Billroth II, впередиободочный анастомоз. Зажим раскрыт, и его можно снять. Некоторые хирурги не пользуются зажимом при выполнении гастроеюносто- мии. Автор всегда пользуется зажимом, поскольку это позволяет «чисто» повести операцию и поскольку он никогда не наблюдал осложнений из-за применения эластичного зажима. Рис. 27.33. Резекция желудка по Billroth II, впередиободочный анастомоз. Серозно-мышечный ряд швов начинают накладывать с сегмента, который не принимает участия в образовании анастомоза. Как показано на рисунке, швы накладывают между серозно-мышечными слоями желудка и тощей кишки, погружая сквозной желудочно-кишечный шов. RzGMU.info
210 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Рис. 27.34. Резекция желудка по Billroth II, впередиободочный анастомоз. Завершается ушивание угла желудка, который будет полностью укрыт серозно-мышечными швами. Рис. 27.35. Резекция желудка по Billroth II, впередиободочный анастомоз. Завершено наложение серозно-мышечных швов на сегмент желудка, не участвующий в формировании анасто- моза. Этот сегмент простирается до среднего наводящего шва, который подтянут вверх на зажиме. Четыре серозно-мышечных желудочно-тощекишечных шва уже завязаны, пятый скоро будет завязан. Линию серозно- мышечных швов продолжают вправо до наводящего шва, который также удерживают зажимом. RzGMU.info
ГЛАВА 27. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА 211 РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА ПО BILLROTH II С ПОМОЩЬЮ СШИВАЮЩЕГО АППАРАТА Хирурги часто выполняют резекцию желудка с по- мощью сшивающего аппарата. Пересечение и уши- вание двенадцатиперстной кишки описаны ранее. Далее будет описана методика выполнения гастроею- ностомии с помощью сшивающего аппарата. а. Для того чтобы ушить и пересечь желудок, накла- дывают аппарат ТА-90. Аппарат должен захватывать по ширине весь желудок. После точного размеще- ния аппарата на планируемом уровне, инструмент закрывают и «выстреливают». Перед удалением пре- парата ниже его на всю ширину желудка наклады- вают зажим. Затем скальпелем или прямыми нож- ницами Мауо пересекают желудок ниже аппарата ТА-90. Если вывернутая слизистая кровоточит, про- изводят гемостаз элекгрокаутером или обкалываю- щими швами. После гемостаза ТА-90 удаляют. По- скольку двенадцатиперстная кишка пересечена, обе желудочные кривизны освобождены, хирургический препарат можно удалить. RzGMU.info
212 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Ь. Затем формируют анастомоз желудка с тощей кишкой. Для этого находят дуоденоеюнальный переход, связку Трейтца и первую петлю тощей кишки. Проксимальный сегмент тощей кишки проводят впереди поперечной ободочной киш- ки и противобрыжеечный край его прикладыва- ют к задней стенке желудка в 2—3 см от линии швов, сделанной ТА-90. Делают 2 колотых от- верстия, по 1см каждое: одно в желудке на 1- 2 см от большой кривизны, второе — в проти- воположном крае тощей кишки для введения бранш сшивающего аппарата GIA. Одну бран- шу вводят в желудок, другую — в тощую кишку, Чтобы не изменять соотношение желудка и противобрыжеечного края кишки, на оба кон- ца как желудка, так и тошей кишки накладыва- ют серозно-мышечные швы. Бранши GIA-an- парата вводят на всю длину. Некоторые хирур- ги вводят бранши на 5—6 см, в соответствии с предполагаемым размером анастомоза. RzGMU.info
ГЛАВА 27. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА 213 с. Обе бранши аппарата GIA введены полностью: одна в желудок, другая — в тощую кишку. В этот момент противобрыжеечный край тошей киш- ки должен плотно соприкасаться с задней стен- кой желудка. Двойной ряд скобок соединяет оба органа, и в это же время лезвие ножа аппарата GIA рассекает ткани между ними, создавая ана- стомоз. Бранши аппарата удаляют, отделяя их от тканей желудка и кишки. Два отверстия, че- рез которые вводились бранши аппарата, уши- вают аппаратом ТА-30 или ручными двухряд- ными швами. RzGMU.info
214 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Рис. 27.36. Резекция желудка по Billroth II, чрезбрыжеечный анастомоз. Техника резекции желудка по Billroth II с чрезбрыжеечным анастомозом подобна технике впередиободочного. Различие только в том, что при формировании чрезбрыжеечного анастомоза тощую кишку проводят в верхний этаж брюшной полости через отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки. Первый ассистент подтяги- вает поперечную ободочную кишку кверху обеими руками. Место будущего отверстия в брыжейке поперечной ободочной кишки показано на рисунке пунктирной линией. Это бессосудистая зона длиной 8-10 см. RzGMU.info
ГЛАВА 27. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА 215 Рис. 27.37. Резекция желудка по Billroth II, чрезбрыжеечный анастомоз. Задний край отверстия в брыжейке поперечной ободочной кишки фиксируют к желудку отдельными узловыми швами в 10-15 мм от зажима Finocietto. Тощую кишку двумя зажимами Babcock проводят в надбрыжеечный отдел брюшной полости. Приводящую ветвь петли тощей кишки располагают на малой кривизне желудка, отводя- щую— на большой кривизне. Эту петлю тощей кишки захватывают нижней частью двойного зажима Finochietto. Гастроеюноанастомоз накладывают так же, как описанный ранее анастомоз при резекции желудка по Billroth I! с впередиободочным его расположением. RzGMU.info
216 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Рис. 27.38. Резекция желудка по Billroth II, чрезбрыжеечный анастомоз. Сформировав гастроеюноанастомоз, его фиксируют, узловыми швами к переднему краю отверстия в брыжейке поперечной ободочной кишки, отступив 10-15 мм от линии желудочно-тощекишечных швов. RzGMU.info
ГЛАВА 27. Р ЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА 217 Литература 1. Bancroft, F. Pyloric exclusion for duodenal ulcer. Am. J. Surg. 16:223, 1932. 2. Berne, C.J., Rosoff, L. Peptic ulcer perforation of the gastroduodenal artery complex. Ann. Surg. 169:141, 1969. 3. Czendes, A, Lazo, M., Braghetto, I. A surgical technique for high (cardial or juxtacardial) benign chronic gastric ulcer. Am. J. Surg. 135:857, 1978. 4. Devin, R_, Lataste, J., Maillet, P. Noveau Traite de technique chirurgicale. Vd. 10, p. 257. Masson et Cie, Paris, 1968. 5. Dragstedt, L.R., Owens, F.M. Jr. Supradiaphragmatic section of the vagus nerves in the treatment of duodenal ulcer. Surg. Gynecol. Obstet. 85:461, 1947. 6. Duval, J. La gastrectomie dans les ulceres tres haut situes de I’estomac. Presse Med. 61:389, 1953. 7. Etala, E. Gastrectomy for peptic ulcer. Contemp. Surg. 13:21, 1978. 8. Farmer, DA, Harrower, H.W., Smithwick, R.H. Hemigastrectomy-vagotomy for duodenal ulcer. Am. J. Digest. Dis. 7:195. 1962. 9. Feldman, S.D., Wise, L., Ballinger, N.F. Review of elective surgical treatment of chronic duodenal ulcer. World J. Surg. 1:9. 1977. 10. Finsterer, H. The surgical treatment of ulcer of the stomach and duodenum. Surg. Gynecol. Obstet. 36:454, 1923. 11. Finsterer, H., Chuna, F. The surgical treatment of duodenal ulcer. Surg. Gynecol. Obstet. 52:1099, 1931. 12. Florence, M.G., Hart, M.J., White, T.T. Ampullary disconnection during the course of biliary and duodenal surgery. Am. J. Surg. 142:100, 1981. 13. Frederick, P.L, Osborne, M.P. The development of surgical procedures for the treatment of peptic ulceration of the stomach and duodenum. Surgery 58:884, 1965. 14. Fromm, D. Ulceration of the stomach and duodenum. In Fromm, D. (Ed.) Gastrointestinal surgery. Vd. I. p. 233. Churchill Livingstone, New York, 1985. 15. Graham, R.R. Surgical therapy in lesions of the stomach and duodenum. In Bancroft, F.W. (Ed.) Operative surgery, p. 545 D. Apple ton Century, New York, 1941. 16. Greenal, M.J., Lehnert, T. Vagotomy or gastrectomy for elective treatment of benign gastric ulceration? Dig. Dis. Sci. 30:353, 1985. 17. Griffith, C.A. Anatomy. In Harkins, H.N., Nyhus, L.M. (Eds.) Surgery of the stomach and duodenum. P. 21. Little. Brown, Boston, 1962. 18. Grimson, K.S. Surgical procedures for peptic ulcer: Critique of commitee report. Gastroenterology 24:275, 1953. 19. Gueuliette, R. La gastrectomie pour exclusion. In Gueuliette, R. Chirurgie de I’estomac. P. 117. Masson et Cie, Paris, 1956. 20. Gustavsson, S., Kelly, KA, Hench, VS., Melton, L.J. III. Giant gastric and duodenal ulcers: A population-based study with a comparison of nongiant ulcers. World J. Surg. 11:333, 1987. 21. Haeger. K. History of surgery. P. 199. Harold Starke, London. 1990. 22. Hampson, L.G. Partial Gastrectomy. In Nora, P.F. (Ed.) Operative surgery. Ed. 3, p. 497. W.B. Saunders, Philadelphia, 1990. 23. Harkins, H.N. Gastric resection: Billroth 1. In Harkins, H.N., Nyhus, L.M. (Eds.) Surgery of the stomach and duodenum. Ed. 2. Little. Brown. Boston, 1969. 24. Herrington, J.L. Jr. The pyloric antrum: The relative extent of distal gastrectomy necessary to ensure its complete extirpation. Surgery 44:775. 1958. 25. Herrington, J.L. Jr., Edwards, L.W. Classen, K.L, Carlson, R.L, Edwards, W.H., Scott, H.W. Jr. Vagotomy and antral resection in treatment of duodenal ulcer. Results in 514 patients. Ann. Surg. 150:499, 1959. 26. Herrington, J.L. Jr., Sawyers, J.L. A 25 year experience with vagotomy-antrectomy. Arch. Surg. 106:469, 1973. 27. Herrington, J.L. Jr., Davidson, J III. Bleeding gastroduodenal ulcers: Choice of operations. World J. Surg. 11:304, 1987. 28. Herrington, J.L. Ji. Historical Aspects of Gastric Surgery, In Scott, H.W. Jr., Sawyers, J.L. (Eds.) Surgery of the stomach, duodenum and small intestine. Ed. 2, p. 1. Blackwell, Boston, 1992. 29. Hoerr, S.O., Steiger, E. Billroth II Gastrectomy. In Nyhus, L.M., Baker, R.J. (Eds.) Mastery of surgery. Ed. 2, vol. I, p. 649. Little, Brown. Boston, 1992. 30. Hunt, PS. Bleeding gastroduodenal ulcers: Selection of patients for surgery. World J. Surg. 11:289, 1987. 31. Jensen, H.E., Hoffmann, J., Jorgensen, P.W High gastric ulcer. World J. Surg. 11:325, 1987. 32. Jones, R.C., et aL Difficult closures of the duodenum stump. Arch. Surg. 94:696, 1967. 33. Jordan, G.L. Jr. Acute gastroduodenal perforation: Comparative studj of treatment with simple closure, subtotal gastrectomy and hemigastrectomy and vagotomy. Arch. Surg. 92:449, 1966. 34. Kelling, G. Ueber die operative behandlung des chronischen ulcus ventriculi. Arch. Klin. Chir. 109:775, 1918. 35. Kelly, KA, Malagelada, J.R. Medical and surgical treatment of chronic gastric ulcer. Clin. Gastroenterol. 13:621, 1984. 36. Kirschner, PA, Garlock, J.H. The rationale of routine omentectomy in subtotal gastrectomy. Surgery 36:884, 1954. 37. Lewisohn, R. The frequency of gastroduodenal ulcers. Surg. Gynecol. Obstet. 40:70, 1925. 38. Lewisohn, R. Changes in surgical treatment of chronic duodenal ulcers during the past 50 years. Arch. Surg. 77:61, 1958. 39. Madden, J.L., Kandalaft, S., Eghran, M. Surgical maneuver incorrectly credited to Kocher. Surgery 63:522, 1968. 40. Madlener, M. Ueber pylorektomie bie pylorus fermen magengeschwar. Zentralbl. Chir. 50:1313,1923. 41. Madlener, M. Pylorectomy as indirect operation for ulcer. Zentralbl. Chir. 51:1896, 1924. 42. Mayo, W.J. A review of 500 cases of gastroenterostomies, including pyloroplasty, gastroduodenostomy and gastrojejunostomy. Ann. Surg. 42:641, 1905. 43. Moore, F.P., Wylhe, J.H. Ischaemic necrosis of lesser curve after proximal gastric vagotomy. Br. Med. J. 4:328, 1975. 44. Moynihan, B.GA On duodenal ulcer and its surgical treatment. Lancet 2:1656, 1901. 45. Nissen, R. Duodenal and jejunal peptic ulcer. W. Heinemann. London, 1952. 46. Nyhus, L.M. Gastric Ulcer. In Harkins, H.N., Nyhus, L.M. (Eds.) Surgery of the stomach and duodenum. P. 159. Little, Brown. Boston 1962. 47. Nyhus, L.M. Selective vagotomy, antrectomy and gastroduodenostomy for the treatment of duodenal ulcer. In Nyhus, L.M., Baker, R.J. (Eds.) Mastery of surgery. Ed. 2. vol. I, p. 662. Little, Brown, Boston, 1992. 48. Oleh, P.D., Harkins, H.N. A historical review of gastric surgery. In Harkins, H.N., Nyhus, L.M. (Eds.) Surgery of the stomach and duodenum. P. 3. Little, Brown, Boston, 1962. 49. Pauchet, V Practique chirurgicale illustiee. Vd. 7. Gastron Doin, Paris, 145:149, 1927. 50. Pauchet, V. Sur la technique de la gastrectomie. Bulk Mem. Soc. Chir. (Paris) 23:243, 1931. 51. Pean, J.E. De Г ablation des tumeurs de I’estomac par la gastrectomie. Gaz. Hop, 52:473, 1887. 52. Polya, E. Re-establishment of the gastrointestinal passage after gastric resection. Surg. Gynecol. Obstet. 70:270, 1940. 53. Quenu, J., Loygue, J., Perrotin, J., Dubost, C, Moreaux, J. Operations sur les parois de 1’abdomen et sur le tube digestive. P. 453. Masson et Cie, Paris, 1968. 54. Ruding, R., Hirdes, W.H. Extent of gastric antrum and its significance. Surgery 53:743, 1963. RzGMU.info
218 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ 55. Rydygier, L. Ueber magenresektion mit demonstration von praparaten. Arch. Klin. Chir. 26:271, 1881. 56. Siewert, J.R., Hoelscher, AH. Billroth I gastrectomy. In Nyhus, L.M., Baker, R.J. (Eds.) Mastery of surgery. Ed. 2, vd. I, p. 639. Little, Brown, Boston, 1992. 57. Scott, H.W. Jr., Sawyers, J.L., Gobbel, W.G. Jr., Herrington, J.L. Jr., Edwards, W.H., Edwards, LW. Vagotomy and antrectomy in surgical treatment of duodenal ulcer disease. Surg. Clin. North Am. 46:349, 1966. 58. Schoemaker, J. Zur technik der magenresektion nach Billroth I. Arch. Klin. Chir. 121:268, 1922. 59. Spencer, F.C. Ischemic necrosis of the remaining stomach following subtotal gastrectomy. Arch. Surg. 73:844, 1956. 60. Stempien, S.J., Lee, E.R., Dagradi, AE. The role of distal gastrectomy with and without vagotomy in the control of cephalic secretion and peptic ulcer disease. Surgery 71:110, 1972. 61. Tanner, N.C. Billroth II Gastrectomy. In Nyhus, L.M., Wastell, C. (Eds.) Surgery of the stomach and duodenum. Ed. 3. Little, Brown, Boston, 1977. 62. Thompson, N.W. Ischemic necrosis of proximal gastric remnant following subtotal gastrectomy. Surgery 54:434, 1963. 63. von Haberer. H. Meine erfahrungen mit 183 magenresektionen. Arch. Klin. Chir. 106:533, 1915. 64. von Haberer, H. Meine technick der magenresektion. Munchen Wochenschr, 80:915, 1933. 65. Wangensteen, O.H., Wagensteen, S.D. History of gastric surgery: Glimpses into its early and more recent past. In Nyhus, L.M., Wastell, C (Eds.) Surgery of the stomach and duodenum. Ed. 3, p. 43. Little, Brown, Boston, 1977 bb. Wastell, C Partial and total gastrectomy. In Schwartz, S.L, Ellis, H. (Eds.). Maingot’s abdominal operations. Ed. 9, vol. Ip. 731. Apple ton Lange, Norwalk, CT, 1990. 67. Welch, C.E., Rodkey, G.V, von Gryska, P. One thousand operations for peptic ulcer disease. Ann. Surg. 204:454, 1986. 68. Welch, C.E. Gastric resection for duodenal ulcer. In Scott, H.W. Jr., Sawyers, J.L. (Eds.). Surgery of the stomach, duodenum and small intestine. Ed. 2, p. 540. Blackwell, Boston, 1992. 69. Ziegler, H. Billroth erste magenresektion. Krebsarzt 4:49, 1949. 70. Zinner, M.J. Atlas of gas trie surgery. P. 30. Churchill Livingstone, New York, 1992. 71. Zinninger, M.M., Collins, W.T. Extension of carcinoma of stomach into duodenum and esophagus. Ann. Surg, 130:557, 1949. 72. Zinninger, M.M. Extension of gastric cancer in the intramural lymphatics and its relation to gastrectomy. Am. Surg. 20:920, 1954. 73. Zollinger, R.M., Zollinger, R.M. Jr. (Eds.) Atlas of surgical operations. Ed. 4, p. 46. Macmillan, New York, 1975. 74. Zollinger, R.M., Zollinger, R.M. Jr. (Eds.) Atlas of surgical operations. Ed. 4, p. 50. Macmillan, New York, 1975. RzGMU.info
Глава 28 Закрытие культи двенадцатиперстной кишки в сложных условиях Раздел F Хирургия желудка и двенадцатиперегной кишки Закрытие культи двенадцатиперстной кишки у па- циентов с язвой пли раком желуцка обычно не пред- ставляет трудностей и редко осложняется при пра- вильном техническом исполнении. Совершенно иная ситуация наблюдается у пациентов с дуоде- нальной язвой, особенно при больших размерах язвы и ее пенетрации в поджелудочную железу; в ре- зультате хронического изъязвления стенки кишки становятся отечными и хрупкими со значительны- ми фиброзными наложениями. Эта фиброзная ре- тракция приводит к опасному приближению язвы к большому дуоденальному сосочку, а также глав- ному и добавочному протокам поджелудочной же- лезы. Иногда в воспалительный процесс вокруг язвы могут вовлекаться общий желчный проток и общая печеночная артерия. Фиброз и фиброзная ретракция могут приводить к значительным нару- шениям анатомических соотношений, что требу- ет принятия всевозможных мер предосторожнос- ти для предотвращения осложнений, иногда очень серьезных. ОЦЕНКА ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Перед принятием решения о выполнении резекции желуцка хирург должен провести тщательную реви- зию двенадцатиперстной кишки, чтобы определить хирургические возможности во время операции. При ревизии необходимо выяснить размер и локализа- цию язвы, наличие пенетрации в поджелудочную же- лезу, расстояние между язвой и привратником, сте- пень вовлеченности в процесс поджелудочной же- лезы, близость язвы к общему желчному протоку и фатерову сосочку. Важно также убедиться в ин- тактности и податливости передней стенки двенад- цатиперстной кишки, так как большинство мето- дик по созданию культи двенадцатиперстной киш- ки основаны на использовании ее передней стенки (8, 10, 11, 16, 24). Для улучшения условий осмотра двенадцатиперстной кишки можно мобилизовать ее по Vautrin—Kocher, приподнимая в более поверх- ностную позицию. Если неизвестно, как располага- ется язва по отношению к общему желчному про- току, рекомевдуется выполнить поперечную холе- дохотомию и провести тонкий билиарный зонд, чтобы установить ход общего желчного протока и локализацию фатерова сосочка. 15 Зак. 3093 RzGMU.info 219
220 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Некоторые хирурги опасаются выполнять по- перечную холедохотомию на общем желчном про- токе нормального диаметра из-за боязни возник- новения послеоперационной стриктуры. Хотя и су- ществуют данные о развитии послеоперационной стриктуры в некоторых случаях после продольной холедохотомии, не доказано, что стриктура может развиться в результате поперечной холедохотомии. Холедохотомию всегда следует завершать введени- ем Т-образного дренажа. Введение Т-образного дренажа способствует лучшему заживлению куль- ти двенадцатиперстной кишки за счет снижения внутриполостного давления. Ревизия двенадцатиперстной кишки имеет огром- ное значение для выбора хирургической тактики. Однако ее результаты не всегда имеют однозначную трактовку (27, 28). НЕРЕЗЕКТАБЕЛЬНЫЕ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЯЮЩИЕ ВЫСОКИЙ РИСК ДЛЯ ПАЦИЕНТА ЯЗВЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Если при ревизии двенадцатиперстной кишки выяс- няется, что язва нерезектабельна или ее резекция сопряжена с высоким риском, хирург должен избрать технику операции, при которой не нужно выполнять резекцию пораженной двенадцатиперстной кишки. В такой ситуации многие хирурги ограничиваются стволовой ваготомией и обеспечением оттока желу- дочного содержимого, выполняя либо пилороплас- тику, либо гастроеюностомию. Иногда пилороплас- тика невыполнима из-за отека и фиброза приврат- ника или двенадцатиперстной кишки. В этих случаях можно выполнить гастроеюностомию или гастродуо- деностомию по Jaboulay (7). Пациентам с нерезекта- бельной или сопряженной с высоким риском дуоде- нальной язвой автор предпочитает выполнять резек- цию желуцка на «выключение», дополняя ее ство- ловой ваготомией. Резекпия желудка на «выключе- ние» при грамотном выполнении дает хорошие ре- зультаты. Принимая решение о выполнении этой опе- рации, хирург должен убедиться в достаточном кровоснабжении антрального отдела желудка и в том, что дуоденотомпя или пилоропластика ранее не про- изводились. ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ После ревизии двенадцатиперстной кишки хирург оказывается в одной из трех ситуаций: 1. Хирург осознает нерезектабельность язвы двенад- цатиперстной кишки или высокий риск выполне- ния резекции и принимает решение о минималь- ном объеме операции. 2. Хирург предвццпт сложность закрытия двенадца- типерстной кишки, но считает это выполнимым с использованием одной из методик, разработан- ных для «трудной» двенадцатиперстной кишки. 3. Хирург уверен, что закрытие культи двенадцати- перстной кишки не представит трудностей, но входе операции, когда изменять план операции уже поздно, убеждается в обратном. В этом слу- чае конечный результат будет зависеть от опыта хирурга и возможности разрешить возникшую сложную проблему. У некоторых пациентов измененная двенадцати- перстная кишка сильно подтянута и окутана фиб- розной тканью, в результате чего создается впечат- ление «очень трудной» для хирургического лечения двенадцатиперстной кишки. Однако после удаления фиброзного окутывания может оказаться, что под внешней сложностью скрывается легко поддающа- яся операции двенадцатиперстная кишка. Далее мы приведем описание некоторых методик, разработанных для применения на «трудной» две- надцатиперстной кишке. RzGMU.info
ГЛАВА 28. ЗАКРЫТИЕ КУЛЬТИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ В СЛОЖНЫХ УСЛОВИЯХ 221 Рис. 28.1. Внешне трудная двенадцатиперстная кишка. У некоторых пациентов, как в изображенном на рисунке примере, двенадцатиперстная кишка полностью окута- на слоями фиброзной ткани, что производит впечатление очень «трудной» для создания культи двенадцатиперст- ной кишки. Однако после разделения ножницами покрывающих кишку фиброзных мембран становится очевид- ным, что стенки кишки интактны, несмотря на наличие каллезнои язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки вблизи привратника. В данном случае без каких-либо затруднений были выполнены резекция желудка по Billroth II и закрытие двенадцатиперстной кишки. RzGMU.info
222 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ОПЕРАЦИЯ NISSEN Необходимым условием для закрытия «трудной» две- надцатиперстной кишки является нормальное состо- яние передней стенки двенадцатиперстной кишки без признаков отека плп фиброза. Операция Nissen пред- ставляет собой простой и эффективный способ ле- чения язвы двенадцатиперстной кишки, расположен- ной на задней стенке и пенетрирующеи в поджелу- дочную железу. RzGMU.info
ГЛАВА 28. ЗАКРЫТИЕ КУЛЬТИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ В СЛОЖНЫХ УСЛОВИЯХ 223 Рис. 28.2. Операция Nissen. А. На рисунке изображено ложе язвы на задней стенке двенадцатиперстной кишки с пенетрацией в поджелу- дочную железу. Первый шов (первого ряда узловых швов) накладывают шелковым, хлопковым или другим нерас- сасывающимся материалом. Как показано на рисунке, с одной стороны шов захватывает свободный край две- надцатиперстной кишки (передняя стенка), а с другой стороны — нижний край язвы. В. На этом рисунке показа- но несколько швов, наложенных, как описано выше (пунктА). Рис. 28.3. Операция Nissen. А. Наложен первый ряд швов между свободным краем культи двенадцатиперстной кишки и нижним краем язвы. В. Завершают наложение второго ряда швов между передней дуоденальной стенкой и верхним краем язвы тем же шовным материалом, который использовался для первого ряда швов. С. После завершения второго ряда швов накладывают третий между передней дуоденальной стенкой и капсулой поджелудочной железы с захватом под- лежащей паренхимы для придания шву большей прочности. Завершив наложение третьего ряда швов, выполня- ют оментопластику (прикрытие зоны операции большим сальником). RzGMU.info
224 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ А Рис. 28.4. Операция Nissan. Схематичный разрез панкреатодуоденальной зоны для более детальной иллюстрации операции Nissen. А. На рисунке изображен первый ряд швов, соединяющий свободный край передней дуоденальной стенки с нижним краем пенетрирующей язвы. Если добавочный панкреатический проток открывается в ложе язвы, этот ряд швов накладывать не следует (см. рис. ниже). На рисунке также изображены второй ряд швов между передней дуоде- нальной стенкой и верхним краем язвы, и первый шов третьего ряда (не затянут), включающий, с одной стороны, переднюю дуоденальную стенку, а с другой стороны, капсулу поджелудочной железы с участком ее паренхимы. В. На этом схематическом разрезе также представлены три ряда швов, описанных в пункте А. Здесь добавочный панкреатический проток (Santorini) открывается в ложе язвы и первый ряд швов не может быть наложен. Если шов наложен, в образовавшуюся полость следует вставить тонкую резиновую трубку с несколькими отверстиями со стороны ложа язвы, через которые будет осуществляться отток панкреатического секрета из добавочнго прото- ка в полость двенадцатиперстной кишки. Эту трубку двумя хлопковыми швами фиксируют к дуоденальной стенке и одним или более хлопковыми швами —к слизистой двенадцатиперстной кишки. RzGMU.info
ГЛАВА 28. ЗАКРЫТИЕ КУЛЬТИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ В СЛОЖНЫХ УСЛОВИЯХ 225 КАТЕТЕР ИЗ АЦИ ОН Н АЯ ДУОДЕНОСТОМИЯ Оперируя на «трудной» двенадцатиперстной кишке, послеоперационную катастрофу можно предотвра- тить. установив интрадуоденальный катетер. Основ- ной целью катетеризационной дуоденостомии явля- ется интрадуоденальная декомпрессия. Катетериза- ционная дуоденостомия используется многими хирургами с 1933 года и нашла значительную поддержку в работах Welch и Rodkey в 1954 году (1,6, 7, 12, 13, 15, 17, 19-21,23,25,28). RzGMU.info
226 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Рис. 28.5. Катетеризационнаядуоденостомия. Резиновый катетер 16F установлен в просвет двенадцатиперстной кишки до уровня средней трети ее нисходящей части. Культя две- надцатиперстной кишки закрыта отдельными хлопковыми или шел- ковыми швами, для контроля герметичности проведен гидравличе- ский тест. Катетер выводят через небольшой разрез и прочно фик- сируют к коже во избежание случайного выдергивания пациентом. Рис. 28.6. Катетеризационнаядуоденостомия. А. Культю двенадцатиперстной кишки можно закрыть также кисетным швом (используют хлопок или шелк) В Ка- тетер и верхнюю часть двенадцатиперстной кишки окутывают большим сальником для лучшей защиты дуодено- стомы. С. Верхняя часть двенадцатиперстной кишки и катетер почти полностью обернуты сальником Верхний участок сальниковой обертки фиксирован несколькими швами к париетальной брюшине вокруг катетера и ни- же- к двенадцатиперстной кишке для предотвращения разворачивания сальника и нарушения его защитной функции. Катетер выведен через небольшой разрез и надежно фиксирован к коже. До ушивания разреза брюш- ную полость необходимо дренировать двумя дренажами Penrose, установленными в подпеченочном простран- стве и выведенными из брюшной полости через небольшие разрезы. RzGMU.info
ГЛАВА 28. ЗАКРЫТИЕ КУЛЬТИ ДВЕНАД ЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ В сложных УСЛОВИЯХ 227 ЗАКРЫТИЕ «ТРУДНОЙ» ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПО STRAUSS Операция Alfred Strauss (10, 11) очень эффективна дуоденальных язвах, пенетрирующих в поджелудоч- ную железу, но ее следует выполнять с высокой тех- нической точностью и осторожностью во избежание развития серьезных осложнений. RzGMU.info
228 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Рис. 28.7. Закрытие «трудной» двенадцатиперстной кишки по Strauss. Проведена ревизия двенадцатиперстной кишки, при которой обнаружена большая дуоденальная язва, пенетри- рующая в поджелудочную железу. Решено оперировать по Strauss. Преимуществом этой техники является выпол- нение разреза справа налево, а не слева направо, что позволяет сохранить несколько миллиметров задней стенки двенадцатиперстной кишки ниже язвы, а это, в свою очередь, облегчает процесс закрытия двенадцатиперстной кишки. Двенадцатиперстная кишка мобилизована по Vautrin-Kocher. С помощью поперечной холедохостомии и проведения билиарного зонда установлены расположение фатерова сосочка и ход общего желчного протока. Введение зонда в проток дает возможность определить расположение протока относительно язвы. RzGMU.info
ГЛАВА 28. ЗАКРЫТИЕ КУЛЬТИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ кишки в сложных условиях 229 Рис. 28.8. Закрытие «трудной» двенадцатиперстной кишки по Strauss. С помощью зажима Babcock двенадцатиперстную кишку подтягивают вверх; одновременно двумя другими зажи- мами Babcock выполняют тракцию двенадцатиперстной кишки вправо. Указательным и средним пальцами левой руки позади двенадцатиперстной кишки и расположенным напротив большим пальцем хирург пальпаторно на- ходит нижний край язвы и проводит изогнутый зажим Billroth тотчас ниже язвы от передней к задней поверх- ности, как изображено на рисунке. RzGMU.info
230 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Рис. 28.9. Закрытие «трудной» двенадцатиперстной кишки по Strauss. А. Производят тракцию вверх за резиновый катетер. Пунктирной линией показан уровень предстоящего рассе- чения двенадцатиперстной кишки. Линия имеет косое направление для сохранения максимально большого участка передней дуоденальной стенки. Эта стенка должна быть неизмененной, для того чтобы можно было подшить ее к очень короткой задней стенке. В. Культя двенадцатиперстной кишки отсечена и закрыта узловыми швами без особых затруднений. Верхний сегмент двенадцатиперстной кишки ножницами отделяют от краев язвы; пенетрирующий участок остается интактным. Так как он находится вне зоны воздействия желудочной секреции, заживление наступает быстро. Рис. 28.10. Закрытие «трудной» двенадцатиперстной кишки по Strauss. На схематичном разрезе панк- реатодуоденальной зоны показа- на язва, пенетрирующая в подже- лудочную железу, и ее взаимо- расположение с общим желчным протоком, а также главным и до- бавочным протоками поджелудоч- ной железы. Двенадцатиперстная кишка отсечена в косом направ- лении непосредственно под ниж- ним краем язвы. RzGMU.info
ГЛАВА 28. ЗАКРЫТИЕ КУЛЬТИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ В сложных условиях 231 Рис. 2 8.11. Закрытие «трудной» двенадцатиперстной кишки по Strauss. Чтобы продолжить резекцию желудка, проксимальный сегмент двенадцатиперстной кишки прикрывают сал- феткой и удерживают большим треугольным зажимом Duval. Билиарный зонд замещают тонкой трубкой с ко- ротким Т-образным окончанием и ушивают поперечный холедохостомический разрез хромированным кетгу- том 3-0. Закрытие поперечного холедохотомического отверстия не приводит к развитию стриктуры общего желчного протока. RzGMU.info
232 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ЗАКРЫТИЕ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПОСРЕДСТВОМ ИНТРАМУРАЛЬНОГО РАССЕЧЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЕЕ ЗАДНЕЙ СТЕНКИ Этот метод чрезвычайно эффективен для создания «трудной» дуоденальной культи при пенетрапии язвы в заднюю стенку двенадцатиперстной кишки, кото- рую сложно рассечь из-за перццуоденального фиб- розного и воспалительного процесса. Если вместо полного рассечения задней дуоденальной стенки рассечь ее до подслизистого слоя, это значительно упростит операцию (4, 22, 23). RzGMU.info
ГЛАВА 28. ЗАКРЫТИЕ КУЛЬТИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ В сложных условиях 233 Рис. 28.12. Закрытие двенадцатиперстной кишки посредством интрамурального рассечения слизистой оболочки задней стенки. При мобилизации задней стенки двенадцатиперстной кишки необходимо перевязать многочисленные мел- кие сосудистые веточки, отходящие от желудочно-две- надцатиперстных сосудов. На рисунке изображена перевязка одного из этих мелких сосудов. Рис. 28.13. Закрытие двенадцатиперстной кишки посредством интрамурального рассечения слизистой оболочки задней стенки. Если вызванный язвой фиброзный перидуоденальный процесс делает невозможным дальнейшую мобилизацию задней стенки двенадцатиперстной кишки, можно выполнить поперечный надрез серозно-мышечного слоя две- надцатиперстной кишки и продолжить отделение подслизистого слоя по пунктирной линии, как показано на рисунке А. На рисунке В показан рассеченный серозно-мышечный слой с обнажением интрамурального под- слизистого слоя, который можно легко рассечь. RzGMU.info
234 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Рис. 28.14. Закрытие двенадцатиперстной кишки посредством интрамурального рассечения слизистой оболочки задней стенки. Во время рассечения задней дуоденальной стенки слизистая может быть перфорирована. Если зто произошло, следует прошить нижний край перфорации для предотвращения подтекания дуоденального содержимого, при наличии которого уменьшается надежность закрытия культи двенадцатиперстной кишки. Сразу после наложе- ния нескольких швов на область перфорации двенадцатиперстной кишки продолжают рассечение по подслизис- тому слою, отделяя серозно-мышечный слой вдоль пунктирной линии, как показано на рисунке. RzGMU.info
ГЛАВА 28. ЗАКРЫТИЕ КУЛЬТИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ В СЛОЖНЫХ УСЛОВИЯХ 235 Рис. 28.1 5. Закрытие двенадцатиперстной кишки посредством интрамурального рассечения слизистой оболочки задней стенки. А. На схематическом разрезе двенадцатиперстной кишки показан серозно-мышечный слой, отделенный от сли- зистой оболочки после подслизистого расслоения. В. Наложен хлопковый кисетный шов, захватывающий все слои передней стенки и только слизистый слой задней стенки. С. Кисетный шов затянут. Кнаружи от первого кисета наложен еще один кисетный шов, который включает только серозно-мышечный слой передней и задней стенок двенадцатиперстной кишки. Культю первого кисета погружают, затем завязывают второй кисет. D. Куль- тя двенадцатиперстной кишки закрыта удовлетворительно. Следует помнить, что двенадцатиперстная кишка полностью покрыта висцеральной брюшиной, за исключением внутренней границы, где в нее входят кровенос- ные сосуды и общий желчный проток. Рис. 28.1 6. Закрытие двенадцатиперстной кишки посредством интрамурального рассечения слизистой оболочки задней стенки. На схематическом разрезе культи двенадцатиперстной кишки детально показаны кисетные швы для безопасно- го закрытия двенадцатиперстной кишки по данной методике. А. Первый кисет завязан, включая всю толщу передней стенки дуоденальной культи и только слизистый слой задней стенки. В. После завязывания и погруже- ния первого кисетного шва накладывают второй, включающий только серозно-мышечный слой. 16 Зак. 3093 RzGMU.info
236 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Литература 1. Aguirre, С, Halabi, М. Cierre del munon duodenal dificil рог ulcera duodenal penetrante en el pancreas. Prens. Med. Argent. 44:3624, 1957. 2. Bassett, A. Duodenostomie a la Witzel. J. Chir. 41:689, 1933. 3. Corachan, M. Cirugiagastrica. Vol. 2. p. 321. Salvat. Barcelona, 1943. 4. Devin, R., Lataste, J., Maillet, P. Nouveau traite de technique chirurgicale. VoL 10. p. 342. Masson et Cie. Paris, 1968. 5. Finochietto, E., Finochietto, R. Tecnica quirurgica. VoL II A, p. 271. Ediar, Buenos Aires, 1962. 6. Friedman, M. Ueber hilfen und sicherung bei gefahrvollen und technisch schwierigen. Magen operationen. Beitr. Klin. Chir. 163:293, 1936. 7. Fromm, D. Ulceration of the stomach and duodenum. In Fromm, D. (ed.) Gastrointestinal surgery. Vol. 1, p. 233. Churchill Livingstone, New York, 1985. 8. Ginsburg, L. Management of the difficult duodenum stump. Surg. Clin. North Am. 34:473, 1954. 9. Graham, R. Technical surgical procedures for gastric and duodenal ulcer. Surg. Gynecol. Obstet. 66:209, 1936. 10. Harkins, H.N., Nyhus, L.M. Strauss maneuver for division of the duodenum. In Harkness, H.N.. Nyhus, L.M. (Eds.) Surgery of the stomach and duodenum. P. 684. Little, Brown, Boston, 1962. 11. Harkins, H.N., Nyhus, L.M. Operative technique for surgical treatment of duodenal ulcer. In Harkins, H.N., Nyhus, L.M. (Eds.) Surgery of the stomach and duodenum. P. 684. Little, Brown, Boston, 1969. 12. Hoerr, S.O., Ferryman, R.G. Catheter duodenostomy: A safeguard in gastric resection. Cleye. Clin. Q. 19:49, 1952. 13. Lippert, K.M., Coleman, HV. Duodenostomy in gastric resection for duodenal ulcer. Am. J. Surg. 95:781, 1958. 14. Maingot, R. Difficult or irremovable duodenal ulcers. In Maingot, R. (Ed.) Abdominal operations. Ed. 7, voL 1, p. 412. Appleton Century Crofts, New York, 1980. 15. Mayfield, R.C., Abramson, P.D. The use of catheter duodenostomy in subtotal gastrectomy. Am. J. Surg. 90:998, 1955. 16. Nissen, R. Duodenal and jejunal peptic ulcer technique. P. 50 Grune and Stratton, New York, 1943. 17. Pearson, S.C., MacKenzie, R.J., Ross, T. The use of catheter duodenostomy in gastric resection for duodenal ulcer. Am. J. Surg. 106:194, 1963. 18. Priestley, J.T., Butler, D.B. Duodenostomy. Am. J. Surg. 82:163,1951. 19. Priestley, J.T., Butler, D.B. Duodenostomy: A method of managing the duodenal stump in certain cases of parti al gastrectomy. Proc. Mayo. Clin. 26:65. 1951. 20. Rodkey, G.V, Welch. C.E. Duodenal decompression in gastrectomy: Further experiences with duodenostomy. N. EngL J. Med 262:498, I960. 21. Sesin, M., Halabi, M., Ciffoniello, A., Aguirre, C Tecnica de Welch en el cierre del munon duodenal dificil. Pren. Med. Argent. 62:276. 1975. 22. Slattery, L. Intramural dissection and staggered closure of the duodenal stump. Surg. GynecoL Obstet. 110:252, 1060. 23. Vadra, J.E., Mungiello, R.R. Atlas del cierre del munon duodenal Artes graficas, Buenos Aires, 1973. 24. Wastell, C Partial and total gastrectomy. In Schwartz, S.. Ellis, H. (Eds.) Maingot’s abdominal operations. Ed. 9. voL 1, p. 731. Appleton Lange, Norwalk, CT, 1990. 25. Welch, C.E., Rodkey, G.V. A method after gastrectomy. Surg. GynecoL Obstet. 98:376. 1954. 26. Welch, C.E. Internal and external gastric, duodenal and biliary fistulas. In Manigot, R. (Ed.) Abdominal operations. Ed. 7.. voL 1. p. 157. Appleton Century Crofts. New York, 1980. 27. Welch, C.E., Rodkey, G.V, von Gryska, P. One thousand operations for peptic ulcer disease. Ann. Surg. 204:454, 1986. 28. Welch, C.E. Gastric resection for duodenal ulcer. In Scott, H.W., Sawyers, J.L., (Eds.) Surgery of the stomach, duodenum and small intestine. Ed. 2, p. 540. Blackwell, Boston, 1992. RzGMU.info
Глава 29 Резекция желудка «на выключение» по Finsterer-Bancroft- Plenk Раздел F Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки ИСТОРИЧЕСКИЕСВЕДЕНИЯ В 1895 году австриец Anton von Eiselsbeig (4) предло- жил использовать при неоперабельных опухолях пи- лородуоденальной зоны паллиативную операцию, которая состояла из рассечения желуцка выше опу- холи, закрытия дистального сегмента желуцка и на- ложения анастомоза между проксимальным участ- ком желуцка и тощей кишкой. У двоих из 18 пациен- тов, оперированных von Eiselsbeig по этой методике, за опухоли были ошибочно приняты дуоденальные язвы (12, 16). В 1910 г. von Eiselsbeig расширил пока- зания к этой операции пациентам с неоперабельны- ми или очень опасными дуоденальными язвами, вы- двинув концепцию «выключения» антрального от- дела желудка. В 1925 г. австралиеп Devine (3) предложил аналогичную технику с «выключением» антрума. Впоследствии было доказано, что приме- нение предложенной техники с «выключением» ан- трума, включая и рассечение желуцка, очень часто осложняется развитием изъязвления анастомоза. С целью предупреждения этого серьезного ослож- нения при «труднодоступных» язвах некоторые хи- рурги выполняли пересечение желуцка с «выключе- нием» антрального отдела в два этапа. Первым эта- пом они выполняли «выключение» антрального отдела, чтобы создать условия для регресса воспали- тельного процесса, и затем — вторым этапом в пре- делах 45 дней после первой операции производили резекцию антрального отдела желуцка и двенадцати- перстной кишки, предотвращая, таким образом, воз- никновение частого осложнения — язвы анастомоза. Опыты Edkins, проводимые с 1905 по 1908 гг., по- казали значимость влияния гормональной секреции антрального отдела на секрецию соляной кислоты и пепсина в дне желуцка. В 1918 г. Hans Finsterer из Австрии с целью умень- шения секреции соляной кислоты и пепсина пред- ложил дополнить простое пересечение желуцка его резекцией (5). Позже Finsterer предложил дополнить резекцию желудка иссечением слизистой оболочки антрального отдела (6, 12), устанавливая, таким об- разом, уже принятую концепцию резекции желуцка с «выключением» антрального отдела, а не пересе- чения желудка с «выключением», как было пред- ложено von Eiselsbeig и Devine. Кроме того, Finsterer поддерживал необходимость резекции слизистой оболочки антрального отдела, которая является сти- RzGMU.info 237
238 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ мулятором секреции пепсина и соляной кислоты и является причиной развития язв анастомоза 16). В 1932 г. Bancroft из Соединенных Штатов (1) мо- дифицировал операцию Devine и von Eiselsbeig, очень похожую на операцию Finsterer, добавив не- сколько очень интересных технических деталей при удалении слизистой оболочки антрального отдела. В 1936 г. Plenk из Германии также представил неко- торые технические модификации для более безо- пасного закрытия серозно-мышечной культи ант- рального отдела желудка (13). Резекция желуцка «на выключение» по Finsterer известна также под названием резекции «на выклю- чение» по Finsterer-Bancroft-Plenk из-за модифика- ций, предложенных двумя последними хирургами. В некоторых публикациях эту операцию описывают как резекцию по Bancroft или Bancroft-Plenk «на вы- ключение» без упоминания Finsterer, что искажает историческую действительность (2, 5, 6, 8, 12, 15, 16). В 1930 г. Finsterer был приглашен в США, чтобы воз- главить конференции по желудочной хирургии и провести несколько показательных операций в аме- риканских хирургических центрах. С его опытом про- ведения более чем 5000 резекций желуцка, он, наря- ду с Eugene Polya из Венгрии, способствовал широ- кому внедрению операции резекции желуцка в США. ПОКАЗАНИЯ К РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА «НА ВЫКЛЮЧЕНИЕ» Показания к резекции желудка «на выключение*» возникают не часто, но важным является хорошее знание техники ее проведения, так как эта опера- ция может сохранить жизнь пациенту даже при очень активных дуоденальных язвах, пенетрирую- щих в поджелудочную железу, окруженных плот- ными спайками, а также при крайне трудном дос- тупе с очень рыхлой двенадцатиперстной кишкой. Без сомнения, с приобретением опыта операций на двенадцатиперстной кишке количество неопера- бельных или «трудных» язв уменьшается. Доказа- но, что резекция «на выключение» дает лучшие результаты, чем стволовая ваготомия с пилоро- пластикой или гастроеюностомия с проксимальной желудочной ваготомией (11). Важно принять решение о выполнении резекции «на выключение» до мобилизации антрального отдела, желудка, так как кровоснабжение этого участка должно быть сохранено. С другой стороны, до решения о выполнении резекции «на выключе- ние» хирург должен убедиться, что дуоденотомия для ревизии двенадцатиперстной кишки или проведения гемостаза в кровоточащей язве ранее не выполня- лась. Пилоротомию выполнять не следует. Проти- вопоказанием к резекции «на выключение» являет- ся наличие язв двенадцатиперстной кишки со сте- нозированием или активным кровотечением. ОСЛОЖНЕНИЯ Осложнения, которые обычно упоминаются как не- достатки этой операции, в действительное™ являются следствием слабого владения ее техникой. Причиной частого расхождения культи, часто сопутствовавшего этой операции, считалась слабая способность мышеч- ного слоя антрального отдела к заживлению и образо- ванию надежного рубца. На самом же деле мышечные стенки антрального отдела очень хорошо заживают при правильном их сопоставлении с корректно наложен- ными швами, без оставления «мертвых пространств». Важным также является проведение адекватного ге- мостаза, чтобы предотвратить формирование гематом в стенках антрального отдела желудка. К недостаткам резекции желудка «на выключение» относят также воз- никновение язв анастомоза из-за неполного уцаления слизистой оболочки антрального отдела желудка. Это осложнение также может явиться результатом техни- ческой ошибки, так как слизистая оболочка антраль- ного отдела желуцка должна быть полностью удалена до привратника, что всегда выполнимо. Если малень- кий участок слизистой оболочки пилорического отде- ла все же остался, его нейтрализуют стволовой вагото- мией, которую следует производить во всех случаях ре- зекции «на выключение» до начала резекции. Правильно выполненная резекция «на выключение» дает не больше осложнений, чем классическая резек- ция при дуоденальной язве. Makkas и Marangos, в 1949 году (П), сообщали о 2,1% смертности и о 95% хоро- ших результатов у 415 больных, которым была произ- ведена резекция желуцка «на выключение». RzGMU.info
ГЛАВА 29. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА «НА ВЫКЛЮЧЕНИЕ» ПО FINSTERER-BANCROFT-PLENK 2S9 Рис. 29.1. Техника операции. Если при ревизии подтверждается, что язва неоперабельна, или что резекция может быть слишком опасной для па- циента, хирург может выполнить резекцию «на выключение» по Finsterer-Bancroft-Plenk. В этом случае предварительно следует выполнить стволовую ваготомию. Следует избе- гать дуоденостомии или пилоротомии. При мобилизации большой кривизны, если она выполняется внутри желудоч- но-сальниковой дуги, необходимо от- ступить приблизительно 5 см от при- вратника, для того чтобы сохранить естественное кровообращение. Сосу- дистую аркаду, образованную правым и левым желудочными сосудами, отде- ляют приблизительно на расстоянии 5 см от привратника со стороны малой кривизны. На рисунке изображена большая дуоденальная язва с пенетрацией в поджелудочную железу и глубоким изменением стенок кишки, что приводит к значительной деформации верхнего и нисходящего участков двенадцатиперстной кишки. Зажима- ми ВаЬсоск малую кривизну подтягивают вверх, а большую — вниз. Пунктирной линией показан участок, где по окружности будет рассекаться серозно-мышечный слой антрального отдела желудка. Эта линия расположена приблизительно в 5 см от привратника. Рис.29.2.Техника операции. Эластичный зажим наложен выше пунктирной линии, серозно-мышеч- ный слой рассечен, как показано на рисунке. Эластичный зажим ис- пользуют для предотвращения выхода желудочного содержимого при рассечении слизистой оболочки. RzGMU.info
240 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Рис. 29.3.Техника операции. Серозно-мышечный слой удерживают одним или несколькими зажи- мами Babcock. Слизистую оболочку отделяют вдоль границы под- слизистого слоя с помощью ножниц и марлевых тампонов Этот этап обычно не представляет трудностей. Рис.29.4.Техника операции. Иссечение слизистой оболочки антрального отдела желудка сле- дует продлить до привратника и, если возможно, на несколько миллиметров за привратник. Если рассекать серозно-мышечный слой ближе к привратнику, где он становится более тонким, от- деление серозно-мышечной оболочки от слизистой затрудняет- ся. Достигнув привратника, слизистая оболочка антрума замет- но истончается и становится более тесно связанной с его мы- шечным слоем, что затрудняет ее отделение. RzGMU.info
ГЛАВА 29. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА «НА ВЫКЛЮЧЕНИЕ.» ПО FINSTERER-BANCROFT-PLENK 241 Рис.29.5.Техника операции. Завершено рассечение передней и части задней стенки антрума. Слизистая оболочка обеих стенок антрума отделена прямыми нож- ницами Мауо, чтобы можно было продолжить рассечение задней стенки до привратника. Следует очень осторожно рассекать се- розно-мышечный слой во избежание перфорации, особенно вбли- зи привратника. При этом большое значение имеет тщательный гемостаз, позволяющий предотвратить формирование гематомы, которая может привести к развитию осложнений. Рис. 29.6.Техника операции. Достигнув привратника, пытаются отделить слизистую оболочку привратника от мышечной еще на несколько миллиметров. На подслизистый слой накладывают кисетный шов, используя тон- кую иглу стойкой хлопковой нитью, стараясь не перфорировать слизистую оболочку. Рассекать слизистую оболочку следует до привратника и, если зто возможно, немного дальше, чтобы оста- вить как можно меньше слизистой оболочки привратника. RzGMU.info
242 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Рис. 29.7.Техника операции. Кисетный шов слизистой оболочки завязан, и слизистую пере- секают сразу выше него. Это следует выполнять на максималь- но близком расстоянии от кисетного шва. Рис. 29.8.Техника операции. Завязав кисетный шов слизистой оболочки и обрезав концы шовного материала, на мышечный слой привратника наклады- вают второй кисетный шов, позволяющий закрыть привратник после погружения слизистой оболочки культи. RzGMU.info
ГЛАВА 29. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА «НА ВЫКЛЮЧЕНИЕ» ПО FINSTERER-BANCROFT-PLENK 243 Рис.29.9.Техника операции. Слизистая культи погружена, и кисетный шов, наложенный на мышечный слой привратника, затягивают. Рис. 29.10. Техника операции. Избыток серозно-мышечного слоя иссекают, оставляя толь- ко 2 см его выше привратника. Сохранение большего коли- чества антрального серозно-мышечного слоя способствует образованию «мертвых пространств», которые ведут к воз- никновению инфекционных осложнений и формированию свища. Как показано на рисунке, кровообращение неболь- шого остаточного участка антрума сохранено. RzGMU.info
244 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Рис. 29.11. Техника операции. Остаточный мышечный слой антрума сшивают узловыми хлопковыми или шелковыми швами таким образом, чтобы обеспечить хорошее сопостав- ление, избегая оставления «мертвых пространств», как показано на ри- сунке. Рис. 29.12. Техника операции. Наложив ряд швов на слизистую оболочку антру- ма, маленькую серозно-мышечную антральную культю закрывают отдельными хлопковыми или льняными швами, которые по краям захватывают всю толщу стенки. Привратник обозначен оваль- ным пунктиром. Сразу после удовлетворитель- ного закрытия маленькой серозно-мышечной антральной культи выполняют оментопластикухо- рошо васкуляризированным участком сальника. Нормальное кровоснабжение остаточного участ- ка антрума обеспечивается через правую желу- дочную и правую желудочно-сальниковую арте- рии, как показано на рисунке. Обеспечение хо- рошего кровоснабжения антрального участка является важным моментом данной операции. RzGMU.info
ГЛАВА 29. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА «НА ВЫКЛЮЧЕНИЕ» ПО PINSTERER-BANCRORT-PLENK 245 Рис. 29.13. Техника операции. На схематическом срезе изображена двенадцатиперстная кишка в конце операции с язвой, которая послужила показанием к резекции «на выключение». Слева направо можно видеть большую язву двенадцатиперстной киш- ки, пенетрирующую в поджелудочную железу, культю слизистой оболочки привратника, закрытую кисетным швом и погруженную в просвет двенадцатиперстной кишки, пилорическую мышцу, закрытую кисетным швом. Виден также мышечный слой передней стенки антрального отдела желудка, сшитый и сопоставленный с задней стен- кой, край серозно-мышечного слоя, закрытого сквозными швами, и, наконец, оментопластика. Это операция, при условии соблюдения вышеупомянутых технических деталей, дает хорошие ранние и отдаленные результаты в относительно небольшом количестве случаев, когда есть показания к ее выполнению. RzGMU.info
246 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Литература 1. Bancroft, F.W. A modification of the Devine operation of pyloric exclusion for duodenal ulcer. Am. J. Surg. 16:223, 1952. 2. Corachan, M. Cirugia gastrica. Vol. 2, p. 358. Salvat, Barcelona, 1943. 3. Devine, H.B. Gastric exclusion. Surg. Gynecol. Obstet. 47:239, 1928. 4. Eiselsberg, A. Ueber ausschaltung inoperabler pylorus strikturen nebst bemerkungen uber die jejunostomie. Arch. Klin. Chir. 50: 919, 1895. 5. Finsterer, H. The extended gastrectomy for duodenal ulcer instead of simple resection of the duodenum or of the pyloric exclusion. Zentralbl. Chir. 26:434, 1918. 6. Finsterer, H., Chuna, F. The surgical treatment of duodenal ulcer. Surg. Gynecol. Obstet. 52:1099, 1931. 7. Fromm, D. Ulceration of the stomach and duodenum. In Fromm, D. Gastrointestinal surgery. Vol. 1, p. 233. Churchill Livingstone, New York, 1985. 8. Graham, R.R. Surgical Therapy in Lesions of the Stomach and Duodenum. In Bancroft, F.W. (Ed.) Operative surgery. P. 545. Apple ton Century, New York, 1941. 9. Hampson, L.G. Partial gastrectomy. In Nora, P.P. (Ed.) Operative surgery. Ed. 3, p. 497. W.B. Saunders, Philadelphia, 1990. 10. Herrington, J.L. Jr. Historical aspects of gastric surgery. In Scott, H.W. Jr., Sawyers, J.L. (Eds.) Surgery of the duodenum and small intestine. Ed. 2, p. 1. Blackwell, Oxford, 1992. 11. Makkas, M., Marangos, G. Surgical treatment of non-resectable duodenal ulcer; antral exclusion (operation Bancroft-Plenk modification). Br. J. Surg. 37:206, 1949. 12. Oleh, P.D., Harkins, H.N. A historical review of gastric surgery. In Harkins, H.N., Nyhus, L.M. Surgery of the stomach and duodenum. P. 3. Little, Brown, Boston, 1962. 13. Plenk, VA. Zur technik der resektion zur ausschaltung. Zentralbl. Chir. 63:3019, 1936. 14. Priestly, J.T., Butler, D.T. Duodenostomy. Am. J. Surg. 82:163, 1951. 15. Shackleford, R.T. Surgery of the alimentary tract. Vol. 1, p. 447. W.B. Saunders, Philadelphia, 1955. 16. Wangensteen, O.H., Wangensteen, S.D. History of gastric surgery: Glimpses into its early and more recent past. In Nyhus, L.M., Wastell, C (Eds.) Surgery of the stomach and duodenum. Ed. 3, p. 3. Little, Brown, Boston, 1977. 17. Welch, C Surgery of the stomach and duodenum. Ed. 4. Year Book, Chicago, 1973. RzGMU.info
Глава 30 Высоко расположенные язвы желудка: кардиальные и субкардиальные Раздел F Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ Кардия представляет собой часть желудка вокруг пищеводно-желудочного соединения, и ее протяжен- ность составляет приблизительно от 15 до 40 мм. Этот отдел желуцка выстлан слизистой оболочкой, имеющей структуру, отличную от дна желудка, его тела или антрального отдела. Эпителий кардии со- стоит исключительно из клеток, секретирующих слизь. Термин «кардия» часто используется для оп- ределения как внешней, так и внутренней линии соединения пищевода и желудка, что не совсем кор- ректно. Соединение слизистой оболочки пищевода ижелуцка имеет ввд неровной, фестончатой линии, называемой зубчатым краем или Z-линией, которая состоит из сращения эпццермоидной выстилки пи- щевода и цилиндрического эпителия желуцка. Внеш- нее пищеводно-желудочное соединение по своему расположению не соответствует внутреннему. Внеш- няя граница перехода может быть определена гори- зонтальной линией, проходящей через верхушку угла His. Следует помнить, что линия соединения слизи- стой пищевода и желудка проходит на несколько миллиметров выше наружной границы, а в некото- рых случаях — значительно выше (7). Высокие язвы малой кривизны желуцка могут рас- полагаться непосредственно в области кардии или ниже. Они известны как кардиальные и субкардиаль- ные язвы, и этот термин больше соответствует действительности, чем «юкстакардиальные» язвы. Вообще, язвы, расположенные в пределах 6 см от внешнего пищеводно-желудочного соединения рас- сматриваются как кардиальные и субкардиальные. Эти язвы составляют от 5 до 95о среди всех язв же- луцка (1, 20—22). Так как эти язвы часто бывают калле зными, они приводят к ретракции малой кривизны желуцка. Око- лопищеводные язвы могут ставить под угрозу целост- ность его стенок, что является результатом наличия самой язвы или развития вокруг нее воспалительной реакции. Стенка пищевода вовлекается в процесс не так часто, как кажется. У пациентов с кардиальными и субкардиальными язвами часто удается получить до- статочное пространство между верхней границей язвы и пищеводом, чтобы сделать возможным рассечение желуцка, включая язву в резекцию с сохранением воз- можности последующего надежного закрытия желуцка. Если невозможно резещгровать язву без серьезного RzGMU.info 247
248 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ повреждения пищевода, следует выполнить другую операцию (5, 8, 10—13). Большинство высоко расположенных язв нахо- дится на малой кривизне желудка. Тем не менее, иногда эти язвы можно обнаружить на передней или задней стенке желудка, а также на большой кри- визне. При такой локализации эти язвы опериро- вать бывает даже труднее, чем в случае расположе- ния пх на малой кривизне. Как указывалось ранее, кардиальные и субкарди- альные язвы обычно бывают хроническими и кал- лезными, пенетрируют в заднюю брюшную стенку и часто — в ножки диафрагмы. В этой области наблю- даются и острые язвы. Они часто осложняются мас- сивным кровотечением и требуют оперативного ле- чения, если консервативный гемостаз оказался бе- зуспешным 18.10). Кардиальные и субкардиальные язвы, наблюдае- мые у пациентов со скользящими грыжами пищевод- ного отверстия диафрагмы, могут регрессировать после лечения грыжи. ПОКАЗАНИЯ КОПЕРАЦИИ Показания к оперативному лечению высоко распо- ложенных язв следующие: 1. Язвы, не отвечающие на правильно проводимую консервативную терапию. 2. Язвы, которые после заживления под влиянием медикаментозной терапии часто рецидивируют. 3. Язвы, осложненные массивным кровотечением или многократно повторяющимися менее серьез- ными кровотечениями. 4. Острые перфоративные язвы. 5. Ситуации, в которых до операции невозможно оп- ределить, является ли эта язва добокачественной или злокачественной. 6. Острые язвы с массивным кровотечением, кото- рые не поддаются консервативной терапии. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ Наиболее эффективным методом оперативного ле- чения кардиальных и субкардпальных язв является ре- зекция желудка вместе с язвой 13—5. 15. 16. 21). Автор выполняет модифицированную операцию Pauchet, которая будет описана ниже (15, 16). В тех случаях, когда невозможно выполнить резекцию желудка вмес- те с язвой, можно оперировать по Kelling-Madlener (11, 13). Хотя операцию Kelling-Madlener и классифи- цируют как методику «выключения» язвы, в действи- тельности язва не исключается из пищеварительного тракта, как это происходит при резекции «на выклю- чение» по Finsterer-Bancroft- Plenk, используемой для хирургического лечения некоторых неоперабельных или очень опасных для резекции язв даенадцатипер- стной кишки. Пациентов с этими язвами, осложненными мас- сивным кровотечением, также следует оперировать по Pauchet в модификации автора, включая в резек- цию кровоточащую язву. Очень ослабленным паци- ентам следует выполнить гемостаз с прошиванием ложа язвы, дополненным резекцией ниже язвы (опе- рация Kelling-Madlener). В случае массивного кро- вотечения некоторые хирурги проводят локальное иссечение язвы с последующим ушиванием дефекта двхрядным швом. Мы не рекомендуем применять такую методику, так как кровоточащий сосуд обыч- но расположен вне резецированной ткани и по-преж- нему нуждается влигировании для обеспечения ге- мостаза. Резекция язвы также очень трудна, так как ограниченное иссечение язвы строго в пределах по- раженной ткани затрудняет ушивание дефекта стен- ки желудка и может приводить к осложнениям со стороны пищевода. Пациентам с высоко расположенными язвами, ос- ложненными массивным кровотечением, должно быть выполнено прошивание с перевязкой кровоточащих сосуцов. Если при этом кровотечение остановить не удается, следует выполнить резекцию желудка. RzGMU.info
ГЛАВА 30. Высоко РАСПОЛОЖЕННЫЕ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА КАРДИАЛЬНЫЕ И СУБКАРДИАЛЬНЫЕ 249 Рис. 30.1 На схематическом рисунке штриховыми линиями обозначена язва желудка. Здесь показано взаимное располо- жение язвы и левой желудочной артерии, чревного ствола и восходящей пищеводной, или кардиопищеводной, артерий. Это взаимоотношение значительно изменяется у пациентов с кардиальными или субкардиальными язвами, таккакзти язвы являются хроническими, часто обостряются и вызывают ретракцию малой кривизны из- за склероза и отека вокруг язвы. Хирург всегда должен помнить о возможности существования добавочной левой печеночной артерии, обычно ответвляющейся от левой желудочной артерии еще до контакта последней с малой кривизной желудка. Следует избегать перевязки добавочной левой печеночной артерии, чтобы предуп- редить развитие частичного или полного некроза левой доли печени. RzGMU.info
250 ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Рис. 30.2 Перед выполнением резекции желудка важно провести ревизию всех органов брюшной полости и затем полно- стью сосредоточиться на исследовании желудка. Хирург должен установить размер язвы, как глубоко и в какой орган она пенетрирует, отношение язвы к пищеводу, степень выраженности перифокального воспаления и рет- ракции малой кривизны желудка. Кроме того, необходимо установить ход чревного ствола и отхождение от него левой желудочной артерии, а также возможное наличие другой желудочной или дуоденальной язвы. У некото- рых пациентов необходимо произвести гастротомию, для того чтобы выяснить, имеется ли достаточное расстоя- ние между пищеводом и верхней границей язвы, после чего хирург должен решить, можно ли выполнить резек- цию с включением язвы или риск такой операции слишком велик. У некоторых пациентов макроскопически язва может быть подозрительна в отношении малигнизации, не- смотря на отрицательные результаты дооперационных биопсий. В этом случае с краевых участков язвы должны быть взяты четыре или более биоптатов. Еще лучше взять биопсию через аноскоп, как было описано выше, чтобы избежать обсеменения операционного поля злокачественными клетками. Если злокачественный характер язвы доказан, техника операции должна полностью отличаться от той, которая будет описана ниже. После завершения ревизии и подтверждения диагноза пептической язвы выполняют резекцию с включением язвы с использованием усовершенствованной методики Pauchet. Прежде всего, для